Дентал Юг, ииюль 2011, 07 (91)

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

июль 2011

№ 7 (91)

10 Антиоксиданты в лечении пародонтита

Cover_07_1spusk.indd 1

Имплантация с немедленной нагрузкой

34

16

20

Реабилитация пациентов с адентией

Диагностика мезиального прикуса

22.06.11 15:34

Cover_07_1spusk.indd 2

22.06.11 14:38

содержание_07.indd 1

22.06.11 14:29

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

июль 2011

№ 7 (91)

имплантация с немедленной нагрузкой

34

№ 7 (91), июль-2011

10 антиоксиданты в лечении пародонтита

16

20

реабилитация пациентов с адентией

диагностика мезиального прикуса

22.06.11 15:34

ЭНДОДОНТИЯ 6 Д-р Берит Музельмани. Ортоградная ревизия: описание клинического случая

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 8 Л. Р. Мухамеджанова, Ю. В. Фазылова, С. И. Мушарапова. Сравнительная оценка эффективности применения ципрофлоксацина и «Цифрана СТ» для профилактики вторичного инфицирования эрозивно-язвенных поражений слизистой

Пародонтология 10 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Влияние антиоксидантов на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита на фоне гипотиреоза 14 З. Р. Галеева, Л. Р. Мухамеджанова, М. А. Попова. Дифференциальная диагностика эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции

ОРТОДОНТИЯ 16 А. В. Скрыль, И. В. Телеба, Ю. Г. Асеева. Диагностика и планирование комплексной реабилитации пациентов с адентией и частичной потерей постоянных зубов, осложненными деформациями зубных рядов

СОДЕРЖАНИЕ

34 Е. Н. Шастин. Использование одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой для замещения скомпрометированных зубов

Ортопедическая стоматология 38 Б . В. Левин. Красота зубов и их здоровье — две цели, требующие постоянного поиска компромисса

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ 42 Марк Райфман. Зубная паста — массовый обман населения планеты!

ПСИХОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ 46 Ю. И. Климашин, Ю. Б. Пиковский, К. Н. Руденко. Методические проблемы своевременной диагностики латентных факторов психофизиологической адаптации в клинике челюстно-лицевой хирургии и сложного челюстно-лицевого протезирования

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 49 В. В. Бойко, А. А. Кураскуа. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 4-я 52 А. А. Кураскуа, Е. А. Субботина. Мало пациентов в клинике — хороший повод пересмотра конкурентных преимуществ

20 Н. В. Мягкова, Д. А. Тимченко. Комплексный подход в диагностике и лечении растущих пациентов со скелетной формой мезиального прикуса

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

56 III Международная конференция European Dental Academy «Inno­ va­tion technologies in stomatology»

26 Д. В. Коротких. История одного зуба 30 В. И. Лунгу, С. В. Лунгу, П. Д. Рожко. Обоснование использования бугорно-крыловидного шва для позиционирования одноэтапных имплантатов

2

Дентал Юг

содержание_07.indd 2

54 9-я акция «Качество жизни для наших родителей»

60 ПОДПИСКА 62 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 7 июль'11

22.06.11 15:37

содержание_07.indd 3

22.06.11 14:30

Профессиональное стоматологическое издание, № 7 (91), июль-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 312 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380-44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 7 июль'11

22.06.11 14:44

vihodnik.indd 5

22.06.11 14:44

Эндодонтия

Ортоградная ревизия: описание клинического случая д-р Берит Музельмани (Berit Muselmani) (Йена, Германия)

Эндодонтическое лечение продолжает относиться к методам медицинских вмешательств, связанных с высокой, но в то же время частично ограниченной, уверенностью в успехе лечения. Помимо недостаточной очистки и дезинфекции системы корневых каналов, наличия пропущенных при проведении эндодонтического лечения дополнительных корневых каналов, поломки инструмента в канале, перфораций, недостаточного или чрезмерного пломбирования за верхушку, возможной причиной неудачи первоначального эндодонтического лечения может служить недостаточная герметичность пломбы в коронковой области (корональное микроподтекание, микрощель или Leakage) (Hülsmann и Schriever, 2003). В представленном клиническом случае пациент 62 лет был направлен лечащим врачом-стоматологом в связи с планируемым протезированием для проведения ревизии некачественно запломбированных корневых каналов 16-го зуба и извлечения обломанного в канале фрагмента эндодонтического инструмента. В данном случае клинических симптомов не отмечалось. При изготовлении диагностической прицельной рентгенограммы (рис.

1) определяется апикальное разрежение костной ткани в области мезиального щечного корня и расширение периодонтальной щели в области небного корня. Дистальный щечный корневой канал выгля-

дит непролеченным. В небном канале отмечается наличие неполноценной корневой пломбы из гуттаперчи, в мезиальном щечном канале заметен обломок лентуло (каналонаполнителя).

Лечение

Прежде всего были удалены некачественная пломба из амальгамы и кариозные ткани, являющиеся результатом вторичного кариеса, после чего зуб был частично восстановлен при помощи пломбы из композита (Ceram XTM Mono, DENTSPLY DeTrey). Затем были определены устья трех корневых каналов. Удалить инфицированную корневую пломбу из небного корневого кана-

ла при помощи «Хедстрем» (Н-файлов) не представляло большой сложности. Нависающие края дентина в области дистального щечного корневого канала были устранены при помощи ультразкуковых насадок Varios с алмазным напылением (NSK Europe GmbH). В результате стало возможным полностью разработать очень узкий канал на установленную при помощи апекслокатора рабочую длину. При помощи операционного микроскопа и ультразвуковых насадок с алмазным напылением из мезиального щечного канала были извлечены две части фрагмента эндодонтического инструмента длиной около 8 мм (рис. 2). Однако дальней-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. Диагностическая рентгенограмма области жевательных зубов верхней челюсти справа. Рис. 2. Состояние после полного удаления неполноценной корневой пломбы и фрагмента фрактурированного инстру­мента. Рис. 3. Измерительная рентгенограмма с введенными в корневые каналы эндодонтическими инструментами (параллельная техника; 1-й мезиальный щечный ка6

Дентал Юг

Ортоградная ревизия- .indd 6

нал = серебряный штифт, 2-й мезиальный щечный канал = «Хедстрем» или Н-файл, дистальный щечный канал = серебряный штифт, небный канал = гуттаперчевый штифт). Рис. 4. Измерительная рентгенограмма с введенными в корневые каналы эндодонтическими инструментами (мезиальноэксцентрическая проекция; 1-й мезиальный щечный канал = серебряный штифт,

2-й мезиальный щечный канал = «Хедстрем» или Н-файл, дистальный щечный канал = серебряный штифт, небный канал = гуттаперчевый штифт). Рис. 5. Вид после разработки каналов 16-го зуба (дистальный щечный и небный корневые каналы). Рис. 6. Вид после разработки каналов 16-го зуба (1-й и 2-й мезиальные щечные каналы).

№ 7 июль'11

22.06.11 15:37

Эндодонтия

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 7. Состояние после завершения пломбирования корневых каналов при помощи латеральной конденсации гуттаперчи и гермети-

зации устьев каналов при помощи CoroSeal. Рис. 8. Рентгенологический контроль после проведения эндодонтического лечения.

Рис. 9. Рентгенологический контроль через год после проведения лечения.

шая инструментальная обработка канала до апикальной области корня оказалась довольно сложной в связи с имеющейся ступенькой (Ledge) и очевидной блокировкой апикальной части корневого канала дентинными опилками. После этого было определено расположение мезиального щечного канала и проведена его полная разработка. Ход корневых каналов был проверен при помощи измерительных рентгенограмм с эндодонтическими инструментами в каналах (рис. 3, 4). Оба мезиальных канала сливались в области перехода средней трети корня в апикальную, т. е. их можно было отнести ко II типу строения корневых каналов. Комбинированная машинная и ручная разработка каналов (K-Flexofile, ProTaper®, DENTSPLY Maillefer) проводилась вместе с ирригацией каналов 2%-ным раствором хлоргексидина, а также 20%-ным раствором ЭДТА (рис. 5, 6). После контроля правильности положения гуттаперчевых штифтов было проведено пломбирование корневых каналов с применением техники латеральной конденсации гуттаперчи (силер AH PlusTM, DENTSPLY DeTrey). Устья каналов были герметически закрыты нерентгеноконтрастным материалом на основе композита (CoroSeal, Ivoclar Vivadent) (рис. 7), полость эндодонтического доступа была закрыта при помощи композита Ceram XTM Mono (DENTSPLY DeTrey). После этого была изготовлена контрольная рентгенограмма (рис. 8).

фрагменты отломанных эндодонтических инструментов (Hülsmann, 1996). Извлечение этих инструментов часто представляет сложность. Степень успешности таких операций весьма различна (между 32 и 80 %). В каждом случае необходимо в соответствии с рентгенограммами индивидуально провести анализ и планирование лечения, а также обсудить его с пациентом. При этом определяющую роль при планировании лечения играют следующие факторы: длина, расположение, тип и степень фрикции отломанного инструмента в канале, а также анатомия канала и имеющиеся риски проведения вмешательства (например, перфорация или Via falsa). Вероятность успеха

ревизии после поломки в канале лентуло составляет 100 %, К-римеров — 92,8 % и Н-файлов — только 65 % (Schinkel и Hülsmann, 2000). В данном случае можно заключить, что после успешного извлечения отломанного инструмента и полноценной химической и механической очистки всей системы корневых каналов через год после проведения операции наступило восстановление периапикальных тканей (рис. 9). Статья предоставлена журналом ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, 1/2010, стр. 22—23). Перевод Инны Бичегкуевой.

Выводы

Вероятность успеха проведения ревизии корневых каналов всегда ниже, чем в случаях проведения эндодонтического лечения в первый раз. Согласно данным, упоминаемым в литературе, при наличии деструкции тканей в апикальной области успех проведения ревизии корневых каналов наблюдался в 62 % случаев. При проведении исследования с оценкой рентгенограмм в 2—6 % случаев в каналах определялись оставленные № 7 июль'11

Ортоградная ревизия- .indd 7

Дентал Юг

7

22.06.11 14:29

Заболевания СОПР

Сравнительная оценка эффективности применения ципрофлоксацина и «Цифрана СТ» для профилактики вторичного инфицирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта Л. Р. Мухамеджанова

Ю. В. Фазылова

С. И. Мушарапова

Эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) слизистой оболочки полости рта представляют собой группу заболеваний, сопровождающихся образованием дефектов эпителия (единичных, множественных, сливных) в различных топографо-анатомических зонах преддверия полости рта, собственно полости рта, а также красной каймы губ. Данная группа объединяет различные по этиопатогенезу, во многом схожие по клиническому течению заболевания: эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, язвеннонекротический гингивостоматит, рецидивирующий герпетический стоматит и др. ЭЯП полости рта подвержены вторичному инфицированию, что обусловлено резким снижением мукозального иммунитета, изменениями биохимических свойств секрета слюнных желез, затруднением гигиенического ухода за полостью рта, отсутствием возможности самоочищения поверхности слизистой оболочки из-за невозможности приема пищи. Присоединение вторичной инфекции зачастую приводит к усилению болевого синдрома, способствует увеличению площади ЭЯП, углублению дефектов (что сопровождается разрушением волокнистых структур базальной мембраны и вовлечению в процесс суббазальной соединительной ткани), формированию выраженного воспалительного бордюра по периферии очага поражения. Эти причины в значительной степени ухудшают прогноз лечения заболевания и требуют включения в комплексную терапию дополнительных фармакотерапевтических средств. Поиск лекарственных препаратов, преду­ преждающих процесс вторичного инфицирования, весьма актуален. Один из них — новый оригинальный препарат, выпускаемый компанией Ranbaxy (Индия), «Цифран СТ». «Цифран СТ» представляет собой комбинацию ципрофлоксацина гидрохлорида (фторхинолоновый антибиотик) и тинидазола (производное имидазола). Включе-

ние в состав препарата тинидазола значительно расширяет спектр антибактериальной активности. Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности применения ципрофлоксацина и «Цифрана СТ» для профилактики вторичного инфицирования очагов поражения на слизистой оболочке полости рта у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая (КПЛ). Под нашим наблюдением находились 18 пациентов (женщины) в возрасте 43—65 лет с диагнозом «красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма». Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта имело место у 14 пациентов, сочетанное поражение кожи и слизистой полости рта — у 4 пациентов. Все наблюдаемые пациенты были обследованы врачом-дерматовенерологом, диагностический комплекс включал также общий анализ крови, исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, люминесцентную диагностику (желтоватое свечение очагов гиперкератоза по периферии эрозий и язв). Все пациенты получали следующее лечение: per os — делагил 2,5 мг 2 раза в день, аевит 2 капсулы 2 раза в день, метилурацил 500 мг 2 раза в день, раствор димефосфона 15%-ный по 15 мл 2 раза день. Местное лечение включало антисептическую обработку полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,02 %; аппликации на эрозивно-язвенные очаги тампонов, смоченных раствором тантум-верде, гелем куриозин или актовегин. С целью профилактики вторичного инфицирования очагов поражения назначали системную антибиотикотерапию «Цифраном СТ» 500/600 мг 2 раза в день (исследуемая группа, 9 пациентов) и «Ципрофлоксацином» 500 мг 2 раза в день (контрольная группа, 9 пациентов). Поскольку все пациенты, страдающие эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, имеют сниженную общую иммунологическую реактивность организма, местных

профилактических мероприятий оказывается недостаточно. Оценку эффективности проводили по следующим клиническим критериям: уменьшение выраженности гиперемии по периферии очага поражения, уменьшение выраженности воспалительного инфильтрата, уменьшение болезненности, наличие налета на поверхности эрозий и язв, цвет налета, запах. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Результаты проведенных исследований показали, что у пациентов исследуемой группы имело место уменьшение выраженности гиперемии на 2—3-и сутки после назначения препарата, у пациентов контрольной группы — на 3—4-е сутки (р > 0,005), воспалительный инфильтрат уменьшался у пациентов обеих групп на 3—4-е сутки, очищение поверхности эрозивно-язвенных очагов от налета происходило на 3-и сутки у пациентов исследуемой группы, на 5—6-е сутки у пациентов контрольной группы (р < 0,005). Цвет налета у пациентов обеих групп изменялся на 3-и сутки наблюдения от интенсивного белого (плотной консистенции) до белесоватого (мягкой консистенции, легко снимаемого), что подтверждает факт отсутствия вторичного инфицирования эрозивно-язвенных очагов поражения. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препаратов. Таким образом, результаты проведенных исследований доказывают эффективность применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (ципрофлоксацин, «Цифран СТ») в клинике терапевтической стоматологии с целью профилактики вторичного инфицирования эрозивно-язвенных очагов поражения при красном плоском лишае. При этом «Цифран СТ» показал более высокую эффективность в сравнении с ципрофлоксацином. Полученные данные позволяют рекомендовать вышеуказанные препараты для широкого применения в клинике.

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

8

Дентал Юг

сравнительная оценка.indd 8

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

№ 7 июль'11

22.06.11 14:28

сравнительная оценка.indd 9

22.06.11 14:45

Пародонтология

Влияние антиоксидантов на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита на фоне гипотиреоза

К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Одними из наиболее серьезных проблем в стоматологии являются заболевания воспалительной природы. Воспалительный процесс в пародонте сопровождается нарушением в системе окислительно-восстановительных реакций и может развиться на фоне нарушения микроциркуляции, что приводит к гипо­ксии и выраженным нарушениями тканевого обмена [15]. Указанное обу­­ словливает ухудшение питания тканей, развитие местного ацидоза, метаболические расстройства на молекулярном и клеточном уровне, приводящие к накоплению токсичных продуктов перекисного окисления липидов и свободных радикалов, неизменно поступающих в кровоток. Одной из первых мишеней мембранодестабилизирующего действия данных токсинов являются форменные элементы крови. Структурная дестабилизация мембран приводит к угнетению функциональной активности нейтрофилов, что часто является одним из механизмов развития тканевой гипо­ксии и усугубления течения основного патологического процес-

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

са [2—5]. Несомненная роль в борьбе с гипоксией принадлежит антиоксидантам. Активация свободнорадикальных процессов и перекисного окисления сопровождает многие заболевания, и антиоксиданты являются обязательными компонентами их комплексной терапии. Свободнорадикальные процессы нормализуются восстановлением свободных радикалов в стабильную молекулярную форму (не способную участвовать в цепи аутоокисления). Антиоксиданты либо непосредственно связывают свободные радикалы (прямые антиоксиданты), либо стимулируют антиоксидантную систему организма (непрямые антиоксиданты) [6]. Эффективными средствами защиты пародонта от патогенных воздействий являются антиоксидантные комплексы, пресекающие разрушительную атаку свободных радикалов и восстанавливающие нормальное функционирование околозубных тканей [7]. Из современных антиоксидантов наше внимание привлек отечественный препарат «Мексидол», зарекомендовавший

Л. Г. Тагиева

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

себя как эффективное средство патогенетической терапии в лечении общесоматических заболеваний [8, 9]. Антиоксидантный препарат, легкорастворимый в воде и способный быстро проникать в клеточные структуры, способствует ликвидации очагов воспаления и стимулирует процессы регенерации в тканях пародонта. Уменьшает интоксикацию, улучшает реологические свойства крови, восстанавливает кровоток в пародонте, снимает отек, а также улучшает местный иммунитет. Механизм действия препарата обусловлен его антиоксидантным, антигипотическим, липорегулирующим и мембранопротекторным действием [10]. Особый интерес вызывают адаптогенные свойства препарата, модулирующие его влияние на систему иммунно-структурного гомеостаза и повышение общей неспецифической резистентности организма. Применение других антиоксидантов в стоматологии затруднено в силу определенных фармабиохимических свойств [11—14].

Таблица № 1. Распределение больных в зависимости от метода лечения ХГП

10

Число больных

Методика лечения

Степень

абс.

%

ТМТ

На фоне лечения «Мексидолом»

Легкая

42

29,3

20

22

Средняя

62

43,7

24

38

Тяжелая

40

27,8

20

20

Дентал Юг

Влияние антиоксидантов.indd 10

№ 7 июль'11

22.06.11 15:37

Пародонтология

Таблица № 2. Индексная оценка пародонтального статуса у больных с ХГП на фоне гипотиреоза (М ± m) Показатели ИГ

1-я группа (n = 64)

2 группа (n = 80)

Легкая

Средняя

Тяжелая

Легкая

Средняя

Тяжелая

2,1±0,02

2,45±0,15

2,61±0,25

2,4±0,04

2,39±0,17

2,59±0,31

ПИ

2,5±0,04

3,39±0,08

5,91±0,32

2,3±0,06

3,42±0,04

5,86±0,21

ПМА, %

35,90±0,09

39,46±0,7

62,54±2,29

36,70±0,07

41,46±0,09

61,26± 2,11

Индекс Ketze, %

17,8±0,08

27,26±0,14

36,58±0,24

16,9±0.4

26,92±0,13

38,98±0,53

CPITN-баллы

3,2±0,04

3,9±0,06

4,6±0,09

3,16±0,06

3,87±0,04

4,4±0,01

Глубина карманов, мм

3,4±0,07

4,57±0,34

6,72±0,03

3,2±0,04

4,46±0,27

6,57±0,01

В связи с этим представляют интерес исследования по выявлению влияния механизма на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у больных с гипотиреозом. Это тем более важно, поскольку в литературных источниках отсутствуют сведения динамики течения воспалительных процессов в пародонте с использованием вышеназванного препарата [1]. Под наблюдением находились 144 человека с ХГП, из них 42 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПС) и хроническим генерализованным па-

№ 7 июль'11

Влияние антиоксидантов.indd 11

родонтитом высокой степени тяжести (ХГПТ) — 62 и 40 соответственно. Все больные независимо от степени тяжести воспалительного процесса были разделены на 2 группы (табл. № 1). Больным первой группы (64 человека) проведен 14-дневный курс ТМТ, включающий антибактериальную, противовоспалительную, ангиопротекторную, стимулирующую (неспецифического действия), десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В местное лечение входили удаление зубных отложений, закрытый кюретаж, применение лекарственных средств, обладающих ан-

тибактериальным, противовоспалительным и дезинтоксикационным действием. Второй группе (80 больных) в комплексе лечебных мероприятий был дополнительно включен антиоксидант, который назначили местно (пятипроцентный раствор в виде орошений и аппликаций на десны), парентерально (введение 2 мл пятипроцентного раствора в область переходной складки), энтерально (в таблетированной форме по 0,15 г ежедневно). Кроме того, пациентам вводили в пародонтальные карманы турунды с пятипроцентным раствором антиоксиданта на 20 минут ежедневно в течение 14 дней.

Дентал Юг

11

22.06.11 14:28

Пародонтология

В результате обследования больных гипотиреозом выявили высокую (88,6 %) частоту генерализованного пародонтита. Преимущественно отмечали хроническое течение заболевания. У больных отмечали быстрое прогрессирование воспалительного процесса в тканях пародонта. Так, у 59,9 % лиц в возрасте 20—40 лет отмечали в основном среднюю и тяжелую формы пародонтита. Типичным проявлением легкой формы генерализованного пародонтита у 68,6 % больных гипотиреозом было хроническое течение катарального гингивита, отсутствие обострений. При средней форме генерализованного пародонтита у больных с гипофункцией щитовидной железы преобладала диффузная застойная гиперемия десен. Отмечается значительное отложение зубного камня, наличие пародонтальных карманов с серозно-гнойным отделяемым глубиной более 5—6 мм, частые рецидивы воспаления, связанные с обострением основного заболевания. При анализе рентгенологических изменений отмечали прогрессирующую резорбцию костной ткани перегородок, расширение периодонтальной щели, образование костных карманов. Характерной особенностью течения генерализованного пародонтита у больных гипотиреозом явилось наличие

некариозных поражений тканей зубов у преобладающего числа обследованных. У 8 % больных генерализованным пародонтитом с гипофункцией щитовидной железы диагностировали эрозию твердых тканей зубов, у 12 % — клиновидные дефекты, у 9,8 % — патологическую стираемость зубов. Сравнительно часто у этих больных генерализованный пародонтит сочетался с кандидозом слизистой оболочки полости рта (27,6 %). Характер течения и исход некариозных поражений зубов во многом определялись течением основного заболевания. Особенно неблагоприятную динамику некариозного поражения зубов отмечали при тяжелом течении генерализованного пародонтита и тяжелой степени гипотиреоза. Приведенные результаты позволяют предположить, что состояние тканей пародонта у больных во многом определяется длительностью и тяжестью гипотиреоза. Литература 1. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В. Индивидуальная профилактика как коррекция стоматологического статуса пациентов с патологией пародонта // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сборник научных работ — Ставрополь, 2008. — С. 95—96.

2. Оганян А. В. Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при гипотиреозе // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. — Ставрополь, 2010. — С. 21.

3. Аксенова Т. В. [и др.] Антигипоксанты и антиоксиданты, применяемые в амбулаторной стоматологической практике: методическое пособие — Краснодар, 2006. — С. 26.

4. Трошина Е. А. [и др.] Функциональная автономия щитовидной железы // Российский медицинский журнал. — 2006, № 1. — С. 44—45.

5. Петрович Ю. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита слюны и крови при хронической генерализованном пародонтите // Российский стоматологический журнал. — 2000, № 3. — С. 11—13.

6. Петрович Ю. А. Резедуальный индекс слюны для оценки влияния антиоксидантов на баланс свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при воспалении тканей ротовой полости // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2001, № 3. — С. 16—17.

7. Воронина Т. А. Отечественный препарат нового поколения «Мексидол» — основные эффекты, механизм действия, применение. — М., 2003. — С. 20. Полный список литературы находится в редакции.

консультации гнатолога

р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

12

Дентал Юг

Влияние антиоксидантов.indd 12

стоматологическая клиника

№ 7 июль'11

22.06.11 14:28

ОБРАЗОВАНИЕ

Всероссийский конкурс на лучшую научную работу в области стоматологии среди молодых ученых и студентов Уважаемые студенты стоматологического факультета и молодые специалисты, занимающиеся научными исследованиями в области стоматологии! Сегодня у вас появилась уникальная возможность принять участие в международных научных конференциях, конгрессах, симпозиумах, проводимых Европейской академией стоматологии. Ведущие отечественные ученые-стоматологи решили простимулировать научные исследования молодых ученых и студентов.

Растущий интерес среди молодежи к научным исследованиям в области стоматологии не мог остаться незамеченным среди научной стоматологической общественности России. Медицинские вузы страны объявляют конкурс на лучшую научную работу среди молодых ученых и студентов в области стоматологии.

Организаторы конкурса Европейская академия стоматологии, Московский государственный медико-стоматологический университет, Кубанский медицинский институт, Саратовский государственный медицинский университет, Пен-

зенский государственный университет, Волгоградский государственный медицинский университет, Воронежская государственная медицинская академия, Кубанская научная школа стоматологии.

Жюри конкурса Председатель: Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор, академик РАЕ, руководитель Кубанской научной школы стоматологии (Краснодар). Владимир Викторович Садовский – к. м. н., профессор, академик РАМТН, директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии. Сергей Владимирович Дмитриенко, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ВолГМУ. Михаил Васильевич Ломакин, д. м. н., профессор, главный врач КДЦ, заведующий кафедрой стоматологии ФПДО Московского го-

сударственного медико-стоматологического университета. Александр Викторович Лепилин, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета. Эдвард Саркисович Каливраджиян, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии. Петр Владимирович Иванов, к. м. н., профессор ЕАС, заместитель директора медицинского института Пензенского государственного университета, заведующий кафедрой стоматологии.

Требования к участникам конкурса: студенты-стоматологи и специалисты стоматологического профиля до 30 лет, не имеющие уче-

ной степени.

Требования к научной работе: шрифт — 12, не более 5 страниц, резюме на русском и английском языках. Критерии оценки работы: актуальность, научная значимость, значимость для практического здравоохранения, возможность внедрения в широкую стоматологическую практику.

Лучшие работы будут отмечены ценными призами и опубликованы за счет спонсоров в центральных российских изданиях и ведущих европейских журналах. Премия за первое место в конкурсе — 2000 евро. Также победителю конкурса спонсорами будет полностью оплачено участие в международной конференции, проводимой European Dental Academy (авиаперелет, проживание, питание, участие в научной программе и т. д.). Время конференции и страну выбирает победитель конкурса. Мы надеемся на то, что победители конкурса достойно представят свою стоматологическую школу на международных конференциях и активно отдохнут после научных трудов.

Желаем успехов в ваших научных исследованиях, и пусть победит сильнейший!

Работы направлять по адресу Краснодар, ул. Московская, 79/1, профессору Маланьину И. В., тел. (964) 900-33-33; e-mail: info@ed-academy.ru. Более подробная информация об участии в конкурсе размещена на сайте Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru и на сайте Европейской академии стоматологии www.ed-academy.ru.

8

Äåíòàë Þã

Влияние антиоксидантов.indd 13

№ 6 июнь'11

22.06.11 14:28

Пародонтология

Дифференциальная диагностика эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции З. Р. Галеева

Л. Р. Мухамеджанова

М. А. Попова

Л. Т. Насртдинова

врач-ординатор второго года обучения кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

врач стоматолог-хирург Стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета Постоянный рост числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения, ставит вопрос как о качестве эндодонтических вмешательств, так и об эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта. Анатомическая и функциональная общность пульпы и пародонта определяет высокую степень вероятности совместного вовлечения их в патологический процесс. В последнее время клиницисты все чаще говорят о так называемом эндопародонтальном синдроме, в частности, об одном из его вариантов, когда инфекционное воспаление начинается с тканей пародонта, а затем распространяется на пульпу зубов [11]. Д. Фэлэйс с соавт. (1990) считают [13], что пульпа зубов со своими защитными механизмами существует автономно, но, как и другие ткани организма, подвержена процессам старения. На фоне воспаления пародонта и нарушений микроциркуляции, свойственных этому заболеванию, физиологический возраст пульпы превышает хронологический. Вместе с тем другими исследователями при изучении состояния микроциркуляторного русла пульпы зубов больных разных возрастных категорий при генерализованном пародонтите отмечены значительные нарушения кровообращения и снижение интенсивности кровотока [8, 15]. Так, Б. Т. Мороз и Н. И. Перькова (2003), исследуя этот вопрос, сделали вывод, что одной из причин таких изменений в пульпе зубов являются пародонтальные карманы, которые по мере углубления отсекают пути дополнительного кровоснабжения через боковые микроканалы корня зуба [9, 12]. С. Зельтцер и И. Бендер (1971), выявившие воспалительные изменения в пульпе интактных зубов, предположили, что они обусловлены инфицированием тканей пародонта [2]. Длительное существование очагов хронической одонтогенной инфекции 14

Дентал Юг

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .indd 14

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

врач стоматолог-ортопед Стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета

в полости рта в конечном счете приводит к обострению, а именно к гнойной экссудации, что зачастую является неблагоприятным прогнозом в вопросе сохранности зуба как функциональной жевательной единицы. Клинические проявления пародонтального, субпериостального и эндопародонтального очагов хронической инфекции характеризуются рядом общих симптомов, что зачастую затрудняет процесс дифференциальной диагностики. В то же время каждое заболевание, входящее в указанную группу, имеет присущие ему признаки. Это определяет необходимость использования при их распознавании наиболее доказательного диагностического метода — дифференциальной диагностики заболевания. Субпериостальный абсцесс (острый гнойный периостит челюстей) — острое воспаление надкостницы альвеолярной части нижней/верхней челюсти, а также тела челюсти с образованием поднадкостничного абсцесса на вестибулярной и реже на язычной или небной поверхности, который в большинстве случаев является осложнением обострившегося периодонтита и, реже, нагноившейся кисты, экстракционной раны, затрудненного прорезывания зуба мудрости. Г. А. Васильев (1972), объясняя механизм возникновения гнойного периостита, указывает на ряд факторов: 1) нередко гнойный экссудат из воспаленного периодонта проникает под надкостницу через фолькмановские и гаверсовые каналы; 2) имеет место распространение инфекции по лимфатическим сосудам; 3) в большинстве случаев при обострении хронического периодонтита экссудат проникает под надкостницу через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки [10]. Здесь рассматриваются два понятия: механизм распространения инфекционного процесса и механизм распространения гнойного экссудата. М. М. Соловьев (1985) считает, что в подобных случаях формирование субпериостально-

го абсцесса связано не с прорывом гноя под надкостницу через костную ткань, а с образованием под надкостницей «собственного» гноя в результате воздействия микроорганизмов, бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада, проникших сюда из пародонта вдоль сосудов, проходящих в каналах компактного вещества [10]. При внешнем осмотре больных с острым гнойным периоститом всегда можно отметить асимметрию лица за счет коллатерального отека мягких тканей вблизи очага воспаления периоста. При осмотре полости рта имеют место гиперемия и отек слизистой оболочки не только в области зуба, явившегося местом «входных ворот» для инфекции, но и на некотором расстоянии от этого зуба. Переходная складка в этой области вначале бывает сглаженной, а затем выбухает. Зуб, послуживший причиной периостита, становится подвижным, перкуссия его вызывает появление боли. В дальнейшем под надкостницей пораженного участка челюсти образуется абс­цесс. Через 4—5 дней гной из поднадкостничного абсцесса расплавляет надкостницу и прорывается под слизистую оболочку. На десне при этом появляется четко ограниченная припухлость полушаровидной формы. При ее пальпации определяется флюктуация. Также гной из-под надкостницы может распространиться вглубь окружающих мягких тканей, что в конечном итоге может привести к развитию флегмоны. При рентгенологическом исследовании выявляются очаги деструкции костной ткани в периапикальных областях «причинных» зубов (гранулирующий, гранулематозный периодонтит, кистогранулема, радикулярная киста). Пародонтальный абсцесс — гнойный воспалительный процесс, склонный к ограничению и исходящий из пародонтальных карманов непосредственно в области пораженного зуба. Воспалительный экссудат способствует накоп­лению конкрементов на цементе, одновремен№ 7 июль'11

22.06.11 14:27

Пародонтология

но приводя к задержке оттока, разрушению костных тканей в области лунки и дальнейшему углублению пародонтальных карманов. При затруднении оттока из кармана возникает гнойный воспалительный процесс — пародонтальный абс­цесс. Он локализуется в области альвеолярного отростка челюсти и нередко приводит к осложнениям. Клинически пародонтальный абсцесс проявляется болевой симптоматикой, отеком мягких тканей, болезненностью при перкуссии, подвижностью вовлеченных в воспалительно-деструктивный процесс зубов. Температурный тест подтверждает жизнеспособность пульпы. Кроме того, в 15 % случаев имеется пародонтальный свищ, из которого при зондировании может выделяться гнойный экссудат. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны периапикальных тканей не выявляется, однако имеет место вертикальный, горизонтальный или смешанный тип деструкции костной ткани альвеолы. При этом кортикальная пластинка деструктурирована. Эндопародонтальный очаг хронической инфекции (эндопародонтальный синдром) проявляется при воспалении в периодонте, анатомически состоящем из двух участков: апикально-

го и маргинального. Однако маргинальный периодонт является элементом анатомо-функционального комплекса пародонта зуба; в свою очередь, апикальный периодонт — часть другого анатомо-функционального комплекса­— эндодонта. Такая анатомическая и физиологическая близость этих образований и их функциональная дифференцированность обусловливают одновременное поражение пародонта и эндодонта при воспалении периодонта. Обострение течения эндопародонтального очага клинически манифестирует, как правило, с отека маргинальной, а позднее — альвеолярной десны, затем появляются нарастающие (через сутки — иррадиирующие) боли при жевательной нагрузке. Установлено, что с нарастанием болевой симптоматики и усилением гнойной экссудации увеличивается степень подвижности зуба. На 4-е сутки происходит «слияние» зон отека, ранее начавшихся маргинально или периапикально, при этом возникает так называемый сливной отек, а позднее — абсцесс. Такие абсцессы отличаются большими размерами (по сравнению с «классическими» пародонтальными абсцессами) и выраженной болевой симптоматикой. При рентгенологическом исследовании выявляются

признаки вертикальной деструкции кости в сочетании с хроническим верхушечным гранулирующим периодонтитом. Таким образом, успех дифференциальной диагностики обострения эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции зависит от знания клиницистом особенностей клинического течения периостита и пародонтального абсцесса и навыков выявления рентгенологических изменений. Литература 1. Бризено Б. Пародонтально-эндо­до­н­ тические поражения // Клиническая стоматология. — 2001, № 2. — С. 24—29.

2. Герберт Ф. Вольф. Пародонтология / Ф. Вольф Герберт, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак. Пер с нем. Под ред. проф. Барера Г. М. — М.: Медпрессинформ, 2008. — 548 с.

3. Грудянов А. И., Григорьян А. С., Фролова О. А. Диагностика в пародонтологии. — М.: МИА, 2004. — 104 с.

4. Джеймс Л. Гутман. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Л. Гутман Джеймс, С. Думша Том, Э. Ловдэл Пол. Пер. с англ. — М.: Медпрессинформ, 2008. — 592 с. Полный список литературы находится в редакции.

Стоматология и Остеопатия Одно из современных направлений медицины нашло свое применение в стоматологии самым прямым образом. Мы говорим об остеопатии. Многие техники этой отрасли хорошо зарекомендовали себя в лечении больных с зубочелюстными аномалиями.

Центр инновационной медицины «МАЯК» проводит семинары для остеопатов, стаматологов, неврологов. На стыке двух направлений изучаются темы: • Функциональная целостность организма в свете остеопатической концепции.

• Краниосакральная система: структурно-функциональные элементы, основы краниальной биомеханики.

• Анатомо-функциональная связь основания черепа, лицевого черепа и жевательного аппарата.

• Биомеханика верхней и нижней челюсти, гнатическая и зубо-альвеолярная этиология аномалии прикуса.

• Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава, суставно-окклюзионные взаимоотношения.

• Функциональная взаимосвязь основания черепа, верхнего шейного отдела позвоночника с зубной окклюзией.

• Жевательные мышцы: тонус, влияние на положение и подвижность нижней челюсти.

• Участие тройничного нерва в формировании дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 35/2, тел./факс: (861) 257-72-97, (861) 221-11-12, 988 2-447-557, 988 244-59-54

№ 7 июль'11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .indd 15

Дентал Юг

15

22.06.11 15:38

Ортодонтия

Диагностика и планирование комплексной реабилитации пациентов с адентией и частичной потерей постоянных зубов, осложненными деформациями зубных рядов

А. В. Скрыль

И. В. Телеба

Ю. Г. Асеева

Выраженность зубочелюстно-лицевых аномалий зависит от ряда факторов. Врожденное отсутствие или ранняя потеря отдельных зубов серьезно влияют на формирование зубочелюстной системы. В зависимости от количества, давности потери, групповой принадлежности отсутствующих зубов будут происходить изменения положения имеющихся зубов, меняться форма зубных рядов, их окклюзионные взаимоотношения, размеры и расположение челюстей. Основными причинами потери временных моляров являются кариес и его осложнения, остеомиелит и другие воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, а также опухоли и опухолеподобные заболевания. Общеизвестно, что необоснованное удаление молочных зубов может привести к серьезным проблемам уже в

постоянном прикусе, особенно если отсутствуют зачатки постоянных зубов. Преждевременная потеря временных моляров обусловливает нарушения пережевывания пищи, провоцируя перенос основного жевательного центра на передние зубы, предопределяя в какойто мере дисгармонию деятельности жевательной мускулатуры. Это, в свою очередь, способствует возникновению привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону. Таким образом, смещение нижней челюсти в поисках множественных контактов будет приспособительной реакцией организма на преждевременную утрату молочных зубов. Со временем эта привычка может привести к изменению формы лица и нарушениям в ВНЧС. В медицинской литературе отсутствие зубов обозначается двумя тер-

минами: адентия и частичная потеря зубов. Под адентией понимается отсутствие каких-либо зубов в связи с отсутствием их зачатков в периоде прикуса молочных зубов. Состояние, когда был зачаток или прорезался зуб, но по какой-то причине был удален, обозначается как частичная потеря зубов. Некоторые авторы придерживаются терминов «частичная первичная адентия» или «частичная вторичная адентия». Первичное отсутствие зубов связано с нарушениями процессов эмбриогенеза. Особое место в клинической практике занимает сочетание адентии и частичной потери зубов. Чем моложе пациент, тем активнее включаются адаптационные и компенсаторные механизмы зубочелюстной системы. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается в

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Рис. 1а 16

Скрыль.indd 16

Дентал Юг

клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии СтГМА

Рис. 1б

студентка 3-го курса стоматологического факультета СтГМА

Рис. 1в № 7 июль'11

22.06.11 14:26

Ортодонтия

Рис. 1г

Рис. 1д

Рис. 1ж

Рис. 1з

Рис. 1. Фотографии пациентки и моделей челюстей при первичном осмотре.

Рис. 2. Фотография съемного ортодонтического аппарата, изготовленного ранее.

определенной степени на обособленные сегменты, участие которых в акте жевания, глотания, звукообразования либо снижено, либо повышено. Субъективно человек, потерявший один, два или даже три зуба, может не замечать нарушений при пережевывании пищи. Однако, несмотря на это, в зубочелюстной системе происходят существенные изменения. Появляются группы зубов, выполняющие несвойственные для них функции. Изменения затрагивают ткани пародонта, мышечную систему, элементы височно-нижнечелюстных суставов. Длительное воздействие на пародонт и челюстные кости таких неблагоприятных факторов, как постоянная функциональная перегрузка или выключение из функции отдельных зубов, дополнительное удаление зубов, приводит зубочелюстную систему к состоянию «компенсации на пределе», к суб- и декомпенсации. В данной работе мы хотим привести пример именного такого состояния субкомпенсации зубочелюстной системы, к которому привели адентия и частичная потеря зубов. В клинику ортопедической стоматологии обратилась двадцатилетняя пациентка с жалобами на затрудненное пережевывание пищи вследствие отсутствия боковых зубов, эстетический дефект (рис. 1 а — з). Ранее проводилось ортодонтическое лечение с

мы между верхними и нижними зубами, двусторонняя адентия верхних боковых резцов, глубокое резцовое перекрытие с протрузией верхних передних зубов и сохранившийся второй верхний правый молочный моляр. Зубы 2.5, 2.6 отсутствовали. Отмечалось зубо-альвеолярное удлинение в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6. Расстояние между вестибулярными бугорками нижних премоляров слева и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый участок альвеолярного отростка верхней челюсти, было в пределах 1,5—2 мм. На ортопантомограмме хорошо видны постоперационный дефект и уменьшение плотности альвеолярной кости. Отмечены изменение углов наклона продольных осей клыков (дистально), резорбция костной ткани межзубных перегородок, более выраженная в области зубов верхней челюсти (рис. 4). Электромиографическое исследование показало асимметрию активности височных и собственно жевательных мышц, смещение жевательного центра к фронтальным зубам, снижение индекса эффективности жевания до 29,92 %. Антропометрическое исследование диагностических моделей челюстей ввиду отсутствия правого моляра и боковых резцов было недостаточно информативным.

№ 7 июль'11

Скрыль.indd 17

Рис. 1е

помощью съемного ортодонтического аппарата с вестибулярной дугой и накусочными площадками, не приносившее, со слов пациентки, видимых результатов (рис. 2). Полгода назад на фоне продолжавшегося ортодонтического лечения она обратилась за помощью к стоматологу по поводу болей в области верхних левых боковых зубов. После проведения ортопантомографии и прицельной рентгенографии врачи констатировали ретенцию зубов 2.5, 3.8, 4.8 и разрежение костной ткани в проекции верхушки 26-го зуба (рис. 3). Было принято решение об удалении зубов 2.5, 2.6. Причина удаления нижних зубов мудрости осталась неизвестной. Пациентку направили к врачу-орто­ донту для завершения лечения, но в продолжении ортодонтического лечения было отказано по причине невозможности прогнозирования дальнейших результатов из-за образовавшегося обширного постоперационного дефекта костной ткани верхней челюсти слева. Пациентке посоветовали устранить имеющийся дефект зубного ряда с помощью протезирования. При внешнем осмотре мы обнаружили незначительное снижение высоты нижней трети лица, протрузию фронтальных зубов. В полости рта наблюдались макроглоссия, диастемы и тре-

Дентал Юг

17

22.06.11 14:26

Ортодонтия

Рис. 3. Ортопантомограмма пациентки перед началом хирургического лечения.

Рис. 4. Ортопантомограмма пациентки после удаления зубов.

Рис. 5 а

Рис. 5 б

Рис. 5 в

Рис. 5 г

Рис. 5. Электромиограмма пациентки до начала лечения: асимметрия сокращения мышц при смыкании зубов (а) и при жевании на правой (б) и левой сторонах (в); диаграмма основных электромиографических показателей (г). На основании проведенного обследования был поставлен диагноз: дефект коронковой части зуба 4.6, адентия зубов 1.2, 2.2, дефект зубного ряда на верхней челюсти, 3-й класс по Кеннеди. Феномен Попова — Годона, I форма по Пономаревой, в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6. Симметричная диастема между зубами 1.1 и 2.1, 3.1 и 4.1, тремы между 2.1 и 2.3, 4.3 и 4.2, 4.2 и 4.1, 3.1 и 3.2, 3.2 и 3.3. Глубокая резцовая окклюзия с протрузией верхних фронтальных зубов. При подобной клинической картине очевидно, что одно ортопедическое лечение будет не только неэффективно, но и вообще невозможно. Поэтому в плане лечения было принято решение о предварительном ортодонтическом лечении с последующим закрытием дефекта зубного ряда орто18

Скрыль.indd 18

Дентал Юг

педическими методами. Конечной целью ортодонтического этапа лечения должно явиться восстановление контактных пунктов между фронтальными зубами или, по крайней мере, существенное сближение зубов, устранение протрузионного наклона фронтальной группы, уменьшение величины зубо-альвеолярного удлинения. Подытоживая описание данного клинического примера, хочется остановиться на том, что нередко возникает необходимость комплексного подхода к реабилитации пациентов. Очевидно, что от преемственности действий врачей различных специализаций зависит конечный успех лечения. При сборе анамнеза мы обратили внимание, что в действиях наших коллег прослеживаются элементы несогласованности. Отсюда и попытка переложить окончательную

ответственность за результаты реабилитации пациентки на плечи врачаортопеда, тогда как невооруженным глазом видно, что ортопедическая помощь на данном этапе невозможна без предварительной ортодонтической коррекции. К сожалению, в рамках одной публикации не получается отразить весь путь, который проделывают врач и пациент порой на протяжении многих месяцев для достижения конечной цели. Надеемся, что в будущем нам представится возможность проиллюстрировать результаты работы по комплексной реабилитации пациентов с адентией и частичной потерей постоянных зубов, осложненными деформациями зубных рядов. Список литературы находится в редакции. № 7 июль'11

22.06.11 14:27

«

«

Скрыль.indd 19

»

»

22.06.11 14:27

Ортодонтия

Комплексный подход в диагностике и лечении растущих пациентов со скелетной формой мезиального прикуса Н. В. Мягкова

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава (Екатеринбург)

Резюме

Проведен анализ историй болезни пациентов в возрасте 12—14 лет со скелетной формой мезиальной окклюзии (III-й класс по классификации Энгля) после ортодонтического лечения с использованием несъемной ортодонтической техники и лицевой маски. Изучены результаты ортодонтического лечения, проведена оценка эффективности аппарата «лицевая маска» с целью стимуляции роста верхней челюсти у пациентов в период раннего постоянного прикуса.

Актуальность

Лечение пациентов с гнатической (скелетной) формой мезиальной окклюзии является сложной проблемой в современной ортодонтической практике. Распространенность мезиального прикуса, по данным разных авторов, составляет от 1 до 4 %. В структуре всех зубочелюстных аномалий 3-й класс по классификации Энгля занимает от 12 до 13% [1]. Изолированное наличие нижнечелюстной макрогнатии, или верхнечелюстной микрогнатии, у пациентов со скелетным классом III встречается в 40—50 % случаев, комбинация скелетных проблем верхней и нижней челюстей — в 50—60 % [2]. У пациентов подросткового возраста с незавершенным скелетным ро-

Д. А. Тимченко

врач-ортодонт стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава

стом лечение заключается в стимуляции роста верхней челюсти и/или коррекции вектора роста нижней челюсти. Эффект стимуляции после завершения пика скелетного роста может подвергаться сомнениям. Критическим вопросом в лечении таких пациентов является прогнозирование объема и направления будущего роста челюстей, объема ортодонтических мероприятий [6]. Выбор метода и времени лечения у растущих пациентов со скелетной формой мезиального прикуса является важным аспектом при планировании изолированного ортодонтического лечения. Стоит отметить важность дифференциальной диагностики между нижней макрогнатией и верхней микрогнатией либо определение комбинации этих проблем у пациентов с незавершенным скелетным ростом. Компетентная диагностика должна полностью определять тактику лечения растущих пациентов со скелетным мезиальным прикусом [4].

Цель исследования

Оценить изменения дентальных характеристик, скелетных и мягкотканных параметров лица после ортодонтического лечения подростков с гнатической формой мезиального прикуса в период раннего постоянного прикуса.

Материалы и методы исследования

Нами были проанализированы цефалометрические данные, внуртиротовые фотографии и фотографии лица 10 пациентов в раннем постоянном прикусе в возрасте 12—14 лет со скелетной формой мезиального прикуса. Было проведено 120 измерений по боковым телерентгенограммам головы до и после лечения, 30 измерений по фотографиям лица.

Результаты исследования

При внешнем осмотре анфас у пациентов данной группы наблюдалось уменьшение длины верхней губы, выраженные носогубные складки, слабовыраженная супраментальная борозда либо полная ее редукция. При осмотре профиля пациентов можно выделить вогнутый профиль, ретруссивное положение верхней губы, укорочение верхней губы, мезиальную ступеньку губ, недоразвитие средней лицевой зоны. На дентальном уровне в изучаемой группе в 100 % случаев выявлен III класс по Энглю. Сужение верхнего зубного ряда определялось в 90 % случаев. Цефалометрические характеристики до лечения приведены в таблице № 1. По данным анализа боковых цефалограмм, в 75 % случаев выявлено ретроположение базиса верхней че-

Таблица № 1. Цефалометрические характеристики до лечения

20

Параметр

Общее среднее значение

Параметр

Общее среднее значение

‹SNA

75,3º

‹NL\ML

21,6º

‹SNB

84º

‹ILS\NL

119º

‹ANB

-8,5º

‹ILi\ML

87º

A-Co

80,6 мм

‹ILS\Ili

131º

Gn-Co

119 мм

‹gl-sn-pg

-5,25º

Sp-Me

61,6 мм

‹cm-sn-ls

88,5º

‹NSL\ML

28º

‹β

48,5º

‹NSL\NL

6,3º

Wits

-10,3 мм

Дентал Юг

ортодонтия.indd 20

№ 7 июль'11

22.06.11 14:24

Ортодонтия

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 1—3. Внешний вид пациентки анфас и в профиль до лечения. люсти, у 50 % пациентов — антеположение базиса нижней челюсти, сочетание в 25 % случаев. Протрузия резцов верхней челюсти определялась в 50 % случаев, положение резцов нижней челюсти, близкое к нижней границе нормы, — у 100 % пациентов. Значение параметра Wits больше 6 мм у 75 %. Гиподивергентный тип строения лицевого скелета диагностирован у 75 % пациентов. С целью определения размеров челюстей нами проводился анализ размеров верхней и нижней челюстей относительно передней черепной ямки [3]. Данные измерений с использованием этой методики приведены в таблице № 2. Отношение величины верхней челюсти к протяженности передней черепной ямки в норме составляет 77,12 ± 4,14 %, нижней челюсти — 95,39 ± 1,94 % [3]. Увеличение размера нижней челюсти было выявлено у 50 % пациентов данной выборки, уменьшение размеров верхней челюсти — у 75 %, сочетание проблем — у 25 % пациентов. В данной группе пациентов ортодонтическое лечение проводилось методом денто-альвеолярной компенсации

с элементом стимуляции скелетного роста верхней челюсти с использованием лицевой маски. Рекомендованное время ношения лицевой маски — 14—16 часов в сутки. Для достижения скелетального эффекта применялась рекомендованная ортопедическая сила 400 г. Использовались эластики Elephant диаметром 9,35 мм. Средняя продолжительность лечения составила 18 месяцев. Результат анализа боковых цефалограмм после проведенного ортодонтического лечения представлен в таблице № 3. После проведенного лечения в 75 % случаев сохранилось ретроположение

базиса верхней челюсти. Но значение угла SNA, характеризующего положение верхней челюсти, улучшилось на 3,3º и приблизилось к нижней границе нормы. У всех пациентов сохранилось антеположение базиса нижней челюсти. Размер нижней челюсти продолжал увеличиваться, несмотря на применение лицевой маски, что, очевидно, связано с реализацией генетического потенциала роста нижней челюсти. Но следует отметить, что вектор роста изменил свое направление с сагиттального на более вертикальный. Это, в свою очередь, привело к увеличению нижней трети лица. Сочетание проблем положения челюстей в пространстве

Таблица № 2. Цефалометрические характеристики размеров челюстей Параметр

Общее среднее значение

SNA-SNP

49,5 мм

N-S

70,5 мм

Me-Go

74,5 мм

SNA-SNP/N-S

67,3 %

Me-Go/N-S

97,6 %

Таблица № 3. Цефалометрические характеристики пациентов до и после лечения Параметр

До лечения

После лечения

Норма

Параметр

До лечения

После лечения

Норма

‹SNA

75,3º

78,6º

82

‹NL\ML

21,6º

26,5º

25

‹SNB

84º

84º

80

‹ILS\NL

119º

132,7º

115

‹ANB

-8,5º

-4,25º

‘2

‹ILi\ML

87º

89º

95

A-Co

80,6 мм

86,8 мм

-

‹ILS\Ili

131º

118º

125

Gn-Co

119 мм

123,25 мм

-

‹gl-sn-pg

-5,25º

-3,6º

12

Sp-Me

61,6 мм

62,25 мм

-

‹cm-sn-ls

88,5º

85,75º

112

‹NSL\ML

28º

32,25º

32

‹β

48,5º

45,25º

‹NSL\NL

6,3º

6º

7

№ 7 июль'11

ортодонтия.indd 21

Дентал Юг

21

22.06.11 14:24

Ортодонтия

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 6

Рис. 4—8. Фотографии окклюзии пациентки до лечения. III класс по Энглю, мезиальная окклюзия, обратное резцовое перекрытие, вестибулярное положение 13-го, 23-го. черепа выявлено в 25 % случаев. Протрузия резцов верхней челюсти определялась в 100 % случаев, нормальное осевое положение резцов нижней челюсти — у 100 % пациентов. При этом

значение угла ILS/NL, определяющего наклон верхних резцов, увеличилось на 13,75º. А угол ILi/ML, характеризующий наклон нижних резцов, приблизился к норме на 2º. В 75 % случаев го-

Таблица № 4. Цефалометрические характеристики размеров челюстей у группы пациентов в раннем постоянном прикусе после лечения Параметр

Общее среднее значение

SNA-SNP

52,6 мм

N-S

71,3 мм

Me-Go

75 мм

SNA-SNP/N-S

73 %

Me-Go/N-S

104 %

Рис. 9. Ортопантомограмма до лечения. ризонтальный тип роста нижней челюсти поменялся на нормальный (нормодивергенция). Данные измерений с использованием методики анализа размера челюстей относительно передней черепной ямки после проведенного ортодонтического лечения представлены в таблице № 4. После проведения лечения были выявлены следующие изменения: размер верхней челюсти остался ниже нормальных значений у 75 % пациентов данной выборки, увеличенный размер нижней челюсти — у 100 %. При этом процентный прирост значений верхней и нижней челюстей составляет 5,7 и 6,5 % соответственно. Ниже представлен клинический случай пациентки со скелет-

Таблица № 5

22

Параметр

До лечения

Параметр

До лечения

‹SNA

82º

‹NL\ML

22º

‹SNB

87º

A-Co

75 мм

‹ANB

-5º

Gn-Co

119 мм

‹ILS\NL

123º

Sp-Me

63 мм

‹ILi\ML

85º

‹gl-sn-pg

-7º

‹ILS\Ili

130º

‹cm-sn-ls

96º

‹NSL\ML

24º

‹β

55º

‹NSL\NL

2º

Дентал Юг

ортодонтия.indd 22

№ 7 июль'11

22.06.11 14:24

Ортодонтия

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10. Боковая телерентгенограмма до лечения. ной формой мезиальной окклюзии и незавершенным скелетным ростом. Ортодонтическое лечение проводилось с использованием лицевой маски в сочетании с полной несъемной ортодонтической техникой.

Клинический случай

Пациентка В., 14 лет, жалобы на неудовлетворительную эстетику лица и улыбки. Результаты обследования Внешний осмотр (рис. 1—3): • при осмотре анфас определяется уменьшение длины верхней губы; • выраженные носогубные складки; • недостаточая экспозиция верхних резцов при улыбке; • профиль вогнутый; • ретруссивное положение верхней губы; • отрицательная ступенька губ. Осмотр полости рта (рис. 4—8): • период прикуса ранний постоянный; • соотношение по молярам по III классу Энгля справа и слева; • обратное резцовое перекрытие; • вестибулярное положение 13-го, 23-го; • сужение верхнего зубного ряда; • смещение средней линии на верхней челюсти вправо.

Анализ ортопантомограммы (рис. 9). Рентгенологическая картина соответствует дентальному возрасту пациентки. Определяются зачатки всех третьих постоянных моляров. Анализ телерентгенограммы в боковой проекции (рис. 10, табл. № 5) Цефалометрические данные пациентки до лечения приведены в таблице № 5. Цефалометрические характеристики размеров челюстей относительно передней черепной ямки до лечения представлены в таблице № 6. Скелетальный диагноз Скелетный класс III. Антеположение базиса нижней челюсти. Увеличение размера нижней челюсти. Протрузия резцов верхней челюсти. Уменьшение назолабиального угла. Вогнутый профиль.

Рис. 13 Рис. 11—13. Окклюзия пациентки после ортодонтического лечения. Дентальный диагноз Мезиальная окклюзия. Обратная резцовая дизокклюзия. Сужение и укорочение верхнего зубного ряда. Вестибулярное положение 13-го, 23-го зубов. Легкое скученное положение резцов нижней челюсти.

Таблица № 6 Параметр

Общее среднее значение

SNA-SNP

44 мм

N-S

70 мм

Me-Go

75 мм

SNA-SNP/N-S

62 %

Me-Go/N-S

107 %

Таблица № 7. Цефалометрические параметры до и после лечения Параметр

До лечения

После лечения

Параметр

До лечения

После лечения

‹SNA

82º

83º

‹NL\ML

22º

24º

‹SNB

87º

89º

A-Co

22º

85 мм

‹ANB

-5º

-6º

Gn-Co

119 мм

85 мм

‹ILS\NL

23º

140º

Sp-Me

63 мм

59 мм

‹ILi\ML

85º

86º

‹gl-sn-pg

-7º

0º

‹ILS\Ili

130º

120º

‹cm-sn-ls

96º

108º

‹NSL\ML

24º

27º

‹β

55º

53º

‹NSL\NL

2º

3º

№ 7 июль'11

ортодонтия.indd 23

Дентал Юг

23

22.06.11 14:25

Ортодонтия

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 14—16. Внешний вид пациентки после лечения анфас и в профиль.

Рис. 17. Боковая телерентгенограмма после лечения. План лечения 1. Расширение верхнего зубного ряда с использованием аппарата с винтом Hyrex.

2. Ортодонтическое лечение на полной несъемной ортодонтической аппаратуре.

3. Применение аппарата «лицевая маска» для стимуляции роста верхней челюсти с использованием эластической тяги с силой 400 г.

4. Гениопластика. Продолжительность лечения пациентки составила 15 месяцев. При анализе внешнего вида пациентки после лечения отмечается увеличение нижней трети лица, прямой профиль, ретроположение средней зоны лица, прогения. Положение верхней губы улучшилось, сократилась обратная ступень губ. С целью устранения проге-

нии пациентке была рекомендована гениопластика после 18 лет. После ортодонтического лечения у пациентки (табл. № 7) отмечено более переднее положение базиса нижней челюсти по сравнению с началом лечения на 2º, что может говорить о продолжающемся росте нижней челюсти. Мезиальное соотношение челюстей увеличилось на 1º. Базальный угол увеличился на 2º и достиг нормы. Положение верхних резцов превысило верхнюю границу нормы на 20º, что объясняется нежелательным эффектом протрузии резцов верхней челюсти при применении лицевой маски. Положение нижних резцов в пределах нормальных значений. Цефалометрические характеристики размеров челюстей относительно передней черепной ямки до и после лечения представлены в таблице № 6. Отмечается процентный прирост отношения величин верхней и нижней челюстей к протяженности передней черепной ямки, что объясняется в большей степени общим скелетным ростом, а также проведением ортодонтического лечения.

Выводы

1. Лечение подростков с гнатической формой мезиальной окклюзии требует детальной диагностики и планирования лечения с учетом патогенеза аномалии [5].

2. Цефалометрический анализ, а также анализ контрольно-диагностических мо-

делей, фотографий до и после лечения показали, что лицевая маска не дает значительных скелетных изменений у подростков 12—14 лет.

3. При выборе метода денто-аль­ве­о ­ лярной компенсации скелетной аномалии III класса с применением лицевой маски следует учитывать, что улучшение профиля связано в большей степени с изменением положения резцов, а не челюстей.

4. Лечение тяжелой формы скелетной аномалии III класса в подростковом возрасте методом денто-альвеолярной компенсации не позволяет достичь идеального эстетического результата.

5. Лицевая маска не сдерживает роста нижней челюсти, а вызывает ее постериальную ротацию, что приводит к улучшению пропорций лица у пациентов с гиподивергенцией и ухудшению пропорций лица у пациентов со скелетной гипердивергенцией. Этот фактор необходимо учитывать при выборе аппарата и метода лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Proffit W. R. Современная ортодонтия. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 395 с.

2. Proffit W. R., White R. P. Surgical-orthodontic treatment. — 1990. — 428—481 с.

3. Фадеев Р. А., Кузакова А. В. Клиническая цефалометрия. — Спб.: Меди, 2009. — 29 с.

4. Нанда Р. Биомеханика и эстетика в ортодонтии. — М.: МЕДпресс-информ, 2009.

5. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина, 2003.

Таблица № 8

24

Параметр

До лечения

После лечения

SNA-SNP

44 мм

51 мм

N-S

44 мм

71 мм

Me-Go

75 мм

77 мм

SNA-SNP/N-S

62 %

71 %

Me-Go/N-S

107 %

108 %

Дентал Юг

ортодонтия.indd 24

№ 7 июль'11

22.06.11 14:25

«

«

« » »

«

»

«

»

« » «

« »

ортодонтия.indd 25

»

« »

22.06.11 14:25

Имплантология

История одного зуба

Д. В. Коротких

главный врач клиники «ДЕНТ и К» (Краснодар) В большинстве случаев клиническое наблюдение за пациентом на протяжении длительного времени провести достаточно сложно. Это может быть вызвано нерегулярными посещениями пациентом стоматолога, высокой занятостью врача, иногда даже форс-мажорными обстоятельствами. Ведь прогноз клинического успеха во многом основан на наблюдении. Выполняя какую-нибудь клиническую работу, часто мы основываемся на принципе «сделал и забыл», практически не ожидая повторного обращения по той же самой проблеме. Однако иногда эти обращения случаются. В этой статье хотелось бы показать на примере одного клинического случая порядок лечения с момента первого обращения пациента в клинику, дальнейшее непланируемое лечение. Вместе с тем хотелось бы затронуть тему одновременной имплантации. Показания к данному методу: 1. Перелом корня зуба.

2. Глубокое разрушение корня зуба, когда невозможно восстановление иными способами.

3. Ранее безуспешно леченные зубы.

Преимущества немедленной имплантации

1. Немедленная имплантация позволяет сократить сроки лечения. Таким образом, если показано удаление зуба, при двухэтапной имплантации поступают следующим образом: сначала удаляется зуб, и только через 3 месяца можно установить имплантат. А уже через 3—4 (на нижней челюсти) или 6 (на верхней челюсти) месяцев приступают к протезированию. 3—6 месяцев требуется для остеоинтеграции имплантата. Как видим, немедленная имплантация позволяет сокращать сроки лечения как минимум на 3 месяца.

2. Снижает дискомфорт пациента. При этапной имплантации пациент испытывает дискомфорт дважды: при удалении зуба и при постановке имплантата. А при одномоментной имплантации, как только удалили зуб, тут же ставим имплантат.

3. Иногда можно сразу после фиксации имплантата изготовить временную коронку. Немедленная имплантация имеет также свои ограничения. Например, если вокруг

корня зуба имеется воспалительный процесс или недостаточное количество костной ткани для хорошей фиксации имплантата, показана двухэтапная имплантация.

Клинический случай

В клинику обратилась пациентка с жалобой на эстетический недостаток пломбы в 12-м зубе, а также на болезненное накусывание. Поставлен диагоноз «обострение хронического периодонтита». Проведена инструментальная обработка каналов вращающимися инструментами с временным пломбированием пастой на основе гидроксида кальция. Через 2 недели канал запломбировали методом вертикальной конденсации гуттаперчи, установлен пассивный анкерный штифт, произведена реставрация зуба (рис. 1). Составлен комплексный план лечения, включающий замену штампованно-паяных конструкций, терапевтическое лечение зубов и протезирование. Как вариант съемному протезированию, предложено несъемное протезирование с использованием имплантатов.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

26

Дентал Юг

История одного зуба.indd 26

№ 7 июль'11

22.06.11 14:22

Имплантология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

№ 7 июль'11

История одного зуба.indd 27

Дентал Юг

27

22.06.11 14:23

Имплантология

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31 На этом этапе пациентка пропала. Через 1,5 года пациентка обратилась к нам снова. На момент осмотра: отсутствие коронки 12-го зуба (рис. 2), прицельный снимок (рис. 3). Из анамнеза выяснено, что в результате падения произошел перелом 12-го зуба, а также рассечены мягкие ткани верхней губы до крыла носа. После лечения в хирургическом отделении обратилась в другую стоматологическую клинику, где были установлены новые штампованно-паяные конструкции в области 22, 23—25-го зубов (рис. 4). Проводились попытки лечения в области сломанного корня 12-го зуба, которые были безуспешны. Пациентка выбрала лечение с использованием дентального имплантата. Так как 28

Дентал Юг

История одного зуба.indd 28

в периапикальных тканях отсутствовало воспаление, выбрана методика одномоментной имплантации (рис. 5). Перейдем к операции. Инфильтрационная анестезия в сочетании с небной (рис. 6). Проводим разрез посередине гребня, окаймляющий 11-й и 13-й зубы (рис. 7). Производим отслоение слизисто-надкостничного лоскута (рис. 8). Обнажено рабочее поле (рис. 9). Периотом вводим в периодонтальную борозду и производим рассечение периодонтальной связки со всех сторон (рис. 10, 11). Аккуратно удаляем корень 12-го зуба (рис. 12). С помощью пародонтологического зонда определяем параметры лунки (рис. 13—15). Производим пилотное сверление дрилем 2.0. (рис. 16). Определяем глубину сверления, производим расширение отверстия (рис. 17—20). Финальный дриль вводим наполовину планируемой длины имплантата (рис.

21). Производим установку имплантата кинической формы длиной 11,5 мм и диаметром самой широкой части 6 мм (рис. 22—24). Параметры имплантата хорошо подходят к параметрам лунки зуба. Имплантат устанавливаем на 2 мм глубже гребня кости, так как возможна физиологическая резорбция кости

в вертикальном направлении (рис. 25). Установка заглушки (рис. 26). Изначально имеется дефицит мягких тканей для пассивного закрытия раны. Необходимо осуществить менеджмент мягких тканей. Так как мобилизация вестибулярного лоскута сопровождается пересечением надкостницы, возможно ухудшение эстетики при дальнейшем протезировании, а также резорбция костной вестибулярной пластинки. Поэтому воспользуемся более «мягкой» методикой — расщеплением небного лоскута. Приступаем к расщеплению (рис. 27). После расщепления на внутреннюю и внешнюю части лоскута (рис.

28, 29) отсекаем внутреннюю часть. После этого добиваемся полной пассивности в сопоставлении краев раны, производим ушивание без натяжения (рис. 30). Снимок после имплантации (рис. 31). В заключение можно сказать, что клиническое наблюдение за пациентом обычно растягивается на годы. Мы можем наблюдать свою работу на протяжении длительного времени, однако иногда вмешиваются обстоятельства непреодолимой силы. В подобных случаях такой метод лечения, как одномоментная имплантация, может помочь нам в достижении клинического успеха. № 7 июль'11

22.06.11 14:24

История одного зуба.indd 29

22.06.11 14:24

Имплантология

Обоснование использования бугорно-крыловидного шва для позиционирования одноэтапных имплантатов В. И. Лунгу

П. Д. Рожко

С. В. Лунгу

Резюме

го восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти отрицательные. Большинство пациентов негативно относятся к таким оперативным вмешательствам из-за высокого риска возможных осложнений, стоимости манипуляции и страха перед операцией. Имплантация в ранние сроки после экстракции зубов (7—30 дней) или немедленно после удаления зуба позволяет приостановить процесс резорбции и стабилизировать объем костной ткани. Однако подавляющее большинство больных обращаются за помощью при ІІІ—IV cтадиях пародонтита, когда кость уже резорбирована (рис. 5). Применение методик аугментации кости приводит к значительному увеличению продолжительности лечения и не отвечает требованиям такого пациента. Отсюда отказ от несъемного протезирования и согласие на съемный протез. Без должного внимания имплан-

тологов оставлен бугор верхней челюсти, где даже при выраженной атрофии и утрате всех зубов остается участок нерезорбированной костной ткани (рис. 6). Бугорно-крыловидный шов соединяет верхнюю челюсть с крыловидными отростками основной кости (рис. 7). Прикрепление жевательных мышц поддерживает функциональную активность и сохраняет форму данной области (рис. 8). Установка имплантатов в этой области позволяет достичь надежной первичной стабильности за счет фиксации в плотной кортикальной кости (рис. 9). Минимизировать степень операционной травмы можно, если не отслаивать слизисто-надкостничный лоскут и не проводить синус-лифтинг. Вместо полного отслаивания лоскута достаточно пользоваться мукотомом в зоне прикрепленной десны (рис. 10). Альтернативой открытому синус-лифтингу можно счи-

Рис. 1. Верхняя челюсть после ношения съемного протеза.

Рис. 2. Ортопантомограма пациента Ш. с атрофией челюсти после 15 лет пользования съемным протезом.

Рис. 3. Металлокерамический протез пациента Ю. через 7 лет эксплуатации.

Рис. 4. Ортопантомограмма пациента Б. после двустороннего синус-лифтинга.

Рис. 5. Ортопантомограма пациента Ю., пародонтит 4-й степени.

Рис. 6. Нерезорбированный участок челюсти в области бугра.

к. м. н., доцент, кафедра хирургической стоматологии Одесского национального медицинского университета

Обоснована целесообразность установки длинных имплантатов Implife в бугорно-крыловидный шов при атрофии высоты альвеолярного отростка верхней челюсти без применения методик аугментации.

Введение

На скорость атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти влияют давность удаления зубов, сроки пользования съемными протезами и состояние опорных зубов под мостовидными протезами (рис. 1—3). Распространенным и общепринятым вариантом лечения в такой ситуации традиционно является проведение операции синус-лифтинга (рис. 4). При высоких степенях атрофии (высота кости под верхнечелюстным синусом — 2—3 мм) у 12,8—35,6 % пациентов результаты костнопластическо-

30

Дентал Юг

Обоснование использования.indd 30

к. м. н., доцент, кафедра хирургической стоматологии Одесского национального медицинского университета

врач-стоматолог

№ 7 июль'11

22.06.11 14:21

Имплантология

Рис. 7. Соединение бугра с крыльями основ­ ной кости.

Рис. 8. Дистальный отдел верхней челю­ сти после утраты зубов.

Рис. 9. Фиксация имплантата в плотной кортикальной кости.

Рис. 10. Использование мукотома не нару­ шает питания кости.

Рис. 11а. Ортопантомограмма пациента Ф. после установки имплантатов в обход гай­ моровой пазухи.

Рис. 11б. Защитные колпачки, формирующие десневую борозду вокруг абатмента и преду­ преждающие воспалительные осложнения.

Рис. 11в. Временный протез, зафиксирован­ ный через 15 дней.

Рис. 12а. Ортопантомограмма пациента Ю., непосредственная установка имплан­ татов после удаления зубов.

Рис. 12б. Состояние полости рта пациен­ та Ю. через три дня после операции.

тать установку бугорно-крыловидных имплантатов в обход гайморовой пазухи (рис. 11 а — в). Для успешного лечения пациентов при выраженной атрофии челюстей применяются длинные имплантаты с внедрением через бугор верхней челюсти в соединение с крыловидной костью. Цель данной работы — изучение особенности применения имплантатов в бугорно-крыловидном шве непосредственно после удаления зубов при атрофии дистальных отделов верхней челюсти без операции синус-лифтинга.

дов верхней челюсти несъемными протезами с опорой на одноэтапные имплантаты системы «Implife» Solo и Solo Plus (Украина) в зоне атрофии костной ткани без применения синус-лифтинга. Операции выполнялись в амбулаторных условиях КУ ОКСП, стоматологических клиниках «ВАЛЕОДЕНТ», «КИАДент» г. Одессы. Возраст пациентов составлял 57—89 лет, в среднем 73 года. При наличии прикрепленной десны в участке бугра верхней челюсти устанавливался одноэтапный имплантат 12—18 мм в костный шов, который соединяет бугор верхней челюсти и крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 6, 7). Операции выполнялись под местной анестезией согласно правилам выполнения хирургического протокола одноэтапной имплан-

тации. Ориентиры шва определялись по клиническим параметрам после осмотра и пальпации. Выбирая место установки имплантата, необходимо провести две условные линии: линия А — условная линия, проведенная от gamulus lamina pterygoidea interna os sphenoidale до основания скуло-альвеолярного гребня (определяется пальпаторно); линия В — условный перпендикуляр, проведенный от проекции большого небного отверстия до пересечения с линией А. Эта точка — место введения имплантата. Засверливание и введение имплантата должно выполняться строго вверх и кзади от бугра верхней челюсти. Использование безлоскутной методики не нарушало трофику тканей, процессы регенерации заканчивались в короткие сроки.

Материалы и методы исследования

Исследуемая группа состоит из 33 пациентов, которым было предложено и проведено лечение дефектов зубных ря№ 7 июль'11

Обоснование использования.indd 31

Дентал Юг

31

22.06.11 14:21

Имплантология

Рис. 13а. Установка имплантатов дистальнее верхнечелюстной пазухи в бугорнокрыловидный шов, исключающая инфицирование поверхности имплантата.

Рис. 13б. Защитные колпачки «Имплайф», исключающие момент раздражения для языка и контаминации микрофлоры вдоль поверхности имплантата на глубину костной раны.

Рис. 14а. Ортопантомограмма пациентки Д. до операции.

Рис. 14б. Ортопантомограмма пациентки Д. после операции.

Рис. 15. Временный протез на имплантатах пациентки Д.

Рис. 16. Постоянный протез пациентки Д.

Временные протезы изготавливались и припасовывались в течение 1—3 недель после снятия оттиска.

тельности лечения оценивается пациентами отрицательно. Методика установки имплантатов без синус-лифтинга безопаснее и эффективнее по сравнению с трехэтапным протоколом имплантации (комбинация синус-лифтинга и двухэтапной имплантации). Объективные данные по морфологии крыловидно-небно-бугорной области позволяет получить КТ-реконструкция панорамных срезов. Хирургический риск при вмешательствах в бугорнонебно-крыловидную область связан с проходящими здесь сосудами (нисходящая небная артерия и венозное сплетение). Общепризнано, что перераспределение окклюзионных сил должно идти на противоположные кортикальные пластинки. Это подвигло нас к установке имплантатов в бугорно-крыловидной области. Имплантат фиксирован в обход синуса через бугор верхней челюсти в челюстно-основной шов (рис. 13 а — в, 14 а — б). Фиксированный в плотной кости бугорно-крыловидного шва одно­этапный имплантат может быть нагружен временным протезом через две–три недели. По сравнению с методикой трехэтапного протокола имплантации при использовании бугорно-крыловидных имплантатов в более краткие сроки пациент получает то, за чем он обращался к врачу, — новые зубы.

Анализ собственного клинического опыта и рентгенограмм челюстей позволяет утверждать:

Результаты исследования и их обсуждение

Процесс ремоделирования кости после удаления зубов приводит к атрофии альвеолярного гребня. В результате этого в боковых отделах верхней челюсти наблюдаются участки тонкой по высоте альвеолярной кости (рис. 12 а — б). Считается относительным противопоказанием установка имплантатов в лунки удаленных пародонтитных зубов. Однако пародонтит I—IV степени проявляется хронической формой заболевания, обострения крайне редки благодаря «хорошему» дренажу лунок подвижных зубов. На наш взгляд, не следует занимать выжидательную тактику после удаления таких зубов, если пациент согласен на имплантацию. Костная ткань способна к саморегенерации без дополнительных стимулов, но при условии удаления источника раздражения — инфицированного корня зуба. Применение синус-лифтинга оправданно с позиций создания искусственного объема кости в боковом отделе верхней челюсти. Но при этом методика синус-лифтинга с позиций стоимости, инвазивности, риска инфицирования трансплантата, дли32

Дентал Юг

Обоснование использования.indd 32

Абсолютных противопоказаний к применению одноэтапных имплантатов на верхней челюсти не существует. Плотность костной ткани в участке бугорно-крыловидного шва значительно выше, чем у альвеолярной кости. Применение длинных имплантатов системы «Implife» Solo и Solo Plus (Украина) в боковых участках верхней челюсти с минимальной высотой альвеолярного гребня, фиксированных в бугорно-крыловидный шов, позволяет не только избежать дополнительных материальных затрат и дополнительной травматизации при аугментации костной ткани, но и значительно сократить сроки лечения. Полученные нами результаты лечения отвечают требованиям больных к несъемному протезированию на имплантатах (рис. 15, 16). Площадь окклюзионной поверхности протеза с опорой на имплантаты в бугорно-крыловидной области больше, а значит, жевательная эффективность выше, чем при изготовлении протеза только до «ключа окклюзии». Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков). № 7 июль'11

22.06.11 14:22

Тактика приглаше Приглаш

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи.

• Ф. И. О. авторов, их должности, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера*, оплачиваются согласно прейскуранту.

9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности.

12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет.

• Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм.

• Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия.

• Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе; - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Арина Криштопина, зам главного редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, тел/факс (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

* Т. е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего Дентал журнала! ÄåíòàëЮг Þã 4559 № 6 июнь’10 июнь'11

Обоснование использования.indd 33 Тактика лечения пациентов.indd 45 59 приглашение.ndd.indd 71 Приглашаем к сотрудничеству.indd

22.06.11 14:22 23.05.11 18.04.11 15:03 8/5/10 18:33 4:34 PM

Имплантология

Использование одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой для замещения скомпрометированных зубов Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» (Краснодар) Самой сложной и самой востребованной пациентами процедурой является немедленная имплантация (имплантация, выполняемая в одно посещение, вместе с экстракцией поврежденного зуба), с немедленной, нефункциональной нагрузкой. Немедленная имплантация имеет серьезные обоснования для расширения показаний к ее применению. При немедленной имплантации мы можем сохранить весь объем костной ткани, который имелся у поврежденного зуба. Если мы

откладываем имплантацию, начинается резорбция стенок альвеолы, и уровень костной ткани значительно снижается по сравнению с тем, который мы имели на момент удаления зуба. Также с течением времени уменьшается количество мягких тканей. Опираясь на это, я считаю, что нужно всегда проводить немедленную имплантацию, именно в момент удаления зуба, что позволяет получить следующие преимущества: одна хирургическая рана, одно посещение, совмещающее две манипуляции — экстракцию

зуба и установку имплантата, один период заживления и минимальный срок ожидания до функциональной нагрузки на этот имплантат. Однако в некоторых случаях я не рискую проводить немедленную имплантацию из-за инфекционной составляющей. Это случаи с активными инфекционными очагами в эндодонтической области зубов и объемными кистозными образованиями. В чем же плюсы и минусы немедленной имплантации? Плюсы в том, что есть лунка зуба, мы имеем

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. Вертикальный перелом зуба 24. Рис. 2. Фрагмент ортопантомограммы. Под местной анестезией выполним внутрибороздковый разрез с вестибулярной небной стороны, в пределах трех зубов.

34

Шастин.indd 34

Дентал Юг

Рис. 3—4. Проведение внутрибороздкового разреза. Произведено отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с обеих сторон на достаточное расстояние для визуализации костных краев альвеолы.

Рис. 5. Визуализированы корень зуба и линия перелома. Рис. 6—7. Удаление корней зуба.

№ 7 июль'11

22.06.11 14:19

Имплантология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 8—9. Лунка и корни удаленного зуба. Рис. 10—11. Подготовка остеотомического канала.

Рис. 12—13. Установка имплантата. Рис. 14. Имплантат установлен.

Рис. 15. Установлен временный абатмент, рана ушита.

максимальное количество костной ткани, можем установить имплантат четко в лунку зуба. Какие трудности нас ждут? Дело в том, что корни зуба не соответствуют по форме имплантату. Нужно очень тщательно относиться к выбору имплантата. Диаметр имплантата должен быть выбран таким образом, чтобы он плотно фиксировался минимум в двух стенках дефекта. Чтобы обеспечить надежную фиксацию имплантата в лунке удаленного зуба, длина имплантата должна быть выбрана с таким рас-

четом, чтобы быть больше длины лунки. Для иллюстраций мною выбран клинический случай пациентки 5223 — это молодая пациентка, которой показано удаление зуба 24 по поводу перелома зуба в средней трети. В результате временного пломбирования зуба стеклоиономерным цементом не был разгружен небный бугор и произошел вертикальный перелом корня, выходящий на небную поверхность корня в верхней трети. Принято решение о немедленной имплантации

с немедленной нефункциональной нагрузкой в области этого зуба. До операции я выполнил осмотр пациентки, провел ортопантомографию, результаты которой приводятся, и выполнил зондирование, определил, что дефект небной стенки альвеолы не очень выражен, воспалительных явлений этого зуба нет, не выявил никаких помех для выполнения лечения согласно намеченному плану. С помощью щипцов удалена коронка зуба вместе с фрагментом отколов-

№ 7 июль'11

Шастин.indd 35

Дентал Юг

35

22.06.11 14:20

Имплантология

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 16. Установлен временный абатмент, рана ушита.

Рис. 17—18. Обработка временного абатмента.

Рис. 19—20. Закрытие канала абатмента гуттаперчей. Готовый абатмент.

шегося корня. На приведенных иллюстрациях четко визуализируется корень, видна линия перелома, которая уже пигментирована, что говорит нам о том, что пациентка достаточно долго ходила с зубом, имеющим перелом в верхней трети корня. Я с помощью люксаторов прохожу в периодонтальную щель, произвожу люксацию корней. По данным ортопантомографии я знаю, что это двухкорневой премоляр, поэтому турбинным бором выполняю разделение корней, с помощью люксатора раскачиваю корни, каждый по отдельности, и с помощью щипцов извлекаю сначала вестибулярный, затем небный корень. Все манипуляции я выполняю не спеша, соблюдая особую аккуратность с краями альвеолы, для того чтобы ни в коем случае не повредить имеющуюся здесь костную ткань. Как видно после удаления, альвеола абсолютно сохранная, мы видим перегородку и отверстия от двух корней. В нашем случае я планирую установить имплантат диаметром 4,2 мм в область межкорневой перегородки. Почему я делаю такой выбор? Как видно на приведенных фотографиях, область

вестибулярного корня, вестибулярная кортикальная пластинка очень незначительной толщины, поэтому этот корень не предпочтителен для имплантации. При установке имплантата в область дистального корня я столкнулся с несколькими трудностями. Во-первых, высота кортикальной пластинки с небной стороны значительно ниже, так как в связи с наличием перелома здесь произошел лизис костной ткани. Кроме этого, установив имплантат в области небного корня, мы получим вертикальное смещение оси имплантата от центра предполагаемого протезирования. Поэтому мной принято решение об установке имплантата в межкорневую перегородку данного зуба. Аккуратно наметив центр сверления на перегородке, я выполняю стандартную подготовку ложа для конического корневидного имплантата с резьбой высокой агрессивности. Выполняю введение имплантата. Имплантат устанавливается мною таким образом, чтобы его протетическая платформа была на 1—1,5 миллиметра ниже уровня края альвеолы: нужно помнить о резорбции краев после удаления зуба. Я проверяю направление и с помощью динамометрического ключа до-

тягиваю имплантат, определяя величину первичной стабильности: в нашем случае имплантат зафиксирован с усилием в 45 ньютонов на сантиметр, что позволяет принять решение о проведении немедленной нефункциональной нагрузки. Имплантат установлен в область перегородки, его мезиальная и дистальная поверхности плотно контактируют с костью, однако вестибулярно и небно остаются обширные промежутки. Что делать с этими промежутками? Опираясь на свой клинический опыт, я придерживаюсь следующей тактики: если величина промежутков более 3 миллиметров, необходимо выполнять аугментацию этих пространств с использованием техники направленной регенерации костной ткани. Однако использование мембран в технике направленной регенерации не позволит нам выполнить протезирование, так как подразумевает собой полное покрытие мембран слизистой оболочкой пациента. В нашем случае размер промежутков менее 3 мм, и я решаю провести протезирование, оставив пустоты под сгустком для заживления, поэтому ждем до образования хорошего

36

Шастин.indd 36

Дентал Юг

№ 7 июль'11

22.06.11 14:20

Имплантология

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 21—22. Изготовление временной коронки.

кровяного сгустка, после чего фиксируем к имплантату временный пластиковый абатмент. Мной выбран пластиковый временный абатмент, так как обработка этого абатмента значительно проще, чем титанового, и не представляет никакой сложности. После этого рана ушита сначала горизонтальным матрасным швом, потом узловыми швами в области будущих сосочков. Затем я обрабатываю пластиковый абатмент, непосредственно фиксированный к имплантату, проверяю наличие места по прикусу. По окончании обработки абатмента головка фиксирующего винта и шахта абатмента заполняются горячей гуттаперчей, для этого я использую эндодонтический инжектор. После чего приступаю к изготовлению временной коронки, использую композитный материал для временных коронок и оттиск, снятый с зуба пациентки до его удаления. Я заполняю материалом оттиск и вношу его в полость рта пациентки, ожидаю полимеризации материала. Необходимо помнить, что в материал могут попасть швы. Поэтому я ожидаю только до предварительной полимеризации, и пока материал № 7 июль'11

Шастин.indd 37

Рис. 23—24. Временная реставрация готова. Рис. 25. Фрагмент ортопантомограммы после манипуляций. еще достаточно мягкий, я убираю оттиск и снимаю коронку, чтобы, если какие-то нити попадут в структуру коронки, их можно было извлечь, не травмируя краев раны. Извлеченная из полости рта заготовка временной коронки полимеризуется уже на столе, после чего я ее обрабатываю. Особое внимание уделяется придесневым краям, которые тщательно полируются, чтобы минимизировать количество зубных отложений, налетов, которые возникнут в этой области, после чего коронка тщательно подгоняется по прикусу. Я исключаю все виды окклюзионных контактов с данной коронкой. Это не функциональная реставрация, она не будет нести никакой нагрузки. Я считаю, что результат работы вполне эстетический, вполне приемлемый. Пациентка очень довольна моей работой, потому что процедура не заняла много времени (около часа), получен приемлемый эстетический результат и не потребуется больше никаких хирургических вмешательств. Почему же я воспользовался нефункциональной временной реставрацией, а не провел немедленное постоянное протезирование? Тому несколько причин. Первая — нестабильность десневого конту-

Рис. 26—27. Состояние через 3 месяца после вмешательства.

ра, изменение которого вполне ожидаемо в процессе заживления. Невозможно оценить, какой окончательный десневой контур сформируется в области этого имплантата. Вторая: учитывая, что вестибулоорально у нас получились две значительные бухты, нельзя исключить возможность вывихивания имплантата при окклюзионной нагрузке, направленной в небную или вестибулярную сторону. Учитывая эти причины, я отказался от выполнения функциональной реставрации, решив, что выполнение чисто эстетической реставрации удовлетворит требованиям пациентки. Осмотр пациентки через три месяца показывает: мягкие ткани спокойны, перкуссия отрицательна, реставрация состоятельна. Мы будем следить за развитием этого клинического случая, и, я думаю, вскоре я могу его дополнить снимками после хирургического заживления и снимками перед и после окончательного функционального протезирования. Здесь я еще раз напоминаю, что в своих обзорах хочу показать легкость и простоту, с которой новые имплантационные методики позволяют решать старые, так сказать, наболевшие проблемы. Дентал Юг

37

22.06.11 14:20

Ортопедическая стоматология

Красота зубов и их здоровье — две цели, требующие постоянного поиска компромисса Б. В. Левин

к. м. н., главный врач Центра клинической стоматологии (Харьков) Около 20 лет назад стоматология пережила настоящий бум на металлокерамические конструкции. Этот бум был вполне логичен. У людей появилась возможность протезирования высокоэстетичными конструкциями. Именно высокоэстетичной казалась всем без исключения металлокерамика. Ведь ее приходилось сравнивать с конструкциями из золота и «под золото», с пломбами из «Силицина» (семицветного) и первых примитивных стоматологических полимеров. Каждый доктор и каждый пациент очень быстро уяснили, что металлокерамика — это самое красивое, что только может случиться с вашими зубами. Однако доктора недолго почивали на лаврах. Они поняли, что принципы препарирования зубов под пластмассовые коронки не в полной мере раскрывают возможности новых конструкций. Благо в Европе и Америке уже существовали серьезные исследования и практические наработки по работе с металлокерамикой. Публикации «западной» стоматологии требовали увеличения объема препарированных тканей и создания придесневого уступа. Такой подход позволял технику лучше завуалировать непрозрачный покрытый опаком металлический колпачок [1]. Сегодня приоритеты изменились — металлокерамической коронке сложно конкурировать с цельнокерамическими коронками. Но принципы препарирования зубов под искусственную коронку остались те же. Любой техник обязательно скажет доктору: чем меньше пространство под искусственную коронку, тем меньше технических возможностей «обыграть» цвет зуба и его индивидуальные эффекты строения.

И это несмотря на то что керамические массы без использования металлических каркасов имеют высокую степень соответствия оптическим свойствам тканей естественных зубов. И снова самым сложным вопросом остается граница перехода искусственной реставрации в естественные ткани зуба. Для искусственной коронки таким местом является придесневой уступ. Существует два варианта решения этой задачи. Первый, более сложный — сделать незаметной для глаза границу перехода коронки в ткани зуба. Второй, более простой — скрыть от глаз сложный участок, поместив край коронки в глубине зубо-десневой борозды. Сегодня пациенты имеют широкие возможности получения информации посредством телевидения, печати, Интернета. Не секрет, что эта информация не всегда правдивая и не всегда полная. Поэтому зачастую у пациентов складывается мнение, что косметическая стоматология может «все» и «всегда». Конечно же, красота правит миром, и нельзя осуждать людей за желание быть красивее. И мы, стоматологи, ради красоты зубов нередко совершаем действия, идущие вразрез с вопросом сохранения здоровья пациентов. Как вернуть зубам пациента природную красоту и здоровье одновременно?.. Мы задались вопросом, какой объем препарирования в ортопедической стоматологии будет приемлемым с точки зрения максимального сохранения здоровья пациентов, принимая во внимание, что их пожелания всегда будут теми же: «Все как можно красивее!» Согласно рекомендациям, которые описаны в учебной литературе, практических статьях и монографиях, глубина

расположения края коронки ниже края десны не должна превышать 0,5 мм, чтобы не вызывать маргинального пародонтита [1—5]. Эти рекомендации просты и понятны любому врачу. Мы же попытаемся взглянуть на проблему по-иному, полагая, что в данном вопросе необходим новый подход. Ведь на практике далеко не все так просто. Поясним на клиническом примере. В 1997 году пациентка В. обратилась за стоматологической помощью с жалобами на непривлекательный, неестественный вид зубов (рис. 1). Мы не станем приводить выписку из амбулаторной карты, лишь прокомментируем фото (рис. 1). У пациентки гингивальный тип улыбки; имеется активная форма пародонтита; фронтальная группа зубов верхней челюсти восстановлена металлокерамическими коронками (согласимся с пациенткой, что коронки не являются высокоэстетичными); нижняя фронтальная группа зубов шинирована композитом (полимер, фиксированный с вестибулярной и с язычной сторон, сильно окрашен пищевыми красителями). Мы заменили металлокерамические реставрации на верхней челюсти. Зубы стали выглядеть более привлекательно (кроме того, была заменена конструкция назубной шины на нижней челюсти) (рис. 2). Придесневой уступ и края коронок размещены в глубине зубо-десневой борозды. Через четыре года (в 2001 году), когда клиническая ситуация потребовала удаления резцов нижней челюсти, соотношение придесневых краев коронок и десневого края на верхней челюсти представлялось несколько иным (рис. 3).

Рис. 1. Пациентка В., 1997 г. Пациентку не устраивает внешний вид фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей.

Рис. 2. Пациентка В., 1997 г. После лечения.

Рис. 3. Пациентка В., 2001 г. На этапе протезирования нижнего зубного ряда.

38

левин.indd 38

Дентал Юг

№ 7 июль'11

22.06.11 14:18

Ортопедическая стоматология

Еще через шесть лет (в 2007 г.) вследствие рецессии десны граница перехода искусственной коронки в ткани зуба стала хорошо заметной, так как размещалась уже на 1—3 мм ниже уровня десневого края (рис. 4). Итак, сложилась ситуация, при которой граница перехода стала хорошо видна: во-первых, потому, что у пациентки гингивальный тип улыбки; во-вторых, ткани зубов были изменены в цвете (зубы депульпированы); в-третьих, существуют различия в оптических свойствах искусственных коронок и тканей зуба [6]. После изготовления металлокерамических коронок на фронтальные зубы верхней челюсти прошло 10 лет. Так все ли было сделано правильно и как вести такого пациента дальше? Из положительных моментов: керамические коронки функционировали в полости рта много лет, выполняли лечебную функцию шинирования пародонтозных зубов много лет, эстетически устраивали пациентку. Но удовлетворение от выполненной работы уменьшалось с увеличением продолжительности времени функционирования искусственных коронок. Положение десневого края не есть нечто застывшее во времени, и поэтому никто не может быть уверен в том, что при размещении края коронки в глубине зубо-десневой борозды всегда будет наблюдаться высокоэстетичный результат. Именно об этом убедительно свидетельствует рассмотренный клинический случай пациентки В. Существует два консервативных способа решения подобных проблем. Первый способ — изготовить новые металлокерамические коронки с более высоким размещением их края. Пожалуй, немалая часть ортопедов отдаст предпочтение именно этому способу. Однако, как видно из приведенного клинического примера, со временем рецессия десны у пациента может увеличиться, и тогда проведенное лечение вновь окажется неэффективным. Но это еще не все доводы против такого похода. Проведенные исследования [7, 8] наглядно демонстрируют, что чем дальше от режущего края зуба врач размещает придесневой уступ, а значит, и край искусственной коронки, тем больше: • объем естественных тканей зуба, который потребуется удалить в процессе препарирования; • граница препарирования приблизится к пульповой камере. Чтобы в приведенном клиническом случае разместить края коронок в глубине зубо-десневой борозды, потребуется удалить такой объем твердых тканей зубов, что конструкция окажется нежизнеспособной. № 7 июль'11

левин.indd 39

Рис. 4. Пациентка В., 2007 г. Перед проведением планового пародонтологического лечения.

Рис. 5. Пациентка В., 2011 г.

Рис. 6. Изображение верхнего центрального резца и вариантов препарирования во фронтальной плоскости.

Рис. 7. Изображение верхнего центрального резца и вариантов препарирования в сагиттальной плоскости. Второй способ — выполнить работу так, чтобы сохранить оптические свойства тканей естественных зубов, а искусственными коронками повторить нормальную анатомию. В этом случае рецессия десны не будет столь определяющей в вопросах эстетики улыбки. Эти принципы должны учитываться в последующих работах. Для пациентки В. это уже неактуально. План ее дальнейшего лечения, вероятно, потребует установки имплантатов (рис. 5). Чтобы не перегружать читателя информацией, проинформируем коротко, что исследование, о котором мы заговорили, проводилось на экстрагированных зубах. Получали рентгенограммы зубов в двух проекциях (рис. 5а, 6а). Во фронтальной и сагиттальной плоскостях наносили контуры необходимого препарирования под керамическую коронку с формированием придесневого уступа: • на 1 мм ниже уровня эмалевоцементной границы (рис. 6c, 7c); • на уровне эмалево-цементной границы (рис. 6d, 7d);

• на 1 мм выше уровня эмалево-цеме­ нтной границы (рис. 6e, 7e); • на 2 мм выше уровня эмалево-цеме­ нтной границы (рис. 6f, 7f). Даже беглый просмотр схематических изображений демонстрирует, что количество тканей, препарируемых под металлокерамическую коронку, напрямую зависит от того, на каком уровне относительно эмалево-цементной границы стоматолог формирует придесневой уступ (определяющий положение края коронки). И чем ближе край коронки смещается в сторону апикальной части корня, тем больше естественных тканей зуба следует удалять. Это вполне логично, так как корневая часть зуба имеет коническую форму; вершиной конуса является апекс. Культя зуба, обработанного под керамическую коронку, имеет конусность 6°. Основание культи обращено в сторону апекса корня. Таким образом, корень и культя зуба — это два конуса с общим основанием и вершинами, ориентированными в противоположных направлениях. Чем Дентал Юг

39

22.06.11 14:18

Ортопедическая стоматология

Рис. 8. Пациент И. до лечения.

Рис. 9. Пациент И. после препарирования зубов. Придесневые уступы сформированы ниже уровня десневого края.

Рис. 11. Пациент И. после лечения.

Рис. 12. Пациент И. через четыре года после окончания лечения.

больше перемещать основание конуса культи зуба к вершине корня, сохраняя угол конусности, тем меньшего объема будет получен конус культи. Чем больше ширина придесневого уступа, тем сильнее будет проявляться этот принцип. И это кроме того, что широкий уступ уже сам по себе требует удаления колоссального количества естественных тканей зубов. Объем препарируемых твердых тканей центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку при различном формировании придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы, если удаление тканей планировалось: с вестибулярной поверхности — 1,5 мм; с небной поверхности — 1 мм; величина придесневого уступа на вестибулярной поверхности — 1,0 мм; на оральной — 0,5 мм; на проксимальных поверхностях — 0,5 мм; форма культи зуба соответствует конусности 6° — приведен в таблице. Перемещение придесневого уступа на 1 мм приводит к увеличению редукции тканей от 2 до 7 %. Объем препарируемых тканей оценивается не относительно коронковой части зуба, а относительно всего зуба, включая его корневую часть. А это означает, что даже 2 % — это большой массив твердых тканей зуба. Исследование зубов других функциональных групп [9—11] показало очень похожую картину. Цифры прироста объема удаляемых тканей по мере перемещения края коронки подобны цифрам, приведенным в таблице для центрального резца.

Данные, полученные при исследовании величины минимального расстояния от поверхности культи зуба, обработанного под керамическую коронку, до пульповой камеры, также напрямую зависят от размещения края коронки относительно эмалево-цементной границы. Чем ближе к апикальной части корня располагается край коронки, тем ближе границы препарирования к пульповой камере. При формировании придесневого уступа на уровне 1 мм ближе к жевательной поверхности зуба от эмалево-цементной границы сохраняется большой массив тканей зуба между внутренней поверхностью коронки и пульповой камерой. При формировании придесневого уступа на 2 мм ближе к апикальной части корня относительно эмалево-цементной границы расстояние от края препаровки до пульповой камеры становится критическим для зубов любой функциональной группы: возникает угроза вскрытия пульповой камеры [7—11]. Толщина сохранившихся твердых тканей зуба от края коронки до границ пульповой камеры является критичной величиной не только для витальных, но и для депульпированных зубов, так как придесневой уступ является концентратором напряжения, да еще и локализованным в той области, где зуб воспринимает самые большие нагрузки на изгиб. А знакопеременные нагрузки, повторяющиеся с жевательными циклами миллионы раз на протяжении жизни, разрушают реставрационную конструкцию именно в этой области. И эти нарушения целостности ре-

40

левин.indd 40

Дентал Юг

Рис. 10. Пациент И. после этапа препарирования зубов: десна без признаков травмы. ставрационных конструкций имеют характер усталостных разрушений. Очевидно, что на практике препаровка не может быть так идеальна, как при планировании лечения, когда углы вымеряются на схематическом изображении зуба (как это происходило при нашем исследовании). В клинической работе всегда сложнее контролировать процесс препарирования тканей из-за сложности доступа, плохого обзора, ограниченности во времени и т. д. Если лечение требует не одиночной коронки, а выполнения мостовидной конструкции, то обязательным условием препарирования будет получение параллельности культей опорных зубов, что еще больше увеличит их конусность, а значит, увеличит объем препарирования. Вывод. В результате проведенного исследования пришли к необходимости препарирования зубов под керамические коронки с формированием придесневого уступа в области эмалево-цементной границы. Это дает большие возможности для успешного лечения при сохранении витальности пульпы зуба. Также сохраняется большой массив твердых тканей зуба, выполняющих опорно-удерживающую роль. Такое лечение снижает количество ошибок, связанных с неточным отображением тканей протезного ложа и протезного поля, находящихся в придесневой области. На этапах последующего наблюдения пациента (после проведенного протезирования) облегчается контроль за состоянием тканей, окружающих край коронки. Это повышает качество вторичной и третичной профилактики кариеса корня и заболеваний пародонта. Необходимо констатировать, что препарирование с ориентированием не на эмалево-цементную границу, а на край десны делает невозможным сохранение витальности зуба. При значительной рецессии десны размещение края коронки в зубо-десневой борозде делает сомнительной жизнеспособность ортопедической конструкции (предварительно эндодонтически пролеченных зубов) из-за значительной потери опорных тканей зубов. № 7 июль'11

22.06.11 14:19

Ортопедическая стоматология

Таблица № 1. Объем (%) препарируемых твердых тканей центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку при различном формировании придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы Характеристика

Числовое значение

Размещение придесневого уступа относительно эмалево-цементной границы

1 мм ниже

0 мм (на уровне эмалевоцементной границы)

1 мм выше

2 мм выше

3 мм выше

Объем препарируемых твердых тканей зуба (%): - фронтальная плоскость

19,6

23,3

30,2

33,6

37,1

- сагиттальная плоскость

15,4

20,9

22,4

24,4

27,7

На наш взгляд, если изменить сложившиеся в стоматологии стереотипы в вопросах препарирования зубов под керамические коронки (в качестве ориентира для размещения края коронки использовать не край десны, а эмалево-цементную границу), то ошибок и осложнений при протезировании будет значительно меньше. Возможно, тогда категорически негативных отзывов о керамических коронках не станет вовсе [12]. Недостатком такого лечения (размещения края коронки на уровне эмалевоцементной границы) является косметический дефект — видимая граница перехода коронки в ткани зуба. Это особенно актуально для пациентов с гингивальным типом улыбки. Оптические свойства металлокерамической коронки делают сложным получение идеального косметического результата в области придесневого края [6]. Поэтому наилучший выбор для достижения максимального косметического эффекта при минимальном препарировании твердых тканей зуба — безметалловые конструкции коронок. Кроме того, в настоящее время, с появлением технологий изготовления каркасов из оксидов металлов, обладающих естественной прозрачностью, появилась возможность изготовления не только одиночных коронок, но и мостовидных конструкций с достижением высокого косметического результата, в том числе благодаря незаметной для глаза границе перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба. В качестве обсуждения приведем клинический случай. Пациент И. обратился по поводу протезирования зуба 21 (рис. 8). После обсуждения с пациентом клинической ситуации было принято решение протезировать дефект мостовидной конструкцией. У пациента наблюдается рецессия десны, поэтому с целью щадящего препарирования положение придесневого уступа (края коронки) было выбрано над уровнем десневого края (рис. 9). № 7 июль'11

левин.indd 41

На таком уровне препарирование уступа не вызывает трудностей, поскольку у стоматолога хороший обзор операционного поля. При получении слепков легко отобразить и ткани уступа, и продолжение корневой части протезного поля. Состояние десны после всех проведенных манипуляций идеальное (рис. 10). Через неделю пациенту была установлена мостовидная конструкция, особенность которой в том, что края коронок освобождены от металла и выполнены плечевой керамической массой (рис.

11). Высота участка, выполненного без металла, достигает 2 мм, что улучшает оптические свойства металлокерамической коронки. Нами намеренно был взят данный клинический случай, как иллюстрирующий возможности получения достаточного эстетичного результата в условиях рецессии десны, сложной цветовой гаммы зубов и воссоздания соответствующих анатомических форм зубов с минимальным препарированием твердых тканей. Результат работы нельзя назвать шедевром стоматологического ремесла, но главное, на что хотелось бы обратить внимание, — несмотря на то что края металлокерамических коронок располагаются над уровнем десневого края, эстетические проблемы отсутствуют. При протезировании безметалловой конструкцией косметический результат был бы, безусловно, лучше. Для подобных случаев мы считаем несовместимой технику размещения края коронки в зубо-десневой борозде с принципом минимального препарирования в стоматологии. При изготовлении керамических коронок врач должен стремиться к размещению придесневого уступа на уровне эмалево-цементной границы, а весь свой опыт и мастерство направить на создание незаметной границы перехода искусственной коронки в ткани зуба. ЛИТЕРАТУРА 1. Shillingburg, H. T., Jacobi, R., Brackett, S. E. Fundamentals of tooth preparation for cast

metal and porcelain restoration Quintessence Publishing Co., Inc., 1987.

2. Лозинский О. М., Лозинский О. О. Значення щiльностi крайового прилягання металокерамiчної коронки в профiлактицi ускладень // Стоматологiчнi новини. — 2003, № 3. — С. 3—4.

3. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. — М.: Высшее образование и наука, 2004. — С. 299—359.

4. Vacek J. S., Gher M. E., Assad D. A., Richardson A. C. The dimensions of the humandentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent, 1994; 14: 155—165.

5. Гюнай Х. Препарування зуба та «бiологiчна ширина» // Современная стоматология. — 2005, № 3. — С. 143—148.

6. Левин Б. Красивая десна — ключевой элемент эстетически привлекательной улыбки // ДентАрт. — 2007, № 1. — С. 20—30.

7. Левин Б. В. Характер препарирования центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа // Современная стоматология. — 2008, № 1.

8. Левин Б. В. Особенности препарирования девиального центрального резца верхней челюсти под керамическую коронку // Клиническая стоматология. — 2010, № 4.

9. Левин Б. В. Характер препарирования первого премоляра верхней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа // Медицина третього тисячолiття. — 2008, № 1.

10. Левин Б. В. Характер препарирования моляра нижней челюсти под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесневого уступа // Медицина сьогодні та завтра. — 2008, № 1.

11. Варес Э. Металлокерамические зубные протезы — не достижение, а преступление в стоматологии // ДентАрт. — 2003, № 3. — С. 57—60. Полный список литературы находится в редакции Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков). Дентал Юг

41

22.06.11 14:19

Общие вопросы медицины

Зубная паста — массовый обман населения планеты!

Марк Райфман

врач-стоматолог (Израиль) — Милорд, не печалься, бывает и так, Что умным в беде помогает дурак. С. Я. Маршак. Король и Пастух Запаситесь терпением на 20 минут. Прочтите все и напишите, что вы об этом думаете. Мне 69 лет, из которых 53 я в стоматологии. За все это время я никогда не интересовался, что собой на самом деле представляет зубная паста. Этот вопрос прошел мимо меня, и я решил восполнить этот пробел в моем образовании. Ниже прилагается обзорная статья, от А до Я, о продукте, который все мы кладем в рот два раза в день.

Часть I

Зубная паста — специальная лекарственная форма, предназначенная для гигиены полости рта, профилактики и лечения заболеваний. А так ли это?

По мнению специалистов, при использовании отбеливающих паст белизна зубов может действительно вернуться. Но только за счет полного разрушения эмали. Гигиена, профилактика — а может, вредно все это? Первые упоминания о применении пасты для чистки зубов относятся к 5000—3000 до н. э., в письменных источниках древнего Египта. Рецепты таких паст содержали пепел внутренностей быка, мирру, растертую яичную скорлупу и пемзу. Применялась паста с помощью натирания зубов пальцем: специальные палочки, предшественницы зубных щеток, еще не были изобретены. Но начало было положено. Гигиена полости рта занимала в то время не 42

Дентал Юг

Марк Райфман_1.indd 42

только жителей Древнего Египта. В другой части мира, в Индии, это было даже частью философской системы.

23—79 гг. н. э. Заслуга дальнейшего совершенствования пасты принадлежит самым продвинутым в то время народам, грекам и римлянам. Греческие врачеватели первыми научились связывать вместе расшатанные зубы и удерживать искусственные с помощью золотой проволоки. Огромное внимание уделялось свежести дыхания, для поддержания которой применялось полоскание козьим молоком. Я думаю, что эффективность многих рецептов вызывает сегодня сомнение, содрогание и улыбку: 1. Втирание пепла сожженных частей животных.

2. Ожерелье из волчьей кости считалось талисманом от зубной боли.

3. Полоскание зубов три раза в год кровью черепахи.

4. Для полоскания полости рта применялось чистое белое вино или настой мочи, специально хранимый для этого. Далее развитие средств по уходу за полостью рта приостанавливается с падением Римской империи и остается загадкой до 1000 г. н. э.

1000 г. н. э.: весомый вклад в изготовление зубной пасты внесли персы. Они предостерегали от применения слишком жестких зубных порошков и рекомендовали применение порошка из оленьего рога, размельченных раковин улиток и моллюсков, а также обожженного гипса. Другие составы включали сухие части животных, травы, мед, минералы, ароматические масла. Петр I велел боярам чистить зубы толченым мелом и влажной тряпочкой. В народе использовали уголь березы, который отлично отбеливает зубы. И так до XVIII века.

XVIII век. Зубной порошок, а затем и зубная паста сродни современным появились в конце века в Великобритании. В 1873 году компания «Колгейт» представила на американском рынке зубную ароматизированную пасту в банке, а уже в 1892 году был изобретен тюбик. Самым «важным» открытием ХХ века в этой области можно считать введение соединений фтора компанией Proctеr & Gamble в 1956 году. О содержании фтора и его соединений в зубной пасте — во второй части статьи. Года и годы прошли совсем не даром. Фирмы научились МАЛО вкладывать и МНОГО зарабатывать. В этом им удачно помогает развитие химической промышленности. На странице 43 приводится основной перечень зубных паст и химических соединений, входящих в их состав. Список можно пополнить, но я думаю, что пока нам хватит и этого. Уже само представленное количество достаточно настораживает. Хотя всего-то требуется два действия. Первое — очищающее действие пасты, и второе направление — кариеспрофилактический эффект. Уже такое простое действо, как очищение зуба, осуществляется с помощью не совсем безобидных ингредиентов. За вспенивание пасты отвечают по­­ве­­ рх­­­ностно-активные вещества (ПАВ). Наиболее распространены лаурилсульфат натрия, лаурилсаркозинат натрия, бетаины. Введение ПАВ позволяет свести микроповреждения зубной эмали при чистке зубов к минимуму! А так ли это? К тому же, согласно многим социологическим исследованиям, большинство потребителей предпочитают высокопенящиеся пасты. Для образования однородной консистенции применяются связующие вещества препараты: агара, пектины, № 7 июль'11

22.06.11 14:18

Общие вопросы медицины

декстран, глицерин, альгинат натрия, натрий и карбоксиметилцеллюлоза. Активными компонентами зубных паст являются вещества, которые обладают лечебно-профилактическим действием? Это лактат алюминия, фториды — соединения с антимикробной активностью, отдельные микро-, макроэлементы и полиминеральные комплексы, экстракты лекарственных трав, ферменты, прополис и др.? В качестве ароматизаторов выступают как натуральные, так и идентичные натуральным соединения. Из натуральных наиболее часто используют ароматные компоненты эфирных масел — терпеноиды, названные химиками «химическими хамелеонами», которые под влиянием света могут изменяться и участвовать в гормональных процессах, что само по себе не лучший вариант в ювенильном возрасте. Это ментол, тимол, корвакрол, лимонен, сквалены. Использование синтетических ароматизаторов позволяет снизить себестоимость конечного продукта на несколько порядков. Стоит задуматься! Раньше в качестве абразива в пастах использовался карбонат кальция, но от него постепенно отказались — он не является химически инертным и вступает в реакцию с другими компонентами пасты. К тому же кристаллическая структура карбоната кальция близка к игольчатой, а значит, травматична для эмали зубов. Сейчас его заменили слабые абразивные реагенты — соединения кремния: аэросил, алюмосиликат, диоксид кремния, гидроксид кремния, дикальцийфосфат. Ученые также установили, что среди зубных паст есть не только просто бесполезные, но и очень вредные: например, отбеливающие пасты. По мнению специалистов, при использовании таких паст белизна зубов может действительно вернуться, но за счет полного разрушения эмали. Ранее «Правда.Ру» писала, что к аналогичному выводу пришли американские ученые. В их случае речь шла о зубных пастах, в составе которых значатся перекись водорода, перекись мочевины и бикарбонат натрия. По мнению специалистов, тем, кто хочет сделать свои зубы красивее, необходимо пройти профессиональное отбеливание у врача-стоматолога. Начнем с того, что производитель всегда должен указывать состав (ingredients) зубной пасты на тюбике. Именно на тюбике, а не только на коробке (упаковка выбрасывается практически сразу). Если на тюбике состав не указывает№ 7 июль'11

Марк Райфман_1.indd 43

ся, то производителю, наверное, есть что скрывать. Исследования показали, что дети в возрасте от 4 до 6 лет еще не умеют контролировать свой глотательный рефлекс и, когда чистят зубы, обычно глотают пасту. И что еще хуже, дети любят класть на щетку слишком много пасты, особенно если паста детская ароматизированная. А теперь давайте разберемся, что делают в зубной пасте такие ингредиенты, как триклозан, лаурилсульфат натрия, сорбитол? Сорбитол — жидкость, препятствующая высыханию зубной пасты; являясь слабительным средством, вызывает у детей понос. А всем известный триклозан? На самом деле это антибиотик, который во рту «борется» с вредными бактериями. Но мы знаем, что наш рот имеет микрофлору, и там обязательно должна быть, кроме «условно» вредной, еще и «условно» полезная микрофлора. Правильнее даже так: чтобы не было микрофлоры вредной, во рту должна быть микрофлора полезная. Но вот антибиотик триклозан, будучи антибиотиком синтетическим, не разбирается, какая это микрофлора, полезная или вредная, ему все равно — он синтетический! Он «выметает» все! Получается, что чем чаще и больше мы используем пасту с триклозаном, тем меньше во рту становится нормальной, полезной флоры. Рот надо не стерилизовать, а стараться «выращивать» во рту полезную флору, и она будет сдерживать рост вредных микробов. Еще один ингредиент в составе большого количества паст — лаурилсульфат натрия (Sodium Lauryl Sulfate) под сокращенным названием SLS. Никто не рекламирует этот ингредиент, и на то есть веские основания. По словам производителя, это пенообразователь, его назначение — создание пены, обеспечивающей за счет лопающихся пузырьков мини-эффект «взрывной волны», которая расщепляет частицы зубного налета. На самом деле это самое дешевое моющее средство, получаемое из кокосового масла путем химического синтеза, широко используемое в косметических очистителях: шампунях, гелях для ванн и душа, пенообразователях для ванн и т. п. Пожалуй, это самый опасный ингредиент в препаратах для ухода за волосами и кожей. В промышленности SLS применяется для мытья полов в гаражах, в обезжиривателях двигателей, средствах для мойки машин и т. д. Это очень сильно коррозирующий агент. Многие «фир-

Классификация зубных паст Гигиенические зубные пасты Очищающие Дезодорирующие Лечебно-профилактические зубные пасты Специализированные Противокариозные Содержащие фториды: аминофторид; фторид натрия; монофторфосфат натрия; фторид олова. НЕ содержащие фторидов: кальция глицерофосфат; ксилит; ферменты. Десенситивные (против повышенной чувствительности) Реминерализующие (восстанавливающие) эмаль. Содержащие обезболивающие агенты. Противовоспалительные Содержащие лактат алюминия Содержащие антимикробные компоненты: хлоргексидин; триклозан; гексетидин; биосол. Солевые Хлорофиллсодержащие Ферментосодержащие С экстрактами трав и БАВ Отбеливающие Высокоабразивные Содержащие пероксиды Ферментосодержащие Органические На основе тигровой мази (Таиланд)

мы» часто маскируют свои продукты с SLS под натуральные, указывая: «получено из кокосовых орехов». Следующий опасный агент — лоретсульфат натрия (Sodium Laureth Sulfat, SLES). Это ингредиент, аналогичный по свойствам SLS (добавлена всего одна эфирная цепь). Ингредиент № 1 в очистителях и шампунях. Образует много пены и дает иллюзию, что препарат концентрированный и дорогой. Это абсолютДентал Юг

43

22.06.11 14:18

Общие вопросы медицины

но дешевый ингредиент. Остается добавить синтетический ароматизатор, синтетическую вкусовую добавку (как пишут сейчас, идентичную натуральной), подкрасить — и можно продавать. Недавно уважаемый мною специалист в натуральной медицине сказал, из чего делают синтетические витамины. Из тех же нефтепродуктов, из которых делают резину, чулки и пластмассовые тазики и т. д. Выводы разрешается делать самим… Возникает естественный вопрос: почему соответствующие проверяющие организации разрешают производство зубных паст с такими ингредиентами, если они так вредны? Ответов несколько, а до стопроцентного мы явно не дотянем. Ответ 1. При кратковременном употреблении доза ядовитых веществ якобы не опасна (а мы и наши дети два раза в день тщательно втираем эти яды в слизистую и зубы). Ответ 2. Грошовая стоимость и огромные заработки позволяют «получить» любой сертификат.

Уже ясно, что сведения о фторе подтасованы. Фтор — просто тяжелый яд, который мы с вами добровольно кладем в рот себе и нашим детям дважды в день, или 730 раз в год. Ответ 3. Часто просто отсутствует контроль качества, а подделкам «несть числа». Советую не падать духом и внимательно читать надписи на тюбиках!

Часть II

Речь пойдет о самой знаменитой «добавке» в зубные пасты, споры о которой не умолкают вот уже больше полувека! Известный в мире эксперт в области рекламы Ф. Бегбедер уже давно написал в своем романе «99 франков»: «… Известно, что пресловутая зубная паста является совершенно бесполезным продуктом, так как для зубов полезен лишь массаж десен щетинками щетки, а сама паста просто делает дыхание немного свежим настолько короткое время, что вопрос, а надо ли пользоваться пастой, остается открытым». Насколько прав Ф. Бегбедер, доподлинно неизвестно, но к этим словам лучше прислушаться, так как этот человек — один из тех, кто профессио44

Дентал Юг

Марк Райфман_1.indd 44

нально умеет вводить в заблуждение. Мы принимаем на веру все то, что нам твердят с экранов телевизоров, и при покупке зубной пасты на самом деле верим, что она устранит кровоточивость десен, уничтожит вредные микроорганизмы и обеспечит свежее дыхание. В действительности же все это — ложь! Ученые из Германии установили, что зубная паста не способна предотвратить кариес. Почему люди начали добавлять фторид в зубную пасту и воду? Как всегда, в этой истории замешаны большие деньги и политика. История создания мифа о полезности фтора описана в книге «Фтор — большой обман» («Fluoride Deception»), изданной известным журналистом и продюсером ВВС Кристофером Брайсоном, которая имеет в основе 10-летнее исследование фактов и слухов на тему флюо­­ридов. Именно в этой книге Брайсон рассказывает о самых значимых личностях и научных заведениях, которые сыграли большую роль в том, что фториды сейчас используются для профилактики зубных болезней в США и в мире. Есть две непересекающиеся линии в вопросе фтора и фторизации. Первая линия: «фториды являются отходами при производства металла». Вторая линия: «вопрос полезности фтора и его соединений для средств оральной гигиены». И это лишь неправда, так как эти две линии плотно переплетаются. Почему? В период 1956—1968 гг. по вреду, причиненному здоровью только фтором в районе скопления алюминиевых заводов, в суд попало больше исков, чем по остальным 20 загрязняющим веществам вместе взятым. Определенно существовала острая нужда в том, чтобы как-то защититься от такого огромного количества исков, и для этого совсем неплохо бы иметь «теорию», основанную на реальных исследованиях, которая проповедует то, что фториды полезны для здоровья. Самые влиятельные и уважаемые медики и исследователи были поставлены на службу этому вопросу. Гарольд Ходж (пользовался в то время непререкаемым авторитетом среди власть имущих); Джеральд Кокс (Питсбург) проводил исследования по просьбе Франциса Фрери (директор исследовательской лаборатории Американской алюминиевой компании — ААК). Ясно, что нет никакой случайности в том, что предложение фторирования воды и применения фтора вообще прозвучало именно из этой «колыбели». В документах, предоставленных Брайсоном, было четко написано, что Ходжу дается задание предоставить информацию,

которая могла бы помочь правительству и армии защищаться от судебных исков, связанных с причинением вреда здоровью. Если бы было признано, что фторирование воды вредно, все организации, работающие с фтором: комиссия по ядерной энергетике, правительство и армия США, — подверглись бы бесчисленным судебным искам. Этого Гарольд Ходж не мог позволить. Одновременно с Ходжем известный медик и промоутер теории фторизации доктор Кихоу опубликовал огромную научную работу о «…благоприятном влиянии фторидов…». Эта работа была спонсирована следующими организациями: Алюминиевая компания Америки (ALCOA), Алюминиевая компания Канады, Институт исследования Америки, «Дюпонт», «Кайзер Алюминиум», «Рейнольдс Металс», «Юнайтед Стил», Нацио­нальный институт исследований в области стоматологии (НИИОС). Вдобавок ко всему, продать фтор всей нации помог не кто иной, как отец пиара Эдвард Бернейз, племянник Зигмунда Фрейда, который был настоящим злым гением и профессионалом в области создания привлекательного имиджа для вредных продуктов. Бернейз вел также исследования по управлению разумом общества и участвовал в кампании — пропаганде сигарет. Был приглашен в НИИОС для того, чтобы помочь в проведении кампании о полезности фтора и «продаже» его всей нации. План состоял в том, чтобы убедить стоматологов в полезности фтора, а затем сами врачи «продадут» фтор остальным. Система старая: многократно повторенная ложь (в виде рекламы) воспринимается многими людьми как правда… Уже ясно, что сведения о фторе подтасованы. Но если бы только это: фтор — просто тяжелый яд, который мы с вами добровольно кладем в рот себе и нашим детям дважды в день, или 730 раз в году. Статистика утверждает, что 97 % взрослых людей в мире каждый день тратят на гигиену полости рта в среднем 45 секунд вместо положенных 4 минут. Именно это обстоятельство помогает всем пользователям зубной пасты «не наедаться» фтором и его соединениями, и именно это обстоятельство является одним из главных ответов работников FDA о том, что фтор не вредит. Хотя, по определению того же FDA (Американское фармацевтическое министерство), фторид натрия зарегистрирован как крысиный яд. Кроме всего прочего, именно зубная паста как торговый продукт находится на стыке лекарственного препарата и косме№ 7 июль'11

22.06.11 14:18

Общие вопросы медицины

тики, что прекрасно помогает нечистоплотным производителям. А ведь начало использования фтора связано с его применением для очистки урана еще в 1940-х годах прошлого века. Существует утверждение, что фтор использовался для массового контроля над сознанием и послушностью масс в нацистской Германии, Советском Союзе и США. Но! Нас, стоматологов, это не интересует! Нас интересует теория-фальшивка, высосанная из пальца, о том, что фториды укрепляют зубы. Для укрепления фальшивости заявления об укреплении зубов фтором приводится заявление немецких исследователей, которые говорят о том, что для укрепления зубов требуется слой фтора в 600 нанометров (один нанометр — одна миллиардная часть метра, 10 в минус девятой степени). При чистке зубов пастой, содержащей соединения фтора, максимум, чего можно добиться, — это слой в 58 нанометров. Однако реклама средств для ухода за полостью рта просто висит на наших ушах длинной-длинной лапшой. Как пел В. Высоцкий, «а взвод отлично выполнил приказ, но был один, который не стрелял…». Не только один, многие страны не сделали этой глупости, остановили, отклонили или запретили фторирование воды: Австрия, Бельгия, Китай, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Венгрия, Индия, Израиль, Япония, Люксембург, Голландия, Северная Ирландия, Норвегия, Шотландия, Швеция, Швейцария. Фтор очень вреден для шишковидной железы. Шишковидная железа, или эпифиз, — маленькая железка, расположенная между двумя мозговыми полушариями. Эпифиз является центральной точкой взаимодействия между правым и левым полушариями мозга. Но что не менее важно, так это то, что шишковидная железа отвечает за иммунитет, при правильной работе защищает тело от вредоносного влияния, которое свободные радикалы оказывают на мозг. Одним из инициаторов этого исследования была врач Дженифер Люк из университета Surrey в Англии. Она доказала, что шишковидная железа первой подпадает под удар фтора. Также, согласно исследованию, избыточное количество этого элемента на уровне шишковидной железы приводит к серьезным дисфункциям, провоцируя ранее половое созревание, и уменьшает способность организма бороться со свободными радикалами. Фтор может спровоцировать генетическое изменение плода во время беременности, увеличивая риск заболевания раком, включая костный рак. № 7 июль'11

Марк Райфман_1.indd 45

Среди последствий длительного применения фтора встречаются: рак, генетические изменения ДНК, ожирение, понижение IQ, летаргия, болезнь Альцгеймера и многие другие. Особенно подвержены влиянию фторида натрия люди, страдающие диабетом и почечной недостаточностью. Даже всего 20—40 мг фторида в день ингибируют работу очень важного фермента фосфатазы, который жизненно необходим для кальциевого обмена. В результате фторид утолщает кости, но делает их хрупкими и ломкими. Масса исследователей считает, что фториды — это канцерогены. Национальная лаборатория Агонны (США) в 1988 году опубликовала данные, что фториды превращают нормальные клетки в раковые. Японский доктор Цуцуи показал, что фториды вызывают генетические повреждения клеток. Научная работа доктора Дина Берка, главного химика Национального онкологического центра (США), показала, что питьевым и находящимся в зубных пастах фтором непосредственно вызывается в США не менее десяти тысяч раковых смертей в год, а остеосаркома существенно выше у населения, употребляющего фторированную воду. Доктор Джон Ямоянис считает, что от фторидного отравления умирает ежегодно 30—50 тысяч человек. В своей книге (Dr. John Yiamouyiannis, «The Aging Factor») он показывает, что фторид приводит к повреждению иммунной системы, вызывая синдром иммунодефицита, то есть способствует возникновению СПИДа. Кроме всего этого, доказана прямая связь между хроническим отравлением фтором и бесплодием. Есть также более чем 30 исследований, которые говорят о том, что фторид — это нейротоксин, который уменьшает когнитивные способности (изучение языка, речь, мыслительная способность) и память. По сути, фторид делает нас более глупыми!

Часть III

Здесь речь пойдет о не совсем обычном применении зубной пасты. Например, зубной пастой легко заделать дырки или сколы в гипсокартоне. Зубная паста защитит не только ваши зубы, но и ваши кроссовки. Черные черточки на белых кроссовках или на белой подошве кроссовок не снимаются ничем. Немного зубной пасты на старую зубную щетку, обратно-поступательным движением натираем эти черточки, и — как в фокусе: вуаля, и черточки пропали! Зубная паста отлично очищает и полирует металлические поверхности. Это касается чистки пряжек (бляхи) на во-

енных мундирах, ювелирных изделий, всех хромированных поверхностей, включая подошву пригоревшего утюга. Зубная паста — отличное чистящее средство для раковин, кранов, ванны, бассейна. Немного зубной пасты, и все заблестит, как новое! Зубная паста реанимирует старые компакт-диски, и есть еще масса других способов ее применения. Разве не настораживает: почему, за счет чего, за счет какого ингредиента? А если этот элемент так хорошо чистит кран и пряжки, может, не стоит класть его в рот дважды в день? Вопросов много — ответов мало, хотя на часть вопросов я постарался найти ответы. Что делать? Перестать чистить зубы? Запретить детям чистить зубы? Нет! Надо подойти к этому вопросу чисто с научной точки зрения. А я попробую дать маленький совет, постараюсь выразить свое скромное мнение. Лучше всего не впадать в ступор, а продолжать чистить зубы зубной пастой, кладя на щетку небольшое количество.

Зубная паста — отличное чистящее средство для раковин, кранов, ванны, бассейна. Она реанимирует старые компакт-диски, и есть еще масса других способов ее применения. Это не химическая война против человечества, это желание производителей заработать много. Таким образом, вы и ваши советы пациентам могут немного помешать им добавлять в пасту «неприятные» компоненты. Прежде всего, я считаю, что постепенно надо переходить от зубной щетки к серии аппаратов под названием «ирригатор». Это недорогие устройства, позволяющие под упругим напором подогретой воды промывать зубы и межзубные промежутки. Эти устройства имеют в своем комплекте емкость, в которую наливается вода. Заменив воду на дезодорант или любую лечебную жидкость, можно получить еще и лечебный эффект. Если же финансовая часть вопроса предопределяет покупку зубной щетки, советую выкладывать на щетку пасту величиной с горошину. Не давайте шанса большим компаниям продать вам обман в красивой упаковке! Дентал Юг

45

22.06.11 14:18

Психология в стоматологии

Методические проблемы своевременной диагностики латентных факторов психофизиологической адаптации в клинике челюстно-лицевой хирургии и сложного челюстно-лицевого протезирования Ю. И. Климашин

Ю. Б. Пиковский

К. Н. Руденко

А. А. Горин

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстнолицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗСР (Москва)

к. м. н., м. н. с. отделения сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗСР (Москва)

Постановка проблемы

Специфической особенностью клиники челюстно-лицевой хирургии и челюстнолицевого протезирования является необходимость компенсации обширных поражений тканей челюстно-лицевой области. Разумеется, на первом этапе в методологии лечения стоит задача восстановления функций механической переработки пищи, дикции и, по возможности, сохранения эстетики лица пациента. Между тем, многолетняя практика работы с такими больными показывает необходимость привлечения внимания врача к латентным, т. е. скрытым, с точки зрения традиционного подхода, функциональным расстройствам, имеющим, тем не менее, не меньшее значение для обеспечения нормальной психофизиологии организма человека. Прежде всего, это относится к изменению вкусовой чувствительности и дисрефлексиям проприоцептивной иннервации, обеспечивающей обратную связь с мозгом во время функции, свое­ временность глотательных рефлексов в процессе пережевывания пищи. Обе указанные функции являются пусковыми механизмами цепи условно-рефлекторных психофизиологических процессов пищеварительного тракта по приему, идентификации и биохимической переработке пищевых продуктов. Роль, значение и природа формирования таких условно-рефлекторных связей подробно изучены в отечественной психофизиологии [1—3] как принцип формирования рефлекторной дуги или рефлекторного кольца обратной связи, обеспечивающей механизмы перцептивной экстраполяции или акцептора действия (опережающих условно-рефлекторных реакций) при взаимодействии организма с внешней средой. Автоматизмы, как формы реализации этих процессов, и создают латентные, или неосознаваемые, фак46

Дентал Юг

Климашин).indd 46

профессор кафедры философских и социальноправовых наук МиСиС (Москва)

врач-ординатор отделения сложного челюстнолицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗСР (Москва)

торы, определяющие порой проблемы для рефлекторной адаптации пациента и, следовательно, нуждающиеся в разработке практических методов объективной диагностики при оценке оптимального психофизиологического комфорта при пользовании зубным протезом. Психофизиологическое значение обеспечения сохранности перцептивной экстраполяции вкусовой чувствительности в клинике челюстно-лицевой хирургии и челюстно-лицевого протезирования Учитывая беспрецедентную по своему разнообразию диету современного человека, процессы рефлекторной экстраполяции биохимических характеристик пищи, основанных на вкусовых механизмах узнавания, являются важнейшим фактором сохранения здоровья организма. В этой связи становится понятным наш интерес к необходимости изучения зон вкусовой и проприоцептивной иннервации полости рта при поиске оптимальных методик челюстно-лицевого протезирования. С этой целью нам представляется полезным рассмотреть природу формирования вкусовой и проприоцептивной чувствительности как проблемы, незаслуженно остающейся как бы вне зоны внимания традиционных подходов к анализу первоочередных методических задач лечения в стоматологии. Остановимся в качестве первого пункта поставленной проблемы на рассмотрении природы эволюционного развития вкусовой чувствительности как фактора пищевого взаимодействия живых организмов с внешней средой. Поскольку рецепторы вкуса найдены у всех позвоночных, можно утверждать, что сенсорная система, предназначенная для восприятия вкусовых ощущений, развилась на ранних стадиях их эволюционного филогенеза. По некоторым

данным предполагается, что восприятие вкуса сформировалось раньше, чем восприятие запаха [4]. Восприятие вкуса связано с эволюцией биологических видов, зародившихся в водной среде обитания, поэтому способность к восприятию соленого вкуса появилась на самых ранних стадиях развития живых организмов. Вслед за этим сформировалась способность к ощущению кислого вкуса, выполняющего функцию предупреждения об опасности загрязнения среды обитания продуктами коррозии или гниения под воздействием бактерий. Оба этих вкуса, по-видимому, эволюционно в большей мере связаны с рефлекторным анализом внешней опасности среды обитания, чем с пищей. Зато появившиеся рецепторы способности к ощущениям горького и сладкого вкусов имели первоначальное значение для анализа именно пищевых продуктов. Сладкий вкус, столь привлекательный для многих видов, как правило, присущ веществам, имеющим питательную ценность, а наличие элементов горького вкуса сигнализирует о присутствии ядовитых и вредных веществ в пище. Отсюда становится понятным то совершенно особое значение вкусовой чувствительности и ее необыкновенно сложных рефлекторных связей перцептивных навыков с пищеварительными процессами не только как способа обеспечения безопасности пищевого обмена веществ с внешней средой, но и важнейшего фактора восприятия пищи, фактора эмоциональной оценки качества жизни человека. По некоторым данным, с возрастом полость рта теряет до 60 % своей способности к восприятию вкусовых ощущений и, следовательно, в значительной степени снижает эффективность перцептивной экстраполяции, обеспечивающей опе№ 7 июль'11

22.06.11 14:17

Психология в стоматологии

режающие секреторные реакции в пищеварительном тракте, что и является причиной развития характерных возрастных гастроэнтерологических заболеваний. Та же причина лежит в основе стремления компенсировать снижение вкусовых ощущений все более и более агрессивными пищевыми добавками (пряностями, острыми соусами, крепкими спиртными напитками и т. д.) в меню человека среднего и старшего возраста, что совершенно нехарактерно для вкусовых предпочтений детского возраста. В этой связи следует упомянуть и такой психологический феномен детства, как пищевая неофобия ребенка, эмоционально блокирующая прием незнакомых блюд, но на филогенетическом уровне стимулирующая поисковую активность при употреблении растительных продуктов. Это обстоятельство иллюстрирует особое значение вкусовой чувствительности в онтогенетическом развитии адекватного перцептогенеза пищеварительных процессов в зависимости от специфических особенностей питания ребенка. Этот тезис находит свое подтверждение в очевидных совпадениях вкусовых пристрастий в раннем детстве и в глубокой старости к так называемым диетическим продуктам: молочнокислым блюдам,

кашам, протертым овощам и т. д. Если в первом случае это является следствием несформированности приспособительных реакций к сложным пищевым продуктам, то в пожилом возрасте те же эффекты являются следствием деградации этих процессов в результате утраты сигнальных значений вкусовых ощущений. Мы приводим эти известные для любого специалиста примеры лишь для того, чтобы подчеркнуть очевидную научную недооцененность проблемы вкусовой чувствительности как объекта современного функционального исследования. Вот почему, на наш взгляд, проблема разработки методов сохранения рецепторных зон вкусовой чувствительности в практике челюстно-лицевой хирургии и сложного челюстно-лицевого протезирования приобретает особое значение для полноценной реабилитации не только челюстно-лицевой области, но и общего психофизиологического состояния функциональных систем всего организма, особенно у детей. Анатомо-физиологические исследования восходящих афферентных потоков вкусовой чувствительности показали, что они имеют уникальную природу независимого подкоркового и коркового представительства, и это обстоятель-

ство может объяснить одновременную двойственность уровней чувственного анализа поступающей информации [5]. При нарушениях периферических отделов вкусовой чувствительности, имеющих место в клинике челюстно-лицевого протезирования (пользуясь терминологией И. П. Павлова), низкая рефлекторная дуга обеспечивает перцептивную экстраполяцию идентификации биохимической структуры пищи путем своевременного выделения адекватного ферментного состава, слюновыделения и секреции желудочного сока, а по высокой дуге осуществляются сложные психические реакции на вкусовые впечатления, предпочтения в оценке еды. Если в первом случае отклонения от нормы провоцируют рефлекторные расстройства биохимии пищеварительного тракта, то во втором случае — сложные реакции психофизио­ логической дезадаптации личностных переживаний, отклонения от привычных вкусовых стереотипов. Именно с такой проблемой эмоциональной оценки выполненной работы часто сталкиваются в практике челюстно-лицевого протезирования. Поэтому исследование латентных предпосылок, провоцирующих формирование негативных субъективных переживаний при протезировании по-

Бинокулярные

лупы

Увеличение 2,0х, 2,5х , 3,0х , 4,5х и 5,5х Большим достоинством этой системы является простота в обращении. Благодаря исключительной глубине резкости обеспечена резкость обзора даже при движении. Облегчённая алюминиевая рама с индивидуальной подстройкой под зрачки обеспечивает устойчивость луп и оптимальную фокусировку. Этим также предупреждаются боли в голове и глазах. Идеально подходит для исследования глаз и зубов, а также для применения в пластической хирургии и ветеринарии. Общий вес с оправой 99 г.

Бинокулярная лупа с увеличением 2,5х и светом K-L.E.D Цена 52 880 р.

Бинокулярная лупа с увеличением 3,0х на головном шлеме Цена 23 680 р.

Зарядное устройство

Бинокулярная лупа с увеличением 2,5х Цена 20 800 р.

Кубанский филиал ООО «М.П.А. медицинские партнеры» 350020, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Коммунаров, д. 266, офис 7, тел.: (861) 210-20-28, (861) 210-20-29

№ 7 июль'11

Климашин).indd 47

Дентал Юг

47

22.06.11 14:17

Психология в стоматологии

лости рта, должно стать в современной клинической практике предметом самостоятельного диагностического исследования с привлечением специалистов психофизиологического и психотерапевтического профиля. Актуальность этой задачи определяется, в первую очередь, экспериментальной неразработанностью проблемы специфики изменения вкусовой чувствительности в зависимости от локализации и объема поражения тканей полости рта при решении задач челюстно-лицевой хирургии и челюстно-лицевого протезирования. О необходимости учета индивидуальных пороговых значений проприо­цепции как показателя адаптационных возможностей пациента к неосознаваемым (латентным) изменениям вкуса В реальной практической работе традиционный подход стоматологов к оценке протезов во многом осуществляется на основании субъективного отчета пациента и его впечатлений о состоянии полости рта. Между тем за пределами внимания врача не должны оставаться проблемы индивидуально-психологических особенностей психофизической адаптации больного к протезам, замещающим утрату естественных органов в полости рта, ее привычного объема и состояния. Все эти факторы неизбежно приводят к тем или иным, не всегда осознаваемым изменениям рефлекторной регуляции навыков механической переработки пищи и к ощущениям дискомфорта от незначительных нарушений процесса рефлекторного пережевывания и глотания пищи. В реальности такую дисрефлексию пере-

живал каждый человек, сталкивающийся в своей жизни с ситуацией свое­образного шока от неожиданного присутствия твердого фрагмента в мягкой пище (эффект камушка в пирожке). Напомним, что в отличие от вкусовой и обонятельной чувствительности, имеющей, как мы знаем, неспецифические кортикальные пути в обход зрительных бугров, у сенсомоторных рефлекторных механизмов регуляции таких особенностей нет. Следовательно, нет независимых одновременно функционирующих процессов психического отражения на уровне высокой и низкой дуги рефлекторной активности. Это определяет стремление сенсомоторных навыков в своем формировании к автоматизации рефлекторного функционирования, что и объясняет стрессовую реакцию организма на их сбои. Задумайтесь, как глотать пищу, и вы поперхнетесь. Задумайтесь, как и сколько надо пережевывать пищу, и вы потеряете вкус к еде. Даже естественные защитные механизмы осмысленных коррекций рефлекторных действий в полости рта блокируют функциональный комфорт и вкусовое впечатление от пищи до уровня психологического стресса (например, когда человек ест рыбу, боясь подавиться мелкими костями). Та же природа стрессовой дезадаптации имеет место при пользовании зубными протезами. Даже идеальные, с точки зрения субъективной оценки пациента, зубные протезы приводят к неизбежным латентным дисрефлексиям моторных функций смыкания зубного ряда и выраженным ощущениям изменения объема

полости рта, что требует от психики больного рефлекторной перестройки проприоцептивных впечатлений. Именно в этих мелких, часто неподдающихся сознательному контролю, латентных по своей природе и чрезвычайно изменчивых на уровне индивидуальных различий психики пороговых значениях реагирования и кроется, на наш взгляд, причина адаптационных трудностей для некоторых больных, отрицающих для себя использование даже безупречных, с технической точки зрения, протезов после кратковременных попыток их эксплуатации. По мнению специалистов, такие стоматофобии в той или иной степени присущи почти трети населения. Мы уже рассматривали в своей работе психофизиологические причины возникновения стрессовых форм реагирования на вмешательство в зону полости рта [6] и психотерапевтические возможности их условно-рефлекторного купирования. При необходимости диагностики потенциальных возможностей рефлекторной адаптации к постоянным протезам следует идти путем объективного изучения специфических характеристик сенсорной сферы полости рта, провоцирующих развитие стрессовых или фобических реакций общего типа нервного реагирования пациента. Разумеется, если подобный подход к анализу психофизиологических индивидуальных различий пациентов в общей стоматологии желателен, но в настоящее время трудно реализуем, то в практике некоторых случаев сложного челюстно-лицевого протезирования, когда необходимость компенсации дефектов осуществляется по жизненным показаниям, методическая разработка и реализация такого подхода вполне актуальна. Опыт нашей работы показывает, что решение этих задач возможно лишь при тесном взаимодействии со специалистами в области функциональной диагностики [7]. ЛИТЕРАТУРА 1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.

2. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. — М., 1963.

3. Павлов И. П. Полное собрание сочинений. — Изд. 2. — М.: 2Л, 1951—52.

4. Сепп Е. К. и др. Учебник нервных болезней. — Изд. 3. — М., 1947.

5. Ткаченко Б. И. Нормальная физиология человека. — Изд. 2. — М., 2005. — 928 с.

6. Климашин Ю. И., Пиковский Ю. Б., Руденко К. Н. О феномене повышенного рвотного рефлекса // Дентал Юг. — 2009, № 11 (71).

7. Климашин Ю. И. и др. Психологический фактор в клинике сложного челюстно-лицевого протезирования. — М.: ФГУ «ЦНИИС» Росмедтехнологий, 2005.

48

Дентал Юг

Климашин).indd 48

№ 7 июль'11

22.06.11 14:18

Менеджмент в стоматологии

Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции (часть 4-я) В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Деятельность современной стоматологической клиники находится под постоянным воздействием различных факторов — законов РФ, положений о лицензировании, налогового контроля, экспертных комиссий, требований эпидрежима и т. д. Все время нужно отслеживать перемены во внешней среде, контролировать состояние различных звеньев Управляемой Системы, т. е. клиники, и приводить ее в соответствие с внешними факторами. Параллельно приходится следить за тем, что давно известно и должно неукоснительно соблюдаться. Это теоретически. Текущая работа персонала с пациентами и технологиями поглощает основное внимание и притупляет интерес владельцев бизнеса, врачей и менеджеров к изменяющимся внешним обстоятельствам деятельности и состоянию клиники, включая документно-информационное сопровождение клиентов от «входа» до «выхода». Постепенно Управляемая Система незаметно для себя становится все более дисфункциональной, уязвимой. То есть перестает быть конкурентоспособной, прибыльной, привлекательной для пациентов и сотрудников. До определенного момента дисфункциональность Управляемой Системы не замечается (см. подробнее в кн. «Психология и менеджмент в стоматологии», том I, «Клиника под ключ»). Обычно проблемы обнаруживаются вдруг и приобретают четкие очертания, когда возникают конфликты с правовыми или контролирующими организациями, когда взыскательный пациент активно защищает свои права, добивается возврата денег за плохую работу врача и компенсации за причиненный моральный ущерб. Вот тогда задаются вопросы: по чьей вине возник инцидент? Почему не видели первых симптомов своей отсталости, беспомощности? Что мешало усовершенствовать менеджмент клиники? За чей счет придется улаживать неприятность? Алгоритм упреждения отставаний в сфере управления стоматологической клиникой представляется таким: № 7 июль'11

Стоматологи против самих себя Ч.4.indd 49

А. А. Кураскуа

к. м. н., стоматолог, директор компании «Северная синица»

1. Нужно постоянно отслеживать изменения в законах, нормативах, требованиях, касающихся клиник, и своевременно корректировать работу менеджеров и медперсонала.

2. Нужно периодически усовершенствовать документно-информационное сопровождение пациентов от «входа» до «выхода», чтобы отражать новые тенденции и избавляться от ошибок и неточностей (договор оказания услуг, анкета о здоровье, информированное добровольное согласие, положения о гарантиях и скидках, буклеты и памятки для пациентов).

3. Нужно постоянно повышать уровень правовой подготовки персонала, памятуя о том, что образование клиентов в этой сфере возрастает.

4. Нужно постоянно отслеживать и устранять отступления от норм и правил, известных коллективу.

5. Нужно оценивать работу персонала не только с позиций медицины и сервиса, но также в соответствии с пожеланиями и представлениями клиентов.

6. Нужно критически перенимать опыт клиник-конкурентов, не повторяя их ошибок. На практике сплошь и рядом отмечаются отклонения от указанного алгоритма управления клиникой: многие новые нормативы не усваиваются; документно-информационное сопровождение пациентов устарело и содержит массу ошибок; известные коллективу требования не выполняются; точки зрения пациентов не учитываются; некоторые клиники слепо подражают конкурентам и тем самым загоняют себя в организационный и правовой тупик в выстраиваемых отношениях с пациентами. Вот почему возникают недоразумения и ошибки, подрывающие основы бизнеса клиники и престиж стоматологии в целом. К сказанному следует добавить откровенное стремление проверяющих инстанций и адвокатов заработать больше денег на выявленных в работе стоматологов недостатках. Рассмотрим несколько поучительных ситуаций.

1. Многие клиники хотят расширить рыночную нишу, привлечь новых паци-

ентов и в итоге увеличить объем продаж стоматологических услуг. С этой целью они прибегают к разным рекламным приемам. Так, одна стоматологическая клиника решила разместить свою рекламу на транспорте: консультация стоматолога в течение месяца бесплатная. Неожиданно для владельца в клинике появились блюстители закона: «вы нарушаете статью 24 ФЗ «О рекламе». В статье говорится: «Реклама лекарственных средств медицинских услуг, в том числе методов лечения, медицинской техники должна сопровождаться предупреждением о наличии противопоказаний к их применению и использованию, необходимости ознакомления с инструкцией по применению или получения консультации специалиста». То есть, давая объявление о бесплатной консультации, надо было где-то внизу

Как показывает практика, проблемы обнаруживаются вдруг и приобретают четкие очертания, когда возникают конфликты с правовыми или контролирующими организациями. дописать: необходимо ознакомиться с противопоказаниями и… проконсультироваться у специалиста. Получить консультацию о консультации?! Но ведь консультация не лекарство, какие же могут быть здесь противопоказания? С точки зрения формальной логики это бред, а с позиции блюстителей порядка — повод снять с вас денежки: консультация — это услуга, она указана в прайсе, а значит, должна быть информация об имеющихся противопоказаниях и необходимости предварительной консультации. Другой пример. Многие врачи в своих визитках, кроме основной информации о себе, размещают дополнение: лечение, протезирование зубов, ортодонДентал Юг

49

22.06.11 14:17

Менеджмент в стоматологии

тия и т. п. Нужно ли в таких случаях на визитках указывать, что имеются противопоказания к этим стоматологическим услугам и что необходима консультация специалиста? Возможно, закон о рекламе действует и в этом случае? Мы пытались выяснить точку зрения юристов: одни сказали, что ситуация с рекламой абсурдна, а другие придерживаются буквы закона. Интересно, что думает по этому поводу юрист СтАР? Делайте вывод: предпринимая чтолибо, подумайте о стране, в которой живете, и о законоблюстителях, желающих поживиться за счет промашек стоматологов.

2. Пациент Х. обратился в клинику с рекламацией: «Зуб, который вы лечили, болит, перелечивайте бесплатно». Доктор осмотрел пациента и констатировал: «Мы лечили не этот зуб, а рядом. Вы где-то еще лечились?» Пациент не отрицал факта обращения в другую клинику, назвал ее адрес, но утверждал, что зуб, который его беспокоит, пролечен «у вас». Чтобы распутать ситуацию, обратились в клинику, где также лечился пациент, и получили подтвержде-

Делайте вывод: предпринимая что-либо, прежде подумайте о стране, в которой живете, и о законоблюстителях, желающих поживиться за счет промашек стоматологов. ние: да, такому пациенту была оказана такая-то помощь. По совету адвоката пациент подал исковое заявление в суд на обе клиники и получил от обеих материальную компенсацию за то, что была разглашена медицинская тайна. Делайте вывод: небрежное обращение с известными законами, положениями деонтологии и правами пациента наказуемо, времена робких и наивных клиентов миновали.

3. Стоматологи лечили пациентов, не выявляя предварительно состояние общего здоровья, соответствующая анкета не заполнялась, потому что ее не было в распоряжении докторов. Эта ситуация выяснилась в ходе занятий психолога с докторами клиники. Как же можно проводить консультацию, подбирать анестезию, назначать препараты, находить оптимальный вариант лечения, определять гарантии без учета соматического статуса? На этот вопрос из аудитории 50

Дентал Юг

Стоматологи против самих себя Ч.4.indd 50

кто-то из врачей ответил: «Если у пациента есть какое-либо заболевание, он сам скажет». Какое наивное убеждение! Большинство пациентов сами ничего не скажут. Причины разные: люди не считают нужным информировать стоматологов о своих общих заболеваниях, не видят связи между соматикой и состоянием полости рта; у стоматологов низкий престиж. Пришлось доказывать аудитории то, что понятно ответственному и грамотному медику: анкета о здоровье пациента необходима; она должна быть достаточно объемной и охватывать вероятные двусторонние связи «соматика — полость рта»; она обеспечивает врачу профессиональную и юридическую защиту. Спустя некоторое время главный врач клиники, о которой идет речь, сообщает: «Спасибо за то, что просветили. Мы ввели анкету, и это спасло нас от крупных выплат денег пациенту». Оказалось, у него был гепатит С, адвокат надоумил истребовать от стоматологической клиники деньги на лечение, дескать, заражен стоматологами. Стали разбираться в ситуации, и выяснилось, что при заполнении анкеты о здоровье пациент указал наличие у него такого заболевания. Очевидно, забыл об этом, предвкушая материальную выгоду. Манипуляция была изобличена. Делаем вывод: отступления от медицинских канонов недопустимы, за них можно расплатиться деньгами, карьерой и даже свободой.

4. В предыдущих публикациях на тему «Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции» мы отмечали такой факт: юристы предупреждают частные клиники о судебных разбирательствах и денежных наказаниях за нарушения прав потребителей. Предупреждение имеет основания: действительно, во многих клиниках плохо составлены юридические и небрежно ведутся медицинские документы, часто не выполняются обязательства перед пациентами. Казалось бы, вывод должен последовать такой: Стоматолог! Делай, как надо, и ты избавишься от угрозы судебных разбирательств. Практики, однако, пошли иным путем: вместо повышения своей ответственности перед пациентами, вместо соблюдения требований законов они стали тщательно вписывать в договоры пункты своих обязательств и обязательств пациентов. Действует такая логика: чем больше написано тех и других обязательств, тем якобы свободнее живется клинике — она неуязвима.

Все оказывается с точностью до наоборот: чем больше обязательств указано стоматологами, тем проще их уличить в непреднамеренном обмане пациентов. Дело в том, что многие принятые обязательства исполнитель выполнить не может, поскольку для этого у него нет соответствующих инструментов и организационных возможностей. Такая ситуация часто выявляется нами при проведении семинаров по психологии и менеджменту. Пример. Ознакомимся с некоторыми пунктами договора об оказании услуг одной подмосковной клиники и прокомментируем их. Исполнитель обязуется: Осуществить обследование заказчика; определить комплекс лечебных мероприятий, необходимых для достижения положительных результатов лечения, обязательный для полного выполнения сторонами; исчерпывающе проинформировать заказчика о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, преимуществах и недостатках различных планов лечения. Комментарий. Исполнитель берет на себя различные обязательства, все они по делу и привлекательны для заказчика. Однако возникает вопрос, который задан участником семинара: «Сколько в среднем длится консультация в вашей клинике?» Ответ: 10—15 минут, а у ортопедов до получаса. Надо ли доказывать, что на консультации, проведенной в таком темпе, невозможно провести полноценное обследование полости рта, определить и расписать пациенту комплекс лечебных мероприятий, исчерпывающе проинформировать об их результатах, методах лечения, риске, возможных вариантах устранения нарушений, их особенностях? Таким образом, в договоре исполнитель обещает то, чего выполнить чаще всего не в состоянии. Обещания делаются формально: исполнитель написал, заказчик подписал, поди докажи, что было, а чего не было при оказании услуг. Далее читаем еще один пункт обязательств исполнителя: «Обеспечить наиболее безболезненные и рациональные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями». Комментарий. Написано правильно, а есть реальная возможность в клинике выполнить данный пункт? Чтобы обеспечить что-либо «в соответ№ 7 июль'11

22.06.11 14:17

Менеджмент в стоматологии

ствии с медицинскими показаниями», надо иметь необходимые инструменты: достаточно объемную анкету о соматическом здоровье пациента, направить его (в оправданных случаях) на обследование к специалистам нестоматологического профиля или на анализы. Слушателям цикла задается вопрос: «Сколько пунктов в анкете о здоровье, которую вы предлагаете для заполнения пациентам?» Ответ свидетельствует о невыполнимости цитированного выше обязательства: около 10 пунктов. Их должно быть порядка 50, тогда есть возможность отследить двустороннюю связь состояния общего и стоматологического здоровья пациента. Кроме того, врачи должны быть обучены выявлять такую связь и научиться объяснять ее пациентам. Но у докторов клиники для этого нет нужного инструмента (анкеты) и времени на консультации. Таким образом, правильный пункт договора вводит пациентов в заблуждение. Написано складно, а подвижек к лучшему нет. Делаем вывод: многочисленность обещаний, даваемых пациентам, не защищает, а, напротив, подставляет клинику под вопросы судьи при разбирательстве жалоб: «Это вы сделали? Это вы обеспечили?»

5. Нередко документы, сопровождающие пациента от «входа» до «выхода», составляются в пользу исполнителя, а интересы и права заказчика игнорируются, ущемляются или прописываются так, чтобы никто ничего не понял. Вот пункт договора об оказании услуг, который, как говорится, припирает заказчика к стенке, поскольку превращает его право в иллюзию: «Заказчик имеет право заявлять об обнаружении недостатков при принятии выполненной работы, ее отдельного этапа или в ходе выполнения работы, в противном случае работа считается выполненной нормальным образом». Что же получается? Не обнаружил пациент недостатков работы в процессе ее выполнения, значит, признал ее качественной. А как насчет права потребителя услуг на выявление недостатков в процессе использования результатов работы? Исполнитель словно одумался и завершает пункт о правах пациента в иной модальности: «При невозможности обнаружить недостаток при принятии выполненной работы в течение гарантийного срока Заказчик вправе предъявлять требования, связанные с недостатками». Слова богу, оказывается, можно предъявлять требования к качеству работ. Тогда зачем путать пациента при ознакомлении с договором? № 7 июль'11

Стоматологи против самих себя Ч.4.indd 51

Делаем вывод: давайте на деле уважать права заказчика и не будем устраивать из них дымовую завесу, скрывающую меркантильные замыслы исполнителей.

6. Случается, юристы за приличное вознаграждение составляют для стоматологических клиник откровенно неграмотные документы. Например, в одной клинике предмет договора обозначен так: «Исполнитель обязан предоставить Пациенту стоматологические услуги в соответствии с Информированным добровольным согласием, которое является необъемлемой частью Договора». Как известно, информированное добровольное согласие содержит перечень противопоказаний, рисков и неблагоприятных исходов лечения, о чем предупреждается пациент. Можно ли в соответствии с этим документом предоставить услуги? Когда видишь подобные аляповатости в документах и указываешь на них руководителям клиник, в ответ звучит аргумент: «Но ведь это юрист составил, мы ему доверяем!» Вопрос: можно ли эволюционно развиваться под влиянием неграмотных советчиков? Делаем вывод: не все юристы одинаково полезны, среди них есть непрофессионалы, принимающиеся за работу вне рамок своей компетенции.

7. По электронной почте директор клиники присылает вопрос: «Как поступать в ситуациях, когда после повторного лечения каналов зуба на него не может быть гарантийного срока, а приходится снимать мост, на который дана гарантия? Мост в этом случае переделывается по гарантии за счет клиники? Если нет, как правильно объяснить это пациенту?» Комментарий. Вопрос о гарантиях следовало обсуждать перед лечением каналов зуба. Однако специалисты почему-то этого не сделали. Либо не знали о современном подходе к гарантиям, либо надеялись: «авось пронесет», конструкция какое-то время продержится, и пациент будет счастлив. Либо рассчитывали на то, что при появлении рекламации удастся объяснить ему: «Мы тут ни при чем, сами понимаете, мост поставлен на зуб, пролеченный без гарантий». В данной ситуации надо было исходить из медицинских показаний и врачебного прогноза функциональности протеза, закрепленного на данном зубе. Пациента интересуют сроки функционирования протеза, а врач дает гарантию только на то, что протез не сломается. Вот в чем расхождение позиций. Если врач прогнозирует, что зуб прослужит меньше гаран-

тийного срока функционирования протеза, то пациенту надо предложить альтернативный вариант лечения. В чем суть современного подхода к гарантиям? Гарантии (в виде гарантийных сроков и сроков службы, а также в виде процентов вероятной успешности лечения) предоставляются с учетом ряда объективных обстоятельств, которые выявляет врач и озвучивает пациенту еще на консультации (см. подробнее в томе I, «Клиника — под ключ»). Среди таких обстоятельств сложность клинического случая (сочетанная проблема относится к ним) и ситуация в полости рта (в том числе условно пролеченный зуб, который используется в качестве опорного под ортопедическую конструкцию). Это надо разъяснять пациенту, договариваясь с ним об определенных гарантиях или получая согласие на выполнение работы без гарантий. Делаем вывод: надо изучать современную теорию и практику презентации стоматологических услуг, не надеясь на здравый смысл и сложившиеся

Надо изучать современную теорию и практику презентации стоматологических услуг, не надеясь на здравый смысл и стереотипы оказания стоматологической помощи. стереотипы оказания стоматологической помощи. Стоматолог предлагает услуги, а это значит, что он обосновывает гарантии на каждую конкретную работу с учетом объективных обстоятельств и обязан получить на них согласие пациента перед тем, как начать лечение. Гарантии — категория договорная. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. Владельцы клиник, врачи, юристы, если вы захотите поделиться иными проблемными ситуациями, обращайтесь на сайты авторов www.vboy.ru, www.sevsiniza.ru. Дентал Юг

51

22.06.11 15:38

Менеджмент в стоматологии

Мало пациентов в клинике — хороший повод пересмотра конкурентных преимуществ А. А. Кураскуа

к. м. н., стоматолог, директор компании «Северная синица» (Санкт-Петербург) Нарастающая конкуренция среди лечебных организаций — хороший повод для проверки качества менеджмента многих стоматологических клиник. От аде­кватных реакций персонала на постоянно нарастающие требования к стоматологическим услугам со стороны пациентов будет зависеть успех каждого лечебного учреждения. Чтобы выдержать конкуренцию, многим клиникам приходится проводить следующие вынужденные мероприятия, которые можно оценить как «симптомы опасности» в их деятельности: 1. Отказ от покупок новых технологий, материалов.

2. «Замораживание» программ обучения персонала.

3. Позиция ожидания персоналом прежней стабильности от разработанных в прошлые годы правил работы с пациентами.

4. Копирование руководителем действий конкурентов без учета готовности персонала клиники к такому копированию.

5. Сокращение штата медицинского персонала.

6. Снижение цены на лечебные услуги.

7. Снижение заработной платы персонала. Эти симптомы можно предотвратить или снизить их негативные проявления, если персонал клиники своевременно переосмыслит понятия «наши конкурентные преимущества», «успешная консультация первичного пациента», «сервис», «культура работы с пациентами», «обоснованная стоимость услуги», «гарантии», «качество стоматологической услуги». В каждой клинике есть свои базовые ценности: материальное оснащение, качество лечения, профессиональный коллектив, сервис и культура работы персонала. От того, как эти ценности развиты и какие из них преобладают в клинике, зависит ее успех. При определении приоритетных конкурентных преимуществ клиники необходимо учитывать, что стоматологические услуги отличаются от всех других бытовых услуг тем, что любая медицинская услуга затрагивает самую важную ценность пациента — его здоровье. Пациент, соглашаясь на лечение, как бы «примеряет» свою ценность (здоровье) к основным ценностям клиники. Конечно, пациент до получения стоматологической услуги не может оценить ее качество и технологические возможности клиники. Но он может оценить 52

Дентал Юг

Статья о конкур перимуществах.indd 52

Е. А. Субботина

Компания «Северная синица» (Санкт-Петербург)

будущую пользу своему здоровью на презентации услуги и культуру работы персонала. Пациент, в первую очередь, остается на лечении в той клинике, где он почувствовал от медицинского персонала заботу о своем здоровье, почувствовал душевный уют и доверие к врачу. Культура общения и работы врача, демонстрация им эмпатии, заботы о здоровье пациента, персональная ответственность характеризуют его как личность. Эти нравственные ориентиры в поведении врача пациенту легче познать, чем разобраться в предлагаемых «эксклюзивных» лечебных технологиях, которые всегда отдают определенным душком «коммерческой заинтересованности» врача. Некоторые руководители до сих пор рекламируют свои клиники через «технологии ХХI века» и тем самым загоняют свой персонал в технологический тупик. При этом у персонала формируется мнение, что без постоянного обновления оборудования и материалов у клиники нет конкурентных преимуществ и нет перспективы в заработке, в профессиональном росте. Пациенту увидеть технологическую разницу между клиниками очень трудно или даже невозможно. В то же время, оценивая культуру общения, интеллектуальный уровень врача, пациент доверяет предлагаемой лечебной технологии. Уметь качественно лечить и уметь компетентно демонстрировать это качество пациентам — две разные, но взаимосвязанные составляющие одного процесса — оказания стоматологической услуги. Культура общения и работы персонала с пациентами становится важным конкурентным преимуществом клиники. При нарастающей конкуренции между клиниками главной задачей для руководителя становится сохранение рентабельности клиники, которая напрямую будет зависеть от его умения работать с персоналом, а персонала — работать с пациентами на новом организационном и интеллектуальном уровне. Особое внимание при этом необходимо уделить работе врачей на этапе консультации пациентов. Для любого врача на этапе проведения консультации очень важно, чтобы в него поверил пациент и остался лечиться. Каждому врачу необходимо определить конкретные пути (схемы) оптимальной работы с первичными пациентами. В настоящее время существует много

интересных, продуктивных схем работы стоматолога с пациентами. Но они могут быть реализованы только в том случае, если врач поймет их практическую пользу. Руководитель клиники, для которого актуальны данные программы работы врача с пациентами, вначале должен разобраться с готовностью персонала к такой работе. Для этого сотрудникам можно предложить первый, тестовый уровень мероприятий. Врачи должны будут провести два несложных мероприятия, которые позволят им о многом задуматься и выработать свои эффективные приемы успешной консультации пациентов. Первое: собрать и изучить отзывы пациентов, прошедших консультацию и лечение в клинике. Эти отзывы, как в зеркале, отразят работу врачей и другого персонала. По полученным отзывам необходимо беспристрастно сделать выводы и наметить конкретные пути их реализации. Второе: врачам клиники нужно «влезть» в образ пациента. Для этого им необходимо «инкогнито» записаться на консультацию к своим коллегам в другие, более успешные клиники своего города, района, области или, бывая в командировках в других городах, посетить лучшие стоматологические клиники. Врачу необходимо пройти путь пациента. Этот путь многим врачам неизвестен, и эта неизвестность создает у них порой ложное представление о качестве своей работы, о проведенной консультации. Поводом для консультации «врача-инкогнито» в другой клинике может послужить легенда: желание отбелить зубы или оценить состояние имеющихся пломб, протезов и т. д. Врачу периодически необходимо почувствовать себя пациентом, на себе ощутить процесс консультации и умение коллег внятно объяснить суть предстоящего лечения, стоимость, гарантии, понять суть документов, которые пациенту необходимо подписать перед лечением. Способность врача озадачиться проблемами пациентов — это хорошее свойство, которое помогает ему поддерживать профессиональную форму. При этом эксперименте необходимо соблюсти одно важное условие: «врач-инкогнито» должен сам оплатить консультацию. В этом случае он более остро почувствует качество проведенной коллегами другой клиники консультации, оценит обоснованность ее № 7 июль'11

22.06.11 14:17

Менеджмент в стоматологии

стоимости. Это всегда плодотворная трата денег и времени. Последующие качественные изменений в своей работе врач может провести самостоятельно или совместно с другими врачами. У творческого врача после изучения отзывов пациентов о его работе и «тайных» посещений консультаций коллег возникает хорошая мотивация изменений в работе с пациентами. Такой врач обязательно увидит, что есть другие формы презентации лечебных услуг по одним и тем же заболеваниям, другие формы выстраивания отношений с пациентами. При таком сравнении врачу легче выявить свои достоинства и недостатки, выработать более продуктивные формы работы с пациентами, определить свои конкурентные преимущества. Главное в этой работе не копировать вслепую «удачные» консультации других врачей. Копирование чужих приемов в работе врача — это всегда заблуждение или временный успех, так как не бывает одинаковых пациентов, а стандартные фразы не всегда бывают уместны. После такой коллективной работы руководителю и сотрудникам необходимо будет выработать правильную основную схему общения с пациентами, которая в дальнейшем будет «обрастать» индивидуальными приемами каждого отдель-

№ 7 июль'11

Статья о конкур перимуществах.indd 53

ного врача, подчеркивать его профессионализм и культуру. Эти первые простые упражнения для врача помогут ему реально почувствовать соотношение «что я могу и чего мне хочется добиться». Желание сотрудника больше зарабатывать, в первую очередь, должно быть выстроено на конкретных приемах собственного совершенства и только потом на возможных дополнительных поощрениях руководителя клиники. Немаловажно, чтобы в этих упражнениях принял участие руководитель клиники, который тоже должен пройти через этот путь. Требовать от персонала более высокого культурного уровня общения с пациентами может только тот руководитель, который так же требователен к себе в общении с сотрудниками и с пациентами. Таким образом, переключение медицинского персонала на новое качество взаимоотношения с пациентами является одним из ключевых процессов в адаптации клиники. В то же время опыт показывает, что между определившимися конкурентными преимуществами (ценностями) врача, клиники и практикой их внедрения лежит большая пропасть. Она преодолевается только через обучение (тренинги) персонала, через постоянный контроль руководителя за реализа-

цией сотрудниками в работе обозначенных ценностей. Повышение культуры общения персонала с пациентами — процесс трудный и необходимый. Это задача, для решения которой иногда необходимо пригласить других специалистов для реформирования корпоративной культуры. В последнее время некоторые клиники с помощью приглашенных специалистов (менеджеров-консультантов, психологов, врачей-лидеров) уже скорректировали свои основные ценности в работе с пациентами, и их адаптация к постоянным изменениям в эволюции клиники стала более адекватной. Нарастающая конкуренция не уменьшит число пациентов с кариесом зубов и его осложнениями. Только они будут лечиться у врача, который сможет им объяснить логику предлагаемого лечения, обоснованную стоимость, который всегда отзывчив и честен в отношениях с пациентами. Чем выше качество лечебных услуг и лучше реализуется культура работы персонала, тем дольше клиника позиционируется в сознании пациента как профессиональная, надежная. От свое­временного определения приоритетных конкурентных преимуществ и успеха их реализации персоналом зависит «срок годности» всей клиники.

Дентал Юг

53

22.06.11 14:17

События и комментарии

9-я акция

«Качество жизни для наших родителей» Я. В. Заблоцкий

д. м. н., профессор, президент Ассоциации имплантологов Украины, руководитель международного движения по бесплатной имплантации людям пожилого возраста

9-я акция «Качество жизни для наших родителей» по бесплатной имплантации прошла 27 мая 2011 в Киеве очень успешно. Присутствовало 46 бригад из Украины. В бригаду входит минимум четыре человека — хирург, ортопед и два ассистента. В общей сложности в акции, кроме сотрудников госпиталя, участвовали 200 человек и 11 представителей из других стран мира. В частности, присутствовали врачи

54

Дентал Юг

Заблоцкий.indd 54

из Бельгии, Германии, Польши, Литвы, Турции, России, Молдовы, Румынии, Грузии, Казахстана и Кипра. При этом, как международные представители и эксперты, в акции участвовали Chantal Malevez из ЕАО, Puisys Algirdas, ITI, Slivowski Christoph, издательство «Квинтэссенция», Максим Копылов и Николай Бахуринский, Nobel Biocare, Владимир Путь, РАСтИ, Виктор Вовк, Ассоциация имплантологов Казахстана, Paraskevas

Paraskeva, Ассоциация имплантологов Кипра Tolga Tözüm, Ассоциация имплантологов Турции. За день мы установили 276 имплантатов 83 пациентам пожилого возраста по протоколу «четыре параллельно установленных имплантата с прямыми абатментами в междументальном пространстве» нижней челюсти по одноэтапной методике. В тот же день на эти же имплантаты всем пациентам

№ 7 июль'11

22.06.11 14:16

События и комментарии

были установлены временные несъемные зубные протезы в количестве 6—8 единиц. В общей сложности за год мы установи­ ли 1183 имплантата 276 пациентам. Нашими партнерами стали 18 ком­па­ ний-производителей, которые бесплатно давали имплантаты нашим врачам — сво­ им клиентам. Лидерами по количеству ис­ пользованных имплантатов являются такие компании, как U-Impl — 358 имплантатов,

№ 7 июль'11

Заблоцкий.indd 55

α-Dent — 306 имплантатов, A-Bio — 102 им­ плантата, Nobel Biocare — 64 имплантата, Straumann — 52 имплантата. Участие в акции проходит по принци­ пу благотворительного базара. Каждый участник (врач и ассистент или наблюда­ тель), в том числе иностранец, оплачива­ ет свое участие в размере 50 €. Все участ­ ники сами оплачивают дорогу и гостини­ цу. Все иностранные специалисты зареги­

стрировались для участия в следующей ак­ ции, которая пройдет 24—25 мая 2012 года. Для участия иностранцев в акции (пра­ во оперировать в другой стране) мы полу­ чаем специальное разрешение в медицин­ ском департаменте министерства оборо­ ны по предоставлении рекомендательно­ го письма от ассоциации, которая делеги­ рует своего представителя на акцию и га­ рантирует его профессионализм.

Дентал Юг

55

22.06.11 14:17

События и комментарии

III Международная конференция

European Dental Academy «Innovation technologies in stomatology» И. В. Маланьин

д. м. н., профессор, академик РАЕ, научный руководитель Кубанской научной школы стоматологии Весной Европейская академия стоматологии провела очередную, III Международную конференцию Innovation technologies in stomatology, которая состоялась с 20 по 29 марта 2011 года. Конференция проходила в трех странах Евросоюза: 20 марта — в Бонне, 21 марта — в Лейце, 22—23 марта — в Кельне (Германия), 24 марта — в Амстердаме (Голландия), с 25 по 28 марта — в Париже (Франция). Атмосфера конференции была теплой и даже дружеской. Получился долгожданный симбиоз науки и практики. Организаторам было приятно наблюдать за тем, как известные академики и профессора свободно общались с аспирантами и молодыми врачами. После ярких конференций, проходивших в Израиле и Турции, перед организаторами стояла непростая задача — провести третью на еще более высоком уровне. С учетом того, что конференция проходила по очереди в трех странах, причем европейских, мы с этой задачей справились отлично: мероприятие удалось! Положительные впечатления начались прямо в аэропорту Краснодар. Мы летели «Австрийскими авиалиниями», обеспечившими изумительную доброжелательную атмосферу на борту.

После ярких конференций, проходивших в Израиле и Турции, перед организаторами стояла непростая задача — провести третью на еще более высоком уровне. Организаторы старались подобрать научные и экскурсионные программы с учетом необычного контингента. Во-первых, участники конференции — не обычные туристы. Врачи (особенно стоматологи) и ученые — творческие люди с повышенными требованиями к эстетике и комфорту. Многие из участников конференции объехали полмира, и их было трудно чем-либо удивить. В Германии участники конференции проживали в лучшей гостинице Кельна — Maritim. Эта элитная современнейшая гостиница расположилась в самом центре 56

маланьин.indd 56

Дентал Юг

города на берегу Рейна. Нас поселили в номерах с панорамными окнами, из которых открывался замечательный вид на кельнский собор или Рейн. Участники конференции после напряженной программы могли вечером посетить финскую сауну, турецкую баню, бассейн или тренажерный зал прямо в гостинице. Некоторые врачи-стоматологи приехали только на выставку и не принимали участия в конференции. Те, кому хотелось покоя и тишины, поселились рядом в не слишком дорогой гостинице с уютными номерами. Но мы все вместе собирались по вечерам в одном из кельнских ресторанов и обсуждали новинки стоматологии, увиденные днем на выставке.

22—23 марта конференция проходила во время международной стоматологической выставки IDS в Кельне. Международная стоматологическая выставка IDS проводится в Кельне раз в 2 года. Впервые это мероприятие проходило в 1923 году. С 22 по 26 марта 2011 года выставка IDS проводилась в 34-й раз. На выставке IDS участники получили изобилие сведений об инновационных продуктах и новейших технических достижениях стоматологической отрасли; также выставка предоставила возможность установить деловые контакты для всех важных целевых групп стоматологической отрасли.

IDS — это крупнейшее событие в мире стоматологии. На этой выставке встречаются специалисты, занимающиеся стоматологической практикой, производством и продажей стоматологического оборудования, проведением научных исследований и внедрением новейших разработок. Посещение выставки IDS позволило нам получить информацию о продуктах и технологиях, которые в ближайшее время найдут широкое применение во многих странах мира. Экспозиция IDS 2011 имела тематические разделы, посвященные стоматологической практике, лабораторному оборудованию, гигиене, а также услугам, ин-

формационным решениям, коммуникации и организации. Таким образом, специалисты любого профиля смогли ознакомиться с интересующими их продуктами и технологиями. Как и на всех конференциях, проводимых European Dental Academy, на данной, помимо научных докладов и посещения выставки, была предусмотрена обширная культурная программа и интереснейшие экскурсии. Конечно, организаторы прекрасно осознавали, что для многих участников конференции и посетителей стоматологической выставки важна культурно-развлекательная программа. Ни для кого не секрет, что многие стоматологи из-за загруженности на работе редко выезжают отдыхать, особенно в Европу. Поэтому культурную программу организаторы продумывали не менее тщательно, чем научную часть конференции. Я думаю, что она превзошла все ожидания. В Германии можно найти все что угодно — и европейский шопинг, и ночную жизнь, и старинные дворцы канцлеров. Здесь и в одиночку не соскучишься! А в компании коллег и друзей — тем более. После визита в Бонн всем надолго запомнится Боннский университет. Помимо учебных и административных корпусов участники конференции посетили достопримечательности этого старейшего университета Германии. В городе Лейц нас удивила доступность местных чиновников. В мэрию города оказался абсолютно свободный вход, и желающие могли свободно пообщаться с мэром города. Правда, из-за не очень хорошего знания немецкого языка желающих не нашлось. В свободное время участники конференции посетили старейший замок германии Марксбург. В Амстердаме нас ожидало множество впечатлений. Многие заметили сходство города с Санкт-Петербургом. Ведь именно после визита в Амстердам Петр I по его подобию построил город на Неве. Было, ко№ 7 июль'11

22.06.11 14:15

События и комментарии

нечно, много отличий, которые нас сильно впечатлили. Всех поразили знаменитые на весь мир «квартал красных фонарей» и голландские кофешопы. Но больше всего участникам конференции понравились голландский рынок цветов и Музей мадам Тюссо. За три дня в Париже мы посетили огромное число достопримечательностей Франции. После трудовых будней участники конференции гуляли по Елисейским полям и Монмартру. Побывали на площади Согласия, Вандомской площади, Марсовом поле и во многих других легендарных местах. Посетили Лувр, Версаль, дворец Фонтен­бло, Пале-Рояль, Нотр-Дам. Вечером любовались красотами города с высоты птичьего полета, с самого высокого здания Парижа — башни Монпарнас. Подъем на 56-й этаж этой башни на скоростном лифте занимает всего 38 секунд. Ночью посетили известнейшее кабаре Франции — «Лидо». Все 9 дней для участников конференции пролетели как одно мгновение. При передвижении между странами нам очень помог европейский скоростной экспресс. Я был приятно удивлен дорогой от Кельна до Брюсселя, занявшей 1 час. Также не верилось, что от Парижа до Кельна можно доехать за 3 часа. Благодаря такой скорости передвижения по Европе (более 300 км/ч) нам удалось установить многочисленные деловые и дружеские контакты со многими лучшими специалистами-стоматологами Евросоюза. На конференции также большое внимание уделялось молодым специалистам. В свободное время я успел пообщаться со своими учениками из отдаленных регионов, завершающими кандидатские диссертации. Приятно порадовал «докторант» серьезным подходом к науке и трепетным отношением к результатам своей работы. Как и было обещано президиумом Euro­ pean Dental Academy, победителю конкурса молодых ученых прошлого года Академией были полностью оплачены проживание, авиаперелет, участие в конференции и выставке. Все до одного участники конференции — члены European Dental Academy получили дотации на участие в конференции и выставке от президиума Академии в размере 500 евро. Эта конференция дала нам возможность расширить сотрудничество со стоматологами из многих европейских стран. Во время нашего общения выяснилось, что у нас множество общих интересов не только в практической стоматологии, но и в области науки. Многие коллеги воспользовались нашими приглашениями и собираются посетить нас в ближайшее время. Мы запланировали совместные научные исследования и договорились о дальнейшей совместной работе. № 7 июль'11

маланьин.indd 57

Дентал Юг

57

22.06.11 14:16

Plan Eho.indd 58

22.06.11 15:45

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

09—июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

10 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13—июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

22—июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21—июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03—августа 2011

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление жевательных зубов после эндодонтического лечения. Курс 2»

12 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

05—августа 2011

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов после эндодонтического лечения. Курс 3»

12 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

04—07 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

20 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

10—14 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

39 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15—августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17—августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

20—21 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

23—августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

26—30 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

28 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11.000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

01—04 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

31 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия)

Практический курс «Цельнолитые коронки и мосты из недрагоценных металлических сплавов. ТЕК-1 ®: литье с использованием системы SILADENT»

22 000 руб.

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

15—16 сентября 2011 г.

13 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15—16 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», часть 2-я

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

28—октября 2011 г.

Краснодар

Демонстрационный семинар «Vita BLP® БИОлогическое протезирование. Полные протезы в гармонии с природой»

9000 руб.

Ойген Энд, доктор (Германия) Виктор Фюргут, мастер-техник (Германия)

04 ноября 2011г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Клиентоориентированный сервис — лояльный пациент»

6500 руб.

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант и тренер-психолог в платных медицинских учреждениях по направлениям: стоматология, гинекология, урология, проктология, технологии ВРТ, кардиология и пр.

05 ноября 2011г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Построение эффективной системы продаж стоматологических услуг»

6500 руб.

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант и тренер-психолог в платных медицинских учреждениях по направлениям: стоматология, гинекология, урология, проктология, технологии ВРТ, кардиология и пр.

Краснодар

Симпозиум «Эстетические аспекты стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов. Особенности и преимущества имплантационной системы Semados»

6000 руб.

Ф. Ф. Лосев, д. м. н., профессор, главный стоматолог Управления делами Президента РФ, вице-президент СтАР, президент фирмы «Мегастом»; А. Н. Шарин, д. м. н., профессор, главный врач, генеральный директор клиники «Мегастом Центр»; С. Н. Бендер, ООО «Мегастом Трейдинг»; М. М. Васильева, ведущий зубной техник

18—ноября 2011 г.

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Plan Eho.indd 59

22.06.11 15:45

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно одним из двух способов: I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России», 2011/1, подписной индекс 12023, или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стоматология) (подписной индекс М12023).

II. Редакционная подписка.

Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

60

подписка.indd 60

Дентал Юг

№ 7 июль'11

22.06.11 14:15

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО "БСЖВ" В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб

Кассир

№ 7 июль'11

подписка.indd 61

Дентал Юг

61

22.06.11 14:15

Объявления

Продается

Продается стоматологическая установка OLSEN. Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50

5 кресел. Лицензия до 2015 года (Новороссийск). Тел. 8 903 44-72-472

Продаются 2 стоматологические установки Microdent 2. В рабочем состоянии (Волгодонск). Тел. 8 918 55-18-905

Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64

Продается стоматологическая установка «Фона А1» с нижней подачей. 3 года. В рабочем состоянии. Цена — 40 тыс. руб. Тел.: 8 918 43-17-329, (861) 236-10-83

Продается установка ASAFA в хорошем состоянии. Все функции рабочие. Цена — 10 тыс. руб. Тел. 8 918 46-49-563

Продается лампа Zoom 1 без чипа. В отличном техническом состоянии для клинического отбеливания. Цена — 65 тыс.руб. Тел. 8 918 120-95-45

Продается установка стоматологическая «Эргостар» фирмы Havana, б/у, стоматологическая установка ЧС-10-100 с креслом СС — 7 б/у. Тел. 8 918 37-61-382

Продается стоматологическая установка: кресло, сухожаровый шкаф, столик, шкафчик для лекарств. Цена договорная. Тел. 8 918 443-19-48 Продается стоматологическая установка Premier 16 с сепаратом с помпой, 2 воздушных шкафа со светом, встроенный скелер Satelect. 3 года. Цена — 110 тыс. руб. Возможен торг. Тел. 8 928 12-51-529 Продается установка Asaffo. В рабочем состоянии. Недорого. Тел. 8 918 256-96-02 Продается содаструйный аппарат Air flow Hendy EMS CH 1260 неон, Швейцария, мультифлекс в комплекте. В отличном состоянии. Цена — 15 тыс. руб. Возможен торг. Тел. (861) 234-51-81 Продается триммер водяной, фирма Zhertmack, производства Италии, стоимость — 20 тыс. руб. Стоимость от производителя — 28 тыс. руб. На гарантии, 6 мес. Тел. 8 918 46-12-006 Продается действующая стоматологическая клиника (Краснодар, ФМР). Возможна аренда. Тел. 8 918 328-12-16 Продаю печь для спекания кермики VITA VACUMAT 2500 вместе с компрессором. Б/у, в очень хорошем состоянии. Цена 80 000 руб. СРОЧНО! Тел.: 8 918 08-555-85, 8 918 413-58 11, Даниил Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 62

Дентал Юг

Объявления.indd 62

Продается стоматологическая установка, мобильный рентген фирмы «Трофи». Недорого. Тел. 8 928 455-80-18 Продается комплект стоматологического оборудования для стоматологического кабинета (мебель). Недорого. Тел. 8 928 455-49-66 Продается установка FIDES (2 шт.), электромотор с оптикой, турбинный штамп с оптикой — 140 тыс. руб., А-DEC PERFORMER — 120 тыс. руб. Тел. 245-43-43 Продается стоматологическая клиника на Сормовской, 7. Тел. 8 928 41-666-96 Продаются 2 стоматологические установки «Микро-Дент-2». Нижняя подача инструмента и 2 врачебных столика. Установки в рабочем состоянии. Тел. 8 918 55-18-905 Продается действующий стоматологический кабинет. Лицензия получена до 2016 года на ООО. Помещение в аренде. Тел. 8 918 313-77-77 Продам новую беспроводную внутриротовую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68 Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в собственности земля под застройку. Тел. 8 903 411-03-54 Продается установка для работы с оксидом циркония, пантограф + печь. Тел. 8 918 37-09-441 Продам установку «Микродент II» (Турция), б/у, в отличном состоянии: 4 вы-

хода, скейлер, пылесос, слюноотсос, автономная вода, стол, стул стоматолога — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровой б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре. Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается зуботехническое литейное оборудование: • «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); • вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); • муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52

Куплю

Куплю недорого б/у рентген-аппарат в рабочем состоянии. Тел. 8 903 45-48-285 Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700 Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018 Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого. Тел. 8 918 125-30-25

Требуется

В стоматологическую клинику «Эстетика» (Волгодонск) требуется врач стоматологортодонт. З/п высокая. Тел. 8 905 453-57-11 Требуются стоматологи врачи терапевтыортопеды. Стаж не менее года. Сертификат обязателен. Тел. 8 918 417-68-80 В стоматологическую клинику S-dent требуются врачи-стоматологи. Опыт не менее трех лет. Тел.: 8 918 346-02-31, (861) 259-29-50 В стоматологическую клинику (Краснодар) приглашаются врачи-стоматологи на аренду. Условия работы достойные. Тел. 8 918 259-84-83 В стоматологический центр доктора Чернявского (Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт. Профессио№ 7 июль'11

22.06.11 14:15

Объявления

нализм, коммуникабельность, порядочность обязательны. Тел.: (8632) 99-47-39, (8632) 50-62-17

терапевт, ортопед на смешанный прием. Опыт не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич

Требуется врач-стоматолог с опытом работы. Тел. 8 918 273-59-14, Людмила.

В стоматологическую клинику «ДиваДент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) требуются врачи-стоматологи: терапия, ортопедия. Тел. (861) 260-37-93

Требуются врач-стоматолог ортопед и медсестра (Краснодар). Тел. 8 918 014-27-28 Новый стоматологический кабинет (Краснодар, Красных Партизан, «Микрохирургия глаза») приглашает на работу специалистов с сертификатом. Условия работы по договору. Тел. 8 918 470-22-98, Николай Никитич В клинику (Сочи, Адлер) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет, женщина. Тел. 8 918 409-40-45 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 174) требуются медсестра и врач стоматолог-терапевт, ортопед. Тел. 8 918 296-96-36 В стоматологическую клинику ООО «Президент» (Армавир, ст. Отрадная) требуется врач-стоматолог универсал. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 928-03-777-38 К сотрудничеству приглашается хирург стоматолог-имплантолог. Тел. 8 928 037-77-38 Требуется врач-стоматолог в клинику на Тургенева, 185. Тел. 8 928 66-38-449 Требуется детский врач-стоматолог. Тел. 8 928 66-38-449 Требуется медсестра в стоматологическую клинику в районе 2-го вокзала. Тел. 8 928 232-30-44 К сотрудничеству приглашаются врачхирург и стоматолог-имплантолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 138-33-33 В новую клинику с предоставлением жилья в центре станицы требуются хирург, терапевт, ортопед, ортодонт, детский врач, врач-гигиенист, ассистенты, администратор, управляющий (в том числе не имеющие стажа). Тел. 8 918 118-08-18 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н КСК) требуется врач стоматолог№ 7 июль'11

Объявления.indd 63

Требуется врач стоматолог-терапевт в стоматологический кабинет на ул. Ставропольской, 121. Возможна аренда ставки. Тел. 8 918 43-96-645 Приглашаются студенты-интерны в стоматологическую клинику (р-н 2-го вокзала). Лицензия на все виды деятельности. Тел. 8 928 232-30-44 Требуется на работу врач-стоматолог (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865 На постоянную работу в стоматологическую клинику «Доктор Смайл» требуется врач-терапевт. Опыт работы обязателен (Белореченск). Тел. 8 918 38-68-627 В зуботехническую лабораторию стоматологической клиники требуется зубной техник с опытом работы. Тел. 8 905 40-87-543

В стоматологическую клинику «Вера Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на аренду кресла (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 38-93-727 В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 928 29-56-946 Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01 В центр современной стоматологии и имплантологии «Стим-центр» (Ростовна-Дону, ул. Красноармейская, 266/57) требуется ассистент стоматолога, имеющий опыт работы на ортопедическом приеме. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: 8 (863) 250-61-90, 250-61-70 В клинику «Северное сияние» (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 99-88-700 Требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы для запуска стоматологического кабинета на взаимовыгодных условиях. Тел. 8 918 97-77-755

Требуются медсестра, ассистент врачастоматолога, врач стоматолог-ортопед, хирург-пародонтолог. Тел. 8 918 44-55-575

Частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. 40-летия Победы) требуются ассистент врача-стоматолога (медсестра) и зубной техник. Тел.: 8 (861) 252-52-98, 8 (861) 257-53-35

В детскую стоматологическую поликлинику № 3 (Краснодар) требуются врачортодонт, врач-стоматолог детский. Тел. (861) 226-09-03, доб. 115, Елена Владимировна

В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врачстоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 248-92-17

В стоматологическую клинику «ДенталСтудия Д`еталь» (Краснодар) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Предусмотрена аренда кресла. Тел.: 8 928 66-41-776, 8 928 66-41-772

В клинику «Росс Дент» требуется ассис­ тент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329

В частный стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуются врачи-стоматологи. Оплата по договоренности. Тел.: 8 918 43-96-645, 233-78-39 В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна

В клинику «Росс Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на ставку (с высокой квалификацией, на конкурентных условиях, высокая з/п). Тел. 8 918 29-18-329 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Майкоп). Тел. 8 961 828-15-15 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 Дентал Юг

63

22.06.11 14:15

Объявления

Стоматологическая клиника «Респект» (Анапа) объявляет конкурс на замещение вакантных должностей врача стоматолога-терапевта и зубного техника. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 441-27-43, Армандж Джалилович

Ищу

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40 Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

Сдается

Сдается в аренду стоматологическая клиника. 3 кресла. Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50

В стоматологической клинике сдается в аренду полставки врача-стоматолога. Лицензия, радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44 Сдается в аренду стоматологическая клиника в ЮМР. Тел. 8 918 43-44-151 В стоматологической клинике ООО «Смайл» сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 43-44-151 Сдается в аренду рабочая смена (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентген-аппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 Требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Сормовская, 7, и ул. Парусная, 20/2). Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41

В стоматологическом кабинете (Ростов­­на-Дону) сдается место врача-сто­м а­­ толога. Тел. 8 951 50-55-918 В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полностью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматологахирурга, терапевта и ортопеда. Тел. 8 918 195-19-10 В стоматологическом кабинете (ул. Бабушкина) сдается в аренду место работы врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Тел. 8 918 22-82-233 Сдается в аренду стоматологическое кресло («Клиника 32», Краснодар, ул. Индустриальная, 38). Тел. 8 918 440-34-35 Сдается в аренду место стоматолога. Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41

Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете в центре города (Краснодар). Тел. 8 909 455-15-59 Сдается в аренду место врача-сто­м а­ толога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна Сдается в аренду место врача-сто­ма­ толога (Краснодар, ФМР). Тел.: 8 918 469-29-82, 8 918 088-27-83 В стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 240-06-50 Сдается в аренду место врача-стома­ толога на полставки. Лицензия на все виды деятельности (р-н 2-го вокзала). Тел. 8 928 232-30-44 Сдам в аренду готовый стоматологический лицензированный кабинет (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865 Сдается в аренду стоматологическая клиника: 2 кресла, визиограф. Евроремонт. Тел. 8 953 104-95-39 64

Дентал Юг

Объявления.indd 64

№ 7 июль'11

22.06.11 14:15

Cover_07_1spusk.indd 2

22.06.11 14:38

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

июль 2011

№ 7 (91)

10 Антиоксиданты в лечении пародонтита

Cover_07_1spusk.indd 1

Имплантация с немедленной нагрузкой

34

16

20

Реабилитация пациентов с адентией

Диагностика мезиального прикуса

22.06.11 15:34