Дентал Юг, июль 2012, 07 (103)

№ 7 (103) июль 2012

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2012

№ 7 (103)

12

Заболевания слюнных желез

40

Программы обучения персонала

Подготовка к имплантации

42

52

Золото в стоматологии

ШВЕЙЦАРСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

№ 7 (103), ИЮЛЬ-2012

СОДЕРЖАНИЕ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

8 Д. В. Коротких, В. А. Липчанский. Трансплантация из большеберцовой кости при окрытом синус-лифтинге

36 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Д. О. Трощиева. Лечение вирусных и грибковых стоматитов с применением иммуномодулирующего препарата

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 12 В. Г. Элибеков, А. А. Полищук. Анализ заболеваний слюнных желез 14 Ю. Г. Трофимова, И. Г. Трофимов, Г. А. Хацкевич. Современные требования к консервативно-хирургическим методам сохранения зубов

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

40 И. Ю. Писаревский, Ю. Л. Писаревский, И. И. Бородулина, Д. О. Юртаев. Особенности подготовки протезного ложа к дентальной имплантации при неблагоприятных клинических условиях 42 Дагмар Шнабль. Актуально ли еще применение золота в ортопедической стоматологии?

20 Р. Т. Буляков, О. А. Гуляева, Т. С. Чемикосова, Д. Н. Тухватуллина, Р. И. Сабитова, М. И. Гумерова. Использование воздушно-абразивных технологий для консервативной терапии воспалительных заболеваний пародонта

47 Е. А. Тё, И. А. Тё. Значимость интерактивных признаков качества стоматологических услуг

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

24 Н. И. Крихели. Стоматологический статус пациентов с тетрациклиновыми зубами после консервативной коррекции цвета

48 В. В. Бойко. Объект управления клиникой — «слабое звено». Часть 1-я

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

52 И. А. Платонов. Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники (продолжение)

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

28 Н. С. Левченкова, О. Н. Золотарева, Л. М. Цепов. Применение озона и контактной дарсонвализации в комплексной терапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта

54 И. Ю. Гришин. Как составлять удобные и понятные финансовые отчеты?

30 Е . Ю. Рыбакова, В. А. Шибеко, К. А. Морозов. Демпфирующая способность периодонта после пломбирования каналов пастой, содержащей формальдегид

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ЭНДОДОНТИЯ 32 Л. В. Напольников. Опыт применения ручных инструментов для подготовки корневых каналов к обтурации

2

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Дентал Юг

56 В. А. Леонов. «Дентима-2012»: парад инноваций 59 ОБЪЯВЛЕНИЯ 60 ОБРАЗОВАНИЕ 62 ПОДПИСКА

№ 7 июль’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 7 (103), июль-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП СтАКК, председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская гоударственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 569 от 29.06.2012 г. Подписано в печать 04.07.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 7 июль'12

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! О чемпионате Европы по футболу даже говорить не хочу, сразу перейду к изменениям в нашем журнале. Мы давно уже планировали радикальным образом изменить редакционный совет, включив в него наиболее компетентных и лояльных к журналу специалистов. Важным условием для нас было, чтобы все члены редакционного совета реально участвовали в работе журнала. Каждая статья, одобренная главным редактором, будет отправляться на рецензию одному или нескольким членам редколлегии. В состав редколлегии вошли и еще будут входить уважаемые люди, специалисты, уровень компетентности которых мы имели возможность оценить в течение многих лет сотрудничества. За последние годы этими людьми написано множество интересных и очень нужных для всех нас статей по различным разделам стоматологии. Компетентность этих специалистов неоспорима, и все они дали согласие писать и рецензировать статьи. Таким образом, думается, нам удастся сделать еще один шаг к высокому качеству издания. Более тщательно коллеги­ ально проверяя информацию и задавая, тем самым, более жесткий «проходной балл» для входящих материалов, думаю, мы станем более востребованны, как фактически рецензируемый журнал. Кроме того, мы планируем увеличить количество перевод­ ных иностранных статей, качество и актуальность которых также будут определяться редакционным советом.

6

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Трансплантация из большеберцовой кости при окрытом синус-лифтинге

Д. В. Коротких

В. А. Липчанский

главный врач СК «Дент и К» В настоящее время существует большое количество разновидностей костных аугментаций. Могут использоваться материалы различного происхождения, позволяющие достичь высокой клинической успешности. Однако в ряде случаев приходится выбирать методику, по которой будет проводиться данная операция. Для каждого метода существуют определенные показания, хотя в одном и том же клиническом случае можно пойти разными путями. На данный момент на рынке присутствует огромное количество различных костных заменителей, которые используются при аугментациях. Большинство прошли успешные клинические испытания и используются в случаях дефицита костной ткани.

В то же время исторически всегда существовали «золотые стандарты». Самым распространенным вариантом из них является аутокость из гребня подвздошной кости. Аутотрансплантаты обеспечивают самый высокий клинический успех, прошли самые долгие клинические исследования, исторически имеют самый большой опыт использования. Основное отличие при использовании аутотрансплантатов от ксенотрансплантатов — необходимость инвазии. Именно повышенная инвазивность при заборе аутокости является отрицательным фактором по сравнению с использованием различных костных заменителей. В данной статье на примере клинического случая хотелось бы показать относительную легкость использования

стоматолог СК «Дент и К» аутотрансплантатов с достаточно невысокой степенью инвазии. Преимущества использования проксимальной части большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка для получения губчатого костного трансплантата были изучены в ряде исследований. Послеоперационный дискомфорт при использовании большеберцовой кости намного меньше, чем при использовании гребня подвздошной кости (ГПК). Кроме того, при операциях на ГПК в большинстве случаев требуется общая анестезия. Максимально возможный объем губчатого трансплантата из большеберцовой кости больше, чем из передней или задней части ГПК. Кроме того, риск осложнений при использовании ГПК намного выше в связи с возможностью повреждения латеральной ветви под-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

8

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

вздошно-подчревного нерва и травмой большой и малой ягодичной мыщцы. Топографическая анатомия Большая часть БК располагается подкожно, а ее проксимальную часть и мыщелки можно пропальпировать ниже колена. Бугристость БК находится на переднем крае кости между мыщелками и пальпируется как овальное возвышение. Пальпаторное определение бугристости БК чрезвычайно важно для предупреждения повреждения суставных поверхностей коленного сустава. В непосредственной близости от медиальной поверхности части БК проходят мелкие ветви медиальных поверхностей нижних коленных артерий, которые проходят под связкой коленной чашечки. Разберем методику на примере клинического случая. В клинику обратился пациент с жалобой на отсутствие зубов в области 14, 15. После обследования пациенту назначили план лечения, включающий открытый синуслифтинг и одновременную имплантацию в области 14, 15 зубов. Забор аутокости будет проводиться из БК по методике Ф. Альфаро. № 7 июль'12

Анестезия Обработка операционного поля йодом. Отступив на 20 мм вниз и на 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости, проводят горизонтальную линию длиной 10 мм (рис. 1). В эту область подкожно вводят 2%-ный раствор артикаина с адреналином (1: 100 000). Доступ По отмеченной линии скальпелем № 10 проводят разрез до кости (рис. 2, 3). После этого острым распатором отслаивают надкостницу, чтобы открыть доступ для трепана (рис. 4). Получение трансплантата В кортикальном веществе с помощью ручного трепана диаметром 8 мм делают отверстие такого же размера. Толщина кортикального слоя — около 5 мм (рис. 5, 6, 7). Костный трансплантат получают из проксимальной части БК с помощью прямых и изогнутых костных кюрет различного размера (рис. 8, 9). Не следует извлекать кость кюретами, их используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального. Костный трансплантат

извлекают с помощью ловушки, подключенной к отсосу. Кюреты и костную ловушку используют последовательно столько раз, сколько нужно для получения необходимого объема костного трансплантата. Рану ушивают в три ряда: надкостницу, подкожную клетчатку, кожу. Для первого и второго рядов используют резорбируемую нить толщиной 4-0, а кожу сшивают непрерывным швом нейлоном толщиной 4-0 (рис. 10—12). Трансплантат хранят в специальной чашке в физрастворе (рис. 13). Далее — обычная методика окрытого синус-лифтинга. После анестезии проводим разрез и откидывание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 14, 15). Производим выпиливание окна переднебоковой стенки гайморовой пазухи (рис. 16). Слизистая гайморовой пазухи без перфораций (рис. 17). Производим отслаивание мембраны Шнейдера (рис. 18). Фиксация купола слизистой гайморовой пазухи Bio-Guide (рис. 19). Для замедления резорбции рекомендуется смешивать аутогенную кость Дентал Юг

9

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

с ксеногенным (бычьим) неорганическим матриксом (рис. 20). Внесение материала в созданную полость (рис. 21). Сверление, установка имплантатов (рис. 22—24). На костное окно накладываем мембрану и ушиваем рану (рис. 25, 26). Снимки после операции (рис. 27, 28). Послеоперационный уход На колено, голень и лодыжки накладывают эластичную повязку. Сразу после операции пациента отправляют домой с сопровождающим лицом. Повязку снимают через одну неделю одновременно с кожным швом. Пациентам рекомендуют избегать ударных нагрузок на оперированную ногу в течение двух месяцев.

10

Дентал Юг

Рис. 26

Осложнения При использовании медиального доступа проксимальной части БК можно получить столько же кости, сколько при использовании латерального доступа. В то же время он безопаснее, поскольку позволяет предупредить повреждение важных анатомических структур. Описанный доступ не снижает прочности кости, что значительно уменьшает риск патологических переломов в этой области. При латеральном доступе рассекают фасцию передней латеральной мышцы, в то время как при медиальном доступе не нарушается ни один из фасциальных футляров нижней конечности.

Клиническое применение Основным показанием к использованию БК в качестве донорского участка является устранение средних и больших костных дефектов при условии, что материал можно в них зафиксировать. БК является донорским участком выбора при проведении одно- или двустороннего синус-лифтинга. Количество и качество полученного трансплантата обусловливают высокую эффективность таких операций. Незначительная послеоперационная болезненность облегчает получение согласия пациентов на операцию. Использование БК в качестве донорского участка также показано при заполнении костных дефектов после цистэктомии. В заключении хочется сказать, что данную методику забора аутокости из БК можно использовать во многих клинических случаях. При этом использование костного трансплантата обеспечивает высокую успешность методики. Все вопросы можно присылать автору по адресу amidan@mail.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. № 7 июль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Анализ заболеваний слюнных желез

В. Г. Элибеков

челюстно-лицевой хирург, врач высшей категории МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска», отоларингологическое отделение

А. А. Полищук

челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, врач ординатор МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска», отоларингологическое отделение

У человека имеется три пары больших слюнных желез и множество малых. Слюнные железы представляют собой группу органов, выполняющих секреторную, рекреторную, экскреторную и инкреторную функции. Оказывают большое влияние на состояние организма в целом, в частности, на пищеварительную и половую системы, органы полости рта. К большим слюнным железам относятся: околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная. За сутки выделяется в полость рта от 0,5 до 1,5 литра секрета — слюны. В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, способствуя формированию пищевого комка. Содержит ферменты: амилаза, гиалуронидаза, липаза, эстераза, ДНКаза, РНКаза, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеиновые кислоты. Слюна обеспечивает формирование барьера из муцина и антител типа А, поддержание рН ротовой полости, защиту эмали зубов, поддержание местного, гуморального и клеточного иммунитета, разрушение вирусов за счет ферментативных систем. Инкреторная и регуляторная функции слюнных желез заключаются в синтезе гормоноподобных веществ, среди которых имеет значение фактор роста нервов, паротин, инсулиноподобный белок, эпидермальный фактор роста.

Заболевания слюнных желез отличаются большим многообразием клинических форм, но можно выделить 5 основных групп: воспалительные заболевания, системные заболевания, слюнокаменную болезнь, опухоли и опухолеподобные образования, повреждения слюнных желез и их последствия (слюнные свищи). По данным Масленковой Н. В. (1966), в УССР в 1963 г. с заболеваниями слюнных желез находилось на стационарном лечении 5 % от общего числа стоматологических больных. В клинике хирургической стоматологии Пермского медицинского института за период с 1950-го по 1959 г. находилось на стационарном лечении 3,9 %. По данным Дмитриевой Р. Г. (1964), в Казахском медицинском институте за период с 1959-го по 1963 г. находилось 3,0 % больных. По данным Военно-медицинской академии им. Кирова С. М., за период 1950—1972 гг. наблюдалось 1222 больных с различными заболеваниями слюнных желез. По характеру заболевания распределены следующим образом: воспаление слюнных желез — 265 (22 %), хронические специфические заболевания — 6 (0,5 %), системные заболевания — 18 (1,5 %), слюнокаменная болезнь — 315 (26 %), опухоли — 482 (39 %), опухолеподобные заболевания — 93 (7 %),

повреждения слюнных желез и их последствия (слюнные свищи) — 43 (3 %). Диагностика заболеваний слюнных желез нередко представляет значительные трудности и требует тщательного комплексного клинического обследования больного, которое включает анализ истории заболевания, физические и лабораторные методы исследования, специальное рентгенологическое обследование, морфологическую диагностику. В этой статье мы планируем отразить рост данных заболеваний в последние годы и сохраняющуюся актуальность данной проблемы. На базе челюстно-лицевого хирургического отделения с 2001-го по 2006 г. и лор-отделения с 2007-го по 2011 г. МБУ «Городская больница № 1» пролечено больных с заболеваниями слюнных желез 480. Из них 222 со слюнокаменной болезнью (126 больных прооперированно — экстирпация подчелюстной слюнной железы, 96 — сиалодохолитотомия), 8 аденом, 10 кист, 240 — воспалительные заболевания. Кроме того, ежемесячно на консультативном приеме обращаются от двух до пяти больных со слюнокаменной болезнью. Это свидетельствует о росте числа заболеваний слюнных желез в виде слюнокаменной болезни. Преимущественно поражаются

Рис. 1. R-грамма.

Рис. 2. Камень поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 3. Камень вартонова протока.

12

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

подчелюстные слюнные железы. Лишь 1 % из данной патологии — поражение околоушных желез. Характерной особенностью является ее омоложение. Интерес данной проблемы в том, что часто на амбулаторном приеме таких больных ошибочно лечат с диагнозом «подчелюстной лимфаденит», и, как следствие, происходит дальнейшее развитие и хронизация процесса. Самая маленькая пациентка, больная 3,5 года, история болезни № 13157, находилась на лечении с 05.07.2006 по 11.07.2006. Больной проведена операция сиалодохолитотомии. Больная Б., 9 лет, история болезни № 14769, проходила лечение с 27.07.06 по 01.08.06. Больная Б., 1200СД1, 11 лет, трижды находилась на лечении в отделении, последний раз с 19.04.12 по 28.04.12. При повторном поступлении при осмотре в полости рта определяется декубитальная язва по ходу протока, из которой при массаже железы выделялись мелкие конкременты. С учетом возраста сиалография не производилась, по данным R-графии дна полости рта и нижней челюсти, конкременты в железе не определяются. Среди многообразия форм данной патологии встречаются интересные клинические случаи. Так, у больного Б., 47 лет, история болезни № 9480, находился на лечении с

№ 7 июль'12

11.0711 по 18.07.11, подчелюстная слюнная железа представляла единый каменный конгломерат (см. R-грамму, рис. 1). Размер конкрементов варьируется от 0,5 до 4,0 см и в диаметре от 0,2 до 2,5 см. Форма камней различна. Камни, располагающиеся в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность. Конкременты же, образовавшиеся в протоке слюнной железы, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого и началось отложение солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Масса камней различна: от долей грамма до нескольких десятков граммов. Не всегда масса слюнного камня связана с его величиной, так как плотность камней различна. Из вышеприведенных данных и результатов анализа пролеченных больных можно сделать определенные выводы: Заболевания слюнных желез прогрессируют в виде омоложения пациентов и роста определенной патологии в виде слюнокаменной болезни. Факторы, способствующие

Часто на амбулаторном приеме пациентов со слюнокаменной болезнью ошибочно лечат с диагнозом «подчелюстной лимфаденит», и происходит развитие и хронизация процесса. данным заболеваниям, многочисленны и до конца не изучены. Но среди них явны поздняя или ошибочная диагностика, отсутствие диспансерного наблюдения данных больных, снижение качества продуктов питания, невозможность коррекции диеты, а также выявление нарушений минерального обмена на более поздних этапах развития данной патологии. Большое значение имеют санация хронических очагов инфекции, применение рационального диетического питания, способствующего нормальному слюноотделению. Полное выздоровление наступает не ранее чем через три года диспансерного наблюдения с проведением курсов терапии и главным признаком: отсутствие рецидива.

Дентал Юг

13

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Современные требования к консервативно-хирургическим методам сохранения зубов Ю. Г. Трофимова

И. Г. Трофимов

Г. А. Хацкевич

Очаги хронической одонтогенной инфекции часто являются причиной удаления зубов, несмотря на эффективность консервативных и хирургических методов лечения. Задаваясь вопросом «сохранять зуб или нет?», необходимо понимать, какие зубосберегающие методики можно использовать в каждом конкретном случае и на какой результат могут рассчитывать специалист и пациент. Предсказуемость результата в медицине — вопрос сложный, однако, опираясь на опыт, умение, хорошие инструменты и материалы, поддержку со стороны пациента, этот вопрос можно решить положительно для обеих сторон. Среди специалистов в области эндодонтии ликвидацию очагов хронической одонтогенной инфекции принято начинать с консервативного лечения. Четкое выполнение протокола механической и медикаментозной обработки системы корневого канала с последующей качественной обтурацией позволяет добиться редукции патологических периапикальных изменений в большинстве случаев. По данным различных исследований, успешный результат консервативной терапии при проведении первичного эндодонтического лечения варьируется от 53 до 98 % (Saunders W. P., 1994, Kerekes K., 1979, Jokinen M. A., 1978). При повторном эндодонтическом лечении (перепломбирование корневых каналов) степень успеха консервативного лечения очагов хронической одонтогенной инфекции снижается до 60—74 % (Bergenholtz G., 1979, Gorni F. G., 2004, Trope M., 2005). Морфологические характеристики одонтогенного очага оказывают влияние на выбор тактики лечения. Общепризнанным фактом считается, что хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит достаточно хорошо излечивается после проведения консервативной терапии. Однако вопрос о консервативном лечении кист является спорным (Nair P. N.,

1998, Nair P. N., 2003). По мнению специалистов в области эндододонтии, консервативное лечение кисты, имеющей одонтогенную природу и размер в пределах 5 мм, может привести к ее полной редукции. Хирурги полагают, что для достижения полной редукции очага по типу кисты необходимо его хирургическое удаление. С точки зрения этиопатогенеза процесса можно предполагать, что редукция одонтогенной кисты в результате консервативного лечения возможна, что подтверждается клиническим опытом. Истинная киста должна однозначно удаляться хирургически [5].

с одонтогенными очагами в области зубов, где недавно были выполнены реставрации с использованием штифтов или ортопедических конструкций. Удаление коронки, штифта или внутрикорневой вкладки, повторное эндодонтическое лечение могут привести к осложнениям, занять больше времени, стоить дороже и быть менее предсказуемыми, чем результаты хирургического вмешательства. Ранее, когда операция резекции верхушки корня, особенно боковых зубов, была редкой, данный вид лечения являлся последней попыткой сохранения зуба.

Cегодня хирургическая эндодонтия является альтернативой или дополнением к консервативному лечению очагов хронической одонтогенной инфекции (в случае неудовлетворительного результата). Также хирургическому методу лечения очагов хронической одонтогенной инфекции следует отдавать предпочтение при наличии экстрарадикулярной инфекции и крупных по размеру кист. Общепризнано, что у пациентов со сниженным иммунным статусом и наличием отягощающей соматической патологии очаги хронической одонтогенной инфекции гораздо хуже поддаются регрессии, и таким пациентам рекомендована хирургическая санация. Изменения, произошедшие за последнее десятилетие, позволили усовершенствовать методику хирургического лечения, увеличив успешный результат до 92 % (Von Arx, 2003, Taschieri, 2006, Kim, 2008, Saunders, 2008) по сравнению с традиционным подходом — 61 % (Frank, 1992, Friedman, 1993, Kvist, 1999, Rahbaran, 2001). Толчком к разработке новых инструментов, материалов и модификации методики послужили более глубокое понимание возможных путей распространения инфекции в сложной системе корневого канала, детальное изучение анатомии апикальной части корня и анализ проблем, возникавших при применении традиционного метода хирургического лечения. Использование микроинструментов и уль-

ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова.

14

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии медицинского факультета СПбГУ

Общепризнанным фактом считается, что хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит достаточно хорошо излечивается после проведения консервативной терапии. Когда же возникает необходимость в проведении хирургического лечения очагов хронической одонтогенной инфекции? Многочисленные исследования доказали, что лишь 10 % периапикальных очагов нуждаются в хирургическом вмешательстве в качестве дополнения к успешной обтурации корневых каналов [5]. Однако в процессе первичного и особенно повторного эндодонтического лечения может возникнуть ряд осложнений, таких как отлом эндодонтических инструментов в корневом канале, перфорация корня, транспортация канала, образование микротрещин. Таким образом, в некоторых клинических ситуациях хирургический подход может оказаться более результативным, чем повторное эндодонтическое лечение. Особенно когда мы сталкиваемся

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова

№ 7 июль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

тразвуковых насадок для ретроградного препарирования, биологически совместимых материалов для ретроградного пломбирования и увеличительной техники в ходе оперативного вмешательства — основные составляющие, определяющие современный хирургический подход к устранению перирадикулярной патологии, позволяющий достичь высокой вероятности редукции патологического очага и предсказуемого результата даже при длительном наблюдении. Однако разработка новых инструментов и материалов подразумевает соблюдение определенных технических правил на различных этапах операции. Особенно на этапах формирования зоны «апикального контроля». Понятие зоны «апикального контроля» подразумевает 3 мм резекции верхушки корня без создания скоса, проведение ретроградного препарирования ультразвуковыми инструментами на глубину 3 мм по оси зуба и герметичное пломбирование ретроградной полости биосовместимыми материалами. Именно при проведении данного этапа мы сталкиваемся с основными различиями традиционного и современного подхода при проведении операции апикотомии. Традиционная методика апикотомии предусматривала создание скоса под углом 45—60 градусов. Необходимость в проведении данного этапа обусловливалась улучшением условий для визуализации, облегчением доступа к корневому каналу и использованием инструментов крупных размеров (Rud J., 1972, Gutmann J. L., 1985, Gutmann J. L., 1991, Gutmann J. L., 1993). По мнению Kim S., 2001, Kim S., 1997, создание скоса приводит к травматизации тканей: излишнему удалению кортикальной пластинки, увеличению объема остеотомии, большему раскрытию дентинных трубочек, опасности лингвальной перфорации и созданию эндопародонтального сообщения. Долгое время отсутствовало единое мнение, какое количество корня должно быть резецировано для удовлетворения биологических принципов? Изначально резекция корня проводилась до уровня пломбировочного материала в корневом канале или до границ патологического очага, что приводило к излишнему удалению тканей и ухудшению ретенции зуба. В 1994 г. Gilheany и соавт. рекомендовали резецировать 2 мм верхушки корня для минимизации бактериальной контаминации из канала. В своем исследовании Kim S. и соавт. (1991) определили, что при объеме резекции 3 мм верхушки корня № 7 июль'12

происходит удаление 98 % апикальной рамификации и 93 % латеральных каналов. Так как при резекции 4 мм результаты будут аналогичными, резекция 3 мм является более рекомендованной, в то время как резекция 2 мм не позволяет устранить такой объем латеральных каналов и апикального разветвления, что может привести к реинфицированию и последующей неудаче. После проведенной резекции верхушки необходимо провести исследование резецированной поверхности корня. При отсутствии адекватной герметичности канала, создаваемой при помощи корневого пломбировочного материала, возникает необходимость в его ретроградном пломбировании. Чтобы данный этап провести с особой тщательностью, необходимо хорошее освещение, использование увеличительной техники, микрозеркала и идентификация анатомических структур, окрашивание резецированной поверхности раствором метиленового синего. В процессе хирургического вмешательства необходимо решить два основных вопроса: достаточно ли провести только резекцию верхушки корня в случаях

По мнению специалистов в области эндодонтии, консервативное лечение кисты, имеющей одонтогенную природу и размер в пределах 5 мм, может привести к ее полной редукции. адекватной обтурации системы корневого канала или необходимо проводить ретроградное препарирование в каждом случае? Если корневой канал обтурирован качественно и корневая пломба в зоне среза верхушки является адекватной, плотной, с хорошим краевым прилеганием, нет необходимости в ретроградном пломбировании. Однако если корневая пломба не является герметичной, есть необходимость в дополнительном проведении ретроградного препарирования и пломбирования корня [11]. Неадекватная герметизация верхушки корня является основной причиной периапикального повреждения и источником выхода микроорганизмов и их токсинов за пределы корня. Соответственно, удаление патологически измененных тканей

в зоне верхушки корня только за счет проведения периапикального кюретажа впоследствии приведет к возникновению рецидива, т. к. устраняет лишь следствие, а не основную причину. На начальном этапе наблюдается клиническое улучшение и даже рентгенологическое, но это явление временное. Таким образом, среди эндодонтистов есть соглашение, что неадекватное пломбирование, необработанные дополнительные каналы или зона перешейка провоцируют возникновение периапикальной патологии. Хирургическое лечение подразумевает не только удаление патологических тканей и резекцию верхушки корня, но и ретроградную обтурацию системы корневого канала. В исследованиях Altonen & Mattila (1976) в группе, где проводилось ретроградное пломбирование, восстановление тканей и успешный результат лечения наблюдались чаще по сравнению с группой, где ретроградное пломбирование не проводилось.

Lustman (1991) и Rahbaran (2001) наблюдали улучшение восстановления тканей после хирургического вмешательства в случаях, когда ретроградное пломбирование среза верхушки корня проводилось амальгамой или SuperEBA, по сравнению с группами, где ретроградное препарирование не проводилось. Некоторые исследования не показали значительной разницы между группами (Rapp, 1991, August, 1996). В результатах исследования Toronto Study (2004) после проведенного повторного эндодонтического лечения с последующей резекцией верхушки корня в 7 случаях из 8 наблюдалось полное выздоровление. Таким образом, тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их обтурация с последующей резекцией способны обеспечить большой процент выздоровления. Однако в области моляров анатомия системы корневых каналов является более сложной, и здесь могут возникать затруднения. Из опыта многих клиницистов, существует мнение, что положительный результат в случаях проведения ретроградного пломбирования более продолжителен, чем без его выполнения. У зубов фронтальной группы достижения долгосрочного положительного результата после проведенного хирургического вмешательства добиться проще, чем у многокорневых зубов. Это связано с техническими сложностями при выДентал Юг

15

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1a. Одонтогенная киста в области 21-го, 22-го зубов. Рецидив после ранее проведенной апикотомии. Прицельный рентгеновский снимок.

Рис. 1б. Вид кисты на срезе дентальной объемной компьютерной томографии.

Рис. 1в. Состояние тканей через 3 месяца после операции. Ортопантомограмма.

полнении операции и особенностями анатомического строения. Важной анатомической структурой, на которую стали обращать внимание в последние годы, является зона перешейка в корневых каналах. Перешеек представляет собой узкую часть, соединяющую между собой основные крупные анатомические структуры. До 1983 г. в стоматологической литературе зона перешейка применительно к операции апикотомии даже не упоминалась. В 1983 г. впервые появилась статья в канадском стоматологическом журнале, описывающая зону перешейка, Camburizzi & Marshall (Molar endodontic surgery). До 1990 г. информация о необходимости обработки и ретроградном пломбировании зоны перешейка фактически отсутствовала в литературе. Но зона перешейка является частью системы корневых каналов, а не отдельной структурой, поэтому она должна быть очищена, сформирована и запломбирована так же, как другие пространства канала. Наиболее часто перешеек встречается между двумя каналами, находящимися в одном корне. Как правило, это группа моляров и премоляров. На уровне апикальных 3 мм перешеек выявляется в 90 % медиального щечного корня первого верхнего моляра, 30 % верхнего и нижнего премоляра, более 80 % в медиальном корне нижнего первого моляра (Kim S., 2001, Hsu, 1997). Такой высокий процент встречаемости зоны перешейка указывает на необходимость внимания к данной зоне при проведении апикального хирургического вмешательства. Это еще одна причина, почему в области моляров после резекции верхушки корня без проведения ретроградного пломбирования может последовать неудача. Верхушка корня обычно имеет

круглую форму, однако после резекции 3 мм верхушки корня пространство канала имеет продолговатую форму и окрашивание зоны среза метиленовым синим позволяет идентифицировать зону перешейка [5]. По наблюдениям зарубежных авторов, частой причиной неудачного результата хирургического вмешательства в области верхушки корня у моляров является отсутствие обработки перешейка, т. к. препарирование борами и пломбирование амальгамой не позволяют деликатно провести эти этапы. Основной целью ретроградного препарирования является удаление пломбировочного материала из части канала, создание полости, которую можно адекватно запломбировать. В идеале ретроградная полость определяется по I классу, глубиной 3 мм, с параллельными стенками по оси канала (Garr G. B., 1997). При проведении препарирования среза корня с помощью боров наконечником с микроголовкой возникали следующие проблемы: затрудненный доступ, риск перфорации корня, недостаточная глубина обработки, раскрытие дентинных трубочек после резекции верхушки корня вследствие создания скоса, отсутствие возможности удаления некротических тканей из зоны перешейка. Появление ультразвуковых насадок для ретроградного препарирования значительно облегчило проведение данного этапа, позволяя быстро и изящно сформировать ретроградную полость, минуя сложности, возникавшие при работе с борами. В 1957 г. Richman первым представил использование ультразвука в эндодонтии, используя модифицированный ультразвуковой пародонтологический скалер для снятия зубных отложений при проведении апикотомии. В 1992 г. Garr G. B. представил ретронасадки специального дизайна для

ретроградного препарирования. В 1995 г.

Engel и соавт. опубликовали свои наблюдения по использованию ультразвуковых насадок и их сравнение с препарированием борами, подчеркивая возможность более удобной работы насадками по оси канала и снижения риска перфорации. Подобную сравнительную характеристику в своем исследовании изложили в 1994 г.

Wuchenich и соавт., обращая внимание, что при проведении ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками осуществляется дезинфекция полости за счет удаления инфицированного дентина, а полость формируется более глубокой, что способствует лучшей ретенции пломбировочного материала. Преимущества работы ультразвуковыми насадками 1. Удобный хирургический доступ.

2. Отсутствует необходимость в создании скоса.

3. Формирование полости по ходу длинной оси корня.

4. Создание достаточной глубины препарирования.

5. Очищение от дентинных опилок среза корня и зоны перешейка.

6. Относительное удаление смазанного слоя. Несмотря на эти преимущества, в 1994 г.

Saunders и соавт. в эксперименте на удаленных зубах обнаружили образование микротрещин вследствие проведения ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками, файл Berutti (EMS), что, по мнению авторов, могло привести к усилению микроподтекания в области апикального среза корня. Однако в 1996 г.

Layton et al. предположили, что данное исследование было проведено некорректно, т. к. эксперимент проводился на

16

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

удаленных, деминерализованных и дегидратированных зубах и при отсутствии окружающих перирадикулярных тканей, а в таком состоянии структуры зуба предрасположены к формированию трещин. В 1995 г. Walpington et al. рекомендовали при проведении ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками следовать режиму работы в течение двух минут на низкой или средней мощности для минимизации риска формирования трещин. Исследования, проведенные на трупах (Calzonetti K. J. et al., 1998, Gray et al., 2000), доказали, что препарирование ультразвуковыми насадками не является причиной образования трещин. В исследовании Morgan L. A. et al. (1999), проведенном на 25 пациентах, которым проводилось хирургическое вмешательство, после чего снимался оттиск поливинилсилоксановой массой, только в области одного корня было обнаружено незначительное образование микротрещин. Разработки дизайна насадок и материалов для их изготовления продолжаются с целью создания насадок с эффективной режущей способностью с минимальным риском образования микротрещин при их использовании. Но однозначно то, что применение ультразвуковых насадок в эндодонтической микрохирургии сделало данную процедуру более эффективной и простой. Ретроградная полость, отпрепарированная ультразвуком по 1-му классу, должна быть заполнена материалом, способным обеспечить герметичное пломбирование резецированной верхушки корня. В 1996 г.

Torabinejad и Pitt Ford провели широкий обзор материалов для ретроградного пломбирования. Ранее для этой цели часто применялась амальгама, но в последнее десятилетие предпочтение отдается материалам на основе цинкоксидэвгенола (IRM и SuperEBA). Многие исследования доказали высокую степень герметичности и биосовместимости цинкоксидэвгенольных материалов по сравнению с амальгамой (Szeremeta — Brower, 1985, Bondra D. L., 1989, Pitt Ford T. R., 1994, Pitt Ford T. R., 1995). А появившийся сравнительно недавно минеральный триоксид агрегат (МТА) рекомендован в качестве идеального материала для ретроградного пломбирования. Точный состав МТА является собственностью производителя, но основные ингредиенты — трикальцийсиликат (Ca3Si), трикальцийалюминат (Ca3Al), трикальцийоксид (Ca3O2). Материал приобретает все большую популярность за счет своей высокой герметичности и № 7 июль'12

Рис. 1г. Состояние тканей через 12 месяцев после операции на срезе дентальной объемной компьютерной томографии (зона 21-го зуба).

Рис. 1д. Состояние тканей через 12 месяцев после операции на срезе дентальной объемной компьютерной томографии (зона 22-го зуба).

биосовместимости. В исследованиях in vivo МТА продемонстрировал способность индуцировать формирование костной ткани, дентина и цемента (Torabinejad M., 1997, Thomson T. S., 2003, Baek S. H., 2005). В сравнении с амальгамой и SuperEBA, используемых для ретроградного пломбирования, МТА способствует регенерации периапикальных тканей, включая периодонтальную связку и цемент. По тем же причинам МТА используется для прямого покрытия пульпы и при лечении каналов. Результаты оценки индуктивных возможностей МТА на костную ткань и дентин (Shin S., 2004) показали, что клеточные культуры остеобластов и дентинобластов животных и человека растут быстрее и лучше в присутствии серого МТА, чем в его отсутствие. Результаты, полученные вследствие экспериментов на животных и лабораторными методами in vitro, обеспечивают несомненное доказательство, что МТА обладает высоким потенциалом заживления и является наиболее биосовместимым из всех известных на сегодняшний день материалов для ретроградного пломбирования, идеально подходящим для этой цели. Экспериментальные клинические результаты подтверждают результаты научных исследований (Torabinejad M., 1997). Но одно использование МТА не гарантирует успешного результата. При работе с МТА необходимо учитывать особенности в технике его применения и использование специального инструментария. Клинические исследования, оценивавшие заживление при использовании МТА и IRM при микрохирургической технике после использования ультразвукового препарирования, не показали существенных различий в результатах (Chong B. S., 2003). Четкое следование хирургическому протоколу является

более важным фактором, чем материал, применяемый для ретроградного пломбирования. Таким образом, вопрос о применении амальгамы в качестве материала для ретроградного пломбирования является спорным с момента развития современной микрохирургической техники и использования материалов, обладающих индуктивным действием на ткани (Chong B. S., 2003) [11]. Все вышеизложенные доказательства не оставляют сомнения, что правильно выполненная методика эндодонтической обработки и хирургического удаления очагов хронической одонтогенной инфекции позволит получить положительный долгосрочный результат, что мы и наблюдали в нашем исследовании.

Материалы В период с 2005-го по 2010 г. на базе ГМПБ № 2 (Санкт-Петербург) нами было пролечено 152 пациента с наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (одонтогенная киста, хронический гранулирующий и хронический гранулематозный периодонтиты). У 59,9 % (91 человек) пациентов было проведено консервативное лечение с достижением полной редукции патологического очага. У 40,1 % (61 человек) пациентов (40,1 %) было проведено консервативно-хирургическое лечение. В этой группе пациентов, пролеченных консервативно-хирургическими методиками, 27,9 % (17 человек) нуждались в дополнительном ретроградном пломбировании. Ретроградное препарирование с последующим ретроградным пломбированием было выполнено у 27,9 % (17 человек) пациентов из группы, пролеченных консервативно-хирургическим методом на 30 зубах Дентал Юг

17

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(25 зубов фронтальной группы (83,3 %), 4 премоляра (13,3 %), 1 моляр (3,4 %). Диагнозы: одонтогенная киста — 14 пациентов (82,3 %), хронический гранулематозный периодонтит — 3 пациента (17,7 %). Из 17 пациентов у 6 человек (35,2 %) диагностирован рецидив после ранее проведенной резекции верхушки корня (пациенты из других лечебных учреждений).

Методы

Обследование Пациентам проводилось клиническое обследование по стандартной методике. Во внимание принимались размеры патологического очага, состояние тканей пародонта, наличие подвижности зубов, состояние реставраций, состояние прикуса, ранее проведенное лечение. Перед хирургическим вмешательством и для оценки полученного результата через 12 месяцев после операции пациентам проводилась диагностика с помощью метода дентальной объемной компьютерной томографии. Данный вид диагностики считаем достоверным и неоценимым на этапах планирования лечения и контроля эффективности проведенного вмешательства. Хирургическое вмешательство проводилось по следующей методике. Обезболивание Местное обезболивание в виде подслизистой инфильтрации проводилось анестетиками на основе артикаина Septonest 1:100 000 (Septodont), Ultracain DS (Hoechst GmbH). При глубоком расположении патологического околоверхушечного очага и плотной костной ткани дополнительно после отслойки лоскута проводили транскортикальную анестезию с помощью компьютерного шприца QuickSleeper (DHT) и вращающейся иглы Transcort-S (DHT). Дополнительное введение анестетика непосредственно в костную ткань обеспечивало практически полную безболезненность во время хирургического вмешательства и комфорт пациента. Выбор лоскута и формирование доступа В зависимости от клинической ситуации мы применяли следующие виды лоскутов: слизисто-надкостничный лоскут с монолитной десневой кромкой, слизисто-надкостничный лоскут с сохранением десневых сосочков (Velvart), субмаргинальный прямоугольный лоскут Luebke-Ochsenbein. Разрез проводился лезвием № 15. Для отслойки лоскута использовались распатор, нож Киркланда, нож Орбана, набор инструментов для периохирургии Hu-Friedy. Для проведения остеотомии и формиро18

Дентал Юг

вания доступа к патологическому очагу использовалась комбинация фиссурного и цилиндрического бора, шаровидной фрезы. Как правило, 3 мм верхушки корня резецировались под углом 0—10 градусов с помощью фиссурного бора Lidemann под достаточным водным охлаждением. Перирадикулярный кюретаж проводился кюретой Лукаса, пародонтальными кюретами. Резецированная поверхность корня окрашивалась метиленовым синим и инспектировалась с помощью микрозеркал (ObturaSpartan). При обследовании резецированной поверхности корня обращалось внимание на герметичность корневой пломбы, наличие трещин, перфораций, наличие дополнительных каналов, апикальных ответвлений, незапломбированной зоны перешейка между каналами. При необходимости использовалось увеличение с помощью лупы или эндоскопической техники Karl-Storz-Endoskope (Germany) и осветителя Cold Light Fountain 485. В качестве дополнительной антисептической обработки проводилась коагуляция среза корня коагулятором Elektrotom R 200 (Berchtold Modul System GmbH). Данная методика была предложена проф. Хацкевичем Г. А. Проведение ретроградного препарирования среза корня В нашей практике при выполнении ретроградного препарирования мы используем ультразвуковые насадки компании EMS — файлы Berutti, RE2. Файлы Berutti представляют собой инструменты с алмазным напылением для ретроградного препарирования корневого канала. Коническая форма инструмента позволяет быстро и деликатно отпрепарировать ретроградную полость. Файлы используются с эндочаками 120 и 180 градусо. Файлы RE2 — инструменты для обработки перешейка корневого канала. Поверхность насадки покрыта нитридтитаном для улучшения абразивных свойств, используются с эндочаками 120 и 180 градусов. Данные насадки позволяют быстро и эффективно сформировать ретроградную полость необходимой глубины. Во время работы с этими насадками нужно использовать режим «эндо» с водным охлаждением физраствором или стерильной очищенной водой. Время работы насадкой, как правило, составляет 2—3 минуты. Осуществление гемостаза Гемостаз в ране осуществлялся с помощью коллагеновой гемостатической губки. Для дополнительного гемостаза использовались препараты сульфата железа Viscostat & Astrigedent (Ultradent Products, Inc., UT).

После применения сульфата железа и достижения гемостаза препарат тщательно удалялся с помощью физиологического раствора во избежание влияния на последующие процессы заживления. Транскортикальная анестезия анестетиками с вазоконстрикторами обеспечивает дополнительный гемостатический эффект, что является немаловажным фактором при проведении перирадикулярного хирургического вмешательства. Пломбирование ретроградной полости Ретроградная полость обрабатывалась 2%-ным хлоргексидином, стерильным раствором воды и кондиционировалась 17%ной ЭДТА. Затем ретроградная полость высушивалась стерильными бумажными штифтами и производилась ее обтурация материалом ProRoot МТА (Dentsply). Материал вносился с помощью специального инструмента carrier Dovgany и паковался. В костную полость укладывалась стерильная салфетка во избежание попадания частиц МТА в рану. Заполнение костного дефекта и фиксация лоскута При необходимости костный дефект заполнялся костной стружкой и тромбоцитарным сгустком или (на выбор) синтетическими материалами на основе бетатрикальцийфосфата Syntho Graft 500—1000 um (Bicon USA), ксеногенным костным материалом Bio-Oss S 0,25—1 mm и L 1—2 mm (Geistlish), мембрана резорбируемая двуслойная Bio-Gide perio (Geistlish). Затем производилась укладка лоскута на место и его фиксация шовным материалом Ethilon 5/0 (Ethicon USA).

Результаты В 95 % случаев мы наблюдали успешный результат консервативно-хирургического лечения. Явления рецидива наблюдались у 5 % пациентов через 5 лет в группе моляров. В группе пациентов, где резекция верхушки корня сопровождалась ретроградным пломбированием, явлений рецидива не наблюдали. При рентгенологическом анализе полученных результатов через 12 месяцев на срезах ДОКТ мы наблюдали полную редукцию патологического очага, восстановление структуры костной ткани, формирование периодонтальной щели в зоне резецированной верхушки и ретроградного пломбирования материалом МТА, герметичность ретроградной пломбы. Отсутствие клинических, рентгенологических признаков воспаления и жалоб со стороны пациентов указывало на достижение положительного результата лечения. На данный момент наблюдения состояние пациентов № 7 июль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

стабильное, что позволяет говорить о высокой эффективности и предсказуемости данной методики.

Клинические наблюдения Пациентка К., 1982 г. р., обратилась в отделение ЧЛХ ГМПБ № 2 в августе 2009 г. с жалобами на болевые ощущения в области 21, 22 зубов. Объективно: в области 21, 22 зубов имелись реставрации. Наблюдались локализованная отечность и гиперемия десневого края, подвижность зубов I степени. На ортопантомограмме и дентальном объемном компьютерном снимке (Morita) обнаружен периапикальный очаг с четкими границами размером 12,74 мм. В 2005 г. пациентке была проведена резекция верхушек корней на базе другого учреждения (рис. 1 а, б). Диагноз: одонтогенная киста 21, 22 зубов. Лечение: цистэктомия, повторная РВК, ретроградное пломбирование 21, 22 зубов МТА, заполнение костного дефекта остеопластическим материалом. Через 3 месяца после операции на ортомантомограмме наблюдается процесс восстановления костной ткани (рис. 1в). Через 12 месяцев состояние пациентки стабильное, жалоб не предъявляет, по­ движность зубов отсутствует, признаков

№ 7 июль'12

воспаления со стороны перирадикулярных тканей не наблюдается. На дентальном объемном компьютерном снимке (Morita) через 12 месяцев наблюдалось восстановление периапикальных тканей, формирование периодонтальной щели в зоне МТА (рис. 1 г, д). При выборе метода лечения учитывалось пожелание пациентки попытаться сохранить зубы и отсрочить момент последующей имплантации.

Заключение Усовершенствование хирургического метода лечения перирадикулярной патологии повлияло на отношение специалистов и пациентов к данному виду лечения. Таким образом, изменения, произошедшие за последние 10 лет в области эндодонтической хирургии, позволяют говорить об ее эффективности и предсказуемости данного вида лечения. Периапикальная хирургия не является заменой качественного консервативного лечения корневого канала. Консервативное лечение необходимо проводить в первую очередь, обеспечивая возможность избежать хирургического вмешательства. Хирургическое лечение используется для преодоления следующих проблем: удаление патологически измененных периапикальных

тканей, когда проведение консервативного лечения затруднено или не представляется возможным, проведение биопсии, а также коррекция ятрогенных ошибок. Использование микрохирургического инструментария, проведение ретроградного препарирования ультразвуковыми насадками и ретроградного пломбирования биосовместимыми материалами, заполнение костного дефекта остеопластическими препаратами во время хирургического вмешательства позволяют говорить о высокой степени редукции патологического очага, восстановлении тканей периапикальной зоны и функциональности зуба. Несмотря на то что в последние годы имплантация стала более модным направлением, чем зубосохраняющие виды лечения, не стоит забывать, что одной из основных задач стоматологии является сохранение здоровой и естественной зубной системы пациентов [12]. «Высокий процент успеха в решении эндодонтических ситуаций в сочетании с высоким процентом успеха эндодонтической хирургии позволяет сохранить практически все зубы с наличием эндодонтических проблем» (Kim S., JOE, 2006). Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

19

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Использование воздушно-абразивных технологий для консервативной терапии воспалительных заболеваний пародонта Р. Т. Буляков

О. А. Гуляева

Т. С. Чемикосова

Д. Н. Тухватуллина

Р. И. Сабитова

М. И. Гумерова

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются наиболее распространенным заболеванием взрослого населения мира. По результатам обследования 53 стран, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, наиболее высокий уровень заболеваемости пародонтитом приходится на возраст 35—44 лет (65—98 %) [10]. Комплексное эпидемиологическое стоматологическое обследование в 40 регионах России показало, что распространенность поражения тканей пародонта в этой же возрастной группе — 82 % [6]. Актуальность связана не только с высокой распространенностью, но и омоложением данной патологии Несмотря на большое число исследований и имеющееся разнообразие схем, методов и средств комплексного лечения, проблема изучения новых технологий для терапии и профилактики этой патологии остается актуальной, так как распространенность ВЗП не уменьшается, приводя к появлению преждевременных дефектов зубного ряда, снижая трудоспособность

и качество жизни, обладая системным воздействием на организм, способствуя развитию различных патологических процессов. Сегодня дентальная имплантация является передовым методом лечения стоматологических заболеваний различной этиологии, связанных с потерей зубов [2]. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами имплантатов, расширяются показания к имплантации, однако на фоне широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а, по данным ряда авторов, увеличивается количество осложнений [1]. Несмотря на то что имплантация в последние годы отличается высоким уровнем успеха в раннем послеоперационном периоде, в научной литературе появляется все больше сведений о риске отдаленных осложнений. Воспаление тканей, окружающих остеоинтегрированный имплантат, является одной из основных проблем имплантологии [3, 4]. В 2008 г. на рабочем совещании Европейской федерации пародонтологии на основе современной научной доказательной базы было выработано согласованное мнение об инфекционно-воспалительных поражениях в области дентальных имплантатов. Предложено выделять периимплантационный мукозит и периимплантит. Мукозит в области имплантата — это воспаление окружающих мягких тканей без нарушения остеоинтеграции. Дентальный периимплантит — это воспалительная реакция тканей, окружающих

остеоинтегрированный имплантат, сопровождающаяся потерей опорной кости [8]. Современные данные свидетельствуют о том, что мукозит может возникать у 80 % лиц, имеющих дентальные имплантаты, а развитие периимплантита описано у 28—56 % обследованных лиц [11]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [9]. Современный уровень знаний патогенеза пародонтита и периимплантита определяет воспалительную концепцию в качестве основной как результат взаимодействия микроорганизм — хозяин. В ответ на бактериальную агрессию возникает стереотипная воспалительная реакция, которая создает предпосылки для формирования воспалительного инфильтрата, способного вызвать вторичную альтерацию тканей пародонта вследствие чрезмерного действия цитокинов [5]. Хроническое течение ВЗП предопределяет формирование биопленки — сообщества микроорганизмов, взаимодействующих между собой и защищенных синтезированной ими экзополисахаридной оболочкой, не дающей антисептикам, противомикробным средствам и антибиотикам взаимодействовать с рецепторами бактериальных мембран, таким образом, делая их недоступными для проводимой местной и общей терапии, что значительно снижает эффективность и долгосрочность

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии общей практики ИПО БГМУ, главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, главный врач АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (УФА)

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, заместитель главного врача по лечебной части АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (УФА)

По результатам обследования 53 стран, согласно данным ВОЗ, наиболее высокий уровень заболевае­ мости пародонтитом приходится на возраст 35–44 лет (65–98 %).

20

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, врачпародонтолог АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Уфа)

врач-стоматолог АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Уфа)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ИПО БГМУ, заслуженный врач Республики Башкортостан

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, заведующая лечебно-профилактичеким отделением платных услуг АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Уфа)

№ 7 июль'12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

результатов лечения. Поэтому основной задачей лечения и профилактики ВЗП является своевременное удаление биопленки с поверхности твердых тканей зуба и из пародонтальных карманов [7]. Многочисленные научные обоснования ассоциативной бактериальной этиологии, сложного многоуровневого патогенеза воспалительных заболеваний пародонта инициировали внедрение в практику пародонтолога методов, позволяющих разрушить биопленку. Метод Perio-Flow (EMS, Швейцария), основанный на воздушно-абразивной очистке пародонтальных (периимплантатных) карманов от биопленки порошком глицина (размером частиц 25 мкм), был внедрен в пародонтологическом подразделении хирургического отделения автономного учреждения здравоохранения «Республиканская стоматологическая поликлиника» в 2010 году. Целью исследования явились оценка и обоснование клинической эффективности новой воздушно-абразивной технологии в комплексном лечении и профилактике воспалительных заболеваний пародонта и периимплантита по сравнению с традиционными методами.

Материалы и методы Группу исследования сформировали из пациентов (92 человека), обратившихся в пародонтологический кабинет АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы». Для статистической чистоты группа исследования с пародонтитом (75 человек) формировалась равномерно однородной по полу (50 % мужчин, 50 % женщин), возрасту (35—44 года), без выраженной соматической патологии и с неотягощенным аллергологическим анамнезом, одинаковой по клиническому статусу — диагноз у всех исследуемых: «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (глубина пародонтальных карманов (ПК) до 5 мм, уровень резорбции костной ткани по ортопантомограмме не более 1/3—1/2 длины корня зуба), с отсутствием дефектов зубного ряда и значительных ортодонтических отклонений». Возраст пациентов с воспалительным процессом в области имплантатов (17 человек) составил 24—56 лет, 9 мужчин и 8 женщин, срок пользования имплантатами — от 1 года до 7 лет, имплантаты как во фронтальных участках, так и в области премоляров и жевательных зубов (всего 24 имплантата). Диагноз «периимплататный № 7 июль'12

мукозит» — у 2 пациентов, у остальных — периимплантит. Сопутствующим стоматологическим заболеванием у 6 из пациентов с имплантатами (35,29 %) был хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения — легкой степени (ХГПЛС), у 11 (64,71 %) средней степени тяжести (ХГПСС). В комплекс лечения всех пациентов включались мотивация и обучение гигиене полости рта (ГПР), профессиональная гигиена полости рта (ПГПР): зубные отложения (ЗО) снимали при помощи PIEZON® MASTER 700 (EMS, Швейцария), зубной налет (ЗН) очищали воздушно-абразивным аппаратом AIR-FLOW® MASTER (EMS) с использованием порошка AIR-FLOW® Classic (гидрокарбонат натрия, диаметр частиц 65 мкм) — в области имплантатов вручную неабразивными пастами, проводилась местная и (по показаниям) общая противомикробная и противовоспалительная терапия, физиотерапия (лазер), витаминотерапия, местная иммунокоррекция. В основной группе, помимо стандартной ПГПР, проводилось снятие биопленки методом Perio-Flow (EMS) (воздушноабразивная обработка порошком глицина диметром частиц 25 мкм) (рис. 1) на 2-й день (2-е посещение), через 6 недель (5-е посещение), через 3 месяца (6-е посещение). Критериями оценки эффективности лечения являлись результаты клиникорентгенологических и инструментальных методов исследования, полученные на этапах наблюдений. Для анализа результатов проводимой терапии оценивали глубину пародонтального кармана (глубину зондирования вокруг имплантата — периимплантатный карман (ПИК), цвет периимплантатной десны, консиситенцию, наличие или отсутствие экссудата из периимплантатной бороздки (кармана), величину периимплантатной маргинальной костной резорбции, упрощенный индекс гигиены полости рта (ГПР) OHI-S (J. C. Green, J. K. Vermillion, 1963), индекс для количественного определения налета в придесневой области Silness-Loe (S-L) (Silness J., Loe, H., 1964), индекс кровоточивости PBI (papilla bleeding index) (Мuhllemann-Sukser), индекс PMA (papillarmarginal-alveolar) (I. Schour, M. Massler, 1947, в модификации С. Parma, 1960). Для оценки состояния костной ткани проводили цифровую ортопантомографию на аппарате TROPHYPAN eXpert DC. Оценка клинических параметров и индексная оценка проводилась в каждое из по-

сещений пациента (на 1-й день, на 2-й день, на 5-й день, на 10-й день, через 6 недель, через 3 месяца, 6 месяцев) — всего 7 посещений. Анализ полученных данных производился с помощью стандартных статистических методов. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия признавались статистически значимыми при р<0,05. Полученные значения выражались в виде среднего значения и ошибки среднего значения (M±m). Сравнение средних показателей двух групп проводили с помощью критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования До лечения индексы гигиены и состояния десны оставляли желать лучшего в обеих группах. Глубина ПК, ПИК варьировала от 3,5 до 5,2 мм, индекс кровоточивости PBI в среднем составлял 4,1±0,1, индекс PMA — 52,6 ±3,9 %. Высокие показатели индекса гигиены полости рта Silness-Loe (2,86±0,05) и OHI-S (3,2±0,08) указывали на то, что практически у всех пациентов была неудовлетворительная гигиена полости рта. У пациентов обеих групп во время лечения заметно улучшилось гигиеническое состояние полости рта, согласно уровню индекса OHI-S до нормы (удовлетворительная гигиена полости рта) — 0,8±0,03, который, незначительно увеличившись к последующим посещениям (до 0,97±0,04 и 1,05±0,04), оставался достаточно стабильным на протяжении всего срока наблюдения. В результате исследования выявлены различия в степени редукции индекса придесневого налета Silness-Loe. Так, на 3-е посещение (через 6 недель) индекс S-L составил 0,5 ± 0,02 в основной группе и 0,9 ± 0,03 в контрольной, на 5-е (через 3 месяца) — 0,6 ± 0,03 и 1,1 ± 0,04 (p<0,01), и через 6 месяцев разница составляла почти 2 раза — 0,68 ± 0,03 в основной группе и 1,22 ± 0,04 в контрольной (p<0,01) (рис. 2). Так как гигиена над десной (OHI-S) после лечения и коррекции гигиенических навыков одинаково удовлетворительная, разница в индексе придесневого налета S-L, по нашему мнению, может быть обусловлена результатом профессиональной гигиены, полноценное удаление поддесневого налета и биопленки Perio-FLOW позволяет устранить микронеровности и достичь максимальной гладкости поверхности, что в дальнейшем уменьшает риск образования зубного камня и ретенДентал Юг

21

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1-ое через посещение 6 недель основная группа

Рис. 1а, 1б. Обработка методом Perio-Flow пародонтального кармана глубиной до 3—4 мм (наконечником Air-Flow) и 5 мм (наконечником Perio-Flow с одноразовым пластиковым носиком Perio).

ции зубного налета, а значит, снижается потенциальный риск воспаления. Снижение выраженности воспалительных явлений (кровоточивости десен, исчезновение неприятного запаха изо рта, снижение или полное исчезновение болевых ощущений в деснах) происходило в основной группе по сравнению с контрольной более высокими темпами — на 15,3 ± 3,4 % больше редукция PBI в 3-е посещение и на 10,2 ± 3,7 % в 4-е (p<0,05). Удаление биопленки позволило быстрее снизить явления отечности десны, гиперемию, отделяемое из ПК. Изменение уровня индекса PMA также показало большую эффективность в снятии клинических симптомов воспаления метода лечения с включением в комплекс метода Perio-Flow. Динамика изменения глубины пародонтального (периимплантатного) кармана в процессе проводимых наблюдений значительно различалась в основной и контрольной группах. Через 6 недель после начала лечения редукция глубины пародонтального кармана в основной группе составила 15,5±1,2 %, через 3 месяца — 18,4±1,4 %, через 6 месяцев — 18,9±1,5 %, в контрольной же группе уровень редукции максимально достиг уровня 7,9±1,2 % к 3-му месяцу от начала лечения (p<0,01) с незначительным снижением через 6 месяцев.

Имплантация отличается высоким уровнем успеха в раннем послеоперационном периоде, но в научной литературе появляется все больше сведений о риске отдаленных осложнений.

20

Дентал Юг

Заключение Полученные во время клинических наблюдений и исследований сравнительные оценки результатов традиционных и современного методов профессиональной гигиены позволили сделать выводы о превосходстве последнего по всем параметрам. Результативность лечения в основной группе объясняется активным воздействием на главный этиологический фактор — биопленку, что является основой длительности поддержания должного уровня индекса гигиены, а следовательно, клинических параметров ремиссии. Уменьшение глубины пародонтальных (периимплататных) карманов обусловлено восстановлением биосовместимости тканей пародонта в процессе процедуры Perio-Flow за счет биомодификации воздушно-порошковой смесью глицина. Объективные данные гигиенических, пародонтальных индексов и клинических показателей процессов заживления в ранние (до 6 недель) и отдаленные (до 6 месяцев) сроки наблюдения подтвердили высокую клиническую эффективность включения в комплекс профессиональной гигиены при лечении периимплантита и пародонтита современной малоинвазивной технологии для удаления биопленки PERIO-FLOW. Результаты исследования являются обоснованием для рекомендации применения этой технологии в стоматологической практике в качестве эффективного средства профессиональной гигиены во время комплексного лечения и для профилактики воспалительных заболеваний пародонта и периимплантита. ЛИТЕРАТУРА 1. Ахмадова М. А., Игнатов А. Ю. Дентальная имплантация с применением навигационного имплантологического шаблона,

через 3 месяца

через 6 месяцев

контрольная группа

Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики индекса придесневого налета Silness-Loe в основной и контрольной группах в течение срока наблюдения. изготовленного по технологии CAD/CAM // Стоматология. — 2011, № 2. — С. 49—52.

2. Кулаков А. А., Буцан С. Б., Сухарский И. И. и др. Планирование и проведение этапа дентальной имплантации на основании компьютерного моделирования в сложных клинических ситуациях // Стоматология. — 2011, № 2. — С. 38—42.

3. Соловьева А. М. Периимплантит: этапы достижения консенсуса в диагностике и лечении // Клиническая стоматология. — 2010, № 4. — С. 50—52.

4. Тлустенко В. П., Гильмиярова Ф. Н., Головина Е. С. и др. Доклиническая диагностика дентального периимплантита // Российский стоматологический журнал. — 2011, № 2. — С. 28—29.

5. Черкашин Д. С., Григорович Э. Ш., Городилов Р. В. Оценка эффективности консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом // Институт стоматологии. — 2009, № 1. — С. 68—69.

6. Янушевич О. О., Кузьмина И. Н. Состояние тканей пародонта у населения в возрасте 35—44 лет в регионах России // Российский стоматологический журнал. — 2009, № 1. — С. 40—41.

7. Herbert F. Wolf, Edith M. & Klaus H. Rateitschak Пародонтология (перевод с нем. под ред. Барера Г. М.). — М., 2008. — 548 с.

8. Lindhe J Meyle J. Group D of European Workshop on Peri-odontology. Pen-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. — J Clin Periodontol. — 2008; 35 (8 Suppl): 282—285.

9. Shay K. Oral infections in the Elderly. — Part I: Bacterial infections of the mouth // Clinical Geriatrics. — 2006. — V. 14. — P. 36—45.

10. WHO-EURO. Health for all, List of Statistical Indicators. — Copengagen, World Health Organization; Regional Office for Europe. — 1994. — 131 p.

11. Zitzmann N. U., Berglundh T. Definition and prevalence of pen-implant diseases. — J Clin Periodontol. — 2008; 35 (8 Suppl): 286—291. № 7 июль'12

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Стоматологический статус пациентов с тетрациклиновыми зубами после консервативной коррекции цвета Н. И. Крихели

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей и эстетической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ Многие авторы относят тетрациклиновые зубы к некариозным заболеваниям. По данным эпидемиологического стоматологического обследования, распространенность некариозных поражений эмали зубов у 12-летних детей в России составляет 43,5 %, а у 15-летних подростков — 41,7 % [5]. Часто тетрациклиновые зубы рассматривают как проявление системной гипоплазии твердых тканей зуба [1]. Известно, что используемый для лечения детских инфекционных заболеваний тетрациклин откладывается в костях и зубах. Молекула тетрациклина связывается с дентином путем образования хелатных комплексов с кальцием, в результате чего образуется ортофосфат тетрациклина, являющийся причиной окрашивания [1, 2]. Следует отметить, что лечение тетрациклиновых зубов до сих пор представляет собой сложную проблему в стоматологической практике. R. S. Fiedler, R. B. Reichi (2002) рекомендуют отбеливать тетрациклиновые зубы пациентов в течение 6 месяцев с использованием низкоконцентрированных препаратов перекиси карбамида [8]. По нашему мнению, для улучшения цвета зубов пациентов с данным некариозным заболеванием можно использовать смешанный метод, при котором проводят смешанное отбеливание (сначала профессиональное отбеливание, а затем домашнее, но под контролем врача-стоматолога). Поэтому целью данного исследования явилась оценка стоматологического статуса пациентов с тетрациклиновыми зубами после консервативной коррекции цвета зубов.

Материал и методы В исследовании приняли участие 8 человек в возрасте от 18 до 45 лет, лечение тетрациклиновых зубов которых проводили при помощи профессиональной

системы, содержащей 25%-ную перекись водорода, активируемую ксеноновой лампой, которая излучает свет в диапазоне 350—400 нм (1 процедура), и домашней системы с 6%-ной перекисью водорода в течение 3 ночей. Все пациенты до и после отбеливания тетрациклиновых зубов применяли зубную пасту с кальцием и гель с 5%-ным гидроксиапатитом (5 процедур). Цвет зубов до и после отбеливания определяли по стандартной реорганизованной Н. И. Крихели (2008) шкале Vita [4] (табл. № 1). Для оценки гигиенического состояния полости рта пациентов с тетрациклиновыми зубами использовали индекс эффективности гигиены полости рта РНР [10]. Оценку состояния тканей пародонта проводили при помощи индексов РМА [9, 11] и CPI (ВОЗ, 1995) [13], выявление гиперестезии зубов — субъективным и объективным методами. О проницаемости эмали мы судили при помощи модифицированного нами метода прижизненной кислотной биопсии, которую проводили до, после отбеливания зубов и применения профилактических средств [3, 4, 6]. При практическом осуществлении кислотной биопсии на исследуемую область эмали, обработанную 3%-ной перекисью водорода и высушенную, наклеивали кусочек липкой полиэтиленовой пленки с круглым окошком (рис. 1). На «окно» дозирующей пипеткой наносили каплю деминерализующей смеси, которую по истечении 30 секунд убирали кусочком фильтровальной бумаги клиновидной формы, после чего добавляли 1 мл бидистиллированной воды. Полученный биоптат настаивали в течение 2 суток и исследовали на содержание макроэлементов.

Все анализы проводили на автоматическом анализаторе (рис. 2). Концентрацию общего кальция в пробах измеряли комплексонометрическим методом с индикатором крезолфталеином (Moorehead, Briggs, 1979). Интенсивность образующейся пурпурной окраски прямо пропорциональна концентрации кальция и фотометрируется при 560—600 нм с максимумом абсорбции при 575 нм. Анализ считался линейным до 5 ммоль/л [7]. Для определения содержания общего фосфата использовали метод Daly и Ertinghausen (1972) в модификации Wang. В результате реакции происходит образование стабильного фосфомолибдата, измеряемого при длине волны 340 нм. Анализ считался линейным до 5 ммоль/л. Чувствительность методики — 0,01 ммоль/л фосфора [7]. Для статистической обработки данных применяли t-критерий Стьюдента.

Результаты Исходное среднее значение цвета тетрациклиновых зубов пациентов по Vita шкале составило 14,63+0,36. После проведения смешанной методики отбеливания зубов произошло достоверное (р<0,001) улучшение их цвета до 7,63+0,27 (табл. № 2). Изменение цвета составило 7,0 оттенка по реорганизованной шкале Vita. Эффективность лечения — 48 %. Средняя величина индекса РНР у лиц с тетрациклиновыми зубами в начале исследования составила 1,75+0,03, что свидетельствовало о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта. После использования профилактических средств показатель индекса РНР достоверно (р<0,001) снизился с 1,75+0,03 до 0,67+0,01, а после смешанного отбеливания зубов и проведения профилактики он достоверно (р<0,001)

Таблица № 1. Номера, присвоенные образцам шкалы расцветок Vita B1

A1

C1

B2

D2

A2

A3

D3

С2

D4

В3

А3,5

В4

С3

А4

С4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Номер

Расположение от более светлых расцветок к более темным 24

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

уменьшился до 0,60+0,04 и 0,43+0,02 соответственно, что свидетельствовало об улучшении состояния гигиены полости рта пациентов (табл. № 2). Значение индекса РМА (%) в начале исследования у пациентов с тетрациклиновыми зубами составило 9,40+0,75 (легкая степень тяжести гингивита). Применение кальцийсодержащих средств способствовало снижению показателя индекса РМА (%) до 6,13+0,52 (p<0,001). После проведения смешанного отбеливания зубов значение индекса РМА (%) достоверно (р<0,001) повысилось до 6,73+0,56, а применение профилактических средств привело к достоверному (p<0,001) уменьшению показателя данного индекса до 3,87+0,36 (табл. № 2). Оценка исходного состояния тканей пародонта по индексу CPI показала, что у лиц с тетрациклиновыми зубами среднее количество интактных секстантов составило 1,89+0,04, секстантов с кровоточивостью — 1,99+0,02, секстантов с зубным камнем — 2,00+0,04. В данной группе были выявлены пародонтальные карманы глубиной 4—5 мм в среднем в 0,12+0,12 секстанта, количество которых не изменилось в течение всего исследования. Интенсивность заболеваний тканей пародонта до лечения составила 4,11 (табл. № 2). После проведения профессиональной гигиены полости рта, предварительной профилактики зубной пастой с кальцием и полосканием с гидроксиапатитом количество интактных секстантов достоверно (р<0,001) увеличилось с 1,89+0,04 до 4,15+0,08, число секстантов с кровоточивостью уменьшилось с 1,99+0,0,02 до 1,46+0,03 (р<0,001), а количество секстантов с зубным камнем снизилось с 2,00+0,04 до 0,27+0,06 (р<0,001). При этом интенсивность заболеваний тканей пародонта до лечения составила 1,85 (табл. № 2). После проведения процедур отбеливания число интактных секстантов уменьшилось и стало равным 4,11+0,12 (р<0,001), с кровоточивостью увеличилось до 1,50+0,09 (р<0,001), с зубным камнем не изменилось и составило 0,27+0,06 (p1>0,5). Интенсивность заболеваний тканей пародонта до лечения составила 1,89 (табл. № 2). Проведение комплекса профилактических мероприятий способствовало достоверному (р<0,001) увеличению интактных секстантов до 4,89+0,06, снижению секстантов с кровоточивостью до 0,72+0,07 (р<0,001), а число секстантов с зубным камнем осталось на прежнем уровне (0,27+0,06). Интенсивность забо№ 7 июль'12

Рис. 1. Метод прижизненной кислотной биопсии.

Рис. 2. Автоматический анализатор.

леваний тканей пародонта до лечения составила 1,11 (табл. № 2). После использования смешанной методики отбеливания зубов у лиц с тетрациклиновыми зубами гиперчувствительность зубов к температурным раздражителям регистрировали в 37,5 % случаев. Тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов гиперестезия дентина выявлена не была (табл. № 2). р — сравнение с исходными данными; р1 — сравнение с данными после предварительной профилактики; р2 — сравнение с данными после отбеливания. Выход общего кальция до начала отбеливания у лиц с тетрациклиновыми зубами был равен 0,92+0,06 ммоль/л, после проведения процедуры профилактики он достоверно (р<0,001) снизился и составил 0,79+0,05. После смешанного отбеливания зубов выход общего кальция повысился до 1,00+0,09 ммоль/л (р<0,001). Применение профилактических средств способствовало снижению выхода данного макроэлемента. Концентрация общего кальция в биоптатах уменьшилась до 0,66+0,06 (р<0,001). До начала исследования исходное значение выхода фосфата у пациентов с тетрациклиновыми зубами равнялось 0,39+0,07 ммоль/л, после проведения процедуры профилактики оно снизилось и составило 0,29+0,03 (р>0,1). После отбеливания зубов выход фосфата повысился до 0,33+0,04 ммоль/л (р<0,01). Применение профилактических средств способствовало снижению выхода данного макроэлемента. Концентрация фосфата в биоптатах уменьшилась до 0,23+0,02 (р>0,5).

водорода, активируемую ксеноновой металлогалоидной лампой, и 6%-ную перекись водорода, продемонстрировало, что данный метод является эффективным для улучшения цвета витальных зубов пациентов в условиях стоматологического кабинета. Применение отбеливающих препаратов способствовало изменению цвета зубов на 7 оттенков по шкале Vita, при этом эффективность отбеливания составила 48 %. Так, после проведения лечения и применения комплекса профилактических средств у пациентов регистрировали достоверное (p<0,001) улучшение гигиены полости рта. Кроме того, после использования комплекса профилактических средств показатель индекса РМА снизился на 35 %, тогда как после проведения отбеливания зубов на стоматологическом приеме отмечалось достоверное (р<0,001) повышение значения индекса РМА, а после использования комплекса профилактических средств показатель данного индекса снизился на 59 %. Можно сделать вывод, что у пациентов с тетрациклиновыми зубами после лечения произошло достоверное уменьшение показателя индекса CPI, что связано с проведением профессиональной гигиены полости рта. Применение профилактических средств после отбеливания способствовало дальнейшему улучшению стоматологического статуса пациентов по индексу СРI. Следует отметить, что после проведения метода отбеливания пациенты отмечали гиперчувствительность зубов к температурным раздражителям в 37,5 % случаев, а после использования комплекса профилактических средств с соединениями кальция у пациентов гиперестезия дентина выявлена не была. По нашим данным, у всех лиц с тетрациклиновыми зубами после применения профилактических средств, содержащих

Обсуждение результатов Клиническое проведение смешанного отбеливания тетрациклиновых зубов системой, содержащей 25%-ную перекись

Дентал Юг

25

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2. Изменение показателей стоматологического статуса у пациентов с тетрациклиновыми зубами после консервативной коррекции цвета До лечения

После профилактики

После отбеливания

После профилактики

14,63+0,36

14,63+0,36 p>0,5

7,63+0,27 р<0,001 р1<0,001

7,63+0,27 р<0,001 р1<0,001 p 2>0,5

1,75+0,03

0,67+0,01 р<0,001

0,60+0,04 р<0,001 р1<0,001

0,43+0,02 р<0,001 р1<0,001 р2<0,001

РМА, %

9,40+0,75

6,13+0,52 p<0,001

6,73+0,56 p<0,001 p1<0,001

3,87+0,36 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001

Интенсивность поражения тканей пародонта по индексу СРI

4,11

1,85

1,89

1,11

Гиперестезия, %

50

12,5

37,5

0

Показатели

Цвет

РНР

кальций и фосфаты, отмечалось снижение концентрации общего кальция и фосфата, что, вероятно, связано с их реминерализующим эффектом. Тогда как после смешанного отбеливания зубов у всех пациентов увеличился выход общего кальция и фосфата в биоптаты, что свидетельствовало о деминерализующем эффекте гелей, содержащих 6- и 25%-ную перекись водорода, на эмаль и об увеличении проницаемости зубов. Тогда как, по мнению Zhu Haiwei et al.

(2003), после применения препарата, содержащего перекись водорода высокой концентрации, отмечается лишь тенденция увеличения выхода кальция и фосфора из эмали. После использования же зубных паст с кальцием и геля с 5%-ным гидроксиапатитом или фосфатом кальция произошло достоверное уменьшение выхода в биоптаты всех химических элементов, что способствовало улучшению состояния эмали и ее реминерализации. По нашему мнению, применение профилактических

Молекула тетрациклина связывается с дентином путем образования хелатных комплексов с кальцием: образуется ортофосфат тетрациклина, являющийся причиной окрашивания зубов.

24

Дентал Юг

средств, содержащих кальций и фосфаты, снижает проницаемость эмали и повышает ее резистентность. В настоящее время при разработке средств профилактики большое внимание уделяется гидроксиапатиту высокой дисперсности, что обусловлено его сродством к минеральным компонентам костной ткани. Так, при применении препаратов гидроксиапатита кальций и фосфат, входящие в его состав, а также сам гидроксиапатит проникают в микропространства деминерализованной эмали, встраиваются в ее кристаллическую решетку и способствуют реминерализации эмали зубов.

Заключение Анализируя полученные данные, следует отметить, что проведение смешанного отбеливания с использованием препаратов, содержащих 6- и 25%-ную перекись водорода, эффективно улучшает цвет тетрациклиновых зубов, при этом отрицательно влияет на структуру эмали, увеличивая ее проницаемость, что диктует необходимость использования индивидуально подобранных профилактических средств, в состав которых входят кальций и фосфаты, и позволяет предупредить возникновение осложнений и в дальнейшем обеспечить стабильность полученного отбеливающего эффекта. ЛИТЕРАТУРА 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. Том 1. — 2003. — С. 493.

2. Гольдштейн Р. Современные аспекты эстетической стоматологии // Orbit express. — 2004, № 15. — С. 18—21.

3. Крихели Н. И. Обоснование проведения профилактических мероприятий при отбеливании зубов: Автореф. дис. к. м. н. — 2001. — 24 с.

4. Крихели Н. И. Крихели Н. И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы. — Монография. — М.: Практическая медицина, 2008. — 205 с.

5. Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., Крихели Н. И. Повышенная чувствительность зубов // Стоматологический форум. — 2003, № 1 (2). — С. 33—39.

6. Леонтьев В. К., Дистель В. А. Метод изучения растворимости эмали зубов при жизни. — Омск, 1973. — 8 с.

7. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. — М., 1987.

8. Fiedler R. S., Reichi R. B. Combined professional and home care nightguard bleaching of tetracyclinestained teeth // Gen-Dent. — 2002. — V. 48, № 3. — Р. 257—261.

9. Parma C. Parodontopathein — Leipzig, 1960 — p. 164.

10. Podshadley A. G., Haley P. A method for evaluating oral hygiene perfomance.// Publ.

Health. Rep. — 1968. — № 3. — Р. 259—264.

11. Schour I., Massler M. Prevalence of gingivitis in young adults // J. Dental. Res. — 1948. — V. 27. — P. 733—734.

12. Zhu Haiwei, Fan Danny, Lin Qian. Study on the effect of physical and chemical properties of enamel after tooth bleaching // Journal of dental research. — 2003. — V. 82, special Issue C, № 12. — Р. 24. № 7 июль'12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение озона и контактной дарсонвализации в комплексной терапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта Н. С. Левченкова

О. Н. Золотарева

Л. М. Цепов

Лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (СОР) до настоящего времени является одной из актуальных проблем стоматологии. Комплексная терапия зарекомендовала себя как основа успешного лечения данных форм патологии [2, 11—13]. Весомую роль в их комплексном лечении играет применение физиотерапевтических методов [6, 8] в сочетании с лекарственной терапией. Однако, несмотря на многообразие применяемых методик и лекарственных средств, не всегда удается достичь высокого лечебного эффекта. Цель исследования — повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Материал и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 77 пациентов в возрасте от 35 до 67 лет (42 женщины и 35 мужчин). Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) был диагностирован у 42 пациентов основной группы (средней степени — у 28, тяжелой — у 14). Группу контроля составили 25 пациентов с ХГП без выявленной соматической патологии, в план лечения которых не было включено физиотерапевтическое применение озона. Среди 11 пациентов с заболеваниями СОР 6 человек было с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и 5 с механической травмой СОР. Использовали классификацию болезней пародонта 1983 года. Основными дифференциально-диагностическими критериями ХГП были: возраст, жалобы пациентов, длительность заболевания, деструктивные процессы в тканях пародонта, проводимое ранее лечение, продолжительность ремиссий. В ходе клинического обследования определяли индекс Green-Vermillion, индекс РМА и пробу Muhlemann, глубину пародонтальных

карманов [4], подвижность зубов и электрокинетическую подвижность ядер клеток буккального эпителия (ЭКПЯКБЭ) [7, 14]. У всех пациентов с заболеваниями СОР и ХГП исследовались цитограммы отпечатков со слизистой рта до и после лечения. В мазках оценивались: расположение клеток, развернутая характеристика цитоплазмы и ядер, хроматин, наличие микрофлоры, окраска ядер и цитоплазмы, количество клеток поверхностного и межуточного эпителия, наличие или отсутствие нуклеол. Для лечения пациентов основной группы с ХГП после обучения правилам гигиены полости рта использовали традиционную терапию (профессиональную гигиену полости рта, устранение факторов, поддерживающих воспаление в тканях V пародонта, шинирование подвижных зубов, местную противовоспалительную терапию), сочетая ее с физиотерапией и озонотерапией (аппарат, генерирующий озон, — Ozony Med) [1, 3, 5]. Лечебный эффект от применения аппарата — генератора озона (концентрация производимого озона от 10 до 100 мг/мл) — обусловлен сочетанным воздействием дарсонвализации и озона на звенья патогенеза ХГП и заболеваний СОР. Мы использовали электроды «под углом» 10°, 50° для обработки тканей пародонта и «плоские» — для воздействия на СОР. Первоначальная мощность аппарата при лечении хронического пародонтита составляла 3 единицы, время воздействия — 3—5 минут. С каждым последующим посещением мощность и время процедур увеличивали (мощность — до 8 единиц, время — до 10 минут). При лечении заболеваний СОР мощность аппарата (Ozony Med) составляла 6—9 единиц, время воздействия — 1—2 минуты на см2, частота процедур — 2—3 раза в неделю. Положительная динамика патологического процесса при лечении больных

с заболеваниями СОР и пародонта подтверждались индексными оценками состояния тканей пародонта и ЭКПЯКБЭ.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

28

Дентал Юг

врач клинической лабораторной диагностики, клиника «Уромед» (Смоленск)

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Результаты исследования Благодаря сочетанному воздействию лекарственной и озонотерапии сроки ликвидации клинических проявлений воспаления при ХГП у лиц основной группы сократились до 4—5 дней по сравнению с 7—10-м днями при ХГП у пациентов группы контроля. Эпителизация очагов поражения СОР при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и травме слизистой рта наступала после 2—3 сеансов применения генерируемого озона. Сразу же после первого сеанса озонотерапии отмечалось улучшение состояния пародонта и слизистой оболочки рта. Эти эффекты были, как мы полагаем, обусловлены дарсонвализацией, при которой происходило расширение сосудов артериального и венозного звена, ускорение микроциркуляции, увеличение доставки питательных веществ, а также активизация обменных процессов в тканях. Положительные изменения (ускорение регенерации тканей пародонта и СОР в очагах поражения обусловлено также бактерицидным и противовирусным, противогипоксическим, противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным эффектами) [9, 10, 15]. При цитологическом исследовании мазков отпечатков СОР у пациентов основной группы с ХГП отмечалось, что эпителиоциты после проведенного лечения располагались пластами, в отличие от таковых у пациентов с ХГП группы контроля, у которых клетки располагались группами и/или изолированно. Цитоплазма эпителио­цитов у больных основной группы после лечения имела четкие, ровные края, она была нормохромно окрашенная, в то время как № 7 июль'12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1. Изменение состояния пародонта у пациентов с ХГП (M ± m) Группы наблюдения Исследуемые параметры (индексы) GreenVermillion (ед.)

ХГП средней степени (n = 28)

До лечения

После Ozony Med

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

1,69±0,27

1,18±0,17

2,39±0,34

1,56±0,26

1,75±0,29

1,62±0,23

1,97±0,36

1,62±0,19

>0,05 39,4±13,9

Р

<0,01 21,6±5,49

1,87±0,19

1,27±0,2

23,02±3,54

1,99±0,3

<0,05 47,2±8,92

>0,05 46,13±9,61

<0,01

71,1±6,88 <0,05

26,57±7,04

>0,05 30,62±7,56

64,03±6,59

>0,05 1,55±0,24

2,06±0,13

>0,05

в мазках-отпечатках с СОР у пациентов группы контроля после традиционного лечения края цитоплазмы оставались нечеткими, подвернутыми; преобладала гипер- или гипохромная окраска. Ядра эпителиоцитов у пациентов основной группы были округлой или овальной формы, расположение ядер — центральное. В мазках-отпечатках со слизистой у пациентов группы сравнения ядра располагались эксцентрично, отмечалась вытянутая или дольчатая форма их. После лечения у пациентов основной группы в клетках хроматин был нежносетчатый, у пациентов группы сравнения — густой, бугристый, складчатый. После применения генерируемого озона в мазках со слизистой оболочки рта не обнаруживалась микрофлора, хотя изначально в них определялись кокковая флора и дрожжеподобные грибы. В результате комплексной терапии хронического ХГП средней степени с применением генерируемого озона динамика показателей состояния пародонта отличалась от таковой у лиц группы контроля (табл. № 1). Индекс гигиены снизился на 0,51 балла. У пациентов группы сравнения уменьшение индекса гигиены было незначительным (на 0,13). Индекс РМА снизился с 39,4 до 21,6 %, симптом кровоточивости не выявлялся у всех пациентов основной группы после лечения, ЭКПЯКБЭ увеличилась почти в 2 раза, приблизившись к нижней (75—80 %) границе нормы. У лиц группы сравнения индекс РМА снизился до 30,62 % по сравнению с исходными (46,13 %) значениями, № 7 июль'12

61,14±7,96

>0,05

Р ЭКПЯКБЭ (%)

ХГП тяжелой степени (группа контроля) (n = 10)

После Ozony Med

Р Muhlemann (ед.)

ХГП средней степени (группа контроля) (n = 15)

До лечения

Р РМА (%)

ХГП тяжелой степени (n = 14)

64,36±5,79 <0,01

<0,05 1,73±0,14

2,02±0,18

>0,05 46,87±9,57

кровоточивость по индексу Мюллемана снизилась с 2,06 до 1,73. Процент ЭКПЯКБЭ подвижных клеток увеличился незначительно (с 46,87 до 59,73 %). При анализе клинико-лабораторных данных у пациентов основной группы с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени отмечалось значительное улучшение изученных показателей состояния пародонта по сравнению со значением этих показателей лиц группы контроля. Индекс гигиены достоверно уменьшился с 2,39 до 1,56; у лиц группы контроля — с 1,97 до 1,62. РМА у лиц основной группы снизился почти в 3 раза (с 61,14 до 23,02 %); у пациентов группы контроля — с 64,03 до 33,8 %. Индекс кровоточивости у пациентов основной группы после лечения составил 1,55 по сравнению с исходным значением 1,99; у лиц группы контроля изначально он составил 2,02, после лечения — 1,69. Необходимо отметить значительное увеличение ЭКПЯКБЭ у пациентов основной группы (с 26,57 % до лечения до 64,36 % после Ozony Med) по сравнению со значениями показателей группы контроля (до лечения — 28,4 %; после — 45,15 %). При анализе результатов лечения пациентов с афтозным стоматитом и механической травмой СОР выявлены аналогичные тенденции.

Заключение Результаты к линико-лаборатор ных исследований позволяют считать, что применение озона и контактной дар-

1,69±0,16 >0,05

59,73±10,8 >0,05

33,8±5,58

28,4±8,99

45,1±5,61 >0,05

сонвализации в комплексной терапии заболеваний пародонта и СОР обеспечивает положительную динамику клиниколабораторных показателей и купирование воспалительного процесса в более короткие сроки. ЛИТЕРАТУРА 1. Безрукова И. В. Быстропрогрессирующий пародонтит (этиология, клиника, лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 40 с.

2. Безрукова И. В., Грудянов А. И. Использование медицинского озона в стоматологии //Стоматология. — 2001, № 2. — С. 61—63.

3. Вольф Г. В. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак: Пер. с нем. Под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: МЕДпрессинформ, 2008. — 548 с.

4. Дурново Е. А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон лица и шеи: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1998. — 27 с.

5. Левкович А. Н., Кармазина И. В. Применение физиотерапии в комплексном лечении хронических периапикальных очагов инфекции // Стоматология. — 1990. — Вып. 25. — С. 27—29.

6. Левченкова Н. С. Электрокинетическая по­ движность ядер клеток буккального эпителия при генерализованном пародонтите: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 1996. — 19 с.

7. Лукиных Л. М. Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии: учебное пособие / Л. М. Лукиных, О. А. Успенская. — 2-е изд. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. — 34 с. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

29

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Демпфирующая способность периодонта после пломбирования каналов пастой, содержащей формальдегид Е. Ю. Рыбакова

В. А. Шибеко

К. А. Морозов

Повышение устойчивости зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяет не только сохранить зубы, но и восстановить функцию жевания в достаточном объеме. При генерализованном пародонтите средней и тяжелой степеней у зубов наблюдается выраженная патологическая подвижность, что приводит к нарушению функции откусывания и пережевывания пищи. Хорошо известно, что основными структурными элементами периодонта, несущими нагрузку, являются коллагеновые волокна. Интерстициальная жидкость — гель, заполняющий пространство между клетками, волокнами, кровяными сосудами, зубом и костью, также участвует в передаче и демпфировании (гашение колебаний) сил, действующих на зуб (Н. В. Гинали, 2001). Принято считать, что при силовой нагрузке на зуб вначале его движения коллагеновые волокна находятся в расслабленном состоянии и вся нагрузка воспринимается интерстициальной жидкостью. В момент смещения зуба интерстициальная жидкость, перетекая, рассеивает часть сил, действующих на зуб. При возрастании силовой нагрузки происходит переориентация коллагеновых волокон и их натяжение. Этот механизм обеспечивает демпфирование и равномерное распределение жевательной нагрузки на альвеолярную кость во время жевания. Одним из методов повышения устойчивости зубов при выраженных признаках

воспаления в пародонте является их депульпирование с пломбированием каналов материалами, содержащими формальдегид (А. В. Цимбалистов и др., 2008). Это, по мнению некоторых авторов, приводит к изменению биомеханических свойств периодонта, что может отразиться на функции равномерного распределения и демпфирования жевательной нагрузки (А. И. Воложин и др., 2003). Об этом свидетельствуют в основном клинические наблюдения, а объективные данные, которые могли быть получены с помощью аппаратурных методов измерения, почти отсутствуют. Поэтому настоящее исследование посвящено изучению биомеханических свойств периодонта аппаратурным методом после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид. Биомеханические свойства периодонта оценивались путем измерения подвижности зубов, которая измерялась двухпараметрическим периодонтометром до и через 1, 3 и 6 месяцев после пломбирования каналов. Двухпараметрический периодонтометр состоит из измерительного щупа, специального электронного блока и компьютера (рис. 1). Измерительный щуп снабжен подвижным конусом, при легком касании им зуба в нем автоматически возникают вынужденные колебания, передающиеся зубу. В датчике перемещения, находящемся в подвижном конусе, индуцируется электрический ток, напряжение которого пропорционально подвижности зуба.

Измерение подвижности зубов проводилось в двух положениях: под действием небольшой предварительной силовой нагрузки (рис. 2) и в положении, близком к равновесному (К. А. Морозов, В. А. Шибеко, 2005). Соотношение величины подвижности зуба, измеренной под нагрузкой и в положении, близком к равновесному, характеризует биомеханические свойства периодонта. Для сохранения неизменных условий измерения зубы, на которых проводились измерения, не подвергались сошлифовыванию во время исследования. Эндодонтическое лечение проведено на 27 зубах у 16 пациентов в возрасте от 43 до 65 лет. Показанием к эндодонтическому лечению являлось значительное смещение 9 боковых зубов с деформацией зубного ряда относительно окклюзионной плоскости, у 10 передних и 8 боковых зубов каналы пломбировались с целью предотвращения ретроградного пульпита с высокой степенью атрофии альвеолярной кости при генерализованном пародонтите тяжелой степени. Во всех случаях применялся метод витальной экстирпации пульпы. Во всех случаях у леченых зубов были зубы-антагонисты. Величины подвижности зубов находились в широком диапазоне от 29,6 мкм/Н — начальные признаки визуально определяемой подвижности — до величины 113,2 мкм/Н, что соответствовало значительной подвижности зубов.

ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

к. м. н., ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

а Рис. 1. Двухпараметрический периодонтометр.

30

Дентал Юг

д. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

б

Рис. 2. Измерение подвижности зуба: а — под небольшой предварительной нагрузкой, приходящейся от подвижного конуса измерительного щупа, б — с компенсатором в положении, близком к равновесному. № 7 июль'12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

60 50 40 30 20 10 0 исходная

1м

3м

6м

Подвижность равновесная, мкм/Н Подвижность под нагрузкой, мкм/Н

Рис. 3. Характерное изменение структуры по­ движности зуба после пломбирования пастой, содержащей формальдегид. Пациентка Д. Зуб 2.6.

В результате исследования установлено, что после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид, подвижность зубов, измеренная в равновесном положении, уменьшалась от 1,5 до 2,3 раза уже через 1 месяц и далее продолжала незначительно уменьшаться на 10—20 % к 6 месяцам (рис. 3). Подвижность зубов, измеренная под нагрузкой, также уменьшалась, но менее значительно, что приводило к уменьшению соотношения этих величин. Если до эндодонтического лечения отношение подвижности зубов, измеренных в равновесном

№ 7 июль'12

положении и под нагрузкой, составляло в среднем 1,9, то после пломбирования каналов пастами, содержащими формальдегид, это отношение приближалось к 1,0. Это свидетельствует об уменьшении перетекания жидкой составляющей периодонта. Зуб все меньше меняет свое положение под действием нагрузки. Формальдегид, выделяясь в периодонт, образует поперечные связи с аминогруппами боковых цепей молекул коллагена. Дальнейшая самопроизвольная поликонденсация формальдегида обусловливает уменьшение склеиваемости элементов микроструктуры коллагена. Возрастает устойчивость коллагеновых волокон к действию ферментов и гидролизирующих агентов, уменьшается их набухание и увеличивается прочность их при растяжении. Также формальдегид взаимодействует с коллагеном интерстициальной жидкости — геля, представляющего белковый коллоид. Ткань периодонта полимеризуется и преобразуется в однородную массу. Изменение структуры периодонта нарушает демпфирующие свойства и равномерное распределение функциональной нагрузки на альвеолярную кость. Система зуб — периодонт — кость становится подобной системе имплантат — кость. Возникает

вероятность локализации механических напряжений в отдельных областях периодонта. Вследствие этого даже под действием адекватных жевательных нагрузок возможно разрушение периодонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Алеханова И. Ф. Депульпирование зубов при пародонтите. Клинико-иммунологические аспекты: Автореф. дис. канд. мед. наук — М., 1994. — 24 с.

2. Воложин А. И., Чумаченко Е. Н., Барер Г. М., Ведеев А. И. Математическое моделирование и расчет напряженно-деформированного состояния зубочелюстного сегмента после депульпирования зуба // Стоматология. — 2003, № 4. — С. 4—7.

3. Копейкин В. Н., Миргазизов М. З., Малый А. Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 240 с.

4. Гинали Н. В. Патогенетические механизмы нарушений амортизирующей функций периодонта в биомеханических системах зуб (имплантат) — челюсть и их практическое значение: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2001. — 49 с. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

31

ЭНДОДОНТИЯ

Опыт применения ручных инструментов для подготовки корневых каналов к обтурации

Л. В. Напольников

к. м. н., директор ООО «ЛеоДент», врач-стоматолог высшей категории (Анапа) Известно, что успех эндодонтического лечения зависит от того, насколько тщательно была очищена, разработана и продезинфицирована внутриканальная система зуба [1, 3, 5]. Функциональная же долговечность зуба определяется, в свою очередь, качеством герметичного и трехмерного заполнения корневого канала (КК) пломбировочным материалом. По данным некоторых авторов, ошибки при лечении верхушечного периодонтита являются наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте (Синица В. В. и соавт., 2000; Беер Р., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004). Подготовка КК к пломбированию (препарирование) требует от врача-стоматолога определенного опыта работы и хороших мануальных навыков. Как говорят корифеи эндодонтии, чтобы научиться уверенно и предсказуемо подготовить КК к обтурации, нужно не один десяток метров каналов разработать ручными файлами, т. е. вручную. Только с наработкой опыта лечения возникает особая тактильная чувствительность пальцев при работе файлами в канале [2, 4, 8, 11]. По нашему глубокому убеждению, каждый врач-стоматолог, сталкивающийся с лечением каналов, обязан иметь мануальные навыки работы ручными эндоканальными инструментами, чтобы не допустить угрозы здоровью пациента. Так, по некоторым данным, до 39 % одонтогенных воспалительных процессов челюстнолицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении верхушечного периодонтита (Бажанов Н. Н. и соавт., 1997). В далекое доперестроечное время в нашей стране существовала система наставничества. За молодым специалистом закреплялся опытный врач, который контролировали работу молодого врача, помогал в работе и способствовал его профессиональному росту. Кстати, 32

Дентал Юг

за качество обучения молодого специалиста с наставника довольно строго спрашивали! В настоящее время врачи после окончания учебного заведения предоставлены сами себе и каждый работает, как может, а результатом является кладбище удаленных зубов, которые могли функционировать длительное время, если бы помощь на этапе препарирования каналов была оказана квалифицированно [1—3, 7, 11]. Именно непрофессиональное лечение каналов

По данным некоторых авторов, ошибки при лечении верхушечного периодонтита — наиболее частая причина потери функцио­нально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте. при периодонтите, по мнению некоторых авторов, является причиной развития не менее чем у 65 % больных периостита челюстей, у 75 % больных — остеомиелита, у 69 % больных — флегмоны челюстнолицевой области (Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2004). Важность проблемы качественной подготовки КК к пломбированию заключается еще и в том, что ошибки и недоработки врача на этапе препарирования и обтурации канала способствуют в дальнейшем хронизации процесса в периапикальных тканях и возникновению одонтогенных образований [1, 3, 7, 13]. Вместе с тем успешная подготовка КК и их качественная трехмерная обтурация способствует обратному развитию периапикальных поражений, имеющих одонтогенное происхождение (Боровский Е. В., и соавт., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Юдина Н. А. и соавт., 2006).

Очень печально, что (по мнению проф. В. В. Бойко) в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики [7]. Интересными представляются результаты анкетирования на базе кафедры стоматологии факультета последипломного образования СтГМА врачей-стоматологов, работающих в системе ОМС, по вопросам эндодонтии [11]. Так, только 7,9 % врачей-стоматологов пользуются апекслокаторами, 2,3 % знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, 43,8 % используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и 3,6 % пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала. На возможность применения фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 22,3 % опрошенных, 67,4 % врачей регулярно используют резорцин-формалиновый метод, только 3,5 % врачей пользовались материалами на основе гидроокиси кальция. До 70,5 % врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9 % — во время лечения, 45,4 % — после пломбирования корневых каналов. Таким образом, отсутствие информации о современных технологиях и мануальных навыков при лечении корневых каналов, с одной стороны, и инфантильность и нежелание врачей повышать свой профессиональный уровень, с другой стороны, являются следствием большого количества осложнений после эндодонтического лечения зубов [3, 7, 9, 13]. Цель настоящей статьи — поделиться с начинающими врачами клиническим опытом работы очистки и подготовки КК к обтурации с использованием ручных эндодонтических инструментов. В настоящее время врачи-стоматологи, и мы в том числе, широко используют № 7 июль'12

ЭНДОДОНТИЯ

различные механические (роторные) и вибрационные эндодонтические системы, позволяющие облегчить и ускорить подготовку КК к обтурации, но ни одна система не может обойтись без использования ручных инструментов! Будь то роторная или самая современная система для реципрокного вращения (д-р Гассан Яред, 2012), изогнутые, облитерированные и прочие проблемные каналы требуют применения ручных инструментов. Вот почему каждый врач, работающий с КК, обязан иметь навыки работы ручными инструментами. Современные эндодонтические инструменты изготавливают с использованием новейших научных разработок и высоких технологий [6, 10, 12]. В настоящее время передовые фирмы предоставляют большой выбор высококачественных инструментов для препарирования КК. При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны. Отличаются же они друг от друга в основном составом метала и характером режущей поверхности [9, 11, 12]. К-файлы (начальная буква означает первого изготовителя инструмента фирму Kerr), в свою очередь, подразделяются на К-файлы и римеры. Мы в своей практике предпочитаем работать римерами, которые отличаются от К-файлов количеством витков на 1 мм (0,80—0,28) и обозначаются треугольником. К-файлы с количеством витков 1,97—0,88 на 1 мм являются более агрессивными и обозначаются прямоугольником на торце инструмента [4, 6, 9, 12]. Но оба инструмента отличаются прочностью и надежностью при обработке любых прямых КК. При работе в канале движения должны быть опиливающие. Мы же в своей практике предпочитаем сочетать возвратно-поступательные движения римера с поворотом на пол-оборота по часовой стрелке и пол-оборота против, что предупреждает заклинивание инструмента в канале и проталкивание дентинных опилок за апекс. Н-файл (Хэдстрем) является очень агрессивным инструментом в связи с тем, что угол спирали близок к 90 градусам по отношению к центральной оси. Применяется для очистки прямых и широких КК от гангренозных остатков пульпы и распада посредством возврат№ 7 июль'12

но-поступательных движений. Вращение инструмента вокруг своей оси запрещено из большой вероятности заклинивания и отлома верхушки инструмента.

K-Flexorimer (от английского Flex: гнуть, огибать) — инструмент с повышенной гибкостью для препарирования искривленных КК и должен использоваться посредством возвратно-поступательных движений (вверх-вниз).

K-Flexorimer golden medium используется при препарировании для безопасного перехода от одного размера инструмента к другому, чтобы предупредить образование уступов и заклинивание.

K-file nitiflex (Maillifer) изготовлен из никель-титанового сплава с неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью и долговечностью и предназначен для препарирования сильно изогнутых и узких каналов.

Pathfinder (следопыт) изготовлен из высококачественной нержавеющей стали и имеет агрессивный кончик, минимальную конусность, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, тем самым,

Как говорят корифеи эндодонтии, чтобы научиться уверенно и предсказуемо подготовить КК к обтурации, нужно не один десяток метров каналов разработать ручными файлами. позволяет препарировать суженные и облитерированные КК.

Pathfinder CS (Kerr) изготовлен из углеродистой стали, что придает ему дополнительно высокую прочность и обеспечивает его использование в склерозированных КК.

K-Reamer Farside (Maillifer) — римеры уменьшенной длины (15—18 мм) и малого диаметра (06, 08, 10 и 15 по стандарту ISO), предназначены для начального расширения узких КК при ограниченном открывании рта (жевательные зубы, зубы мудрости, тризм).

K-Reamer Deepstar (Maillifer) — набор укороченных К-римеров (15 и 18 мм) с острым агрессивным кончиком, предназначен для распломбировки КК.

K-Flex Options (Kerr) — с неагрессивной верхушкой, обладает повышенной гибкостью. Применяется при работе в сильно изогнутых КК.

Apical Reamer имеет неагрессивную верхушку и нарезку только на верхней трети инструмента. Применяется для препарирования (доводки) апикальной части или при сильно изогнутых КК. Существует несколько способов обработки КК [4, 9, 12]. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка). Это способствует обеспечению ирригации канала, его обеззараживанию и дальнейшей трехмерной обтурации. В работе с КК можно выделить несколько последовательных этапов. Так, на начальной стадии необходимо определить рабочую длину рентгенологически или электронометрически. Затем по возможности произвести первичную очистку содержимого КК (пульпа, остатки некротизированных тканей, кальцификат и пр). После этого предстоит непосредственная работа в КК, которая также распределяется на три этапа. Условно КК делится на три составляющие: коронковая (устьевая) треть, средняя треть и апикальная треть. В зависимости от индивидуальных особенностей системы КК и клинической ситуации врач начинает работу по одной из общепринятых методик — от коронки к апексу (CROWN-DOWN) или от апекса к устью коронки (STEP BECK) [4, 5, 9, 12].

CROWN-DOWN — от коронки к верхушке — предполагает изначальное расширение устьевой трети КК при помощи «Гейтс глидден», «Ларго» или «Бьютелрок ример». Затем пошагово от коронки производим эвакуацию содержимого канала ручными инструментами в убывающей последовательности. Переходя в апикальную треть канала, движения пальцев с инструментом становятся более осторожными и деликатными, сочетая продвижение инструмента к верхушке с элементами вращения файла по часовой стрелке и против. Обязательным является применение обильной ирригации после каждого извлечения инструмента для очистки от дентинных опилок. В настоящее время гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее эффективным из существующих растворов для ирригации, хотя и не удаляет смазанный слой внутри канала. Достоинством данной техники, при должной аккуратности и осторожности врача, является отсутствие опасности проталкивания за апекс инфицированного содержимого. Показания к использованию данной техники самые широкие, но применение фактически Дентал Юг

33

ЭНДОДОНТИЯ

зависит от предпочтений врача и некоторых незначительных ограничений.

STEP BECK — техника обратного препарирования, т. е. от верхушки корня к коронке. Работа начинается с лизинга (ковровой дорожки) К-файлом 010 и определения рабочей длины при помощи апекслокатора или дентальной рентгенограммы. Вначале самым тонким инструментом (Н-файлом) очищается просвет КК от остатков пульпы и инфицированного содержимого. Затем идет последовательное препарирование апикальной трети: соблюдается принцип от меньшего к большему. Чаще всего в апикальной области на полную рабочую длину работаем до инструмента 025 по ISO, применяя обильную ирригацию гипохлорита натрия. После 025 инструмента очередной файл (030) погружается в канал на глубину меньше рабочей длины на 1 мм, следующий (035) — еще на 1 мм, и так по типу телескопической удочки, включая в процесс среднюю треть до необходимого размера. В любой системе предполагается применение эндодонтических лубрикантов на основе ЭДТА, растворяющих смазанный слой, который образуется на стенках канала после применения ручных инструментов, и являющихся своеобразной смазкой для продвижения файла. Препараты для химического расширения каналов (эндолубриканты) на основе ЭДТА применяются в виде растворов и гелей. К первой группе относятся «Largal ultra» (Septodont), «Edetal solution» (Pierre Rolland), «Жидкость для химического расширения корневых каналов» («Омега Дент») и др. В группу гелей на основе ЭДТА входят «Canal +» (Septodont), «RC-prep» (Premier), «Эдеталь» («Омега Дент») и др. На сегодняшний день наиболее эффективным методом удаления органических субстратов и смазанного слоя является применение эндолубрикантов на основе ЭДТА в сочетании с гипохлоритом натрия [5, 7, 9, 12]. В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода [11]. В зависимости от исходной ситуации приходится варьировать, выбирая между той или иной методикой инструментации КК, и даже комбинировать их. Однако в любом случае все внимание сосредоточено на кончике файла! При продвижении файла в КК учитывается сопротивление 34

Дентал Юг

файлу, признаки заклинивания или, наоборот, отсутствие всякого сопротивления, вязкость, кровоточивость и прочие факторы. Каждый признак характеризует определенное состояние в КК и требует определенных действий врача. Сопротивление при продвижении файла свидетельствует о деструкции КК, искривлении, сужении. Вместе с тем отсутствие сопротивления говорит или о начальной стадии воспалительного процесса в пульпе, несформированности корней, или же о длительном воспалительном процессе с явлениями резорбции верхушки корня и периапикальных изменений. В данном случае под контролем дентальной рентгенографии с введенным в канал файлом или визиографа подбирается более толстый начальный файл и препарирование ведется по одной из существующих методик. Вязкость при продвижении инструмента в КК. Приходится прикладывать некоторое усилие, чтобы продвинуть файл. Данная картина характерна при

До 39 % одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении верхушечного периодонтита. пломбировании КК пастами (резорцинформалиновая, эвгенол-цинковая) или корневыми цементами (парацин-цемент, цебанит Овруцкого, цинкопласт Антоновой, интрадонт и др.). В данном случае уместно применение инструмента Pathfinder, имеющего агрессивный кончик, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, что позволяет препарировать суженные и облитерированные КК. Затем можно подключить Н-файл (Хэдстрем). В данном случае применяются специальные препараты [4, 5, 9, 12] для размягчения корневых пломб на основе фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы «Endosolv R» (Septodont), «Resosolv» (Pierre Rolland), «Сольвадентгель» ВладМиВа), «Фенопласт» («Омега Дент») и др. Для размягчения пломбировачных материалов, в состав которых входят эвгенаты, применяются «Endosolv E» (Septodont), «Сольвадент-гель» («ВладМиВа»), «Эвгенат» («Омега Дент») и др.

Кровотечение из КК свидетельствует о наличии остатков корневой пульпы или о перфорации. Для остановки кровотечения из КК используются 3%-ный водный раствор перекиси водорода или 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, которые на бумажном абсорбере вводятся в канал. Можно применить 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 1%-ный раствор адреналина, жидкость фосфат-цемента или порошок кальмецина [5, 8]. Можно подключить диатермокоагуляцию канала. Но, прежде всего, необходимо определить, откуда кровотечение. Признаком перфорации является обильное кровотечение из КК, которое напоминает артериальное! В данном случае следует задуматься, в правильном ли направлении движемся и в канале ли мы! Контрольная дентальная рентгенограмма с инструментом позволит прояснить картину. Затем под контролем рентгена необходимо подправить направление файла (ример, Pathfinder) и продолжить препарирование КК. В дальнейшем перфорационный участок закрывается «ProRoot» MTA (Dentsply) и КК пломбируется. Заклинивание инструмента. В зависимости от глубины продвижения требуется определенная тактика. Так, если заклинивание происходит в средней трети КК, то это или сужение, или искривление, или ранее пломбированный КК. В данном случае действия врача направлены на расширение данного участка начиная с инструмента (K-file nitiflex Pathfinder CS, K-Flex Options) меньшего размера с применением ЭДТА. Движения должны быть возвратно-поступательные с вращением по часовой стрелке пол-оборота и против, нужно предварительно обмакнуть инструмент в гель ЭДТА. При необходимости инструмент изгибается соответственно кривизне канала. Если заклинивание происходит в апикальной области, что свидетельствует о резком изгибе корня, сужении или ступеньке, следует остерегаться отлома кончика инструмента. Поэтому движения должны быть мягкими и осторожными с элементами техники сбалансированной силы, т. е., продвигая файл (Apical Reamer) к апексу, прокручиваем его против часовой стрелки. Инструмент при препарировании должен быть изогнут соответственно кривизне канала. В данном случае, помимо эндолубрикантов, должна присутствовать обильная ирригация гипохлорита натрия. Длительное время работая с каналами, мы составили рекомендации, которые № 7 июль'12

ЭНДОДОНТИЯ

могут быть полезными начинающим врачам. В первую очередь, нельзя не привести высказывание одного опытного врача, определяющего концепцию работы с каналами. Опыт — интересная штука. Со временем врач не научился лучше проходить облитерированные каналы с фрагментами сломанных инструментов, но научился понимать, куда стоит лезть, а куда не стоит [13]. На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение. Сначала препарируем раскрывшиеся КК, а неподдающийся оставляем на следующее посещение! Ведь большинство врачей привязано к записи пациентов и очереди на прием, поэтому достаточного времени для полноценного препарирования каналов у них нет. Нельзя нарушать последовательность разработки КК файлами! Т. е., при кажущейся легкости раскрывшегося КК, перескакивание с одного номера файла на другой через один и более чревато заблокированием просвета КК, заклиниванием файла, отломом его кончика и получением проблемы, требующей гораздо больше усилий и времени, чем вы хотели сэкономить, нарушая последовательность операций. Вопреки рекомендациям производить движения файлом только вверх-вниз мы, продвигая ример к верхушке корня, слегка прокручиваем его вправо-влево и, дойдя до определенного сопротивления, высвобождаем из канала. Предпочитаем больше работать, слегка прокручивая ример против часовой стрелки: по Иоффе — метод сбалансированной силы, — но не чисто по его рекомендациям. Особенно важны эти предосторожности при распломбировании КК и деструктивных периодонтитах. Прежде чем перейти к более толстому файлу, производим возвратно-поступательные опиливающие движения с прокручиванием по и против часовой стрелки. Для этих же целей применяются промежуточные инструменты K-Flexorimer golden medium. Ощущение легкости продвижения инструмента в канале свидетельствует о возможности применения файла следующего размера. Не следует в своей работе придерживаться только одной концепции, одной тактики лечения, одного автора (у кото№ 7 июль'12

рого когда-то врач прошел подготовку). Правильнее в каждом конкретном случае оценить клиническую ситуацию и пытаться адаптировать к ней приемлемый метод или технику или их комбинацию. Не преклоняться перед авторитетами! Анализировать результаты своей работы и неудач, отдаленные результаты. При первичном осмотре очередного пациента обращать внимание на выполненную другими врачами работу, сопоставляя свои навыки и достижения, таким образом, как бы перенимая положительный опыт коллег. Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету. И уже на следующем приеме, вооруженные знаниями, спокойно решите создавшуюся сложную проблему. Таким образом, соблюдете главную заповедь врача: «Не навреди».

Врачи после окончания учебного заведения предоставлены сами себе, а результатом является кладбище удаленных зубов, которые могли бы функционировать длительное время. Пациент всегда прав! Эта аксиома приемлема ко всей сфере услуг, в том числе и к стоматологическому приему. До сих пор свежи воспоминания о случае в доперестроечное время, когда на жалобы пациентки на боль в зубе врачстоматолог безапелляционно заявила, что зуб интактен и женщина просто выдумывает и вредничает… Теперь-то мы знаем, что пациентка наверняка была права и поводов для жалоб на кажущийся здоровый зуб может быть предостаточно. Хочется уберечь начинающих врачей от подобных заявлений. Ведь, в отличие от косметологического кабинета, в стоматологический без надлежащей мотивации вряд ли кто-то обратится. Наше глубокое убеждение, что надо доверять пациентам, уметь их выслушать и, незаметно направляя разговор в нужное русло, собрать полный анамнез заболевания для постановки правильного диагноза.

Таким образом, качество препарирования КК при осложненном кариесе зависит от профессионализма врача, который нарабатывается посредством участия в научных конференциях, семинарах, чтения специальной литературы и общения со старшими коллегами. Вместе с тем, наработав определенные мануальные навыки препарирования каналов ручными инструментами, можно заранее гарантировать хороший предсказуемый результат при работе с каналами любой формы сечения. Зная назначение и показания к применению современных ручных эндодонтических инструментов, можно гораздо быстрее и с меньшими трудозатратами достичь успеха в подготовке канала к постоянной обтурации. ЛИТЕРАТУРА 1. Аксенова Т. В., Напольников Л. В., Гречишников В. В. Реабилитация периапикальных тканей при хроническом верхушечном периодонтите: основные направления и методы //Кубан. научн. медиц. вестник. — 2002, № 4(61). — С. 4—6.

2. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение //Стоматоло­ гия. — 1999, № 1. — С. 21—24.

3. Дмитриева Л. А., Селезнева Т. В. Новые тенденции в лечении верхушечного перио­ донтита // Эндодонтия today. — 2004, № 1—2. — С. 30—31.

4. Йоффе Е. Двигаясь с осторожностью по пути прогресса // Дентал Юг. — 2007, № 45. — С. 24—26.

5. Козлов В. А. Стоматология. — СПб., 2003. — С. 164—174, 197—207.

6. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М.: 2000. — С. 44—46.

7. Максимова О. П. Две стороны эндодонтии // Клиническая стоматология. — 2012, № 1 (61). — С. 32—34.

8. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 54—58.

9. Маланьин И. В. Клиническая периодон­ тология. — Краснодар, 2006. — С. 291—300.

10. Маланьин И. В., Павлович О. А. Мате­ риаловедение в эндодонтии. — Краснодар, 2008. — С. 56—58.

11. Сирак С. В., Шаповалова И. А., Копыло­ ва И. А. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика //Эндодон­ тия today. — 2009, № 1. — М.: ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС. — С. 23—25.

12. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодон­ тия. — СПб.: Мир и Семья — 95, «Интерлайн», 2000. — С. 169—171.

13. Сумелиди А. П. Эндодонтия по-русски // Дентал Юг. — 2009, № 3 (63). — С. 14—16. Дентал Юг

35

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Лечение вирусных и грибковых стоматитов с применением иммуномодулирующего препарата К. Г. Караков

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

Д. О. Трощиева

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Слизистая оболочка рта — особая ткань организма, природой приспособленная к постоянному контакту с раздражающими факторами, что обусловливает ее высокую устойчивость к воздействию механических, физических, химических раздражителей, к контакту с богатой микробной флорой полости рта. Однако заболевания слизистой оболочки полости рта человека составляют значительный процент патологических процессов. Вирусные и грибковые инфекции вызывают различные патологические изменения слизистой оболочки полости рта (простой и опоясывающий лишай, грипп, аденовирусные заболевания, ангина Коксаки, ящур, мононуклеоз, вирусные бородавки и грибковые стоматиты), часто одновременно поражаются другие слизистые и кожа. Наиболее широко распространены герпетические и кандидозные стоматиты. Герпетическая инфекция человека в настоящее время является самой распространенной и плохо контролируемой. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, занимают второе место после гриппа. У 80—90 % взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Также на фоне снижения иммунного статуса, кроме герпетических проявлений на слизистой полости рта, в последние годы отмечена явная тенденция к росту заболеваемости кандидозом как в нашей стране, так и за рубежом, существенно изменился выбор препаратов для лечения и профилактики кандидоза. При этом важным принципом лечения всех пациентов с заболеванием слизистой оболочки остается комплексный подход с применением средств местного и

студентка стоматологического факультета СтГМА

общего воздействия. Так, мы рекомендуем применение линимента «Циклоферон» в комплексной терапии вирусных и грибковых заболеваний различной степени, что можно считать новым, целесообразным этиопатогенетическим подходом, повышающим эффективность и улучшающим отдаленные результаты лечения. Известно, что при вирусных и грибковых стоматитах происходят изменения показателей местного иммунитета полости рта и организма в целом. Циклоферон обладает иммуномодулирующим действием, также имеет широкий спектр фармакологической активности: противовирусной, иммунокорригирующей, противовоспалительной. Препарат вызывает заметное клиническое улучшение в ранние сроки. При местном применении циклоферон вызывает улучшение баланса иммунной системы, также обладает антипролиферативным действием. Эффективность препарата обусловлена индукцией продукции раннего альфа-интерферона в основном эпителиальными клетками и лимфоидными элементами слизистой оболочки. Активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Целью данного исследования стала оценка клинической эффективности циклоферона в комплексной терапии вирусных и грибковых стоматитов путем сравнительной оценки ближайших результатов лечения.

Материалы и методы исследования Линимент циклоферона применялся в клинике терапевтической стоматологии для лечения больных с герпетическими

Таблица № 1

Вирусный стоматит Грибковый стоматит 36

Дентал Юг

Основная группа, n=7 мужчины женщины 1 2 2 2

Контрольная группа, n=8 мужчины женщины 2 3 2 1

и грибковыми стоматитами, так как возможности лечения этих стоматитов представляются наиболее перспективными, как заболеваний, связанных с инфекционным агентом и им­мунными нарушениями. Под наблюдением находились 15 человек в возрасте от 19 до 38 лет. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от проведенного метода лечения. Основная группа (7 человек) получала в дополнение к традиционному комплексному лечению аппликации с линиментом «Циклоферон». Контрольная группа (8 человек) получала традиционное комплексное лечение. Местная терапия заключалась в предварительном обезболивании 10%-ным лидокаином и антисептической обработке слизистой оболочки теплым раствором фурацилина 0,02 %. Больным с герпетическим стоматитом назначались в виде аппликаций 0,2%-ный раствор дезоксирибонуклеазы 1 раз в день, на 15 минут, также применяли аппликации 0,5%-ной бонафтоновой мази 3 раза в день по 20 минут. Для пациентов с кандидозным стоматитом использовались аппликации 1%-ного клотримазола 3 раза в день, щелочные полоскания полости рта 4%-ным раствором гидрокарбоната натрия, туширование слизистой раствором Люголя. Основная группа в дополнение к лечению получала аппликации пропитанных линиментом «Циклоферон» ватных турунд на 20 минут, на курс 10—12 аппликаций. Комплексная терапия включала лечение твердых тканей зубов, снятие зубных отложений, обучение правилам гигиены полости рта. Общее лечение больных с вирусным стоматитом включало назначение препарата бонафтон по 0,1 г 4 раза в день, с целью дезинтоксикации, гипосенсибилизации и повышения защитных сил организма применяли натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в день, кальция глюконат по 1,0 г 3 раза в день, супрастин по 1 таблетке 2 раза в день, витамин С до 2,0 г в сутки. № 7 июль'12

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Афты в области дна полости рта после перенесенной ОРВИ.

Рис. 2. Герпетический стоматит. Отдельные пузырьки.

Рис. 3. Кандидозный глоссит. Псевдомембранозная форма.

Больные с грибковым стоматитом получали дифлюкан по 1 капсуле (50 мг) в сутки, кальция глюконат по 1,0 г 3 раза в день, витамины группы В. Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась путем учета клинических признаков (симптомов) проявления заболевания, его течения и динамики показателей с учетом данных наблюдения за результатами лечения на протяжении 5 месяцев. Общую оценку полученных результатов лечения определяли на основании: 1. Динамики регресса объективных и субъективных симптомов заболевания: визуальная оценка состояния слизистой

оболочки полости рта, результаты клинических исследований, лабораторных анализов.

2. Сравнительного изучения терапевтической эффективности комплексного лечения больных вирусными и грибковыми стоматитами с использованием линимента «Циклоферон» с результатами лечения больных общепринятыми методами.

3. Сравнительного изучения отдаленных результатов (в течение 6 месяцев) комплексного лечения больных вирусными и грибковыми стоматитами с использованием линимента «Циклоферон» и больных, получивших общепринятую терапию.

В процессе лечения у больных в основной и в контрольных группах не было зарегистрировано каких-либо побочных явлений. В основной группе все больные хорошо переносили лечение линиментом «Циклоферон». Никаких побочных явлений у них не отмечалось.

№ 7 июль'12

Результаты лечения

1. Основная группа больных В середине курса лечения (4-е посещение) Субъективно отмечали: улучшение общего самочувствия — 7 пациентов; нормализацию температуры тела у темпе­ратурящих больных — 2 человека с герпетическим стоматитом; снижение болей во время

Дентал Юг

37

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Кандидозные заеды в углах рта.

Рис. 5. Афты дна полости рта до лечения.

Рис. 6. Больной на 3-и сутки после начатого лечения с применением препарата циклоферон.

«Циклоферон»), отмечены рецидивы заболевания.

Заключение

Рис. 7. Результат на 5-е сутки лечения.

Рис. 8. Клиническое улучшение на 7-е сутки.

приема пищи и разговора — 4 человека. У 2 пациентов по-прежнему сохранялась болезненность десен при приеме пищи. У всех больных уменьшилась отечность слизистой; у всех пациентов исчез неприятный запах из полости рта. При объективном обследовании: у больных уменьшилась болезненность при пальпации; отмечали уменьшение отечности слизистой оболочки; значительное уменьшение количества налета на слизистой щек и языка, при его снятии обнажается гладкая поверхность (4 человека с кандидозным стоматитом); наблюдается заживление афт (3 человека с герпетическим стоматитом). После полного курса лечения (10 посещений) Клиническая картина менялась в положительную сторону. Субъективно все больные отмечали улучшение общего самочувствия; исчезновение неприятного запаха из полости рта, исчезновение болей. При объективном обследовании отсутствие болезненности при пальпации, отечности слизистой. Исчезновение налета (4 человека), заживление афт (3 человека). За период наблюдения (6 месяцев) у больных, получивших терапию линимен­ том «Циклоферон», не отмечено рецидива заболевания.

2. Контрольная группа В середине курса лечения (4-е посещение)

Субъективно отмечали: улучшение общего самочувствия — 6 больных; снижение температуры тела у всех температурящих больных — 3 человека; исчезновение постоянных болей слизистой оболочки — у 1 из 3; прекращение болезненности десен при приеме пищи — 2 человека. У 6 исчез неприятный запах из полости рта. При объек тивном обследовании у 4 больных уменьшилась болезненность при пальпации слизистой оболочки. У 3 больных отмечали уменьшение отеч­ ности. Незначительное уменьшение налета — 3 человека. Уменьшение болезненности афт — 4 человека. К 10-му посещению Субъективно 8 больных отмечали улучшение общего самочувствия; исчезновение неприятного запаха из полости рта. У 3 пациентов по-прежнему сохранялась болезненность слизистой оболочки при приеме пищи и чистке зубов. При объективном обследовании у 7 больных уменьшилась болезненность слизистой оболочки. Исчезновение налета — 3 человека с кандидозным стоматитом, заживление афт — у 4 пациентов с герпетическим стоматитом. Отсутствие каких-либо признаков улучшения клинической картины к 10-му посещению определялось у 1 больного. Однако у 4 больных, получивших традиционную терапию (без линимента

38

Дентал Юг

Клинические и лабораторные результаты по применению линимента «Циклоферон» в комплексном лечении больных с вирусными и грибковыми стоматитами в целом были значительно лучше, чем у больных контрольной группы, лечившихся комплексными общепринятыми методами без линимента «Циклоферон». Уже в середине курса лечения регресс субъективных и объективных симптомов заболевания у больных основной группы значительно опережал таковой среди больных контрольной группы. Поэтому клиническая эффективность лечения линиментом «Циклоферон» в основной группе выражалась, главным образом, в увеличении количества больных с результатом «клиническое выздоровление». В контрольной группе больных клиническая эффективность общепринятых методов лечения выражалась в основном в результатах «значительное улучшение». ЛИТЕРАТУРА 1. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — 228 с.

2. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 2. Болезни пародонта.

3. Дмитриева Л. А. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л. А. Дмитриевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 896 с. ил.

4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 840 с. ил.

5. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991. — С. 226—274.

6. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: Медицина, 1984. — 400 с. № 7 июль'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Особенности подготовки протезного ложа к дентальной имплантации при неблагоприятных клинических условиях И. Ю. Писаревский

Ю. Л. Писаревский

И. И. Бородулина

Д. О. Юртаев

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА» д. м. н., профессор кафедры хирургический стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА» ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

Известно, что большое значение для сохранения оптимальных анатомо-функциональных свойств костной ткани в области удаленных зубов имеет непосредственное протезирование. Иммедиат-протезы являются своеобразной «повязкой», вследствие чего кровяной сгусток в альвеоле лучше сохраняется; прикрывает раневую поверхность от травмы пищевым комком и размывания слюной. Наличие жесткого базиса способствует сближению краев послеоперационной раны, благоприятному формированию протезного ложа без костных выступов и острых краев лунок удаленных зубов. Жевательное давление, которое передается через иммедиат-протез на беззубый участок, способствует ускоренной замене кровяного сгустка костной тканью и стимулирует процессы остеогенеза. Логично предположить, что благоприятная форма беззубого альвеолярного отростка

во фронтальном отделе и полноценная минерализация костной ткани расширяют выбор методик ортопедического лечения, в том числе и относительно дентальной имплантации.

Рис. 1. Веерообразное расхождение верхних и нижних резцов в области прямого травматического узла у пациентки М.

Рис. 2. Внешний вид прямого травматического узла в положении центральной окклюзии у пациентки М.

Рис. 3. Внешний вид постэкстракционной раны пациентки М.

Рис. 4. Иммедиат-протез из бесцветной пластмассы в день удаления зубов у пациентки М.

Рис. 5. Контрольная ортопантомограмма пациентки М. через 4 мес. после установки дентальных имплантатов.

Рис. 6. Формирователи десны, установленные после открытия имплантатов.

40

Дентал Юг

Клинический случай В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» обратилась пациентка М., 50 лет, с жалобами на эстетический дефект во фронтальной области верхнего зубного ряда, расшатывание зубов и затрудненный прием пищи. Из анамнеза выявлено, что в течение последних пяти лет происходило расшатывание зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. При обследовании полости рта выявлено веерообразное расхождение верхних и нижних резцов, тремы (рис. 1). Подвижность верхних резцов была 3-й степени, нижних резцов — 2-й степени.

Верхние резцы полностью перекрывали коронковую часть нижних резцов, которые своим режущим краем упирались в десневой край с оральной стороны верхних резцов (рис. 2). Индексная оценка тканей пародонта в области зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 составила: OHI-S — 1,5 (удовлетворительная гигиена); SBI — 2,1 (тяжелая степень воспаления); PMA — 52 % (тяжелая степень). Индексная оценка тканей пародонта в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 составила: OHI-S — 1,4 (удовлетворительная гигиена); SBI — 1,4 (средняя степень воспаления); PMA — 31 % (средняя степень тяжести). Минеральная плотность костной ткани на компьютерной томограмме верхней челюсти в проекции верхушек корней центральных резцов составила 52,40 HU. Выставлен диагноз: первичная травматическая окклюзия. Прямой травматический узел фронтального отдела зубных рядов. Хронический локализованный пародонтит

№ 7 июль'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Внешний вид контуров искусственного десневого края.

Рис. 8. Абатменты, установленные на внутрикостные имплантаты.

Рис. 9. Окончательный внешний вид ортопедических конструкций пациентки М.

Рис. 10. Оценка краевого прилегания ортопедической конструкции на имплантатах с оральной стороны.

Рис. 11. Внешний вид ортопедических конструкций в положении центральной окклюзии.

подлежащие ткани. Удаление зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 выполняли под инфильтрационной анестезией (рис. 3). Через 30 мин. после удаления зубов и коррекции базиса был наложен иммедиат-протез из бесцветной пластмассы на верхнюю челюсть (рис. 4). Пациентке были даны рекомендации по пользованию и уходу за иммедиат-протезом. На следующий день и во время плановых осмотров больная жалоб не предъявляла; состояние раневой поверхности альвеолярного отростка в области удаленных зубов спокойное, без признаков воспаления. Через 6 мес. после удаления зубов пациентка М. жалоб не предъявляла. Значения минеральной плотности костной ткани в области дефекта зубного ряда составили 87 HU, что было расценено нами как недостаточный уровень минерализации и послужило отводом для проведения дентальной имплантации. Через 12 мес. было проведено повторное исследование минеральной плотности костной ткани в «зоне интереса» и обнаружено восстановление минеральной плотности костной ткани до уровня 154 HU. Данные денситометрического исследования явились основанием для проведения двухэтапной дентальной имплантации с помощью установки внутрикостных винтовых имплантатов системы «ЛИКо». Через 4 месяца после операции пациентка М. жалоб не предъявляла; слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была без участков воспаления; на контрольной ортопантомограмме нижней челюсти выявлено восстановление костного

рисунка вокруг имплантатов (рис. 5). Данные клинического и рентгенологического обследования явились основанием для открытия имплантатов и установки формирователей десны (рис. 6). В установленные сроки пациентка явилась на контрольный осмотр, в ходе которого было выявлено формирование искусственного десневого края (рис. 7). Данные объективного исследования позволили продолжить изготовление ортопедической конструкции с опорой на имплантаты (рис. 8). На окончательном этапе ортопедического лечения оценивали внешний вид всех ортопедических конструкций (рис. 9). Оценивали краевое прилегание ортопедической конструкции с опорой на имплантатах с вестибулярной и оральной стороны. Особое внимание уделяли смыканию зубных рядов в положении центральной окклюзии и боковых окклюзий. В процессе моделировки формы искусственных зубов учитывали индивидуальные анатомические особенности строения резцов по фотографиям, представленным пациенткой М. Во время плановых контрольных осмотров пациентка М. жалоб не предъявляла, отмечала психологический комфорт при общении с окружающими. Подготовка протезного ложа для дентальной имплантации может включать использование непосредственного протезирования. Иммедиат-протезы способствуют не только благоприятному созданию формы беззубого отдела альвеолярного отростка, но и полноценному восстановлению минеральной насыщенности в области протезного ложа.

тяжелой степени в области зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. Глубокий травмирующий прикус.

План ортопедического лечения I этап. Повышение межальвеолярной высоты с помощью окклюзионной капы. Терапевтическая подготовка опорных зубов на нижней челюсти под ортопедические конструкции. После перестройки миотатического рефлекса на новую межальвеолярную высоту провести ортопедическое лечение на нижней челюсти: металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 3.4, 3.5, 3.7 и промежуточной частью в области отсутствующего зуба 3.6. Шинирующие металлокерамические коронки на зубы 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 с имитацией наклона искусственных коронок для устранения трем на нижней челюсти. Реставрация окклюзионной поверхности зубов 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.

II этап. Оценка минеральной плотности костной ткани в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2. Удаление зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 с применением непосредственного протезирования съемным иммедиат-протезом на верхнюю челюсть. Шинирование зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 несъемными металлокерамическими конструкциями. После окончания реабилитационного периода и оценки минеральной плотности костной ткани верхней челюсти дентальная имплантация в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2. До операции удаления зубов у больной М. были получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей. Подготовка гипсовой модели челюсти заключалась в срезании зубов, а затем сошлифовывании слоя гипса с альвеолярного гребня на 1—1,5 мм с приданием ему закругленной формы с небной и губной поверхности. Подготовленные модели передавались в зуботехническую лабораторию, и лабораторный этап изготовления иммедиатпротеза проводился обычным способом. Этап проверки конструкции протеза не проводили, так как во рту имелись еще не удаленные зубы. Протезы изготавливали из бесцветной пластмассы, чтобы через нее были видны очаги повышенного давления на № 7 июль'12

Дентал Юг

41

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Актуально ли еще применение золота в ортопедической стоматологии?

Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., Инсбрук (Австрия) Клинический случай: изготовление комбинированной несъемно-съемной конструкции пациентке с частичной потерей зубов и дальнейшее диспансерное наблюдение за пациенткой.

Резюме В статье описаны все этапы протезирования пациентки с частичной потерей зубов на верхней челюсти и непрерывным зубным рядом на нижней челюсти (от планирования лечения до диспансерного контроля). Пациентке были изготовлены следующие виды протезных конструкций: литые реставрации из золотосодержащих сплавов, металлокерамические реставрации, цельнокерамическая коронка в области фронтального зуба, а также бюгельный протез на верхнюю челюсть. В статье разбираются преимущества и недостатки литых вкладок и накладок из золотосодержащих сплавов.

Введение В эру применения цельнокерамических реставраций и компьютерных технологий САD/CAM, когда эстетической стоматологии уделяется максимальное внимание, возникает вопрос: при каких показаниях и на основании каких аргументов еще допустимо предложить пациенту реставрации

Рис. 1а. Исходная ситуация, частичный съемный протез в области верхней челюсти: 21 зуб покрыт металлокерамической коронкой, рецессия десны, протрузия, II степень патологической подвижности.

42

Дентал Юг

из золотосодержащих сплавов, учитывая, что этот материал имеет, ко всему прочему, чрезвычайно высокую стоимость? Долговременность реставраций из золотосодержащих сплавов и металлокерамических протезных работ подтверждена многочисленными исследованиями и данными статистики (Donovan и соавт., 2004; Manhart и соавт., 2004; Kerschbaum, 2004; Gandjour и соавт., 2005). Аналогичных исследований по отдаленным результатам протезирования при помощи цельнокерамических реставраций пока нет. При сроках пользования цельнокерамическими коронками в течение пяти лет результаты были почти такими же хорошими или чуть хуже, чем при протезировании при помощи металлокерамических реставраций (в зависимости от локализации дефекта и от применяемого материала) (Pjetursson и соавт., 2007). Краевое прилегание литых вкладок, накладок или коронок из золотосодержащих сплавов бывает превосходным (30—50 мкм) при соблюдении следующих условий: • препарирование с созданием уступа или скоса; • снятие точного оттиска; • тщательное выполнение зуботехнических работ (например, использование

дистанционного лака и посеребренных моделей) (Maxkors, 1987; Martignoni и Schönenberger, 1990). В результате применения техники препарирования с созданием дополнительного скоса удаляются не имеющие опоры эмалевые призмы. При препарировании с созданием уступа или закругленного уступа в виде желобка (без скоса) такие эмалевые призмы сохраняются и могут, например, при снятии временной реставрации откалываться. Это приводит к возникновению неровностей в области края реставрации и к неточной припасовке. Такие недостатки можно частично компенсировать за счет фиксации реставрации при помощи цементов на основе композита. В области краев литых реставраций из золотосодержащих сплавов в большинстве случаев сохраняется хорошее краевое прилегание в течение длительного времени. В отличие от этого, в области краев цельнокерамических реставраций даже при очень тщательном изготовлении и хорошей припасовке относительно часто уже через несколько лет можно наблюдать изменение цвета. Реставрации из золотосодержащих сплавов можно относительно несложно фиксировать при помощи обычного (например, цинкофосфатного) цемента, если препарирование проводилось надлежа-

Рис. 1б. Верхняя челюсть: вид окклюзально.

Рис. 1в. Дефектные амальгамовые пломбы.

№ 7 июль'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2 б, в. Амальгамовые пломбы в области жевательных зубов нижней челюсти (некоторые обширные).

Рис. 2а. Прицельная рентгенограмма в области фронтальных зубов верхней челюсти: расширение периодонтальной щели в области 21 зуба.

Рис. 3а. Аксиография при помощи прибора Cadiax compact (фирма Gamma).

щим образом с учетом правил ретенции (Shillingburgh и соавт., 1988). При этом не требуется абсолютной изоляции рабочего поля от влаги на продолжительное время. Соблюдать необходимую для фиксации цельнокерамических реставраций абсолютную изоляцию рабочего поля от влаги бывает сложно в ситуациях, когда края реставрации находятся в поддесневой (субгингивальной) области и кламмер для коффердама не удается установить. Недостатком литых вкладок из золотосодержащих сплавов является их цвет. В каждом конкретном случае следует проверять, видны ли реставрации, когда пациент говорит или смеется. Хорошую теплопроводность золота также можно считать недостатком, поскольку такое свойство материала может приводить к повышенной чувствительности зубов к холодному, отмечающейся после фиксации реставраций. Такие побочные эффекты можно предотвратить, если применять соответствующие изолирующие материалы для защиты граничащих с пульпой тканей зуба. В большинстве случаев повышенная чувствительность постепенно № 7 июль'12

Рис. 3б. Аксиограммы: относительно плоский сагиттальный суставной путь с обеих сторон, в остальном без особенностей.

снижается и исчезает в течение нескольких месяцев после фиксации реставрации. При препарировании необходимо соблюдать следующий принцип: если для изготовления литых реставраций из золотосодержащих сплавов, например при препарировании под вкладку (Inlay), в щечной и язычной областях остаются очень тонкие стенки зуба, то лучше снять больше тканей зуба и отпрепарировать зуб под накладку (Onlay). Вкладка (Inlay) из золотосодержащих сплавов может со временем подействовать как клин и привести к сколу стенки зуба. Фиксированная адгезивными методами цельнокерамическая вкладка оказывает, напротив, стабилизирующее действие на стенки зуба. Но, с другой стороны, для достижения достаточной стабильности при изготовлении керамической реставрации необходим более толстый слой материала, чем при изготовлении реставраций из золотосодержащих сплавов. При изготовлении реставрации

из золотосодержащего сплава достаточно толщины материала в 1—1,5 мм в области несущего жевательного бугорка, а при изготовлении цельнокерамической реставрации — 2 мм. С особой осторожностью нужно относиться к изготовлению цельнокерамических реставраций у пациентов, страдающих бруксизмом. В таких случаях высокие нагрузки, возникающие при парафункциональных движениях, могут приводить к сколу керамики, особенно если окклюзия (в центрике и в эксцентрике) была установлена неточно. При определенной степени разрушения твердых тканей в области жевательных зубов целесообразно устанавливать накладки (Onlay) из золотосодержащих сплавов, перекрывающие всю жевательную поверхность зуба. Таким образом, в каждом случае следует составлять индивидуальный план лечения, предварительно взвесив все за и против, в зависимости от конкретной ситуации Дентал Юг

43

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4 а, б. Ретрузия 21 зуба проводилась при помощи лабиальной дуги, закрепленной на имеющемся частичном съемном протезе.

Рис. 5. Препарирование с созданием дополнительного циркулярного скоса для изготовления реставраций из золотосодержащих сплавов.

Рис. 6. Литые вкладки и накладки из золотосодержащих сплавов, а также металлокерамическая коронка в области 46 зуба, установлены на посеребренной модели.

у данного пациента и от локализации и состояния препарируемого зуба (см. описанный ниже клинический случай).

Клинический случай Постановка диагноза, планирование лечения и предварительная подготовка к протезированию. Пациенка, 54 лет, была направлена врачом-отоларингологом в отделение ортопедической стоматологии для консультации и проведения лечения в связи с незначительными изменениями по типу лейкоплакии в области слизистой оболочки щек справа и слева. Изменения были вероятно связаны с механической травмой слизистой оболочки нависающими краями плохо прилегающих амальгамовых пломб в области жевательных зубов нижней челюсти. Пациентка также предъявляла особые жалобы на то, что 21-й 44

Дентал Юг

зуб выдвинулся вперед и стал подвижным. Она изъявила желание заменить старые пломбы в области жевательных зубов на высококачественные реставрации. При этом частичный съемный протез на верхнюю челюсть, которым она пользовалась, ее вполне устраивал. Несъемные реставрации с применением имплантатов пациентка посчитала слишком дорогостоящими. В данном случае не было выявлено сопутствующих общих заболеваний, служащих противопоказаниями для проведения лечения у врача-стоматолога. На рис. 1 а — в показана исходная ситуация в полости рта: Верхняя челюсть Сохранены следующие зубы: 11, 12 и 16 (коронка из золотосодержащего сплава с недостаточным краевым прилеганием).

21 со значительной протрузией, покрыт металлокерамической коронкой, 24 и 26 — с амальгамовыми пломбами. Дефект зубного ряда замещен при помощи бюгельного протеза. Нижняя челюсть Непрерывный зубной ряд. Множественные пломбы из амальгамы с нарушенным краевым прилеганием. Проба на холод в области всех сохранившихся зубов положительная. Глубина зубодесневых карманов: при зондировании в области 21 зуба (мезиально) — 7 мм, в области остальных зубов — не более 4 мм. Степень патологической подвижности зубов: 21 зуб — II степень; 16, 11 и 24

зубы — I степень. В области остальных зубов патологической подвижности не отмечалось. На исходной прицельной рентгенограмме фронтальных зубов верхней челюсти (рис. 2а) отмечались расширение периодонтальной щели в области 21 зуба и убыль костной ткани в области всех фронтальных зубов. На прицельных рентгенограммах в области жевательных зубов нижней челюсти (рис. 2 б, в) определялись обширные пломбы из амальгамы. Результаты миофункциональной диагностики и клинического обследования состояния височно-нижнечелюстного сустава без патологии. При проведении аксиографии также не выявлено особых изменений (рис. 3 а, б). Данные аксиографии были использованы для индивидуальной установки и монтажа изготовленных исходных моделей в артикуляторе при планировании лечения. После согласования с пациенткой был составлен следующий план лечения: 1. Для начала попытаться при помощи закрепленной на имеющемся бюгельном протезе губной (лабиальной) дуги сместить находящийся в протрузионном положении (выдвинувшийся вперед) 21 зуб немного назад.

2. Затем изготовить металлокерамические коронки в области 16 и 25 зубов (с интегрированными опорными площадками для окклюзионных накладок кламмеров бюгельного протеза).

3. Изготовить накладку из золотосодержащего сплава в области 26 зуба (с интегрированными опорными площадками для окклюзионных накладок кламмеров бюгельного протеза).

4. Изготовить коронку из керамики Empress в области 21 зуба.

5. Изготовить новый бюгельный протез для замещения дефекта зубного ряда в области верхней челюсти.

6. Изготовить реставрации из золотосодержащих сплавов в области жевательных зубов нижней челюсти, а 46 зуб покрыть металлокерамической коронкой. Пациентке была проведена программа по гигиене полости рта, включающая профессиональную чистку зубов и инструктаж по уходу за полостью рта. Небная стенка имеющейся металлокерамической коронки 21 зуба была предварительно сошлифована. После этого ретрузия зуба (смещение назад) была достигнута очень быстрыми темпами при помощи вышеописанной аппаратуры (рис. 4 а, б). Затем зуб был покрыт временной коронкой, а достигнутое желаемое положение было зафиксировано при помощи той же самой губной (лабиальной) дуги. № 7 июль'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Лечение Этапы непосредственного лечения осуществлялись по следующему плану: 1. В два посещения удалены имеющиеся дефектные пломбы и кариозные ткани. Зубы отпрепарированы с созданием циркулярного скоса для установки литых вкладок и накладок из золотосодержащего сплава, а также металлокерамической коронки (рис. 5). Для установки коронки из керамики Empress проведено препарирование зуба с созданием циркулярного уступа (без скоса).

2. При помощи индивидуальных ложек сняты оттиски силиконовой массой.

3. Определено центральное соотношение челюстей.

4. Временные реставрации из пластмассы изготовлены непосредственно в стоматологическом кабинете (chairside) таким образом, чтобы пациентка могла пользоваться имеющимся бюгельным протезом до тех пор, пока не будет проведена фиксация постоянных реставраций.

5. Монтаж моделей (посеребренных гальваническим методом) в индивидуально запрограммированном артикуляторе и изготовление реставраций общепринятыми методами (рис. 6).

6. Установка и фиксация реставраций в полости рта. Коронка из керамики Empress

№ 7 июль'12

фиксирована адгезивным методом, а цельнолитые и металлокерамические реставрации — при помощи цинкофосфатного цемента.

7. Снятие оттисков с верхней и нижней челюстей для изготовления бюгельного протеза на верхнюю челюсть, определение центрального соотношения челюстей, изготовление и установка бюгельного протеза в полости рта. В промежуточное время до установки бюгельного протеза пациентка пользовалась старым бюгельным протезом, который был припасован к новым несъемным реставрациям. Пациентка осталась очень довольна конечными результатами протезирования как в отношении функций, так и с точки зрения эстетики (рис 7 а — г). Для стабилизации достигнутого положения 21 зуба, а также для защиты зубов и реставраций пациентке была изготовлена центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть (рис. 8).

Диспансерное наблюдение Наблюдавшаяся сразу же после протезирования чувствительность зубов к холодному через несколько месяцев исчезла. Пациентка уже в течение 4 лет успешно пользуется изготовленными протезами.

При регулярных контрольных посещениях проверялись жизнеспособность (витальность) пульпы и подвижность зубов, а также проводилось зондирование зубодесневых карманов. Были изготовлены контрольные рентгенограммы (рис. 9), а также осуществлены мероприятия по профессиональной гигиене полости рта. Рецессия десны в области 21 зуба осталась на том же уровне, зуб в некоторой степени укрепился. Изменения слизистой оболочки в области щек были полностью устранены. При необходимости можно будет провести перебазировку бюгельного протеза или активирование кламмеров.

Дискуссии «Белые» реставрации усиленно пропагандируются фирмами — изготовителями стоматологических материалов. Несмотря на это, в первую очередь при лечении пожилых пациентов особенно важное значение имеют также полноценное выполнение функций и долговременность пользования протезными конструкциями. Реставрации из золотосодержащих сплавов (и металлокерамики) являются непревзойденными в этом отношении. Особенно хороших результатов можно достигнуть при условии, что такие рабо-

Дентал Юг

45

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а. Металлокерамические коронки в области 16 и 24 зубов, накладка из золотосодержащего сплава в области 26 зуба (с интегрированными опорными площадками для окклюзионных накладок); коронка из керамики Empress в области 21 зуба.

Рис. 7б. Вид нижней челюсти с установленными реставрациями.

Рис. 7в. Вид спереди.

Рис. 7г. Пациентка осталась довольна результатами лечения.

основе золотосодержащих сплавов). Именно поэтому были разработаны «экономные» сплавы для металлокерамики (например, Callisto 75 % Pd, фирма Ivoclar), стоимость которых значительно ниже, чем стоимость сплавов с высоким содержанием золота. Однако подобные сплавы с высоким содержанием палладия могут вызывать у предрасположенных лиц аллергические реакции. Цельнолитые реставрации на основе золотосодержащих сплавов, а также металлокерамические реставрации целесообразно изготавливать в области опорных зубов, предназначенных для кламмерной фиксации съемных протезов, например, в виде вкладки, накладки или коронки с опорной площадкой для окклюзионной накладки, а возможно, и для плеча кламмера. Такая ситуация описана в данной статье. В заключение можно отметить, что в каждом конкретном случае при протезировании следует учитывать приоритеты и требования пациента, предъявляемые к стоимости, функциям, долговременности и эстетическим свойствам реставраций. Возможно, некоторые пациенты считают, что если при улыбке будет видна сверкающая вкладка из золота, то это выглядит «шикарно». В любом случае такой «ослепительный блеск» говорит о том, что обладатель реставрации из золота уделяет очень большое внимание гигиене полости рта.

Благодарность Рис. 8. Состояние через 4 года после протезирования; центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть для стабилизации и защиты зубов.

Рис. 9. Ортопантомограмма через 4 года после установки протезных работ.

ты начиная с препарирования и снятия оттисков и заканчивая изготовлением в зуботехнической лаборатории и установкой в полости рта пациента выполняются строго по предписаниям, с предсказуемой точностью и с соблюдением определенных принципов окклюзии. Этому обучают, например, на курсе по изготовлению цельнолитых реставраций в Университете Инсбрука (Wiesner, 2007; Schnabl и Schäffer, 2007). Ни в коем случае нельзя умалять роли применения цельнокерамических реставраций, в особенности в эстетически значимых областях (фронтальные зубы и премоляры). При изготовлении протезной работы на экзамене для получения специализации при Университете Инсбрука действуют следующие правила: • в области премоляров (кроме случаев, когда граница препарирования находится

в поддесневой области) изготавливаются цельнокерамические реставрации; • в области моляров — литые реставрации из золотосодержащих сплавов, а при более значительном разрушении тканей зуба — из металлокерамики. При этом следует также учитывать, что в некоторых случаях начинающему специалисту бывает очень сложно осуществить фиксацию керамических реставраций адгезивными методами в области моляров (прежде всего второго, а иногда и третьего). Однако далеко не каждый пациент может согласиться на описанную выше концепцию лечения как с эстетической точки зрения, так и из финансовых соображений (в настоящее время стоимость золота очень высока). Врачи-стоматологи и в настоящее время высоко оценивают преимущества применения металлокерамики (в частности, на

46

Дентал Юг

Автор выражает сердечную благодарность зубному технику — мастеру Гюнтеру Рехфельду, а также зубным техникам Марио Кофлеру и Дитмару Шваблю за планирование и изготовление протезных работ.

Разъяснения в отношении различия полов Для ускорения чтения автор избегала каждый раз называть личности в мужском или женском роде. Под «пациентами» подразумеваются как «пациентки», так и «пациенты», под «стоматологами» — врачи-стоматологи как женского, так и мужского пола и т. д. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Австрийской ассоциации врачейстоматологов STOMATOLOGIE (№ 7/2011, стр. a1 — a4, издательство SpringerWienNewYork). Перевод И. Бичегкуевой. № 7 июль'12

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Значимость интерактивных признаков качества стоматологических услуг Е. А. Тё

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ Оказание качественной стоматологиче­ ской помощи очень важно для пациента, так как связано со значительными рисками, зависит от навыков и интенсивности труда исполнителя, имеет сложную структуру и строго индивидуализировано [1, 2]. Каж­ дый пациент, взаимодействующий со сто­ матологической организацией, обладает определенным опытом. Но позитивный опыт не является врожденным. Человек, собираясь получить стоматологическую услугу, анализирует специфические сигна­ лы (зрительные, слуховые, обонятельные образы) и формирует на их основе впе­ чатления. Это в конечном итоге влияет на выбор медицинской организации и врача, особенно если услуга покупается. Влияние признаков качества на восприятие услуг потребителя зависит от категории этих признаков и представлено в таблице 1. Чем больше вариантов имеет услуга, чем более она сложна и индивидуализирована, тем более чутко люди воспринимают внеш­ ние сигналы, которые для них становятся признаком качества [3, 4]. Внешние при­ знаки — эмоциональная составляющая качества. Роль внешних признаков заклю­ чается в создании первого впечатления. Это влияет на формирование ожиданий от последующей медицинской помощи. Функциональные признаки качества, ха­ рактеризующие техническое качество ус­ луг, их надежность и функциональность, обеспечивают рациональное восприятие пациента. Это важно для оправдания ожи­ даний потребителей услуг. Однако только межличностное общение с врачом, ха­ рактеризующее интерактивные признаки качества, способно повлиять в последующем

И. А. Тё

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, главный врач ООО «Дентал» (Кемерово), заслуженный врач РФ

на то, чтобы полученная помощь превзошла ожидания пациента, укрепив доверие и лояльность к медицинской организации. Цель исследования — оценить значи­ мость интерактивных признаков качества стоматологических услуг, связанных с по­ ведением врача.

Материал и методы Проведен опрос по телефону пациентов клиники эстетической стоматологии ООО «Дентал» (Кемерово) на основе случайной выборки амбулаторных историй болезни. В исследовании участвовали 100 респон­ дентов, которые были представлены как постоянными пациентами (78 %), так и теми, кто получил помощь впервые (22 %). Они могли высказать мнение о любом враче, не ограничиваясь последним визитом, оценив, что понравилось и не понравилось в пове­ дении врачей клиники. Каждое интервью продолжалось от 10 до 20 минут.

Результаты исследования Все 100 пациентов привели образцы лучших моделей поведения и только 5 обратили внимание на худшие модели. К идеальным характеристикам врачей, вы­ явленным в ходе исследования, относятся: внимательность, чуткость, уверенность в себе, прямота, проявление уважения и инте­ реса к личности пациента, основательность. Так, на проявление заботы, сочувствия, доброты, отнесенных в категорию внима­ тельности, указали 92 % респондентов. Учет эмоционального и физического состояния пациента, стремление понять его чувства и мысли, характеризующиеся как чуткость, отмечены 53 пациентами (53 %). Манера по­

Таблица № 1. Влияние признаков качества медицинских услуг на восприятие потребителями Категории признаков качества медицинских услуг

Восприятие признаков качества потребителей медицинских услуг

Функциональные Внешние Интерактивные

Рациональное восприятие

№ 7 июль'12

Эмоциональное восприятие

ведения врача представлена в 74 % ответов. При этом прямота оказалась важной в 41 % случаев. Для 23 пациентов (23 %) значимо со стороны врача восприятие и общение с ними как с личностью. Проявленное ува­ жение, серьезное отношение к проблемам пациента отметили 95 % респондентов. Добросовестность и настойчивость в ра­ боте продемонстрирована в 93 % ответов.

Оценка результатов Пациентам часто бывает трудно оце­ нить техническую составляющую услуги даже после завершения лечения. Открытая формулировка вопросов проведенного исследования с предложением рассказать о лучших моделях поведения врачей позво­ ляла высказываться о высоком профессио­ нализме медицинских работников, но лишь немногие из опрошенных респондентов обратили на это внимание. Это, однако, не означает, что профессионализм врачей не имеет значения, т. к. именно он заставлял пациентов обращаться в данную клинику. Результаты исследования свидетельствуют, что не менее важную роль играет характер взаимодействия между врачом и пациентом. Такое взаимодействие людям оценить го­ раздо легче, чем собственно медицинскую составляющую лечения.

Выводы Интерактивные признаки качества ме­ дицинской помощи способны рассказать не меньше, чем его функциональные при­ знаки. В стоматологическом лечении с его стрессами, сложностью, вариабельностью и индивидуализацией большое значение для пациентов имеют не только профессио­ нальные навыки врача, но и его человече­ ские качества. Поэтому стоматологическая организация, как и любое другое медицин­ ское учреждение, не может полагаться исключительно на техническое качество обслуживания, чтобы поддерживать вы­ сокую репутацию. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

47

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Объект управления клиникой — «слабое звено» Часть 1

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования) Практически каждая государственная и коммерческая структура, предприятие, орган управления, общественная организация или производственное подразделение имеет «слабое звено» — наиболее уязвимое место. И когда оно по тем или иным причинам дает о себе знать, проявляясь с той или иной частотой и интенсивностью, вся Управляемая Система или отдельные ее компоненты приходят в состояние дестабилизации. Резко снижается эффективность, возникают конфликты по вертикали или горизонтали производственных отношений, а в отдельных случаях запускаются необратимые разрушительные процессы.

Слабое звено — где оно?

«Слабое звено» в управляемой системе — это деструктивный фактор, который вызывает цепь неблагоприятных последствий, снижающих ее эффективность в целом или одного или нескольких ее компонентов. Подчеркнем: «слабое звено» — не просто отдельный недостаток в работе клиники, временное и досадное упущение, легкоустранимая неполадка. Это нарушение, резко снижающее эффективность организации или отдельных ее подразделений, продуктивность коллектива, качество лечения, сервиса. Как правило, слабое звено оказывает негативное влияние сразу по всем направлениям — на Управляемую Систему, персонал и клиентов. Именно в этом проявляется его свойство как негативного системообразующего фактора. Как показывает наш опыт, «слабые звенья» крупной фирмы или обычной клиники обнаруживаются в таких аспектах: • стратегический менеджмент; • организационный менеджмент; • информационно-технологическое обеспечение клиники; • организация тренда пациента в клинике от «входа» до «выхода»: — работа администраторов, — запись на прием к стоматологу, 48

Дентал Юг

— проведение консультаций, — оснащенность клиники документами и информацией, сопровождающей пациента, — обратная связь с пациентами и сотрудниками; • деятельность владельца бизнеса. Наличие «слабого звена» указывает на конкретную причину неуспешности организации, в то время как его устранение создает реальные предпосылки для ее развития. Лучший способ ликвидации «слабого звена» — экстренное формирование группы специалистов, способных творчески и незамедлительно выявить его причины и предложить конструктивные меры по его устранению.

Стратегический менеджмент как «слабое звено»

Стратегический менеджмент — это деятельность управленцев высшего звена, направленная на получение результатов с заданными показателями функционирования Управляемой Системы с учетом влияния внешней конкурентной среды и внутренних возможностей. Качество стратегического менеджмента проявляется в умелом и четком балансировании стратегий развития и позиционирования на рынке, с одной стороны, и стратегий, касающихся внутренних потенциалов организации, — с другой. Поскольку внешняя и внутренняя среда находится в постоянной динамике, стратегии должны периодически подвергаться ревизии, уточняться или меняться в зависимости от известных обстоятельств: изменение спроса на отдельные виды услуг; возникновение у клиентов новых потребностей; появление сильных конкурентов; образование кризисных моментов в жизнедеятельности организации. Преимущества, или «слабые звенья» клиники, определяются качеством таких стратегий: • перспективного развития;

• привлечения и удержания клиентов; • проведения рекламы и PR; • набора и обучения кадров; • ценовой политики • повышения качества персонала; • повышения качества лечения; • повышения качества отношений в системе клиент — клиника; • повышения качества сервиса; • удержания и стимулирования сотрудников; • удовлетворения растущих потребностей клиентов; • отношений с конкурентами. Рассмотрим некоторые случаи, когда стратегический менеджмент дает сбои.

Стратегия перспективного развития Она должна отражать, с одной стороны, прогнозы в области конкуренции и технологических новаций, а с другой — упреждающее видение изменений потенциалов Управляемой Системы — финансовых, человеческих, организационных. Иначе говоря, технология перспективного развития сводит в одну точку два вектора — перспективы развития рынка и перспективы развития Управляемой Системы. Владелец бизнеса и топ-менеджеры могут допустить ряд ошибок, и это отбросит клинику назад. Что показывает практика? Во-первых, стратегия перспективного развития порой подменяется целевой установкой предприятия. Например, ставится цель сохранить позицию лидера или быть в числе ведущих стоматологических клиник города. Это вовсе не стратегия как инструмент развития. Это закрепление достигнутого или планирование достижений. Стратегия — это способ приближения к намеченной цели, избранной с учетом внешних и внутренних динамически изменяющихся факторов. Во-вторых, бывает, стратегия развития формулируется в виде цели догнать или перегнать кого-либо из конкурентов по № 7 июль'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

тем или иным позициям. Такова реакция «на злобу дня», а не стратегия развития. Стратегия — это методология предвидения. И если она касается конкурентов, то надо предвидеть, какие формы примет конкуренция в перспективе — более или менее жесткие, какие факторы конкуренции приобретут особое значение — изменение цен на услуги, повышение или снижение профессионализма на рынке труда, сокращение или увеличение объема востребованных услуг и т. д. Если предвидение связано с приобретением новых технологий, то необходимо просчитывать спрос на них в будущем, заложенные в них потребительские потенциалы. Можно сказать проще: надо иметь чутье на перспективные новации. Но вот его-то и не хватает иным топ-менеджерам. Например, в свое время некоторые клиники не уловили перспективность методик отбеливания зубов, имплантации, лазерных технологий. Теперь иные запаздывают с приобретением стоматологических микроскопов, дентальной компьютерной томографии, новых методов имплантации, вертикальной конденсации, систем компьютерного изготовления ортопедических конструкций, компьютерных программ для выявления прямых и обратных связей «соматика — состояние полости рта», индивидуализированного определения гарантий и т. д. Почему стратегия развития не реализуется должным образом? Одну из причин называет руководитель крупной структуры, занимающейся распространением в России новейших западных стоматологических технологий. Вот что он говорит: — Я по два-три года объясняю представителям фирм выгоды и актуальность внедрения интереснейших зарубежных разработок, прошедших апробацию. Не странно ли, что приходится столь долго агитировать за новшества, которые, кстати, затем начинают приобретать многие? Объяснение простое: между продавцом новейших технологий и главным пользователем — врачом существует цепочка непрофессиональных менеджеров разного калибра, которые решают «судьбу» инновации — быть ей и когда или не быть вовсе. Их познания столь ограниченны, что сами они не в состоянии оценивать новшества по достоинству — не привыкли. Врачи в массе своей также плохо представляют, что и для чего требуется приобретать, пока их не просветят топ-менеджеры. Обычно срабатывает механизм «действие с оглядкой на конкурентов»: ага, вот кто-то осмелился выйти вперед; теперь менеджеры вынужде№ 7 июль'12

ны активизироваться под влиянием угрозы отставания и критики снизу. А надо было действовать на опережение.

Запоминается и задает эталон первый исполнитель песни В-третьих, в оценке состояния предприятия плохой стратегический менеджмент исходит из картины настоящего, вместо того чтобы предвидеть ее за несколько лет с учетом естественной цикличности, включающей этапы становления, роста, зрелости и спада. Вы можете ответить на вопрос: «В каком состоянии окажется клиника через 4—5 лет и что уже сегодня надо планировать, чтобы обеспечить эффективность бизнеса?» Возможно, нынче все идет благополучно, но это не показатель стабильности предприятия. Теория и практика маркетинга свидетельствуют, что фаза стабильности, так называемого плато, нередко является предвестником снижения доходов и потоков потребителей, если не принять упреждающие меры. Их-то и должен предлагать стратегический менеджмент уже сегодня. В-четвертых, стратегический менеджмент не учитывает стадии развития предприятия и не вырабатывает адекватных адаптивных мер по поддержанию функционального состояния Управляемой Системы. В соответствии с теорией жизненных циклов И. Адизеса, все организации в процессе развития проходят определенные этапы (стадии), сопровождаемые организационными изменениями. Так, на стадии «выживания» организация должна любой ценой обеспечить приток денежных средств и достигнуть такого объема продаж и прибыли, который позволит ей покрывать текущие расходы; на этапах быстрого роста и «юности» требуется адекватное изменение организационной структуры; на стадии «расцвета» поддерживается баланс контролируемости и инновационности. На начальном этапе работы клиники, в которой имеется 2—3 кресла, владелец год-два озабочен, главным образом, получением доходов. Нужно поскорее оправдать затраты на приобретение оборудования, технологий и материалов, аренду помещения. Это этап «выживания». Часть клиник его не выдерживает и закрывается, что показали исследования, проведенные в крупных городах России. Точно так обречены на раннюю «смертность» клиники, которые хозяин сдает внаем стоматологам. Им предлагается простая схема: «Платите определенную сумму, и я обеспечу вас технологиями и материалами». (Исследование выполнено украинскими

коллегами.) Почему стоматологический бизнес на стадии «выживания» нередко разваливается? По данным В. Ермолаева, в крупных городах России в первый год прекращают свое существование более 10 процентов стоматологических клиник; во второй год «смертность» падает в три раза, на третий год вновь повышается до 6.6 процента. Думается, закат бизнеса обусловлен, в частности, тем, что стратегический менеджмент ориентирован преимущественно на получение доходов. Ни владелец, ни тем более врачи особо не озабочены конкуренцией, интересами Потребителя, и это очень устраивает большинство докторов. Цели владельца и работников — быстрее и все больше зарабатывать — совпадают. Отсюда формируется соответствующая корпоративная философия и культура: главное — деньги, некогда выстраивать прочные и долговременные связи с клиентами, формировать их доверие. Ценностная ориентация сотрудников на максимальные и быстрые прибыли не позволяет создать клиенториентированные услуги в реальной внешней конкурентной среде. Принципы деятельности клиники сформировались под влиянием ее внутренней среды, и это долго будет определять сознание стоматологов, создаст труднопреодолимые барьеры на пути дальнейшего развития бизнеса. В литературе, посвященной отечественной частной стоматологии, встречается утверждение о том, что очень сложно преодолеть стереотип сознания и поведения докторов — выходцев из государственных медицинских учреждений. Это одна часть правды, другая состоит в том, ранняя фаза существования небольших клиник — этап «выживания» — формирует стереотип под названием «главное — деньги», который деформирует специалистов не меньше, чем опыт работы в госбюджетном учреждении. Хозяин клиники создал ориентацию «на деньги», а потом не может ее преодолеть, даже если понял ее ущербность и захочет изменить. Еще одна причина развала малого стоматологического бизнеса — ограниченный контингент клиентов. Клиника обслуживает потребителей по своему месту нахождения и не направляет достаточных усилий на привлечение клиентов из иных частей города. Для этого нужны хорошая реклама, усилия внешнего маркетинга по созданию конкурентоспособности, особые мероприятия интерактивного маркетинга по организации дистрибьюторства, необходима система обучения персонала общению с клиентами. Но Дентал Юг

49

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

всего этого нет в малых клиниках на первых порах их существования. Лет 15—20 тому назад судьба молодых маленьких клиник складывалась более радужно. Достаточно было опередить инертных предпринимателей, взять помещение в аренду, оформить уютные интерьеры, поставить новое оборудование, научиться улыбаться клиенту, обращаться к нему по имени и отчеству, чтобы выстроилась очередь из желающих попасть сюда на лечение. «Срабатывал» контраст по сравнению с муниципальной поликлиникой. Период «выживания» проходил значительно легче, чем в современных условиях, когда для открытия новой небольшой клиники нужно сразу выйти на уровень конкуренции, заданный большинством действующих частных учреждений. И начальный капитал необходим более весомый, и о конкурентах надо заранее подумать, и обеспечить хотя бы минимум внимания, заботы и уважения к клиенту, уровень потребительской компетенции которого заметно повысился при помощи самих же стоматологических клиник. Если клиника преодолевает кризисы «выживания» и вступает в фазу расширения объема услуг, увеличения числа кресел и при этом принцип «главное — деньги» продолжает доминировать, то во многих случаях сознание и поведение владельца раздваиваются. С одной стороны, он тратит деньги на приобретение дополнительных стоматологических установок и обновляет технологии, а с другой — мысленно продолжает «выживать». Экономит за счет сдерживания роста оплаты труда специалистов, обеспечения качества лечения и сервиса. Прибыли растут, чего же еще нужно! Возрастают и личные материальные потребности владельца бизнеса, хочется выкроить для себя средств все больше и больше — такова человеческая натура. Но, как мы понимаем, западает ориентация на конкурентов и потребителя. Ущемляются интересы сотрудников. Практика показывает, что кризисы этапа расширения производства удачнее преодолевают владельцы бизнеса, которые умеют сдерживать личные материальные аппетиты и своевременно «включают» сбалансированное маркетинговое мышление: ориентация на конкурентов, технологии, потребителей и сотрудников. Исследования в области стоматологического бизнеса показывают, что стадии развития клиник далеко не всегда сопровождаются необходимыми организационными мероприятиями. Анализ истории ряда стоматологических фирм, претер50

Дентал Юг

певших изменение размера, показал, что увеличение размера происходит тогда, когда клиникам удается создать устойчивый поток клиентов. В момент открытия ни одна из исследованных фирм не превышала 3 кресел и 15 человек персонала. В течение 1—3 лет первого периода своей деятельности стоматологические фирмы направляют большие усилия на привлечение пациентов: пробуются различные способы увеличения потока, варьируются цены на услуги, определяется оптимальное соотношение цены и качества. Если собственники клиники — врач или несколько врачей, то они стремятся всеми силами принести большую выручку как врачи и не уделяют время управлению. Часто в этой ситуации собственник приглашает на работу опытных докторов со своими пациентами, предлагая им повышенный процент и определенную свободу действий, тем самым добровольно отказываясь от рычагов управления. Если у клиники несколько учредителей, то между ними происходят конфликты по поводу своих обязанностей, путей развития фирмы, часто кто-то из учредителей на этом этапе покидает фирму. Когда поток пациентов увеличивается и превышает возможности клиники, принимается решение о расширении на существующем месте или открытии филиалов. При увеличении объема деятельности собственники клиник сталкиваются с проблемой управляемости растущей организацией. В 55 % случаев увеличение размера влекло за собой усложнение организационной структуры: вводились процедуры формального контроля, в штат нанимались заместители руководителя, специалисты по кадрам, экономисты, специалисты по компьютерным системам управления, расширялся ассортимент услуг. Если собственник фирмы является одновременно лечащим врачом, то на этом этапе он полностью или частично отходил от кресла, превращаясь в администратора. В 22,5 % исследованных фирм рост размера не сопровождался изменением структуры. В результате эти фирмы не смогли сохранить объема деятельности и были вынуждены спустя два-три года после расширения уменьшить свой размер до уровня 3—4 кресел и 10—20 человек персонала, то есть до размера, который собственник может самостоятельно контролировать, получив простую организационную структуру. В целом развитие исследованных фирм от момента создания небольшой организации с нечеткой структурой и концентрацией всей полноты власти и информации в руках создателя до момен-

та образования более крупной фирмы с четкой организационной структурой, формальным контролем и наличием административного аппарата подчиняется логике организационного развития, описанной в теории жизненных циклов И. Адизеса. После того как создана относительно крупная стоматологическая клиника (с числом кресел от 17 до 25 и штатом от 60 до 120 человек), рост за счет расширения размера стоматологического бизнеса прекращается полностью, основатель фирмы продолжает руководить ею, делегировав часть полномочий административному аппарату.

Стратегия рекламы Создается впечатление, будто в стоматологии таковая отсутствует, а то, что выдается за рекламу, относится к разряду объявлений. Реклама фактически не занимается продажами, не создает образы качества предлагаемых услуг и не формирует конкретный имидж клиники — передовой, честной, стабильной, доброжелательной и т. д. «Слабым звеном» клиники является реклама, которая не ставит перед собой цели мотивировать интерес потребителей к услугам и стилю взаимодействия с пациентами. Мы понимаем, что тормозом для развития рекламы является дороговизна ее размещения в СМИ. А почему, собственно, такой ее вариант надо видеть в перспективе? С точки зрения стратегического менеджмента уместны такие вопросы: • Может ли и в дальнейшем реклама оставаться в столь нефункциональном состоянии?

• Как «вклинить» рекламу в повседневную работу продавцов услуг — администраторов, врачей, менеджеров по сопровождению пациентов?

• Как создать «внутриклиническую» рекламу — эффективную, впечатляющую и недорогую?

• Каково место рекламы в набирающем силу Интернете?

• Как рекламировать новации среди постоянных пациентов?

• Как «запустить» рекламу на страховые компании? Таким образом, реклама может «переместиться» из пространства массовых коммуникаций в структуру непосредственного общения клиники с клиентами.

Стратегия набора и обучения кадров Данная стратегия становится «слабым звеном», когда менеджеры не сопротивляются тенденции понижения качества персонала. № 7 июль'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

На работу систематически принимаются люди, которые из-за своих профессиональных или личностных особенностей снижают достигнутый уровень качества лечения и сервиса, не могут обеспечить конкурентных преимуществ. В штате появляется все больше докторов с посредственными мануальными навыками или коммуникативными потенциалами. Они не отвечают классу клиники, не справляются с маркетинговыми и психологическими задачами, не настроены или не могут вести активную презентацию стоматологических услуг. В штат зачисляют почти всех, кто пришел наниматься на должность ассистента. Сразу или впоследствии выявляется слабый вербальный и мануальный интеллект, плохой характер, лживость, социальная незрелость. Обучение, адаптация, стажировка и аттестация — все эти направления работы с новыми кадрами не компенсируют исходного низкого качества претендентов на вакантные должности. В итоге человеческие ресурсы предприятия постепенно беднеют, снижается качество лечения и сервиса, что все более замечают как сами сослуживцы, так и пациенты. Неизбежно увольнение отдельных сотрудников, явно не вписывающихся в коллектив. Таким образом, набор и обучение новичков приобретают характер негативного системообразующего фактора. Через некоторое время обнаруживается инволюционный скачок качества персонала, лечения и сервиса, в результате клиника (фирма) утрачивает престиж, теряет пациентов и твердую позицию на рынке стоматологических услуг. Нам известно несколько крупных клиник, которые попали в зону инволюционного преобразования или близки к такому финалу. Сказываются как объективные, так и субъективные причины: Дефицит хороших кадров на рынке трудовых стоматологических ресурсов — причина объективная. Рынок трудовых ресурсов порядком истощен и ограничивает возможности выбора специалистов. Иные руководители не видят другого выхода, кроме приема на работу посредственных и очень посредственных сотрудников. Полбеды, если они имеют перспективы роста, их можно «натаскать», переобучить, довести до необходимой кондиции. Но ситуация с кадрами порой столь острая, что принимают практически всех, кто ищет работу. Цель — закрыть вакансии любой ценой, чтобы кабинеты не простаивали, чтобы не отменять приемы. Проблема осложняется, если не продумана стратегия развития организации. В погоне № 7 июль'12

за прибылью владелец бизнеса планирует открытие новых клиник. Результаты легко предсказуемы: последует резкое обновление кадрового состава, понижающего достигнутый уровень лечения и сервиса. Плохая организация поиска и найма претендентов на вакантные должности Поиск ведется пассивно, через бюро по подбору кадров и посредством объявлений в прессе. Необходим активный подход к поставленной задаче, например установление контактов с будущими сотрудниками в учебных заведениях, на курсах повышения квалификации. Кроме того, достойным кандидатам следует показывать и создавать перспективы экономического, карьерного роста, компенсационные средства и льготы (так называемый социальный пакет). А главное — постоянно усовершенствовать систему привлечения и удержания специалистов в клинике. Непрофессиональный отбор кадров Обычно в клиниках проводятся психологически не ориентированные формы отбора в процессе собеседования. Недостаточно используются методы тестирования, диагностического анкетирования и собеседования. Большинство клиник не требует от претендентов на вакантные должности рекомендательных писем с прежнего места работы. В результате в коллективах оказываются сотрудники с плохим характером, ограниченным потенциалом профессионального роста.

Стратегия повышения качества персонала Такая стратегия становится «слабым звеном» прежде всего в том случае, если менеджмент однобоко оценивает состояние человеческих ресурсов. Они воспринимаются как количественная субстанция. Отдел персонала озабочен лишь укомплектованностью штатов: закрыты ли вакансии; сколько необходимо принять на работу специалистов того или иного профиля; какое число сотрудников имеет ту или иную категорию; когда и кому необходимо подтвердить сертификат. Такой статистический подход к кадрам ничего общего не имеет со стратегией повышения качества персонала. Точно так же далека от стратегических целей забота о повышении квалификации кадров. Например, в фирме организовано обучение врачей, ассистентов и администраторов; периодически проводятся экзамены на повышение или подтверждение категорий. Стратегический подход к повышению качества персонала предполагает: а) пра-

вильную интерпретацию самого понятия «качество персонала» и б) выбор путей и методов для повышения его качества. Качество персонала определяется степенью соответствия достигнутого уровня профессионализма, имиджа и сервиса установленному стандарту, действующему у вас сейчас или запланированному на перспективу. Соответственно, стратегический менеджмент отвечает на вопросы: • Как выявить, измерить имеющийся уровень профессионализма, имиджа и сервиса у врачей, ассистентов, гигиенистов, администраторов, менеджеров?

• Имеются ли стандарты для оценки их качества?

• Каков разрыв между реальным и желаемым качеством персонала?

• Что и в какой последовательности следует предпринять, чтобы устранить или сгладить различия между достигнутым уровнем качества и стандартами?

• Как качество, желаемое с точки зрения конкуренции и перспектив бизнеса, сделать качеством, желаемым для персонала?

• Что влияет в настоящем и будет определять в перспективе качество персонала? Стратегический менеджмент призван обеспечить поэтапное преобразование качества персонала передней линии. Общее направление преобразований, как мы уже отмечали, — постепенный перевод контактного персонала на все более эффективные режимы деятельности в условиях коммерции и конкуренции: Администраторы: • «регистратор» • «информатор» • «бизнес-единица» Врачи: • «мануальщик» • «продавец» • «менеджер своих продаж» Ассистенты: • «помощник» (активный, отстраненный, пассивный) • участник диады врач — ассистент • участник триады врач — ассистент — пациент Зубные техники: • «бизнес-единица» • участник диады ортопед — техник • участник триады ортопед — техник — пациент Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

51

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара) (Продолжение, начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.; № 4 (100), 2012 г.; № 6 (102) 2012)

Итак, мы с вами обсудили следующий алгоритм работы руководства на этапе определения потребности в обучении сотрудников стоматологической клиники: 1. Разработка единой формы «Заявки на организацию обучения сотрудника».

2. Подготовка приказа с указанием сроков сбора информации о потребности в обу­ чении сотрудников, ответственных лиц за сбор «Заявок».

3. Проведение уточняющих интервью с сотрудниками (при необходимости).

4. Анализ информации о потребности в обучении сотрудников клиники, полу­ ченный с применением других методик.

5. Объединение всей информации о по­ требностях в обучении в итоговый рабочий документ (сводная таблица потребности в обучении персонала стоматологической клиники).

Планирование обучения сотрудников клиники Систематизированная информация о потребности в обучении сотрудников оформляется в виде таблицы. С ее по­ мощью мы уходим от конкретных людей и систематизируем информацию по ка­ тегориям сотрудников. Помимо этого, в таблице отражается и другая необходимая информация (табл. № 1). Иногда меня приглашают принять участие в «семинаре», на котором планируется при­ сутствие более чем 50 человек. Для того чтобы мы с вами одинаково понимали суть учебных мероприятий, я предлагаю вам описать основные виды обучения. Лекция. Мероприятие, на котором при­ сутствует более 30 слушателей. Лектор предоставляет информацию в виде моно­ лога. В конце лекции информатор отвечает на вопросы участников лекции. Семинар. Мероприятие, на котором, как правило, присутствует 15—25 участников.

52

Дентал Юг

Чаще всего мероприятие строится в форме диалога — дискуссии со слушателями. В рабочей программе семинара чаще всего присутствуют практические задачи и прак­ тические задания для слушателей, кото­ рые занимают 20—30 процентов времени семинара. Очень часто учебные центры, приглашая меня в качестве специалиста по обучению, до последнего дня не могут ответить на один вопрос. Лекция или се­ минар? Нужно понимать, что подготовка к этим мероприятиям строится по-разному, содержание программ также различает­ ся. Поэтому не всегда чувствуешь себя комфортно, когда планировал семинар, а видишь в аудитории 40 человек. Да и степень удовлетворенности слушателей при большом количестве участников, как правило, снижается. Ведь выполнить прак­ тическую часть заявленной программы при большой аудитории намного труднее. Стоматологический бизнес-тренинг. Тренинги, предназначенные для решения бизнес-задач. Как правило, проводятся специалистом с большим опытом прак­ тической работы по заявленной тематике. Таким образом, мы отделим их от широко распространенных в последнее время психологических тренингов. По своему содержанию бизнес-тренинг включает в себя не менее 50—60 % «тренировок» участниками тренинга ситуаций, с кото­ рыми они работают в своей повседневной деятельности, например: • Консультация первичного пациента.

• Планирование комплексного стомато­ логического лечения.

• Планирование лечения по специали­ зации.

• Взаимодействие врача и администра­ тора.

• Взаимодействие врача и ассистента.

• Телефонные переговоры администра­ тора и пациента.

Основными задачами бизнес-тренингов являются: • Способность сотрудника организовать себя и зависящий только от него рабочий процесс.

• Командное взаимодействие персонала стоматологической клиники — коорди­ нация собственной деятельности с дей­ ствиями сотрудников клиники.

• Способность сотрудника организовать работу своих подчиненных.

• Ориентация на пациента — способ­ ность сотрудника эффективно работать с пациентом. Консультации. Профессиональный совет внешнего специалиста. Это форма получения новых знаний, нового взгля­ да на знакомую проблему. Активно ис­ пользуется при необходимости получить информацию по вопросам практического применения различных нововведений в стоматологическом бизнесе. Консультации могут проходить в форме лекций, разбора конкретных проблемных ситуаций. Дистанционное обучение. Обучение, осуществляемое посредством использо­ вания компьютерных технологий. Главным преимуществом является возможность по­ лучать практические знания дистанционно. Стоматологическое учреждение заключает договор на оказание консультационных услуг. В течение нескольких месяцев, на расстоянии, мы строим систему работы клиники. Она включает в себя большой круг процедур. Очень часто это сопровожда­ ется выездами в клинику для проведения стоматологических бизнес-тренингов или коучингом на рабочем месте. Коучинг — консультационные услуги, осуществляемые непосредственно на ра­ бочем месте обучающегося руководителя или сотрудника. Этот вид обучения весьма распространен при обучении руководи­ телей. Они получают консультационные № 7 июль'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Таблица № 1 Группа сотрудников Руководители Директор клиники Главный врач клиники Старший администратор Врачи клиники Врачи со стажем работы до 3 лет Администраторы Ассистенты врача Ассистенты со стажем работы менее двух лет Ассистенты со стажем работы более 2 лет

Количество человек

Обучение вне клиники

Стоимость обучения

3 1 1 1 17 5 6 15 5 10

услуги по вопросам коммуникации с со­ трудниками, принятия практических ре­ шений, взаимодействия с поставщиками и в других сферах деятельности клиники. Мы можем перечислить и такие формы подготовки сотрудников, как стажировка, наставничество, сертификационные курсы. При заполнении в таблице графы «Пред­ почтительный вид обучения» вам необхо­ димо указать вид подготовки сотрудника, оптимальный с точки зрения достижения задач обучения. Наибольшую отдачу с точки зрения достижения результата для врачей дают стоматологические бизнестренинги и семинары внутри клиники. В стоматологической клинике большой объем обучения можно провести силами сотрудников клиники. А есть ситуации, когда внутренние ресурсы совершенно неприемлемы. Все зависит от потребно­ сти и конкретной клинической ситуации. Критическими точками, на которые нам следует обращать внимание, являются: • Задачи, которые преследует планиру­ емое вами обучение, и обоснование этого обучения для бизнеса. Есть задачи, которые обязательны для выполнения, например получение сертификата специалиста или его подтверждение.

• Статус обучающегося сотрудника. Для руководителей чаще всего используются внешние семинары и тренинги. Для врачей намного эффективнее проводить меро­ приятия внутри клиники с привлечением практикующего преподавателя — практика. Но ведь очень большой объем обучения можно провести самостоятельно. Проводя большое количество семинаров-тренингов «Успешная консультация врача-стоматоло­ га», я с удивлением отмечаю один и тот же факт. Врачи не знают продуктовой линейки материалов и технологий, которыми они работают, свойств материалов, названий № 7 июль'12

Предпочтительный Внутриклиническое вид обучения обучение

сплавов, используемых в ортопедических конструкциях, керамических масс и их свойств. Вряд ли это придает большую уверенность в процессе консультации пациента. Разве так трудно провести «про­ дуктовый» тренинг для врачей без при­ влечения внешнего специалиста? Давайте рассмотрим пример. Вернемся к ситуации, которую мы уже обсуждали. Врач имеет достаточно высокие показатели загрузки рабочего времени приема (более 80 %), большое количество первичных па­ циентов на входе (более 20 в месяц). При этом финансовые показатели находятся на достаточно низком уровне. При проведении более глубокого анализа деятельности доктора определяем для себя следующую ситуацию. Доктор обладает невысокими навыками проведения первичной кон­ сультации, вместо мотивации у пациента санации проводит лечение, связанное с решением конкретной проблемы, с ко­ торой обратился пациент. Как правило, большое количество пациентов у данного врача посещает его не более одного-двух раз. Как следствие, показатель санации по специализации у доктора находится на очень невысоком уровне (около 20 % от общего количества входящих пациентов). Направления к другим специалистам (орто­ пед, ортодонт, пародонтолог) находятся на еще более низком уровне (менее 10 %). При дальнейшем анализе ситуации понимаем, что мы имеем дело с врачом, полностью зависимым от регистратуры. Какие виды обучения необходимы данному сотруднику? Безусловно, семинар-тренинг «Успешная консультация врача-стоматолога». Нужен ли данному сотруднику тренинг по комплекс­ ному планированию лечения? Это вопрос, на который должен ответить руководитель в лице главного врача. Если врач недоста­ точно хорошо видит патологию смежных специалистов (профессиональная неком­

петентность), то, безусловно, нужен. А если он просто не может донести информацию до пациента в силу своих поведенческих комплексов? Вот здесь самое время порабо­ тать с психологом. Руководители часто эти вещи «путают», что приводит к получению сотрудником ненужного обучения. Для того чтобы поддерживать навыки успешной консультации, необходимо проведение не менее чем трех-четырех тренингов в год. Хотя все зависит от того, какие задачи перед организацией ставит руководитель. В нашей таблице осталась незаполненной всего одна графа — стоимость обучения. Как только мы ее заполняем, таблица ложится на стол руководителя в заполненном виде. Только он уполномочен принимать оконча­ тельное решение по данному вопросу. На этом этапе возможны корректировки как по форме проведения обучения: станет ли оно внешним или будет проведено собственными силами, — так и по его стоимости. Отсутствие четко сформулированной политики обучения приводит к тому, что каждое обучение рассматривается, как отдельный продукт, а знания сотрудников и их навыки — фрагментарные и неста­ бильные. Обучение, которое проводится с нечетко сформулированными целями, может привести к негативным последстви­ ям: неэффективноему расходованию денег, снижению эффективности деятельности клиники. Обучение должно быть направ­ лено на достижение бизнес-результатов. Вы должны ответить на три вопроса: «Кого учить?», «Чему учить?», «Что я хочу получить в результате обучения?». Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. Продолжение в следующем номере. Дентал Юг

53

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Как составлять удобные и понятные финансовые отчеты? И. Ю. Гришин

бизнес-консультант по финансовым вопросам, генеральный директор компании «Вектор развития» (Екатеринбург) Я — сторонник того, что любая управленческая информация должна читаться легко. Если отчет нельзя прочесть с первого взгляда, место такого отчета не на столе, а в мусорной корзине. Если информации слишком много, для того чтобы сложилась целостная картинка происходящего, приходится просматривать множество отчетов (каждый из которых занимает далеко не одну страницу!), а потом «складывать пазл» в голове. Гораздо лучше поступить по-другому: использовать ту информацию, которая у нас уже есть, и сразу сложить ее в удобную картинку. Если неукоснительно соблюдать правила составления отчетов, информация всегда будет читаема и удобна для восприятия. Вот эти правила: Принцип первый: логика отчета должна быть видна сразу, поэтому любой отчет должен помещаться на одном листе. Принцип второй: один отчет, который содержит много цифр, гораздо хуже, чем много отчетов, каждый из которых содержит мало цифр.

1.10 1.11 1.12 1.13 1.14

Доходы от стоматологических услуг Себестоимость стоматологических услуг Материальные затраты Основные материалы Покупные изделия и полуфабрикаты (для имплантации) Работы, выполняемые на стороне (ЛАВА, золото, In-Ceram) Материалы, переданные в СИТИ Заработная плата врачей и зубных техников Валовая маржа Сопутствующие доходы Продажа сопутствующих товаров Услуги зуботехнической лаборатории Поступления от обслуживания льготников Другое Маржинальный доход Постоянные затраты Заработная плата Амортизация Содержание и эксплуатация основных средств Реклама и маркетинг Обучение персонала Абонентское обслуживание Общехозяйственные расходы Прочие расходы

1.8

Валовая прибыль

1.1 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.6 1.7 1.7.1 1.8 1.9

Рис. 1 54

7 277 566 4 155 424 1 877 400 1 004 450 596 700 519 107 - 242 857 2 278 024 3 122 142 1 151 189 58 332 1 092 857 0 0 4 273 331 3 392 255 2 163 403 364 973 25 286 230 714 42 143 33 150 360 157 172 429 881 076

V

Принцип третий: если вам хочется расшифровать или детализировать какой-нибудь показатель, расшифровывайте не больше чем по двум параметрам одновременно. А теперь разберем эти принципы на практике. Честно говоря, сначала я хотел придумать пример, который показал бы, как правильно делать отчет. Но вместо этого решил взять реальный финансовый отчет (все цифры в отчете изменены), который принес один из участников моих семинаров и который мы прямо на семинаре привели в «удобоваримый» вид. В этом отчете статьи остались без изменений, но была применена более удобная их компоновка, которая сделала логику расчета понятнее. Отчет сократился — показатели, которые надо было расшифровать, вынесены в дополнительный отчет. Что получилось — судить вам: отчет (рис. 1), расшифровки (рис. 2, 3). Исходный вариант отчета показан на рис. 3. Думаю, с первым принципом — понятная логика и вся информация на одном листе — все ясно. Опять же, здесь отчасти действует и второй принцип — лучше больше отчетов, в каждом из которых будет меньше цифр. Теперь примемся за второй (больше отчетов — меньше цифр) и третий (расшифровывать максимум по двум параметрам) принципы. Основная беда большинства отчетов в том, что в один отчет стремятся вложить все и стразу. Этого делать не стоит. Не так давно видел у одного из клиентов отчет по продажам на 10 листов. Что они хотят увидеть из такого отчета, совершенно непонятно. Вместо одного отчета я сделал шесть. Но шесть понятных отчетов оказываются гораздо удобнее, чем один непонятный. И, заметьте, все это мне удалось проделать за десять минут с помощью Excel! Надеюсь, вам понравилось и вы будете применять эту методику. Расшифровка по доходам Доходы, всего Терапия Хирургия Имплантация Пародонтология Гигиена Ортопедия Детский прием Ортодонтия Рис. 2 Расшифровка по зарплате Затраты на зарплату, всего Заработная плата медицинских сестер и р./лаборантов Заработная плата медицинских регистраторов и санитарок Заработная плата администрации Отчисления от заработной платы

7 277 566 2 251 082 164 779 0 0 1 166 623 2 763 714 445 655 485 714

2 163 403 527 760 408 000 644 786 582 857

Рис. 3 Дентал Юг

№ 7 июль'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Б. Стоматологические услуги Б-1. В том числе по страховым компаниям 200. Терапия 400. Хирургия 400. Имплантация 500. Пародонтология 600. Гигиена 300. Ортопедия 700. Детский прием 800. Ортодонтия В. Продажа сопутствующих товаров Г. Услуги зуботехнической лаборатории Д. Поступления от обслуживания льготников Е. Другое

7 277 566 0 2 251 082 164 779 0 0 1 166 623 2 763 714 445 655 485 714 58 332 1 092 857 0 0

Итого доходы от основной деятельности Маржинальный доход (валовый доход ­— прямые расходы) Д. Прочие доходы (субсидии, кредиты) Е. Заемные средства Ж. Торговая деятельность

8 428 755 4 273 331 0 0 0

Расходы 1. Материальные затраты 1.1. Основные материалы 1.2. Покупные изделия и полуфабрикаты (для имплантации) 1.3. Работы, выполняемые на стороне (ЛАВА, золото, In-Ceram) 1.4. Материалы, переданные в СИТИ 2. Расходы на оплату труда 2.1. Заработная плата врачей и зубных техников 2.2. Заработная плата медицинских сестер и р./лаборантов 2.3. Заработная плата медицинских регистраторов и санитарок 2.4. Заработная плата администрации 3. Отчисления от заработной платы 4. Амортизация 5. Расходы на содержание и эксплуатацию основных средств 6. Расходы на рекламу и маркетинг 7. Расходы на обучение персонала 8. Абонентское обслуживание 9. Общехозяйственные расходы 10. Уплата % за кредит и лизинговые платежи 11. Прочие расходы

1 877 400 1 004 450 596 700 519 107 - 242 857 3 858 570 2 278 024 527 760 408 000 644 786 582 857 364 973 25 286 230 714 42 143 33 150 360 157 0 172 429

12. Итого расходы: 12.1. Прямые расходы (п. 1.+ п. 2.1) 12.2. Накладные расходы (п. 12 — п. 12.1) 12.3. % накладных расходов (п. 12.2 / п.12 х 100 %) в расходах 12.4. % прямых расходов (п. 12.1 / п. Б х 100 %) в выручке 12.5. % заработной платы (п. 2 / п. Б х 100 %) в выручке 13. % накладных расходов (п. 12.2 / п. Б х 100 %) в выручке 14. Налоги

7 547 679 4 155 424 3 392 255 44,94 % 49,30 % 45,78 % 40,25 % 0

15. % накл. расх. и налог ((п. 12.2 + п. 14) / п. Б х 100 %) в выручке 16. Прибыль к распределению (итого доходы: п. 12 — п. 14) 17. Рентабельность продаж (п. 16 / (п. Б + п. В + п. Г) х 100 %) 18. Прибыль к распределению и амортизация (п. 16 + п. 4) 20. Итого прибыль (п. 18 — п. 19)

40,25 % 881 076 10,45 % 1 246 049 881 076

Рис. 4. № 7 июль'12

Дентал Юг

55

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Дентима-2012»: парад инноваций И вновь, в двенадцатый раз, прошла в Краснодаре стоматологическая выставка «Дентима». В выставочном центре «Кубань ЭКСПОЦЕНТР» с 30 мая по 1 июня в рамках этого мероприятия состоялись 12-я Всероссийская стоматологическая конференция, 7-я Международная конференция зубных техников и 2-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии». Общая площадь экспозиции составила примерно 2000 кв. м. За три дня работы выставку посетили около 3000 специалистов.

С новогодним настроением Здесь встретились лучшие стоматологи России, а лидеры рынка стоматологической индустрии представили новейшее оборудование, инструменты и расходные материалы. Участие в выставке приняли 120 компаний из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростовской области, Воронежа, Волгограда, Краснодарского и Ставропольского краев, Республики Адыгеи и других регионов России. Кроме того, свои стенды представили компании из Германии, Китая, Белоруссии и Украины. В церемонии официального открытия выставки приняли участие: начальник управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар» Е. И. Ушакова; заместитель директора Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, президент Стоматологической ассоциации России (СтАР) В. Д. Вагнер;

президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», вице-президент СтАР И. С. Бочковский; главный врач ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Департамента здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского края А. Н. Луценко; проректор по учебной и воспитательной работе Кубанского государственного медицинского университета Т. В. Гайворонская; президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края (СтАКК), заведующий кафедрой стоматологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов КубГМУ, кандидат медицинских наук Р. Б. Ермошенко; председатель Клуба зубных техников (КЗТ) ЮФО В. В. Носов; коммерческий директор ООО «Н.Селла» (Москва), представитель генерального спонсора выставки «Дентима» Т. Л. Ильягуев; генеральный директор компании «КраснодарЭКСПО» (организатора выставки) Е. В. Конькова.

В своих выступлениях почетные гости отметили качественный и количественный рост выставки, который она продемонстрировала за 12 лет своего существования. «Мы знаем, что краснодарская выставка и конференция — самое представительное и крупное мероприятие в Южном федеральном округе, поэтому мы возлагаем на него очень большие надежды и надеемся, что эти надежды оправдаются», — отметил В. Д. Вагнер. Р. Б. Ермошенко в своем приветствии поздравил коллег… с Новым годом, мотивируя это тем, что уже 12 лет отсчет нового года для стоматологии Кубани начинается с выставки «Дентима». И это действительно так: ежегодно на несколько дней «Кубань ЭКСПОЦЕНТР» превращается в центр притяжения для тех, кто знает толк в голливудской улыбке.

Зеркало прогресса «Дентима» объединила врачей-стоматологов, поставщиков и производителей

Иосиф Станиславович Бочковский, президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», вице-президент СтАР: — За 8 лет своего участия в этой выставке все более утверждаюсь во мнении, что по масштабам, уровню организации, интересу профессионалов она вторая в России. Тенденция к расширению занимаемой площади — как экспозиции в целом, так и стендов участников — говорит о возрастающей привлекательности региона для российских и западных производителей.

Владимир Давыдович Вагнер, заместитель директора ЦНИИС и ЧЛХ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, президент СтАР: — Очень важно, чтобы «Дентима» не превратилась в ярмарку. Надо, чтобы посетители — преимущественно практикующие врачи — больше бывали на лекциях, семинарах и конференциях, задавали вопросы, впитывали информацию. Ведь для кого в конечном итоге все это организовано? Для пациента, для его блага. Тимур Ливиевич Ильягуев, коммерческий директор ООО «Н.Селла», генерального спонсора выставки: — Это одна из немногих выставок, масштабы которой растут. И своей популярностью она обязана, прежде всего, хорошей организации мероприятия. Плюс сам по себе регион притягательный: богатый, с множеством профессионалов, причем специалисты очень активные, готовы учиться новому, приобретать современную технику и материалы.

Ангелина Николаевна Луценко, главный врач ГБУЗ «ККСЦ», главный внештатный специалист-стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края: — Вся программа «Дентимы» ориентирована на практикующих стоматологов и специалистов смежных отраслей медицины. Для них организованы семинары, практические занятия, дискуссии по наиболее актуальным темам практической стоматологии, они могут получить квалифицированные ответы на все интересующие вопросы и, конечно же, установить новые профессиональные контакты.

56

Дентал Юг

№ 7 июль'12

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

специализированного стоматологического оборудования и материалов, предоставила возможность для всестороннего общения, обмена опытом и профессиональными достижениями. И это трудно переоценить, поскольку вовлечение в стоматологию едва ли не всех отраслей науки и промышленности обусловило столь быстрые темпы ее развития, что уследить за современными методиками

диагностики и лечения практикующему врачу не так-то просто. Тематические разделы «Дентимы»: стоматологическая практика, зуботехническая лаборатория, инфекционный контроль и обслуживание, услуги. Вот что отметили представители коммерческих организаций: «Мы принимаем участие в «Дентиме» практически каждый год. В этот раз

она приятно удивила нас уже в первый день выполнением планов и по выручке, и по деловым контактам. По проводимым здесь мероприятиям и по количеству посетителей эта выставка — одна из самых лучших. Такой вывод мы сделали, сравнивая краснодарскую выставку с подобными в других регионах страны», — заявил Максим Кучин, представитель компании «Целит».

Олег Равкатович Ибрагимов, директор стоматологической клиники «Росс-Дент»: — Четвертый год участвуем в выставке «Дентима», и первые впечатления от настоящей — интерес к мероприятию возрос. Много новинок, в том числе и в технологиях. Мы тоже представляем новые имплантологические системы, которые давно пользуются высоким спросом, а также диоксидциркониевые блоки.

Петер Дукарт, руководитель отдела сбыта представительства акционерного общества «Ивоклар-Вивадент Маркетинг Лимитед» в России: — Мы уже очень давно на российском рынке, и, конечно, участие в выставке «Дентима» для нас в порядке вещей. Краснодарский край развивается очень высокими темпами, поэтому стараемся быть более презентабельными, намерены повышать активность, расширять стенд. Валерия Николаевна Бабечева, территориальный менеджер ООО «Альтор»: — От участия в «Дентиме» ожидаем большего количества клиентов, с каждым годом стараемся превысить прошлогодний показатель. Организацию мероприятия оцениваем высоко: продажи увеличиваются, люди нас узнают. В этот раз привезли новую испанскую стоматологическую установку с максимальной комплектацией.

Михаил Павлович Певзнер, врач-стоматолог Клиники лазерной стоматологии (Краснодар): — Бывал на подобных мероприятиях в других российских городах и за границей. Сравнивая, могу отметить очень хороший уровень краснодарской выставки. Она занимает одно из ведущих мест в российском стоматологическом сообществе, потому что ее участники и посетители в полной мере достигают поставленных целей — продать свою продукцию, или приобрести товар, или получить новую информацию.

№ 7 июль'12

Дентал Юг

57

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Выставка динамичная, удалось пообщаться со специалистами самых различных направлений деятельности. Прекрасная возможность обменяться информацией о новаторских технологиях. Рассказал стоматологам о новых методах работы», — добавил Рубен Араикович Хачатрян, к. м. н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, научный консультант, ответственный за формации ТКФ «Медтроник».

В рамках 2-й Специализированной конференции «Наука и практика в стоматологии» прошел круглый стол «Актуальные вопросы в стоматологии» (спикеры В. Д. Вагнер и А. Н. Луценко). На ряде стендов компании проводили бесплатные лекции и мастерклассы, тематика которых была в основном ориентирована на практикующих специалистов-стоматологов. Особый интерес посетителей вызвали лекции.

На стендах была представлена продукция широчайшего ассортимента — от медицинской мебели и осветительных систем для стоматологических кабинетов до образцов лекарственных средств и инновационных разработок с использованием достижений информационных технологий в области диагностики, имплантации, зубопротезирования и прочих узкоспециализированных направлений.

Азамат Казбекович Унароков, генеральный директор ООО «Арион-Юг»: Оцениваю «Дентиму» как все более презентабельную с каждым годом. Мы представили все новинки фирмы «Планмека». Оборудование стало более доступным, спрос хороший, так как доктора в нашем регионе уже подошли к тому уровню, когда они могут приобретать такую технику. Технический и технологический прогресс в крае очевиден.

Игорь Борисович Чирков, генеральный директор компании «Лимент» — представителя имплантационной системы MIS в России: — Наше участие в выставке «Дентима» насчитывает уже лет девять. По опыту знаем, что наши ожидания оправдываются: появляется много новых контактов, расширяется клиентская сеть, растет товарооборот. Поэтому считаем краснодарскую стоматологическую выставку одной из самых сильных в России.

Эдуард Агаян, компания AERS MED: — Наша компания принимает участие в выставке «Дентима» во второй раз. Мы видим большую заинтересованность стоматологов региона к нашей продукции. Представляемая нашей компанией карпульная одноразовая технология для анестезии является принципиально новой в клинической практике, и мы высоко ценим возможности ее продвижения на «Дентиме». Элла Габехадзе, директор проектного департамента ITE «КраснодарЭКСПО», руководитель проекта «Дентима»: — У стендов настоящие очереди, представители компаний работают не покладая рук. Когда видишь такой интерес, испытываешь удовлетворение: новая техника, прогрессивные технологии становятся доступными, уровень медицинского обслуживания растет, заключаются новые контракты. Мы гордимся тем, что у нашей выставки такое серьезное научное содержание.

58

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПРОДАЕТСЯ Продается офис на улице Кубанонабережной (Краснодар), 88 кв. м, 3 комнаты, новый евроремонт, сплит-системы во всех комнатах. Цена — 5 200 000 руб. Собственник. Возможен торг или рассрочка. Тел. 8 918 433-70-30, Инна Продаю фрезер «Параскоп-М» фирмы Bego. Цена договорная. Тел. 8 918 999-11-91, Алексей Продам артикулятор BioArt (Бразилия) полурегулируемый + лицевая дуга. Цена 11 тыс. руб. Армавир. Тел. 8 918 243-93-20, Лева Продам наборы керамики для оксида алюминия «Нуритаки — Церабиан». Недорого. Тел. 8 918 243-93-20, Лева Продается инжекционная установка для термопластов (нейлон). Цена 70 тыс. руб. Тел. 8 918 020-53-19, Сергей Продам стоматологическую установку Performer1 с нижней подачей. В хорошем состоянии. Тел. 8 918 551-02-37 Продам стоматологическую установку Fedesa Coral Lux (электромотор, фиброоптика, встроенный скелер; полная комплектация, в идеальном состоянии). Тел. 8 918 551-02-37 Продается помещение стоматологической клиники. Лицензия на терапию, ортодонтию, ортопедию. Тел. 8 928 416-66-96 Продается стоматологическая установка «Премьер-17» (2 шт.). Недорого. Тел. 8 918 480-26-12 Продается стоматологическая установка «Хирана Смайл Мини», компрессор, сухожаровой шкаф «Тау». В хорошем состоянии, цена 65 тыс. руб. (торг). Тел. 8 928 455-80-18, Юрий

КУПЛЮ Куплю импортное стоматологическое оборудование (б/у). Недорого. Тел. 8 965 475-87-95

и опытом работы не менее 3 лет; врач стоматолог-ортопед с соответствующими документами, со стажем работы не менее 3 лет; медсестра, имеющая соответствующие документы. Тел. 8 918 938-53-33 В частный стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог, желательно с опытом работы. Условия работы: на аренде стоматологического кресла или проценты. Краснодар, ул. Пашковская, 137. Тел. 8 918 393-03-33 Клинике «Евродент» на постоянное место работы требуется врач стоматолог-терапевт. Минимальный стаж 5 лет. Тел.: 8 988 245-46-30, 8 918 434-15-30 В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются: ассистент врача-стоматолога, зубной врач, гигиенист. Тел.: 8 918 120-95-45, 253-95-43 Требуется врач-стоматолог на постоянную работу в ООО «Дантист» (Краснодарский край, ст. Отрадная). Тел. 8 918 138-33-33 В стоматологическую клинику (Туапсе, центр) требуется врач стоматолог-ортопед со стажем работы. Тел.: 8 918 466-43-20, 8 918 365-83-38, 8 (861) 674-61-72 В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, КСК, ул. Фабричная, 5) требуются врач стоматолог-терапевт и стоматолог-хирург. Опыт работы — не менее 3 лет. Полный соцпакет и занятость гарантируем. Тел. 8 (861) 266-44-11 В стоматологическую клинику в пос. Энем требуется врач-стоматолог терапевтортопед. Тел. 8 918 211-52-63 Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Стаж не менее 3 лет. Сертификат обязателен. Тел. 8 918 434-47-26

ТРЕБУЕТСЯ

Требуется врач-стоматолог в частную клинику (Краснодар, КМР, Дом быта), желательно хирург-терапевт-ортопед. Тел. 8 918 442-89-13

В новый стоматологический кабинет требуются: врач стоматолог-терапевт с соответствующими док ументами

В стоматологическую клинику (КСК, Сормовская, 23, ООО «Доктор») в связи с рас-

№ 7 июль'12

ширением штата требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 (861) 260-61-44, Любовь Иосифовна В стоматологический кабинет (КСК) требуется ассистент врача-стоматолога. З/п от 15 тыс. руб. Тел. 8 (861) 260-61-44 Стоматологической сети «Улыбка» (Вологда) требуются сертифицированные специалисты: стоматолог-хирург, стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт. Заработная плата высокая. Предоставляется благоустроенная квартира в центре города. Тел. 8 921 230-41-72, Михаил Геннадьевич Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 469-76-97 Требуется врач-стоматолог (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64

СДАЕТСЯ На выгодных условиях сдается в аренду стоматологическое кресло в р-не Кооперативного рынка (Краснодар). Тел.: 8 918 493-06-77, 8 918 468-26-72 Сдается рабочее место стоматолога на 10 или 20 рабочих дней в месяц, включая выходные. Р-н Кооперативного рынка. Тел. 244-80-24 В стоматологическом кабинете сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт Сдаю стоматологию 40 кв. м в Ростовена-Дону на ул. Портовой, 150а. С медицинским оборудованием, 2 креслами, ресепшеном. Все новое, никто не работал. Цена 40 тыс. руб. в месяц. Тел. 8 928 226-29-13 Сдается в аренду место врача-стоматолога в стоматологической клинике в Краснодаре (ККБ). Лицензия: общая стоматология, терапия, ортопедия, ортодонтия. Тел.: 8 928 664-17-76, 8 928 664-17-72 В стоматологическом центре «Аврора» (Ставрополь) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел.: 8 (8652) 563-000, 8 928 009-03-75 Дентал Юг

59

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Дата

Место проведения

Тема курса

Цена

Для кого*

Тренеры

12—13 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPSInline»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar, консультант тренинг-центра «ЭХО» (Краснодар)

13 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21—22 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб. При оплате до 10 июля 2012 г.

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

23—27 июля 2012 г.

Академия «Денталь» (Бремен)

Практический курс «Технология изготовления бюгельного протеза с фиксацией на телескопические коронки»

25 000 руб. + расходы на визу, переезд, проживание

Для зубных техников

Преподаватели академии «Денталь» (Бремен, Германия)

20—24 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубних техников,

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО»

25—27 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО»

28—31 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО»

27—28 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Как избежать сколов в реставрации и мн. др. ответы на вопросы. Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии»

12 000 руб., при предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

1—5 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

39 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

09—12 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

20 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13—17 августа 2012 г.

Бремен (Германия)

Практический курс «Подготовительный курс для курса академии «Денталь» «Несъемное протезирование. Курс по керамике»

35 000 руб.

Для зубных техников

Преподаватели академии «Денталь» (Бремен, Германия)

17—18 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19—21 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

22—23 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление фронтального участка зубов с акцентом на эстетику. Керамическое плечо, искусственная десна»

23 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

24—26 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)»

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

23—24 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

9000 руб., при оплате до 1 августа 2012 г.

6000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

28—29 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 500 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

30—31 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики»

18 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

31 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия)

16 500 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов».

30 августа — 02 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

01—02 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru

На правах рекламы

ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! European Dental Academy совместно с Кубанской научной школой стоматологии приглашают вас.

Тема: Современная стоматология Время проведения: постоянно действующие курсы. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

№ 7 июль'12

Дентал Юг

61

ПОДПИСКА

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

62

Дентал Юг

№ 7 июль'12

ПОДПИСКА

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

КПП

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Сумма

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

64

Дентал Юг

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

№ 7 июль'12

ШВЕЙЦАРСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

№ 7 (103) июль 2012

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2012

№ 7 (103)

12

Заболевания слюнных желез

40

Программы обучения персонала

Подготовка к имплантации

42

52

Золото в стоматологии