Дентал Юг, июль 2013, 07 (115)

№ 10 82 ОКТЯБРЬ 2011

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2013

¹ 7 (115)

16 Экономия металла в лаборатории

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

20 Морфология зубных тканей

38 Дирофиляриоз кожи головы

пародонтология

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии Е. В. Быкова

ассистент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии в настоящее время не вызывает сомнений. Патология окклюзии сопровождается неправильным расположением зубов, их наклоном и ротациями, при которых ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба, а физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными. Такие силы, приложенные к зубам, при неповрежденных тканях пародонта вызывают первичную окклюзионную травму. При здоровом пародонте окклюзионная травма приводит к увеличению подвижности зуба без разрушения периодонтальной связки. При поврежденном пародонте избыточная окклюзионная нагрузка способствует распространению воспаления в более глубокие пародонтальные структуры, усиливая тяжесть процессов в пародонте (Клинберг И. с соавт., 2006; Каламкаров Х. А. с соавт., 1972; Goldman H.M., 1956; Jin L.J. et al., 1992). В то же время Geiger A.M. (2001) опровергает существующую долгое время теорию о патологии окклюзии как этиологического фактора заболеваний пародонта. Однако, по его данным, выраженные несоответствия челюстей и травматическая окклюзия способствуют утяжелению патологического процесса в пародонте. С увеличением скученности зубов возрастает риск развития пародонтита у пациентов старше 35 лет (Pugaca J. et al., 2007). Физиологическая окклюзия и правильно расположенные зубы анатомически и физиологически необходимы для поддержания здоровья пародонта и предотвращения развития пародонтита (Логинова Н. К. с соавт., 1993; Попов С. А., 1999). Ramfjord S.P. et al.

(1973) утверждают, что при потере опорных зубов в результате формирования глубокого 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

доцент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

резцового перекрытия возникающая перегрузка этой области приводит к развитию заболеваний пародонта. Таким образом, мнения ученых относительно взаимосвязи патологии окклюзии и заболеваний пародонта противоречивы. Цель исследования: оценка взаимосвязи деформаций зубных рядов и патологических изменений в околозубных тканях.

Материал и методы исследования Обследовано 126 человек (102 женщины и 24 мужчины) в возрасте 20—54 лет. Состояние тканей пародонта оценивалось как: здоровый пародонт, генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести. Комплексное обследование включало в себя: клинические, лабораторные, морфометрические, рентгенологические методы исследования.

Результаты исследования Показатели индекса рецессии и степени ретракции десны представлены в таблице № 1. Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с деформациями зубных рядов при нарастании воспалительных проявлений в пародонте распространенность и объем рецессий достоверно увеличиваются. Из всего количества обследованных пациентов 54 (42,9 %) составляют больные с дистальной окклюзией, 44 (34,9 %) — с нейтральной окклюзией и 28 (22,2 %) человек с мезиальной окклюзией (табл. № 2). При этом дистальная окклюзия в 47,8 % случаев сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Генерализованный пародонтит легкой степени диагностирован у 42 человек (33,3 % случаев), причем у 17 больных сочетается с ней65 52 39 26 13 0

Интактный пародонт

ГП средней степени

Рис. 1. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта (n=126).

6

П. П. Жданов

Дентал Юг

Норма

Протруссия

Рис. 2. Соотношение наклона зубов (норма и протруссия) и класса Энгля (n=126).

тральной окклюзией, а у 16 человек (38,1 % случаев) встречается в комбинации с дистальной окклюзией. Мезиальная окклюзия в большем проценте наблюдений сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и наблюдается в 26,1 % случаев. Диагноз патологии окклюзии, поставленный по данным клинического осмотра, не отражает в полной степени несоответствия размеров челюстей, так как зубоальвеолярная компенсация способна значительно уменьшить это несоответствие. Она представляет собой изменение наклона и высоты зубоальвеолярного комплекса для достижения оптимальной или удовлетворительной окклюзии и реализуется в трех плоскостях. Наиболее значимо она проявляется в области фронтальных зубов в сагиттальной плоскости (Славичек Р., 2008; Садао С., 2008). Зубоальвеолярная компенсация приводит к изменению наклона зубов, развитию заболеваний пародонта. Для более точного анализа соотношения челюстей и вариантов зубоальвеолярной компенсации окклюзии, углов наклона резцов верхней и нижней челюсти мы проводили телерентгенографию черепа в боковой проекции. Соотношение апикальных базисов верхней и нижней челюсти определяли на телерентгенограмме с помощью анализа WITS и A-Po. Из всей группы обследованных 64 (50,8 %) пациента имели I класс Энгля, 36 (28,6 %) — II класс Энгля, 26 (20,6 %) — III класс Энгля. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта представлено на рисунке 1. Как видно из рисунка 1, при интактном пародонте I класс Энгля встречается в 35,9 % случаев, II класс Энгля — в 33,3 %, III класс Энгля — только в 11,5 % случаев. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести сочетается с III классом Энгля в 42,3 % случаев. Оценку наклона резцов верхней и нижней челюстей проводили на телеренгенограмме в боковой проекции по углам: внутренний угол I-NL — угол наклона верхних резцов к плоскости основания верхней челюсти, IMPA — угол наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти. Полученные результаты сопоставляли с нормой, представленной в работах Проффит У. Р. (2008), Alexander R.G. (2008). Выявлена взаимосвязь между углом наклона резцов и состоянием тканей пародонта, что представлено в таблице № 3. № 7 июль'13

пародонтология

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии Е. В. Быкова

ассистент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии в настоящее время не вызывает сомнений. Патология окклюзии сопровождается неправильным расположением зубов, их наклоном и ротациями, при которых ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба, а физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными. Такие силы, приложенные к зубам, при неповрежденных тканях пародонта вызывают первичную окклюзионную травму. При здоровом пародонте окклюзионная травма приводит к увеличению подвижности зуба без разрушения периодонтальной связки. При поврежденном пародонте избыточная окклюзионная нагрузка способствует распространению воспаления в более глубокие пародонтальные структуры, усиливая тяжесть процессов в пародонте (Клинберг И. с соавт., 2006; Каламкаров Х. А. с соавт., 1972; Goldman H.M., 1956; Jin L.J. et al., 1992). В то же время Geiger A.M. (2001) опровергает существующую долгое время теорию о патологии окклюзии как этиологического фактора заболеваний пародонта. Однако, по его данным, выраженные несоответствия челюстей и травматическая окклюзия способствуют утяжелению патологического процесса в пародонте. С увеличением скученности зубов возрастает риск развития пародонтита у пациентов старше 35 лет (Pugaca J. et al., 2007). Физиологическая окклюзия и правильно расположенные зубы анатомически и физиологически необходимы для поддержания здоровья пародонта и предотвращения развития пародонтита (Логинова Н. К. с соавт., 1993; Попов С. А., 1999). Ramfjord S.P. et al.

(1973) утверждают, что при потере опорных зубов в результате формирования глубокого 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

доцент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

резцового перекрытия возникающая перегрузка этой области приводит к развитию заболеваний пародонта. Таким образом, мнения ученых относительно взаимосвязи патологии окклюзии и заболеваний пародонта противоречивы. Цель исследования: оценка взаимосвязи деформаций зубных рядов и патологических изменений в околозубных тканях.

Материал и методы исследования Обследовано 126 человек (102 женщины и 24 мужчины) в возрасте 20—54 лет. Состояние тканей пародонта оценивалось как: здоровый пародонт, генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести. Комплексное обследование включало в себя: клинические, лабораторные, морфометрические, рентгенологические методы исследования.

Результаты исследования Показатели индекса рецессии и степени ретракции десны представлены в таблице № 1. Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с деформациями зубных рядов при нарастании воспалительных проявлений в пародонте распространенность и объем рецессий достоверно увеличиваются. Из всего количества обследованных пациентов 54 (42,9 %) составляют больные с дистальной окклюзией, 44 (34,9 %) — с нейтральной окклюзией и 28 (22,2 %) человек с мезиальной окклюзией (табл. № 2). При этом дистальная окклюзия в 47,8 % случаев сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Генерализованный пародонтит легкой степени диагностирован у 42 человек (33,3 % случаев), причем у 17 больных сочетается с ней65 52 39 26 13 0

Интактный пародонт

ГП средней степени

Рис. 1. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта (n=126).

6

П. П. Жданов

Дентал Юг

Норма

Протруссия

Рис. 2. Соотношение наклона зубов (норма и протруссия) и класса Энгля (n=126).

тральной окклюзией, а у 16 человек (38,1 % случаев) встречается в комбинации с дистальной окклюзией. Мезиальная окклюзия в большем проценте наблюдений сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и наблюдается в 26,1 % случаев. Диагноз патологии окклюзии, поставленный по данным клинического осмотра, не отражает в полной степени несоответствия размеров челюстей, так как зубоальвеолярная компенсация способна значительно уменьшить это несоответствие. Она представляет собой изменение наклона и высоты зубоальвеолярного комплекса для достижения оптимальной или удовлетворительной окклюзии и реализуется в трех плоскостях. Наиболее значимо она проявляется в области фронтальных зубов в сагиттальной плоскости (Славичек Р., 2008; Садао С., 2008). Зубоальвеолярная компенсация приводит к изменению наклона зубов, развитию заболеваний пародонта. Для более точного анализа соотношения челюстей и вариантов зубоальвеолярной компенсации окклюзии, углов наклона резцов верхней и нижней челюсти мы проводили телерентгенографию черепа в боковой проекции. Соотношение апикальных базисов верхней и нижней челюсти определяли на телерентгенограмме с помощью анализа WITS и A-Po. Из всей группы обследованных 64 (50,8 %) пациента имели I класс Энгля, 36 (28,6 %) — II класс Энгля, 26 (20,6 %) — III класс Энгля. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта представлено на рисунке 1. Как видно из рисунка 1, при интактном пародонте I класс Энгля встречается в 35,9 % случаев, II класс Энгля — в 33,3 %, III класс Энгля — только в 11,5 % случаев. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести сочетается с III классом Энгля в 42,3 % случаев. Оценку наклона резцов верхней и нижней челюстей проводили на телеренгенограмме в боковой проекции по углам: внутренний угол I-NL — угол наклона верхних резцов к плоскости основания верхней челюсти, IMPA — угол наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти. Полученные результаты сопоставляли с нормой, представленной в работах Проффит У. Р. (2008), Alexander R.G. (2008). Выявлена взаимосвязь между углом наклона резцов и состоянием тканей пародонта, что представлено в таблице № 3. № 7 июль'13

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Лето — время отпусков. В этот период мы можем позволить себе сказать пациенту, что «в июле меня не будет, я уезжаю в отпуск». Что за прелесть этот отпуск! Он дает нам возможность вырваться из надоевшей рутины, из круговорота больных, их жалоб, снимков и диагнозов. Он дает нам возможность отдохнуть, расслабиться и осознать, что за пределами клиники есть жизнь другая, бесшабашная... Жизнь, в которой все улыбаются нам уже вылеченными, отбеленными зубами. Мир здоровых зубов встречает нас с распростертыми объятиями, и мы поначалу чувствуем себя в нем никому не нужными, но постепенно втягиваемся и забываем, что мы «служители культа». Однако к концу отдыха мы начинаем вспоминать, что пора возвращаться в храм Асклепия и нужно перенастраивать свой организм с режима «отдых» на режим «работа». Поэтому последние пару дней отпуска должны быть потрачены на перезагрузку отдохнувшего и «дефрагментированного» мозга. А вот и первая мантра для перезагрузки. Это клятва Гиппократа, которую никто и никогда толком не читал. Эта «мантра» очень хорошо настраивает на работу врача. И надо бы каждый свой день врачу начинать с нее, но... хотя бы раз в год, после отпуска. Итак: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать

№ 7 июль’13

ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями. Это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного кессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». Мое почтение тем, кто смог дочитать до конца. С уважением, Сумелиди А. П. главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дентал Юг

1

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

июль 2013

№ 7 (115)

16

скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

20

Экономия металла в лаборатории

морфология зубных тканей

38 дирофиляриоз кожи головы

№ 7 (115), июль-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6 Е. В. Быкова, П. П. Жданов. Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии

36 И. А. Максютин, Х. Х. Мухаев, О. Ю. Афанасьева, Р. Р. Гайнутдинов, С. М. Духновский, Р. Л. Лучкин, С. В. Дронов, П. П. Дьяков, А. Н. Тимошенко. Использование аутогенного тромбоцитного геля при удалении зубов

8 З. Э. Ревазова, Л. Е. Смирнова, В. Д. Вагнер. История пародонтологии (обзор литературы) 12 Н. В. Березина, Е. Н. Силантьева, С. М. Кривонос. Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием препаратов линейки «Асепта»

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 16 М. С. Следков. Экономия металла в литейной лаборатории. Проблемы и последствия

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 18 М. В. Шумаков. Очередной апгрейд системы CAD/CAM Zirkonzahn

МОРФОЛОГИЯ 20 В. Г. Галонский, А. С. Пуликов, М. Е. Казанцев, Т. В. Казанцева. Морфология зубных тканей в отдаленные сроки после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстнолицевой области

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 38 В. В. Чернышев. Дирофиляриоз кожи головы, вызванный гельминтом Dirofilaria Repens 40 Г. А. Хацкевич, В. Г. Аветикян, И. Г. Трофимов, Чжан Фань, И. Юань, В. Б. Некрасова. Сравнительная оценка эффективности трех методов щадящей иммобилизации нижней челюсти при переломах

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 44 Р. П. Макарова, М. В. Иванова. Редкий случай наследственной патологии дентина

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 48 Ю. В. Кузовкова. Острые вопросы

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 54 В. В. Бойко. Бесконфликтное общение стоматолога с родителями детей-пациентов. Часть 2-я

30 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, К. М. Костюкова. Применение биогенных иммуностимуляторов при лечении красного плоского лишая

58 В. А. Леонов. Праздник стоматологии снова удался

32 И. К. Луцкая. Местная медикаментозная терапия заболеваний пародонта

ОБЪЯВЛЕНИЯ 62

2

Дентал Юг

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

№ 7 июль’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 7 (115), июль-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Оксана Абраменко / o.abramenko@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 988 460-20-95 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Дизайн рекламы Михаил Кузнецов Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., главный врач и ведущий специалист центра по диагностике и лечению расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом», ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар) ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 918 413-97-76 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 918 413-96-38 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 755 от 27.06.2013 г. Подписано в печать 01.07.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 7 июль’13

пародонтология

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии Е. В. Быкова

ассистент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Взаимосвязь заболеваний пародонта и патологии окклюзии в настоящее время не вызывает сомнений. Патология окклюзии сопровождается неправильным расположением зубов, их наклоном и ротациями, при которых ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба, а физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными. Такие силы, приложенные к зубам, при неповрежденных тканях пародонта вызывают первичную окклюзионную травму. При здоровом пародонте окклюзионная травма приводит к увеличению подвижности зуба без разрушения периодонтальной связки. При поврежденном пародонте избыточная окклюзионная нагрузка способствует распространению воспаления в более глубокие пародонтальные структуры, усиливая тяжесть процессов в пародонте (Клинберг И. с соавт., 2006; Каламкаров Х. А. с соавт., 1972; Goldman H.M., 1956; Jin L.J. et al., 1992). В то же время Geiger A.M. (2001) опровергает существующую долгое время теорию о патологии окклюзии как этиологического фактора заболеваний пародонта. Однако, по его данным, выраженные несоответствия челюстей и травматическая окклюзия способствуют утяжелению патологического процесса в пародонте. С увеличением скученности зубов возрастает риск развития пародонтита у пациентов старше 35 лет (Pugaca J. et al., 2007). Физиологическая окклюзия и правильно расположенные зубы анатомически и физиологически необходимы для поддержания здоровья пародонта и предотвращения развития пародонтита (Логинова Н. К. с соавт., 1993; Попов С. А., 1999). Ramfjord S.P. et al.

(1973) утверждают, что при потере опорных зубов в результате формирования глубокого 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

доцент кафедры ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

резцового перекрытия возникающая перегрузка этой области приводит к развитию заболеваний пародонта. Таким образом, мнения ученых относительно взаимосвязи патологии окклюзии и заболеваний пародонта противоречивы. Цель исследования: оценка взаимосвязи деформаций зубных рядов и патологических изменений в околозубных тканях.

Материал и методы исследования Обследовано 126 человек (102 женщины и 24 мужчины) в возрасте 20—54 лет. Состояние тканей пародонта оценивалось как: здоровый пародонт, генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести. Комплексное обследование включало в себя: клинические, лабораторные, морфометрические, рентгенологические методы исследования.

Результаты исследования Показатели индекса рецессии и степени ретракции десны представлены в таблице № 1. Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с деформациями зубных рядов при нарастании воспалительных проявлений в пародонте распространенность и объем рецессий достоверно увеличиваются. Из всего количества обследованных пациентов 54 (42,9 %) составляют больные с дистальной окклюзией, 44 (34,9 %) — с нейтральной окклюзией и 28 (22,2 %) человек с мезиальной окклюзией (табл. № 2). При этом дистальная окклюзия в 47,8 % случаев сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Генерализованный пародонтит легкой степени диагностирован у 42 человек (33,3 % случаев), причем у 17 больных сочетается с ней65 52 39 26 13 0

Интактный пародонт

ГП средней степени

Рис. 1. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта (n=126).

6

П. П. Жданов

Дентал Юг

Норма

Протруссия

Рис. 2. Соотношение наклона зубов (норма и протруссия) и класса Энгля (n=126).

тральной окклюзией, а у 16 человек (38,1 % случаев) встречается в комбинации с дистальной окклюзией. Мезиальная окклюзия в большем проценте наблюдений сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и наблюдается в 26,1 % случаев. Диагноз патологии окклюзии, поставленный по данным клинического осмотра, не отражает в полной степени несоответствия размеров челюстей, так как зубоальвеолярная компенсация способна значительно уменьшить это несоответствие. Она представляет собой изменение наклона и высоты зубоальвеолярного комплекса для достижения оптимальной или удовлетворительной окклюзии и реализуется в трех плоскостях. Наиболее значимо она проявляется в области фронтальных зубов в сагиттальной плоскости (Славичек Р., 2008; Садао С., 2008). Зубоальвеолярная компенсация приводит к изменению наклона зубов, развитию заболеваний пародонта. Для более точного анализа соотношения челюстей и вариантов зубоальвеолярной компенсации окклюзии, углов наклона резцов верхней и нижней челюсти мы проводили телерентгенографию черепа в боковой проекции. Соотношение апикальных базисов верхней и нижней челюсти определяли на телерентгенограмме с помощью анализа WITS и A-Po. Из всей группы обследованных 64 (50,8 %) пациента имели I класс Энгля, 36 (28,6 %) — II класс Энгля, 26 (20,6 %) — III класс Энгля. Соотношение класса Энгля и патологии пародонта представлено на рисунке 1. Как видно из рисунка 1, при интактном пародонте I класс Энгля встречается в 35,9 % случаев, II класс Энгля — в 33,3 %, III класс Энгля — только в 11,5 % случаев. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести сочетается с III классом Энгля в 42,3 % случаев. Оценку наклона резцов верхней и нижней челюстей проводили на телеренгенограмме в боковой проекции по углам: внутренний угол I-NL — угол наклона верхних резцов к плоскости основания верхней челюсти, IMPA — угол наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти. Полученные результаты сопоставляли с нормой, представленной в работах Проффит У. Р. (2008), Alexander R.G. (2008). Выявлена взаимосвязь между углом наклона резцов и состоянием тканей пародонта, что представлено в таблице № 3. № 7 июль'13

пародонтология

Из таблицы № 3 следует, что при нормальном наклоне в 48,5 % случаев встречается интактный пародонт, протруссия резцов в 47,8 % случаев сочетается с генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести и в 34,3 % — с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Оценивая положение резцов верхней и нижней челюсти, мы установили взаимосвязь наклона зубов и соотношения челюстей. Так, при I классе Энгля протруссия резцов встречалась у 29 (45,3 %), нормальное положение — у 21 пациента (32,8 %). С меньшей частотой нормальный наклон резцов встречался у пациентов с дистальной окклюзией (22,2 % случаев) и мезиальной окклюзией (15,4 % наблюдений) (рис. 2). Проведен анализ зависимости состояния тканей пародонта от соотношения челюстей в вертикальной и трансверсальной плоскостях, положения отдельных зубов и групп зубов. Зависимости степени пародонтита не выявлено: от глубины резцового перекрытия (χ2=7,74; p>0,10), наличия перекрестной окклюзии (χ2=1,15; p>0,10), трем и скученности зубов (χ2=5,02;p>0,10). Взаимосвязь выявлена между наклоном зубов и степенью пародонтита (табл. № 3).

Заключение Как показывает анализ клинических данных, дистальная окклюзия (47,8 %) и мезиальная окклюзия (42,9 %) в большем количестве наблюдений сочетаются с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Нейтральная окклюзия практически с одинаковой частотой встречается у пациентов с интактным пародонтом и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести и только в 26,1 % наблюдений сочетается с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. При оценке распространенности заболеваний пародонта в зависимости от патологии окклюзии установлено, что наиболее высокая степень распространенности генерализованного пародонтита средней степени тяжести наблюдается у пациентов с дистальной окклюзией и встречается в 47,8 % наблюдений. Генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в 40,5 % случаев сочетался с нейтральной окклюзией и в 38,1 % наблюдений — с дистальной окклюзией. Не выявлено зависимости степени пародонтита от глубины резцового перекрытия (χ2=7,74; p>0,10), наличия перекрестной окклюзии (χ2=1,15; p>0,10), трем и скученности зубов (χ2=5,02; p>0,10). Анализ индекса рецессии показывает преобладание максимальных значений распространенности при мезиальной окклюзии. Выявлена вза№ 7 июль'13

Таблица № 1. Индекс рецессии (ИР) и индекс степени ретракции (СР) десны у пациентов на этапе диагностики (n=126) Признак ИР ( %) СР (мм)

Интактный пародонт (n=38) 0 0

ГП легкой степени тяжести (n=42) 13,38±5,18 0,13±0,06

ГП средней степени тяжести (n=46) 59,75±7,05 1 0,75±0,15 2

Примечание: 1 — t=5,22; p<0,001; 2 — t=3,71; p<0,001 (по сравнению с группой больных пародонтитом легкой степени тяжести).

Таблица № 2. Распределение пациентов по патологии окклюзии и данным клинического обследования (n=126) Признак

Интактный пародонт (n=39)

ГП легкой степени (n=42)

ГП средней степени (n=45)

Всего (n=126)

Нейтральная 15 (39,5 %) 17 (40,5 %) 11 (26,1 %) 43 (34,9 %) окклюзия Дистальная 17 (43,6 %) 16 (38,1 %) 22 (47,8 %) 55 (42,9 %) окклюзия Мезиальная 7 (16,9 %) 9 (21,4 %) 12 (26,1 %) 28 (22,2 %) окклюзия PI 0,26±0,04 0,38±0,07 ** 0,38±0,05 ** − PBI 0,49±0,09 0,99±0,10 ** 1,64±0,12 *, ** − Подвижность 0 0,36±0,08 0,75±0,12 * − зубов Глубина ЗДК 2,14±0,14 2,67±0,14 * 3,51±0,24 ** − Примечание: 1) отсутствует зависимость между состоянием тканей пародонта и характером окклюзии (χ2=2,73; p>0,10); * — p<0,01 (по сравнению с ГП легкой степени); ** — p<0,001 (по сравнению с интактным пародонтом).

Таблица № 3. Зависимость патологии пародонта от наклона резцов верхней челюсти Состояние пародонта Интактный пародонт ГП легкой степени ГП средней степени Всего

Всего исследований

Норма

Протруссия резцов

Ретруссия резцов

38

16 (48,5 %)

12 (17,9 %)

10 (38,5 %)

42

9 (27,3 %)

32 (47,8 %)

9 (34,6 %)

46 126

8 (24,3 %) 33 (100 %)

23 (34,3 %) 67 (100 %)

7 (26,9 %) 26 (100 %)

Примечание: имеется зависимость между состоянием тканей пародонта и наклоном резцов верхней челюсти (χ2=11,01; p=0,026).

имосвязь распространенности и степени ретракции десны c патологией окклюзии. Показатели индекса рецессии более высокие при мезиальной окклюзии. Степень ретракции десны более выраженна при дистальной окклюзии. Литература 1. Каламкаров Х. А., Ганцев Г. А., Ершов В. Н. Связь между зубочелюстными деформациями и пародонтопатиями у детей // Стоматология. — 1972. — № 5. — С. 47—50.

2. Клинберг И., Джагер Р. Окклюзия и клиническая практика. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 200 с.

3. Логинова Н. К. Функциональные предпосылки к разработке механической теории этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. — 1993. — № 1. — C. 2—7.

4. Попов С. А. Диагностика и лечение неправильного положения отдельных зубов у детей с применением современной ортодонтической техники: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 22 с.

5. Сато С., Акимото С., Мацумото А., Ширасу А., Йошида Ю. Руководство по клиническому применению методики МПД. — М.: Азбука, 2008.—158 с. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

7

пародонтология

История пародонтологии (обзор литературы) З. Э. Ревазова

Л. Е. Смирнова

В. Д. Вагнер

Заболевания пародонта известны человечеству с доисторических времен. При этом пародонтит был достаточно распространенным заболеванием, о чем свидетельствуют исследования забальзамированных тел древних египтян (Fermin A. Carranza., 2003). Поэтому неудивительно, что проблеме уделялось большое внимание в медицинских трудах того времени, в которых представлено много лечебных средств для укрепления зубов и десен. Эти средства изготавливались из различных растений и минералов и наносились на десну в виде пасты с медом, растительной смолой в качестве основы (Ebbel B., 1937). В работах древних индусов приведено множество тяжелых случаев болезней пародонта с потерей зубов и гнойным воспалением десен, подчеркивается роль чистки зубов, гигиены рта и описывается зубная щетка (Kaviratna A.C., 1892; Kaviratna A.C., 1907). В самом старом манускрипте, написанном в Древнем Китае Хуанг-Ти около 2500 лет до н. э., содержится подробное описание воспаления десны и пародонтального абсцесса (Dabry P., 1863). Для лечения подобных состояний рекомендовались целебные травы. Китайцы одними из первых начали использовать «жевательные палочки» для чистки зубов и массажа десен, которые изготавливались из корней или веток растений путем расплющивания одного конца до мягкого волокна (Jones W.H.S., Withington E.T., 1923, 1931; Kimery M.J., 1968). С развитием греческой культуры наступил один из золотых периодов западной цивилизации. Архитектура, живопись, скульптура, поэзия, драма, философия и история достигли совершенства. Это были времена Гомера, Платона и Аристотеля. Современная наука также зародилась в Греции. Медицина развивалась в условиях диагностического подхода и технических навыков. Отец современной медицины Гиппократ (460—377 гг. до н. э.), изучая причины развития пародонтита и выпадения зубов, придавал большое значение зубному налету и зубному камню. Воспаление десны характеризовал кровоточивостью,

отделением десны от зуба и неприятным запахом изо рта и связывал с хроническими заболеваниями селезенки (Castiglione A., 1941; Jones W.H.S., Withington E.T., 1923, 1931) . Медицина и дальше развивалась в эпоху римской цивилизации и раннего византийского периода. Римляне большое значение уделяли гигиене рта. Использование зубной щетки упоминается в произведениях римских поэтов. Римлянин Aulus Cornelius Celsus (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.) писал о заболеваниях десен и для лечения предлагал жевать незрелые груши и яблоки и удерживать их сок во рту. Он описывал потерю зубов, вызванную слабостью их

времен, непрерывно использовавшееся почти 600 лет. Красноречивы заголовки глав трактата, касающихся заболеваний десен: это «Кровоточивость десны», «Трещины десны» «Язвы десны», «Отделение десны», «Рецессия десны», «Ослабление десны» и «Эпулис». Авиценна использовал множество средств в лечении заболеваний пародонта и редко обращался к хирургии (Hildesheim, Georg Olms., 1964). Несомненный вклад в пародонтологию был внесен самым выдающимся врачом и хирургом Западного Халифата в Кордове Abu'l-Qasim (936—1013). Он имел четкое представление об этиологической роли зубного камня и подробно описывал методы удаления зубных отложений, используя набор совершенных инструментов, разработанных им самим. Abu'l-Qasim писал: «Иногда на внутренних и наружных поверхностях зубов или между деснами образуются отложения больших и грубых некрасивых конкрементов: зубы приобретают черный, желтый или зеленый цвет, после чего изменяется десна и зубы становятся неприглядными. Для лечения этого заболевания усадите пациента перед собой, расположив его голову на ваших коленях. Очищайте зубы, на которых имеются конкременты или шероховатые отложения до полного их снятия. Скребите также во всех тех местах, где зубы имеют черный, желтый, зеленый или иной цвет, пока они (кальцинированные отложения) не будут удалены полностью. Возможно, что одной процедуры будет достаточно. В противном случае повторите во второй, третий или четвертый раз, пока ваша цель не будет достигнута полностью. Вам следует знать, что удаление зубного камня осуществляется инструментами, имеющими различные формы согласно требуемому от них предназначению. Инструменты, применяемые для удаления камня с внутренних поверхностей зубов, отличаются от инструментов, применяемых для обработки внешних поверхностей, а также применяемых для межзубных поверхностей». Кроме того, он детально описал методику удаления зубов, способы укрепления подвижных зубов

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

8

Дентал Юг

к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

Отец современной медицины Гиппократ (460—377 гг. до н. э.), изучая причины развития пародонтита и выпадения зубов, придавал большое значение зубному налету и зубному камню. корней или вялостью десен, и отмечал, что в таких случаях следует прижигать десну раскаленным железом, а затем смазывать медом (Spencer W.G., 1935, 1938). Падение Римской империи сопровождалось подъемом арабской науки и медицины. Большая часть арабских трактатов была создана на основе греческих медицинских источников, многое было переработано, предложены новые подходы, особенно в хирургическом лечении. Значительные достижения исламской медицины легли в основу развития медицины в Европе в эпоху позднего Средневековья и Возрождения.

Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya al Razi (Rhazes) (841—926) составил 25-томную энциклопедию по медицине, Ali ibn Abbas al Majousi (Haly Abbas) (930—994) описал множество заболеваний зубов. Трактат Ибн Сины (Авиценна) (980—1037) по медицине — наверное, самое известное произведение в этой области всех

д. м. н., профессор, замдиректора ЦНИИС и ЧЛХ, заслуженный врач РФ

№ 7 июль'13

пародонтология

золотой проволокой (Fermin A. Carranza., 2003). В эпоху Ренессанса были сделаны существенные открытия в области анатомии и хирургии. Парацельс (1493—1541) продолжает оставаться важной фигурой этой эпохи, собрание его сочинений в современном издании K. Sudhoff до сих пор анализируется с целью понимания его идей и очень сложных концепций в различных областях науки от химии до философии (Oldfenbourg R., 1922—1933). Он разработал интересную и необычную теорию заболеваний: доктрину твердых зубных отложений, считая, что патологический кальциноз возникает в различных органах, а болезни являются причиной расстройства обмена веществ, при котором нерасщепленный материал выделяется в виде «камня». Этот окаменелый или окончательный материал, состоящий из почечного песка и клееподобных компонентов, является экзогенным и поступает из ячменя и гороха, молока, мяса и рыбы, а также таких напитков, как вино, пиво и фруктовый сок. Он может удаляться перевариванием и, таким образом, выделяться в экскрементах. Считалось, что содержание пищи по способным к отложению элементам изменчиво в различных географических местах, что слюна служит для переваривания во рту, как и другие вещества в желудке, что образование камня может ускоряться под воздействием соли, которая сгущает слизеподобное вещество в еде, что количество образовавшихся твердых отложений зависит от области тела. Парацельс выявил обширное образование камня на зубах и связал его с зубной болью. Таким образом, зубная боль считалась сопоставимой с болью, вызываемой кальцинозом в других органах, таких как почки. Выдающийся римский анатом Bartholomaeus Eustachius (1520—74) опубликовал книгу, содержащую много новых концепций, базирующихся на клинических исследованиях. Eustachius описал пародонтальные ткани и связочный аппарат периодонта. Кроме того, его метод лечения пародонтита был удивительно современен, он предлагал проводить удаление зубного камня и кюретаж грануляционной ткани с применением стимулирующих лекарств, чтобы могло формироваться новое прикрепление (Chernin D.A., Shklar G., 1999). Существенный вклад в пародонтальную хирургию внес французкий хирург Ambroise Pare (1509—90). Он разработал в деталях много хирургических процедур, включая гингивэктомию при гипертрофии десны (Malgaigne J.F., 1840). Он признавал № 7 июль'13

этиологическую значимость зубного камня и использовал набор инструментов для удаления с зубов твердых отложений. Первая книга на немецком языке неизвестного автора была опубликована в 1530 году в Лейпциге и носила название «Artzney Buchlein or Zene Artzney». Книга была по существу сводом предыдущих трудов о заболеваниях органов и тканей рта и их лечении. Три главы в ней были посвящены пародонтологии. В издании была представлена первоначальная концепция о роли системных и местных факторов в этиологии пародонтита. Были упомянуты также местные инфекционные возбудители. Предлагалось множество мазей, в основном вяжущей природы, и рекомендовалось шинирование подвижных зубов к здоровым с помощью шелковой или золотой нити. Упоминалось и прижигание десен раскаленным железом, но при наличии специальных навыков у врача. При «гниении десен» обсуждалась некротизация десен с помощью лекарств с уксусом или квасцами. Автор также предложил скоблить черные зубы и чистить их с помощью зуб-

Большая часть арабских трактатов была создана на основе греческих источников, многое было переработано, предложены новые подходы, особенно в хирургическом лечении. ной пасты или порошка, рецепты которых приводились в книге (Michael Blum, 1887). Впервые заболевания пародонта классифицировал итальянский врач Girolamo Cardano (1501—1576). В публикации, датированной 1562 годом, он упоминает тип заболевания, которое возникает с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов, а также заболевание очень агрессивного типа, встречающееся у молодых пациентов (Held A-J., 1989). Подобная классификация была заново открыта и широко принята только в ХХ веке. Антон ван Левенгук (1623—1783) с помощью изобретенного им микроскопа первым обнаружил бактериальную флору рта, и на его рисунках довольно точно были изображены оральные спирохеты и бациллы (Leeuwenhoek A., 1695). Стоматология как наука и специальность начала свое стремительное развитие в Ев-

ропе в XVIII веке в основном во Франции и Англии. Вместе с общей стоматологией шло активное становление пародонтологии.

Pierre Fauchard, хотя и не имевший соответствующего образования, смог разработать системный подход в стоматологической практике, основанный на современных знаниях. Он существенно улучшил инструментарий и технические навыки, применяемые при лечении зубов, и его книга «The Surgeon Dentist», опубликованная в 1728 году, способствовала повышению уровня технических и хирургических навыков дантистов (Fauchard P., 1728). В книге особое внимание уделялось профилактике стоматологических заболеваний. Он подробно описал свои инструменты для лечения заболеваний пародонта и методику удаления зубного камня. Джон Хантер (1728—1793), самый выдающийся анатом, хирург и патологоанатом в Англии XVIII века, написал превосходный труд по стоматологии, где представил удивительно четкие иллюстрации анатомии зубов и поддерживающих их структур. Он также описал клинику пародонтита и изложил концепцию активного и пассивного выпадения зубов (Hunter J., 1771). Современник Хантера Томас Бердмор (1740—85), известный как «дантист его величества» (т. е. короля Георга III), в 1770 году опубликовал «Трактат о расстройствах и деформациях зубов и десен», несколько глав которого были отведены заболеваниям пародонта. В главе 7 «О зубном камне, рецессии десны и зубной боли, вызванной долго не убираемым зубным камнем» Бердмор предложил подробное описание инструментария для удаления зубного камня, чем подчеркнул его важность в предупреждении заболеваний пародонта, а хирургический метод лечения использовал для удаления гипертрофированной десны после снятия зубных отложений (Hunter J., 1835; Major RHL., 1954). Одним из представителей дантистов XIX века был немец Leonard Koecker (1785—1850). В 1821 году газета Philadelphia Journal of Medicine and Physical Sciences опубликовала его описание воспалительных изменений десен и наличия камня на зубах, приводящих к их расшатыванию и выпадению. Он писал о необходимости тщательного удаления зубного камня и гигиены рта, которая, согласно его рекомендациям, должна проводиться утром и после каждого приема пищи с помощью вяжущего порошка и зубной щетки. Он отрицал накладывание шин как ослабляющее здоровые зубы, рекомендовал откладывать лечение кариеса и протезирование до Дентал Юг

9

пародонтология

завершения лечения десен. Koecker был одним из первых приверженцев теории одонтогенной инфекции и рекомендовал удалять все пораженные зубы для того, чтобы не допустить системной инфекции (Koecker A., 1821).

Levi Spear Parmly (1790—1859), дантист из Нового Орлеана, считается основоположником гигиены рта и изобретателем зубной нити (Fischman S.L., 1997). Термин pyorrhea alveolaris был впервые использован Alphonse Toirac (1791—1863) в 1823 году, хотя некоторые ученые оспаривают этот факт, считая, что он был введен в США немецким врачом-эмигрантом F.H. Rehwinkel. В XIX веке наиболее авторитетным в области лечения заболеваний пародонта был John W. Riggs (1811—85). Это подтверждается тем, что пародонтит или альвеолярная пиорея известны как «болезнь Риггза». Он оказался первым врачом, ограничившим свою практику только лечением заболеваний пародонта. Поэтому можно считать его первым специалистом в этой области. Риггз и его ученики были сторонниками так называемого консервативного подхода к терапии болезней пародонта, разрабатывая концепцию профилактики заболеваний рта. Он выступал за чистоту рта, считая, что «зубы сами, с их накопленными отложениями и шероховатой поверхностью, являются причиной заболевания», поэтому решительно выступал против хирургических вмешательств на пародонте, которые в то время состояли из резекции десны (Riggs J.W., 1876; MacManus C., 1902; Rawls A.O., 1885). Среди его последователей был W. J. Younger (1838—1920), который считал пародонтит местной инфекцией и был первым, кто предложил обсудить возможность пересадки тканей десны. В 1902 году он опубликовал случай пересадки свободного десневого трансплантата из ретромолярной области для закрытия рецессии десны у клыка того же пациента (Black G.V., 1915). Во второй половине XIX века в медицинской науке произошло несколько важных событий (изобретение анестезии, асептики и антисептики, рентгенографии), которые положили начало и новому периоду в стоматологии (Carranza F.A., 1998). Кроме того, исследования Rudolph Virchow (1821—1902), Julius Cohnhein (1839—84), Ильи Мечникова (1845—1916) и других постепенно начали проливать свет на морфологические изменения, происходящие при воспалении. На основании 10

Дентал Юг

этого московский врач Н. Н. Знаменский установил сложное взаимодействие местных и системных факторов в этиологии заболеваний пародонта, что привело к пониманию их патогенеза на основании гистологических исследований. В 1902 году он опубликовал статью, в которой описывает клеточный инфильтрат в воспаленной десне, проникающий глубже с течением болезни, вызывая костную резорбцию с участием многоядерных клеток. Считается, что Adolph Witzel (1847—1906) первым доказал бактериальную природу пародонтита (American Dental Club of Paris: Meetings of December 1902 and January and March 1903. Dent Cosmos 1904; Witzel A., 1882), но на самом деле первым исследователем микрофоры рта был Willoughby D. Miller (1853—1907), который посвятил свою карьеру внедрению современных принципов бактериологии в стоматологию. В своей книге, опубликованной в 1890 году, он описывает признаки пародонтита и рассматривает роль факторов предрасположенности, раздражающих факторов и бактерий в этиологии pyorrhea alveolaris.

Стоматология как наука начала свое стремительное развитие в Европе в XVIII веке в основном во Франции и Англии. Вместе с общей стоматологией шло становление пародонтологии. Он считал, что болезнь вызывается не специфическими бактериями, а комплексом бактерий, которые в норме присутствуют во рту. Это составляет то, что позже стало известно как «неспецифическая бляшечная теория», которая сохранялась без особых изменений в течение семи десятилетий (Ackernecht E.H., 1981; Miller W.D., 1891). Одновременно разрабатывались хирургические методы лечения заболеваний пародонта. Salomon Robicsek (1845—1928) родился в Венгрии, получил степень доктора наук и практиковал в области стоматологии в Вене. Он разработал хирургическую технику, состоящую из фестончатого непрерывного иссечения десны (гингивэктомии) с последующим кюретажем и ремоделированием кости (Stern I.B., 1965). Первое описание (1901) возможной роли травмы при нарушениях окклюзии и бруксизме при заболеваниях пародонта принадлежит австрийскому дантисту Moritz

Karolyi (1865—1945), который рекомендовал проводить коррекцию окклюзии путем пришлифования жевательных поверхностей и использования прикусных пластин (Karolyi M., 1901). В 1904 году французские врачи Hyacinthe Jean Vincent (1862—1950) и Hugo Carl Plaut (1858—1928) при остром язвенно-некротическом гингивите выделили спириллы и бациллы, вызывавшие то, что позднее было названо ангиной Венсана: Vincent's angina (Vincent J.H., 1896, 1904; Plaut H.C., 1894; Gold S.I., 1985). В первой трети ХХ века пародонтология процветала в Европе с двумя главными центрами передового опыта: Веной и Берлином. Венская школа развивала гистопатологическое направление, которое было положено в основу современной пародонтологии. Главным представителем этого направления был Бернхард Готтлиб (1885—1950), который провел обширные микроскопические исследования тканей пародонта на аутопсийном материале. Им были описаны прилегание эпителия десны к зубу, гистопатология воспалительных и дегенеративных изменений в пародонте (Carranza F.A., 1998), активное и пассивное прорезывание зубов и травматическая окклюзия (Editorial. JAMA 1952; Gottlieb B., 1923, 1925). Обширные гистологические исследования, проведенные современником Готтлиба в Вене Бэлинт Дж. Орбэн (1899—1960), послужили основанием для разработки терапевтических мероприятий при пародонтите. Другие члены венской школы Рудольф Кронфельд (1901—40), Йозеф П. Вайнман (1889—1960) и Гарри Сикэр (1889—1974) в 1930-х годах эмигрировали в Соединенные Штаты и способствовали развитию американской стоматологии. Берлинская группа состояла главным образом из клиницистов, которые развивали и усовершенствовали хирургические методы лечения пародонтита. Наиболее видными среди них были Оскар Веский (1879—1952) и Роберт Нейман (1882—1958). О. Веский написал руководство, в котором проводилось сопоставление гистопатологических изменений с клиническими проявлениями болезней пародонта (Weski O., 1921). Р. Нейман совместно с Л. Видман (1871—1956) и А. Цишинским описали принципы пародонтальной хирургии, включая костное ремоделирование. Этими методиками пользуются специалисты в настоящее время (Gold S.I., 1982; Widman L., 1971; Neumann R., 1923). В это время в США разрабатывались хирургические методы лечения при об№ 7 июль'13

пародонтология

нажении корней зубов (Younger W.J., 1902; Harlan A.W., 1906; Rosenthal P., 1912 American Dental Club of Paris: Meetings of December 1902 and January and March 1903. Dent Cosmos 1904). Однако тогда они не получили широкого распространения. Перед Первой мировой войной совершенствование пародонтальной хирургии осуществлялось и многими другими исследователями (Zentler A., 1918; Black G.V., 1915; Kirkland O., 1936; Ward A.W., 1928). Нехирургические подходы к лечению заболеваний пародонта разрабатывал Изадор Хиршфельд (1882—1965), который написал классические руководства по гигиене рта о значении местных факторов и др. (Hirschfeld 1., 1936). В 1913 году Альфредом Фоунсом (1869—1938) была организована первая школа для стоматологов-гигиенистов в Коннектикуте. Самой всеобъемлющей монографией по пародонтологии, изданной в первой половине ХХ столетия, была «El Paradencio, Su Patologia y Tratamiento» уругвайского автора F. M. Pucci, которая появилась в 1939 году. С 1818 года была признана роль фокальной инфекции во рту в развитии септического и ревматического процессов и других

№ 7 июль'13

болезней (Miller W.D., 1891). С целью профилактики системных заболеваний было предложено удаление пораженных зубов (Ackernecht E.H., 1981; Hunter W., 1900, 1911). Однако увлечение этим методом привело к его дискредитации, так как не всегда отмечались положительные результаты (Editorial. JAMA 1952; O'Reilly P.G., 2000). К этой идее вернулись в 1990-х годах, на сей раз с более четкими показаниями. Начиная с 1950-х годов в США и Скандинавии клинические знания в пародонтологии были расширены благодаря экспериментальным микробиологическим и иммунологическим исследованиям (Irving Glickman, Herman Becks, Paul Boyle, Henry Goldman, Balint Orban, Sigurd Ramfjord, Isaac Schour, Joseph Weinmann). В настоящее время изучение роли микроорганизмов и иммунологического ответа является центром внимания многих исследовательских групп: Robert Genco, Roy Page, Sigmund Socransky, Max Listgarten, Walter Loesche, Jorgen Slots. Знания о биологических и клинических аспектах пародонтологии представляются на международных конференциях, среди которых значимыми явились конференции, проведенные в 1951, 1966, 1977, 1989 и 1996 годах Американской академией

периодонтологии (ААП), которая была основана в 1914 году и стала лидером среди других организаций и имеет ежемесячные научные публикации в виде «Journal o f Periodontology». Научные данные в области пародонтологии освещаются в журналах Journal of Periodontal Research, Journal of Clinical Periodontology, Periodontology 2000, International Journal of Periodontics и Restorative Dentistry. Из изданий на других языках заслуживают упоминания Journal de Parodontologie (Франция), Periodoncia (Испания) и the Japanese Association of Periodontology (Япония). Пародонтология была признана как специальность стоматологии Американской стоматологической ассоциацией в 1947 году. Обучение специалистов по пародонтологии было начато в нескольких университетах (Колумбия, Мичиган, Пучки) в конце 1940-х годов. Вначале это были одногодичные, а затем двухлетние программы обучения. В настоящее время более 50 программ по пародонтологии существует в университетах и все они имеют трехлетнюю продолжительность. Однако в России пародонтология как специальность пока не выделена, хотя перед нею открываются новые горизонты.

Дентал Юг

11

Пародонтология

Комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием препаратов линейки «Асепта» Н. В. Березина

Е. Н. Силантьева

С. М. Кривонос

Актуальность

пространенностью, но и отрицательным воздействием на организм в целом, низкой эффективностью лечебных манипуляций, длительностью лечения. В связи с этим большую значимость приобретают профилактические мероприятия и лечение ранних стадий заболеваний пародонта. Эффективность профилактических средств и методов определяется тем, насколько в ходе применения удается устранить причинный фактор или сделать невозможным его влияние. Риск возникновения заболеваний пародонта индивидуален для каждого пациента и подвержен серьезным колебаниям в зависимости от возраста человека. В результате проведенных исследований в нашей стране и ряде западных стран установлено, что при наличии одного и того же комплекса внешних факторов вероятность возникновения заболеваний пародонта сопоставима с вероятностью возникновения кариеса зубов. Патогенное действие микробных скоплений не вызывает сомнений и проявляется во всех случаях. Очевидно, что наиболее эффективными методами профилактики воспалительных заболеваний пародонта являются индивидуальные. Наиболее действенной является профессиональная гигиена полости рта, включающая местные лечебные вмешательства, обучение правилам гигиены и контроль

за их выполнением, поддерживающая постоянную мотивацию пациента. Профессиональное удаление зубного налета и зубного камня является частью профессиональной гигиены полости рта. Целью исследования являлась оценка эффективности применения препаратов линейки «Асепта» при комплексном лечении хронического катарального гингивита и хронического пародонтита легкой степени тяжести.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА (Казань)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА (Казань)

В настоящее время заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим недугом всех возрастных групп населения нашей страны. По данным ВОЗ, основанным на статистике из 53 стран, практически каждый взрослый и более половины детей имеют признаки поражения пародонта. Болезни пародонта занимают 4-е место по распространенности, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии, сахарному диабету. У подростков те или иные признаки заболевания пародонта (кровоточивость десен, зубной камень и др.) выявлены почти у 90 % обследованных. В старшем возрасте (30—40 лет и более) преобладают выраженные воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса с образованием карманов, гноетечением, расшатанностью зубов и их выпадением. Удаление на вид неизмененных зубов вследствие патологии пародонта почти в 5 раз превышает потерю зубов от кариеса и его осложнений. В разных возрастных группах распространенность заболеваний пародонта составляет от 55 до 98 % (Лемецкая Т. И., 2000). Социальная значимость патологии пародонта определяется не только рас-

к. м. н., доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА (Казань)

Материал и методы Изучение эффективности препаратов линейки «Асепта» проведено на клинических базах кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «КГМА Минздрава России» с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). Результаты обследования и лечения регистрировались в специально разработанной карте. Под наблюдением находилось 70 человек (22 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 17 до 59 лет, разделенных на 4 группы. Всем пациентам проведено первичное обследование, обучение правилам чистки зубов; профессиональная гигиена полости рта; контролируемая гигиена полости рта, лечение хронического катарального гингивита и пародонтита по стандартным методикам.

Таблица № 1. Эффективность комплексного лечения больных с диагнозом «хронический катаральный гингивит» (1-я и 3-я группы) 1-я группа Исследуемые показатели ГИ ОНI-S ИГ PdH РМА ИК

1-е посещение 2,27±0,14 1,8±0,16 31,4±2,1 0,4±0,1

3-я группа 2-е посещение (после лечения) 1,18±0,24* 0,4±0,03* 13,5±1,17* 0,1±0,03*

Эффект после лечения (через 5 дней), % 48,1 77,8 57,1 75

1-е посещение 2,09±0,25 1,9±0,15 48,5±3,64 1,0±0,16

2-е посещение (после лечения) 1,3±0,03* 0,5±0,03* ° 26±2,7* ° 0,3±0,12*

Эффект после лечения (через 5 дней), % 37,8 73,7 46,4 70

* Достоверность различий между 1-м и 3-м посещениями p< 0,05. ° Достоверность различий между 1-й и 3-й группами p< 0,05.

12

Дентал Юг

№ 7 июль'13

Пародонтология

Таблица № 2. Эффективность комплексного лечения больных с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени» 2-й группы Исследуемые показатели ГИ ОНI-S ГИ PdH РМА ПИ

1-е посещение

2-е посещение, через 5 дней

2,47±0,14 2,7±0,11 58,78±5,13 2,44±0,37

1,71±0,05 0,9±0,03 46,0±2,7 1,94±0,44

3-е посещение после лечения (через 10 дней) 1,31±0,05* 0,6±0,03* ° 16,2±1,12* ° 0,97±0,09*

Эффект после лечения 46,9 77,8 72,4 60,2

* Достоверность различий между 1-м и 3-м посещениями p< 0,05. ° Достоверность различий между 2-й и 4-й группами p< 0,05.

В состав используемых в исследовании у пациентов двух групп препаратов линейки «Асепта» вошли: бальзам адгезивный «Асепта», ополаскиватель для полости рта «Асепта актив», лечебно-профилактическая зубная паста и витаминно-минеральный комплекс. «Бальзам адгезивный «Асепта» обладает комбинированным противомикробным действием, предназначен для применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта, выпускается в тубах по 10 г. Основные/активные компоненты: 1%-ный метронидазол активен в отношении анаэробных простейших и анаэробных бактерий; 0,1%-ный хлоргексидина биглюконат — антисептик широкого спектра действия, активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов. Адгезивная основа бальзама, состоящая из пектина и карбоксиметилцеллюлозы, при нанесении на слизистую оболочку набухает и фиксируется на срок от 30 до 90 минут. Таким образом, активные компоненты средства действуют локально и длительно в месте воспаления в полости рта. Комбинация хлоргексидина и метронидазола обеспечивает широкий спектр действия на возбудителей заболеваний СОПР. Ополаскиватель для полости рта «Асепта актив» выпускается во флаконах по 150 мл. Это средство комбинированного действия, используется при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта. Основные активные компоненты: 0,15%-ный бензидамина гидрохлорид — оказывает противовоспалительное и местное обезболивающее действие, хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани; 0,05%-ный хлоргексидина биглюконат. Преимущества: комбинация бензидамина и хлоргексидина обеспечивает совмещение противомикробного действия средства со снятием воспаления и болевых ощущений № 7 июль'13

в полости рта, и ополаскиватель «Асепта актив» не содержит спирта и красителей. Лечебно-профилактическая зубная паста «Асепта», туба 75 мл. Средство гигиены полости рта с противовоспалительным эффектом, предназначенное для применения при лечении и для профилактики воспалительных заболеваний полости рта. Основные активные компоненты: экстракт зверобоя, экстракт календулы, экстракт шалфея оказывают противомикробное и противовоспалительное действие; фермент папаин расщепляет белковую матрицу назубных отложений, замедляет образование зубной бляшки, способствует растворению пигментированного налета, не повреждая зубную эмаль; ксилит подавляет рост бактерий и защищает зубы от кариеса; лайм и мята обеспечивают приятный вкус и свежее дыхание. Преимущества: комбинация экстрактов трав и фермента папаин обеспечивают комплексное действие, оказывая противовоспалительный, очищающий и противокариесный эффекты, низкий уровень абразивности (60 RDA) и действие ферментов позволяют бережно очищать зубы от налета, не повреждая зубную эмаль, безопасный состав (без сильных антисептиков) позволяет применять зубную пасту длительное время (в профилактических целях). Витаминно-минеральный комплекс «Асепта», выпускаемый в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, по 721 мг, 40 штук, содержит коэнзим Q10, витамин D3, витамин С, витамин А, витамин В6, витамин В9, витамин В3, экстракт зеленого чая и кальций. Активные компоненты препарата оказывают противовоспалительное, регенерирующее и укрепляющее действие на СОПР. Коралловый кальций является источником легкоусвояемого кальция, магния и многих микроэлементов. Коэнзим Q10 является источником энергии для клеток, способствует снижению кровоточивости десен, ускоряет заживление тканей СОПР. Витамин С, укрепляя кровеносные сосуды, улучшает состояние тканей по-

лости рта. Витамин Д3 регулирует обмен фосфора и кальция в организме и способствует сохранению целостности твердых тканей зубов. Витамины В3 и В6 снижают повышенную чувствительность десен, нормализуют структуру костной ткани и слизистой оболочки полости рта. Витамин А увеличивает устойчивость к инфекциям и воспалению, стимулирует эпителизацию. Экстракт зеленого чая оказывает бактерицидное действие. Пациенты были обучены методике использования и наложения препаратов «Асепта» в домашних условиях: использовали зубную пасту 2 раза в день после еды на протяжении всего срока наблюдения. Им рекомендовалось применение ополаскивателя в конце гигиенического ухода в виде ротовых ванночек в течение 30 секунд 2 раза в день, доза определялась мерным стаканчиком. Бальзам наносили тонким слоем на поверхность десен после приема пищи и чистки зубов в течение 5—10 дней также 2 раза в день, не принимали пищу и питье в течение 30—90 минут после нанесения лекарственного средства. В качестве источника витаминов и микроэлементов больным этих двух групп назначали витаминно-минеральный комплекс «Асепта» внутрь по 1 таблетке во время еды в течение 1 месяца. Первую группу составили пациенты (20 человек) с диагнозом «хронический катаральный генерализованный гингивит». После первичного обследования проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью ультразвукового скейлинга, воздушно-абразивное полирование, фторирование. Для применения в домашних условиях назначались «Бальзам адгезивный» в течение 5 дней и зубная паста «Асепта». Вторую группу составили пациенты (15 человек) с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени». Больным проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью ультразвукового скейлинга под обезболиваниДентал Юг

13

Пародонтология

Таблица № 3. Эффективность комплексного лечения больных с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени» 4-й группы Исследуемые показатели ГИ ОНI-S ГИ PdH РМА ПИ

1-е посещение 2,57±0,15 2,9±0,13 59,8±6,12 2,56±0,93

2-е посещение, через 5 дней 1,81±0,06 1,4±0,03 51,28±4,72 2,01±0,34

3-е посещение после лечения (через 10 дней) 1,49±0,16* 0,9±0,03* 28,75±1,64* 1,2±0,24

Эффект после лечения 42,0 68,9 51,9 53,1

* Достоверность различий между 1-м и 3-м посещениями p< 0,05.

ем, воздушно-абразивное полирование, кюретаж, накладывалась пародонтальная повязка — «Бальзам адгезивный «Асепта». Для применения в домашних условиях рекомендовались «Бальзам адгезивный» в течение 10 дней, ополаскиватель «Асепта актив» и зубная паста «Асепта». Третья группа (20 человек) — с диагнозом «хронический катаральный гингивит» — и четвертая группа (15 лиц) — с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени» — были контрольные. Наблюдавшимся этих групп проводилась традиционная терапия по общепринятым методикам, аналогичная лечению больных первой и второй групп, но без назначения препаратов линейки «Асепта». Пациентам всех четырех групп при первичном обследовании проводилось определение интенсивности кариеса по индексу КПУ; гигиенического состояния полости рта по индексу гигиены Грин — Вермильона (ГИ OHI-S, 1960), индексу качества гигиены Podshadley, Halley (ИГ PdH, 1964); состояние пародонта оценивалось по индексу кровоточивости десневой бороздки (ИК, ВОЗ, 1980) и папилло-маргинально-альвеолярному индексу (РМА, 1972). У пациентов с пародонтитами рассчитывался пародонтальный индекс — ПИ. Оценка состояния пародонта и гигиены полости рта осуществлялась с применением колор-тестов. Пациенты для контроля осуществления лечебных мероприятий приглашались на следующий день. Индексная оценка проводилась по окончании 5-дневного курса лечения, а при пародонтите и через 10 дней после начала лечения. Переносимость и безопасность используемых лекарственных препаратов и гигиенических средств оценивались на основании субъективных жалоб, объективных данных и в баллах: хорошая переносимость препарата (2 балла) — побочные реакции не выявлены; удовлетворительная (1 балл) — наблюдаются незначительные побочные реакции, не требующие отмены препарата; неудовлетворительная 14

Дентал Юг

(0 баллов) — прием препарата прекращен из-за побочных реакций.

Результаты исследования В результате проведенных наблюдений никто из пациентов основных и контрольных групп не был досрочно исключен из исследования. Применение препаратов линейки «Асепта» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта не выявило каких-либо побочных реакций. Препараты хорошо переносились больными, не оказывали отрицательного влияния на состояние обследованных. Средний балл переносимости в первой группе составил 2,0; во второй — 1,93. Исходные показатели интенсивности кариеса укладывались в средние возрастные показатели и во всех группах были сопоставимы. Показатели гигиенического состояния, состояния краевого пародонта во всех группах соответствовали тяжести клинического диагноза и представлены в таблицах № 1—3. У пациентов первой группы применение «Бальзама адгезивного «Асепта» и зубной пасты «Асепта» способствовало выраженному лечебному эффекту: достоверно улучшилось гигиеническое состояние полости рта (p<0,05) по индексу ГИ OHI-S; индекс PMA достоверно снизился с 31,4 ± 2,1 вначале до 13,5 ± 1,17 после лечения (p < 0,05); показатель ИК достоверно уменьшился с 0,4 ± 0,1 вначале до 0,1 ± 0,03 после лечения (p< 0,05). Высокая эффективность отмечена в состоянии гигиены аппроксимальных поверхностей по индексу ИГ PdH, наблюдалось улучшение в 77,8 % (табл. № 1). В третьей группе пациентов с диагнозом «хронический катаральный гингивит» комплексное (без применения средств линейки «Асепта») лечение приводило также к достоверному снижению изучаемых индексов. Однако в первой группе улучшение показателей было более значительным и между группами выявлена достоверная разница (р>0,05) по индексам ИГ PdH и РМА (табл. № 1). Во второй группе пациентов с диагнозом «хронический генерализованный

пародонтит легкой степени тяжести» комплексное применение противовоспалительных средств линейки «Асепта» способствовало быстрому снятию воспаления, не требовало ежедневного посещения стоматолога, также наблюдалось достоверное улучшение гигиенического состояния полости рта. Эффективность по пародонтальному индексу составила 60,2 % (табл. № 2). У пациентов четвертой группы с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести» (без применения средств линейки «Асепта») отмечалась достоверная положительная динамика исследуемых показателей гигиенического состояния и воспалительного процесса в пародонте (р>0,05). В то же время по сравнению со второй группой имелась достоверная разница индексов ИГ PdH и РМА, указывающая на более высокую эффективность лечения пациентов с использованием препаратов линейки «Асепта» (табл. № 3). Таким образом, проведенное исследование показывает, что применение препаратов линейки «Асепта» (бальзам, зубная паста, ополаскиватель, витаминно-минеральный комплекс) повышает эффективность лечения хронического катарального гингивита, хронического пародонтита легкой степени тяжести. Препараты линейки «Асепта» являются средствами симптоматической терапии заболеваний пародонта и могут быть рекомендованы как «средства выбора» в комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта. Доступность, простота, эффективность позволяют рекомендовать их для клинической практики. Литература 1. Булкина Н. В., Ерокина Н. Л., Поспелов А. Н., Суетенков Д. Е. Комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта / учебно-метод. пособие. — Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. ун-та, 2003. — 90 с. Полный список литературы находится в редакции. № 7 июль'13

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Экономия металла в литейной лаборатории. Проблемы и последствия М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва)

Не секрет, что литейщики изготавливают зуботехнические сплавы с добавлением уже использованного в литье сплава. Об этом пишут в инструкции производители этих сплавов. Многие зубные техники связывают сколы керамики с каркасов металлокерамических конструкций с тем, что литейщик добавляет в отливку обрезки литников. И, как ни странно, они отчасти правы. Но только отчасти. Мое исследование проблем использования зуботехнических сплавов повторно, совместно со специалистами в области промышленной металлургии и Белорусского института физики, привело меня к выводам, которыми я хочу поделиться с вами. Все зубные техники знают, что каркасы под металлокерамику необходимо лить из зуботехнических сплавов под металлокерамику с КТР 13-15 (неблагородные сплавы) и применять для облицовки керамику с соответствующим КТР и сплав нельзя использовать повторно. Почему сплав нельзя применять повторно? Если спросить у 10 зубных техников, работающих с металлокерамикой, 9 ответят: потому что из сплава выгорают ингредиенты и КТР сплава меняется непредсказуемо. Однако понятие «выгорают» многие понимают превратно. Под словом «выгорают» многие зубные техники понимают, что ингредиенты бес-

следно исчезают из сплава, так сказать, улетучиваются в виде дыма, как дрова из костра. Однако это не совсем так. На самом деле ингредиенты сплава, соединившись с кислородом и азотом, остаются в сплаве в виде стойких соединений. Из-за этого в сплаве меняется процентное соотношение составляющих его элементов и, как следствие, изменяется КТР. Ко всему прочему, при добавлении в сплав уже использованного ранее сплава литейщик при неправильном введении использованного сплава в расплав может не добиться равномерного распределения вторичного металла в первичном. Как следствие, в металле можно заметить разводы при оксидном обжиге. Такой «булат» имеет неравномерный КТР, что еще хуже, нежели просто изменившийся КТР при использовании вторичного металла. Давайте немного разберемся в физике и химии процессов литья неблагородных зуботехнических сплавов. Рассмотрим две фотографии, сделанные под микроскопом: на первой срез металла из заводской упаковки, а на второй — сплав, переплавленный несколько раз (рис. 1, 2).

Рис. 1. Срез под микроскопом, металл из заводской упаковки.

Рис. 2. Сплав металла, переплавленный несколько раз.

16

Дентал Юг

Мы видим изменение структуры и внедрение в сплав соединений металла и газов. Таким образом, говоря о выгорании, стоит понимать прежде всего соединение сплава с кислородом и растворение этих соединений в сплаве. Кроме того, сплав соединяется еще и с азотом, находящимся в воздухе и огнеупорной массе в виде азотистых соединений. И еще металлы соединяются с углеродом, если процесс плавки происходит с помощью открытого пламени с применением природных газов. Таким образом, во время плавки неблагородных зуботехнических сплавов образуются оксиды, нитраты, нитриды, карбиды. Из-за того что различные металлы, входящие в состав зуботехнических сплавов, с разной интенсивностью вступают в соединения с газами, процентное содержание металлов в сплаве существенно изменяется после многократной отливки. Избежать этого можно при литье в инертных газах, однако большинство зуботехнических литейных установок не предусмотрены конструктивно для такого рода процесса. В Германии организован процесс возврата обрезанных литников после отливки каркасов на предприятиях — изготовителях зуботехнических металлов или сборщиками вторсырья. Зачем им металл, который зубной техник готов выбросить в мусорное ведро? Я думаю, все знают ответ: для повторной переработки. Почему же зубные техники не перерабатывают металл повторно? Не хватает оборудования? Не хватает знаний? Нет технологии? Два из трех, а после прочтения этой статьи у вас будет все необходимое. Итак, оборудование для повторной переработки у вас есть. Это ваша литейная установка и ваши тигли для литья № 7 июль'13

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

металла. Знания вы сейчас получите, и технологию тоже. Как я получил знания и технологию? Как-то судьба свела меня со специалистами в области промышленной металлургии, и они были немало удивлены, узнав, что зубные техники — литейщики сотнями килограммов выбрасывают металл на свалку. Мой рассказ о том, что металл меняет свойства и КТР, нисколько не обескуражил этих специалистов, напротив, вызвал живой интерес. После непродолжительных исследований образцов металла из заводской упаковки и переплавленного несколько раз мне была предложена технология повторной переработки металла, с очисткой и приведением металла в первичное состояние. Оказывается, этой технологией пользуются многие годы в других отраслях металлургии, и только зубные техники просто покупают и покупают металл у производителей. По заявленной технологии я провел несколько контрольных плавок, и образцы отливок были проверены специалистами Белорусского института физики. Металл восстановил свой первоначальный состав и КТР. А теперь о технологии. Существует специальная добавка к сплавам, которая во время плавки метал-

№ 7 июль'13

лов вступает в стойкое, нерастворимое в металле соединение с газами, ранее соединившимися с металлами сплава. И таким образом удаляет из сплава газы и возвращает в сплав металлы. Как это происходит? Прежде всего, литейщик отмеряет необходимое количество металла, исполь-

Все зубные техники знают, что каркасы под металлокерамику необходимо лить из зуботехнических сплавов под металлокерамику с КТР 13-15 и сплав нельзя использовать повторно. зуя весы и обрезки литников. Засыпает эти обрезки в тигель и помещает тигель с металлом в муфель одновременно с опокой. После завершения прогрева опоки литейшик помещает тигель в литейную машину и начинает плавить обрезки литников до того момента, как они соберутся в единый комок. В этот момент необходимо прервать процесс

нагрева, открыть литейную машину и внести добавку под названием IQ Rafinator. Количество добавки рассчитывается так: одна гранула IQ Rafinator на каждые 10 г металла, причем если металл, предположим, 14 г, то мы берем одну гранулу, а если металла от 15 до 24 г, то две, если от 25 до 34 г, три — и так далее. Добавив в расплав необходимое количество гранул, продолжаем нагревать металл до его полного расплавления и греем еще 2—3 секунды после разрыва оксидной пленки. Вы увидите, как с поверхности сплава на стенки тигля будет уходить шлак и металл приобретет особо глянцевую поверхность, похожую на жирный бульон. Далее следует остановить нагрев, открыть литейную машину и установить в нее прогретую опоку. Потом лить металл обычным способом. После отливки вы увидите на стенках тигля твердые блестящие черные кусочки шлака. Снимать этот шлак со стенок нет необходимости, он больше не вернется в сплав. Тигель можно использовать до того момента, пока он не зарастет шлаком настолько, что вы не сможете укладывать в него металл или тигель просто не треснет.

Дентал Юг

17

Ортопедическая стоматология

Очередной апгрейд системы CAD/CAM Zirkonzahn М. В. Шумаков

Система Zirkonzahn 5 TEC стала в России безусловным лидером среди CAD/ CAM прежде всего благодаря правильно организованной системе обучения и неограниченной онлайн- и хотлайнподдержке пользователей. В результате работы гениальной команды Энрико Штегера CAD/CAM-система Zirkonzahn 5 TEC непрерывно модернизируется, обрастая новыми программными модулями (в числе последних разработок модуль для изготовления временных реставраций до фактического препарирования и модуль для изготовления шин/кап), а также элементарно инсталлируемыми устройствами и приспособлениями. В данном случае апгрейдом можно считать периферийно работающие устройства, представленные на выставке IDS 2013 в Кельне.

Face Hunter — новый аппарат для сканирования лица Технический прогресс всегда порождает новые технологии, которые можно идеально интегрировать в рабочий процесс изготовления стоматологических реставраций. Представляя аппарат Face Hunter, компания Zirkonzahn предлагает новый сканер для фотографически реалистичной оцифровки лица пациента в трехмерном формате. Работы могут выполняться на основе физиогномики пациента, что позволяет осуществлять осевое позиционирование и совмещение данных сканирования лица

с моделями в виртуальном артикуляторе (рис. 1). Таким образом, можно «виртуально контролировать» даже лицевую дугу и при необходимости корректировать ее положение через программное обеспечение для моделирования. Использование трехмерных данных сканирования лица предлагает ряд преимуществ для зубных техников, стоматологов и пациентов. Зубной техник при помощи новой технологии может создавать реставрации, опираясь на данные о чертах лица пациента, а стоматолог получает изображение конечного результата почти фотографического качества. При этом сканер выступает не только как инструмент маркетинга, главным образом он используется для консультирования и выдачи рекомендаций пациенту, который таким образом получает более ясное представление о том, как будет выглядеть конечная работа. Данные сканирования лица вносятся в программу Zirkonzahn.Modellier через запатентованную систему переноса информации и размещаются там вместе с данными, полученными со сканера S600 ARTI. Затем изображение лица и ситуационные условия сопоставляются друг с другом, что дает возможность выполнить работу на основании характеристик лица. Использование аппарата в сочетании с программным модулем Reality Mode CAD/ CAM (режим отображения в естественном цвете) позволяет просматривать полученные результаты в максимально приближенном к реальности виде.

Titanium Spectral-Colouring Anodizer — устройство спектрально-цветового анодирования титана При протезировании с применением имплантатов многие стоматологи сталкиваются с проблемой просвечивания первичных металлических конструкций сквозь каркасы из диоксида циркония и индивидуальные циркониевые абатменты. Часто подобные реставрации отличаются преобладанием серого тона, с которым довольно сложно бороться. Для того чтобы избежать возможных эстетических недостатков, обусловленных просвечиванием титана, компания Zirkonzahn разработала Titanium Spectral-Colouring Anodizer — устройство спектрально-цветового анодирования, позволяющее окрашивать титановые элементы в разные цвета в условиях лаборатории (рис. 2). В процессе анодирования на поверхности титана образуется тончайший оксидный слой, который полностью перекрывает его исходный цвет (рис. 3). Кроме того, научные исследования показали, что окрашенный оксидный слой повышает биосовместимость и остеоинтеграцию титана. Наряду с устранением серого оттенка, обусловленного собственным цветом титана, анодирование может использоваться и для выполнения цветного кодирования. Так, винты аналогов можно маркировать одним цветом, а винты имплантатов — другим, делая их тем самым легко отличимыми друг от друга с первого взгляда, что позволит избежать ошибок при фиксации готовой конструкции в полости рта пациента.

Рис. 1. Совмещение скан-данных с Face Hunter с моделью в виртуальном артикуляторе.

Рис. 2. Prettau Bridge и окрашенная титановая балка с винтами.

Рис. 3. Индивидуальный циркониевый абатмент на окрашенном и неокрашенном основании.

18

На правах рекламы

директор зуботехнической лаборатории «Техник» (Тамбов)

Морфология

Морфология зубных тканей в отдаленные сроки после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области В. Г. Галонский

А. С. Пуликов

М. Е. Казанцев

Т. В. Казанцева

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

врач-стоматолог (Красноярск)

Поражение твердых тканей зубов после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области связывают как с непосредственным действием на них лучистой энергии, так и с последующим иммунодепрессивным состоянием, нарушением минерального и белкового обменов, количества и состава слюны, функционального состояния важнейших физиологических систем организма [6, 9, 16, 21, 22 и др.]. Проблеме изучения изменений твердых тканей зубов после облучения, разработке профилактических мероприятий и технологий стоматологического лечения данной патологии посвящено достаточное количество исследовательских работ [1—5, 8, 10, 11, 14—20, 23, 24]. Вместе с тем они датированы 20—50-летней давностью и в условиях современного развития технологий лучевой терапии малоактуальны. До настоящего времени не сложилось единого мнения о характере лучевого повреждения зубов. Одни авторы рассматривают такие поражения как «остро протекающий кариозный процесс» [5, 9], другие — как «некариозные поражения» [16]. Представляются важными данные о морфологических изменениях в пульпе и твердых тканях зуба, являющихся единым морфофункциональным комплексом, при данном патологическом состоянии. В. А. Завьялова и Л. А. Иванчикова (1975) изучили изменение ультраструктуры капилляров пульпы зуба кролика после локального дистанционного фракционирования γ-облучения. Полученные результаты свидетельствовали о наличии нарушений ультраструктуры капилляров пульпы зубов при дозе облучения 300 Р и более значительных отклонениях от нор20

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки и образования РФ, заведующий лабораторией функциональной морфологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск), гистолог

к. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, врач-стоматолог онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского (Красноярск)

мы при увеличении суммарной дозы до 3000 Р. В слое эндотелия обнаруживались «светлые» клетки вследствие повышенной гидропии их цитоплазмы, обуславливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки, разрывы цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток, проникновение органоидов в межклеточные пространства и просвет капилляров. Резкое уменьшение или исчезновение пиноцитозных пузырьков и микронитей вдоль края эндотелиальных клеток свидетельствовало о нарушении в них транспортных процессов, заполнение просвета капилляров форменными элементами, плотно примыкающими к сосудистой стенке, и наличие эритроцитов в основном веществе пульпы зуба — о явлениях гиперемии и нарушении проницаемости сосудов. В ряде случаев наблюдалась полная деструкция капилляров [12, 13]. Изучение ранних стадий лучевого поражения зубов в эксперименте на восьми собаках, проведенном Е. В. Боровским с соавт. (1976), показало, что под действием минимальных доз дистанционного γ-облучения, не вызывающих видимых морфологических повреждений поверхности эмали, происходили значительные ультрамикроскопические изменения твердых тканей зубов. Наблюдалась деминерализация поверхностного слоя эмали, о чем свидетельствовали снижение степени ее минерализации, увеличение проницаемости и декальцинация. Утрачивалась четкая структура кристаллов гидроксиапатита, которые вследствие деструктивных процессов растворялись по периферии. При этом межкристаллические пространства расширялись и заполнялись аморфным органическим материалом из ротовой жидкости [9].

Изучение динамики морфологических изменений в пульпе и дентине зубов у экспериментальных животных под влиянием разовой и суммарной поглощенных доз излучения (от 3 до 60 Гр), выполненное Г. М. Барер и З. Д. Комновой (1985), показало, что наиболее ранние изменения возникали в микроциркуляторном русле пульпы и сопровождались нарастанием сосудистых расстройств по мере увеличения суммарной дозы. Одновременно с нарушением микроциркуляции изменялся тканевой метаболизм, что проявлялось дистрофическими изменениями одонтобластов. На фоне микроциркуляторных расстройств и дистрофических изменений клеток пульпы происходили процессы деминерализации дентина с образованием очагов деструкции. Вместе с тем получены морфологические данные о возможности репоративных процессов в пульпе и дентине в условиях повреждения их лучистой энергией в виде пролиферации клеток в зоне одонтобластов с образованием остеодентина во всех участках деструкции околопульпарного дентина, замещающего его дефекты [7]. После облучения животных дозой 3 Гр возникали изменения в микроциркуляторном русле коронковой и корневой пульпы в виде гиперемии, предстаза с изменением реологических свойств крови. Слой одонтобластов был без видимых нарушений, лишь в цитоплазме отдельных клеток появлялись мелкие светлые вакуоли. В ряде случаев в одонтобластической зоне выявлено увеличение количества их рядов с образованием широкой полосы из клеток с различной степенью дифференцировки. В дентине наблюдались признаки деминерализации в виде расширения зоны глобулярного (плащевого) дентина, № 7 июль'13

Морфология

Рис. 1. Морфологическая картина пульпы, предентина и дентина первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×40).

Рис. 2. Волокнистые и клеточные элементы пульпы, одонтобласты предентина и дентин первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×100).

Рис. 3. Неравномерно выраженный предентин и слой одонтобластов с пойкило- и анизоцитозом первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

появления полос, изломанных линий, округлых очагов. Отмечалось нарушение минерализации и образование очагов деструкции в предентине, куда проникали пролиферирующие клетки. При суммарной дозе облучения 6—9 Гр вышеописанные явления нарушения микроциркуляции в пульпе нарастали, гиперемия становилась более выраженной, предстаз сменялся стазом, наблюдались кровоизлияния в параодонтобластической зоне. Одновременно усугублялись дистрофические изменения в одонтобластах, в их цитоплазме увеличивалось количество вакуолей, они становились крупнее, пролифирирующие клетки в одонтобластическом слое проникали в участки деструкции дентина. Среди клеток (гистиоцитов, фибробластов), расположенных в центральных отделах пульпы, происходило увеличение количества макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, которые группировались вблизи кровеносных сосудов. Дентин имел обычную окраску, с хорошо выраженным слоем предентина, вместе с тем, появлялись своеобразные, более интенсивно окрашивающиеся основными красителями полосы деминерализации, проходившие по всему дентину параллельно слою одонтобластов. Еще более отчетливыми становились изменения в пульпе и дентине после суммарной дозы 30 Гр. В микроциркуляторном русле пульпы постоянно и отчетливо наблюдался сладж-феномен с выраженной агрегацией эритроцитов в просвете капилляров, посткапилляров и венул, а также периваскулярные кровоизлияния. Определялась выраженная вакуолизация одонтобластов, особенно выраженная в коронковом отделе пульпы. Вакуоли имели довольно крупные размеры, а между ними располагались одонтобласты с пикнотичными ядрами. Наряду с этим в одонтобластической зоне продолжали встречаться участки,

с увеличенным количеством рядов мелких дифференцированных клеток. Также регулярно наблюдалось проникновение полей из этих клеток вместе с кровеносными сосудами в зоны деструкции дентина. В таких случаях в участках деструкции отмечалось образование остеодентина, замещающего образовавшиеся в дентине дефекты. В корневой пульпе выявлялись начальные признаки диффузного склероза. Декальцинированные препараты дентина у подопытных животных отличались усилением оксифилии, что указывало на выраженные процессы деминерализации и проявлялось в виде полос, зубцов, занимавших большую площадь. Отмечалось наличие обширных очагов деструкции в коронковой части плащевого и околопульпарного дентина. Слой предентина был выражен нечетко, имел неровные фестончатые границы и в коронковой части зуба почти сливался с общей массой дентина, не отличаясь по окраске. После облучения суммарной дозой 60 Гр сосудистые расстройства в микроциркуляторном русле носили постоянный характер в виде сладж-феномена, образования тромбов и перивоскулярных кровоизлияний. В слое одонтобластов наблюдались выраженная вакуольная дистрофия цитоплазмы клеток с образованием кист. Количество клеточных элементов резко уменьшалось, в том числе и в центральных отделах пульпы. Отмечались морфологические признаки склероза и петрификации коронковой и корневой пульпы. Дентин во всех зонах приобретал отчетливую оксифильную окраску, что указывало на значительно выраженную деминерализацию. Однако на фоне деминерализации сохранялись контуры дентинных канальцев. В ряде случаев в зоне околопульпарного дентина в полости зуба отмечалось резорбция дентина с образование лакун. Слой предентина почти не контурировался

и не отличался по окраске от остальной массы дентина [5]. Морфологическому исследованию «интактных» и разрушенных зубов, удаленных у больных во время и после лучевой терапии новообразований головы и шеи, посвящены единичные публикации. Причина такого «невнимания» к данной проблеме кроется в исключительной сложности получения достаточного количества материла, позволяющего делать обоснованные выводы. В этой связи заслуживает внимания работа Г. М. Барера и З. Д. Комновой (1984) по изучению морфологических изменений в пульпе, дентине и цементе 147 «интактных» зубов, удаленных у 93 больных после лучевой терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области в сроки от 2 до 6 мес. Авторы пришли к выводам, что лучистая энергия в терапевтических дозах вызывает повреждения зубных тканей, не исчезающие в изучаемые сроки. В постлучевом периоде на состояние дентина и цемента оказывает влияние пульпа зуба. Степень ее повреждения определяет характер изменений в этих тканях. Вместе с тем установлено, что, несмотря на выраженные нарушения микроциркуляции, дистрофические изменения в слое одонтобластов и склероз пульпы с уменьшением ее клеточного состава, пластические и дентинообразующие функции пульпы полностью не подавляются. Они проявляются способностью формировать остеодентин в участках деструкции твердых тканей, образовывать дентикли и вторичный дентин (с признаками нарушенной минерализации), что свидетельствовало о больших компенсаторно-приспособительных возможностях пульпы. Однако эти возможности все же недостаточны для того, чтобы способствовать восстановлению поврежденных тканей. В силу особенностей гистологического строения зубных тканей, происходящих в них об-

№ 7 июль'13

Дентал Юг

21

Морфология

Рис. 4. Оксифильно окрашенный предентин, базофильный дентин и дентинные канальцы первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 5. Расположение базофильно окрашенных дентинных канальцев первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 6. Мозаичность окрашивания дентина в виде неровных овалов или пятен разной величины вследствие разной степени минерализации (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

менных процессов, возникшие лучевые повреждения могут существовать неопределенно долгое время. В результате чего в отдаленные сроки облученный зуб остается неполноценным в структурном и функциональном отношении [6]. В сроки до 2 мес. после облучения в пульпе обнаруживались нарушения микроциркуляции с явлениями выраженного полнокровия в прекапиллярах, капиллярах, периваскулярные кровоизлияния в одонтобластическом слое. В одонтобластах вакуольная дистрофия, некроз отдельных одонтопластов. В коронковой и корневой пульпе обнаруживался склероз и петрификаты чаще расположенные вдоль сосудов. Кроме того, наблюдалось наличие дентиклей различной локализации и размеров, заполнявших полость зуба. В дентиклях определялись неравномерно выраженные явления нарушения минерализации: в центре — очаги деминерализации, по периферии — гиперменирализации. Во всех зонах дентина и цемента определялись явления деминерализации и деструкции. В сроки от 2 до 4 мес. морфологические изменения прогрессировали. В пульпе наблюдалось усиление расстройства микроциркуляции с перивакулярными кровоизлияниями в субодонтобластическом слое. В центральных участках пульпы и корневой пульпе определялись участки склероза и некроза тканей, а также выявлялись крупные пристеночные дентикли. В дентине усиливались процессы деминерализации и увеличивались очаги деструкции. Происходило постепенное расширение зоны интерглобулярного дентина не только в коронке, но и в корневой части. Наблюдалось отслоение измененного дентина с перемещением секвестров в пульпу. В цементе процессы деминерализации сопровождались появлением поперечных трещин, местами отмечалось отслоение цемента и пере-

мещение его фрагментов в периодонт. В сроки 4—6 мес. морфологические изменения были более выраженными. В пульпе зуба наряду с микроциркуляторными расстройствами во всех случаях наблюдались множественные периваскулярные очаговые кровоизлияния. В слое одонтобластов отмечалась вакуольная дистрофия клеток, в коронковой и корневой пульпе имелись явления некроза с единичными и множественными кистами, дентиклями. В сроки 6 мес. и более пульпа была фиброзно изменена, резко уменьшалось количество клеток. Значительное число кровеносных сосудов оказывались склерозированными и редуцированными. Наблюдались периваскулярные кровоизлияния. В слое одонтобластов наблюдалась вакуолизация цитоплазмы с образованием кист. Местами в коронковой пульпе в субодонтобластическом слое выявлялись ангиоматоз и скудная очаговая пролиферация клеток типа преодонтобластов. В очагах пролиферации происходило образование дентина с признаками нарушенной минерализации. В связи с образованием дентиноподобных веществ на стенках полости зуба возникали выступы, уменьшающие ее объем. В коронковой пульпе наблюдались кисты разных размеров. Во всех зонах дентина выявлялась высокая степень деминерализации и лишь в корневом дентине на этом фоне имелись очаговые отложения солей извести. По всему дентину были рассеяны очаги деструкции. В околопульпарном дентине вокруг полости зуба определялась узкая зона повышенной минерализации в которой, однако, обнаруживались очаги деструкции. В отдельных препаратах в корневом дентине на фоне деминерализации наблюдались образования значительных полей остеодентина с признаками выраженной деминерализации. В цементе преобладала деминерализация, имелись очаги деструкции, многочисленные поперечные

трещины. Между зоной дентина и цемента в ряде препаратов выявлялся остеодентин с нарушенной минерализацией [5]. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что среди немногочисленной литературы, посвященной лучевой патологии зубов, результаты морфологических исследований представлены в основном экспериментальными работами. Следует отметить, что при провидении большинства экспериментов на животных не использовались разовые и суммарные дозы облучения, а также режимы фракционирования, принятые в лучевой терапии. Исследовательских работ, посвященных изучению морфологических изменений в пульпе и твердых тканях зубов в отдаленные сроки после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области, ранее не проводилось.

22

Дентал Юг

Цель работы Изучить морфологические изменения в пульпе и твердых тканях зубов у больных в отдаленные сроки после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Материалы и методы Морфологическому исследованию были подвергнуты 60 интактных до начала лечения зубов, удаленных у 60 больных, в возрасте от 25 до 70 лет, со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области II—IV стадий (Т2-4, N0-3, МХ). Зубы были разделены на две группы. В первую группу включено 30 зубов, удаленных у пациентов, которым выполнено комбинированное лечение — лучевая терапия (40—44 Гр) + оперативное лечение, в объеме удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Вторую группу составили № 7 июль'13

Морфология

структур в случайных срезах для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100 %, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем фракции принимали за 100 % каждую и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов. а

б

Рис. 7. Неравномерность диаметра дентинных канальцев и расстояний между ними при продольном (а) и поперечном (б) срезах первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 8. Деструкция дентина — участки просветления в виде вытянутых полос с аморфным содержимым, лишенным канальцев (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 9. Базофильная полосчатость цемента и нарастание его толщины к верхушке корня первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×100).

30 зубов, удаленных у больных, которым проведен паллиативный курс лучевой терапии (68—72 Гр). Лучевая терапия выполнялась на аппаратах «Рокус-М», линейных ускорителях электронов СЛ-75-МТ, «Clinac-2100». Облучению подвергали злокачественные новообразования и пути регионарного метастазирования в режимах классического, динамического и мультифракционирования. Все пациенты завершили курс лучевой терапии. Зубы были удалены в сроки от 12 до 24 мес. после окончания лучевого лечения по поводу обострения хронического пародонтита. Группой контроля служили 30 зубов, удаленных у 30 больных, аналогичного возраста, с переломами челюстей, с расположением данных зубов в линии перелома. Удаленные зубы фиксировали в 10%-ном забуференном растворе формалина по Лилли (1969) до 3 сут. Декальцинацию выполняли в течение 30 сут. в трилоне Б. Далее препараты промывали в проточной воде в течение 1 часа и переносили в спирты с возрастающей концентрацией (50°—70°—80°—96°), в каждом из которых выдерживали в течение суток. После этого препараты для окончательного обезвоживания помещали в абсолютный спирт 100°, который меняли дважды через 5 часов. Следующим этапом

подготовки препаратов являлась обработка их в хлороформе, состоящем из 3 порций, по 2 часа в каждом и пропитывание в парафине при 56° в термостате в 2 порциях (I порция — 3 ч, II порция — 12 ч). После чего пропитанные блоки заливали в парафин и охлаждали до комнатной температуры. Для количественно-морфологического исследования готовили серийные обзорные срезы толщиной 4—6 мкм. Для общего представления о морфологическом состоянии исследуемой ткани полученные гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Более детализированную картину, характеризующую морфологические изменения, получали после окраски по методам ван-Гизон и Маллори — Гейденгайна с целью выявления различных элементов соединительной ткани, особенно клеток и коллагеновых волокон в пульпе зубов. Для стандартизации полученных данных проводили морфометрию тканевых структур согласно разработкам А. Hennig (1956) и Г. Г. Автандилова (1980). Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном распределении

24

Дентал Юг

Результаты исследования и их обсуждение В первой группе зубов, удаленных у пациентов, которым выполнено комбинированное лечение — лучевая терапия (40—44 Гр) + оперативное лечение, структурная характеристика пульпы и твердых тканей зубов была неоднозначна. Однако во всех участках пульпы располагалась рыхлая соединительная ткань, волокна и пучки которой были более оформлены и крупные в центральных отделах пульпы, с направлением вдоль корневых каналов. Среди волокон наблюдались многочисленные полиморфные клетки с вытянутыми, округлыми и овальными ядрами, объем которых колебался в разных участках от 18 до 23 %. Соединительная ткань находилась в раздраженном состоянии, о чем свидетельствовал полицитоз и полиморфизм клеток, среди которых было очень много фибробластов, гистиоцитов-макрофагов, малых лимфоцитов, плазматических, тучных и малодифференцированных клеток (24—32 %). Встречались гигантские многоядерные клетки. Часть клеток была с пикнотичными или лизирующимися ядрами. В отдельных клетках наблюдалась крупнокапельная вакуолизация, вплоть до баллонной. Вакуоли деформировали как ядра, так и саму клетку. В то же время ядра большинства фибробластов были светлые, крупные, с четко контурированными 1—3 ядрышками и изогенно-диффузным хроматином. Их ядерно-цитоплазматическое отношение (ЯЦО) было смещено в сторону ядра. В отдельных фибробластах определялись признаки деления. Среди волокон и клеточных элементов располагались довольно крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой и чуть более темными ядрами. В некоторых из этих клеток ядра были мелкие, пикнотичные, а цитоплазма крупнозернистая, глыбчатая или хорошо контурируемая облаковидная. Волокнистые элементы рыхлой соединительной ткани пульпы занимали до 40 % ее объема. Среди волокнистых и клеточных элементов по направлению от корня зуба к полости зуба направлялись расширенные № 7 июль'13

Морфология

а

б

Рис. 10. Дополнительный эозинофильный слой, содержащий небольшое количество клеточных элементов, расположенных у межкорневых участков (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 11. Извитые пучки бесклеточного цемента (а) и его эозинофильно-базофильная исчерченность (б) корня первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×100).

кровеносные сосуды микроциркуляторного русла и лимфатические капилляры, занимающие от 20 до 28 % объема пульпы. Межклеточные и межволокнистые щели были заполнены аморфным веществом (28—36 %). Большинство венул были нафаршированы эритроцитами, часть из которых в виде сладжей. В центральных отделах корневых каналов соединительнотканные волокна были более фибротизированы, среди них находились в основном фибробласты и небольшое количество макрофагов, а также отдельные нейтрофилы (рис. 1). К одонтобластическому слою и в последнем количество клеточных элементов несколько снижалось, встречались в основном фибробласты, фиброциты, макрофаги и малые лимфоциты, а волокнистые элементы становились тоньше и нежнее. В кровеносных капиллярах эндотелиальные клетки в основном были набухшие. Набухание было более выражено у клеток эндотелия в сосудах, прилежащих к одонтобластам. Слой, бедный клетками, определялся редко и был очень узким. Слой одонтобластов проявлял себя по разному. На протяжении пульпы одонтобласты располагались рыхло от 1 до 5 слоев. Причем они были более редки у предентина и сгруппированы ближе к пульпе, имели глыбчато-зернистый вид. Между отдельными одонтобластами и их группами находились промежутки в 2—3 клетки. В промежутки проникали фибробласты, достигая предентина и его свободных канальцев. Ядра одонтобластов в основном были вытянуты и расположены перпендикулярно к поверхности предентина, но встречались ядра округлой формы и даже плоские, лежащие вдоль поверхности предентина. Ядра одонтобластов большей частью были одиночные, светлые, с темным ядрышком внутри, окруженным более базофиль-

ным ободком. Часть клеток были с 2—3 округлыми ядрами, плотно прилежащими друг к другу. При этом ядра могли быть разными по величине: одно крупное, 1 или 2 мелкие, все три мелкие. Цитоплазма одонтобластов была очень светлая и зачастую, вследствие этого, границы клеток не определялись. В отдельных участках пульпы слой одонтобластов был с выраженной вакуолизацией цитоплазмы и ядер. Вакуоли разной величины деформировали клетки и ядра, в результате чего среди одонтобластов наблюдался выраженный пойкило- и анизоцитоз (рис. 2, 3). Предентин (необызвествленный дентин) выглядел в виде оксифильно окрашенной полоски по краю пульпарной полости шириной от 20 до 62 мкм. Через предентин проходили дентинные канальцы с отростками одонтобластов в обызвествленный базофильно окрашенный дентин. Канальцы в предентине встречались гораздо реже, чем в прилежащем обызвествленном дентине. Часто определялись участки предентина, лишенные канальцев. На границе предентина и дентина была видна извилистая розово-фиолетовая линия (рис. 4). Отдельные фибробласты прилежали непосредственно к дентину, выполняя, по-видимому, заместительную функцию при отсутствии одонтобластов, и вырабатывали ГАГ (гликозаминогликаны), протеогликаны и гликопротеиды, а также соединительнотканные волокна, лежащие вдоль предентина. Дентин располагался между предентином и цементом в области корня зуба, дентином и эмалью в коронке зуба. Он был пронизан канальцами диаметром 1,5—2,0 мкм, в которых находились отростки одонтобластов. Расстояние между канальцами было относительно равномерное 4—6 мкм. Объем канальцев составлял 36—40 % общего объема дентина (рис. 5).

№ 7 июль'13

У предентина расстояния между канальцами в дентине составляли около 7 мкм, а ширина канальцев достигала 2,0 мкм. Ближе к пульпе канальцы были более базофильны, а ближе к эмали светлели и становились несколько шире до 2,5 мкм, чем в центре дентина. В отдельных участках происходило изменение тинкториальных свойств дентина, связанное, по-видимому, с нарушением минерализации дентина. В таких участках выявлялась мозаичность окрашивания дентина в виде неровных овалов или пятен разной величины более светлой окраски (мозаичная пятнистость). Встречались часто более мелкие пятна диаметром от 7 до 10 мкм. Иногда тинкториальные свойства дентина изменялись в сторону увеличения базофилии пятен (рис. 6). Канальцы в области предентина в основном были направлены перпендикулярно к последнему, а в области цемента — примерно под углом в 45°. По протяжению дентина у цемента канальцы располагались не равномерно по плотности, но всегда рыхлее у цемента, где они светлели и терялись в цементе. Диаметр канальцев в среднем был равен расстоянию между канальцами (3,5—4,5 мкм) при продольном срезе канальцев (рис. 7). При поперечном срезе канальцев расстояние между ними составляло 14—16 мкм. В отдельных местах по ходу канальцев определялись участки деструкции дентина, которые выглядели, как просветления в виде вытянутых полос с аморфным содержимым, лишенным канальцев или канальцы в них были извитые и редкие (рис. 8). Цемент, прилежащий к наружному слою дентина (плащевому дентину), определялся в виде различной толщины, в виде полосы выраженной базофильной окраски, благодаря которой он напоминал грубоволокнистую кость. Данный цеДентал Юг

25

Морфология

а

б

Рис. 12. Волокна и пучки периодонта, входящие в эозинофильный цемент корня первой группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 13. Морфологическая картина пульпы, предентина и дентина второй группы зубов. Разная степень склероза пульпы (окраска гематоксилином и эозином, ув.×40).

мент не содержал клеточных элементов и имел слоистую структуру в виде тонких базофильных пластин, между которыми вещество цемента было окрашено более бледно. Толщина цемента и его базофилия нарастали к верхушке корня зуба (рис. 9). По мере приближения к эмали базофилия слоя снижалась и цемент как бы утолщался и сливался с дентином. У межкорневых участков на бесклеточный цемент накладывался дополнительный эозинофильный слой, содержащий небольшое количество клеточных элементов, расположенных большей частью в лакунах. Клетки различной величины и формы и находились в основном у наружного края клеточного цемента (рис. 10). Основу клеточного цемента составляли похожие на коллагеновые волокна их толстые пучки, лежащие косо или перпендикулярно к поверхности бесклеточного цемента. Между пучками определялись узкие щели. Пучки вплетались в бесклеточный цемент, в котором иногда также становились видимыми пучки базофильной окраски. В таких участках бесклеточный цемент приобретал эозинофильно-базофильную полосатость или исчерченность (рис. 11). Волокна и пучки клеточного эозинофильного цемента являлись продолжением периодонта, который по своей структуре напоминал плотную оформленную соединительную ткань и в виде мелких, но густых связок переходил в эозинофильный цемент (рис. 12). Во второй группе зубов, удаленных у пациентов, которым проведен паллиативный курс лучевой терапии (68—72 Гр), пульпа в разных зубах выглядела по-разному. В рыхлой соединительной ткани пульпы коллагеновые волокна были редкие и очень тонкие (2—6 мкм), образовывали пучки толщиной до 12 мкм (рис. 13). Объем волокнистых элементов в центральной части пульпы колебался от 20 до

35 %, а в субодонтобластическом слое — от 10 до 30 %. Волокна и пучки были волнистые и рыхлые, между ними очень мало кровеносных сосудов микроциркуляторного русла (0—8 %). Капилляры почти не содержали эндотелиальных клеток внутри и адвентициальных клеток снаружи. Также в пульпе не выявлялись нервные волокна и стволики. Пульпа была бедна клеточными элементами, среди которых основное место занимали зрелые с выраженной зернистостью макрофаги и различные по величине тучные клетки. Фибробластов, сравнительно с мало- и трудно дифференцированными клетками, определялось недостаточно. В зубах наблюдалась морфологическая картина асептического воспаления, когда в центральной части пульпы располагалось много пустых кровеносных сосудов микроциркуляторного русла с набухшими эндотелиальными клетками. Вокруг сосудов группировались малодифференцированные клетки. Ближе к субодонтобластическому слою и в последнем количество кровеносных и лимфатических капилляров возрастало до 25—32 % вместе с клеточными элементами, объем которых колебался от 36 до 45 %. Полицитоз полиморфных клеток включал в себя большей частью плазмоциты, малые лимфоциты, гистиоциты-макрофаги, нейтрофилы, нередкие эозинофилы. Ядра клеточных элементов были резко базофильны и большей частью пикнотичны. Ядра фибробластов крупные, границы их цитоплазмы прослеживались с трудом. В отдельных фибробластах наблюдались митозы (рис. 14). Кнаружи от субодонтобластического слоя располагался слой, бедный клетками, который во всех зубах отсутствовал или встречался только отдельными участками. Слой одонтобластов также во всех зубах был представлен редкими клетками или их группами, между которыми обнаруживались широкие щелевидные пространства.

26

Дентал Юг

Ядра одонтобластов в основном были резко базофильны и пикнотичны. Цитоплазма их сливалась с ядерным материалом, однако в некоторых одонтобластах в цитоплазме наблюдалась базофильная зернистость. Одонтобласты прилежали вплотную к предентину. Нередкими гостями являлись многоядерные одонтокласты. К слою одонтобластов часто вплотную прилежали фибробласты, волокнистые производные которых по краю пульпы располагались концентрически (рис. 15). Слой предентина был неровный по ширине и большей частью узкий, особенно у корня зуба. Из-за отсутствия одонтобластов дентинные канальцы пронизывали предентин и открывались непосредственно в пульпарную полость с большим количеством волокнистых и клеточных элементов. Дентин был представлен однородной эозинофильной массой, пронизанной широкими дентинными канальцами диаметром от 3 до 6 мкм, внутри которых просматривались окрашенные гематоксилином отростки одонтобластов толщиной до 3 мкм (рис. 16). В корне зуба канальцы шли вдоль длины корня, затем на расстоянии 120—200 мкм от пульпарной полости они принимали косое направление к краям пульпарного канала, а у самого канала косо-радиальное направление. К цементу канальцы подходили под углом, близким к 45°. В местах, где внутренний базофильный слой цемента расширялся и как бы сливался с дентином, канальцы приобретали параллельное направление поверхности цемента, концентрически и перпендикулярно длине корня зуба. В наружный слой цемента они не заходили. Внутри канальцев отростки одонтобластов шли неровно, изгибаясь и образуя неровную волнистость. Наружный слой цемента был оксифилен, шириной 15—18 мкм. У основания корня зубов он расширялся, достигая толщины до 160 мкм. Коллагеновые № 7 июль'13

Морфология

Рис. 14. Сосуды микроциркуляторного русла и клеточные элементы пульпы зубов второй группы (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 15. Слабовыраженный субодонтобластический слой и редкие одонтобласты, располагающиеся одиночно или мелкими группами (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 16. Узкий слой предентина, дентинные канальцы открываются непосредственно в пульпарную полость (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 17. Волокнистая структура цемента корня второй группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

Рис. 18. Рыхлая соединительная ткань вокруг корня с поврежденным периодонтом второй группы зубов (окраска гематоксилином и эозином, ув.×100).

Рис. 19. Лимфо-гистиоцитарная инфильтрация окружающая корни зубов второй группы (окраска гематоксилином и эозином, ув.×400).

пучки в нем располагались плотно в виде однородной массы, но иногда между ними были заметны узкие промежутки. Пучки толщиной 6—10 мкм были направлены перпендикулярно к поверхности зуба. В расширениях наружного слоя цемента встречались клетки. В большинстве из них цитоплазма была пустая, а ядра находились в состоянии лизиса и были едва различимы. Встречались совершенно пустые лакуны. У некоторых клеток цитоплазма и ядра были сохранены, но ядра пикнотичны и резко базофильны (рис. 17). У вершины корня зуба и особенно вокруг верхушки располагалась рыхлая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами микроциркуляторного русла, и лимфогистиоцитарная инфильтрация, среди клеток которой находились фибробласты и редкие тучные клетки (рис. 18, 19). Все вышеизложенное свидетельствует о том, что наиболее выраженные изменения возникали в микроциркуляторном русле пульпы зубов, которые являлись результатом непосредственного повреждающего действия ионизирующего излучения, а также приспособительных реакций, направленных на компенсацию этого паталогического состояния. Данные из-

менения характеризовались выраженными сосудистыми нарушениями при дозе облучения 40—44 Гр и их нарастанием с увеличением дозы облучения до 68—72 Гр, проявляющимися стойким нарушением микроциркуляции, склерозом пульпы с уменьшением ее клеточного состава, что непосредственным образом обусловливало характер и тяжесть морфологических изменений в дентине и цементе зубов в постлучевом периоде. Одновременно с нарушением микроциркуляции изменялся тканевой метаболизм, что определялось возникновением и усугублением дистрофических изменений одонтобластов. На фоне микроциркуляторных расстройств и дистрофических изменений клеток пульпы происходили процессы деминерализации дентина с образованием очагов деструкции. Несмотря на выраженные нарушения микроциркуляции и дистрофические изменения в слое одонтобластов, установлено, что пластические и дентинообразующие функции пульпы при дозе облучения 40—44 Гр полностью не подавлялись. О возможности репаративных процессов в пульпе и дентине в условиях повреждения их лучевой энергией свидетельствовало

наличие пролиферации клеток в зоне одонтобластов с проникновением их в участки деструкции околопульпарного дентина и образованием остеодентина, заполняющего образующиеся дефекты, формирование дентиклей и вторичного дентина, характеризующегося наличием признаков нарушенной минерализации. Данные обстоятельства свидетельствовали о больших компенсаторно-приспособительных возможностях пульпы. Однако эти возможности недостаточны для полноценного восстановления поврежденных тканей. Таким образом, у больных в отдаленные реабилитационные сроки (12—24 мес.) после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области ионизирующее излучение в диапазоне радиотерапевтического интервала вызывало необратимые патологические процессы в зубных тканях, ведущие к неполноценности всех зубов, в том числе интактных, в морфологическом и функциональном отношении, с образованием в пародонте хронического воспалительного инфильтрата.

28

Дентал Юг

Список литературы находится в редакции. № 7 июль'13

— —

Заболевания СОПР

Применение биогенных иммуностимуляторов при лечении красного плоского лишая

К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМУ

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

В стоматологии существует ряд заболеваний с не до конца выясненной этиологией, имеющих клинические проявления как на коже, так и на слизистых. Их относят к группе дерматозов. Красный плоский лишай является одним из часто встречающихся дерматозов слизистой оболочки полости рта и относится к хроническим заболеваниям. Характеризуется появлением серовато-белых папул, сливающихся между собой и образующих поражение в виде сетки (рис. 1). Проявляется шероховатостью, чувством стянутости и жжения в полости рта. Данная патология встречается чаще у женщин в возрасте 45—65 лет. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную теории возникновения. Защитные свойства организма ослабевают при хронических соматических заболеваниях, что приводит к снижению резистентности и возникновению красного плоского лишая.

А. В. Оганян

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

К. М. Костюкова

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

Под нашим наблюдением находилась пациентка в возрасте 63 лет. Она обратилась

с жалобами на появление шероховатости, чувство стянутости и жжения в ретромолярной области слизистой щек, усиливающееся после приема пищи. Появлению жалоб предшествовало обострение заболеваний ЖКТ. Периодически отмечается повышение артериального давления. При осмотре полости рта визуализировались папулы белого цвета в ретромолярной области щек, слившиеся между собой и образовавшие сетку на неизмененной слизистой оболочке и спинке языка (рис. 2). После проведения основных и дополнительных методов исследования нами был поставлен диагноз «красный плоский лишай типичной формы» (рис. 3). Целью нашей работы явилось изучение применения биостимулирующего препарата животного происхождения «Солкосерил» в инъекциях при поставленном нами диагнозе. Лечение проводили по общепринятой схеме, включающей общую и местную терапию. В традиционную схему общей терапии входят следующие препараты:

аевит (10 кап. 3 раза в день в течение 3 месяцев), диетотерапия, исключающая острое, соленое, горячее. Пациентка была направлена на консультацию иммунолога, терапевта, аллерголога с целью диагностики и терапии соматических заболеваний. Местная терапия: гигиена полости рта, санация, аппликации кератопластиками. Все травмирующие факторы, включая гальванизм, были исключены в первое посещение. Фармакотерапия, проводимая нами, состояла из традиционной схемы лечения с применением инъекционного введения под элементы поражения биогенного стимулятора № 10 в ретромолярную область щек (рис. 4, 5). В 3-е посещение при визуальном осмотре определялась сглаженность сеточки, исчезновение элемента поражения в участках, где были проведены инъекции. Пациентка отметила уменьшение чувства жжения. При применении биогенного препарата мы восстанавливаем обмен веществ в тканях, улучшаем трофику и стимулируем

Рис. 1. Поражения в виде сетки в ретромолярной области щеки.

Рис. 2. Поражения в виде сетки в ретромолярной области щеки и спинки языка.

Рис. 3. Проявление типичной формы красного плоского лишая.

Клинический случай

30

Дентал Юг

№ 7 июль'13

Заболевания СОПР

Рис. 4а. Инъекционное введение биогенного препарата.

Рис. 4б. Инъекционное введение биогенного препарата.

Рис. 5. Инъекционное введение биогенного препарата в ретромолярную область щеки.

процесс регенерации. Проводим санацию полости рта, обрабатывая полость антисептическими растворами. Результат лечения оценивали по нескольким критериям: снятие болевого синдрома, видимое улучшение слизистой оболочки в ретромолярной области щеки. Терапевтический эффект при инъекционном введении препарата из группы биогенных стимуляторов наступает в более ранние сроки по сравнению с традиционной схемой лечения. Таким образом, опыт применения биогенного стимулятора введением в схему общей терапии в ходе лечения красного плоского лишая показал стойкий результат ремиссии в более краткие сроки.

Литература 1. Караков К. Г. Применение препарата «Имудон» при заболевниях слизистой оболочке полости рта / К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян // Новое в теории и практике стоматологии. — 2009.

2. Караков К. Г. Антиоксидантный препарат в комплексном лечении язвенно-некротических процессов в полости рта / К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян // Журнал «Дентал Юг». — 2010 — № 9 (81). — С. 36—37.

3. Караков К. Г. Применение препарата «Тантум верде» при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта / К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян // Актуальные вопросы клинической стоматологии. — 2011. — С. 101—102.

4. Арифметика пародонтологии: Ручные инструменты в пародонтологии / М. Еловикова. — М.: МЕДпресс- информ, 2006. — С. 6—7.

5. Безрукова И. В., Грудянов А. И. Аргессивные формы пародонтита. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 38—77.

6. Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Медпресс- информ, 2004. — С. 9—10, 30—88, 113—134.

7. Караков К. Г. Лекарственные средства в пародонтологии. Методы лечения / К. Г. Караков, Т. П. Данченко с соавт.: Учебное пособие. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 75 с.

№ 7 июль'13

Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

31

Заболевания СОПР

Местная медикаментозная терапия заболеваний пародонта И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Местное медикаментозное лечение заболеваний пародонта включает использование средств, воздействующих на этиологические факторы, патогенетические механизмы и симптомы заболеваний. Лекарственные формы дозированы, способы использования препаратов адаптированы к локальному применению. Медикаментозные средства могут применяться в виде полосканий, ирригаций, десневых повязок, лечебных пластин. В качестве этиотропного лечения используются антибактериальные препараты, которые воздействуют на причину заболевания и предупреждают вторичное инфицирование. Чаще всего применяются антисептические средства (2—3%-ный раствор перекиси водорода; хлоргексидина биглюконат — 0,05 %; лизоплак; хлорофиллипт; йодинол; таблетки для рассасывания — амбазон, себидин). Могут использоваться антибиотики в виде полосканий, аппликаций либо парентерально (тетрациклиновая мазь; эмульсия синтомицина; грамицидин — 2%-ный раствор; микроцид; левовинизоль — аэрозоль; 0,1%-ная мазь гентамицина сульфата; линкомицин — парентерально). Реже применяются сульфаниламиды (стрептоцид — в виде присыпки; ингалипт — аэрозоль), препараты нирофуранового ряда (0,02%-ный водный раствор или 0,2%-ная мазь фурациллина). Патогенетическое лечение заключается в применении противовоспалительных средств — нестероидных (мефенаминат натрия в виде пасты, мази; ромазулан; 10%-ная метилурациловая мазь; этоний), стероидных (0,5—2,5%-ная гидрокортизоновая, 0,5%-ная преднизолоновая мази, лоринден, дермозолон). Эти же препараты оказывают противоотечный эффект. Эпителизирующим и репаративным действием обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, АЕвит, метилурацил, солкосерил, винилин. Снижению проницаемости сосудистой стенки способствуют галаскорбин, соли кальция. Наиболее эффективным оказывается применение средств широкого спектра действия. Так, этоний, димексид, пародиум, элюдрил обладают противовоспалительными, местноанестезирующими, 32

Дентал Юг

антимикробными, эпителизирующими свойствами. Симптоматическое лечение включает обезболивающие средства: парентерально (в виде инфильтрационной или проводниковой анестезии), аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей (5%-ная анестезиновая, 1%-ная пирамекаиновая мази, этоний, фармаэтил). Местные кровоостанавливающие препараты используют при соответствующих показаниях (галаскорбин, губка гемостатическая, биопластик, капрамин, рацестиптин, гемоколлаген, гемофибрин). Протеолитические ферменты применяют в случаях необходимости размяг-

В качестве этиотропного лечения используются антибактериальные препараты, которые воздействуют на причину заболевания и предупреждают вторичное инфицирование. чениям и отделения налетов (трипсин, химотрипсин, химопсин, папаин). Паста пародиум (Пьер Фабр), содержащая в своем составе хлоргексидин и экстракт ревеня, слоем 0,2—0,5 мм накладывается вдоль маргинальной десны, уплотняется тампоном. Лечебная паста-повязка для лечения пародонта витадонт («ВладМиВа») на основе лецитина содержит комплекс природных антиоксиданотов, витамины C, E и бета-каротин. Пасту наносят на высушенную слизистую, в зубодесневые каналы и на край десны и удерживают несколько часов. Паста вокопак (ВОКО) применяется при лечении пародонтита, после гингивэктомии и других хирургических вмешательств. Диплен-дента («Норд-Ост») — пластины для лечения и профилактики воспалительных заболеваний полости рта. Выпускаются несколько типов: диплен-дента Х — с хлоргексидином; диплен-дента ХД — с хлоргексидином и дексаметазо-

ном; диплен-дента ЛХ — с хлоргексидином и лидокаином; диплен-дента Г — с гентамицином; диплен-дента Л — с линкомицином; диплен-дента М — с метронидазолом; диплен-дента Ф — с фтором натрия и хлоргексидином; диплен-дента С — с солкосерилом. КП-пласт («ВладМиВа») — саморассасывающиеся пластины размером 50×80 мм для лечения и профилактики воспалительных заболеваний полости рта. Выпускают несколько видов: КП-пласт-фито содержит природные полисахариды, экстракты ромашки, тысячелистника, календулы, витамин C, пластификаторы и антиоксиданты; КП-пласт-вита — пластина на основе природных полисахаридов, содержит также витамины C, E и бета-каротин; КП-пласт антимикробный — пластина на основе природных полисахаридов и полипептидов, содержит хлоргексидин и метронидазол; КП-пласт-анесто — пластина с анестетиком и витаминами; КП-пласт-гемостатический. Для применения отрезают необходимый фрагмент пластины и помещают на пораженный участок десны. Удерживают его в течение 1 часа. На курс — 10 ежедневных аппликаций, при необходимости через 10 суток курс повторяют. Септо-пак («Септодонт») — защитная повязка для десен, содержит ацетат амила, фталат бутила, окись цинка и сульфат цинка. Может использоваться с лекарственными препаратами при локальном пародонтите и после хирургических вмешательств на пародонте. Солкосерил дентальная адгезивная паста («Солко») содержит экстракт из крови крупного рогатого скота (2,125 мг в 1 г пасты) в комбинации с полидоканолом (местноанестезирующим средством). Полоску пасты длиной 0,5 см наносят, не втирая, на предварительно высушенный участок слизистой и слегка смачивают водой. Процедуру повторяют 3—5 раз в сутки после еды и перед сном. При лечении пролежней от съемных зубных протезов пасту наносят на сухой протез и смачивают водой. На курс — 5 г (1 туба).

Дифференцированный выбор средств и методов лечения Лечение герпетического гингивита направлено на этиопатогенетические № 7 июль'13

Заболевания СОПР

факторы и учитывает степень тяжести болезни. Комплексная терапия включает общее и местное воздействие. С первых дней развития заболевания необходимо использовать противовирусные мази (0,25%-ную оксолиновую; 0,25—0,5%-ную флореналевую; 0,25—0,5%-ную теброфеновую; 50%-ную итерфероновую; 0,25%ную бонафтоновую; 0,75%-ную глидериновую; 0,25%-ную риодоксоловую; 1%-ную алпизариновую; 1%-ную хелипелиновую). Особенно эффективны современные противогерпетические препараты: мазь ацикловира, герпевира, 2%-ный раствор зовиракса. Их рекомендуется применять многократно (3—4 раза в день) после антисептической обработки СОПР. В качестве антисептиков применяются лекарственные растительные препараты: береза бородавчатая (почки, листья, сок), сосна обыкновенная (сосновые почки, живица, хвоя), листья эвкалипта, сок коланхоэ, календула; сбор «Элекасол» (трава череды, цветки ромашки, корни солодки, листья шалфея и эвкалипта, цветки календулы). Эти средства оказывают эпителизирующее, противовоспалительное, противомикотическое и противовирусное действие в отношении вируса герпеса. Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5%-ную анестезиновую эмульсию, 1%-ную пиромикаиновую мазь. В период угасания болезни ведущее значение приобретают кератопластические препараты: масло шиповника и облепихи, каротолин, мазь и желе солкосерила, винилин, масляный раствор витамина A, E, «Гипозоль», «Винизоль». Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить при среднетяжелой и тяжелой форме ОГС. На первых стадиях заболевания назначаются противовирусные препараты согласно возрастной дозировке: бонафтон

№ 7 июль'13

Патогенетическое лечение заключается в применении противовоспалительных средств — нестероидных и стероидных. Эти же препараты оказывают противо­ отечный эффект.

0,1, алпизарин 0,1, хелипин 0,1 по 2 или 4 таблетки в день в течение 5—10 дней. Высокой избирательностью в отношении вируса герпеса и низкой токсичностью обладает ацикловир (герпевир, веролекс, цикловир). Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день каждые 4 часа. Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день, а после 2 лет назначают взрослые дозы. Своевременный прием лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. В комплексе общего лечения проводят гипосенсибилизирующую терапию (супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен и другие) в соответствующих возрасту дозах. В комплексную терапию включают средства, стимулирующие иммунитет: лизоцим — по 75—100 мг ежедневно в течение 5—10 дней; человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5—3,0 мл 1 раз в 3—4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклоферон 2,0 — 1 раз в день (1, 2, 4, 6, 8-й день); тималин; метилурацил, нуклеинат натрия, декарис (левамизол), препараты эхинацеи (иммунал, эстифан). В период разгара заболевания назначается физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, ГНЛ, применение чрескожной лазерной биостимуляции крови.

Рациональное питание предусматривает введение достаточного количества жидкости: жидкая, нераздражающая, калорийная пища. Гингивит острый с выраженной кровоточивостью. Лечение начинается после выявления общей причины с обучения индивидуальной гигиене полости рта и рекомендаций по выбору средств гигиены: мягкой зубной щетки, неабразивной зубной пасты. Полоскание полости рта предусматривает использование растворов, обладающих антибактериальным действием. Кровоостанавливающие средства используются при соответствующих показаниях в виде аппликаций (перекись водорода, капрамин, галаскорбин,аминокапроновая кислота), лечебных пластин (КП-пластгемостатический), гемостатической губки, капрамина, гемоколлагена, гемофибрина. Профессиональная гигиена осуществляется щадяще, по отдельным сегментам челюсти с последующей аппликацией препаратов, снижающих кровоточивость. В процессе удаления зубных отложений производится обильная ирригация антисептических растворов (хлоргексидин 0,05%-ный; фурацилин 1:5 000). При выраженной болезненности выполняется обезболивание: аппликационное либо инъекционное. Для использования в домашних условиях могут назначаться таблетки для рассасывания (себидин, фарингосепт, дрилл). При наличии местных травмирующих факторов осуществляется сошлифовывание нависающих краев, коррекция протезов и т. д. Общее лечение назначает врач-интернист в соответствии с общим состоянием больного. Местное лечение язвенного гингивита предусматривает назначение обезболивающих аппликаций (2%-ный масляный

Дентал Юг

33

Заболевания СОПР

раствор анастезина, 1%-ная пиромикаиновая мазь), ванночек лизоцима (1 стакан кипяченой воды, белок 1 яйца и 1/4 часть чайной ложки соли), полоскание отварами трав (ромашки, зверобоя, календулы), 0,5—1%-ным водным раствором галаскорбина, ромазулана, хлорофиллипта. Для очищения поверхности язв и эрозий от некротического налета возможно применение ферментов (трипсин, хемотрипсин, панкреатин). При начинающейся эпителизации необходимо использовать средства, способствующие репаративным процессам в тканях (каротолин, масло облепихи и шиповника, винилин, винизоль, мазь и желе солкосерила и др.), иммуностимуляторы (1%-ный раствор натрия нуклеината, 5%-ная метилурациловая мазь). Из физиотерапевтических методов лечения показано УФО на очаги поражения (5—6 биодоз), низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) при мощности 100 мВт/см 2 в течение 2 минут, число полей не более 5, курс до 10—15 сеансов. При тяжелом течении показано надвенное облучение крови ГНЛ в течение 20 минут, на курс 10 сеансов (повторять дважды в году в межрецидивный период) магнитной аутогемотерапии (кровь, взятую из вены в шприц, помещают на 10—15 минут в магнитное поле, после обучения вводят внутримышечно 8—10 инъекций). Профилактика обострений состоит в исключении микротравм СОПР, аллергенов, вызывающих гиперчувствительность организма, назначении десенсибилизирующих средств, общеукрепляющей терапии, закаливании организма. Лечение десквамативного гингивита включает устранение местнораздражающих факторов, проведение профессиональной гигиены, обучение индивидуальному уходу за полостью рта. Пациенту рекомендуется подобрать мягкую зубную щетку, интердентальные средства чистки зубов, неабразивную пасту, предпочтительнее в виде геля, на основе растительных препаратов. Местное медикаментозное лечение предполагает использование препаратов, обладающих эпителизирующим эффектом: масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, АЕвит, метилурацил, солкосерил, винилин. Эти же препараты стимулируют регенерацию соединительной ткани. Масляные растворы витаминов A, E, каротолин применяются в виде аппликаций 3—5 раз в день. В виде полосканий можно 34

Дентал Юг

назначать лечебные эликсиры, настои трав (шалфей, ромашка). Чувствительность десен к раздражителям является показанием к назначению обезболивающих средств. В виде аппликаций можно применять 5%-ную анестезиновую эмульсию, 1%-ную пиромекаиновую мазь. Рекомендуется прием щадящей пищи. Показана витаминотерапия. Препараты общего действия назначает врач-интернист в соответствии с выявленными заболеваниями. Наряду с медикаментозным лечением рекомендуется лазеротерапия. Методика облучения: дистанционная, стабильная, световод с конической насадкой располагается в 3 мм от поверхности десны, диаметр светового пятна — 3 мм. Физические параметры: НИЛИ в красном диапазоне спектра, мощность 5 мВт, ППМ ~ 70 мВт/см2, экспозиция 40 секунд, доза облучения на одно поле 2,8 Дж/см2,

Хирургические вмешательства могут заключаться в устранении первопричины (иссечение уздечек, тяжей слизистой оболочки) либо ликвидации воспалительного процесса. за один сеанс 10 полей облучения. Курс лечения 10 сеансов. Лечение пародонтита при легком течении ограничивается местными воздействиями (при отсутствии общего этиологического фактора). Могут назначаться общеукрепляющие препараты (витамины), адаптоген (элеутерококк в микродозах). Мотивация и обучение индивидуальной гигиене осуществляется в первое посещение. В зависимости от клинической ситуации подбирается зубная щетка, интердентальные средства и паста. При обнаружении плотного зубного налета и отсутствии кровоточивости десен щетка рекомендуется высокой жесткости, паста — абразивная. В остальных случаях выбирается щетка с щетиной средней жесткости и зубная паста лечебно-профилактическая, включающая ингредиенты с противовоспалительным эффектом действия (элгидиум). Профессиональная гигиена осуществляется врачом-стоматологом в несколько этапов. Количество посещений зависит

от метода удаления зубных отложений. Использование Vector-системы обеспечивает обработку зубных рядов в один сеанс. Звуковые скейлеры позволяют ограничиться двумя этапами. Ручное удаление потребует дополнительного посещения для полирования поверхностей корней. В первое или второе посещение устраняются другие местнораздражающие факторы: нависающие края пломб, промежутки между зубами и т. д. Выполняется избирательное пришлифовывание зубов. По показаниям проводятся хирургические вмешательства: иссечение уздечки, удаление зуба, стоящего вне дуги, и т. д. Медикаментозное лечение зависит от картины симптоматического гингивита и может использоваться минимально. Полоскание, ирригация растворов в процессе профессиональной гигиены. Аппликации в домашних условиях масляных растворов витаминов A, E при наличии десквамации эпителия. Из методов физиотерапии назначается гидромассаж, электрофорез с галаскорбином. Хороший эффект оказывает воздействие лучом лазера. Лечение больного со средней степенью тяжести пародонтита включает общие и местные воздействия. Терапию сопутствующего заболевания назначает специалист в конкретной отрасли медицины. Параллельно могут рекомендоваться средства, повышающие общую резистентность организма: витамины, экстракт элеутерококка в адаптивных дозах, оротат калия. Местное воздействие предполагает мотивацию, обучение индивидуальной гигиене полости рта с тщательным подбором средств и методов, используемых 2—3 раза в день в домашних условиях. В случаях нарушения целостности эпителиального покрова десны (десквамативный или язвенный гингивит), выраженной кровоточивости и гиперестезии зубов предпочтение отдается щетке с мягкой щетиной и гелеобразной зубной пасте на основе растительных препаратов. Зубные нити, ершики, зубочистки используются крайне осторожно. Профессиональная гигиена может сочетать удаление обильных зубных отложений ручными инструментами с последующей обработкой поверхности корней ультразвуковыми наконечниками. Количество посещений зависит от клинической картины и применяемых методов. Исследования показали, что использование ультразвукового скелера позволяет № 7 июль'13

Заболевания СОПР

ограничиться двумя сеансами, ручные инструменты требуют дополнительных этапов работы. Наиболее щадящим является использование Vector-системы. Обязательным условием является уменьшение или устранение раздражающих воздействий. Стоматологом-терапевтом производится коррекция некачественных реставраций. По показаниям может осуществляться депульпирование зубов. Ортопед исправляет некачественные протезы, осуществляет избирательное пришлифовывание, а при необходимости шинирование подвижных зубов. Выбор лекарственных препаратов зависит от клинических проявлений, а именно симптомов гингивита. Обязательным элементом медикаментозного воздействия является использование антисептиков (2%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия, хлоргексидина биглюконат). По показаниям применяются кровоостанавливающие (капрамин, гемофибрин), обезболивающие (этоний, анестезин), эпителизирующие (витамины, мефенаминат натрия, метилурацил) средства. Самостоятельно пациент может использовать растворы для полосканий, аэрозоли (пропосол), таблетки для рассасывания (стрепсил), спрей. Профессионально накладываются десневые повязки (пародиум, вокопак), лечебные пластины (диплен-дента). Лечение больного с тяжелым течением (хронический сложный) пародонтита включает общие и местные воздействия. Общая терапия проводится узким специалистом в соответствии с основным заболеванием. Параллельно назначаются препараты, повышающие общую резистентность организма: витамины, экстракт элеутерококка в адаптивных дозах, оротат калия. Лечение у стоматолога предусматривает мотивацию, обучение индивидуальной

№ 7 июль'13

гигиене полости рта с подбором оптимальных средств и методов, используемых в домашних условиях. При десквамативном или язвенном гингивите с кровоточивостью десны и гиперестезией зубов подбирается щетка с мягкой щетиной и гелеобразная зубная паста на основе растительных препаратов. Зубные нити, ершики, зубочистки используются только после устранения дефектов слизистой оболочки десны. Профессиональная гигиена проводится щадяще, поэтапно с применением обезболивающих средств. Удаление обильных зубных отложений осуществляется ручными инструментами с последующей обработкой поверхности корней ультразвуковыми наконечниками и полирующими пастами. Подвижные зубы должны быть зашинированы до проведения профессиональной гигиены. Количество посещений зависит от клинической картины, в частности состояния десны. Использование ультразвукового скелера позволяет ограничить количество сеансов по сравнению с ручными инструментами. Обязательным условием конкретного лечения пародонтита является уменьшение или устранение раздражающих воздействий. Стоматолог-терапевт производит коррекцию имеющихся реставраций. По показаниям осуществляется депульпирование зубов. Особенность эндодонтического лечения заключается в необходимости лечения ретроградного пульпита или депульпирования зуба при сниженной электровозбудимости пульпы. Ортопед исправляет некачественные протезы, осуществляет избирательное пришлифовывание при шинировании подвижных зубов, причем иммобилизация зубов предшествует профессиональной гигиене.

Выбор лекарственных препаратов зависит от клинических проявлений, в том числе симптомов гингивита. Местная терапия воздействует на этиологические факторы, патогенетические механизмы и симптомы заболевания. Кроме растворов, мазей, порошков лекарственные средства могут применяться в виде десневых повязок, лечебных пластин. Пародиум слоем 0,2—0,5 мм накладывается вдоль маргинальной десны, уплотняется тампоном. Вокопак применяется при лечении пародонтита, после гингивэктомии и других хирургических вмешательств. Диплен-дента (Норд-Ост) — пластины для лечения и профилактики воспалительных заболеваний полости рта. Септо-пак («Септодонт») — защитная повязка для десен, содержит ацетат амила, фталат бутила, окись цинка и сульфат цинка. Может использоваться с лекарственными препаратами и после хирургических вмешательств на тканях периодонта. Гноетечение из карманов требует наиболее интенсивной медикаментозной терапии, поэтому оправданно местное использование антибиотиков. Выбор антибиотика лучше осуществлять путем определения чувствительности к нему микроорганизмов. Хирургические вмешательства могут заключаться в устранении первопричины (иссечение уздечек, тяжей слизистой оболочки) либо ликвидации воспалительного процесса (гингивотомия, гингивэктомия, открытый кюретаж, лоскутная операция). Обезболивание и хирургическое вмешательство выполняются в соответствии с местными и общими показаниями. Физиотерапевтическое лечение может проводиться до и после оперативных мероприятий. Хорошие результаты показывает применение гелий-неонового лазера, обладающего обезболивающим, бактерицидным, эпителизирующим действием.

Дентал Юг

35

Хирургическая стоматология

Использование аутогенного тромбоцитарного геля при удалении зубов И. А. Максютин

Х. Х. Мухаев

О. Ю. Афанасьева

Р. Р. Гайнутдинов

С. М. Духновский

Р. Л. Лучкин

С. В. Дронов

П. П. Дьяков

А. Н. Тимошенко

В статье мы уделяем внимание атрофии альвеолярного отростка после операции удаления зуба. Клинически авторами доказана эффективность применения аутогенного тромбоцитарного геля (тромбоцитарной массы крови пациента, полученной методом центрифугирования) при удалении зубов. Решение проблемы возникающей атрофии альвеолярного отростка дает возможности к успешному ортопедическому лечению и имплантации. Удаление зуба — самая распространенная операция в хирургической стоматологии. Причинами удаления зубов являются полное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования оставшегося корня для протезирования, подвижность зубов III степени и их выдвижение, зубы в состоянии ретенции или полуретенции, зубы, явившиеся причиной развития гнойного воспалительного процесса в окружающих тканях. [2] Актуальность проблемы. Одной из проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является восстановление костных структур, утраченных в результате воспалительных процессов, травм, операций. Восстановление или сохранение анатомической целостности и функции костей является основной целью хирургического замещения костных дефектов. При заживлении образовавшихся костных дефектов под кровяным сгустком нередко содержимое полости инфицируется и распадается, что приводит к вторичному нагноению раны. Незаполненный костью дефект уменьшает ее плотность, ведет к ее деформации. В послеоперационном периоде нередко возникают воспалительные осложнения, связанные с нагноением

кровяного сгустка, осложняющие процесс заживления и формирования костной ткани [1, 2]. После операции удаления зубов может возникнуть дефект зубных рядов, который требует ортопедического восстановления. В то же время физиологическая атрофия альвеолярного отростка, возникающая на месте удаленного зуба, затрудняет процесс ортопедического лечения, особенно при необходимости использования имплантатов или съемного протеза. Поэтому существует задача сохранения высоты альвеолярного гребня после удаления зуба путем предотвращения его атрофии. И используются препараты, устраняющие недостаток, например аутогенный тромбоцитарный гель [1]. Цель исследования. Сохранение высоты альвеолярного гребня после удаления зуба путем предотвращения его атрофии за счет использования аутогенного тромбоцитарного геля. Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 629 пациентов после операции удаления зуба. Из них женщин было 367 (58,4 %), мужчин 262 (41,6 %) в возрасте от 18 до 59 лет. Показания к проведению операции удаления зуба были санационными, ортопедическими или ортодонтическими. Исследование включало в себя применение методик простого, сложного и атипичного удаления зуба. Контрольная группа состояла из 331 пациента (179 женщин (54,1 %) и 152 мужчины (45,9 %), им операция удаления зуба проводилась по традиционной методике. При операции удаления зуба в опытной группе, состоящей из 298 пациентов (188 женщин (63,1 %) и 110 мужчин (36,9 %), в ходе операции использовался тромбоцитарный

гель, который вводился в костный дефект. Операцию удаления зуба проводили под местным обезболиванием по стандартной методике. Лунку заполняли тромбоцитарным гелем с наложением швов кетгутом. Результаты и обсуждение. Ближайшие и отдаленные результаты нами оценивались в первые три дня и через 6 месяцев после операции удаления зуба. Сразу после удаления отмечалось луночковое кровотечение у 25 больных (7,6 %) в контрольной группе, в опытной группе кровотечений отмечено не было. Спустя три дня после операции удаления зуба было отмечено осложнение в виде развития альвеолита у 19 пациентов из контрольной группы, что составило 5,7 %, и у 1 больного из опытной группы (0,3 %). Других ранних осложнений операции удаления зуба в обеих группах не отмечалось. Через 4 месяца в контрольной группе снижение высоты и объема альвеолярного отростка наблюдалось у 237 пациентов (71,6 %), в опытной группе у 15 пациентов, что составило 5 % случаев. В контрольной группе полное замещение костной тканью альвеолы наблюдалось через 4—6 месяцев, а в опытной группе данный показатель определялся уже через 2—3 месяца. Выводы. Использование тромбоцитарного геля при хирургическом лечении после удаления зуба позволяет значительно оптимизировать замещение дефекта после экстракции зуба, что дает возможности проведения более успешного ортопедического лечения и имплантации; позволяет ускорить заживление операционной раны в сроки 2—3 месяца и снижает риск послеоперационных осложнений.

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Волгоградского ГМУ

клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Волгоградского ГМУ

клинический интерн кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Волгоградского ГМУ

36

Дентал Юг

к. м. н., доцент, врач стоматолог-хирург стоматологической поликлиники (Волгоград)

клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Волгоградского ГМУ

студент стоматологического факультета Волгоградского ГМУ

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Волгоградского ГМУ

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского ГМУ

студент стоматологического факультета Волгоградского ГМУ

Список литературы находится в редакции. № 7 июль'13

Челюстно-лицевая хирургия

Дирофиляриоз кожи головы, вызванный гельминтом Dirofilaria Repens В. В. Чернышев

PhD, отделение челюстно-лицевой хирургии, Областная клиническая больница (Херсон)

Актуальность темы Первые описания дирофиляриоза (ДФ) у человека относятся к 1566 г. Португальский врач Амато Лузитано в сочинении «Curationum medicinalium Centuria septima» описал необычный случай удаления червя из глаза трехлетней девочки. В России первый случай ДФ в 1915 г. описал А. П. Владыченский, который извлек червя из опухоли между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком. В 1930 г. основоположник советской гельминтологической школы К. И. Скрябин с учениками подробно описали случай инвазии нижнего века. По данным зарубежной литературы, наибольшее количество случаев ДФ у человека наблюдается в странах Средиземноморья, Африки, Азии. Ситуация на Украине считается нестойкой. В 1997—2010 гг. количество случаев ДФ среди населения выросло в 31.3 раза и носит местный характер. За указанный период наибольшее число больных выявлено в Киеве (113), Запорожской (87), Херсонской (81) областях. Всего зарегистрировано 972 случая. В 2010 г. ДФ выявлен в 23 областях Украины, кроме Тернопольской области, у 125 больных. Гельминты были удалены в области головы у 84 (68.9 %) больных, в том числе больше всего из глаза у 59 (48.4 %). ДФ уже не является экзотической находкой в Херсоне. В Херсонской области его начали регистрировать с 1991 г., в Херсоне с 2000 г. первый случай зарегистрирован у женщины 22 лет, прооперированной в онкодиспансере по поводу опухоли головы.

Цель исследования Проанализировать результаты лечения пациентов с ДФ в области головы по материалам челюстно-лицевой хирургии ХОКБ, выяснить особенности клинических проявлений и течения, методов диагностики и лечения пациентов.

Материал и метод исследования Эпидемиологическая ситуация ДФ в Херсонской области и Херсоне представлена данными паразитологического 38

Дентал Юг

отделения (ПО) городской СЭС (ГСЭС) в период 2001—2010 гг., поступившими из лечебных учреждений города: больниц Суворовского, Комсомольского, Днепровского районов, областной больницы, онкологического диспансера (табл. № 1). Из таблицы видно, что 41.6 % случаев ДФ зарегистрировано в г. Херсоне. Среди выявленных больных было 18 женщин (56.3 %) и 14 мужчин (43.7 %). Возраст от: 0—18 у 3 больных (7 %), 19—30 у 9 (29 %), 31— 40 у 8 (24 %), 51—60 у 6 (22 %), старше 60 лет — 6 (18 %). Локализация гельминта отмечена справа у 18 больных (56.3 %), слева у 14 (43.7 %). Гельминты удалены в области головы — 26 (81.3 %), в том числе из глаза у 13 (56.3 %), половых органов — 1 (3.1 %), молочной железы — 2 (6.25 %), области руки — 2 (6.25 %), области ноги — 1 (3.1 %). Видовая принадлежность гельминта проведена в ПО ГСЭС, куда было представлено 32 паразита. Лабораторно была подтверждена их принадлежность к Dirofilaria repens(DR), из них выявлено: самцов — 9 (28.1 %), самок — 23 (71.9 %). Размеры самок от 4—20 см, самцов — от 2—7 см. На стационарном лечении в ХОКБ в период 2001—2011 гг. находилось 13 пациентов с паразитарными поражениями кожи головы, вызванными гельминтом DR, 6 мужчин (46 %) и 7 женщин (54 %). Возраст от 10 до 70 лет. Локализация гельминта: щека — 6, висок — 1, шея — 3, боковая поверхность носа — 1, в/веко — 1, лоб — 1.

Результаты и их обсуждение Больные обратились за медицинской помощью самостоятельно. Начало заболевания острое. На фоне полного благополучия появился зуд, чувство жжения, отек и покраснение кожи той или иной области, которое сопровождалось повышением температуры тела. Консультированы инфекционистом, исключено рожистое воспаление, лечились у аллерголога, дерматолога по поводу дерматита с назначением стероидов и антибиотиков. Период ремиссии на протяжении нескольких месяцев. Некоторые больные отмечали ощущение движения под кожей. Повторно обратились к хирургу спустя

4—7 месяцев с жалобами на наличие безболезненного новообразования в виде узла в коже той или иной области. В течение последних лет все больные за пределы области не выезжали. В летний период отмечали множественные укусы комаров. Заражение больных произошло в июне — июле, когда отмечается высокая численность насекомых. ДФ — гельминтоз зоонозной природы с трансмиссивной передачей. Окончательными хозяевами гельминта являются животные — представители семейства псовых и кошачьих, переносчиками — комары различных видов, включая роды Culex, Anopheles, Aedes. В организме человека половозрелые особи гельминта не развиваются, поэтому случаев обнаружения филярии в крови не зарегистрировано. Инкубационный период составил в среднем 6 месяцев. Сезонность обращения за медпомощью выраженна в зимние месяцы, что связано с длительностью клинической инкубации ДФ. Обследование больного включало: УЗИ пораженного участка кожи, ПАБ, ОАК, патоморфологическое исследование материала. УЗИ во всех случаях выявило плотный узел, который является паразитарной кистой(ПК), с мелкодисперсным содержимым. В центре гиперэхогенная зона в виде одной параллельной линии, двигающийся гельминт — достоверный признак наличия паразита внутри. ПАБ — наличие большого количества эозинофилов с элементами воспаления, ОАК — эозинофилы до 7 %. Лечение: хирургическое удаление ПК с включением здоровой подкожной клетчатки. Капсула плотная, белесоватого цвета. При вскрытии обнаружено, что она содержит мутное кашицеобразное содержимое (продукты жизнедеятельности гельминта). Сам гельминт нитевидной формы, белого цвета, свернут в клубок. Гистология: оболочка кисты без эпителиальной выстилки, с большим количеством гигантских клеток, эозинофилов, хроническим воспалением, наличием паразита. № 7 июль'13

Челюстно-лицевая хирургия

Таблица № 1. Количество случаев ДФ по Херсонской области и г. Херсону за 10 лет (2001—2010 гг.)

2001 3 2

2002 1 0

2003 1 0

2004 9 4

Выводы Начало заболевания носит острый характер. Поражается кожа в месте укуса и внедрения личинки. Острый процесс длится около 10 дней. Ремиссия до нескольких месяцев. Наблюдается феномен larva migrans. Больных с подозрением на ДФ необходимо наблюдать на протяжении нескольких месяцев (длительность инкубационного периода). При появлении плотного, безболезненного узла в коже показано УЗИ, ПАБ, ОАК. Лечение хирургическое — удаление ПК с последующей морфологической верификацией, микроскопическим исследованием гельминта. Литература 1. Медицинская паразитология и паразитарные инфекции, С-ИНФО, Москва, 1995, № 3, с. 57—58.

2. Медицинская паразитология и паразитарные инфекции, С-ИНФО, Москва, 1997, № 4, с. 7—8.

Б

2005 8 2

2006 18 6

2007 7 2

2008 4 2

3. Медицинская паразитология и паразитарные инфекции, С-ИНФО, Москва, 2003, № 1, с. 27—28.

4. Медицинская паразитология и паразитарные инфекции, С-ИНФО, Москва, 2003, № 4, с. 44—48.

5. Епідеміологічний нагляд за карантинними і паразитарними захворюваннями та їх профілактика в Україні. Одесса, Асиро принт, 2000, с. 227—228.

6. Ситуація з дирофіляриозу в Україні. Інформаційний лист Херсонської обласної санітарно—епідеміологічной станції. № 03—2/13—612 від 24.05.04.

7. Інформаційний лист Херсонської городської санітарно—епідеміологічной станції. від 12.12.10.

8. Чернышев В.В. — Паразитарные кисты челюстно—лицевой области. Стоматолог 12 декабрь, 2007, с. 24—26.

9. Arvanitis PG, Vakalis NC, Damanakis AG, Theodossiadis GP. Ophthalmic dirofilariasis.AmJ Ophthalmol. 1997; 123:689—691.

10. Bruijning CFA. Human dirofilariasis: a report of the first case of ocular dirofilariasis in the Netherlands

Е ОЛЕ

А 0 0 40

ЬНЫ Л А К ТУ

2009 17 6

2010 9 8

всего 77 32

and a review of the literature. Trop Geograph Med. 1981; 33:295—305.

11. Fuentes I, Cascales A, Ros JM, Sansano C, Gonzalez—Arribas JL, Alvar J. Human subcutaneous dirofilariosis caused by Dirofilaria repens in Ibiza, Spain. Am J Trop Med Hyg. 1994; 51: 401—404.

12. Settnes OP, Engebjerg E. Human subcutaneous dirofilariasis caused by Dirofilaria repens: report of a case in Norway and review of the recent literature.

APMIS. 1991; 99:364—370.

13. Santamarı´a B, Di Sacco B, Muro A, Genchi C, Simo´n F, Cordero M. Serological diagnosis of subcutaneous dirofilariosis. Clin Exp Dermatol.

1995; 20:19—21.

14. Soner K, Kadri O and Nizami D. Subconjuctival infection with Dirofilaria repens. Annals of Saudi medicine 2002: 22:75—76.

15. Pamplione S, Canestri TG, Rivasi F. Human Dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens: a review of world literature. Parasitologia 1995; 37:1456—7. Полный список литературы находится в оедакции.

Х

ЕЕ БОЛ

1000 ЙН НОМ А Л О Н О Б ОД В СВ ТУПЕ ДОС

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

№ 7 июль'13

Дентал Юг

39

Челюстно-лицевая хирургия

Сравнительная оценка эффективности трех методов щадящей иммобилизации нижней челюсти при переломах Г. А. Хацкевич

В. Г. Аветикян

И. Г. Трофимов

Чжан Фань

И. Юань

В. Б. Некрасова

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30 % всех пациентов, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70—85 % от всех переломов костей лица (Ивасенко П. И., Журко Е. П., Чекин А. В., Конвай В. Д. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж. Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007). Анализ опубликованных в научной литературе данных показал, что частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41 % (Мубаркова Л. Н., 2008; Мирсаева Ф. З., Изосимов А. А., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения.

Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является нарушение местной иммунной защиты, регионального кровообращения и иннервации в зоне перелома, ухудшение гигиены полости рта и нарушение жевательной функции (Тимофеев А. А., 2004; Берхман М. В., Борисова И. В., 2007; Магомедгажиев Б. Г., 2008; Инкарбеков Ж. Б., 2009). Причем эти изменения может спровоцировать не только сама травма, но и неадекватные методы фиксации. Это особенно относится к круглым алюминиевым или к ленточным назубным шинам. Их наложение чрезвычайно травматично для пациента и опасно для хирурга в связи с возможностью ранения

рук и инфицирования. Кроме того, назубные шины, используемые в среднем в течение 30 суток, затрудняют гигиену ротовой полости и травмируют зубодесневую кайму. Это приводит к развитию резко выраженных воспалительных изменений в пародонте. Достаточно часто встречаются переломы нижней челюсти, при которых отсутствует смещение отломков, а подвижность невелика. В этом случае иммобилизация, которую обеспечивают назубные шины, оказывается избыточной. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка щадящих методов иммобилизации.

д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СанктПетербург)

врач, аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

а

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

к. м. н., преподаватель Университета Шанхая (Шанхай, Китай)

б

Рис. 1. Этап приклеивания назубных кнопок-брекетов Protekt. Иммобилизация нижней челюсти с помощью эластичных колец (наименее травматичный метод).

а

б

Рис. 2 а, б. Иммобилизация нижней челюсти с помощью двух проволочных обвивных швов.

40

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

д. м. н., профессор СПб МАПО (Санкт-Петербург)

Материал и методы исследований Работа основывается на опыте лечения 90 пациентов с переломами нижней челюсти. Из них у 48 пациентов в качестве основного и вспомогательного (при операции остеосинтеза) метода фиксации использовался метод щадящей иммобилизации — межчелюстная фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники (рис. 1). В качестве методов сравнения использовались: иммобилизация отломков обвивными трансмаксиллярными швами — 18 пациентов (рис. 2), интермаксиллярное подвешивание с использованием ортодонтических мини-имплантатов — 24 пациента (рис. 3). Контрольная группа включала 16 лиц мужского пола (22,9 ± 1,2 года), практически здоровых. В основной группе пациентов, где использовали брекеты Protekt и лингвальные кнопки, в качестве средств профилактики инфекционно-воспалительных осложнений связанных с травмой и с иммобилизацией нижней челюсти использовали биологически активные добавки (БАД) «Лесмин» для приема внутрь и индивидуальную гигиену № 7 июль'13

Челюстно-лицевая хирургия

7%

34%

59%

Одиночные Двойные и двусторонние Тройные

Рис. 3. Иммобилизация нижней челюсти с помощью внутрикостных имплантатов фиксаторов и эластичных колец.

Рис. 4. Двусторонний перелом нижней челюсти. Осуществлена иммобилизация с помощью остеосинтеза и брекет-фиксаторов.

Рис. 5. Варианты переломов нижней челюсти при щадящих методах иммобилизации.

полости рта с использованием зубной пасты «Фитолон». Для диагностики и оценки результатов использовали клинико-рентгенологические иммунологические, индексно-гигиенические методы, электромиографию и допплеровскую флоуметрию для оценки сосудистой микроциркуляции. Показания к выбору метода иммобилизации с помощью несъемной ортодонтической техники (Protect) следующие. Самостоятельный метод иммобилизация нижней челюсти, как альтернатива шинированию, применяли в следующих случаях: односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; двусторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; перелом мыщелкового отростка без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен). При двусторонних переломах нижней челюсти в ряде случаев, когда осуществляли остеосинтез титановыми пластинами, использовали брекет-фиксацию в качестве дополнительного метода (рис. 4). В анализ были включены только те случаи, когда метод щадящей иммобилизации использовался в качестве основного метода фиксации отломков и пациентами в полной

мере выполнялись предложенные авторами рекомендации по гигиене полости рта. Всего проанализировано 66 клинических случаев. Варианты переломов в процентах и их соотношение представлены на рисунке 5.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Результаты исследований Больные всех 3 групп наблюдались в сроки от начала лечения и в течение 3 месяцев. Окончательная оценка результатов лечения проводилась через 3 месяца после травмы. Воспалительные осложнения учитывались на протяжении всего лечения. Консолидация отломков произошла у всех пациентов вне зависимости от метода щадящей иммобилизации. Нарушение прикуса выявили лишь у одного пациента, иммобилизация челюсти у которого осуществлялась с использованием ортодонтических мини-имплантатов. В данном случае восстановить прикус удавалось путем избирательной пришлифовки зубов. Эффективность лечения рассматриваемыми методами оказалась одинаковой. Воспалительные осложнения отмечались при всех методах щадящей иммобилизации, при этом в случае использования несъемной ортодонтической техники (1-я группа) только у одного пациента (4,2 %) выявлен ограниченный остеомиелитический процесс за счет оставленного в щели перелома зуба с некрозом пульпы против

1 группа

2 группа

Нагноение гематом

3 группа

Остеомиелит

Итого ВО

Рис. 6. Частота (%) воспалительных осложнений при разных методах щадящей иммобилизации.

12,6 % при фиксации с помощью мини-имплантатов и 16,6 % при фиксации обвивными трансмаксиллярными швами (рис. 6). Во второй группе (использование миниимплантатов) у 1 пациента произошло нагноение гематомы, а у 2 выявлен ограниченный остеомиелитический процесс. В третьей группе (обвивные трансмаксиллярные швы) у 2 пациентов отмечалось нагноение послеоперационных гематом в тканях дна полости рта и у одного пациента хронический травматический остеомиелит. Таким образом, в группе пациентов, у которых щадящая иммобилизация проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники, количество воспалительных осложнений минимально, что обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией

Таблица № 1. Сравнительный анализ динамики стоматологических индексов при щадящих методах иммобилизации нижней челюсти, используемых в качестве основных №

группы

n 1 раз

1

НОТ

24

2,08±0,04

2

ОМИ

24

1,98±0,07

ИГФВ (баллы) 2 раз 2,3 ±0,06 ** 2,32±0,07 **

3 раз 2,4±0,03 *** 2,64±0,07 ***

1 раз 22,0±0,8 22,2±1,0

РМА (%) 2 раз 27,5 ±1,0 *** 26,9±1,36 ** 32,2±1,75 *

3 раз 26,4±0,8 ** 34,9±1,3 *** 43,3 ±2,4 ***

2,5±0,09 25,1±2,1 ** Р1-2 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 Р1-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечание: различия относительно первичного обследования статистически достоверны: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001; 1-й раз при первичном осмотре; 2-й раз через 7 суток (при выписке); 3-й раз через 1 мес. (при снятии конструкций).

3

ОТМШ

№ 7 июль'13

18

2,17±0,04

2,35 ± 0,09

Дентал Юг

41

Челюстно-лицевая хирургия

90

PF

90

MN

70 60

RE

MN

RP

90

70 60

MN

RP

70 60

50

50

40 30

40 30

40 30

20

20

20

10

10

BP

0

RE

Здоровье

RE

GH

1. ОТМШ

б

Здоровье

BP

0

SF

VT

VT

RP

10

BP

0

SF

GH

PF

80

50

SF

а

PF

80

80

GH VT

2. ОМИ

в

Здоровье

3. НОТ

Рис. 7 а — в. Сравнительная оценка относительно здоровых респондентов профилей КЖ при разных способах щадящей иммобилизации. Сокращения: ОТМШ — обвивные трансмаксиллярные швы, ОМИ — ортодонтические мини-имплантаты, НОТ — несъемная ортодонтическая техника.

при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД. Анкеты для изучения самооценки качества жизни заполнялись пациентами через 1 месяц после травмы при снятии фиксирующих конструкций. Сравнительный анализ результатов исследования проводился в выборках по 12 пациентов от каждой группы. Изучение профилей «качества жизни» у пациентов при разных методах щадящей иммобилизации показало, что в меньшей степени качество жизни снижается у пациентов с переломами нижней челюсти при фиксации с использованием несъемной ортодонтической техники и мини-имплантатов (рис. 7). Через месяц после травмы самооценка качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники по всем шкалам физического компонента здоровья и одной шкале психического компонента (жизнеспособность) выше, чем у пациентов при фиксации с использованием обвивных трансмаксиллярных швов. При определении уровня гигиены полости рта регистрировали индекс гигиены Федорова — Володкиной (ИГФВ) и выраженность воспаления пародонта по состоянию папиллярно-маргигально-альвеолярного индекса (РМА), на первичном осмотре статистически значимых отличий у пациентов трех групп не установлено. В дальнейшем при исследовании через 7 дней уровень гигиены полости рта ухудшился вне зависимости от метода щадящей иммобилизации и был оценен во всех группах как неудовлетворительный. При исследовании через месяц во всех группах отмечен дальнейший рост ИГФВ, однако в группе с использованием несъемной ортодонтической техники повышение 42

Дентал Юг

ИГФВ установлено в меньшей степени — 2,4 ± 0,03 против 2,64 ± 0,07 балла (р < 0,01) в группе, где фиксация проводилась с использованием ортодонтических мини-имплантатов. Относительно исходных значений увеличение воспаления в динамике лечения отмечалось во всех группах пациентов. При этом наибольшие значения РМА установлены при заключительном исследовании в группе пациентов, где фиксация отломков проводилась с применением обвивных

Анализ данных научной литературы показал, что частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41 %, что не позволяет говорить об эффективности лечения. трансмаксиллярных швов — 43,3 ± 2,4 %, а наименьшие при предложенном нами щадящем методе иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники — 26,4 ± 0,8 % (табл. № 1). Такой результат связан с применением в группах сравнения хирургического вмешательства, стимулирующего воспалительную реакцию. На менее выраженное воспаление при заключительном исследовании могло оказать влияние и применение пациентами экспериментальной группы БАД «Лесмин» и использование зубной пасты «Фитолон». Изучение факторов неспецифической защиты и местного иммунитета в ротовой жидкости пострадавших с переломами нижней челюсти при первичном обследовании

выявило, что во всех группах отмечается достоверное по сравнению со здоровыми лицами снижение активности лизоцима на фоне активации мукозального иммунитета (повышение уровня иммуноглобулинов) при выраженном дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов (повышение ИЛ-8 и снижение ИЛ-4). При обследовании через неделю снижение активности лизоцима относительно исходных данных установлено только у пациентов с обвивными трансмаксиллярными швами (65,5 ± 2,1 против 73,1 ± 2,3 % при р < 0,01). В этой же группе установлены наиболее низкие показатели активности лизоцима и через месяц (63,6 ± 2,2 %), хотя при поступлении именно в этой группе активность лизоцима была наиболее высокой (рис. 8). При исследовании через 7 дней в 1 и 2 группе уровень sIgА незначительно снизился, а в 3-й группе столь же незначительно повысился. Заключительное обследование через месяц показало незначительное снижение (нормализацию) sIgА в 1-й группе, где использовался предложенный нами метод щадящей иммобилизации с помощью несъемной ортодонтической техники — 56,1 ± 3,8 против 72,5 ± 5,78 мкг/мг белка (р < 0,01) и 77,7 ± 11,4 мкг/мг белка. При исследовании через 7 дней IgG во всех группах все еще оставался на высоком уровне. На этом фоне только в экспериментальной группе пациентов было отмечено снижение IgМ до уровня контроля (с 2,3 ± 0,2 до 1,37 ± 0,1 мкг/мг белка, при р < 0,001). Исследование через месяц подтвердило нормализацию уровня IgМ только в экспериментальной группе, где использовался предложенный нами метод щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники (1,38 ± 0,1 против 1,9 ± 0,13 и № 7 июль'13

Челюстно-лицевая хирургия

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

72 70 68 66 64 62 60 58 НОТ

ОМИ

ОТМШ

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Этапы исследования

Этапы исследования

а

ИЛ-8

SlgA

Активность лизоцима 74

б

НОТ

ОМИ

ОТМШ

Рис. 8 а, б. Динамика активности лизоцима и sIgА в группах пациентов. Примечание: НОТ — 1-я группа, ОМИ — 2-я группа, ОТМШ — 3-я группа.

2,49 ± 0,26 мкг/мг белка в группах сравнения). При этом через месяц в экспериментальной группе наиболее значительно снизился и IgG (3,77 ± 0,3 против 4,6 ± 0,45 и 5,0 ± 0,4 мкг/мг белка в группах сравнения). При первичном обследовании уровень ИЛ-8 превосходил показатели контрольной группы в 9 раз, у отдельных пациентов он был более 5000 пг/мл, а ИЛ-4 в ряде случаев вообще не обнаруживался. На фоне столь масштабных изменений в регуляторах иммунного ответа наименьшие установлены у пациентов экспериментальной группы. Так, уже через 7 дней у них отмечается снижение ИЛ-8 (с 2707,9 ± 198,7 до 1916,3 ± 199,0 пг/мл, при р < 0,01), а при исследовании через месяц именно в этой группе отмечается наиболее низкий уровень ИЛ-8 (1488,2 ±183,3 против 1953,3 ± 202,1 и 2247,1 ± 304 пг/мл в группах сравнения) (рис. 9). Динамика ИЛ-4 менее выраженна. В экспериментальной группе его количество в процессе лечения практически не меняется, оставаясь в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, а в группах сравнения происходит его дальнейшее снижение. Через месяц у пациентов 1-й группы уровень ИЛ-4 составляет 2,7 ± 0,2 против 1,12 ± 0,4 и 1,0 ± 0,5 пг/мл в группах сравнения. Таким образом, изучение активности лизоцима, мукозального иммунитета и уровня цитокинов в ротовой жидкости показало, что в ответ на перелом нижней челюсти организм отвечает реакцией острофазового воспаления, сопровождающейся снижением активности лизоцима на фоне активации мукозального иммунитета и выраженного дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов. При использовании разработанного нами метода щадящей иммобилизации на фоне системного приема БАД «Лесмин» нормализация нарушений протекает быстрее (в ряде случаев улучшение наступает уже через 7 дней), а при обследовании через месяц она более выраженна, что обусловлено менее травматичной методикой фиксации и системным приемом биомодулятора БАД «Лесмин». № 7 июль'13

Выводы 1. В качестве опоры для мандибуло-максиллярной фиксации предлагается использовать несъемную ортодонтическую технику: назубные брекеты и лингвальные кнопки, что исключит хирургическое вмешательство, осложняющее течение восстановительного процесса в тканях пародонта, упростит и повысит эффективность лечения пациентов с переломами нижней челюсти.

2. При использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации воспалительные осложнения в зоне перелома выявлены в 4,2 % случаев. При использовании зубной пасты «Фитолон» и БАД «Лесмин» зарегистриро-

При использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации воспалительные, осложнения в зоне перелома выявлены в 4,2 % случаев. ваны лучшие показатели в сравнении с контролем. ИГФВ 2,4 + 0,03 против 2,65+0,1 балла при Р<0,05, и снижение интенсивности воспаления пародонта РМА 26,4+ 0,1 против 36,8 + 2,0 % при Р < 0,001.

3. Полученные нами данные подтверждают регулирующее действие цитокинов в развитии воспаления. Изначальное повышение ИЛ-8, как следствие травмы, физиологически обусловлено и стимулирует систему мукозального иммунитета, не оказывая отрицательного влияния на такой фактор неспецифической защиты полости рта, как лизоцим. Однако высокие значения ИЛ-8 через месяц отрицательно сказываются на восстановлении активности лизоцима. При этом снижение уровня

Этапы исследования НОТ

ОМИ

ОТМШ

Рис. 9. Динамика ИЛ-8. Примечание: НОТ — 1-я группа, ОМИ — 2-я группа, ОТМШ — 3-я группа.

противовоспалительного цитокина ИЛ-4, установленное на всех этапах исследования, сопровождается повышением активности лизоцима.

4. Восстановление активности лизоцима на фоне снижения повышенных иммуноглобулинов ротовой жидкости и уменьшения степени дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами приводит к уменьшению воспалительной реакции в пародонте и улучшению гигиенического состояния полости рта, что подтверждает эффективность использования зубной пасты «Фитолон» и системного применения БАД «Лесмин» у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне щадящего метода иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

5. Сравнительный анализ в трех группах пациентов при щадящей иммобилизации показал, что в случае использования несъемной ортодонтической техники количество воспалительных осложнений минимально, что, видимо, обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД. При этом через месяц после начала лечения у этих пациентов самооценка качества жизни выше, чем при других методах щадящей иммобилизации.

6. При разработанном нами методе щадящей иммобилизации нормализация выявленных нарушений местной неспецифической и иммунной защиты протекает быстрее — в ряде случаев улучшение показателей наступает уже через 7 дней (снижение sIgА, IgМ и ИЛ-8), а при обследовании через месяц нормализация более выраженна (снижение sIgА, IgМ и ИЛ-8 при повышении активности лизоцима), что обусловлено как менее травматичной методикой фиксации, так и системным приемом биомодулятора БАД «Лесмин», повышающего неспецифическую резистентность полости рта и обладающего антиоксидантным действием. Дентал Юг

43

Терапевтическая стоматология

Редкий случай наследственной патологии дентина Р. П. Макарова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КемГМА (Кемерово) Редкая патология всегда вызывает интерес у клиницистов и привлекает к себе особое внимание. Ее актуальность очевидна как в диагностическом аспекте, так и в плане лечения, а также прогнозирования и профилактики ее последствий. Нам представилась возможность наблюдать случай наследственной патологии дентина, а поскольку это заболевание крайне редко встречается в практике врача, мы сочли целесообразным изучить состояние вопроса на сегодняшний день и поделиться результатами с коллегами. Собирая и изучая литературу по обозначенной проблеме, мы убедились в ее малочисленности и противоречивости, что еще раз убедило нас в актуальности запланированного нами исследования. В доступной для нас на сегодняшний день литературе в основном представлен обзор уже имеющихся источников. Проводится описание гистологической картины и клинических симптомов различной патологии дентина, как правило, у детей. В качестве иллюстративного материала демонстрируют одни и те же черно-белые фотографии и рентгенограммы [8]. Практически не встречается сообщений о современных клинических исследованиях, из результатов которых вытекали бы конкретные практические рекомендации. Существует путаница в названиях заболеваний. Одно и то же заболевание описывается под разными названиями, и, наоборот, под одним и тем же названием описываются разные заболевания [9]. Шульц и Шройдер упорядочили и схематически представили типы генетической дисплазии дентина [3]: несовершенный дентиногенез I типа, несовершенный дентиногенез II типа, несовершенный дентиногенез III типа, дисплазия дентина тип I, дисплазия дентина тип II. Мы поставили для себя следующую цель: на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных определиться с примерным комплексом лечебно-профилактических мероприятий для больных с данной патологией.

Материал и методы исследования Нами изучена родословная, представленная четырьмя поколениями. Ро44

Дентал Юг

М. В. Иванова

врач стоматолог ГАУЗ КО «ОКСП» (Кемерово)

дословная составлена тремя членами семьи — представителями двух поколений — на основании их знания истории семьи, а также воспоминаний и знаний других здравствующих сегодня членов семьи. Проведено клиническое и рентгенологическое обследование двух представительниц третьего поколения, родных сестер 22 и 24 лет, а также клиническое обследование представителя IV поколения — мальчика 1,9 года.

Результаты исследования и их обсуждение Носителем заболевания в первом поколении была женщина. Во втором поколении из семи детей две женщины являются пробандами. В третьем поколении из тринадцати внуков заболевание имеют четыре женщины — все они дети

При клиническом исследовании установлено, что симптомы заболевания у сестер аналогичны, но более выраженны у младшей. Зубы имеют необычный цвет, окраска неоднородная. носительниц заболевания. В четвертом поколении наследственная патология зубов обнаружена у одного из четырех представителей. Общие сведения из анамнеза двух сестер: молочные зубы были серые, полупрозрачные и очень хрупкие. Наблюдалась задержка физиологической резорбции корней, поэтому молочные зубы удалялись. Кариесом временные зубы не поражались и никогда не болели. Постоянные зубы прорезались в нормальные сроки, но сразу же имели серый цвет и прозрачность (рис. 1а). Уже в младшем школьном возрасте коронки постоянных зубов начали скалываться от физиологической нагрузки, в первую очередь шестые зубы. Границы сколов проходили по глубоким слоям дентина (рис. 2). Дефекты коронок многократно пломбировались, но без-

успешно. Пломбы выпадали быстро, иногда через несколько часов. У младшей сестры в 15—16-летнем возрасте были удалены четыре зуба из‑за полного их разрушения. При клиническом исследовании установлено, что симптомы заболевания у сестер аналогичны, однако более выраженны у младшей сестры. Зубы имеют необычный цвет, но окраска зубов неоднородная. Цвет колеблется от серого до светло-коричневого с янтарной полупрозрачностью. У младшей сестры зубы окрашены более интенсивно, и здоровый вид у нее имеют только восьмые зубы. У старшей сестры нормальный цвет имеют верхние премоляры, а также сохранившиеся моляры (рис. 1б). У обеих сестер более интенсивно окрашены зубы нижней челюсти. У старшей сестры зубы более крупные и имеют бочкообразную форму, у младшей бочкообразность зубов менее выраженна. Все зубы устойчивы. Имеются множественные сколы зубов. Края сколов находятся под десной, а линии сколов проходят по предполагаемым границам полостей зубов. Полости зубов облитерированы. Все участки обнаженного дентина имеют коричневый цвет, тверды и безболезненны при зондировании (рис. 3). Холодовая проба отрицательная. Визуально заметная стертость окклюзионных поверхностей наблюдается только в области нижних резцов младшей сестры. Кариесом поражен только один зуб у старшей сестры. При рентгенологическом исследовании сразу же обращает на себя внимание полная облитерация полостей зубов (рис. 4). Только у младшей сестры в области экватора коронок нижних третьих моляров определяется просветление в виде узких горизонтальных полосок. Второе, что привлекло наше внимание на ОПГ, — низкая рентгеноконтрастность дентина, из‑за чего контуры корней ряда зубов «размыты». Третья особенность — необычно малая и, наоборот, необычно большая длина корней у некоторых зубов. Четвертая особенность — из‑за контраста между широкими коронками и узкими шейками зубы имеют сходство с луковицами, особенно премоляры и моляры старшей сестры. Определяется горизонтальная линия перелома в области верхушечной трети корня зуба 1.1 у старшей № 7 июль'13

Терапевтическая стоматология

Рис. 1а. Зубы младшей сестры.

Рис. 1б. Зубы старшей сестры.

Рис. 2. Глубокие сколы зубов.

сестры, а также штифтовые конструкции, оси которых не совпадают с осями корней, в зубах 1.1 и 2.1 у младшей сестры. И последнее — имеются нечетко определяемые участки просветления округлой формы у верхушек корней некоторых зубов. При определении электровозбудимости пульпы аппаратом «Дигитест» была установлена витальность пульпы ряда зубов. У старшей сестры такими оказались все верхние премоляры и третьи моляры, а также зуб 4.7; у младшей — только третьи моляры и зуб 1.4. Следует отметить, что витальным оказался один из зубов с очагом просветления на рентгенограмме. При внешнем осмотре сестер определяется некоторая схожесть пальцев рук с барабанными палочками.

К сожалению, мы не смогли по причинам этического порядка обследовать здравствующего сегодня пробанда из второго поколения семьи, но нам удалось узнать небезынтересные факты из анамнеза. В 25-летнем возрасте после неоднократного скалывания один из зубов пытались удалить, но безуспешно. Со слов врача, корни зуба были «спаяны» с костной тканью. В последующем в этом участке челюсти был изготовлен мостовидный протез. Через семь лет произошел откол коронок опорных зубов, корни которых также не смогли удалить, и они до сих пор находятся в челюсти. В настоящий момент у этой представительницы семьи (ей 55 лет) наблюдается деформация суставов на пальцах рук и ног неуточненной этиологии.

При клиническом обследовании мальчика 1,9 года выяснилось, что ребенок родился в срок, доношенный. Вскармливание грудное до 2 месяцев, прикорм с 5 месяцев, в 1,2 года перешел на общий стол. С 1 месяца принимал «Аква Д3» до года, с года — «СаКомпливит» детский. До года переболел ОРВИ три раза. В 1,6 месяца перенес пневмонию. Первый зуб появился в 7,5 месяца. К году прорезалось 6 зубов. После прорезывания зубы были полупрозрачные, серого цвета, режущие бугорки невыраженны (рис. 5). Со временем цвет зубов изменился до янтарного. В год и семь месяцев зуб 51 скололся в пределах эмали. На данный момент не прорезались только 55, 65 зубы. Сопоставляя клинико-рентгенологическую картину изучаемого случая

№ 7 июль'13

Дентал Юг

45

Терапевтическая стоматология

Рис. 3. Цвет обнаженного дентина.

Рис. 4. ОПТГ младшей сестры.

Рис. 5. Вид молочных зубов у мальчика.

с описанными в литературе симптомами известных наследственных заболеваний зубов, мы не смогли точно определиться с формой патологии дентина у наших пациентов. Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика несовершенного дентиногенеза II типа и дисплазии дентина II типа, поскольку не описаны симптомы, патогномоничные для каждого из этих заболеваний. Нет полного соответствия картины нашего случая с описанными симптомами несовершенного дентиногенеза. Так, например, при несовершенном дентиногенезе I и II типа в качестве главного симптома авторы указывают патологическую стираемость и ломкость зубов, причем сначала происходит скалывание эмали, а затем — быстрое истирание дентина. Объясняется это явление плохой связью эмали с дентином и мягкостью дентина. В нашем случае линии сколов проходят не по дентиноэмалевой границе, а по глубоким слоям дентина, возможно, на уровне полости зуба. Явно заметного стирания коронок зубов мы не наблюдали, за исключением небольшого стирания режущих краев в нижних резцах у младшей сестры. По нашему мнению, важную роль в ломкости коронок, кроме неполноценности структуры дентина, играют диспропорции размеров коронок и шеек зубов. Еще один симптом, имеющийся в нашем случае и не встречающийся в литературе, — непропорционально длинные корни у некоторых зубов. Таким образом, отсутствие полного соответствия клинико-рентгенологической картины нашего случая с описанными в литературе формами заболеваний свидетельствует о том, что период накопления информации по данной патологии далек от завершения, и позволяет сделать следующие выводы: каждый случай наследственной патологии дентина заслуживает пристального внимания, динамического наблюдения и требует отдельного описания.

Практические рекомендации

• При наличии дефектов зубных рядов — съемное протезирование.

46

Дентал Юг

Исходя из вышеизложенного считаем возможным предложить примерный комплекс лечебно-профилактических мероприятий: • Для профилактики сколов коронок зубов с патологией дентина следует избегать употребления твердых и контрастных по температуре продуктов. Оптимальный вариант — кулинарно обработанная теплая пища.

• При возникновении небольших сколов проводить пломбирование дефектов классическими СИЦ. При препарировании дефектов не допускать вибрации боров, не использовать холодную воду, а дефекту придавать ретенционную форму.

• При крупных сколах после пломбирования дефектов зубы обязательно в короткие сроки покрывать искусственными коронками из материалов с низким коэффициентом теплового расширения. Первые постоянные моляры покрывать искусственными коронками в обязательном порядке сразу же после прорезывания.

• Рекомендуемая некоторыми авторами [5, 6, 12] длительная реминерализирующая терапия вряд ли оправданна, поскольку в зубах с облитерированными пульповыми камерами и дентинными канальцами полноценная диффузия и ионный обмен сомнительны, что косвенно подтверждается крайне низкой поражаемостью зубов кариесом.

• Целесообразность рекомендуемого рядом авторов [7] эндодонтического лечения зубов с очагами просветления на рентгенограмме также вызывает сомнение. Во-первых, потому что вряд ли они имеют воспалительную природу, поскольку в нашем случае в анамнезе отсутствуют какие-либо симптомы пульпита и периодонтита; во-вторых, эндодонтические вмешательства крайне затруднительны, а в многокорневых зубах вряд ли вообще возможны. При возникновении клинических симптомов со стороны периодонта целесообразно оперативное вмешательство с ретроградным пломбированием.

Литература 1. Болезни зубов некариозного происхождения. Пособие для студентов lll—V курсов стоматологического факультета / Сост. и научн. ред. Н. Ф. Алешина, В. Ф. Михальченко, А. Г. Петухин, Т. Н. Радышевская. — Волгоград, 2005. — 98 с.

2. Грошиков М. И. Некариозные поражения тканей зуба. — М.: Медицина, 1985. — 176 с.

3. Ивериели М., Абашидзе Н., Алания К. Классификация, клинические особенности и частота случаев несовершенного дентиногенезе у пациентов с несовершенным остеогенезом // ДентАрт. — Полтава, 2012. — № 1. — С. 64—71.

4. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, 2004. — 167 с.

5. Куцевляк В. И. Детская терапевтическая стоматология: Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов. — Балаклея: ИИК «Балаклейщина», 2002. — 420 с.

6. Некариозные поражения зубов. Методические рекомендации / Сост. Н. В. Булкина, В. В. Масумова, Л. Б. Белугина. — Саратов, 2001. — 65 с.

7. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Детская стоматология. — 5-е изд.,перераб. и доп. — М.: Медицина,2006. — 156 с.

8. Терапевтическая стоматология / Е. В. Боровский, В. С. Иванов, Ю. М. Максимовский, Л. М. Максимовская. — М.: Медицина, 2001. — 153 с.

9. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 840 с. (172).

10. Терапевтическая стоматология / Ю. М. Максимовский, Л. Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. — М.: Медицина, 2002. — 640 с.

11. Хельвиг Э., Климейк И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология / Под ред. А. М. Политун, Н. И. Смоляр. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с.

12. Федоров Ю. А., Дрожжина В. А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов // Новое в стоматологии. Спецвыпуск. — 1997, — № 10. — С. 145. № 7 июль'13

Организация здравоохранения

Острые вопросы Ю. В. Кузовкова

директор по связям с общественностью СтАР

21 мая 2013 года на базе Национального музея стоматологии (основатель проф. К. А. Пашков) МГМСУ им А. И. Евдокимова состоялась традиционная (на этот раз весенняя) пресс-конференция президента СтАР Садовского В. В., главного стоматолога МЗ РФ, ректора МГМСУ проф. Янушевича О. О. Пресс-конференция была посвящена итогам работы прошедшего 23 апреля в МВЦ «Крокус-Экспо» заседания совета Стоматологической ассоциации России (СтАР), а также выездному заседанию Профильной комиссии МЗ РФ по стоматологии в Кисловодске. Много вопросов было задано, в том числе через Интернет. Были затронуты проблемы стоматологического сообщества России в целом. В пресс-конференции также приняли участие директор исполнительного комитета СтАР Плис А. А. и ответственный секретарь профильной комиссии Минздрава РФ проф. Мальгинов Н. Н. На пресс-конференцию было аккредитовано более десяти журналистов специализированных изданий: «Стоматология сегодня», «Маэстро стоматологии», «Экономика и менеджмент в стоматологии», «Стоматология для всех», «Стоматология России», «Медицинская газета», «Интерфарммедика», «Эндодонтия today», журналов «Кафедра», «Dental time», «Пародонтология», «Стоматология детского возраста и профилактика», официального сайта СтАР www.e-stomatology.ru. Предлагаем вашему вниманию наиболее интересные выдержки из прессконференции:

48

Дентал Юг

Вопрос: Одним из ключевых вопросов прошедшей конференции стало включение Госнаркоконтролем метилметакрилата, входящего в состав акриловых пластмасс, в перечень прекурсоров, имеющих отношение к предшественникам наркотиков… Янушевич О. О.: Проблема включения метилметакрилата в перечень прекурсоров многослойна. Госнаркоконтроль приводит по данному вопросу вполне убедительные доводы. Действительно, на основе метилметакрилата создается ряд наркотических веществ, используемых, прежде всего, токсикоманами. Зачастую детьми, многие из которых потом переходят на внутривенные наркотики. Проблема существует, и нельзя закрывать на нее глаза. Мы ведем активное обсуждение данного вопроса с Госнаркоконтролем, и все же в первую очередь это компетенция врачей-наркологов, а не стоматологов. Не будем путать причину и следствие: идет борьба не с метилметакрилатом, а с его использованием токсикоманами. На государственном уровне полностью эту проблему нам не решить, но в наших силах безукоризненно организовать использование

метилметакрилата в стоматологической практике. И это можно сделать, не влияя существенно на стоимость стоматологических услуг, благодаря ответственному подходу к организации рабочего места. Ни у кого же не возникает вопросов к использованию морфина по медицинским показаниям: врачи научились вести строгий учет этого препарата. То же требуется и в стоматологии. В отношении метилметакрилата действительно остаются открытыми два вопроса. Первый — насколько оправданно его включение в список прекурсоров, второй — возможна ли замена этого вещества другими. В Германии, к слову, уже 20 лет существуют технологии протезирования, позволяющие обойтись без использования метилметакрилата. Однако это не панацея от повсеместной бесхозяйственности, и по-настоящему защитить врача от претензий Госнаркоконтроля может только грамотная организация рабочего места. Садовский В. В.: Я хотел бы обратить внимание на инициативу Самарской области по решению вопроса использования прекурсоров. На прошедшем недавно совете СтАР вице-президент СтАР проф. Д. А. Трунин представил разработанный самарскими специалистами пакет документов и указов, позволяющих учреждениям не стать преступниками в своем государстве. Они опубликованы на сайте СтАР. И пока ведутся дебаты по проблеме метилметакрилата, я бы советовал всем учреждениям на данном этапе использовать опыт самарских коллег. А мы со службой главного стоматолога продолжим диалог с Госнаркоконтролем. Вопрос: Каков нынешний статус и следует ли ожидать реформ в непрерывном профессиональном образовании в стоматологии? Янушевич О. О.: В настоящее время непрерывное образование в стоматологии реализуется по той же схеме, что и в медицине в целом. Всю систему ждет реформа, которая в стоматологии вступит в силу с 2016 года. № 7 июль'13

Организация здравоохранения

Создана рабочая группа, возглавляемая заместителем министра здравоохранения И. Н. Каграманяном, задача которой — подготовка концепции непрерывного медицинского образования. В состав группы входят и представители нашего вуза. Основные задачи реформирования последипломного образования — разработка программ дистанционного обучения и организация кредитной системы. Я, в свою очередь, рад перспективе введения практики кредитов и дистанционной системы, но я считаю не вполне оправданным то, что аккредитацию специалистов должны и будут осуществлять только общественные медицинские организации. Целесообразнее привлечь к этому процессу три звена — общественные организации, министерство и вузы. Вопрос: Каковы итоги достаточно широкого обсуждения вопроса о роли среднего профессионального образования в стоматологии? Янушевич О. О.: Существует система среднего профессионального образования по специальности «гигиенист стоматологический». Те, кто прежде получил специальность «зубной врач», продолжают работать в этом качестве, но больше выпуска зубных врачей не производится. Зубной врач, если он в этом заинтересован, может пройти переподготовку по специальности «гигиенист стоматологический». История знает несколько примеров, когда зубные врачи становились светилами нашей профессии, самый яркий пример — Александр Иванович Евдокимов. Однако это исключение из правил, а постулат сегодняшнего дня таков: знания первичны, навыки вторичны. Наша задача сейчас — дать зубным врачам доработать до пенсии, адаптировать их под выполнение функций гигиениста или ассистента стоматолога. Что касается отказа от среднего профессионального образования в стоматологии, пока это несвоевременно. В частности, одной из больших проблем, выявленных в рамках собеседования с регионами по оценке здоровья, стал тот факт, что функции гигиенистов зачастую выполняют врачи-стоматологи. Очевидно, что если мы упраздним образование гигиенистов стоматологических, то останемся вовсе без специалистов данного профиля. Садовский В. В.: Давайте обратимся к опыту стран, победивших кариес. Возьмем, к примеру, США. Там есть должность chair-side assistant, т. е. ассистент вообще не имеет специального образования: № 7 июль'13

он работает только совместно с врачом. Потом сдает экзамен в ассоциацию и получает документ, который не является документом государственного образца, но позволяет работать легально. Гигиенист же в США имеет медицинское образование. Их сегодня в США более чем один на каждого дантиста. Это и привело к победе над кариесом. Так что я сильно сомневаюсь в целесообразности получения гигиенистами стоматологическими высшего образования. FDI неоднократно заявляла, что гигиенист обязан работать только в команде с дантистом и обязательно под его началом. Вопрос: Как решился вопрос о членских взносах в СтАР, ведь до сих пор взнос составлял от 15 до 25 рублей от врача в год? Садовский В. В.: Сегодня в СтАР действует Положение, согласно которому в СтАР поступает 5 % от общего поступления членских взносов региональных общественных объединений. Это составляет от 2 до 12 тыс. рублей в год от региона. На заседании правления СтАР было принято решение выбрать в качестве эксперимента 5 субъектов РФ, с которыми планируется начать разрабатывать новую модель поступлений членских взносов в СтАР. В качестве участников пилотного проекта выбраны Пермский, Красноярский, Ставропольский края и Омская, Кировская и Тюменская области. Предварительные результаты внедрения пилотных проектов по членским взносам станут известны к апрелю 2014 года, о них будет сообщено на заседании совета СтАР. Стоит отметить, что с 2013 г. для врачей (только членов региональных ассоциаций!) мы получили доступ к льготам в банке ВТБ24: ипотека под низкий процент (вплоть до 9 % годовых), получение кредитной карты до 1,5 млн рублей без лишней бюрократии, а для клиник — получение льготных кредитов. Вопрос: Что означает «переустройство работы совета СтАР по парламентскому типу»? Садовский В. В.: На заседании совета СтАР было принято решение организовать в составе совета следующие комитеты (комиссии): 1. Комитет по организации и управлению стоматологической службой (председатель Викторов В. Н., Чувашия).

2. Комитет по нормативно-правовому регулированию (председатель Шерстюк А. Г., Волгоградская область). 3. Комитет по клиническим и экспертным вопросам (председатель Никольский В. Ю., Киров-

ская область). 4. Комитет по образованию (председатель Пантелеев В. Д., Тверская область). В течение июня исполкомом СтАР будет проведено анкетирование всех членов совета с тем, чтобы максимально учесть пожелания каждого члена по работе в том или ином комитете по степени своей компетентности. Вопрос: Как обстоит дело со стандартом оснащения стоматологических кабинетов (рабочих мест) на основе Порядка стоматологической помощи взрослым — Приказ МЗ и СР РФ № 1496н от 7 декабря 2011 г.? Садовский В. В.: Росздравнадзор в 2013 г. уже проверяет табель оснащения претендентов на стоматологическую лицензию на основе этих стандартов оснащения. Вопрос: Но некоторые позиции медицинских изделий были отмечены звездочкой, что обязывало лицензиатов при заявленной медицинской технологии оснащать ими рабочие места стоматологов, и ведь согласно ФЗ № 323 теперь технологии как таковые отменены. Как быть лицензиатам? Садовский В. В.: Вопрос неоднозначный, но после глубокой дискуссии правление СтАР пришло к выводу, что если технологии отменены как таковые, то в Порядке отменена лишь маркировка звездочкой, но не отменена как таковая позиция медицинского изделия, обязательная для оснащения. Без многих этих медицинских изделий сегодня уже нельзя обойтись в современной клинике. В этой связи требования Росздравнадзора к оснащению следует, по-видимому, считать обоснованными. Но над дальнейшей редакцией Порядка СтАР продолжает работать вместе с Профильной комиссией МЗ РФ по стоматологии. Вопрос: Какие наиболее важные моменты можно выделить в докладе вице-президента СтАР Леонтьева В. К. «Материалы к разработке концепции модели стоматологической службы России в условиях рыночной экономики»? Садовский В. В.: На основе анкетирования (приблизительно 100 профессионаловстоматологов РФ) В. К. Леонтьевым были озвучены выявленные в ходе процедуры важнейшие недостатки в работе стоматологической службы России, которые четко показывают, что назрела необходимость перестройки стоматологической сети в целом. Система здравоохранения не может работать без планирования, учета и отчетности. Дентал Юг

49

Организация здравоохранения

Причины глобальны. Это недостаточное финансирование повсеместно. К примеру, мировой норматив составляет от 9 до 12 % бюджета всего здравоохранения, у нас же этот показатель всего 2—3 %. А финансирование по системе УЕТ в стране недостаточно в принципе. Тарифы не соответствуют затратам в 3—5 раз. Также заработная плата специалистов в государственных стоматологических учреждениях и преподавателей вузов оставляет желать лучшего, а уровень послевузовского стоматологического образования значительно снизился. Не годится нынешняя система ФОМС для стоматологии. При этом ощущается жесткий диктат надзорных органов, в том числе и по лицензированию, выпускаемые документы и приказы достаточно слабые, практически нет государственных и региональных программ по улучшению службы. Также важный момент, что фактически отсутствует правовая и профессиональная защищенность стоматологов и пациентов. В связи со сложившимися многочисленными острейшими проблемами на заседании Совета СтАР было принято решение создать рабочую группу для разработки концепции модели стоматологической службы, которую возглавил академик В. К. Леонтьев, а его заместителем избрана В. Н. Олесова. На совете СтАР в сентябре 2013 года рабочей группой на основе концепции модели работы стоматологической службы страны будут представлены возможные варианты разрешения сложившихся проблем. В настоящее время СтАР приступила к активным контактам с МЗ РФ по решению сложившейся ситуации. Вопрос: С 1 января страна должна работать на основе стандартов и протоколов ведения больных (так называемых ПВБ) в стоматологии. Как обстоит вопрос на сегодня? Садовский В. В.: В 2002 году в МГСМУ начата разработка врачебных стандартов — клинических протоколов ведения больных по стоматологии. В Минздравсоцразвития были созданы профильные комиссии под руководством главных специалистов МЗиСР РФ. Профильную комиссию по стоматологии возглавляет главный стоматолог МЗ РФ, ректор МГМСУ проф. РФ Янушевич О. О. В 2003 году разработка ПВБ нашла поддержку Стоматологической ассоциации России и совет СтАР принял решение о создании Комиссии по стандартизации в стоматологии (председатель — проф. Малый А. Ю.). Сегодня алгоритм разработки клинических рекомендаций (ПВБ) таков: изначально 50

Дентал Юг

документ разрабатывается в соответствии с требованиями, которые апробированы при разработке ПВБ, далее рабочая группа обсуждает представленный проект и определяет рецензентов из регионов страны на основе замечаний (учитывая региональную специфику работы стоматологической службы), потом проект проходит финальное голосование членов рабочей группы. Подготовленный к утверждению проект вывешивается на сайте СтАР, рассылается членам совета СтАР и после внесения аргументированных исправлений утверждается на совете СтАР. В связи с модернизацией системы обеспечения гарантий базовой медицинской помощи стандартам придается сегодня все большее значение. Актуализация клинических рекомендаций (протоколов лечения) пересматривается каждые 5 лет. На последнем совете СтАР 23 апреля были утверждены четыре клинических рекомендации (ПВБ), разработанные совместно с ЦНИИС и ЧЛХ и МГМСУ: 1) лейкоплакия, 2) лейкедема, 3) эритроплакия, 4) хронический пародонтит. В ближайшее время указанные протоколы будут опубликованы на сайте СтАР www.estomatology.ru. Вопрос: Появились ли существенные изменения в Положениях СтАР о почетных звания и наградах? Садовский В. В.: Во-первых, мы приняли решение не усложнять бюрократически процедуру регистрации ходатайств от региональных общественных объединений. Вместо прежнего срока (не позднее 2 месяцев до заседания наградной комиссии) срок подачи документов сокращен до 2 недель до заседания комиссии. Вовторых, есть изменения и в самой процедуре награждения. Ранее невозможно было получить орден I степени «За заслуги перед стоматологией», не получив орден II степени и не выдержав срока в три года с момента его получения. Мы считаем, что с учетом заслуг личности допускается награждение орденом I степени без награждения орденом II степени. Например, если человек имеет звание «Заслуженный врач России», то есть его заслуги признаны даже государством, почему Стоматологическая ассоциация не должна доверять такому высокому званию? Это нелогично. С учетом заслуг личности высшее звание «Заслуженный стоматолог» теперь может присваиваться советом СтАР в более ранние сроки, как и награждение орденом «За заслуги перед стоматологией I степени». Также теперь правами на выдвижение своих

кандидатов на награждение обладают секции СтАР, правление и президент СтАР. В-третьих, произошла смена председателя комиссии по наградам. Проф. Максимовский Ю. М. по состоянию здоровья предложил совету СтАР рассмотреть вместо себя кандидатуру проф. Мамедовой Л. А., которая и была утверждена советом, а персональный состав наградной комиссии при президенте СтАР сохранен. Вопрос: Есть ли какие-либо нововведения в Положение СтАР о «Знаке одобрения» продукции? Садовский В. В.: Да, изменения есть. Теперь организация, желающая получить «Знак одобрения», обращается в СтАР с заявкой на имя президента с просьбой рассмотреть возможность присвоения указанного знака конкретному изделию. К заявке прилагаются копии установленных законодательством РФ документов, позволяющих производить, ввозить и торговать данным изделием на территории РФ или Таможенного союза, копии протоколов испытаний, копии «признаний» и «Знаков одобрений», выданных в других странах, а также документы, подтверждающие потребительские свойства продукции, заявленные в маркировке потребительской тары, и краткие справки о широте применения изделия в России. Ответственность за достоверность документов, предоставляемых для присвоения продукции «Знака одобрения СтАР», несет заявитель. Документы с заявкой поступают в экспертную комиссию, где рассматриваются не более двух недель. Экспертная комиссия после рассмотрения предоставленных документов и образцов изделия принимает или отклоняет заявку. Окончательное утверждение осуществляет совет СтАР. Вопрос: В некоторых субъектах РФ работают две и более Ассоциации. Как решается вопрос их членства в СтАР? Садовский В. В.: Проблема членства есть в настоящий момент с двумя профессиональными сообществами, не являющимися членами СтАР. Это некоммерческое партнерство «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края» (НП «СтАКК») и Стоматологическая ассоциация Республики Башкортостан (СтАРБ). Мы поручили Общественному объединению Краснодарского края разработать типовое Положение о сотрудничестве с профессиональными стоматологическими сообществами, не являющимися членами СтАР, и представить на утверждение совета в сентябре 2013 года. № 7 июль'13

Организация здравоохранения

Вопрос: Известно, что по сравнению с Ассоциацией дантистов США (АДА) в СтАР небольшой штат сотрудников. Садовский В. В.: Это наш серьезный недостаток. Одна из задач нынешнего правления СтАР — формирование дееспособного (!) исполкома СтАР на основе полной занятости. И здесь остро встает вопрос о финансировании штатного расписания. Тут мы возвращаемся к вопросу актуальности членских взносов. Вопрос: Формируется ли делегация СтАР на Всемирный конгресс FDI в Стамбуле? Садовский В. В.: Как вы знаете, ЮжноКорейская ассоциация отказалась от проведения конгресса FDI в 2013 г. из финансовых соображений. На сегодняшний день FDI реализует конкурсное право на проведение Всемирного конгресса между национальными стоматологическими ассоциациями. В силу того, что у каждого конгресса есть риски финансового неуспеха, руководство FDI предлагает работать по франшизе: по сути, приобрести права ответственности за соорганизацию и проведение конгресса FDI стране-победителю со стартовой ценой 700 000 евро. В Кельне мы провели переговоры о возможности проведения конгресса в России, так как на прежней платформе эта идея озвучивалась с 2003 года. Нам это интересно: в тех странах, где прошел конгресс FDI, реформы идут значительно быстрее. В настоящий момент БЦ «Денталь» формирует российскую делегацию, поэтому прошу всех желающих коллег участвовать в конгрессе FDI в Стамбуле. Звонить по тел.

8 (499) 251-38-73 или в офис СтАР по бесплатной линии 8-800-500-52-62. Во время конгресса в Турции мы продолжим переговоры о возможностях России приобрести права на конгресс в 2015 или 2016 году. Вопрос: Есть данные о том, что Роспотребнадзор собирается утвердить новые СанПиН, которые могут запретить рентгенодиагностику в жилых зданиях… Садовский В. В.: Мы делали запрос в Правительство РФ, и в данном ключе свое заключение дало ФМБА России. В нем сказано, что версия СанПиН требует дополнительной редакции на обоснованном материале. Утверждаться новые СанПиН должны в III квартале 2013 г. Ожидается, что проект может быть представлен на сайте Минэкономразвития РФ для обсуждения. В нынешней редакции черновика все выглядит очень плохо: полный запрет для ортопантомографов и 3Д КТ

№ 7 июль'13

в помещениях, смежных с жилыми, для будущих клиник. Самое страшное — запрет для тех кабинетов, которые уже открыты и существуют в смежных с жилыми помещениях с ОПТГ и 3Д КТ, а значит, их могут закрыть. Мы продолжаем работу в этом направлении и вчера получили поддержку президиума Общества врачей России (президент — акад. Е. И. Чазов) в нашем диалоге с Роспотребнадзором. Будем бороться… Вопрос: Учреждение секции «Биотехнологии в стоматологии» — что это такое? Садовский В. В.: Целями данной секции являются содействие профессиональной, общественной и научной деятельности специалистов-стоматологов в области биотехнологии и тканевой инженерии, а также внедрение современных инновационных биотехнологических продуктов в области лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей и взрослых. Возглавил секцию к. м. н. Григорий Александрович Воложин (МГМСУ). Новая секция СтАР на основе научных достижений и клинического опыта работы будет осуществлять анализ, прогнозирование и подготовку программ развития биотехнологической сферы в стоматологии путем создания временных творческих коллективов и содействовать внедрению результатов научных исследований в области биотехнологий и тканевой инженерии в стоматологическую практику. Также секция разработает механизм работы по внедрению зарубежных биотехнологий на отечественный рынок и интеграции

российских биоинженерных и тканеинженерных технологий в глобальное научное пространство. Вопрос: Как развивается школьная образовательная программа СтАР? Садовский В. В.: В 2013 г. программа будет продолжена среди 90 000 учеников начальной школы в 20 субъектах Федерации при поддержке компании Colgate. Вопрос: Какую дополнительную мотивацию членства в профессиональном сообществе мы можем предложить студентам-стоматологам? Садовский В. В.: Я не удивлю вас, если скажу, что будущее стоматологии — это наше сегодняшнее поколение студентовстоматологов. В СтАР успешно работает молодая секция «Студенты-стоматологи и молодые врачи», приоритетной задачей которой является содействие профессиональной, общественной и научной деятельности молодых людей. В рамках созданной секции студенты могут участвовать в жизни стоматологического сообщества, реализовывать свои профессиональные амбиции, а также подготовиться к членству в СтАР. Используя ресурсы СтАР, следует мотивировать у молодежи активную общественную деятельность, возможно, предложить студентам официальный статус «кандидата в члены СтАР», с тем чтобы после окончания вуза они становились полноправными членами ассоциации. Данная ступень уже позволяет студентам воспользоваться рядом преимуществ ассоциации, проявить себя, а также научиться основам взаимодействия с профессиональным сообществом на всероссийском и мировом уровне.

Дентал Юг

51

Психология в стоматологии

Бесконфликтное общение стоматолога с родителями детей-пациентов. Часть 2-я

В. В. Бойко

академик международной БПА, д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Рациональная нейтрализация конфликтов Рациональная нейтрализация конфликтов — продуктивный способ установления нормальных деловых и межличностных отношений. В чем его суть? Оказавшись в конфликтной ситуации, вместо эмоций вы включаете разум, и он помогает вам действовать правильно, достичь искомых результатов в общении. Рассмотрим пример. Случай имел место в гимназии, где Группа компаний «Меди» (Санкт-Петербург) оказывает учащимся бесплатную стоматологическую помощь. Папа семиклассника вызывает врача в холл перед приемом. Врач вышла, поздоровалась и ждет вопросов. Мужчина сидит на диване и резким тоном произносит: «Вы или сядьте рядом, или я встану». Доктор несколько смутилась от такого барского обращения, села. Далее состоялся диалог: — Почему вы лечите бесплатно, кто вас финансирует?

— Это специальная программа «Меди».

— Какими материалами вы работаете? Наверное, просроченными? Доктор, едва сдерживая эмоции и поняв, что имеет дело с особой личностью, отвечает: — Приходите на консультацию, я вам все покажу и расскажу. (Достает из кармана тюбик и пытается что-то пояснить.)

— Не надо передо мной тюбиками махать.

— А вы что, стоматолог, разбираетесь в материалах?

— А что вы скажете по поводу такого выражения: «Хороший врач и на плохом оборудовании вылечит хорошо, а плохой врач и на хорошем — плохо».

— Если вы нам не доверяете, спросите у родителей тех детей, которые лечились у нас. Приходите на консультацию. Отец записал сына на прием, но его впечатления о докторе не были сформированы в желательном направлении.

54

Дентал Юг

Перед очередным визитом упомянутого папы с сыном доктор переживает и ожидает новых выпадов в свой адрес: «Опять идет на прием этот неуравновешенный папочка!» Комментарий. Врач не владеет техникой — рациональной нейтрализацией конфликтов (РНК). Вернемся к отдельным элементам приведенного выше диалога и поучимся включать разум вместо эмоций. Фрагмент первый. Папаша нравоучительно говорит доктору, вышедшему из кабинета по его просьбе: либо сядьте, либо я встану. На замечание врач реагирует эмоционально, хотя сдерживается. Однако если данный фрагмент общения оценивать рационально, то надо признать, что мужчина в чем-то прав: женщина перед ним стоит, а он сидит, в результате он оказался в неловкой ситуации. Воспитанный человек сам встал бы или предложил бы даме сесть, но наш герой не такой, поэтому перешел на морализаторство, тем самым принижая чувство собственного достоинства собеседницы. Ей надо было понять психологическую подоплеку происходящего и сказать: «Извините меня, пожалуйста, я поставила вас в неловкое положение». Или проще: «Извините, действительно, почему я стою, когда вы сидите». Признание доктором своей ошибки наверняка могло бы охладить высокомерного человека. Ведь неуклюжим образом он добивается торжества этикета и хочет получить доказательства своей правоты. Конечно, женщина при этом должна не просто мобилизовать свою выдержку, но обезоруживающе улыбнуться. Не надо по пустякам обострять отношения с клиентом, даже если он плохо воспитан. Не наше дело воспитывать людей, пришедших за медицинской помощью, коли бог или семья их создали такими. Однако не надо допускать явных случаев, когда пациент унижает врача, ассистента или администратора.

Второй фрагмент приведенного диалога. Папа допытывается: кто вас финансирует, какие материалы вы используете? Если игнорировать вызывающую манеру собеседника, то надо признать, что это не праздный интерес, но по существу. Разум подсказывает с пониманием отнестись к заданным вопросам, соответственно, можно дать такой ответ: «Я вас хорошо понимаю (здесь уместно спросить имя и отчество визави). Действительно, если лечение детей бесплатное, то какие материалы мы используем и откуда их берем? Такое рациональное признание правомерности вопроса клиента сыграло бы примеряющую роль, после чего нужно было дать исчерпывающую информацию. Вместо этого стоматолог еще более эмоционально напряглась и отделалась приглашением на консультацию. Можно было еще более отчетливо выразить рациональное отношение к расспросам клиента, поощрив его интерес к условиям предоставления бесплатной помощи учащимся гимназии. Например, в такой форме: «Вы (имя, отчество) задали правильный вопрос, родители этим, как правило, не интересуются, они довольны тем, что делается бесплатно. А вы критически подходите к ситуации». Подобные слова доктора не просто признают правоту взыскательного потребителя услуг, но и поощряют его уместное любопытство. Наш герой (если судить по его манерам) именно в этом нуждается: всем своим поведением он заявляет: «Смотрите, какой я нестандартный, требовательный, уважающий себя». Это естественное состояние данного типажа, и надо принять его как условие диалога. Третий фрагмент разговора. Клиент спрашивает стоматолога о том, как он относится к утверждению, будто хороший врач вылечит хорошо и на плохом оборудовании. Если подходить к этому заявлению эмоционально, можно поду№ 7 июль'13

Психология в стоматологии

мать, будто собеседник намерен задеть самолюбие специалиста, и надо на него рассердиться. Ничего подобного: отец на свой манер тестирует профессионализм и общую сообразительность доктора, которому предстоит доверить лечение своего сына. Это надо уловить и, соответственно, умно ответить. Однако стоматолог реагирует эмоционально и уходит от рассуждений на заданную тему: «Не доверяете — спросите у тех, кто лечился у нас». Врачу надо было адекватно оценить очевидный подтекст фразы о хорошем и плохом враче, поощрить правильность постановки вопроса. Например, ответить так: «Вы опять правы: действительно, в любом деле есть хорошие и плохие специалисты. Я понимаю, вам хотелось бы попасть к хорошему доктору. Постараюсь наилучшим образом пролечить вашего сына и, если вы захотите, буду подробно рассказывать вам, что, как и почему я делаю в процессе лечения». Почти на все сто процентов можно быть уверенным в том, что рациональная нейтрализация конфликта дала бы позитивный результат: клиент и стоматолог остались бы довольными друг другом, был бы заложен фундамент взаимной симпатии и терапевтического союза.

Волшебная формула «Я вас понимаю» В большинстве случаев конфликты с потребителями услуг возникают по вине их Исполнителя. Этот вывод касается и детской стоматологии. Неубедительная консультация, невнятный рекомендуемый план, несогласованная стоимость лечения, неупрежденные дискомфорты, плохое качество работ, психологические ошибки в работе персонала — эти и прочие претензии чаще всего частично или вполне обоснованы и, естественно, порождают различные конфликты — открытые, «спящие» или завуалированные. Как только назревает конфликт, как только пациент стал возмущаться и сопротивляться вашему предложению, скажите умиротворяющую фразу, которая выполняет роль ключа доступа к сознанию потребителя услуг: «Я вас хорошо понимаю». Если в конкретной ситуации такой ключ доступа к пациенту не подходит, можно использовать тот или иной его логический эквивалент: — «В принципе я согласен с вами, но…», — «Я разделяю вашу точку зрения, однако…», № 7 июль'13

— «По существу вы правы, тем не менее надо учесть (иметь в виду)…», — «То, что вы рассказываете, свидетельствует о вашей правоте», — «Вы правильно ставите вопрос», — «Ваше требование законно» и т. п. При помощи таких вводных формулировок вы сначала встаете на точку зрения родителя, стараетесь взглянуть на ситуацию его глазами, и это вас примеряет с партнером по общению. Гораздо хуже, как это нередко происходит, призывать взволнованного человека к «порядку»: «вы успокойтесь», «в таком тоне мы не договоримся», «только не надо на меня повышать голос» и т. п. Подобные преамбулы провоцируют дополнительную, эмоциональную защиту потребителя услуг: «Не надо меня успокаивать», «Я на вас не кричу, я говорю спокойно», «Вы бы на моем месте возмущались еще больше». Тем более неуместно исходно заявлять

Как только назревает конфликт, как только пациент стал возмущаться, скажите умиротворяющую фразу, которая выполняет роль ключа доступа к сознанию потребителя услуг: «Я вас понимаю». обиженному Заказчику, что это он в чем-то виноват: что-то не знал, что-то нарушил, что-то не понял. Возможно, претензии Заказчика не обоснованы, но пусть это выявится после того, как вы покажите свою готовность рассматривать конфликт с его позиции. Даже в тех случаях, когда пациент предъявляет субъективные претензии, когда он думает, что правда на его стороне, лучше начать выяснение конфликта с формулы «Я вас понимаю». Эта преамбула открывает путь к договоренности в ситуациях, когда на пациента возлагаются обременяющие обязанности, а он с ними не согласен; когда выставляются требования, которые противоречат его установкам, но являются правильными; когда ему кажется, что его хотят обмануть; когда он считает, что его не понимают и т. п. «Волшебная формула» безотказно действует, если пациент недоволен повышением цен на услуги, не хочет заполнять Договор, отвечать на вопросы анкеты о здоровье, знакомиться с информированным добровольным согласием, вы-

слушивать рекомендуемый план лечения, ему непонятно, за что он платит, и т. п. Произнеся «волшебную формулу», вы затем предлагаете разобраться в ситуации, приводите свои аргументы и выслушиваете аргументы Заказчика. Пример 1. Родитель рассказала врачу о том, что беспокоит ребенка: у него зуб болит, ночь не спал. Доктор обсуждает заявленную ситуацию и составляет рекомендуемый план, в который входят пункты, касающиеся лечения еще нескольких зубов и посещения ортодонта. Мама заявляет: «Лечите больной зуб, остальное нас сейчас не беспокоит». Доктор начинает убеждать родителя в актуальности прочих лечебных мероприятий, а мать считает, что ей навязывают услуги. Комментарий. Заказчика можно и нужно понять: мама хочет решить актуальную проблему, она, быть может, недооценивает ситуацию в целом, не имеет времени «ходить по стоматологам». Доктор начинает убеждать, давит на сознание, вместо того, чтобы для начала присоединиться к Заказчику по формуле «Я вас понимаю». Далее уместно поддержать позицию мамы: понимаю, что на данный момент важнее всего заняться больным зубом; однако в перспективе надо лечить остальные зубы; и на это потребуется время. Обязательно надо привести основной аргумент: составляя рекомендуемый план лечения, вы, врач, выполняете свой профессиональный долг. И здесь уместно заметить: «Я вас понимаю: прежде некоторые стоматологи не составляли рекомендуемый план лечения, ограничивались решением заявленной родителями проблемы. Но это плохая практика, она не отвечает современным медицинским требованиям и интересам ребенка». Таким образом, врач исходит из позиций Заказчика, и это увеличивает шансы на достижение терапевтического союза, устраняет повод для конфликта. Пример 2. Первичный прием, мама и дочь опоздали на 20 минут. Мама объясняет опоздание тем, что ей не рассказали, как добраться до клиники. Девочке пытаются надеть бахилы, она отказывается. Мама говорит о том, что ее не предупредили о необходимости надевать ребенку бахилы. Девочка напугана, поскольку мама чем-то недовольна и раздражена. Ребенок начинает с испугом относиться к ситуации. Время поджимает, остается 10 минут до начала следующего приема. Маме непонятно, как заполнять анкету о здоровье дочери, задает вопросы администратору, хотя ей все уже было объяснено. В спешке маму и дочку приглашают к врачу. Маме говорят, Дентал Юг

55

Психология в стоматологии

что девочка вряд ли пойдет на контакт с врачом. Через 5 минут они выходят вместе с доктором, лечение не состоялось, мама крайне недовольна и говорит: «Я не ожидала такого плохого обслуживания в вашей клинике». Комментарий. Ситуация прозрачна: по вине мамы времени для лечения не осталось, но осознать это «здесь и сейчас» ей мешают эмоции. В то же время маму можно понять, руководствуясь формулой «Я вас понимаю». Очевидно, она не рассчитала время на дорогу в клинику, опоздала, а тут еще надо надеть бахилы, заполнять анкету о здоровье дочери. Короче, на пути к актуальной цели — лечению ребенка возникли препятствия. Все они усиливают эмоциональный накал, вдобавок нервничает ребенок — ему передалось состояние мамы. Вывод мамы хотя и нелогичен, но приносит ей некоторое удовлетворение: «Не ожидала такого плохого обслуживания». Успокоить маму могло бы искреннее сочувствие персонала. Надо встать на ее позицию. Персонал не должен оставаться равнодушным, и тем более нельзя в подобных случаях «сыпать соль на рану», укорять пациентов: «вы сами виноваты», «это вы опоздали», «вы были невнимательны, потому не поняли, как надо заполнить анкету о здоровье ребенка». При каждом «препятствии» на пути к кабинету врача уместно мягким тоном пояснять: «не спешите», «такое случается», «доктор сделает в оставшееся время все, что сможет». Вполне оправданно, если врач выйдет в холл, чтобы встретить опоздавших. Ведь к нему идет взволнованная мать, которую надо успокоить; ему предстоит отказать в лечении ребенка из-за просроченного времени. Надо как можно раньше и искренне проявить сочувствие «я вас понимаю», чтобы затем подействовали аргументы. Проявляя соучастие в подобной ситуации, врач тем самым осуществляет психотерапевтическое воздействие на пациента. Без соответствующего предварительного, эмоционального единения с обеспокоенным клиентом не следует выносить вердикт: «Ваше время истекло». Рационализм докторов (в обозначенном смысле) неприемлем в общении с клиентами. Ведь каждый из них думает о своей исключительности и считает, что врач при всех обстоятельствах должен помогать им.

Комплайенс — нейтрализатор конфликтов Комплайенс (англ. сompliance — согласие, послушание) — действия врача в соответствии с тем, что понял, понимает, 56

Дентал Юг

принимает пациент (диагноз, процедуры, содержание, назначения, лечебный план, стоимость лечения, а также гарантии). Комплайенс охватывает сферу медицинской этики и в то же время отражает интересы получателя услуг. Комплайенс устанавливает нормы субъектных отношений, поскольку врач и пациент общаются на равных (в форме диалога), уважают друг друга и на этой основе добиваются взаимопонимания. Посредством комплайенса врач получает от пациента подтверждение того, что он понимает и принимает сообщенную ему информацию — объяснения, аргументы, выводы, заключения, советы. Комплайенс при постановке диагноза. Стоматолог внимательно и с элементами обратной связи «здесь и сейчас» выслушивает жалобы пациента (родителя), совместно с ним анализирует снимки, поясняет симптомы. Затем делает заключение о диагнозе в расчете на пациента (родителя): вот на каком

Рационализм докторов неприемлем в общении с клиентами. Ведь каждый из них думает о своей исключительности и считает, что врач при всех обстоятельствах должен помогать им. основании я ставлю этот диагноз (например, зуб подлежит удалению). Комплайенс достигнут, если пациент подтверждает: «Я понимаю, на каком основании мне поставлен такой диагноз». На практике бывает так, что стоматолог ставит диагноз, не привлекая пациента к рассуждению, опуская аргументы. Это становится причиной «спящего», или завуалированного конфликта. Комплайенс при ознакомлении пациента с рекомендуемым планом лечения. Стоматолог составляет план, аргументируя в расчете на пациента каждый вносимый в план пункт — на это он пожаловался, это вытекает из объективного обследования, это видно на снимках. Комплайенс достигнут, когда пациент подтверждает свое понимание сути рекомендуемого плана подписью, которую он ставит под такими заключительными формулировками: — «Я ознакомлен с предложенным мне планом».

— «Мне понятен план, предложенный врачом».

— «Я предупрежден о том, что план может уточняться в процессе лечения».

— «Я предупрежден о том, что объем выполнения рекомендуемого плана может повлиять на гарантии». Внимание! Заметьте: под рекомендуемым стоматологом планом лечения нет формулировки для пациента «Я согласен с планом». Составление рекомендуемого плана — прямая обязанность врача, поэтому согласия пациента не требуется. Здесь важно достичь комплайенса, т. е. понимания и принятия плана. Иное дело — выполняемый план; под ним должен быть пункт о согласии пациента (родителя). Комплайенс при заполнении пациентом (родителем) анкеты о здоровье. Родитель подтверждает подписью согласие с такими пунктами в конце анкеты: Мне известно, что от состояния здоровья ребенка зависят: • результаты лечения; • гарантии на каждую работу, выполненную врачом. Я знаю: • что в случае приема ребенком лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом; • что анкету о здоровье ребенка надо заполнять вновь каждые полгода. Комплайенс при ознакомлении со стоимостью лечения. В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» Исполнитель должен согласовать с Получателем стоимость услуг до их оказания. Комплайенс будет достигнут, если врач озвучит стоимость предстоящего лечения, задаст вопрос пациенту (родителю): «Согласны ли вы оплатить названную сумму?» и получит утвердительный ответ. К сожалению, некоторые доктора не достигают комплайенса по поводу стоимости услуг. Она объявляется либо неакцентированно, как бы между прочим, либо после завершения лечения, либо озвучивается администратором при оплате счета и оказывается для пациента (родителя) более высокой, чем было заявлено врачом до лечения. Отсюда конфликты и рекламации от пациентов (родителей), содержащие прямое или косвенное обвинение в обмане и нарушении прав потребителей услуг. Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 520 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 с. № 7 июль'13

События и комментарии

Праздник стоматологии снова удался В. А. Леонов

В последние три дня мая в павильоне № 1 выставочного центра «Кубань ЭКСПОЦЕНТР» царило праздничное оживление: здесь состоялась 13-я стоматологическая выставка «Дентима». В рамках этого мероприятия прошли также 12-я выставка медицинского оборудования «Медима», 3-я специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии» и 8-я Международная конференция зубных техников. При общей площади экспозиции 3000 кв. м, ее посетили в этом году более 3000 специалистов. Как и ожидалось, экспоненты — более 170 компаний из 6 стран мира: России, Австрии, Бельгии, Китая и Латвии — представили множество новинок, провели интересные и полезные мероприятия на стендах и в конференц-залах, что сделало пребывание

здесь профессионалов и просто посетителей «Дентимы» информационно насыщенным и продуктивным. Основные разделы выставки — «Стоматологическая практика», «Инфекционный контроль и обслуживание», «Зуботехническая лаборатория», «Услуги» — объединили врачей-стоматологов, поставщиков и производителей специализированного стоматологического оборудования и материалов, предоставив возможность для всестороннего общения, обмена опытом и профессиональными достижениями. В церемонии открытия выставки приняли участие начальник управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар» А. Н. Луценко, главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского

края, и. о. главного врача Краевого клинического стоматологического центра В. А. Кривоносов, главный детский стоматолог Краснодарского края, заместитель главного врача стоматологической поликлиники Кубанского государственного медицинского университета Е. О. Любомирская, главный детский стоматолог СКФО В. А. Зеленский, главный стоматолог Кисловодска, вице-президент Стоматологической ассоциации Ставрополья Ю. Н. Аустер, главный внештатный специалист-стоматолог Краснодара, главный врач стоматологической поликлиники № 2 В. Н. Жигаленко, главный детский стоматолог г. Краснодара, главный врач детской стоматологической поликлиники № 3 А. Л. Гукасян, президент Ассоциации российских торговых и про-

Сергей Витальевич Молчанов, генеральный директор ООО «Эхо» (Новороссийск): — Оправдались ожидания от выставки в целом: сюда приходили не только за тем, чтобы купить что-то подешевле, но и узнать о новых технологиях, прогрессивных направлениях развития стоматологии. Это сегодня главная забота каждого руководителя фирмы. Виталий Александрович Кривоносов, главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского края: — Выставка с каждым годом растет и развивается, привлекает все большее внимание специалистов не только в крае, но и далеко за его пределами. Она давно превратилась в площадку для деловых встреч не краевого, а как минимум северокавказского масштаба. Ангелина Николаевна Луценко, начальник управления здравоохранения города Краснодара: — Более 210 компаний в общей сложности участвуют в «Дентиме» и «Медиме». Для сравнения, в прошлом году было более 170. Напомню, что согласно губернаторской стратегии «Будьте здоровы» текущий год объявлен Годом здравоохранения, и тематика этой выставки прекрасно ложится в концепцию оздоровления населения.

58

Дентал Юг

№ 7 июль'13

События и комментарии

мышленных предприятий стоматологии П. В. Добровольский, председатель правления Российского стоматологического общества В. В. Ордовский-Танаевский, президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края Р. Б. Ермошенко, коммерческий директор компании «Н.Селла» — генерального партнера выставки «Дентима» — Т. Л. Ильягуев, генеральный директор компании «КраснодарЭКСПО» (организатора выставки) Е. В. Конькова. Деловая программа очередной «Дентимы» не обманула ожиданий посетителей, которые получили возможность ознакомиться с широким спектром современного и новейшего оборудования, инструментария, материалов, фармацевтических препаратов, средств дезинфекции и санитарии отече-

ственных и зарубежных производителей как на стендах, так и на мастер-классах, организованных компаниями — участниками выставки. Участниками и гостями конференций стали ведущие клиники, научные институты, стоматологи и специалисты Краснодара и Краснодарского края, Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, других регионов России, а также Европы. Совместное проведение выставки и конференций позволило стоматологам обсудить актуальные вопросы, а также на семинарах и круглых столах ознакомиться с новыми технологиями зубопротезирования, отбеливания и восстановительного лечения, методами диагностики и профилактики заболеваний. Ведущие специ-

алисты России и зарубежья рассказали о важнейших аспектах эндодонтии, ортопедической стоматологии, имплантологии, хирургической стоматологии, ортодонтии, терапевтической стоматологии, гнатологии, детской стоматологии. Практически все мероприятия научной настии программы прошли при полных залах. По словам председателя правления Российского стоматологического общества В. В. Ордовского-Танаевского, «Дентима-2013» стала отличной площадкой для профессионального общения стоматологов с производителями и торговыми представителями, налаживания рабочих контактов с ведущими отечественными и зарубежными стоматологическими компаниями, развития бизнеса.

Роман Борисович Ермошенко, президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края: — Минул всего год с момента создания СтАКК — ассоциация была создана как раз в период проведения прошлогодней «Дентимы», а сегодня в рядах этой организации 1600 человек. И не случайно на нынешней выставке как никогда обширная и насыщенная деловая программа, вызвавшая большой интерес участников и гостей. Елена Валентиновна Конькова, генеральный директор компании «КраснодарЭКСПО»: — Выставка выросла наполовину, поэтому мы перенесли ее в другой павильон, способный принять больше экспонентов и посетителей. Представлено много новых компаний и новых экспозиций. Расширяется охват выставки, растет ее авторитет в сфере отечественной и зарубежной стоматологии. Элла Викторовна Габехадзе, директор проектного департамента ITE ООО «КраснодарЭКСПО»: — Помимо роста количества посетителей на 10 процентов в сравнении с прошлым годом, следует отметить качественный рост показателей «Дентимы». Это и новизна экспонатов, и более обширная деловая программа, и предоставление участникам выставки новых услуг, таких как вип-лонч.

№ 7 июль'13

Дентал Юг

59

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: korytova@nemwen.info • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 918 413-96-38 или по e-mail: korytova@nemwen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2012 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 310, или по e-mail: korytova@nemwen.info.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

60

Дентал Юг

№ 7 июль'13

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 7 июль'13

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

61

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продам стоматологическую установку Premier 05 (Южная Корея, 2007 г. в.). Цена установки 150 000 руб. (Томск). Тел. (923) 411-77-57, Тимофей Продам в Москве портативную бормашину «Сатва Порта Плюс». Тел. (964) 559-59-53 Продам стоматологию (200 тыс.) или сдам в аренду (50 тыс.) в Санкт-Петербурге. Площадь около 35 метров. Телефонная линия. Возможно получить лицензию. Тел. (921) 953-25-85 Продается: кресло СЛ-3 («Югодент»), мобильная установка МОБИК 576 Б2, масляный компрессор (Чехословакия), светильник настенный (Болгария), комплект угловых наконечников О З К (Корея), Air flo (Индонезия), много запчастей. Все рабочее! За все 20 тысяч рублей. Тел. (916) 194-16-80, Анатолий Срочно продается элитная стоматологическая клиника «Империал» в СанктПетербурге (доли в уставном капитале). Тел. (911) 760-55-75 Владимир Продаются: • Эндодонтический мотор Еndo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб.

• Ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 (EMS), б/у, цена 23 000 руб.

• Аpex-локатор Bingo-1020 (Израиль), 2003 г. в., цена 5000 руб.

• Apex-локатор NovApex (Израиль), 2006 г. в., цена 5000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, (861) 259-60-64 Продаю стоматологическое помещение с оборудованием для лечения и протезирования. Можно раздельно. Цена договорная. Тел. (918) 482-01-20 Продается б/у стоматологическая установка (Китай) AL398AA 2010 г. в. в хорошем состоянии. Цена 55 тыс. руб. Есть ультразвук и выход для электромотора. Обивка синего цвета. Тел. (918) 475-98-77 Продается действующая стоматологическая клиника (Краснодар, КМР). Тел. (960) 489-62-68 Продается новый эндодонтический микромотор X-smart. Тел. (918) 161-58-11, Светлана 62

Дентал Юг

В Новороссийске продаются 2 стоматологических кресла (5 тыс. руб. и 15 тыс. руб.). Тел. (918) 039-16-61 Продается стоматологическая практика в центре Краснодара по рыночной стоимости помещения. 66 кв. м, 3 рабочих места. Возможна продажа по 1/3. Лицензия на ортопедическую и терапевтическую стоматологию до июля 2015 года. Тел. (918) 475-84-47 Продается стоматологическое оборудование с инструментарием и материалами. Можно с помещением. Тел. (918) 482-01-20 Продам б/у стоматологическое кресло «Классик+». Производитель — Аргентина.

15 000 руб. (Москва). Тел. (926) 281-75-93, Федор Продается установка SDS (США), б/у, в идеальном состоянии. Тел. (928) 815-00-05 Продам новый физиодиспенсер W&H «Элькомед» SA-200 C с калибровкой, шланг 3, 5 м, 230 В, новый (в упаковке!) + наконечник 130 000 руб. (Москва). Тел. (926) 604-65-60, Максим

ПОКУПАЕТСЯ Куплю рентген-аппарат дентальный (Москва). Тел. (925) 865-85-61

ТРЕБУЕТСЯ В стоматологическую клинику № 7 (Новороссийск) требуются врач-ортопед, зубные техники, литейщик, медсестры, санитарки, администратор. Тел. (964) 915-48-00 В действующую клинику требуются врачигигиенисты с опытом работы. Тел. (963) 710-89-41, Лилия Требуется на постоянную работу врачстоматолог на терапевтический прием (Краснодар, ЦМР). Стаж не менее 3 лет. Требуется врач-ортодонт на подработку. Тел. (918) 683-54-88 В стоматологическую клинику Святого Даниила (Москва, ст. метро «Тульская») требуются ортопед, терапевт, администратор, ассистенты, креативный гигиенист, дерматолог-косметолог, массажист. Тел. (495) 969-27-07, (916) 204-11-84, Анатолий Васильевич

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Мира, 59) требуется стоматологтерапевт, график работы — 2—3 смены в неделю. Тел. (988) 333-80-80 В ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» требуются врач-стоматолог (хирургия, ортопедия), зубной врач, зубной техник. Отличные условия труда, соцпакет. Обучение за счет фирмы. Оплата труда сдельная. Ст. Каневская, ул. Горького, 94. Тел. (86164) 727-13 Требуется врач стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. (918) 477-50-40 Требуется медсестра в стоматологию на 2—3 дня в неделю. Москва, центр, ст. метро «Пл. Ильича» («Римская»). Тел. 8 (925) 865-85-61 В стоматологическую клинику в районе киностудии «Мосфильм» требуется оперирующий врач стоматолог-пародонтолог. Тел. (926) 705-83-72, Анастас Морисович Неверов В стоматологическую клинику «Дива-Дент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) срочно требуются медицинская сестра и врачстоматолог на смешанный прием. Опыт для врача-стоматолога — от 5 лет. Тел. (861) 260-37-93 Требуется врач-стоматолог в стоматологический центр «Ренессанс» (Ставрополь). Опыт работы обязателен. Тел. (928) 815-00-05 В стоматологическую клинику «Арион-Д» (Крымск) срочно требуются врачи-стоматологи. Тел. (918) 443-73-09 В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону (в центре) в связи с расширением штата требуется стоматолог-терапевт. Опыт работы не менее 5 лет. Требуется стоматолог-ортопед. Опыт работы не менее 6 лет. Тел. (906) 183-82-01, 269-57-22 Требуется стоматолог (Краснодар). Тел. 8 (918) 322-20-17 В стоматологическую клинику (Кропоткин) требуются врачи-стоматологи. Иногородним предоставляется жилье. Тел. (918) 383-65-48 № 7 июль'13

Объявления

В связи с расширением штата в стоматологическую клинику (Краснодарский край, ст. Полтавская) требуются стоматолог-терапевт, ортопед, ортодонт, детский стоматолог, хирург, гигиенист. Стаж работы не менее 3 лет. Наличие сертификата. Также требуются стоматологи без опыта работы на должность ассистентов и врачей-гигиенистов с последующим трудоустройством на должность врачейстоматологов. Тел. (918) 354-35-51, (918) 233-99-00 В сеть стоматологических клиник (Краснодар) в связи с расширением штата требуются квалифицированные врачи: ортопед, имплантолог, терапевт. С опытом работы. Тел. (928) 443-07-17 В клинику требуется имплантолог-ортопед (Краснодарский край). Тел. (918) 233-99-00 В стоматологическую клинику (Туапсе, центр) требуется ортопед. Тел. (918) 466-43-20, (918) 365-83-38 В стоматологическую клинику «Семейная стоматология» (Краснодар, Кубанская набережная, 64) требуется медсестра. Тел. (988) 388-43-36 В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник с опытом работы. Тел. (918) 447-32-62, (918) 415-67-16

СДАЕТСЯ В центре Москвы (200 м от ст. м. «Менделеевская») открывается новая, оснащенная стоматологическая клиника. Мы приглашаем к сотрудничеству врачей-стоматологов на условиях аренды. Клиника расположена на территории нового БЦ класса В+. Кабинеты от 14 до 20 кв. м, оборудование новое. Тел. (903) 779-21-77, (903) 689-66-60, (495) 518-05-30 Сдается в аренду стоматологический кабинет под ключ (Краснодар, ЮМР). Клиника имеет лицензию на все виды деятельности. Новая установка с верхней подачей, автоклав. Оформление по трудовой книжке или как ИП. Тел. (928) 281-74-99 Сдается в аренду на несколько дней в неделю кабинет (Москва, ст. м. «Белорусская»).

3000 руб. смена. Тел. (910) 403-33-60, Дмитрий 64

Дентал Юг

Сдается зуботехническая лаборатория на 4 рабочих места (Краснодар, ул. Ставропольская). Отдельный вход, все коммуникации, парковка. Тел. (861) 237-18-19, (918) 359-10-06 Сдается в аренду стоматология (Москва, ст. м. «Шоссе энтузиастов»). Стоматология расположена на первом этаже жилого дома рядом с метро. Площадь помещения 29 кв. м. В стоматологии новый ремонт, две стоматологические установки, рентген с визиографом, автоклав и др. оборудование. Телефонная линия, Интернет, пожарная сигнализация. Лицензия на сестринское дело, терапию и ортопедию. Аренда 200 000 руб./мес. (все включено). Тел. (495) 585-28-48, (905) 507-42-50 В Краснодаре в стоматологической клинике «Нано-Дент» сдается в аренду кабинет. Цена договорная. Тел. (918) 494-07-07, (918) 129-94-64 В стоматологической клинике (Адыгея, пос. Яблоновский) сдается в аренду рабочее место (ставка). Тел. (928) 444-14-13 В частной клинике (Краснодар, старый центр) сдается в аренду рабочее место. Тел. (988) 333-80-80 Сдается в аренду посменно стоматологическая установка в клинике (Краснодар, Кооперативный рынок). Тел. (918) 687-86-66, Ирина Борисовна Сдается в аренду стоматологический кабинет или смена врача-стоматолога в клинике (Краснодар, ФМР). Тел. (918) 469-29-82 Сдается рабочее место зубного техникакерамиста в современной лаборатории (Краснодар, угол ул. 40-летия Победы и Московской). Лаборатория оснащена современным зуботехническим оборудованием. Тел. (918) 255-71-34 Сдам стоматологический кабинет, 4 мин. от ст. метро «Маяковская». Вторник, четверг, выходные. Все для работы имеется. Своя охраняемая парковка. Тел. (926) 759-92-00, Дмитрий Сдается в аренду стоматология (Москва, ст. м. «Рязанский проспект»). Стоматология расположена на первом этаже жилого дома рядом с метро. Площадь помещения 29 кв. м. В стоматологии новый ре-

монт, одна стоматологическая установка (CASTELLINI), рентген с визиографом, автоклав и другое необходимое для работы оборудование. Телефонная линия, Интернет, пожарная сигнализация. Лицензия на сестринское дело, терапию и ортопедию. Аренда 145 тыс. руб./мес. (все включено). Тел. (495) 585-28-48, (905) 507-42-50 Сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога в клинике «Семейная стоматология» (Краснодар, Кубанская набережная, 64). Оборудование фирмы Sirona, радиовизиограф, медсестра. Тел. (988) 388-43-36 Сдается в аренду помещение под хирургию в стоматологической клинике (Краснодар). Тел. 8 (918) 322-20-17

ВОЗЬМУ В АРЕНДУ По договору аренды в лицензированной зуботехнической лаборатории в Москве сниму комнату в пределах 10 000—15 000 руб. в зависимости от условий. Просьба писать по адресу exclusivedent@mail.ru. Тел. (985) 224-19-12

УСЛУГИ Предлагаем ремонт и сервисное обслуживание стоматологического оборудования (Москва). Заключаем договоры на сервисное обслуживание. Лицензия. Продаем роторные группы и другие запчасти для ремонта стоматологических наконечников. Тел. (495) 989-51-83 Зуботехническая лаборатория «Инициал» предлагает свои услуги врачам-ортопедам. Все виды несъемного протезирования. Сроки — неспешные, цены — высокие, качество — 100 %. Есть курьеры. Лицензия. Форма оплаты любая (наличные, б/нал). Гарантия. Очень любим работать в артикуляторах (SAM 3, Protar7). Тел. (926) 211-77-82, Александр Александрович Литье зубных протезов в Москве от 1000 рублей: 1. Литье бабочки, жучка: 1000 рублей.

2. Литье нейлона и Acry-Free (Lambent, Бельгия), ацетала: • 2000 рублей — без курьера, работу отдаете и забираете самостоятельно на ст. м. «Комсомольская» около 11.30.

• 2500 рублей — с курьером по Москве.

3. Литье кламмера из ацетала: 700 рублей. Срок выполнения работы: 1 день. Тел. (916) 248-15-99 № 7 июль'13

«Мультидент-5» Комплект I реагенты для пробоподготовки Комплект II реагенты для амплификации Комплект III реагенты для электрофоретической детекции

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus) Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis

Комплект I

Комплект II

Комплект III

«Мультидент-5» совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)

8-499-744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам:

НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, дом 10 (метро Калужская). Контактные телефоны: 8-499-744-46-06, 8-916-657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, д. 7. Контактные телефоны: 8-499-153-37-82, 8-903-292-15-17.