Дентал Юг, сентябрь 2008, 08 (57) by Dental Magazine

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

СЕНТЯБРЬ 2008

¹8

(57)

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: ПУТИ РЕШЕНИЯ

14 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Профилактика заболеваний пародонта

Устранение рецессии тканей пародонта

Закрытый кюретаж: современный подход

№ 8 (57), CЕНТЯБРЬ 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6

НОВОСТИ

ГОСТЬ НОМЕРА 8 Гость номера — Александр Иванович Грудянов, главный пародонтолог РФ, заведующий отделением пародонтологии ЦНИИ стоматологии Росздрава

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 72 С. В. Ерзина. Практичные материалы. Клиническое применение светоотверждаемых наногибридных материалов компании DentKist (Южная Корея)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

14 Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Н. А. Голева. Взгляд на проблему этиологии, патогенеза и лечения воспалительных заболеваний пародонта

76 В. А. Клемин, Б. С. Козлов, О. А. Голик. Протезирование дефектов зубов металлокерамическими вкладками 80 А. М. Романов, Л. А. Лобовкина, Т. А. Галанова. Возможности применения препаратов на основе взвеси гидроксида кальция в ортопедической и общей стоматологии

ФОТОКОНКУРС

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

С. Б. Улитовский. Профилактика заболеваний пародонта

20 М. Д. Перова, Э. Г. Хаджиева, Е. А. Фомичева. Отдаленные клинические результаты устранения рецессии тканей пародонта 26 Э. Д. Сурдина, Г. Б. Шторина, А. В. Цимбалистов. Состояние пульпы интактных зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени 30 Т. М. Еловикова, Л. В. Уварова, М. А. Азарян. Опыт применения гелевого препарата «Тизоль» при лечении больных хроническим пародонтитом 34 И. В. Маланьин. Взаимосвязь между заболеваниями пародонта и эндодонтической патологией

84 В. В. Чурилов. Все на двенадцати 88 В. А. Клемин, Б. С. Козлов, И. П. Арещенко. Клинические задачи применения диагностических моделей челюстей при протезировании цельнокерамическими искусственными коронками

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ 96 Г. Н. Пахомов. «В ХХ столетии эпидемия табака унесла более 100 миллионов жителей планеты»

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

42 П. В. Мороз, Д. Е. Дежа. Выбор анестетика при эндодонтическом лечении зубов в комплексной терапии пародонта

100 С. М. Луговая. Процесс стагнации — диагноз или приговор для стоматологической клиники?

44 В. Ф. Михальченко, А. Т. Яковлев, О. А. Антипова. Применение транскраниальной электростимуляции в схеме комплексного лечения больных пародонтитом

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА

48 О. Е. Ткачук. Комплексный подход при восстановлении эстетики улыбки 54

Д. В. Коротких. Закрытый кюретаж: современный подход

58 К. Г. Караков, К. Д. Чавушьян, З. М. Гадзацева. Использование фотодинамической системы при лечении пародонтита 60 Р. А. Хатит. Роль гнатологического обследования в устранении нарушений окклюзионных взаимоотношений зубов при заболеваниях пародонта 64 Е. Н. Шастин. Заболевания пародонта: искусство межличностной коммуникации для успешного нехирургического лечения

ЭНДОДОНТИЯ 66 Прогресс в области стоматологии. Стоматологические системы и материалы

ОРТОДОНТИЯ 70 Р. А. Фадеев, А. П. Бобров, Л. П. Кисельникова. Профилактика зубочелюстных аномалий как условие сохранения здоровья нации

Äåíòàë Þã

103 И. Бардаков, Н. В. Шацкая, А. К. Мхитарян. Современные методики шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта

ОБРАЗОВАНИЕ 104 Б. Гайворонский. Ценность познания 105 План мероприятий ООО «ЭХО» на 2008 г. 106 Курсы «Вспомогательная ортодонтия в повседневной практике стоматолога-ортопеда» (Евгений Шапинко) 106 Курсы «Клинические аспекты планирования изготовления ортопедических конструкций на имплантатах» (Рами Балабановский). 107 Курсы «Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист» (Михаил Соломонов) 109 Курсы «Зубной протез от планирования до постановки» (К.-П. Мешке) 110 Курсы «Амбулаторная хирургия», «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики», «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» (Марк Райфман) 111 Семинар «Современные методы протезирования» (А. А. Ляхович, Е. В. Сухотерин)

№ 8 сентябрь’08

Профессиональное стоматологическое издание № 8 (57), сентябрь 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева Фото Fotolia, Shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768 Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции Обложка: Fotolia Отпечатано в типографии «Полиграфический комплекс «Пушкинская площадь» Адрес: 109548, г. Москва, ул. Шоссейная, 4Д Тел. (495) 781-1010, факс (495) 781-1012 Тираж 10 000 экз. Свободная цена Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

M N O P %3E 4E;: 2;E=B9CC( Q & V 22 X 34567689:;4 9<;3=<;>;26?49:;4 ;@A=B;C=864 C D86C4A96<4<4 E=F87= V 22 X ?4>G9<8; >674C;F H6AIA2 C D86C4A96<4<4 E=F87= :=J45A= H6AIA266 K;>;9<6 A<=

254 K;>I?6> I?48IG 9<4K48L H6AIA2= A;<;C;F K;>;9<6 M344< 94A<6J6:=< 63K>=8<;>;2= K=A;5;8<;>;2= 6 56K>;3 D86C4A96<4<= NLG O;A:= V 22 X B=C45IGP6F ;<54>486Q36 63K>=8<;>;266 6 K=A;5;8<;>;266 C ?=9<8;F :>686:4 C R=A>9AIS U 2 A=@;<=4< C 9;@9<C488;F :>686:4 C E=8H=F34 K; 8=KA=C>486Q3 H6AIA26Q A;<;C;F K;>;9<6 63K>=8<;>;26Q K=A;5;8<;>;26Q 6 S9<4<6?49:=Q 9<;3=<;>;26Q

M N R S %3E 69C 7?;A>DEC( Q & 6K>;3 9<;3=<;>;2= D86C4A96<4< !1-&.0# #.,)# 4F54>L@4A2 UK476=>6B=76Q C H6AIA266 K;>;9<6 A<= :>686:= . #&//)&. KK48H=F3 98;C=<4>L *-)#+0 ,*-&0&+$& &+0&. A68248 :<6C8 F ?>48 M3K>=8<;>;26?49:;2; ;@P49<C= " "

>=C8 F CA=? 6 C>=54>47 :>686:6 (&)',.+ 1+% (&)',.+ A68248 98;C8 4 8=KA=C>486Q A=@;< X H6AIA26Q K;>;9<6 A<= 84345>488=Q A=88QQ 6 ;<9A;?48 8=Q 8=2AIB:=

=I2348<=76Q :;9<8 4 @>;:6 968I9 >6J<682 6 5A

9>; 8 4 ;A<;K456?49:64 :;89<AI:766 8= 63K>=8<=<=H &.$,+ 2=>LC=8;K>=9<6:=

M N T U %3E 8>DB9F 59CF;E( Q & 2 ;:;8?6> D86C4A96<4< D>L3= 4A3=86Q K; 9K476=>L8;9<6 T9<;3=<;>;26QW C 2 K;>I?6> BC=864 5;:<;A= 9<;3=<;>;266 C 2 X 56K>;3 ; KA;H; 54866 9K476=>6B=766 C ;@>=9<6 H6AIA266 K;>;9<6 A<= 9 2 C45IP6F H6AIA2 C :>686:4 KA;J499;A= RIA6 >9@4A2 4A3=86Q 9K476=>69< C ;@>=9<6 H6AIA266 A;<;C;F K;>;9<6 6 63K>=8<;>;266

V N N # N T U K N N N 0 W N ! # X N SL Y E4<;56:6 :;9<8;F K>=9<6:6 6 :;AA4:76Q 3Q2:6H <:=84F Y Z4:;89<AI:76Q =>LC4;>QA8 H ;<A;9<;:;C 6 :;9<8 H :;8<IA;C C4AH84F 6 86 84F ?4>G9<4F Y E4<;56:6 B=@;A= :;9<8 H @>;:;C 8= 86 84F ?4>G9<6 Y Z=B>6?8 4 C=A6=8< :;9<8;F K>=9<6:6 54J4:<;C >=<4A=>L8=Q =I2348<=76Q C4A<6:=>L8=Q 6 <A4H34A8=Q A4:;89<AI:76Q A=9[6A4864 =>LC4;>QA8;2; ;<A;9<:=

968I9 >6J<682

Y E4<;56:6 K=996C8;2; I[6C=86Q 3Q2:6H <:=84F @4B 8=<Q 486Q 9;45686<4>L8;<:=88 F >;9:I< 8= K6<=GP4F 8; :4 C49<6@I>;K>=9<6:= 6 <;884>L8 4 34<;56:6

986 =GP64 A69: S:9K;B6766 =I<;<A=89K>=8<=<;C

TYZ[Y Tb ca TZR V\Z0 ! d $ * * ! d $ *- %!

N & +, $ N ' * #

N ! # N N N $

! " $ #

YYY K Z[ Y T\]^MZ_QL0 *- ( [ N ( P S

( *) ( N T 0 %,/-& + ,( + +( ` N %,/-& + + *.( DE:;EF1F?B@D:;CG EH( JJJ F?B@D:;CG EH N 0 / /+, / ,/( ; B9?A0 @ED<IFGIB1B9?A EH %] _ N a N &

НОВОСТИ

Êîìïàíèè «Äåíòåêñ» 15 ëåò!

Íîâûé àäðåñ «Þãìåäòðåéä» Офис и магазин компании «Югмедтрейд», поставщика оборудования для стоматологических клиник, теперь располагаются в центре Краснодара. Новый адрес компании: ул. Коммунаров, 266. «Югмедтрейд» не один год работает на рынке медицинских услуг и предлагает большой выбор товаров для стоматологических клиник:

10 сентября 2008 года корпорация «Дентекс» празднует свой юбилей — 15 лет со дня основания компании. За все эти годы «Дентекс» зарекомендовала себя как выгодный и надежный партнер, сотрудничающий более чем с 400 частными и государственными стоматологическими клиниками и зуботехническими лабораториями во всех регионах России. Годы успешной работы компании отмечены дипло-

мами, сертификатами, благодарственными письмами за долголетнее и плодотворное сотрудничество. Имея многолетний опыт работы, располагая научно-технической базой и квалифицированными сотрудниками, корпорация «Дентекс» планирует продолжить свое успешное развитие! Коллектив журнала «Дентал Юг» присоединяется к поздравлениям и желает активного роста и процветания этой достойной компании.

Âåðíîå ðåøåíèå

Nobel Biocare™ ïðèãëàøàåò íà êîíôåðåíöèþ Компания Nobel Biocare™, мировой лидер в области инновационных эстетических решений в стоматологии, проводит самое крупное образовательное мероприятие для стоматологов на региональном уровне — Road show — 2008. В течение трех дней участники получат знания и практические навыки по последним научно обоснованным технологиям в эстетической

В 2008 году зарегистрирована и выпущена в продажу разработанная компанией «НордОст» биокомпозиционная резорбируемая мембрана «Диплен ГАМ» — новое средство для направленной тканевой регенерации с самостоятельной повышенной адгезией к костной ткани. Мембрана способствует снижению воспалительной реакции и ускорению репаративного остеогенеза, созреванию компактизиро6

Äåíòàë Þã

композиты, металлокерамику, литейные и стоматологические установки, муфельные печи, слепочные материалы и аксессуары и многое другое. Компания реализует продукцию таких известных производителей стоматологического оборудования, как: Ivoclar, Yeti, Omicron (Германия), Ugin, Anthogyr (Франция), OMEC, OMS (Италия).

стоматологии и имплантологии. Вас ждут лекции, семинары и индивидуальные встречи с экспертами, а также демонстрация клинической операции в режиме реального времени с применением CAD/ CAM-технологии Nobel Guide. Конференция пройдет в Геленджике с 26 по 28 сентября. Зарегистрироваться можно по тел. (495) 798-75-03 или 8 909 393-18-87.

ванной новообразованной костной ткани, образованию и стабилизации кровяного сгустка и др. Мембрана прошла экспериментальные и клинические испытания и разрешена к применению на территории РФ (рег. уд. № ФСР 2008/02394, патент РФ № 2238078 от 21.06.2003). «Норд-Ост», Москва, РФ тел.: (495) 431-71-91, 746-04-40; факс (495) 431-70-91 № 8 сентябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ Ãðóäÿíîâ: «Ôóíäàìåíòàëüíûå íàóêè — àëüôà è îìåãà ñòîìàòîëîãèè»

Пародонтология как отдельный раздел стоматологии возникла относительно недавно. О том, в каком состоянии сейчас находится эта наука, о ее достижениях и перспективах рассказывает главный пародонтолог РФ, заведующий отделением пародонтологии ЦНИИ стоматологии Росздрава, доктор медицинских наук, профессор, руководитель секции пародонтологии СтАР, организатор и руководитель всероссийских конкурсов по пародонтологии и всероссийских съездов пародонтологов, член редакционной коллегии журнала «Пародонтология» Александр Грудянов. Д. Ю.: Александр Иванович, стандартный вопрос для начала беседы: как Вы пришли в профессию, чем руководствовались в своем выборе? А. Г.: Думаю, ответ на этот вопрос в моем случае будет как раз не вполне стандартным. Дело в том, что в стоматологию я попал… случайно. Поначалу подал документы в военное училище. Но, познакомившись поближе с той жизнью, которая в случае поступления была бы мне обеспечена на многие годы, переменил свое мнение: то, что мы видим на парадах, и армейская реальность — совершенно разные вещи. В итоге решил поступить на стоматологический факультет, как говорится, за компанию с другом. Ирония судьбы: я поступил, а он — нет. Лично я в том, что у меня все так сложилось, нахожу ряд преимуществ. Во-первых, нередко бывает, что люди, горящие желанием осваивать выбранную специальность, быстро в ней разочаровываются. Я же изначально не был очарован ею, так что мне эта ситуация не грозила. И вообще, если честно, я лично не очень верю высокопарным фразам, которые иногда любят произносить некоторые коллеги: «я безумно люблю стоматологию, жить без нее не могу…». Помилуйте, как можно это любить? Стоматология — очень тяжелая, не всегда, мягко говоря, приятная работа. Нельзя путать профессию и хобби. На работе нужно быть профессионалом, делать свою работу на высоком уровне вне зависимости от того, нравится она или 8

Äåíòàë Þã

нет, и получать за это достойную оплату. А в свободное время — заниматься хобби, тем, к чему душа лежит. Д. Ю.: Как Вы считаете, решающую роль в жизни человека играет случай или каждый является хозяином своей судьбы? А. Г.: Думаю, все индивидуально, у каждого по-своему. В моем случае действительно немалую роль сыграл, простите за тавтологию, случай. Я шел учиться, как нетрудно догадаться, совершенно не туда, куда хотел. Мне были интересны филологические дисциплины, иностранные языки. Кстати, я и получил позднее филологическое образование (учился параллельно на инязе), до сих пор занимаюсь на досуге переводами: это мое хобби и совершенно мне не надоедает. Думаю, если бы это было моей профессией и я вынужден был переводить с утра до ночи, мне бы быстро надоело. Но коль скоро я стал обучаться по специальности «стоматология», то к профессии отнесся серьезно и все эти годы работаю с полной самоотдачей — опять же, пока не снял халат и не занялся своим хобби. В общем, подводя итог, повторю, что не надо путать работу и хобби. Профессией нужно владеть, знать ее на таком уровне, чтобы можно было уже творить, генерировать идеи. Д. Ю.: Если говорить о пародонтологии и о том, как Вы начали специализироваться в этом направлении, — это тоже получилось случайно?

А. Г.: Представьте себе, да: пародонтологом стал волею случая. Я не собирался заниматься наукой. Тем более пародонтологией… собственно, пародонтологии как таковой в то время еще не было. По большому счету и сейчас пародонтологии как отдельной области стоматологии в полном смысле слова нет. Парадокс: болезни пародонта встречаются у людей в 90–98 % случаев, а специальности нет, и эти болезни относят к сфере то хирургической, то терапевтической стоматологии. Возвращаюсь к нашему вопросу. По распределению я попал в одну из обкомовских больниц в Сибири. Предлагали остаться в институте, заниматься наукой, но в тот момент я думал об этом в последнюю очередь. Хотелось поработать, сменить обстановку, отдохнуть после учебы. Спокойно занимался клинической практикой, на досуге — своими хобби. Но в один прекрасный день ко мне обратилась одна из коллег. Замдиректора по научной работе настаивал, чтобы она писала диссертацию. Ей было некогда этим заниматься, и она очень просила, чтобы роль человека, который занимается наукой, принял я. Нехотя отправился на беседу с руководством, все еще не имея никакого желания идти в науку, но в процессе заинтересовался, а затем и увлекся. Поликлиника обкома, если кто не помнит, была очень статусным учреждением, там были не только самые квалифицированные кадры, но и новейшее оборудование, одним словом, все условия для того, чтобы заниматься любой интересующей специалиста темой. № 8 сентябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Техника мне еще со студенческих времен была интересна, начал изучать оборудование, попутно читать специализированную литературу. Через некоторое время в руки попали методические рекомендации Татьяны Ивановны Лемецкой по лечению заболеваний пародонта. Признаться, я был просто поражен, во-первых, тем, насколько интересной оказалась эта тема, во-вторых, тем, как можно настолько глубоко знать предмет. С этого периода для меня возникло еще одно хобби. Деснами на тот момент почти никто не занимался, и я с интересом проводил исследования, имплантировал зубы, изучал все новейшие на тот момент технологии. Мало-помалу приобрел опыт практически во всех областях стоматологии. Это очень большой плюс, когда можешь вести пациента от начала до конца, не направляя его к специалистам узкого профиля. Тогда же убедился, что поступил правильно, отклонив после окончания института предложение сразу учиться дальше. И сейчас придерживаюсь той же позиции. По-моему, выбирать узкую специальность сразу после окончания института и обучаться по ней дальше — не самое верное решение, ведь человек на данном этапе далеко не всегда может уверенно сказать, что ему интересно, в какой области он хотел бы совершенствоваться. Я нашел себя в пародонтологии именно потому, что мне было из чего выбирать и выбор я делал сознательно. Практикуя, пришел к выводу, что именно пародонтология мне, скажем так, наименее неприятна. Ведь, как я уже говорил, когда приходит пациент с ужасным состоянием полости рта и ты начинаешь его лечить, эстетики в этом процессе нет никакой. Зато в конце лечения мы получаем удовольствие от выполненной работы с эстетической точки зрения, и в этом большое преимущество нашей специальности. Врач-терапевт, например, может насладиться морально результатами своей работы, но он лишен возможности увидеть их воочию. Итак, будучи практикующим врачом, работающим на двух ставках, я начал писать кандидатскую диссертацию под руководством Роберта Яковлевича Пеккера, который работал на кафедре в Кемерово: в Томске, где я тогда жил, в то время просто не было ученых, занимающихся моей темой. Защищаться пришлось в Омске, только там был ученый совет. В итоге успешно защитился как соискатель. Ни в ординатуре, ни в аспирантуре я не учился и не считаю, что это пошло мне во вред. Если человек по-настоящему увлечен своей темой, ему необязательно становиться аспирантом, чтобы защититься. А подчас бывает наоборот, когда выпускник поступает в аспирантуру по каким угодно соображениям, но только не потому, что горит желанием изучать выбранную тему. № 8 сентябрь’08

Честно говоря, не понимаю, когда вижу замученных аспирантов со страдальческим выражением лица. Если тебе тяжело заниматься наукой, если это не в радость, если это неинтересно — тогда не надо этим заниматься. Наука, на мой взгляд, именно хобби, и заниматься ею надо с азартом, с интересом: только в таком случае это вообще имеет смысл. Д. Ю.: Как складывалась Ваша научная деятельность после защиты? А. Г.: Защитившись, я некоторое время продолжал работать в Томске, а потом все бросил и приехал в Москву. О том, чтобы работать в ЦНИИС, правда, даже и не думал, но здесь снова сыграл свою роль случай: когда пошел устраиваться на работу, просто перепутал учреждения и случайно зашел сюда. Когда понял, что не туда попал, собрался уходить, но случайно встретился с заместителем директора института, который поинтересовался, кто я и чего ищу. Услышав мою фамилию, вспомнил, что видел мои статьи в журнале «Стоматология», и предложил не идти в другой институт, а поступать на работу в ЦНИИС. Это было неслыханной удачей. Ученые, которые здесь работали, казались мне чуть ли не небожителями, я их фамилии видел только в виде подписей под статьями и монографиями. В общем, приступил к работе. Помимо этого, также доводилось выступать в роли переводчика на международных конференциях. Меня как-то заметили, и позже, когда я, поняв, что в институте у меня, молодого, неизвестного кандидата наук, особых перспектив нет, собрался переводиться на кафедру в Тверь, меня вызвал сам академик Анатолий Иванович Рыбаков. Он сообщил, что в институте образовывается отделение пародонтологии, и мне, как специалисту, чья диссертация была выполнена как раз по этой теме, предложено его возглавить. Так я стал первым начальником вновь созданного отделения пародонтологии; собственно, с этого и началась его история. Потом было много событий, одно время я даже уходил в имплантологию. Тогда заниматься пародонтологией стало попросту некому, и отделение закрылось. Второе его рождение пришлось на 1995 год, когда я вновь его возглавил, и с тех пор оно существует в нынешнем виде. Д. Ю.: Как Вы полагаете, является ли научно-исследовательская деятельность неотъемлемой частью работы профессионала? А. Г.: Не думаю. Человек может быть хорошим клиническим врачом и не занимаясь наукой. У него могут быть, как говорится, золотые руки, он может быть

незаменимым на своем месте, если состоялся как профессионал и постоянно совершенствуется в своей практике. Если у него все хорошо получается, зачем ему заниматься наукой, особенно если душа к этому не лежит? Как я уже говорил, наукой должны заниматься люди, одержимые страстью к исследованиям, поиску. Конечно, в таких учреждениях, как ЦНИИС, заниматься одной только клинической практикой мало, исследования — наш основной профиль. Но для практикующего врача из обычной клиники это вопрос личного выбора. Д. Ю.: На каком уровне, по Вашему мнению, находится сейчас пародонтология в России? А. Г.: Мне кажется, не вполне корректно сравнивать, рассматривая уровень развития пародонтологии в России как некую абсолютную величину. Сопоставлять ведущие научные центры — это одно, но если мы возьмем обычную сельскую клинику, это будет совсем другое. Что касается последнего, надо признать: уровень укомплектованности клиник оборудованием и кадрами в среднем в стране оставляет желать лучшего, здесь есть над чем работать. А вот оценивая уровень научных исследований в тех центрах, где, собственно, ими занимаются, мы увидим, что здесь Россия если не впереди планеты всей, то, по крайней мере, занимает достойное место в числе лидеров. Об этом свидетельствует даже то, например, что некоторые американские коллеги относятся к нам не очень лояльно. Пусть это не покажется странным — дело в том, что мы не принимаем слепо на веру различные модные тенденции, но каждую технологию, каждую методику подробно проверяем и даем свое заключение. С теми же заокеанскими учеными мы нередко полемизируем, например на тему лазерных технологий. Компании-производители заинтересованы в том, чтобы специалисты позиционировали лазер как уникальное эффективное средство, не вдаваясь в подробности принципов его работы. Мы же на конференциях ставим прямой вопрос: воздействие лазера — это ожог или нет? Насколько вообще это оправданно по сравнению с другими технологиями? Внятный ответ получаем не всегда, так что дискуссия еще открыта. Мы не против лазеров как таковых, но достаточно хорошо изучили вопрос, чтобы знать показания и ограничения к их применению и понимать, что эта технология не может и не должна подменять все остальные. Или взять, например, классификацию заболеваний пародонта. В Америке ее меняют каждые три-пять лет, а у меня всегда возникает вопрос: зачем? Мы пользуемся единожды составленной в 1983 году классификацией и никаких Äåíòàë Þã

ГОСТЬ НОМЕРА

Что, на Ваш взгляд, нужно сделать для поднятия этого уровня?

неудобств при этом не испытываем. Так вот, то, что мы позволяем себе не соглашаться, аргументированно отстаивать свою позицию, — свидетельство высокого положения российской науки в мире. И, надо сказать, для зарубежных коллег наше мнение является авторитетным, и даже те, кто с нами не согласны, не могут не принимать в расчет наши доводы. А не соглашаться мы себе позволяем не потому, что так хочется поспорить — отнюдь. Так у нас принято: любой вопрос надо изучить максимально глубоко, прежде чем высказывать какието суждения. Мы отдаем себе отчет в том, что наша задача — не рекламировать то или иное оборудование, а дать людям максимально полную и разностороннюю информацию. Принцип работы прост: проводим всестороннее изучение всех новейших технологий, делаем заключение, выпускаем книгу, в которой все подробно изложено. Еще одно свидетельство нашего уровня: к нам приезжает очень много людей из самых разных стран ближнего и дальнего зарубежья, приезжают и лечиться, и учиться. Недавно меня приглашали на конференцию в Эстонию. После распада Союза они сразу перешли на западную систему, стали массово готовить зубных врачей; соответственно, знаний по пародонтологии им явно недостает, та информация, которая была озвучена на конференции, стала для многих из них откровением. В общем, если говорить о науке, то нас есть за что уважать, и это демонстрируют многие зарубежные специалисты. Д. Ю.: Если говорить о базовых знаниях по пародонтологии, которые дает российская высшая школа, как Вы считаете, соответствуют ли они современным требованиям образования? 10

Äåíòàë Þã

А. Г.: Что касается высшего специального образования, считаю, необходимо уделять больше внимания изучению студентами фундаментальных дисциплин. Главный недостаток в образовании специалистов — нехватка теоретической базы. Первые годы обучения люди стремятся поскорее кое-как зазубрить общетеоретические дисциплины, наспех все сдать и поскорее приступить к практике. Получается, что в итоге человек хорошо знает, какие методы, технологии, препараты необходимо использовать в тех или иных случаях, но не понимает главного — принципов их функционирования. Если студент кое-как изучил анатомию и физиологию человека, а потом сдал экзамен и все забыл, то как он может понять природу заболевания, те процессы, которые протекают в организме на этапе развития болезни, лечения? Так что практические дисциплины, в том числе касающиеся пародонтологии, должны быть тесно связаны с фундаментальными; студенты должны знать предмет максимально глубоко. Поверхностными знаниями обладает фельдшер, которому известно, какую таблетку при какой боли дать — и не более того. Профессионал должен знать суть явления, чтобы в любой ситуации принять наиболее верное решение, быть способным спрогнозировать развитие заболевания и выстроить систему комплексного лечения. В последние годы с этим наблюдаются некоторые проблемы. Я сравниваю с тем уровнем подготовки, который был во времена нашей учебы. Простой пример: многие из наших выпускников работают во всех областях медицины, не только в стоматологии, — настолько хорошо преподавали тогда общие дисциплины. Концепцию подготовки зубных врачей я нахожу тупиковой. Помнится, и академик Рыбаков всегда выступал против этой практики. Из стен института должны выходить самостоятельные, мыслящие специалисты, а не ремесленники. Д. Ю.: Наверное, и уже состоявшимся специалистам Вы бы рекомендовали почаще обращаться, что называется, к истокам? А. Г.: Безусловно. Сейчас моя настольная книга — «Патофизиология». Со времен окончания института проходят годы, и если, например, практические навыки все время совершенствуются, постоянно поступает информация об инновационных технологиях, то некоторые базовые теоретические знания забываются, особенно если к ним не приходится постоянно обращаться. Эти знания надо постоянно освежать. И попутно задумываться. Почему

у разных людей организм дает разный ответ на один и тот же агент? Подобных вопросов возникает множество, и мы стараемся получить максимально полный ответ, занимаясь научными исследованиями. Недавно появился ряд работ, посвященных роли апоптоза в пародонтологии. Честно говоря, мы были готовы встретить жесткую критику со стороны коллег, но реакция оказалась неожиданной: ученые нашли наши работы своевременными и полезными. А чтобы иметь возможность их выполнять, мы обязательно контактируем с генетиками, патофизиологами, патоморфологами, микробиологами. Без этого никуда. Я не хочу просто сидеть и читать о том, что нового появилось в мире для лечения: это несколько не то, что должно называться научной деятельностью. Так что патофизиология, общетеоретические дисциплины для меня, особенно как ученого, есть альфа и омега. Д. Ю.: Какие последние достижения в области пародонтологии Вы можете выделить? Какие направления и технологии Вы выделяете как перспективные в пародонтологии? Смогут ли стоматологи в ближайшем будущем получить в руки технологию, которая позволит им лечить заболевания пародонта с надежным, стабильным и прогнозируемым результатом? А. Г.: В последнее время резко вырос уровень хирургических технологий, в основном за счет серьезного рывка в области фундаментальных наук: выделение изучения влияния факторов роста, разработка остеотропных препаратов разного вида на основе гидроксиапатита коллагена. Центральной темой нынешних исследований является изучение эффективности клеточных технологий, в том числе стволовых. Наряду с разработкой новых упомянутых средств нельзя не считаться с прогрессирующим ростом аллергических реакций на все химиопрепараты и высокой частотой чувствительности микрофлоры к самому широкому спектру антибактериальных средств. В этой связи, думается, хорошие перспективы у разработок новых антигомотоксичных (гомеопатических) препаратов. При безусловной перспективности перечисленных направлений исследований в области лечения заболеваний пародонта именно их профилактика позволяет рассчитывать на максимальный эффект. Отсюда — гигиена, гигиена и еще раз гигиена, обучение гигиене, убеждение населения в необходимости эффективных индивидуальных гигиенических мер и разработка средств гигиены полости рта, а также аппаратурных методик для повышения № 8 сентябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

действенности применяемых средств (настоек, полосканий): это, безусловно, самое эффективное направление. Однако при всем этом специалистам следует помнить, что развитие воспаления — это не только результат (работы) микрофлоры. В первую очередь это нарушение резистентности как организма в целом, так и тканевого комплекса пародонта к влиянию пародонтопатогенов, а также неадекватный ответ реактивных систем на повреждающее действие микробных ассоциаций. Теперь о том, что касается лечения. В связи с тем, что природа воспалительных заболеваний пародонта инфекционна, разработка антимикробных средств общего действия кажется практически неограниченной, особенно с учетом того, что сами микроорганизмы обладают свойством противостоять ранее весьма эффективным препаратам. Очень тесно связано с этим направлением одновременное регулирование микробного пейзажа, то есть наряду с антибиотиками необходимо использование пробиотиков в целях восполнения их утраченных колоний. Мне представляется, что именно сочетание классических и новых хирургических методик с перечисленными препаратами и материалами (конечно, в случае досконального объективного изучения их эффекта и характера поведения в экспериментальных и клинических условиях) позволит целенаправленно влиять на регенеративные структуры тканей пародонтального комплекса. Д. Ю.: Вы являетесь руководителем секции пародонтологии СтАР, организатором и руководителем всероссийских конкурсов по пародонтологии и всероссийских съездов пародонтологов. Какие основные мероприятия намечаются в деятельности ассоциации в ближайшее время? А. Г.: Мы регулярно проводим научнопрактические конференции в самых разных городах России. Одна из них окончилась совсем недавно, в скором времени будем готовить новые мероприятия. Особенно хотелось бы подчеркнуть: мы приглашаем не только пародонтологов, но и всех других специалистов и настоятельно рекомендуем им присутствовать на наших мероприятиях. Пародонтологов даже в крупных городах пока не так много, а распространенность пародонтита зашкаливает местами за 90 %. Что делать стоматологу, если он работает один в небольшом населенном пункте? Знаний, полученных когда-то в вузе, ему может уже не хватать. Конференции, которые мы проводим, оказываются очень полезными для таких специалистов: благодаря полученной там информации они уже в состоянии провести элементарные 12

Äåíòàë Þã

операции, лечение несложных случаев заболеваний пародонта. Неслучайно на наши мероприятия собирается очень большое число специалистов: в Кемерово пришли порядка пятисот человек, в Новосибирске и Екатеринбурге — около тысячи. Это намного более важно, чем иные статусные мероприятия: на международный съезд пародонтологов отправится вряд ли больше полутора десятков человек. А вот те сотни специалистов, которые посетили нашу конференцию, разъедутся потом по домам, поделятся опытом с другими коллегами. Люди, работающие на местах, очень внимательно относятся к нашим рекомендациям и моментально внедряют все технологии, как только получают о них информацию. Вообще, задачи, которые стоят передо мной как перед руководителем секции пародонтологии, совпадают с задачами нашего института в целом: предоставлять людям проверенную информацию, правильно их ориентировать, не позволять распространять глупость. Если говорить конкретно о пародонтологии, то наша задача — способствовать тому, чтобы все стоматологи в своей ежедневной практике были способны увидеть пародонт, а не только больной зуб. Терапевт может замечательно выполнить свои задачи, но если перед началом работы он не разглядел, что у пациента проблемы с деснами, вся его работа может быть сведена на нет. Каждый практикующий врач должен уметь оценить состояние полости рта пациента, чтобы в случае необходимости направить его к соответствующему специалисту, объяснить пациенту, что заболевания пародонта оказывают разрушающее влияние на весь организм, не позволяют вылечить те же болезни почек, желудочно-кишечного тракта. Д. Ю.: По всему видно: административная работа занимает немало Вашего времени и внимания. Как Вам удается совмещать административную и практическую деятельность, можно ли сказать, что что-то из этого привлекает Вас в большей степени? А. Г.: Знаете, давно уже не задумываюсь над этим вопросом. Практика, организационные вопросы, редколлегия журнала, лекции, выступления на радио, на телевидении… Все получается естественно. Многие вопросы, которые для кого-то, возможно, и были бы проблемными, для меня таковыми не являются, ведь я сам основывал отделение, разрабатывал принципы, по которым работают коллеги во всей стране. Что касается науки, то, когда достигаешь определенного профессионального уровня, идеи начинают приходить постоянно, по ходу работы. Расхожий образ ученого, который якобы сидит целый день и на-

пряженно думает, представляется мне смешным. Не знаю, много ли можно надумать, сидя на месте и глядя в потолок. Идеи приходят по мере углубления в предмет, всестороннего его изучения. Я не приветствую, когда аспиранты сразу берут узкую тему и начинают кое-как ею заниматься: в итоге получаются слабые работы, слабые специалисты. Считаю, что человек должен сначала получить хорошую базу, тогда у него будет качественно более высокий уровень мышления, понимания предмета; в итоге работы, которые он пишет, выглядят совсем по-другому. А практика… я же не сижу весь день в кабинете, подписывая бумаги: административные вопросы решаю в рабочем порядке, в остальное время общаюсь с аспирантами об их научных исследованиях или веду прием. Многие мои пациенты лечатся у меня уже более тридцати лет. Конечно, я всегда найду для них время. Тем более есть с кого брать пример. У директора нашего института, его заместителей административных дел, думаю, побольше, чем у меня, но они постоянно оперируют, протезируют. Нормальный клинический врач, состоявшийся в профессии, просто не может ограничиваться только административной работой, и это естественно. В целом, считаю, однобокость, ограниченность никому на пользу ни в работе, ни вообще в жизни не идет. Думаю, надо уметь концентрироваться на том, что делаешь, и правильно организовывать свой график. А как иначе? Конечно, совмещение всех этих видов деятельности отнимает время. Но у меня его хватает на все, в том числе и на театр, на чтение. У меня много интересов, научных и не только. Вообще, мне с детства многое интересно: как устроен мир, человек и т. д.; я постоянно задаюсь вопросами и ищу на них ответы; собственно, люди такого склада, наверное, и идут в науку. Иногда я даже завидую тем, кто ничем особенно не интересуется, живет спокойной, размеренной жизнью. Но вообще я доволен тем, как проходит мое время. И не только рабочее. На выходных, в отпуске я занимаюсь тем, что приносит мне отдохновение и удовольствие. Например, регулярно обновляю свои познания в иностранных языках — французском, итальянском, английском, особенно перед поездками: это остается моим самым настоящим хобби. Еще одной моей страстью являются путешествия. Последнее время благодаря тому, что нередко участвую в работе конференций, посетил много прекрасных городов нашей страны, в том числе и те, где с детства мечтал побывать, да все не складывалось. Думаю, в будущем таких возможностей станет больше, ведь наша работа не прекращается, а, напротив, с каждым годом только набирает обороты. Беседовал Роман Крецул № 8 сентябрь’08

Все — от пломбировочных материалов до полного оснащения стоматологической клиники

Ugin

Yeti

Германия

Франция

Германия

Зубы, композиты, металлокерамика, безметалловая керамика, пломбировочные материалы

Литейные установки, муфельные печи, приборы для электромагнитной чистки

Всевозможные воски, полимеризаторы, воскотопки, электрошпатели

Югмедтрейд

ТЦ «Кавказ» ул. Коммунаров

ул. Путевая

Ivoclar Vivadent

АЗС

Центр города

НОВЫЙ АДРЕС ËÎÎÅÜ §Í½ÎÊËÁ½ÍÎÇÅÆ ÇÍ½Æ À §Í½ÎÊËÁ½Í ÐÈ §ËÉÉÐÊ½ÍË¿ Á Æ ÚÏ½Ã ËÑÅÎØ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Âçãëÿä íà ïðîáëåìó ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà

Л. М. Цепов

А. И. Николаев

Н. А. Голева

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава, Смоленск

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава, Смоленск

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава, Смоленск

В структуре заболеваний пародонта наиболее частыми формами являются длительно протекающие генерализованные воспалительные процессы — хронический катаральный гингивит (ХКГ) и хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Несмотря на многочисленные исследования, проводимые в данном направлении, до сих пор не выработано единого общепризнанного взгляда на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. Попытки объяснить возникновение пародонтита только лишь нарушением какого-либо одного функционально-анатомического звена в организме следует признать несостоятельными. Не получили достаточного клинического и научного подтверждения теории этиологии пародонтита, основанные на приоритетной роли изменений сосудистого русла, нейротрофических и метаболических нарушений, окклюзионной травмы.

В результате получаем укоренившееся среди врачей-практиков мнение, что «этиология пародонтита не выяснена, патогенез до конца не изучен, поэтому лечение его малоэффективно и единственное, что может сделать врач-стоматолог, — немного отсрочить выпадение зубов». Такое «отсутствие идеологии» в практической пародонтологии является, на наш взгляд, основной причиной низкой эффективности пародонтологической помощи. Следует признать, что в настоящее время отсутствует теория, убедительно объясняющая все аспекты возникновения и развития хронических генерализованных воспалительных процессов в пародонте, однако многочисленные накопленные в этой области данные позволяют предложить упрощенную, адаптированную к нуждам практического здравоохранения медицинскую концепцию этиологии и патогенеза этой распространенной патологии, которая, основываясь на современных научных

данных, даст стоматологу простую, понятную, практически осуществимую и эффективную схему лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний пародонта. Общеизвестно, что поражению других составляющих пародонтального комплекса всегда предшествует генерализованное воспаление слизистой оболочки десны — хронический катаральный гингивит. Затем происходит распространение воспаления на подлежащие ткани, то есть трансформация (переход) гингивита в пародонтит (рис. 1). Объединяет две эти нозологические формы патологии пародонта развитие хронического воспалительного процесса и в различной степени выраженных сопутствующих воспалению повреждений тканевых структур. Главное, чем различаются между собой гингивит и пародонтит, — локализация поражения и степень выраженности воспаления, а также тяжесть и топика эффектов повреждения [1]. В то же время установ-

Полная потеря зубов

Микробная зубная бляшка

ХГП тяжелой степени Общие и местные защитные факторы организма ХГП средней степени

Здоровый пародонт

ХГП легкой степени Здоровая десна

Хронический катаральный гингивит

Время

Рис. 1. Динамика развития и прогрессирования хронических генерализованных воспалительных заболеваний пародонта (схема).

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Схема взаимосвязей здорового пародонта, пародонтопатогенных факторов и защитных сил организма. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

лено, что уже на стадии хронического генерализованного гингивита имеют место клинически не выявляемые морфологические признаки распространения активного воспалительного процесса за пределы десны вглубь костной ткани альвеолярного отростка, сопровождающегося целой гаммой деструктивных изменений: резорбцией костного вещества, лизисом коллагеновых волокон периодонтальной связки. Следовательно, речь может идти о едином воспалительном заболевании пародонта, стадии которого отличаются одна от другой лишь в количественном, но никак не в качественном отношении [1]. Поэтому мнение о том, что причину возникновения воспалительных заболеваний пародонта следует искать на стадии возникновения самых начальных проявлений хронического катарального гингивита, представляется вполне обоснованным. В настоящее время наиболее вероятной причиной этого явления считается нарушение пародонтального баланса — динамического равновесия между защитными факторами пародонта и организма в целом и агрессивными, пародонтопатогенными факторами внешней среды. Именно понимание данного механизма дает ответ на вопрос: «Почему микробная бляшка образуется у всех, но у одних развивается, например, генерализованный пародонтит, а у других — нет?» Согласно концепции «пародонтального баланса», при нормальном состоянии морфофункциональных и защитных факторов пародонта и организма в целом ткани десны успешно противостоят пародонтопатогенному действию микрофлоры зубного налета (рис. 2). Воспаление десны (гингивит) запускается при нарушении пародонтального баланса, когда организм не может противостоять патогенному действию бактериального налета с помощью собственных защитных сил (рис. 3). Важную роль при этом играют как повышение патогенных свойств зубного налета, связанное, как правило, с недостаточной гигиеной полости рта, так и снижение резистентности тканей пародонта и организма в целом. Эти факторы «общего» порядка рассматриваются как факторы риска, условия возникновения и развития заболевания и т. д. Следует подчеркнуть, что фактор риска не является непосредственной причиной болезни, но увеличивает вероятность ее возникновения, детерминирует предрасположенность к развитию заболевания. Нарушению пародонтального баланса способствуют патология внутренних органов и систем, изменения водно-солевого обмена, иммунологические, сосудистые, гормональные № 8 сентябрь’08

и метаболические сдвиги, хроническая интоксикация и гипоксия, нарушения режима питания, гиподинамия, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), а также местные неблагоприятные факторы: функциональная перегрузка или недостаточная резистентность тканей пародонта, аномалии развития зубочелюстной системы, качественные и количественные изменения слюны и ротовой жидкости. Важная роль в этом процессе принадлежит количественным и качественным изменениям соединительной ткани пародонта, связанным с возрастными изменениями в организме. Важно учитывать, что этиологические и предрасполагающие факторы начинают действовать еще на «стадии здоровой десны» (рис. 4), однако патогенный потенциал микрофлоры зубных отложений как одного из основных этиологических факторов возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта реализуется лишь при нарушении пародонтального баланса. В то же время не следует отрицать роль и некоторых других факторов в прогрессировании патологических изменений тканей пародонтального комплекса. Такие процессы, как хроническое воспаление десны, образование пародон-

Усиление патогенного потенциала зубной бляшки

Ослабление общих защитных факторов организма

Ослабление местных защитных факторов пародонта

Микробная зубная бляшка

Нарушение пародонтального баланса Общие и местные защитные факторы организма

Развитие хронического воспалительного процесса в маргинальном пародонте

Рис. 3. Схема взаимоотношений пародонта и защитных факторов при воспалительных заболеваниях пародонта. тальных карманов, подвижность зубов, травматическая окклюзия, нарушение гомеостаза тканей пародонта, являясь, как правило, следствием существования и прогрессирования хронического

Неадекватные профилактические мероприятия ХГП л. ст. Недостаточная гигиена полости рта Развитие хронического воспаления десны ХКГ

Здоровая десна

Образование зубных отложений

Нарушение пародонтального баланса

Рис. 4. Динамика патологического процесса при развитии воспалительных заболеваний пародонта (схема). Факторы «порочного круга»

Подвижность зубов, травматическая окклюзия

Полная потеря зубов

ХГП т. ст.

Нарушение гемостаза тканей пародонта Развитие хронического воспаления десны

ХГП ср. ст.

Образование пародонтального кармана ХГП л. ст.

Здоровая десна

ХКГ

Отсутствие адекватного лечения

Рис. 5. Факторы «порочного круга» при развитии и прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта (схема). Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Êîíöåïöèÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Пародонтит хронический генерализованный (т. н. активное течение) Первый этап — устранение пародонтопатогенных этиологических факторов

1. Контролируемая гигиена полости рта. 2. Удаление зубных отложений. 3. Лечение кариеса и его осложнений. 4. Ортопедическое лечение (избирательное пришлифовывание, временное шинирование). 5. Устранение аномалий прикуса, коротких уздечек, углубление преддверия полости рта и т. д.

Второй этап — ликвидация воспалительного процесса в десне

1. Местное применение антисептиков, ферментов, сорбентов. 2. Местное и общее применение противовоспалительных и антимикробных препаратов. 3. Hазначение физиопроцедур, обладающих антимикробным и противовоспалительным действием.

Третий этап — ликвидация пародонтального кармана

1. Кюретаж. 2. Открытый кюретаж. 3. Лоскутные операции. 4. Удаление зуба.

Четвертый этап — восстановительное лечение (нормализация гомеостаза тканей пародонта)

1. Контролируемая гигиена полости рта. 2. Применение средств и препаратов, нормализующих обменные процессы, микроциркуляцию, иммунологическую реактивность, стимулирующих репаративную регенерацию костной ткани. 3. Ортопедическое лечение (постоянное протезирование).

Пародонтит в стадии ремиссии Диспансеризация больных с курсами противорецидивной и поддерживающей терапии

воспалительного процесса в десне, постепенно приобретают роль ведущих, самостоятельных патогенных факторов, образуя своего рода «порочный круг» и способствуя, наряду с отсутствием адекватного лечения, дальнейшему прогрессированию патологического процесса в пародонтальном комплексе (рис. 5). Поэтому для успешного лечения хронического генерализованного пародонтита необходимы адекватные, логически обоснованные, целенаправленные, своевременные, максимально индивидуализированные мероприятия, направленные на устранение не только зубной бляшки, но и наиболее значимых в данной клинической ситуации симптомов заболевания, предрасполагающих факторов и факторов «порочного круга». В связи с вышеприведенными представлениями об этиологии и патогенезе становятся логичными и доводы, что лечение хронического генерализованного пародонтита, будучи по определению строго индивидуализированным, должно тем не менее включать несколько обязательных, последовательно проводимых, этапов, которые должны лежать в основе 16

Äåíòàë Þã

1. Контроль гигиены полости рта и, при необходимости, профессиональная чистка зубов. 2. Контроль качества, при необходимости коррекция пломб и ортопедических конструкций. 3. Проведение курсов поддерживающей терапии (медикаментозного лечения, физиотерапии и других мероприятий, направленных на сохранение нормального гомеостаза тканей пародонта). комплексной терапии данного вида патологии. Наши рекомендации по «манипуляционному наполнению» каждого этапа представлены в таблице 1. Данная схема, по нашему мнению, может стать основой разработки стандарта лечения хронического генерализованного пародонтита (стандарта манипуляций). Необходимо подчеркнуть также, что больные пародонтитом должны находиться под динамическим наблюдением врача-стоматолога (пародонтолога) и проходить осмотр и получать поддерживающую терапию не реже 1 раза в 3 месяца. Только благодаря системе повторного посещения врача больным и такой поддерживающей терапии гарантируется длительный успех при лечении воспалительных заболеваний пародонта, что наиболее эффективно при диспансеризации населения.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, лечение пародонтита должно быть комплексным. Оно должно предусматривать не только осуществление врачом-стоматологом определенного объема лечебно-профилактических мероприятий, но и активное мотивированное

сотрудничество в лечебном процессе со стороны пациента. Вместе с тем мы убеждены, что терапевты-стоматологи могут и должны самостоятельно выполнять до 90 % объема пародонтальных лечебнопрофилактических мероприятий. Именно в таком перераспределении центра тяжести оказания лечебно-профилактической помощи нам видится основное направление по повышению эффективности пародонтологической службы. Оптимальным же решением, по нашему [2] глубокому убеждению, может явиться создание центров или функциональных объединений специалистов во главе с пародонтологом в рамках специализированных междисциплинарных программ профилактики и лечения заболеваний пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 320 с. 2. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà С. Б. Улитовский д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, академик ПАНИ и МАН ЭБ, президент Ассоциации гигиенистов стоматологических СПб и ЛО Для того чтобы добиться успеха в профилактике заболеваний пародонта, стоматологи должны научиться беседовать со своими пациентами. Все наши мероприятия будут бесполезны до тех пор, пока мы будем только лечить, пломбировать, оперировать. Процесс профилактики любых заболеваний зависит от ментальности человека. Пока мы не научимся работать на ментальном уровне, вся профилактика будет сводиться к столбикам цифр в отчетах медицинских и социальных учреждений и ведомств или страховых компаний. Сказав раз о какой-то проблеме, в том числе стоматологической, особенно пародонтологической, мы ошибочно считаем, что закрыли эту тему и о ее значимости теперь все знают и думают точно так же, как люди, ее озвучившие. Это заблуждение, на актуальную тему нужно говорить сотни, а то и тысячи раз, до тех пор, пока этот вопрос не зафиксируется в памяти пациента на подсознательном уровне. Этот мотивационный подход самый надежный, и в его эффективности убедились еще в прошлом веке. Тогда существенных профилактических сдвигов сумели добиться, только когда каждый человек почувствовал индивидуальную направленность профилактической программы, а для этого каждая профилактическая программа должна иметь своей целью индивидуума, то есть человека с его проблемами, болезнями, работой, местом жительства, питанием и прочими факторами, влияющими на особенности разработки персонализированной программы (С. Б. Улитовский, 2003). Очень важную роль в эффективности профилактики заболеваний пародонта играет состояние всего организма. Заболевания пародонта напрямую связаны с общим состоянием организма человека, с его соматическим состоянием. Эти факторы являются взаимосвязанными и обладают выраженным взаимовлиянием, что может облегчать или утяжелять проведение профилактических мероприятий. На протяжении многих лет стоматологи совместно со специалистами общей практики изучают взаимосвязь и взаимо18

Äåíòàë Þã

зависимость общей соматической патологии и стоматологической. Это вполне закономерный процесс, так как организм человека — единое целое, и как бы мы его ни «разбивали» на отдельные области для простоты изучения, он тем не менее остается единым целым, и процессы, происходящие в одной области, неизбежно влияют на состояние всех остальных частей организма. Это влияние может проявляться в различной степени и обусловливается, в первую очередь, выраженностью связей, существующих между различными областями организма. Изучение этих процессов очень активно проводилось еще в 60-х годах прошлого столетия в Советском Союзе. Другое дело, что технические возможности 60-х значительно отличаются от современных. Кроме того, за истекшее время произошел концептуальный пересмотр теоретических и практических воззрений на многие процессы, происходящие в организме человека. В основу радикальных изменений взглядов на процессы развития организма легли многочисленные открытия, сделанные за последние полвека. И именно данное обстоятельство послужило тем толчком, который привел к усилению интереса к этиопатогенетическим основам взаимосвязи и взаимозависимости системных заболеваний и патологии пародонта. Наконец-то полость рта стали вновь рассматривать как неотъемлемую часть всего организма, а не существующую саму по себе область, не имеющую ничего общего со всем остальным организмом. А ведь такие взгляды существовали десятилетия, если не столетия. Такой подход обусловливал соответствующие взгляды на этиологию и патогенез заболеваний полости рта, что и порождало их узкую направленность, а следовательно, и ограниченность в подходах к вопросам предупреждения и лечения стоматологических заболеваний. Мы постарались взглянуть на эту проблему через призму современных научных публикаций и исследований. В настоящее время существует ограниченное количество работ, связанных с увеличением риска коронарной патологии на фоне заболеваний пародонта. Требуют-

ся более расширенные исследования по изучению возможностей снижения риска возникновения и развития коронарной патологии на фоне лечения воспалительных заболеваний пародонта. До сих пор нет однозначного мнения о существовании взаимосвязи (или ее отсутствии) между заболеваниями пародонта и процессами остеопороза. Является ли аспирация патогенной микрофлоры полости рта причиной ас-пирационной пневмонии или нет? Сегодня мы считаем плохую гигиену полости рта основным фактором аспирационной пневмонии среди престарелых пациентов и лиц, находящихся на стационарном лечении. Безусловно, заболевания пародонта носят полиэтиологический характер. По данным ВОЗ, каждый взрослый индивид старше 30 лет в той или иной степени страдает заболеваниями пародонта. Более 100 лет назад, еще в 1891 году, Miller выдвинул предположение, что ротовая инфекция может влиять на системное здоровье человека. В последнее время в мировой литературе чаще используется термин «системное здоровье» вместо более привычного в прошлые годы понятия «общесоматическая патология». Предположение Миллера было выдвинуто им в статье, в которой он утверждал, что инфекция полости рта способна приводить к развитию инфекционных процессов в любой части тела человека (W. D. Miller, 1891). На протяжении прошедших лет появилось множество работ как в поддержку данной теории, так и против. В пародонтальном кармане было выделено более 350 типов бактерий. Деструктивные формы заболеваний пародонта напрямую связывают с анаэробной грамотрицательной микрофлорой. Множество микробиологических исcледований были сфокусированы на присутствии грамотрицательных представителей микрофлоры — Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomy-cetemcomitans, Bacteroides forsythus (J. Slots, М. Ting, 1999). Исследования последних лет показали, что P. Gingivalis является критическим № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

патогеном в развитии выраженных форм деструктивных заболеваний пародонта. Diabetes mellitus — это гетерогенная группа нарушений, обусловленных различными причинами, но все они характеризуются гипергликемией. Диабет 1-го типа, ранее более известный как инсулинзависимый диабет, связан с разрушением инсулинпродуцирующих клеток. Диабет 2-го типа — неинсулинзависимый диабет. Как отмечали L. Bensch et al. (2003), диабет является распространенным заболеванием, поражающим 3–4 % населения. В последнее время наблюдается рост больных диабетом 2-го типа, что, очевидно, связано с изменением образа жизни и привычек питания. Заболевания пародонта по распространенности занимают второе место после кариеса зубов. Этот факт придает особую значимость профилактике данной группы заболеваний, тем более что в последнее время наблюдается утяжеление течения заболеваний, увеличение числа лиц с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, с обильными над- и поддесневыми твердыми зубными отложениями (зубной камень). Первичная профилактика заболеваний пародонта заключается в: t ʧʖʭʟʥʤʖʢʳʤʥʣ ʟ ʦʧʖʘʟʢʳʤʥʣ ʘʨʡʖʧʣливании ребенка и его последующем питании; t ʩʧʜʤʟʧʥʘʡʜ ʝʜʘʖʩʜʢʳʤʥʙʥ ʖʦʦʖʧʖʩʖ ʨ целью нормального формирования пародонта (компенсация недостаточной жевательной нагрузки); t ʨʘʥʜʘʧʜʣʜʤʤʥʣ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʣ ʢʜ чении с применением многофункциональной терапии (если есть показания); t ʥʗʪʮʜʤʟʟ ʥʨʤʥʘʖʣ ʦʧʖʘʟʢ ʟ ʣʜʩʥʛʥʘ индивидуальной гигиены полости рта; t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʟ ʖʤʥʣʖʢʟʠ ʦʧʟʡʧʜʦʢʜʤʟʶ тяжей и уздечек (короткие тяжи и уздечки; мелкое преддверие полости рта); t ʦʥʛʛʜʧʝʖʤʟʟ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʘ ʨʖʤʟʧʥванном состоянии; t ʟʞʗʟʧʖʩʜʢʳʤʥʣ ʦʧʟʯʢʟʫʥʘʲʘʖʤʟʟ зубов с целью ликвидации травматической окклюзии; t ʨʘʥʜʘʧʜʣʜʤʤʥʣ ʦʥʢʤʥʭʜʤʤʥʣ ʥʧʩʥʦʜдическом лечении. Вторичная профилактика заболеваний пародонта заключается в лечении ранних признаков зарождающейся патологии тканей пародонта с целью предупреждения их прогрессирования и перерождения в более тяжелые состояния. Она заключается в: t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʟ ʩʧʖʘʣʖʩʟʮʜʨʡʟʬ ʫʖʡʩʥʧʥʘ таких как зубной камень, нависающие края пломб, некачественные протезы, аномалии прикуса и т. п.; t ʨʥʘʜʧʯʜʤʨʩʘʥʘʖʤʟʟ ʣʜʩʥʛʥʘ ʦʧʥʘʜʛʜния индивидуальной гигиены полости рта; контроль за качеством ее осуществления № 8 сентябрь’08

проводится при повторных посещениях врача путем определения цифровых показателей индексов гигиены; t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʟ ʦʧʜʛʘʜʨʩʤʟʡʥʘ ʞʖʗʥʢʜʘʖний и лечении начальных форм. Третичная профилактика заболеваний пародонта подразумевает комплексное лечение (консервативное, хирургическое и ортопедическое), направленное на купирование патологических состояний пародонта, предупреждение осложнений и восстановление физиологической функции пародонта (и периодонта) в возможных пределах с предотвращением дальнейшего разрушения периодонта, образования пародонтальных карманов; резорбцию альвеолярного отростка с переводом острого состояния в хронический стабилизировавшийся процесс (С. Б. Улитовский, 2006, 2008). К основным мерам профилактики заболеваний пародонта следует отнести: t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʦʖʩʥʙʜʤʤʥʠ ʟ ʪʨʢʥʘʤʥ патогенной микрофлоры; t ʗʥʧʳʗʪ ʨ ʦʧʥʭʜʨʨʖʣʟ ʗʢʶʯʡʥʥʗʧʖ зования; t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʛʟʨʗʖʡʩʜʧʟʥʞʖ ʦʥʢʥʨʩʟ рта; t ʩʰʖʩʜʢʳʤʪʵ ʟ ʧʜʙʪʢʶʧʤʪʵ ʟʤʛʟʘʟ дуальную гигиену полости рта; t ʨʖʤʖʭʟʵ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ t ʨʖʤʖʭʟʵ ʝʜʢʪʛʥʮʤʥ ʡʟʯʜʮʤʥʙʥ ʩʧʖʡʩʖ t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʫʪʤʡʭʟʟ ʨʢʵʤʤʲʬ желез; t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʫʖʡʩʥʧʥʘ ʣʜʯʖʵʰʟʬ ʤʥʧмальному функционированию слюнных желез и выполнению слюной ее функций (вредные привычки — курение, употребление алкоголя и т. д.); t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʣʟʤʜʧʖʢʳʤʥʙʥ ʗʖʢʖʤʨʖ и солевого обмена в целом; t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜ ʦʧʟ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʟ заменителей слюны; t ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʣʜʨʩʤʲʬ ʩʧʖʘʣʖʩʟʮʜʨʡʟʬ факторов; t ʢʟʡʘʟʛʖʭʟʵ ʖʤʥʣʖʢʟʠ ʦʧʟʡʧʜʦʢʜʤʟʶ тяжей и уздечек путем хирургического вмешательства; t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʥʗʰʜʙʥ ʟʣʣʪʤʟʩʜʩʖ путем закаливания организма, ведения здорового образа жизни; t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʣʜʨʩʤʥʙʥ ʟʣʣʪʤʟʩʜʩʖ полости рта за счет устранения причин, вызывающих нарушение его функции; t ʘʥʨʦʥʢʤʜʤʟʜ ʤʜʛʥʨʩʖʩʡʥʘ ʣʟʡʧʥ ʟ макроэлементов за счет введения их в организм per os; t ʤʥʧʣʖʢʟʞʖʭʟʵ ʦʟʩʖʤʟʶ t ʘʘʜʛʜʤʟʜ ʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥʙʥ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ витаминов; t ʦʧʖʘʟʢʳʤʥʜ ʨʥʮʜʩʖʤʟʜ ʦʧʥʛʪʡʩʥʘ питания, приводящее к их правильному усвоению и восполнению недостатка питательных компонентов; t ʦʥʢʤʥʜ ʟʨʡʢʵʮʜʤʟʜ ʨʖʬʖʧʥʘ ʟʞ ʦʧʥмежуточных перекусываний;

t ʨʤʟʝʜʤʟʜ ʟʬ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ ʘʥ ʘʧʜʣʶ основных приемов пищи; t ʤʜʛʥʦʪʰʜʤʟʜ ʦʥʩʜʧʟ ʘʧʜʣʜʤʟ ʛʢʶ ʣʖʡсимально эффективного воздействия на патологический процесс — наиважнейшее условие любых профилактических и лечебных мероприятий; t ʤʜʛʥʦʪʰʜʤʟʜ ʦʧʟʮʟʤ ʦʧʟʘʥʛʶʰʟʬ к утрате времени, усложнению лечения и утяжелению течения заболевания: это боязнь лечения, нерегулярность посещений врача, отсутствие своего лечащего стоматолога, неявка на контрольные посещения, лечение только при острой боли, игнорирование поддержания здоровья зубов; t ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʣʟʤʟʣʟʞʖʭʟʟ ʡʥʢʟ чества стрессовых ситуаций; t ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʨʥʡʧʖʰʜʤʟʶ ʘʥʞʛʜʠствия стресса на организм; t ʨʥʗʢʵʛʜʤʟʜ ʧʜʝʟʣʖ ʩʧʪʛʖ ʟ ʥʩʛʲʬʖ чередование периодов напряженного труда с периодами расслабления — это дает организму возможность отдохнуть и перестроиться; t ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʣʟʤʟʣʟʞʖʭʟʟ ʘʥʞʛʜʠствия негативных факторов социальной среды. Из перечисленных основных методов, способов и факторов профилактического воздействия на организм и органы и ткани пародонта наглядно видно, что рассматриваемая проблема является комплексной и для ее решения необходимы условия как местного, так и общего характера, включая социальные вопросы и проблемы современного человека. Но что бы мы ни говорили и ни делали, все будет бесполезно, пока голова и тело не будут работать в унисон, а человек — ценить свое здоровье, понимая, что его жизнь и долголетие зависят от того, как он относится к себе и окружающему его миру. Для этого нужно полюбить себя и заботиться о своем теле. ЛИТЕРАТУРА 1. Улитовский С. Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний. — М. — Н. Н., 2003. — 292 с. 2. Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. — М., 2006. — 267 с. 3. Улитовский С. Б. Гигиенический уход при воспаленном пародонте. — М., 2008. — 288 с. 4. Miller W. D. The human mouth as a focus of infection. // Dental Cosmos, 1891. — № 33. — P. 689–713. 5. Slots J., Ting M. Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in human periodontal disease occurrence and treatment. / Periodontol 2000, 1999. — № 20. — P. 82–121. 6. Bensch L., Braem M., Van Acker K., Willems G. Orthodontic treatment considerations in patients with diabetes mellitus. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2003. — № 123. — P. 74–78. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Îòäàëåííûå êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû óñòðàíåíèÿ ðåöåññèè òêàíåé ïàðîäîíòà М. Д. Перова

Е. А. Фомичева

Э. Г. Хаджиева

д. м. н., профессор, руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации, Заслуженный врач РФ

к. м. н., врач-пародонтолог Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации

врач-пародонтолог Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации

На заре становления мукогингивальной хирургии для закрытия оголенной корневой поверхности зуба при рецессионном повреждении использовалось корональное смещение слизисто-надкостничного лоскута в расчете на доказанную возможность регенерации пародонта, хотя и достигаемую не в полном объеме. Эта методика исходно предназначалась для хирургического лечения фуркационных дефектов тканей пародонта (Klinge et al., 1981, Martin et al., 1988, Garrett et al., 1990, М. Д. Перова, 2005). Однако она демонстрировала стабильно недолговечный клинический результат. Использование нами такой методики коррекции тканевой рецессии давало минимальный прирост зубодесневого прикрепления (в среднем до 0,8 мм), и, соответственно, эстетически изменить клиническую ситуацию с рецессионными дефектами не представлялось возможным. По-видимому, масса плохо контролируемых местных факторов, таких как подвижность перемещенного лоскута, его характеристики (толщина, степень кровоснабжения, уровень ригидности в зависимости от вплетающихся боковых тяжей слизистой оболочки), состояние подлежащих структур альвеолярной кости и периостеальной мембраны, особенности биоценоза полости рта и прочее, способна влиять на качество раннего заживления маргинальной десны и, соответственно, конечный результат. Нужно отметить, что, если раньше эстетика при лечении заболеваний тканей пародонта оставалась на втором плане, то теперь запросы населения возросли. Подавляющее большинство пациентов обращаются в наш Центр именно для улучшения внешнего вида своих зубов, что, согласно быстро распространившемуся мнению, является признаком жизненного успеха и соответствующего положения в обществе. Поэтому в последнее время мы активно корректируем свои подходы к оказанию пародонтологической помощи и в обязательном порядке при планировании лечения индивидуально обсуждаем вопросы эстетики. Долговременность полученных результатов является, пожалуй, самой интересующей пациентов проблемой. Как было показано в ранее проведенном нами

исследовании (Е. А. Фомичева, 2005), высокий отдаленный результат, достигнутый при коррекции рецессионных дефектов в области резцов, клыков и премоляров, обусловлен частичным или полным восстановлением структур зубодесневого прикрепления. При всех других исходах результаты лечения оказывались недолговечными. К тому же обязательным является выявление причин, факторов риска и условий прогрессирования рецессионного процесса, которые необходимо своевременно идентифицировать и корректировать до применения пластической хирургии (М. Д. Перова, Е. А. Фомичева, 2005). Проведенное нами обсервационное когортное ретроспективное исследование (в течение 7 лет) помогло систематизировать причины тканевой рецессии. К ним относятся аберрации уздечек губ и боковых тяжей преддверия рта с симптомом «натяжения», отсутствие физиологической стертости жевательных бугров зубов и вестибулярное смещение зубов в зубном ряду. Размер прикрепленной десны менее 2 мм, уменьшение толщины десны и курение следует рассматривать как факторы риска возникновения тканевой рецессии. Выявлено, что сочетанное воздействие причинных факторов обусловливает экстремально высокий риск возникновения рецессионного процесса в тканях пародонта. Нивелирование риска возникновения тканевой рецессии, в частности увеличе-

ние вертикального размера и толщины прикрепленной десны от критического в области оголенных корней зубов, во всех без исключения случаях останавливало процесс апикального перемещения десневого края. Ортодонтическое перемещение вестибулярно выдвинутых зубов в физиологическую позицию, где это было возможно, уже само по себе способно частично изменить клиническую ситуацию с десневым краем. Во всяком случае, увеличения размеров рецессионных дефектов в таких случаях мы не наблюдали. Интересные и довольно значимые для клинической практики результаты были прослежены нами в названные сроки когортного исследования. Устранение преждевременных окклюзионных контактов методом избирательного пришлифовывания бугров жевательных зубов, вне зависимости от возраста, и механическая стимуляция области прикрепленной десны зубной щеткой позволяли в большинстве случаев ликвидировать начальные проявления тканевой рецессии — щелей Стильмана. В дополнение к этому следует отметить также, что использование ночной размыкающей шины при отсутствии фасеток стираемости жевательных бугров предотвращает появление тканевой рецессии. Другим эффективным методом нехирургического воздействия на рецессионный процесс является механическая стимуляция десен зубной щеткой. Массаж зон

Äåíòàë Þã

Рис. 1. Результат устранения рецессионных дефектов 22-го и 23-го зубов у пациентки 38 лет путем латерально-коронального смещения десневого лоскута.

Рис. 1.1. Исходное клиническое состояние. Клиновидный дефект замещен пломбой из фотополимера, которая была удалена до хирургического лечения.

Рис. 1.2. После лечения через 4,5 года: глубина зондирования в области 22-го и 23-го зубов до 1 мм.

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 2. Результат устранения прогрессирующей генерализованной рецессии в области зубов нижней челюсти слева у пациента 23 лет путем аутотрансплантации соединительнотканного небного лоскута.

Рис. 2.1. Исходное клиническое состояние. Пигментированные абфракционные дефекты твердых тканей зубов.

Рис. 2.2. После лечения через 1 год, глубина зондирования в области 33, 34 и 35-го зубов около 1,5 мм.

Рис. 2.3. После лечения через 3,5 года, глубина зондирования не превышает 0,8 мм.

Рис. 3. Результат устранения прогрессирующей генерализованной рецессии в области зубов нижней челюсти справа у пациента 23 лет путем пересадки соединительнотканного лоскута в сочетании с аутологичной стволово-клеточной фракцией.

Рис. 3.1 прикрепленной и свободной десны с помощью зубной щетки средней жесткости (выметающими движениями с усилием около 200–250 граммов) способствовал, как впервые было выявлено нами в гистологическом исследовании, увеличению плотности базальных клеток соединительного эпителия через 6 месяцев от начала эксперимента. Этот факт позже был подтвержден японскими исследователями, которые привели результаты морфометрии, сопоставимые с нашими (Tomofuji et al., 2007). Наблюдается не только уплотнение клеток базального слоя эпителия, но и увеличение размеров эпителия прикрепления, а также длины прикрепления подлежащей соединительной ткани (хотя и при p ≥ 0,05). Объяснения этому факту, видимо, лежат в плоскости увеличения количества камбиальных (малодифференцированных) клеток в составе базального слоя, которые обладают мощным регенераторным потенциалом. Однако это требует дополнительных подтверждений. Вместе с тем в отдаленные сроки (4,5 года) эффектом механической стимуляции десен является повышение резистентности тканей десны к повреждающим факторам, что выражается в отсутствии прогрессирования имеющихся тканевых рецессий, отсутствии появления № 8 сентябрь’08

Рис. 3.2

Рис. 3.3

Рис. 3.4

Рис. 3.5

Рис. 3.1. Исходное клиническое состояние. Рис. 3.2. Оголенные корни зубов обработаны механически и химически. Рис. 3.3. Введение клеточной фракции на подготовленные поверхности зубов под пересаженный лоскут. Рис. 3.4. После лечения через 1 год: зубодесневая гармония достигнута за счет увеличения объема прикрепленной десны, почти полного закрытия оголенных корней зубов и формирования нового зубодесневого прикрепления; глубина зондирования в области 42, 43 и 44-го зубов не превышает 1,5 мм. Рис. 3.5. После лечения через 2,5 года. Стабильный функционально-эстетический результат, глубина зондирования в области 42-го и 43-го зубов до 1 мм. новых повреждений, а гистологически — в увеличении числа кровеносных сосудов в зоне прикрепленной десны на единицу площади (Е. А. Фомичева, 2005). При рецессионных повреждениях I и II классов по классификации П. Миллера (1985), то есть когда оставалась сохраненной ткань межзубных десневых сосочков,

нами были прослежены долговременные (до 4 лет) клинические результаты использования следующих методик пластической мукогингивальной хирургии: 1) латерально-коронального перемещения полнослойного лоскута на питающей ножке в собственной модификации (Патент РФ на изобретение № 2253387); 2) аутологичной Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Результат устранения тканевой рецессии в области 13-го зуба у пациентки 29 лет путем пересадки соединительнотканного лоскута в сочетании с аутологичной стволово-клеточной фракцией.

Рис. 4.1 пересадки подэпителиальной соединительной ткани небного лоскута с эпителиальным воротничком; 3) аутотрансплантации соединительнотканного небного лоскута в сочетании с аутогенной васкулярностромальноклеточной фракцией, приготовленной ex tempore (Патент РФ на изобретение № 2320285). Для увеличения размеров прикрепленной десны с целью предотвращения появления тканевой рецессии была использована свободная пересадка эпителиально-соединительнотканного небного лоскута. Методика латерально-коронального смещения полнослойного лоскута на питающей ножке была использована для устранения щелей Стильмана и рецессии I класса в области одного или двух зубов при достаточной ширине и толщине прикрепленной десны в регионе оперативного вмешательства. Перемещенный латерально лоскут в области рецессионного дефекта дополнительно закреплялся в корональной позиции с помощью ортодонтического брекета на 2 недели до снятия швов (М. Д. Перова с соавт., 2006). Операция латеральнокоронального смещения нерасщепленного лоскута, предусматривающая оголение кости альвеолярного гребня в донорской зоне, была модифицирована нами временной имплантацией в эту зону нерезорбируемой мембраны из политетрафторэтилена («Экофлон», СПб.). Наша модификация операции латерально-коронального перемещения нерасщепленного мукогингивального лоскута принципиальным образом меняет клиническую ситуацию в регионе, содействуя формированию органотипичного регенерата в донорской зоне с последующим его созреванием в нормальную покровную ткань альвеолярного гребня. Дополнительным преимуществом мембранной техники при латерально-корональном смещении лоскута является возможность устранения встречающихся фенестраций или дегисценций тонкой кортикальной пластинки альвеолярной кости. Применение барьерной мембраны позволяет на треть расширить клинические показания к латеральному 22

Äåíòàë Þã

Рис. 4.2

Рис. 4.3

Рис. 4.4

Рис. 4.5

Рис. 4.1. Исходное клиническое состояние. Рис. 4.2. Этап фиксации пересаженного лоскута в область рецессионного дефекта. Рис. 4.3. Состояние раны в донорском участке после извлечения соединительной ткани. Рис. 4.4. После лечения через 1 месяц. Рис. 4.5. После лечения через 3 года. Стабильный функционально-эстетический результат, глубина зондирования в области 13-го зуба около 1 мм. Легкий гингивит связан с беременностью. смещению нерасщепленных лоскутов для ликвидации тканевой рецессии I класса. Отдаленный результат применения этой методики представлен на рис. 1. Методика пересадки соединительнотканного лоскута на оголенные поверхности корней зубов была применена с целью ликвидации рецессии тканей пародонта I и II классов. Планирование операции лучше осуществлять на диагностических моделях. Вначале готовится воспринимающее ложе в зоне тканевой рецессии. Разрез производится в проксимальной части межзубных сосочков с сохранением внутренней их части. Лучше не производить билатеральные вертикальные разрезы во избежание формирования рубцов и формировать ложа для трансплантата в виде конверта (P. B. Raetzke, 1985). Кость альвеолярного гребня в межкорневых участках остается покрытой периостом. Производится кюретаж оголенных поверхностей корней пародонтальными кюретами. Для устранения поверхностной гиперминерализации твердых тканей корневого субстрата в области тканевой рецессии используется PrefGel (рН 7,0). Извлечение соединительной ткани из области неба производится с помощью двух горизонтальных разрезов, параллельных

десневому краю, для того чтобы трансплантат содержал эпителиальный воротничок. Подготовленный трансплантат помещается своей периостальной поверхностью к обработанным корням зубов и фиксируется швами. Десневой лоскут укладывается поверх трансплантата и ушивается. Донорская зона покрывается иодоформной турундой, поверх которой надевается защитная акриловая пластинка. Реципиентная зона покрывается твердеющей пародонтальной повязкой (VocoPac) на 1–2 суток. Швы снимаются на 7–10-е сутки. В большинстве случаев в течение первых 3–4 дней после операции назначается декскетопрофен по 50 мг 2 раза в день. Антисептическая обработка полости рта осуществляется 5–7 раз в сутки с помощью 0,05%-ного раствора хлоргексидина. Отдаленные результаты применения этой методики показаны на рис. 2. Методика аутотрансплантации соединительнотканного небного лоскута в сочетании с аутогенной васкулярностромальноклеточной фракцией технически отличается от предыдущей тем, что донорский лоскут не содержит эпителиального воротничка. Более того, перед окончательной фиксацией пересаженной соединительной ткани на обработанные № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 5. Результат увеличения размеров прикрепленной десны путем свободной пересадки небного эпителиально-соединительнотканного лоскута у пациентки 38 лет.

Рис. 5.1

Рис. 5.2

Рис. 5.1. В области боковых зубов нижней челюсти размер прикрепленной десны менее 2 мм, определяется симптом «натяжения», абфракционные дефекты твердых тканей. Рис. 5.2. Этап фиксации пересаженного лоскута. Рис. 5.3. После лечения через 5 лет. Увеличение высоты прикрепленной десны почти в 7 раз, симптом натяжения отсутствует. В области 43-го зуба отмечается почти полное закрытие рецессии (глубина зондирования 0,5 мм) за счет пассивного эффекта проксимального перемещения десневого края. оголенные корневые поверхности наносится приготовленная ex tempore из жировой ткани пациента васкулярно-клеточная фракция, содержащая стволовые клетки. Эта идея имеет под собой следующее обоснование: привнесение в зону глубоких рецессионных дефектов с редуцированным регенераторным потенциалом дополнительного клеточного материала, содержащего малодифференцированные элементы, способные индуцировать рост структур зубодесневого прикрепления в тканевом микроокружении (М. Д. Перова с соавт., 2006, 2007). Несколько раньше мы уже публиковали данные прироста нового зубодесневого прикрепления после использования клеточной терапии у больных с тяжелым пародонтитом (М. Д. Перова с соавт., 2006). Результаты коррекции тканевой рецессии с применением клеточной технологии представлены на рис. 3 и рис. 4. Методика свободной пересадки полнослойного небного лоскута. Для предотвращения возникновения тканевой рецессии, а также с целью остановки прогрессирования рецессионного процесса при малой ширине прикрепленной десны (менее 2 мм) и при наличии симптома «натяжения» десневого края мы используем свободную пересадку небного лоскута. Вначале препарируется участок воспринимающего ложа. Разрез производится по мукогингивальной линии, не травмируя периост, дугообразные разрезы — до альвеолярной (подвижной) десны с обеих сторон реципиентного участка. Апикальный край расщепленного лоскута фиксируется к периосту швами из резорбируемого шовного материала («Викрил», 5-0). Взятие небного лоскута осуществляется с помощью механического мукотома («Эскулап», Германия). При таком заборе ткани трансплантат состоит № 8 сентябрь’08

из эпителия и фиброзного коллагенового матрикса; его толщина при взятии механическим мукотомом составляет 0,7 мм. После остановки кровотечения поверх раны в донорской зоне накладывается однослойная иодоформная повязка и надевается защитная акриловая пластинка. Проксимальный край трансплантата плотно адаптируется и фиксируется в каждом межзубном промежутке с помощью нерезорбируемого шовного материала. Реципиентная зона покрывается пародонтальной повязкой (VocoРac). Отдаленный результат увеличения зоны прикрепленной десны представлен на рис. 5. Заключение. В долгосрочном клиническом исследовании продемонстрирована высокая результативность мукогингивальной пластической хирургии при тканевой рецессии I и II классов, то есть когда нет потери структур межзубной десны. Возможность достижения эстетических результатов коррекции рецессионных дефектов в отдаленные сроки обусловливается формированием приемлемых для выполнения нормальной функции новых структур прикрепления к поверхности зуба. Это проявляется стойким устранением симптомов гиперчувствительности твердых тканей зубов, отсутствием тенденции к прогрессированию рецессионного процесса (по показателям глубины зондирования и оголения корневой поверхности зуба). Применение в пластической мукогингивальной хирургии клеточной технологии позволяет рассчитывать на восстановление большего объема десны с формированием зубодесневого прикрепления и оптимизацию характеристик прикрепленной десны (по показателям объема, консистенции, степени кератинизации, цвета и уровня прикрепления).

Рис. 5.3 ЛИТЕРАТУРА 1. Перова М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. — М.: Триада, ЛТД, 2005. — 312 с. 2. Перова М. Д., Фомичева Е. А. Результаты когортного ретроспективного исследования рецессии тканей пародонта // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар. — 2005, № 3–4 (76–77). — 25–30 с. 3. Перова М. Д., Фомичева Е. А., Фомичева А. В. Результаты хирургической коррекции рецессии тканей пародонта I и II классов // Новое в стоматологии. — 2006, № 5 (137). — 4–10 с. 4. Перова М. Д., Фомичева А. В., Мельник Е. А., Карпюк В. Б. Использование клеточных технологий в современной пародонтологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. — Ставрополь. — 2006, № 4. — 3–9 с. 5. Перова М. Д., Фомичева А. В., Фомичева Е. А., Карпюк В. Б. Оценка роста нового зубодесневого прикрепления после аутотрансплантации стромальных клеток, выделенных из жировой ткани// Пародонтология. — 2006, №4.— 28–31 с. 6. Перова М. Д., Шубич М. Г., Карпюк В. Б., Фомичева А. В., Мельник Е. А. Возможности стволовых стромальных клеток для регенерации тканей пародонта и их взаимодействие с тканевым микроокружением // Морфология. — 2007, том 131, № 3. — 7–15 с. 7. Фомичева Е. А. Профилактика и лечение рецессии тканей пародонта. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ставрополь, 2005. — 22 с. 8. Garrett S., Martin M., Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. Coronally positioned ﬂaps versus dura mater membranes in class II defects. J Clin Periodontal 1990; 17:179–185. 9. Klinge B., Nilveus R., Kiger R., Egelberg J. Eﬀect of flap placement and defect size on healing of experimental furcation defects. J Periodont Res 1981; 16:236–248. 10. Martin M., Gantes B., Garrett S., Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (I) Review of the literature and description of a regenerative surgical technique. J Clin Periodontol 1988; 15:227–231. 11. Tomofuji T., Sakamoto T., Ekuni D., Yamamoto T., Watanabe T. Location of proliferating gingival cells following toothbrushing stimulation. Oral Dis. 2007 Jan; 13 (1):77–81. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå ôàêòîðîâ ðîñòà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè äåñíåâîé ðåöåññèè Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Т. Н. Модина

И. Р. Ганжа

д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова Росздрава, генеральный директор клиники «Арпа-Классик», Москва

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ, врач высшей аттестационной категории

Жалобы на оголение корней зубов часто приводят пациентов к стоматологу. Эти люди говорят о том, что им трудно принимать холодную и горячую пищу, есть фрукты и ягоды. Они жалуются на эстетические недостатки улыбки. Распространенность рецессии десен колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 9,7 % у 15-летних подростков до 99,3 % у взрослого населения. По мнению К. Н. Rateischak, 1986 г., рецессия десны представляет собой ограниченную атрофию тканей пародонта, проявляющуюся в клиновидном или овальном снижении высоты десны с вестибулярной поверхности и обнажении корня зуба без явления воспаления. В результате рецессии десны происходит потеря маргинальной ткани и альвеолярной кости. Она более выраженна на выпуклостях корня в щечной, язычной и небной проекциях. На сегодняшний день выделяют несколько причин, способствующих формированию и развитию рецессии десны: 1) повторяющаяся или однократная травма десны; 2) мукогингивальные аномалии и деформации (мелкое преддверие полости рта, тяжи и уздечки слизистой оболочки полости рта); 3) аномалии развития зубов, зубных рядов и прикуса; 4) микробный фактор (твердые и мягкие зубные отложения); 5) анатомо-физиологические особенности строения альвеолярного отростка; 6) неудачное ортодонтическое лечение в области тех зубов, к которым применяется силовое воздействие; 7) ятрогенные факторы в развитии десневой рецессии; 8) хроническая травма органов полости рта элементами пирсинга. Большое значение для формирования рецессии десен имеют конституциональные особенности строения тканей и органов полости рта, так называемый биотип (морфотип) строения тканей пародонта (Smukler & Chaibi, 1997). Он определяется толщиной мягких тканей десны и подлежащей кости, формой и строением зубов, в частности их вестибулярно-оральным размером. 24

Äåíòàë Þã

Рис. 1. Тонкий биотип строения тканей пародонта.

Рис. 2. Фибриновая мембрана PRF, полученная при однократном центрифугировании крови пациента.

Рис. 3. Состояние зубов пациентки при обращении в клинику.

Рис. 4. Проведена пластика рецессии десны, донорский участок костной ткани, т. е. вновь сформированное преддверие покрыто аутомембраной PRF.

Рис. 5. Внешний вид зоны операции на 3-и сутки.

Рис. 6. Вид через 6 мес. после хирургии.

Чаще всего в стоматологии выделяют и рассматривают два наиболее крайних биотипа строения тканей пародонта: тонкий и толстый. Безусловно, варианты строения тканей пародонта не ограничиваются этими двумя диаметрально противоположными видами. Поэтому целесообразно учитывать и промежуточный, так называемый средний, или нормальный морфотип.

Чаще всего рецессия десны развивается у людей с тонким биотипом строения тканей пародонта, для которого характерны: t ʪʞʡʟʜ ʘʲʩʶʤʪʩʲʜ ʞʪʗʲ t ʩʥʮʜʮʤʲʜ ʣʜʝʞʪʗʤʲʜ ʡʥʤʩʖʡʩʤʲʜ пункты; t ʩʥʤʡʟʜ ʟ ʖʩʧʥʫʟʮʤʲʜ ʩʡʖʤʟ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ небольшое количество межзубной ткани, тонкий десневой край; № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

t ʩʥʤʡʟʠ ʟ ʘʲʨʥʡʟʠ ʣʜʝʞʪʗʤʥʠ ʨʥʨʥʮʜʡ ʘʲʩʶʤʪʩʲʠ ʦʥ ʘʲʨʥʩʜ t ʨʢʟʞʟʨʩʖʶ ʥʗʥʢʥʮʡʖ ʛʜʨʤʲ ʩʥʤʡʖʶ ʦʧʟʯʜʜʮʤʖʶ ʮʖʨʩʳ ʛʜʨʤʜʘʥʙʥ ʡʧʖʶ ʪʞʡʖʶ ʟ ʤʜ ʘʲʨʩʪʦʖʜʩ ʘ ʘʜʨʩʟʗʪʢʶʧʤʥʠ ʮʖʨʩʟ ʤʜʩ ʪʩʥʢʰʜʤʟʶ t ʡʥʧʩʟʡʖʢʳʤʖʶ ʦʢʖʨʩʟʤʡʖ ʘʜʨʩʟʗʪʢʶʧʤʥʠ ʡʥʨʩʟ ʩʥʤʡʖʶ ʘʥʞʣʥʝʤʲ ʥʮʖʙʟ ʧʜʞʥʧʗʭʟʟ ʟ ʫʜʤʜʨʩʧʖʭʟʟ t ʞʪʗʥʛʜʨʤʜʘʖʶ ʗʥʧʥʞʛʖ ʜʛʘʖ ʘʲʧʖʝʜʤʖ ʣʜʤʜʜ ʣʣ ʧʟʨ ɹ ʪʮʜʩʥʣ ʘʲʨʥʡʥʠ ʧʖʨʦʧʥʨʩʧʖʤʜʤʤʥʨʩʟ ʛʜʨʤʜʘʥʠ ʧʜʭʜʨʨʟʟ ʪ ʘʞʧʥʨʢʥʙʥ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ ʖʡʩʪʖʢʳʤʲʣ ʥʨʩʖʜʩʨʶ ʘʥʦʧʥʨ ʢʜʮʜʤʟʶ ʴʩʥʠ ʦʖʩʥʢʥʙʟʟ ɹʜʙʥʛʤʶ ʘ ʦʖʧʥʛʥʤʩʥʢʥʙʟʟ ʦʧʟʣʜʤʶʜʩʨʶ ʣʤʥʝʜʨʩʘʥ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʟʬ ʣʜʩʥʛʟʡ ʛʢʶ ʡʥʧʧʜʡʭʟʟ ʛʖʤʤʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ɨʥʢʳʯʟʤʨʩʘʥ ʴʩʟʬ ʣʜʩʥʛʥʘ ʨʢʥʝʤʲ ʘ ʨʘʥʜʣ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣ ʟʨʦʥʢʤʜʤʟʟ ʟ ʩʧʜʗʪʵʩ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʲʬ ʣʖʩʜʧʟʖʢʳʤʲʬ ʞʖʩʧʖʩ ʖ ʩʖʡʝʜ ʘʜʨʳʣʖ ʩʧʖʘʣʖʩʟʮʤʲ ʛʢʶ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ɵʖʣʟ ʘ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʥʠ ʦʧʖʡʩʟʡʜ ʟʨʦʥʢʳʞʪʜʩʨʶ ʣʜʩʥʛ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ʧʜʭʜʨʨʟʟ ʛʜʨʤʲ ʨ ʥʛʤʥʘʧʜʣʜʤʤʲʣ ʪʙʢʪʗʢʜʤʟʜʣ ʦʧʜʛʛʘʜʧʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ɰ ɸ ɪʖʤʝʖ ʟ ɺ ɵ ɴʥʛʟʤʖ ʦʖʩʜʤʩ ʤʖ ʟʞʥʗʧʜʩʜʤʟʜ ü ʅʩʥʩ ʨʦʥʨʥʗ ʦʧʜʛʦʥʢʖʙʖʜʩ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜ ʛʢʶ ʞʖʡʧʲʩʟʶ ʛʥʤʥʧʨʡʥʙʥ ʪʮʖʨʩʡʖ ʡʥʨʩʤʥʠ ʩʡʖʤʟ ʫʟʗʧʟʤʥʘʥʠ ʣʜʣʗʧʖʤʲ ɭʜ ʦʥʢʪʮʖʵʩ ʟʞ ʩʧʥʣʗʥʭʟʩʖʧʤʥʙʥ ʙʜʢʶ ʣʜʩʥʛʟʡʖ 13' ʨʥʛʜʧʝʖʰʜʙʥ ʫʖʡʩʥʧʲ ʧʥʨʩʖ ʟ ʛʟʫʫʜʧʜʤʭʟʖʭʟʟ ʧʟʨ

ɬʖʤʤʲʠ ʣʜʩʥʛ ʩʖʡʝʜ ʦʥʞʘʥʢʶʜʩ ʛʥʨʩʟʮʳ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʙʥ ʪʙʢʪʗʢʜʤʟʶ ʦʧʜʛʛʘʜʧʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʟ ʨʘʜʨʩʟ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥ ʧʜʭʟʛʟʘʥʘ ʡ ʣʟʤʟʣʪʣʪ

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ɷʖʭʟʜʤʩʡʖ ɹ ʢʜʩ ɶʗʧʖʩʟʢʖʨʳ ʘ ʡʢʟʤʟʡʪ ʨʥ ʨʢʜʛʪʵʰʟʣʟ ʝʖʢʥʗʖʣʟ t ʦʥʘʲʯʜʤʤʖʶ ʮʪʘʨʩʘʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʦʜʧʜʛʤʟʬ ʘʜʧʬʤʟʬ ʞʪʗʥʘ ʤʖ ʩʜʣʦʜʧʖʩʪʧʤʲʜ ʧʖʞʛʧʖʝʟʩʜʢʟ t ʥʙʥʢʜʤʟʜ ʡʥʧʤʜʠ ʙʥ ʟ ʙʥ ʞʪʗʥʘ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʟʠ ʤʜʛʥʨʩʖʩʥʡ ʧʟʨ ɬʖʤʤʲʜ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʥʗʨʢʜʛʥʘʖʤʟʶ ʦʥʡʖʞʖʢʟ t ʛʜʨʤʜʘʪʵ ʧʜʭʜʨʨʟʵ ʙʥ ʟ ʙʥ ʞʪʗʥʘ * ʡʢʖʨʨʖ ʦʥ ɴʟʢʢʜʧʪ t ʪʞʛʜʮʡʖ ʘʜʧʬʤʜʠ ʙʪʗʲ ʤʟʞʡʥ ʦʧʟʡʧʜʦʢʜʤʤʖʶ ʟ ʯʟʧʥʡʖʶ t ʦʖʩʥʢʥʙʟʵ ʦʧʟʡʪʨʖ ʟ ʥʩʛʜʢʳʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ɷʥʨʢʜ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʶ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʥʠ ʙʟʙʟʜʤʲ ʦʖʭʟʜʤʩʡʜ ʗʲʢʖ ʦʧʥʘʜʛʜʤʖ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʧʜʭʜʨʨʟʠ ʛʜʨʤʲ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʙʥ ʞʪʗʥʘ ʨ ʥʛʤʥʘʧʜʣʜʤʤʲʣ ʪʙʢʪʗʢʜʤʟʜʣ ʦʧʜʛʛʘʜʧʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʦʥ ʖʘʩʥʧʨʡʥʠ ʣʜʩʥʛʟʡʜ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʪʞʛʜʮʡʟ ʘʜʧʬʤʜʠ ʙʪʗʲ ʧʟʨ ʦʧʥʘʜʛʜʤʖ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʛʥʤʥʧʨʡʟʠ ʪʮʖʨʩʥʡ ʡʥʨʩʟ ʘʤʥʘʳ ʨʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʤʥʜ ʦʧʜʛʛʘʜʧʟʜ ʦʥʡʧʲʩʥ ʖʪʩʥʣʜʣʗʧʖʤʥʠ 13' ʧʟʨ ʞʥʤʖ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʤʖ ʟ ʨʪʩʡʟ ɷʥ ʥʡʥʤʮʖʤʟʟ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʠ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʦʖʭʟʜʤʩʪ ʘʲʛʖʜʩʨʶ ʦʖʣʶʩʡʖ ʨʥʛʜʧʝʖʰʖʶ ʨʢʜʛʪʵʰʟʜ

ʧʜʡʥʣʜʤʛʖʭʟʟ ʦʥ ʪʬʥʛʪ ʞʖ ʦʥʢʥʨʩʳʵ ʧʩʖ t ʦʧʟʡʢʖʛʲʘʖʩʳ ʦʪʞʲʧʳ ʨʥ ʢʳʛʥʣ ʤʖ ʡʥʝʪ ʘ ʞʥʤʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ o ʮʖʨʥʘ ʦʥʨʢʜ ʦʜʧʜʤʜʨʜʤʤʥʙʥ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘʖ ʨ ʟʤʩʜʧʘʖʢʖʣʟ ʘ o ʣʟʤʪʩ t ʤʜ ʮʟʨʩʟʩʳ ʞʪʗ ʞʪʗʲ ʘ ʞʥʤʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʞʪʗʤʥʠ ʰʜʩʡʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ o ʤʜʛʜʢʳ t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʩʳ ʛʢʶ ʦʥʢʥʨʡʖʤʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʟ ʥʗʧʖʗʥʩʡʟ ʞʪʗʥʘ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʘʖʩʤʥʠ ʦʖʢʥʮʡʟ ʟʢʟ ʞʪʗʤʥʠ ʰʜʩʡʟ ʨ ʥʮʜʤʳ ʣʶʙʡʥʠ ʰʜʩʟʤʥʠ ʘʬʥʛʶʰʟʬ ʘ ʞʥʤʪ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʖʤʩʟʨʜʦʩʟʮʜʨʡʟʜ ʧʖʨʩʘʥʧʲ ʨʥʛʜʧʝʖʰʟʜ ʬʢʥʧʙʜʡʨʟʛʟʤ t ʦʧʟʣʜʤʶʩʳ ʦʧʟ ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʟ ʖʢʢʜʧʙʟʮʜʨʡʟʬ ʧʜʖʡʭʟʠ ʖʛʙʜʞʟʘʤʪʵ ʛʜʤʩʖʢʳʤʪʵ ʦʖʨʩʪ jɹʥʢʡʥʨʜʧʟʢ ʛʜʤʩʖx ʤʖ ʥʗʢʖʨʩʳ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘʖ o ʧʖʞʖ ʘ ʛʜʤʳ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ o ʛʤʜʠ ɿʜʧʜʞ ʣʜʨʶʭʜʘ ʦʥʨʢʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʧʟʨ ʨʥʨʩʥʶʤʟʜ ʛʜʨʤʜʘʥʙʥ ʡʧʖʶ ʨʩʖʗʟʢʳʤʥʜ ʞʥʤʲ ʧʜʭʜʨʨʟʟ ʛʜʨʤʲ ʞʖʡʧʲʩʲ ʦʧʖʡʩʟʮʜʨʡʟ ʤʖ ɺʖʡʟʣ ʥʗʧʖʞʥʣ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜ ʫʖʡʩʥʧʥʘ ʧʥʨʩʖ ʛʢʶ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ʧʜʭʜʨʨʟʟ ʛʜʨʤʲ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʥʗʥʨʤʥʘʖʤʤʲʣ ʣʜʩʥʛʥʣ ʟ ʦʥʞʘʥʢʶʜʩ ʛʥʨʩʟʙʤʪʩʳ ʦʧʥʙʤʥʞʟʧʪʜʣʲʬ ʟ ʨʩʖʗʟʢʳʤʲʬ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʥʘ ʤʖ ʛʢʟʩʜʢʳʤʥʜ ʘʧʜʣʶ ɧ ʩʖʡʝʜ ʨʘʜʨʩʟ ʧʟʨʡ ʧʜʭʟʛʟʘʥʘ ʡ ʣʟʤʟʣʪʣʪ Список литературы находится в редакции.

& ' % &'% $ . ,() ! ( &% ( $). '. %(! '%!*( !(&% & " " () $ * *) &'% % )-(. !%$(*"-) + #%$()' +

#$ % ! % " %$) !)$,4 ) " 35/30 51 523501

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ñîñòîÿíèå ïóëüïû èíòàêòíûõ çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå òÿæåëîé ñòåïåíè

А. В. Цимбалистов

Г. Б. Шторина

Э. Д. Сурдина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

к. м. н., доцент кафедры стоматологии медицинского факультета СанктПетербургского государственного университета

физиологический возраст пульпы превышает хронологический. Рядом исследователей при изучении состояния микроциркуляторного русла пульпы зубов больных ГП отмечены значительные нарушения кровообращения, и прежде всего снижение интенсивности кровотока (В. Н. Чертыковцев, 1999, и др.). Б. Т. Мороз и Н. И. Перькова (2003) установили, что одной из причин таких изменений в пульпе зубов являются пародонтальные карманы (ПК), которые по мере углубления отсекают пути дополнительного кровоснабжения через боковые микроканалы корня зуба. Многочисленными исследованиями доказана патогенная роль анаэробной микрофлоры в развитии ГП (Х.-П. Мюллер, 2004, и др.). Рядом авторов в основном с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружено сходство патогенной анаэробной микрофлоры в ПК и в корневых каналах интактных зубов при ГП средней и тяжелой степени (I. M. Rocas, 2001, и др.). Однако методика ПЦР позволяет выявить фрагменты ДНК микроорганизмов, утративших жизнеспособность в результате антибактериальной терапии, проводимой с целью снятия обострения процесса. Поэтому вопрос существования взаимосвязи между течением ГП, инфицированностью пульпы зубов и гистоморфологическими изменениями в ней остается открытым. Клинические наблюдения ряда авторов (А. В. Цимбалистов с соавт., 1999, и др.) и наши собственные результаты показывают, что депульпирование зубов на фоне ГП тяжелой степени заметно уменьшает

их подвижность и снижает интенсивность воспалительных явлений вокруг них. Теоретического обоснования этих наблюдений нами не выявлено. Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных ГП тяжелой степени.

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Лечение больных генерализованным пародонтитом (ГП) тяжелой степени до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной проблемой, к решению которой многочисленные исследователи подходят с разных позиций. Известно, что данное заболевание развивается на фоне общего и местного иммунодефицитного состояния (Л. Ю. Орехова, 1998, и др.), под воздействием инфекционных агентов (А. С. Григорьян с соавт., 2004, Е. Г. Зеленова с соавт., 2004, и др.) и сопровождается нарушениями микроциркуляции (Е. К. Кречина, 2000, и др.), что приводит к инициации деструктивных процессов в тканях пародонта вплоть до утраты зубов (А. И. Грудянов с соавт., 2004, Х.-П. Мюллер, 2004). Установленным фактом является структурное единство зубов и пародонта, чем обусловлено возникновение понятия «эндопародонтальный синдром». Один из его вариантов предполагает развитие инфекционного воспаления тканей пародонта с последующим распространением на пульпу зубов (Л. Ю. Орехова с соавт., 2004, С. В. Новгородский с соавт., 2005, и др.). Вместе с тем до сих пор не решены вопросы о степени инфицированности корневых каналов зубов при ГП вне фазы обострения, характере гистоморфологических изменений в пульпе зубов, влиянии морфофункциональных нарушений на тактику ведения больных. Д. Фэлэйс с соавт. (1990) считают, что на фоне воспаления пародонта, проявляющегося нарушениями микроциркуляции, 26

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Материалами исследования являются содержимое корневых каналов, ПК, а также пульпа, экстирпированная из интактных зубов больных ГП тяжелой степени (30 человек) и обследованных из контрольной группы, не имеющих симптомов ГП (15 человек). Также в исследовании участвовала группа больных ГП тяжелой степени из 15 человек, которым зубы не депульпировали, но оценивали отдаленные результаты комплексного лечения ГП. Средний возраст больных во всех группах составляет 44–57 лет. Всего в исследовании приняли участие 42 женщины и 18 мужчин. Из выборки исключены больные сахарным диабетом, декомпенсированными сердечно-сосудистыми и тяжелыми аутоиммунными заболеваниями. Клинические методы исследования включали: выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания, жизни, определение соматического, стоматологического и пародонтологического статусов. Рентгенологическое обследование пациентов проведено с помощью ортопантомограмм и внутриротовых рентгенов№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ских снимков. При оценке альвеолярной кости акцентировали внимание на структуре межальвеолярных перегородок, их форме и высоте, характере костного края, наличии костных карманов и кратеров, вовлечении фуркаций, состоянии кортикального слоя, признаках остеопороза. Диагностика заболеваний пародонта основывалась на классификации, принятой на заседании президиума секции пародонтологии СтАР (апрель 2001 года). Микробиологические исследования пародонтальных карманов (ПК) и корневых каналов проведены культуральным методом. Пробы из ПК и корневых каналов получали согласно протоколу выполнения забора материала Международной организации стандартов (ISO), принятому Ассоциацией специалистов-микробиологов и американской организацией по контролю за качеством Bacteriological Analytical Manual (ВАМ, 1986). Микробиологическое культуральное исследование инфицированного материала проведено в аэробных и анаэробных условиях с последующим биохимическим тестированием чистых культур на спектрофотометре с целью видовой идентификации. Гистоморфологические исследования пульпы интактных зубов проведены с применением гистологических и гистохимических окрасок: гематоксилинэозин, альциановый синий, азур-эозин, ШИК, Ван-Гизон. Для изучения материала использовали световой микроскоп МБИ-15. Морфометрическое исследование проведено с помощью светового микроскопа МБИ-15 с набором для морфометрии (окуляр-микрометр с линейкой и сеткой на 289 точек, объект-микрометр). Применены методы точечного счета, прямого измерения и линейного интегрирования. С помощью метода морфометрии определяли выраженность клеточного инфильтрата на единицу поверхности среза (кл/мкм2). Также этот метод позволяет оценить состояние трофической функции пульпы путем подсчета удельной площади сосудов на срезе методом точечного счета.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Микробиологическое исследование корневых каналов проведено у 30 больных ГП тяжелой степени и у 15 обследованных контрольной группы. У больных ГП тяжелой степени исследовали также микрофлору ПК. Исследования осуществлены после снятия наддесневых зубных отложений. Кроме того, пародонтологическим больным предварительно проведен одинаковый для всех курс антибактериальной № 8 сентябрь’08

Actinomyces israeli Actinomyces naeslundii Bacteroides distasonis Bacteroides vulgatus Peptostreptococcus anaerobius Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus niger Prevotella intermedia Prevotella oralis Staphylococcus warneri Streptococcus intermedius

Рис. 1. Частота встречаемости микрофлоры в ПК и корневом канале одновременно. терапии с целью купирования обострения и создания сравнимых условий. При этом отмечается улучшение клинического состояния больных. Проведенное культуральное исследование выявило наличие микрофлоры в корневых каналах больных ГП тяжелой степени в 83,33 % случаев. Выявленная микрофлора относится к облигатным и факультативным анаэробам. Кроме представителей резидентной и трансбионтной флоры, культивированы пигментообразующие анаэробы, другие грамотрицательные и грамположительные анаэробные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы рода кандида, которые способны в ассоциациях оказывать агрессивное действие на окружающие ткани, в частности вызывать деструкцию тканей пародонта. Среди статистически значимых видов микроорганизмов в корневых каналах обнаружены: Actinomyces israeli и Actinomyces naeslundii — каждый в 33,33 % наблюдений, Bacteroides distasonis в 43,33 % и Bacteroides vulgatus в 36,67 % случаев, Peptostreptococcus anaerobius и Peptostreptococcus micros, каждый в 40,00 % случаев, Peptostreptococcus magnus в 33,33 %, Prevotella intermedia в 30,00 % и Prevotella oralis в 40,00 % случаев (P < 0,05). Видовая идентификация микрофлоры ПК дала возможность сопоставить и сравнить микробный пейзаж корневых каналов и ПК. Всего в корневых каналах обнаружено 23 вида микроорганизмов. В пародонтальных карманах выявлен 41 вид микроорганизмов. В пародонтальных карманах и корневых каналах грамположительные виды микрофлоры преобладали над грамотрицательными. Этот факт объясняется избирательным действием антибактериальных препаратов, входящих в состав единой для всех больных схемы лечения, на грамотрицательную анаэробную микрофлору. Присутствие 17 видов микроорганизмов (73,91 % наблюдений) обнаружено в ПК и в корневых каналах (рис. 1). В 52,17 % наблюдений 12 видов микроорганизмов

обнаружены у одних и тех же пациентов в ПК и корневых каналах. Преобладание в корневых каналах, в сравнительной оценке с пародонтальными карманами, Bacteroides distasonis, Bacteroides vulgatus, Enterococcus faecalis, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros и Prevotella intermedia говорит о том, что отдельные виды условно патогенной микрофлоры могут сохраняться в каналах вне зависимости от проводимой антибактериальной терапии. Выявление пародонтопатогенной флоры в статистически значимых количествах подтверждает необходимость определения индивидуальной чувствительности микрофлоры к антибиотикам. До взятия проб из корневых каналов и ПК поддесневые зубные отложения не удалялись. Тем самым исключалась возможность ятрогенного инфицирования пульпы. Это обстоятельство подтверждает возможность миграции микроорганизмов из ПК в систему корневых каналов, а также обусловливает вероятность поступления микрофлоры из полости зуба в ткани пародонта, что может приводить к рецидиву заболевания. В контрольной группе пациентов микрофлора в корневых каналах зубов отсутствовала. Гистоморфологическое исследование пульпы больных ГП позволило выявить утолщение слоя одонтобластов (26,67 % случаев, P < 0,05), вакуолизацию одонтобластов (50,00 % случаев, P < 0,01), диффузную клеточную инфильтрацию (26,67 %), мелкоочаговую клеточную инфильтрацию (56,67 %, P < 0,05), крупноочаговую клеточную инфильтрацию (16,67 % случаев). Определены дистрофические изменения ткани пульпы в виде мукоидного (56,67 % случаев, P < 0,001) и фибриноидного (10,00 %) набухания рыхлой волокнистой соединительной ткани, обнаружены мелкие (70,00 %, P < 0,01) и крупные (20,00 %) очаги склероза, наблюдались изменения сосудов пульпы в виде утолщения (13,33 %), дилатации (30,00 %), склероза (10,00 %) и набухания эндотелия (10,00 %), а также крупные (16,67 %) и мелкие (60,00 %, P < 0,05) очаги петрификации. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ÃÏ òÿæåëîé ñòåïåíè (n = 45) Больные с депульпированными зубами (n = 30)

Больные без депульпирования зубов (n = 15)

Показатель До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Глубина пародонтальных карманов, мм

7,08 ± 0,09

4,91 ± 0,11*

6,81 ± 0,11

6,27 ± 0,06*

Индекс PBI, степень

I—0 II — 0 III — 66,67 % IV — 33,33 %

I — 40,00 % II — 53,33 % III — 6,67 % IV — 0

I—0 II — 13,00 % III — 80,00 % IV — 6,67 %

I — 6,67 % II — 26,67 % III — 66,67 % IV — 0

Индекс ПИ, баллы

7,19 ± 0,06

3,73 ± 0,04*

7,16 ± 0,06

6,44 ± 0,12*

Патологическая подвижность, степень

0 — 0,00 % I — 10,00 % II — 90,00 %

0 — 86,67 % I — 10,00 % II — 3,33 %

0 — 0,00 % I — 26,67 % II — 73,33 %

0 — 0,00 % I — 40,00 % II — 60,00 %

Индекс гигиены, баллы

4,38 ± 0,08

3,46 ± 0,08*

4,33 ± 0,02

3,92 ± 0,11*

* — P < 0,001 В контрольной группе в 80,00 % случаев (P < 0,01) отмечена клеточная диффузная инфильтрация ткани пульпы и мелкоочаговая инфильтрация в 20,00 % наблюдений. Дистрофические изменения соединительной ткани не обнаружены. Мелкие очаги склероза встречались в 13,33 % случаев. Определялись изменения сосудов в виде дилатации (13,33 %) и склероза (6,67 %), встречались мелкие очаги петрификации в 20,00 % случаев. Таким образом, в препаратах пульпы интактных зубов контрольной группы изменения имели достоверно менее выраженный характер. Методом морфометрии определены значения плотности клеточного инфильтрата (макрофаги, гистиоциты, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазмоциты) на единице площади среза. Среднее значение плотности клеточного инфильтрата в препаратах пульпы зубов больных

ГП составляет (9,66 ± 0,99)*10 -5 кл/мкм2. В контрольной группе этот показатель равен (13,82 ± 1,27)*10 -5 кл/мкм2. Методом морфометрии оценивали трофическую функцию пульпы зубов путем подсчета удельной площади сосудистого русла на срезе. Среднее значение удельной площади сосудистого русла пульпы зубов у больных ГП тяжелой степени составляет 3,07 ± 0,31 %. Этот показатель в контрольной группе равняется 9,69 ± 0,39 %. Таким образом, плотность воспалительного инфильтрата в группе больных ГП достоверно меньше, чем в контрольной группе, а трофическая функция пульпы при ГП тяжелой степени снижена примерно в 3 раза. Таким образом, установлено, что при ГП тяжелой степени в пульпе интактных зубов происходят дистрофические изменения преимущественно необра-

Òàáëèöà 2. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå òêàíåé ïàðîäîíòà ÷åðåç 1 ãîä

Рентгенологическое состояние

Больные с депульпированными зубами, %

Больные без депульпирования зубов, %

Ухудшение

0,00

20,00

Без изменений

16,67

60,00, P < 0,001

Стабилизация

83,33, P < 0,001

20,00

Äåíòàë Þã

тимого характера, сопровождающиеся снижением трофики и защитных свойств пульпы, на фоне которых происходит колонизация микроорганизмов. Оценка эффективности лечения ГП тяжелой степени с депульпированными и недепульпированными интактными зубами Больным с депульпированными зубами проводили шинирование зубных рядов адгезивными шинами или ортопедическими несъемными конструкциями. Группе без депульпирования зубов также проводили адгезионное шинирование или изготавливали ортопедические съемные конструкции с опорно-удерживающими кламмерами. При этом в группе без депульпирования зубов мы не могли корректировать дистопию зубов и радикально влиять на форму и внешний вид зубных рядов. На хирургическом этапе лечения у больных с депульпированными зубами мы имели возможность проводить хирургическое лечение в объеме лоскутных операций с щадящим отслаиванием лоскутов и применением остеотропных материалов. В группе больных без депульпирования зубов нам пришлось отказаться от этапа хирургического лечения, так как в случае съемного протезирования очень сложно добиться стабилизации процесса. В случае проведенного адгезионного шинирования в этой группе больных хирургическое лечение ограничивалось вариантом открытого кюретажа, поскольку возможное увеличение № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

без депульпирования с депульпированием

Рис. 2. Объем отсроченного удаления зубов. рецессии десны могло спровоцировать гиперестезию живых зубов, а наличие зон ретенции зубной бляшки затрудняет заживление раны. Через 1 год после лечения проведено повторное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Количественные и качественные показатели отдаленных результатов клинического обследования больных представлены в таблице 1. В результате реализации лечебных мероприятий улучшение состояния произошло у больных обеих групп, но в группе с депульпированием зубов динамика процесса имела более выраженный характер. Сравнительная оценка рентгенологического состояния пародонта в отдаленные сроки представлена в таблице 2. Рентгенологическим симптомом ухудшения состояния является усиление резорбции костной ткани. Признаками стабилизации процесса являются выравнивание костного края, уменьшение порозности кости и образование на межзубных перегородках замыкающей кортикальной пластинки. Проанализированы случаи вынужденного удаления отдельных зубов у больных двух групп в течение года. В группе с депульпированными зубами таких ситуаций не было. В группе без депульпирования в 26,67 % случаев проведено удаление отдельных зубов (рис. 2).

Âûâîäû 1. Установлен факт наличия в корневых каналах интактных зубов облигатной и факультативной анаэробной микрофлоры у 83,33 % (68,1 % ÷ 94,2 %) больных ГП тяжелой степени. В группе без ГП микрофлоры в корневых каналах не обнаружено. 2. Культуральными исследованиями выявлено, что из 23 видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, обнаруженных в корневых каналах интактных зубов, в 73,91 % (57,0 % ÷ 87,8 %) наблюдений они присутствуют в пародонтальных карманах. В 52,17 % (34,5 % ÷ 69,5 %) случаев отмечено полное совпадение качественного состава микрофлоры, то есть микроорганизмы обнаруживаются в пародонтальных карманах и корневых каналах у одних и тех же людей. № 8 сентябрь’08

3. Определено статистически значимое преобладание отдельных видов пародонтопатогенной микрофлоры в корневых каналах по сравнению с пародонтальными карманами, свидетельствующее о том, что микрофлора сохраняет жизнеспособность вне зависимости от проводимой антибактериальной терапии. 4. Гистоморфологическими исследованиями подтвержден факт развития воспалительно-дистрофических изменений в пульпе интактных зубов при ГП тяжелой степени: дезорганизация соединительной ткани в виде мукоидного (56,67 % случаев) и фибриноидного (10,00 % наблюдений) набухания, вакуолизация одонтобластов (50,00 % случаев), очаги склероза (90,00 % случаев), изменения сосудов пульпы (63,33 % случаев) и очаги петрификации (76,67 % случаев). 5. Морфометрическими исследованиями выявлено снижение трофической функции пульпы интактных зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени в 3 раза по сравнению с пульпой больных контрольной группы. 6. При генерализованном пародонтите тяжелой степени плотность клеточного инфильтрата, включающего гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазмоциты, достоверно меньше (P < 0,05) по сравнению с контрольной группой, что говорит о снижении неспецифического иммунитета тканей пульпы. 7. Результаты комплексного исследования позволяют представить развитие патологического процесса в пульпе и пародонте больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени в виде «эффекта перманентного бумеранга», когда на фоне нарушений трофики и дистрофических изменений существует длительное взаимодействие между микрофлорой пародонтальных карманов и пульпы, усугубляющее хроническое воспаление и тем самым снижающее защитные свойства зубодесневого комплекса.

Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè В комплексе лечебных мероприятий и с целью профилактики обострений ГП тяжелой степени рекомендуется депульпирование зубов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев Ю. И. Рентгенография в практике стоматолога в условиях поликлиники, рентгеноанатомия зубов и челюстей / Ю. И. Воробьев, В. П. Трутень. Методические рекомендации. — М., 1999. 2. Грязнова Е. Е. Метод измерения корней зубов по рентгенограмме для изготовления экспериментальных моделей // Стоматология. — 2002, № 2. — 8–10 с. 3. Иванова Г. Г. Сравнительный анализ исследования дентина зуба рентгеновским и электрометрическим методами // Институт стоматологии. — СПб. — 2004, № 1. — 94–99 с. 4. Матвеева А. И. Применение математического моделирования при совершенствовании ортопедического лечения концевых дефектов зубных рядов // Стоматология. — 1990, № 1. — 48–52 с. 5. Рабухина Н. А. Рентгенография в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — М., 2000. 6. Строганов Г. Н. Теоретические и клинические предпосылки использования корней многокорневых зубов в качестве опоры различных конструкций зубных протезов: автореф. дис. канд. мед. наук / Г. Н. Строганов. — Ставрополь, 2002. — 23 с. 7. Тихонов Э. П. Физико-математическая модель зуба на базе электрического зондирующего сигнала и ее роль в решении проблем диагностики // Институт стоматологии. — 2004, № 3. — 74–77 с. 8. Чибисова М. А. Новые возможности цифровой и пленочной рентгенографии в дифференциальной диагностике заболеваний пародонта с использованием радиовизиографической программы Trophy // Институт стоматологии. — СПб. — 2004, № 1. — 134–136 с. 9. Орехова Л. Ю., Кудрявцева Т. В., Осипова В. А., Бармашева А. А. Влияние сочетанных поражений осложненного кариеса и воспалительных заболеваний пародонта на состояние зубочелюстной системы // Пародонтология. — 2004, № 2 (31). — 8–14 с. 10. Фэлэйс Д. А. Экстренная помощь в стоматологии. — М.: Медицинская литература, 1999. — 434 с. 11. Чертыковцев В. Н. Пульпа зуба. — М.: Медицина, 1999. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ãåëåâîãî ïðåïàðàòà «Òèçîëü» ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàðîäîíòèòîì Т. М. Еловикова

Л. В. Уварова

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург

врач-пародонтолог МСК УГМА, дипломант конкурса пародонтологов СНГ 2006 года, Москва

Н. В. Давыдова

И. Э. Цогоева

студентка 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, член НОМУС, член Клуба юных пародонтологов УГМА

Высокая распространенность заболеваний пародонта среди трудоспособного населения диктует необходимость поиска новых средств и методов лечения [1, 4, 5]. Этап местного консервативного лечения является первичным и определяющим в комплексной терапии пародонтита. В этот раздел входят такие мероприятия, как лечение кариеса зубов и его осложнений, восстановление анатомической формы зубов, замена пломб с нависающими краями, тщательное снятие зубных отложений с полированием поверхностей зубов, обучение гигиене и контроль качества чистки зубов, а также медикаментозная терапия клинических карманов (МТКК). Традиционно применяемые лекарственные средства для МТКК и способы их

введения имеют существенные недостатки: при проведении полосканий, орошений, инстилляций, аппликаций препараты быстро вымываются ротовой жидкостью из клинических карманов, снижая необходимую лечебную концентрацию [1, 4, 6–8]. Пародонтальные повязки (лечебные твердеющие повязки) также недостаточно эффективны, хотя и обеспечивают продолжительный (от 2 часов и более) контакт лекарственных препаратов с тканями пародонта. Однако пародонтальные повязки могут вызывать пролежни, мацерацию, неприятные вкусовые ощущения вплоть до тошноты. Благодаря достижениям химии созданы тысячи синтетических препаратов. Оценивая их значение, нельзя забывать

До лечения

После лечения

До лечения

М. А. Азарян студентка 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, член НОМУС

об отрицательных последствиях увлечения химическими лекарственными средствами, что особенно актуально для регионов с высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду [2, 3, 6–11]. Поэтому в арсенале средств охраны здоровья человека необходимы новые препараты, которые должны отвечать следующим медико-биологическим требованиям: t ʤʜ ʤʖʧʪʯʖʩʳ ʖʤʖʩʥʣʥ ʫʟʞʟʥʢʥʙʟʮʜʨ ких свойств слизистой оболочки полости рта (СОПР); t ʤʜ ʘʲʛʜʢʶʩʳ ʩʥʡʨʟʮʤʲʬ ʦʧʥʛʪʡʩʥʘ в процессе воздействия и элиминации (биодеструкции); t ʨʦʥʨʥʗʨʩʘʥʘʖʩʳ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʵ ʣʜʛʟʡʖментозных добавок через кожу и слизистые оболочки; До лечения

После лечения

3,5

2,5

1,5

0,5

1-я

2-я

3-я

4-я

группа

Рис. 1. Результаты лечения больных пародонтитом: значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса — РМА (%). 30

Äåíòàë Þã

После лечения

35 30 25 20 15 10 5 1-я

2-я

3-я

4-я

группа

Рис. 2. Результаты лечения больных пародонтитом: значения пародонтального индекса — ПИ.

1-я

2-я

3-я

4-я

группа

Рис. 3. Результаты лечения больных пародонтитом: стойкость капилляров десны — СК (сек.). № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

t ʟʣʜʩʳ ʘʲʨʥʡʪʵ ʖʛʙʜʞʟʥʤʤʪʵ ʨʦʥʨʥʗʤʥʨʩʳ ʡ ʘʢʖʝʤʲʣ ʟ ʦʢʥʩʤʲʣ ʩʡʖʤʶʣ ɹɶɷɸ ʟ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ t ʥʗʢʖʛʖʩʳ ʦʧʥʩʟʘʥʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʲʣ ʛʜʠʨʩʘʟʜʣ ʪʨʩʧʖʤʶʩʳ ʗʥʢʜʘʥʠ ʨʟʤʛʧʥʣ ʟ ʨʦʥʨʥʗʨʩʘʥʘʖʩʳ ʗʲʨʩʧʥʠ ʴʦʟʩʜʢʟʞʖʭʟʟ ʞʥʤ ʦʥʧʖʝʜʤʟʶ t ʦʧʥʢʥʤʙʟʧʥʘʖʩʳ ʛʜʠʨʩʘʟʜ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʛʥʗʖʘʥʡ ʟ ʗʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟ ʖʡʩʟʘʤʲʬ ʘʜʰʜʨʩʘ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʶ ʩʥʮʤʥʨʩʳ ʛʥʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʟ ʦʥʨʩʥʶʤʨʩʘʥ ʡʥʤʭʜʤʩʧʖʭʟʟ ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʦʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʘʧʜʣʜʤʟ t ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʩʳ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʨʩʳ ʩʜʧʖʦʟʟ ʘ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʜ ʘʨʖʨʲʘʖʤʟʶ ʗʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟ ʖʡʩʟʘʤʲʬ ʘʜʰʜʨʩʘ t ʗʲʩʳ ʡʥʣʫʥʧʩʤʲʣʟ ʘ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʟ ʖʛʖʦʩʟʧʥʘʖʤʤʲʣʟ ʡ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ʪʛʥʗʤʲʣʟ ʦʧʟ ʩʧʖʤʨʦʥʧʩʟʧʥʘʡʜ ʟ ʬʧʖ ʤʜʤʟʟ t ʨʥʬʧʖʤʶʩʳ ʫʟʞʟʡʥ ʬʟʣʟʮʜʨʡʟʜ ʦʖʧʖʣʜʩʧʲ ʟ ʡʥʤʭʜʤʩʧʖʭʟʟ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʡʥʣʦʥʤʜʤʩʥʘ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʮʜʣ ʢʜʩ ɸʜʖʢʟʞʖʭʟʶ ʴʩʟʬ ʩʧʜʗʥʘʖʤʟʠ ʛʥʨʩʟʙʖʜʩʨʶ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʦʜʧʨʦʜʡʩʟʘʤʥʠ ʦʧʟʤʭʟʦʟʖʢʳʤʥ ʤʥʘʥʠ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʥʠ ʫʥʧʣʲ jɺʟʞʥʢʶx ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ ʛʢʶ ʢʥʡʖʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʛʜʠʨʩʘʟʶ ɬʥʨʩʥʟʤʨʩʘʖʣʟ ʢʥʡʖʢʳʤʲʬ ʣʜʩʥʛʥʘ ʩʜʧʖʦʟʟ ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʙʜʤʜʧʖʢʟʞʥʘʖʤʤʥʙʥ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʖ ɽɪɷ ʶʘʢʶʵʩʨʶ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʤʥʨʩʳ ʤʖʞʤʖʮʜʤʟʶ ʤʜʦʥʨʧʜʛʨʩʘʜʤʤʥ ʤʖ ʥʮʖʙ ʘʥʨʦʖʢʜʤʟʶ ʬʥʧʥʯʖʶ ʦʜʧʜʤʥʨʟʣʥʨʩʳ ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʜ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʦʧʟʣʜʤʶʜʣʲʬ ʘʤʪʩʧʳ ʟʢʟ ʘ ʟʤʳʜʡʭʟʶʬ < o > ɺʟʩʖʤ ʥʩʤʥʨʟʩʨʶ ʡ ʝʟʞʤʜʤʤʥ ʘʖʝʤʲʣ ʣʟʡʧʥʴʢʜʣʜʤʩʖʣ ɶʤ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣ ʛʢʶ ʦʥʨʩʧʥʜʤʟʶ ʴʦʟʩʜʢʟʖʢʳʤʥʠ ʩʡʖʤʟ ʦʧʥʭʜʨʨʥʘ ʟʣʣʪʤʥʙʜʤʜʞʖ ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʦʧʥʩʟʘʥʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʲʣʟ ʨʘʥʠʨʩʘʖʣʟ < > ɨʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʨʘʥʠʨʩʘʖ ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʠ ʩʟʩʖʤʖ ʙʥʘʥʧʶʩ ʥ ʦʜʧʨʦʜʡʩʟʘʤʥʨʩʟ ʨʥʞʛʖʤʟʶ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʤʖ ʜʙʥ ʥʨʤʥʘʜ ɻʧʖʢʳʨʡʟʣʟ ʪʮʜʤʲʣʟ ʧʖʞʧʖʗʥɬʥ ʢʜʮʜʤʟʶ

ʩʖʤ ʟ ʘʤʜʛʧʜʤ ʘ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʪʵ ʦʧʖʡʩʟʡʪ ʤʥʘʲʠ ʦʧʜʦʖʧʖʩ jɺʟʞʥʢʳx ʖʡʘʖʡʥʣʦʢʜʡʨ ʙʢʟʭʜʧʥʨʥʢʳʘʖʩʖ ʩʟʩʖʤʖ ɷʧʜʦʖʧʖʩ ʧʜʡʥʣʜʤʛʥʘʖʤ ɴɯ ɸɼ ɸ ʘ ʡʖʮʜʨʩʘʜ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʥʙʥ ʨʧʜʛʨʩʘʖ ʛʢʶ ʣʜʨʩʤʥʙʥ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʶ ʡʖʡ ʥʗʢʖʛʖʵʰʟʠ ʦʧʥʩʟʘʥʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʲʣ ʛʜʠʨʩʘʟʜʣ ɵʖʧʶʛʪ ʨ ʴʩʟʣ jɺʟʞʥʢʳx ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʖʤʖʢʳʙʜʞʟʧʪʵʰʟʣ ʦʧʥʩʟʘʥʞʪʛʤʲʣ ʖʤʩʟʨʜʦʩʟʮʜʨʡʟʣ ʴʫʫʜʡʩʥʣ ʨʩʟʣʪʢʟʧʪʜʩ ʧʜʙʜʤʜʧʖʭʟʵ ʩʡʖʤʜʠ ʬʥʧʥʯʥ ʨʥʮʜʩʖʜʩʨʶ ʨʥ ʣʤʥʙʟʣʟ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʣʟ ʨʧʜʛʨʩʘʖʣʟ ʤʜ ʧʖʞʧʪʯʖʶ ʟʬ jɺʟʞʥʢʳx ʞʖʤʜʨʜʤ ʘ ʙʥʨʪʛʖʧʨʩʘʜʤʤʲʠ ʧʜʜʨʩʧ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʨʧʜʛʨʩʘ ɴɯ ɸɼ < o > Формула «Тизоля»: TiO4 $3H O 4 $3H8O3 10 ) 0 40 ʣʥʢʜʡʪʢʶʧʤʖʶ ʣʖʨʨʖ ɷʧʜʦʖʧʖʩ ʤʜ ʟʣʜʜʩ ʣʟʧʥʘʲʬ ʟ ʥʩʜʮʜʨʩʘʜʤʤʲʬ ʖʤʖʢʥʙʥʘ ʘʤʜʛʧʜʤ ʘ ʦʧʥʣʲʯʢʜʤʤʥʜ ʦʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ jɺʟʞʥʢʳx ʬʥʧʥʯʥ ʨʥʮʜʩʖʜʩʨʶ ʨʥ ʣʤʥʙʟʣʟ ʫʖʧʣʖʡʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʣʟ ʨʧʜʛʨʩʘʖʣʟ ʥʗʧʖʞʪʜʩ ʨ ʤʟʣʟ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʲʜ ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʶ ʟ ʥʗʢʜʙʮʖʜʩ ʩʧʖʤʨʦʥʧʩʟʧʥʘʡʪ ʢʜʡʖʧʨʩʘ ʡ ʦʖʩʥʢʥʙʟ ʮʜʨʡʥʣʪ ʥʮʖʙʪ ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʖʤʩʟʖʦʥʦʩʥʙʜʤʤʲʣ ʛʜʠʨʩʘʟʜʣ < > ɲ ʛʥʨʩʥʟʤʨʩʘʖʣ jɺʟʞʥʢʶx ʥʩʤʥʨʶʩʨʶ ʨʩʥʠʡʥʨʩʳ ʟ ʨʩʖʗʟʢʳʤʥʨʩʳ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʥʠ ʫʥʧʣʲ ʦʧʥʢʥʤʙʟʧʥʘʖʤʤʥʜ ʛʜʠʨʩʘʟʜ ʨʦʥʨʥʗʤʥʨʩʳ ʦʧʥʤʟʡʖʩʳ ʘ ʩʡʖʤʟ < o > ɸʖʗʥʩ ʦʥ ʟʞʪʮʜʤʟʵ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʟ jɺʟʞʥʢʶx ʦʧʟ ʢʥʡʖʢʳʤʥʠ ʩʜʧʖʦʟʟ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʖ ʘ ʤʖʪʮʤʥʠ ʢʟʩʜʧʖʩʪʧʜ ʤʜʩ Целью нашей работы ʶʘʟʢʥʨʳ ʟʞʪʮʜʤʟʜ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʟ ʙʜʢʜʘʥʙʥ ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ jɺʟʞʥʢʳx ʟ ʜʙʥ ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʠ ʦʧʟ ʢʥʡʖʢʳʤʥʠ ʩʜʧʖʦʟʟ ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʖ ʢʜʙʡʥʠ ʨʩʜʦʜʤʟ

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ɩ ɻʧʖʢʳʨʡʥʠ ʙʥʨʪʛʖʧʨʩʘʜʤʤʥʠ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʖʡʖʛʜʣʟʟ ʦʧʥʘʜʛʜʤʥ ʥʩʡʧʲʩʥʜ ʨʧʖʘʤʟʩʜʢʳʤʥʜ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʴʫʫʜʡʩʟʘɬʥ ʢʜʮʜʤʟʶ

ɷʥʨʢʜ ʢʜʮʜʤʟʶ

2,5

1,5

0,5

1-я

2-я

3-я

4-я

ʙʧʪʦʦʖ

Рис. 4. Результаты лечения больных пародонтитом: значения индекса гигиены по Ю. А. Федорову и В. В. Володкиной. № 8 сентябрь’08

ɷʥʨʢʜ ʢʜʮʜʤʟʶ

1-я

2-я

3-я

4-я

ʙʧʪʦʦʖ

Рис. 5. Результаты лечения больных пародонтитом: значения гингивального индекса — GI, Loe — Silness.

ʤʥʨʩʟ ʦʜʧʜʤʥʨʟʣʥʨʩʟ ʟ ʗʜʞʥʦʖʨʤʥʨʩʟ ʙʜʢʜʘʥʙʥ ʦʧʜʦʖʧʖʩʖ jɺʟʞʥʢʳx ʦʧʟ ʢʜʮʜʤʟʟ ʗʥʢʳʤʲʬ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʥʣ ɩ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʗʲʢʥ ʘʡʢʵʮʜʤʥ ʮʜʢʥʘʜʡ ʝʜʤʰʟʤ ʣʪʝʮʟʤ ʨ ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʟʣ ʙʜʤʜʧʖʢʟʞʥʘʖʤʤʲʣ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʥʣ ʦʥ ʡʢʖʨʨʟʫʟʡʖʭʟʟ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʠ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ < > ʨʧʜʛʤʟʠ ʘʥʞʧʖʨʩ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʨʥʨʩʖʘʟʢ ʙʥʛʖ ʦʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʥʩ ʛʥ ʢʜʩ ɵʖ ʣʥʣʜʤʩ ʘʡʢʵʮʜʤʟʶ ʘ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʛʘʪʬ ʣʜʨʶʭʜʘ ʥʗʰʜʠ ʩʜʧʖʦʟʟ ʦʧʟʜʣʖ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʤʜ ʦʧʥʘʥʛʟʢʥʨʳ ɷʖʭʟʜʤʩʲ ʗʲʢʟ ʧʖʨʦʧʜʛʜʢʜʤʲ ʤʖ ʮʜʩʲʧʜ ʙʧʪʦʦʲ ʦʥ ʮʜʢʥʘʜʡ ʨʥʦʥʨʩʖʘʟʣʲʜ ʦʥ ʦʥʢʪ ʘʥʞʧʖʨʩʪ ʦʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʨʩʟ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʖʡʩʟʘʤʥʨʩʟ ʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʦʧʥʭʜʨʨʖ ʘ ʦʖʧʥʛʥʤʩʜ ɨʥʢʳʤʲʣ ʦʜʧʘʥʠ ʙʧʪʦʦʲ ʤʖʞʤʖʮʖʢʨʶ ʙʜʢʜʘʲʠ ʦʧʜʦʖʧʖʩ jɺʟʞʥʢʳx ʘʩʥʧʥʠ ʙʧʪʦʦʲ ʡʥʣʗʟʤʖʭʟʶ jɺʟʞʥʢʶx ʨ ʬʢʥʧʙʜʡʨʟʛʟʤʖ ʗʟʙʢʵʡʥʤʖʩʥʣ ɽɪɨ ɻ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʩʧʜʩʳʜʠ ʙʧʪʦʦʲ ʦʧʟʣʜʤʶʢʟ ʤʲʠ ʧʖʨʩʘʥʧ ɽɪɨ ʪ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʮʜʩʘʜʧʩʥʠ ʙʧʪʦʦʲ ʤʪʵ ʗʪʩʖʛʟʥʤʥʘʪʵ ʣʖʞʳ ɬʢʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʡʪʧʨʖ ʢʜʮʜʤʟʶ ʨʥʨʩʖʘʟʢʖ ʛʤʜʠ ɷʧʜʦʖʧʖʩʲ ʤʖʤʥʨʟʢʟʨʳ ʩʥʤʡʟʣ ʨʢʥʜʣ ʤʖ ʛʜʨʤʪ ʩʧʟ ʧʖʞʖ ʘ ʛʜʤʳ ɬʥ ʤʖʮʖʢʖ ʟ ʦʥʨʢʜ ʥʡʥʤʮʖʤʟʶ ʢʜʮʜʤʟʶ ʥʭʜʤʟʘʖʢʟʨʳ ʡʢʟʤʟʡʥ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʤʲʜ ʦʖʧʖʣʜʩʧʲ ʩʡʖʤʜʠ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ ʩʖʡʝʜ ʦʧʥʘʥʛʟʢʖʨʳ ʥʭʜʤʡʖ ʟʤʛʜʡʨʥʘ < > ʅʩʥ ʦʥʞʘʥʢʟʢʥ ʥʗʱʜʡʩʟʘʤʥ ʥʭʜʤʟʩʳ ʛʟʤʖʣʟʡʪ ʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʦʧʥʭʜʨʨʖ ʟ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʳ ʦʧʥʘʥʛʟʣʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ɰʤʛʜʡʨʲ ʧʖʨʦʧʜʛʜʢʜʤʲ ʦʥ ʙʧʪʦʦʖʣ ɰʤʛʜʡʨʲ ʥʩʧʖʝʖʵʰʟʜ ʨʥʨʩʥʶʤʟʜ ʙʟʙʟʜʤʲ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʥʭʜʤʡʖ ʟʤʛʜʡʨʖ ʙʟʙʟʜʤʲ ɰɪ ʦʥ ʆ ɧ ɼʜʛʥʧʥʘʪ ʟ ɩ ɩ ɩʥʢʥʛʡʟʤʥʠ ʙʟʙʟʜʤʟʮʜʨʡʟʠ ʟʤʛʜʡʨ ʞʪʗʤʥʠ ʗʢʶʯʡʟ 1* -PF 4JMOFTT ɰʤʛʜʡʨʲ ʥʩʧʖʝʖʵʰʟʜ ʤʖʢʟʮʟʜ ʟ ʨʩʜʦʜʤʳ ʘʥʨʦʖʢʜʤʟʶ ʛʜʨʤʲ ʦʖʦʟʢʢʶʧʤʥ ʣʖʧʙʟʤʖʢʳʤʥ ʖʢʳʘʜʥʢʶʧʤʲʠ ʟʤʛʜʡʨ ɸɴɧ 1BSNB ʙʟʤʙʟʘʖʢʳʤʲʠ ʟʤʛʜʡʨ (* -PF 4JMOFTT ʦʧʥʗʖ ɲʪʢʖʝʜʤʡʥ ʥʨʤʥʘʖʤʤʖʶ ʤʖ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʟʟ ʦʧʥʤʟʭʖʜʣʥʨʩʟ ʡʧʥʘʜʤʥʨʤʲʬ ʨʥʨʪʛʥʘ ʟ ʨʩʥʠʡʥʨʩʟ ʡʖʦʟʢʢʶʧʥʘ ɹɲ ʛʜʨʤʲ ʡ ʛʥʞʟʧʥʘʖʤʤʥʣʪ ʘʖʡʪʪʣʪ ɰʤʛʜʡʨʲ ʥʩʧʖʝʖʵʰʟʜ ʩʶʝʜʨʩʳ ʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʥ ʛʜʨʩʧʪʡʩʟʘʤʲʬ ʟʞʣʜʤʜʤʟʠ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖʢʳʤʲʠ ʟʤʛʜʡʨ ɷɰ 3VTTFMM ɶʭʜʤʟʘʖʢʟʨʳ ʩʖʡʝʜ ʦʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʛʜʠʨʩʘʟʶ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʦʥʨʢʜ ʤʖʤʜʨʜʤʟʶ ʤʖʢʟʮʟʜ ʦʥʗʥʮʤʲʬ ʴʫʫʜʡʩʥʘ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʳ ʩʜʧʖʦʟʟ ʦʥ ʣʤʜʤʟʵ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʬʥʧʥʯʟʠ ʴʫʫʜʡʩ ʪʛʥʘʢʜʩʘʥ ʧʟʩʜʢʳʤʲʠ ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʴʫʫʜʡʩʖ ɳʖʗʥʧʖʩʥʧʤʥʜ ʥʗʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʘʡʢʵʮʖʢʥ ʘ ʨʜʗʶ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʠ ʖʤʖʢʟʞ ʡʧʥʘʟ ʥʗʰʟʠ ʖʤʖʢʟʞ ʣʥʮʟ ʘ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʲʬ ʨʢʪʮʖʶʬ ʗʟʥʬʟʣʟʮʜʨʡʥʜ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʡʧʥʘʟ ʤʖ ʨʥʛʜʧʝʖʤʟʜ ʙʢʵʡʥʞʲ ɹʩʖʩʟʨʩʟ ʮʜʨʡʖʶ ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʦʥʢʪʮʜʤʤʲʬ ʛʖʤʤʲʬ Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Хороший эффект

Удовлетворительный эффект

Количество посещений

180

4,5

160

140

3,5

120

2,5

1,5

0,5

100

1-я

2-я

3-я

4-я

группа

Длительность действия препарата в минутах

100 80 60

1-я

2-я

3-я

4-я

группа

1-я

2-я

3-я

4-я

группа

Рис. 6. Результаты лечения больных пародонтитом: эффективность различных видов локальной терапии у больных пародонтитом.

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности различных видов локальной терапии у больных пародонтитом по количеству посещений.

Рис. 8. Сравнительная оценка эффективности различных видов локальной терапии у больных пародонтитом по длительности действия после нанесения препарата (в мин.).

проводилась по методам вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

ший эффект наблюдался у 28 человек (93,3 %), удовлетворительный — у 2 человек (6,6 %). Отсутствие эффекта не отмечено (рис. 6). Переносимость препарата была во всех случаях хорошей. В третьей группе больных — лечение раствором ХГБ в концентрации 0,05 % на фоне проведенного лечения — также отмечено улучшение всех исследуемых показателей. Уменьшились отек, гиперемия, воспаление десны. Средняя длительность действия раствора после нанесения составила 45 ± 25 мин. (рис. 8). Хороший эффект отмечен у 11 человек (37 %), удовлетворительный — у 19 человек (63 %). Отсутствие эффекта не отмечено (рис. 6). Переносимость препарата была во всех случаях удовлетворительной. В четвертой группе больных применяли 5%-ную бутадионовую мазь. На фоне проведенного лечения отмечено улучшение всех исследуемых показателей. Достоверно уменьшились боль, отек, гиперемия, воспаление десны. Средняя длительность действия 5%-ной бутадионовой мази после нанесения составила 85 ± 40 мин. (рис. 8). Хороший эффект отмечался у 23 человек (76,7 %), удовлетворительный — у 7 человек (23,3 %). Отсутствие эффекта не отмечено (рис. 6). Переносимость препарата была во всех случаях хорошей: побочные реакции отсутствовали. Сравнительная оценка эффективности различных видов лечения больных пародонтитом представлена на рисунке 6. Во всех группах терапия была эффективной в 100 % случаев. Однако в первой группе хороший эффект отмечался в 76,6 % случаев, во второй — в 93,3 %, в третьей — в 37 % случаев, в четвертой— в 76,6 % (рис. 6).

Влияние локальной терапии у больных пародонтитом на клинические симптомы и результаты индексной оценки достоверно преобладает во второй группе. Оно сопоставимо в первой и четвертой группах. Во всех группах достоверно уменьшились симптомы воспаления. Действие «Тизоля» сохранялось в среднем в течение 125 ± 35 мин. после нанесения на десну больного. Продолжительность действия комбинации «Тизоля» с хлоргексидина биглюконатом (ХГБ) составила в среднем 165 ± 25 мин., фактически максимально до 10 часов; раствора ХГБ в концентрации 0,05 % — 45 ± 25 мин.; бу тадионовой мази 5%-ной — 85 ± 40 мин. (рис. 8). Курс лечения составлял 14 дней, однако количество посещений в группах больных пародонтитом определялось достижением лечебного эффекта: минимально — 3,1 ± 0,3 посещения во второй группе, сопоставимые данные — в первой и четвертой группах, максимальное количество посещений — в третьей группе больных пародонтитом (табл. 6). Локальная комплексная терапия больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с применением указанных препаратов во всех четырех группах больных позволяет: – достоверно улучшить гигиеническое состояние полости рта, что подтверждается динамикой снижения индексов гигиены; – достигнуть противовоспалительного эффекта: это проявилось в снижении индексов РМА, GI, ПИ. Наиболее выраженны изменения во второй группе, в которой применялся препарат «Тизоль» в комплексе с ХГБ, что подтверж-

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå В первой группе больных при использовании «Тизоля» отмечено улучшение всех исследуемых показателей. Достоверно уменьшились боль, отек, кровоточивость, гиперемия, воспаление десны. Значения индекса РМА снижены в 8,7 раза (рис. 1). Стойкость капилляров десны увеличилась в 2,17 раза. Редукция ПИ составила 4,3 раза (рис. 2). Значения гингивального индекса — GI — достоверно уменьшены (рис. 5). Средняя длительность действия «Тизоля» после нанесения составила 125 ± 35 мин. (рис. 8). Хороший эффект имел место у 23 человек (76,6 %), удовлетворительный — у 7 человек (23,3 %). Отсутствие эффекта не отмечено (рис. 6). Переносимость препарата была во всех случаях хорошей. Во второй группе больных применялась комбинация «Тизоля» с ХГБ. На фоне проведенного лечения отмечено достоверное улучшение всех исследуемых показателей (в сравнении с первой группой). Уменьшено среднее число посещений больных на 1,56 ± 0,47 (рис. 7). Достоверно уменьшились боль, отек, гиперемия, воспаление десны. Значения индекса РМА снижены в 13,3 раза (рис. 1). Стойкость капилляров десны увеличилась в 2,31 раза. Редукция ПИ составила 6,5 раза (рис. 2). Значения гингивального индекса — GI уменьшены в 15,3 раза (рис. 5). Средняя длительность действия комбинации «Тизоля» с ХГБ после нанесения составила 165 ± 25 мин. (рис. 8). Хоро32

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

дается, например, динамикой цифровых показателей индексов. По индексной оценке эффективность препаратов в первой, третьей и четвертой группах сопоставима. Эффективность препарата во второй группе больных («Тизоль» с ХГБ) превосходит эффект препаратов в других группах по данным статистики и по мнению пациентов. Переносимость препаратов во всех четырех группах, включающих различные виды локальной комплексной терапии, расценена как хорошая, за исключением того, что отмечен горький вкус раствора хлоргексидина биглюконата (третья группа). Побочные эффекты на фоне лечения во всех четырех группах не выявлены. Не было отмечено влияния исследуемых препаратов в клиническом анализе крови: уровень эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, эозинофилов не изменился. На фоне локальной комплексной терапии отсутствовали изменения в клиническом анализе мочи.

Âûâîäû 1. Локальная комплексная терапия больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с применением «Тизоля», комбинации «Тизоля» с ХГБ, раствора ХГБ, официнальной бутадионовой мази позволяет достоверно улучшить гигиеническое состояние полости рта, что подтверждается динамикой снижения индексов гигиены. 2. На фоне лечения всеми исследуемыми препаратами отсутствовали местные и системные побочные реакции; более благоприятные отзывы пациенты дали при применении «Тизоля» и комбинации «Тизоля» с ХГБ, так как они быстро впитывались и не вызывали практически никаких неприятных ощущений. Не выявлено влияния исследуемых препаратов на основные лабораторные показатели больных во всех группах в клинических анализах крови и мочи: уровень эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, эозинофилов не изменился. 3. В результате локальной комплексной терапии все исследуемые препараты (четыре группы) показали противовоспалительную эффективность, что проявилось в снижении индексов РМА, GI, ПИ. Наиболее эффективным средством снижения воспаления тканей пародонта оказалось сочетание препарата «Тизоль» с ХГБ, что подтверждается, например, динамикой цифровых показателей индекса РМА: в начале исследования среднее значение индекса составляло 65,21, в конце — 4,9, что свидетельствует об уменьшении воспаления десны в 13,3 раза. № 8 сентябрь’08

4. В результате локальной комплексной терапии все исследуемые препараты (четыре группы) способствовали значительному снижению кровоточивости десен и увеличению СК (проба Кулаженко). Наиболее эффективным средством снижения кровоточивости десен оказалось сочетание препарата «Тизоль» с ХГБ, что подтверждается динамикой цифровых показателей индексов. 5. Установлено достоверное улучшение клинических показателей воспаления тканей пародонта на фоне локальной комплексной терапии с применением препарата «Тизоль» и ХГБ. Это сочетание может быть рекомендовано в качестве противовоспалительного средства при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени. ЛИТЕРАТУРА 1. Барер Г. М., Соловьева, О. В., Янушевич О. О. Система локальной доставки веществ в лечении пародонтита: обзор литературы // Пародонтология. — 2002, № 3. — 23–28 с. 2. Государственный реестр лекарственных средств МЗ РФ. Фармакопейная статья — 42-3414-97. — М., 2000. 3. Друй А. Е., Буйлин П. А., Микеров И. А. Применение металлокомплексных соединений с целью экзогенного воздействия на апоптоз // Материалы 62-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием.— Екатеринбург. — 225–226 с. 4. Еловикова Т. М. Арифметика пародонтологии. Ручные инструменты в пародонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 80 с.

5. Еловикова Т. М. Болезни пародонта у подростков. Симптоматика. — ЛогосМедИнформ, 2008. — 84 с. 6. Еловикова Т. М., Батюков Н. М., Емельянова И. В. и др. Применение препарата «Тизоль» для лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта // Человек и лекарство: Тез. Российского национального конгресса. — 1997. — 45 с. 7. Еловикова Т. М., Ронь Г. И., Белякова Е. Г., Кощеев А. С., Емельянов А. С., Емельянова И. В. Способ местного лечения гиперестезии зубов при пародонтите и пародонтозе. Патент 2216304 22.08.2005. 8. Еловикова Т. М., Ронь Г. И., Еловиков А. М., Кощеев А. С., Емельянов А. С., Емельянова И. В. Способ местного лечения носа, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта при воспалении. Патент на изобретение № 2302247 от 10.7.2007. 9. Емельянов А. С., Жолудев С. Е., Мирсаев Т. Д., Ронь Г. И., Еловикова Т. М. Состав для фиксации съемных зубных протезов // Патент 2177304 от 27.12.2001. 10. Козлов В. А., Кузнецова Л. Н., Левчик Е. Ю. и др. Применение гидрофильного геля «Тизоль» и его специализированных композиций в лечении гнойных хирургических заболеваний. Методические рекомендации для врачей. — Екатеринбург, 2000. — 22 с. 11. Надытко И. А., Щеколдин П. И. Экспериментальное исследование ультрафонофоретических свойств титансодержащего органического гелевого препарата «Тизоль» // Уральское медицинское обозрение. — 2001, № 2. — 88–90 с. 12. Hong J., Andersson J., Ekdahl K. N., Elgue G. et al. Titanium is a highly thrombogenic biomaterial: possible implications for osteogenesis // Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 82. — P. 58–64.

fr`mqdtlgvdpi_~ j_`mo_qmog~ ¥¦¢ ¦¢ ¢ « ¥ ¢ ¡ ¥¦ ¯£¢ ¡ ¦ ¥ §² ¤ ¢¦¯ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ì¿ ¿ÑÑ¿ÖËÄÌÑ¿Ô ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð Ë¾ÂÉÍÈ ÎÏÍÉÊ¿ÃÉÍÈ ÇÌÃÇÁÇÃÒ¿ÊÛÌÚÄ ÊÍÅÉÇ ÀÄÆËÄÑ¿ÊÊÍÁÒÝ ÉÄÏ¿ËÇÉÒ 452+/- #%2! ÌÍÁÇÌÉ¿ ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ 6- )03 )N,INE ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ Ð ÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇË ÎÊÄÖÍË ÍÃÇÌÍÖÌÚÄ ÉÍÏÍÌÉÇ Ç ËÍÐÑÍÁÇÃÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð ÍÎÍÏÍÈ Ì¿ ÁÉÊ¿ÃÉ¿Ô ÇÆ Ë¿ ÑÄÏÇ¿Ê¿ &IBRE +OR ÉÄÏ¿ËÄÏ ÉÍÏÍÌÉÇ ÕÄÊÛÌÍÊÇÑÚÄ ÊÇÑÛÄ É¿ÏÉ¿ÐÚ ÎÍÃ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÉÒ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ç ÎÏÍÖÄÄ ÃÒÀÊÇÏÍÁ¿ÌÇÄ ËÍÃÄÊÄÈ ÍÂÌÄÒÎÍÏÌÍÈ Ë¿ÐÐÍÈ ´¾¿ÒË´¹À ¸Â·Â¶ÂÄÏ Å ÒÄ¼¸¼Ë¹Å¾¼À¼ ¼ È¼»¼Ë¹Å¾¼À¼ ¿¼Ê´À¼ ÃÄÂ¼»¶Â¸¼À ÃÄ¼¹À ¼ ¸ÂÅÆ´¶¾Ç ÃÂ ·ÂÄÂ¸Ç ¼ ¾Ä´Ò ¥ ¬ © £¤ ¢ ¡ £¢ ¤ ¥§ iÏ¿ÐÌÍÃ¿ÏÐÉÇÈ ÉÏ¿È Â iÏÚËÐÉ ÒÊ _ÁÇ¿ÕÇÍÌÌ¿¾ Ã ÑÄÊ Ó¿ÉÐ Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Âçàèìîñâÿçü ìåæäó çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà è ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и образования РФ, руководитель научно-исследовательской лаборатории Кубанского медицинского института, профессор кафедры стоматологии Кубанского медицинского института, председатель секции эндодонтии ККООС В самом начале статьи мне хотелось бы обратить внимание на то, что термин «periodontium» принят в большинстве развитых стран мира для обозначения тканей, соответствующих российскому понятию «пародонт». В своей практической и научной работе я пользуюсь международной классификацией и терминологией заболеваний периодонта (WHO), но тем не менее не являюсь сторонником изменения сложившейся в России терминологии, поэтому в данной статье в основном применяется русская транскрипция: «периодонт» и «пародонт». В настоящее время в литературе немного сведений о диагностике и лечении комбинированных эндодонтических и пародонтологических патологий. Изданий, освещающих эти проблемы, мало, и в основном они опубликованы на английском языке. В связи с этим многие врачи до сих пор лечат данную патологию «общепринятым» путем, назначая инъекции антибиотиков в преддверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам антибиотикотерапии, не учитывает анатомофизиологических особенностей строения мягких тканей в этой области, способствует формированию устойчивой микрофлоры, развитию тяжелых осложнений, дестабилизирует воспалительный процесс в периодонте, дезинформирует врача и пациента о предполагаемом исходе болезни. Не претендуя на энциклопедическую полноту описания, я постарался осветить всего лишь маленький фрагмент темы, вызывающей интерес у практических врачей, которая по тем или иным причинам обычно «выпадает» из монографий и журнальных статей. Заболевания тканей пародонта очень часто являются следствием или непосредственного распространения инфекции из корневого канала, или прогрессирования воспаления десны в направлении верхушки корня и обычно поражают цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Заболевание пульпы может распространяться через апикальное отверстие и вовлекать периодонтальную связку. Воспалительный процесс приводит к замещению периодонтальной связки грануляционной тканью, обычно с сопутствующей резорбцией альвеолярной кости, цемента или дентина. На современном уровне развития эндодонтии уже ни для кого не секрет, что апикальное отверстие является не единственным отверстием, через которое пульпа сообщается с периодонтальной связкой. Латеральные каналы — нормальное анатомическое образование многих зубов, особенно в апикальной трети корня и в области разделения корней моляров. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов латеральных каналов развивается такая же воспалительная реакция, как и в области верхушки корня. Апикальная область при этом может поражаться или оставаться невовлеченной. Воспаление в области верхушки и местах выхода латеральных каналов может также распространяться вдоль латеральных поверхностей корня к верхушке альвеолярного отростка и в конечном счете поражать область разделения корней, связочный аппарат или все вместе. 34

Äåíòàë Þã

Некротизированная ткань пульпы может вызывать и поддерживать воспаление в тканях периодонта не только через латеральные каналы, но и через дентинные канальцы. Таким образом, заболевание пульпы может оказывать прямое воспалительное влияние на ткани пародонта путем непосредственного распространения через апикальное отверстие, латеральные каналы и дентинные канальцы. Медикаменты, используемые при лечении корневых каналов, также могут повреждать опорно-удерживающий аппарат зуба. Например, всеми нами любимый гидроксид кальция, применяемый внутриканально в высоких концентрациях, очень неблагоприятно влияет на ткани периодонта. Специалисты, следящие за последними американскими изданиями по эндодонтии, наверное, обратили внимание, что из журналов исчезли статьи по применению гидроксида кальция. Концепция современного эндодонтического лечения сегодня абсолютно изменилась. Ведущие эндодонтисты мира все чаще отказываются от применения гидроксида кальция, до недавнего времени популярнейшего во всем мире внутриканального препарата. Ятрогенное поражение тканей периодонта может развиться в результате перфорации корня при чрезмерной инструментальной обработке канала или латеральной перфорации во время установки штифта (рис. 1, рис. 2). Причем перфорация может быть не видна на рентгеновском снимке, ведь снимок является двухмерным отображением трехмерного объекта (рис. 1). В данном случае диагноз подтвердился наблюдением в течение 6 месяцев. Очаг разряжения костной ткани заметно увеличился (рис. 2), несмотря на то что зуб в данной ситуации был бессимптомный. Если первичное поражение не лечить, оно может вызвать вторичное вовлечение пародонта. Например, формирование зубного налета, начавшееся в области устья свищевого хода, способно вызвать образование зубного камня и гингивита, ведущих к развитию пародонтита. Это не только усложняет диагностику, но и затрудняет прогноз и лечение. В свою очередь заболевания пародонта могут оказывать влияние на пульпу и апикальный периодонт. Воспаление пародонта способно оказать прямое влияние на пульпу через латеральные каналы и дентинные канальцы. Пародонтологическое лечение само по себе может привести к вторичному вовлечению пульпы. Удаление зубного камня, кюретаж и образование лоскута могут способствовать открытию латеральных каналов или дентинных канальцев, приводя к заболеванию пульпы. Прогрессирующее заболевание пародонта способно привести к некрозу пульпы. Первым следствием влияния пародонтита на пульпу может быть ее дегенерация. При некоторой резорбции дентина выявлено формирование иррегулярного, или репаративного дентина. Было показано, что при нарушении кровоснабжения пульпы усиливаются дистрофическая кальцификация, фиброз, резорбция коллагена и воспаление. Исследования показали, что № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

влияние патологии пародонта на пульпу проявляется позже и реже, чем влияние пульпы на пародонт. Наиболее частыми осложнениями при эндодонтическом лечении являются неадекватно обработанные или некачественно обтурированные каналы, а также перфорации корня. Не редкость и пропущенные каналы при эндодонтическом лечении. В этих каналах остается некротизированная пульпа, которая, в свою очередь, приводит к заболеваниям периодонта. Почти все доступные на сегодняшний день учебники по эндодонтии обучают препарированию полостей доступа на примерах, где зубы имеют идеальное анатомическое строение коронки и корневых каналов. В этой статье я хочу подчеркнуть важность практического разнообразия морфологии канала со всеми его сложностями при сочетанном эндодонтическопародонтальном лечении. Современные исследования, демонстрирующие анатомические особенности строения системы корневых каналов, показывают, что корень с плавно расширяющимся каналом и одним апикальным отверстием является скорее исключением, чем правилом. В большинстве зубов выявляется наличие корней с несколькими апикальными отверстиями, выступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветвлениями дополнительных каналов и т. д. К лечению зуба врач должен подходить с пониманием того, что эти «отклонения» встречаются настолько часто, что должны рассматриваться как нормальная анатомия канала. В связи с этим я хотел бы показать интересные клинические случаи, которые встретились на рутинном клиническом приеме. № 8 сентябрь’08

Эти примеры демонстрируют, что на сегодняшний день нужно пересмотреть «классический» взгляд на анатомию корневых каналов.

Êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè

Пример 1. Пациентка обратилась с симптомами локального пародонтита в области ранее леченных нижних премоляров (35, 44, 45-го). Культи 44-го и 45-го зубов отсутствовали (рис. 3, рис. 4). Также имелся локальный пародонтит в области 13-го и 16-го зубов, являющихся опорами мостовидного протеза. Из анамнеза следует, что в 13-м зубе пытались проводить эндодонтическое лечение, не снимая мостовидного протеза, через коронку. При осмотре полости 35, 44, 45-го зубов обнаружены не найденные при первичном эндодонтическом лечении каналы (рис. 5), которые и явились причиной симптомов пародонтального воспалительного процесса. После снятия мостовидного протеза с 13-го и 16-го зубов остатки корней 16-го зуба были удалены. В 13-м зубе обнаружена причина пародонтальной патологии — это была перфорация (рис. 9). После сочетанного эндодонтическо-пародонтального лечения в 35, 44 и 45-й зубы были установлены культевые вкладки (рис. 6, рис. 7, рис. 13). Для окончательного формирования десны были изготовлены провизорные коронки (рис. 14). Состояние пародонта пришло в норму. Отдаленные результаты удовлетворительны (рис. 8, рис. 15). После устранения перфорации и проведения сочетанного эндодонтическо-пародонтального лечения в 13-м зубе (рис. 10, Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

рис. 11) были изготовлены культевая вкладка и провизорная коронка (рис. 12). Состояние пародонта в области 13-го зуба восстановилось (рис. 15). Примеры 2, 3 и 4 показывают, что мы часто встречаемся с законами симметрии в человеческом организме. Наблюдая за морфологией зуба при эндодонтическом лечении, можно предположить очень похожую ситуацию с противоположной стороны челюсти. Данные примеры показывают, как иногда можно избежать серьезных ошибок, зная эти законы. Пример 2. При эндодонтическо-пародонтальном лечении, вскрывая полость 45-го зуба, я предположил возможность нахождения в корне двух каналов (рис. 16). При более широком и глубоком препарировании предварительный диагноз подтвердился (рис. 17). После этого, зная законы симметрии, я расширил полость доступа в недавно запломбированном 35-м зубе. Как и предполагалось, нашелся еще один, ранее незамеченный, канал (рис. 18, рис. 19), который был обработан и запломбирован (рис. 20). После этого полости зубов были подготовлены под культевые вкладки с учетом двухканального строения (рис. 21, рис. 22). Пример 3. Выполняя комбинированное эндодонтическопародонтальное лечение, при вскрытии полости 33-го зуба обнаружил устье дополнительного канала (рис. 23). После инструментальной обработки был получен полноценный канал, доходящий до апекса (рис. 24). После этого я расширил 36

Äåíòàë Þã

полость доступа в недавно запломбированном 43-м зубе. Как и предполагалось, нашелся еще один канал (рис. 25). Пример 4. Перелечивание 23, 24, 25-го зубов производилось по поводу апикального и маргинального периодонтита. Я не стану утруждать вас описанием симптомов данных патологий, так как они всем хорошо известны. 23-й зуб находился под коронкой и ранее был запломбирован пастой. При более широком препарировании полости эндодонтического доступа 23-го зуба был найден второй канал (рис. 26), который и являлся причиной заболевания. Дополнительные каналы были найдены также в 24-м и 25-м зубах. Каналы были инструментально и медикаментозно обработаны (рис. 27, рис. 28), а затем обтурированы (рис. 29). Но я вспомнил о недавно запломбированном 13-м зубе и, расширив у него полость доступа, обнаружил второй канал (рис. 30), который затем был запломбирован. В этих клинических примерах пропущенные каналы могли привести не только к пародонтальным процессам в будущем, но и к потере достаточно энергоемких ортопедических конструкций, в состав которых в дальнейшем были включены данные зубы. Я не случайно привел примеры сочетанного эндодонтическо-пародонтального лечения с пропущенными каналами: они показывают, что без знания различных вариаций морфологии полости зубов устранение данных дефектов было бы невозможно. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Чтобы не слишком утруждать читателей, в описании следующих случаев постараюсь быть еще более краток. Пример 5. Пациент обратился после неудавшегося эндодонтического лечения, которое было осложнено серьезным локальным пародонтитом в области 46-го и 47-го зубов (рис. 31). При осмотре перкуссия была резко положительна и наблюдалось обильное гнойное отделяемое из пародонтальных карманов. Первой мыслью, когда увидел на снимках такие «шедевры» эндодонтии и значительное отсутствие костной ткани, было удаление. Однако именно комбинированное эндодонтическое и пародонтологическое лечение позволило добиться положительных результатов (рис. 32). Причем наблюдения в отдаленный период (рис. 33) позволили нам отказаться от запланированного ранее хирургического вмешательства в области медиального корня 46-го зуба, так как зубы были совершенно бессимптомны и вокруг них наблюдалось восстановление костной ткани. Пример 6. Пациент обратился с сочетанной эндодонтическо-пародонтальной патологией в области 36-го и 37-го зубов. На рентгеновском снимке наблюдалась резорбция костной ткани в области данных зубов; также в корневых каналах остались сломанные инструменты, причем в дистальном корне 36-го зуба один из обломков инструмента был далеко за апикальным отверстием (рис. 34). 38

Äåíòàë Þã

После комбинированного эндодонтическо-пародонтального лечения (рис. 35–37) я позволил себе отказаться от запланированной ранее резекции верхушки корней 36-го зуба, несмотря на то что обломки инструмента оставались за апексом. В отдаленные сроки наблюдения зубы были абсолютно бессимптомны и рентгенологически наблюдалось восстановление костной ткани (рис. 38). Пример 7. Пациент обратился с просьбой поставить мостовидный протез с опорой на леченный ранее 47-й зуб. При осмотре в области 47-го зуба был обнаружен локальный пародонтит. На рентгенограмме — резорбция костной ткани (рис. 39). После повторного эндодонтического лечения симптомы пародонтита исчезли. Через 6 месяцев костная ткань полностью восстановлена (рис. 40). Пример 8. При комбинированном лечении сочетанной эндодонтическо-пародонтальной патологии 27-го зуба на снимке наблюдалась резорбция костной ткани более чем на три четверти корня (рис. 41). После окончания лечения и обтурации каналов на снимке наблюдалась еще большая резорбция костной ткани, чем до лечения (рис. 42), однако через 12 месяцев кость практически восстановилась (рис. 43). Через 3 года при обращении пациента был обнаружен необратимый пульпит 26-го зуба. Эндодонтическое лечение по его просьбе производили, не снимая мостовидный протез, через коронку 26-го зуба (рис. 44, рис. 45). Костная ткань в области № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 36

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

Рис. 40

Рис. 41

Рис. 42

Рис. 43

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 46

27-го зуба удовлетворительна. Через год на контрольном осмотре 26-й и 27-й зубы бессимптомны, рентгенологически резорбции костной ткани не наблюдается (рис. 46). Для наиболее адекватного планирования лечения в первую очередь нужно определиться, с какой патологией мы имеем дело. То есть выяснить, что первично — эндодонтическое или пародонтологическое поражение. Позволю себе дать несколько подсказок для практических врачей по дифференциальной диагностике заболеваний пародонта и пульпы. Значительное разрежение на рентгенограмме в области бифуркации свидетельствует о наличии патологии пародонта. Зуб необходимо обследовать на предмет обнаружения эндодонтических проблем. Чтобы убедиться в соответствии обнаруженной патологии общему пародонтологическому статусу пациента, нужно оценить состояние других отделов полости рта. Если обнаруженный очаг является единственным или зуб был подвергнут большой или недавней реставрации, можно предполагать наличие эндодонтической проблемы. В области бифуркации существует большое количество дополнительных каналов, которые вторично вовлекаются в патологический процесс по мере апикального распространения заболевания пародонта. Как правило, в случаях первичного поражения пульпы эндодонтическая терапия может привести к выздоровлению. При первоначальном проведении пародонтологического лечения из-за наличия эндодонтической патологии добиться № 8 сентябрь’08

регенерации будет трудно или даже невозможно. Поэтому очень важно провести дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы представлена в таблице. Многие сочетанные эндодонтические и пародонтологические поражения выявляются до того, как полностью сформируются, поэтому легче поддаются лечению как эндодонтически, так и в пародонтологическом отношении. Клинически первичные эндодонтические поражения обычно излечиваются полностью. При поражениях с эндодонтическим компонентом добиться успеха можно в области очагов деструкции, имеющих эндодонтическое происхождение. Поэтому обычно ожидается, что костная деструкция эндодонтического происхождения будет излечена. Однако это не всегда происходит при деструкции кости вследствие заболеваний пародонта. Она является клинически излечимой только в таком костном кармане, в котором сохранены три стенки. При первичных эндодонтических поражениях явной апикальной миграции эпителия не отмечается, так как при обширном местном воспалении она замедляется. Когда отсутствует длительный контакт с бактериями, токсинами и антигенами, находящимися в полости рта, цемент и волокна периодонта не повреждаются необратимо при образовании свища эндодонтического происхождения через пространство периодонтальной щели. Индуцировать заживление могут волокна периодонта, цемент или дентин. Если волокна повреждены, то, чтобы вызвать Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà è ïóëüïû Клинический признак

Пульпа

Пародонт

Возраст

Любой

Старший

Наличие боли

Да

Иногда

Характер боли

Острая

Тупая

Локализация боли

Локализованная

Диффузная

Витальность пульпы

Нет

Да

Подвижность зуба

Нет

Да

Карманы

Нет

Глубокие карманы вокруг зуба

Свищ

Поддесневой

Свищ ведет к формированию пародонтального кармана

Вероятность вовлечения бифуркации

Нет

Да

Вероятность разряжения на рентгенограмме

Нет

Да

Интерпроксимальная потеря кости

Нет

Да

Вовлечение бифуркации

Да

Разряжение в области апекса

Да

Нет

Рентгенографически

заживление, цемент может индуцировать образование нового цемента и связочного аппарата. Если же повреждены цемент и волокна периодонта, индуцировать их формирование может дентин. Корень не содержит индукторов образования кости, но он может быть соиндуктором с костью. При случаях вторичного поражения тканей пародонта после эндодонтического лечения может происходить частичное восстановление той области поражения, которая не была обусловлена патологией пародонта. Поэтому прогноз результатов лечения сочетанных эндо-пародонтологических поражений со вторичным вовлечением пародонта обычно зависит от эффективности пародонтологического лечения. Анализируя результаты наших исследований, можно утверждать, что при лечении сочетанных эндо-пародонтологических поражений чем сильнее поражен пародонт, тем хуже прогноз. И наоборот: чем в большей мере поражение вызвано патологией пульпы, тем прогноз благоприятнее. В данном случае лечение определяется потенциалом заживления. На основании проведенного исследования можно рекомендовать следующее: при комбинированных эндодонтическопародонтологических поражениях необходимо как эндодонтическое, так и пародонтологическое лечение. Причем эндодонтическое лечение нужно проводить в первую очередь. Если оно адекватно, прогноз зависит от тяжести поражения пародонта и эффективности пародонтологического лечения. Сегодня диагностика, лечение и профилактика эндодонтических и пародонтологических патологий является приоритетным направлением кубанской научной стоматологической школы. Исследования в этом направлении не прекращаются и по сей день. Нами запатентовано более 25 авторских методик лечения данных заболеваний, разработаны уникальные способы введения препаратов в ткани пародонта. Предложенная нами программа терапии данных заболеваний введена на 40

Äåíòàë Þã

федеральном уровне. Кубанской научной школой впервые в мире теоретически объяснен механизм возникновения и поддержания процессов при эндодонтическо-пародонтальных воспалительных заболеваниях. Конечно, рассказать обо всем этом в одной статье невозможно даже вкратце. Если вас заинтересовала тема диагностики и лечения сочетанных эндодонтическо-пародонтальных патологий, более подробную информацию можно получить из литературы, список которой приведен ниже. ЛИТЕРАТУРА 1. Маланьин И. В. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта / Монография. — Краснодар: «Плехановец», 2004. — 144 с. 2. Маланьин И. В. Клиника, диагностика и лечение эндодонтических и пародонтологических патологий / Монография. — Краснодар: «Плехановец», 2005. — 436 с. 3. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар: «Плехановец», 2006. — 112 с. 4. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология / Учебник. — Краснодар: «Плехановец», 2006. — 454 с. 5. Маланьин И. В. Материаловедение в эндодонтии / Учебник. — Краснодар: «Плехановец», 2008. — 144 с. 6. Маланьин И. В. Закономерность изменений тканей пародонта и пульпы зуба человека при сочетанных эндодонтическопародонтальных воспалительных поражениях. Открытие № 305. Заявка на открытие № А-382 от 31.01.2006. Приоритет открытия 22.02.2005. 7. Маланьин И. В., Бондаренко И. С., Пономаренко Н. Ю. Явление снижения интенсивности развития кариозного процесса в полости рта человека и животных под действием пародонтальной микрофлоры. Открытие № 358. Заявка на открытие № А-448 от 06.03.2008. Приоритет открытия 02.07.2007. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Âûáîð àíåñòåòèêà ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè çóáîâ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè ïàðîäîíòà

П. В. Мороз к. м. н., декан стоматологического факультета РостГМУ, ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ

Д. Е. Дежа главный врач клиники лазерной медицины «Луч», Ростов-на-Дону

В своей клинической практике врачи-стоматологи нередко сталкиваются с сочетанными поражениями эндодонта и пародонта. В доступной нам научной литературе вопросы их лечения освещены недостаточно, например проблема адекватного обезболивания при лечении таких поражений практически не отражена. В то же время отмечается важность своевременной диагностики и лечения хронического воспаления верхушечного периодонта и пульпы, то есть хронического воспаления эндодонта и купирования воспаления и санации пародонтального кармана, одного из основных патоморфологических элементов, возникающих при развитии воспалительных процессов в пародонте. Важность вышеизложенных вопросов обусловлена тем, что хроническое воспаление в периодонте, пульпе и пародонте рассматривается в качестве одонтогенного очага, который, в свою очередь, является составляющим элементом хронического стоматогенного очага (Л. М. Лукиных, Ю. Н. Лившиц, 1999; Г. Д. Овруцкий, 1993). Пародонт и эндодонт связаны между собой анатомически и функционально, и это обусловливает одномоментность проведения обезболивания, так как обезболивать отдельно эндодонт и пародонт не нужно. Это нашло отражение в названии сложного патоморфофункционального синдромокомплекса — «эндодонтопародонтальный синдром», хотя сам термин еще не закрепился в специальной литературе. Эндопародонтальный синдром проявляется при воспалении в периодонте, анатомически состоящем из двух участков — апикального и маргинального. Однако маргинальный периодонт является элементом анатомофункционального комплекса пародонта зуба, апикальный же периодонт — часть другого анатомофункционального комплекса: эндодонта. Такая анатомическая и физиологическая близость этих образований

и одновременно функциональная дифференцированность обусловливают необходимость выбора метода анестезии и вида анестетика для проведения надежного обезболивания в комплексном лечении данной патологии зубочелюстной системы (Е. Б. Боровский, 1999; Н. В. Johnston, В. Orban,1947). При таких патологиях эндодонтическое лечение сочеталось с пародонтологическим. Виды обезболивания варьировались в зависимости от локализации патологии и от степени развития процесса. При локализации на верхней челюсти в основном использовалась инфильтрационная анестезия, дополняемая небной и резцовой. В 45 % случаев проводилась интрасептальная анестезия (рис. 1), отдельно и в сочетании с другими видами. На нижней челюсти чаще всего применялась проводниковая анестезия — торуссальная и ментальная, а также инфильтрационная и интралингаментарная (рис. 2). Такой выбор методов отражает общепринятые взгляды на обезболивание (С. Ф. Грицук, 1998; С. А. Рабинович с соавт., 2007). Нами наблюдалось 66 больных с выраженным эндопародонтальным синдромом. В соответствии с систематизацией, предложенной J. Н. Simon et al., A. L. Frank, в основу которой был положен принцип первичной локализации процесса, нами были выделены следующие группы. В первой наблюдались больные с первичным поражением эндодонта. Сюда вошли случаи хронического воспаления в апикальном периодонте, сопровождающиеся расширением периодонтальной щели. В этой группе нами было обследовано 11 человек. Эндодонтическое лечение для больных здесь являлось основным. В отдаленных сроках исследований (3–6 месяцев) рентгенологически регистрировались уменьшения порозности кости альвеолы и сужения периодонтальной щели с восстановлением анатомической формы. Обезболивание проводилось

Рис. 1

Рис. 2

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

в виде инфильтрации на верхней челюсти и проводниковой анестезии на нижней. Использовали анестетик артикаинового ряда в виде картриджей 1,8 мл и инъекций в ампулах 2%-ного раствора по 2 мл, раствор лидокаина 2%-ный. Следует отметить, что при манипуляциях на нижних фронтальных зубах лидокаин не всегда был эффективен — только в 12 % случаев. Во второй группе наблюдались больные с первичным поражением эндодонта и вторичным вовлечением пародонта. В эту группу включены обострения и подострые формы хронического периодонтита — в основном гранулирующая форма, реже грануломатозная, — которые сочетались с деструкцией в маргинальном периодонтите, образованием зубного камня, повреждением краевого пародонта. Здесь нами наблюдалось 18 больных. Эндодонтическое лечение сочеталось с пародонтологическим: проводились снятие зубных отложений, санация пародонтических каналов, медикаментозная терапия. При эндодонтическом лечении использовалась та же анестезия, что и в первой группе. При обезболивании пародонтального кармана применялись так называемые пародонтальные методы — интралингаментарная и интрасептальная анестезия. Наибольший эффект — 100%-ный — был достигнут при использовании анестетика артикаинового ряда. В третьей группе собраны больные с первичным поражением пародонта. В этой группе рассматривались случаи пародонтита с образованием глубоких V-образных костных карманов, простирающихся до апикальной зоны, но без выраженной клиники патологии верхушечного периодонта и пульпы. При лечении данной патологии использовались те же методы обезболивания, что и в первой группе, с теми же результатами В четвертой группе — больные с первичным поражением пародонта и вторичным вовлечением эндодонта: здесь сгруппированы выявленные случаи ретроградных пульпитов и периодонтитов,

№ 8 сентябрь’08

а также комбинированные поражения без выявления первичного очага. Анестезия повторяла методики второй группы; при этом получены те же результаты. Однако отмечалось надежное обезболивание эндодонта при интралингаментарной анестезии артикаиновым анестетиком в картриджах. При вполне адекватном действии всех прочих анестетиков отмечается очень надежное обезболивание препаратами артикаинового ряда при пародонтальных видах анестезии — интралингаментарной и интрасептальной, — наиболее показанных для манипуляций в маргинальном периодонте. В то же время отмечается надежное обезболивание эндодонта этими методами при ретроградных периодонтитах. ЛИТЕРАТУРА 1. Баранникова И. А. с соавт. Диагностика и лечение быстропрогрессирующих пародонтитов применением эндолимфатических инфузий лекарственных веществ. Методические рекомендации. — М.: Медицина, 1992. 2. Боровский Е. Б. Клиническая эндодонтия. — М.: Стоматология, 1999. 3. Грицук С. Ф.. Анестезия в стоматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 304 с. 4. Овруцкий Г. Д. Хронический одонтогенный очаг. — М.: Медицина, 1993. 5. Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания пародонта. — М.: Медицинская книга, 2000. 6. Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н. Верхушечный периодонтит: Учебное пособие. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. 7. Johnston Н. В., Orban В. Interradicular pathology as related to aecessory root canals // J. of Endodontic, 1948. 8. Simon J. H. et. al. The relationship of endodonticperiodontic lesions // J. of periodontology, 1972.

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå òðàíñêðàíèàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè â ñõåìå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïàðîäîíòèòîì В. Ф. Михальченко

О. А. Антипова

А. Т. Яковлев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВолГМУ

к. м. н., заведующая терапевтическим отделением клиники стоматологии ВолГМУ, врач высшей категории

д. м. н., профессор, заведующий лабораторным отделением иммунологии Волгоградского областного кардиологического центра

(В. С. Иванов, 1998). Кроме того, антибактериальная терапия может подавлять процесс выработки антител и препятствовать формированию и активизации иммунных реакций организма на патоген (А. С. Григорьян с соавт., 2004). Известно, что прогноз и течение многих заболеваний зависят от уровня неспецифической резистентности как всего организма, так и самих тканей, вовлеченных в патологический процесс. Многочисленные данные научной литературы свидетельствуют об изменении состояния неспецифической иммунологической защиты при заболеваниях пародонта (Л. Ю. Орехова, 1997, Ф. З. Мирсаева, 1998, М. Ю. Федько, 2000). С целью коррекции нарушений в иммунной системе предложены многочисленные медикаментозные средства — тималин, Т-активин, левамизол, метилурацил, продигиозан, оксиметацил, нуклеинат натрия и др. (Л. А. Малиновская, Н. В. Журавлева, 1985, Л. Д. Дарейко, 1987, В. И. Гущина, 1989, Н. Н. Бажанов с соавт., 1996, М. М. Прудникова, 1996, Ф. З. Мирсаева, 1997). Однако, учитывая сложные иммунные и аутоиммунные нарушения при пародонтите, очень трудно проводить коррекцию, кроме того, возможны побочные эффекты. В связи с этим значительный интерес представляет применение новых физиотерапевтических средств в комплексном лечении пародонтита, которые лишены указанных недостатков. Одним из современных физиотерапевтических методов лечения является транскраниальная электростимуляция (В. П. Лебедев, авт. свидетельство № 1074543). По данным ряда исследователей (А. В. Рубцовенко, 1996, Т. Е. Довнар, В. П. Лебедев, 1998), транскраниальная электростимуляция (ТЭС) обладает выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, в основе которого лежит активация опиоидергического механизма антиноцицептивной системы. Необходимо отметить, что практически все имеющиеся в настоящее время методы и средства, отдельно взятые, приносят лишь временный и нестойкий эффект при воспалительно-деструктивных заболеваниях пародонта. Добиться успеха можно путем воздействия на все звенья патоге-

неза (Е. В. Боровский, 1988). В комплексной терапии пародонтита огромная роль принадлежит хирургическому лечению, так как в большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта, способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости. Это единственный метод устранения пародонтального кармана (Т. И. Лемецкая,1983). Однако недостаточное внимание уделяется вопросам предоперационной подготовки. Успех операции во многом зависит от того, насколько полноценно удастся подготовить ткани пародонта в области предполагаемого оперативного вмешательства, и от того, насколько полно скорригированы нарушения иммунной системы. Целью настоящей работы явилось изучение иммуномодулирующего действия транскраниальной электростимуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Àêòóàëüíîñòü òåìû Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, склонность их к прогрессированию и многостороннее воздействие на зубочелюстную систему и организм в целом позволяют отнести их к числу актуальных проблем современной медицины. Развитие медицинской науки, и прежде всего микробиологии, позволило расширить представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. В настоящее время имеется достаточное количество научных исследований, доказавших, что в возникновении пародонтита основным является микробный фактор (M. A. Listgarten, 1992, S. S. Socransky, 2001). Однако нельзя с уверенностью говорить о том, что только микрофлора полностью определяет возникновение и течение воспалительных заболеваний пародонта, так как их наличие не всегда коррелирует с активностью воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Активность развития заболеваний пародонта зависит от местных и общих иммунологических механизмов — клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, которые влияют на воздействие микрофлоры на ткани пародонта и во многом предопределяют течение воспалительно-деструктивного процесса в них. Бактериальная колонизация лишь запускает процессы поражения тканей пародонта, однако эффект этого воздействия зависит от характера и выраженности защитных реакций в организме, которые могут как ограничивать развитие деструктивных процессов в тканях пародонта, так и способствовать ему (A. D. Haffajee, S. S. Socransky, 1994). Тот факт, что не всегда традиционные методы терапии позволяют достигнуть положительных результатов в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), свидетельствует об актуальности проблемы поиска новых методов и средств лечения. Общепризнанным подходом к лечению воспалительных заболеваний пародонта является антимикробная и противовоспалительная терапия. Однако набор средств, которые можно применять для этой цели, весьма ограничен такими параметрами, как токсичность и аллергенность 44

Äåíòàë Þã

Êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ Под нашим наблюдением находились 82 пациента с ХГП средней степени тяжести в возрасте 25–40 лет, а также 20 добровольцев в возрасте 20–25 лет с интактным пародонтом — практически здоровые люди (контрольная группа). Больные со средней степенью тяжести пародонтита подразделялись на две группы: I (42 человека) — с применением в консервативном лечении ТЭС; II (40 человек) — люди, леченные традиционными методами. Больным ХГП средней степени тяжести проводилась стандартная терапия в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Т. И. Лемецкая, 1983, В. С. Иванов, 1998, Н. В. Курякина, Т. Ф. Кутепова, 2000, А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, 2004). С целью иммунокоррекции в консервативное лечение больных I группы была включена ТЭС, проводимая 1 раз в день с помощью аппарата «Трансаир-2». Курс лечения состоял из 10 процедур. При изучении иммунологического статуса определялись следующие параметры десневой жидкости: эпителиальные клетки, нейтрофилы и лимфоциты, а также IgG, IgM и IgA. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Ñîñòîÿíèå ìåñòíîãî èììóíèòåòà ó îáñëåäóåìûõ ãðóïï äî ëå÷åíèÿ Группы пациентов

Десневая жидкость Клеточный, %

Гуморальный

Э, %

Н, %

Л, %

Ig G, г/л

Ig M, г/л

Ig A, г/л

КГ (М ± m)

51,98 ± 0,39

46,08 ± 0,42

1,93 ± 0,10

0,21 ± 0,11

0,01 ± 0,006

0,28 ± 0,03

I группа (M ± m)

25,72 ± 1,26*

68,02 ± 1,29*

6,25 ± 0,42*

0,67 ± 0,03*

0,07 ± 0,01*

0,12 ± 0,03*

II группа (M ± m)

25,57 ± 0,93*

68,04 ± 1,14*

6,19 ± 0,47*

0,64 ± 0,11*

0,07 ± 0,02*

0,14 ± 0,03*

Примечание: * отличие от контрольной группы достоверно (р < 0,05)

Òàáëèöà 2. Äèíàìèêà êëåòî÷íûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â äåñíåâîé æèäêîñòè ïðè ëå÷åíèè I è II ãðóïï áîëüíûõ ÕÃÏ Показатели

Группы пациентов

Сроки обследования До лечения

Э, %

Н, %

Л, %

10-й день

14-й день

21-й день

30-й день

КГ (M ± m)

51,98 ± 0,39

I группа (M ± m)

25,72 ± 1,26

30,45 ± 1,21

36,02 ± 1,69*

47,61 ± 1,38*

51,98 ± 0,14 #

II группа (M ± m)

25,57 ± 0,93

29,42 ± 0,91

33,85 ± 1,94

45,56 ± 0,84

52,08 ± 0,14 #

КГ (M ± m)

46,08 ± 0,42

I группа (M ± m)

68,02 ± 1,29

64,85 ± 0,83

59,85 ± 1,46*

49,79 ± 1,12*

45,99 ± 0,07 #

II группа (M ± m)

68,04 ± 1,14

64,13 ± 1,62

61,47 ± 1,93

51,18 ± 0,78

46,13 ± 0,60 #

КГ (M ± m)

1,93 ± 0,10

I группа (M ± m)

6,25 ± 0,42

5,38 ± 0,57

4,06 ± 0,64*

2,59 ± 0,38*

1,91 ± 0,07 #

II группа (M ± m)

6,19 ± 0,47

5,7 ± 0,49

4,70 ± 0,56

3,23 ± 0,42

1,95 ± 0,07 #

Примечание: * — статистически достоверные различия с показателями II группы (р < 0,05) # — статистически достоверных различий с показателями КГ нет (р > 0,05) Поскольку ХГП — это местный процесс, он, в первую очередь, влечет за собой изменения компонентов локальной защиты. В результате исследования клеточного состава десневой жидкости пародонтальных карманов у больных ХГП средней степени было выявлено достоверное увеличение (р < 0,05) количества нейтрофилов и лимфоцитов, при этом содержание эпителиальных клеток было снижено (таблица 1). Во время проведения исследований в анализах тенденциозно наблюдались деградированные нейтрофилы и лимфоциты (вакуолизация цитоплазмы, дегенеративные изменения ядер в виде их значительной фрагментации). Часть клеток была полностью разрушена. У больных ХГП по сравнению с контрольной группой отчетливо возрастает удельный вес эпителиальных клеток с проявлениями цитопатологии, что указывает на превалирование процессов повреждения тканевых структур в общем пуле патологических изменений в пародонте. При изучении местной резистентности полости рта у больных ХГП нам представлялось интересным оценить не только клеточное звено иммунитета, но и некоторые гуморальные факторы. Поэтому мы сочли необходимым провести ряд исследований, характеризующих специфическую резистентность, — определение № 8 сентябрь’08

содержания IgG, IgM и IgA в десневой жидкости. Мы обнаружили высокую напряженность гуморальных иммунологических факторов, проявляющуюся в резком подъеме уровней IgG и IgM. Возможно, такое повышение происходило вследствие увеличения проницаемости сосудистой стенки при воспалении и носило, по-видимому, компенсаторный характер. В то же время концентрация IgA оказалась значительно сниженной. Таким образом, показатели гуморального иммунитета десневой жидкости практически повторяют изменения в крови. Снижение уровня IgA при пародонтите расценивается как результат расщепления его бактериальными агентами (Н. Б. Елисеева, 1994). Компенсация дефицита IgA осуществляется как повышенной выработкой IgG, так и включением в иммунный процесс контактных эффекторов — нейтрофильных гранулоцитов. В данном случае имеет место иммунопатологическая реакция, которая реализуется в повреждении не только клеток-мишеней, но и собственных тканей пародонта и в обязательном порядке нуждается в иммунокоррекции (М. Д. Перова, Г. В. Банченко, 1998).

Âûâîäû При обобщении полученных данных мы пришли к выводу, что возникающие изме-

нения в функционировании факторов иммунной защиты приводят к длительному неэффективному лечению пародонтита, развитию воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому необходимо проведение патогенетически обоснованной терапии больных ХГП, особенно при подготовке к хирургическому этапу лечения. С целью иммунокоррекции выявленных нарушений в общем и местном иммунитете мы применили в консервативном лечении больных ХГП средней степени тяжести транскраниальную электростимуляцию, которая удобна для использования в условиях стоматологической поликлиники. Кроме того, ТЭС можно применять без предварительного иммунологического обследования, так как это метод воздействия на систему эндогенных опиодных пептидов и при его использовании отсутствуют побочные явления, токсические и аллергические осложнения. Восстановление местного клеточного иммунитета в обеих группах происходило на протяжении всего исследования (с 10-го по 30-й день), достигая к 30-му дню контрольных физиологических показателей, однако на 14-й и 21-й дни наблюдения содержание эпителиальных клеток в десневой жидкости больных I группы было достоверно (р<0,05) выше, а нейтрофилов и Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 3. Äèíàìèêà ìåñòíûõ ãóìîðàëüíûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïðè ëå÷åíèè I è II ãðóïï áîëüíûõ ÕÃÏ Показатели

Группы пациентов

Сроки наблюдения До лечения

IgG, %

IgM, %

IgA, %

10-й день

14-й день

21-й день

30-й день

КГ (min-Max)

0,07–0,31

КГ (M ± m)

0,21 ± 0,11

I группа (M ± m)

0,67 ± 0,03

0,51 ± 0,01*

0,47 ± 0,06*

0,43 ± 0,02*

0,31 ± 0,05*

II группа (M ± m)

0,64 ± 0,11

0,60 ± 0,01

0,57 ± 0,08

0,52 ± 0,04

0,45 ± 0,10

КГ (min-Max)

0–0,02

КГ (M ± m)

0,01 ± 0,006

I группа (M ± m)

0,07 ± 0,01

0,04 ± 0,008*

0,02 ± 0,03*

0,006 ± 0,007* #

0,008 ± 0,02* #

II группа (M ± m)

0,07 ± 0,02

0,06 ± 0,005

0,06 ± 0,02

0,05 ± 0,01

0,04 ± 0,008

КГ (min-Max)

0,21–0,34

КГ (M ± m)

0,28 ± 0,03

I группа (M ± m)

0,12 ± 0,03

0,18 ± 0,01*

0,24 ± 0,06* #

0,27 ± 0,10* #

0,27 ± 0,07* #

II группа (M ± m)

0,14 ± 0,03

0,15 ± 0,01

0,16 ± 0,06

0,18 ± 0,03

Примечание: * — статистически достоверные различия с показателями II группы (р < 0,05) # — статистически достоверных различий с показателями КГ нет (р > 0,05) лимфоцитов — достоверно (р<0,05) ниже, чем во II группе больных (таблица 2). Нормализация гуморального иммунитета в группе больных, в комплексное лечение которых была включена ТЭС, начиналась уже к 10-му дню, достигая контрольных показателей к 14-му (IgA) и 21-му дню (IgM). IgG достигал верхней границы значения контрольной группы к 30-му дню (таблица 3). В группе больных, леченных традиционным методом, напряженность гуморального звена иммунитета наблюдалась на протяжении всего исследования: ни по одному показателю (IgG, IgM, IgA) контрольных

физиологических значений достигнуто не было. Применение ТЭС при подготовке больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести к хирургическому этапу лечения позволяет более быстро купировать воспаление в пародонте, нормализовать основные показатели как гуморального, так и клеточного иммунитета уже на 14-й — 21-й день.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, хирургический этап лечения при включении транскраниальной электростимуляции в консервативную

Оптовые продажи: тел./факс офиса 8 (861) 221-39-75 e-mail: info@medisven.ru Ортопедические салоны «Медисвен»: Краснодар, ул. Ставропольская, 238, тел./факс 8 (861) 233-50-39; ККБ, ул. 1 Мая, 167, тел. +7 918 120-82-72; Новороссийск, проспект Ленина, 13/15, ост. Черняковского, напротив «Гор. архитектуры», тел. +7 918 120-19-77; Геленджик, ул. Херсонская, 9, торговый ряд, тел. +7 918 038-90-44

Äåíòàë Þã

терапию хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести целесообразно проводить на 14-й — 21-й день от начала лечения в период оптимальной нормализации иммунологических показателей. ЛИТЕРАТУРА 1. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. — М.: МИА, 2004. — 320 с. 2. Влияние интраоперационной стимуляции эндогенной опиоидной системы на иммунный статус пациентов с бронхолегочными заболеваниями в послеоперационном периоде / Т. Е. Довнар, А. В. Лебедева, Н. А. Шкляревич и др.// Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб., 1998. — 324–333 с. 3. Гущина В. И. Применение иммунокорригирующих средств в комплексном лечении пародонтита: Автореф. дис. канд. мед. наук / В. И. Гущина. — Львов, 1989. — 16 с. 4. Дерейко Л. В. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных пародонтитом / Л. В. Дерейко // Стоматология. — 1987, № 1. — 32–34 с. 5. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 1998. — 296 с. 6. Лемецкая Т. И. Лечение воспалительных заболеваний пародонта: Метод. реком. / Т. И. Лемецкая. — М., 1983. — 55 с. 7. Прудникова М. М. Селективная иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении генерализованного пародонтита: Автореф. дис. канд. мед. наук / М. М. Прудникова. — Воронеж,1996. — 30 с. Полный список литературы находится в редакции. № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ïðè âîññòàíîâëåíèè ýñòåòèêè óëûáêè

О. Е. Ткачук врач-стоматолог, ООО «Валиодент», Ростов-на-Дону

Ââåäåíèå Параллельно с развитием науки и технологий в стоматологии, позволяющих проводить высококачественное лечение, растет и требовательность пациентов к эстетике. В настоящее время одной из актуальных проблем в стоматологии является достижение «гармонии белого и розового». Самая эстетичная работа будет проигрывать на фоне гиперемированных и отечных тканей десневого края. Профилактика, ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта часто упускаются из внимания практикующих врачей. Однако, по данным А. И. Грудянова (2003), хронические формы пародонтита встречаются у 89 % населения России. По наблюдениям исследователей, ткани межзубной области наиболее подвержены деструктивным изменениям при хронических формах пародонтита (О. О. Янушевич, 2003, R. C. Page, 2000, I. Drizha, 2001). Основной причиной этого является недостаточная гигиена и ишемизация этой зоны вследствие неправильного использования средств гигиены, недоступности для самоочищения; нередко действие ятрогенных факторов — некачественно изготовленных пломб, протезов (F. A. Carranza, M. G. Newman, 1998), а также патология прикуса. Наличие нависающих краев пломбы в придесневой области приводит к вос-

палению и последующей атрофии либо, напротив, гипертрофии тканей краевого пародонта. Десна выглядит отечной, гиперемированной, появляются обильные грануляции и поддесневые зубные отложения. Помимо отсутствия воспалительных изменений в тканях пародонта, важным психологическим фактором восприятия эстетически гармоничной десны являются ее форма, уровень от зуба к зубу, высота видимых при улыбке мягких тканей прикрепленной десны. Нормальным, эстетически правильным в массовом понимании является аркадообразный контур прикрепленной десны по линии шеек зубов, десневые сосочки полностью занимают треугольные межзубные пространства до уровня экватора зуба. Шейки симметричных зубов должны находиться на одном уровне, при широкой улыбке не должно открываться более 3–5 мм прикрепленной десны. В случаях, когда присутствуют не только дефекты твердых тканей зуба, но и патологические изменения в пародонте, подход к лечению должен быть комплексным и направленным на устранение всей совокупности факторов. Необходимо мотивировать пациента к длительному сотрудничеству и поэтапному выполнению всех рекомендаций врача. Только таким путем можно достигнуть полноценного восстановления функции и получить дол-

говременный эстетический результат лечения.

Рис. 1. Модель до проведения ортодонтического лечения.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки до ортодонтического лечения.

Рис. 3. Ортопантомограмма пациентки после ортодонтического лечения.

Äåíòàë Þã

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ Пациетка С., 22 года. Обратилась в клинику с жалобами на неэстетичность фронтальной группы зубов и десны на верхней челюсти и просьбой покрыть зубы в этом сегменте металлокерамическими коронками. Клинически определялись высокая десневая улыбка, толстый пародонтальный биотип с плоскими десневыми сосочками, короткая уздечка верхней губы. Гиперемия и отечность десневого края во фронтальном отделе верхней челюсти сочетались с истинной гипертрофией тканей — ложные десневые карманы достигали 4 мм. Также у пациентки диагностировались глубокий дистальный прикус, ретрузия 11, 12 и 21-го зубов, тортоаномалия 13-го и 23-го (рис. 1). 11-й зуб изменен в цвете, реставрации 11, 12 и 21-го зубов имеют нависающие края в придесневой области, не соответствуют естественным тканям по форме и цвету. Кроме того, на медиальной поверхности 22-го зуба и дистальной 21-го имеются небольшие скрытые кариозные полости. Пациентке был предложен комплексный план лечения, включающий терапевтическое и хирургическое пародонтологическое лечение, ортодонтическое

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Высокая десневая улыбка, вид пациентки после ортодонтического лечения.

Рис. 5. После проведения гингивопластики.

Рис. 6. Наложена защитная пародонтальная повязка.

Рис. 7. Спустя две недели после проведения гингивопластики.

Рис. 8. После проведения внутреннего отбеливания 11-го зуба.

Рис. 9. Этап реставрации 11-го зуба.

лечение, эндодонтическое перелечивание 11-го зуба, замену реставраций 11-го и 12-го зубов и отказ от ортопедического лечения. На первом, подготовительном, этапе были проведены тщательное снятие над- и поддесневых зубных отложений ультразвуковым пьезоскейлером, местная противовоспалительная терапия, включающая в себя курс аппликаций на основе антимикробных, антисептических и противовоспалительных средств. Пациентке были даны рекомендации по выбору средств и методике проведения индивидульной гигиены полости рта. Следующим этапом была пластика уздечки верхней губы. Известно, что короткая уздечка вследствие постоянного натяжения при движениях мышц губ приводит к ишемизации окружающих тканей, снижению интенсивности метаболических процессов в них. Пластика уздечки была проведена по Y-образной методике. Мобилизованные ткани были фиксированы узловыми швами в сформированном преддверии. Также под инфильтрационной анестезией выполнены закрытый кюретаж в области 13–23-го зубов, полировка корней мелкозернистыми алмазными пародонтологическими борами с помощью микромотора на низкой скорости с обильным водяным охлаждением. После антисептической обработки и

биомодификации поверхности корней зубов раневая поверхность была покрыта защитной пародонтальной повязкой на одни сутки. Далее проведена санация кариозных очагов, после чего пациентка направлена на лечение к врачу-ортодонту. К сожалению, пациентка по материальной причине отказалась от полноценного ортодонтического лечения двучелюстным аппаратом, и ей была установлена брекет-система только на верхнюю челюсть. Были проведены коррекция формы зубной дуги, изменение наклона и разворота зубов во фронтальном отделе, 17-й и 27-й зубы сдвинуты на место значительно разрушенных предварительно удаленных 16-го и 26-го (рис. 2). Нельзя не отметить, что в результате проведенных перемещений зубов стимулировались рост и прорезывание ретенированных зачатков 18-го и 28-го зубов, занявших место 17-го и 27-го в зубной дуге (рис. 3). После снятия брекет-системы пациентке в качестве ретенционного аппарата была изготовлена пластинка с накусочной площадкой. Таким образом, проведена коррекция глубокого прикуса. Следующим этапом лечения была коррекция формы десневого края (рис. 4). Под инфильтрационной анестезией проведена гингивопластика в области 13–23-го зубов, в ходе которой иссечены ложные пародонтальные карманы

и сформирован нормальный фестончатый контур десны с выраженными десневыми сосочками (рис. 5). Раневая поверхность на двое суток была покрыта защитной пародонтальной повязкой (рис. 6). Использование пародонтальной повязки предотвращает различное механическое, химическое и бактериальное воздействие на область вновь сформированного десневого края. Более длительное ношение повязки может замедлить процесс заживления. Спустя две недели было начато лечение 11-го зуба (рис. 7). Коронка зуба трепанирована, корневой канал эндодонтически обработан и временно заполнен препаратом на основе гидроокиси кальция. Постоянная пломбировка корневого канала 11-го зуба проведена гуттаперчевыми штифтами с эпоксидным герметиком методом латеральной конденсации. Устье корневого канала изолировано стеклоиономерным прокладочным цементом светового отверждения. Далее в полость зуба дважды на срок трое суток вводился гель для внутреннего отбеливания, содержащий 35%-ное перекисное соединение (рис. 8). Через 10 дней после окончания процедуры отбеливания проведена замена реставрации микрогибридным композитом светового отверждения. После препарирования проводилась изоля-

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Вид 11-го зуба непосредственно после реставрации.

Рис. 11. Вид 11-го зуба спустя 10 дней после реставрации.

Рис. 12. Непосредственно этап реставрации 12-го зуба.

Рис. 13. Спустя сутки после реставрации 12-го зуба.

ция фронтального сегмента верхней челюсти от слюны, крови и окружающих мягких тканей при помощи коффердама (рис. 9). При реставрации апроксимальных поверхностей затруднены обзор и визуальный контроль выполняемой в придесневой области реставрации. Именно загрязнение биологическими жидкостями в процессе реставрации приводит к возникновению краевой пигментации, нарушению адгезии, рецидивному кариесу и воспалению окружающих тканей краевого пародонта. Поэтому при реставрации апроксимальных поверхностей зубов, особенно при значительном размере кариозной полости, предпочтительным вариантом изоляции операционного поля является использование коффердама. Далее проводим наложение матрицы, повторяющей контуры отсутствующей апроксимальной поверхности, и плотно фиксируем ее клином. Клин должен вводиться с усилием. Это обеспечивает расклинивание зубов на толщину матрицы и финишной обработки реставрации и предотвращает образование нависающих краев в придесневой области. Для создания анатомического контура апроксимальной поверхности зуба более эффективны контурные матрицы, нежели прямые разделительные пластинки. Существуют металлические и лавсановые матрицы. В своей работе я предпочитаю

использовать металлические контурные матрицы толщиной 50 мкм, так как они лучше держат форму. Ширина физиологического межзубного промежутка составляет от 0,3 мм до 0,7 мм. В результате исследований выяснено, что частота встречаемости кариеса гораздо выше в межзубных промежутках шириной от 0,5 мм до 0,7 мм, чем в межзубных промежутках от 0,3 мм до 0,5 мм. При увеличении ширины межзубного промежутка до 1 мм и более (поверхности обращены к дефекту зубного ряда, дистальные поверхности последних моляров, тремы и диастемы) кариозные поражения встречаются очень редко. Эта величина динамического межзубного расстояния, 0,8–1,0 мм и более, является пороговой, при которой межзубной промежуток плавно трансформируется в межзубное пространство, изменяется его экология. Данный факт может объясняться привлечением в этом случае к контактной поверхности больших объемов ротовой жидкости для регуляции кислотно-основного состояния в межзубном промежутке. Следовательно, по окончании полировки ширина межзубного промежутка не должна превышать 0,5 мм. Это можно проверить введением разделительной полоски известной толщины. Восстановление проводилось в соответствии с биомиметической концепци-

Äåíòàë Þã

ей. То есть, используя оттенки различных цветов и прозрачности, ориентируясь на сохранившиеся структуры зуба, мы выполнили послойное восстановление естественного анатомического строения зуба. Как известно, прочность эмали значительно превосходит прочность дентина, а цветовая гамма зуба складывается из светлого оттенка парапульпарного дентина, более темного цвета основного дентина и оттенка прозрачной эмали. Исходя из этих фактов С. Радлинский и сформулировал свою биомиметическую методику реставрации зубов. При восстановлении эмали использовались прозрачные оттенки, а при реставрации дентина — насыщенные оттенки средней опаковости и светлые оттенки высокой опаковости для имитации парапульпарного дентина (рис. 10). На срок службы композитных реставраций влияет целый комплекс факторов. Это анатомия зуба, гигиена полости рта, в особенности техника чистки зубов щеткой, состав слюны, тип пломбировочного материала. Хорошо известно, что налет из микроорганизмов и его метаболическая активность во рту являются первичными причинами ряда инфекционных процессов, включая кариес зубов, воспалительные заболевания десен и поддерживающих структур зуба. Полость рта предоставляет благоприятные условия для роста обширной и разнообразной популяции бактерий. Однако это не однообразная среда. Зубной микробный налет относится к биологическим пленкам, возникающим в организме хозяина. Сосуществование стабилизированной микрофлоры и макроорганизма обычно не вызывает никаких проблем. Oт чрезмерного размножения микробов организм защищается при помощи регулярного отделения поверхностных слоев эпителия. Речь идет о процессе самоочищения. Но этот способ самоочищения не может быть реализован на поверхности зубов. Уникальным фактом является то, что полость рта — единственное место в организме, содержащее твердые, не обновляющиеся поверхности для микробной колонизации. Они состоят из естественных тканей зуба, таких как эмаль, дентин, цемент корня, а также из различных стоматологических пломбировочных материалов. На интенсивность образования налета на твердых тканях зуба и пломбировочном материале влияют свойства субстрата, шероховатость и свободная энергия поверхности. Завершающим, но не менее значимым, этапом на пути достижения гармонии между внешним видом и функциональностью реставрации является № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ее финишная обработка. Многие врачи недооценивают важность этапа окончательной отделки пломбы. На данном этапе выверяется окклюзия, удаляются излишки и нависающие края в области апроксимальных поверхностей, производится макро- и микроконтурирование. Существует правило: время, затрачиваемое на финишную обработку, должно быть равно времени, в течение которого производится постановка пломбы. Даже если реставрация не нарушает окклюзионных соотношений и имеет идеальную форму и гладкость, необходимо удалить поверхностный ингибированный кислородом слой, толщина которого составляет около 0,01 мм. Для удаления излишков и полирования используем боры различной степени абразивности, диски, полировочные головки различной формы и полировочные пасты. Финишная обработка апроксимальных поверхностей реставрации часто игнорируется клиницистами. Действительно, недополированность или нависающий край пломбировочного материала непосредственно после реставрации не влияют на ее эстетику. Однако при последующем функционировании ухудшается эстетика и снижается функциональная эффективность. Появляются патологический зубодесневой карман, кровоточивость и гиперемия десны, пигментация композита в межзубной области. Для предупреждения этих осложнений проводится обработка контактных поверхностей реставрации абразивными полосками — штрипсами. Для удаления нависающих краев и контурирования поверхности более удобны штрипсы на металлической основе. А штрипсы на полимерной основе прекрасно зарекомендовали себя при полировке. Многие полимерные штрипсы имеют окно в средней части без нанесения абразива для более легкого введения штрипсы в межзубной промежуток. Работать со штрипсами нужно осторожно, чтобы не порезать десну. При энергичной работе штрипсой можно удалить слишком большой слой композита с области контактного пункта. После окончательной отделки поверхности композита необходимо достигнуть идентичности реставрации и тканей зуба по форме, цвету, блеску и прозрачности (рис. 11). В следующее посещение пациентки проведена замена реставрации правого латерального резца (рис. 12). Несмотря на значительный объем разрушения, удалось сохранить витальность зуба. Для предупреждения возможной послеоперационной чувствительности вместо классической адгезивной системы пятого поколения и техники то№ 8 сентябрь’08

тального травления была использована самопротравливающая адгезивная система шестого поколения в сочетании с предварительным протравливанием эмали гелем ортофосфорной кислоты. Реставрация 12-го зуба также выполнена в многослойной технике. Для послойного восстановления утраченных тканей зуба использована уже найденная при реставрации правого медиального резца цветовая комбинация (рис. 13). Также проведена небольшая коррекция медиальной части реставрации 11-го зуба. Поскольку эмаль зуба при пересыхании имеет свойство белеть в той или иной степени, оценить соответствие реставрации по цвету и прозрачности и решить вопрос о необходимости их изменения можно только как минимум спустя сутки после реставрации. Пациентка находится под динамическим наблюдением. Планируется замена реставрации 21-го зуба. Также, возможно, будет проведена еще одна гингивопластика, поскольку пациентку немного не устраивает небольшая разница в высоте зенита шейки у 11-го и 21-го зубов.

Çàêëþ÷åíèå Еще около 30 лет назад успешным стоматологическим лечением считалось устранение очага инфекции и боли плюс ретенция пломбы. 20 лет назад пациенты были согласны на «белые зубы по центру», несмотря на неестественность пластмассовых или комбинированных коронок и частые осложнения. А в настоящее время пациент требует от нас полного восстановления функции и естественного внешнего вида зубов. Современное оборудование, материалы и технологии позволяют нам рассчитывать на достижение высоких эстетических результатов. Однако только комплексный подход и тщательное поэтапное соблюдение технологий и методик лечения, а также участие в нем пациента могут позволить нам рассчитывать на долгосрочные эстетические и функциональные результаты лечения, отсутствие воспалительных изменений в пародонте межзубной зоны и счастливые улыбки наших пациентов. Таким образом, в результате комплексного подхода к данной клинической ситуации достигнут долговременный результат, сочетающий в себе высокие функциональные и эстетические показатели. Тесная взаимосвязь тканей пародонта, зубного ряда в целом и каждого зуба в отдельности требует от клинициста глубокого понимания патологических процессов, протекающих в данных органах и тканях, как в отдельности, так и в целом, и методов их комплексного лечения. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Çàêðûòûé êþðåòàæ: ñîâðåìåííûé ïîäõîä Д. В. Коротких врач-стоматолог, СК «Дент и К», Краснодар Сегодня заболевания пародонта имеют поистине пандемические масштабы. Но раннее их выявление позволяет сохранить зубы пациентам. К сожалению, пациенты обращаются к стоматологу в период обострения и, как правило, тяжелых степеней этих заболеваний. Настоящая мотивация особенно часто возникает, когда пациента уже «полечили щипцами». В таких случаях лечение всегда проводится поэтапно: составляется полный пародонтологический статус, проводится обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена полости рта, закрытый кюретаж и, наконец, пародонтологическая операция. Вот на последнем этапе и возникают проблемы — из всех

нуждающихся больных соглашаются на хирургическое вмешательство максимум 15 %. Вечный страх перед стоматологом и операцией очень часто побеждает, особенно на фоне улучшения самочувствия после первых этапов лечения. То есть часто все останавливается на уровне закрытого кюретажа. Закрытый кюретаж — это удаление биопленки, зубных отложений из десневых или костных карманов, а также детоксикация поверхности корня, его полировка, непосредственно десневой кюретаж без откидывания мягкотканного лоскута. Существует ряд показаний для проведения данного метода. Это, в первую очередь, пародонтит легкой и средней

степени тяжести. Таким образом, закрытый кюретаж представляет собой окончательный этап лечения неосложненных случаев и начальную фазу лечения сложных случаев. Задача закрытого кюретажа — устранение колоний микроорганизмов, вызывающих деструкцию тканей пародонта, из карманов и окружающих тканей. При этом обязательным условием является создание чистой, биосовместимой и как можно более гладкой поверхности корня и удаление разрушенных или инфицированных тканей (Guggenheim, 1999). Цели закрытого кюретажа: t ʦʥʢʤʥʜ ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʗʟʥʦʢʜʤʡʟ ʟ ʞʪʗʤʥʙʥ камня;

Б 2

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

t ʦʥʢʟʧʥʘʖʤʟʜ ʡʥʧʤʶ t ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʗʟʥʨʥʘʣʜʨʩʟʣʥʠ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ɸʖʨʨʣʥʩʧʟʣ ʴʩʥ ʨʬʜʣʖʩʟʮʤʥ ʧʟʨ Рис. 1а. Очищение корня и пародонтального кармана. ɶʗʧʖʗʖʩʲʘʖʜʩʨʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʡʥʧʤʶ ʞʪʗʤʖʶ ʗʢʶʯʡʖ ɨ ʪʛʖʢʶʜʩʨʶ ʟʞ ʡʖʧʣʖʤʖ Рис. 1б. Пародонтальный карман: ʞʪʗʤʥʠ ʡʖʣʜʤʳ ʦʧʟʡʧʜʦʢʜʤʤʲʠ ʞʪʗʤʥʠ ʤʖʢʜʩ ʟ ʨʘʥʗʥʛʤʲʜ ʣʟʡʧʥʥʧʙʖʤʟʞʣʲ Рис. 1в. Кюретаж мягких тканей: ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʴʦʟʩʜʢʟʶ ʡʖʧʣʖʤʖ ʟ ʨʥʜʛʟʤʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʴʦʟʩʜʢʟʶ ɷʧʥʘʥʛʟʩʨʶ ʩʥʢʳʡʥ ʘ ʛʥʦʥʢʤʜʤʟʜ ʡ ʥʗʧʖʗʥʩʡʜ ʡʥʧʤʶ ɰʞ ʧʟʨʪʤʡʖ ʘʟʛʤʥ ʮʩʥ ʛʥʡʩʥʧʪ ʤʪʝʤʥ ʘʨʜ jʬʥʧʥʯʜʤʳʡʥ ʦʥʮʟʨʩʟʩʳx ɲʖʡ ʪʢʪʮʯʟʩʳ jʞʥʢʥʩʥʠx ʨʩʖʤʛʖʧʩ ɩʨʶ ʦʧʥʗʢʜʣʖ ʘ ʩʥʣ ʮʜʣ ʟ ʡʖʡ ʥʗʧʖʗʖʩʲʘʖʩʳ ɹʪʰʜʨʩʘʪʵʩ ʨʩʖʤʛʖʧʩʤʲʜ ʤʖʗʥʧʲ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʥʘ ʛʢʶ ʣʜʬʖʤʟʮʜʨʡʥʠ ʥʗʧʖʗʥʩʡʟ ʧʟʨ Рис. 2. Инструменты для механической обработки. ɬʢʶ ʢʜʮʜʤʟʶ ʢʵʗʥʙʥ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʦʥʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʨʢʜʛʪʵʰʟʜ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʲ o ʦʖʧʥʛʥʤʩʖʢʳʤʲʠ ʞʥʤʛ o ʪʢʳʩʧʖʞʘʪʡʥʘʥʠ ʨʡʖʢʜʧ o ʡʵʧʜʩʲ ʥʮʟʰʜʤʟʜ ʟ ʦʥʢʟʧʥʘʖʤʟʜ o ʗʥʧʲ ʨʙʢʖʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʦʥʢʟʧʥʘʡʖ ʡʥʧʤʜʠ ɶʨʩʖʤʥʘʟʣʨʶ ʤʖ ʪʢʳʩʧʖʞʘʪʡʥʘʲʬ ʨʡʖʢʜʧʖʬ ʟ ʡʵʧʜʩʖʬ ɬʥʡʖʞʖʤʥ ʮʩʥ ʪʢʳʩʧʖʞʘʪʡʥʘʲʜ ʨʡʖʢʜʧʲ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʲ ʩʥʢʳʡʥ ʦʧʟ ʨʤʶʩʟʟ ʤʖʛʛʜʨʤʜʘʲʬ ʥʩʢʥʝʜʤʟʠ ʟ ʘ ʡʖʧʣʖʤʜ ʤʜ ʧʖʗʥʩʖʵʩ ɩ ʤʖʨʩʥʶʰʜʜ ʘʧʜʣʶ ʤʜʡʥʩʥʧʲʜ ʫʟʧʣʲ ʘʲʦʪʨʡʖʵʩ ʦʧʟʗʥʧʲ ʦʥʞʘʥʢʶʵʰʟʜ ʶʡʥʗʲ ʪʗʟʧʖʩʳ ʟ ʦʥʛʛʜʨʤʜʘʲʜ ʞʪʗʤʲʜ ʥʩʢʥʝʜʤʟʶ ʥʛʤʖʡʥ ʤʖ ʦʧʖʡʩʟʡʜ ʴʩʥ ʤʜ ʧʖʗʥʩʖʜʩ ɺʥ ʜʨʩʳ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥ ʢʟʡʘʟʛʟʧʥʘʖʩʳ ʦʥʛʛʜʨʤʜʘʲʜ ʞʪʗʤʲʜ ʥʩʢʥʝʜʤʟʶ ʣʥʝʜʩ ʩʥʢʳʡʥ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʖʢʳʤʖʶ ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʡʵʧʜʩ ʟ ʙʧʜʠʨ ɷʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʥ ʙʧʜʠʨ ʤʖ ʤʖʯ ʘʞʙʢʶʛ ʘ ʩʥʣ ʮʩʥ ʥʤʟ ʞʖʩʥʮʜʤʲ ʨ ʥʛʤʥʠ ʨʩʥʧʥʤʲ ʟ ʗʥʢʜʜ ʩʥʮʤʥ ʦʥʘʩʥʧʶʵʩ ʫʥʧʣʪ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʜʠ ʞʪʗʥʘ ɴʲ ʘ ʨʘʥʜʠ ʧʖʗʥʩʜ ʟʨʦʥʢʳʞʪʜʣ ʨʟʨʩʜʣʪ ʙʧʜʠʨ ʧʟʨ ɷʧʖʘʟʢʳʤʖʶ ʧʖʗʥʩʖ ʨ ʙʧʜʠʨʖʣʟ ʞʖʢʥʙ ʪʨʦʜʬʖ ʞʖʡʧʲʩʥʙʥ ʡʵʧʜʩʖʝʖ Рис. 3. Набор кюрет Grасеу: 8 двусторонних инструментов (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ (Sʖʨʜʪ

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

ɲʖʡ ʘʟʛʤʥ ʛʖʝʜ ʣʟʤʟʣʖʢʳʤʲʠ ʤʖʗʥʧ ʤʨʩʧʪʣʜʤʩʥʘ ʣʥʝʜʩ ʘʲʞʘʖʩʳ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʟ ʤʲʜ ʩʧʪʛʤʥʨʩʟ ʢʵʗʖʶ ʨʟʨʩʜʣʖ ʪʛʥʗʤʖ ʡʥʙʛʖ ʥʤʖ ʦʧʥʨʩʖ ɸʖʨʨʡʖʞʖʩʳ ʥ ʩʜʬʤʟʡʜ ʧʖʗʥʩʲ ʡʵʧʜʩʖʣʟ (Sʖʨʜʪ ʦʧʥʰʜ ʨʥʡʧʖʩʟʘ ʤʖʗʥʧ ʛʥ ʮʜʩʲʧʜʬ ʥʨʤʥʘʤʲʬ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʥʘ ʧʟʨ Рис. 4. Минимальный набор Grасеу. (Sʖʨʜʪ ʝʜʢʩʲʠ ʧʜʞʭʲ ʡʢʲʡʟ (Sʖʨʜʪ ʨʜʧʲʠ ʰʜʮʤʖʶ ʟ ʥʧʖʢʳʤʖʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʦʧʜʣʥʢʶʧʥʘ ʟ ʣʥʢʶʧʥʘ (Sʖʨʜʪ ʡʧʖʨʤʲʠ ʣʜʞʟʖʢʳʤʖʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʣʥʢʶʧʥʘ ʟ ʦʧʜʣʥʢʶʧʥʘ ʫʪʧʡʖʭʟʟ

(Sʖʨʜʪ ʨʟʤʟʠ ʛʟʨʩʖʢʳʤʖʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʣʥʢʶʧʥʘ ʟ ʦʧʜʣʥʢʶʧʥʘ ʫʪʧʡʖʭʟʟ ɸʖʨʨʣʥʩʧʟʣ ʨʬʜʣʖʩʟʮʜʨʡʪʵ ʥʗʧʖʗʥʩʡʪ ʘʜʧʬʤʜʙʥ ʢʜʘʥʙʥ ʡʘʖʛʧʖʤʩʖ ʨ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʣʟʤʟʣʖʢʳʤʥʙʥ ʤʖʗʥʧʖ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʖ (Sʖʨʜʪ ɶʗʧʖʗʥʩʡʖ ʞʖʛʤʜʰʜʮʤʥʠ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʞʪʗʥʘ ɰʨʦʥʢʳʞʪʜʩʨʶ ʙʧʜʠʨʖ ʝʜʢʩʖʶ ɷʖʭʟʜʤʩ ʦʥʢʪʢʜʝʟʩ ʙʥʢʥʘʖ ʦʥʘʜʧʤʪʩʖ ʘʦʧʖʘʥ ɷʥʢʥʝʜʤʟʜ ʘʧʖʮʖ jʤʖ ʮʖʨʥʘx ɸʖʗʥ ʮʖʶ ʧʪʡʖ ʥʦʟʧʖʜʩʨʶ ʤʖ ʗʥʢʳʯʥʠ ʦʖʢʜʭ ʢʜʘʥʠ ʧʪʡʟ ʦʧʟʛʜʧʝʟʘʖʵʰʟʠ ʞʪʗ ɷʧʶʣʖʶ

Ïðîâåðêà ïåðåä íà÷àëîì ðàáîòû Кабинет

Освещение, электричество, вода, воздух, инструментарий, очки, маска

Врач

Перчатки, положение врача, выбор инструмента, захват и опора, прямой или непрямой контроль зрения (зеркало)

Данные

Информация о пациенте (включая глубину карманов и рентгенограммы)

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

видимость рабочей зоны. Движения от шейки до режущего края, точка приложения под десной до ощущения сопротивления… Производится несколько соскабливающих движений. Гладкость обработки проверяется тонким зондом. Рис. 5. Обработка заднещечной поверхности зуба 22. Обработка задненебной поверхности зубов 21, 22, 23. Используется та же грейса. Голова пациента повернута вправо и назад. Положение врача — «на 11 часов». Рабочая рука опирается непосредственно на зуб. Непрямая видимость (при помощи зеркала). Движения аналогичные. Рис. 6. Обработка задненебной поверхности зуба 22. Переходим к жевательной группе. Обработка мезиальной поверхности зубов 24, 25, 26, 27 (доступ с щечной стороны). Используется грейса 12/13 (красная). Голова пациента слегка наклонена вправо. Положение врача — «на 10 часов». Прямая опора на соседний зуб. Доступ с щечной стороны. Прямая видимость. Движения те же. Рис. 7. Обработка мезиальной поверхности зуба 26. Обработка мезиальной поверхности зубов 24, 25, 26, 27 (доступ с небной стороны). Используется та же грейса. Голова пациента наклонена назад и влево. Положение врача — «на 8 часов». Опора на нижнюю челюсть или на зубыантагонисты. Ведение по большому пальцу левой руки. Прямая видимость. Доступ с небной стороны. Движения те же. Рис. 8. Обработка мезиальной поверхности зуба 26 (доступ с небной стороны). Очищение дистальной поверхности зубов 24, 25, 26, 27 (доступ с щечной стороны). Используется грейса 13/14 (синяя). Голова пациента повернута вправо. Положе-

Äåíòàë Þã

ние врача — «на 10 часов». Опора внутри полости рта, на соседние зубы. Доступ щечный. Видимость прямая; зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки. Движения аналогичные. Рис. 9. Очищение дистальной поверхности зуба 26 (доступ с щечной стороны). Очищение дистальной поверхности зубов 24, 25, 26, 27 (небный доступ). Та же кюрета. Голова пациента повернута влево. Положение врача — «на 9 часов». Опора внутри полости рта, на тыльную поверхность указательного пальца левой руки. Этот палец также направляет инструмент и оказывает давление на него. Прямая видимость. Движения те же. Рис. 10. Очищение дистальной поверхности зуба 26 (небный доступ). Обработка щечной поверхности зубов 24, 25, 26, 27. Используется кюрета 7/8 (серая). Голова пациента слегка наклонена в направлении врача. Положение врача — «на 10 часов». Опора внутри полости рта, на соседний зуб. Прямая видимость. Движения те же. Рис. 11. Обработка щечной поверхности зуба 26. Обработка небной поверхности зубов 24, 25, 26, 27. Кюрета та же. Голова пациента повернута влево, от врача. Положение врача — «на 8 часов». Опора внутри полости рта, на окклюзионную поверхность. Видимость прямая. Движения те же. Рис. 12. Обработка небной поверхности зуба 26. После очищения небной поверхности обработка верхнего левого квадранта считается завершенной. Необходимо промыть карманы и остановить кровотечение.

Âîçìîæíîñòè è îãðàíè÷åíèÿ çàêðûòîãî ìåòîäà

При гингивите В большинстве случаев гингивита достаточно начального лечения (первой фазы).

Единственное исключение — фиброзный гипертрофический гингивит, при котором гиперплазия сохраняется и после снятия воспаления. Обычно фиброзная гиперплазия развивается вследствие тяжелого гингивита, на фоне ротового дыхания или длительного приема определенных лекарственных препаратов (дифенин, дигидропиридин, циклоспорин-А). В такой ситуации после первой фазы лечения требуется хирургическое вмешательство (гингивопластика, гингивотомия). При легком пародонтите При пародонтите легкой степени, особенно в области однокорневых зубов, лечение первой фазы обычно приводит к хорошему эффекту. При среднем и тяжелом пародонтите При пародонтите средней и тяжелой степени первой фазы лечения обычно недостаточно. Невозможно полноценно очистить неровности, углубления, сращения корней; самая тщательная обработка и полировка оказывается недостаточной. В результате прикрепление полностью утрачивается, а остаточные карманы могут быть вновь инфицированы. По завершении первой фазы лечения пациента необходимо осматривать каждые 8 недель. Это позволяет вовремя принять решение о хирургическом вмешательстве. В завершение отметим, что, безусловно, закрытый кюретаж не панацея. Но тщательное проведение закрытого метода дает хорошие результаты даже при отсутствии дальнейшего хирургического лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология. — М., 2008. 2. Hellwege K. D. Die Praxis der professionallen. Thieme, 2002. 3. Pattison G. Periodontal Instrumentation. Reston, 1999. 4. Polson A. M. Periodontal Regeneration. Chicago, 1994. 5. Lang N. P. Proceedings of the 2nd Europen Work-Shop on Periodontology. London, 1996.

№ 8 сентябрь’08

¦£±¯°¦ª²«¯¦ «¡¸¦²³£¯ °¯ ¥¯²³´°®¯ª ·¦®¦

6PLOH

¯¯¯ ¦£±¯¦¥²¦±£©² ÏÕÉ×ÉÁÌÝÎÜÊ ÅÉÌÆÑ &KLUDQD 0HGLFDO Ã ¿µ¯ ÐÏÒÓÁÃËÁ ÍÏÎÓÁÇ ÒÆÑÃÉÒÎÏÆ ÏÂÒÌÔÇÉÃÁÎÉÆ ¯¯¯ ¦ÃÑÏÍÆÅÒÆÑÃÉÒ Ä °àÓÉÄÏÑÒË ÔÌ «ÑÁÊÎÆÄÏ ÏÕ ÓÆÌ ÕÁËÒ ÓÆÌ ( PDLO HPV#NPY UX :HE ZZZ HXURPÒ UX

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå ôîòîäèíàìè÷åñêîé ñèñòåìû ïðè ëå÷åíèè ïàðîäîíòèòà К. Г. Караков

К. Д. Чавушьян

З. М. Гадзацева

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

врач-стоматолог, лаборант кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

врач-стоматолог, Владикавказ

Проблема лечения воспалительных заболеваний пародонта до настоящего времени остается актуальной, так как накопленных знаний недостаточно для полного понимания и решения данной задачи. До шестидесятых годов XX века основными этиологическими факторами пародонтита называли нарушение окклюзии, анатомические особенности строения органов полости рта. В настоящее время доминирующим считается влияние микроорганизмов на возникновение воспаления в пародонте. Участие бактериальной бляшки в возникновении и развитии воспаления было доказано еще в 1955 году Wearhaug. Исследования Н. Lое (1965 г.) показали прямую связь между качеством гигиены полости рта и развитием гингивита, что было подтверждено последующими исследованиями. Ассоциация бактерий, включающая бактероиды, фузобактерии, актиномицеты и микроаэрофильные стрептококки, является ведущей в развитии инвазии в тканях пародонта. По рекомендации ВОЗ (1995) среди нормальной флоры полости рта следует выделять так называемые пародонтопатогенные виды с анаэробным типом дыхания, которые отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта. Нарушения метаболических процессов в тканях пародонта, возникающие в результате ряда экзо- и эндогенных воздействий, оказывают неблагоприятное влияние в том числе и на микроциркуляцию крови в пародонте. Ранние признаки расстройства микроциркуляции в пародонте — локальный спазм артериальных сосудов, застойные явления в венулярном отделе и снижение интенсивности кровотока.

С учетом анатомических и функциональных особенностей кровотока в тканях пародонта в патогенезе микроциркуляторных нарушений при пародонтите важное значение имеют нарушения не только артериального притока, но и венозного оттока. Несмотря на достигнутые успехи в комплексном лечении пародонтита, поиск новых средств, более эффективно воздействующих как на этиологию, так и на патогенез данного заболевания, является актуальным. Одним из таких средств можно назвать фотодинамическую терапию.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — двухкомпонентный метод лечения: одним компонентом служит фотосенсибилизатор, другим — свет. Использование света и фотосенсибилизаторов (красителей, повышающих чувствительность тканей к свету) открывает новые возможности для медицины. Это обусловлено тем, что ткани обладают свойством интенсивно накапливать и длительно удерживать некоторые красители с макроциклической химической структурой (порфирины, хлорины, фталоцианины, фотодитазин). Суть метода состоит в том, что многие биологические объекты (раковые клетки, воспалительные ткани, микробы и вирусы) накапливают определенные красители — фотосенсибилизаторы, обладающие повышенной чувствительностью к возбуждающему действию света соответствующей длины. Под действием энергии низкоинтенсивного лазерного излучения в сенсибилизированных клетках или тканях развивается фотохимическая реакция

с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов — высокоактивных биологических окислителей, которые приводят к гибели и разрушению микроорганизмов. Использование этого метода для лечения гнойных ран получило экспериментальное подтверждение и научно аргументировано в работе М. Коробаева. Гистологическое, гистохимическое и цитологическое исследования свидетельствовали о выраженной стимуляции раневого процесса при использовании фотодинамической терапии с лазерным источником света. Были выявлены выраженное антибактериальное действие, ускоренное очищение ран от гнойно-некротического детрита, уменьшение микроциркуляторных нарушений и воспалительных проявлений, пролиферация фибробластов, активный рост и созревание грануляционной ткани, ускоренная эпителизация раневого дефекта, усиление фагоцитоза, ускорение макрофагальной и фибробластической реакции, быстрый переход процесса от дегенеративно-воспалительного типа к воспалительно-регенераторному и регенераторному. Проведение экспериментальных исследований in vitro и in vivo показало, что воздействие излучения твердотельного лазера красного цвета с длиной волны 670 нм на фотосенсибилизированные микроорганизмы (S.Epidermidis, S.aureus, P.Aeruginosa, Proteus mirababilis и E.Coli) ведет к резкому уменьшению количества жизнеспособных бактерий в среднем в 20 раз. В клинических условиях после одного сеанса фотодинамической терапии уровень микробной обсемененности ран снижается в 100 раз. Аппликация фотосенсибилизатора на гнойные раны (язвы), по данным морфологических исследований, не вызывала

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Äåíòàë Þã

Ñîâðåìåííîå ïðåäñòàâëåíèå î ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

токсического и провоспалительного воздействия на ткани. Проведенное изучение микроциркуляции в области раны с помощью компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии показало, что ФДТ уменьшает отек, улучшает реологию кровотока в микрососудах, снижает сосудистое сопротивление, восстанавливает тонус миоцитов, артериол и прекапилляров, усиливает новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей, что способствует повышению уровня трофических процессов в тканях десны и восстановлению барьерных свойств стенки микрососудов. Доказано, что ФДТ имеет преимущества перед традиционными методами антибактериальной терапии. Действие фотодинамической терапии на микроорганизмы, вызывающие заболевания пародонта, приводит к подавлению их жизнедеятельности. Эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной палочки и др. Противомикробное действие ФДТ не убывает со временем при длительном применении, при лечении хронических инфекционных процессов. По отношению к ФДТ у патогенных микроорганизмов не развивается устойчивость. Необходимо подчеркнуть, что бактерицидный эффект носит локальный характер, он не имеет системного действия на нормальную флору организма. Это происходит потому, что в отдельности ни одному из компонентов ФДТ — ни фотосенсибилизатору, ни низкоинтенсивному лазерному облучению — не свойственны бактерицид-

ное действие или другие повреждающие эффекты. Фотодинамическая реакция возникает только при одновременном действии этих двух факторов в присутствии кислорода. При этом фотодинамическое повреждение носит локальный характер, а бактерицидный эффект лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, — это и позволяет избежать при местной ФДТ побочного эффекта применения антибиотиков и антисептиков.

держивается от приема пищи в течение двух часов. Уже на следующий день наблюдалось значительное улучшение состояния пациента. Спустя семь дней жалобы отсутствовали, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета (рис. 9). Карманы уменьшились в размерах. При их зондировании кровотечение не возникало.

№ 8 сентябрь’08

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé В клинику обратился пациент А. (45 лет) с жалобами на кровоточивость десен и неприятный запах изо рта. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (рис. 1). После устранения над- и поддесневых зубных отложений, сглаживания поверхности корней зубов была применена фотодинамическая система. В нее входят: 1. Фотосенситаза (рис. 2). 2. Диодный терапевтический лазер (75 мВт / 670–690 нм) (рис. 3). 3. Аппарат для контроля времени воздействия фотосенситазы и лазера (рис. 4). Методика применения фотодинамической терапии следующая. Вначале зубодесневой карман на всю глубину обрабатывается фотосенсибилизатором — фотосенситазой (рис. 5, 6). Через 60 секунд вымываются ее излишки. Далее в карман вводится насадка лазера (рис. 7). После включения аппарата в течение минуты она плавно перемещается по всему периметру корня зуба. Экспозицию контролирует T — Controller (рис. 8). После обработки всех зубов пациент воз-

Âûâîä Фотодинамическая терапия может стать эффективным элементом комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Акулович А. В. Патология пародонта. Часть II. Диагностика заболеваний пародонта // Мир медицины. — 1999, № 5–6. 2. Вакуловская Е. Г., Шенталь В. В. Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика у больных раком кожи головы и шеи // Материалы VI Российской онкологической конференции. — Москва, 26–28 ноября 2002. — 44–45 с. 3. Грудянов А. И., Дмитриева Л. А., Максимовский Ю. М. Пародонтология: современное состояние, вопросы и направления научных разработок // Пародонтология. — 1998, №3. — 5–7 с. 4. Козлов В. И., Буйлин В. А., Самойлов Н. Г., Марков И. И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. — Самара — Киев: Изд-во «Здоровье», 1993. — 216 с. 5. Корабаев У. М. Фотодинамическая терапия гнойных ран и трофических язв: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 178 с. 6. Кузнецов Е. А., Царев В. Н., Давыдова М. М. и соавт. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. — М., 1995. — 73 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ðîëü ãíàòîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ â óñòðàíåíèè íàðóøåíèé îêêëþçèîííûõ âçàèìîîòíîøåíèé çóáîâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà Р. А. Хатит хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент», Краснодар Когда мы говорим о заболеваниях пародонта, вызванных окклюзионными нарушениями, речь, прежде всего, идет о воспалительных и деструктивных процессах в тканях. Эти нарушения в зубочелюстной системе являются отягощающими факторами и могут послужить пусковым механизмом для возникновения нарушений в тканях, что приводит к деструктивным процессам (рис. 1, 2). Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжение в пародонте, возникающие при жевании, посредством рефлекторных связей программируют деятельность жевательных мышц и челюстных суставов. Патологические процессы в тканях пародонта вызывают повреждение рецепторов и нервных проводников, создавая предпосылки для нарушения функционирования пародонто-мускулярного рефлекса. Вызванная этим перестройка в жевательных мышцах обусловливает изменения положения и характера движений нижней челюсти, приводя к функциональной перегрузке, вследствие того, что сила мышеч-

ных сокращений может превосходить резервные силы пародонта. Чрезмерная нагрузка при нормальном состоянии тканей пародонта (первичная травматическая окклюзия) приводит к деструктивным процессам в альвеолярной кости, но не к воспалению (рис. 3). При вторичной травматической окклюзии, когда нормальная сила жевательных мышц превалирует над ослабленным пародонтом, деструкция альвеолярной кости, вызванная воспалением, усиливается (рис. 4а, 4б). Первичная травматическая окклюзия возникает в основном у лиц молодого возраста на фоне относительно интактного зубного ряда, при удовлетворительной гигиене полости рта, при патологии прикуса, а также, в некоторых случаях, в отдаленные сроки после ортодонтического лечения (рис. 5). Вторичная травматическая окклюзия характерна для лиц старше 35–40 лет и вызвана, как правило, нарушением целостности зубного ряда, неудовлетворительной гигиеной полости рта, уже имеющимися ортопедическими

конструкциями, изготовленными в привычном прикусе без учета морфофункционального состояния зубочелюстной системы, и т. д. В последнее время широкое внедрение принципов гнатологии в повседневную стоматологическую практику позволило повысить качество оказываемой стоматологической помощи, в том числе и пациентам с заболеваниями пародонта. При анализе пародонтологических карт вторичная травматическая окклюзия была зафиксирована у 62 % (!) пациентов старше 36 лет. Анализ проводился по следующим признакам: движения нижней челюсти (в сагиттальной и трансверзальной плоскостях), тонус жевательной мускулатуры (бруксизм), стираемость зубов, дисфункция височно-нижечелюстного сустава (ВНЧС), подвижность зубов, обнажение шеек корней отдельных зубов в результате неравномерной резорбции костной ткани. Ранее нормализация окклюзии сводилась к устранению суперконтактов, выявленных при помощи копировальной

Рис. 1. Пациент Л., вторичная деформация прикуса.

Рис. 2. Пациент Л., ортопантомограмма.

Рис. 3. Деструктивный процесс в тканях пародонта, отсутствие воспаления.

Рис. 4а. Воспалительно-деструктивные явления в тканях пародонта.

Рис. 4б. Ортопантомограмма того же пациента.

Рис. 5. Генерализованная рецессия через 2 года после ортодонтического лечения.

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 6. Лицевая дуга, определение центрального соотношения челюстей.

Рис. 7. Анализ окклюзии в артикуляторе, регистрация данных.

Рис. 8а. Пациент К., включенные дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Рис. 8б. Пациент К., иммедиат-протезы, изготовленные в артикуляторе.

Рис. 8в. Пациент К.

Рис. 9. Разобщающая верхнечелюстная каппа с направляющими.

Рис. 10. Сигментарная дуга для дистализации 47-го зуба, смещенного в сторону отсутствующего 46-го зуба, иммедиат-протез на нижней челюсти.

Рис. 11. Устранение вторичной деформации прикуса брекет-системой.

Рис. 12. Томограмма сустава при закрытом и открытом рте. бумаги, или разобщению зубных рядов различными способами, выведению из прикуса зубов с целью снятия нагрузки без учета функционального состояния мышечной системы, в большинстве случаев усугубляющему ситуацию. Включение в диагностический процесс методов гнатологического обследования позволяет выявить морфофункциональные наруше62

Äåíòàë Þã

ния и их взаимосвязь с патологическими процессами в пародонте, составить план комплексного лечения с учетом состояния зубочелюстной системы в целом. План лечения при выявлении патологии пародонта должен состоять из нескольких этапов: t ʦʥʨʜʘ ʥʩʛʜʢʶʜʣʥʙʥ ʟʞ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖʢʳʤʲʬ карманов с целью выявления возбуди-

теля и чувствительности к антибактериальным препаратам; t ʨʤʶʩʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʥʩʢʥʝʜʤʟʠ t ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖʢʳʤʲʬ ʡʖʧʣʖʤʥʘ системой VECTOR, курсами; t ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʜ ʙʤʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʟʨʨʢʜдования (рис. 6); t ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʬ ʣʥʛʜлей, анализ окклюзии в артикуляторе (рис. 7); t ʛʢʶ ʨʥʞʛʖʤʟʶ ʧʖʘʤʥʣʜʧʤʥʠ ʤʖʙʧʪʞʡʟ и мышечного равновесия возможно, по показаниям, избирательное пришлифовывание, при дефектах зубных рядов — изготовление в артикуляторе иммедиат-протезов или различного вида капп (рис. 8а — 8в; 9 — каппа); t ʨʖʤʖʭʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ t ʴʩʟʥʩʧʥʦʤʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʘʜʨʩʟʗʪʢʥʦʢʖстика, френулопластика, иссечение эпителиальных тяжей и т. д.); t ʛʟʤʖʣʟʮʜʨʡʥʜ ʤʖʗʢʵʛʜʤʟʜ ʘ ʩʜʮʜние нескольких месяцев с контролем гигиены; t ʥʦʜʧʖʩʟʘʤʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʢʥʨʡʪʩʤʲʜ ʥʦʜрации) по показаниям, после наступления ремиссии; t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ устранение вторичной деформации прикуса. Применение ортодонтических методов при устранении вторичной деформации также требует проведения гнатологического обследования. Необходимо иметь представление о первоначальной ситуации, для того чтобы определить объем вмешательства (рис. 10, 11). В силу того, что патологический процесс, как правило, существовал длительное время, возможно, произошла некото№ 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 13а. КТ, 3D-реконструкция ВНЧС, положение суставной головки до лечения.

Рис. 13б. КТ, 3D-реконструкция ВНЧС, положение суставной головки с разобщающей каппой на верхней челюсти.

Рис. 13в. КТ, MPR-реконструкция ВНЧС, измерение ширины суставной щели.

рая адаптация со стороны ВНЧС, поэтому необходимо проводить рентгенологический контроль (ортопантомограмма, TMJ суставов, КТ, магнитно-резонансная томография) после изготовления временных конструкций, в особенности при восстановительном протезировании (рис. 12, 13). Благодаря восстановлению окклюзии с учетом миофункционального равновесия после гнатологического обследования мы получаем стойкий результат консервативного и оперативного лечения. Анализ пародонтальных карт со сроком наблюдения один год показал, что частота

обострений или рецидивы заболевания в группе пациентов, где проводилось гнатологическое обследование, в среднем на 30 % меньше, чем в группе пациентов, которым такое обследование не осуществлялось. Анализ проводился только у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. Пациенты, не проходящие регулярные контрольные осмотры (раз в 1–3 месяца), у которых случаи рецидива были выявлены при самообращении, в данном исследовании не учитывались. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение самочувствия

уже в первые дни, что положительно сказывается на взаимоотношениях врача и пациента. В то же время для некоторых пациентов ношение временных конструкций является отягощающим фактором в силу различных причин. Но правильная мотивация пациента, а также быстрый и видимый результат позволят нивелировать данный факт. Таким образом, гнатологическое обследование, в полном его смысле, должно стать неотъемлемой частью комплексной диагностики пациентов с патологией пародонта.

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà: èñêóññòâî ìåæëè÷íîñòíîé êîììóíèêàöèè äëÿ óñïåøíîãî íåõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

Е. Н. Шастин профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар По данным главного хирургического обзора дентального здоровья (Surgeon General's Report on Oral Health 2000), в современном западном мире заболевания пародонта той или иной степени выраженности отмечаются у четверти взрослого населения. В США более шестидесяти миллионов граждан страдают заболеваниями пародонта. Аналогичная ситуация наблюдается и в нашей стране. Однако, несмотря на это, сегодня объем пародонтологической помощи в структуре стоматологических услуг резко уступает объемам и терапевтического, и хирургического лечения. Это приводит к тому, что в условиях жесткой конкуренции огромный сегмент рынка стоматологической помощи остается практически свободным. В связи с этим остро встают вопросы о том, почему такое малое количество пациентов оставляет стоматологический кабинет с установленным пародонтологическим диагнозом, обоснованным планом дальнейшего лечения и обязательством стоматолога провести лечение и какие барьеры препятствуют обеспечению оптимального пародонтологического лечения всех обратившихся пациентов. Мы полагаем, что существует ряд объективных и субъективных причин такой ситуации: t ʤʜʬʘʖʩʡʖ ʪ ʘʧʖʮʖ ʘʧʜʣʜʤʟ ʛʢʶ ʨʗʥʧʖ ʛʟʖгностических данных и их обсуждения с пациентом; t ʤʜʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥʜ ʦʥʤʟʣʖʤʟʜ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʥʣ существа болезни из-за наличия стертых ее признаков; t ʤʜʛʥʨʩʖʩʥʡ ʪ ʘʧʖʮʖ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʩʟʘʤʲʬ навыков для сообщения пациенту о его болезни; t ʥʦʖʨʜʤʟʜ ʤʜʖʛʜʡʘʖʩʤʥʙʥ ʦʥʤʟʣʖʤʟʶ пациентом внезапного сообщения о том, что у него инфекция в деснах; t ʥʯʟʗʥʮʤʥʜ ʘʥʨʦʧʟʶʩʟʜ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥʠ частью и врачей, и пациентов того, что кровотечение во время чистки зубов является нормальным компонентом этой процедуры; t ʧʖʞʢʟʮʟʶ ʘ ʫʟʢʥʨʥʫʨʡʟʬ ʦʥʛʬʥʛʖʬ ʦʖродонтолога и стоматолога-терапевта к способам лечения пациента. 64

Äåíòàë Þã

Как мы видим, существуют многочисленные причины, препятствующие переходу от обычной терапевтической стоматологии к специфическому пародонтологическому лечению. В большинстве случаев существующие методы пародонтологии могли бы оказаться стратегией выбора для страдающего пациента, однако инерция мышления врача, существенная нехватка у него коммуникативных навыков и недостаточное понимание пациентом глубины проблемы способствуют отсутствию положительной динамики в эпидемиологическом аспекте заболеваний пародонта. Тем не менее выход есть! И этот выход заключается в изменении позиции врачей-стоматологов относительно важности, перспективности и экономической целесообразности лечения заболеваний пародонта.

Ôèëîñîôñêèå àñïåêòû Очевидно, что в случае, когда среди армии специалистов разного профиля, занимающихся проблемами лечения органов полости рта, отсутствует единое понимание философских основ лечения пародонта, когда единая команда стоматологов не разделяет философской веры в то, что раннее обнаружение и лечение болезни более соответствует удовлетворению интересов пациента, — перспектива борьбы за здоровые десны представляется весьма туманной. Отечественная стоматология по организационной структуре значительно отличается от западной вследствие различий в менталитете наших народов и в организационно-правовой базе. В странах Запада пациент значительно чаще попадает к стоматологу-гигиенисту, нежели к дантисту. В нашей стране деятельность стоматологов-гигиенистов и пародонтологов развита очень слабо по сравнению с другими отраслями стоматологии. Чаще всего пациент попадает на прием к стоматологу с резкой болью, сломавшимся протезом или с целью решения издавна существующей проблемы косметического плана. Поэтому первыми оповестить

пациента о проблемах с деснами должны терапевт или ортопед. Специалисты этого профиля обязаны полностью владеть пониманием взаимосвязи патологии полости рта с общим состоянием здоровья обратившегося к ним человека. Их задача должна состоять в том, что, обнаружив пародонтопатию, они не будут настаивать на необходимости чаще пользоваться зубной нитью или лучше чистить зубы, а аргументированно посоветуют пациенту обратиться к специалисту-пародонтологу примерно следующим образом: «Боюсь, что у вас активная пародонтальная инфекция. Но развитие нашей специальности позволило, к счастью, обеспечить раннюю диагностику, а своевременное лечение может вообще остановить процесс болезни без хирургического воздействия при обязательном условии живого участия с вашей стороны и ежедневного контроля над состоянием зубного налета. Я рекомендую вам обратиться к N. — вот его визитка. Это очень опытный доктор, специализирующийся на лечении подобных состояний. В противном случае вскоре вы обнаружите, что зубы начали шататься, а при прогрессировании процесса в отсутствие лечения можете потерять один или даже несколько зубов!» С другой стороны, задача пародонтологов и гигиенистов заключается в обеспечении сбора диагностических данных, тесном общении с пациентами и объяснении им значимости полученных результатов, описании методов и перспектив лечения. Без сомнения, достижение кооперации между отдельными специалистами, двусторонняя стимуляция потока пациентов даже на уровне обычной договоренности способны дать значительный экономический эффект обеим сотрудничающим сторонам.

Äèàãíîñòè÷åñêèé ñáîð äàííûõ Случайный обзор нескольких десятков стоматологических историй болезни в кабинетах общей практики дает возможность найти подобные записи: № 8 сентябрь’08

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

«Умеренная кровоточивость десен, особенно вокруг дистальных зубов. Карманы глубиной 4–5 мм. Межзубные сосочки напряжены. Рекомендован повторный осмотр через полгода». Стоматолог пытался описать нездоровую ситуацию. Но без помощи полного периодонтального исследования и текущего диагностического рентгеновского снимка этот пациент, вероятно, будет отправлен домой без реального понимания того, что он страдает вполне курабельной пародонтальной болезнью. Необходимо стремиться к тому, чтобы в минимальный стандарт стоматологической помощи вошло как минимум ежегодное обследование состояния пародонта. Для этого можно рекомендовать в начале каждого посещения исследовать реакцию ткани десен на легкое раздражение зондом зубодесневых карманов с одновременной демонстрацией этой реакции пациенту при помощи ручного зеркала. Здоровая ткань не кровоточит после легкой провокации! Пациенты должны видеть реакцию их десен, обусловленную инфекцией, чтобы осознать наличие практически бессимптомной болезни.

Ñëèÿíèå íàóê â ëå÷åíèè ïàðîäîíòîçà Ведущим фактором мотивации лечения пародонтальной болезни является твердое понимание ее причин и воздействия различных факторов риска, таких как системные болезни, генетическая предрасположенность, курение табака, постоянный и/или длительный стресс, сахарный диабет, использование неадекватной диеты и наличие ксеростомии. По утверждению американской Академии пародонтологии, невылеченная пародонтальная болезнь может отрицательно воздействовать на полное здоровье пациентов, поэтому мы должны тщательно рассмотреть эти утверждения: «…текущая парадигма для этиологии и патогенеза пародонтальной болезни включает инициирование болезни определенными бактериями в пределах поверхностной бактериальной пленки, что стимулирует иммунный ответ, который может привести к деструкции ткани…» и «…пародонтальные инфекции могут значительно воздействовать на системное здоровье и могут служить факторами риска для определенных системных болезней…». Разумеется, мы не должны говорить всем нашим пациентам: «Пародонтальная болезнь вызывает ишемическую болезнь, а лечение пародонтоза позволяет сохранить здоровое сердце». Однако стоматологи — терапевты, гигиенисты и пародонтологи — обязаны прямо сообщать пациентам о том, что хронический пародонтит — серьезная хроническая № 8 сентябрь’08

бактериальная инфекция. Наши пациенты должны быть информированы для принятия разумного решения, касающегося поддержания здоровья. Информацию можно сообщить таким образом: «В последние годы мы получили твердые доказательства того, что воспаление десен — бактериальная инфекция, которая не только затрагивает ваши зубы, десны, дыхание и челюстную систему. Современные исследования указывают на то, что невылеченная пародонтальная инфекция может отрицательно воздействовать на общее состояние вашего здоровья! По этой причине мы хотим отнестись серьезно даже к ранним признакам пародонтальной болезни. Здоровая ткань десны не должна кровоточить, когда мы измеряем карманы, чистим зубы или используем зубную нить. Кровоточивость и более глубокие, чем обычно, зубодесневые карманы, которые мы обнаружили сегодня в течение пародонтального исследования, указывают, что у вас активная пародонтальная болезнь. Именно поэтому я хотел бы поговорить с вами о том, каким образом мы можем взять под контроль эту инфекцию». Такое начало беседы позволит дать пациенту систему взглядов, достаточную для того, чтобы понять, что наука изменилась и лечение будет иным, чем ранее.

Òåõíèêà îáùåíèÿ Выбор правильных слов в вашей речи очень важен, так как позволяет передать пациенту убежденность в необходимости лечения и веру в успех. Используйте, например, слова «инфекция» вместо «воспаление десны», «пародонтальная терапия» вместо «глубокая очистка», «небольшая кровоточивость» вместо «умеренное кровотечение». Такая вербальная техника представляется необходимой вследствие того, что пародонтальная болезнь обычно не вызывает дискомфорта. Нужна преднамеренность в выборе слов для акцентирования внимания на ценности пародонтального здоровья и побуждения пациента к принятию решения о безотлагательности лечения. Представляя информацию пациентам, клиницисты должны стать активными слушателями и собеседниками. Ваша речь не должна быть монологом. Поэтому не передавайте пациенту информацию о состоянии его десны, когда он находится в кресле с открытым ртом, в котором вы держите острые инструменты. Такая ситуация не способствует проведению беседы, а, напротив, вызывает у пациента чувство ограниченной свободы, не позволяющее ответить или задать вопрос, что в лучшем случае ведет к потере им нити разговора, а в худшем — к актив-

ному подсознательному несогласию с вами. Нужно беседовать с пациентом, когда он находится в вертикальном положении и, таким образом, обеспечен прямой контакт с ним. Беседа в таком положении, когда голова врача расположена чуть выше головы пациента, прямой контакт глаз, доброжелательная улыбка являются важными невербальными приемами, сообщающими вашему собеседнику веру в вашу искренность. Использование открытых вопросов типа: «Что еще вам разъяснить?» или «Что вы думаете об этом?» — делает нас активными слушателями и поощряет пациента высказывать его проблемы.

Âîçìîæíûå âîçðàæåíèÿ Предлагая пациенту решение, мы можем столкнуться с множеством возражений. Вы можете услышать сомнения по поводу того, окупятся ли средства, потраченные на пародонтальное лечение, будет ли терапия успешной. Независимо от того, какое возражение пациента было высказано, стоматолог должен, не спеша, глубоко вздохнуть и ответить, начав с утверждения согласия типа: «Вы совершенно правы...», «Я согласен с вами...», «Я понимаю ваше сомнение...». Такое начало позволит открыть и удержать диалог, буквально обезоруживая вашего собеседника. В ходе дальнейшей беседы вы должны еще раз повторить информацию об опасности для общего состояния здоровья наличия очага хронической инфекции в организме пациента, о возможности активизации воспалительных процессов в почках, мочевом пузыре, на клапанах сердца. Учитывая настоящее понимание пародонтальной болезни как серьезной бактериальной инфекции параллельно с тем фактом, что мы не удаляем 100 % болезнетворных микроорганизмов даже при самой тщательной санации, нехирургический план лечения должен включать местное применение антибактериальных препаратов типа Arestin или Artidocs у пациентов с зубодесневыми карманами больших размеров (5 мм или более). Подобная тактика лечения позволяет достигнуть лучших результатов и помогает остановить процесс болезни. С другой стороны, если пациенты становятся более здоровыми, а практический врач извлекает из этого пользу с точки зрения доходности, подобную стратегию можно назвать двойной победой. Остановка процесса болезни у пациентов — наша цель. А значит, приобретя знания и навыки в искусстве и науке эффективной коммуникации с целью привлечь пациентов к нехирургическому пародонтальному лечению, каждый стоматолог получает несомненную выгоду. Äåíòàë Þã

КОМПАНИЯ DÜRR DENTAL ЛИДИРУЕТ В ОБЛАСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ВОТ УЖЕ БОЛЕЕ 50 ЛЕТ И ВНЕСЛА В НЕЕ МНОЖЕСТВО ИННОВАЦИЙ. ПРАВЛЕНИЕ КОМПАНИИ НАХОДИТСЯ В ГОРОДЕ BIETIGHEIM-BISSINGEN, В САМОМ ЦЕНТРЕ ЗЕМЛИ БАДЕН-ВЮРТЕМБЕРГ, ГДЕ РАСПОЛОЖЕНО МНОЖЕСТВО ПРЕДПРИЯТИЙ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРЕДПРИЯТИЯ КОМПАНИЙ «ПОРШЕ» И «МЕРСЕДЕС-БЕНЦ». В ЭТОМ ГОРОДЕ НАХОДЯТСЯ АДМИНИСТРАЦИЯ DÜRR DENTAL, ОТДЕЛ РАЗВИТИЯ И ЧАСТЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ. КОМПАНИЯ ИМЕЕТ ТАКЖЕ МНОЖЕСТВО ЗАВОДОВ В ФРГ И ПО ВСЕМУ МИРУ. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И РЕСУРСЫ ПОЗВОЛЯЮТ DÜRR DENTAL ИГРАТЬ ЛИДИРУЮЩУЮ РОЛЬ НА МНОГИХ МИРОВЫХ РЫНКАХ.

6. Найдите новые возможности лечения периодонтита при помощи новой методики и системы лечения Dürr Vector.

Слева направо: А. А. Чернышов, генеральный директор ООО «Дентекс», Rudolf Trenkenschuh, менеджер Dürr Dental по Восточной Европе, Walter Dürr, основатель и президент компании Dürr Dental

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОЗНИКАЮЩИХ ПРОБЛЕМ Новые идеи и разработки в медицинской стоматологии всегда были для нас побудительной силой. Некоторые из инноваций, являющиеся в настоящее время стандартом для практикующих стоматологов и лабораторий во всем мире, разработаны инженерами фирмы Dürr Dental. В качестве примеров можно указать первый компрессор без смазки маслом или современную технологию отсасывания, которая позволила производить эргономическое лечение пациентов в положении полулежа. Или автоматическую точную обработку рентгеновских снимков — для всех возможных форматов пленки. Наиболее выдающиеся достижения в последнее время были получены в области цифровых технологий, где эволюционные идеи создают непрерывную тенденцию повышения удобства пользования и эффективности. И в этой области фирма Dürr Dental открыла новые перспективы лечения за счет использования сто66 Äåíòàë Þã

матологической видеосистемы DürrVistaCam 2 и цифровой рентгеновской системы DürrVistaRay. Новейшей разработкой компании, которую можно приобрести во всех странах мира через дилеров Dürr Dental, является факторно ориентированная периодонтальная система лечения Dürr Vector. 1. Системы сжатого воздуха Dürr Dental позволяют повысить качество воздуха в стоматологии. 2. Системы отсасывания Dürr Dental позволяют исключить вредный распыленный туман. 3. Для проведения точной диагностики необходимо изображение отличного качества, которое можно получить при помощи системы обработки рентгеновской пленки Dürr Dental. 4. Откройте новые возможности лечения при помощи систем DürrVistaCam 2 и DürrVistaRay. 5. В стоматологической практике и в лабораториях с успехом может быть использована простая, логичная и надежная система гигиены System-Hygiene фирмы Dürr Dental.

ПОЧЕМУ ВЫБОР КОМПРЕССОРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НЕОБХОДИМЫМ КАЧЕСТВОМ ВОЗДУХА ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ. СУХОЙ И ГИГИЕНИЧНЫЙ ВОЗДУХ БЕЗ ПРИМЕСИ МАСЛА Не просто мощность Наличие сухого и гигиеничного воздуха без примеси масла так же важно, как требуемая производительность системы сжатого воздуха. Невозможно обеспечить компромисс в этом вопросе — как с медицинской, так и с коммерческой точки зрения. Гигиеничный воздух необходимо использовать всегда при работе в полости рта пациента, чтобы исключить риск инфекции. Невидимая пленка масла может существенно повлиять на результаты комплексного лечения в реконструктивной стоматологии. 1. При работе в полости рта пациента необходимо использовать только гигиеничный воздух. Отметим, что от плохого качества воздуха страдают не только пациенты и результаты вашей работы: ваш прецизионный инструмент высокого качества также подвергается риску. Несмотря на то что стоматологические инструменты с воздушным приводом обычно не подвержены коррозии или окислению, на них неблагоприятно воздействуют влага и частицы пыли. Постоянная влажность сжатого воздуха, отложения пыли или масла в подшипниках, в каналах и уплотнениях могут привести к простоям в вашей работе. Компрессоры фирмы Dürr Dental предлагают полное решение указанных проблем: поршни высокой точности с тефлоновым покрытием позволяют вырабатывать максимальную мощность без смазки маслом. Отводимый воздух нагрет за счет сжатия и затем охлаждается в змеевике, когда

автоматически удаляется содержащаяся в нем влага. Остаточная влага в сухом воздухе удаляется при помощи фильтра сухого воздуха с гигроскопическими гранулами. Впускной фильтр и мелкий фильтр сухого воздуха обеспечивают гигиеническую чистоту. Эти и другие технологические новшества сделали систему сжатого воздуха Dürr Dental стандартом качества подачи стоматологического воздуха во всем мире. 2. Воздух невидим, но в сочетании с теплотой и влагой он может создать опасные последствия. 3. Частицы грязи и влага могут вызвать повреждения в обычных компрессорах. SILVER AIRLINE — ОСНОВА ВАШЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ. ОСНОВА ВАШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ — КОМПРЕССОРЫ DÜRR Правильный выбор компрессора является определяющим для успеха вашей стоматологической практики. Слишком малая мощность мешает работе (снижает производительность), а слишком высокая неэкономична. Поэтому правильный выбор компрессора требует значительного опыта и знания технических требований в каждом конкретном случае, а также наличия широкого диапазона мощностей, отвечающих индивидуальному случаю. Участие компании Dürr Dental в оборудовании множества стоматологических кабинетов, лабораторий и стоматологических клиник предоставило ей большой опыт в данной области. Более того, ни у одного изготовителя нет такого широкого диапазона изделий. Новый диапазон Silver Airline («Серебряная воздушная линия») отвечает всем требованиям современной стоматологической практики. Dürr Dental может поставлять компактные и экономичные системы сжатого воздуха для больших стоматологических № 8 сентябрь’08

кабинетов, лабораторий и стоматологических клиник, в которых используются большие объемы воздуха. Во всех системах неизменным остается только одно — уникальное высокое качество стоматологического воздуха. Новые серии оборудования Dürr Tornado являются наиболее подходящими для кабинетов с одним или двумя стоматологами. Примененный в них новый компактный поршень уменьшает число компонентов и еще более повышает их надежность, а также снижает стоимость оборудования и расходы по его эксплуатации. Это превращает систему стоматологического воздуха Dürr Dental в стандарт для всего мира. Системы Dürr Trio и Quattro отвечают самым высоким требованиям, предъявляемым большими стоматологическими кабинетами и лабораториями. СИСТЕМЫ ОТСОСА DÜRR VS 300/ 600/ 900: ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ ВАШЕЙ ПРАКТИКИ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРОСТОИ. ВСЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ОТСОСА 1. VS 600 обслуживает 2 рабочих стоматологических блока. Системы отсоса, занимающие ведущее положение в мире Dürr Dental предлагает широкий диапазон систем отсоса для любой стоматологической практики, полностью укомплектованных — от канюли до аппарата отсоса. Фирма предлагает компоненты и оборудование от запатентованной универсальной канюли до надежной компактной системы, не требующей технического обслуживания и сочетающей низкий уровень шума при отсосе с максимальной производительностью. Что касается самой системы отсоса, то ни один изготовитель не может предоставить такого выбора. Например, вы можете выбрать систему отсоса Dürr с автоматическим сепаратором, который производит разделение твердых и жидких компонентов от всасываемого воздуха прямо на кресле. Однако ваша стоматологическая практика может потребовать использования уникальной технологии Dürr VS, а именно DÜRR VS 300/600/900, в сочетании с аппаратом отсоса и разделением в едином блоке, что в случае VS 300 может быть выполнено при установке непосредственно рядом со стоматологическим креслом. 2. Устройство DÜRR Sepamatic позволяет произвести разделение твердых и жидких компонентов от всасываемого возду№ 8 сентябрь’08

ха, чтобы гибко регулировать объемы текучих тел. УДАЛЕНИЕ РАСПЫЛЕННОГО ТУМАНА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ИНФЕКЦИИ — ГИГИЕНИЧНОЕ, ЭРГОНОМИЧНОЕ И УДОБНОЕ Система отсоса играет важную роль в стоматологической практике Фирма Dürr Dental является одним из пионеров эргономического лечения пациентов в положении полулежа. Современная система отсоса открывает путь для применения во всем мире эргономичного, удобного и гигиеничного метода в стоматологической хирургии. При использовании препаратов в виде спрея (распыляемых препаратов) облако аэрозоли выходит изо рта пациента и распространяется в широкой зоне в кабинете для лечения. Для эффективной защиты медицинского персонала и других пациентов от возможной инфекции используют большую универсальную канюлю Dürr, которая сводит к минимуму риск заболевания. Отметим, что и сама хирургия не может обойтись без системы отсоса, так как кровь, гной, слюна, зубной и пломбировочный материалы не только закрывают вид операционного поля и доступ к нему, но и создают дополнительный риск инфекции. 1. Модульные коллекторы отсоса Dürr, в данном случае оборудованные универсальной канюлей с низким шумом Dürr и эжектором слюны. 2. Систематический отсос может предотвратить образование вредного распыленного облака изо рта пациента. Указанные требования могут быть выполнены только при использовании мощных и надежных систем отсоса. Наилучшим возможным решением является использование непрерывного отсоса с производительностью канюли 300 л/м. Системы отсоса Dürr обеспечивают наивысшую производительность как в случае блока с одним креслом, так и в случае центральной системы отсоса в стоматологических клиниках или в обычных операционных. 3. Большая универсальная канюля может обеспечить как отсос из зоны, так и свободный доступ в нее. Простое обслуживание Концепция построения системы отсоса Dürr также предусматривает снижение времени на обслуживание до минимума. После работы каждый день необходимо производить полную

дезинфекцию и очистку системы отсоса, чтобы избежать накопления грязи и роста бактерий, грибов и вирусов. С одной стороны, те детали, которые требуют периодической замены, являются гигиеничными и к ним обеспечен свободный доступ, что позволяет стоматологу или ассистенту легко и безо всяких проблем проводить соответствующую работу, такую как замена фильтра. С другой стороны, использование набора чистящих и дезинфицирующих средств Orotol® для системы отсоса позволяет эффективно и полностью решить все вопросы гигиены. 4. Желтый порошок Orotol® — эффективное и полное решение для дезинфекции системы отсоса.

riomat Plus и Dürr XR 04, а также набор химикатов Automat XR New для системы Dürr XR 25S, которые обеспечивают воспроизводимые согласующиеся результаты, оптимальную чувствительность и высокий контраст, причем использование антиокислителя увеличивает срок службы ванны. 1. Новые химикаты для пленки Dürr XR имеют единственный компонент — черный для проявителя, красный для фиксатора. 2. Химикат Dürr XR 25S позволяет надежно и быстро производить точную обработку всех форматов пленок в стоматологии. Для больших объемов обработки рекомендуется использование автоматической системы регенерации.

ОТЛИЧНАЯ ОБРАБОТКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА. ИНТЕРПРЕТИРУЕМЫЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ СНИМКИ Проявка снимков С использованием технологии обработки Dürr Dental во всем мире уже проявлены миллиарды рентгеновских снимков. Эта технология позволяет получать точные снимки полости рта и панорамные снимки, имеющие высокую плотность. Успех технологии проявки обеспечивают как точность оборудования, так и дружественный пользователю дизайн, позволяющие легко получить отличные результаты. Сложные химические процессы проявки требуют высокого уровня точности и взаимодействия, который невозможно обеспечить вручную. Система автоматической обработки Dürr гарантирует постоянное высокое качество диагностических изображений. В то же время машинная обработка позволяет заменить длительную обработку в темном помещении, которая требовалась ранее. Простая автоматическая обработка приводится в действие при помощи нескольких простых команд, а всего через несколько минут получается поддающееся интерпретации изображение внутриротового формата или панорамное изображение 24х30 см. Химикаты и материалы Нет никакого смысла иметь сложную современную систему получения рентгеновского изображения и систему обработки, если использованные химикаты не отвечают требованиям, связанным с воспроизводимостью результатов и со скоростью обработки. Поэтому компания Dürr Dental разработала специальные химикаты для современных систем, а именно набор химикатов Periomat Intra для системы Pe-

БЫСТРАЯ ОБРАБОТКА ВСЕХ ФОРМАТОВ ПЛЕНОК В СТОМАТОЛОГИИ. АВТОМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА DÜRR 1. Наличие рентгеновских изображений всех форматов имеет важное значение для постановки правильного диагноза. Системы обработки Dürr позволяют решить все соответствующие практические вопросы. Диапазон характеристик по заказу Periomat Plus, XR 04 и XR 25S — это престижные названия в мире стоматологии, причем Periomat стал настоящей классикой. И для этого есть все основания, так как системы проявления Dürr Dental подходят для всех видов практического применения. Только Periomat Plus позволяет получить 8 готовых изображений полости рта, полностью обработанных автоматически, в течение 5 минут. Эта система занимает мало места, не требует наличия темной комнаты и подключения к воде. Весьма привлекательной является и система Dürr XR 04, экономичная и сберегающая время для альтернативой ручной обработки. Эта модель позволяет производить надежную обработку внутриротовых пленок форматов 2x3, 3x4 и 2,7x5,4 см. Верхнюю ступень диапазона занимает система XR 25S, которая позволяет не только производить автоматическую обработку пленок всех форматов, но и очень экономно расходовать химикаты и воду. Система включает в себя весь диапазон принадлежностей для работы при дневном свете и в темной комнате и позволяет в любых условиях получать отличные результаты обработки. 2. Закрепляемая на стенке или устанавливаемая на столе, система XR 04 подходит при любом варианте работы. Äåíòàë Þã 67

НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ. СИСТЕМЫ DÜRR VISTACAM 2 И DÜRR VIS TARAY. ВНУТРИРОТОВАЯ СИСТЕМА С КАМЕРОЙ VISTACAM 2 Фирма Dürr Dental внедряет высокие технологии в стоматологическую практику, используя методики формирования изображений с цифровым редактированием и обработкой, все шире распространяющиеся во всем мире. DÜRR VistaCam 2 представляет собой внутриротовую систему с камерой, которая облегчает работу стоматолога. Она позволяет точно определить ситуацию во рту пациента, имеет широкое поле зрения и увеличение в 100 раз в макродиапазоне. Это отличное средство для установления связи между стоматологом и пациентом, для судебного документирования и профилактики. Система VistaCam 2 имеет эргономичное исполнение, и можно обращаться с ней так же, как с другими ручными инструментами. 1. Внутриротовое изображение при помощи камеры с i.f.c.-оптикой. Небольшой поворот в направлении зуба — и можно получить изображение полости рта через ирисовую диафрагму. Это автоматически увеличивает глубину поля зрения и позволяет показать мельчайшие детали. Возможно также получение макроизображений с высоким разрешением. Любой конкретный зуб и окружающие его зубы могут быть показаны в полном формате, причем никакая дополнительная регулировка не требуется. 2. Внеротовое изображение при помощи камеры с i.f.c.оптикой. Показано изображение со «смайликом». Быстрый поворот 68 Äåíòàë Þã

контрольного кольца позволяет одновременно открыть ирисовую диафрагму и произвести фокусировку. Благодаря этому можно повысить яркость в объективе и получать портреты и изображения с улыбкой. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА С МАКСИМАЛЬНОЙ ТОЧНОСТЬЮ. ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ МИНИ-СИСТЕМА DÜRR VIS TARAY CCD 4.0 Для получения изображения, подобного показанному на рисунке, обычно приходится ждать длительное время. Однако при помощи цифровой рентгеновской мини-системы Dürr VistaRay CCD 4.0 такие рентгеновские изображения могут быть получены всего за 1,5 секунды. При этом нет необходимости прерывать лечение для того, чтобы получить результаты обработки. Причем облучение пациентов— на 80 % меньше. Изображения могут быть проанализированы при помощи системы DBSWIN, которая их маркирует, редактирует и, наконец, архивирует. Новые, с высоким разрешением, датчики (рентгеновские преобразователи изображения) VistaRay HR имеют до 2 млн элементов изображения и дают в 4 раза больше информации, чем прежние датчики VistaRay. Семейство датчиков Dürr Dental дополнительно включает в себя датчик формата 32x42 мм. Датчики VistaRay HR имеют увеличенную на 50 % площадь мишени, что позволяет оптимизировать получение изображений прикуса (bitewing) и изображений без держателей. Теперь есть два датчика с максимальным разрешением, которые позволяют получать изображения прикуса.

УХОД ЗА ЗУБАМИ. ЭФФЕКТИВНАЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОРЬБА С ПЕРИОДОНТИТОМ. ТОНКИЙ МЕТОД DÜRR VECTOR Знакомство с методом Vector Более 60 % всего взрослого населения промышленно развитых стран страдает от периодонтита. При помощи системы Vector можно успешно бороться с этим заболеванием. Причина заболевания периодонтитом — нарушение взаимодействия между бактериальной инфекцией и иммунной защитой организма. Ограниченный доступ в глубокие десневые карманы и межкорневые полости, отсутствие полного вида (поля зрения), высокая стоимость лечения и плохая переносимость пациентом являются типичными препятствиями, встречающимися при обычном лечении периодонтита. С учетом последних достижений и результатов исследований в области стоматологии была разработана новая, ориентированная на причину заболевания, специализированная система лечения. Vector от Dürr Dental идеально воплощает высокие требования к системам лечения в практику. Она удаляет биопленку, бляшки, зубной камень, эндотоксины, а также позволяет быстро и надежно удалять причинные бактерии. При использовании системы Vector возможна эргономическая работа с чувствительным касанием прямо в последнем угле, даже в карманах, которые имеют глубину 5, 7 или 9 мм. 1. Осторожное полирование поверхности зуба, пломбы или протеза. 2. Удаление биопленки и уничтожение бактерий. 3. Эффективная полная очистка карманов.

4. Удаление зубного камня под деснами. 5. Удаление эндотоксинов, сохранение зацементированного корня. Вы не можете сделать ничего некачественного Многие стоматологи скептически относятся к использованию звукового и ультразвукового оборудования, особенно при работе в поддесневых зонах. Существует слишком большая опасность того, что инструмент, который, вне зависимости от его формы, может совершать неконтролируемые колебания и качания, принесет при работе в кармане больше вреда, чем пользы. Однако это не имеет отношения к системе Vector. Система Vector преобразует ультразвуковую динамику 25 000 Гц таким образом, что стоматолог может работать совершенно спокойно и не нанося травм, быстро и эффективно. Активное, совершающее колебания кольцо системы Vector работает аналогично хулахупу, если нажато в горизонтальном положении, и движется вертикально с точным отклонением 90°. В системе Vector инструмент совершает строго линейные колебания параллельно поверхности зуба, без движений по кругу, качаний и ударов. Кровотечение, карманы, зубной камень В случае установления диагноза «периодонтит» невозможно спонтанное заживление или воздействие за счет применения обычной гигиены полости рта. При лечении с использованием системы Vector зубы и поверхности корней освобождаются от зубного камня, биопленки и бактерий непрерывно у основания кармана. Даже в трудных случаях, при достижении таких № 8 сентябрь’08

зон, как внутренние костные полости или зоны разделения корней, не происходит повреждение поверхностей. Сверхмелкие частицы гидроксиапатита оптимизируют полирование и снижают болезненную чувствительность после лечения. Карман интенсивно промывается при помощи динамической воды, с добавками или без них, но без образования аэрозоли. Содержание бактерий резко снижается за счет гидродинамического воздействия, не вызывающего повреждение мягких тканей. Если вам потребуется дополнительная подробная информация, обращайтесь к местному дилеру компании Dürr Dental или непосредственно на наш сайт www.durr.de. 1. Резистентный взрослый периодонтит и состояние через 1 и 2 года после лечения с использованием системы Vector. 2. Vector — тонкая методика. СИСТЕМЫ ОТСОСА DÜRR. ПРИМЕНЕНИЕ СЕПАРАТОРА АМАЛЬГАМЫ DÜRR AZ 100 С функциональной точки зрения сепаратор AZ 100 может

чены эжекторы слюны с водяным управлением, имеющие высокую производительность и обеспечивающие интегрированную аэрацию и удаление воздуха. 1. Без сепарации амальгамы. 2. С дополнительно введенным при модернизации AZ 100. 3. Сточные воды от плевательницы и из системы отсоса поступают в сепаратор амальгамы AZ 100 перед тем, как сбрасываются в дренаж. Модернизация существующего лечебного оборудования может быть проведена очень просто.

быть интегрирован в существующее оборудование любых концепций. Универсальное решение для любых ситуаций в стоматологической практике Сепаратор амальгамы является составной частью любой современной системы отсоса. Его первоначальное введение или последующее добавление при модернизации не требуют существенных расходов. В связи с тем, что существует много различных видов стоматологической практики, невозможно предусмотреть универсальное решение. Поэтому фирма Dürr Dental предлагает ряд альтернативных решений, которые подходят для конкретной ситуации. Сепаратор Dürr AZ 100 может быть размещен у кресла или в центре кабинета на основании. Сепаратор AZ 100 работает на центробежном принципе с гидродинамической самоочисткой, совершенно независимо от системы отсоса. AZ 100 обеспечивает коэффициент разделения (сепарации) 98 % при максимальной производительности 16 литров в минуту. Могут быть также подклю-

ПРОСТАЯ, ЛОГИЧЕСКАЯ И БЕЗОПАСНАЯ СИСТЕМА ГИГИЕНЫ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ, ЧИСТКА И УХОД В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И В ЛАБОРАТОРИИ Удобная защита от инфекции Эффективная защита от инфекции на рабочем месте имеет немалое значение, так как вирусы, бактерии и грибы постоянно угрожают нашему здоровью. Требования гигиены направлены на борьбу с природной и повторной инфекцией. Для облегчения применения практической гигиены и сниже-

ния возникающих трудностей разработана система Dürr System Hygiene, которая является простой и безопасной. Эта система подходит для всех областей применения. При дезинфекции ставится задача сделать неактивными или убить микроорганизмы, которые могут вызывать заболевание. Эти микроорганизмы могут находиться на зараженных объектах, в том числе на инструментах, на поверхностях, на руках, на блоках отсоса или на отпечатках. Dürr System Hygiene построена логически в соответствии с планом гигиены. Все элементы системы имеют цветную маркировку, облегчающую их взаимное использование при проведении соответствующей дезинфекции. Эта система перекрывает все области применения в стоматологической лаборатории или в кабинете. Для дезинфекции инструментов используют синие элементы, для дезинфекции поверхностей — зеленые; розовые— для дезинфекции кожи и рук, а желтые — для дезинфекции таких специальных зон, как отпечатки или системы отсоса.

КРАТКИЙ ОБЗОР ТЕХНОЛОГИЙ

Чистый воздух (л/м)

Tornado 70, 1 цилиндр, без масла 70 (при давлении 5 бар)

Tornado 130, 2 цилиндра, без масла 130 (при давлении 5 бар)

Trio, 3 цилиндра, без масла 165 (при давлении 5 бар)

Емкость резервуара (л)

Диапазон давлений (бар)

5,5–7,5

Напряжение (В~, Гц)

230; 50–60

230; 50

Размеры (ВxШxГ, см)

64x49x44

86x74x51

Вес (кг)

VS 300 7123-01/002

VS 600 7120-01

VS 900 7133-01

Размеры (ВxШxГ, см)

36x26x26

50x42x41

55x42x41

Вес (кг)

Номинальный ток (А)

1,8

5,0

5,5

Напряжение (В)

230

Пусковой ток (А)

8,11

Выходная мощность (кВт)

0,32

1,10

1,15

Частота (Гц)

Скорость (об./мин.)

2850

Макс. расход жидкости (л/м)

Уровень шума (дБ (А))

Рабочий цикл (%)

100 (51)

Форматы пленки (см)

2x3; 3x4; 2,7x5,4

Химикаты

PERIOMAT INTRA 1307-080-00

XR 04 1740-01

1. VS 300 может быть размещен рядом с блоком обработки. 2. Размещение VS 300 в кабинете или в соседней комнате. № 8 сентябрь’08

Periomat Plus 1307-01/1308-01 3x4 (без переходника); 5,7x7,6; 4x5; 2,7x5,4; 2x3,5; 2,4x4 (без переходника) PERIOMAT INTRA 1307-080-00

XR 35 S 1702-04 Обработка стоматологических пленок всех форматов Химикаты XR 1700-080-00

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Ïðîôèëàêòèêà çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé êàê óñëîâèå ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ íàöèè Р. А. Фадеев

А. П. Бобров

Л. П. Кисельникова

О. В. Эрдман

д. м. н., ректор Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования (СпбИнстом), заведующий кафедрой ортодонтии

д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний и современных технологий СпбГМУ им. акад. И. П. Павлова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ

врач-ортодонт группы компаний «МЕDИ»

Распространенность зубочелюстных аномалий как среди детского, так и среди взрослого населения России достаточно высока. Так, по данным Е. В. Удовицкой (1983), встречаемость зубочелюстных аномалий среди детей трехлетнего возраста составляет 75 %; по данным Т. В. Виноградовой (1987) — 48,7 %. Н. Г. Снагина и Е. Б. Ростокина (1988) сообщают о 59 % распространенности аномалий среди детей 3–7-летнего возраста. По данным В. М. Безрукова (2000), встречаемость зубочелюстных аномалий у подростков 15–21-летнего возраста составляет от 41,1 % до 95,3 %. Результаты исследований, проведенных В. Н. Трезубовым, Р. А. Фадеевым, О. В. Барчуковой (2003), свидетельствуют о встречаемости зубочелюстных аномалий среди 16–25-летнего населения Санкт Петербурга порядка 79 %. Обследование школьников младших классов 599-й гимназии Санкт-Петербурга позволило установить распространенность зубочелюстных аномалий в возрастной группе 6 лет — 45 %, увеличивающуюся к 9 годам до 79 % (Р. А. Фадеев, Н. В. Зубкова, Н. С. Мартиросян, Н. М. Цаава, 2007). Не менее распространены зубочелюстные аномалии и за рубежом. Так, в Финляндии распространенность аномалий составляет 47 % (M. L. Tuominen, R. J. Tuominen, 1994), в Дании — 45 % (K. R. Burgersdijk et. all., 1991), Норвегии — 37 % (L. V. Espeland, А. Steenvik, 1991), США — 35 % (В. М. Безруков и др., 2000 г.). При этом в общей структуре зубочелюстных аномалий среди европейского населения чаще встречается дистальный прикус — 24,5–37,3 %, реже — глубокий прикус — 13,4 % (А. С. Щербаков, 1986). Распространенность мезиального прикуса среди европейцев составляет до 12 % (Н. Г. Аболмасов, 1982), а открытого 70

Äåíòàë Þã

прикуса — 10,5 % (Ю. Л. Образцов, 1991). По данным В. Н. Трезубова, Р. А. Фадеева, О. В. Барчуковой, в общей структуре зубочелюстных аномалий среди населения Санкт-Петербурга преобладают тесное положение зубов — до 31 % и глубокий прикус — до 20,6 %. Результаты рентгеноцефалометрического анализа различных форм зубочелюстных аномалий (N = 503) свидетельствуют о преобладании нарушений на уровне оснований челюстей, то есть так называемых «скелетных форм». Так, у обследованных с дистальным соотношением зубных рядов аномалии оснований челюстей составили 65,19 %, у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов — 59,24 % (Р. А. Фадеев, 2001). Подобные нарушения, неустраненные в детском возрасте, у подростков и взрослых требуют аппаратурно-хирургического лечения с применением как несъемной дорогостоящей аппаратуры, так и хирургического пособия в виде либо реконструктивных костно-пластических операций, либо дистракционно-компрессионного остеосинтеза, либо удаления зубов с последующей дентоальвеолярной компенсацией. Такое лечение не только требует больших временных и материальных затрат, но и создает затруднительные условия для гигиены полости рта. Следует также отметить, что у пациентов с выраженными зубочелюстными аномалиями, как правило, выявляются нарушения функций дыхания, жевания, глотания, речеобразования, что, в конечном счете, отрицательно влияет на формирование организма в целом. Выраженные отклонения в строении лица могут быть причиной нарушения формирования психики ребенка и подростка. В то же время очевидно, что раннее лечение зубочелюстных аномалий,

а также комплекс профилактических мероприятий позволят избежать формирования выраженной патологии, создадут условия для нормального развития лица. Под профилактикой понимают систему государственных, социальных, гигиенических и медицинских мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья населения (В. К. Леонтьев, 1988). Профилактические мероприятия должны строиться с учетом возрастных периодов развития ребенка. Наиболее благоприятным для профилактики зубочелюстных аномалий является период активного роста челюстей, связанный с формированием молочного прикуса. В эти возрастные периоды определяются клинические признаки основных этиологических факторов, относящихся к функциональным нарушениям и способствующих развитию зубочелюстных аномалий. Задачами профилактических мероприятий являются: устранение нарушенных функций, вредных привычек (затрудненного носового или ротового дыхания, нарушений функции глотания, артикуляции языка, жевания), общих нарушений организма; применение комплексов лечебно-гимнастических упражнений для нормализации смыкания губ, расположения языка и нижней челюсти в покое и во время функций; плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения. Кроме того, выполняются хирургические мероприятия в виде пластики укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка, перемещения места прикрепления уздечки верхней губы, удаления сверхкомплектных зубов, удаления по ортодонтическим показаниям отдельных временных или постоянных зубов, обнажения коронок ретенированных № 8 сентябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

зубов; выявление аномалий зубов; профилактическое протезирование; избирательное пришлифовывание молочных зубов; обнаружение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов; выявление зубочелюстных аномалий у родителей и близких родственников пациентов (Ф. Я. Хорошилкина, 2006). Профилактические мероприятия могут подразумевать как проведение специальных миогимнастических процедур, так и применение ортодонтических аппаратов. Одним из таких аппаратов, назначаемых в раннем детском возрасте, в период формирования молочного прикуса, является соска Хинца, имеющая целый ряд преимуществ по сравнению с традиционной соскойпустышкой. За счет меньшего размера, а также своей формы она обеспечивает формирование нормального положения языка в полости рта ребенка. Существует также целый ряд ортодонтических профилактических аппаратов Хинца, применяемых в период формирования молочного прикуса (Stoppi, Muppi). Все они предназначены для формирования нормальных функций языка, жевательной и мимической мускулатуры ребенка, влияющего, в свою очередь, на формирование лицевого скелета. А в старшем возрасте с целью профилактики, а также коррекции начальных нарушений строения лица целесообразно использование ортодонтических аппаратов, выполненных из силикона, или так называемых эластопозиционеров. Усилия, развиваемые такими аппаратами у детей дошкольного и раннего школьного возраста, могут быть достаточными для изменения не только функции жевательно-речевого аппарата, но и его морфологии. В этом плане интересен финский аппарат «LMактиватор». Это эластичный двучелюстной съемный функциональный аппарат, выполненный из медицинского прозрачного силикона, который имеет несколько размеров и два типа: для лечения и профилактики зубочелюстных аномалий, сопровождающихся глубоким и открытым прикусом. Показаниями к его назначению являются: формирующееся тесное положение зубов, глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие, сужение зубного ряда верхней и/или нижней челюсти, отставание в росте нижней челюсти, открытый прикус, то есть наиболее распространенные среди детского населения в Европе аномалии. Преимуществом данного аппарата является его использование в ночное время суток. Опыт применения аппарата финскими коллегами, а также российскими ортодонтами уже показал его высокую эффективность (К. Keski№ 8 сентябрь’08

Nesule, 2005, 2006; О. И. Арсенина, 2006). Анализ результатов его применения позволил нам сделать вывод о том, что с помощью этого аппарата можно не только исправить начальные нарушения строения лица, нормализовать функции жевательной и мимической мускулатуры, но и создать условия для нормального развития жевательно-речевого аппарата и других систем организма, включая желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему и др. Таким образом, целесообразнее предупредить формирование зубочелюстной аномалии, чем потом исправлять не только ее, но и нарушения других систем организма, вызванные его формированием на фоне аномалии. Подобная профилактика должна быть пролонгированной и проводиться на всех этапах формирования жевательно-речевого аппарата, то есть должна носить характер диспансерного наблюдения. Организационные мероприятия, обеспечивающие профилактику зубочелюстных аномалий в системе диспансерного наблюдения, могут быть сформулированы следующим образом: – клиническое обследование детей, которое позволяет участковому стоматологу выявить и диагностировать формирующиеся или сформированные зубочелюстные аномалии, а также устранить предрасполагающие факторы их развития; – определение групп для диспансерного наблюдения и составление плана профилактических и лечебных мероприятий (для врачей-педиатров

всех профилей специализированной службы); – своевременное направление детей со сформированными аномалиями к врачу на лечение; – контроль за проведением специализированного лечения и разъяснение его роли детям, родителям и воспитателям; – контроль за устранением у детей выявленных причинных факторов возникновения аномалий; – организация и проведение в детских коллективах обучения детей, их родителей, педагогического и медицинского персонала методике гигиенических мероприятий. Для реализации данных профилактических мероприятий необходимо не только объединение усилий стоматологов-ортодонтов, детских стоматологов, педиатров, но и поддержка со стороны государственных структур. Перспективной является организация профилактики зубочелюстных аномалий в дошкольных и школьных учреждениях на базе создаваемых при них стоматологических кабинетов. Для этого необходима разработка государственной программы профилактики зубочелюстных аномалий. В заключение авторы статьи выражают надежду, что в России в ближайшем будущем профилактическое направление в ортодонтии станет приоритетным, а распространенность зубочелюстных аномалий станет снижаться, и, как следствие, здоровых людей станет больше.

, !"# $%& - '( ' ) ,% * $ - + Äåíòàë Þã

°ÑÁËÓÉØÎÜÆ ÍÁÓÆÑÉÁÌÜ «ÌÉÎÉØÆÒËÏÆ ÐÑÉÍÆÎÆÎÉÆ ÒÃÆÓÏÏÓÃÆÑÇÅÁÆÍÜÖ ÎÁÎÏÄÉÂÑÉÅÎÜÖ ÍÁÓÆÑÉÁÌÏÃ ËÏÍÐÁÎÉÉ 'HQW.LVW ¿ÇÎÁà «ÏÑÆà

С. В. Ерзина к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста НГМУ

Здоровье и красота наших зубов напрямую зависят от того, насколько хорошо мы за ними ухаживаем, и от качества пломбировочных материалов, с которыми работает стоматолог. Относительно профилактики все очевидно, а вот что же насчет применяемых материалов? Итак, давайте остановимся на этом вопросе. Стоматологический рынок сейчас предоставляет практикующему врачу широчайший выбор материалов. И главное здесь — разобраться в преимуществах каждого. Ведь перед стоматологом стоит нелегкая задача по улучшению состояния зубов населения самым верным и эффективным способом.

Всемирная организация здравоохранения поставила перед стоматологами сложную задачу — к 2020 году (европейские цели ВОЗ) сохранить ≥ 20 естественно функционирующих зубов у 90 % 35–44-летних европейцев, при этом беззубых лиц должно быть не более 1 %, КПУ ≤ 10, удаленных зубов ≤ 4; 90 % лиц старше 65 лет должны иметь функционально полноценную окклюзию, беззубых должно быть не более 1 %. Согласно опубликованным данным (Э. М. Кузьмина, 2005), интенсивность кариозного процесса у среднестатистического россиянина уже в возрасте 35–44 лет очень высокая — КПУ = 13,14 зуба, при этом преобладает показатель У = 5,52 (К = 3,27, П = 4,35). После 65 лет КПУ возрастает до 21,79, а показатель У — до 17,29. Среди многих причин, приводящих к раннему разрушению зубов, одной из главных является низкое качество оказанной ранее стоматологической помощи при лечении, в том числе и из-за неудовлетворительных качеств широко применяемых ранее пломбировочных материалов. Цинк-фосфатные, силико-фосфатные, силикатные цементы, амальгама и акриловые пластмассы, столь часто и много лет применявшиеся ранее, наряду с достоинствами имеют и серьезные недостатки. Не обеспечивают адгезию и химическую

Äåíòàë Þã

связь с тканями зуба, обладают большой усадкой и коэффициентом термического расширения, что приводит к появлению рецидива кариозного процесса и отлому тонкой стенки зуба, особенно после эндодонтического вмешательства. Одним из современных способов профилактики разрушения зубов является принцип «минимального инвазивного пломбирования кариозных поражений биоактивными материалами» (А. И. Николаев, Л. М. Цепов, 2007). Для осуществления этого принципа требуется своевременное выявление и лечение кариеса на ранних стадиях кариозного процесса путем выполнения диагностической фиссуротомии и герметизации фиссур. При этом выполняется микропрепарирование инструментами с размером рабочей части не более 1 мм. Качественное восстановление такого дефекта возможно только с помощью особо пластичного промбировочного материала, который, точно повторяя форму дефекта, плотно его обтурирует, предотвращая микроподтекание, а следовательно, и рецидив кариозного процесса. Повышенная текучесть, высокая эластичность (низкий модуль упругости), прочность, эстетичность и адгезия пломбировочного материала требуются при выполнении неинвазивной и инвазивной

герметизации фиссур, микропрепарирования, минимального препарирования (кариозная полость грушевидной формы), при «туннельном» препарировании, для фиксации вкладок, виниров и создания суперадаптивного слоя в «сэндвиче» из различных композитных материалов, при пломбировании дефектов в области шейки зуба при кариозных и некариозных поражениях. Материалом, отвечающим всем этим требованиям, является жидкотекучий композит. Высокая текучесть материала достигается за счет применения высокотекучих смол в модифицированной полимерной матрице. Важно, что материал текуч только под давлением инструмента, без внешнего воздействия он сохраняет ранее приданную ему конфигурацию и не стекает с вертикальной поверхности. Это свойство называется тиксотропностью. В зависимости от клинической задачи необходимы либо более текучие композиты с низкой тиксотропностью, либо менее текучие с высокой тиксотропностью. Такую возможность практикующему врачу предоставляет компания DentKist («ДентКист»), предлагающая две разновидности жидкотекучего композита CharmFil Flow («ЧамФил Флоу»), представленного в двух видах вязкости: высокой и низкой (High и Low Viscosity).

CharmFil Flow является светоотверждаемым микрогибридным (средний размер наполнителя — 0,4 микрона) композитным материалом с высокой текучестью, наполненностью 56 %, обладающим высокими устойчивостью к сдавлению (256 Мра) и износоустойчивостью, низкими модулем упругости и полимеризационной усадкой (2,3 %), а также палитрой из 7 оттенков по Vita (А1, А2, А3, А3.5, В2, В3, UO). Материал очень удобен в применении при герметизации ямок, фиссур, заполнении микротрещин и полостей с узким входом после микропрепарирования, изготовлении тонкого суперадаптивного слоя в полостях I и II классов по Блеку. CharmFil Flow HV обладает более высокой тиксотропностью и меньшей текучестью, поэтому рекомендован в качестве прокладки или самостоятельной пломбы для неглубоких полостей в клинических ситуациях, требующих от материала высокой пластичности и удержания заданной формы, — при пломбировании полостей III и V классов по Блеку кариозного и некариозного происхождения, не подвергающихся большой механической нагрузке, но требующих от пломбы особой эластичности после отвердевания (низкий модуль упругости), выполнении виниров. Материал отлично зарекомендовал себя при работе на верти-

№ 8 сентябрь’08

µÏÑÍÉÑÔÆÍ ÅÉÌÆÑÒËÔß ÒÆÓÝ ²² £ÁÊÓ ÏÒËÃÁ Õ

±©¦± ²°Â ¡ÊÒÂÆÑÄ ¥ ²ÁÑÁÓÏÃ ¡ÌÌÆËÏ «ÔÂÁÎÝ «ÑÁÒÎÏÅÁÑ ¡ÎÓÆÊ µÁÑÍÁ £ÏÌÏÄÅÁ ¡ÐÑÆÌÝ ¬ÉÐÆ×Ë ¢ÌÉË ÓÑÆÊÅ ©ÑËÔÓÒË £ÏÌÄÁ ¥ÆÎÓ ® ®ÏÃÄÏÑÏÅ

£ÉÓÁ ÍÆÅ ¢ÁÑÎÁÔÌ Õ

¥ÆÎÓÁÌÝ ³ ³ÔÌÁ ¥ÆÎÓ ¡Ì °àÓÉÄÏÑÒË ¥ÆÎÓÁÎÁ ³ÏÍÒË ©ÎÃÆÑÒÉà ´ÌÝàÎÏÃÒË ©° ÁÑËÏÃÁ ÀÑÏÒÌÁÃÌÝ Õ

ÁÒÓÆÑ ¥ÆÎÓ ¦ËÁÓÆÑÉÎÂÔÑÄ ÆÅÉ×ÉÎÁ ²ÓÁÃÑÏÐÏÌÝ ²ÓÁÃÑÏÐÏÌÝ

¯ÑÓÏÅÆÎÓ ´ÕÁ ¯ÒÎÏÃÁ ¸ÆÌàÂÉÎÒË ¯ÑÆÎÅÆÎÓ ¯ÑÆÎÂÔÑÄ °ÏÌÉÕÁÑÍ ÍÆÅ ²ÆÃÆÑÏÅÃÉÎÒË °¢¯¿¬ ©ÌÝÉÎÁ ´ÒÒÔÑÉÊÒË ²©³©¥¦®³ ²ÁÍÁÑÁ ²«µ ¡ÌÃÉ «ÑÁÒÎÏàÑÒË ²ÓÏÍÁÓÏÑÄ ²ÍÏÌÆÎÒË

²ÓÏÍÁËÒ ²ÏØÉ

²ÓÏÍÁÌßËÒ ¶¶, £ÌÁÅÉÃÏÒÓÏË ²ÓÏÍÁ ÓÑÆÊÅ ¶ÁÂÁÑÏÃÒË ²ÓÏÍÌßËÒ «ÆÍÆÑÏÃÏ µÉÑÍÁ ¡ÌÝÕÁ£ÉÓÁ °ÆÎÈÁ µÏÑÁ ÆÅ ©ÇÆÃÒË ¸° ´ÈÔÎ ³ ® «ÔÑÄÁÎ ¸° ¸ÆÑÎÜÙÆÃ ¯ ¡ ÀËÔÓÒË

кальной поверхности, так как не растекается и обладает хорошим поверхностным натяжением. Благодаря этим свойствам CharmFil Flow HV с успехом применяется в ортодонтической практике при фиксации несъемных ретейнеров верхней и нижней челюстей. Жидкотекучие композиты компании DentKist высоко рентгеноконтрастны и совместимы с материалами других производителей. Обратите внимание также на то, что цветовая гамма материалов достаточно широка, что позволяет стоматологу получать, помимо высококачественного, еще и отличный эстетический результат! В стоматологической практике удобно иметь композиционный материал, который позволяет восстановить кариозные полости всех классов по Блеку. Композиционные материалы компании DentKist являются универсальными композитами, то есть могут быть использованы для реставрации различных дефектов твердых тканей зубов. CharmFil Plus («ЧамФил Плюс»), являясь композитом с мелкодисперсной структурой и отличной пластичностью, используется при восстановлении полостей любой сложности и локализации. Этот материал характеризуется низкой полимеризационной усадкой (1,2 % — присуща на сегодняшний день только CharmFil Plus), отличной полируемостью (осо-

бенно при использовании силиконовых головок), хорошим спектром цветовой гаммы. Реставрации при помощи этого материала отличаются эстетичностью и долговечностью. Подготовка полости перед пломбированием материалами CharmFil Flow и CharmFil Plus выполняется по общим правилам с помощью протравочных гелей синего цвета на основе ортофосфорной кислоты CharmEtch («ЧамЭтч») (выпускаются в концентрациях 10 %, 32 %, 35 %, 37 %, а также в двух вариантах вязкости). Затем, после ирригации полости дистиллированной водой и подсушивания, на эмаль и дентин наносится однокомпонентная бондинговая система V поколения CharmBond («ЧамБонд») (содержит в одном флаконе праймер и бонд-агент) и отверждается в течение 20 секунд. Данная гидрофильная адгезивная система легко и быстро распределяется тонким слоем, высокорентгеноконтрастна, позволяет снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности зуба, благодаря чему гидрофильные свойства сводят к минимуму вероятность чрезмерного высушивания полости. Это обеспечивает надежную фиксацию композитов (в том числе и других фирм-производителей) к эмали и дентину, а также хорошие и стабильные отдаленные результаты

пломбирования. На подготовленную таким образом поверхность зуба нужно поместить жидкотекучий композит на гладилке или выдавливая его из шприца прямо в кариозную полость. Консистенция материала позволяет очень аккуратно выдавить необходимое его количество в полость и на инструмент. При прекращении давления на поршень остаточное количество жидкотекучего композита как бы засасывается обратно, и это избавит вас от того, чтобы убирать излишки. Так как все жидкотекучие композиты обладают достаточно большой усадкой по сравнению с другими пломбировочными материалами, при работе с любыми из них я бы рекомендовала выполнять, по возможности, направленную полимеризацию. Оптимальная толщина отверждаемого одномоментно слоя этого материала составляет 0,5 мм. Хотелось бы еще раз отметить то, что жидкотекучий композит CharmFil Flow (HV и LV), так же как и наногибридный композит CharmFil Plus, не полимеризуется под действием дневного света, оставляя врачу возможность еще более четко визуально проконтролировать распределение материала на подготовленной поверхности либо в полости. После светополимеризации вы получаете гладкую, однородную и блестящую поверхность, не

требующую в большинстве случаев финальной обработки. Также особого внимания заслуживает биосовместимый десенситайзер CharmSensy («ЧамСенси»), применяющийся для устранения гиперчувствительности эмали зубов; при этом достаточно двух применений для снятия боли. Кроме того, CharmSensy применяется нами в качестве постбондинга реставрационной поверхности с целью профилактики вторичного кариеса. Мы убедились в том, что CharmSensy обладает высокими герметизирующими свойствами, а это очень привлекательное качество материала для практического врача. Очень удобным в применении оказался светоотверждаемый материал для временного пломбирования кариозных полостей CharmQuicks («ЧамКвикс»). Этот материал выпускается в двух основных цветах — желтом и голубом, что не позволяет пациенту забывать о необходимости повторного посещения врачастоматолога. CharmQuicks очень удобен в работе — пластичный, хорошо адаптируется к стенкам кариозной полости, очень прост в применении. Легко вынимается из кариозной полости единым блоком.

По всем вопросам Äåíòàë Þã обращайтесь к дилеру в вашем городе. Формируем дилерскую сеть: 8 913 485-00-90 74

Желаю успехов в работе! С. В. Ерзина.

№ 8 сентябрь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîòåçèðîâàíèå äåôåêòîâ çóáîâ ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèìè âêëàäêàìè

В. А. Клемин

Б. С. Козлов

О. А. Голик

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

магистрант кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

студент 4-го курса стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Актуальность применения металлокерамических вкладок обусловлена тем, что наряду с положительными сторонами пломбирование имеет и недостатки. Изменение объема пломб при температурных перепадах в полости рта приводит к появлению щели между стенкой полости и пломбой. Открывающиеся стенки полости могут подвергаться разрушению вторичным кариесом. Некоторые современные пломбировочные материалы, к сожалению, не обладают механической прочностью и быстро изнашиваются. Пломбированием часто трудно восстанавливать разрушенный режущий край или угол коронки, а особенно межзубные контакты. Пломбировочные материалы, как правило, с течением времени изменяют свой цвет. Нарушение правил пломбирования наряду с указанными недостатками существенно снижает эффективность терапии кариеса [1, 2].

Протезирование дефектов коронок зубов кариозного и некариозного происхождения металлокерамическими вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование [3, 4]. Для микропротезирования фронтальной группы зубов используют композиты, керамику и металлокерамику, а для боковых зубов — металлокерамику и металл [1, 3]. Накопленный опыт применения вкладок позволяет изложить следующие их основные преимущества: t ʡʜʧʖʣʟʮʜʨʡʟʜ ʣʜʩʖʢʢʟʮʜʨʡʟʜ ʣʜталлокерамические вкладки сохраняют свой объем и устойчивы к химическим воздействиям; t ʦʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʥʣ ʘʡʢʖʛʡʟ ʩʖʡʝʜ ʶʘʢʶется возможность полирования наружной поверхности до фиксации: этоповышает гигиеничность вкладок, облегчает контроль точности прилегания к краям полости;

Рис. 1. Восковая репродукция металлического каркаса металлокерамической вкладки 16-го зуба.

Рис. 2. Установление литника перед отливкой металлической части металлокерамической вкладки.

t ʥʨʥʗʲʠ ʟʤʩʜʧʜʨ ʘʲʞʲʘʖʜʩ ʧʖʨʦʧʜʛʜление жевательного давления при применении вкладок, особенно в боковом участке; t ʣʜʩʥʛʟʡʖ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʘʡʢʖʛʡʥʠ предполагает тщательное формирование полости, предупреждает дальнейшее развитие кариеса; t ʩʥʮʤʥʨʩʳ ʦʧʟʢʜʙʖʤʟʶ ʘʡʢʖʛʡʟ ʣʥʝʜʩ быть проверена до укрепления ее на зубах фиксирующим материалом; t ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʨʡʥʨʖ ʫʖʢʳʭʖ ʦʥ ʡʧʖʵ ʦʥлости предохраняет эмалевые призмы от откалывания и тем самым предупреждает образование мелких дефектов, способствующих развитию вторичного кариеса; t ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʖʤʖʩʥʣʟʮʜʨʡʥʠ ʫʥʧмы и создание межзубных контактных пунктов может быть осуществлено с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов; t ʘʡʢʖʛʡʟ ʛʥʢʙʥʘʜʮʤʲ ʟʤʛʟʫʫʜʧʜʤʩʤʲ к тканям зуба и слизистой оболочке, под ними практически не возникает вторичного кариеса. Отдельное место при использовании зубных микропротезов занимает протезирование металлокерамическими вкладками. Данные протезы обеспечивают необходимую эстетику, имеют достаточную прочность. При их использовании возникает минимальное количество клинических осложнений. Но они имеют незначительное распространение в практике ортопедической стоматологии [1]. Основным обстоятельством, сдерживающим широкое применение металлокерамических вкладок, следует считать

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а б Рис. 3. Каркас после обработки в пескоструйном аппарате. трудность изготовления металлической части. Это можно объяснить тем, что металлический каркас мал. Обрабатывать его трудно. Если он не получился, то его нельзя подогнать и следует переделать. Наиболее технологично в зуботехнических лабораториях изготавливать каркас методом литья. Однако расположение литника общепринятым способом в данном случае приводит к искажению моделировки. Возможно изготовление металлической части каркасов электрогальваноосаждением и фрезерованием. Однако это очень дорого и возможно при наличии эксклюзивного оборудования. Литой каркас металлокерамической вкладки общедоступен. Это обстоятельство побудило нас усовершенствовать методику протезирования металлокерамическими вкладками путем совершенствования методики отливки металлического каркаса. Протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов. При формировании полости следует учитывать путь введения и выведения вкладки. В сложных полостях, выходящих на небную поверхность передних зубов, стенки полости должны быть перпендикулярны небной поверхности зуба [1, 2]. При изготовлении металлокерамических вкладок, отвечающих косметическим и функциональным требованиям, прямой способ изготовления неприемлем. К недостаткам прямого способа в данном случае относятся [1, 2, 4]: t ʛʟʨʡʥʣʫʥʧʩ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʤʖʨʩʪʦʖʵʰʟʠ при длительном пребывании в стоматологическом кресле; t ʥʝʥʙ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮʡʟ ʦʥʢʥʨʩʟ рта горячим моделировочным инструментом или кипящим воском; t ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʲʜ ʞʖʩʧʖʩʲ ʘʧʜʣʜʤʟ ʘʧʖ ча-стоматолога на проведение технической процедуры; t ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʥʠ ʦʥʛготовки врача по теории и практике 78

Äåíòàë Þã

моделирования металлокерамических вкладок, постоянные тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне; t ʤʜʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʶ ʣʜʩʥʛʥʘ компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечение свободного пространства для фиксации; t ʤʜʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʦʧʜʛʘʖʧʟʩʜʢʳʤʥʠ припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, где будет изготавливаться керамическая часть комбинированной вкладки; t ʨʢʥʝʤʥʨʩʳ ʣʥʛʜʢʟʧʥʘʖʤʟʶ ʘʡʢʖʛʡʟ в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку). Получение оттиска для изготовления комбинированной модели проводят по общепринятой методике. После его подготовки изготавливают комбинированную модель (супергипс + медицинский гипс). Комбинированная модель изготавливается следующим образом. Участок зубного ряда заливается супергипсом, остальная часть оттиска заливается обычным медицинским гипсом. После получения модели на стенки и дно полости дефекта 16-го зуба наносится 2–3 слоя изоляционного лака. Это необходимо для разобщения вкладки с дном полости. В дальнейшем в этом пространстве разместится слой цемента, предохраняющий пульпу зуба от температурных колебаний при нагревании или охлаждении металлокерамической вкладки. Зона скоса эмали должна оставаться свободной от лака, чтобы не нарушать прилегания вкладки к тканям зуба. Затем стенки полости смазывают тонким слоем вазелинового масла. Для изготовления восковой репродукции металлической части металлокерамической вкладки используются обычные воски для моделирования репродукции металлической конструкции (например «Модевакс»).

При моделировке металлической части вначале целесообразно полностью восстановить воском анатомическую форму зуба с учетом прикуса, затем удалить часть, которая впоследствии будет восстановлена керамической массой (рис. 1). Для размещения облицовочного материала после моделирования всего объема вкладки с вестибулярной стороны острым инструментом удаляют часть воска. Формируют край каркаса. На восковую заготовку устанавливаются литники. Их толщина должна обеспечить свободное прохождение расплавленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках в непосредственной близости от вкладки шаровидную муфту из воска (депо). Учитывая особенность конструкции металлической части металлокерамической вкладки, литник целесообразно установить на внутренней поверхности прилегающей к твердым тканям отпрепарированной полости (рис. 2). Литник должен располагаться на одной поверхности и отстоять от края на 1–1,5 мм. Расположение литника таким образом позволяет качественно отлить металлическую часть и без снижения точности прилегания по наружному краю полости, затем легко его удалить. Отлитый каркас металлокерамической вкладки проверяем на точность изготовления сначала на рабочей модели, затем в полости естественного зуба. Поверхность каркаса должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) на металле вкладки неприемлемо. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки каркаса. Недостаточное стачивание избытка металла вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после фиксации вкладки с тяжелыми последствиями — нарушением фик№ 8 сентябрь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Нанесение дентина.

Рис. 5. Готовая металлокерамическая вкладка на модели.

сации вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему осложнениями. После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Фасонными головками с алмазным напылением или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушающие точность ее рельефа. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают его прилегание по краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют

копировальный спрей. По полученным отпечаткам определяют суперконтакты, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припасовку в полости рта. Припасованный каркас обрабатывают и пескоструят (рис. 3а — 3в). При изготовлении керамической облицовки металлокерамической вкладки оптимальным следует считать нанесение керамического адгезива, опакера, дентина и эмали (рис. 4, 5).

№ 8 сентябрь’08

После изготовления и проверки металлокерамической вкладки в полости рта проводится полировка наружной поверхности металлической части. Припасовав металлокерамическую вкладку в полости рта и оценив ее соответствие окружающим тканям, производят ее фиксацию. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать препятствия при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям. ЛИТЕРАТУРА 1. Клемин В. А. Диагностическая модель челюсти. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с. 2. Жулев Е. Н. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. — Н. Новгород: НГМА, 1995. — 365 с. 3. Рыбалка Е. Н. Микропротезирование: inlay, onlay, overlay. — Дентал Юг. — 2008, № 1 (49–50). — 32–36 с. 4. Альшиц А. М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. — «Медицина», 1969. — 244 с.

Äåíòàë Þã

Â»ÀÂºÁÂÅÆ¼ ÃÄ¼À¹Á¹Á¼Ó ÃÄ¹Ã´Ä´ÆÂ¶ Á´ ÂÅÁÂ¶¹ ¶»¶¹Å¼ ·¼¸ÄÂ¾Å¼¸´ ¾´¿ÐÊ¼Ó ¶ ÂÄÆÂÃ¹¸¼Ë¹Å¾Â½ ¼ ÂµÍ¹½ ÅÆÂÀ´ÆÂ¿Â·¼¼ ¤ÂÀ´ÁÂ¶

Ë Í Î ÄÌÁÃÎÜÊ ÃÑÁØ ËÌÉÎÉËÉ ©ÍÐÌÁÍÆÅ ÏÒËÃÁ

ÂµÂ¶¾¼Á´

Ë Í Î ²ÍÏÌÆÎÒËÁà ÄÏÒÔÅÁÑÒÓÃÆÎÎÁà ÍÆÅÉ×ÉÎÒËÁà ÁËÁÅÆÍÉà

¦ ´¿´ÁÂ¶´

²ÍÏÌÆÎÒËÁà ÄÏÒÔÅÁÑÒÓÃÆÎÎÁà ÍÆÅÉ×ÉÎÒËÁà ÁËÁÅÆÍÉà

На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы мы можем констатировать, что интерес стоматологов различных специальностей к препаратам гидроокиси кальция не только не уменьшается, а, напротив, стабильно растет. Гидроксид кальция на сегодняшний день приобрел распространение в виде различных лекарственных форм. Это лаки, двухкомпонентные твердеющие пасты, светоотверждаемые материалы и т. д. Несмотря на то что многие такие препараты содержат различные добавки (йодоформ, параформальдегид и др.), а также — в некоторых случаях — обеспечивают больший комфорт работы, наиболее выраженным лечебным эффектом обладает все-таки водная суспензия гидроксида кальция. Этот препарат представляет собой порошок чистого Ca(OH)2, смешанный с водой или физиологическим раствором. При внесении его в полость зуба, на поверхность культи или корневые каналы гидроксид кальция создает и поддерживает в течение длительного времени щелочную среду (рН = 12), обеспечивающую ярковыраженные терапевтические и биологические эффекты: t ӐӏӚӢӕӠӘӦӘӔӝӞӕ ӔӕәӡӢӑӘӕ ӐӞӛӬӨӘӝӡӢӑӞ микробов гибнет уже при рН = 11); t ӚӞӏӒӣӛӯӦӘӮ ӝӕӚӠӞӢӘӗӘӠӞӑӏӝӝӫӥ тканей; t ӟӠӕӚӠӏөӕӝӘӕ ӠӕӗӞӠӐӦӘӘ Ә ӡӢӘӜӣӛӯӦӘӮ репаративных процессов костной ткани периапикальной области; t ӘӝӔӣӦӘӠӞӑӏӝӘӕ ӤӞӠӜӘӠӞӑӏӝӘӯ ӞӡӢӕӞцементного апикального барьера; t ӡӢӘӜӣӛӯӦӘӮ ӞӐӠӏӗӞӑӏӝӘӯ ӗӏӜӕӡӢӘӢӕӛӬного дентинного мостика при прямом покрытии живой пульпы; t ӑӫӡӞӚӣӮ ӐӘӞӛӞӒӘӧӕӡӚӣӮ ӡӞӑӜӕӡӢӘмость, отсутствие канцерогенного, мутагенного или какого-либо токсического действия. В клинике «Импламед» (Москва), а также в СГМА накоплен значительный практический опыт работы с препаратом «Кальцикур» (VOCO GmbH, Германия). «Кальцикур» представляет собой 45%-ную водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную реакцию (рН = 12), выпускается в пластиковых шприцах80 Äåíòàë Þã

Рис. 1

дозаторах со сменными канюлями (рис. 1: «Кальцикур»). «Кальцикур» является универсальным материалом и может эффективно применяться с целью решения следующих клинических ситуаций.

1. Профилактическая защита участков

культи зуба, отпрепарированных под металлокерамическую или цельнокерамическую конструкцию, когда объем препарирования значителен и планируется оставление зуба витальным; а также в ситуации, когда нельзя исключить возникновение пульпита по травматическим или инфекционным причинам.

2. Непрямое покрытие пульпы зуба при

двухэтапной методике лечения глубокого кариеса перед микропротезированием (в случае если на дне полости остается небольшое количество пораженного дентина, удаление которого грозит вскрытием рога пульпы). При лечении глубокого кариеса применение гидроксида кальция в значительной степени уменьшает опасность проникновения микробов из инфицированного дентина в пульпу зуба (Al. Klein et al., 1968). Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина, обладающего в силу своего анатомического строения повышенной проницаемостью, гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу, обеспечивая антисептическое действие и стимулируя образование заместительного дентина.

Отдельно следует описать методику работы с водной суспензией гидроокиси кальция. В первое посещение после препарирования кариозной полости и ее медикаментозной обработки «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости слоем толщиной примерно 1–2 мм и подсушивается струей теплого воздуха. На дне остается тонкий слой гидроксида кальция. После этого полость закрывается временной полимерной пломбой (рис. 2: наложение «Кальцикура»; рис. 3: наложена временная пломба из «Клипа»). Следует отметить, что в данном случае для наложения временной пломбы цементы (фосфатцемент, стеклоиономеры и др.) использовать не следует. Это объясняется тем, что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, превращая его в нейтральную соль и тем самым снижая его эффективность до нуля. Поэтому в качестве временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый временный материал «Клип» (VOCO) или безэвгенольные временные материалы, например «Провикол» (VOCO), «Кальцимол» или «Кальцимол ЛЦ» (VOCO) и т. д. Временная покрывная конструкция из материала типа «Структур 2» или «Структур Премиум», в свою очередь, надежно защитит как гидроокись кальция, так и культю. Оптимальные сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» составляют 1–1,5 месяца. В этот период он оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Следует иметь в виду, что препарат № 8 сентябрь’08

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

постепенно рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Во второе посещение (через 1–1,5 месяца) при отсутствии признаков прогрессирования воспалительного процесса прокладка из «Кальцикура» удаляется и заменяется на более прочную и долговечную из стеклоиономерного цемента, которая одновременно служит основой для блокирования поднутрений, например «Ионофил Плюс» или «Ионофил Моляр» (VOCO), после чего можно приступать к выполнению оттисков и последующему микропротезированию.

3. Прямое покрытие пульпы зуба при

остром очаговом или травматическом пульпите, вызванном неадекватным препарированием. Суспензия гидроксида кальция эффективна для прямого покрытия пульпы при лечении острого очагового и травматического пульпитов. Благодаря высокой рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию зоны коагуляционного пристеночного некроза участка пульпы на глубине 50–150 мк. Однако впоследствии наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, а через 1–3 месяца — формирование в области вскрытого рога пульпы дентинного мостика.

Методика клинического применения

«Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы, подсушивается № 8 сентябрь’08

и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках активного лечения. Активное наблюдение проводится в первую неделю после наложения лечебной прокладки. В данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» для полноценного закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 1–1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, термо- и электроодонтодиагностика). После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением лечебной прокладки «Кальцимол», изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента «Ионофил Плюс» и композитной пломбы из нанокомпозита «Грандио».

4. Наложение антисептической повязки

между посещениями в процессе эндодонтического лечения периодонтитов. Даже при весьма радикальной механической обработке полностью устранить патогенную микрофлору из корневого канала невозможно. Инструментальная обработка лишь снижает количество присутствующих в канале микроорганизмов до определенного уровня. Поэтому важным шагом эндодонтического лечения является медикаментозное антисептическое воз-

действие на содержимое канала. Одним из наиболее эффективных методов борьбы с микроорганизмами, оставшимися после инструментальной обработки и промывания, являются временные повязки с медикаментозными средствами. Кроме того, они способны воспрепятствовать повторной контаминации. Химические и биологические антибактериальные свойства медикаментов, используемых для наложения антисептических повязок, до сих пор являются предметом дискуссий [3]. Медикаменты в жидкой форме уже через 1 день после применения не оказывают антибактериального действия. Фенольные препараты, такие как крезол, камфора, тимол и парахлорфенол, обладают антибактериальным и частично болеутоляющим действием. Но сравнение соотношения «польза — риск» выявило, что антибактериальному эффекту, проявляющемуся всего лишь краткосрочно, противостоят долгосрочные цитотоксические свойства [3]. Кроме того, при использовании этих веществ в качестве антисептических повязок нарушается процесс полимеризации композиционных материалов. По глубокому убеждению авторов настоящей статьи, оптимальными в данной ситуации являются препараты на основе гидроксида кальция. Эффект их бактерицидного действия в нашем случае достигается за счет создаваемой гидроксидом кальция сильнощелочной реакции среды (рН = 12), а также коагуляции и растворения некротизированных тканей в просвете канала. Поэтому возможно рыхлое заполнение корневого канала без выведения препарата за верхушку.

Методика клинического применения

После инструментальной обработки корневых каналов производится их промывание раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой. После этого ватным тампоном из полости зуба и устьев каналов удаляется избыток влаги. Затем из шприца при помощи канюли в устьевую часть канала и на дно полости зуба слоем около 1 мм вносится «Кальцикур» (рис. 4: применение «Кальцикура» при хроническом периодонтите в качестве антисептической повязки). Зуб закрывается герметичной повязкой. Бактерицидная активность препарата связана с высвобождением гидроксильных ионов в водной среде. Гидроксильные соединения представляют собой высокоактивные свободные радикалы, которые экстремально реактивны при взаимодействии с некоторыми биомолекулами. Из-за высокой реактивности свободные радикалы редко могут диффундировать глубоко из участков образования. Их уничтожающее воздействие на бактериальные клетки, вероятно, объясняется следующими механизмами: повреждением цитоплазматической мембраны бактериальной клетки, денатурацией белков, Äåíòàë Þã 81

Рис. 6

Рис. 5

Рис. 7

Рис. 8

100 90 80 70 60 50 40 30 20 1

1. Механическая обработка + ирригация физиологическим раствором. 2. Механическая обработка + ирригация 5%-ным раствором гипохлорита натрия. 3. Механическая обработка + ирригация 5%-ным раствором гипохлорита натрия + временное пломбирование гидроксидом кальция. (Bistrom et al., 1985)

повреждением ДНК [2]. Исследования различных авторов показали, что после временного пломбирования корневых каналов суспензией гидроксида кальция стерильность канала достигается примерно в 97 % случаев (рис. 5: стерилизующая эффективность различных методов эндодонтической обработки инфицированных корневых каналов). В следующее посещение (обычно через 1–5 дней) препарат удаляют из полости зуба и продолжают эндодонтическое лечение.

5. Консервативное лечение деструктивных

форм хронического периодонтита. Еще одна область применения «Кальцикура» — консервативное лечение деструктивных форм хронического периодонтита. Гидроксид кальция улучшает фагоцитарную активность клеток, прекращает резорбцию костной ткани, стимулирует репаративные процессы в периапикальной области. Кроме того, он оказывает мягкое биологическое воздействие, не содержит токсических и сильнодействующих веществ (парахлорфенол, йодоформ, крезол и т. д.).

Методика клинического применения

1-я методика. После инструментальной и медикаментозной обработки корневой канал промывается дистиллированной водой, слега подсушивается. «Кальцикур» вводится в просвет корневого канала через канюлю и нагнетается туда при помощи каналонаполнителя. За верхушку корня препарат выводить не следует, так как ле-

Литература:

чебное действие гидроксида кальция обеспечивается не диффузией ионов кальция в ткани, а сильнощелочной реакцией среды. Поэтому для достижения терапевтического эффекта пломбировать канал пастой на основе гидроксида кальция необязательно [1]. Достаточно лишь заполнить его водой и создать депо гидроксида кальция в области устьевой части. Терапевтическая концентрация ОН-ионов в корневом канале при такой методике наложения поддерживается в течение 3–4 недель. После введения препарата зуб закрывают временной пломбой. Через 1–1,5 месяца канал очищают с помощью ручных или ультразвуковых файлов и заполняют свежей порцией «Кальцикура». Рентгенологический контроль целесообразно провести через 6–7 месяцев. По достижении положительной динамики (уменьшение размеров или исчезновение очага деструкции) препарат удаляется из корневого канала, канал еще раз механически и медикаментозно обрабатывается, а затем пломбируется постоянным эндогерметиком в сочетании с гуттаперчей. 2-я методика. Препараты на основе гидроокиси кальция можно использовать для выведения за верхушку корня с целью купирования воспалительного процесса и стимуляции регенерации костной ткани в периапикальной области. При этом с помощью каналонаполнителя небольшое количество «Кальцикура» выводится за верхушку корня зуба, а далее корневой канал пломбируется постоянным эндогерметиком в сочетании с гуттаперчей.

Клинический пример

Пациентка М., 21 года, обратилась в нашу клинику с жалобами на ноющие боли в области зуба 3.6, усиливающиеся при накусывании. Из анамнеза было выяснено, что зуб 3.6 ранее лечен по поводу кариеса. Затем пломба выпала, но пациентка за стоматологической помощью не обращалась. Объективное исследование показало, что на медиальной и жевательной поверхности зуба 3.6 имелась кариозная полость, заполненная остатками пищи; перкуссия зуба болезненна, пальпация переходной складки в области зуба болезненна. На внутриротовой дентальной рентгенограмме в области верхушки медиального корня зуба 3.6 опре-

делялся очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами, размером 3×2 мм (рис. 6: зуб 3.6 до лечения). На основании проведенного обследования был поставлен диагноз «хронический гранулирующий периодонтит зуба 3.6 в стадии обострения». Проведено следующее лечение. 1-е посещение. 3.6: удалена пломба, распломбированы корневые каналы, вскрыты апикальные отверстия, получен экссудат. Проведена инструментальная обработка корневых каналов, медикаментозная обработка 3%-ным раствором гипохлорита натрия. Зуб оставлен открытым, даны рекомендации. 2-е посещение (через 3 дня). 3.6: жалоб нет, перкуссия зуба и пальпация по переходной складке безболезненны, в корневых каналах экссудат отсутствует. Проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, наложены антисептическая повязка «Кальцикур», временная пломба «Клип». 3-е посещение (через 2 суток). 3.6 под повязкой, жалоб нет, перкуссия и пальпация безболезненны. Удалена повязка, каналы медикаментозно обработаны, за верхушечное отверстие выведен препарат «Кальцикур», проведена постоянная обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации и пастой «Канасон» (VOCO) (рис. 7: за верхушку корня зуба выведен «Кальцикур», проведено пломбирование корневого канала постоянным эндогерметиком). Наложена постоянная пломба из наногибридного композита «Грандио» (VOCO). Через 6 месяцев проведено рентгенологическое исследование зуба 3.6. На внутриротовой рентгенограмме определяется восстановление костной ткани в области переднего корня (рис. 8: через 6 месяцев после проведенного лечения). Таким образом, применение «Кальцикура» значительно расширяет возможности стоматолога при консервативном лечении глубокого кариеса, острого очагового и травматического пульпитов, деструктивных форм хронического периодонтита, делая лечение более безопасным, физиологичным и предсказуемым. Дополнительно следует отметить, что «Кальцикур» имеет оптимальное соотношение цены и качества.

1. Цепов Л. М., Николаев А. И., Галанова Т. А. HY-CAL — эндодонтический препарат нового поколения на основе гидроксида кальция // Today. — 2005. — 33–33 с. 2. Naom & Chandler N. Temporization for endodontics // Int. End J., vol. 35, 2002. P. 964–978. 3. Беер Р., Бауман М. А., Киельбаса А. М. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 239 с.

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Âñå íà äâåíàäöàòè

В. В. Чурилов к. м. н., главный врач «СТИМ-Центра», Ростов-на-Дону

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Всего несколько лет назад в стоматологии был возможен единственный вариант разрешения сложных клинических случаев, не вызывающий сомнений в его исключительности. Однако в последние годы ситуация кардинально изменилась. В этой статье хотелось бы рассказать об одном из способов восстановления отсутствующих зубов при полной их потере на верхней челюсти и частичной потере на нижней. Протезирование с опорой на остеоинтегрируемые имплантаты — наиболее эффективный метод устранения адентии как в эстетическом, так и в функциональном плане. Пациент Ш., 1951 г. р., обратился с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, дискомфорт при жевании, неудовлетворительные эстетику и фиксацию существующего полного съемного протеза. Основным требованием пациента было изготовление несъемных конструкций. После совместной консультации ортопеда, хирурга-имплантолога и зубного техника был составлен план реабилитации. Выполнены ортопантомограмма, компьютерная томограмма, прицельные снимки проблемных зубов, проведено объективное обследование.

Ïëàí

Рис. 2, 3, 4. Клиническая ситуация после установки имплантатов и двустороннего синус-лифтинга.

Рис. 5. ОПМГ через 6 месяцев после завершения протезирования. 84

Äåíòàë Þã

1. Пародонтологическое лечение. 2. Терапевтическое лечение. 3. Хирургический этап: t ʛʘʪʨʩʥʧʥʤʤʟʠ ʨʟʤʪʨ ʢʟʫʩʟʤʙ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ 12 имплантатов; t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʙʥ ʞʪʗʖ ʟ ʥʛʤʥʘʧʜʣʜʤʤʖʶ установка 35, 36, 37-го. 4. Установка временных несъемных конструкций. 5. Постоянное протезирование: t ʘ ʮ ʪʨʢʥʘʤʥ ʨʱʜʣʤʖʶ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʶ ʨ винтовой фиксацией; t ʤ ʮ ʭʜʣʜʤʩʟʧʪʜʣʲʜ ʡʥʧʥʤʡʟ В процессе пародонтологического лечения была составлена пародонтологическая карта, произведены обработка пародонтологических карманов лазером (sirolaser), vector-терапия, кюретаж, диплен-дента, шинирование. Терапевтическое лечение проводили по показаниям. № 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Перед хирургическим этапом был изготовлен хирургический шаблон. Согласно плану лечения после фармакологической подготовки (цефазалин 1,0 в/м, дексометазон, диклофенак 3,0 в/м, дицинон 2,0 в/м), седативной подготовки (дормикум 1,0 в/м), анестезии (убистезин 4%-ный — 1,7 ml*6, ультракаин 1:200000 — 1,7 ml*4) проведены: 1. Открытый синус-лифтинг справа в области 16-го, 17-го, слева — в области 26-го, 27-го (+ Bio Oss + мембрана Bio Gide). 2. Удаление 35-го с одномоментной установкой имплантата Xive Friadent 4,5/9,5. 3. Установка внутрикостных имплантатов по месту: 11 — 3,4/13, 12 —3,4/13, 13 — 3,4/13, 14 — 3,8/8, 15 — 3,4/11, 16 — 3,4/11, 21 — 3,4/13, 22 — 3,4/13, 23 — 3,4/13, 24 — 3,4/11, 25 — 3,8/9,5, 26 — 3,8/8, 36 — 3,8/8, 37 — 3,8/9,5. 4. Наложены швы Gortex 5,0. Первичная стабильность 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24-го составила 35 н/см (были установлены временные абатменты), а 14, 15, 16, 25, 26, 35, 36, 37-го — 15 н/см (имплантаты были ушиты). Сразу после операции была сделана перебазировка существующего П/С-протеза. Часть протеза, прилегающая к твердому небу, удалена. Конструкцию зафиксировали на цемент Improve с опорой на временные абатменты (оставлено промывное место). Так как установка имплантатов производилась непосредственно после удаления зубов, проведения открытых синус-лифтингов и первичная стабильность части имплантатов не превышала 15 н/см, соблюдение полного хирургического протокола было обязательной частью плана лечения (постоянное протезирование через 5 месяцев). Отсроченно установлены формирователи десны 14, 15, 16, 25, 26, 35, 36, 37-го. Постоянное протезирование назначено спустя две недели. На верхней челюсти оттиск снимался методом «открытой индивидуальной ложки», на нижней — «закрытой». Отлиты две модели с искусственной десной верхней челюсти, одна модель нижней челюсти.

Рис. 6, 7. Восковая диагностическая композиция.

Рис. 8, 9. Силиконовые шаблоны.

Ýòàïû 1. Определение центрального соотношения челюстей, межальвеолярной высоты, протетической плоскости (лицевая дуга). 2. Изготовление восковой композиции с искусственными зубами. 3. Примерка восковой композиции в полости рта, уточнение прикуса, эстетических параметров. 4. Изготовление силиконового ключа для моделировки каркаса. 5. Моделировка базиса протеза из беззольной пластмассы (Patern Resin), фрезеровка искусственных культей. 6. Вакуумное литье каркаса. № 8 сентябрь’08

Рис. 10–13. Беззольный каркас условно съемного протеза. 7. Примерка каркаса в полости рта. Определился минимальный баланс, проведена коррекция. При контрольном закручивании винтов баланса не обнаружено. Проведена ОПМГ с фиксированным базисом для проверки плотности прилегания каркаса к трансгингивальным абатментам. 8. Изготовление цельнокерамичеких коронок (САD-САМ-система Cercon). 9. Вклейка коронок на искусственной культи каркаса протеза (Fuji Cem).

Рис. 14. Отлитый каркас. Äåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

Рис. 15, 16. Каркас с припасованными Cercon-колпачками.

Рис. 17, 18. Каркас с зацементированными циркониевыми коронками.

10. Нанесение искусственной десны (GC Gradia Gum). 11. Примерка готовой конструкции, уточнение окклюзии. Пришлифовка суперконтактов, полировка. 12. Окончательная винтовая фиксация готового условно съемного протеза. Винты закрыты гуттаперчевыми штифтами и композитным материалом светового отверждения. Через 2 недели протез был снят для проверки правильности изготовления промывных пространств. Контрольная ОПМГ через 6 месяцев не выявила никаких изменений на верхней челюсти. На нижней имеется атрофия костной ткани в области 35-го зуба. При объективном обследовании патологических изменений нет. Пациент не предъявляет жалоб. Рекомендовано дальнейшее наблюдение. При контрольной рентгенографии через год прогрессирование процесса не наблюдается. В этой статье мы показали один из возможных вариантов восстановления отсутствующих зубов — с нашей точки зрения, наиболее удобный, функциональный, эстетичный. Положительный результат лечения во многом зависит от согласованных действий хирурга, ортопеда, зубного техника. Командный подход обязателен для полного качественного обследования, составления плана лечения и его воплощения.

Êîìàíäà «ÑÒÈÌ-Öåíòðà»

Рис. 19, 20. Готовая реставрация (вне полости рта).

Рис. 21–24. Готовая реставрация в полости рта. 86

Äåíòàë Þã

Денис Сергеевич Крыхтин, хирург-имплантолог; Валерий Викторович Чурилов, ортопед; Константин Геннадьевич Добня, зубной техник; Яков Александрович Коган, литье; Андрей Васильевич Жвавый, нанесение искусственной десны. Первый имплантат мы установили в 1999 году. Так получилось, что это были не один, а пять имплантатов и открытый синус-лифтинг. Не самая простая работа для начала имплантологического пути. Со временем стало приходить понимание, что, планируя лечение, ортопед должен точно представлять, какова будет окончательная конструкция, что устанавливать имплантаты без хирургического шаблона можно, но конечный результат может не удовлетворить ни врача, ни пациента. В представленной работе мы прошли все этапы, соблюдая законы дентальной имплантации. В итоге получили функциональную, эстетическую работу и благодарного пациента, по рекомендации которого в клинику обращалось множество новых посетителей, а также команду врачей и зубных техников, удовлетворенных результатами своей работы. № 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Êëèíè÷åñêèå çàäà÷è ïðèìåíåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìîäåëåé ÷åëþñòåé ïðè ïðîòåçèðîâàíèè öåëüíîêåðàìè÷åñêèìè èñêóññòâåííûìè êîðîíêàìè В. А. Клемин

Б. С. Козлов

И. П. Арещенко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

магистрант кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

врач-интерн ГСП № 18, Донецк

Сегодня разработка конструкционных материалов достигла качественно нового эстетического и технологического уровня, и возникла необходимость поиска новых подходов в изготовлении традиционных конструкций зубных протезов. Они дали бы возможность продлить время использования протезов в полости рта, составляющее в среднем от 2 до 7 лет, учитывая функциональное состояние опорного аппарата, механические возможности твердых тканей зубов и конструкционных материалов [1]. Идеальная эстетика при восстановлении целостности зуба и зубного ряда для большинства пациентов стала сегодня важным параметром при проведении ортопедического лечения. Косметические конструкции на металлических литых каркасах не отличаются эстетичностью, свойственной природным зубам, потому что не обладают в той же степени такими свойствами, как светопроницаемость, опалесценция, флуоресценция. Особенно этот недостаток может проявляться в пришеечной области реставрации. Причина этого — наличие металлического каркаса толщиной 0,3–0,5 мм.

Поэтому сейчас для проведения эстетического протезирования с сохранением прочностных параметров протезов следует использовать цельнокерамические конструкции из стеклокерамики. Стеклокерамика — это стеклообразный кристаллический материал, который содержит хотя бы одну фазу стекла и одну кристаллическую фазу. Базовым материалом является стекло, кристаллы в котором образуются путем контролированного формирования ядра и кристаллизации. По прочности стеклокерамика уступает лишь протезам, выполненным по технологии In-Ceram, и сравнима с современным фарфором полностью керамических протезов [2, 3]. Разработки Стуки (Stookey) начала 50-х годов ХХ века следует считать первым стоматологическим литий-дисиликатным стеклокерамическим материалом [4]. После этого он стал предметом многочисленных исследований. Наибольшее внимание уделялось механизму формирования ядра и кинетике кристаллизации основной литий-дисиликатной фазы [5, 6, 7]. Значительный прогресс в разработке химически стойкой стеклокерамики на

основе литий-дисиликата был достигнут благодаря исследованиям Beall [8] и Echeverria [9]. Стеклокерамика успешно используется в клинической практике как стоматологический реставрационный материал. Многочисленные исследования подтвердили, что он по эстетическим характеристикам пригоден для изготовления вкладок, накладок, коронок и виниров, поскольку по прозрачности и коэффициенту стирания аналогичен природным зубам [8]. Прессованная стеклокерамика — это многообещающая разновидность данного материала. Наличие широкого спектра оттенков полупрозрачной и прозрачной стеклокерамики позволяет произвести «внутреннее» окрашивание протезов (по сравнению с другими) и точное воспроизведение эстетики естественного зуба. Однако в случае протезирования на металлической культе со штифтом возникает эстетическая проблема — металл культи визуализируется сквозь керамическую массу. Следует отметить, что методу металлических культевых штифтовых вкладок предложено много альтернативных

max 2 mm

Рис. 1

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

методов стоматологической помощи. Это во многом обусловлено тем, что у первого имеется несколько недостатков: при нарушении штифта возможно возникновение повреждения корня; также есть вероятность коррозии при использовании нескольких металлов в одном штифте [14, 15, 16, 17, 18]. Неудача при использовании литых металлических штифтов, по данным различных литературных источников, колеблется от 6,5 до 14 % [18, 19, 20, 21, 22, 23]. Еще одним существенным недостатком литых внутрикорневых культевых вкладок является практическая невозможность их извлечения из корня без его повреждения при необходимости повторного эндодонтического лечения [24]. Однако отметим, что вышеперечисленные недостатки литых культевых штифтовых вкладок проявляются, если протезирование проводится с отклонениями от требований, предъявляемых к данным конструкциям и корням опорных зубов. При протезировании полными керамическими коронками в боковом участке зубного ряда следует обеспечить их толщину по окклюзионной поверхности в области бугров — максимально 2 мм, фиссур — 1,5 мм (рис. 1). Если толщина больше, могут возникать сколы керамики. Правильное планирование полноценного восстановления функциональной окклюзии позволяет избежать перегрузки пародонта, обеспечить осевую окклюзионную нагрузку зубов и стабильность центральной окклюзии [11].

Для этого необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к протезированию цельнокерамическими конструкциями. На сегодняшний день они такие же, как и при протезировании металлокерамическими конструкциями. Показаниями к протезированию являются [12]: t ʤʜʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʶ разрушенной коронки зуба при помощи пломбировочных материалов или вкладок; t ʨʪʰʜʨʩʘʜʤʤʲʠ ʡʥʨʣʜʩʟʮʜʨʡʟʠ ʛʜʫʜʡʩ (изменение цвета зуба, потеря блеска, нарушение формы); t ʤʖʢʟʮʟʜ ʟʨʡʪʨʨʩʘʜʤʤʲʬ ʡʥʧʥʤʥʡ ʟʞ металла, пластмассы и их комбинаций, не отвечающих эстетическим требованиям; t ʦʥʧʖʝʜʤʟʜ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʞʪʗʖ ʤʜкариозного происхождения: нарушение амелогенеза, флюороз, патологическая стираемость, клиновидные дефекты; t ʤʜʡʥʩʥʧʲʜ ʖʤʥʣʖʢʟʟ ʫʥʧʣ ʟ ʦʥʢʥжения зубов; t ʤʖʢʟʮʟʜ ʛʜʫʜʡʩʖ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʡʥронки зуба, возникшего вследствие кариеса, травмы, клиновидных дефектов; t ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʦʥʘʲʯʜʤʟʶ ʘʲʨʥʩʲ прикуса и нормализации окклюзии; t ʫʟʡʨʖʭʟʶ ʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʖ ʡʢʖʣʣʜрами, если опорный зуб имеет неудовлетворительную форму, обнаженную шейку, кариозную полость, расположенную на вестибулярной поверхности; а также создание мест для накладки на жевательной

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 5

Рис. 6

№ 8 сентябрь’08

поверхности опорно-удерживающего кламмера и укрепление несъемной части аттачмента; t ʦʥʨʩʖʤʥʘʡʖ ʟʨʡʪʨʨʩʘʜʤʤʥʠ ʡʥʧʥʤʡʟ с применением имплантатов; t ʴʤʛʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʘ ʧʜʞʪʢʳтате которого было снято большое количество тканей зуба. Относительные противопоказания для протезирования [12]: t ʧʜʞʭʲ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ t ʙʢʪʗʥʡʟʠ ʦʧʟʡʪʨ t ʦʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʨʩʟʧʖʜʣʥʨʩʳ t ʤʖʢʟʮʟʜ ʦʖʧʥʛʥʤʩʥʞʖ ʟʢʟ ʦʖʧʥ донтита. Считается, что абсолютным противопоказанием к протезированию является возраст ниже 22 лет. Однако и в таких случаях необходимо косметическое протезирование. Рациональное использование современных стеклокерамических материалов и конструкций требует совершенствования этапов планирования и проведения протезирования. Данное обстоятельство обусловливает необходимость дальнейшего усовершенствования методики ортопедического лечения с использованием безметалловой керамики на металлических культевых вкладках со штифтом. Цель нашей работы — выбрать, исходя из анатомо-топографических особенностей конкретного депульпированного зуба, выявленных при исследовании диагностической модели, оптимальную безметалловую керамическую

Рис. 4

Рис. 7 Äåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

была установлена несостоятельность реставрации (рис. 2 и 3). Решение конкретных задач в этом случае требует многофакторного подхода. Проведение рационального стоматологического лечения зависит от особенностей клинической ситуации и технических возможностей лечебного учреждения. Применение диагностических моделей для обоснования плана и конструкций при протезировании различными восстановительными ортопедическими

конструкциями имеет научно обоснованное право на широкое внедрение (рис. 4). Это обусловлено анатомическими особенностями зубов, знание которых имеет большое значение при конструировании зубных восстановительных протезов и выборе вида стоматологической помощи [13]. Диагностическую модель челюсти можно исследовать для выбора восстановительной конструкции при депульпированных зубах, при витальных зубах; можно использовать сочетание этих методик с дополнительным применением рентгенографических снимков зуба [13]. В данном клиническом случае необходимо было оценить размеры коронки зуба на диагностической модели по ее поперечному разрезу. После распила диагностической модели по размеру зуба анализировались возможность применения предполагаемой ортопедической конструкции и размеры будущей культи зуба. Их схема наносилась на полученное сечение с учетом толщины конструкции. Следует всегда выбирать оптимальный вариант, который имеет рациональное сочетание восстановительных и фиксирующих материалов, а также соотношение элементов восстановительной конструкции и культи (рис. 5, 6, 7, 8а, 8б). Для цельнокерамических ортопедических конструкций в сочетании с металлической культевой вкладкой со штифтом необходимо создание уступа шириной 1,0–1,5 мм [12]. В результате исследования диагностической модели было определено достаточное пространство

конструкцию и вид восстановительного протеза с четкой установкой объема препарирования и размеров культи для данной восстановительной конструкции [13] на клиническом примере пациентки П., 20 лет, обратившейся с жалобами на эстетические и функциональные недостатки реставрации 25-го зуба, которой при ортопедическом лечении проведено планирование элементов восстановления зуба на диагностической модели. В результате клинического осмотра и анализа рентгенографического снимка

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

Рис. 13г

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 14в

для создания надлежащего уступа и искусственной культи зуба достаточной величины (рис. 9). После анализа клинической ситуации было решено удалить реставрацию в 25-м зубе, обработать его канал для создания литой культевой штифтовой внутриканальной вкладки и изготовить цельнокерамическую одиночную коронку на этот зуб. Такое решение было принято ввиду молодости пациентки и предъявляемых ею требований к эстетике и фотогеничности улыбки в целом. Поэтому с целью восстановления культи зуба мы все же выбрали литую конструкцию: цельнолитые культевые штифтовые вкладки имеют ряд положительных свойств по сравнению с другими конструкциями, применяемыми для восстановления культи зуба [25]: 1) литая культевая вкладка со штифтом является единой цельной восстанавливающей конструкцией; 2) происходит максимальная ретенция с поверхностью стенок канала за счет индивидуального моделирования внутриканальной части соответственно рельефу сформированной поверхности; 3) при правильно сформированном ложе под культевую вкладку расклинивающие нагрузки на корень минимальны; 4) существует возможность применения при любой геометрии корневого канала на поперечном срезе; 5) наблюдается сходство коэффициента линейного расширения с коэффициентом расширения твердых тканей зуба. При изготовлении цельнолитой культевой штифтовой вкладки к корню зуба предъявляется ряд требований [15]: 1) корень должен быть устойчив, а длина его должна составлять не менее 16 мм; 2) соотношение длины корня и длины внутриканальной части культевой вкладки со штифтом в идеале — 3:2; 3) не должно наблюдаться зон резорбции дентина стенок корня, а их толщина должна составлять не менее 1,5 мм; 4) длина устьевой и средней третей канала, которые должны быть прямыми, должна составлять не менее 16 мм для

однокорневых зубов и 10 мм для многокорневых; 5) обязательна тщательная обтурация апикальной части корня минимум на 3–5 мм; 6) должны отсутствовать острые воспалительные процессы в тканях пародонта, а также резорбция альвеолярной кости. Корень 25-го зуба полностью соответствовал требованиям, предъявляемым к корню в связи с избранной нами конструкцией. После удаления реставрации (рис. 10) необходимо было восстановить культевую часть зуба. Для этого была выбрана литая, индивидуально изготовленная непрямым методом, внутриканальная культевая вкладка со штифтом. Восковая заготовка вкладки формировалась непрямым способом. После разработки канала зуба для ее создания проводилось снятие двухфазного окклюзионного силиконового оттиска (рис. 11). Затем отливалась гипсовая модель (рис. 12).

Размеры культи выполнены с учетом размеров, полученных в результате исследования диагностической модели. Форму культи придавали с учетом дальнейшего ее покрытия цельнокерамической коронкой (рис. 13а — 13г). Однако форма отмоделированной культи незначительно искривилась в результате присоединения литника, поэтому ее необходимо было далее формировать на металле изготовленной конструкции [26, 27, 28]. После окончательной обработки культевой вкладки со штифтом в результате измерений конструкции штангенциркулем была выявлена высокая степень ее пропорциональности (рис. 14а — 14в). Так, размеры культевой части вкладки составили, согласно планированию на диагностической модели, в мезиодистальном направлении — 3,8 мм, в вестибулооральном — 5,8 мм; максимальная высота — 4 мм. Соотношение общей длины вкладки и высоты культевой части составляет 3:1 (рис. 15). Также следует отметить необходимость проведения контроля на гипсовой

Рис. 15

Рис. 16а

№ 8 сентябрь’08

Рис. 16б Äåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24а

Рис. 24б

модели (рис. 16а, 16б), после чего происходит проверка и припасовка в полости рта (рис. 17). Фиксацию культевой вкладки отложили на 2 дня для снятия в ткани десны воспалительного процесса, который возник во время допрепарирования и припасовывания. После припасовки вкладку со штифтом необходимо подвергнуть пескоструйной обработке, что значительно увеличивает степень ее фиксации (рис. 18). Если наблюдается непосредственный контакт внутрикорневой культевой вкладки с тканями пародонта, такие поверхности вкладки необходимо, напротив, полировать [29]. Использование улучшенного современного цемента повышает прочность и надежность оказания стоматологической помощи. Фиксацию литой культевой вкладки со штифтом провели на фосфат-це-

мент для фиксации металлических конструкций. Данная методика предусматривает фиксацию изготовленной литой культевой вкладки со штифтом и цельнокерамической коронки по отдельности, так как при этом достигается оптимальное расположение элементов ортопедической конструкции (рис. 19). После фиксации вкладки проведено допрепарирование 25-го зуба для создания полного прямого циркулярного уступа. Такая форма препарирования в сочетании с культей обеспечивает оптимальное распределение нагрузки по границе системы «восстановительная коронка — культевая вкладка со штифтом — твердые ткани зуба». При создании уступа четко определяются границы препарирования. Обеспечиваются условия для изготовления эстетических зубных протезов [12].

На время создания постоянной ортопедической конструкции пациентке изготовили из самотвердеющего полимера на гипсовой модели, а затем зафиксировали временную коронку (рис. 20, 21). При этом преследовались следующие цели: 1) временное замещение дефекта 25-го зуба; 2) предотвращение «наплыва» десневой манжетки на уступ: в противном случае пришлось бы производить хирургическое формирование десневого края; 3) профилактика смещения зубов, ограничивающих дефект, в сторону дефекта: оно могло негативно отразиться на этапе фиксации постоянной ортопедической конструкции. После фиксации вкладки и окончательной обработки ортопедического поля соответственно выбранному методу

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 25а

Рис. 25б

Рис. 25в

Рис. 26а

Рис. 26б

Рис. 27а

Рис. 27б

Рис. 27в

Рис. 28

ортопедического лечения снимались оттиски по двухфазной методике для изготовления постоянной коронки (рис. 22). Перед снятием оттисков в десневой желобок вводилась ретракционная нить для размежевания тканей пародонта от ортопедического поля во время снятия оттиска [30, 31, 32]. Нить прокладывали очень близко к пограничной линии шлифовки, так как при чрезмерно глубоком размещении возможно необратимое повреждение пародонта [33, 34]. Условием эффективного использования ретракционной нити, пропитанной гемостатической жидкостью, является сухость «операционного» поля во время ее укладки. При получении двуслойного оттиска двухэтапным методом ретракционную нить удаляют из десневого желобка после первого этапа снятия оттиска [30, 32, 35]. Для выполнения работы были сняты полные анатомические двуслойные силико№ 8 сентябрь’08

Рис. 29 новые оттиски с обеих челюстей. Затем были определены основной цвет реставрации и особенности полихромности искусственной коронки зуба. После этого была изготовлена восстановительная безметалловая коронка (рис. 23, 24а — 24в, 25а — 25в, 26а, 26б, 27а — 27в, 28).

Был получен отличный косметический и функциональный эффект (рис. 29).

Çàêëþ÷åíèå Представленный клинический пример демонстрирует качество изготовления эстетической реставрации из стеклоÄåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

керамики на цельнолитой культевой вкладке со штифтом в комплексе с планированием ее конструкции по диагностической модели челюсти. Применение диагностических моделей челюстей в случае протезирования несъемными зубными протезами является большим подспорьем при выборе и составлении плана лечения, обосновании конструкции реставрации в практике как ортопедической, так и терапевтической стоматологии. Это обеспечивает косметический эффект протезирования, а также создает надежную систему «восстановительная коронка — культевая вкладка со штифтом — твердые ткани зуба». ЛИТЕРАТУРА 1. Асланов К. Л. Осложнения при пользовании зубными протезами и пути их устранения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1985. — 29 с. 2. Ludwig K. Studies on the ultimate strength of all-ceramic crowns, 1991, Dental Labor; 5:647–51. 3. Kappert H. F., Knode H., In-Ceram. Testing a new ceramic material, 1993, Quintessence of Dental Technology; 87–97. 4. Holand W., Beal G. H. Design and properties of glass-keramics. — The Am Ceram Soc, 1999. 5. Borom M. P., Turalo A. M., Doremus R. H. Strength and microstructure in lithium disilicate glass-ceramic. — J. Am Ceram Soc, 58. 385–391, 1975. 6. James P. Kinetics of crystal nucleation in silicate glasses. — J. Non-Cryst Sol, 73: 517–540, 1985.

Äåíòàë Þã

7. McMillan P. W., Philips S. V., Patridge G. The structure and properties of a lithium zinc silicate glass-ceramic. — J. Mat Sci 1:269–279, 1966. 8. Beall G. H. Glass-ceramics — recent developments and application. In Weinberg MC, Nucleation and Crystallizacion in Liquids and Glasses. — Ceram Trans Vol 30. — 189–203, 1993. 9. Echeverria L. M. New lithium disilicate glassceramic.— Bol Soc Esp Ceram VID 5: 183–188, 1992. 10. Роланд Вольфрам. Наукове обґрунтування застосування склокераміки IPS Empress 2/VIVADENT. — Новини стоматології. — 2002. — № 4 (33). — 10–14 с. 11. Лесів А. Й. Реставрація зубів та реконструкція зубних рядів з урахуванням збереження та відновлення функціональної оклюзії. Частина 2. — Новини стоматології. — 2001. — № 2 (27). — 11–14 с. 12. Клемин В. А., Орда А. Н. Зубне коронки из полимерных материалов. — Донецк: Апекс, 2002. — 139 с. 13. Клемин В. А. Диагностическая модель челюсти. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с. 14.Trabert K. S., Cooney J. P. The endodontically treated teeth. Restorative concepts techniques. — Dent Clin N Am, 1984; 28. — P. 923–951. 15. Lewis R., Smith B. G. A clinical survey of failed post retained crowns. — Br. Dent. J., 1988:165. — P. 95–97. 16. Morgano S. M., Milot P. Clinical success of cast metal posts and cores. — J. Prosthet Dent., 1993, 70. — P. 11–16. 17. Goodacre C. J., Spolnic K. J. The prosthodontic management of endodontically treated teeth: A literature revew. Part 1. Success and failure data treatment concepts. — J. Prosthodontics, 1994, 3. — P. 243–250.

18. Torbojoner A., Karlsson S., Odman P. A. Survival rate and failure characteristics for two post designs. — J. Prosthet Dent., 1995; 73. — P. 439–444. 19. Duret B., Rynand M., Duret F. Un nouveau concepts de recolistitution corono-radiculaire: Le composiposte (1). Chirurg. Dent. France. — 1990; 540. — P. 131–141. 20. Sorensen J. A., Martinoﬀ J. T. Intracoronal rienforcement and coronal coverage: A study of endodontically treated teeth. — J. Prosthet Dent., 1984; 51. — P. 780–784. 21. Wein F. S., Wax F. S., Weneus P. et. al. Retrospective study of tapered, smooth cost systems in place for 10 years or more. — J. Endod., 1991; 17. — P. 290–297. 22. Mantik A.O., Meenwisser R., Kayser A. F. et. al. Survival rate and failure characteristics of the all metal post and core restoration. — J. Oral. Rehabil., 1997; 20. — P. 455–461. 23. Марко Феррарі, Александро Віші, Франклін Гарсіа-Годой. Клінічна оцінка штифтів з вуглецевих волокон та литих штифтів. — Новини стоматології. — 2000. — № 4 (25). — 18–21 с. 24. Годований В. О., Судова О. Я. Штифтові конструкції в ортопедичній стоматології. Частина 1. Активні (гвинтові) штифтові конструкції. Експериментальне дослідження. — Новини стоматології. — 2004. — № 3 (28). — с. 49–54 с. 25. Тищенко В. А. Цельнолитые культевые штифтовые вкладки. — Дентал Юг. — 2006, № 5 (40). — 18–24 с. 26. Медведев Ю. Э. Композиты преодолевают «психологический» барьер. — Стоматология для всех. — 1998, № 1. — 26–29 с. 27. Міддельман Г. Без металева техніка виготовлення повних коронок. — Новини стоматології. — 1998, № 4. — 49–51 с. 28. Мирошниченко А. И. Повышение качества литых штифтовых зубов с пластмассовой облицовкой. — Вісник стоматології. — 1997, № 3. — 426–429 с. 29. Матрашек Г., Лостер Б. Відновлення зубів, ушкоджених нижче рівня ясеневого краю. — Новини стоматології. — 2002, № 4 (33). — 51–53 с. 30. Majevski S. Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. — Sanmedica, Warshawa, 1997. 31. Mojsiejenko R. Rehabilitacja protetyczna po urazach sportowych. — Magazin Stomat., 1996, 10. 32. Schillinburg H. T., Hobo L., Whitset D. Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i laboratoryjnego. — Quintessence, 1994. 33. Матрашек Г., Лостер Б. Відновлення зубів, ушкоджених нижче рівня ясеневого краю. — Новини стоматології. — 2002, № 4 (33). — 51–53 с. 34. Lemon R. R., Steele P. J., Jeensonne B. Feric sulfate hemostasis: eﬀect on osseus wound healing left in situ for maximum exposure. — J. Endodont., 1993, 19. 35. Majevski S. Protetyka stałych uzupełnień zębowych. — SZS — W. Krakόw, 1998. № 8 сентябрь’08

ФОТОКОНКУРС

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, напоминаем вам, что продолжается фотоконкурс, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» (21–23 мая) и который завершится через год, на «Дентима-2009». Первые работы на фотоконкурс уже были опубликованы: · Виталий Носов, «Ригель — ключ в имплантологии», № 1 (49–50), январь; · Карен Чавушьян, «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика», № 3 (52), апрель; · Дмитрий Компаниец, «Командный подход», № 7 (56), август. Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предоставленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым. Условия конкурса Необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Участвовать в конкурсе могут и врачи, и техники. Материалы могут использоваться любые. Они должны быть оформлены в виде полноценной журнальной статьи. По фотографиям будут оцениваться сложность конструкции, качество изготовления и эстетический уровень работы.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс». 2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

t ɷʥʢʤʥʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʨʩʖʩʳʟ t ɼɰɶ ʖʘʩʥʧʖ ʛʥʢʝʤʥʨʩʳ ʞʘʖʤʟʶ t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ t ɲʥʤʩʖʡʩʤʲʠ ʩʜʢʜʫʥʤ ʨ ʡʥʛʥʣ ʙʥʧʥʛʖ t ɷʥʢʤʲʠ ʦʥʮʩʥʘʲʠ ʖʛʧʜʨ ʨ ʟʤʛʜʡʨʥʣ t ɭ NBJM ʜʨʢʟ ʜʨʩʳ 3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы). 3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье. 4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение

не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать. Требования к фотографиям авторов 1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота. 2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI. СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг». Или присылать на e-mail: dentalyug@newmen.info СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

«Â ÕÕ ñòîëåòèè ýïèäåìèÿ òàáàêà óíåñëà áîëåå 100 ìèëëèîíîâ æèòåëåé ïëàíåòû...»1

Г. Н. Пахомов Professor, Former Chief, Oral Health, WHO

В течение последних нескольких десятилетий в мире отмечено увеличение распространенности так называемых неинфекционных заболеваний, в числе которых злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, диабет. Все эти заболевания имеют общие факторы риска их возникновения, cреди которых решающую роль играют образ жизни человека, характер питания, состояние окружающей среды, уровень распространенности вредных привычек. Потребление табака в любой форме является агрессивным фактором риска неинфекционных заболеваний. В то же время вред курения, который наносится здоровью человека, полностью устраним в результате прекращения этой исключительно вредной привычки. А пока, как свидетельствуют данные ВОЗ, в прошлом столетии по причине потребления табака в мире погибло более 100 миллионов человек.

К сожалению, населению большинства стран мира неизвестно о том, что по причине табакокурения в мире каждые 6 секунд умирает человек. От курения погибает от одной трети до половины всех куривших в течение 15 лет и более. Cпециалисты ВОЗ полагают, что при отсутствии мер, направленных на предупреждение потребления табака, к 2030 году в мире может ежегодно умирать более 8 миллионов человек. При этом более 80 % смертей будет приходиться на представителей семей со средними и низкими доходами. Замечен также рост распространенности курения среди молодых женщин, а поскольку в числе курящих они составляют еще лишь четвертую часть, производители табачных изделий ориентируют разработку их дизайна и рекламу именно на эту группу населения. Это ухищрение производителей уже достигло своей цели в Западной Европе, где число курящих девушек практически не отличается от числа курящих юношей. В развивающихся странах распространенность курения среди женщин остается на низком уровне, однако влияние Запада на молодежь в наше время достаточно велико во всех аспектах, в том числе и в насаждении вредной привычки курения. Статистика ВОЗ свидетельствует о том, что треть всех курильщиков на планете в основном проживает в 10 странах мира и Россия — одна из этих десяти стран.

Основным аргументом лидеров многих стран является то, что снижение числа курильщиков может резко ослабить экономику. И действительно, лишь в США доходы от налога на продажу сигарет составляют более 92 миллиардов долларов [1, 2]. Однако примерно такое же количество средств затрачивается в этой стране и на лечение больных, пострадавших от курения. В Китае в лечении заболеваний, вызванных курением, нуждаются ежегодно более 50 миллионов человек. В беднейших странах, таких как Бангладеш, в отдаленных регионах Индонезии курящие тратят на приобретение сигарет в 10 раз больше, чем необходимо для получения базового образования [3]. Данные статистики говорят о том, что распространенность заболеваний и уровень смертности среди курильщиков бедных слоев народа намного выше по сравнению с обеспеченными группами населения [4]. Это дает основание утверждать, что курение наносит существенный ущерб здоровью недостаточно мотивированных граждан, которые, как правило, имеют ограниченные возможности в поддержании здорового образа жизни и получении адекватной лечебнопрофилактической помощи. Именно эти группы населения наиболее многочисленны в развивающихся странах и государствах с переходной экономикой, и они являются основной мишенью для производителей табачных изделий.

Ìåðû ÂÎÇ ïî áîðüáå ñ êóðåíèåì Инициатором активной деятельности по борьбе с курением в глобальном масштабе явилась Всемирная организация здравоохранения. В 1999 году при ней было создано специальное подразделение, которое готовило проекты документов к Генеральным ассамблеям ВОЗ по борьбе с курением. В эту работу были вовлечены практически все технические программы ВОЗ, том числе и руководимый мною отдел стоматологии. Первым документом ВОЗ стала Рамочная конвенция по борьбе с табаком. Более двух лет ушло на согласование текста конвенции, и первые подписи под ней были поставлены руководителями делегаций многих стран в 2004 году. Российская делегация поначалу отрицательно отнеслась не только к содержанию конвенции, но и к ее подготовке в целом. Очевидно, это связано со многими причинами, и в их числе лоббирование чиновников заинтересованными лицами из бизнеса. Кроме того, многие из тех высокопоставленных чиновников, от которых зависело подписание конвенции, и поныне являются ярыми курильщиками. И, как это ни парадоксально, лишь в 2008 году Дума приняла решение о присоединении России к данной конвенции. В настоящее время в ней участвует более 170 стран мира. В 2008 году ВОЗ, учитывая то, что большинством правительств все же

1 Отчет ВОЗ о глобальной эпидемии табака, 2008, Женева. 96

Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

принимаются недостаточные меры по борьбе с курением, выступила с новой инициативой по предотвращению эпидемии курения и ее последствий [5]. Организация предложила государствам сконцентрировать свои усилия на шести основных направлениях борьбы с курением: t ʣʥʤʟʩʥʧʟʤʙ ʦʥʩʧʜʗʢʜʤʟʶ ʩʖʗʖʡʖ ʟ реализуемых программ по профилактике курения; t ʞʖʰʟʩʖ ʤʜʡʪʧʶʰʟʬ ʢʟʭ ʥʩ ʩʖʗʖʮʤʥʙʥ дыма; t ʥʡʖʞʖʤʟʜ ʦʥʣʥʰʟ ʝʜʢʖʵʰʟʣ ʗʧʥʨʟʩʳ курить; t ʟʤʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ ʥʗ ʥʦʖʨности курения; t ʘʤʜʛʧʜʤʟʜ ʞʖʦʧʜʩʟʩʜʢʳʤʲʬ ʣʜʧ ʦʥ ʡʪрению в общественных местах, а также недопущение рекламы табачных изделий; t ʦʥʘʲʯʜʤʟʜ ʤʖʢʥʙʖ ʤʖ ʩʖʗʖʮʤʲʜ изделия.

Ðîëü âðà÷à-ñòîìàòîëîãà â äèàãíîñòèêå è ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé ÑÎÏÐ Злокачественные опухоли полости рта являются основной причиной смертности пациентов, с которыми встречается врач-стоматолог, и поэтому его роль в профилактике возникновения этих заболеваний трудно переоценить. Именно врач-стоматолог способен обнаруживать ранние поражения слизистой оболочки полости рта в ходе стоматологических осмотров или при оказании любого вида стоматологической помощи. Опытный врач-стоматолог в состоянии идентифицировать отрицательное влияние неадекватного питания на состояние слизистой, а также выявить пагубные последствия курения. Основными признаками курения табака являются галитоз, изменение цвета эмали зубов, обостряющиеся формы пародонтита, стоматиты, а также различного рода и окраски — от белесоватого до красного цвета — бляшкообразные поражения слизистой полости рта — лейкоплакия и эритроплакия (6). Долгое время не заживающие язвы на поверхности слизистой, непроходящая боль, припухлость мягких тканей и устойчивые, длительно присутствующие белые или красные бляшки на слизистой оболочке, деснах, языке, ощущение инородного тела — все это признаки и симптомы злокачественных заболеваний. К числу стран и регионов, где наиболее часто встречаются подобные заболевания, относятся Индия, Юго-Восточная Азия, некоторые регионы Франции. В России, по данным Противоракового общества, в 2002 году

было зарегистрировано 10 215 больных со злокачественными заболеваниями в полости рта. В пропорциональном отношении распространенность рака в ротовой полости примерно такая же и в США. Однако в этой стране отмечается значительное ее снижение благодаря уменьшению численности курящего населения. В целом, как свидетельствует статистика ВОЗ, в мире диагностируется около полумиллиона случаев злокачественных новообразований полости рта и глотки. При этом более 90 % больных злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки регулярно потребляли табак в виде курения или жевания. Риск возникновения рака повышается с увеличением выкуренных сигарет или частоты потребления жевательного табака. Риск развития рака полости рта у курильщиков многократно возрастает при чрезмерном потреблении алкоголя. В правительственном Британском пособии по пропаганде здорового образа жизни указывается, что прием в неделю не более 20 «дринков»2 для мужчин и 14 для женщин не приводит к каким-либо отрицательным последствиям для здоровья человека. При этом под одним «дринком» подразумевается 300 граммов пива, или 113 мл некрепкого вина, или 25 мл крепкого (40°) алкогольного напитка. В этом документе рекомендуется также воздерживаться от потребления алкогольных напитков даже в таких дозах не менее двух раз неделю [7]. Внутриротовой рак представляет собой гораздо более высокую угрозу для жизни человека по сравнению со злокачественными заболеваниями губ. Если же после проведенного лечения пациент продолжает курить, у него часто возникают другие злокачественные опухоли полости рта, ротоглотки или гортани. Распространенность рака губ значительно выше у курильщиков трубки. Жевательный табак чаще всего вызывает рак полости рта, локализующийся на слизистой в области моляров. Врач-стоматолог играет ключевую роль в раннем обнаружении предраковых (лейкоплакия и эритроплакия) и раковых заболеваний полости рта, поскольку большинство населения ежегодно посещает стоматологический кабинет. Как уже было подчеркнуто, потребление табака и чрезмерное увлечение алкогольными напитками играют решающую роль в этиологии рака полости рта. В этой связи врач-стоматолог должен оказать пациенту помощь в осознании им пагубности курения и совместно с другими специалистами принять все меры, направленные на прекращение потребления пациентом табака.

Чем раньше пациент прекратит курение, тем выше вероятность предупреждения раковых заболеваний. Однако данные ВОЗ свидетельствуют о том, что риск их возникновения исчезает лишь через десять лет после того, как человек бросает курить. Таким образом, врач-стоматолог должен выяснить, курит ли его пациент, доходчиво объяснить ему риск возникновения рака и дать рекомендации о существующих методах прекращения курения, если пациент не может справиться самостоятельно с этой вредной привычкой. Во многих клиниках за рубежом врачи-стоматологи воздерживаются от имплантирования зубов курящим пациентам, а также не берут на себя ответственность за положительный исход лечения воспалительнодеструктивных заболеваний пародонта до тех пор, пока пациент не расстанется с вредной привычкой курения табака. Эффективность участия врачей в мотивации своих пациентов, направленной на предотвращение курения, убедительно доказана научными исследованиями. Так, в работе S. J. Cohen et al. (1989) сообщалось, что в результате наблюдения за 374 пациентами и регулярного проведения с ними бесед в течение одного года 17 % из них прекратили курение. В научной литературе имеется большое число и других сообщений, подтверждающих возможность убеждения пациентов в отказе от курения с эффективностью от 5 до 17 % (N. Segnan et al., 1991, М. А. Russel et al., 1993, и многие другие). В то же время существуют и другие работы, показывающие, что значительное число врачей-стоматологов практически игнорирует свое участие в воспитании здорового образа жизни у своих пациентов, в том числе и по предотвращению курения.

2 Дринк (drink): наиболее близкий перевод с английского — «порция». № 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Следует также отметить и пассивность наших коллег — врачей общего профиля, в обязанности которых входит разработка и распространение методов работы среди курящих. Производители табачных изделий ловко пользуются этими пробелами в медицинском образовании населения, совершенствуя внешний вид упаковок и сигарет, привлекающий внимание молодежи. Они настойчиво почеркивают успехи в снижении концентрации никотина благодаря усовершенствованию фильтра сигарет, хотя правда состоит в том, что никакая сигарета не является безопасной. В табачном дыме, помимо никотина, более сотни компонентов, многие из которых являются фармакологически активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными (ацетон, аммиак, бензол, бутиламин, диметиламин, ДДТ, этиламин, формальдегид, сероводород, гидрохинон, метиловый спирт, метиламин, пиридин и др.). Именно по этой причине ВОЗ настоятельно рекомендует принимать строгие меры как в семьях, так и в общественных местах по предотвращению пассивного курения. Исследованиями лишь в США было признано, что около 3000 человек гибнет ежегодно по причине рака легких, вызванного пассивным курением, от 150 000 до 300 000 детей страдают бронхитом или пневмонией,

Äåíòàë Þã

от 8000 до 18 000 — астмой в результате вдыхания табачного дыма из воздуха помещений, где они находятся [11]. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплен огромный объем информации о вреде курения, а большинство курящих осведомлены о возможных последствиях для их здоровья. Однако в нашей стране все еще мало делается для практической реализации программ профилактики потребления табака — как со стороны правительства, так и общественности, включая и медицинских работников. В недавнем заявлении Международной федерации (FDI) стоматологов содержится призыв ко всем специалистам стоматологического профиля использовать каждое посещение пациента, каждый осмотр полости рта для выявления ранних признаков патологических изменений слизистой оболочки и разъяснений пациентам того, что потребление табака в любом виде является риском для здоровья. FDI справедливо акцентирует прямую обязанность врачей-стоматологов обеспечивать снижение риска возникновения предраковых и раковых заболеваний полости рта, связанных с курением, потреблением алкоголя или некачественным реставрационным лечением.

ЛИТЕРАТУРА 1. Guindon G. E. et al. The cost attributable to tobacco use: a critical review of the literature. Geneva, World Health Organization, 2006. 2. US Centers for Disease Control and Prevention. Annual smoking attributable mortality, years of potential life lost and productivity losses. United States Morbidity and Mortality Report, 2005, 54, p. 625. 3. World health statistics. Geneva. World Health Organization, 2007. 4. World Health Organization. World no tobacco Day 2004 materials., World Health Organization, 2004. 5. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, The MROWER package, 2008. 6. Johnson N. W. Oral cancer. FDI. 1999. London. 7. UK Health Education Authority. That’s the limit — a guide to sensible drinking. 1992, London. 8. Cohen S. J. et al. Helping smokers quit: a randomized controlled trial with private practice dentists. J. Am Dent Assoc., 1989, 118, p. 41–45. 9. Segnan N. et al. A randomized trial of smoking cessation interventions in general practice in Italy. Cancer Causes Control, 1991, 2, p. 239–246. 10. Russel M. A. et al. Targeting heavy smokers in general practice: randomized controlled trial of trnsdermal nicotine patched, 1993, British Medical Journal, 306, p. 1308–1312. 11. US Protection Environmental Agency, Respiratory health eﬀects of passive smoking: lung cancer and disorders. Washington DC, 1992.

№ 8 сентябрь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîöåññ ñòàãíàöèè — äèàãíîç èëè ïðèãîâîð äëÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè?

С. М. Луговая ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое Движение» «Выживает не сильнейший, а тот, кто умеет вовремя адаптироваться» Коммерческая стоматология сегодня активно развивается. Каждый день по всей стране открываются новые современные стоматологические клиники. Те клиники, которые были организованы 7–14 лет назад, составляют основной авангард современной стоматологии. Это уже далеко не единичные кабинеты в 1–2 кресла, которые развивались благодаря интуиции и инициативе одного человека. Эти клиники представляют собой серьезные бренды, в них работает от 30 до 200 человек. Часть из них пошла по пути создания сетей. А это требует совершенно другого, профессионального подхода, совершенно иных профессиональных компетенций. Период «снятия сливок» и получения сверхприбылей в стоматологии прошел, а уровень конкуренции значительно увеличился и продолжает расти. Ответственность за перспективу организации и персонал, работающий в ней, диктует необходимость получения знаний и практических навыков управления. Все большее число руководителей клиник понимает, что даже квалифицированный персонал требует к себе постоянного внимания и планомерной работы с ним. Ведь вложения, сделанные в покупку или аренду помещения, ремонт, оборудование и оснащение кабинетов, — это вложения в основные фонды, то есть в «обертку». А теперь нужно создать «начинку» — сам продукт. При этом необходимо помнить, что носителем продукта (услуги) в стоматологии является специалист. Поэтому, если вы не вкладываете время, внимание и деньги в свой персонал, то не можете иметь полноценный продукт, конкурентоспособный на рынке. Именно поэтому все чаще владельцы и руководители стоматологических клиник обращаются к консультантам с вопросом, почему клиника, проработавшая 7–14 лет, переживает период так называемой стагнации. Когда деятельность персонала становится менее эффективной, растет текучка кадров, прибыль клиники снижается, поток клиентов имеет тенденцию к уменьшению. Внешне на неискушенный 100 Äåíòàë Þã

взгляд все может выглядеть нормально и спокойно, однако хороший руководитель уже чувствует, что вектор клиники меняет направление вниз. В чем же тут основная проблема? Как провести диагностику с минимальными затратами? Как помочь руководителю и поддержать работу клиники? Конечно, можно обратиться за помощью в консалтинговую фирму, но для этого нужно четко сформулировать задачу, иначе, даже если потратить много денег и времени, проблема не будет решена на интересующем руководителя уровне. Именно поэтому консалтинговые услуги пользуются не таким большим спросом в медицинском бизнесе, в отличие от других сфер. Особенность менталитета российского руководителя частной стоматологической клиники такова, что он в первую очередь сам должен определить наличие слабых звеньев в работе клиники. Однако для того, чтобы правильно поставить диагноз, зачастую просто не хватает достоверной информации. Во многом ее сбору может способствовать персонал организации, так как сотрудники сталкиваются с различными препятствиями и проблемами на разных уровнях в зависимости от специфики конкретной должности. Это позволяет взглянуть на проблемы более объемно и объективно, оценить их и расставить приоритеты их решения. Как показывает практика, все организационные проблемы так или иначе отражаются на сервисной составляющей, то есть ощущаются клиентами/ пациентами, снижая качество стоматологической услуги в целом. Это могут быть и крупные просчеты, и мелкие недоделки, которые руководители часто не берут во внимание, но о них прекрасно знает сам персонал. В то же время о принципах клиентоориентированного сервиса персонал чаще всего имеет весьма неопределенное представление, и если ему не дать четкие правила работы с пациентом/клиентом, то он будет работать по своим понятиям. Одним из наиболее эффективных и наименее затратных способов решения

назревших проблем может быть семинартренинг по постановке в клинике клиентоориентированного сервиса, в рамках которого проводится диагностика персонала и эффективности деятельности организации в целом. Особо ценно, что в ходе семинаратренинга консультант выявляет «проблемную зону» у самого персонала, тем самым получая дополнительную информацию и привлекая персонал к активной позиции и обсуждению своей деятельности. По результатам тренинга руководитель получает отчет с анализом проблем и практическими рекомендациями консультанта. В связи с тем, что формат тренинга предполагает активное участие персонала в ситуационных задачах, когда невозможно уйти или отсидеться, появляется практическая возможность параллельно провести первичную диагностику персонала. Критерии для диагностики обычно обсуждаются заранее с руководителем клиники. Чаще всего руководителей интересует следующий набор качеств сотрудников: t ʥʗʪʮʖʜʣʥʨʩʳ t ʩʘʥʧʮʜʨʡʖʶ ʖʡʩʟʘʤʥʨʩʳ t ʖʡʩʟʘʤʖʶ ʦʥʞʟʭʟʶ ʘ ʝʟʞʤʟ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ t ʨʩʧʜʨʨʥʪʨʩʥʠʮʟʘʥʨʩʳ t ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʥʨʩʳ t ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʗʜʢʳʤʥʨʩʳ t ʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʡ ʧʪʡʥʘʥʛʨʩʘʪ ʟ ʜʙʥ ʛʟʧʜʡʩʟʘʖʣ ʨʪʗʥʧʛʟʤʖʩʟʘʤʥʨʩʳ t ʤʖʢʟʮʟʜ ʡʥʣʖʤʛʲ ʟʢʟ ʜʜ ʶʛʧʖ t ʤʖʢʟʮʟʜ ʤʜʫʥʧʣʖʢʳʤʲʬ ʢʟʛʜʧʥʘ ʟ ʙʧʪʦʦʟʧʥʘʥʡ t ʥʗʰʖʶ ʖʩʣʥʨʫʜʧʖ ʘ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ На основании этой первичной диагностики можно определить общие тенденции в организации и в коллективе, а также выявить сотрудников, тормозящих деятельность клиники или имеющих ресурсы для дальнейшего карьерного роста. Немаловажное значение для мотивации некоторых сотрудников имеет имиджевая составляющая. С этой целью можно определить наставников или общественную нагрузку для сотрудника. Как ни странно, при правильной подаче некоторые сотрудники с удовольствием проводят информационные оперативки или из неформальных лидеров № 8 сентябрь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

становятся общественными лидерами и душой культурной жизни организации. Какие же основные проблемы выявляются в ходе подобного тренинга с элементами диагностики в стоматологических клиниках?

Îáùåîðãàíèçàöèîííûå ïðîáëåìû

1. Несовершенство организационной структуры клиники. 2. Бизнес-процессы организации не сформулированы и не описаны. 3. Отсутствует система управления персоналом: t ʤʜʩ ʮʜʩʡʟʬ ʡʧʟʩʜʧʟʜʘ ʦʥʛʗʥʧʖ ʦʜʧ сонала; t ʤʜʩ ʨʟʨʩʜʣʲ ʥʗʪʮʜʤʟʶ ʟ ʧʖʞʘʟʩʟʶ ʦʜʧсонала; t ʤʜʩ ʨʟʨʩʜʣʲ ʖʛʖʦʩʖʭʟʟ ʟ ʤʖʨʩʖʘʤʟʮʜʨʩʘʖ новых сотрудников; t ʤʜʩ ʨʟʨʩʜʣʲ ʥʭʜʤʡʟ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʥʘ t ʤʜʩ ʭʜʢʜʘʥʠ ʨʫʥʧʣʪʢʟʧʥʘʖʤʤʥʠ ʡʥʧʦʥративной культуры; t ʤʜʛʥʪʡʥʣʦʢʜʡʩʥʘʖʤ ʯʩʖʩ ʥʫʟʨʤʥʠ ʮʖʨʩʟ организации; t ʤʜʮʜʩʡʥ ʨʫʥʧʣʪʢʟʧʥʘʖʤʲ ʛʥʢʝʤʥʨʩʤʲʜ инструкции; t ʤʜʩ ʨʟʨʩʜʣʲ ʣʥʩʟʘʖʭʟʟ ʟ ʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʶ лояльности персонала; t ʤʜʩ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʠ ʨʟʨʩʜʣʲ ʡʥʤʩʧʥʢʶ 4. Отсутствует четкий алгоритм взаимодействия персонала с клиентами/пациентами. Давайте более подробно разберем выявленные проблемы, характерные для современных стоматологических клиник. Во-первых, обратите внимание, что уже в названии организации произошли серьезные изменения. Раньше была стоматологическая клиника, во главе которой стоял главный врач, что было вполне ясно. Сейчас же мы имеем дело с коммерческой стоматологической организацией, которую возглавляет генеральный директор. Если посмотреть на таблицы № 1 и № 2, можно увидеть четкие различия между прежней стоматологической клиникой и современной коммерческой стоматологической организацией.

Ðàçëè÷èÿ:

1. Структура прежней стоматологической клиники (как, впрочем, и любой другой медицинской клиники) состояла из комплекса должностей, имеющих совершенно различные по своему характеру обязанности и функции. Однако в ней отсутствовало подразделение, отвечающее за получение прибыли. Эта ситуация вполне устраивала бюджетные стоматологические клиники, так как все ресурсы государство распределяло им безвозмездно. Общеизвестно, что получение прибыли — основная цель коммерческой организации. № 8 сентябрь’08

Поэтому при переходе стоматологических клиник на коммерческие рельсы появилась необходимость в выделении специального подразделения (офиса), цель которого — получение прибыли для приобретения всех перечисленных в таблице № 2 ресурсов. Ведь без получения прибыли невозможно дальнейшее развитие организации. Именно офис-подразделение рассматривает потребителя стоматологических услуг с точки зрения клиента, то есть человека, оплатившего услугу и ожидающего дальнейшего удовлетворения своих потребностей. Естественно, что сотрудники офиса не забывают о медицинской специфике деятельности организации и учитывают особенности продвижения и продажи стоматологических услуг. Непосредственно оказание стоматологических услуг и контроль за уровнем их качества осуществляет отделение стоматологических услуг. Здесь по-прежнему в основе деятельности персонала — милосердие и сострадание, а принцип работы основывается на клятве Гиппократа. Единственное отличие — это принципиально иное отношение к пациенту, который, оплачивая полученную им услугу, автоматически становится клиентом и,

соответственно, требует клиентоориентированного сервиса. 2. Руководил прежней стоматологической клиникой всегда главный врач, имеющий высшее медицинское образование. Возглавлять же коммерческую стоматологическую организацию должен человек с высшим бизнес-, экономическим или управленческим образованием или врач, прошедший дополнительный курс профессиональной переподготовки. Значительно эффективнее происходит процесс управления в организации, во главе которой стоит генеральный директор, специалист с соответствующими профессиональными компетенциями, а отделением стоматологических услуг руководит главный врач, хорошо знающий стоматологическую специфику. К сожалению, в настоящее время существует большое количество стоматологических организаций, где генеральный директор отсутствует, а руководство осуществляет один главный врач, который не имеет должного представления о бизнеспроцессах и наивно считает, что если врачи будут хорошо лечить, то этого вполне достаточно для перспективного развития организации. Зачастую главный врач активно практикует как врач-стоматолог, боясь потерять

Òàáëèöà ¹ 1. Îðãàíèçàöèîííûå ñòðóêòóðû áþäæåòíûõ è êîììåð÷åñêèõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êëèíèê Бюджетная клиника

Коммерческая стоматологическая организация

Главврач

Генеральный директор

Заместители главврача Бухгалтер Рук-ли отделений Главная медсестра Врачи Ассистенты Администраторы

Офис

Блок мед. услуг

Управляющий Бухгалтер Менеджеры: t HR-менеджер t PR-менеджер

Главврач Рук-ли мед. отделений Главная медсестра Врачи Ассистенты

Администраторы Менеджеры по работе с клиентами (МС)

Òàáëèöà ¹ 2. Ôîðìû è öåëè óïðàâëåíèÿ áþäæåòíûõ è êîììåð÷åñêèõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êëèíèê Управление бюджетной клиникой

Менеджмент коммерческой стоматологической организации

Цель: распределение ресурсов t финансы t кадры t помещения t оборудование t расходные материалы t потребители услуги (пациенты)

Цель: получение прибыли для приобретения ресурсов t финансы t кадры t помещения t оборудование t расходные материалы t потребители услуги (пациенты/ клиенты)

Административное управление

Менеджмент

Äåíòàë Þã 101

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

навык, и ведет основную клиентуру в клинике. При таком подходе клиника может работать довольно успешно благодаря личному энтузиазму и примеру главного врача, пока не достигнет определенного размера (4–5 кресел) или определенной стадии своего развития (количество персонала 20–35 человек). По достижении этого уровня развития клиники руководитель «выгорает» и начинает страдать от «синдрома хронической усталости». Одной интуиции для эффективного развития клиники становится недостаточно. У главного врача появляется острое желание передать хотя бы часть своих полномочий кому-то другому, желательно тому, кто имеет профессиональные знания и навыки управления. 3. В структурном подразделении офиса появляются новые должности, которые официально могут быть внесены в штат коммерческой организации, но не предусмотрены в штате стоматологической клиники. Речь идет о менеджерах среднего звена: менеджер по управлению персоналом, менеджер по PR и рекламе, менеджер по работе с клиентами (или менеджер сопровождения). Появление этих должностей обусловлено наличием бизнес-процессов, которые должны быть отслежены, если клиника намерена расти и развиваться дальше. Особо необходимо отметить, что в коммерческой стоматологической организации появляется дополнительная должностная единица, которая отвечает за работу с клиентами/пациентами. На практике существует парадокс. С одной стороны, клиенты/пациенты — это наше ВСЕ, так как, во-первых, клиника работает для и ради клиентов, во-вторых, именно клиенты являются инвесторами нашего бизнеса. С другой стороны, если спросить у руководителя, кто отвечает за взаимодействие с клиентами, часто можно услышать в ответ: «Я сам». Действительно, в редкой клинике существует должность, отвечающая за удовлетворенность клиента и работу с клиентской базой. Поэтому обычно работа с клиентами происходит на остаточном принципе. 4. В идеале администратор и менеджер сопровождения объединяют работу офиса и отделения стоматологических услуг (см. таблицу № 1). С одной стороны, они являются менеджерами среднего звена и должны быть хорошо осведомлены о бизнес-процессах, происходящих в организации. С другой, обязаны хорошо знать специфику деятельности стоматологической клиники. Поэтому желательно, чтобы менеджеры среднего звена стоматологической коммерческой организации присутствовали на собраниях, где они могут получить дополнительную информацию об услугах и новинках в стоматологии. 102 Äåíòàë Þã

Как и в любой другой коммерческой организации, стремящейся к эффективному развитию, в коммерческой стоматологической клинике должны происходить определенные основные бизнес-процессы: t ʧʖʗʥʩʖ ʦʥ ʟʞʪʮʜʤʟʵ ʡʥʤʡʪʧʜʤʩʤʥʠ ʨʧʜʛʲ и продвижению бренда организации; t ʧʖʗʥʩʖ ʦʥ ʨʥʞʛʖʤʟʵ ʡʖʮʜʨʩʘʜʤʤʥʙʥ ʦʧʥдукта и его продвижению; t ʧʖʗʥʩʖ ʨ ʡʢʟʜʤʩʖʣʟ ʦʖʭʟʜʤʩʖʣʟ t ʧʖʗʥʩʖ ʨ ʦʜʧʨʥʤʖʢʥʣ t ʧʖʗʥʩʖ ʨ ʦʥʨʩʖʘʰʟʡʖʣʟ ʟ ʩʧʜʩʳʟʣʟ ʥʧганизациями; t ʦʥʛʛʜʧʝʖʤʟʜ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʟ ʦʧʥʫʜʨсионального уровня, научная работа. Все эти и дополнительные бизнес-процессы должны быть описаны, определены их критерии. Для осуществления постоянного и систематического контроля над их течением выделяются специальные ответственные должностные лица. Все эти должности входят в состав офис-подразделения организации, о котором мы говорили выше. В противном случае осуществление контроля ложится на плечи руководителя, который не в состоянии вести его в силу своей загруженности стратегическими и текущими задачами. Контроль также необходим и в работе отделения стоматологических услуг. Даже в небольших клиниках рекомендуется назначить руководителей отделений: терапии, ортопедии, хирургии и пр. Дело в том, что существует большая разница между двумя ситуациями. В первом случае в клинике целое направление стоматологии представляет один специалист, например хирург или имплантолог. Являясь рядовым врачом, он чувствует себя исполнителем или «гастролером» (при совмещении в других клиниках). Если этого специалиста назначить руководителем отделения хирургии или имплантологии (ведь клиника будет развиваться дальше), то психологически его отношение к работе диаметрально изменится. Так как он перестает быть исполнителем и становится лицом, ответственным за работу целого подразделения, и автоматически берет на себя обязанность за развитие этой отрасли в клинике и качество услуг. Что касается вопроса взаимодействия персонала с клиентами/пациентами, то, если в клинике нет четкого алгоритма работы в системах главврач — врач — ассистент — зубной техник — пациент и администратор — менеджер сопровождения — пациент, персонал будет работать по своим понятиям, и наказывать за это его нельзя. Опыт проведения тренингов в стоматологических клиниках показывает, что персонал сам заинтересован в создании подобных практических инструкций, так как видит, что в других развитых клиниках

этот процесс отлажен и высоко оценивается клиентами/пациентами. Алгоритм взаимодействия с клиентами тесно связан с элементами корпоративной культуры организации. Внешний вид, манера держаться, информация, которую можно или нельзя озвучивать пациенту, обращение друг к другу и даже выражение лица — все это предмет обсуждения и принятия коллективом в качестве общих правил поведения. Принятые корпоративные правила, алгоритм взаимодействия с клиентом/пациентом, заносятся в небольшие буклеты в виде внутреннего устава или методички для практического применения. Такой формат позволяет персоналу всегда иметь возможность взглянуть на информацию и освежить свою память. К сожалению, практика показывает, что даже если эта информация в организации и существует, то в неудобной форме — в виде больших папок, пылящихся на полках и в сейфах. Это не дает персоналу возможности гибко работать с информацией и вносить необходимые практические коррективы в правила. Безусловно, тренинг может стать началом больших перемен, ведущих к решению насущных практических задач по повышению эффективности деятельности организации. Однако руководителю, прежде чем принять решение о проведении семинара, необходимо четко осознавать, что за первым шагом обязательно должен следовать второй. То есть выявленные проблемы не могут быть оставлены без рассмотрения и дальнейшего их решения. А работа с персоналом в плане повышения его профессионализма должна быть обязательно продолжена. Иначе затраты времени, денег и энергии будут напрасны. А персонал, который только открылся навстречу новому и поверил в возможность и реальность позитивных изменений, может потерять доверие к руководству и занять устойчивую пассивную позицию. В заключение можно с уверенностью сказать словами народной пословицы: «Кто не работает, тот не ошибается». Нужно только вовремя заметить и исправить свои ошибки. Семинар-тренинг с элементами диагностики позволяет дать персоналу навыки общения с клиентами/пациентами, объяснить правила постановки клиентоориентированного сервиса в клинике, определить наиболее насущные общеорганизационные задачи и привлечь персонал к активной позиции в жизни клиники. А это уже серьезная заявка на успех! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 e-mail: info@cppm.ru, www.cppm.ru № 8 сентябрь’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

ɹɺɧɩɸɶɷɶɳʄɹɲɧʇ ɪɶɹɻɬɧɸɹɺɩɭɵɵɧʇ ɴɭɬɰɾɰɵɹɲɧʇ ɧɲɧɬɭɴɰʇ

Ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè øèíèðîâàíèÿ ïîäâèæíûõ çóáîâ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà А. К. Мхитарян

Н. В. Шацкая

студент стоматологического факультета СтГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Шинирование подвижных зубов наряду с их избирательным пришлифовыванием является важным моментом в процессе устранения или уменьшения функциональной перегрузки зубов. В результате применения этого метода создаются условия для стабилизации патологического процесса в пародонте, оптимизации функционирования тканей пародонта, что повышает эффективность комплексного лечения заболеваний пародонта. Терапевтическое шинирование развивалось параллельно с ортопедическими методиками шинирования, которые сопровождаются обязательным препарированием твердых тканей зубов, недостаточно эстетичны, весьма трудоемки и довольно дороги. Широкое внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых композитов, адгезивных систем с высокой силой сцепления с тканями зуба и особенно появление принципиально новых по своей структуре арматур для шинирования привели к тому, что базовая модель современной пародонтальной шины стала состоять из арматуры и светоотверждаемого композита. В качестве арматур в нынешнее время используется два типа материалов в зависимости от их химического состава: t ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʤʜʥʧʙʖʤʟʮʜʨʡʥʠ ʣʖʩʧʟцы — стекловолокна: GlasSpan (США), Fiber Splint (Швейцария); t ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʥʧʙʖʤʟʮʜʨʡʥʠ ʣʖʩʧʟʭʲ полиэтилена: Ribbond (США) и Connect (США). Эти арматуры выполнены из множества тончайших волокон диаметром 3–5 микрон, сплетенных между собой. Имеющиеся данные подтверждают, что полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки — активации и лучше пропитываются композитом, что позволяет композиту создать с лентой более прочный единый блок. С другой стороны, ленты на основе стекловолокна не требуют дополнительных аксессуаров в работе. Также они имеют лучшую биосовместимость с тканями человеческого организма, так как состоят из биоинертного стекла.

Преимуществом стекловолоконных арматур является то, что выпускаются они в виде полого жгутика, — это оптимально для шинирования боковых зубов с использованием техники создания бороздки, а также для восстановления одиночного дефекта зубного ряда. В зависимости от клинической ситуации можно использовать различные методики работы с шинирующими арматурами. Рассмотрим некоторые из них. Пациент с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени с 1-й степенью подвижности зубов»: t ʯʟʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʗʪʛʜʩ ʦʧʥʘʜʛʜʤʥ ʨ ʥʧʖʢʳной поверхности. Вначале проводят обследование и подготовку пациента, тщательно удаляют зубные отложения с последующим полированием пастой, не содержащей фтористых соединений, во избежание неполноценной адгезии конструкции к зубу. t ɵʜʥʗʬʥʛʟʣʖʶ ʛʢʟʤʖ ʖʧʣʖʩʪʧʲ ʟʞʣʜряется с помощью специальной фольги, к которой затем прикладывается лента и отрезается. При работе со стекловолоконными шинами наносится бонд на конец измеренного участка, затем полимеризуется и отрезается в уже отвердевшей части (если этого не сделать, лента разволокнится). t ɹ ʥʧʖʢʳʤʥʠ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʤʖ ʞʪʗʲ ʤʖносится протравочная кислота. Лучше использовать кислоту в виде полугеля, так как он легче всего смывается с поверхности, в отличие от геля, который оставляет на поверхности протравливания частицы окиси кремния, ухудшая тем самым адгезию. t ɵʖ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʞʪʗʥʘ ʤʖʤʥʨʟʩʨʶ ʗʥʤдинговая система и полимеризуется. t ɵʖ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʞʪʗʥʘ ʤʖʤʥʨʟʩʨʶ ʨʘʜʩʥотверждаемый текучий композит. Для лучшего пропитывания шины используется именно текучий композит. t ɵʖʢʥʝʜʤʟʜ ʞʖʧʖʤʜʜ ʥʗʧʖʗʥʩʖʤʤʥʠ ʖʛгезивом, но не полимеризованной ленты на поверхность зубов, адаптация шины на поверхности зубов, полимеризация. t ɵʖʤʜʨʜʤʟʜ ʦʥʧʭʟʟ ʡʥʣʦʥʞʟʩʖ ʦʥʢ ностью закрывающей арматуру. Если арматура в каком-то участке останется открытой, она будет абсорбировать

в себя влагу из полости рта, разбухнет и деформируется. t ɶʗʧʖʗʥʩʡʖ ʟ ʦʥʢʟʧʥʘʡʖ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ как после композитной реставрации. Пациент с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, 2–3-я степень подвижности зубов». t ɵʖ ʥʧʖʢʳʤʥʠ ʨʩʥʧʥʤʜ ʞʪʗʥʘ ʨʥʞʛʖʜʩся бороздка (пропил) для обеспечения лучшей иммобилизации, в которую будет уложена арматура. Лучше использовать жгутик. ɵʖ ʥʩʣʜʧʜʤʤʲʠ ʪʮʖʨʩʥʡ ʤʖʤʥʨʟʩʨʶ ʡʖʦʢʶ бонда, полимеризуется. Жгутик предварительно заполняется текучим композитом. Бороздка создается алмазным шаровидным бором. ɶʨʩʖʢʳʤʲʜ ʴʩʖʦʲ ʦʧʟʤʭʟʦʟʖʢʳʤʥ ʤʜ различаются. При шинировании использование клиньев не является обязательным, так как при аккуратной работе материал не закроет межзубные промежутки, а кроме того, если провести активное расклинивание, вызвав экскурсию зубов, то после шинирования в конструкции возникнут зоны повышенного напряжения, так как зубы будут стремиться в исходное положение. ɶʨʤʥʘʤʲʜ ʧʜʡʥʣʜʤʛʖʭʟʟ ʘ ʦʧʥʭʜʨʨʜ работы: t ʯʟʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʞʪʗʥʘ ʨ ʠ ʨʩʜʦʜʤʳʵ подвижности не требует создания специальной бороздки, а со 2–3-й степенью — требует; t ʤʜ ʧʜʡʥʣʜʤʛʪʜʩʨʶ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʦʖʧʥдонтальное шинирование пациентам с низким уровнем соблюдения правил личной гигиены; t ʯʟʤʖ ʛʥʢʝʤʖ ʥʨʩʖʘʢʶʩʳ ʥʩʡʧʲʩʲʣʟ межзубные промежутки для возможности соблюдения пациентом полноценной гигиены полости рта. Таким образом, пародонтальное шинирование с применением современных арматур на основе стекловолокна является методом выбора в комплексном лечении заболеваний пародонта, так как имеет ряд преимуществ: 1. Эстетичность конструкции. ɶʛʤʥʣʥʣʜʤʩʤʥʨʩʳ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʶ ʦʧʥцедуры. 3. Технологическая простота.

И. Бардаков

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã 103

ОБРАЗОВАНИЕ

Öåííîñòü ïîçíàíèÿ Борис Гайворонский врач-стоматолог, Сочи «Образование — это то, что большинство получает, некоторые передают и лишь немногие имеют». С этим высказыванием австрийского писателя Карла Крауса трудно не согласиться. В особенности если учитывать динамичность современной жизни и ежедневное привнесение новых технологий во все отрасли медицины, в частности особняком стоящую и кардинально отличающуюся от остальных медицинских специальностей стоматологию, которая, стремительно развиваясь, требует приобретения все новых и новых знаний, умений и опыта. Напрашивается закономерный вопрос: где взять эти знания и как приобрести бесценный опыт, совершив при этом минимум ошибок? Ведь, как известно, медицина халатности и ошибок не прощает, а последствия их чреваты очень большими неприятностями. Нужно учитывать опыт других и учиться на ими совершенных ошибках, если таковые, конечно, имеются. Думаю, что не стоит пренебрегать практическими семинарами, на которых компетентные специалисты со знаниями и опытом в доступной и визуализированной

форме излагают суть и принципы той или иной манипуляции, которую они проводили неоднократно, а значит, имеют отдаленные результаты, говорящие о действительной значимости данной методики. Нужно опробовать приобретенные знания на фантоме и только потом применять их к людям. В прошлом году я принимал участие в I Черноморской имплантологической конференции, проводившейся в начале октября в Анапе. Тематика ее была разнообразна — с охватом всех этапов имплантологического лечения, начиная от сложнейших методик реконструкции альвеолярного гребня и заканчивая протезированием на имплантатах. Лекторы, известные имплантологи из Германии, рассказывали нам о последних наработках и технологиях, изменениях концепций и методик, применяемых в мировой практике. Доктор Thomas Hanser, отчитав курс лекций, провел практический курс по усложненным реконструктивным имплантологическим методикам. Это дало возможность курсантам закрепить полученные теоретические знания на практике. Работали на фантомах (овечьи головы), тем

самым сведя к минимуму ряд возможных ошибок и последствий. Методик удалось разобрать больше, чем было запланировано (трехмерная реконструкция альвеолярного гребня, особенности забора костных блоков из различных участков челюстей, особенности менеджмента мягких тканей в области аугментации кости и т. д.). Приятный подарок от немецкого коллеги. Многие из врачей, принявших участие в этом курсе, сегодня весьма уверенно используют полученные знания, широко применяя все методики в повседневной практике. Совершенствоваться в знаниях с каждым днем просто необходимо, особенно в стоматологии. Осуществлять же это можно, приобретая профессиональную литературу, посещая различные образовательные программы и семинары, благо сейчас они проводятся в регионах. Многие жалеют средств на участие в подобного рода мероприятиях — по этому поводу хотелось бы закончить словами Оскара Уайльда: «Если считаете образование чрезмерно дорогостоящим — попробуйте, во что обойдется невежество».

Уважаемые студенты стоматологического факультета и молодые специалисты, занимающиеся научными исследованиями в области стоматологии! Сегодня у вас появилась уникальная возможность принять участие в международных научных конференциях, конгрессах, симпозиумах. Растущий интерес среди молодежи к научным исследованиям в области стоматологии не мог остаться незамеченным среди научной стоматологической общественности России. Ведущие отечественные ученые-стоматологи решили простимулировать научные исследования молодых ученых и студентов. Медицинские вузы страны объявляют конкурс среди молодых ученых и студентов на лучшую научную работу в области стоматологии. Организаторы конкурса: Московский государственный медико-стоматологический университет, Кубанский медицинский институт, Саратовский государственный медицинский университет, Пензенский государственный университет, Волгоградский государственный медицинский университет, Воронежская государственная медицинская академия. Председатель жюри конкурса: И. В. Маланьин — д. м. н., профессор, академик РАЕ, руководитель научно-исследовательской лаборатории, профессор кафедры стоматологии КМИ, Краснодар Жюри конкурса: С. В. Дмитриенко — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, декан стоматологического факультета ВолГМУ, Волгоград М. В. Ломакин — д. м. н., профессор, главный врач КДЦ, заведующий кафедрой стоматологии ФПДО МГМСУ, Москва А. В. Лепилин — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии СГМУ, Саратов Э. С. Каливраджиян — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВГМА, Воронеж П. В. Иванов — к. м. н., доцент, заместитель директора медицинского института ПГУ, заведующий кафедрой стоматологии, Пенза Требования к участникам конкурса: студенты стоматологического факультета и специалисты стоматологического профиля до 30 лет, не имеющие ученой степени. Требования к научной работе: шрифт — 12, не более 5 страниц, резюме на русском и английском языках. Критерии оценки работы: актуальность, научная значимость, значимость для практического здравоохранения, возможность внедрения в широкую стоматологическую практику.

Лучшие работы будут отмечены ценными призами и опубликованы за счет спонсоров в центральных российских изданиях и ведущих европейских журналах. Победителю конкурса спонсорами будет полностью оплачено участие в международной конференции (дорога, проживание, питание и т. д.). Время конференции и страну выбирает победитель конкурса.

Работы направлять по адресу: 104 Äåíòàë Þã № 8 сентябрь’08 Краснодар, ул. Челюскина, 12, профессору Маланьину И. В.; тел. (861) 246-21-81 E-mail: Malanin-dent@mail.ru

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ»

353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», Ральф Дезеларс, мастер-техник, Маттиас Ритмюллер, мастер-техник

27 сентября

Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

29 сентября — 1 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

14 000 руб.

Преподаватель фирмы BEGO Маттиас Ритмюллер, мастер-техник

3–7 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

13 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

6 октября

Ростов-на-Дону

Лекция «Зубной протез от планирования до постановки»

9–11 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

16 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

11 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22 октября

Ростов-на-Дону

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Консультант фирмы VITA

23–24 октября

Краснодар

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Консультант фирмы VITA

20–24 октября

Учебный центр BEGO, Бремен, Германия

Эстетическое моделирование с применением пресc-керамики (только для членов клуба выпускников «Академии Дентал»)

600 евро

Преподаватели фирмы BEGO

31 октября — 1 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

5–6 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник,Трир, Германия

7–8 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Трир, Германия

9 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.1. Теория. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

3500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, Краснодар

10–11 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

5500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, Краснодар

12–13 ноября, 2 дня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.1. Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, Краснодар

14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, Краснодар

12 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

15–16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

17 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

12 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

17–21 ноября

Учебный центр BEGO, Бремен, Германия

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

480 евро

Преподаватели фирмы BEGO

26–30 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–29 ноября

Ростов-на-Дону

Новый курс! «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

13 500 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы VITA

Январь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

7-8 января 2009 года

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

9–10 января 2009 года

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Январь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Точная и профессиональная техника фрезерования, комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник,Трир, Германия

Январь

Новороссийск, 3 дня

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

Январь

Новороссийск, 2 дня

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

Январь

Краснодар

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

18 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

15 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

15 ноября

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Май

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Пародонтология «А»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Май

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эндодонтия»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Май

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

24 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

11–15 февраля 2009 года

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

ɶɨɸɧɯɶɩɧɵɰɭ

Осенняя сессия Иерусалимского университета Тема: Вспомогательная ортодонтия в повседневной практике стоматолога-ортопеда Дата проведения: 28–29 сентября 2008 года Место проведения: Краснодар, ул. Кирова, 17, Клиника лазерной стоматологии Курс проводит: доктор Евгений Шапинко Выпускник Тель-Авивского университета (1994), ассистент кафедры протезирования, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии (Тель-Авивский университет, с 1995 года), главный врач стоматологической клиники (1998–2003), дипломированный специалист по ортодонтии (Тель-Авивский университет, 2004), участник международных конгрессов по ортодонтии.

I. Ортодонтия в разрешении локальных протетических проблем. 1. Эстетические проблемы фронтального района полости рта: t ɿʧʜʞʣʜʧʤʥ ʡʥʧʥʩʡʟʜ ʟʢʟ ʛʢʟʤʤʲʜ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʡʥʧʥʤʡʟ ʦʜʧʜʛʤʟʬ ʞʪʗʥʘ t ɵʜʧʥʘʤʲʜ ʛʜʨʤʜʘʲʜ ʡʧʖʶ ʦʜʧʜʛʤʟʬ ʞʪʗʥʘ t ɧʤʖʢʟʞ jʛʜʨʤʜʘʥʠ ʪʢʲʗʡʟx t ɩʥʞʧʖʨʩʤʲʜ ʟʞʣʜʤʜʤʟʶ ʘ ʴʨʩʜʩʟʡʜ ʫʧʥʤʩʖʢʳʤʥʙʥ ʥʩʛʜʢʖ ʦʥлости рта. t ɶʩʡʧʲʩʲʜ ʛʜʨʤʜʘʲʜ ʖʣʗʧʖʞʪʧʲ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʖʶ ʦʧʥʗʢʜʣʖ jʮʜʧʤʥʙʥ ʣʜʝʞʪʗʤʥʙʥ ʩʧʜʪʙʥʢʳʤʟʡʖx ɿʧʜʞʣʜʧʤʥ ʤʖʡʢʥʤʜʤʤʲʜ ʖʗʖʩʣʜʤʩʲ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʳ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʙʥ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘʖ ʦʜʧʜʛ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜʣ 'PSDFE FSVQUJPO ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʘʲʩʶʙʟʘʖʤʟʜ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʜ ʧʜʯʜʤʟʜ ʦʧʥʗʢʜʣʲ ʮʧʜʞʣʜʧʤʥ ʡʥʧʥʩʡʟʬ ʖʗʖʩʣʜʤʩʥʘ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʨʢʪʮʖʟ ɯʪʗʲ ʨ ʦʢʥʬʟʣ ʦʧʥʙʤʥʞʥʣ ʗʜʞʤʖʛʜʝʤʲʜ ʤʥ ʤʜ ʗʜʨʦʥʢʜʞʤʲʜ jʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʪʛʖʢʜʤʟʜx ʗʜʞʤʖʛʜʝʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʜʛʟʤʨʩʘʜʤʤʲʠ ʨʦʥʨʥʗ ʤʖʧʖʰʟʘʖʤʟʶ ʖʢʳʘʜʥʢʶʧʤʥʙʥ ʙʧʜʗʤʶ ʦʜʧʜʛ ʟʣʦʢʖʤʩʟʧʥʘʖʤʟʜʣ ʗʜʞʞʪʗʥʙʥ ʥʩʛʜʢʖ

ɶʧʩʥʛʥʤʩʟʶ ʘ ʧʜʯʜʤʟʟ ʣʜʨʩʤʲʬ ʦʜʧʟʥʛʥʤʩʖʢʳʤʲʬ ʦʧʥʗʢʜʣ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʨʢʪʮʖʟ 0WFSFSVQUJPO ʦʖʨʨʟʘʤʥʜ ʦʧʥʧʜʞʲʘʖʤʟʜ ʖʤʩʖʙʥʤʟʨʩʥʘ ʘ ʧʖʠʥʤ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʵʰʟʬ ʞʪʗʥʘ ʨʥʘʣʜʨʩʤʥʜ ʧʖʞʧʜʯʜʤʟʜ ʦʧʥʗʢʜʣʲ II. Ортодонтия в решении проблемы отсутствующих зубов: t ʴʩʟʥʢʥʙʟʶ t ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʡʖ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʖʶ ʟ ʧʜʤʩʙʜʤʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ t ʥʨʤʥʘʤʲʜ ʘʟʛʲ ʢʜʮʜʤʟʶ ʞʖʡʧʲʩʟʜ ʣʜʨʩʖ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʵʰʜʙʥ ʞʪʗʖ ʟʢʟ ʥʩʡʧʲʩʟʜ ʛʢʶ ʦʥʨʢʜʛʪʵʰʜʙʥ ʦʧʥʩʜʩʟʮʜʨʡʥʙʥ ʘʥʞʣʜʰʜʤʟʶ ʦʧʟʤʭʟʦʲ ʟ ʡʧʟʩʜʧʟʟ ʦʧʟʤʶʩʟʶ ʘʜʧʤʥʙʥ ʧʜʯʜʤʟʶ ʦʥ ,PLJDI t ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʖʶ ʦʥʛʙʥʩʥʘʡʖ ʦʜʧʜʛ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜʣ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʵʰʜʙʥ ʢʖʩʜʧʖʢʳʤʥʙʥ ʧʜʞʭʖ ʖ ʥʨʤʥʘʲ ʴʨʩʜʩʟʡʟ ʫʧʥʤʩʖʢʳʤʥʙʥ ʧʖʠʥʤʖ ʗ ʦʧʟʤʭʟʦʲ ʦʥʛʙʥʩʥʘʡʟ ʦʥʛ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩ ʘ ʘʧʜʣʜʤʤʥʠ ʫʖʡʩʥʧ t ɲʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʨʢʪʮʖʟ ʦʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʶ ʟ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʣʤʥʝʜʨʩʘʜʤʤʥ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʵʰʟʬ ʞʪʗʥʘ III. Ортодонтия на службе комплексного протезирования. ɬʜʣʥʤʨʩʧʖʭʟʶ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʬ ʨʢʪʮʖʜʘ ʨʥʘʣʜʨʩʤʥʙʥ ʥʧʩʥʛʥʤʩʥ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ

Лекция подкреплена клиническими примерами и их разбором. Лекция на 12 часов (два дня по 6 часов). По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по тел. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Тема: Клинические аспекты планирования изготовления ортопедических конструкций на имплантатах Дата и время проведения: 18–19 октября 2008 года Место проведения: Краснодар, ул. Красная, 109, гостиница «Интурист» Курс проводит: доктор Рами Балабановский Выпускник Московского медицинского стоматологического института (1983), кандидат медицинских наук (1989), дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Иерусалимский университет, 1994), главный врач центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года), заведующий ортопедическим отделением Немецкого стоматологического центра, Москва, действительный член ассоциации ортопедов Израиля.

ɩʘʜʛʜʤʟʜ t ɼʖʡʩʥʧʲ ʘʢʟʶʵʰʟʜ ʤʖ ʘʥʞʧʖʨʩʖʵʰʪʵ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʳ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ t ɨʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʟʜ ʟ ʫʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳʤʲʜ ʦʥʨʢʜʛʨʩʘʟʶ ʪʗʲʢʟ ʡʥʨʩʤʥʠ ʩʡʖʤʟ ʪ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʨ ʦʥʢʤʥʠ ʦʥʩʜʧʜʠ ʞʪʗʥʘ t ɧʤʖʢʟʞ ʦʥʨʢʜʛʨʩʘʟʠ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʶ ʮʖʨʩʟʮʤʲʬ ʟ ʦʥʢʤʲʬ ʨʱʜʣʤʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʟ ʥʗʥʨʤʥʘʖʤʟʜ ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʶ ʟʬ ʡʢʟʤʟʮʜʨ ʡʥʠ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʟ t ɾʜʢʟ ʟ ʦʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʖ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʶ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʥʘ ʘ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʟ ʥʩʤʥʨʟʩʜʢʳʤʥ ʡʥʤʘʜʤʭʟʥʤʖʢʳʤʲʬ ʘʟʛʥʘ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ 106 Äåíòàë Þã

ɲʢʖʨʨʟʫʟʡʖʭʟʶ ʤʜʨʱʜʣʤʲʬ ʟ ʨʱʜʣʤʲʬ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ t ɵʜʨʱʜʣʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ʙʥ ʡʢʖʨʨʥʘ t ɹʱʜʣʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ʙʥ ʟ ʙʥ ʡʢʖʨʨʥʘ ɺʜʧʣʟʤʥʢʥʙʟʶ ʨʥʨʩʖʘʤʲʬ ʮʖʨʩʜʠ ʨʱʜʣʤʲʬ ʟ ʤʜʨʱʜʣʤʲʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ɨʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʜ ʦʧʥʨʩʧʖʤʨʩʘʥ ʯʟʧʟʤʖ ʨ ʩʥʮʡʟ ʞʧʜʤʟʶ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʟ ʟ ʴʨʩʜʩʟʡʟ t ɲʥʤʭʜʦʭʟʶ 1MBUGPSN 4XJUDIJOH ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʜ ʦʢʖʩʫʥʧʣ ʧʖʞʢʟʮʤʥʙʥ ʛʟʖʣʜʩʧʖ ɩʢʟʶʤʟʜ ʞʥʤʲ ʘʥʨʦʖʢʜʤʟʶ ʨʥʜʛʟʤʟʩʜʢʳʤʥʠ ʩʡʖʤʟ ʟ ʗʖʡʩʜʧʟʖʢʳʤʥʠ ʟʤʫʟʢʳʩʧʖʭʟʟ ʘ ʞʥʤʜ ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʶ № 8 cентябрь’08

ɶɨɸɧɯɶɩɧɵɰɭ

имплантат — абатмент на степень резорбции костной ткани и поддержания десневого сосочка. 5. Аналого-трансферная система. Анализ. 6. Обоснование и аспекты планирования протезирования на имплантатах: t ɷʧʜʛʘʖʧʟʩʜʢʳʤʥʜ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ mouck-up, диагностические модели и воскование (wax-up, set-up): их роль в планировании конструкции на имплантатах. t ɷʧʜʛʘʖʧʟʩʜʢʳʤʲʠ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʠ ʯʖʗʢʥʤ ʤʖ ʦʧʟʩʥʮʡʜ и геометрический анализ эстетики, функции и фонетики на его основе — начальный этап выбора вида несъемной или съемной конструкции в имплантологии. t ɷʥʨʢʜʛʥʘʖʩʜʢʳʤʲʠ ʖʢʙʥʧʟʩʣ ʦʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʶ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʟ на имплантатах. t ɬʟʖʙʤʥʨ ʩʟʮʜʨʡʟʠ ʯʖʗʢʥʤ ʟʨʡ ʪʨʨ ʩʘʜʤʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʤʖ приточке. t ɸʜʤʩʙʜʤʥʡʥʤʩʧʖʨʩʤʲʠ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʠ ʯʖʗʢʥʤ TUFOU t ɵʖʘʟʙʖʭʟʥʤʤʖʶ ʡʥʣʦʳʵʩʜʧʤʖʶ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʖʶ ʩʥʣʥ графия. t ɽʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʟʠ ʯʖʗʢʥʤ TUFOU t ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʥʦʟʧʖʵʰʟʬʨʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʲ ʤʖ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ t ɷʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʖ ʟ ʤʜʛʥʨʩʖʩʡʟ ʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ на имплантатах. t ɩʟʛʲ ʨʱʜʣʤʲʬ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʥʦʟʧʖʵʰʟʬʨʶ на имплантаты. t ɸʖʞʤʥʘʟʛʤʥʨʩʟ ʟʤʫʧʖʨʩʧʪʡʩʪʧ ʟ ʟʬ ʘʢʟʶʤʟʜ ʤʖ ʛʘʟʝʜʤʟʶ ʦʥʢʤʥʙʥ ʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʖ ʤʖ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ɲʢʖʨʨʟʫʟʡʖʭʟʶ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ɶɬ t ɩʟʛʲ ʤʜʨʱʜʣʤʲʬ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ʤʖ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʥʦʭʟʟ ʢʜʮʜʤʟʶ ɼʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳʤʖʶ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʶ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʟ ʜʜ ʘʢʟʶʤʟʜ на выбор конструкции. t ɧʤʖʢʟʞ ʦʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʶ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʥʦʟʧʖʵʰʟʬʨʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʲ ʤʖ ʘʜʧʬʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ t ɩʢʟʶʤʟʜ ʦʜʧʜʛʤʜ ʞʖʛʤʜʙʥ ʧʖʨʨʩʥʶʤʟʶ ʣʜʝʛʪ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʣʟ на планирование передней и задней подвесной части несъемной конструкции. t ɶʦʭʟʟ ʢʜʮʜʤʟʶ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʦʥʢʤʲʬ ʨʱʜʣʤʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʥʦʟʧʖʵʰʟʬʨʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʲ ʤʖ ʘʜʧʬʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ t ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʶ ʦʜʧʜʛʤʜʙʥ ʞʪʗʖ ʤʖ ʘʜʧʬʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖ ɪʢʪʗʟʤʖ ʧʖʨʦʥʢʥʝʜʤʟʶ имплантата. t ʅʨʩʜʩʟʮʜʨʡʟʜ ʖʗʖʩʣʜʤʩʲ ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʥʡʨʟʛʖ ʭʟʧʡʥʤʟʶ ɩʖʧʟʖʤʩʲ ʖʤʖʢʟʞ t ɵʜʣʜʛʢʜʤʤʖʶ ʟʣʦʢʖʤʩʖʭʟʶ ʦʥʨʢʜ ʪʛʖʢʜʤʟʶ ʞʪʗʖ ɷʥʡʖʞʖʤʟʶ ʟ ʦʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʖ

t ɩʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜ ʥʛʟʤʥʮʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʥʘ ʘ ʞʖʛʤʟʬ ʨʜʙʣʜʤʩʖʬ ʮʜʢʵʨʩʜʠ ɷʥʡʖʞʖʤʟʶ ʥʙʧʖʤʟʮʜʤʟʶ t ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ первого моляра. t ɩʢʟʶʤʟʜ ʣʜʞʟʥʛʟʨʩʖʢʳʤʥʙʥ ʧʖʨʨʩʥʶʤʟʶ ʤʖ ʘʲʗʥʧ ʢʥʡʖʢʟʞʖʭʟʵ ʟ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʥʘ ɷʧʟʤʭʟʦʲ ʭʜʣʜʤʩʟʧʪʜʣʥʙʥ ʤʜʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ɷʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʖ ʟ ʤʜʛʥʨʩʖʩʡʟ t ɧʤʖʢʟʞ ʨʧʖʘʤʜʤʟʶ ʨʪʦʧʖʨʩʧʪʡʩʪʧ ʛʢʶ ʭʜʣʜʤʩʟʧʪʜʣʲʬ конструкций: t ʜʛʟʤʖʶ ʭʜʢʳʤʥʢʟʩʖʶ ʦʧʟʡʧʪʮʟʘʖʜʣʖʶ ʨʪʦʧʖʨʩʧʪʡʩʪʧʖ t ʨʥʨʩʖʘʤʖʶ ʦʧʟʡʧʪʮʟʘʖʜʣʖʶ ʨʪʦʧʖʨʩʧʪʡʩʪʧʖ t ɸʜʩʜʤʭʟʶ ʟ ʧʜʞʟʨʩʜʤʩʤʥʨʩʳ ʖʗʖʩʣʜʤʩʥʘ ɩʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʟʬ усиления. Требования к абатментам. ɷʧʟʤʭʟʦʲ ʦʧʟʡʧʪʮʟʘʖʜʣʥʙʥ ʤʜʨʱʜʣʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ ɷʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʖ ʟ ʤʜʛʥʨʩʖʩʡʟ ɷʥʨʢʜʛʥʘʖʩʜʢʳʤʲʠ ʦʧʥʩʥʡʥʢ ʟ ʖʢʙʥʧʟʩʣ ʛʜʠʨʩʘʟʠ ʦʥʨʢʜ второго этапа обнажения имплантатов: t ɬʥʦʥʢʤʟʩʜʢʳʤʲʠ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʠ ʯʖʗʢʥʤ ʤʖ ʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʦʜʧʜʬʥʛʤʲʬ ʖʗʖʩʣʜʤʩʖʬ ʞʖʢʥʙ ʪʨʦʜʯʤʥʙʥ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʥʙʥ и функционального диагноза. t ɷʥʨʩʧʥʜʤʟʜ ʨʟʢʟʡʥʤʥʘʲʬ ʡʢʵʮʜʠ ɧʤʖʢʟʞ t ɩʲʗʥʧ ʖʗʖʩʣʜʤʩʥʘ ʟʬ ʫʥʧʣʲ ʟ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ ʨ ʪʮʜʩʥʣ ʧʜʩʜʤʭʟʟ ʟ ʧʜʞʟʨʩʜʤʩʤʥʨʩʟ ɵʜʦʖʧʖʢʢʜʢʳʤʲʜ ʖʗʖʩʣʜʤʩʲ ɩʢʟʶʤʟʜ ʫʥʧʣʲ ʟ ʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʶ ʞʪʗʤʲʬ ʛʪʙ ʤʖ ʘʲʗʥʧ вида конструкции. 11. Анализ и биомеханика соединения имплантатов и естеʨʩʘʜʤʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ɲʢʟʤʟʮʜʨʡʟʠ ʖʢʙʥʧʟʩʣ ʛʜʠʨʩʘʟʠ ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ Стратегически важные зубы на этапах имплантации. Требования, анализ. ɺʥʮʤʲʠ ʦʜʧʜʘʥʛ ʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʡʥʤʨ ʩʧʪʡʭʟʠ ʘ ʦʥ стоянные. ɷʢʖʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʥʨʤʥʘʖʤʟʜ ʥʡʡʢʵʞʟʟ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʥʦʟʧʖʵʰʟʬʨʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʲ t ɧʤʖʢʟʞ ʡʥʤʩʖʡʩʥʘ ʤʖ ʧʖʗʥʮʜʠ ʟ ʤʜʧʖʗʥʮʜʠ ʨʩʥʧʥʤʖʬ t ɯʖʰʟʩʤʖʶ ʥʡʡʢʵʞʟʶ ʘ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʟ ɩʢʟʶʤʟʜ ʦʜʧʜʛʤʜʠ ʤʖʦʧʖʘʢʶʵʰʜʠ BOUFSJPS HVJEBODF ʡʧʟʘʲʬ ʀʢʜʶ ʟ ɩʟʢʳʨʥʤʖ на прогноз ортопедических конструкций. t ɷʜʧʘʟʮʤʲʜ ʥʡʡʢʵʞʟʥʤʤʲʜ ʡʥʤʩʖʡʩʲ ɶʡʡʢʵʞʟʶ ʤʖ ʜʨʩʜʨʩ венных зубах и имплантатах. t ɷʢʥʰʖʛʳ ʥʡʡʢʵʞʟʥʤʤʥʠ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʟ ʜʜ ʘʢʟʶʤʟʜ ʤʖ ʤʖпряжения в кости. t ɶʡʡʢʵʞʟʥʤʤʲʠ ʡʥʣʦʖʨ ʡʥʧʥʤʡʟ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʜ ʟ ʜʨʩʜʨʩ венном зубе. ɲʢʟʤʟʡʥ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʤʲʜ ʴʩʖʦʲ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ имплантатах. ɲʧʟʩʜʧʟʟ ʪʨʦʜʯʤʥʙʥ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʤʖ ʟʣʦʢʖʤʩʖʩʖʬ

Тема: Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист Дата проведения: 17–18 ноября 2008 года Место проведения: Краснодар, ул. Красная, 109, гостиница «Интурист» Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2007; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, Москва, 2005–2007; член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия». № 8 cентябрь’08

Äåíòàë Þã 107

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию курс, созданный на стыке двух важнейших направлений современной стоматологии — ортопедии и эндодонтии. Ежедневная работа приносит множество практических вопросов. Как оценить работу эндодонтиста: когда и всегда ли нужно выполнять эндодонтическое лечение перед протезированием? Как лучше восстанавливать эндодонтически пролеченные зубы? Что сегодня нам известно о восстановительной ортопедии (анкерные штифты и композитные восстановления)? Всегда ли эндодонтия и имплантология конкуренты? Я проведу тщательный анализ существующей литературы и исследований из мира ортопедии и эндодонтии. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы ортопедов и эндодонтистов: он позволит докторам говорить на одном языке и решить возникающие во многих клиниках вопросы. Надеюсь, мой курс не оставит никого равнодушным. 1. Цели эндодонтического лечения перед протезированием. 2. Планирование эндодонтического лечения в зависимости от ортопедической конструкции (клинические и рентгенологические проверки). 3. Профилактическая эндодонтия: показания и противопоказания (скорость развития кариозного процесса, вероятность некроза пульпы, синдром стресса пульпы и т. д.). 4. Факторы, влияющие на прочность зубов на всех этапах лечения. 5. Биомеханика обработки корневого канала, вертикальные трещины корня. 6. Влияние корональной герметизации на прогнозирование эндодонтического и ортопедического лечения. 7. Алгоритм принятия решения о перелечивании. 8. Алгоритм принятия решения о сроках и последовательности восстановления зубов после эндодонтического лечения. 9. Функция штифта и надстройки. Миф об армировании корня. t ɰʨʩʟʤʤʖʶ ʖʤʖʩʥʣʟʶ ʡʖʤʖʢʥʘ t ɷʥʛʙʥʩʥʘʡʖ ʡʖʤʖʢʖ ʦʥʛ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʪʵ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʵ ʡʜʣ когда и как. t ɸʖʞʗʥʧ ʨʪʰʜʨʩʘʪʵʰʟʬ ʯʩʟʫʩʥʘʲʬ ʨʟʨʩʜʣ ʨʩʖʢʳʤʲʬ ʭʟʧʡʥниевых, титановых, стекловолоконных.

t ɲʥʣʦʥʞʟʩʤʲʜ ʣʖʩʜʧʟʖʢʲ ʟ ʗʥʤʛʟʤʙʟ ʛʢʶ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʶ ʞʪʗʥʘ после эндодонтии. t ʅʫʫʜʡʩ ʥʗʧʪʮʖ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʟʜ ʟ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʧʜʡʥʣʜʤʛʖʭʟʟ 10. Что должен знать ортопед о современной эндодонтии. Сроки восстановления зубов после эндодонтии. t ɬʟʖʙʤʥʨʩʟʡʖ ʡʟʨʩʲ ʙʧʖʤʪʢʜʣʲ ʘʜʧʩʟʡʖʢʳʤʲʠ ʦʜʧʜʢʥʣ ʡʥʧʤʶ синдром треснувшего зуба, эндо-периопоражения, пришеечная инвазивная резорбция. t ɧʦʟʡʖʢʳʤʖʶ ʬʟʧʪʧʙʟʶ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʲʜ ʣʜʩʥʛʟʡʟ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʟ и биологическое обоснование. t ɧʤʖʩʥʣʟʶ ʖʦʜʡʨʖ ʟ ʧʜʤʩʙʜʤʡʥʤʩʧʥʢʳ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʴʤʛʥʛʥʤʩʟʟ t ɷʧʜʛʥʩʘʧʖʰʜʤʟʜ ʦʜʧʫʥʧʖʭʟʠ t ɩʥʞʣʥʝʤʥʨʩʟ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʥʠ ʴʤʛʥʛʥʤʩʟʟ ʅʤʛʥʛʥʤʩʟʶ ʟ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʶ ʗʥʧʳʗʖ ʟ ʜʛʟʤʨʩʘʥ ʦʧʥʩʟʘʥположностей. 12. Наиболее эффективное использование знаний и возможностей эндодонтиста в междисциплинарной программе лечения и медиколегальные аспекты работы. ɲʧʪʙʢʲʠ ʨʩʥʢ t ʅʤʛʥʛʥʤʩʟʨʩʲ ʤʟʮʜʙʥ ʤʜ ʪʣʜʵʩ ʛʜʢʖʩʳ t jɩʨʜ ʥʧʩʥʦʜʛʲ ʨʘʥʢʥʮʟx t ɶ ʧʖʞʤʥʣ

108 Äåíòàë Þã

№ 8 cентябрь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Приглашаем вас на курс К.-П. Мешке в Ставрополь

Тема: ЗУБНОЙ ПРОТЕЗ ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ ДО ПОСТАНОВКИ Дата и время проведения: 8 октября 2008 г., 9:00–17:30 Место проведения: Ставрополь, комплекс «Лесная поляна»

совместно с Курс проводит К.-П. Мешке д. м. н., Вупперталь, Германия Анамнез Предварительное лечение Исходные данные для планирования Планирование несъемного протеза Планирование съемного протеза Препарирование, ориентированное на реставрационные материалы: золото, металлокерамику, цельную керамику

(новая система препарирования поэтапно) Снятие оттисков (с практическими советами) Лицевая дуга и артикулятор Временные реставрации Изготовление модели Зубной протез: функция, форма и цвет Сотрудничество между врачом и техником

CТОИМОСТЬ УЧАСТИЯ — 2500 РУБ., ДЛЯ СТУДЕНТОВ — 1000 РУБ. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 632-19-20, e-mail: dentalart@yandex.ru

Öåíòð ïðàêòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè è ìåíåäæìåíòà «Íîâîå äâèæåíèå» ïðèãëàøàåò âàñ â óíèêàëüíûé áèçíåñ-òóð «Япония сегодня — взгляд на мировую стоматологию» Руководителям стоматологических организаций и практическим стоматологам

Период: 10.11 — 17.11. 2008 г. Место проведения: Токио — Йокогама, Япония

Бизнес-тур организован для руководителей стоматологических клиник и практикующих стоматологов, заинтересованных в получении представления о стоматологии в различных зарубежных странах. Данная поездка посвящена вопросам обмена опытом и практического применения достижений японской стоматологии. Задача организаторов — не только познакомить участников группы с достижениями в профессиональной стоматологической сфере, но и дать разностороннюю информацию о Японии как о самобытной стране с островным менталитетом, сильно отличающимся от ментальности западных и европейских стран. В рамках программы пребывания в Японии запланированы посещение выставки Japan dental Show-2008 и 21-й съезд Японской ассоциации стоматологов (21-st General meeting of the Japanese Association for Dental). Встречи с компаниями-производителями на выставке дадут возможность участникам тура увидеть новые тенденции в

изготовлении стоматологического оборудования и расходных материалов. На профессиональных обсуждениях с коллегами, которые пройдут в стоматологических клиниках Токио, участники бизнес-тура коснутся практических вопросов лечения, современных методик, применяемых сегодня стоматологами Японии. При желании участников на основании предварительной заявки возможна организация индивидуальных встреч. Такой формат может повысить продуктивность мероприятия и позволит установить прямые профессиональные контакты в Японии. Туристическая программа поездки обещает участникам увлекательные встречи с великолепной природой, самобытной культурой, традициями, древней и современной архитектурой Японии. В период пребывания в Японии, а также во время посещения выставки вас будут сопровождать профессиональные гиды-переводчики.

Стоимость тура: 140 000 рублей. В оплату входит: - перелет («Японские авиалинии») - трансфер - проживание в отеле категории «пять звезд» - питание

- посещение стоматологической выставки - посещение стоматологической клиники - экскурсионная программа - оздоровительные мероприятия

Получить более подробную информацию и сделать заявку вы сможете по телефонам: +7 (495) 232-0332, (985) 766-7980 www.cppm.ru, e-mail: info@cppm.ru

№ 8 cентябрь’08

Äåíòàë Þã 109

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! СК «Дент и К» представляет второй визит Марка Райфмана в Краснодар Дата проведения: 20–25 ноября 2008 года Курс проводит: доктор Марк Райфман В 1963 году окончил стоматологический факультет Львовского медицинского института; 1964–1966 — преподаватель челюстно-лицевой хирургии; 1965–1971 — научная работа, подготовка диссертации под руководством проф. М. А. Нападова (Харьков) и проф. Я. М. Збаржа (Ленинград); 1970–1975 — заведующий отделением ортопедической стоматологии в городской стоматологической поликлинике г. Львова; 1976–1978 — армейский стоматолог в хирургическом отделении военного госпиталя Тель-Ашомер; с 1976 года член Израильской ассоциации стоматологов; с 1977-го занимается частной практикой в пригороде Тель-Авива; с 1978 года проходит учебные курсы по имплантологии у ведущих мировых специалистов американских и европейских фирм; 1981 год — ученик проф. Л. Линкофа, с 1990 года консультант фирмы IMPLADRILL (Израиль); в 1993-м получает патент на изобретение апекслокатора «БИНГО-1020» и запуск его в серийное производство; с 1995-го консультант фирмы «Форум Технолоджес». Начиная с 1992 года провел более 20 семинаров и мастер-классов на территории России и стран СНГ.

20–21 ноября проходит лекция-семинар «Амбулаторная хирургия» 1. Современные методы анестезии и их сравнительная характеристика. 2. Современные методы хирургического удаления зубов. 3. Операция по удлинению коронковой части зуба. 4. Операции по премоляризации, гемисекции. 5. Резекция верхушек корней в различных группах зубов. 6. Современные методы заполнения постоперативных дефектов челюстей. Стоимость участия 6000 руб. 22 ноября — мастер-класс «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики» Чтобы установить имплантат Infinity, не нужно быть хирургом. Система настолько проста, что необходимы самые минимальные хирургические навыки. Теоретическая часть 1. Введение в имплантацию. 2. Использование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании. 3. Выбор тактики имплантации. 4. Техника протезирования на имплантатах Infinity. 5. Преимущества системы Infinity. Практическая часть 1. Установка имплантата Infinity без выкраивания лоскута.

2. Установка имплантата Infinity с формированием лоскута и ушиванием. 3. Открытие имплантата Infinity. 4. Снятие оттиска с имплантата Infinity (каждый участник собственноручно установит 2 имплантата в свиную челюсть, проведет открытие имплантата, снимет с него оттиск). Стоимость участия 15 000 руб. (приобретающим систему Infinity — бесплатно) 24–25 ноября — лекция-семинар «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» 1. История развития металлокерамики. 2. Физико-химическая основа сцепления керамики с металлом. 3. Десять методов изготовления металлокерамических конструкций. 4. Методы обработки зубов под металлокерамические конструкции. 5. Маргинальный край (обработка, виды сцепления и их комбинации) как залог успеха. 6. Планирование протезирования частичной адентии при помощи мостовидных протезов. 7. Современные методы снятия оттисков для металлокерамических конструкций и их сравнительная характеристика. 8. Фиксация отдельных коронок и мостовидных протезов (методы и материалы). Стоимость участия 8000 руб.

Запись и предоплата — предварительно. Количество мест ограниченно. По всем организационным вопросам обращаться по тел. +7 918 468-91-05, Ольга Витальевна.

110 Äåíòàë Þã

№ 8 сентябрь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Семинар «Современные методы протезирования» Дата и время проведения: 30 ноября 2008 г. с 9.00 до 17.00 Место проведения: НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции «Ростов — Главный» ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92, корп. А Семинар проводят: А. А. Ляхович, врач-ортопед, консультант ЗАО «Омни Мед», Москва Е. В. Сухотерин, мастер-техник, частная зуботехническая лаборатория, Сочи Врачебная тематика · Соблюдение основных биологических и анатомических параметров при препарировании зубов для изготовления всех видов непрямых реставраций. · Использование временных армированных конструкций при проведении долгосрочных лечебных мероприятий (синус-лифтинг, имплантация, трансплантация, гингивопластика и т. д.). · Эргономика рабочего места врача стоматолога-ортопеда. · Взаимодействие стоматолога-ортопеда и зубного техника.

Зуботехническая тематика · Высокие эстетические характеристики и особенности моделировки керамической системы на каркасах, иготовленных из металла, оксида алюминия и оксида циркония. Проблемы обжига. · Воссоздание естественного цвета с использованием опаловых модификаторов, систем для передачи повышенной и пониженной яркости и системы красноватых оттенков в соответствии с новой цветовой концепцией Макото Ямамото. · Специфика использования керамики на основе циркония и алюминия. · Особенности применения технических композитов для воспроизведения всех видов реставраций.

По всем организационным вопросам обращаться к Святославу Анатольевичу Каролинскому, заведующему стоматологическим отделением, тел. 8 (863) 256-45-08; Анатолию Адамовичу Ляхович, заместителю генерального директора ЗАО «Омни Мед», Москва, тел. 8 (495) 221-90-09. Стоимость семинара 2000 рублей. Запись предварительная.

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: Краснодарский край Краснодар, ул. Таманская, 180, «Аллеко-Кубань» Краснодар, ул. Суворова, 38, «Статус» Краснодар, ул. Севастопольская, 2, «ЭХО» Краснодар, ул. Московская, 40, «Рест Дент» Краснодар, ул. Красноармейская, 78, «Вип-Мед-Сервис» Краснодар, ул. Бородина, 18, «Кристалл-Стома-Юг»

Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, «Дент-Ал» Кисловодск, ул. Первомайская, 10, «Дент-Ал» Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, магазин «Медстиль КМВ» Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, «Дент-Ал»

Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ «Аполлония»

Республика Адыгея

Краснодар, ул. Красная, 113, ИД Newmen

Майкоп, ул. Советская, 239, «Арион»

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Дентика»

Республика Кабардино-Балкария

Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, «Валтан» Краснодар, ул. Советская, 14, «Авиценна» Краснодар, ул. Береговая, 9, «Стомакс» Краснодар, ул. Московская, 47, «Арион-Юг» Сочи, ул. Гагарина, 16, «Вип-Мед-Сервис»

Нальчик, ул. Горького, 33, «Дент-Ал» Ростовская область Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, «Статус» Ростов-на-Дону, пер. Довомаковский, 132А, «Стоматологическая компания»

Ставропольский край

Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78К, «Вадим и Константин»

Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14Б, «Медицина Ставрополь +»

Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, «Дента-Маркет»

Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, «Статус»

Карачаево-Черкесская Республика Черкесск, ул. Новая, 5А, магазин «Стоматология»

Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, «Стоматологическая клиника Долгалева»

№ 8 сентябрь’08

Äåíòàë Þã 111

ɶɨʂʇɩɳɭɵɰʇ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическое оборудование: t ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ .JDSPEFOU t ʨʡʜʢʜʧ ɺʥʧʙ ɺʜʢ Продаются: t ʖʦʜʡʨʢʥʡʖʩʥʧ /PWPBQFY ɰʞʧʖʟʢʳ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɧʨʩʧʖ ɳʵʡʨx ɸʥʨʨʟʶ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɬʜʤʩ ɧʣʜʧʟʡʖʤx ɹʀɧ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɽʧʥʣʖ ɳʵʡʨx ɪʜʧʣʖʤʟʶ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʖʧʩʥʘʲʠ ʤʖʗʥʧ ʡʜʧʖʣʟʡʟ 7*5" ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʵ ʤʥʘʥʜ ʧʖʗʥʮʜʜ ʣʜʨʩʥ ʞʪʗʤʥʙʥ ʩʜʬʤʟʡʖ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɶɧɶ jɲʥʣʜʩʖx ɻʢʳʶʤʥʘʨʡ ɾʜʤʖ ʧʪʗ ʩʥʧʙ ɺʜʢ ɧʢʜʡʨʜʠ Продается новая инжекционная установка ʖʘʩʥʣʖʩ ʛʢʶ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʶ ʦʢʖʨʩʟʮʤʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʥ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟ 7BMQMBTU ɺʜʢ Продается стоматологическая клиника ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʡ ʩ jɧʘʧʥʧʖx ɳʟʭʜʤʞʟʶ ʛʥ ʙ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʦʧʥʟʞʘʥʛʟʩʜʢʳʤʖʶ ʢʟʩʜʠʤʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ jɰʤʩʜʧʦʧʖʠʞx ʫʟʧʣʲ jɬʝʜʢ ɸʪʨx ɹʀɧ ɨ ʪ ʨ ʥʗʪʮʜʤʟʜʣ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʵʩʨʶ ʦʖʧʖʨʡʥʦ #&(0 . ʦʖʧʖʢʢʜʢʥʣʜʩʧ ʟ ʤʥʘʲʠ ʫʧʜʞʜʧʤʲʠ ʖʦʦʖʧʖʩ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʢʟʩʜʠʤʖʶ ʞʪʗʥʩʜʬʤʟʮʜʨʡʖʶ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʟʶ ɵʜʛʥʧʥʙʥ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʡʖʣʜʧʖ ʗʖʡʩʜʧʟʭʟʛʤʖʶ jɻʢʳʩʧʖ ɳʖʠʫ ɲɨ ʇ ɼɷx ʗʥʢʳʯʖʶ ʨ ʦʥʛʨʩʖʘʡʥʠ ʦʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʖ jɼʟʧʥʦʢʖʨʩ ɴʜʛʟʡʖʢx ɸʥʨʨʟʶ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ Продаются две стоматологические устаʤʥʘʡʟ ,"70 "NBEFVT ʭʘʜʩ ʞʜʢʜʤʲʠ ʙ ʘ ʘʨʩʧʥʜʤʤʲʜ ʪʢʳʩʧʖʞʘʪʡʥʘʲʜ ʨʡʜʢʜʧʲ .VMUJQJF[P ʫʟʗʧʥʥʦʩʟʡʖ ʘ ʬʥʧʥʯʜʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ʯʩ ɺʜʢ Продается стоматологическое оборудоваʤʟʜ ʫʟʧʣʲ 4JSPOB ɹʥʮʟ ɺʜʢ

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ɩ ʞʪʗʥʩʜʬʤʟʮʜʨʡʪʵ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʟʵ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʤʖʮʖʢʳʤʲʣʟ ʤʖʘʲ-

112 Äåíòàë Þã

ʡʖʣʟ ʧʖʗʥʩʲ ʨ ʡʜʧʖʣʟʡʥʠ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɹʜʧʙʜʠ ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɧʞʥʘ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ jɸʥʨʨ ɬʜʤʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖ ʮʖ ʨʩʥ ʣʖ ʩʥʢʥʙʖ ɯ ʦ ʨʘʲʯʜ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jɶɶɶ jɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʟ ʇx ɲʖʣʜʤʨʡ ʀʖʬʩʟʤʨʡʟʠ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ t ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʬʟʧʪʧʙ ʞ ʦ ʘʲ ʨʥʡʖʶ t ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʞ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ t ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʝʜʢʖʩʜʢʳʤʥ ʨʥ ʨʘʥʟʣ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɷʧʜʛʥʨʩʖʘ ʢʶʜʩʨʶ ʦʥʢʤʲʠ ʨʥʭʟʖʢʳʤʲʠ ʦʖʡʜʩ ɺʜʢ ɧʤʛʧʜʠ ɰʘʖʤʥʘʟʮ ɩ ʮʖʨʩʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɬʞʜʧʝʟʤʨʡʥʙʥ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ɩʥʞʣʥʝʤʖ ʖʧʜʤʛʖ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʡʜʧʖʣʟʨʩ ɺʪʖʦʨʜ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʟʢʟ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɶɶɶ jɷʧʖʡʩʟʮʜʨʡʖʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʶx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɪʖʙʖʧʟʤʖ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɵʖʢʟʮʟʜ ʨʘʥʟʬ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʦʧʟʘʜʩʨʩʘʪʜʩʨʶ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɧʤʖʦʖ ʭʜʤʩʧ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɷʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʝʟʢʳʜ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɪʥʧʶʮʟʠ ɲʢʵʮ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʦʖʧʥʛʥʤʩʥʢʥʙ ɹʩʖʝ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɹʥʭʦʖʡʜʩ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ɺʜʢ ʅʢʳʛʖʧ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɪʥʧʶʮʟʠ ɲʢʵʮ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɺʜʢ ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘ ʤʖ ɬʥʤʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥ ʣʖ ʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩʲ ʥʧʩʥʦʜʛʲ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʟ ʗʜʞʣʜʩʖʢʢʥʘʖʶ ʡʜʧʖʣʟʡʖ ʨʥ ʨʘʥʟʣ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ɷʥʣʜʰʜʤʟʜ ʟ ʝʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʵʩʨʶ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɺʅɾ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʟ ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ɺʜʢ ɩ ɾʜʤʩʧ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ʟ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʟ jɹɺɰɴ ɾʜʤʩʧx ɸʥʨʩʥʘ ʤʖ ɬʥ ʤʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɷʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʟʞʣ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʗʜʢʳʤʥʨʩʳ ʡʥʧʦʥʧʖʩʟʘʤʖʶ ʡʪʢʳʩʪʧʖ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ɧʫʟʦʨʡʟʠ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘ ʤʖ ɬʥ ʤʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʤʖ ʨʥʘʣʜʰʜʤʟʜ ɺʜʢ ɩ ʨʘʶʞʟ ʨ ʧʖʨʯʟʧʜʤʟʜʣ ʡʢʟʤʟʡʟ ɲʧʲʣʨʡ ʪʢ ɧʘʟʖʭʟʥʤʤʖʶ ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʣ ʤʖ ʧʖʗʥʩʪ ʘʧʖʮʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʥʘ ɷʥʢʤʲʠ ʨʥʭ ʦʖʡʜʩ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʡʢʟʤʟʡʖ ɺʵʣʜʤʨʡʖʶ ʥʗʢ ɵʟʝʤʜʘʖʧʩʥʘʨʡ ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʘʧʖ ʮʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʥʘ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɯ ʦ ʥʩ ʩʲʨ ʧʪʗ ɮʟʢʳʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ʝ ʛ ʟ ʩʧʖʤʨʦʥʧʩʤʲʜ ʧʖʨʬʥʛʲ ʥʦʢʖ ʮʟʘʖʵʩʨʶ ɺʜʢ ɵʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɪʖʘʧʟʢʥʘʖ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɺʜʢ

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ ɯʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɯʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʤʖʮʖʢʳʤʲʣʟ ʤʖʘʲʡʖʣʟ ʧʖʗʥʩʲ ʨ ʡʜʧʖʣʟʡʥʠ ʖ ʩʖʡʝʜ ʨ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜʣ ʦʖʶʤʲʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʨʥ ʨʘʥʟʣ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ʟ ʣʖʩʜʧʟʖʢʖʣʟ ʟʰʜʩ ʧʖʗʥʩʪ ɺʜʢ

ÑÄÀÅÒÑß ɩ ʤʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʨʛʖется в аренду место врача-стоматолога ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ ɺʜʢ ɹʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɲɴɸ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ Сдается в аренду место врача-стоматолога ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ɺʜʢ

№ 8 сентябрь’08