Дентал Юг, август 2009, 08 (68)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2009

¹ 8 (68)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

10

ЭРОЗИВНО ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, ЯЗЫКА И ГУБ

14

Лечение герпетической ангины у детей

16

Лимфотропная терапия в лечении кандидоза

52

Неотложные состояния в стоматологии

№ 8 68, АВГУСТ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

6 Гость номера — Александр Владимирович Шумский, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», руководитель Лечебно-учебного центра профессора Шумского

42 А. Гладков. Нейлоновые протезы: а все ли так прекрасно?

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

46 А. Н. Чуйко, О. Н. Суров, Р. С. Алымбаев. Об особенностях конструирования, фиксации и стабилизации субпериостальных имплантатов с позиций биомеханики

10 Л. М. Цепов, Е. А. Михеева, М. М. Нестерова. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта, языка и губ. Тактика врачастоматолога

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

14 С. Ю. Страхова, Л. Н. Дроботько, Л. П. Кисельникова. Герпетическая ангина у детей. Современные подходы к лечению

52 А. Б. Бичун. Причины развития неотложных состояний в стоматологии и пути их профилактики

16 А. В. Шумский. Лимфотропная терапия в лечении кандидоза полости рта

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

19 Л. И. Авдонина. Проявление в полости рта симптомов и стигм врожденного сифилиса с позиций клинической гомеопатии

56 С. М. Луговая. Оптимизация деятельности стоматологической организации в условиях финансовой нестабильности

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

59 РАЗНОЕ

24 А. А. Кунин, Н. Н. Лесных, Е. В. Смирнов. Особенности клинических проявлений местного воспаления и общей реакции организма при ранних и поздних периимплантитах в процессе применения низкоинтенсивного лазерного излучения

ОБРАЗОВАНИЕ 29 V Имплантологический симпозиум BEGO — «Mегастом» 60 Специальные вопросы в эндодонтии (М. Соломонов)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 28 Е. А. Мирошкина, Т. А. Есаулова. Риск инфицирования медицинского персонала туберкулезом на стоматологическом приеме. Методы профилактики и предупреждения заболеваемости туберкулезом

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 34 М. Райфман. Давайте снимем оттиски…

60 PROTAPER Universal — быстрое и эффективное эндодонтическое лечение (М. Ю. Покровский) 60 Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации. Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи (Т. А. Шпак) 61 Как сделать эндодонтию быстрой и эффективной (А. В. Болячин) 62 План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

63 ПОДПИСКА

38 В. Н. Калашников, А. А. Геворкян, А. А. Бабиянц. Использование керамических виниров и специальных эстетических эффектов для устранения диастемы

64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 8 август’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 8 (68), август 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Диана Романович Фото shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Елена Коблева / kobleva@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3 тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 175 от 17.07.09 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 8 август’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ Øóìñêèé: «Âðà÷îì ìîæåò áûòü òîëüêî òîò, êîìó åñòü ÷òî îòäàòü áîëüíûì»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», руководитель Лечебно-учебного центра профессора Шумского Д. Ю.: Александр Владимирович, расскажите о себе. Как Вы пришли в профессию? А. Ш.: Я родился в 1963 г. в красивом городе на Волге — Куйбышеве, до 1935 г. называвшемся Самарой. Мой отец был глубоко верующим человеком, любившим людей, и с детства мне хотелось быть нужным людям, как отец. Почему я выбрал профессию врачастоматолога? Наверное, по характеру я нетерпеливый, и мне казалось, что в стоматологии можно быстро облегчить страдания больного, сразу получить результат: пациент улыбается с новой пломбой, боль исчезает с удалением «никудышного» зуба. В 1980 году я поступил на стоматологический факультет Куйбышевского медицинского института. Во время учебы меня увлекали не только стоматология, но и фундаментальные науки: физиология, биохимия, микробиология. Я понял, что наш организм — единая система. Самые разные «неполадки» в нем отражаются в полости рта. Помимо основных занятий, занимался в научных кружках. Безусловно, в моем формировании огромную роль сыграли мои учителя: профессора В. П. Бережной, И. М. Федяев, В. Д. Архипов. Д. Ю.: После окончания института Вы занимались хирургической стоматологией и работали в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы. Как получилось, что в дальнейшем основным направлением своей деятельности Вы избрали изучение заболеваний слизистой оболочки полости рта? А. Ш.: После окончания института я четыре года отработал в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной 6

Äåíòàë Þã

клинической больницы и считаю, что это второй вуз в моей жизни. Для формирования клинического мышления, врачебного мастерства просто необходимо работать в таких крупных лечебных учреждениях. Именно в ОКБ им. М. И. Калинина я убедился, что «лечить нужно больного, а не болезнь». Вспоминается ироническая фраза Бертрана Рассела: «Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось». Моя кандидатская диссертация была посвящена предраковым за бо ле ваниям слизистой оболочки полости рта, и, конечно, после защиты мне захотелось заняться этой проблемой. Д. Ю.: Тема Вашей докторской диссертации — «Лимфотропная иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта». Почему Вы выбрали именно лимфологию, тему, мало востребованную в стоматологии? А. Ш.: Около трех столетий ученые занимаются изучением лимфатической системы, однако до сих пор этот раздел медицины остается малоизученным и в учебниках вовсе не отражен. Лимфа — «белая река жизни», именно в лимфатической системе осуществляются все сценарии иммунологических реакций, а кровь — «рафинированная барышня», и если врач видит определенные гематологические сдвиги, можно с большой уверенностью утверждать, что процесс практически необратимый. Связующим звеном между лимфой и кровью является слюна. Вот так… Самые загадочные жидкостные среды организма человека — слюна и лимфа: я все больше убеждаюсь в значимости этой проблемы.

Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о кафедре, которую Вы возглавляете в Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ» (Институт реабилитации, врача и здоровья). Какие исследования ведутся на кафедре? А. Ш.: Наш институт существует с 1993 года. Помимо стоматологии здесь преподаются лечебное, медико-профилак тическое и сестринское дело, педиатрия и социальная работа. Кафедра стоматологии, которой я руковожу, представлена секциями терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, а также стоматологией детского возраста, имеется курс профилактики стоматологических заболеваний; создан центр заболеваний СОПР. В учебный и лечебный процесс внедрен метод лимфотропной терапии при различных заболеваниях челюстно-лицевой области, в частности при одонтогенной инфекции, при инфекционно-воспалительных заболеваниях СОПР, при красном плоском лишае. С успехом мы используем способы лимфотропной иммунокорригирующей терапии с введением иммунокорректоров, применяем омагничивание крови при хронической герпетической инфекции, а также КВЧ-обработку крови. При заболеваниях пародонта СОПР-лечение проводим с учетом общей фоновой патологии и степени изменений в системе иммунитета. Большое внимание на кафедре уделяется последипломному образованию врачей-стоматологов. У нас проводятся циклы по таким разделам стоматологии, как эстетическая реставрация, современные аспекты эндодонтии, консервативная и хирургическая пародонтология, заболевания СОПР, иммунология в стоматологии, принципы иммунокорригирующей терапии при стоматологических заболеваниях. Сотрудники кафедры № 8 август’09

ГОСТЬ НОМЕРА

активно делятся с коллегами опытом внедрения новых технологий по эстетической реставрации зубов, по хирургии пародонта с применением современных остеоиндуктивных материалов, а также тромбоцитарной массы. Кафедра активно сотрудничает с микробиологическими иммунологическими лабораториями. У нас проводятся семинары, круглые столы, мастер-классы по актуальным вопросам стоматологии. Практические рекомендации наших сотрудников широко используются в работе стоматологических клиник многих городов России. Я люблю говорить, что стоматолог — самый главный врач. Все болезни приходят через рот. Проблема, которая меня волнует уже более 15 лет, — заболевания СОПР. Многие болезни имеют системный характер, а полость рта выступает в роли индикатора. Она является «ареной» многих заболеваний и указывает нам на серьезные изменения в организме. Область, которая мне интересна, — инфекционные заболевания: кандидоз, герпес, аллергия, предраковые заболевания, заболевания губ и языка. Все эти болезни связаны с системой иммунитета. Для многих понятие «иммунитет» остается неопределенным и загадочным. А между тем это основной показатель здоровья, жизненной силы. Практически все стоматологические заболевания спровоцированы иммунными нарушениями. В качестве перспективных и приоритетных направлений научных исследований кафедры и нашего центра мы обозначаем проблему патологии СОПР и пародонта: изменения местного и общего иммунного статуса, комплексная терапия с использованием современных технологий (ЛИТ, магнитная аутогемотерапия, а также гомеопатический подход). Проведено большое количество клинических и лабораторных исследований, доказывающих взаимосвязь иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии заболеваний СОПР и тканей пародонта. Довольно много внимания мы уделяем иммунокорригирующей терапии при герпетической инфекции полости рта, кандидозе, красном плоском лишае. Моими учениками защищены диссертации и внедрены в практическое здравоохранение лимфогенные методы лечения стоматологических заболеваний одонтогенной и пародонтогенной природы. Д. Ю.: Как бы Вы оценили уровень научных исследований в области заболеваний слизистой в России? Какие проблемы в этом направлении Вы видите? А. Ш.: Безусловно, уровень знаний по проблеме СОПР, предлагаемый в универ№ 8 август’09

Семинар с участием врачей-стоматологов из разных городов России

Мастер-класс по пародонтологии на фантомах свиньи. Клиника профессора Т. Н. Модиной (Москва) ситетах, невысок. Для того чтобы ориентироваться в этой проблеме, необходимы знания по внутренним болезням, патологической физиологии, иммунологии, фармакологии. Раздел стоматологии по заболеваниям полости рта требует интегрирования многих аспектов фундаментальных наук. К большому сожалению, в России не так много научных исследований, которые действительно вызывали бы интерес. Наверное, не секрет, что в научной среде имеются посредственные «кандидаты» и «доктора», которые «сделали» работу для престижа, для собственного удовлетворения, — это неправильно и даже опасно! Есть очень меткая фраза по этому поводу у С. Леца: «Берегись, когда бескрылые расправляют крылья». Люди науки всегда должны быть в тонусе. Не только стремиться к энциклопедическим знаниям, но и иметь свою

точку зрения, мыслить, отрицать. Хотя я убедился, что наука — саморегулирующая, верная, умеющая отрицать ложное — система, которая все расставляет на круги своя. Меня огорчает леность студентов. К большому сожалению, учеников с «блеском в глазах» не так много. В медицине это недопустимо. Я где-то прочитал интересную мысль: «Даже если знания отпускаются бесплатно, приходить надо со своей тарой». Но я уверен, что сейчас мы живем во времена адекватной, здоровой конкуренции: если врач не совершенствуется, он теряет профессиональную высоту. Мне кажется, что нашим студентам и молодым докторам нужно развивать клиническое мышление, не использовать бездумно любой пломбировочный материал, инструменты, а четко понимать, что новое не всегда является панацеей и каждая методика лечения кариеса, Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Новое пополнение стоматологов. Медицинский институт «РЕАВИЗ» (Самара). пульпита имеет показания и противопоказания. Очень огорчаюсь, когда стоматология становится бизнесом и наживой. Я искренне верю, что врачом может быть только тот, кому есть что отдавать больным, тот, чья душа добра и отзывчива.

и разносторонний человек, прошли через многие жизненные перипетии. И при этом всегда остаетесь в бодром расположении духа. Есть какое-то золотое правило, которое помогает выходить из трудных ситуаций?

Д. Ю.: Александр Владимирович, Вы очень энергичный, увлеченный

А. Ш.: Действительно, жизнь нам предлагает, а порой даже навязывает мно-

8

Äåíòàë Þã

жество «трудных ситуаций». Мне очень понравилась мысль Ромена Роллана: «Беда не приходит одна, но и удача тоже». Наверное, нужно ждать, стремиться к тому времени, когда придет удача. Я счастливый человек: у меня есть родные, близкие мне люди, которые меня понимают и помогают в трудных ситуациях. Меня окружают очень хорошие друзья. Горжусь сотрудниками кафедры, хотя «сотрудники» звучит слишком официально… Кафедра стоматологии, которую я возглавляю уже 7 лет, — это большая дружная семья. Наши отношения — теплые, «прозрачные», мы не терпим «разлук». Чтобы жить, творить, работать, любить, мне кажется, необходим юмор. Как четко подметил Мартти Ларни, «в смехе каждый обнаруживает зубы и душу». Д. Ю.: Александр Владимирович, что бы Вы пожелали нашим читателям? А. Ш.: Хочу пожелать быть сильными! Иметь силу духа для достижения высокой цели в жизни, в профессии, в любви. Не допускать разочарований, ненависти. Жить в любви к родным, к своим пациентам и совершать то, что предначертано Богом.

№ 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà, ÿçûêà è ãóá. Òàêòèêà âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Л. М. Цепов

Е. А. Михеева

М. М. Нестерова

Особое место среди стоматологических заболеваний занимают болезни слизистой оболочки рта (СОР), которые принято условно подразделять на самостоятельные (при этом первично поражается слизистая оболочка рта, языка и губ) и симптоматические (их возникновение связано с заболеваниями других органов и систем). При постоянном травмировании слизистой оболочки и наличии обильной микрофлоры в полости рта такие основные элементы поражения, как афты, пузыри, пузырьки, быстро изменяют свой первоначальный вид, внешне становятся сходными. Заболевания слизистой оболочки рта характеризуются тяжестью проявления, сложностью диагностики и лечения. Анализ обращаемости больных, направляемых для консультаций на кафедру терапевтической стоматологии СГМА, показал, что более чем у половины из них установленный на консультативном приеме диагноз не совпадал с первоначальным. Часть больных направлялась на консультацию вообще без диагноза. Отсюда неправильная тактика ведения и, разумеется, лечения таких больных. Необходимо помнить, что слизистая оболочка рта обладает ограниченными морфологическими особенностями, поэтому на многие воздействия различной природы она отвечает однотипно, например образованием эрозий и язв. Этим и объясняется то, что при многообразии воздействий на слизистую оболочку рта количество морфологических элементов весьма ограниченно. Такие заболевания, как красный плоский лишай (КПЛ), хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), декубитальные язвы, акантолитическая пузырчатка, аллергия, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), простой и опоясывающий герпес, красная волчанка, травмы механического, физического и химического происхождения, лейкоплакия, туберкулез, сифилис, распадающаяся злокачественная опухоль, заболевания сердечно-сосудистой системы, крови, длительный прием некоторых лекарственных веществ (например, метотрекса-

та при ревматоидном артрите) вследствие альтерации (т. е. преобладания некротических и дистрофических процессов в клеточных элементах эпителия и соединительной ткани) также сопровождаются воспалительно-деструктивными изменениями, т. е. образованием язв и эрозий. Эти поражения СОР характеризуются, кроме указанных альтеративных, также экссудативными и пролиферативными явлениями. Наличие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта разной локализации и интенсивности развития, активное влияние микробного фактора, быстрое распространение патоло гического процесса на подлежащие ткани, возможность озлокачествления, наличие интоксикации организма больного требуют своевременной диагностики с последующей рациональной и эффективной терапией. Как показывает опыт, врачи-стоматологи, обследуя пациентов, часто оценивают состояние слизистой оболочки рта символически, без тщательного осмотра и анализа выявляемых данных, нередко ограничиваясь только областью преддверия полости рта. А ведь в большинстве случаев онкологическим заболеваниям СОР и раку губы предшествуют несвоевременно диагностируемые, длительно протекающие патологические процессы в различных участках слизистой рта. Микроструктура тканей СОР отличается по топографическим зонам, зависит от возраста, что и определяет ее клинические критерии в норме, которые служат ключевым звеном при визуальной оценке стоматологического здоровья. При обследовании пациента с патологией СОР необходимо решить следующие задачи: установить вид, форму, тяжесть, характер течения заболевания, выявить общие и местные этиологические и патогенетические факторы, вызвавшие заболевание. В ряде случаев требуется привлечение специалистов не только стоматологического профиля. Следовательно, врачебная тактика зависит как от общетеоретической и специальной подготовки врача-стоматолога, так и от правильной ориентации

его в методологии проведения обследования и осуществления лечебных манипуляций. При диагностике заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка важное значение имеют правильное определение элементов поражения, понимание особенностей клинического течения, знание морфофункциональных особенностей указанных анатомических образований, понимание связи их патологии с болезнями других органов и систем. Диагностика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта основывается, таким образом, на комплексе клинико-лабораторных исследований, включающих определение состояния элемента поражения, а они во многом субъективны. Однако, так как наиболее точные методы диагностики (например, применение фотодиагноскопа люминесцентного) сложны и недоступны широкому кругу практических стоматологов, точность определения уровня развития процесса в слизистой оболочке рта невысока. Поэтому диагностику таких заболеваний необходимо осуществлять не только на основании клинических данных (где основным дифференциальным признаком служат элементы поражения как факторы проявления патологического процесса, как реакция, «ответ» слизистой оболочки на воздействия различных патогенов), но и с учетом результатов стоматоскопии, окрашивания слизистой, применения цитологического, гистологического, биохимического, микроскопического, иммунологического, аллергологического и других методов исследования. Врачу-стоматологу при описании элементов поражения во рту следует придерживаться определенной системы и последовательности: 1) локализация патологического процесса (со ссылкой на близлежащие органы и ткани полости рта); 2) вид первичных (папула, бугорок, пузырь и др.) и вторичных (эрозия, язва и др.) элементов поражения; 3) размеры очага поражения; 4) окраска; 5) поверхность (гладкая, шероховатая, зернистая);

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА)

10

Äåíòàë Þã

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

№ 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

6) границы (четкие, не резковыраженные, ровные, фестончатые, полициклические); 7) форма (округлая, овальная, полигональная, шаровидная и т. д.); 8) при описании таких элементов, как эрозия, язва, трещина, характеризуются дно (ровное, зернистое, покрытое грануляциями), края (подрытые, ровные); 9) вид налета (фибринозный, покрышка пузыря, некротический, гнойный и т. д.); 10) консистенция края и основания (плотная, мягкая); 11) субъективные ощущения больного (болезненность, зуд); 12) распространенность, симметричность локализации очагов поражения; 13) наличие фоновых изменений слизистой и/или красной каймы губ (гиперкератоз, застойная или яркая гиперемия, лихенизация и т. д.). Напомним особенности некоторых элементов поражения. Эрозия — дефект поверхностного слоя слизистой оболочки (в пределах эпителия) без проникновения его в соединительную ткань, образующийся при вскрытии таких полостных образований, как пузырек, пузырь, после разрушения папул. Травматическая эрозия носит название ссадины или экскориации. Обычно заживает без стойкого следа. Афта — поверхностный дефект эпителия овальной или округлой формы размером 0,3×0,5 см, покрытый фибринозным налетом и окруженный гиперемированным ободком. Язва — дефект ткани, образующийся в результате распада патологического субстрата (чем и отличается от ран, возникающих при травматическом повреждении нормальных тканей) и проникающий через все слои слизистой, включая соединительнотканный. Имеет дно и края. Заживление происходит всегда с образованием рубца. Хроническая трещина — линейный разрыв слизистой оболочки, красной каймы губ, возникающий в местах естественных складок и сопровождающийся воспалительной инфильтрацией. Глубокая трещина поражает соединительную ткань собственной пластинки, заживает с образованием рубца. Дифференциальная диагностика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта, языка, губ — задача непростая по целому ряду соображений, так как от правильного диагноза (рак, СПИД, сифилис и др.) зависит не только врачебная тактика в целом (необходимость дополнительных специальных исследований, проведение этиотропной терапии), но и нередко судьба больного, вероятность инфицирования медицинского персонала и т. д. № 8 август’09

Декубитальную язву необходимо дифференцировать с раковой язвой, туберкулезной язвой, твердым шанкром, трофической язвой. Травматические эрозии и язвы дифференцируются с пузырчаткой, раковой, трофической язвами, милиарно-язвенным туберкулезом, твердым шанкром. Следует также учитывать, что травматические язвы могут осложняться фузоспирохетозом или кандидозом, а при длительном течении могут озлокачествляться. Это обусловливает дополнительные требования к диагностике и врачебной тактике в целом. Термические и лучевые поражения (ожоги) диагностируются путем сбора анамнеза и оценки объективных данных. Эрозивно-язвенную форму лейкоплакии следует отличать от таковой же при красном плоском лишае (КПЛ), от папулезных высыпаний при вторичном сифилисе, от преканцерозного хейлита Манганотти. Проявления в полости рта при простом герпесе следует дифференцировать с опоясывающим лишаем, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС), многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), медикаментозным аллергическим стоматитом, а также с другими заболеваниями, характеризующимися образованием пузырьково-пузырных, эрозивно-язвенных и афтоподобных элементов. Диагностике эрозивно-язвенных поражений СОР при вирусных заболеваниях помогает также учет эпидемиологической ситуации в регионе. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит необходимо дифференцировать с хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, хроническими травматическими эрозиями и язвами, вторичным сифилисом, медикаментозным стоматитом, язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана, афтозом Беднара и синдромом Бехчета. Эрозивно-язвенную форму КПЛ — с вялотекущим язвенно-некротическим стоматитом, эрозивной формой лейкоплакии, декубитальными и трофическими язвами, пузырчаткой, МЭЭ, язвенно-пузырными формами токсико-аллергических поражений. МЭЭ следует дифференцировать с пузырчаткой, острым герпетическим и медикаментозным стоматитом. Дифференциальная диагностика пузырчатки и заболеваний, составляющих группу пузырных дерматозов, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. Экссудативную форму эксфолиативного хейлита следует дифференцировать от эрозивно-язвенной формы красной волчанки.

Десквамативный глоссит дифференцируют с вторичным рецидивным сифилисом. Решающим фактором при диагностике являются серологические реакции, обнаружение бледных трепонем в очагах поражения, инфильтрация в основании очага поражения (папулы покрыты беловатым налетом), в центре папул в результате травм и мацерации образуются глубокая эрозия или язва, покрытая гнойно-кровянистым налетом. Изменения слизистой оболочки рта при остром лейкозе и других заболеваниях кроветворной системы весьма разнообразны. Дифференциальная диагностика их проводится с язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана, поражениями слизистой при лучевой болезни и лучевой терапии новообразований мягких тканей и костей лица, химическим повреждением СОР (ожогом), интоксикацией солями тяжелых металлов, выраженным дефицитом витамина С, проявлениями СПИДа. Решающими в диагностике лейкозов являются показатели гемограммы. Важное значение при этом имеют и данные анамнеза. Окончательный диагноз поражения слизистой оболочки рта, языка, губ считается установленным, когда полностью конкретизированы и систематизированы все данные по истории стоматологического заболевания, его взаимосвязь с состоянием общего здоровья в совокупности с результатами дополнительных исследований и консультативных заключений. После проведения диагностических исследований необходимо информировать пациента о степени тяжести заболевания СОР, языка, губ, побудить его к лечению и активному сотрудничеству с лечащим врачом-стоматологом. В настоящее время существует много методов лечения указанных заболеваний — разумеется, с учетом патогенетических аспектов и клинических проявлений. Для рационального и эффективного лечения эрозивно-язвенных поражений СОР требуется тщательное обследование пациента и контакт терапевта-стоматолога с другими специалистами. Эти поражения слизистой едины в своих биологических законах заживления, поэтому их лечение должно проводиться поэтапно. На первом этапе нужно использовать препараты противовоспалительного, антимикробного и протеолитического действия. На втором — средства, способствующие росту грануляционной ткани и эпителизации очага поражения. Второй этап лечения необходимо проводить с соблюдением принципов биоэтики, рассматривать эти заболевания с позиций состояния целостного организма, поэтому в большинстве случаев нельзя ограничиваться только Äåíòàë Þã

11

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

местными воздействиями на очаг поражения слизистой. Лечение должно начинаться только после установления хотя бы предварительного («рабочего») диагноза и отвечать следующим требованиям: быть комплексным, обеспечивать патогенетический подход, не нарушать анатомо-физиологических особенностей слизистой оболочки рта, устранять болевой фактор, способствовать эпителизации очагов поражения, предусматривать активное привлечение больного к выполнению лечебных процедур в домашних условиях. Аксиомой для стоматолога должно быть устранение у больного всех неблагоприятных раздражающих факторов в полости рта, которые могут провоцировать и поддерживать развитие патологического процесса. Недопустимы применение с «лечебной» целью так называемых прижигающих средств и длительное использование для полосканий полости рта одних и тех же растворов антисептических препаратов (например, перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина биглюконата) и растворов пищевой соды. Рассмотрим врачебную тактику на примере язвенно-некротического гингивостоматита Венсана (ЯНГСВ) при тяжелом течении последнего. Она проводится по принципам хирургической обработки инфицированных ран. Местное лечение при этом играет важную роль и начинается с первого же посещения больного, а затем проводится ежедневно и поэтапно.

1. Обезболивание (сначала ротовые ванночки, затем аппликации растворов местных анестетиков). Аппликации 10%-ной взвеси анестезина в персиковом масле лучше не использовать: они затруднят последующую антисептическую обработку.

2. Обработка полости рта растворами антисептиков (целесообразнее кислород- и хлорсодержащими: перекиси водорода (ни в коем случае не 3%-ным!), перманганата калия, гипохлорита, 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата) и препаратами, которые пагубно влияют на анаэробную микрофлору (метронидазол, метрогил, трихопол, трихомонацид, диоксидин).

3. При выявлении грибов рода Candida местно применяются антимикотики (нистатин, леворин). Антикандидозной активностью обладают 1–2%-ные водные растворы метиленового синего и бриллиантового зеленого, йодинол, раствор Люголя, цитраль, оральная суспензия нистатина, трансбуккальные таблетки леворина, аппликации флюконазоловой мази или клотримазолового крема.

4. Местное лечение си фи ли тических поражений в полости рта проводят 8%-ной суспензией бийохинола, 7%-ной 12

Äåíòàë Þã

суспензией бисмоверола, раствором миарсенола, 10%-ной суспензией новарсенола в глицерине, 10%-ной суспензией осарсола на персиковом масле.

5. Противовирусные препараты назначаются лишь на ранней (т. е. в первые часы и дни заболевания) стадии вирусных поражений слизистой оболочки рта, но не при наличии язв.

6. Механическое — крючком, скальпелем, экскаватором (желательно после аппликаций на очаг поражения растворов протеолитических ферментов) — удаление некротизированных тканей, назубных минерализованных отложений (зубных камней) и устранение других местных травмирующих факторов (кроме удаления корней разрушенных зубов, которое откладывается на более поздние этапы).

7. Сорбенты (СКН, СКН-2М, АУМ «Днепр» МН, энтеросгель) используют для аппликационной сорбции как в чистом виде, так и чередуя их с протеолитическими ферментами и антисептиками при язвенно-некротических поражениях СОР.

8. В последующие дни (по мере очищения очага поражения от некротического налета и появления признаков гранулирования и эпителизации) целесообразно применение (в виде аппликаций) кератопластических средств и препаратов, стимулирующих регенерацию (масло шиповника, облепихи, масляные растворы витаминов А и Е, аевит, солкосерил дентальной адгезивной пасты, 1%-ный раствор цитраля на персиковом масле, цигерол, гипозоль-Н, аэрозоль-оксикорт, метилурациловая мазь, гель «Холисал», «Фитомикс14»); при наличии афт аппликации биополимерных растворимых пленок (например, облекол-пленки, диплен-пленки «Галавит», «Галавит ПЛ»). Пролонгированное действие лекарственного вещества в такой форме применения дает максимальный лечебный эффект. Следует учитывать, что местное применение мазей, содержащих кортикостероиды, при истинной пузырчатке неэффективно и нецелесообразно.

9. При ХРАС — инъекции под основание афт 0,1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата в смеси с 1 мл 0,25–0,5%-ного раствора новокаина или тримекаина. Хороший эффект при эрозивно-язвенной форме КПЛ дают инъекции под основание эрозии 1–1,5 мл 5%-ного раствора хингамина ежедневно или через день (всего 10–12 инъекций).

10. Удаление разрушенных зубов, корней, лечение хронических форм пульпита и периодонтита лучше отложить до полной эпителизации язв и эрозий.

11. В заключение стоматолог проводит окончательную санацию полости рта (плановое лечение кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта), протезирование

с исключением разнородных металлов в ортопедических конструкциях и осуществляет диспансеризацию.

12. Физиотерапия эрозивно-язвенных поражений СОР проводится при абсолютном исключении злокачественного и специфического характера патологического процесса. В таком случае целесообразно применение КУФ, ИГНЛ, гидротерапии (с включением в нее как отдельных средств растительного происхождения (календулы, арники), так и фитокомпозиций, антисептиков).

13. Пациентам с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта может быть рекомендована NO-терапия. Курс лечения при рецидивирующем афтозном и рецидивирующем герпетическом стоматите состоит из 2–5 сеансов NO-терапии. При эрозивно-язвенной и буллезной формах плоского лишая проводится 4–7 сеансов NO-терапии.

14. Если консервативное лечение эрозивно-язвенных поражений в течение 10–14 дней оказывается неэффективным и не наблюдается тенденции к их заживлению после устранения источника острого или хронического раздражения, следует применить хирургическое или криохирургическое иссечение очага поражения с обязательным предварительным гистологическим исследованием. Мы разделяем мнение хирургов-стоматологов о том, что все предраковые состояния необходимо лечить хирургическим способом. Нет необходимости в выжидательной тактике. Это допустимо, как указывалось выше, лишь в случаях фонового поражения СОР, языка, губы, когда возможно обратное развитие патологического процесса под действием только терапевтического лечения. Общее лечение (особенно при тяжелом течении заболевания) нередко приходится проводить в стационарных условиях при обеспечении высококалорийного питания, общеукрепляющей и стимулирующей терапии, обильного питья с исключением острой, раздражающей пищи, курения и алкоголя. Внутрь назначаются метронидазол (флагил, клион) по 0,25 г два раза в день в течение 7–10 дней, аскорутин, витамин С в больших (до 1,5 грамма в сутки) дозах, антигистаминные препараты. В ряде случаев (например, при МЭЭ) необходимы антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (предпочтение при этом отдается пероральному или парентеральному, но не местному способу применения), направленная на подавление вторичной микрофлоры, и инфузионная дезинтоксикационная терапия. Значительная часть заболеваний СОР в своем патогенезе имеет воспалительную реакцию. Поэтому при тяжелых формах № 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

ЯНГСВ, МЭЭ и других стоматитов врач прибегает к средствам, обладающим противовоспалительным действием, — препаратам стероидной и нестероидной природы (например, «Тантум Верде») в виде жидкости или спрея, выбор которых он проводит дифференцированно с учетом клинических проявлений и патоморфологической сути заболевания. В последние годы в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта рекомендуется использовать такие препараты местного действия, как иммобилизированный фермент имозимаза (в виде аппликаций на предварительно высушенную пораженную поверхность слизистой оболочки на марлевых салфетках 4–5 раз в день по 2–3 минуты в течение 10–14 дней); коллагенсодержащий препарат эмпаркол (в виде аппликаций на марлевых салфетках 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней); солкосерил — дентальная адгезивная паста (в виде аппликаций с водой для создания адгезивной пленки 2–3 раза в день в течение 10–14 дней); комплексный препарат «Циар кум», в состав которого входят ионы серебра, меди, лимонная кислота. Препарат (этой жидкостью пропитывается салфетка) наносится на очищенные под аппликационным обезболиванием от фибринозного налета эрозированные поверхности. Общее этиотропное лечение кандидоза СОР включает применение полиеновых антимикотиков (нистатин, леворин, в тяжелых случаях амфотерицин), азольных антимикотиков (например, низорал внутрь до 400 мг в сутки в течение 10–12 дней). Кортикостероиды (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) и цитостатики, например метотрексат (в тяжелых случаях, например при истинной пузырчатке), назначают по специальным схемам, желательно после консультации дерматолога. В ряде клинических ситуаций показаны седативная (особенно лицам с вегетоневротическими реакциями), антидепрессантная, гипосенсибилизирующая, десенсибилизирующая и иммуномодулирующая терапия. Последняя будет эффективной после получения иммунограммы и консультации пациента у клинического иммунолога. В противном случае от такой «терапии» может быть больше вреда, чем пользы. Возможно использование препаратов, повышающих неспецифическую защиту организма и тканей полости рта (продигиозана и метилурацила). Стоматологические вмешательства, связанные с санацией полости рта у больных сифилисом, СПИДом, проводятся при строжайшем соблюдении в лечебном учреждении № 8 август’09

дезинфекционно-стерилизационного режима. Лечение сифилиса должно быть этиотропным (специфическим), курсовым, индивидуализированным. Оно проводится врачом-венерологом, в соответствии с инструкцией, утвержденной Минздравом РФ, с применением специфических противосифилитических средств. Персонал стоматологических учреждений должен быть осведомлен об этиологии, патогенезе ВИЧ-инфекции, лечении ВИЧинфицированных лиц, а также об оральных и системных проявлениях СПИДа, законах, этических нормах, правовых и психологических проблемах, связанных с этой патологией. Лечение рака СОР, языка и губ находится в компетенции онколога и/или хирурга-стоматолога. Коррекцию местных лучевых реакций слизистой оболочки рта у онкологических больных на фоне лучевой терапии рекомендуется проводить с помощью аэрозольного препарата «Ликозоль» (3–5 раз до и после еды). Такие процедуры хорошо переносятся больными, уменьшают гиперемию, отек, чувство жжения. В заключение необходимо подчеркнуть, что выявление, лечение и диспансерное наблюдение больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта, языка и губ осуществляет врач-стоматолог. Он, как и другие медицинские работники общей лечебно-профилак тической сети здравоохранения, по характеру своей профессиональной деятельности сталкивающиеся с патологией органов и тканей полости рта (онкологи, челюстно-лицевые хирурги,

дерматологи, инфекционисты), обязан проводить работу, направленную на раннее выявление, лечение и диспансерное наблюдение больных с эрозивно-язвенными заболеваниями слизистой оболочки рта, языка, губ, на профилактику указанных заболеваний. Таким образом, главными задачами протоколов диагностики и лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта, губ и языка являются ранняя и правильная постановка диагноза, учет значимости факторов риска хронизации и рецидивирования, рациональная терапия, сокращение сроков лечения и риска осложнений (в том числе и малигнизации!). При выборе схемы лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта, языка и губ врачу-стоматологу необходимо иметь четкое представление о стадии процесса и степени его активности, сопутствующей патологии, триггерных (пусковых) факторах и патологическом процессе, который может лежать в основе поражения слизистой у конкретного больного. Важное значение в оценке эффективности лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями СОР имеют: - оценка общего состояния пациента; - нормализация показателей лабораторных тестов; - заживление и исчезновение элементов поражения, характерных для данного заболевания; - восстановление нормальной структуры слизистой оболочки рта; - переход заболевания из тяжелых форм в более легкие.

Äåíòàë Þã

13

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ãåðïåòè÷åñêàÿ àíãèíà ó äåòåé Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ С. Ю. Страхова

Л. Н. Дроботько

Л. П. Кисельникова

Слизистая оболочка полости рта, как начальный участок пищеварительного тракта, с первых часов после рождения ребенка и в течение всей его жизни подвергается разнообразным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта, а также в большей или меньшей степени отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме ребенка. Особенностью полости рта является то, что любое повреждение слизистой оболочки быстро сопровождается ее инфицированием. Герпетическая ангина — одна из клинических форм инфекции, вызываемой энтеровирусами или кишечными вирусами Коксаки и ЕСНО, чаще вирусом Коксаки А различных типов.

воточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсутствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом болей в животе за счет миалгии диафрагмы.

Источником заражения служат больные, носители, реконвалесценты и лица, переносящие бессимптомную инфекцию. Среди здоровых детей и взрослых, особенно в летне-осенний сезон, наблюдается широко распространенное носительство, сопровождающееся процессами скрытой иммунизации. Заболеваемость и носительство характеризуются выраженной летнеосенней сезонностью.

ком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болезненные сгруппированные и одиночные везикулы, заполненные серозным или геморрагическим содержимым. В последующем часть везикул исчезает, другие трансформируются в эрозии. Также необходимо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспаленной, затем кпереди оно постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десну. Именно в этот период больной обращается к врачу. Слияние мелких эрозий приводит к образованию эрозивных участков разной величины с фестончатыми очертаниями. Обычно количество элементов поражения не превышает 12–15. Эрозии малоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2–3 недель. В течение заболевания у ослабленных детей отмечаются рецидивы элементов поражения, что сопровождается повышением температуры тела и ухудшением общего состояния ребенка. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены незначительно, безболезненны. Клиническая картина общего анализа крови в основном характеризуется отсутствием каких-либо изменений формулы крови; у некоторых больных отмечается лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличением СОЭ.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Äèàãíîñòèêà

Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8–10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских коллективах протекает в виде эпидемических вспышек, которые по своему характеру сходны со вспышками респираторных вирусных инфекций.

Точный диагноз энтеровирусных заболеваний устанавливается в результате вирусологического и серологического исследования. Материалом для вирусологического исследования служат глоточные смывы (в первые 5 дней болезни). Для серологического исследования (реакции нейтрализации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, собранные в первые дни болезни и через 2–3 недели. Наиболее информативным из лабораторных методов диагностики является метод иммунофлюоресценции.

к. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ

Ýïèäåìèîëîãèÿ

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà Инкубационный период длится 2–7 дней (чаще 2–4 дня). Клиническими признаками служат острое, иногда бурное начало, кратковременная (2–5, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двухволновой характер, и, как правило, доброкачественное течение (за исключением миокардита новорожденных). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до фибрильной, миалгических болей, боли в горле при глотании, боли в животе. В заднем отделе полости рта на гиперемированном мяг14

Äåíòàë Þã

к. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, на виде и локализации элементов поражения в полости рта. При герпангине не бывает герпетических высыпаний на коже лица, нехарактерны кро-

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ

Ëå÷åíèå Цели лечения: - устранение причины заболевания; - предупреждение осложнений. Показания к госпитализации: - длительное обезвоживание и интоксикация; - тяжелое и осложненное течение заболевания; - неадекватная обработка. Лечение при герпангине должно предусматривать прием гипосенсибилизирующих препаратов (диазолин, супрастин, фенкорол, кларитин, перитол и др.) в соответствующих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающих препаратов (тайленол, калпол, эффералган и др.). В связи с постоянным травмированием очагов поражения и незначительной эффективностью лекарственных средств в виде мазей длительность течения заболевания достигает 12–14 дней. Местную терапию рекомендуется проводить в виде орошений жидкостями или с использованием аэрозольных антисептиков, обезболивающих средств, протеолитических ферментов, противовирусных препаратов и кератопластических средств. С этой целью рекомендуют орошения элементов поражения 0,1–0,2%-ными растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсина и др.). В настоящее время существует достаточно большой перечень препаратов, которыми можно купировать начинающиеся острые случаи патологического процесса, ингибировать отдельные стадии воспаления, — но практически ни один из них не обладает одновременно и противовоспалительным, и анестезирующим действиями. Современная фармакологическая наука создает все новые и новые препараты, действие которых направлено на устранение воспалительно-болевого синдрома слизистой оболочки полости рта. Таким препаратом является «Тантум Верде» (бензидамин гидрохлорид) — нестероидный противовоспалительный препарат, разработанный в лабораториях Angelini Research Institute (Италия). Он при№ 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

меняется местно при лечении острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и горла, вызванных физическими (радиация), химическими и микробными факторами. Действие бензидамина: - противовоспалительное без раздражающего эффекта; - анальгезирующее и местноанестезирующее; - антисептическое. Противовоспалительное действие бензидамина реализуется как на клеточном, так и на гуморальном уровне. Бензидамин замедляет высвобождение ферментов из лизосом нейтрофильных гранулоцитов, миграцию лейкоцитов и их агрегацию, блокирует вазоактивные амины и агрегацию тромбоцитов, а также стабилизирует клеточные мембраны. Вазозащитное действие бензидамина характеризуется его влиянием на клетки крови. Бензидамин обладает высокой аффинностью по отношению к клеточным мембранам, обеспечивает их значительную стабильность. Следствием этого является наличие выраженного противоотечного эффекта «Тантум Верде». Кроме того, отмечено свойство препарата стимулировать процессы репарации и регенерации. Болеутоляющее действие «Тантум Верде» является локальным, причем только в тканях, затронутых воспалительным процессом, и никогда — в неповрежденных. Локальный болеутоляющий эффект вызван способностью липофильной молекулы бензидамина внедряться в клеточные мембраны. Обезболивающий эффект препарата «Тантум Верде», выпускаемого в виде спрея для орошения слизистой оболочки полости рта и горла, продолжается 90 минут и приводит к быстрому устранению боли. Механизм антибактериального действия заключается в ограничении повреждения ткани в результате воспаления с последующим улучшением регенерационной способности и восстановлением физиологической бактериальной флоры. Антисептическое действие бензидамина объясняется коагуляцией белков и повреждением клеточных стенок микроорганизмов. Клинико-лабораторные исследования препарата «Тантум Верде» показали, что он обладает бактерицидным и фунгицидным действием при концентрациях, используемых местно. Антисептическое действие бензидамина усиливается при нейтральных или основных значениях рН. «Тантум Верде» — аэрозоль особенно рекомендуется детям, неспособным проводить полоскание полости рта. При болезненных состояниях ротовой полости у детей «Тантум Верде» — аэрозоль быстро снимает боль, дает продол№ 8 август’09

жительный обезболивающий эффект, что позволяет детям получать жизненно необходимые жидкости, пищу и лекарства. Детям от 6 до 12 лет рекомендуется по 4 впрыскивания каждые 1,5–3 часа, детям до 6 лет — по 1 впрыскиванию на каждые 4 кг массы тела до максимальной дозы (4 впрыскивания) каждые 1,5–3 часа. Таким образом, «Тантум Верде» является универсальным, высокоэффективным противовоспалительным, противоболевым и противоотечным средством, ускоряющим процессы заживления слизистой оболочки полости рта. Этот препарат применяется местно как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта различной этиологии, в том числе герпетической ангины. Хороший эффект достигается при частом применении жидких противовирусных средств (лейкоцитарный интерферон). С целью усиления процессов эпителизации рекомендуется применение УФ-облучения и света гелий-неонового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта («Себидин», «Фарингосепт»), обладающих антисептическим, бактерицидным действием. После общего и местного лечения следует предусмотреть организацию рационального питания и включение в терапию иммуномодуляторов («Имудон», «Иммунал», «Лизобакт», «Полиоксидоний» и др.).

Ïðîôèëàêòèêà Специфическая вакцинопрофилактика в связи с обилием патогенных серотипов

вирусов Коксаки и ЕСНО — рекомендована детям, бывшим в контакте с больными, — и неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть аналогичны проводимым при других респираторных вирусных инфекциях. Изоляция больных в первый день заболевания эффективна: это позволяет сократить распространение инфекции в детском коллективе. Контагиозность больных энтеровирусной инфекцией с 7–8-го дня болезни резко снижается, и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.

Ïðîãíîç При своевременном и правильном лечении благоприятный. ЛИТЕРАТУРА 1. Коломиец А. Г. Новые герпесвирусы человека и вызываемая ими патология. — Клиническая медицина. — 1997, № 1. — С. 10–14.

2. Лукиных Л. М. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — Нижний Новгород, 2000.

3. Масычева В. И. Особенности формирования противовирусной устойчивости при местном применении индукторов интерферона. — 1997.

4. Виноградова Т. Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. — М., 2007.

5. Цветкова Л. А., Арутюнов С. Д., Петрова Л. В., Перламутров Ю. Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. — М., 2005.

ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

«Дентал Юг» СТОИМОСТЬ ГОДОВОЙ ПОДПИСКИ

1100 руб. подробности смотрите на стр. 63

Äåíòàë Þã

15

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ëèìôîòðîïíàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè êàíäèäîçà ïîëîñòè ðòà

А. В. Шумский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

Ââåäåíèå Повышение эффективности лечения заболеваний кандидозом полости рта является важной и актуальной задачей. Эпидемиологические исследования показывают значительное увеличение числа больных микотической инфекцией слизистой оболочки полости рта (Г. В. Банченко, 1987; Э. М. Мельниченко, 1992; Е. В. Боровский, 1996). Это объясняется быстрыми темпами урбанизации, загрязнения окружающей среды, снижением иммунологической реактивности организма и повышением агрессивности микроорганизмов. Лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта часто представляет трудности и требует упорного длительного применения соответствующих средств. Заболевание склонно к рецидивам, особенно при наличии предрасполагающих факторов, несанированной полости рта. В последние годы благодаря достижениям в области науки и техники появились возможности изучения на клеточном, субклеточном уровне многих патологических процессов, в том числе на слизистой оболочке полости рта. При всех формах воспалительного процесса в полости рта формируются патологические изменения в подслизистом и собственно слизистом соединительнотканном уровнях. Благодаря сложной микрогемо- и лимфоциркуляторной динамике эпителиальные клетки получают питание и освобождаются от метаболитов. Именно здесь формируются патологические изменения, поэтому гемо- и лимфоциркуляция является важным звеном многих заболеваний. В настоящее время проблема гомеокинеза интересна не только морфологам и физиологам, но и клиницистам. При воспалительных процессах морфологически выявляются коагуляционные нарушения крови с образованием тромбов в системе микроциркуляции, приводящие к изменениям метаболического гомеостаза. С помощью метода импрегнации хорошо выявляются лимфатические капилляры и посткапилляры — дренажное звено этого русла. Отмечается необычная пластичность и динамичность 16

Äåíòàë Þã

лимфатических микрососудов, их свойство приспосабливаться к изменяющимся условиям тканевого обмена. Лимфатическое звено микроциркуляции осуществляет свою дренажную работу в тесном взаимодействии с компонентами гемомикроциркуляции. Установлено, что корни лимфатических микрососудов начинаются слепыми отростками, т. е. просвет их ограничен одним слоем эндотелиальных клеток без какой-либо пограничной мембраны (А. В. Борисова, 1981; Ю. Е. Выренков, 1989), лимфатические микрососуды тесно связаны с компонентами гемомикроциркуляции (посткапиллярами и венулами): они близко соприкасаются, но нигде не сообщаются с ними каналами; лимфатические микрососуды обладают способностью к регенерации и перестройке (В. В. Куприянов и соавт., 1975). Регионарная лимфотерапия базируется на сегментарном строении лимфатической системы. С помощью лимфогенного введения лекарственных веществ можно воздействовать на зоны патологического процесса и на клеточные пространства. В последнее десятилетие широко используются лимфогенные методы введения различных лекарственных веществ для лечения стоматологических заболеваний (А. А. Баранов, 1986; А. В. Шумский, 1998; А. Ю. Поздний, 2000; О. И. Кантемиров, 2001). Арсенал лекарственных препаратов для лимфогенного введения довольно широк. В клинике успешно апробировано введение гормонов, ферментов (Ю. Е. Выренков, 1997). Высокий терапевтический эффект был получен при эндолимфатическом введении антибиотиков (И. А. Баранникова с соавт., 1992; Т. Н. Модина, 1999). Полученные положительные результаты свидетельствуют об участии лимфатической системы в различных патологических процессах и необходимости введения лекарственных препаратов в лимфатические сосуды (Р. Т. Панченко с соавт., 1996). При лимфотропном введении поступление лекарственного препарата из интерстициального пространства в лимфатический капилляр обеспечивается повышением гидростатического давления

в области подкожной инъекции и использованием лимфостимулятора — лидазы. Лидаза деполимеризует основное вещество соединительной ткани, что повышает онкотическое давление в интерстиции. Это приводит к расхождению якорных филаментов, прикрепленных к эндотелию лимфатического капилляра, вызывая тем самым открытие межэндотелиальных щелей, через которые проникает лекарственное вещество. В связи с сокращением и расслаблением миоцитов лимфангионов в момент диастолы давление в лимфатических капиллярах становится ниже атмосферного, и интерстициальная жидкость вместе с лекарственным веществом заполняет лимфатиксы (Ю. Е. Выренков с соавт., 1997; А. В. Шумский, 1998). Помимо насыщения интерстициальной ткани лекарственными препаратами, важно создать лекарственное депо в слюнных железах. Благодаря наличию «интраадвентициальных лимфатических щелей», или так называемых прелимфатических капилляров обмен тканевой жидкости в слюнной железе происходит довольно активно. Имеется большое количество работ, указывающих на тесную взаимосвязь эпителия и соединительнотканной стромы слизистой оболочки полости рта (Е. П. Володина, А. А. Стадников, Н. Н. Шевлюк, 1980; В. Л. Быков, 1996; Э. Хей, 1968). Цель нашего исследования — улучшение результатов лечения больных кандидозом слизистой оболочки полости рта с использованием лимфотропного введения лекарственных препаратов и иммунокорректора.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Объектом клинических наблюдений явились 93 больных кандидозом слизистой оболочки полости рта. Для оценки дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта нами предложен способ, на который получен патент. Способ оценки лимфооттока слизистой оболочки полости рта осуществляется путем субмукозного введения лимфотропного № 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Непрямая лимфотропная терапия при заболевании слизистой полости рта. красителя, в частности 0,4%-ного раствора индигокармина в объеме 0,1 мл. Фиксируют время обесцвечивания пятна. При показателях 22,4 ± 2,6 мин. скорость элиминации красителя считается нормальной. При показателях от 25,0 до 49,5 мин. и выше можно утверждать, что дренажная функция микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта нарушена. Содержание средних молекул в слюне нами определялось фотометрическим методом. С целью верификации диагноза и контроля лечения проводилось цитологическое исследование. Материал получали методом мазка-отпечатка на предметное стекло (П. М. Покровская, М. С. Макарова, 1943) или методом мазка-перепечатка (З. С. Василенко, 1953). При труднодоступной локализации очага поражения проводился соскоб. Иммунный статус оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровней, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. Степень токсичности слюны нами определялась по парамецейному тесту (А. В. Шумский, 1998). Введение лекарственных препаратов осуществляют в зону непрямой лимфатической васкуляризации. Подкожно на границе нижней и средней трети голени вводят раствор лидазы 32 ед. Через 3–5 мин., не извлекая иглы, вводят препарат. Сразу же после этого на бедро накладывают манжетку от аппарата для измерения давления и создают давление 40 мм рт. ст. Процедура продолжается 2–2,5 часа. Больной должен находиться в горизонтальном положении (рис. 1). Регионарный метод заключался в инфузии лекарственного вещества в заушную область, подкожно, на 1 см ниже сосцевидного отростка. Перед введением лекарственного препарата вводится раствор лидазы 8 ед. в объеме 0,25–0,5 мл. Лекарственное вещество вводится в объеме № 8 август’09

1–1,5 мл. Вводимое количество не должно превышать ¼ разовой дозы для обычных методов введения. В ходе исследований (in vitro) было обнаружено, что викасол обладает выраженным противокандидозным действием. Экспериментально-клинические наблюдения продемонстрировали выраженный фунгицидный эффект 1%-ного раствора викасола, в 1,8 раза превосходящий эффект леворина. С целью длительного воздействия викасол вводился лимфотропно в заушную область. Курс лечения составил 5–6 инъекций. Клинические наблюдения за состоянием больных показали, что лимфотропная терапия с использованием викасола является эффективным средством в комплексном лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта. Лимфотропная терапия викасолом с предварительным введением лидазы способствует уменьшению воспаления слизистой оболочки полости рта, выведению токсинов, нормализации слюноотделения, улучшению дренажной функции слизистой полости рта и вместе с этим позволяет осуществлять регуляцию иммунного ответа в организме больного. Викасол является производным метилнафтохинона. Он по химической структуре сходен с противовирусными препаратами — оксолином и бонафтоном, а также со специфическими противобактериальными препаратами — производными хинолонов. Кандидоз, как известно, сопровождается дисбалансом иммунорегуляторных Т-лимфоцитов. В 59 % случаев преобладает супрессия Т-хелперов, в 41 % наблюдений отмечается аллергический тип иммунного ответа с повышением Т-хелперов и снижением Т-супрессоров. В лечении кандидоза, сопровождающегося иммунодефицитным состоянием Т-клеточной системы, широко используются во врачебной практике тимопоэти-

ческие препараты. В качестве иммунокорректора нами применялся тимоген. Тимоген, помимо иммуностимулирующего действия, способен оказывать продолжительное стимулирующее влияние на лимфатические сосуды (Н. П. Торопова, 1990). Установлено, что тимомиметики ускоряют регионарную лимфостимуляцию, что было обнаружено опытным путем. Время элиминации лимфотропного красителя в 1,7 раза меньше, чем при введении физиологического раствора. Если же использовать сочетание тимогена и лидазы, элиминация красителя увеличивается в 5,8 раза. Как и все тимомиметики, тимоген модулирует количество Т-хелперов и Т-супрессоров и их соотношение, активирует аденилатциклазу и повышает уровень внутриклеточной ц-АМФ. Биологическое действие тимогена реализуется главным образом на уровне предшественников Т-клеток (Х. Р. К. Барбер, 1980; М. П. Костионов, 1997; М. Д. Машковский, 1993). Для лучшего контакта с лимфой и лимфатическими узлами тимоген вводился лимфотропно. Метод лимфотропного сочетанного введения викасола и тимогена применен нами 44 пациентам основной группы, страдающим кандидозом полости рта. Группу сравнения составили 49 человек, идентичные по полу, возрасту и формам кандидоза СОПР. Местное лечение в группах было аналогичным: орошение полости рта растворами фунгистатиков, в частности 0,1%-ным раствором викасола, и аппликации 1%-ной мазью клотримазола. Больные основной группы уже на 3–4-й день лечения отмечали значительное улучшение состояния: проходили сухость в полости рта, ощущение жжения, исчезали налет и гиперемия на пораженных участках. После 2 сеансов в мазке-отпечатке определялись одиночные дрожжевые клетки без почкования. У пациентов группы сравнения налет на языке, отечность, сухость полости рта сохранялись до 6–7-го дня. При микроскопии мазка-отпечатка с пораженного участка в те же сроки, что и в основной группе, обнару живались дрожжевые почкующиеся клетки в количестве 15–20 в поле зрения, скопление нитей псевдомицелия. До лечения у обследованных с разными формами кандидоза выявлялось замедление элиминации индигокармина до 43,3 ± 0,9 мин. при норме 22,4 ± 2,6 мин. (р < 0,05). После лимфотропной терапии ее скорость заметно возросла, в то время как в группе сравнения практически не изменилась (41,9 ± 1,8 мин., р < 0,05). У всех пациентов до лечения было повышено содержание средних молекул в слюне (0,048 ± 0,004 у. е. при норме 0,013 ± 0,001 у. е.). С самого начала неÄåíòàë Þã

17

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

прямой эндолимфатической терапии этот показатель быстро снижался и к концу курса достиг нормы. У больных группы сравнения токсичность слюны сохранялась до 7 дней от начала лечения. Существенных осложнений во время курса лимфотропной терапии не отмечалось. Возникшее у двух пациентов покраснение и незначительная отечность голени в месте инъекции быстро исчезли после применения полуспиртовых компрессов. При внутримышечном введении тимогена отмечавшиеся до лечения изменения в системе Т- и В-иммунитета и неспецифических факторов защиты у больных контрольной группы хотя и нивелировались, тем не менее эффект был непродолжительным: иммунологические показатели оставались нормальными не более двух месяцев. Доза тимогена и продолжительность лечения кандидоза зависели от показателей клеточного иммунитета. В тех случаях, когда у больных отмечался аллергический вариант иммунного ответа, более эффективна была доза 150 мг тимогена. При иммунодефицитном варианте иммунограммы тимоген оказывал действие в дозе 100 мг. В небольшой дозе тимоген стимулирует цитолитическую активность Т-киллеров и усиливает хелперную функцию Т-клеток.

18

Äåíòàë Þã

В более высокой дозе, 150 мг, тимоген ускоряет дифференцировку и созревание Т-супрессоров, способствует более быстрому проявлению у Т-клеток характерных маркеров. Применение тимопоэтического препарата оказывало положительное действие и на гуморальное звено иммунитета. Под действием тимогена к 14-му дню нормализовалось количество В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов не отличалось от такового у здоровых лиц (р < 0,01). В целом отдаленные результаты лечения кандидоза по разработанной нами методике высокоэффективны. При изучении результатов иммунологических и микроскопических исследований после лечения отмечается нормализация или значительное улучшение, что является объективным показателем положительных результатов проводимой терапии.

Âûâîäû Таким образом, при сочетании кандидоза слизистой оболочки полости рта с различными аллергическими симптомами (периоральный дерматит, отек Квинке, экзема и т. д.) наилучший эффект тимоген оказывает в дозе 150 мг. Предложенный нами способ лечения больных кандидозом слизистой оболочки

полости рта вызывает быстрый клинический эффект, безопасен, что позволяет значительно повысить лечебное действие лекарственных препаратов, а также уменьшить терапевтические дозы. Применение лимфокорригирующей терапии дает возможность в максимально короткие сроки нормализовать иммунный статус больных. ЛИТЕРАТУРА: 1. Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии // Под ред. проф. Ю. Е. Выренкова, В. М. Клебанова. — М.: Медицина, 1981. — 112 с.

2. Выренков Ю. Е., Вторенко В. И., Шевхужев З. А. Эндолимфатический метод — прямой путь введения и воздействия лекарственных препаратов непосредственно на лимфатическую систему. Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. — М., 1997. — С. 28.

3. Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е. Руководство по клинической лимфологии. — М.: Российская медицинская академия постдипломного образования, 2001. — 160 с.

4. Змушко Е. И., Белозеров Е. С., Митин Ю. А. Клиническая иммунология: руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2001. — 576 с. Полный список литературы находится в редакции..

№ 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ïðîÿâëåíèå â ïîëîñòè ðòà ñèìïòîìîâ è ñòèãì âðîæäåííîãî ñèôèëèñà ñ ïîçèöèé êëèíè÷åñêîé ãîìåîïàòèè Л. И. Авдонина

д. м. н., профессор, «Полимед-Академия» (Днепропетровск) Несколько месяцев назад на базе стоматологической клиники «Полимед» мы с гомеопатом проводили консультацию пациентов с заболеваниями СОПР. Неожиданно в кабинет забежал малыш, который сразу же попросил много сладких шариков. Затем он стал задавать целенаправленные вопросы, касающиеся картинок на большом настенном календаре. Оказалось, что маленький пациент уже давно знаком с гомеопатом, а мама с няней привели его на очередной прием. Поведение мальчика было вполне адекватным, но меня шокировал вопрос гомеопата, адресованный маме, по поводу того, спит ли мальчик свободно в своей кроватке или — до сих пор — в комнате, имеющей специальные приспособления и закрывающейся ночью на ключ. Как пояснила мне затем коллега, ранее ребенок вскакивал среди ночи, бил и крушил все на пути к балкону, при появлении мамы требовал, чтобы она немедленно ушла прочь. Родители обращались к психиатрам, но транквилизаторы и другие препараты не дали желаемого эффекта. В настоящее время, после курса гомеопатического лечения, ребенок нормально спит ночью и с радостью встречает маму с работы. Теперь на первый план вышла задержка прорезывания зубов. Причиной развившихся нарушений явилась внутриутробная сифилитическая интоксикация. Этот термин преимущественно применяется в клинической гомеопатии в тех ситуациях, когда есть симптомы или стигмы — вероятные признаки — врожденного сифилиса, а серологические реакции крови отрицательные. Для подтверждения внутриутробной сифилитической интоксикации [11] учитывали такие данные анамнеза матери, как длительное бесплодие, поздний выкидыш накануне беременности. Одним из наиболее достоверных симптомов инфицирования были кровянистые выделения во время беременности. В анамнезе также отмечены контакты матери с мужчиной, лечившимся по поводу сифилиса. Эти данные интересны тем, что срок контакта можно рассчитать по характеру повреждений органов и тканей плода, на закладку которых влияет инфицирование. Последствия внутриутробной № 8 август’09

люэтической интоксикации не могут излечиться сами по себе, сопровождают человека на всех стадиях его жизни и требуют специального лечения [6]. Вероятно, массивности и вирулентности инфекции, полученной матерью, было недостаточно, чтобы вызвать сифилис как заболевание, но интоксикация смогла повредить плод в ее чреве и «запустить» специфическую по своей природе болезнь. Альфред Фурнье (1894), называя такие заболевания парасифилитическими, писал: «Сифилис является виновником не одной только той группы припадков — очень обширной, однако, и сложной, — которые единогласно приписываются ему всеми под именем «специфических». Для меня несомненно, что, помимо этих припадков, безусловно специфических по происхождению и по характеру, он ответственен и за некоторые другие болезненные проявления, которые если и не имеют ничего сифилитического по своей природе, остаются все же таковыми по своему происхождению, т. е. произошли, родились от сифилиса, вызваны его существованием и без него, по всей вероятности, даже не возникли бы вовсе» [10]. М. В. Милич, изучая подобные формы заболевания, пришел к выводу, что в последние десятилетия «парасифилитические» изменения встречаются значительно чаще, чем истинный врожденный сифилис (87,7 % против 12,3 % случаев) [8]. Внутриутробная сифилитическая интоксикация может быть обусловлена формами изменчивости возбудителя у лиц с различными конституциональными типами, передачей информации не генетическим путем, который открыт и изучается в рамках сравнительно новой науки телегонии. Ученые пришли к выводу, что женщины могут получать и накапливать негативную информацию в виде матрицы при половых связях с одним или несколькими партнерами. Эта информация, полученная при половых контактах, внутриутробно воздействует на ребенка, формируя его в психическом и физическом плане. Такой путь передачи информации во многом объясняет наличие парасифи-

литических заболеваний, «роль отца, а тем более роль бабушки и дедушки в их развитии» [8]. Симптоматика сифилиса в значительной степени зависит от отягощенности, которая имеется у ребенка или взрослого человека. В соответствии с теорией хронических болезней инфицирование туберкулезом, гонореей и сифилисом относят к факторам миазматической природы в отличие от остальных внешних патогенных немиазматических факторов [7]. «Деятельность и сущность всех миазмов сводится к тому, чтобы разрушить, уничтожить саму жизнь через свойственные им бесконечно многообразные патологические процессы» [1]. Это объясняется тем, что при заражении туберкулезом, гонореей или сифилисом организм реагирует совершенно иначе (специфически), чем при действии других патогенных факторов, к числу которых можно отнести и инфекции с высокой летальностью (чума, холера, тиф и т. д.). На воздействия немиазматической природы организм может реагировать подобным, как и при гонорейной и сифилитической инфекции, образом. Например, сходными с гонорейными проявлениями будут реакции организма на прививки, а с сифилитическими — симптомы в результате действия излучения, применения цитостатиков, называемые меркуриальными. В современной клинической гомеопатии используют понятия «миазматическая отягощенность» и «миазматическая интоксикация» [7]. Миазматическая отягощенность — это переданная по наследству (генетически обусловленная) особенность реагирования организма на внешние факторы. Она проявляется внешним видом (особенности строения) человека, особенностью протекания физиологических реакций, индивидуальными различиями его характера и поведения, формируя конституциональный тип. Различают три типа миазматической отягощенности: туберкулиновую, сикотическую и люэтическую (сифилитическую). Каждый человек с рождения имеет признаки слабости органов, происходящих из того или иного зародышевого листка. Отягощенность у человека может быть Äåíòàë Þã

19

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

только одна, и передается она детям от родителей по законам Менделя. Современные ученые-гомеопаты, генетики, физиологи обосновали тот факт, что при туберкулиновом миазме в первую очередь поражаются ткани, развивающиеся из энтодермы. При туберкулиновой отягощенности организм, купируя действие любого внешнего фактора, в норме реагирует снижением функции органа или системы, на которую направлено действие этого патогенного фактора. При сикотическом миазме поражаются ткани, развивающиеся из эктодермы. При сикотической отягощенности организм в норме реагирует по гиперфункции. При люэтическом миазме поражаются ткани, развивающиеся из мезодермы. Мезодерма — источник развития собственно соединительной ткани и ее производных (костной, хрящевой, мышечной, крови и лимфоидной ткани), сердца, сосудов и др. Для стоматологов очень важно помнить, что из мезодермы развиваются пульпа и дентин зуба, а «под прицелом» сифилитической интоксикации находятся кости лицевого скелета. Все болезни соединительной ткани, сердца и сосудов, болезни крови, лимфопролиферативные заболевания, болезни почек и половой системы, из опухолей — саркомы — наиболее тяжелые и неизлечимые в аллопатии хронические болезни, харак теризующиеся дисбалансом на всех уровнях. Наиболее часто в клинике наблюдается совместное действие люэтической и туберкулиновой интоксикаций, особенно в полости рта. «Нигде больше нет стольких характерных симптомов сифилитического и туберкулезного диатеза, как со стороны ротовой полости. Любая истинная язва имеет сифилитическую или туберкулезную природу. Опухание и уплотнение лимфоузлов, патологические изменения зубов и зубные болезни обусловлены сифилитическим или туберкулезным диатезом. Зубная дуга неправильной формы или же сами зубы неправильной формы, утолщенные на концах, неровные, нередко разрушаются, становятся кариозными, еще только прорастая, т. е. даже не успев сформироваться» [1]. При люэтической отягощенности организм в норме всегда реагирует по дисфункции. Миазматическую отягощенность нельзя изменить существующими способами лечения, но ее необходимо учитывать при назначении как гомеопатических, так и аллопатических препаратов, а также при прогнозировании хода лечения. Миазматическая интоксикация — это инфицирование в процессе жизни возбудителями туберкулеза (туберкулиновая интоксикация), гонореи (сико20

Äåíòàë Þã

тическая интоксикация) или сифилиса (люэтическая интоксикация) [7]. Интоксикация может быть одна или их может быть несколько одновременно. Интоксикацию человек может получить на различных этапах своей жизни: при внутриутробном развитии (сикотическая, люэтическая), в младенческом и детском возрасте (туберкулиновая, БЦЖ и контакты), в подростковом (туберкулиновая, сикотическая и люэтическая с началом половой жизни), те же интоксикации в зрелом возрасте. Таким образом, интоксикации могут приобретаться на всех жизненных этапах человека во всех мыслимых сочетаниях и комбинациях, усложняя и запутывая клинику заболевания [6]. Как правило, возникают значительные сложности при постановке диагноза, так как субъективные и объективные данные не являются однозначными. Термин «интоксикация» правомочен тогда, когда клиника и анамнез болезни несомненно и очевидно свидетельствуют о причинной связи с данным патогенным возбудителем, но сам возбудитель современными методами исследования не выявляется. Так, по определению А. А. Киселя, «морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации являются минимальные специфические очаги поражения, из которых микобактерии поступают в ток крови и вызывают ответные длительные клинические проявления. Специфические очаги чаще всего находятся во внутригрудных, периферических, мезентериальных лимфатических узлах, в том числе в виде точечных кальцинатов как в лимфатической ткани, так и в ткани легких». Аналогичный процесс наблюдается и при сифилисе. Термин «инфекция» применим в тех ситуациях, когда есть типичная клиника заболевания, вызванная микроорганизмом, патогенное действие которого подтверждается данными лабораторных исследований. Массивная и вирулентная инфекция приводит к развитию заболевания с характерными симптомами, «штампами», по которым можно без труда установить диагноз. Рассмотрим ситуацию, когда на плод действует сифилитическая инфекция. Исход беременности у больной сифилисом женщины бывает различным: она может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями болезни или латентной инфекцией. Если ребенок остается жив, он, как правило, имеет очень сильные нарушения всех систем организма. Дети с ранним врожденным сифилисом ослаблены, плохо развиваются, отстают в росте и массе тела, недоразвиты как физически, так и умственно [5].

При раннем врожденном сифилисе часто наблюдаются поражения кожи, костей и хрящей, зубов. Может развиться водянка головного мозга или сифилитическое воспаление мозговых оболочек. Ранний врожденный сифилис у детей может протекать как с симптомами сифилиса, то есть кожными высыпаниями, так и в скрытой форме — бессимптомно. Для сифилиса детей грудного возраста характерны инфильтрация Гохзингера (диффузный сифилитический инфильтрат) и сифилитический насморк. Диффузное уплотнение кожи Гохзингера является достоверным признаком врожденного сифилиса и не встречается при приобретенном. Этот симптом появляется обычно не при рождении ребенка, а на 8–10-й неделе жизни. Сифилид обычно локализуется на ладонях, подошвах, ягодицах, особенно часто в области губ и подбородка. Процесс начинается с возникновения эритемы диффузного или очагового характера. Затем на этих местах развивается инфильтрация, вследствие чего кожные складки сглаживаются, кожа становится плотной, утрачивающей эластичность. Губы утолщены и отечны, желтоватокрасного цвета, слизистая оболочка и красная кайма губ напряжены. Обычно поверхность поражения мацерирована и мокнет. На мацерированной и мокнущей поверхности обнаруживается большое количество бледных трепонем. При крике, механической травме, достаточно интенсивном напряжении губ образуются поверхностные и глубокие трещины, распространяющиеся на красную кайму. Трещины обычно располагаются перпендикулярно к овалу рта, кровоточат и быстро покрываются корками [11]. Спустя 2–3 месяца даже без лечения диффузная инфильтрация Гохзингера постепенно разрешается, но на месте глубоких трещин, особенно в углах рта, остаются радиарные по отношению к овалу рта рубцы Робинсона — Фурнье. Эти рубцы являются патогномоничным симптомом перенесенного раннего врожденного сифилиса в течение всей жизни больного и учитываются при ретроспективном диагнозе врожденного сифилиса. Сифилитический насморк может быть единственным и очень ранним проявлением сифилиса у детей грудного возраста. Слизистая оболочка носа набухшая, отечно-гиперемированная, иногда эрозированная, со значительным количеством слизи, примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. Дыхание через нос становится невозможным. № 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 5 При сосании ребенок периодически отрывается от груди с плачем, чтобы сделать глубокий вдох ртом. Длительно существующий насморк может привести к деструктивным изменениям костнохрящевой части носа и его деформации — формированию седловидного носа (ноздри выступают вперед). Деформация может быть лорнетовидной при образовании дефекта носовой перегородки на границе хрящевой и костной частей, а также по типу «козлиного» и «западающего» носа (рис. 1). Впоследствии нарушение носового дыхания приводит к формированию зубочелюстных деформаций, нарушению развития челюстей. У грудных детей на слизистой оболочке рта могут возникать сифилитические папулы. По данным Б. М. Пашкова (1955), они образуются не более чем у 30 % детей с активными явлениями раннего врожденного сифилиса. Ранний врожденный сифилис у детей до 2 лет несколько сходен по интенсивности спирохетемии со вторичным сифилисом, поэтому на слизистых оболочках рта могут возникать эритематозная ангина, папулезная сыпь, нередко эрозированная, располагающаяся на миндалинах, языке, слизистой оболочке щек, губ и носа, на коже лица, вокруг рта и на подбородке. Симптомы нарушения костной системы при раннем врожденном сифилисе наблюдаются у 70–80 % больных. Нередко имеет место общее увеличение размеров черепа вследствие гидроцефалии, которое может привести к разнообразным изменениям его формы. Наиболее типичным является ягодицеобразный череп, в котором резко увеличены и выпячены лобные и теменные бугры, разделенные продольной впадиной. № 8 август’09

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 1. Седловидный нос. Рис. 2. Ягодицеобразный череп. Рис. 3. Широко расставленные верхние резцы (симптом Гаше). Зубы Фурнье.

Рис. 4. Зуб Палюгера. Рис. 5. Микродонтия боковых резцов с нарушением формы коронки.

Остеохондриты могут развиваться в плоских костях лица, черепа и приводить к возникновению дистрофических изменений («олимпийский лоб»). Нередко остеохондриты сопровождаются периоститами с поражением длинных трубчатых костей, иногда — костей черепа. На рентгенограмме вдоль костей выявляются широкие оссифицированные полосы. Как правило, остеохондриты и периоститы обнаруживаются в нескольких костях и располагаются симметрично, что имеет важное диагностическое значение. При позднем врожденном сифилисе у ряда больных могут обнаруживаться проявления сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, — рубцы Робинсона — Фурнье, седловидный нос, деформации черепа, остаточные явления остеопериоститов и др. Многими авторами поздний врожденный сифилис рассматривается как рецидив сифилиса, перенесенного в раннем детском или грудном возрасте, а также как проявление длительно и бессимптомно протекающего процесса. При этой форме сифилиса изменения формы зубов столь характерны, что могут иметь диагностическое значение, указывая на природу повреждающего фактора. Таковыми являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера, Фурнье. К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относят триаду Гетчинсона — интерстициальный (паренхиматозный) диффузный кератит, сифилитический лабиринтит и зубы Гетчинсона. Зубы Гетчинсона — дистрофия верхних центральных постоянных резцов и гипоплазия их режущих краев — впервые описаны Д. Гетчинсоном (1858). По свободному режущему краю зубов образуются полулунные серповидные выемки, вследствие чего несколько сужается режущая поверхность резцов, а шейки зубов становятся шире — зубы приобретают бочковидную форму или форму отвертки. Разница в ширине шейки и режущей поверхности должна быть не менее 2 мм, иначе этот симптом не мо-

жет считаться достоверным. Эмаль на режущем крае чаще отсутствует. Полулунную выемку по режущему краю верхних центральных резцов можно обнаружить еще в раннем детском возрасте путем рентгенографии. Радиальные рубцы Робинсона — Фурнье располагаются вокруг углов рта, на подбородке, вокруг губ и являются результатом наличия в грудном возрасте диффузной папулезной инфильтрации Гохзингера. Иногда эти рубцы бывают округлыми — наперстковидные вдавления. Чаще они начинаются на красной кайме губ или в зоне Клейна и переходят на прилежащую к красной кайме кожу. На красной кайме рубцы имеют вид тонких обесцвеченных линейных полосок, которые четко выделяются на фоне бледно-розовой красной каймы губ. Их дифференцируют с рубцами, остающимися после перенесенных кандидоза, пиодермии. Нередко формируется глубокая хроническая трещина верхней или нижней губы, также считающаяся вероятным симптомом позднего врожденного сифилиса. Кроме рубцов Робинсона — Фурнье, «штампом» перенесенного раннего врожденного сифилиса является ягодицеобразный череп, образующийся за счет диффузного оссифицирующегося инфильтрата в лобных и теменных костях. Специфический ягодицеобразный череп, в отличие от рахитического, возникает в первые месяцы жизни. При рахите деформация черепа оформляется ко 2–3-му году жизни (рис. 2). Признаками позднего врожденного сифилиса (стигмами) могут быть дистрофические изменения, обусловленные прямым или косвенным воздействием бледной трепонемы на формирующиеся ткани, однако эти изменения могут быть следствием и других неблагоприятных факторов. К ним относятся различные зубные дистрофии, готическое небо, широко расставленные верхние резцы (симптом Гаше), бугорок Карабелли (наличие пятого Äåíòàë Þã

21

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти), дистрофия костей черепа в виде выступающих лобных и теменных бугров, но без разделительной полоски, в отличие от ягодицеобразного черепа (рис. 3). Из разнообразных дистрофий зубов к «вероятным» признакам позднего врожденного сифилиса относят «кисетообразный» зуб Пфлюгера. Он представлен первым моляром, недоразвитым, не имеющим на жевательной поверхности развитых жевательных бугров, в результате чего жевательная поверхность меньше диаметра шейки зуба (рис. 4). Второй дистрофический зуб — «щучий» зуб — представлен клыком с гипоплазией режущего края, из которого выступает тонкий конический отросток, напоминающий рыбий зуб. Диагностическое значение имеет наличие одного достоверного признака. «Вероятные» признаки и дистрофии (стигмы) учитываются в сочетании хотя бы с одним истинным признаком или в комплексе с данными серологического исследования и анамнестическим подтверждением наличия инфекции у детей и их родителей. При позднем врожденном сифилисе диагноз подтверждают данные РВ, РИФ и РИБТ — положительные результаты РВ у 70–80 % и РИБТ у 100 % больных. К симптомам сифилитической интоксикации относят грубый, глубокий и глухой голос, стул черного цвета, гнилостный запах выделений, отек слизистой оболочки носа, отпечатки зубов на языке, кровоточивость десен, а также судороги у детей, психозы в сочетании со страхом и депрессией. В детской клинике относительно часто наблюдаются парасифилитические заболевания, представляющие собой остаточные явления в виде порока развития — олигофрении, органической психопатии, патологии зубочелюстной системы [9]. Патология зубочелюстной системы формируется под влиянием внутриутробной сифилитической интоксикации, которая в сочетании с отягощенностью, а нередко и при действии туберкулиновой или сикотической интоксикации приводит к разнообразным нарушениям в период закладки и развития зубов. В образовании зубов участвуют два зародышевых листка: эмаль развивается из эктодермы, дентин, цемент и пульпа — из мезенхимы. Закладка и образование зубных зачатков — ранняя стадия — начало: 6–7 недель внутриутробного развития зубов. Начинается она с погружения эпителия ротовой полости (эктодерма) в подлежащую мезенхиму в виде плотного тяжа (зубной пластинки).

22

Äåíòàë Þã

На зубной пластинке появляются мелкие эпителиальные выпячивания — зубные зачатки, из которых (10 снизу и 10 сверху) будут развиваться временные зубы. При подавлении образования закладок эмалевых органов, дистрофических изменениях или гибели зубной пластинки, к которой приводит внутриутробная сифилитическая интоксикация, отмечается полная или частичная адентия. При частичной адентии отсутствует какая-либо группа зубов — чаще всего вторые резцы, вторые премоляры или третьи моляры («зубы мудрости»). С точки зрения гомеопатии адентия встречается при действии внутриутробной сифилитической интоксикации в сочетании с туберкулиновым фактором, который действовал на орган или систему по проекции отсутствующих зуба или нескольких зубов соответственно. При повышенной активности зубной пластинки (действие сикотического фактора) образуются добавочные эмалевые органы, развивающиеся в сверхкомплектные зубы. Изредка формируются зачатки, дающие начало натальным и неонатальным зубам, которые предшествуют временным (неинфекционный сикоз — гормональные нарушения у матери во время беременности). При этом у детей отмечены поражения кожи или слизистой оболочки. Очень редко формируются закладки отдельных зубов третьей смены. Отклонения величины коронки от нормальных размеров во многих случаях сопровождаются искажением ее формы. Наиболее распространена макродентия центральных верхних резцов [3]. При действии туберкулиновой интоксикации формируется коронка меньших, чем в норме, размеров, сикотического неинфекционного — больших, меркуриального — деформированная (рис. 5). Аномалии формы корней зубов также связывают с внутриутробной сифилитической интоксикацией. Нередко третьи моляры имеют по 4–6 корней; в некоторых случаях корни сливаются в один конгломерат. Корни могут быть значительно искривлены в различных направлениях (рис. 8). На 5-м месяце внутриутробного развития происходит гистогенез тканей зуба. Источником образования эмали являются внутренние клетки эмалевого (зубного) органа — энамелобласты. Отростки энамелобластов выделяют органическую основу эмали — эмалевые призмы, которые затем обызвествляются [2]. Энамелобласты очень чувствительны к внешним влияниям, которые приводят к отклонениям нормального течения амелогенеза — гипер- и гипоплазии. Чаще это проявляется в виде гипопла-

зии — изменения состава и количества эмали. Вовлечение в процесс того или иного количества зубов и интенсивность их поражения зависят от силы действия внешнего фактора. Гипоплазия эмали всех зубов развивается под влиянием туберкулиновой интоксикации [4]. Нарушения дентиногенеза характерны для наследственного заболевания — несовершенного дентиногенеза. При этом заболевании структура эмали не изменена, но ее соединение с дентином непрочно, вследствие чего эмаль откалывается. В это же время формируется незаращение верхней губы и твердого неба. Затрудненное носовое дыхание как стигма внутриутробной сифилитической интоксикации приводит в дальнейшем к формированию ортодонтической патологии — нарушению прикуса, сужению челюстей. К концу 4-го — началу 5-го месяца внутриутробного развития клетки зубной пластинки формируют эпителиальные зачатки, из которых развиваются постоянные зубы. Когда прорезываются молочные зубы, в зачатках постоянных происходит образование эмали и дентина [2]. Большое значение в определении состояния организма ребенка имеют признаки физиологического прорезывания зубов: прорезывание их в определенные средние сроки, в определенном порядке и парность прорезывания зубов. Значительные отклонения от предельных колебаний считают аномалией прорезывания зубов. Среди аномалий прорезывания зубов наиболее часто встречаются задержка прорезывания — ретенция, преждевременное и запоздалое прорезывание зубов. Пример преждевременного прорезывания: натальные и неонатальные зубы формируются под действием сикотического неинфекционного миазматического фактора — эндокринопатий матери во время беременности. Причины запоздалого прорезывания зубов многочисленны, и наиболее важными из них считают рахит и другие нарушения кальциево-фосфорного обмена, снижение активности желез внутренней секреции (гипотиреоз), нарушения переваривания и всасывания питательных веществ, тяжелые нарушения питания, хронические инфекции (туберкулез), наследственные нарушения, заболевания костно-хрящевой ткани. С точки зрения гомеопатии задержка прорезывания всех временных зубов происходит под действием мощной туберкулиновой интоксикации. Задержка прорезывания отдельных групп зубов № 8 август’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

происходит параллельно с нарушением функции определенного органа или системы организма ребенка, закладка которых проходила одновременно с формированием данной группы зубов. В анамнезе у родителей важно выяснить сроки прорезывания зубов, чтобы определить, в какой системе имеются нарушения. Этой информацией можно воспользоваться при работе с детьми до 7 лет. В настоящее время родители все чаще обращаются к стоматологам или пе диатрам с жалобами на появление при прорезывании зубов различных патологических симптомов. Еще в прошлом веке Дж. Г. Аллен, выдающийся ученый, много лет возглавлявший кафедру миазматики и кожных болезней Медицинского университета им. К. Геринга в Чикаго, писал: «Прорезывание зубов сопровождается сильной болью, а также конституциональными симптомами, нередко весьма тяжелыми, такими как диарея, спазмы, конвульсии, лихорадочные состояния, абсцессы среднего уха, нарушение пищеварения, гиперемии (конгестии) и воспаления менингеальной оболочки мозга» [1]. Автор приводит показательный пример тяжелой клинической ситуации, развившейся под действием туберкулезного и сифилитического факторов и спровоцированной прорезыванием зубов: «Я вспоминаю сейчас один случай, когда у ребенка 16 месяцев от роду отек менингеальных оболочек с сильной болью в области основания мозга появлялся всякий раз, когда у него прорезывался зуб. Боль вынуждала ребенка биться головой о тот или иной предмет или стучать по голове кулачками; во время приступов боли он пронзительно кричал, приступы эти появлялись обычно ночью. Диарея, тошнота и рвота пищей являлись постоянными сопутствующими симптомами. Одновременно отмечалось сильное опухание десен: десны были твердые, набухшие, что, без сомнения, затрудняло прорезывание зубов. Вдобавок ко всему сильно потели голова и лицо — подушка ребенка была мокрой от пота. Пот имел резкий, прокисший запах. На основании этих симптомов я назначил Stannum metallicum, который уменьшил многие симптомы. Позже я назначил Calcarea carbonicа» [1]. В этой ситуации точкой приложения правильно подобранных гомеопатических препаратов явилась первооснова развившихся симптомов — действие туберкулезного и сифилитического факторов. Препараты помогли организму ребенка не только справиться с нарушениями прорезывания зубов, но и ликвидировать менингеальные симптомы. Таким образом, проводя обследование и лечение детей с патологией зубочелюст№ 8 август’09

ной системы, аномалиями прорезывания зубов, врачи часто и не задумываются о том, какова же причина развившихся нарушений. Данный материал не претендует на то, чтобы, ознакомившись с небольшой толикой представлений клинической гомеопатии, врачи-стоматологи сразу же приступили к коррекции этих нарушений с помощью довольно непростого гомеопатического метода. Гомеопатия, как и любое медицинское направление, имеет свои пределы применения. Методы лечения аллопатической медицины эффективны в ситуации, когда вызвавший заболевание фактор довлеет над защитными силами организма и по патогномоничным симптомам врач устанавливает клинический диагноз. Гомеопатия может быть применима и в этой ситуации, и в тех случаях, когда ответ организма накладывает существенный отпечаток на развитие патологического процесса и дает множество вариантов с неустановленным диагнозом. В такой ситуации важны консультация и ведение пациента опытным гомеопатом или дополнительное обучение стоматологов в этом направлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Аллен Дж. Г. Хронические миазмы. — Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2006. — 496 с.

2. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. — СПб.: Специальная литература, 1999. — 247 с.

3. Виноградова Т. Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 168 с.

4. Влияние туберкулезной инфекции на развитие зубочелюстных аномалий и их профилактика / Авдонина Л. И., Петров С. В., Христян Г. Е., Вайтруб В. Ф. // Стоматология. — 2007, № 5. — С. 9–13.

5. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под ред. К. В. Орехова. — М.: Медпрактика-М, 2002.

6. Егоров С. П. Люэтический миазм (внутриутробная интоксикация) // Материалы международной научно-практической конференции «Современные вопросы гомеопатии. Миазматическая доктрина Ганемана и ее практическое применение». — Харьков, 2003. — 199 с.

7. Захаренков М. В. Гомеопатическая концепция развития патологического процесса. — Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2000. — 75 с.

8. Милич М. В. Сифилис нервной системы (патогенез). Лекция для врачей, 1968.

9. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1965.

10. Фурнье А. Парасифилитические заболевания / Пер. с фр. — М., 1894.

11. Юренева О. Н. Врожденный сифилис // Материалы международной научно-практической конференции «Современные вопросы гомеопатии. Миазматическая доктрина Ганемана и ее практическое применение». — Харьков, 2003. — 199 с. Иллюстрации из атласа по стоматологическим заболеваниям у детей взяты по любезному разрешению автора — Тамары Федоровны Виноградовой. Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков).

Äåíòàë Þã

23

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ è îáùåé ðåàêöèè îðãàíèçìà ïðè ðàííèõ è ïîçäíèõ ïåðèèìïëàíòèòàõ â ïðîöåññå ïðèìåíåíèÿ íèçêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ А. А. Кунин

Ф. Рашиди

Е. В. Смирнов

Н. Н. Лесных

В работе рассматриваются возможные осложнения при установке дентальных имплантатов и результаты использования низкоинтенсивного лазерного света при облучении мест установки аппаратом «Ягода» с длиной волны гелийнеонового лазера 580 нм при плотности мощности 80–100 мВт/см2 для раннего нивелирования негативных последствий имплантационной остеотомии. Предложена методика раннего выявления клинических проявлений периимплантитов, их профилактики и лечения. Определены оптимальные условия использования аппарата для качественной реабилитации больных с периимплантитами.

лочки у шейки имплантата — гингивит — и воспаление костного ложа у имплантата — периимплантит (Р. Worthington, I. Naert, D. Vanstimberg, 1993; В. Carlson, 1994; С. М. Weiss, 2001). Одна из основных причин воспаления в периимплантитной области — наличие бактериального фактора, обусловленного повышением патогенности микрофлоры.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Ââåäåíèå В последние годы в ортопедической стоматологии и ортодонтии интенсивное развитие получило новое прогрессивное направление — клиническая имплантология. Ее возможности позволяют осуществить быструю и долговременную коррекцию зубных рядов и восстановление жевательной функции, что значительно улучшает качество жизни пациентов с частичной или полной адентией (А. А. Долгалев с соавт., 2000; С. Ю. Иванов, 2000; А. А. Кулаков, 1998; М. З. Миргазизов,1998; В. Н. Олесова, 1986). Однако использование имплантатов нередко сопряжено с рядом проблем после имплантационной остеотомии, таких как заболевание слизистой обо-

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

И. Ю. Петров

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

к. м. н., ассистент кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Öåëü è çàäà÷è Цель исследования — анализ эффективности различных методов лечения дентальных периимплантитов на ранних этапах клинических проявлений, а также разработка методики их раннего выявления, профилактики и лечения.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Материалом для работы послужили наблюдения за пациентами стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко с установленными цилиндрическими имплантатами различных типов. У части этих пациентов зарегистрированы ранние или поздние послеоперационные осложнения, в частности выявлено 17,2 % случаев периимплантитов согласно классификациям S. A. Jovanovic (1990) и H. Speikermann (1991). Нами обследовано 108 пациентов, которым было установлено 415 имплантатов (табл. № 1). Из таблицы № 1 следует, что среди пациентов женщин было более поло-

вины (67,7 %), однако среди возрастных групп от 31 до 60 лет превалировали мужчины. Чаще обращались пациенты в возрасте 41–50 лет (50,9 %). По нашим наблюдениям, на нижней челюсти имплантация проводилась чаще (69 %) по сравнению с верхней челюстью (31 %) (табл. № 2). При изучении локализации имплантатов в зависимости от классификации дефектов зубного ряда установлено, что наибольшее количество имплантатов инсталлировано при I классе (39,3 %), II классе (31,8 %) и полной адентии (17,5 %). Включенные дефекты бокового и фронтального отделов зубного ряда составили собственно 8,7 и 2,7 %. Таким образом, концевые дефекты составили больше половины (71,1 %) от общего количества дефектов (табл. № 2). Все больные в зависимости от метода лечения были разделены на 2 сопоставимые по кли ни ко-функ цио нальным характеристикам группы (основная и контрольная). Контрольная группа с традиционном методом лечения периимплантитов включала 30 человек (13 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 21 до 59 лет (118 имплантатов), среди них у 16 пациентов (61 имплантат) наблюдался ранний периимплантит, развившийся в сроки от 2 недель до 3 месяцев после дентальной имплантации (нефункционирующие имплантаты), у 14 больных (57 имплантатов) — поздний периим-

Òàáëèöà ¹ 1. Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî ïîëó è âîçðàñòó Возрастные группы 21–30,9 31–40,9 41–50,9 51–60 старше 60 лет Всего 24

Äåíòàë Þã

Мужчины – 4 (11,4 %) 19 (54,3 %) 11 (31,4 %) 1 (2,9 %) 35 (32,4 %)

Женщины 3 (4,1 %) 11 (15,1 %) 36 (49,3 %) 20 (27,4 %) 3 (4,1 %) 73 (67,7 %)

Всего 3 (2,8 %) 15 (13,9 %) 55 (50,9 %) 31 (28,7 %) 4 (3,7 %) 108 (100 %) № 8 август’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Êîëè÷åñòâî èíñòàëëèðîâàííûõ äåíòàëüíûõ òèòàíîâûõ èìïëàíòàòîâ ïðè ðàçëè÷íûõ äåôåêòàõ çóáíûõ ðÿäîâ Частичная адентия (классификация Кеннеди) I класс II класс III класс IV класс Полная адентия Всего

верхняя челюсть 35 (8,4 %) 51 (12,3 %) 15 (3,6 %) 5 (1,2 %) 23 (5,5 %) 129 (31 %)

плантит, развившийся через 6 и более месяцев (функционирующие имплантаты). Основная группа, 78 пациентов, — с методом лечения периимплантитов с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, в возрасте от 21 до 69 лет (297 имплантатов), среди них у 46 пациентов (175 имплантатов) наблюдался ранний периимплантит, развившийся в сроки от 2 недель до 3 месяцев после дентальной имплантации (нефункционирующие имплантаты), а у 32 больных (122 имплантата) — поздний периимплантит, развившийся через 6 и более месяцев (функционирующие имплантаты). Обследование пациентов проводилось: - до проведения дентальной имплантации; - на момент имплантации; - через 2 дня, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после ортопедического лечения с использованием имплантатов. При поступлении обследуемых больных собирали анамнез, который включал в себя: • жалобы пациента; • выявление причин обращения в клинику; • данные о перенесенных заболеваниях с заключением терапевта; • сроки развития периимплантита после проведенной имплантации; • причину развития периимплантита. Также клиническое обследование включало в себя анализ удаления зубов и эффективности протезирования. После внешнего осмотра лица проводилось обследование полости рта по схеме: осмотр преддверия полости рта, зубных рядов, определение вида прикуса и типа жевания, состояние имеющихся зубов, исследование тканей пародонта, состояние импланто-десневой и зубо-десневой борозд. Оценивались также толщина и подвижность слизисто-надкостничного покрова. Необходимо отметить, что в большинстве случаев периимплантиты диагностировались у пациентов во время диспансерных осмотров. Кроме общего клинического исследования, больным проводили специальное обследование, включающее в себя: № 8 август’09

Локализация имплантатов нижняя челюсть 128 (30,9 %) 81 (19,5 %) 21 (5,1 %) 6 (1,5 %) 50 (68,5 %) 286 (69 %)

1) гигиенический индекс Федорова — Володкиной; 2) папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA); 3) пробу Шиллера — Писарева; 4) периодонтальный индекс Рассела; 5) рентгенологическое обследование; 6) определения PH ротовой жидкости; 7) цитологическое и бактериоскопическое исследования; 8) бактериологическое исследование; 9) макрогистохимическое исследование. Для определения гигиенического состояния полости рта определяли ГИ по методике Ю. А. Федорова, В. В. Володкиной (1964). Для этого раствором Шиллера — Писарева смазывали вестибулярную поверхность шести фронтальных зубов нижней челюсти. Степень окрашивания коронки зуба оценивали по пятибалльной системе в зависимости от интенсивности окраски: 5 баллов — окрашена вся коронка зуба; 4 балла — окрашено ¾ коронки; 3 балла — окрашено ½ коронки; 2 балла — окрашено ¼ коронки; 1 балл — окрашивание отсутствует. Расчет проводили по формуле Кср = Кu/n, где Кu — сумма показателей оценки индекса, n — количество зубов (обычно 6). В норме количественный индекс не превышает 1–1,5 балла. С помощью этого индекса определяли качество чистки зубов пациентов: от 1,5 до 1,8 балла — индекс оценивается как удовлетворительный, 1,9–2,5 балла — неудовлетворительный, 2,6–3,9 балла — плохой, 3,0–5,0 балла — очень плохой. При показателях от 2,6 балла и более констатировали нерегулярный уход за полостью рта. Для оценки степени воспаления десны применяли папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс гингивита — РМА. При определении индекса РМА состояние десны у каждого зуба оценивается следующим образом: О — отсутствие воспаления — 0 баллов; Р — воспаление межзубного десневого сосочка — 1 балл; М — воспаление краевой десны — 2 балла; А — воспаление альвеолярной части десны — 3 балла. Индекс вычисляют по следующей формуле:

всего 163 (39,3 %) 132 (31,8 %) 36 (8,7 %) 11 (2,7 %) 73 (17,5 %) 415 (100 %)

Индекс РМА = сумма показателей в баллах / количество зубов х 100 %. Количество зубов после 15 лет принимается за 30. Для определения локализации воспаления применяли окраску десен раствором Шиллера — Писарева. Значения индекса в тексте даны в процентах. Проба Шиллера — Писарева использовалась для оценки состояния воспалительного процесса и динамики проведенного лечения. Проба основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении из-за отсутствия кератинизации эпителия и выражается в баллах от 1,0 до 8,0 в зависимости от интенсивности воспалительного процесса. Исследования проводились до лечения, через 2 дня, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после операции имплантации. При смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид калия — 2,06; йод кристаллический — 1,0; вода дистиллированная — 40,0) в зависимости от интенсивности воспаления окраска десен меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета, причем при наличии здорового пародонта окраска десен имеет бледно-желтый цвет. Проба Шиллера — Писарева проводилась по стандартной методике и включала в себя определение интенсивности воспалительного процесса. Для этого производились смазывание слизистой оболочки йодидокалиевым раствором и оценка интенсивности окрашивания. Эта проба является достаточно объективной и отражает активность воспалительного процесса. При динамическом наблюдении было отмечено, что при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшались. Больному смазывали десну указанным раствором, определяли степень окраски и фиксировали в карте обследования участки интенсивного потемнения десны. Пробу Шиллера — Писарева для объективизации выражали в цифрах (баллах), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов. Äåíòàë Þã

25

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Полученную общую сумму баллов затем делили на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6), по формуле: Сумма оценок каждого зуба Йодное число = Число обследованных зубов Таким образом, определяли цифровое значение пробы Шиллера — Писарева (йодное число Свракова) в баллах. Оценка значений йодного числа Свракова проводилась следующим образом: - до 2,3 балла — слабо выраженный процесс воспаления; - 2,67–5,0 балла — умеренно выраженный процесс воспаления; - 5,33–8,0 балла — интенсивный воспалительный процесс. ПИ = Σ баллов / Z, где Z — число обследуемых зубов. Интерпретация: 0–0,1–0,2 — клинически здоровая десна; 0,1–1,0 — клинический диагноз гингивита; 0,5–1,9 — гингивит с начальной деструкцией пародонта; 1,5–4,0 — выраженная деструкция пародонта. Периодонтальный индекс Рассела отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют применять низшую оценку. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8.

1. 0 (0,1–0,2) — при нормальной десне; 2. 0,1–1 — при гингивите; 3. 0,5–1,9 — легкий гингивит и начальные деструктивные изменения; 4. 1,5–5 — выраженные деструктивные изменения; 5. 4–8 — развившаяся и терминальная стадии. Эффективность имплантации анализировалась с использованием интегрального показателя функционирования имплантатов по М. З. Миргазизову (1987): 1,0 — неподвижен или подвижен в пределах физиологической подвижности, отсутствие патологического кармана (норма); 0,75 — временная подвижность I–II степени, отсутствие патологического кармана (стадия компенсации); 0,5 — постоянная подвижность I–II степени, наличие патологического кармана (стадия субкомпенсации); 26

Äåíòàë Þã

0,25 — подвижность I–II степени, большой патологический карман (стадия декомпенсации); 0 — удаление, отторжение имплантата. Рентгенологическими исследованиями являлись прицельная или панорамная рентгенография зубов, фасная и профильная рентгенография челюстно-лице вой области. Основным способом рентгенологического исследования зубочелюстной системы больных с дефектами зубных рядов была ортопантомография. Больные подвергались исследованию на ортопантомографе «Кранекс-Д 3» (Финляндия). Условия съемки: 60–75 кв, 7–10 МА, длительность движения системы — 10–12 секунд. Голова больного устанавливалась строго симметрично, а окклюзионная поверхность у лиц с ортогнатическим прикусом располагалась под углом 3–5°. У лиц с увеличением нижней челюсти наклон окклюзионной плоскости увеличивали до 8–10°, а при недоразвитии нижней челюсти уменьшали до 1–2°. Фотообработка рентгенограмм проводилась вручную с соблюдением температуры проявляющих растворов и времени проявления. Систематизировано 384 снимка. На ортопантомограммах определялось состояние всех сохранившихся зубов, периапикальных тканей, костной ткани челюстей. Оценивалось состояние нижнечелюстного канала, верхнечелюстного синуса, а также степень резорбции костной ткани и остеопороз периимплантитной зоны. Исследования выполняли до операции дентальной имплантации, через 2 дня, 6 месяцев и 1 год после имплантации. Также проводилась радиовизиография (визиограф «Asepti» Evolution x 30002-C). Определяли рН ротовой жидкости, которая являлась интегральным показателем метаболизма, отражающего характер протекания всех ферментативных реакций в ротовой полости, определяющих гармоничность всех протекающих в ней процессов, а также способность выполнять минерализующую функцию. Определение рН и окислительновосстановительного потенциала ротовой жидкости проводили на рН-метре (pH Мeter MP 220 «Mettler Toledo», Швейцария). Материал для исследований получали путем соскоба со слизистой оболочки в месте положения имплантата и области соседних зубов, тонким слоем без нажима распределяли его на предметном стекле, высушивали, окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего, смывали, высушивали, микроскопировали с иммерсией под увеличением 7×90.

Цитологически оценивали степень зрелости эпителиоцитов по ядерно-цитоплазматическому соотношению, выявляли лейкоциты, лимфоциты. Бактериоскопически обнаруживали кокковую флору (характеристика в десяти полях зрения), морфологические элементы грибов Candida (клетки дрожжеподобного гриба, бластоспоры, молодой, зрелый и гигантский псевдомицелий), Leptotrix buccalis. Активность микрофлоры оценивали по степени окрашивания. Исследования проводили в динамике до дентальной имплантации, через 2 дня, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции. Исследования проводили при заборе материала со слизистой оболочки десны по периферии имплантата с целью выявления дрожжеподобных грибов. Материал сеяли на глюкозо-пептонный «Агар Сабуро». Через неделю производили подсчет колоний. Исследование осуществлялось с помощью окраски слизистой оболочки десны 2%-ным водным раствором Люголя для выявления гликогена, энергетического потенциала клетки, располагающегося в ядрышках ядер эпителиоцита. Кроме того, с помощью ядерного красителя (1%-ный водный раствор толуидинового голубого) по степени интенсивности окраски выявляли нуклеиновые кислоты РНК и ДНК. Осмотр проводили невооруженным глазом или с помощью лупы под трехкратным увеличением. Как при окраске раствором Люголя, так и при ядерной окраске выявляли 2 степени позитивности окрашивания, первую и вторую. Цитологический анализ выявил значительное количество эпителиальных клеток с ядерноцитоплазматическим соотношением 1:2 — 1:1, что свидетельствует о слущивании несозревших эпителиоцитов. Продолжение лечебной тактики, начатой до операции, состояло в аппликации декаиновой мази в области операционного поля 2 раза в сутки и однократном воздействии света гелий-нео но во го лазера. Эти результаты указывали на отрицательное влияние проведенного вмешательства, что является следствием с точки зрения повреждающего эффекта операции. Воспалительная реакция слизистой оболочки всегда сопровождалась цитологическими и бактериологическими изменениями. Для ликвидации негативных последствий процедуры установки имплантатов мы использовали облучение аппаратом «Ягода» с длиной волны гелий-неонового лазера 580 нм при плотности мощности 80–100 мВт/см2. 5–6 сеансов такой те№ 8 август’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

рапии ликвидировали патологические изменения слизистой оболочки, что подтверждено цитологическим и бактериоскопическим исследованием.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Исследования проводили до, после процедур и после курса лечения, а также в более поздние сроки — через 1, 6 месяцев и 1 год. В исходном состоянии у обследуемых больных ранними и поздними периимплантитами были выявлены различной степени выраженности признаки местного воспалительного процесса. У больных ранними периимплантитами преобладали такие проявления местного воспаления, как отек и гиперемия слизистой оболочки, болезненность в области воспалительного очага, в то время как у больных поздними периимплантитами на первое место выступали подвижность отдельно стоящих имплантатов и болезненность при надавливании на имплантат. Необходимо отметить, что у 29 % больных ранними периимплантитами отмечались проявления общей реакции организма на воспаление в виде увеличения регионарных лимфоузлов и субфебрильной температуры тела, при поздних периимплантитах данные проявления отмечались лишь у единичных больных и составили 11 %. Под влиянием процедур лазерной терапии и базового противовоспалительного лечения отмечалась положительная динамика при ранних и поздних периимплантитах, достоверно более значимая в основных группах. Наиболее выраженный регресс клинической симптоматики отмечен при ранних периимплантитах в основной группе. Таким образом, анализ результатов исследований в процессе курса лечения свидетельствует о более быстром формировании противовоспалительного эффекта как при ранних, так и при поздних периимплантитах при низкоинтенсивном лазерном излучении по сравнению с базовой терапией, что подтверждается регрессом клинических проявлений уже после 5–6 процедур. После курса лечения у больных ранними периимплантитами в основной группе отсутствовали какие-либо клинические признаки воспаления, в то время как в контрольной группе еще почти у 1/3 больных сохранялись вышеуказанные проявления воспаления При поздних периимплантитах у подавляющего большинства больных основной группы также отсутствовали основные признаки местного воспале№ 8 август’09

ния, однако в 9 случаях (21 %) сохранялась подвижность имплантатов, хотя степень ее выраженности была значительно ниже, чем в исходном состоянии. В контрольной группе в 25–30 % случаев отмечались различной степени выраженности признаки местного воспаления и в 44 % случаев также сохранялась подвижность имплантата, проявляющаяся, как и в основной группе, в меньшей степени, чем в исходном состоянии. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение в лечебном комплексе низкоинтенсивного лазерного света у больных периимплантитами способствует более быстрому и выраженному купированию основных признаков местного воспаления как при ранних, так и, хотя в несколько меньшей степени, при поздних периимплантитах. В контрольной группе как при ранних, так и при поздних периимплантитах основные признаки местного воспаления (гиперемия и отек слизистой) исчезли лишь спустя месяц, причем в 3 случаях при позднем периимплантите у больных контрольной группы не удалось полностью купировать воспалительный процесс, что проявлялось в сохранении болезненности при надавливании или усилении нагрузки на имплантат и сопровождалось отторжением через 2–3 недели после курса лечения.

Âûâîäû Результаты наших исследований регистрируют значительный эффект лазеротерапии для ликвидации воспалительных явлений слизистой оболочки полости

рта до и после операции дентальной имплантации. ЛИТЕРАТУРА 1. Долгалев А. А. с соавт. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения как метод оценки состояния имплантатного ложа при планировании дентальной имплантации // Российский стоматологический журнал. — 2000, № 2. — С. 37–38.

2. Иванов А. В., Бизьяев А. Ф., Ломакин М. В. и др. Стоматологическая имплантология: Учебное пособие. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 96 с.

3. Кулаков А. А., Бабаев А. О. Осложнения при зубной имплантации, их лечение и профилактика // Стоматология для всех. — 1998, № 2 (3). — С. 10–14.

4. Миргазизов М. З., Сысолятин П. Г., Олесова В. Н. Внутрикостные имплантаты в стоматологии. Материалы 2-й Региональной конференции. — Кемерово, 1988. — С. 81.

5. Олесова В. Н. Экспериментально-клиническое и биохимическое обоснование выбора имплантата в клинике ортопедической стоматологии: Дисс. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1986. — 158 с.

6. Weiss C. M. Principles and Practice of Implant Dentistry // Mosby. — 2001. — P. 320.

7. Worthington P. Complications and failures.

In: Naert I., van Steenberghe D., Worthington P. (eds). Osseointegration in oral rehabilitation. — London: Quintessence Publ. Co., 1993. — P. 181–186.

8. Carlson B., Carlson G. E. Prosthodontic complications in osseointegrated dental implant treatment // Int. J. Oral. Maxillofac. — 1994. — Vol. 9. — № 1. — P. 90–94.

Äåíòàë Þã

27

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà òóáåðêóëåçîì íà ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå Ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè òóáåðêóëåçîì Е. А. Мирошкина

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции туберкулеза от пациента персоналу. Тем более что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом, которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать меры по предупреждению ее распространения. Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует внимания всего медицинского персонала и строгого соблюдения правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены. Опасность заражения перекрестной инфекцией на приеме у врача-стоматолога становится все более актуальной в связи со все еще возрастающим распространением туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в России с 1990 по 1996 г. возросла в 2,2 раза. Увеличилась смертность от туберкулеза (ежегодно в России от туберкулеза умирают 25–30 тыс. человек). В Ставропольском крае от туберкулеза в 2003 г. умерло 550 человек, в 2008 г. — 306 человек. В Ставрополе в 2008 г. зарегистрировано в противотуберкулезном диспансере: под наблюдением находились 214 взрослых в возрасте 18–56 лет (35 % — мужчины, 65 % — женщины), 162 человека находились в контакте с бактериовыделителями, 114 взрослых проживали в очагах с наибольшим риском заражения. 2009 год более положительные показатели не прогнозирует. Высокий риск инфицирования медицинского персонала на стоматологическом приеме связан с тем, что МБТ могут находиться в крови, секретах организма, включая ротовую жидкость, в элементах поражения полости рта, с чем стоматологи имеют постоянный контакт. Количество и концентрация МБТ в мокроте, продуцируемой источником инфекции, варьируются от 100 до 10 000 000 при ограниченных поражениях, при ка28

Äåíòàë Þã

Т. А. Есаулова

студентка 5-го курса СтГМА

вернозных процессах этот показатель увеличивается в сотни и тысячи раз. При кашле, чихании и разговоре больного в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие МБТ, при этом инфекция рассеивается на расстояние 80–100 см. Во время приема пациента риск воздушно-капельной передачи инфекции увеличивается за счет чрезвычайно близкого и длительного контакта с больным, усугубляющегося образованием бактериального облака при работе на высокоскоростных бормашинах. Причем в наибольшей степени это выражено у турбинных систем с воздушным охлаждением как по радиусу, так и по массивности поражения. Кроме того, возможность возникновения перекрестной инфекции может быть в следующих ситуациях: • передача инфекции через нестерильный инструментарий и материалы, соприкасающиеся с СОПР и ротовой жидкостью.

• распространение микроорганизмов при передаче в зуботехническую лабораторию и обратно в кабинет необеззараженных оттисков, моделей, протезов.

• фактором передачи инфекции может стать лечебная и вспомогательная аппаратура (при полировке протезов, ультразвуковом удалении зубных камней, отверждении фотополимеризующихся материалов). Поэтому основными мероприятиями, направленными на предупреждение заражения медицинского персонала на стоматологическом приеме, должны быть следующие.

• Строгое соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося с СОПР (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989 г., ОСТ 42-21-2-85, Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медназначения МЗ РФ № МУ-287-113 от 30.12.1998 г.).

• Тщательный сбор анамнеза у пациентов.

• Использование медперсоналом индивидуальных средств защиты, личная гигиена, повышение устойчивости организма к инфекциям (Методические ука-

зания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения № МУ-287-113 от 30.12.1998 г.).

• Широкое использование одноразового инструментария, слюноотсоса, пылесоса, коффердама.

• Полоскание пациентом полости рта антисептическими растворами перед лечением.

• Дезинфекция лабораторных устройств и материалов (оттисков, моделей, окклюдаторов) на этапах изготовления перед передачей их в зуботехническую лабораторию и обратно. Индивидуальная профилактика должна включать следующее.

• Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой.

• Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции.

• Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используются одноразовые перчатки.

• Защитные очки предохраняют глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют.

• Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Должны быть одноразовыми.

• При работе с пациентами в стоматологическом кабинете медперсонал должен воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры.

• Руки нужно тщательно обрабатывать антисептическими средствами перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты. Список литературы находится в редакции. № 8 август’09

30

Äåíòàë Þã

№ 8 август’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Äàâàéòå ñíèìåì îòòèñêè…

Марк Райфман

врач-стоматолог (Ришон-Ле-Цион, Израиль)

Что довольно самой природе, человеку мало! Сенека

Ñ ÷åãî íà÷èíàëàñü ñòîìàòîëîãèÿ Считается, что люди начали лечить зубы 8–9 тысяч лет назад: соответствующие доказательства были обнаружены во время раскопок в Пакистане в 2001 году. Зубные болезни упоминаются в знаменитом древнеегипетском медицинском трактате, известном как «Папирус Эберса»: трактат этот был описан немецким египтологом Георгом Эберсом в 1875 году. «Папирус Эберса» содержит более 900 рецептов снадобий, 11 из которых — рецепты паст и мазей, использовавшихся для лечения зубов и десен. Впервые съемный протез, сделанный из дерева 4500 лет назад, был обнаружен при раскопках гробницы египетского фараона Хефреса (рис. 1). В 1729 году в Париже вышел в свет труд величайшего дантиста той эпохи Пьера Фошара (1678–1762) (рис. 2) «Хирургдантист, или Трактат о зубах». Тогда еще никто не знал, что именно Фошар в своем трактате заложил основы того, что мы называем сегодня металлокерамикой… А в то время он считался непревзойденным специалистом по изготовлению на зубах золотых колпачков, покрытых белой эмалью. Считается, что лишь начиная с Фошара можно вообще говорить о зубоврачевании как науке. Ему принадлежат слова: «…зубной врач, имея обычно дело

с сильно страдающим пациентом, не должен поддаваться панике. Испорченный в поспешности зуб назад выправить уже невозможно…» Среди пациентов Фошара — Дени Дидро, маркиза де Помпадур и Людовик ХV, Джордж Вашингтон, а самым постоянным и очень пугливым пациентом знаменитого дантиста был Жан-Жак Руссо. Первому президенту Америки Джорджу Вашингтону была сделана вторая пара протезов с пружинами Фошара (рис. 3). До него эта проблема решалась чудовищным образом. Цитата из книги Фошара: «…Некоторые доктора для укрепления протеза пробуравливают отверстия в челюстных костях пациентов и вводят туда золотую проволоку — метод, который свидетельствует скорее о смелости хирургов, чем об их разуме…» (Рис. 4, 5.) Огромное значение труда Фошара состоит в том, что до него зубоврачебное дело являлось профессией ремесленной, рожденной среди банщиков, цирюльников, ювелиров и даже палачей (рис. 6, 7), и из боязни конкуренции все достижения держались в строгой тайне, никто не смел опубликовывать их. Фошар же, как истинный ученый, нарушил эту традицию и щедро поделился с современниками результатами своих исследований. Фошар изучал «зубовные атласы» IV– III вв. до н. э., найденные при раскопках

Рис. 1. Съемный протез из гробницы Хефреса.

Рис. 2. Портрет Пьера Фошара.

32

Äåíòàë Þã

Рис. 3. Протез Джорджа Вашингтона.

финикийского города Сидона, отчеты о раскопках Тарквинии, где в гробницах этрусков были найдены протезы из искусственных зубов и ряда золотых колец (рис. 8), укреплявшихся на соседних здоровых зубах. С особой тщательностью Фошар изучал труды арабского хирурга АбульКасима (XI в.), который положил начало зубопротезированию как медицинскому разделу. И, наконец, французский дантист изобрел штифтовые зубы и придумал укреплять на одном или двух штифтах несколько соединенных зубов, что явилось прототипом современных мостов. Именно он оставил потомкам стереотип о том, что протезист — элитарный и очень дорогой доктор, способный вернуть то, что однажды уже было отнято природой: зубы… Еще в XVI веке французский врач Амбруаз Парэ (рис. 9) впервые подробно описал методы удаления зубов, а также операции реплантации зуба. Первые слепки с челюстей были изготовлены бреславским врачом Матиасом Готфридом Пурманом (1648–1721) и немецким врачом Вильгельмом Пфаффом (1756) из воска или сургуча. Пфаффу приписывают и предложение отливать по оттискам гипсовые модели. Известный «мастер зубного протезирования» Мутон изобрел искусственные коронки и кламмеры для фиксации съемных протезов, а в 1788 году французский аптекарь Дюшато и хирург Дюбуа де Шеман впервые в практике зубного протезирования применили искусственные зубы из фарфора. В 1781 году Хейстер предложил делать полные протезы с литыми базисами, покрывая их розовой эмалью. В 1815 году Делабаром были изобретены оттискные ложки. До него оттиски получали, заставляя пациента укусить комок пластической массы, а применение гипса для этих целей относится примерно к 1840 году. В 1848 году впервые для снятия оттисков была применена гуттаперча, а в 1856-м немецкий врач Стенс предложил свой оттискной материал, № 8 август’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4, 5. Протезы П. Фошара с пружинами (слоновая кость и каучук).

Рис. 6, 7. Удаление зубов на базарной площади.

впоследствии названный его именем. В дальнейшем такие массы стали называть термопластическими. И, наконец, в 1873 году доктор Джон Бирс получил первый в США патент на золотые зубные коронки. В 1925 году Полер рекомендовал для оттисков агар-агаровую массу, впоследствии получившую название гидроколлоидной.

Îñîáåííîñòè íàöèîíàëüíîé ñòîìàòîëîãèè Что же касается развития зубоврачебного дела в России, то в 1710 году, в петровскую эпоху, произошло два важнейших стоматологических события: впервые в России введены звание «зубной врач» и «профилактика зубных болезней в российской армии и на флоте», положившие начало профилактическому лечению. Первым лицензированным дантистом в России стал француз Дюпрэль. В том же XVIII веке в России появляется литература по зубоврачеванию: сначала переводные труды зарубежных авторов — З. Платнера, И. Ф. Шрейбера, И. И. Пленка, — а потом и сочинения российских врачей и хирургов, посвященные болезням зубов и десен и их лечению: Н. М. Максимовича-Амбодика, А. Г. Бахерахта (1724–1806), П. А. Загорского, И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова. В 1810 году выходят «Правила об экзаменах на звание «зубной лекарь», а в 1829-м — работа А. М. Соболева «Дентистика, или Зубное искусство», признанная энциклопедией зубоврачебных знаний того времени. В 1850 году в Москве работало 23 дантиста, 19 из которых были иностранцы.

Ïðîñâåùåíèå è çóáîâðà÷åáíîå äåëî Для начала XVIII в. характерен так называемый интеллектуальный взрыв в стоматологии. Начнем с создания бормашины. Появление педальной бормашины с ножным приводом стало подлинной революцией в стоматологии. В 1790 году доктор Джон Гринвуд, личный дантист первого президента США Джорджа Вашингтона, № 8 август’09

Рис. 8. Протез из могильника этрусков.

Рис. 9. Портрет Амбруаза Парэ.

использует для вращения сверла ножной привод от прялки своей матери (рис. 10). Настоящая педальная бормашина с ножным приводом, изобретенная Джеймсом Моррисоном, была запатентована только в 1871 году, спустя 80 лет после ее создания. А пятью годами позже фирма S. S. White запустила «новинку» в серийное производство. Первый патент на бормашину с электрическим приводом был выдан жителю штата Мичиган Джорджу Грину в 1875 году (рис. 11а, б), но в кабинетах дантистов бормашины появились только в начале XX века. В XIX столетии развитие стоматологии шло уже более быстрыми темпами.

1816 год был отмечен первым применением серебряно-ртутной амальгамы в Париже врачом Огюстом Таво; в 1836-м впервые использовали мышьяковистую кислоту для некротизации пульпы; в 1820 году Делабар и в 1836-м Спуне применили боры. 1856-й: Липполь использовал медную амальгаму для пломбирования кариозных полостей. 1858-й: Ростен применил цемент для пломбирования. 1840-й: первые конструирование и выпуск зубных щипцов в соответствии с анатомической формой зуба. Год 1875-й ознаменовался введением антисептики в зубоврачевание. Первые зубоврачебные школы открылись в США в 1857 г., в России — в 1881 г., в Германии — в 1884-м. В 1881 г. в Санкт-Петербурге открывается

первая частная зубоврачебная школа под руководством Ф. И. Важинского, а в 1892м в Москве — школа под руководством И. М. Коварского. Тогда же выходит первое периодическое зубоврачебное издание «Зубоврачебный вестник». Наибольшее влияние на развитие стоматологической науки в России оказала и продолжает оказывать семья Лимберг начиная с С. Ф. Линбека (рис. 12). В 1896 году «Зубоврачебный вестник» пишет о нем: «Он не был ни богат, ни знатен, служебное положение его было невысоко; между тем его знал весь Петербург, его любили и уважали так, как редко выпадает на долю великим мира сего». Его племянника А. К. Лимберга (рис. 13) считают Петром I в стоматологии. В 1882 году А. К. Лимберг становится первым русским профессором одонтологии, а в 1883-м организовывает первое в России научное Санкт-Петербургское общество дантистов.

Рис. 10. Клиника Джона Гринвуда (в левом углу педальная бормашина).

Ìåõàíè÷åñêèå îòòèñêè Стоматология прошла огромный путь от пчелиного воска до поливинилсилоксанов, но механический принцип получения объемной информации из полости рта для последующего изготовления зубного протеза оставался неизменным (рис. 14). Что вообще мы, стоматологи, ищем? Всего лишь точность посадки конструкции! А чтобы достичь ее, стараемся соединить два момента — качество препарирования Äåíòàë Þã

33

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 11. Электрические машины (а), механическая и воздушная бормашины (б).

Рис. 12. Портрет С. Ф. Линбека.

Рис. 14. Снятие обычного оттиска.

Рис. 15. Блики от зубов.

Рис. 16. Проверка обработки зубов.

Рис. 17. Сканер в полости рта.

Рис. 18. Регистрация положения обработанных зубов.

Рис. 19. Проверка обработки.

твердых тканей зуба и соответствие отображения твердых и мягких тканей на гипсовых моделях ситуации в полости рта, что при выполнении прямо пропорционально влияет на продолжительность срока службы непрямых реставраций. Кто из нас после обработки опорных зубов снимал оттиск, отливал гипсовую модель, отмечал на модели недостатки обработки и, вызвав пациента, убирал «грехи» первичной обработки? В моем окружении этого никто не делает. Эти «грехи» оставляют техническому персоналу, который якобы устраняет их способом подгонки литья, а на самом деле производит «усадку» конструкции на модель с помощью расширения — распиления. Что же плохого в механическом оттиске? Все! Начнем со снятия оттиска пчелиным воском. Точность такого оттиска оставляла желать лучшего. В 1815 году Делабар

изобрел оттискные ложки, а в 1840-м научились изготавливать гипс для снятия оттисков. Еще 20 лет назад оттиски снимали гипсом. Для применения оттискной ложки есть показания, о которых мало кто задумывается: ее форма и размер определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью и состоянием слизистой протезного ложа. При выборе ложки необходимо учитывать следующее: ее борта должны отстоять от края зубов не менее чем на 3–5 мм, такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки. При наложении на зубной ряд края ложки должны доходить до переходной складки, но не упираться в нее: в противном случае не удастся сформировать края оттиска при помощи активных или

пассивных движений. При снятии оттиска между углом ложки и зубами должна быть прослойка слепочного материала толщиной минимум 3–4 мм. Выпускает оттискные ложки немало фирм, но, по статистике, только одна из 16 ложек соответствует показаниям и форме челюсти. Остальные же 15 не соответствуют своему назначению. Отсюда и первый шаг к плохой работе. Не будем останавливаться на фирмах-производителях, но почему-то из года в год ложки изготавливаются все менее пригодные. Выход один — изготовление твердых индивидуальных ложек в технической лаборатории с учетом всех требований. И вот твердая индивидуальная ложка готова, и вы снимаете оттиск. Чем? Прежде всего, существуют врачебно-стоматологические требования к материалам. Материалы, доступные стоматологам, не отвечают этим требованиям на 100 %:

34

Äåíòàë Þã

Рис. 13. Портрет А. К. Лимберга.

№ 8 август’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 20. Машина, изготавливающая модели. современные прекрасны по сравнению с тем, что было еще 10 лет назад, но и они не идеальны. Объемные и линейные изменения после извлечения из полости рта, отставание от ложки, оттяжки иногда сводят на нет все усилия врача по получению точного оттиска. Эти изменения имеют место уже при отвердевании материала в полости рта и продолжаются по дороге в техническую лабораторию. А влияние температуры?.. Средняя степень точности литых реставраций оставляет желать лучшего и находится в зависимости от двух-трех десятков причин, которые, к сожалению, не зависят от деятельности врача, в то время как реставрации, сделанные по системе CAD/CAM, имеют точность 6–10 микрон. Все без исключения реставрации, поданные врачу на проверку, проходят длительный «курс лечения», а иногда и «реанимацию», в лаборатории. Бытует мнение, что лаборатории вообще не выпускают плохих работ. Профессор Е. Н. Шастин в одной из своих публикаций озвучивает это мнение, говоря о якобы отсутствии брака: «…что плохо отлилось, подгонит. Там, где откололось, подмажет. То, что не подошло по цвету, подкрасит. Это ручное производство, здесь нет брака. То есть весь брак будет замаскирован и все равно окажется во рту у пациента…» Нет работ, поданных врачу «из печки». Почему? Разберемся вместе. Первые ошибки «изготавливаются» в полости рта врачами. Ни один врач в моем окружении не пользуется параллелометрами для обработки зубов под непрямые реставрации, многие не ведают об их существовании. Отсюда и первая необходимость «доработки». Какими инструментами пользуется врач для проверки чистоты и наклона поверхности препарированного зуба? Инструмент один — глаз. Глаз собственный, а иногда с добавкой соответствующих линз. Некоторые врачи в своей повседневной работе пользуются, помимо очков, специальными линзами для проверки качества обработки зуба, но таких единицы. Полное отсутствие таких инструментов, как параллелометры и специальные линзы, в кабинете № 8 август’09

Рис. 21. Модель цельная.

Рис. 22. Модель разборная.

Рис. 23. Сложенный окклюдатор.

Рис. 24. Окклюдатор, изготовленный компьютерной машиной.

врача приводит к «лечению» и «доводке» работ в лаборатории, как известно, очень относительной в своей точности. Причина неточности, прежде всего, в применении механических устройств с различной степенью автоматизации на отдельных этапах производственного процесса, с огромной долей мануализации, зависящих от стажа, опыта и квалификации персонала. «Огромный недостаток современной зуботехнической лаборатории, — пишет Е. Н. Шастин, — работа без увеличения. Есть считанные лаборатории из тех, что я знаю, которые рутинно пользуются микроскопом не то что при изготовлении, но хотя бы при проверке качества». Прибавьте дефекты самого литья как способа, и вы получите нечто весьма приблизительно-относительное, похожее на реставрацию, готовую простоять много лет. Отсюда такие проблемы, как вторичный кариес и — на его фоне — пульпиты, пролеченные через коронку, превратившие ее в кольцо, с последующей деминерализацией всего зуба. Одним словом, полного доверия к непрямым реставрациям нет.

доли любой исходной единицы. Теперь приставку «нано» используют повсюду: наномедицина, нанороботы, нанофизика, наноэлектроника, нанокосметика, нанотехнологии… Не всегда, впрочем, слово это применяется корректно: зачастую произносящий его не понимает, о чем речь. В мире попросту случился нанобум. С точностью до наоборот происходит с дигитальными (цифровыми) технологиями. Средой существования этих технологий является компьютер. Вначале он был изобретен как средство для скоростных вычислений, своего рода быстродействующий арифмометр. Однако постепенно к его вычислительным возможностям добавились функции почти всех предшествовавших средств коммуникации, превратившие его в главное орудие построения современного информационного общества. В связи с этим наиболее остроумным определением назначения компьютера можно считать следующее: «Компьютер есть средство решения тех задач, которые человек в состоянии ему поручить на данном уровне развития техники». В наше время компьютер уже прочно обосновался почти в каждой клинике. Он дает совершенно невиданные доселе возможности — возможности построения трехмерной модели с целью диагностики заболевания. Виртуальная реальность предоставляет возможность создавать виртуальные анатомические учебные атласы, имитирующие различные органы человека. Как показала практика, учиться

Äèãèòàëüíûå òåõíîëîãèè Но вот в ваш стоматологический кабинет приходят дигитальные технологии, а потом и нанотехнологии. В 2007 году слово «нано» стало невероятно модным. В переводе с греческого «nano» означает «карлик»: это приставка для обозначения одной миллиардной

Äåíòàë Þã

35

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 25. Наковальня «елочка».

Рис. 26. Аппарат «Самсон».

Рис. 27. Общий вид аппарата iTERO. предусматривает обработку или внедрение в стенку коронки изнутри. Поэтому при использовании компьютеризированных технологий вопрос о качестве поверхностей, их параллельности и правильных углах наклона выходит на первое место.

Âïåðåä â áóäóùåå

Рис. 28. Сканирующая головка.

Рис. 29. Сканер в сборе.

Рис. 30. Сканирование в красном свете.

Рис. 31. М. Райфман и создатели iTERO.

на виртуальных «трупах» гигиеничнее, дешевле и гуманнее, чем на реальных. При обучении хирургии можно оперировать виртуальным скальпелем в виртуальной перчатке… И, наконец, через короткое время все эти достижения приходят в стоматологический кабинет и зуботехническую лабораторию как дигитально-цифровое искусство. Это становится видом творческой и инновационной деятельности. О работе систем CAD/CAM было написано немало, и еще больше нас ожидает впереди. Мне же хочется затронуть вопрос, о котором почему-то совсем не пишут. Никто не задумывается о том, что для работы с прецизионными, полностью компьютеризированными системами требуются еще две составляющие высокого качества — проверка качества поверхности обработанного зуба и современный подход к снятию оттисков для изготовления рабочих моделей. Попытки изготовить системы для снятия точней-

ших оттисков начались сразу после появления в стоматологии систем CAD/CAM. Пионером в этом вопросе стала компания Sirona (Германия). Начнем с качества поверхности. При изготовлении штампованных коронок качество поверхности практически никакой роли не играло, так как большой промежуток между металлом самой коронки и поверхностью обработанного зуба создавал возможность «маневра». При восстановлении зубных рядов металлокерамикой качество поверхности играет большую роль, но не решающую: у технического персонала есть возможность произвести «лечение» и «довести» металлическую основу до приемлемого качества за счет толщины стенки литой коронки. А вот при протезировании реставрациями, изготовленными с помощью систем CAD/CAM, такой возможности не предусмотрено. Также вопрос промежутка между реставрацией и стенкой зуба у компьютеризированных технологий не

36

Äåíòàë Þã

Что касается аппаратов, которые должны помочь и с поверхностями, и с параллельностью, и с правильной окклюзией, а главное — в снятии самого точного оттиска, они производятся тремя компаниями: Sirona — пионером снятия цифровых оттисков, 3М (США) и компанией «Кадент» (Израиль). Что отличает эти устройства? Прежде всего, только при помощи аппарата iTERO (Cadent) можно сканировать зубы без предварительной их подготовки. Дело в том, что естественные зубы при попадании на них света отражают его, отбрасывая блики (рис. 15). Попадание бликов (отраженного луча) на сканирующую головку искажает изображение, следствием чего являются неточности сканирования. С целью обойти этот эффект на зубы, предназначенные для сканирования, распыляется препарат (аэрозоль), состоящий из водного раствора полисорбата, и с помощью пистолета вода-воздух его распределяют воздушной струей тонким слоем, после чего на стенки полости и прилегающие поверхности соседних зубов наносят тонкий однородный слой порошка TiO2, служащего антибликовым покрытием. Побочный эффект распыления — появление на сканируемых зубах кашицы, состоящей из аэрозоля, окиси талия и слюны. Лишь iTERO смог преодолеть этот эффект и прекрасно сканирует без применения аэрозоля. Появление и совершенствование измерительных приборов, регистрирующих различные линейные и пространственные характеристики модели челюсти и базирующихся на результатах изучения анатомических и биомеханических особенностей челюстно-лицевой области, значительно улучшили качество изготавливаемых реставраций. Что же конкретно делают эти аппараты? Они выполняют всю работу стоматолога, № 8 август’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

только быстрее, чище, а главное — с уникальной дигитально-цифровой точностью. Нет подбора ложки, нет ее изготовления в технической лаборатории, нет слепочного материала, в котором, как правило, не хватает чего-нибудь «сладенького», нет рвотного рефлекса, нет оттяжек, нет воздушных пузырей (пор), а при отливке гипсовых моделей нет недолива, нет объемных и линейных изменений, присущих гипсу, нет сколов, нет искажения поверхности модели. А что есть? Получение трехмерной геометрической информации об органах полости рта, цифрового оттиска и изготовление рабочей модели со 100%-ной дигитальной точностью. В стремлении получить цифровой оттиск компания Cadent с аппаратом iTERO (2005) преуспела больше своих конкурентов. С помощью iTERO можно производить проверку чистоты и наклонов поверхности препарируемого зуба, снимать дигитальные оттиски, фиксировать соотношение челюстей, изготавливать рабочие модели, конструировать различные виды реставраций. Это устройство демонстрирует совершенно революционные возможности ортодонтии. После обработки зубов под непрямую реставрацию можно проверить наклоны стенок и чистоту поверхности на нали-

№ 8 август’09

чие поднутрений (рис. 16). Сканирующая головка вводится в полость рта (рис. 17) и почти мгновенно регистрирует положение зубов на данный момент (рис. 18). Компьютерная система и программное обеспечение реагируют на положение в зависимости от запроса. Если вы хотите проверить поверхности, на экране ваши «грехи» будут окрашены в красный цвет, а это дает возможность моментального реагирования и исправления (рис. 19). Если же вы довольны проделанной работой, выставляется запрос на получение оттиска, и через 2 минуты на экране вашего аппарата возникает изображение рабочего участка и противоположной челюсти, регистрация прикуса с указанием проблемных точек и участков (рис. 19). Если вся визуальная картина удовлетворяет врача, нажатием одной кнопки «Send» файл отправляется на предприятие, где с помощью программы его трансформируют в модель, которая изготавливается фрезерной машиной (рис. 20), также управляемой компьютером. Техническая лаборатория, получившая эту модель (уже поставленную в шикарный окклюдатор) (рис. 21–24), может приступать к изготовлению реставрации. Но необязательно работать с CAD/CAM/ CAE-системами: это дорогие системы,

и не все регионы могут их себе позволить. Получая дигитально-цифровые оттиски, можно изготавливать рядовые металлокерамические реставрации высочайшего качества. Такой аппарат, как iTERO, может работать один на всю большую клинику, а можно открыть кабинет-центр, где будут снимать дигитально-цифровые оттиски для всего района или города. Аппараты такого назначения — относительная новинка на стоматологическом рынке, по большому счету прорыв. Это не новая игрушка и не еще один гаджет, а целое направление в современной стоматологии, которое начало свои первые, уже довольно твердые, шаги в сторону полного овладения рынком. Мы не можем вернуться к аппарату «Самсон» и наковальне «елочка» (рис. 25, 26). Мы должны идти в сторону овладения дигитально-цифровыми технологиями, которые неуклонно внедряются в наш кабинет. В статье использованы данные из выступлений лекторов, материалы, опубликованные в стоматологических изданиях и открытых интернетисточниках. Просьба отзывы и вопросы отправлять по адресу mustang2@012.net.il

Äåíòàë Þã

37

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå êåðàìè÷åñêèõ âèíèðîâ è ñïåöèàëüíûõ ýñòåòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ äèàñòåìû

В. Н. Калашников

А. А. Геворкян

А. А. Бабиянц

Эстетика в стоматологии — это в значительной мере мастерство создания иллюзий. Поэтому понимание механизмов формирования зрительных иллюзий и умение эффективно использовать их для достижения гармоничной и красивой улыбки пациента, а также полноценное предварительное планирование лежат в основе успеха деятельности стоматолога, придавая его работе черты подлинного искусства [1]. Эстетические эффекты стоматологических реставраций определяются такими факторами, как форма, размер, положение зуба в зубном ряду, контур, текстура поверхности и цвет естественных зубов. Возможность визуально сделать зуб шире или уже, сократить или увеличить его размер очень важна для решения сложных эстетических проблем. На некоторых клинических примерах рассмотрим, как с помощью керамических виниров и специальных эффектов можно закрыть диастему и трему в зубах. Диастема нарушает внешний вид, а иногда и речь человека. Причинами диастем являются: • вредные привычки;

• позднее удаление молочных зубов; • аномалии формы и величины боковых резцов; • частичная адентия и расщелины альвеолярного отростка; • аномальное расположение уздечки верхней губы; • неправильное расположение резцового отверстия и наличие сверхкомплектных зубов, залегающих по срединной линии; • чрезмерное развитие верхней челюсти, в результате чего образуются не только диастема, но и тремы; • наследственные факторы. Диастему лечат ортодонтическим или комбинированными (хирургически-ортодонтическим) методами. С появлением адгезивных технологий диастему можно устранить также посредством применения керамических виниров и композитных реставраций. В клинической ситуации, связанной с закрытием диастемы, очень часто возникают определенные трудности в процессе проведения реставрации. Главный вопрос — ширина диастемы и сохранение пропорций длины/ширины центральных резцов.

Поэтому очень важное значение имеет предварительное планирование лечения.

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии РГМУ, заслуженный врач России

Рис. 1

38

Äåíòàë Þã

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии РГМУ

Рис. 2

зубной техник (Ростов-на-Дону)

Ïëàíèðîâàíèå ëå÷åíèÿ Чем опытнее мы становимся, тем больше времени тратим на предварительную диагностику. На практике принципиально оправдывает себя изготовление нижеуказанных вспомогательных средств, необходимых для дальнейшей работы: • ситуационные модели в/ч и н/ч; • wax-up; • форма для временного протезирования; • силиконовый ключ для препарирования; • фотографирование зубов; • пробная композитная реставрация. Все ортопедические вмешательства требуют предварительного клинического осмотра. Должно быть оценено состояние коронки и пародонта. Здоровый пародонт крайне важен для успешного лечения. Клинический осмотр должен фокусироваться не только на восстанавливаемых зубах (их цвете и форме), но также на форме лица, оценке улыбки и отношения губа — зуб в различных

Рис. 3

№ 8 август’09

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

движениях. Относительная хрупкость реставраций требует точного анализа окклюзии пациента, чтобы обеспечить отсутствие распространения реставрации в области окклюзионной нагрузки. Для этого берется предварительный слепок верхней и нижней челюсти (можно использовать лицевую дугу), и в артикуляторе исследуется окклюзия. Результаты этого анализа могут ограничивать возможности реконструкции (рис. 1, 2, 3). Поскольку у пациента, стоматолога и зубного техника могут быть различные вкусы и индивидуальные эстетические предпочтения, непосредственно перед началом препарирования снимается оттиск зубов и техник изготавливает на ситуационной модели wax-up (рис. 4). При этом учитываются желания пациента о возможных коррекциях формы. Проводится предварительная личная беседа всех заинтересованных сторон. Определение желаемого цвета также необходимо перед началом препарирования. Wax-up служит и основой для изготовления формы в целях временного протезирования. Для этого могут ис№ 8 август’09

пользоваться как шина, изготовленная под давлением, так и силиконовый ключ (рис. 5, 6). Преимущество силиконового ключа заключается в том, что он может быть изготовлен непосредственно на wax-up. Прежде всего, при сложных ситуациях первое представление о дальнейшей реставрации может быть дано пациенту при помощи пробных композитных реставраций. Для такого mock-up рекомендовано применять композит, который наносится непосредственно на зуб без бондинга и после придания соответствующей формы полимеризуется (рис. 7). Таким образом, пациенту может быть наглядно показано закрытие диастемы или изменение эстетики при удлинении режущего края. И только если пациент с этими возможностями принципиально согласен, предпринимается дальнейшее планирование на ситуационных моделях и изготавливается wax-up. Внутриротовой mock-up может также символически служить исходной ситуацией для комплексного препарирования. По этой методике, представленной Галипом Гюрелем, сначала при помощи

пробной композитной реставрации симулируется результат протезирования виниром непосредственно в полости рта, а затем этот mock-up препарируется настолько, чтобы было достаточно места для реставрации при помощи винира. Это дает возможность максимального сохранения здоровой ткани и точной оценки объема вестибулярной поверхности препарируемого зуба. Для контроля препарирования поверх wax-up изготавливается второй силиконовый ключ, покрывающий только вестибулярные поверхности и укороченный в области режущего края на 1 мм (рис. 8). Он делает возможным интраоральный контроль за удаляемой толщиной слоя эмали. Этот ключ особо полезен при изменениях положения зубов или закрытии диастемы, так как при этом наружные контуры будущего винира используются в качестве исходной формы. За счет укорачивания на 1 мм по сравнению с wax-up он служит одновременно исходным пунктом для снятия твердых тканей в области режущего края. Проводим оценку улыбки, определяем цвет препарируемых Äåíòàë Þã

39

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ния иллюзий, в частности с помощью контурирования, цвета и трансформации зубов, с применением методик, предложенных ведущими специалистами в этой области: Галипом Гюрелем, Р. Гольдштейном и другими.

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 1 Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

зубов. При планировании лечения в ходе объяснения пациентам всех возможных вариантов терапии необходимо уточнить, какое количество зубов требует препарирования. В процессе эстетического обследования нужно использовать высококачественные фотографии. Компьютерное моделирование может помочь определить возможности наилучшего решения имеющейся проблемы: пациент увидит все возможности лечения, а также то, как будет выглядеть его улыбка. В успехе окончательной реставрации особое значение имеет и создание спе40

Äåíòàë Þã

циальных эффектов иллюзий, делающих улыбку более гармоничной. В разработку иллюзий в эстетической стоматологии большой вклад внесли такие ученые, как Blancheri, Fisher, Goldstein, Pound и Pincus. Иллюзии в стоматологии создаются с помощью нескольких методик [1, 5, 6]: 1. Формирование и контурирование.

2. Позиционирование зубов.

3. Окрашивание.

4. Трансформация зуба. На клинических примерах показаны некоторые основные принципы созда-

Пациент, 35 лет, обратился с диастемой и тремой в области 11, 12, 21, 22-го зубов. В 11-м зубе у режущего края наблюдается стираемость, а на 21-м зубе — косметический дефект в виде скола (рис. 9). На совместной консультации с ортодонтом было сформировано несколько вариантов устранения этого косметического недостатка. Наиболее продолжительные и сложные варианты были отвергнуты изза недостатка времени и значительных финансовых затрат. После проведения соответствующих подготовительных мероприятий — изучения диагностических моделей, фотографирования исходного состояния и планирования предварительного результата — пациент выбрал способ закрытия диастемы керамическими винирами, что было обусловлено сочетанием приемлемой стоимости, быстроты, эффективности и минимальной травмы для зубов (рис. 10). Устранение диастемы требует тщательного планирования. Ширина замещающего зуба в данной ситуации должна быть больше идеальной. Поэтому нужно использовать различные иллюзии, достигаемые посредством формирования и контурирования. Форма режущего края может способствовать иллюзии меньшей ширины. Она возникает, когда мезиальный угол режущего края закругляется и от средней трети режущего края до контактного пункта на дистальной поверхности создается плавная кривизна.

• Слишком большую ширину резцов мы скрыли, располагая контактные участки более лингвально и цервикально.

• Вертикальные линии подчеркивают высоту и уменьшают ширину. Горизонтальные линии подчеркивают ширину и уменьшают высоту [1, 7]. На режущем крае мы создали небольшую насечку для того, чтобы прервать сплошную горизонтальную линию. Даже легкая волнообразность контура изменит визуальное восприятие и даст более приятный эффект. Взгляд склонен уходить от горизонтальных линий, и такая неровность облегчает восприятие. Цвет для маскировки ширины коронки можно использовать несколькими способами (рис. 11) [1, 6, 7]. Увеличивая яркость цвета (белизну), можно создать эстетический эффект приближения. Мы покрасили дистальную и медиальную поверхности в более темный № 8 август’09

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

оттенок, чем центральная часть зуба, и благодаря этому создали иллюзию сужения.

• Если цвет тела коронки будет несколько темнее, чем у соседних зубов, этот большой зуб будет выглядеть менее заметным. Мезиальную и дистальную трети губной или щечной поверхности можно окрашивать более серым цветом, чем среднюю треть. Серый цвет в полости рта теряется, и восприятие размера коронки глазом определяется только иначе окрашенными участками.

• Для усиления вертикальных деталей рельефа зуба можно использовать нечеткие, едва уловимые вертикальные линии. Это делается с помощью более светлого окрашивания, чем цвет тела коронки, идущего от центра зуба в сторону режущего или окклюзионного края. Чтобы еще более подчеркнуть эти светлые линии и создать видимость вертикальных микротрещин, можно использовать опаковый серый краситель. На рис. 12 видно идеальное прилегание каркаса винира на зубе. Толщина препарирования под винир составляет не больше 0,5 мм по вестибулярной поверхности зуба. Такое щадящее препарирование достигается за счет использования боров-глубиномеров при препарировании под винир (рис. 13–14).

№ 8 август’09

Рис. 21 При закрытии диастемы пропорции зубов сохранены за счет правильного моделирования керамических виниров, несмотря на значительные пространства между зубами (рис. 15–18). В нашем случае при диагностическом моделировании закрытия диастемы мы подтвердили правильность пропорций и формы зубов, придерживаясь принципов золотого сечения, доминирования резцов (рис. 19–20).

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 2 У пациентки, 45 лет, наблюдается диастема в области 11-го и 21-го зубов. Ортодонтическое закрытие диастемы не представляется возможным: отсутствуют 12-й и 22-й зубы и на их месте

Рис. 22 располагаются клыки. Было решено закрыть диастемы 11-го и 21-го зубов и трансформировать клыки 13-й и 23-й в боковые резцы (рис. 21, 22). В работе мы использовали методики, описанные выше. ЛИТЕРАТУРА 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — 1998.

2. Гюрель Г. Керамические виниры. — Искусство и наука, 2007.

3. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. — 2004. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

41

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Íåéëîíîâûå ïðîòåçû: à âñå ëè òàê ïðåêðàñíî?

А. П. Гладков

руководитель зуботехнической лаборатории «Глобал Дент» (Краснодар) Я очень люблю свою профессию, и мне всегда было интересно узнавать чтото новое, малоизведанное. Я по мере возможностей старался пробовать все, закупал новые технологии, а когда их у меня стало много, родилась зуботехническая лаборатория «Глобал Дент», где врач может заказать все, что захочет, плюс получить профессиональную консультацию по любому вопросу. И вот по одному из них я хочу высказать свое мнение. Работ о нейлоновых протезах печатается много (рис. 1), но все они в основном рекламного характера и почти не упоминают об отдаленных результатах использования таких протезов. На практике получается следующая картина. Во-первых, любые съемные протезы нуждаются в регулярной перебазировке вследствие атрофии десны. По нормати-

Рис. 1

Рис. 2

Акриловая пластмасса

Рис. 3а

42

вам европейских коллег первая должна происходить через полгода, все последующие — через год после изготовления. Зачастую об этом не знают сами врачи, не говоря уже о продавцах технологий, а тем более пациентах. С нейлонами такой вариант не пройдет: этот материал сам с собой не соединяется (рис. 2), так же как и ацеталы и полипропилены. В результате либо делаем новый протез, либо, что в основном и происходит, носим «по-русски, до победного»… Протез просаживается, нагрузка переходит на оставшиеся зубы, происходит перегрузка, расшатывание, потеря зубов, и расстроенный пациент идет искать счастья в другую клинику. А врач думает: какие хорошие протезы, еще никто не вернулся… Я регулярно сталкиваюсь с подобными историями, поскольку мы обслуживаем более 70 клиник по

Äåíòàë Þã

Флексинейлон

Ацетал F2

Рис. 3б

Ацетал F3

Полипропилен

краю. Благо если это происходит через 3–4 года (хорошо, если протез держится дольше): срок вроде бы почтенный, теперь не грех пациенту предложить сделать новый протез. Добавить на место удаленного зуба искусственный вы не сможете по причине того же несоединения. Некоторые утверждают, что можно делать починки с помощью специального клея. У нас это не получилось, а если и получилось бы, то техническая цена такой починки была бы порядка 4000–8000 руб. (техническая цена нового протеза — 8000–13 000 руб.). Недешевая процедура и весьма трудоемкая. Все продавцы нейлоновых технологий в один голос утверждают, что этим протезам якобы не нужна перебазировка, десна под ними не атрофируется. Увы, на практике все иначе. У одних это происходит активно, буквально через 2 месяца, у других и через год коррекционная масса показывала незначительные изменения, но изменения происходят — это факт, и снова — переделка протеза за свой счет, так как гарантия у нас 1 год. Лаборатория, помимо потери времени, несет большие финансовые затраты: импортный гарнитур зубов, инжекция в другой лаборатории от 3000 до 4000 руб. плюс возмущения техника и курьера: «кто оплачивает банкет? сколько можно работать впустую?». В итоге за 2 года «работы» лаборатория на нейлонах почти ничего не заработала. Отдельное спасибо руководителям лабораторий, в которые мы отправляли инжектировать протезы. Понимая недостатки технологии, они иногда бесплатно переделывали работу. Во-вторых, с акриловыми зубами нейлоны химически не соединяются, зубы держатся механически, за счет ретенций. Проще говоря, внутри каждого зуба сверлятся отверстия, и чем их больше, тем лучше. А раз материалы не соединились, значит, между ними щель, значит, там микробы и «запах». Еще иногда ретенции не выдерживают, и зуб вываливается. Обратно его вставить порой невозможно. № 8 август’09

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 4 В-третьих, запахи. Вопреки рекламе нейлон все равно впитывает не хуже акрила. В-четвертых, спустя примерно год их нужно заново полировать, а процедура эта для техника весьма трудоемкая, на качественную полировку уходит около 1 часа. Протез напоминает старую полиэтиленовую крышку с торчащими во все стороны волокнами. Предвкушаю ваши возражения о том, что нужно пользоваться ультразвуковыми ванночками. Отвечаю: я не встречал пациентов, которые знали бы об этом, и не встречал врачей, которые бы дарили их пациентам или хотя бы продавали, они ведь стоят всего 400 руб., а за протез берут до 25 000 руб. Каюсь, сам этого не делал, слишком поздно мне в голову пришла эта идея. На тот момент мы в отчаянии бросили заниматься нейлонами, флексиней лонами, полипропиленами и ацеталами: все одного поля ягоды (рис. 3). Вообще, мы начали ими заниматься 5 лет назад, фактически когда они у нас только появлялись, и активно изготавливали на протяжении 2 лет. Азарт постепенно сменялся разочарованием. За время этой «работы» (мой съемщик называет это иначе…) примерно каждый 2-й протез сдавался с натяжкой, каждый 3-й переделывался заново. Поверьте, не потому, что мы плохо делали, — были и у нас удачные работы на момент сдачи, — просто мы хотели добиться качества, но спотыкались через недостатки технологии. Как, к примеру, сделать туже прослабленный зубодесневой пилот? Никак! Переделываем заново! Да, я встречал врачей, которые утверждали, что сдали 40 нейлоновых протезов без единой коррекции. Жаль, не видел ни одного из них. Уверен, придрался бы. Зато я видел пациентку, которая била себя в грудь и говорила, что проносила свою золотую коронку 20 лет! Коронка отстояла от десны на 5 мм, и жевательной поверхности у нее не было, и напоминала она скорее обручальное кольцо, нежели коронку. Говорить можно все что угодно… № 8 август’09

Рис. 5 В-пятых, то, что нейлоны не дают усадку, — очередной миф. И я тоже в своих красочных рекламных буклетах писал эту фразу (рис. 4). Виноват, просто я тоже попался на рекламную удочку. Итак, нейлоны дают усадку! Да еще какую! И в теплую воду перед сдачей их погружают, чтобы они надевались легче. Помните аналогичную надпись на полиэтиленовых крышках: «перед использованием опустить в горячую воду на 10 минут». Иначе может и не надеться. Потом пациенту рекомендуют первые пару недель не снимать протез, за исключением минут гигиены. В это время пациенты часто жалуются на ноющую, стягивающую боль в зубах, которая через неделю-две проходит. Это протез двигает зубы под себя, и это еще одна ложка дегтя в той же бочке. Но усадку можно обмануть, взяв для изготовления рабочей модели супергипс 5-го класса (у него расширение большое). Еще мы делали в модели тормозящие усадку отверстия глубиной 10 и толщиной 2 мм, а потом их спиливали (рис. 5). Но все это мы уже придумывали сами. Технология этого не предусматривает. В-шестых, с парниковым эффектом, о котором зачем-то всегда упоминают в рекламных статьях, у меня одни вопросы: а куда он девается в нейлоновых протезах? Они ведь тоже не слишком теплопроводные. В-седьмых, та излишняя гибкость базиса, которую везде демонстрируют, на самом деле является недостатком. Гибкость нужна только у зубодесневых пилотов. Если своих зубов у пациента много, это полбеды, а если мало, да еще концевые дефекты… Попробуйте сами поймать прикус, если зубы съезжают. Опять пришлось включать фантазию, и эту проблему мы решили с помощью армирования базиса. Вообще, вся эта история с нейлонами напомнила мне эпоху, когда я начинал заниматься керамикой, — 1993–94 гг. Никто толком ничего не знал, но все равно прятали друг от друга свои «секреты» и спрашивать было бесполезно. Тогда я часто за ответами ездил на учебу в Москву. Сейчас

Рис. 6 московские фирмы сами едут к нам, а суть та же: едут зачастую продавцы, а не практики, и советоваться с ними бесполезно, им нужно продать технологию и заработать денег, а на провокационные вопросы по поводу той же усадки прямо в глаза мне твердят «нет!». А еще иногда встречаются врачи, которые на вопрос: «Почему вы хотите сделать пациенту именно нейлоновый протез?» — отвечают: «Да вот, хочется попробовать…» Уважаемые коллеги, нужно очень аккуратно и грамотно подходить к вопросу о выборе конструкции, дабы получать от работы не только материальное удовлетворение. Так вышло, что сам я не рискнул сразу купить себе инжекторную установку: очень уж дорогая. Мы отправляли инжектировать готовые постановки в разные лаборатории, уже имеющие на тот момент значительный опыт работы с подобными материалами. Всего 4 разных лаборатории, 4 разных установки, 4 разных материала — и одна суть. Их владельцы — первопроходцы, очень уважаемые мною люди, многому меня научили, низкий им поклон. Но в какойто степени они оказались заложниками этой недешевой технологии. Продать ее за ту же цену вряд ли получится, деньги терять не хочется, да и заказы все равно идут, не отказываться же. В конечном итоге у нас в лаборатории окрестили нейлоновые протезы «одноразовыми». «Ну и как быть?» — спросите вы. Увы, совершенство — удел богов, но и не боги горшки обжигают. Существуют альтернативные материалы (рис. 6). Наука не стоит на месте, она находится в постоянном поиске, и мы с нетерпением ждем от нее еще более высоких технологий, благо они регулярно появляются. А напоследок я бы хотел, чтобы каждый из вас, уважаемые коллеги, ответил на такой вопрос: вы купили бы себе нейлоновый протез за 15 000–25 000 руб.? Если у вас возникло желание подискутировать, пишите по эл. адресу 319977@mail.ru. Äåíòàë Þã

43

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Îá îñîáåííîñòÿõ êîíñòðóèðîâàíèÿ, ôèêñàöèè è ñòàáèëèçàöèè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ ñ ïîçèöèé áèîìåõàíèêè А. Н. Чуйко

О. Н. Суров

Р. С. Алымбаев

Субпериостальная имплантация (СИ) в последние годы испытывает истинный ренессанс, что подтверждается многочисленными публикациями на эту тему и объясняется новыми возможностями научного обоснования ее ак туальности. Заметным событием в дентальной имплантологии вообще и в субпериостальной имплантации в частности явилась опубликованная в журнале «Новое в стоматологии» беседа профессора О. Н. Сурова (Литва) с профессором Л. Линковом (США) «Ренессанс субпериостальной имплантации?» [1]. Приведенные в этой беседе размышления, замечания и рекомендации без преувеличения можно считать очень важными и ценными, так как Л. Линков является одним из основоположников дентальной имплантологии в мире, а О. Н. Суров — в Советском Союзе. В обстоятельной статье [2] О. Н. Суров еще раз изложил результаты своего многолетнего опыта по применению субпериостальной имплантации.

Среди большого количества публикаций на тему субпериостальной имплантации выделим также статью [3], которая непосредственно посвящена обсуждаемой теме. В статье обстоятельно рассмотрены особенности конструкции СИ, вопросы взаимосвязи фиксации и стабилизации, стадии стабилизации, типы стабилизации, основные факторы стабилизации СИ и пр. К сожалению, в некоторых статьях [1, 2] слово «биомеханика» не упоминается вообще или [3] только один раз, в словосочетании «биомеханический характер контакта винтов с костью». Уже в начале беседы [1] подчеркивается, что «…субпериостальный имплантат — это индивидуальная, если хотите, ручная работа думающих врачей и искусных зубных техников». В свою очередь, в процитированной выше статье [3] утверждается, что, «несмотря на все достоинства… субпериостальная имплантация недостаточно изучена и редко используется как отечественными, так и зарубежными специалистами из-за трудностей в из-

Рис. 1. Беззубая челюсть.

Рис. 2. 3D-модель фрагмента челюсти.

готовлении, выборе наиболее рациональной протезной конструкции». Поэтому в данной статье мы постараемся показать, что глубокий биомеханический анализ дает в руки подготовленного специалиста новую, дополнительную базу данных, значительно повышающую его информативность при обосновании принимаемых решений для прогнозирования как ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Если О. Н. Суров и особенно Л. Линков являются представителями первого поколения дентальных имплантологов, начинавшими работать в то время, когда современных методов анализа, получивших распространение и в медицине, просто не существовало, то научные исследования и клиническая практика наших дней без опоры на достижения биомеханики выглядят просто односторонними. Возможности биомеханического анализа в стоматологии с использованием современных компьютерных технологий частично рассмотрены [5]. На примере биомеханики субпериостальных имплантатов показано, что соединение в одном программном комплексе возможностей программных систем по построению 3D-изображений на базе данных компьютерной томографии (КТ) и программ твердотельного моделирования (SolidWorks) и конечно-элементного анализа (COSMOSWorks) [7] дает в руки исследователей и практикующих врачей мощный инструмент, позволяющий не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты. Естественно, в одной статье невозможно было обсудить все особенности конструирования и анализа СИ, тем более с использованием технологии электронного оттиска кости [6], которая является новой и постоянно совершенствуется. Поэтому данную статью можно считать логическим продолжением более ранних работ [5, 6].

к. т. н., доцент (Харьков)

Ââåäåíèå

д. м. н., профессор, Каунасcкой академической клиники зубной имплантации и протезирования

ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии КГМА (Бишкек)

Îá îñîáåííîñòÿõ ïðîåêòèðîâàíèÿ ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ Рис. 3. Плотные слои челюсти.

46

Äåíòàë Þã

Рис. 4. Компьютерная модель фрагмента челюсти.

Традиционные методы создания СИ в литературе описаны неоднократно. При № 8 август’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

использовании традиционного подхода установка субпериостальных имплантатов осуществляется как по одноэтапной, так и двухэтапной методике. В последнее время все большую популярность приобретает изготовление СИ по стереолитографическим моделям (СЛМ). «Но, несмотря на свою высокую диагностическую информативность, этот метод не совсем применим для изготовления СИ. Это вызвано следующими обстоятельствами. Шаг сканирования аппаратов в любом случае дает артефакты на поверхности стереолитографической модели челюсти, что негативно отразится на поверхности (конгруэнтности) СИ, обращенной к кости… Это впоследствии негативно отражается на стабилизации СИ, изготовленного по стереолитографической модели, а не по подготовленному костному ложу» [3]. По данным практикующих имплантологов, неточность СЛМ может достигать 1 мм и по отношению к ширине гребня кости составлять почти 10 %, что является чрезмерным. Так что же может стать альтернативой СЛМ с учетом того, что «…костный оттиск должен соответствовать рельефу кости на все 100 %», как подчеркивается в беседе [1]? Рассмотрим возможности и особенности технологии построения виртуальной твердотельной модели челюсти на базе КТ конкретного пациента с последующим биомеханическим анализом, обоснованием и сопровождением операций с использованием МКЭ в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и дентальной имплантологии (ДИ). В основу предлагаемой методики поставлена задача упрощения технологии, снижения сложности и стоимости получения виртуальной модели, которую рассмотрим на примере проектирования и изготовления субпериостальных имплантатов [5, 6]. Поставленная задача достигается тем, что, в отличие от известной технологии, когда данные компьютерной томографии (плоские 2D-срезы в формате DICOM) преобразовываются в 3D-изображение объекта исследования с последующей записью в формате STL, на основе которого создается стереолитографическая модель, в соответствии с предлагаемой методикой на основе уже готового файла STL в памяти компьютера создается трехмерная электронная твердотельная модель со всеми свойствами, как геометрическими, так и механическими, характерными физическому телу, с возможностью проведения биомеханического анализа. В основе этой технологии лежит получение так называемого электронного оттиска кости (ЭОК) [6]. № 8 август’09

Рис. 5. Имплантаты для нижней челюсти человека [2, 3]. Для дальнейших рассуждений используем модель беззубой челюсти [5, 6], полученную после обработки данных КТ. На рис. 1 представлено 3D-изображение беззубой челюсти, а на рис. 2 — фрагмент этой челюсти. На рис. 3 показаны плотные слои этой же части челюсти, полученные в среде программы Mimics. Подчеркнем, что возможность программы Mimics получать 3D-изображения с разными уровнями плотности может быть использована как для предварительного анализа эффективности установки СИ для конкретного пациента в целом, так и для выбора опорных площадок, мест фиксации СИ и т. п. Такой анализ может подсказать, как «субпериостальный имплантат может быть установлен у пациентов, потерявших большую часть альвеолярного отростка, с сохранившейся лишь плотной кортикальной костью» [1]. Появляется возможность составить «карту» плотности кости челюсти. Мы не отрицаем необходимости учета анатомо-топографических особенностей, т. е. учета рельефа поверхности гребня кости, но, говоря языком математики, это необходимое условие. Достаточным условием будет обеспечение такого поля действующих напряжений на всех участках контакта СИ с костью, чтобы они не превосходили величину травмирующего напряжения [4]. Позволим здесь такую аналогию. При возведении нового здания архитектор сообразуется с ландшафтом и архитектурой соседних сооружений, но при этом учитываются и результаты геодезических изысканий (состояние и особенности грунта под фундамент и пр.). Рассуждения о точности СЛМ [3], изложенные выше, дополним и таким выводом. Как показывает практика, стереолитографическая модель, создаваемая по традиционной технологии с использованием станков быстрого макетирования, обладает высокой стоимостью, значительно превосходящей стоимость традиционного моделирования (с использованием воска, гипса и т. п.); токсичностью материалов (эпоксидной живицы и т. п.), используемых при моделировании; нельзя подвергать модель

существенным механическим и термическим нагрузкам; модель обладает возможностью усадки материала после ее создания; недостаточной точностью, частично связанной с шероховатостью поверхности, отражающей структуру полигональных треугольников, и т. д. Альтернативой традиционной СЛМ с автоматическим исключением всех методических неточностей, накапливаемых на этапе перехода от КТ к СЛМ, может стать компьютерная твердотельная модель. На рис. 4 приведена компьютерная твердотельная модель части челюсти, полученная с использованием возможностей автоматизированного проектирования программы SolidWorks. Хорошо видно, что поверхность полученной модели гладкая, может отражать поверхность, созданную как по наружным выступам электронной модели STL, так и по ее впадинам. Точность такой модели достаточно высокая, так как определяется только математическим аппаратом, заложенным в программу. На данном этапе развития предлагаемой методики эта часть моделирования выполняется на экране компьютера, но производится «вручную», что, хотя и требует опыта и глубокого понимания сути проводимого моделирования, позволяет обеспечивать заданную точность только на заданном участке челюсти, снижая общую трудоемкость работы. Например, внутричелюстной канал может и не моделироваться. Методика получения компьютерной модели может явиться альтернативой гипсовым и стереолитографическим моделям как в дентальной имплантологии, так и в челюстно-лицевой хирургии и общей ортопедии и травматологии и т. д. Принципиальное отличие компьютерной модели фрагмента челюсти (рис. 4) от 3D-модели (рис. 2) заключается в том, что полученная компьютерная модель является твердотельной, т. е. ей можно присваивать любые механические характеристики; обрабатывать средствами программы SolidWorks, включая получение литейных форм созданной модели; подвергать испытаниям под нагрузкой, при любых температурных режимах и т. п. Äåíòàë Þã

47

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 6. Имплантат, установленный на фрагмент челюсти.

Рис. 7. Внешний вид имплантата.

Рис. 8. Вид имплантата снизу.

Следующим этапом после получения компьютерной модели челюсти или ее фрагмента является получение модели самого СИ. Обычно по внешнему виду СИ (рис. 5) скорее напоминают ювелирное изделие, чем конструкцию, которая размещается во рту беззубого пациента и служит опорой для установки, как правило, мостовид но го протеза, воспринимающего существенные жевательные нагрузки. Ажурность [5] СИ является причиной податливости (величина, обратная жесткости [4]) его конструкции. На рис. 5 приведен внешний вид (частный и общий) имплантатов для нижней челюсти человека, изготовленных по традиционной технологии. Компьютерная модель имплантата (КМИ) строится (рисуется) строго по поверхности компьютерной модели фрагмента челюсти (рис. 5) методами программы SolidWorks. Здесь также возможны различные подходы в зависимости от решаемой задачи (в первую очередь требуемой точности). На рис. 6, 7 и 8 последовательно представлены имплантат, построенный по предлагаемой методике компьютерной модели, установленный на фрагмент челюсти (рис. 4), внешний вид имплантата (рис. 7) и вид его контактной поверхности снизу (рис. 8). Легко увидеть, что предлагаемая методика проектирования имплантата позволяет не только повторить общий рельеф поверхности кости, но и «подогнать» опорные и перекидные ленты непосредственно по месту (рис. 6). Если модель имплантата построена другим методом, при установке его на модель челюсти программа SolidWorks позволяет проверить интерференцию соприкасающихся поверхностей (их пересекаемость) и «подрезать» контактную поверхность имплантата строго по поверхности гребня (рис. 8). Подчеркнем, что конфигурация имплантата (ширина его опорной ленты), представленного на рис. 8, уже учитывает наши биомеханические исследования, изложенные как ранее [5], так и ниже.

Фрагмент субпериостального имплантата, представленный на рис. 6 [5], также построен по компьютерной модели фрагмента челюсти (рис. 4), но по менее трудоемкой технологии и предназначен для предварительного биомеханического анализа СИ [5]. Для наиболее распространенных цилиндрических и винтовых имплантатов важнейшим этапом, позволяющим обеспечить оптимальную локализацию с точки зрения размещения имплантатов и планируемой ортопедической конструкции, является этап проектирования и создания стоматологических шаблонов. Рассмотренная выше технология, базирующаяся на КМК, может быть успешно применена при разработке и стоматологических шаблонов (СШ), и, с помощью программы SolidWorks, литейных форм для них. За основу при проектировании СШ примем КМК для фрагмента челюсти (рис. 5). На рис. 9 представлен фрагмент челюсти с установленным шаблоном, а на рис. 10 и 11 — внешний вид шаблона в изометрии и сбоку. Особое внимание обратим на рис. 12, где показана возможность программы SolidWorks определять зоны интерференции, т. е. пересекаемости компонентов сборки. Эта возможность может быть реализована для шаблона, созданного как по предлагаемой, так и по любой традиционной технологии. Подчеркнем, что места расположения направляющих втулок выбраны визуально по впадинам на гребне кости. Однако возможности программы SolidWorks значительно шире. Очевидно, что наиболее рациональным методом изготовления таких деталей, как СИ и СШ, является литье. Программа SolidWorks обладает большим набором инструментов, позволяющим не только спроектировать деталь под литье, но и построить соответствующие литейные формы, сердечники и пр. Продемонстрируем кратко и эти возможности на примере создания литейных форм для спроектированного выше СШ. Так как направляющие отверстия втулок для повышения точности после

литья, как правило, подвергаются механической обработке, для некоторого упрощения рассмотрим основные этапы создания литейных форм для спроектированного СШ при отсутствии в нем отверстий. На рис. 13 показано основание литейной формы с сердечником, повторяющим конфигурацию гребня фрагмента челюсти (рис. 4). На рис. 14 показана верхняя часть литейной формы. Полость между поверхностью верхней части литейной формы и сердечником формирует отливаемую деталь, что отражено на рис. 15. Как и выше, программа позволяет проверить качество сборки отлитой детали в литейной форме при использовании модуля проверки наличия интерференции в сборке, что показано на рис. 16. При наличии данных об «усадочных» свойствах литейного материала программа SolidWorks может учесть величину усадки в разных направлениях на этапе проектирования литейной формы. Естественно, что по аналогичной технологии могут быть разработаны литейные формы и для любого СИ, например представленного на рис. 6. Вопрос о рациональности предлагаемой технологии отливки СИ и СШ по сравнению с традиционной технологией литья по выплавляемым моделям, как и для любой новой технологии, требует дополнительного исследования с точки зрения как достижимой точности, так и технологичности и экономичности.

48

Äåíòàë Þã

Îá îñîáåííîñòÿõ áèîìåõàíè÷åñêîãî àíàëèçà ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ Среди всей номенклатуры дентальных имплантатов СИ наиболее сложны как по конструкции, так и по технологии их установки. В среде дентальных имплантологов субпериостальные имплантаты (СИ) имеют как своих противников, так и сторонников. По мнению многих специалистов, включая О. Н. Сурова [2, 8], субпериостальные имплантаты являются последней надеждой беззубого пациента получить несъемный протез. № 8 август’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 9. Фрагмент челюсти с установленным шаблоном.

Рис. 10. Внешний вид шаблона в изометрии.

Рис. 11. Вид шаблона сбоку.

Рис. 12. Зоны интерференции шаблона и кости.

Рис. 13. Основание литейной формы с сердечником.

Рис. 14. Верхняя часть литейной формы.

Рис. 15. Литейная форма в сборе.

Рис. 16. Проверка СШ и литейной формы на интерференцию.

циента при снятии имплантата в случае поломки или отработавшего свой срок. При этом применительно к СИ должны фиксироваться как минимум следующие особенности: - поломка шейки имплантата и ленты с фиксацией места поломки (опорная, перекидная или стабилизационная часть); - характер разрушения: усталостное или статическое (временное); - состояние кости как под головкой, так и под разными участками ленты; - состояние узлов фиксации имплантата; - степень остеоинтеграции имплантата на разных участках и пр. В сумме знаний, необходимых дентальному имплантологу, применяющему СИ, особую роль приобретают основы биомеханического обоснования принимаемых решений. Именно недостаточный

биомеханический анализ при конструировании, изготовлении и применении СИ может стать причиной их недолговечности и, как следствие, негативных отзывов как со стороны врачей, так и пациентов. Поэтому нами сформулирован принцип [4] глубокого биомеханического анализа, предполагающего исследование напря женно-де фор мированного состояния (НДС) на базе МКЭ в первую очередь в зонах возможной концентрации напряжений. При анализе таких конструкций (рис. 6, 7) и их взаимодействия с гребнем альвеолярного отростка челюсти возникают следующие основные задачи, связанные с определением прочности: - прочность головки (шейки) имплантата; - прочность каркаса имплантата, т. е. его опорной части;

В докладе [8] прямо поставлен вопрос: «Что мы предложим после тотальной атрофии челюстей в преклонном возрасте?» В этом же докладе отмечается: «Выставляемый многими авторами высокий процент успеха эндооссальной имплантации нужно переоценивать в плане окончательного результата, который может включать и негативные компоненты, среди которых: - поломка имплантатов; - поломка винтов крепления головок имплантатов; - поломка протезов или разрушение целостности конструкции всего зубного ряда». Эту часть доклада прокомментируем следующим образом. Во всех областях техники, где особо стоит вопрос об обеспечении безопасности человеческой жизни, например в авиации, ведется строгий статистический учет авариям, отказам и неисправностям. Такой учет и последующий анализ являются мощным средством по техническому совершенствованию техники. Аналогичные статистические данные, несмотря на их антирекламный характер, должны, на наш взгляд, собираться в любой клинике, отрасли и т. п. Поэтому общие статистические данные [1, 2, 3] обладают высокой ценностью, хотя для совершенствования биомеханического анализа нужна их более детальная конкретизация. Особое значение имеет анализ состояния имплантата и полости рта па№ 8 август’09

Äåíòàë Þã

49

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

d, мм α = 300

5

α = 200 4

α = 100

3 H α_1 = 140 ------- , L = 11 мм мм2

2

α = 50 α = 00

1 0

50

100

150

200

250

300

F, H

Рис. 17. Зависимость диаметра шейки имплантата от величины жевательной нагрузки F и ее отклонения от вертикали α при значениях σ-1 = 140 МПа.

- величина напряжений, возникающих в кости альвеолярного гребня; - обоснование рациональной фиксации и стабилизации СИ. Исследование каждой из перечисленных [4, 5, 6] задач, как правило, разделяется на три стадии: - исследование с использованием обычных соотношений механики (теоретической механики, сопротивления материалов, теории упругости и т. п.) на канонических моделях, что позволяет аналитически определить основные взаимосвязи и наметить план исследования; - исследование на базе МКЭ с использованием упрощенных моделей, что позволяет обеспечить «чистоту эксперимента», т. е. исключить все несущественные факторы, присущие реальному объекту; - исследование на базе МКЭ с использованием моделей, максимально приближенных к реальному объекту. Здесь же кратко остановимся на терминологии в биомеханике применительно к СИ. Во-первых, на наш взгляд, о терминологии не спорят, о ней договариваются. Особая роль в этом вопросе принадлежит ведущим ученым, пропагандирующим использование СИ. Например, встречаются термины: опорная лента, перекидная лента, краевая лента, стабилизационная лента и пр. [1–3]. Следует дать четкие определения этим элементам как с позиции русского языка, так и с точки зрения их функциональности. Во-вторых, так как биомеханика является интегрирующей дисциплиной, использующей достижения разных наук, термины, принадлежащие медицинским наукам, следует называть и трактовать так, как это принято в медицине, а, соответственно, термины, отражающие механические понятия, — так, как исторически сложилось в механике. Большинство терминов, определений и зависимостей, используемых при биомеханическом анализе в стомато50

Äåíòàë Þã

логии, рассмотрены нами достаточно подробно [4], а ниже мы остановимся на требующих дальнейшего уточнения и углубления понятиях «фиксация СИ» и «стабилизация СИ».

Ïðåäâàðèòåëüíûé áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç ñ èñïîëüçîâàíèåì îcíîâíûõ ñîîòíîøåíèé ñîïðîòèâëåíèÿ ìàòåðèàëîâ Продолжая разговор об основных понятиях, определениях и зависимостях, отметим, что использование обычных соотношений механики (теоретической механики, сопротивления материалов, теории упругости и т. п.) позволяет аналитически определить основные взаимосвязи и наметить план более глубокого исследования на основе МКЭ. Одним из основных соотношений при глубоком биомеханическом анализе [4] яв, которое форляется мулируется достаточно четко и просто: необходимо определить действующие напряжения σ и сравнить их с допускаемыми σu (разрушающими, индекс «u» от английского слова «ultimate» — «предельный»), т. е. проверить справедливость неравенства F (1), σ = -------- < = σи А где σ — напряжение; F — сила; А — площадь; σи — разрушающее напряжение. Основной смысл этого неравенства: действующие напряжения не должны превышать значения травмирующего напряжения для каждой структурной составляющей зубочелюстного сегмента (ЗЧС). Мы повторяем это одно из основных соотношений сопротивления материалов в развернутом виде, потому что от его понимания зависит и понимание всего процесса биомеханического анализа. Обе величины, входящие в это неравенство, являются как бы двумя сторонами одной медали. С одной стороны, необходимо постоянно совершенствовать методы определения действующих напряжений — добиваться максимальной корректности расчетной схемы: геометрических размеров, механических свойств структурных составляющих (например, учета физической нелинейности — пластичности костных тканей или гиперупругости мягких тканей, методов расчета) и т. п. С другой стороны, необходимо постоянное пополнение базы данных разрушающих напряжений, которые могут быть получены, в основном, экспериментальным путем, как при патолого-анатомических исследованиях, так

и живых тканей в зависимости от пола, возраста, типа заболевания и пр. Кроме того, мы считаем, что устанавливать для костных тканей показатели типа разрушающие (допускаемые) напряжения, как в металлах, не совсем информативно. Здесь, очевидно, более продуктивно ввести показатель травмирующие напряжения костной и мягких тканей [4]. (Отметим, что в ортодонтии за такие напряжения принимают величину, равную капиллярному давлению крови.) Однако еще раз подчеркнем необходимость различия между разрушающими напряжениями, полученными in vitro, и травмирующими напряжениями in vivo. Таким образом, при биомеханическом исследовании возникает триединая задача, которую условно можно выразить в виде трех взаимосвязанных понятий: нагрузка — свойства костных тканей (металла) — геометрия. Нагрузка: необходимо знать нагрузку для конкретного пациента в норме, при наличии заболевания и после реконструкции, например установления мостовидного протеза, имплантата, элемента фиксации и т. п. Очевидно, без гнатодинамометрии такие данные получить невозможно. Свойства костных тканей: если мы не знаем количественных прочностных характеристик кости конкретного пациента, все наши рассуждения будут носить качественный характер — нужно больше, нужно меньше. При расчете на прочность СИ свойств материалов от производителей может быть недостаточно даже при их наличии. Так как литье производится, как правило, в литейной лаборатории по месту расположения клиники, свойства металла могут измениться. В идеале нужно отлить образцы по технологии, используемой в конкретной клинике, и на них провести необходимые механические испытания. Это будет условием того, что вы точно знаете, какой СИ устанавливается пациенту. Геометрия — это, собственно, и есть построение модели и ее рационализация в соответствии с поставленными функциональными задачами. Следует всегда иметь в виду, что модель может дать только те результаты, которые предусмотрены в ее функционировании. Эти три взаимосвязанных понятия, возникающие при биомеханическом анализе, фактически отражают условие прочности, математическая и механическая сущность которого определена соотношением (1). Отметим, что формула (1) справедлива только для осевой нагрузки при условии ее равномерного распределения по сечению. Во всех остальных случаях будут возникать зоны концентра№ 8 август’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ции напряжений, которые при современном уровне развития науки могут быть наиболее успешно проанализированы с помощью МКЭ, реализуемого на ЭВМ. Дополним взаимосвязь, выражаемую соотношением (1), следующим выводом: Поскольку величина жевательной нагрузки и плечо ее действия практически фиксированны, а механические свойства костных тканей конкретного пациента (травмирующие напряжения, в первую очередь) также изменяются в небольших пределах, единственным способом уменьшения напряжений в зонах концентрации является их рациональное распределение за счет оптимизации конструкции. В заключение этого раздела отметим, возвращаясь к примеру из авиации. Если самолет сделать очень прочным и жестким, он просто не будет летать. Поэтому расчетам на прочность и жесткость в авиационной науке уделяется особое внимание. Так же и в субпериостальной имплантации. Большинство медицинских и механических показателей противоречивы. Только глубокий биомеханический анализ позволит СИ «летать», т. е. обеспечит длительность его жизненного цикла. Расчет на прочность головки (шейки) имплантата Несмотря на то что прочность шейки головки имплантата достаточно подробно рассмотрена [9, 10], кратко изложим результаты этого анализа вследствие его большой практической и методической важности. Шейка головки имплантата является наиболее уязвимым с точки зрения прочности элементом конструкции имплантата любого типа. Головка имплантата при действии вертикальной составляющей жевательной нагрузки — обычный стержень. При действии горизонтальной составляющей жевательной нагрузки это консольная балка. Покажем, как приведенное в предыдущем разделе соотношение (1) может быть использовано для анализа прочности шейки головки имплантата, которая является каноническим (цилиндрическим) объектом. Суммарные нормальные напряжения σΣ, возникающие в шейке имплантата при его сжатии и изгибе, можно определить, используя соотношение Fв M σΣ = – ------ ± -----(2), А Wх где Fв — вертикальная составляющая внешней силы (жевательной нагрузки); A — площадь поперечного сечения тела (от слова «area»); № 8 август’09

М — изгибающий момент, возникающий от горизонтальной компоненты жевательной нагрузки; Wх — момент сопротивления поперечного сечения. Для общности рассуждений предположим, что жевательная нагрузка F действует под углом к вертикали, равным α, т. е. вертикальная составляющая Fв = F·cosα, а горизонтальная — Fг = F·sinα. Предположим также, что известно плечо действия горизонтальной составляющей, т. е. расстояние от жевательной поверхности коронки зуба до самого узкого сечения шейки имплантата l. Кроме того, так как жевательная нагрузка переменная во времени, здесь в качестве разрушающего напряжения следует принимать предел усталостной прочности σ-1. Подставив все эти соотношения в формулу (2), а затем в равенство (1) и разрешив полученное выражение относительно диаметра d, придем к обычному кубическому уравнению 4 F cos α 32 F sin α d3 – ---- ------------ d – ----- ------------ l = 0 (3). π σ-1 π σ-1 Очевидно, что диаметр шейки имплантата после решения уравнения (3) будет зависеть от значения четырех параметров: величины жевательной нагрузки F, ее отклонения от вертикали α, плеча действия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки l и предела усталостной прочности σ-1. Для получения плоского графика, наиболее удобного для использования врачом в клинике, целесообразно две из четырех переменных величин, входящих в уравнение (3), принять постоянными. Например, в клинике используются имплантаты одной фирмы с известным пределом усталостной прочности σ-1, и расстояние от жевательной поверхности коронки зуба до самого узкого сечения шейки имплантата l также изменяется в небольших пределах. Если принять, что для титана марки ВТ1 предел усталостной прочности σ-1 = 140 МПа и плечо действия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки l = 11 мм, то зависимость диаметра шейки имплантата от величины жевательной нагрузки F и ее отклонения от вертикали α представлена на рис. 17. Аналогичные графические зависимости могут быть получены для любых комбинаций значений σ-1 и l. Ни у кого не вызывает сомнения следующий факт: жевательная нагрузка, действующая на имплантат, имеет повторно-переменный характер. Для оценки прочностных характеристик металлов, работающих в таких условиях, служит предел усталостной прочности σ -1. Однако в паспортных данных на им-

плантаты этот показатель, как правило, не приводится. Этот недостаток следует устранить. Корректность получаемых результатов зависит от точности определения компонентов жевательной нагрузки (по данным гнатодинамометрии и т. п.) для каждого пациента и от точности задания механических свойств материала имплантата. Оценка прочности шейки имплантата может быть проведена любым врачом как с помощью приведенных формул, так и с помощью графиков, разработанных для каждого сочетания параметров имплантата, применяемых в клинике. Для широко используемого в стоматологической имплантологии типичного хромокобальтового сплава аналогичная зависимость приведена в работе Д. Е. Холина, А. Н. Чуйко[10]. ЛИТЕРАТУРА: 1. Суров О. Н., Линков Л. И. Ренессанс субпериостальной имплантации? // Новое в стоматологии. — 2009, № 1. — С. 1–3.

2. Суров О. Н. Современная практика субпериостальной имплантации. // Новое в стоматологии. — 2009, № 4. — С. 2–22.

3. Миняйло М. И. и др. Факторы, влияющие на стабильность параметров импластрукции, базирующейся на субпериостальном имплантате // Дентал Юг. — 2009, № 4. — С. 34–40.

4. Чуйко А. Н., Вовк В. Е. Особенности биомеханики в стоматологии: Монография. — Х.: Прапор, 2006. — 304 с.

5. Чуйко А. Н. О возможностях биомеханического анализа с использованием современных компьютерных технологий // ДенталЮг. — 2009, № 6. — С. 40–45.

6. Чуйко А. Н. Биомеханика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — Интернет-ресурс www.anatolchuiko.narod.ru.

7. Алямовский А. А. SolidWorks 2007/2008. Компьютерное моделирование в инженерной практике. — СПб.: БХВ-Петербург, 2008. — 1040 с.

8. Суров О. Н. Субпериостальная имплантация. Почему субпериостальная имплантатция (СИ)? СТОМАТОЛОГІЧНА ІМПЛАНТАЦІЯ. ОСТЕОІНТЕГРАЦИЯ. Матеріали третього Українського міжнародного конгресу. — Київ, 2008. — С. 171–174 9. Суров О. Н., Чуйко А. Н., Лебедев С. Т. О прочности шейки имплантата. Проблемі сучасної медичної науки та освіти. — 2008, № 1. — С. 45–49.

10. Холин Д. Е., Чуйко А. Н. О некоторых особенностях расчета дентальных имплантатов // Дентал Юг. — 2008, № 11. — С. 62–65. Полный список литературы находится в редакции. Продолжение в следующем номере. Äåíòàë Þã

51

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé â ñòîìàòîëîãèè è ïóòè èõ ïðîôèëàêòèêè А. Б. Бичун

врач анестезиолог-реаниматолог, к. м. н., сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу

Уважаемые читатели! Этой статьей мы начинаем серию публикаций по неотложной помощи в стоматологии. Рубрику ведет Антон Борисович Бичун. Свои вопросы и пожелания вы можете присылать по e-mail: dentalyug@ newmen.info с темой письма «В рубрику «Неотложная помощь в стоматологии». В каждодневной работе врача-стоматолога встречаются ситуации, требующие оказания экстренной медицинской помощи [1]. Специфика оказания стоматологической помощи состоит в том, что у пациентов достаточно часто развиваются патологические состояния, далекие от стоматологии и способные нанести вред здоровью, а иногда представляющие угрозу жизни. Можно с уверенностью говорить о том, что каждый стоматолог, ведущий амбулаторный прием, достаточно часто сталкивается с неотложной, ургентной патологией, такой как аллергические реакции и обморочные состояния. Значимость проблемы неотложных состояний обусловлена тем, что амбулаторная стоматология — один из самых массовых видов помощи [1]. В то же время возможности полноценного обследования пациентов перед амбулаторным стоматологическим приемом, по понятным соображениям, ограниченны; в особенности это касается экстренной стоматологической помощи. Усугубляет проблему недостаточная подготовленность стоматологов, ассистентов стоматологов и администраторов в плане как теоретических, так и практических знаний по оказанию неотложной помощи при различных соматических расстройствах. Устаревшее материальное обеспечение, укладки, собранные по рекомендациям более чем 20-летней давности, иногда полное отсутствие специальных средств медицинского назначения, таких, например, как коникотом, не позволяют оказывать полноценную экстренную помощь в достаточном объеме. Все это влечет за собой не только теоретическую, но и вполне физическую угрозу здоровью и жизни пациентов, что, в свою очередь, означает и вполне юридически обоснованные претензии со стороны пациентов или их родственников в случае ненадле52

Äåíòàë Þã

жащего оказания помощи медицинским персоналом стоматологических клиник. То есть, кроме пациентов, страдают и сами медицинские работники. В статье проанализированы причины развития неотложных состояний в стоматологии, рассмотрены задачи профилактики и вопросы оказания ургентной помощи пациентам в условиях амбулаторной стоматологии.

Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé ó ïàöèåíòîâ íà àìáóëàòîðíîì ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå 1. Тревожность, страх, проявления стоматофобии. Не секрет, что огромное число пациентов испытывает негативные эмоции перед посещением стоматолога [2]. Достаточно часто тревога и страх проявляются и в процессе приема. Самым главным следствием тревоги и страха, влияющим на состояние пациента, являются состояние психоэмоционального стресса и, соответственно, активация симпатадреналовой системы и всех антистрессовых механизмов защиты. Тревожность и страх — причина развития более чем половины (54 %) неотложных состояний.

2. Физический и эмоциональный дискомфорт пациента в процессе лечения. Ограниченность физической активности, вынужденная поза, невозможность вербального контакта, ощущение беспомощности, иногда стыда, боязнь, что может не хватить денег, — всего лишь некоторые из факторов, ведущих также к активации или усилению переживания острого стресса пациентом. Это закономерно ведет все к тому же усилению симпатадреналовой активности и иным физиологическим реакциям стресса.

3. Хроническая сопутствующая патология. Большинство пациентов старше 30 лет имеют ту или иную форму хронической патологии. Как известно, «нет здоровых, есть плохо обследованные». Подавляющее число современных детей имеют либо измененный иммунный статус (различные формы аллергии, частые ОРВИ), либо интранатальное поражение ЦНС (перинатальная энцефалопатия, малая мозговая дисфункция, синдром гипервозбудимости, синдром пониженной концентрации внимания), а нередко и то и другое. Естественно, что на фоне острого стресса даже постоянный прием медикаментов может оказаться недостаточным, и такие заболевания, как артериальная гипертензия, аритмии и др., проявляют себя клинически.

4. Недостаточный сон. Трудно переоценить важность хорошего, полноценного сна для соматического здоровья. Подавляющее число пациентов трудоспособного возраста, обращающихся за помощью к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам и врачам иных специальностей, имеют нарушения сна. Хроническое нарушение сна само по себе является той дисфункцией, на фоне которой острый стресс может привести к срыву адаптивных механизмов и развитию ургентной патологии. Понятно, что пациент с нарушением сна, боящийся приема у стоматолога, может спать хуже, чем обычно, накануне посещения стоматологической клиники. И это тоже не добавляет устойчивости и стабильности центральным регуляторным механизмам, например сосудистого тонуса.

5. Хронический стресс. Хронический стресс в фазе истощения адаптивных механизмов характеризуется высокой утомляемостью, плохим сном, склонностью к манифестации соматической патологии. При этом добавление № 8 август’09

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Тренировка мануальных навыков интубации трахеи с помощью ларингеальной маски для интубации. стрессорных факторов на тот момент времени, когда адаптивные механизмы находятся еще в состоянии повышенной активности и пациент чувствует себя хорошо, как раз и может явиться той последней каплей, что переполняет чашу, приводя к срыву адаптации.

6. Работа в рефлексогенных зонах. Ротовая полость, глотка относятся к тем зонам повышенной рецепторной чувствительности, физико-химическое воздействие на которые приводит к избыточной активации разных отделов вегетативной нервной системы. Это, в свою очередь, может означать склонность как к коллаптоидным реакциям, так и, наоборот, к реакциям повышения сосудистого тонуса.

7. Реакция на болевые раздражители. Боль является тем самым стрессорным фактором, который вносит главную лепту в активацию симпатадреналовой системы. Ожидание боли, особенно в сочетании с неизвестностью, не только не уменьшает реакцию на боль, но и приводит к понижению болевого порога. В случаях когда к стоматологу обращаются эмоционально лабильные пациенты, ситуация доходит до парадоксальной. Порог болевой чувствительности снижается настолько, что пациенты принимают за болевые раздражения просто тактильные ощущения, происходит инверсия ощущений. Естественно, что в подобной ситуации стресс усугубляется.

8. Реакция на компоненты местной анестезии. Известно, что все препараты, используемые для местной анестезии в стоматологии, содержат 2 или 3 компонента. Это собственно анестетик, симпатомиметик в разной степени концентрации (без симпатомиметика), консервант. Патологические реакции на местную анестезию можно условно разделить на № 8 август’09

аллергические и токсические, причем и те и другие могут иметь как ранние, так и поздние проявления [3]. Чрезвычайно важным фактором в развитии токсических реакций является наложение действия симпатомиметика на собственный высокий уровень активности симпатадреналовой системы пациента в результате переносимого им стресса. Системное действие симпатомиметика может в значительной мере влиять на состояние сердца и сосудов, особенно при наличии их патологии. Замедленная биотрансформация медикаментов или отдельных их компонентов, повышенная чувствительность пациента к любым компонентам местной анестезии также могут быть причинами развития нежелательных состояний.

9. Реакция на контакт слизистой с медицинскими материалами. Во время стоматологических манипуляций слизистая оболочка ротовой полости пациента вынужденно контактирует с материалом перчаток (часто латекс, реже нитрил), инструментами, химическими компонентами различных лекарственных, пломбировочных и иных материалов (например, фторлака). Если у пациента имеется аллергия любого генеза, возможна перекрестная аллергизация. Например, пациент с аллергией на киви, банан, авокадо с большой вероятностью аллергически отреагирует на прикосновения латекса перчаток к слизистой оболочке ротовой полости. Также высока вероятность развития реак ции на латекс у медицинских работников, пациентов, занятых в производстве резиновых изделий.

10. Прием медикаментов. Пациенты, имеющие хронические заболевания, часто принимают медикаменты для компенсации своей патологии. Иногда лекарственные препараты мо-

гут быть антагонистичны компонентам местной анестезии. Например, прием бета-блокаторов приводит к снижению действия симпатомиметиков в составе местной анестезии; соответственно, и действие анестезии будет меняться. Проявлением нежелательного взаимодействия компонентов местной анестезии и лекарств, принимаемых пациентом, может служить опасное сочетание сердечных гликозидов и симпатомиметиков, особенно эпинефрина. Прием некоторых медикаментов, например блокирующих, уменьшающих активность собственной симпатадреналовой системы пациента, может сильно затруднить лечение такого состояния, как анафилаксия. Возможно, перечислены не все вероятные причины, вызывающие неотложные состояния у пациентов стоматологических клиник. Однако указанные факторы, приводящие к развитию неотложных состояний в амбулаторной стоматологии, характеризуются тем, что поддерживают, усиливают действие друг друга. И даже в случае если ни одна из причин непосредственно сама не вызывает ургентное состояние, вполне вероятно их критическое сочетание. Соответственно, удаление всего одной причины из их комплекса, вызывающего неотложное состояние, вполне способно предотвратить развитие ургентной патологии. Таким образом, можно сделать вывод, давно известный в медицине: гораздо эффективнее для здоровья предотвратить патологическое состояние, чем лечить его и его следствия. Зная наиболее вероятные причины возникновения неотложных состояний в стоматологии, можно составить алгоритм профилактики, следуя которому удается уменьшить количество случаев ургентных состояний и снизить тяжесть их протекания. Äåíòàë Þã

53

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòèêà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé â ñòîìàòîëîãèè 1. Уменьшение тревожности, страха, проявлений стоматофобии. Выявление факторов, вызывающих тревожность и страх, предварительная работа с пациентом по предотвращению проявлений страха до и в процессе стоматологического приема. Умелое применение методов успокаивания пациентов. Вероятно, не стоит на стенах стоматологического кабинета, особенно в зонах, доступных зрению пациента, развешивать таблицы и алгоритмы оказания помощи при анафилаксии, правила проведения сердечно-легочной реанимации и т. д. Создание и сохранение доверия пациента к врачу. Например, перед приемом пациента-ребенка, особенно в первый раз, рекомендуется встретиться с родителями ребенка и выяснить их отношение к стоматологическим вмешательствам. В случае если родители сами высказывают опасения, боятся, следует психологическую подготовку начинать с них. Если пациент стоматолога демонстрирует реакции, близкие к панике, — фобические, — следует обратиться за помощью к психотерапевту или медицинскому психологу. Иногда, в случаях с эмоционально лабильными пациентами, можно воспользоваться медикаментозной подготовкой. Корвалол, пустырник, персен, валериана и подобные им медикаменты вполне подходят для своеобразной премедикации [2].

2. Уменьшение физического и эмоционального дискомфорта пациента в процессе лечения. Применение специальных психологических методов, оказывающих успокаивающее, релаксационное влияние на пациентов. Специальные способы отвлечения внимания пациента. Работа в зоне доверия пациента. Договоренности о так называемых стоп-сигналах. Использование сочетания цвета формы медицинского персонала с цветом стен кабинета и вестибюля, снижающего психоэмоциональное напряжение. Соблюдение законов психогеографии.

3. Снижение риска обострения хронической сопутствующей патологии: - выявить сопутствующую хроническую патологию; - определить степень ее компенсации; - определить, не находится ли хроническая патология в фазе обострения; - в случае если хроническая патология субкомпенсирована или декомпенсирована, получить заключение от врача-специалиста о возможности и безопасности амбулаторного стоматологического лечения; - решить вопрос с врачом-специалистом о возможном усилении базовой 54

Äåíòàë Þã

терапии, получаемой пациентом по поводу хронического заболевания.

4. Улучшение сна пациента накануне стоматологического вмешательства. Применение специальных психологических методов, способствующих нормализации сна. Назначение наиболее простых, безопасных и в то же время достаточно эффективных медикаментов (см. п. 1). Рекомендации по согласованию со специалистом (терапевт, невропатолог, психотерапевт) применения снотворных препаратов.

5. Уменьшение факторов, усугубляющих хронический стресс. Все мероприятия, указанные в пунктах 1–4. Направление пациента к медицинскому психологу, психотерапевту.

6. Возможное уменьшение патологической активации вегетативной нервной системы, уменьшение афферентной импульсации от рефлексогенных зон. Работа в проветренном помещении, с комфортными влажностью и температурой воздуха. Возможность пациента свободно дышать, одежда расстегнута в тех местах, где она мешает грудному дыханию и дыханию животом, особенно в полулежачем положении. Рекомендация пациенту принять пищу не позднее чем за 1,5–2 часа до приема у стоматолога. Эффективное обезболивание, применение методов отвлечения внимания. Иногда специальные виды премедикации: например, в случаях выраженного рвотного рефлекса применение аэрона может уменьшить активность вагусных реакций.

7. Уменьшение реакции на болевые раздражители. Эффективное и безопасное обезболивание. Применение методов отвлечения внимания. Премедикация антигистаминными препаратами, имеющими легкий седативный эффект (димедрол, супрастин). Применение специальных психологических техник, направленных на релаксацию и повышение порога болевой чувствительности.

8. Уменьшение патологических реакций на компоненты местной анестезии и контакт слизистой оболочки ротовой полости пациента с медикаментами и медицинскими материалами. Строгий учет и соблюдение показаний и противопоказаний относительно всех компонентов местного анестетика. Соблюдение принципов безопасного обезболивания: - аспирационная проба; - введение не более чем 50 % от максимально разрешенной дозы анестетика; - учет возможного снижения метаболизма анестетика вследствие патологии печени;

- строгий учет площади введения анестетика; - назначение проведения и учет аллергологических проб на компоненты местной анестезии. Применение методов, снижающих аллергическую настроенность организма пациента. Например, можно рекомендовать гипоаллергенную диету, разные формы активированного угля (полифепан и др.). По согласованию со специалистом антигистаминные препараты или иные лекарственные формы предупреждения острых аллергических реакций. Использование нитриловых перчаток в случаях, если у пациента высока вероятность реакции на латекс (врачистоматологи и врачи хирургических специальностей, пациенты с известными аллергическими проявлениями на контакт с резиновыми изделиями).

9. Уменьшение патологических реак ций, связанных с приемом пациентом медикаментов: - учет совместимости принимаемых пациентом медикаментов и компонентов местной анестезии; - учет времени приема медикаментов пациентом и времени стоматологического вмешательства (например, если пациент принимает медикаменты по поводу стенокардии для уменьшения риска развития приступов, следует время стоматологического вмешательства назначить на пик действия лекарств, принимаемых пациентом); - учет побочных действий медикаментов на состояние детоксикационных процессов в печени. По нашим данным, применение алгоритма профилактики с учетом всех вышеизложенных пунктов позволяет не просто уменьшить проявления неотложных состояний, но и резко снизить их количество. В случае если профилактика не помогла и пациент находится в неотложном состоянии, чрезвычайно важными факторами сохранения здоровья и жизни пациента являются: 1. Обученность персонала (врачей, ассистентов врачей, администраторов) действиям в составе бригады по оказанию помощи.

2. Хорошие знания и умения по оказанию первой медицинской помощи в соответствии с ведущим патологическим синдромом, в частности мануальные навыки в восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, умение применять алгоритм экстренной помощи при наличии инородного тела в верхних дыхательных путях.

3. Знание содержимого укладки по неотложной помощи, ее доступность и хорошая укомплектованность, умение пользоваться всем, что есть в укладке. № 8 август’09

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ðåêîìåíäóåìûé àëãîðèòì îáó÷åíèÿ ïåðñîíàëà ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè 1. Знание профилактики неотложных состояний.

2. Умение определять предвестники и клинические признаки развития неотложных состояний.

3. Умение работать в составе бригады по оказанию первой медицинской помощи.

4. Умение руководить бригадой по оказанию первой медицинской помощи (для врачей).

5. Знание содержимого укладки по оказанию неотложной помощи, умение применять содержимое в соответствии с конкретной ситуацией.

6. Хорошие мануальные навыки по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций в объеме, требуемом для медицинских работников (не реаниматологов, не врачей скорой медицинской помощи).

7. Умение создавать доверие к себе и клинике, знание о том, как работать со страхом пациентов, психологические навыки релаксации и отвлечения внимания пациентов, навыки саморегуляции и самоконтроля. Используя приведенные ниже вопросы, вы можете оценить знания по оказа-

№ 8 август’09

нию первой медицинской помощи — как свои, так и персонала.

Âîïðîñû êîíòðîëÿ óðîâíÿ çíàíèé ïî îêàçàíèþ ïåðâîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 1. Чем отличается глубокий обморок от анафилактического шока? Правильный ответ: Вначале ничем, и дифференциальная диагностика возможна только по реакции пациента на первые действия по оказанию помощи.

2. Как понять, дышит пациент или нет? Правильный ответ: Наклониться ухом ко рту и носу пациента, осуществить прием «вижу, слышу, ощущаю».

3. Первые действия при потере пациентом сознания. Правильный ответ: Быстро оценить состояние пациента (степень утраты сознания и АВС) и позвать на помощь (организовать действия бригады).

Âûâîäû 1. Причины развития неотложных состояний лежат как в медицинской, так и в психологической сфере, усугубляя действие друг друга.

2. Можно выявлять и, применяя алгоритм профилактики, уменьшать составляющие отдельных факторов, приводящих к неотложным состояниям.

3. Знания и умения по профилактике неотложных состояний требуют обучения как в общемедицинском, так и в психологическом аспекте.

4. Обучение врачей и персонала должно проводиться таким образом, чтобы врачи и персонал умели работать в составе бригады по оказанию помощи, врачи умели руководить бригадой, все знали основные алгоритмы посиндромной терапии неотложных состояний, умели пользоваться содержимым укладки по оказанию первой медицинской помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. Ивасенко П. И., Вагнер В. Д. и соавт. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. — М.: Медицина, 2004.

2. Методы оценки и коррекции стоматофобии / Учебное пособие под редакцией проф. А. В. Севбитова, проф. И. М. Макеевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

55

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Îïòèìèçàöèÿ äåÿòåëüíîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé îðãàíèçàöèè â óñëîâèÿõ ôèíàíñîâîé íåñòàáèëüíîñòè С. М. Луговая

ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое движение», бизнес-консультант

Продолжение. Начало в № 7 (67), июль 2009. Разберем подробнее некоторые разделы антикризисной программы.

1. Диагностика эффективности деятельности организации (выявление «проблемной зоны» и внутренних ресурсов организации). Каждый руководитель прекрасно понимает, что в целях поддержания на должном уровне эффективности работы организации необходимо периодически проводить диагностику ее деятельности. Естественно, что профессионально выполненный консалтинг помогает решить эту задачу быстро и эффективно. Однако далеко не все стоматологические клиники в состоянии позволить себе услуги бизнес-консультантов. Практика проведения семинаров-тренингов показала, что есть еще один эффективный способ, позволяющий без особых дополнительных затрат провести объективную диагностику состояния дел организации на текущий момент. Это определение так называемой проблемной зоны в ходе тренинга. Особо ценно участие в этом процессе самого персонала. Консультант выясняет, что мешает каждому сотруднику на его рабочем месте оптимально работать с пациентами/клиентами. Сотрудники начинают активно думать и анализировать свою работу. Таким образом, можно выявить как крупные проблемы организации, так и мелкие недоделки. В результате получается целый список, иногда совершенно неожиданный для руководителя. В организациях, в которых отсутствует практика систематического проведения производственных собраний, сбор «проблемной зоны» может длиться в 2-3 раза дольше. Это происходит потому, что, во-первых, проблемы имеют тенденцию накапливаться, во-вторых, персонал клиники не имеет навыка критически относиться к своей работе, анализировать ситуацию и делать выводы. В ходе сбора «проблемной зоны» сотрудники клиники учатся отличать причину от следствия, грамотно структурировать и формулировать информацию. Например, в одной стоматологической клинике врачи высказали свою озабоченность тем, что ассистенты во время работы с пациентом ходят из кабинета в кабинет, мешая приему. Консультант попросил уточнить проблему. В ходе обсуждения сотрудниками клиники было высказано еще несколько версий причин создавшейся ситуации: - ассистенты плохо комплектуют наборы расходных материалов для приема; - ассистенты, заходя в другие кабинеты, «таскают» инструменты и расходные материалы друг у друга; - плохое обеспечение расходными материалами кабинетов в клинике; - несвоевременные поставки расходных материалов в клинику.

56

Äåíòàë Þã

В результате диалога и анализа ситуации выяснилось, что проблема заключается в том, что в организации плохо поставлена система своевременной подачи ассистентами заявок на закупку расходных материалов и инструментов. Что, в свою очередь, вызвало все вышеперечисленные последствия. Этот пример показал, что общеорганизационные проблемы негативно отражаются на работе сотрудников, а невыполнение сотрудниками своих должностных обязанностей, в свою очередь, ведет к созданию общеорганизационных проблем. Пример второй. Врачи стоматологической клиники отметили высокую текучесть кадров в звене ассистентов стоматолога. В процессе обсуждения сотрудниками были предложены следующие варианты видения этой проблемы: - низкий уровень подготовки ассистентов стоматолога; - плохо работает система наставничества в звене ассистентов; - нет полного взаимодействия в звене врач — ассистент. В конечном итоге выяснилось, что в организации не существует четко сформированных стоматологических бригад (врач — ассистент), а имеется система ротации, согласно которой ассистенты меняются от приема к приему. Таким образом, руководитель клиники, пытаясь достичь взаимозаменяемости между ассистентами, забывает том, что работа «в четыре руки» предполагает полную гармонию взаимоотношений и понимание друг друга с полуслова и полужеста, выражающиеся в четкой слаженности действий врача и ассистента. Ведь есть врачи, которые работают быстро, но неаккуратно, во время приема ведут себя эмоционально и активно. После работы такого врача все инструменты запачканы пластмассой или слепочной массой, а кабинет напоминает поле битвы. А есть врачи, которые работают скрупулезно, предельно аккуратно и контактируют с пациентами совершенно в другом темпе. Ассистенты привыкают к стилю работы своего врача и манере его взаимодействия с пациентами. При попытке ротации может произойти психологическая несовместимость, что приведет к ухудшению взаимоотношений врача и ассистента и, как результат, к ухудшению качества приема. Необходимо заметить: попытки некоторых руководителей стоматологических клиник собрать «проблемную зону» самостоятельно приводят к тому, что собрания превращаются в так называемые личностные «разборки» между сотрудниками. Это происходит потому, что зачастую руководители, к сожалению, не обладают навыками фасилитатора — человека, умеющего регулировать процесс обсуждения, поддерживать диалог на конструктивной волне, не «переходить на личности», правильно расставлять акценты и осуществлять своевременную профилактику конфликта. № 8 август’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

К внутренним ресурсам можно отнести мероприятия, осуществив которые, организация может оптимизировать свою деятельность и увеличить ее эффективность. Если говорить о внутренних ресурсах организации, то они всегда есть. Существует мнение, что поиск внутренних ресурсов — обязанность сугубо руководителя организации. Конечно, знания в области менеджмента (если они есть) и опыт руководителя позволяют ему находить оригинальные и эффективные управленческие решения. Но, как известно, один в поле не воин. Поэтому лучше, если руководитель клиники обращается за поддержкой к своим сотрудникам и ставит перед ними задачу выявить нереализованные возможности организации. Каждый сотрудник на своем рабочем месте при соответствующем творческом креативном подходе может найти дополнительные варианты решения той или иной задачи. Для этого в клинике должна существовать система подачи и рассмотрения рационализаторских предложений, по образу и подобию с японскими организациями, где каждый сотрудник чувствует себя далеко не винтиком, а ключевым звеном компании. В каждом бизнеспроцессе можно найти неиспользованные возможности. Например, далеко не все стоматологические клиники работают с корпоративными клиентами. Это происходит по той причине, что руководители клиник не знают, что работа с корпоративными клиентами позволяет организации иметь более стабильную загрузку и вне зависимости от сезона более равномерно распределять клиентские потоки в течение года, обеспечивая работу врачам. Естественно, что работа с корпоративными клиентами требует определенных знаний и отдельного подхода. Создание востребованного продукта на основе постоянного изучения потребностей пациентов/клиентов в новых экономических условиях — тоже реальный ресурс, реализация которого позволит удержать своих клиентов и привлечь в клинику новых. Мало кто из современных руководителей понимает разницу между услугами и продуктом, который клиника предлагает своим клиентам/пациентам. Дело в том, что услуги — это кирпичики, из которых строятся разные оригинальные и эксклюзивные продукты. Перечень услуг во всех клиниках почти один и тот же. Продукт — нечто более сложное. Это комплекс, состоящий из услуги и «упаковки». «Упаковка» основана на позитивном образе организации, ее конкурентных преимуществах, она включает в себя сервисную составляющую и манеру подачи информации, учитывает индивидуальные потребности клиента в настоящий момент и специфику продажи. Перечень услуг во всех клиниках практически одинаковый, а продуктовая линейка у организации должна быть своя. Так же, как и сервис, настоящий продукт нельзя скопировать. Для создания продукта необходимы желание, профессионализм и творческий подход.

2. Выявление и использование конкурентных преимуществ организации. К сожалению, ситуация обстоит таким образом, что не то что персонал, а даже некоторые руководители не знают конкурентных преимуществ своей клиники. Доходит до того, что один из руководителей региональной стоматологической клиники заявил: конкурентные преимущества клиники — конфиденциальная информация. Это большое заблуждение: конкурентные преимущества клиники должны быть известны всему персоналу. Они должны доноситься до существующих и потенциальных клиентов клиники всеми возможными путями — посредством рекламы и пиар-акций, сотрудниками клиники и лояльными клиентами путем сарафанного радио. Наличие миссии организации также ощущается пациентами клиники. Миссия — это философия бизнеса. Основная масса компаний на рынке работает для того, чтобы заработать деньги. Понятно, что без прибыли коммерческая организация № 8 август’09

Уровень участия менеджера сопровождения в бизнеспроцессах контролирует участвует не участвует

Рис. 1 не может существовать и развиваться. Но философия, то есть то, ради чего компания создана и работает, выгодно отличает ее на рынке и делает привлекательной для потребителя. Более того, организации, имеющие свою миссию, представляют собой стабильные бренды, а не компании-однодневки, существующие для отъема денег. Конкурентные преимущества во многом зависят от профессиональной концепции, лежащей в основе деятельности стоматологической клиники. Например, если клиника имеет концепцию «Стоматологическое здоровье как показатель общесоматического здоровья человека», основанную на том, что состояние зубов отражает общее состояние здоровья пациента, то такой комплексный подход к диагностике и лечению очень привлекателен для потребителей стоматологических услуг, потому что чаще в клиниках «лечат зубы». Позитивная комфортная атмосфера, созданная в клинике на основе высокого уровня клиентоориентированного сервиса, — это также один из основных факторов конкурентоспособности стоматологической клиники. Известно, что позитивный образ клиники складывается, как картина из множества пазлов, и мелочей здесь не бывает. Практика показывает, что в период кризиса некоторые организации, работающие в сфере здоровья и красоты, смогли увеличить поток клиентов до 20 %. Невероятно, но факт! Приток клиентов происходит в основном из-за ухода клиентов из других организаций. При опросе причин ухода из клиники или салона красоты клиенты говорят, что не хотят ходить в организацию, где работают несчастные, озлобленные и утомленные своими проблемами сотрудники. Этот фактор стал наиболее актуальным в последнее время, когда по всем каналам СМИ идет мощная волна негатива и прессинга, приводящая людей к депрессии и стрессу. Естественно, инстинкт самосохранения заставляет их выбирать места, где можно получить возможность абстрагироваться от реальности и восстановиться эмоционально. При создании позитивного образа клиники нужно учитывать психологические нюансы, о которых мы часто просто не задумываемся. От персонала зависит, в какую сторону качнется маятник настроения пациента. Если первый опыт знакомства с организацией начинается с негативных ощущений, дальше клиент будет искать аргументы в пользу подтверждения своего первоначального мнения. Например, пациент/клиент пришел на прием к стоматологу. Необходимо сказать, что клиент работает в офисе менеджером и его работа связана с длительным пребыванием за компьютером. Естественно, он имеет проблемы с шейным отделом позвоночника. Врач посадил его в кресло и начал опускать спинку. Подголовник сдвинулся вверх, пациент ощутил неудобство, но не стал акцентировать внимание на этом. Через сорок минут пациент начал ощущать сильные боли и онемение в области шеи и плеч, присоединилась головная боль. Он сказал о своих ощущениях врачу, и тот поправил подголовник. После этого незначительного движения Äåíòàë Þã

57

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

пациент почувствовал некоторое облегчение. Однако в душе у него появилось неприятное чувство, что врачу и ассистенту абсолютно все равно, как он себя чувствует, ведь они должны были поправить подголовник с самого начала приема, а не заставлять его страдать. После приема неприятные ощущения и головная боль продолжались у пациента в течение двух дней. Можно представить, какие аргументы будет собирать клиент в процессе дальнейшего формирования образа клиники — положительные или отрицательные.

3. Необходимость идеологической работы с персоналом организации. Недавно после моего выступления с докладом на конференции ко мне подошла руководитель клиники и сказала, что многие вещи в плане работы с персоналом не для ушей менеджеров сопровождения. Точно так же некоторые руководители во время проведения тренинга не хотят касаться финансовых вопросов организации при персонале. Несомненно, существует ряд вопросов, требующих только компетенции руководителя. Однако есть и очень много вопросов, которые могут или должны быть обсуждены с персоналом или их можно делегировать менеджерам среднего звена. В противном случае руководитель напоминает ишака, везущего в гору воз с мешками, количество которых постоянно растет. При взгляде на «Ромашку» (рис. 1), показывающую, какое количество бизнес-процессов может взять на себя менеджер сопровождения, понятно, что он может участвовать практически во всех этапах управления персоналом. Если вы проведете собрание, на котором спросите у персонала, какие виды новых технологий применяются в клинике, сколько стоит каждая технология (оборудование и обучение) и насколько персонал использует их в своей работе, вы поймете

58

Äåíòàë Þã

сами и заставите задуматься персонал над вопросом рентабельности и ответственности за процесс внедрения новых технологий в клинике. Часто этот процесс лежит только на плечах руководителя, превращаясь в его головную боль. Идеологическая работа с персоналом должна происходить постоянно, на разных уровнях и в разных формах. Это значит, что работу с персоналом должен осуществлять не только сам руководитель. Необходимо прибегать к помощи менеджеров среднего звена и наиболее лояльных, опытных и профессионально работающих сотрудников в форме наставничества, производственных собраний, оперативок, аттестаций, сбора рационализаторских предложений и пр. Хороший результат, приводящий к определенной стабильности деятельности организации, дает работа бизнес-тренеров на семинарах-тренингах. Эта форма идеологической работы с персоналом особо ценна, так как основывается на объективной оценке профессионала. Наиболее эффективный результат дают тренинги, проходящие систематически 2 раза в год и имеющие соответствующую тематику. Резюмируя разговор на тему оптимизации деятельности стоматологической организации в условиях финансовой нестабильности, можно сказать, что существует целый ряд эффективных методов, позволяющих организации не только выжить, но и развиваться. Единственное условие — желание руководителя действовать, творческий подход и умение работать с информацией. Остальное — дело времени… Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru http://www.cppm.ru

№ 8 август’09

РАЗНОЕ

Êîôå ïîìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñ çàïàõîì èçî ðòà

Израильские ученые обнаружили способность экстракта кофе снижать выработку неприятно пахнущих газов бактериями слюны, что позволяет рассматривать его как потенциальный дезодорант для ротовой полости. По словам Мэла Розенберга из Университета Тель-Авива, заваренный кофе может вызывать галитоз (неприятный запах изо рта), поскольку подсушивает слизистую оболочку. Особенно выражен этот эффект при добавлении в напиток молока, которое ферментируется в ротовой полости. Тем не менее, как выяснилось, экстракт кофе

обладает прямо противоположным действием. Исследователи под руководством Розенберга добавляли его в пробирки со слюной и наблюдали за жизнедеятельностью обитающих в ней микроорганизмов. Оказалось, что кофейный экстракт может снижать выработку зловонных газов бактериями на 90 %. В настоящее время ученые занимаются выделением из кофе активного вещества, подав ляю ще го выработку газов, чтобы создать на его основе дезодоранты для рта и лекарства от галитоза. Источник: Medportal.ru

Óçíàòü î ñîñòîÿíèè äåñåí ñòàíåò ëåã÷å При помощи новой методики диагностики зубной врач может узнать о состоянии десен пациента, просто попросив его прополоскать рот специальным раствором. Эта безболезненная и малоинвазивная процедура избавит пациентов от неприятного и часто болезненного осмотра в кресле дантиста. Разработанный канадскими учеными из Университета Торонто метод определения воспалительных заболеваний десен основан на определении количества белых кровяных клеток во рту. Число белых кровяных клеток резко увеличивается в тканях, пораженных воспалительным процессом. Ученые создали формулу раствора, способного изменять цвет в зависимости от количества белых кровяных клеток. Для проведения анализа достаточно 30-секундного полоскания рта, что делает методику № 8 август’09

Ïapoäoíòèò óâeëè÷èâaeò pècê ocëoæíeíèé áepeìeííocòè Беременные женщины, страдающие пародонтитом, имеют повышенный риск развития позднего токсикоза — преэклампсии. В исследовании, организованном Стоматологической школой Университета дель Валье (Колумбия), принимали участие 373 женщины на сроке беременности от 26 до 36 недель. У 130 из них была диагностирована преэклампсия — осложнение беременности, при котором отмечается рост артериального давления в сочетании с протеинурией. В результате исследования выяснилось, что пародонтитом страдали 64 % женщин с преэклампсией и 36 % женщин с неосложненным течением беременности, причем у женщин, страдавших преэклампсией, как правило, отмечалась более тяжелая степень поражения десен. Женщинам проводили тест на бактерии Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia), Eikenella corrodens (E. corrodens), ассоциирую-

щиеся с болезнями десен. Выяснилось, что их наличие значительно увеличивало риск преэклампсии. Колумбийские ученые предположили, что системный эффект бактерий, обитающих в полости рта, связан с их способностью проникать в кровоток. «P. gingivalis обнаруживалась не только в крови, но также в атеросклеротических бляшках, которые являются причиной пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний», — сообщил автор исследования Адольфо Контрерас. Источник: Рhаrmindеx.ru

Áîëüíûå äåñíû ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàêó ñëèçèñòîé

легкоприменимой и в кабинете дантиста, и в домашних условиях. По словам руководителя исследовательской группы профессора Майкла Глогауэра, интенсивность изменения цвета раствором зависит от количества белых кровяных клеток, поэтому новый метод может успешно применяться не только при диагностике, но и при оценке результатов лечения.

В результате серьезного воспаления десен могут сформироваться предпосылки для рака языка, — показало исследование Университета Буффало. Запущенный периодонтит может привести к развитию раковых образований в слизистой оболочке рта, а также в шее и голове, — говорят онкологи. Они дока-

зали, что инфекции полости рта ведут к опухолям челюстно-лицевой области. Очень важно поддерживать тщательную гигиену полости рта, иначе существует риск не только лишиться зубов, но и получить рак, — заключают медики. Источник: podrobnosti.ua

Источник: Journal of Periodontal Research Äåíòàë Þã

59

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Специальные вопросы в эндодонтии Дата проведения: 30 сентября — 1 октября 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии Еврейского Иерусалимского университета; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета; лектор международных курсов по эндодонтии, член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия), экзаменатор эндодонтического консилиума Израильского научного стоматологического общества, частнопрактикующий эндодонтист (Тель-Авив).

1. Апексификация и апексогенез: • Образование корня (понятие эпителиального тяжа хертвигса — HERS).

• Варианты открытого апекса.

• Выбор методов лечения и их сравнительная характеристика у молодых и взрослых пациентов.

• Апексификация в практике врача-педодонта и эндодонтиста-терапевта.

• Техники (Са(ОН)2, МТА, IRM, SuperEBA), их вариации и подробное описание.

• Опасности и их предотвращение.

• Рекомендуемые методы реставрации.

• Определение, этиология и патогенез.

• Классификация (Craze lines, Fractured cusp, Cracked tooth, Split tooth).

• Клинические признаки.

• Диагностика.

• Методы лечения и прогноз.

• Рекомендации по предотвращению.

2. Революционная техника реваскуляризации: • Реваскуляризация как реальность клинической практики. Техника выполнения.

• Паста «Тримикс». Наши возможности в ближайшем будущем.

4. Вертикальный перелом корня (Vertical Root Fracture): • Этиология и патогенез.

• Клинические и рентгенологические признаки.

• VRF и провал эндодонтического лечения.

• VRF и провал ортопедического лечения.

• Поэтапный процесс диагностики (включая эксплоративную хирургию и диагностическое лечение).

• Современный подход к решению проблем.

3. Cracked Tooth Syndrome (Трещины и расколы коронковой и корневой части зуба):

• Клинические рекомендации эндодонтистам и ортопедам для снижения вероятности вертикальных переломов.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. По окончании курса выдается сертификат.

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах Дата проведения: 18–19 сентября 2009 г. Место проведения: Ростов-на-Дону, пр. М. Нагибина, 32, ВЦ «Вертол ЭКСПО», зал «Альфа». Докладчик: М. Ю. Покровский (Нижний Новгород), к. м. н., преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: PROTAPER Universal — быстрое и эффективное эндодонтическое лечение. Безопасное использование вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов ProTaperUniversal Дата проведения: 2 октября 2009 г. Докладчик: Т. А. Шпак, врач-консультант компании Sybron Endo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации Дата проведения: 3 октября 2009 г. Докладчик: Т. А. Шпак, врач-консультант компании Sybron Endo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи Каждый семинар включает в себя теоретическую часть, практическую демонстрацию преподавателем, самостоятельную работу, ответы на вопросы. Все слушатели обеспечиваются материалами и инструментами, необходимыми для работы. Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Стоимость — 5500 руб. Организатор — ООО «Дент-ЮГ». Предварительная запись по тел.: 201-64-15, 201-62-46, 226-58-61, 226-58-62.

60

Äåíòàë Þã

№ 8 август’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас на лекцию и мастер-класс по эндодонтии Дата проведения: 3 октября 2009 г., 10.00–19.00. Место проведения: Краснодар, ул. Леваневского, 106, корпус Н, офис 8 (тренинговый зал компании «Персоналити Л», пересечение с ул. Длинной).

Занятия проводит: А. В. Болячин, к. м. н., член Американской эндодонтической ассоциации, Национальной академии эстетической стоматологии; с 2000 по 2005 год преподаватель кафедры терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета; главный редактор журнала «Клиническая эндодонтия»; имеет частную эндодонтическую практику в Москве. Лекция. Как сделать эндодонтию быстрой и эффективной 1. Современная классификация заболеваний пульпы и периодонта.

2. Понятие успеха в эндодонтии. Как оценить успех и что считать неудачей? Стандарты эндодонтического лечения.

3. Ирриганты, обзор и техника применения. Методы и техники активации ирригантов. Внутриканальные медикаментозные препараты.

4. Обзор техник препарирования корневого канала с помощью ручных и машинных инструментов.

5. Основные системы вращающихся никель-титановых инструментов и правила работы с ними (RaCe, ProТaper, Mtwo, S-Аpex, Twisted file).

6. Новые эндомоторы и эндодонтические наконечники (обзор). Как выбрать наиболее подходящую вам систему?

7. Обтурация системы корневого канала. Обзор методик пломбирования. Соотношение современных методов обработки корневого канала и методик обтурации. Выбор силера. Временная реставрация.

8. Разбор клинических случаев.

Мастер-класс 1. Освоение основных методик ручного и машинного препарирования на удаленных зубах.

2. Машинное полновращательное препарирование NiTiинструментами RaCe (FKG).

3. Принципы создания «ковровой дорожки».

4. Выбор вращательного момента и скорости.

5. Варианты комбинации техник step-back и crown-down при машинной обработке.

6. Основные приемы и способы ирригации.

7. Ответы на вопросы. Расписание 9.30–10.00 — регистрация участников занятия.

10.00–14.00 — лекция.

14.00–15.00 — перерыв (обед для участников мастер-класса входит в стоимость).

15.00–19.00 — мастер-класс (рабочее место оснащено эндодонтическим мотором, необходимыми инструментами и материалами; участникам мастер-класса будут предоставлены удаленные зубы со вскрытой полостью).

Лекция и мастер-класс пройдут с перерывами на кофе-брейк. Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел. (861) 234-45-12, моб. 8 918 368-44-33, 8 918 368-44-22, Игорь Саркисович Саркисов.

№ 8 август’09

Äåíòàë Þã

61

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

1–30 августа

Краснодар

Комплексный курс для техников, прошедших базовый курс «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

180 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

5–6 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM13»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

10–14 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

22–23 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК 95» Продолжительность 1,5 дня (суббота — 13.00–18.00, воскресенье — 09.00–17.00)

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

29–30 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9» Продолжительность 1,5 дня (суббота — 13.00–18.00, воскресенье — 09.00–17.00)

8500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

31 августа — 2 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–6 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

14–18 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–24 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Комплексный курс металлокерамики

32 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

26–27 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов. Семинар 1.1 — лекция

3000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

4 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов. Семинар 1.2 — практика

4000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

4–8 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Коронки и мосты. Металлокерамика ВМК-95»

17 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–11 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

7500 руб.

(5250 руб. для интернов)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 октября

Пансионат «Урал» (Анапа)

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ Профессиональные встречи стоматологов и зубных техников

19–20 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование»

7500 руб.

(5250 руб. для интернов)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность 1,5 дня (суббота — 13.00–18.00, воскресенье — 09.00–17.00)

8500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26–30 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13» Продолжительность 1,5 дня (суббота — 13.00–18.00, воскресенье — 09.00–17.00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики «БеЦеПресс»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Эндодонтия»

3000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

19–20 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

21–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

20–22 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Декабрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Декабрь

7500 руб.

(5250 руб. для интернов) 7500 руб.

(5250 руб. для интернов)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 000 руб.

Виталий Кривошеев (Пятигорск), техник-консультант компании «ЭХО»

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

14 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

14 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, стоматолог-ортопед, кандидат мед. наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, стоматолог-ортопед, кандидат мед. наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

(1000 руб. для интернов)

Р. Б. Ермошенко, стоматолог-ортопед, кандидат мед. наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Январь 2010

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, стоматолог-ортопед, кандидат мед. наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

62

Äåíòàë Þã

№ 8 август’09

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã.

Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ

1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 8 август’09

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

63

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продается новая стоматологическая установка УСП-03, недорого, и новый шкаф сухожаровый ГП-40. Тел. 8 928 817-95-95 Продается печь для обжига металлокерамики (цельная керамика AVERON PREMIUM), новая. Тел. 8 918 49-49-329 Срочно продается литейное оборудование, недорого. Тел.: 8 928 661-39-30, 8 928 207-53-63

стоматолога. С возможностью обучения и трудоустройства по специальности врача. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович

оборудование и материалы, радиовизиограф. Работа в четыре руки. Приглашаются также врачи из других регионов. Тел. 8 909 936-99-99

В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы; • ассистент врача-стоматолога; • медицинская сестра; • санитарка. Лицензия по общей, терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Тел.: 8 918 46-26-294, 8 918 156-09-11

Требуются врач-стоматолог и медсестра (Горячий Ключ). Тел. 8 918 96-99-586

Продается Hirana Practic 1999 г. в., компрессор, фотополимерная лампа, автоклав, кварцевая лампа. Отличное состояние. Цена 70 тыс. руб. + доставка. Тел. 8 928 455-80-18

В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт, хирург, медсестра). Наличие сертификатов обязательно. Тел.: 8 928 110-72-00, 8 928 173-05-82

Продается ½ действующего стоматологического кабинета (Краснодар, ЧМР). Лицензия до 2013 года. Цена умеренная. Тел. 8 918 135-30-00

В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется стоматолог-терапевт. Возможно совмещение. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 226-33-13

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются стоматолог-ортопед и терапевт, з/п высокая. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 Приглашаю на работу врача-стоматолога. Частный кабинет в центре Новороссийска. Условия хорошие. Оплата высокая. Тел. 8 903 45-75-225 В новую стоматологическую клинику (открытие в сентябре 2009 г., Ростовна-Дону, СЖМ) требуются врачи-стоматологи: хирург, ортопед, терапевт, ортодонт, — а также младший медицинский персонал и администраторы. Наличие сертификатов обязательно. Тел.: (863-92) 650-50, 638-56, 8 919 877-66-18 В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед; зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25 В частный кабинет (Сочи, п. Лоо) требуется врач-стоматолог. Опыт работы не менее 5 лет. Смешанный прием. Тел. 8 918 203-55-05 В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи (без опыта работы) на должность ассистента врача64

Äåíòàë Þã

Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru; справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна В стоматологическую клинику «Стоматология «Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт). Стаж не менее 3 лет. Сертификаты обязательны. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08, Владислав Николаевич На условиях аренды (Краснодар, Черемушки) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед. Стаж не менее 5 лет. Условия договора при собеседовании. Тел.: (861) 227-18-75, 8 918 999-09-33 Стоматологической клинике «Респект» (Анапа) требуются врач стоматолог-терапевт и зубной техник с опытом работы. Тел. (86133) 59-111, Армандж Джалилович В стоматологическую клинику (Майкоп) на высокооплачиваемую работу (30 %) требуются врачи-стоматологи или зубные врачи — универсалы. Современное

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Ищу работу зубного техника. Стаж 6 лет. Со своим оборудованием. Рассматриваю все предложения. Тел. 8 918 450-77-74 Зубной врач или врач-гигиенист ищет работу. Опыт работы врачом-гигиенистом 3 года. Тел. 8 928 43-93-133

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду помещение под стоматологическую клинику (80 кв. м). Два кабинета, рентген-кабинет, стерилизационная, комната отдыха, туалет. Краснодар, район улиц 40-летия Победы и Российской. Без стоматологического оборудования. Тел. 8 918 43-84-202 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Карасунская) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 918 382-57-50 Сдается в аренду стоматологический кабинет в медицинском центре (Краснодар). Недорого. Тел. 8 918 39-799-47, Наталья В стоматологическом кабинете (Краснодар, ул. Дзержинского) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду рабочее место (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 472-98-41 В частном стоматологическом кабинете (Краснодар, ул. Дзержинского) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Можно на ½ ставки. Тел. (861) 240-93-95 В новой стоматологической клинике «Стоматология «Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08 № 8 август’09