Дентал Юг, август 2010, 08 (80)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2010

¹ 8 (80)

40

Гипертонус жевательных мышц

48

Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба

Иммедиат-протезы.

Cовременный подход

52

60

Протезирование при полной потере зубов

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2010

Гипертонус жевательных мышц

6

Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба

Иммедиат-протезы.

Cовременный подход

№ 8 80, АВГУСТ 2010

Протезирование при полной потере зубов

НОВОСТИ

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 52 Д. Шнабль. Протезирование при полной потере зубов 56 Д. Кожин. «Зеркальный блеск» Valplast в зазеркалье дешевизны

ГОСТЬ НОМЕРА 8 Гость номера — Симон Хауг, зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование»

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 60 С. Хауг. Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 10 В. В. Бойко. Гарантии — норма в стоматологии 18 П. А. Леус. Возможности разработки и практической реализации коммунальных программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта на уровне страны и/или региона

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 64 А. А. Долгалев. Шесть факторов остеоинтеграции. Имплантационные материалы

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 22 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 24 Лоренс Дж. Уолш. Новые технологии в области реминерализующей терапии: факты, которые требуют подтверждения 34 Л. Энджист. Критерии выбора светодиодных полимеризационных приборов. Обращаете внимание только на цену? Это может дорого обойтись…

ГНАТОЛОГИЯ 40 О. Р. Орлова, М. Г. Сойхер, М. И. Сойхер. Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы использования ботулинического токсина типа А (лантокс) в стоматологической практике

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

68 А. Б. Бичун. Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной стоматологии как профилактика неотложных состояний

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 71 Необычный взгляд на привычные вещи 72 Lancer Orthodontics теперь в Краснодаре 73 Ортопедическая стоматология для продвинутых пользователей

ОБРАЗОВАНИЕ 74 Моделирование резцов — Wax Up — Теория Nat — окклюзионный компас (С. Хауг) 76 Революционные новшества последних лет в механической обработке и пломбировке корневых каналов (М. Соломонов) 77 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год 78 Реконструкция альвеолярного отростка в дентальной имплантации (А. Н. Сенюк)

45 А. П. Матвеев, Н. В. Шарагин, В. Ю. Кабанов. О целесообразности применения перекрывающих протезов при комплексном лечении генерализованного пародонтита

79 ПОДПИСКА

48 Ю. И. Климашин, М. С. Котик. Иммедиат-протезы. Современный подход

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 8 (80), август 2010 Издатель Ирина Головасечева Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор/корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Алевтина Щербакова Фото agefotostock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 529 Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info Учредитель ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Нейлоновые стерилизационные рулоны предназначены для использования: -в автоклаве; -в сухожаровом шкафу; пакеты в рулонах: как в сочетании, так и в отсутствии перфорации и индикаторов

НОВОСТИ

Äèçàéí â ñòîìàòîëîãèè

В современном мире слово «дизайн» имеет гораздо большее значение, чем просто внешний вид. От дизайна устройства зависит его функциональность. Дизайн влияет на ценность продукта для потребителя и тем самым во многом определяет его успешность на рынке. Так как дизайн продукта приобретает все большее значение, растет и популярность различных конкурсов и премий в области дизайна. Одной из самых престижных премий в области продуктового дизайна является RedDot Award. Жюри этого конкурса оценивает продукты по целому ряду разнообразных характеристик. Таких, как инновационность, функциональность, качество, эргономичность, долговечность, эмоциональная составляющая, а также экологичность продукта. Среди устройств, используемых в практике стоматолога, также есть продукты, которые были отмечены премией RedDot. Так, в 2009 году аппарат для смешивания оттискных масс Pentamix™ 3 от компании 3М ESPE был удостоен премии RedDot в номинации «Дизайн продукта», а в 2010 году победителем в этой же номинации стала новая светодиодная лампа от компании 3М ESPE — Elipar™ S10. Оба устройства покорили жюри конкурса своей эргономичностью, функциональностью и инновационным, практически «космическим» дизайном.

Ïîäàðêè äëÿ ëó÷øèõ В Свердловском областном медицинском колледже необычайно «урожайный» выпуск специалистов кафедры ортопедической стоматологии: у 13 студентов красный диплом. Компания «АВЕРОН» подарила каждому из них электрошпатель «МОДИС». Кроме того, всем 74 выпускникам кафедры были вручены сертификаты на 1000 рублей на покупку оборудования «АВЕРОН», а кафедре ортопедической стоматологии — электровакуумная печь «ЭВП 1.1 ПРЕМИУМ». Награждение выпускников — часть социальной программы, к которой могут присоединиться все учебные заведения стоматологического профиля как из России, так и из ближнего зарубежья. В рамках программы «АВЕРОН» оказывает помощь в проектировании и оснащении учебных зуботехнических лабораторий, разработке совместных обучающих проектов, обеспечении учебными материалами, а также в создании механизмов дистанционного обучения будущих зубных техников.

Çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà — â öåíòðå âíèìàíèÿ ðîññèéñêèõ ñòîìàòîëîãîâ В конце мая в Москве состоялся круглый стол на тему «Роль современных средств гигиены полости рта в профилактике воспалительных заболеваний пародонта», организованный компанией Colgate. Специалисты сошлись во мнении, что как для стоматологической практики, так и для общего здоровья организма состояние тканей пародонта является неотъемлемым и жизненно важным фактором. По данным исследования, проведенного в 2009 году, большая часть стоматологов считает, что зубная паста Colgate® Total эффективна в качестве профилактического средства для ежедневного при-

менения. Однако наличие в ее составе комплекса «Триклогард», обеспечивающего как антибактериальное, так и противовоспалительное действие, делает зубную пасту Colgate® Total средством выбора в борьбе с воспалительными заболеваниями пародонта. Эффективность возрастает при применении в комплексе с ополаскивателем Colgate® Plax и зубной щеткой Colgate® 360° «Глубокая чистка». Стоматологам необходимо обращать внимание своих пациентов на профилактику, активно обучать основам гигиены полости рта и рекомендовать именно такие средства, которые помогут справиться с заболеваниями пародонта.

Более полную информацию о лампе Elipar™ S10 и аппарате Pentamix™ 3 можно будет получить 20–23 сентября на выставке «Дентал-Экспо — 2010».

6

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Ñèìîí Õàóã: «Íàøà ïðîôåññèÿ èç ðó÷íîãî òðóäà ïðåâðàùàåòñÿ â ïðîìûøëåííîå ïðîèçâîäñòâî»

Зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование» (Германия) С 2002 по 2005 год Симон Хауг обучался в университете Eberhard-Karls и компании GAF специальности зубного техника. В 2005 году была издана его книга «Правильное моделирование». В 2006 году Симон Хауг открыл собственную зуботехническую лабораторию. В 2005 году он поступил в университет Julius Maximilians (Вюрцбург, Германия), где обучается профессии врача-стоматолога по сей день. С 2006 года преподает на курсах компании Yeti-Dental в Москве и Одессе по техникам моделирования, фотографии в стоматологии и полного протезирования. С 2009 года преподает на курсах в DGAZ (Немецкое общество эстетической стоматологии). «Дентал Юг»: Симон, расскажите о себе. Где Вы родились, был ли ктонибудь в Вашей семье связан с медициной вообще и со стоматологией в частности? Симон Хауг: Я родился в городке на юге Германии, Эльвангене. В моей семье никто, кроме меня, больше не связан со стоматологией. Любимая игрушка моей годовалой дочери — зубная щетка. Так что я рад, что первым открыл эту традицию в нашей маленькой семье. Д. Ю.: Почему Вы выбрали профессию зубного техника? С. Х.: После окончания школы я хотел работать своими руками, и меня интересовали такие материалы, как керамика, гипс и пластмасса. И на самом деле, уже в школе я пробовал работать с металлом и деревом, зарабатывая таким образом. Но даже не столько сами деньги были для меня важны, сколько приобретение опыта работы своими руками. И с самого начала я был просто зачарован формой зубов. Такое сочетание функциональности и эстетики казалось мне очень интересным. Это было как раз для меня. Я считаю, зубы вообще — вещь потрясающая! Поэтому мне понравилась идея работать своими руками в такой артистичной сфере. Д. Ю.: Расскажите об этапах Вашей профессиональной деятельности.

8

Äåíòàë Þã

С. Х.: На протяжении 4 лет я учился в университете и частной лаборатории. Каждый день много читал и тренировался в моделировании. После полутора лет обучения я начал работать в частной лаборатории и получил опыт работы с настоящими пациентами. Впоследствии начал работать с керамикой. На это у меня ушло 2,5 года обучения. После этого я начал свой бизнес и пошел учиться на стоматолога. Поначалу нагрузка была очень большая, но потом я привык к такому стилю жизни. Во время учебы в университете я также написал книгу «Правильное моделирование». После учебы занялся изучением подготовки пациентов к лечению и, как результат, изучил технику гипноза в стоматологии. С помощью гипноза можно помочь пациенту избавиться от страха и боли в стоматологическом кресле. Это вообще потрясающая техника. Д. Ю.: У кого из мэтров Вы учились? С. Х.: Я до сих пор учусь и посещаю различные курсы профессора Гутовски, Dieterich, Mütherthies, Schulz, Lotz, Bellmann, Hannker, Peters и многих других. Также сами студенты и участники курсов являются для меня хорошими учителями. Они проясняют многие вещи. Курт Тучолски, немецкий писатель, сказал около ста лет назад: «Опыт — это ничто. Ты можешь делать свое дело плохо даже на протяжении 35 лет». Мне нравится такое определение

опыта. Поэтому я уверен, что, хотя без опыта и невозможно достигнуть высокого качества в работе, если ты не способен учиться на собственных ошибках, опыт тебе не поможет. Или, другими словами, опыт только в том случае принесет тебе пользу, когда ты заинтересован в исправлении своих ошибок. И именно поэтому мне нравится участвовать в курсах и проводить их самому. Я постоянно учусь. В этом, мне кажется, и заключается профессионализм. Д. Ю.: Симон, что для Вас значит быть первоклассным зубным техником? С. Х.: Я бы не сказал, что я первоклассный зубной техник. Я вообще перестал думать о «классности». Все, что я делаю, — работа для пациентов. Для меня главное в работе — делать лучшее, что ты можешь, для пациента. Блеск в глазах пациента, после того как я сделал для него новые зубы, — вот что доставляет мне удовольствие. Но, конечно же, пациенты бывают разные, поэтому большой опыт и знания просто необходимы. Конечно, вопрос финансов тоже не последний. В разных странах разные системы здравоохранения. Но в целом история везде одна и та же. Большинство пациентов не хотят тратиться на коронки и мосты. Но ведь люди тратят огромные деньги на что-то другое. Очевидно, для них другие вещи дороже и важнее, чем их зубы, их собственное здоровье. № 8 август’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Другими словами, такие люди не заинтересованы в высоком качестве исполнения вашей работы или просто не ценят ее. Это также означает, что они не ценят и свое здоровье. Поэтому задача зубного техника — подвести пациента к пониманию того, насколько ценны его здоровье и ваша работа. И эта часть работы сложнее, чем техническая (шутка). Д. Ю.: Какие профессиональные достижения в Вашей карьере Вы бы хотели выделить? С. Х.: Издание книги во время обучения в университете. Д. Ю.: Вы любите свою профессию или просто хорошо выполняете свою работу? С. Х.: Я даже и не представляю, что могу чем-то еще заниматься. Конечно, поначалу я совершенно не знал, смогу ли достичь уровня мастерства, соответствующего моим собственным ожиданиям, и вообще, я не был уверен, куда меня эта профессия в итоге приведет. Но спустя несколько лет все встало на свои места. Д. Ю.: Моделирование — Ваша любимая тема. Чем обусловлен Ваш к ней интерес? Ведь профессия зубного техника многогранна. С. Х.: Да, моделирование — моя любимая тема. Но в то же время это основа, которой должен владеть любой техник. Понять форму зуба можно только во время моделирования. И это является ключом к получению эстетического результата, особенно на передних зубах. Вы не поймете формы зуба, просто работая с керамикой. Керамика нужна, чтобы уже воссоздавать ее. В то же время понимание того, почему природа наделила наши зубы такой красивой и функциональной формой, — интересная научная идея. Д. Ю.: Симон, расскажите о своей зуботехнической лаборатории. Сколько человек работает у Вас в штате? Каков средний рабочий день Ваших сотрудников? Какой объем работы должен сделать за день техник? С. Х.: Я работаю в своей лаборатории один. И на сегодняшний день у меня не так много времени на ежедневную работу. Но я считаю, что время, затрачиваемое техником на работу, зависит от ее качества. Чем лучше ты работаешь, тем больше времени у тебя уходит на это. И качество работы может совершенствоваться изо дня в день. № 8 август’10

Курс «Восковое моделирование по теории NAT» в Москве, в компании «Стоматорг». Д. Ю.: Какой реальный объем можете сделать в день лично Вы и насколько качество этой работы соответствует высоким стандартам мастер-техника? С. Х.: Я работаю около 12 часов в день. Зато по выходным отдыхаю. Я всегда делаю в своей работе лучшее, что могу. Иногда времени не хватает. Но только так я могу достичь хорошего результата, и работа никогда не станет скучной для меня. Д. Ю.: Симон, Вы уже не раз проводили курсы в России. Какими темами представлены Ваши учебные мероприятия? С. Х.: Безусловно, я говорю о технике моделирования по окклюзионному компасу, о работе с задними и передними зубами, о функциональных аспектах и клинических случаях. Сначала всегда даю теоретический материал, а потом мы отрабатываем его на моделях или пациентах. Фотография в стоматологии — тоже одна из тем моих курсов. А кроме этого, мы говорим об этике в стоматологии, о том, как обращаться с пациентами. Д. Ю.: Что Вы думаете о профессиональном уровне российской аудитории? Что отличает российских слушателей от немецких? С. Х.: Русская аудитория не заносчивая и очень заинтересованная. Хотя поначалу было нелегко понять, как думают и работают техники в России, теперь я имею об этом четкое представление. Русские техники очень профессиональны, у них высокие стандарты работы. Но иногда мне кажется, что им не хватает возможности работать качественно. В целом весь мой опыт работы в России позитивный. Хотя мне все-таки кажется, что остатки ком-

мунизма прячутся в отдаленных уголках этой большой страны… Д. Ю.: В чем, по-вашему, сила современного зубопротезирования и в чем его слабость? С. Х.: Материалы, с которыми мы работаем, постоянно меняются, их качество растет в соответствии с требованиями профессии. По сравнению с прошлым недостатков почти нет. Сам процесс работы стал достаточно простым. Д. Ю.: Какие технологии Вы бы выделили как наиболее перспективные? Другими словами, в чем будущее протезирования? С. Х.: Цифровые технологии приходят и в мир стоматологии. В этом есть свои недостатки и преимущества. Утрачиваются знания. Наша профессия из ручного труда превращается в промышленное производство. Но техники все равно нужны, и их необходимо обучать. Цифровые технологии, конечно, изменят все сферы в стоматологии. Но работа у техников будет, просто она будет отличаться от прежней. Также новые виды керамики для прессовки (прессовка на металл и безметалловые конструкции) делают технику моделирования еще более значимой. В каком-то смысле мы возвращаемся к истокам. Но так и было всегда: все новое — хорошо забытое старое. Д. Ю.: Симон, Вы производите впечатление очень жизнерадостного, открытого человека. Что помогает Вам всегда оставаться таким счастливым? С. Х.: Само течение жизни и работы. Перевод Марии Лапкасовой. Äåíòàë Þã

9

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ãàðàíòèè — íîðìà â ñòîìàòîëîãèè. ×àñòü 2-ÿ В. В. Бойко

д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии

Ìàðêåòèíãîâûé àñïåêò ãàðàíòèé Нужно исходить из того, что клиент готов доплачивать за услуги, оказываемые с гарантией. Маркетинговый (коммерческий) аспект предоставления гарантий связан с продвижением и рекламированием ответственного, объективного и доступного пониманию пациентов подхода исполнителя к услугам, что вносит свой вклад в оценку оправданности стоимости услуг. Подчеркнем: маркетинговый аспект имеет дело с продвижением правильного подхода к гарантиям и привлечением пациентов объективностью и ответственностью в этом вопросе. Клиники, однако, чаще всего выстраивают маркетинговую стратегию гарантий, связанную с ограничением их сроков. Общение с владельцами стоматологического бизнеса и докторами позволило выделить несколько моделей воздействия на пациентов посредством гарантий. Модель «гарантий не даем». Когда пациенты слышат подобные заявления администратора или врача, естественно, недоумевают: пломбы, поставленные 8–10 лет назад в госбюджетной клинике, держатся до сих пор; а нынче врачи берут за лечение немалые деньги, но ничего не гарантируют; при этом заверяют, что используют новейшие технологии и материалы, обучаются за рубежом и постоянно повышают свой профессиональный уровень. Непонятна потребителям услуг сия витиеватая логика. Если быть честными, надо признать, что иные стоматологи принимают пациентов за простачков — несмышленых, наивных и доверчивых. Неужели ничего не значат опыт и профессионализм врача, отраслевые стандарты, положения об оценке качества лечения, предписывающие достижение определенных положительных результатов в той или иной стоматологической специализации? С сожалением приходится констатировать, что стоматологи, которые во всех ситуациях отказываются что-либо гарантировать пациенту, проигрывают в конкуренции и роняют свой авторитет. Модель «гарантируем минимум». Обычно для тех или иных видов лечения назы10

Äåíòàë Þã

ваются сроки гарантий — год или полтора. Вряд ли владелец бизнеса и врачи, придерживающиеся такого подхода, принимают во внимание интересы и стоматологический опыт пациента: желают они явно большего и знают, что результаты лечения бывают надежнее. Следовательно, в коммерческом плане модель «гарантируем минимум» особых дивидендов дать не может. Тогда почему она столь распространена? В разговоре на эту тему врачи обычно приводят такой довод: «Владелец клиники установил такие гарантии». Дескать, они тут ни при чем. Приверженцы низких показателей гарантий — очень «при чем» и откровенно заботятся о себе: как можно меньше отвечать за свою работу и как можно реже переделывать ее бесплатно. Мотивация нам известна: «это медицина», «все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента» и т. п. Модель «кто больше». В стремлении усилить коммерческую составляющую своей деятельности и обойти конкурентов рекламными изысканиями некоторые клиники привлекают пациентов сравнительно большими сроками гарантий. Впечатление, будто идет состязание, кто кого перегонит. Одни заявляют, что дают два года гарантий на все виды услуг, другие — три, а некая московская сеть клиник «обошла» всех, развесив по городу огромные плакаты: «Пять лет гарантий на все виды стоматологических услуг». Потом реклама исчезла, но, как говорится, осадок остался: то ли клиника «окучила» доверчивых пациентов и растворилась, то ли замысел ограничивался рекламным трюком, а врачи, общаясь с пациентами, выкручивались по формуле: «В рекламе было сказано «в среднем», а в вашем конкретном случае гарантий быть не может». Состязательность клиник в назначении сроков гарантий — патовая ситуация, в ней не может быть ни победителей, ни проигравших. Дело в том, что называние для всех пациентов одного срока, каким бы значительным он ни был, противоречит смыслу индивидуального подхода, который более уместен в рассматриваемой проблеме, потому что объективен с точки зрения медицины и понятен обычному пациенту. Модель «гарантии даем, но не те, которых вы, пациенты, ожидаете». Потребители услуг думают о сроках службы изготовленных ортопедических конструкций,

о периоде, в течение которого пломбы будут держаться, о надежности лечения зубных каналов и т. д. А стоматолог пытается подменить тему и пускается в рассуждения о том, что клиника гарантирует безопасность и безболезненность лечения, применяются новейшие технологии и материалы и т. п. Пациенты про Фому, а стоматологи — про Ерему. Пациенты хотят слышать о прогнозируемых гарантиях, а врачи озвучивают обязательные. Как мы знаем, на обязательные гарантии нужно обращать внимание потребителя услуг, но ими нельзя ограничиваться, делая вид, что мы не разделяем умонастроения пациентов. Ведь не нужно быть очень сообразительным человеком, чтобы распознать уловку стоматолога, заявляющего: «Мы даем гарантии только на технологии и материалы». В переводе на язык пациента это означает следующее: материалы — прочные, технологии — проверенные, но за качество работы, то есть ее долговременность, надежность, удобство в эксплуатации, врач ручаться не в состоянии и просит понять его. Модель «будем устранять недостатки до тех пор, пока будете соблюдать рекомендации врача». Такой подход к гарантиям встречается в единичных случаях, очевидно, по причине явной недодуманности: только ли от соблюдения рекомендаций зависят гарантии? Как быть, если рекомендации соблюдаются, но пломба выпала из-за нарушения прикуса или в результате соматических заболеваний? Доктор рискует превратиться в вечный бесплатный сервомеханизм при пациенте, который тщательно следует его советам. Кроме того, такой подход не отвечает правам потребителей услуг, поскольку какие-либо сроки не обозначены (об этом ниже). Все приведенные модели гарантий, эксплуатирующие идею сроков, — мифологемы, не способные создать конкурентное преимущество вашей клинике. Выигрывает не тот врач, который назовет более высокие сроки, а тот, кто сумеет убедительно обосновать пациенту называемые показатели гарантий (в том числе нулевые), реальные в данной клинической ситуации. В реальности, как известно, бывают случаи, когда лечение осуществляется без гарантий, и это обусловлено конкретными объективными обстоятельствами, а не мифологией, принятой на вооруже№ 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ние докторами клиники. Когда предстоит лечение без гарантий по объективным причинам, большинство стоматологов действует правильно: пациенту приводятся соответствующие аргументы. Точно так же нужно поступать во всех ситуациях, то есть показывать пациенту, что, почему и сколь уверенно можно гарантировать в зависимости от наличествующих обстоятельств. Такова суть правильного подхода к гарантиям, его и нужно пропагандировать касательно как обязательных, так и прогнозируемых гарантий. Казалось бы, коммерческий ресурс обязательных гарантий исчерпан и неперспективно продолжать талдычить пациентам о «заезженных» ручательствах — о безопасности лечения, тщательной диагностике, высококвалифицированных специалистах. Это далеко не так, потенциал обязательных гарантий не освоен, они способны привлекать пациентов в клинику при одновременном соблюдении нескольких условий: • если исполнитель проявит инициативу в освещении обязательных гарантий, то есть даст упреждающую информацию о них, не дожидаясь вопросов пациентов на эту тему и не полагая, что подобные сведения их не интересуют; • если пациенты получат возможность ознакомиться с полным перечнем безусловных ручательств, например прочтут о них в специальном буклете; • если информация о них будет даваться прежде всего в письменной и доступной для понимания форме; • если некоторые из таких гарантий будут обозначены в непосредственном общении врача, администратора, ассистента с пациентом и будет это сделано к месту, в нужном объеме и с учетом его заинтересованности; • если — и это главное — обязательные гарантии будут сочетаться с прогнозируемыми. Когда действуют все «если», вы получаете конкурентное преимущество за счет того, что в других клиниках не догадались или не сумели представить обязательные гарантии так же стройно, ответственно, доходчиво и к месту, как это сделали вы. Коммерческий эффект при освещении обязательных гарантий можно усилить за счет аргументированного их освещения. В этом случае каждое обязательное ручательство клиники и врача должно подтверждаться фактами или средствами его обеспечения, то есть доказательствами того, что гарантии действительно могут выполняться и строго выдерживаются, что клиника обладает соответствующими ресурсами. Здесь вы опять имеете возможность показать свое преимущество перед конкурентами, которые, быть может, располагают такими же ресурсами, но не № 8 август’10

догадались или не сумели донести их до сознания своих пациентов либо заявляют об обязательных гарантиях в целях рекламы, но не в состоянии их выполнить. Рассмотрим пример с точной диагностикой. Как из этой обязательной гарантии извлечь максимум маркетинговой пользы? Как точная диагностика обеспечивается в клинике высокого класса? Что и в каком виде следует донести до сознания пациента? Точная диагностика в современной стоматологической клинике обеспечивается комплексом мероприятий: • в обязательном порядке проводится предварительная консультация, позволяющая врачу сосредоточиться на жалобах пациента, данных осмотра полости рта и снимков, принять решение о дополнительных обследованиях; • в случае необходимости пациента приглашают на повторную консультацию или консилиум, в котором, в зависимости от сложности проблемы, могут участвовать хирург, ортопед, пародонтолог, ортодонт, терапевт, главный врач клиники, главные специалисты клиники (фирмы), специалисты из высших учебных заведений, из-за рубежа (очно или по Интернету); • врач проводит стоматологическое обследование в полном объеме, фиксируя все объективные данные, которые следует учитывать при постановке диагноза: делает осмотр полости рта, головы, мышц шеи, видимого кожного покрова, лимфатических узлов, выявляет особенности окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава; • врач любой специализации проводит консультацию только при наличии ортопантомограммы, а в нужных случаях делает прицельные снимки, использует внутриротовую камеру, электронный микроскоп, что позволяет отобразить данные на экране монитора и обсудить их с пациентом; • при необходимости доктор имеет возможность извлечь из памяти компьютера аналогичные случаи заболеваний и с их помощью уточнить для себя и разъяснить пациенту диагноз, специфику данного случая; • врач изучает данные о состоянии общего здоровья пациента, чтобы выявить его влияние на состояние зубов и десен и обратные связи; • врач учитывает не только жалобы пациента, побудившие его обратиться в клинику, но выявляет также общий стоматологический статус, то есть все нарушения в полости рта, которые, возможно, беспокоили пациента в прошлом, на которые он пока не обращает внимания или которые не может выявить самостоятельно. На тему «точная диагностика» должны свободно разговаривать с пациентами администратор, врач и ассистент, указывая конкретные пункты ее содержания. (С этой

целью для них нужно разработать инструкцию.) Уместно изложить информацию в письменной форме — в проспекте о клинике, в буклетах по проблемам пациентов, — чтобы ее можно было спокойно и внимательно изучить. Здесь важно учесть организующий эффект такой информации: она заставляет персонал действовать в соответствии с тем, что обещано пациенту. Так возникает ценнейший результат применения персонал-технологии — достижение синергического эффекта: замысел печатной информации для пациентов слагается с очевидными усилиями персонала. Стоматолог на консультации своими действиями и комментариями должен материализовать тщательную, ответственную и современную диагностику, то есть сделать ее наглядной, впечатляющей, осязаемой при помощи вербальных и невербальных маркеров. Во всем этом помогает ему ассистент. Без этого важнейшего условия гарантия на тщательную диагностику останется пустым звуком, что, к сожалению, нередко получается в действительности. Судите сами: предварительная консультация в среднем проводится за 10–15 минут, а за это время невозможно материализовать необходимые и достаточные пункты ее содержания; консилиумы подменяются направлениями пациента от одного специалиста к другому, а если и проводятся, то скомканно, при отсутствии явного лидера, без должного психологического эффекта; ортопантомограмма либо не запрашивается, либо не «обыгрывается» в расчете на пациента; микроскоп и внутриротовая камера в клинике есть, но не используются в большинстве случаев; анкета о здоровье — малосодержательная или не комментируется с точки зрения связи соматики и состояния полости рта; стоматологический статус, как его оценивает пациент, не фиксируется; обследование головы, шеи, кожного покрова не проводится; имеющиеся в клинике диагностические технологии используются не во всех необходимых случаях. Врач на всем экономит время, спешит приступить к лечению, хочет побольше заработать. Добавим, что многие клиники не имеют проспектов и буклетов, где приводились бы аргументы в пользу обязательных гарантий, отсюда результат — информационная презентация стоматологических услуг сокращается до минимума. По предложенной нами схеме могут быть усилены маркетинговые эффекты прочих обязательных гарантий: предоставление полной и достоверной информации об услугах, индивидуальный подбор анестезии, профессионализм врачей, безопасность лечения и т. д. Еще больше шансов на коммерческий успех от продвижения правильного Äåíòàë Þã

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

подхода к прогнозируемым гарантиям. Ваша клиника получит конкурентное преимущество, если врачи будут устанавливать гарантии каждому пациенту, на каждую выполненную работу с учетом конкретных выявленных и разъясненных пациенту обстоятельств.

Ïñèõîëîãè÷åñêèé àñïåêò ãàðàíòèé Секрет успеха в обществе прост: нужна известная сердечность, нужно расположение к другим. Р. Эмерсон (1803–1882), американский писатель и философ Психологический аспект гарантий предполагает уважительное отношение стоматолога к ожиданиям и интересам пациента, а также достижение согласия сторон — исполнителя и заказчика — относительно показателей и обстоятельств установления гарантий и условий их соблюдения. Краткая формула психологии гарантий, рассчитанная на пациента, выглядит так: желания + интересы + согласие. Взаимодействуя с пациентом, врач старается соответствовать каждому элементу этой формулы, упреждая известные умонастроения пациента и поддерживая с ним обратную связь в режиме «здесь и сейчас», то есть проверяя, правильно ли он понимает доводы, хочет ли что-то дополнительно выяснить, принимает ли озвученные показатели, обстоятельства и условия гарантий. Чего ожидает пациент в связи с гарантиями? Гадать на эту тему не приходится: он хочет услышать о том, что в случае некачественного лечения, выявления недоделок или дефектов, обнаруженных после лечения и возникших не по его (заказчика) вине, ему бесплатно устранят недостатки, например перелечат каналы, или переделают работу — заменят пломбу, винир, ортопедическую конструкцию. Подобные ожидания многим стоматологам кажутся проявлением медицинской безграмотности пациентов и вызывают протест. Однако подойдем к проблеме разумно, памятуя об уважительном отношении к мнениям получателей платных стоматологических услуг, даже если они не совсем корректно выражены. Поставим себя на место человека, заплатившего немалые деньги стоматологу. Пациент, нравится нам это или нет, руководствуется привычными установками потребителя: если за товар, работу, услугу заплачены деньги, то ему должны установить сроки выявления недостатков и устранить их за счет производителя. Игнорировать подобные умонастроения пациента — значит не уважать его. Нужно найти разум12

Äåíòàë Þã

ный выход из ситуации и выработать корректный алгоритм разъяснения гарантий. Неправильно поступают те стоматологи, которые противопоставляют ожиданиям пациента свою логику и руководствуются, например, такими доводами: медицина не сфера торговли, результаты лечения не будильник, не ботинки, купленные в магазине, чтобы гарантировать бесплатное устранение вскрывшегося брака. В ответ пациенты готовы парировать в таком духе: хорошие пломбы и зубные протезы, поставленные в бюджетной поликлинике, держатся много лет, а когда появилась частная стоматология, приходится слышать: «Гарантий нет и не будет». Кроме того, пациентам известно, что в общей медицине доктора обычно определяют вероятность риска в ситуациях более сложных, чем в стоматологии, например при сердечно-сосудистых заболеваниях, перед выполнением нейрохирургических операций. «Неужели подобные случаи в медицине проще, чем стоматологическое лечение? Что-то здесь не так!» — рассуждает рядовой стоматологический больной, он же пациент, он же клиент. Не всегда пациенты озвучивают свои недовольства гарантиями в общении с врачом тет-а-тет, чаще обмениваются мнениями в кругу знакомых и близких или носят обиды в себе, накапливая негативный стоматологический опыт. Вывод: ожидания пациентов относительно гарантий обусловлены опытом потребителя платных услуг и знаниями о том, как прогнозируются результаты лечения в общей медицине, следовательно, стоматологи в своей практике должны исходить из этих факторов. Тактика игнорирования ожиданий пациентов или сопротивления им не имеет перспектив. В чем заинтересован пациент, когда размышляет о гарантиях? Он принимает в расчет, одновременно сопоставляет и взвешивает такие показатели: срок службы + надежность + удобства + стоимость. «Формула интересов» пациентов не простая, но прозрачная, и нужно неотступно следовать ей, чтобы проявить уважение к получателю платной медицинской услуги. Рассмотрим ее с позиций заказчика: Срок службы — как долго не будет проблем с тем, что пролечено, сделано доктором и при этом будет использоваться в заданных обстоятельствах. Надежность — насколько достигнутый результат будет устойчив в пределах обозначенного срока службы: отклонения от результата могут появиться в любой непредсказуемый момент либо под влиянием только некоторых определенных обстоятельств либо отклонения практически не возникнут (за исключением

форс-мажорных причин). Например, сама по себе ортопедическая конструкция может служить относительно долго, однако сопутствующие обстоятельства ее эксплуатации (состояние полости рта, профессиональная деятельность, возраст пациента и др.) потребуют периодической ее коррекции. Удобства — как достигнутый результат будет влиять на повседневную жизнедеятельность, будет ли доставлять дискомфорт, ограничивать коммуникацию, эстетический эффект. Стоимость — она будет оправдана полностью, частично или окажется совсем не адекватной установленному сроку службы, показателям надежности и представлениям об удобствах. Мышление клиента устанавливает между желаниями и интересами стройную причинно-следственную зависимость: он ожидает гарантии и заинтересован в том, чтобы результаты лечения служили ему как можно дольше, при этом они должны быть максимально надежными, удобными и адекватными затратам. Особое внимание следует обратить на то, что ожидания и интересы пациентов относительно гарантий существуют в модальности позитивной вероятности: он настроен на приемлемые для себя результаты и качество лечения. Стремление к позитивной перспективе — важнейшая особенность целеполагания человека, поэтому когнитивный настрой пациента относительно гарантий также проявляется в позитивных мыслеформах. А что происходит при обсуждении гарантий в клинике? Администратор, а затем врач нередко используют или разумеют негативные мыслеформы: гарантии не обещаются либо называются весьма скромные и неаргументированные сроки службы, надежность работ и удобства не обсуждаются. Таким образом, в несколько идиллический настрой пациента «врывается» неприятная и порой жестко выраженная эгоцентрическая стратегия персонала клиники. Как быть? Разумеется, не может быть речи о том, чтобы без достаточных на то оснований обещать пациенту радужные результаты, «подыгрывая» его ожиданиям и интересам. Один владелец небольшой клиники в Самаре установил три года гарантий на все виды услуг (без учета каких-либо обстоятельств их определения и условий выполнения). Прямо скажем, стоматолог обрек себя и коллектив врачей на малоприятную перспективу — доделывать и переделывать все работы, в том числе не подлежащие гарантиям в виде сроков. Иное дело, определяя те или иные сроки или проценты вероятной успешности № 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

лечения, смягчать или преодолевать конфликт, возникающий в сознании пациента, между желаемым и возможным. Такой разлад в сознании человека психологи называют когнитивным диссонансом. Какую роль выполняет согласие в формуле психологии гарантий? Достижение согласия и есть тот самый механизм, с помощью которого преодолевается когнитивный диссонанс, то есть устраняются противоречия между установками пациента (его ожиданиями и интересами), с одной стороны, и объективными возможностями доктора (клиники) в данной стоматологической ситуации — с другой. Для достижения согласия стоматологу нужно научиться двум психологическим технологиям: • присоединяться к пациенту, то есть показывать, что вы его понимаете и разделяете ожидания и интересы, касающиеся гарантий; • аргументировать прогнозируемые гарантии, используя выявленные обстоятельства их установления в конкретной ситуации пациента. (В помощь врачу должна быть составлена «Инструкция о предоставлении гарантий на стоматологические услуги».) (См. том II.)

Ïðàâîâîé àñïåêò ãàðàíòèé The low hath not been dead, though it hath slept. Закон не умерял, он только спал. В. Шекспир. Мера за меру Правовой аспект гарантий заключается в соблюдении клиникой (стоматологом) законов, регулирующих отношения между заказчиком и исполнителем возмездных услуг, предмет которых обозначен в договоре сторон. Следует откровенно признать коллизионный характер данного аспекта гарантий, поскольку в нем сталкиваются противоречивые тенденции: жесткая определенность статей закона РФ «О защите прав потребителей», не ориентированного на медицинские услуги, и гибкая логика клинициста, принимающего в расчет многие упомянутые выше объективные и субъективные факторы, от которых зависит эффективность лечения. У стоматологов и владельцев бизнеса появляется соблазн привести доводы, чтобы в части предоставления прогнозируемых гарантий обойти закон «О защите прав потребителей» (далее — Закон). Но есть ли основания для этого? Дают ли коммерческие и психологические преимущества клинике или врачу — право отступления от статей и пунктов Закона? Нельзя ли извлечь выгоду из их корректной ин14

Äåíòàë Þã

терпретации и умелого использования в коммерческой стоматологии? Практика показывает, что стоматологи пытаются найти выходы из возникшей коллизионной ситуации, подбирая разные аргументы. Одни рассуждают так: медицина не производство товаров, медицинская услуга не сводится к достижению показателей качества, заведомо обозначенных соглашением сторон — исполнителя и заказчика, значит, не может быть речи о гарантиях. Посылка в таком суждении неправильная. Обязательные гарантии, как мы выяснили, должны безоговорочно соблюдаться. Что касается прогнозируемых гарантий, определяемых с учетом обстоятельств лечения, то их целесообразно называть пациентам, руководствуясь такими соображениями: во-первых, эти сроки озвучивают многие конкуренты, следовательно, они имеют преимущество перед вами, если вы придерживаетесь тактики «умолчания»; во-вторых, пациенты заинтересованы в прогнозируемых гарантиях; в-третьих, и это, пожалуй, решающее обстоятельство, стоматологи должны устанавливать гарантии, поскольку невольно оказались под юрисдикцией закона «О защите прав потребителей», как только заявили о предоставлении платных услуг. До тех пор пока для них нет иной законодательной базы, любой прямолинейно мыслящий и желающий заработать адвокат будет оперировать статьями этого Закона. Вопросы, которые он задаст врачу, защищая истца, будут, например, такими: «Какой гарантийный срок и срок службы вы, ответчик, определили моему подзащитному? Где зафиксировано согласие пациента на гарантии, которые вы ему установили? Если вы не договорились об условиях гарантий, тогда извольте за свой счет устранить устранимые недостатки в течение двух лет и переделать работу, результатом которой пользоваться нельзя, в течение десяти лет». Вы обескуражены обилием и оттенками вопросов защиты, однако, как известно, незнание закона или несогласие с ним не освобождает от ответственности. Кстати заметим, в отношении закона РФ «О защите прав потребителей» стоматологи проявляют двойной стандарт: когда находят допустимым, следуют ему (например, признают статьи о необходимости заключить договор, предоставить потребителю полную и достоверную информацию об услуге), а когда статьи Закона их «напрягают», говорят, что он «из другой оперы» и потому ссылаться на него неправомерно. Где же логика? Приходилось слышать и такие суждения стоматологов о гарантиях: «За рубежом

пациенты не требуют гарантий и врачи их не дают». Что можно сказать по поводу ссылок на чужой опыт? Во-первых, мы, увы, не за рубежом. В нашей вотчине люди имеют жесткие установки на бесплатные доделки и переделки, и в этом суть психологического аспекта гарантий, который мы обсудили выше. Во-вторых, частный стоматолог за рубежом, имеющий клинику в квартале, где живет, практикующий не первый год и заработавший себе авторитет, наверное, может опустить рассуждения о гарантиях. Его имя, постоянные пациенты — залог того, что он сделает все от него зависящее, чтобы добиться максимального успеха. Если вам, доктор, удалось выйти на такой уровень отношений с конкретным пациентом, вы можете себе позволить не распространяться о гарантиях. Но не забудьте зафиксировать в медицинской документации все то, что защитит вас от пациента, который будет недоволен результатами лечения и обратится в суд (см. выше упоминание об адвокате и правах потребителей). В-третьих, у нас несколько упрощенные и чем-то импонирующие представления о зарубежной стоматологической практике: дескать, там врачи — «в шоколаде», все отношения с пациентами безоблачны и построены на доверии. Почитайте по этому поводу «Зубоврачебные заметки» господина Е. Иоффе, которого, надеюсь, вы уважаете, как и я. Его личный опыт работы в США не оставляет сомнений: стоматологи здесь находятся под мощным прессингом защиты прав пациентов и экспертных комиссий, выплачивают по решению судов круглые суммы за допущенные ошибки, несоответствие результатов лечения ожиданиям пациентов, за нанесенный здоровью ущерб. Привычное «хорошо там, где нас нет» не должно усыплять бдительность постсоветского дантиста. Вывод: обходить закон «О защите прав потребителей» в части, касающейся предоставления гарантий, нецелесообразно ни с точки зрения юридической практики, ни с позиций коммерции, ни в расчете на ожидания и интересы пациентов. Надо извлечь максимум пользы в предложенных обстоятельствах применения этого основного документа, регулирующего отношения исполнителя и заказчика возмездных услуг. Как же совместить требования Закона, ожидания, интересы пациентов и клиническую логику? Как оградить себя от исков пациентов и их адвокатов? Вчитаемся в статьи закона «О защите прав потребителей» (в редакции Федеральных законов от 09.01.1996 № 2-ФЗ, от 17.12.1999 № 212ФЗ) и попытаемся интерпретировать их № 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

применительно к стоматологической практике. Грамотно применять Закон при определении гарантий пациентам можно только в случае, если корректно пользоваться его основными понятиями. Цитируем: • «недостаток товара (работы, услуги) — несоответствие товара (работы, услуги) или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или целям, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцу и (или) описанию при продаже товара по образцу и (или) по описанию; • существенный недостаток товара (работы, услуги) — неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь, после его устранения, или другие подобные недостатки; • стандарт — государственный стандарт, санитарные нормы и правила, строительные нормы и правила и другие документы, которые, в соответствии с законом, устанавливают обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг)». Имеют ли приведенные определения отношение к медицинским услугам? Если да, то как понимать их применительно к стоматологии? Прежде всего обратим внимание на то, что понятия «недостаток» и «существенный недостаток» используются в Законе как показатели отступления от качества товара (работы, услуг), то есть качество означает отсутствие как недостатков, так и существенных недостатков. Такое понимание качества в принципе приемлемо в медицине, в том числе в стоматологии. Далее заметим, что недостаток товара (работы, услуги) определяется в Законе как несоответствие обязательным требованиям или условиям договора. В стоматологии, как мы знаем, есть обязательные требования, предъявляемые к лечению, — мы их отнесли к разряду обязательных (безусловных) гарантий; а вот недостаток как несоответствие условиям договора — ключевая формулировка для практикующего врача, устанавливающего прогнозируемые гарантии. Вывод: согласно Закону, гарантировать пациенту можно то, о чем с ним договорились! А договориться можно не только о тех или иных сроках (сроках службы и гарантийных сроках), но также о прочих показателях качества — вероятной успешности лечения, надежности, удоб№ 8 август’10

стве при использовании конструкций, эстетике. Еще одна важная подробность: недостаток, согласно определению этого понятия в Законе, может интерпретироваться как несоответствие целям, которые поставил потребитель перед исполнителем. Получается следующее: если пациент обратился к врачу с просьбой или утверждает после лечения, будто просил сделать что-либо с заданными условиями качества (красиво, удобно, надежно, на длительный срок и т. д.), и если врач эти условия безоговорочно (молча) принял, то он несет за них ответственность. Вывод: внимательно выслушивайте и выясняйте пожелания пациента, касающиеся качества работ; фиксируйте в медицинской документации и согласуйте с пациентом то, что вы обещаете, о чем договорились. Несколько слов о понятии стандарта, определенного в Законе. К стоматологии прямо относятся санитарные нормы и правила, а также обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг). Следовательно, статьи Закона, касающиеся стандартов, применимы к оказанию стоматологических услуг и результатам работы врачей различных специализаций. Переходим к рассмотрению отдельных статей Закона, посвященных качеству услуг и гарантиям. Наша цель — помочь докторам и владельцам стоматологического бизнеса понять их, а затем легко оперировать ими в общении с пациентами и в случаях судебных разбирательств, если таковые возникнут. Статья 4. Качество товара (работы, услуг). Цитируем интересующие нас пункты: Пункт 1. Продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполненную работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. Пункт 2. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) обычно используется. Какой вывод нужно сделать стоматологу из двух приведенных пунктов статьи о качестве? Вот какой: если вы, уважаемый доктор, согласно пункту 1, не договорились с пациентом о качестве, точнее, о его показателях, условиях, за которые ручаетесь, то вступает в силу пункт 2: при отсутствии в договоре условий вы обязаны передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования. Это означает, например, что пломба, поставленная вами, не должна выпасть, пролеченные зубные каналы не должны беспокоить пациента, опорный

зуб под ортопедическую конструкцию непременно должен выполнять свою функцию и т. п. Но мы понимаем, что такие результаты более или менее вероятны, а иногда недостижимы. Чтобы не попасть в «ловушку», следуйте правилу, которое соответствует пункту 1: договоренности — вместо ухода от гарантий. Научитесь договариваться с пациентами, согласовывать с ними и фиксировать в медицинской документации показатели реально достижимого качества в заданных обстоятельствах. Тогда вас не будет касаться жесткая формулировка о качестве товара (работы, услуги), «пригодном для обычного пользования», за которую может ухватиться защитник интересов пациента. Пункт 3. Если законами или в установленном ими порядке, в частности стандартом, предусмотрены обязательные требования к качеству товара (работы, услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям. В отечественной стоматологии постепенно складываются стандарты (показатели) качества в конкретных сферах: лечение кариеса, эндодонтическое лечение, изготовление ортопедических конструкций и т. д. Следовательно, врач обязан руководствоваться стандартами (показателями качества), если они официально установлены. Адвокаты, разумеется, будут апеллировать к ним в конфликтных ситуациях, искать им подтверждение или отступление от них. Возьмем пример из «Рекомендаций по эндодонтическому лечению», утвержденных Советом Стоматологической ассоциации России (14.09.2004). В документе приведены оценки качества данного медицинского вмешательства, в частности, отмечено, что эндодонтическое лечение считается эффективным при соблюдении следующих условий: отсутствие жалоб пациента, кроме случаев реакций на эндодонтическое лечение в течение 7 дней; отсутствие объективной клинической симптоматики; восстановлена функция зуба; по данным рентгенологического исследования имеется полное или частичное восстановление костной ткани очага деструкции в периодонте в течение 2 лет; результат эндодонтического лечения считается неэффективным в случае, если через 2 года имеются болевые ощущения, свищевой ход или очаг разряжения сохранился без изменений или незначительно уменьшился в размере. Еще пример. Протокол ведения больных с частичным отсутствием зубов, предназначенный для применения в системе здравоохранения и социального развития Äåíòàë Þã

15

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Российской Федерации (утвержден заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.09.2004), определяет отраслевые стандарты. Для различных клинических ситуаций и соответствующих ортопедических конструкций указываются одинаковые исходы лечения: компенсация жевательной функции — достигается в 80 % случаев; стабилизация, то есть отсутствие отрицательной динамики в течение частичной вторичной адентии, — 10 %; развитие отсроченных осложнений (появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией) — 5 %; развитие нового заболевания, связанного с основным, — с частотой 5 %. Вывод: определяя прогнозируемые гарантии в каждом клиническом случае, врач должен иметь в виду рекомендованные (утвержденные) показатели качества в своей специализации, получая при этом согласие пациента на проведение работы с учетом обстоятельств, ограничивающих соответствие стандарту(ам). При наличии такого согласия о возможном качестве лечения вы следуете букве закона — «качество соответствует договору». Статья 5. Права и обязанности изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления срока службы, срока годности товара (работы), а также гарантийного срока на товар (работу). При оказании ряда стоматологических услуг, как было отмечено выше, правомерно вести речь о сроках службы и гарантийных сроках (понятие «срок годности» товара (работы) здесь неприемлемо). Вот как интересующие нас понятия представлены в пунктах рассматриваемой статьи Закона: Пункт 4. На товар (работу), предназначенный для длительного использования, изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать срок службы — период, в течение которого изготовитель (исполнитель) обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по его вине. Пункт 5. Изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать на товар (работу) гарантийный срок — период, в течение которого в случае обнаружения в товаре (работе) недостатка изготовитель (исполнитель, продавец) обязан удовлетворить требования потребителя, установленные статьями 18 и 29 настоящего Закона. (В них говорится о безвозмездном устранении или замене товара или уменьшении его стоимости. — Прим. авт.) Что означают понятия «гарантийный срок» и «срок службы» в стоматологии? Чем они различаются?

16

Äåíòàë Þã

«Гарантийный срок» и «срок службы», если интерпретировать Закон, — это сроки, в течение которых клиника (врач) обязуется бесплатно исправить недостатки в своей работе, выявленные заказчиком после лечения, то есть в процессе использования изделия, и возникшие не по его (заказчика) вине. Под сроком службы в стоматологии нужно разуметь длительность пользования результатами работы врача при наличии конкретных обстоятельств, например: сколько времени прослужит пломба или ортопедическая конструкция. В период установленного срока службы врач (клиника) обязуется бесплатно осуществлять переделку работы или замену изделия, поскольку пользоваться им нельзя, ибо выявлены существенные, то есть неустранимые, недостатки, возникшие по вине исполнителя (если это будет доказано заказчиком). Некоторые доктора, очевидно, памятуя о правах потребителя, используют формулировку «срок службы», но вкладывают в нее иной, выгодный для себя, смысл: гарантийный срок службы якобы устанавливается на материалы и изготовленные из них конструкции, — при этом они исключают гарантии на свою работу и не принимают во внимание обстоятельства, в которых могут эксплуатироваться эти материалы и конструкции. Такая интерпретация Закона не может устроить пациентов, ибо они прекрасно понимают, что гарантии в этом случае даются не на работу врача, а на качество деятельности не известного ему производителя исходных материалов. Успешность лечения, конечно, зависит от этого фактора, как, впрочем, и от ряда других, однако заказчика больше интересуют сроки пользования изделием (и Закон настаивает на этом), а не промежуточные показатели «живучести» материалов, взятые изолированно от условий их эксплуатации. Вывод: искажая в свою пользу смысл понятия «срок службы», стоматологи нарушают Закон и игнорируют истинные желания и интересы пациента, что принижает его достоинство и не способствует формированию доверительных отношений. Под гарантийным сроком в стоматологии, очевидно, следует понимать период бесплатного устранения доктором (клиникой) устранимых недостатков, которые являются следствием мелких недоделок, не учтенных врачом обстоятельств или его ошибок. К устранимым недостаткам можно отнести подгонку пломбы по прикусу, дополнительную полировку разных поверхностей зуба, снятие чувствительности, корректировку цвета и формы восстановленного зуба, подшлифовку ложа съемного зубного протеза и др.

Вернемся еще раз к пятой статье Закона, посвященной правам и обязанностям изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления гарантий. Обратим внимание на формулировки пунктов 4 и 5, процитированные выше: в них сказано, что «изготовитель вправе (выделено нами. — Прим. авт.) устанавливать срок службы, а также гарантийный срок». Не сказано категорически, что «изготовитель должен» устанавливать сроки. Казалось бы, у стоматолога есть возможность выбора: он вправе указывать или не указывать сроки. Однако будем осторожны: Закон приготовил «сюрприз» в статье 29, посвященной срокам предъявления потребителем требований в отношении недостатков оказанной услуги. Здесь, по сути, сказано следующее: • если не установлен гарантийный срок, потребитель вправе предъявлять претензии в пределах двух лет со дня получения товара или услуги (пункт 3); • если не установлен срок службы, потребитель вправе предъявлять претензии в течение десяти лет (пункт 6); • если установленный гарантийный срок меньше двух лет, заказчик имеет право требовать устранения недостатков в течение двух лет (пункт 5). Вывод: там, где характер стоматологического вмешательства позволяет устанавливать гарантийные сроки и сроки службы (постановка пломб, виниров, восстановление зуба, коронок, протезов), целесообразно их назначать. А чтобы не нести ответственность в случае установления гарантийных сроков менее двух лет и сроков службы менее десяти лет, нужно учитывать ограничивающие обстоятельства, фиксировать в медицинской документации, разъяснять их пациенту и получать его согласие на установленные сроки, подтвержденное подписью в гарантийном талоне. Это будет соответствовать закону: сроки установлены вами в соответствии с договоренностью с пациентом. Не следует забывать также о том, что стратегия замалчивания этих сроков не имеет маркетинговой и психологической ценности, поскольку, как отмечалось, большинство конкурентов определяет конкретные сроки на некоторые виды стоматологических услуг, а пациенты настроены на то, чтобы получить их. В то же время положение о том, что изготовитель вправе устанавливать срок службы и гарантийный срок, вполне допустимо понимать так: если обстоятельства, имеющие место в конкретной клинической ситуации, не позволяют врачу обозначить эти сроки, то он вправе не устанавливать их, аргументировав, однако, пациенту свою позицию и зафиксировав свои договоренности с ним в медицин№ 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ской документации. Обычно доктора так и поступают, когда есть основания проводить лечение без гарантий. Общая направленность статей Закона, посвященных гарантиям, дает основания юристам делать такие заключения: • если заказчик исправляет недостатки в пределах установленного гарантийного срока, то после их устранения исполнитель должен либо назначить и согласовать новый гарантийный срок, либо подтвердить и согласовать прежний (оставшийся от изначального); в противном случае заказчик имеет право требовать бесплатно устранять выявленные недостатки еще в течение двух лет; • если в период действия срока службы работа переделывалась, заменялась, то после этого исполнитель должен либо установить и согласовать новый срок службы, либо подтвердить и согласовать прежний (оставшийся от изначального); в противном случае заказчик имеет право требовать бесплатно переделывать работу еще в течение десяти лет. Вывод: исправляя недостатки в пределах установленного вами гарантийного срока или переделывая (заменяя) работу в пределах установленного вами срока службы, нужно либо подтвердить прежние сроки, либо установить иные (меньшие или большие). При этом нужно учитывать соответствующие обстоятельства, фик-

сировать их в медицинской документации, разъяснять их пациенту, получить его согласие на установленные или подтвержденные сроки, закрепив факт согласия его подписью в гарантийном талоне. Это будет соответствовать Закону — сроки установлены вами согласно договоренности. Особые сложности для клиник возникают в связи с установлением гарантий, когда требуется очень жесткая определенность и объективность используемых критериев. Оказывается, такое вполне возможно в случаях ортодонтического и ортопедического и в некоторых (материализованных) видах терапевтического лечения. Авторы книги «Правовая безопасность в стоматологии» предлагают рассчитывать страховые гарантийные сроки и сроки службы по формулам, учитывающим объективные критерии. Например, в терапевтической стоматологии при установлении гарантий на пломбы и реставрацию предлагаются взвешенные коэффициенты по таким критериям: вид материала, состояние пульпы, первичность процесса, величина полости, класс полости, сопутствующие поражения полости рта. Несколько слов в качестве заключения. Уважаемые стоматологи! Как вы знаете, в последние годы усовершенствуется тех-

нология контроля качества медицинской помощи. Активно действуют ведомственные и вневедомственные органы экспертизы, сформировалась комплексная социальная открытая система, в состав которой входят различные государственные и общественные структуры: страховые медицинские организации, бюро судебно-медицинской экспертизы, арбитражная клинико-экспертная комиссия, региональное общество по защите прав потребителей, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Центр медицинской инспекции (независимые эксперты), органы сертификации и лицензирования, медицинская ассоциация, ассоциация страховых медицинских организаций, страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования. Завершает этот перечень субъектов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи суд. Как видим, давление со стороны контролирующих инстанций все возрастает. Свободно стоматолог может чувствовать себя лишь в том случае, если будет соблюдать все законы и медицинские каноны. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Т. 1. Клиника под ключ — или на сайте vboy.ru.

ИП Каширин Краснодар, ул. Обрывная, 129 т./ф.: (861) 273-88-07, 8 918 472-18-72

№ 8 август’10

Äåíòàë Þã

17

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Âîçìîæíîñòè ðàçðàáîòêè è ïðàêòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè êîììóíàëüíûõ ïðîãðàìì ïðîôèëàêòèêè êàðèåñà çóáîâ è áîëåçíåé ïåðèîäîíòà íà óðîâíå ñòðàíû è/èëè ðåãèîíà П. А. Леус

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета (Минск), эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии Как известно из многочисленных научных публикаций и документов Всемирной организации здравоохранения, во многих странах мира в течение последних 25–30 лет наблюдается тенденция уменьшения распространенности и интенсивности кариозной болезни среди детского населения всех возрастных групп. Особенно демонстративно и убедительно произошло снижение КПУ зубов в скандинавских странах, в которых в настоящее время кариозный зуб, а тем более осложнения кариеса трансформировались из категории массового заболевания в редкие случаи. В странах Центральной и Восточной Европы динамика индекса КПУ зубов у детей за этот же период времени меняется менее заметно, а в некоторых регионах России (Красноярск, Уфа) и Украины (Киев) имеется противоположная тенденция — увеличение интенсивности кариеса зубов (Э. М. Кузьмина, 2009; Н. О. Савичук и соавт., 2008). Ссылаясь на климато-географические и другие особенности различных регионов, организаторы стоматологической помощи на уровне главных специалистов и многие ученые считают невозможной разработку единой программы профилактики для целой страны. Такое мнение, конечно, обоснованно, так как, например, применение фторидов с целью профилактики кариеса зубов было бы фактором риска для развития флюороза в районе избытка этого элемента в окружающей среде. Однако целый ряд методов профилактики кариеса зубов и гингивитов является универсальным, например некариесо-

Программа

Задачи

План

Поддержка Методы Персонал Инфраструктура Финансирование Мониторинг

До 2020 г. уменьшить распространенность кариеса зубов у детей 6 лет на 20 %

Разработать новые методы Подготовить гигиенистов Построить поликлиники Закупить оборудование Проводить ежегодные научные конференции

Рис. 1а. Отличительные особенности программы и плана мероприятий. генная диета и механическое удаление микробного зубного налета. Таким образом, используя международный опыт, можно создать целеориентированные программы универсального характера, не исключая их вариантов с учетом специфики регионов (А. В. Алимский, 2010). Планируя профилактические мероприятия, необходимо исходить из того, что на коммунальном уровне профилактика — это программа, позволяющая предотвратить случаи болезни (болезней). Нередко профилактикой называют «систему мер по предупреждению болезней». В этом определении неясно, будут ли болезни предупреждены предлагаемой системой мер. Еще один вариант програм-

мирования — разработка плана и/или списка профилактических мероприятий. При этом не определена задача и не виден конечный результат действия программы (рис. 1). Такой подход был особенно распространен в советское время, например, была особенно популярной так называемая плановая санация с целью профилактики кариеса зубов. Но, как показала практика, параллельно с реализацией программы санации у детей наблюдалось увеличение КПУ зубов, то есть интенсивность кариеса росла. При разработке программы профилактики необходимо различать три составляющие: структуру, процесс, результат. Для программы коммунальной (массовой) профилактики необходимы

Комментарии к плану Мероприятия Разработать новые методы профилактики Подготовить гигиенистов Построить поликлиники Закупить новое стоматологическое оборудование Проводить ежегодные научные конференции Увеличить бюджет стоматологических мероприятий

Вопросы Почему не использовать известные эффективные методы? Сколько понадобится времени? Определена ли их роль в программе профилактики? Будут ли они способствовать снижению заболеваемости? Имеет ли это отношение к профилактике? Изучен ли их эффект на тенденцию заболеваемости? Какова степень влияния на стоматологическое здоровье?

Рис. 1б. Отличительные особенности программы и плана мероприятий.

18

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗУБНЫЕ ПАСТЫ

Без фтора

F-содержащие

Ca

NaF Na2FPO3 AmF

Mineralin

P Mg

Рис. 3. Основные критерии для выбора зубных паст по составу.

Рис. 2. Спираль развития программы профилактики.

Òàáëèöà ¹ 1. Ïðèìåðû äàííûõ ñèòóàöèîííîãî àíàëèçà

3.2

А 4.5

Регионы Б 3.0

В 2.0

3.4

3.2

3.3

3.6

62 0.4 (взвешенный)

58

65

63

0.3

0.6

2.5

Показатели

Страна

КПУ зубов 12 лет КПИ (комплексный периодонтальный индекс), 15 лет Аномалии, 6–12 лет (%) Флюороз (FI)

методы, апробированные на коммунальном уровне (П. А. Леус, 2008). Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношениях. Следует ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями ВОЗ. Необходимо оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий). Основными этапами разработки программы профилактики являются: 1) ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются патогенные факторы или факторы риска; 2) определение измеримых задач первичной профилактики; 3) разработка программы; 4) внедрение; 5) оценка эф-

фективности. Исключение какого-либо составляющего обеспечивает невозможность разработки и/или неэффективность программы профилактики. Кроме того, программа профилактики не является консервативным документом, а постоянно развивается. Так, при достижении определенных задач ставятся новые, возможна коррекция программы по всем ее составляющим. Важны и такие этапы, как апробация программы и оценка ее медицинской и экономической целесообразности (рис. 2). Ситуационный анализ. Методика ситуационного анализа (WHO, 1980) в стоматологии разработана Всемирной организацией здравоохранения и широко апробирована во многих странах. Не вдаваясь в подробности, следует

отметить, что главной составляющей ситуационного анализа являются данные о стоматологической заболеваемости, которые определяются в каждом регионе и в целом по стране. В табл. № 1 приведены примеры данных ситуационного анализа в регионах А, Б и В. Интенсивность кариеса значительно различается в регионах в пределах 2.0–4.5 КПУ, что очевидно взаимосвязано с различиями интенсивности флюороза зубов от 0.3 до 2.5 FI. Определение задач программы. На основании данных ситуационного анализа и с учетом возможностей известных методов профилактики определены измеримые задачи на 5–10 лет (табл. № 2). Выбор методов профилактики. В табл. № 3 и 4 проанализированы возможности профилактики с использованием известных эффективных методов. Представляется обоснованным сделать выбор для планирования снижения интенсивности кариеса зубов со «среднего» до «низкого» уровня и уменьшения интенсивности болезней периодонта. Для этого достаточно для чистки зубов использовать фторсодержащую зубную пасту, за исключением районов эндемического флюороза, для детского населения которых необходимо рекомендовать зубные пасты без фтора и/или Ca-, P-содержащие. Особенности региональных программ в этом примере состоят в том, что в регионе В дальнейшее снижение кариеса зубов маловероятно, а также необходима профилактика флюороза. Остальные мероприятия могут быть универсальными для всей страны.

Òàáëèöà ¹ 2. Èçìåðèìûå äîëãîñðî÷íûå çàäà÷è ïðîôèëàêòèêè (íà 5–10 ëåò) На уровне регионов Кариес зубов Болезни периодонта

№ 8 август’10

А

Б

В

Снижение до среднего уровня

Снижение до низкого уровня

Стабилизация

Снижение на 10–20 %

На уровне страны Снижение до низкого уровня Снижение на 15 % Äåíòàë Þã

19

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Âîçìîæíîñòè ïðîôèëàêòèêè íà êîììóíàëüíîì óðîâíå (ìåæäóíàðîäíûé îïûò) Болезни Кариес зубов Высокий Средний Низкий

Возможности профилактики

Обоснованный выбор*

Снижение до среднего или низкого уровня Снижение до низкого уровня Стабилизация на низком уровне Снижение до приемлемого уровня (кумулятивный CPITN 1,5 в 15 лет) На коммунальном уровне опыта нет Возможно при исключении источников интоксикации фтором

Болезни периодонта Аномалии Флюороз

V V

* C учетом данных ситуационного анализа.

Òàáëèöà ¹ 4. Âûáîð ìåòîäîâ Регионы А и Б Болезни Кариес низкий Флюороз Болезни периодонта Кариес высокий Болезни периодонта

А

Б

Гигиена рта. Не смотря на то что этот метод, рекомендованный для программы профилактики, хорошо известен и известна его медицинская эффективность, практическая реализация гигиены рта среди населения представляет определенные сложности. Так, не разработаны организационные подходы в осуществлении чистки зубов детям дошкольного возраста. В мире нет достаточного опыта в организации эффективной гигиены рта среди взрослого населения. Поэтому в программе должны быть четко обозначены задачи по достижению определенного уровня гигиены, требования к персоналу, финансированию, мониторингу (табл. № 5). При существующем изобилии средств гигиены рта (зубные щетки и пасты), их правильный выбор является проблематичным не только для населения, но и для стоматологического персонала. Наиболее простая рекомендация — использование информации о составе Программа профилактики 3.7 3

3.3

3.8 3

2.7 2.7 2.2* 1.5

2020

2010

2005

2004

1999

1995

1990

1986

Прогноз 1972

1960

КПУ 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 2 1,0 0,5 0,0

Годы исследований * Т. Н. Терехова, 2009

Рис. 4. Динамика интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей в Республике Беларусь.

20

Äåíòàë Þã

Страна Методы Гигиена рта Индивидуальные Гигиена рта Фтор Гигиена рта

Гигиена рта, F-содержащие зубные пасты (за исключением областей эндемического флюороза)

зубных паст. Их можно разделить на фторсодержащие и зубные пасты без фтора (рис. 3). Для профилактики кариеса зубов необходимо рекомендовать зубные пасты с активным фтором в концентрации от 500 ppm до 1500 ppm Альтернативой фторсодержащим могут быть минерализирующие зубные пасты, содержащие активный Ca, P и Mg. Эффективность фторсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов варьируется от 20 до 45 %, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. В коммунальных программах профилактики на уровне страны (региона) рекомендуется использовать зубные пасты, клинически апробированные в реальных условиях страны (WHO, 1984). Научная поддержка программы. В научных исследованиях, проводимых параллельно или в рамках самой программы, необходимо оценивать медицинскую и экономическую эффективность избранных методов проКПУ 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

3,5 2,91

ВОЗ, 1980 СССР

2,5

Э. М. Кузьмина Э. М. Кузьмина 1999 2009 РФ РФ

Рис. 5. Тенденция кариозной болезни у 12- летних детей в РФ.

филактики, искать научное обоснование различных организационных форм реализации программы, исследовать результативность программы на разных этапах ее внедрения и эффективность контролируемой чистки зубов детям в школе под наблюдением учителей, а также проводить сравнительную оценку медицинской эффективности различных рецептур зубных паст. Оценка результатов программы профилактики. Осуществляется путем сравнения выполненных задач с поставленными в разделе «Задачи программы». Важно использовать показатели, которые можно сравнить с другими странами (или регионами в одной стране). Наиболее информативным и в то же время простым показателем медицинской эффективности программы профилактики является индекс КПУ зубов, определяемый в «ключевых» возрастных группах населения. Достаточно проводить исследования раз в 5 лет, КПУ 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

4,4

3,8

2,5 1

2

3

1983

1988

2004-2006

1,2 — Глобальный банк данных ВОЗ 3 — Среднее, по работам Л. А. Хоменко, О. В. Деньги, Н. А. Савичук, 2004–2006 гг.

Рис. 6. Предполагаемая тенденция КПУ постоянных зубов у 12-летних детей на Украине. № 8 август’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Òàáëèöà ¹ 5. Âîçìîæíîñòè ïðàêòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè ãèãèåíû ðòà â ïðîãðàììå ïðîôèëàêòèêè Контингент Дети дошкольного возраста Дети школьного возраста Взрослое население

используя «разведочный» метод по ВОЗ. На рис. 4–6 проиллюстрированы данные оценочного мониторинга уровня интенсивности кариеса 12-летних детей в Беларуси, России и на Украине.

Çàêëþ÷åíèå Некоторое отставание тенденции снижения интенсивности кариозной болезни в странах Восточной Европы по сравнению с Западной Европой, очевидно, можно объяснить отсутствием или недостаточной обоснованностью коммунальных программ профилактики на уровне страны. В мире накоплен большой опыт реализации массовых программ, который можно использовать для оптимизации существующих или разработки новых, более эффективных, программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди на-

Методы массовой реализации Не разработаны Чистка зубов в школах (ограниченный опыт) Не разработаны

селения стран. Универсальными методами профилактики для всех стран являются гигиена рта с использованием фторсодержащих или минерализирующих зубных паст и снижение факторов риска кариозной болезни, связанных с частотой приема кариесогенных пищевых продуктов. ЛИТЕРАТУРА 1. Алимский А. В. Предлагаемая модель организации стоматологической помощи населению Российской Федерации // Экономика и менеджмент в стоматологии (РФ). — 2010, № 1 (30). — С. 44–50.

2. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. — М.: МГМСУ, 2009. — 225 с.

3. Леус П. А. Профилактическая коммунальная стоматология. — М.: Медицинская книга, 2008. — 444 с.

Программа • Задачи • Методы • Кадры • Инфраструктура • Финансирование • Мониторинг 4. Терехова Т. Н., Мельникова Е. И. Эпидемиология кариеса зубов и болезней периодонта среди детского населения Республики Беларусь. В кн.: Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология-2009». — Москва, 2009. — С. 42–45.

5. Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского возраста. — Киев: Книга плюс, 2007. — 815 с.

6. Савичук Н. О., Клитинска О. В. Стоматологическое здоровье детей, методические подходы и критерии оценки // Современная стоматология (Украина). — 2008, № 1. — С. 94–98.

7. Prevention methods and programmes for oral diseases. TRS 713, World Health Organization, Geneva, 1984, 47 p.

8. World Health Organization. Planning oral health services. WHO. O.P. N 53, WHO Geneva, 1980, 50 p.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

№ 8 август’10

стоматологическая клиника

Äåíòàë Þã

21

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: Х. Е. Я директор собственной стоматологической клиники в Оренбурге. Сейчас идет этап продления лицензии. В клинике 2 кабинета и стерилизационная, отдельный вход, холл и дополнительные комнаты. Раньше в одном кабинете была лицензирована доврачебная стоматология, а в другом — ортопедия и ортодонтия посменно. Я — врач широкого профиля, прошла курсы первичной переподготовки по ортодонтии, ортопедии, хирургии, детской стоматологии. Я сама веду своих пациентов от начала и до конца, только лечебной работой занимается зубной врач. Клиенты довольны и результаты хорошие, долго училась за границей и в Москве, Питере. Планировала официально пролицензировать в одном кабинете доврачебную стоматологию и хирургию (имплантацию) раз в месяц, а то и в 2 месяца — пациентов у нас не очень много, но требовательные и платежеспособные; во втором кабинете — ортопедию, ортодонтию и детскую стоматологию: все по графику — допустим, раз в 2 недели дети, а остальное — ортодонтия и ортопедия. Во время приема детей второй кабинет не работает. Столкнулась с препонами: говорят, что не дадут санитарно-эпидемиологическое заключение, ссылаясь на то, что на каждый вид деятельности должен быть отдельный кабинет, а на ребенка и отдельный вход. Но ведь я не хочу раздувать штат и делать госполиклинику — я одна. Имеют ли они право не пропускать меня и как отстоять свое право работать качественно и легально? Вопрос: С. Е. Уважаемый Александр Александрович, читаю все ваши материалы. Возник такой вопрос: возможно ли совмещение в одном кабинете хирургиии и ортопедии? Лицензионный комитет согласен выдать такую лицензию безо всяких проблем при разделении дней приема различных видов деятельности. А вот СЭС — ни в какую, хотя отказ обосновать не могут, сослаться на определенные документы тоже не могут: мол, нет — и все (в СанПиН нет запретов 22

Äåíòàë Þã

на такое совмещение). Так кто же прав в этой ситуации? Благодарен за любую информацию.

2 кресел. Я — директор с высшим стоматологическим образованием, в моем подчинении только 2 доктора — зубные врачи.

Ответ для Х. Е. и С. Е. Позвольте процитировать СанПиН 2.1.3.

2524 — 09 (Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям).

2.8. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику. Для организации приема детей следует по возможности выделять отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

2.12. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств. Плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки. То есть действительно для приема детей необходим отдельной кабинет, но вопрос об отдельном входе не стоит. Для хирургического приема тоже необходим отдельный кабинет. Нет запрета в имеющейся нормативной базе на совмещение приема по специальностям «стоматология доврачебная», «стоматология ортопедическая» и «ортодонтия» в одном кабинете.

Ответ Требование проверяющих органов о лицензировании контроля качества для внутреннего контроля или заключении договора с другим лечебным учреждением является незаконным (смотрите журнал «Дентал Юг», № 6 (78), 2010 г., с. 6). Но в соответствии со статьей 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 г. Москва «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», 5. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам). То есть лицензиат должен обеспечить контроль качества выполняемых медицинских работ, при этом не важно, есть ли сейчас стандарты или их нет. Вы можете внедрить у себя собственную систему контроля качества или взять уже кем-то разработанную. Можете воспользоваться нашими рекомендациями: см.: Долгалев А. А. Проведение контроля качества стоматологических услуг // Дентал Юг. — № 2 (51), 2008. — С. 10–14.

Вопрос: К. Е. Уважаемый Александр Александрович! Я хотела бы узнать о правомерности требования заключить договор с поликлиникой на проведение контроля качества оказываемых медуслуг или заявлять этот вид деятельности при лицензировании. О каком контроле идет речь, если у нас обычно проверяют записи в карточках, а на качество наплевать, да ведь я сама, как директор собственной клиники, несу ответственность перед пациентами по договору. И подскажите, пожалуйста, для осуществления медицинской деятельности нужно ли лицензировать контроль качества медицинской деятельности? У нас клиника из

Вопрос: А. Н. Здравствуйте, уважаемый Александр Александрович. Меня зовут Алексей, мне 20 лет. Я работаю зубным врачом в частной стоматологии, в станице. Меня интересует, в каких государственных документах, приказах Минздрава РФ отражены права и обязанности зубного врача, где написано, чем может заниматься зубной врач, какие виды услуг может оказывать? Заранее спасибо! С уважением, Алексей. Ответ Привожу ответ на аналогичный вопрос президента СтАР, д. м. н., профессора № 8 август’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

В. Д. Вагнера: «Объем оказания стоматологической помощи для зубных врачей, так же как и других специалистов стоматологического профиля, определен Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ), который включен в Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (приложение № 3, таблица 3.3), утвержденные Министерством здравоохранения РФ, ФФ ОМС и согласованные с МФ РФ 28 августа 2001 года. При этом зубной врач должен ежедневно выполнять объем работы на 21 УЕТ при шестидневной рабочей неделе и на 25 УЕТ при пятидневной рабочей неделе. Согласно письму главного стоматолога Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2005 г. № 14-глс, зубные врачи, оказывающие ортопедическую помощь населению, имеющие большой стаж работы и квалификационную категорию, своевременно (1 раз в 5 лет) проходившие усовершенствование (144 часа), могут продолжать эту деятельность до достижения ими пенсионного возраста».

№ 8 август’10

Вопрос: П. П. Уважаемый Александр Александрович! В рубрике «Ликбез для начинающих» (журнал «Дентал Юг», № 45, май 2007 года) вы отвечаете, что, согласно лицензионным стандартам, в рамках специальности «стоматология» разрешено вести хирургический прием (удаление зубов, зубосохраняющие операции, открытый кюретаж зубо-десневых карманов). В составе поликлиники работает стоматологический кабинет на два рабочих места в две смены, получена лицензия на работы и услуги, выполняемые в том числе при осуществлении первичной медико-санитарной помощи; при осуществлении специализированной медицинской помощи по специальности «стоматология». Все врачи имеют действующие сертификаты по стоматологии. В каком действующем нормативном документе отражена возможность хирургического приема в вышеуказанном объеме или мы можем ссылаться на ваши разъяснения при оказании медицинских услуг? Ответ В этой статье я писал, что, согласно лицензионным стандартам… действительно, лицензирующие органы примерно до 2007 года при проверке на соответствие лицензионным требованиям и условиям

пользовались лицензионными стандартами, разрешающими врачу-стоматологу вести ограниченный хирургический прием. Это предполагают и сегодняшние образовательные стандарты. Но вот точка зрения профессора В. Д. Вагнера: «Действующая в настоящее время квалификационная характеристика специальности «стоматология», утвержденная Приказом МЗ СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» от 21 июня 1988 г. № 579, предполагает проведение врачом-стоматологом только терапевтического лечения. Но в ближайшее время будет утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при стоматологических заболеваниях, в который включены квалификационные характеристики по всем стоматологическим специальностям, в том числе по стоматологии общей практики. Согласно проекту предусматривается включить в нее некоторые технологии хирургического и ортопедического лечения». Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

Äåíòàë Þã

23

Íîâûå òåõíîëîãèè â îáëàñòè ðåìèíåðàëèçóþùåé òåðàïèè: ôàêòû, êîòîðûå òðåáóþò ïîäòâåðæäåíèÿ Проф. Лоренс Дж. Уолш (Prof. Laurence J. Walsh) (Австралия)

В последнее десятилетие наблюдается настоящий взрыв интереса к технологиям, которые могут быть полезны для реминерализации эмали и дентина. Цель этой статьи — заложить фундамент для понимания сущности процесса реминерализации и реалистичной оценки средств и процедур, применяемых в этой области. Эта статья, в отличие от некоторых публикаций [1], не ставит перед собой задачу фундаментальной критики систем реминерализации, но стремится пролить свет на некоторые существующие технологии и подчеркнуть некоторые проблемы, возникающие при их оценке. Характеристики идеального средства для реминерализации, с которым можно сопоставлять существующие материалы и технологии для реминерализации, обобщены в таблице № 1.

Минералы, входящие в состав эмали

Перед началом дискуссии необходимо вспомнить, что минерал, содержащийся в дентине и эмали, — это не чистый гидроксиапатит, а смесь веществ, содержащая некоторое количество карбонат-апатитов, причем соединения, содержащиеся в дентине, разнообразнее, чем в эмали. Включая конституционную влагу, эти минералы составляют вплоть до 98 % веса и 96 % объема [2]. Фторапатиты менее растворимы в кислоте, чем гидроксиапатиты, которые, в свою очередь, менее растворимы, чем карбонатапатиты, и так далее. Приблизительно 14 % минералов, содержащихся в зубной эмали человека, очень хорошо растворяются в слабых органических кислотах из-за присутствия более растворимых веществ, таких как натрий или магний [3, 4]. Из-за химической неоднородности эмали процесс реминерализации эмали достаточно сложен. Хотя обычно считается, что необходимое для реминерализации соотношение компонентов — 10 ионов кальция на 6 ионов фосфора на 2 фторидных или гидроксильных иона (или один карбонатный ион) — это слишком упрощенный подход, не соответствующий экспериментально полученным фактам о стехиометрическом соотношении минералов, входящих в состав зуба, которые позволяют использовать другое соотношение кальция и остальных элементов. Тем не менее наличие кальция остается единственным ограничивающим фактором в реминерализации эмали. Одно из наиболее значимых свойств фторида/ 24

фосфата кальция — их поведение при растворении (принимая во внимание, что большинство соединений кальция растворимы очень плохо). Фактически, большинство реакций этих соединений в водной среде инициируется относительной растворимостью/реагентностью как реагента, так и продукта [5].

Реминерализация

Реминерализация — это естественный восстановительный процесс для неполостных поражений, основанный на способности ионов кальция в сочетании с фтором создавать новую поверхность поверх существующей кристаллической структуры в зонах деминерализационного повреждения. Эти реминерализованные кристаллы менее растворимы в кислоте, чем исходные[6]. Строение и концентрация неорганических ионов в слюне и зубном налете оказывают значительное влияние на степень насыщенности богатых водой жидкостей, находящихся в непосредственном контакте с эмалью. Что удивительно, ионная концентрация большинства ионов, за исключением натрия и хлоридов, различна в слюне и в жидкости, входящей в состав зубного налета, и корреляция между количеством кальция, фосфора или pH в них слаба или отсутствует. Это означает, что попытки увеличить содержание в слюне кальция или фосфора не гарантируют достижения эффекта в реминерализации эмали [7].

Роль слюны

Решающая роль, которую играют компоненты слюны в сохранении равновесия

между процессами деминерализации, видна на примере ситуации, когда выработка слюны нарушена и пациенты подвергаются значительно возросшему риску развития кариеса и/или эрозии твердых тканей зубов. Наибольшему риску подвергаются те участки, в которых защитное действие слюны ограниченно. Усиленная реминерализация поражений в стадии белого пятна увеличенным количеством слюны (например, за счет действия жевательной резинки без сахара) демонстрирует динамические защитные свойства слюны, которые улучшаются в результате стимуляции [8]. В специализированной литературе отмечалось, что при проведении экспериментов с моделированием кариеса или эрозии твердых тканей зубов необходимо учитывать как статические, так и динамические эффекты слюны[9]. В контексте реминерализации важнейшими компонентами слюны можно считать протеины, такие как гликопротеины, которые абсорбируются на структурах зуба, создавая защитный пленочный слой, и фосфопротеины, которые регулируют насыщенность слюны кальцием. Известно, что защитная пленка уменьшает вызванную воздействием кислоты потерю эмалью минералов (больше, чем у дентина) [10, 11]. Более того, ранние пленочные гликопротеины, богатые пролином кислотные протеины и статерин (Statherin, козий поликлональный IgG) известны тем, что способствуют реминерализациии эмали посредством привлечения ионов кальция (табл. № 2). Богатые пролином кислотные протеины хорошо связываются с гидроксиапатитами, сдерживая кристал-

лический рост солей фосфатов кальция из перенасыщенных растворов, связываются с ионами кальция и взаимодействуют с некоторыми видами бактерий полости рта при адсорбции гидроксиапатита. Статерин, равно как и гистанин и цистатин, также демонстрирует сродство к минеральным поверхностям и замедляет образование осадка фосфатов кальция[12, 14]. Некоторые эксперименты, такие как исследования in situ, используют образцы эмали, помещенные в приборы, которые позволяют полностью оценивать влияние слюны, в то время как некоторые лабораторные модели исключают вовлечение слюны и дают результаты, абсурдные с точки зрения клинической практики. Это проблема касается рассмотрения вопроса реминерализации в литературе. Несмотря на их преимущества, протоколы тестирования in vitro, использующие ионные растворы, имеют значительные ограничения, как правило, связанные с невозможностью адекватно симулировать все происходящие во рту комплексные биологические процессы [15, 16]. Для агентов, активно взаимодействующих со слюной, таких как Recaldent™, крайне важно, что они проходят испытания на моделях, в которых используется человеческая слюна, в отличие от искусственных заменителей слюны, в которых присутствуют некоторые содержащиеся в слюне ионы, но недостаточен набор протеинов. Это повлияло на недавно опубликованные исследования, в которых в результате недооценено реальное реминерализующее действие этого реагента [17, 19]. Поэтому предпочтительнее использование моделей in situ, когда образцы эмали или дентина находятся во рту и подвергаются обычному воздействию среды ротовой полости. Подобные модели могут использоваться для изучения фундаментальных аспектов де- и реминерализационного баланса у участников эксперимента без риска спровоцировать кариес в естественном дентине испытуемых [20]. Защитные эффекты компонентов слюны и лечебных средств проявляются схожим образом. Примером может служить идентичная роль, которую играют содержащиеся в слюне statherins и казеин-фосфопетиды, входящие в состав Recaldent™, — и те, и другие регулируют поведение кальция и фосфора и стабилизируют фосфат кальция. Ключевой параметр слюны, который нужно принимать в расчет с точки зрения реминерализации, — разница в концентрации кальция между обычной (где она низкая) и стимулируемой (где она высокая) слюной. В то время как уровень фосфатов в обычной слюне не слишком различается, во втором случае наблюдаются большие флуктуации концентрации

кальция [21]. Более низкая концентрация кальция приводит к меньшему термодинамическому усилию для осаждения гидроксиапатитов при нормальном рН, большему термодинамическому усилию для растворения гидроксиапатитов при низком рН и более низкому критическому порогу уровня рН. У детей концентрация кальция в слюне ниже, чем у взрослых, тогда как концентрация фосфатов практически не различается. Критический уровень рН значительно выше для детей, чем для взрослых, как в обычной, так и в стимулируемой слюне. Поэтому по сравнению со взрослыми у детей затрачивается большее термодинамическое усилие для деминерализации при низком рН и меньшее усилие для реминерализации при нормальном рН. Это один из факторов, обусловливающих более высокий по сравнению со взрослыми риск деминерализации у детей [22]. Различия в концентрации кальция тесно связаны с критическим уровнем рН и способностью к реминерализации [23], учитывая, что последняя не происходит при низкой степени насыщенности слюны по отношению к минералам зуба. Другими словами, реминерализация может усиливаться просто за счет обеспечения присутствия невысокого уровня биодоступных ионов кальция и фосфата в сочетании с минимальным количеством фторидов. При концентрациях ниже 1 ppm они действуют как катализатор и влияют на скорость протекания реакции с растворением и трансформацией различных минеральных фаз фосфатов кальция, находящихся в структуре зуба и на смежных с зубной поверхностью участках налета [24]. Принимая во внимание в дальнейшем значимость концентрации кальция и фосфатов в слюне, отметим, что критический уровень рН не имеет фиксированного значения, но обратно пропорционален концентрации кальция и фосфора в растворе. Иными словами, при низких концентрациях кальция реминерализация химически невозможна [25]. Сегодня признано, что

существуют значительные индивидуальные отклонения в уровне рН, буферной емкости и концентрации в слюне кальция и фосфатов. Даже у одного пациента с течением времени концентрация кальция и фосфатов, рН, производство ионов гидроксиапатита и буферная емкость могут различаться [26]. Эти изменения напрямую влияют на вероятность потери и восстановления минералов с точки зрения развития эрозии твердых тканей зубов и кариеса[27].Слюна, эмаль, кость, цемент, дентин и молоко содержат примерно сопоставимое число фосфопротеинов, которые связывают и стабилизируют кальций и фосфаты, организуя поведение этих ионов в PH-зависимой манере. Фактически статерин, содержащийся в слюне, казеин-фосфопротеиды в продуктах Recaldent и фосфопротеины, содержащиеся в структуре зуба, демонстрируют сходное поведение. Когда твердые ткани деминерализованы, оставшиеся фосфопротеины влияют на способность ткани к реминерализации [28]. К рассмотрению механизма работы Recaldent мы вернемся позже, рассмотрев первоначально традиционные агенты, использующиеся для попыток стимулирования реминерализации.

Минеральные и ионные технологии: фтор

Фтор первично действует через топические механизмы, которые включают: 1) подавление деминерализации на кристаллических поверхностях зуба; 2) улучшение реминерализации на кристаллических поверхностях (за счет создания кислотнорезистентной поверхности из модифицированных кристаллов) и 3) подавление бактериальных энзимов при высоких концентрациях. Низкие уровни фтора в слюне и налете помогают предотвращать и обращать вспять кариес, подавляя деминерализацию и стимулируя реминерализацию. С другой стороны, высокие уровни поверхностного фтора могут повышать резистентность к образованию кариозных поражений и эрозии

Таблица №1. Требования, предъявляемые к идеальному реминерализующему материалу Диффундирует в подповерхностные слои или доставляет кальций и фосфор в эти области

Не доставляет кальций в избыточном количестве Не способствует формированию зубного налета Работает при «кислотных» уровнях pH Работает у пациентов с ксеростомией Стимулирует реминерализующие свойства слюны Демонстрирует преимущества по сравнению с фтором (для новых материалов) Источник: Zero, 2006 [88].

25

твердых тканей зубов [29]. Многочисленные лабораторные исследования продемонстрировали, что низкие уровни фтора, типичные при многочасовом нахождении в слюне или налете, как результат регулярного использования фторсодержащих зубных паст, могут оказывать заметный эффект на деминерализацию и реминерализацию эмали [30]. Фтор, присутствующий в ротовой жидкости, влияет на постоянно происходящий процесс растворения и осаждения на границе зуб — ротовая жидкость. Признано, что деминерализация эмали подавляется фтором в концентрациях ниже 1 ppm, а реминерализация начальных кариозных поражений ускоряется даже следовыми количествами фтора [31]. Терапия с помощью высоких концентраций фтора ведет к накоплению поверхностного фтора обычно в форме фторида кальция, при этом проникновение материала в эмаль не происходит или происходит в малой степени. Также необходимо помнить, что воздействие фтора на здоровую и пораженную эмаль значительно различается. Кариозная эмаль поглощает большее количество фтора и делает это быстрее и сама начинает действовать как его источник, тогда как воздействие на здоровую эмаль более ограниченно [32]. Поверхностные скопления или глобулы фторида кальция формируются на поверхности эмали сразу после лечения с помощью фторсодержащего геля. Минимальная концентрация фтора, необходимая для формирования фторида кальция, зависит от того, появляется ли кальций из «налетной» жидкости или только через процесс растворения эмали. В дальнейшем фторид кальция действует как «резервуар» фтора. Скорость высвобождения фтора увеличивается при низких уровнях pH и контролируется концентрациями фосфатов при высоких уровнях pH. Большее количество фторида кальция формируется при повышении концентрации фтора, более длительном времени воздействия топических продуктов и в ситуациях, когда фторсодержащие продукты имеют низкий pH [33]. Фторид кальция стабилен в слюне при нейтральном pH, благодаря чему происходит поверхностная абсорбция фосфатов и формирование слаборастворимой фазы. Более продолжительное воздействие слюны может даже вызывать формирование фторапатитового слоя на кристаллах фторида кальция, который еще более ограничит их растворение. В любом случае pH меньше 5 вызывает потерю абсорбированных фосфатов и запускает процесс медленного растворения фторида кальция [34]. Для увеличения площади поверхности были созданы наноразмерные частицы фторида кальция. Они имеют размер около 41 нм, а площадь

26

поверхности составляет 46,3 м 2 /г. В лабораторных условиях большая площадь поверхности обеспечивает большее выделение фтора, что может способствовать ускоренной реминерализации [35]. Нужно отметить, что эти частицы во много раз больше содержащихся в Recaldent (CPPACP или CPP-ACFP), в которых размеры нанокластеров составляют около 2 нм. Фторид последовательно выделяется из глобул фторида кальция с понижением pH, тогда как фосфатные группы, имеющиеся на поверхности глобул, присоединяются кислотами, продуцируемыми в дентальной биопленке [36]. Хотя концентрации фтора, содержащегося в слюне, изначально высоки, они экспоненциально уменьшаются до очень низких концентраций в течение нескольких часов. В лабораторных исследованиях, в которых не присутствуют слюна или налет и имеется пролонгированный контакт с реминерализующими агентами, искусственные растворы, содержащие кальций фосфат и фтор (на уровне 1 ppm), могут приводить к минеральному росту в естественных и созданных лабораторным путем кариозных поражениях в стадии белого пятна в течение 4 недель [37]. Тем не менее это не является реальными условиями, в которых нужно проводить тестирование реминерализующих свойств конкретного агента или состава.

Бета-трикальций фосфат (TCP)

Трикальций фосфат имеет химическую формулу Ca3(PO4)2 и соотношение кальция и фосфата, равное 1,5, что меньше, чем 1,67 в гидроксиапатите и фторапатите. TCP существует в двух формах: альфа и бета. Альфа-TCP формируется при нагреве человеческой эмали до высоких температур. Это относительно нерастворимый в водном окружении материал (2 мг на 100 мл воды) [38, 39]. Кристаллический бета-TCP может формироваться соединением карбоната кальция и гидрофосфата кальция при нагреве смеси до более чем 1000 °С на один день; при этом возникает хлопьевидный вязкий порошок. Средний размер частиц TCP может быть затем скорректирован путем измельчения. Обычно размеры частиц составляют 0,01–5 мкм. Бета-TCP еще менее растворим, чем альфа-TCP, поэтому в немодифицированной форме еще в меньшей степени может служить поставщиком биодоступного кальция. Тем не менее TCP исследовался в качестве возможной добавки в белковую производную эмалевой матрицы для лечения внутрикостных дефектов, где он мог бы выступить заменителем натуральной кости. Бета-TCP используется в таких продуктах, как Cerasorb, Bio-Resorb и Biovision [40]. TCP также рассматривался как

одно из возможных средств повышения уровня кальция в налете и слюне. При жевании экспериментальной жевательной резинки, содержащей 2,5 % альфа-TCP (по весу), наблюдались небольшие изменения в уровнях свободного кальция и фосфатов в налетной жидкости и слюне по сравнению с контрольной жевательной резинкой без добавления TCP [41]. Основная проблема такого использования TCP —формирование кальций фосфатных комплексов или — в случае наличия фторидов — фторида кальция, который будет подавлять реминерализацию, снижая уровни биодоступного кальция и фтора. По этой причине уровни TCP должны оставаться очень низкими — менее чем 1 %. Для решения этих проблем TCP может комбинироваться с керамикой, например диоксидом титана или другими оксидами металлов. Это должно ограничивать взаимодействие между кальцием и фосфатами и делать материал более стабильным в растворе или суспензии. Соединение TCP и оксидов металла может быть механическим: происходит фракционирование и холодная сварка частиц. Существуют определенные лабораторные результаты использования pH-цикличных моделей деминерализации эмали, которые демонстрируют увеличение микротвердости поверхности после лечения с применением соединений TCP и титана [42, 43]. Дальнейшим развитием концепции является покрытие частичек TCP или соединений TCP с помощью материала SLS (sodium lauryl sulphate — натрий лаурилсульфат), другого поверхностноактивного вещества, карбоксильных кислот, полимеров или кополимеров. Такие органические покрытия могут быть образованы измельчением TCP или соединением TCP совместно с покрывающим материалом в мельнице в течение нескольких дней — такой процесс называют механо-химическим измельчением [43, 44]. Концепция заключается в том, что органическое покрытие TCP препятствует его нежелательному взаимодействию с фтором. При попадании в слюну органический компонент растворяется, а частицы остаются активными. Этот механизм является основой ClinPro Tooth Creme — фторсодержащей зубной пасты, недавно выпущенной 3M Espe. Подразумевается, что технология органической модификации TCP лучше всего будет работать в нейтральных или слегка щелочных растворах. Что касается соединений TCP, то существуют определенные положительные лабораторные результаты, демонстрирующие увеличение микротвердости поверхности эмали и внедрение фтора в ее внешние слои [44]. Однако пока неизвестно, какие ре-

зультаты достигаются под поверхностью эмали — области наибольшего интереса с точки зрения реминерализующей терапии. Также пока неизвестно, каким потенциалом обладают соединения TCP и органически модифицированные TCP в области реминерализации. Производитель предоставил некоторую информацию о выделении фтора, полученную с использованием метода, созданного для оценки эффективности фторсодержащих паст. Эти результаты демонстрируют, что происходит определенное высвобождение фтора из чистящего средства. Тем не менее этого недостаточно для проведения каких-либо сравнений с топически наносимыми белковыми системами (такими, как GC Tooth Mousse Plus). Для подтверждения этой внутренней информации необходимы независимые исследования свойств Clin Pro Tooth Creme по выделению фтора и кальция. Это должны быть in vivo исследования количества ионов в слюне и жидкости, входящей в состав зубного налета, полученные после реалистичного времени экспозиции различных агентов. Будет интересно провести оценку того, какая часть материала остается на поверхности зуба, а какая смывается после ополаскивания рта по завершении чистки зубов. Сайт производителя [45] утверждает, что ClinPro Tooth Creme «укрепляет зубы лучше, чем ведущие бренды, борется с белыми пятнами лучше, чем ведущие бренды, и доставляет большее количество фтора к зубу, чем другие протестированные ведущие бренды». Хотя идея использования TCP в качестве системы доставки кальция и фосфат-ионов безусловно интересна с научной точки зрения, пока в реферируемых журналах нет публикаций, поддерживающих сделанные заявления относительно реминерализации подповерхностных областей или устранения поражений в стадии белого пятна. На данный момент все публикации ограничиваются измерением микротвердости поверхности. Количество фтора на поверхности не имеет отношения к внутренней реминерализации, то есть к реминерализации подповерхностных поражений эмали и регрессии белых пятен. В стоматологической литературе хорошо показано, что высокие концентрации фтора приводят к осаждению фторида кальция на поверхности, но оказывают очень слабый эффект на подповерхностные поражения. По сути, низкое содержание фтора считается важным для роста минеральных кристаллов, и это соотносится с молекулярным и атомным соотношением различных апатитов. Например, для фторапатита соотношение составляет 10 ионов кальция, 6 ионов фосфора и 2 иона фтора, при этом только

2 из 42 атомов молекулы являются атомами фтора. Большой уровень поглощения фтора зубной эмалью необязателен для реминерализации или для снижения активности кариозного процесса [46].

Pronamel™

Несмотря на свое название, Pronamel, по сути, не является реминерализующим агентом и не содержит соединений кальция. Это сравнительно новое добавление к семейству фторсодержащих зубных паст Sensodyne, которое нацелено на решение проблемы эрозии твердых тканей зубов.

Pronamel содержит 5 % нитрата калия для снижения чувствительности зуба, имеет нейтральный pH и низкую абразивность, в нем отсутствует SLS, обычно имеющийся в зубных пастах. Фторкомпонентом является фторид натрия, содержащий 0,15 % ионов фтора (1500 ppn) — на 50 % больше традиционных зубных паст. Существует два опубликованных исследования этого продукта, оба проведены в лабораторных условиях и посвящены эрозии твердых тканей зубов. В первом изучался защитный эффект инкубации зубной пасты при кислотном воздействии на образец человеческой эмали. Хотя при инкубации продемонстрирован защитный эффект, он не отличался от такового у пяти других протестированных брендов [47]. Второе лабораторное исследование также фокусировалось на эрозии твердых тканей зубов и сравнивало Pronamel и GC Tooth Mousse. Оба состава наносились на 15 минут, прежде чем образцы эмали подвергались эрозийному действию 0,2%-ной лимонной кислоты в течение 1 часа. Отсутствие слюны и влаги в протоколе эксперимента привело к тому, что последний продукт показал худшие характеристики, отдав пальму первенства зубной пасте с высоким содержанием фтора, поскольку она создавала на поверхности слой фторида кальция, как уже обсуждалось выше. Тем не менее оба агента уменьшали потерю эмали и обеспечивали определенную защиту от эрозии [48].

Биоактивное стекло, содержащее фосфосиликат нитрата кальция (NovaMin™)

NovaMin — это биоактивное стекло, которое в водных растворах включает 45 % SiO2, 24,5 % Na2O, 24,5 % CaO и 6 % P2O5. Среди этих компонентов ионные формы кальция и фосфора потенциально могут способствовать реминерализации. Производитель утверждает, что, «когда микроскопические частицы NovaMin попадают в воду, они выделяют минеральные ионы, характерные для естественного процесса реминерализации. Ионы формируют гидроксиапатитовые кристал-

Таблица №2 Некоторые основные протеины, стабилизирующие кальций и фосфор Слюна статерин богатые пролином кислотные протеины гистатины Молоко альфа- и бета-казеины Твердые ткани амелобластин энамелин остеопонтин костный сиалопротеин дентинный сиалопротеин Источник: Huq с соавт., 2005 [89].

лы — вид твердой и прочной субстанции зуба». Существуют доказательства десенсибилизирующего действия NovaMin, как было показано в 6-недельном клиническом исследовании [49], и определенные свидетельства, касающиеся уменьшения индекса зубного налета и гингивального индекса [50]. Тем не менее на время написания статьи в реферируемых журналах нет опубликованной информации относительно этого материала, при этом на сайте производителя [51] приведен ряд неопубликованных отчетов, которые фокусируются на десенсибилизирующих свойствах NovaMin. Одно из этих неопубликованных исследований описывает лабораторный эксперимент, включающий образцы эмали и pH-циклы, в котором сравнивались две зубные пасты, содержащие по 1100 ppm фтора. При этом NovaMin содержал 5 % (по весу) частиц биоактивного стекла, а контрольный материал — эквивалентное количество абразивного кремния. Наблюдалось улучшенное действие NovaMin с точки зрения минерального осаждения по сравнению с контролем. NovaMin был внедрен в некоторое количество продуктов, включая зубные пасты и гели. Один из них, Oravive Tooth Revitalizing Paste, — это зубная паста, совершенно не содержащая фтор [52]. На данный момент неясно, какое количество выделяемых ионов кальция и фосфатов является биодоступным и как они взаимодействуют с фтором и компонентами слюны. Подразумевается, что в качестве биоактивного стекла частички NovaMin могут присоединяться к зубу, но механизм длительного выделения еще не был формально продемонстрирован.

Нестабилизированные соли кальция и фосфора с фторидом натрия (Enamelon™)

Производитель этого продукта описывает формулу «жидкого кальция», которая должна обеспечивать доставку фтора совместно с растворимым кальцием и фосфором. Соли кальция отделены от солей

27

Таблица №3 Сводная таблица имеющихся технологий реминерализации (по состоянию на февраль 2009 г.) Материал

Публикации

Уровень доказательности

ClinPro Tooth Creme

1

предварительный

Navamin

1

предварительный

DCPD

2

предварительный

Pronamel

2

предварительный

Enamelon

3

предварительный

ACP

4

предварительный

Различные Ca-составы

10

предварительный

CPP-ACP/ACFP

45

большое количество RCT

>5000

систематические обзоры

Фтор

Колонка «Публикации» учитывает количество релевантных публикаций по данной технологии в реферируемых журналах, входящих в перечень MEDLINE. Наивысшими уровнями доказательности считаются рандомизированные контролируемые клинические испытания (RCT) и систематические обзоры таких испытаний. См. ссылку 90 по поводу дискуссии об уровнях доказательности.

фосфора и фторида натрия пластиковым разделителем в тюбике зубной пасты. Имеющаяся доказательная база действия Enamelon довольно скромна: проведено 5 лабораторных исследований, 3 исследования на крысах и 4 клинических испытания. Имеются результаты, демонстрирующие кариозноугнетающее действие зубной пасты Enamelon в исследовании на крысах [53]. Клинические исследования продемонстрировали, что распространение поверхностного кариеса при использовании Enamelon в течение 12 месяцев у пациентов, подвергающихся радиотерапии, выгодно отличалось от действия традиционной фторсодержащей зубной пасты и было сравнимо с действием ежедневно применяемого фторгеля, содержащего двухвалентное олово и вносимого в каппах [54, 55]. Также сообщается об определенных клинических преимуществах десенсибилизации чувствительного пришеечного дентина в течение 8 недель по сравнению с традиционными зубными пастами, содержащими фторид натрия, без кальция и фосфора. Для Enamelon характерно, что кальций и фосфор нестабилизированы: эти ионы соединяются, образуя нерастворимый осадок прежде, чем они вступят в контакт со слюной или эмалью. Это отличает препарат от Recaldent, в состав которого входят фосфопротеины казеина для стабилизации кальция и фосфора. Следующей областью интереса является вопрос, может ли существенно изменяться количество доступного фтора в зубных пастах со схожими источниками/концентрациями фтора, что будет означать различные уровни реминерализации эмали. Другими словами, простое определение уровней фтора в Enamelon (и других про-

28

дуктах) может не являться простым путем определения эффективности их потенциала в реминерализующей терапии [56].

Аморфные кальцийфосфаты (ACP)

Этот материал является макромолекулой, разработанной в Академии здравоохранения Американской стоматологической ассоциации (Мэриленд, США). Он создается с использованием низкотемпературных методов и может быть модифицирован для создания гибридов, которые содержат кремний или цирконий [57]. Считается, что при топическом нанесении продукты, содержащие ACP, могут вызывать осаждение ACP на поверхность зуба или в микроскопические дефекты поверхности, изменяя степень шероховатости и блеск эмали. Считается, что гидролиз АСР происходит при физиологических температурах и pH 7.4, при этом формируется октакальцийфосфат и промежуточный продукт с последующим фор ми ро ванием апатита. В случае успеха может быть получено тонкое гидроксиапатитовое покрытие на поверхности зуба. Это исключительно поверхностный феномен, принципиально отличный от реминерализации подповерхностных поражений эмали, что требует проникновения ионов в поверхность эмали. Поверхностный эффект объясняет, почему АСР обладает десенсибилизирующим действием [58, 59]. На сегодняшний день существует определенное количество кальцийсодержащих зубных паст, обладающих способностью запечатывать поверхностные дефекты зубной эмали, что приводит к некоторым косметическим улучшениям неровной зубной эмали [60, 61]. Парадоксальным образом этот эффект снижает пористость

поверхности и делает невозможным глубокое проникновение минерала в подповерхностные дефекты и поражения на стадии белого пятна. АСР входит в состав профилактических паст и отбеливающих гелей, при этом реклама описывает его преимущества в качестве агента, способствующего полировке поверхности, и в качестве десенсибилизатора. Например, Discus Dental обещает, что «Nite White ACP является первым и единственным домашним отбеливателем, объединяющим АСР, нитрат калия и фтор для обеспечения беспрецедентного снижения чувствительности и получения улучшенных результатов отбеливания. Клинически доказано, что Nite White ACP реминерализует зубы, одновременно отбеливая их. Nite White улучшает структуру зубной эмали, делая зубы сильнее и менее подверженными кариесу» [62]. Однако в дентальной литературе пока не было доказательных публикаций, поддерживающих утверждение о том, что этот отбеливающий гель обладает свойствами реминерализации и предотвращения кариеса. Стабильность АСР в таких продуктах находится под вопросом, поскольку в однофазную формулу АСР-систем не входит вода, с тем чтобы обеспечить реакцию АСР для формирования апатита. Это происходит потому, что АСР — наименее стабильный кальций фосфатный состав, а апатит — наиболее стабильный. Был испробован альтернативный подход, подразумевающий разделение кальциевых и фосфатных компонентов и их смешивание непосредственно перед использованием аналогично Enamelon (см. выше) [63]. Проблемой в данном случае является управление процессом с манипулированием уровнем pH, например через поликарбонатную или фосфатную буферные системы или через растворенный углекислый газ. Если pH поднимается выше уровня 4.5, стабильность ионов кальция и фосфора существенно снижается и происходит осаждение АСР. Это может быть выполнено путем смешивания кислотных растворов кальция с основными растворами фосфатов и карбонатов с использованием системы двойного смешивания.

Дикальций фосфат дегидрат (DCPD)

Этот материал применялся в некоторых фторсодержащих зубных пастах в попытке усилить реминерализующий эффект фторкомпонентов. Изучение жидкости, входящей в состав зубного налета, показало, что включение DCPD увеличивает количество свободных ионов кальция в жидкости, которая обычно является ненасыщенной, позволяя, таким образом, DCPD растворяться во рту. Доказано увеличение уровня кальция в налете через 12 часов

после чистки зубов такой пастой при сравнении с традиционными пастами и внедрение некоторого количества кальция во внешние слои эмали [64].

Другие кальцийсодержащие составы

Поскольку существует обратная зависимость между концентрацией кальция в налете и риском возникновения кариеса, ряд других составов, содержащих кальций, добавляется в продукты для оральной гигиены в попытке усилить реминерализацию. Фактически увеличенные уровни кальция в налете потенциально способны увеличивать количество фтора, что является вторым параметром, также связанным с уменьшением риска развития кариеса зубов [65]. В отбеливающие гели добавляют перекись кальция, в то время как в зубные пасты, гели и жевательные резинки добавляются дикальцийфосфат, карбонат кальция, хлорид кальция, глюконат кальция, глицерофосфат кальция и лактат кальция. Из них наиболее растворимы в воде лактат и глюконат кальция, их растворимость составляет 9,3 и 3,0 г на 100 мл соответственно. Основной проблемой, с которой приходится сталкиваться, является ограниченная биодоступность кальция, взаимодействие с фторкомпонентами в продуктах и низкая растворимость, так же как и невысокие вкусовые свойства этих кальциевых составов, поскольку неорганические соли кальция обычно воспринимаются как вяжущие и мелообразные. То же самое можно сказать о внедрении кальциевых составов в напитки с целью уменьшения эрозионного потенциала. Некоторые соли кальция добавлялись в напитки для повышения уровней кальция и уменьшения размягчения поверхности, вызываемого этими напитками. Но в отличие от добавления CPPACP это не дает существенного прироста уровней кальция в наиболее эрозионных напитках и продуктах, поскольку составам кальция свойственна нестабильность.

Белковые технологии: Recaldent (нанокомплексы CPP-ACP)

В отличие от фтора это наиболее изученная технология — имеется более 45 опубликованных исследований в стоматологической литературе, 18 из них посвящены широко известному аппликационному крему GC Tooth Mousse/ MI Paste. Эта нанотехнология включает специфические фосфопротеины из коровьего молока, формирующие наночастицы ACP. Точное соотношение составляет 144 иона кальция, 96 ионов фосфора и 6 пептидов CPP. Нанокомплексы формируются при pH от 5.0 до 9.0. В нейтральных и щелочных условиях казеинфосфопептиды стабили-

зируют ионы кальция и фосфора, формируя метастабильные растворы, которые сверхнасыщенны благодаря основному фосфату кальция. Количество кальция и фосфора, обусловленного наличием CPP, увеличивается с ростом pH, достигая точки, в которой CPP соответствует эквивалентному весу кальция и фосфора. В молоке фосфопептиды казеина стабилизируют ионы кальция и фосфора через формирование комплексов. Фосфат кальция в этих комплексах биодоступен для внутренней абсорбции. Эта же концепция применена при создании материалов с биодоступными кальцием и фосфором в соответствующей форме и нужной пропорции для реминерализации подповерхностых поражений эмали. Кластеры из фосфорилированных остатков серила отвечают за происходящее в коровьем молоке взаимодействие между казеином и фосфатом кальция, а это, в свою очередь, приводит к образованию казеиновой мицеллы [66]. То, что это фактически белково-минеральная, а не просто минеральная технология, является важным фактором, выделяет ее в отдельный класс. ACP формируется вокруг белков, что структурно в корне отличается от ACP, созданного Американской дентальной академией. По сравнению с простыми, композитными или органически модифицированными ACP-материалами его частицы значительно меньше по размеру, имеют иной состав и эффективно работают при «кислотных» уровнях pH (до 4.0), так же как и в нейтральной и щелочной среде. Казеинфосфопептиды (CPP) производятся из трипсинового гидролизата молочного белка, затем агрегируются с фосфатом кальция и очищаются с помощью ультрафильтрации. В щелочной среде фосфат кальция присутствует в качестве щелочной аморфной фазы, структура которой усложнена посредством CPP. Эта технология разработана Эриком Рейнольдсом (Eric Reynolds) и его коллегами в Мельбурнском университете и с тех пор была внедрена в жевательные резинки (такие, как Recaldent gum и Trident White) и стоматологические аппликационные кремы (GC Tooth Mousse и MI Paste). Разработана формула, в которой содержание фтора доведено до уровня 900 ppm (GC Tooth Mousse и MI Paste). Автор настоящей статьи участвовал в разработке клинических протоколов использования этих препаратов в клинической практике [67]. В Recaldent казеиновые производные фосфопептидов стабилизируют ACP, cвязывают их для формирования кластеров ACP в метастабильном растворе, предотвращая их рост до критических размеров, приводящих к выпадению осадка. СPP также локализуют ACP в биопленке зубного налета [68]. Существуют серьез-

ные клинические и лабораторные доказательства действия этого материала в качестве реминерализующего агента, так же как и действительно антикариесогенного агента, что было продемонстрировано на животных и на людях в исследовании in situ. Материал является pH-реактивным: при росте уровня pH повышается количество ACP и стабилизируются свободный кальций и фосфор, то есть спонтанного выпадения фосфата кальция в виде осадка не происходит. Также он препятствует образованию налета [69]. CPP-ACP является эффективным средством увеличения уровня содержания кальция в зубном налете, что желательно для ускорения реминерализации, но труднодостижимо при применении кальция в других формах [70]. В исследовании, посвященном ополаскивателям рта, в котором сравнивались CPPACP и растворы фосфата кальция, только ополаскиватель, содержащий CPPACP, существенно повышал уровень кальция и неорганического фосфора в зубном налете [71]. Одновременная доставка кальция, фтора и фосфора с помощью продуктов Recaldent, содержащих фтор, является эффективным средством управления процессами изменения количества фтора в зубном налете. Его концентрации влияют на поведение бактерий, так же как и связаны с реминерализацией. Антикариесогенное действие Recaldent заключается не только в подавлении деминерализации и стимулировании реминерализации. Наблюдается растущее понимание того, что Recaldent может влиять на свойства и поведение налета через: 1) связывание молекул mutans streptococci, — ограничивая их проникновение в зубной налет; 2) увеличение количества ионов кальция в зубном налете, что приводит к подавлению ферментации; 3) белковую и фосфатную буферизацию уровня pH жидкости, входящей в состав зубного налета, что подавляет чрезмерный рост бактерий, способных расти в кислотной среде, в условиях избыточного количества ферментируемых углеводов. Объемы реминерализации, демонстрируемые Recaldent, не коррелируют однозначно с уровнями CPP-обусловленного ACP или степенью насыщенности гидроксиапатитом, октакальцийфосфатом или ACP. При этом существует сильная корреляция между реминерализацией и концентрацией нейтральных ионных пар CaHPO 4. Стабилизируя фосфат кальция в растворе, CPP обеспечивает высокую концентрацию ионов фосфора и кальция и ионных пар в подповерхностных поражениях. Этот эффект объясняет высокие уровни глубокой реминерализации эмали, которые достигаются при использовании продукта в растворах, жевательных резинках, пастилках и кремах [72]. CPP-ACP, внедрен-

29

ный в жевательные резинки, пастилки и ополаскиватели, продемонстрировал хорошую реминерализацию подповерхностных поражений эмали в многочисленных in situ исследованиях на людях [73]. Улучшенная реминерализация также наблюдалась при добавлении CPP-ACP в молоко в концентрациях 2,0–5,0 г/л. При приеме внутрь 200 мл молока один раз в день в течение 1 и 3 недель наблюдался минеральный прирост на 70 и 148 % соответственно по сравнению с контролем (обычное молоко)[74]. Имеющиеся протоколы использования стоматологических кремов Recaldent [67] признают важность обеспечения доступа нейтральных ионов в подповерхностные поражения через пористую поверхность эмали. Именно поэтому при воздействии на белые пятна проводится протравливание их поверхности перед реминерализацией с помощью таких продуктов, как GC Tooth Mousse или Tooth Mousse Plus. В сочетании с аккуратной очисткой это позволит удалить около 30 микрон зубной эмали, но не вызовет дальнейшей минеральной потери из подповерхностной зоны белого пятна [75]. В отличие от традиционных фторсодержащих паст (1000 ppm), которые обеспечивают осаждение минералов на поверхности, но не удаляют белое пятно[76], Recaldent продемонстрировал регрессию поражений в широкомасштабном клиническом исследовании, в котором у 2720 подростков на серии стандартизованных цифровых рентгеновских снимков выявлена регрессия проксимального кариеса. При жевании резинки с CPP-ACP также наблюдался меньший прогресс в развитии аппроксимального кариеса по сравнению с контролем (жевательная резинка, не содержащая сахара) [77].

сравнению с их действием поодиночке (даже в случае зубных паст с высоким содержанием фтора) [79]. Эта синергия между CPP-ACP и фтором была обнаружена в лабораторных исследованиях с использованием GC Tooth Mousse, которые продемонстрировали, что Tooth Mousse (без фтора) реминерализует начальные поражения эмали лучше, будучи нанесенным вслед за применением фторсодержащей зубной пасты [80]. В отсутствие такого «окружающего» фтора предоминантным минералом, который будет формироваться в подповерхностных поражениях эмали во время реминерализации с CPP-ACP, станет гидроксиапатит. Сегодня известно, что CPP может стабилизировать высокие концентрации ионов кальция, фосфора и фтора при всех значениях pH в диапазоне 4,5–7,0 и в состоянии реминерализовывать подповерхностные поражения эмали при этих значениях (имеются наблюдения, подтверждающие это); максимальный эффект наблюдается при pH = 5.5 [81]. При значениях pH ниже 5.5 CPP-ACFP обеспечивает лучшую реминерализацию, нежели CPPACP, и основным продуктом, формирующимся при таком виде реминерализации, становится фторапатит, который очень устойчив к кислотному воз действию. В любом случае результат формирования минеральной структуры можно считать успешным, так как кислотное воздействие на области, реминерализованные с помощью CPP-ACP или CPP-ACFP, вызывает деминерализацию в более глубоких слоях, находящихся ниже реминерализованной области. Это означает, что реминерализованная структура оказывается более устойчивой к кислотному воздействию [82].

Нанокомплексы CPP-ACFP

Хотя настоящая статья посвящена реминерализации эмали, заслуживает внимания тот факт, что растет интерес к решениям, которые могли бы реминерализовывать кариозный или эрозийный дентин. Присутствие фосфопротеинов в нормальном протеиновом составе дентина, его более сложная структура и большее содержание воды делают дентин более трудным объектом с точки зрения проведения систематических научных исследований. Основной проблемой является то, что некоторые лабораторные изыскания не включают в рассмотрение слюну, тем самым не учитывая важный вклад пелликулы и фосфопротеинов, содержащихся в слюне (таких, как статерин), в происходящие процессы [83]. Это делает невозможным использование данных, полученных в результате изучения простых растворов кальциевых и фосфатных производных на образцах дентина, в клинических условиях. Недавние работы показали, что при

Казеинфосфопептиды содержат последовательность кластеров Ser(P)-Ser(P)Ser(P)-Glu-Glu фтора, так же как и кальция и фосфора, и поэтому могут стабилизировать кальций фторфосфаты в качестве растворимых комплексов. Эти комплексы подразумевают CPP-ACFP. Исследование таких нанокомплексов, основанных на казеин-альфа-S1-пептид-фрагменте 59–79, показало, что размер частиц составляет около 2 нм, а стехиометрия одного пептида дает 15 ионов кальция, 9 ионов фосфора и 3 иона фтора [78]. Клинические исследования ополаскивателей и зубных паст, содержащих CPP-ACP и фтор, продемонстрировали интересные факты относительно синергии между ними. Так, добавление CPP-ACP во фторсодержащий ополаскиватель улучшает проникновение фтора в биопленку зубного налета. Зубная паста, содержащая и CPP-ACP, и фтор, обеспечивает лучшую реминерализацию по

30

Реминерализация дентина

аппликации нейтральных гелей на основе фторида натрия с последующим воздействием лазерным излучением (процесс получил название «фотонная конверсия») в дентине формируется фторапатит, а не фторид кальция [84–86]. Также было показано, что CPP-ACP (GC Tooth Mousse) может останавливать начальные поверхностные кариозные поражения и иметь укрепляющий эффект, что еще раз иллюстрирует ценность подобных подходов в лечении пациентов[87].

Заключение

При взгляде на научные публикации, имеющиеся к моменту написания статьи, очевидно, что, помимо фтора, наиболее эффективным препаратом, способствующим реминерализации, является технология Recaldent, основанная на казеинфосфопептидах: на этот счет существует более 40 релевантных публикаций и долгосрочных полномасштабных клинических исследований, доказывающих ее эффективность. Эта технология отвечает критериям, предъявляемым к идеальному реминерализующему агенту, которые сформулировал Zero в 2006 году [88]. Это не так удивительно, учитывая ее онтогенез, в особенности схожесть с другими протеинами, которые стабилизируют кальций и фосфор в телесных жидкостях (табл. № 2)[89]. Существующая доказательная база относительно других новых методов (табл. № 3) лучше всего может быть охарактеризована как «предварительная», поскольку на данный момент они интересны с научной точки зрения, но в поддержку их использования мало что можно сказать с точки зрения лабораторных, клинических и in situ испытаний. И разумеется, пока не идет речи о том, что их можно рекламировать как равные или лучшие по отношению к любому фторпрепарату или Recaldent. Важно, чтобы стоматологипрофессионалы понимали, что для того, чтобы убедиться в работоспособности технологии, нужно достаточное время [90], но и «быстрый взгляд» также необходим для того, чтобы быть в курсе быстро происходящих изменений в этой области стоматологической науки.

Впервые статья была опубликована в журнале Australasian Dental Practice, март/апрель — 2009.

Литература

1. Reynolds E. C. Calcium phosphate-based remineralization systems:scientific evidence?

Aust Dent J. 2008; 53 (3): 268–73.

2. Elliott J. C. Structure, crystal chemistry and density of enamelapatites. Ciba Found Symp. 1997; 205: 54–67.

3. Shellis R. P., Wahab F. K., Heywood B. R. The hydroxyapatite ionactivity product in

acid solutions equilibrated with human enamel at37 degrees. Caries Res.1993; 27 (5): 365–72.

4. Shellis R.P., Wilson R. M. Apparent solubility distributions ofhydroxyapatite and enamel apatite. J Colloid Interface Sci. 2004; 278 (2): 325–32.

5. Moreno E. C., Aoba T. Comparative solubility study of human dentalenamel, dentin, and hydroxyapatite. Calcif Tissue Int. 1991; 49 (1): 6–13.

6. Featherstone J. D. Dental caries: a dynamic disease process. AustDent J. 2008; 53 (3): 286–91.

7. Tanaka M., Matsunaga K., Kadoma Y. Correlation in inorganic ionconcentration between saliva and plaque fluid. J Med Dent Sci. 2000 r; 47(1): 55–9.

8. Edgar W. M., Higham S. M., Manning R. H. Saliva stimulation andcaries prevention. Adv Dent Res. 1994; 8 (2): 239–45.

9. Edgar W. M., Higham S. M. Role of saliva in caries models. Adv DentRes. 1995; 9 (3): 235–8.

10. Hannig M., Fiebiger M., Gntzer M., Dbert A., Zimehl R., Nekrashevych Y. Protective effect of the in situ formed short-term salivarypellicle. Arch Oral Biol. 2004; 49 (11).

11. Wiegand A., Bliggenstorfer S., Magalhaes A. C., Sener B., Attin T.Impact of the in situ formed salivary pellicle on enamel and dentineerosion induced by different acids. Acta Odontol Scand. 2008; 66 (4): 225–30.

12. Lamkin M. S., Oppenheim F. G. Structural features of salivary func-tion.Crit Rev Oral Biol Med. 1993; 4 (3–4) .

13. Lamkin M. S., Arancillo A. A., Oppenheim F. G. Temporal and com-positional characteristics of salivary protein ad - sorption tohydroxyapatite. J Dent Res. 1996; 75 (2): 803–8.

14. Van Nieuw Amerongen A., Bolscher J. G., Veerman E. C. Salivaryproteins: protective and diagnostic value in cariology? Caries Res. 2004; 38 (3): 247–53.

15. White D. J. The application of in vitro models to research on dem-ineralization and remineralization of the teeth. Adv Dent Res.1995; 9 (3): 175–93.

16. Roberts A. J. Role of models in assessing new agents for caries pre-vention - non fluoride systems. Adv Dent Res. 1995; 9 (3): 304–11.

17. Oshiro M., Yamaguchi K., Takamizawa T., Inage H., Watanabe T., Irokawa A., Ando S., Miyazaki M. Effect of CPP-ACP paste on toothmineralization: an FE-SEM study. J Oral Sci. 2007; 49 (2): 115–20.

18. Tantbirojn D., Huang A., Ericson M. D., Poolthong S. Change in sur-face hardness of enamel by a cola drink and a CPP-ACP paste. J Dent.2008; 36 (1): 74–9.

19. Giulio A. B., Matteo Z., Serena I. P., Silvia M., Luigi C. In vitro eval-uation of casein phosphopeptide-amorphous calcium phos-

phate (CPP-ACP) effect on stripped enamel surfaces. A SEM investigation. J Dent. 2009; 37 (3): 228–32.

20. Zero D. T. In situ caries models. Adv Dent Res. 1995; 9 (3): 214–30.

21. Kavanagh D. A., Svehla G. Variation of salivary calcium, phosphateand buffering capacity in adolescents. Arch Oral Biol. 1998; 43 (12): 1023–7.

22. Anderson P., Hector M. P., Rampersad M. A. Critical pH in restingand stimulated whole saliva in groups of children and adults. Int JPaediatr Dent. 2001; 11 (4): 266–73.

23. Aiuchi H., Kitasako Y., Fukuda Y., Nakashima S., Burrow M. F., Tagami J. Relationship between quantitative assessments of salivarybuffering capacity and ion activity product for hydroxyapatite in rela-tion to cariogenic potential. Aust Dent J. 2008; 53 (2): 167–71.

24. Hicks J., Garcia-Godoy F., Flaitz C. Biological factors in dentalcaries: role of remineralization and fluoride in the dynamic process ofdemineralization and remineralization (part 3). J Clin Pediatr Dent. 2004; 28 (3): 203–14.

25. Dawes C. What is the critical pH and why does a tooth dissolve inacid? J Can Dent Assoc. 2003; 69 (11): 722–4.

26. Larsen M. J., Jensen A. F., Madsen D. M., Pearce E. I. Individual varia-tions of pH, buffer capacity, and concentrations of calcium andphosphate in unstimulated whole saliva.

Arch Oral Biol.1999; 44 (2): 111–7.

27. Zero D. T., Lussi A. Erosion — chemical and biological factors ofimportance to the dental practitioner. Int Dent J. 2005; 55 (4 Suppl1): 285–90.

28. Clarkson B. H., Chang S. R., Holland G. R. Phosphoprotein analysisof sequential extracts of human dentin and the determination of thesubsequent remineralization potential of these dentin matrices. CariesRes. 1998; 32 (5): 357–64.

29. Featherstone J. D. Prevention and reversal of dental caries: role of lowlevel fluoride.

Community Dent Oral Epidemiol. 1999; 27 (1): 31–40.

30. Lynch R. J., Navada R., Walia R. Lowlevels of fluoride in plaqueand saliva and their effects on the demineralisation and remineralisa-tion of enamel; role of fluoride toothpastes. Int Dent J. 2004; 54 (5Suppl 1): 304–9.

31. Cate J. M., Featherstone J. D. Mechanistic aspects of the interac-tions between fluoride and dental enamel. Crit Rev Oral Biol Med.1991; 2 (3): 283–96.

32. White D. J., Nancollas G. H. Physical and chemical considerationsof the role of firmly and loosely bound fluoride in caries prevention.J Dent Res. 1990; 69 Spec No. 33. Takagi S., Liao H., Chow L. C. Effect of tooth-bound fluoride onenamel demineralization/ remineralization in vitro. Caries Res. 2000; 34 (4): 281–8.

34. R lla G. On the role of calcium fluoride in the cariosta tic mecha-nism of fluoride.

Acta Odontol Scand. 1988; 46.

35. Sun L., Chow L. C. Preparation and properties of nanosized cal-cium fluoride for dental applications.Dent Mater. 2008; 24(1): 111–6.

36. Cate J. M. Review on fluoride, with special emphasison cal-cium fluoride mechanisms in caries prevention. Eur J Oral Sci.1997 t; 105 (5 Pt 2): 461–5.

37. Iijima Y., Takagi O., Ruben J., Arends J. In vitro remineralization ofin vivo and in vitro formed enamel lesions. Caries Res.1999; 33 (3): 206–13.

38. Aminzadeh A., Shahabi S., Walsh L. J. Raman spectroscopic studiesof CO2 laserirradiated human dental enamel. Spectrochim Acta AMol Biomol Spectrosc.1999; 55A (6).

39. Feuerstein O., Mayer I., Deutsch D. Physico-chemical changes ofhuman enamel irradiated with ArF excimer laser. Lasers Surg Med. 2005; 37 (3): 245–51.

40. D ri F., Arweiler N., Gera I., Sculean A. Clinical evaluation of an enamel matrix protein derivative combined with either a natural bone mineral or beta-tricalcium phosphate.

J Periodontol. 2005; 76 (12): 2236–43.

41. Vogel G. L., Zhang Z., Carey C. M., Ly A., Chow L. C., Proskin H. M. Composition of plaque and saliva following a sucrose challenge anduse of an alpha-tricalcium-phosphate-containing chewing gum. JDent Res. 1998; 77 (3).

42. Karlinsey R. L. US Provisional patent 20070178220. Materialsand methods for manufacturing amorphous tricalcium phosphate andmetal oxide alloys of amorphous tricalcium phosphate and methodsof using the same.

43. Karlinsey R. L., Mackey A. C. Solid-state preparation and dentalapplication of an organically modified calcium phosphate.

J MaterialSci 2009; 44 (1): 346–349.

44. Karlinsey R. L. US Provisional patent 20080187500. Hybridorganic/inorganic chemical hybrid systems, including functionalizedcalcium phosphate hybrid systems, and a solid-state method for producing the same.

45. http://solutions.3m.com/wps/portal/3M/ en_US/preventive-care/home/products/ home-care-therapies/clinpro-5000/ 4 6 . Ingr am G . S., Agalamany i E. A ., Higham S. M. Caries and fluoride processes.

J Dent. 2005; 33 (3): 187–91.

47. Lussi A., Megert B., Eggenberger D., Jaeggi T. Impact of differenttoothpastes on the prevention of erosion. Caries Res. 2008; 42 (1): 62–7.

48. Rees J., Loyn T., Chadwick B. Pronamel and tooth mousse: an ini-tial assessment of erosion prevention in vitro. J Dent. 2007; 35 (4): 355–7.

31

49. Du Min Q., Bian Z., Jiang H., Greenspan D. C., Burwell A. K., Zhong J., Tai B. J. Clinical evaluation of a dentifrice containing calciumsodium phosphosilicate (novamin) for the treatment of dentin hyper-sensitivity.

Am J Dent. 2008; 21 (4): 210–4.

50. Tai B. J., Bian Z., Jiang H., Greenspan D. C., Zhong J., Clark A. E., Du M. Q. Anti-gingivitis effect of a dentifrice containing bioactive glass (NovaMin) particulate. J Clin Periodontol. 2006; 33 (2): 86–91.

51. http://www.novamin.com/advancedscience.html.

52. http://www.oravive.com/oravive_revitalizing_paste.php.

53. Thompson A., Grant L. P., Tanzer J. M. Model for assessment of car-ious lesion remineralization, and remineralization by a noveltoothpaste. J Clin Dent. 1999; 10: 34–9.

54. Papas A., Russell D., Singh M., Stack K., Kent R., Triol C., Winston A. Double blind clinical trial of a remineralizing dentifrice in the pre-vention of caries in a radiation therapy population. Gerodontology. 1999; 16 (1): 2–10.

55. Papas A., Russell D., Singh M., Kent R., Triol C., Winston A. Cariesclinical trial of a remineralising toothpaste in radiation patients. Gerodontology. 2008; 25 (2): 76–88.

56. Hara A. T., Kelly S. A., Gonz lez-Cabezas C., Eckert G. J., Barlow A. P., Mason S. C., Zero D. T. Influence of fluoride availability of dentifriceson eroded enamel remineralization in situ. Caries Res. 2009; 43 (1): 57–63.

57. Skrtic D., Antonucci J. M., Eanes E. D., Brunworth R. T. Silica-andzirconia-hybridized amorphous calcium phosphate: effect on trans-formation to hydroxyapatite. J Biomed Mater Res. 2002; 59(4): 597–604.

58. Tung M. S., Eichmiller F. C. Dental applications of amorphous cal-cium phosphates. J Clin Dent. 1999; 10: 1–6.

59. Tung M. S., Eichmiller F. C. Amorphous calcium phosphates fortooth remineralization. Compendium Contin Educ Dent 2004; 25 (9) (Suppl 1): 9–13.

60. Charig A., Winston A., Flickinger M. Enamel mineralizationbycalcium-containing-bicarbonate toothpastes: assessment by varioustechniques. Compend Contin Educ Dent. 2004; 25 (9 Suppl 1): 14–24.

61. Litkowski L. J., Quinlan K. B., Ross D. R., Ghassemi A., Winston A., Charig A., Flickinger M., Vorwerk L. Intraoral evaluation of mineral-ization of cosmetic defects by a toothpaste containing calcium,fluoride, and sodium bicarbonate. Com pend Contin Educ Dent.

2004; 25 (9 Suppl 1): 25–31.

62. www.discusdental.com/products/whitening/nite_white_landing.php 63. Schemehorn B. R., Orban J. C., Wood G. D., Fischer G. M., Winston A. E. Remineralization by fluoride enhanced with calcium and phosphateingredients. J Clin Dent. 1999; 10 (1 Spec No): 13–6.

32

64. Sullivan R. J., Charig A., Blake-Haskins J., Zhang Y. P., Miller S. M., Strannick M., Gaffar A., Margolis H. C. In vivo detection of calciumfrom dicalcium phosphate dihydrate dentifrices in demineralizedhuman enamel and plaque. Adv Dent Res. 1997; 11 (4): 380–7.

65. Lynch R. J., Cate J. M. The anti-caries efficacy of calcium car-bonate-based fluoride toothpastes. Int Dent J. 2005; 55 (3 Suppl1): 175–8.

66. Cross K. J., Huq N. L., Palamara J. E., Perich J. W., Reynolds E. C. Physicochemical characterization of casein phosphopeptideamor-phous calcium phosphate nanocomplexes. J Biol Chem.2005; 280 (15): 15362–9.

67. Walsh L. J. Tooth Mouse: anthology of applications. 2007, Singa-pore: GC Asia Pte Ltd. 68. Cross K. J., Huq N. L., Reynolds E. C. Casein phosphopeptides in oralhealth — chemistry and clinical applications. Curr Pharm Des. 2007; 13 (8): 793–800.

69. Reynolds E. C. Anticariogenic complexes of amorphous calciumphosphate stabilized by casein phosphopeptides: a review. Spec CareDentist. 1998; 18 (1): 8–16.

70. Magalh es A. C., Furlani Tde A., Italiani Fde M., Iano F. G., Delbem A. C., Buzalaf M. A. Effect of calcium pre-rinse and fluoride dentifriceon remineralisation of artificially demineralised enamel and on thecomposition of the dental biofilm formed in situ. Arch Oral Biol. 2007; 52 (12): 11, 55–60.

71. Reynolds E. C., Cai F., Shen P., Walker G. D. Retention in plaque and remineralization of enamel lesions by various forms of calciumin a mouthrinse or sugar-free chewing gum. J Dent Res. 2003; 82 (3): 206–11.

72. Reynolds E. C. Remineralization of enamel subsurface lesions bycasein phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions.

JDent Res. 1997; 76 (9): 1587–95.

73. Manton D. J., Walker G. D., Cai F., Cochrane N. J., Shen P., Reynolds E. C. Remineralization of enamel subsurface lesions in situ by the useof three commercially available sugar-free gums. Int J Paediatr Dent.2008; 18 (4): 284–90.

74. Walker G., Cai F., Shen P., Reynolds C., Ward B., FoneC., Honda S., Koganei M., Oda M., Reynolds E. Increased remineralization of toothenamel by milk containing added casein phosphopeptide-amorphouscalcium phosphate. J Dairy Res. 2006; 73 (1): 74–8.

75. Peariasamy K., Anderson P., Brook A. H. A quantitative study of theeffect of pumicing and etching on the remineralisation of enamelopacities. Int J Paediatr Dent. 2001; 11 (3): 193–200.

76. Al-Khateeb S., Exterkate R., Angmar-M nsson B., Cate J. M. Effect of acid-etching on remineralization of enamel white spotlesions. Acta Odontol Scand. 2000; 58 (1): 31–6.

77. Morgan M. V., Adams G. G., Bailey D. L., Tsao C. E., Fischman S. L., Reynolds E. C. The anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approxi-

mal caries determined usingdigital bitewing radiography. Caries Res. 2008; 42 (3): 171–84.

78. Cross K. J., Huq N. L., Stanton D. P., Sum M., Reynolds E. C. NMR studies of a novel calcium, phosphate and fluoride delivery vehicle-alpha (S1)-casein (59–79) by stabilized amorphous calcium fluoridephosphate nanocomplexe. Biomaterials. 2004; 25 (20): 5061–9.

79. Reynolds E. C., Cai F., Cochrane N. J., Shen P., Walker G. D., Morgan M. V., Reynolds C. Fluoride and casein phosphopeptideamorphouscalcium phosphate. J Dent Res. 2008; 87 (4): 344–8.

80. Kumar V. L., Itthagarun A., King N. M. The effect of case in phos-phopeptideamorphous calcium phosphate on remineralization ofartificial caries-like lesions: an in vitro study. Aust Dent J.2008; 53 (1): 34–40.

81. Cochrane N. J., Saranathan S., Cai F., Cross K. J., Reynolds E. C. Enamel subsurface lesion remineralisation with casein phosphopep-tide stabilised solutions of calcium, phosphate and fluoride. CariesRes. 2008; 42 (2): 88–97.

82. Iijima Y., Cai F., Shen P., Walker G., Reynolds C., Reynolds E. C. Acidresistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugar-freechewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calciumphosphate. Caries Res. 2004; 38 (6): 551–6.

83. Hara A. T., Karlinsey R. L., Zero D. T. Dentine remineralization bysimulated saliva formulations with different Ca and Pi contents.

Caries Res. 2008; 42 (1): 51–6.

84. Vlacic J., Meyers I. A., Walsh L. J. Laseractivated fluoride treatmentof enamel as prevention against erosion. Aust Dent J.2007; 52 (3): 175–80.

85. Vlacic J., Meyers I. A., Kim J., Walsh L. J. Laser-activated fluoridetreatment of enamel against an artificial caries challenge: comparisonof five wavelengths. Aust Dent J. 2007; 52 (2): 101–5.

86. Vlacic J., Meyers I. A., Walsh L. J. Photonic conversion of hydroxya-papite to fluorapatite: a possible mechanism for laser-activatedfluoride therapy. J Oral Laser Appl. 2008; 8 (2): 95–102.

87. Vlacic J., Meyers I. A., Walsh L. J. Combined CPP-ACP and pho-toactivated disinfection (PAD) therapy in arresting root surfacecaries: a case report. Br Dent J. 2007; 203 (8): 457–9.

88. Zero D. T. Dentifrices, mouthwashes, and remineralization/cariesarrestment strategies.

BMC Oral Health. 2006; 6 (Suppl 1): 9–22.

89. Huq L., Cross K. J., Ung M., Reynolds E. C. A review of proteinstructure and gene organization for proteins associated with miner-alised tissue and calcium phosphate stabilization encoded on humanchromosome 4. Arch Oral Biol. 2005; 50: 599–609.

90. Walsh L. J. Evidence-based practice: here to stay.Australas DentPract. 2009; 40 (2): 146–152

Tooth Mousse и MI Paste Plus от GC. Реминерализирующие защитные кремы с тройной пользой. Укрепляют. Защищают. Восстанавливают.

Поддерживают нейтральный кислотный баланс в полости рта, препятствуют деминерализации дентина и эмали и способствуют их реминерализации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

GС EUROPE N.V. Tel. +385.1.46.78.474 Fax. +385 146.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com, russia@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

Часть программы по Минимальной Интервенции компании GC.

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, 287-6767, факс /495/ 737-7888 DENTAL@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

Êðèòåðèè âûáîðà ñâåòîäèîäíûõ ïîëèìåðèçàöèîííûõ ïðèáîðîâ. Îáðàùàåòå âíèìàíèå òîëüêî íà öåíó? Ýòî ìîæåò äîðîãî îáîéòèñü…

Д-р Лукас Энджист (Lukas Enggist) Шаан, Лихтенштейн

Светодиодные полимеризационные приборы — маленькие и легкие, однако их роль в терапии пломбирования ни в коем случае нельзя недооценивать. Перед покупкой следует обращать внимание не только на цену, но также поинтересоваться и свойствами, и последующими прямыми и опосредованными расходами. Автор этой статьи произвел некоторые расчеты. Он доказывает с их помощью, что прибор класса премиум в сравнении с дешевыми предложениями может быть для клиники лучшей и более выгодной альтернативой, даже позволяющей экономить средства. Ââåäåíèå Согласитесь, заманчиво отдавать предпочтение какому-нибудь одному товару в сравнении с другими только по причине его более низкой цены. Вся беда заключается в том, что по приборам, так же как и по другим товарам, с виду невозможно определить, что они могут или не могут, в то время как разница в цене очевидна и красноречива. Для того чтобы определить, соответствует ли интересующий нас объект нашим требованиям и пригоден ли он для использования, необходим перечень критериев. В дентальной области светодиодные полимеризационные приборы являются звеном в цепи рабочих этапов, а цепь, как известно, крепка настолько, насколько крепко ее самое слабое звено. Если, например, при работе с композитами полимеризационная лампа не соответствует минимальным требованиям, пациент в скором времени снова появится в клинике с жалобами. К тому же вы будете иметь претензии по пово-

ду высоких сопутствующих расходов и общей неэкономичности приобретенного прибора. Скажем коротко и ясно: чего стоят высококачественные материалы, если применяется светополимеризационный прибор, имевший при покупке привлекательную цену, однако не соответствующий клиническим требованиям и приводящий в перспективе к высоким сопутствующим расходам?

Èíâåñòèöèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ êðàòêîñðî÷íîé è äîëãîñðî÷íîé ïåðñïåêòèâû С первого взгляда разница в цене между дешевым прибором, к примеру, за 700 евро, и прибором класса премиум, скажем, за 1200 евро не кажется нам незначительной. Однако даже если не рассматривать такие критерии, как длина волны, мощность светового излучения, длительность полимеризации и т. д., соотношение будет выглядеть подругому, если посмотреть на средний

Òàáëèöà ¹ 1. Ïðèìåð ðàñ÷åòà ðàñõîäîâ íà ïîëèìåðèçàöèîííóþ ëàìïó íà ïëîìáó Дешевый прибор Цена приобретения

Прибор класса премиум

700 евро

Длительность использования

1500 евро 7 лет

Количество композитных пломб в год

1000 шт.

Öåíà. Êàêîé ñâåò ìû çà íåå ïîëó÷èì?

7000 шт.

С точки зрения световой полимеризации для качества пломбы важно, чтобы соответствовали друг другу длина испускаемой волны, мощность светового излучения, выходное световое окошко и длительность полимеризации. Большинство ходовых композитов содержат фотоинициаторы Campherchinon, на них настроены все светодиодные приборы.

Количество пломб за весь период использования (не считая другого использования, например фиксации керамических реставраций) Цена в пересчете на одну пломбу (всего: 1000 пломб)

34

срок службы одной лампы — семь лет. За это время врач-стоматолог устанавливает, предположительно, 1000 композитных пломб в год, то есть за весь период всего 7000 пломб. Таким образом, в пересчете стоимости лампы за 700 евро на одну пломбу приходится 0,10 евро. В случае стоимости лампы 1200 евро эта цифра немногим больше и составляет всего лишь 0,17 евро (табл. № 1). В любом случае разница в расходах на одну пломбу составляет несколько центов. По сравнению с общими расходами на терапию прямого пломбирования эти расходы ничтожны. В соответствии с моими расчетами, стоимость материалов, необходимых для постановки одной пломбы среднего размера, составляет от 3,50 до 9 евро. Если сюда добавить еще и фиксированные расходы — за базистрей и другие приборы, расходные материалы, стерилизацию, инструменты и прочее [1] — и придать каждому фактору соответствующий вес, доля расходов на полимеризационный прибор станет ничтожно мала и составит доли процента. Поэтому стоимость приобретения не должна быть решающим критерием при покупке прибора. Намного выгоднее принимать решения на основании других факторов.

700 евро / 7000

1200 евро / 7000

пломб

пломб

= 0,10 евро

= 0,17 евро

Òàáëèöà ¹ 2. Èçìåðåííàÿ ìîùíîñòü ñâåòîâîãî èçëó÷åíèÿ ñâåòîäèîäíûõ ïîëèìåðèçàöèîííûõ ïðèáîðîâ Прибор

Изготовитель

Мощность светового излучения (мВт/см2) Данные производителя

Измеренное среднее значение

с мощностью < 70 % от данных производителя 0%

1066

1100 (+ 10 %)

Световой прибор

bluephase

Ivoclar Vivadent

Smartlite PS

Dentsply

950

927

0%

MiniL.E.D.

Satelec

1250

872

50 %

FlashLite 1401

Discus dental

1400

859

88 %

Radii

SDI

1400

825

86 %

L.E.Demetron 1

KerrHawe

1000

699

67 %

Elipar Freelight 2

3M Espe

1000

602

58 %

Translux Power Blue

Heraeus Kulzer

1000

513

100 %

Elipar Freelight 1

3M Espe

400

231

88 %

Фотоинициаторы Campherchinon абсорбируют свет с длиной волны от 390 до 510 нанометров, с максимумом в области от 440 до 480 нанометров. Поскольку эти молекулы желтые, отверждение ультрасветлых цветов Bleach проблематично, некоторые композиты вообще их не содержат. Зачастую по этой причине в качестве фотоинициатора используется Lucirin, абсорбирующий свет с длиной волны в диапазоне от 380 до 430 нанометров. Спектр эмиссии светодиодного полимеризационного прибора должен покрывать обе области длины волн, тогда

Рис. 1. В первую очередь полимеризуется поверхность, при недостаточном освещении нижние слои не захватываются. Полимеризовалась ли пломба полностью (слева) или не полностью (справа), невозможно определить, глядя на поверхность пломбы.

Total Energy Concept Доза максимальное = время освещения Мощность 16 000 mWs/cm 2 = 15 с 1 200 мВт/см2 Рис. 2. Расчет длительности освещения в зависимости от мощности светового излучения [5]. При значении 16 000 для дешевого прибора с мощностью 600 мВт/см² время полимеризации составит 3 минуты, если пломбу среднего размера создают из двух отдельно полимеризуемых порций материала и с окончательной полимеризацией. В случае использования более мощного прибора класса премиум, мощностью 1200 мВт/ см², требуется половина этого времени.

он будет похож по своей функции на галогеновую лампу и им можно будет отверждать все используемые в клинике стоматологические материалы; в противном случае было бы необходимо покупать две лампы. Таким образом, перед покупкой лампы имеет смысл посмотреть на ее спектр эмиссии. Другим критерием является мощность лампы, а точнее, мощность светового излучения. Для успешной полимеризации решающим является не чистое число в ваттах, а количество света на единицу площади поверхности. Для надежной полимеризации идеальным является значение мощности светового излучения от 1000 милливатт на квадратный сантиметр (мВт/см2) [2]. Исследования показывают, что фактическая мощность светового излучения дешевых приборов может отличаться от данных производителя, приводимых в рекламных проспектах. Команда из университета Johannes Gutenberg в Майнце [3] измерила мощность светового излучения полимеризационных приборов, используемых в 301-й стоматологической клинике в Германии (табл. № 2). Другое исследование показывает похожие результаты (табл. № 3). Американская

дентальная ассоциация (ADA): приборы, предоставленные самими производителями. Также и в том исследовании в случае дешевых приборов бросается в глаза несоответствие результатов измерений и данных производителей. Однако лечащий врач вынужден полагаться на световую мощность своей лампы. На глаз невозможно определить, полимеризовалась ли пломба до самой глубины (рис. 1). Эти вопросы относятся к перечню критериев для покупки прибора. Для стоматологической клиники это означает: стоматолог в безопасности, если поинтересуется у производителя выбранной им лампы о соответствующих исследованиях или же если сам перед покупкой поинтересуется исследованиями, публикуемыми в специализированных журналах. Точно так же важно проверить, какую минимальную мощность светового излучения гарантирует производитель и что он дает максимально маленькое отклонение (область погрешности). Для ежедневного использования очень полезно иметь в клинике измерительный прибор. С его помощью можно самостоятельно время от времени проверять фактическую мощность светового излучения.

Òàáëèöà ¹ 3. Ìîùíîñòü ñâåòîâîãî èçëó÷åíèÿ íîâûõ ñâåòîäèîäíûõ ïîëèìåðèçàöèîííûõ ïðèáîðîâ [4] Мощность светового излучения (мВт/см2) Прибор

Изготовитель

Данные производителя

Измеренное среднее значение

bluephase

Ivoclar Vivadent

1100 (+ 10 %)

1076

L.E.Demetron II

KerrHawe

Ø 1300

1010

Elipar Freelight 2

3M Espe

1000

673

Radii plus

SDI

1500

635

Coltolux LED

Coltene

1400

609

UltraLume LED5

Ultradent

> 800

577

Smartlite IQ

Dentsply

900

544

FlashLite 1401

Discus dental

1400

439

35

Òàáëèöà ¹ 4. Ìîùíîñòü ñâåòîâîãî èçëó÷åíèÿ è ïîòåíöèàë ýêîíîìèè Дешевый прибор

Прибор класса премиум

700 евро

1200 евро

Цена приобретения Мощность

600 мВт/см²

1200 мВт/см²

Количество композитных пломб в год

1000 шт.

Расходы клиники в час

250 евро

Время полимеризации одной композитной пломбы среднего размера Расходы клиники на одну композитную пломбу среднего размера Общее время в часах на 1000 пломб

3,0 мин.

1,5 мин.

3 мин. * 250 евро / 60 мин. = 12,50 евро

1,5 мин. * 250 евро / 60 мин. = 6,25 евро

3 мин. * 1000 пломб в год / 60 мин. = 50 ч 1,5 мин. * 1000 пломб в год / 60 мин. = 25 ч

Общие расходы в год (расходы клиники на одну композитную пломбу среднего размера и цена приобретения лампы)

50 ч * расходы клиники 250 евро + 700 евро цена лампы = 13 200 евро

Потенциал экономии за первый год (расходы на приобретение и рабочее время)

Âûñîêàÿ ìîùíîñòü ñâåòîâîãî èçëó÷åíèÿ âûãîäíà äëÿ êëèíèêè Высокая и надежная мощность светового излучения, которой обладают приборы класса премиум, обеспечивает, как следствие, более короткое время освещения. Высокий выброс энергии в единицу времени ускоряет химический процесс полимеризации. Это оказывает влияние на издержки клиники: время полимеризации экономится благодаря высокой мощности лампы, амортизирует высокую стоимость приобретения за относительно короткий срок. В соответствии с концепцией Total Energy Concept [5], при слое материала толщиной в 2 мм и прямом световоде принято исходить из максимально необходимой дозы в 16 000 mWs/cm2. Разделив это число на мощность лампы, мы получаем

25 ч * расходы клиники 250 евро + 1200 евро цена лампы =7 450 евро

13 200 евро – 7450 евро = 5750 евро

длительность освещения, или, как ее еще называют, длительность полимеризации, в секундах (рис. 2). Следующие расчеты (табл. № 4) базируются на стоимости часа работы стоматологической клиники в 250 евро, необходимой для того, чтобы покрыть расходы на содержание клиники. В соответствии с этим три минуты работы с пациентом стоят 12,50 евро, девяносто секунд — только 6,25 евро. Если стоматолог за год ставит 1000 пломб, при работе с дешевым прибором он тратит 50 часов, в то время как с применением прибора класса премиум для того же самого требуется только 25 часов. Если 50 часов умножить на часовую ставку в клинике 250 евро и добавить цену прибора 700 евро (в случае дешевого прибора), получатся расходы в течение первого

года, равные 13 200 евро. Проводя тот же самый расчет с прибором класса премиум за 1200 евро, мы получим расходы в 7450 евро, то есть на 5750 евро меньше. Итак, можно подсчитать: дополнительно инвестированные при покупке дорогого аппарата 500 евро окупаются благодаря экономии времени в 90 секунд на каждой пломбе в течение 80 применений. Следует заметить, что здесь представлена модель расчетов. Само собой разумеется, что длительность полимеризации различается в зависимости от толщины слоя и используемого композита. Но принципиально при мощном приборе всегда приходят к возможности экономии, так как по сравнению с использованием более слабого прибора всегда присутствует экономия времени. В конце следует добавить: соотношение между количеством

Большой диаметр для больших полостей Световод на 10 мм Однократное освещение

Световод на 8 мм Многократное освещение

Рис. 3. Слева: большое световыводящее окошко экономит время, поскольку освещение нужно проводить только один раз. Справа: небольшой диаметр световода обозначает многократную полимеризацию с перекрытием контура.

36

Рис. 4. Качественные брендовые приборы, как, например, изображенный выше, — bluephase от Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн), — гарантируют высокую и стабильную мощность излучения, в то время как производители дешевых приборов, в первую очередь, экономят на качестве светодиодов и световодов.

37

Ватт и временем полимеризации при превышении 1200 мВт/см2 уже нельзя рассчитывать линейно [6], приведенная разница действительна для определения «различий классов» при вопросе «дешевый класс versus — премиум-класс», а не для определения мельчайших различий между приборами класса премиум.

×òî åùå èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå? На время освещения влияет еще один фактор — состояние световода и световыводящее окошко (рис. 3). Световод с параллельными стенками и диаметром 10 миллиметров заканчивается световыводящим окошком, через которое можно полимеризовать всю окклюзионную поверхность одного моляра однократным освещением. У световодов Turbo диаметр на входе больше, чем диаметр световыводящего окошка. Таким образом, излучаемый синий свет фокусируется на меньшей площади. Поэтому при уменьшенном световыводящем окошке необходимо проводить многократное освещение с перекрытием границ предыдущего освещения — все это удлиняет рабочее время и увеличивает издержки. Различия присутствуют также в электропитании приборов. Тот, кто по причине привлекательной цены

выбирает дешевый прибор со встроенным незаменяемым аккумулятором, идет на определенный риск: аккумулятор может преждевременно выйти из строя, а вместе с ним и весь прибор. Аккумуляторы являются быстроизнашивающимися частями, которые подлежат замене, как правило, раз в два-три года. Если исходить из среднего срока службы семь лет, выход из строя аккумуляторa приравнивается к покупке трех новых приборов. Аккумулятор покупаемого прибора должен быть заменяемым, если думать об общих расходах. Хорошие аккумуляторы имеют длительный срок работы, короткий срок зарядки и долгий срок службы без «эффекта памяти» (memory-еffeсt). Этому «букету» пожеланий соответствуют только литиево-полимерные или литиевоионные аккумуляторы. К тому же очень полезной функцией является возможность переключения на питание от сети. Если аккумулятор выходит из строя или указатель показывает, что он разрядился, — тоже очень полезная функция, — несмотря на все это, полимеризацию можно продолжать. И последнее слово по поводу успешной световой полимеризации и долгого срока службы реставрации: светодиодный полимеризационный прибор должен иметь возможность изменять

мощность излучения. Одна маленькая кнопка со значительной ролью. Во время полимеризации выделяется тепло. Например, в случае больших полостей, в близости от пульпы или близко к десне, рекомендуется уменьшать мощность излучения, чтобы из-за повышенной температуры не повредились ткани и чтобы это не вызвало боли у пациента. Недовольный пациент не возвращается, а это очень негативно сказывается на экономическом балансе клиники.

Âûâîä Не только расходы при приобретении делают прибор дешевым или дорогим, но также и сопутствующие расходы, и прямые и непрямые последующие затраты. Прибор класса премиум, несмотря на высокие расходы при приобретении, в долгосрочной перспективе является более выгодной альтернативой и даже позволяет экономить деньги. Прибор, который в течение многих лет безупречно работает и служит так, что его «не замечаешь» (рис. 4), привносит радости в профессиональную деятельность. Кроме того, персонал клиники с удовольствием откажется от всех проблем, вызванных непродуманной покупкой дешевого прибора.

Òàáëèöà ¹ 5. Ïåðå÷åíü êðèòåðèåâ: ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïîêóïêå íîâîé ñâåòîäèîäíîé ëàìïû? bluephase Имеет ли светодиодный прибор спектр, сходный со спектром галогеновых ламп?

Да, благодаря разработанному в нашей компании поливолновому светодиоду (380–515 нм)

Есть ли полный перечень материалов, несовместимых с лампой?

Не требуется благодаря поливолновому светодиоду

Составляет ли мощность светового излучения не менее 1000 мВт/см²?

Да, 1200 мВт/см²

Прилагается ли радиометр для проверки мощности излучения?

Да, bluephase meter

Четко ли определена минимальная мощность прибора в инструкции, например путем обозначения допуска?

Да, 1200 мВт/см² + 10 %

Используется ли световод с параллельными стенками, который состоит из отдельных стеклянных волокон?

Да, световод на 10 мм

Существуют ли данные о выделяющемся при полимеризации тепле?

Да (научная документация)

Можно ли получить прибор на пробу, чтобы в течение дня проверить его эргономичность?

Да

Оснащен ли прибор литиево-полимерным или литиево-ионным аккумулятором?

Да, литиево-полимерным аккумулятором

Достаточно ли зарядки аккумулятора для работы?

Да, 60 минут

Возможна ли работа вне зависимости от разрядившегося аккумулятора (питание через кабель)?

Да, благодаря функции Click & Cure

Встроен ли вентилятор для беспрерывной работы лампы? Есть ли программы пониженной мощности и мягкого старта?

38

Да Да

39

ГНАТОЛОГИЯ

Ãèïåðòîíóñ æåâàòåëüíûõ ìûøö: êëèíèêîôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè è ïåðñïåêòèâû èñïîëüçîâàíèÿ áîòóëèíè÷åñêîãî òîêñèíà òèïà À (ëàíòîêñ) â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå О. Р. Орлова

д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»

М. Г. Сойхер

к. м. н., Институт биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва)

Гипертонус жевательной мускулатуры представляет значительную проблему для стоматологии: диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, известно, что лицо имеет высокую персональную значимость, вследствие чего патологические процессы в этой области, даже незначительно выраженные, нередко приобретают сверхценное значение и «обрастают» невротическими проявлениями, что является усугубляющим фактором [10, 11]. Доля мышечных болей составляет 97 % всех случаев хронической орофациальной боли и ошибочно может быть отнесена к одонтогенным болям. Из-за незнания сути проблемы диагноз ограничивается констатацией нетипичных болей, из-за чего следует неадекватное и в большей степени неэффективное лечение [61]. Мышечная боль — это вид глубокой соматической боли, которая способна оказывать центральное возбуждающее воздействие. В основе нарушений мышечных функций решающую роль играют изменения сократительных процессов в мускулатуре, проявляющихся в виде гипертонусов. Это локальные болезненные зоны различной плотности и размеров. Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы. Заболевания жевательных мышц имеют полиэтиологическую природу, и для развития заболевания необходимо сочетание нескольких предрасполагающих факторов: изменения состояния мышечного аппарата, окклюзионные нарушения, патология позвоночника (чаще шейно-грудного), асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и т. д. [7, 8, 19, 20, 42, 61]. По мнению S. P. Ramfjord, M. M. Ash, 1971, H. Forssel, Е. Kalso, Koskela, 1999, M. Hanashima, K. Sakakibara, R. Slavicek, S. Sato, 2008, и других, ведущим этиологическим фактором гипертонуса жевательной мускулатуры являются проблемы окклюзии. Окклюзионные нарушения вызывают проприоцептивные расстройства, которые рефлекторным путем приводят к напряжению, спазму и, наконец, болям в мышцах [28, 36, 40, 51, 54].

М. И. Сойхер

к. м. н., Институт биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва)

Боль Стискивание зубов

6%

Мужчины 66 %

к. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»

Описаны следующие парафункции жевательных мышц по убывающей частоте: стискивание зубов, движение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и губ, скрип зубами, ритмические движения языка и подчелюстных мышц [21, 36, 42, 58, 59]. Одной из разновидностей парафункциональной активности жевательных мышц является бруксизм, определяющийся как неосознанные и не поддающиеся контролю эпизоды сжатия и трения зубов верхней и нижней челюстей между собой. Основная причина — психологические проблемы конкретного пациента [54]. Безусловно, сократительная активность жевательных мышц увеличивается при стрессовых воздействиях, формируя тенденцию к неконтролируемому сжатию челюстей [33, 37, 43, 50, 55]. Особенности центральной регуляции мышечной функции, относящейся к деятельности тройничного нерва, ядра которого имеют отношение к ретикулярной системе передачи сигналов тревоги, обусловливают корреляцию между чувствами страха, гнева, боли и повышением тонуса. В результате этой активности может развиваться мышечная сила, большая, чем при функции жевания. Эти биомеханические нагрузки приводят к ряду стоматологических проблем, таких как абразионные и абфракционные дефекты, патологическая стираемость твердых тканей зубов, гиперчувствительность, травматическое повреждение пародонта, переломы корней, поломки ортопедических конструкций и реставраций, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [2, 3, 6, 9, 12–16, 26, 27, 48, 54]. Ключевая роль гипертонуса жевательных мышц в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) признается многими учеными [5, 24, 26, 27, 47, 55]. Согласно исследованиям, проведенным Dworkin и Le Resche на основании научных диагностических критериев (1992), в 75 % причина появления болей в области ВНЧС — спазм жевательных мышц, что является причиной повреждения суставных элементов, а с другой стороны, затрудняет репозиционные мероприятия при лечении дислокации диска [34]. Дисфункция ВНЧС является анатомо-функциональным понятием и может сопровождать клинические проявления

21 %

34 %

Л. Р. Мингазова

Скрип зубами

11 %

Женщины

22 %

6% 11 % 11 %

6% 6%

Неудобное положение челюсти Проблема с жеванием Сколы ортопедических конструкций и пломб Гиперчувствительность Головные боли Прочие

Рис. 1

40

Äåíòàë Þã

Рис. 2

№ 8 август’10

ГНАТОЛОГИЯ

Плечи и шея M. temporalis M. masseter Tuber maxillae M. pterygoideus medialis

3 2.5 2

M. mylohyoideus M. digastricus M. SCM

1.5 1 0.5 0

До БТА

после

10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Традиционное лечение БТА 3

7

14 21 сутки

1

2

3

4 месяц

5

6

Рис. 3

Рис. 4

миофасциального болевого синдрома. Миофасциальный болевой синдром — это клинический синдром, обусловленный наличием локальных мышечных гипертонусов (миофасциальные триггерные пункты) в жевательной мускулатуре. В общей структуре прозопалгий на долю МБСЛ приходится около 40 % случаев [17, 18, 20, 23]. А проведение ортодонтической перестройки на фоне повышенной мышечной активности может спровоцировать краниомандибулярную дисфункцию и осложнить проведение отдельных плановых ортодонтических манипуляций [1, 4, 13, 33, 34]. Цель лечения гипертонуса жевательных мышц — релаксация мышц и ликвидация мышечной боли. До сих пор нет общего мнения, какой метод лечения является наиболее оптимальным. Предлагаемые методы лечения, включая ортопедические, ортодонтические, хирургические, физиотерапевтические, не всегда обоснованны; их эффективность, без учета воздействий на различные механизмы и этапы патогенеза, невысока и непродолжительна, частота рецидивов достигает 50–80 % [28, 60]. Традиционно используемые методики, направленные на мышечную релаксацию с применением сплинт-шины, не рассчитаны на длительное время, а при начале ортодонтического лечения исключаются в связи с техническими сложностями ношения шины. Фармакологические препараты (миорелаксанты) малоэффективны и вызывают системные побочные эффекты [25, 54]. В последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт экспериментального и клинического материала по использованию БТА типа А в лечении болевого синдрома в области головы и шеи, коррекции гипертонуса жевательных мышц [19, 22, 27, 30–32, 35, 38, 39, 44, 45, 47, 49, 52, 53, 57, 59]. Это послужило толчком к развитию принципиально нового направления использования БТА в стоматологии, с учетом сложности и уникальности структурнофункциональной организации стоматогнатической системы, особенностей ее иннервации и тесной взаимосвязи с другими органами и системами организма. Механизм действия БТА заключается в блокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания транспортного белка SNAP-25. Процесс диффузии, связывания с пресинаптической терминалью и блокады транспортного белка занимает от 1 до 3 суток, поэтому эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА в мышцы. Возникшая функциональная денервация мышц способствует развитию дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы [19, 35, 39]. Однако денервационные изменения при ЭМГ можно зафиксировать через год и более после проведенной инъекции. Применение БТА основано на следующих положениях: 1. БТА дает возможность продолжительной мышечной релаксации, что позволяет разорвать порочный круг мышечного напряжения и боли, а также ликвидировать компрессию нерва напряженной мышцей в случаях ее наличия.

2. Важными преимуществами лечения БТА являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.

Цель исследования — изучение клинических и электромиографических характеристик у пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры, обратившихся на прием к врачустоматологу, оценка эффективности применения ботулинического токсина типа А с целью коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры у пациентов с окклюзионными парафункциями под контролем поверхностной электромиографии.

№ 8 август’10

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãðóïïû áîëüíûõ Критерием отбора были жалобы: на региональную боль (околоушно-жевательная область), «скрежетание», «скрип» зубами по ночам, утомленность в жевательных мышцах по утрам, «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга», на стираемость зубов, гиперчувствительность, «скалывания», разрушения различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), частые головные боли. В исследовании приняли участие 168 человек. Средний возраст — 35–40 лет, мужчины — 34 %, женщины — 66 % (рис. 1).

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Обследование состояло из подробного стоматологического и клинико-неврологического обследования больных. Стоматологическое исследование включало: анализ анамнестических данных, клиническое исследование жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнего плечевого пояса, области височно-нижнечелюстного сустава, ортопантомограмму, томограмму суставов, ТРГ боковой поверхности головы, фото анализ (портретных и внутриротовых фотографий), аксиографию, функциональный анализ моделей челюстей в артикуляторе, электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц и мышц шеи. При обследовании пациента обращалось внимание на следующие клинические признаки: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника, выражение лица, состояние лицевой мускулатуры при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, асимметрия лица; объем активных движений мимической мускулатуры, чувствительность лица, слизистой ротовой полости и языка. При пальпаторном исследовании жевательных мышц мы использовали 3-балльную шкалу оценки напряжения и болезненности мышц (0 баллов — нет напряжения и нет болезненности; 1 балл — легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации; 2 балла — умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации (чувство дискомфорта); 3 балла — выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек). В нашей работе запись ЭМГ-показателей производилась с использованием портативного электромиографа FREELY Äåíòàë Þã

41

ГНАТОЛОГИЯ

Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû

а

б

Рис. 5. Пациентка, 30 лет, с гипертрофией жевательных мышц: фас (а) и профиль (б). компании De Gotzen (Милан, Италия), дополненного специальным программным обеспечением, который адаптирован специально для стоматологической практики с целью оценки состояния жевательной мускулатуры. В процессе исследования при помощи одноразовых биполярных поверхностных электродов из хлорида серебра диаметром 10 мм и с межэлектродным расстоянием 21 мм измерялись ЭМГ-показатели жевательной, передней височной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц. Один электрод фиксировался на лоб в качестве референтного.

Ðåçóëüòàòû Институтом биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва) совместно со стоматологической клиникой «Новодента» (Москва) и сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова было проведено детальное клиническое обследование 168 пациентов на протяжении 2008–2009 годов. В результате скрининга было выявлено, что 82 пациента нуждались в консультации невролога. Они предъявляли жалобы на боль (околоушно-жевательная область), стискивание зубов по ночам и утомленность в жевательных мышцах по утрам, ночной скрип, на неудобное положение нижней челюсти, проблемы с жеванием, разрушение различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), на стираемость зубов, гиперчувствительность, частые головные боли (рис. 2). В соматическом статусе у пациентов была выявлена следующая сопутствующая патология: в 28 % — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, 21 % — вегетососудистая дистония, 23 % — заболевания опорно-двигательной системы, 9 % — дистиреоз, 9 % — сахарный диабет, 5 % — головная боль, 5 % — тревожно-депрессивный синдром. Из сопровождающих симптомов у пациентов можно выделить следующие: эмоциональные нарушения (чувство тревоги и страха, ощущение безысходности, тоски, раздражительность); нарушения сна (сложность засыпания, кратковременный, прерывистый, беспокойный сон, частые пробуждения, тревожные сновидения, чувство разбитости, усталости по утрам). В результате неврологического обследования 82 больных были поставлены следующие диагнозы: бруксизм (45 %), оромандибулярная дистония (38 %), чувствительные нарушения в области лица и полости рта после стоматологических вмешательств (5 %), постпломбировочная стомалгия (3 %), психогенные боли (3 %), постгерпетическая прозопалгия (3 %), сенестопатии (3 %). Пациенты с мышечной болью были разделены на две группы: пациенты 1-й группы (36 человек; женщин — 26, мужчин — 10) страдали бруксизмом; у пациентов 2-й группы (31 человек, женщин — 21, мужчин — 10) выявлены признаки фокальной мышечной дистонии в виде ведущего синдрома оромандибулярной дистонии.

42

Äåíòàë Þã

10 (28 %) пациентов 1-й группы отмечали «скрежетание», «скрип» зубами по ночам. 8 (22 %) пациентов имели привычку сильно сжимать, «стискивать» зубы в течение дня в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение.

10 (28 %) пациентов предъявляли жалобы на «скалывание», разрушение различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки). В анамнезе также отмечались эпизодические боли в лице мышечного генеза (миофасциальный болевой синдром лица), частые головные боли, обусловленные напряжением перикраниальных мышц. 8 (22 %) пациентов связывали боль с проведенным ранее ортодонтическим лечением. Все пациенты также отмечали ощущение утомленности в жевательных мышцах по утрам и гиперчувствительность зубов. При внешнем осмотре определялись снижение вертикального размера и массивная нижняя треть лица из-за гипертрофии жевательных мышц, что вызывало немалое беспокойство, особенно у женщин (рис. 1). У пациентов 1-й группы выявлялись нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области, рецессия десны. При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные пункты). При пальпации собственно жевательной мышцы у 10 (28 %) пациентов боль иррадиировала в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние, большие коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею. У 28 (77 %) пациентов пальпация в области бугра верхней челюсти резко болезненная, также отмечались болезненность или дискомфорт в области медиальной крыловидной мышцы и двубрюшной мышцы. У всех пациентов отмечались напряжение мышц дна полости рта и ограничение подвижности подъязычной кости. У 10 (28 %) пациентов напряжение и незначительная гипертрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. У 14 (38 %) больных отмечалась болезненность при пальпации латерального полюса головки сустава при ротации с обеих сторон, височно-челюстной связки с обеих сторон. Дискомфорт при пальпации латерального полюса головки сустава в статике с обеих сторон. У 10 (28 %) больных отмечалось ограничение открывания рта из-за боли до 1,5–2,2 см между резцами (в норме от 4,6 до 5,6 см). Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей становилось практически невозможным. Отмечалось также ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону. У 9 (25 %) пациентов при открывании рта появлялись щелканье, хруст. Болевая чувствительность кожи лица, слизистой оболочки полости рта не изменена. У 17 человек (47 %) были обнаружены изменения в рентгенологической картине ВНЧС. Выявлены следующие изменения функционального характера: повышенная подвижность (вывих) головки нижней челюсти, переднее вправляемое смещение суставного диска (подвывих суставного диска), хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных (РОС temp. 65–72 %), жевательных (POC mass. 58–70 %) мышц, мышц шеи (POC scm 68–77 %), торсионное скручивание нижней челюсти (TORS больше 15 %), показатели функциональной активности мышц шеи (Cer. Load 16–20 %) без изменения, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры (IMPACT 3800–8200 m/V). При анализе жевательной пробы отмечается № 8 август’10

ГНАТОЛОГИЯ

a

б

Рис. 6. Пациент, 65 лет, с ОМД, снижением нижней трети лица: фас (а) и профиль (б).

Рис. 7. Патологическая стираемость зубов.

нарушение симметричности жевания (SIM 2–58 %), частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания справа и слева. У 18 пациентов отмечалось одностороннее жевание (у 23 пациентов правостороннее, 13 — левостороннее).

лизе жевательной пробы отмечается нарушение симметричности жевания (SIM 2–58 %), частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания. Преимущественно односторонний тип жевания. Для оценки эффективности и длительности коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры под контролем поверхностной электромиографии пациенты 1-й и 2-й групп были разделены внутри групп на две подгруппы: - подгруппа А — пациенты, которые получали традиционное лечение с использованием миорелаксантов (мидокалм или сирдалуд) и релаксирующей шины; - подгруппа Б — пациенты, которым были проведены инъекции ботулинического токсина типа А в жевательные мышцы. Поверхностная электромиография жевательных, височных мышц, мышц шеи проводилась до начала и в процессе лечения (1, 2, 3, 7, 14, 21-е сутки и раз в месяц на протяжении 6 месяцев). Инъекции препарата производились в собственно жевательные, височные мышцы симметрично билатерально. В жевательные мышцы чрескожно и/или из полости рта в дозе 30–50 ед. на одну сторону, в височные мышцы в дозе 15–20 ед. на одну сторону. Средняя суммарная доза составляет 100 ед. Мышцы — мишени для инъекций выбирались на основании клинической и ЭМГ-оценки и в соответствии со стандартными рекомендациями. Инъекции проводились амбулаторно в условиях процедурного кабинета после заполнения протокола информированного согласия. Осложнений процедуры инъекции не было ни в одном случае. Также ни в одном случае не потребовалось дополнительных вмешательств.

Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû Оромандибулярая дистония (ОМД) — гиперкинез с вовлечением мышц периоральной области и жевательной мускулатуры. У пациентов 2-й группы определялись следующие клинические формы ОМД: спазм мышц, закрывающих рот и сжимающих челюсти (дистонический тризм); постоянный тризм с боковыми толчкообразными движениями нижней челюсти. Субъективно все пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на неприятные ощущения, которые описывали как «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга». Неудачное протезирование в анамнезе. Стоит отметить, что боль у этих пациентов имела длительный анамнез, более 3 месяцев. При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные пункты). Выраженным изменениям подвергается, как правило, собственно жевательная мышца, меньшим — височная и крыловидные. У пятерых пациентов отмечался асимметричный характер дистонии. Визуально этот феномен проявлялся асимметрией нижней половины лица (объем гипертрофированной собственно жевательной мышцы с одной стороны более выражен, нежели с другой). При сжимании зубов и оскале определяется сокращение мышц платизмы и кивательной мышцы. У всех пациентов отмечается ограничение поворота головы. Также у всех пациентов 2-й группы определялись субкомпенсированные признаки дистонических феноменов в других зонах: блефароспазм, легкая и умеренная формы цервикальной дистонии, дистонический тремор головы и верхних конечностей, писчий спазм (рис. 2). У пациентов 2-й группы выявлялись нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области (рис. 3). У 9 человек (29 %) обнаружены структурные изменения в рентгенологической картине ВНЧС в виде хронического вывиха суставного диска, вторичного остеоартроза. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных (РОС temp. 65–72 %), жевательных (POC mass. 58–70 %) мышц, мышц шеи (POC scm 53–66 %), торсионное скручивание нижней челюсти (TORS выше 15–25 %), повышение показателей функциональной активности мышц шеи (Cer. Load 23–98 %) и суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры (IMPACT 3800–8200 m/V). При ана№ 8 август’10

Ðåçóëüòàòû Анализ клинических данных пациентов подгруппы В показал, что положительная динамика состояния пациентов в виде снижения интенсивности боли, увеличения объема активных движений нижней челюсти, увеличения открывания рта и восстановления функции жевания отмечалась в среднем на 7–14-й день после инъекции. Максимальный же эффект достигался в среднем через 21–30 дней после инъекции. Отмечалось восстановление плотности мышечной ткани, практически нивелировался триггерный феномен. Через 3–6 месяцев не было отмечено рецидива со стороны исследуемых мышц (рис. 3). Признаки лицевых дискинезий также нивелировались после инъекций. Стоматологическое лечение было рекомендовано начинать на 14-й день после инъекции. Особый интерес представляет динамика электромиографических изменений при проведении поверхностной электромиографии в подгруппе В, получавшей лечение БТА. Уже на третьи сутки отмечались достоверное снижение суммарного биопотенциала исследуемых мышц с 8900 mV (норма 2500 mV) до 5600 mV и дальнейшее падение в течение 14 дней. Динамический контроль на протяжении 6 месяцев (раз в месяц проводилось ЭМГ-исследование) достоверно показал длительность удержания миорелаксирующего эффекта (рис. 4). Äåíòàë Þã

43

ГНАТОЛОГИЯ

Анализ клинических данных пациентов подгруппы А, получавших стандартное неврологическое лечение, показал, что эффект проводимого лечения был непродолжительным или отсутствовал. Электромиографическое исследование показало, что на фоне этой терапии происходило снижение суммарного биопотенциала исследуемых мышц на 10–14-й день, а к концу 28–30-х суток этот показатель возрастал до прежних величин. Миорелаксирующий эффект был, но не настолько выраженный, стойкий по сравнению с группой пациентов, которые получали инъекции БТА в жевательные мышцы.

Âûâîäû Проведенный нами клинико-анамнестический анализ 168 пациентов, обратившихся на прием к врачу-стоматологу (с жалобами на региональную боль (околоушно-жевательная область), «скрежетание», «скрип» зубами по ночам, утомленность в жевательных мышцах по утрам, «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга», на стираемость зубов, гиперчувствительность, «скалывания», разрушения различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), частые головные боли), показал, что 82 пациента нуждались в консультации невролога. Средний возраст — 35–40 лет. В 45 % случаев был диагностирован бруксизм, в 38 % случаев — оромандибулярная дистония. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи у пациентов с бруксизмом были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, мышц шеи, торсионное скручивание нижней челюсти, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечалось нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания справа и слева. У пациентов с оромандибулярной дистонией отмечаются повышение показателей функциональной активности мышц шеи, асимметрия работы грудинно-ключичнососцевидной мышцы, увеличение суммарного биопотенциала исследуемых мышц. Анализ эффективности лечения показал, что проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА на электромиографические характеристики, отражающие функциональное состояние мускулатуры лица, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять в течение всего периода каких-либо медикаментозных препаратов. Мышечная релаксация и снижение интенсивности боли, которые возникают в результате инъекций токсина ботулизма типа А, приводят к тому, что увеличивается объем активных движений жевательного аппарата, увеличиваются активность и скорость выполняемых жевательных движений. В результате разрывается порочный круг спазм — боль — спазм, формируется нормальный двигательный стереотип движения нижней челюсти. Используя инъекции ботулинического токсина, мы не наблюдали тех негативных реакций, которые имели место при применении традиционных методов (амитриптилин, транквилизаторы, анальгетики и т. д.). С другой стороны, терапевтический эффект при использовании ботулинического токсина наступал значительно раньше, уже к концу второй недели лечения, и, как показали электромиографические исследования и наблюдения в катамнезе, длительность ремиссии могла быть даже больше, чем при назначении ранее разработанной терапии. Полученные нами изменения, которые произошли в результате инъекций ботулинического токсина, позволят в дальнейшем более объективно и дифференцированно подходить к выбору патогенетически оправданной терапии для каждого конкретного 44

Äåíòàë Þã

пациента с прогнозированием результатов лечения. Таким образом, ботулотоксин типа А является эффективным средством коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры. ЛИТЕРАТУРА 1. Аль-Халеф Наеф. Ортодонтическое лечение пациентов с вертикальной дизокклюзией зубных рядов в постоянном прикусе с использованием несъемной техники: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2001.

2. Брагина О. М. Изучение ранних проявлений заболеваний пародонта и тонуса жевательных мышц у лиц с интактными зубными рядами и пациентов с частичной потерей зубов // Нижегородский медицинский журнал. — 2008, № 2, выпуск 2. — С. 141.

3. Будылина С. М., Дегтярева В. П. Физиология челюстнолицевой области. — М.: Медицина, 2001. — С. 87–156.

4. Гвоздева Ю. В. Сравнительный анализ состояния плотности челюстных костей и регионарного кровообращения у лиц молодого возраста при ортодонтическом лечении аномалий зубного ряда: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2003.

5. Грибова Н. П., Забелин А. С., Сотникова М. В. Мышечная активность собственно жевательных мышц больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Нижегородский медицинский журнал. — 2008, № 2, выпуск 2. — С. 216.

6. Гусева И. Е. Оценка динамики функциональной гиперемии в пародонте: Дис. канд. мед. наук. — М., 1991. — С. 180.

7. Девликамова Ф. И. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Казань, 2004.

8. Иваничев Г. А. Болезненные мышечные уплотнения. — Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. — С. 18–24.

9. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М.: Медицина, 1989. — С. 272.

10. Калюжный Д. В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: Медицина, 1984. — С. 102–14.

11. Карлов В. А. Неврология лица. — М.: Медицина, 1991.

12. Кречина Е. К. Изменения клинико-функционального со стояния пародонта у подростков и их коррекция гипоксической стимуляцией: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М., 1988. — 207 с.

13. Логинова Н. К. Функциональные предпосылки к разработке механической теории этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. — 1993, № 1. — С. 2–7.

14. Логинова Н. К., Воложин А. И. Патофизиология пародонта (теория и практика). Уч.-метод. пособие. — 2-е изд. — М., 1994. — 108 с.

15. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии. — М.: Партнер, 1994; 77.4. — С. 4–6.

16. Мельничук Т. А. Клинико-функциональное состояние тканей пародонта при комплексном лечении заболеваний пародонта в подростковом и юношеском возрасте. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Киев, 1986. — 122 с.

17. Мингазова Л. Р. Патогенез и лечение миофасциального болевого синдрома лица. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». — М., 2002. — С. 54–58.

18. Мингазова Л. Р. Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М., 2005.

19. Орлова О. Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма: Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М., 2000. — С. 13–29. Полный список литературы находится в редакции. № 8 август’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïåðåêðûâàþùèõ ïðîòåçîâ ïðè êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà

Н. В. Шарагин

к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

В. Ю. Кабанов

к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

Перекрывающие протезы в различных вариантах применяются несколько десятилетий. Одним из показаний к их изготовлению являются заболевания пародонта. Эти конструкции протезов позволяют сохранить зубы с выраженной патологической подвижностью. Рациональное использование таких зубов при протезировании перекрывающими съемными протезами позволяет обеспечить надежную фиксацию и стабилизацию съемного пластиночного протеза, что создает условия для равномерного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа и на пародонт зубов, взятых в конструкцию, и достичь наиболее благоприятных отдаленных результатов [1, 4–6]. Перекрывающие протезы имеют ряд преимуществ перед обычными пластиночными протезами [2]: • Сохранение зуба или корня, перекрытого этим видом протеза, способствует значительному замедлению атрофии альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти.

• Сохраненные зубы и корни, создавая дополнительную опору для протеза, позволяют добиться хорошей ретенции, стабилизации и фиксации, что повышает его жевательную эффективность.

• Применение этих видов съемных протезов приводит к значительному уменьшению периода адаптации.

• Перекрывающие протезы более эстетичны в отличие от частичных съемных пластиночных протезов, где применяется кламмерная система фиксации.

a

б

В. В. Чистохвалов

к. м. н., ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

А. П. Матвеев

клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

• В этих видах конструкции возможны укорочения границ базиса протеза, что немаловажно для пациента. К сожалению, применение перекрывающих протезов неоправданно ограниченно, а врач, выбирая конструкции протезов при генерализованном пародонтите, часто рекомендует удалять значительное количество зубов, изготавливая недостаточно функционально полноценные съемные протезы. Цель исследования — оценить эффективность ортопедического лечения пациента, страдающего генерализованным пародонтитом тяжелой степени, с применением перекрывающего протеза на основании анализа данных о подвижности зубов, полученных с помощью двухпараметрического периодонтометра на различных этапах лечения.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Исследование проводилось в клинике кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ: пациенту К., 1957 года рождения, был поставлен диагноз (рис. 1, 2) «генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии ремиссии на фоне сахарного диабета II типа, осложненный частичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях, I степенью патологической подвижностью зубов 2.7, 3.5 (по Д. А. Энтину), II степенью патологической подвижности зубов 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4 и III степенью патологической подвижности зуба 2.6, вертикальным выдвижением зубов 1.1, 1.6,

в

г

Рис. 1. Диагностические модели пациента К. (до начала лечения). № 8 август’10

Äåíòàë Þã

45

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

a Рис. 2. Ортопантомограмма пациента К. (до начала лечения).

Рис. 3 а — б. Временный перекрывающий протез на верхнюю челюсть, изготовленный с использованием имеющегося иммедиат-протеза, и иммедиат-протез на нижнюю челюсть с кламмерной фиксацией (вид с наружной и внутренней поверхностей).

1.7, 2.5, 2.6, 2.7, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, хроническим периодонтитом зубов 1.6 и 3.5». В качестве критерия оценки правильности подготовки полости рта к ортопедическому лечению и проведения лечебных мероприятий была выбрана величина подвижности зубов, которая измерялась двухпараметрическим периодонтометром (ДПП), разработанным на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ. По результатам измерения подвижности зубов пациента К. и анализа диагностических моделей решено оставить под постоянные конструкции девять зубов — из них шесть на верхней челюсти (1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5) и три на нижней (3.3, 3.4, 4.3). Составлен план лечения: 1. Депульпировать зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.3.

2. Изготовить иммедиат-протез с последующим удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4. Эти зубы удаляются в связи с высокой степенью патологической подвижности, сочетающейся с атрофией костной ткани альвеолы не менее чем на ¾ длины корня. Зубы 1.6 и 3.5 удаляются из-за хронического периодонтита и нецелесообразности эндодонтического перелечивания этих зубов.

3. Изготовить литые металлические колпачки на зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 под перекрывающий пластиночный протез.

4. Изготовить пластиночный перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4, 4.3. В процессе лечения проводилось динамическое измерение подвижности зубов с помощью ДПП: для составления плана лечения, после депульпирования зубов, через 40 дней пользования иммедиат-протезами, через месяц после изготовления постоянных съемных протезов. Измерения подвижности зубов осуществлялись в одно и то же время суток и через равные промежутки времени после приема пищи.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå В области всех зубов пациента наблюдалась степень атрофии костной ткани альвеолы не менее 3/4 длины корня, а подвижность зубов варьировалась в пределах от 107 мкм/Н до 1500 мкм/Н, что соответствовало превышению нормы примерно от 8,5 до 120 раз. При этом видимая подвижность зубов 1.3, 1.4, 1.6, 1.7, 2.1, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.1, 4.3 отсутствовала, а у зубов 2.7, 3.5, 1.1, 1.2, 2.2, 3.1, 3.2, 4.2, 4.4, 2.6 соответствовала I, II и III степеням патологической подвижности (по Д. А. Энтину). В целях подготовки девяти оставшихся зубов к ортопедическому лечению было решено провести их депульпирование. Это привело (по данным, полученным с помощью ДПП) к возрастанию подвижности зубов в среднем на 15 %, что, по-видимому, объясняется воспалительными явлениями в периапикальной части периодонта, связанными с разрывом 46

Äåíòàë Þã

б

в Рис. 3в. Внешний вид пациента К.

сосудисто-нервного пучка во время депульпации. Сразу после депульпирования и пломбирования каналов были изготовлены временные частичные съемные пластиночные иммедиат-протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с удалением зубов 1.6, 1.2, 1.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 4.1, 4.2, 4.4 и с кламмерами на зубы 1.7, 2.1, 2.5 и зубы 3.4 и 4.3. Протезы были припасованы в полости рта с последующей коррекцией через сутки с выверением окклюзионных контактов. Через неделю, после снятия швов, была произведена перебазировка протезов самотвердеющей пластмассой Reline, выверены окклюзионные контакты. Для компенсации несоответствия между протезом и протезным ложем в результате посттравматической атрофии кости в результате удаления зубов через месяц после наложения протезов была произведена вторая перебазировка самотвердеющей пластмассой Reline, выверены окклюзионные контакты. Через 40 дней пользования протезами была повторно измерена подвижность оставшихся зубов. Их подвижность возросла в среднем на 20 % по сравнению с первоначальными показателями, что, возможно, связано с возрастанием нагрузки от зубовантагонистов. Если до наложения съемных протезов зубы не имели полноценных контактов, некоторые контактировали с подвижными зубами, у других зубов не было антагонистов, то при наличии протезов появились плотные контакты с искусственными зубами-антагонистами, что повысило нагрузку на опорно-удерживающий аппарат и, соответственно, привело к повышению подвижности зубов. Далее мы приступили к следующему этапу лечения: подготовке зубов верхней челюсти к изготовлению постоянного съемного пластиночного перекрывающего протеза. Для этого (до препарирования зубов под колпачки) было проведено получение оттиска базовым слоем С-силиконовой оттискной массы Speedex с верхней челюсти вместе с имме диат-протезом с целью его использования для создания временного перекрывающего протеза на период изготовления литых колпачков. После чего зубы 1.7, 1.4, 1.3, 2.1, 2.3, 2.5 были отпрепарированы с укорочением на 2/3 длины их

Рис. 4. Пациент К. Литые металлические колпачки в полости рта. № 8 август’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

б

a

в

Рис. 5 а — б. Внешний вид пациента К.

600 570 540 510 480 450 420 390 360 330 300 270 240 210 180 150

Зуб 1.3 Зуб 1.4 Зуб 1.7 Зуб 2.1 Зуб 2.3 Зуб 2.5 Зуб 3.3 Зуб 3.4 Зуб 4.3

120 90 60 30 0 До начала лечения После депульпации и пломбирования каналов

Через 40 дней пользова- Через неделю пользования ния иммедиат-протезами постоянными протезами

Рис. 6. Графическое изменение показателей подвижности зубов на различных этапах лечения. видимой части, получен двуслойный оттиск с верхней челюсти А-силиконовой массой Flexitime для изготовления литых цельнометаллических колпачков. По оттиску, снятому до препарирования зубов, вместе со съемным протезом, была проведена его «починка» и превращение во временный перекрывающий протез. Для этого на отпрепарированные зубы была наложена пластмасса «Акродент», а из самотвердеющей пластмассы Reline был изготовлен базис протеза с искусственной десной (рис. 3). За неделю пользования временным перекрывающим протезом никаких жалоб пациент не предъявлял, видимая подвижность зубов исчезла. За эту неделю были изготовлены, затем припасованы и фиксированы литые металлические колпачки из хромоникелевого сплава (рис. 4). Получены оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой Ypeen для изготовления постоянных конструкций: частичного съемного пластиночного протеза с фиксацией на удерживающих кламмерах на нижнюю челюсть и полного съемного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть. На период изготовления постоянных протезов у временного перекрывающего протеза в области его прилегания к № 8 август’10

г

Рис. 5 в — г. Перекрывающий протез на верхнюю челюсть и пластиночный протез с кламмерной фиксацией на нижнюю челюсть (вид с наружной и внутренней поверхностей). зафиксированным колпачкам были проведены расширение внутренней части протеза фрезой и дополнительная перебазировка пластмассой Reline. После изготовления в зуботехнической лаборатории постоянных съемных протезов — частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть с кламмерами на зубы 3.4 и 4.4 и полного съемного пластиночного перекрывающего протеза на верхнюю челюсть (рис. 5) — были проведены припасовка протезов в полости рта, перебазировка протеза на верхнюю челюсть в области колпачков с помощью пластмассы Reline (для контакта колпачков с базисом протеза) с последующим выверением окклюзионных контактов. Через неделю после пользования перекрывающим протезом на верхней челюсти были проведены измерения подвижности зубов. Показатели подвижности зубов верхней челюсти уменьшились на 33 % у зуба 1.3, на 28 % у 1.7, на 25 % у 2.1, на 55 % у 2.3, на 70 % у 2.5 и у зуба 1.4 не изменились по сравнению с результатами подвижности во время пользования временными протезами. Подвижность зубов на нижней челюсти (3.3, 3.4, 4.3) после изготовления постоянного частичного съемного пластиночного протеза практически не изменилась (рис. 6), что объясняется заменой временного протеза на аналогичную постоянную конструкцию. Нам представляется, что уменьшение подвижности зубов верхней челюсти связано с укорочением длины рычага (высоты видимой части зуба, на которую действовала сила жевательного давления) более чем в 2 раза (на 2/3 длины видимой части зуба) и с распределением жевательного давления не только на эти зубы, но и на слизистую оболочку после перекрытия их протезом. Таким образом, применение перекрывающих протезов при генерализованном пародонтите тяжелой степени с сохранением зубов, находящихся в состоянии декомпенсации опорно-удерживающего аппарата, оправданно, так как позволяет снять перегрузку с оставшихся зубов и продлить срок пользования ими, увеличить функциональную ценность протезов и замедлить атрофию костной ткани протезного ложа (за счет пролонгированного использования зубов). Процесс резорбции костной ткани протезного ложа при генерализованном пародонтите не заканчивается при потере зубов и требует постоянного контроля. Так, выбранный нами вид фиксации перекрывающего протеза (на колпачках) требует проведения каждые 3,5–4 месяца перебазировки из-за ослабления фиксации в результате истирания пластмассы вокруг колпачков. Необходимая в этих случаях перебазировка протеза также позволяет добиться улучшения конгруэнтности поверхностей протеза и слизистой оболочки, что позволит избежать перегрузки перекрытых зубов (корней) и увеличит срок их сохранности. Äåíòàë Þã

47

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èììåäèàò-ïðîòåçû. Ñîâðåìåííûé ïîäõîä Ю. И. Климашин

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) Длительная потеря зубов и связанные с этим нарушения внешнего вида и речи пагубно сказываются на сфере общения пациента (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, 1985; В. Н. Трезубов, 1990; J. L. Jacout, 1995). Характер и степень этого влияния зависят от пола и возраста больного, его профессии, типа психического реагирования, общего состояния, а также от того, какие зубы были утрачены. Потеря передних зубов, нарушая эстетические нормы, может вызвать эмоциональную реакцию у молодых людей, отличную от реакции пожилого человека. Для преподавателей и артистов потеря даже одного переднего зуба означает прекращение работы. Поэтому понятно стремление больного как можно скорее избавиться от дефекта зубного ряда, особенно в переднем отделе. Рассмотрим классическую ситуацию, с которой практикующие врачи стоматологи-ортопеды сталкиваются постоянно. Пациент обратился с жалобой на неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы (частичное отсутствие передних и боковых зубов, зубочелюстные деформации и, как результат, неудовлетворительное эстетическое состояние и нарушение функции жевания и дикции). При осмотре и обследовании врач выявляет зубы, подлежащие лечению, а также зубы и корни, сохранить которые не представляется возможным. Пациенты часто задают врачу очень важный для них вопрос: «Сколько времени пройдет до того момента, когда я снова буду с зубами?» Вопрос терапевтической подготовки не такой пугающий для большинства пациентов. Лечение зубов можно проводить параллельно, до удаления зубов или во время протезирования (если зубы не включаются в конструкцию будущего зубного протеза). Другой вопрос об удалении. Количество удаляемых зубов и корней находится в зависимости от клинической ситуации. Во многих случаях это 5–10 зубов. Обычно в одно посещение хирург-стоматолог удаляет один, максимум 2–3 зуба (в зависимости от состояния зубов и их расположения). Последующая экстракция проводится в среднем через неделю. Таким образом, наш пациент потратит в среднем около 3–4 недель только на удаление зубов при условии, что не будет осложнений. По общепринятой практике после завершающего удаления перед изготовлением съемного протеза должно пройти еще не 48

Äåíòàë Þã

М. С. Котик

врач-ординатор отделения сложного челюстнолицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

менее одного месяца. Протезирование также занимает в среднем около месяца. Первичная адаптация пациента к ортопедической конструкции происходит в течение еще одного месяца (30–40 суток). Таким образом, подытоживая все вышесказанное, от момента обращения пациента к врачу до полной адаптации к зубным протезам проходит около 4 месяцев. Треть года! И все это время он (она) не может улыбаться, нормально разговаривать (из-за потери зубов шепелявит), пережевывание пищи нарушено, приходится отказываться от привычного образа жизни. Личность выпадает из общества. Постоянные мысли о врачах, удалении зубов, протезировании, о том, как окружающие воспримут перемены во внешности, — все это бесконечный стресс, который с каждым днем усугубляется индивидуальными факторами и образом жизни человека. Так к чему же такие мучения, когда существуют иммедиат-протезы, которые могут безболезненно решить все перечисленные вопросы?! Иммедиат-протез изготавливается до удаления зубов и фиксируется немедленно после одномоментного их удаления (вне зависимости от количества). Таким образом, пациент не испытывает неудобств, описанных выше. Кроме того, при иммедиат-протезировании зубной протез максимально приближен к естественному виду пациента, так что окружающие не отмечают резких различий во внешности до и после протезирования; сохраняются правильные очертания нижнего отдела лица. Работа идет по принципу «пришел с зубами, ушел с зубами — все в один день, в один час». Следует отметить, что пациенты, как правило, четко улавливают огромное преимущество иммедиат-протезов даже с учетом того, что это временные протезы со сроком пользования от полугода до полутора лет с обязательной их заменой. Иммедиат-протезирование имеет достаточно большую историю. Обычно выделяют два периода в развитии этого вида протезирования. В литературе описаны археологические находки из могил этрусков и пирамид египетских фараонов, представляющие конструкции с искусственными зубами, вставленными в лунки удаленных зубов (Г. П. Соснин, 1960). В 1875 году Miller предложил термин «prothese immediate», что в переводе означает «непосредственный, немедленный протез». Несколько

позднее эти данные стали известны и в Европе, где их впервые описал Е. Parriedt (Германия, 1886). Клод Мартен (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником иммедиатпротезирования после резекции верхней челюсти. В отечественной литературе первое сообщение об иммедиат-протезировании после удаления зубов относится к 1881 году и принадлежат известному русскому хирургу Н. Н. Знаменскому. Эти первые в мире экспериментальные работы по иммедиат-протезированию посвящены применению для замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора и кости. До начала XX века иммедиат-протезирование проводилось лишь при потере передних зубов, выполняя преимущественно эстетическую функцию. В 20-х годах прошлого столетия врачи стали применять съемные пластиночные иммедиатпротезы со штифтами, погружаемыми в лунки удаленных зубов, полагая, что они могут лучше передавать жевательное давление на кость и повышать тем самым функциональную ценность протеза. Однако наблюдения показали, что штифты со временем вызывали резорбцию стенок лунок, ухудшая условия для дальнейшего протезирования. Отказ от применения штифтов ознаменовал собой второй период в развитии иммедиат-протезирования. Начиная с 30-х годов альвеолярному отростку старались придать равномерную закругленную форму (Г. П. Соснин, 1960). В нашей стране наиболее заметной вехой развития рассматриваемого вопроса считают кандидатскую диссертацию Г. П. Соснина (1953) на тему «Непосредственное протезирование после удаления зубов», которая впоследствии была издана в виде монографии. Кроме Г. П. Соснина, этой проблемой занимались многие исследователи: А. А. Котляр (1953), Р. Н. Окопова (1957), Е. И. Гаврилов (1963, 1973, 1979, 1985), А. В. Балаев (1969), В. Н. Копейкин (1974), Ю. И. Климашин (1977), А. И. Седракян (1985), Х. А. Каламкаров (1981), S. Exbraydt (1985), Н. Ibory (1990), G. R. Goldstain (1992), A. H. Fenton (1994), D. Wismeyer e. a. (1995), С. de Boat (1997), J. W. McCarthney, S. Fisk (1997), N. U. Zitzmann, P. Marinello (1999) и другие. № 8 август’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В результате обобщения клинического опыта многих отечественных стоматологов сложились два наиболее рациональных метода изготовления иммедиатпротезов. Приверженцами первого — одноэтапного — являются Б. Н. Бынин, (1953), А. А. Котляр (1953), Г. Н. Соснин (1957, 1973), Е. И. Гаврилов (1973), С. И. Криштаб (1975), J. Campbеll (1934), J. Furness (1930), Seelig (1965) и другие. Для этого на модели срезают зубы и придают альвеолярному краю округлую форму. При этом учитывают состояние слизистой оболочки и степень атрофии кости альвеолярного отростка. Если вокруг зубов, подлежащих удалению, отмечается отечность слизистой оболочки и резкая атрофия кости, альвеолярный отросток обрабатывают вокруг срезанных зубов со стороны вестибулярной поверхности. Толщина снятого слоя гипса равняется 2–3 мм. Однако такая обработка модели способствует созданию иммедиатпротезов, формирующих приблизительную форму альвеолярного края, которая после удаления зубов становится иной и, снижая уровень кровяного сгустка, резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей. Вторая методика этого вида протезирования (И. М. Оксман, 3. Я. Шур, М. Н. Шитова) отличается от вышеописанной тем, что протез готовят в два этапа. Вначале изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами, затем обрабатывают альвеолярный отросток (гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм). После идет обычная постановка зубов, и изготовление протеза заканчивается, как при починке, когда необходимо приварить несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза принимает участие в формировании альвеолярного отростка, в таком протезе постановку делают почти всегда на искусственной десне. Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов, связанных с заживлением. Тем не менее в данном случае неточное прилегание базиса к протезному ложу приводит к балансировке протеза и частым переломам, требуется ранняя перебазировка. В 1966 году Jerbi описал методику срезания зубов на гипсовой модели для иммедиат-протезов. Этот метод был предназначен для обеспечения того, чтобы базис зубного протеза мог адаптироваться к области, на которой были удалены зубы. За время внедрения и развития методики иммедиат-протезирования (до 70-х годов ХХ века) специалисты стремились восполнить преимущественно эстетиче№ 8 август’10

ский недостаток после удаления зубов. Протез при введении в полость рта сразу после удаления зубов прилегал неточно, в результате и функциональная нагрузка на протезное ложе распределялась неравномерно, снижая функциональные возможности протеза. В 70–80-х годах ХХ столетия резко возрос интерес к иммедиат-протезированию, состоянию постоперационной раны, взаимодействию протеза и раневой поверхности, а также направлению атрофии костной ткани после удаления зубов. Г. П. Соснин (1973) установил, что кровяной сгусток в послеоперационной ране хорошо сохраняется под непосредственным протезом. Это в первую очередь объясняет более быстрое по сравнению с контролем образование в ране соединительной ткани. Значительную роль в ускорении этих процессов автор отводит влиянию функциональных раздражителей. Е. И. Гаврилов (1973, 1975) считал, что протез в этом случае представляет собой защитную пластинку и формирующий аппарат. Формирование альвеолярного отростка происходит вследствие ускорения атрофии кости в местах наибольшего удельного давления. В этом отношении он коренным образом расходится во взглядах с Б. Н. Быниным (1937), который полагал, что протез своим перемежающимся давлением стимулирует процессы кровообращения и регенерации кости альвеолярных частей посредством усиления в ней обменных процессов. Несомненно, иммедиат-протез оказывает положительное влияние на сроки реабилитации пациентов при ортопедическом лечении. А само протезирование, по мнению Е. И. Гаврилова (1973), отражает идею законченности лечения. Дело в том, что удаление зубов или другие операции, избавляя больного от одного страдания, по существу, являются лишь промежуточным этапом в лечении, пока не происходит окончательное протезирование (Е. И. Гаврилов, 1973; Г. П. Соснин, 1973; K. Hapelporst, 1980). Длительный период нарушения функции жевания является пусковым механизмом серьезных нарушений функции пищеварительной системы (А. И. Замурейко, 1975, 1977), а также возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций (В. А. Пономарева, 1979; Е. И. Гаврилов, 1984; C. H. Zeltseiy, R. Masella, J. Choleva, 1990), расстройств ВНЧС (А. И. Дойников, 1978; В. П. Панчоха, 1981; В. А. Хватова, 1982; Т. Rooney, S. Berman, 1995, и др.). Потеря части зубов ведет к нарушению непрерывности зубных рядов, изменяет функциональное состояние зубочелюстной системы. После частичной

утраты зубов одни зубы исключаются из акта жевания, а другие перегружаются. Опорный аппарат получает большую нагрузку как по величине, так и по продолжительности. Известно, что жевательное давление в физиологических границах является необходимым функциональным раздражителем, поддерживающим на определенном уровне обменные процессы в тканях жевательных мышц. Отсюда следует, что отсутствие функции или ее ослабление, равно как и чрезмерное функциональное напряжение, нарушают трофику жевательных мышц и, как следствие, их морфологию. Клинические наблюдения показывают, что за тот достаточно длительный промежуток времени, который проходит с момента удаления зубов до протезирования, происходит перестройка жевательного аппарата, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы (В. Ю. Миликевич, 1964; Е. С. Левина, 1973; М. В. Росинская, 1973). Иммедиат-протез — это, прежде всего, лечебный аппарат, находящийся в сложном взаимодействии с жевательноречевым аппаратом вообще и слизистой оболочкой полости рта в частности. Иммедиат-протез не только восстанавливает утраченную функцию жевания, эстетику и фонетику, но и устраняет или ослабляет вредные факторы (травматическую окклюзию, перегрузку ВНЧС, повышенную стираемость зубов) и создает благоприятные условия для нормального функционирования зубочелюстной системы. При операциях на челюстях с нарушением их непрерывности иммедиатпротезы помогают фиксировать здоровый фрагмент в правильном положении. Иммедиат-протез формирует для себя ложе, предупреждая возникновение грубых рубцов при различных видах пластических операций (Е. И. Гаврилов, 1973, 1979; М. Ф. Сухарев, 1996; J. Hornova, 1990; A. R. Wittcampf, 1990; J. L. Lacout, 1995; Т. Rooney, S. Berman, 1995; М. М. Woloch, 1998). Следовательно, к иммедиат-протезированию имеются широкие показания, но наиболее частыми из них являются: 1) удаление передних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты); 3) удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональная перегрузка; 4) удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых изъянов при глубоком прикусе и артропатиях; 5) удаление зубов в боковом отделе, даже на одной стороне, при наличии симптомов пародонтита; Äåíòàë Þã

49

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6) при резекции альвеолярной части и тел челюстей — для формирования мягких тканей и предупреждения рубцевания. Таким образом, иммедиат-протез рассматривается не только для восполнения эстетического дефекта, но и для восстановления функции жевания, перераспределения жевательной нагрузки, в качестве изолирующей повязки для сохранения кровяного сгустка, защиты лунки после удаления зубов от механических, химических и температурных раздражителей. В 80–90-е годы проводится более детальное и углубленное изучение взаимодействия иммедиат-протеза и зубочелюстной системы. Особое внимание уделяется пародонту оставшихся зубов, мышечному аппарату и ВНЧС. Отдельную нишу занимает протезирование при заболеваниях пародонта. А. Н. Седракян (1985) показал, что при комплексном лечении заболеваний пародонта целесообразно применение цельнолитых шинирующих конструкций иммедиат-протезов. Последние могут рассматриваться и как постоянные протезы. Автор рекомендует лишь реставрировать их полимерные базисы через 3–6 месяцев лабораторным путем, чтобы восстановить соответствие протезного ложа и базиса. О. Г. Омаров, В. А. Пономарева (1986) успешно применяли иммедиат-протезы и при лечении деформаций зубного ряда, что стимулировало заживление раны, сохраняло функции жевания, глотания, речи. Кроме того, до постоянного протезирования это помогало избегать перегрузки оставшихся зубов, прогрессирующей деформации зубных рядов; сохранить

оптимальные условия для пародонта (кровообращение, обменные процессы). В. А. Хватова и соавторы (1987) на основании показаний электромиографии при артрозах ВНЧС, обусловленных деформациями окклюзионной поверхности, выявили целесообразность иммедиат- и раннего протезирования, восстановления целостности зубных рядов и окклюзионных контактов для профилактики заболеваний ВНЧС. Начиная с 90-х годов ХХ столетия специалисты наряду с признанием очевидных положительных свойств иммедиатпротезов стремятся взять под полный контроль изменения, происходящие в операционной ране. Для этого при удалении зубов перед наложением иммедиатпротеза в лунки производят имплантацию различных лекарственных средств на основе кальция, гидроксиапатита для стимуляции и направления регенерации костной ткани. Для предупреждения атрофии альвеолярных отростков, ускорения их регенерации после удаления зубов и адаптации пациентов к иммедиат-протезам применяется предварительная коллагенопластика лунок (В. Р. Шамшурина, 1997; Н. Г. Аболмасов, 1998). Некоторые авторы рекомендуют использовать иммедиат-протезы в качестве лечебных повязок, нанося на внутреннюю поверхность базиса бальзам Шостаковского или масла растений, обладающих выраженными регенераторными свойствами: шиповника, облепихи и др. (Н. П. Сысоев). В целом иммедиат-протезирование благоприятно влияет на психику больного

и его общее состояние (А. А. Алиев, 1980), обладая высоким психотерапевтическим эффектом (В. Н. Трезубов, 1989, 1999). Методика обследования, общей подготовки, санации полости рта больного при иммедиат-протезировании неспецифична. Наиболее удобным и рациональным лечебно-профилактическим средством для этой цели является съемный пластиночный иммедиат-протез. В дальнейшем под его прикрытием можно дождаться создания необходимых условий в полости рта и протезировать оптимальной конструкцией, какой бы сложной она ни была (Е. И. Гаврилов, 1979; В. Zimmerman, 1990; L. Freyburg e. a., A. R. Au e. a., 1994). Таким образом, иммедиат-протез — это аппарат, обладающий комбинированным действием. Для пациентов наиболее наглядно и ощутимо его компенсаторное действие — отсутствие изменений внешнего вида пациента, устранение эстетического изъяна, восстановление речи, функции жевания. Кроме этого, иммедиат-протез оказывает еще и лечебное и профилактическое действие. Лечебное действие: протез выполняет защитную функцию, предохраняя кровяной сгусток, нервные окончания, раневую поверхность от механических, химических и температурных раздражителей, демонстрирует ускорение регенераторных процессов после удаления зубов, целенаправленное формирование альвеолярной части и благоприятное влияние на результаты последующего протезирования; возможность местного применения антисептиков. Профилактическое действие: профилактика осложнений после удаления зубов, деформаций зубных рядов, перегрузки оставшихся зубов, их повышенной стираемости, перегрузки ВНЧС, сохранение тонуса жевательной мускулатуры. На основании вышеизложенного четко просматривается вывод о том, что иммедиат-протезы необходимо рассматривать как обязательный или крайне желательный этап санации, как мощное профилактическое средство восстановления и поддержания нормальной функции зубочелюстной системы. Иммедиат-протезы — эффективное средство сохранения и повышения уровня и качества жизни современного человека. ЛИТЕРАТУРА 1. Буланников А. С. Комплексное хирургическое и ортопедическое реконструирование альвеолярного отростка челюсти при одномоментном множественном удалении зубов: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2004. Полный список литературы находится в редакции.

50

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîòåçèðîâàíèå ïðè ïîëíîé ïîòåðå çóáîâ

Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl)

д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является д. м. н., профессор Ингрид Грунерт (Ingrid Grunert). Протезирование пациентов с полным отсутствием зубов — «королевская» дисциплина, которая в связи с демографическим развитием общества остается актуальной. В этой статье наглядно представлены этапы изготовления полного съемного протеза для пожилого пациента. В связи с тем, что полная потеря зубов наступает все позже [1], необходимость в изготовлении полных съемных протезов часто возникает в преклонном возрасте, когда приспосабливаемость к новым условиям снижена. Во многих случаях установить имплантаты пожилым пациентам также бывает невозможно в связи с состоянием их здоровья. Поэтому врачам-стоматологам приходится в таких случаях сталкиваться с осложненными условиями протезирования.

Сбор анамнеза и постановка диагноза При первом посещении следует сначала установить общее состояние пациента на основании собранного у пациента и сопровождающих лиц анамнеза, простых

тестов и анкет, определяющих ориентировку пациента, а также определения настроения и режима питания пациента. При необходимости следует привлечь коллег, врачей других специальностей [2]. При наличии множества сопутствующих заболеваний должна быть установлена оптимальная полифармакотерапия. При пониженном питании в связи с недоеданием показано дополнительное усиленное питание. Особо чуткого отношения требуют больные старческой деменцией. Однако при далеко зашедших стадиях старческой деменции протезирование становится невозможным. Попытка проведения лечения у стоматолога при (возрастной) депрессии обречена на неудачу. В таких случаях необходимо предварительное проведение психиатрического лечения. Обязательным является проведение осмотра полости рта, анализа состояния мышц [3], а также мануального исс ледования сос тояния височно-нижнечелюстного сустава и ортопантомограмма. Дополнительно можно сделать боковую телерентгенограмму с имеющимися съемными протезами, а также томограмму височно-нижнечелюстных суставов

Рис. 2. Оттиск при помощи полисульфидной массы: равномерная толщина слоя оттискной массы, оттиск функционального края снят безошибочно.

Рис. 3. Расположение воскового валика на верхнюю челюсть параллельно Камперовской плоскости (верхний край наружного слухового прохода — Spina nasalis anterior).

Íà÷àëî ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåò åãî óñïåõ

52

Äåíòàë Þã

и аксиографию для дальнейшего программирования артикулятора [4]. Кроме того, следует проверить функцию имеющихся съемных протезов. При необходимости должна быть проведена мягкая перебазировка имеющихся протезов.

Рис. 1. Индивидуальная оттискная ложка для верхней челюсти с хорошим эффектом присасывания, края которой наращивались при помощи термопластической массы в виде палочек, прежде всего в области линии А. В области небной поверхности ложки сделаны отводные отверстия для оттока избытка оттискной массы. Все иллюстрации, кроме рис. 4: Schnabl.

Рис. 4. Лингвализированная постановка боковых зубов: небные бугорки верхних моляров при накусывании располагаются в центральной ямке нижних моляров, щечные бугры вне контакта. Источник: Grunert et Crepaz, Totalptothetik ästhetischfunktionell-individuell. № 8 август’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Äîñòèæåíèå ýôôåêòà ïðèñàñûâàíèÿ ïðè ñíÿòèè îòòèñêà èíäèâèäóàëüíûìè îòòèñêíûìè ëîæêàìè Снятие предварительного оттиска, припасовка индивидуальной оттискной ложки, снятие функционального оттиска После снятия предварительного оттиска альгинатной массой и стандартной оттискной ложкой отливаются гипсовые модели. По этим моделям изготавливается индивидуальная оттискная ложка из пластмассы. Индивидуальная ложка припасовывается в полости рта и дорабатывается при помощи термопластической массы в виде палочек таким образом, чтобы был достигнут эффект присасывания (рис. 1). Особое внимание следует обратить на то, чтобы ложки не были слишком длинными. Если при извлечении ложки она задевает щеку (внимание, слизистый тяж!), а при высовывании языка ложка приподнимается, следует укоротить оттискную ложку в соответствующих местах. Дорсальный край протеза на верхнюю челюсть должен располагаться на расстоянии около 1 мм в области мягкого неба. При давлении на рукоятку оттискная ложка не должна соскальзывать. Оттискная ложка для нижней челюсти должна заканчиваться лингвально по Linea mylohyoidea. За счет оформления подъязычного валика и охвата ретромолярного бугорка в большинстве случаев удается достичь эффекта присасывания даже при далеко зашедших стадиях атрофии альвеолярного гребня. При снятии функционального оттиска при помощи полисульфидной массы (рис. 2) ложка удерживается врачомстоматологом in-situ. При этом другой рукой врач-стоматолог оттягивает щеку и губы вперед и назад.

Îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå: ãóáû äîëæíû ñìûêàòüñÿ áåç íàïðÿæåíèÿ. Припасовка базисов с прикусными восковыми валиками и определение центрального соотношения челюстей Зубной техник изготавливает на мастермоделях пластмассовые шаблоны с прикусными восковыми валиками. При этом вспомогательным средством является средняя величина 40 мм по Mc Grane, измеряемая от переходной складки верхней челюсти до переходной складки нижней челюсти [5]. После загипсовки модели верхней челюсти в артикулятор проводится припасовка базиса с верхним прикусным валиком. При виде спереди и расслабленной верхней губе валик должен быть слегка виден (иногда немного больше — в зависимости от № 8 август’10

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 5, 6. Пациент, запротезированный по вышеописанному методу, со старыми и заново изготовленными съемными протезами. Рис. 5. Вид пациента спереди со старыми и заново изготовленными съемными протезами: вертикальные размеры сделаны немного большими по высоте. Рис. 6. Вновь запротезированный пациент в профиль тоже выглядит лучше. возраста пациента), а также располагаться параллельно зрачковой (бипупилярной) линии. Щечный (буккальный) «коридор» должен проходить прямо от области клыков в направлении назад. При виде сбоку верхний прикусной валик должен располагаться почти параллельно по отношению к камперовской горизонтали (рис. 3). Верхняя губа не должна выпячиваться или западать. Необходимо обозначить срединную линию в соответствии со срединной линией лица. При помощи нижнего прикусного валика устанавливаются вертикальные размеры. Следует провести сравнение высоты по отношению к имеющимся съемным протезам. Для этого можно, например, сделать две отметки на кончике носа и подбородке пациента. В любом случае следует соблюдать осторожность, чтобы не завысить прикус, в особенности у пожилых пациентов. Необходимо, чтобы губы пациента смыкались без напряжения. Нижний прикусный валик припасовывается по форме к верхнему. Режущие края нижних резцов должны находиться в межгубном пространстве. Для того чтобы протез устанавливался стабильно, должно соблюдаться равновесие между мыщцами языка и щек в области боковых зубов. Для определения центрального соотношения челюстей применяется набор инструментов по Герберу, посредством

которого определяется «готический угол». Можно также использовать материал для регистрации прикуса на основе силикона. Тогда можно получить определенное взаимное расположение восковых валиков, сделав на них бороздки. При определении центрального соотношения челюстей пациент должен слегка прикрыть рот без напряжения. Следует избегать давления на нижнюю челюсть в дорсальном направлении, а также смыкания зубов в протрузионном положении.

Ôðîíòàëüíî-êëûêîâîå âåäåíèå Постановка зубов, окклюзионная концепция Концепция фронтально-клыкового ведения (FEF) при полном съемном протезировании успешно применяется в клинике Инсбрукского университета уже более тридцати лет [6]. Исследования показывают, что благодаря поcтановке зубов по FEF при изготовлении полных съемных протезов оберегается протезное ложе [7], а также снижается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть (смыкающих челюсти). В связи с этим вероятность возникновения парафункций уменьшается [8]. Кроме того, если полные съемные протезы изготовлены с постановкой зубов по концепции фронтально-клыкового ведения (FEF), они выглядят более естественно, чем Äåíòàë Þã

53

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

протезы, изготовленные с постановкой зубов по концепции полного балансирования. После проведения монтажа модели нижней челюсти в артикуляторе сначала проводится постановка зубов на верхней челюсти по Гизи (по стеклу) [9]. Резцы верхней челюсти должны быть ориентировочно наклонены в соответствии со средним или измеренным при помощи аксиографа углом наклона траектории движения суставных головок. Угол наклона клыков должен быть более пологим (примерно на 5°). Постановка резцов нижней челюсти базально должна осуществляться по центру альвеолярного гребня, в направлении оси, соответствующей закрыванию рта. Таким образом, нижние резцы должны быть установлены с некоторым наклоном вперед, чтобы пространство для языка не было слишком узким. Вертикальное и горизонтальное резцовое перекрытие должно составлять 2–3 мм. После постановки нижних клыков в самых глубоких точках альвеолярного гребня ставятся первые нижние моляры в соответствии с концепцией лингвализированной окклюзии (рис. 4). Аналогично ставятся премоляры и вторые моляры. В результате такой постановки зубов обеспечивается функциональное свободное

54

Äåíòàë Þã

пространство. Примерка восковой конструкции протезов служит для эстетического и фонетического контроля результатов, а также проверки равномерного получения центральной окклюзии. При необходимости следует провести повторное корректирующее определение центрального соотношения челюстей.

Êîíòðîëüíîå íàáëþäåíèå Окончательное изготовление протезов, реокклюзия После замены воскового базиса протезов на пластмассу методом горячей полимеризации проводится реокклюзия протезов на оригинальных моделях в артикуляторе. В течение 10–14 дней обычно сошлифовываются участки базиса, где имеется излишнее давление на слизистую оболочку полости рта. Затем следует снова провести ремонтаж моделей в артикуляторе и определение центрального соотношения челюстей, чтобы оптимизировать окклюзию.

Âûâîä По причине демографического развития со смещением возрастного распределения населения в сторону увеличения числа жителей преклонного возраста полное съемное протезирование

по-прежнему остается дисциплиной, которой следует владеть врачу-стоматологу. Хорошо выполненные полные съемные протезы значительно улучшают качество жизни пациента при сравнительно небольших затратах времени и средств. При этом выбор концепции лечения так же важен, как и достаточные чутье и опыт врача-стоматолога и зубного техника. Список литературы находится в редакции. Если у вас возникли вопросы, отправляйте их по адресу redaktion@dentalmagazin.de. Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), 4/2009, стр. 56, 58–60. Перевод Инны Бичегкуевой. О некоторых этапах изготовления полных съемных протезов можно подробно прочитать в книге «Полное съемное протезирование. Эстетично, функционально, индивидуально» Грунерт и Крепаца (книга издана на немецком языке, Grunert et Crepaz) [10].

№ 8 август’10

«Зеркальный блеск» VALPLAST в зазеркалье дешевизны Денис Кожин

директор ООО «АТ «Продвинутые Технологии» тел. +7 (495) 465-04-34 www.valplast.ru Сегодня мне хотелось бы поговорить о проблеме, с которой ко мне вот уже десять лет подходят на каждой выставке с завидной регулярностью. Это полирование «Валпласта». На мой взгляд, существует несколько проблем. Это: 1. Отсутствие у техников и врачей теоретических знаний о полировании нейлонов.

2. Отсутствие практических мануальных навыков.

3. Неправильное применение материалов для полирования или их отсутствие.

4. Отсутствие у 50 % компаний — производителей нейлонов своих четких алгоритмов и материалов для полирования. Весь этот «комплект» проблем создает нездоровую атмосферу вокруг «Валпласта». Он порождает слухи о том, что нейлон нельзя отполировать до зеркального блеска. Итак, полирование

56

протеза «Валпласт» происходит в несколько этапов: 1. Полирование протеза с помощью ворсяной щетки и полировочного порошка для акриловых пластмасс на малых оборотах — 1500 об./мин. На этом этапе достигается ровная, матовая поверхность. Следует заметить, что полируется на этом этапе не только наружная, но и внутренняя поверхность протеза для более комфортных ощущений у пациента.

2. Полирование протеза большим матерчатым диском и пастой Аdvanced Technologies на малых оборотах — 1500 об./мин. — до ровной поверхности со слабым блеском.

3. Полировка протеза большим матерчатым диском на малых оборотах — 1500 об./мин. — пастой Mirror Shine до глянцевого блеска. Вы, наверное, обратили внимание, что весь процесс полировки проходит

на малых оборотах, что препятствует перегреву материала и способствует великолепному результату. После полирования протез рекомендуется подвергнуть чистке в ультразвуковой ванне с мыльным раствором в течение 10 минут, а потом промыть под проточной водой. Затем я рекомендую еще раз осмотреть протез на предмет наличия заусенцев. И если таковые имеются, удалить их с помощью скальпеля. После вторичной припасовки протеза на «Мастер-модели» и проверки его качества он отправляется в клинику к ортопеду в фирменном герметичном пакете Valplast с памяткой по гигиеническому уходу за ним. На первый взгляд, все манипуляции выглядят очень просто, но, поверьте, для правильного их выполнения вам придется достаточное время посвятить практическим тренировкам. Я своим техникам советую практиковаться на нейлоновых литниках, которые остаются после инжекции. Вся процедура полировки не должна отнимать более 15 минут рабочего времени на протез.

«

»

Уважаемые врачи-ортопеды, не пытайтесь полировать протез в клинических условиях. У вас это никогда не получится. Доверьте это своему технику. Поверьте мне! «Валпласт» полируется до зеркального блеска, и это факт. Теперь я хочу поговорить о финишной пасте «Валпласт» — Mirror Shine. Эта паста специально разработана для конечного этапа полирования нейлона — придания ему зеркального блеска, и без нее вы потратите время зря, не достигнув желаемого результата. Как я уже сказал, 50 % компаний – производителей нейлонов не имеют своих средств для полирования. В этом легко убедиться, просмотрев их прайс-листы. Например, в прайс-листе компании «Эвидсан» беззастенчиво указана паста Mirror Shine! О каких результатах и качестве полирования

58

их нейлона можно говорить? Давайте попробуем поставить колеса «линкольна» на «жигули»! Вдруг быстрее поедут? Мистификация конечного результата! И более ничего. На выставке в Краснодаре пользователи других систем прямо атаковали меня вопросами о полировке, видя образцы, сделанные в нашей лаборатории. Так зададим себе вопрос. Зачем? Зачем экономить на стоимости всей системы, покупая имитацию «Валпласта», а потом, кусая локти, идти к «Валпласту» и просить объяснить и научить работать с тем, что было куплено по дешевке? Вспоминается сказка А. С. Пушкина «О попе и его работнике Балде»… Не гоняйтесь, уважаемые дамы и господа, за дешевизной! И удачи вам в вашем труде!

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи.

• Ф. И. О. авторов, их должности, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!!!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера1, оплачиваются согласно прейскуранту.

9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности.

12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет.

• Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм.

• Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия.

• Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе, - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Криштопина Арина, зам. гл. редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, Тел/факс: (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

1 т.е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала! Äåíòàë Þã 59 № 6 июнь’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Ðàçíîîáðàçèå îêêëþçèîííûõ ïîâåðõíîñòåé çóáà

Симон Хауг

к. м. н., зубной техник (Вюрцбург, Германия) Моделирование естественных фиссур — одно из самых сложных заданий при создании искусственных зубов. Для получения удовлетворительного результата требуются не только знания деталей окклюзионной поверхности, но и многие годы профессионального опыта. Достижение естественной формы с полным сохранением функциональности — поистине самая важная задача стоматологии. Вне зависимости от используемого материала, воск это или керамика, можно найти исходную точку и достичь целенаправленного анализа прогнозируемого успеха. В этой статье функциональные аспекты будут опущены для полной концентрации на дизайне формы. Но в то же время нельзя забывать, что принципы эстетической и естественной реставрации неправомерны без учета функциональности. Один лишь анализ очертаний и формы не может показать, в каком направлении воспроизводить полученные в результате анализа структуры. Эта статья раскрывает разные методы быстрой и естественной моделировки фиссур. По этой причине мы не будем принимать во внимание точки контактов и окклюзионного соединения с противоположной челюстью, описывая только моделирование фиссур (рис. 1, 2). В основании всей схемы лежат фундаментальные вопросы дизайна формы в передней части. Они касаются характера зуба и его составляющих. Должны ли при моделировании учитываться возраст пациента, состояние абразии

Рис. 3

60

Äåíòàë Þã

остаточного зубного ряда? Что из себя представляет морфология зубного ряда пациента: она сложная и утонченная или же более простая? Какова глубина морфологической поверхности? Конечно, функциональность имеет больший приоритет, чем эстетическая сторона. Тем не менее в данном случае мы не будем говорить о ситуации с контактами, но попытаемся достичь эффективного и рационального изготовления жевательной поверхности. Для моделировки мы выбрали 2 зуба, отличающихся по нескольким показателям. Первая модель (рис. 3, 4) представляет собой первый моляр с областями сильной абразии в медиально-небной области бугра зуба и на кристатрансверзе. Эти абразивные области стали результатом взаимодействия бокового смещения сустава и ретрузии. Окклюзионная поверхность зуба и смежных с ним зубов имеет сложный характер, поэтому моделировка фиссур будет

трудоемкой. Говоря о моделировании на режущем бугре, мы наблюдаем две выпуклые формы, противостоящие друг другу и формирующие узкое дно фиссуры. Еще раз повторю, что такая ситуация свойственна поверхности на режущих буграх. Вокруг небного бугра есть несколько областей абразии. Боковой спуск фиссуры, под которым мы понимаем разницу в высоте между центральным углублением и пиком бугра, достаточно высок на этом моляре. Также и на смежных буграх четко прослеживается ярко выраженный рельеф. Коронка, подходящая к имеющемуся зубному ряду и с высоким боковым спуском фиссуры, несет большую опасность и может стать причиной нарушенной функциональности. На рис. 5 и 6 представлен другой моляр, отличающийся от первого в некоторых аспектах. Области абразии менее выраженны, но кристатрансверза уже претерпела некоторую изношенность. Окклюзионная поверхность по срав-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 4

Рис. 5

№ 8 август’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 10

Рис. 11

1 2

Рис. 9

1 2

3 Рис. 12

Рис. 15 нению с первой имеет более простой характер. Фиссуры на режущих буграх неглубокие и с широким дном. Моделирование зуба с такими простыми элементами — порой более сложный процесс, нежели моделирование зуба с разнообразными структурными элементами. Боковой спуск фиссуры на втором моляре менее крутой (рис. 7).

Ìîäåëèðîâàíèå На данном этапе проведения сравнительного анализа моляров дадим более подробное их описание (рис. 8, 9). № 8 август’10

Рис. 13

Рис. 16 Моделировка внешней стороны зуба выполнена детально. Техника рыбьего рта позволяет наилучшим образом спрогнозировать результат моделирования. Внешняя сторона смоделирована с переходом к поверхности зуба. Таким образом, небные бугры смоделированы немного шире. Также важно обозначить четкую линию режущего края зуба. Это особенно явно отражается во внешнем очертании зуба, которому присущ эффект скручивания (рис. 9). На указателе 1 дистально-щечный бугорок больше наклонен на жевательной по-

Рис. 14 верхности, чем медиально-щечный бугор. На указателе 2 медиально-небный бугор более наклонен к центру, чем дистально-щечный. Таким образом, внешняя поверхность приобретает форму ромба. На рис. 10 первый видимый со щечной стороны моляр. В области указателя дистально-щечный бугор глубже «вкручен» в поверхность зуба, но пик, однако, расположен достаточно далеко от поверхности зуба (рис. 11–13). Медиально-небный бугор — самый высокий и широкий. Периферические абразивные области выражены на склоне бугра. Центральный склон бугра в медиальной и дистальной областях окружен структурным элементом (рис. 11). Кристатрансверза четко обозначена на дистальной границе, так же как и медиальный структурный элемент. Поверхность выглядит интереснее из-за впалой формы медиального структурного элемента. Эта область образовалась вследствие прижатия воска при его затвердевании. Таким образом, возникает произÄåíòàë Þã

61

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 17

Рис. 19

Рис. 18

Рис. 20

Рис. 21

1 2 Рис. 22

Рис. 23

Рис. 25 вольная, имитирующая естественную структура. Дно дистальной фиссуры шире, чем дно медиальной. На рис. 14 показана медиальная структура, которая была смоделирована в соответствии с этим фактором и в незначительной степени переработана. Дистальная фиссура была смоделирована из жидкого воска. Ее можно сформировать только в охлажденном состоянии с помощью лекрона. Необходимо отметить, что при моделировке фиссуры движения лекроном совершаются не вдоль фиссуры, а от ее дна к верхней части по направлению к центральному уклону. Это означает, что лекрон перемещается от указателя 3 до области красных точек. Это позволяет 62

Äåíòàë Þã

создать естественную фиссуру с широким дном (рис. 15). Второй моляр — довольно простой. На рис. 16 видно, что на поверхность медиально-небного бугра добавлено несколько волнистых очертаний. И все же контур дистальной области кристатрансверзы определяется достаточно четко. Возможно, это сделано для того, чтобы скрыть особенности более простых жевательных поверхностей (рис. 17). Дистально-щечный бугор меньше, чем медиально-небный, и все же больше медиально-щечного. Моделировка трех элементов дистально-щечного бугра начинается с центрального уклона, образующего кристатрансверзу. Таким

Рис. 24 образом, моделировка осуществляется до линии передних зубов, а затем продолжается параллельно линии режущего края зубов. В результате образуется борозда, подчеркивающая эту линию; ее также часто можно обнаружить на типичных режущих буграх (рис. 18). Медиальный структурный элемент практически достигает центрального углубления и приобретает небольшую s-образную форму. Дно спуска фиссуры к центральному уклону значительно меньше, и, как следствие этого, глубина фиссуры больше по сравнению с дистальным структурным элементом. Эти борозды называют ортогональными, что дает возможность большему поверхностному действию передней линии зубов. С помощью штифта можно соединить эти борозды с восковой поверхностью, но на данном этапе, как было упомянуто раньше, это последний небольшой штрих в нашем моделировании. Особенно при использовании спрессованной керамики, когда коронке или мостовидному зубному протезу полностью придается анатомическая № 8 август’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

1 1

2 2

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

форма, большую значимость приобретает соединение поверхностной структуры в воске (рис. 19). Дистальный структурный элемент состоит в основном из линии режущего края зуба, которая проходит через довольно малый уклон центральной фиссуры (рис. 20). Эту фиссуру мы полностью повторили с использованием лекрона, с четким оконтуриванием передней линии зубов. Из соображений функциональности делается слепок центрального уклона валика для предотвращения появления ненужных, мешающих контактов (рис. 21). Во втором моляре вышеописанные структуры создаются в упрощенном варианте (рис. 22). До начала моделировки медиальнощечного бугорка создается элемент между медиально-небным и медиальнощечным буграми (рис. 23). Фиссуры к этому элементу окружают центральное углубление и обычно имеют узкое дно. Они состоят из выпуклых уклонов, которые моделируются по стандартному образцу, что можно отчетливо увидеть под номера№ 8 август’10

ми 1 и 2 (рис. 24). Для моделирования этой и всех других областей фиссуры с выпуклыми элементами следует использовать тонкий изогнутый наконечник. Благодаря рис. 25–27 (Yeti Dental GmbH, Engen you) можно точно определить форму фиссур. Конечный элемент имеет присущее отклонение и распределяется на боковую поверхность зубов для придания ей естественного вида (рис. 28). Медиально-щечный бугор является самым маленьким бугром. При моделировании медиальнощечного бугра начните с центрального уклона (рис. 29). На нем нет валика, и он отличается незначительной высотой. Дистальный структурный элемент немного короче медиального элемента дистально-щечного бугра. Но даже небольшой элемент способен значительно повлиять на то, что получающиеся в результате фиссуры становятся похожи на естественные (рис. 30). На режущих буграх можно отчетливо увидеть, как разные виды фиссур плавно переходят одна в другую. Таким обра-

зом, в диапазоне от 1 до 2° определяется значительно расширенное дно фиссуры (бесцветная структура), которое переходит в глубокую фиссуру. Во втором моляре, который проще по сравнению с моляром, описанным выше, выпуклость структурных элементов на данном режущем бугре менее выраженна (рис. 31). Хотя каждый из них по-своему важен, все они переходят к выпуклому центральному уклону в более плоской структуре (рис. 32).

Âûâîäû Даже если бы в обоих молярах идентичные участки были смоделированы по-разному, тем не менее существует несколько основных черт в дизайне фиссуры. Как и в начале статьи, в ее заключительной части хотелось бы подчеркнуть, что по-настоящему важные аспекты были изучены без учета их функциональности, для того чтобы полностью сосредоточиться на вопросе моделирования естественных жевательных поверхностей. Перевод Марии Лапкасовой. Äåíòàë Þã

63

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Øåñòü ôàêòîðîâ îñòåîèíòåãðàöèè. Èìïëàíòàöèîííûå ìàòåðèàëû

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» В рубрике «Имплантология для начинающих» мы уже говорили о правовых аспектах организации имплантологического приема, принципах обследования и планирования имплантологического лечения, коротко коснулись понятия «Остеоинтегнрация». Нужно отдавать себе отчет в том, что незнание большинством клиницистов принципов взаимоотношений между тканевыми реакциями и конструкциями имплантатов, способов подготовки местных тканей и расширения возможностей для эффективной имплантации, а также методик лечебной коррекции при начавшихся или уже развившихся деструктивных процессах в околоимплантатных тканях оказывает отрицательное влияние на достижение конечного результата. В последующих публикациях мы постараемся осветить эти вопросы. Прогнозируемое применение зубных имплантатов стало возможным только после открытия феномена остеоинтеграции шведским ученым-биоинженером профессором Пер-Ингваром Бренемарком (Branemark et al, 1969). Смысловой дефиницией, отражающей сущность процесса остеоинтеграции, является постоянное продуцирование и ремоделирование кости на поверхности чужеродного имплантированного субстрата. Многочисленные гистологические исследования показали, что образование костных структур на поверхности искусственных опор — процесс динамичный, обусловливающий длительное поддержание функциональной интеграции. Основоположники современной теоретической концепции остеоинтеграции П.-И. Бренемарк и Т. Альбректссон ввели понятие о шести факторах, влияющих на остеоинтеграцию. К ним относятся: • качество имплантационного материала; • качество (дизайн) поверхности имплантата; • конструкция имплантата; • состояние воспринимающего ложа; • техника установки имплантатов; • контроль функциональной нагрузки.

64

Äåíòàë Þã

В многочисленных зарубежных и отечественных публикациях если и перечисляются другие факторы, влияющие на остеоинтеграцию, то при внимательном рассмотрении они относятся к какомулибо из этих классических шести. Первые три — «техногенные»: это то, что дает нам производитель в готовом изделии. Зная технические характеристики конкретного имплантата, мы применяем его в той или иной клинической ситуации. Четвертый фактор — это та клиническая ситуация, с которой приходит к нам пациент. Под состоянием воспринимающего ложа мы понимаем не только анатомические особенности зоны установки имплантата, но и состояние зубочелюстной системы в целом, а также показатели общего состояния организма. На этот фактор мы влияем при проведении санации полости рта и при предоперационной подготовке воспринимающего ложа. Если имеются общесоматические заболевания, необходимо провести коррекцию этих процессов во взаимодействии с врачами других специальностей. Пятый и шестой факторы в основном зависят от подготовки специалиста и технической оснащенности. Итак, имплантационный материал. Как правило, свойства материала диктуют производителю имплантата, как создавать ту или иную поверхность, тот или иной дизайн имплантата. Дальнейшее взаимодействие организма с имплантатом напрямую зависит от качества материала, поверхности и формы имплантата. Материал имплантата непосредственно контактирует с живыми тканями, и этим в наибольшей степени определяется течение послеоперационного и реабилитационного периодов. Операция имплантации связана с неизбежной травмой и образованием имплантационной раны. Присутствие в ране имплантационного материала воздействует на процесс заживления раны в соответствии с его физико-химическими и механическими свойствами. В процессе функционирования дентальные имплантаты подвергаются

сложному интенсивному воздействию со стороны окружающих тканей. Чтобы имплантат при этом выполнял заданные функции, материал должен обладать определенными свойствами: биологическими, физико-химическими, механическими. Зависимость биологических и механических свойств биосовместимых материалов была сформулирована в 1985 году J. Osborn: «…материалы, которые имеют хорошие биологические характеристики, обладают недостаточными механическими свойствами, и наоборот». Любое тело под воздействием внешней силы испытывает внутреннее напряжение. Если оно находится в какой-либо среде, часть напряжения передается и этой среде, которая на границе тела деформируется, и в ней возникают упругие силы и напряжение. Воздействие многократно повторяющейся переменной нагрузки резко снижает прочность всех материалов. Снижение прочности при действии циклических нагрузок называется усталостью материалов. При циклических нагрузках разрушение материала происходит в результате постепенного развития трещин. Природа усталостного разрушения обусловлена особенностями молекулярного и кристаллического строения вещества. Например, отдельные кристаллиты металлов обладают неодинаковой прочностью в различных направлениях, поэтому при определенном напряжении в некоторых из них возникают пластические деформации, которые при повторных циклических нагрузках повышают хрупкость в отдельных участках материала. В итоге при большом числе повторений нагрузки на одной из плоскостей скольжения кристаллитов появляются микротрещины. Возникшая микротрещина становится сильным концентратором напряжений и местом окончательного разрушения материала, даже в тех в случаях, когда величина напряжения меньше предела прочности материала. Поэтому переломы имплантатов могут происходить и под воздействием жевательной силы, № 8 август’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

не превышающей средний физиологический уровень. Таким образом, имплантат, находящийся в костной ткани и подверженный циклическим жевательным нагрузкам, будет вызывать деформацию и, следовательно, напряжение в окружающей костной ткани. Костная ткань, как и любое материальное тело, обладает определенными прочностными и упругими свойствами. При этом прочность и модуль упругости компактного слоя кости значительно выше данных параметров губчатого слоя. Поэтому уровень напряжений в окружающих имплантат компактном и губчатом слоях кости будет различным. Принципиальными являются два вопроса. Первый: какой уровень напряжения — физиологический для компактного и губчатого слоев костной ткани? Второй: каким образом свойства материала имплантата влияют на величину напряжения в костной ткани? Дентальный имплантат является одним из немногих имплантатов, находящихся одновременно в трех средах: в человеческом организме, в зоне перехода организма во внешнюю среду и во внешней среде. Но полость рта, будучи внешней средой, обладает очень агрессивными характеристиками, и дентальные имплантаты функционируют в сложных условиях влияния биологических и физикохимических факторов, циклического воздействия значительных механических нагру зок. Поэтому для изготовления имплантатов приме няют материалы, обладающие в первую очередь наилучшей биосовместимостью и, кроме того, оптимальными физи ко-хи мическими и механическими свойствами. Таким жестким требованиям удовлетворяет довольно ограниченный ряд имплантационных материалов. На сегодняшний день можно говорить лишь о двух видах материалов, используемых для изготовления дентальных имплантатов. Это титан и его сплавы и цирконий. Цирконий (Zr) — металл, располагающийся в одном ряду с титаном в периодической системе Менделеева, — по многим физико-химическим свойствам является аналогом титана, в том числе у него такая же высокая бионейтральность. В России практически весь цирконий получают йодидным методом, что гарантирует очень низкое содержание примесей. Титан и цирконий имеют только три существенно различные базовые характеристики: • удельный вес (у титана он ниже почти в 1,5 раза); • сечение захвата нейтронов (у циркония оно рекордно низкое); • стоимость (у циркония она в 2 раза выше). № 8 август’10

Цирконий образует на воздухе плотную диоксидную пленку ZrO2 с хорошими защитными свойствами, его биосовместимость и физико-химические качества находятся на высоком уровне. Удовлетворительная характеристика прочности — 400 МПа — и большое значение пластичности дают возможность использования холодной обработки давлением для полу чения циркониевых имплантатов. Цирконий обладает несколько большей, чем титан, коррозионной стойкостью (почти во всех активных средах). Технологические способы получения циркония обеспечивают более высокую чистоту материала, чем у титана, комплекс более высоких антикоррозионных характеристик, повышенную бионейтральность, но у титана более высокие прочностные и пластические характеристики. На российском рынке циркониевые имплантаты представлены отечественной имплантационной системой «Дивадентал». В системе имплантатов Biotech (Франция) имеется имплантат Smilea с циркониевой шейкой. Несмотря на то что цирконий по своим биологическим характеристикам удовлетворяет требованиям, предъявляемым к имплантационным материалам, применение циркониевых дентальных имплантатов сдерживается высокой хрупкостью материала. На сегодняшний день в доступной литературе нет убедительной статистики о лучшей приживаемости имплантатов, изготовленных из циркония. Но не исключено, что цирко-

ниевые имплантаты при более широком использовании CAD/CAM-технологий найдут в недалеком будущем более широкое применение. Титан характеризуется наиболее полным сочетанием указанных свойств и высоким уровнем биосовместимости, он широко применяется для различных видов имплантатов. Малая плотность титана обеспечивает небольшую массу имплантатов, плотная поверхностная пленка диоксида титана TiO2 защищает его от коррозии под воздействием окружающей среды. Кроме этого, пленка диоксида препятствует переходу ионов титана в ткани, устраняя опасность их раздражения и воспалительных явлений. Прочность технического титана ВТ1-00 и его пластичность находятся на высоком уровне, составляя, соответственно, 500 МПа и 40 %. При этом титан обладает высоким пределом выносливости, его хорошие технические свойства позволяют применять методы литья и обработки давлением для изготовления имплантатов сложной формы. Американские стандарты в отношении титана и титановых сплавов являются более строгими по сравнению со стандартами ISO, поэтому материалы, стандартизированные по ASTM, обладают лучшими качествами при комплексной оценке их как материалов для изготовления дентальных имплантатов. По результатам анализа, самый прочный из рассмотренных материалов — сплав Ti-6Al-4V (отечественный аналог ВТ-6). Увеличение прочности достигается за счет введения в его состав алюминия

Äåíòàë Þã

65

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

и ванадия. Улучшение биологических свойств материала ведет к ухудшению его физических качеств. Однако этот сплав относится к биоматериалам первого поколения и, несмотря на отсутствие каких-либо клинических противопоказаний, используется все реже (Replace (Steri-Oss Dental Care Company, США), Core-Vent (Corevent Corporation, Encio, CA, США), Splin TwistTM (Sulzer Calcitek Inc., Канада). Исследования 1984 года показали, что содержащийся в нем ванадий должен вызывать опасения из-за токсического действия на биологические объекты. Это было также подтверждено комплексным исследованием в 1997 году. Кроме того, степень адгезии тканей к имплантатам из титановых сплавов несколько меньшая, чем к нелегированному титану. Ряд авторов считает, что сплавы по своим биологическим свойствам значительно уступают технически чистому титану. Отечественные сплавы ВТ 1-0 и ВТ 1-00 не могут считаться оптимальными, так как существующие стандарты допускают содержание в них алюминия, который хотя и не является токсичным элементом, как ванадий, но приводит к образованию соединительнотканной прослойки вокруг имплантата и значительному загрязнению тканей. Положение о практическом значении токсичности ванадия и недостатках алюминия можно оспорить с той точки зрения, что результаты исследований касаются имплантатов из «чистых» металлов или сплавов с преобладанием в их составе этих металлов. Содержание же алюминия и ванадия в сплавах, используемых в

66

Äåíòàë Þã

производстве дентальных имплантатов, невелико (несколько процентов), а выход ионов металла из кристаллической решетки обусловлен процессом коррозии. При этом, по данным фундаментальной работы Williams & Roaf, коррозионная стойкость некоторых сплавов титана под воздействием солей выше, чем у «чистого» металла. Однако на сегодняшний день общепризнанным является положение о недопустимости содержания токсических элементов в имплантируемых материалах. Лучшим материалом для изготовления дентальных имплантатов сегодня является «чистый» титан 4-го класса по стандарту ASTM, так как он: • не содержит токсичного ванадия, как, например, сплав Ti-6Al-4V; • наличие в его составе Fe (измеряемого в десятых долях %) не может считаться отрицательным, так как даже в случае возможного выхода ионов железа в окружающие ткани воздействие их на ткани не является токсичным, как у ванадия; • титан 4-го класса обладает лучшими прочностными свойствами по сравнению с другими материалами группы «чистого» титана; ITI (Straumann Institute, Швейцария).

Âûâîäû Лучший материал для изготовления дентальных имплантатов на сегодняшний день — «чистый» титан 4-го класса по стандарту ASTM, так как: а) этот материал не содержит токсичного ванадия, как, например, сплав Ti- 6AI-4V;

б) наличие в его составе Fe (измеряемого в десятых долях %) не может считаться отрицательным, так как даже в случае возможного выхода ионов железа в окружающие ткани воздействие их на ткани не является токсичным, как у ванадия; в) титан Grade 4 обладает лучшими прочностными свойствами по сравнению с другими материалами группы «чистого» титана. Использование отечественных сплавов ВТ 1-0 и ВТ 1-00 менее предпочтительно, чем применение титана Grade 4 по стандарту ASTM, но это лучше, чем использование сплава Ti-6AI-4V. При выборе той или иной имплантационной системы необходимо обращать внимание на качество имплантационного материала. ЛИТЕРАТУРА 1. Бутовский К. Г., Протасова Н. В., Лясникова А. В., Лясников В. Н. Научные основы выбора имплантационных материалов в челюстно-лицевой хирургии и ортопедии // Клиническая имплантология и стоматология. — 2002, № 3–4 (21–22). — С. 13–17.

2. Дудко А. С., Параскевич В. Л., Максименко Л. Л. Вли яние структуры поверхности цилиндрических зубных имплантатов на прочность их интеграции в костной ткани // Здравоохранение. — 1992, № 10. — С. 19–21.

3. Кулаков О. Б., Супрунов С. Н. Замещение одиночных дефектов зубных рядов при помощи остеоинтегрированных имплантатов. Хирургические и ортопедические аспекты // Институт стоматологии. — 2006, № 3.

4. Параскевич В. А. Дентальная имплантология: основы теории и практики. — Минск: Юнипресс, 2002. — 368 стр.

5. Протасова Н. В., Лясникова А. В. Внутрикостные стоматологические имплантаты. Конструкции, технолог. производство и применение в клинической практике. — Саратов: Изд-во Саратовского технического университета, 2002.

6. Сидельников А. И. Сравнительная характеристика материалов группы титана, используемых в производстве современных дентальных имплантатов // Инфодент. — 2000, № 5.

7. Albrektsson T. еt al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-toimplant anchorage in man // Acta Orthop.

Scand. 1981, vol. 52, p. 155–161.

8. Osborn J. F., Newesley H. Dynamics aspects of the implant-bone interface.

In: Heimke G. (ed). Dental Implants — Materials and Systems. Munich, Carl Hanser, 1980, p. 111–123. № 8 август’10

№ 8 август’10

Äåíòàë Þã

67

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñîáëþäåíèå àëãîðèòìà âûáîðà ìåñòíîãî àíåñòåòèêà â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãèè êàê ïðîôèëàêòèêà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу В прошлых публикациях мы рассматривали причины неотложных состояний в амбулаторной стоматологии, особенности их появления и развития, обсуждали профилактику аллергических реакций. Говорили о возможностях, которые получает врач в случае заполнения пациентом специальной анкеты, направленной на выявление как острой, так и хронической патологии. Настало время обратить внимание на выбор местного анестетика. Актуальность проблемы выбора стоматологом местного анестетика подтверждается тем, что во внутреннюю среду организма пациента в процессе местной анестезии попадает, как правило, многокомпонентное соединение. Так, попадание в организм катехоламинов, которые используются в качестве вазоконстрикторов, может приводить к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, гипергликемии и другим нежелательным последствиям (А. Ж. Петрикас и др., 1997; Ю. Ф. Крылов и др., 2000; С. Маламед, 2000). Различные компоненты местноанестезирующего препарата могут быть очень опасны у пациентов группы риска (Е. В. Зорян и др., 1997; В. И. Стош и др., 1998; П. И. Ивасенко и др., 2000). Особое значение приобретает указанный фактор в свете результатов анкетирования, проведенного сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: к пациентам группы риска можно было отнести около 68 % опрошенных из 406 стоматологических пациентов городской стоматологической поликлиники. Стабилизаторы и консерванты часто являются причинами аллергических реакций у пациентов (П. И. Ивасенко и др., 2004). При этом проведенные нами устные опросы и анкетирование врачей-стоматологов показывают явно недостаточные знания в отношении следующих пунктов: 1. Компоненты местноанестезирующего препарата, наиболее часто применяемого стоматологом.

68

Äåíòàë Þã

2. Влияние различных компонентов, входящих в состав анестетиков, на соматический статус пациента.

3. Группы риска применительно к местноанестезирующим препаратам.

4. Возрастные ограничения в применении препаратов, заявленные фирмами-производителями.

5. Ограничения (противопоказания), заявляемые фирмами — изготовителями анестетиков. Слабые знания в отношении состава местных анестетиков, групп риска и противопоказаний усугубляются редким проведением аспирационной пробы и быстрым (карпула за 10–15 секунд) введением препарата. В соответствии с проведенными нами исследованиями, только один из 15–20 стоматологов проводит аспирационную пробу. Некоторые врачи просто не знают о существовании таких карпульных шприцов и карпул, которые позволяют выполнить аспирационную пробу. Всего 25 % стоматологов вводят препарат более чем за 20 секунд. Указанные факторы вкупе и обусловливают достаточно высокую частоту осложнений соматического характера при проведении местной анестезии. Далее мы рассмотрим алгоритм безопасного выбора местного анестетика, приведем данные, позволяющие выбрать анестетик по отношению к различным группам риска, дадим рекомендации по минимальному набору различных препаратов «на все случаи жизни».

Àëãîðèòì áåçîïàñíîãî âûáîðà ìåñòíîãî àíåñòåòèêà 1. Длительность, вид запланированного вмешательства. Данный фактор влияет на выбор врачом анестетика исходя из концентрации вазоконстриктора в составе анестезии, который будет определять длительность анестезии. Кроме того, по мнению большого числа стоматологов, анестезия без вазоконстриктора обладает менее эффективным обезболивающим эффектом.

При этом существует достаточно рациональная рекомендация добавить анестетика, естественно, учитывая максимальную терапевтическую его концентрацию. Выполнение указанной рекомендации приводит к улучшению обезболивания. Учитывая разность концентрации эпинефрина (его отсутствие), выбор можно делать из следующих препаратов: убистезин форте, убистезин, ультракаин Д, мепивастезин.

2. Сопутствующие заболевания. Наиболее «опасными» с точки зрения ургентных состояний являются пациенты следующих групп риска: заболевания сердца, заболевания сосудов, артериальная гипертензия, заболевания ЦНС, заболевания печени и почек, глаукома. Особое внимание следует уделять декомпенсированным формам любых заболеваний. Эпинефрин в составе местной анестезии, как правило, и противопоказан таким пациентам. Как стоматологу определить стадию соматического заболевания пациента, мы подробно разбираем на занятиях со стоматологами, и информация об этом была в прошлых публикациях. Анестетики, отвечающие требованию безопасности по минимальной концентрации эпинефрина или полному его отсутствию: убистезин, септанест, ультракаин ДС, ультракаин Д, мепивастезин. Желательно помнить, что мепивастезин, имея в качестве основного действующего начала мепивакаин, самостоятельно обладает сосудосуживающим эффектом без вазопрессоров.

3. Переносимость анестетика. Часто пациенты знают о том, какой препарат они переносят лучше. Не вдаваясь в подробности плацебо-эффекта, имеет смысл учитывать данную информацию при выборе препарата. Кроме того, для некоторых пациентов значимым фактором является доза. Они могут «токсически» реагировать на терапевтическую дозу даже без попадания препарата в сосуд.

4. Аллергия. Специально выделяя аллергию из сопутствующих заболеваний, обращаем № 8 август’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Âûáîð àíåñòåòèêà â ãðóïïàõ ðèñêà Заболевание

Препараты выбора

ИБС нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II–III ФК, ГБ II–III, сердечные тахиаритмии, перенесенные в последние 6 месяцев инсульт, инфаркт миокарда. Тиреотоксикоз (гипертиреоз), сахарный диабет с осложнениями в декомпенсированной стадии

Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д

ИБС стенокардия напряжения, сердечная недостаточность I ФК, ГБ I–II, перенесенные в прошлом инсульт, инфаркт миокарда

Анестетики без вазопрессора: мепивастезин, препараты с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Убистезин, ультракаин, цитанест октапрессин

Аллергические реакции и заболевания в анамнезе. Анафилактический шок, отек Квинке, болезнь Лайела в анамнезе

Не использовать новокаин и лидокаин. Наименее аллергогенные карпульные препараты: убистезин, мепивастезин. При аллергии на все виды местных анестетиков, после аллергопроб возможна анестезия 1%-ным димедролом в объеме до 3 мл

Заболевания ЦНС

Препараты на основе артикаина. Карпульные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин; препараты без эпинефрина на основе артикаина — ультракаин Д

Сахарный диабет без осложнений или с осложнениями в компенсированной стадии

Анестетики с низким содержанием эпинефрина: убистезин, ультракаин ДС, септанест. Анестетик без эпинефрина — мепивастезин

Заболевания печени

Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.

Заболевания почек

Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.

Глаукома, закрытоугольная форма

Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д

Беременность, лактация

Препараты на основе артикаина. Карпулированные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин. Нельзя: фелипрессин (октапрессин)!

Возрастной фактор (старше 65–70 лет)

Анестетики без вазоконстриктора, с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Карпульные препараты: убистезин, ультракаин ДС

ваше внимание на то, что пациенты часто не считают аллергию заболеванием. И тем самым при устном опросе могут ввести врача в заблуждение относительно наличия у них заболеваний аллергического характера. Давайте учтем два фактора: • аллергия часто развивается не на сам анестетик, а на компоненты к нему (консерванты и стабилизаторы); существует и растет аллергизация населения за счет употребления в пищу продуктов и применения лекарств, содержащих консерванты и стабилизаторы. Можно сделать вывод: чем меньше парабенов, сульфитов и эдитиновой кислоты в составе местного анестетика, тем меньше вероятность вызвать аллергическую реакцию у пациента. Данной рекомен№ 8 август’10

дации в наибольшей степени отвечают препараты убистезин, убистезин форте, ультракаин Д, мепивастезин. Карпулы, имеющие защитную пленку (убистезин), гарантируют большую сохранность препарата, поэтому из таких карпул убрана эдитиновая кислота, один из компонентов, вызывающих аллергические реакции.

5. Гипопротеинемия. Известно, что чем более лекарственный препарат связывается с белками, тем менее он обладает системным токсическим действием. При этом пациенты с гипопротеинемией любого происхождения оказываются в группе риска по системным реакциям. Следовательно, препараты на основе артикаина (убистезин, септанест, ультракаин)

являются в данном случае препаратами выбора.

6. Беременность и лактация. Препараты группы артикаина, официально являясь наименее токсичными, рекомендованы к применению у беременных. Также возможно их применение при лактации. Следует внимательно читать инструкцию к препарату и в случае указаний о том, что препарат следует с осторожностью применять у беременных, выполнять анестезию именно с осторожностью, то есть делать аспирационную пробу, препарат вводить фракционно (в 3 приема) и медленно, карпула за 1 минуту. Группа препаратов выбора: убистезин, ультракаин, септанест. Обязательно учитывать рекомендацию акушеров-гинекологов Äåíòàë Þã

69

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

о лечении беременных только во втором триместре и желательно профилактическом лечении женщин, планирующих беременность.

7. Прием лекарственных препаратов. Существуют жесткие противопоказания для сочетания некоторых лекарств с эпинефрином в составе местной анестезии: сердечные гликозиды (например, дигоксин): неселективные бета-блокаторы (например, анаприлин), ингибиторы МАО (например, аминазин). С осторожностью следует применять местный анестетик с низким содержанием эпинефрина у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (например, энап), клофелин, препараты раувольфии, гормоны щитовидной железы. Группа выбора местных анестетиков: мепивастезин, ультракаин Д, убистезин, ультракаин, септанест. Некоторые лекарственные средства обладают токсическим влиянием на печень, ухудшают функцию почек. Данный фактор рассмотрен ниже.

8. Недостаток псевдохолинэстеразы. Эфирные местные анестетики инактивируются в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Таким образом, противопоказанием для применения эфирных анестетиков является указанная патология. Наиболее значимое ее проявление — мышечная слабость.

9. Патология печени, почек. Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при недостаточности систем метаболиз-

ма и выведения. Амидные анестетики метаболизируются в печени. Незначительное количество (не более 10 %) как амидных, так и эфирных местных анестетиков выводится в неизмененном виде почками. Таким образом, относительные противопоказания к использованию амидных анестетиков — заболевания печени, эфирных — дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, для всех местных анестетиков — заболевания почек. Также с осторожностью следует использовать местную анестезию, если пациент применяет терапию, ухудшающую функцию печени или почек (химиотерапия, некоторые виды антибиотиков, противогрибковых препаратов и др.). Группа препаратов выбора: убистезин, септанест, ультракаин. Нужно использовать меньшие дозы, делать аспирационную пробу, препарат вводить медленно, в три приема.

10. Возраст пациента. Для детей до 14 лет и взрослых старше 70 лет минимальные токсические дозы всех местных анестетиков меньше, чем для пациентов средней возрастной группы. Следует четко соблюдать максимально возможные дозы препаратов: лидокаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; мепивакаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; артикаин — максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы ребенка. Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет. Взрослых старше 70–75 лет следует с точки зрения максимальных доз рассматривать как детей и при этом ориен-

тироваться либо на фактическую массу тела, либо на 70 кг, если фактическая превышает таковую.

11. Страх перед местной анестезией (шприцефобия), стоматофобия. Считается, что стресс пациента на приеме у стоматолога приводит к такому выбросу собственного адреналина надпочечниками пациента, что адреналин местного анестетика можно считать каплей в море. С точки зрения чистых цифр это так. Однако в условиях стресса организм пациента оказывается в условиях так называемого неустойчивого неравновесия, когда именно последней капли достаточно, чтобы «чаша переполнилась». В случае явной стрессорной реакции пациента следует применить все возможные методы от лекарственной премедикации и убеждений на основе логики до элементов разговорного гипноза. Анестетиками выбора являются препараты с низким содержанием эпинефрина и без него (убистезин, ультракаин Д, мепивастезин).

12. Психологический статус пациента. Неудовлетворительное психологическое состояние пациента (проявления депрессии, эмоциональная лабильность, плаксивость), известные негативные факты личной или социальной жизни пациента являются точно таким же фактором стресса, как и стоматофобия.

13. Надежность компании — производителя и поставщика медикаментов. Стандарты GMP при производстве, гарантия от подделки, гарантия правильного хранения и условий доставки. Таким образом, подводя итоги профилактики неотложных состояний методом правильного выбора анестетика, можно еще раз подчеркнуть, как важно врачу-стоматологу собрать максимально полную информацию как о соматическом статусе пациента, так и о его психологическом статусе. Сделать правильные выводы обо всех возможных факторах риска. Хорошо знать те препараты, с которыми работает доктор. Иметь достаточный их выбор (в наличии «на все случаи жизни» убистезин форте, убистезин, мепивастезин, ультракаин Д, димедрол). Проводить анестезию, соблюдая все предосторожности (ампирационная проба, медленное введение, фракционное введение). Проводить психологическую подготовку и сопровождение пациента. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

70

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Íåîáû÷íûé âçãëÿä íà ïðèâû÷íûå âåùè В июне в Краснодаре прошел ежегодный чемпионат стоматологического мастерства, проводимый Стоматологической ассоциацией России. В этот раз организаторы решились на небольшой эксперимент: в номинации «Лучшая работа по ортопедической стоматологии» конкурсантам дали неожиданное задание.

— В рамках конкурсной программы нам было предложено поработать электрошпателем, создать жевательную поверхность зуба с учетом окклюзии, — рассказывает бронзовый призер конкурса Е. Шавман (стоматологический центр «Улыбка», Москва). — Для практикующего врача это задание не совсем обычное, так как всю работу, связанную с воском, привычнее отдавать в лабораторию. Когда доктор моделирует в полости рта композитом пломбу, анатомическая форма зачастую зависит от мануальных навыков. В восьмидесяти случаях из ста интуитивный метод восстановления окклюзионной поверхности зубов приводит к уничтожению формы только что отреставрированного участка коронки зуба в момент введения ее в прикус. Задание очень увлекательное и, несомненно, полезное. Спонсором проекта выступила компания «АВЕРОН», предоставившая электрошпатели для этого задания.

— Мы на протяжении многих лет оказываем помощь в организации конкурсов стоматологов и зубных техни-

ков, — сказал заместитель главного конструктора НПК «АВЕРОН» С. Токмаков. — В этот раз было особенно интересно, так как работа выполнялась при помощи нашей новой разработки — электрошпателей серии «МОДИС». А от того, какой инструмент используют конкурсанты, во многом зависят шансы на победу. Мы рады, что «МОДИС» позволил им продемонстрировать высший уровень мастерства. Для нас тот факт, что из всего разнообразия электрошпателей, которые есть на рынке, для конкурса был выбран именно «МОДИС», — это доказательство признания профессионалов. Новый инструмент докторам действительно понравился. Однако хотя, по словам Е. Шавман, «МОДИС» красив, эргономичен и удобен в работе, победа в соревнованиях зависит, прежде всего, от умения специалиста адаптироваться к неожиданным обстоятельствам.

— С электрошпателем «МОДИС» я работал в первый раз, хотя оборудование «АВЕРОН» давно знаю и люблю, — отметил серебряный при-

Члены жюри

Е. Шавман

№ 7 июль’10

А. Хейгетян

зер чемпионата А. Хейгетян (кафедра стоматологии № 2 РостГМУ, Ростов). — Конечно, работать c незнакомым инструментом было непросто. Я владею реставрационной терапией, но с воском не работал, так что делал посвоему. После конкурса выделил для себя несколько моментов, которые нужно подтянуть. В частности, планирую освоить методику моделировки. Уже договорился со своими техниками, чтобы провели для меня мастер-класс. Оказалось также, что далеко не всех докторов необычная «зуботехническая» задача удивила. Победитель конкурса Ю. Аведов (ООО «Кубаньстоматология», Краснодар) признался: — Мне и раньше приходилось много восковать самому, в частности, заниматься проектированием в имплантологии. Я вообще считаю, что прогрессивный доктор должен владеть всеми пограничными методиками, чтобы иметь возможность работать в связке с другими специалистами. Командный подход ортопеда, хирурга и зубного техника позволяет добиваться оптимального конечного результата.

Ю. Аведов Äåíòàë Þã

71

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

LANCER ORTHODONTICS òåïåðü â Êðàñíîäàðå 3 и 4 июля компания «Алефмед», эксклюзивный импортер ортодонтической продукции «LANCER ORTHODONTICS» U.S.A. в России, совместно со своим краснодарским представителем, компанией «Диа-Дент-Юг», провела семинар для стоматологов региона. В качестве лектора был приглашен ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И. П. Павлова Максим Вячеславович Маслов. Компания «LANCER ORTHODONTICS» U.S.A. на европейском ортодонтическом рынке с 1967 года и прочно держится в тройке лидеров. На российский рынок корпорация вышла, подписав контракт с компанией «Алефмед». Краснодарским партнером компании «Алефмед» является фирма «Диа-Дент-Юг». «Компания «Алефмед» участвует во многих специализированных выставках с целью ознакомления врачей-ортодонтов со своей продукцией и предоставления специалистам возможности опробовать на месте предлагаемую оригинальную аппаратуру. О ее оригинальности говорит даже такой факт, что существует множество подделок, выполненных в азиатских странах. Если есть подделка, это говорит о том, что оригинальная продукция достаточно высокого качества. Мы участвуем в выставках, мы даем возможность людям приобрести аппаратуру, работать с ней. Также мы проводим семинары и тем самым даем возможность ортодонтам вспомнить забытое, найти что-то новое для себя, пообщаться с коллегами из других городов и приобрести дополнительный опыт», — рассказал представитель компании «Алефмед», руководитель отдела региональных продаж Олег Ласкин. Компания «LANCER ORTHODONTICS» U.S.A. позиционируется как одна из ведущих компаний, которая выпускает продукцию, не имеющую аналогов: по ряду позиций преимущество не только в уникальности самого оборудования, но и в глубокой научной обоснованности конструкции. Например, щипцы обратного действия Lancer: аналогов им нет ни у одного производителя. Эти щипцы позволяют стоматологам работать с дугами памяти, упрощая работу и минимизируя расходы пациента. Компания «Алефмед» старается показать стоматологам все возможности современной ортодонтии, и семинар, проводимый в Краснодаре, является частью постоянной просветительской работы компании. В рамках семинаров проводятся мастер-классы по использованию аппаратуры. «Вся информация о нашей продукции, необходимая специалистам, есть на нашем сайте», — рассказал Олег Ласкин. Максим Вячеславович Маслов с удовольствием принимает участие в профессиональных семинарах и является личным приверженцем марки Lancer. На семинаре Максим Вячеславович рассказал о компании и ее позициях в продвижении на рынок. Компания использует проверенные технологии изготовления брекетов с 1967 года и на данный момент не пред-

72

Äåíòàë Þã

лагает инноваций. Преимущество — проверенные методики лечения и достойное качество. Максим Маслов считает, что задачей семинара было показать: базовые знания позволяют врачам самостоятельно анализировать ситуацию и выбирать себе достойную аппаратуру для работы. Большинство ортодонтов знает, что инновационные брекет-системы пока еще не доказали свою эффективность, многие их рекомендации являются голословными, а эффект от их использования просто нелогичен и не может быть осуществим или результаты не могут быть совместимы со здоровьем пациента. «Семинар был посвящен как раз созданию у врачей тех основ, которые позволяют анализировать преимущества и недостатки любой предлагаемой на рынке аппаратуры, самим делать выбор, опираясь на базовые врачебные знания, а не поддаваться рекламным лозунгам», — говорит Максим Вячеславович. «Семинар нес просветительскую функцию: донести сведения, известные европейским врачам, которые восполняют недостатки нашего университетского образования. Так как программа российских университетов была составлена лет 30 назад и с тех пор не менялась, она морально устарела, — делится М. В. Маслов. — Наши специалисты уделяют больше внимания эстетическим аспектам в ортодонтии, зачастую игнорируя функциональную составляющую. Аудитория проявила интерес к нашему опыту по применению микроимплантатов и концепции развития черепа человека и роста лицевого скелета. Эта информация мало распространена в России и заставляет по-другому взглянуть на многие известные врачам вещи». Аппаратура «LANCER ORTHODONTICS» U.S.A. хорошо зарекомендовала себя на европейском рынке как достойная и качественная продукция. Российские представители компании уверены, что специалисты Краснодарского края также оценят преимущества аппаратуры. Однако, как замечают организаторы семинара, к любой аппаратуре нужно относиться критично, ведь когда мы слышим утверждения о том, что одна технология может творить чудеса, это явный обман. Главное — подбирать качественную технику для профессиональной работы в своей области. А надежную аппаратуру Lancer ценят в Европе уже более 40 лет. Подготовила Екатерина Садовничая.

№ 8 август’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Îðòîïåäè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ äëÿ ïðîäâèíóòûõ ïîëüçîâàòåëåé 19 июня в Кубанском государственном медицинском университете прошла научно-практическая конференция «Компьютерные технологии в ортопедической стоматологии», в рамках которой краснодарский вуз принимал известных ученых и авторитетных специалистов из Московского государственного медико-стоматологического университета. Конференция, как первый шаг в партнерском взаимодействии двух вузов, стала возможной благодаря договору о научнопрактическом сотрудничестве, который подписали ректор Московского государственного медико-стоматологического университета Олег Олегович Янушевич и ректор Кубанского государственного медицинского университета Сергей Николаевич Алексеенко. Перспективы принятия этого документа для преподавателей краснодарского вуза и его студентов прояснил Андрей Николаевич Редько, проректор по научно-исследовательской работе КГМУ: — Это соглашение предусматривает развитие научных, учебных и клинических связей между вузами. Принято решение при консультативной и организационной поддержке МГМСУ проводить в Краснодаре на базе КГМУ региональные олимпиады по стоматологии для студентов всего Юга России. Мы взяли на себя обязательства по обеспечению условий для южнороссийского этапа, победители которого будут направлены на всероссийский конкурс в Москву. Первая олимпиада по новой схеме намечена на начало 2011 года. В рамках конференции наши коллеги из Москвы передали нам необходимое программное обеспечение для компьютерного моделирования и провели его презентацию, чтобы уже сейчас начать образовательный процесс для преподавателей, а затем перенести его на уровень студенческой аудитории… В рамках договора намечены стажировки нашего профессорско-преподавательского состава в Москве, и уже во второй половине 2010 года система компьютерного моделирования будет внедряться в образовательный процесс краснодарского стоматологического факультета. Тематика докладов конференции основывалась на опыте и важных аспектах применения компьютерных технологий. У студентов была возможность услышать классиков ортопедической стоматологии, по учебникам которых они обучаются, и задать им вопросы. Профессоры Алексей Борисович Перегудов и Танка Ибрагимович Ибрагимов рассказали о компьютерных клинических технологиях в диагностике и лечении больных с нарушением окклюзии и патологией височно-нижнечелюстного сустава. Применяемые ими новые методики помогают выявить патогенез этих № 8 август’10

сложных заболеваний. Компьютерный мониторинг окклюзии с помощью аппарата Tekscan позволяет сделать очень точную окклюзионную припасовку с определением места и силы контакта, а также определить, какой из зубов первым входит в контакт. Станислав Мансурович Вафин, завлабораторией материаловедения НИМСИ и победитель III Конкурса врачей стоматологов-ортопедов России, прочитал доклад на тему «Компьютерное планирование ортопедического лечения с опорой на зубные имплантаты», а профессор Воронежской медицинской академии Эдвард Саркисович Каливраджиян осветил особенности постановки зубов в съемных протезах, фиксированных на имплантатах. Важной частью конференции стал доклад проректора МГМСУ Игоря Юлиевича Лебеденко о преподавании компьютерного моделирования и освоении лечебных технологий в стоматологии с помощью системы CEREC 3D, которая позволяет точно смоделировать и быстро отфрезеровать керамический реставрат.

— Компьютерные технологии позволяют увидеть зуб многократно увеличенным с разных позиций, и это объемное изображение здорово меняет менталитет человека, а тем более врача. Именно поэтому будущее — за образовательными 3D-технологиями. И чем раньше мы познакомим будущих специалистов с современными методиками, тем быстрее у них сформируется правильное представление о них. Представленные нами компьютерные технологии востребованны среди молодежи — юное поколение быстрее воспринимает мультипликацию и цифровые носители, нежели бумажные. Преподавателям необходимы эти технологии, чтобы в доступной и занимательной форме создавать мощную мотивацию овладения фундаментальными знаниями. Играя, дети понимают, что им не хватает знаний, которые они должны взять из книжек. Таким образом, с помощью инновационных обучающих программ мы даем формирующимся специалистам новый импульс к глубокому изучению анатомии, физиологии. Задание по виртуальному моделированию керамической коронки уже входит во всероссийские конкурсы ортопедического стоматологического мастерства для врачей.

10 лет назад в России было всего 10 аппаратов CEREC, а теперь в Лас-Вегасе

будет проходить юбилейный научнопрактический конгресс, посвященный 25-летию CEREC, где забронировано 40 мест для российской делегации. Уже третье поколение наших выпускников, то есть более полутора тысяч молодых специалистов, знакомы с установкой CEREC и умеют с ней работать. Меняется схема и на практике: если раньше у каждого был свой «роллс-ройс» в виде аппарата CEREC, то теперь другая организация работы — дистанционное изготовление протезов через лабораторию удаленного доступа. Сегодня вы получаете коронки, которые отправили туда вчера по Интернету в виде виртуальных изображений. По словам профессора Танка Ибрагимовича Ибрагимова, сегодня усовершенствованные установки нового поколения часто используются на рынке, но самым большим препятствием к более широкому их внедрению является стоимость этого оборудования, поэтому для применения в частной стоматологии они пока малодоступны. Но выход есть: — Учебные базы больших университетов являются хорошим трамплином для сотрудничества с зарубежными компаниями, которые могут предоставить аппаратуру для клинического испытания в рамках учебного процесса на безвозмездной основе. Мы стараемся, чтобы все новые методики были у нас представлены, кроме того, у нас есть все возможности связать передовые технологии как с наукой, так и с практическим их использованием. У ректора Кубанского медицинского университета есть намерение внедрить все современные технологии, существующие на стоматологическом рынке. Ученые видят перспективу во внедрении компьютерных программ на этапе обучения студентов для стоматологической отрасли в целом. Ожидается сокращение неквалифицированных специалистов и увеличение спроса на выпускников университетов со стороны учреждений. В этом ключе немаловажна и тема юридической ответственности врачей-стоматологов. Компьютеризированными подтверждениями можно оперировать в качестве объективных заключений в суде. Это объективные методы, которые во многом защищают и врача, и пациента от субъективных решений. Äåíòàë Þã

73

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на курс Симона Хауга

МОДЕЛИРОВАНИЕ ЗУБОВ — WAX UP — ТЕОРИЯ NAT — ОККЛЮЗИОННЫЙ КОМПАС Двухдневный курс для стоматологов и зубных техников Дата проведения: 27-28 октября 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. Тургенева, 54, гостница «Визит».

Лектор: Симон Хауг (Simon Haug)*

зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование» (Вюрцбург, Германия)

В рамках этого курса Симон Хауг в деталях передает технический опыт, необходимый для точной, современной, не зависящей от времени, конкурентоспособной стоматологии.

Рассматриваются вопросы: • Влияние височно-нижненечелюстного сустава на форму и функцию зуба.

• Окклюзионный компас.

• Углы наклона зубов.

• Классы соотношения зубов и области абразии.

• Височно-нижнечелюстное соединение.

• Движения нижней челюсти.

• Взаимодействие формы и функции.

• Дизайн поверхностей зуба.

• Окклюзия.

• Окклюзия и функция.

• Международные цветовые обозначения в окклюзионном компасе 74

Äåíòàë Þã

• Артикуляция и определение прикуса • Использование артикулятора.

• Изучение прочих систематических шагов. Совершенствуясь в этом, вы сможете быстро и эффективно работать, создавая красивые и функциональные реставрации. Практическая часть курса основывается на уникальной и простой технике моделирования — технике окклюзионного компаса. В двухдневном курсе в понятной форме объясняется связь между функциональными аспектами и их отображением на поверхности зубов. Вы сможете использовать эти знания в вашей ежедневной работе. № 8 август’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Программа мероприятия 1-й день

2-й день

• Введение. Теоретическая часть о концепции NAT на примере моделирования 26-го зуба.

• Пошаговая демонстрация концепции на примере моделирования 26-го зуба.

• Практическое применение концепции участниками.

• Секреты моделирования натуральных фиссур.

• Пошаговая демонстрация применения концепции.

• «Окклюзионный компас» на примере моделирования 46-го зуба.

• Практическое применение концепции участниками.

• Основы переноса данных.

• Ответы на вопросы. Обсуждение пройденного материала.

При себе иметь: инструменты для моделирования, электрошпатель или горелку, готовые отмоделированные работы (как пример для обсуждения), артикулятор.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно (15 человек). Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180; 8 960 47-37-769.

E-mail: krishtopina@newmen.info. Контактное лицо — Евгения Криштопина. * Читайте интервью с Симоном Хаугом на стр. 8, а также статью «Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба» на стр. 60. № 8 август’10

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Д-р Михаил Соломонов и образовательный центр IDG приглашают вас посетить курс по эндодонтии.

ТЕМА: Революционные новшества последних лет в механической обработ-

ке и пломбировке корневых каналов

Место проведения: Краснодар ул, 40 лет Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Время проведения: 20–21 сентября 2010 года. Лектор: д-р Михаил Соломонов Лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса (2002–2010); руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (Москва) (2005–2010); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия); экзаменатор Эндодонтического консилиума Израильского научного стоматологического общества; частнопрактикующий эндодонтист (Тель-Авив).

Семинар включает классификацию и подробное описание всех существующих инструментов — стальных и никель-титановых, а также методик работы с ними, возможностей предупреждения и устранения ошибок в работе, новейшего прорыва в инструментации — САФ, «эволюции» эндомоторов. Все о термической конденсации, практические нюансы и клинические рекомендации. Семинар рассчитан на стоматологов-терапевтов, стоматологов общей практики, эндодонтистов, имеющих опыт работы.

angle, Radial Land. Особенности строения инструментов, методы работы, преимущества и недостатки, рекомендации выбора инструмента в соответствии с клиническим случаем, возможное комбинирование. Авторская классификация существующих систем. Гибридные техники работы. Механическая ковровая дорожка: реальность или реклама?

(PathFile, 10.04, EndoWave MGP.) Биомеханические аспекты инструментации.

Новейшие направления инструментальной обработки последних лет

Обзор эндонаконечников, характеристики и правильный подбор

Реципрокальное движение. Техники АЕТ и TILOS. Принцип действия, результаты исследований.

W&H, Antogyr (NiTi control), Micromega (In Get System), Саvo (ENDOadvance), Sirona (Sironiti).

Концептуально новый подход в инструментальной обработке каналов САФ: самоадаптирующийся файл: - характеристики строения; - принцип работы.

- сопутствующая ирригация (VATEA) и активация NAOCL; - микрокомпьютерная томография; - САФ и овальные каналы; - опубликованные и идущие исследования; - личный опыт и рекомендации.

Эндомоторы Моторы с высоким моментом вращения. Моторы с низким моментом вращения. Поколение: ATR, Technika Vision, Endo IT, Endostepper. Поколение: X-Smart, Endomate DT, Silver. Моторы, совмещенные с апекслокатором: в чем подвох?

Morita (TriAuto ZX, Dentaport ZX), VDW (Gold). Densplay (X-smart Dual). Характеристики, особенности и рекомендации по выбору.

Направление: мотор-наконечник Еndomate TC, Endotouch, IngetControl, Entran, X Smart-Easy

Все виды инструментальной обработки канала Standardized preparation (стандартная техника).

Step-back preparation (пошаговая техника).

Crown-Down preparation (все виды техники от коронки к апексу).

Crown-down pressureless technique, Step-down technique, Doubleflared technique (методика двойного конуса). Balanced-forced technique preparation (метод сбалансированной силы).

Ошибки в процессе инструментальной обработки и методы их предотвращения и устранения Zipping, Stripping, Ledging, Transportation (ступеньки, транспортации, перфорации, переносы канала и другие неудачи).

Ручные никельтитановые инструменты с классической и повышенной конусностью Характеристики никельтитановых инструментов. Преимущества и недостатки в отличие от стальных инструментов. Рекомендации по методикам работы и выбору случая.

Разбор вращающихся никельтитановых инструментов Profile, Flex master, Hero, Hero shaper, Race, КЗ, Quantec, Lightspead, S-apex, M file, GT file, Protaper, Mtwo, Alpha system, Twisted Files, Revo-S, GT seria X. Характеристики инструментов: Rake angle, Taper, Helix Flute

Практический раздел: методики обтурации А. Практические аспекты латеральной компакции Почему «конденсация» — неправильный термин?

Deep spreadering (глубокий спредеринг). Никельтитановые пальцевые и ручные спредеры. Промежуточные снимки.

Б. Все виды термосистем и методы тепловой обтурации Вертикальная конденсация по Шилдеру. Вертикальная конденсация по Машту (+ Touch and Heat).

Continuous wave condensation (System B, Beefill pack, DownPak) (продолжающаяся волна конденсации). Гуттаперча на носителе (Thermafill, Softcore). Термоинъекция (Obtura 2, Element Obturation Unit, BeeFill, Calamus, HotShot, E&Q). Гибридная техника (Nahamias, Koenka).

Termocompaction (McSpadden, Microseal, QuickSeal). Подробное описание техник, преимущества и недостатки, рекомендации по клиническому использованию и выбору случая. Описание плагеров (Shilder, Mashtou, Bucanan pluggers, S kondensor, Dovgan pluggers).

Критический разбор: тепловая конденсация и сопутствующие ей биология, химия и биомеханика.

По окончании курса выдаются сертификаты. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

76

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

21–22 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

22–26 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–28 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы ВИТА VMК Master»

8000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–28 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

Анатолий Адамчик, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–5 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4–5 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 2-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

10–11 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия) «Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения»

7000 руб.

Юрий Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

1–3 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Анапа

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

23–24 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1-я

14 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

25–27 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Краснодар

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

5500 руб.

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

5 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

4000 руб.

Владимир Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

6 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

Сергей Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

11–14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

13–14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

Анатолий Адамчик, доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

16–18 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

21 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

24–25 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

28 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26–27 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (Дитцинген-Хаймердинген, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

14 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

16 октября

29–30 октября

19–20 ноября

Преподаватель Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

77

ОБРАЗОВАНИЕ

Практический курс по имплантологии (часть 2-я)

ТЕМА: Реконструкция альвеолярного отростка в дентальной имплантации

Место проведения: Ставрополь Время проведения: 2-3 октября 2010 года, 9.00–17.30.

Лектор: А. Н. Сенюк частная практика (Москва), специализация: ортогнатическая хирургия, дентальная имплантология, дентоальвеолярная хирургия

Разделы курса • Оценка имеющейся резидуальной кости.

• Принятая в современной челюстно-лицевой хирургии классификация альвеолярной резорбции и остаточной кости.

• Методы реконструкции альвеолярной кости в зависимости от класса дефекта.

• Немедленная имплантация: показания и метод.

• Малая костная пластика.

• Показания для применения аутокости и костных заменителей.

• Направленная тканевая регенерация.

• Костная пластика с применением костных блоков: показания и анализ.

• Виды костных блоков.

• Методы забора и факсации костных блоков.

• Горизонтальная и вертикальная аугментация.

• Вертикальное наращивание верхней челюсти: виды.

• Синус-лифтинг, показания и методы.

• Дистракция альвеолярной кости.

• Векторные остеотомии.

• Остеотомии верхней челюсти.

Проведение операции будет проводиться в режиме реального времени, из операционной. Отработка практических навыков участниками будет проводиться на специальных фантомах и биоматериале. Продолжительность: 2 дня (первый день — лекция, второй день — практика в клинике). Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru Анонс: 6, 7 ноября 2010 года: Роман Ермошенко. Клиническая гнатология, часть 1-я.

! " # ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ ©Ȼɋɀȼª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

78

№ 8 август’10

ПОДПИСКА

$ % & Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

! & Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 8 август’10

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37

Требуется врач-стоматолог. Сертификат по терапевтической стоматологии обязателен (Краснодар, ул. Северная/ Каляева). Тел. 8 918 155-90-97

Продается действующий стоматологический кабинет в ФМР. Лицензия до 11.2011, площадь 40 м2, возможность установки 2-го кресла. Цена 17 500 евро. Тел.: 8 918 416-92-49, 8 918 460-98-21

Срочно требуется врач-стоматолог на аренду в кабинет на полсмены, день через день. Недорого. Возможно трудоустройство (Краснодар). Тел. 8 918 39-799-47

Продается стоматологическая установка Adec Performer 3 (США) в хорошем состоянии. Цена 150 000 руб. Тел. 8 960 496-32-48

В клинику «Имплантология» (Ростовна -Дону) ср очно требуе тс я врач стоматолог-терапевт. Тел.: 8 (863) 235-30-20, 235-43-53

Продается: • Автоклав Macom (Италия), 1,5 года в эксплуатации. Цена 50 тыс. руб. Торг. Рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba. Цена 92 тыс. руб.

• 2 апекслокатора NOVOAPEX (Израиль). Цена: 200 $ каждый.

• Апекслокатор ТЫЛ Kaluma-city 3222-8666 с панорамным экраном. Цена 12 500 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

В клинику ООО «Гелиос» (Краснодар, ул. Железнодорожная, 23) требуются врачи-стоматологи (терапевты, ортодонты). Наличие сертификата и стажа обязательно. Тел. 8 918 417-68-80

Продается стоматологическое оборудование «Хирана», в отличном состоянии. Цена договорная. Тел. 8 918 125-30-25 Продается визиограф с рентгеном и компьютером «Профи». Цена 130 000 руб. Тел. 8 918 125-30-25 Продается сухожаровый шкаф ШCC-80 1997 г. в., б/у. Тел.: 8 918 480-26-12, 266-44-11 Продается печь для обжига керамики «Аверон Премиум» 1.0. Полгода в эксплуатации. Цена договорная. Тел. 8 909 444-27-67

ÒÐÅÁÓÅÒÑß

Требуется администратор в стоматологическую клинику (Краснодар). Тел.: 8 918 044-66-99, 253-55-58 Требуется медсестра в стоматологическую клинику (Краснодар). Тел.: 8 918 044-66-99, 253-55-58 Требуется зубной техник без опыта работы (Краснодар, КМР) Тел. 8 929 828-37-04 В стоматологический центр «Ренессанс» требуется опытный врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 962 459-96-23 Стоматологическая клиника «Анастасия» (Горячий Ключ) приглашает на работу опытного стоматолога-хирурга. Преданность делу, профессионализм и коммуникативные навыки обязательны. Тел. 8 918 149-20-04

В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматологтерапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313

Требуются врачи-стоматологи, интерны в частный кабинет (п. Ольгинка). Тел. 8 918 38-33-175, Татев Шотаевна Андреасян

В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич

В стоматологическую клинику (Новороссийск) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортодонт, ортопед). Стаж необязателен. Тел.: (8617) 61-30-25, 61-25-04

Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail.ru, www.karatdent.ru

В клинику (Краснодарский край) требуются стоматологи. Тел. 8 917 577-77-32

80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (п. Энем) требуется медсестра. Тел. 8 918 211-52-63

В частную стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы на терапевтический прием; • медсестра (сертификат необязателен, возраст — 35–45 лет). Режим работы и оплата договорные. Тел. 8 960 47-29-841 В частную стоматологическую клинику (Краснодар) требуются хирургимплантолог, стоматолог-терапевт, зубной техник. Тел. 8 918 44-12-743

ÈÙÓ Опытный врач-стоматолог (терапия — ортопедия) рассмотрит предложение достойного места работы в Краснодаре на хороших условиях. Тел. 8 988 247-47-47, Андрей Витальевич

ÑÄÀÅÒÑß Сдается кабинет в долгосрочную аренду по ставкам (Краснодар, р-н Северной/ Каляева). Тел. 8 918 155-90-97 ООО «Хорошая стоматология» сдает в аренду смену в стоматологическом кабинете. Кабинет полностью оборудован, лицензирован. Трудоустройство (Краснодар). Тел. 8 909 458-90-74 Приглашаем к сотрудничеству врачейстоматологов (общая стоматология, терапевтическая, ортопедическая стоматология) на аренду. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 259-84-83 Сдается в аренду зуботехническая лаборатория, 60 кв. м (Краснодар, ул. Ставропольская), с оборудованием + 4 стола от собственника, офисные помещения — 130 кв. м. Тел.: (861) 237-18-19, 237-25-80, 8 918 359-10-06 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает специалистов на вакансии врача-стоматолога (терапевта, ортопеда, ортодонта, детского стоматолога), медицинской сестры, рентген-лаборанта, администратора. Опыт работы и проживание в близлежащих районах желательны. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел.: 8 928 400-55-90, 8 (861) 261-42-35, Татьяна Владимировна В частной стоматологической клинике (Новороссийск) сдается место врачастоматолога. Тел.: 8 988 311-87-99, 8 928 403-60-10 № 8 август’10