Дентал Юг, август 2011, 08 (92) by Dental Magazine

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

август 2011

№ 8 (92)

Перспективы адгезивного Антиоксиданты протезирования в лечении пародонтита

Cover_08_spusk.indd 1

Новые горизонты «Дентимы»

Использование остеорепаративных Реабилитация средств пациентов с адентией

Нарушение принципов Диагностика протезирования мезиального прикуса

26.07.11 11:32

Cover_08_spusk.indd 2

25.07.11 21:56

содержание_07.indd 1

25.07.11 21:57

Дентал Юг ПРофессионАльное стомАтологическое изДАние

Август 2011

№ 8 (92)

новые горизонты «Дентимы»

№ 8 (92), август-2011 20

Перспективы адгезивного Антиоксиданты протезирования в лечении пародонтита

использование остеорепаративных Реабилитация средств пациентов с адентией

нарушение принципов Диагностика протезирования мезиального прикуса

26.07.11 11:32

СОДЕРЖАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

38 Д -р Стефан Фелан. Оптимизация улыбки: минимально инвазивная коррекция диастемы с помощью виниров из IPS d.SIGN®

. А. Картавый, В. А. Кривоносов. Стоматологическая служба КущевС ского района Краснодарского края

ГНАТОЛОГИЯ 8

Дагмар Шнабль. Бруксизм — нелегкая задача для врачей-стоматологов. Протезирование при помощи несъемного протеза и дальнейшее ведение пациентки, страдающей бруксизмом: описание клинического случая

10 С . Е. Жолудев, М. И. Карпова, Ю. С. Комар. Возможности и роль стоматолога в лечении головных болей

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Р осен Венелинов. Композитные реставрации во фронтальной области. Отчет о клиническом случае 20 И . К. Луцкая. Перспективы адгезивного протезирования в терапевтической стоматологии 26 К . Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Постпломбировочные боли при использовании современных композиционных материалов

42 А . В. Скрыль. Нетрадиционные решения стандартных задач, или Так ли оправданно нарушение принципов протезирования

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 45 А . В. Сущенко, Е. В. Вусатая, О. П. Красникова. Интенсивность и распространенность кариеса у детей дошкольного возраста

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 46 И . А. Платонов. Стоматологическая клиника: проблемы обучения персонала 48 В . В. Бойко. 14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме

РАЗНОЕ 52 Потрясающий рассказ про кота Маркиза

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

28 Л . М. Цепов, Е. Л. Цепова. Поражение кожи лица, красной каймы губы и слизистой оболочки рта при болезни Рендю-Ослера

54 Новые горизонты «Дентимы»

ЭНДОДОНТИЯ

57 П роблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов (Марк Райфман)

30 И. С. Саркисов. Микроскоп — не роскошь, а средство обнаружения

ОБРАЗОВАНИЕ

32 А ндрей Пиголев. Клинический случай повторного эндодонтического лечения 24-го зуба с извлечением 3 фрагментированных инструментов

58 Биологические осложнения в эндодонтии (Михаил Соломонов)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

60 ПОДПИСКА

34 В . С. Боташева, А. А. Долгалев. Морфологические изменения в лунке зуба при использовании остеорепаративных средств в динамике

61 ОБЪЯВЛЕНИЯ

Дентал Юг

содержание_07.indd 2

59 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО»

№ 8 август'11

26.07.11 14:12

содержание_07.indd 3

25.07.11 21:57

Профессиональное стоматологическое издание, № 8 (92), август-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 312 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380-44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 8 август'11

25.07.11 21:57

vihodnik.indd 5

25.07.11 21:58

Организация здравоохранения

Стоматологическая служба Кущевского района

С. А. Картавый главный врач МАУ «Кущевская стоматологическая поликлиника» Стоматологическая служба Кущевского района сегодня — это единое учреждение, созданноена базе стоматологического отделения Кущевской ЦРБ 6 мая 2001 года. В январе 2011 годастоматологическая поликлиника одной из первых в крае изменила свой статус — стала муниципальным автономным учреждением (МАУ) «Кущевская стоматологическая поликлиника». Первым руководителем стоматологической службы была врач-стоматолог, ветеран Великой Отечественной войны Толмаджева Марина Ивановна. С 1986 года, на протяжении 25 лет, Кущевскую стоматологическую поликлинику возглавляет главный врач Картавый Сергей Александрович — отличник здравоохранения и отличник стоматологии 1-й степени СтАР, он же является главным внештатным стоматологом района. Коллектив поликлиники — 96 человек, из них 14 врачей-стоматологов и 20 зубных врачей. Стоматологическая поликлиника располагается на первом этаже пятиэтажного жилого дома в центре станицы Кущевской. Стоматологическая служба Кущевского района представлена терапевтическим, ортопедическим отделениями и хирургическим кабинетом на территории поликлиники и 11 стоматологическими кабинетами для оказания медицинской стоматологической помощи, расположенными при

Дентал Юг

Кривоносов.indd 6

больницах и амбулаториях в 8 сельских поселениях Кущевского района. Организация стоматологических кабинетов во многих населенных пунктах Кущевского района создала условия для оказания доступной стоматологической помощи населению. Помощь детскому населению оказывается в детском стоматологическом кабинете, расположенном в детской консультации Кущевской ЦРБ. Это очень удобно в плане сотрудничества детского стоматолога с педиатрами. В поликлинике функционирует ортодонтический кабинет. Круглый год проводится плановая санациядетей в школах и дошкольных образовательных учреждениях. Экстренная и неотложная стоматологическая помощь в нерабочие часы оказывается в приемном отделении Кущевской ЦРБ врачами стоматологической поликлиники согласно графику дежурств.Отсутствие специально оборудованного помещения в приемном отделении значительно затрудняет оказание квалифицированной экстренной помощи населению Кущевского района. В хирургическом и травматологическом отделениях МУЗ «Кущевская ЦРБ» выделяются по необходимости койки для лечения стационарных стоматологических больных. Терапевтическая стоматологическая служба представлена отделением,

В. А. Кривоносов

заведующий ОМО ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» оказывающим помощь в рамках ОМС, и отделением платных услуг. В отделении оказания помощи по ОМС пациенты могут получать бесплатное лечение в рамках Территориальной программы государственных гарантий. В отделении платных услуг проводится лечение с использованием новейших импортных материалов и оборудования. В ортопедическом отделении проводится современное лечение — бюгельное зубопротезирование, изготовление металлокерамических конструкций и протезирование на имплантатах. В зуботехнической лаборатории изготавливаются съемные протезы из принципиально нового современного материала — нейлона, который пользуется спросом у населения. В поликлинике осуществляется работа по программе бесплатного зубопротезирования для отдельных категорий жителей Краснодарского края (ветеранов труда, тружеников тыла, реабилитированных жертв политических репрессий) за счет средств краевого бюджета. За 4 года бесплатное ортопедическое лечение получили более 1200 жителей Кущевского и Крыловского районов. За 10 лет работы поликлиники удалось значительно обновить и улучшить материально-техническую базу. Поликлиника оснащена современным диагности-

№ 8 август'11

26.07.11 11:28

Организация здравоохранения

ческим оборудованием — радиовизиографом и ортопантомографом. В 2003 году был проведен капитальный ремонт основного помещения поликлиники, а в последующие годы — реконструкция и ремонт стоматологических кабинетов в сельских поселениях. Кабинеты оснащены современным стоматологическим оборудованием и эргономичной мебелью. Постоянно ведется обновление и пополнение материально-технической базы учреждения. Врачи, зубные техники и медицинские сестры поликлиники постоянно совершенствуют свои профессиональные знания и мастерство, участвуют в конференциях и семинарах, проводимых в Краснодаре, Ростове-на-Дону, Москве. На смену профкому в поликлинику пришла новая общественная организация «Совет трудового коллектива». Она помогает решать конфликтные ситуации между сотрудниками и администрацией учреждения, оказывает материальную поддержку в трудных жизненных ситуациях и проводит активную общественную работу в коллективе. Администрация муниципального образования «Кущевский район» с большим пониманием относится к проблемам и вопросам стоматологической службы рай-

она, оказывая немалую помощь в развитии стоматологической помощи населению. Часто в поликлинику приезжают руководители многих стоматологических учреждений Краснодарского края, чтобы перенять опыт многолетней успешной работы поликлиники. В планах развития МАУ «Кущевская стоматологическая поликлиника» — дальнейшее совершенствование, расширение и модернизация службы. Непрерывное улучшение качества услуг, внедрение новых технологий в лечении и зубопротезировании, постоянное обучение персонала — вот комплекс необходимых мероприятий,

требуемых в условиях жесткой конкуренции и постоянно возрастающих запросов населения на оказание стоматологических услуг. И сегодня можно с уверенностью сказать, что благодаря ответственной работе всего коллектива поликлиники жители Кущевского района получают качественную и современную стоматологическую помощь. Это стало возможным благодаря десятилетней самостоятельности поликлиники слаженной и качественной работе всего коллектива, а также мудрому и грамотному руководству администрации учреждения.

Бинокулярные

лупы

Увеличение 2,0х, 2,5х , 3,0х , 4,5х и 5,5х Большим достоинством этой системы является простота в обращении. Благодаря исключительной глубине резкости обеспечена резкость обзора даже при движении. Облегчённая алюминиевая рама с индивидуальной подстройкой под зрачки обеспечивает устойчивость луп и оптимальную фокусировку. Этим также предупреждаются боли в голове и глазах. Идеально подходит для исследования глаз и зубов, а также для применения в пластической хирургии и ветеринарии. Общий вес с оправой 99 г.

Бинокулярная лупа с увеличением 2,5х и светом K-L.E.D Цена 52 880 р.

Бинокулярная лупа с увеличением 3,0х на головном шлеме Цена 23 680 р.

Зарядное устройство

Бинокулярная лупа с увеличением 2,5х Цена 20 800 р.

Кубанский филиал ООО «М.П.А. медицинские партнеры» 350020, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Коммунаров, д. 266, офис 7, тел.: (861) 210-20-28, (861) 210-20-29

№ 8 август'11

Кривоносов.indd 7

Дентал Юг

26.07.11 11:28

Гнатология

Бруксизм — нелегкая задача для врачей-стоматологов Протезирование при помощи несъемного протеза и дальнейшее ведение пациентки, страдающей бруксизмом: описание клинического случая Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl)

д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия) Резюме: Пациенты, страдающие бруксизмом, относятся к группе риска в стоматологической практике. Даже при незначительном проявлении симптомов таким пациентам следует своевременно ставить диагноз на основании характерных признаков бруксизма, а также проводить в таких ситуациях регулярное диспансерное наблюдение и назначать соответствующее лечение. Лечение бруксизма может заключаться в изготовлении специальной окклюзионной шины, защищающей структуры стоматогнатической системы. Возможно также сочетание с дополнительной расслабляющей (релаксационной) терапией или с изготовлением сложных протезных работ, результаты которых также следует стабилизировать при помощи окклюзионной шины, используемой в ночное время. В данной статье на примере клинического случая будут описаны планирование, предварительное и непосредственное лечение, а также дальнейшее ведение пациентки, включая предотвращение и лечение возможных осложнений.

Введение

Понятие «бруксизм» обобщает ряд парафункциональных движений, проявляющихся в приступообразных сокращениях жевательных мышц, сопровождающихся сжатием челюстей и скрежетанием зубами во время сна, а также появлении непроизвольных перемалывающих движений зубами вне физиологического акта жевания, стискивании зубов или стучании зубами друг о друга (Okeson, 1996). Различают две формы бруксизма: В бодрствующем состоянии (например, в моменты нервного перенапряжения). Во время сна. Поставить диагноз и дать количественную оценку при этой форме бруксизма можно при помощи проведения электронных видео- и аудиозаписей мышечной активности, а также функций сердца, дыхательной системы и мозга в лаборатории сна или в домашних условиях (Lavigne и соавт., 1996 и 2008). Кроме того, в зависимости от масштабов процесса можно говорить об активности жевательных мышц в рамках индивиду-

ального преодоления стресса, еще находящейся в пределах физиологической активности (Slavicek и Sato, 2004), или о патологическом явлении, которое может привести к разрушению различных структур стоматогнатической системы. Причинами бруксизма, несомненно, являются многие факторы (Lobbezoo и Naeije, 2001). Несмотря на то что некоторыми авторами это ставится под сомнение (например, Rugh и соавт., 1984), опыт показывает, что факторы окклюзии играют очень большую роль в возникновении бруксизма. По сравнению с жевательными зубами центральная защитная функция фронтальных зубов обеспечивает более выраженные проприорецепцию или чувствительность. Некоторые окклюзионные ситуации, при которых эта защитная функция не осуществляется, например фронтальный открытый прикус, уменьшение глубины резцового перекрытия или балансирующая окклюзия, могут являться предрасполагающими факторами для развития бруксизма. По фасеткам стирания можно воспроизвести в артикуляторе экскурсии нижней челюсти. При определенной степени «пришлифовки» зубов для пациентов, страдающих бруксизмом, становятся характерными непроизвольные движения (экскурсии) зубов по одному и тому же пути. Дальнейшее стирание тканей зубов (часто уже в области дентина) во многих случаях протекает стремительно. В этиологии возникновения бруксизма имеют значение также психосоциальные и психопатологические факторы. У некоторых пациентов с парафункциями самым слабым звеном в цепи стоматогнатической системы являются не зубы, а височно-нижнечелюстные суставы. Согласно классификации Американской академии черепно-лицевой боли, бруксизм относится к краниомандибулярным дисфункциям. Возникновение головных болей вазомоторного характера (нейроциркуляторная дистония с головными болями) в височной области также может быть вызвано бруксизмом. Пациенты, страдающие бруксизмом, являются для врача-стоматолога группой ри-

* Из книги Brocard, Laluque, Knellesen «Бруксизм», издательство «Квинтэссенция», 2009. 8

Дентал Юг

бичегкуева.indd 8

ска, поскольку структуры зуба и реставрации у таких пациентов подвержены значительным нагрузкам. Поэтому важно идентифицировать пациентов с бруксизмом также при (еще) незначительном проявлении симптомов. Ниже перечислены признаки, которые уже при сборе анамнеза и первом клиническом обследовании заставляют задуматься о возможных проявлениях бруксизма*: • Скрежетание зубами как акустический признак, который может настораживать спутника жизни. • Признаки стирания зубов в различной форме. • Трещины или фрактуры в области коронок или коронок и корней зубов. • Фрактуры в области реставраций. • Повышенная чувствительность зубов. • Краниомандибулярные дисфункции. • Продолжительные перенапряжения мышц (особенно по утрам) с миалгиями или без миалгий. • Гипертрофия мышц, поднимающих нижнюю челюсть. • Головные боли. • Хронические челюстно-лицевые боли. • Следы от прикусывания щек, губ и боковой поверхности языка (ближе к корню). • Онихофагия (обкусывание ногтей) и другие парафункциональные вредные привычки. Следует также оценивать стиль жизни пациента, в частности, обращать внимание на соответствующие жизненные ситуации (семья, профессия...), а также выяснять, употребляет ли пациент возбуждающие средства (кофе, алкоголь) и принимает ли медикаменты. При протезировании пациента с бруксизмом после тщательной диагностики, планирования лечения и проведения реабилитационных мероприятий обязательно следует проводить постоянный контроль в виде регулярных осмотров, а также применять защитную шину-капу, прежде всего в ночное время.

Клинический случай

Анамнез, диагноз В 2003 г. в отделение ортопедической стоматологии нашей клиники с целью санирования обратилась пациентка, 29 лет, с удовлетворительным состоянием здоровья, за№ 8 август'11

25.07.11 21:58

Гнатология

Рис. 2б. Частичное отсутствие зубов, необходимость проведения санации.

Рис. 1. Пациентка с обширной гипертрофией m.masseter.

Рис. 2а. Следы патологической стираемости (Attrition) в области фронтальных зубов, клыков и жевательных зубов.

2в. Частичное отсутствие зубов, необходимость проведения санации.

Рис. 2г. Боковые движения нижней челюсти вправо и влево (латеротрузия).

нимающаяся спортом; замужем, мать двоих сыновей; по профессии — медицинская сестра отделения интенсивной терапии, с занятостью в режиме неполного рабочего дня. Она предъявляла жалобы на постоянные проблемы с зубами, поскольку постоянно выпадали пломбы и отмечались боли в различных областях. Кроме того, она испытывала продолжительное перенапряжение в области жевательных мышц. При внешнем осмотре обращало на себя внимание наличие гипертрофии m.masseter (жевательной мышцы) (рис. 1). При осмотре полости рта, помимо нуждающихся в санации боковых зубов и одиночных дефектов зубных рядов в области 26-го и 45-го зубов, отмечались значительные проявления стирания фронтальных зубов и клыков верхней и нижней челюстей в форме «изношенных» или сошлифованных режущих краев, а также выемок в области режущего края или трещин в области эмали (рис. 2 а — г). Дальнейшая диагностика проводилась по схеме, состоящей из 20 пунктов и разработанной рабочей группой по ортопедической стоматологии и гнатологии при Австрийской ассоциации врачей-стоматологов (Gausch и соавт., 1980). Ортопантомограмма, сделанная в 2002 г. (рис. 3а), еще отображает 45-й зуб с изменениями в периапикальной области, который был вскоре удален. Прицельная внутриротовая рентгенограмма зубов в области нижней челюсти слева (рис. 3б): 35-й зуб — необходимость в проведении ревизии корневых каналов; 36-й зуб — неполноценная пломба и кариес; 37-й зуб — апикальное разрежение в области корней. В изготовлении боковой телерентгенограммы необходимости не было, поскольку не предполагалось проводить значительное изменение высоты прикуса. Как и предполагалось, при обследовании области мышц № 8 август'11

бичегкуева.indd 9

Рис. 3а. Исходная ортопантомограмма, сделанная в 2002 г.

Рис. 3б. Некачественно запломбированные каналы в области 35-го зуба, нависающая пломба и кариес в области 36-го зуба, апикальное разрежение в области 37-го зуба.

по Klogh-Poulsen (1980) во многих местах в области жевательных мышц с обеих сторон отмечались боли при пальпации. Мануальное обследование в области височнонижнечелюстных суставов и аксиография были без особенностей. Отмечалось только ослабление связочного аппарата. Таким образом, ни щелканья, ни ограничения движений в суставах не определялось. На основании воскового моделирования зубных рядов в артикуляторе (Wax-up) было запланировано проведение ортопедического лечения для восстановления оптимального прикуса в области жевательных зубов, а с целью достижения, по возможности, последовательного ведения, с преобладанием фронтально-клыкового ведения, планировалось провести следующие лечебные мероприятия: реставрацию режущих краев фронтальных зубов верхней челюсти при помощи композита, восстановление верхушек клыков верхней челюсти при помощи керамики, а также коррекцию расположенных ступенчато фронтальных зубов нижней челюсти при помощи виниров.

дующая программа по гигиене полости рта: даны инструкции по правильной технике чистки зубов и сделана механическая профессиональная чистка зубов. В 16-м и 35-м зубах была проведена ревизия корневых каналов. В связи с болями необходимо было также провести эндодонтическое лечение в области 14-го зуба. Корневые каналы в 24-м зубе были изогнуты и запломбированы относительно плотно, поэтому ревизия корневых каналов в области этого зуба не проводилась. 37-й зуб был признан подлежащим удалению, была проведена его экстракция. Согласно консультации с челюстно-лицевым хирургом, проведение имплантации в этой области пока не планировалось. В области 26-го зуба был установлен имплантат. Учитывая, что 44-й зуб был интактным, без кариозных поражений и пломб, совсем небольшой дефект зубного ряда в области отсутствующего 45-го зуба был замещен при помощи консольного мостовидного протеза с опорой на покрытый металлокерамической коронкой 46-й зуб.

Предварительное лечение При зондировании глубина зубодесневых карманов не достигала 4 мм, поэтому пациентке была проведена сле-

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Австрийской ассоциации врачей-стоматологов STOMATOLOGIE (№ 1—2/2011, стр. a5 — a10, издательство SpringerWienNewYork). Дентал Юг

25.07.11 21:58

Гнатология

Возможности и роль стоматолога в лечении головных болей С. Е. Жолудев

д. м. н., профессор, завкафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» (Екатеринбург)

М. И. Карпова

к. м. н., доцент кафедры нервных болезней и детской неврологии ГОУ ВПО «ЧГМА» (Челябинск)

Ключевые слова: головная боль, цефалгия, боль в зубах, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), расстройства ВНЧС, чрескожная электрическая нейростимуляция. Аннотация: рассматриваются проблемы, возникающие у пациентов с головными болями, обращающимися за стоматологической помощью. Показано, что сотрудничество стоматолога с неврологами, иглорефлексотерапевтами, физиотерапевтами и специалистами по мануальной терапии позволяет провести адекватное обследование без лишних затрат, улучшить результаты стоматологического лечения и протезирования пациента с головной болью. Головная боль — одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами, не только в неврологической, но и в общемедицинской практике. Головной болью принято называть болезненное или неприятное ощущение, возникающее кверху от бровей и до шейно-затылочной области. Головные боли можно разделить на две основные категории: первичные и вторичные. Первичные головные боли — это такие варианты головных болей, при которых даже самое тщательное обследование не выявляет органических причин. Первичные цефалгии — это самостоятельные нозологические формы. Вторичные (симптоматические) головные боли являются следствием разнообразных неврологических и соматических заболеваний, травм, метаболических расстройств, интоксикаций или приема лекарственных средств. В настоящее время в диагностике головной боли принято пользоваться Международной классификацией головной боли второго издания (2003) [4]. Головная боль — это не только медицинская, но и социальная проблема. Частая и интенсивная головная боль снижает умственную и физическую работоспособность, негативно влияет на отношения в семье и на производстве, ухудшает качество жизни. Социальноэкономические потери включают прямые затраты, вызванные медицинским обслуживанием в виде амбулаторной 10

Жолудев.indd 10

Дентал Юг

Ю. С. Комар

врач-стоматолог МУЗ «СП № 6» (Челябинск)

или стационарной диагностики и лечения, и опосредованные, связанные с нетрудоспособностью [6]. По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80 % трудоспособного населения европейских стран. Чаше всего встречаются головная боль напряжения (приблизительно 70 % всех случаев головной боли), мигрень (16 %); на другие типы головной боли приходится около 14 %. При этом практически половина больных с мигренью и головной болью напряжения не обращается к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается только у 25 % больных с мигренью и 1 % страдающих головной болью напряжения [2, 7, 9]. Известно, что более 60 % больных стоматологических клиник активно предъявляют жалобы на головную боль [10]. При этом во многих случаях возникает необходимость участия стоматолога как в диагностике, так и в лечении головной боли. Конечно, стоматолог, будучи ограничен во времени и возможностях в рамках своей диагностической и терапевтической практики в силу своей специализации, не всегда способен уделить должное внимание оценке состояния пациента, поэтому некоторые важные клинические симптомы могут ускользнуть от его взгляда. Тем не менее стоматолог, как и врач любой другой специальности, должен уметь распознавать те ситуации, когда головная боль свидетельствует о состоянии, угрожающем жизни пациента. В качестве подобных «сигналов опасности» расцениваются: • травма головы и шеи; • лихорадка; • появление нового вида головной боли; • изменения привычного характера головной боли; • онкологический анамнез; • признаки неврологических расстройств (эпилептические припадки, рвота, нарушения сознания, расстройства речи, нарушения глотания, слабость в конечностях, шаткость) [3].

В. А. Луганский

к. м. н., главный врач МУЗ «СП № 6» (Челябинск), ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

При наличии этих состояний необходимо направить пациента на консультацию к неврологу. Поражение зубов, челюстей, височнонижнечелюстных суставов в некоторых случаях является непосредственной причиной головной боли. Особенностью этих цефалгий является тесная временная связь развития болевого синдрома и стоматологической патологии, а также регресс боли в течение 3 месяцев после успешного лечения заболевания. Среди стоматологических заболеваний, которые могут служить причиной головной боли, особый интерес представляют расстройства височно-нижнечелюстного сустава (РВНЧС). Согласно проведенным исследованиям, это состояние часто сопровождается болевыми ощущениями. Cooper и Kleinberg отметили, что 79 % из 4528 пациентов, обратившихся в стоматологическую клинику для лечения РВНЧС, предъявляли жалобы на головную боль. Trejo и Michael сравнили больных, наблюдающихся в клинике головной боли, с пациентами, проходящими лечение РВНЧС. Они обнаружили, что 73 % пациентов с РВНЧС сообщали о случаях головной боли и 60 % пациентов с головными болями сообщали о симптомах РВНЧС. De Rossi et al. (2000) обнаружили значительно большую распространенность РВНЧС у пациентов, обращающихся к неврологам с головными болями, по сравнению с контрольной группой [10]. Еще одна категория пациентов, к лечению которых может быть привлечен стоматолог, — это больные первичными головными болями. В структуре первичных цефалгий лидирующую позицию занимают головная боль напряжения и мигрень. Считается, что эти заболевания связаны с активацией нейронов, проводящих болевые импульсы в мозге, и обусловлены нарушением баланса и активности нейромедиаторов. Согласно современным взглядам, первичные головные боли — это нейрогенные заболевания. Сосудистые нарушения, которые имеют место при мигрени, являются следствием изменения актив№ 8 август'11

25.07.11 21:58

Гнатология

ности нервной системы [3]. Первичные головные боли характеризуются вариабельностью клинического течения. В некоторых случаях они проявляют себя редкими приступами, не нарушающими качества жизни и подчас не требующими обследования и медикаментозной терапии. Однако у некоторых больных цефалгии приобретают прогрессирующее течение, принимая хронический характер и приводя к выраженной дезадаптации [8]. В лонгитудинальном эпидемиологическом исследовании показано, что в течение 1 года у 3 % больных мигрень эволюционирует из эпизодической в хроническую форму [11]. Исходя из этого, особую важность приобретает выявление факторов, провоцирущих неблагоприятное течение мигрени и головной боли напряжения. Одним из таких состояний является болезненное напряжение мышц области головы и шеи, которое получило название «дисфункция перикраниальных мышц». Дисфункция перикраниальных мышц наиболее часто обнаруживается у больных головной болью напряжения, однако около половины пациентов с мигренью также имеет данное расстройство. Наличие дисфункции перикраниальных мышц у больных мигренью ассоциировано с высокими показателями тревоги и депрессии и низким качеством жизни [5]. Предполагается, что одной из причин формирования дисфункции перикраниальных мышц служат нарушения со стороны зубочелюстного аппарата, в частности, ВЧНС. Поврежденный височно-нижнечелюстной сустав становится источником раздражения рецепторов окончаний тройничного нерва, способствуя развитию стойкой активации тригеминальной системы. Кроме того, нефизиологическое функционирование нижней челюсти провоцирует отклонения в работе прилежащих к ней скелетно-мышечных структур, становится причиной изменения пространственного положения головы и нарушения характера глотательных движений. Это приводит к изменению стереотипа движений в различных группах мышц, сухожилий и суставах головы, шеи и плечевого пояса с формированием комплекса вторичных по отношению к патологии ВЧНС изменений. Перикраниальные и шейные мышцы становятся дополнительным источником боли. Дисфункция перикраниальных мышц также характерна для больных цервикогенной головной болью, причиной которой является патология шейного отдела позвоночника. Этот тип цефалгии часто встречается в популяции и по распространенности приближается к мигрени [1]. № 8 август'11

Жолудев.indd 11

В настоящее время доказана взаимо связь между головными болями и состоянием краниомандибулярных мышц [13]. Пациенты, страдающие головными болями, не осознают негативной роли неправильной окклюзии зубов в развитии головной боли напряжения. В результате с этой проблемой они обычно не обращаются к стоматологам и не сообщают о симптомах головной боли, пока им не задают этот вопрос во время стоматологического осмотра. Ситуация усугубляется тем, что большинство стоматологов не информированы о существовании взаимосвязи между цефалгиями и функциональным состоянием жевательного аппарата [7]. Несомненно, в лечении страдающих первичными головными болями, а также цервикогенной головной болью стоматологические манипуляции не играют ведущей роли, дополняя комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов. Однако адекватное ортопедическое стоматологическое лечение может существенно повысить эффективность терапии, способствуя минимизации медикаментозной нагрузки. При вероятном наличии у пациента зубочелюстных нарушений стоматологу необходимо с внимательностью исследовать состояние скелетно-мышечной системы; на первой стадии обследования такого пациента доктору могут быть полезны простейшие диагностические приемы, например осмотр и пальпация крыловидных, жевательных, височных и прилежащих мышц показывают степень постуральной дисфункции нижней челюсти, пальпация области слухового прохода и функциональные пробы дают представление о болезненности ВНЧС. Роль стоматолога на начальной фазе терапии заключается в реабилитации окклюзии пациента хотя бы при помощи обратимых съемных устройств (шин). Наиболее показаны они в случае отсутствия у него зубов, при значительном недоразвитии челюстей, выраженных вторичных деформациях, дистализации нижней челюсти с целью обеспечения физиологичной функции зубочелюстного аппарата. Стоматологу следует действовать аккуратно и осмотрительно, чтобы не усугубить нестабильность ВНЧС при протезировании или хирургическом вмешательстве (например, при удалении восьмых зубов), а следовательно, и симптоматику расстройств ВНЧС. Рекомендуется тщательно подготовить пациента к лечению/операции, подобрать подходящий для него тип терапии или хирургического вмешательства и назначить, при необходимости, постоперационные физиотерапевтические процедуры [9].

Стоматолог может и должен обращаться за помощью к другим специалистам. Сотрудничество с неврологами, иглорефлексотерапевтами, физиотерапевтами и специалистами по мануальной терапии позволяет провести адекватное обследование без лишних затрат, улучшить результаты стоматологического лечения и протезирования пациента с головной болью. Низкочастотная, малоамплитудная чрескожная электрическая нейростимуляция (TENS) жевательных мышц способствует расслаблению многих участвующих мышц и размещению нижней челюсти в состояние физиологического покоя. Это служит основанием для определения терапевтического соотношения нижней челюсти относительно верхней, которое обычно называется нейромышечной окклюзией. Установление этого соотношения является основанием для изготовления терапевтического нижнечелюстного или верхнечелюстного ортопедического приспособления, если такое необходимо. Физиологическая окклюзия и состояние покоя предполагают уменьшение активности жевательных мышц в состоянии покоя и второстепенно — такое же воздействие на цервикальные мышцы. Наблюдаемый клинический результат — практически всеобщее заключение об уменьшении или избавлении от головных болей и других болевых симптомов РВНЧС [7]. Для лечения РВНЧС многие годы широко используются окклюзионные шины, и в ряде исследований авторы советуют применять этот метод лечения в случае головных болей, хотя механизм остается неизвестным. Использование метода ноцицептивной тригеминальной ингибиции, суть которого состоит в закреплении акриловых пластин на резцах, что уменьшает сжимание челюстей, показало свою эффективность при лечении мигрени [12, 14]. Ношение в полости рта корригирующих пластин в ночное время позволило значительно снизить частоту приступов мигрени. [11] обнаружили, что лечение РВНЧС с использованием окклюзионной шины привело к уменьшению головных болей у некоторых пациентов, иногда даже лучше, чем традиционное лечение. Лучшие результаты были обнаружены в случаях височно-нижнечелюстных нарушений с двусторонней болью, и клинический успех был выше при миогенных височно-нижнечелюстных нарушениях, чем при артрогенных. В литературе встречаются статьи, в которых окклюзионная шина NTI-tss (частичная разобщающая шина в переднем отделе) описывается как более эффективный способ снижения симптомов головной боли напряжения и мигрени в сравДентал Юг

25.07.11 21:58

Гнатология

нении с традиционными шинами полного зубного ряда [10]. Целью нашей работы было выявить на стоматологическом приеме пациентов с сопутствующей патологией в виде головной боли и оценить влияние стоматологических вмешательств на ее течение. В исследовании приняли участие пациенты, самостоятельно обратившиеся в МУЗ «СП № 6» г. Челябинска с целью протезирования. На основе собственно разработанной анкеты было опрошено 306 человек в возрасте от 24 до 60 лет. В наш диагностический протокол включены вопросы, позволяющие выявить и оценить картину головной боли, ее интенсивность, частоту, продолжительность, влияние на поведение и образ жизни, выявить возможные провоцирующие факторы и эффективность применяемых медикаментозных средств. На основании анализа анкет было выявлено, что 98 человек (32 %), 81 женщина и 17 мужчин, обратившихся к нам за стоматологической помощью, постоянно или периодически испытывают головную боль. Дальнейший анализ ответов респондентов позволил выявить наиболее распространенные особенности головной боли. 87 человек (89 %), 72 женщины и 15 мужчин, отметили, что испытывают двустороннюю тупую, давящую боль в височных областях (боль в виде обруча сжимает голову), интенсивность которой по 10-балльной шкале составила 5—6 баллов. Продолжительность таких болей составила от одного до нескольких дней. 11 человек (11 %), 9 женщин и 2 мужчин, описали головную боль как пульсирующую одностороннюю, у 2 женщин головная боль сопровождалась тошнотой и рвотой. Интенсивность головной боли по 10-балльной шкале в среднем составила 8,5 балла. 47 человек (48 %) отметили, что регулярно (несколько раз в неделю) принимают обезболивающие препараты для избавления от головной боли. Для дальнейшего исследования нами была взята группа из 63 пациентов, 54 женщин и 9 мужчин, которые испытывали двусторонние, давящие головные боли в височных областях, характерные для головной боли напряжения. От предложения обратиться на консультацию к врачу-неврологу пациенты официально отказались. Данным пациентам было проведено углубленное стоматологическое обследование на основе собственно разработанного листа осмотра, которое включает изучение положения головы относительно позвоночного столба (вид спереди, сзади, сбоку), формы лица, обследование элементов полости рта: отдельных зубов, зубных дуг в целом, языка, слизистых оболочек губ, щек, неба. Оценена траектория движения нижней челю12

Жолудев.indd 12

Дентал Юг

сти при ее открывании и закрывании, выдвижении и боковых перемещениях, выявление наличия суставных вибраций и шумов при движении нижней челюсти и болевых ощущений при пальпации жевательных, шейных мышц и ВНЧС. Из инструментальных методов диагностики были использованы рентгенологическое исследование (обычно достаточно ОПТГ зубных дуг с отображением обоих ВНЧС), электромиография, виброанализ ВНЧС, низкочастотная ТЭНС, УЗИ ВНЧС. При анализе полученных результатов было выявлено, что у 47 человек (75 %) отмечена болезненность при пальпации височных и жевательных мышц, у 30 человек (47 %) выявлены признаки расстройств височнонижнечелюстных суставов (РВНЧС), у 53 человек (84 %) наблюдается снижение высоты нижней трети лица из-за отсутствия жевательной группы зубов, наличие преждевременных контактов было выявлено у 4 человек (6 %), признаков бруксизма — у 7 человек (11 %). После углубленного обследования и постановки диагноза 19 пациентам была назначена терапия с использованием окклюзионных шин (полностью или частично закрывающие зубной ряд, в зависимости от исходной ситуации), 2 пациентам произведено избирательное пришлифовывание преждевременных контактов, 42 пациентам проведено рациональное протезирование, заключающееся в восстановлении высоты прикуса, двусторонней жевательной эффективности, создании сбалансированной окклюзии с передней и клыковыми направляющими. Всем пациентам в первое посещение был выдан дневник головной боли, который необходимо заполнять несколько раз в день, отмечая время появления головной боли, ее интенсивность, количество и тип применяемых медикаментозных средств, возможные провоцирующие факторы (стресс, критические дни у женщин). По результатам анализа дневников головной боли, заполненных пациентами, проходящими ортопедическое лечение в течение 1—6 месяцев с использованием принципов нейромышечной стоматологии, было выявлено существенное уменьшение частоты головной боли и ее интенсивности у 38 пациентов (60 %). Также пациенты отмечают уменьшение частоты приема и дозы обезболивающих лекарственных препаратов.

Выводы

• Выявив в своем исследовании высокую частоту встречаемости головной боли, можно рекомендовать врачамстоматологам включать в клиническое обследование пациентов вопросы по диагностике головной боли. Врач-стоматолог может одним из первых выявить нали-

чие у пациента головной боли и направить на дальнейшее обследование к соответствующему специалисту. • Учитывая благоприятное влияние рационального протезирования на течение головной боли, считаем необходимым применять комплексный мультидисциплинарный подход в лечении пациентов, страдающих головной болью. литература 1. Исмагилов М. Ф., Якупов Р. А., Якупова А. А. Головная боль напряжения. — Казань: Медицина, 2001. — 132 с. 2. Карпова М. И., Шамуров Ю. С., Василенко А. Ф., Маркова В. В. Головная боль: клиника, диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие. — Челябинск, 2008. — 76 с. 3. Маркус Д. А. Головная боль. / Пер. с англ. Под ред. Г. Р. Табеевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 224 c. 4. Международная классификация головной боли, 2-е издание / Разработана классификационным комитетом Международного общества головной боли. / Пер. с англ. В. В. Осиповой при участии Т. Г. Вознесенской. Международное общество головной боли. — 2003. — 326 с. 5. Осипова В. В. Мигрень: клиникопсихологический анализ, качество жизни, терапевтические подходы: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2003. — 42 c. 6. Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль. Справочное руководство для врачей. — М.: Ремедиум, 2000. — 129 c. 7. Barry C. Cooper. Relationship of temporomandibular disorders to muscle tensiontype headaches and a neuromuscular orthosis approach to treatment. CRANIO: The Journal of Craniomandibular Practice — 2009. — Vol. 27. — P. 465—470. 8. Bigal M. E., Lipton R. B. Modifiable risk factors for migraine progression // Headache. — 2006. — Vol. 46, № 9. — Р. 1334—1343. 9. Grappiolo E. G. Diagnostica differenziale della cefalea nel paziente odontoiatrico. 10. Selvaratnam P., Niere K., Zuluaga M. Headache, orofacial pain and bruxizm. Diagnozis and multidisciplinare approaches to management// Churchill Livingstone, 2009, — 400 р. 11. Scher A. I., Stewart W. F., Ricci J. A., Lipton R. B. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain 2003, 106, 81—89. 12. Shevel E. Craniomandibular muscles, intraoral orthoses and migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. — 2005. — № 5. — P. 371—377. 13. Rokicki L. A., Houle T. T., Dhingra L. K., Weinland S. R., Urban А. М:, Bhalla R. K. A preliminary analysis of EMG variance as an index of change in EMG biofeedback treatment of tension-type headache Appl. Psychophysiol Biofeedback. 2003. Vol. 28, № 9. P. 205. 14. Lamey P. J., Steele J. G., Aitchison T. Migraine: the effect of acrylic appliance design on clinical response // Brit. Dent. J. — 1996, № 180. № 8 август'11

25.07.11 21:58

Жолудев.indd 13

25.07.11 21:59

Терапевтическая стоматология

Композитные реставрации во фронтальной области Отчет о клиническом случае Росен Венелинов

врач-стоматолог (Болгария)

Развитие современных композитных и адгезивных систем сделало возможным восстановление дефектов зуба с минимальным вмешательством в структуру дентина и эмали, но в то же время с максимальным эстетическим эффектом. Долговечность и устойчивость микрогибридных композитов к стиранию позволяют решить многие проблемы реставраций во фронтальной области. Таким образом мы можем гарантировать равномерное стирание и стабильность в течение длительного периода времени. 38-летняя пациентка жаловалась на непривлекательный вид ее передних зубов. Социальное положение заставляло ее предъявлять высокие требования к эстетике улыбки. Метод композитных реставраций был выбран из-за ультраконсервативного подхода и максимальной эстетики и из-за их низкой стоимости по сравнению с керамикой (рис. 1—2). Диагностика Состояние здоровья и медицинская история пациентки не имели выраженных особенностей. Клинические данные: • Множественные вторичные кариозные поражения вокруг старых композитных

Рис. 1. Ситуация до лечения.

пломб на фронтальных зубах в цервикальной и проксимальной зонах. • Множественные вертикальные трещины и абразия центральных резцов и правого клыка. • Слева — эндодонтически леченные зубы (левый боковой резец, клык и правый премоляр), которые были отреставрированы с помощью штифтов и композитом химического отверждения (латеральные) и коронками по системе «Адапта». • Диастема между боковыми и центральными резцами (рис. 3—6). Ниже приведены результаты рентгенодиагностики: • Относительно зубов 13, 12, 11, 21 нет замечаний (рис. 7). • Зубы 22, 23, 24 были эндодонтически пролечены, имеются периапикальные поражения зуба 23 (Periodon titis chronica granulomatosa 23 и Status post devitalisatiоnem 22, 24). • В трех зубах установлены стандартно изготовленные штифты, возможна перфорация зуба 23 (рис. 8).

Рис. 2. Ситуация через 2 месяца после лечения.

Рис. 4а Рис. 3. Фронтальный вид до лечения.

План лечения После предварительного обсуждения с пациентом мы решили использовать для реставрации композитный материал. Причиной этого было то, что большинство зубов витальны, имеющиеся дефекты умеренны. Пациент ка молода и хотела сохранить максимум зубной ткани. Использование композита позволило проводить консервативное лечение. Коронки на зубах 22, 23 и 24 должны были быть заменены на новые из-за обширных дефектов. Аналогично лабораторный композит был выбран для обеспечения нагружения зубов, что становится возможным за счет его упругости. Восстановление Для восстановления зубов была использована классическая техника прямых виниров по принципу центробежной силы. Для коррекции абразии сначала было произведено наращивание дентинового ядра, а затем небной и щечной эмали. Во время первого посещения мы начали с удаления старых коронок и композитных реставраций с зубов 22, 23, 24, а в следующие два посещения проблемные зубы были перелечены (рис. 10). Во время лечения корневого канала было установлено, что перфорация зуба 23 отсутствует (рис. 11—12). После обтурации каналов — конденсация горячей гуттаперчи System B и System S — зубы были восстановлены с использованием штифтов из стекловолокна и белого композита (рис. 13).

Рис. 4б

Рис. 4. Вид справа и слева до лечения.

GC.indd 14

25.07.11 21:59

Терапевтическая стоматология

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 5в

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 5. Зубы до лечения

Рис. 6. Окклюзионый вид фронтальной части зубной дуги до лечения.

Рис. 8а

Рис. 7. Рентгеновский снимок зубов 13, 12, 11.

Рис. 8б

Рис. 8. Рентгеновский снимок и ОПТГ зубов 22, 23, 24.

Было принято решение о восстановлении эндодонтически пролеченного зуба методом полных коронок. Исследования Kaplan-Meier со сроком наблюдения 5 и 10 лет показывают, что уровень выживаемости эндодонтически леченных зу бов, отреставрированных методом полных коронок, выше, чем у зубов, не покрытых коронками. Для временных коронок использовалась самополимеризующаяся акриловая пластмасса, цвет А2. Изготовление постоянных коронок было отложено, так как десна травмирована старыми коронками, зажимами коффердама и финальным препарированием, и необходимо дождаться ее заживления (рис. 13). Четвертое посещение началось с определения индивидуального оттенка. Сразу же после позиционирования пациентки губы и щеки были отведены ретрактором, а зубы подсушены. Композит тонкими слоями был нанесен на центральную область зуба и отвержден светополимеризационной лампой, формируя композитный цилиндр, каждый слой которого (опаковый, стандартный и светопроницаемый) соответствовал толщине слоев естественного зуба (дентин, основная

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9. Десна сразу же после удаления коронок.

и светопроницаемая эмаль). Этот легкий и быстрый способ был выбран для контроля выбранного оттенка реставрации (рис. 14). Совместно с пациентом было принято решение использовать более светлый оттенок, чтобы осветлить зубы. С помощью окклюзионного интраорального зеркала, опирающегося на передние зубы и клыки, мы определили положение передних зубов относительно окклюзионной плоскости (рис. 15). После измерения мезиодистальной ширины зубов (средняя для клыков — 7 мм, для латеральных резцов — 6,5 мм, для центральных резцов — 8,5 мм) мы пришли к выводу, что центральные резцы должны быть удлинены до 10

мм (т. е. в среднем на 1,5—1,7 мм), латеральные — до 9 мм (т. е. в среднем на 1,2—1,3 мм), клыки — до 9,5 мм (т. е. в среднем на 1,0 мм). После проведения анестезии и установки раббердама удален вторичный кариес. Старые композитные реставрации были удалены с помощью круглых алмазных боров, работающих на высокой скорости. Для формирования скоса и финальной обработки использовался круглый бор в форме маслины. Вестибулярный скос сформирован таким образом, чтобы перекрыть резцовые и проксимальные дефекты и трещины с вестибулярной стороны центральных резцов и замаскировать переход от композитной 15

GC.indd 15

25.07.11 21:59

Терапевтическая стоматология

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 10в

Рис. 10г

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10. Рентгенограммы зубов 22, 23, 24 по окончании повторного эндодонтическо го лечения.

Рис. 13а

Рис. 11—12. Отверстие в зубе 23 для стекловолоконного штифта. Местоположение удален ного штифта отмечено красным цветом.

Рис. 13б

Рис. 13. Зубы отреставрированы стекловолоконными штифтами и композитом двойного отверждения — цвет белый опак.

Рис. 16а

Рис. 14. Индивидуальная проба цвета спра ва Gradia direct X-OA2, X-A2, NT, слева Х-ОА4.

Рис. 16б

Рис. 15. Окклюзионное зеркало показывает расстояние от режущего края до окклюзи онной плоскости.

Рис. 16. Центральный правый резец после удаления вторичного кариеса и старых реста враций. На фото ситуация до финальной обработки полировочным диском.

реставрации к естественным структурам зуба. Небный скос составил около 1 мм в ширину (рис. 16). Для реставрации был выбран высокоэстетичный микрогибридный композит Gradia Direct, в качестве адегизивной системы использовалась система G-Bond (GC Europe). В первую очередь послойным нанесением опака цвета X-OA2 было создано дентинное ядро (рис. 17). С небной стороны наносился стандартный цвет Х-А2 (замещение основной эмали) и NT (замещение светопроницаемой эмали) (рис. 18). После создания небной стенки мы переш-

ли к воссозданию вестибулярной части оттенками Х-А2 и NT для имитации двух слоев эмали (рис. 19). Длина и ширина реставрации контролировались при помощи шаблона и окклюзионного зеркала. После промежуточного наращивания с обеих сторон осталось небольшое (0,5 мм) пространство, так что проксимальные контакты могли быть построены стандартным цветом А1 (рис. 20). Финишная обработка и полировка были выполнены после 10-минутного перерыва. Первоначально был использован желтый полировочный бор, затем силиконовые насадки в форме

маслины и пламевидные. Проксимальные поверхности полировались в последнюю очередь металлическими и пластиковыми полировочными штрипсами. Для финальной полировки использовались войлок и паста Prisma gloss и Prisma gloss extra — щечной, небной и контактных поверхностей (рис. 21). В это же посещение были удалены временные коронки и сняты оттиски. Коронки были изготовлены из лабораторного композита и при следующем посещении зафиксированы на постоянный цемент двойного отверждения G-Cem (GC Europe) (рис. 22).

GC.indd 16

25.07.11 21:59

GC.indd 17

25.07.11 21:59

Терапевтическая стоматология

Рис. 17

Рис. 18а

Рис. 18б

Рис. 19 Рис. 17—19. Послойное нанесение Gradia Direct в соответствии со структурой естественного зуба — дентин, эмаль.

Рис. 20. После построения ядра зуба оставшееся межзубное пространство (приблизительно 0,5—1,0 мм) было заполнено, чтобы сформировать проксимальные стенки соответствующей формы и контактные пункты.

Рис. 21. Окончательный вид отполированных реставраций (сразу после снятия раббердама) — зубы 22, 23, 24 с временными коронками.

Рис. 23а

Рис. 23б

Рис. 23в

Рис. 23г

Рис. 22. Композитные полные коронки на гипсовой модели.

Хорошо известно, что ткани зуба изменяют свой цвет (светлеют) при высушивании. Именно поэтому окончательная оценка формы, цвета и прозрачности реставрации может быть сделана не раньше, чем через неделю после завершения работы, чтобы зубы имели достаточно времени для увлажнения (регидратации) после длительной процедуры с использованием раббердама. В последующие посещения были произведены необходимые корректировки для достижения окончательного внешнего вида зубов реставраций. Тогда же были сделаны фотографии окончательной ситуации после вмешательства. Заключение Описанный клинический случай показывает, что композитные материалы могут быть использованы для превосходных минимально инвазивных эстетических реставраций даже в случае обширных дефектов. Продемонстрированная техника позволяет специалисту быстро и точно решить эстетические и клинические проблемы пациентов без использования

Рис. 23. Окончательный вид прямых реставраций, выполненных с помощью Gradia Direct (зубы 14, 13, 12, 11, 21), и непрямых композитных коронок (зубы 22, 23, 24).

многих цветов и масс. Послойное нанесение композита позволяет добиться предсказуемых положительных результатов, которые удовлетворят и врача, и пациента. Композитные материалы обеспечивают возможность большого числа коррекций без дополнительных затрат времени или дорогостоящих материалов и без потери доверия пациента. В период финансового кризиса это хороший способ предложить своим пациентам эстетическое лечение по доступным ценам. Пациентка была очень довольна конечным результатом; своего второго ребенка она теперь ожидает с новой улыбкой.

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании «ДЖИ СИ» в России

129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: (495) 232-69-33, 287-6767, факс (495) 737-7888 DENTAL@kraftway.ru; www.kraftwaydental.ru «©2010. Originally published in © labor dental — Vol. 10 — nº 4 7—8/2009. Reprinted with permission».

GC.indd 18

26.07.11 11:28

Обосно Тактика приглаше Приглаш

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи. • Ф. И. О. авторов, их должности, звания. • Название организации. • Контактный телефон с кодом города. • Полный почтовый адрес (с индексом). • Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода. 7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне. 8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера*, оплачиваются согласно прейскуранту. 9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно. 10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания. 11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности. 12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них. 3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям. 4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия. 8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет. • Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм. • Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия. • Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе; - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Арина Криштопина, зам главного редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, тел/факс (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

* Т. е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего Дентал журнала! ÄåíòàëЮг Þã 4559 № 6 июнь’10 июнь'11

GC.indd 19 использования.indd 33 Обоснование Тактика лечения пациентов.indd 45 59 приглашение.ndd.indd 71 Приглашаем к сотрудничеству.indd

25.07.11 14:22 21:59 22.06.11 23.05.11 18.04.11 15:03 8/5/10 18:33 4:34 PM

Терапевтическая стоматология

Перспективы адгезивного протезирования в терапевтической стоматологии

И.К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Адгезивные мостовидные протезы (АМП) — сравнительно новое, перспективное направление терапевтической и ортопедической стоматологии, позволяющее решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов. Преимуществами адгезивных мостовидных протезов являются следующие свойства: щадящее отношение к твердым тканям опорных зубов; высокий эстетический результат реставраций; возможность выполнения манипуляций без проведения анестезии; возможность односеансного замещения дефекта зубного ряда; надежность стабилизации конструкций и отсутствие проблем с краевым прилеганием. Выбор конструкции адгезивного мостовидного протеза диктуется следующими клиническими особенностями: топографией и протяженностью дефекта

зубного ряда; состоянием, расположением опорных зубов и антагонистов; морфологией симметричного зуба (геометрическая форма, размер и микрорельеф, цвет зуба тип прозрачности); индивидуальными морфологическими особенностями, возрастными изменениями, характеристикой прикуса; формой и выраженностью альвеолярного отростка в области дефекта. При планировании адгезивного мостовидного протеза необходимо учитывать возможности материалов и технологий изготовления АМП. Материалы различают по составу: металл; полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct); керамика (GlasSpan, Cerec, прессованная керамика); стекловолокно (Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER); высокопрочные нити (GrandTEC, Kevlar, Армрс). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, GrandTEC,

TENDER FIBER) и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan). Готовые арматурные элементы для изготовления АМП: стекловолоконные балки; понтики; стекловолоконные штифты; микрозамки (CBW, bloLINK). Опорные элементы и типы стабилизации бывают следующими: окклюзионно-оральные, вестибуло-оральные ретейнеры типа Manhattan Bridge и «Мериленд»; круговая стабилизация; микрозамки; опорные окклюзионные вкладки или накладки; стабилизация при помощи внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы. Показаниями для применения адгезивной ленточной конструкции являются значительное разрушение коронки, небное положение или отсутствие одного зуба. Реставрации могут изготавливаться в виде облицовок, адгезивных мостовидных протезов, комбинированных реставраций.

Рис. 1. Дефект зубного ряда верхней челюсти справа.

Рис. 2. Отпрепарированные площадки на опорных зубах.

Рис. 3. Адаптированная к площадкам армирующая лента.

Рис. 4. Готовая адгезивная мостовидная конструкция.

Рис. 5. Площадки на жевательной поверхности опорных зубов.

Рис. 6. Армирующая лента адаптирована параллельно альвеолярному краю.

луцкая.indd 20

Дентал Юг

№ 8 август'11

25.07.11 22:00

Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Два отрезка ленты уложены под прямым углом друг к другу.

Рис. 8. Дефект зубного ряда на нижней челюсти.

Рис. 9. Удаленный зуб подготовлен для изготовления АМП.

Рис. 10. Адаптирование шинирующей адгезивной ленты.

Рис. 11. Шинирующий адгезивный мостовидный протез.

Рис. 12. Площадки на опорных зубах верхней челюсти.

Расположение укрепляющей ленты зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Примером может служить конкретный клинический случай — отсутствие 24-го зуба (рис. 1). Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Поэтому подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора. Зубы тщательно промываются струей воды. Затем производится выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами. Используют эталонные цвета фотополимера. Осуществляется планирование реставрации (одонтометрия, одонтоскопия). Для последующего укрепления ленты формируются углубления на боковых поверхностях зубов, замыкающих дефект, направленные в сторону отсутствующего зуба (рис. 2). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину боковой поверхности с вовлечением проксимально-орального гребня коронки. Площадки расположены таким образом, чтобы не нарушался режущий край, придесневая и вестибулярная область зубов. Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором. Для определения точной длины ленты, необходимой для формирования кон-

струкции, при помощи пинцета узкая полоска фольги укладывается таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке премоляра. Затем полоска протягивалась к клыку, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась к подготовленной поверхности. Отпрепарированные площадки протравливаются кислотным гелем, промываются струей воды и просушиваются обезжиренным воздухом. Наносится тонкий слой адгезив-бонда, засвечивается и покрывается прозрачным гибридным материалом или текучим композитом. Подготовленную полоску ненаполненной ленты (Ribbond) увлажняют адгезивом. При помощи пинцета один конец плотно прижимают к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба в направлении от вестибулярной к оральной поверхности. Изгибают ленту так, чтобы она протягивалась к мезиально расположенному зубу. Второй конец ленты наружной стороной прижимают к его проксимальной площадке (рис. 3). Последующая работа напоминает формирование винира. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой. Следующий дентинный слой, светлее, восполняет объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершают реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба. Осуществляется контурирование макро- и микрорельефа, полирование,

покрытие фторлаком опорных зубов (рис. 4). Возможна иная методика использования ленты, когда площадки на боковых поверхностях, обращенных в сторону дефекта зубного ряда, препарируются параллельно вертикальной оси зуба. Размеры площадки по ширине и глубине соответствуют ширине и толщине ленты, а высота ограничивается параметрами проксимальной области зуба (боковой гребень желательно сохранить) (рис. 5). Этапы реставрации зубного ряда: наложение коффердама, препарирование с созданием микрополостей; определение длины ленты Ribbond, необходимой для изготовления АМП; адгезивная техника (протравливание микрополостей, промывание водой, нанесение адгезивной системы, фотоактивация); укладывание и адаптирование ленты в полости с использованием жидкотекучего материала (рис. 6); фотополимеризация армирующей основы. На рисунке 7 приведен способ укреп ления двух отрезков риббонда под прямым углом: один — параллельно, другой — перпендикулярно десневому краю. Заполнение микрополостей, формирование промежуточной части АМП; окончательное моделирование, фотополимеризация и обработка реставрации с учетом присущих данной пациентке индивидуальных морфологических особенностей зуба. Сочетание шинирования и адгезивного протезирования с использованием уда-

№ 8 август'11

луцкая.indd 21

Дентал Юг

25.07.11 22:00

Терапевтическая стоматология

Рис. 13. Лента укреплена при помощи текучего композита.

Рис. 14. Нанесение опакового слоя композита.

Рис. 15. Готовая реставрация.

Рис. 16. Отпрепарированные опорные зубы.

Рис. 17. Адгезивная лента огибает 31-й зуб.

Рис. 18. Укрепленная на опорных зубах лента.

ленного зуба представлено следующим клиническим случаем. Непосредственно перед изготовлением шинирующей конструкции удаляется 31-й зуб. Проводится гемостаз (рис. 8). Коронковая часть удаленного 31-го зуба отделяется от корней при помощи алмазного диска под водяной струей во избежание образования трещин эмали и дентина. Пришеечная область оформляется в виде овала, подобно пришеечной области 41-го зуба. Параллельно вестибулярной стенке в коронке выполняется щель, по ширине и глубине отвечающая размерам шинирующей ленты (рис. 9). На язычной поверхности нижних резцов и клыков, отступая от режущего края 1,5—2,0 мм, маленьким шаровидным бором препарируем борозду, по ширине соответствующую ленте, используемой для шинирования. Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем. Адгезивом покрываются бороздки, подготовленные под шину, полимеризуются галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита (без засвечивания). Отрезок подготовленной заранее ненаполненной ленты увлажняется адгезив-бондом. Пальцами в перчатках лента прижимается так, чтобы она касалась зубов. Инструментом Ribbond продавливается в межзубные промежутки. После адаптации ленты на всю поверхность шины наносится тонкий

слой эмалевого композита и полимеризуется (рис. 10). Для укрепления удаленного 31-го зуба кислотным гелем протравливаются отпрепарированные поверхности, а затем обрабатываются адгезивом, который отверждается светом. Подготовленная поверхность 31-го зуба, которая будет прилежать к десне, аккуратно покрывается текучим материалом (без заполнения борозды!) слоем до 0,5 мм и засвечивается. Борозда заполняется текучим композитом (Grandio flow), зуб укрепляется на ленте, симметрично 41-му зубу, материал полимеризуется светом галогеновой лампы (рис. 11). Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок, покрывается фторсодержащим лаком. Следующий клинический случай представляет моделирование реставраций в области жевательных зубов. Выбору оттенков цвета фотополимера предшествует механическое очищение симметричных моляров и премоляров с использованием щеточки и бесфтористой пасты. Осуществляется планирование размеров и форм реставрации. Высота коронки измеряется в проксимальной области от десны до бокового гребня премоляра. Ширина ленты для адгезивного протеза составляет около 1/2 полученного размера. Одна площадка препарируется на жевательной поверхности 16-го зуба в горизонтальной

плоскости, другая размещается вдоль шейки премоляра в вертикальной плоскости (рис. 12). Препарируемая площадь включает также пришеечную область вестибулярной поверхности первого премоляра в связи с наличием дефекта. Площадки протравливаются кислотным гелем, промываются струей воды и просушиваются обезжиренным воздухом. Наносится адгезив-бонд и тонкий слой прозрачного текучего композита. При помощи пинцета один конец армирующей ленты плотно прижимается к отпрепарированной площадке дистально расположенного зуба. Лента изгибается так, чтобы она протягивалась от жевательной поверхности моляра к дистальной площадке премоляра, где укладывается в подготовленное ложе (рис. 13). В процессе оформления АМП ленту продавливают в слой Flow Liner. Производится отверждение галогеновым светом. Далее формируется отсутствующий зуб композитным материалом. Для этого на отрезок ленты, замыкающий дефект зубного ряда, широкой гладилкой наносится первая порция опакового композита (рис. 14). Слоями не толще 2,0 мм последовательно имитируется дентин, занимающий объем в придесневой области и у экватора реставрации. Основания бугров, а затем их выступы также формируются опаковым фотополимером, который не доводится до предполагаемой вершины бугра на 1,5 мм (толщина эмалевых оттенков). Опаковую осно-

луцкая.indd 22

Дентал Юг

№ 8 август'11

26.07.11 11:28

Терапевтическая стоматология

Рис. 19. Моделирование промежуточной части АМП.

Рис. 20. Использование фотополимера «розовая десна».

Рис. 21. Отпрепарированные кариозные полости.

Рис. 22. Отрезок ленты вдоль вестибулярных стенок полости.

Рис. 23. Параллельно расположенные отрезки армирующей ленты.

Рис. 24. Готовая реставрация.

ву реставрации покрывают тонким слоем основного эмалевого композита. На эмалевый слой наносится прозрачный композит. Производится финишное засвечивание (рис. 15). Осуществляется абразивная обработка. Опорные зубы покрываются фторлаком. Ниже представлена усиленная адгезивная конструкция. Выбору шприцев композита предшествует механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов. Подбираются отдельно опаковые оттенки нанокомпозита Grandio для реставрации 41-го (один темнее — ОА3, другой светлее — ОА2) и эмалевые для моделирования вестибулярной поверхности 41, 42 и 31-го (основной цвет А3, в области режущего края — А2 и прозрачный — I). Планирование размеров и форм преду сматривает одонтоскопию и одонтометрию зубов. Измерение параметров необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции. Препарирование включает формирование углублений на зубах, замыкающих дефект и служащих опорой адгезивного протеза (рис. 16). В данном случае на 42-м зубе площадка локализуется на мезиальной поверхности, занимая всю ширину коронки, переходя на язычную поверхность. На левом центральном резце борозда огибает коронку зуба, простираясь вдоль вестибулярной, дистальной, язычной поверхностей. По высоте отпрепари-

рованные площадки соответствуют ширине армирующей ленты — 2,0 мм; по глубине — 1,0 мм (слегка углубляются в дентин). Вестибулярные поверхности 31го и 42-го зубов истончаются на 0,3—0,5 мм под виниры. Далее определяется длина отрезка ленты, необходимого для формирования конструкции в области отсутствующего зуба: удвоенная величина дефекта в зубном ряду плюс 6,0—8,0 мм. Проводится адгезивная подготовка отпрепарированных поверхностей. На область борозды 31-го зуба, покрытой адгезивом, наносится тонкий слой текучего композита. Подготовленная полоска ленты серединой при помощи пинцета плотно прижимается к отпрепарированной круговой площадке 31-го зуба так, чтобы оба конца направлялись в сторону 42-го зуба (рис. 17). Оставшаяся часть ленты загибается внутрь и наружной стороной прижимается к проксимальной площадке. Расположенный орально участок ленты придавливается к укрепленному отделу армирующих волокон, а затем к язычной поверхности 42-го зуба (рис. 18). Воздействием света галогеновой лампы отдельно отверждается каждый участок ленты. Последующая работа напоминает формирование винира. В области 31-го зуба на ленту наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагается темный опаковый слой. Следующий дентинный слой, светлее, занимает большую площадь и восполняет объем дентина,

имеющегося в зубе (рис. 19). Эмалевыми цветами завершается реставрация с воссозданием оптимальных размеров, формы и рельефа зуба. Зубы, замыкающие дефект, покрываются эмалевыми оттенками фотополимера. Для воссоздания естественного десневого края используется розовый фотополимерный материал. Опаковыми оттенками имитируются десневые сосочки. На опак наносится тонким слоем десневой светопроницаемый материал и отверждается галогеновой лампой (рис. 20). Обработка готовой конструкции осуществляется обычным образом. Еще один клинический случай характеризуется дефектом верхнего зубного ряда в результате отсутствия 26-го зуба. В опорных 27-м и 25-м имеются кариозные полости значительных размеров, поэтому исключается процедура формирования площадок для фиксации укрепляющей ленты. Планирование конструкции подразу мевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющих наполненных волокон GrandTEC (VOCO) оптимального размера. Подготовка зубов включает механическое очищение зубов от налета. Производим выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами, используя эталонные цвета нанокомпозита Grandio (VOCO). Подготовка зубов, замыкающих конструкцию, предусматривает выведение кариозной полости на жевательную поверхность, некротомию дентина. Стенки

№ 8 август'11

луцкая.indd 23

Дентал Юг

26.07.11 11:28

Терапевтическая стоматология

по возможности препарируют отвесными, чтобы обеспечить адаптацию ленты (рис. 21). Для определения точной длины ленты при помощи пинцета узкую полоску фольги укладывают таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной вестибулярной стенке полости моляра. Полоска протягивается к премоляру, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимается к внутренней поверхности вестибулярной стенки полости в мезиодистальном направлении. Ножницами отрезается волоконная лента такой длины, как полоска фольги. Подготавливаются зубы для моделирования АМП. Отпрепарированные вестибулярные стенки полости обрабатываются однокомпонентным самопротравливающимся адгезивом (Futurabond M), наносится тонкий слой светлого текучего универсального наногибридного пломбировочного материала с высокой вязкостью (Grandio® SO Heavy Flow). При помощи пинцета один конец ленты плотно прижимается к внутренней поверхности вестибулярной стенки дистально расположенного зуба, затем протягивается к 24-му зубу. Второй конец ленты наружной стороной адапти-

луцкая.indd 24

Дентал Юг

руется к отпрепарированной площадке (рис. 22). Отдельно отверждается каждый участок арматуры. Повышение прочности конструкции достигается использованием второго отрезка ленты, который укладывается параллельно первому и фиксируется текучим фотополимером к внутренней отпрепарированной оральной поверхности полостей 25-го и 27-го зубов (рис. 23). Полости в моляре и премоляре заполняются фотоотверждаемым композиционным материалом. Основной объем занимают опаковые слои под цвет дентина. Эмалевый покрывает бугры и скаты бугров. Моделируется рельеф поверхности (рис. 24). Обработка готовой конструкции осуществляется обычным образом: контурирование макро- и микрорельефа, полирование, покрытие фторлаком опорных зубов. Заключение. Внедрение в практику терапевтической стоматологии армирующих волокон в сочетании с фотополимеризующимися композитами расширило возможности малоинвазивной техники восстановления зубных рядов при дефектах незначительной протяженности. Все большую популярность у врачей и пациентов приобретают адгезивные мостовидные протезы, которые по-

казаны при значительном разрушении коронки, отсутствии или аномальном расположении отдельных зубов. Для изготовления конструкции требуется минимальное препарирование опорных зубов, а именно создание площадок для укрепления армирующих волокон. Размеры площадок зависят от ширины ленты, а расположение связано с клинической картиной и функциональным назначением АМП. Это может быть преимущественно эстетическая роль или выполнение жевательной нагрузки. Моделирование промежуточной части требует соблюдения этапов работы со светоотверждаемыми материалами: опаковыми оттенками восполняют объем дентина, а эмалевыми имитируют светопроницаемые слои. Изготовление АМП в соответствии с показаниями и правилами работы с композитами обеспечивает высокое качество как эстетических, так и механических свойств реставрации. В статье представлены клинические случаи из практики к. м. н., доцента Н. В. Новак, к. м. н., доцента Ю. П. Чернявского, ассистента О. А. Лопатина, ассистента В. П. Кавецкого.

№ 8 август'11

26.07.11 11:28

Европейская компания LESSLAB и ее представительcтво в России приглашают врачей-стоматологов всех специальностей принять участие в работе научно-образовательного семинара на тему:

Применение съемных прозрачных кап LESSLAB • при ортодонтическом лечении аномалий прикуса • при комбинированном лечении заболеваний пародонта

• при подготовке полости рта к протезированию • при имплантации

Известный европейский производитель компания LESSLAB предлагает вашему вниманию разработанную в собственной лаборатории современную систему диагностики и производства, при помощи которой изготавливает прозрачные легкие невидимые капы для ортодонтии, периодонтологии, протетики и имплантологии.

Будут рассмотрены следующие вопросы: • Актуальность невидимых съемных кап для лечения аномалий прикуса. • Клинические и лабораторные этапы изготовления кап LESSLAB. • Финансовая выгода для врача и пациента при применении кап LESSLAB. • Применение кап LESSLAB для лечения аномалий прикуса у детей и взрослых. • Применение кап LESSLAB в комплексном лечении заболеваний пародонта.

• Применение кап LESSLAB в ортопедической стоматологии. • Показания и противопоказания к применению кап LESSLAB. • Принципы планирования и проведения ортодонтического, комбинированного периодонтологического и предпротетического лечения с применением кап LESSLAB. • Демонстрация клинических случаев и их обсуждение.

Докладчики — представители компании LESSLAB:

Майчуб Игорь Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета; дипломант университета Loma Linda (США); член Европейской ассоциации ортодонтов. Джорданетто Джозеф, генеральный менеджер компании LESSLAB, профессор Европейского колледжа ортодонтии; заместитель главного редактора научного журнала International Orthodontics; член Европейской ассоциации ортодонтов.

Участие в семинаре БЕСПЛАТНОЕ. Вход свободный. Семинар состоится 1 октября 2011 года по адресу Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар», малый зал. Начало в 10.00, регистрация с 09.30. Желательна предварительная запись участников по телефону 8 988 762-52-85 или электронной почте: jigourt@mail.ru, Жигурт Юрий Иванович.

луцкая.indd 25

25.07.11 22:00

Терапевтическая стоматология

Постпломбировочные боли при использовании современных композиционных материалов К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Пломбирование канала зуба, как и пломбирование коронковой части зуба, является сегодня одной из наиболее распространенных стоматологических процедур при лечении кариеса, пульпита и прочих заболеваний зубов Еще несколько лет назад постпломбировочную чувствительность связывали чаще всего с такими факторами, как ожог пульпы во время препарирования, токсическое влияние пломбировочного материала, попадание фосфорной кислоты на дентин при протравливании эмали. Но теперь многие стоматологи работают с водяным охлаждением, используют мало- или нетоксичные материалы, а тотальное 20-секундное протравливание дентина стало обязательным этапом при работе со светотвердеющими пломбами. Тем не менее постпломбировочные боли не стали редкостью Постпломбировочные боли — это болевые ощущения в области запломбированного зуба, возникающие по тем или иным причинам после проведения процедуры пломбирования В данной статье мы коротко рассмотрим основные причины постпломбировочной боли. 1. Пересушивание дентина. Пересушивание дентина после протравливания и промывания пломбируемой полости приводит к резкому перераспределению дентиновой жидкости в связи с ее скоростным перемещением в дентинных трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует одонтобласты на избыточное продуцирование жидкости, в будущем вызывает так называемую постпломбировочную боль в реставрируемом зубе. Пересушенный дентин даже при идеальной реставрационной работе приводит пациента к врачу-стоматологу, так как зуб беспокоит при приеме холодной и горячей, жесткой и острой пищи, сразу после постановки пломбы. Однако, как показывают клинические наблюдения, гиперчувствительность дентина носит временный характер, болевые ощу26

Оганян.indd 26

Дентал Юг

А. В. Оганян

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

щения постепенно проходят (F. Ashley, R. Orchardson, 1994). 2. Разгерметизация и «микроподтекание». Ситуация значительно осложняется, если дискомфорт в зубе связан с разгерметизацией полости и микроподтеканием жидкости из дентинных трубочек, что требует повторного идеального запечатывания дентинных трубочек праймером. Разгерметизация может наблюдаться при несоблюдении технологии работы с композитным пломбировочным материалом. Плохое краевое прилегание пломбы, микроподтекания в области придесневой стенки, при реставрации полостей 2,3,4 и 5-го классов Блэка, также требуют замены пломбы. Нередко гиперчувствительность после реставрации зуба связана с разгерметизацией пломбы под стеклоиономерной прокладкой химического отверждения, но только когда реставрация осуществляется фотополимерным композитным материалом: связь между пломбой и прокладкой значительно мощнее, нежели между прокладкой и дентином, что и обеспечивает отрыв прокладки от дна кариозной полости. Если необходимо наложить изолирующую прокладку при глубоком кариесе, то от материала из фосфатцемента следует отказаться. Он не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости. «Микроподтекание» дентинной жидкости считается одной из причин при данной разгерметизации пломб и развитии вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек следует в качестве прокладок применять стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью и композитом. Благодаря адгезии к дентину и способности фторировать ткани зуба стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под такой прокладкой, при соблюдении техники препарирования и пломбирования, невелик.

Л. Г. Тагиева

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

3. Раздражающее действие пломбировочных материалов после травления дентина. Слишком длительное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении техники тотального протравливания полости под композит может стать причиной возникновения гиперчувствительности дентина после реставрации. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая проницаемость дентина для адгезива и композита. Иногда адгезив и композит проникают слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный композит оказывает на пульпу раздражающее воздействие. 4.Пьезоэлектрические эффекты в пломбировочных материалах. С увеличением использования окрашенных под цвет зуба композитов для пломбирования жевательных зубов увеличивается число сообщений о постпломбировочной чувствительности. Одним из симптомов являются жалобы пациента на острую боль во время нагрузки на пломбу при жевании, накусывании. Высказываются различные предположения о причине чувствительности, в частности, упоминается прямой пьезоэлектрический эффект в стоматологических материалах. Это означает, что, когда определенные кристаллы механически нагружаются, на их поверхности генерируется заряд. Скандинавские стоматологи решили изучить, возникает ли этот физический феномен в определенных стоматологических материалах. Образцы четырех разных стоматологических керамик и одной непрямой композитной пластмассы механически нагружали с разной силой и при этом измеряли ток. Результаты показали возникновение тока силой до 0,9 микроА и частотой 0,4 мсек. Таким образом, возможность пьезоэлектрического эффекта следует принимать во внимание при применении различных композитов для пломбирования зубов. 5. Влияние светополимеризаторов. Помимо полимеризующей способности световой поток имеет определен№ 8 август'11

25.07.11 22:00

Терапевтическая стоматология

ный тепловой эффект, который, в свою очередь, может привести к изменениям в пульпе зубов. В. В. Алямовский и С. Н. Ефремов (Красноярск) провели исследование, позволившее изучить возможные морфологические изменения в пульпе зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов. Было проведено морфологическое исследование пульпы двух групп зубов после воздействия на них световым потоком различной тепловой мощности. Для исследований были выбраны ретинированные нижние восьмые зубы. После проведенной проводниковой анестезии и получения доступа к коронкам ретинированных зубов одна группа зубов была обработана светом с плотностью мощности теплового потока 15 мВт / кв. см. Другая группа зубов подверглась воздействию света, имеющего тепловой поток величиной 300 мВт / кв. см. Экспозиция составляла 4 мин. После удаления зубов изготавливали препараты пульпы, которые микроскопировали с помощью микроскопа «Микмед-1». Результаты микроскопии показали, что под воздействием светового потока в пульпе зуба возникают морфологи-

№ 8 август'11

Оганян.indd 27

ческие изменения, проявляющиеся в зависимости от увеличения интенсивности теплового потока в виде умеренного расширения, полнокровия мелких вен и венул, отека стромы, стаза крови, диапедезных кровоизлияний, вакуолизации одонтобластов с тенденцией к слиянию отечных вакуолей. Эти изменения могут быть причиной болевых ощущений после пломбирования. На основании изложенного можно сделать вывод об актуальности исследований, направленных на изучение морфологической картины пульпы зубов, подвергшихся воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов. 6. Гиподиагностика пульпита. Даже когда отсутствует болевая реакция на холодовой раздражитель, а показатели одонтометрии свидетельствуют о нормальной электровозбудимости пульпы, не всегда можно однозначно исключить воспаление пульпы. Постпломбировочная боль лечится в зависимости от вызвавшей ее причины и характера боли. Первые несколько дней после пломбирования зуба, кроме приема по необходимости обезболивающих препара-

тов, других мер по избавлению от зубной боли предпринимать не следует. Если временная первоначальная боль после пломбирования зуба не проходит, необходимо обратиться к стоматологу, провести диагностику и принять соответствующие меры. Если постпломбировочная боль вызвана некорректным лечением зуба, то пломба вскрывается, зуб долечивается и пломбируется заново. Лечение постпломбировочной боли в случае аллергии пациента на пломбировочный материал заключается в удалении старой пломбы и замене ее на новую, из другого материала. литература 1. Мусин М. Н. Инновации в клинике реставрационной стоматологии. — М., 2007. 2. Луцкая Л. А. Эстетическая стоматология. — Минск, 2005. 3. Салова А. В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Практическое руководство / А. В. Салова, В. М. Рехачев. — СПб.: Человек, 2003. 4. Бернар Туати. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. — М.: Медицинская книга, Высшее образование, 2004.

Дентал Юг

25.07.11 22:00

Заболевания СОПР

Поражение кожи лица, красной каймы губы и слизистой оболочки рта при болезни Рендю-Ослера (краткий обзор литературы и собственное клиническое наблюдение) Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (син.: Ослера-Рендю (Osler-Rendu) болезнь, болезнь Ослера, синдром Ослера, болезнь Рендю-ВебераОслера, семейная наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) — относительно редкое семейное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся локальным расширением мелких сосудов (венул и капилляров) вследствие их структурной неполноценности (геморрагической вазопатии с дефектом мезенхимы) и проявляющееся геморрагиями кожи и слизистых оболочек (СО), кровотечениями из СО губ, языка [2, 7]. Встречается это заболевание, по данным разных авторов [5, 13], с частотой 1:10000—100000, наследуется по аутосомно-доминантному типу. В 1864 году H. G. Sutton и 1865 году B. Babington [10, 13] впервые описано наследственное заболевание, вызывающее рецидивирующие носовые и желудочно-кишечные кровотечения. В 1896 году H. J. L. M. Rendu установил, что в основе патологии лежит изменение кровеносных сосудов (телеангиэктазия), передающееся по наследству, а в 1901 году W.Osler выделил наследственные геморрагические телеангиэктазии в самостоятельный синдром [4]. К 40-м годам ХХ века артериовенозные мальформации были описаны в сосудах легких, печени, головного мозга [10]. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно, хотя успехи в молекулярной генетике, достигнутые в последние десятилетия, показали генетическую неоднородность заболевания и позволили выделить несколько типов болезни [12, 13, 14]. Механизмы, обусловливающие дефектность мезенхимальной ткани, полностью не ясны. Патоморфологические изменения выявляются в верхнем слое слизистой оболочки (и/или кожи) в виде мешковидных расширений капилляров, стенки которых состоят из одного эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью [4]. При разрыве телеангиэктазий и ангиом возможны кровотечения. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой 28

Цепов.indd 28

Дентал Юг

Е. Л. Цепова

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

стенки в локусах ангиоэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови [3]. Для клинической картины характерны частые, профузные, не связанные с внешними причинами, носовые кровотечения, которые наблюдаются у 80 % больных и являются, в большинстве случаев, самым ранним проявлением заболевания [10]. Патогномоничный признак болезни — телеангиэктазии, которые начинают формироваться лишь к 6—10-му годам жизни, у 75 % больных появляются на 3-й декаде жизни, а к 40 годам обнаруживаются у 90 % больных [10]. Вместе с тем телеангиэктазии могут появляться и после 50 лет [11]. Телеангиэктазии имеют вид небольших (1—3 мм в диаметре) плоских непульсирующих пурпурно-фиолетового цвета образований, бледнеющих при надавливании, часто кровоточащих при незначительном механическом воздействии. Локализация телеангиэктазий разнообразна: лицо (щеки, лоб, подбородок), ушные раковины, кончики пальцев кистей и стоп, реже — грудь; почти всегда — слизистые оболочки носа, рта, губ и языка. Повторяющиеся кровотечения нередко приводят к развитию тяжелой гипохромной, микроцитарной, железодефицитной анемии, что объясняет бледность кожи и слизистой оболочки рта [8, 9]. Изменения в системе гемостаза отсутствуют [1]. Диагностика болезни Ослера-Рендю основывается на наличии трех из четырех критериев: 1) спонтанные, рецидивирующие носовые кровотечения; 2) телеангиэктазии на слизистых оболочках и коже; 3) висцеральные поражения (телеангиэктазии в ЖКТ, сосудах легких, печени, головного и спинного мозга); 4) семейно-наследственный характер болезни (заболевание родственников 1-й линии родства) [16]. Прогноз при данном заболевании неопределенный, так как тяжесть его варь ируется в очень больших пределах и в малой степени корригируется используемыми терапевтическими воздействиями [7] из-за возможности возникновения

обширных кровотечений. Смертельные исходы считаются редкими [1]. Орофациальные поражения могут быть не только первыми проявлениями болезни, но и вызывать значительный дискомфорт у пациента, который предъявляет врачу-стоматологу жалобы на частые кровотечения из языка и губ при стоматологических манипуляциях, даже при чистке зубов. Мелкие ярко-красные узловатые или паукообразные высыпания (телеангиэктазии) могут локализоваться на губах, СО щек, неба, языке, деснах. При анализе расположения видимых телеангиэктазий у 70 пациентов, находившихся под наблюдением B. J. Folz. et al. [11], наиболее частой локализацией в полости рта (и второй по частоте после эндоназальной локализации) является тело языка (у 77 % пациентов). Корень языка поражается реже (11 %), а кровотечения из расположенных в нем телеангиэктазий возникают чаще. Телеангиэктазии на СО твердого и мягкого неба выявляются примерно у каждого второго пациента, а СО щек — у каждого пятого. Наиболее редкой (6 %) локализацией эктазий в полости рта являются десны. Редкостью данного заболевания во многом объясняется недостаточное знакомство с ним врачей-стоматологов, которые зачастую обнаруживают первые телеангиэктазии, что играет важную роль в диагностике заболевания. Так, описано наблюдение [15], когда заболевание впервые диагностировано именно врачом-стоматологом, санировавшим полость рта 74-летней пациентки. Причиной диагностических ошибок часто является недостаточно внимательный осмотр кожи лица и слизистых оболочек больного, пренебрежение информацией о наличии у пациента повторных носовых и других кровотечений, даже если они редки и необильны. Приводим наше клиническое наблюдение. Из кардиологического отделения на консультацию к стоматологу была направлена больная Р., 47 лет, с жалобами на наличие мелких, часто кровоточащих образований на коже лица, нижней губе, языке, рецидивирующие носовые кровотечения, периодическое по№ 8 август'11

25.07.11 22:00

Заболевания СОПР

Рис. 1. Телеангиэктазия на коже правой щеки.

Рис. 2. Телеангиэктазия на красной кайме нижней губы справа.

Рис. 3. Множественные телеангиэктазии на губе и языке.

Рис. 4. Телеангиэктазия на слизистой оболочке твердого неба.

Рис. 5. Телеангиэктазии на дорсальной поверхности языка.

Рис. 6. Телеангиэктазии на кончике языка.

вышение артериального давления до 150—160/90—100 мм рт. ст., общую слабость. При обследовании обращала на себя внимание бледность кожи и слизистых оболочек. Носовые кровотечения стали беспокоить с 20 лет. Первые телеангиэктазии на языке пациентка заметила в возрасте 22—23 лет, в последующие годы на коже лица, губах, слизистой оболочке рта появились множественные расширенные сосуды и мелкие, красного цвета, узелки. Вследствие рецидивирующих носовых кровотечений и частого кровотечения из очагов поражения нижней губы развилась хроническая железодефицитная анемия, по поводу которой более 10 лет пациентка регулярно принимала железосодержащие препараты, а после обильных кровотечений периодически проводились гемотрансфузии. Болезнью Рендю-Ослер страдал отец пациентки, который умер в возрасте 46 лет от желудочного кровотечения. Единичные телеангиэктазии имеются у ее 23-летнего сына. Объективно: на коже правой щеки (рис. 1), на красной кайме нижней губы справа (рис. 2, 3) отмечаются телеангиэктатические сплетения, бледнеющие при надавливании. На слизистой оболочке твердого неба (рис. 4), дорсальной поверхности (рис. 5) и кончике (рис. 3, 6) языка — множественные пурпурные и ангиоматозные мелкие и милиарные узелки, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочки. Субъективных ощущений нет. После выписки из кардиологи-

ческого стационара амбулаторно произведено иссечение телеангиэктазии на нижней губе, в результате чего кровотечения из поражения данной локализации не возобновлялись. Представленное наблюдение касается больной с редко встречающейся патологией — наследственной геморрагической телеангиэктазией и ее проявлениями в полости рта, а также показана роль врача-стоматолога в уменьшении частоты кровотечений и улучшении качества жизни таких больных.

8. Савченко В. Г. Ослера-Рандю болезнь // БМЭ. — 3-е изд. — М.: Сов. энциклопедия, 1981. Т. 17. — С. 445—446. 9. Шугар Л., Баноци Й., Рац И., Шаллаи К. Заболевания полости рта. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1980. — 383 с. 10. Begbie M. E., Wallace G. M. F., Shovlin C. L. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (OslerWeber-Rendu syndrome): a view from the 21st century // Postgrad. Med. J. — 2003. — Vol. 79 (927). — P. 18—24. 11. Folz B. J., Lippert B. M., Wollstein A. C. et al. Mucocutaneous telangiectases of the head and neck in individuals with hereditary hemorrhagic telangiectasia – analysis of distribution and symptoms // Eur. J. Dermatol. — 2004. — Vol. 14 (6). — P. 407—411. 12. Govani F. S., Shovlin C. L. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and scientific review // Eur. J. Hum. Genet. — 2009. — Vol. 17 (7). — P. 860—871. 13. Hirschberg R. What Benjamin Babington, William Osler, Frederick Weber, and Henri Rendu did not know? // Cardiovasc. Res. — 2005. — Vol. 68, Issue 2. — P. 180—182. 14. Kjeldson A. D., Muller T. R., Brusgaard K. et al. Clinical symptoms according to genotype amongst patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia // I. Intern. Med. — 2005. — Vol. 258. — P. 349—355. 15. Da Silva Santos P. S., Fernandes K. S., Magalhães M. H. Osler-Weber-Rendu syndrome — dental implications // J. Can. Dent. Assoc. — 2009. — Vol. 75 (7). — P. 527—530. 16. Shovlin C. L., Guttmacher A. E., Buscarini E., et al. Diagnostic criteria for hereditary haemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome) // Am. J. Med. Genet. — 2000. — Vol. 91. P. 66—67.

№ 8 август'11

Цепов.indd 29

Литература 1. Алексеев Н. А. Геморрагические диатезы и тромбофилии: Руководство для врачей / Н. А. Алексеев. — СПб.: Гиппократ, 2004. — 608 с. 2. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки рта. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1991. — 320 с. 3. Грицюк А. И. Клиническая ангиология. — Киев: Здоровья, 1988. — 216 с. 4. Каламкарян А. А., Мордовцев В. Н., Трофимова Л. Я. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. — Ереван, 1989. — С. 34—35. 5. Резник Б. Я., Зубаренко А. В. Практическая гематология детского возраста. — Киев: Здоровья, 1989. — 400 с. 6. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1978. — 232 с. 7. Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 3. Под ред. А. И. Воробьева. 3-е изд., перераб. и дополн. — М.: Ньюдиамед, 2005. — 416 с.

Дентал Юг

25.07.11 22:00

эндодонтия

Микроскоп — не роскошь, а средство обнаружения

И. С. Саркисов

частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Пациент С., 35 лет, обратился с жалобами на острую боль от холодного и на самопроизвольные боли в области верхней челюсти слева. Сделан диагностический снимок (рис. 1). Проведены стандартные диагностические пробы. Диагноз: острый пульпит зуба 2.6. После анестезии и изоляции зуба коффердамом проведено препарирование кариозной полости и сформирован доступ к корневым каналам. Проксимальные поверхности в местах возможного подтекания изолированы временным материалом Block-Out. Поиск корневых каналов проводился с использованием операционного микроскопа. Сразу было обнаружено пять каналов: палатинальный (Р), первый и второй медиобуккальные (МВ1 и МВ2), первый и второй дистобуккальные (DB1 и DB2). Затем, при более тщательном обследовании дна пульповой камеры, была обнаружена еле заметная борозда между вторым дистобуккальным и палатинальным каналами. Расшив эту борозду ультразвуковой насадкой, нашли третий дистобуккальный канал (DB3), который к тому же оказался длиннее двух других.

Рис. 1

Рис. 7 30

Дентал Юг

Микроскоп не роскошь.indd 30

Рис. 2

Сделаны снимки с гуттаперчевыми штифтами (рис. 2—4). На рис. 3 видны палатинальный и три дистобуккальных канала, а два медиобуккальных видны как один канал, но оба хорошо видны в другой проекции (рис. 4). После финишной обработки 5,2%ным раствором NaOCl каналы высушены (рис. 5) и запломбированы методом вертикальной конденсации, силер АН plus. Итак, в первое посещение было найдено, обработано и запломбировано шесть корневых каналов. Механическая обработка всех шести каналов проводилась всего тремя инструментами: одним устьевым файлом RaCe № 35/8 % и двумя финишными инструментами RaCe № 30/6 % и № 25/6 %. Интересный момент был в следующее посещение: когда планировалось восстановление культевой части зуба под коронку, два фактора побудили меня еще раз убедиться в отсутствии дополнительного медиобуккального канала. Дело в том, что, во-первых, чаще встречаются три медиобуккальных и два дистобуккальных канала, а в нашем случае

Рис. 3

Рис. 8

Рис. 4

Рис. 9

наоборот; во-вторых, в данном случае МВ2 находился не вблизи от МВ1, а посередине между МВ1 и палатинальным каналом: так тоже часто бывает, но все же чаще МВ2 располагается вблизи от МВ1. Поэтому было решено искать еще один медиобуккальный канал в непосредственной близости к МВ1. И после повторного исследования предполагаемого места расположения канала он там был найден (рис. 6), обработан (рис. 7) и запломбирован (рис. 8). И вот итог эндодонтического лечения семиканального зуба (рис. 9—11). Надеюсь, в этом зубе не пропущен ни один канал. Думаю, коллегам будет полезно узнать о следующем: в этой работе использовался микроскоп с шестью степенями увеличения, от 2х до 19х, и хотя он давал возможность увеличения 13х и 19х, практически вся работа проходила при увеличении 5х—8х. А это значит, что для практической эндодонтии необязательно покупать дорогие шестишаговые модели микроскопов, а можно рассматривать трехшаговые, имеющие три степени увеличения: 3,5х, 7х, 11х.

Рис. 5

Рис. 10

Рис. 6

Рис. 11 № 8 август'11

25.07.11 22:00

Научно-практическая конференция СТАР 28 сентября 2011 года, Москва

Симпозиум Возможности современных методов лучевой диагностики в повышении качества лечения и профилактики стоматологических заболеваний РУКОВОДИТЕЛИ СИМПОЗИУМА М. А. Чибисова (СПбИНСТОМ), д. м. н., проф. А. Ю. Васильев (МГМСУ), д. м. н., проф., чл.-корр. РАМН

Н. А. Рабухина (ЦНИИС), д. м. н., проф. А. П. Аржанцев (ЦНИИС), д. м. н., проф. Р. А. Фадеев (СПбИНСТОМ), д. м. н., проф.

10.00–17.00 Программа симпозиума, доклады Пути снижения лучевых нагрузок при лучевых исследованиях в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии А. Ю. Васильев, д. м. н., проф., завкафедрой лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ (Москва), 20 мин. (10.00—10.20) Возможности современных методов лучевой диагностики и цифровой объемной томографии в планировании и повышении качества различных видов лечения в многопрофильной стоматологической клинике М. А. Чибисова, д. м. н., проф., завкафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург), 30 мин. (10.20—10.50) Использование компьютерной томографии при планировании эндодонтического лечения З. Р. Ахмедова, к. м. н., научный сотрудник отдела экспертизы качества стоматологической помощи ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва) А. П. Аржанцев, С. А. Перфильев, Ю. А. Винниченко (Москва), 20 мин. (10.50—11.10) Оценка качества обтурации корневых каналов зубов по данным методик лучевого исследования О. Ю. Халилова, аспирант, врач-стоматолог отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва) А. П. Аржанцев, С. А. Перфильев, А. С. Краснов, Ю. А. Винниченко (Москва), 20 мин. (11.10—11.30) Конусно-лучевая компьютерная томография — артефакты и искажения трехмерного изображения Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск), 30 мин. (11.30—12. 00) Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии К. В. Никитин, к. м. н., врач-рентгенолог, независимая рентгенодиагностическая лаборатория ООО «3Д Лаб» (Москва), 20 мин. (12.00—12.20) Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения заболеваний челюстнолицевой зоны Д. А. Лежнев, д. м. н., профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (12.20—12.40) Сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики хронического остеомиелита челюстно-лицевой области И. С. Зорина, кафедра лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (12.40—13.00) Оценка результатов наращивания альвеолярной кости челюстей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

Микроскоп не роскошь.indd 31

З. И. Яруллина, к. м. н., врач-рентгенолог, стоматологическая поликлиника «Рокада-Мед» (Казань), 20 мин. (13.00—13.20) Использование данных конусно-лучевой компьютерной томографии в виртуальном планировании операции имплантации при помощи программы Nobel Guide Н. В. Серова, руководитель службы диагностики и планирования лечения, Группа клиник «Стоматологическая Практика» (Челябинск), 20 мин. (13.20—13.40) Перерыв 13.40—14.00 Дифференциальная диагностика одонтогенных верхнечелюстных синуситов А. И. Тойбахтина, руководитель рентгенодиагностического центра, сеть стоматологических клиник PreziDENT (Москва), 20 мин. (14.00—14.20) Современнная лучевая диагностика врожденных расщелин твердого неба В. В. Петровская, к. м. н., ассистент кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (14.20—14.40) Трехмерная диагностика ретенции зубов Ю. П. Шевелева, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова (Санкт-Петербург), 20 мин. (14.40— 15.00) Диагностика изменений ВНЧС с использованием дентального компьютерного томографа Н. Ю. Зотова, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова (Санкт-Петербург), 20 мин. (15.00—15.20) Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстно-лицевых нарушений А. Н. Исправникова, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого Р. А. Фадеев (Санкт-Петербург), 20 мин. (15.20—15.40) Применение конусно-лучевой компьютерной томографии в ортодонтии В. И. Грачев, врач-рентгенолог, независимая рентгенодиагностическая лаборатория ООО «3Д Лаб» (Москва), 20 мин. (15.40—16.00) Дискуссия 16.00—16.30 Заседание правления секции «Лучевая диагностика в стоматологии» 16.30—17.00

26.07.11 11:28

Эндодонтия

Клинический случай повторного эндодонтического лечения 24-го зуба с извлечением 3 фрагментированных инструментов Андрей Пиголев

практикующий эндодонтолог- микроскопист

Введение

Поломка эндодонтического инструментария является одним из наиболее частых осложнений во время лечения корневых каналов. Само по себе наличие сломанного инструмента в просвете корневого канала при условии адекватной очистки не несет угрозы, однако в ряде случаев фрагмент может блокировать корневой канал, препятствуя его адекватной дезинфекции. В таком случае необходимо извлечение сломанного инструмента с целью устранения препятствия. Пациентка, 25 лет, была направлена в клини-

Рис. 1. Предоперационная рентгенограмма 24-го в разных проекциях.

ку для проведения повторного эндолечения зуба 24. На момент обращения жалуется на боли при накусывании на 24-й. Перкуссия 24-го болезненна, зондирование десневой борозды по периметру 24-го в норме (1,5—2 мм). Временная реставрация по МОД-типу. Рентгенологически определяются фрагменты эндодонтических инструментов в щечном и небном корневых каналах.

План лечения

1. Извлечение фрагмента из небного канала.

Рис. 2. Вид зуба после удаления временной пломбы.

Рис. 4. Импровизированный ретрактор из канюли для текучого композита и Н-файл. 32

Пиголев.indd 32

Дентал Юг

2. Попытка извлечения фрагмента из щечного канала (извлечение из апикальной трети часто бывает невозможно) или прохождения рядом (Bypass). 3. Инструментация. 4. Выполнение ирригационного протокола. 5. Обтурация методом горячей вертикальной конденсации.

Ход лечения

1. Удаление временной реставрации. 2. Локализация фрагмента. Доступ к отломкам был создан при помощи ультразвука (Endosonore file). Учи-

Рис. 3. В небном канале 2 фрагмента эндодонтических инструментов.

Рис. 5. Контроль извлечения фрагментов из небного канала.

№ 8 август'11

26.07.11 11:28

Эндодонтия

Рис. 6. Локализация фрагмента в щечном канале.

Рис. 7. Фрагмент, извлеченный из щечного канала.

Рис. 8. Вид зуба, подготовленного к обтураци.

Рис. 9. Апикальная зона щечного канала обтурирована МТА.

Рис. 10. Корневые каналы обтурированы материалом Resilon.

Рис. 11. Зуб 24 перед обтурацией и после окончания лечения.

тывая длину фрагмента после освобождения его коронарной части, планируется применение экстрактора, который с легкостью может быть изготовлен в клинике из подручных материалов. 3. Извлечение отломка. Освободив коронарную часть фрагмента при помощи ультразвукового файла, надеваем трубку канюли на свободную часть инструмента, зажимаем его в трубке при помощи Н-файла и с поворотом против часовой стрелки извлекаем из корневого канала. Локализация фрагмента в щечном канале крайне затруднительна. Это обусловлено его расположением в апикальной трети. Для доступа к отломку щечный корневой канал расширен до 40-го размера 6-й конусности (Profile). Судя по рентгенограмме, часть фрагмента находится за пределами апи№ 8 август'11

Пиголев.indd 33

кального отверстия. После локализации фрагмента применена классическая техника извлечения при помощи ультразвукового файла. В данном случае применялся стандартный ирригационный протокол. Так как в щечном канале апекс был перерасширен для профилактики возможных осложнений, обтурация апикальной зоны выполнена МТА (Angelus). Небный канал был обтурирован системой Epiphany (Pentron) методом «непрерывной волны».

Прогноз

После проведенного лечения перкуссия слабо положительна, боль при накусывании незначительна. Через неделю пациент никаких жалоб не предъявляет. Прогноз удовлетворительный в случае адекватной реставрации. Пациенту

рекомендовано регулярное рентгенологическое обследование.

Заключение

Основным показанием к лечению 24-го были клинические симптомы (боль при накусывании, положительный перкуторный тест, жалобы пациента). По этим признакам мы можем предположить наличие внутриканальной инфекции несмотря на относительно благополучную рентгенологическую картину. Данная работа выполнена с применением дентального операционного микроскопа Seiler evolution XR6. Без применения увеличения возможности оператора крайне ограниченны, что делает лечение в подобных случаях весьма затруднительным или невозможным. Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков). Дентал Юг

25.07.11 22:01

Имплантология

Морфологические изменения в лунке зуба при использовании остеорепаративных средств в динамике В. С. Боташева

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии СтГМА Повышение эффективности стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов путем обоснованного выбора оптимальных остеопластических материалов является одной из ключевых задач в клинике дентальной имплантологии. Целью нашего исследования явилось изучение морфологической картины тканей лунки зуба при применении различных остеорепаративных средств. В клинической части исследования у 30 больных после удаления зубов для последующей установки имплантатов заполняли альвеолярные лунки исследуемыми остеорепаративными материалами: • синтетический гидроксиапатит (пористая гидроксиапатитная керамика), 12 лунок; • аллогенный гидроксиапатит, 14 лунок; • недеминерализованная спонгиоза, 15 лунок. В качестве контрольного материала исследовали биоптаты из 11 лунок зубов без использования остеорепаративных средств. Биоптаты костной ткани забирали в ходе ранней или отсроченной имплантации в эту область в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев. После стандартной обработки морфологического материала окраску срезов производили гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону; изучали под микроскопом при увеличении в 100 и 200 раз. Динамика заживления лунки после экстракции зуба без применения остеорепаративных средств (контрольный материал) Через 1 месяц после экстракции зуба лунка заполняется соединительной тканью. На ее поверхности определяются остатки некротических масс с большим количеством лейкоцитов (рис. 1). Под лейкоцитарным слоем располагается грануляционная ткань, диффузно инфильтрированная лейкоцитами. Грануляционная ткань образована большим количеством сосудов капиллярного типа и множеством клеточных элементов. Клеточные элементы грануляционной ткани представлены фибробластами, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Сре34

Долгалев.indd 34

Дентал Юг

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» ди капилляров и клеточных элементов определяются тонкие нежные коллагеновые волокна (рис. 2). Грануляционная ткань диффузно инфильтрирована лейкоцитами. Среди инфильтрата преобладают лимфоциты с небольшой примесью макрофагов, плазматических клеток и нейтрофилов (рис. 3). На поверхности грануляционной ткани обнаружены участки регенерации многослойного плоского эпителия. Эпителий наползает на поверхность грануляций и образует слой из 2—3 рядов эпителиальных клеток (рис. 4). Под юной грануляционной тканью располагается слой созревающей грануляционной ткани, в которой количество сосудов и клеточных элементов значительно уменьшилось, увеличилось количество волокнистых структур. Происходит дифференцировка клеточных элементов с уменьшением количества гематогенных элементов и увеличением числа фибробластов. Усиливается синтез коллагена фибробластами, образуются аргирофильные волокна, а затем коллагеновые. Коллагеновые волокна группируются в пучки. Усиливается синтез гликозамингликанов фибробластами с формированием основного вещества соединительной ткани (рис. 5). В созревающей грануляционной ткани определяются фокусы воспаления, представленные очаговыми лимфоцитарными инфильтратами, что способствует задержке созревания грануляционной ткани. Под созревающим слоем обнаружена зрелая соединительная ткань. Таким образом, заживление лунки после экстракции зуба происходит по типу вторичного натяжения. Лунка заполняется грануляционной тканью, в которой обнаружены поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, поверхностный слой юной грануляционной ткани, слой созревающей грануляционной ткани и слой зрелой соединительной ткани. Сохраняется воспалительная инфильтрация в поверхностных слоях, которая замедляет процессы созревания грануляционной ткани. Через три месяца после экстракции в лунке зуба определяется зрелая соединительная ткань, в которой преобла-

дают волокнистые структуры. Сосуды дифференцированы в артерии и вены. Из клеточных элементов преобладают фибробласты. Поверхность рубца эпителизирована. Признаки остеогенеза не обнаружены. Воспалительные изменения не выявлены. Через шесть месяцев в лунке зуба содержится зрелая соединительная ткань с формированием рубца. Поверхность рубца покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Признаки остеогенеза не выявлены (рис. 6). Через двенадцать месяцев в лунке зуба имеется рубец из соединительной ткани с очагами гиалиноза. Остеогенез не обнаружен. Таким образом, заживление лунки после экстракции зуба без применения остеорепаративных средств происходит вторичным натяжением. Вначале отторгаются некротические массы, очищается полость, а затем происходит заполнение лунки грануляционной тканью с последующим ее созреванием и образованием рубца. Происходит регенерация эпителия и эпителизация поверхности рубца. Через двенадцать месяцев в рубце появляются отложения гиалина. Признаки остеогенеза в рубце не обнаружены. Присоединение воспалительной реакции в части наблюдений задерживает созревание грануляционной ткани, и происходит более позднее формирование рубца. Динамика заживления лунки после экстракции зуба с применением пористого гидроксиапатита (ПГАК) Через один месяц в лунке зуба обнаружены глыбки гидроксиапатита, которые окружены макрофагами, фагоцитирующими частицы гидроксиапатита. Между глыбками гидроксиапатита наблюдается разрастание мезенхимальных клеток, которые группируются в островки. Среди молодых мезенхимальных клеток встречаются мезенхимальные клетки отростчатой формы. Между островками мезенхимальных клеток располагаются аморфные эозинофильные массы, т. е. формирующееся межклеточное вещество. Таким образом, через месяц после экстракции зуба с последующим применением синтетического гидроксиапатита № 8 август'11

25.07.11 22:01

Имплантология

Рис. 1. Остатки некротических масс с большим количеством лейкоцитов (контроль — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х100).

Рис. 2. Юная грануляционная ткань на поверхности лунки зуба с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией (контроль — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 3. Диффузная инфильтрация лимфоцитами грануляционной ткани (контроль — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 4. Участки регенерации многослойного плоского эпителия на поверхности грануляций (контроль — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 5. Созревающая грануляционная ткань в лунке зуба (контроль — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 6. Зрелая соединительная ткань в лунке зуба (контроль — 6 мес., окраска пикрофуксином по Ван Гизону. х200).

в лунке вокруг гранул гидроксиапатита отмечается разрастание фиброретикулярной ткани с формированием островков молодых мезенхимальных клеток. Через 3 месяца после экстракции зуба наблюдалась дифференцировка отростчатых мезенхимальных клеток в остеобласты. Остеобласты располагались на глыбках гидроксиапатита в виде цепочки. Отмечалась активная пролиферация фибробластов, усиленный синтез коллагена с образованием коллагеновых волокон. Встречались скопления остеокластов. Таким образом, через 3 месяца после экстракции зуба в лунке определялись примитивные костные балочки, произошла дифференцировка отростчатых мезенхимальных клеток в остеобласты и остеоциты. Костные балочки располагались беспорядочно, между ними отмечается разрастание зрелой соединительной ткани (рис. 7). Через 6 месяцев в лунке зуба определялась зрелая губчатая костная ткань. Произошла кальцификация костных балок. Между костными балками сформировались костные перекладины, и образовалась широкая сеть из костных балок и перекладин. Сформировались костномозговые полости, заполненные зрелой соединительной тканью с на-

личием кровеносных сосудов. Произошла окончательная дифференцировка остеобластов и остеоцитов, встречались единичные остеокласты. Таким образом, через 6 месяцев в лунке зуба сформировалась костная ткань и произошла окончательная дифференцировка костных клеток остеобластов и остеоцитов. Через 12 месяцев в лунке зуба определяется зрелая костная ткань с упорядоченным расположением костных балок. Формирование костной ткани в лунке произошло на основе пористого гидроксиапатита путем прямого остеогенеза. Динамика заживления лунки после экстракции зуба с применением аллогенного гидроксиапатита Через 1 месяц после экстракции зуба с заполнением лунки аллогенным гидроксиапатитом отмечается разрастание фиброретикулярной ткани. В центре лунки видны скопления глыбок аллогенного гидроксиапатита. Между глыбками располагаются волокнистые структуры и группы отростачатых мезенхимальных клеток, много фибробластов. Отмечалась усиленная пролиферация фибробластов, которые прилипают к глыбкам гидроксиапатита. На поверхности имеются единичные

мелкие лимфоцитарные инфильтраты. Признаки остеогенеза в эти сроки не обнаружены, но между островками отростчатых мезенхимальных клеток формируется аморфное межклеточное вещество (рис. 8). По сравнению с II группой отмечается более интенсивная пролиферация фибробластов, более интенсивное образование аморфного межклеточного вещества, менее выраженна воспалительная реакция. Через 3 месяца после экстракции зуба среди остеогенной фиброретикулярной ткани определяются малообызвествленные примитивные костные балочки (рис. 9). На поверхности костных балок в 1 ряд располагаются остеобласты. Более интенсивно происходит дифференцировка остеоцитов по сравнению с II группой. Количество костных балок значительно больше, чем в II группе наблюдений. Костные балочки более крупные, располагаются беспорядочно. Центральная часть костных балок слабоминерализованна. Остеоциты встречаются в небольшом количестве. Между костными балками определяется зрелая соединительная ткань. Воспалительные изменения в лунке не обнаружены. Через 6 месяцев после

№ 8 август'11

Долгалев.indd 35

Дентал Юг

25.07.11 22:01

Имплантология

Рис. 7. Примитивные костные балочки среди фиброретикулярной ткани (ПГАК — 3 месяца, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 8. Фиброретикулярная ткань в лунке зуба (аллогенный гидроксиапатит — 1 месяц, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 9. Малообызвествленные костные балочки в лунке зуба (аллогенный гидроксиапатит — 3 месяца, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 10. Новообразованная ткань в лунке зуба (аллогенный гидроксиапатит — 6 месяцев, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 11. Костные балки в фиброретикулярной ткани лунки зуба (спонгиоза — 3 месяца, окраска гематоксилином и эозином. х200).

Рис. 12. Зрелая костная ткань (спонгиоза — 6 месяцев, окраска гематоксилином и эозином. х200).

экстракции зуба в лунке определяется зрелая костная ткань (рис. 10). Новообразованная костная ткань в лунке зуба по гистологической картине соответствует по строению нормальной кости. Костные балки и костные перекладины полностью обызвествлены, костные клетки, остеобласты и остеоциты окончательно дифференцированы, сформированы костномозговые полости. По сравнению с II группой наблюдений образование костной ткани и дифференциация происходили более интенсивно. Через 12 месяцев в лунке зуба определяется зрелая костная ткань с окончательной перестройкой основных структур. Динамика заживления лунки после экстракции зуба с применением недемиелинизированной спонгиозы Через 1 месяц после экстракции зуба с использованием спонгиозы в лунке содержатся гранулы спонгиозы, окруженные фиброретикулярной тканью. В фиброретикулярной ткани содержатся многочисленные островки отростчатых мезенхимальных клеток. По сравнению с II и III группами наблюдений при использовании спонгиозы количество клеточных островков значительно больше. Пролиферация фибробластов и отростчатых мезенхимальных клеток

более интенсивная. Воспалительные изменения не обнаружены. Остеогенез в полном объеме не развился, но среди фиброретикулярной ткани встречаются аморфные базофильные отложения. Описанные отложения, возможно, являются зачатками будущих костных балок. Через 3 месяца после экстракции зуба в остеогенной фиброретикулярной ткани определяются многочисленные костные балки (рис. 11). Костные балки крупные, частично обызвествлены, расположены беспорядочно. На поверхности костных балок расположены остеобласты в один слой. Происходят процессы дифференцировки костных клеток. При применении спонгиозы происходит более интенсивное образование кости, более быстрая дифференцировка костных структур. Через 6 месяцев в лунке определяется зрелая костная ткань (рис. 12). Через 12 месяцев в лунке зуба определяется дифференцированная костная ткань.

ка костной ткани к 6 месяцам. Образование костной ткани происходило по типу первичного остеогенеза, т. е. минуя стадию хондрогенеза. В контрольной группе в лунке происходит заживление с образованием соединительнотканного рубца. Признаков остеогенеза мы не обнаружили. Заполнение лунки остеорепаративными средствами стимулировало остеогенез, пролиферацию отростчатых мезенхимальных клеток, их дифференцировку в костные клетки: остеобласты и остеоциты. Механизм остеогенеза при всех остеорепаративных средствах одинаковый — первичный остеогенез. Сроки формирования костной ткани почти одинаковы, но отличаются по степени интенсивности образования костных структур, по степени дифференцировки костных клеток, межклеточного вещества. Наибольшими остеорепаративными свойствами обладала спонгиоза, наименьшими — пористый гидроксиапатит. Использование спонгиозы и аллогенного гидроксиапатита значительно ускоряет формирование костной ткани и ее дальнейшую дифференцировку. Аллогенный гидроксиапатит обладает умеренным противовоспалительным действием. При его применении быстрее купируется воспалительный процесс, что также ускоряет репаративные реакции.

Долгалев.indd 36

Дентал Юг

Резюме

Таким образом, в лунке зуба после его экстракции и заполнения остеорепаративными средствами произошло образование костной ткани через 3 месяца и окончательная дифференциров-

№ 8 август'11

25.07.11 22:01

НП «Организация частной системы здравоохранения СК» Конференция «Актуальные вопросы дентальной имплантологии» 21 октября 2011 года Пятигорск, пл. Ленина, 13, гостиница «Интурист», конференц- зал

СПИСОК ЛЕКТОРОВ

Абакаров Садулла Ибрагимович

Амхадова Малкан Абдрашитовна

Долгалев Александр Александрович

Кики Фирас

Лабазанов Асхаб Алиевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общейстоматологии РМАПО (Москва)

доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ (Москва)

доктор медицинских наук, главный врач Северо-Кавказского медицинского учебнометодического центра (Ставрополь)

челюстно-лицевой хирург, руководитель учебного центра «Фирадент», директор клиники «ЭстетДент» (Москва)

доктор медицинских наук, главный врач Международного центра имплантации и стоматологии

ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ

9.30–10.00

Регистрация участников конференции.

10.00–10.45

Современные технологии в рентгенологии. Helen Hoikka, специалист компании Planmeca.

10.45–11.30

Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и атрофией челюстей. Амхадова М. А., д. м. н., профессор кафедры чел.-лиц. хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ (Москва).

11.30–11.45

Кофе-брейк.

11.45–13.30

Обзор костнозамещающих материалов. Аутокость, алло- и ксеноматериалы, синтетические материалы. Характеристики, особенности применения. Лабазанов А. А., д. м. н., главный врач Международного центра имплантации и стоматологии (Москва).

13.30–14.00

Обед.

14.00–15.00

Особенности конструирования и применения зубных протезов с использованием дентальных имплантатов. Принципы протезирования на дентальных имплантатах (протезы с постоянной фиксацией, с фиксацией на винтах, с фиксацией на балках, с фиксацией на шариковых абатменах, правомерность использования протезов с опорой на зубах и имплантатах). Абакаров С. И., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии РМАПО (Москва).

15.00–15.45

Остеоинтеграция УДАЧНАЯ & ВЫУЖИВАЕМАЯ. Предупреждение осложнений в имплантологической практике. Поддерживающая терапия постимплантологического лечения. Алгоритм принятия решений в лечении периимплантитов. Кики Фирас, челюстно-лицевой хирург, руководитель учебного центра «Фирадент» (Москва).

15.45–16.30

Гарантии в дентальной имплантологии. Правовые, финансовые, этические аспекты гарантий. Долгалев А. А. (Ставрополь).

КОНТАКТЫ

Ананьченко Николай Михайлович 8 (8652) 35-58-85, 37-06-10

Долгалев.indd 37

Копылов Александр Александрович 8 (9624) 061-488

Размещение в гостиницах, трансфер Мазалова Наталья, 8 962 491-00-24

26.07.11 11:28

Ортопедическая стоматология

Оптимизация улыбки: минимально инвазивная коррекция диастемы с помощью виниров из IPS d.SIGN®

Д-р Стефан Фелан

(Dr. Stephen Phelan) (Канада)

Зубной техник Гаральд Гейндль

(Ztm. Harald Heindl) (США)

Наши пациенты ожидают, что стоматологические реставрации будут соответствовать не только определенным функциональным, но и высоким эстетическим требованиям. В отличие от недавнего прошлого, сегодня пациенты очень хорошо осведомлены о возможностях и потенциале современных материалов и технологий. Они получают информацию из различных источников и с полным основанием рассчитывают, что при «коррекции их улыбки» мы должны обеспечить достижение оптимального результата. При этом не стоит забывать, что главной целью любого стоматологического лечения остается восстановление здоровья полости рта минимально инвазивным способом.

При выборе варианта лечения стоматолог и зубной техник должны учитывать не только клинические аспекты исходной ситуации — для составления адек ватного плана лечения большое значение имеют ожидания и пожелания пациента. В случаях, когда пациент отказывается от проведения ортодонтического лечения, а клиническая ситуация требует изменения формы и взаимного расположения зубов, закрытия диастемы или межзубных пространств в пришеечной области или коррекции цвета зубов, наиболее оптимальным вариантом решения перечисленных проблем является изготовление керамических виниров с последующей адгезивной фиксацией. Качественные керамические виниры удовлетворяют всем современным биологическим, функциональным, механическим и эстетическим требованиям. Важным условием обеспечения качества такого лечения является сохранение эмали. При традиционной технологии изготовления виниров часто приходится удалять очень большое количество здоровых твердых тканей, что не соответствует современным концепциям сохранения зубов. Современные технологии и материалы позволяют добиваться превосходного функционального и эстетического резуль-

тата при минимальном препарировании опорных зубов. С помощью диагностических моделей, например Wax-up, и стеклокерамики на основе фторапатита (IPS D.SIGN) стоматологи и зубные техники могут изготавливать минимально инвазивные керамические виниры. В результате пациент получает естественные и эстетичные реставрации, которые соответствуют всем функциональным критериям качества. Клинический случай 52-летняя пациентка недовольна формой и размерами передних зубов верхней челюсти и желает оптимизировать их, а также закрыть диастему между центральными резцами (рис. 1). После обсуждения различных вариантов совместно с пациенткой было принято решение изготовить керамические виниры (IPS D.SIGN) зубов 11 и 21. Это позволяет сохранить максимальное количество здоровых твердых тканей и удовлетворить пожелания пациентки. Облицовочная фторапатитовая керамика, усиленная лейцитом, например IPS D.SIGN, идеально подходит для изготовления виниров с последующей адгезивной фиксацией. Она обладает великолепными оптическими свойствами и хорошей стойкостью к абразивному износу. Ее физические свой-

ства очень близки к свойствам твердых тканей естественных зубов. В своей практике для изготовления минимально инвазивных виниров мы всегда используем керамику IPS D.SIGN. Методика прямой послойной облицовки виниров на огнеупорных культях позволяет зубному технику изготавливать живые реставрации с естественной флуоресценцией, которые практически не отличаются от естественных зубов. Широкий ассортимент масс различной яркости и насыщенности цвета, а также с естественной опалесценцией предоставляет зубному технику практически неограниченные возможности по воспроизведению любых индивидуальных эффектов. Еще одно достоинство заключается в том, что при использовании IPS D.SIGN препарирование можно ограничить слоем эмали и таким образом минимизировать риск обнажения дентина. Препарирование После согласования с пациенткой концепции лечения зубной техник изготавливает диагностическую Wax-up. При этом он работает исключительно аддитивно, то есть не препарирует модель, а дополняет ее, моделируя планируемую форму зубов с помощью воска. Затем на основе Wax-up изготавливается по-

IVO.indd 38

25.07.11 22:01

Ортопедическая стоматология

Рис. 1. Исходная ситуация. То, что для одних является идеалом красоты, другие считают недостатком — наша пациентка недовольна диастемой между зубами 11 и 21.

Рис. 2. Цвет зубов (А1) определяется после их минимально инвазивного препарирования.

Рис. 3. Рабочая модель для изготовления виниров.

Рис. 4. Облицовка проводится на огнеупорных культях. Для контроля используется силиконовый шаблон Wax-up.

Рис. 5. Дентиновые массы, специальные знания и мастерство — в результате из нескольких слоев образуется керамическая оболочка анатомической формы.

Рис. 6. Для облицовки используются массы различной яркости и прозрачности.

Рис. 7. Мамелоны в области режущего края формируются в процессе нанесения тонких слоев масс кремового цвета и цвета слоновой кости.

Рис. 8. Обожженные виниры.

Рис. 9. Для оценки и коррекции морфологической структуры поверхности виниры покрываются серебряной пудрой.

лимерная модель (Mock-up). Благодаря этому еще до препарирования зубов пациентка получает максимально полное представление о внешнем виде будущей реставрации. Когда все детали согласованы, Mock-up используется в качестве образца для препарирования эмали. После местной анестезии в пришеечной области зубов с помощью соответствующей алмазной фрезы обозначается глубина препарирования. Для лучшей ориентации полученное отверстие окрашивается карандашом. Затем Mock-up удаляется и осуществляется минимально инвазивное препарирование эмали под фиксацию виниров с использованием алмазных инструментов округлой формы (рис. 2). Качество препарирования контролируется с помощью вертикального и небного полимерного шаблонов, которые заранее изготавливаются на основе диа-

гностической Wax-up. Если все в порядке, то в полости рта проводится примерка временных реставраций. При этом особое внимание следует обращать на структуру межзубных пространств. Здесь должно быть сформировано небольшое свободное пространство, необходимое для регенерации мягких тканей. После точечного травления эмали раствором фосфорной кислоты временные реставрации фиксируются на опорных зубах композитным цементом. Через несколько дней проводится регистрация прикуса и полученные материалы вместе с трансферной дугой передаются в зуботехническую лабораторию (рис. 3).

4). Непосредственно перед облицовкой вдоль кромок будущих виниров наносится и обжигается тонкий слой пришеечной массы. Затем на лицевую и проксимальные поверхности наносится масса Deep Dentin. Для контроля результатов облицовки используется силиконовый шаблон Wax-up. Чтобы придать винирам максимально естественный внешний вид, используются дентиновые массы различной яркости и прозрачности (рис. 5, 6). Мамелоны в области режущего края формируются в процессе нанесения тонких слоев масс кремового цвета и цвета слоновой кости (рис. 7). После этого вся лицевая поверхность виниров покрывается тонким сплошным слоем смеси прозрачной и опалесцирующей эмалевых масс. После первого обжига проводится первичный контроль

Изготовление в лаборатории Виниры изготавливаются методом послойной облицовки керамикой IPS D.SIGN на огнеупорных культях (рис.

IVO.indd 39

25.07.11 22:01

Ортопедическая стоматология

Рис. 10. После термического глазурования осуществляется механическое полирова ние виниров.

Рис. 11. Готовые тонкостенные керамиче ские виниры превосходно сидят на рабо чей модели.

Рис. 13. Ситуация после фиксации реста враций.

Рис. 14. Ситуация через 2 года после фик сации реставраций: мягкие ткани здоровы, пациентка по-прежнему счастлива.

виниров на рабочей модели (рис. 8). Форма и размеры виниров доводятся до оптимальных, после чего осуществляется второй обжиг керамики (рис. 9). Финишная коррекция формы и текстуры поверхности проводится с помощью алмазных фрез и полировальных инструментов на основе карбида кремния (рис. 10). После полирования внутренняя поверхность виниров в

течение 60 секунд травится 9,5%-ным раствором плавиковой кислоты. Готовые тонкостенные керамические реставрации отправляются стоматологу для окончательной фиксации в полости рта (рис. 11). Фиксация После удаления временных реставраций поверхность зубов необходимо

Рис. 12. Ситуация после фиксации реста враций.

тщательно очистить. Точность фиксации виниров контролируется сначала по отдельности, а затем одновременно. Только в этом случае мы можем убедиться в качестве проксимальных контактов. Чтобы до окончательной фиксации пациентка смогла оценить внешний вид виниров, предварительно они устанавливаются в полости рта с помощью Try-in-пасты. Пациентка довольна результатом. Это означает, что мы можем спокойно приступать к адгезивной фиксации виниров на композитный цемент. После фиксации проводится финальное полирование виниров, а также контроль и при необходимости тонкая коррекция окклюзии. В данном случае мы полностью удовлетворили главное пожелание пациентки: виниры перекрывают диастему. Пациентка удовлет ворена эстетическими характеристиками передних зубов. Она свободно улыбается и снова чувствует себя счастливой (рис. 12, 13). Заключение Изготовление виниров с последующей адгезивной фиксацией представляет собой один из наименее инвазивных вариантов стоматологического лечения. При необходимости улучшить или изменить внешний вид передних зубов он является хорошей альтернативой ортодонтическому лечению. Фторапатитовая керамика IPS D.SIGN обладает прекрасными оптическими свойствами, стойкостью к абразивному износу и механическими свойствами, которые очень близки к аналогичным параметрам естественных зубов. Этот материал позволяет изготавливать виниры, которые практически ничем не отличаются от естественных зубов. С помощью современных материалов и технологий в данном случае мы смогли изготовить высокоэстетичные виниры и сохранить максимальное количество здоровых твердых тканей. Они в полной мере удовлетворяют не только индивидуальным пожеланиям пациентки, но и функциональным требованиям (рис. 14).

IVO.indd 40

25.07.11 22:02

В центре внимания: человек В фокусе новых печей для обжига Programat стоит человек как пользователь Проверенные технологии в сочетании с инновациями позволят вам достичь наилучших результатов обжига

P300 P500

C olor

P700

M ultimedia

Линия печей второго поколения теперь полностью укомплектована. Во все печи G2 включена функция энергосбережения, а также множество других технологических инноваций.

www.ivoclarvivadent.ru

Ivoclar Vivadent Marketing Ltd. Representative Office Moscow Россия, 115114, Москва, Дербенёвская наб.,11, корп. В Тел.: +7 495 / 913 66 16 (17, 18, 19). Факс: +7 495 / 913 66 15

IVO.indd 41

25.07.11 22:02

Ортопедическая стоматология

Нетрадиционные решения стандартных задач, или Так ли оправданно нарушение принципов протезирования А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии История стоматологии уходит в глубокую древность. Вопросы, касающиеся лечения зубов, еще с незапамятных времен интересовали людей. Считается, что одними из первых зубных врачей были древние этруски. Они уже умели замещать утраченные зубы человека зубами животных. Зубные протезы, изготовленные в седьмом веке до нашей эры, были довольно прочными и вполне годились для жевания грубой пищи. Следы попыток зубоврачевания отмечены в Древнем Египте, Риме, Японии. Археологические находки, дошедшие до наших дней, свидетельствуют о достаточно широком распространении зубного протезирования в Римской империи. Материалами служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Изготовлением протезов занимались ремесленники: ювелиры, кузнецы, резчики по металлу, цирюльники, банщики, массажисты. Порой их мастерство достигало значительного уровня и было более совершенным, чем способы консервативного зубоврачевания

Рис. 1а

Рис. 1б

того времени. Эти люди не имели медицинского образования и действовали, вероятно, согласно собственной сообразительности и смекалке, поскольку достаточно трудно оценить их теоретическую базу. Только в 1728 г. нашей эры вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара «Зубная хирургия, или Трактат о зубах». Многие (и не без основания) считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка ряда методик зубного протезирования, например крепления полных съемных протезов пружинами, восстановления утраченной коронки с помощью штифтовых зубов. В России первая книга по зубоврачеванию была написана штаб-лекарем Петербургской медико-хирургической академии А. Соболевым. «Дентистика, или Зубное искусство о лечении зубных болезней, с приложением детской гигиены» вышла в свет в 1829 г. Она являлась первым для того времени русским научно обоснованным трудом по зубоврачеванию, в котором подчеркивалось, что дентистика является составной частью общей медицины и подчиняется тем же законам, которые присущи последней. В книге не описывается зубное протезирование, но имеется раздел «Неправильное протезирование зубов». На протяжении XIX в. зубное протезирование в России не представляло самостоятельного раздела медицины, а являлось частью зубоврачевания, с присущим ему узким практицизмом. Для последнего было

Рис. 1в

характерно освоение главным образом ручных приемов изготовления протезов, при этом игнорировалось изучение сложных внутренних процессов, происходящих при взаимодействии протеза с органами и тканями полости рта. Со времен Фошара прошло несколько столетий. За это время в стоматологии был совершен колоссальный прорыв и сформированы ее теоретические основы. Несмотря на бурное внедрение нанотехнологий, и на заре XXI века иногда кажется, что стоматологическую помощь продолжают оказывать все те же древнеримские ремесленники: ювелиры, кузнецы, резчики по металлу, цирюльники, банщики, массажисты, продолжающие руководствоваться какими-то упрощенными механистическими принципами. Так, в клинику ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии обратилась 38-летняя пациентка с целью повторного протезирования. Жалобы были в основном связаны с изменением цвета ранее изготовленных несъемных протезов, кровоточивостью десен и неприятным запахом изо рта, хотя на последних двух пациентка практически не акцентировала внимание. Данным несъемным протезом пациентка пользовалась в течение 4—5 лет, при этом кровоточивость десен и неприятный запах изо рта периодически то усиливались, то ослабевали, а адаптация к новым окклюзионным отношениям, воссозданным при первичном протезиро-

Рис. 1г

Рис. 1. Двусторонний несъемный консольный протез до (а, б) и после снятия (в, г). 42

Скрыль.indd 42

Дентал Юг

№ 8 август'11

25.07.11 22:02

Ортопедическая стоматология

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4в Рис. 2. Расцементировка двух опорных коронок мостовидного протеза, перелом в области пайки. Рис. 3. Промежуточные результаты повторного протезирования. Рис. 4. Нарушение окклюзии у различных пациентов после протезирования (а — в), неправильная конструкция зубного протеза (г, д).

Рис. 4г вании, так до конца и не наступила. При осмотре полости рта внимание было обращено на пластмассовый консольный протез на верхней челюсти (рис. 1). В зубном ряду отсутствовали зубы 2.4, 2.5, 2.7. Зуб 2.6 смещен медиально, фактически занимает место второго премоляра, покрыт измененной в цвете пластмассовой коронкой, не доходящей до десны на 1—2 мм, с которой соединены промежуточные части, замещающие отсутствующие премоляры и второй моляр. Получается вот такой двусторонний «качельный» консольный несъемный протез, в котором один зуб несет нагрузку сразу 4 зубов. Удивительно, что за 4—5 лет зуб 2.6 приобрел лишь I степень патологической подвижности, правда, этому обсто№ 8 август'11

Скрыль.indd 43

Рис. 4д ятельству способствовало то, что промежуточные части опирались на слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка. Иногда поражаешься, насколько адаптационные возможности человека могут быть широки. В данной клинической ситуации даже пролежни от давления промежуточной части и те были незначительно выражены (рис. 1в). Традиционная схема лечения с учетом финансовых возможностей пациентки была реализована в замещении дефекта зубного ряда на верхней челюсти металлокерамическим мостовидным протезом с опорой на зубы 2.3, 2.6, 2.8. Второй клинический эпизод связан с обращением по поводу нарушения фиксации мостовидного протеза, при-

чем подвижность имелась лишь у двух опорных коронок, остальные надежно удерживались на зубах (рис. 2а). Из анамнеза выявлено, что подобная ситуация уже возникала неоднократно, спустя 2—3 месяца после завершения протезирования, но врач, чтобы не переделывать несъемную конструкцию, пыталась закрепить ее при помощи какого-то материала, вводимого из шприца под край расцементировавшихся коронок. На какое-то время подвижность практически исчезала, но затем вновь коронки переставали фиксироваться, появлялись кровоточивость десен, скопление пищевых остатков под краем коронок и неприятный запах изо рта. В итоге штампованно-паяный мостовидный Дентал Юг

25.07.11 22:02

Ортопедическая стоматология

протез сломался по линии пайки между центральными резцами (рис. 2г). После обследования было принято решение о снятии мостовидного протеза. Как и ожидалось, опорные зубы под расцементировавшимися коронками имели значительную степень декальцинации (рис. 2б), особенно правый верхний клык, но, несмотря на это, их все-таки удалось восстановить культевыми штифтовыми вкладками. Конечно, при повторном протезировании ни о каком исключительно несъемном протезировании, как это было сделано ранее, и речи быть не могло. На верхней челюсти во фронтальном участке применили металлокерамический мостовидный протез и съемный пластиночный — в боковом участке (рис. 3). На нижней челюсти помимо цельнолитых коронок запланировано замещение одностороннего дистально неограниченного дефекта искусственными коронками с опорой на дентальные имплантаты. Можно долго приводить примеры функциональных и эстетических дисгармоний, получаемых в результате проведенного ортопедического лечения. Многие случаи достаточно схожи (рис. 4 а —в), но порой встречаются и «эксклюзивные» технические решения (рис. 4 г, д). Все их объединяет либо неверное исполнение тради-

Скрыль.indd 44

Дентал Юг

ционной конструкции зубного протеза, либо нетрадиционный подход к конструированию протеза в стандартной клинической ситуации. В любом случае задаешься вопросом, что движет врачами при составлении и воплощении в жизнь таких вот «лечебных» планов. Хочется верить в элементарную профессиональную неграмотность, тогда еще остается надежда на возможность творческого роста после ликвидации пробелов в образовании. Совсем по-иному будет выглядеть сознательное уклонение от возникших трудностей при выполнении работы, продиктованное лишь выбором скорейшего и простейшего пути завершения протезирования или какими-то материальными детерминантами. Читателю может показаться, что в статье несколько сгущены краски и в свете бурного развития стоматологии сложно поверить, что представленные фотографии относятся к современности, а не являются архивными материалами. Надеюсь, что в скором времени это будет так. И ортопеды перестанут изготавливать протяженные несъемные конструкции, опирающиеся на зубы из различных функционально ориентированных групп, применяющиеся только с одной целью — ухода от съемного

протеза (рис. 4а), а дентальная имплантация наконец-таки завоюет своих приверженцев как в среде врачей, так и среди пациентов. Тем самым, резко сократится необходимость препарирования интактных зубов под опору мостовидных или консольных протезов. В заключение хотелось бы отметить, что целью публикации является не только иллюстрация врачебных неудач, но и попытка предоставления почвы для размышления настоящим профессионалам своего дела и тем, кто искренне стремится ими стать. Литература 1. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки. / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил. 2. Брагин Е. А. Диагностика и профилактика осложнений и ошибок при ортопедическом лечении различными видами зубных протезов и аппаратов / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль, Ю. Н. Майборода. — Ставрополь: изд. СтГМА, 2008. — 64 с. 3. Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология / А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев. — СПб.: Фолиант, 1998. — 576 с.: ил.

№ 8 август'11

26.07.11 11:29

Детская стоматология

Интенсивность и распространенность кариеса у детей дошкольного возраста А. В. Сущенко

д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ВГМА

Е. В. Вусатая

В последние десятилетия отмечается высокая распространенность кариеса у детей дошкольного возраста, так, у малышей до 2 лет распространенность кариеса составляет 62,6 % и, по мнению разных авторов, 70,3—85,5 % у детей до 3 лет. К сожалению, растет и его интенсивность: 3,7—3,9 у 70,3 % 3- летних детей Южно-Европейского региона, 13,49 % имеют интенсивность кариеса более 8. Средние значения интенсивности кариеса у детей 3 лет при третьей степени его активности составляют 1,33±0,76 (Кузьмина Э. М., 2001; Елизарова В. М., 2001; Алпатова Л. М., 2001; Маслак Е. Е. и соавт., 2000; Зуева Т. Е., 2003, и др.). Кариес временных зубов возникает с раннего детского возраста. Уже в три года у детей поражены в среднем 3—4 зуба и, как следствие, возрастает число тяжелых осложнений. Результатом раннего разрушения временных зубов является их преждевременное удаление в дошкольном возрасте, что, в свою очередь, приводит к развитию аномалий и деформаций зубочелюстной системы у детей школьного возраста. Стоматологический статус является одним из основных показателей общего состояния организма ребенка, и разработка системы мероприятий, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости, должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению нации. Исследование осуществлялось в рамках стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Было проведено стоматологическое обследование 225 детей в возрасте 2—6 лет. При осмотре 100

76,3

80 60 40

81,6

84,1

2 года

Сущенко.indd 45

Полный список литературы находится в редакции.

4,7

5,6

6,4

3,2

2 3 года

4 года возраст

5 лет

6 лет

Рис. 1. Распространенность кариеса молочных зубов у детей дошкольного возраста. № 8 август'11

Литература 1. Алпатова Л. М. Эпидемиологическая оценка эффективности проводимых организационных и кариеспрофилактических мероприятий среди дошкольников / Л. М .Алпатова, А. В. Алимский // Новое в стоматологии. — 2001, № 5 (95). — С.69—70. 2. Елизарова В. М. Эффективность витаминноминеральных комплексов в профилактике и лечении кариеса зубов у детей дошкольного возраста / В. М. Елизарова, Э. А. Юрьева, Е. Е. Яцкевич // Институт стоматологии. — 2001, № 4. — С.14—16. 3. Зуева Т. Е. Особенности прорезывания временных зубов и организация стоматологической помощи детям раннего возраста: автореф. дис. канд. мед. наук / Т. Е. Зуева. — М., 2003, – 26 с.

28,2

врач-стоматолог

3,2, а к 6 годам индекс КПУ+кпу удваивается и достигает 6,4 (рис. 2). Таким образом, наиболее благоприятным возрастом для проведения профилактических мероприятий являются периоды первого и второго лет жизни ребенка. Именно поэтому мероприятия по повышению мотивации родителей к профилактике стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста рационально проводить с участием врачей-педиатров и акушеров-гинекологов. Кроме того, при планировании стоматологической помощи детям дошкольного возраста необходимо отдавать приоритет профилактике, что позволит снизить затраты на лечение кариеса зубов в более старших возрастных группах.

К. И. Нигамова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

регистрировали поражение твердых тканей зубов, состояние тканей пародонта, оценивали состояние гигиены полости рта. Сбор информации осуществлялся на основании специально разработанных анкет для родителей, в частности, оценивались удовлетворенность стоматологической помощью, причины обращения к стоматологу и др. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью ЭВМ. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования проводился с использованием t-критерия Стьюдента с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности р=0,05. Распространенность кариеса зубов у детей дошкольного возраста, по нашим данным, составила 67,1 %, при этом распространенность кариеса молочных зубов увеличивается с 2 до 6 лет в 3 раза (рис. 1). Как показал анализ уровня интенсивности кариеса (УИК), низкий уровень интенсивности кариеса выявлен у 79 детей, что составляет 35,1 % от количества обследуемых детей, средний уровень интенсивности кариеса — 8,9 % (20 детей), высокий уровень — 10,7 % (24 ребенка), очень высокий уровень интенсивности кариеса — 12,4 % (28 детей), у 32,9 % обследуемых детей выявлены интактные зубные ряды. По данным нашего исследования, средняя интенсивность кариеса временных зубов у обследуемых детей составляет 4,53. У детей в возрасте 2 лет интенсивность поражения зубов составляет 0,3, к 3 годам интенсивность кариеса временных зубов увеличивается в 10 раз — до

20 0

О. П. Красникова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

0,3 2 года

3 года

4 года возраст

5 лет

6 лет

Рис. 2. Интенсивность кариеса молочных зубов у детей дошкольного возраста. Дентал Юг

26.07.11 11:29

Менеджмент в стоматологии

Стоматологическая клиника: проблемы обучения персонала.

И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК» (Самара) Солнечный летний день. Одна из частных стоматологических клиник города с населением более одного миллиона жителей. В клинику входит пациентка, милая женщина тридцати пяти лет. — Добрый день! — дежурный взгляд уставшего к полудню администратора. — Вы к кому? — Я бы хотела проконсультироваться по поводу протезирования, — говорит пациентка. — У ортопедов все время занято, есть только свободное время на острую боль. — Слава Богу, теперь это известно пациентке. Пауза. — Сейчас я узнаю у доктора, может быть, он сможет вас принять, — вежливо информирует администратор. Через несколько минут осчастливленная пациентка попадает в кабинет к врачуортопеду, который нашел возможность во время, запланированное в клинике на острую боль, проконсультировать пациентку. Наконец-то случилось, и пациентка в стоматологическом кресле. Ассистент врача (который до конца приема так и останется «неизвестным солдатом») весело бряцает стоматологическими инструментами за спиной пациента. Доктор, заботливо задавший три-четыре вопроса и в течение последующих тридцати минут проводящий осмотр с озабоченным видом и умными словами, которые он, по всей видимости, произносит для ассистента. Тем не менее итогом беседы является понимание пациенткой своих проблем, а также необходимость в консультации у врача-ортодонта и врача-пародонтолога. Заботливый доктор провожает пациентку к администратору. Ассистент говорит: «До свидания», — не поворачивая головы от компьютера, в который вносит какую то информацию. Доктор оставляет пациентку у стойки администратора, передает для нее информацию и уходит. — К ортодонту я вас могу записать на 5-е число, а к пародонтологу — на 20-е (речь идет о записи на следующий месяц), — мило улыбается администратор. — Просто пародонтолог у нас сейчас в отпуске. — Теперь клиника становится практически родной для пациентки. Ведь она 46

Платонов.indd 46

Дентал Юг

знает о ней практически все. Она не знает только одного. Врач-ортопед сказал, что ее проблему нужно решать срочно. А вот поздно или нет 20-го числа, он не сказал. Если вы думаете, что в этой истории есть хоть капля выдумки, то вы ошибаетесь. Она является правдой от самого начала и до ее окончания. Пациентка вежливо записалась на консультацию к специалистам, а на следующий день от них отказалась по телефону, сказав, что у нее изменились планы. Как вы думаете, в какую сторону они изменились? В этой статье мне хотелось бы поговорить о проблемах обучения персонала стоматологических учреждений, с которыми мне приходилось встречаться за многолетнюю практику проведения лекций, семинаров и тренингов. Целью данного материала является необходимость для руководителей и собственников стоматологических клиник увидеть процесс обучения персонала стоматологических клиник, как стройную систему, с заранее планируемым комплексом мероприятий. Итак, проблема первая: кто оплачивает обучение персонала клиники? В этой связи хотелось бы выделить несколько наиболее часто встречающихся ситуаций. 1. Обучение персонала оплачивается клиникой (руководителем, собственником). 2. Обучение персонала оплачивается сотрудниками (врачами, ассистентами, администраторами). 3. Обучение персонала оплачивается комбинированно (часть обучения оплачивают сотрудники, часть обучения оплачивает руководитель). Вроде бы все понятно, в чем же проблема? Проблема заключается в том, что многие из сотрудников не имеют ни малейшего понятия, почему так происходит. Дело в том, что лишь в единичных стоматологических учреждениях существует понимание сотрудниками «структуры цены стоматологической услуги». Многим кажется, что цены их клиники незаслуженно завышены, потому что сотрудники не понимают, куда тратятся деньги, которые они зарабатывают. Я совсем не сторонник того, что-

бы открыть персоналу расходы стоматологической клиники полностью. Но я глубоко убежден в том, что каждый сотрудник должен знать статьи расходов и понимать, что деньги, которые зарабатываются на приеме, не делятся в пропорции 20/10/10/60 (20 % — заработная плата врача, 10 % — расходы на материалы, 10 % — заработная плата остального персонала клиники, 60 % — прибыль, которую получают собственник и руководитель). Статья расходов на обучение — всего лишь одна из статей расходов, которая либо планируется руководителем клиники заранее, либо нет. Иногда эти деньги заранее планируются в фонд оплаты труда персонала (врачей, администраторов, ассистентов) для того, чтобы создавать более привлекательные с точки зрения оплаты труда рабочие места при приеме на работу. Насколько трудно бывает потом руководителю объяснить сотруднику необходимость оплаты того или иного учебного мероприятия самим врачом? Ведь заранее-то они об этом не договорились. А на предыдущем месте работы клиника полностью оплачивала расходы на обучение. Только всего один вопрос: почему же человек пришел работать к вам? Проблема вторая: как планируется процесс обучения персонала компании? Здесь мы можем с вами говорить о двух принципиально разных подходах к процессу обучения в клинике. Подход 1. Затраты на обучение относятся к расходам и не являются инвестициями. Исключительной целью данного процесса обучения является лояльность сотрудников к руководству компании (мы оплачиваем ваше обучение за то, что вы у нас работаете). Эта практика, как правило, встречается в клиниках с внутренними семейными отношениями, где руководители заботятся о своих сотрудниках, как родители о детях. В этом случае абсолютно все равно, чему учить персонал (или почти все равно). Процесс обучения рассматривается, как необходимый для поддержания здорового духа в коллективе, связывается с субъективными для клиники понятиями (эстетика, чтобы было лучше, № 8 август'11

25.07.11 22:02

Менеджмент в стоматологии

качество лечения и другие). В этом случае обучение в компании идет по принципу: «Учитесь хорошо, все равно за вами никто ничего не считает». Потребность в обучении в клинике возникает время от времени, сроков предварительного планирования не установлено. Решение по вопросу «кого и чему учить» принимается спонтанно. Бюджет на обучение четко не установлен, ценовые границы учебных мероприятий определяются по мере того, как находятся конкретные программы. Как правило, в данной ситуации это двусторонний процесс. Первое — решение об обучении принимает руководство компании и ставит в известность сотрудника в тот момент, когда посчитает это необходимостью. Второе — решение об обучении принимает сам сотрудник, когда он считает, что испытывает потребность в том или ином обучении. Меня умиляет желание врача в двадцать пятый раз поучиться высокохудожественной эстетической реставрации. Совсем неплохо, что доктор хочет этому учиться. Просто нужно ответить себе на вопрос о результате обучения: мне кажется, что я стал работать красивее, — это психологическая удовлетворенность или тоже плюс материальный результат? Мне искренне жаль врачей, которые после такого обучения остаются материально «сиротливыми». Данный подход к обучению, как правило, практикуется на этапе становления клиники. К сожалению, у многих руководителей этот подход продолжается всю жизнь. Хотя для кого-то, может быть, и не к сожалению. Подход 2. До предстоящего обучения перед сотрудником компании ставятся определенные цели и задачи, выраженные в последующих достижениях сотрудника после обучения. В данном случае затраты на обучение являются инвестиционным проектом. Инвестиционный проект — это совокупность планов и практических действий по осуществлению вложений и достижению заданных конкретных результатов. Как правило, данный подход применяется на втором, стратегическом этапе обучения персонала компании. В данном случае заявка на обучение сотрудника представлена на рис. 1. На данном этапе обучения руководство клиники начинает осознавать важность работы с персоналом. Начинается проведение аттестаций, оценки деятельности сотрудников не только по финансовым показателям, внутреннее корпоративное обучение персонала компании. Обучение проводится в соответствии с потребностями бизнеса, а не с потребностями сотрудника. На данном этапе очень важно правильно выявить потребность в обучении персонала в соответствии с целями и задачами стоматологической организации, правильно спланировать обучение, поставить задачи № 8 август'11

Платонов.indd 47

Служба — медицинская. Должность — врач. Ф. И. О. — Капелюшник Марина Алексеевна. Требующиеся знания и навыки, цель обучения — повторное эндодонтическое лечение. Обоснование — сокращение времени приема при повторном эндодонтическом лечении путем внедрения новой системы никель-титановых инструментов. Стоимость данного инструмента на 20 % меньше стоимости используемого в настоящее время. Место проведения обучения — Самара. Дополнительная информация — приглашение в клинику представителя торгующей организации с полным объемом информации по системе никель-титанового инструмента. Мастер-класс по данной системе инструмента (семинар — по необходимости). Предположительная дата — первая половина 2011 года. Стоимость — 6500 (11 000) рублей. Из какого бюджета — из бюджета клиники. Рис. 1 перед тренером, разработать программу под собственные нужды, обеспечить проведение процесса обучения (не подумайте, что в это понятие входит обеспечение аудиторией и проектором). Необходимо также умение правильно оценить результаты обучения в соответствии с поставленными целями и задачами. На третьем этапе обучения, поддерживающем, практически каждый сотрудник понимает необходимость обучения как удовлетворение потребностей пациента, клиники и собственных. Обучение позволяет поддерживать успешное решение задач клиники и дальнейшее развитие профессиональных и корпоративных компетенций сотрудника. Как правило, данный этап обучения мне удалось увидеть в клиниках, где перед сотрудниками ставятся конкретные цели и задачи с момента рождения стоматологической клиники, где огромное внимание уделяется тщательному подбору персонала. Потребности потенциального сотрудника четко определяются и связыва-

БОЛ

ЕЕ

4000

ются с потребностями и нуждами организации, в которую он принимается на работу. Часто при приеме на работу руководители не обращают внимания на существенный факт. Многих интересуют лишь их собственные нужды. Давно вы слышали вопросы от врача при приеме на работу: «Скажите, какие цели и задачи ставит перед собой ваша организация? Что я могу сделать для достижения этих целей, и какими навыками я должен обладать?» Многие из вас не слышали таких вопросов ни разу (а кто-то никогда и не услышит).

УА АК Т

В данной статье я коснулся лишь двух проблем процесса обучения в стоматологических клиниках. Если данная тематика представляет для вас интерес, я продолжу свои рассуждения и наблюдения по этой теме. Я с удовольствием познакомлюсь с вашими пожеланиями и замечаниями, которые вы можете присылать по адресу platonovigor@yandex.ru.

ЛЬН

ЫХ БОЛ

ЕЕ

1000 АЙН ОМ О Н - Л О Б ОД Н В СВ ТУПЕ ДОС

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

Дентал Юг

26.07.11 11:52

Менеджмент в стоматологии

14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Согласованность действий врача и ассистента на стоматологическом приеме — это координация их совместных усилий на этапах подготовки, проведения и завершения лечения, что предполагает наличие у них схожих нейродинамики, активного внимания, восприятия, памяти и мышления, а также совпадение установок на качество оказания услуг пациенту — лечения и медицинского сервиса. Если есть цель приобрести конкурентное преимущество, врач и ассистент отрабатывают систему вербальных и невербальных средств, передающих пациенту согласованность их действий. Согласованные действия врача и ассистента — свидетельство сформировавшейся диады врач — ассистент. Согласованность действий — важнейшее условие достижения высокого качества лечения, экономичного расходования психофизиологических ресурсов и предотвращения эмоционального выгорания медперсонала. Согласованные действия врача и ассис тента — это осязаемый пациентами фактор их профессионализма, делови тости, организованности, сосредото ченности на процессе оказании помощи. Наблюдая согласованные действия вра ча и ассистента, пациент переживает гамму позитивных эмоций: • чувствует себя спокойно, в безопасности; • убеждается в том, что медперсонал «уплотняет» лечебные манипуляции, а значит, экономит его личное время; • видит, что ассистент — необходимый участник лечебного процесса. Совокупность положительных впечатлений о согласованности действий медперсонала пациент включает в вывод: «стоимость лечения оправданна». Согласованность действий врача и ас систента достигается не сразу. Обыч но требуется какое-то время для взаим ной адаптации, изучения особенностей работы друг друга. Согласованность в работе врача и ассистента возникает при наличии ряда условий: • взаимное принятие друг друга; • толерантность участников диады по отношению друг к другу; 48

Бойко.indd 48

Дентал Юг

• психологическая гибкость, умение подстроиться к партнеру; • обоюдное желание совершенствовать свое мастерство; • умение планировать (координировать) свои действия; • высокий уровень профессиональной ответственности; • знание правил оказания стоматологической помощи «в четыре руки». Мастерство диады врач — ассистент формируется в процессе осознания и тренировки отдельных аспектов согласования действий на стоматологическом приеме. Наблюдения за работой стоматолога и его ассистента дали основание разграничить 14 аспектов лечебного приема (консультация здесь исключена), в которых правомерно добиваться согласованности их действий: I. Подготовка к лечению. II. Экипировка. III. Дезинфекция перчаток. IV. Занятие рабочей зоны. V. Установка света лампы в начале лечения. VI. Регулировка света. VII. Подача инструментов и материалов. VIII. Взять, перехватить, придержать. IX. Заменить. X. Регулировка режимов. XI. Сушить. XII. Свечение полимеризационной лампой. XIII. Убрать. XIV. Следить. Рассмотрим содержание каждого аспекта и укажем типичные недостатки и ошибки, которые выявляются в работе медперсонала.

I. Подготовка к лечению

Подготовку к лечению осуществляет ассистент. То, как он проведет ее, скажется

на всех моментах процесса лечения. Плохая подготовка к лечению не позволяет медперсоналу действовать согласованно — возникнут сбои, паузы, нервозность. Хорошая подготовка дает возможность обеспечить согласованность действий и демонстрировать ее пациенту. Ассистент принимает во внимание пред стоящие лечебные процедуры, специфику данного приема, а также все «дежурные» факторы процесса лечения. Он готовит: • анестезию — аппликационную и инъекционную; • наконечники — турбинный и на микромотор; • боры — твердосплавные и алмазные, на турбинный наконечник и микромотор; • аппаратуру к работе — радиовизиограф, электроодонтометр, апекслокатор, пьезон, физиодиспенсер и др; • врачебные инструменты — основные (зеркало, зонд, пинцет), по специфике приема (например, при восстановлении зуба на терапевтическом приеме — набор гладилок и штопферов). С врачом оговаривается до начала приема пациента, какие дополнительные инструменты могут понадобиться в ходе конкретного лечения; • материалы — лечебные и пломбировочные; • перевязочный материал; • медицинские карты пациентов, бланки направлений; • буклеты и памятки по проблемам пациентов конкретного стоматологического профиля (например, «Лечение кариеса», «восстановление зуба современными композиционными материалами», «Профессиональная гигиена полости рта» и т. д.); • канцелярские принадлежности. Очень хорошее впечатление на пациента производит «доклад» ассистента врачу. Фраза произносится в момент, когда пациенту предоставлена пауза для занятия удобного положения в кресле. № 8 август'11

25.07.11 22:02

Менеджмент в стоматологии

«Мария Ивановна! Кабинет подготовлен к приему». Врач реагирует: «Спасибо, Наталья! Приступаем к работе». Далее врач обозначает (напоминает) пациенту план мероприятий: что будет сделано, какие технологии и материалы будут использованы; напоминает о согласованной на консультации стоимости лечения или уточняет ее во избежание недоразумений после завершения лечения. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подготовка к лечению»: Ассистент отстает при подаче того, что необходимо врачу. Причины: • не знает, что понадобится в процессе лечения, и потому ждет указаний врача перед выполнением тех или иных манипуляций; • не умеет подготовить приборы к работе (например, не знает, как «загрузить» карточку пациента в радиовизиограф, чтобы выполнить снимок; не знает, как подключить стационарный пьезон и что для его работы понадобится порошок и дистиллированная вода); • в кабинете нет того, что потребуется, или не приготовлено заранее то, что нужно к приему. Врач: • готовит сам к работе необходимые инструменты, материалы, приборы, не дожидаясь помощи ассистента (сам достает из ящика стола нужную гладилку, бор, матрицу, цемент, композиционный материал и т.д.); • не вербализует в нужный момент свои просьбы к ассистенту, полагаясь на его сообразительность, в результате возникает пауза, появляется напряжение в работе врача с ассистентом.

II. Экипировка

Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой: 1) ассистент надевает маску; 2) затем подает маску врачу; 3) врач надевает маску; 4) ассистент надевает свои перчатки; 5) врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки; 6) ассистент помогает врачу надеть перчатки. Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек — внимательно наблюдает за действиями медперсонала; требовательный № 8 август'11

Бойко.indd 49

пациент — интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т. п. Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у вас и знает о том, что вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности, уже демонстрировали экипировку. Итак, ассистент экипирует врача после того, как надел перчатки себе. Как помочь надеть перчатки врачутерапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке. Как помочь надеть перчатки врачухирургу. Ассистент подает врачу перчатки, предварительно надев свои. Во избежание инфицирования стерильной поверхности перчаток врача ассистент берет перчатку за манжетку, при этом кончики указательных и средних пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки, растягивая манжетку, а безымянные пальцы и мизинцы прижимает к ладоням своих рук, чтобы не касаться стерильных перчаток врача. При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к врачу, ориентируясь по большому пальцу. После того как врач надел перчатку, он поднимает кисть вверх, а ассистент, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Экипировка»: Ассистент: • экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено); • готовит перчатки для врача несоответствующего размера; • задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно; • неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца. Врач: • не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки; • экипируется за спиной пациента (когда это не положено). Примечание. Некоторые участники диады врач — ассистент экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапевтическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности уви-

деть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

III. Дезинфекция перчаток

Ассистент дезинфицирует: • свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема; • перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам. Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента: 1) врач подает руки в перчатках, сложенные в виде «лодочки»; 2) ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея; 3) ассистент обрабатывает свои перчатки. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток»: Ассистент: • дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента; • дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента; • задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно. Врач: • не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки; • подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью; • в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо; • прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

IV. Занятие рабочей зоны

Пять причин нахождения врача и ассистента каждый в своей рабочей зоне: • обоим удобно работать в полости рта пациента; • удобно передавать инструменты; • снижается утомляемость; • снижается риск профессиональных заболеваний, вызванных перенапряжением костно-мышечной системы (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, кровеносных сосудов); • пациенту удобно лежать в кресле. Врач располагается в зоне «8—12 часов» абстрактного циферблата (условная линия с 12 на 6 часов проходит от головы к ногам пациента, лежащего в кресле), что дает: • обзор операционного поля; • возможность принимать и отдавать инструменты ассистенту. Ассистент располагается в зоне «2—5 часов» абстрактного циферблата, что дает: • возможность брать и передавать инструменты врачу; Дентал Юг

26.07.11 11:29

Менеджмент в стоматологии

• отслеживать состояние пациента. Зона передачи инструментов проходит в зоне «5—8 часов» абстрактного циферблата, что позволяет: • обеспечить безопасность пациента и демонстрировать ему слаженность действий врача и ассистента. Пациента надо уложить в кресле с таким расчетом, чтобы удобно было работать врачу и ассистенту и чтобы максимально было удобно самому пациенту. При нахождении удобной для пациента позы расположения в стоматологическом кресле надо: 1) проверить вопросом «удобно ли вам?»; 2) спросить о желании подложить под голову подушку; 3) предложить надеть светозащитные очки; 4) предложить лечится с накусочной резинкой; 5) принять во внимание данные о здоровье пациента (например, наличие соматических заболеваний с хроническим течением — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и др.), а также беременность, пожилой возраст, излишний вес; 6) установить подголовник с учетом роста и осанки пациента. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Занятие рабочей зоны»: Ассистент: • не поправляет подголовник кресла для удобства пациента; • не умеет (не считает нужным) удобно поставить подголовник с учетом осанки и роста пациента; • не озвучивает свои действия, чтобы показать адресное отношение к пациенту: «Сергей Петрович, разрешите, я поправлю вам подголовник»; • не интересуется у пациента, удобно ли ему. Врач: • сам поправляет подголовник кресла для удобства пациента (это задача ассистента); • не выясняет у пациента, удобно ли ему в кресле; • устанавливает наклон кресла без учета данных о здоровье пациента; • занимает зону для работы в районе «10—14 часов» абстрактного циферблата, тесня тем самым ассистента; • высоко поднимает кресло, не принимая во внимание удобство для ассистента, которому приходится работать стоя.

V. Установка света лампы в начале лечения

Примечание. Лампа стоматологической установки — устройство для освещения операционного поля в полости рта пациента. Интенсивность излучения све50

Бойко.indd 50

Дентал Юг

тильника современных установок — более 20 000 Люкс. Имеется регулятор интенсивности светового потока. Ассистент включает и направляет свет лампы стоматологической установки, учитывая: • удобно ли будет работать врачу; • комфортно ли будет пациенту. Действия ассистента: • перед включением лампы предлагает пациенту светозащитные очки; • лампа сначала направляется на область живота пациента; • затем включается свет лампы; • свет лампы перемещается в район нижней трети лица. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Установка света лампы в начале лечения» Ассистент: • не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением; • рано, за несколько минут до начала осмотра, включает свет лампы; • неправильно устанавливает свет лампы — либо он бьет в глаза пациенту, либо направлен мимо рабочей зоны врача в полости рта пациента (врач вынужден менять положение лампы); • забывает опускать кронштейн установки с лампой вниз, вынуждая врача вставать со стула, чтобы установить свет лампы в нужном положении. Врач: • не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением, если это не сделал ассистент; • не дожидаясь помощи ассистента, сам опускает вниз кронштейн установки с лампой; • сам выставляет положение лампы относительно нижней или верхней челюсти пациента;

VI. Регулировка света

Ассистент: • направляет свет лампы, чтобы она непосредственно освещала необходимый для обследования или лечения участок в ротовой полости пациента; • устанавливает освещение по-разному для каждой челюсти: при работе на нижней челюсти свет направляется прямо вниз; при работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом; • следит, чтобы свет не бил в глаза пациенту; • своевременно включает, выключает и регулирует яркость света лампы в зависимости от этапа лечения (например, при подборе боров или работе со светоотверждающими материалами свет лампы должен убавляться). Примечания: 1) ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать или

выключить лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее его вытянутой руки; 2) ассистент выключает свет лампы в следующих случаях: • каждый раз, когда врач беседует с пациентом, обсуждая план лечения (протезирования), давая рекомендации, делая прогноз; • при определении цвета будущей реставрации или протеза, когда нужно естественное освещение. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка света»: Ассистент: • неправильно выставляет свет лампы установки — участок операционного поля не освещается или освещен недостаточно; • не убавляет яркость света лампы, работая со светоотверждаемыми материалами в полости рта пациента; • не выключает свет лампы, когда есть возможность дать пациенту отдохнуть (например, при смене бора). Врач: • регулирует свет лампы самостоятельно, не доверяя это ассистенту или опережая его действия, когда он медлителен.

VII. Подача инструментов и материалов

Ассистент подает врачу карпульный шприц с анестетиком, инструменты, материалы, которые нужны на данном этапе лечения, машинный наконечник с бором. Правила подачи анестетика: 1) ассистент подает карпульный шприц, четко называя анестетик; 2) врач перехватывает шприц; 3) ассистент снимает защитный колпачок с иглы; 4) оба партнера вербально и невербально релаксируют пациента. Десять правил подачи инструментов: 1. Никогда не передавать инструменты над головой или лицом пациента. 2. Ассистент передает инструмент над грудью пациента, чтобы он не испытывал дискомфорта. 3. В случае передачи хирургического инструмента (например, щипцов для удаления зуба) допускается его передача за головой пациента. 4. Всегда предавать инструмент врачу рабочим концом к препарируемому зубу таким образом, чтобы ручка инструмента оказалась в ближайшем и удобном для захвата положении к ведущей руке врача. 5. Осторожно передавать острые инструменты или инструменты с двумя ручками (щипцы, ножницы) для исключения травм пациента или врача. 6. Избегать столкновения рук ассистента с руками врача. 7. Подавать требующийся инструмент необходимо в руки врача так, чтобы обес № 8 август'11

25.07.11 22:02

Менеджмент в стоматологии

печить перехват и предупредить падение инструмента. 8. Подавать и принимать инструмент надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений. 9. Не поднимать инструмент, если он упал на пол. 10. Если инструмент упал на пол, то для пациента надо отметить, что вы замените инструмент на стерильный. В противном случае пациент может рассмотреть падение инструмента как ситуацию, не позволяющую продолжить лечение должным образом. Примечание. Когда ассистент надевает защитный колпачок на карпульную иглу после инъекции анестетика, ему необходимо быть максимально внимательным, не спешить, чтобы не нанести себе травму — укол иглой. Следует помнить, что игла может быть инфицирована. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подача инструментов и материалов»: Ассистент: несвоевременно, с опозданием подает врачу необходимый инструмент или материал, так как не знает или не понимает, что понадобится врачу в следующий момент; не владеет техникой замешивания цементов, слепочных масс (при ручном смешивании стоматологических цементов и слепочных масс необходимо строго учитывать соотношение компонентов, определенное производителем, время замешивания и однородность полученного материала); • подает врачу инструменты над лицом или головой пациента — есть опасность нанесения травмы пациенту и напугать его; • передача инструмента происходит в поле зрения пациента, что вызывает у него психологическое напряжение; • спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу; • не озвучивает название анестетика, материала, инструмента для врача — может произойти ошибка, поэтому врач вынужден перепроверять ассистента, задавая вопросы. Врач: • сам берет необходимые инструменты из кассеты (лотка), не полагаясь на своевременную помощь ассистента или не доверяя ему; • не вербализует просьбу для ассистента подать необходимое, безосновательно полагаясь на его сообразительность, в результате процесс лечения замедляется, доктор начинает нервничать.

VIII. Взять, перехватить, придержать

Ассистент берет или перехватывает инструмент из рук врача. № 8 август'11

Бойко.indd 51

Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Взять, перехватить, придержать» Ассистент: • не владеет техникой замены инструментов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу; • не знает или не предвидит, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом); • не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал; • спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу; • не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости. Врач: • полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность.

IX. Заменить

Ассистент меняет в зависимости от этапа приема: • бор в механическом, турбинном наконечнике; • наконечники на физиодеспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом; • шарики-валики во рту пациента; использованный инструмент на необходимый для следующего этапа лечения; • сломанный, загрязненный, расстерилизованный инструмент в кассете. Примечание. Вскрывать упаковку со стерильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно если врач в это время разговаривает с пациентом. Врач, в то время когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность: • предложить пациенту паузу для отдыха; • поддержать контакт с пациентом; • поинтересоваться его самочувствием; • проинформировать пациента о предстоящей манипуляции или этапе лечения; • расслабиться. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Заменить»: Ассистент: • не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу), использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой манипуляции;

• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо; • с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом; • не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо. Врач: • сам заменяет боры, инструменты, шарики-валики во рту пациента, не полагаясь на эффективную помощь ассис тента или не доверяя ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность; • не заполняет паузу общением с пациентом, когда происходит замена чего-либо.

X. Регулировка режимов

Ассистент регулирует: • режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодеспенсера); • освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопедической конструкции; • режимы подачи воды, раствора на стоматологической установке, находящиеся в зоне его доступа. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов»: Ассистент: • не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор, или не умеет действовать с ним; • своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает сути проводимой врачом манипуляции; • не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости; • не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов. Врач: • сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящихся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность; • не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. Дентал Юг

25.07.11 22:02

разное

Потрясающий рассказ

про кота Маркиза Расскажу о долгой бескорыстной дружбе с котом — совершенно замечательной личностью, с которой под одной крышей провел 24 радостных года. Маркиз родился на два года раньше меня, еще до Великой Отечественной войны. Когда фашисты сомкнули вокруг города кольцо блокады, кот пропал. Это нас не удивило: город голодал, съедали все, что летало, ползало, лаяло и мяукало. Вскоре мы уехали в тыл и вернулись только в 1946 году. Именно в этот год в Ленинград со всех концов России стали завозить котов эшелонами, так как крысы одолели своей наглостью и прожорливостью… Однажды ранним утром некто стал рвать когтями дверь и во всю мочь орать. Родители открыли дверь и ахнули: на пороге стоял огромный черно-белый котище и не моргая глядел на отца и мать. Да, это был Маркиз, вернувшийся с войны. Шрамы — следы ранений, укороченный хвост и рваное ухо говорили о пережитых им бомбежках. Несмотря на это, он был силен, здоров и упитан. Никаких сомнений в том, что это Маркиз, не было: на спине у него с самого рож-

Нам велели прийти за протезами через две недели, а кота кормить мясными отварами, жидкой кашей, молоком и сметаной с творогом, что в то время было весьма проблематично... дения катался жировик, а на белоснежной шее красовалась черная артистическая «бабочка». Кот обнюхал хозяев, меня, вещи в комнате, рухнул на диван и проспал трое суток без пищи и воды. Он судорожно перебирал во сне лапками, подмяукивал, иногда даже мурлыкал песенку, затем вдруг оскаливал клыки и грозно шипел на невидимого врага. Маркиз быстро привык к мирной созидательной жизни. Каждое утро он провожал родителей до завода в двух километрах от дома, прибегал обратно, забирался на диван и еще два часа отдыхал до моего подъема. Надо отметить, что крысоловом он был отличным. Ежедневно к порогу комнаты он складывал несколько десятков крыс. И, хотя зрелище это было не совсем приятным, поощрение за честное выполне52

Кот.indd 52

Дентал Юг

ние профессионального долга он получал сполна. Маркиз не ел крыс, в его повседневный рацион входило все то, что мог позволить себе человек в то голодное время, — макаронные изделия с рыбой, выловленной из Невы, птицы и пивные дрожжи. Что касается последнего, в этом ему отказа не было. На улице стоял павильон с лечебными пивными дрожжами, и продавщица всегда наливала коту 100—150 граммов, как она говорила, «фронтовых». В 1948 году у Маркиза начались неприятности — выпали все зубы верхней челюсти. Кот стал угасать буквально на глазах. Ветврачи были категоричны: усыпить. И вот мы с матерью с зареванными физиономиями сидим в зоополиклинике со своим мохнатым другом на руках, ожидая очереди на его усыпление. — Какой красивый у вас кот, — сказал мужчина с маленькой собачкой на руках. — Что с ним? И мы, задыхаясь от слез, поведали ему печальную историю. — Разрешите осмотреть вашего зверя? — Мужчина взял Маркиза, бесцеремонно открыл ему пасть. — Что ж, жду вас завтра на кафедре НИИ стоматологии. Мы обязательно поможем вашему Маркизу. Когда на следующий день в НИИ мы вытаскивали Маркиза из корзины, собрались все сотрудники кафедры. Наш знакомый, оказавшийся профессором кафедры протезирования, рассказал своим коллегам о военной судьбе Маркиза, о перенесенной им блокаде, которая и стала основной причиной выпадения зубов. Маркизу наложили на морду эфирную маску, и когда он впал в глубокий сон, одна группа медиков сделала слепок, другая вколачивала в кровоточащую челюсть серебряные штыри, третья накладывала ватные тампоны. Когда все закончилось, нам велели прийти за протезами через две недели, а кота кормить мясными отварами, жидкой кашей, молоком и сметаной с творогом, что в то время было весьма проблематично. Но наша семья, урезая свои суточные пайки, справилась. Две недели пролетели мгновенно, и снова

мы в НИИ стоматологии. На примерку собрался весь персонал института. Протез надели на штыри, и Маркиз стал похож на артиста оригинального жанра, для которого улыбка — творческая необходимость. Но протез не понравился Маркизу по вкусу, он яростно пытался вытащить его изо рта. Неизвестно, чем бы закончилась эта возня, если бы санитарка не догадалась дать ему кусочек отварного мяса. Маркиз давно не пробовал такого лакомства и, забыв про протез, стал его жадно жевать. Кот сразу почувствовал огромное преимущество нового приспособления. На его морде отразилась усиленная умственная работа. Он навсегда связал свою жизнь с новой челюстью. Между завтраком, обедом и ужином челюсть покоилась в стаканчике с водой. Рядом стояли стаканчики со вставными челюстями бабушки и отца. По нескольку раз в день, а то и ночью, Маркиз подходил к стаканчику и, убедившись, что его челюсть на месте, шел дремать на огромный бабушкин диван. А сколько переживаний досталось коту, когда он однажды заметил отсутствие своих зубов в стаканчике! Целый день, обнажая свои беззубые десны, Маркиз орал, как бы спрашивая домашних, куда они задевали его приспособление? Челюсть он обнаружил сам — она закатилась под раковину. После этого случая кот большую часть времени сидел рядом — сторожил свой стаканчик. Так, с искусственной челюстью, кот прожил 16 лет. Когда ему пошел 24-й год, он почувствовал свой уход в вечность. За несколько дней до смерти он уже более не подходил к своему заветному стаканчику. Только в самый последний день, собрав все силы, он взобрался на раковину, встал на задние лапы и смахнул с полки стаканчик на пол. Затем, словно мышь, взял челюсть в свою беззубую пасть, перенес на диван и, обняв ее передними лапами, посмотрел на меня долгим звериным взглядом, промурлыкал последнюю в своей жизни песенку и ушел навсегда. Борис СМИРНОВ, газета «Возрождение Милосердия», СПб. № 8 август'11

25.07.11 22:03

Кот.indd 53

25.07.11 22:03

События и комментарии

Новые горизонты «Дентимы» С 19 по 21 мая в выставочном комплексе «Краснодар-Экспо» проходил уже ставший традиционным форум «Дентима». Крупнейший региональный стоматологический проект в одиннадцатый раз собрал практикующих стоматологов, зубных техников, отраслевых специалистов, представителей организаций здравоохранения Краснодарского края, Юга России и других субъектов Российской Федерации.

Завсегдатаи «Дентимы» знают, что это не только выставка, но и огромная площадка для обмена опытом. Так, в рамках «Дентимы-2011» успешно прошли Всероссийская стоматологическая конференция, международная конференция зубных техников, специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии», разнообразные круглые столы и мастер-классы. Павильон был поделен на четыре больших зоны: «Стоматологическая практика», «Зуботехническая лаборатория», «Инфекционный контроль и обслуживание» и «Услуги». Следует отметить, что «Дентима» проходила практически сразу после масштабной международной стоматологической выставки в Кельне. Так что и у стоматоло-

гов, и у производителей стоматологического оборудования и препаратов была возможность непосредственно сравнить два этих мероприятия. И, похоже, краснодарской «Дентиме» есть чем ответить международно признанной европейской площадке. В этом году на кубанской земле свои достижения демонстрировали компании из России, Германии и Украины. Общая площадь экспозиции составила около 2000 квадратных метров. За три дня работы мероприятие посетили более 4000 человек. Гости «Дентимы» — отдельный повод для гордости. В этом году в открытии форума участвовали такие известные в стоматологической среде России персоны, как президент Стоматологической ассоциации Рос-

сии, заместитель директора Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Владимир Давыдович Вагнер и президент Ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации России, член президиума общероссийской общественной организации малого и среднего бизнеса «Опора России» Иосиф Станиславович Бочковский. Кубань и юг в целом были представлены первым заместителем руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края Николаем Владимиро-

Владимир Давыдович Вагнер, президент Стоматологической ассоциации РФ: — Я очень рад после большого перерыва присутствовать в Краснодаре. Это всероссийское мероприятие с международным участием — форум и выставка. Следует сказать, что несколько лет подряд был некоторый упадок, но надеемся, что как раз в этом году при сотрудничестве всех заинтересованных лиц получится очень хорошая выставка. По объему она одна из самых больших. На днях я был в Санкт-Петербурге — там масштабы были куда меньше. Очень приятно видеть здесь и представителей стоматологических ассоциаций других регионов. Это тоже о чем-то говорит. Ангелина Николаевна Луценко, главный стоматолог Краснодарского края: — Эта выставка — настоящий стоматологический праздник. Сюда приехали руководители стоматологических служб из регионов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Мероприятие год от года становится все лучше и лучше. Думаю, и мы не подведем и будем работать все лучше.

дентима.indd 54

Дентал Юг

№ 8 август'11

25.07.11 22:03

События и комментарии

вичем Босаком, начальником управления здравоохранения Краснодара Еленой Ивановной Ушаковой, вице-президентом краевой ассоциации стоматологов Ангелиной Николаевной Луценко, проректором по учебно-воспитательной работе КГМУ Татьяной Владимировной Гайворонской, председателем клуба зубных техников ЮФО Виталием Валерьевичем Носовым. Генеральный директор компании «Эхо», которая выступает в качестве генерального спонсора выставки, Сергей Витальевич Молчанов тоже не нуждается в особых представлениях. В качестве радушного хозяина (или, точнее, хозяйки) форума выступила Елена Валентиновна Конькова, генеральный директор ООО «Краснодар Экспо». «По-

звольте мне от лица «Краснодар Экспо» поздравить вас с открытием 11-го форума «Дентима». Кроме того, мне выпала приятная обязанность поздравить нашего постоянного партнера компанию «Эхо» с 20-летием. Хочется, чтобы она участвовала в «Дентиме» и в пятидесятый, и в сотый юбилеи», — с такими словами Елена Валентиновна дала старт выставке. Поддержали ее оптимизм и другие участники форума. Так, Николай Босак в своем приветственном слове заявил: — Уже в 11-й раз Краснодар проводит это замечательное мероприятие, которое давно стало известно за пределами юга РФ. Приятно видеть гостей из Адыгеи, Астрахани, Ростова, Чечни. Стоматология — это особое направление, оно отличается от про-

чих наибольшей конкуренцией, оно реализуется не только государственными, но и частными учреждениями. Это и одно из самых инновационных, стремящихся вперед направлений. Врачи-стоматологи — люди активные, они никогда не стоят на месте, всегда путешествуют по миру чтобы научиться самым передовым технологиям. Губернатором Кубани Александром Ткачевым в качестве приоритетного избрано профилактическое направление, и это отражается и в стоматологии. Только в его развитии лежит успех всей системы здравоохранения. О профилактике, к слову, много говорили и на круглом столе, состоявшемся перед открытием выставки. Этому посвятила свое выступление и Елена Ушакова:

Сергей Витальевич Молчанов, генеральный директор компании «Эхо»: — Как всегда, мы ждем от выставки большого числа посетителей и новых контактов. Кажется, что нас знают уже все, но порой оказывается, что нет. Так что хочется, чтобы круг наших друзей и знакомых ширился и дальше. Если сравнивать «Дентиму-2011» с прошлогодней выставкой, могу сказать, что наши затраты выросли вдвое. Хочется надеяться, что и выставка получилась вдвое лучше.

Элла Викторовна Габехадзе, «Краснодар Экспо»: — Экспозиция в этом году увеличена как по количеству квадратных метров, так и по числу участников. После прошедшей выставки в Кельне все новейшие технологии привезены сюда, чтобы продолжить их презентации. На стендах компаний проходят мастер-классы и обучающие семинары, можно обратить внимание на компании «Арабеск» и «Рест» — там организованы настоящие лекционные залы.

№ 8 август'11

дентима.indd 55

Дентал Юг

25.07.11 22:03

События и комментарии

— «Дентима-2011» — знаменательное событие. И я рада видеть всех вас на нашей кубанской земле. На круглом столе, который состоялся до открытия выставки, нам были сделаны замечания как раз в недостаточном развитии профилактической стоматологии. Но хочу сказать, что она развивается, особенно детская. И сегодня мы обещаем всем присутствующим, что это будет оставаться приоритетным направлением и в дальнейшем. Еще одной важной темой для обсуждения стало законодательство, регулирующее работу стоматологов. Настоящий ликбез в этой области провел Владимир Вагнер: — Обидно и больно, когда руководители стоматологических организаций порой не слишком хорошо ориентируются в существующих законах. И даже в границах одной и той же территории одни врачи почему-то решают свои проблемы в рамках законодательства, а другие — нет. На сегодняшний день главным законом являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Но в пра-

вительстве уже поняли, что закон надо менять. И на днях в Общественной палате обсуждался проект нового закона. После первого чтения в Государственной думе в него уже внесено более 500 поправок. И поэтому призываю вас (а здесь много главных специалистов субъектов РФ и руководителей учреждений здравоохранения): найдите время, прочитайте проект и внесите свои предложения. Обширной была и научная программа форума. Здесь нельзя не сказать о той роли, которую сыграли в подготовке к мероприятию Кубанский государственный медицинский университет и лично его ректор Сергей Николаевич Алексеенко: по словам Эллы Габехадзе, во многом именно благодаря участию столь серьезного учебного заведения форум вообще стал возможным. Свои работы и научные достижения преподаватели КубГМУ представляли по таким направлениям стоматологии, как эндодонтия, ортопедическая стоматология, имплантология, хирургическая стоматология, ортодонтия, терапев-

тическая стоматология, гнатология, детская стоматология. В первый день форума представителями КубГМУ были вручены награды молодой стоматологической смене — студентам. В рамках 6-й Международной конференции зубных техников были подготовлены лекции и мастер-классы для врачей и техников по ортопедической стоматологии. Практические демонстрации провели краснодарский зубной техник В. Носов и врач-стоматолог из Новошахтинска Е. Н. Рыбалка. Кроме того, в рамках 1-й специализированной конференции «Наука и практика в стоматологии» выступил преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского университета Михаил Соломонов с лекцией по эндодонтии «Прорыв в инструментации каналов». «Дентал-Юг» же традиционно отметил очередную годовщину «Дентимы» розыгрышем призов от спонсоров мероприятия среди подписчиков. Подписаться на журнал, к слову, можно было здесь же, в павильоне «Краснодар Экспо».

Иосиф Станиславович Бочковский, член президиума общероссийской общественной организации малого и среднего бизнеса «Опора России»: — Приятно слышать очень лестные отзывы в адрес стоматологов от руководства Краснодарского края. Со своей стороны, могу сказать, что на данный момент выставка занимает второе место в России. И после прошедшей в Кельне стоматологической выставки мы видим, что наши представители были представлены там хорошо. Столь же хорошо они представлены и здесь, в Краснодаре.

дентима.indd 56

Дентал Юг

№ 8 август'11

25.07.11 22:03

образование

Приглашаем посетить курсы д-ра Марка райфмана (израиль)

Семинар «Проблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов» Дата проведения: 5—6 октября. Место проведения: Краснодар, 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: Марк Райфман Профессор, врач-стоматолог (ортопедия, имплантология, хирургия). Окончил в 1963 г. стоматологический факультет Львовского медицинского института. 1964—1966 — преподаватель челюстно-лицевой хирургии. 1965—1971 — научная работа, подготовка диссертации под руководством проф. М. А. Нападова (Харьков) и проф. Я. М. Збаржа (Ленинград). 1971—1975 — заведующий ортопедическим отделением (34 кресла) городской стоматологической поликлиники г. Львова. 1975 — переезд в Израиль. 1976—1978 — хирург в военном госпитале Телль-Ашомер. С 1976 г. член Израильской ассциации стоматологов. С 1977 г. ведет частную практику в Ришон-ле-Ционе. С 1978 г. проходит обучение имплантологии у ведущих мировых специалистов американских и европейских компаний. С 1981 г. ученик проф. Л. Линкофа. С 1990 г. консультант фирмы IMPLADRILL (Израиль). 1993 — получает патент на изобретение апекслокатора «БИНГО-1020» и запуск его в серийное производство. 1995 — консультант фирмы «Форум Технолоджес». Начиная с 1992 г. ежегодно проводит семинары и мастер-классы в России, Украине, Узбекистане. Обладатель 11 патентов на изобретения в области стоматологии. Автор многочисленных научно-практических публикаций в ведущих российских и украинских стоматологических изданиях.

Эксклюзивный демонстрационный курс для врачей-стоматологов. Демонстрация множества клинических случаев и этапов работы с разделением этапов на МеЛКие детали. Цели курса: направить коллег в правильное русло иМПЛанТоЛоГиЧеСКоГо мышления. Подробно ответить на вопрос, который вы СТеСнЯЛиСЬ задавать: «Почему у других получается, а у меня — нет?»

• введение в имплантологию. • история имплантологии. • вЫбор подходящего имплантата.

• особенности хирургического протокола. • выбор тактики имплантации. • использование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании.

• Снятие оТТиСКа с имплантата. • ПреиМУЩеСТва различных методик протезирования с помощью имплантатов.

• Фиксация неСЪеМнЫХ протезов.

Стоимость: 6000 руб. Обязательна предварительная запись.

Семинар «Протезирование пациентов с полной потерей зубов». Теоретическая часть Дата проведения: 7 октября. Место проведения: Краснодар, 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». • анатомические особенности беззубых челюстей. • Клинико-биологические основы протезирования

• Сферическая теория артикуляции. • Получение оттисков.

• Топографические особенности беззубых челюстей и их значение

• Коррекция индивидуальной ложки. • Снятие оттиска индивидуальной ложкой. • определение высоты прикуса. • определение центрального соотношения челюстей

беззубых челюстей.

при протезировании.

• височно-нижнечелюстной сустав. • об асимметрии строения челюстей. • Гнатологические особенности построения полных протезов. • СФериЧеСКаЯ теория Монсона. • Фиксация и стабилизация съемных протезов. • артикуляция зубных рядов.

с беззубых челюстей.

на валиках со сферическими окклюзионными поверхностями.

• Конструирование искусственных зубных рядов. • Формы зубов. • Сдача протеза.

Стоимость: 4000 руб. Обязательна предварительная запись.

Семинар «Протезирование пациентов с полной потерей зубов». Практическая часть Дата проведения: 8, 9 октября. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Антика». • особенности снятия оттисков с беззубых челюстей. • изготовление индивидуальной ложки. • особенности ПриПаСовКи и ПоДГонКи индивидуальной ложки. • Построение первых 12 зубов.

• особенности построения прикуса по СФере. • особенности построения протеза для безупречной ФонеТиКи.

• Сдача протеза.

Стоимость: 18 000 руб. Количество мест на практический курс ограниченно (10 чел.). Обязательна предварительная за-

Запись по телефонам (861) 257-53-35, 8 960 47-37-769 — Евгения Криштопина. Е-mail: antika.stom@gmail.com

№ 8 август'11

дентима.indd 57

Дентал Юг

25.07.11 22:03

образование Уважаемые коллеги! Доктор Михаил Соломонов и образовательный центр IDG приглашают вас посетить курс по эндодонтии

Тема: «биологические осложнения в эндодонтии» Дата проведения: 21—22 сентября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар».

Лектор: Доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог), школа стоматологии, Тель-Авивский университет (1994), Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии), кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса (2002), лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса, руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (2005—2009) (Москва), член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия), экзаменатор Государственного израильского стоматологического научного совета на получение диплома специалиста по эндодонтии. В этом семинаре изложены интересные аспекты эмбриологии и гистологии зубов, апексификации и апексогенеза. Первый день рассчитан и на детских стоматологов. Второй лекционный день посвящен трещинам, расколам и вертикальным переломам корней. Аудитория — врачи, желающие более углубленно заниматься эндодонтией, терапевты и ортопеды.

1. Апексификация и апексогенез. •Э мбриология и образование корня (понятие эпителиального тяжа хертвигса — HERS). • Выбор процедуры: апексогенез или апексификация. •Н юансы процедуры апексогенеза. Апексогенез и прямое покрытие пульпы. •А пексификация в практике врача-педодонта (детство) и терапевта-эндодонтиста. • Варианты открытого апекса. • Незавершенное развитие. • Апикальные резорбции. • Материаловедение: Ca(OH)2, MTA, IRM, SuperEBA. • От многоэтапных процедур к одновизитной технике. • Биологическое обоснование. • Техническое исполнение. • Выбор случая (не все так просто, как хотелось бы). •В ыбор методов лечения и их сравнительная характеристика у молодых и взрослых пациентов. • Опасности и их предотвращение. • Возможные реставрации.

2. Революционная техника реваскуляризации. •Н овости эмбриологии как основа биотехнологических прорывов. • Реваскуляризация как реальность клинической практики. • Техника выполнения и разбор клинических примеров. •П аста тримикс: — состав; — принцип действия; — использование; опасности в клинической практике. • Наши возможности в ближайшем будущем.

3. Cracked Tooth Syndrome (трещины и расколы коронковой и корневой частей зуба). • Определение, этиология и патогенез. • К лассификация (Craze Lines — трещина, Fractured cusp — сломанный бугор, Cracked tooth — сломанный зуб, Split tooth — расколотый зуб). • Клинические признаки. • Диагностика. • Методы лечения и прогноз. • Рекомендации по предотвращению.

4. Вертикальный перелом корня (Vertical Root Fracture). • Этиология и патогенез. • Роль патологии в прогнозировании лечения. • Клинические и рентгенологические признаки. • VRF и провал эндодонтического лечения. • VRF и провал ортопедического лечения. • Поэтапный процесс диагностики (включая эксплоративную хирургию и первичное лечение). • Конусно-лучевые КТ и VRF. • Современный подход к решению проблем. • К линические рекомендации для эндодонтистов по снижению вероятности вертикальных переломов. • Биомеханика инструментальной обработки каналов. • Химическое воздействие на физическую структуру. • Механические аспекты латеральной компакции и вертикальной конденсации. • К линические рекомендации для ортопедов по снижению вероятности вертикальных переломов. • Проблематика «армирования». • Выбор каналов под анкерный штифт/вкладку. Ортопедическая обработка каналов.

Запись на семинар по тел.: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. 58

Дентал Юг

Курсы Solomonov 2.indd 58

№ 8 август’10

25.07.11 22:04

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

10–14 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

39 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–16 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17–18 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19–21 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

20–21 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

23–25 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок. Методы обжига и прессования

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

26–30 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Сентябрь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7 000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стом. клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

01–04 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

31 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия)

05–07 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

08–11 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «Цельнолитые коронки и мосты из недрагоценных металлических сплавов. ТЕК-1®: литье с использованием системы SILADENT»

22 000 руб.

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

20 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–16 сентября 2011 г. 12–16 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

17–18 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

10 000 руб.

23–25 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

22–23 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9900 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

24 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 200 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

25 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5200 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

26 сентября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6700 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

1–3 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4–7 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

08 октября 2011 г.

Анапа

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

15–16 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

21–22 октября 2011 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

3000 руб.

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

28–29 октября 2011 г.

Краснодар

Демонстрационный семинар «Vita BLP® БИОлогическое протезирование. Полные протезы в гармонии с природой»

9000 руб.

Ойген Энд, доктор (Германия) Виктор Фюргут, мастер-техник (Германия)

04 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Клиентоориентированный сервис — лояльный пациент»

6500 руб.

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант и тренер-психолог в платных медицинских учреждениях по направлениям: стоматология, гинекология, урология, проктология, технологии ВРТ, кардиология и пр.

05 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Построение эффективной системы продаж стоматологических услуг»

6500 руб.

07–09 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

18 000 руб.

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

10–12 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM 13»

18 000 руб.

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

13–14 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA РМ 9»

12 000 руб.

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

15 ноября 2011 г.

Тренинг- центр ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Эстетические возможности Облицовочного композита VITA VM LC»

6 000 руб.

Аниела Беерберг, техник - консультант фирмы «VITA»

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Курсы Solomonov 2.indd 59

26.07.11 11:29

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

Дентал Юг

Объявления.indd 60

№ 8 август'11

26.07.11 11:29

Объявления

Продается

Продается стоматологическая установка «Фона А1» с нижней подачей. 3 года. В рабочем состоянии. Цена — 40 тыс. руб. Тел.: 8 918 43-17-329, (861) 236-10-83

мость — 20 тыс. руб. Стоимость от производителя — 28 тыс. руб. На гарантии, 6 мес. Тел. 8 918 46-12-006

Продается установка «Циркон ЦАМ Пантограф» для изготовления каркасов из оксида циркония, в полной комплектации + расходные материалы + обучение. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил

Продается лампа Zoom 1 без чипа. В отличном техническом состоянии для клинического отбеливания. Цена — 65 тыс. руб. Тел. 8 918 120-95-45

Продается установка Asaffo. В рабочем состоянии. Недорого. Тел. 8 918 256-96-02

Продается рабочий стоматологический кабинет на 2 кресла. Тел. 8 918 231-83-66

Продается лазер стоматологический по мягким тканям диодный Dr. Smile D-5, б/у 2 мес., со скидкой. Тел.: 8 903 44-77-472, 8 905 40-44-844 Продается стоматологическая установка OLSEN. Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50 Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до 2015 года (Новороссийск). Тел. 8 903 44-72-472 Продаются 2 стоматологические установки Microdent 2. В рабочем состоянии (Волгодонск). Тел. 8 918 55-18-905

Продается стоматологическая установка: кресло, сухожаровой шкаф, столик, шкафчик для лекарств. Цена договорная. Тел. 8 918 443-19-48 Продается стоматологическая установка Premier 16 с сепаратом с помпой, 2 воздушных шкафа со светом, встроенный скелер Satelect. 3 года. Цена — 110 тыс. руб. Возможен торг. Тел. 8 928 12-51-529 Продается содаструйный аппарат Air flow Hendy EMS CH 1260 неон, Швейцария, мультифлекс в комплекте. В отличном состоянии. Цена — 15 тыс. руб. Возможен торг. Тел. (861) 234-51-81 Продается триммер водяной, фирма Zhertmack, производства Италии, стои-

Продается действующая стоматологическая клиника (Краснодар, ФМР). Возможна аренда. Тел. 8 918 328-12-16 Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64 Продается аритикулятор «Протар 7», в комплекте 12 сплиткастов, трансферная стойка и чемоданчик. Стоимость — 50 тыс. руб. Тел. 8 918 366-58-33 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейца-

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО "БСЖВ" В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб

Кассир

№ 8 август'11

Объявления.indd 61

Дентал Юг

26.07.11 11:29

Объявления

рия), 10 000 руб. (отличное состояние). Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается установка ASAFA в хорошем состоянии. Все функции рабочие. Цена — 10 тыс. руб. Тел. 8 918 46-49-563 Продается установка стоматологическая «Эргостар» фирмы Havana, б/у, стоматологическая установка ЧС-10-100 с креслом СС — 7 б/у. Тел. 8 918 37-61-382

ная вода, стол, стул стоматолога — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровой б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре. Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63

Продается печь для обжига и прессования керамики CergoPress (Германия). В отличном состоянии. Тел. 8 909 44-17-272

Продается стоматологическая установка ADEС Performer, б/у, (2002). В отличном состоянии. Цена — 160 000 руб. Тел. 8 988 245-46-30

Требуется

Продается автоматическая бахильщица Good Par Komfort. Цена — 8000 руб. Тел. (861) 234-51-81

Требуется врач стоматолог-терапевт в стоматологическую клинику «ЮкСан», стаж желателен. Тел. 8 918 49-09-057

Продается стоматологическая установка, мобильный рентген фирмы «Трофи». Недорого. Тел. 8 928 455-80-18

В связи с ликвидацией стоматологической клиники продается оборудование и материалы. Скидки до 40 %. Тел. 8 909 443-56-56

Продается комплект стоматологического оборудования для стоматологического кабинета (мебель). Недорого. Тел. 8 928 455-49-66

Продается лампа для отбеливания Zoom. Тел. 8 918 32-81-216

Продается установка FIDES (2 шт.), электромотор с оптикой, турбинный штамп с оптикой — 140 тыс. руб., А-DEC PERFORMER — 120 тыс. руб. Тел. 245-43-43 Продается стоматологическая клиника на Сормовской, 7. Тел. 8 928 41-666-96 Продается действующий стоматологический кабинет. Лицензия получена до 2016 года на ООО. Помещение в аренде. Тел. 8 918 313-77-77 Продам новую беспроводную внутриротовую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68 Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в собственности земля под застройку. Тел. 8 903 411-03-54 Продаются 2 стоматологические установки «Микро-Дент-2». Нижняя подача инструмента и 2 врачебных столика. Установки в рабочем состоянии. Тел. 8 918 55-18-905 Продается установка для работы с оксидом циркония, пантограф + печь. Тел. 8 918 37-09-441

Продается зуботехническое литейное оборудование: • «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); • вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); • муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52

Куплю

Продается стоматологическая установка ASHAN, тип ASAFO, б/у. Цена — 15 000 руб. Возможен торг. Тел. 8 918 968-44-55 Куплю печь для обжига металлокерамики. Недорого. Тел. 8 918 317-52-52 Куплю недорого б/у рентген-аппарат в рабочем состоянии. Тел. 8 903 45-48-285 Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700 Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018

Продается стоматологическая установка «Азимут 100» (2006). Состояние отличное. Цена — 35 000 руб. Тел. 8 918 310-86-24

Продается установка «Фона А1», нижняя подача, 4 года, фиброоптика, пылесос, слюноотсос, сенсорный светильник, негатоскоп, цвет синий. В хорошем состоянии. Цена — 40 000 руб. Тел.: 8 918 431-73-29, (861) 236-10-83

Продам установку «Микродент II» (Турция), б/у, в отличном состоянии: 4 выхода, скейлер, пылесос, слюноотсос, автоном-

Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого. Тел. 8 918 125-30-25

Дентал Юг

Объявления.indd 62

Требуется врач-стоматолог (ортопед, терапевт). Тел. 8 989 808-35-22

В стоматологическую клинику (Краснодар, КСП) требуется врач-стоматолог терапевт, ортопед на смешанный прием. Опыт работы не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич В стоматологическую клинику (Туапсе) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 277-47-47 В частный стоматологический кабинет (Лабинск) требуется врач стоматологхирург с высшим образованием и опытом работы. Тел. 8 918 46-79-462 В стоматологическую клинику (Горячий Ключ) требуется врач стоматологортопед, терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 969-95-86 В клинику «Эскулап» (Краснодар, ФМР) требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед. Тел. 8 918 469-50-80 Требуется врач-стоматолог в OOO «НИЦ «Ваш доктор» (Краснодар, ул. Селезнева, 86/1). Тел. (861) 235-81-01 В стоматологические клиники срочно требуется персонал: медсестры, врачистоматологи терапевты, отропеды, хирурги, ортодонты. Тел. 8 918 430-25-23 Требуется стоматологический кабинет (Краснодар, ФМР). Имеется лицензия. Тел. 8 918 671-50-25 В стоматологическую клинику требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед, медсестры. Тел. 8 928 403-60-10 В стоматологическую клинику «Эстетика» (Волгодонск) требуются квалифицированные врачи стоматологитерапевты, ортодонты. Тел. 8 905 453-57-11 № 8 август'11

26.07.11 11:29

В клинику имплантологии (Ростов-на-Дону, ул. Королева, 2/3) требуется ассистент врача-стоматолога. Тел.: 8 928 122-39-16, 235-30-20, 235-43-53 Требуются врач-стоматолог и медсетсра (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 240-06-50 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 928 280-50-40 Требуется медсестра в стоматологическую клинику (Краснодар, р-н 2-го вокзала). Тел. 8 928 23-23-044 Приглашаются студенты-интерны и зубные врачи для прохождения производственной практики и обучения по договоренности в стоматологической клиники. Лицензия на все виды деятельности. (Краснодар, р-н 2-го вокзала). Тел. 8 928 23-23-044

В стоматологическую клинику «ДиваДент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) требуются врачи-стоматологи: терапия, ортопедия. Тел. (861) 260-37-93 В новую клинику с предоставлением жилья в центре станицы требуются хирург, терапевт, ортопед, ортодонт, детский врач, врач-гигиенист, ассистенты, администратор, управляющий (в том числе не имеющие стажа). Тел. 8 918 118-08-18 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н КСК) требуется врач стоматологтерапевт, ортопед на смешанный прием. Опыт не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 174) требуются медсестра и врач стоматолог-терапевт, ортопед. Тел. 8 918 296-96-36

В стоматологическую клинику «Эстетика» (Волгодонск) требуется врач стоматологортодонт. З/п высокая. Тел. 8 905 453-57-11

В клинику (Сочи, Адлер) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет, женщина. Тел. 8 918 409-40-45

Требуются стоматологи: врачи-терапевты, ортопеды. Стаж не менее года. Сертификат обязателен. Тел. 8 918 417-68-80

В стоматологическую клинику ООО «Президент» (Армавир, ст. Отрадная) требуется врач-стоматолог, универсал. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 928-03-777-38

В стоматологическую клинику S-dent требуются врачи-стоматологи. Опыт не менее трех лет. Тел.: 8 918 346-02-31, (861) 259-29-50 В стоматологическую клинику (Краснодар) приглашаются врачи-стоматологи на аренду. Условия работы достойные. Тел. 8 918 259-84-83 В стоматологический центр доктора Чернявского (Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт. Профессионализм, коммуникабельность, порядочность обязательны. Тел.: (8632) 99-47-39, (8632) 50-62-17 Требуется врач-стоматолог с опытом работы. Тел. 8 918 273-59-14, Людмила. Требуются врач стоматолог-ортопед и медсестра (Краснодар). Тел. 8 918 014-27-28 Новый стоматологический кабинет (Краснодар, Красных Партизан, «Микрохирургия глаза») приглашает на работу специалистов с сертификатом. Условия работы по договору. Тел. 8 918 470-22-98, Николай Никитич № 8 август'11

Объявления.indd 63

К сотрудничеству приглашается хирург стоматолог-имплантолог. Тел. 8 928 037-77-38 Требуется врач-стоматолог в клинику на Тургенева, 185. Тел. 8 928 66-38-449

Приглашаются студенты-интерны в стоматологическую клинику (р-н 2-го вокзала). Лицензия на все виды деятельности. Тел. 8 928 232-30-44 Требуется на работу врач-стоматолог (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865 В зуботехническую лабораторию стоматологической клиники требуется зубной техник с опытом работы. Тел. 8 905 40-87-543 Требуются медсестра, ассистент врачастоматолога, врач стоматолог-ортопед, хирург-пародонтолог. Тел. 8 918 44-55-575 В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 В детскую стоматологическую поликлинику № 3 (Краснодар) требуются врачортодонт, врач-стоматолог детский. Тел. (861) 226-09-03, доб. 115, Елена Владимировна В стоматологическую клинику «ДенталСтудия Д`еталь» (Краснодар) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Предусмотрена аренда кресла. Тел.: 8 928 66-41-776, 8 928 66-41-772 В частный стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуются врачи-стоматологи. Оплата по договоренности. Тел.: 8 918 43-96-645, 233-78-39

Требуется детский врач-стоматолог. Тел. 8 928 66-38-449

В стоматологическую клинику «Вера Дент» требуется врач стоматологортопед, терапевт на аренду кресла (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 38-93-727

Требуется медсестра в стоматологическую клинику в районе 2-го вокзала. Тел. 8 928 232-30-44

В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна

К сотрудничеству приглашаются врачхирург и стоматолог-имплантолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 138-33-33

В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 928 29-56-946

Требуется врач стоматолог-терапевт в стоматологический кабинет на ул. Ставропольской, 121. Возможна аренда ставки. Тел. 8 918 43-96-645

Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01

На постоянную работу в стоматологическую клинику «Доктор Смайл» требуется врач-терапевт. Опыт работы обязателен (Белореченск). Тел. 8 918 38-68-627

В центр современной стоматологии и имплантологии «Стим-центр» (Ростовна-Дону, ул. Красноармейская, 266/57) требуется ассистент стоматолога, имеющий опыт работы на ортопедическом приеме. Профессионализм, коммуникаДентал Юг

25.07.11 22:05

Объявления

бельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: 8 (863) 250-61-90, 250-61-70 В клинику «Северное сияние» (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 99-88-700 В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врачстоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 248-92-17 В клинику «Росс Дент» требуется ассис тент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Майкоп). Тел. 8 961 828-15-15 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 Стоматологическая клиника «Респект» (Анапа) объявляет конкурс на замещение вакантных должностей врача стоматолога-терапевта и зубного техника. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 441-27-43, Армандж Джалилович

Ищу

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40 Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович

Сдается

Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете в центре города (Краснодар). Тел. 8 909 455-15-59 Сдается в аренду клиника (Краснодар, ЮМР) на 2 кресла, площадь 52 кв. м + комната отдыха, 2 санузла, холл, новое оборудование. Есть возможность установить 3 кресла. Тел. 8 918 197-65-64 64

Дентал Юг

Объявления.indd 64

Сдается помещение под зуботехническую лабораторию, без оборудования. Аренда договорная. Тел. 8 918 430-25-23 Сдается в аренду место врача-стома толога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 240-06-50 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога. Возможна посменная или постоянная аренда (Краснодар, ФМР). Тел.: 8 918 088-27-83, 8 918 469-29-82 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Лузана). Цена — 17 000 руб. Тел.: 8 967 65-09-967, (861) 225-39-41 Сдается стоматологическая клиника (Краснодар, ФМР), возможна аренда рабочего места. Тел. 8 918 328-12-16 Сдается в аренду стоматологическая клиника. 3 кресла. Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете в центре города (Краснодар). Тел. 8 909 455-15-59 Сдается в аренду место врача-стома толога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна Сдается в аренду место врача-стома толога (Краснодар, ФМР). Тел.: 8 918 469-29-82, 8 918 088-27-83 В стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 240-06-50 Сдается в аренду место врача-стома толога на полставки. Лицензия на все виды деятельности (р-н 2-го вокзала). Тел. 8 928 232-30-44

ния (Краснодар, р-н Медиаплазы). Тел. 8 988 244-67-10, Людмила Ивановна Сдается в аренду стоматологическая клиника в ЮМР. Тел. 8 918 43-44-151 В стоматологической клинике ООО «Смайл» сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 43-44-151 Сдается в аренду рабочая смена (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17 В стоматологическом кабинете (Ростов-наДону) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 951 50-55-918 Сдается в аренду место стоматолога. Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Требуются врач стоматолог-ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Сормовская, 7, и ул. Парусная, 20/2). Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентген-аппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полностью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматолога-хирурга, терапевта и ортопеда. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду стоматологическая клиника: 2 кресла, визиограф. Евроремонт. Тел. 8 953 104-95-39

Сдам в аренду готовый стоматологический лицензированный кабинет (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865

В стоматологическом кабинете (ул. Бабушкина) сдается в аренду место работы врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80

В стоматологической клинике сдается в аренду полставки врача-стоматолога. Лицензия, радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44

Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачейстоматологов. Тел. 8 918 22-82-233

Сдается в аренду стоматологический кабинет на 1 кресло, работает с 2003 года. Лицензия на терапевтический прием до октября 2014 г. По желанию есть место на второе кресло. Рассмотрю все предложе-

Сдается в аренду стоматологическое кресло («Клиника 32», Краснодар, ул. Индустриальная, 38). Тел. 8 918 440-34-35 № 8 август'11

25.07.11 22:05

Cover_08_spusk.indd 2

25.07.11 21:56

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

август 2011

№ 8 (92)

Перспективы адгезивного Антиоксиданты протезирования в лечении пародонтита

Cover_08_spusk.indd 1

Новые горизонты «Дентимы»

Использование остеорепаративных Реабилитация средств пациентов с адентией

Нарушение принципов Диагностика протезирования мезиального прикуса

26.07.11 11:32