Дентал Юг, август 2012, 08 (104)

№ 8 (104) август 2012

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2012

№ 8 (104)

24

Лечение эрозивноязвенных поражений

34

Методика открытого синус-лифтинга

Вопросы храпа и апноэ

52

20

Объект управления клиникой

«Аллеко кубань» г. Краснодар, ул. Шевченко, д. 125 8 (861) 233-29-04, 239-65-47 e-mail: alleko-kuban@yandex.ru

«Статус-СТ»

г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, д. 42 тел./факс: (8652) 37-20-84, 37-06-72, 37-06-73

«Кристалл-Стома»

г. Волгоград, ул. Невская, 4а тел: (8442) 33-93-25, 33-93-35, 37-77-38 факс: (8442) 33-89-94 e-mail: k_stoma@kristall-stoma.ru

ИП Бадуненко Владислав Петрович

г. Ростов-на-Дону моб. тел. + 7 (918) 502-50-27 тел. (863) 274-35-08 e-mail:Badunenko@mail.ru

№ 8 (104) август 2012

Дентал Юг ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2012

№ 8 (104)

Вопросы храпа и апноэ

20

№ 8 (104), АВГУСТ-2012 24

Лечение эрозивноязвенных поражений

34

Методика открытого синус-лифтинга

52

Объект управления клиникой

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

6 А. А. Долгалев. Как открыть стоматологический кабинет

34 М. И. Миняйло, Б. С. Козлов. Модифицированная методика открытого синус-лифтинга с немедленной установкой дентальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 16 А. А. Стафеев, Г. И. Зиновьев. Протокол препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации во фронтальном отделе

МЕДИЦИНА СНА 20 В. А. Луганский. Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Вводная

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 24 С . И. Токмакова, Т. Н. Улько, О. В. Бондаренко, О. В. Сысоева. Местное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 28 Л. М. Цепов, А. И. Николаев, М. М. Нестерова, Т. Е. Щербакова, Д. А. Наконечный. Система врач — пациент — патология пародонта: причины неоптимального взаимодействия, снижающего качество оказания стоматологической помощи

ОРТОДОНТИЯ 30 Р. А. Фадеев, Д. А. Кардаков. Применение терморегистраторов для контроля ортодонтического лечения в амбулаторных условиях

2

СОДЕРЖАНИЕ

Дентал Юг

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 40 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров, И. Н. Востриков. Рентгенодиагностика одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 42 Ю. И. Климашин, А. В. Кованов, А. А. Горин. К вопросу реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 46 Л. В. Сенина, О. В. Виноградова. Социальные аспекты контроля качества стоматологической помощи

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 52 В. В. Бойко. Объект управления клиникой — «слабое звено». Часть 2-я

ОБРАЗОВАНИЕ 56 61 ОБЪЯВЛЕНИЯ 62 ПОДПИСКА

№ 8 август’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 8 (104), август-2012 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП СтАКК, председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская гоударственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 649 от 01.08.2012 г. Подписано в печать 01.08.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 8 август’12

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Как открыть стоматологический кабинет

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края»

Уважаемые коллеги! Пять лет назад на страницах журнала «Дентал Юг» нами публиковался ряд материалов по вопросам организации стоматологической помощи в малом бизнесе. Практика показывает, что правовая грамотность руководителей медицинских организаций с частной формой собственности находится не на очень высоком уровне. Кроме того, за последний год правовое поле, в котором находится здравоохранение, претерпело значительные изменения. Получив большое количество писем с вопросами об организации медицинской помощи и пересмотрев предыдущие публикации, автор полагает, что данная тематика не потеряла своей актуальности. Новый цикл статей переработан с учетом последних изменений в законодательстве. Автор надеется, что эти материалы будут полезны не только руководителям медицинских организаций, но и практикующим врачам. Труд врача-стоматолога на 90 % состоит из рутины, нам везет, когда у нас получается высокоэстетическая реставрация или такие зубные протезы, что мы просто счастливы и готовы продемонстрировать свои достижения даже своим коллегам. В остальном это достаточно тяжелая, однообразная работа. Труд руководителя стоматологического центра или кабинета, а, как правило, редко кто из руководителей частных стоматологических клиник не ведет врачебного приема, состоит из рутины на 99 %. Данной статьей мы начинаем рубрику для тех стоматологов, которые морально и материально готовы для такого вида деятельности, как частная стоматологическая практика. Целью наших советов является не научить вас заработать как можно больше денег (при честном отношении к труду они придут к вам сами), а свести к минимуму ваши финансовые потери, оптимизировать ваши расходы. Итак, у вас появились какие-то деньги и, самое главное, желание открыть свое дело. Реалии сегодняшнего дня таковы, что без достаточно серьезных инвестиций не стоит даже начинать. Лет двадцать назад мы почти все начинали на установках класса УС-30. Верхом комфорта считалась чехословацкая установка «Хирадент», даже если ей было лет десять с момента выпуска. Кстати, недавно в одном из санаториев Кисловодска видел такую установку, в весьма приличном состоянии. Но при современных технологиях лечения и протезирования необходима помощь ассистента, а при работе 6

Дентал Юг

на старом оборудовании возможности вашего помощника весьма ограниченны. Сколько необходимо денег чтобы начать работать? Все зависит от класса стоматологической установки, которую вы хотите приобрести. Для организации одного рабочего места врача-стоматолога, оснащенного установкой стоимостью 90—120 тысяч рублей (более дешевые варианты вызывают сомнения в качестве оборудования), необходимо вложить 250—300 тысяч рублей. В следующих материалах мы обсудим, на какие нужды пойдут эти деньги, а в первую очередь, до того, как вы начнете оснащать кабинет, необходимо решить несколько очень важных вопросов. Во-первых, какую организационно-правовую форму вы хотите избрать, в каком статусе работать? Во-вторых, какую выбрать форму налогообложения, а точнее, какой вид упрощенной системы налогообложения вам подходит? В-третьих, есть ли у вас подходящие для вашей деятельности помещения? В данной публикации постараемся ответить на эти первые три вопроса. Организационно-правовая форма. Практика показывает, что из всех ОПФ, законодательно утвержденных Гражданским кодексом, в медицине чаще всего встречаются следующие: индивидуальный предприниматель (ИП), общество с ограниченной ответственностью (ООО), закрытое акционерное общество (ЗАО). В последнее время достаточно часто стали регистрироваться некоммерческие организации в

виде автономных некоммерческих медицинских организаций (АНМО). Большинство рекомендаций по регистрации нового предприятия, выбору его организационной формы и системы, по которой оно будет платить налоги, дают юристы на основе имеющихся законов. Однако на практике с половиной юридических тонкостей предпринимателю, к счастью, встретиться не придется. Например, законодательство об акционерных обществах и об обществах с ограниченной ответственностью по большей части регулирует внутреннюю жизнь созданных компаний. В частности, ту, которая становится очень важной в не самые лучшие времена — например, при конфликте среди учредителей. С другой стороны, обычно бизнесмены делают выбор оргформы и системы налогообложения на основе экономической выгоды или даже из-за простоты работы. Именно с этих точек зрения посмотрим на эти проблемы и мы. Статистика показывает, что на большей части России наиболее привлекательной формой для организации малого бизнеса в медицине пока остается получение статуса индивидуального предпринимателя (ИП), на втором месте идут ООО. Если взять статистику Ставропольского края, то примерно на 500 субъектов с частной формой собственности, занимающихся стоматологией, 55—60 % приходится на ИП. В форме ЗАО или АМНО функционирует не более 10 медицинских учреждений края. Как правило, это реорганизованные из государственных медицинские центры. № 8 август'12

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Начинающему медицинский бизнес целесообразно выбирать между формами ИП и ООО. В чем между ними разница? Необходимо сразу сказать, что с точки зрения соблюдения налогового, трудового, лицензионного законодательства эти две организационно-правовые формы равны перед законом. Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает следующее понятие о субъекте медицинской деятельности: «медицинская организация — юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии… к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность». К плюсам ИП относятся: более простая регистрация (отсутствуют уставные документы), разрешение не иметь счета в банке (при регистрации ООО в банке должен быть открыт счет, на котором должен находиться уставной капитал), меньшая ответственность при проверках (штраф за одно и то же нарушение у ООО в 10 раз выше). Наличные деньги ИП с 2012 года так же подлежат отчету, как и наличные деньги

№ 8 август'12

у юридического лица, то есть должны проводиться все мероприятия по соблюдению кассовой дисциплины, даже если нет расчетного счета. Хотя, конечно же, оборот наличных денег у ИП проще в оформлении и обслуживании. К минусам ИП относится то, что Росздравнадзор не позволяет индивидуальным предпринимателям брать на работу специалистов, разрешая врачупредпринимателю работать только под собственным дипломом и сертификатом. Поэтому сразу возникают серьезные проблемы для развития бизнеса. Кроме того, если ООО несут ответственность только уставным капиталом и имуществом ООО, предприниматель несет ответственность по своим обязательствам всем своим имуществом, включая личное. При заключении договоров по добровольному медицинскому страхованию, при прочих равных условиях, предпочтение страховая компания отдаст юридическому лицу, а не предпринимателю. Скорее всего, ИП будут потихоньку сдавать позиции, и, начиная свой стоматологический бизнес, если вы планируете его развивать, лучше сразу регистрировать ООО. Впрочем, если вы планируете зарабатывать только собственным трудом, работая на своем единственном кресле, или вы — очень высокого класса зубной

техник и вам не нужны партнеры, тогда регистрируйтесь как ИП. Теперь немного поговорим о налогах. ИП и ООО являются плательщиками налогов по упрощенной системе налогообложения (УСН). При использовании «упрощенки» самым важным будет вопрос о том, какую ее разновидность выбрать. Здесь надо четко понимать экономическую терминологию. Доход — это совокупность всех денежных поступлений, всего вашего заработка. Прибыль — это разница между всем вашим доходом и всеми вашими расходами. Существует два варианта «упрощенки»: если налогом облагается весь доход, то налоговая ставка составляет 6 %. А если для вычисления налога из доходов вычитаются расходы, то ставка налога на прибыль равна 15 %. Первая форма кажется более привлекательной из-за своей простоты, она хороша в тех ситуациях, когда ваша прибыль составляет более 40 %, но для большинства бизнесов предпочтительнее второй вариант. В стоматологии очень сложно получить прибыль более 40 %, главное — правильно считать ваши расходы, и здесь без профессионального бухгалтера обойтись трудно. А под расходы попадает практически все: зарплата с налогами на зарплату, содержание помещений (даже

Дентал Юг

7

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

если помещение — ваша собственность, есть множество статей расходов по содержанию недвижимости), расходы на оборудование, материалы, рекламу, обучение, командировки, коммунальные услуги, канцтовары, транспорт и т. д. Главное — не лениться собирать на все ваши расходы документы. Кстати, траты на регистрацию и лицензирование вашей компании тоже являются расходами. Если вам на что-то делают скидку и при этом просят не оформлять документы, то знайте, вам будет выгодна скидка, если она превышает 15 % (то есть сумму налога на прибыль). Но, оставаясь без документов на закупку того же оборудовании или расходных материалов, вы рискуете стать нарушителем законодательства (это будет отдельной темой для разговора). Если вы приняли твердое решение начать собственное дело, идите в налоговую инспекцию: именно она взяла на себя функцию регистратора. Но я бы посоветовал найти юридическую компанию, занимающуюся регистрацией субъектов бизнеса. Это сэкономит вам массу времени и нервов. Вы же в освободившееся время займитесь помещениями. При подборе помещений прежде всего вы должны четко понимать, что именно здесь вы будете заниматься медицинской деятельностью. Прежде чем покупать или брать в аренду помещения, проконсультируйтесь в Санэпиднадзоре о возможности оказания в данных помещениях тех услуг, которые вы планируете лицензировать. Тщательно изучите сами СанПиН 2.1.3.2630 — 10 от 18 мая 2010 г.: «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». По требованиям этого документа вы должны сделать ремонт или реконструкцию ваших помещений. И если у вас высота потолков 2,40, а не 2,60, то лучше от таких помещений отказаться, чем потом что-то доказывать Санэпиднадзору. Как правило, потребуется какой-то ремонт или реконструкция, не начинайте этот процесс до того, как подпишете договор с арендодателем. При подписании договора обратите внимание на следующее: приложением к договору арендодатель должен представить документ, подтверждающий его право сдавать помещения в аренду. Либо он является собственником, и тогда он должен предоставить вам регистрационное удостоверение на право собственности, либо, если он не собственник, у него должен быть договор аренды с правом субаренды и он должен предоставить вам регистрационное удостоверение на право собствен8

Дентал Юг

ности своего арендатора. Приложением к договору аренды являются технический паспорт помещений, заверенный БТИ, и акт приема-передачи помещений. Если вы арендуете помещения у лица, которое само арендует данные помещения, то вы оформляете договор субаренды. Обратите внимание на срок договора. Если срок превышает один год, такой договор необходимо регистрировать в Регистрационной палате; если даже на один день меньше года, не нужно. Но следите за сроком договора и вовремя его перезаключите. А теперь коротко о документации, которая должна быть у вас при регистрации.

1. Учредительные документы: • Устав юридического лица.

• Учредительный договор юридического лица.

• Справки Госкомстата о присвоении кодов статистики.

• Документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в соответствующий Единый государственный реестр.

• Протокол о назначении руководителя.

• Свидетельство о государственной регистрации юридического лица.

• Выписка из ЕГРЮЛ.

2. Документы, подтверждающие факт постановки юридического лица на учет в качестве налогоплательщика в: • Налоговой инспекции, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН).

• Фонде социального страхования.

• Пенсионном фонде.

• Фонде медицинского страхования.

3. Документы на право использования занимаемых помещений: • Договор аренды помещений с приложением документов арендодателя на право распоряжения данным помещением.

• Свидетельство на право собственности на используемое помещение.

• Документы БТИ (план и экспликация помещений, выписка из технического паспорта).

• Акт приема-передачи помещений.

4. Учредительные документы для ИП: • свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; • выписка из ЕГРИП; • письмо статистики.

5. У руководителя медицинского учреждения, независимо от формы собственности, должен иметься необходимый набор нормативно-правовых документов, в который входят: • Гражданский кодекс РФ.

• Трудовой кодекс РФ.

• Кодекс РФ об административных правонарушениях.

• Закон о защите прав потребителя.

• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

• ФЗ от 30.10.02 г. «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)».

• ФЗ от 14.01.98 г. «Об обществах с ограниченной ответственностью».

• Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

• СанПиН 2.1.3.2630 — 10 от 18 мая 2010 г. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.

• Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27.

• Приказ МЗ РФ от 24 января 2007 г. № 62 «Об утверждении Административного регламента исполнения Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека государственной функции по осуществлению в установленном порядке проверки деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитарного законодательства».

• Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г. Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения.

• Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

• Приказ МЗСР РФ от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения». О подготовке к лицензированию и прохождении этой процедуры читайте в следующем номере. № 8 август'12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ SDR™ В РЕСТАВРАЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ Л. А. ЛАДЫГИНА

Не секрет, что одними из основных показателей работы стоматолога являются отсутствие осложнений после лечения и долгосрочный положительный результат. Однако при реставрации зубов жевательной группы немалое значение имеет и эргономичность работы, поскольку именно при восстановлении жевательных зубов, ввиду объемности работы, уходит большое количество времени. Существует множество техник реставрации композитными материалами. И все эти способы реставрации жевательных зубов были созданы с целью минимизировать стресс полимеризационной усадки и вытекающие из него осложнения. Рассмотрим все по порядку. Техники реставрации: • Техника направленной усадки по Бертолотти: две трети объема полости за-

полняется композитом химического отверждения, а остальная часть — фотополимером. Дело в том, что у химических композитов усадка направлена в сторону высокой температуры — к пульпе зуба и области десны. Данная техника устарела и на нынешний день практически не употребляется.

• Техника направленной полимеризации. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света, поэтому, чтобы не произошло отрыва композита от стенок полости, светоотверждение каждой порции композита, толщина которой не должна превышать 2 мм, осуществляется через сохраненные структуры зуба. Необходимо также облучать дополнительно контактные поверхности, если они подлежат восстановлению.

• Техника U-образного внесения материала. Рассчитана на трехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба. Актуальна только в очень небольших полостях.

• Техника горизонтальных слоев. Композит вносится в полость горизонтальными слоями тощиной не более 4 мм параллельно дну полости. Актуально только для пакуемых композитов.

• Техника слоеной реставрации. Преследует несколько целей: предотвратить наноподтекание после адгезивной обработки тканей зуба, минимизировать усадку, заполнить неровности поверхности отпрепарированной полости и улучшить адаптацию последующих порций композита к тканям зуба. Полость заполняется до дентинно-эмалевой границы жидкотекучим фотополимером толщиной менее

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. После препарирования и изоляции рабочего поля.

Рис. 3. Область контактного пункта и щечная поверхность.

Рис. 4. Моделировка срединного щечного бугра EsthetX®HD.

Рис. 5. Моделировка всех бугров оттенком body EsthetX® HD и эмалью EsthetX® HD.

Рис. 6. Установка контурной матрицы в 45 зубе.

10

На правах рекламы

врач-стоматолог, стоматологическая клиника Silk (Харьков, Украина)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Вид с вестибулярной стороны контактного пункта, смоделированного SDR™.

Рис. 8. Окклюзионный вид контактного пункта.

Рис. 9. Завершенная реставрация без финишной обработки.

Рис. 10. Завершенная реставрация после финишной обработки.

Рис. 11. Изоляция рабочего поля после препарирования.

Рис. 12. Установка контурной матрицы после тотального травления и адгезивной обработки.

1 мм, затем объем полости восстанавливается микрогибридным или пакуемым композитом.

• Cbc-техника (composite bonded com­ pomer) — сочетанное применение компомера и композита. Неактуальна в настоящее время.

• Сэндвич-техника с использованием стеклоиономерных цементов: объем дентина зуба восстанавливают СИЦ классическим, двойного или тройного отвердевания; окклюзионная поверхность и область контактного пункта — микрогибридный или пакуемый композит. Наиболее распространенные из этих техник — техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Каждая из них несовершенна; конечно, в стоматологии трудно найти что-либо абсолютно совершенное, но к этому необходимо стремиться. Именно поэтому появляются новые разработки, совершенствуются технологии и т. д. Все эти усилия направлены, с одной стороны, на устранение недостатков предыдущих версий и облегчение работы врача, а с другой — на то, чтобы вылечить пациента. Хотелось бы более подробно остановиться на недостатках применения сэндвич-техники с использованием СИЦ. С одной стороны: химическая связь с тканями зуба и выделение фтора, близость

коэффициента термического расширения материала к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости абсолютной изоляции операционного поля; с другой — масса недостатков. Прежде всего это низкие показатели химической адгезии к твердым тканям (2—8 МПа для химических СИЦ и 8—12 для гибридных). Нарушение структуры стеклоиономера при кондиционировании, а его необходимо обязательно проводить, если СИЦ перекрывается фотополимером. Высокий риск отрыва СИЦ от дна полости в процессе полимеризации поверхностного слоя композита. Длительное время полимеризации химического стеклоиономера. Растворимость СИЦ под воздействием ротовой жидкости, малый срок службы и неудовлетворительная эстетика, хрупкость, трудность полировки. Дело в том, что отвердевание классических СИЦ происходит по типу ионообменной реакции: ионы водорода, присутствующие в водном растворе поликарбоновых кислот, обмениваются с ионами кальция и аллюминия стекла, входящего в порошок СИЦ, т. е. эти ионы связывают гидроксильный группы поликарбоновых кислот, и образуется матрица СИЦ, в которой расположены непрореагировавшие частицы стекла. В начальной стадии отвердевания фор-

мируются кальциевые полиакрилатные цепочки (реакция схватывания до нескольких минут), но эти цепочки могут растворяться в воде, поэтому пломба из СИЦ должна быть защищена от влаги на время полного отвердевания. Затем вступают в реакцию ионы алюминия, придающие прочность конструкции за счет поперечного стягивания полиакрилатных цепочек, — образуется пространственная структура. Именно на этом этапе происходит окончательное формирование матрицы цемента. Завершение этой фазы происходит через 2—3 недели у классических СИЦ, у гибридных — за 40 секунд. Окончательная структура — это частицы стекла, окруженные силикогелем и расположенные в матрице поперечно сшитых молекул поликарбоновых кислот (полиакрилат металла). У гибридных СИЦ с двойным и тройным механизмом отверждения первая стадия схватывания происходит за счет фотоинициации концевых радикалов, а вторая — как у классических СИЦ. Преимущества гибридов — в улучшении физико-химических свойств, а недостаток в том, что в участках, недоступных для фотоинициации, отверждение происходит за счет классической химической реакции. У СИЦ тройного отверждения в составе есть микрокапсулированный редокс-катализатор, дополняющий ре11

Рис. 13. SDR™ внесен в полость.

Рис. 16. Завершенная реставрация после финишной обработки.

акцию фотоактивации самотверждением композитной составляющей цемента, но требующий праймирующего агента. Таким образом, у всех стеклоиономерных цементов процесс полного отверждения происходит не за один день, что влечет за собой целый ряд неудобств в работе врача и возможности возникновения осложнений.

• Токсичность по отношению к пульпе обусловлена раздражающим действием ионов водорода в течение 1 суток, т. к. реакция отверждения еще не прошла.

• Расширение гибридных СИЦ при отверждении на 3—4 %.

• Появление микротрещин при пересушивании дентина.

• Появление постоперационной чувствительности, ввиду гидрофильности СИЦ, дентинная жидкость стремится по направлению к пломбе, вызывая дегидратацию дентинных трубочек, и, соответственно, происходит раздражение отростков одонтобластов.

• Необходимость абсолютной изоляции операционного поля в случае применения гибридных СИЦ.

• При использовании СИЦ для сэндвич-техники процесс кондиционирования поверхности цемента ортофосфорной кислотой приводит к чрезмерной шероховатости его поверхности, что затрудняет адаптацию поверхностного слоя композита.

12

Рис. 14. Моделировка маргинального валика.

Рис. 15. Завершенная реставрация без финишной обработки.

Безусловно, не стоит полностью отказываться от применения СИЦ, т. к. их положительные свойства: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность (диффузия ионов фтора в зубные структуры) — незаменимы в некоторых клинических ситуациях. Следующая проблема, требующая внимания клинициста, касается полимеризационной усадки и ее следствия — полимеризационного стресса. Не секрет: такие осложнения при реставрации жевательных зубов, как нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д., связаны с полимеризационным стрессом. Ведь именно в полостях 1-го и 2-го класса самый высокий С-фактор. Необходимо понимать, что полимеризационная усадка фотополимера — это уменьшение объема материала в процессе полимеризации, которая происходит практически мгновенно, за 1—2 секунды. Чтобы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Когда материал твердеет, остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее поверхностное напряжение всей системы. Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки. Этот показатель зависит не от самой усадки, которая у некоторых композитов может быть минимальной, а от количества остаточных непрореагировавших мономеров, т. е. от степени конверсии материала. Для контроля соотношения усадки и стресса применялись техники

направленной полимеризации композита, послойного внесения, мягкого старта и т. д. При этом объем выполняемой реставрации ограничен полимеризационным стрессом. Одним из способов борьбы с полимеризационным стрессом является применение композитов с низкой усадкой и низким полимеризационным стрессом в объемных реставрациях. Таким материалом является новый композит, разработанный Dentsply™, — SDR™: умный заменитель дентина — однокомпонентный фторсодержащий светоотверждаемый рентгеноконтрастный композитный материал. Разработан для применения в качестве основы реставраций классов 1 и 2. Имеет рабочие характеристики, типичные для текучих композитов, но может вноситься слоями 4 мм с минимальным полимеризационным напряжением. Имеет свойство самовыравнивания, что дает возможность точной адаптации материала к стенкам отпрепарированной полости. Доступен в одном универсальном оттенке, может покрываться любыми композитами на основе метакрилатов. В SDR™-технологии в органическую матрицу было встроено инновационное химическое соединение — модулятор полимеризации. Это соединение химически замедляет скорость реакции полимеризации, влияя на степень конверсии материала, а значит, и на количество остаточного мономера. Это явление можно условно назвать химической полимеризацией с мягким стартом. Новая смола придала композиту SDR™ особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности полости, заполняя труднодоступные места. Это свойство очень важно и для моделировки контактного пункта. Толщина ингибированного кислородом слоя после полимеризации значительно меньше, чем, например, у спектрума, что при плотной адаптации

На правах рекламы

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

матрицы к тканям зуба позволяет исключить этап финишной обработки области контактного пункта. Итак, подведем итоги и попытаемся ответить на часто задаваемые вопросы при использовании SDR™: 1. Усадочное напряжение составляет 1,5 МПа.

2. Прочность на сжатие 242 МПа.

3. Прочность на изгиб 115 МПа.

4. Средний размер частиц 4,2 микрон.

5. Материал на 68 % наполнен по массе и на 45 % по объему.

6. Срок годности 2,5 года.

7. Рентгеноконтрастность 2,2 мм.

8. Усадка 3,5 %.

9. Время полимеризации 20 сек.

10. Один универсальный оттенок упрощает процедуру лечения.

11. Самовыравнивается, обеспечивая великолепную адаптацию.

12. Содержит 2—3 % наночастиц по массе.

13. Совместим с любыми композитами на основе метакрилатов, а также с адгезивами.

14. Химический состав — метакрилатный полимер пониженного полимерного стресса с гибридным стеклонаполнителем.

15. Полимеризационный стресс с использованием SDR™ значительно ниже, чем при использовании послойной техники.

16. Не показан для случаев препарирования с помощью воздушной абразии.

17. Имеет усадку в пределах величин, характерных для традиционных универсальных композитов, но напряжения, возникающие в материале, снижены на 60 %.

18. Экономия времени врача составляет 40 %.

19. Создание контактного пункта проводится так же, как и при работе с обычными композитами, т. е. матрица припасовывается и плотно прижимается к соседнему зубу.

20. Показан для открытой и закрытой сэндвич-техники.

21. Износоустойчивость в аппроксимальной зоне сравнима с Esthet X®HD и Gradia Direct.

22. Легко вносится в маленькие полости, которые являются труднодоступными для послойной техники.

23. Может использоваться при обширных полостях класса 1 и 2, что само по себе является расширением показаний для прямых реставраций.

24. Умеренное выделение фторидов в течение 15 недель (тесты in vitro).

25. Излишки материала на краях полости можно удалить ворсинчатым апплика-

тором, слегка смоченным остатками адгезива.

26. Самовыравнивание происходит менее чем за 10 сек.

27. Толщина внесенного материала должна быть не более 4 мм.

28. Большие полости следует заполнять с мезиального края и дать материалу протечь до дистального.

29. SDR™ должен доходить до дентинноэмалевой границы, а толщина перекрывающего композита не менее 2 мм. Если необходимо замаскировать окрашенный дентин, то слой перекрывающего композита может увеличиваться, но никак не уменьшаться.

30. Если SDR™ введен с избытком и заполимеризован и осталось мало места для перекрывающего композита, необходимо: - убрать лишний материал сошлифовыванием; - провести кондиционирование поверхности для очищения поверхности и протравливания эмали; - нанести бонд, заполимеризовать; - внести перекрывающий материал. Эта процедура справедлива только для техники тотального травления.

31. Совместим с Core X™-flow.

32. Не проявляется белый ингибированный кислородом слой, как, например, у текучего композита «Икс-флоу», который необходимо блокировать глицерином. Примеры клинического применения SDR™ в технике открытого и закрытого сэндвича. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Достаточно лишь попробовать работать этим материалом, и отказаться от него будет уже невозможно. SDR™ — это материал, решающий основные проблемы реставрации жевательных зубов. Не исключена возможность дальнейшего усовершенствования материала, будут проводиться дальнейшие исследования по расширению его возможностей, анализ клинического использования. Компания Dentsply™ делает все возможное, чтобы сделать работу врача эргономичной, качественной и рассчитанной на долгосрочный положительный результат. Клинический случай № 1. Применение SDR™ + EsthetX®HD для реставрации 45 и 46 зубов (рис. 1—10). Клинический случай № 2. Применение SDR™ + Spectrum®TPH для реставрации 16 зуба (рис. 11—16).

13

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

УСПЕШНО ОТРАЖАЯ ВЫЗОВ. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ С TETRIC®N-CERAM Д-Р РОБЕРТО M. ЙОШИДА —

младший (Бразилия)

Недавно было разработано новое поколение микрогибридных композитов, которые используют нанотехнологии и наночастицы. Эти материалы считаются универсальными композитами.

14

быть создана идеальная реставрация. Стоматологи-профессионалы, которые следят за обновлением информации о самых последних разработках, ясно видят тенденцию к увеличению количества оттенков, уменьшению частиц наполнителя и улучшению свойств обработки. Композитные смолы в основном применяются для эстетической реставрации зубов с использованием минимума инвазивных процедур. Они позволяют стоматологам осуществлять реставрацию, которая органично сочетается с естественными зубами при сохранении их ценной структуры. Реставрация, применяемая в сочетании с соответствующей техникой, — это необходимые элементы для художественной реконструкции недостающей структуры зуба и создания прочной связи между восстановленной и естественной структурой зуба. Кроме того, процедура должна основываться на биологических принципах естественной формы зуба и его функции. Низкая стоимость и независимость стоматолога от лабораторных работ ясно говорят в пользу композитных реставраций. В результате имеет смысл использовать композиты вместо амальгамы, золотых или керамических вкладок, где это возможно. Лишь недавно было разработано новое поколение микрогибридных композитов, которые используют нанотехнологии и наночастицы. Так как новые материалы подходят для использования как в передней, так и в задней области, они считаются универсальными композитами. Новый универсальный композит Tetric N-Ceram сочетает в себе высокотехнологичные компоненты с проверенными ингредиентами продукта-предшественника Tetric®Ceram. В результате получается композитный материал, который обладает замечательными оптическими и механическими свойствами. Tetric

N-Ceram, таким образом, подходит для использования в сочетании с самыми современными процедурами, которые используют прямой подход и способны воспроизводить мелкие детали природной анатомии зуба. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 32-летняя пациентка попросила заменить дефектную амальгамную пломбу класса I в зубе 37 и провести эстетическую реставрацию. Клиническое и рентгенологическое исследование не показало вторичного кариеса ни под восстановленной частью, ни вдоль ее края (рис. 1). УДАЛЕНИЕ СТАРОЙ ПЛОМБЫ И ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ Амальгамная пломба была удалена алмазной шлифовкой на высокой скорости. За этим последовала подготовка полости. Стенки полости были обработаны перпендикулярно поверхности зуба, а углы внутренних линий были скруглены. Кроме того, одна поверхность полости была подготовлена с щечной стороны. Затем был подобран оттенок с помощью руководства Tetric N-Ceram. Из диапазона возможных оттенков для дентина был выбран А3.5 и A1 для эмали. Для обеспечения полного контроля влажности был использован коффердам OptraDam® и прикреплен к зубу 37 с помощью зажима (KSK № 201). Это было сделано для защиты соседних зубов во время процедуры. ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕЯ Для процедуры травления был использован 37%-ный раствор фосфорной кислоты. На первом этапе края эмали травились в течение 30 секунд. Для травления дентина в полости применялся гель в течение 15 секунд. После этого всю поверхность промыли большим

На правах рекламы

В сороковых годах были предприняты первые попытки разработки реставрационных стоматологических материалов на основе акриловой кислоты, вещества, которое было открыто в 1843 году. Однако результаты оказались не очень удовлетворительными, так как материал показал склонность к окрашиванию и усадке полимеризации. Как следствие, очень часто происходил кариозный распад и воспаление пульпы. В середине пятидесятых американцу Рафаэлю Боуэну удалось создать композитный материал, который был пригоден для использования в стоматологической реставрации. Боуэн самостоятельно разработал его на основе молекулы смолы, создал матрицу смолы и добавил к ней частицы неорганического наполнителя (кварцевый порошок). И хотя с шестидесятых годов композитные материалы были доступны, что открыло новые возможности для эстетической стоматологии, они еще не представляли собой надежное клиническое решение. В целях обеспечения стоматологов восстановительным материалом, который позволил бы им решить проблему восстановления зубов одновременно функционально и эстетически, композитные материалы постоянно развивались дальше. Одновременно восстановительные процедуры претерпели ряд изменений для того, чтобы могла

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Предоперационная ситуация.

Рис. 2. Предварительная обработка полости с помощью Tetric N-Bond.

Рис. 3. Реконструкция слоя дентина с использованием Tetric N-Ceram, оттенок A3.5 Dentin.

Рис. 4. Дизайн окклюзионной поверхности был создан с использованием Tetric N-Сeram, оттенок A1.

Рис. 5. Результат после подбора оттенка с Tetric Color.

Рис. 6. Проверка окклюзии.

количеством воды, чтобы удалить гель. Впоследствии сначала эмаль, а затем и дентин просушили абсорбирующей бумагой. Это позволило лучше контролировать количество влаги, которая осталась на дентине и, следовательно, позволило достигнуть более надежного сцепления. Клей использовался Tetric®N-Bond. Тонкий слой нанесли на всю полость (рис. 2). Клей необходимо наносить щеткой на подготовленную поверхность в течение 10 секунд перед нанесением второго слоя: только таким образом он способен выполнить свою функцию. Второй слой снова наносится щеткой в течение 10 секунд. Избыток клея может быть удален микрощеткой или абсорбирующей бумагой. Растворитель был осторожно испарен струей воздуха. После этого клей был подвержен световому отверждению в течение 10 секунд с помощью bluephase ® в режиме Low Power.

наполнителя Tetric N-Ceram показывает малую усадку полимеризации. Это достигается при помощи используемых технологий преполимеров, что обеспечивает материал улучшенными свойствами. Каждое наращивание композита было подвержено световому отверждению в течение 15 секунд с помощью программы Soft Start. Для замены слоя эмали и реконструкции окклюзионной анатомии был использован Tetric N-Ceram, оттенок A1. Сначала центральная часть, а затем бугорки зуба были восстановлены. Фиссура эмали была скульптурирована с помощью тонкого зонда. На протяжении всей процедуры каждый новый шаг был подвержен световому отверждению в течение 15 секунд с помощью программы Soft Start.

Tetric®, цвет темно-коричневый, был применен в центре фиссуры. При необходимости Tetric белого цвета можно выборочно расположить вдоль бугорков зуба (рис. 4—6). Пятна в таком случае подвергаются световому отверждению в течение 20 секунд с помощью программы High Power. Перед окончательной полимеризацией вся реставрация была покрыта гелем для того, чтобы предотвратить воздействие кислорода на восстановленную поверхность. Затем реставрация была

КОМПОЗИТНОЕ НАРАЩИВАНИЕ Недостающий дентин был замещен при помощи Tetric N-Сeram, оттенок A3.5 Dentin (рис. 3). Этот материал был выбран, чтобы минимизировать возможный негативный эффект, связанный с усадкой полимеризации. В связи с высоким содержанием неорганического

Рис. 7. Завершенное восстановление после финальной полировки.

подвержена световому отверждению в течение 40 секунд с помощью программы High Power. Использование высококачественных материалов в сочетании с правильно подобранными методами обеспечивает успешную реконструкцию, которая легко вписывается в естественную структуру зуба (рис. 7). Композиты являются материалом, который в основном выбирают для восстановления передних зубов, но он также подходит и для восстановления небольших дефектов в задней области. Все вопросы можно выслать автору по адресу yoshida.roberto@yahoo.com.br или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info.

15

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Протокол препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации во фронтальном отделе А. А. Стафеев

д. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ОмГМА

Актуальность

Г. И. Зиновьев

ассистент кафедры ортопедической стоматологии ОмГМА

Среди основных стратегий профилактики осложнений со стороны тканей пародонта после эстетической ортопедической реабилитации важнейшую роль играет минимизация травмы мягких тканей при поддесневом размещении уступа [11]. Многочисленными исследователями [2, 4, 6] установлено, что край уступа должен располагаться таким образом, чтобы не нарушать «биологической ширины» зуба. Клинические исследования показали, что расположение циркулярного уступа на расстоянии 0,5 мм и более от эпителиального прикрепления снижает риск воспалительного ответа со стороны тканей пародонта [9, 10]. На клиническом приеме в большинстве случаев самым важным фактором, определяющим поддесневой уровень расположения реставрации, является адекватная оценка глубины зубодесневой борозды [5, 7]. Вариативность морфометрических параметров биологической

зоны и ее анатомические особенности создают сложности в ее реальной оценке и, как следствие, неточности локализации поддесневой границы препарирования относительно эпителиального прикрепления, что может привести к осложнениям со стороны тканей пародонта (гингивит, пародонтит, рецессия). Цель работы: обоснование протокола препарирования с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации с учетом морфометрической оценки краевого пародонта. Необходимость погружения края реставрации в зубодесневую борозду определяется врачом на этапе планирования лечения в зависимости от клинической ситуации (материал реставрации, тип улыбки, изменение цвета зубов, пожелания пациента, кариес корня, улучшение ретенции коронки и т. д.). Проводя оценку морфометрических параметров в аспекте

определения уровня субгингивального расположения уступа, необходимо добиться стабилизации состояния тканей пародонта (устранить все клинические симптомы воспаления) с анализом общего состояния здоровья. При наличии сопутствующей патологии необходимо тщательно оценить соматический статус пациента совместно с врачом-интернистом. Визуальная оценка морфотипа пародонта (толстый, тонкий, нормальный) может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования (рис. 1—4). Так, по мнению ряда авторов [1, 2, 4], при тонком морфотипе пародонта не рекомендуется механическая ретракция десны и расположение границы препарирования ниже уровня свободной десны. Перед инструментальным обследованием биологической зоны необходимо сформировать уступ на уровне края свободной десны. Используется бор с

Рис. 1. Тонкий морфотип со слабовыраженной фестончатостью десны.

Рис. 2. Тонкий морфотип с выраженной фестончатостью десны.

Рис. 3. Нормальный морфотип.

90 градусов, плечевой уступ с закругленным внутренним углом

а Рис. 4. Толстый морфотип пародонта.

16

Дентал Юг

б

Рис. 5а. Форма предварительного уступа в зависимости от конфигурации кончика бора. Рис. 5б. Измерение ширины предварительного уступа. № 8 август'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

определенным диаметром кончика рабочей части в зависимости от планируемой толщины будущей реставрации (рис. 5—6). Одним из методов определения морфометрических параметров зубодесневой борозды является зондирование. Глубина зубодесневой бороздки измеряется градуированным зондом непосредственно перед формированием окончательного уступа (до проведения анестезии) в тех участках, где планируется расположение границы препарирования субгингивально. Трудность в определении реальной глубины бороздки этим методом заключается в том, что кончик зонда в разной степени погружается в ткань эпителиального прикрепления [7], средняя толщина которого составляет 0,97 мм [8] (рис. 7). Глубина пенетрации зондом эпителиального прикрепления составляет от 0,5 до 1 мм [3, 7]. С целью минимизации погрешности измерения мы предлагаем учитывать ширину в 1 мм. Пример расчета: если при измерении глубина бороздки составила 1,6 мм, то расчет производится следующим образом 1,6 мм — 1 мм (0,97) = 0,6 мм. Подбор инструментов производится для зубодесневой бороздки глубиной 0,6 мм (0,6 : 2 = 0,3 мм), следовательно, 0,3 мм — максимально допустимое погружение в зубодесневую бороздку при ее глубине 0,6 мм. Нами также сформированы таблицы средних значений морфометрических параметров зубодесневой борозды у практически здоровых лиц и лиц с соматической патологией (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани). При исследовании данных параметров мы учитывали не только глубину, но и ширину бороздки, что в большей степени будет определять ее конфигурацию. С этой целью нами был предложен метод определения морфометрических параметров десневой бороздки с помощью получения двуслойного силиконового оттиска [5]. После анализа биологической зоны приступают к раскрытию десневой бороздки. Используется дифференцированный подход к методу ретракции десны с учетом морфометрических данных пародонта и соматической патологии пациента. При формировании пришеечного уступа ниже свободного края десны важным фактором является контроль погружения инструмента в зубодесневую бороздку [5]. Нами не рекомендуется использовать край нити, введенной в бороздку, как ориентир уровня расположения окончательного уступа, поскольку при ее размещении № 8 август'12

Расположение предварительного уступа на уровне края свободной десны

Рис. 6. Уступ сформирован на уровне края свободной десны.

Рис. 7. Пенетрация эпителиального прикрепления.

Рис. 8. Ретракция десны. Пунктиром обозначен уровень расположения предварительного уступа после отведения десны.

Рис. 9. Красным пунктиром обозначен ориентировочный уровень окончательного уступа.

0,5 мм 0,5 мм

Рис. 10. Контроль погружения инструмента относительно предварительного уступа.

Рис. 11. Измерение общей длины бора.

в бороздке она также может погружаться в эпителиальное прикрепление (рис. 8). Поэтому в качестве отправной точки мы предлагаем использовать предварительный уступ, сформированный на уровне края свободной десны (рис. 8—10). Для этого подбирается алмазный бор со сходящимся кончиком (угол 120—135 градусов) с учетом величины планируемого погружения в зубодесневую бороздку (рис. 11).

Формирование окончательного уступа проводится после установки ретракционной нити, что минимизирует травму эпителия зубодесневой борозды. После финишной обработки уступа на зуб фиксируется провизорная реставрация.

Заключение Таким образом, представленный протокол препарирования, включающий адекватную оценку морфометрических Дентал Юг

17

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Протокол препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации во фронтальном отделе Стабилизация состояния тканей пародонта. Анализ общего состояния здоровья совместно с врачом-интернистом Визуальная оценка морфотипа пародонта Тонкий морфотип пародонта

Нормальный, толстый морфотип пародонта

Формирование предварительного и окончательного уступа на уровне или выше уровня свободной десны. Избегать механической ретракции десны

Морфометрический анализ биологической зоны Определение локализации циркулярного уступа относительно эпителиального прикрепления и края свободной десны (середина зубодесневой бороздки)

Механическое раскрытие зубодесневй бороздки с учетом морфометрических параметров тканей пародонта и соматического статуса пациента Подбор режущего инструмента с учетом глубины погружения в зубодесневую бороздку. Финишная обработка циркулярного уступа

Рис. 13. Схема протокола препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации во фронтальном отделе.

параметров, позволяет врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта во время препарирования с субгингивальным расположением края реставрации путем контролируемого погружения режущих инструментов заданной конфигурации и величины. Расположение края реставрации на безопасном расстоянии от эпителиального прикрепления в области дна зубодесневой бороздки

18

Дентал Юг

Удаление ретракционной нити. Фиксация провизорных реставраций

сводит к минимуму риск возникновения осложнений со стороны тканей пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Ахмад И. Эстетика непрямой реставрации. — М., 2009. — 230 с.

2. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. — М., 2004. — 416 с.

3. Гюрель Г. Керамические виниры: искусство и наука. — М.: Азбука, 2007. — 519 с.

4. Массирони Д., Пасчетта Р., Ромео Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов. — М.: Азбука, 2008. — 441 с.

5. Стафеев А. А. Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъемными металлокерамическими протезами: дис. д-ра мед. наук. — Омск, 2007. — 302 с.

6. Фрадеани М. Анализ эстетики. Систематизированный подход к ортопедическому лечению. — М.: Азбука, 2007. — 345 с.

7. Шпер Ф. Расположение краев эстетических реставраций фронтальной группы зубов // Панорама ортопедической стоматологии. — 2006, № 2. — С. 2—7.

8. Cargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans // J Periodontology. — 1961.

9. Flores-de-Jacoby L., Zafiropoulos GG, Ciancio S. The effect of crown margin location and periodontal health // J. Periodontics Restorative Dent. — 1989. — Vol. 9. — P. 197—205.

10. Frelich MA, Niekrash CE, Katz R, Simonsen RJ. Periodontal effects of fixed partial denture retainer margins: configuration and location // J. Prosthetic Dent. — 1992. — Vol. 67. — P. 184—190.

11. Terry E. Donovan, George C. Cho. Predictable aesthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns: the critical importance of soft-tissue management // Periodontology. — Vol. 27. — 2000. — P. 121—130. № 8 август'12

МЕДИЦИНА СНА

Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Вводная

В.А. Луганский

к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» (Челябинск) Около 50 % всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает определенные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400—500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3—4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, диабета второго типа, инсульта и внезапной смерти во сне [2]. Нарушения дыхания у спящего человека также приводят к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, снижение потенции — лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически не высыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожно-транспортных происшествий.

Основным маркером СОАС является обструктивное апноэ — прекращение носо-ротового потока на 10 секунд и более при сохраняющихся дыхательных усилиях.

20

Дентал Юг

При этом нельзя забывать и о печальных последствиях храпа и апноэ у партнеров по постели, которые включают в себя: • проблемы со слухом (постепенное прогрессирующее снижение слуха); • трудности с засыпанием; • сложности с поддержанием сна; • снижение иммунитета и стрессоустойчивости; • различные вторичные соматические заболевания, включая расстройства ЦНС. Основным маркером СОАС является обструктивное апноэ — прекращение носо-ротового потока на 10 секунд и более при сохраняющихся дыхательных усилиях. При неполной обструкции дыхательных путей могут наблюдаться гипопноэ — респираторные события, характеризующиеся частичным снижением носо-ротового потока в сочетании с падением насыщения крови кислородом не менее чем на 3 %. Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом (десатурация) на фоне эпизодов апноэ/ гипопноэ; степень деструктурирования ночного сна; сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия). Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. Причинами обструкции во сне являются увеличение податливости стенки дыхательных путей (снижение тонуса мышц глотки во сне, нервно-мышечные дистрофические процессы, миорелаксирующее действие снотворного, алкоголя) и уменьшение их исходного диаметра, наблюдающееся при врожденной узости дыхательных путей, анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).

Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, чаще находится на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке, за счет сужения ротоглотки при дистализации нижней челюсти и микрогнатии, особенно на фоне ожирения, гипотиреоза или акромегалии. Основными методами лечения СОАС (в более чем 90 % случаев СОАС встречается в комбинации с храпом, который должен рассматриваться как самостоятельное заболевания) являются: • терапия сомнологами с помощью аппаратов положительного давления воздуха — СРАР-терапия; • терапия, осуществляемая стоматологами-ортодонтами, ортопедами и челюстнолицевыми хирургами (ортодонтические и внутриротовые аппараты, рациональное протезирование, операции на ВЧ или НЧ); • консервативная или хирургическая терапия лор-врачами (удаление миндалин, аденоидов, исправление перегородки носа, операции на мягком небе, небном язычке); • соблюдение гигиены сна, ограничение употребления сильнодействующих средств, алкоголя и табака, похудение, позиционная терапия (зависят от самого пациента). Терапия с помощью постоянного положительного давления воздуха (CPAPтерапия) является методом выбора для большинства пациентов, страдающих симптоматическим СОАС, в силу ее 100%ной эффективности. Существуют веские доказательства необходимости назначения СРАР-терапии пациентам с СОАС средней и тяжелой степени. Такое лечение обычно имеет положительные нейроповеденческие и сердечно-сосудистые исходы, если пациенты могут эффективно и постоянно использовать СРАР [1, 2]. В меньшей степени ясно, как лечить пациентов со всеми степенями тяжести заболевания, которые относительно бессимптомны (первичный № 8 август'12

МЕДИЦИНА СНА

храп или легкая степень тяжести СОАС), или пациентов, которые не поддаются СРАРтерапии. Для таких пациентов в данном случае может быть принято решение о применении широкого ряда других методик, изменяющих образ жизни, положение тела во время сна, включая манипуляции в полости рта и хирургию верхних дыхательных путей. На сегодняшний день нет достаточно эффективной фармакологической терапии СОАС. Стоматолог может играть две роли в решении вопросов расстройств дыхания во сне. Первая, в рамках непрямого подхода, заключается в простом распознавании потенциального наличия расстройства сна, влияющего на состояние здоровья (анкетирование и более специализированный осмотр всех обратившихся пациентов). Пациенту даются советы в зависимости от ситуации, и он направляется к специалисту для более подробного обследования и выбора дальнейшей терапии. Вторая, в рамках прямого подхода, — когда стоматолог совместно со смежными специалистами может активно влиять на расширение дыхательных путей во время сна. При этом нельзя забывать и о профилактической роли стоматологов в виде раннего выявления отклонений в челюст-

№ 8 август'12

но-лицевой области у детей с последующей ортодонтической или хирургической коррекцией. Стоматологическое лечение взрослых пациентов обычно проводится с использованием внутриротовых аппаратов (ВРА) для лечения СОАС, рационального протезирования или ортодонтических вмешательств. Под термином ВРА предполагаются приспособления, устанавливаемые в полость рта для изменения позиции нижней челюсти, языка и других структур верхних дыхательных путей с целью устранения храпа и СОАС за счет расширения верхних дыхательных путей и уменьшения их сопротивления, с предупреждением, тем самым, их способности к ночному частичному или полному спадению (коллапсу). На международной конференции, посвященной медицине сна (Бремен, Германия), профессор Колин Салливан (C. Sullivan) выступил с докладом, повествующим о задачах стоматологической медицины сна, занимающейся решением вопросов храпа и апноэ. По его мнению, эти задачи становятся более значимыми как на диагностическом, так и на терапевтическом уровне. Интересен факт признания особой роли стоматологов в этой области специалистом — создателем метода постоянного

Лечение взрослых пациентов проводится с использованием внутриротовых аппаратов для лечения СОАС, рационального протезирования или ортодонтических вмешательств. положительного давления в дыхательных путях во время сна и аппарата СРАР-терапии для его проведения [1, 3]. Он систематизировал задачи стоматологов в рамках терапии дыхательных расстройств, проявляющихся во время сна, следующим образом: 1. Роль в диагностике • У взрослых: выявление храпа и синдрома обструкционного апноэ.

• У детей: выявление причин сужения дыхательных путей мягкими тканями (аденоидами, миндалинами).

• У детей: выявление структурных нарушений, способных спровоцировать сужение дыхательных путей: перекрестного прикуса, скелетных нарушений II класса.

• У детей: диагностика ротового дыхания во время сна и бодрствования.

Дентал Юг

21

МЕДИЦИНА СНА

2. Роль в лечении взрослых • Подготовка, установка и настройка стоматологических внутриротовых аппаратов.

• Рациональное протезирование при дистализации нижней челюсти и снижении высоты прикуса.

3. Роль в лечении детей • Быстрое расширение нёба в комбинации ортодонтов и стоматологов-хирургов.

• Исправление скелетных нарушений II класса.

4. Роль в хирургическом лечении • Стоматологическая и ортодонтическая подготовка к хирургическому выдвижению тела нижней челюсти.

5. Роль в профилактике • Раннее ортодонтическое вмешательство в формирование прикуса ребенка способствует предотвращению появления синдрома апноэ в будущем.

• Предотвращение дистализации нижней челюсти и снижения высоты прикуса, возникающих при разрушении и потере жевательных зубов, включая стоматологические манипуляции.

Невзирая на то что в настоящее время основным методом лечения СОАС признана СРАР-терапия, у некоторых пациентов при длительном применении этого аппарата возникает непереносимость Профессор К. Салливан настаивал на особом значении профилактики дыхательных расстройств начиная с храпа и считал, что крайне важно вмешаться в патологический процесс до того, как апноэ приобретет тяжелую форму [3]. Невзирая на то что в настоящее время основным методом лечения СОАС признана СРАР-терапия, у некоторых пациентов при длительном применении этого аппарата возникает непереносимость. Сегодня в мире широко распространяется терапия первичного храпа и СОАС легкой-средней формы тяжести с помощью ВРА, как основной и альтернативный метод лечения пациентов, не желающих проведения СРАР-терапии или не переносящих ее. Внутриротовые аппараты — простой, щадящий, недорогостоящий метод лечения, который в любой момент можно отменить. Тем не менее в России ВРА, как метод лечения СОАС, остается редко применяемым.

22

Дентал Юг

До применения любого из ВРА важно пройти полное обследование у опытного врача в данной области. В нашей стране заключение по нарушению дыхания во сне можно получить у терапевтов-сомнологов, имеющих соответствующие специализацию и диагностическое оборудование. ВРА помогают в 50—80 % случаев при СОАС легкой и средней тяжести, расширяя верхние дыхательные пути, обеспечивая устойчивую переднюю позицию нижней челюсти, выдвижение языка или мягких тканей нёба и, возможно, изменяя активность мышц окологлоточного кольца и подбородочно-язычных мышц [1]. Лечение СОАС с помощью ВРА — длительный процесс, поэтому важно, чтобы аппарат был удобным для пациента. В конечном счете, как, например, в случае с СРАРтерапией, ВРА можно использовать при лечении СОАС только у пациентов, имеющих мотивацию регулярного ношения во время сна каждую ночь. Необходимо упомянуть и о противопоказаниях к ВРА, которые делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: • Значительный лишний вес (свыше 150 % от нормы).

• Эпилепсия.

• Незначительное открывание рта, например при склеродермии (т. е. менее 25 мм).

• Невозможность смещения нижней челюсти вперед менее чем на 5 мм или значительный дискомфорт в ВНЧС и жевательных мышцах при этом. Относительные противопоказания: • Поскольку ВРА являются источником ортодонтических сил, они, как правило, не рекомендуются для лечения детей и подростков. При этом терапия ВРА считается эффективной при лечении СОАС у детей с нарушенным прикусом.

• Тяжелые расстройства ВНЧС.

• Требующая значительной санации или протезирования полость рта.

• Тяжелый генерализованный пародонтит.

• Малое количество зубов (менее 6, при минимуме наличия 4 жевательных на одной из зубных дуг) или беззубая челюсть.

• Выраженная бессонница. На эффективность ВРА положительно могут влиять следующие факторы: молодой возраст, более низкий индекс массы тела, СОАС, возникающий в положении только на спине, более короткое мягкое небо, небольшая окружность шеи, более низкий индекс апноэ/гипопноэ.

Заключение Эпидемиологические данные констатируют, что имеется прямая связь между храпом, апноэ и другими проблемами со здоровьем. Синдром обструктивного апноэ сна недавно было признан самым распространенным редкодиагностируемым хроническим заболеванием, уровень смертности которого превосходит любые другие нозологии расстройства сна. Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и апноэ, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития расстройства сна, но и шире использовать лечение с помощью внутриротовых аппаратов. Тем более что, кроме врачебного долга, имеется множество других причин начать практику в области стоматологической медицины сна: 1. Эксклюзивность врача и клиники среди множества окружающих.

2. Пациенты и их окружающие высоко ценят эту работу.

3. Невысокотехнологическая и менее стрессовая работа.

4. Высокая прибыль при минимуме затрат на материалы и оборудование.

5. Значительно улучшает качество жизни пациентов, а также их близких, как ни одна другая традиционная стоматологическая услуга.

6. Отсутствует контакт с кровью.

7. Не требуется анестезии (без аллергии и неотложных состояний).

8. Развитие профессиональных отношений с другими специалистами (расширение собственного медицинского кругозора).

9. Дополнительное привлечение пациентов (первичных и повторных) в клинику за счет введения новой услуги.

10. Перед изготовлением ВРА требуется полная санация полости рта и наличие состоятельных протезных конструкций, а это дополнительный объем работ для врача и клиники. ЛИТЕРАТУРА 1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. — 2010. — C. 274.

2. Бузунов Р. В., Легейда И. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. — М., 2011. — С. 76.

3. Интернет-источник: http://russamentoeapnea. it/2010/10/16/colin-sullivan-a-brema-2-ruolo-deidentisti/#more-1999 (опубликовано в Интернете 16.10.2010). Автор не указан. Оригинальное название: «Ruolo dei dentisti nella medicina del sonno».

Продолжение в следующем номере. № 8 август'12

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Местное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта С. И. Токмакова

Т. Н. Улько

О. В. Бондаренко

О. В. Сысоева

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

Среди патологических процессов, локализующихся на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и красной кайме губ, эрозивно-язвенные поражения при лейкоплакии и плоском лишае (ПЛ) занимают особое место. Это обусловлено тем, что при их лечении практическому врачу нередко приходится сталкиваться с трудностями, связанными с наличием у больных длительного, упорного течения данных заболеваний с часто возникающими рецидивами [1, 3, 6, 7]. Комплексное лечение данной патологии включает мероприятия, направленные на уменьшение боли, снятие воспаления и ускорение процессов регенерации после максимально возможного устранения причинных факторов. Однако возможность использования медикаментозного и физиотерапевтического лечения у данных пациентов часто ограничена из-за наличия сопутствующих общесоматических заболеваний. Актуальность проблемы также определяется тем, что данный вид поражений имеет значительную распространенность (у населения Барнаула в различных возрастных группах составляет от 2 до 28 % случаев) и относится к факультативному предраку с высокой частотой озлокачествления [1, 3—6]. Это требует онкологической настороженности врача и повышения эффективности и своевременности лечения. Интересным представляется опыт применения сложной мази, разработанной в МГМСУ (2005) для лечения хронических заболеваний губ [2]. Цель исследования: оценить клиническую эффективность применения сложной мази в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений СОПР при лейкоплакии и плоском лишае.

24

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

Материал и методы Клинические исследования проводились с 2008-го по 2011 год на кафедре терапевтической стоматологии АГМУ. Под наблюдением находились 35 пациентов с диагнозом К.13.2 «лейкоплакия» (20 человек) и L.43 «плоский лишай СОПР, эрозивно-язвенная форма» (15 человек). При клиническом обследовании пациентов в процессе опроса выявляли наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессиональных вредностей. Кроме того, обращали внимание на аллергологический статус и наследственность. Устанавливали продолжительность заболевания, характер жалоб, а также время появления первых

Часто наблюдается повторение аномалии в пределах одной семьи. При обнаружении аномалии необходимо обследовать всех ее членов: братьев и сестер, а также родителей. симптомов. Выясняли, проводилось ли лечение по поводу данного заболевания, какова была его эффективность. Осмотр и пальпация челюстно-лицевой области включали определение цвета, целостности, тургора кожных покровов, состояния костной и мышечной системы, регионарных лимфатических узлов. Оценивая состояние СОПР, обращали внимание на архитектонику, цвет, увлажненность, наличие патологических элементов. Определяли состояние тканей пародонта, зубов, наличие разнородных

металлов, выявляли травматические факторы. Стоматоскопическое обследование СОПР проводили с помощью светового стоматоскопа «Визионер 21А» фирмы Morita Corporation (Япония) при увеличении от 10 до 40 раз. Визуально и пальпаторно исключали признаки озлокачествления, при необходимости пациента направляли к врачу-онкологу для уточнения диагноза. Изучение анамнеза обследованных больных, результатов лабораторных исследований, консультативных заключений позволило установить фоновые заболевания, сопутствующие эрозивно-язвенной форме лейкоплакии и ПЛ. У всех пациентов выявлялась патология желудочно-кишечного тракта (100 %) и нервной системы (100 %). Трое больных страдали заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем (9 %). Для оценки сроков исчезновения боли использовали показатель индекса боли (ПИБ) по шкале Хоссли — Бергмана. Оценка производилась в баллах от 0 до 4 до и после лечения: боли нет — 0 баллов, слабая боль — 1 балл, умеренная боль — 2 балла, сильная боль — 3 балла, нестерпимая — 4 балла. В план лечения включали санацию полости рта, профессиональную гигиену, устранение травмирующих факторов. Больным рекомендовали отказаться от вредных привычек: курения, приема алкоголя, кусания губ и щек. После местного устранения травмирующих факторов лечение эрозивно-язвенных поражений проводили по следующей схеме: 1. Аппликационное обезболивание (гель «Камистад», «Холисал», «Лидохлор», пиромекаиновая мазь 5%-ная и др.).

2. Аппликации протеолитических ферментов (0,1%-ный раствор трипсина или химотрипсина). № 8 август'12

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Эрозии и язвы языка при лейкоплакии (до лечения).

Рис. 2. Эпителизация эрозий и язв языка при лейкоплакии (на 4-й день лечения).

Рис. 3. Состояние языка через 1,5 недели после лечения лейкоплакии.

3. Обработка антисептиками (0,05%-ный раствор хлоргексидина, 1%-ный раствор йодинола, отвары трав и др.).

4. Аппликация сложной мази, разработанной в МГМСУ (2005). Состав сложной мази: Sol. Retinoli acetatis olesae — 1,0 Sol. Tocopheroli olesae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acropidi — 3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum D.S. Для аппликаций на слизистую оболочку полости рта. Входящие в состав мази компоненты оказывали комплексное воздействие на различные звенья патогенеза заболеваний. Масляный раствор витамина А при местном применении стимулирует процессы эпителизации, при приеме внутрь способствует нормализации состояния эпителия. Раствор токоферола ацетата является антиоксидантом, способствует синтезу белка, пролиферации клеток и ускорению репаративных процессов, а также улучшает нервно-трофические процессы. Витамин В1 нормализует функции нервной системы, улучшает местную трофику. Инсулин при местном применении способствует разрыхлению мембран, пролонгирует действие других компонентов мази. Целистодерм оказывает противовоспалительное и противозудное действие. Солкосерил улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, особенно при нервно-трофических поражениях, а также оказывает ангиопротективное действие.

определяли эрозии и язвы размером от 0,5 до 2,2 см на фоне отечной гиперемированной слизистой с папулами, сливающимися в сетчатый рисунок (43 % случаев), на фоне очагов плоской (31 %) или веррукозной лейкоплакии (26 %). Наиболее частым местом локализации эрозивно-язвенных поражений была слизистая оболочка щек и языка, реже десневого края и дна полости рта (рис. 1). Высыпания на коже, характерные для ПЛ, были у 3 пациентов (20 %). Стоматоскопически выявляли чередование участков гиперемии и гиперкератоза с дефектами эпителия. Рельеф поверхности слизистой оболочки полости рта был ровный или мелкобугристый, ороговение разной степени выраженности, ангиоархитектоника в виде крапа, полос и петлевидных сосудов. После курса лечения с применением аппликаций сложной мази у всех больных на 2-й день наблюдалась начальная эпителизация. Пациенты отмечали уменьшение боли при приеме пищи и улучшение общего состояния. Через 3 суток боли полностью исчезали (рис. 2), и через 1,5 недели наблюдалась полная эпителизация СОПР (рис. 3). Стоматоскопически на СОПР отмечали ровный рельеф, ороговение отсутствовало, сосудистая архитектоника была представлена в виде крапа и полос. Для повышения местного иммунитета и профилактики рецидивов пациентам был назначен иммуностимулирующий препарат местного применения «Имудон» по 6—8 таблеток в сутки сублингвально в течение 20 дней. Отдаленные результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями прослежены на протяжении 5 лет.

Рецидивы наблюдали через полгода у 7 пациентов вследствие нарушения диеты и обострения общесоматических заболеваний. На основании вышеизложенного можно заключить, что сложная мазь является эффективным средством в комплексном лечении эрозивных форм ПЛ и лейкоплакии СОПР и рекомендуется для внедрения в стоматологическую практику.

Результаты При изучении клинической картины до лечения у больных в полости рта № 8 август'12

ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е. В. Терапевтическая стома­ тология / Е. В. Боровский. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 800 с.

2. Брусенина Н. Д. Заболевания губ: Учебное пособие / Н. Д. Брусенина, Е. А. Рыбалкина. Под ред. Барера Г. М. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ» Росздрава, 2005. — 184 с., ил.

3. Быкова И. А. Цитологическая характе­ ристика отпечатков слизистой оболочки полости рта с применением индекса диф­ ференцировки клеток / Быкова И. А., Ага­ джанян А. А., Банченко Г. В. // Лабораторное дело. — 1987, № 1. — С. 33—35.

4. Васильцова С. В. Стоматологическая заболеваемость и эффективность лечебнопрофилактической помощи населеню города Барнаула: автореф. дис. канд. мед. нayк / С. В. Васильцова. — Новосибирск, 2005. — 24 с.

5. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — Ч. 3. — С. 195—211, 218—233.

6. Терапевтическая стоматология: нацио­ нальное руководство / Под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.

7. Токмакова С. И. Слизистая оболочка полости рта у лиц пожилого и старческого возраста и ее изменения при висцеральной патологии // Дис. д-ра мед. наук. — Омск, 2002. — 291 с. Дентал Юг

25

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ДЕСЕНСИТАЙЗЕРЫ ПРОТИВ ГИПЕРЕСТЕЗИИ

О. В. ЗАИГРАЕВА

Современное развитие стоматологии подразумевает частое применение прямых и непрямых реставраций, опорой под которые используются недепульпированные зубы. Зачастую не удается избежать гиперестезии обработанных зубов, и это не зависит от навыков врача или применяемых адгезивных систем. К каждому клиническому случаю необходим индивидуальный подход. Пациенты часто жалуются на гиперестезию при обнаженных шейках зубов, при наличии клиновидных дефектов. Чувствительность зубов может появиться также после процедуры профессиональной чистки. Но не только стоматологи-терапевты в своей практике сталкиваются с данной проблемой. Очень часто в ортопедической стоматологии при подготовке культи зуба к протезированию после препарирования «живых» зубов возникают те же жалобы. Стараясь избежать неприятных ощущений, пациент начинает отказываться от продуктов, вызывающих раздражение и боль, исключает правильные движения при чистке зубов, что ведет к нарушению гигиены полости рта и развитию заболеваний пародонта и твердых тканей зубов. Причинами постоперационной чувствительности могут быть такие факторы, как: • неполное закрытие дентинных канальцев; • пересушивание коллагеновых волокон. Врачи-стоматологи для борьбы с гиперестезией различной этиологии используют в своей практике десенситайзеры как зарубежных, так и российских производителей.

26

Десенситайзеры — это материалы, которые снижают чувствительность зубов различной этиологии, путем запечатывания дентинных канальцев. Это может быть как механическая блокада, для этого применяются препараты в виде лаков, так и биохимическая, при которой применяют препараты, которые нейродеполяризуют нервные волокна, в следствии чего боль купируется, так как нервный импульс не передается. Одним из представителей этой группы препаратов является Charm sensy фирмы DentKist (Ю. Корея). Из 10 клинических случаев использования этого препарата в семи эффект снижения чувствительности наступил после первого применения, в остальных — после второго. Такой эффект редко достигается при использовании других материалов, в том числе фторидов. Сharm sensy представляет собой светоотверждаемую десенсибилизирующую систему на основе наночастиц. За счет закрытия дентинных канальцев у зубов, подвергшихся обработке и испытывающих гиперестезию, значительно снижается чувствительность. Charm sensy — гипоаллергенный препарат, не вызывающий раздражения при попадании на ткани десны, что дает дополнительную возможность избежать воспаления маргинальной части десны. Материал содержит фтор и имеет низкий уровень истирания, обладает высокой адгезией и биосовместимостью. Это позволяет применять его для лечения чувствительности зубов с имеющимися клиновидными дефектами, причем без препарирования!

Сharm sensy — гидрофильный материал, что очень удобно для применения в пришеечных областях зубов, так как не требует полного высушивания. Наносить препарат следует тонким слоем при помощи браша и полимеризовать в течение 20 секунд, что позволяет ускорить достижение эффекта и сократить время приема. Повторную процедуру для 4 пациентов из 10 провели только через 6 месяцев. Клинический пример: пациент К., 35 лет, обратился с жалобами на повышенную чувствительность твердых тканей зубов. Отмечает, что боль появляется при приеме холодной или кислой пищи, иногда при чистке зубов. Неприятные ощущения появились около двух месяцев назад. После проведенного стоматологического обследования были выявлены клиновидные дефекты в пришеечной области нижних премоляров и клыков. Так как процесс нарушения целостности эмали находился на начальной стадии, было принято решение обойтись без препарирования зубов. Пациенту была проведена профессиональная чистка зубов при помощи мягкой циркулярной щетки и пасты. Затем в область поражения нанесен десенситайзер Сharm sensy. Даны рекомендации. Повторно пациент был назначен через неделю. При следующем посещении пациент жалоб на гиперестезию не предъявлял, повышенная чувствительность зубов исчезла. Далее пациенту назначены профилактические осмотры каждые 6 месяцев.

Charm sensy поможет вернуть нашим пациентам ощущение полной жизни!

На правах рекламы

врач-стоматолог II категории, ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 4» (Новосибирск)

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Система врач — пациент — патология пародонта: причины неоптимального взаимодействия, снижающего качество оказания стоматологической помощи Л. М. Цепов

А. И. Николаев

Т. Е. Щербакова

Д. А. Наконечный

Актуальность. Диагностика — крае­ угольный камень клинической медици­ ны. Вопросам диагностики и лечения в пародонтологии уделяется постоянное внимание. В большинстве изданий [1—13] описание диагностического процесса обычно подменяется перечислением методов исследования. Воспалительные заболевания пародонта характеризуют­ ся разнообразием морфологических и клинических проявлений, что определяет сложность установления правильного диагноза и вероятность неадекватной лечебной тактики, а это нередко приводит к безуспешной терапии. Мы [12] обратили внимание на эту проблему еще 10 лет назад. С тех пор на основе выполненных научных работ сотрудников кафедры накопились дополнительные данные по этой проблеме. Цель исследования — систематизация сведений и анализ ситуации на основе на­ ших многолетних наблюдений и данных литературы.

2) отсутствие должной квалификации у врача-стоматолога (пародонтолога) и ошибки в диагностике вследствие недооценки им клинических и параклинических данных, полученных при обследовании больного; 3) игнорирование жалоб больных на со­ стояние пародонта в начальной стадии заболевания (например, выявлении крово­ точивости при гингивите), наиболее благо­ приятной для лечения; 4) растянутость (длительность) курсов лечения; неопределенность в сроках начала и «окончания» лечения больного с хрони­ ческим генерализованным пародонтитом (ХГП), проведении курсов поддерживающей терапии; 5) консерватизм пристрастий врача к «традиционно» применяемым препаратам (например, растворам антисептиков для полосканий рта) и манипуляциям (некаче­ ственному удалению «зубных» отложений, чистке зубов и т. д.); 6) отсутствие взаимодействия стоматолога (пародонтолога) с врачами общего профиля и со своими коллегами-стоматологами (ор­ топедами, хирургами, физиотерапевтами) при обследовании и составлении плана лечения больных с патологией пародонта и его реализации; 7) недостаточное (или неполноценное) устранение местных «раздражающих» фак­ торов, поддерживающих воспалительные явления в пародонте; 8) злоупотребление «сильными» антисеп­ тиками, применение прижигающих веществ; 9) упование на панацею только из лекар­ ственных средств, недоучет важности и по­ следовательности других (терапевтических, физиотерапевтических, хирургических

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Материал и методы Ретроспективному анализу подвергнуты результаты наблюдений за более чем 1900 пациентами и правильность оформления 200 «Медицинских карт стоматологического больного» [14]. Результаты исследования показали, что причины безуспешного лечения заболе­ ваний пародонта могут быть обусловлены различными обстоятельствами, которые условно подразделены нами на три группы: А. Зависящие от врача: 1) бесплановый (бессистемный, непро­ думанный) подход к диагностике и лечению пациента с патологией пародонта; 28

Дентал Юг

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

М. М. Нестерова

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и ортопедических) манипуляций, разумного сочетания их, игнорирование комплексного лечения, составляющегосущность совре­ менного подхода к терапии заболеваний пародонта и неадекватное проведение его; 10) наложение слишком давящей защит­ ной десневой повязки и реакция слизистой альвеолярного отростка на ее компоненты; 11) консервативное лечение терминальных стадий ХГП (например, при наличии абсо­ лютных показаний к удалению зубов) с по­ пытками сохранения большого количества зубов, подлежащих безусловному удалению; 12) игнорирование санитарно-просвети­ тельской работы; 13) игнорирование диспансеризации пациентов; 14) односторонняя (нередко предвзятая) трактовка эффективности различных, осо­ бенно рекламируемых в СМИ «способов лечения»; 15) ошибки при оформлении «Медицин­ ских карт стоматологических больных». Следует напомнить, что удалению под­ лежат зубы при наличии у пациента обшир­ ных периапикальных или пародонтальных костных дефектов; подвижности зубов 3-й степени с утратой костной ткани более чем на 70 % по высоте; деструкции кости в области бифуркации и ниже апекса; генера­ лизованной утрате кости с ее сохранением на 3 мм в области верхушки. Б. Зависящие от больного: 1) несоблюдение пациентами гигиены полости рта; 2) нерегулярное посещение ими врачастоматолога, что удлиняет курс лечения и оказывает выраженное негативное влия­ ние на его конечный результат; № 8 август'12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

3) недостаточно тщательное выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача; 4) ложная уверенность и убежденность больного в том, что лечение заболеваний пародонта должно проводиться врачом, только в лечебном учреждении и только тогда, когда туда обратится больной. В. Обусловленные причинами «общего» порядка: 1) трудности выявления причин и не­ знание патогенеза основных заболеваний пародонта; 2) недоступность для стоматологов мето­ дов диагностики (включая экспресс-методы) «пограничных состояний» пародонта, про­ филактики и терапии их; 3) фрагментарность сведений из ме­ дицинской литературы, несоответствие рекламируемого и реального эффектов препаратов, средств, способов лечебного воздействия на организм человека и по­ раженный пародонт; 4) недоступность для рядового врачастоматолога из-за финансовых проблем своевременной и полноценной информации о достижениях пародонтологии; 5) несоответствие между «теоретиче­ ски ожидаемым» механизмом лечебного действия препарата или эффективности применяемого способа лечения и их реаль­ ными эффектами в условиях амбулаторной деятельности врача-стоматолога; 6) невозможность полноценной реали­ зации в ЛПУ стоматологического профиля рекомендаций, выработанных в ведущих стоматологических учреждениях и кли­ никах вузов; 7) несоответствие выводов о принципах терапии ХГП, основанных на большом стати­ стическом материале, принципам ведения конкретного больного; 8) недостаточная материально-техни­ ческая оснащенность стоматологических лечебно-профилактических учреждений; 9) наличие у пациента сопутствующей (фоновой) патологии; 10) отсутствие стандартов врачебных манипуляций (протоколов ведения боль­ ных) и оценки эффективности лечения заболеваний пародонта; 11) невозможность объективного опреде­ ления эффективности проводимой терапии; 12) высокая стоимость лечения; 13) отсутствие диспансеризации населе­ ния и четкой организации пародонтологи­ ческой помощи как на федеральном, так и на региональном уровнях; 14) отсутствие даже упоминания понятия «пародонтолог» в номенклатуре врачебных специальностей в стоматологии (Приложе­ ния к приказам МЗ РФ 1995 г.). № 8 август'12

Заключение Таким образом, далеко не полный пере­ чень ошибок, упущений, несогласованности в функционировании системы врач — пациент — патология пародонта, приве­ денный в данном сообщении, не только указывает на вероятность безуспешного лечения заболеваний пародонта, но и, без учета их, может свидетельствовать о снижении качества медицинской помощи больным с указанной патологией. Необхо­ димы дальнейшие исследования по раз­ работке способов и средств, позволяющих предупредить возникновение и развитие заболеваний пародонта. Проведение курсов профилактического лечения при таком воспалительном забо­ левании, как гингивит, может служить не только достижению медико-психологиче­ ской адаптации пациента, но и целевому оздоровлению пародонта, организма в целом, решая задачи государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению здоровья. ЛИТЕРАТУРА 1. Безрукова А. П. Пародонтология. — М.: ЗАО «Стомат. научный центр», 1999. — 336 с.

2. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов,

Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 320 с.

3. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология / пер. с нем; под ред. Г. М. Барера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.

4. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: Мед. информ. агентство, 2009. — 336 с.

5. Заболевания пародонта / Под общей ред. проф. Ореховой Л. Ю. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с.

6. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты: уч. пос. / Янушевич О. О., Гринин В. М., Почтаренко В. А., Рунова Г. С. и др.; под ред. О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 160 с.

7. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — 3-е изд., перераб. доп. — М.: Мед. информ. агентство, 1998. — 296 с.

8. Канканян А. П., Леонтьев В. К. Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении. — Ер.: Тигран Мец, 1998. — 359 с.

9. Серов В. В. Общепатологические подходы к познанию болезни. — М., 1999. — 300 с.

10. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

29

ОРТОДОНТИЯ

Применение терморегистраторов для контроля ортодонтического лечения в амбулаторных условиях Р. А. Фадеев

д. м. н., ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, профессор кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого

Введение Эффективность ортодонтического лечения во многом зависит от квалификации лечащего врача и добросовестного выполнения пациентом его предписаний. В случае отрицательного результата лечения пациент вправе обратиться к врачу с претензией, требованием возврата затраченных на лечение денег и компенсации морального ущерба. При отсутствии у врача доказательной базы требования пациента могут быть удовлетворены. Защите прав пациентов уделяется значительное внимание, отраженное в принятых общих законах (Закон о защите прав потребителей, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Уголовный и Гражданский кодексы РФ) и иных федеральных законах и нормативных актах прямого действия в сфере здравоохранения [3]. Таким образом, актуальным вопросом организации стоматологической помощи является разработка методов не только оценки эффективности завершенного лечения, но и методов контроля выполнения предписаний лечащего врача. При применении ортодонтических аппаратов происходит перемещение зубов, вызывающее изменение структуры костной ткани, одновременно происходят процессы ее резорбции и остеогенеза. Для удержания достигаемого лечебного эффекта в процессе активного периода

Рис. 1. Терморегистратор (размеры приведены в мм).

30

Дентал Юг

Д. А. Кардаков

ординатор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

ортодонтического лечения до момента полной функциональной перестройки эксплуатация съемной ортодонтической аппаратуры должна быть согласована с лечащим врачом и выполняться строго по предписанию [1, 2]. Из лечебной практики известно, что длительность ортодонтического лечения с использованием съемной ортодонтической аппаратуры составляет от 6 месяцев до 2 лет и более, в зависимости от степени выраженности аномалии, возраста пациента и состояния пародонта. Однако необходимо отметить, что длительность лечения также зависит и от дисциплины пациента в отношении эксплуатации съемной ортодонтической аппаратуры и режима лечения [1].

Материалы метода исследования Для объективной оценки лечения зубочелюстно-лицевых аномалий врачу предоставляется информация об эксплуатации пациентом ортодонтической аппаратуры, которая не всегда носит достоверный характер, так как формируется со слов пациента или его родителей. Независимый контроль эксплуатации пациентом съемной ортодонтической аппаратуры может быть обеспечен путем применения новых методов и средств контроля ее теплового состояния. По динамике теплового состояния съемной ортодонтической аппаратуры можно

Рис. 2. Съемный ортодонтический аппарат с установленным термографом.

определить время и продолжительность удаления ее из полости рта, в том числе без согласования с врачом, что обеспечивает объективность при оценке эффективности лечения и не противоречит принципам доказательной медицины. Для исследования динамики изменения теплового состояния съемной ортодонтической аппаратуры в амбулаторных условиях предлагается применение термометров с контактными датчиками, оснащенными терморегистрирующими устройствами. Подобные терморегистраторы являются полностью автономными устройствами, имеющими в составе своей конструкции собственный источник энергии, микропроцессор, большой объем энергонезависимой памяти для хранения накопленных данных, узел часов реального времени, а также имеют небольшие размеры (рис. 1). Высокая точность измерения температуры и способность фиксировать ее значения через определенные, заранее заданные промежутки времени позволяет производить контроль протекания лечения от его начала до полного окончания без присутствия врача. Данные терморегистраторы не имеют никаких собственных средств индикации и управления, поэтому все функции по их обслуживанию могут исполняться только специализированными средствами поддержки с помощью аппаратно-программного комплекса. Корпус терморегистраторов изготовлен из высококачественной легированной пищевой нержавеющей стали, полностью инертной в отношении абсолютного большинства химических соединений и биологических объектов [4]. Перед началом работы терморегистраторы монтируются в съемный ортодонтический аппарат (рис. 2) и запускаются на отработку рабочей сессии с предварительно заданными значениями № 8 август'12

ОРТОДОНТИЯ

установочных параметров, которые определяют особенности алгоритма регистрации. После окончания процедуры накопления результатов измерений необходимо извлечь из памяти терморегистратора накопленную информацию с целью ее архивирования, визуализации или анализа. Аппаратно-программный комплекс организуется на базе персонального компьютера пользователя и реализует полномасштабную поддержку терморегистраторов на всех этапах их эксплуатации. Количество обслуживаемых регистраторов не ограничено [4]. Аппаратно-программный комплекс позволяет: • задавать желаемые значения установочных параметров для организации процесса регистрации; • считывать из памяти терморегистраторов собранную и сохраненную им информацию и выполнять коррекцию и компенсацию погрешностей; • визуализировать полученные данные в форме таблиц и графиков; • выполнять вывод графиков на принтер; • восстанавливать индивидуальные значения наиболее важных параметров

№ 8 август'12

конфигурации терморегистраторов после критического сбоя питания; • задавать пароли для защиты ресурсов терморегистратора; • считывать, редактировать и сохранять сопроводительную информацию терморегистратора; • сохранять собранную информацию в виде текстового, двоичного или зашифрованного файла для дальнейшего хранения, транспортировки и анализа; • производить ревизию состояния узлов терморегистраторов; • переводить терморегистраторы в режим консервации. Основные технические характеристики и функциональные возможности терморегистраторов приведены в таблице № 1. Оценка эффективности применения терморегистраторов для исследования динамики изменения теплового состояния съемной ортодонтической аппаратуры проведена при лечении ряда пациентов и показала ее высокое значение. С помощью съемных ортодонтических аппаратов с установленными термографами проведено лечение четырех пациентов. При отработке рабочих сессий термографы программировались

Независимый контроль эксплуатации пациентом съемной ортодонтической аппаратуры может быть обес­печен путем применения новых средств контроля ее теплового состояния. на отсчет значений температуры через каждые десять минут. Начало сессии соответствовало времени установки аппаратов пациентам. В среднем один раз в месяц проводился опрос пациента и съем данных термографа, анализировалась эффективность текущего лечения.

Результаты исследования При опросе пациента И. (9 лет) и его родителей получены следующие данные по эксплуатации ортодонтического аппарата в период лечения с 30.10.2011 по 24.11.2011: эксплуатация аппарата проводилась строго по указаниям лечащего врача, аппарат применялся по назначению

Дентал Юг

31

ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 1. Основные характеристики и функциональные возможности терморегистраторов Нормируемый параметр Диапазон регистрируемых температур

Минимум

Норма

Максимум

-20 °С

+85 °С

Минимальная градация регистрации температуры (чувствительность) при сохранении результатов

0,0625 °С

Погрешность регистрации температуры Возможность коррекции показаний встроенного узла часов/календаря реального времени, включая секунды, минуты, часы, даты, дни недели, месяцы и года (с учетом високосных)

± 0,5 °С

Реализована

Предел допускаемой абсолютной погрешности измерения текущего времени при температуре (25±5) °C

± 3 мин./мес.

Емкость счетчика общего количества измерений, выполненных регистратором с момента его активирования

16777215 отсчетов

Пылевлагозащищенность в соответствии со стандартом IEC 60529

Масса Биологическая совместимость

и из полости рта не удалялся, за исключением одного дня 12 ноября, по причине празднования дня рождения; • во время сна пациент находился в спокойном состоянии, спал с закрытым ртом; • при активации системы ощущал незначительное давление в области верхней челюсти в течение 3—4 часов. При анализе динамики теплового состояния аппарата выявлено: • за период лечения с 30.10.2011 по 24.11.2011, с середины дня 11 ноября до вечера 15 ноября и 16, 19, 20 ноября, с вечера 23-го до полудня 24 ноября (в общей сложности 10 суток) аппарат был снят, так как температура его была комнатной и имела постоянное значение (диаграмма № 1); • во время сна пациент находился в спокойном состоянии, спал с закрытым ртом, так как температура аппарата в этот период имела постоянное значение и составляла в среднем 35,5 ºС (диаграмма № 2); • в дневное время температура аппарата колебалась от 15 ºС до 35,5 ºС (диаграмма № 3); • во время активации аппарата наблюдалось повышение его температуры до

Понимание ребенка (пациента), что за режимом ношения съемного аппарата осуществляется независимый контроль, дисциплинирует его и повышает ответственность.

32

Дентал Юг

IP56

5 г

Реализована

36,5 ºС и в течение 2 часов снижение до 36,0 ºС, а в течение 4 часов — до 35,5 ºС (диаграмма № 4). Таким образом, зафиксировано расхождение данных опроса пациента и результатов измерений температуры термографом. Анализ лечения за период с 30.10.2011 по 24.11.2011 показал его низкую эффективность. Пациенту и его родителям было дано разъяснение о причинах низкой эффективности лечения — несоблюдение пациентом предписаний врача. Со стороны родителей необходимо усиление контроля по использованию ребенком съемного ортодонтического аппарата. В случае периодического его удаления из полости рта на длительный период лечение становится бессмысленным. Понимание ребенка (пациента), что за режимом ношения съемного аппарата осуществляется независимый контроль, дисциплинирует его и повышает ответственность не только перед лечащим врачом, но и перед родителями. За с ледующий период лечения с 24.11.2011 по 23.12.2011 по полученным данным теплового состояния съемного аппарата выявлено, что аппарат из полости рта удалялся на незначительные промежутки времени, максимум до одного часа, предположительно, для чистки зубов или приема пищи. Произошло заметное перемещение зубов в заданном направлении, что свидетельствует о повышении эффективности лечения.

Выводы Применение терморегистрирующих устройств при ортодонтическом лечении позволяет:

• проводить независимый контроль использования пациентом съемного ортодонтического аппарата; • определить способ дыхания пациента во время сна (ротовое или носовое); • фиксировать воспалительные процессы и периодичность активации съемного аппарата; • повысить уровень ответственности пациента к предписаниям лечащего врача.

• повысить эффективность ортодонтического лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Фадеев Р. А., Кузакова А. В. Клиническая цефалометрия. Учебное пособие по диагностике в ортодонтии. — СПб.: МЕDИ издательство, 2009. — 564 с.

2. Персин Л. С. Стоматология детского возраста / Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. — 5-е издание, переработанное и дополненное. — М: Медицина, 2006. — 640 с.

3. Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики // Институт стоматологии. — СПб., 2002. — 175 с.

4. Лаборатория альтернативных энергосистем и электронного обеспечения. Управление по нераспространению ядерных материалов и технологий РНЦ «Курчатовский институт» [Электронный ресурс]. Электрон. дан. Режим доступа: http://www.elin.ru/ 5. Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии. — М., 1982. — 282 с.

6. Шарова Т. В., Рогожников Г. И. Ортопедическая стоматология детского возраста. — М., 1991. — 134 с.

7. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий. — М., 1996. — 211 с.

8. Курляндский В. Ю. Зубочелюстные аномалии у детей. — М., 1957. — 144 с. № 8 август'12

№ 8 август'12

Дентал Юг

33

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Модифицированная методика открытого синус-лифтинга с немедленной установкой дентальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани М. И. Миняйло

стоматолог-хирург высшей категории, частная практика

Б. С. Козлов

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ДонНМУ им. М.Горького

На современном этапе развития имплантологии одной из основных проблем является недостаточная высота альвеолярной кости либо для самостоятельной установки внутрикостных имплантатов, либо для их успешной ретенции после их немедленной инсталляции в области проведенного синус-лифтинга [1, 2]. Немедленная установка имплантатов при классическом синус-лифтинге возможна при толщине (высоте) остаточной кости не менее 4—5 мм, достаточной для обеспечения первичной стабилизации имплантатов (Smiter et al. 1992; Tatum et al. 1993; Hurzeler et al. 1996). Для увеличения жесткости фиксации имплантатов возможно их шинирование между собой при помощи специального имплантат-стабилизатора. Однако при использовании подобных приспособлений возникает необходимость инсталляции имплантатов вровень с кортикальной костью. Установку любого стабилизирующего приспособления можно рассматривать как дополнительный травмирующий фактор во время операции, даже при креплении его к платформам имплантатов без задействования костной ткани, поскольку его удаление в последующем является дополнительной травмой в области имплантации, что может снизить отдаленные эстетические и функциональные показатели внутрикостной имплантации. Также пластиночные стабилизаторы неточно повторяют рельеф кости, что обу­

словливает наличие поднутрений между металлом и костью в области края платформы имплантата (отрицательный рельеф, сравним с экзостозами), а наличие кости выше уровня платформы (положительный рельеф) обусловит трудности позиционирования стабилизатора и вызовет необходимость оптимизации поверхности кости. Дополнительно при использовании имплантат-счтабилизатора возникает необходимость его первичной фиксации к кости челюсти фиксирующими винтами в области имеющихся объемов кости. В условиях критической атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти сначала проводится фиксация стабилизатора, а после осуществляется синус-лифтинг, препарируются отверстия для инсталляции имплантатов через заводские перфорации в пластине стабилизатора, устанавливаются и немедленно фиксируются к стабилизатору внутрикостные части имплантатов. После всего этого осуществляется внесение остеопластического материала и установка барьерной мембраны. При этом возможно не только неточное повторение рельефа кости с образованием поднутрений, но и возникновение щели (зазора) между платформой имплантата и пластиной стабилизатора. Отметим, что это возникает в основном в сложных клинических ситуациях и является таким же возможным осложнением, как и

Рис. 1. Вид костного окна. По обе стороны от него сформированы отверстия для проведения лигатуры. Имплантаты установлены и зафиксированы лигатурой, закрученные концы которой загнуты в просвет синуса.

Рис. 2. Вид дополнительного отверстия.

34

Дентал Юг

любое другое, возникновение которого возможно при иных оперативных манипуляциях. Тем не менее данный аспект может вызвать не только определенные трудности с мягкими и твердыми тканями, но и повреждение узла соединения [3]. Все эти факторы также могут опосредованно в последующем негативно сказаться на эстетике импластрукции. При этом следует учитывать, что применение имплантат-стабилизатора в основном предотвращает подвижность, направленную вдоль продольной оси самого стабилизатора. В большинстве печатных работ, посвященных позиционированию имплантатов в гайморовой пазухе, данное анатомическое образование рассматривают лишь в трансверсальном разрезе, не учитывая сагиттальной составляющей. Из-за этого большинство специалистов стремится установить имплантаты по относительно прямой линии, параллельно друг другу. По этой причине конструктивно имплантат-стабилизаторы позволяют варьировать установку имплантатов в основном по вертикали (уровень расположения платформ относительно друг друга) и допускают незначительное отклонение в трансверсально-сагиттальной плоскости без учета чисто трансверсальной составляющей (вдоль стабилизатора максимально сохраняется параллельность продольных осей имплантатов). Сегодня все чаще высказывается мысль о том, что нет принципиальных ограничений для немедленной установки имплантатов не зависимо от высоты остаточной костной ткани. Однако это обоснованно лишь в случае достижения адекватной первичной стабилизации немедленно инсталлированных имплантатов на период реструктурирования остеопластического материала (Rangert et al. 2006). В случае установки имплантатов с расчетом их шинирования имплантат-стабилизатором в большинстве случаев не наблюдается продольного плоскостного контакта имплантата с костью пациента (то есть отсутствует полный контакт хотя бы одного из ребер имплантата с костной № 8 август'12

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 3. Вид со стороны альвеолярного отростка. Видны платформы установленных имплантатов. Концы фиксирующих лигатур загнуты в просвет гайморовой пазухи. При этом четко прослеживается непараллельность установки имплантатов.

Рис. 4. Благодаря использованию лигатурной фиксации имплантат надежно фиксируется в заданном положении. Ребро имплантата плотно контактирует со стенкой гайморовой пазухи.

Рис. 5. Контрольный рентгенологический снимок.

тканью стенок синуса). Наблюдается механическая фиксация тела имплантата лишь в верхней его трети (в области платформы). При этом различные факторы (например, частые перепады давления в гайморовой пазухе, возникающие при чихании) могут приводить к дестабилизации имплантатов за счет циклической векторной нагрузки на имплантат, как на рычаг, посредством остеопластического материала, заполняющего объем под отслоенной шнейдеровой мембраной. При установке имплантата его платформой вровень с уровнем крестальной

кости возможна передача нежелательного давления через слизистую во время жевания [3]. Это может, с одной стороны, привести к деструктивным изменениям в остаточной кости, с которой контактирует шейка имплантата, что подвергнет риску процесс интеграции имплантатов. С другой, над заглушкой либо при использовании стабилизатора может происходить оголение металла сквозь слизистую. Методика классического синус-лифтинга состоит из следующих основных этапов:

• Осуществление разреза слизистой и отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

• Формирование окна и отслоение слизистой выстилки внутрь пазухи.

• Возможная немедленная установка имплантатов.

• Заполнение полученного объема остеопластическим материалом и перекрытие окна барьерной мембраной.

• Наложение швов. Следует отметить, что возможны следующие варианты формирования окна и

№ 8 август'12

Дентал Юг

35

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Таблица № 1. Сравнительная характеристика «классической» и модифицированной методик открытого синус-лифта Классическая операция синус-лифтинга

Модифицированная методика операции синус-лифтинга

1. Необходимо формирование «окна», по своему длиннику соответствующего длине дефекта зубного ряда, который замещается с использованием имплантатов.

1. Окно формируется минимальных размеров (достаточных для проведения лигатуры и внесения остеопластического материала).

2. При чрезмерной атрофии кости (толщина 3 мм и менее) необходима отсроченная имплантация либо применение имплантат-стабилизатора.

2. Возможна немедленная установка имплантатов практически при любой степени атрофии кости благодаря лигатурной фиксации.

3. Травматичность операции выше, особенно при использовании имплантат-стабилизатора

3. Ниже травматичность интервенции.

4. Необходимо заполнять большой объем остеопластическим материалом.

4. Расход остеопластического материала меньше сравнительно с аналогичным объемом вмешательства при проведении традиционного синус-лифтинга (снижение себестоимости операции).

5. Требуется удаление имплантат-стабилизатора при его использовании.

5. Нет необходимости в удалении фиксирующей лигатуры в последующем.

6. При проведении классического синус-лифтинга и/или применении имплантата-стабилизатора производится установка имплантатов параллельно друг другу в сагиттальной плоскости.

6. Установка имплантатов осуществляется трехмерно непараллельно друг другу, что обеспечивает более физиологичное распределение жевательной нагрузки.

7. Высок риск разрыва выстилки верхнечелюстного синуса при наличии дополнительной внутренней костной перегородки.

7. Снижение риска перфорации Шнейдеровой мембраны при наличии в ней дополнительных костных перегородок (окна формируются по бокам от перегородки).

8. Достаточно выраженно уменьшается внутренний объем верхнечелюстного синуса.

8. Менее выраженно уменьшение внутреннего объема гайморовой пазухи.

9. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента выше риск нарушения фонетики за счет уменьшения объема гайморовой пазухи.

9. Меньшая выраженность изменений фонетики у пациента за счет минимизации отслоения внутрь гайморовой пазухи.

осуществления доступа непосредственно в верхнечелюстную пазуху: Метод а. Выделение костного фрагмента необходимого размера путем препарирования кости по его периметру до внутренней слизистой выстилки гайморовой пазухи с последующим «продавливанием» фрагмента внутрь синуса с параллельным отслаиванием выстилающей слизистой для недопущения ее разрыва. Метод б. Полное препарирование костной ткани в означенных пределах до слизистой выстилки синуса и последующее ее отслоение в пределах и объемах, необходимых для установки имплантатов и внесения остеопластического материала. Оба метода могут использоваться при любой модификации синус-лифтинга. В случае использования метода а для формирования костного окна возможны следующие основные варианты «продавливания» костного фрагмента внутрь гайморовой пазухи: • с проворотом вокруг верхнего ребра костного фрагмента с таким учетом, что он образует верхнюю стенку формируемого пространства в синусе; • равномерное «утапливание» всего костного фрагмента внутрь гайморовой 36

Дентал Юг

пазухи с образованием внутренней стенки полости. При использовании методики а возможно формирование верхней и внутренней стенки формируемой полости с использованием переднелатеральной стенки гайморовой пазухи, в которой формируется окно. Это делается путем разделения ее на две составляющие: одна (малая) будет верхней стенкой, а вторая (большая, расположена ниже малой) будет формировать внутреннюю (расположенную за имплантатами). Манипуляцию разделения костной пластины проводят на этапе формирования границ костного окна на поверхности переднелатеральной стенки гайморовой пазухи. Метод а + наличие аутокости в зоне репарации; ± жесткая граница созданной полости; - требуется большая осторожность при работе из-за того, что высок риск перфорации слизистой по периметру костного фрагмента окна. Метод б + более легкое отслоение выстилки синуса; + меньше риск разрыва слизистой при работе инструментом за счет ее податливости;

± образованная полость полностью выполнена остеопластическим материалом неаутогенного происхождения. После формирования окна и после осуществления отслоения слизистой выстилки обязательным является проведение носовой пробы на выявление перфорации выстилающей слизистой. В случае обнаружения данного осложнения обязательно использование барьерных резорбируемых мембран для перекрывания перфорации. По ряду причин целесообразно отдавать предпочтение при благоприятных условиях одномоментной имплантации при проведении поднятия дна гайморовой пазухи по ряду причин: 1. Уменьшение объема интервенции в синус.

2. Имплантаты могут служить армирующим элементом для Шнейдеровой мембраны.

3. Уменьшение количества оперативных вмешательств. Использование предлагаемой методики позволяет немедленно устанавливать имплантаты во время проведения синуслифтинга при выраженном дефиците кости (критичные показатели атрофии альвеолярного отростка, когда присутствует только кость тела челюсти - ≤4 мм кости). № 8 август'12

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

На препарате показан принцип осуществления операции открытого синус-лифтинга с немедленной установкой имплантатов в условиях атрофии альвеолярного отростка, не дающей возможности для немедленной имплантации без использования дополнительных стабилизирующих приспособлений (рис. 1—4). В области отсутствующих 15, 16 зубов формируется костное окно (в клинике предпочтительно использование метода б), по вертикальным параметрам приблизительно соответствующее длине устанавливаемых имплантатов. Ширина формируемого окна должна обеспечить в последующем свободное прохождение титановой лигатуры, ее закручивание и внесение остеопластического материала (рис. 1). Сбоку от основного окна формируется дополнительное отверстие для заведения лигатуры (рис. 2). Поэтому отслоение слизистой выстилки синуса должно осуществляться вдоль наружной его стенки в таких пределах, чтобы отверстие находилось в зоне отслоения. Отверстия необходимо формировать на расстоянии около 5 мм от основного окна, чтобы между краем окна и отверстием имелся достаточный костный массив. Необходимо следить за тем, чтобы при

№ 8 август'12

закручивании лигатуры ею не оказывалось гиперкомпрессии на кость, что приведет в последующем к дополнительной резорбции кости под ней. Усилие, создаваемое при закручивании лигатуры, должно быть таковым, чтобы лишь обеспечить плотную фиксацию имплантата. После установки имплантатов и закручивания лигатур их концы заводятся внутрь гайморовой пазухи (рис. 3), что предотвращает их пенетрацию сквозь слизистую оболочку полости рта. Имеющийся свободный объем внутри синуса заполняется остеопластическим материалом, а окно при необходимости перекрывается барьерной мембраной с осуществлением ушития операционной раны, аналогично классической операции синус-лифтинга. При этом обеспечивается плотный контакт его ребра с латеральной стенкой гайморовой пазухи (рис. 4). На рентгенологическом снимке препарата показана картина после завершения «операции» (рис. 5). В случае множественной установки имплантатов «окна» формируются в межимплантатных промежутках, а имплантаты устанавливаются в проекции оставляемых костных перегородок. При этом фиксация имплантатов внутри дефекта зубного ряда

производится путем охвата лигатурой костной перемычки вместе с имплантатом. Концы лигатуры скручиваются и загибаются аналогично таковой при установке одиночного имплантата по данной методике. Данная методика требует меньшего отслоения слизистой со стороны гайморовой полости. Если при проведении классического синус-лифта отслоение слизистой производится приблизительно на половину сагиттальной глубины гайморовой полости на уровне апекса имплантата, то при использовании предлагаемой методики отслаивается слизистая вглубь пазухи немногим более чем на диаметр имплантата (+1—2 мм). При формировании камеры под Шнейдеровой мембраной по классической методике при условном рассмотрении отслоения для позиционирования имплантата в области 14/24 отсутствующих зубов осуществляется отслоение на ½ длинника синуса. На сагиттальном срезе синуса формируется камера треугольной формы. При использовании стенки гайморовой пазухи в качестве дополнительной опоры для ребра имплантата объем отслаивания снижается. Как видно из схемы, использование предлагаемой методики в значительной мере экономит внутреннее пространство

Дентал Юг

37

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

гайморовой пазухи, уменьшает границы препарирования кости и отслоения внутренней выстилки синуса, что снижает травматизм операции в целом. При этом минимальны нарушения васкуляризации. Для заполнения образовавшегося объема внутри пазухи требуется меньшее количество остеопластического материала, что оптимизирует репаративные процессы. Также снижается себестоимость проведения самой операции. Методика значительно оптимизирует проведение операции синус-лифтинга при обнаружении в результате какого-либо рентгенологического метода исследования дополнительных перегородок в верхнечелюстной пазухе. Такие перегородки не являются редкостью в повседневной практике и встречаются в различных локализациях и конфигурациях.

Chavanez (1990) описал перегородочные структуры синуса, растягивающиеся от наружной к внутренним стенкам, образующие камеры и контрфорсы, разделенные перегородками и остями. В свою очередь, Underwood (1910) описал три вида перегородок (в зависимости от топографии и природы возникновения): 1. Происходящие из трех разных периодов развития зуба и делящие синус на три области: a. Премоляры. b. Первые и вторые моляры. c. Третий моляр.

2. Зубные перегородки, которые развиваются между близко расположенными зубами из-за того, что дно синуса погружается между корнями зубов.

3. Маленькие, неправильного размера и положения перегородки, которые могут нести кровеносные сосуды и нервы. Образование перегородок различной степени выраженности может происходить и в постэкстракционном периоде, с одной стороны, за счет резорбции альвеолы, а с другой — вследствие пневматизации синуса в углубление из-за остеокластической активности в Шнейдеровой мембране. Это сочетание приводит к истончению альвеолы с неправильными долями и перегородками, которые иногда осложняют отслаивание оболочки синуса по следующим причинам: 1. Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми отростками.

2. Оболочка, будучи плотно сращена в этих участках, делает отслаивание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chavanez, 1990).

Underwood (1910) обнаружил 66 % (30 из 45) черепов с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на правой (3:1). Ulm и соавт. (1995) определили степень распространенности, 38

Дентал Юг

равную 31,7 % (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм. Используя размеченные изображения компьютерной томограммы 100 пациентов (200 синусов), Kim и соавт. (2006) обнаружили наличие одной или более перегородок в 26 % случаев (53/200). Количество колебалось в зависимости от положения: 25,4 % — передние, 50,8 % — средние и 23,7 % — задние. В большинстве случаев перегородки расположены между вторым премоляром и первым моляром. Большинство из них небольшие, их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3—4 мм. Иногда встречаются перегородки довольно больших размеров, частично или полностью отгораживающие область синуса, осложняя хирургическое вмешательство. Лишь тщательный анализ компьютерного томографического сканирования позволяет выявить перегородку и произвести оптимизацию хирургической операции для ее обхода. В таком случае окна формируются по обе стороны от обнаруженной перегородки. Имплантаты обязательно следует устанавливать субкрестально, чтобы избежать возможного давления со стороны полости рта. Так, при операции классического синуслифтинга внутрикостную часть имплантата позиционируют с небным наклоном его продольной оси. В данном случае следует располагать имплантат параллельно вестибулярной стенке гайморовой пазухи в контакте с ней. Удаление титановой лигатуры в последующем не требуется. Благодаря биоинертности материала и соответствующей предварительной обработке возможно достижение ее остеоинтеграции, аналогичной таковой между имплантатом и костной тканью. Также необходимо отметить, что при формировании окна для доступа при использовании данной методики, вне зависимости от того, осуществляется операция при наличии внутренних перегородок синуса либо нет, следует формировать его путем препарирования костной ткани (методика в). При этом следует придерживаться следующих рекомендаций к работе: • Верхний край окна следует формировать ниже апекса имплантата в целях того, чтобы создать дополнительный контакт имплантата с костью пациента.

• «Открытие» окна следует проводить от центра к периферии на реверсе микромотора. В данном случае инструментарий будет менее травматично воздействовать на костную ткань, тем самым, снижается риск перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи. Необходимо уточнить, что охлаждение в данном случае необходимо в основном не

только для предотвращения ожога кости, но и для снижения фрикционного усилия инструмента на границе раздела кость — Шнейдерова мембрана при формировании костного ложа и снижения риска травмирования поверхности обнажаемой слизистой.

• Отслаивание слизистой гайморовой пазухи лучше проводить в направлении щечно вверх, а не небно вглубь, как происходит в большинстве случаев. При таком основном направлении отслоения наименьшим образом страдает пневматизация синуса.

• Если в анамнезе имеется оперативное вмешательство на гайморовой пазухе, которое привело к атрофии или исчезновению слизистой, то следует внутрь вводить мембрану. В конце приводим сравнение методик, рассмотренных в данной работе (табл. № 1). Каждая из них имеет свои сильные и слабые стороны, и в каждом конкретном клиническом случае решение об использовании следует принимать индивидуально.

Заключение В клинической практике часты случаи дефицита костной ткани для адекватного проведения внутрикостной имплантации. Для использования оптимального размера имплантата без повреждения прилегающих анатомических образований, а также во избежание проведения остеопластических мероприятий установка имплантатов осуществляется со значительным наклоном относительно вертикальной оси планируемой ортопедической конструкции. Однако бывают ситуации, когда по различным причинам, как анатомическим, так и по эстетико-функцио­ нальным отдаленным прогнозам, бывает невозможно либо нецелесообразно осуществление эндооссальной имплантации в чистом виде. В таких случаях на верхней челюсти одним из вариантов реконструктивного вмешательства является проведение открытого синус-лифтинга. В ряде приведенных случаев бывает затруднительно и рискованно его осуществление, поэтому является актуальным и обоснованным применение в практической деятельности описанной модификации методики открытого синус-лифтинга. ЛИТЕРАТУРА 1. Дж. Чаушу, О. Мердінгер, С. Калдерон, О. Мозес, Дж. Ниссан. Застосування блоку губчастої алокістки для підняття дна гайморової пазухи з одночасним встановленням імплантатів на верхній щелепі з вираженою атрофією. — Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. — 2010, № 1 (17). — С. 79—80. Полный список литературы находится в редакции. № 8 август'12

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рентгенодиагностика одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина А. П. Нестеров

А. А. Нестеров

И. Н. Востриков

Рентгенологическая диагностика патологических изменений, происходящих в костной ткани челюстей пациентов, страдающих зависимостью от фосфорсодержащих синтетических наркотиков, является ключевым фактором в планировании лечения таких больных. Своевременное распознавание ранней стадии первично-хронического одонтогенного остеомиелита у дезоморфиновых наркоманов на основе типичных рентгенологических симптомов и клинических проявлений позволяет выбрать соответствующую лечебную тактику и избежать неоправданного радикализма в хирургическом пособии, что ведет к рецидивам заболевания и распространению некротического процесса на ранее не пораженные участки кости. Цель работы — изучение рентгенологических симптомов, характерных для одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц, употреблявших фосфорсодержащие синтетические наркотики на основе кодеина (дезоморфин). Методы исследования — ортопантомография челюстей, конус-лучевая компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией челюстей. Нами проведен анализ 55 панорамных снимков челюстей первичных пациентов

с различной давностью заболевания, поступавших в отделение челюстнолицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань), а также 2 конус-лучевых компьютерных томограмм и 2 мультиспиральных компьютерных томограмм с выполненными на их основе трехмерными компьютерными реконструкциями челюстей. Пациенты наблюдались

По рентгенологическим симптомам заболевания были выделены 4 группы первичных больных, соответствующие степени тяжести заболевания. Первая группа — пациенты с проявлениями остеомиелита зубной ячейки (рис. 1, 2), поступившие в стационар спустя 2—4 недели после удаления зуба, имели в анамнезе несколько неудачных попыток лечения альвеолита в поликлинике. Рентгенологически характерен некроз зубочелюстного сегмента, отсутствие демаркации очага поражения, распространение остеопороза на прилежащие участки кости. Размеры участка разрежения костной ткани не превышают 1,0—1,5 см в диаметре. Вторая группа — пациенты с развившейся клиникой очагового остеомиелита (рис. 3, 4) и локальными осложнениями в виде самопроизвольного выпадения зубов, расположенных рядом с первичным дефектом, спонтанной перфорации верхнечелюстного синуса или неврита нижнего луночного нерва. На рентгенограмме определяется участок просветления костной ткани без демаркации, размером от 2 до 4 см, с нарушением границ подлежащих анатомических структур (гайморова пазуха, нижнечелюстной канал). В целом отмечается тотальный остеопороз костной ткани

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстнолицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань), заслуженный врач Российской Федерации

Рис. 1 40

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

Своевременное назначение рентгенологического обследования позволяет провести дифференциальную диагностику между одонтогенным остеомиелитом и «дезоморфиновым» остеомиелитом. в динамике, рекомендуемые интервалы между цифровой ортопантомографией челюстей составляли 6 месяцев. Особенностью исследования в данной категории пациентов-наркоманов является дискретность большинства наблюдений, связанная с асоциальным характером поведения больных либо с осуждением больных на различные сроки тюремного заключения.

Рис. 2

ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

Рис. 3 № 8 август'12

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

челюсти и расширение периодонтальных щелей большинства зубов. Третья группа — больные с диффузным поражением кости челюсти (рис. 5, 6), некрозом слизистой оболочки над пораженным фрагментом, с зиянием беззубой оголенной кости в полость рта. На рентгенограмме — участок адентии с сохранением зубных ячеек или без, «пористость» структуры кости, отсутствие демаркации и секвестров. Для нижней челюсти характерно образование муфтообразных периостальных отложений (рис. 7, 8) толщиной 2—5 мм, покрывающих практических весь периметр пораженной кости, за исключением поверхности, зияющей в полость рта. Четвертую группу составляют пациенты с тотальным некрозом челюстей (рис. 9), для которых характерны спонтанные патологические переломы, образование мелких пластинчатых секвестров (рис. 10), полная потеря упорядоченной костной структуры (рис. 11, 12). № 8 август'12

Для пациентов, получавших хирургическое и медикаментозное лечение либо просто прекративших прием наркотиков, характерно появление тенденции к отграничению очага поражения, формированию и отторжению крупных секвестров (рис. 13, 14). Своевременное назначение современного рентгенологического обследования позволяет провести дифференциальную диагностику между одонтогенным остеомиелитом банальной этиологии и «дезоморфиновым» остеомиелитом у

наркоманов. Особенно важно выявление типичных рентгенологических изменений в случаях, когда пациенты скрывают истинную причину болезни и настаивают на ятрогенной природе их заболевания: неквалифицированное удаление зубов или нерациональное зубопротезирование. При планировании хирургического лечения данные рентгенографии челюстей в динамике позволяют определить начало процесса образования секвестров, что является показанием к оперативному лечению. Дентал Юг

41

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

К вопросу реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области Ю. И. Климашин

А. В. Кованов

А. А. Горин

Изначально служба реабилитации челюстно-лицевых больных была создана с целью помощи раненым в период Великой Отечественной войны [1]. С тех пор прошло много времени, но вопросы, связанные с реабилитацией больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, остаются актуальными и сегодня. Разработаны современные материалы и оборудование, известны различные методики и подходы к реабилитации челюстно-лицевых больных. Тем не менее многие авторы считают, что реабилитацией таких больных занимается исключительно челюстно-лицевая хирургия, но это не так. Авторы не учитывают, что реабилитация больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области должна носить всесторонний характер. Вместе с тем неоднозначные трактовки понятия «реабилитация» в медицинской литературе заставляют подробнее остановиться на современном состоянии данного вопроса, так как реабилитационное направление определяет методологически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. Лечение различных заболеваний, восстановление функции различных органов являются звеньями сложной системы лечебного воздействия на больного — человека с индивидуальными особенностями, занимающего определенное место в обществе, семье, трудовом коллективе. Само по себе понятие «реабилитация» — это динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и соци-

альных компонентов, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида. Заболевание зачастую изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб. Рост интереса к реабилитации, как одному из аспектов медицинской и социальной деятельности, во второй половине XX века обусловлен многими факторами, ведущее значение среди которых имеют: • Интенсификация темпов научно-технической революции, сопровождающаяся дифференциацией трудовых процессов, возможностью выполнения части из них с ограниченным применением усилий человека.

• Большая ценность квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки.

• Изменение демографической ситуации в обществе (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста).

• Изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности).

• Изменение условий жизни (урбанизация, частые поездки на транспорте, большая занятость в среде производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющее высокие требования к здоровью при само- и взаимообслуживании (Коган О. Г. и др., 1983; Юмашев Г. С., Ренкер К., 1973, и др.).

• Излечение в современной трактовке этого понятия — возврат к активной про-

фессиональной работе и общественной жизни. На этом фоне следует подчеркнуть, что цель современной медицины — излечить больного не только как индивидуума, но и как члена общества (Денисов И. Н., 2000; Покровский В. И., 2001; Беленков Ю. Н., 2001, и др.).

• Медицинская реабилитация слагается из ряда мероприятий ставящих целью: • Не допустить растренировки больного во время его пребывания на лечении.

• Ускорить процесс реабилитации путем психологических и физических воздействий (средства ЛФК, физиотерапия, мануальная и рефлексотерапия и др.).

• Ускорить выработку компенсаторных процессов и управления ими.

• Управление процессом адаптации при необратимых изменениях. Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как одного человека, так и всего населения. В системе реабилитационных мероприятий выделяют профилактический этап, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания, и заключительный (завершающий) этап — возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни. Следовательно, реабилитацию на профилактическом этапе следует рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой. В процессе реабилитации выделяют восстановительную терапию, реадаптацию и реабилитацию в прямом смысле этого слова. Восстановительная терапия обеспечивает психологическую и физиологическую подготовку больного к началу активного лечения и профилактику развития дефекта функций, инвалидизации, а также устраняет или уменьшает эти явления. Задачи реадаптации — приспособление больного к условиям внешней среды с увеличением объема всех восстановительных мероприятий, увеличением

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧJIX» Минздравсоцразвития РФ (Москва)

Восстановительная терапия обеспечивает психологическую и физиологическую подготовку больного к началу лечения и профилактику развития дефекта функций и инвалидизации.

42

Дентал Юг

врач-рефлексотерапевт ФГБУ «ЦНИИС и ЧJIX» Минздравсоцразвития РФ (Москва)

аспирант отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧJIX» Минздравсоцразвития РФ (Москва)

№ 8 август'12

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

доли психосоциальных воздействий. Собственно реабилитация — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и по возможности первоначального (до болезни) статуса. Выделены основные принципы, которые органично объединяются в многоцелевую программу реабилитации, являющуюся базой для индивидуальных программ восстановительного лечения больных (Коган О. Г. и др., 1983; Юмашев Г. С. и др., 1984; Веселовский В. П. и др., 1990; Епифанов В. А. и др., 2001): • Комплексное использование средств патогенетической терапии и реабилитации.

• Сочетание патогенетической терапии воздействий на основные патогенетические звенья и ведущие патогенетические процессы соответственно разным этапам болезни.

• Сочетание в реабилитации воздействий на разные механизмы саногенеза соответственно разным этапам болезни.

• Сочетание мероприятий медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

• Дифференциация воздействий в зависимости от особенностей реабилити-

№ 8 август'12

руемого, выбор конкретных лечебно-реабилитационных средств осуществляется в соответствии с современными данными об их механизмах влияния вообще и при конкретном заболевании в частности. Успешность реабилитационного лечения и его эффективность зависят от правильной координации действий всех специалистов. В этом плане хорошо зарекомендовала себя британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы междисциплинарной бригады — МДБ (Ворлоу Ч. П. и др., 1998; Скворцова В. И. и др., 2002). МДБ объединяет в себе различных специалистов (невролог, врач ЛФК, логопед, психотерапевт и др.), осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда, с четкой согласованностью действий, тем самым, обеспечивая целенаправленный подход, который отличается от традиционного. Ключевым элементом междисциплинарного подхода является тщательно проведенная функциональная диагностика, которая помогает выявить причины и особенности возникшей патологии, устранение которых приведет к решению про-

Реабилитация — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и по возможности первоначального (до болезни) статуса. блемы путем комплексного воздействия на все неразрывно связанные компоненты зубочелюстной системы. Но сама «междисциплинарность» заключается в том, что к решению той или иной проблемы отдельно взятого пациента подключаются специалисты разных направлений. Соответственно, задачей междисциплинарного подхода является объединение врачей разных направлений и специальностей для решения комплексных задач каждого отдельно взятого пациента. Междисциплинарная бригада (МДБ) играет важную роль на всех этапах лечения начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность деятельности каждого специалиста, входящего в состав этой

Дентал Юг

43

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рис. 1

бригады, различаются на разных стадиях (Скворцова В. И. и др., 2002). Амбулаторная лечебно-диагностическая помощь должна быть представлена всеми разделами стоматологии, подкрепленная смежными службами. Реабилитация больных на поликлиническом (амбулаторном) этапе является самой продолжительной и имеет следующие задачи (Боголюбов В. М., 1998): • Определение степени снижения физической работоспособности и проведение мероприятий по ее повышению.

• Осуществление периодического контроля за состоянием пораженных органов и систем с использованием клинических, биологических и инструментальных методов.

• Проведение медикаментозного лечения с целью ускорения восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания, операции или травмы.

• Применение средств физической реабилитации (ЛФК, физио-, бальнеои гидротерапии) в целях ускорения восстановительных процессов.

• Оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии.

• Оценка социального статуса больного, определение статуса трудоспособности, решение вопроса трудоустройства, профессиональной переориентации.

• Проведение мероприятий по вторичной профилактике. Реабилитация на этом этапе особенно сложна и многопланова, а состояние интегрированных в общество больных со всеми вытекающими из этого последствиями в виде бытовых, профессиональных нагрузок, психологических и социальных

проблем может в любое время дестабилизироваться. Поэтому деятельность междисциплинарной бригады (МДБ), реализующей программу реабилитации, должна быть строго координирована. Завершается программа реабилитации к тому времени, когда стабилизируется физический, психологический и социальный статус больного и произойдет его интеграция в общество. Таким образом, на базе медицинских учреждений, связанных с реабилитацией данной группы больных, должны быть созданы и организованы все необходимые условия, а также все службы должны оснащаться современным оборудованием и грамотными высококвалифицированными специалистами в достаточном количестве для оказания помощи таким больным. Современные диагностические методики дают возможность для оценки широкого спектра соответствующих параметров показателей деятельности структур нервномышечной системы, располагающейся непосредственно в зонах оперативных вмешательств. Обязательным, на наш взгляд, является создание консультативно-диагностического и функционально-диагностического отделений. Сотрудники этих отделений, работая в тесном взаимодействии, смогут качественно и своевременно выявлять различные заболевания, полностью оценивать клиническую картину, сопоставив клинику и результаты, полученные в ходе обследования, описывать и давать четко обоснованные заключения. Другие специалисты, которые будут привлекаться к решению вопросов, связанных с каждым конкретным больным, основываясь на данных, полученных от

ВРАЧ-НЕВРОЛОГ ЭРГОТЕРАПЕВТ

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Рис. 2 44

ПСИХОТЕРАПЕВТ

Дентал Юг

ВРАЧ ЛФК

ПАЦИЕНТ

СОЦИАЛЬНЫЙ РАБОТНИК

ЛОГОПЕД

сотрудников консультативно-диагностического отделения, смогут составить грамотный рациональный план лечения и организовать оказание должной помощи больным. Консультативно-диагностическое отделение должно включать ряд специалистов, в состав которых должны входить челюстно-лицевой хирург, челюстнолицевой ортопед, психолог, невролог и т. д. Данные специалисты могли бы обеспечить качественную своевременную диагностику пациентов, направив их в различные структурные подразделения за дополнительной консультацией и обследованием различными методами. Отделение функциональной диагностики должно иметь современное оборудование, позволяющее диагностировать различные латентные проявления общесоматических заболеваний, способных затруднять реабилитацию больных. Также отделение должно включать специалистов, способных интерпретировать данные, полученные в результате обследования, и давать заключение для других специалистов, что поможет составить грамотный и рациональный план лечения и привлечь ряд сотрудников смежных специальностей для решения конкретных задач на этапах реабилитации. Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что реабилитация челюстно-лицевых больных подразумевает комплексный междисциплинарный подход с использованием современных методов, оборудования и высококвалифицированных специалистов. ЛИТЕРАТУРА 1. А. В. Лукъяненко. Ранения лица. Иллюстрированное руководство. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — С. 26—30.

2. В. А. Епифанов. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. — М., 2005. — С. 7—15.

3. Е. Аверина Стоматология сегодня. — 2011, № 7 (107).

4. Israel НА, Scrivani SJ. The interdisciplinary approach to oral, facial and head pain. J Am Dent Assoc. 2000; 131:919—926.

5. Murphy MT. Collaborative interdisciplinary agreements: a new paradigm in labora­tory and specialist communication and patient care. J Am Dent Assoc. 2006; 137:1164—1167.

6. Spear FM. Forming an interdisciplinary team: a key element in practicing with confidence and efficiency. J Am Dent Assoc. 2005; 136:1463—1464.

7. Henley Y. Inter-disciplinary dentistry persists as a challenge for rural dentists. Dent Econ. 2005; 95 (2). № 8 август'12

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Социальные аспекты контроля качества стоматологической помощи Л. В. Сенина

аспирант кафедры детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет»

Резюме Ряд государственных структур, включая лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения, занимается в той или иной мере социальными вопросами, в которые входит оказание медицинской помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Трудная жизненная ситуация — широкое понятие, определенное в Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». Положение детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, продолжает оставаться острой социальной проблемой, требующей постоянного внимания государства и общества. Одним из направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Диспансеризация проводится с 2007 года, ее целью является мониторинг состояния здоровья, эффективности проведенных лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий. Медицинский осмотр детей школьного возраста проводится врачами следующих специальностей: педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург, оториноларинголог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский стоматолог,

О. В. Виноградова

аспирант кафедры госпитальной хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет»

детский эндокринолог, ортопед-травматолог, психиатр. Помимо этого осуществляются лабораторные и функциональные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование. Результаты диспансеризации вносятся специалистами, принимающими в ней участие, как в медицинские карты детей общеобразовательных учреждений, школ-интернатов, так и в карты диспансеризации детей, пребывающих в стационарных учреждениях (учетная форма № 030-Д/с/08-10). Учреждения здравоохранения, проводившие диспансеризацию детей, по ее окончании передают эту медицинскую документацию в стационарные учреждения, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации. На основании сведений о результатах проведенной диспансеризации педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья каждого ребенка, должен определить индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объем дополнительного обследования, лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий, а также осуществлять дальнейшее динамическое наблюдение. Охрана интересов пациен-

тов в вопросах доступности и качества медицинской помощи рядом авторов названа первостепенной задачей [1, 2, 7]. Вопросы организации и управления качеством стоматологической помощи также отражены в публикациях ряда отечественных и зарубежных авторов [4—6]. Однако в доступной научной литературе публикации, посвященные вопросам здоровья детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, практически отсутствуют. Нет публикаций, отражающих роль заведующих стоматологическими отделениями в обеспечении качества медицинской помощи детям в трудной жизненной ситуации. Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования. Цель исследования: научно-методическое обоснование комплексных мероприятий по контролю качества стоматологической помощи посредством медико-социального аудита деятельности заведующих отделениями. В задачи исследования входили разработка и внедрение методики проведения медико-социального аудита как инструмента оценки деятельности заведующих отделениями по обеспечению качества стоматологической помощи, а также оценка эффекта от его внедрения.

Таблица № 1. Структура посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию Посещения

2009 (n=716)

2010 (n=1330)

Абс.

Р±m (%)

Абс.

Р±m (%)

Первичные, из них:

379

52,93±1,87

938

70,53±1,25

Для осуществления профилактических мероприятий

49

6,84±0,94

452

33,98±1,69

Для осуществления лечебно-диагностических мероприятий

304

42,46±1,85

432

32,48±1,28

Для осуществления реабилитационных мероприятий

26

3,63±0,70

54

4,06±0,54

Повторные, из них:

337

47,07±1,87

392

29,47±1,25

Для осуществления профилактических мероприятий

11

1,54±0,46

106

7,97±0,74

Для осуществления лечебно-диагностических мероприятий

303

42,32±1,85

239

17,97±1,05

Для осуществления реабилитационных мероприятий

23

3,21±0,66

47

3,53±0,51

46

Дентал Юг

№ 8 август'12

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Таблица № 2. Структура преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию Классы и отдельные болезни

2009 (n=179)

2010 (n=266)

Абс.

Р±m (%)

Абс.

Р±m (%)

9

5,03±1,63

14

5,26±1,37

F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения F70-F79 Умственная отсталость и расстройство поведения

23

12,85±2,50

66

24,81±2,65

4

2,23±1,10

11

4,14±1,22

G00-G98 Болезни нервной системы G50-G98 ДЦП и другие паралитические синдромы

18

10,06±2,25

37

13,91±2,12

0

0,00

4

1,50±0,75

H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата

3

1,68±0,96

5

1,88±0,83

H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка

3

1,68±0,96

6

2,26±0,91

I00-I99 Болезни системы кровообращения

0

0,00

3

1,13±0,65

J00-J99 Болезни органов дыхания J45-J46

27

15,08±2,67

10

3,76±1,67

0

0,00

0

0,00

K00-K93 Болезни органов пищеварения

36

20,11±2,99

53

19,92±2,45

L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки

0

0,00

0

0,00

M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

32

17,88±2,86

55

20,68±2,48

N00-N99 Болезни мочеполовой системы

14

7,82±2,01

4

1,50±0,75

Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки развития)

14

7,82±2,01

13

4,89±1,32

Всего

169

100,00

266

100,00

E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Материалы и методы исследования Основной методикой исследования стал медико-социальный аудит, который рассматривался одновременно как инструмент управления трудовыми ресурсами и инструмент контроля качества стоматологической помощи в отсутствие возможностей стандартизации труда. Медико-социальный аудит включал два вида оценки: 1. Оценку соответствия сотрудника требованиям рабочего места.

2. Оценку качества работы. Предпосылкой для внедрения медико-социального аудита в деятельность стоматологической организации стал тот факт, что труд заведующего отделением по обеспечению качества стоматологической помощи сопряжен с: Отсутствием утвержденных стандартов для процессов управления работой отделения. Необходимостью соответствовать постоянно обновляющимся требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы. Высоким уровнем владения современными медицинскими технологиями. Методика проведения медико-социального аудита включала 4 последовательных шага [3]: № 8 август'12

1-й шаг. Оценка соответствия персонала требованиям рабочего места с использованием специальных заданий профессиональной направленности.

2-й шаг. Оценка соответствия труда заведующих отделениями требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы.

3-й шаг. Оценка соответствия затрат и нормативов рабочего времени заведующих стоматологическими отделениями детских поликлиник.

4-й шаг. Оценка соответствия результатов труда заявленным индикаторам качества стоматологической помощи. В рамках оценки соответствия труда заведующих отделениями требованиям приказов Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения города Москвы определялись результаты специально разработанной Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением (далее — Программа). В Программе были названы индикаторы качества и заявлены показатели качества стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию. Для оценки фактических результатов качества стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, были проанализированы соответствующие информационно-аналитические данные о стоматологической помощи,

оказанной 445 детям, 2046 посещениях детьми стоматолога, 1611 случаях контроля качества пломбирования. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA — 7, V. — 14 с использованием дисперсионного анализа в модуле ANOVA. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2.

Результаты исследования В рамках разработки и внедрения системы контроля качества труда в медицинской организации, основным

Одним из направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Дентал Юг

47

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Таблица № 3. Структура посещений стоматолога в целях проведения групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний Наименование мероприятия

2009 (n=716)

2010 (n=1330)

Абс.

Р±m (%)

Абс.

Р±m (%)

49

6,84±0,94

452

33,98±1,30

26

3,63±0,70

386

29,02±1,24

11

1,54±0,46

40

3,01±0,47

Профессиональная гигиена полости рта

27

3,77±0,71

294

22,11±1,14

Местное применение фторидов

18

2,51±0,58

307

23,08±1,16

Герметизация постоянных моляров

34

4,75±0,79

397

29,85±1,25

Санитарно-просветительская работа, в том числе в виде: индивидуальной беседы «Школы гигиены»

инструментом которой стал медико-социальный аудит, было установлено, что в 2009—2010 гг. в работе заведующего стоматологическим отделением детской поликлиники появилась принципиально новая составляющая, ассоциированная с исполнением Приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.04.2008 № 183н «О проведении в 2008—2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», от 01.11.2008 № 618н «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г.» и от 15.04.2010 № 240н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации». Исполнение вышеперечисленных приказов потребовало обособления части мероприятий целевой диспансеризации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, и объединения этих мероприятий в виде специальной Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением. Администрирование клинической деятельности заведующим детским стоматологическим отделением свелось к обеспечению реализации Программы, в рамках которой для снижения

Контроль качества труда заведующих стом. отделениями детских поликлиник в виде медико-социального аудита сопровождается положительным клинико-организационным эффектом.

48

Дентал Юг

стоматологической заболеваемости у детей были разработаны и осуществлены мероприятия групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний: • санитарно-просветительская работа; • профессиональная гигиена полости рта; • местное применение фторидов; • герметизация постоянных моляров. Помимо этого по мере необходимости проводилось лечение кариеса зубов у школьников с 1-го по 11-й класс. Индикаторами качества терапевтической стоматологической помощи детям были названы: • преобладание и динамичный рост профилактических посещений в общей структуре посещений стоматолога школьных стоматологических кабинетов и детского стоматологического отделения детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию; • организация и оказание стоматологической помощи детям в соответствии с их преморбидным фоном. Ожидаемые результаты Программы были заявлены как показатели качества стоматологической помощи и соответствовали: • снижению интенсивности и осложнений кариеса постоянных зубов; • снижению уровня дефектов в лечении кариеса постоянных зубов; • сокращению числа удаленных постоянных зубов; • увеличению числа детей с интактными зубами; • снижению распространенности заболеваний пародонта; • повышению уровня охвата школьников дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями. Мониторинг индикаторов качества терапевтической стоматологической помощи детям, попавшим в сложную жизненную

ситуацию, показал, что в 2009 г. число детей, охваченных диспансеризацией, было равно 179, а в 2010 г. увеличилось до 266. Темп прироста числа детей, охваченных мероприятиями диспансеризации, составил 148,60 %. Общее число посещений стоматолога увеличилось с 716 в 2009 г. до 1330 в 2010 г., а темп прироста числа посещений составил 185,75 %. В 2010 г. изменилась структура посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию. Доля первичных посещений в 2009 г. составила 52,93±1,87 %, а в 2010 г. увеличилась до 70,53±1,25 % (t=7,82; p<0,0001). Доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление профилактических мероприятий, в 2009 г. составляла 6,84±0,94 %, а в 2010 г. существенно увеличилась до 33,98±1,69 % (t=4,06; p<0,0005). Доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление лечебно-диагностических мероприятий, в 2009 г. равнялась 42,46±1,85 %, а в 2010 г., наоборот, уменьшилась уже до 32,48±1,28 % (t=4,44; p<0,0005). И, наконец, доля первичных посещений, целью которых выступало осуществление реабилитационных мероприятий, в 2009 г. составляла 3,63±0,70 % и в 2010 г. существенно не изменилась, равняясь 4,06±0,54 % (t=0,49; p>0,05) (табл. № 1). Доля повторных посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, в 2009 г. была определена в 47,07±1,87 %, а в 2010 г. существенно уменьшилась до 29,47±1,25 % (t=7,82; p<0,0001). При этом доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление профилактических мероприятий, в 2009 г. составляла лишь 1,54±0,46 %, тогда как в 2010 г. выросла до 7,97±0,74 % (t=7,39; p<0,0001). Доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление лечебно-диагностических мероприятий, в 2009 г. была 42,32±1,85 %, что существенно больше, чем в 2010 г.: 17,97±1,05 % (t=6,43; p<0,0001). И, наконец, доля повторных посещений, целью которых выступало осуществление реабилитационных мероприятий, в 2009 г. и 2010 г. не имела существенных различий, составляя, соответственно, 3,21±0,66 % и 3,53±0,51 % (t=0,80; p>0,05). Суммарно доля профилактических посещений в 2009 г. была равна 8,38±1,04 %, тогда как в 2010 г. составляла уже 41,95±1,35 % (t=6,75; p<0,0001). Таким образом, несмотря на существенную положительную динамику суммарной доли профилактических посещений, возросшей с 8,38±1,04 % до 41,95±1,35 % № 8 август'12

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

в 2010 г. (t=6,75; p<0,0001), преобладание профилактических посещений в общей структуре посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, не было достигнуто. Мониторинг индикаторов качества стоматологической помощи показал, что структура преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, достаточно сложная (табл. № 2). Удельный вес психических расстройств и расстройств поведения (F00-F99) за время диспансеризации существенно увеличился с 12,85±2,50 % в 2009 г. до 24,81±2,65 % в 2010 г. (t=3,29; p<0,005), а удельный вес болезней органов дыхания и мочеполовой системы существенно уменьшился, соответственно, с 15,08±2,67 % в 2009 г. до 3,76±1,67 % в 2010 г. (t=3,59; p<0,005) и с 7,82±2,01 % в 2009 г. до 1,50±0,75 % в 2010 г. (t=2,94; p<0,001). Мониторинг индикаторов качества терапевтической стоматологической помощи показал, что изменение структуры преморбидного фона детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, повлекло изменение структуры мероприятий по групповой и индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний (табл. № 3).

№ 8 август'12

Таблица № 4. Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса Глубина поражения

2009 (n=607)

2010 (n=671)

Абс.

Р±m (%)

Абс.

Р±m (%)

К 02.0 Кариес эмали, стадия мелового пятна (начальный кариес)

220

36,24±1,95

31

4,62±0,81

К02.1 Кариес дентина

177

29,16±1,84

136

20,27±1,55

К02.3 Приостановившийся кариес зубов

125

20,59±1,64

111

16,54±1,43

Всего

522

86,00±1,41

288

42,92±1,91

Объемы посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, в целях проведения санитарно-просветительской работы за два года диспансеризации существенно возросли с 6,84±0,94 % в 2009 г. до 33,98±1,30 % в 2010 г. (t=6,96; p<0,0001). В структуре обсуждаемых посещений превалировали посещения, связанные с проведением индивидуальной обучающей беседы, объемы которых составили в 2009 г. 3,63±0,70 %, а в 2010 г. — 29,02±1,24 % (t=7,88; p<0,0001). Посещения, связанные с групповой профилактикой стоматологической заболева-

емости в виде «Школы гигиены», в 2009 г. соответствовали 1,54±0,46 %, а в 2010 г.

3,01±0,47 (t=2,21; p<0,001). Удельный вес посещений стоматолога в целях осуществления профессиональной гигиены полости рта в 2009 г. составил 3,77±0,71 %, а в 2010 г. — 22,11±1,14 % (t=3,67; p<0,005), а в целях местного применения фторидов — 2,51±0,58 % в 2009 г. и 23,08±1,16 % в 2010 г. (t=5,82; p<0,0001). И, наконец, удельный вес посещений стоматолога в целях герметизации постоянных моляров в 2009 г. составлял 4,75±0,79 %, а в 2010 г. уже 29,85±1,25 % (t=6,96; p<0,0001).

Дентал Юг

49

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Таблица № 5. Структура дефектов в лечении кариеса Наименование дефектов

2007—2008 (n=630)

2009—2010 (n=981)

Абс.

Р±m в %

Абс.

Р±m в %

Цвет пломбы

371

58,89±1,96

403

41,08±1,57

Форма пломбы

397

63,02±1,92

362

36,90±1,54

Нависающие края пломб

454

72,06±1,79

274

27,93±1,43

Краевое прилегание пломбы

403

63,97±1,91

360

36,70±1,54

Окклюзионные контакты

468

74,29±1,77

262

26,71±1,41

Полировка пломбы

403

63,97±1,91

359

36,60±1,54

Отлом части коронки зуба

33

5,24±0,89

29

2,96±0,54

Подвижность пломбы

39

6,19±0,96

34

3,47±0,58

Скол пломбы

48

7,61±1,06

39

3,98±0,61

Выпадение пломбы

92

14,60±1,41

81

8,26±0,88

Суммарный объем посещений стоматолога, связанный с выполнением активных видов индивидуальной профилактики стоматологической заболеваемости, в 2009 г. составлял 11,03±1,32 %, а в 2010 г. увеличился до 75,04±1,19 % (t=3,59; p<0,005). При этом число диспансеризируемых детей, охваченных комплексными мероприятиями профилактики стоматологической заболеваемости, в 2009 г.

составило 78 (43,58±0,49 %), а в 2010 г. уже 149 (56,02±0,99 %) (t=5,92; p<0,0001). Среди прочих показателей качества стоматологической помощи детям была проанализирована структура посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса (табл. № 4). В общей структуре посещений стоматолога детьми, попавшими в сложную жизненную ситуацию, доля посещений, свя-

Таблица № 6. Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением болезней пародонта Заболевание

2009 (n=607)

2010 (n=671)

Абс.

Р±m (%)

Абс.

Р±m (%)

Гингивит

24

3,95±0,79

117

17,43±1,46

Пародонтит

6

0,99±0,40

30

4,47±0,80

Препубертатный пародонтит

12

1,98±0,57

26

3,87±0,74

Очаговый ювенильный пародонтит

11

1,81±0,54

28

4,17±0,77

Быстропрогрессирующий пародонтит

8

1,32±0,46

12

1,79±0,51

Лекарственно-устойчивый пародонтит

10

1,65±0,52

34

5,07±0,85

Пародонтолизис

12

1,98±0,57

11

1,64±0,49

Опухолевые и опухолеподобные поражения

2

0,33±0,13

2

0,30±0,21

Всего

85

14,00±1,98

260

38,75±3,54

50

Дентал Юг

занных с диагностикой и лечением кариеса эмали, составляла в 2009 г. 36,24±1,95 %, а в 2010 г. существенно уменьшилась до 4,62±0,81 % (t=4,99; p<0,0001). Доля посещений, связанных с кариесом дентина, также уменьшилась с 29,16±1,84 % до 20,27±1,55 % (t=3,69; p<0,0001). Доля приостановившегося кариеса изменилась несущественно — с 20,59±1,64 % до 16,54±1,43 % (t=1,86; p>0,05). Общая доля посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса, уменьшилась с 86,00 ±1,41 % до 42,92±1,91 (t=6,18; p<0,0001). Структура дефектов в лечении кариеса постоянных зубов также существенно изменилась (табл. № 5). Наиболее распространенными дефектами в лечении кариеса в 2007—2008 гг. были неудовлетворительные окклюзионные контакты (74,29±1,77 %), нависающие края пломб (72,06±1,79 %), а также неудовлетворительные краевое прилегание и полировка пломбы — по 63,97±1,91 % всех случаев контроля качества. Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением болезней пародонта, также существенно изменилась. Доля заболеваний пародонта составила в 2009 г. 14,00±1,98 %, а в 2010 г. увеличилась до 38,75±3,54 % (t=6,10; p<0,0001), что объяснимо созданием в рамках работ по качеству диспансеризации детей соответствующего специализированного кабинета в стоматологическом отделении детской поликлиники (табл. № 6). Структура случаев диагностики и лечения изменилась преимущественно за счет увеличения долей гингивита — 24 (3,95±0,79 %) в 2009 г. и 117 (17,43±1,46 %) в 2010 г. (t=4,64; p<0,001), пародонтита — соответственно, 6 (0,99±0,40 %) и 30 (4,47±0,80 %) (t=3,91; p<0,005), препубертатного пародонтита — 1,98±0,57 % и 3,87±0,74 % (t=2,03; p<0,05), очагового ювенильного пародонтита — 1,81±0,54 % и 4,17±0,77 % (t=2,51; p<0,05) и лекарственно-устойчивого пародонтита — 1,65±0,52 % и 5,07±0,85 (t=3,42; p<0,005). Доля пародонтолизиса не претерпела существенных изменений — 1,98±0,57 % в 2009 г. и 6,71±0,97 % в 2010 г. (t=4,19; p<0,0001). Аналогичная картина наблюдалась относительно опухолевых и опухолеподобных поражений — соответственно, 0,33±0,13 % и 0,30±0,21 % (t=0,09; p>0,05). Структура посещений, связанных с диагностикой и лечением пародонтолизиса, представлена следующим образом. Всего зарегистрировано случаев пародонтолизиса в 2009 г. 12 (1,98±0,57 %), а в 2010 г.

11 (1,64±0,49 %) (t=0,19; p>0,05). Причинами пародонтолизиса были Х-гистиоцитоз, № 8 август'12

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сахарный диабет и различные формы нейтропении. Так, Х-гистиоцитоз отмечен у 2 (0,33±0,13 %) детей в 2009 г. и у 2 (0,30±0,21 %) в 2010 г. (t=0,09; p>0,05). Оба случая Х-гистиоцитоза связаны с диагностикой эозинофильной гранулемы кости. Сахарный диабет был причиной поражения пародонта у 9 (1,48±0,49 %) детей в 2009 г. и у 6 (0,89±0,36 %) в 2010 г. (t=0,98; p>0,05). Нейтропения (постоянная и циклическая) выявлена в 2009 г. у 1 (0,16±0,01 %) пациента, а в 2010 г. — у 3 (0,45±0,24 %) (t=1,21; p>0,05). В рамках медико-социального аудита в процессе анализа соответствия ожидаемых результатов реализации «Программы работы заведующего детским стоматологическим отделением» фактическим аналогам, полученным при реализации мероприятий по диспансеризации детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, было установлено, что число детей с интактными зубами в 2009 г. составляло 26 (14,53±2,63 %) и в 2010 г. существенно не изменилось — 31 (11,65±1,97 %) (t=0,88; p>0,05), число детей с удаленными постоянными зубами в 2009 г. было равно 8 (4,47±1,54 %) и также существенно не изменилось в 2010 г. — 11 (4,14±1,22 %) (t=0,17; p>0,05), а число детей, охваченных дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями в виде психологической подготовки и психологического сопровождения в процессе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в 2009 г. составляло 55 (30,73±3,45 %), а в 2010 г. существенно увеличилось: до 116 (43,61±3,04 %) (t=2,80; p<0,05).

Заключение Внедрение контроля качества труда заведующих стоматологическими отделениями

№ 8 август'12

В доступной научной литературе публикации, посвященные вопросам стоматологического здоровья детей, попавших в сложную жизненную ситуацию, практически отсутствуют. детских поликлиник в виде медико-социального аудита сопровождается положительным клинико-организационным эффектом. Качество лечения кариеса повышается: общая доля посещений, связанных с диагностикой и лечением кариеса, уменьшается с 86,00 ±1,41 % до 42,92±1,91 (t=6,18; p<0,0001). Доля дефектов пломбирования в виде неудовлетворительных окклюзионных контактов уменьшается до 26,71±1,41 % (t=6,44; p<0,0001), в виде нависающих краев пломб — до 27,93±1,43 % (t=6,53; p<0,0001), в виде нарушения краевого прилегания пломбы — до 36,70±1,54 % (t=6,13; p<0,0001), а полирования пломбы — до 36,60±1,54 % (t=5,59; p<0,0001). Качество диагностики болезней пародонта возрастает. В стоматологическом отделении детской поликлиники создан специализированный кабинет. Доля посещений, связанных с диагностикой и последующим лечением болезней пародонта, увеличивается до 38,75±3,54 % (t=6,10; p<0,0001). Качество администрирования клинических процессов также повышается. Число детей, охваченных дифференцированными санитарно-гигиеническими мероприятиями

в виде психологической подготовки и психологического сопровождения в процессе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации стоматологических заболеваний, увеличивается с 30,73±3,45 % в 2009 г. до 43,61±3,04 % в 2010 г. (t=2,80; p<0,05). ЛИТЕРАТУРА 1. Максимовский Ю. М., Бутова В. Г., Гринин В. М., Ананьева Н. Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях. Учебно-методическое пособие. — М., 2003. — 17 с.

2. Вялков А. И., Кучеренко В. З., Татарников М. А. Социально-когнитивные аспекты управления здравоохранением // Проблемы управления здравоохранением. — 2005, № 3.

3. Михайлина Г. Н. Управление персоналом / Г. Н. Михайлина, Л. В. Матраева, Д. Л. Михайлин, А. В. Беляк // Учебное пособие. — М.: Дашков и Кº, 2006. — С. 126—154.

4. Полозова И. Г. Разработка клинико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственных учреждениях. Автореферат дис. кандидата медицинских наук. — М., 2005. — 29 с.

5. Самодин В. И. Организация системы контроля качества стоматологической помощи. / В. И. Самодин // Стоматология (спецвыпуск), 1996. — С. 31.

6. Соловьева A. M., Афанасьева У. В. Клиниколабораторное обоснование выбора средств гигиены для профилактики и лечения заболеваний пародонта у детей и подростков // Пародонтология. —1999, № 2. — С. 44—47.

7. Щепин О. П., Линденбратен А., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обес­ печения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. — С. 96.

Дентал Юг

51

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Объект управления клиникой — «слабое звено» Часть 2

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования)

Организационный менедж­ мент как «слабое звено» Как уже отмечалось, организационный менеджмент — это деятельность управленцев среднего звена, направленная на формирование и поддержание функционального состояния организации, ее подразделений и персонала. Обычно такая задача возлагается на менеджеров, отвечающих за конкретное направление работы — связи с общественностью, сотрудничество с производителями-партнерами, работу с клиентами (сопровождение, обратная связь, рекламации). Организационный менеджмент действует во внутреннем маркетинге, который, как нам известно, призван создать сотрудникам все условия для успешной и творческой работы в целях достижения желаемого качества услуг. Иначе говоря, организационный менеджмент обеспечивает благоприятные и устраняет неблагоприятные факторы Управляемой Системы. Организационный менеджмент соз­ дает: • Качественную структуру Управляемой Системы.

• Качественный внутренний маркетинг.

Качественная структура Управляемой Системы

Что подразумевается под качествен­ ной структурой? Структура Управляемой Системы должна быть четкой, прозрачной, со­ провождаться описанием функций и взаимосвязей между подразделениями — таковы критерии ее качества. Структура организации становится ее «слабым звеном», если она запутанная, непрозрачная, содержит лишние подразделения, допускает дублирование функций. Проще сказать, неясно, кто и за что отвечает, кто и кому подчиняется. При «разбухании» Управляемой Системы обычно теряется качество ее структуры. Что подразумевается под качествен­ ным внутренним маркетингом, кото­ 52

Дентал Юг

рый обеспечивает организационный менеджмент? Имеется в виду все, что определяет качество персонала: • полный набор документов, регулирующих поведение персонала; • подсистемы, обеспечивающие профессиональный уровень кадров; • экспертиза качества кадров; • работа отдела персонала; • обеспечение информационными технологиями. Рассмотрим предложенные показатели деятельности внутреннего маркетинга, определяющие качество структуры Управляемой Системы. «Слабое звено» — документы, регули­ рующие поведение персонала Учитывается их наличие, ясность содержания и четкость построения: • планово-отчетные и учетные формы (их рассмотрение мы опускаем); • должностные обязанности, содержащие положения, регламентирующие отношения нанимателя с работником, перечень аспектов деятельности, выполняемых сотрудником в соответствии с его должностью, а также обязанности сторон; • должностные инструкции, которые предписывают, как и при каких обстоятельствах следует поступать работнику при выполнении конкретных должностных обязанностей или в определенных ситуациях, например информационная презентация услуг, активная их продажа, освещение нововведений, разрешение конфликтов; • стандарты сервиса и взаимодействия с клиентами; • правила внутреннего трудового распорядка, включающие требования к трудовой и исполнительской дисциплине, правила эпидрежима, пожарной и технической безопасности; • штрафные и этические кодексы, предусматривающие меры поощрения и наказания за невыполнение должностных обязанностей, нарушения правил внутреннего распорядка,

должностных инструкций, стандартов сервиса и взаимодействия с пациентами. Наш опыт работы с разными клиниками на территории России свидетельствует о различных проявлениях «слабого звена», связанного с документами, регулирующими поведение персонала. Во-первых, в клиниках отсутствуют, кроме планово-отчетных, многие документы, а те, что имеются, содержат существенные недостатки. Такая ситуация негативным образом сказывается на деятельности организации. Возникают существенные трудности в управлении коллективом, не складывается прогрессивная его философия и корпоративная культура. Все разворачивается примерно по такому сценарию. Новым работникам не предъявляются для ознакомления документы — регуляторы поведения, следовательно, о многих обязанностях, требованиях и стандартах они не догадываются и ведут себя в меру субъективного понимания тех или иных ситуаций. Сотрудники, уже адаптировавшиеся к плохо управляемой системе, передают новичкам стереотипы нигилизма, безответственности, неисполнительности и необязательности. Такое положение вещей не устраивает руководителя, и он вынужден тем или иным образом компенсировать отсутствие документов — регуляторов поведения: в ход идут морализаторство, агрессия, нападки на одних сотрудников и фаворитизм по отношению к другим. Это неадекватные методы реагирования на ситуацию; как следствие, возникают интриги и недовольства в коллективе, дестабилизация психологического климата. В таких обстоятельствах не может быть речи о командном стиле, друже­ ственной атмосфере, взаимной от­ ветственности или качестве сервиса. Критическое состояние «слабого звена» приводит к критическому состоянию Управляемой Системы. Во-вторых, в клиниках имеется набор основных документов — регуляторов по№ 8 август'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ведения персонала, но он существует формально. Старший врач клиники «складирует» очередные предписания в ящиках письменного стола, не знакомя с ними коллектив. Причины разные: корпоративная культура не располагает к их внедрению; все, что присылается «сверху», плохо адаптировано к практике; «бумаги» составлены канцелярским языком, в них сложно разобраться. «Слабое звено» — подсистемы, обес­ печивающие профессиональный уровень кадров Качественный внутренний маркетинг предполагает наличие ряда подсистем, обеспечивающих повышение и поддержание профессионального уровня, повышение стандартов имиджа и сервиса, но они не отвечают тем или иным требованиям. Речь идет о таких подсистемах: • начальное обучение и адаптации новых кадров; • повышение квалификации, аттестация и переаттестация; • мотивация, поощрение и порицание персонала; • создание условий для эффективной, творческой работы персонала; • контроль за его работой. Качество организационного менеджмента в плане внутреннего маркетинга выявляется с помощью ответов на вопросы: • В каком состоянии находится система начального обучения и повышения квалификации — она детально продумана, эффективна, принимается большинством сотрудников?

• Сколь удовлетворительна система мотивации, поощрения и порицания? Есть она, устраивает ли работников, способствует ли их профессиональному росту и эффективности труда?

• Активно, своевременно и адекватно ли реагирует менеджмент на повышение оплаты труда сотрудников конкурентов?

• Создаются и улучшаются ли условия для эффективной и творческой работы? Как изучается отношение персонала к условиям работы, учитываются ли его пожелания?

• Как функционирует система контроля за работой персонала? Какие методы для этого используются? Какие выводы делаются и какие коррекционные методы применяются? Мерилом качества организационного менеджмента является его способность обеспечить функциональное состояние Управляемой Системы при помощи про­ фессиональных кадров. Задача не только в том, чтобы обеспечить приток хороших специалистов (в этом направлении действует стратегический менеджмент), но и в том, чтобы постоянно № 8 август'12

поддерживать их достойную форму. Роль организационного менеджмента состоит в том, чтобы сохранять такие показатели качества, которые имеют тенденцию снижаться в силу объективных и необъективных причин или неблагоприятных обстоятельств, имеющих место в Управляемой Системе. Таких, например, как «эмоциональное выгорание», снижение творческих потенциалов сотрудников, конфликты в коллективе, плохие руководители. Отсутствие экспертизы кадров — «слабое звено» организационного ме­ неджмента Рассмотрим с этой точки зрения проблему имиджа контактного персонала. Вследствие плохого организационного менеджмента уровень имиджа со временем может снижаться. В клиниках, которые существуют десять и более лет и в которых не разработаны стратегии привлечения, обновления и мотивации кадров, возникает проблема «старения контактного персонала» — в прямом и переносном смысле. Еще несколько лет назад вы радовались тому, что пациентов в холле обслуживали молодые, симпатичные, стройные девушки-администраторы. Они работали «с огоньком», старались быть обаятельными и душевными. Должности ассистентов занимали в основном недавние выпускницы медучилищ, энергичные и деловые. Они активно помогали врачам и одаривали вниманием каждого пациента. Теперь вы все чаще замечаете, как персонал утрачивает подвижность под тяжестью веса, как на лицах появляется усталость и безразличие. Правильный организационный подход к реальности заключается, конечно, не в том, чтобы в подходящий момент избавляться от сотрудников, утративших былое обаяние молодости. Надо создать все условия, чтобы не уга­ сал духовный запал, желание работать с полной отдачей, соответствовать принятому имиджу, стандартам сервиса и взаимодействия с пациентами. Увы, именно эти задачи обычно отсутствуют в стратегии работы с кадрами и не высвечиваются в ценностях корпоративной культуры. Качество персонала, как правило, снижают такие обстоятельства: текучесть кадров или центробежные умонастроения, то есть нереализованное желание сменить место работы; конфликтогенные факторы производства — непродуманная система вознаграждения или порицания; дефекты в вертикальной и горизонтальной структурах отношений на производстве. В клиниках обычно ощущается напряжение с кадрами, и особенно с «женскими».

Администраторы, ассистенты, врачи создают дефицит рабочих рук. Одни уходят в декретный отпуск, другие уезжают с мужьями за границу или по месту службы, третьи повышают свой образовательный ценз и меняют профессию. Если в фирме отсутствует периоди­ ческая экспертиза кадров (определение среднего возраста, прогноз «старения», увольнений, появления негативных по­ зиций), если не выявлены тенденции, определяющие несоответствие работ­ ников желаемому имиджу, то возможна утрата конкурентоспособности. «Слабое звено» — отдел персонала Одна из причин слабого организационного менеджмента связана с функционированием отдела персонала: нередко он работает как отдел кадров — принимает и увольняет сотрудников, отслеживает сроки переаттестации. Он не занят внедрением персонал-технологий, выработкой стратегий усовершенствования кадров, созданием системы управления персоналом. Таковы основные недостатки стратегического и организационного менеджмента. Каковы причины столь распространенного в коммерческой стоматологии явления? Основная причина — низкий профессиональный уровень управленцев. Толковые управленцы очень нужны, но их воспроизводство отстает от спроса. В этих условиях управленческие позиции в клиниках часто занимают не те, кто мог бы приносить максимальную пользу. Например, «доморощенные кадры». По служебной лестнице продвигают кого-либо из своих сотрудников — человека предсказуемого, неплохого, прижившегося в коллективе — авось справится с новой ролью. Однако те же его качества становятся тормозом на пути развития Управляемой Системы, ибо нужен работник, имеющий специальную подготовку и способный судить обо всем непредвзято, видеть ситуацию «незамыленным» взглядом. Стратегия выдвижения «доморощенных» управленцев напоминает родственные браки, в результате которых на свет появляется неполноценное потомство. Иногда приходилось сталкиваться с такими ангажированными «выдвиженцами» из своей среды, о которых можно сказать словами поэта: Рожденный быть кассиром в тихой бане Или агентом по заготовке шпал, Семен Бубнов сверх всяких ожиданий Игрой судьбы в редакторы попал. (Саша Черный) В роли менеджеров клиник оказываются свои или взятые со стороны люди, получившие суррогатное образование, то есть окончившие краткосрочные курсы, школы, Дентал Юг

53

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

университеты с витиеватыми модными названиями, в которых преподаются якобы новейшие теории бизнеса и управления. Значительная часть подобных учебных заведений далека от реальных проблем отечественных коммерческих организаций и проповедует общие управленческие схемы, многие из которых давно раскритикованы там, откуда они заимствованы. Но даже если среди потока учебной информации есть что-то достойное внимания, не всякий претендент на роль управленца способен усвоить и применить необходимое. Надо иметь интеллектуальный, энергетический и нравственный потенциал, а посредственным людям, как показывают наблюдения, дополнительное образование ничего не прибавляет, кроме амбиций. Это особенно заметно, когда они кичатся своими сертификатами. Вознесясь на высокие должности, умудряются вносить сильный «шум» в Управляемую Систему, порядком навредить ей, что выясняется по прошествии какого-то времени. Оказывается, научное знание о деле отсутствует, действует пафос и субъективизм, замешанный на притязаниях. Другая причина, делающая менеджмент «слабым звеном», — отдаленность менеджеров от повседневной практической работы клиник. Они плохо представляют себе заботы старших врачей, главных специалистов и медицинского персонала; не всегда советуются, принимая те или иные решения; часто декларируют недостаточно продуманные цели и планы; плохо реагируют на предложения «снизу». Иначе сказать, «далеки они от народа», и это дестабилизирует всю Управляемую Систему. В некоторых случаях коллектив фирмы раскалывается на две части: офис и клиники. Во всей полноте являет себя мораль: «Когда в товарищах согласья нет, их дело не пойдет на лад». Основная беда слабого менеджмента — неспособность выстраивать перспективную стратегию развития организации. Как следствие — непонимание необходимости перемен, реорганизаций, смены парадигм в сфере предоставления услуг, взаимоотношений с клиентами и персоналом. Непрофессиональные менеджеры охотно осуществляют функцию контроля (обычно «бумажного»), внедряют технологии (обычно после главных конкурентов), открывают новые клиники и нанимают для них дополнительных сотрудников (обычно посредственного качества). Иначе сказать, слабый менеджмент реализует экстенсивный способ раз­ вития Управляемой Системы. Ему не удается осваивать интенсификацию, 54

Дентал Юг

то есть способ развития системы, ис­ пользующей ее внутренние резервы. Проблемы обеспечения информаци­ онными технологиями Современная крупная клиника не в состоянии обойтись без информационно-технического хозяйства. Учет денежных операций, расхода материалов, организация записи и приема пациентов, извлечение из электронной памяти необходимых сведений о пациенте или подобных клинических случаях — везде нужен компьютер и современные программы. Все чаще экран монитора используется в целях информационной презентации услуг пациентам. Если клиника плохо оснащена компьютерами или не имеет должного программного их обеспечения, это мешает ей нормально функционировать. Управляемая Система оказывается архаичной, существует в примитивной культуре менеджмента, для которой характерны такие признаки: ослабленные связи между подразделениями, затянутые во времени контакты между подструктурами производства, отсутствие четкой фиксации и невозможность быстрого использования различной информации, в том числе клинического содержания. В результате Управляемая Система недостаточно мобильна и страдает от дефицита информации. В крупных фирмах, где недостает порядка и ответственности, появилась новая проблема — компьютерное хозяйство часто подводит, выходит из строя. Чем больше компьютеров, тем более проблемно «слабое звено». Компьютеры систематически «зависают», долго грузятся презентациями, неполадки в Интранете нередко выбивают докторов из режима интенсивной работы или препятствуют эффективной информационной презентации услуг.

Недостатки организации тренда пациента в клинике от «входа» до «выхода»

«Слабое звено» — администратор Речь идет о первичном информировании пациентов. «Слабость» этого участка тренда подтверждается низким процентным показателем записавшихся пациентов от числа впервые обратившихся в клинику по звонку или лично. Чем чаще всего заканчиваются переговоры администратора с пациентом, обратившимся за информацией? Тем, что решение о записи не принято. Вешая трубку, пациент говорит администратору: «Спасибо, я подумаю». Или: «Я перезвоню». Мы допускаем, что потенциальный клиент продолжает обзванивать другие клиники. Но что его не устроило в общении с вашим

администратором, ставшим «слабым звеном» в Управляемой Системе? Наиболее вероятна, по нашему убеждению, такая причина: администраторы ограничиваются исполнением роли «регистратора». Пациенту сообщается только то, о чем он спросил, — цена, наличие в клинике того или иного специалиста, времени для записи. Прочие, незаявленные, но разумеющиеся информационные запросы и потребности пациента администратор не воспринимает. Конкурентная способность такого администратора близка к нулю, потому что он работает пассивно, не привлекает пациента в клинику, не показывает ее преимущества и достоинства врачей. Он не подготовлен действовать в режиме «информатора», а значит, не умеет доносить до пациентов информацию, необходимую и достаточную для осознанного принятия решения лечиться именно в вашей клинике. Это информация об имеющихся вариантах устранения нарушений в полости рта, о достоинствах новейших технологий, о логике образования стоимости лечения, о принципах назначения гарантий. В единичных случаях администраторы работают в режиме «бизнес-единицы». Для этого надо умело вовлекать пациента в диалог, выстраивать с ним личностные отношения, убеждать, вставлять в разговор рекламу и программировать пациента на позитивные результаты визита в клинику. Кроме того, первичная информация администратора должна быть согласованной с вторичной — расширенной информацией, которую будет сообщать пациенту врач. Стоматолог и администратор в режиме бизнес-единицы работают «в связке», по принципу диады. «Слабость звена» в образе «администратора-регистратора» еще более выразительна, если он формально общается с пациентами, не всегда учтив и любезен, если порой не выполняет обещаний, данных пациенту (перезвонить, уточнить, напомнить о чем-то), если в присутствии клиентов в холле смотрит телевизор, разговаривает по телефону на отвлеченные темы, пьет чай за стойкой. Впечатление от «плохого» администратора обычно распространяется на выводы пациента о клинике в целом: «Наверное, остальное здесь организовано на таком же примитивном уровне». Следовательно, ущерб касается всей Управляемой Системы. Запись на прием к стоматологу При каких обстоятельствах попытка пациента попасть к врачу становится «слабым звеном» в работе клиники? Будем исходить из того, что визит к стоматологу для большинства пациентов — обременительная процедура, с которой связаны затраты времени, денег и неприят№ 8 август'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ные ожидания манипуляций в полости рта. Когда, наконец, решение лечиться созрело, обычные и разумеющиеся для клиницистов обстоятельства оказания услуг пациент воспринимает как препятствия на пути к поставленной цели. Без соответствующих разъяснений со стороны администратора или врача ваши достижения он расценивает как недостатки в работе или как стремление побольше заработать на каждом, кто нуждается в помощи. Рассмотрим типичные сюжеты. Пациент просит администратора записать его на лечение, а в ответ слышит: «Предварительно вам нужно прийти на консультацию». Нередко обратившийся в клинику заверяет, что консультация ему не нужна, он и так знает, что ему предстоит лечить. Консультацию пациент рассматривает как искусственное препятствие на пути к цели. «…Администратор или врач, по мнению иного пациента, продолжают «ставить палки в колеса», когда говорят: «Прежде чем начать лечение у специалиста любого профиля, надо записаться на профессиональную гигиеническую чистку зубов и десен». Стоматологи понимают, что это непременное условие, повышающее безопасность и эффективность предстоящего лечения. Иначе думает пациент: ему навязывают дополнительную услугу, которой он не заказывал. Следовательно, персонал должен аргументировать необходимость предварительной консультации, профессиональной гигиены полости рта. Увы, они это делают не всегда, а если и пытаются пояснить, что и почему предлагают, то, как правило, недостаточно доходчиво и убедительно. В некоторых клиниках поступают умно: в обоснованных случаях предлагают пациенту расширенную консультацию в составе двух-трех специалистов и сразу профессиональную чистку. Экономят время заказчика, разъясняют целесообразность гигиенической процедуры. Будто бы ничего особенного, но пациенты признательны. Обычно врачи довольны тем, что обеспечены работой на две-три недели вперед и записаться раньше к ним на прием пациент не может, поскольку выстроилась очередь. Это показатель востребованности специалистов клиники. В то же время ваши бесспорные достижения пациенты расценивают как препятствие на пути получения медицинской помощи. Их это огорчает: «Неужели столько времени надо ждать?» Вы наверняка сталкивались с ситуацией, когда пациент уходит в другую клинику, не дождавшись приема у ваших врачей. Ему невдомек, что там, где нет очереди, могут лечить хуже. Ну что поделать: все хотят получить желаемое немедленно. № 8 август'12

Выходит, хорошо работая, мы тем самым вредим своей репутации. Проблема обостряется еще больше, когда на прием к врачу не может попасть пациент с острой болью, причем это может быть ваш постоянный пациент. Каково ему услышать от администратора: «К сожалению, сегодня мы вас принять не можем — все врачи заняты». Никакие извинения не могут снять раздражение: «Как же так? Я лечусь у вас несколько лет». Продолжение этой актуальной темы — обращение пациента за неотложной помощью после лечения в вашей клинике. Как быть с такими пациентами? С одной стороны, их появление невозможно предсказать, а с другой — все знают, что рано или поздно такое происходит, причем именно тогда, когда клиника загружена «под завязку». Запись на прием в различных указанных вариациях — проблема повсеместная и известная. Зарубежная пресса также отмечает ее, как свидетельствует обзор, сделанный Д. Сенковой. Что можно предпринять, чтобы хотя бы частично устранить действие «слабого звена»? На этот счет даются такие советы: • на каждой неделе для экстренных случаев всегда резервируйте вторую половину последнего рабочего дня недели. Начинайте заполнять ее только с понедельника; • используйте для лечения пациентов с острой болью утреннее время до основного приема; • врач должен найти время для своего постоянного пациента, предварительно лично созвонившись с ним; • придерживайтесь правила: первый визит пациента в клинику должен состояться не позже 7 дней после его звонка. Для этого используется резервное время в конце недели, утреннее время до смены. Известную активность могут проявлять администраторы, созваниваясь с пациентами, которые записались на прием с некоторым колебанием. Пусть подтвердят свои намерения. Обращаться можно под предлогом напоминания о визите к врачу. Отказ надо зафиксировать, а высвободившееся время предложить желающим. Еще одно препятствие на пути пациента в клинику — расписание работы врачей. Оно составляется примерно за месяц, и до этого срока администраторы объясняют пациентам: «На ближайшее время все приемы у доктора Иванова расписаны, а дальше его расписание еще не составлено, и неизвестно, в какие дни и часы он будет работать». Дескать, поймите нас, уважаемый клиент, примите к сведению столь объективное обстоятельство.

Уверяю вас, господа, ваши кормильцы не принимают такого сервиса. Непонятно им, почему нельзя составлять расписание на более отдаленную перспективу, если есть желающие попасть к данному специалисту. Ох уж этот привередливый клиент! Никак не берет в толк, что стоматологи, в первую очередь, пекутся о своих удобствах. Издержки консультации Доказательством того, что консультации, проводимые в иных клиниках, являются «слабым звеном», является статистика оставшихся на лечение. Обычно владельцы стоматологического бизнеса и врачи жалуются: «Мало пациентов после консультации остается на лечение». В первую очередь, это проблема «дорогих» и высокопрофессиональных клиник: многие пациенты приходят сюда, чтобы узнать мнение толковых специалистов, а лечиться предпочитают в клиниках попроще. Однако клиники среднего уровня также сталкиваются с недостаточной загрузкой врачей. Один-два доктора «пашут» вовсю — после их консультаций пациенты остаются на лечение, многие первичные пациенты приходят по совету знакомых и близких. А другая часть докторов испытывает хроническую недогрузку. — Вот вам «слабое звено», дестабилизирующее работу коллектива. Падает выручка, возникает нервная обстановка, сыплются обвинения в адрес хозяина: «мало рекламы», «отстаем в технологиях», «высокие цены». Упреки, возможно, справедливые. Однако чаще всего причины недогрузок в другом. Наши наблюдения позволяют со всей уверенностью утверждать: менее успешные доктора работают в режиме «мануаль­ щиков» и не могут или не хотят реализо­ вать маркетинговые и психологические цели, которые сами собой разумеются на коммерческом приеме. Напомним их читателю: • маркетинговые цели: информационная презентация услуг; проявление лучших профессиональных качеств; демонстрация преимуществ клиники и безопасности лечения; • психологические цели: формирование отношений (на уровне контактов, эмоционального отклика и личностного взаимопонимания); формирование доверия; демонстрация сработанности врача и ассистента. ЛИТЕРАТУРА Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. 1008 с. Том II. Персонал — команда. 2012, 620 с. Том VI. Врач, Дети, Родители. 2012, 450 с. Том VII. Сервис — детям. 2012, 200 с. Дентал Юг

55

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Достижение оптимальных функционального и эстетического результатов при протезировании с опорой на имплантаты. Курс для хирургов и ортопедов Время проведения: октябрь 2012 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Гиви Зурабович Орджоникидзе К. м. н., окончил стоматологический факультет Московского государственного медицинского стоматологического университета в 1998 г. В данный момент д-р Орджоникидзе руководит частной стоматологической клиникой (Москва), специализирующейся в области косметической реконструктивной стоматологии. Гиви Зурабович активно выступает с лекциями и практическими курсами по протезированию на имплантатах, эстетическому ортопедическому лечению и использованию командного подхода при протезировании на естественных зубах и имплантатах.

ПРОГРАММА Общение с пациентом — неотъемлемая часть планирования. Создание плана лечения исходя из требований и пожеланий пациента. Особенности рентгенодиагностики. Оценка риска: • факторы риска; • осложнения имплантологического лечения, связанные с чрезмерной нагрузкой; • факторы, влияющие на успех ортопедического лечения.

1. От удаления зуба… Извечный вопрос: какие зубы надо удалять, а какие подлежат сохранению и дальнейшему протезированию? Осложнения эндодонтического лечения против осложнений имплантологического лечения. Краткое описание системы оценки риска по Бузеру. Что является критерием эффективности имплантологического лечения — выживаемость имплантатов или функциональные и эстетичные коронки? Демонстрация возможных осложнений и способов их устранения. Как правильно удалять зубы, чтобы потом не пришлось увеличивать объем утраченной кости? Применение пьезохирургических насадок, виды и назначение (без сравнительной оценки оборудования). Методика.

2. Виды разрезов при отсроченной имплантации и при реконструкции альвеолярного гребня. Особенности кровоснабжения при различных разрезах, работа с надкостницей. Особенности ушивания ран. Выбор оптимального шовного материала. Демонстрация наиболее часто используемых швов.

3. Установка имплантата: описание только ключевых моментов, без истории развития имплантологии, описания процесса остеонтеграции и «нарастания» костной ткани на специфические (с точки зрения рекламы) поверхности имплантатов. Шаблоны: простые лабораторные и стереолитографические. Высокий крутящий момент — миф или реальная угроза выживаемости имплантатов? Немедленная имплантация: за и против. Как правильно оценить риск? Когда нагружать временной коронкой, а когда зашивать? Может ли защитить нас от рецессии более язычное расположение имплантата? Методика «щита» как вариант сохранения уровня десны.

4. Баланс розовой и белой эстетики — крайне важный момент в достижении удовлетворительного результата. Вертикальный и горизонтальный уровни дефекта непосредственно влияют на степень «психологической выживаемости» предложенной конструкции. Реконструкция альвеолярного гребня для установки имплантатов: метод монокортикального блока. Метод трехмерного моделирования по Кури. Моделирование альвеолярного гребня титановой сеткой, способы ее фиксации. Сопутствующие инструменты и материалы.

5. Операция поднятия дна пазухи носа. Структура и диагностика состояния пазухи. Инструменты и материалы. Виды доступа к пазухе. Одномоментная или отсроченная установка имплантатов.

6. Раскрытие имплантатов. Увеличение объема мягких тканей: метод валика, свободный десневой аутотрансплантат, соединительнотканный аутотрансплантат. Особенности, на которые обязан обращать внимание стоматолог.

7. Виды конструкций на имплантатах. Индивидуальные и стандартные абатменты, так ли все просто с индивидуализацией и всегда ли она нужна? Что такое «рубцовое кольцо» и как ортопеду не «убить» кость вокруг имплантата? Почему именно ортопеду нужно думать о вероятной рецессии?

8. Этапы ортопедического лечения. Подготовка десневого края к получению оттиска и индивидуализация оттискного трансфера. Что делать, когда в схеме протезирования присутствуют зубы? Особенности препарирования зубов. Индивидуализация стандартной ложки. Индивидуальные ложки. Лабораторные этапы изготовления. Оттиски.

9. Способы регистрации прикуса. Немного об артикуляторе и кондилографии. Окклюзионная концепция, и как с ней совладать?

10. Особенности зуботехнических этапов при протезировании на имплантатах.

11. Методы фиксации ортопедических конструкций. Почему и как необходимо использовать ретракционную нить?

12. Разбор клинических случаев.

Тел. для справки и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар), 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск), 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru

56

Дентал Юг

№ 8 август'12

На правах рекламы

Предоперационный анализ и планирование ортопедического лечения.

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Дата 18 августа 2012 г.

19—21 августа 2012 г.

22—23 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

24—26 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

22 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

23—24 августа 2012 г.

25—26 августа 2012 г.

Тема курса Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография» Практический курс «Комплексный курс металлокерамики» Практический курс «Изготовление фронтального участка зубов с акцентом на эстетику. Керамическое плечо, искусственная десна Практический курс «Изготовление виниров и вкладок. (Методы обжига и прессования.)» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

Стоимость 7100 руб.

Для кого Для врачейстоматологов и зубных техников

Тренеры Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

23 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 9000 руб. При предоплате 6000 руб.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

25 000 руб.

28—29 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 500 руб.

30—31 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики»

18 000 руб.

30 августа — 02 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая

31 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия) Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар)

Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников

07—09 сентября 2012 г.

11—15 сентября 2012 г.

16—17 сентября 2012 г.

Новороссийск

Практический курс «Литье зубных протезов»

22 000 руб.

Для зубных техников, литейщиков

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

22 000 руб.

Для зубных техников

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VMK Master»

12 000 руб.

Для зубных техников

10—11 сентября 2012 г.

Краснодар

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

12 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

13 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

22—23 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21—23 сентября 2012 г.

24—28 сентября 2012 г.

29 сентября —01 октября2012 г.

На правах рекламы

Место проведения

27—28 сентября 2012 г.

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Лекция «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma2» Практический курс «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma2»

9000 руб. При оплате до 05.09.2012 г.

6000 руб.

12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. При оплате до 01.09.2012 г.

9000 руб.

23 000 руб. При оплате до 01.09.2012 г.

20 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО» Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников

Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач (Германия) Герберт Тиль, мастер-техник (Германия) Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач (Германия) Герберт Тиль, мастер-техник (Германия) Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО» Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

16 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренингцентра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Как избежать сколов в реставрации и многие другие ответы на вопросы. Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии»

12 000 руб. При предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Курс 4. Современные эндодонтические инструменты Курс 5. Материаловедение в эндодонтии Время проведения: 22—23 сентября 2012 года. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Ректор School of Dental Medicine EDA. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники

Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy.

В 2012 году European Dental Academy выпустила новую книгу «Современные эндодонтические инструменты», автор — И. В. Маланьин. Все члены Кубанской научной школы стоматологии могут бесплатно получить это издание в день учебного курса или в любое удобное время. Для получения книги участие в курсах необязательно. Напоминаем, что вступление в Кубанскую научную школу стоматологии проводится бесплатно. По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

58

Дентал Юг

№ 8 август'11

На правах рекламы

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов:

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская ассоциация стоматологической имплантологии. Стоматологическая ассоциация Ставропольского края. НП «Организация частной системы здравоохранения СК». Компания «Астра-Тек». Компания «Дентиум». Компания «Штрауман»

I Северо-Кавказский форум «Актуальные вопросы дентальной имплантологии» 19—20 октября 2012 года

ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ 19 октября 9.30—10.00

Регистрация участников конференции.

10.00—10.10

риветствие участникам форума. Главный специалист-стоматолог МЗ СР в Северо-Кавказском федеральном П округе. Агапов Г. Н. (Ставрополь).

10.00—10.55

Достижения и перспективы дентальной имплантологии в России. Д. м. н., профессор Олесова В. Н. (Москва).

11.00—11.55

Роль методов рентгенодиагностики в планировании имплантационного вмешательства. Ильин А. А. (Москва).

12.00—12.55

бзор костнозамещающих ксеноматериалов. Сравнительная характеристика. Дифференцированное применеО ние в имплантологии. К. м. н. Осипов А. В. (Москва).

13.00—14.00

Обед.

14.00—15.00

тношения врач — пациент. Договор о платных медицинских услугах с учетом требований Роспотребнадзора. О Гарантии в дентальной имплантологии. Д. м. н. Долгалев А. А. (Ставрополь).

15.00—15.55

орма альвеолярного гребня как один из решающих факторов успешного лечения. Ф Шаронов И. В. (Санкт-Петербург).

16.00—16.55

Хирургическая анатомия верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Д. м. н. Долгалев А. А. (Ставрополь).

17.00—18.00 Имплантация в сложных клинических случаях: синус-лифтинг. К. м. н. Астанин К. М. (Пятигорск).

20 октября 10.00—10.50 Биологические аспекты повышения эффективности костнопластических операций при подготовке к дентальной имплантации. Д. м. н. Васильев А. В. (Санкт-Петербург).

11.00—11.50 Костная пластика при атрофии альвеолярного гребня. Мусаев М. М. (Москва).

12.00—12.50 Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и атрофией челюстей. Д. м. н. Амхадова М. А. (Москва).

13.00—14.00

Обед.

14.00—15.00 Алгоритм выявления внутренних нарушений ВНЧС у имплантологических пациентов. Д. м. н. Ильин А. А. (Новосибирск).

15.00—15.50

Протезирование на имплантатах. От планирования к конечному результату. К. м. н. Рябов А. Ю. (Королев).

На правах рекламы

16.45—17.50 Особенности конструирования и применения зубных протезов с использованием дентальных имплантатов. Принципы протезирования на дентальных имплантатах (протезы с постоянной фиксацией, с фиксацией на винтах, с фиксацией на балках, с фиксацией на шариковых абатментах, правомерность использования протезов с опорой на зубах и имплантатах). К. м. н. Чудинов К. В. (Москва).

Стоимость участия: при регистрации — 10 000 рублей. При оплате до 15 октября — 8000 рублей. Членам РАСтИ скидка 1000 рублей. Место проведения: Пятигорск, пл. Ленина, 13, гостиница «Интурист», конференц-зал. Контакты: Николай Михайлович Ананьченко, тел.: 8 (8652) 355-885, 370-610; Александр Александрович Копылов, тел. 8 962 406-14-88. Размещение в гостиницах, трансфер: Наталья Мазалова, тел. 8 962 491-00-24.

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПРОДАЕТСЯ Продается радиовизиограф Sirona в полной комплектации: компьютер, датчик, рентгеновская трубка. Цена 150 тыс. руб. Тел. 8 918 187-77-18 Продается беспроводной эндодонтический наконечник со встроенным апекслокатором TRI AUTO ZX фирмы J.MORITA, полный комплект с запасной батареей. Цена 20 тыс. руб. Тел. 8 928 232-30-44, Гаджи Продается фотополимеризационная лампа с запасной лампочкой. Фирма KEER USA. Цена 5 тыс. руб. Тел. 8 928 232-30-44, Гаджи Продается б/у стоматологическая установка «Амадеус» 2005 г., зеленого цвета, с фиброоптикой. Цена договорная. Тел.: 8 918 470-22-98, (861) 222-30-59 Продается артикулятор «Ева +» («БиоАрт») с лицевой дугой. Цена 11 тыс. руб., Армавир. Тел. 8 918 343-93-20, Лева Продаются стоматологические установки «Каскад» (а-dec, США) с верхней подачей, 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), 150 тыс. руб., в отличном техсостоянии. Тел.: 8 960 496-32-48, 8 962 861-92-92 Продаются стоматологические установки «Планмека Компакт» с нижней подачей, 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), 100 тыс. руб., в хорошем техсостоянии. Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48 Продам стоматологическую установку Performer1 с нижней подачей. Тел. 8 918 551-02-37 Продам стоматологическую установку Fedesa Coral Lux (электромотор, фиброоптика, встроенный скелер; полная комплектация, в идеальном состоянии). Тел. 8 918 551-02-37 Продаются: стоматологическая установка Suntem (Китай) с нижней подачей; компрессор безмасляный (Словакия); скейлер Satelec; фотолампа Litex, Aerflow. Тел. 8 906 435-50-37

ных методик лечения, грамотная работа в эндодонтии с увеличением. Территориальное расположение: центр Краснодара, пересечение ул. Коммунаров/Путевой, бизнес-центр класса А. Условия: полная занятость, официальное оформление, оплата достойная, сдельная, процент зависит от уровня подготовки врача. Работа в новом стоматологическом центре на самом современном оборудовании. Возможно оснащение рабочего места в соответствии с индивидуальными предпочтениями доктора (материалы, инструменты, оборудование) при грамотной аргументации. Врачам, способным вести также детский прием, особое предпочтение. Резюме, пожалуйста, отправьте по адресу doctorstom@mail.ru. Запись на собеседование по телефону 8 (861) 245-7-245 В стоматологическую клинику в Краснодре требуются: стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед и ассистент врача. Тел. 8 918 211-52-63, Дмитрий В стоматологическую клинику «Росс-Дент» требуются врач-гигиенист и медсестра. Тел.: 8 (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 Требуется медсестра в стоматологический кабинет в Краснодаре (ЦМР) на 0,5 ставки. Тел. 8 918 683-54-88 В связи с расширением штата в клинику в Краснодарском крае требуются детские врачи-стоматологи: хирург, ортопед, терапевт. Требуются стоматологи для лечения взрослых пациентов: хирург, ортопед, терапевт. Полный соцпакет, предоставляется жилье. Рады видеть молодых специалистов и семейные пары. Тел. 8 918 233-99-00 Требуются врач-стоматолог и ассистент врача-стоматолога в центр стоматологии «УдинЭС» Тел. 8 918 273-59-14, Людмила

ТРЕБУЕТСЯ

В стоматологическую клинику требуются: врач стоматолог-ортопед, терапевт с опытом работы не менее 5 лет. Клиника на ул. Тур. Тел. 8 928 663-84-49, Людмила Александровна

В центр современной стоматологии «ДокторСтом» требуется стоматолог-терапевт. Требования: наличие действующего сертификата по общей стоматологии или по терапии, стаж от 3 лет, знание современ-

Стоматологическому центру «Улыбка» в Вологде требуются: стоматолог-хирург, стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт. Заработная

№ 8 август'12

плата высокая, предоставляется жилье в центре города. Тел. 8 921 230-41-72, Михаил Геннадьевич В стоматологический кабинет требуется врач-ортодонт с опытом работы. Краснодар (ЦМР). Тел. 8 918 683-54-88 На постоянную работу или совмещение требуется детский врач стоматолог в ООО «Стоматол», пос. Яблоновский, ул. Советская, 8. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 905 408-75-43, Александр В связи с расширением направлений в медицинской деятельности медицинскому центру требуются: гинеголог, уролог, эндокринолог (взрослый + детский), невролог (взрослый + детский), хирург, иглорефлексотерапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, ангиохирург, врач-УЗД, гастроэнтеролог детский, оториноларинголог. Тел.: 8 (861) 252-22-71, 8 918 060-11-81 В стоматологическую клинику в пос. Энем требуется врач-стоматолог терапевтортопед. Стаж работы — не менее 3 лет. Требуется ассистент стоматолога. Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологическую клинику (КСК, Сормовская, 23, ООО «Доктор») в связи с расширением штата требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 (861) 260-61-44, Любовь Иосифовна В стоматологический кабинет (КСК) требуется ассистент врача-стоматолога. З/п от 15 тыс. руб. Тел. 8 (861) 260-61-44

СДАЕТСЯ Сдается в аренду место врача-стоматолога в стоматологической клинике в Краснодаре (ККБ). Лицензия: общая стоматология, терапия, ортопедия, ортодонтия. Тел.: 8 928 664-17-76, 8 928 664-17-72 На выгодных условиях сдается в аренду новая стоматологическая клиника в Майкопе с оборудованием и евроремонтом. Тел. 8 906 438-76-96 Сдается в аренду зуботехническая лаборатория в Краснодаре на ул. Ставропольской, 26, на 4 рабочих места с оборудованием. Цена 45 тыс. руб. Тел.: 8 (861) 237-18-19, 8 918 359-10-06 Дентал Юг

61

ПОДПИСКА

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

62

Дентал Юг

№ 8 август’12

ПОДПИСКА

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

КПП

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Сумма

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

64

Дентал Юг

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

№ 8 август’12

№ 8 (104) август 2012

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2012

№ 8 (104)

24

Лечение эрозивноязвенных поражений

34

Методика открытого синус-лифтинга

Вопросы храпа и апноэ

52

20

Объект управления клиникой