Дентал Юг, август 2013, 08 (116)

№ 8 116 АВГУСТ 2013

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2013

¹ 8 (116)

16 Предикативная пародонтология

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

30 Радиационная безопасность

58

Профилактика конфликтов

№ 8 (116) август 2013

№ 8 (116) август 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

август 2013

№ 8 (116)

16 Предикативная пародонтология

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

30 Радиационная безопасность

58 Профилактика конфликтов

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Как любое явление в нашем мире развивается в соответствии с особенностями своей природы, так и профессиональное сообщество реагирует на изменения, происходящие в отрасли. Появляются свежие тенденции, расширяются возможности, углубляется фундаментальная база специальности. Рождаются новые направления, связывающие различные области, усиливая взаимную интеграцию сфер, на первый взгляд, не имеющих ничего общего. Развитие или, как говорили раньше, научно-технический прогресс, касается и медицины. Стоматология, как одна из наиболее науко- и финансовоемких отраслей, развивается семимильными шагами. Появилось понятие командного подхода в стоматологии, мы стали подключать специалистов смежных областей к решению проблем наших пациентов. Изменился взгляд на такие основополагающие понятия как стоматологическое здоровье, функция, эстетика... Появилось понятие «качество жизни», которое заставило нас по-новому взглянуть на наших стариков.

№ 8 август’13

Мы получили доступ ко множеству прекрасных книг, к технологиям, о которых еще совсем недавно и мечтать не смели. Сколько появилось обучающих мероприятий, профильных журналов! Мы ездим на международные конгрессы и, не только слушаем, но уже и читаем там доклады. Мы стали фотографировать своих пациентов и делиться друг с другом интересными клиническими случаями. Мы больше не дети - мы выросли. Для нашего журнала тоже необходимо развитие, ведь периодическое издание — это маяк, который не даст разбиться о скалы, это нить Ариадны, которая проведет по лабиринту профессии и не даст заблудиться. В скором времени журнал ждет новый виток развития по всем направлениям нашей профессиональной деятельности. Уверен, вы, дорогие читатели, оцените эти изменения. С уважением, Сумелиди А. П. главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дентал Юг

1

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

август 2013

№ 8 (116)

16

скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

30

Предикативная пародонтология

радиационная безопасность

58 Профилактика конфликтов

№ 8 (116), август-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОРТОДОНТИЯ

6 Luke S. Kahng. Решаем проблему общения

38 С.-С. З. Хубаев, М. М. Хацаева, Т. М. Хацаева. Лечение пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

10 И. К. Луцкая. Эстетическое реставрирование зубов с обширными дефектами коронок

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 42 А. О. Мартынов. Нагревать или не нагревать: вот в чем вопрос!

14 Н. И. Воронцова, Н. Ю. Земляная, О. К. Шеремет. Пародонтопатогенная микрофлора полости рта и методы ее диагностики

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

16 Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова. Предикативная пародонтология (обзор литературы)

46 А. А. Нестеров, И. Н. Востриков, С. А. Батыров. Хирургическая тактика при лечении «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей: секвестрэктомия или резекция?

ОПЕРАТИВНАЯ ПАРОДОНТОЛОГИЯ 18 А. М. Аванесов, К. А. Аванесов. Устранение единичной рецессии десны в переднем отделе нижней челюсти

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 22 В. А. Луганский, Е. А. Мозговая. Бруксизм как фактор риска № 1 при стоматологическом лечении. Бояться или управлять?

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 54 Г. А. Хацкевич, Д. А. Кардаков, Т. Л. Онохова. Контроль температуры пациента при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

56 М. М. Алиев, Р. С. Мамедова, Л. М. Ахмедова, А. М. Мамедова, А. И. Исмайлов. Стимулированные аутолимфоциты слюны и экспрессия CD95маркеров у больных язвенным стоматитом герпетической этиологии

27 В. Г. Подставнев. И доктор станет свободным! Закрытые CAD/CAMсистемы уходят в прошлое

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

58 Н. Б. Смирнова, Л. И. Ларенцова. Профилактика конфликтов в стоматологической практике

28 Е. В. Небольсина. Закись азота — кислородная седация в детской стоматологии. Технология и опыт применения

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

64 И. А. Платонов. Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

30 М. А. Чибисова. Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях. Часть 1

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 36 Л. М. Цепов, Т. Е. Щербакова. Онкоскрининг заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ в практике врача-стоматолога

2

Дентал Юг

70 В. В. Бойко. Непредвзятая оценка своей клиники

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 75 О. Ю. Порохнявая, Т. В. Корносенко. CAD/CAM конгресс

ОБЪЯВЛЕНИЯ 80

№ 8 август’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 8 (116), август-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Оксана Абраменко / o.abramenko@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 988 460-20-95 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Дизайн рекламы Михаил Кузнецов Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., главный врач и ведущий специалист центра по диагностике и лечению расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом», ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар) ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 918 413-97-76 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 918 413-96-38 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 883 от 30.07.2013 г. Подписано в печать 30.07.2013 г. Дата выхода номера 02.08.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 8 август’13

Эстетическая стоматология

Решаем проблему общения Luke S. Kahng

CDT, сертифицированный зубной техник, директор лаборатории зубного протезирования LSK121

Во-первых, проблема в том, что пациентке не хватает нужных терминов, чтобы четко обрисовать имеющиеся, на ее взгляд, недостатки. Кроме того, велика вероятность, что она не понимает, например, что остроугольную форму зубов можно изменить; более того, она может даже не осознавать, что проблема именно в этом. Она знает только, что «что-то не так», и хочет, чтобы было по-другому. В таких случаях очень помогают фотографии. Нельзя недооценивать важность визуализации для процесса общения врача и пациента. Нам всегда проще определить, что нам больше нравится, имея перед глазами картинку, а если речь идет о стоматологии, снимки пациентов до и после лечения. Пациентам особенно нравится разглядывать чужие снимки после лечения, сравнивая свои проблемы с уже

Рис. 1. После предыдущего лечения пациентки передние зубы 6—11 имеют хорошую форму и правильно подобранный цвет. Однако пациентка недовольна эффектом «черного тре­угольника» между зубами.

Рис. 2. Во время подборочного приема зубной техник перебрал 3 образца из Оттеночной шкалы Vita — А1, А2 и В2. Хотя ни один из них точно не соответствовал естественному цвету зубов пациентки, таким образом была выбрана основа для дальнейшей работы зубного техника по подбору оттенка.

Рис. 3. С помощью Шкалы подбора улыбки LSK121 пациентка имела возможность выбрать форму зубов, которую предпочитает для собственной улыбки, а также их оттенок и текстуру.

Рис. 4. На этой фотографии показаны несколько возможных вариантов формы улыбки.

6

документированным клиническим случаем. Так какие же еще коммуникативные средства, кроме фотографий, могут оказаться полезными при обсуждении лечения? На примере двух клинических случаев, описанных в этой статье, мы разберемся, какие еще средства используются при общении врача и пациента, и как автор использовал эти средства на благо пациентов. Клинический случай № 1 В данном случае пациентка, женщина сорока с небольшим лет, работает гигиенистом, и, разумеется, постоянно наблюдает за чужими зубами. У нее стоят виниры двухлетней давности на зубах 6—11; с точки зрения лаборатории, виниры выглядят очень хорошо. И цвет, и форма воспроизведены с большой точностью и хорошо сливаются с естественными зубами пациентки. Единственная имевшаяся у нее жалоба состояла в том, что ей не нравятся черные треугольники в промежутках между винирами (рис. 1). Она сказала автору статьи: «Ну это же неправильно». Во время первичного осмотра было также замечено, что зубы пациентки слегка скошены относительно медиальной линии и горизонтали. Оттенок зубов пациентки сравнили с несколькими оттенками, имеющимися на шкале, но ни один из них точно не соответствовал естественному цвету (рис. 2). Однако таким образом была подобрана основа для дальнейшей работы зубного техника, на базе которой он продолжил выбор оттенка. Затем пациентке дали LSK Шкалу подбора улыбки (LSK Smile Selection Guide) (рис. 3); с ее помощью пациентка оценила угол наклона своих зубов относительно медиальной линии и решила, какую форму она предпочитает для будущей реставрации. Она склонялась к форме скругление/ скругление, которая и была соответственно помечена во время визита. Пациентке понравилась возможность иметь под рукой инструмент (в нашем случае шкалу), который помогает принять решение относительно формы, цвета и текстуры реставрации. Кроме того, пациентка принесла на прием фотографию зубов дочери, поскольку

На правах рекламы

Введение Как правило, пациенты не в состоянии общаться на языке, широко распространенном в стоматологическом сообществе. Достаточно перечислить лишь некоторые из терминов, используемых врачами: черный треугольник, режущий край, межзубный промежуток, диастема, медиальная линия, — и становится ясно, что, слыша подобное во время визита к врачу, пациенты совершенно не понимают, о чем идет речь. Но они и не обязаны понимать. Существуют другие способы объяснить пациенту, в чем заключается его проблема с точки зрения стоматологии, и каким образом ее можно решить. Основная сложность возникает тогда, когда пациентка пытается объяснить врачу, что именно ее не устраивает в ее улыбке.

Эстетическая стоматология

Рис. 5—7. С помощью оттеночной шкалы эмали и препарированной эмали LSK принято решение относительно оттенка окклюзионных красителей для моляров пациентки.

ей нравится их внешний вид, и она хотела показать фото врачу. Ей указали, что у ее дочери зубы 8 и 9 на 2 мм длиннее остальных и слегка выступают вперед. Однако ей нравился этот эффект, и она попросила автора статьи, чтобы в процессе работы он принял во внимание и эту фотографию. На (рис. 4) представлены различные варианты LSK Шкалы подбора улыбки — всего их существует 6. После этого, используя врачебную шкалу расцветки LSK Chair Side Shade Selection Guide (CS3) в качестве основы для определения цвета, автор оценил оттенок пятен на поверхности окклюзии и насыщенность их оранжево-коричневого тона (рис. 5—7). Автор осведомился у пациентки, устроит ли ее, если он в точности воспроизведет имеющуюся комбинацию оттенков. Пациентка была довольна тем, что принимает участие в обсуждении, и попросила, чтобы автор сохранил тон, но снизил его насыщенность, а также сделал общий тон всех реставраций чуть ярче. Следующим шагом стало сравнение режущего края зубов пациентки с образцом расцветки CS3, воспроизводящим кальцификацию (рис. 8, 9). Режущие края зубов пациентки имеют меловидно-белый оттенок, который она заметила и осознала впервые только когда пришла на подборочный прием — раньше никто ей этого не показывал. Когда пациентка пришла в лабораторию на подборочный прием, там были уже готовы к ее вопросам. На нее произвел большое

Рис. 12. Оттенок мамелонов пациентки сверяется с оттеночной шкалой LSK и определяется как ME3 бежевый.

Рис. 8, 9. Следующий шаг: сравнить белую область кальцификации в зоне режущего края зубов пациентки с двумя образцами оттенков и с CS³G, чтобы определить, какой из вариантов наиболее близок к ее естественному оттенку.

Рис. 10, 11. Перед лечением: пациентка недовольна зоной потемнения между верхними передними зубами, вид с установленным ретрактором и естественная улыбка.

впечатление не только высокий уровень знаний сотрудников лаборатории, но и возможности визуализации, которые ей обеспечили с помощью различных средств. Чем больше зубной техник может использовать средств для подбора оттенков, тем лучше будет выглядеть оконченная реставрация, и тем довольнее будут пациент и его лечащий врач.

Клинический случай № 2 В данном клиническом случае у пациентки имеются явные проблемы с верхними центральными резцами. На снимке с ретрактором видно изменение цвета в промежутке между этими зубами, диастема и старая композитная реставрация, которые, безусловно, ухудшают внешний вид зубного ряда (рис. 10). Снимок улыбки

Рис. 13. Препарирование резцов включило формирование большого пространства между ними, так как необходимо было удалить старую композитную реставрацию и редукцию в области режущего края на 1.5 мм.

Рис. 14. Используя керамическую массу GC Initial, дентинные оттенки и технику моделирования на платиновой фольге, автор начал создавать керамические виниры.

7

Рис. 15, 16. После обжига при 890 ºC наносится второй слой, состоящий из пришеечного светопроницаемого и эмалевых эффектов, для второго обжига.

Рис. 17. Поверх этих масс наносится Модификатор Светопроницаемости и Эмаль Опаловая.

Рис. 18. Завершено нанесение Модификатора Светопроницаемости и Эмали Опаловой.

Рис. 19. Готовые реставрации примеряются на модели.

Рис. 20. На зеркальной поверхности виниры блестят.

Рис. 21. Вид с ретрактором: виниры пациентки полностью маскируют изменение цвета ее естественных зубов.

Рис. 22. Закрыв нижнюю часть рта пациентки, зубной техник может сконцентрироваться на припасовке, контурах, форме и размере верхних передних зубов.

Рис. 23. Окончательный вид реставрации — пациентка счастлива и уверена в своей улыбке.

ясно демонстрирует, что при естественной улыбке все перечисленные выше недостатки становятся еще очевиднее (рис. 11). По врачебной шкале LSK Shade Guide оттенок мамелонов пациентки определен как MЕ-3, бежевый (рис. 12). Это будет важно при подборе окончательного цвета реставраций. После предварительной обработки резцов врачом-терапевтом между ними образуется довольно большое расстояние, так как необходимо было удалить старую композитную реставрацию. Редукция в области режущего края составила 1.5 мм, что оставило возможность для идеального воспроизведения мамелоновых эффектов (рис. 13). Для снятия окончательных слепков использовался слепочный материал EXA’lence VPES производства компании GC America. При изготовлении виниров автор воспользовался техникой моделирования на платиновой фольге (Platinum Foil technique); для работы использовалась система кера-

мики Initial компании GC, оттенки дентина (рис. 14). После первого обжига при 890 ºC фольга по-прежнему на месте (рис. 15, 16), и виниры готовы к нанесению оттенков Пришеечного светопроницаемого и Эмалевых эффектов для второго обжига (рис. 17, 18). Поверх этих масс наносится Модификатор Светопроницаемости и Эмаль Опаловая. Готовые реставрации сначала устанавливаются на отлитой модели (рис. 19), затем помещаются на зеркальную поверхность (рис. 20). Наконец, виниры фиксируются в полости рта пациента, сделан снимок с ретрактором (рис. 21). Чтобы получить наилучшее представление о том, как виниры смотрятся в полости рта, нижние зубы закрываются листком черной бумаги, и остаются виден только верхний зубной ряд — этот снимок служит для последней, окончательной проверки (рис. 22). Последний снимок — окончательный вид улыбки, при расслабленных мышцах лица (рис. 23).

Заключение Сотрудничество с пациентом — одна из основных проблем специалистов, работающих в области стоматологии. Разговоры не дают пациенту четкого представления о том, как будет протекать лечение и что получится в результате. Пациенты, принимающие участие в обсуждении и принятии решений о том, как должна выглядеть их улыбка после лечения, более уверены в своих решениях. Они не станут винить лечащего врача или зубного техника в неудачах, поскольку неудач не будет! Вовлекайте пациентов в рабочий процесс. Полученные результаты определенно этого стоят.

8

Особая благодарность лечащим врачам, работавшим над перечисленными случаями: Edward Domina, DDS, и Paul Saniuk, DDS. Перевод Марии Марковой.

На правах рекламы

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

Эстетическое реставрирование зубов с обширными дефектами коронок И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

В клинике терапевтической стоматологии расширяются показания к реставрированию зубов с обширными дефектами кариозного и некариозного происхождения. Альтернативой искусственным коронкам становятся штифтовые конструкции. Разрушенная часть зуба восстанавливается фотоотверждаемыми композитами. Основной целью является создание оптимальных размеров и форм, а также цветовая имитация естественных оттенков. Приводим клинический пример. Сколы центральных резцов на уровне экватора нарушают функцию и эстетику зубного ряда (рис. 1). Предполагается изготовление прямых полных виниров. Моделирование формы требует сочетания реконструкции с коррекцией цветовых характеристик, в том числе типа прозрачности эмали. В данном случае используется техника цветовой нейтрализации. Объем вмешательств находится в зависимости от площади дефекта твердых тканей. Важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Измерение зубов с помощью микрометра позволяет оценить малейшие нарушения параметров. В свою очередь, визуальное описание анатомических особенностей обеспечивает восстановление мелких деталей рельефа. Первый этап, очищение зубов от налета, осуществляется пастой (например, Klint), наносимой на специальную щеточку. Зубы тщательно промывается струей воды.

Следующий этап, подбор нужных оттенков пломбировочного материала, проводится при естественном, а затем искусственном освещении по специальным эталонам. Опаковыми цветами планируется заполнить основной объем дефекта, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки используются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край

соответствуют цвету рядом стоящих и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую позицию. Каждый зуб условно делится тремя вертикальными и тремя горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным — в горизонтальном.

Каждый из сегментов можно характеризовать подробно, присвоив ему конкретное название, например: пришеечный (придесневой) средний участок, или центральная область зуба, или среднемезиальная часть. В амбулаторной карте такая характеристика представляется в виде схемы. Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и эталона, таким же образом оцениваются пришеечная область и область экватора, боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента (рис. 2). В данном случае в процессе работы будут использоваться 4 шприца композиционного материала: ОА3, А3, А2 и прозрачный Grandio (VOCO). На этапе планирования размеров и формы производится измерение высоты, вестибуло-орального и мезиодистальных размеров. Поскольку основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, служат параметры групповой принадлежности, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа, на этом этапе определяется топографическое положение каждого элемента морфологии (рис. 3). В верхнем ярусе описывается смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В среднем отделе зуба выявляется слабовыраженный признак кривизны

Рис. 1. Сколы центральных резцов верхней челюсти.

Рис. 2. Обозначение эмалевых оттенков фотокомпозита.

Рис. 3. Планирование размеров и форм реставраций.

10

Дентал Юг

Альтернативой искусственным коронкам становятся штифтовые конструкции. Разрушенная часть зуба восстанавливается фотоотверждаемыми композитами, воссоздаются форма и цвет.

№ 8 август'13

Эстетическая стоматология

Рис. 4. Установка парапульпарных штифтов.

Рис. 5. Кислотное травление поверхности.

Рис. 6. Цветонейтрализация металлического цвета.

коронки. Признак угла коронки также слабо определяется. Из индивидуальных особенностей планируется практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой. Контакты между зубами будут формироваться на всем протяжении среднего и нижнего сегмента. Препарирование зуба под винирное покрытие начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносится борозда глубиной не более 0,5 мм до десневого края (для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяются окклюзионные контакты и «резцовый путь»). После обозначения периферических контуров

твердые ткани зуба иссекаются на толщину будущего винира. Язычные поверхности препарируются грушевидным, а боковые — тонким бором (жало москита). Затем края сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. Используются алмазные боры вначале крупной (более 80 мкм), а потом мелкой зернистости (25 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Чистота и сухость оперативной области обеспечивается постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом. Реставрация фронтальных зубов с фрактурами коронок осуществляется с

применением парапульпарных штифтов. При выборе диаметра пина обращается внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводятся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом длина над- и поддесневых частей одинакова. Парапульпарные штифты устанавливаются на малых оборотах микромотора (500—1000 об./мин.) с помощью машинного мандрела. Предварительно специальным бором (сверлом) формируется в дентине канал под штифт.

№ 8 август'13

Дентал Юг

11

Эстетическая стоматология

Рис. 7а. Этапы формирования виниров опаковым оттенком.

Рис. 9. Готовые эстетические реставрации.

Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пином создается в дентине собственная нарезка, поэтому он без использования цемента крепко удерживается в зубе. После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывается (рис. 4). Поскольку штифты превышают высоту коронки, их изгибают специальным инструментом (Pin Bender). Таким образом, пины устанавливаются в области отсутствующих углов, перпендикулярно режущему краю. В использовании бондинговой системы предусматривается кислотное воздействие на эмаль и дентин, поэтому на отпрепарированные поверхности помещается кислотный гель, который смывается водой через 15—30 секунд (рис. 5). Зуб просушивается с сохранением слегка влажного дентина. На протравленные области при помощи поролонового

Послойное наложение материала позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в соответствии цвету зуба. Более глубокие слои наносятся желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина.

12

Дентал Юг

Рис. 7б. Этапы формирования виниров опаковым оттенком.

Рис. 8. Моделирование винира эмалевыми оттенками.

шарика тонким слоем наносится бонд, распределяется струей воздуха, полимеризуется галогеновой лампой. После использования адгезива сразу же начинается заполнение дефекта. На штифты наносится опаковый текучий композит, нейтрализующий их металлический цвет, и тонким инструментом распределяется равномерно, с вытеснением пузырьков воздуха. Полимеризуется светом галогеновой лампы (рис. 6). Отпрепарированный дентин и участки между штифтами заполняются фотополимером. Послойное наложение материала позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба. Более глубокие слои наносятся желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина. Последующие — светлее, подобные эмали. Восстановление крупных деталей морфологии осуществляется опаковыми оттенками композита. Толщина опаковых слоев не превышает количества утраченного дентина и не нарушает типа прозрачности. Основным ориентиром при работе с опаковым материалом является граница прозрачной эмали зуба (рис. 7). Поскольку эмаль равномерно покрывает всю поверхность, для соответствующего слоя оставляется 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм. Дистальное смещение вершины зубодесневого контура отображается в верхнем топографическом ярусе, преимущественно в дистальном сегменте, соответствующим смещением порции опакового материала. Моделирование углов коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам существенно не отличается от мезиального. Порция композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба распределяется по направлению к режущему краю и мезиальному контуру с приданием углу нужной формы. Дис-

тальный угол формируется аналогично, при этом он скругляется значительнее, чем мезиальный. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала (рис. 8). Формируется зубодесневой контур и пришеечная выпуклость. Для этого на центральный придесневой участок зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Придесневая граница перекрывается композитом с некоторым избытком (по толщине), который на последующих этапах сошлифуется. Прозрачный материал распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Моделирование пришеечной выпуклости осуществляется расположением гладилки под углом 30 о по отношению к вестибулярной площадке. Таким же образом формируют наклон вестибулярной площадки в области режущего края под углом 10о. Сразу после изготовления эстетической конструкции производится ее обработка: удаляется тонкий гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов используются боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производится штрипсами с различной абразивностью. Зубы покрываются тонким слоем фторсодержащего лака, последний просушивается равномерной струей воздуха из пистолета (рис. 9). В дальнейшем предполагается хирургическая коррекция десневого края. Автор выражает благодарность доценту Н. В. Новак за предостав­ ленные иллюстрации. № 8 август'13

Пародонтология

Пародонтопатогенная микрофлора полости рта и методы ее диагностики В. Н. Царев

Н. Ю. Земляная

генеральный директор ООО «НПФ «Генлаб»

Е. Н. Николаева

д. м. н., профессор, директор Научно-исследовательского медикостоматологического института МГМСУ им. А. И. Евдокимова

д. б. н., профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Известно, что в полости рта выявляют порядка 1200 филотипов, подавляющее большинство которых представляют собой резидентную флору, оказывающую стабилизирующее воздействие для существования общей биопленки полости рта. Ряд видов, будучи также резидентной флорой, стабилизирующими являются только до определенного предела, при превышении которого они проявляют агрессивность и могут принимать участие в воспалительных процессах.

гингипаины и липополисахарид), непосредственно участвующих в деструкции тканей пародонта. Ненамного уступает ему в вирулентности Aggregatibacter actinomycetemcomitans, грамотрицательная неподвижная факультативно анаэробная коккобацилла. Эта бактерия вырабатывает сильный лейкотоксин, разрушающий лейкоциты, моноциты и нейтрофилы, таким образом, атакуя факторы врожденного иммунного ответа. Лейкотоксин вызывает образование пор в клеточных мембранах и в высоких концентрациях вызывает лизис клеток, в том числе и опухолевых. Факторы вирулентности Tanerella forsythia наименее изучены. Известно, что она продуцирует протео- и гликолитические ферменты, активность которых коррелирует с клиническими признаками пародонтита. Наиболее интригующей ее особенностью является способность индуцировать клеточный апоптоз. При добавлении экстракта T. forsythia к HL60 и другим клеточным линиям наступает ряд явлений, характерных для апоптозных процессов (активация каспазы3, образование пор в мембранах митохондрий и др.). Также внимание исследователей привлекают две бактерии группы пародонтопатогенов второго порядка, Treponema denticola и Prevotella intermedia. По вирулентности они значительно уступают тройке лидеров, однако имеют свои интересные особенности, позволяющие им играть немаловажную роль в развитии пародонтита.

Treponema denticola — это изогнутая спирохета, обладающая самостоятельной подвижностью. Ее особенностью является способность к образованию ассоциаций с другими бактериями, способствуя тем самым распространению воспалительного

Характеристика пародонтопатогенных бактерий К пародонтопатогенам на сегодняшний день относят около 20 видов бактерий, относящихся по степени вирулентности к двум подгруппам. К пародонтопатогенам 1-го порядка относятся бактерии, для которых выявлены строгие ассоциации с прогрессированием заболевания, к пародонтопатогенам 2-го порядка — бактерии, играющие второстепенную роль в развитии заболевания пародонта. К первой подгруппе относят три вида. Это Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tanerella forsythia. Все эти бактерии являются грамотрицательными анаэробами, облигатными или факультативными. Все имеют выраженную тенденцию к внутриклеточному паразитированию в десневом эпителии и тканях пародонта. Для всех трех бактерий доказана возможность распространения в человеческой популяции по типу экзогенного инфекционного агента. Наиболее агрессивным пародонтопатогеном является Porphyromonas gingivalis, облигатно анаэробная, пигментообразующая бактерия, экспрессирующая три сильных фактора вирулентности (фимбрии, 14

О. К. Шеремет

заместитель генерального директора ООО «НПФ «Генлаб»

процесса. Наиболее часто этот вид образует ассоциации с такими пародонтопатогенами, как P. gingivalis и T. forsythia. Присутствие у пациента, помимо других пародонтопатогенов, T.denticola — сигнал того, что процесс из локального может перейти к генерализации.

Prevotella intermedia — неподвижная палочковидная бактерия, обладающая несколькими факторами вирулентности, гораздо более слабыми, чем у пародонтопатогенов первой группы. Однако эта бактерия обладает мощными адгезивными свойствами, позволяющими ей быстро колонизировать участки тканей. Эти микробы первыми колонизируют ротовую полость вначале инфекционного процесса. Если P. intermedia обнаруживается у пациента как моноинфекция, как правило, это означает самое начало заболевания. Если она обнаруживается с другими пародонтопатогенами, это указывает на прогрессирование заболевания, в то время как при стабилизации процесса она, как правило, отсутствует. Роль пародонтопатогенных бактерий в развитии различных заболеваний По всей видимости, роль пародонтопатогенных бактерий значительно шире, чем это представлялось ранее. В многочисленных работах последних лет появились сведения о том, что пародонтопатогены могут принимать участие в развитии многих заболеваний различных органов. Попадают они в кровоток через любые ранки или изъязвления во рту, в том числе при стоматологических манипуляциях. Наиболее часто обнаруживают в различных органах (легких, желудочнокишечном тракте, сердце, мозге) при воспалительных процессах A. actinomycetemcomitans.

На правах рекламы

Н. И. Воронцова

заместитель генерального директора ООО «НПФ «Генлаб»

Пародонтология

Показана роль P. gingivalis в развитии атеросклероза. Клетки P. gingivalis обладают способностью связывать эритроциты, и при попадании бактерии в кровоток ее буквально со всех сторон облепляют эритроциты. Бактерия передвигается по сосудам под прикрытием эритроцитов, избегая, таким образом, фагоцитоза. При наличии в сосудах какого-либо препятствия или изгиба бактерия останавливается, эритроциты распадаются и P. gingivalis колонизирует окружающие ткани, участвуя в формировании атеросклеротической бляшки. Помимо P. gingivalis в атеросклеротических бляшках обнаруживают также T. forsythia и P. intermedia. Также появились сообщения об обнаружении P. gingivalis в синовиальной жидкости и синовиальных тканях больных ревматоидным артритом. Все это позволяет говорить об очень значимой роли пародонтопатогенов в развитии самых различных заболеваний. Таким образом, резко возрастает значимость диагностики пародонтопатогенов и эффективного их лечения. Виды диагностики пародонтопатогенных бактерий Основными видами диагностики пародонтопатогенов являются микроскопи-

ческий, бактериологический или культуральный и молекулярногенетический (в основном это полимеразная цепная реакция, ПЦР). На практике до появления ПЦР применялись микроскопический и культуральный методы. Но микроскопический метод не позволяет определять бактерии до вида, скорее, дает общую характеристику микрофлоры. До вида же бактерии можно определить культуральным методом. Однако многие пародонтопатогены не культивируются вообще, а там, где культивирование возможно, оно является долгим (от 5 дней до трех недель) и не всегда успешным процессом. Поэтому в клинической практике диагностика пародонтопатогенов практически не применялась, да и научные исследования были затруднены из-за трудоемкости процесса, вследствие чего до определенного времени эти бактерии были изучены крайне плохо. Но ситуация изменилась с появлением на вооружении исследователей такого метода, как ПЦР. Именно с этого момента по-настоящему начинается изучение биологии этих бактерий, их факторов вирулентности и их роли в развитии заболеваний пародонта и других органов. В клинической же практи-

ке, однако, диагностика бактерий и сейчас еще не занимает подобающего ей места. Прежде всего это связано с тем, что долгое время на отечественном рынке не было доступных диагностических наборов. По сути дела, долгое время единственным диагностикумом была немецкая тестсистема «Микродент», определяющая пять вышеуказанных бактерий, однако ее цена делала данный анализ практически недоступным для наших пациентов. Сейчас ситуация меняется, отечественные производители начинают проявлять интерес к данной проблеме. Коллектив ООО «НПФ «Генлаб» совместно с кафедрой микробиологии МГМСУ разработал и запатентовал ПЦР тест-систему «Мультидент5», определяющую в одном анализе пять пародонтопатогенных бактерий, а именно Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tanerella forsythia Treponema denticola и Prevotella intermedia. Данная диагностика позволяет не только быстро идентифицировать пародонтопатогенные бактерии (время анализа — 1 день), но и назначать адекватный курс антибиотикотерапии в зависимости от видов выявленных в анализе микроорганизмов.

15

Пародонтология

Предиктивная пародонтология (обзор литературы) Л. М. Цепов

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации

Здоровье человека является важнейшим показателем благополучия общества, а его охрана — приоритетной обязанностью государства. В последние годы наметился переход от «здравоохранения» к «здравосбережению» [10]. Профилактическая направленность медицины останется в состоянии теоретической проблемы до тех пор, пока в ее основу не будет положен принцип целостной оценки здоровья, которое является неотъемлемой частью физического развития человека, теснейшим образом связанного с его стоматологическим статусом [22], так как одним из важных составляющих здоровья человека является стоматологическое здоровье — состояние зубов и удерживающих их тканей (пародонта). В медицинской практике заболевания пародонта представляли и представляют до настоящего времени сложную мультидисциплинарную проблему [39]. Деятельность органов здравоохранения и врачей, направленная на сохранение и восстановление здоровья человека, ориентированная на конкретного индивидуума с учетом особенностей, обусловленных его уникальным генотипом, является основой персонализированной (персональной, персонифицированной) медицины [5, 12, 14]. Недавно решением президиума РАМН у нас создан первый в стране Центр персонализированной медицины. Это решение фактически открывает путь к важным преобразованиям всей системы отечественного здравоохранения. Речь идет о переходе к действительно предсказательной профилактической медицине [3]. Решающим шагом в создании персонализированной медицины стала расшифровка генома человека [2, 34, 40]. В настоящее время многие исследователи фокусируют свое внимание на ряде факторов, которые не вызывают заболевание как таковое, но способны влиять на его течение. К таким факторам относится и генетический статус (в частности, гены, кодирующие цитокины) человека, определенные аспекты которого создают предрасположенность к развитию пародонтита [13, 31, 37, 43, 46]. Сейчас известно не менее 1500 генов, относящихся к различным 16

Дентал Юг

Е. Л. Цепова

к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации

генным сетям, для которых доказана ассоциация с мультифакториальными заболеваниями человека [4]. Становится очевидным, что различные заболевания, в том числе и неинфекционные, являются следствием различных нарушений сложных и многообразных взаимодействий генома, эпигенома и окружающей среды [24, 46]. Они обусловлены взаимодействием многих генов с неблагоприятными факторами внешней среды (ожирение, остеопороз, инфаркт миокарда, большинство опухолей, психических и сердечно-сосудистых заболеваний) [40]. Досимптомное выявление индивидов групп высокого риска по мультифакториальной патологии и ее первичная профилактика являются основными задачами предиктивной медицины [15]. В буквальном переводе «predictive» означает предсказательный. Для профилактических и лечебно—диагностических целей появилась возможность использовать принципиально новые предикторы молекулярного уровня и возможности так называемой многомерной биологии (high dimensional biology) с оценкой генома, протеома, транскриптома, метаболома, микробиома [18, 42]. В зарубежной и отечественной литературе при рассмотрении этиологии и патогенеза генерализованного пародонтита акцент делается на микрофлоре как доминирующем факторе в развитии этого заболевания [7, 35]. Вместе с тем признается, что микробиоценоз полости рта, как открытая система, зависит от влияния факторов резистентности организма и пародонта [20, 21, 31, 43], определяющих структуру бактериального сообщества и степень деструктивных изменений пародонтального комплекса [7, 8]. К сожалению, находясь в плену «бактериологического этиологизма», существующая стратегия лечения хронического генерализованного пародонтита основана на понимании природы пародонтита как инфекционного заболевания. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что попытки ликвидации инфекционных агентов в воспаленном пародонте не только не являются радикальным методом лечения

генерализованного пародонтита, но и требуют включения в комплексную терапию этого заболевания более сложных методов лечения. В настоящее время мы находимся в разгаре крупного сдвига парадигмы в пародонтологии. Исследователи пришли к пониманию того, что в то время как возникновение пародонтита связывают с бактериями, в основе его патогенеза остается воспаление [47]. Большинство пародонтологов лечит пародонтит как инфекционное заболевание, и на основе своего опыта они согласятся, что успех в антибактериальном лечении пародонтита ограничен. А если основной мишенью фармакотерапии пародонтита должно быть воспаление, а не бактерии? Кроме того, возникает и другой резонный вопрос: повлияет ли снижение остроты воспалительной реакции у некоторых восприимчивых к пародонтиту людей на предотвращение развития заболевания [47]? Глубокое понимание сущности воспалительной реакции в патогенезе пародонтита предоставляет и возможность для использования новых стратегий лечения пародонтита с помощью модулирующих воздействий на организм пациента в целом, помогая последнему в его борьбе против инфекционных агентов, дополняя естественные защитные механизмы и изменяя течение воспалительной реакции в пародонте. Это не только академические аргументы. Понимание патогенеза заболевания оказывает непосредственное влияние на разработку стратегии лечения у конкретного пациента. Поэтому фармацевтическое регулирование ответа организма больного может оказаться эффективной стратегией для лечения воспалительных заболеваний пародонта. Это потребует развития полифармацевтического подхода к контролю всех звеньев патологического процесса, связанного с воспалением и разрушением тканей пародонтального комплекса [31]. Важное место в патогенезе заболеваний пародонта воспалительно-дистрофического характера занимает остеопороз — тяжелое поражение скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, патологическими № 8 август'13

Пародонтология

изменениями ее микроархитектоники, приводящими к деформации и повышенной ломкости костей. Разрушение удерживающего зубы комплекса, переход воспалительно-деструктивного процесса на костные структуры означает неблагоприятный скачок в развитии болезни, основными патоморфологическими и клиническими проявлениями которой являются: образование пародонтального кармана с грануляционной тканью и разнообразной микрофлорой, врастание в него в апикальном направлении ротового эпителия, дальнейшая резорбция костной ткани альвеолярного отростка, подвижность зубов, нарушение окклюзии [20, 21]. Большую социальную и клиническую значимость представляет также сахарный диабет, входящий в пятерку наиболее распространенных болезней людей современного мира. У больных сахарным диабетом воспалительные заболевания пародонта выявляются в 100 % наблюдений и носят генерализованный характер, отличаются высокой активностью воспалительнодеструктивного процесса в околозубных тканях. Поэтому представляется вполне резонным заключение [27, 41], что для успешной терапии хронического генерализованного пародонтита необходим строгий контроль гликемии при тесном взаимодействии эндокринолога и стоматолога, однако не следует забывать, что, в свою очередь, воспаление пародонта негативно сказывается на уровне гликемии, образуя, таким образом, порочный круг. Исследования последних лет в данной области сфокусированы в поисках ответа на вопрос: являются ли хронические воспалительные заболевания пародонта фактором риска развития сахарного диабета? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Однако было показано, что у людей без сахарного диабета, но при активно текущем генерализованном пародонтите уровень HbA1c в течение 5 лет наблюдений вырос примерно в 5 раз по сравнению с уровнем у индивидуумов, не имевших заболеваний пародонта. Так как у лиц обеих групп изменения носили субклинический характер, авторы [30] надеются еще через 5 лет все же получить ответ о возможности трансформации субклинических лабораторных изменений в повышенный риск развития сахарного диабета. В последнее время исследователи стали выделять различные биотипы десны/ пародонта [17], которые в публикациях нередко также называют фенотипом десны/ пародонта [6, 16, 19, 23, 38, 45]. Биотип десны влияет на индивидуальную гигиену полости № 8 август'13

рта. У пациентов с тонким биотипом десны слишком тщательные манипуляции зубной щеткой могут привести к микротравмам и рецессии десны [1]. Установлено, что пациенты с тонким биотипом десны/пародонта находятся в группе риска развития пародонтальных проблем, особенно при проведении ряда хирургических и ортодонтических манипуляций [25]. При этом подчеркивается, что определение биотипа десны до начала лечения у конкретного пациента, влияющее на характер проводимого ему вмешательства, является залогом его успешного завершения [26, 32, 36]. В нашей стране при тонком биотипе пародонта предложен [9] метод костной пластики зон дигисценций и фенестраций корней. Предлагается [23] также использовать показатели частоты выявления в пародонтальных карманах пародонтопатогенов [8, 11], вирусов и возбудителей сопутствующих инфекций для диагностики и мониторинга эффективности лечения пародонтита, а полимеразную цепную реакцию — диагностику микробиоценоза полости рта — до и после предимплантационного лечения пародонтита. Можно рассчитывать, что лица, которые находятся под регулярным наблюдением стоматолога, позволяющим выявлять патологические сдвиги на доклинических этапах болезни, и по отношению к которым принимаются меры по своевременному устранению этих патологических сдвигов, могут не опасаться за трансформацию, например, генерализованного гингивита в генерализованный пародонтит, что может служить еще одним убедительным доводом целесообразности вторичной профилактики заболеваний пародонта [39]. Первичная профилактика воспалительных заболеваний пародонта должна быть особенно настойчивой у лиц, имеющих факторы риска их возникновения, кроме того, таких пациентов следует мотивировать и к коррекции факторов риска заболеваний пародонта [33].

C. Cafiero и S. Matarasso оценили современную пародонтологию как предсказательную (predictive), профилактическую (preventive), персонифицированную (personalized) и с мотивированным участием пациента (participatory) [28]. Они предлагают пять диагностических шагов для оценки вероятности возникновения пародонтита у конкретного индивидуума: 1) выявление начальных доклинических проявлений поражения пародонта путем использования высокотехнологичных диагностических инструментов (технологий),

например конусно-лучевой компьютерной томографии, газовой хроматографии, лаборатории на чипе; 2) определение генетической предрасположенности к заболеваниям пародонта; 3) выделение пародонтопатогенной микрофлоры; 4) определение индивидуальных биомаркеров, определяющих ответ организма на пародонтопатогенные воздействия, например, в ротовой или десневой жидкости; 5) уточнение степени (тяжести) разрушения тканей пародонта. Мы разделяем мнение [28], что в современной стоматологии пришло время для реализации новых принципов здравоохранения. Однако основным препятствием в развитии персонализированной медицины наряду с пока еще высокой стоимостью необходимых исследований считается недостаточная подготовленность специалистов, большой разрыв между предоставляемыми новыми ценными диагностическими и терапевтическими возможностями и способностью практических врачей оценить их и готовностью применить их на практике [5, 29, 44]. В таком случае возможно изменение модели взаимоотношения «врач — пациент» на модель «врач — консультант — здоровый человек», что позволит сформировать более эффективную систему диспансеризации и по-новому построить всю систему здравоохранения [18]. Литература 1. Бакалян В. Л. Влияние ширины кератинизированных тканей на долгосрочность результатов лечения пародонтита // Стоматологический журнал. — 2013. — № 1. — С. 56—58.

2. Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. — 528 с.

3. Глуховский М., Арчаков А. Через геномику — к индивидуальному врачеванию // МГ № 17 от 6.3.2013. — С. 10—11.

4. Глотов О. С., Глотов А. С., Баранов В. С. Список генов-кандидатов, для которых показана ассоциация с мультифакторными заболеваниями (МФЗ) и нарушениями жизненно важных функций организма / Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. — С. 105—133.

5. Дедов И. И., Тюльпаков А. Н., Чехонин В. П. и др. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестник РАМН. — 2012. — № 12. — С. 4—12. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

17

Оперативная пародонтология

Устранение единичной рецессии десны в переднем отделе нижней челюсти А. М. Аванесов

К. А. Аванесов

К. С. Пчелкина

Рецессии десны — достаточно часто встречаемая патология, которая может стать причиной потери зубов, появления эстетических изъянов и функциональных нарушений. Причины возникновения рецессий разнообразны: к примеру, анатомические особенности, такие как скученность зубов, мелкое преддверие полости рта. Hерациональная гигиена также может способствовать убыли мягких тканей, например, травматическая техника чистки зубов, вредные привычки. Нельзя исключать и окклюзионные перегрузки, дефекты, вызванные некачественным лечением, такие как нависающие края пломб, коронок, виниров. Причем эти факторы могут встречаться как по отдельности, так и в комплексе, что значительно ухудшает клиническую ситуацию и требует сложного лечения. С большим сожалением стоит отметить, что данной весьма интересной тематике не уделялось должного внимания на сто-

матологических факультетах российских медицинских университетов; по этой причине нередко можно встретить или игнорирование проблемы (рис. 1), или нерациональный подход в устранении рецессий десны, как, например, закрытие оголенного корня композитным материалом там, где, совершенно очевидно, требуется мягкотканная пластика. Такой нерациональный «композитный» подход в конечном счете лишь усугубляет клиническую ситуацию, нарушая биологические параметры (рис. 2). В данном случае нависающие края композитных пломб сдавливают мягкие ткани, способствуя ретенции микробной бляшки, что инициирует локальный воспалительный процесс, который запускает механизм лизиса альвеолярной кости. На примере нашей статьи мы хотим продемонстрировать, особенно молодым специалистам, делающим первые самостоятельные профессиональные шаги, что решение данной проблемы вполне по си-

лам стоматологу общей практики, именно общей стоматологической практики, такой популярной и востребованной специализации, столь энергично развивающейся в современной российской стоматологии. На кафедру общей стоматологии РУДН обратилась пациентка с жалобами на оголение десны, боль, кровоточивость во время чистки зубов и приема пищи в области 4.1 зуба (рис. 3, 4). Клинический диагноз был поставлен на основании данных клинического осмотра: рецессия десны, III класс по Miller, в области 4.1 зуба. Протокол клинического исследования включал в себя инструментальное обследование, определение уровня гигиены, фотографирование исходной клинической ситуации (обязательная опция для всех манипуляций, выполняемых на кафедре) при помощи зеркальной цифровой фотокамеры, укомплектованной макрообъективом и макровспышкой, контрольный

Рис. 1. Запущенное состояние патологического процесса.

Рис. 2. Пример частого нерационального лечения рецессий композитом.

Рис. 3. Исходная клиническая картина.

Рис. 4. Исходная клиническая картина.

Рис. 5. Рентгенографический контроль костного дефекта.

Рис. 6. Операция. Донорский участок.

д. м. н., профессор, заместитель декана медицинского факультета РУДН, заведующий кафедрой общей стоматологии

18

Дентал Юг

врач-стоматолог общей практики, ассистент кафедры общей стоматологии РУДН

студент медицинского факультета РУДН

№ 8 август'13

Оперативная пародонтология

Рис. 7. Полнослойный соеденительнотканный десневый трансплантат.

Рис. 8. Соеденительнотканный десневый трансплантат фиксирован.

Рис. 9. Контроль через 10 дней, некроз открытой части соединительнотканного десневого трансплантата.

Рис. 10. Эпителизация донорского участка на 10-й день.

Рис. 11. Контроль через 20 дней после операции.

Рис. 12. Заживление донорского участка через 20 дней после операции.

прицельный рентгенологический снимок (рис. 5), на котором отчетливо видна потеря альвеолярной кости между 4.1 и 3.1 зубами, что хорошо видно и без снимка, судя по характерной архитектонике десневого сосочка. Отсутствие костной поддержки значительно усугубляет ситуацию и не дает возможности на 100 % устранить данную рецессию. Несмотря на наличие локальных патологических изменений, 4.1 зуб не имеет патологической подвижности и не имеет патологического пародонтального кармана, определяется незначительная кровоточивость при зондировании в области причинного зуба с вестибулярной стороны. Определяется явный дефицит кератинизированной прикрепленной десны. С язычной стороны имеются незначительные плотные, низко минерализованные зубные отложения, имеющие преимущественно рост к режущему краю. Основная причина рецессии в данной ситуации — неустраненные своевременно ортодонтические проблемы в виде скученности зубов и чрезмерного вестибулярного наклона 4.1 зуба на фоне тонкого биотипа десны, именно по этой причине, лечение будет комплексным и осуществляться совместно с ортодонтом, после консультации с которым было принято решение до начала ортодонтического лечения хирургически устранить рецессию. После анализа данных клинического осмотра решили устранить рецессию в

два этапа. Почему выбран именно такой, поэтапный, а не одномоментный вариант? Дело в том, что при имеющемся биотипе десны (а именно, кератинизированной прикрепленной десны) и дефиците мягких тканей, необходимых для пластики, осуществить одномоментное устранение будет проблематично, и это может стать причиной появления нежелательных дополнительных дефектов на рядом расположенных донорских участках. Именно по этой причине на первом оперативном этапе мы решили увеличить объем прикрепленной кератинизированной десны при помощи соединительнотканного десневого трансплантата, что уже на втором этапе позволит безопасно выполнить модифицированную пластику методом скользящего лоскута, предложенную ранее Grupe и Warren в 1956 году. Все хирургические манипуляции выполнялись под инфильтрационной анестезией. Из донорского участка верхней челюсти слева (рис. 6), в области 2.6 зуба, был получен полнослойный соединительнотканный десневой трансплантат (рис. 7), на время подготовки принимающего ложа трансплантат был помещен на марлевую салфетку, увлажненную физраствором. Патологически измененные ткани с края рецессии были иссечены V-образным разрезом, с отступлением от края дефекта 0,5 мм, затем при помощи распатора был сформирован поднадкостничный тон-

нель, куда был помещен трансплантат и неподвижно фиксирован нерезорбируемым шовным материалом к окружающим мягким тканям (рис. 8), средняя часть трансплантата осталась открыта, так как возможности полностью перекрыть трансплантат местными тканями не было ввиду их дефицита и риска возможного получения рубцов. На линию швов нанесли адгезивную дентальную пасту «Солкосерил». После того как была закончена работа с принимающим ложем, при помощи коллагеновой повязки «Дигестол» производства ОАО «Зеленая дубрава» (Россия) был закрыт дефект на донорском участке в области 2.6 зуба. Пациенту было рекомендовано в послеоперационном периоде самостоятельно делать аппликации дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» на донорский и реципиентный участки, рекомендовали в течение 8 дней рассасывать ежедневно, 4 раза в день, по 2 таблетки антисептического препарата «Лизобакт». Послеоперационный период протекал без особенностей, жалобы пациента были на незначительные боли в области донорского участка, что характерно для такого рода травматичных манипуляций. На контрольном осмотре на 10-й день после операции (рис. 9) были сняты швы и отчетливо определялся некроз открытой средней части трансплантата, что, к сожалению, встречается довольно часто, тем не менее та часть трансплантата, ко-

№ 8 август'13

Дентал Юг

19

Оперативная пародонтология

Рис. 13. Контроль через 4 месяца после трансплантации.

Рис. 14. Схематично этапы формирования лоскута.

Рис. 15. Лоскут перемещен и фиксирован, виден открытый участок кости.

Рис. 16. Наложена биологическая повязка «Дигестол».

Рис. 17. Фиксация лоскута, обвивные швы.

Рис. 18. Состояние через 10 дней после пластики.

Рис. 19. Сняты швы.

Рис. 20. Контрольный осмотр через 2 месяца.

торая была помещена в тоннель и, следовательно, была защищена и получала диффузное питание, оставалась жизнеспособной. Донорский участок активно эпителизировался (рис. 10). Еще через 10 дней мы наблюдали полное приживление трансплантата и его реваскуляризацию (рис. 11, 12). Контрольный осмотр через 4 месяца (рис. 13) демонстрирует полностью выполненную задачу, поставленную на первом этапе. Теперь, имея необходимый для пластики объем мягких тканей, мы реализовали второй этап вмешательства, а именно выполнили пластику перемещенным скользящим лоскутом по классической методике, предложенной вышеуказанными авторами. Вкратце, скальпелем № 15 при помощи V-образного разреза (отмечен зелеными линиями) получена необходимая для заживления раневая поверхность, затем, отступив 1 мм книзу от маргинального края десны в области 4.2 зуба, выполни-

ли Г-образный разрез (отмечен желтыми линиями), после отслаивания полного нерасщепленного лоскута был сделан дополнительный послабляющий разрез (отмечен голубой линией), для того чтобы без натяжения переместить и фиксировать лоскут (рис. 14). Отметим, что перед началом операции поверхность корня 4.1 зуба была обработана гелем ЭДТА для обеззараживания дентина корня и создания дополнительных ретенционных пункотов, для фиксации мягких тканей. Перемещенный лоскут неподвижно фиксирован синтетическим шовным монофиламентным материалом, размер 6.0., в том числе и при помощи обвивных швов на 4.1 и 3.1 зубах, для наилучшей стабилизации (рис. 15). Незначительный открытый участок кости для предупреждения некроза закрыт биологической коллагеновой повязкой «Дигестол» (рис. 16, 17). Пациенту рекомендованы аппликации дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» на послеоперационную

20

Дентал Юг

область, а также прием антисептического препарата «Лизобакт» по вышеуказанной схеме. Послеоперационный период (рис. 18) проходил без особенностей, пациент, в отличие от первого этапа, вообще не предъявлял никаких жалоб. Через 11 дней были сняты швы (рис. 19), наблюдалось полное заживление операционной раны и эпителизация открытого участка кости в области 4.2 зуба. Контрольный осмотр через 2 месяца (рис. 20) демонстрирует, что поставленная задача по устранению рецессии выполнена, местные ткани в области 4.1 зуба оформлены и имеют здоровый вид. Пациенту рекомендовано периодическое профессиональное снятие зубных отложений (что, конечно же, было сделано перед оперативным вмешательством тоже) на этапах предстоящего ортодонтического лечения. В завершение подчеркнем: мягкотканная пластика десневых дефектов при правильном планировании оперативного вмешательства позволяет получить результат, который не только радует глаз, но и защищает прилегающую костную ткать. Еще раз отметим, что эти манипуляции значительно расширяют арсенал профессиональных возможностей врачастоматолога общей практики. Все вопросы можно присылать автору по адресу universtom@mail.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. № 8 август'13

Междисциплинарная стоматология

Бруксизм как фактор риска № 1 при стоматологическом лечении. Бояться или управлять? В. А. Луганский

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЮУГМУ руководитель лечебно-диагностического центра расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» (Челябинск)

Стоматологическая реабилитация — это многоцелевой подход, который каждый стоматолог в силу имеющегося у него опыта и материальной базы решает по-своему. Кроме восстановления жевательной эффективности, не менее важной задачей стоматологии является создание пациенту приятной внешности путем улучшения улыбки, что, бесспорно, придает чувство уверенности. При этом вопрос долговременной сохранности выполненных реставраций (прямых и непрямых), включая имплантацию и ортодонтическое лечение, на сегодняшний день остается актуальным. Одной из причин большинства осложнений в стоматологии, приводящих к сокращению сроков эксплуатации протезных конструкций, выступают парафункции. Под парафункциями понимают все не физиологичные и привычные движения нижней челюсти и языка, чаще всего неосознаваемого характера, такие как сжимание зубов (кленчинг), скрежетание зубами (бруксизм), покусывание губ, предметов и языка и т. д. [1]. Разнообразие парафункций хорошо представлено в следующей классификации: 1. Парафункции, вызванные стрессом, характеризуются плотным сжиманием зубов при физическом напряжении или эмоциональных взрывах.

2. Эндогенные парафункции появляются при спазме жевательной мускулатуры, обусловленном определенными соматическими заболеваниями. Лечение в данном случае назначает не стоматолог, а врач-терапевт общей практики.

3. Привычные парафункции относятся к «вредным привычкам», таким как покусывание трубки, жевание карандаша и пр. Возможность их устранения зависит только от самого пациента.

4. Психически мотивированные парафункции основаны на нарушениях в психическом поведении и переживаниях, имеющих невротическую основу. При этом кусание ногтей, щек, сосание большого 22

Дентал Юг

Е. А. Мозговая

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ЮУГМУ

пальца, сжатие и скрежетание зубами осуществляется без видимой причины, как компенсация внутреннего напряжения; 5. Эксцессивные компенсаторные парафункции особенно интересны для стоматологов, т. к. включают в себя нефункциональные движения нижней челюсти, щек, губ и языка, компенсирующие окклюзионные нарушения. Бруксизм признан наиболее пагубным из всех видов парафункциональной активности стоматогнатической системы (в 75 % наблюдений переломы имплантатов происходят у пациентов с признаками хронического бруксизма) [5]. Нужно понимать, что если при бруксизме происходит истирание твердых тканей зубов, то пациент винит в этом себя. В другом случае, когда быстро изнашиваются ортопедические конструкции или реставрации, зачастую возникает конфликтная ситуация между «заказчиком» и «исполнителем» услуг. Врачи постоянно в своей практике сталкиваются с бруксизмом, при этом нередко его негативное влияние ими недооценивается в силу отсутствия знаний по данной проблеме, а значит и не учитывается в составлении рационального плана реабилитации. Именно поэтому мы решили посвятить данную статью вопросам диагностики и мероприятиям по снижению или устранению последствий бруксизма. Распространенность бруксизма имеет большую вариабельность, от 6 до 91 %. Значительный интервал показателей связан с неосведомленностью пациентов о своих ночных парафункциональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны (Lavigne et al 2001). Эпидемиологические данные показывают, что парафункции встречаются в 20 % случаев в виде сжатия зубов и в 6 % — скрежетания, при этом тяжелые проявления этих форм наблюдаются только у 3—5 % пациентов. Доказано, что встречаемость ночного бруксизма снижается с возрастом, составляя 14 % у детей, уменьшаясь до 8 % у взрослых, и приближается к 3 %

в группе лиц старше 60 лет (Laberge et al 2000, Lavigne & Montpaisir 1994, Ohayon et al 2001, Reding et al 1966). Фактически у 85—90 % населения случаются периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne 2000, Okeson et al 1990, 1991, 1994). В целом большинство исследований свидетельствуют о преобладании бруксизма во время бодрствования над бруксизмом сна в два раза [5]. Мотивировать у врача-стоматолога любой специальности изучение и понимание причин бруксизма/кленчинга, необходимости его диагностики должны достоверно изученные факты негативных последствий, предупреждая тем самым развитие возможных осложнений в личной практике. Доктору важно знать степень выраженности бруксизма и его форму, так как это позволяет: • быстро диагностировать бруксизм и получить хороший клинический опыт управления им; • точно распределить пациентов по группам риска; • выяснить, насколько могут быть повреждены в результате скрежетания зубами или их сжатия протезные конструкции (мосты, коронки, имплантаты и др.), и оценить их прогноз. Анализируя последствия бруксизма в более широком понимании, чем простое стирание твердых тканей зубов, чаще всего подразумевают следующие синдромокомплексы [3]: • Возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие заболеваний сустава, сопровождающихся поэтапными структуральными нарушениями и изменением формы суставных поверхностей.

• Обращение к отоларингологу с жалобами на боли в ушах (обычно это посещение бывает безрезультатным).

• Периодические боли в шее, головные боли напряжения и головокружения из-за постоянной асимметрии в работе мышц, поднимающих нижнюю челюсть и удерживающих голову. № 8 август'13

Междисциплинарная стоматология

• Часто в процесс вовлекается позвоночник, развивается шейный артроз и происходят постуральные изменения.

• Бруксизм создает условия для сильного утомления жевательных мышц, не давая им возможности расслабиться, в результате чего они гипертрофируются, деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица, приобретающего аномальную и асимметричную форму.

• Жевательные мышцы отличаются переутомлением и болезненностью.

• Бессонница и депрессия. Риск возникновения и прогрессирования бруксизма возрастает при нарушении окклюзии, т. к. вследствие этого ВНЧС и жевательные мышцы подвергаются дополнительной и часто чрезмерной хронической нагрузке. Учитывая вышеназванное, можно с полной уверенностью утверждать, что бруксизм нуждается в лечении/управлении, он представляет проблему для здоровья, влияя на качество жизни, и стоматологи не должны быть сторонними наблюдателями в данной ситуации. Для понимания парафункциональной активности важно определиться с понятием бруксизма, так как в силу полиэтиологичности данной нозологии врачи разных специальностей трактуют его каждый по-своему. Слово «бруксизм» берет начало от греческого словосочетания «brychein odontas», что переводится как «скрежет зубами». Термин «бруксизм» впервые ввел в специальную литературу S.C. Miller в 1938 году. В зарубежных источниках можно встретить такие формулировки, как «нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц», «орофасциальная дискенезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония». Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения, а Американская академия медицины сна относит его к нарушениям сна (парасомниям). По мнению Гайдаровой Т. А.

(2003), термином, характеризующим многообразие клинических проявлений, служит выражение «синдром бруксизма», охватывающее патологические изменения в жевательной мускулатуре, мышцах других участков тела, а также со стороны центральной нервной и эндокринной систем [2]. Стоматологам более близка в клиническом понимании формулировка бруксизма, предложенная Американской академией орофациальной боли, определяющая данный феномен как «тотальную парафункциональную активность мышц днем № 8 август'13

или ночью, проявляющуюся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», а также характеризующуюся [5]: • отсутствием субъективного осознания в момент активности, возможностью диагностирования по наличию фасеток стирания на зубах, не включенных в процесс жевания; • парафункциональным нарушением, т. е. не имеющим физиологически обусловленной цели и не являющимся измененной функцией (дисфункцией) организма; • отсутствием контроля проприоцептивной системы, когда сокращения и спазмы мышц происходят анархически при отсутствии необходимости в пережевывании пищи; • неосознанными сокращениями жевательных мышц (во время сна и физических нагрузок, при умственном напряжении и душевных переживаниях), изометрическими, длительными по времени (без пауз) и очень интенсивными, что является причиной развития большинства осложнений. Причины, вызывающие бруксизм, как парафункциональное нарушение, — предмет исследования международного научного сообщества, но для стоматологов представляют клинический интерес две основные темы дискуссий по этому поводу. Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у пациентов, не имеющих идеально ровных зубных дуг, когда отдельные элементы зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено физиологическими нормами. Негативное влияние при этом может оказать врожденная ортопедическая нестабильность, а также приобретенная в результате потери зубов или неверно проведенных стоматологических манипуляций, заставляющая нижнюю челюсть совершать аномальные перемещения при открывании или закрывании рта, вовлекая в процесс ВНЧС, жевательные и шейные мышцы. Вторая причина развития данного заболевания носит психологический характер. По мнению профессора Рудольфа Славичека (Slavicek), бруксизм является своеобразным «выпускным клапаном стресса», способствующим психологической разрядке. Согласно его теории, бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации, испытываемые пациентом ежедневно. Принимая данную теорию за сигнал к действию, необходимо все врачебные усилия направить не на борьбу с бруксизмом (употребление транквилизаторов, миорелаксантов, снотворных и пр.),

Рис. 1. В области углов нижней челюсти наблюдается гипертрофия костной ткани в виде ее значительного разрастания за счет хронического гипертонуса собственно жевательных мышц.

как патологической нозологией, а на управление им с целью уменьшения его негативных последствий. В противном случае согласно закону сохранения энергии весь накопленный за день «эмоциональный заряд» найдет мишени во внутренних органах, обостряя или вызывая различные психосоматические заболевания (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, болезни щитовидной железы). Забегая вперед и учитывая разные походы в диагностике и лечении бруксизма сна и бруксизма бодрствования (кленчинга), хотелось бы отметить, что данные современных исследований позволяют предположить их различный патогенез. Бруксизм сна имеет связь с нарушением сна (парасомнией), которое берет начало в центральной нервной системе и обусловлено вспышками активности мозга во время сна, или так называемыми микровозбуждениями. Таким образом, предполагается, что «ночной» бруксизм — это часть пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования ассоциируется с множеством психосоциальных нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия, особенности личности, темперамента, и рассматривается как судорожное сокращение [4]. Закончить освещение этиологических механизмов парафункций можно наиболее изученным стоматологами фактором — окклюзионными помехами, служащими мощным пусковым моментом для бруксизма у пациентов, как находящихся под влиянием хронического стресса, так и не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечДентал Юг

23

Междисциплинарная стоматология

ной активности, нормализуемый только при условии устранения окклюзионных помех [1]. Невзирая на накопленный опыт, единого мнения по этиологии и лечению бруксизма не принято. При этом нужно понимать, что, направлено ли лечение бруксизма на устранение непосредственной причины или на смягчение его разрушающих последствий, — это вопрос чисто академический. Именно в таких ситуациях помогают мероприятия, которые управляют неизбежными процессами и должны быть направлены на ликвидацию или уменьшение силы либо уже последствий ее отрицательного влияния. Только стоматологи с помощью правильно созданной ортопедической стабильности, специфической окклюзионной концепции и специальных кап (традиционные завышающие капы чаще всего в два раза увеличивают силу бруксизма) могут защитить не только созданные реставрации, но и всю зубочелюстную систему от парафункциональной активности, улучшая качество жизни не только самих пациентов, но и окружающих. Учитывая частоту встречаемости парафункций, важным клиническим этапом для врача-стоматолога любой специализации должно стать выявление или исключение бруксизма при первичном посещении каждого пациента до начала планирования лечебных мероприятий. Это позволит предотвратить нежелательные ситуации как при обычном пломбировании композитами, так и при комплексной окклюзионной непрямой реставрации, включая имплантацию и ортодонтическое лечение. Наличие бруксизма осложняет проведение любого стоматологического вмешательства в плане положительного долговременного прогноза, поэтому факт его выявления у пациента должен играть решающую роль при составлении комплексного плана лечения. Точная диагностика парафункций позволяет разработать определенный комплекс мероприятий в соответствии с видом патологической активности пациента: 1. Бруксизм — скрежетание или кленчинг — стискивание зубов.

2. Степень тяжести бруксизма (легкий, умеренный или тяжелый).

3. Уточнение времени суток (во сне, во время бодрствования или в оба периода) позволит предотвратить безрезультатное лечение. Что даст использование защитной капы во время сна пациенту, стискивающему зубы только в дневное время?

24

Дентал Юг

При выставлении диагноза взрослому населению применяется классификация парафункций, предложенная Л. А. Скориковой (1992): 1) Дневное сжатие зубов (дневной бруксизм): а) сжатие — кленчинг; б) скрежетание — бруксизм; в) постукивание; г) гипертрофия жевательных мышц.

2) Ночное сжатие зубов (ночной бруксизм): а) сжатие — кленчинг; б) скрежетание — бруксизм; в) «беспищевое» или «мнимое» жевание; г) отсутствие состояния относительного физиологического покоя; д) снижение тонуса жевательных мышц.

D. Paesani et col. считает, что понятия «дневной» или «ночной» бруксизм должны быть заменены более точными терминами «бруксизм сна» и «бруксизм бодрствования». Простейшие и наиболее экономически выгодные методы диагностики бруксизма

Одна из причин осложнений в стоматологии, приводящая к сокращению сроков эксплуатации протезов — парафункции (все нефизиологичные и привычные движения нижней челюсти и языка). (анкетирование, анализ диагностических моделей, электромиография, рентгенодиагностика) обычно неточны, в то время как более достоверная методика (полисомнографическое исследование сна) является комплексной и затратной. При этом наиболее быстрым и широкодоступным методом сбора информации, который может использоваться в ежедневной практике врача-стоматолога независимо от его специализации, является анкетный опрос пациента с последующим личным собеседованием для подтверждения ответов пациента. В него должны входить следующие вопросы [5]: • Вы скрипите зубами во время сна?

• Кто-либо слышал, что вы скрипите зубами во время сна?

• Замечали ли вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами?

• Чувствуете ли вы боль или ощущение усталости в челюсти при пробуждении?

• Имеется ли у вас ощущение расшатанности зубов при пробуждении?

• Имеется ли у вас чувство болезненности в зубах или деснах при пробуждении?

• Имеется ли у вас головная боль в височных областях при пробуждении?

• Имеется ли у вас «заклинивание» челюсти / трудности при открывании рта при пробуждении?

• Вы когда-либо замечали, что стискиваете зубы днем?

• Вы когда-либо замечали, что скрипите зубами днем? Учитывая неврогенную составляющую в этиологии бруксизма, необходимо обратить внимание на второстепенные признаки и симптомы, их выявление должно настораживать стоматолога [5]: • Утренние мигрени и головные боли.

• Боли/напряжение в околоушной области.

• Оталгия (боль в ушах), тиннитус (звон в ушах).

• Вертиго (вестибулярное головокружение).

• Покалывания в голове.

• Онихофагия (привычка кусать ногти).

• Боль в придаточных пазухах носа.

• Боль в шее/плечах/спине.

• Депрессия/раздражительность.

• Нарушение питания.

• Плохой сон или бессонница.

• Дневная сонливость.

• Высокая чувствительность или раздражение глаз.

• Онемение в мышцах шеи / в кончиках пальцев рук.

• Хронический стресс и/или постоянное напряжение. Непосредственно во время визита пациента врачу-стоматологу необходимо обратить внимание на следующие моменты, косвенно указывающие на наличие парафункций: • специфический вид лица за счет гипертрофии височных и собственно жевательных мышц, их асимметрия; • наличие гипертонуса, болевых точек/ тяжей в жевательных мышцах при пальпации в состоянии напряжения и покоя; • расстройства ВНЧС (девиация/дефлексия нижней челюсти, ограничение при открывании рта); • быстрая утомляемость жевательных мышц; • отпечатки зубов на слизистой оболочке боковой поверхности языка, щек (Linea alba) и губ; • фасетки стирания на зубах/специфическая повышенная стираемость зубов, часто с причудливыми плоскостями; • абфракции / клиновидные дефекты, рецессии десен; № 8 август'13

Междисциплинарная стоматология

• подвижность зубов с симптомами/без воспаления в результате функциональной перегрузки пародонта; • выраженность торусов, появлению которых способствует воздействие на челюсть повышенной нагрузки; • отсутствие состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, т. е. зубы находятся в постоянном контакте; • наличие в анамнезе храпа и апноэ; • измененный прикус (чаще боковое смещение нижней челюсти и перекрестный прикус); • пациенты с глубоким прикусом (горизонтальное и вертикальное перекрытие центральных резцов > 4 мм) имеют наивысшую вероятность развития бруксизма; • наличие сопутствующих психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, болезни щитовидной железы); • сколы/трещины на зубах/реставрациях, обнаруживаемые пациентами, как правило, по утрам; • синдром «дрожания» — вибрационная разновидность подвижности зубов, часто наблюдается у пациентов, страдающих

№ 8 август'13

стискиванием (симптом локальных избыточных окклюзионных нагрузок). Другими дополнительными признаками в диагностике бруксизма являются: • частое прикусывание щек, языка и губ; • непроизвольное сжатие зубами пальцев врача, уложенных на нижние моляры во время получения оттисков, фиксации конструкций на цемент (смыкание зубов начинается уже через минуту, а иногда и раньше); • составление площадок стираемости в положении, являющемся, по мнению пациента, для него нетипичным и неудобным; • ночная сухость во рту. Такой наиболее частый признак, как стираемость режущего края клыка, указывает на парафункциональную деятельность пациента. По мере убыли твердых тканей происходит потеря клыковой и резцовой направляющих, а возникающие в результате этого преждевременные контакты в области боковых зубов (групповая направляющая) еще сильнее побуждают пациента к «сжатию» и «трению» зубов. При проведении рентгенологического обследования на ОПТГ или КТ 3Д выявляются следующие неспецифические признаки бруксизма [5]:

• Асептический некроз пульпы в виде расширения периодонтальной щели, вызванный постоянной окклюзионной травмой.

• Продольные переломы корней, чаще встречающиеся в эндодонтически пролеченных зубах.

• Признаки костной перестройки с формированием вогнутого края за счет костной гипертрофии в области угла нижней челюсти в месте прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц (рис. 1). Использование в дополнительной диагностике бруксизма специальных внутриротовых кап — BRUX CHECKER позволяет не только выявить бруксизм или убедиться в его отсутствии, но и определить имеющуюся мышечную ночную/дневную энграмму (не осознаваемое пациентом стереотипное направление смещения нижней челюсти относительно верхней в дневное и ночное время). Приступая к описанию тактики лечения пациентов с парафункциями, необходимо еще раз подчеркнуть, что в силу их полиэтиологичности стоматологическая помощь позволяет только ограничить их влияние на зубы и жевательный аппарат в целом. Наиболее правильным является

Дентал Юг

25

Междисциплинарная стоматология

мультидисциплинарный подход, включающий общие принципы лечения [5]: 1. Коррекция поведения с учетом психосоциальных особенностей каждого конкретного случая.

2. Фармакотерапия (ненаркотические анальгетики, малые транквилизаторы, миорелаксанты, ноотропные препараты, нейротропные витамины).

3. Физиотерапия (лазерная/ультразвуковая терапия, магнитотерапия, миогимнастика, физикальные методы воздействия на мышцы с использованием льда или влажного тепла и т. д.).

4. Хорошие результаты получены при использовании метода чрескожной электронейростимуляции (ТЕНС), применяющегося для нормализации функционального состояния жевательных мышц и мышц шеи. ТЕНС также обладает обезболивающим эффектом, оказывая положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов. Такого рода стимуляция не только расслабляет мышцы, но и помогает «перепрограммировать» их, обеспечивая создание условий для определения оптимальной позиции нижней челюсти относительно верхней, близкой к положению центрального соотношения.

5. Улучшение дыхания во сне (лечение храпа и апноэ силами сомнологов и стоматологов) и гармонизация сна.

6. Стоматологическое лечение — обратимое и малоинвазивное с помощью съемных кап.

7. Стоматологическое лечение — необратимое при необходимости тотальной реконструкции. Установлено, что употребление алкоголя, табака и кофеина является одним из факторов, провоцирующих бруксизм сна и обостряющих его. Доказана польза соблюдения разумной гигиены сна, а также воздержания от употребления вышеупомянутых стимулянтов за четыре часа до сна. Ограничение в употреблении вышеназванных продуктов само по себе не станет панацеей от заболевания, однако сыграет немаловажную роль в предотвращении его усугубления. Лечение парафункций в целом и бруксизма в частности требует исключительно индивидуального подхода к пациенту и может быть доверено лишь команде специалистов, обладающих навыками комплексного подхода в их диагностике и лечении. Только в этом случае стоматологические вмешательства приведут к положительному результату. Современный комплексный подход в лечении бруксизма предложен Сойхер М. Г.

26

Дентал Юг

(2012) (Москва, 5-я Международная конференция «Физиологические особенности лечения и реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией»): Фаза 1 — инициальная терапия.

• Релаксация жевательных мышц и уменьшение/устранение болевого синдрома в околоушной области с помощью: • физиотерапии; • межокклюзионных миорелаксационных кап; • фармакотерапии; • ботулинотерапии.

• Коррекция гипертрофии жевательных мышц. Фаза 2 — ортодонтическая и хирургическая подготовка к ортопедической реабилитации. После данного этапа протезирование должно быть значительно упрощено и иметь значительный положительный прогноз. Фаза 3 — ортопедическая реконструкция. Основная цель этой фазы — создать минимально инвазивным способом ор-

Бруксизм — ­ это наиболее пагубная парафункциональная активность (в 75 % наблюдений переломы имплантатов происходят у пациентов с признаками хронического бруксизма). топедическую стабильность, используя концепцию последовательного ведения с клыковым доминированием через предварительный клинический анализ, включающий временные реставрации. Учитывая факт влияния ЦНС на этиологические факторы бруксизма и особенно кленчинга с целью получения более гарантированного результата, необходимо выполнение определенных требований пациентами перед началом лечения и в последующие периоды времени [3]: 1. Безоговорочное согласие пациента с предложенным планом лечения с учетом его преимуществ, недостатков и прогноза.

2. Пациент должен понимать, что имеющееся у него состояние (бруксизм/кленчинг) может приводить к повреждениям зубов и реставраций после завершения стоматологического лечения.

3. Согласие на компромисс между косметическими и функциональными параметрами для создания оптимальной

окклюзии (в первую очередь это касается материалов, используемых для изготовления ортопедических конструкций).

4. Надежная защита в течение длительного периода: • использование защитной шины после завершения лечения в соответствии с рекомендациями стоматолога (ночная капа при бруксизме сна и дневное использование капы во время бодрствования при дневном кленчинге); • тщательный контроль поведения для снижения психоэмоциональной нагрузки; • регулярное диспансерное наблюдение.

Резюме Очевидно, что независимо от причины возникновения бруксизма/кленчинга наиболее доступным, часто применяемым и радикальным методом управления его негативными эффектами остается на сегодняшний день оптимизация окклюзии. Ее целью является равномерное распределение повышенной нагрузки на жевательные мышцы, периодонт и зубы в центральном соотношении во всех отделах зубных рядов и немедленное разобщение всех жевательных зубов в эксцентричных позициях, т. е. создание ортопедической стабильности. Достичь этого можно с помощью обратимой терапии (окклюзионные капы) и необратимых мероприятий (пришлифовывание, рациональное протезирование, ортодонтия). Окклюзионное лечение не у каждого пациента устранит привычку к стискиванию или скрежетанию, но оно почти всегда уменьшит их силу и негативное влияние. Учитывая данный факт, вне всяких сомнений можно утверждать, что использование специальных окклюзионных шин является наиболее распространенным и вполне доказанным способом защиты элементов челюстно-лицевой области и управления бруксизмом/кленчингом в силу их легкой коррекции и обратимости. Литература 1. Бунина М. А. Патогенетические особенности проявления бруксизма у больных с окклюзионными нарушениями зубных рядов. Современная стоматология. 2000, № 2. C. 13—17.

2. Гайдарова Т. А. Механизм формирования и патогенетичесеие принципы лечения бруксизма. Диссертация на соискание доктора мед. наук. Иркутск, 2003.

3. Даниель Брокар, Жан-Франсуа Лолюк, Кристиан Кнеллесен. Бруксизм. Азбука. 2009. С. 84.

4. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274.

5. Daniel A. Paesani. Bruxism: Theory and Practice.

2010. С. 525. № 8 август'13

Ортопедическая стоматология

И доктор станет свободным! Закрытые CAD/CAM-системы уходят в прошлое В. Г. Подставнев

На правах рекламы

стоматолог-ортопед, аспирант МГМСУ

В самой середине лета в восточноевропейском учебном центре компании 3Shape московские врачи-ортопеды, специалисты компании «Риком», проходили обучение работе с новым интраоральным сканером TRIOS Pod. TRIOS Pod сегодня, безусловно, лучший интраоральный сканер среди вариантов нового поколения. Цветной, самый быстрый, точный. Особенно удивило при работе со сканером качество 3D-снимка, эргономика и удобство интерфейса. Среди новшеств особый интерес

вызвали возможности сканирования мягких тканей. Простота и пошаговость работы программного обеспечения не оставили равнодушными даже профессиональных CEREC-пользователей, которые по достоинству оценили возможности этой открытой системы. Самый скептически настроенный участник тренинга решил опробовать на себе усовершенствованный ортопедический протокол с применением нового TRIOS Pod: непосредственно в ходе обучения были получены рабочие цифровые слепки для

последующего изготовления ультратонких виниров из VITA Enamic без препарирования зубов. Полученные слепки были в режиме онлайн отправлены в московскую лабораторию, и уже на следующий день керамическая реставрация была отфрезерована на системе CAD/CAM Zirkonzahn 5-TEC. Использование полностью открытых систем 3Shape и Zirkonzahn позволило дистанционно выбрать лабораторию и получить идеальный результат в короткие сроки с минимальными затратами.

Рис. 1. Демонстрация. 3Shape-тренер Юрий Иванов.

Рис. 2. Теперь к практике. К. м. н. Апресян Самвел, МГМСУ.

Рис. 3. Новые возможности TRIOS впечатлили молодежь.

Рис. 4. Сканирование верхней челюсти с мягкими тканями.

Рис. 5. Рабочая 3D-модель одного из участников.

Рис. 6. Готовая модель.

Рис. 7. Моделирование в виртуальном артикуляторе.

Рис. 8. Виртуально смоделированные реставрации.

Рис. 9. Отфрезерованные из VITA ENAMIC виниры.

27

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Закись азота — кислородная седация в детской стоматологии. Технология и опыт применения

Е. В. Небольсина

врач-стоматолог детский, главный врач клиники «Дентал Фэнтези» Закись азота — кислородная седация (ЗАКС), недорогая и эффективная альтернатива общему наркозу, прочно вошла в стоматологическую практику многих развитых стран мира: США, Германии, Франции, Австрии, Австралии и др. Тем не менее в российской (советской) стоматологической практике эта методика почему-то не использовалась до недавнего времени. В России, как и во всем мире, всегда был широко распространен наркоз с применением закиси азота. Он и по сей день широко используется в хирургической практике, оперативной гинекологии, хирургической стоматологии, а также для обезболивания родов, купирования болевых приступов при острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, остром панкреатите и других патологических состояниях, сопровождающихся болями, которые не купируются обычными обезболивающими средствами. Седация ЗАКС пробивает себе дорогу в российской стоматологии, и особенно в области детской стоматологии. В статье описываются основные свойства, показания и противопоказания, а также опыт применения закиси азота — кислородной седации у детей. Для оказания высококачественной стоматологической помощи ребенку необходимо создать условия, при которых он чувствует себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врача-стоматолога, а зачастую делают ее невозможной либо серьезно сказываются на качестве и прогнозе лечения. К сожалению, в нашей стране до сих пор широко распространена практика лечения детей против их воли. Это не просто затрудняет проведение адекватной диагностики, но существенно сужает выбор методик лечения и материалов. Лечение детей, которые на первичном приеме ведут себя хорошо, тоже может обернуться проблемой. Многие детские стоматологи сталкивались с ситуацией, когда в какое-то из посещений ребенок 28

Дентал Юг

просто закрывает рот и не дает завершить запланированное. С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить своим пациентам по-настоящему бесстрессовое лечение. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту. Выбор седативного препарата в детской практике во многом зависит от опыта врача и технической оснащенности клиники. На западе наиболее часто в детской стоматологии используется закись азо-

Закись азота — кислородная седация регулярно используется с 1948 года, а в настоящее время в 80 % случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия. та — кислородная седация (ЗАКС). Закись азота — инертный газ, с едва уловимым сладковатым запахом, в смеси с кислородом он обеспечивает самую безопасную и безвредную для пациента седацию. В стоматологии ЗАКС регулярно используется с 1948 года, а в настоящее время в 80 % случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия. Подача закиси азота осуществляется с помощью специального оборудования. Аппарат представляет собой ротаметр, позволяющий регулировать соотношение газов в смеси, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или централизованная система). Выдыхаемые пациентом газы эвакуируются высокоскоростным отсосом.

Показаниями для использования ЗАКС в детской практике являются: 1. Необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством у ребенка, способного к сотрудничеству. Обычно это дети старше 3 лет.

2. Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать стереотип нестрашного лечения.

3. Повышенный рвотный рефлекс.

4. Травматичные вмешательства (местная анестезия, удаление, препарирование кариозной полости).

5. Длительное лечение. Противопоказаниями к ЗАКС являются: 1. Сильный страх у ребенка после полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.

2. Слишком ранний возраст ребенка, когда он не готов к сотрудничеству.

3. Психические заболевания и интеллектуальные нарушения, препятствующие возможности договориться с ребенком.

4. Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ). Ребенок будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.

5. Переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.

6. Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения парадоксальной реакции на седацию. Обладая определенным опытом, врач, анализируя поведение ребенка во время консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента. Важно помнить, что успешное применение ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники управления поведением. В игровой форме происходит примерка маски. Врач объясняет ребенку в доступной форме, что с ним будет происходить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел № 8 август'13

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

маску: это первая составляющая успеха. В детской практике применяются ароматизированные маски, маски различных расцветок, что делает выбор и саму процедуру более приятными. Введение в состояние седации начинается с подачи 100%-ного кислорода со скоростью 4—6 л/мин., с постепенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 50 %. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, — это 30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте. После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5—7 минут. Отличием ЗАКС от других седативных препаратов является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта, закись азота полностью элиминируется из организма в течение 5—10 минут вдыхания. Для проведения самых неприятных и болезненных процедур, таких как удаление зуба с диагнозом «периодонтит», возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50 %. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Даже если ребенок испугался, почувствовал неприятные ощущения, после окончания манипуляции он быстро успокаивается и дает возможность спокойно продолжить лечение. Применение ЗАКС позволяет проводить сложное и достаточно длительное лечение. Например, лечение пульпитов с последующим восстановлением композиционными материалами или стандартными

№ 8 август'13

коронками в одно посещение. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершается ингаляцией 100%-ного кислорода в течение 5—10 минут. В это время доктор может общаться с ребенком, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники. Эффект ЗАКС обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС. Комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание; снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука — все это симптомы седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Применение ЗАКС существенно облегчает процесс прохождения лечения как ребенку, так и врачу-стоматологу. У детей формируется позитивное отношение к стоматологическому приему, что прививает им культуру стоматологического здоровья. Перед детским стоматологом открываются новые перспективы проведения более качественного, объемного, спокойно протекающего лечения! Клебанова Н. Г. врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник РДКБ, стаж работы — более 15 лет: «В наши дни, когда многие препараты и химические соединения, к сожалению, используются в определенных кругах в целях наркотизации, стоит подчеркнуть: закись

азота, используемая в профессиональной медицинской практике по известным методикам и в соответствии с правилами безопасности, приносит меньше вреда, чем обычный черный чай. Эта смесь не токсична для организма. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. Растворяясь в плазме крови, закись азота практически не изменяется и не метаболизируется, с гемоглобином не связывается. После прекращения вдыхания в течение 10—15 минут выделяется через дыхательные пути в неизменном виде. За седацией с помощью ЗАКС в медицинском учреждении наблюдают не только сертифицированные специалисты, но и следящая аппаратура, не позволяющая развиться гипоксии». Александровский В. Л. генеральный директор стоматологических клиник «Дентал Фэнтези», к. м. н., член Европейской федерации по развитию обезболивания в стоматологии: «Система здравоохранения США и многих стран Европы десятки лет назад опробовала использование ЗАКС. Эта методика зарекомендовала себя как одна из самых безопасных. Везде, где пациенту необходимо расслабиться, избавиться от тревоги и страха, а врачу — снизить дозу обезболивающих препаратов, получить возможность соблюсти технологию для качественного лечения, седация с помощью ЗАКС используется с отличным сиюминутным результатом и абсолютным минимумом последствий».

Дентал Юг

29

Рентгенология

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях. Часть 1-я М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии, негосударственное общеобразовательное учреждение «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования» (СПбИНСТОМ), главный врач службы лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ»

Актуальность исследования В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает, также широко используются другие методы лучевой диагностики, не основанные на использовании источников ионизирующего излучения, особенно это актуально в терапевтической (эндодонтия и пародонтология) и в хирургической стоматологии (имплантология). Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий. Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография или дентальная (цифровая) объемная томография (3ДКТ), магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика и другие) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний. Рентгенологическое исследование является одним из ведущих методов диагностики в стоматологии и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у пациентов различных возрастных групп. Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих у пациентов различных возрастных групп, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Рентгенологическое исследование позволяет получить около 80 % всех диагностических показателей, касающихся состояния различных элементов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Многие из этих показателей не могут быть правильно представлены без использования рентгенологического метода. Вместе с тем потенциальная опасность воздействия ионизирующего излучения 30

Дентал Юг

на пациента заставляет использовать его с осторожностью и с особым вниманием относиться к методике и технике цифрового внеротового и внутриротового рентгенологического исследования. Радиовизиография находит применение в различных областях терапевтической стоматологии, особенно в эндодонтии и парадонтологии. При этом рентгенологическое исследование в процессе эндодонтического лечения проводят сами врачи-стоматологи или рентгенолаборанты в рентгеностоматологическом кабинете, в котором установлен радиовизиограф. Особенности цифровой рентгенологической картины необходимо учитывать в интерпретации морфологических изменений. Следует ориентироваться на интенсивность и однородность изменений, состояние окружающих тканей, а затем оценивать признак нечеткости контуров. Анализ цифрового изображения требует тщательной обработки снимков с использованием математических компьютерных программ, что требует временных затрат со стороны врача-рентгенолога, которые оправдываются получаемым дополнительным объемом информации. Особенности цифрового изображения, а также необходимые определенные навыки работы с компьютером требуют проведения краткосрочной специальной подготовки персонала. Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. К традиционной задаче выявления и уточнения природы тех или иных состояний, заболеваний зубочелюстной системы добавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении не только результатов, проведенных мероприятий, но и контроля на этапах лечения. Рентгенологическое исследование постоянно используется в практике амбулаторной стоматологии при диагностике большинства заболеваний. Рентгенография — важнейший метод диагностики кариеса и его осложнений — пульпита и верхушечного периодонтита, заболеваний пародонта и других патологических

состояний. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография на пленку, радиовизиография и ортопантомография. Совершенствование инновационных рентгенологических технологий необходимо, чтобы полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при максимальном уменьшении лучевой нагрузки на пациенте во время исследования. Современные методы лучевой диагностики у пациентов в терапевтической стоматологии применяются с целью сокращения сроков обследования, назначения рационального плана лечения стоматологических заболеваний и наблюдения в динамике течения заболеваний периодонта и пародонта. Все рентгенологические исследования пациентам (обязательные и дополнительные) в амбулаторной стоматологии назначает врач-стоматолог. Врач-стоматолог должен обосновать с клинической точки зрения, необходимость применения рентгенологических методов диагностики, связанных с использованием источников ионизирующего излучения, в каждом конкретном случае. Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях, в том числе, при лечении пациентов детского возраста. Таким образом, без рентгенологических данных клиническое исследование не может считаться полным ни в одном разделе стоматологии. Обязателен рентгенологический контроль при эндодонтическом лечении периодонтитов, при этом платным эндодонтическим лечением следует заниматься только в тех лечебных учреждениях, где есть условия для качественного и оперативного проведения рентгенологического обследования. В арсенале стоматологов имеется большой спектр различных видов и методик рентгенологических исследований зубочелюстной системы: традиционная внутриротовая рентгенография, радио№ 8 август'13

Рентгенология

визиография, ортопантомография (панорамная зонография), телерентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цифровая объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, дентальная объемная томография, 3ДКТ) зубочелюстной системы, челюстнолицевой области и другие методы лучевой диагностики. При этом основными базовыми рентгенологическими методиками остаются внутриротовая дентальная рентгенография и ортопантомография. Кроме этого, наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практике стоматологических клиник активно используются современные методики рентгенологического исследования — внутриротовая цифровая рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображений (радиовизиография) и цифровая ортопантомография. В последние годы в амбулаторную стоматологию нашей страны активно внедряется трехмерная диагностика, при этом применяются конусно-лучевые компьютерные томографы и ортопантомографы (цифровые панорамные рентгеновские аппараты) с функцией получения компьютерного 3Д-изображения.

№ 8 август'13

Новые дентальные объемные томографы имеют импульсный режим сканирования и дают низкую лучевую нагрузку при обследовании пациентов разных возрастных групп, что позволяет активно использовать данный метод в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Материалы и методы Однако в настоящее время не существует никаких нормативно-правовых актов, регламентирующих обязательное требование оснащения стоматологической клиники любой формы собственности рентгенодиагностической аппаратурой. Кроме того, в европейской и мировой амбулаторной стоматологической практике также не существует подобных нормативных документов. Данные требования имеют рекомендательный характер и исходят от профессиональных стоматологических организаций Европы, мира, а также Стоматологической ассоциации России. В 2005 году были разработаны, утверждены Советом СтАР и опубликованы в журнале «Клиническая стоматология» «Методические рекомендации по эндодонтическому лечению». Согласно данным рекомендациям, для соблюдения стандартов качества при

проведении эндодонтического лечения в обязательном порядке необходимо выполнение трех внутриротовых прицельных снимков зубов (цифровых дентальных на радиовизиографе в стоматологическом кабинете или пленочных снимков зубов в рентгеновском кабинете): диагностический; измерительный (с файлами или эндодонтическими инструментами для измерения длины канала); контрольный после временного или окончательного пломбирования канала зуба для оценки качества пломбировки. Три данные внутриротовые рентгенограммы зубов, выполненные на любом носителе (рентгеновской пленке или при радиовизиографии, распечатанные на принтере), должны быть вложены в амбулаторную карту стоматологического больного. Рекомендательный характер данных требований СтАР тем не менее четко соблюдается в России, как необходимое условие стандарта качества эндодонтического лечения. В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены следующие документы: Стандарт оснащения стоматологической поликлиники. Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники.

Дентал Юг

31

Рентгенология

Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, на призывных пунктах, предприятиях и в организациях. Согласно данным стандартам рабочее место врача-стоматолога общей практики в обязательном порядке должно быть оснащено радиовизиографом или дентальным рентгеновским аппаратом. Сейчас одним из основных действующих нормативных документов являются Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, в которых отдельный раздел посвящен организации рентгенодиагностики в стоматологической клинике. В данном разделе особое внимание уделено возможности размещения дентальных рентгеновских аппаратов в отдельном рентгеновском кабинете и размещению радиовизиографов в стоматологическом кабинете, а также основным этапам реализации требований радиационной безопасности при вводе рентгеновских аппаратов в эксплуатацию. В 2009—2013 годах проведено обследование кабинетов и изучение документов в 46 стоматологических клиниках СанктПетербурга и Ленинградской области (36 частных клиник и 10 государственных учреждений здравоохранения) с целью изучения соблюдения норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения при выполнении рентгеностоматологических обследований в амбулаторной практике.

Результаты и обсуждение В настоящее время в условиях рыночных отношений и страховой медицины резко повысились требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в амбулаторных лечебно-профильных учреждениях различных форм собственности. Таким образом, в любом государственном, муниципальном или негосударственном коммерческом стоматологическом учреждении (типа клиники или поликлиники) должен быть организован рентгеновский кабинет, оборудованный современным рентгеностоматологическим комплексом, состоящим из ортопантомографа и/или внутриротового дентального рентгеновского аппарата. В небольших коммерческих стоматологических клиниках 32

Дентал Юг

врачи-стоматологи чаще используют передвижные или настенные радиовизиографы для осуществления рентгенологического контроля стоматологического лечения. Необходимость рентгенологического контроля стоматологического лечения обуславливает появление в стоматологической клинике (кабинете) цифрового рентгеновского аппарата (радиовизиографа), который в обязательном порядке должен пройти программу лицензирования. Применение цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображении стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение. Цели совершенствования современных рентгенологических технологий — полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при уменьшении лучевой нагрузки на пациента во время исследования. При использовании цифровой техники рентгенографии (радиовизиографа) существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности сенсорного датчика. Вычислительная рентгеновская система радиовизиографа позволяет мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, обеспечить компьютерную регистрацию пациентов и ведение банка данных в виде персональных файлов каждого из них с возможностью обращения к ним в любой момент. Мобильность аппаратуры, ее размещение в непосредственной близости к стоматологической установке, создают дополнительный комфорт для пациента и врача-стоматолога. Современные цифровые рентгеновские системы представляют собой весьма сложные электромеханические и компьютерные устройства, требующие исключительно четкого соблюдения правил эксплуатации, непосредственной техники рентгенографии, электрической и радиационной безопасности, а также выполнения ряда условий, обеспечивающих успех исследования. В соответствии с санитарными правилами и нормативами (СанПин 2.6.1.1192-03 и другими федеральными законами: № 52-ФЗ от 30.03.99 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; № 3-ФЗ от 09.01.99 г. «О радиационной безопасности населения»; № 19-ФЗ от 26.01.2002 г. «О типовой инструкции по охране труда

для персонала рентгеновских отделений»; НРБ — 99/1999 г., ОСПОРБ — 99/2010 г. и др.), стоматологическое учреждение может проводить рентгенологические исследования только при наличии специальных разрешений (лицензий) на медицинскую деятельность. Состав и площади помещений также должны соответствовать санитарным нормам. Кабинет должен быть оснащен рентгеностоматологическим оборудованием, выпускаемым по техническим условиям, согласованным с Министерством здравоохранения России и прошедшим гигиеническую оценку. Импортное рентгеновское оборудование допускается к эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациента. Радиационная безопасность пациентов обеспечивается путем достижения максимальной пользы от рентгеновского обследования с целью получения диагностической информации. Рентгеновское обследование проводится только по назначению врача-стоматолога и с согласия пациента. Доза облучения пациента от проведения каждого рентгенологического исследования вносится в персональный лист учета доз медицинского облучения, являющийся приложением к его амбулаторной карте. По требованию пациента ему предоставляется информация об ожидаемой дозе облучения. Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур. Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится при неотложных жизненных обстоятельствах. Задача органов здравоохранения, руководителей стоматологических клиник и кабинетов заключается в строгом и неукоснительном обеспечении радиационной безопасности пациентов, персонала и населения при использовании рентгенодиагностических аппаратов. Функционирование рентгеновского кабинета (отделения) разрешается только при наличии соответствующей документации (список документов перечислен в «Санитарных правилах и нормативах» — СанПин 2.6.1.1192-03). Стоматологическое учреждение любой формы собственности, имеющее любое рентгенодиагностическое оборудование, должно в обязательном порядке получить лицензию на медицинскую деятельность по специальности «Рентгенология» (Федеральные службы здравоохранения). Наличие данной лицензии дает стоматологической клинике № 8 август'13

Рентгенология

право работы на рентгенодиагностическом оборудовании, разрешает эксплуатацию и хранение медицинских рентгенодиагностических и дентальных аппаратов. В настоящее время действуют следующие санитарные правила и нормативы: • Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03 • Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10 (СанПиН 2.1.3.2524-09 «Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям») • Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ — 99/2010) (ограничение размещения в жилых зданиях рентгенодиагностических аппаратов с цифровой обработкой изображения, применяемых в стоматологической практике, рабочей нагрузкой 40 мА—мин./нед.)

• Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.

• Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 1996 г.

№ 8 август'13

• Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99-ФЗ от 04.05.2011 г.

• Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). СанПиН 2.6.1.2523-09. 2009.

• Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений. Приложение к Приказу Минздрава России от 28 .01.02 № 19. Отделы надзора за радиационной безопасностью Роспотребнадзора России успешно сотрудничают с представителями СтАР и другими общественными организациями, способствуют информированию стоматологической общественности в вопросах лицензирования. Стоматологическая ассоциация России принимает активное участие в работе над проектом новых Санитарных правил — проект СанПиНа «Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических процедур». СанПиН 2.6.1. — 2013. Разработка данных Санитарных правил закончена в 2012 г., сейчас проект готовится к утверждению. Как известно, в настоящее время повышаются требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в амбулаторных лечебно-про-

фильных учреждениях различных форм собственности, а рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп в любом разделе амбулаторной стоматологической практики, обеспечивая стандарт качества лечения. Необходимость рентгенологического контроля стоматологического лечения обуславливает появление в стоматологической клинике (кабинете) цифровых рентгеновских аппаратов различного вида. В настоящее время более 50—70 % государственных и частных стоматологических клиник во многих городах Российской Федерации расположены на 1—2-м этажах жилых зданий, в том числе в смежных с жилыми помещениях. В данных лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности организованы рентгеновские кабинеты, в которых установлены цифровые ортопантомографы с цефалостатом / без или дентальные объемные томографы (конусно-лучевые томографы, стоматологические компьютерные томографы, 3ДКТ) для осуществления контроля качества оказания высокотехнологичной многопрофильной стоматологической помощи населению.

Дентал Юг

33

Рентгенология

В настоящее время утвержден документ «Порядок оказания медицинской помощи по профилю лучевая диагностика (рентгенология, радиология и ультразвуковая диагностика)», где в Приложении № 5 к «Порядку проведения диагностических исследований и лечебно-диагностических процедур» находится «Рекомендуемый табель оснащения кабинетов лучевой диагностики муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и высокоспециализированную медицинскую помощь». Согласно данному документу рекомендуется оснащать инновационной техникой специализированные рентгенодиагностические кабинеты: 1. Кабинет рентгенодиагностический для стоматологических исследований.

• Конусно-лучевой компьютерный томограф для исследования зубочелюстной системы.

• Рентгеновский аппарат для томографии зубочелюстной системы — ортопантомограф аналоговый, при наличии системы компьютерной радиографии и специализированных кассет для ортопантомографии или цифровой, с матричным детектором по типу плоской панели.

• Цифровой рентгеновский аппарат для внутриротовых снимков — радиовизиограф.

• Ортопантомограф (цифровой панорамный рентгеновский аппарат) с функцией 3Д-изображения. Все эти учреждения получили необходимые документы для проведения рентгенодиагностических исследований: • санитарно-эпидемиологическое заключение на право эксплуатации медицинского рентгеновского аппарата; • лицензию на медицинскую деятельность по специальности «Рентгенология»; • лицензию на право деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (данная лицензия отменена с ноября 2011 г. согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99-ФЗ от 04.05.2011 г.). Без рентгенологического контроля невозможно гарантировать качество оказания амбулаторной помощи ни в одном разделе стоматологической практики. Запрет на использование цифровых панорамных рентгеновских аппаратов и стоматологических компьютерных томографов, расположенных в жилых зданиях, приведет, как пример, к увеличению количества выполняемых внутриротовых прицельных снимков зубов и возрастанию лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал.

34

Дентал Юг

Согласно письмам ФС Роспотребнадзора, в настоящее время не требуется: • санитарно-эпидемиологического заключения на размещение оборудования; • санитарно-эпидемиологического заключения на проект рентген-кабинетов; оформления санитарно-эпидемиологического заключения на продукцию. Также не проводится санитарно-эпидемиологическая экспертиза. Надзор осуществляется при проведении плановых и внеплановых мероприятий по контролю. В настоящее время используемые сейчас цифровые ортопантомографы и стоматологические компьютерные томографы, расположенные в жилых домах, не представляют никакой угрозы для жителей домов, в которых находятся стоматологические клиники с рентгеновскими кабинетами, а также для пациентов и медицинского персонала клиник. Все рентгеновские кабинеты стоматологических клиник проходят лицензирование и дозиметрический контроль перед открытием, соблюдаются все нормы радиационной защиты стен, пола, потолка рентгеновских кабинетов, данные параметры регулярно контролируются органами Роспотребнадзора. В жилых домах разрешено оставить только радиовизиографы (рентгеновские аппараты для выполнения внутриротовых цифровых прицельных снимков зубов), рабочая нагрузка которых не превышает 40 мА/мин. х нед. В настоящее время имеется объективное обоснование (опубликованное в научной литературе и нормативных документах), что радиовизиографы не представляют угрозы для жителей домов, в которых находятся данные рентгеновские кабинеты. Нами проведен анализ нормативных документов по радиационной безопасности, действующих в европейских странах и в мире. На основании анализа перечисленных нормативных документов по выполнению рентгенодиагностических обследований в амбулаторной стоматологии и соблюдению норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения, которые действуют в европейских странах и Америке, можно сделать следующие выводы. В европейских странах и Америке нет ограничений для размещения рентгенодиагностического оборудования (радиовизиографы, ортопантомографы с цефалостатами или без, конусно-лучевые компьютерные томографы) в стоматологических клиниках, расположенных в жилых домах, офисных и общественных зданиях. Во всех случаях соблюдаются правила и нормы радиа-

ционной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения (выполняются требования индивидуальной и стационарной радиационной защиты при проведении обследований). Можно привести в пример частные диагностические центры, расположенные на 1—2-м этажах жилых домов в Хельсинки (Финляндия), Кельне и Гамбурге (Германия). При этом в каждом диагностическом центре может находиться в одном кабинете различная диагностическая аппаратура (радиовизиографы, ортопантомографы, конусно-лучевые компьютерные томографы). Также и наши коллеги, при размещении рентгенодиагностического оборудования (радиовизиографы, ортопантомографы с цефалостатами или без, конусно-лучевые компьютерные томографы), которое используется и в Российской Федерации и имеет регистрационное удостоверение Минздрава и Сертификат соответствия, применяют понятие индивидуальная и стационарная радиационная защита помещений и предъявляют требования по физико-техническим условиям выполнения рентгеновских исследований зубочелюстной системы (напряжение, кВ, сила тока, мА, время экспозиции — сек.), рабочей нагрузке и эффективным дозам для пациентов. При этом выполнение общей основной задачи содействия и поддержания высокого качества оказания различных видов стоматологической помощи в ЛПУ любой формы собственности в Российской Федерации невозможно без использования современных методов лучевой диагностики. Следует отметить, что, как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интраоральных цифровых снимков остается весьма высокой. В значительной мере это обусловлено общими для обеих методик причинами — нарушением проекции объекта исследования из-за недостаточного покрытия исследуемых зубов с периапикальными структурами и дисторционными искажениями их изображения вследствие ошибочной центровки рентгеновской трубки. Одной из предпосылок к появлению ошибок в диагностике является значительная толщина интраоральных датчиков. Это обстоятельство практически исключает применение ряда принятых в пленочной рентгенографии зубов методических приемов и требует от исследователя новых навыков правильного размещения датчиков относительно объекта съемки с использованием специально изготовленных приспособительных устройств для уклад№ 8 август'13

Рентгенология

ки датчика – позиционеров (держателей датчиков) с направляющими штоками и установочными кольцами, которые могут жестко/ или нет закрепляться на тубусе рентгеновской дентальной трубки. Радиационная безопасность пациентов обеспечивается путем достижения максимальной пользы от рентгеновского обследования с целью получения диагностической информации. Доза облучения пациента от проведения каждого рентгенологического исследования вносится в персональный Лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологических исследованиях, являющийся приложением к его амбулаторной карте. Задача органов здравоохранения, руководителей стоматологических клиник и кабинетов заключается в строгом и неукоснительном обеспечении радиационной безопасности пациентов, персонала и населения при использовании рентгенодиагностических аппаратов. В проблеме оптимизации рентгенодиагностического процесса в амбулаторной стоматологии в настоящее время возникли определенные трудности, требующие решения ряда правовых, организационных, научно-технических, кадровых и учебнометодических вопросов. Они обусловлены сложившимся несоответствием между

№ 8 август'13

действующей нормативной базой, регламентирующей использование рентгеновской аппаратуры, и резко возросшим технологическим уровнем малодозовой цифровой рентгенодиагностики в стоматологии, высокой стоматологической заболеваемостью во всех возрастных группах населения, малочисленностью опытных врачей-рентгенологов в стоматологии, недостаточно высокой квалификацией рентгенолаборантов, рыночным противоборством сторонников экранно-пленочной и цифровой рентгенографии, недостаточностью специальной учебно-методической литературы (особенно по эксплуатации специализированных рентгено-компьютерных комплексов), неудовлетворительной организацией рентгенологического обследования пациентов стоматологических клиник. С целью повышения диагностической информативности и лучевой безопасности оказания рентгенологической помощи стоматологическим пациентам целесообразно проведение ряда мероприятий: • Активное внедрение в амбулаторную стоматологическую практику передвижных малодозовых цифровых и микрофокусных рентгеновских аппаратов, работающих в телевизионном режиме (без фотолаборатории).

• Конкретизация показаний к рентгенологическому исследованию зубочелюстной системы; разработка стандартов (регламентов) пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации стоматологических больных различного профиля.

• Разработка стандарта рентгеновского паспорта пациента при его первичном обращении к стоматологу.

• На базе крупных городов и регионов разработка и внедрение в амбулаторную стоматологию многомониторных компьютерных систем с цифровой видео- и рентгенодиагностикой и организация рентгеностоматологических телеконсультационных центров.

• Широкое использование на амбулаторном приеме компьютерной обработки оцифрованного пленочного и прямого цифрового изображения зубов и периапикальных тканей.

• Совершенствование учебно-методических вопросов подготовки врачейстоматологов и их ассистентов основам рентгенодиагностики в стоматологии и привитию практических навыков работы по радиовизиографии. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

35

Онкология в стоматологии

Онкоскрининг заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ в практике врача-стоматолога Л. М. Цепов

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России Высокий уровень онкологических заболеваний, смертность от которых в настоящее время растет в процентном и абсолютном исчислении, вызывает серьезные общественные опасения. Онкологи России считают, что значительную часть населения можно спасти, если вооружить врачей средствами ранней диагностики опухолей так называемой визуальной локализации, т. е. тех опухолей, которые врачи могут обнаружить на ранних стадиях развития патологического процесса на доступных поверхностях тела и слизистых оболочек. Все предопухолевые состояния и опухоли слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ — визуально определяемые, поэтому многие запущенные в клиническом отношении злокачественные опухоли данной локализации — в какой-то мере на совести стоматологов, а не только онкологов.

Цель исследования Повышение эффективности диагностики заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка в условиях стоматологической поликлиники путем внедрения современных технологий.

Материал и методы Онкоскрининг включал анкетирование 50 пациентов и обследование 79 пациентов по оценке состояния слизистой оболочки рта, языка и губ. Для проведения онкоскринига у лиц высокой группы риска (с отягощенным онкоанамнезом, злостные курильщики) предраковых и раковых за-

Рис. 1а. Осмотр полости рта пациентки со специальным фонариком при приглушенном внешнем освещении.

36

Дентал Юг

Т. Е. Щербакова

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

болеваний слизистой оболочки ротовой полости и в дополнение к традиционному врачебному осмотру рта, ротоглотки и губ нами использован набор для хемилюминесцентного исследования. Он состоит из хемилюминесцентного источника света (специальный «фонарик») (рис. 1) для более точного обнаружения поражения слизистой оболочки рта и синего метахроматического красителя для маркировки обнаруженных при помощи такого «фонарика» очагов поражения.

Опрос-анкетирование, проведенный по схеме (Садовский В. В., 2012), показал, что значительная часть из 50 опрошенных пациентов подвергается воздействию неблагоприятных для человеческого организма факторов (табл. № 1). При обследовании с помощью онкоскрининговой системы здоровая слизистая оболочка рта и языка была выявлена у 61 человека из 79. Слизистая с различными формами патологии обнаружена у 18 человек из осмотренных лиц: красный плоский лишай — 2, привычное кусание слизистой щек — 3, лейкоплакия — 11, декубитальная язва — 1, десквамативный глоссит — 1, в том числе с угрозой трансформации предопухолевого поражения (лейкоплакии) слизистой оболочки рта в злокачественную опухоль (табл. № 2). Онкоскрининг, особенно проводимый на регулярной основе, окажется эффективным для лиц старше 50—60 лет, так как

эта группа населения обычно не участвует в медосмотрах. Специальный хемилюминесцентный источник света может быть использован для обнаружения, оценки и мониторинга атипичных поражений слизистой оболочки рта, особенно у лиц, относящихся к группе высокого и очень высокого риска развития предраковых состояний и заболеваний указанных локализаций (т. е. для онкоскрининга), а синий метахроматический краситель — для маркировки очагов поражения. Комплексная оценка результатов исследования органов и тканей полости рта позволяет ускорить обследование пациентов в амбулаторных условиях, существенно снизить количество тактических ошибок, выбрать рациональную врачебную тактику. Ценность данных видов исследования состоит в том, что интерпретация и мониторинг результатов обследования пациента в равной степени доступны как стоматологу, так и пациенту. В качестве примера эффективности и целесообразности онкоскрининга приводим наше наблюдение. Пациент С. В. А., 1961 года рождения, обратился к стоматологу 14.01.2013 с жалобами на боль и дискомфорт в подъязычной области слева, затруднение при приеме острой пищи, беспокоившие его в течение полугода. Ранее к стоматологу не обращался. Больной курит в течение нескольких лет. При осмотре (рис. 2) на слизистой оболочке дна полости рта в области премоляров и первого моляра нижней челюсти

Рис. 1б. Осмотр полости рта пациентки в специальных очках со светофильтром.

Рис. 2. Лейкоплакия слизистой оболочки рта пациента С.

Результаты исследования

№ 8 август'13

Онкология в стоматологии

Таблица № 1. Результаты опроса-анкетирования пациентов для выявления факторов онкологического риска и начальных симптомов онкологических заболеваний Вопросы 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Есть ли (были ли) у Вас онкологические заболевания? Есть ли (были ли) онкологические заболевания у ваших близких родственников (дедушка, бабушка, папа, мама, брат, сестра)? Курите ли Вы? Употребляете ли Вы алкоголь? Были ли (есть ли) у Вас грибковые заболевания? Есть ли у Вас изъязвления или незаживающие раны в полости рта? Являетесь ли Вы носителем вируса простого герпеса? Являетесь ли Вы носителем вируса папилломы человека (HPV)? Связана ли ваша работа с воздействием вредных для человеческого организма факторов: радиация, высокое атмосферное давление и другие поражающие физические и/или химические факторы? Подвергаетесь ли Вы систематическому воздействию солнечной инсоляции и ветра на губы (метеорологические факторы)?

слева выявляется ограниченный участок эрозии размером 2 × 5 мм. Имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях, одиночные металлические коронки. Установлен диагноз «эрозивная форма лейкоплакии слизистой оболочки дна полости рта». Проведено лечение: обработка очага поражения растворами антисептиков; аппликации на него масляных растворов витамина A и E, аевита. При повторном осмотре 16.01.2013 отмечено некоторое улучшение из-за уменьшения боли; размеры эрозии уменьшились до 1,5 × 2,5 мм. Во время третьего посещения 25.01.2013 отмечено исчезновение эрозии при сохранении уменьшенных размеров проявлений простой лейкоплакии слизистой оболочки рта. При 4-м посещении (11.02.2013) проведено хемилюминесцентное исследование, при котором выявлены участки слизистой, окрашенные красителем T-blue. Пациент направлен в онкодиспансер для дополнительного исследования. После биопсии с последующим гистологическим исследованием установлен диагноз «рак слизистой оболочки рта». Пациент получил необходимое лечение в онкодиспансере. Данное наблюдение показывает, что своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта может явиться основой профилактики. Набор для хемилюминесцентного исследования с предварительным анкетированием пациентов по выявлению факторов онкориска

и с последующим документированием результатов осмотра может быть примером вторичной профилактики онкопатологии слизистой оболочки рта, языка и губ. Она может быть использована для повышения возможностей визуализации, идентификации и мониторирования предраковых заболеваний слизистой, а также для своевременного выявления злокачественных поражений. Данный метод исследования демонстрирует необходимость включения его в систему обязательного медицинского страхования и мотивирует пациентов к более внимательному отношению к стоматологическому здоровью. Для повышения качества ранней диагностики и своевременного эффективного лечения онкологических заболеваний челюстно-лицевой области стоматолог любой специализации должен: • проводить тщательный осмотр слизистой оболочки рта каждого пациента, независимо от мотивов его обращения к стоматологу; • исключить у каждого осматриваемого пациента наличие предопухолевых заболеваний и опухолей слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ; • отразить результаты осмотра в медицинской документации; • быть широко образованным и грамотным в онкологическом отношении, хорошо знать симптомы предопухолевых процессов, клинические признаки озло-

Да 2 (4 %)

Нет 48 (96 %)

15 (30 %)

35 (70 %)

20 (40 %) 35 (70 %) 5 (10 %) 3 (6 %) 20 (40 %) 2 (4 %)

30 (60 %) 15 (30 %) 45 (90 %) 47 (94 %) 30 (60 %) 48 (96 %)

8 (16 %)

42 (84 %)

9 (18 %)

41 (82 %)

качествления и основную симптоматику злокачественных опухолей челюстнолицевой области; • при подозрении на онкологическое заболевание прибегать к консультации хирурга-стоматолога и/или онколога; • устранить (и мотивированно подвигать к этому пациента) все так называемые местные раздражающие и травмирующие факторы в полости рта (нависающие пломбы, не удовлетворяющие клиническим требованиям ортопедические и ортодонтические конструкции, разрушенные кариозным процессом зубы и т. д.); • подвергать гистологическому исследованию все ткани, иссекаемые при хирургических вмешательствах; • всемерно способствовать формированию у населения медицинской грамотности путем постоянного проведения санитарнопросветительской работы.

Заключение Раннее выявление рака органов и тканей ротовой полости может значительно уменьшить количество пациентов, нуждающихся в сложном лечении, и повысить порог выживаемости среди онкологических больных. Для этих целей следует повсеместно внедрять программы по предупреждению развития раковых заболеваний, и в первую очередь онкоскрининг. Список литературы находится в редакции.

Таблица № 2. Результаты исследования слизистой оболочки рта с помощью специального хемилюминесцентного источника света Обследуемые лица Нормальное состояние СО рта Заболевания слизистой оболочки (СО) рта Итого № 8 август'13

Мужчины 27 (34,2 %) 7 (8,9 %) 34 (43,1 %)

Женщины 34 (43,03 %) 11 (13,9 %) 45 (57,2 %)

Всего 61 (77,2 %) 18 (22,8 %) 79 (100 %) Дентал Юг

37

ортодонтия

Лечение пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

С.-С. З. Хубаев

М. М. Хацаева

Т. М. Хацаева

Хирургическое открытие ретинированного клыка — один из важнейших этапов комплексного лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти. Последнее зависит от возраста пациента, расположения ретинированного зуба, наличия для него места в зубном ряду. При обнажении коронки ретинированного клыка на верней челюсти и удалении сопутствующих образований (сверхкомплектный зуб, одонтома) хирурга в первую очередь интересуют следующие факторы: локализация, анатомические особенности кровоснабжения, иннервация, глубина расположения. При планировании лечения пациентов с небной ретенцией клыков или непрорезавшихся клыков верхней челюсти мы используем стандартный алгоритм. Раскрытие ретинированного зуба и установка несъемного ортодонтического аппарата. Ретенция клыков, как правило, встречается в комплексе с другими ортодонтическими аномалиями. Задача ортодонта заключается в исправлении всех аномалий и получении оптимальных функционального и эстетического результатов. Ортодонтический аппарат должен обеспечивать выравнивание и устранение ротации всех зубов на верхней челюсти, контролировать движение коронок и корней на верхней челюсти и подготовить место для ретинированного зуба. Оптимальная ортодонтическая конструкция — брекет-система. На первом этапе используются легкие выравнивающие дуги (никель-титановые). Затем устанавливаем более жесткие дуги и пружины для создания дополнительного места для ретинированного клыка и для

достижения плотных контактов между остальными зубами верхней челюсти. После подготовки жесткой опоры используются дополнительные приспособления, начинается вытяжение с малыми постоянными усилиями. Затем производится окончательная детализация положения ретинированного зуба и устранение сопутствующих аномалий окклюзии. Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической конструкции.

няя небная ретенция клыков выявлена у 2 пациентов. Пациенты с диагнозом «небная ретенция клыков на верхней челюсти» были дополнительно разделены на две отдельные группы, так как расположение клыка может сильно варьироваться и стратегия лечения зависит от его локализации. Коронка клыков у пациентов 1-й группы располагалась не выше уровня половины длины корня резца, коронка клыков 2-й группы больных располагается выше уровня половины длины корня резца. Проведен анализ 42 ортопантомаграмм, выполнено 10 прицельных внутриротовых рентгенограмм, 4 окклюзионные рентгенограммы. Произведено хирургическое раскрытие 28 коронок ретинированных клыков, из них вестибулярно ретинированных 10, небно ретинированных 16. Ортодонтическое вытяжение инициировано 28 ретинированными клыками на верхней челюсти. В ходе ортодонтического лечения 28 ретинированных клыков установлено в зубной ряд, нормализованы положение зубов и форма зубных рядов. Сопутствующие аномалии окклюзии составили 91 % от общего количества. У 2 пациентов в возрасте старше 30 лет ретенции клыков на этапе ортодонтического вытяжения был поставлен диагноз «анкилоз ретинированного клыка». Диагноз устанавливали на основании отсутствия перемещения клыка в течение 6 месяцев активной ортодонтической экструзии, возникновения деформации окклюзионной плоскости, смещения рядом расположенных зубов. Анкилозированные клыки были удалены, проведено ортодонтическое

к. м. н., главный врач ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

38

Дентал Юг

врач-ортодонт ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Материалы и методы исследования Для выполнения поставленных задач было обследовано и взято на лечение 26 пациентов в возрасте от 12 до 45 лет с диагнозом: ретенция клыков на верхней челюсти. Из них с диагнозом «вестибулярная ретенция клыков» 10 пациентов (38 %), с диагнозом «небная ретенция клыков» 16 пациентов (62 %). У пациентов с вестибулярной ретенцией клыка на верхней челюсти (10 человек) задержка смены молочных клыков наблюдалась у 6 пациентов (60 %), адентия латеральных резцов у 2 пациентов (20 %). Двусторонняя вестибулярная ретенция выявлена у 2 пациентов (20 %). У пациентов с небной ретенцией клыков на верхней челюсти (16 человек) задержка смены молочных клыков наблюдалась у 12 (75 %), адентия латеральных резцов у 4 (25 %). Наличие зачатков сверхкомплектных зубов в области ретинированного клыка отмечено у одного пациента. Двусторон-

врач-ортодонт ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

№ 8 август'13

ортодонтия

Рис. 1. ОПТГ диагностическая.

Рис. 2. ОПТГ на этапе ортодонтического лечения.

Рис. 3. Исходная клиническая картина.

Рис. 4. Исходная клиническая картина.

Рис. 5. Исходная клиническая картина.

Рис. 6. Через 9 месяцев на этапе ортодонтического лечения.

у 7 пациентов (46 % случаев). Укорочение переднего участка зубной дуги встречалось у 12 пациентов (80 %). У 7 пациентов с небной ретенцией клыков верхней челюсти укорочение переднего участка зубной дуги наблюдалось в 92 % случаев. Расширение зубного ряда в области премоляров и моляров наблюдалось у 19 пациентов (62 %), сужение у 9 пациентов (29 %). Полученные данные свидетельствуют о подтверждении теории возникновения ретенции клыков на верхней челюсти, по которой одной из причин возникновения вестибулярной ретенции клыков является сужение зубных рядов, а небной ретенции — их расширение. Таким образом, ортодонтическое лечение ретенции клыков верхней челюсти можно проводить в любом возрасте при отсутствии противопоказаний и после проведения детального диагностического обследования. Стратегия ортодонтического лечения ретенции клыков на верхней челюсти зависит от локализации ретинированного клыка, расположения его относительно рядом стоящих зубов, состояния тканей, окружающих ретинированный клык. Показаниями к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти являются смещение в мезиодистальном направлении относительно верхнего зубного ряда с вестибулярной или небной стороны, при отсутствии резорбции

корней рядом расположенных зубов и при значении угла наклона ретинированного клыка к средней линии не более 500.

Рис. 7. Через 9 месяцев на этапе ортодонтического лечения.

лечение сопутствующих аномалий окклюзии, подготовлено пространство для протезирования отсутствующего клыка с использованием метода имплантации. На моделях определяли: • величину, форму, положение отдельных зубов; • форму и размеры зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях; • тип смыкания зубных рядов; • наличие диастем, трем; • форму латерального резца; • наличие задержки смены молочных клыков. При изучении диагностических моделей челюстей были применены методы Пона и Коркхауза. У пациентов с диагнозом «вестибулярная ретенция клыков на верхней челюсти» сужение верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров обнаружилось у 8 человек (53 % случаев), расширение — 40

Дентал Юг

Клинический случай Продолжительность лечения — 9 месяцев. Раскрытие ретинированного зуба, установка несъемной ортодонтической конструкции, на верхнюю челюсть одномоментно. До лечения (рис. 1, 3—8). На этапе лечения (рис. 2). Литература 1. Арсенина О. И., Сахарова Э. Б., Кабачек Э. Б., Попова А. В. Лечебно-профилактические мероприятия при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Пособие для врачей-ортодонтов, 2002.

2. Будкова Т. С., Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я. Ретенция зубов, план и прогноз лечения // Новое в стоматологии. — 1997. — Спецвыпуск.

3. Гасымова З. В. Ретенция отдельных зубов: диагностика и комплексное лечение //Отодент-Инфо, 2002.

4. Данилова М. А., Царькова О. А., Халова Ю. С. Продолжительность лечения ретенции отдельных зубов в зависимости от степени его сложности // Мед. журнал. — 2003.

5. Персии Л. С. Ортодонтия. Диагностика илечение зубочелюстных аномалий: руководство для врачей. — Москва: Медицина, 2004. Полный список литературы находится в редакции. № 8 август'13

Терапевтическая стоматология

Нагревать или не нагревать: вот в чем вопрос! А. О. Мартынов

директор и художественный руководитель клиники «ЗУБР» (Невинномысск) Cуществует множество причин, из-за которых прочность и качество прямых реставраций заметно ухудшаются. Одна из самых интересных и, на мой взгляд, очень важных — недостаточная конверсия композита. Конверсия показывает, какая часть реагента вступила в реакцию. То есть чем выше конверсия, тем выше прочность! Существует множество исследований конверсии композита и в России, и за рубежом. Большинство этих исследований доказывают увеличение прочности и модуля упругости в образцах с большей конверсией. Это подтверждается также фактом, что композиты двойного отверждения рекомендуются для восстановления культи зуба перед протезированием. Эти композиты заметно прочнее традиционных именно за счет более высокой конверсии, более высокого процента созревших полимеров! Уровень конверсии зависит от целого ряда причин, например от времени воздействия света полимеризационной лампы, светового потока в качественном и количественном отношении. Также на уровень конверсии будет иметь влияние скорость полимеризации, то есть скорость

химического процесса. Одним из способов увеличения скорости химических процессов является нагревание материала. Об этом подробнее. Существует очень много интересных исследований о влиянии нагрева на композит. Точно выяснено, что нагретый до 40 °С композит в два раза прочнее по шкале Викерса чем при 5 °С. [1] Это означает, что если вы достали композит из холодильника (есть такие рекомендации по хранению композита), то имейте в виду, конверсия материала в результате будет крайне низкой. И, соответственно, это найдет свое отражение в прочности композита. Этими же исследователями установлено, что при нагревании композита увеличивается глубина отверждения и время, требуемое для полимеризации, сокращается на 50 %! Значит, нагревая композит, я могу уменьшить время полимеризации без ущерба качеству. Повышение уровня конверсии приводит к увеличению модуля упругости композита [2]. Модуль упругости современных нанокомпозитов близок к таковому значению у эмали, и чтобы приблизиться к этим условиям, композит необходимо нагреть.

Ну а как обстоят дела с пульпой живого зуба во время аппликации разогретого композита? [3] Максимальное повышение температуры в пульпе 1,6 °С при температуре композита 57 °С, притом что пульпа, по данным другого исследователя, способна без проблем выдержать повышение температуры до 10 °С [4]. Так что нет абсолютно никакой опасности перегрева пульпы и негативных последствий. Еще один интересный факт касается постполимеризационной фазы отверждения композита. Дело в том, что после воздействия полимеризационной лампой в течение, например, 20 сек. химический процесс в композите продолжается еще некоторое время. По некоторым данным, полное созревание композита может занимать даже 1 сутки! А значит, продолжается усадка, которая всегда сопровождает процесс полимеризации. И, как следствие, растет и полимеризационный стресс! И эта постполимеризационная усадка будет касаться уже не того тонкого слоя (до 2 мм), который вы внесли и полимеризовали, а распространится уже на всю композитную монолитную реставрацию. И стресс

Рис. 1. Таблица показывает значения конверсии у нагретого композита и при комнатной температуре, меняющиеся с течением времени.

Рис. 2. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

Рис. 3. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

Рис. 4. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

Рис. 5. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

Рис. 6. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

42

Дентал Юг

№ 8 август'13

Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Демонстрация преимуществ нагретого композита с позиции вклейки и манипуляционных характеристик материала.

Рис. 8. Один из способов нагреть композит.

Рис. 9. Рекомендуемая автором печь для разогрева малых доз композита.

Рис. 10. Некоторые композиты при разогреве становятся слишком текучими: это идеально подходит для фиксации вкладок.

Рис. 11. Метод плоскогубцев для определения прочности материала.

Рис. 12. Метод плоскогубцев для определения прочности материала.

Рис. 13а. Клинический случай.

Рис. 13б. Клинический случай.

Рис. 13в. Клинический случай.

также. И чем меньше уровень конверсии на начальной стадии полимеризации, тем более значима проблема постполимеризационной усадки. Но выход есть. Таблица № 1 (рис. 1) демонстрирует более выгодное положение нагретого композита относительно такого же, но при комнатной температуре.При нагретом композите максимальные уровни конверсии возможны еще на этапах реставрации, и продолжительность постполимеризационной фазы будет гораздо ниже. Это означает, что каждый слой материала, который мы вносим нагретым, уже максимально созреет, и максимальная усадка будет распространяться только на него, но не на всю монолитную реставрацию [5]. Итак, нагревая композит, мы увеличиваем прочность материала, снижаем время полимеризации, требуемое для полной конверсии, на 80 %, уменьшаем постполимеризационную усадку и улучшаем манипуляционные характеристики композита!

На этом я остановлюсь со своим фотоотчетом. Все без исключения работающие с композитом сталкивались с проблемой плохой прилипаемости материала к дентину кариозной полости, особенно на первых этапах. И вот вам пример (рис. 2). На предварительно подготовленную поверхность после выполнения всех этапов протокола адгезивной подготовки зуба вносится порция композита. Его, конечно, желательно «притереть», но далеко не всегда с первого раза он сразу приклеивается (рис. 3). Но если мы его скрутим пальцами в шарик, он без проблем вклеивается (рис.

4, 5). Я, конечно, не предлагаю перед применением композит скрутить в шарик, но если его нагреть, эффект будет таким же! Композит всегда приклеивается с первого раза и, что важно, никогда не соскакивает с гладилки. Моделировка мягкого композита до того приятна, что когда композит остывает, с ним становится тяжелее работать.

Также во время работы холодным материалом возможен отрыв уже приклеенного композита от поверхности зуба (рис. 6). Этого не происходит, если материал нагрет и пластичен, я его моделирую, придаю форму, а он не отрывается, плотно сидит на своем месте (рис. 7). Как же нагревать композит? Для начала можно просто попробовать нагревать в стакане с горячей водой, но при этом мы не сможем контролировать температуру воды, она быстро остывает, и вообще, этот

№ 8 август'13

Уровень конверсии зависит от целого ряда причин, например от времени воздействия света полимеризационной лампы, светового потока в качественном и количественном отношении. Дентал Юг

43

Терапевтическая стоматология

Рис. 14а. Клинический случай.

Рис. 14б. Клинический случай.

Рис. 15. Клинический случай.

Рис. 16а. Клинический случай.

Рис. 16б. Клинический случай.

Рис. 16в. Клинический случай.

Рис. 16г. Клинический случай.

Рис. 16д. Клинический случай.

Рис. 16е. Клинический случай.

Рис. 16ж. Клинический случай.

Рис. 16з. Клинический случай.

способ не очень удобен (рис. 8). Можно использовать прибор для разогрева детского питания, тот как раз дает минимум 37 °С. Но лучше, конечно, приобрести специальную печь для композитов. Они тоже бывают разные, для шприцев или унидоз, в этих печах также нагревают гипохлорид. Я предпочитаю прибор, представленный на рис. 9. Удобство в том, что съемный переносчик тепла долго остается теплым, и в нем, разделенный по секциям и дозам, лежит композит с нужной температурой уже через несколько секунд! Особо отмечу гигиеничность подобного применения композита, так же как и в унидозах. На предметном столе размечены 4 сегмента, облегчающие ориентирование

по оттенкам. Неплохо, если в приборе будет регулятор температуры, так как для разных композитов она будет разной. Например, вот что с «энамелем» делает температура 57 °С (рис. 10). Работать в реставрации таким композитом явно невозможно, хотя есть рекомендации применять его для фиксации вкладок. Кстати, проверить тот факт, что нагретый композит прочнее, чем холодный, можно при помощи «метода плоскогубцев». Возьмите два одинаковых образца с той разницей, что один нагрет, а другой холодный, и полимеризуйте их в течение 15 сек. Далее с помощью разрушения этих образцов плоскогубцами мы почувствуем разницу: тот, что не нагрет, разлетится на

44

Дентал Юг

мелкие кусочки, а нагретый сломать будет сложнее (рис. 11, 12). Для меня целесообразность нагрева композита для прямой и полупрямой реставрации очевидна. Я увеличиваю прочность и долговечность моей конструкции, избавляюсь от традиционных недостатков, таких как плохая адаптация композита и «вклейка», уменьшаю усадку и стресс. Поэтому, если вдруг композит не нагрет, я испытываю явный дискомфорт. Уверенность моя возвращается с нагревом материала. Литература 1. Bertolotto, Krejci (2003). The effect of temperature on hard-ness of a light-curing Composite// J Dent Res. 82 (special inssue A): abstr.

2. Trujillo, Stransbury (2003 ). Thermal effects on composite photopolymerization monitored by real-time NIR. // J Dent Res. 82 (special issue A) a 3. 200 Rueggeberg (2003). Personal corespondence.

Oral Pathol. — 19. — P. 515—530.

4. Zach L, Cohen G (2002). Pulp response to externally applied t. // Oral Surg, Oral Med, 5. Marionela Trujillo, Sheldon M.Newman, Jeffrey W. Stansbury, Dental Materials (2004) 20, 766—777, университет Колорадо, Денвер, США № 8 август'13

Хирургическая стоматология

Хирургическая тактика при лечении «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей: секвестрэктомия или резекция? А. А. Нестеров

И. Н. Востриков

С. А. Батыров

По мере увеличения количества пролеченных больных, страдающих очаговыми или диффузными «дезоморфиновыми» остеонекрозами (остеомиелитами) челюстей, накапливаются данные о различных возможностях оперативного лечения этого заболевания. Ранее мы могли ориентироваться лишь на опыт зарубежных коллег из США и Западной Европы, где с начала 2000-х пролечено значительное количество пациентов с так называемыми бисфосфонарными остеонекрозами челюстей (БФОН). Близкие по клинике и этиологии к «дезоморфиновым» остеонекрозам, БФОН являются осложнением терапии метастазов рака и системного остеопороза. Пациенты с БФОН — это социально адаптированные люди среднего и пожилого возраста с санированной полостью рта. Соответственно, приводимые в литературе данные о лечении больных с БФОН никак не соотносятся с

реальными возможностями оказания помощи дезоморфиновым наркоманам. Сейчас можно говорить о собственных отдаленных результатах лечения «дезоморфиновых» остеонекрозов глубиной до 5 лет, сравнивая данные из клиник нескольких регионов Российской Федерации и Украины. В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) с 2008 по 2013 год проведено хирургическое лечение 72 пациентам с очаговым и диффузным одонтогенным остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости от кустарного «дезоморфина». Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67 % мужчин и 33 % женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47 % пациентов, верхней челюсти — у 38 %, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15 %

случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34 % пациентов, очаговое — у 66 %. За время лечения из числа прооперированных больных умерли от передозировки наркотических средств 2 человека, от септических осложнений — 1. Лечение больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами следует начинать с консультации и лечения у нарколога. Минимальный срок начала оперативного лечения после прекращения приема наркотиков, согласно нашим данным, должен составлять не менее 6 месяцев. Госпитализация и лечение пациентов, продолжающих даже эпизодический прием наркотиков, лишены смыла в плане перспектив выздоровления и представляют риск для хирургов и отделения. Мы неоднократно сталкивались

Рис. 1. Больная Ж., 30 лет. Распространение зоны остеонекроза после сегментарной резекции нижней челюсти и установки реконструктивной пластины.

Рис. 2. Больная Ж., 30 лет. Прорезывание реконструктивной пластины через кожу.

Рис. 3. Больной Ш., 31 года. Остеонекроз тела нижней челюсти с хорошо выраженной зоной демаркации.

Рис. 4. Больной Ш., 31 года. Секвестр тела нижней челюсти.

Рис. 5. Больной Ш., 31 года. Состояние спустя 8 месяцев после секвестрэктомии на нижней челюсти. Диффузный остеонекроз альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 6. Больная С., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела и ветвей нижней челюсти с гипертрофией надкостницы без зоны демаркации.

к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

46

Дентал Юг

ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

№ 8 август'13

Хирургическая стоматология

Рис. 7. Больная С., 28 лет. Состояние после субтотальной резекции тела и ветвей нижней челюсти. Остеонекроз мыщелкового отростка ветви нижней челюсти слева.

Рис. 8. Больной У., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела нижней челюсти без зоны демаркации (апрель 2010).

Рис. 10. Больной У. Новообразование костной ткани нижней челюсти (сентябрь 2011).

Рис. 11. Больной У. Установлены 4 корневидных имплантата Nobel Select Replace Tapered (июнь 2013).

со случаями самовольного ухода больных из стационара сразу после установки подключичного катетера для проведения дезинтоксикационной терапии или после операции под наркозом. В ряде случаев имела место фальсификация результатов анализов перед операцией. Возможно распространение остеонекроза на близлежащие участки челюсти после удаления подвижных зубов или кюретажа лунки удаленного зуба, формирование свищей в верхнечелюстной синус и полость носа, развитие неврита ветвей тройничного нерва, расхождение швов, прорезание реконструктивных пластин через кожу и слизистую оболочку полости рта (рис. 1, 2). В подобных случаях неудовлетворительный результат операции может рассматриваться пациентами как «врачебная ошибка». Лучшие результаты лечения мы наблюдали в случаях, когда пациенты обращались в клинику спустя 2—3 года после прекращения приема кустарного дезоморфина по причине заключения под стражу. У них имела место демаркация очага остеонекроза (рис. 3), сформированные секвестры (рис. 4), что требовало небольшого по объему, кратковременного оперативного лечения, иногда даже под местной анестезией. После удаления таких отграниченных секвестров воспалительно-некротический процесс на пораженной челюсти прекращается, но может продолжаться на другой (рис. 5).

Основной вопрос, который стоит перед хирургом, сталкивающимся с проблемой выбора оперативной тактики, это определение жизнеспособности костной ткани и границы иссечения некротизированной кости. Если секвестры не сформированы, то по данным рентгенологических методов (включая компьютерную томографию) или даже визуально во время операции границы остеонекроза определить сложно (рис. 6). Под видимо неизмененной наружной кортикальной пластинкой часто мы выявляли некроз губчатого вещества кости. На ощупь некротизированная кость шершавая, с зеленоватым оттенком. После остеонекрэктомии края кости напоминают «мокрый сахар». Но это лишь субъективные критерии. В 90 % случаев после резекции кости в пределах видимо здоровых тканей мы сталкивались с рецидивом заболевания. Спустя 2—3 недели после операции на фоне длительной терапии остеотропными антибиотиками, иммуностимуляторами, проводимой физиотерапии формируются стойкие свищи на коже или в полости рта. При ревизии раны мы удаляли обильные вялые грануляции в мягких тканях и находили гнезда некроза вокруг фиксирующих реконструктивные пластины винтов. В одном случае после удаления 2/3 нижней челюсти мы столкнулись с крайне редко возникающим случаем резорбции мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 7), планируется установка эндопротеза ВНЧС.

48

Дентал Юг

Рис. 9. Больной У. Секвестрация тела нижней челюсти с выраженной зоной демаркации и сформированным секвестром (июнь 2010).

В случае сформированных секвестров этот вопрос не стоит, так как зона демаркации легко определяется визуально, а после секвестрэктомии мы пальпируем выстланную грануляциями костную полость с гладкими краями. Рецидив заболевания в этих случаях мы наблюдали у 12,5 % больных. Привожу в пример серию рентгенограмм пациента У., с диффузным остеомиелитом тела нижней челюсти и очаговым остеомиелитом верхней челюсти в области бугра и зубов 1.7, 1.6, 1.5 (рис. 8, 9, 10, 11). Больному в течение 4 лет последовательно были выполнены 5 операций: остеонекрэктомия альвеолярной части, секвестрэктомия в области тела нижней челюсти с установкой реконструктивной пластины, удаление реконструктивной пластины и секвестрэктомия в области бугра верхней челюсти, установка дентальных имплантатов. После удаления значительного по объему секвестра тела нижней челюсти удалось сохранить часть внутренней кортикальной пластинки толщиной 1—2 мм, но непрерывную на всем протяжении. Спустя год мы наблюдали феномен новообразования кости на всем протяжении тела челюсти о объеме до 1 см в по высоте и ширине, перфоративное отверстие в верхнечелюстной синус самостоятельно закрылось. Было решено отказаться от костной пластики из-за значительных рубцовых изменений тканей дна полости рта и высокого риска осложнений. Больной готовится к установке балочной конструкции с опорой на 4 имплантата. Таким образом, основываясь на 5-летнем опыте лечения 72 больных с «дезоморфиновым» остеомиелитом челюстей, которым совокупно было выполнено 189 оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей являются калечащими операциями с высоким риском осложнений. № 8 август'13

Хирургическая стоматология

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава О. С. Воловар

Р. С. Паливода

В. А. Маланчук

Функциональные нарушения височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются результатом воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Это могут быть зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательного аппарата и близлежащих анатомических структур, инфекционные заболевания, психогенные расстройства, травматические повреждения, соматическая патология (заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника и др.) (Персин Л. С., 1996; Иваничев Г. А., 1997; Stohler C., Zarb G ., 1999; Lund J. P., 2001; Дробышев А. Ю., 2010; Шипика Д. В., 2012). Расстройства ВНЧС — распространенное явление, которое занимает одно из ведущих мест в стоматологической практике с частотой встречаемости от 20 до 70 % среди обследованных по данным разных авторов. Частота заболеваний ВНЧС у мужчин и женщин различна, составляет 1:4 (Kleinrok J., 2004; Смаглюк Л. В., Трофименко М. В., 2005; Шибинский В. Я., 2009; Бабов Е. Д. и др., 2011; Shalender Sharma et al., 2011). При лечении заболеваний ВНЧС отдают предпочтение традиционным консервативным методам (медикаментозное воздействие и физиотерапия пораженного сустава, окклюзионные шины, избирательное пришлифовывание неопорных бугров зубов, электронейростимуляция жевательных мышц, психологическая поддержка, диета), которые часто, даже в комплексе, могут быть неэффективными. Поэтому используют малоинвазивные хирургическое методики, такие как артроцентез с лаважем суставной полости и артроскопия сустава при изменениях положения суставного диска, капсулярносвязочного апарата, состава синовиальной жидкости и др. (Nishimura M., et al., 2006; McCain, Undt G., 2008; Murakami K.I. et al., 2008; Nitzan D.W., 2011; Mirella M. Nascimento et al., 2013). Цель работы: исследовать эффективность артроцентеза в комплексном

лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС.

ных, голеностопных суставах, вывихи в голеностопном суставе (8 %). В детском возрасте были острые респираторные заболевания с частотой 3—4 раза в год, хронические тонзилиты (51 %) в стадии обострения, острые гнойные или хронические отиты. Выяснено, что 19 % пациентов получили лечение до обращения на кафедру. Им назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, СВЧ, электрофорез с раствором калия йодида, хлористым кальцием). Полученное лечение не дало положительного эффекта, болевой синдром уменьшился по интенсивности, но сохранился. Пациентам нами были назначены хондропротекторы, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, препараты витамина D и Са IV поколения («Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Витрум Кальциум»), проведена антиоксидантная терапия, магнитотерапия постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 240 мТл.

10 (4,5 %) пациентам проведен артроцентез по методике Nitzan D.W. (1991) [4], у 6 больных был остеоартроз ВНЧС в начальной стадии, у 3 пациентов имели место внутренние нарушения ВНЧС (I-II стадия по классификации Wilkes, 1990) [8, 9], один клинический случай — острый блок ВНЧС («acute TMJ block»). С целью блокирования периферической веточки n. auriculotemporalis выполнили местную анестезию на фоне седационного сопровождения. Точки укола игл определяли по траго-орбитальной линии (линии Holmlund-Hellsing). Согласно топографоанатомических особенностей строения ВНЧС, первую точку (точка А) находили на 10 мм впереди и 2 мм вниз от козелка уха, что соответствует анатомической проекции суставной ямки, направление иглы было вверх, медиально и вперед под углом 45° к траго-кантальной линии. Точку В определили на 20 мм вперед от козелка уха и 5 мм вниз от проведенной

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, завуч кафедры (Киев)

50

Дентал Юг

магистрант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, врач-интерн (Киев)

Материалы и методы исследования Клиническая часть исследований включала осмотр 222 пациентов (м — 39, ж — 183) с заболеваниями ВНЧС, средний возраст пациентов был 26 лет.

161 пациенту диагносцировали остеоартроз (131 случай) и деформирующий артроз (30 случаев). Все больные находились на лечении в Стоматологическом медицинском центре Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Пациенты жаловались на умеренную боль, локализующуюся в ВНЧС, которая возникала при длительном жевании или приеме твердой пищи либо продолжительном разговоре, также указывали на хруст в ВНЧС, ограничение открывания рта, утреннюю скованость в ВНЧС, на блок в суставе. Были использованы лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования заболеваний ВНЧС. Проводилась ортопантомография с оценкой структур мыщелковых отростков нижней челюсти, рентгенография ВНЧС с открытым ртом по Парма, компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии в ВНЧС шумов проводилось обязательное МРТ-исследование с закрытым и открытым ртом. Из анамнеза жизни пациентов выявили следующие наиболее частые соматические заболевания: хронический гастрит (34 %), хронический гастродуоденит (21 %), хронический холецистит (60 %), дискинезия желчевыводных протоков (29 %), язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки (12 %), хронический панкреатит (7 %), реактивный панкреатит (6 %), хронический цистит (15 %), мочекаменная болезнь (5 %), пролапс митрального клапана (19 %), одностронний нефроптоз (14 %), хронический тонзиллит (50 %), нарушение зрения (51 %). Больные отмечали периодическую боль в колен-

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца (Киев)

№ 8 август'13

Хирургическая стоматология

линии, что соответствует анатомической проекции суставного бугорка для введения второй иглы, направление которой было вверх, медиально и назад. Проводили инсуфляцию верхнего пространства суставной полости физиологическим раствором в количестве 2—3 мл. Использовали шприц объемом 10 см3 с иглой диаметром 18 мм, общее количество вводимого раствора составило 250 мл. Непосредственно после лаважа осуществляли пассивные движения нижней челюстью пациента: большой палец одной руки находился на крайнем нижнем моляре со стороны патологически измененного сустава, остальные 4 пальца этой руки охватывали нижнюю челюсть в области тела; при этом другая рука, находясь у височной области с той же стороны, фиксировала голову. Продолжительность артроцентеза была 15—20 минут. Одному больному после лаважа в полость сустава ввели препарат гиалуроновой кислоты с молекулярной массой 3 МДа («Гиалуаль») 1 мл на 1 неделю (курс лечения — 5 инъекций), 3 пациентам ввели комплексный гомеопатический хондропротекторный препарат (Цель Т), 6 пациентам в полость сустава не вводили лекарственных веществ. Пациентам изготовили стабилизирующие шины, назначена антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия с индивидуальными рекомендациями соблюдения щадящего режима и диеты, а также пользования шиной. Повторные осмотры пациентов осуществляли на следующий день после артроцентеза, на 7-й день, а затем через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев с оценкой следующих параметров: расстояние открывания рта между режущими краями резцов, симметричность движений головок нижней челюсти, артралгия (количественная характеристика боли: определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и возможность полноценного жевания [12].

Результаты Рентгенологическая картина ВНЧС у обследованных пациентов характеризировалась неравномерным сужением суставной щели, нарушением структуры костной ткани мыщелкового отростка, в некоторых случаях головка несколько уплощена [11]. У пациентов с шумом в ВНЧС имело место частичное переднее смещение диска. После проведения артроцентеза отмечалось улучшение состояния со стороны ВНЧС на 2—3-й день. Жалоб пациенты 52

Дентал Юг

не предъявляли, послеоперационный период протекал без осложнений. У пациента с острым блоком ВНЧС движения нижней челюсти восстановились сразу после проведения лаважа, максимальное открывание рта на следующий день составляло 30 мм, на 4-е сутки движения нижней челюсти были безболезненные и без ограничений, максимальный объем открывания рта составил 40 мм. Пациенты имели полноценное жевание пищи, боль не возникала. В послеоперационном периоде ВАШ был равен 1, а через 1 месяц ВАШ равнялся 0.

Обсуждение Лаваж верхнего этажа суставной полости уменьшает проявления боли за счет вымывания веществ воспалительного ґенеза (продуктов катаболизма, медиаторов воспаления (арахидоновой кислоты, цитокинов) и тканевого детрита) (Quinn, Bazan, 1990), повышается экскурсия нижней челюсти, снижаются явления внутрисуставных спаечных процессов (Spallacia et al., 2000), устраняется негативное давление и блокирующие явления при остром блоке в ВНЧС, но перемещения суставного диска в правильное положение не происходит (Moses et al.,1989; Nitzan, Florencio Monje-Gil et al., 1991, 2012). Учитывая наличие патологического процесса в ВНЧС, подтвержденного клинически, рентгенологической картиной, а также на основании патологических изменений в тканях сустава и отсутствия положительной динамики после консервативного лечения был проведен лаваж суставной полости. По данным литературы, эффективность артроцентеза находится в диапазоне от 70—75 % (Murakami K.I. et al., Fridrich K.L. et al.) до 95—98 % (Nitzan D.W. et al., Dimitroulis G. et al.). Используя артроцентез у пациентов с дегенеративнодистрофическими изменениями ВНЧС и острым блоком, мы получили 100%-ный результат лечения и позитивную послеоперационную динамику восстановления функции ВНЧС. Введение медикаментов в полость сустава имеет много сторонников и противников. По данным литературы, внутрисуставное введение кортикостероидов используют при воспалительных процессах, но во многих случаях возникают локальные побочные явления — некротические изменения хрящевой ткани (Dimitroulis G, Dolwick MF., 1996).

Undt G., Muracami K.I. (2005) и др. не поддерживают точку зрения о целесообраз-

ности введения гиалуроновой кислоты в суставную полость после проведения артроцентеза [7]. Однако гиалуроновая кислота обеспечивает амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, является субстратом для синтеза протеогликанов, защищает болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшает свойства синовиальной жидкости, облегчает проникновение питательных веществ, которые необходимы для построения матрикса хряща в ВНЧС [5]. Препарат гиалуроновой кислоты («Гиалуаль») — комбинированный, содержит нестабилизированную кислоту и сукцинат. Комплексный гомеопатический препарат («Цель Т») обладает хондропротекторным действием, влияет на первичное звено дегенеративного процесса, стимулирует регенерацию хрящевой и костной тканей, повышая местную митотическую активность [6]. Оба препарата показали положительную динамику и эффект и были включены в алгоритм лечения наших пациентов [5]. Таким образом, использование ирригационной жидкости (физиологический раствор, раствор Рингера) устраняет симптоматические явления у больного, а задачей медикаментозного внутрисуставного сопровождения явилось воздействие на результат патологического процесса, восстановление функции ВНЧС и структуры его тканей [3] у пациентов, которые не имели положительного консервативного результата лечения дегенеративно-дистрофических изменений ВНЧС.

Выводы Артроцентез есть минимально инвазивная, воспроизводимая в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и седацией манипуляция, которая может быть использована в случае неэффективного консервативного лечения и целесообразности хирургического вмешательства на пораженных структурах ВНЧС без или с применением хондропротекторных препаратов. Литература 1. Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005. — С. 296.

2. Безруков В. М., Семкин В. А., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 48.

Полный список литературы находится в редакции. № 8 август'13

Челюстно-лицевая хирургия

Контроль температуры пациента при лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Г. А. Хацкевич

Д. А. Кардаков

Т. Л. Онохова

Как показывает медицинская практика, больные с диагнозом «флегмона» обращаются к врачу на стадии, требующей оперативного хирургического вмешательства, что предполагает от медицинского персонала решительных действий, основанных на статистических данных о данном заболевании и личном врачебнохирургическом опыте. Как правило, острое гнойное воспаление различных клетчаточных пространств начинается с появления на определенном участке кожи припухлости, покраснения, возникновения боли при прикосновении и сопровождается повышением температуры тела и ухудшением общего состояния здоровья больного. Именно при этом состоянии у больного возникает положительная мотивация для обращения к врачу, когда терапевтические методы лечения уже малоэффективны и выжидательная тактика исключена. После адекватного раскрытия клетчаточного пространства в области локализации гнойного процесса, эвакуации гноя и некротизированных лизированных тканей необходимо дренирование гнойной полости, продолжительность которого зависит от качества оперативного вмешательства и других факторов. В начальной стадии послеоперационного периода у пациента, как правило, сохраняется высокая температура и в случае успешной операции и лекарственного воздействия в течение непродолжительного времени температура снижается до нормального значения. Клинические наблюдения за больными после дренирования абсцессов и в дальнейшем флегмон показали, что температура тела в подмышечной впадине (общая температура тела) имеет существенные колебания во времени и может значительно отличаться от температуры в области проведенной операции.

В медицинской практике по дренированию флегмон периодически происходят случаи, когда оперативное вмешательство и послеоперационные профилактические мероприятия не в состоянии предотвратить развитие инфекционно-воспалительного процесса. При этом изменяется продолжительность послеоперационного периода, зависящая от вирулентности микрофлоры и иммунного статуса пациента. Для повышения эффективности послеоперационного лечения, исключения распространения гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастания интоксикации и развития сепсиса необходимо скорейшее выявление первых клинических признаков неблагополучия. При осложненном течении инфекционно-воспалительного процесса наблюдается колебание общей температуры тела при стабильно высокой температуре в области операции. Далее общая температура тела повышается, стабилизируется и принимает значение, сопоставимое с температурой тела в области дренируемой флегмоны. На основании вышеизложенного контроль динамики теплового состояния пациента — изменения общей температуры тела и температуры тела в области операции на протяжении лечения может служить оправданным диагностическим инструментом по выявлению послеоперационных осложнений. Для исследования динамики теплового состояния больных были выбраны автономные терморегистрирующие устройства семейства iButton Data Loggers (производитель Dallas Semiconductor, USA), имеющие в составе своей конструкции микропроцессорное устройство управления, большой объем энергонезависимой памяти для хранения накопленных данных и узел часов реального времени [1]. Высокая точность измерения температуры и способность фиксировать ее значения через определенные, заранее заданные

промежутки времени позволяет без присутствия врача производить контроль динамики теплового состояния больных в процессе всего периода лечения. Перед началом работы два терморегистратора с помощью пластыря приклеивались на тело больного: один в подмышечной впадине, а другой — в области оперативного вмешательства — и запускались на отработку рабочей сессии с предварительно заданными значениями установочных параметров. Начало регистрации температуры определялось временем первичного осмотра пациента или завершения операции, значение температуры фиксировалась с периодичностью 30 минут. Приведем клинические наблюдения. Пациент Т. поступил на стационарное лечение с жалобами на боли в области нижней челюсти с правой стороны, боли при глотании, с ограничением открывания рта. Поставлен диагноз: абсцесс челюстноязычного желобка справа. Острое гнойное воспаление челюстнолицевой области было вызвано удалением зуба 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Был произведен внутриротовой разрез и выполнено дренирование очага гнойного воспаления, установлены терморегистраторы с внешней стороны области оперативного вмешательства и в подмышечной впадине. Результаты контроля динамики теплового состояния послеоперационного периода показали: • в течение первых суток наблюдалась высокая температура как в области оперативного вмешательства, так и в подмышечной впадине, — 39 ºС; • на вторые сутки общая температура тела нормализовалась, в области вскрытия флегмоны наблюдалась повышенная температура (до 38,2 ºС), имеющая тенденцию к снижению;

д. м. н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии, главный детский стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

54

Дентал Юг

аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

врач отделения челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 Санкт- Петербурга

№ 8 август'13

Челюстно-лицевая хирургия

• в течение третьего дня температура в области вскрытия флегмоны нормализовалась. Хирургическое вмешательство и последующее антибактериальное терапевтическое лечение прошли успешно, дальнейшего развития инфекционно-воспалительного процесса не произошло. Пациент на седьмые сутки выписан в удовлетворительном состоянии. Пациент А. поступил в стационар в экстренном порядке, с жалобами на боли в области нижней челюсти, боли при глотании, при ограничении открывания рта, с отеком мягких тканей подчелюстного пространства справа, в лихорадочном состоянии с температурой до 39 ºС. Поставлен диагноз: острый остеомиелит нижней челюсти от зубов 48 и 47, флегмона подчелюстного пространства справа. Были проведены наружный разрез очага воспаления, удаление зубов 48 и 47, удаление гноя и некротизированных тканей, дренирование флегмоны, установлены терморегистраторы в области оперативного вмешательства и в подмышечной впадине. Результаты контроля динамики теплового состояния до и послеоперационного периода показали: • до оперативного вмешательства у пациента фиксировалась высокая тем-

№ 8 август'13

пература в области флегмоны 39,4 ºС, в подмышечной впадине 38,4 ºС; • за первые послеоперационные сутки наблюдалось снижение температуры, значение которой в конце суток достигло в области операции 38,0 ºС, а в подмышечной впадине 37,4 ºС; • в течение вторых суток температура в местах измерения повысилась до 39 ºС, что свидетельствует о возобновлении инфекционно-воспалительного процесса (было проведено повторное вскрытие воспаленной области, удаление гноя и остаточных некротизированных тканей); • в течение третьих суток общая температура тела нормализовалась и составила 36,6 ºС, в области операции сохранялась повышенная температура; • на четвертые сутки на всех участках тела температура нормализовалась. После первичного хирургического вмешательства и последующего антибактериального терапевтического лечения на основании анализа динамики теплового состояния пациента было сделано предположение об инициации воспаления в области флегмоны. Вторичное вскрытие подтвердило возобновление инфекционно-воспалительного процесса. В дальнейшем негативных явлений не происходило,

пациент на восьмые сутки был выписан в удовлетворительном состоянии. Таким образом, осуществление контроля динамики теплового состояния больных до и после удаления флегмоны дает возможность зафиксировать возобновление инфекционно-воспалительного процесса до проявления его внешних диагностических признаков, что позволит повысить эффективность лечения, оптимизировать профилактические мероприятия и сократить сроки пребывания в стационаре. В настоящее время продолжено изучение эффективности использования контрольных резисторов у пациентов с переломами нижней челюсти без смещения отломков, не требующих специальных методов иммобилизации в виде шинирования или остеосинтеза. Резистор приклеивается к подбородку под эластичную опорную и удерживающую нижнюю челюсть подбородочно-теменную повязку. Снятие в последующем графических показателей с резистора-регистратора позволяет контролировать аккуратность выполнения пациентом рекомендаций врача. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

55

Заболевания СОПР

Стимулированные аутолимфоциты слюны и экспрессия CD95-маркеров у больных язвенным стоматитом герпетической этиологии Алиев М. М.

Мамедова Р. С.

Мамедова А. М.

Исмайлов А. И.

Проблема лечения воспалительных заболеваний мягких тканей полости рта (ВЗПР), и в частности язвенных стоматитов герпетической этиологии, является в настоящее время одной из актуальных в стоматологии. Герпетический стоматит (ГС) — заболевание, вызываемое вирусами герпеса при остро возникающем процессе, обострении хронической латентной вирусной инфекции при обострениях хронических заболеваний, особенно иммунодефицитных состояний. Представители семейства герпес-вирусов (Herpesviridae) широко распространены в разных регионах мира и представляют серьезную угрозу для людей с нарушениями иммунитета. Это делает актуальным всестороннее изучение молекулярных механизмов иммунного ответа при данной инфекции. Воспалительные заболевания развиваются при изменении иммунологических защитных механизмов как местного характера, так и на уровне всего организма. В регуляции иммунного ответа и апоптоза принимает участие трансмембранный рецептор CD95 / Fas. Как правило, мембранный CD95 / Fas участвует в инициации апоптоза (С. В. Рыжов, В. В. Новиков, 2002). Стойкость и рецидивирующий характер воспалительных поражений требуют соответствующей обоснованной терапии, направленной на стимуляцию защитных сил слизистой полости рта. Одним из эффективных направлений в этом отношении является иммунологический путь решения проблемы с применением методов лечения, стимулирующих иммунологическую реактивность, повышающих регенерационный потенциал иммунной системы и эффективность традиционных методов лечения за счет иммунокоррегирующей терапии с применением препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, увеличивающих активность

фагоцитов (макрофагов и нейтрофилов), стимулирущих синтез специфических антител и цитокинов (интерлейкинов, интерферонов), с лечением активного воспалительного процесса в полости рта и предупреждением его рецидивов. Однако, несмотря на то что в настоящее время создан значительный арсенал современных иммуномодулирующих препаратов, сложность и множественность механизмов их действия не позволяют выработать достаточно обоснованных рекомендаций к их применению (Р. И. Сепиашвили, 2002; А. В. Караулов, 2005). К тому же такие факторы, как

д. м. н., доцент кафедры стоматологии АзГИУВ им. А. Алиева (Баку)

диссертант кафедры стоматологии АзГИУВ им. А. Алиева (Баку)

56

Дентал Юг

мл. науч. cотр. ЦНИЛ АзГИУВ им. А. Алиева (Баку)

Ахмедова Л. М.

ст. науч. сотр. ЦНИЛ АзГИУВ им. А. Алиева (Баку)

диссертант кафедры стоматологии АзГИУВ им. А. Алиева (Баку)

Представители семейства герпес-вирусов (Herpesviridae) широко распространены в разных регионах мира и представляют серьезную угрозу для людей с нарушениями иммунитета. высокая вариабельность иммунного реагирования, наличие чувствительности к иммунотропным препаратам, имеющим место в процессе лечения, отсутствие клинического эффекта или положительной лабораторной динамики от применения иммуномодуляторов, диктуют необходимость поиска новых подходов к терапии ВЗПР, в частности герпетических стоматитов. Одним из таких направлений является активация аутологичных иммунокомпетентных клеток слюны или продуктов, выделяемых ими иммуномодулятором, с введением их непосредственно в патологический очаг, орган подлежащий лечению. Иммунокомпетентные клетки, активированные

«in vitro» иммуномодулятором (в нашем случае иммунофаном), непосредственно в патологическом очаге оказывают как бы специализированное действие. Полученные стимулированные и активированные аутологичные лимфоциты и продукты их активации целесообразно применить локально в виде аппликаций на очаги поражения в полости рта. Иммунокомпетентные клетки обеспечивают не только высокую эффективность и специализированную направленность иммунных реакций, но и их действие не сопровождается побочными, нежелательными эффектами, т. е. иммунными процессами генерализованной формы, такими как повышение температуры тела, обострение сопутствующих хронических инфекций, активация аллергических и аутоиммунных прцессов в организме. Применение физических факторов в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта также является одним из перспективных направлений в этом отношении. Задачи физиотерапии сводятся к купированию воспалительных, деструктивных процессов, восстановлению микроциркуляции и нейротрофической регуляции тканей полости рта, усилению деятельности иммунокомпетентных органов и систем. Одним из широко применяемых в стоматологии с лечебно-профилактическими целями физических факторов является низкоинтенсивная лазеротерапия — низкоэнергетическое лазерное излучение красного и инфракрасного спектров. В месте воздействия лазерного излучения (прежде всего в коже и доступных слизистых оболочках) развиваются фотофизические и фотохимические процессы, вызванные поглощением энергии лазерного излучения. Основное звено биостимулирующего эффекта лазерного излучения — активация ферментов, увеличение содержания свободных (бо№ 8 август'13

Заболевания СОПР

лее активных) биомолекул, ускорение синтеза белка, РНК, ДНК, изменение кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов. Это приводит к ответным реакциям клеточного уровня, стимуляции роста тканей, повышению активности иммунной системы и эффективности системы микроциркуляции. Низкоэнергетическое лазерное излучение является, прежде всего, неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. Оно способствует улучшению локального кровотока и лимфооттока. Активированные гуморальные факторы регуляции локального кровотока повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. Инфракрасное лазерное излучение усиливает деятельность иммунокомпетентных органов и систем, приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета. Возможность модуляции свойств и эффектов лазерного излучения при помощи других лечебных средств послужила основой для разработки и применения сочетанных методов лазеротерапии: магнитолазерной терапии, лазерофореза, фонолазеротерапии и т. д. Магнитолазеротерапия — это сочетанный физиотерапевтический метод, в основе которого лежит одновременное воздействие с лечебно-профилактическими целями низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитного поля. При таком сочетанном применении этих физических факторов происходит не только суммирование многих физических и лечебных эффектов, но возникают новые физические и физикохимические явления (фотомагнитоэлектрический эффект, изменение ион-дипольных взаимодействий и дисперсионных связей, оптических свойств тканей и др.), усиливающие терапевтическое действие метода. Магнитное поле способствует

№ 8 август'13

ориентации ионов и диполей вдоль потока лазерного излучения, что заметно увеличивает глубину его проникновения в ткани. Магнитолазерная терапия обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным, трофико-регенераторным, иммунокорригирующим и антиспастическим действием. Улучшается микроциркуляция, потенцируется действие многих лекарств. Цель исследования — изучение влияния стимулированных аутологичных лимфоцитов слюны на экспрессию CD95-маркеров у больных ВЗПР герпетической этиологии, в частности ГС. Материал и методы исследования. Предложенное комплексное лечение включало применение аппликаций аутологичных лимфоцитов слюны, стимулированных иммунофаном, на очаги эрозии в полости рта и магнитолазеротерапии на проекцию патологических очагов. Применяли аппарат квантовой терапии «Витязь», процедуры проводились ежедневно в течение 6 дней. Обследовали n=15 больных язвенным стоматитом герпетической этиологии. Больные были обследованы до лечения и в динамике. Диагноз герпетического стоматита ставился на основании клинических данных и выявления специфических IgM, IgG, к HSV-1 в крови и слюне, которые превышали показатели нормы в 2 и более раз. Результаты и их обсуждение. Особый интерес в исследовании представляет анализ процессов программированной клеточной смерти иммуноцитов, усиление которых, как известно, способствует развитию иммунодефицитного состояния в результате повышения элиминации активированных лимфоцитов. По результатам анализа экспрессии CD95+ (Fas-антиген-молекулой, связанной с индукцией апоптоза) до лечения было выявлено достоверное повышение экспрессии этого маркера у больных ГС.

В динамике лечения отмечалось снижение экспрессии Fas-антигена, участвующего в индукции апоптотической смерти лимфоцитов, относительно практически здоровых лиц (51,7±2,0 %). Отмечалось также клиническое улучшение, что выражалось в уменьшении явлений катарального воспаления слизистой полости рта, эпителизации элементов высыпания слизистой оболочки, а часто и десневого края, а также уменьшении гиперсаливации и болезненности при приеме пищи. Заключение. Проведенные исследования у больных с ВЗПР, в частности язвенным стоматитом герпетической этиологии, диктуют целесообразность назначения предложенного нами комплексного лечения с локальным применением стимулированных аутологичных лимфоцитов слюны и магнитолазерной терапии. Литература 1. Барышников А. Ю., Шишкин Ю. В. Иммунологические проблемы апоптоза. — М., 2002.

2. Бородай Н. В. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта и изменения в ней при различных патологических процессах. Лаб диагност.

2001; 1: 49—55.

3. Ефанов О. И., Дзанагова Т. Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. — М., 1980.

4. Рыжов С. В., Новиков В. В. Молекулярные механизмы апоптотических процессов // Рос. биотер. журн. — 2002. — Т. 1. — С. 5—11.

5. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. — Книга I. — М.: Издательство БИНОМ, 2009. — 312 с.

6. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. — Книга III. — М.: Издательство БИНОМ, 2009. — 312 с.

7. Cheng J., Zhou I., Liu C. et al. Protection from Fas — mediated apoptosis by soluble from of the Fas molecule // Science. — 1994. — Vol. 263. — P. 1759—1762.

Дентал Юг

57

Психология в стоматологии

Профилактика конфликтов в стоматологической практике Н. Б. Смирнова

к. пед. н., доцент кафедры педагогики и психологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Профессиональные работники в области стоматологии принадлежат к тем немногим специалистам, которых вряд ли заменит компьютер, поскольку пациенты всегда будут предпочитать, чтобы их лечили заботливые люди, а не какое-то «железо». В современных условиях вопросы изучения адаптационных и коммуникативных особенностей личности приобретают особую актуальность. В процессе профессиональной деятельности врачу-стоматологу часто приходится сталкиваться с конфликтными ситуациями, при непродуктивном разрешении которых постепенно накапливается эмоциональное напряжение. Если это происходит в течение продолжительного времени, то возникает риск развития синдрома эмоционального выгорания. Поэтому специалисту крайне важно обладать способностью эффективно разрешать возникающие конфликты и стремиться к осознанному применению продуктивных тактик их урегулирования. Конфликтные ситуации с прямым участием профессиональных стоматологов и медицинского персонала могут происходить на всех этапах медицинского обслуживания и лечения. Некоторые конфликтные ситуации обычно перерастают в действительные конфликты, когда взаимные противоречия становятся для нас личными. В наши дни определенные конфликты в стоматологической практике могут привести к юридическим требованиям материальной компенсации и длительных и дорогостоящих судебных процедур. Поэтому все медицинские работники, особенно те, которые работают в непосредственном контакте с пациентами, должны владеть специальными навыками межличностного общения, предвидеть потенциальную конфликтную ситуацию, определенным образом ее анализировать и иметь наготове методы и способы решения ее к взаимному удовлетворению. Для правильного управления конфликтом медицинский профессионал должен использовать коммуникативные навыки общения, так же как и навыки преодоления негативного взгляда на ситуацию (взгляд со стороны). Существует пять стратегий поведения в конфликтной ситуации: конкуренция, 58

Дентал Юг

Л. И. Ларенцова

д. м. н., профессор кафедры педагогики и психологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

избегание (уход), приспособление, сотрудничество, компромисс. С целью выявления предрасположенности к использованию определенных стилей разрешения конфликтов нами было проведено пилотажное исследование. В нем приняли участие 40 стоматологов, среди них 13 хирургов и 27 терапевтов (11 мужчин и 29 женщин). Все стоматологи работают в районных многопрофильных поликлиниках Москвы и Московской области [7]. Для изучения личностной предрасположенности к конфликтному поведению использовался опросник К. Томаса, основанный на предложенной автором двухмерной модели регулирования конфликтов. Основополагающими измерениями данной модели являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей в конфликтной ситуации, и напористость — стремление к защите собственных интересов. В соответствии с этим выделяют пять основных способов урегулирования конфликтов: соперничество, приспособление (принесение в жертву своих интересов), компромисс, избегание, сотрудничество (соблюдение интересов обеих сторон). Наиболее эффективным представляется владение всеми перечисленными способами в зависимости от того, какой стиль поведения является продуктивным в определенной ситуации с конкретным партнером. Было выявлено, что из пяти способов выхода из конфликтной ситуации опрошенные стоматологи наиболее часто использовали избегание — его применяла половина (49 %) врачей. Сотрудничество как основной способ разрешения конфликта использовали 15 % стоматологов, соперничество — 18 %, компромисс — 10 % опрошенных специалистов. Смешанные стратегии применили 18 % стоматологов, приспособление не использовалось ни в одном случае. Это говорит о том, что для стоматологов нашей выборки было несвойственно поступаться в ситуации конфликта своими интересами в пользу партнеров. Для мужчин-стоматологов более характерным оказалось использование таких стратегий, как соперничество (27 %) и смешанные стратегии (также 27 %), что

свидетельствует о гибкости подхода к разрешению спорных вопросов и склонности к отстаиванию своих интересов. Высокое психическое напряжение на рабочем месте напрямую связано со склонностью врача-стоматолога постоянно уклоняться от разрешения сути конфликта, что может со временем привести к эмоциональному истощению. Тенденция к отстаиванию своих интересов в конфликтной ситуации в ущерб интересам партнеров (коллег, администрации, пациентов) связана с изменением отношения врача к своим достижениям — уменьшением удовлетворения от работы по специальности, обесцениванием результатов труда и снижением профессиональной самооценки. Результаты исследования позволили сделать следующие выводы: • Существуют определенные тенденции использования стоматологами стратегий разрешения конфликтов в соответствии с полом. Для женщин наиболее характерно избегание, для мужчин — соперничество и применение различных стилей поведения в зависимости от конкретной обстановки.

• Врачам-стоматологам в целом не свойственно в конфликтной ситуации поступаться своими интересами в пользу партнера.

• Врачи-стоматологи почти не использовали в своей практике стратегию сотрудничества. Следует заметить, что полученные данные позволяют выявить лишь общие тенденции, характеризующие применение определенных стилей урегулирования конфликтов в стоматологической практике. Осознанное использование врачамистоматологами определенной стратегии поведения может способствовать эффективному разрешению конфликтов с пациентами и коллегами. Учитывая потребность нашего общества в качественной стоматологической помощи, принимая во внимание накопленный зарубежный опыт по обучению студентов стоматологических школ психологическим основам межличностного общения, нам представилось целесообразным рассмотреть возможность использования этого опыта и в нашей системе стоматологического обучения. № 8 август'13

Психология в стоматологии

Таблица № 1. Вопросы рационально-интуитивного метода Вопрос к себе 1. Являются ли эмоции причиной конфликта или препятствуют ли они его разрешению? Если да, то каковы эти эмоции: А) раздражение Б) недоверие В) страх Другие эмоции 2. Каковы скрытые причины конфликта?

3. Вызван ли конфликт непониманием?

4. Вызван ли конфликт тем обстоятельством, что кто-то не берет на себя ответственность за какие-то действия?

5. Какая из стратегий поведения была бы лучшей в данной конфликтной ситуации?

6. Имеются ли особые личностные факторы, которые должны быть учтены при решении конфликта?

7. Какого рода альтернативы возможны?

Впервые в России в 2007 году на кафедре «Педагогика и психология» МГМСУ был подготовлен экспериментальный модуль занятий по теме: «Психологические основы стоматологической практики». С этого года «Психологические основы взаимодействия врача-стоматолога и пациента» входят в программу изучения по курсу «Педагогика и психология» для студентов очного и очно-заочного отделений стоматологического факультета и факультета средних профессиональных стоматологических специальностей (зубные техники, гигиенисты). Занятия посвящены проблемам, которые в настоящее время пользуются повышенным исследовательским интересом, — взаимопониманию и налаживанию правильных рабочих контактов между стоматологом и пациентом, возможным рискам во время амбулаторного приема. Так, например, тема «Конфликты в стоматологической практике» состоит из лекции и практических занятий со студентами. Они включают основные понятия конфликтологии, данные о причинах и способах предотвращения конфликтов, проводится тестирование студентов, ролевые игры. Накопленный опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных (ошибок врачебных, ведения документации, организационных и пр.). Для проведения практических занятий по этому курсу № 8 август'13

Методики работы Техника охлаждения эмоций обеих сторон, чтобы вы смогли выработать совместные решения (соглашения) Охлаждение или рассеивание раздражения происходит, если человека сочувственно выслушивают, предоставляя выход гневу, устраняют недопонимание Недоверие преодолевается открытым обсуждением. Страх уменьшается при открытом обсуждении возможных последствий и поэтапных шагов (действий) Аутотренинг, педагогическая пауза и т. п. Рассмотрение реальных нужд и желаний Преодоление непонимания посредством улучшения общения Определение ответственности сторон и выработка соглашения о принятии ответственности Оценка результатов различных стратегий и выбор наилучшей Открытое выражение своих нужд и опасений. Использование техники общения с «трудными» людьми Выработка собственных идей и побуждение других сторон к выдвижению предложений: методы мозгового штурма и творческой визуализации для генерирования идей

нами написаны: монография [3], методическая разработка [4] и методическое пособие [8], последнее введено в стандарты. В настоящее время указанное пособие, дополненное и переработанное, сдано в печать. Ниже приводим фрагмент из будущего издания.

Конструктивные виды решения конфликтов: выбор вариантов Основная задача врача-стоматолога состоит не в том, чтобы уйти от конфликта, который потенциально возможен во всех общественных отношениях и ситуациях внутреннего выбора, а в умении опознать конфликт и управлять им с целью получения наилучшего результата. Для анализа конкретного конфликта, его динамики важно выделить всех субъектов конфликта, а также субъекта, инициирующего конфликтное действие и доминирующего в этом действии. Причем это не всегда один и тот же субъект. Спровоцировавший конфронтацию зачастую оказывается не ведущим, а ведомым. Только полностью осознавая ситуацию, можно приступать к ее решению. Легче разрешить конфликтную ситуацию, чем конфликт. Если вы готовы действовать конструктивно до того, как разгорелись эмоции, а истинные противоречия скрыты за личными оскорблениями и прошлыми обидами, 1) проанализируйте конкретную ситуацию;

2) выберите подходящую стратегию, оцените ее возможные результаты и последствия; 3) примите решение о процедуре разрешения конфликтной ситуации и приступите к ее реализации. Выбираемая стратегия зависит от важности конкретного решения, от оценки нужд и желаний всех субъектов конфликта, от стадии конфликта, а также от характера эмоций, проявляемых в конфликте. В серьезные конфликты всегда вовлечены эмоции участников. Таким образом, одним из первых шагов к разрешению уже разгоревшегося конфликта является снижение порождаемых им отрицательных эмоций, как собственных, так и других людей. Для этого можно использовать вопросы рациональноинтуитивного метода, разработанного американским ученым Джини Грэхемом Скоттом (табл. № 1). Для повышения эффективности разрешения и профилактики конфликтов можно, например, использовать правила бесконфликтного поведения, изложенные Громовой О. Н.

• Адекватно оценивать собственные действия и действия оппонента, избегая ложного восприятия своих и его поступков в виде «иллюзии собственного благородства», «поиска соломинки в чужом глазу», двойного стандарта оценки.

• Взглянуть на ситуацию глазами оппонента, чтобы понять (не обязательно принять) его точку зрения. Дентал Юг

59

Психология в стоматологии

• Не выносить оценочные суждения по поводу действий и высказываний оппонента, чтобы не вызвать его агрессивной реакции.

• Вовлекать даже малокомпетентного оппонента в обсуждение спорных вопросов, чтобы дать понять: его позиция уважаема, он на равных участвует в поиске решения и отвечает за него.

• Лично информировать оппонента о своей позиции и интересах, чтобы не вынуждать его пользоваться искаженными или ложными сведениями и избежать связанных с этим недоразумений.

• Не допускать в общении с оппонентом проявления негативных эмоций, при потере контроля над эмоциями прекращать обсуждение до восстановления контроля, чтобы не вызывать со стороны оппонента симметричных эмоциональных реакций. Стратегия разрешения конфликтной ситуации путем сотрудничества требует от вас следующих четырех шагов.

1. Установить, какая потребность стоит за желаниями (претензиями) обеих сторон.

2. Узнать, в чем разногласия компенсируют друг друга (иногда проблема сама решается на этом этапе).

3. Способствовать совместному решению проблемы («не противники, а партнеры»).

4. Разработать новые варианты решений, наиболее удовлетворяющие потребности каждого. Сотрудничество не всегда приводит к успеху, но если вы начнете решение конфликтной ситуации таким образом, то, скорее всего, достигнете большего. Австралийская организация по разрешению конфликтов, созданная в 1986 году, разрабатывает и внедряет навыки, помогающие перейти от конфронтационного мышления к сотрудничеству. Это приемы, эффективно применяемые в личной жизни, на работе, в международных отношениях. Вот некоторые из них.

• Хочу ли я разрешить конфликт? (Будь готов решить проблему.)

• Вижу ли я всю картину или только свой уголок? (Смотрите шире!)

• Каковы нужды и опасения других? (Опишите их объективно.)

• Каким может быть объективное решение? (Варианты решения — придумайте их как можно больше. Отберите те, которые наиболее соответствуют нуждам всех участников.)

• Можем ли мы решить это вместе? (Давайте вести дело на равных.)

• Что я чувствую? (Вы чересчур эмоциональны? Можете ли вы: а) посмотреть на факты, б) дать остыть эмоциям, в) поделиться своими чувствами?)

60

Дентал Юг

• Что я хочу изменить? (Будьте честны. «Нападайте» на проблему, а не на личность.)

• Какие новые возможности открываются передо мной? (Смотрите не на минусы, а на плюсы.)

• Как бы я чувствовал себя на их месте? (Дайте знать другому, что вы понимаете его.)

• Нужен ли нам нейтральный посредник? (Поможет ли третье лицо лучше понять друг друга и прийти к обоюдоприемлемым решениям.)

• Как мы оба можем выиграть? (Ищите решения, учитывающие нужды всех участников.) Бывает, что напряженность в отношениях возрастает настолько, что общение, а тем более разрешение конфликта кажется абсолютно невозможным. Каждая из сторон начинает угрожать, принуждать и мстить. Подобные действия вызывают ответные ходы, что приводит к эскалации конфликта. Тот, кто в такой ситуации пытается предложить сотрудничество, воспринимается

Для правильного управления конфликтом нужно использовать коммуникативные навыки общения, так же как и навыки преодоления негативного взгляда на ситуацию (взгляд со стороны). как слабый, проигравший и подвергается эксплуатации. Для разрешения таких конфликтов Чарльз Осгуд предложил применять ПОИР («Постепенные и обоюдные инициативы по разрядке напряженности»). ПОИР применимы как в международных конфликтах, так и в межличностных, принимая форму «услуги за услугу». ПОИР заключаются в том, что одна из сторон заявляет о своем желании ослабить напряженность и пойти на определенные уступки, приглашая противника последовать ее примеру. Вы делаете небольшой шаг навстречу, объявляя о нем заранее, и ждете реакции с другой стороны. Если противник предпринимает собственные шаги к примирению, на них следует ответить чуть большими. «Услуга за услугу» (вернее было бы название «уступка за уступку») — это попытка сотрудничать и забыть обиды, при этом не позволяя себя эксплуатировать. Стратегия сотрудничества теряет эффективность в ситуациях, где конфликт перестает быть просто средством дости-

жения целей противостоящих сторон, но становится самоцелью. Это происходит в тех случаях, когда открытому столкновению сторон предшествует длительно накапливавшееся напряжение или враждебность. Тогда конфликт становится средством их выражения. Фактически в этих ситуациях именно возможность выражения накопившихся враждебности и эмоций оказывается для участников более важной, чем сам предмет конфликта. Помните, что гораздо легче разрешить конфликтную ситуацию, чем конфликт. Литература 1. Лукацкий М. А., Остренкова М. Е. Психология: учебник, М.: Эскимо, 2007. — 416 с.

2. Кудрявая Н. В. Психология для стоматологов. — М., 2007. — 394 с.

3. Ларенцова Л. И., Полуев В. И., Тучик И. С., Смирнова Н. Б., Балута О. Е. Конфликты в стоматологической практике. — М.: Медицинская книга, 2005. — 89 с.

4. Ларенцова Л. И., Смирнова Н. Б. Конфликты в медицинской практике, их причины, способы разрешения и методы предотвращения. — Методическая разработка к практическим занятиям со студентами. — М.: МГМСУ, 2006. — 54 с.

5. Ларенцова Л. И. Проблематика взаимоотношений стоматолога и пациента и ее отражение в учебном курсе педагогики и психологии для студентов стоматологического факультета // Сборник научных статей кафедры педагогики и психологии МГМСУ «Педагогика и психология в высшем образовании». — М., сентябрь, 2007. — С. 36—43.

6. Ларенцова Л. И. Психологические подходы к стоматологической практике. — М.: Медицинская книга, 2007. — 80 с.

7. Ларенцова Л. И., Терехина Н. В. Уровень проявления синдрома эмоционального выгорания у практикующих стоматологов и его связь с используемыми стилями разрешения конфликтов в клинической практике // Российский стоматологический журнал. — № 2, 2009. — С. 25—28.

8. Ларенцова Л. И., Смирнова Н. Б. Взаимодействие врача и пациента: психология гармоничных взаимоотношений. — Учебно-методическое пособие к практическим занятиям со студентами. — М.: МГМСУ, 2008. — 108 с.

9. Ларенцова Л. И., Смирнова Н. Б. Психология профессионального взаимодействия. Учебное пособие к практическим занятиям со студентами среднего медицинского образования стоматологических специальностей. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ» Росздрава, 2008. — 112 с.

10. Ларенцова Л. И. Взаимодействие врача и пациента: психология гармоничных взаимоотношений // Стоматология для всех. — № 1, 2009. — С. 46—49. № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

И. А. Платонов

директор консультационного центра клиник «Современный Стоматологический Комплекс», врач-стоматолог

(Продолжение, начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.; № 4 (100), 2012 г.; № 6 (102) 2012; № 7 (103) 2012) Итак, вопрос номер один — «Кого учить?» Ни для кого не секрет, что есть огромное количество клиник, в которых проводится только обучение врачей быстро меняющимся технологиям и методикам. Это хорошо, но для того, чтобы ответить на вопрос, на какие группы персонала будет направлено обучение, прежде всего, нужно понять ответ на другой вопрос: «Каковы стратегические бизнес-цели компании?» Недавно я получил предложение по дистанционному консалтингу. Вот вопросы, которые больше всего волнуют руководителя стоматологической клиники: 1. Как организовать работу по привлечению первичных пациентов (акции, раздача листовок, актуальность этого)?

2. Решение вопроса по дефициту кадров, как привлечь врачей (привлечь %, при­влечь % от выручки, установить план, установить % от плана?).

3. Как правильно организовать рекламную акцию (телереклама, радио, газеты, баннеры, листовки)? Какая она должна быть, локальная, то есть охватить район, где расположена клиника, или распространяться на более широкую аудиторию.

4. Организация внутренней работы клиники, на чем следует заострить внимание, чтобы не упустить главное. Для того чтобы ответить на первый вопрос, прежде всего, нужно ответить на вопрос: «А нужно ли привлекать первичных пациентов?» Какие средства вам придется затратить на привлечение и окупят ли они себя? Чтобы было понятнее с практической точки зрения, давайте рассмотрим конкретную стоматологическую клинику (назовем ее «Стоматология»). В числе стратегических целей клиники «Стоматология» — стать лидером по оказанию стоматологических услуг в своем сегменте, сохранить высокое качество стоматологических услуг, повысить рентабельность стоматологического 64

Дентал Юг

бизнеса. Ответьте себе на вопрос: сколько руководителей клиник в нашей стране ставит перед собой такие задачи? Исходя из своего видения целей и ресурсов для их достижения руководство делает ставку в выполнении этих целей на врачей и обучение их новым технологиям и работе с новыми материалами. Зачем? Безусловно, в данной ситуации полностью удовлетворяются потребности врача в самосовершенствовании и профессиональном развитии. Какие потребности бизнеса вы удовлетворяете через данные виды обучения? Я прекрасно понимаю, какие потребности бизнеса удовлетворяю я, как руководитель. В нашу клинику ежемесячно входит более ста первичных пациентов (а кого вы считаете первичным пациентом — вопрос очень спорный), из которых 51 % пациентов — по рекомендации в клинику, 34 % пациентов — по рекомендации к доктору и только 15 % пациентов приходят в клинику по другим источникам информации. Каким? Клиника выделяет на рекламный бюджет (хорошая вывеска, интернет-сайт) ограниченное количество средств. Зачем их тратить? Великолепно работающий «сарафанный маркетинг» обеспечивает загрузку рабочего времени врачей на 85—90 процентов. На какой вопрос я должен ответить, прежде всего? Насколько эффективно используется рабочее время врачей и какие потребности бизнеса я удовлетворяю? Посмотрите на стратегические цели клиники. Могу ли я назвать себя лидером? А по каким критериям я собирался лидировать в своем ценовом сегменте? Если по количеству пациентов по рекомендации и по показателям загрузки времени приема — безусловно да. Говорит ли это о высоком качестве стоматологических услуг и хорошей рентабельности бизнеса? Для этого нам необходимо сделать более объективными понятия

«качество» и «хорошая рентабельность». Если у меня эти показатели объективны и находятся на хорошем или удовлетворительном уровне, я инвестирую средства в новые технологии. Например, покупаю дентальный компьютерный томограф. Для чего? Для того чтобы стать лидером по оказанию стоматологических услуг в своем ценовом сегменте. В моем ценовом сегменте работает около 100 клиник Самары, и менее 5 процентов из них имеют в своем оснащении дентальный компьютерный томограф. Могу я назвать себя единственной клиникой, имеющей данное конкурентное преимущество? Нет, но одной из немногих — совершенно точно. Позволяет ли мне дентальный компьютерный томограф сохранить высокое качество стоматологических услуг для пациента? Не только сохранить, но и повысить! Многие клиники и врачи имеют возможность обследовать пациента более качественно, проводя данный вид обследования. Есть всего два но. Далеко не многие на сегодняшний день делают это на постоянной основе, а самое главное, мало кто имеет возможность делать это в первое посещение, на консультации пациента, ведь у них нет томографа. Таким образом, мы не только повышаем качество диагностики и можем предложить для пациента гарантированный результат лечения на долгие годы. Мы создаем большие удобства для пациента, экономя его время на лишние поездки, и ускоряем процесс составления плана лечения. Хотя многие врачи составляют финансовый план лечения на первой консультации, я практически никогда этого не делаю. Какие группы персонала мне необходимо задействовать в обучении для того, чтобы мои инвестиции оправдали себя в короткий промежуток времени? Все! Мне необходимо обучить рентген-лаборантов работе с компьютерным томографом. На это № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

обучение у меня не будет финансовых затрат. Мне необходимо обучение врачей работе с томограммами, грамотному чтению их и правильной интерпретации. Зачем проводить это обучение после того, как я купил компьютерный томограф? Я должен провести его заранее, после того как я определился с моделью аппарата. Мне необходимо провести обучение медицинских менеджеров (администраторов), которые будут эффективно информировать пациента о данной услуге не только по телефону, но и в клинике. Врач, безусловно, скажет об этом пациенту. Что мы получаем, если пациенту об этом скажет не только врач, но и администратор? Двойное доверие! Мне необходимо обучить этому ассистентов, которые вместе с врачом мотивируют пациента на первичной консультации на выполнение комплексного плана стоматологического лечения. Вернемся к вопросу, который был задан мне руководителем: как организовать работу по привлечению первичных пациентов (акции, раздача листовок, актуальность этого)? Для того чтобы ответить на этот вопрос, ответьте себе, а нужно ли вам организовывать эту работу? Представьте себе: вы вкладываете деньги в привлечение первичных пациентов, тратите деньги на листовки,

рекламу, слышите недовольные реплики врачей о нежелании работать со скидками. А в это время на стойке администратора сидят замечательные миловидные женщины и «хоронят» один телефонный звонок за другим. То же самое они делают и с пациентами, которые «проходят мимо клиники и просто так сюда зашли узнать цены». У меня на семинарах очень часто звучит шутка. Если пациент зашел в клинику и интересуется стоимостью стоматологических услуг, он относится к одной из трех групп. Первое: этот человек имеет стоматологические проблемы и нуждается в стоматологической помощи. Второе: это «тайный покупатель» от конкурентов, который пришел посмотреть качество вашего обслуживания и узнать приблизительные цены. Точные цены в вашей клинике вы и сами не знаете. Третье: это «ненормальный», потому что нормальный человек «просто так» ходит не в стоматологические клиники, а гораздо в более приятные с точки зрения безопасности и комфорта места. В каждой шутке есть доля шутки. Это не я придумал. Теперь ответим на вопрос: а кто виноват в этих затратах, которые несет клиника на рекламу, листовки и так далее? Руководитель. Из года в год, приглашая людей

теперь уже на двухдневный тренинг для администраторов стоматологических клиник, я обращаюсь к организаторам семинаров: «Пожалуйста, пригласите руководителей на обучение вместе с администраторами! Я утверждаю, что целевой аудиторией семинара для администраторов также являются руководители. Ведь основными целями обучения администраторов являются: • Профессионально и грамотно с юридической точки зрения построить работу с пациентами.

• Правильно организовывать работу и прием в клинике в течение дня, обеспечив равномерную загрузку рабочего времени «без окон».

• Овладеть необходимыми знаниями в стоматологии для информирования пациентов.

• Овладеть навыками телефонных переговоров с клиентом (информирование о стоимости лечения, запись на прием, запись на контрольный осмотр и другие ситуации).

• Освоить стандарты профессионального общения с различными типами пациентов.

• Освоить технику предупреждения и решения конфликтных ситуаций с пациентами. Теперь давайте представим, что вы отправили своих администраторов на об-

ООО «ПЕРСПЕКТИВА ПЛЮС»

№ 8 август'13

Дентал Юг

65

Менеджмент в стоматологии

учение. Профессиональная и грамотная организация работы с юридической точки зрения — это очень хорошо. При этом более 70 процентов стоматологических клиник не имеет достаточной документации для регулирования правоотношений с пациентами. Бедные администраторы! Какими беспомощными они выглядят на этом обучении. Они говорят мне, что они об этом не знали и им никто об этом не говорил. И сразу же после этого — следующий вопрос: как вы думаете, а наш директор это сделает? А я не знаю, я его ни разу не видел. Цель номер два: правильно организовать работу и прием в клинике в течение дня, обеспечив равномерную загрузку времени приема. Как вы проверите, используют ли ваши администраторы методики, полученные на семинаре? Или они просто сказали вам, что обучение было хорошим, но они и так все это знали. Вы разочарованы результатами обучения, бесполезно потраченными средствами, а кто в этом виноват? Цель номер четыре: отработка «шаблонов» телефонных переговоров с пациентами. Из ста администраторов, побывавших на семинаре, семьдесят попрежнему не спрашивают имя и отчество пациентов при телефонных переговорах по одной причине. Их никто не контролирует, потому что не знает, на основании чего. Теперь ответьте на вопрос: сколько пациентов вы теряете на этапе телефонного звонка, сколько из них уходит из клиники после первого обращения? А теперь ответьте на другой вопрос: сколько часов за последний год вы проводили обучение администраторов и сколько часов — обучение врачей? Вопросов больше, чем ответов. Как выглядят стандарты профессионального общения с пациентами в вашей клинике? Есть ли у вас «Учебная книга администратора»? Написан ли и как соблюдается алгоритм действий администратора в конфликтных ситуациях с пациентами? А теперь ответьте себе на два последних вопроса: «Уделяю ли я должное внимание обучению администраторов и нужно ли мне побывать на этом обучении?» Для того чтобы в дальнейшем контролировать их эффективную работу. На данном примере я старался ответить не только на вопрос: «Кого учить?», но и на вопрос: «Чему учить?» Исходя из этого все сотрудники стоматологической клиники могут быть разделены на две группы: 1. Категории сотрудников, нуждающиеся в обязательном сертификационном обучении с нечастой периодичностью.

2. Категории персонала с быстро устаревающими знаниями и навыками, а также часто меняющимися внешними условиями.

66

Дентал Юг

Я считаю, что в первой группе сотрудников находятся администраторы стоматологической клиники и ассистенты врача-стоматолога. Это группы сотрудников, которым не требуется постоянного обновления знаний и навыков. Достаточно провести полноценное базовое обучение и в дальнейшем с определенной периодичностью (не чаще, чем один раз в течение одногодвух лет) проводить поддерживающее обучение. Я не рассматриваю ситуации в случае изменения законодательства, как это произошло в 2012 году, а также ситуации, связанные с быстрым изменением стратегии и задач, стоящих перед организацией. Но на этот случай грамотный руководитель всегда должен иметь «финансовый запас», который позволит провести в течение года одно-два незапланированных в программе обучения мероприятия. Во второй группе сотрудников находятся врачи и руководители стоматологической клиники. И здесь возникает одно но. В практике своей работы я встречал большое количество стоматологических учреждений, которые постоянно обновляют медицинские технологии и материалы. К большому сожалению руководителей этих клиник, это никак не отражается на финансовых результатах клиники. Многие директора клиник и главные врачи находились в ситуации, когда кто-то из врачей, придя в кабинет, с восторгом рассказывал о технологии, которая «супер», которая существенно позволит «улучшить качество лечения» и «принесет много денег». Хотя последнее звучит далеко не всегда или не очень часто. «Мы же врачи, мы же не ради денег!» Вспомните, как часто мы покупали что-то, потому что «этого еще ни у кого нет» или «это уже почти все купили, только у нас нет». И что? А дальше — как в том анекдоте про слабую лошадку, которая просила поставить на нее на ипподроме последние деньги. После того как она отстала от других почти на целый круг, был задан всего один вопрос: «Ну что же ты?» На что был получен замечательный ответ: «Не смогла я просто». Поэтому, отвечая на вопросы «Кого учить?» и «Чему учить?», мы обязательно должны ответить на другие, очень важные вопросы: 1. Зачем мы будем этому учить?

2. Что мы хотим получить в результате обучения?

3. Почему мы будем сначала учить сотрудников этому, а уже потом другому? Как это отразится на эффективности работы нашей стоматологической клиники? Ни для кого не секрет, что полноценно действующая система включает в себя пять связанных процессов.

1. Обучение.

2. Четкое определение того, чему мы учим и зачем мы этому учим.

3. Внедрение сотрудником результатов обучения в практическую деятельность.

4. Оценка результатов обучения.

5. Вознаграждение (или наоборот). Я никогда не понимал, как я смогу оценивать результаты своего собственного обучения при внедрении новой технологии, с которой я никогда не работал, кроме финансовых и временных показателей. Многие могут удивиться или возмутиться: «А как же показатели качества лечения?» На это у меня есть два встречных вопроса: «Как я могу оценивать процент успеха своего лечения с помощью данной технологии в сравнении с теми, кто мне об этом рассказывал?» Во-первых, они работают данной технологией давно, а я только начинаю. Во-вторых, как я могу проверить достоверность предоставленной ими информации? Второй вопрос: «Часто ли вы бываете на семинарах, где люди показывают ошибки своей практической деятельности?» Ни для кого не секрет, что большое количество семинаров организовано компаниями, прямо заинтересованными в продвижении определенной линейки продуктов и технологий. Можно ли говорить о стопроцентной достоверности информации в рамках этих программ? Ведь каждый лектор в рамках семинара доносит до вас его вариацию суждения, которую вам в последующем предстоит проверить на практике. Поэтому мы должны дать четкое определение тому, чему мы учимся и зачем мы этому учимся. Ведь, только имея четкое определение, мы сможем в последующем провести полноценную оценку результатов обучения в краткосрочный и долгосрочный периоды. Выводы. Политика стоматологической клиники в области обучения является очень важным делом. Для того чтобы четко ответить на вопросы, кого и чему учить, что планировать в первую очередь, а что можно оставить на потом, нужно ответить на самый важный вопрос. Что в ближайшем будущем ваша стоматологическая клиника намерена предпринимать в плане своих целей? Ответить на этот вопрос может только команда руководителей стоматологической клиники. Не имея четко поставленных целей, невозможно построить эффективную систему обучения сотрудников. Поэтому политика в области обучения персонала стоматологической клиники должна быть документом, из которого было бы ясно, кто ее разработал, с кем она согласована, кем утверждена, каков период действия данной политики обучения. Опыт работы № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

показывает, что до 2008 года можно было разрабатывать такой документ со сроком действия один год. На данный момент, когда тот, кто быстрее вносит изменения, выигрывает, я рекомендую возвращаться к этому вопросу один раз в шесть месяцев. Не подумайте, что я имею в виду пересмотр медицинских технологий и стандартов с такой периодичностью. Более того, я уверен, что к этому вопросу нет необходимости возвращаться чаще, чем один раз в три года. Многие медицинские стандарты, разработанные в нашей клинике в 2008 году, начинают меняться (или подтверждаться) только в 2013-м. И это не оказывает никакого влияния на финансовый результат. Есть огромное количество клиник, которые внедряют новые технологии, но не растут. Рядом с ними работают клиники, которые внедряют на порядок меньше и при этом финансово более успешны. Технологическое преимущество стоматологических клиник на сегодняшний день не является показателем успешности (в отличие от стоматологии пятнадцатилетней давности). Сегодня практически невозможно в течение длительного промежутка времени сохранять уникальное торговое предложение, как конкурентное преимущество. Ведь то, что ты купил, через месяц-два могут купить несколько рядом стоящих клиник. Вспомните о томографах, которых сначала было по два-три в городе. А теперь? А теперь на первое место выходят не технологии. Первую позицию в списке конкурентных преимуществ занимают «мозги руководителя» и «мозги персонала». Ведь именно это позволяет иметь четко работающую систему. После утверждения политики обучения персонала стоматологической клиники, которая позволяет расставить приоритеты в обучении сотрудников, мы можем обеспечить целевое планирование бюджета на обучение. Бюджет на обучение — это документ, утвержденный руководством клиник, который содержит в себе общий размер затрат на обучение, их состав по статьям затрат с разделением по времени. Стоматологическая клиника имеет ограниченный бюджет на обучение. Распределение финансовых средств в этом случае идет с учетом приоритетности целей. Особо важные, а также обязательные направления обучения получают все необходимое финансирование, остальные направления финансируются по остаточному принципу. Понятно, что достаточно важным является вопрос экономии средств. Например, в первой половине 2012 года я запланировал обучение эффективной консультации пациента, чтобы повысить показатели санации по специализации № 8 август'13

и комплексной санации. На это обучение был запланирован бюджет 200 000 рублей (из чего складываются основные статьи затрат на учебное мероприятие, мы поговорим позднее). Внесение изменений в российское законодательство потребовало от меня незапланированного, но срочного обучения сотрудников новым правилам работы с медицинской и юридической документацией. Бюджет на это обучение составил 100 000 рублей. В этом случае я, как руководитель стоматологической клиники, могу: 1. Провести ранее запланированное обучение эффективной консультации в более поздний период (например, в следующий цикл, на который будет планироваться новый бюджет).

2. Провести это обучение, разделив расходы на обучение поровну с обучающимся персоналом.

3. Финансировать обучение в полном объеме, но увеличить в большую сторону показатели эффективности обучения сотрудников и вернуть незапланированные в бюджете 100 000 рублей увеличением количества отработанных диагнозов в краткосрочный период. Поэтому я уверен в том, что каждый из сотрудников должен знать стоимость учебного мероприятия, из чего она складывается, для того чтобы понимать, где и на чем мы можем сэкономить. Или на что еще мы можем потратить деньги. Основные статьи затрат учебного мероприятия.

• Прямые затраты: оплата самого процесса обучения (оплата работы преподавателя).

• Сопутствующие затраты: аренда помещения и оборудования, стоимость расходных материалов, транспортные расходы преподавателя, стоимость проживания и другие (если есть).

• Косвенные затраты: зарплата сотрудников за время обучения, упущенная выгода клиники вследствие их отсутствия на рабочем месте. Косвенные затраты, как правило, в бюджет не планируются. Существуют традиционные варианты экономии средств на обучение сотрудников стоматологической клиники. К ним относятся: 1. Замена форм обучения. Например, мы уже говорили об обучении администраторов. Многие руководители стоматологических клиник являются «заложниками своих собственных желаний». При приеме на работу они высказывают пожелания относительно возраста и внешнего вида администраторов, принимая в дальнейшем на работу девушек, только что окончив-

ших вуз. Для многих из них работа администраторов является «перевалочным пунктом» в поисках «более интересной, высокооплачиваемой работы, которой они в большей степени достойны». Таким образом, руководитель, вкладывая в обучение администратора на двухдневном семинаре-тренинге 10—12 тысяч рублей, очень часто инвестирует финансовые средства «в воздух». В этом случае на помощь руководителю приходит замена семинара на более экономичную по стоимости форму обучения. Например, учебный курс в форме лекции на DVD-носителе для администратора вместо семинара. Очевидным плюсом является то, что видеокурс могут посмотреть сразу несколько сотрудников стоматологической клиники, что существенно сокращает расходы на обучение. Данная лекция всегда может оставаться первым этапом для новых сотрудников, только что принятых на работу в клинику. Кроме этого, у руководителя всегда остается возможность самостоятельно посмотреть материал, не затратив свое драгоценное время на обучение вместе с администратором. Это позволяет всегда помнить об инструментах контроля деятельности сотрудников на рабочем месте.

2. Сокращение объема участия сотрудников клиники в открытых (коммерческих) семинарах и конференциях. В первую очередь, речь идет о конференциях, связанных с выездом в другие города и за рубеж. Давайте рассмотрим эту ситуацию на примере двухдневного обучения сотрудника моей стоматологической клиники в Москве. Транспортные расходы Самара — Москва — Самара составляют 10—12 тысяч рублей. Расходы на проживание укладываются примерно в такую же сумму. Средняя стоимость двухдневного обучения врача-стоматолога — 12—15 тысяч рублей. Таким образом, общая сумма расходов составляет около 40 тысяч рублей. В случае заключения договора с лектором и проведения корпоративного обучения в клинике (на рабочем месте) расходы на обучение можно сократить в два — четыре раза в зависимости от тематики обучения и уровня гонорара лектора. Удивительным фактом для меня является то, что многие руководители отправляют сотрудников на то обучение, которое при желании они могли бы провести у себя в клинике абсолютно бесплатно.

3. Заключение с обучающей компанией (лектором) договора абонентского обслуживания на определенное количество мероприятий. В этом случае многие преподаватели охотно идут навстречу и предоставляют скидку на обучение. Дентал Юг

67

Менеджмент в стоматологии

4. Увеличение количества слушателей корпоративного семинара в допустимых пределах (15—25 участников в зависимости от темы мероприятия) для сокращения стоимости обучения на одного слушателя.

5. Проведение обучения сотрудников в форме вебинара. Здесь я хотел бы обратить внимание на несколько принципиально разных вариантов данного вида обучения. Ни для кого не секрет, что данный вид обучения становится все более популярным. Ведь выгоды для клиники очевидны, и с этим не поспоришь. Современные платформы, обеспечивающие великолепное качество связи, позволяют провести обучение сотрудников на рабочем месте, не выходя из стен клиники. Кроме этого, очень многие преподаватели предоставляют возможность не просто поучаствовать в онлайн-семинаре, но и задать вопросы в чате. Что самое ценное, современные платформы позволяют участникам семинара посмотреть мероприятие несколько раз: непосредственно в день семинара, а также в записи в последующем. Это позволяет слушателям правильно понять информацию, которая с первого раза может показаться не совсем ясной. Кроме этого, некоторые преподаватели многие из своих онлайнпрограмм в последующем записывают на электронные носители и отправляют заказчикам, что дает возможность повторно вернуться к информации, которая может пригодиться в любой момент. Итак, первый вариант, участие в бесплатном вебинаре. Данный вид обучения интересен по двум причинам. Первая в названии — он бесплатный, что для многих уже приятно. Вторая — у вас есть возможность подтвердить для себя необходимость в обучении тематике, которая рекламируется в рамках бесплатного вебинара (а чаще всего они рекламные). Кроме того, вы можете подтвердить для себя, что манера предоставления информации лектором для вас и ваших сотрудников будет доступна и обучение может быть эффективным. На этом плюсы бесплатных вебинаров для меня заканчиваются. Если честно, я практически никогда не принимаю в них участия. Чаще всего это просто потеря драгоценного времени, а его и так не слишком много. Если вы определились с тематиками обучения, которые вам необходимы, и знаете лектора, который проводит данное обучение, то необходимости в посещении бесплатных вебинаров нет. Я не провожу бесплатные вебинары и не планирую их проведение в дальнейшем. Второй вариант — участие в коммерческом вебинаре по определенной тематике 68

Дентал Юг

на определенное количество слушателей. Здесь вебинары полностью повторяют ситуацию со стандартными вариантами обучения. Существуют вебинары, которые проводятся на большое количество подключений или слушателей. Например, в июне 2013 года я провел два коммерческих вебинара: «Стандарты сервиса в работе стоматологической клиники» и «Как грамотно оформить отношения с пациентом, или Где поставить запятую». Каждая из программ была рассчитана на подключение двадцати четырех клиник. В каждой из них принимали участие более 100 участников, и это, безусловно, придает мероприятию лекционный формат. При этом небольшое количество подключений позволяет задать слушателям в течение трех-четырех часов достаточное количество вопросов, что в большей степени соответствует формату семинара. Данный вид коммерческого обучения интересен тем, что слушатели получают четкую программу, раздаточный материал, сертификаты участников. А главное, большой объем материала, который они могут почти сразу применить в своей практической деятельности. Согласен, мастер-классы по Интернету провести невозможно. Только пора уже думать не только о мануальных навыках. Данный вид обучения очень интересен с точки зрения обучения руководителей стоматологических учреждений. Не затратив времени на переезды в другие города, вы можете получить большой объем ценной информации, не выходя из дома (или работы). Обучение организации работы клиники, контролю качества стоматологических услуг, междисциплинарному взаимодействию врачей в комплексном лечении пациента, разработке и внедрению систем мотивации сотрудников — вот далеко не полный перечень тем вебинаров, запланированных на ближайший год. Кроме этого, данный вид обучения очень актуален для подготовки сотрудника к последующему обучению в рамках семинара-тренинга, который он планирует посетить. Более подготовленный специалист, пришедший на тренинг, гораздо более охотно отрабатывает практические навыки, что делает тренинг гораздо более эффективным и продуктивным. Третий вариант, участие в корпоративном вебинаре. Это вид обучения, который клиника заказывает для собственных нужд. Ни для кого не секрет, что эффективность индивидуального обучения гораздо выше. Данный вариант обучения великолепно работает, как поддерживающее обучение сотрудников, когда необходим «волшебный

пинок». В практике нередко приходится встречаться со следующей ситуацией. После проведения обучения «Успешная консультация врача-стоматолога» показатели эффективности работы врача существенно улучшаются. Но все это работает определенный промежуток времени (от трех до шести месяцев в различных клиниках). Дальше существует два варианта развития событий: или наступает период спада, или руководителю хочется большего качественного роста. Поддерживающее обучение по данной тематике в виде корпоративного вебинара полностью удовлетворит потребности клиники. Очевидные плюсы данного вида обучения: 1. Сокращение расходов на приезд и проживание преподавателя, в отличие от стандартного корпоративного семинара.

2. Возможное уменьшение стоимости мероприятия в случае проведения на постоянной основе.

3. Комфортное состояние сотрудников в процессе проведения обучения. В случае если они лояльно отнеслись к корпоративному семинару, который до этого проводился в клинике с участием этого преподавателя.

4. Возможность заранее задать вопросы, которые интересуют каждого из слушателей, и получить максимально индивидуализированный вариант обучения, что существенно увеличивает его эффективность. Вернемся к вариантам экономии средств на обучение сотрудников клиники.

6. Повторение учебных мероприятий, которые проводились приглашенными преподавателями, с привлечением внутренних ресурсов клиник. Наиболее способные сотрудники, четко усвоившие информацию по обучению и с успехом ее применяющие, могут повторить обучение для сотрудников, успехи которых на данный момент оцениваются как более скромные. Самое главное в этом случае, чтобы способный сотрудник клиники по данной тематике не стоил для клиники дороже, чем приглашенный преподаватель.

7. Получение бонусов и скидок с учетом сезонности при покупке дополнительных блоков информации и другие формы экономии средств. В заключительном блоке информации мы поговорим об оценке эффективности процесса обучения и возможных формах материального и нематериального стимулирования сотрудников клиники. Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

Непредвзятая оценка своей клиники

В. В. Бойко

академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психол. наук, профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Стоматологический бизнес подвержен общим тенденциям коммерции. Доктор Роджер Левин, основатель и президент The Levin Group, фирмы, специализирующейся на управлении и маркетинге в стоматологии, работающей на всей территории США, подтверждает эту истину своими наблюдениями: «В то время как много клиник в США все еще набирают обороты, имеется значительно большее их число, которые достигли плато и не развиваются вообще. Даже клиники, которые испытали 10 или 15-тилетний период непрерывного роста, обнаруживают, что они начинают достигать некоторого плато. Увеличение числа клиник, достигших периода стагнации, становится все более существенным». Бывает, что за кажущейся стабильностью клиник фактически кроется упадок, поскольку имеет место стандартный деловой цикл. Как известно он включает четыре фазы: Создание новой компании (период минимальных доходов), Рост, Зрелость (характеризуется пологим графиком объема продаж), Спад. Фаза Зрелости нередко вызывает иллюзию благополучия; владельцы не прилагают усилия для ускорения роста предприятия, и клиники просто «зависают» в ожидании начала следующей фазы роста. Обычно в этот период дантисты теряют интерес к работе и неминуемо «входят» в фазу Спада. Выводы Р. Левина: • Если ваша клиника находится более чем один год в фазе Зрелости, или горизонтальной фазе, это фактически означает переход в фазу Спада.

• Если ваш доход остался неизменным, как в прошлом году, покупательная способность такого дохода снизилась. (Инфляция в стоматологии выше, чем нормальная общая инфляция в США, и это «съедает» покупательную способность дохода, которую вы получили, приблизительно от 5 до 7 процентов.) Р. Леви дает несколько рецептов на тему «Усовершенствуйте вашу клинику»: 70

Дентал Юг

• Замещайте любого пациента, покинувшего клинику по любой причине.

• Расширяйте ассортимент услуг.

• Регулярно контролируйте точки безубыточности вашей фирмы. Заметьте, опытный маркетолог не советует повысить тарифы на услуги; более того, он подчеркивает, что не является сторонником низкообъемного, высокоприбыльного стиля работы клиники: «Цены должны расти пропорционально вашим расширяющимся навыкам, репутации и способности привлекать новых пациентов». Для клиники, попавших в фазу Стагнации или Спада, весьма актуальна проблема выживания. А для этого необходимо самокритично и своевременно оценить реальное состояния клиники — ее стратегический и организационный менеджмент, отношение персонала к своей работе, степень удовлетворенности клиентов предоставленными услугами. Как известно, находить и объективно измерять достоинства и недостатки в своей работе — дело сложное. Внутренний аудит может оказаться непрофессиональным или пристрастным. Нередко он сопровождается столкновением мнений и взаимными обидами, что наносит вред общим интересам. Но даже если вы получаете ценные и достоверные данные, найдутся несогласные, и в воздухе повиснет скептический вопрос: «А судьи кто?» Объектом внутреннего аудита становятся обычно такие участники: «лицензионные требования», «договорные отношения с пациентом», «медицинская документация», «бухгалтерские документы», «кадровые и трудовые документы». Как видим, не подлежат оценкам конкурентные преимущества клиники, сильные и слабые стороны бизнеса, отношения с клиентами, философия и корпоративная культура коллектива. Это означает, что клиника (фирма) не имеет представлений о своем внешнем, внутреннем и интерактивном маркетинге, о состоянии Управляемой Системы на данный период и в перспективе.

Сегодня есть возможность воспользоваться услугами внешних аудиторов и консалтинговых фирм, но здесь свои за и против. Небольшая или средняя клиника финансово их «не потянет». Если большая фирма поставит задачу расплывчато или доверится опыту наемной компании, скорее всего, получит наукообразное заключение, которое вызовет одно яркое впечатление: «Неужели эти выводы стоят тех денег, которые пришлось отстегнуть?» Лучше, как нам кажется, овладеть достаточно строгими методиками и научиться самостоятельно время от времени делать честные выводы о работе клиники. Для этого надо иметь представления о следующем: • Какие методики наиболее приемлемы для субъективной и объективной оценки собственной деятельности?

• Как создать достаточно объемный перечень оцениваемых параметров?

• Каковы критерии в оценке преимуществ клиники?

• Как подбирать экспертов?

• Какие условия надо соблюсти, чтобы гарантировать непредвзятость оценки деятельности клиники?

Три критерия оценки потенциала преимущества Нечто имеющееся в клинике (не важно, исключительное или используемое также другими) станет вашим преимуществом, если будет в большей степени, чем у конкурентов, соответствовать одновременно трем критериям: • лучше «работать» на пациентов — прямо или косвенно; • лучше материализовываться и вводиться в зону активного внимания потребителя; • быстрее внедряться. Несоответствие того, что мы хотим считать преимуществом, хотя бы одному из названных критериев препятствует его проявлению или делает иллюзорным. Убедимся в этой истине. № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

Критерий первый

Преимущество косвенно или прямо должно «работать» на пациентов. То есть удовлетворять их потребности, отвечать требованиям или вписываться в систему их ценностей. То, что имеется в клинике, но не «работает» на пациентов, является либо мнимым, либо нереализованным преимуществом. На самом деле, зачем клиентам то, что не приносит им прямой или хотя бы косвенной пользы? Важнее всего для получателей медицинской помощи то, что обеспечивает витальные потребности — здоровье и безопасность, а также физический и психологический комфорт. Кроме того, значимость преимущества определяется степенью его соответствия установкам потребителя услуг — ожиданиям, требованиям и притязаниям, а также жизненным стандартам и основным ценностям личности — получить признание и уважение. Казалось бы, мы констатировали тривиальные положения. Но обратите внимание: владелец бизнеса, руководители клиники и стоматологи, рассуждая о преимуществах, часто указывают на то, что имеет значение прежде всего для них, а не для пациента. Укрепляет престиж врачей, бренд клиники, амбиции владельца бизнеса. В результате

№ 8 август'13

преимущества оказываются мнимыми, потому что они выстроены в системе ценностей, чуждых пациенту. Пример. Представим такую ситуацию. Владелец стоматологического бизнеса — публичная личность, скажем, артист, политик или писатель. Он не является профессионалом в стоматологии или давно оставил практическую деятельность. Пусть хоть каждый день он выступает в средствах массовой коммуникации на отвлеченные темы, будь он трижды обаятелен и речист — никакого конкурентного преимущества своей клинике или фирме он не обеспечивает. Причина известна — достоинства такого владельца бизнеса не «работают» на потребности пациентов даже косвенно. Следовательно, имеет место мнимое преимущество. Еще пример. В числе своих преимуществ клиника указывает: «Мы более десяти лет на рынке услуг». Возможно, данный факт вносит определенный вклад в бренд коммерческой организации, но что извлекает из него потребитель услуг? Клиника, длительное время оказывающая услуги, может быть хорошей, постоянно развиваться или едва удерживаться «на плаву», проявлять подлинную заботу о пациентах или больше печься о прибылях.

Чтобы факт длительного пребывания на рынке услуг стал преимуществом клиники, необходимы убедительные доказательства ее усиленной «работы» на пациента все эти годы — на его потребности, требования и ценности. В противном случае преимущество является мнимым. Следующий пример. В качестве своего преимущества некоторые стоматологические фирмы отмечают наличие у себя системы клиник разного класса, расположенных в разных районах города. Экономическая польза для владельца бизнеса очевидна. Возможно, система клиник укрепляет бренд фирмы. Но как эта система «работает» на пациентов в целом или конкретного потребителя услуг? Какие потребности удовлетворяет? Каким требованиям или ценностям соответствует? Наверняка в городе есть и другие системы клиник или отдельные клиники, подобные вашим. Они также разбросаны в разных точках, и пациент имеет возможность выбора: хочет — лечится рядом с домом или работой; есть свободные деньги — идет в клинику VIP, мало денег — направляется в клинику попроще. У вас система клиник, но гарантирует ли это обстоятельство надежное качество лечения, хороший сервис, слажен-

Дентал Юг

71

Менеджмент в стоматологии

ную работу персонала? Не гарантирует? Следовательно, нужны дополнительные специфические факторы, показывающие пациенту, что именно система, именно ваших клиник «работает» на него. Скажем, в клиниках разного класса обеспечивается высокий уровень качества лечения и сервиса; лечебный процесс во всех клиниках курируют очень квалифицированные специалисты фирмы; на консультациях осуществляется «сортировка» пациентов, и в зависимости от сложности клинического случая, им предлагается обратиться в соответствующий класс клиники, чтобы не переплачивать за лечение и т. п. Наличие в фирме системы клиник разного класса пациент оценит как преимущество в том случае, если будет пропагандироваться не факт ее существования, а вытекающие из этого полезности для пациентов. Рассмотрим следующий пример. Вы решили принять участие в номинации «лучшая в городе частная стоматологическая фирма года». Коллективу было объявлено: это наше конкурентное преимущество, рассказывайте о нем пациентам. Позвольте спросить: «На каком основании вы сочли себя передовиками?» Сначала заслужите лавры, докажите компетентному жюри обоснованность своих притязаний, а затем расхваливайте себя. Пока преимущество не доказано, оно считается мнимым. А вот другая крайность. Клиника по итогам года была признана лучшей в одном уральском городе. В соответствии с традициями советского реализма коллектив отметил событие банкетом, на котором сотрудники поздравили себя с победой и отметили заслуги друг друга. В холле клиники в скромной рамочке было вывешено свидетельство, растворившееся на фоне прочих сертификатов сотрудников, и на том преимущество исчерпало себя. Жаль, потому что оно могло принести определенные позитивы коллективу, укрепить его престиж в представлениях пациентов, если бы было материализовано. К этому аспекту преимуществ мы и переходим.

Критерий второй

Преимущество должно быть материализовано и введено в активную зону восприятия пациентов. То есть должно быть опредмечено, представлено наглядно или озвучено и в результате стать осязаемым, понятным, очевидным. Материализация преимущества достигается при помощи специальных маркеров и так называемых осязаемых факторов.

72

Дентал Юг

Если то, что мы хотим считать преимуществом, не материализовано и не фигурирует в зоне активного восприятия пациентов, то такое преимущество является нереализованным. Что может быть причиной столь странного обстоятельства, когда преимущество есть, но оно не реализовано? Во-первых, недопонимание персоналом маркетинговой и психологической ценности преимущества перед конкурентами. Есть преимущества или их нет, материализованы они или не понятны и не видны для клиентов — все это не волнует сослуживцев. Вследствие такого умонастроения работники не стремятся создавать, укреплять и демонстрировать потребителям услуг имеющиеся преимущества клиники. Например, врач-терапевт при лечении зубных каналов работает с новейшей моделью стоматологического микроскопа и прекрасно понимает достоинства прибора при осуществлении диагностики и контроля за качеством выполняемой работы. Однако он не ставит перед собой цель акцентировать на этом внимание пациента, включить новшество в информационную презентацию услуг и, в этом смысле, «продать инновацию». В результате преимущество попадает в разряд нереализованных. Еще одна причина нереализованных преимуществ. Она, на наш взгляд, заключается в том, что персонал полагает, будто клиенты без посторонней помощи увязывают достигнутое в клинике со своими потребностями, интересами, ценностями. В результате оценивают преимущество как таковое. Увы, это получается не всегда. Пример. Некоторые крупные стоматологические фирмы считают преимуществом наличие своего учебного центра, где дополнительную подготовку проходят врачи, ассистенты и администраторы. Понятно, квалификация персонала должна отражаться на качестве лечения и обслуживания. Но имеют ли пациенты возможность убеждаться в этом, получая первичную информацию от администратора о спектре услуг и условиях их оказания, проходя консультацию у стоматолога и полный курс лечения? Какие маркеры, осязаемые факторы, целенаправленно введены в активную зону восприятия пациентов, чтобы профессионализм контактного персонала не только был замечен, но ассоциировался бы с имеющимся у вас учебным центром? Реализуется ли ваше преимущество в расчете на пациентов или оно остается за семью печатями? Опредмечивание профессиональных достижений коллектива, полученных в

учебном центре, — многоплановая задача. Для успешного ее решения необходимо: • включать в систему обучения персонала знания и умения, позволяющие демонстрировать пациентам уровень профессионализма в процессе общения и проведения лечебных мероприятий; • обучать персонал тому, как надо раскрывать в расчете на пациентов достоинства используемых технологий и материалов и качество проводимого лечения; • научить учитывать при этом психологические особенности конкретного пациента (интерес, память, внимание), его стоматологический опыт (прежде всего негативный), а также опыт потребителя платных услуг; • организовать систему контроля за тем, как персонал осуществляет «материализацию» преимуществ. Но, пожалуй, самая распространенная причина нереализованных преимуществ — неумение получить максимальную коммерческую и психологическую выгоду из имеющегося и достигнутого Пример. Известная нам передовая клиника на Урале приобрела дорогостоящий современный аппарат для стерилизации воздуха в кабинете. Он выгодно отличается от прежних систем подобного назначения, поскольку может включаться в присутствии пациентов, постоянно контролировать и поддерживать заданный режим стерилизации. Размещается в кабинете, занимает немного места, чем-то напоминая большой пылесос. Смогла ли клиника «материализовать» и «продать» свое новшество? Нет, ибо пациенту не ясно, для каких целей находится аппарат в кабинете, не видна забота о безопасности лечения. Наблюдательному посетителю остается гадать: «Что за штуковина поставлена у стенки? Безопасна ли она?» Не странно ли: инновация не дает ни маркетингового, ни психологического эффекта. Не сработало правило оповещения о новации: «Снес яйцо — покудахтай!» Информация о новшестве должна сопровождать его внедрение, а в случаях более масштабных инноваций — опережать их. Для этого подключается система продвижения услуг — реклама, информационные листки, Интернет, а также контактный персонал. Все представители передней линии — администратор, врач, ассистент, офисменеджер должны комментировать новшество, когда наступает подходящий момент. Например, когда речь заходит о достигнутом в клинике качестве лечения № 8 август'13

Менеджмент в стоматологии

или сервиса, о рекомендуемых технологиях или когда надо привлечь на прием знакомого. Действует правило: «Подключай команду к материализации новшества». При этом необходимо сообщать пациентам такие свойства инноваций, которые соответствуют их потребностям, ожиданиям, ценностям и притязаниям. Таково правило: «Подавай товар лицом». Новшество или то, что давно есть в клинике, необходимо как можно чаще включать в информационную презентацию конкретной услуги. Рассмотрим пример, показывающий, как можно опредметить инновацию, сделав это лучше конкурентов. Представьте, вы почти одновременно с кем-то приобрели аппарат «Аркус Дигма», позволяющий точно рассчитывать изготовление ортопедических конструкций. Действуя продуманно и планомерно, Вы провели целевую интернет- и рекламную кампанию, направленную на разъяснение актуальности качества в ортопедии, связали тему с инновацией — внедряемым аппаратом. Администраторы получили инструкцию о том, кому, как и в каких случаях рассказывать о новшестве в телефонном или непосредственном общении с пациентами, обратившимися по поводу изготовления ортопедических конструкций. Врачи-ортопеды активно используют аппарат в информационной презентации соответствующих услуг, умеют «продавать» новшество, освещая его полезности для пациента и увязывая его с качеством диагностики и конечным результатом лечения. На столике в холле желающие могут обнаружить информационный листок, повествующий о новшестве. Таким образом, оно материализовано и введено в активную зону восприятия пациентов. В результате предпринятых усилий вы получили преимущество перед конкурентами, которые имеют такой же аппарат, но не

№ 8 август'13

догадались или не сумели своевременно «прокудахтать», подключить команду к реализации новшества и подать товар лицом. В любой клинике можно выявить несколько используемых технологий и материалов, достоинства которых неведомо пациентам даже в тех случаях, когда врач использует их в конкретной лечебной ситуации. Поверьте, у вас есть немало нереализованных преимуществ. Пусть ваши менеджеры подумают об этом и привлекут персонал передней линии к их материализации. В то время пока конкуренты внедряют дорогостоящие новации и превращают их в «невидимки», вы планомерно и настойчиво создаете преимущества, «материализуя» все то, что соответствует потребностям, требованиям и ценностям потребителей услуг. Особо заметьте, что «возраст» того, что может стать преимуществом вашей клиники, не имеет значения. Это может быть нечто давно общеизвестное, не сопряженное с новыми затратами и особыми организационными усилиями. Нечто общеизвестное становится вашим преимуществом в результате маркетинговой и психологической доводки. Главное — об известном или новом рассказать на языке пациента. Пример. Все стоматологи перед началом лечения выявляют состояние общего здоровья пациента. Фактор однозначно способен «работать» на получателя стоматологической помощи, поскольку имеет непосредственное отношение к витальным его потребностям. Однако все ли доктора психологически грамотно используют данные анкеты о здоровье, чтобы показать свой профессионализм, клиническое мышление, ответственный подход к здоровью пациента. Есть врачи, которые тщательно выявляют соматический анамнез, в обоснованных случаях озвучивают связь между состоянием общего здоровья и нарушениями

в полости рта, поясняют, как здоровье может повлиять на результаты лечения и гарантии. Такие врачи имеют очевидное преимущество по сравнению с теми, кто действует в этом аспекте хуже — менее профессионально, небрежно, не озвучивая свои выводы в расчете на пациента. Наши наблюдения и общение со стоматологами в учебных аудиториях показывают, что большинство из них даже не подозревает о том, что стиль работы с анкетой о здоровье пациента, ее содержание, объем и форма — все это вместе взятое способно превратиться в преимущество клиники при условии корректной «материализации». Более всего удручают случаи, когда клиника или фирма не в состоянии реализовать свое эксклюзивное преимущество. Например, в системе клиник есть несколько кандидатов и докторов наук, каждый из которых — ас в своем деле, курирует качество лечения, проводимого коллегами. Польза для пациентов явная, поскольку преимущество на все сто процентов способно «работать» на их потребности, требования и ценности. Однако оно в достаточной мере не «материализовано»: реклама и буклеты не обыгрывают научный статус сотрудников; их регалии не отражены в стоимости услуг; отдельная запись к ним на консультацию не проводится; они не объединяются в команды (бригады) для лечения сложных и сочетанных случаев. Клиника не имеет ни экономического, ни маркетингового, ни психологического эффекта от преимущества, которое, заметим, трудно воспроизвести конкурентам, — попробуй собрать под одной крышей десяток остепененных сотрудников! Пока мы приводили негативные примеры. Практическая деятельность клиник имеет немало удачных попыток материализации имеющихся преимуществ, когда они успешно вводятся в активную зону

Дентал Юг

73

Менеджмент в стоматологии

восприятия пациентов и заслуживают позитивные оценки. Пример. Нередко владельцем клиники или ее главным врачом является высококлассный практикующий стоматолог, имеющий научную степень, звание доцента или профессора. Он — генератор идей, организатор и руководитель какого-либо перспективного направления в стоматологии, гарант качества лечения, достигаемого коллегами. У него свой бренд мастера, наработанный собственным трудом и целенаправленно подкрепляемый посредством рекламы, портфолио, встреч с пациентами и выступлений в Интернете. Наличие в клинике такой харизматичной личности отчетливо связано с интересами пациентов, поскольку специалист обеспечивает высокое качество лечения и прогрессивную динамику развития коллектива.

Критерий третий

Преимущество вашей клиники должно внедряться быстрее, чем у конкурентов. Речь идет о банальной, но беспроигрышной стратегии бизнеса — действовать опережающе. Кто быстрее реализовал маркетинговые и психологические потенциалы, тот получает больше шансов увеличить (хотя бы на некоторое время) поток пациентов, больше заработать, а следовательно, быстрее окупить затраты на приобретение и реализацию инновации, укрепить свой бренд. Грамотный менеджмент следует именно такой бизнес-стратегии: чтобы быть в числе первых, тщательно изучается состояние и тенденции рынка, научные публикации, проводятся консультации со сторонними специалистами и выявляются мнения своих. Таков один из непреложных законов маркетинга — «закон лидерства»: «Лучше быть первым, чем быть лучшим» (Д. Траут). Известны также иные стратегии внедрения инноваций и реализации имеющихся потенциалов, но они приводят к утрате преимуществ. Выжидательная стратегия сводится к принципам: «поживем — увидим», «семь раз отмерь, один раз отрежь», «пусть новшество испытают сначала другие». Более решительные конкуренты рискуют, пробуют и получают экономическую выгоду, укрепляют свой престиж. А выжидающие в это время придумывают оправдания для пациентов: «У нас нет такой технологии, потому что мы не уверены в ее эффективности»; «Мы не склонны экспериментировать на зубах своих пациентов» и т.п. Через некоторое время руководители спохватываются и пытаются встать вровень с конкурентами, 74

Дентал Юг

но, как говорится, поезд ушел. Естественно, экспериментировать на зубах пациента не дозволено, однако сопротивляться проверенному и доказанному тоже не следует. Чаще всего выжидательная стратегия является результатом плохо поставленной «технологической разведки», отсутствия специалистов, обладающих достаточными знаниями, опытом и аналитическим мышлением. Либо они есть, но вместо них решение принимают неграмотные и не владеющие вопросом топ-менеджеры. Как бы там ни было, выжидательная стратегия наносит ощутимый удар по экономическим интересам бизнеса и престижу клиники (фирмы). Например, известно, как много потеряли те, кто долго не решался внедрять отбеливание зубов, лазерные технологии, щадящие методы лечения поверхностного кариеса и др. Некоторым владельцам стоматологического бизнеса очень подходят слова из «хора жандармов» в оперетте Ж. Оффенбаха «Разбойники»: «Nous arrivons toujours

Опытный маркетолог не советует повысить тарифы на услуги; более того, он подчеркивает, что не является сторонником низкообъемного, высокоприбыльного стиля работы клиники. trop tard» (франц: «Мы всегда приходим слишком поздно»). Гибкий менеджмент включает интуицию — умение предвидеть эффективность инноваций исходя из обработки знаний и опыта на подсознательном уровне. Кто-то в команде менеджеров должен обладать этим даром. Есть ли у вас хоть один «игрок» в команде, который способен безошибочно (большей частью) действовать интуитивно? Или такие потенциалы подавляет авторитарный вышестоящий управленец? В последнем случае высок риск утраты конкурентного преимущества. В нашей практике общения с руководителями стоматологии встречались как «интуитивные», так и «рациональные» типы. Причем обращает на себя внимание тот факт, что рациональная, так сказать, компьютерная схема решения инновационных задач приводит к отставанию клиник на три-пять лет по сравнению с теми организациями, где лидер обладает потенциалом

интуиции. Пассивная стратегия является следствием негибкости управленческого звена клиники (фирмы), отягощенного признаками «совковости». Слишком затягивается каждый этап внедрения явно ценного нового — его экономическая и маркетинговая оценка, принятие решения о сроках и организационных мероприятиях, процесс реализации. Обычно выдвигаются такие мотивы: пока не ясно, что дает новшество; есть иные первоочередные затратные мероприятия; мы и без этого достаточно конкурентоспособны. Последний довод полностью изобличает ограниченность мышления пассивных стратегов. Нередко это руководителиперестраховщики, а также люди с низкой жизненной активностью и слабой энергетикой. Пока такие «раскачиваются», более гибкий и предприимчивый конкурент успел укрепить свои позиции на рынке услуг и получить выгоду. Иллюстрация по данному поводу. Несколько лет тому назад один отечественный бизнесмен приобрел у фирмы из США право на продажу диагностической методики «Florida Probe» и стал предлагать ее ведущим стоматологическим фирмам и «крепким» клиникам. Через несколько месяцев у выставочного зала стоматологического конгресса в Москве встречаю владелицу клиники из города на Волге. В руках коробка. «Вот, купила «Флориду Проуб», — поясняет давняя знакомая. — Надо попробовать». Я всегда восхищаюсь ее активностью и инициативами. Иначе приобретали ту же методику в одной крупной стоматологической фирме. Долго решали: «А надо ли?» Проявляя якобы рачительность, думали, есть ли возможность купить методику напрямую у производителя, без посредника. Начали переводить инструкцию с английского своими силами. Через полтора года покупка состоялась, но конкурентное преимущество было упущено. Раскачка может перерасти в закономерность, а это уже диалектика — по Демокриту: «Постоянная медлительность делает поступки не достигающими цели». Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 520 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 с. № 8 август'13

События и комментарии

Международный стоматологический CAD/CAM конгресс О. Ю. Порохнявая

помощник директора компании «Артикон» С 5 по 6 июля 2013 года в информационно-выставочном центре EVENT-ХОЛЛ «ИнфоПространство» (Москва) прошел 1-й Международный стоматологический CAD/ CAM конгресс. Его главная тема — «CAD/ CAM — новые возможности в эстетической стоматологии». Спикерами конгресса были ведущие эксперты в области CAD/ CAM-технологий из Германии, Италии и России. Программа мероприятия включала обучающие семинары и мастер-классы

Т. В. Корносенко

секретарь компании «Артикон» на актуальные темы, такие как протезирование на имплантатах, особенности металлообработки в стоматологии, нераскрытые возможности диоксида циркония, компьютерное планирование эстетики, оптимизация стратегий фрезерования и многие другие. В аудиториях собрались профессионалы разных стоматологических специальностей. Конгресс проходил в дружественной атмосфере, объединившей участников из

многих регионов России, а также Украины, Беларуси, Казахстана, Узбекистана, Прибалтики, Германии и Италии. Мероприятие оставило самые положительные впечатления, а многие из его участников отметили, что непременно приедут на следующий Международный стоматологический конгресс — 2014 года. От лица организаторов хотелось бы поблагодарить всех коллег и гостей конгресса, которые нашли время и возможность приехать в Москву, чтобы принять участие в одном из важных событий в стоматологической отрасли.

1-й Международный стоматологический CAD/CAM конгресс организован при официальной поддержке Ассоциации частных стоматологических клиник. Генеральный спонсор мероприятия — компания «Артикон», www.articon.ru. Официальная страница конгресса: www.cadcamcongress.com

Компания «Медиком плюс» осуществляет комплексное оснащение оборудованием государственных и частных медицинских и стоматологических клиник любого уровня.

Специальная цена только в августе

69 900 руб.

Мы предлагаем вам: медицинскую мебель российских и украинских производителей, вспомогательное оборудование, рентгенологическое и диагностическое оборудование, оборудование для стерилизации и дезинфекции от заводов-изготовителей медицинской мебели и оборудования: VATECH, AZIMUT, VALENCIA, GEOMED, YOBOSHI, SAESHIN, Strong, «Азов», «Ферропласт – Медикал», «КПЗ», «Миз-ма» и др. Компания является эксклюзивным представителем в ЮФО таких фирм, как Fharma Dental, Касимовский приборный завод, «Т-Мед», Coral и медицинской мебели «Панмед».

№ 8 август'13

Тел.: 8 918 417-17-17 8 918 211-43-01 E-mail: medikom_plus@mail.ru Дентал Юг

75

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: korytova@nemwen.info • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 918 413-96-38 или по e-mail: korytova@nemwen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2012 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 310, или по e-mail: korytova@nemwen.info.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Дентал Юг

№ 8 август'13

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

78

Дентал Юг

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

№ 8 август'13

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продаются: • Эндодонтический мотор Еndo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб.

• Ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 (EMS), б/у, цена 23 000 руб.

• Аpex-локатор Bingo-1020 (Израиль), 2003 г. в., цена 5000 руб.

• Apex-локатор NovApex (Израиль), 2006 г. в., цена 5000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, (861) 259-60-64, клиника «Росс-Дент». Продается стоматологическая установка SDS (США), б/у, в хорошем состоянии. Тел. (928) 815-00-05 Продается стоматологическая установка «Гнатус» в рабочем состоянии. Цена 15 тыс. руб. (Волгодонск). Тел. (918) 551-85-14 Продается стоматологическое оборудование: установка «Клер» с наконечниками, сухожаровой шкаф, эндодонтическое оборудование, мебель. Цена договорная. Тел.: (861) 233-22-38, (952) 861-15-72, Ирина Анатольевна Продается стоматологическая установка с верхней подачей инструментов. Выходы: вода-воздух, фиброоптика, турбина, выход фотополимерную лампу, выход скелера и выход обычной бормашины. Цена 100 тыс. руб. Торг уместен. В хорошем техническом состоянии. Тел. (918) 295-14-07 Продается высокочастотная дистальная мобильная рентгеновская установка Max70 (Италия) в отличном состоянии. Цена 65 тыс. руб. Использовалась в течение четырех лет. Тел. (918) 445-62-91

ТРЕБУЕТСЯ В стоматологическую клинику (Краснодар) требуется директор. Тел. (918) 044-66-99 В стоматологическую клинику (Краснодар) требуется медсестра и администратор. Тел. (918) 044-66-99 Стоматологическая клиника «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу врача стоматолога-ортопеда, врача стоматолога-терапевта. Опыт работы от 3 лет. Владение современными методиками лечения и протезирования. В качестве 80

Дентал Юг

подъемных предоставляется меблированная квартира на 1 год бесплатно. З/п зависит от ваших профессиональных возможностей. Резюме направлять по адресу karatn@mail.ru. Тел. (918) 551-85-14, Сергей Васильевич В клинику «Эскулап» (Краснодар) требуются врачи: стоматолог-терапевт, ортопед, имплантолог. Тел. (918) 469-50-80 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Пашковская, 137, ООО «ТеваДент») требуется врач-стоматолог на выгодных условиях. Опыт работы обязателен. Тел. (918) 393-03-33, Елена Николаевна В зуботехническую лабораторию (Краснодар) требуется зубной техник с опытом и без опыта работы. Отбор проводится на конкурсной основе. Тел. (918) 482-32-11, Михаил В стоматологическую клинику (Краснодар, ГМР) требуется врач-стоматолог. Тел. (918) 469-76-97 В стоматологическую клинику «Росс-Дент» требуется зубной техник в CAD/CAM фрезерный центр со знанием работы на CAD/ CAM-оборудовании. Тел. (918) 447-32-62 Требуется врач-стоматолог в клинику (Ростов-на-Дону). Тел. (951) 505-59-18 Требуется врач-стоматолог (Ставрополь). Опыт работы обязателен. Тел. (928) 815-00-05 Требуется стоматолог-терапевт (Краснодар). Тел. (918) 377-65-92 В связи с расширением в стоматологическую поликлинику № 7 (Новороссийск) требуются зубные техники, врачи-ортопеды, медсестры, санитары. Тел. (964) 915-48-00 В частную стоматологическую клинику ООО «Кристалл Дент» (Краснодарский край, Северский район, пос. Ильский) требуются врач-стоматолог, медсестра. Тел. (918) 241-53-27, Ирина В стоматологический кабинет ООО «Тевадент» (Краснодар, ул. Пашковская, 137)

требуется врач-стоматолог с опытом работы на ставку. Форма отплаты — по выбору. Тел. (918) 393-03-33 Стоматологическая клиника (Краснодар) приглашает к сотрудничеству хирургаимплантолога. Опыт работы — не менее 3 лет. Тел. (918) 259-84-83, Владимир

СДАЕТСЯ В стоматологической клинике (Краснодар) сдается место врача-стоматолога. Тел.: (928) 66-41-776, (928) 66-41-772 Сдается в аренду место врача-стоматолога в новой клинике, имеющей лицензию на все виды деятельности. Тел. (928) 281-74-99, Александр Сдается в аренду стоматологическое кресло в частной клинике (Краснодар, угол ул. Ставропольской и Павлова). Тел. (918) 377-65-92 Сдается в аренду (Новороссийск) рабочее место врача-стоматолога. Тел. (964) 915-48-00 Сдается в аренду посменно стоматологическая установка в лицензированной клинике (Краснодар, район Кооперативного рынка). Тел. (918) 687-86-66, (928) 232-35-81, Ирина Борисовна В стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР) сдается в аренду смена врача-стоматолога (установка Linea ESSE (Италия, 2012), визиограф Gendex (Италия), автоклав класса В (Evronda), услуги администратора и медсестры, шестидневная рабочая неделя). Стоимость 25 тыс. руб. Возможно оформление согласно ТК РФ. Тел. (918) 463-44-65, Виктория Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. (961) 585-27-70 В стоматологической клинике «НаноДент» (Краснодар) сдается в аренду кабинет. Цена договорная. Тел. (918) 494-07-07, (918) 129-94-64 Сдается в аренду стоматологическое кресло в частном кабинете (Краснодар, ул. 40-летия Победы). Тел. (918) 430-11-15, Галина Викторовна № 8 август'13

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

август 2013

№ 8 (116)

16 Предикативная пародонтология

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

30 Радиационная безопасность

58 Профилактика конфликтов

№ 8 (116) август 2013