Дентал Юг, октябрь 2008, 09 (58)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ОКТЯБРЬ 2008

¹9

(58)

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

12 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА

30

Особенности оперативного лечения кариеса молочных зубов

44

Обоснование сроков диспансеризации детей с гемангиомами лица

74

Галитоз: современные методы диагностики и лечения

№ 9 (58), ОКТЯБРЬ 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6 Гость номера — Адиль Аскерович Мамедов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

64 С. А. Попов. Возможности двухэтапного ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков 70 Е. А. Вакушина. Удаление отдельных зубов как метод выбора в комплексном лечении пациентов с ретенцией постоянных зубов

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

10 В. И. Шульженко. Что нужно и можно сделать для детей-инвалидов с врожденными пороками лица в Краснодарском крае?

12 А. А. Мамедов. Новые подходы к лечению детей с врожденной расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения России

74 М. И. Кантария, А. В. Шумский. Галитоз: современные методы диагностики и лечения

ГОСТЬ НОМЕРА

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 18 А. В. Сущенко, В. П. Куралесина, Е. В. Вусатая. Взаимосвязь уровня гигиены полости рта ребенка с социальными характеристиками семьи 20 А. М. Хамадеева, О. А. Багдасарова, Р. Р. Демина. Особенности и профилактика кариеса временных зубов у детей раннего возраста 26 Л. П. Кисельникова, Е. Н. Фаддеева, В. М. Елизарова. Аспекты вскармливания как фактор риска развития кариеса временных зубов у детей раннего возраста 30 О. Е. Ткачук, Н. В. Ходоровская. Особенности оперативного лечения кариеса молочных зубов 34 В. И. Шульженко, О. В. Гуленко, Р. А. Аванесян. Микроинвазивная обработка кариозных полостей у детей 36 В. М. Водолацкий, М. П. Водолацкий. Комплексная реабилитация детей с последствием перелома нижней челюсти при родах 44 Л. Н. Сидорова, Т. М. Косырева. Обоснование сроков диспансеризации детей с гемангиомами лица 46 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров, Т. А. Балашова. Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в Астраханской области 50 А. В. Сущенко, М. Э. Коваленко, М. М. Татаринцев. Сравнительный анализ биометрических параметров верхней челюсти у пациентов, оперированных по поводу расщелины верхней губы и неба различными методами уранопластики 56 Д. В. Коротких. Закись азота на детском приеме 58 Е. Е. Маслак, А. С. Родионова, Д. С. Власова. Немедикаментозное преодоление страха стоматологического лечения у дошкольников

ОРТОДОНТИЯ 60 В. В. Гунчев, А. С. Тоскаева. Изменение иммунитета полости рта при профилактических мероприятиях у детей в процессе ортодонтического лечения

2

Äåíòàë Þã

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 78 В. А. Клемин, В. Е. Жданов, Б. С. Козлов, А. А. Косарев. Использование методики иммедиат-протезирования в клинике ортопедической стоматологии

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 82 С. М. Луговая. Чемодан без ручки, или Бизнес, который мешает жить 84 Е. Н. Шастин. Кто предупрежден, тот вооружен!

ОБРАЗОВАНИЕ 88 XII съезд ортодонтов России «Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов». Грант на лучший постер в области ортодонтии. Второе издание справочника «Ортодонты России» 89 План мероприятий фирмы «ЭХО» на 2008 г.

90 Курсы «Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист» (Михаил Соломонов) 91 Курсы «Обработка корневых каналов никель-титановыми вращающимися инструментами. Современные методы пломбирования корневых каналов», «Работа с коффердамом. Системы коффердамов. Методики наложения» (В. И. Митрофанов) 92 Курсы «Амбулаторная хирургия», «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики», «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» (Марк Райфман) 93 Курс для стоматологов и зубных техников «Клиническая гнатология» (Р. Б. Ермошенко) 94 Бизнес-тур «Япония сегодня — взгляд на мировую стоматологию». Руководителям стоматологических организаций и практическим стоматологам (Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение») 95 Лекция «Filtek Silorane». Мастер-класс «Реставрация фронтальной группы зубов — Filtek Supreme XT 3M ESPE» (Ж. П. Хиора)

96 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 9 октябрь’08

Профессиональное стоматологическое издание № 9 (58), октябрь 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева, Максим Филатов, Любовь Филиппова Фото Shutterstock, istockphoto РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768 Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции Обложка: shutterstock.com Отпечатано в типографии «Полиграфический комплекс «Пушкинская площадь» Адрес: 109548, г. Москва, ул. Шоссейная, 4Д Тел. (495) 781-1010, факс (495) 781-1012 Тираж 10 000 экз. Свободная цена Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

ÀÄÈËÜ ÀÑÊÅÐÎÂÈ× ÌÀÌÅÄÎÂ: «Ìûøüÿê è ðåçîðöèí — ïðîøëûé âåê»

О том, что детская стоматология переживает не лучшие времена, писали не раз. Тем не менее все еще находится немало энтузиастов, делающих все для того, чтобы ситуация в этой области стоматологии улучшилась. Своим опытом работы в этом направлении делится доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, академик Международной академии информатизации (МАИ), Международной академии авторов научных открытий и изобретений (МАНОИ), Российской академии медико-технических наук, член-корреспондент РАЕН, научный редактор журнала «Стоматология детского возраста и профилактика», главный внештатный специалист — эксперт по детской стоматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Адиль Мамедов. Д. Ю.: Адиль Аскерович, расскажите, пожалуйста, о своем выборе профессии. Как и почему Вы стали челюстно-лицевым хирургом? А. М.: Несмотря на то что я родился в семье зубных техников, желания стать стоматологом к концу школы в себе не обнаружил. Да и вообще с медициной не собирался связывать жизнь — хотел стать артистом. Но меня все-таки уговорили. Сошлись на том, что я буду не стоматологом, а спортивным врачом. Мне показалась заманчивой идея

ездить на соревнования, и я пошел в медицину. Постепенно втянулся и уже на третьем курсе твердо знал, чем хочу заниматься: челюстно-лицевой хирургией. После окончания института, впрочем, я четыре года отработал ортопедом и терапевтом-стоматологом по распределению, а потом, когда появилась возможность, поступил в клиническую ординатуру ЦНИИС к профессору Ларисе Евгеньевне Фроловой, которая в течение последующих 20 лет была моим учителем и научным руководителем. Под ее руководством защитил

кандидатскую диссертацию на тему «Эндоскопическая оценка функции небно-глоточного кольца у детей после уранопластики». Кроме того, интерес для меня представляла разработка подходов к хирургическому лечению детей с врожденной расщелиной губы и неба; также я разработал ряд авторских методик по устранению небно-глоточной недостаточности и ряд других технологий, позволяющих улучшить качество речи у пациентов с врожденной расщелиной губы и неба. Позднее немалую роль в моем становлении в науке сыграл профессор В. А. Виссарионов, а докторскую диссертацию я защитил в декабре 1997 года под руководством профессора С. И. Блохиной. Тема — «Комплексная реабилитация больных с небно-глоточной недостаточностью и нарушением речи после уранопластики». Д. Ю.: Какая работа ведется в настоящее время на кафедре, которой Вы руководите?

Обмен опытом с сотрудниками кафедры и клиники стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии 6

Äåíòàë Þã

А. М.: В апреле 2002 года я был приглашен заведовать кафедрой стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этот период нашему коллективу предстояло решить немало задач, поскольку кафедра находилась № 9 октябрь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

на стадии становления. Пришлось провести большую работу по реконструкции помещения под кафедру и клинику детской стоматологии, укомплектовать подразделение подходящими кадрами. Сейчас все трудности позади, ведется активная научная работа. Главный научный интерес для меня — мой конек, если хотите — представляют методы лечения врожденной расщелины губы и неба. Под моим руководством защищены 10 кандидатских и две докторские диссертации. Последняя на данный момент диссертация, к примеру, посвящена компьютерной поддержке решений врача в лечении детей со стоматологической патологией. Нами создана мультимедийная база данных, системный «интеллектуальный подсказчик», проведено 90 хирургических разработок, издано более 250 публикаций. Совместно с профессором Л. Е. Фроловой еще в 1985 году был издан «Атлас хирургических способов лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба», в 1998 году выпущена монография «Врожденная расщелина губы и неба и пути ее устранения». В этом году планируется второе издание монографии. При нашей кафедре открыто и успешно функционирует амбулаторно-поликлиническое отделение детской стоматологии Клиники детских болезней ММА им. Сеченова. Ректорат ММА им. Сеченова ведет большую работу по организации строительства стационара для кафедры. Д. Ю.: Необходимо ли, по Вашему мнению, научным работникам заниматься клинической практикой? А. М.: Думаю, одно от другого неотделимо. Нельзя быть хорошим ученым, если ты совершенно далек от реальности, не сталкиваешься с различными проблемами на приеме, не имеешь возможности лично проверить свои наработки в ходе лечения. И наоборот, занимаясь наукой, врач шире смотрит на вещи, ему легче понять причины заболевания и пути их устранения, не довольствуясь рамками правила «при такой-то боли дать такой-то препарат». Так что для меня эти две стороны медицины неразрывно связаны. В последние годы к ним прибавилась еще одна — преподавательская. Первое время было непросто, это было что-то новое для меня. Рассказывать студентам ведь совсем не то же самое, что профессорам на конгрессе: последним не надо ничего объяснять, напоминать. Приходилось несколько перестраивать образ мышления, учиться переключаться с одного вида деятельности на № 9 октябрь’08

Проведение совместных операций с сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул) другой. Но в конечном счете я рад, что все сложилось именно так, что в моей профессиональной жизни есть разные стороны. Я вообще стараюсь себя не ограничивать и браться за все, что может как-то помочь людям. Мне довелось принять участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, выезжать в зоны локальных конфликтов с миссией «Врачи мира без границ». Опять же, работа благотворительного фонда «Врожденная расщелина губы и неба», создание Южно-Сахалинского, Магаданского, Тульского, Липецкого центров реабилитации детей с черепно-че люстно-лицевой патологией отчасти являются следствием того, что я стараюсь не упускать ни одной возможности помочь страдающим этими недугами детям. Д. Ю.: Что Вам нравится в сегодняшней детской стоматологической службе нашей страны и что бы Вы хотели изменить? А. М.: Мне часто приходится ездить в командировки по стране. Исходя из того, что я вижу в разных регионах, могу констатировать: государственные структуры очень слабо развиты изза недостаточного финансирования. Например, в Магадане с населением 540 тысяч человек одна государственная детская стоматологическая поликлиника, в Южно-Сахалинске — тоже одна. И подобных примеров можно привести немало. На мой взгляд, это совершенно недопустимо, тем более что детская стоматология вообще не очень хорошо вписывается в рыночные отношения. Она не настолько прибыльна, как другие области стоматологии,

так что без серьезной государственной поддержки под удар ставится здоровье будущих поколений. Д. Ю.: Нередко можно услышать о том, что детская терапевтическая стоматология развивается плохо. До сих пор, как и десятилетия назад, молочные зубы лечат мышьяком и резорцином. Каково Ваше мнение на этот счет? А. М.: По моим наблюдениям, все не настолько плохо. Действительно, мышьяк и резорцин — прошлый век, но, насколько можно судить по тому, что я вижу, их в настоящее время уже практически и не используют. Есть современные разработки, которые применяются и в клиниках, и на кафедрах, вплоть до нанотехнологий. Возможно, конечно, где-то еще можно встретить упомянутые пережитки прошлого, но лично мне с этим давно не доводилось сталкиваться, так что я не стал бы сгущать краски. Д. Ю.: Детская стоматология — обширный раздел стоматологии. Сюда входят и хирургия, и ортопедия, и терапия, и ортодонтия, и профилактика и т. д. Какие из разделов наиболее хорошо развиты, какие необходимо «выводить из кризиса»? А. М.: В целом должен отметить, что детская стоматология, если говорить о научных разработках, находится на достаточно высоком уровне (о том, что касается положения дел на местах, мы уже говорили выше). В то же время, считаю, следует уделить больше внимания детской челюстно-лицевой хирургии. Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

какие бы доводы ни приводили ему взрослые. В принципе, каждый врач должен быть немного психологом, а детский — особенно, он должен уметь найти контакт с ребенком, дать ему почувствовать, что все хорошо. Зачастую мы даже не проводим лечение в первое посещение, даем возможность ребенку со всем ознакомиться, пообвыкнуть, понять, что бояться здесь нечего. Следующий этап — подтвердить на практике, то есть во время лечения, что бояться действительно нечего, и наши специа листы, надо сказать, успешно с этим справляются. Д. Ю.: Ученому Вашего уровня необходимо вдохновение для генерации идей. Где Вы его черпаете? Как отдыхаете?

В перерыве между консультациями детей в Сахалинском центре по лечению детей с патологией челюстно-лицевой области Скажем, известный приказ № 553 от августа прошлого года недостаточно конкретизирует работу детских челюстнолицевых хирургов. А между тем, считаю, совершенно необходимо положение о том, что детским челюстно-лицевым хирургом может быть врач-стоматолог, о том, что этим может заниматься не только выпускник лечебного или педиатрического факультета. Я уже не говорю о том положении, в какое поставил этот приказ вузы: прежде чем идти получать узкую специальность, человек должен был отработать после получения диплома не менее трех лет. А разве можно преодолеть этот разрыв задним числом? А в общем, здесь определенно есть над чем работать.

множество специализированной литературы, периодических изданий, постоянно проводятся конференции, лекции и семинары в самых разных городах, а интерес ко всему этому проявляют не так много специалистов, как хотелось бы. Очень многие живут по схеме «отработал смену и пошел домой», не интересуясь особо ничем, что касается специальности. Так что приходится постоянно повторять призыв «учиться, учиться и еще раз учиться» — это имеет смысл делать всем независимо от достижений, уровня знаний: в нашей специальности много знаний не бывает.

Д. Ю.: Как Вы считаете, в целом в стране достаточно ли образованны детские стоматологи и достаточно ли для них образования?

Д. Ю.: Что делается для того, чтобы у сегодняшних детей не возникал страх перед стоматологом, не формировалась стойкая ассоциация «зуб — врач — боль», как это происходило в нашем детстве?

А. М.: Они так же недостаточно образованны, как и «взрослые» стоматологи. Образование в российских учебных заведениях все еще находится на весьма высоком уровне, но одного лишь института за плечами для нашей специальности недостаточно. В этом специфика работы врача — нельзя один раз получить диплом, а потом даже не прикасаться к специализированной литературе. Знания постоянно нужно обновлять, освежать, необходимо следить за новыми методами и технологиями. К сожалению, не могу сказать, что все коллеги в регионах именно так и делают. Ведь выпускается

А. М.: Достаточно много, начиная с применения препаратов и технологий нового поколения: это уже вполне позволяет делать лечение практически безболезненным. Но немалую роль играет, что называется, человеческий фактор, отношение врача к маленьким пациентам. Если он действительно любит детей, конечно, он не позволит себе сделать им больно. Мы запрещаем делать детям больно во время лечения. Ведь ребенок совсем по-другому смотрит на вещи, ему достаточно один раз испытать страдание во время лечения — и он уже никогда не захочет переступить порог поликлиники,

8

Äåíòàë Þã

А. М.: Мой способ отдыха вряд ли можно назвать оригинальным: я отдыхаю на даче. Не люблю жару, поэтому поездкам на южные курорты предпочитаю пребывание на лоне природы в средней полосе. Это помогает держать себя в форме и, в конечном итоге, настраиваться на рабочий лад. Что касается того, как рождаются идеи, впервые новый способ хирургического лечения я открыл, слушая колораторное солосопрано Маргариты Войтес в Таллинской ратуше. Я сидел, слушал музыку и попутно рисовал на программе схемы хирургических способов, углубленный в свои мысли, решал возникшие до этого вопросы. Бывает, решения приходят в электричках, в пробках — да и вообще где угодно. Если человек интересуется какой-то проблемой и хочет найти пути ее решения, он обязательно их найдет, и случиться это может в любой обстановке. Нужно быть энтузиастом своего дела, живо им интересоваться, тогда и идеи будут. Мне для этого не нужно никаких дополнительных источников вдохновения. Это моя жизнь, я более тридцати лет работаю с детьми и другой профессии себе не представляю. На данный момент я прооперировал более 3000 детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области (хотя известно, что ни один хирург не может назвать точное число проведенных операций) и останавливаться не собираюсь. Соблазнов много, наша область медицины по сравнению с другими не так прибыльна, всегда есть возможность уйти туда, где проще, но мы всерьез об этом даже не задумываемся — единожды избрав этот путь, понимаешь, что другого просто и быть не может. Беседовал Роман Крецул № 9 октябрь’08

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

×òî íóæíî è ìîæíî ñäåëàòü äëÿ äåòåé-èíâàëèäîâ ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ëèöà â Êðàñíîäàðñêîì êðàå? В. И. Шульженко

заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета Много лет профессор С. В. Дьякова (МГМСУ), ее последователи, сторонники и сотрудники делают все возможное, чтобы возродить в России систему диспансерных центров по лечению детейинвалидов с врожденными пороками лица (ВПЛ). Эти усилия весьма и весьма своевременны. Основатель кубанской школы челюст но-лицевой хирургии профессор Ю. И. Бер надский еще в далекие 80-е годы прошлого века доказал, что 95 % детей с врожденными пороками лица могут стать совершенно полноценными и даже весьма уважаемыми членами общества. А если к медицинской добавить психолого-педагогическую и социальную реабилитацию? Наверняка чудеса приумножатся! Но это чудеса рукотворные. Значит, осталось понять, кто, как и к чему руки приложит, сотворит их. Ведь наличие желания приложить (и вложить!) никто не подвергает сомнению… Все согласны! Мощным толчком к организационнотехнологическому развитию челюстнолицевой детской хирургической службы в Краснодарском крае послужили двукратные «десанты» группы детских челюстно-лицевых хирургов Московского государственного медицинского стоматологического университета во главе с профессором О. З. Топольницким. Ими в 2003 и 2006 гг. проведены показательные высокотехнологичные операции в Краснодаре. Первый «десант» был организован силами московских и местных благотворительных организаций, в том числе Modus Veli, а также кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета. А для понимания того, «что делать», весьма своевременно в журнале «Стоматология» № 6 за 2007 г. вышла статья А. А. Кулакова, В. В. Рогинского, С. В. Дьяковой, Ю. В. Поляковой (какие имена!) «Состояние и перспективы специализированной помощи детям и подросткам с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстнолицевой области». В статье обозначены стратегические направления воссоздания на современном уровне утраченной в 90-е годы диспансерно-реаби лита10

Äåíòàë Þã

ционной службы. Но любые стратегии требуют конкретизации на местах. Краснодарский край — самый большой в РФ по населению, в том числе детскому, в том числе и по количеству детей-инвалидов — около 14 тысяч. Из них 1,5–2 тысячи — дети с врожденными пороками лица (разброс цифр зависит от того, как считать!). Без преувеличения героическими усилиями работников удалось сохранить остов диспансерно-реабилитационного центра в 90-е годы. В 2003 году открылись новые перспективы и надежды после перевода детского челюстно-лицевого хирургического отделения, а в апреле 2008 года и диспансера, в Детскую краевую клиническую больницу. Сверить часы с Москвой было важно потому, что в течение долгих, трудных и в то же время так быстро пролетевших 19 лет молодая кафедра ДСО и ЧЛХ вместе с КГОБФ РТР ДИ ВПЛ «Modus Veli Verum» выполняли заметную и нелегкую часть диспансерной работы с детьми-инвалидами, стараясь развить и усовершенствовать процесс их реабилитации на всех этапах. Кафедрой разработан протокол (он же алгоритм, он же схема) медицинской реабилитации детей с ВПЛ, апробированный многолетней практикой, приближающийся к мировому уровню, основанный на опыте Краснодарского края. Именно подобные алгоритмы, предложенные ЦНИИС и МГМСУ, указаны в статье ведущих московских специалистов, упомянутой выше. Дело за контролем соблюдения протокола и дальнейшего его совершенствования, важность которого подчеркнута в той же статье. Результаты и накопленный опыт применения протокола в какой-то мере отражены в изданной на кафедре монографии, в серии публикаций, в том числе в журнале «Дентал Юг» в 2007–2008 гг. Уточним и еще раз обозначим, что уже есть: t ɬʟʨʦʖʤʨʜʧʤʲʠ ʭʜʤʩʧ ʦʥ ʢʜʮʜʤʟʵ ʟ реабилитации детей-инвалидов с ВПЛ (в составе Детского диагностического центра (ул. Постовая, 18, 4-й этаж, каб. 428, тел. 268-68-89) при Детской краевой клинической больнице), в котором 2 врачебных рабочих места, техлаборатория, трое молодых и перспектив-

ных врачей, два не менее перспективных зубных техника. t ɿʜʢʵʨʩʤʥ ʢʟʭʜʘʥʜ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʥʩделение в составе ДККБ (пл. Победы, № 1) с опытным заведующим и талантливыми молодыми врачами. t ɲʖʫʜʛʧʖ ɬɹɶ ʟ ɿɳɽ ɲɪɴɻ ʧʖʗʥʩʖʵʰʖʶ на базе Диспансерного центра и челюстно-лицевого отделения, с ее кадровым потенциалом, научно-практическими наработками и опытом, информационными возможностями и налаженным тесным сотрудничеством с кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ (заведующий — профессор О. З. Топольницкий), другими московскими клиниками, а также внутри ЮФО (Ставрополь — профессор М. П. Водолацкий, профессор В. А. Зеленский). t ɲɪɶɨɼ ɸɺɸ ɬɰ ɩɷɳ j.PEVT 7FMJ 7F rum» — росток гражданского общества, придавленный, но не погибший. Выполняет работу по созданию базы данных о детях-инвалидах с ВПЛ Краснодарского края, об их семьях в рамках гранта Лиги здоровья нации. Именно такая база данных и необходима, по мнению авторов многократно упоминаемой здесь статьи! Фонд нацелен на психологическую и социальную реабилитацию детей с ВПЛ. Получается, что имеем уже довольно много! Чего недостает? t ʜʛʟʤʥʙʥ ʦʥʤʟʣʖʤʟʶ ʭʜʢʜʠ ʞʖʛʖʮ ʣʜтодов; t ʥʩʢʖʝʜʤʤʥʙʥ ʘʞʖʟʣʥʛʜʠʨʩʘʟʶ ʞʘʜʤʳʜʘ службы; t ʦʧʟʞʤʖʤʟʶ ʘʲʨʥʡʥʩʜʬʤʥʢʥʙʟʮʤʲʣʟ большинства врачебных манипуляций в процессе медреабилитации детей с ВПЛ, несмотря на то что они выполняются в Краснодарском крае, а не в Москве; t ʧʜʙʪʢʟʧʥʘʖʤʟʶ ʫʟʤʖʤʨʥʘʲʬ ʦʥʩʥʡʥʘ в зависимости от количества и качества работы по медреабилитации детей-инвалидов с ВПЛ. Осталось совсем немного! Нужно только сесть, обсудить, принять программу и выполнить ее. Кто поможет? Хотя бы словом… Мнение Москвы сформулировано ее главными специалистами; наши усилия находятся в его русле, совпадают с ним по вектору; в мире говорят о том же. Нужен только региональный ветер в надежный парус, уже поднятый специалистами всех уровней! № 9 октябрь’08

! "# $ % % & # ""# ' (

.......www.novgodent.ru

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Íîâûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ äåòåé ñ âðîæäåííîé ðàñùåëèíîé ãóáû è íåáà â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ðàçâèòèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè А. А. Мамедов

д. м. н., профессор, академик МАИ, МАНОИ, РАМТН, член-корреспондент РАЕН, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста стоматологического факультета ММА имени И. М. Сеченова

В нашей работе освещены вопросы актуальности проблемы лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба, частота и распространенность патологии в некоторых регионах России. Проанализированы деятельность региональных центров реабилитации, сотрудничество различных организаций с целью повышения эффективности оказания помощи; предложен алгоритм комплексной реабилитации. Оценивается качество реабилитации на основе создания мультимедийной базы данных (МБД) и ее интерпретации.

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû Проблемы, связанные с врожденной патологией черепно-челюстно-лицевой области, всегда привлекали к себе пристальное внимание многих исследователей, о чем свидетельствуют многочисленные конгрессы и симпозиумы врачей и биологов, а также большой ряд публикаций по различным вопросам врожденной патологии. Значительный интерес к врожденному пороку развития челюстно-лицевой области объясняется не только достижениями в эмбриологии, сравнительной анатомии, генетике, развитием специальностей (ортодонтия, логопедия, оториноларингология, социология, психология), но и совершенствованием хирургических способов лечения, переходом к ранней реабилитации. Проблема лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) остается по-прежнему актуальной в России в связи с недостаточностью квалифицированной, специализированной помощи детям с такой патологией. К сожалению, сегодня практически нет организации, центра, занимающегося подготовкой специалистов для реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба. Имеющиеся центры не могут обеспечить специализированной медицинской помощью всех желающих. Однако нельзя не учитывать огромную территорию России и финансовую возможность населения и организаций, обязанных по роду своей деятельности обеспечивать его здоровье.

×àñòîòà è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàòîëîãèè â Ðîññèè На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что в некоторых регионах страны отмечается тенденция к увеличению числа новорожденных с ВРГН.

12

Äåíòàë Þã

Так, в Липецкой области за последние 10 лет частота рождаемости детей с ВРГН выросла с 1:954 до 1:800 новорожденным (А. А. Мамедов, В. В. Сутулов, 2004). Однако частота рождения детей с ВРГН в Оренбургской области за последние 20 лет осталась неизменной — 1:750 (Г. И. Очнева, А. А. Мамедов, В. М. Боев, 2004). Исследованиями установлено, что в городах с нефтехимической промышленностью (НХП) и влиянием химических факторов малой интенсивности загрязненного атмосферного воздуха отмечается более высокая частота рождаемости детей с ВРГН. По некоторым районам Уфы она достигает показателя 1:200 (С. В. Чуйкин и др., 2003), несмотря на стабильный показатель по всей Республике Башкортостан — 1:750. Частота встречаемости врожденной расщелины губы и неба в Республике Саха (Якутия) за 11 лет (с 1986 по 1996 г.) составляет 1:820, или 1,22 %, что соответствует среднему показателю по России (С. В. Дъякова, С. В. Яковлев, 2000).

Öåíòðû â Ðîññèè В России имеется два республиканских центра с юридическим статусом, оказывающих квалифицированную, специализированную медицинскую помощь детям с ВРГН. Это Республиканский центр на базе МГМСУ (руководитель — профессор С. В. Дъякова) и центр «Бонум» в Екатеринбурге (директор — профессор С. И. Блохина). Центр «Бонум» начинался как школа-интернат, организованная профессором Б. Я. Булатовской в 60-х годах. Успешно также работают региональные центры в Санкт-Петербурге, Перми, Уфе, Воронеже, Оренбурге и других городах. Огромный вклад в оказание специализированной помощи вносит Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии, где применяются последние достижения

краниофациальной хирургии (руководитель — профессор В. В. Рогинский). Продолжает начатое профессором Л. Е. Фроловой дело и развивается Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы. Этот центр был организован профессором Л. Е. Фроловой в 70-х годах в рамках ЦНИИС как Всесоюзный центр по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей.

Ñîòðóäíè÷åñòâî îðãàíèçàöèé Для повышения эффективности помощи детям с врожденной патологией черепно-челюстно-лицевой области необходимо, прежде всего, сотрудничество таких организаций, как Министерство здравоохранения и социального развития России, органы социальной защиты населения, Стоматологическая ассоциация России (СтАР), департаменты здравоохранения (региона), специализированные центры, областные городские детские больницы, детские стоматологические поликлиники, медицинские вузы страны (кафедры детской стоматологии), благотворительные фонды, медицинские страховые компании. Сотрудничество организаций помогает квалифицированно организовать сотрудничество специалистов: неонатолога, медикогенетического консультанта, ортодонта, детского челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, сурдолога, социального работника, логопеда, педагога, анестезиолога, психолога. Не вызывает сомнения тезис о необходимости участия специалистов различного профиля в комплексной реабилитации детей с врожденной патологией черепно-челюстно-лицевой области в связи с многоэтапностью лечения № 9 октябрь’08

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

и, в некоторых случаях, наследственным характером заболевания.

1 июня 2001 года при поддержке родителей наших пациентов мы зарегистрировали Российский благотворительный фонд «Врожденная расщелина губы и неба». Специалисты фонда выезжают в регионы России для оказания научнопрактической помощи местным органам здравоохранения. С нашим участием организованы юридические региональные центры диспансеризации в комплексной реабилитации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в Южно-Сахалинске, Туле, Липецке. Поддерживается деятельность центров диспансеризации в Оренбурге, Волгограде, Самаре, Твери, Воронеже, Барнауле. Планируется регистрация центра в Департаменте здравоохранения при администрации Магаданской области, в Алтайском крае. Начиная с 1999 года, нами осуществлены свыше 25 выездов в регионы России и более чем тысяча консультаций. Выполнено свыше 250 операций первичной патологии и реконструктивно-восстановительных операций. Возраст пациентов — от 1 месяца до 27 лет. Прочитано около 15 лекций педиатрам, стоматологам в регионах о комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба.

№ 9 октябрь’08

Сегодня лечебно-профилактическое учреждение невозможно представить без информационных компьютерных технологий. Наиболее успешно внедряются компьютерные технологии, сферы деятельности которых в достаточной мере унифицированы, что позволяет применять любые современные системы программного обеспечения. В современных условиях комплексное решение проблемы лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) предусматривает необходимость сбора и анализа больших по объему и многообразных по форме массивов информации, своевременная и качественная обработка которых невозможна без использования средств автоматизации и формирования единого информационного пространства. Информационное компьютерное пространство — новая технология медикопсихолого-педагогической и социальной реабилитации пациентов с ВРГН. Источниками информационного обеспечения в данном случае могут быть системы экспертных оценок, диагностика, планирование реабилитационной тактики, обработка данных (восстановление, быстрая фильтрация, сжатие информации). Высококвалифицированная специализированная реабилитация пациентов с врож-

денной патологией черепно-челюстно-лицевой области в современных условиях возможна только в специализированных центрах, позволяющих оказывать помощь ребенку со дня его рождения и на всех этапах реабилитации. Значительное увеличение перечня и объема задач информатизации, их прикладной направленности в связи со спецификой лечения в различных подразделениях специализированного центра, реализуемой в сетевом варианте компьютерной системы, ориентировано на решение следующих задач: - ведение истории болезни ребенка, включая сведения медицинского, социального, педагогического, психологического плана, поступающие от разных специалистов из различных отделов и аккумулируемые в единой базе данных; - формирование обобщающих документов, представляющих собой, по сути, эпикризы (при необходимости выписка из истории развития ребенка); - обеспечение необходимой информацией о ребенке всех специалистов, в том числе работающих в территориально удаленных подразделениях центра (обмен данными); - разработка и формирование комплексного плана лечения и реабилитации

Äåíòàë Þã

13

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

с контролем выполнения назначений и явок для диспансерного наблюдения и проведения лечебных мероприятий; - оперативный контроль за лечебнодиагностическим процессом со стороны администрации; - статистическая обработка данных и представление их в табличной форме (впоследствии получение жесткой копии в графической, текстовой или другой форме), в соответствии с требованиями пользователя; - ведение нормативно-справочной информации; - создание учебных мультимедийных комплексов для подготовки, повышения квалификации медицинского персонала, способных в диалоговом режиме раскрывать учебные темы с гипертекстом и показом видеоизображений, имитирующих зрительные, тактильные и слуховые ощущения обучающегося. Нами предложена автоматизированная система управления и учета данных в комплексной реабилитации пациентов с ВРГН в региональных центрах диспансеризации детей с врожденной патологией челюстнолицевой области (Оренбург, Магадан, Сахалин, Тула, Тверь, Липецк, Барнаул, Волгоград, Воронеж и др.) Автоматизированная система управления и учета данных в виде гипертекстовой, мультимедийной базы данных (БД) не только позволяет выполнять основные задачи комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, но и является учебно-методической модульной базой знаний при системном обучении специалистов «на местах». Специалист может просмотреть данные и получить твердую копию всего алгоритма реабилитации таких пациентов.

Âîïðîñû êà÷åñòâà ðåàáèëèòàöèè В настоящее время в некоторых регионах России недостаточно эффективная система оказания помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией, отсутствуют специализированные центры лечения детей с ВРГН, нет специалистов — детских челюстно-лицевых хирургов, операции выполняют общие детские хирургии (не имеющие специальной подготовки к проведению хирургических манипуляций с детьми с ВРГН). Совершенно неверно делать хирургические вмешательства без привлечения таких специалистов, как педиатр, ортодонт, логопед, психолог и др., участие которых необходимо практически на всех этапах комплексного лечения. Детские хирурги общей специализации, к сожалению, вынуждены сегодня оказывать первичную хирургическую помощь, так как порой администрация области не может своевременно отправить пациента 14

Äåíòàë Þã

и/или его родителя (опекуна, сопровождающего) в ведущие клиники России. А в некоторых случаях общее соматическое здоровье пациента не позволяет ему переносить перелеты, переезды и т. д. Необходимо отметить, что родители пациентов с ВРГН обращаются в первую очередь к хирургу. Их интересует, когда, в каком возрасте можно устранить врожденный дефект, можно ли сделать это пораньше и т. д., так как сегодня многие имеют возможность получать информацию из Интернета. И хирург, совместно с ортодонтом, педиатром и другими специалистами, должен отвечать на все вопросы родителей. Поэтому современный специалист может и должен пользоваться информационными технологиями с возможностью применения многих систем программного обеспечения. В условиях интенсификации программ создания единого информационного и образовательного пространства возникают задачи, в которых методы анализа данных реализуются на компьютерах различного класса, как правило, в виде пакетов прикладных программ. В состав указанных пакетов входят известные процедуры дисперсионного, корреляционного, регрессионного, факторного, дискриминантного и кластерного анализа, а также другие процедуры многомерной прикладной статистики. При анализе возможных решений по информатизации комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо учитывать следующие особенности: - осуществление непосредственного контакта с пациентом, его родителями (семьей); - наличие трудностей в техническом оснащении первичного звена специализированного центра — консультативно-диагностического отделения (КДО), во внедрении новых информационных инновационных технологий; - необходимость автоматизации на этом уровне технологических медицинских процессов, поскольку сами системы медицинского обслуживания должны иметь «технологический» характер. Таким образом, повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, развитие этой области медицины имеют самую непосредственную связь с созданием экспертных систем, с применением инновационных технологий, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов. В связи с обилием направлений и школ в России и во всем мире результаты работы различных направлений трудно даже сопоставить между собой, а трансляция опыта комплексной реабилитации пациентов

(это одна из проблем профессионального обучения) чрезвычайно затруднена. Нельзя не учитывать, что в настоящее время «смешение языков», ставшее свершившимся фактом, не способствует объединению многочисленных эмпирических данных и теоретических идей для моделирования процессов реабилитации. Комплексной реабилитации пациентов с ВРГН свойственны все особенности плохо структурированной предметной области. Во многом эти особенности обусловлены общей ситуацией в системе медицинских знаний. Нами совместно со специалистами-смежниками разработаны технические задания и завершена подготовка мультимедийной базы данных (МБД) для лечения пациентов с ВРГН. В МБД введена доступная информация по пациенту с его R-снимками, цифровыми фотографиями, фотографиями моделей челюстей, результаты антропометрических данных, клинико-анатомическая классификация ВРГН, описание хода операций, их этапы, схемы, аудио-, видеозапись речи и т. д. Дальнейшее развитие этой области имеет самую непосредственную связь с созданием систем оценки качества состояния здоровья и реабилитации, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов в информационно-компьютерную систему поддержки этих направлений. Более того, мы «закладываем» возможность использования такой МБД в других разделах детской стоматологии. Как известно, пациент с ВРГН находится на ортодонтическом лечении практически от рождения и до 18 лет. Встречается с врачом-ортодонтом гораздо чаще, нежели с хирургом и другими специалистами. Между ортодонтом и пациентом и его родителями возникают доверительные отношения. И если у пациента, кроме врожденной расщелины губы, имеется еще и расщелина неба, то он часто встречается и с логопедом для проведения логопедических занятий. С периодичностью два-три раза в год пациента с ВРГН осматривает ЛОРспециалист, так как анатомическое строение полости рта и носа у ребенка с ВРГН способствует частому развитию осложнений со стороны ЛОР-органов (С. И. Блохина, Т. Н. Бобрович, В. П. Козлова, 1996; А. А. Мамедов, А. В. Соколова, 2003). До 90 % таких детей 4–5 раз в год страдают воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это связано еще и с тем, что в некоторых регионах дети (особенно отказные дети из детских домов) оперируются поздно, в возрасте 5–6 лет. На основании анализа результатов клинического и аудиологического обследования 100 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, находившихся на № 9 октябрь’08

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

различных этапах хирургической реабилитации, ВРГН отнесена к факторам риска по тугоухости и глухоте, так как у 73 % детей выявлены нарушения слуха. У 62 % детей диагностирован экссудативный средний отит, у 11 % — другая патология органа слуха (А. А. Мамедов, А. В. Соколова, 2003). По данным исследований А. А. Мамедова и А. В. Соколовой (2003), операция уранопластики является лечебным и профилактическим фактором устранения развития экссудативного среднего отита. Раннее ее проведение позволяет снизить развитие кондуктивной тугоухости у 43 % детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. А тимпаностомия может производиться как до, так и после операции первичной уранопластики при наличии экссудативного среднего отита. Авторами сделан вывод о том, что профилактика стойких нарушений слуха у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба может быть успешной только в случае согласованных действий врача-сурдолога и челюстно-лицевого хирурга. Во всем мире и у нас, в России, уже давно определена тактика ведения таких больных. Первичная операция — хейлопластика проводится в возрасте 2–3 месяцев, уранопластика — до 3 лет, до периода начала формирования речи.

№ 9 октябрь’08

Для формирования нормальной речи необходимо раннее восстановление нормальной анатомии. Это является главным залогом отсутствия в некоторых случаях необходимости вмешательства логопеда. Реконструктивно-восстановительные операции (устранение рубцовых деформаций, коррекция носа, крыла носа, устранение искривления носовой перегородки (для восстановления и нормализации функции дыхания) проводятся в дошкольном возрасте. И все это время ребенок находится под постоянным наблюдением специалистов. Наш 33-летний опыт работы с детьми с врожденной расщелиной губы и неба, научно обоснованный подход к стратегии и тактике лечения таких детей позволяют предложить алгоритм их комплексной реабилитации.

Êîìïëåêñíàÿ ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèè äåòåé ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè è àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè Возрастные группы: t ʦʧʜʤʖʩʖʢʳʤʲʠ ʦʜʧʟʥʛ t ʤʥʘʥʧʥʝʛʜʤʤʲʜ o ʣʜʨ

t ʙʧʪʛʤʲʜ ʛʜʩʟ ʨ ʣʜʨ ʛʥ ʙʥʛʖ

t ʶʨʜʢʳʤʖʶ ʙʧʪʦʦʖ o ʙʥʛʖ

t ʛʥʯʡʥʢʳʤʖʶ ʙʧʪʦʦʖ o ʢʜʩ

t ʯʡʥʢʳʤʲʠ ʘʥʞʧʖʨʩ o ʢʜʩ

Пренатальный период t ɬʢʶ ʙʧʪʦʦʲ ʧʟʨʡʖ ʣʜʛʟʡʥ ʙʜʤʜʩʟ ʮʜʨ кое консультирование, УЗИ-диагностика (с 16 недель). t ɬʢʶ ʘʨʜʬ ʗʜʧʜʣʜʤʤʲʬ ɻɯɰ ʛʟʖʙʤʥʨ ʩʟ ʡʖ (с 16 недель). t ɷʧʟ ʘʲʶʘʢʜʤʟʟ ʦʖʩʥʢʥʙʟʟ ʮʜ ʧʜʦ ʤʥ челюстно-лицевой области — медикоʙʜ ʤʜ ʩʟ ʮʜʨ ʡʥʜ ʡʥʤʨʪʢʳʩʟʧʥʘʖʤʟʜ ʣʜ ʛʟ ко-психологическая поддержка семьи специалистами (психолог, генетик, черепно-челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, ортодонт). t ɷʧʟ ʘʲʶʘʢʜʤʟʟ ʨʥʮʜʩʖʤʤʥʠ ʦʖʩʥʢʥʙʟʟ организма консультации профильных специалистов. Новорожденные (0–1 мес.) t ɶʨʣʥʩʧ ʟ ʡʥʤʨʪʢʳʩʟʧʥʘʖʤʟʜ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʖʣʟ ʤʜʥʤʖʩʥʢʥʙ ʦʨʟʬʥʢʥʙ ʙʜʤʜʩʟʡ ортодонт, черепно-челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, оториноларинголог, сурдолог. t ɹʥʭʟʖʢʳʤʖʶ ʦʥʛʛʜʧʝʡʖ ʙʥʨʪʛʖʧʨʩʘʖ через органы соцобеспечения. t ɹʥʨʩʖʘʢʜʤʟʜ ʨʥʘʣʜʨʩʤʥʠ ʨʥ ʘʨʜʣʟ специалистами комплексной программы реабилитации.

Äåíòàë Þã

15

ɷɸɶɨɳɭɴʃ ɬɭɺɹɲɶɱ ɹɺɶɴɧɺɶɳɶɪɰɰ

Грудные дети (с 1 мес. до 1 года) t ɶʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʨʱʜʣʤʥʠ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʤʜʨʱʜʣʤʲʬ ʤʖʮʜʢʵʨʩʤʲʬ ʛʟʨʩʧʖʡ ʭʟʥʤʤʲʬ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʟʬ ʖʦʦʖʧʖʩʥʘ ʨ ʭʜʢʳʵ ʦʥʛʙʥʩʥʘʡʟ ʡ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʵ ʦʜʧʘʟʮʤʥʙʥ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘʖ t ɽʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʦʜʧʘʟʮʤʖʶ ʬʜʠʢʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʬʜʠʢʥʧʟʤʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʬʜʠʢʥʧʟʤʥʦʜʧʟʥʨʩʜʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʦʜʧʘʟʮʤʖʶ ʥʛʤʥʣʥʣʜʤʩʤʖʶ ʛʘʪʬ ʴʩʖʦʤʖʶ ʪʧʖʤʥʦʢʖʨʩʟʡʖ * ʴʩʖʦ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʘ ʦʧʜʛʜʢʖʬ ʣʶʙʡʥʙʥ ʤʜʗʖ ʪʘʪʢʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʘʜʢʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʦʜʧʘʟʮʤʥʜ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʡʥʨʥʠ ʗʥʡʥʘʥʠ ʦʥʦʜʧʜʮʤʥʠ ʣʖʡʧʥʨʩʥʣʟʶ ʟ ʛʧʪʙʟʬ ʫʥʧʣ ʧʖʨʰʜʢʟʤʲ ʢʟʭʖ ʦʜʧʘʟʮʤʥʜ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʘʧʥʝʛʜʤʤʥʠ ʧʖʨʰʜʢʟʤʲ ʤʜʗʖ ʦʥʢʤʥʠ ʮʖʨʩʟʮʤʥʠ

ʨʟʤʛʧʥʣ ɷʳʜʧʖ ɸʥʗʟʤʖ ʨʟʤʛʧʥʣ ʛʲʬʖʩʜʢʳʤʥʠ ʥʗʨʩʧʪʡʭʟʟ ʛʟʨʩʧʖʡʭʟʥʤʤʲʠ ʥʨʩʜʥʨʟʤʩʜʞ Ясельная группа (1–3 года) t ɶʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʘʟʛʥʘ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ t ɳʥʙʥʦʜʛʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʦʨʟʬʥʣʥʩʥʧʤʥʠ ʨʫʜʧʲ ʡʖʡ ʦʜʛʖʙʥʙʟʮʜʨʡʥʜ ʪʨʢʥʘʟʜ ʦʧʜʛʪʦʧʜʝʛʜʤʟʶ ʤʜʛʥʧʖʞʘʟʩʟʶ ʧʜʮʟ ʨʥʥʩʘʜʩʨʩʘʜʤʤʥ ʘʥʞʧʖʨʩʪ ʧʜʗʜʤʡʖ t ɽʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʦʜʧʘʟʮʤʖʶ ʥʛʤʥʣʥʣʜʤʩʤʖʶ ʛʘʪʬʴʩʖʦʤʖʶ ʪʧʖʤʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʛʘʪʬʴʩʖʦʤʖʶ ʪʧʖʤʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ** ʴʩʖʦ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʘ ʦʧʜʛʜʢʖʬ ʩʘʜʧʛʥʙʥ ʤʜʗʖ ʧʖʞʢʟʮʤʲʣʟ ʦʥʛʬʥʛʖʣʟ

ʨʖʤʖʭʟʶ ɳɶɸ ʥʧʙʖʤʥʘ ʡʧʖʤʟʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʶ ʤʖʞʥʥʧʗʟʩʖʢʳʤʥʠ ʥʗʢʖʨʩʟ ʦʧʟ ʨʥʮʜʩʖʤʟʟ ʨ ɩɸɪɵ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʦʧʟ ʨʟʤʛʧʥʣʜ *o** ʝʖʗʜʧʤʲʬ ʛʪʙ ʘʨʜ ʘʟʛʲ ʡʥʨʩʤʥʦʢʖʨʩʟʮʜʨʡʟʬ ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʛʟʨʩʧʖʡʭʟʥʤʤʲʠ ʥʨʩʜʥʨʟʤʩʜʞ

t ɲʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʟ ʟ ʤʖʗʢʵʛʜʤʟʜ ʪ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʥʘ ʦʜʛʟʖʩʧʖ ʥʩʥʧʟʤʥʢʖʧʟʤʙʥʢʥʙʖ ʨʪʧʛʥʢʥʙʖ ʥʫʩʖʢʳʣʥʢʥʙʖ ʤʜʘʧʥʦʖʩʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʦʜʛʖʙʥʙʖ ʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʛʜʩʨʡʥʙʥ Дошкольная группа (3–7 лет) t ɶʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʘʟʛʥʘ ʨʱʜʣʤʥʠ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʖʦʦʖʧʖʩʪʧʲ t ɳʥʙʥʦʜʛʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʪʮʜʤʟʜ t ɽʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʥ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʲʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʘʥʞʤʟʡʯʟʬ ʦʥʨʢʜ ʦʜʧʘʟʮʤʲʬ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʟʬ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘ 16

Äåíòàë Þã

ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʥ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʲʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʣʶʙʡʟʬ ʩʡʖʤʜʠ ʧʜʮʜʪʢʪʮʯʖʵʰʟʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʘʜʢʥʫʖʧʟʤʙʥʦʢʖʨʩʟʡʖ ʫʖʧʟʤʙʥʦʢʖʨʩʟʡʖ

ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʡʖ ʤʖʧʪʯʜʤʟʠ ʨʢʪʬʖ ʩʟʣʦʖʤʥʨʩʥʣʟʶ ʨʢʪʬʥʪʢʪʮʯʖʵʰʟʜ ʥʦʜ ʧʖʭʟʟ ʛʟʨʩʧʖʡʭʟʥʤʤʲʠ ʥʨʩʜʥʨʟʤʩʜʞ ʦʧʟ ʨʢʥʝʤʲʬ ʨʟʤʛʧʥʣʖʬ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʪʯʤʥʠ ʧʖʡʥʘʟʤʲ t ɲʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʟ ʟ ʤʖʗʢʵʛʜʤʟʜ ʪ ʨʦʜʭʟʖ ʢʟʨʩʥʘ ʦʜʛʟʖʩʧʖ ʥʩʥʧʟʤʥʢʖʧʟʤʙʥʢʥʙʖ ʨʪʧʛʥʢʥʙʖ ʥʫʩʖʢʳʣʥʢʥʙʖ ʤʜʘʧʥʦʖʩʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʦʜʛʖʙʥʙʖ ʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʛʜʩʨʡʥʙʥ ʨʖʤʖʭʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ

Школьный возраст (7–18 лет) t ɶʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʘʟʛʥʘ ʨʱʜʣʤʥʠ ʤʜʨʱʜʣʤʥʠ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ t ɳʥʙʥʦʜʛʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʪʮʜʤʟʜ t ɽʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʥ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʲʜ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʣʶʙʡʟʬ ʩʡʖʤʜʠ ʘʥʞʤʟʡʯʟʬ ʦʥʨʢʜ ʦʜʧʘʟʮʤʲʬ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʟʬ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʢʟʭʜʘʥʙʥ ʨʡʜʢʜʩʖ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥ ʬʟʧʪʧʙʟʮʜʨʡʥʜ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʛʜʫʜʡʩʥʘ ʟ ʛʜʫʥʧʣʖʭʟʠ ʢʟʭʜʘʥʙʥ ʨʡʜʢʜʩʖ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ ʟ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟ ʛʟʨʩʧʖʡʭʟʥʤʤʥʙʥ ʥʨʩʜʥʨʟʤʩʜʞʖ ɲʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʟ ʟ ʤʖʗʢʵʛʜʤʟʜ ʪ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʥʘ ʦʜʛʟʖʩʧʖ ʥʩʥʧʟʤʥʢʖʧʟʤʙʥʢʥʙʖ ʨʪʧʛʥʢʥʙʖ ʥʫʩʖʢʳʣʥʢʥʙʖ ʤʜʘʧʥʦʖʩʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʦʜʛʖʙʥʙʖ ʩʜʧʖʦʜʘʩʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʛʜʩʨʡʥʙʥ ʨʖʤʖʭʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʥʧʩʥʦʜʛʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʡʥʨʣʜʩʟʮʜʨʡʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ

ʅʨʩʜʩʟʮʜʨʡʖʶ ʦʢʖʨʩʟʮʜʨʡʖʶ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʖʶ ʬʟʧʪʧʙʟʶ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʦʥʛʬʥʛʥʘ ʨ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʧʜʡʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʲʬ ʥʦʜʧʖʭʟʠ ʛʢʶ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʶ ʦʨʟʬʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʛʟʨʡʥʣʫʥʧʩʖ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʨ ʘʧʥʝʛʜʤʤʲʣ ʦʥʧʥʡʥʣ ʟ ʖʤʥʣʖʢʟʜʠ ʧʖʞʘʟʩʟʶ ʮʜ ʧʜʦ ʤʥ ʮʜ ʢʵʨʩ ʤʥ ʢʟ ʭʜ ʘʥʠ ʥʗʢʖʨʩʟ ʡʥʨʩʤʖʶ ʦʢʖʨʩʟʡʖ ʧʖʨʰʜʢʟʤʲ ʖʢʳʘʜʥʢʶʧʤʥʙʥ ʥʩʧʥʨʩʡʖ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʖʪʩʥʩʧʖʤʨʦʢʖʤʩʖʩʖ ʨ ʦʥʨʢʜʛʪʵʰʟʣ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜʣ ʨ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜʣ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʟ ɺʖʡʟʣ ʥʗʧʖʞʥʣ ʣʜʛʟʡʥ ʦʨʟʬʥʢʥʙʥ ʦʜʛʖʙʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʟ ʨʥʭʟʖʢʳʤʖʶ ʧʜʖʗʟʢʟʩʖʭʟʶ ʛʖʢʳʤʜʠʯʜʜ ʧʖʞʘʟʩʟʜ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʠ ʧʜʖʗʟʢʟʩʖʭʟʟ ʛʜʩʜʠ ʨ ʘʧʥʝʛʜʤʤʥʠ ʧʖʨʰʜʢʟʤʥʠ ʙʪʗʲ ʟ ʤʜʗʖ ʟʣʜʵʩ ʤʜʦʥʨʧʜʛʨʩʘʜʤʤʪʵ ʨʘʶʞʳ ʨ ʨʥʞʛʖʤʟʜʣ ʨʟʨʩʜʣ ʥʭʜʤʡʟ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ʟ ʧʜʖʗʟʢʟʩʖʭʟʟ ʩʖʡʟʬ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʖʡʡʪʣʪʢʟʧʪʵʰʟʬ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʜ ʞʤʖʤʟʶ ʟ ʪʣʜʤʟʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʬ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʥʘ ʘ ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʥʤʤʥ ʡʥʣʦʳʵʩʜʧʤʪʵ ʨʟʨʩʜʣʪ ʦʥʛʛʜʧʝʡʟ ʴʩʥʙʥ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʟʶ

ɶʗʱʜʛʟʤʜʤʟʜ ʩʘʥʧʮʜʨʡʟʬ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʥʤʤʲʬ ʨʟʢ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʥʘ ʞʖʤʟʣʖʵʰʟʬʨʶ ʦʧʥʗʢʜʣʥʠ ʢʜʮʜʤʟʶ ʛʜʩʜʠ ʨ ʘʧʥʝʛʜʤʤʥʠ ʮʜʧʜʦʤʥ ʮʜʢʵʨʩʤʥ ʢʟʭʜʘʥʠ ʦʖʩʥʢʥʙʟʜʠ ʛʜʩʜʠ ʨ ʘʧʥʝʛʜʤʤʥʠ ʧʖʨʰʜʢʟʤʥʠ ʙʪʗʲ ʟ ʤʜʗʖ ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʡʖʡ ʣʟʤʟʣʪʣ ʧʜʙʟʥʤʖʢʳʤʲʬ ʭʜʤʩʧʥʘ ʛʟʨʦʖʤʨʜʧʟʞʖʭʟʟ ʟ ʪʮʜʩʖ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʦʥʞʘʥʢʶʩ ʥʡʖʞʲʘʖʩʳ ʟʣ ʧʖʤʤʵʵ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʪʵ ʨʦʜʭʟʖʢʟʞʟʧʥʘʖʤʤʪʵ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʪʵ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʪʵ ʦʥʣʥʰʳ ʮʩʥ ʘ ʨʘʥʵ ʥʮʜʧʜʛʳ ʦʥʞʘʥʢʟʩ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʧʖʤʤʵʵ ʣʜʛʟʡʥ ʦʨʟʬʥʢʥʙʥ ʦʜʛʖʙʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʟ ʨʥʭʟʖʢʳʤʪʵ ʧʜʖʗʟʢʟʩʖʭʟʵ ʣʖʢʜʤʳʡʟʬ ʙʧʖʝʛʖʤ ɸʥʨʨʟʟ ЛИТЕРАТУРА 1. Блохина С. И., Бобрович Т. Н., Козлова В. П. Формирование социальной направленности в работе врача-педиатра специализированного реабилитационного центра. Материалы российско-британского семинара «Партнерство во имя здоровья». — Екатеринбург, 1996. — 24–28 с.

2. Мамедов А. А., Сутулов В. В. Организация специализированной службы диспансеризации и комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба в Липецкой области // Материалы всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы стоматологии», всероссийского конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта», республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан» и 5-й Международной специализированной выставки «Стоматология Урала — 2004». — Уфа, 2004. — 22–24 с.

3. Очнева Г. И., Мамедов А. А., Боев В. М. Частота и распространенность рождения детей с врожденной расщелиной губы и неба по Оренбургской области // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора Р. Д. Новоселова. — Тверь, 23–24 января 2004 г. — 115–117 с.

4. Чуйкин С. В., Давлетшин Н. А. Врожденная расщелина неба: оперативное лечение и эндоскопическая оценка непосредственных и отдаленных результатов операций // Материалы всероссийского симпозиума по проблеме «Новые технологии в стоматологии», второй всероссийской конференции стоматологов Республики Башкортостан «Профилактика стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан» и четвертой международной специализированной выставки «Стоматология Урала — 2003». — Уфа, 2003. — 164–166 с. Полный список литературы находится в редакции. № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âçàèìîñâÿçü óðîâíÿ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà ðåáåíêà ñ ñîöèàëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè ñåìüè

А. В. Сущенко

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко

В. П. Куралесина

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

В современных условиях для оптимизации организации профилактических и лечебных мероприятий необходима переоценка влияния социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость. Учитывая медико-социальные характеристики стоматологических больных, возможно индивидуальное прогнозирование состояния ротовой полости с целью дифференциации лечебно-профилактических мероприятий. В научной литературе имеются данные по исследованию в этих вопросах лиц взрослого населения, но следует отметить, что состояние здоровья ребенка непосредственно зависит от социальных характеристик семьи, в которой он воспитывается. В современных условиях одной из основных проблем общества является сохранение здоровья, в том числе стоматологического. В этой связи в практическом здравоохранении наибольшее значение имеют профилактические мероприятия, которые должны быть направлены на выявление и устранение факторов риска стоматологических заболеваний. Гигиенический уход за полостью рта, по данным многих авторов, отражается на темпе развития кариозного процесса и заболеваний пародонта (В. Е. Скляр, А. П. Левицкий, Т. П. Терешина, Н. В. Мозговая, И. К. Мизина, 1990; Э. М. Кузьмина, 2001, 2005). По данным современных исследователей, полноценная профилактика стоматологических заболеваний у детей эффективна в 87 % случаев. В настоящее время нужна переоценка 18

Äåíòàë Þã

Е. В. Вусатая

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

влияния медико-социальных факторов на уровень гигиены полости рта как фактор риска развития стоматологических заболеваний. Однако для практического применения необходимо детальное изучение силы влияния тех или иных конкретных медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска на развитие стоматологических заболеваний у детей с целью уменьшения или устранения влияния этих факторов на стоматологическое здоровье. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья стоматологических больных проводилось в течение пяти лет (с 2003 по 2007 год) на базе стоматологической поликлиники ВГМА. Медико-социальное исследование индивидуальных характеристик пациентов осуществлялось методом анкетирования и интервьюирования стоматологических больных. Формирование статистической совокупности для анализа основных социально-гигиенических закономерностей проводилось методом сплошного наблюдения. Информационная база данных медико-социального исследования на каждого стоматологического больного включала 50 характеристик. Для оценки взаимосвязи стоматологической заболеваемости с медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками стоматологических больных были взяты парные коэффициенты корреляции общей численностью более 6500, из которых во внимание брались лишь те, достоверность которых была не менее 95,0 %.

О. П. Красникова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

Из общего перечня характеристик больных стоматологического профиля для проведения парного корреляционного анализа изучались следующие социально-гигиенические и медико-социальные факторы: образование родителей, общественно-профессиональная группа, к которой они принадлежат, семейное положение (полная, неполная семья), жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, качество питания, достаточность знаний по мерам индивидуальной профилактики стоматологической заболеваемости, кратность ежедневной чистки зубов, обращения к врачу-стоматологу с целью профилактики стоматологических заболеваний, обращения в стоматологическую поликлинику за год, наличие удаленных молочных и постоянных зубов, санация полости рта; пол, возраст, состояние здоровья, состояние ротовой полости, наличие хронических заболеваний, интенсивность кариеса, уровень гигиены полости рта, интенсивность заболеваний пародонта, нуждаемость в ортодонтическом лечении. Для оценки значимости медико-биологических и социально-гигиенических характеристик стоматологических больных проводилось вычисление коэффициентов корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с состоянием ротовой полости: при значении коэффициента корреляции менее 0,3 связь оценивалась как слабая, при значении от 0,3 до 0,7 считалась средней, при значении от 0,7 до 1,0 связь тесная. Знак «+» указывал на прямую, а знак «–» — № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Çíà÷èìîñòü ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïî ñòåïåíè èõ âëèÿíèÿ íà óðîâåíü ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà Наименование медико-социальной характеристики

Оценка значимости взаимосвязи r

Ранг

Интенсивность заболеваний пародонта

0,71*

1

Кратность ежедневной чистки зубов

-0,53*

2

Состояние ротовой полости

-0,48*

3

Раннее обращение к врачу

-0,41*

4

Обращение к врачу с целью профилактики

-0,39*

5

Достаточность знаний по мерам индивидуальной профилак- -0,38* тики стоматологических заболеваний

6

Возраст

0,37*

7

Количество профилактических осмотров в год

-0,37*

8

Состояние здоровья

-0,35*

9

Причина обращения к врачу-стоматологу

0,34*

10

Образование родителей

-0,29*

11

Материальное обеспечение

-0,29*

12

Качество питания

-0,29*

13

Интенсивность кариеса

0,27*

14

Вид школьной нагрузки

-0,27*

15

Санитарно-гигиенические условия проживания

-0,26*

16

Оценка клиники

-0,25*

17

Нуждаемость в ортодонтическом лечении

-0,17*

18

Примечание: * — взаимосвязь достоверна при 95%-ном уровне значимости. на обратную связь. Все достоверные коэффициенты корреляции менее 0,1 в расчет не принимались. Как показал анализ коэффициентов корреляции, уровень гигиены полости рта имеет достоверную связь с такими медико-социальными факторами, как возраст (r = +0,37), образование (r = -0,29), причина обращения к врачу-стоматологу (r = 0,34), материальное обеспечение (r = -0,29), состояние здоровья (r = -0,35), качество питания (r = -0,29), состояние ротовой полости (r = -0,48), достаточность знаний по мерам индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний (r = -0,38), кратность чистки зубов (r = -0,53), использование дополнительных средств гигиены (r = -0,18), раннее обращение к врачу (r = -0,41), обращение к врачустоматологу за профилактикой (r = -0,39), количество профилактических осмотров за год (r = -0,37), оценка эффективности лечения (r = -0,23), удовлетворенность работой врача (r = -0,22), интенсивность кариеса (r = +0,27), интенсивность заболеваний пародонта (r = +0,71), нуждаемость в ортодонтическом лечении № 9 октябрь’08

(r = +0,25), санитарно-гигиенические условия проживания (r = -0,26), оценка клиники (r = -0,25). На основе полученных данных проводилось ранжирование медико-биологических и социально-гигиенических характеристик по степени их влияния на уровень гигиены полости рта. Результаты расчетов приведены в таблице 1. Таким образом, на уровень гигиены ротовой полости достоверное влияние оказывают как медико-биологические, так и социально-гигиенические факторы, в частности интенсивность заболеваний пародонта, кратность ежедневной чистки зубов, состояние ротовой полости, раннее обращение к врачу, обращение к врачу с целью профилактики, достаточность знаний по мерам индивидуальной профилактики полости рта и др. Кроме того, авторы указывают на очень низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков у населения в вопросах гигиены полости рта. Значение гигиенического ухода за полостью рта в профилактике кариеса зубов можно объяснить частичным устранением

некоторых местных факторов, являющихся важными звеньями патогенеза данного заболевания, а именно бактериального и пищевого налета. С учетом медико-социальных характеристик стоматологических больных возможно индивидуальное прогнозирование уровня гигиены ротовой полости с целью повышения уровня гигиенических знаний и навыков населения по мерам индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний: это позволит расширить возможности профилактики стоматологических заболеваний. Проблемы профилактики стоматологических заболеваний в настоящее время вышли за рамки медицины и стали социальной и экономической проблемой современного общества. У детей наиболее выраженна активность развития стоматологических заболеваний, однако имеются и более высокие возможности по усвоению гигиенических навыков, формированию мотивации сохранения и укрепления стоматологического здоровья. В этой связи следует признать, что снижение стоматологической заболеваемости у детей является приоритетной задачей. ЛИТЕРАТУРА 1. Вусатая Е. В. Моделирование и прогнозирование стоматологической заболеваемости взрослого городского населения по медико-социальным характеристикам / Е. В. Вусатая, Г. Я. Клименко, О. Н. Чопоров, Ю. А. Ипполитов, А. В. Сущенко. — Воронеж: Истоки, 2007. — 165 с.

2. Гигиена полости рта в профилактике основных стоматологических заболеваний / В. Е. Скляр [и др.]. — Киев: Здоровье, 1990. — 90 с.

3. Кузьмина Э. М. Программа изучения интенсивности стоматологических заболеваний среди населения России / Э. М.Кузьмина, Т. А. Смирнова // Российский стоматологический журнал. — 2001, № 2. — 34–35 с.

4. Алимский А. В. Состояние зубов и пародонта у населения Российской Федерации и потребность в специализированной стоматологической помощи / А. В. Алимский // Стоматолог. — 2005, № 8. — 3–5 с.

5. Кузнецова И. В. Стоматологическая заболеваемость населения республики Дагестан и разработка программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук / И. В. Кузнецова. — М., 2002. — 21 с.

6. Улитовский С. Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта // Пародонтология. — 2000, № 3. — 34–36 с.

7. Яновский Л. М. Профилактика в ХХI веке / Л. М. Яновский // Стоматология. — 2003, № 3. — 61–63 с.

8. Camara V. Public health and individual measure in the prevencion of caries // Int. Dent. J. — 1973. — Vol. 23. — P. 414–419. Äåíòàë Þã

19

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè è ïðîôèëàêòèêà êàðèåñà âðåìåííûõ çóáîâ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà А. М. Хамадеева

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Самарского государственного медицинского университета

Р. Р. Демина

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии Оренбургской государственной медицинской академии

Ââåäåíèå Кариес временных зубов у детей раннего возраста остается в нашей стране серьезной проблемой (Т. Ф. Виноградова, 1986; Т. Е. Зуева, 2003; Н. В. Морозова, 2001). Лечение кариеса и его осложнений у детей раннего возраста, очень трудное как для самого малыша и его родителей, так и для стоматологического персонала, формирует у ребенка стоматофобию (Н. В. Рождественская, 2001) и часто может быть проведено только под наркозом. Такая помощь стоит дорого и составляет, по расчетам H. W. Cook (1994), от 311 до 1241 доллара США, а продолжительность наркоза у большинства детей в среднем 2,8 часа. Таким образом, профилактика кариеса временных зубов у детей раннего возраста остается серьезной стоматологической проблемой. Мы провели эпидемиологические исследования среди 176 детей в возрасте от 3 до 36 месяцев, проживающих в Промышленном районе Самары. Одновременно были проведены осмотры полости рта у их родителей с регистрацией КПУ зубов и поверхностей, с анкетированием мамы. Проанализированы 234 истории развития ребенка в возрасте до 3 лет. Регистрация стоматологического статуса проводилась по индексам КПУ зубов, КПУ поверхностей, УСП (П. А. Леус, 1987), КПИ (1988). Качество гигиены полости рта оценивалось по нашей оригинальной методике: 1%-ным раствором метиленовой синьки окрашивались зубы от 53-го до 63-го. При выявлении зубного налета на 1/3 вестибулярной поверхности

О. А. Багдасарова

ассистент кафедры стоматологии детского возраста Самарского государственного медицинского университета

индексных зубов гигиена оценивалась кодом 1, на 2/3 — 2, более 2/3 — 3. Сумма кодов делилась на количество имеющихся индексных зубов. Интерпретация индекса: 0–0,3 — хорошая гигиена полости рта, 0,4–1,0 — удовлетворительная, 1,1–3 — плохая. Учитывались очаги деминерализации зубов, гипоплазия, количество зубов, прорезавшихся в полости рта. Весь материал исследований обработан методами статистики с использованием элементов основного вариационного и многофакторного анализа (В. П. Боровиков, 1998) на персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel/ ХР и Statistica/W-6.0 RUS.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èõ îáñóæäåíèå Распространенность кариеса увеличилась с возрастом: от 3,3 % на первом году жизни до 43,2 % на третьем, при возрастании КПУ зубов от 0,03 до 2,23. В структуре интенсивности преобладает компонент «к», а в возрасте 13–24 месяцев появляются уже и удаленные зубы: в среднем 0,1 на втором и 0,23 на третьем году жизни. Качество стоматологической помощи оценивалось как плохое и неудовлетворительное: индекс УСП колебался от 0 (до 12 мес.) до 19,1 % (25–36 мес.). С возрастом увеличивалось не только количество зубов, пораженных кариесом, но и площадь пораженных поверхностей (таблица 1). На первом году жизни кариозные полости локализовались на верхних резцах.

Н. В. Ногина

ассистент кафедры стоматологии детского возраста Самарского государственного медицинского университета

На втором году у 82 % детей, имеющих кариес, локализация была типичной: в области верхних резцов (53 %) с вовлечением в процесс верхних (11,3 %) и нижних моляров (7,8 %). Изолированное поражение верхних первых моляров наблюдалось в 11,9 %, нижних — в 6 %. На третьем году жизни изолированная локализация кариеса на верхних резцах наблюдалась в 29 % случаев, сочетанная с верхними и нижними первыми молярами — в 31,6 %. Остальные случаи кариеса зубов (39,4 %) приходились на изолированные поражения верхних и нижних моляров. Таким образом, кариес зубов у всех детей первого года жизни по характеру локализаций может истолковываться как «бутылочный». Распространенность такого кариеса у детей второго года составляет 82,1 %, третьего — 61,6 % . При изучении показателей интенсивности кариеса временных зубов у детей в зависимости от интенсивности кариеса у мамы оказалось, что при значениях КПУ зубов у матери от 0 до 7 у детей преимущественно встречались интактные зубы, а после превышения значения 8 начинается поражение зубов младенца кариесом (рис. 1). Это влияние можно объяснить более легким заражением ребенка Str. Мutans от матери, имеющей кариозные и/или разрушенные зубы. Так, средний индекс УСП у обследованных матерей был равен 22 %. У ребенка в возрасте от 18 до 29 месяцев происходит наибольший прирост интенсивности кариеса временных зубов,

Òàáëèöà 1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü êàðèåñà çóáîâ, èíäåêñ ÓÑÏ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà

20

Возраст (мес.)

к±m

п±m

у±m

КПУ зубов ±m

КПУ пов. ± m

УСП, % ± m

Распр. (%) кариеса

5–12

0,03 ± 0,03

0

0

0,03 ± 0,03

0,03 ± 0,03

0

3,3

13–24

0,95 ± 0,38

0,21 ± 0,16

0,1 ± 0,07

1,36 ± 0,44

2,43 ± 0,75

11,3 ± 3,44

27,5

25–36

1,43 ± 0,31

0,57 ± 0,16

0,23 ± 0,09

2,23 ± 0,46

3,43 ± 0,72

19,1 ± 4,31

43,2

5–36

0,96 ± 0,19

0,26 ± 0,08

0,19 ± 0,09

1,35 ± 0,25

2,21 ± 0,41

11,4 ± 2,15

27,2

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -2

0

2

6

4

8

10

12

14

16

Рис. 1. Зависимость КПУ зубов у детей раннего возраста от КПУ зубов их матерей (по оси ординат КПУ зубов детей, по оси абсцисс — КПУ зубов матерей).

16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -5

0

5

10

15

20

25

30

35

Рис. 2. Продолжительность вскармливания ребенка из бутылочки и развитие кариеса временных зубов.

16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 0,0

0,0 0,3

0,3

0,7 0,7

1,0

1,3 1,3

1,7

2,0 1,7

2,5 2,0

2,8 2,5

2,8

Рис. 3. Влияние гигиены полости рта на интенсивность кариеса зубов у детей раннего возраста (синяя стрелка — верхняя граница приемлемого риска, светлосерая — умеренного, серая — нижняя граница высокого риска). № 9 октябрь’08

что совпадает с «окном инфицирования» кариесогенными стрептококками от матери через слюнные контакты. Чем больше кариозных зубов и пломб, требующих реставрации, чем выше концентрация Str. Мutans в ротовой жидкости матери, тем чаще и раньше определяется высокий уровень концентрации этих кариесогенных микроорганизмов в полости рта и тем более высокий уровень кариеса зубов у ребенка (M. S. Duggal, С. van Loveren, 2001). С помощью двухфакторного дисперсионного анализа (с неравномерными комплексами) нами изучено влияние ночного кормления ребенка на интенсивность у него кариеса временных зубов. Выявлено, что средний КПУ зубов у детей, не получающих ночного кормления, равен 0,8 ± 0,3, получающих его — 3,0 ± 0,5 (р < 0,05), а КПУ поверхностей, соответственно, 1,2 ± 0,47 и 5,2 ± 0,76 (р < 0,05). Вклад ночного приема пищи в риск развития кариеса составляет 14,4 %. При изучении влияния продолжительности кормления ребенка из бутылочки на развитие кариеса выявлено, что, если оно продолжается до 1 года, деминерализация эмали под слоем зубного налета не успевает достичь дентина при регулярном и тщательном уходе за зубами ребенка с использованием детских фторсодержащих зубных паст. Если такое кормление продолжается после 17–18 месяцев, резко возрастает риск прогрессирования кариеса не только с развитием воспаления в пульпе и периодонте, но и с вовлечением в кариозный процесс ранее здоровых зубов (рис. 2). При изучении влияния характера пищи, содержащейся в бутылочке, на развитие кариеса зубов выявлено, что даже молоко и молочные продукты обладают выраженным кариесогенным действием, если даются ребенку беспорядочно и особенно перед засыпанием днем или ночью. Но явно выраженным кариесогенным эффектом обладают соки. Особенно неблагоприятное влияние на зубы оказывает порция соков и нектаров в конце приема пищи и в промежутках между кормлениями, и вклад этого признака в риск развития кариеса составляет 18,6 %. Негигиеническое состояние полости рта способствует развитию кариеса у детей раннего возраста. Так, при уровне гигиены полости рта до 1,0 отмечается низкий риск развития кариеса зубов (КПУ ср. = 0,5 ), от 1,1 до 1,4 — приемлемый риск (КПУ ср. = 0,9), а в интервале от 1,5 до 2 — повышенный риск (КПУ ср. = 3,5). С 2,0 и более отмечается высокая степень риска, что сопровождается развитием кариеса со средней интенсивностью более 3,5 (рис. 3). Äåíòàë Þã

21

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Несмотря на пропаганду регулярных посещений стоматолога 2 раза в год (во время стоматологического просвещения беременной женщины, педиатров), только 5,6 % детей первого, 14,9 % второго и 35,2 % третьего года жизни фактически посетили стоматолога. Доля посещений стоматолога с профилактической целью от общего числа первичных посещений составляет на первом году всего 3,6 %, на втором — 11,7 % и на третьем — 14,0 %. Эти данные свидетельствуют о неэффективности стоматологического просвещения родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний с одной стороны и об отсутствии взаимодействия по формированию привычек здорового образа жизни в семье через участковую педиатрическую службу — с другой. Эти факты говорят о том, что без активного участия первичного звена муниципальных медицинских учреждений трудно снизить стоматологическую заболеваемость, особенно среди детей раннего возраста. Приведенные результаты исследований свидетельствуют о высокой степени вклада в развитие кариеса временных зубов у детей раннего возраста поведенческих, то есть управляемых, факторов риска. Вместе с тем существует и иная точка зрения. Развитие кариозного процесса у детей дошкольного возраста связывается с процессами и факторами, лежащими вне компетенции врача-стоматолога: с патологией беременности, пороками развития твердых тканей зубов, неблагополучной экологической ситуацией в регионах и др. (Е. В. Удовицкая, Л. А. Ковальчук, 1989; М. А. Данилова, 2002). Многочисленные исследования зарубежных ученых свидетельствуют о зависимости состояния зубов у детей от уровня жизни и культурных традиций в семье, от поведения родителей (A. J. Nowak, 2000; J. D. Baber et al., 2004). Если отечественный «сценарий» предполагает действие стоматолога, направленное на лечение кариеса зубов, то зарубежный вариант — его донозологическую профилактику стоматологическим персоналом путем изменения поведения семьи и находится в компетенции стоматологического персонала. Наши исследования подтвердили, что в профилактике кариеса зубов необходимо идти через формирование привычек здорового образа жизни в семье с помощью персонала, занимающегося здоровьем и воспитанием детей, при грамотном руководстве со стороны стоматологической службы. Таким образом, профилактика кариеса зубов у детей раннего возраста включает следующие мероприятия.

22

Äåíòàë Þã

1. Предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. Mutans.

2. Соблюдение правил и режима вскармливания ребенка.

3. Тщательный и регулярный уход за полостью рта ребенка.

4. Применение препаратов фтора. Вертикальная трансмиссия Str. Mutans может быть предотвращена: t ʨʖʤʖʭʟʜʠ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʗʜʧʜʣʜʤʤʥʠ женщины до родов, профессиональной гигиеной полости рта; t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʛʥ ʟ ʦʥʨʢʜ ʧʥʛʥʘ антибактериальных средств (зубных паст, ополаскивателей) в домашних условиях; t ʧʜʙʪʢʶʧʤʲʣ ʧʖʞʖ ʘ ʛʜʤʳ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖнием жевательной резинки, содержащей ксилит: при этом происходит селекция штаммов Str. Mutans с нарушенными адгезивными свойствами. В связи с тем, что «бутылочный» кариес возникает как следствие нездорового образа жизни семьи, главным направлением первичной профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста является стоматологическое просвещение родителей. Необходимо побуждение их к проведению мероприятий, относящихся к самопомощи: тщательному и регулярному уходу за зубами всех членов семьи, особенно малышей, недопустимости слюнных контактов с ребенком, использованию фторидов. Семья должна получать информацию и стоматологическую помощь на занятиях в школе молодой матери, женской консультации (А. М. Хамадеева, 1988), школах «Современные родители», «Школа позитивного материнства» и других в процессе педиатрического наблюдения за детьми первых лет жизни, из средств массовой информации. При стоматологическом просвещении родителей особое внимание необходимо уделять важности соблюдения пищевого режима ребенка после прорезывания первых зубов. Уже с 7 месяцев нужно ограничивать частоту кормления грудью и через бутылочку, заменить рожок на чашку или кружку-поилку. В этом же возрасте необходимо отучать ребенка от «успокоительных» грудных и «рожковых» кормлений. Ночью и при засыпании при необходимости можно давать ему только чистую воду. Это достигается постепенным разведением привычного питья или заменой рожка на соску-пустышку. Рекомендуется впервые показать ребенка стоматологу, когда ему исполнится 9 или 12 месяцев. Важной профилактической мерой является использование фторидов в домашних условиях. Поэтому нужно как можно раньше информировать родителей о безопасности системной фторпрофилактики кариеса зубов у детей.

А. Р. Dasanayake et al. (2002) покрывали зубы беременной женщины лаком, Chlorzoin, содержащим 10%-ный хлоргексидин, затем делали это перед прорезыванием первых зубов у ребенка еженедельно в течение одного месяца. Первая аппликация лака на зубы младенца проводилась четырехкратно, когда ребенку исполнялось 6 месяцев, а затем через каждые полгода до 4 лет. В результате как у мамы, так и у ребенка отмечалось статистически достоверное снижение колонизации кариесогенных стрептококков, сопровождавшееся значительным снижением интенсивности кариеса зубов у ребенка. В настоящее время выпускается лак Cervitec, содержащий тимол и хлоргексидин в качестве антисептического средства в сочетании с фторидом.

Bader et al. (2000) анализировали результаты 22 исследований по использованию растворов, лаков, гелей хлоргексидина как при изолированном при менении, так и в комбинациях с препаратами фтора. Они отметили высокую эффективность этих средств при использовании их с целью профилактики кариеса. Рекомендуется применять такие комбинации при высокой активности кариозного процесса и у детей с факторами риска кариеса. Т. В. Попруженко (2004) для профилактики кариеса у детей раннего возраста рекомендует организовать минерализацию и реминерализацию эмали путем домашних аппликаций геля или пасты, содержащей 1500 ppm фтора. Эти средства наносятся на очаги поражения без видимого избытка после чистки зубов утром и вечером, при условии постоянных визитов к врачу, на 8, 15, 30, 60 и 90-й день курса терапии, или рекомендуется ежедневное применение геля с 0,4%-ным раствором фторида олова на зубной щетке при чистке зубов. В этом случае отменяются системные добавки фторидов. Также рекомендуется офисная антисептическая обработка зубов ребенка 10%-ным раствором повидона йодида (поливинил пирролидона) или фторлаками, а также лаками, содержащими тимол или хлоргексидин. Офисная профилактика кариеса показана для детей, имеющих соматические заболевания, особенно требующие приема лекарственных препаратов в виде сиропов; при высокой степени риска кариеса зубов; при наличии стоматологических проблем у родителей; если ребенок проживает в семье с низким социальным статусом. Профилактика, начатая с середины беременности и продолжающаяся до достижения детьми трех лет, с осмотрами и беседами с интервалами в 6 месяцев, № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

позволила снизить распространенность кариеса в 2 раза, а интенсивность его — на 81 % (Р. Е. МакДональд и др., 2003). В Германии принята комплексная программа профилактики кариеса зубов, которая включает следующие компоненты (цит. по О. А. Свириденко, Е. Н. Юрчук, 2001): 1. Обучение чистке зубов.

2. Использование фторлаков, гелей, паст для чистки зубов. Пастой с содержанием фторидов до 500 ppm родители чистят зубы ребенку, начиная с 6-месячного возраста, 1 раз в день, а с 2 лет используется паста, содержащая 500 ppm. Гели, содержащие 1,25 % фтора, применяются с разрешения родителей 1 раз в неделю для офисной профилактики кариеса.

3. Использование фторированной соли дома.

4. Коррекция питания: беседы с родителями, воспитателями 1 раз в 6 месяцев. При проведении диспансеризации детей дошкольного возраста у стоматолога выделяются 3 группы детей (Т. Ф. Виноградова, 1988; Э. М. Мельниченко, Т. Н. Терехова, 1988). Первая группа — здоровые дети без факторов риска стоматологических заболеваний. Осмотр детей на первом году жизни проводится 3 раза в год, на втором — 2 и на третьем — 1 раз в год. Вторая группа — дети, имеющие факторы риска, и дети 2-й группы по общему состоянию здоровья. Их осматривают каждые 3–4 месяца, затем по показаниям, но не реже 2 раз в год.

Третья группа — дети, имеющие стоматологические заболевания или пороки развития, в том числе и зубов, и/или дети 3–5-й групп здоровья. Осмотр их проводится 3–4 раза в год. С детьми 2-й и 3-й групп ведут работу по устранению или ослаблению действия факторов риска, им назначается эндогенная профилактика кариеса при низких концентрациях фторидов в питьевой воде и с 2 лет — местное применение фторидов (Т. Ф. Виноградова, 1988).

Çàêëþ÷åíèå Мы выявили, что потребность в специализированной стоматологической помощи у детей раннего возраста составляет 27 %. Остальные дети могут наблюдаться только у стоматологического гигиениста и по показаниям могут быть направлены к стоматологу. Дети с кариесом зубов после санации полости рта в условиях специализированной стоматологической поликлиники также будут регулярно, с кратностью, зависящей от интенсивности кариеса зубов и набора факторов риска, наблюдаться в детской поликлинике гигиенистом, для которого выделено рабочее место в «дни здорового ребенка». Изучение роли педиатра и стоматологического гигиениста в привитии привычек здорового образа жизни с целью профилактики стоматологических заболеваний у детей раннего возраста показало одинаковую эффективность при «старте» этой совместной работы

$ #

! "

#

"

24

Äåíòàë Þã

в период антенатального развития ребенка и в первый год жизни. Интенсивность кариеса временных зубов за 2 года увеличилась до 0,2 ± 0,2 , а в группе, где такая мотивация не проводилась, — до 3,2 ± 0,3 (со средним интервалом от 3 до 4). Индекс гигиены в первой группе был на уровне 0,85 ± 0,1, во второй — 1,3 ± 0,08, а КПИ, соответственно, 0,8 ± 0,08 и 1,1 ± 0,04. Различия между показателями в сравниваемых группах достоверны (p < 0,05). Такая схема стоматологического обслуживания детей раннего возраста позволяет рационально использовать имеющиеся кадровые и материальные ресурсы, улучшить доступность стоматологической помощи, управлять поведенческими факторами риска. ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.

2. Леус П. А. Коммунальная стоматология. — Брест, 2000. — 213 с.

3. Попруженко Т. В. Рожковый кариес // Современная стоматология (Минск). — 2004, № 1. — 37–43 с.

4. Зуева Т. Е. Особенности прорезывания зубов и организация стоматологической помощи детям раннего возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва, 2003. — 23 с.

5. Морозова Н. В., Васманова Е. В., Ломагин В. В., Хроменкова К. В. Особенности подходов к индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний у детей // Стомат. детск. возр. и профилактика. — 2002, № 3–4. — 82–84 с.

6. Рождественская Н. В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у детей раннего возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Волгоград, 2000. — 22 с.

7. Sgan-Cohen H. D. Healthy teeth for infants — a mother and child community oral health program in Jerusalem: 6-th World Congress in preventive Dentistry. Cape Town. — 1997.

P. 41.

8. Боровиков В. П. Популярное введение в программу STATISTICA. — М., 1998. — 266 с.

9. Bader J. D., Rozier R. G., Lohr K. N., Frame P. S. Physicians' roles in preventing dental caries in preschool children: a summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. // Am. J. Prev. Med. — 2004. Vol. 26. — 4. — P. 315–325.

10. Nowak A. J., Warren J. J. Infant oral health and oral habits. Infant oral health and oral habits // Pediatr. Clin. North. Am. — 2000. Vol. 47. — № 5. — P. 1043–66.

11. Данилова М. А. Морфологические изменения в структуре твердых тканей зубов, развивающиеся при неблагоприятном течении антенатального периода // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002, № 3–4. — 29–33 с. № 9 октябрь’08

СОЗДАВАЙТЕ ЛУЧШЕЕ С

Формируем дилерскую сеть:

8 913 485-00-90 ¥¥ ´½Æ ž¶´ç áæâ çæâßÚÝÞÚáäxçæâßÚÝáÚåÝç J ¤ ¤ ¥£µ ç åÞß çßßßÚäÚßßß ½Åµ¹Ä· ¥´Ä´Æ¶ç åáâß çáààÚáàà ¿¿¹¾Â ǵ´ÁÐ Ä´ÅÁ¸´Äç åãÞ çßààÚßæÚÝá Áƹ½ ¨´ÄÀ´ ¿·¸´ åÞäß ççâÞÚâáÚäå ÃĹ¿Ð ¼Ã¹Ê¾ç áäáß çßäÚååÚàäxçáäÚÝÝÚßÝ

ç

¿¼¾ ÆĹ½¸ ľÇÆžç àæâß çßâÚåáÚßÝ Â¿·´ ¹ÁÆ ¡ ¡Â¶·Âĸç åàÞ çáàæÚàßÚäÞ ¼Æ´ À¹¸ ´ÄÁ´Ç¿ç àåâß ßãÚæàÚããxçßãÚæàÚãâç J ¹ÁÆ´¿Ð ¦ ¦Ç¿´ç áåäß çàáâÚåÞãç ¹ÁÆ ¿ £ÓƼ·ÂÄžç åäæà çààæÚßäâxçààæÚßäá ¹ÁÆ´Á´ ¦ÂÀžç àåßß çâÞÚãàÚâä Á¶¹ÄÅ¼Ó §¿ÐÓÁ¶žç åáßß çäæÚááÚÝâxçäæÚááÚÝã £ ´Ä¾Â¶´ ³ÄÂÅ¿´¶¿Ðç áåÚâß çßâÚßæÚÝàxçßâÚââÚÝáç J ´ÅÆ¹Ä ¹ÁÆ ¾´Æ¹Ä¼ÁµÇÄ·ç àáà çßãÝÚååÚàå

ç

¹¸¼Ê¼Á´ ¥Æ´¶ÄÂÃ¿Р¥Æ´¶ÄÂÿÐç åãÚâß çââÚÝåÚãà ¢¿¼Àà ¤ÂÅƶ Á´ ÂÁÇ åãà çßàÞÚåáÚÝÞç ¢ÄƸ¹ÁÆ §È´ç àáä çßßàÚßÞÚÞßxçßßàÚßÞÚßàxçßßàÚàæÚäá ¢ÅÁ¶´ «¹¿Óµ¼Ážç àâÞ çäæàÚâßÚä㠢ĹÁ¸¹ÁÆ ¢Ä¹ÁµÇÄ·ç àâàß çààÚãßÚááxçäÝÚääÚàÝ £Â¿¼È´ÄÀ À¹¸ ¥¹¶¹Ä¸¶¼Ážç ç åÞåÚá çââÚÝáÚäß £ ¢² ¿Ð¼Á´ §ÅÅÇļ½Å¾ç ç áßàá çàßÚÝßÚáâ ¥ ¦ ¡¦ ¥´À´Ä´ç åáã çßäåÚáÝÚàâxçåàxçäæ ¥ ¨ ¿¶¼ Ä´ÅÁÂÓÄž àæÞß çãäÚÞÞÚåæxçßáÚßàÚåÞ

¥ÆÂÀ´ÆÂÄ· ¥À¿¹Áž áåÚÞß çãáÚäÞÚÞÝxçãåÚàæÚßâ ¥ÆÂÀ´¾Å ¥Â˼ç åãßß çàäÚÝÝÚäãxçæÝÚÞâÚäÞç äÞ ¥ÆÂÀ´¿Ò¾Å ©©* ¿´¸¼¶ÂÅƾ ç áßàß çáãÚääÚäÝ ¥ÆÂÀ´ ÆĹ½¸ ©´µ´Ä¶ž áßÞß çàÞÚâäÚâß ¥ÆÂÀ¿Ò¾Å ¹À¹Ä¶ àåáß çßâÚãàÚâÝ ¨¼ÄÀ´ ¿ÐÈ´ ¼Æ´ £¹Á»´ àáÞß çâãÚåÞÚáãxçàÝÚààÚßßxçàáÚÝÞÚáã ¨ÂÄ´ ¹¸ º¹¶Å¾ àáÞß çãÞàÚàÞà «£ §»ÇÁ ¦ ¡ ÇÄ·´Á àâßß çâäÚÝãÚÝÝ «£ «¹ÄÁÏ̹¶ ¢ ³¾ÇÆž

áÞÞß çàãÚàåÚàá

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Àñïåêòû âñêàðìëèâàíèÿ êàê ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðèåñà âðåìåííûõ çóáîâ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà Л. П. Кисельникова

В. М. Елизарова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

Е. Н. Фаддеева

д. м. н., профессор кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

Период новорожденности и грудного возраста является важнейшим этапом в жизни ребенка и характеризуется протеканием интенсивных адаптационных процессов организма, развитием анализаторов, появлением условных рефлексов. В грудном возрасте происходит наиболее интенсивное физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка, требующее обеспечения адекватных условий, в том числе и грудного вскармливания. Грудное вскармливание — основа правильного физического развития ребенка и его здоровья. Преимущества естественного вскармливания обусловлены главным образом уникальностью состава грудного молока, которое содержит все необходимые ребенку нутриенты и большое количество биологически активных компонентов и защитных факторов, включая гормоноподобные вещества, витамины, регулирующие пептиды, интерлейкины, факторы роста и дифференцировки тканей и др. [2, 6]. Специалисты отмечают, что проблемы грудного вскармливания находятся на стыке нескольких дисциплин: педиатрии, акушерства, психологии, перинатологии, педагогики. К сожалению, специальности «стоматология» в этом перечне нет. Однако стоматологи указывают на выраженную корреляционную связь между кариесвосприимчивостью временных зубов и характером вскармливания ребенка.

Р. В. Карасева

к. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

В России, по данным МЗ РФ на 2001 год, только 20–28 % детей в первые четыре месяца жизни находятся на грудном вскармливании. Гиполактация — состояние, при котором понижается секреторная деятельность молочных желез в период кормления ребенка. Истинная гиполактация встречается не более чем у 5 % женщин и обусловливается дисгормональным состоянием, тяжелым течением беременности и родов. Причинами вторичной гиполактации могут стать маститы и трещины сосков, тяжелые соматические заболевания матери [3]. В ряде случаев гиполактация бывает транзиторной и проявляется «лактационными кризами», которые длятся 3–4 дня. При их развитии молодая мать должна увеличить частоту прикладывания к груди и продолжительность кормления. Если же мать не подготовлена к такой ситуации, то она пытается допаивать и докармливать ребенка смесями, после чего восстановить грудное вскармливание практически невозможно. Основными факторами, определяющими возможность сохранения лактации, являются характер воспалительного процесса и адекватное разрешение лактостаза, а также наличие доминанты грудного вскармливания у матери [7]. В российской педиатрической практике долгие годы было принято кормление

к. м. н., ассистент кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета

ребенка по часам. Однако в последнее время все чаще поднимается вопрос о кормлении новорожденного «по требованию», что создает стойкую динамику лактации [7]. В 1999 году впервые в РФ был научно обоснован оптимальный режим грудного вскармливания в период новорожденности и первые месяцы жизни ребенка. Было доказано, что при свободном вскармливании за сутки увеличивается продукция молока, повышается его ферментативная активность, что положительно отражается на нарастании массы тела новорожденного [7]. Однако, по данным НИИ питания РАМН, оптимальный срок грудного вскармливания — полтора года. Но подход к этому процессу должен быть индивидуальным. По результатам ассамблеи ВОЗ, прошедшей в 2002 году, практика грудного вскармливания до 6 месяцев признана оптимальной. Далее рекомендуется обеспечить прикорм с продолжающимся грудным вскармливанием до 2 лет. Цель настоящего исследования — определение связи между характером вскармливания детей на первом году жизни и возникновением кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Всего нами были обследованы 210 детей в возрасте от 12 до 35 месяцев. Все дети были разделены в группы по возрасту: 12–24 и 25–35 месяцев, что соответствует

Òàáëèöà ¹ 1. Èíòåíñèâíîñòü êàðèåñà âðåìåííûõ çóáîâ â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà âñêàðìëèâàíèÿ è íàðóøåíèé ðåæèìà êîðìëåíèé (Ì + ì) Группа

Возраст детей

12–24 мес.

Кол-во детей

90

Основная 25–35 мес. Итого

26

Äåíòàë Þã

120

Сладкое питье

Ночные кормления

Углеводы между приемами пищи

да

нет

да

нет

да

нет

70

20

73

17

69

21

78,3 %

21,7 %

81,7 %

18,3 %

77,8 %

22,2 %

82

38

85

35

100

20

76,6 %

23,4 %

71,3 %

28,7 %

83,4 %

16,6 %

Интенсивность кариеса

4,4 6,2

210

№ 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1 общепринятым рекомендациям и позволяет сформировать репрезентативные группы и оценить динамику интенсивности развития кариеса в зависимости от возраста. Для изучения клинической картины и выявления причин развития кариеса у детей мы проводили анкетирование матерей и обследование детей. Анкета включала данные о течении беременности и родов, перенесенных матерью заболеваниях, состоянии здоровья ребенка, характере вскармливания ребенка на первом году жизни. Осмотр зубов обследуемых детей и определение стоматологического статуса проводились с применением стандартного набора стоматологических инструментов, после предварительного очищения зубов от налета и их высушивания. Для оценки интенсивности кариеса зубов использовался индекс КПУ — сумма зубов, пораженных кариесом и пломбированных и удаленных не по физиологическим показаниям, одного ребенка (таблица 1). Анализ данных о длительности грудного вскармливания показал, что до 3 месяцев на грудном вскармливании находились 29,1 % и 30,2 % (12–24 и 25–35 месяцев соответственно), до 6-месячного возраста — 60 % и 60,8 %, до 12 месяцев — 2,3 % и 1,0 % детей. Из этой группы мы выделили 68 детей, матери которых в первые 2–4 недели послеродового периода перенесли острый гнойный лактационный мастит. Одним из основных условий, предопределяющих течение воспалительного процесса и возможность сохранения функциональной активности железы, является адекватное разрешение лактостаза. В 4 (20 %) случаях лактация была сохранена; разрешение лактостаза в этих ситуациях проводилось путем сцеживания грудного молока через каждые 3 часа. В остальных случаях на фоне выполняемых мероприятий было проведено вынужденное медикаментозное подавление лактации. В 50 % случаев его причиной явилось тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса, в 30 % случаев — настоятельная просьба матери о прекращении лактации. № 9 октябрь’08

Рис. 2 Необходимо отметить, что кормление детей грудью более года, особенно при кормлении «по требованию», не избавляло детей от заболеваемости кариесом. У ребенка развивался кариес на верхних резцах по типу «бутылочного». В ходе анкетирования матерей, дети которых были рано переведены на искусственное вскармливание, родители давали детям молочные смеси, чаи и подслащенную воду, тем самым создавая кариесогенную ситуацию в полости рта. Следующим аспектом погрешности вскармливания было ночное кормление детей. В результате проведенного обследования выявлено, что ночные кормления из бутылки через соску получали 81,7 % и 71,3 % (младшие и старшие дети соответственно). В качестве ночного кормления, по сведениям родителей, давались подслащенный кефир, жидкая каша, молоко и соки. Как правило, дети получали питание через соску при засыпании и в течение ночи. Именно сюда можно отнести длительное грудное вскармливание детей «по требованию», так как именно при засыпании они требуют кормления грудью. Известно, что ночь — время наименьшей иммунологической защиты в полости рта. Чем больше сахаров в полости рта, тем активнее микроорганизмы зубного налета. Абсорбация налета к эмали зубов значительно возрастает уже при концентрации сахара 5–10 %. Потребность в углеводах у детей первого года жизни в основном покрывается при грудном вскармливании за счет лактозы, а при искусственном — преимущественно за счет сахарозы, содержащихся в молочных смесях, соках и чаях. В отечественных адаптированных молочных смесях лактозы содержится 2,6–3 % (в грудном молоке — 7 %). Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, присутствие которой положительно влияет на абсорбцию минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.) в кишечнике и способствует развитию в пищеварительном тракте ребенка бифидо- и лактобактерий, угнетающих размножение условно патогенной и патогенной флоры. В заменителях женского молока лактозу нередко сочетают

Рис. 3 с декстринмальтозой, которая хорошо утилизируется в кишечнике и медленно всасывается, и дети дольше не испытывают чувство голода. Вместо чистой декстринмальтозы в молочные смеси нередко вводят различные виды патоки, глюкозные и кукурузные сиропы или солодовый экстракт, которые содержат значительное количество декстринмальтозы [8]. Эти углеводы могут рассматриваться как кариесогенные продукты [4]. Кальция в женском молоке в 3–4 раза меньше, чем в коровьем. Соотношение же кальция и фосфора в женском молоке 2:1 оптимально для усвоения кальция. Это одна из причин существенно более высокой усвояемости кальция из женского молока, чем из его заменителей [8]. Современные дети потребляют повышенное количество сахара. В возрасте от 12 до 23 месяцев потребление сахара составляет от 20 до 60 г в сутки. В возрасте 24–35 месяцев сахаров в пределах 20 г потребляют только 7,2 % детей [4]. Основной механизм инициации кариеса зубов — деминерализация эмали органическими кислотами и образование внеклеточных полисахаридов зубного налета ферментами микроорганизмов быстро метаболизируемых во рту углеводов. Образование кислот в зубном налете и снижение его рН происходит лишь в том случае, если в полость рта поступают углеводы. Установлено, что после потребления углеводов нарушаются минерализующие свойства слюны, так как изменяются процессы кристаллизации, и это приводит к увеличению активности кариозного процесса. Кроме того, сразу же после приема легкоусвояемых углеводов возрастает вязкость слюны [5]. При приеме после еды сладких напитков и сладостей высокая концентрация глюкозы в смешанной слюне держится 20–25 минут, после приема яблочного сока — 10 минут. При исследовании напитков для детского питания установлено, что все фруктовые напитки обладают более высоким, чем сахароза, индексом кариесогенного потенциала. Анализируя анкетные данные, мы обращали большое внимание на прием углеводов между приемами пищи. Анализ данных Äåíòàë Þã

27

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

показал, что хлеб, печенье, вафли, сухари, конфеты получали 77,8 % и 83,4 % (соответственно возрасту) детей. В таблице № 1 представлена связь интенсивности кариеса и нарушения режима кормления. В ходе проводимого нами обследования стоматологического статуса детей отмечался ряд клинических особенностей течения кариеса временных зубов. Как правило, у детей в возрасте 12–24 месяцев были поражены кариесом резцы верхней челюсти. Кариозные полости локализовались на вестибулярной (79,3 % случаев) и небной (0,93 %) поверхностях, а в 19,76 % случаев определялся циркулярный кариес (рис. 1). В возрасте 25–35 месяцев циркулярный кариес наблюдался уже в 38,71 % случаев, вестибулярная поверхность поражалась в 49,08 %, а небная — в 12,21 % случаев. На вестибулярной и небной поверхностях кариес протекал по типу «плоскостного», захватывая не только пришеечную область, но и половину поверхности коронки. При удалении пораженных тканей экскаватором мы обнаруживали влажный пигментированный дентин, легко удаляющийся из кариозной полости. В 71,1 % случаев был диагностирован средний кариес, а в 28 % — хронический фиброзный пульпит. Отлом коронки при циркулярном кариесе в младшей возрастной группе наблюдался в 14,71 % случаев (рис. 2).

28

Äåíòàë Þã

В старшей возрастной группе нами был диагностирован средний кариес в 63 %, хронический фиброзный пульпит — в 20,8 %, хронический гангренозный пульпит — в 5,3 %, хронический гранулирующий периодонтит — в 10,1 % случаев (рис. 3). В младшей возрастной группе временные моляры были поражены кариесом в среднем в 10,25 %, а в старшей — в 13 % случаев. Таким образом, интенсивность кариеса у детей от 12 до 35 месяцев увеличивается с возрастом с 4,41 % до 6,24 %. На развитие кариозного процесса влияют искусственное и непродолжительное грудное вскармливание, ведущее к раннему прикорму смесями, содержащими сахара. Прием углеводсодержащих продуктов между основными приемами пищи и на ночь играет ведущую роль в процессе деминерализации эмали временных зубов. Необходимо проводить обоснование приоритета и значимости естественного вскармливания, однако следует помнить, что более чем годовое грудное вскармливание, особенно ночное и беспорядочное, способствует возникновению кариеса. Представленные данные следует рассматривать как важное звено в этиопатогенезе кариеса раннего детского возраста, и это необходимо учитывать при планировании индивидуальной про-

филактики кариеса как стоматологами, так и педиатрами. ЛИТЕРАТУРА 1. Багинская И. С., Воробьев А. А., Милов С. В., Наумова С. Ю., Фаддеева Е. Н. Искусственное вскармливание как фактор риска в развитии кариеса молочных зубов у детей раннего возраста. Кремлевская медицина. — Клинический вестник. — 2006, № 1. — 73–76 с.

2. Воронцова И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. — СПб.: Фолиант,1998. — 72 с.

3. Гмошинская М. В., Фатеева Е. М., Конь И. Я. Питание здорового и больного ребенка.

4. Гоменюк Т. Н. Профилактика кариеса зубов в антенатальном периоде развития ребенка. Дисс. канд. мед. наук. — Волгоград, 1995. — 49–53 с.

5. Елизарова М. М. Стоматология детского возраста. — М., 2003. — 158–168.

6. Конь И. Я. Питание детей первого года жизни: современные представления. Педиатрия. — 2006. — 63–71 с.

7. Конь И. Я. Новые подходы к вскармливанию детей первого года жизни. Материалы VIII съезда педиатров России. — М., 1998. — 63–64 с.

8. Конь И. Я. Современные принципы искусственного вскармливания детей. Питание больного и здорового ребенка. Пособие для врачей. — М., 2007. — 16 с. Полный список литературы находится в редакции.

№ 9 октябрь’08

¦£±¯°¦ª²«¯¦ «¡¸¦²³£¯ °¯ ¥¯²³´°®¯ª ·¦®¦

6PLOH

¯¯¯ ¦£±¯­¦¥²¦±£©² ÏÕÉ×ÉÁÌÝÎÜÊ ÅÉÌÆÑ &KLUDQD 0HGLFDO à ¿µ¯ ÐÏÒÓÁÃËÁ ÍÏÎÓÁÇ ÒÆÑÃÉÒÎÏÆ ÏÂÒÌÔÇÉÃÁÎÉÆ ¯¯¯ ¦ÃÑÏÍÆÅÒÆÑÃÉÒ Ä °àÓÉÄÏÑÒË ÔÌ «ÑÁÊÎÆÄÏ ÏÕ ÓÆÌ ÕÁËÒ ÓÆÌ ( PDLO HPV#NPY UX :HE ZZZ HXURPÒ UX

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êàðèåñà ìîëî÷íûõ çóáîâ

О. Е. Ткачук

врач-стоматолог, ООО «Валиодент», Ростов-на-Дону

Н. В. Ходоровская врач-стоматолог МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника Ростова-на-Дону»

У детей в период молочного прикуса развивается 80 % всей патологии одонтогенного происхождения (воспалительные корневые кисты, одонтогенные периоститы и остеомиелиты). Причиной подобных заболеваний являются осложнения кариеса (пульпит, периодонтит) как следствие неполной и несвоевременно проведенной санации. Поэтому первоочередной задачей в детской стоматологии является качественное и своевременное лечение кариеса молочных зубов. Молочные зубы имеют ряд отличий по своей анатомии и структуре от постоянных, что оказывает влияние на течение в них патологических процессов и методику лечения. Рассмотрим основные отличия. Анатомо-физиологические особенности временных зубов 1. Малые анатомические размеры коронок.

2. Малая толщина эмали и дентина. Толщина эмали ~1 мм, причем на апроксимальной поверхности резцов и в области фиссур моляров толщина эмали не превышает 0,3–0,6 мм. Толщина дентина на контактных поверхностях от 0,5 до 1,5 мм, на окклюзионных поверхностях — 1,8 мм.

3. Меньшая степень минерализации, характерная для всех временных зубов, а также отсутствие иммунных зон. Кариесу в равной степени подвержены все поверхности зуба.

4. Относительно большой объем пульпы. Во временных молярах расстояние от рогов пульпы до поверхности зуба — 2,5 мм. Причем медиальные рога пульпы обычно выше, чем дистальные. Особенно высокое стояние характерно для медиальных рогов пульпы верхних первых моляров: они находятся на расстоянии чуть больше 2 мм от поверхности эмали.

5. Широкие и короткие дентинные канальцы, обеспечивающие быстрое и легкое проникновение микробных токсинов в пульпу зуба. Также в пульпу зуба могут проникать химические вещества (сильнодействующие антисептики, компоненты адгезивных систем).

6. В различные периоды формирования корня и его резорбции функциональная активность пульпы различна. В период резорбции пульпа теряет защитные и пластические свойства (не может образовывать склерозированный и заместительный дентин). Ухудшаются трофика и чувствительность твердых тканей.

7. У временных зубов очень выражен эмалевый валик в придесневой области, из-за чего корень в пришеечной области выглядит суженным. Эмалевый валик, а не экватор является самой широкой частью коронки зуба.

8. Окклюзионный рельеф временных моляров выражен в меньшей степени, чем у постоянных зубов. У молочных зубов отсутствуют слепые ямки.

9. В области шейки зуба эмалевые призмы ориентированы с отклонениями в сторону режущего края, а у постоянных зубов характерно отклонение к шейке зуба.

10. Корни молочных моляров широко расставлены. Корни резцов отклонены вестибулярно. Такое положение корней обусловлено наличием зачатков постоянных зубов. Также большое влияние на эффективность стоматологического лечения кариеса молочных зубов оказывают психофизиологические особенности детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Рис. 1. Кариозная полость 75-го зуба до препарирования.

Рис. 2. Кариозная полость 75-го зуба после препарирования.

Рис. 3. Обработка полости 75-го зуба кондиционером.

30

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Внесение стеклоиономерного цемента в полость 75-го зуба.

Рис. 5. 75-й зуб после пломбирования.

Рис. 6. Кариозная полость 55-го зуба до препарирования.

Стоматологу-педиатру нередко приходится встречаться с негативным отношением детей к лечению зубов.

жет иметь самые разнообразные формы. Существенное отвлекающее воздействие на ребенка оказывает интерьер поликлиники. Элементами интерьера могут быть панорамы с изображением героев любимых сказок, мультфильмов, аквариумы, стенды. Если возможно, используйте ознакомительные визиты ребенка. Пусть он адаптируется к атмосфере клиники. Подружитесь с ребенком. Знакомиться с ребенком лучше в холле, а не в кабинете. Во время знакомства с юным пациентом на вас не должно быть маски, колпака, перчаток. При общении нужно показывать уважение к ребенку, проявлять интерес к его индивидуальности. Общайтесь с ребенком на его уровне и давайте четкие инструкции. Необходимо учитывать стадию интеллектуального развития ребенка. В среднем до 7 лет дети верят в то, что видят и что им говорят. В более старшем возрасте лучше не пытаться обмануть ребенка, так как у детей начинает развиваться логическое мышление. Обо всех манипуляциях, которые вы планируете

совершить, необходимо предупредить родителей. Их поведение может как оказать поддержку ребенку, так и вызвать дополнительное беспокойство. Поэтому вопрос об их присутствии в кабинете во время лечения должен решаться индивидуально. Однако вы не можете запретить родственникам находиться рядом с ребенком. Познакомьте ребенка с инструментами и оборудованием. Можно использовать награждение «подарками», поэтому несложные функциональные игрушки всегда должны быть в кабинете. Среди причин кариеса молочных зубов можно выделить общие и местные факторы.

По выраженности можно выделить три степени негативного отношения ребенка.

I степень проявляется гримасой неудовольствия, замедленным выполнением команды «открой рот», попытками устранить соприкосновение бора с тканями зуба путем отведения головы.

II степень проявляется нежеланием ребенка самостоятельно войти в кабинет и сесть в кресло. Рот открывает лишь после повторной команды, во время обработки зуба периодически делает попытки отвести голову, оттолкнуть руку врача.

III степень характеризуется тем, что без проведения комплекса специальных мероприятий ребенок не может преодолеть своего негативного отношения к лечению: не открывает рот, отталкивает руки врача, делает попытки покинуть кабинет. Существует ряд факторов, которые могут тормозить формирование негативного отношения к лечению зубов или задерживать внешние проявления этого отношения, то есть помогают ребенку преодолеть свое негативное отношение, перенести неприятные и даже болевые ощущения. К ним относятся: 1. Использование ознакомительных визитов для установления врачом контакта с ребенком.

2. Неупотребление при ребенке как врачом, так и родителями врачебных терминов и упоминаний о возможности боли.

3. Отвлечение внимания ребенка от тревожных мыслей и отрицательных раздражителей, предшествующих или сопутствующих лечению.

4. Прямое словесное внушение (психосупрессивная терапия).

5. Ослабление эмоционального напряжения (тревоги, страха) с помощью фармакологических средств.

6. Повышение порога болевой чувствительности за счет применения фармакологических средств, физических методов. Физиологическое отвлечение в период ожидания очереди на прием к врачу мо№ 9 октябрь’08

Эндогенные пренатальные факторы, влияющие на интенсивность кариеса у ребенка: t ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʟʜ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʣʖʩʜʧʟ ʦʧʟводящие к гипоксии плода (заболевания ССС, ревматизм, гипертоническая болезнь, сахарный диабет); t ʤʖʢʟʮʟʜ ʩʥʡʨʟʡʥʞʥʘ

./0 1234 51642

# '!%& %($) '#"%+-#( *,

24 5 2 0 .2 5 50 432 ./0 1234

24 5 2 0 2 ./0

Äåíòàë Þã

31

ɬɭɺɹɲɧʇ ɹɺɶɴɧɺɶɳɶɪɰʇ

Рис. 7. Кариозная полость 55-го зуба после препарирования.

Рис. 10. Вид пломбы 55-го зуба после полимеризации защитного лака. t ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʟʜ ʟʤʩʥʡʨʟʡʖʭʟʟ ʴʡʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʫʖʡʩʥʧʲ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʜ ʘʧʜʛʤʥʨʩʟ ʘʧʜʛʤʲʜ ʦʧʟʘʲʮʡʟ

t ʥʨʩʧʲʠ ʟ ʬʧʥʤʟʮʜʨʡʟʠ ʨʩʧʜʨʨ t ʦʧʟʜʣ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʬ ʦʧʜʦʖʧʖʩʥʘ ʖʤʩʟʗʟʥʩʟʡʟ ʙʢʵʡʥʡʥʧʩʟʡʥʟʛʲ ʤʜʨʩʜʧʥʟʛʤʲʜ ʦʧʥʩʟʘʥʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʲʜ ʨʧʜʛʨʩʘʖ

t ʮʖʨʩʲʜ ʧʥʛʲ ʦʜʧʜʧʲʘ ʣʜʤʜʜ ʛʘʪʬ ʢʜʩ

Эндогенные постнатальные факторы: t ʤʜʛʥʤʥʯʜʤʤʥʨʩʳ t ʟʤʫʜʡʭʟʥʤʤʲʜ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʧʜʗʜʤʡʖ ʙʜʧʦʜʨ ʙʜʦʖʩʟʩ ʟ ʛʧ

t ʩʶʝʜʢʲʜ ʧʥʛʲ t ʬʖʧʖʡʩʜʧ ʘʨʡʖʧʣʢʟʘʖʤʟʶ t ʗʥʢʜʞʤʟ ʟ ʛʟʨʫʪʤʡʭʟʟ ɮɲɺ Экзогенные этиологические факторы: t ʮʧʜʞʣʜʧʤʥʜ ʦʥʩʧʜʗʢʜʤʟʜ ʢʜʙʡʥʫʜʧʣʜʤʩʟʧʪʜʣʲʬ ʪʙʢʜʘʥʛʥʘ ʗʜʨʨʟʨʩʜʣʤʥʜ ʡʥʧʣʢʜʤʟʜ ʤʥʮʤʲʜ ʦʥʛʡʥʧʣʲ ʦʥʩʧʜʗʢʜʤʟʜ ʙʖʞʟʧʥʘʖʤʤʲʬ ʤʖʦʟʩʡʥʘ t ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʖʛʜʡʘʖʩʤʥʙʥ ʙʟʙʟʜʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʪʬʥʛʖ ʞʖ ʦʥʢʥʨʩʳʵ ʧʩʖ ɶʗʧʖʗʥʩʡʖ ʡʖʧʟʥʞʤʥʠ ʦʥʢʥʨʩʟ ʡʧʥʣʜ ʩʧʖʛʟʭʟʥʤʤʥʠ ʥʗʧʖʗʥʩʡʟ ʩʪʧʗʟʤʥʠ ʟ ʣʟʡʧʥʣʥʩʥʧʥʣ ʣʥʝʜʩ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳʨʶ ʴʧʗʟʜʘʲʣ ʢʖʞʜʧʥʣ ʨʪʦʜʧʨʡʥʧʥʨʩʤʥʠ ʖʗʧʖʞʟʘʤʥʠ ʨʟʨʩʜʣʥʠ ʨʪʨʦʜʤʞʟʶ ʥʡʨʟʛʖ ʖʢʵʣʟʤʟʶ ʪʢʳʩʧʖʞʘʪʡʥʣ ʨ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʲʬ ʤʖʨʖʛʥʡ ʖ ʩʖʡʝʜ ʦʥ ʣʜʩʥʛʟʡʜ ʖʩʧʖʘʣʖʩʟʮʤʥʙʥ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ɺʧʖʛʟʭʟʥʤʤʥʜ ʦʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʜ ʦʥʢʥʨʩʟ ʟ ʦʥʨʢʜʛʪʵʰʜʜ ʦʢʥʣʗʟʧʥʘʖʤʟʜ ʦʧʥʘʥʛʟʩʨʶ ʦʥʛ ʖʛʜʡʘʖʩʤʥʠ ʖʤʜʨʩʜʞʟʜʠ 32

Äåíòàë Þã

Рис. 8. 55-й зуб после пломбирования покрыт защитным лаком.

Рис. 9. Световая полимеризация защитного лака.

ɬʢʶ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʟ ʣʥʢʥʮʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʩʜʥ ʧʜʩʟʮʜʨʡʟ ʣʥʙʪʩ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʩʳʨʶ ʘʨʜ ʡʢʖʨʨʲ ʦʢʥʣʗʟʧʥʘʥʮʤʲʬ ʣʖʩʜʧʟʖʢʥʘ ɵʥ ʫʥʨʫʖʩʤʲʜ ʟ ʦʥʢʟʡʖʧʗʥʡʨʟʢʖʩʤʲʜ ʭʜʣʜʤʩʲ ʦʧʟʣʜʤʶʵʩʨʶ ʥʙʧʖʤʟʮʜʤʤʥ ʟʞ ʞʖ ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʶ ʖʛʙʜʞʟʟ ʡ ʩʡʖʤʶʣ ʞʪʗʖ ʟ ʤʜʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥʠ ʦʧʥʮʤʥʨʩʟ ɺʖʡʝʜ ʘ ʩʜʧʖʦʟʟ ʡʖʧʟʜʨʖ ʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʛʥʘʥʢʳʤʥ ʥʙʧʖʤʟʮʜʤʤʥ ʟʨʦʥʢʳʞʪʵʩʨʶ ʡʥʣʦʥʞʟʭʟʥʤʤʲʜ ʣʖʩʜʧʟʖʢʲ ɰʬ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʜ ʤʜʘʥʞʣʥʝʤʥ ʗʜʞ ʬʥʧʥʯʜʙʥ ʡʥʤʩʖʡʩʖ ʨ ʦʖʭʟʜʤʩʥʣ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʘʨʜʙʥ ʘʧʜʣʜʤʟ ʢʜʮʜʤʟʶ ɭʨʢʟ ʧʜʗʜʤʥʡ ʡʥʤʩʖʡʩʜʤ ʟʛʜʖʢʳʤʥ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜ ʡʥʫʫʜʧʛʖʣʖ ɶʨʤʥʘʤʲʣʟ ʦʢʥʣʗʟʧʥʘʥʮʤʲʣʟ ʣʖʩʜʧʟʖʢʖʣʟ ʥʨʩʖʵʩʨʶ ʨʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʜ ʭʜʣʜʤʩʲ ɹʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʜ ʭʜʣʜʤʩʲ ʥʗʢʖʛʖʵʩ ʖʛʙʜʞʟʜʠ ʛʥ ɴɷʖ ʡ ʩʡʖʤʶʣ ʞʪʗʖ ʟʣʜʵʩ ʗʢʟʞʡʟʠ ʡ ʤʟʣ ʡʥʴʫʫʟʭʟʜʤʩ ʩʜʧʣʟʮʜʨʡʥʙʥ ʧʖʨʯʟʧʜʤʟʶ ʘʲʛʜʢʶʵʩ ʫʩʥʧ ʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥ ʦʧʥʮʤʲ ʟ ʡʥʨʣʜʩʟʮʤʲ ɧʛʙʜʞʟʘʤʥʜ ʨʥʜʛʟʤʜʤʟʜ ʨ ʮʟʨʩʲʣʟ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʶʣʟ ʴʣʖʢʟ ʟ ʛʜʤʩʟʤʖ ʘʥʞʤʟʡʖʜʩ ʦʪʩʜʣ ʥʗʧʖʞʥʘʖʤʟʶ ʬʜʢʖʩʤʲʬ ʨʘʶʞʜʠ ʨ ʡʖʢʳʭʟʜʣ ʟ ʡʥʢʢʖʙʜʤʥʣ ʛʜʤʩʟʤʖ ɷʥʧʥʯʥʡ ʨʥʨʩʥʟʩ ʟʞ ʖʢʵʣʥ ʨʟʢʟʡʖʩʤʥʙʥ ʨʩʜʡʢʖ ʨ ʘʲʨʥʡʟʣ ʨʥʛʜʧʝʖʤʟʜʣ ʫʩʥʧʖ o

ɮʟʛʡʥʨʩʳ ʴʩʥ ʤʲʠ o ʤʲʠ

ʘʥʛʤʲʠ ʧʖʨʩʘʥʧ ʡʥʦʥʢʟʣʜʧʖ ʖʡʧʟʢʥʘʥʠ ʟ ʟʩʖʡʥʤʥʘʥʠ ʟʢʟ ʖʡʧʟʢʥʘʥʠ ʟ ʣʖʢʜʟʤʥʘʥʠ ʡʟʨʢʥʩ ɩʥʛʖ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʤʜ ʦʧʥʨʩʥ ʧʖʨʩʘʥʧʟʩʜʢʜʣ ʖ ʨʧʜʛʥʠ ʘ ʡʥʩʥʧʥʠ ʦʧʥʟʨʬʥʛʟʩ ʟʥʤʥʥʗʣʜʤ ʟ ʦʧʥʭʜʨʨ ʥʩʘʜʧʝʛʜʤʟʶ ʣʖʩʜʧʟʖʢʖ ɹʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʜ ʭʜʣʜʤʩʲ ʤʜ ʩʥʡʨʟʮʤʲ ʛʢʶ ʦʪʢʳʦʲ ʤʜ ʩʧʜʗʪʵʩ ʡʟʨʢʥʩʤʥʙʥ ʦʧʥʩʧʖʘʢʟʘʖʤʟʶ ʟ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʦʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʶ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʞʪʗʥʘ ɺʖʡʝʜ ʬʥʧʥʯʥ ʨʜʗʶ ʞʖʧʜʡʥʣʜʤʛʥʘʖʢʟ ʣʥʛʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʜ ʡʥʣʦʥʞʟʩʥʣ ʨʩʜʡʢʥ ʟʥʤʥʣʜʧʲ ʬʟʣʟʮʜʨʡʥʙʥ ʟ ʨʘʜʩʥʘʥʙʥ ʥʩʘʜʧʝʛʜʤʟʶ ɿʜʩʡʥʜ ʘʲʦʥʢʤʜʤʟʜ ʨʢʜʛʪʵʰʜʠ ʣʜʩʥʛʟʡʟ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩ ʙʖʧʖʤʩʟʧʥʘʖʤʤʥ ʪʨʦʜʯʤʲʠ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩ ʦʧʟʣʜʤʜʤʟʶ ʨʩʜʡʢʥ ʟʥʤʥʣʜʧʤʲʬ ʭʜʣʜʤʩʥʘ

ʟʞʥʢʶʭʟʶ ʥʩ ʨʢʵʤʲ ʡʧʥʘʟ

ʖʤʩʟʨʜʦʩʟʮʜʨʡʖʶ ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ

ʤʖʢʥʝʜʤʟʜ ʣʥʛʜʢʟʧʪʵʰʜʠ ʡʥʤʩʪʧ ʞʪʗʖ ʨʟʨʩʜʣʲ ʘ ʨʢʪʮʖʜ ʖʦʧʥʡʨʟʣʖʢʳʤʲʬ ʛʜʫʜʡʩʥʘ

ʡʥʤʛʟʭʟʥʤʟʧʥʘʖʤʟʜ ʛʜʫʜʡʩʖ ʞʪʗʖ

ʦʧʥʣʲʘʡʖ ʡʥʤʛʟʭʟʥʤʜʧʖ ʟ ʘʲʨʪʯʟʘʖʤʟʜ

ʞʖʣʜʯʟʘʖʤʟʜ ɹɰɾ ʟʢʟ ʖʡʩʟʘʖʭʟʶ ʡʖʦʨʪʢʲ

ʞʖʦʥʢʤʜʤʟʜ ʦʥʢʥʨʩʟ ʛʜʫʜʡʩʖ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʞʪʗʖ

ʦʜʧʘʟʮʤʥʜ ʥʫʥʧʣʢʜʤʟʜ ʧʜʢʳʜʫʖ

ʫʟʤʟʯʤʖʶ ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʞʖʰʟʩʖ ʡʥʤʩʧʥʢʳ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʖ ɶʗʧʖʗʥʩʡʖ ʦʥʢʥʨʩʟ ʞʪʗʖ ʡʥʤʛʟʭʟʥʤʜʧʥʣ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ o ʨʜʡʪʤʛ ʦʥʞʘʥʢʶʜʩ ʪʛʖʢʟʩʳ ʨʢʥʠ ʛʜʩʧʟʩʖ ʗʜʞ ʛʜʣʟʤʜʧʖʢʟʞʖʭʟʟ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʞʪʗʖ ʨʥʬʧʖʤʟʩʳ ʛʜʤʩʟʤʤʲʜ ʡʖʤʖʢʳʭʲ ʞʖʡʧʲʩʲʣʟ ʪʢʪʮʯʟʩʳ ʨʣʖʮʟʘʖʜʣʥʨʩʳ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʞʖ ʨʮʜʩ ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʤʥʙʥ ʤʖʩʶʝʜʤʟʶ ɺʖʡʝʜ ʧʜʡʥʣʜʤʛʪʜʩʨʶ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʙʢʪʗʥʡʥʜ ʫʩʥʧʟʧʥʘʖʤʟʜ ʡʖʧʟʥʞʤʥʠ ʦʥʢʥʨʩʟ ʦʥʨʢʜ ʦʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʶ

Êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè

Пациент В., 7 лет. ɰʞʥʢʟʧʥʘʖʤʤʲʜ ʡʖʧʟʥʞʤʲʜ ʦʥʢʥʨʩʟ ʙʥ ʞʪʗʖ ʝʜʘʖʩʜʢʳʤʥ ʟ ʣʜʛʟʖʢʳʤʥ ɷʥʨʢʜ ʣʜʬʖʤʟʮʜʨʡʥʠ ʥʗʧʖʗʥʩʡʟ ʛʜʫʜʡʩʲ ʞʖʦʢʥʣʗʟʧʥʘʖʤʲ ʡʢʖʨʨʟʮʜʨʡʟʣ ʨʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʣ ʭʜʣʜʤʩʥʣ Пациентка А., 4 года. ɲʖʧʟʥʞʤʖʶ ʦʥʢʥʨʩʳ ʙʥ ʞʪʗʖ ʝʜʘʖʩʜʢʳʤʥ ɷʥʨʢʜ ʣʜʬʖʤʟʮʜʨʡʥʠ ʥʗʧʖʗʥʩʡʟ ʦʥʢʥʨʩʳ ʞʖʦʢʥʣʗʟʧʥʘʖʤʖ ʨʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʣ ʭʜʣʜʤʩʥʣ ɸʜʨʩʖʘʧʖʭʟʶ ʦʥʡʧʲʩʖ ʞʖʰʟʩʤʲʣ ʢʖʡʥʣ ʨʘʜʩʥʘʥʙʥ ʥʩʘʜʧʝʛʜʤʟʶ

Âûâîäû ɺʖʡʟʣ ʥʗʧʖʞʥʣ ʨ ʪʮʜʩʥʣ ʦʨʟʬʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʟ ʖʤʖʩʥʣʥ ʫʟʞʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʥʨʥʗʜʤʤʥʨʩʜʠ ʤʖʯʟʬ ʣʖʢʜʤʳʡʟʬ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʢʜʮʜʤʟʜ ʡʖʧʟʜʨʖ ʣʥʢʥʮʤʲʬ ʞʪʗʥʘ ʛʥʢʝʤʥ ʦʧʥʟʞʘʥʛʟʩʳʨʶ ʗʟʥʨʥʘʣʜʨʩʟʣʲʣʟ ʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥ ʦʧʥʮʤʲʣʟ ʦʢʥʣʗʟʧʥʘʥʮʤʲʣʟ ʣʖʩʜʧʟʖʢʖʣʟ ɷʥʣʟʣʥ ʴʩʥʙʥ ʥʤʟ ʛʥʢʝʤʲ ʥʗʢʖʛʖʩʳ ʖʛʙʜʞʟʘʤʲʣʟ ʨʘʥʠʨʩʘʖʣʟ ʖ ʩʖʡʝʜ ʩʧʜʗʥʘʖʩʳ ʣʟʤʟʣʖʢʳʤʲʬ ʞʖʩʧʖʩ ʘʧʜʣʜʤʟ ʤʖ ʦʢʥʣʗʟʧʥʘʖʤʟʜ ɹ ʴʩʥʠ ʧʥʢʳʵ ʥʩʢʟʮʤʥ ʨʦʧʖʘʢʶʵʩʨʶ ʨʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʜ ʭʜʣʜʤʩʲ ʡʖʡ ʬʟʣʟʮʜʨʡʥʙʥ ʩʖʡ ʟ ʨʘʜʩʥʘʥʙʥ ʥʩʘʜʧʝʛʜʤʟʶ № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ìèêðîèíâàçèâíàÿ îáðàáîòêà êàðèîçíûõ ïîëîñòåé ó äåòåé В. И. Шульженко

профессор РАЕ, заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ

О. В. Гуленко

доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

Р. А. Аванесян

врач-стоматолог, кафедра детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ

Кариес зубов по праву считается одним из самых распространенных заболеваний. Ежегодно миллионы людей обращаются к стоматологам с необходимостью лечения кариеса. У определенной части пациентов остается негативная оценка местного обезболивания, специфического звука и вибрации бормашины. Дети отличаются выраженной психоэмоциональной возбудимостью, непереносимостью любой боли и стойкой памятью на болевые ощущения, которые могут быть причиной дентофобии и отказа от любых стоматологических вмешательств. В связи с этим проблема поиска новых технологий обработки кариозных полостей остается очень важной. В современной стоматологии существуют альтернативные методы препарирования зубов: лазерное, аэрокинетическое, ультразвуковое, гидрокинетическое, химико-механическое и ART-методика. Воздействие на ткани зуба кинетической энергии вращающихся инструментов, к которым пациенты традиционно относятся с опаской, долгое время изучается специалистами. Целью этого изучения является разработка метода препарирования, который позволил бы: t ʗʜʞʗʥʢʜʞʤʜʤʤʥ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʢʜʮʜʗʤʲʜ манипуляции, что очень важно для детской стоматологии; t ʤʜ ʩʧʖʘʣʟʧʥʘʖʩʳ ʧʜʗʜʤʡʖ ʦʨʟʬʥʢʥʙʟчески и, таким образом, предотвратить возникновение дентофобии; t ʣʟʤʟʣʖʢʳʤʥ ʤʖʙʧʜʘʖʩʳ ʩʡʖʤʟ ʞʪʗʖ t ʨʥʞʛʖʘʖʩʳ ʣʖʡʨʟʣʖʢʳʤʪʵ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ для микроадгезии.

Целью нашей работы является оценка результатов применения двух методов, которые были разработаны для микроинвазивной обработки кариозных полостей, — гидрокинетического и ультразвукового препарирования — и возможности их использования в практическом здравоохранении. При использовании метода гидрокинетического препарирования происходит воздействие на твердые ткани зуба за счет струи аэрозоля, активным компонентом которого является абразивный порошок, подающийся под давлением от 6 до 7,5 bar. При использовании метода ультразвукового препарирования реализуется передача энергии по направлению оси закрепленного инструмента через маленькую ультразвуковую ванночку. Энергия подается непрямым способом — через частицы карбида кремния, носителем которых выступает вода. Преимущества использования указанных методов препарирования в детской стоматологии: t ʣʟʤʟʣʟʞʖʭʟʶ ʦʥʩʜʧʟ ʞʛʥʧʥʘʲʬ ʩʡʖней зуба; t ʢʜʙʡʖʶ ʦʜʧʜʤʥʨʟʣʥʨʩʳ ʧʜʗʜʤʡʥʣ ʦʧʥцедуры за счет отсутствия вибрации и шума, меньшее эмоциональное напряжение; t ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʜ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʟ ʘ ʣʜʨʩной анестезии за счет безболезненного препарирования; t ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʤʖʙʧʜʘʖ ʩʡʖʤʜʠ ʨʤʟʝʖʵʰʜʜ риск осложнений при лечении кариеса (механический, температурный пульпит).

Рис. 1. Кариозная полость до препарирования.

Рис. 2. Отпрепарированная кариозная полость.

34

Äåíòàë Þã

А. В. Давиденко

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà ó äåòåé t ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʫʟʨʨʪʧ ʦʜʧʜʛ ʙʜʧʣʜʩʟʞʖцией; t ʦʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʜʗʥʢʳʯʟʬ ʡʖʧʟʥʞных полостей; t ʦʥʛʙʥʩʥʘʡʖ ʖʛʙʜʞʟʥʤʤʲʬ ʦʥʘʜʧʬʤʥстей для композитных реставраций; t ʦʥʛʙʥʩʥʘʡʖ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʜʠ ʛʢʶ ʫʟʡʨʖции ортодонтических конструкций. Нами были набраны 2 группы детей от 6 до 8 лет с диагнозом «поверхностный кариес, хроническое течение, 1-й класс по Блэку». Было отпрепарировано 20 кариозных полостей с помощью гидрокинетического и 20 — с помощью ультразвукового препарирования. В 100 % случаев препарирование проходило безболезненно. В 98 % случаев манипуляции адекватно воспринимались детьми, не наблюдалось психоэмоционального напряжения ребенка, страха перед стоматологическим вмешательством. Таким образом, использование в практике методов гидрокинетического и ультразвукового препарирования значительно расширяет возможности детского стоматолога, так как не травмирует психику ребенка и уменьшает риск возникновения дентофобии. Конечно, ни один из альтернативных методов не может претендовать на монополию механического метода препарирования твердых тканей зуба. Однако указанные системы для препарирования значительно расширяют возможности детского стоматолога, способствуя повышению комфортности и эффективности лечения.

Рис. 3. Окончательный результат.

№ 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ ïîñëåäñòâèåì ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðè ðîäàõ

М. П. Водолацкий

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста СтГМА, заслуженный врач РФ, членкорреспондент Российской экологической академии Предупреждение детского травматизма и связанных с ним последствий является одной из важнейших задач здравоохранения. Повреждение тканей и органов в детском возрасте развивается под влиянием различных причин, но самая первая травматическая ситуация, с которой встречается ребенок, может формироваться в процессе родов. Несмотря на то что врачами-акушерами не исключается возможность повреждения тканей челюстно-лицевой области плода при родах, в научной литературе отсутствуют данные о частоте, механизме развития и характере подобной травмы. Недостаточно информированными о родовой травме тканей челюстно-лицевой области оказываются не только врачи-акушеры, но и стоматологи, в связи с чем в монографиях и руководствах по челюстно-лицевой хирургии сообщения о подобных повреждениях имеют фрагментарный характер или о них вообще не упоминается. Не вызывает сомнений, что без конкретных данных о механизме повреждения тканей челюстно-лицевой области у новорожденного и особенностях его клинического проявления нельзя говорить о разработке организованного учета детей с родовой травмой, профилактике, лечении и тем более планировании с

Рис. 1. Перелом нижней челюсти в результате наложения акушерских щипцов.

36

Äåíòàë Þã

раннего возраста реабилитационных мероприятий по устранению последствий родовой травмы. Принимая во внимание очевидные пробелы в изучении данного вопроса, мы сочли возможным поделиться результатами исследования некоторых аспектов родовой травмы челюстно-лицевой области, которыми располагает коллектив кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты проведенного нами анализа историй родов и карт новорожденных подтвердили формирование родовой травмы челюстно-лицевой области у 0,86 % новорожденных. Ее развитию способствуют не только анатомические особенности родового канала роженицы, положение плода в родовом канале и его крупные размеры. Главным травмирующим фактором является ускоренное прохождение плода по родовому каналу, которое искусственно стимулируется в акушерской практике с помощью различных вспомогательных пособий и операций. Из числа используемых родовспомогательных мероприятий 65,96 % повреждений тканей челюстно-лицевой области плода отмечается после операции наложения акушерских щипцов, конструктивная особенность которых предполагает неизбежное сжатие головы плода. Экспериментальное исследование с применением акушерских щипцов подтвердило, что неполный охват головы ложками и асимметричное расположение их на лицевой части плода может привести не только к повреждению мягких тканей челюстно-лицевой области, но и к развитию перелома нижней челюсти в области угла и ветви (рис. 1). В родильном доме у детей регистрируются в основном только видимые наруше-

В. М. Водолацкий к. м. н., доцент кафедры челюстнолицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии

ния мягких тканей лица в виде гематомы, кожных ссадин и ран. Наиболее тяжелое по своим последствиям повреждение, такое как перелом нижней челюсти, как правило, остается нераспознанным. Выраженная гематома и быстро развивающийся отек мягких тканей лица у новорожденного затрудняют выявление закрытого, а тем более поднадкостничного, перелома в области ветви нижней челюсти. Недостаточное знание сотрудниками родильных домов особенностей данного повреждения усугубляет трудность диагностики перелома нижней челюсти у новорожденного, существенно осложняя тем самым возможность оказания ему своевременной лечебной помощи. Несмотря на нерезковыраженные клинические проявления произошедшего при родах перелома, результатом возникшего повреждения высокодифференцированных структур нижнечелюстной кости, определяющих ее дальнейший рост, является образование заметных к концу первого года жизни ребенка анатомических и функциональных нарушений. Последствие родовой травмы — задержка роста поврежденной стороны нижней челюсти, которая у 87,78 % детей сопровождается частичным или полным ограничением открывания рта. Именно с таким последствием родовой травмы нижней челюсти у ребенка (нижняя микрогнатия в сочетании с деформирующим остеоартрозом или анкилозом височно-нижнечелюстного сустава) встречается в своей практической деятельности челюстно-лицевой хирург. Нижняя микрогнатия и структурные нарушения в области височно-нижнечелюстного сустава существенным образом искажают внешний вид больного, придавая его лицу характер «птичьего». Деформация челюстных костей сопровождается изменением положения зубов, формы зубных рядов, образованием патологического соотношения зубных рядов № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Задержка роста левой стороны нижней челюсти и ограничение открывания рта через 1,5 года после перелома нижней челюсти при родах. в трех плоскостях (дистальный, глубокий и перекрестный прикусы). Указанные нарушения являются для ребенка мощным психотравмирующим фактором, формируя у него с раннего детства заметные психопатологические отклонения (рис. 2). Прогрессирующий характер анатомо-функциональных нарушений после перелома нижней челюсти при родах определяет целесообразность выявления пострадавших на начальном этапе развития нарушений. Выполнению этого условия способствуют своевременно проводимые стоматологом, акушером и педиатром учет и диспансеризация детей с родовой травмой челюстно-лицевой области. Диспансерный принцип работы позволяет контролировать развитие зубочелюстно-лицевой системы у детей с повреждением челюстно-лицевой области при родах, своевременно выявлять формирующиеся последствия родовой травмы и планировать необходимые лечебные мероприятия по их устранению. Наши наблюдения показали, что основанием для постановки ребенка на диспансерное наблюдение служит не только установленный факт родовой травмы челюстно-лицевой области, но и применение при родах различных вспомогательных операций и пособий. В зависимости от выявленных нарушений в развитии зубочелюстной системы дети разделялись на три диспансерные группы. В первую группу объединялись дети без нарушений в развитии тканей и органов челюстно-лицевой области. Вторую диспансерную группу составили дети, у которых деформацию зубочелюстной системы нельзя было с полной уверенностью отнести к последствиям родовой травмы, а имеющиеся отклонения в развитии челюстно-лицевой области не требовали специализированного лечения. В третью диспансерную группу включались нуждающиеся в высокотехнологическом лечении пациенты с недоразвитием нижней челюсти и нарушением ее двигательной функции. Развитие у ребенка № 9 октябрь’08

Рис. 3. Отделение ветви челюсти от костного конгломерата по плоскости в процессе устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 4. Удаление остатков костного массива в месте сращения нижней челюсти после перемещения ее вниз и вперед. нижней микрогнатии и деформирующего остеоартроза либо анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в связи с произошедшим переломом нижней челюсти при родах определялось по совокупности следующих признаков: 1) патологическое течение родов с использованием родовспомогательных операций и пособий; 2) задержка роста нижней челюсти и ограничение двигательной функции со второй половины первого года жизни ребенка; 3) отсутствие в первый год жизни ребенка гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области как одного из возможных причинных факторов развития подобных нарушений. Развитие нижней микрогнатии поставлено в зависимость от вероятного перелома нижней челюсти при родах у

67 детей из третьей диспансерной группы. Формирование у ребенка при родах, по данным, катамнеза одностороннего (59 детей), а также двустороннего (8 пациентов) перелома нижней челюсти своевременно не было установлено ни в одном случае, что должно быть принято во внимание при организации и проведении неонатального скрининга. Опыт лечения пациентов из третьей диспансерной группы является убедительным доказательством того, что диспансерный принцип работы обеспечивает необходимые условия для осуществления планомерной реабилитации путем последовательного выполнения поэтапных восстановительных мероприятий в определенные возрастные периоды жизни ребенка. Комплексное лечение подобных пациентов включает восстановление с 2–3Äåíòàë Þã

37

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

Рис. 5. Форма верхнего зубного ряда у ребенка 4 лет с левосторонним недоразвитием нижней челюсти до ортодонтического лечения (а). Лечебный ортодонтический аппарат (б). Форма верхнего зубного ряда после лечения (в).

а

б

в

Рис. 6. Форма верхнего зубного ряда у ребенка 10 лет с левосторонним недоразвитием нижней челюсти до ортодонтического лечения (а) и после лечения с использованием брекет-системы и прямой дуги (б).

Рис. 7. Этапы устранения нижней микрогнатии на основе плоскостной остеотомии с пересадкой костного трансплантата L-образной формы. летнего возраста двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава, поэтапное исправление размера и формы нижнечелюстной дуги, коррекцию нарушений в области зубоальвеолярного комплекса. Устранение развившихся функциональных нарушений является первоочередным мероприятием в планируемом лечении детей с последствием перелома нижней челюсти. Выбор лечебной тактики при восстановлении двигательной функции нижней челюсти у ребенка определяется с учетом характера структурных нарушений в области височнонижнечелюстного сустава. Частичное сохранение подвижности нижней челюсти в случае развития деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава служит основанием для проведения консервативных мероприятий с 38

Äåíòàë Þã

использованием лечебной физкультуры. Показанием к восстановлению подвижности нижней челюсти хирургическим способом является формирование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава или отсутствие лечебного эффекта от консервативного лечения. Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у больного любого возраста всегда представляет значительную сложность для хирурга и анестезиолога. Наши дополнения, внесенные в методику лечения детей с анкилозом, направлены на упрощение техники операции, сокращение продолжительности ее проведения и снижение вероятности развития возможных осложнений. Опыт устранения анкилоза височнонижнечелюстного сустава у пациентов детского возраста позволяет без опасения за исход операции отказаться от

специальной обработки костных раневых поверхностей после пересечения костного сращения и применения изолирующих прокладок в области остеотомии. Исключить данный этап операции, определяемый как один из обязательных в методике хирургического устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у взрослых больных, позволяет № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

наличие у пациентов детского возраста сопутствующей нижней микрогнатии. Уменьшенные размеры нижнечелюстной дуги дают возможность опустить отсеченный костный фрагмент вниз и вперед на расстояние, соответствующее степени недоразвития ветви и тела нижней челюсти. Разобщение костных раневых поверхностей на достаточно значительное расстояние друг от друга определяет выполнение важного условия, предупреждающего развитие рецидива анкилоза. Перемещение вперед отсеченной от костной спайки нижнечелюстной дуги обеспечивает положение зубных рядов в соотношении, близком к ортогнатическому, устраняя тем самым выраженные признаки патологического прикуса. В разработанной нами методике оперативного устранения анкилоза височно-ниж нечелюстного сустава у детей беспрепятственное скольжение отсеченной нижней челюсти вниз — вперед и разобщение костных раневых поверхностей на расстояние до 1,5 см достигаются в результате отделения ветви челюсти от костного конгломерата по плоскости. Для этого необязательно добиваться полного пересечения костного сращения через всю его толщу. Чтобы избежать выполнения такого трудоемкого и длительного процесса, проведение поперечной остеотомии ограничивается нами глубиной в пределах 0,5–0,7 см. После этого под прямым углом к выполненному костному распилу пересекается костный конгломерат по плоскости с помощью бормашины и остеотома (рис. 3). После перемещения отсеченной нижней челюсти вниз и вперед обнажаются остатки костного массива, которые удаляются костными кусачками и с помощью бормашины (рис. 4). Восстановление подвижности нижней челюсти обеспечивает возможность приступить к ортодонтической коррекции вторичной деформации верхнего зубного ряда, препятствующей проведению костнопластической реконструкции нижней челюсти. В период молочного и сменного прикуса устранение деформации верхнего зубного ряда и исправление положения смещенных в небном направлении верхних боковых зубов достигаются при помощи использования съемного ортодонтического аппарата с винтом, секторальным или центральным распилом (рис. 5). У детей с постоянными зубами эффективной мерой устранения деформации зубоальвеолярного комплекса в области верхней челюсти является применение несъемной брекет-системы, используемой по принципу эджуайс-техники (рис. 6). № 9 октябрь’08

Рис. 8. Местнопластический способ устранения нижней микрогнатии на основе плоскостной остеотомии.

а

б

Рис. 9. Больная К., 3 лет, с правосторонним недоразвитием нижней челюсти до (а) и после (б) пластики нижней челюсти. После завершения ортодонтической коррекции зубоальвеолярного комплекса достигаются необходимые условия для проведения костнопластической реконструкции нижнечелюстной дуги. Сложность ее осуществления у пациентов детского возраста связана с необходимостью увеличения объема растущего костного органа, а также обес печения надежной для костной пластики и прием лемой для ребенка фиксации нижней челюсти. С учетом вышеуказанных требований нами разработан способ костнопластического удлинения нижней челюсти у детей на основе плоскостной остеотомии с пересадкой кортикального алло- или аутоостеотрансплантата L-образной формы (рис. 7). Межкомпактная сагиттальная остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти имеет ряд преимуществ перед сквозным рассечением нижнечелюстной

кости. Плоскостная остеотомия позволяет избежать повреждения со судисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале, исключает вероятность возникновения сквозного дефекта, а большая площадь костной раневой поверхности обеспечивает хорошие условия для консолидации челюстных фрагментов. Применение кортикального костного трансплантата для замещения дефекта в области наружной кортикальной пластинки способствует активации репаративного остеогенеза и обеспечивает надежное удержание челюстных фрагментов в смещенном положении. Межкомпактная сагиттальная остеотомия обеспечивала возможность осуществления местнопластического удлинения нижнечелюстной дуги у детей с нижней микрогнатией, позволяя тем самым избежать проблем, связанных с проведением свободной костной пересадки у пациентов детского возраста (рис. 8). Äåíòàë Þã

39

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Ортопантомограмма больной К. после реконструкции нижней челюсти.

Рис. 11. Съемная пластмассовая пластинка с направляющими плоскостями для предотвращения смещения нижней челюсти после оперативного устранения нижней микрогнатии.

а

б

а

б

Рис. 13. Больная с правосторонним недоразвитием нижней челюсти до (а) и после (б) контурной пластики. Надежным способом фиксации нижней челюсти при всех вариантах костной пластики является костный шов из проволоки. Достигаемое с его помощью неподвижное соединение челюстных фрагментов дает возможность не прибегать у детей к дополнительной межчелюстной иммобилизации. Результаты исследования подтверждают эффективность предлагаемых способов костной пластики при устранении нижней микрогнатии у детей (рис. 9, 10). Диспансерный принцип наблюдения, положенный в основу лечения детей с последствием родовой травмы челюстно-лицевой области, выявляет через несколько лет после устранения нижней микрогнатии заметное отставание в развитии пораженной стороны нижней челюсти. Различие между сторонами 40

Äåíòàë Þã

нижней челюсти становится особенно выраженным к 8–9 годам, достигая в области ветви 6,75 ± 0,89 мм и тела челюсти — 11,21 ± 1,01 мм. Формирующееся с возрастом ребенка различие в размерах сторон нижней челюсти после устранения нижней микрогнатии вызывает необходимость повторной коррекции размера и формы нижнечелюстной дуги. Оптимальным возрастом для проведения второго этапа костной пластики является период сменного прикуса. Восстановление естественного положения нижнечелюстной дуги в период смены временных зубов нормализует условия формирования постоянного прикуса и предотвращает развитие вторичной деформации зубных рядов. Устранение возникшего несоответствия между размерами здоровой и

Рис. 12. Уменьшение объема тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения и уплощение подбородочного отдела на здоровой стороне у больного с нижней микрогнатией. пораженной стороны нижней челюсти в 9–11-летнем возрасте пациента проводится с использованием тех же способов костной пластики, которые применялись на первом этапе лечения. После каждого этапа костнопластической реконструкции нижней челюсти для предотвращения смещения ее тела в прежнее положение используется ортодонтический съемный аппарат с направляющими пелотами (рис. 11). Другой задачей ортодонтического лечения в послеоперационном периоде является исправление положения аномально расположенных зубов, восстановление формы зубных рядов и формирование между ними естественных окклюзионных взаимоотношений. Завершающий этап лечения больных с нижней микрогнатией — восстановление симметричной формы нижнечелюстной дуги, поскольку проводимые костнопластические оперативные вмешательства не устраняют типичную деформацию челюстной кости. Она выражается в уменьшении объема тела и ветви на стороне поражения, а также в уплощении подбородочного отдела челюсти на здоровой стороне (рис. 12). Направленная на устранение деформации нижней челюсти контурная пластика обеспечивает увеличение объема костной ткани указанных участков нижнечелюстной дуги при помощи пластмассовых имплантатов (рис. 13). Результаты комплексного лечения 49 детей с недоразвитием нижней челюсти — последствием родовой травмы — подтверждают эффективность ранней врачебной тактики в отношении подобных больных. Организованное диспансерное наблюдение и обоснованная программа комплексного поэтапного лечения являются определяющими условиями для оказания своевременной помощи подобным больным и их полной реабилитации к подростковому периоду. № 9 октябрь’08

¹·¾Â ¶ÁÂżÆÅÓ »¶¿¹¾´¹ÆÅÓ ¼» ÿÂÅƼ µ¹» ÂÅƴƾ´

$MJQ $MJQ ' ĹÀ¹ÁÁϽ ÿÂÀµ¼Ä¶ÂËÁϽ À´Æ¹Ä¼´¿ Âƶ¹Äº¸´¹ÀϽ Ŷ¹ÆÂÀ Âƶ ¾ ¼ÅÃ¿л¶´Á¼Ò r ¸Á¾ÂÀÃÂÁ¹ÁÆÁϽ ¡¹ ¿¼Ã¾¼½ ÉÂÄÂÌ ÇÿÂÆÁÓ¹ÆÅÓ ¶ÏžÂÃÄÂËÁϽ ¢Æ¿¼ËÁ´Ó ¾Ä´¹¶´Ó ·¹ÄÀ¹Æ¼»´Ê¼Ó ¡¹ Á´ÄÇÌ´¹ÆÅÓ ·¹ÂÀ¹ÆÄ¼Ó Ã¿ÂÅƼ ¡¹ Á´¸Â ¶Ïž´µ¿¼¶´ÆÐ ¼ ¶ÏŶ¹Ä¿¼¶´ÆÐ Å ÅƹÁ¾ ÿÂÅƼ ĹÀ¹ÁÁϹ ÿÂÀµÏ ȼ¾Å´Ê¼Ó À´ÆÄ¼Ê ¼»Â¿ÓÊ¼Ó µ¿Â¾¼Ä¶¾´ øÁÇÆĹÁ¼½ ¡¹»´À¹Á¼À Ãļ À¼¾ÄÂÃÄÂƹ»¼Ä¶´Á¼¼ ¢È¼Ê¼´¿ÐÁϹ ¸¼ÅÆļµÐÒÆÂÄÏ ¶ ¤ÂÅż¼ ¾´Æ¹Ä¼ÁµÇÄ· ¦ ´»´ÁÐ ¤¢ & ´¿¼Á¼Á·Ä´¸ ¤ ¥ Ä´ÅÁ¸´Ä ¤ ¥ ž¶´ ¡¦ ¥ ã --$ "#$ HSPVQ ã ¢ ¦¢£§¥ ã ¥¦ ¦§¥ £¹ÄÀÐ ¥ ¤ §¥ ¥´À´Ä´ ¥´Á¾Æ £¹Æ¹ÄµÇÄ· °³¡¥ ã ¦¥ ¡¦ ©´µ´Ä¶ž ¥¦¢ ¡¦ ° «¹¿Óµ¼Áž ¡ª 1 0 #PY ã $VYIBWFO ã (FSNBOZ ã 5FM

ã 'BY

ã XXX WPDP DPN

DSFBUJWF JO SFTFBSDI

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îáîñíîâàíèå ñðîêîâ äèñïàíñåðèçàöèè äåòåé ñ ãåìàíãèîìàìè ëèöà Т. М. Косырева

Л. Н. Сидорова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ, заведующая детским отделением Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина Гемангиомы у детей составляют до 80 % от числа всех доброкачественных новообразований [3, 4, 7]. Их излюбленной локализацией является область головы [1, 5, 6], где они имеют тенденцию к быстрому росту и поражают значительные участки лица. Это приводит к косметическим и функциональным нарушениям, снижает качество жизни,

ординатор детского стоматологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина

приносит психологические страдания детям и их родителям [1, 2, 7]. По данным детского стоматологического отделения Самарской областной клинической больницы за период с 1997 по 2007 год, из 19 873 больных в отделении лечились 1352 ребенка с доброкачественными опухолями. Гемангиомы составляют 41,8 % от числа

"($&) *+%, (-(.+/( 0%1 .#"(.+/(2++ 3$#4*1--)5 #,65#.17

!"#$#%&'

Рис. 1. Изменение скорости роста опухоли в различные периоды у детей первого года жизни.

"#$%& '()* #+#,(-# !

./,0%#

Рис. 2. Динамика скорости роста врожденной опухоли в зависимости от исходного размера и возраста ребенка при отсутствии лечения.

44

Äåíòàë Þã

всех доброкачественных образований челюстно-лицевой области. Это 2,7 % от общего числа стационарных больных и 17,9–19,6 % от гемангиом других частей тела. Нами установлено, что 82,4 % гемангиом были замечены либо сразу при рождении, либо в течение первого месяца жизни ребенка. Популяционная частота гемангиом лица в Самарской области составляет в среднем не менее 1:724 новорожденным. Большинство детей (72,1 %) родились от первой беременности, 19,8 % — от второй, 8,1 % — от третьей и более. Матери молодого возраста (18–25 лет) составили 62,7 %. Скорость роста и размеры опухоли имеют важное клиническое значение, так как влияют на сроки обращения за медицинской помощью и во многом определяют тактику дальнейшего лечения. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ течения гемангиом по следующим параметрам: скорость роста, начальная площадь поражения, размер опухоли на момент первичного обращения и наличие рецидивов в ближайший после лечения период. Данный анализ позволил осуществить следующую группировку больных: t ɲʢʖʨʩʜʧ ü ʘʟʨʥʮʤʖʶ ʰʜʮʤʖʶ околоушная области, губы, кончик носа. t ɲʢʖʨʩʜʧ ü ʢʥʗʤʖʶ ʥʗʢʖʨʩʳ переносица, область глазницы. t ɲʢʖʨʩʜʧ ü ʣʤʥʝʜʨʩʘʜʤʤʖʶ ʢʥкализация. Кластер № 1 объединяет медленно растущие опухоли среднего размера и с редкой частотой рецидивов. Скорость роста составляет 0,1–0,26 см2/мес. Средняя скорость прогрессирования гемангиом 2-й группы равна 0,19–0,6 см2/мес. Это быстрорастущие опухоли с относительно небольшой площадью поражения, но с очень высоким процентом рецидивов. Кластер № 3 образован больными с множественной локализацией, значительной суммарной площадью поражения и достаточно быстрым ростом гемангиом. Однако рецидивы после лечения наблюдались редко. Таким образом, наиболее неблагоприятными можно считать следующие № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

локализации: лобная область, переносица, область глазницы. Наиболее существенное значение имеют особенности динамики прогрессирования на первом году жизни. Статистически достоверные пики роста наблюдались на 2–3-м и на 8–9-м месяце жизни. Для клинической практики большой интерес представляет динамика скорости роста опухоли по срокам заболевания при отсутствии адекватного лечения. Полученные результаты представлены в виде трехмерного графика (3D Surface Plot) на рис. 2. Как видно из представленного графика, зависимость скорости прогрессирования гемангиомы от изученных параметров имеет нелинейный и разнонаправленный характер. Так, для изначально мелких опухолей характерен медленный, постоянный рост. Опухоли большого размера отличаются постепенным замедлением роста. Для гемангиом обеих групп свойственны периоды активизации роста. Таким образом, мы получили дополнительное подтверждение необходимости лечения гемангиом лица в ранние сроки: периоды замедления роста, которые расцениваются врачами как регресс, являются временными и сменяются периодами активного прогрессирования. Поэтому лечение следует начинать как можно раньше [1, 4, 6, 7]. Диспансерное наблюдение предполагает постановку на учет детей с гемангиомами и создание базы данных для повторного вызова больных в специализированное отделение. Даже после получения хорошего онкологического результата необходимо проведение функциональной и эстетической реабилитации. На основании вычисленной скорости роста гемангиом нами разработаны рекомендации по тактике врача на разных этапах ведения больных. Можно выделить четыре периода диспансерного наблюдения и реабилитации.

I этап. Выявить и взять на диспансерный учет ребенка с гемангиомой. Постановка диагноза «гемангиома мягких тканей» чаще всего не представляет трудностей. Учитывая три скорости роста гемангиомы, в первое посещение трудно определить, к какой группе отнести данного ребенка. Рекомендуется наблюдать таких детей 1 раз в 2 недели не более 2–3 месяцев; при выявлении роста ангиомы необходимо специализированное лечение.

II этап. При наличии роста опухоли направить ребенка в специализированное отделение. В исключительных № 9 октябрь’08

случаях (тяжелое общее состояние ребенка) при невозможности перевода ребенка в специализированный стационар можно провести мероприятия по замедлению роста гемангиомы в местных условиях: криодеструкцию, алкоголизацию опухоли; при обширных гемангиомах назначить гормональную терапию. Лечение больных с гемангиомами планируется индивидуально для каждого ребенка в зависимости от клинико-морфологической картины, локализации опухоли, возраста и общего состояния ребенка. Имеет значение убеждение родителей в необходимости лечения. Наиболее радикальным является хирургический способ, парахирургические (криодеструкция, склерозирование) методики предполагают несколько сеансов.

III этап. После проведения курса лечения направлять ребенка на повторные осмотры в специализированное отделение: t ʦʜʧʘʲʜ ʩʧʟ ʣʜʨʶʭʖ ʧʖʞ ʘ ʤʜдели; t ʨʢʜʛʪʵʰʟʜ ʩʧʟ ʣʜʨʶʭʖ ʧʖʞ ʘ месяц; t ʮʜʧʜʞ ʙʥʛ ʦʥʨʢʜ ʥʡʥʤʮʖʤʟʶ ʢʜ чения.

IV этап предполагает косметические операции для восстановления внешнего вида и функции органа при наличии вторичных деформаций: не ранее 10–12 лет при патологии мягких тканей лица и 15–17 лет при костных деформациях. В коррекции вторичных дефектов нуждались 9,7 % больных.

После внедрения в практику данной системы диспансеризации количество детей с гемангиомами больших размеров значительно уменьшилось, так как число больных, направленных на лечение в возрасте до 3 месяцев, увеличилось с 15,4 % до 32,3 %. ЛИТЕРАТУРА 1. Буторина А. В. Лечение сосудистых новообразований у детей: метод. рек. / А. В. Буторина, Д. И. Цыганов, В. В. Шафранов и др. — М., 2000. — 42 c.

2. Годорожа П. Д. Опухоли головы и шеи у детей / П. Д. Годорожа, Н. М. Годорожа. — Кишинев: Штиинца, 1981. — 164 с.

3. Дудко Д. В. Лечение гемангиом челюстно-лицевой области у детей (клинико-морфологическое исследование): Автореф. дисс. канд. мед. наук / Д. В. Дудко. — Киев, 1987.

4. Иванов А. В. Алгоритм лечения гемангиом кожных покровов челюстно-лицевой области у детей / А. В. Иванов, Г. В. Евдокимов // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: акт. вопр. комплексного лечения. — М.: МГМСУ, 2002. — 112–118 с.

5. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей / Н. И. Кондрашин. — М.: Медгиз, 1971. — 101 с.

6. Свешников Г. Г. Современные методы лечения детей с гемангиомами головы и шеи / Г. Г. Свешников // Развитие региональной детской стоматологии на рубеже столетий. — 2000.

7. Enjolras O. The current management of vascular birthmarks / O. Enjolras, J. B. Mulliken // Pediatr. Dermatol. — 1993. — Vol. 10, № 4. — P. 311—313.

fr`mqdtlgvdpi_~ j_`mo_qmog~ ¥¦¢ ¦¢ ¢ « ¥ ¢ ¡ ¥¦ ¯£¢ ¡ ¦ ¥ §²­ ¤ ¢¦¯ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ì¿ ¿ÑÑ¿ÖËÄÌÑ¿Ô ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ ÐÙÄËÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð Ë¾ÂÉÍÈ ÎÏÍÉÊ¿ÃÉÍÈ ÇÌÃÇÁÇÃÒ¿ÊÛÌÚÄ ÊÍÅÉÇ ÀÄÆËÄÑ¿ÊÊÍÁÒÝ ÉÄÏ¿ËÇÉÒ 452+/- #%2! ÌÍÁÇÌÉ¿ ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ 6- )03 )N,INE ÉÍÏÍÌÉÇ ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ Ð ÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇË ÎÊÄÖÍË ÍÃÇÌÍÖÌÚÄ ÉÍÏÍÌÉÇ Ç ËÍÐÑÍÁÇÃÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ð ÍÎÍÏÍÈ Ì¿ ÁÉÊ¿ÃÉ¿Ô ÇÆ Ë¿ ÑÄÏÇ¿Ê¿ &IBRE +OR ÉÄÏ¿ËÄÏ ÉÍÏÍÌÉÇ ÕÄÊÛÌÍÊÇÑÚÄ ÊÇÑÛÄ É¿ÏÉ¿ÐÚ ÎÍà ËÄÑ¿ÊÊÍÉÄÏ¿ËÇÉÒ ÀÝÂÄÊÛÌÚÄ ÎÏÍÑÄÆÚ Ç ÎÏÍÖÄÄ ÃÒÀÊÇÏÍÁ¿ÌÇÄ ËÍÃÄÊÄÈ ÍÂÌÄÒÎÍÏÌÍÈ Ë¿ÐÐÍÈ ´¾¿ÒË´¹À ¸Â·Â¶ÂÄÏ Å Òļ¸¼Ë¹Å¾¼À¼ ¼ ȼ»¼Ë¹Å¾¼À¼ ¿¼Ê´À¼ Ãļ»¶Â¸¼À Ãļ¹À ¼ ¸ÂÅÆ´¶¾Ç à·ÂÄÂ¸Ç ¼ ¾Ä´Ò ¥ ¬ © £¤ ¢ ¡ £¢ ¤ ¥§

iÏ¿ÐÌÍÿÏÐÉÇÈ ÉÏ¿È Â iÏÚËÐÉ ÒÊ _ÁÇ¿ÕÇÍÌÌ¿¾ à ÑÄÊ Ó¿ÉÐ

Äåíòàë Þã

45

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ äåòåé ñ âðîæäåííûìè ðàñùåëèíàìè âåðõíåé ãóáû è íåáà â Àñòðàõàíñêîé îáëàñòè А. П. Нестеров

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань), заслуженный врач Российской Федерации

Ââåäåíèå Врожденные расщелины верхней г убы и неба сос тав ляют пример но 20–30 % всех пороков развития человека (И. А. Козин, 1996). В СССР рождаемость детей с этой патологией составляла 0,92 на 1000 новорожденных (А. Э. Гуцан, 1980). Лечение и реабилитация детей с такой патологией являются сложной комплексной проблемой, которая требует участия врачей различных специальностей (А. Ж. Есимов, 1984). Целью настоящей работы являлось выявление факторов риска развития жизнеугрожающих состояний при оперативных вмешательствах. В задачи исследования входило: 1) изучить частоту возникновения и географическую распространенность врожденных расщелин лица и неба в Астраханской области; 2) выявить характер сопутствующей патологии и ее взаимосвязь с основным заболеванием; 3) изучить влияние соматической патологии на предоперационную подготовку, операционный риск, послеоперационное лечение и реабилитацию.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами проведен статистический анализ первичной медицинской документации детей с врожденными расщелинами лица и неба, которые родились в Астраханской области и оперировались в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариининской о блас тной к линиче ской б ольни цы (ЧЛХ АМОКБ) в период с 1980 по 2007 год. Всего за период с 1980 по 2000 год поставлено на диспансерный учет и оказана хирургическая помощь 823 детям с расщелинами лица и неба, из которых 719 родились на территории Астраханской области. Ежегодно выполняется от 50 до 75 операций ринохейлопластики и ураностафили46

Äåíòàë Þã

Т. А. Балашова

ассистент кафедры госпитальной педиатрии Астраханской государственной медицинской академии

А. А. Нестеров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

пластики пациентам из Астраханской области, Калмыкии, Дагестана, Азербайджана, Казахстана.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Согласно полученным нами данным, в Астраханской области частота рождения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба превышает общероссийскую в два раза и составляет 1,83 на 1000 новорожденных. Особенно высокая рождаемость таких детей в Лиманском, Красноярском и Володаровском районах области — 2,79, 2,38 и 2,29 на 1000 соответственно. В Астрахани рождаемость детей с расщелинами составляет в среднем 2,09 на 1000. Пик рождаемости детей с расщелинами был в 1980 году, когда в среднем по области она составляла 2,95 на 1000 новорожденных. Критический период, во время которого возможно формирование расщелин верхней губы и неба, приходится на 5–12-ю недели внутриутробного развития, когда из-за наследственных аномалий хромосом либо под влиянием тератогенных препаратов, инфекционных заболеваний, облучения, гормонального дисбаланса не происходит полного объединения небных отростков и дефектов мезенхимы (Ю. В. Гулькевич, Г. И. Лазюк, К. Ю. Гулькевич, 1960; В. Л. Быков, 1996). В этот же период происходит формирование основных органов и систем организма, поэтому негативные факторы, препятствующие нормальному развитию верхней губы и неба, могут отрицательно сказаться на развитии сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, ЛОРорганов, пищеварительной и дыхательной систем. В постнатальном периоде врожденные расщелины губы и неба, непосредственно не угрожая жизни ребенка, создают благоприятные условия для возникновения и развития ряда заболеваний (Б. Я. Булатовская, Н. С. Кузнецова, 1971). Нет практически

ни одного ребенка с такой патологией без сопутствующего заболевания. Наиболее часто выявляются анемия, пневмония, хронические заболевания верхних дыхательных путей, атопический дерматит, патология вилочковой железы, врожденные пороки сердца (Д. А. Минсаев и соавт., 1980). В связи с этим необходимо детальное обследование таких детей. Предоперационное обследование перед госпитализацией в ЧЛХ АМОКБ проводится в отделении младшей соматики Областной детской клинической больницы им. Селищевой. Обследование выполняется по стандартной схеме и включает развернутый анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на время свертывания и длительность кровотечения, на глюкозу, билирубин, печеночные пробы, креатинин, коагулограмму, мазок из носа и зева на BL, сбор прививочного анамнеза, ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки с заключением рентгенолога о состоянии вилочковой железы, изучение антропометрических показателей, кала на дизгруппу и сальмонеллы, консультацию ЛОР-врача, заключение педиатра. Мы провели анализ 185 историй болезни детей с расщелинами верхней губы и неба, которым было проведено оперативное лечение расщелин в отделении ЧЛХ АМ ОКБ в период с 2002 по первую половину 2008 года. В ходе предоперационного обследования выявлено отставание в физическом развитии у 73 % детей. У 20 % детей обнаружены различные паратрофии. Это характерно как для детей до 1 года, так и для детей в возрасте 4–7 лет. Сопутствующая патология в различных органах и системах была выявлена у 68 % детей в основном в сердечно-сосудистой системе, что проявляется блокадами проводящей системы сердца, экстрасистолией, тахикардией, аритмией. На ЭКГ у здоровых № 9 октябрь’08

9

:G ( ; < " >

, ? <

( B # @* @ -

< - @ A " A " < ) H

, ?

= " * ( ( < " >

, ? < - @ A " A " <

( B # @* @ -

) # , )@* < ( " ( )@* $ C

9

:G ( ; < (

" , ) @ < B @* " < B # ? ("

* +,

- . /. & " 0 .%. 1 ,# 2415!/047 .3 68

" # $% & %% &

' ( ) * " * $% %

+

, -

& %

" ! # $ D ? & & & % E ) ( $ & & ' D -" ? && $& ( $) F - > @* && $ $ $ & $ G ( & & %&

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

детей наличие отрицательных зубцов Т в грудных отведениях (V — 1, 2) является возрастной особенностью, эта особенность сохраняется и у обследуемых детей с врожденными расщелинами губы и неба. Однако у 40 % детей с пороками развития верхней челюсти нами обнаружено присутствие глубокого и отрицательного зубца Т в отведениях V — 1, 2, 3 и даже в отведении V — 4, что не описывается в изученной нами литературе. Этот феномен требует дальнейшего наблюдения для понимания его роли в прогнозе здоровья у детей с врожденными расщелинами губы и неба. По данным ЭКГ нарушение ритма сердца было установлено у 33 % (61 ребенок) обследуемых и проявлялось предсердной экстрасистолией, дыхательной аритмией, брадитахикардией, синусовой тахикардией, ритмом коронарного синуса. Нарушение функции проводимости имело место у 40 % детей. Наиболее часто встречались неполная блокада правой ножки пучка Гиса, неполный синдром Вольф — Паркинсон — Уайта, миграция водителя ритма, синдром ранней реполяризации миокарда и др. У 5 детей выявлены врожденные пороки сердца: 1 дефект межжелудочковой перегородки в сочетании со стенозом легочной артерии, 1 тетрада Фалло, 1 стеноз легочной артерии, 2 дефекта межжелудочковой перегородки. Перед операцией все дети с пороками сердца проходили курсы оздоровительной терапии в условиях специализированного стационара. Изучение результатов общего анализа крови позволило установить, что больше половины детей имеют показатели эритроцитов и гемоглобина (Гем) на предельно допустимых, но нижних границах нормы. Так, всего лишь у 15 % детей число Эр составляло 4,0х1012 /л, у 60 % детей число эритроцитов — 3,5х1012/л, у 18 % — 3,1–3,4х1012/л, у 7 % детей показатели эритроцитов были 2,8–3,1х1012/л. Показатели гемоглобина колебались в зависимости от возраста: чем моложе ребенок, тем они были хуже. В группе детей до 1 года показатель Гем был 95 ± 10,2 г/л, в возрасте 4–7 лет Гем — 110 ± 11,5 г/л, в возрасте 10–16 лет — 120 ± 12,1 г/л. У 12 % детей с расщелинами неба и верхней губы выявлена тимомегалия. Дважды выявлялась болезнь Гершпрунга, один раз долихосигма. У 50 % детей выявляются изменения в моче (фосфатурия, оксалатурия, лейкоцитурия, гематурия, слизь). Из-за высокой склонности пациентов к ОРЗ и ОРВИ переносить сроки оперативного вмешательства приходилось у 20 % детей.

48

Äåíòàë Þã

Çàêëþ÷åíèå Подводя итоги работы по оценке состояния здоровья детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в Астраханской области, на основании полученных нами данных можно сделать следующие выводы: 1. Частота возникновения врожденных аномалий лица и неба у детей в Астраханской области превосходит средние показатели по стране в 2 раза.

2. Клиническими особенностями соматического статуса детей с расщелинами являются низкая масса тела и изменения в сердечно-сосудистой системе.

3. Лабораторными маркерами являются сниженные показатели гемоглобина и эритроцитов.

4. Функциональные методы определяют изменения на ЭКГ в виде отрицательного зубца Т, нарушения ритма сердца. Реконструктивные операции и наркоз являются тяжелым испытанием для здоровья ребенка и для сердечно-сосудистой системы в первую очередь. Из-за анатомических особенностей неба уранопластика, как правило, сопровождается кровопотерей. Следовательно, в ходе предоперационной подготовки необходимо особо тщательно лечить анемию, гипогемоглобинемию, патологию свертывающей системы крови. Некачественное обследование и невыявление сопутствующих заболеваний являются главными причинами летальности (Б. Я. Булатовская, Н. С. Кузнецова, 1971). Анализ вышеуказанных данных показал, что подготовка к операции хейлопластики, которая проводится на 6-м месяце жизни ребенка, должна начинаться с первого дня его жизни. Наиболее важно в указанный период создание условий для естественного вскармливания ребенка, поскольку улучшение его соматического статуса определяется именно этим фактором. В первые годы жизни ребенка необходимо проводить ортодонтическое лечение, так как аномалии зубного ряда и прикуса имеются в 100 % случаев при любом виде расщелин. Зубы детей с расщелинами подвержены кариесу, из-за чего во рту формируются очаги хронической инфекции. Санация этих очагов значительно улучшает здоровье ребенка. Как правило, у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба понижен слух вплоть до тугоухости (из-за сопутствующей патологии барабанных перепонок и слуховой евстахиевой трубы), нарушены тембр голоса и произношение (ринолалия). На фоне этого

имеется общее недоразвитие речи, у большинства детей второй степени — они не могут составить речевое предложение; у отдельных детей первой степени — не могут даже назвать предметы. Около 20 % пациентов вообще безречевые дети. При этом психологическое развитие находится в основном в пределах нормы или же наблюдается задержка психического развития (у детей с первой степенью недоразвития речи). Порядка 10 % детей страдают олигофренией. У 25 % детей отмечаются истерические синдромы, они чувствуют себя неполноценными, не могут общаться со сверстниками. Такие дети нуждаются в специализированной комплексной реабилитационной помощи. Хирургическое лечение, безусловно, является главным элементом в комплексе лечебных мероприятий, однако его проведением не исчерпываются все вопросы организации помощи носителям патологии (Б. Л. Павлов, С. Б. Орозобеков, 1981). Только комплексный подход к лечению позволяет ко времени поступления ребенка в общеобразовательную школу закончить в основном его медицинскую и социальную реабилитацию. ЛИТЕРАТУРА 1. Минсаев Д. А., Саркисова С. М., Плотникова Г. Н. Сопутствующие заболевания у детей с врожденными расщелинами губы и неба. — Медицинский журнал Узбекистана. — 1980, № 9. — 74–76 с.

2. Булатовская Б. Я., Кузнецова Н. С. О причинах летальности детей с врожденными незаращениями верхней губы и неба. — Стоматология. — 1971, т. 50, № 4. — 47–50 с.

3. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских институтов. — Спб., 1996.

4. Харьков Л. Н., Яковенко Л. Н. Факторы риска при оценке общего и местного статуса детей с врожденными несращениями верхней губы и неба перед хейлопластикой. — Стоматология. — 1997, т. 76, № 6. — 47–49 с.

5. Козин И. А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица. — М.,1996.

6. Гуцан А. Э. Врожденные расщелины верхней губы и неба (актуальные аспекты проблемы). — Кишинев, 1980.

7. Гулькевич Ю. В., Лазюк Г. И., Гулькевич К. Ю. Каузальный генез уродств и специфичность тератогенного воздействия. Архив патологии. — 1960, т. 22, вып. 12. — 3 с.

8. Павлов Б. Л., Орозобеков С. Б. Некоторые вопросы организации помощи детям с врожденными расщелинами губы и неба. — Здравоохранение Киргизии. — 1981, № 5. — 8–10 с. № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç áèîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ âåðõíåé ÷åëþñòè ó ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ðàñùåëèíû âåðõíåé ãóáû è íåáà ðàçëè÷íûìè ìåòîäàìè óðàíîïëàñòèêè А. В. Сущенко

М. М. Татаринцев

Е. Ю. Золотарева

С. А. Андреев

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является разработка и совершенствование методов ранней реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, которая приводит к деформации средней трети лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушает функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияет на формирование психоэмоциального статуса ребенка (Honghik han at al., 2005). В большинстве случаев эта патология приводит к инвалидизации детей, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России. Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакториальным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (К. А. Кобахидзе, 1996; И. А. Козин, 1996; С. В. Дьякова, 2003; С. В. Яковлев, 2000; М. MagdalenicMestrovic, 2005; F. K. Wong, U. Hagg, 2004). Такие факторы, как вирусная инфекция, применение тератогенов (стероидов, антиконвульсантов), заболевания матери в первый триместр беременности, могут вызывать врожденные расщелины лица. Частота появления расщелин губы с дефектом неба или без него составляет приблизительно 1:500 — 1:1000 живых рожденных детей (В. А. Виссарионов, 1995; З. О. Вадачкория, 1997; О. П. Красникова, 2002). В числе общих врожденных аномалий расщелины лица занимают второе место после такой патологии, как косолапость. Классическим общепринятым методом закрытия дефекта при врожденной расщелине верхней губы и неба является предложенная А. А. Лимбергом в 1948 году радикальная уранопластика,

заключающаяся в одномоментном проведении пластики на всем протяжении твердого и мягкого неба. Другой подход в оперативном лечении пациентов с врожденной патологией челюстнолицевой области — современная методика уранопластики, операция, проводящаяся в два этапа. I этап — пластика в области мягкого неба, так называемая задняя палатопластика; II этап — пластика в пределах твердого неба (R. Millard, 1964). В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд работ, касающихся результатов лечения пациентов с расщелиной губы и неба, оперированных в разные возрастные периоды с использованием различных методик уранопластики, однако нет исследований, характеризующих взаимосвязь биометрических параметров верхней челюсти и методики проведения уранопластики (Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова, 2003; А. Ф. Верапатвелян, 2004; Han By, А. Suzuki, Н. Tashiro, 1995). Сравнительный анализ результатов лечения в подавляющем большинстве случаев проводится с акцентом на каком-либо одном диагностическом критерии. Однако изучение результатов оперативного вмешательства у пациентов с расщелиной верхней губы и неба возможно только при использовании комплексного алгоритма диагностики, включающего методы биометрического анализа, графической регистрации параметров верхней челюсти, рентгенологические методы обследования. Неоправданно мало внимания уделяется вопросам графического реконструкционного анализа формы и размеров верхней части полости рта у пациентов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области. Недостаточность информативной базы, касающейся особенностей изменения биометрических параметров

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко» к. м. н., кафедра стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко»

50

Äåíòàë Þã

к. м. н., кафедра стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко»

М. Э. Коваленко

к. м. н., кафедра стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко»

клинический ординатор, кафедра стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко» верхней челюсти при различных методиках проведения уранопластики, а также дополнительных методов диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов с врожденными пороками развития аргументирует проведение дальнейших исследований в данной области (К. А. Кобахидзе, 1996; И. А. Козин, 1996; С. В. Дьякова, 2003; С. В. Яковлев, 2000; М. Magdalenic-Mestrovic, 2005; F. K. Wong, U. Hagg, 2004). В приведенной работе мы попытались дать оценку степени выраженности зубочелюстных аномалий у пациентов с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в зависимости от сроков и методов проведения уранопластики. В основу работы положены данные комплексной диагностики и ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов 68 пациентов, имевших в анамнезе расщелину губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, в возрасте от рождения до 7 лет. Согласно методу проведения уранопластики пациенты были распределены на две группы. 1-я состояла из 25 человек, которым проводилось одномоментное закрытие дефекта неба. Во 2-й группе, включающей 43 человека, уранопластика выполнялась двухэтапным методом. В контрольную группу было включено 20 детей идентичной возрастной группы с физиологической окклюзией, не имевших указанного порока развития. Все пациенты, входящие в контрольную группу, были обследованы на кафедре стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «ВГМА им Н. Н. Бурденко». При биометрическом исследовании диагностических моделей пациентов с ВРГН в большей степени наблюдалась компрессия дентоальвеолярной дуги на верхней челюсти в области временных клыков после проведения радикальной уранопластики № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 1). На уровне вторых временных моляров или первых постоянных моляров выявлялось незначительное уменьшение трансверзальных параметров зубного ряда в клинических группах; в большинстве случаев после двухэтапной уранопластики ширина приближалась к нормальным показателям. Уменьшение величин средних значений длины верхнего зубного ряда в большей степени было выраженно в группе, где закрытие дефекта неба проводилось в один этап, и в меньшей степени — у пациентов с двухэтапной уранопластикой. Сравнение параметров небного свода у пациентов с врожденной патологией показало, что ширина неба в группе, где проводилась радикальная уранопластика, в среднем на 12 % меньше, чем в группе, где была проведена двухэтапная уранопластика, и на 16 % — чем в контрольной группе. Наибольшая регрессия показателей высоты неба наблюдалась у пациентов, которым закрытие дефекта неба осуществлялось одномоментно, что выражалось клинически при интраоральном осмотре в уплощении небного свода. Сагиттальные параметры небного купола были уменьшены в обеих клинических группах, при этом длина неба была в среднем на 3 мм больше у детей, которым провели двухэтапную уранопластику. Графический анализ формы и величины верхней челюсти обследованных пациентов включал в себя относительно новый метод тригонометрической реконструкции по Oblak. При графическом анализе по Oblak исследование диагностических моделей проводили в контрольной группе и в группах после радикальной и двухэтапной уранопластики. Снятие и последующий анализ оттисков производились непосредственно после рождения ребенка, в группе детей с двухэтапной методикой уранопластики, после первого этапа, в 3–12 месяцев, в обеих обследуемых группах после полного закрытия дефекта неба, в 2,5–3 года, и для контроля результатов лечения в 5–6,5 года. При тригонометрическом пространственном анализе по Oblak у новорожденных с ВРГН было выявлено увеличение большинства параметров верхней части полости рта относительно контрольной группы. Визуально это определяется увеличением размеров верхней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Интересно, что увеличение сагиттального размера тела верхней челюсти у новорожденных с расщелиной верхней губы и неба статистически достоверно связано с увеличением длины в дистальном отделе (рис. 2). Последующий сравнительный анализ пара№ 9 октябрь’08

метров верхней части ротовой полости пациентов 3–12-месячного возраста после первого этапа ураноплас тики и в контрольной группе не выявил статистически достоверных различий. Данные этого исследования свидетельствуют об отсутствии ингибирующего влияния первого этапа уранопластики на ростовой потенциал верхнечелюстного комплекса у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба в этой возрастной группе (рис. 3). Статистический анализ величин средних значений показателей верхней челюсти у пациентов 2,5–3-летнего возраста после проведения двухэтапной урано пластики и в контрольной группе не выявил различий (р > 0,05). Тригонометрическое исследование диагностичес ких моделей в данной 70

64,1

60

Рис. 1. Максимальное уменьшение трансверзальных размеров верхнего зубного ряда на диагностической модели пациента Ш., 5 лет, с двусторонней расщелиной верхней губы и неба в области временных клыков, после радикальной уранопластики.

61,3

50 40 27,9

30

10 0

25,0

21,9 18,9

20 14,1 13,9

r

8,9 8,3

d

8,6 6,6

s

h

R

Tr Tl

Рис. 2. Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у новорожденных в обследованных группах (черный цвет — контрольная группа; серый цвет — клиническая группа). Определялись следующие параметры: d — расстояние между геометрическим центром полусферы S и плоскостью, проведенной через точки Tr и Tl (дистальные отделы небной поверхности). Расстояние r + d определяет глубину альвеолярной дуги, r — радиус окружности, проведенной через точки Tr, Tl, M. Показатель s указывает на участок окружности, ограниченной левой и правой сторонами сферы, от Tr (через точку M) до Tl и представляет величину (длину) альвеолярной дуги. Расстояние R идентифицируется как радиус окружности, на которой находятся точки M и Р, при том, что точка Р является связанной с точками Tr, M, Tl и представляет радиус изгиба неба. Параметр h показывает высоту небного свода от самой глубокой точки неба до плоскости, проходящей через точки Tr, Tl, M. При помощи показателя TrTl определяется ширина верхней челюсти в дистальном отделе.

80

73,2

70

72,1

60 50 40

35,1

30 20 10 0

25,5 24,3 18,1 18,0

r

9,6 9,5

d

34,1

9,2 8,7

s

h

R

Tr Tl

Рис. 3. Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 3—12-месячного возраста с ВРГН после первого этапа уранопластики и в контрольной группе (черный цвет — контрольная группа; серый цвет — клиническая группа). Äåíòàë Þã

51

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

120 109,4 110,3

100 80 60 40

52,1 41,4 42,3 27,9 28,2 14,1 14,1

20 0

52,7

r

14,3 15,4

d

s

h

R

Tr Tl

Рис. 4. Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 5–6,5-летнего возраста с ВРГН после двухэтапной уранопластики и в контрольной группе (черный цвет — контрольная группа; серый цвет — клиническая группа).

120 100,2

100

110,3

80 60 40

51,8 39,5

52,7

26,4 28,2 13,2 14,1

20 0

42,3

r

d

13,5 15,4

s

h

R

Tr Tl

Рис. 5. Распределение величин средних значений параметров сферических показателей верхней части полости рта у детей 5–6,5-летнего возраста с ВРГН после радикальной уранопластики и в контрольной группе (черный цвет — контрольная группа; серый цвет — клиническая группа).

Рис. 6. Модифицированный мультипетельный экспандер для расширения верхней челюсти с фиксацией с помощью индивидуальных ортодонтических коронок на вторые временные моляры и клыки.

Рис. 7. Пациент С., 7 лет, с левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Модифицированный трехпетельный экспандер с фиксацией с помощью ортодонтических коронок на первые постоянные моляры.

возрастной группе после проведения радикальной уранопластики выявило незначительное увеличение параметров, характеризующих суммарную длину верхней челюсти, что, по нашему мнению, связанно с появлением и последующим нарастанием сужения на

уровне временных клыков. При этом в большей степени увеличение длины происходит за счет переднего участка верхней челюсти; в дистальных отделах наблюдаются обратные явления, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на формировании и дальнейшем

52

Äåíòàë Þã

развитии верхнечелюстной зубной дуги у пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области. В группе больных с двухэтапной методикой закрытия дефекта неба в 5–6,5 года размеры верхней челюсти были сопоставимы с аналогичными параметрами у детей без указанной патологии (рис. 4). Дальнейший контроль биометрических параметров верхней челюсти по Oblak у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба в идентичный возрастной период после проведения радикальной уранопластики выявил тенденцию к уменьшению размеров верхней части полости рта относительно контрольной группы (рис. 5). В периоде временного прикуса при резко выраженном коллапсе верхней челюсти у детей с расщелиной верхней губы и неба расширяются показания к раннему ортодонтическому лечению. При оказании коррекционной помощи в данной возрастной группе следует руководствоваться следующими критериями: преимущественное использование несъемного вида фиксации аппаратов, неукоснительное выполнение пациентом и его родителями всех предписаний врача, индивидуальный подход в выборе элементов и темпа активации ортодонтической конструкции. Для наиболее успешного выполнения поставленной перед ортодонтом задачи по активному расширению верхней челюсти у пациентов с ВРГН в раннем детском возрасте наиболее целесообразно использование несъемных экспандеров различных конструкций. Однако применение классических аппаратов, активным элементом которых является ортодонтический винт, не всегда оправданно, так как расширение верхней челюсти будет идти равномерно в пределах всего бокового участка, а это не в полной мере будет соответствовать поставленной клинической задаче — веерообразному расширению с преимущественной экспансией в области временных клыков. В связи с этим нами был предложен и внедрен в клиническую практику мультипетельный модифицированный экспандер для расширения верхней челюсти (рационализаторское предложение № 6032 от 22 апреля 2006 г., выдано ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко») (рис. 6). Активным элементом данной конструкции является мультипетельный транспалатинарный бюгель, изготовленный из современного сплава группы бетатитана или ТМА. Фиксацию конструкции проводят с помощью ортодонтических колец или коронок на клыки и вторые временные моляры, изготавливающихся индивидуально. Сплав ТМА характе№ 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ризуется промежуточными физикохимическими свойствами между сплавами на основе стали и сплавами с памятью формы. Поэтому модифицированный экспандер не требует частой активации и довольно легко функционально преформируется в полости рта. Использование мультипетельного бюгеля как активного элемента конструкции позволяет уменьшить период адаптации пациента к аппарату и, таким образом, снизить время клинического приема и общую продолжительность лечения при сохранении качественного показателя оказываемой ортодонтической помощи (рис. 7). В результате проделанной работы нами были сделаны следующие выводы: 1. Максимальная редукция трансверзальных — на 22 % и сагиттальных — на 37 % размеров верхней челюсти наблюдалась в группе обследованных пациентов после радикальной уранопластики. Ширина небного свода у больных после радикальной уранопластики была в среднем на 12 % меньше, чем у детей после двухэтапной уранопластики.

2. Сужение верхнечелюстной зубной дуги у пациентов после двухэтапной уранопластики выражалось в виде незначительного уменьшения параметров;

в некоторых случаях ширина приближалась к нормальным показателям.

3. Сравнительный графический анализ параметров верхней части полости рта в обследованных группах выявил отсутствие негативного влияния методики двухэтапной уранопластики на рост верхнечелюстного комплекса; в группе пациентов, оперированных методом радикальной уранопластики, наблюдалась тенденция к уменьшению размеров верхней части полости рта.

4. Введение промежуточной фазы расширения с помощью модифицированного мультипетельного экспандера позволяет интенсифицировать этап активного формирования архитектоники верхней челюсти в период временного прикуса. ЛИТЕРАТУРА 1. Верапатвелян А. Ф. Дохирургическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти у детей с односторонним сквозным несращением губы и неба: Автореф. дисс. канд. мед. наук / А. Ф. Верапатвелян. — М., 2004. — 20 с.

2. Водолацкий М. П. Принципы ортодонтического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба / М. П. Водолацкий, Б. Г.Бабанина // Экология и здоровье

человека: материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию СГМА. — Ставрополь, 1998. — 344–346 с.

3. Камышева Л. И. Ортодонтическое лечение детей с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в условиях поликлиники в период молочных зубов и их смены: Учебное пособие для студентов, ординаторов и врачей-ортодонтов / Л. И. Камышева. — М., 2001. — 39 с.

4. Characteristic forms of the upper part of the oral cavity in newborns with isolated cleft palate / N. Ihan-Hren [et al.] // Cleft Palate-Craniofacial J. — 2001. — Vol. 38, № 2. — P. 164.

5. Han B. J. Longitudinal study of craniofacial growth in subjects with cleft lip and palate: from cheiloplasty to 8 years of agt / B. J.Han, A. Suzuki, H. Tashiro // Cleft Palate Craniofac J. — 1995. — Vol. 32, № 2. — P. 156–166.

6. Kirschner R. E. Cleft lip and palate / R. E. Kirschner, D. LaRossa // Otolaryngol. Clin. North Am. — 2000. — Vol. 33, № 6. — P. 1191–1215.

7. Kozelj V. Changes produced by presurgical orthopedic treatment before cheiloplasty in cleft lip and palate patients / V. Kozelj // Clef Palate Craniofac J. — 1999. — Vol. 36, № 6. — P. 515–521.

8. Millard R. D. Cleft Craft. The evolusion of its surgery. I. The unilateral deformity / R. D. Millard // JR.M.D.F.A.C.S. — 1976.

,) & * %, !"(+

'"

(+$)#-*

8

7

9 :

! !

#

! !

# ! ! ! ! !

! # !

" ! ! #

# !

!

! " ! !

./ 01 23456

!" # $ % "& $

№ 9 октябрь’08

Äåíòàë Þã

53

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Çàêèñü àçîòà íà äåòñêîì ïðèåìå Д. В. Коротких

врач-стоматолог, СК «Дент и К», Краснодар Каждый специалист, занимающийся приемом детей, сталкивается с «трудными» детьми. Причинами «плохого поведения» таких пациентов могут быть врожденные особенности психики, отсутствие воспитания или чрезмерная избалованность. Да, действительно, любое воздействие на пациента требует комплексного подхода и должно быть направлено на причину. В случае плохого поведения это общение с доктором, психологом, психотерапевтом, применение премедикаций. Но на практике мы остаемся один на один с невменяемым маленьким пациентом и родителями, требующими, чтобы их ребенка просанировали. Попытки договориться с ребенком оканчиваются крахом, покусанные пальцы доктора (кстати, иногда до крови) здорово болят, в ушах стоит звон, голова раскалывается от непрекращающегося крика, а нервы врача начинают «немножко шалить». Кто из стоматологов, занимающихся детским приемом, не попадал в подобные ситуации? Что делать? Конечно, проще отправить такого пациента восвояси и объяснить родителям, что с его поведением лечение невозможно. Можно, разумеется, направить ребенка к детскому психологу, но такое лечение будет очень длительным, и если терпение родителей иссякнет, мы этого пациента больше не увидим. Ну и хорошо, зато пальцы целые, голова не болит, но… Это не выход. И тут нам на помощь приходит закись азота. Вот что поможет качественно полечить зубы «трудному» пациенту.

Ïåðå÷åíü ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ çàêèñè àçîòà íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå 1. Нарушение соматического или умственного состояния пациента.

2. Неэффективность местной анестезии из-за наличия у пациента острого воспалительного процесса, анатомических особенностей или аллергии.

56

Äåíòàë Þã

3. Совершенно неуправляемые, беспокойные, неконтактные дети или подростки, нуждающиеся в неотложной стоматологической помощи.

4. Невозможность оказания необходимой стоматологической помощи другим способом.

5. Пациенты, у которых применение общей анестезии поможет защитить развивающуюся психику. К противопоказаниям относят тяжелые или декомпенсированные формы общих сопутствующих заболеваний сердца, эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита, гепатита, нефрита и т. д. Конечно, метод серьезный, и его применение в детской стоматологии — довольно ответственное мероприятие. Потребуются врач-анестезиолог, врачстоматолог, ассистент стоматолога и медицинская сестра, из оснащения — аппарат для наркоза.

Ñâîéñòâà èíãàëÿöèîííûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ îáùåé àíåñòåçèè Механизм действия закиси азота основан на связывании с липидами натриевых каналов и инактивации их, в результате чего происходит увеличение выхода калия из клетки, а это уменьшает возбудимость нейронов головного мозга. То есть возникает угнетение специфических структур головного мозга. Степень угнетения пропорциональна парциальному давлению препарата, достигающего ЦНС после поступления в легкие. Современные препараты для ингаляционной общей анестезии сильнодействущие, анестезия наступает так быстро, что переход от одной стадии к другой практически незаметен. Методика проведения ингаляционной общей анестезии варьируется в зависимости от используемого оборудования (резервуарного мешка, направленных клапанов), химической абсорбции высвобождаемого углекислого газа или вдыхания высвобожденного газа. Существуют открытые, полуоткрытые,

полузакрытые и закрытые системы. В современной практике чаще всего используют полузакрытые системы. Выдыхаемый газ смешивается со свежей порцией газа и снова вдыхается после удаления всего углекислого газа при помощи химического абсорбента. Вдыхаемый газ увлажнен, а резервуарный мешок или вентилятор помогает в дыхании. Преимуществами полузакрытых систем являются также снижение потери тепла тела пациента, экономия газа и снижение загрязнения окружающей среды. Сила анестетика определяется его концентрацией, требуемой для подавления ответа на стандартный хирургический стимул, и выражается в значении его минимальной альвеолярной концентрации. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика устраняет ответ на раздражение у 50 % пациентов. Чтобы определить силу комбинированной анестезии, минимальные альвеолярные концентрации каждого препарата складываются. Таким образом, знание минимальной альвеолярной концентрации позволяет определить количество анестетика, требуемое для конкретного пациента. Окончательные корректировки производят в зависимости от индивидуальной реакции пациента и его физиологического ответа (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания).

Îïåðàöèîííûé ïðîòîêîë Присутствующий в кабинете персонал должен следовать руководству по технике безопасности. Все должны носить специальную одежду, чтобы предотвратить загрязнение хирургического костюма. Специальная одежда обычно состоит из рубашки, брюк или юбки, шапочки и сменной обуви. Для защиты глаз используют очки или защитный экран, нос и рот врача должны быть закрыты маской. Врач-стоматолог должен работать в стерильных перчатках. Стерильный халат надевается по усмотрению врача. Важно помнить о соблюдении мер предосторожности, чтобы предотвратить распространение инфекции среди пациентов. № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïîäãîòîâêà ê îáùåé àíåñòåçèè После того как пациента облачили в операционную одежду, врач надевает хирургический костюм и информирует анестезиолога об особенностях предстоящего вмешательства. В своей практике мы используем масочный наркоз. Хотя он имеет ряд недостатков по сравнению с назотрахеальной интубацией, простота его использования позволяет сократить время приема. Особое внимание уделяется защите глаз пациента. Анестезиолог отвечает за время вдыхания газов, следит за аппаратными показателями. Он должен убедиться в том, что ребенок находится в стабильном состоянии и все оборудование функционирует нормально. До начала лечения врач должен сделать все необходимые рентгеновские снимки. Весь персонал, участвующий в рентгенографии, и пациент должны быть защищены свинцовыми фартуками. Рентгенограммы отличного качества и без излишнего облучения пациента и персонала можно получить тогда, когда пациент уже находится под общей анестезией.

Îáðàáîòêà è èçîëÿöèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ После того как анестезиолог подал смесь закиси азота и кислорода, убрал маску и проверил реакции пациента, тщательно очищают периоральную область тремя стерильными марлевыми тампонами 10х10 см. Первый тампон смачивают антисептиком, второй — дистиллированной водой, а третий — спиртом. Это делается не с целью стерилизации операционного поля, а для его очистки. Доступ к полости рта должен быть свободным. Затем ассистент расставляет все необходимые инструменты и материалы в удобном для врача положении. Рот пациента открывают при помощи роторасширителя. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить губы и язык пациента. Глоточно-небную область тампонируют полоской влажной стерильной марли шириной 7,5 и длиной 45 см. Этот тампон препятствует выходу анестетика в полость рта и попаданию в глотку инородных тел.

Ðåñòàâðàöèÿ çóáîâ Оптимальное время лечения пациента — 40–60 минут: за это время можно полечить около 7 зубов. Продиктовано оно и тем, что длительность посленаркозного восстановления прямо пропорциональна времени действия наркоза. Инструменты, используемые для проведения реставрации зубов, такие же, как и в случаях реставрации в обычных условиях. Желательна изоляция зубов по квадрантам при помощи коффердама. После завершения № 9 октябрь’08

работы с каждым квадрантом и перед снятием коффердама проводят аппликацию фторидов. Реставрация зубов под общей анестезией обеспечивает легкий, хорошо освещенный доступ к операционному полю в спокойной обстановке. Это повышает качество и сокращает время выполнения лечебных процедур. Врач должен проводить такую реставрацию, которая имела бы максимальный срок службы и требовала бы минимум ухода. Например, на боковые молочные зубы вместо большой амальгамовой пломбы следует поставить коронки из нержавеющей стали. Результаты трехлетнего исследования Sullivan и Cuzon, проводивших полное стоматологическое лечение под общей анестезией, показали, что реставрация коронками из нержавеющей стали была более удачной (3 % неудач), чем пломбами из амальгамы или композита (29 % неудач).

Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ïàëàòà

Çàâåðøåíèå îïåðàöèè

По прибытии пациента в послеоперационную палату врач-стоматолог извещает персонал о проведенных процедурах и дает соответствующие рекомендации и инструкции. Если производилось удаление зубов, следует объяснить, как и куда накладывать марлевый тампон для гемостаза. После того как дыхание у пациента восстанавливается, все признаки жизни стабилизируются и анестезиолог подтверждает нормальное состояние ребенка, врач-стоматолог информирует об этом и о проведенном лечении родителей ребенка. При амбулаторном лечении родителям сообщают, когда они смогут забрать ребенка домой. В среднем находиться в послеоперационной нужно 30–60 минут. В настоящее время каждый практикующий детский врач сталкивается со сложными детьми. И если его цель — осуществить качественную санацию полости рта, то закись азота является огромной помощью в этом деле.

За 10 минут до окончания операции следует предупредить об этом анестезиолога, чтобы он мог подготовить пациента к пробуждению. Персонал также извещается об окончании операции, чтобы подготовиться к приему пациента. После завершения стоматологического вмешательства полость рта тщательно очищают и удаляют тампон из глотки. При извлечении тампона необходимо соблюдать осторожность, чтобы инородные предметы, попавшие на него во время операции, не проникли в глотку. Во время транспортировки пациента в послеоперационную палату его сопровождают врач-стоматолог и анестезиолог.

ЛИТЕРАТУРА 1. American Academy of Pediatric Dentistry: Reference manual 1996–1997, PediatrDent (special issue) 18 (6): 27, 50–63, 1996.

2. Archer W. H.: American Dental Association and hospital dental service: a critical historical review 1920—1950, J Hosp Dent Pract 5: 53–66, 1991.

3. Asbell M. B.: Hospital dental services in the United States: a his¬torical review, J Hosp Pract 3: 9–11, 34–36, 1999.

4. Barr C. E.: Dental schools and hospitals: a symbiotic relationship for dental education, JDent Educ 40: 284–286, 1996. Äåíòàë Þã

57

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Íåìåäèêàìåíòîçíîå ïðåîäîëåíèå ñòðàõà ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó äîøêîëüíèêîâ Е. Е. Маслак

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

А. С. Родионова клинический ординатор кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

Кариес зубов является одной из основных проблем стоматологии детского возраста. К 6 годам 90 % детей дошкольного возраста имеют опыт стоматологического лечения. Многие дети боятся стоматолога и предстоящего лечения. Анкетирование родителей дошкольников показало, что страх перед стоматологическим лечением испытывают 68,5 % детей (из них 33,5 % испытывают сильный, 35 % — умеренный страх). Только 30 % детей, по мнению родителей, не боятся лечения зубов, а 1,5 % респондентов затруднились определить отношение своих детей к стоматологическому лечению. Страх стоматологического лечения бывает настолько сильно выражен, что переходит в дентофобию, которая сохраняется на всю жизнь. Признаки дентофобии определяются у каждого десятого ребенка. Отношение ребенка к стоматологическому лечению во многом зависит от родителей, которые могут передавать детям свои собственные страхи на бессознательном уровне. С другой стороны, страх может сформироваться при первых посещениях ребенком стоматолога, когда лечение проводится без предварительной психологической подготовки и достаточного обезболивания. Преодоление страха стоматологического лечения становится большой проблемой дальнейшей диспансеризации ребенка. Применение психотропных и седативных препаратов у детей дошкольного возраста малоэффективно, поэтому большое значение приобретают немедикаментозные способы преодоления страха. В связи с этим мы разработали определенную тактику ведения дошкольников, у которых определяются признаки дентофобии. Распознать таких детей на стоматологическом приеме не представляет труда: родители тащат ребенка за руку или заносят в кабинет, ребенок плачет и сопротивляется, закрывает руками рот, отворачивается, не смотрит на врача и не хочет разговаривать; часто с таким ребенком приходит вся семья (оба родителя, бабушка и дедушка). Если у ребенка неотложная ситуация и стоматологическая помощь должна быть оказана немедленно (чаще всего требуется удаление зуба), лучше провести экстренное лечение в условиях общего 58

Äåíòàë Þã

Е. В. Алаторцева клинический ординатор кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

Е. В. Романчук врач-стоматолог

обезболивания. К сожалению, это не всегда удается выполнить (такая помощь детям оказывается только в условиях стационара), и нередко дошкольнику удаляют больной зуб, привлекая родителей и медицинский персонал для насильственного удержания ребенка в стоматологическом кресле. После такой процедуры в дальнейшем его будет еще труднее привести к стоматологу. В случаях отсутствия острой боли мы применяем следующую схему ведения пациентов. Первая задача — убедить родителей в том, что психика ребенка достаточно гибкая и при определенных усилиях с их стороны можно изменить отношение ребенка к стоматологическому лечению. Родителям дается домашнее задание, направленное на моделирование поведения ребенка. Чтобы изменить его отношение к стоматологическому лечению, следует ввести ребенка в мир стоматологии, помочь овладеть ролью пациента стоматологической клиники, убедить в безопасности стоматологического лечения. Домашняя работа с детьми складывается из следующих компонентов: t ɿʩʜʤʟʜ ʧʜʗʜʤʡʪ ʡʤʟʙ ʤʖ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʟʜ темы («Доктор Айболит», «Маша и Анфиса у зубного врача», «Машенька и зубная щетка» и др.), рассматривание красочных картинок направлены на внушение ребенку мысли о том, что врачи помогают детям. t ɶʨʥʗʲʠ ʟʤʩʜʧʜʨ ʘʲʞʲʘʖʵʩ ʪ ʛʜʩʜʠ мультфильмы на стоматологические темы, которые привлекают их внимание к «кариозным монстрам» и необходимости стоматологического лечения. Смотреть такие мультфильмы родители должны вместе с детьми, чтобы потом их комментировать и пересказывать ребенку основные моменты сюжета. t ɸʟʨʥʘʖʤʟʜ ʟ ʢʜʦʡʖ ʗʥʢʳʤʲʬ ʟ ʞʛʥʧʥвых зубов, доктора, предметов стоматологического кабинета и т. п. помогают ребенку освоиться с проблемой. t ɷʥʞʟʩʟʘʤʲʜ ʧʖʨʨʡʖʞʲ ʨʖʣʟʬ ʧʥʛʟʩʜлей, родственников, знакомых, особенно детей, о посещении врача-стоматолога помогают ребенку понять, что стоматологическое лечение — это обычное дело для всех детей и взрослых. Родителям

Д. С. Власова врач-стоматолог

запрещают рассказывать о своих страхах и негативном опыте стоматологического лечения в присутствии ребенка. Он должен чувствовать уверенность родителей в необходимости стоматологического лечения. t ɰʙʧʲ ʘ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʨ ʛʜʩʖʢʳʤʲʣ ʦʧʥговариванием ситуации («пожужжим и прогоним кариозных монстров», «помоем зуб водичкой, посушим ветерком, закроем домик монстра» и т. п.) вовлекают ребенка в процесс стоматологического лечения. Особенно полезно проигрывание самим ребенком ролей сначала врача, затем пациента, так как это помогает ему примерить на себя предстоящие ситуации и освоиться в них. Игры должны быть приближены к реальной ситуации: «врач» — в белом халате, инструменты — из игрушечных наборов (или настоящие пластмассовые, или палочки-заменители), пломбы — из хлебного мякиша и т. д. В процессе игр ребенок должен научиться сидеть с широко открытым ртом, пока «врач» не проведет все необходимые манипуляции. t ɸʜʗʜʤʡʖ ʨʢʜʛʪʜʩ ʞʖʧʖʤʜʜ ʦʧʜʛʪʦʧʜʝ дать о предстоящем визите к стоматологу и обещать, что за хорошее поведение доктор обязательно преподнесет ему подарок (небольшие подарки приносят родители, но вручать их должен стоматолог, чтобы у ребенка сформировался позитивный образ врача). Можно пообещать ребенку поход в цирк, театр, на каток после окончания лечения всех зубов. Вторая задача — убедить ребенка в безопасности нахождения в стоматологическом кабинете. Ребенку сообщают, что его ведут только познакомиться со стоматологом. Чтобы привлечь внимание ребенка и помочь ему освоиться, стоматологический кабинет должен быть красочно оформлен. Для детей с дентофобией рекомендуется при первом посещении уменьшить освещенность кабинета, включить спокойную, тихую музыку. Картинки и игрушки помогают заинтересовать ребенка: дети с удовольствием разглядывают картинки, задают вопросы, чистят и лечат зубы игрушкам. Важный момент — демонстрация лечения других детей. Живой пример действует на ребенка куда сильнее, чем № 9 октябрь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

рассказы. Если другие дети спокойно сидят в кресле, когда им проводят лечение, а потом хвастаются полученными подарками и рассказывают, что им не было больно, это убеждает в безопасности предстоящего лечения значительно лучше, чем слова взрослых. Третья задача — помочь дошкольнику начать стоматологическое лечение. Его приглашают сесть в стоматологическое кресло покататься; ребенку, даже в возрасте 5–6 лет, разрешают сидеть на коленях у мамы. Полезно объяснить ребенку на понятном для него языке назначение различных стоматологических инструментов, разрешить ему поиграть воздушным и водяным пистолетами, дать подержать в руке стоматологическое зеркало и т. д. Это позволяет ему освоиться и раскрепоститься. Важно найти точку общих интересов и завоевать доверие дошкольника, поговорив с ним о друзьях в детском саду и во дворе, о машинах и куклах и др. Помогает установлению психологического контакта с ребенком выражение восхищения его одеждой, прической, игрушками, которые он приносит с собой. Потом уговаривают ребенка на осмотр полости рта. После проведения осмотра обязательно хвалят ребенка (за то, как он широко открывал рот, хорошо сидел) и дают подарок. Похвала и позитивное под-

№ 9 октябрь’08

крепление хорошего поведения помогают завоевать доверие ребенка, повысить его уверенность в себе. Для детей с выраженной дентофобией сам по себе стоматологический осмотр — проблема, а успешное его проведение уже маленькая победа. Поэтому начало лечения можно отложить на следующее посещение. В период между посещениями родители должны продолжать домашнюю подготовку ребенка. Во второе посещение детям по-прежнему разрешают сидеть в стоматологическом кресле на коленях у родителей. Подробно объясняют ребенку, что и как ему будут делать. Начинают лечение с самых простых манипуляций: гигиеническая очистка зубов, неинвазивное запечатывание фиссур и ямок, обработка зубов медикаментозными препаратами (глубокое фторирование, серебрение и др.). В одно посещение проводят минимальный объем манипуляций. Лишь после того как ребенок привыкнет к тому, что проводимое лечение не приносит неприятностей, переходят к более сложным процедурам. Лечение кариеса зубов проводят без бормашины, с применением щадящих методов химико-механического препарирования и атравматичной реставрационной терапии. Лечение пульпита проводят только с применением эффективного обезболивания. Удаление зубов выполняют после оконча-

ния терапевтических и профилактических процедур. Один из приемов преодоления страха у детей — выработка у них чувства гордости за свое поведение и за свои вылеченные зубы. Очень важна похвала при проведении каждой манипуляции, независимо от реального поведения ребенка. Внушение ребенку, что «он — хороший», «хорошо помогал врачу», вручение маленьких подарков и т. п. помогает дошкольнику быстрее преодолеть страх и привыкнуть к стоматологическим процедурам. Родителям дается задание хвалить ребенка перед всеми родственниками и знакомыми, просить его открывать рот и демонстрировать красивые вылеченные зубы (взрослых просят восхищаться его красивыми зубами). У детей с дентофобией нельзя делать больших перерывов между посещениями, чтобы не забывался приобретенный позитивный опыт. Предложенная тактика ведения пациентов с дентофобией помогает завоевать доверие детей и их родителей. Немедикаментозное преодоление страха дошкольников перед стоматологическим лечением повышает эффективность выполнения профилактических и лечебных процедур, уменьшает количество осложнений и отказов от лечения, способствует улучшению здоровья органов и тканей полости рта детей.

Äåíòàë Þã

59

ОРТОДОНТИЯ

Èçìåíåíèå èììóíèòåòà ïîëîñòè ðòà ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ ó äåòåé â ïðîöåññå îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ В. В. Гунчев

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Ижевской государственной медицинской академии

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Среди основных факторов, противодействующих развитию кариозного процесса, особое значение имеет иммунная система организма [1, 6, 7]. Нами выявлена зависимость изменений показателей иммунобиологического состояния полости рта от исходной степени активности кариозного процесса на протяжении ортодонтического лечения [4]. Интерес представляет коррекция этих изменений путем рационального применения профилактических средств. Последнее и послужило целью нашей работы.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå

Для реализации поставленной цели мы обследовали 89 жителей Ижевска в

А. С. Тоскаева

врач-ортодонт МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2», Ижевск

возрасте от 6 до 10 лет, пользующихся съемной ортодонтической аппаратурой. В зависимости от активности кариозного процесса обследованные были разделены на три клинические группы по Т. Ф. Виноградовой [3]. Группу 1 (31 чел.) составили дети с исходной первой степенью активности кариеса. В группу 2 (29 чел.) вошли дети со второй исходной степенью кариозного процесса. Группа 3 (29 чел.) — это дети с исходной третьей степенью активности кариеса. Каж дая группа состояла из двух подгрупп: первая — профилактическая, вторая — контрольная. В каждой профилактической подгруппе (т. е. в

" # $%% " # $%%

!

Рис. 1. Активность лизоцима смешанной слюны у детей из группы 1.

" # $%% " # $%%

!

Рис. 2. Активность лизоцима паротидной слюны у детей из группы 1.

60

Äåíòàë Þã

подгруппах 1.1, 2.1, 3.1) дети получали таблетки «Кальцинова», «Натрия фторид» в дозировке, соответствующей их возрасту. При этом зубы, на которых фиксировались к ламмеры, покрывались составом «Бифлюорид-12». Детям из профилактических подгрупп второй и третьей групп (т. е. из подгрупп 2.1 и 3.1) целенаправленно назначался иммуностимулирующий препарат «Имудон». Профилактические мероприятия проводились в период, когда, по нашим данным, у пациентов отмечалось уменьшение активности лизоцима в слюне [4], а также снижение адсорбции микроорганизмов. Так, дети из подгрупп 2.1 и 3.1 иммуностимулирующий препарат получали в первый и третий месяцы. Детям с первой степенью активности кариеса (подгруппа 1.1) «Имудон» не назначался. Дети из контрольных подгрупп (т. е. из подгрупп 1.2, 2.2, 3.2) получали только рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратами. Неспецифический местный иммунитет полости рта оценивали по активности лизоцима нестимулированной смешанной и паротидной слюны и реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ). Активность лизоцима слюны определяли по методике В. Г. Дорофейчук [5]. Степень активности РАМ выявляли по методике Т. А. Беленчук [2]. Кратность сбора анализов была следующей: до лечения; через 1, 2, 3, 4, 6 и 8 месяцев после фиксации съемной аппаратуры. При изучении показателей иммунитета у детей группы 1 обнаружено статистически достоверное снижение активности лизоцима смешанной слюны в подгруппе 1.1 практически на всем протяжении исследования. Так, активность лизоцима смешанной слюны в течение первых двух месяцев снижалась у них от 42,7 ± 7,9 до 30,2 ± 1,89 %. На третьем месяце показатели в обеих подгруппах оказались равными, составив 32,2 ± 3,1 (р > 0,05). В последующие четыре месяца наблюдения активность фермента у детей из подгруппы 1.1 незначительно повышалась в пределах 7 % (рис. 1). № 9 октябрь’08

№ 9 октябрь’08

" # $%%

" # $%%

!

Рис. 3. Изменение реакции адсорбции микроорганизмов у детей группы 1.

! " # $ % & %

Рис. 4. Активность лизоцима смешанной слюны у детей из группы 2.

! " # $

% $

Рис. 5. Активность лизоцима паротидной слюны у детей из группы 2.

! " # $ %

Динамика активности лизоцима паротидной слюны в подгруппах 1.1 и 1.2 была неоднозначной (рис. 2). В подгруппе 1.1 данный показатель в течение всего периода исследования оставался практически на исходном уровне — 19,6 ± 6,32 %. В контрольной подгруппе 1.2 активность лизоцима паротидной слюны достигала максимального снижения на втором и шестом месяцах наблюдения — 10,3 ± 1,7 и 10,5 ± 2,5 % соответственно. Что касается реакции адсорбции микроорганизмов, то, несмотря на некоторое незначительное снижение адсорбции микроорганизмов в течение первых трех месяцев, в дальнейшем количество РАМ+-клеток у детей из подгруппы 1.1 увеличилось (рис. 3). При этом в подгруппе 1.2 происходило дальнейшее снижение количества РАМ+-клеток. К третьему месяцу это раз личие дос тигло максимума — 1,9 ± 0,3 и 3,34 ± 0,3 балла (р > 0,01). Активность лизоцима смешанной слюны у детей из подгруппы 2.1 в течение первых двух месяцев была стабильной и находилась в пределах 24,36 ± 2,1 %. На четвертом месяце нами было выявлено повышение активности фермента до 31,67 ± 2,74 %. Аналогичные показатели у детей из подгруппы 2.2 были значительно выше и составили 53,1 ± 2,2 % (рис. 4). Активность лизоцима паротидной слюны у детей из подгруппы 2.1 на протяжении первых трех месяцев снижалась до значений 15,42 ± 1,80 % (р > 0,05). К четвертому месяцу у них было зарегистрировано увеличение средних значений антибактериального вещества до 31,67 ± 2,74 %. В подгруппе 2.2 повышение этого же показателя на третьем месяце достигло 34,1 ± 2,10 % (р < 0,05). В дальнейшем активность муколитического фермента снижалась в обеих подгруппах. При этом в подгруппе 2.1 наблюдалось снижение средних показателей до 19,78 ± 2,0 %, а в подгруппе 2.2 показатели уменьшались до 15,80 ± 3,74 % (рис. 5). Степени активности РАМ в течение первого месяца в подгруппах 2.1 и 2.2 значительно различались, составив 3,12 ± 0,26 и 1,32 ± 0,5 балла соответственно. На третьем месяце наблюдения в профилактической подгруппе 2.1 степень адсорбции микроорганизмов уменьшилась до 2,35 ± 0,27 балла с последующим ростом к концу исследования до 2,68 ± 2,33 балла (рис. 6). Активность лизоцима смешанной слюны у детей из подгруппы 3.1 повышалась на первом и четвертом месяце до значений 31,36 ± 2,1 % (р > 0,05) и

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 6. Изменение реакции адсорбции микроорганизмов у детей из группы 2. Äåíòàë Þã

61

ОРТОДОНТИЯ

! " !# $ %

29,08 ± 2,3 % (р < 0,01) соответственно. В подгруппе 3.2 аналогичный показатель увеличивался на третьем месяце до 43,6 ± 10,2 % с последующим резким падением на шестом месяце до 21,59 ± 3,87 % (рис. 7). Активность лизоцима паротидной слюны в подгруппах 3.1 и 3.2 в течение первого месяца уменьшалась незначительно — на 5,2 %, но в подгруппе 3.2 к концу четвертого месяца она повысилась до 50,3 ± 4,6 % (р < 0,01). В подгруппе 3.1 максимальное увеличение активности антибактериального вещества отмечалось на втором и четвертом

месяцах до 24,96 ± 1,91 % (р > 0,05) и 27,81 ± 2,98 % (р < 0,01) соответственно (рис. 8). В течение первых двух месяцев лечения у детей из подгруппы 3.1, с высокой агрессивностью кариозного процесса, было зафиксировано повышение степени адсорбции микроорганизмов до 3,25 ± 0,4 балла. В дальнейшем в подгруппе 3.1 наблюдалась стабилизация адсорбционной активности эпителиальных клеток. В подгруппе 3.2 степень активности РАМ увеличивалась в первые три месяца наблюдения до 2,8 ± 0,3 балла (р < 0,01) с

! " !# $ %

Рис. 7. Активность лизоцима смешанной слюны у детей из группы 3.

Рис. 8. Активность лизоцима паротидной слюны у детей из группы 3.

! " # $ %

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, проведение профилактических мероприятий при различных исходных степенях активности кариозного процесса в период снижения местного иммунитета у детей способствует стабилизации иммунобиологического состояния полости рта. Это дает основание утверждать, что данный подход обеспечивает минимизацию использования лекарственных препаратов при меньших усилиях стоматолога, не снижая эффективности профилактических мероприятий.

Рис. 9. Изменение реакции адсорбции микроорганизмов у детей из группы 3.

62

последующим снижением к четвертому месяцу до 1,85 ± 0,2 балла (р < 0,01). К концу наблюдения данный показатель в подгруппе 3.2 достиг значения 2,9 ± 0,3 балла (р < 0,01) (рис. 9).

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА 1. Брагин А. В., Старикова А. В. Клиникофункциональные основы профилактики и резистентности организма к заболеваниям зубочелюстной системы // Медицина и охрана здоровья. — 2003: Материалы междунар. симпоз.: Науч. вестн. Тюменской мед. акад. — 2003, № 5–6 (27–28). — 101–102 с.

2. Беленчук Т. А. Определение неспецифической резистентности организма по степени активности реакции адсорбции микроорганизмов клетками эпителия слизистой полости рта // Методики диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний. — Киев, 1990. — 51–52 с.

3. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. — М.: Медицина, 1978.

4. Гунчев В. В., Тоскаева А. С. Динамика неспецифической защиты полости рта у детей в процессе лечения съемной ортодонтической аппаратурой при различной исходной активности кариозного процесса // Проблемы стоматологии. — 2006, № 4. — 56–59 с.

5. Дорофейчук В. Г. Определение активности лизоцима нефалометрическим методом // Лабораторное дело. — 1968, № 1. — 28–30 с.

6. Лукиных Л. М. Эффективность использования препарата «Имудон» для профилактики и лечения кариеса зубов // Стоматология. — 2002, № 2. — 32–38 с.

7. Сорвачева Т. Н. и др. Эффективность использования препарата «Имудон» в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при кариесе зубов у детей // Материалы VII Конгресса педиатров России, 2002. Статья предоставлена журналом «Проблемы стоматологии», Екатеринбург. № 9 октябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

Âîçìîæíîñòè äâóõýòàïíîãî îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äèñòàëüíîé îêêëþçèè ó ïîäðîñòêîâ С. А. Попов

заведующий кафедрой ортодонтии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доцент Уже на ранних этапах формирования дистальной окклюзии неправильное положение отдельных зубов сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, которые с возрастом при отсутствии квалифицированной ортодонтической помощи перерастают в еще более сложную, нередко комбинированную, патологию прикуса. Все это отрицательно сказывается как на физическом, так и на психоэмоциональном состоянии подростков, что может привести к характерологическим нарушениям и изменениям личности. Широкое внедрение в практику ортодонтии научно-технических достижений позволяет в настоящее время получать

функционально устойчивые и эстетические результаты лечения. Своевременная ортодонтическая коррекция расширяет показания для лечения дистальной окклюзии у подростков без удаления постоянных зубов и, в зависимости от возраста пациента, позволяет сократить сроки лечения, уменьшить рецидив. Однако многие ортодонты сегодня занимаются лишь выравниванием неправильно расположенных зубов, применяя стандартные методики, удаляя группу премоляров и не обращая внимания на морфологический и функциональный статус растущего пациента, а значит, в большинстве случаев оказывают

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

64

Äåíòàë Þã

негативное влияние на профиль мягких тканей, который существенно воздействует на эстетику лица. Изучение возрастных изменений головы и лица необходимо, так как пациенты и их родители предъявляют сегодня повышенные требования к эстетическим результатам ортодонтического лечения. Телерентгенография головы — диагностический метод, позволяющий оценить особенности строения основания черепа и лицевого скелета, проанализировать соотношение краниального и гнатического отделов, размеры и взаимосоотношение челюстей и апикальных базисов. Поэтому для правильного планирования и качественного выполнения врачебных вмешательств врачуортодонту следует внимательно изучить элементы лицевой гармонии и тип роста лицевого скелета подростка, прежде чем начинать лечение. Анализ результатов изучения параметров скелетного профиля на телерентгенограммах головы и мягкотканного профиля лица на фотографиях до и после ортодонтического лечения позволил нам выявить у подростков с дистальной окклюзией более позитивные изменения

Рис. 7

№ 9 октябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 10в

Рис. 11

Рис. 12

при двухэтапном ортодонтическом лечении по сравнению с одноэтапным. Как правило, это происходит по причине неравномерного роста и развития зубочелюстной системы подростков 6–13 лет в трех взаимно перпендикулярных направлениях под влиянием тонуса жевательных и мимических мышц, шовного роста. Периоды усиленного роста сменяются фазами замедления, поэтому двухэтапное лечение, проводимое в различные фазы, создает возможность ортодонтической коррекции на протяжении значительного периода формирования и роста зубочелюстной системы, оптимизирует функциональный статус и адаптирует тонус жевательной и мимической мускулатуры к росту челюстей. Рассмотрим примеры ортодонтического лечения дистальной окклюзии в два этапа и один этап у девочек-подростков со схожей степенью сложности патологии прикуса. Пациентка Т., 9 лет 2 мес. (рис. 1, 2). Обратилась в клинику в связи с травмой слизистой оболочки неба при жевании (рис. 5, 6, 7). Данные цефалометрического анализа свидетельствовали (рис. 3, 4) о ретропозиции в/ч и н/ч, диспропорции апикальных базисов, микрогнатии в/ч и н/ч, протрузионном положении резцов на в/ч и н/ч, нейтральном типе роста с

Рис. 15

№ 9 октябрь’08

вертикальным компонентом; зубоальвеолярная форма II класса. Так как у пациентки формировалась серьезная патология прикуса с нарушением эстетики лица, было запланировано двухэтапное ортодонтическое лечение. В период замедления роста изготовлен функциональный аппарат — двойной блоковый аппарат Кларка (Twin-block) (рис. 8, 9, 10), который пациентка носила

24 часа в сутки с перерывами на прием пищи и гигиену полости рта в течение 9 месяцев. В ходе профилактического лечения были достигнуты биоадаптация жевательных и мимических мышц, допрорезывание первых моляров, нормализация их положения в саггитальной и вертикальной плоскостях, нормализация ширины в/ч, направленное замедляющее и стимулирующее влияние на рост

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 16

Рис. 17 Äåíòàë Þã

65

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 22 21

Рис. 22 26

Рис. 23

Рис. 24 челюстей в трех взаимоперпендикулярных плоскостях (рис. 10а 10б, 10в). В результате этих процессов за 9 месяцев значительно улучшилась эстетика лица (рис. 11, 12). После завершения профилактического этапа пациентке было рекомендовано обратиться в клинику по достижении 11 лет.

Рис. 25 Повторно пациентка обратилась через 25 месяцев в возрасте 11 лет 3 месяцев (рис. 13–17). Данные цефалометрического анализа свидетельствовали о ретропозиции н/ч, микрогнатии в/ч и н/ч, протрузионном положении резцов на в/ч и н/ч; II фаза пубертатного роста, определяемая по шейному отделу

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

66

Äåíòàë Þã

позвонков, I скелетный класс. Второй этап ортодонтического лечения проводили с применением несъемной ортодонтической техники (Damon system) (рис. 18, 19, 20). Продолжительность ортодонтического лечения составила 13 месяцев. Суммарная продолжительность двух этапов — 22 месяца. В ходе проведенной коррекции достигнута функциональная и стабильная окклюзия (рис. 21, 22, 23), нормализованы лицевая эстетика и тонус жевательной и мимической мускулатуры (рис. 24, 25). Пациентка П., 13 лет 2 мес. (рис. 26, 27), обратилась в клинику после предложенного ортодонтического лечения с удалением двух премоляров на в/ч (рис. 28, 29, 30). Данные цефалометрического анализа свидетельствовали о ретроположении в/ч и н/ч, микрогнатии в/ч и н/ч, горизонтальном типе роста, протрузионном положении резцов в/ч и н/ч; II–III фаза пубертатного периода роста, определяемая по шейному отделу позвонков, зубоальвеолярная форма II класса. Одноэтапное ортодонтическое лечение проводилось на несъемной самолигирующей системе Damon (рис. 31, 32, 33). Фиксация аппаратуры начиналась с н/ч,

Рис. 30

№ 9 октябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

Рис. 40

Рис. 41 ретрузионном положении резцов н/ч; зубоальвеолярная форма II класса. В результате проведенной коррекции имеется тенденция к соотношению по II классу справа (рис. 39, 40, 41), улучшена лицевая эстетика (рис. 42, 43).

Рис. 42 так как степень ретракции передних зубов на в/ч зависела от положения резцов н/ч. По завершении этапа нивелирования положения отдельных зубов и нормализации формы зубных дуг проводились мезиализация боковой группы зубов на н/ч и ретракция переднего сегмента на в/ч (рис. 34, 35, 36). В ходе ортодонтической коррекции 68

Äåíòàë Þã

Рис. 43 использовалось ношение эластической тяги II класса в течение 10 месяцев. Общая продолжительность лечения составила 32 месяца. Данные цефалометрического анализа после завершения ортодонтической коррекции свидетельствовали (рис. 37, 38) о ретроположении н/ч, несоответствии апикальных базисов, микрогнатии н/ч,

Выводы: сравнительный анализ ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков свидетельствует о более качественной и полной коррекции дистальной окклюзии при двухэтапном подходе, чем при одноэтапном: · лучшая эстетика лица; · полная коррекция II класса; · нормопозиция положения резцов; · меньшая суммарная продолжительность лечения; · функциональная и стабильная окклюзия. № 9 октябрь’08

ΠÁÈÜ ËÌÏÅɽÈÙÊËÀË ÍÂÄÐÈÙϽϽ ªË¿ÂÆÕ ÌËÇËÈÂÊÅ ÇÂͽÉÅÔÂÎÇÅÒ ÌÂÔÂÆ ÁÈÜ Ë¾ÃÅÀ½ Å ÌÍÂÎÎË¿½ÊÅÜ ÑÅÍÉØ *WPDMBS 7JWBEFOU ¿ÁËÒÊË¿ÅÏ ¿½Î ½¾ÎËÈÛÏÊË ÊË¿ËÆ ÏÂÒÊËÈËÀÅÂÆ Ê½ÀÍ¿½ÏÂÈÙÊËÀË ÉÐÑÂÈÜ ¾È½ÀËÁ½ÍÜ ÇËÏËÍËÆ ÏÂÌÈË ¿ ǽÉÂÍ ˾ÃÅÀ½ ͽÎÌÍÂÁÂÈÜÂÏÎÜ Í½¿ÊËÉÂÍÊË ÔÏË ÌÍÅ¿ËÁÅÏ Ç ÌÍ¿ËÎÒËÁÊØÉ ÍÂÄÐÈÙÏ½Ï½É Ë¾ÃÅÀ½ ¿½ÕÂÆ ÍÂÎϽ¿Í½ÓÅÅ

1SPHSBNBU 1

1SPHSBNBU 1

1SPHSBNBU 1

1SPHSBNBU 1

«ÏÈÅÔ½ÂÏÎÜ ÌÍ¿ËÎÒËÁÊØÉ ÎËËÏÊËÕÂÊÅÂÉ ÓÂÊØ Å Ç½Ô ÎÏ¿½ ½ ϽÇàÐÁ˾ÊËÆ ÇËÊ ÓÂÌÓÅÂÆ ÐÌͽ¿ÈÂÊÅÜ ¬ÍË ÎÏ½Ü ÎÏÍÐÇÏÐͽ ÉÂÊÛ Î ÔÂÏÇË ÌËÁ˾ͽÊÊØÉÅ ÎÅÉ¿ËȽÉŠ˾ÈÂÀÔ½ÂÏ Ê½ÎÏÍËÆÇÐ ªË¿½Ü ÉÐÑÂÈÙÊ½Ü ÏÂÒÊËÈËÀÅÜ 25, ˾ÂÎÌÂÔÅ¿½ÂÏ ¾ËÈ ͽ¿ÊË ÉÂÍÊË ͽÎÌÍÂÁÂÈÂÊÅ ÏÂÌ È½ À½Í½ÊÏÅÍÐÜ ËÌÏÅɽÈÙÊØ ÍÂÄÐÈÙϽÏØ Ë¾ÃÅÀ½

¬ Í Ë Î Ï ½ Ü ¿ Ì Í Å É Â Ê Â Ê Å Å ÌÂÔ٠˾×ÂÁÅÊÜÛÖ½Ü ¿Ø ÎËÇÅ ÏÂÒÊËÈËÀÅÅ Å ÎË¿Í ÉÂÊÊØÆ ÁÅĽÆÊ ®ËÔÂϽÊÅ ÉÂɾͽÊÊËÆ ÇȽ¿Å½ÏÐÍØ Å ¾ËÈÙÕËÀË ÇËÊÏͽÎÏÊËÀË ÁÅÎ ÌÈÂÜ ÎÁÂȽÂÏ Í½¾ËÏÐ Î ÚÏËÆ ÌÂÔÙÛ ÐÁË¿ËÈÙÎÏ¿ÅÂÉ ¬Ë ÉÅÉË ÊË¿ËÆ ÉÐÑÂÈÙÊËÆ ÏÂÒ ÊËÈËÀÅÅ Å ÎÅÎÏÂÉØ ¾ØÎÏÍËÀË ËÏÇÍØ¿½ÊÅÜ 1SPHSBNBU 1 ÇËÉÌÈÂÇ Ï ÐÂÏÎÜ Ê½¾ËÍËÉ ÌËÈÊËÎÏÙÛ ½¿ÏËɽÏÅÔÂÎÇË ÀË ÏÂÉÌÂͽÏÐÍÊËÀË ÇËÊÏÍË ÈÜ ¯§ Î Á¿ÐÉÜ ÏËÔǽÉŠǽÈžÍË¿ÇÅ

«¾×ÂÁÅÊÜÂÏ ¿ ξ ¿ØÎË ÇÅ ÏÂÒÊËÈËÀÅÅ ÌÂÍÂÁË¿ËÆ Á ÅÄ ½ÆÊ Å ÉÐÈÙÏÅÉÂÁ Ž ÑÐÊÇÓÅÛ ÔÏË ÌÍ¿ͽֽÂÏ Â ¿ ËÔÂÊÙ ÐÁ˾ÊÐÛ Á ÈÜ ÌËÈÙÄË¿½ÏÂÈÜ ÇÂͽÉÅÔÂÎÇÐÛ ÌÂÔ٠ΠͽÄÈÅÔÊØÉÅ ÁËÌËÈÊÅ ÏÂÈÙÊØÉÅ ÑÐÊÇÓÅÜÉÅ «Î˾ÂÊÊË ¿ÌÂÔ½ÏÈÜÛÖÅÉ Ü¿ÈÜÂÏÎÜ Ó¿ÂÏË¿ËÆ ÁÅÎÌÈÂÆ Î ¿ØÎËÇÅÉ Í½ÄÍÂÕÂÊÅÂÉ Å ÑÐÊÇÓÅÂÆ ½ÇÏÅ¿ÊËÆ É½ÏÍÅ ÓØ ¬ÈÂÊËÔÊ½Ü ÇȽ¿Å½ÏÐͽ ÌËÄ¿ËÈÜÂÏ ÌË ¿Ø¾ËÍÐ ÌÍËÅÄ ¿ËÁÅÏÙ ¿¿ËÁ Á½ÊÊØÒ Ï½ÇàÔÂÍÂÄ ÇȽ¿Å½ÏÐÍÐ

¬ÂÔÙ ÏÍÂÏÙÂÀË ÌËÇËÈÂÊÅÜ Ü¿ÈÜÂÏÎÜ ÎÐÖÂÎÏ¿ÂÊÊØÉ Õ½ ÀËÉ ¿ÌÂÍÂÁ ¿ ˾ȽÎÏÅ ÌÂÔÂÆ ÁÈÜ Ë¾ÃÅÀ½ Å ÌÍÂÎÎË¿½ÊÅÜ ºÈÂÇÏÍËÊÊØÆ ÌÍÅ¿ËÁ ÌÍÂÎ ÎË¿½ÊÅÜ Î Á½ÏÔÅÇËÉ ÐÎÅÈÅÜ ËÌÍÂÁÂÈÜÂÏ Á½¿ÈÂÊÅ Ëǽ ÄØ¿½ÂÉË ÌËÍÕÊÂÉ ÌÍÂÎÎË ¿½ÊÅÜ Å ÌËÄ¿ËÈÜÂÏ ÁËÎÏÅÔÙ ¿ÂÈÅÇËÈÂÌÊØÒ ÍÂÄÐÈÙϽÏË¿ ÌÍÂÎÎË¿½ÊÅÜ «ÌÏÅɽÈÙÊË ÎËËÏÊËÕÂÊÅ ÓÂÊØ Å Ç½Ô ÎÏ¿½ ÌËÎϽ¿Ç ΠÊËܾÍÜ À

®ÌÂÓŽÈÙÊË ÌÍÂÁÈËÃÂÊÅ ¬ËÈÊ½Ü ÌÍËÀͽÉɽ ÎÏÂÍÅÈÅĽÓÅÅ ¿ ¿½ÕÂÉ Ç½¾ÅÊÂÏ ¿ÏËÇȽ¿ 7BDVLMBW ÇȽÎν

¿ÏËÇȽ¿ &630LMBW 7 4

t ÑͽÇÓÅËÊÅÍË¿½ÊÊØÆ ÌÍÂÁ¿½ÍÅÏÂÈÙÊØÆ ¿½ÇÐÐÉ t ÌÍËÀͽÉÉØ ¾ØÎÏÍ½Ü ÐÊÅ¿ÂÍνÈÙÊ½Ü ÌÍÅËÊË¿½Ü ÉÜÀǽÜ

ÇËÊÏÍËÈÙÊØ ÌÍËÀͽÉÉØ t ˾×ÂÉ Ç½ÉÂÍØ È t ¿½ÇÐÐÉÊ½Ü ÎÐÕǽ

t ½¿ÏËɽÏÅÔÂÎÇÅÆ ÍÂÃÅÉ Í½¾ËÏØ t ÌÍËÀͽÉÉØ ÉÅÊ t ˾×ÂÉ Ç½ÉÂÍØ È t ÌÍÂÁ¿½ÍÅÏÂÈÙÊØÆ ¿½ÇÐÐÉ ÂÀË ÓÅÇÈÅÔÊËÎÏÙ

¿ÏËÇȽ¿ .&-"USPOJD t ÌÍËÀͽÉÉØ ÉÅÊ t ˾×ÂÉ Ç½ÉÂÍØ È t ÁÈÅÊÊ½Ü ÎÏÂÍÅÈÅĽÓÅËÊÊ½Ü Ç½ÉÂͽ

°Ì½ÇË¿ËÔÊ½Ü É½ÕÅʽ ÁÈÜ Ä½Ì½Å¿½ÊÅÜ ÎÏÂÍÅÈÙÊØÒ Ì½ÇÂÏË¿ Î ÁÂÍýÏÂÈÂÉ ÍÐÈËÊË¿ ÇËÉÑËÍÏ ÕÅÍÅʽ Õ¿½ ÉÉ

¬ÍÅ ÌËÇÐÌÇ ½¿ÏËÇȽ¿½ Ð̽ÇË¿ËÔÊ½Ü É½ÕÅʽ .&-"TFBM DPNGPSU ¿ ÌËÁ½ÍËÇ

§­¥®¯ ¨¨ ®¯«© ¥ §­¥®¯ ¨¨ ®¯«© » ПРЕДСТАВЛЯЮТ НА ЮГЕ РОССИИ ПРОДУКЦИЮ ФИРМ: SIRONA, HEINE, MELAG, NTI, FKG, IVOCLAR VIVADENT, EVE. ВСЕХ ИХ ОБЪЕДИНЯЕТ НЕМЕЦКОЕ КАЧЕСТВО И ШВЕЙЦАРСКАЯ ТОЧНОСТЬ. ËÈÀËÀͽÁ ÐÈ ªÂ¿ÎÇ½Ü Á ÏÂÈ Ñ½ÇÎ F NBJM L@TUPNB!U L SV XXX LSJTUBMM TUPNB SV §Í½ÎÊËÁ½Í ÐÈ ËÍËÁÅʽ ÏÂÈ ÏÂÈ Ñ½ÇÎ CPSPEJOB !ZBOEFY SV

ОРТОДОНТИЯ

Óäàëåíèå îòäåëüíûõ çóáîâ êàê ìåòîä âûáîðà â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ðåòåíöèåé ïîñòîÿííûõ çóáîâ Е. А. Вакушина

д. м. н., стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, МУЗ «Городская поликлиника № 1», Ставрополь

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Расширение спектра диагностических и прогностических мероприятий в повседневной практике стоматологов-ортодонтов (применение новых высокотехнологичных методов — дентальных программ спиральной компьютерной томографии, математического моделирования в реализации ПЭВМ) позволяет на ранних этапах формирования челюстно-лицевой области выявить и успешно лечить аномалии положения и нарушения сроков прорезывания постоянных зубов, приводящие впоследствии к морфофункциональноэстетическим нарушениям [1, 2]. Однако в некоторых клинических ситуациях даже положительный прогноз проведения комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов, требующий сочетания ортодонтического лечения и последующей комплексной

реабилитации, невозможен из-за отсутствия времени и мотивации у пациента, наличия различного рода фобий, психологических комплексов и т. п. [1]. В задачи исследования входило: 1. Определить показания к удалению отдельных зубов при лечении пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

2. Предложить комплексные лечебнореабилитационные алгоритмы для лечения пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов, в зависимости от вида аномалии предусматривающие либо удаление ретенированных зубов, либо их оставление в толще альвеолярного гребня.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для решения поставленных задач было взято на лечение 390 пациентов с ретенци-

а

б

в

г

Рис. 1. Фотографии полости рта пациентки К., 24 лет, история болезни № 314, в прямой и боковых проекциях. Глубокая резцовая окклюзия, смещение средней линии влево, дефект зубного ряда в области 13-го зуба.

70

Äåíòàë Þã

ей отдельных постоянных зубов, обусловленной дефицитом места в зубном ряду, и 145 пациентов с ретенцией отдельных постоянных зубов, обусловленной аномалией положения непрорезавшегося зуба. Все пациенты были в возрасте от 15 до 25 лет. При выполнении работы были применены традиционные в ортодонтической практике клинические, антропометрические и рентгенологические методы исследования. Результаты компьютерной томографии черепа, математического моделирования и теоретических расчетов свободного места пациентов с ретенцией, обусловленной дефицитом места в зубном ряду, позволили прогнозировать благоприятный исход комплексной реабилитации у 100 % пациентов исследуемой группы, включающей предварительное хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба. Результаты компьютерной томографии черепа, математического моделирования и теоретических расчетов свободного места у пациентов с ретенцией отдельных постоянных зубов, обусловленной аномалией положения непрорезавшегося зуба, по предложенному авторскому способу (патент на изобретение № 2269968) позволили прогнозировать благоприятный исход лечения у 19 пациентов (13,1 ± 7,85 %) с дефицитом свободного места для внутрикостного перемещения не более 50 % по отношению к максимальному линейному размеру ретенированного зуба. У 35 пациентов (24,14 ± 12,63 %) с дефицитом свободного места для внутрикостного перемещения более 100 % по отношению к максимальному линейному размеру ретенированного зуба прогнозировали неблагоприятный исход лечения. У 91 пациента (62,76 ± 16,12 %) с дефицитом свободного места для внутрикостного перемещения от 50 до 100 % по отношению к максимальному линейному размеру ретенированного зуба прогнозировали пограничный вариант лечения. Однако все пациенты отказались от проведения второго этапа комплексной реабилитации, включавшей ортодонтическое лечение современными несъемными дуговыми аппаратами и хирургическое обнажение коронки ретени№ 9 октябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

рованного зуба излучением СО2 лазерного скальпеля по авторской методике. Для иллюстрации эффективности лечения пациентов с ретенцией отдельных постоянных зубов, обусловленной дефицитом места в зубном ряду, приводим клиническое наблюдение № 1. Пациентка К., 24 лет, обратилась с жалобами на нарушение внешнего вида лица. История болезни № 314. При внешнем осмотре: лицо симметричное, овальной формы. Высота нижнего отдела лица снижена на 2 мм, хорошо выраженны носогубные и подбородочные складки, в углах рта имеются заеды. При осмотре полости рта: на верхней челюсти справа штампованно-паяный консольный мостовидный протез с односторонней опорой на 15-м и 14-м зубах, не отвечающий клиническим требованиям. Окклюзионные поверхности боковых зубов верхней и нижней челюсти с признаками повышенной стираемости. В области режущих краев передних зубов фасетки повышенного стирания на небной поверхности резцов верхней челюсти и вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти. Определены нейтральная окклюзия в боковых отделах (1 класс по Энглю); глубокая резцовая окклюзия в переднем отделе; дефект зубного ряда в области 13-го зуба (рис. 1). Антропометрически определялось сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области первых премоляров на 5 мм, первых моляров — на 3 мм; длина переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаузу укорочена на 2,5 мм. На ортопантомограмме рентгенологически определялся ретенированный постоянный 13-й зуб с внутренним углом наклона к срединно-сагиттальной линии в 125° (рис. 2). На компьютерной томограмме (шаг томографа 1 мм) в проекции отсутствующего зуба определялся ретенированный 13-й. Коронка ретенированного 13-го на серии аксиальных срезов диагностировалась небно и косо к срединно-сагиттальной плоскости. Рвущий бугорок 13-го зуба определялся на расстоянии 10 мм в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12, 11-го зубов. Рентгенологически определялось однородное губчатое вещество верхней челюсти на всем протяжении, корковый слой челюсти равномерный. Очагов деструкции и патологического костеобразования рентгенологически не выявлено (рис. 3). Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированного верхнего постоянного правого клыка, проведенных в процессе математического моделирования, позволили определить его свободную расчетную величину, равную 1,631 ≈ 1,6 мм, что составило около 23 % по отношению № 9 октябрь’08

Рис. 2. Фотография ортопантомограммы пациентки К. до лечения с нанесенными реперными линиями. к максимальному линейному размеру коронки зуба. Таким образом, прогнозировали благоприятный исход комплексной реабилитации при условии ортодонтического раздвижения коронок первого премоляра и бокового резца на 1,6 мм. Однако от предложенной схемы комплексной реабилитации, включающей предварительное обнажение ретенированного 13-го зуба и его дальнейшее ортодонтическое выведение в зубной ряд, пациентка отказалась в связи с выраженными болевыми ощущениями при приеме жестких продуктов питания и длительностью ортодонтического лечения. Было принято решение проводить реабилитацию по следующей схеме: хирургическое удаление 13-го зуба; определение конструктивного прикуса с повышением высоты нижней трети лица на 2 мм; снятие консольного штампованнопаяного мостовидного протеза; изготовление и фиксация на временный цемент повышающего временного пластмассового мостовидного протеза с опорами на 15, 14, 12-й зубы соответственно; последовательное восстановление окклюзионных, межокклюзионных взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюсти (16, 17, 24, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 44, 45, 46, 47-й зубы) с помощью фотоотверждаемого композиционного материала; прямое ремоделирование 43-го зуба, прямая реставрация 23-го зуба; избирательное пришлифовывание; изготовление и фиксация на постоянный цемент повышающего металлокерамического мостовидного протеза с опорами на 15, 14, 12-й зубы соответственно; прямая реставрация передней группы зубов нижней челюсти (31, 32, 41, 42-й). Продолжительность лечения пациентки составила 3 месяца. Отдаленный четырехлетний результат лечения положителен и стабилен (рис. 4). Для иллюстрации эффективности лечения пациентов с ретенцией отдельных постоянных зубов, обусловленной аномалией положения непрорезавшегося зуба, приводим клиническое наблюдение № 2.

Пациентка Ч., 25 лет, обратилась с эстетическими жалобами, выраженными болями в области 26-го зуба при накусывании. История болезни № 657. При осмотре полости рта были определены нейтральная окклюзия в боковых отделах (I класс по Энглю), глубокая резцовая окклюзия в переднем отделе, наличие подвижных молочных клыков на верхней челюсти, дефекты зубного ряда нижней челюсти в боковых отделах. Антропометрически определялось сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области первых премоляров на 5 мм, первых моляров — на 4,5 мм; длина переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаузу удлинена на 2,5 мм. На ортопантомограмме, полученной до начала комплексной реабилитации, рентгенологически определялись ретенированные 13-й и 23-й зубы с аномалией положения (транспозицией) и с внутренними углами наклона к срединно-сагиттальной линии в 101° и 123° соответственно, деструктивные изменения в области верхушки корня и перфорация корня 26-го зуба анкерным штифтом, фотокомпозитные

Рис. 3. Фотографии компьютерных томограмм пациентки К., 24 лет, история болезни № 314, до лечения. Серия аксиальных срезов. Топограмма. 2 Dx-изображение.

3 Dx-изображение. Äåíòàë Þã

71

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

13-го и 23-го зубов, расположенных небно, определялись на расстоянии 7 и 8 мм соответственно в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12, 11, 21, 22, 24-го зубов. Рентгенологически губчатое вещество верхней челюсти на всем протяжении было однородным, корковый слой кости верхней челюсти равномерный. Очагов деструкции и патологического костеобразования рентгенологически не выявлено (рис. 6). Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированного верхнего правого постоянного клыка, проведенных на основе математической модели, позволили определить его свободную расчетную величину, равную 0,898 ≈ 0,9 мм, то есть около 13 % по от-

ношению к максимальному линейному размеру коронковой части ретенированного зуба. Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированного верхнего левого постоянного клыка, проведенных на основе математической модели, позволили определить его свободную расчетную величину, равную 0,899 ≈ 0,9 мм, то есть около 13 % по отношению к максимальному линейному размеру коронковой части ретенированного зуба. Таким образом, прогнозировали благоприятный исход комплексной реабилитации, включающей ортодонтическое перемещение (дистализацию) 12-го и 22-го зубов, хирургическое обнажение ретенированных 13-го и 23-го зубов и их ортодонтическое перемещение в зубной ряд на место 12-го и 22-го зубов, окончательную нормализацию окклюзии техникой прямой дуги, завершающее пришлифовывание и ремоделирование коронок 13-го и 23-го зубов методом прямой композиционной реставрации, протетическое лечение в области отсутствующего 26го зуба. Однако от предложенной схемы комплексной реабилитации пациентка отказалась в связи с невозможностью совмещения длительного ортодонтического лечения и деятельности переводчика, предполагающей публичность.

Рис. 5. Фотография ортопантомограммы пациентки Ч., 25 лет, история болезни № 657, до лечения с нанесенными реперными линиями.

Рис. 6. Фотографии компьютерных томограмм пациентки Ч., 25 лет, история болезни № 657, до лечения. Серия аксиальных срезов. 2 Dx-изображение. 3 Dx-изображение.

г

д

Рис. 4. Фотографии полости рта пациентки К., 24 лет, история болезни № 314, после комплексной реабилитации в прямой и боковых проекциях. реставрации на окклюзионных поверхностях 18, 17, 16, 15, 26, 36, 46, 47-го зубов, депульпированный и запломбированный рентгенконтрастным материалом за верхушку корня правый верхний молочный клык, предположительно рассосавшийся корень левого верхнего молочного клыка, адентия 35-го и 44-го зубов (рис. 5). На компьютерной томограмме (шаг томографа 1 мм) после удаления верхних молочных клыков и 26-го зуба в проекции между серединами высот коронок 12, 11, 21, 22-го зубов на серии аксиальных компьютерных томограмм и мультипланарных реконструкциях рентгенологически диагностировались коронки ретенированных 13-го и 23-го зубов соответственно. Рвущие бугорки коронок ретенированных

72

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ОРТОДОНТИЯ

Было принято решение проводить лечение по следующей схеме: изготовление временного пластмассового мостовидного протеза с опорами на 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27-й зубы; одонтопрепарирование 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27-го зубов (рис. 7); изготовление и фиксация постоянного металлокерамического мостовидного протеза с опорами на 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27-й

а

в

зубы соответственно (рис. 8). От удаления ретенированных 13-го и 23-го зубов и протетического лечения на нижней челюсти пациентка также отказалась. Продолжительность лечения пациентки Ч., 25 лет, ист. болезни № 657, составила 1,5 месяца. Отдаленный трехлетний результат лечения положителен и стабилен. Пациентка находится на диспансерном наблюдении.

б

г

Рис. 7. Фотографии полости рта пациентки Ч., 25 лет, история болезни № 657, после удаления верхних молочных клыков, 26-го зуба и одонтопрепарирования 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27-го зубов.

а

в

б

г

Рис. 8. Фотографии полости рта пациентки Ч., 25 лет, история болезни № 657, после фиксации металлокерамического мостовидного протеза с опорами на 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27-й зубы. № 9 октябрь’08

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Таким образом, проведение комплексного лечения, исключающего ортодонтическое вмешательство и построенного только на удалении отдельных зубов, реставрационной терапии и протетическом лечении, не всегда обеспечивало морфофункционально-эстетический оптимум и позволяло лишь искусственно исправить положение аномально расположенных зубов и восстанавливать целостность дефектов зубных рядов. При таком методе лечения аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов, к сожалению, не удавалось изменить осевой наклон зубов и пространственное взаимоотношение челюстных костей. Также не удавалось переместить протезирование из фронтального отдела полости рта в боковые, где ортопедические конструкции были бы менее заметны.

Âûâîäû 1. Абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям являлись: аномалии формы и размеров зубов, нарушающие функциональный и эстетический оптимумы челюстно-лицевой области; зубы, не подлежащие консервативному лечению по медицинским показаниям; сверхкомплектные зубы, нарушающие форму, размеры и соотношение зубных дуг; сверхкомплектные зубы, составляющие твердую одонтому; ретенированные зубы, расположенные не в направлении прорезывания, когда их давление приводит к смещению соседних зубов или к резорбции их корней. Относительные показания: желание пациента удалить неправильно расположенный зуб и отказ от ортодонтического лечения; несоответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти (по Болтону и Тону); компенсаторное удаление зубов при адентии антагонистов; выпуклый профиль лица.

2. Предложенные алгоритмы комплексного лечения пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов, включившие сочетание высокотехнологичных методов диагностики (спиральная КТ) и способа прогнозирования (математическое моделирование в реализации ПЭВМ), но предусматривающие либо удаление ретенированных зубов, либо их оставление в толще альвеолярного гребня, доказали свою достаточную клиническую эффективность. ЛИТЕРАТУРА 1. Клемин В. А. Диагностическая модель челюсти. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с.

2. Жулев Е. Н. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. — Н. Новгород: НГМА, 1995. — 365 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

73

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ãàëèòîç: ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ

А. В. Шумский М. И. Кантария главный врач ММУ «Стоматологическая поликлиника № 4 Октябрьского района г. о. Самара» В последнее время появился термин «галитоз» (halitosis), означающий неприятный запах изо рта (синонимы галитоза — озостомия, стоматодисодия, foetor oris или foet ex oris). Дискомфорт, который возникает при общении с человеком, имеющим неприятный запах изо рта, знаком каждому. В то же время человек, страдающий галитозом, зачастую даже не догадывается об этом, поскольку адаптирован к собственному запаху. Проблема галитоза имеет медицинский и психологический аспекты: во-первых, его наличие может быть индикатором патологии различных органов и систем организма человека; во-вторых, галитоз и страх галитоза оказывают огромное негативное влияние на социальную жизнь. Так, в Талмуде, написанном более двух тысяч лет назад, оговорено беспрепятственное расторжение брака при наличии неприятного запаха изо рта у одного из супругов; подобные документы найдены в древнегреческих, римских, христианских Микроорганизмы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

74

Peptosteptococcus Eubacterium Selenomonas Centipeda Fusobacterium nucleatum Veilonella alcalescens Spirochetes Atopobium parvulum Eubacterium sulci Solobacterium moorei Bacteroides Prevotella intermedia Treponema denticola Prevotella niqrescens Tannerella forsythensis Porphyromonas qinqivalis Äåíòàë Þã

и исламских источниках. Благополучие человека в современном обществе во многом определяется его имиджем и межличностными отношениями, в связи с чем галитоз рассматривается как социальное заболевание, являющееся причиной самоизоляции, препятствием в построении карьеры, семьи. Распространенность этого заболевания крайне широка. Более половины населения земного шара, по некоторым данным клинических исследований, страдает галитозом. В развитых странах распространение галитоза колеблется от 30 до 65 %; в США около 60 млн человек считают свое дыхание неприятным: здесь десятки миллионов долларов тратятся на приобретение косметической продукции, освежителей дыхания. У 40 % американских стоматологов более шести пациентов с галитозом в неделю. В Японии 27 % бизнесменов, регулярно посещающих стоматолога, недовольны запахом изо рта. Целью нашей работы явилось изучение причин галитоза. Продуцируемые ЛСС сероводород метилмеркаптан + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», Лечебноучебный центр профессора Шумского Проведено обследование 285 больных. Среди причин выявлены как стоматологические, так и соматические заболевания. Причинами галитоза могут служить: 1) кариес-поражение более 3–5 зубов (чаще премоляров и моляров); 2) низкая гигиена полости рта — 86 %; 3) хронический катаральный гингивит, генерализованный процесс — 72 %; 4) язвенно-некротический гингивит — 100 %; 5) пародонтит — 100 %; 6) пародонтоз — 23 %; 7) затрудненное прорезывание зубов мудрости — 82 %; 8) краудинг (тесное соприкосновение зубов) — 56 %; 9) наличие брекетов — 89 %; 10) шинирование лигатурное — 97 %; 11) мостовидные конструкции — 57–88 %; 12) полные съемные протезы — 71 %; 13) нейлоновые протезы — 78 %; 14) заболевания слизистой оболочки полости рта: - ОГС — 95 %; - кандидоз — 68 %; - красный плоский лишай — 32 %; - акантолитическая пузырчатка, всего 7 наблюдений — 100 %; - многоформная экссудативная эритема — 95 %; - лейкоплакия только в сочетании с сухостью полости — 50 %; - эрозивная форма — 60 %; - хронический афтозный стоматит — 78 %. По разным данным, ЛОР-органы и верхние дыхательные пути обусловливают от 8 до 25 % случаев истинного галитоза. Основой неприятного запаха являются летучие серистые соединения: сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. По некоторым версиям, вклад в развитие дурного запаха вносят органические кислоты, аммиак и другие амины. Однако аммиак многими воспринимается как № 9 октябрь’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

свежий запах, добавление и коррекция между концентрациями в слюне индола и скатола и интенсивностью запаха не выявлены. Таким образом, в большинстве случаев амины и кислоты лишь дополняют картину галитоза, внося оттенки в запах и несколько изменяя его интенсивность. ЛСС (летучие серистые соединения) являются продуктом анаэробного микробиологического расщепления серосодержащих аминокислот. В 85–90 % случаев причины галитоза обнаруживаются в полости рта и являются следствием жизнедеятельности микроорганизмов. Микробы распределяются по нишам в полости рта, твердых тканях зуба, зубных отложениях, десенных карманах, СОПР (язык, ретромолярные пространства). Часто зоной усиленного роста бактерий, выделяющих ЛСС, является носоглотка. Носовые выделения имеют высокое содержание белков и поэтому в некоторых обстоятельствах могут служить субстратом для микробного производства ЛСС. Во многих клинических ситуациях значительные объемы слизи имеются в глотке, в области миндалин, на корне языка и во время бодрствования: это может быть обусловлено избыточной продукцией слизи при воспалительных и аллергических процессах, увеличением ее вязкости, а также нарушением проглатывания слизи при мышечных расстройствах. Такое состояние описывается как постназальное капанье и чаще всего обусловливается искривлением перегородки, полипами, ринитом, синуситом, сенной лихорадкой. Неприятный запах часто определяется при орофарингеальном кандидозе. Галитоз описан как диагностический симптом опухолей носа и гортани. Истинный галитоз может быть следствием патологических процессов нижних дыхательных путей — бронхита, бронхоэктазов, пневмонии, легочного абсцесса, карциномы легких. Дыхание и мокрота больных с анаэробной легочной инфекцией имеют гнилостный, фекальный запах. Гематогенный галитоз может быть связан с нарушением функции печени (в выдыхаемом воздухе определяется диметилсульфид) и желчевыводящих путей (выделяется сероводород). Известно «уремическое дыхание», характерное для больных с почечной недостаточностью: в воздухе, выдыхаемом больными, определяется «рыбный» запах диметиламинтриметиламина и/или запах аммиака. Гематогенный галитоз отмечен при патологии ЖКТ: при неязвенной диспепсии, вызванной Helicodacter pylori (в выдыхаемом воздухе повышенное содержание сероводорода и диметилсульфида), при № 9 октябрь’08

синдроме пониженного всасывания, язве желудка, карциноме желудка. Дыхание при диабетическом кетоацидозе имеет настолько явный запах ацетона, что может служить для диагностики этой патологии. При голодании, сочетающемся с высокой физической нагрузкой (в режиме быстрого снижения веса), организм испытывает дефицит жидкости и энергетических поступлений, поэтому для энергообеспечения начинает расщепление запасенных жиров. В результате развивается кетоз, связанный с поступлением в кровь и далее в выдыхаемый воздух кетоновых тел, обладающих выраженным запахом ацетоуксусной кислоты, В-гидроксимасляной кислоты (В-гидроксибутирата) и ацетона. Характер диеты может сформировать в полости рта условия, благоприятные или неблагоприятные для галитоза. Диета, богатая белками, источниками которых являются молочные и мясные продукты, обогащает оральную среду субстратом для производства ЛСС. Поскольку конечными продуктами метаболизма белков являются аммонийные соединения с щелочными свойствами (мочевина, аммиак), pH среды возрастает, что способствует росту анаэробных бактерий и продукции ЛСС. Кофе, вне зависимости от содержания в нем кофеина, снижает уровень оксигенации и изменяет уровень кислотности в полости рта, что способствует быстрому размножению микроорганизмов и, при частом потреблении, формированию так называемого кофейного дыхания. Газированные напитки, подслащенные сахарозаменителями, алкоголь могут быть причиной орального галитоза. Табакокурение приводит к ухудшению запаха изо рта по нескольким причинам: t ʛʢʶ ʡʪʧʟʢʳʰʟʡʥʘ ʬʖʧʖʡʩʜʧʤʲ ʟʞʣʜнения слизистой оболочки: сухость и дегенерация (повышенное слущивание эпителиоцитов); t ʡʪʧʜʤʟʜ ʨʦʥʨʥʗʨʩʘʪʜʩ ʧʖʞʘʟʩʟʵ ʘʥʨпалительных заболеваний пародонта и отложению зубного камня, что, в свою очередь, повышает уровень производства ЛСС в полости рта. Гормональные колебания во время месячного цикла у женщин могут быть причиной плохого запаха изо рта («менструального дыхания»), потому что изменения концентрации и соотношения половых гормонов отражаются на свойствах слюны. Стресс обусловливает значительное снижение саливации и поэтому является важным фактором в возникновении транзитного орального галитоза. Применение лекарственных средств может спровоцировать оральный галитоз через изменение баланса микрофлоры полости рта. Около 70 % наиболее часто на-

значаемых лекарств в качестве побочного эффекта имеют снижение саливации. Вначале важно получить анамнестические данные, выявить фоновые заболевания, узнать, какие продукты питания предпочитает пациент, какие принимает лекарства, имеет ли вредные привычки, какие заболевания перенес, как давно появился неприятный запах изо рта, его периодичность и суточный ритм. Выделяют субъективную и объективную оценки галитоза. Субъективная оценка неприятного запаха изо рта редко отражает реальную картину. Люди склонны преувеличивать некоторые состояния. Летучие серистые соединения (ЛСС) в дыхании, такие как сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид, являются основной причиной запаха изо рта в зависимости от заболевания. Таким образом, количественный анализ составляющих запаха ротовой полости очень необходим при лечении галитоза, поскольку позволяет измерить интенсивность запаха и установить причины его возникновения. Обычно стоматологи оценивают запах изо рта органолептическим измерением. Однако достоверность результатов достаточно относительна, поскольку сложно определить количественную степень концентрации ЛСС. В нашей клинике мы используем «Галиметр» (Interscan, США), полупроводниковый газовый сенсор на основе оксида цинка или оксида олова. «Галиметр» предназначен для анализа запаха изо рта. За секунды прибор может определить общую концентрацию летучих серистых соединений в дыхании. При общем обследовании 285 пациентов нами были выделены следующие заболевания.

1. Пациенты с заболеванием ЖКТ: - гастрит — 80 %; - дисбактериоз — 65 %; - запоры — 85 %; - язвенная болезнь — 35 %; - колит, энтероколит — 85 %.

2. Группа пациентов с заболеваниями ЛОР-органов: - хронический тонзиллит — 90 % (фарингит); - хронический гайморит — 9 %.

3. Пациенты с заболеванием почек ХПН — 22 %.

4. Пациенты с хроническими бронхитами — 12 %.

5. Пациенты с эндокринными заболеваниями: - сахарный диабет — 77 %; - нарушение менструального цикла на фоне лечения гормональными препаратами — 9 %.

6. Курение: - 5–7 сигарет — 40 %; - более 10 сигарет в день — 100 %. Äåíòàë Þã

75

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Из 285 пациентов 102 имели сочетанную патологию и вредные привычки. Этиологическим фактором возникновения галитоза служили как местные стоматологические причины, так и соматическая патология. Лечение галитоза — довольно сложная задача, базирующаяся, прежде всего, на принципе комплексности. Этиологическим направлением является снижение объема налета на языке, зубах, протезах и т. д. при помощи гигиенических мероприятий, анализ характера рациона и сбалансирование его в случае пристрастия к молочным продуктам, контроль количества носовой слизи — субстрата для производства ЛСС во время сна, отказ от табакокурения и потребления алкоголя, провоцирующего плазоморею из дегидратированной СОПР. Патогенетическое направление — вмешательство в протеолиз серосодержащих гликопротеидов, конкурентный захват ионов серы с образованием плохорастворимых, нелетучих веществ, преобразование ЛС в нелетучие соединения, не имеющие запаха, симптоматическая помощь. В алгоритме лечения галитоза на первом месте стоит санация полости рта. Чистка языка является важным компонентом борьбы с галитозом, но ей, к сожалению, уделяется мало внимания. Механическое удаление налета с задней трети стенки языка позволяет снизить концентрацию ЛСС в слюне и выдыхаемом воздухе на 40–80 %. Рекомендуется использование гомеопатических зубных паст «Белочка», Veleda, а также осмотический дренаж, полоскания на основе морской соли, применение паст «Пародонтакс», «Поморин». Рекомендуются антисептики, применяемые для лечения галитоза, перекись водорода в трех формах, хлоргексидин, «Элюдрил», «Пародиум», «Элюгель», «Лизоплак», «Хлоргексидин-чип» (PerioChip, Израиль). Из препаратов цинка предпочтительнее ацетат: он лучше на вкус, обеспечивает наиболее выраженный длительный дезодорирующий эффект и при этом поставляет максимальное количество ионов цинка. В фитотерапии широко применяются: 1. Душица — благодаря высокому содержанию салена признана «принцессой» в компании «короля» чеснока и «королевы» капусты брокколи. Помимо антимикробного и фунгицидного действия, душица обладает слюногонным действием, что является одним из защитных факторов полости рта. Кроме того, оказывает дезодорирующий эффект — немаловажно при галитозе.

2. Петрушка, помимо прекрасных вкусовых качеств, обладает мощными целебными свойствами. Она богата витаминами С и В, каротином, в ней много хлорофилла, растительного пигмента, 76

Äåíòàë Þã

являющегося натуральным дезинфицирующим средством.

3. Шалфей лекарственный содержит эфирное масло, алкалоиды, дубильные вещества, витамины группы В, а также антиоксидант сальвин.

4. Эхинацея пурпурная: ее компоненты действуют на лимфоциты, повышают выработку интерферона, активность макрофагов. Таким образом, эхинацея оказывает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект. Благодаря левулезе и бетаину, входящим в состав эхинацеи, улучшаются обменные процессы.

5. Эвкалипт.

6. Календула.

7. Прополис — в отечественной фармакологии представлено более 20 наименований на основе прополиса: мазь «Пропоцеум», «Пропосол» и т. д. Таким образом, число больных, недовольных запахом изо рта, огромно: после реставрации, съемного и несъемного протезирования, установления имплантатов; кроме того, это соматическая патология, симптом ЛОР-заболеваний, заболеваний ЖКТ, крови, эндокринных нарушений (сахарный диабет, тиреотоксикоз). В последнее время как в нашей стране, так и за рубежом успешно апробируются новые методы гигиены, озон и эубиотики, эффективные в лечении галитоза. Важно учитывать, что галитоз является одним из первых сигнальных симптомов общей соматической патологии. Следовательно, для выбора адекватной терапии важен полный арсенал обследований — как врачей-интернистов, так и стоматологов, ЛОР-врачей, эндокринологов, гастроэнтерологов. ЛИТЕРАТУРА 1. Попруженко Т. В., Шаковец Н. В. Галитоз. Вопросы диагностики, лечения и профилактики устойчивого неприятного запаха изо рта. — М.: Медпресс-информ, 2006. — 13, 15, 33 с.

2. Arowojulo M. O., Dosumu E. B. Halitosis (Fetor oris) in patients seen at the periodontology clinic of the University College Hospital? Ibadan — a subjective evaluation // Niger. Postgrad. Med. J. — 2004 — Vol. 11. — № 3 — P. 221–224.

3. Шумский А. В., Железняк В. А. Кандидоз полости рта: Монография. — Самара, 2008. — 164–165 с.

4. Roldan S. Herrera D., Sanz M. Biofilms and the tongue: therapeutical approaches for the control of halitosis // Clin. Oral Investig. — 2003, Vol. 7. № 4. — P. 189–197.

5. Sreenivasan P. K., Gittins E. Effects of kow dose chlorhexidine mouthrinses on oral bacteria and salivary microflora including those producing hydrogen sulfide // Oral Microbiol. Immunol. — 2004.

Vol. 19 — № 5. P. 309–313. Полный список литературы находится в редакции.

№ 9 октябрь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèêè èììåäèàò-ïðîòåçèðîâàíèÿ â êëèíèêå îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè В. А. Клемин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Б. С. Козлов

магистрант кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

В. Е. Жданов

доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

А. А. Косарев

врач-стоматолог, ООО «Стоматология-Н», Новочеркасск Послеоперационные, или иммедиатпротезы применяют при непосредственном протезировании. При использовании этой методики протез изготавливают до операции удаления зубов и накладывают сразу после ее окончания, но не позднее чем через 24 часа. При ближайшем протезировании изготовление протезов происходит в ближайшее после операции время, и наложение их осуществляется в период заживления раны, то есть в первые две недели после операции. Отдаленное протезирование применяется не ранее чем через 1,5–2 месяца после операции. За это время исчезают все явления, связанные с воспалением, и заканчивается формирование альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, неминуемой после удаления зубов. К недостаткам ближайшего и отдаленного протезирования относится большой разрыв во времени между операцией по удалению зубов и изготовлением протеза. За это время происходит стихание послеоперационных явлений, таких как набухание, рассасывание инфильтратов, эпителизация послеоперационной раны. Создаются благоприятные условия для протезирования, но, с другой стороны, отсутствие зубов отрицательно сказывается на самочувствии пациента: t ʦʧʥʟʨʬʥʛʟʩ ʤʖʧʪʯʜʤʟʜ ʴʨʩʜʩʟʡʟ фонетики, функции жевания; t ʨʪʰʜʨʩʘʪʜʩ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʫʪʤʡʭʟʥнальной перегрузки оставшихся зубов; t ʩʜʧʶʜʩʨʶ ʫʟʡʨʟʧʥʘʖʤʤʖʶ ʣʜʝʖʢʳʘʜʥлярная высота; t ʟʞʣʜʤʶʵʩʨʶ ʪʨʢʥʘʟʶ ʛʜʶʩʜʢʳʤʥʨʩʟ жевательных мышц и височно-челюстного сустава; t ʢʵʛʟ ʤʜʡʥʩʥʧʲʬ ʦʧʥʫʜʨʨʟʠ ʨʩʖʤʥʘʶʩся нетрудоспособными. Иногда говорят о преимуществе непосредственного протезирования перед отдаленным. С этим нельзя согласиться, так как непосредственное протезирование является этапом ортопедического лечения, который заканчивается постоянным протезированием. Его не следует 78

Äåíòàë Þã

противопоставлять отдаленному — каждый из этих методов выполняет свою роль в плане этапности лечения больного и соответствует определенной стадии заживления послеоперационной раны. При непосредственном протезировании протез накладывают на раневую поверхность; при ближайшем — в период заживления раны; при отдаленном — после формирования альвеолярного отростка. Таким образом, заживление экстракционной раны происходит уже в ранней стадии, и одновременно осуществляется формирование альвеолярного отростка под непосредственным влиянием базиса. Благодаря этому альвеолярный отросток принимает форму без острых краев. Кроме того, непосредственный протез защищает экстракционную рану от внешних влияний. Исключаются негативные изменения в зубочелюстной системе, происходящие до протезирования. Можно сформулировать следующие показания к изготовлению иммедиатпротезов: t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʦʜʧʜʛʤʟʬ ʞʪʗʥʘ t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʦʥʨʢʜʛʤʜʠ ʦʖʧʲ ʖʤʩʖʙʥʤʟʨ тов — после этого происходит потеря фиксированной межальвеолярной высоты; t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʴʤʤʥʙʥ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ ʞʪʗʥʘ если оставшимся угрожает функциональная перегрузка; t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʗʥʡʥʘʲʬ ʞʪʗʥʘ ʦʧʟ ʙʢʪʗʥʡʥʣ прикусе; t ʨʟʨʩʜʣʤʥʜ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʜ ʦʖʧʥʛʥʤʩʖ t ʪʛʖʢʜʤʟʜ ʞʪʗʥʘ ʦʧʟ ʟʣʜʵʰʟʬʨʶ ʦʧʟзнаках заболевания височно-нижнечелюстного сустава; t ʧʜʞʜʡʭʟʶ ʖʢʳʘʜʥʢʶʧʤʥʙʥ ʥʩʧʥʨʩʡʖ ʟ челюстей. Многие клиницисты считают, что санация полости рта должна непременно включать непосредственное протезирование. Мнение о том, что в непосредственном зубном протезировании нуждаются только представители отдельных профессий — артисты, педагоги, музыканты, — ошибочно. Другое дело, что это связано с их профессией и отсутствие непосредственного

протезирования означает временную нетрудоспособность. Выделяют два периода в развитии непосредственного протезирования. К началу ХХ века его проводили лишь при удалении передних зубов. При этом изготавливались съемные мостовидные протезы, зубы в которых обеспечивались длинными штифтами, имеющими форму корней зубов, которые входили в лунку (прототипы имплантата). В 20-х годах ХХ столетия стали применять пластиночные съемные протезы, но также со штифтами. Считалось, что штифты могут передавать жевательное давление на кость, повышая тем самым функциональную ценность протеза. Альвеолы формировались по форме штифта. В большинстве случаев их глубина доходила в среднем до 1 см, и почти во всех случаях через некоторый промежуток времени после наложения протеза наблюдалось уменьшение глубины на 0,5–1 мм. Необходимо, однако, указать на следующий недостаток этого метода. Большинство больных заявили, что не выполняли рекомендации врача и не вынимали протезы на ночь из-за того, что утром трудно ввести штифт в лунку — за ночь она эпителизируется. Впоследствии от штифта отказались совсем, и это ознаменовало второй этап развития непосредственного протезирования. При непосредственном протезировании протез накладывают немедленно после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза должна быть максимально простой и доступной. Применения сложных конструкций, в особенности дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства вследствие возникших в ходе осложнений может измениться. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее удобен в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сложились № 9 октябрь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

две наиболее рациональные методики непосредственного протезирования. Первая (Б. М. Бынин, Г. П. Соснин, А. А. Котельщик, Э. И. Гаврилов) состоит в следующем. До удаления зубов снимают оттиски с зубных рядов. Потом отливают рабочие и вспомогательные модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. При этом возможны дефекты четырех групп, в зависимости от которых центральная окклюзия определяется при помощи восковых шаблонов. После этого модели загипсовывают в артикулятор и проводят специальную обработку. Она состоит в следующем. Зубы, которые подлежат удалению, срезают на моделях до уровня их шеек. Потом с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий пласт гипса (не более 2 мм) и придают ему закругленную форму. В участках, которые прилегают к шейкам зубов, ограничивающих дефект, на 3–4 мм гипс снимать не следует. Так предупреждается травмирование десны естественного зуба будущим протезом. Нельзя снимать толстый слой гипса с небной стороны. Здесь плотная слизистая оболочка, не сразу поддающаяся ретракции после удаления зубов. Пласт гипса, который снимается, может быть немного увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтита с атрофией лунки более чем на две трети ее длины и отеком тканей десны. При подготовке альвеолярного гребня в области боковых зубов с вершины альвеолярного отростка снимают пласт гипса не толще 1 мм и края его закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня сохраняется небольшая плоскость. Необходимо помнить, что при обработке альвеолярного отростка лучше снять меньше гипса и через некоторое время сделать перебазировку протеза. После подготовки альвеолярного гребня производят постановку зубов, изготавливают проволочные гнутые кламмеры, по обычной методике гипсуют в кювету обратным способом, заменяют восковой базис пластмассовым и заканчивают изготовление протеза. Потом начинается операция по удалению зубов и наложению протеза. Вторая методика непосредственного протезирования (И. М. Оксман, З. Я. Шур, М. Н. Шитова) отличается от вышеописанной тем, что протез изготавливают в два этапа. Как и при первом методе, получают оттиски, готовят модели, потом по восковому шаблону, сформированному на рабочей модели, изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами. Затем его припасо№ 9 октябрь’08

вывают в полости рта и снимают оттиски вместе с базисом. При отливке модели базис переходит на модель, и последнюю загипсовывают в артикулятор вместе со вспомогательной. После этого приступают к подготовке альвеолярного отростка. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм. Потом производят обычную постановку зубов и заканчивают изготовление протеза, как бывает при починке, если необходимо прибавить несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза принимает участие в формировании альвеолярного отростка, в непосредственных протезах постановка зубов делается почти всегда на искусственной десне. Протез, изготовленный по второй методике, не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов, связанных с заживлением. Предшествующее изготовление базиса и подготовка его в полости рта облегчают наложение готового протеза после операции. По мере заживления операционной раны начинает обнаруживаться небольшое локальное несоответствие протеза формирующемуся альвеолярному отростку. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и легко устраняются путем наслоения пластмассы. Чуть позже (через 2–4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном отростке, начинает претерпевать изменения. По этой причине непосредственный протез теряет стойкость, меняется окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти признаки у разных больных обнаруживаются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосредственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения — отдаленному протезированию. Функции непосредственных протезов отличаются от функций протезов, устанавливаемых в отдаленные сроки. Кроме выполнения ими обычных лечебных и профилактических задач, они служат повязкой, защищая послеоперационную рану, и влияют на формирование альвеолярного отростка. Методика непосредственного протезирования с сохранением положения, величины и формы зубов, которые подлежат удалению, была описана Seeling в 1995 г. Суть ее состоит в следующем. Сначала получают, как обычно, оттиски и модели, определяют центральную окклюзию и загипсовывают модели в окклюдатор. Потом гипсовые аналоги зубов, подле-

жащих удалению, осторожно срезают, избегая их повреждения. Изготавливают кламмеры и восковой базис съемного протеза. Срезанные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их бывшем положении, ориентируясь по зубам-антагонистам. Модель гипсуется в кювету обратным способом, и гипсовые зубы удаляют после выплавления воска. Полученную форму заполняют пластмассой соответствующего цвета, базис формируется какой-нибудь базисной пластмассой. Ценность этой методики, по мнению ее автора, состоит в воспроизведении обычной для больного и окружающих его людей формы зубов. В более короткий срок происходит адаптация к протезу и отработка артикуляции. В отечественной литературе нет сведений об использовании методики, описанной Seeling. В связи с этим Г. Л. Саввиди провел ее клиническую оценку. Освоение методики проводилось с изучением технологии изготовления иммедиат-протезов на фантомах. Замечено, что при плотном расположении зубов, которые подлежат удалению, их трудно срезать на гипсовой модели без повреждения. Зубы часто ломаются не на том уровне, после чего использовать их невозможно. Затруднено также удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавки воска даже при самой тщательной их изоляции. Для устранения выявленных недостатков в технологии изготовления иммедиат-протезов с сохранением положения величины и формы удаленных зубов Г. Л. Саввиди предложил немного другой способ отливки гипсовой модели и загипсовки ее в кювету. Модель по полученному альгинатному оттиску отливается в два этапа. Сначала гипсом заполняются в оттиске ячейки только тех зубов, которые подлежат удалению. После затвердевания гипс смазывается вазелином, и отливается другая часть модели. Этот способ позволяет зубы, которые подлежат удалению, не срезать, а с большей точностью отделить их от модели легким нажатием пальцев. Потом по модели формируют восковой базис, на котором укрепляют эти зубы, и гипсуют в кювету обратным способом. Перед загипсовкой модели в кювету зубы, которые подлежат удалению, покрывают силиконовой оттискной массой. Потом оттискная масса посыпается сверху кварцевым песком для крепкого сцепления ее с гипсом кюветы. Применение оттискной массы обеспечивает более легкое извлечение гипсовых зубов из кюветы после выплавки воска. Потом готовится пластмассовое тесто соответствующего цвета для паковки в полученные оттиски зубов и базисное — для получения Äåíòàë Þã

79

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3в

Рис. 4

Рис. 5 базиса и по обычной методике. После полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую поверхность, которую нужно лишь отполировать. Необходимость повтора положения, величины и формы зубов, подлежащих удалению, диктуется профессией пациентов, отсутствием в гарнитурах зубов соответствующей величины, формы и цвета, неблагоприятным соотношением альвеолярных отростков (прогнатия и скученное положение зубов). Повторение манипуляции на нижней челюсти может быть обусловлено тем, что при разговоре и улыбке зубы видны из-за высоких клинических коронок, наличия диастемы и/или трем. Подобрать этим пациентам зубы из имеющихся готовых наборов не всегда возможно. Наложение изготовленного по любой методике протеза после операции имеет свои особенности. Незнание их может быть причиной серьезных ошибок врача. Как известно, инфильтрация раство80

Äåíòàë Þã

Рис. 6 ром анестетика изменяет обычные соотношения слизистой оболочки и кости альвеолярного отростка. Поэтому при наложении протеза не нужно немедленно «выверять» окклюзионные соотношения искусственных зубов. Кроме того, несколько дней может держаться воспалительный отек. Исследования многих авторов внесли большой вклад в изучение проблемы непосредственного протезирования. Однако многие вопросы конструирования и применения таких протезов остаются спорными. Нет единого мнения о методах подготовки модели, а также о том, каким должен быть иммедиат-протез, пластиночным или бюгельным. Наблюдения показали, что при использовании опирающихся иммедиат-протезов репаративные процессы начинаются раньше; атрофические процессы в слизистой оболочке протезного ложа и костной ткани альвеолярного отростка, а также микроциркуляторные изменения менее

выраженны. Это можно объяснить неодинаковыми биомеханическими условиями, возникающими при действии протезов. Кроме того, обычно непосредственные протезы являются лишь замещающими, хотя при необходимости могут быть и шинирующими. В последние годы для предупреждения атрофии альвеолярных отростков, ускорения их регенерации после удаления зубов и адаптации пациентов к иммедиатпротезам применяется предшествующая коллагенопластика лунок. Использование коллагеновой губки, которая содержит гидроксиапатит или другие остеоиндуктивные материалы, оказывает содействие ранней адаптации тканей протезного ложа к жевательной нагрузке. В своей практике мы используем съемные иммедиат-протезы с дентоальвеолярными кламмерами. В качестве примера приведем решение клинической ситуации. Пациент Д., 33 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького с жалобами на потерю функциональной и эстетической полноценности зуба на верхней челюсти слева. В результате клинического обследования пациента диагностировано разрушение коронковой части 24-го зуба вследствие кариозного процесса. Использование корневой части зуба для последующего протезирования оказалось невозможным. Было принято решение об изготовлении иммедиат-протеза с последующим протезированием дефекта зубного ряда (рис. 1–6). № 9 октябрь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

×åìîäàí áåç ðó÷êè, èëè Áèçíåñ, êîòîðûé ìåøàåò æèòü

С. М. Луговая

ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое движение» Каждый владелец — руководитель стоматологической клиники в момент создания своего бизнеса мечтает о том, что это будет непременно успешная клиника, в которой будут работать квалифицированные специалисты и лояльный персонал. В этот период предприниматель думает о чем угодно: о помещении, ремонте, оборудовании, лицензии, поиске персонала, но только не о текучке кадров. Мысль о том, что ему придется воспитывать сотрудников и возиться с ними, как с детьми, побуждать персонал к осознанной, квалифицированной работе в клинике в течение длительного времени, даже не возникает в голове у начинающего бизнесмена. Эти проблемы появляются значительно позже и особенно сильно начинают раздражать и угнетать предпринимателя к 7–8-му годам руководства клиникой. И это понятно, ведь в первые годы деятельности организации вы полны сил, энергии и желания. Готовы жить на работе все 24 часа в сутки, выполняя функции владельца, директора, главного врача, и брать на себя львиную долю пациентов, даже оплачивая ставки врачей на «свои кровные». Но всему есть предел, и ваши силы не бесконечны. Да и интерес к любому делу имеет обыкновение угасать, ведь через 7–10 лет каждый человек переходит на другой уровень своего развития. И должен что-то изменить, чтобы сделать свой труд более рентабельным, эффективным и привлекательным, а жизнь — более комфортной. Инстинкт самосохранения также играет не последнюю роль. Руководитель находится в режиме активного «выгорания» уже длительное время, а отпуска практически нет, потому что невозможно оставить клинику и пациентов более чем на три дня. К 5–7-му годам жизни организации заканчиваются так называемые «подростковый» период и период роста. Клиентская база уже заложена, медицинский персонал более или менее набран, количество сотрудников в клинике приближается к тридцати. Вот сейчас бы вам и начать свою активную деятельность в качестве руководителя. Но вы потеряли азарт, блеска в 82

Äåíòàë Þã

глазах уже нет, и вас все больше раздражает поведение персонала, для которого вы уже так много сделали. В этот момент вы ждете от него понимания, ответственности, творческой активности и искренней заинтересованности в жизни клиники. А вместо этого получаете снижение эффективности и качества работы, отстраненность от целей клиники, заинтересованность только в заработной плате, нежелание повысить свой профессиональный уровень или участвовать в общественной работе. Эта картина завершается усилением текучести кадров и «растаскиванием» клиентов в другие клиники. В результате руководитель начинает задумываться о том, что работа с персоналом, каким бы квалифицированным он ни был, — это одна из основных функций управления организацией. Причем эта работа должна осуществляться целенаправленно, планомерно, систематически и профессионально! Целью и результатом управления персоналом организации является создание профессиональной команды, состоящей из сотрудников, лояльных к организации и ее руководству. Особое значение вышесказанное приобретает в стоматологической практике, так как: - во-первых, стоматологическая услуга тесно «привязана» к носителю этой услуги, то есть к специалисту (врачу); - во-вторых, удовлетворенный пациент/ клиент — это результат работы целой команды специалистов, а не одного врача, какой бы «звездой» он ни был. Основной вопрос, мучающий сегодня руководителей: как закрыть свободные вакансии? Как создать кадровый резерв клиники в режиме тотального кадрового дефицита? Что касается проблемы кадрового дефицита, то в России она только начинается и связана со многими факторами, имеющими различный характер.

и забыты. Молодежь воспитывается на рекламных девизах «Возьми от жизни все!» и «Ты этого достойна!». Идеологическая работа в стране и на предприятиях не проводится в надежде на общественное сознание людей, в то время как уровень общей культуры и образования падает. Ярким примером позитивного влияния идеологической работы на лояльность и качество работы персонала может быть ситуация в Японии. Во всем мире считается, что японский персонал — наиболее преданный к организации, в которой он работает. Это связано с тем, что японские компании много времени и сил затрачивают на работу со своими сотрудниками, уделяя огромное значение идеологической составляющей. Каждый рабочий день в японской организации начинается с утренней «летучки» (на 15–20 минут), посвященной реализации целей каждого сотрудника в рамках достижения единой цели компании. «Философия частной клиники должна воплощаться в жизнь всем коллективом. Регулярные собрания и совместные корпоративные мероприятия, проходящие в свободное от работы время, укрепляют чувство солидарности и дают возможность обменяться личными мнениями. Если кто-то считает, что коллектив стоматологической клиники можно мотивировать только путем повышения заработной платы, он еще не вник в саму суть мотивации: она возникает исключительно там, где человек осознает смысл собственного труда. Сотрудники стоматологической клиники должны осознать значение вклада, вносимого ими в достижение целей частной практики организации. Только тогда у коллектива клиники будет заинтересованность в работе, необходимая для оправдания сегодняшних ожиданий пациентов/ клиентов» (выдержка из статьи в журнале «Имплантология и пародонтология», № 1/2005, автор Маттиас Крак, Германия).

Èäåîëîãè÷åñêèé ôàêòîð

Îáðàçîâàòåëüíûé ôàêòîð

К сожалению, в настоящее время понятия «служение» и «труд» нивелированы

Сегодня в России недостаточное количество учебных заведений, готовящих № 9 октябрь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

специалистов для практической стоматологии. Особенно чувствительно это в регионах, отдаленных от центральных медицинских вузов. Да и качество подготовки специалистов, к сожалению, падает. Именно поэтому сейчас перед многими российскими компаниями (не только в области стоматологии и медицины) возникла дилемма в отношении решения основной задачи кадрового управления: растить кадры своими силами или набирать команду под конкретный проект (например на время открытия новой стоматологической клиники). Эти два HR-подхода можно назвать «земледелием» и «кочевничеством». Компании, выбравшие путь «кочевничества», подбирают команду сотрудников под конкретную задачу. Такие организации могут себе позволить приглашать «звездных» специалистов для решения амбициозных задач. Они ищут таланты на стороне, привлекая лучшие из них интересными проектами, высокими заработками, и расстаются с ними, когда задача выполнена и у организации появляются новые цели. От «звезд» невозможно требовать лояльности, но требуется полная отдача. Постоянных же сотрудников относительно небольшое число — тех, кого можно назвать носителями корпоративной культуры, традиций. Культура подобной клиники является гибкой и зависит от задач организации. Компании-«земледельцы» пестуют своих сотрудников, заботливо выращивая из них настоящих профессионалов, формируя кадровый резерв и выдвигая на посты руководителей своих сотрудников. В таких клиниках проповедуются сильная корпоративная культура, традиции и преемственность. Потеря ключевого сотрудника при подобной HR-политике — серьезный удар. Здесь ревностно относятся к конкуренции, заботятся о лояльности сотрудников. Многие клиники в той или иной степени используют оба подхода, не останавливаясь на одном. В этом случае от руководителей и специалистов по управлению персоналом требуется гибкость и понимание специфики работы в разных условиях. Поэтому идеально, если систему управления персоналом в клинике будет внедрять специально обученный человек — HR-менеджер (HR — Human Resourse). В этом случае руководитель получает заместителя, который является его правой рукой по работе с персоналом, осуществляя функции планирования, организации и контроля работы персонала в клинике. Недаром об HR-менеджере говорят, что он «следит за дыханием организации». Немаловажное значение в работе HR-менеджера имеют знание основ № 9 октябрь’08

кадрового делопроизводства, трудового законодательства и навыки решения конфликтных ситуаций с сотрудниками. Если сюда добавить работу по подбору команды, командообразованию, и формированию корпоративной культуры, а также процессы развития персонала, его карьерного и профессионального роста, то становится ясно, насколько важно для руководителя вовремя найти время и желание для делегирования этих полномочий. К сожалению, многие руководители считают этот шаг опасным и неоправданно затратным, так как необходимо создать условия для работы HR-менеджера и обеспечить его заработной платой. Это приводит к тому, что руководитель продолжает мучиться, выполняя эти функции сам, на остаточном принципе, зачастую не имея для этого нужных знаний и навыков. Некоторые руководители делегируют эти обязанности управляющему клиникой, который, помимо управления персоналом, занимается еще и финансовыми и организационными вопросами. В таком случае руководители часто задают вопрос: кому обучаться основам менеджмента — наемному управляющему или самому владельцу/руководителю? Если владелец в целях экономии отправляет на обучение основам менеджмента только своего управляющего, то по окончании обучения они начинают разговаривать «на разных языках». Это происходит потому, что управляющий поднимается совершенно на другой уровень развития и видит пути практического решения многих задач, стоящих перед организацией. Вдоволь настрадавшийся от забот и обязанностей владелец первое время с удовольствием отдает свои полномочия, получив, наконец, возможность отлучаться от клиники на достаточно длительное время для отдыха, спорта, хобби и т. д. Через некоторое время он замечает, что к его возвращению работа в клинике продолжается, а иногда даже и улучшается. Сотрудники вовремя получают зарплату, идут с вопросами к управляющему, а он их успешно решает. У владельца начинают «работать» амбиции: «как это так, все происходит без меня?». И со словами «персонал должен знать, из чьих рук ест» владелец подводит управляющего к увольнению… В другом случае управляющий активно начинает претворять в жизнь свои знания и навыки, полученные во время обучения. А руководитель не дает ему осуществить эту возможность: «Это дорого! Некогда. Я подумаю. Раньше тебя все устраивало, а теперь ты стал самым умным?» Некоторое время управляющий пытается чтолибо предпринять, а потом увольняется или уходит в другую клинику, не имея

возможности реализовать полученные знания и навыки. А это для сотрудника всегда демотивация и обман ожиданий. Владельцу же остается сетовать на жизнь: «Вот и учи их после этого!» Выход из ситуации: - если владелец клиники имеет «портфельный бизнес» (то есть несколько разных видов бизнеса) и не участвует в процессе управления организацией, вполне возможно отправить на обучение только одного управляющего, не забывая о его последующих правах и полномочиях; - если же владелец является одновременно руководителем клиники, необходимо обучение обоих (причем лучше, если это будет происходить единовременно). Каким же образом достичь того, чтобы сотрудники клиники стали тем самым ответственным и лояльным к организации и руководству персоналом, каким руководитель представлял себе свой коллектив в самом начале создания клиники?

Îñíîâíûìè êîìïîíåíòàìè ôîðìèðîâàíèÿ ëîÿëüíîñòè ïåðñîíàëà ÿâëÿþòñÿ: 1) наличие миссии (философии) компании; 2) корпоративная культура, основанная на служении миссии компании; 3) постоянная идеологическая работа с персоналом, направленная на достижение корпоративных целей; 4) совмещение личных целей сотрудников со среднесрочными и долгосрочными целями организации; 5) обязательный перспективный карьерный и профессиональный рост сотрудников; 6) информирование персонала о проблемах и задачах клиники и привлечение его к их совместному решению и активному участию в жизни организации; 7) ставка не на отдельных специалистов (создание «звезд»), а на формирование профессионального командного духа взаимного доверия и взаимопомощи с целью получения общего результата клиники. Только работая в таком алгоритме, частная клиника может рассчитывать на длительный, стабильный успех, а ее владелец и руководитель — на удовлетворенность сотрудников и высокую эффективность и качество их работы. Только в таком случае клиника не будет для владельца-руководителя тем чемоданом без ручки, который и бросить жалко, и нести тяжело. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 e-mail: info@cppm.ru, www.cppm.ru Äåíòàë Þã

83

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êòî ïðåäóïðåæäåí, òîò âîîðóæåí!

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар

Известно, что профессия врача-стоматолога по американской классификации вредных профессий относится к «выраженно вредным для здоровья». Основной причиной этого является стресс, который вызывают у врача недовольные пациенты. Как свести к минимуму недовольство пациентов и конфликты в нашей практике? Как наполнить приемную довольными, позитивно настроенными людьми? Что делать, если все же кто-то хочет испортить нам настроение? Перейдем к фактам. В настоящее время наибольшее количество жалоб на медицинское обслуживание предъявляется в отношении стоматологической помощи. Средства массовой информации пестрят рекламными объявлениями, мотивирующими потребителя получать высоко качественные стоматологические услуги. Однако главное содержание претензий заключается в том, что стоматологическая помощь оказана некачественно. Наибольшее число конфликтов возникает в дентальной имплантологии, что обусловлено высокой стоимостью процедур, травматизмом, отсутствием гарантий и недостаточно полным представлением об имплантации у пациента. Мысль пациента о том, что проведенная стоматологическая помощь оказана некачес твенно, являетс я следствием так называемой «проблемы комплайна» — непринятия пациентом результатов лечения. Это значит, что пациент, направляясь в вашу суперклинику и заплатив немалую энную сумму денег за установку имплантата, получает всего лишь титановый болтик, отек и боль, а ведь он рассчитывал совершенно на другое. Самое главное — он решился на все процедуры, потому что думал, что в результате будет ощущать все «так», а вышло «иначе». Произошло крушение надежд и обман ожиданий, человек в той или иной мере по-настоящему страдает. Страдания и недовольство, а также недоверие к врачу делают человека неспособным трезво оценить ситуацию. Недовольство результатами побуждает пациента к действиям, и ведущим желанием становится найти 84

Äåíòàë Þã

и наказать винов ного, для того чтобы почувствовать удовлетворение и уверенность в том, что впредь обман невозможен. Что же может предпринять пациент для выхода из сложившейся ситуации? Рассмотрим все варианты.

1. Попытка решить проблему «мирным путем» всегда обречена на неудачу: пациент не может трезво оценивать происходящее, ведь «это случилось с ним»! Он считает вторую сторону виновной, а себя пострадавшим. Предложение «мирно решить» проблему обычно сводится к требованию выплатить ему сумму, превышающую его затраты, так как он получил моральный ущерб, либо просто вернуть деньги. Насколько мне известно, большинство коллег так и поступают, лишь бы уладить конфликт, хотя зачастую не чувствуют своей вины. Мы не считаем это правильным, так как не происходит расследования: кто виноват, в чем причина конфликта и кто несет ответственность. К тому же решение пробле мы путем ее «замазывания» противоречит идеям цивилизованного общества. Кроме того, пациент, получив деньги, почувствует себя победителем, героем, наказавшим нерадивого врача, о чем он немедленно сообщит всем знакомым и соседям, нанеся ущерб вашей репутации. Что мы имеем? Соглашаясь на «мировую», врач теряет деньги, теряет пациентов (как известно, один недовольный пациент предотвращает появление десяти первичных), теряет репутацию — и все потому, что пытал-

ся помочь! Правильно ли это, решает каждый сам.

2. Обращение в комитет защиты прав потребителей предпринимают практически все пациенты, не получившие сатисфакции по первой схеме. Сюжет разворачивается следующим образом. В кабинет клерка приходит страдающий и возмущенный человек, заявляющий о факте нарушения прав потребителя. Не имея желания поссориться с человеком и специального образования для произведения собственных суждений, клерк может пойти двумя путями: во-первых, позвонить врачу и уговорить его или надавить на него для ск лонения к решению вопроса «мирным путем». Во-вторых, подготовить материалы и передать их в суд от лица комитета защиты прав потребителей. Такое обращение в суд не облагается госпошлиной, пациенту будет предоставлен бесплатный адвокат (не специалист в вопросах медицины и стоматологии). Минус данного решения для пациента в том, что судебное разбирательство пойдет только по закону о защите прав потребителей, то есть врачу могут быть предъявлены обвинения в невыполнении договора, ненадлежащем или несвоевременном его исполнении. И если врач соблюдает законность практики и ведет договоры и другие установленные законом документы, а также прибег к помощи квалифицированного адвоката, то, скорее всего, суд примет сторону врача.

3. Обращение с жалобами в контролирующие организации. Каждый человек имеет право жаловаться! № 9 октябрь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Созданы специальные организации для защиты тех или иных прав и свобод граждан, а также по надзору за выполнением той или иной деятельности. При возникновении нарушения прав гражданин обращается в соответствующую организацию, там проводится рассмотрение жалобы и выносится решение по данному вопросу. На словах все происходит легко. На деле же все по-другому. Первое: презумпция невиновности напрочь отсутствует и подменяется принципом «на невиновных не жалуются!». Второе: контролирующая организация либо не имеет специа листов стоматологического профиля, либо их профессиональный уровень очень низок. Третье: независимо от того, на что жалуется пациент, организация надзора проведет полную проверку по своему профилю. Допустим, пациент обращается в Росздравнадзор с жалобой на неудовлетворительное качество лечения и просьбой вернуть деньги, однако Росздравнадзор выполняет проверку на соответствие лицензионным требованиям, так как только это входит в его полномочия. В итоге проверки врач обычно оштрафован за мелкие нарушения (просроченный сертификат, нет зеленки в аптечке), а пациент получает письмо с рассказом о том, что: проведено… выявлено… применено наказание. Однако ни денег, ни решения проблемы пациент не получает и вынужден «искать правду» в других инстанциях. Если так случилось и в ваш кабинет по жалобе пациента пришла комиссия, рекомендации наши следующие. Воспользуйтесь своим правом на присутствие во время проверки вашего доверенного лица, то есть пригласите юриста. Начните подсчитывать убытки от непроизводственных затрат и попытайтесь поднять свое настроение мыслью «с каждым бывает».

4. Обращение пациента в суд. Самый честный и цивилизованный способ предъявления претензий и решения конфликтов. Однако обращение в суд связано с затратами как материальными (заявитель оплачивает госпошлину и гонорар адвоката), так и временными (нужно встречаться с адвокатом, собирать бумаги, проходить экспертизу). К сожалению, в изученных нами конфликтных случаях пациенты ни разу самостоятельно не обратились в суд. С чем это связано? С тем, что пациент хочет сатисфакции, а не всестороннего расследования. Пациент боится оказаться неправым! Остается надеяться, что по мере оздо№ 9 октябрь’08

ровления нашего общества, а также благодаря новой политике российского правительства, призванной поддержать малый бизнес, мы в скором времени будем иметь дело только с цивилизованными методами решения конфликтов. Остановимся подробно на работе судебных органов. Основой для принятия решения о качестве всех видов медицинской помощи, в том числе и стоматологической, остается экспертная оценка. Практический опыт медицинских экспертов позволяет им выделить следующие основные причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологи ческой помощи: 1) недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов; 2) пренебрежение наличием у них соматической патологии; 3) отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных; 4) недостаточная профессиональная подготовка специалистов. Следует отметить, что до настоящего времени не существует объективных научно обоснованных критериев для экспертизы профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, вследствие чего она нередко проводится весьма субъективно. В то же время существуют некоторые объективные критерии, соблюдение которых в ходе лечения пациента может значительно облегчить жизнь врача в случае возникновения конфликтной ситуации. Разбор любого медицинского конфликта начинается с анализа медицинской документации. Как правило, анализ медицинских карт стоматологических больных проводится по паспортной части (наличие неточностей в оформлении), качеству заполнения данных рентгеновских исследований и клинической части (наличие данных о назначении медикаментозной терапии, сведений о предоперационном планировании, полнота и качество поставленного диагноза). Большинство медицинских карт стоматологических больных в части заполнения паспортных данных бывают оформлены правильно. В паспортной части менее чем одного процента проанализированных карт выявлены неточности оформления — не полностью указаны имя и отчество, не отмечен возраст больного. Одним из основных методов обследования стоматологических больных является рентгеновское исследование. Существенная ошибка — непроведе-

ние рентгенологического обследования до и после имплантации. Как правило, основными дефектами заполнения клинической части медицинских карт являются отсутствие данных о назначении медикаментозной терапии и сведений о предоперационном планировании операции, отсутствие или неполное указание диагноза. Реже встречается несоответствие диагноза и к линической картины, описанной в медицинских картах стоматологических больных, что, однако, обычно влечет за собой принятие решений в судах не в пользу врачей. В то же время любой врач крайне заинтересован в том, чтобы минимизировать претензии, предъявляемые потребителем его услуг, и, соответственно, свести к нулю оплаты по искам не удовлетворенных пациентов, временные затраты на общение с представителями органов надзора и прочие непроизводственные издержки. Д ля своевременной реакции на возможное развитие конфликтной ситуации необходимо уточнить обобщенный портрет неудовлетворенного пациента. Это больной среднего возраста (43 ± 5 лет), с высшим образованием (80 %), предпочитающий получать стоматологическую помощь в гос ударс твенном медицинском учреждении (63 %). В качестве причин неудовлетворенности работой врачей пациенты чаще всего указывают низкую профессиональную подготовку, недостаточно полное обследование пациентов, низкий уровень культуры обслуживания, невнимательность медицинского персонала и недостаточный уровень оснащения стоматологического учреждения. Так ли безосновательны жалобы пациентов? Возможно ли путем принятия организационно-управленческих решений добиться минимизации затрат, направленных на ликвидацию конфликта? Эти вопросы должен ставить перед собой каждый стоматолог и, по возможности, находить правильный ответ на них. Это касается как частнопрактикующих врачей, так и организаторов стоматологических клиник независимо от их формы собственности. Непосредственные причины, обусловившие направление жалоб пациентов в органы надзора, отражены в таблице. Причин развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным лечением значительно меньше. Чаще жалуются, во-первых, на низкое качество оказанной медицинской помощи; во-вторых, несоблюдение деонтолоÄåíòàë Þã

85

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

гических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом; в-третьих, разглашение врачебной тайны. Основные причины жалоб пациентов в органы надзора: t ʤʖʧʪʯʜʤʟʜ ʴʩʟʮʜʨʡʟʬ ʤʥʧʣ ʦʥ ʥʩношению к пациенту со стороны медицинского персонала; t ʤʜʥʦʧʖʘʛʖʤʤʥʜ ʪʛʢʟʤʜʤʟʜ ʛʟʖʙʤʥстического процесса и позднее начало лечения; t ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʜ ʥʯʟʗʡʟ ʦʥʘʢʜʡшие неадекватное лечение и/или развитие осложнений; t ʥʯʟʗʡʟ ʘ ʘʲʗʥʧʜ ʨʦʥʨʥʗʖ ʣʜʛʟцинского вмешательства, повлекшие ухудшение состояния здоровья, и/или развитие осложнений, и/или удлинение сроков лечения, и/или инвалидизацию; t ʥʯʟʗʡʟ ʘ ʘʲʦʥʢʤʜʤʟʟ ʡʥʤʡʧʜʩʤʲʬ медицинских вмешательств с негативными последствиями; t ʤʖʧʪʯʜʤʟʜ ʦʧʟʤʭʟʦʖ ʟʤʫʥʧʣʟʧʥванного согласия; t ʦʧʜʝʛʜʘʧʜʣʜʤʤʥʜ ʦʧʜʡʧʖʰʜʤʟʜ лечения; t ʥʯʟʗʡʟ ʟʢʟ ʤʜʗʧʜʝʤʥʨʩʳ ʦʧʟ ʘʜдении медицинской документации, ʦʧʟʘʥʛʶʰʟʜ ʡ ʤʜʦʧʖʘʟʢʳʤʥʠ ʦʥʞʛʤʜʠ

диагностике и/или нарушению преемственности в лечении и/или приняʩʟʵ ʤʜʘʜʧʤʥʙʥ ʡʢʟʤʟʡʥ ʴʡʨʦʜʧʩʤʥʙʥ решения; t ʤʜʤʖʛʢʜʝʖʰʟʜ ʨʖʤʟʩʖʧʤʥ ʙʟ ʙʟʜʤʟ ческие условия оказания стоматологиʮʜʨʡʥʠ ʦʥʣʥʰʟ

t ʧʖʞʙʢʖʯʜʤʟʜ ʨʘʜʛʜʤʟʠ ʨʥʨʩʖʘʢʶʵʰʟʬ ʘʧʖʮʜʗʤʪʵ ʩʖʠʤʪ Проведенный недавно Московским государственным медико-сто ма тоʢʥ ʙ ʟ ʮ ʜʨ ʡ ʟʣ ʪʤʟʘʜʧʨʟʩʜʩʥʣ ɺ ɪ ɷʥ ʦʥ ʘ ʖ ʥʦʧʥʨ ʘʧʖ ʮ ʜʠ ʟʣ план то ло гов, в отношении которых были поданы граж данские иски с целью компенсации материального ʟ ʣʥʧʖʢʳʤʥʙʥ ʪʰʜʧʗʖ ʦʥʡʖʞʖʢ ʮʩʥ практически половина опрошенных врачей в амбулаторную карту стоматологического больного не включали ʛʥʦʪʰʜʤʤʲʜ ʘʥ ʘʧʜʣʶ ʥʦʜʧʖʭʟʟ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʜ ʥʯʟʗʡʟ ʟ ʥʨʢʥʝʤʜʤʟʶ

ɴʤʥʙʟʜ ʟʞ ʤʟʬ ʤʜ ʘʟʛʶʩ ʘ ʴʩʥʣ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʟ ʟ ʨʮʟʩʖʵʩ ʮʩʥ ʴʩʥ влечет за собой только неприятности

ɶʛʤʖʡʥ ʟʣʜʤʤʥ ʴʩʟ ʫʖʡʩʲ ʘʲʶʘʟʘʯʟʜʨʶ ʦʧʟ ʧʖʞʗʥʧʜ ʡʥʤʫʢʟʡʩʥʘ в судебных органах, оказали врачам медвежью услугу: привели к судебным решениям, принятым в пользу истца. ɸʜʡʥʣʜʤʛʖʭʟʜʠ ʡʖʨʖʵʰʜʠʨʶ ʥʫʥʧʣления амбулаторной карты больного и способной уменьшить вероятность нежелательного судебного решения, является максимально подробное заполнение медицинской документации и организация ее надежного хранения. Нерациональной, с нашей точки зрения, может быть попытка уничтожения амбулаторной карты по принципу «нет человека — нет проблемы». Безусловʤʥ ʘ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʥʣ ʨʢʪʮʖʜ ʗʥʢʳʤʥʠ примется искать способы доказать, что именно у вас он получал лечение, ʖ ʴʩʥ ʨʪʰʜʨʩʘʜʤʤʥ ʞʖʩʧʪʛʤʟʩ ʟ ʞʖʩʶʤʜʩ разбирательство по данному вопросу.

ɶʛʤʖʡʥ ʜʨʢʟ ʴʩʥ ʗʪʛʜʩ ʛʥʡʖʞʖʤʥ ʨʟʩʪʖция станет более напряженной. Лучше всего до принятия любого решения проконсультироваться с юристом. По мнению опрошенных врачей, ʦʧʟʮʟʤʥʠ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʬ ʥʯʟʗʥʡ может быть отсутствие специальных навыков при проведении сложных случаев стоматологической имплантации, дополнительных рентгенологических, а также лабораторных методов обследования. Кроме того, среди причин возникновения профессиональных ошибок стоматологи указали следующие: t ʤʖʧʪʯʜʤʟʜ ʤʥʧʣʖʢʳʤʲʬ ʘʞʖʟʣʥʥʩношений между ними и пациентами; t ʦʥʘʲʯʜʤʤʖʶ ʩʧʜʗʥʘʖʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʦʖциентов; t ʘʜʮʤʖʶ ʤʜʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʜʤʤʥʨʩʳ ʧʶʛʖ пациентов оказываемой им стоматоʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʦʥʣʥʰʳʵ t ʤʜʨʥʙʢʖʨʥʘʖʤʤʥʨʩʳ ʛʜʠʨʩʘʟʠ ʣʜʝʛʪ врачами-стоматологами разных специальностей; t ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʟʜ ʥʯʟʗʡʟ Как можно заключить из вышепривеʛʜʤʤʲʬ ʛʖʤʤʲʬ ʧʜʯʜʤʟʜ ʴʩʥʠ ʙʧʪʦʦʲ проблем является задачей руководителя клиники или ее менеджера. Решения, способные повлиять на ситуацию, подсказывают сами врачи, участвовавшие в опросе. По их мнению, необходимо рационально организовывать рабочее время врача, больше внимания уделять ʦʖʭʟʜʤʩʪ ʮʖʰʜ ʦʧʖʡʩʟʡʥʘʖʩʳ ʡʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʵ ʞʖʘʜʛʪʵʰʜʙʥ ʥʩделением и усилить контроль качества ʧʖʗʥʩʲ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʥʧʙʖнизовать клинический разбор сложных ʨʢʪʮʖʜʘ ʨ ʪʮʖʨʩʟʜʣ ʘʜʛʪʰʟʬ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʥʘ ʡʢʟʤʟʡʟ

Полную поддержку у всех врачей вызвало положение о необходимости повышения медико-правовой освеʛʥʣʢʜʤʤʥʨʩʟ ʧʖʞʗʥʧʖ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʲʬ случаев в коллективе с привлечением ʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʬ ʵʧʟʨʩʥʘ ɩʣʜʨʩʜ ʨ тем большинство опрошенных стомаʩʥʢʥʙʥʘ ʤʜ ʮʪʘʨʩʘʪʵʩ ʨʜʗʶ ʞʖʰʟʰʜʤʤʲʣʟ ʘ ʨʢʪʮʖʜ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʥʠ ʨʟʩʪʖʭʟʟ ʨ ʦʖʭʟʜʤʩʥʣ

В заключение остается вернуться ʡ ʤʖʮʖʢʪ ʨʩʖʩʳʟ ɯʖʰʟʩʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥга от «придирчивого» пациента попрежнему остается задачей самого стоматолога. Руководитель клиники или ее менеджер могут только нескольʡʥ ʨʣʶʙʮʟʩʳ ʪʛʖʧ ʤʥ ʴʩʥ ʘʥʞʣʥʝʤʥ только в том случае, когда, по меньшей мере, к первичной документации не возникает ненужных вопросов. Почувствовать и упредить удар может только сам врач, и он должен быть к ʴʩʥʣʪ ʘʨʜʙʛʖ ʙʥʩʥʘ

86

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ɶɨɸɧɯɶɩɧɵɰɭ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Московский государственный медико-стоматологический университет Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Ассоциация хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Стоматологической ассоциации России Профессиональное общество ортодонтов

XII съезд ортодонтов России Тема съезда: «Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов» Дата и время проведения: 16–18 апреля 2009 года. Место проведения: Москва, гостиница «Космос».

V Всероссийская научно-практическая конференция

Внимание! Конкурс! Грант на лучший постер в области ортодонтии Впервые Профессиональное общество ортодонтов России проводит предсъездовскую постерную сессию в журнале «Ортодонтия». Авторитетное жюри ʦʧʥʫʜʨʨʥʧʖ ɶ ɰ ɧʧʨʜʤʟʤʖ ɴ ʇ ɧʢʟʣʥʘʖ ʆ ɴ ɴʖʢʲʙʟʤ ɪ ɨ ɶʨʦʖʤʥʘʖ ɳ ɹ ɷʜʧʨʟʤ ʛʥʭʜʤʩ ɵ ɩ ɹʖʣʥʠʢʥʘʖ ʥʭʜʤʟʩ ʧʖʗʥʩʲ ʟ ʘʲʗʜʧʜʩ ʢʪʮʯʟʜ ʖʘʩʥʧʲ ʡʥʩʥʧʲʬ ʗʪʛʪʩ ʦʧʜʣʟʧʥʘʖʤʲ

1-е место — премия 25 000 руб.

2-е место — премия 20 000 руб.

3-е место — премия 15 000 руб. Требования к постеру: ʧʖʞʣʜʧ ʢʟʨʩʖ ɧ ʬ ʣʣ ʩʜʡʨʩ ʤʖ ʧʪʨʨʡʥʣ ʶʞʲʡʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʧʖʗʥʩʲ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʥ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ ʪʤʟʘʜʧʨʟʩʜʩʖ ʟʤʨʩʟʩʪʩʖ ʡʢʟʤʟʡʟ ʟ ʙʥʧʥʛʖ ʩʜʡʨʩ ʤʜ ʗʥʢʜʜ ʞʤʖʡʥʘ ʩʜʞʟʨʲ ʘʡʢʵʮʖʵʩ ɾɭɳʄ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʶ ɴɧɺɭɸɰɧɳʃ ʟ ɴɭɺɶɬʃ ɸɭɯɻɳʄɺɧɺʃ ʡʧʖʩʡʥ ɩʃɩɶɬʃ Для публикации необходимо предоставить файл в одном из форматов: 5*'' ʟʢʟ +1&( ʨ ʧʖʞʧʜʯʜʤʟʜʣ EQJ 1%' ʘʲʨʥʡʥʙʥ ʡʖʮʜʨʩʘʖ &14 Контактная информация обязательна: ɼɰɶ ʖʛʧʜʨ ʤʥʣʜʧ ʩʜʢʜʫʥʤʖ ʨ ʡʥʛʥʣ ʙʥʧʥʛʖ Стоимость участия в постерной сессии: ʧʪʗ Руководители постерной сессии: ʮʢʜʤ ʡʥʧʧʜʨʦʥʤʛʜʤʩ ɸɧɴɵ ʛ ʣ ʤ ʦʧʥʫʜʨʨʥʧ ɳ ɹ ɷʜʧʨʟʤ ʛ ʣ ʤ ʦʧʥʫ ɪ ɨ ɶʨʦʖʤʥʘʖ Конкурсные работы принимаются до 15 декабря 2008 г. по e-mail: orthomag@km.ru. Награждение победителей состоится на XII съезде ортодонтов России.

Второе издание справочника «Ортодонты России» Уважаемые коллеги! Профессиональное общество ортодонтов России готовит к выпуску второе издание справочника «Ортодонты России». В нем будет представлена информация о врачах-ортодонтах, практикующих на территории Российской Федерации. Функции справочника t ɸʖʨʨʲʢʡʖ ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʟ ʥʗ ʥʫʟʭʟʖʢʳʤʲʬ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʶʬ ʦʧʥʘʥʛʟʣʲʬ ɹʩɧɸ ɷɶɶ ʟ ɴʟʤʞʛʧʖʘʨʥʭʧʖʞʘʟʩʟʶ ʦʥ ʗʖʞʜ ʛʖʤʤʲʬ t ɸʖʞʘʟʩʟʜ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʭʟʠ ʣʜʝʛʪ ʘʧʖʮʖʣʟ ʥʧʩʥʛʥʤʩʖʣʟ ʧʖʞʤʲʬ ʧʜʙʟʥʤʥʘ t ɰʤʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʘʧʖʮʜʠ ʥʧʩʥʛʥʤʩʥʘ ʥ ʦʧʥʘʜʛʜʤʟʟ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʭʟʥʤʤʲʬ ʟ ʪʮʜʗʤʲʬ ʭʟʡʢʥʘ t ɰʤʫʥʧʣʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ ʥ ʤʖʢʟʮʟʟ ʘ ʧʜʙʟʥʤʜ ʦʧʟʞʤʖʤʤʲʬ ɷɶɶ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʬ ʡʖʛʧʥʘ ʟ ʖʛʧʜʨʖʭʟʶ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ

Для включения информации о вас необходимо до 1 декабря 2008 г. ʘʲʨʢʖʩʳ ʦʥ F NBJM BMJNPWBNNB!NBJM SV ʨʢʜʛʪʵʰʟʜ ʛʖʤʤʲʜ

ɼɰɶ

ʭʘʜʩʤʪʵ ʫʥʩʥʙʧʖʫʟʵ

ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʵ ʥ ʣʜʨʩʜ ʧʖʗʥʩʲ ʨ ʪʡʖʞʖʤʟʜʣ ʙʥʧʥʛʖ ʥʫʟʭʟʖʢʳʤʥʙʥ ʤʖʟʣʜʤʥʘʖʤʟʶ ʪʮʧʜʝʛʜʤʟʶ

ʤʥʣʜʧ ʘʖʯʜʙʥ ʡʥʤʩʖʡʩʤʥʙʥ ʩʜʢʜʫʥʤʖ

ʴʢʜʡʩʧʥʤʤʲʠ ʖʛʧʜʨ

ʤʖʟʣʜʤʥʘʖʤʟʜ ʥʡʥʤʮʜʤʤʥʙʥ ʘʖʣʟ ʘʲʨʯʜʙʥ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʙʥ ʪʮʜʗʤʥʙʥ ʞʖʘʜʛʜʤʟʶ ʟ ʙʥʛ ʜʙʥ ʥʡʥʤʮʖʤʟʶ

ʣʜʨʩʥ ʟ ʙʥʛ ʥʡʥʤʮʖʤʟʶ ʥʧʛʟʤʖʩʪʧʲ ʦʥ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʥʨʩʟ jʥʧʩʥʛʥʤʩʟʶx ʦʧʟ ʤʖʢʟʮʟʟ

ʥʩʨʡʖʤʟʧʥʘʖʤʤʲʠ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʦʥ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʥʨʩʟ jɶʧʩʥʛʥʤʩʟʶx

Стоимость публикации 500 рублей. Ответственная за издание Марина Яковлевна Алимова. Телефон 8 (495) 968-44-76. E-mail: alimovamma@mail.ru 88

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru Преподаватель

Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», Ральф Дезеларс, мастертехник, Маттиас Ритмюллер, мастер-техник

27 сентября

Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

c 29 сентября по 1 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

14 000 руб.

Преподаватель фирмы BEGO Маттиас Ритмюллер, мастер-техник

3 –7 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

13 000 руб.

Леопольд Черномаз, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

6 октября

Ростов-на-Дону

Лекция «Зубной протез от планирования до постановки»

9–11 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Александр Веревкин, ч/п зубной техник,Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

16 000 руб.

Виталий Носов, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–30 октября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

16 000 руб.

Виталий Носов, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 октября

Краснодар

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Павел Дюбель, техник-консультант фирмы VITA

с 31 октября по 1 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики «VITA VM 13»

10 000 руб.

Виталий Носов, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

c 29 октября по 1 ноября

Ростов-на-Дону

Новый курс! «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

13 500 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант фирмы VITA

5–6 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Трир, Германия

7–8 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Трир, Германия

9 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.1. Теория. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

3500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., Краснодар

10–11 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

5500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., Краснодар

12–13 ноября 2 дня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.1. Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., Краснодар

14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., Краснодар

12 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

15–16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

15 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

17 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

12 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

17–21 ноября

Учебный центр BEGO, Бремен

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

480 евро

Преподаватели фирмы BEGO

26–30 ноября

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

02–03 декабря

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

11 000 руб.

Леопольд Черномаз, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Виталий Носов, ч/п зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Мастер–курс «Точная и профессиональная техника фрезерования, комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, Трир, Германия

Январь

Новороссийск (3 дня)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

Январь

Новороссийск (2 дня)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону

22–23 марта 2009 года

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

Апрель

Краснодар

Курс А «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

18 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

Апрель

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Пародонтология «А»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

Апрель

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эндодонтия»

23 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

Апрель

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

24 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д.м.н., Вупперталь, Германия

Июнь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

15 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

Д-р К.-П. Мешке, ч/п врач-стоматолог, д. м. н., Вупперталь, Германия

Предварительная регистрация обязательна! № 9 октябрь’08

Äåíòàë Þã

89

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист Дата проведения: 17–18 ноября 2008 года. Место проведения: Краснодар, ул. Кубанонабережная, 5, гостиница «Турист». Обратите внимание: место проведения лекции изменилось.

Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2007; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, Москва, 2005–2007; член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия».

Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию курс, созданный на стыке двух важнейших направлений современной стоматологии — ортопедии и эндодонтии. Ежедневная работа приносит множество практических вопросов. Как оценить работу эндодонтиста: когда и всегда ли нужно выполнять эндодонтическое лечение перед протезированием? Как лучше восстанавливать эндодонтически пролеченные зубы? Что сегодня нам известно о восстановительной ортопедии (анкерные штифты и композитные восстановления)? Всегда ли эндодонтия и имплантология конкуренты? Я проведу тщательный анализ существующей литературы и исследований из мира ортопедии и эндодонтии. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы ортопедов и эндодонтистов: он позволит докторам говорить на одном языке и решить возникающие во многих клиниках вопросы. Надеюсь, мой курс не оставит никого равнодушным.

1. Цели эндодонтического лечения перед протезированием.

2. Планирование эндодонтического лечения в зависимости от ортопедической конструкции (клинические и рентгенологические проверки).

3. Профилактическая эндодонтия: показания и противопоказания (скорость развития кариозного процесса, вероятность некроза пульпы, синдром стресса пульпы и т. д.).

4. Факторы, влияющие на прочность зубов на всех этапах лечения.

5. Биомеханика обработки корневого канала, вертикальные трещины корня.

6. Влияние корональной герметизации на прогнозирование эндодонтического и ортопедического лечения.

7. Алгоритм принятия решения о перелечивании.

8. Алгоритм принятия решения о сроках и последовательности восстановления зубов после эндодонтического лечения.

9. Функция штифта и надстройки. Миф об армировании корня. t ɰʨʩʟʤʤʖʶ ʖʤʖʩʥʣʟʶ ʡʖʤʖʢʥʘ t ɷʥʛʙʥʩʥʘʡʖ ʡʖʤʖʢʖ ʦʥʛ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʪʵ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʵ ʡʜʣ когда и как. t ɸʖʞʗʥʧ ʨʪʰʜʨʩʘʪʵʰʟʬ ʯʩʟʫʩʥʘʲʬ ʨʟʨʩʜʣ ʨʩʖʢʳʤʲʬ ʭʟʧʡʥниевых, титановых, стекловолоконных.

t ɲʥʣʦʥʞʟʩʤʲʜ ʣʖʩʜʧʟʖʢʲ ʟ ʗʥʤʛʟʤʙʟ ʛʢʶ ʘʥʨʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʶ ʞʪʗʥʘ после эндодонтии. t ʅʫʫʜʡʩ ʥʗʧʪʮʖ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʟʜ ʟ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʜ ʧʜʡʥʣʜʤʛʖʭʟʟ 10. Что должен знать ортопед о современной эндодонтии. Сроки восстановления зубов после эндодонтии. t ɬʟʖʙʤʥʨʩʟʡʖ ʡʟʨʩʲ ʙʧʖʤʪʢʜʣʲ ʘʜʧʩʟʡʖʢʳʤʲʠ ʦʜʧʜʢʥʣ ʡʥʧʤʶ синдром треснувшего зуба, эндо-периопоражения, пришеечная инвазивная резорбция. t ɧʦʟʡʖʢʳʤʖʶ ʬʟʧʪʧʙʟʶ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʲʜ ʣʜʩʥʛʟʡʟ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʟ и биологическое обоснование. t ɧʤʖʩʥʣʟʶ ʖʦʜʡʨʖ ʟ ʧʜʤʩʙʜʤʡʥʤʩʧʥʢʳ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʴʤʛʥʛʥʤʩʟʟ t ɷʧʜʛʥʩʘʧʖʰʜʤʟʜ ʦʜʧʫʥʧʖʭʟʠ t ɩʥʞʣʥʝʤʥʨʩʟ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʥʠ ʴʤʛʥʛʥʤʩʟʟ ʅʤʛʥʛʥʤʩʟʶ ʟ ʟʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʶ ʗʥʧʳʗʖ ʟ ʜʛʟʤʨʩʘʥ ʦʧʥʩʟʘʥположностей.

12. Наиболее эффективное использование знаний и возможностей эндодонтиста в междисциплинарной программе лечения и медиколегальные аспекты работы. ɲʧʪʙʢʲʠ ʨʩʥʢ t ʅʤʛʥʛʥʤʩʟʨʩʲ ʤʟʮʜʙʥ ʤʜ ʪʣʜʵʩ ʛʜʢʖʩʳ t jɩʨʜ ʥʧʩʥʦʜʛʲ ʨʘʥʢʥʮʟx t ɶ ʧʖʞʤʥʣ

Лекция подкреплена клиническими примерами и их разбором. Лекция на 12 часов (два дня по 6 часов). По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по тел. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Друзья, коллеги, сотрудники журнала «Дентал Юг» поздравляют с победой в конкурсе «Молодые кадры экономики Кубани», прошедшем в рамках губернаторской программы под эгидой администрации края, Алексея Боʧʟʨʥʘʟʮʖ ɨʖʧʖʤʥʘʖ ʙʜʤʜʧʖʢʳʤʥʙʥ ʛʟʧʜʡʩʥʧʖ ɶɶɶ jɧɺ jɹʥʘʜʧʯʜʤʤʲʜ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟx — официального представителя компании VALPLAST на юге России, — врача стоматолога-ортопеда. Награжден обучением в Госуʛʖʧʨʩʘʜʤʤʥʣ ʪʤʟʘʜʧʨʟʩʜʩʜ ɩʲʨʯʜʠ ʯʡʥʢʜ ʴʡʥʤʥʣʟʡʟ ʦʥ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʥʨʩʟ jʣʜʤʜʛʝʣʜʤʩ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʥʙʥ ʦʧʜʛʦʧʟʶʩʟʶx

90

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Компания «ЮгДенталСервис» приглашает вас посетить авторский мастер-класс к. м. н. В. И. Митрофанова Дата проведения: с 8 по 9 ноября 2008 г. Место проведения: Ростов-на-Дону.

Курс проводит: Владимир Игоревич Митрофанов кандидат медицинских наук, авторизованный специалист VDW GmbH, главный врач клиники «Митрадент», старший преподаватель информационного центра «Центр непрерывного стоматологического образования»

Авторские мастер-классы: Обработка корневых каналов никель-титановыми вращающимися инструментами. Современные методы пломбирования корневых каналов. Лекция. «Особенности применения никель-титановых инструментов. Эндодонтические микромоторы и приводы».

1. Пломбирование корневых каналов методом горячей конденсации. Аппараты «БиФил» и «БиФил Пэк VDW» (Германия).

2. Перелечивание корневых каналов. Инородные тела в корневых каналах. Причины перелома инструментов в каналах. Практическое занятие. «Обработка пластиковых эндотрейнеров

инструментами М2 посредством эндодонтических моторов VDW». Пломбирование каналов термопластической гуттаперчей аппаратов «БиФил» и «БиФил Пэк». Работа с коффердамом. Системы коффердамов. Методики наложения.

1. Классические методики.

2. Особые случаи и модифицированные методики наложения при глубоком разрушении коронки зуба и другие маленькие хитрости.

В лекции используется материал из клинического опыта лектора. Вручение сертификатов участника. Количество участников ОГРАНИЧЕННО. Предварительная запись по тел.: 8 903 432-65-35, 8 905 427-50-58

№ 9 октябрь’08

Äåíòàë Þã

91

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! СК «Дент и К» представляет второй визит Марка Райфмана в Краснодар Дата проведения: 20–25 ноября 2008 года Курс проводит: доктор Марк Райфман В 1963 году окончил стоматологический факультет Львовского медицинского института; 1964–1966 — преподаватель челюстно-лицевой хирургии; 1965–1971 — научная работа, подготовка диссертации под руководством проф. М. А. Нападова (Харьков) и проф. Я. М. Збаржа (Ленинград); 1970–1975 — заведующий отделением ортопедической стоматологии в городской стоматологической поликлинике г. Львова; 1976–1978 — армейский стоматолог в хирургическом отделении военного госпиталя Тель-Ашомер; с 1976 года член Израильской ассоциации стоматологов; с 1977-го занимается частной практикой в пригороде Тель-Авива; с 1978 года проходит учебные курсы по имплантологии у ведущих мировых специалистов американских и европейских фирм; 1981 год — ученик проф. Л. Линкофа, с 1990 года консультант фирмы IMPLADRILL (Израиль); в 1993-м получает патент на изобретение апекслокатора «БИНГО-1020» и запуск его в серийное производство; с 1995-го консультант фирмы «Форум Технолоджес». Начиная с 1992 года провел более 20 семинаров и мастер-классов на территории России и стран СНГ.

20–21 ноября проходит лекция-семинар «Амбулаторная хирургия» 1. Современные методы анестезии и их сравнительная характеристика.

2. Современные методы хирургического удаления зубов.

3. Операция по удлинению коронковой части зуба.

4. Операции по премоляризации, гемисекции.

5. Резекция верхушек корней в различных группах зубов.

6. Современные методы заполнения постоперативных дефектов челюстей. Стоимость участия 6000 руб.

22 ноября — мастер-класс «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики» Чтобы установить имплантат Infinity, не нужно быть хирургом. Система настолько проста, что необходимы самые минимальные хирургические навыки. Теоретическая часть 1. Введение в имплантацию.

2. Использование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании.

3. Выбор тактики имплантации.

4. Техника протезирования на имплантатах Infinity.

5. Преимущества системы Infinity. Практическая часть 1. Установка имплантата Infinity без выкраивания лоскута.

2. Установка имплантата Infinity с формированием лоскута и ушиванием.

3. Открытие имплантата Infinity.

4. Снятие оттиска с имплантата Infinity (каждый участник собственноручно установит 2 имплантата в свиную челюсть, проведет открытие имплантата, снимет с него оттиск). Стоимость участия 15 000 руб. (приобретающим систему Infinity — бесплатно).

24–25 ноября — лекция-семинар «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» 1. История развития металлокерамики.

2. Физико-химическая основа сцепления керамики с металлом.

3. Десять методов изготовления металлокерамических конструкций.

4. Методы обработки зубов под металлокерамические конструкции.

5. Маргинальный край (обработка, виды сцепления и их комбинации) как залог успеха.

6. Планирование протезирования частичной адентии при помощи мостовидных протезов.

7. Современные методы снятия оттисков для металлокерамических конструкций и их сравнительная характеристика.

8. Фиксация отдельных коронок и мостовидных протезов (методы и материалы). Стоимость участия 8000 руб.

Запись и предоплата — предварительно. Количество мест ограниченно. По всем организационным вопросам обращаться по тел. +7 918 468-91-05, Ольга Витальевна.

3 îêòÿáðÿ èñïîëíÿåòñÿ 45 ëåò ñòîìàòîëîãè÷åñêîìó ôàêóëüòåòó Ñìîëåíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Редакция журнала «Дентал Юг» поздравляет с юбилеем администрацию Смоленской государственной медицинской академии в лице и. о. ректора, д. м. н. Игоря Викторовича Отвагина и коллектив стоматологического факультета: деканат стоматологического факультета СГМА (В. Г. Морозов — декан, к. м. н., доцент); кафедру ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии (Н. Н. Аболмасов — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор);

кафедру терапевтической стоматологии (Л. М. Цепов — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор); кафедру хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии (А. С. Забелин — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор); кафедру стоматологии детского возраста (Н. В. Гинали — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор); кафедру стоматологии ФПК и ППС (Н. Я. Молоканов — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор).

Стоматологический факультет был открыт в 1963 году. За 45-летнюю историю факультет подготовил свыше 3700 врачей-стоматологов. Среди выпускников факультета профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, организаторы здравоохранения. Желаем новых свершений, амбициозных проектов, благополучия и процветания!

92

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

Обновленный курс для стоматологов высокого уровня (всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство Тема: «Клиническая гнатология» Дата и время проведения: 1–2 ноября 2008 г., 9.00–17.00. Место проведения: Ставрополь, конференц-зал комплекса «Новый Рим». Продолжительность курса: 2 дня. Курс проводит: Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР. Семинары проводятся в определенной последовательности в связи с тематикой; содержание курсов соответствует международным стандартам IAG (Международной академии гнатологии). После успешного окончания цикла тренингов, состоящего из двух курсов, выдается сертификат.

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции 1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном ортопедическом лечении.

2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия).

3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки.

4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций).

5. Биомеханика нижней челюсти.

6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава.

7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти.

8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти 9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант.

10. Статическая организация окклюзии человека: t ʧʖʨʦʧʜʛʜʢʜʤʟʜ ʡʥʤʩʖʡʩʥʘ ʘ ʩʧʖʤʨʘʜʧʞʖʢʳʤʥʠ ʦʢʥʨʡʥʨʩʟ t DVTQ UP SJEHF ʞʪʗ ʡ ʛʘʪʣ ʞʪʗʖʣ t DVTQ UP GPTTB ʞʪʗ ʡ ʞʪʗʪ t ʥʩʧʖʝʜʤʟʜ ʫʟʞʟʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʣʲʡʖʤʟʶ ʖʤʩʖʙʥʤʟʨʩʥʘ ʘ ʨʥʘʧʜʣʜʤʤʲʬ ʥʡʡʢʵʞʟʥʤʤʲʬ ʡʥʤʭʜʦʭʟʶʬ MPOH DFOUSJD XJEF DFOUSJD GSFFEPN JO DFOUSJD 11. Динамическая организация окклюзии.

12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему.

13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений. ɲʧʟʩʜʧʟʟ ʥʦʩʟʣʖʢʳʤʥʠ ʥʡʡʢʵʞʟʟ + 0LFTPO Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография 1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов.

2. Классификация артикуляторов.

3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей: t ʦʢʥʨʡʥʨʩʳ ɲʖʣʦʜʧʖ ʞʖ ʟ ʦʧʥʩʟʘ t ʦʢʥʨʡʥʨʩʳ ɼʧʖʤʡʫʥʧʩ t ʥʧʗʟʩʖʢʳʤʥ ʥʨʜʘʖʶ ʦʢʥʨʡʥʨʩʳ ɧYJT PSCJUBM QMBOF

t ʦʧʥʟʞʘʥʢʳʤʖʶ ʦʢʥʨʡʥʨʩʳ 4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверзальной (шарнирной) нижнечелюстной оси.

5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации.

6. Способы изготовления точных моделей челюстей.

7. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих способов). ɸʜʙʟʨʩʧʖʭʟʶ ʭʜʤʩʧʖʢʳʤʥʙʥ ʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʶ %PXTPO 9. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой ,B7P &8- 10. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора.

11. Программирование артикулятора. Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги.

2. Регистрация центрального соотношения.

3. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

4. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении. ɰʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʧʖʞʗʥʧʤʲʬ ʭʥʡʥʢʜʠ 4QMJU DBTU ʛʢʶ ʖʧʩʟʡʪʢʶʩʥʧʥʘ ʗʜʞ 4QMJU DBTU

6. Обучение работе с системой разборных цоколей.

7. Программирование артикулятора.

8. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

9. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

10. Анализ ситуационных моделей.

11. Демонстрация механической аксиографии.

12. Расшифровка аксиограмм.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 632-19-20. E-mail: dentalart@yandex.ru Для участия в практической части обязательно иметь модели собственных челюстей, изготовленные из гипса не ниже IV класса (ISO). Желательно иметь лицевую дугу, артикулятор, скальпель, артикуляционную фольгу 8-11η.

№ 9 октябрь’08

Äåíòàë Þã

93

ОБРАЗОВАНИЕ

Öåíòð ïðàêòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè è ìåíåäæìåíòà «Íîâîå äâèæåíèå» ïðèãëàøàåò âàñ â óíèêàëüíûé áèçíåñ-òóð «Япония сегодня — взгляд на мировую стоматологию» Руководителям стоматологических организаций и практическим стоматологам

Период: 10.11 — 17.11. 2008 г. Место проведения: Токио — Йокогама, Япония

Бизнес-тур организован для руководителей стоматологических клиник и практикующих стоматологов, заинтересованных в получении представления о стоматологии в различных зарубежных странах. Данная поездка посвящена вопросам обмена опытом и практического применения достижений японской стоматологии. Задача организаторов — не только познакомить участников группы с достижениями в профессиональной стоматологической сфере, но и дать разностороннюю информацию о Японии как о самобытной стране с островным менталитетом, сильно отличающимся от ментальности западных и европейских стран. В рамках программы пребывания в Японии запланированы посещение выставки Japan dental Show-2008 и 21-й съезд Японской ассоциации стоматологов (21-st General meeting of the Japanese Association for Dental).

Встречи с компаниями-производителями на выставке дадут возможность участникам тура увидеть новые тенденции в изготовлении стоматологического оборудования и расходных материалов. На профессиональных обсуждениях с коллегами, которые пройдут в стоматологических клиниках Токио, участники бизнес-тура коснутся практических вопросов лечения, современных методик, применяемых сегодня стоматологами Японии. При желании участников на основании предварительной заявки возможна организация индивидуальных встреч. Такой формат может повысить продуктивность мероприятия и позволит установить прямые профессиональные контакты в Японии. Туристическая программа поездки обещает участникам увлекательные встречи с великолепной природой, самобытной культурой, традициями, древней и современной архитектурой Японии. В период пребывания в Японии, а также во время посещения выставки вас будут сопровождать профессиональные гиды-переводчики.

Стоимость тура: 140 000 рублей. В оплату входит: - перелет («Японские авиалинии») - трансфер - проживание в отеле категории «пять звезд» - питание

- посещение стоматологической выставки - посещение стоматологической клиники - экскурсионная программа - оздоровительные мероприятия

Получить более подробную информацию и сделать заявку вы сможете по телефонам: +7 (495) 232-0332, (985) 766-7980 www.cppm.ru, e-mail: info@cppm.ru

94

Äåíòàë Þã

№ 9 октябрь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Особенности современной эндодонтии. Особенности обработки корневых каналов NITI-инструментами системы Мtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack + BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия). Дата проведения: 22–23 октября 2008 года, Ставрополь. Продолжительность: 2 дня. Курс проводит: Наталья Ивановна Бусарова научный сотрудник и врач-консультант Института развития инновационной стоматологии, консультант компании VDW GmbH, Германия.

22.10.08 г.

9:00–10:00 Регистрация участников.

10:00–13:00 Лекция «Особенности современной эндодонтии. Особенности обработки корневых каналов NITI-инструментами системы Мtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack + BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

14:00–16:30 Авторский мастер-класс, 1-я группа: «Особенности современной эндодонтии. Особенности обработки корневых каналов NITI-инструментами системы Мtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack + BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

23.10.08 9:00–10:00 Регистрация участников.

10:00–12:30 Авторский мастер-класс, 2-я группа: «Особенности современной эндодонтии. Особенности обработки корневых каналов NITI-инструментами системы Мtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack + BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

13:00–15:30 Авторский мастер-класс, 3-я группа: «Особенности современной эндодонтии. Особенности обработки корневых каналов NITI-инструментами системы Мtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack + BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи 8 (8652) 55-08-63.

Уважаемые коллеги! В рамках специализированного форума для врачей-стоматологов, который будет проходить в Ростове-на-Дону в рамках выставки «Современная стоматология — 2008», будут проводиться лекция и мастер-классы по следующим темам: Дата проведения: 27–29 ноября 2008 года. Место проведения: ВЦ «Вертол-Экспо». Докладчик: доктор Жанна Павловна Хиора (Санкт-Петербург), врач-консультант компании 3M ESPE, стоматолог-терапевт клиники Julio, преподаватель эстетической реставрации учебного центра «Амфодент», ассистент кафедры стоматологии СанктПетербургского государственного университета

27 ноября 2008 г., с 11.00 до 12.00

28 ноября 2008 г., с 9.00 до 15.00

1. Лекция «Filtek Silorane». Анализ первого опыта применения композита нового поколения на основе силорановой матрицы, манипуляционные преимущества и отличия от традиционных метакрилатных композитов (продолжительность 1 час).

3. Мастер-класс «Реставрация фронтальной группы зубов — Filtek Supreme XT 3M ESPE». Практические занятия на фантомах (продолжительность 6 часов).

С 12.00 до 18.00 2. Мастер-класс «Реставрация фронтальной группы зубов — Filtek Supreme XT 3M ESPE». Практические занятия на фантомах (продолжительность 6 часов). № 9 октябрь’08

Стоимость: 5500 руб. Организатор: ООО «Дент-ЮГ». Предварительная запись по тел.: (863) 252-71-60, 283-20-08. Äåíòàë Þã

95

ɶɨʂʇɩɳɭɵɰʇ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическое оборудование: t ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ .JDSPEFOU t ʨʡʜʠʢʜʧ ɺʥʧʙ ɺʜʢ Продается новая инжекционная установка (автомат) для изготовления эластичных ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʥ ʩʜʬʤʥʢʥʙʟʟ 7BMQMBTU ɺʜʢ Продаю новое рабочее место зубного ʩʜʬʤʟʡʖ ʨ ʛʥʨʩʖʘʡʥʠ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɶɧɶ jɲʥʣʜʩʖx ɻʢʳʶʤʥʘʨʡ ɾʜʤʖ ʧʪʗ ʩʥʧʙ ɺʜʢ ɧʢʜʡʨʜʠ Продается оборудование для изготовлеʤʟʶ ʤʜʠʢʥʤʥʘʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʖ ɹʀɧ ʖ ʩʖʡʝʜ ʫʧʜʞʜʧʤʲʠ ʨʩʖʤʥʡ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ Продается стоматологическая установка ʨ ʡʥʣʦʧʜʨʨʥʧʥʣ ʟ ʤʖʡʥʤʜʮʤʟʡʖʣʟ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɿʜʬʟʶ ɩ ʥʩʢʟʮʤʥʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ Срочно продается стоматологическая установка «Сенчури» с компрессором jʅʡʥʣx ɵʜʛʥʧʥʙʥ ɺʥʧʙ ʪʣʜʨʩʜʤ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʵʩʨʶ ʨʪʬʥʝʖʧʥʘʲʜ ʯʡʖʫʲ 5BV 4UFSJM 75# #JOEFS ɾʜʤʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɺʜʢ

ÊÓÏËÞ ɲʪʦʢʵ ʨʡʜʠʢʜʧ &.4 ʘ ʬʥʧʥʯʜʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɺʜʢ

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɧʞʥʘ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʟ ʗʜʞʣʜʩʖʢʢʥʘʖʶ ʡʜʧʖʣʟʡʖ

ʨʥ ʨʘʥʟʣ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ɷʥʣʜʰʜʤʟʜ ʟ ʝʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʵʩʨʶ ɺʜʢ ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʭʜʤʩʧ jɬʟʤʖʨʩʟʶx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ jɵʥʘʲʠ ʙʥʧʥʛx ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʤʖ ʧʖʗʥʩʪ ʘʧʖʮʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʥʘ (терапевта, ортопеда, ортодонта), рентгенлаборанта, медсестру, санитарку, адмиʤʟʨʩʧʖʩʥʧʖ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʥʩ ʢʜʩ ɷʧʥʝʟʘʖ ʤʟʜ ʘ ʗʢʟʞʢʜʝʖʰʟʬ ʧʖʠʥʤʖʬ ʝʜʢʖʩʜʢʳʤʥ ɸʜʞʵʣʜ ʤʖ F NBJM BWBMFL!ZBOEFY SV ɺʜʢ ɺʖʩʳʶʤʖ ɩʢʖʛʟʣʟʧʥʘʤʖ 96

Äåíòàë Þã

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʪʢ ɯʟʦʥʘʨʡʥʠ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɹʩʖʝ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jɬʜʤʩʟʨx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɺʅɾ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ t ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʬʟʧʪʧʙ ʥʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ t ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ t ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ɺʜʢ

ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɹʜʢʜʞʤʜʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖ ʮʟ ʨʩʥ ʣʖʩʥʢʥʙʟ ɺʜʢ ɬʣʟʩʧʟʠ ʆʧʳʜʘʟʮ jɲʢʟʤʟʡʖ ɰʣʦʢʖʤʩʥʢʥʙʟʶx ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ɩʥʢʙʥʛʥʤʨʡ ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʡ ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʪ ʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʬ ʘʧʖ ʮʜʠ ʨʩʥ ʣʖ ʩʥʢʥʙʥʘ ʥʧʩʥʦʜʛʥʘ ʩʜʧʖʦʜʘʩʥʘ ʬʟʧʪʧʙʥʘ ʟ ʞʪʗʤʲʬ ʩʜʬʤʟʡʥʘ ɺʜʢ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jɧʢʖʛʜʤʩx (Краснодар, пр-т Чекистов) требуется ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ

ɹʘʜʩʢʖʤʖ ɩʖʢʜʧʳʜʘʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɩʥʞʣʥʝʤʖ ʖʧʜʤʛʖ ʨʣʜʤʲ ɺʜʢ o

ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʡʜʧʖʣʟʨʩ ɺʪʖʦʨʜ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʟ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʤʜʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɩ ʨʜʩʳ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʡʢʟʤʟʡ ɷʥʛʣʥʨʡʥʘʳʜ ʟ ɴʖʠʡʥʦ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʘʧʖʮʟ ɮʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʘ ɴʖʠʡʥʦʜ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ʪʨʢʥʘʟʶ ʛʥʨʩʥʠʤʲʜ ɺʜʢ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʡʜ jɸʥʨʨ ɬʜʤʩx (Краснодар) в связи с расширением требуются: t ʣʜʛʨʜʨʩʧʲ ʟʢʟ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩʲ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ

t ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ t ʨʖʤʟʩʖʧʡʖ ʤʖ ʤʜʦʥʢʤʲʠ ʧʖʗʥʮʟʠ ʛʜʤʳ ʮʖʨʖ ʘ ʛʜʤʳ

ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ɧʫʟʦʨʡʟʠ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʨ ʤʖʧʖʗʥʩʖʤʤʥʠ ʡʢʟʜʤʩʪʧʥʠ ɶʦʢʖʩʖ ʘʲʨʥʡʖʶ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ʅʤʜʣ

ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɪʥʧʶʮʟʠ Ключ) требуются врачи-стоматологи ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ

ɺʜʢ

ÑÄÀÅÒÑß ɩ ʭʜʤʩʧʜ ʙʥʧʥʛʖ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ аренду стоматологическая клиника с ʢʟʭʜʤʞʟʜʠ ʟ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʦʜʧʜʨʜʮʜʤʟʜ ʪʢ ɹʜʘʜʧʤʥʠ ʟ ɼʧʪʤʞʜ

ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʤʖ ʛʢʟʩʜʢʳʤʲʠ ʨʧʥʡ ʨʩʖʘʡʖ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɩ ʤʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖ ʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɩ ʤʥʘʥʣ ʞʛʖʤʟʟ ʘ ʭʜʤʩʧʜ ʙʥʧʥʛʖ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɶʩʛʜʢʳʤʲʠ ʘʬʥʛ ʦʖʧʡʥʘʡʖ ʥʬʧʖʤʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ 1MBONFDB ɺʜʢ

Сдается в аренду (в лечебном учреждеʤʟʟ ʡʖʗʟʤʜʩ ʦʢʥʰʖʛʳʵ ʡʘ ʣ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ jɶɶɶ jɬʜʤʩʖʢx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʨʡʟʠ ʡʧʖʠ ʨʩ ɩʲселки) требуются врачи стоматологиʥʧʩʥʦʜʛʲ ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ɺʜʢ

ɩ ʮʖʨʩʤʥʣ ʡʖʗʟʤʜʩʜ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ место врача-стоматолога (Краснодар, ʪʢ ɬʞʜʧʝʟʤʨʡʥʙʥ

ɺʜʢ

ɩ ʤʥʘʪʵ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ɨʜʢʥʧʜʮʜʤʨʡ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟ цированные врачи-стоматологи (тераʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʛʜʩʨʡʟʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ

ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɹʜʢʜʞʤʜʘʖ ʨʛʖʜʩʨʶ ʣʜʨʩʥ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ɺʜʢ ɬʣʟʩʧʟʠ ʆʧʳʜʘʟʮ № 9 октябрь’08

ÚÏË ÏÂÈ¥ÑËÊØ

ÚÏË ÏÂÈ¢ÑËÊØ

+7(861) 270-45-13 ÚÏË Ìͽ¿ÅÈÙÊØÆ ÊËÉÂÍ Ìͽ¿ÅÈÙÊËÀË ÏÂÈ¢ÑËʽ

XXX BSJPO EFOUB SV

À §Í½ÎÊËÁ½Í ÐÈ ©ËÎÇË¿ÎÇ½Ü ÏÂÈ

ѽÇÎ

Детский городок «Сказка»

ул. Московская

ул. Краснофлотская

ул. 40 лет Победы

Девелопмент-Ю г