Дентал Юг, сентябрь 2010, 09 (81)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

СЕНТЯБРЬ 2010

¹ 9 (81)

56 История мышьяковистой пасты

Значение окклюзии в имплантологии

62 Секреты «вирусного» маркетинга

28

66 Выбор местного анестетика

№ 9 81, СЕНТЯБРЬ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ОРТОДОНТИЯ

6 Гость номера — Макс Босхарт, зубной техник — мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для врачейстоматологов и зубных техников (CC)

44 Л. С. Персин, Н. В. Набиев, Н. В. Панкратова. Кинезиография в стоматологии. Оценка движений нижней челюсти у детей и подростков 7–15 лет 50 Ф. Я. Хорошилкина, А. Г. Чобанян, А. А. Манучарян. Влияние врожденного типа лица на форму его профиля по данным телерентгенометрии при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 10 В. В. Бойко. Честный стоматолог: быть или казаться

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 14 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ЭНДОДОНТИЯ 16 Д. Плотино, Н. М. Гранде. Контролируемая обработка корневых каналов вращающимися никельтитановыми инструментами Mtwo 20 С. Димитров, Д. Рошкев. Адаптивный апекслокатор VІ поколения 22 И. С. Саркисов. S-ApeX — инструмент для экстремальной эндодонтии. Инструмент, который при его поломке в канале можно извлечь в 100 %

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 24 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Применение в клинической практике композиционного материала на основе ORMOCER

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 56 М. А. Егорова, Л. Р. Мухамеджанова. История создания и использования мышьяковистой пасты в стоматологии

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 58 Г. М. Флейшер. К вопросу организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детского населения России

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 62 С. М. Луговая. Эта загадочная душа клиента, или Секреты «вирусного» маркетинга

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ 66 А. Б. Бичун. Важные аспекты выбора местного анестетика в амбулаторной стоматологии

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 68 Я. В. Заблоцкий. Открытое письмо

ГНАТОЛОГИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ

28 М. Босхарт. «Новые» зубы у пациентов c полной потерей зубов. О значении окклюзии в имплантологии

71 Базовые основы работы «в 4 руки» на стоматологическом приеме. Тренинг по продажам стоматологических услуг (О. В. Нархова). Критерии качества эстетической реставрации фронтальной и боковой групп зубов (I часть) (И. Афанасьев).

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

72 Клиническая гнатология (Р. Б. Ермошенко)

32 Л. М. Цепов, Н. А. Голева, М. М. Нестерова. Хронический генерализованный пародонтит: от патогенеза к лечению

74 Моделирование зубов — Wax Up — Теория Nat — окклюзионный компас (С. Хауг)

36 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Антиоксидантный препарат в комплексном лечении язвенно-некротических процессов полости рта

76 Методы активной продажи стоматологических услуг (В. В. Бойко) 77 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 38 М. А. Чибисова. Возможности дентальной объемной томографии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава

2

Äåíòàë Þã

78 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 9 сентябрь’10

29–30 октября 2010 года, Краснодар Организатор: журнал «Дентал Юг»

II ЮЖНОРОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы» При поддержке ГУЗ КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ  КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Предварительная программа конференции Зубная техника Что означает понятие «функциональное нарушение зубочелюстной системы» (Симон Хауг, зубной техник — эксперт, автор книги «Правильное моделирование» (Вюрцбург, Германия) Имплантология Комплексный подход к профилактике осложнений на хирургических этапах дентальной имплантации (А. А. Долгалев, д. м. н., врач стоматолог-хирург, преподаватель кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (Ставрополь) Ортопедическая стоматология / имплантология Всеобъемлющий подход к вмешательствам в эстетически значимой зоне (Г. З. Орджоникидзе, к. м. н., врачстоматолог (ортопедия, имплантология), главный врач клиники «Орджоникидзе и Сенюк» (Москва) Критерии прогнозируемого успеха при планировании различных видов фиксированных ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты. Ортопедические и хирур-

гические аспекты (Илья Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра; Рами Балабановский, дипломированный специалист по ортопедической стоматологии) Гнатология Комбинированные и частичные съемные протезы: состояние височно-нижнечелюстных суставов, окклюзия и сохранение стабильного положения в процессе жевания (Макс Босхарт, зубной техник — мастер, CDT, CC (Швейцария) Эндодонтия Эндодонтическое лечение в повседневной практике (Ивана Милетич, профессор, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия) Менеджмент Рекламации, известные и не известные стоматологам (В. В. Бойко, д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СанктПетербургского института стоматологии)

В программе возможны изменения. Стоимость 7000 руб. (без фуршета). Для студентов 20%-ная скидка — 5600 руб. (предъявление студенческого билета обязательно). Участие в фуршете — 1000 руб.

Регистрация Куратор — Евгения Криштопина, тел.: +7 (861) 279-44-33, доб. 180, моб. 8 960 47-37-769 E-mail: dentalyug@newmen.info

Спонсоры 74

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 9 (81), сентябрь 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Литредактор/корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Олег Хан / khan@newmen.info Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info УЧРЕДИТЕЛЬ OOO «Клуб 33» 350020, г. Краснодар, ул. Хакурате, 7/Г ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении по Южному федеральному округу Федеральной службы по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768 от 11.01.2005 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Maêñ Áîñõàðò (Max Bosshart): «Íåîáõîäèìîñòü â ïîëíîì ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè ñòàíåò ðåäêèì ÿâëåíèåì»

зубной техник — мастер, CDT, CC Имя Макса Босхарта широко известно в профессиональных стоматологических кругах, поскольку он уже более 30 лет занимается преподавательской деятельностью и проводит курсы повышения квалификации. Многие врачи-стоматологи и зубные техники прошли у него курс обучения или по меньшей мере посетили вводный курс, читали одну из его статей или слышали что-нибудь о его деятельности. Макс Босхарт в течение 10 лет работал у профессора Гербера. Он также помогал профессору при написании его единственной опубликованной книги «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика и терапия». До этого, будучи молодым зубным техником, Макс Босхарт работал в различных зуботехнических лабораториях (преимущественно в Западной Швейцарии), но в качестве специалиста по работе с керамикой. Заняться съемным протезированием ему пришлось в связи с изменением рода деятельности и переходом на работу в стоматологическую индустрию. Этому направлению ортопедической стоматологии он полностью посвящает себя и до настоящего времени. Он абсолютно четко формулирует главный принцип, которого придерживается в своей работе: «Будь профессионалом, а не дилетантом, поэтому припасовывай протез к окклюзии пациента, а не пациента к получившейся окклюзии». Макс Босхарт побывал с курсами и докладами в университетах, клиниках и зуботехнических лабораториях почти всех стран Европы, а также Северной и Южной Америки, Восточной Азии и Ближнего Востока. Некоторое время он также жил и работал в Бельгии, Португалии, Мексике и США. «Дентал Юг»: Господин Босхарт, как бы Вы в нескольких строчках охарактеризовали Ваш профессиональный, творческий и жизненный путь?

языки. В летнее время я часто провожу выходные дни на альпийском лугу, который уже давно принадлежит нашей семье.

Макс Босхарт: Когда подходишь к 60-летнему возрасту, былые годы все больше уходят в прошлое. События, которые когда-то казались очень важными, начинают видеться чем-то банальным. Мое сравнительно скромное происхождение, но также и совершенно определенно работа у профессора Гербера, мои драгоценные друзья по работе и в быту, иногда деликатно, а иногда и с большим нажимом, снова и снова заставляют меня «спускаться на землю». Очень многое в моей жизни было бы невозможным без того необычайного понимания моей супруги, которое она проявляет к моему хобби — стоматологии и зубной технике. Благодаря моей жене я выучил французский и испанский

Д. Ю.: Что заставило Вас окунуться в стоматологическую сферу?

6

Äåíòàë Þã

М. Б.: Выбор профессии был частью логической цепи, которая привела меня к моему общему призванию — преподавателя и руководителя курсов. Для того чтобы работать в избранной мной области ортопедической стоматологии искренне и с полной отдачей, мне нужно было узнать все стороны профессии. Я всегда не переносил половинчатости в профессии, тем более если она связана со здоровьем человека. В наше время, когда все во что бы то ни стало стремятся выглядеть помоложе, пожилые люди, не располагающие достаточными средствами для оплаты

дорогих зубопротезных работ, нуждаются в большей защите и расположении. Эта категория пациентов мотивирует меня. Но для меня не меньшее значение имеет и преподавательская деятельность. Эта работа доставляет мне большую радость и дает возможность найти очень необычных и интересных друзей. Д. Ю.: Почему Вы выбрали своей специальностью именно зуботехническое мастерство? М. Б.: Скорее всего, я выбрал это, поскольку ничего лучшего мне в голову просто не пришло, а также по той причине, что мой отец довольно активно вмешался в этот процесс, а его мнение имело для меня большое значение. Д. Ю.: Г-н Босхарт, Вы работали с профессором Гербером, который стал легендой мировой ортопеди№ 9 сентябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

ческой стоматологии. Расскажите о вашей совместной работе с ним. Что это был за человек? М. Б.: Ни один человек не повлиял на мою жизнь в такой мере, как профессор Гербер. Это относится как к интеллектуальным, так и к морально-этическим принципам жизни. Профессор Гербер был требовательным, но справедливым человеком. Он умел быть благодарным и веселым, но мог и рассердиться, если коллеги (в том числе я), не подумав и без предварительного согласования, говорили глупости. Он был таким же человеком, как мы все, совершенно не высокомерным. Он понимал, что знания можно получить и усвоить, а ум дается от природы. Профессор Гербер был благодарен природе за то, что она его так щедро одарила, и хорошо осознавал свою социальную ответственность. Однако работа с ним могла и сильно разочаровывать, поскольку почти все попытки найти ошибку в его концепции заканчивались неудачей. Если я задавал ему с виду невинный вопрос, но с подковыркой, при ответе на его лице появлялась лукавая улыбка. Но такие вопросы никогда не вызывали у него раздражения. Д. Ю.: Кого еще, кроме профессора Гербера, Вы считаете своими учителями? М. Б.: Я не отношусь к людям, создающим себе высокие примеры и идеалы, коим нужно следовать. Это не соответствует моему образу мыслей. Я — поклонник Альфреда Гизи и всегда определяю его следующим образом: «Эйнштейн в ортопедической стоматологии. Человек с большой буквы и исследователь». Очень ценю как преподавателя и врача-стоматолога профессора Прети (Турин, Италия). Могу его также охарактеризовать как гуманиста и очень необычного человека. Д. Ю.: Вам довелось работать в зуботехнических лабораториях некоторых европейских стран и США. На Ваш взгляд, есть ли принципиальное отличие в работе зубного техника в этих странах? Каково главное отличие немецких специалистов от зубных техников других европейских стран? М. Б.: Тридцать лет назад различия были очень и очень большими. На сегодняшний день также имеется значительное отличие. При этом снова и снова решающим остается следующий фактор: образование и просвещение. № 9 сентябрь’10

На международном конгрессе Гербера в Санкт-Моритце. Фото работы основателя общества Гербера. Государство, которое экономит на образовании, экономит на собственном будущем. С точки зрения сегодняшнего дня можно охарактеризовать страны Скандинавии и Бенилюкса, а также Германию, Австрию и Швейцарию (где я живу) как страны с высоким уровнем образования в университетах и хорошими зубными техниками. Однако это не означает, что нельзя многое сделать еще лучше. Подготовку в школах и мастер-школах для зубных техников в этих странах можно считать очень хорошей, а иногда превосходной. Во Франции также приемлемо хороший уровень, но, к сожалению, уровень университетского образования можно назвать средним. Великобритания освобождается от оков государственной «дешевой политики» и, наконец, идет вперед, к приобретению качества как в области медицины, так и в области техники. Италию можно охарактеризовать как страну контрастов с фантастическими клиницистами и зубными техниками. Располагает хорошими университетами. Похоже, эстетические наклонности носят у итальянцев генетический характер и передаются по наследству. Итальянцы также могут показывать высокий уровень ремесленного мастерства, если они этого захотят. Уровень академического образования в Испании и Португалии повысился, и его можно сравнить с французским. С моей точки зрения, зубная техника в этих странах является слабым звеном.

Образовательные школы для зубных техников в большинстве случаев имеют недостаточный уровень. Недостает действительно образованного и способного к учебно-методической работе обучающего персонала. Такое положение дел не может не иметь своих последствий. В США все выглядит несколько иным образом. Не все зубные техники имеют соответствующее образование. Они выполняют указания своего руководства, располагающего соответствующими знаниями и квалифицированно ориентирующегося в своей профессии. Поэтому в среднем качество зуботехнических работ находится на хорошем среднем уровне. Чтобы увидеть сочетание американского массового продукта с возрастающим качеством и европейским стилем, нужно посетить канадскую провинцию Квебек. Индивидуальность здесь не ограничена. Совершенно в их стиле: возьми у обеих культур наилучшее и приведи к единому целому. Д. Ю.: Вы уже много лет занимаетесь преподаванием. Расскажите о Вашей образовательной деятельности более подробно. Лекции на какие темы Вы читаете? Какие практические курсы ведете? М. Б.: В связи с тем, что моя работа в прошлом была связана со стоматологической индустрией (производством искусственных зубов), а также с сопутствующей этому преподавательской деятельностью, полное съемное проÄåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Айнзидельн (Швейцария). тезирование стало моим коньком. Уже во время работы у профессора Гербера определилось это направление моей будущей деятельности. С этим, естественно, связана также область стоматологии, изучающая физиологию движений нижней челюсти и воспроизведение этих движений в артикуляторе. Через несколько месяцев в издательстве «Квинтэссенция» будет опубликована моя статья на эту тему, состоящая из 2 частей. В прямой связи с этой темой находится направление, изучающее дисфункции и болевой синдром в области челюстнолицевой области, в частности, в области височно-нижнечелюстного сустава. На переднем плане моей деятельности находится проведение практических курсов по полному съемному протезированию с демонстрацией на пациенте. Желательным является проведение этих курсов таким образом, чтобы каждый их участник мог выполнить полную съемную работу на верхнюю и нижнюю челюсть от снятия предварительного оттиска до наложения протеза в полости рта. Чаще этот курс проходит также с демонстрацией на одном пациенте. Каждый курс с привлечением пациента — испытание. Однако таким образом можно показать, какие возможности имеются в действительности. Знание «обеих сторон медали» оказывается при этом особенно полезным. Некоторые этапы работы могут быть выделены в отдельные мастер-классы: эстетика, снятие оттисков, постановка зубов. Кроме того, я провожу специальные курсы на тему краниомандибулярной 8

Äåíòàë Þã

дисфункции и нарушений окклюзии со всеми вытекающими из этого последствиями. На эту тему также предлагаются практические курсы. Обычно участники курсов в таких случаях одновременно служат «пациентами». Другие курсы, которые я провожу, относятся к образовательным мероприятиям и курсам повышения квалификации для зубных техников и зубных техников — мастеров. Д. Ю.: В чем главное отличие Ваших курсов от всех остальных? М. Б.: Проводимые мной курсы по возможности проходят с привлечением пациента, поэтому их можно охарактеризовать как комплексные курсы, максимально приближенные к практике. Д. Ю.: На Ваш взгляд, какой объем знаний должен получать каждый год специалист, чтобы идти в ногу со временем? Должен ли каждый специалист (зубной техник, врачстоматолог) составлять для себя годовой учебный план? Ведь хорошее образование не может быть получено стихийно, без программы? М. Б.: Врач-стоматолог или зубной техник расширяет объем своих знаний по мере того, как задается вопросами: почему я получил такой результат, почему случилось именно таким образом, что я мог бы улучшить? Поиск причин неудач может быть очень поучительным. Если ответа при этом не находится, можно думать о том, какой же курс

необходимо посетить. Такой образ действий и может служить учебным планом. Очень существенным фактором успеха является настоящая совместная работа врача-стоматолога и зуботехнической лаборатории. Это способствует обучению обеих сторон и обеспечивает взаимное доверие, которое во многих случаях бывает нарушено, а отношения бывают совершенно предвзятыми. Я считаю, что без программы и плана очень и очень сложно получить хорошее образование, но такая возможность все же существует. Д. Ю.: Г-н Босхарт, Вы — продолжатель учения профессора Гербера. Есть ли у Вас собственные научные разработки? Что нового Вы привнесли в стоматологическую науку и практику? М. Б.: Чтобы добиваться научных достижений, нужно работать в других условиях — при университете. В 80-е годы в связи с определенными обстоятельствами я разработал систему для изготовления протезов инъекционным способом — Swiss-Jet. Целью разработки было получение простой, надежной и недорогой системы, которая не требовала бы дополнительного технического оснащения и была бы применима с традиционно используемыми пластмассами холодной и горячей полимеризации. Значительно больше времени понадобилось для разработки новой формы жевательных зубов DeltaForm, которые в настоящее время выпускает фирма № 9 сентябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

На семинаре в мастер-школе профессионального обучения зубных техников в Германии.

В стоматологической клинике Макса Босхарта.

Merz. В течение многолетней работы выкристаллизовалась форма с абсолютно новой, ориентированной на будущее технологией. Она явилась логическим продолжением концепции лингвализированной окклюзии.

ее ведущих специалистов. Чем Ваша клиника выделяется среди других?

нот у нас бывает редко, а бесконечные споры и склоки для нас нехарактерны.

М. Б.: Мое задание — помочь профессору Герберу в качестве его ассистента при написании книги о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава — было выполнено. Книга опубликована в издательстве «Квинтэссенция». За это время я успел также получить дополнительное высшее образование. За этим логически следовал этап перехода к самостоятельной предпринимательской деятельности. В связи с тем, что моя работа была связана с частыми командировками, я задался целью создать небольшую и простую клинику с собственной лабораторией и 1–2 рабочими местами для участников курсов. Такая клиника помогает обеспечить уютную и близкую к практике обстановку. Один из самых важных этапов работы — постановку зубов — я не отдаю в другие руки. Выполняю эту техническую операцию все еще сам. Лабораторией уже более 15 лет самостоятельно руководит г-жа Шулер. Она быстро превратилась в совершенно незаменимое лицо и стала «доброй феей» нашей клиники. В периоды моего отсутствия она «держит оборону крепости». Бухгалтерией с самого начала занимается мой хороший, надежный и верный друг, с которым я познакомился еще при прохождении воинской службы. Первостепенное значение для меня имеет человеческий фактор. После стрессов, связанных с поездками, клиника служит мне «тихой гаванью». Цейт-

Д. Ю.: Какие научные достижения последнего времени в области зубопротезирования, по Вашему мнению, являются наиболее значимыми?

Д. Ю.: Каким алгоритмом принятия решения Вы руководствуетесь при выборе формы протезирования для конкретного пациента? М. Б.: Сбор анамнеза может длиться до одного часа, а также дополняться в процессе лечения. Анкета-опросник включает самые основные вопросы. Только во время беседы с пациентом выясняется, чего он в действительности хочет и в чем нуждается. Без хороших доверительных отношений с пациентом в протезировании быстро возникают непреодолимые границы. Что касается процесса лечения пациента с полной потерей зубов, то на первом этапе должна всегда проводиться подготовка пациента к протезированию. Это приводит к стабилизации окклюзии, а следовательно, всей стоматогнатической системы. Проведение предварительного лечения способствует процессу заживления раздраженной слизистой оболочки полости рта перед началом любых других работ. В настоящее время готовится к публикации перевод на русский язык моей небольшой статьи, посвященной этой теме. Д. Ю.: Расскажите о своей клинике, о ее образовании, представьте № 9 сентябрь’10

М. Б.: До недавнего времени материалом выбора для меня были искусственные зубы из фарфора. На сегодняшний день хорошей альтернативой при их правильном использовании являются пластмассы с нанонаполнителями. Д. Ю.: А каковы дальнейшие перспективы развития зубопротезирования? М. Б.: Пройдет еще некоторое время, пока управляемые электроникой процессы заменят нашу ручную работу. В работе по изготовлению искусственных коронок и мостовидных протезов мы уже находимся в сердцевине этого процесса. Я надеюсь, что имплантология в дальнейшем будет значительно совершенствоваться, что приведет к существенному снижению цен на работы. Необходимость в полном съемном протезировании станет редким явлением. Д. Ю.: Откуда Вы черпаете вдохновение и хорошее настроение? М. Б.: Жизнь — лучший источник моего вдохновения и хорошего настроения. Перевод Инны Бичегкуевой. Äåíòàë Þã

9

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

×åñòíûé ñòîìàòîëîã: áûòü èëè êàçàòüñÿ В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии Тема о честном и нечестном стоматологе весьма деликатная. У нас нет оснований делать обобщения и бросать тень на многочисленный отряд тружеников, стоящих на страже здоровья детей и взрослых. Успехи современных стоматологов очевидны, их искусные руки ежедневно лечат десятки тысяч пациентов, помогая им преодолеть дискомфорт и обрести душевное равновесие, обаяние и радость бытия. И все же нельзя игнорировать или смягчать эту тему, поскольку она актуальна, прежде всего, для пациентов, о чем свидетельствуют их отклики, откровения и критика.

Ïàöèåíò, îæèäàþùèé îáìàíà Прежде всего, следует учитывать, что стоматолог функционирует в реальной социальной обстановке. Значительная доля людей, среди которых и наш пациент, запрограммирована на встречу с обманом. К ним следует отнести подозрительных, мнительных, недоверчивых, сутяжных, склонных во всем видеть подвох и, конечно, тех, кто столкнулся в жизни с жуликами, хапугами, манипуляторами и прочими вариациями обманщиков. Следовательно, стоматолог должен действовать с упреждением того, что встречаются пациенты, ожидающие обмана, и учитывать типы пациентов, склонных к недоверию. Надо признать, что установка «среднего» потребителя услуг на вероятный обман постоянно подкрепляется опытом: кругом кого-нибудь разоблачают, уличают в нечестности, в злоупотреблениях властью и должностным положением. К тому же кредит доверия к представителям многих видов деятельности традиционно невелик: продавцы и милиционеры, агенты по недвижимости и коммивояжеры, предприниматели и чиновники. Там, где фигурируют деньги или иные эквиваленты неравенства, где есть хотя бы малый шанс работать меньше положенного или сэкономить силы и время за счет другого, где есть возможность действовать бесконтрольно, выключить, пусть ненадолго, моральную самоцензуру, — во всех этих ситуациях появляется вероятность торжества человеческой натуры в виде обмана. Увы, продуманный или непреднамеренный обман — неотъемлемая часть общечеловеческих отношений во все времена. «Люди не ужились бы в обществе, если бы не обманывали друг друга», — отметил французский писатель Ф. Ларошфуко (1613–1680). Согласитесь, у среднестатистического пациента есть предпосылки включить среднестатистического стоматолога в отряд потенциальных обманщиков, хотя бы по причине высокой степени неопределенности содержания и объема проделанной работы. Врач назвал стоимость, а такая ли она в действительности? Сказал, что вы10

Äåíòàë Þã

полнил то и другое, а что фактически сделал? Пациенту хотелось бы узнать, почему лечение такое дорогое, узнать о гарантиях, об ответственности доктора за выполненное лечение, но он обходит молчанием подобные темы. Что за этим скрывается? Возможно, нечестность? Другая значительная часть людей по своей натуре в той или иной степени тяготеет к обману. Диапазон проявления нечестности большой: от случайного злоупотребления оплошностью другого до профессионального кидалы, для которого ложь — сознательно выбранная стратегия поведения. Шулера, клептоманы, лгуны, авантюристы, лица с криминальной направленностью, некоторые обладатели демонстративного (истероидного) характера не могут жить без того, чтобы кого-либо не обвести вокруг пальца. Таков их психический статус, так сказывается навязанная им природой или ущербным воспитанием форма проявления своей личности. Всякого рода простаки, наивные люди, любители халявы выступают для них в роли раздражителей, потенциальных жертв. Обманщик и жертва — симбиотическая пара, своеобразное психологическое продолжение, эхо друг друга. Их отношения цементируются еще и тем, что нечестные охотно приписывают свой нравственный изъян большинству окружающих. Таков один из законов социальной психологии: свои качества мы склонны приписывать другим. Возникает довольно сложная система взаимодействия честных и нечестных. Если к тем, кто запрограммирован во всем видеть обман, прибавить тех, кто норовит обмануть и приписывает этот грех остальным, получится солидная армия подозревающих друг друга. Здесь мы вправе поставить острый вопрос: есть ли гарантия, что среди многотысячного отряда стоматологов не встречаются индивиды, склонные к нечестности? Ведь никто не проверяет на детекторе лжи абитуриента стомфака или выпускника, хором озвучившего клятву Гиппократа. Кстати, в ней есть слова: «клянусь… исполнять честно…», «воздерживаться от… несправедливости». Несомненно, отец меди-

цины размышлял о пороках человеческой натуры и потому пытался заставить врача противостоять ей под страхом клятвы. Стоматологический опыт пациентов, к сожалению, подтверждает наличие нечестных врачей. Пациентка рассказывает: «В платной клинике мне поставили три пломбы на задние зубы. Деньги взяли немалые, но сделали быстро. Мне понравилось. Когда же я пришла к другому врачу с новой проблемой, он, увидев работу коллеги, ужаснулся. Оказывается, мне просто «залепили дыры», не придав зубам нужную форму, не сгладив края пломб, не проведя шлифовки. В зеркале я увидела это безобразие. Как так можно работать? Больше всего удивило то, что врач, поставившая такие пломбы, была обаятельной женщиной». Халтура, замаскированная обаянием, — известный прием ремесленника, который быстро зарабатывает деньги и лишен чувства собственного достоинства. Однако в нашу задачу не входит поиск обличительных примеров. Цель иная — помочь добросовестному стоматологу преодолеть впечатление пациента, будто его обманывают. Именно такое мнение нередко зарождается у тех, кто сегодня обращается за платной стоматологической помощью. Оно обусловлено и тем, что клиент ждет подвоха, и тем, что доктора допускают деонтологические ошибки.

Äèàëåêòèêà ÷åñòíîñòè è îáìàíà «Врач-философ равен богу». Это изречение получило широкую известность в античности. Гален посвятил этому сюжету целый трактат. Вот почему читателю предлагается небольшой экскурс в философию обсуждаемой темы. Обман и честность — антонимы, они принадлежат к одной смысловой группе, но имеют противоположное значение. Не будь на свете обмана, мы не имели бы представления о честности. Одно понятие помогает определить и уточнить другое. Когда мы говорим о честности, подразумеваем системокомплекс созвучных нравственных качеств личности: прав№ 9 сентябрь’10

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

дивость, принципиальность, верность принятым обязательствам, искренность перед другими и самим собой, признание и соблюдение прав других людей на то, что им принадлежит. При слове «обман» также возникает вереница сопутствующих человеческих свойств. Обманщик манипулирует другими, действует в корыстных целях. Он хитер, лицемерен, усыпляет бдительность своей жертвы, находит слабые места в человеческом самосознании. Обычно слабым местом является эгоцентризм, предрасположенность к лести, стремление получить что-нибудь просто так, на халяву. Обманщик циничен, поскольку пренебрегает интересами других. Он унижает других, потому что посягает на их человеческое достоинство. Казалось бы, в различиях честности и нечестности (обмана) все ясно. Однако если к упомянутым определениям понятий добавить субъективную убежденность человека в своей правоте и праведности деяний, то «чистая логика» разрушается. Подавляющее число людей считает себя честными либо оценивает это качество в себе с разными щадящими поправками. Дескать, как посмотреть на честность, как повернуть дело: поступишь честно — себе навредишь; если ты не обманешь, тебя обманут. Элемент субъективизма свидетельствует о том, что у каждого может быть свое представление о границе честности и обмана. Более того, у каждого своя честность. Диалектичность понятий честность — нечестность, а в некоторых ситуациях размытость границ между ними порой ставят стоматолога перед выбором: вполне законно больше заработать или сберечь деньги пациента. На одном из занятий с ортопедами завязалась дискуссия. Доктор обратился к коллегам с просьбой помочь найти правильный выход из довольно распространенной ситуации. «…Я могу предложить пациенту, — рассуждал врач, — два варианта протезирования: относительно недорогую и дорогую конструкции. Обе хорошо будут выполнять свою функцию, прослужат достаточно долго, то есть принципиальной разницы между ними нет. Будь это мой добрый знакомый или родственник, я порекомендовал бы первый вариант — он дешевле. Но передо мной посторонний — знаю, человек при деньгах. Как поступить — с выгодой для пациента или с выгодой для себя? Ведь я заинтересован в том, чтобы хорошо заработать и принести больше доходов клинике. В конце концов, мы работаем в условиях рынка». Можно ответить доктору так: «Поступайте по велению совести, решайте сами, после какого выбора вам № 9 сентябрь’10

Роли, принимаемые пациентами

Символика честности

Маркеры честности

Сенсорная доверчивость

Забота о том, что пациент считает частью своего «я»

Нахождение в своей профессиональной нише

Инициативы

Рис. 1. Маркеры честного врача. будет спокойнее на душе». Однако выбор действия врача сопряжен не только с нравственной и экономической альтернативой. Важно учесть вероятные отдаленные последствия описанной рыночной ситуации. Представим, что тот же пациент обратился к другому стоматологу — пришел на консультацию до лечения или обращается в иной ситуации после лечения. Рассказал специалисту о своем клиническом случае, о том, какой выход был найден. Посмотрит, послушает коллега и скажет (причем с иронией — она утверждается в конкурентной среде стоматологов): «Раскрутили тебя, голубчик. Твою проблему можно было решить дешевле». И если последует сумма на порядок ниже — считайте, ваша репутация сильно подмочена. Молва сделает свое, донесет потенциальным пациентам нелестный отзыв: «К врачу Х. обращаться не рекомендую — он обманывает». Таким образом, вполне понятное стремление больше заработать должно проходить нравственный фильтр и подвергаться цензуре дальновидности. Всегда уместно рассуждать о том, как ваш выбор скажется на вашей репутации. Заработаешь дополнительно пару тысяч рублей, а утратишь доброе имя.

Ïðîâåðêà íà ÷åñòíîñòü Общаясь с врачом-стоматологом, пациент постоянно как бы сканирует его: изучает, оценивает, сравнивает с известными представителями медицины. Этот фактор нельзя недооценивать. Мы привыкли принимать во внимание одну сторону этого процесса взаимодействия: во время приема пациент растерян, тревожен, переживает дискомфорт, озабочен результатами лечения. Абсолютно так. Все системы психического отражения включены на оценку ситуации — опасна или безопасна она. Глаза, уши, нос, тактильность — все органы ощущения активизированы. Они же воспринимают сведения о личности врача. Только в ситуации лечебного приема обработка информации происходит на уровне предсознания и интуиции.

Вот почему часто бывает так, что после завершения приема, когда контроль опасности — безопасности снят, пациент вспоминает подробности поведения врача и критически оценивает его профессионализм и нравственность. Информация о личности доктора с некоторой задержкой и постепенно переходит из сферы предсознания в активную зону мышления пациента. В процессе лечения он не проявлял никаких признаков недоверия, улыбался, благодарил, а спустя некоторое время пришел к определенным нелестным выводам о личности врача. Знакомая картинка, не правда ли? Логика сканирования поведения и личности врача, по всей вероятности, такая: Прежде всего, оценивается его образ в целом — есть ли соответствие ожидаемому имиджу? Настораживает что-нибудь в манере поведения, голосе, облике врача? Постепенно формируется впечатление о его профессионализме — есть ли свидетельства мастерства? Что и как врач говорит, делает, разъясняет? Он — ответственный, вдумчивый, опытный? Еще медленнее и по фрагментам определяется отношение к личности врача — можно ли доверять этому человеку? Он — честный, порядочный, гуманный? Первичные умозаключения клиента о личности врача носят предварительный характер, они обобщенные, возможно, ошибочные. Доктор оценивается на фоне известных типов личности и стереотипов поведения, в том числе с участием стереотипа «честный — нечестный человек». В дальнейших контактах выводы могут уточняться и подвергаться коррекции. Мы не погрешим против истины, если скажем, что в каждом из нас заложены две потенции — способность поступать честно и обманывать. Быть честным или нечестным — не абсолютные и неизменные характеристики личности, но ситуативные. В театре жизни каждому довелось играть роль честного и нечестного. Только одни честны чаще, а другие реже. Каждый по обстоятельствам исполнял эти роли Äåíòàë Þã

11

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

как искренне, так и с элементами лицедейства, притворства. В честности всегда есть момент сущего, подлинного и момент мнимого, рассчитанного на зрителя. Поведение честного человека — это искусство, поскольку при заданных обстоятельствах необходимо умело вписываться в общественные стандарты и символы честности. При этом существенное значение имеют представление о них и желание более или менее строго им следовать. Хорошо известны человеческие архетипы, в которых переплетаются два элемента честности — быть и казаться. Архетип первый: быть честным и таким казаться. Такова харизматическая личность (харизма — божий дар). Кому-то повезло: честность — его преобладающая нравственная характеристика, и она гармонирует с внешним обликом, манерами общения, чертами характера, которыми социум наделяет стереотип честного человека. Что и по какому принципу будет выбирать сознание пациента, если он целенаправленно старается понять, с кем имеет дело — с честным или нечестным человеком? Ответ несложен: пациент будет руководствоваться «подсказками», содержащимися в поведении доктора, — что ярче, нагляднее, убедительнее выражено в его облике: признаки честности или нечестности? Самокритичный врач должен поразмыслить на тему: каким я кажусь — большинству пациентов и вообще окружающим? Такое размышление о себе называется рефлексией собственного «я». Архетип второй: быть честным, но таким не казаться. Такова «жертва» природы и социальных стереотипов. Душа — порядочного человека, искренние гуманистические намерения, но внешность и манеры поведения чем-то настораживают малознакомых партнеров. Не так говорит, не так рассуждает, слишком откровенен, решительно настаивает на своем, критически оценивает обстоятельства и участников взаимодействия. Иной стоматолог — профессионал с большой буквы, ответственный и строгий, мыслящий максималистски (уж если лечиться, так по-настоящему) — может показаться пациенту типичным вымогателем, накручивающим объем работ. Архетип третий: быть нечестным, но уметь казаться честным. Таков хороший актер в жизни, способный достичь идеального совмещения с общественным стереотипом «честного человека». Благодаря такому качеству он овладевает душой самого осторожного человека и пользуется доверием в корыстных целях. Люди опасаются встречи с подобными героями. Как говорится, обжегшись на молоке, дуют на воду — присматриваются 12

Äåíòàë Þã

к врачу, оценивают, тестируют его какиминибудь собственными приемами, прежде чем принять решение — лечиться у этого доктора или искать другого. Думается, тактика предварительного «прощупывания» отчасти объясняет известное явление: многие пациенты обходят несколько клиник и врачей и только после этого делают окончательный выбор. Вряд ли «наивный маркетинг» ограничивается поиском услуг подешевле — пациент, кроме того, пытается понять, с какой личностью ему предстоит иметь дело. Архетип четвертый: быть нечестным и таким казаться. Таков циник и наглец, не скрывающий лживости своей натуры, либо примитивный тип, не способный оценивать себя глазами других, уверенный в том, что никто не замечает его нравственного порока. Независимо от того, каким первично увидел вас пациент — определенно честным или усомнился в наличии столь ценного нравственного качества, — нужно целенаправленно управлять его впечатлениями, создавая желательный образ. Это делается с участием маркеров. Маркеры — это вербальные и невербальные признаки поведения персонала, при помощи которых осуществляется определенная коммуникативная цель, достигается желаемое воздействие на пациента. Полезно различать несколько маркеров, которые позволяют произвести желаемое воздействие на пациента — довести до его сознания свою честность и устранить подозрение в обмане (рис. 1). Обсудим их.

Ðîëè âðà÷à, êîòîðûå ïðèíèìàåò ïàöèåíò Роль — это модель поведения, которую реализует врач в конкретной ситуации или в принципе, взаимодействуя с пациентами. С честным врачом ассоциируются такие роли: • Профессионал — деловой, ответственный, образованный, обстоятельный, действует взвешенно, осторожно.

• Правдивый — умеет показать реальную картину и дать исчерпывающую информацию, разъяснить пациенту ситуацию, не сгущая краски, не запугивая.

• Бескорыстный — на первом месте у доктора интересы пациента, успешность лечения, а потом — личная материальная выгода, удобства, экономия сил и времени.

• Доверяющий — вселяет в сознание пациента необходимость обоюдной ответственности за итоги лечения, обсуждает и согласует с ним свои решения.

• Вдохновляющий — обоснованно наполняет пациента верой в успешность решения проблем. Гораздо обширнее ролевой репертуар врача, которому не будут доверять:

• Свой парень — переходит на неформальные отношения, показывает свою простоту и доступность в общении. Пациент будто рад этому, но в душе осуждает такую манеру общения.

• Суровый — типаж, противоположный предыдущему: излишне формальный, жесткий, строгий, неотзывчивый, кажущийся черствым и грубоватым. «Суровость в обращении, — отмечал Гиппократ, — мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных».

• Ментор — увлекается поучительными диалогами, сочетает укоризну с оборотами «вы должны», «вам необходимо».

• Опекун — демонстрирует материнский или отцовский вариант попечительства с оттенком мягкой укоризны, что вызывает у пациента чувство вины, пробуждает инфантилизм и стремление всю ответственность за результаты лечения возложить на врача.

• Диктатор — навязывает свою профессиональную волю, категоричен в суждениях, напорист, непреклонен в своих решениях, игнорирует мнение пациента, свои выводы не аргументирует.

• Неуверенный — использует неконкретные формулировки, делает расплывчатые выводы, стремится переложить на пациента принятие профессиональных решений: «выбор за вами», «подумайте и решите, какой вариант лечения (протезирования) вы предпочтете», нередко говорит тихим голосом, не выдерживает режима общения «глаза в глаза» (сенсорно недоверчив).

• Отстраненный — формально вежлив и терпелив, но бездушен; у пациента создается впечатление, будто доктор от всего устал, эмоционально выгорел.

• Дотошный — излишне детализирует разъяснения, повторяется в своих наблюдениях, доводах и выводах, порой банальных.

• Корифей — действует быстро, без аргументов, решения с пациентом не обсуждает, ведет себя так, будто умнее и важнее его никого нет.

• Нарцисс — создает впечатление, что только он один сможет сделать все как нужно, критикует коллег, нахваливает себя, гордится достижениями.

• Пофигист — работает без желания, «на автомате», всем видом показывая рутинный характер своей деятельности, безразличие к состояниям и запросам пациента. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Т. 1. Клиника под ключ — или на сайте vboy.ru. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: Стоматполиклиника г. Суровикино Здравс твуйте! Диплом получен в 2009 году по специальности «стоматология», интернатура окончена в 2010 году по специальности «стоматология общей практики», сертификат получен также по специальности «стоматология общей практики». Нужно ли врачу, который принят на должность детского врачастоматолога, проходить профессиональную переподготовку? И нужна ли эта первичная специализация при прохождении лицензирования? С уважением, Д. С., специалист по кадрам Ответ «Врач-стоматолог детский» — отдельная специальность, которая требует профессиональной переподготовки в объеме не менее чем 500 часов; «детская стоматология» — вид деятельности, требующий отдельного лицензирования. Вопрос: С. П. Здравствуйте, Александр Александрович! Я — стоматолог-терапевт, работаю без медсестры. Лицензия получена в 2008 году, до новых СанПиН. Можно ли работать до окончания лицензии без медсестры, и что грозит при проверке? С уважением, С. П. Ответ В настоящее время работа без медицинской сестры является нарушением СанПиН. Вопрос: Д. Д. Добрый день, Александр Александрович! Ваши подробные ответы на правовые вопросы в стоматологии очень помогают нам в профессиональной деятельности. Надеюсь, что вы поможете разобраться со следующим вопросом. В частную стоматологическую клинику пришли с внеплановой проверкой сотрудники прокуратуры. Предъявили удостоверение и документ, в котором сказано, что данному сотруднику по14

Äåíòàë Þã

ручается осуществлять проверки в рамках национального проекта «Здоровье». Адрес и название нашей клиники вписали от руки прямо на месте. С работником прокуратуры была сотрудница Роспотребнадзора (СЭС). Ее фамилию они назвать отказались, ссылаясь на то, что она просто консультирует работника прокуратуры. Наш директор в служебной командировке, об этом имеется соответствующий приказ. В связи с этим мы написали объяснительную записку, что просим отложить проверку до его приезда. На что нам ответили, что отчитаются перед прокурором и как он скажет, так и будет, — возможно, придут завтра. В связи с этим есть несколько вопросов: 1. Должно ли быть у сотрудников прокуратуры предписание или постановление о проведении проверки, должна ли быть печать на нем, указана цель проверки?

2. Обязаны ли они предупреждать о внеплановой проверке?

3. Могут ли они начать проверку в отсутствие директора?

4. Должны ли привлеченные эксперты/ специалисты быть вписаны в постановление, назваться, предъявить документы?

5. Распространяется ли на прокуратуру ФЗ № 294? Заранее благодарна, с уважением, Юлия Ответ Прокурорская проверка находится вне рамок ФЗ № 294. В этом законе сказано: Положения настоящего Федерального закона, устанавливающие порядок организации и проведения проверок, не применяются… к действиям государственных органов при проведении оперативно-разыскных мероприятий, производстве дознания, проведении предварительного следствия, осуществлении прокурорского надзора и правосудия, проведении административного расследования, финансового контроля и финансово-бюджетного надзора, налогового контроля, валютного контроля, контроля на финансовых рынках, банковского надзора…

В Федеральном законе «О Прокуратуре Российской Федерации» сказано: «прокуратура Российской Федерации осуществляет: • надзор за исполнением законов федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций…». Статья 3. Правовые основы деятельности прокуратуры Российской Федерации Организация и порядок деятельности прокуратуры Российской Федерации и полномочия прокуроров определяются Конституцией Российской Федерации, настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами… Статья 21. Предмет надзора 1. Предметом надзора являются: соблюдение Конституции Российской Федерации и исполнение законов, действующих на территории Российской Федерации, федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций; соответствие законам правовых актов, издаваемых органами и должностными лицами, указанными в настоящем пункте.

2. При осуществлении надзора за исполнением законов органы прокуратуры не подменяют иные государственные органы. Проверки исполнения законов проводятся на основании поступившей в органы прокуратуры информации о фактах нарушения законов, требующих принятия мер прокурором. № 9 сентябрь’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Статья 22. Полномочия прокурора 1. Прокурор при осуществлении возложенных на него функций вправе: по предъявлении служебного удостоверения беспрепятственно входить на территории и в помещения органов, указанных в пункте 1 статьи 21 настоящего Федерального закона, иметь доступ к их документам и материалам, проверять исполнение законов в связи с поступившей в органы прокуратуры информацией о фактах нарушения закона; требовать от руководителей и других должностных лиц указанных органов представления необходимых документов, материалов, статистических и иных сведений; выделения специалистов для выяснения возникших вопросов; проведения проверок по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям, ревизий деятельности подконтрольных или подведомственных им организаций; вызывать должностных лиц и граждан для объяснений по поводу нарушений законов. Итак: 1. На представителей прокуратуры не распространяется действие ФЗ № 294.

2. Для проверки исполнения законов руководителем (не организацией, а именно руководителем) вашей организации

№ 9 сентябрь’10

у представителей прокуратуры должны быть факты нарушения этих законов именно руководителем.

3. При проверке руководитель обязан присутствовать, так как проверяют законность именно его действий.

4. Представители прокуратуры не подменяют иные государственные органы, то есть не проверяют по регламенту других надзорных органов (Санэпиднадзор, лицензирование и т. д.).

5. Проверки в рамках национального проекта «Здоровье» могут проходить в организациях, участвующих в данном проекте, то есть организация должна получить оборудование или финансирование по данному проекту, тогда прокуратура может проверить руководство организации на предмет целевого использования средств и оборудования в рамках национального проекта «Здоровье». Что предпринять?

1. Зарегистрируйте факт проверки в вашем журнале проверок с указанием даты, основания проверки, данных служебного удостоверения: номера, даты выдачи, фамилии проверяющего. Документ на право проведения проверки оставьте у себя; если проверяющий отказывается оставить у вас этот документ, сделайте с него ксерокопию.

2. Направьте запрос руководству того отдела прокуратуры, откуда пришел к вам проверяющий, по факту данной проверки.

3. Если ответ вас не удовлетворит, направьте запрос в вышестоящие органы прокуратуры.

4. Помните о принципах защиты ваших прав. Статья 3. Принципы защиты прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля Основными принципами защиты прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля являются: …2) презумпция добросовестности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей… Об этом пункте мы часто забываем, но дело в том, что по закону вы — добросовестный предприниматель и никому не должны это доказывать. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

Äåíòàë Þã

15

ЭНДОДОНТИЯ

Êîíòðîëèðóåìàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ âðàùàþùèìèñÿ íèêåëüòèòàíîâûìè èíñòðóìåíòàìè Mtwo

Джанлука Плотино (Gianluca Plotino), DDS, PhD Никола М. Гранде (Nicola M. Grande), DDS, PhD д. м. н., профессора кафедры эндодонтии Университета Ла Сапиенцы (Рим, Италия) 16

Эндодонтические инструменты Mtwo (VDW, Мюнхен, Германия) представляют собой новое поколение вращающихся никельтитановых инструментов, недавно появившихся на европейском рынке. Стандартный набор этой системы инструментов включает четыре файла основной последовательности с различными диаметрами верхушек: от 10 до 25 по ISO — и различной конусностью: от .04 до .06 (10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06) (рис. 1). По окончании работы инструментами по этой основной последовательности, придающей каналу диаметр у верхушки 25 и конусность .06, возможно препарирование в соответствии с тремя различными подходами к лечению. По первой методике врач расширяет апикальное отверстие до размеров 30/.05, 35/.04 или 40/.04 (рис. 2); в соответствии со второй методикой конусность отпрепарированного канала должна составлять .07 при сохранении диаметра апикального отверстия 25 (рис. 3), а третья методика предполагает использование апикальных файлов Mtwo (рис. 4). Апикальные файлы Mtwo — это три вращающихся инструмента Mtwo: A1, A2 и A3, различающиеся по диаметру верхушки и конусности и специально разработанные для препарирования корневого канала в апикальной области. Инновационной особенностью этих инструментов является более высокая конусность на последнем апикальном миллиметре инструмента, в то время как остальная часть инструмента имеет конусность 2 % по ISO (рис. 5). Инструмент A1 имеет диаметр верхушки (D0) 0,20 мм и 15%-ную конусность на последнем миллиметре; таким образом, диаметр D1 составляет 0,35 мм. Инструмент A2 имеет диаметр верхушки (D0) 0,25 мм и 15%-ную конусность на последнем миллиметре, диаметр D1 составляет 0,40 мм. A3 имеет диаметр верхушки (D0) 0,25 мм, конусность на последнем миллиметре 20 %, диаметр D1 0,45 мм. Оставшаяся часть инструментов от D1 до D16 имеет конусность 2 %. Для создания подобной формы инструмент изготовлен не в форме спирали, а имеет два прямых режущих лезвия, грани (рис. 5). Такая форма инструмента разработана для большего диаметра препарирования в апикальной области корневого канала с сохранением исходной анатомии апикаль-

ЭНДОДОНТИЯ

ного отверстия в соответствии с данными научных исследований, подтверждающих, что в среднем диаметр корневого канала в апикальной части больше, чем обычно препарируется. Кроме того, увеличение конусности в апикальной области обеспечивает достаточное сопротивление при конденсации гуттаперчи и предотвращает выведение пломбировочного материала. Цветное кольцо на ручке инструментов Mtwo маркировано по стандартам ISO в соответствии с диаметром верхушки. Количество металлических желобков определяет конусность инструмента: одно кольцо означает, что конусность инструмента составляет .04, два кольца — .05, три — .06, четыре — .07. На рынке представлены инструменты трех видов: 21, 25 и 31 мм. Кроме того, доступны как инструменты с удлиненной рабочей частью (21 мм), так и обычные — 16 мм, что позволяет работать инструментом в коронковой части канала и на стенках полости доступа, где чаще всего локализуется нависающий дентин (рис. 6). Поперечное сечение инструментов Mtwo имеет форму латинской буквы S с двумя режущими лезвиями (рис. 7). Режущий угол — это угол, образованный режущим лезвием и перпендикуляром, проведенным к нему в плоскости поперечного сечения. Режущий угол Mtwo — один из наиболее эффективных среди никельтитановых инструментов, что повышает режущую способность инструмента. Верхушка неактивна (рис. 8). Угол спирали, или угол наклона лезвия (УНЛ) — это угол, сформированный режущей кромкой инструмента и дентинной стенкой на продольном срезе. Угол наклона лезвия определяется шагом между витками инструмента: чем шаг больше, тем УНЛ более тупой. Более короткий шаг определяет формирование более острого УНЛ, более длинный шаг — более тупого УНЛ. Угол наклона лезвия является важным параметром как для определения режущей активности инструмента, так и для его (механической) устойчивости к переменным нагрузкам. Угол наклона лезвия у инструментов Mtwo различен для разных инструментов и меняется от файла к файлу (рис. 9). УНЛ более тупой на инструментах больших размеров (меньшее количество витков на длину инструмента) и становится более острым с уменьшением диаметра верхушки инструмента (большее количество витков). Подобный дизайн обеспечивает режущую эффективность и механическую прочность для инструментов больших размеров, а также определяет тенденцию к автопрогрессии для малых размеров инструментов. По направлению к ручке инструмента витки становятся глубже, повышая способность инструмента выводить дентин в коронковую часть. Более того, для инструментов

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

16 лезвий с постоянным углом спирали

Рис. 8

8 лезвий с переменным углом спирали

Рис. 9

17

ЭНДОДОНТИЯ

больших размеров (#20.06, #25.06) УНЛ меняется по длине инструмента, в то время как для меньших инструментов он остается постоянным, особенно для первого файла, вводимого в корневой канал. Переменный УНЛ снижает тенденцию инструмента к затягиванию в корневой канал. Тенденция к самопроизвольному продвижению в корневом канале необходима инструментам меньших размеров для прохождения корневого канала на первой фазе лечения. Врач должен совершать возвратно-поступательные движения, выводя инструмент из канала при его вращении, способствуя, таким образом, выведению дентина и увеличивая режущую эффективность.

Последовательность работы Основная последовательность системы Mtwo состоит из 4 инструментов, используемых от меньших диаметра верхушки и конусности к большим в следующей последовательности: #10/.04, #15/.05, #20/.06, #25/.06. Вращающиеся никельтитановые инструменты Mtwo используются на скоростях от 250 до 350 об./мин. (обычно 280). Значения торка, необходимые для работы, выше, чем для менее эффективных инструментов. Именно по этой причине важно работать инструментами Mtwo на соответствующем эндодонтическом моторе (рис.

10), в котором значения скорости и торка установлены специально для каждого инструмента. Инструменты Mtwo используются по так называемой одномоментной методике без предварительного коронкового расширения. После создания ковровой дорожки стальным К-файлом с диаметром верхушки 10 каждый инструмент проходит в корневом канале на полную рабочую длину, не оказывая значительного апикального давления. Как только врач ощущает фиксацию файла стенками канала, необходимо вывести инструмент на 12 мм для того, чтобы щеточными движениями избирательно убрать нависающий дентин и затем уже продвигаться далее к апексу. Для препарирования всех стенок канала инструмент должен оказывать латеральное давление на стенки. На полной длине корневого канала инструмент должен вращаться всего несколько секунд. Рабочая последовательность, предложенная для этих инструментов, — это модифицированная методика crowndown, в которой каждый никельтитановый инструмент проходит до апекса. Это означает, что по данной методике расширение совершается от коронки к апексу, но сначала используются меньшие инструменты, как это делается по методике stepback. Разработчики назвали подобную методику работы «одновременной», поскольку полная длина ка-

18

Рис. 10

нала достигается каждым инструментом. Не требуется форсировать ход инструмента; как только врач ощущает защемление/ заклинивание, он должен подать инструмент назад на 12 мм, для того чтобы инструмент мог работать свободно, и создать необходимое пространство для достижения апекса. При латеральных движениях инструмент автоматически продвигается в канале (возникает ощущение «затягивания»), что увеличивает эффективность работы. Высокий уровень маневренности и усталостной прочности инструментов Mtwo позволяет эффективно и, таким образом, безопасно работать в сильно изогнутых корневых каналах (рис. 11–14). Принимая во внимание, что каждый файл проходит всю рабочую длину корневого канала уже на начальных этапах препарирования, настоятельно рекомендуется до начала обработки вращающимися инструментами определить рабочую длину канала. Можно использовать электронный апекслокатор и рентгенологический контроль. Апекслокаторы последнего поколения (рис. 15) могут считаться чрезвычайно точными (точность — более 95 %). Если соединить апекслокатор непосредственно с эндодонтическим мотором или использовать эндомотор со встроенным апекслокатором (рис. 10), получается практичный инструмент, полезный в одномоментной методике. Это позволяет работать без предварительного измерения глубины и принимать во внимание вариабельность рабочей длины в процессе обработки.

Препарирование апикальной области По завершении этих основных этапов работы апикальный диаметр препарирования составляет 0,25 мм; такой объем считается недостаточным для достижения удовлетворительной очистки и дезинфекции апикального отдела корневого канала. Для фронтальных зубов, однокорневых премоляров и корней моляров с овальными каналами (для нижних дистальных и верхних небных) рекомендуется расширение апикальной зоны до диаметра как минимум 0,40 мм, но обычно он достигает 0,50 или 0,60 мм. Для первых верхних премоляров или узких корневых каналов моляров (мезиальных нижних, дистальных верхних) расширение в отдельных случаях может быть ограничено диаметром 0,30–0,35 мм, в основном же для этих корневых каналов расширение должно достигать 0,40 мм. После основной последовательности инструментов достичь указанных объемов препарирования в апикальной области можно, используя последовательно дополнительные инструменты: #30/.05, #35/.04 и #40/.04. Эти файлы используются в одномоментной методике: каждый файл по всей рабочей длине в пассивном возвратнопоступательном движении. Уменьшенная конусность файлов при больших апикальных диаметрах способствует продвижению инструмента даже в самых изогнутых корневых каналах (рис. 16). Для случаев, когда необходимы еще большие диаметры препарирования, в продаже вскоре появятся новые инстру-

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 11a

Рис. 11b

Рис. 11c

Рис. 12a

Рис. 12b

Рис. 12c

Рис. 12d

Рис. 13a

Рис. 13b

Рис. 13c

Рис. 13d

Рис. 13e

Рис. 14a

Рис. 14b

Рис. 14c

Рис. 14d

Рис. 16a

Рис. 16b

Рис. 16c

менты Mtwo с диаметром верхушки 50, а также 60 мм. На основании анализа данных уникального исследования, изучавшего мезиодистальные и щечно-язычные диаметры корневых каналов всех групп зубов на уровне 1 мм от основного апикального отверстия, было отмечено, что если 2 корневых канала одного корня соединяются, то апикальный отдел будет шире по сравнению с ситуацией, когда имеется 2 отдельных «выхода». Все эти соображения должны быть приняты во внимание при окончательном определении объема апикального препарирования. Традиционная методика препарирования апекса с измерением апикального диаметра по «застреванию» инструмента демонстрирует свою непредсказуемость, в связи с чем врач должен принимать во внимание всю информацию, которой он обладает, и руководствоваться клиническим опытом и видом дентина, извлекаемого инструментами. Если апикальные лезвия инструмента на выходе из корневого канала полны кусочков дентина, это означает, что инструмент режет дентин. Важно, чтобы дентин был белым, а не пигментированным, кариозным.

Mtwo R-файлы для повторной обработки

Размер 15, конусность .05

Размер 25, конусность .05 Рис. 17

Рис. 16d

Рис. 16e

Рис. 16f

Рис. 16g

Mtwo-файлы для повторной обработки В систему эндодонтических вращающихся никельтитановых инструментов Mtwo входят также 2 файла, разработанные специально для повторной обработки каналов, запломбированных такими пластичными материалами, как гуттаперча, Resilon, а также различных видов силеров и пластичных материалов для обтурации каналов на стержненосителе (рис. 17).

Mtwo R (файлы для повторной обработки) представляют собой 2 инструмента: Mtwo R, диаметр верхушки — 15, конусность — .05; Mtwo R, диаметр верхушки — 25, конусность — .05, с активной верхушкой, позволяющие стоматологу легче проходить сквозь пломбировочный материал в канале. Угол наклона лезвия (УНЛ) в этих файлах постоянен, и расстояние между лезвиями короче, чем в инструментах основной серии, что усиливает в файлах для повторной обработки тенденцию продвигаться в корневом канале в процессе вращения. Инструмент Mtwo R 25/.05 обычно используется в процессе повторной обработки в коронковой и медиальной третях корневых каналов или вплоть до апикальной трети больших корневых каналов и может использоваться при скорости вращения 600 об./мин. для повышения эффективности. Инструмент Mtwo R 15/.05 применяется для достижения апикальной зоны корневых каналов при вторичной обработке и должен использоваться при 250 300 об./мин., как и стандартные Mtwo-файлы.

Заключение Важное соображение относительно одновременной методики при использовании

Рис. 15

никельтитановых вращающихся файлов касается различающихся точек зрения на концепцию crowndown-обработки. В одновременной методике коронковый отдел препарируется перед апикальным, и сначала используют инструмент меньшего размера. В эру никельтитана методику crowndown, напротив, связывают с использованием инструментов большего размера (диаметр наконечника, конусность) для прохождения коронального отдела, а затем инструментом меньшего размера достигают апекса. Использование вначале инструментов меньшего размера не противоречит принципу crowndown, потому как в crowndown-методике также препарируют от коронального к апикальному отделу, хотя при этом все инструменты достигают апекса. Эта новая методика облегчает обработку корневых каналов, особенно в самых трудных случаях, снижая возможность процедурной ошибки на начальном этапе лечения, когда канал вынужден контактировать с грубыми файлами из нержавеющей стали не менее 0,20 мм. Перевод Марии Сыч.

19

ЭНДОДОНТИЯ

Àäàïòèâíûé àïåêñëîêàòîð V² ïîêîëåíèÿ Каждому эндодонту известны значение правильного определения длины корневого канала и точное определение места апикального сужения для благоприятного исхода лечения.

Славчо Димитров доцент, руководитель кафедры консервативной стоматологии, факультет дентальной медицины (София) Димитр Рошкев, инженер «Опртка Лазер» (София) Определение рабочей длины — многосторонний процесс, включающий в себя опыт врача в дентальной медицине, данные рентгеновского обследования и результат электрометричного обследования (электронная апекслокация). Только в случае сочетания этих трех компонентов можно с высокой точностью дифференцировать место физиологического отверстия. Это обеспечивает oптимальную обработку и обтурирование корневого канала. Исследования показывают, что при эндодонтической обработке без использования дополнительных диагностических методов, несмотря на высокую квалификацию стоматолога, наблюдается высокий процент неуспешных результатов лечения. В большинстве случаев рабочая длина, определяемая только в расчете на тактильное ощущение, может быть определена правильно всего лишь в 60–70 % случаев. Главными причинами этого являются сложная анатомия канала, кривые или непроходимые каналы, резорбция корневой верхушки, незавершенное корневое строение, каналы с сильно выраженной апекальной дельтой, наличие латеральных каналов, засоренность апикального отверстия опилками дентина, старые заполнения каналов и многое другое. Процент правильного дефинирования границы канала значительно повышается при использовании рентгенографических методов. Они обеспечивают высокое качество визуализации корневого канала, что в сочетании с опытом стоматолога увеличивает точность почти до 90 %. При использовании рентгенографии для измерения, к сожалению, необходимо всегда иметь в виду ее специфичность — двухмерное изображение трехмерного объекта. Этой спецификой определяются и ошибки, которые могут произойти, если лечение основывается в основном на рентгенографических снимках. Вместе с возможностью получения затемнения и потери кривизны канала при проецировании их в двухмерное изображение наиболее часто встречающейся ошибкой, оказывающей решающее значение на результат лечения, является определение канала короче, чем в действительности, и последующая перфорация. Для преодоления некоторых из этих существенных недостатков в практике давно уже используется

20

дополнительное электронное измерение, известное как апекслокация. При апекслокации через канал зуба пропускается низкоинтенсивный ток или специальная серия импульсов тока, при этом с их помощью замеряют электрические характеристики канала. Замеряемые характеристики — чаще всего это активное или комплексное сопротивление — подвергаются математическому анализу, а результаты выводятся как информация о местоположении верхушки проникающего инструмента относительно физиологического отверстия. Этот метод определения длины канала является исключительно удобным, причем в некоторых случаях он может заменить рентгеновское обследование. Апекслокаторы компактны, обеспечивают быструю экспертную оценку, метод довольно легко осваивается, в отношении стоимости аппараты доступны для любых кабинетов. Метод замера посредством апекслокации может дать и отклонения, которые следует принять во внимание. Поскольку этот метод основывается на результатах электрических измерений, точность замера, особенно в первых генерациях апекслокаторов, была не выше 60 %. Несмотря на это, данные такого замера вместе с целостным комплексным обследованием чувствительно улучшали результаты общей оценки длины канала. Еще при первых испытаниях апекслокаторов стало ясно, что метод является исключительно перспективным, но предстоит длительная работа по его усовершенствованию. Таким образом, на рынке начали появляться различные улучшенные модификации, с постоянно совершенствующимся алгоритмом для замера. С течением времени утвердилась неофициальная классификация аппаратов, называемая «поколения». В настоящее время в лечебных кабинетах аппараты первого и второго поколений уже не используются, только в отдельных кабинетах можно встретить аппараты так называемого третьего поколения. В основном работают с аппаратами четвертого и пятого поколений. Для аппаратов четвертого поколения характерно то, что они замеряют и сравнивают комплексные

электрические характеристики канала при помощи двух или более частот электрического импульса по методу профессора Сонада. Этот тип аппаратов обеспечивает плавную визуализацию всего процесса проникания верхушки канального инструмента и высокую точность определения места физиологического отверстия (свыше 80 %). Этот метод помогает при диагностическом процессе посредством определения момента касания пульпных остатков, латеральных каналов, перфорации и др. Существенным недостатком метода является требование к работе в относительно сухих или частично подсушенных каналах. Это приводит к необходимости в некоторых случаях производить дополнительное подсушивание с помощью тупферов, а при обильном экссудате или кровотечении метод становится неприложимым. С целью избежания этих проблем началось быстрое переориентирование метода замера, основывающегося на сравнении замеренных данных электрических характеристик канала с дополнительной математической обработкой (метод профессора Кобаяши). Этот тип апекслокаторов, известных как пятое поколение, увеличивает точность дефинирования местоположения апикального сужения на несколько процентов. Аппараты, основанные на этом методе, работают достаточно хорошо при наличии крови и экссудата, однако наблюдаются существенные затруднения при работе в сухих каналах. Это приводит к необходимости почти всегда дополнительно

ЭНДОДОНТИЯ

вводить жидкость в канал, например антиформин. Этот класс аппаратов из-за характера замера и необходимости проведения математических вычислений может работать только в относительно небольшом диапазоне замера, только в зоне около апикального сужения. Это автоматически ликвидирует функции плавного прослеживания процесса проникновения в канал (т. н. прохождения) и дополнительное диагностирование всей длины канала. По этой причине возникла необходимость оснащать этот класс аппаратов специальными экранами с символами, показывающими только апикальную зону, и компромиссным звуковым определением апикального сужения, чаще всего пищащими сигналами. Невысокая точность замера в сухих каналах и необходимость дополнительного введения жидкости предопределяют предпочтение, отдаваемое стоматологами аппаратам четвертого поколения. Непосредственно после ввода на рынок аппаратов пятого поколения усилия были направлены на

сочетание новых преимуществ этих аппаратов с уже утвержденными достижениями методов, реализованных в аппаратах четвертого поколения. Основываясь на долголетних исследованиях, клинических испытаниях и рекомендациях ведущих стоматологов, один из утвержденных производителей — «Оптика лазер» — совместно со специалистами факультета дентальной медицины в Софии и факультета дентальной медицины в Пловдиве создали и выпустили на рынок новый тип апекслокаторов. С начала 2009 года в распоряжении болгарских стоматологов уже первый апекслокатор шестого поколения — так называемый адаптивный апекслокатор. Для этих апекслокаторов характерно то, что они сочетают в себе преимущества метода замера аппаратов как пятого, так и четвертого поколений. Это стало возможным благодаря дополнительным функциям для предварительного диагностирования влажности канала. Во время проникания верхушки канального инструмента в тысячные доли секунды производится измерение, математический анализ и определение влажности канала. В зависимости от непрерывного измерения влажности аппарат сам адаптирует метод измерения для сухого или мокрого канала. Впервые этот метод обеспечивает: • освобождение от необходимости подсушивать или увлажнять канал; • высокую точность замера при наличии экссудата, крови, дополнительно внесенной жидкости; • сравнительно высокую точность при определении местонахождения апикального сужения при неэкстирпированной пульпе; • высокую точность при работе в сухих каналах; • плавное прослеживание процесса проникания

верхушки инструмента при сухих или обработанных каналах с возможностью определения момента касания до остаточной пульпы, латерального канала, перфорации и др. Возможность определения процесса проникания по всей длине канала зуба предопределяет и существенные различия между аппаратами предыдущих поколений и классом адаптивных апекслокаторов. Способ замера позволяет выводить графическую информацию уже и на цветные мультимедийные дисплеи. По желанию стоматолога адаптивный апекслокатор выводит звуковую информацию как в виде пищащих сигналов, характерных для апекслокаторов пятого поколения, так и в виде смысловых речевых сообщений. Благодаря новым технологиям адаптивный апекслокатор шестого поколения представляет собой приятный в использовании малогабаритный прибор, помещающийся в ладони стоматолога.

21

ЭНДОДОНТИЯ

S-ApeX — èíñòðóìåíò äëÿ ýêñòðåìàëüíîé ýíäîäîíòèè. Èíñòðóìåíò, êîòîðûé ïðè åãî ïîëîìêå â êàíàëå ìîæíî èçâëå÷ü â 100 % Всем известно насколько опасна работа саперов, но к ним на помощь пришли роботы, которые принимают на себя опасность взрыва, давая возможность саперу спокойно находиться на безопасном расстоянии и дистанционно управлять роботом.

Игорь Саркисович Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар). И у стоматологов появился надежный помощник — это инструмент S-ApeX (FKG, Швейцария), который дает возможность

Рис. 1

22

обрабатывать самые сложные корневые каналы и при этом оставаться абсолютно спокойным. Даже в момент поломки инструмента сердцебиение у стоматолога не учащается — он знает, что без труда сумеет извлечь отломок из канала. Такую уникальную особенность S-ApeX получил благодаря своей необычной форме: у этого инструмента обратная конусность, то есть самая широкая часть — на кончике, а самая узкая — возле ручки (рис. 1). И в случае поломки инструмент ломается в самой узкой его части, что дает возможность извлечь его при помощи пинцета или корнцанга.

S-ApeX — очень гибкий NiTi-инструмент, который позволяет проходить корневые каналы с кривизной 90° и даже корневые каналы S-образной формы, то есть каналы с двойным или тройным изгибом. Раньше S-образная анатомия каналов являлась однозначным противопоказанием к обработке каналов машинными инструментами из-за высокой вероятно-

сти поломки инструмента. Такие каналы рекомендовалось обрабатывать только вручную. Но с появлением инструмента S-ApeX появилась возможность обрабатывать каналы S-образной формы машинными инструментами даже более спокойно, чем ручными, так как ручные инструменты имеют конусность 2 % и, следовательно, возможная поломка произойдет ближе к кончику, что затруднит или сделает невозможным его извлечение. А обратная конусность S-ApeX позволит извлечь отломанный инструмент без особых усилий. Приведу два клинических случая с использованием инструмента S-ApeX. Первый пример: зуб 26 (рис. 2). Вначале было найдено три канала: палатинальный (Р), дисто-буккальный (DB) и медио-буккальный (МВ). Канал МВ имеет кривизну примерно 90° (рис. 3), поэтому он был обработан по особой схеме: до изгиба устьевиком RaCe 08 кон. № 35, затем ручными К-файлами № 10, 15 на рабочую длину и после этого также на рабочую длину машинными инструментами S-ApeX № 15, 20, 25, 30. Но, памятуя, что верхние первые моляры — скорее 4-канальные зубы, чем 3-канальные, после более тщательного обследования дна пульповой камеры при 6-кратном увеличении (применялась оптика HEINE, Германия) нашли

Рис. 2

Рис. 3

ЭНДОДОНТИЯ

второй медио-буккальный канал (МВ2), который в апикальной трети имел такое же искривление, как МВ1 (рис. 4). Второй медио-буккальный канал был обработан по той же схеме, что и первый. После каждого инструмента проводилась ирригация канала 5,2%-ным раствором NaOCl и подтверждалась рабочая длина К-файлом № 10. После механической обработки машинными инструментами на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, который состоит из опилок дентина корня, органики и неорганики. При периодонтите стенки корневого канала инфицированы, поэтому необходимо удалить «смазанный слой» и открыть дентинные канальцы. Для этого ультра-

звуком (УЗ) было сделано озвучивание 17%-ного раствора ЭДТА, три цикла по 20 секунд. ЭДТА действует в основном на неорганику, а NaOCl — на органику, поэтому, после того как при помощи УЗ и ЭДТА были открыты дентинные канальцы, было проведено еще три цикла по 20 секунд озвучивания подогретого до 50° C 5,2%-ного раствора NaOCl для удаления органики из открывшихся дентинных канальцев. После высушивания каналы запломбированы методом вертикальной конденсации, силер AH plus (рис. 5). Второй пример: зуб 46 у того же пациента (рис. 6–9). Механическая обработка длинного S-образного медио-буккального канала

зуба 46 была выполнена с применением инструментов S-ApeX № 15, 20, 25, 30, 35, 40. Кстати, длина канала является немаловажным фактором для прогнозирования возможной поломки инструмента: чем длиннее канал, тем больше вероятность поломки. Следовательно, при обработке даже не очень искривленного, но длинного канала можно отдать предпочтение инструменту S-ApeX. И в заключение небольшой совет из практики: если не можете ухватить пинцетом отломок инструмента S-ApeX, потому что он прижат к стенке зуба, маленьким ватным шариком отодвиньте инструмент от стенки зуба, и появится возможность его извлечь.

Рис. 4

Рис. 6

Рис. 8

Рис. 5

Рис. 7

Рис. 9

S-ApeX

БИНОКУЛЯРНЫЕ ЛУПЫ И НАЛОБНЫЕ ОСВЕТИТЕЛИ

МИКРОСКОПЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ И ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ

НИКЕЛЬТИТАНОВЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ FKG ШВЕЙЦАРИЯ ДЛЯ УСПЕШНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ МАШИННОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ! НАДЕЖНО, ПРОСТО И ЭФФЕКТИВНО!

23

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

±ÒÊÎÇÏÇÏÊÇ Ä ÌÍÊÏÊÙÇÓÌÐË ÑÒÂÌÔÊÌÇ ÌÐÎÑÐÉÊØÊÐÏÏÐÅÐ ÎÂÔÇÒÊÂÍÂ ÏÂ ÐÓÏÐÄÇ 2502&(5

А. М. Романов

Л. А. Лобовкина

клиника «Импламед» (Москва)

ОАО «Лечебный центр» (Москва)

В последние годы составные части композитов и их возможное влияние на организм часто являлись предметом научных дискуссий и исследований. В многочисленных научных статьях сообщается об остаточных мономерах, выделяемых из затвердевших композитов и, возможно, приводящих к различным проблемам. Так, в слюне пациентов, имеющих композитные пломбы, были найдены свободные мономеры, а в организме — токсичные продукты их распада, способные вызывать аллергию, раздражение и постоперативную чувствительность. Доказана и возможность возникновения контактных аллергических реакций на руках у стоматологов, вызванных композитными материалами. Поэтому в настоящее время многие фирмы-производители пытаются наладить выпуск новых композитов, лишенных этих недостатков. Создание таких материалов может производиться путем усовершенствования их неорганического наполнителя или мономерной смолы. Обычные композиты основаны на матрице из чистой органической смолы. Специалисты компании VOCO, усовершенствовав полимерную матрицу, создали первую представленную на мировом стоматологическом рынке реставрационную систему на основе ORMOCER (матрица основана на органически-неорганических сополимерах) — «Адмира» (Admira) (рис. 1). Эта система включает композиционный материал «Адмира», жидкотекучий композит «Адмира Флоу» и дентинно-эмалевый бонд 5-го поколения «Адмира Бонд». Следует отметить, что первоначально ORMOCER-материалы

не предполагалось использовать в зубоврачебной и зуботехнической практике. До этого ORMOCER уже давно и успешно применялся в оптической промышленности для защитного напыления (против царапин) искусственных стекол. Большинство стоматологов считают, что эта реставрационная система не является композиционной и принципиально отличается от обычных композитов. Однако это ошибочное мнение.

ORMOCER-материалы являются композитами, но с усовершенствованной матрицей. Как известно, композит состоит из полимерной матрицы (смолы) и наполнителя. «Адмира» относится к группе микронаполненных гибридных композитов: на долю неорганических частиц наполнителя приходится 78 % веса, причем средний диаметр частиц составляет 0,7 мкм. Частицы наполнителя состоят из двуокиси кремния и барий-алюминийборосиликатного стекла, что обеспечивает высокую рентгеноконтрастность материала. Однако если у обычного композита имеется полимерная органическая матрица, которая в процессе полимеризации дает усадку, то в материале «Адмира» матрица является неорганически-органической (ее основу составляет неорганический каркас на основе оксида кремния). Такая модификация смолы приводит к тому, что после полимеризации практически весь остаточный мономер удерживается на боковых цепочках, а не находится в свободном состоянии, как у обычных композитов. Это обеспечивает несомненные преимущества материала [1]: 1. По сравнению с обычными композитами у «Адмиры» выявляется самый низкий

процент высвобождения остаточных мономеров, которые со временем могут «вымываться» из композита в связи с неполной полимеризацией. Это обеспечивает высокую биосовместимость материала. Кроме того, данная матрица является более износоустойчивой. Всеми этими положительными качествами обладает и адгезивный «Адмира Бонд», в котором уже содержатся ORMOCER-компоненты. Наряду с этим «Адмира» обладает наименее выраженными аллергизирующими свойствами по сравнению с другими реставрационными материалами.

2. Именно благодаря высокому содержанию наполнителя и присутствию двуокиси кремния в матрице удалось снизить полимеризационную усадку, которая составляет всего 1,9 % по объему.

3. Коэффициент теплового расширения значительно ниже, чем у существующих до сих пор материалов, и, соответственно, ближе к натуральной твердой субстанции зуба. Высокие физические свойства, а также прочная «кондиционная» консистенция, как у Admira, предопределили применение этого материала для восстановления боковых зубов. Поскольку полученные результаты также абсолютно убедительны и в эстетическом отношении, имеются все основания использовать этот материал для реставрации передних зубов. Именно комбинация с низковязкой Admira Flow способствует проведению технически высокоэффективных и высокоэстетичных реставраций. «Адмира Флоу» (Admira Flow) — жидкотекучий светоотверждаемый материал на

Рис. 1. «Адмира».

Рис. 2. «Адмира Флоу».

Рис. 3. «Адмира Бонд».

24

25

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

основе ормокеров (рис. 2). «Адмира Флоу» содержит 64 % неорганических наполнителей, что обеспечивает высокую степень прочности и полируемости. Материал обладает натуральной прозрачностью, цветовой стабильностью и отлично подходит по цвету к «Адмира». Он предназначен для пломбирования небольших дефектов, герметизации фиссур, для создания суперадаптивного слоя в технике «слоеной» реставрации, для фиксации назубных украшений и светопроводящих конструкций. «Адмира Бонд» (Admira Bond, VOCO) — светоотверждаемый однокомпонентный дентинно-эмалевый бонд 5-го поколения, созданный на основе ормокеров (рис. 3). Кроме того, в него добавлены 2 типа хелат-

зитами светового отверждения. Материал является универсальным и может использоваться при реставрации зубов при всех классах по Блэку.

Клинический случай Пациентка Е., 45 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью улучшения эстетических характеристик зубов 11 и 21. После обследования были выявлены наличие несостоятельной реставрации зуба 11 и краевой дефект пломбы на мезиальной поверхности зуба 21 (рис. 4). До начала препарирования подобран цвет будущей реставрации (эмаль — оттенок А3, дентин — ОА3,5). Далее была проведена

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация. Зубы 11 и 21: имеются пломбы, не соответствующие клиническим требованиям.

вольфрамового финира пиковидной формы и набора дисков Optidisk (Kerr). Результаты представлены на рис. 8. Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что работать с «Адмира» чрезвычайно удобно и комфортно. Материал легко конденсируется, хорошо моделируется, обладает относительной нечувствительностью к влаге и отлично полируется. Немаловажную роль играют и очень хорошие «внешние данные» — оптические свойства этого реставрационного материала и соответствие оптическим свойствам естественных зубов (Firda Markus, 2004). У «Адмира» обнаружен более высокий «эффект хамелеона» за счет повышенной опаковости. Особенно следует отметить

Рис. 5. Наложен коффердам.

Рис. 6. Кондиционирование твердых тканей зуба 21 гелем Vococid.

Рис. 7. Зуб 21: нанесение адгезива Admira Bond.

Рис. 8. Окончательный результат: зубы 11 и 21 после реставрации.

ных соединений кальция — фосфат и карбонат, благодаря чему повышается адгезия к твердым тканям зуба. Препарат обеспечивает надежное краевое прилегание и удобство в работе, подходит для всех светоотверждаемых материалов: ормокеров, композитных материалов, компомеров. «Адмира Бонд» выпускается и в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия одной или двух небольших полостей. Преимуществами такой формы выпуска являются простота, быстрота и удобство в работе, гигиеничность; не требуется дополнительных устройств; адгезив не проливается при хранении в любом положении. Методика работы с микрогибридным композитом «Адмира» в целом соответствует общепринятым правилам работы с компо-

инфильтрационная анестезия и наложен коффердам (рис. 5). После удаления пломбы и кариозных тканей (контроль посредством окрашивания детектором кариеса), а также препарирования скоса эмали полость дезинфицировали 2%-ным раствором хлоргексидина. Кондиционирование полости проводили с помощью Vococid Gel (VOCO) (рис. 6). При этом эмаль кондиционировали 30 секунд, дентин — 15 секунд, затем промывали и слегка просушивали для сохранения влажности в дентине, что очень важно для Wet-бондинга с Admira Bond (рис. 7). Admira Flow А3 с небольшим избытком наносили непосредственно в подготовленные полости зубов 11 и 21. Далее дентин имитировали оттенком ОА3,5, эмаль — А3. Контурирование, шлифование и полирование реставрации проводили при помощи 32-гранного карбидно-

факт, что при применении Admira Bond в технике тотального протравливания в случае более глубоких полостей не установлены послеоперационные болевые ощущения, имевшие место в прошлом при использовании адгезивов в одном флаконе [2]. Таким образом, наш положительный опыт применения реставрационной системы «Адмира» в различных клинических ситуациях позволяет рекомендовать ее к широкому использованию в повседневной практике врачей-стоматологов.

26

Литература Markus Th. F. Admira — пломбировочный материал нового типа на базе ORMOCER. Что это такое? И для чего? // INSIDERDENT. — 2004, № 1. — С. 19-20.

Manhart J. Seitenzahnrestauration mit einem Ormocer // Eine Fallpräsentation. — ZMK. — 2001, № 17. — Р. 524-529.

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи.

• Ф. И. О. авторов, их должности, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!!!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера1, оплачиваются согласно прейскуранту.

9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют актуальности и направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности.

12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет.

• Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм.

• Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия.

• Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, неврология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе, - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Криштопина Арина, зам. гл. редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, Тел/факс: (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

1 т.е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала!

27

ГНАТОЛОГИЯ

«Íîâûå» çóáû ó ïàöèåíòîâ c ïîëíîé ïîòåðåé çóáîâ. Î çíà÷åíèè îêêëþçèè â èìïëàíòîëîãèè Макс Босхарт (Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария) зубной техник — мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для врачей-стоматологов и зубных техников (CC) Имплантаты: желание исполняется... В эйфории от таких почти неограниченных возможностей протезирования для пациентов с полной потерей зубов некоторые параметры, например окклюзия и физиологичное положение нижней челюсти по отношению к верхней, иногда не принимаются во внимание. Но эти данные следует всегда учитывать, особенно при выполнении протезных работ по установке так называемых новых зубов у пациентов с полной потерей зубов. Прежде чем прийти к полному отсутствию зубов, пациентам приходится пройти множество этапов лечения зубов, что влечет за собой нарушение окклюзии. Первое изменение естественной окклюзии происходит уже в детском возрасте в связи с проведением ортодонтического лечения. Затем следует постановка первых небольших пломб, коронок и мостовидных протезов. В какой-то период времени пациент впервые теряет зуб. Затем следуют частичные съемные протезы, протезы для замещения концевых дефектов, в частности, протезы с искусственными пластмассовыми зубами. В связи с особенностями конструкции на таких протезах вскоре определяются ненужные опорные пункты в области моляров. В некоторых случаях это может повлиять на височнонижнечелюстной сустав, а именно на форму и положение суставного диска. Когда пациент теряет последний зуб, прерываются и последние связи, осуществляемые через проприорецепторы пародонта. Затем наступает прогрессирующее снижение высоты нижнего отдела лица, которое, с одной стороны, вызывается стираемостью пластмассовых зубов, а с другой — естественной в таких случаях убылью костной ткани в области альвеолярной кости. В поис-

ках наиболее комфортного соотношения челюстей многие пациенты выдвигают нижнюю челюсть вперед. Такое состояние часто продолжается в течение многих лет, до тех пор пока становится нестерпимым, и вынуждает пациента, наконец, обратиться к врачу-стоматологу. Но, к сожалению, в таком случае определить центральное соотношение челюстей сложно, поскольку наступили определенные изменения в недоступной для обозрения области височно-нижнечелюстных суставов. Особенно большое влияние на нормальную процедуру определения центрального соотношения челюстей оказывают следующие изменения: 1. Заднее смещение суставного диска в области центрики суставной ямки.

2. Укорочение и изменения, наступающие в мышцах, в частности, в области латеральной крыловидной мышцы. В данном случае еще совершенно не принимаются во внимание изменения формы, которые наступают вследствие неправильного положения суставной головки в течение многих лет, осложненного бруксизмом. К счастью, для пациентов, пользующихся полными съемными протезами, они уже не имеют такого большого значения, как при частичной потере зубов1.

Поскольку вышеописанные изменения могут и не проявляться явно в обычной, повседневной практике врача-стоматолога, о них можно только догадываться.

Рис. 1. Заднее смещение суставного диска в суставной ямке.

Рис. 2. Запись готического угла с имеющимся протезом на нижнюю челюсть.

Рис. 3. Протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с вмонтированными регистрирующими пластинами из комплекта Гербера — 105 (вид с оральной стороны).

28

Äåíòàë Þã

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Одностороннее (или чаще двустороннее) заднее смещение суставного диска При таком положении суставной диск частично заполняет суставную полость, поэтому суставная головка не может вернуться назад, в свое физиологическое положение. Без оказания значительного давления суставной диск не может настолько быстро изменять свою форму, чтобы приспособиться к желаемому положению суставной головки, несмотря на то что такое положение является физиологичным (рис. 1). Как же это проявляется в конкретном случае? Независимо от того, происходит ли это при примерке, контроле посадки или уже при наложении протеза, опирающегося на имплантаты, выявляется преждевременный контакт в области жевательных зубов. Причина очень проста: в области этих зубов происходит значительное завышение высоты нижнего отдела лица (прикуса). Поиск ошибок часто приводит в зуботехническую лабораторию. В конце концов источник ошибок остается загадкой.

№ 9 сентябрь’10

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Полимеризация окклюзионных накладок в полости рта при помощи света.

Рис. 5, 6. Окклюзионные накладки в области жевательных зубов. Проведена также непосредственная перебазировка протезов.

Ìûøå÷íàÿ äèñòðîôèÿ

соотношения со всеми вытекающими отсюда последствиями, а затем вновь примерка. Неправильные положения со смещением на несколько миллиметров вперед — обычное явление. «Новые» зубы у пациентов с полной потерей зубов У некоторых пациентов благодаря установленным имплантатам значительно усиливается интенсивность жевания. Однако высота прикуса (высота нижнего отдела лица) не соответствует исходной естественной высоте нижнего отдела лица пациента. Это приводит ко всевозможным негативным последствиям. Приведем несколько таких примеров: • избирательное сошлифовывание в течение многих посещений; • многократные сколы в области окклюзионных поверхностей; • появление подвижности имплантатов; • отлом супраструктур (редко); • возникновение болей в челюстнолицевой области, а также в области височно-нижнечелюстных суставов; • специалисты также не исключают потерю одного или нескольких имплантатов. В 2000 году P. O. Glanz и K. Kilner2 провели соответствующие исследования. Было

Что происходит, если вы длительное время не занимались спортом, а вам нужно достать кончики больших пальцев ног руками, разумеется, не сгибая коленей? Итак, произошло укорочение мышц, поэтому они с напряженным усилием натягиваются в икроножной области между костными структурами. То же самое происходит с латеральной крыловидной мышцей. Вследствие привычного щадящего переднего положения нижней челюсти в течение длительного времени наступило укорочение этой мышцы. Ну а сейчас лечащий врач-стоматолог стремится мягко вернуть нижнюю челюсть в положение центрики. Однако ему это не удается. Если прилагается большее усилие, это приводит к появлению у пациента неприятных ощущений или даже некоторой болезненности. По логике вещей, под давлением движения блокируются, а высота нижнего отдела лица (прикуса) снова не соответствует желаемой. Но только заметил ли это лечащий врач-стоматолог? Не позднее чем при примерке лечащий врач замечает какое-то несоответствие. Поэтому следует новое определение центрального

№ 9 сентябрь’10

установлено, что для пациентов, у которых протезы не выполняли свою функцию должным образом, характерна склонность к бруксизму. А пациенты, у которых протезы с опорой на имплантаты полноценно выполняли свою функцию, бруксизмом не страдали. Эти исследования почти не принимаются во внимание. Но они имеют совсем не второстепенное значение при выборе метода лечения и конструкции протеза.

Ïðåäâàðèòåëüíîå ëå÷åíèå Предварительное лечение всех проблем не решает, но помогает во многих из вышеописанных случаев. Такое лечение должно включать следующие элементы: 1. В первую очередь следует провести непосредственную перебазировку старых или дублированных протезов. Образуется новый слой пластмассы, эффективно разделяющий слизистую оболочку полости рта и внутренние поверхности старых протезов, которые в большинстве случаев бывают загрязнены бактериями (стоматит). Правильная посадка протеза обеспечивает более надежную защиту для имплантатов на этапе заживления, а также хорошее функционирование протеза.

Äåíòàë Þã

29

ГНАТОЛОГИЯ

2. Проводят построение окклюзии, основываясь на нижних жевательных зубах (четверки и шестерки). При этом преследуются следующие цели: • коррекция вертикальных размеров; • оказание эффекта, подобного эффекту от релаксационной шины. Таким образом, в течение нескольких дней можно получить возможность без особых сложностей зарегистрировать правильную физиологичную центрику. Такие вредные привычки, как жевание при помощи фронтальных зубов, также эффективно устраняются.

Ðåãèñòðàò äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåíòðèêè Результаты исследований, проведенных в 2007 году, однозначно подтверждают, что определение центрики при помощи записи готического (стреловидного) угла является значительно более надежным и точным методом, чем применяемые классические методы определения центрики3. К аналогичным выводам приходит в своей научной работе в ходе подготовки кандидатской диссертации Natalie A. Weber (Мюнстер, Германия, 2006). На рис. 2 показана фиксированная в язычной области при помощи склеивающего воска регистрирующая пластина, а также регистрат с записанным готическим

(стреловидным) углом. Разумеется, в небной области протеза на верхнюю челюсть находится регистрирующая пластина с опорным штифтом из комплекта Гербера (рис. 3). Записывающий стержень можно завинчивать или вывинчивать так, чтобы установить желаемые вертикальные размеры. Чтобы зафиксировать однажды полученное у пациента положение, можно нанести светоотверждаемую пластмассу на окклюзионные поверхности нижних зубов, а затем полимеризовать при помощи ультрафиолетовой лампы (рис. 4). Накладки оставляются на зубах старых/ дублированных протезов до окончания лечения. Они должны быть плоско сошлифованы и отполированы таким образом, чтобы в контакте с антагонистами оставались только вершины жевательных бугорков (рис. 5, 6). Клиническая ситуация может сложиться таким образом, что через 3–5 дней возникнет необходимость в новой регистрации центрального соотношения челюстей с соответственной коррекцией окклюзии. В некоторых случаях при необходимости очень больших коррекций вертикальных параметров целесообразнее бывает проводить их в два посещения. Таким образом, пациент может поэтапно привыкать к новой ситуации в полости рта. После раскрытия имплантатов и под-

готовки окончательной протезной работы следует провести новую регистрацию центрики. Для этого снова проводится интраоральное определение готического (стреловидного) угла в сочетании с экстраоральным. Для экстраорального метода используется динамическая лицевая дуга с графической записью сагиттального суставного пути. Согласно опыту, необходимость в последующей коррекции возникает крайне редко, если проводилось вышеописанное предварительное лечение.

Âûâîäû Временные затраты на первых этапах ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов многократно компенсируются, поскольку позволяют в значительной мере избежать неприятных проблем, возникающих с уже установленными в полости рта протезными работами. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом IMPLANTOLOGIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, № 1/2010, стр. 36–37). Перевод Инны Бичегкуевой.

ИП Каширин Краснодар, ул. Обрывная, 129 т./ф.: (861) 273-88-07, 8 918 472-18-72

30

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò: îò ïàòîãåíåçà ê ëå÷åíèþ

Л. М. Цепов

Н. А. Голева

М. М. Нестерова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

«Клиницистов их профессия приучила воспринимать болезнь как некую данность, оценивать соответствие наблюдаемого синдрома известному эталону, выявлять наличие диагностических критериев. Поиски источника болезни нередко отходят на задний план. Это стало главной причиной преобладания синдромального подхода к лечению, уточненной диагностики и даже классификации болезней» (стр. 61) [27]. Согласно данным ВОЗ [29], распространенность заболеваний пародонта у лиц 35–44 лет в целом по миру составляет 94,3 %. Болезни пародонта — разнообразная группа преимущественно воспалительных заболеваний, сопровождающихся разрушением тканей пародонтального комплекса, включая коллагеновую основу периодонта и кости альвеолярного отростка [49]. Некоторые авторы [16, 28] считают, что хронический генерализованный пародонтит (ХГП), несмотря на достаточную мономорфность основных клинических проявлений, является этиологически и патогенетически гетерогенным заболеванием, а это может определять и особенности лечебной тактики. Микрофлора полости рта является жизненной необходимостью, но ее развитие не должно приводить к возникновению и развитию клинически явного заболевания [55]. В полости рта в норме имеется уравновешенное соотношение микроорганизмов (более 400 видов) и защитных факторов макроорганизма, и лишь нарушение этого равновесия приводит к развитию патологического

процесса в пародонте [41, 42, 52]. «Бактериологический этиологизм» воспалительных заболеваний пародонта был инициирован работами некоторых зарубежных авторов [51, 56] и до сих пор поддерживается отечественными исследователями [25]. Следует отметить, что некоторые авторы [32] более осторожно оценивают роль микрофлоры, указывая лишь на «ведущую группу микроорганизмов, принимающих участие в воспалительном процессе (патогенезе! — Л. Ц. и соавт.) при заболеваниях тканей пародонта» (стр. 73). Факт наличия пародонтопатогенов в здоровом пародонте свидетельствует, скорее, больше в пользу мультифакториальной модели этиопатогенеза заболеваний пародонта [14, 54]. Поэтому абсолютная роль «зубного» налета в развитии воспалительных заболеваний пародонта должна быть подвергнута сомнению [47]. Присутствие бактерий — необходимое, но не единственное условие возникновения пародонтита [5]. Не исключено, что ведущая роль в генезе пародонтита в разных странах может принадлежать разным видам микробов [43]. По-прежнему спорной остается роль каждого из пародонтопатогенов и их взаимодействия в развитии и течении воспалительных заболеваний пародонта [12]. Установлено [17], что состав микрофлоры пародонтальных карманов (ПК) носит полимикробный (аэробноанаэробно-грибковые ассоциации) характер и практически невозможно предугадать наиболее вероятных «воз-

будителей» пародонтального воспаления. По мнению некоторых авторов, это наличие высоковирулентных субгингивальных патогенов (преимущественно Act. bacillus actinomycetemcomitans и Campilobacter rectus), способных обходить промежуточные защитные механизмы, активировать и продуцировать вещества, способствующие разрушению эпителия и коллагена зубо-десневого прикрепления (это — патогенез!). Другой путь поражения тканей пародонтального комплекса связан с активацией макрофагов, моноцитов, фибробластов, взаимодействующих с промежуточными системами и гуморальными факторами (кининовая, иммунная), вовлеченными в воспалительно-деструктивные реакции и приводящими к неуклонному, прогрессирующему разрушению соединительнотканной структуры пародонта и усилению резорбтивного эффекта в костной ткани [23]. В конечном итоге причина патологии будет заключаться в свойстве организма, а не того фактора, который в конкретном случае выступает как «возбудитель» патологии [2]. Несмотря на то что этиология ХГП до настоящего времени неясна, не остается сомнений в том, что в развитии ХГП (то есть в патогенезе этого заболевания) немаловажную роль играют генетические, инфекционные, иммунобиологические, средовые и другие факторы. Генетические и негенетические факторы оказывают влияние друг на друга, и их эффекты не всегда четко различимы [5]. Не отрицается роль ЦНС, психоэмоционального состояния и пси-

32

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ховегетативных расстройств [31], что дает основание авторам утверждать о связи стресс-реакции и ХГП. Прямое отношение к патогенезу пародонтита имеет перекисное окисление липидов. Сочетание 4–5 провоцирующих факторов свидетельствует об их крайней вариабельности при развитии ХГП. В свете современных представлений ХГП рассматривают как мультифакториальное заболевание, подчеркивая тем самым отсутствие определенного этиологического фактора [6, 29, 37]. Возникновение и развитие воспалительнодеструктивного заболевания пародонта определяются не только кумулятивным действием различных пародонтопатогенов, но и «содействием»/противодействием им со стороны тканей, органов и систем организма. Особенности строения и функций пародонта — видимо, ключ к пониманию поликомпонентного, «многоэтажного», сложного, системного патогенеза ХГП [35, 40, 41]. Патогенетической основой поражения пародонта при генерализованном характере его на уровне тканевого метаболизма (нарушенного в результате генетической предрасположенности), по мнению некоторых авторов, является: сдвиг кислотно-щелочного баланса; усиление метаболического ацидоза; разрушение протеогликанового матрикса [3]. На обнаженной и изначально шероховатой в результате патологического процесса, начавшегося с повреждения тканей области десневой бороздки пародонтопатогенными агентами, поверхности цемента корня зуба образуется так называемая зубная бляшка. Уже через 4–8 часов на внутренней поверхности микробной биопленки появляются первые очаги минерализации, а к 14-му дню формируется полноценный «зубной камень» [11]. Грамотрицательные анаэробные или факультативно анаэробные бактерии, находящиеся в биопленке и соединенные с поддесневой поверхностью, вызывают и поддерживают воспалительную реакцию в пародонте с последующей продукцией большого количества цитоксинов. Потеря прикрепления — один из важнейших признаков активной фазы пародонтита. Указывается [8], что при клиническом обследовании с применением зондирования судить о том, образовался ли пародонтальный карман или нет, практически невозможно, так как единственным критерием для подобного заключения может служить недоступная для клинических методов морфологическая оценка состояния зубо-десневого соединения. Морфофункциональным субстратом ПК явля№ 9 сентябрь’10

ются: углубление пространства между корнем зуба и десной; разрушение зубодесневого соединения; образование в дне и стенке ПК грануляционной ткани с вегетирующими в ней тяжами эпителия. Итогом патогенетических процессов является прогрессирующая деструкция тканей пародонтального комплекса. Прогрессирующее поражение пародонта представляет собой деструктивный процесс в тканях пародонта, протекающий неравномерно, с периодами обострения и хронического течения. При этом межзубная костная ткань поражается раньше и чаще, чем с щечной, язычной или межкорневой стороны. Имеет место постоянная потеря коллагена под сулькулярным эпителием с одновременным фиброзом соединительной ткани десен, отсутствие фибробластов, обширная воспалительная и иммунологическая реакция ткани. Сулькулярный эпителий, пролиферируя и продвигаясь в апикальном направлении, превращается в эпителий ПК, формирующегося под воздействием пародонтопатогенных факторов. Глубокие пародонтальные карманы обычно служат биологическими маркерами патологического процесса в пародонте. В фазе прогрессирующего воспаления разрушаются коллагеновые тканевые элементы и происходит активная резорбция кости [11]. При этом грануляционная ткань на дне пародонтального кармана играет важнейшую роль в качестве деструктирующего фактора, определяющего характер и структуру патогенетических изменений при ХГП [7]. Наддесневой и поддесневой «камень» рассматривают как попытку организма инактивировать пародонтопатогенные бактерии посредством минерализации [36]. Основным парадоксом в патогенезе пародонтита является отсутствие различий в клинической картине, связанной с альтерацией тканей пародонта и принципиально разными механизмами этой альтерации, которые определяются типом реактивности человека [19]. Как поступить стоматологу при установлении факта хронического воспаления (которое может быть инфекционным, иммунным, аутоиммунным и др.)? Как ему определить в условиях амбулаторного приема характер воспаления? А как быть с назначением лечения? Патологические изменения, происходящие в десне и могущие привести к деструкции пародонта (то есть к пародонтиту), требуют расширения патогенетической терапии и гингивита, и пародонтита [7], так как опыт прошедшего века показал, что ни профилактика, ни этиотропная терапия к радикальному решению проблем «клас-

сической» инфекционной патологии не привели. Патогенетическая терапия опирается на знание механизмов развития заболевания. Некоторые авторы [9] пытаются патогенетически обосновать, например, применение антибиотиков клиндамицина и амоксиклава в терапии пародонтита. Вместе с тем имеются опасения, что антибактериальные препараты (антибиотики и антисептики), примененные при воспалительных заболеваниях пародонта, могут вызвать выраженные дисбиотические нарушения в многочисленных экологических нишах. После «уничтожения» одних бактерий свободная ниша быстро заполняется другими. К сожалению, пока принцип комплексного индивидуализированного лечения каждого пациента, даже страдающего гингивитом, остается в большей степени декларативным, что связано не только с организационными и финансовыми проблемами, но и с отсутствием объективных тестов оценки функционального состояния тканей пародонта до, в процессе и после лечения. Никто не подвергает сомнению необходимость комплексной терапии ХГП. По данным некоторых авторов [44], менее чем в половине данных в «Медицинских картах…» таких больных присутствует запись о необходимости лечения или консультации какого-либо специалиста, кроме стоматолога-терапевта. К сожалению, комплексность лечения трактуют по-разному и осуществляют в произвольном порядке, без четкого планирования и контроля эффективности, из-за отсутствия методик такого планирования и критериев эффективности [4]. Негативное влияние как съемных, так и несъемных зубных протезов на краевой пародонт отмечено в 64 % наблюдений. Это влияние («протетический» пародонтит) вызвано не только непосредственным воздействием протезов, но и врачебными манипуляциями на протяжении всех этапов ортопедического лечения (препарирования зубов, ретракции десны, получения оттисков и др.) [33, 34; свид-во на открытие, рег. № 440 от 12.02.2008 г., диплом № 350]. В связи с этим основной целью терапии активно текущего ХГП является не «уничтожение его возбудителей», а устранение негативных последствий воздействия пародонтопатогенов на ткани пародонта. Различные методы антибактериальной терапии имеют смысл только при осуществлении микробиологической диагностики для коррекции лечения заболевания у конкретного пациента [48]. Тем более что эффективность противомикробной терапии воспалительных заболеваÄåíòàë Þã

33

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ний пародонта у каждого конкретного пациента существенно зависит от индивидуального качественного и количественного состава ротовой микрофлоры, выраженности индивидуальных факторов защиты [22]. При использовании как ручного, так и автоматизированного кюретажа высокая эффективность механической обработки поверхностей корней зубов достигается только при наличии соответствующей мотивации пациента и достаточного практического опыта врача [53]. Основным недостатком резорбируемых мембран является относительно ранняя утрата ими барьерной функции [50]. Если мембрана утрачивает барьерную функцию слишком рано, начинается активный рост клеток эпителия, а регенерация соединительной ткани прекращается. Положительные результаты лечения ХГП могут быть получены после применения хирургических методов (кюретаж, лоскутная операция) и дополнительной корригирующей терапии препаратами метаболического действия [21]. Несмотря на очевидные успехи изучения этиологии и патогенеза ХГП, приходится констатировать, что ощутимых успехов в лечении достигнуть не удается. Эффективность ортопедических и хирургических методов лечения, включая дентальную имплантацию, существенно снижается за счет осложнений гнойновоспалительного характера [18]. В стоматологической практике все более крепнет убеждение о необходимости включения ортопедических методов в комплексную терапию ХГП [24]. К сожалению, в повседневной практике протезирование не является ни начальным, ни завершающим этапом комплексной терапии заболеваний пародонта, особенно у подростков и лиц молодого возраста [1], хотя хорошо известно, что ортопедическое лечение как компонент комплексной терапии ХГП направлено на иммобилизацию зубов, устранение функциональной перегрузки, стабилизацию зубных рядов. С возрастом в структуре воспалительных заболеваний пародонта увеличивается, особенно у мужчин, доля пародонтита, протекающего с большей интенсивностью [15]. Прогноз лечения ХГП становится неблагоприятным при: возрасте пациентов более 45 лет, давности заболевания более 10 лет, пародонтальном индексе Рассела — более 5, глубине пародонтальных карманов — более 4 мм, персистенции воспалительного инфильтрата в десне. К сожалению, поздние стадии ХГП характеризуются декомпенсированным характером процесса [13].

34

Äåíòàë Þã

Представленные данные дают основание полагать, что пародонтология в нашей стране прошла длинный путь от частной семиотики до ориентированного патогенетического лечения. Вместе с тем следует признать, что научные и экспериментальные исследования по вопросам патогенеза и лечения в пародонтологии остаются актуальными. Можно согласиться с мнением некоторых авторов [20], что требуется больше работ, посвященных диагностике, лечению и профилактике особенно ранних стадий заболеваний пародонта. Обоснование патогенетических аспектов взаимосвязи между заболеваниями пародонта и системной патологией позволит создать новые алгоритмы подхода к диагностике и лечению, что будет способствовать улучшению не только стоматологического, но и общего здоровья человека, а также качества жизни населения [45]. Введение в клиническую стоматологическую практику сложных лечебно-профилактических программ может не только эффективно тормозить прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта, но и значительно улучшить состояние пародонта [26]. Таким образом, лечение ХГП — слишком сложное сочетание профилактических, лечебных и реабилитационных вмешательств, чтобы в настоящее время можно было говорить о каких-то эталонах, стандартах. Скорее всего, это комплекс самых необходимых врачебных манипуляций, осуществляемых на как можно более ранней стадии развития болезни в определенных сочетаниях и последовательности и, разумеется, при настойчивых усилиях врача проникнуть в первопричину заболевания, не упуская ни малейших деталей, которые могли бы повлиять на эффективность терапии этого многофакторного заболевания [38]. В оптимальном варианте больного, страдающего ХГП, надлежит лечить пародонтологам. Только «старый» мультидисциплинарный подход при координирующей роли пародонтолога позволит предупредить прогрессирование заболевания, избежав тем самым негативных последствий [39]. Максимально полный эффект от лечения можно получить лишь на ранней стадии заболевания [10]. В любой ситуации при патологии пародонта показателем эффективности лечения является прерывание прогрессирующей потери опорных структур зуба, их репарация в результате этиотропной и патогенетической терапии, специфичной для каждой нозологической формы болезней пародонта. Благополучным исходом лечения можно считать регенерацию пародонтальной структуры, составляю-

щую более 50 % от исходного объема пародонтального дефекта, устранение патологической подвижности и восстановление функции зуба [46]. ЛИТЕРАТУРА 1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Гелетин П. Н., Соловьев А. А. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта // Рос. стом. журнал. — 2009, № 5. — С. 26–32.

2. Агаджанян Н. А., Воложин А. И., Евстафьева Е. В. Экология человека и концепция выживания. — М.: ГОУ «ВУНМЦ» МЗ РФ, 2001. — 240 с.

3. Безрукова А. П. Эмбриогенетическая теория развития заболеваний пародонта // Пародонтология. — 2000, № 4 (18). — С. 12-18.

4. Белоусов Н. Н. Время проведения и очередность этапов комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. — 2007, № 3 (44). — С. 3–6.

5. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология; пер. с нем.; под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.

6. Горбачева И. А., Кирсанов А. И., Орехова Л. Ю. Особенности минерального обмена у больных генерализованным пародонтитом на фоне различных заболеваний внутренних органов // Пародонтология. — 2003, № 1 (26). — С. 8-12.

7. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 320 с.

8. Григорьян А. С., Фролова О. А. Морфофункциональные основы клинической симптоматики воспалительных заболеваний пародонта // Стоматология. — 2006, № 3. — С. 11-17.

9. Грилевская К. И. Патогенетическое обоснование применения клиндамицина и амоксиклава в терапии пародонтита: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ставрополь, 2008. — 24 с.

10. Грудянов А. И. Биохимические исследования различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболеваниях пародонта (литературный обзор) // Пародонтология. — 1997, № 4 (6). — С. 3–13.

11. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: Мед. информ. агентство, 2009. — 336 с.

12. Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Частота выявления различных представителей пародонтопатогенной микрофлоры при пародонтите разной степени тяжести // Стоматология. — 2009, № 3. — С. 34-37.

13. Грудянов А. И., Максимовский Ю. М. Пародонтология: современное состояние, вопросы и направления научных разработок // Пародонтология. — 1998, № 3 (9). — С. 5-7.

14. Дмитриева Л. А., Крайнова А. Г. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта // Пародонтология. — 2004, № 1 (30). — С. 8-15. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Àíòèîêñèäàíòíûé ïðåïàðàò â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïîëîñòè ðòà

К. Г. Караков

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

О. М. Губжокова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

В настоящее время многочисленные исследования посвящены изучению повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта — объясняется это высокой частотой их распространения, различной тяжестью течения, появлением в организме очагов хронической инфекции, преждевременной потерей зубов. Многие авторы указывают на необходимость комплексного лечения язвеннонекротических процессов полости рта. Согласно современным представлениям, бактериальная агрессия, являясь одним из инициирующих факторов возникновения заболеваний пародонта, обусловливает развитие различных форм поражения пародонтального комплекса в зависимости от характера и интенсивности вызванной ею ответной реакции организма. Даже если микрофлора в определенной степени подавляется антимикробной терапией, это не является полной гарантией прекращения деструктивного процесса: он может поддержи-

ваться механизмами воспалительных, микроциркуляторных, дегенеративных цепных реакций в зонах поражения пародонта. Особый интерес в тканевой деструкции представляют кислородосодержащие свободные радикалы. Влияние свободных радикалов на клетки и ткани очень разнообразно, включая нарушение белковой составляющей клеток, нуклеиновых кислот и липидов мембран. Результатом описанных процессов является деструкция и в конечном итоге потеря мягких и твердых тканей, окружающих зуб. Эффективными средствами защиты пародонта от патогенных воздействий являются антиоксидантные комплексы, пресекающие разрушительную атаку свободных радикалов и восстанавливающие нормальное функционирование околозубных тканей. Антиоксиданты широко используются в качестве компонента комплексной терапии язвенно-некротических процессов полости рта. В качестве антиоксидантов,

применяющихся в комплексной терапии, используются природные вещества: витамины (ретинол, токоферол), растительные экстракты, микроэлементы (цинк, селен), входящие в состав антиоксидантных ферментов. Из современных антиоксидантов мы отдали предпочтение отечественному препарату «Мексидол», который зарекомендовал себя как эффективное средство патогенетической терапии в лечении общесоматических заболеваний. Этот препарат, легко растворимый в воде и способный быстро проникать в клеточные структуры, способствует ликвидации очагов воспаления и стимулирует процессы регенерации в тканях пародонта. Он уменьшает интоксикацию, улучшает реологические свойства крови, восстанавливает микроциркуляцию крови в пародонте, снимает отек, а также улучшает местный иммунитет. Механизм действия обусловлен антиоксидантным, антигипоксическим, липидрегулирующим и мембранопротекторным его действием.

Рис. 1. Хронический генерализованный гипертрофический гингивит. Отечная форма.

Рис. 2. Множественные некротические изменения во фронтальном участке нижней челюсти.

Рис. 3. Отек, некроз маргинального края десны в области 13-го, 14-го, 15-го зубов.

36

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Выраженная гипертрофия маргинального края десны в области 22-го, 23-го зубов.

Рис. 5. Гипертрофия маргинального края десны после проведенного лечения в области 22-го, 23-го зубов. 2 посещения.

Применение других антиоксидантов в стоматологии затруднено в силу определенных фармакологических свойств: плохая растворимость в воде, неустойчивость к ферментам слюны. Согласно схеме комплексного лечения язвенно-некротических процессов полости рта лечение проводилось индивидуально, включало общие и местные факторы. К нам на кафедру обратились 10 пациентов с язвенно-некротическим процессом в полости рта. Возраст больных — от 23 до 50 лет. Все больные были разделены на две группы. В первую группу включили 6 пациентов с острым язвенно-некротическим гингивитом, вторую составили 4 человека с язвенным гингивитом. Пациенты предъявляли жалобы на интенсивные боли в деснах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость десен. У большинства было нарушено общее состояние: повышенная температура тела, отмечали слабость, головную боль. При осмотре полости рта было обнаружено, что десневой край покрыт серым зловонным налетом, после удаления которого обнажалась кровоточащая резко болезненная поверхность. Вершины десневых сосочков как бы срезаны, контуры десневого края нарушены. Определились обильные неминерализованные зубные отложения, зубной камень. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. В первый день обращения пациентов было проведено активное лечение. Сначала — обезболивание пораженных участков путем аппликаций 0,5–2%-ным раствором новокаина. Затем были удалены некротизированные ткани десны. Эту манипуляцию выполняют острыми экскаваторами или ватными тампонами. Нужно стремиться удалить весь некротический налет в первое же посещение. Одновременно устраняют зубные отложения, сошлифовывают острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку. После этого местно применяют антимикробные препараты: 0,06%-ный раствор хлоргексидина, 1%-ный раствор

перекиси водорода и аппликации на слизистую оболочку полости рта 5%-ным раствором мексидола на 15 минут. Пациентам были назначены мероприятия для выполнения в домашних условиях: 1. Антиоксидантный препарат внутрь в таблетированной форме по 0,125 г три раза в день, курс — 14 дней.

2. Метронидазол — по 0,5 г 2 раза в день.

3. Димедрол — по 0,05 г утром и вечером.

4. Ацетилсалициловая кислота — по 0,5 г 3 раза в день.

5. Ротовые ванночки с растворами антисептиков (перекиси водорода, фурацилина), отварами трав (ромашки, шалфея).

6. Обильное питье.

7. Щадящая, полноценная диета. Во второе посещение, при улучшении общего состояния и местного статуса, применялись аппликации средств, улучшающих эпителизацию изъязвленных поверхностей: масла шиповника, солкосерила, каротолина.

№ 9 сентябрь’10

Рис. 6. Гипертрофия десны в области 22-го, 23-го зубов. 3 посещения.

Рис. 7. Фронтальный участок нижней челюсти. Незначительный отек, гипертрофия маргинального края десны. Курс лечения — 8–10 процедур. Результаты лечения язвенно-некротических процессов полости рта после завершения курса, когда дополнительно применялась антиоксидантная терапия: положительные результаты после трехчетырех процедур наблюдались в 90 % случаев.

Çóáîòåõíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ âûïîëíÿåò âñå âèäû çóáîòåõíè÷åñêèõ ðàáîò. ÍÎÂÈÍÊÈ:

•CAD/CAM-ñèñòåìà 5-TEC ôèðìû Zirkonzahn (äèîêñèä öèðêîíèÿ) Âèäû âûïîëíÿåìûõ ðàáîò: - èçãîòîâëåíèå èíëåé/îíëåé; - òåëåñêîïè÷åñêèå êîðîíêè; - ìîñòîâèäíûé ïðîòåç Prettau; - ìîñòû ñ îêêëþçèâíîé âèíòîâîé ôèêñàöèåé; - àòòà÷ìåíòû, áàëî÷íûå êîíñòðóêöèè, àáàòìåíòû; - íàïðåññîâêà íà êîðîíêè è ìîñòû; - âàêñ-àï; - èçãîòîâëåíèå êàðêàñîâ äëÿ ëàáîðàòîðèé; - âèðòóàëüíûé àðòèêóëÿòîð •Ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèå ðàáîòû íà äðàãîöåííûõ ñïëàâàõ

Áîëåå ïîäðîáíàÿ èíôîðìàöèÿ ïî òåëåôîíó 8 918 465-36-07

Äåíòàë Þã

37

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Âîçìîæíîñòè äåíòàëüíîé îáúåìíîé òîìîãðàôèè â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает. Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д. Очень важно, что заболевания

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему. Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется. Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей. В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2). Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS (Sirona, Германия), Picasso Pro (Vatech, E-WOO, Южная Корея), PROMAX 3D (PLANMECA, Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении

а Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

38

Äåíòàë Þã

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы).

б

Рис. 4. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

№ 9 сентябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

в

Рис. 5: а — функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом; б, в — 3ДКТ ВНЧС с двух сторон; окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

а

б

Рис. 6. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозо-артрит левого ВНЧС.

а

б

Рис. 8. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозо-артрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

а

Рис. 7. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозо-артрит правого ВНЧС.

а

б

Рис. 9. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон.

а Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

б

б

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO.

Рис. 12: а — 3ДКТ зоны левого ВНЧС, б — трехмерные объемные реконструкции правого ВНЧС.

различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстнолицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой

области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 16). Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном

№ 9 сентябрь’10

Äåíòàë Þã

39

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 13: а — ортопантомограмма, б — функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозо-артрит правого ВНЧС.

а

б

в

г Рис. 14. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозо-артрит правого ВНЧС.

д томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30–42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв. Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височнонижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная 40

Äåíòàë Þã

томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4). Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6). На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС № 9 сентябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

в Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Рис. 15: а — ортопантомограмма; б, в — 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстнолицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5). При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8). Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается

с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента. В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

№ 9 сентябрь’10

Àëãîðèòìû îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ (ëþáîãî ïðîôèëÿ) â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå 1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности): • зубного ряда; • верхнечелюстных и околоносовых пазух; • височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгеÄåíòàë Þã

41

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

нологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе). Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 13, 14). Заболевания височно-нижнече люстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии. Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360°) (рис. 17). Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин. Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов. ЛИТЕРАТУРА 1. Ивасенко П. И., Мискевич М. И., Савченко Р. К., Симахов Р. В. Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика, лечение. — СПб.: МЕДИ издательство, 2007. — 80 с.

2. Баданин В. В. Нарушение окклюзии — основной этиологический фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. — 2000, № 1. — С. 51–54.

3. Баданин В. В. Диагностика функциональных нарушений височнонижнечелюстного сустава с применением компьютерной и магнитнорезонансной томографии и их ортопедическое лечение // Институт стоматологии. — 2000, № 1. — С. 34–36.

42

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ОРТОДОНТИЯ

Êèíåçèîãðàôèÿ â ñòîìàòîëîãèè. Îöåíêà äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ 7–15 ëåò Л. С. Персин

Н. В. Набиев

чл.-корр. РАМН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

врач кабинета функциональной диагностики кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Н. В. Панкратова

Т. В. Климова

к. м. н., доцент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

аспирант кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Эта публикация является началом цикла статей, посвященных анализу движений нижней челюсти у детей 7–15 лет с физиологической окклюзией при помощи метода кинезиографии. Ключевые слова: движения н/ч (поднимание и опускание н/ч), кинезиография, возрастная норма. Исследованию движений нижней челюсти уделяется большое внимание в стоматологии (И. С. Рубинов, 1958; В. Ю. Курляндский, 1977; С. Д. Федоров, 1978; Л. С. Персин, 1991; С. Э. Косенко, 1991; В. М. Матвеев, Ч. Р. Дзараев, Л. С. Персин, 2006; Е. М. Рощин, В. А. Хватова, 2008). Разработан ряд методов графической регистрации движений н/ч (А. Я. Катц, 1935, 1939; Л. С. Персин, 1991; В. А. Хватова, 2005; Е. И. Рубцов, 2006; Н. С. Муравьева, 2008; Gysi, 1910; А. Gerber, 1966; Н. Lundeen, 1974; А. Motsch, 1977; W. Schott, 1980; R. Slavicek, 1980; R. SadatRhonsari et al., 2003). В настоящее время широко внедряется и используется компьютеризированный кинезиографический метод исследования, осуществляющий графическую запись движений н/ч в трех плоскостях (сагиттальной, вертикальной и горизонтальной),

с предоставлением цифровых значений, которые всесторонне характеризуют процесс этого движения. Применение метода кинезиографии в ортодонтии позволит поставить обоснованный диагноз, документировать функциональное состояние зубочелюстной системы до лечения и проводить динамическое наблюдение на всех этапах лечения. Цель исследования — изучить движения н/ч с использованием метода кинезиографии у детей 7–15 лет с физиологической окклюзией и определить показатели возрастной нормы.

Ìàòåðèàë èññëåäîâàíèÿ Изучение движений н/ч проведено у 93 человек в возрасте от 7 до 15 лет, с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией. Исследуемые были распределены в три возрастные группы: 1-я группа — 7–9 лет; 2-я группа — 10–12 лет; 3-я группа — 13–15 лет.

Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Движения н/ч изучали на аппарате «Кинезиограф» производства компании Y

«Биотроник» (Италия), оснащенном компьютерной программой KEY-WIN. Кинезиографическое исследование проводилось следующим образом: в межрезцовой области н/ч (инцизиальная точка) пациента устанавливается магнитный датчик (активный датчик), а на голове закрепляется «маска» (пассивный датчик — магнитный сенсор). Во время движения н/ч биомагнитные сигналы, исходящие от закрепленного на ней магнита, улавливаются магнитными сенсорами маски и передаются в персональный компьютер (рис. 1). При кинезиографическом исследовании можно проводить различные функциональные пробы (ф/п): 1. Максимальное опускание и поднимание н/ч.

2. Максимальное опускание и поднимание н/ч при средней и максимальной скорости.

3. Максимальное выдвижение н/ч.

4. Максимальное перемещение н/ч вправо и влево.

5. Движение н/ч из положения относительного физиологического покоя в положение привычного смыкания зубовантагонистов.

Y ПС

ПС

поднимание н/ч

вертикаль

вниз

опускание н/ч вверх

вниз вертикаль

вверх

диагональ

опускание н/ч поднимание н/ч

МО МО

длина перемещения н/ч назад назад вперед

Рис. 1. Расположение «маски» «Кинезиографа» на голове обследуемого, магнитного датчика и центрирующей линейки.

44

Äåíòàë Þã

X

Рис. 2. Графическое изображение движения «опускание и поднимание» н/ч в проекции на сагиттальную плоскость (ПС — привычное смыкание зубов-антагонистов; МО — максимальное опускание н/ч).

вправо

латераль влево

X

Рис. 3. Графическое изображение движения «опускание и поднимание» н/ч во фронтальной проекции.

№ 9 сентябрь’10

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Ïîêàçàòåëè (â ìì) ïåðåìåùåíèÿ ðåçöîâîé òî÷êè í/÷ ïðè îñóùåñòâëåíèè ô/ï «ìàêñèìàëüíîå îïóñêàíèå è ïîäíèìàíèå» í/÷ Проекция движения н/ч на сагиттальную плоскость Показатели Возраст (лет)

Длина траектории движений н/ч Диагональ

Опускание

Поднимание 51,91 ± 1,48

Отношение Отношение длины траектории длины траектории опускания н/ч поднимания н/ч к диагонали к диагонали

7–9

43,58 ± 1,30

50,03 ± 1,69

10–12

48,78 ± 0,78

54,77 ± 1,21

59,71 ± 1,16

1,12 ± 0,01

1,22 ± 0,02

32,83 ± 1,01

13–15

54,39 ± 1,83

62,11 ± 2,30

67,68 ± 2,83

1,14 ± 0,01

1,26 ± 0,04

34,53 ± 1,05

6. Движение н/ч при глотании. В данном исследовании использовалась первая ф/п — максимальное опускание и поднимание н/ч из исходного положения привычного смыкания зубовантагонистов. Разработчиками аппаратуры для кинезиографии каждому графику функциональной пробы предложена «идеальная норма» (рис. 2) в виде графического изображения и цифровых показателей. По движению н/ч при ее максимальном опускании и поднимании строится базовый график в сагиттальном и фронтальном направлениях с осями координат (рис. 4, 5): В сагиттальном направлении — по оси абсцисс (х) — движение назад — вперед; по оси ординат (y) — движение вниз — вверх (вертикаль); Во фронтальном направлении — по оси ординат (y) — движение вниз — вверх (вертикаль); по оси абсцисс (х) — отклонение траектории движения от вертикальной прямой, проведенной из точки 1 (ФО) перпендикулярно к оси абсцисс (латераль). В сагиттальном направлении в зарегистрированном графике анализировались линейные и угловые показатели. Линейные показатели 1. Диагональ (в мм) — длина прямой соединяющей точки ПС (привычное смыкание зубов-антагонистов) и МО (максимальное опускание н/ч).

2. Длина (в мм) траекторий опускания и поднимания.

3. Длина (в мм) перемещения резцовой точки н/ч назад — проекция диагонали на ось абсцисс (х).

1,12 ± 0,02

4. Показатели отношений длины траекторий движений «опускания» и «поднимания» к диагонали.

Óãëîâûå ïîêàçàòåëè Величину каждого угла (в градусах) измеряли между диагональю и вертикалью. Рассчитывали следующие углы: A. Углы, характеризующие опускание н/ч: а) «рабочий» угол, или угол наклона (< ПС/МО) — угол между линией, соединяющей точки ПС — МО, и вертикалью; б) угол начала движения «опускания» — угол между линией, соединяющей точку ПС и точку, на линии траектории движения вперед отстоящую от точки ПС на 1 мм (первый 1 мм траектории движения н/ч вперед), и вертикалью; в) угол окончания движения «опускания» — угол между линией, соединяющей точку МО и точку, на линии траектории движения вперед отстоящую от точки МО на 1 мм (последний 1 мм траектории движения н/ч вперед), и вертикалью.

B. Углы поднимания н/ч: а) угол начала движения «поднимания» — угол между линией, соединяющей точку МО и точку, на линии траектории движения назад отстоящую от точки МО на 1 мм (первый 1 мм траектории движения поднимания н/ч), и вертикалью; б) угол окончания движения «поднимания» — угол между линией, соединяющей точку ПС и точку, на линии траектории движения назад отстоящую от точки ПС на 1 мм (последний 1 мм траектории движения н/ч назад), и вертикалью.

1,23 ± 0,04

Длина перемещения н/ч назад 28,56 ± 1,47

В графике, зарегистрированном во фронтальной проекции (рис. 3), рассчитывались следующие показатели: 1. Вертикаль (в мм) — проекция траектории движения из точки ПС до точки МО на ось ординат (у).

2. Длина (в мм) траектории движения «опускания» и «поднимания».

3. Латеральность (в мм) — отклонение от вертикали резцовой точки н/ч при движении до точки МО. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Biostat.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Изучение движений н/ч при ф/п «максимальное опускание и поднимание н/ч» Сагиттальная плоскость (табл. № 1) Первая возрастная группа (7–9 лет) Опускание н/ч по диагонали составляло 43,58 ± 1,30 мм, что на 38,1 % меньше, чем в «идеальной норме» (70,39 мм). В идеальной норме» движения как опускания, так и поднимания н/ч осуществляются вдоль диагонали, поэтому их величины практически равны (70,46 и 70,47 мм соответственно) и их соотношения с диагональю равны единице (1,00). Длина траектории опускания н/ч равна 50,03 ± 1,69 мм, а поднимания — 51,91 ± 1,48 мм, то есть меньше на 29,0 и на 26,3 % соответственно, чем в «идеальной норме». Причем оба показателя достоверно больше показателя диагонали, а их отношения к диагонали имеют значения больше единицы (при опускании — 1,12 ± 0,02, при поднимании — 1,23 ± 0,04),

Òàáëèöà ¹ 2. Âåëè÷èíû óãëîâ (â ãðàä.) òðàåêòîðèé ïåðåìåùåíèÿ ðåçöîâîé òî÷êè í/÷ ïðè îñóùåñòâëåíèè ô/ï «ìàêñèìàëüíîå îïóñêàíèå è ïîäíèìàíèå» í/÷ Проекция движения н/ч на сагиттальную плоскость Показатели Возраст (лет) 7–9 10–12 13–15

№ 9 сентябрь’10

Движение опускания н/ч

Движение поднимания н/ч

Угол опускания («рабочий» угол) н/ч

Угол начала движения н/ч

Угол окончания движения н/ч

Угол начала движения н/ч

Угол окончания движения н/ч

39,99 ± 1,23 42,11 ± 1,24 38,89 ± 1,10

32,23 ± 4,02 25,36 ± 4,40 15,83 ± 3,16

61,83 ± 1,92 64,23 ± 1,85 62,33 ± 2,78

60,44 ± 2,50 65,22 ± 1,49 66,64 ± 2,88

+48,70 ± 3,09 +46,79 ± 3,74 +42,60 ± 2,81

Äåíòàë Þã

45

ОРТОДОНТИЯ

Сагиттальная проекция

Фронтальная проекция

1

Горизонтальная проекция 2

1

1

1 2 График График скорости движений «опускания и поднимания» н/ч анализа осанки

2

2 Базовый график: движения «опускания и поднимания» н/ч

Сагиттальная проекция 1

Фронтальная проекция 1

Фронтальная проекция

Фронтальная проекция 1

Сагиттальная проекция 3

2 2 График миоцентрики н/ч

График миоцентрики н/ч

1

4

1

5

3

Сагиттальная проекция 1

Фронтальная проекция Сагиттальная проекция

График протрузии н/ч

1 2

1

График боковых движений н/ч

2

График глотания

Рис. 4. «Идеальная норма» в кинезиографии. что указывает на отклонение траекторий движений н/ч от диагонали. Сравнение этих показателей выявило более выраженное отклонение движения н/ч от диагонали при поднимании, чем при опускании. Расстояние перемещения резцовой точки н/ч назад при ее опускании составило 28,56 ± 1,47 мм, что на 42,7 % меньше, чем в «идеальной норме». Величина углов траекторий движения «опускание и поднимание» н/ч (табл. № 2) у обследованных также отличалась от величин углов «идеальной нормы». Так, «рабочий» угол опускания н/ч на идеальной модели составляет 45,02°, а у обследованных — 39,99 ± 1,23°, то есть меньше на 11,4 %. Угол начала движения «опускание» в «идеальной норме»

Линейные показатели в обследованной группе уменьшены по сравнению с показателями «идеальной нормы» (табл. № 3). Расстояние, на которое опускается н/ч вниз (вертикаль), в «идеальной норме»

80

70,39

60

43,58

48,78

54,39

40 20

Идеальная норма

2 группа

1 группа

3 группа

Рис. 5. Значения диагонали в трех возрастных группах.

Äåíòàë Þã

70,46 50,03 54,77 62,11 70,46 51,91 59,71 67,68

60

составляет 49,75 мм, у обследованных этот показатель равен 33,04 ± 0,99 мм, что на 33,6 % меньше «идеальной нормы». В «идеальной норме» длина траектории движения «опускание» н/ч равна 49,80 мм, а «поднимание» — 49,93 мм. У лиц этой возрастной группы эти показатели достоверно не отличались друг от друга и составляли 37,96 ± 0,29 мм и 39,07 ± 0,91 мм соответственно, что было больше показателей «идеальной нормы» на 27,8 и 21,8 % соответственно. Причем обе траектории движения н/ч были достоверно больше, чем значение вертикали, в то время как в «идеальной норме» эти величины равны. То есть у детей движения опускания и поднимания н/ч непрямолинейны. Об отсутствии прямолинейности движения н/ч при осуществлении ф/п «опу-

50

49.75

40

40

30

20

20

0

0

46

Ôðîíòàëüíàÿ ïëîñêîñòü

100

100 80

равен 50,07°, а у обследованных он составил в среднем 32,23 ± 4,02°, что меньше на 35,6 %. В «идеальной норме» угол, под которым заканчивается движение «опускание» н/ч, равен 40,48°, а у обследованных он увеличен на 52,7 % и его величина составляет 61,83 ± 1,92°. Угол окончания движения «поднимание» н/ч составляет 48,70 ± 3,09°, что превышает значения данного угла в «идеальной норме» на 20,3 %: 40,48°.

33.04

36.26

43.72

10 Идеальная 1 группа 2 группа 3 группа норма Опускание

Поднимание

Опускание

Поднимание

Рис. 6. Длина траекторий движений «опускания и поднимания» н/ч в трех возрастных группах.

0 Идеальная норма

2 группа

1 группа

3 группа

Рис.7. Значения перемещения н/ч по вертикали в трех возрастных группах.

№ 9 сентябрь’10

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Ïîêàçàòåëè (â ìì) ïåðåìåùåíèÿ ðåçöîâîé òî÷êè í/÷ ïðè îñóùåñòâëåíèè ô/ï «ìàêñèìàëüíîå îïóñêàíèå è ïîäíèìàíèå» í/÷ Проекция движения н/ч на фронтальную плоскость Показатели Возраст (лет)

Опускание н/ч по вертикали (вертикаль)

Длина траекторий движений н/ч

Отклонение н/ч при опускании

Опускание

Поднимание

7–9

33,04 ± 0,99

1,56 ± 0,29

37,96 ± 1,01

39,07 ± 0,91

10–12

36,26 ± 0,86

1,28 ± 0,22

40,49 ± 1,08

42,95 ± 0,86

13–15

43,72 ± 1,30

1,84 ± 0,28

48,75 ± 2,07

52,83 ± 2,21

скание и поднимание» н/ч свидетельствуют значения углов траекторий этих движений (табл. № 4). Показатели всех углов движения н/ч превышали значения соответствующих углов «идеальной нормы». Таким образом, сопоставление показателей «идеальной нормы» движения «максимальное опускание и поднимание н/ч» с показателями, зарегистрированными у лиц 1-й возрастной группы, выявило существенные различия между ними. У детей 7–9 лет установлена значительно меньшая амплитуда движений (меньше диагональ и вертикаль движения, меньше расстояние перемещения н/ч назад). Движение «опускание» н/ч у детей осуществляется под меньшим «рабочим» углом. Движение непрямолинейно.

Âòîðàÿ âîçðàñòíàÿ ãðóïïà (10–12 ëåò) Сагиттальная плоскость (табл. № 1) В этой возрастной группе анализ показателей базового графика по сравнению с показателями 1-й возрастной группы выявил достоверное увеличение длины диагонали (до 48,78 ± 0,78 мм). Также в этой возрастной группе достоверно увеличивались длины траекторий движений «опускание» (54,77 ± 1,21 мм), «поднимание» (59,71 ± 1,16 мм) и расстояние перемещения н/ч назад (32,83 ± 1,01 мм). Но и в этой группе эти показатели были меньше показателей «идеальной нормы» на 30,7, 22,3, 15,3 и 34,1 % соответственно. Так же, как и в 1-й возрастной группе, отношения длины траекторий движения «опускание и поднимание н/ч» к диагонали, в отличие от «идеальной нормы», больше единицы на 12,0 и 22,0 % соответственно. Кроме того, при движении «поднимание» н/ч этот показатель достоверно больше, чем при движении «опускание». Между тем величины углов, под которыми осуществлялось движение «опускание и поднимание» н/ч, во 2-й возрастной группе (табл. № 2) не имели достоверных отличий от соответствующих величин углов в 1-й возрастной группе. «Рабочий» угол составил № 9 сентябрь’10

42,11 ± 1,24° (меньше, чем в «идеальной норме», на 6,5 %). Угол окончания движения «поднимание» н/ч в 90 % случаев составлял 46,79 ± 3,74° (на 15,6 % больше, чем в «идеальной норме»). Фронтальная плоскость (табл. № 3) Расстояние, на которое н/ч опускалась вниз (вертикаль), имело достоверно большее значение во 2-й возрастной группе (36,26 ± 0,86 мм), чем в 1-й. Длина траекторий движения н/ч вниз (40,49 ± 1,08 мм) и вверх (42,95 ± 0,86 мм), как и в 1-й группе, не имела достоверных различий и достоверно превышала значение длины вертикали. Так же, как и в 1-й возрастной группе, эти показатели были меньше показателей «идеальной нормы»: вертикаль — на 27,1 %, длина траектории опускания н/ч — на 18,7 %, а поднимания — на 14 %. Однако длина траектории поднимания н/ч была больше во 2-й возрастной группе, чем в 1-й. Отклонения движения н/ч от прямой (вертикали) по модулю значений составили 1,28 ± 0,22 мм, что превышало значения аналогичного показателя «идеальной нормы», но не отличалось от значений в 1-й группе. Значения показателей углов (табл. № 4) во 2-й возрастной группе не отличались от значений соответствующих углов в 1-й группе и не совпадали с показателями «идеальной нормы». Таким образом, во 2-й возрастной группе отмечается увеличение амплитуды движения «опускание и поднимание н/ч».

50

49.8

40

Сагиттальная плоскость (табл. № 1) Траектории движения «опускания и поднимания н/ч» характеризовались еще большим, чем во 2-й возрастной группе, достоверным увеличением диагонали (54,39 ± 1,83 мм), значений длин траекторий опускания (62,11 ± 2,30 мм) и поднимания н/ч (67,68 ± 2,83 мм). Показатель длины перемещения н/ч назад не изменился (34,53 ± 1,05 мм). Но опять-таки можно отметить схожесть в закономерностях движения н/ч. Так, диагональ была достоверно меньше длины траекторий опускания и поднимания н/ч. Не изменялись по сравнению с 1-й и 2-й возрастными группами соотношения длины траекторий движения н/ч к диагонали. Как и в первых двух возрастных группах, соотношение длины траектории поднимания н/ч и диагонали (1,26 ± 0,04) было достоверно больше, чем соотношение длины траектории опускания н/ч и диагонали (1,14 ± 0,01), то есть опускание н/ч осуществляется более коротким путем, чем поднимание. И как в 1-й и 2-й возрастных группах, эти рассмотренные показатели отличались от показателей «идеальной нормы». Диагональ — на 22,7 %, длина перемещения н/ч назад — на 30,7 %, длина траекторий опускания и поднимания н/ч, соответственно, на 11,9 и 3,9 % — были меньше, чем в «идеальной норме». Большинство угловых показателей траек торий движения «опускание

50 28.56

30

Òðåòüÿ âîçðàñòíàÿ ãðóïïà (13–15 ëåò)

32.83

34.53

45.02

40

39.99

38.89

30

20

20

10

10

0

0

42.11

Идеальная норма

2 группа

Идеальная норма

2 группа

1 группа

3 группа

1 группа

3 группа

Рис. 8. Значения перемещения н/ч назад в трех возрастных группах.

Рис. 9. Значения «рабочего» угла движений н/ч в трех возрастных группах. Äåíòàë Þã

47

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 4. Âåëè÷èíû óãëîâ (â ãðàä.) òðàåêòîðèè ïåðåìåùåíèÿ ðåçöîâîé òî÷êè í/÷ ïðè îñóùåñòâëåíèè ô/ï «ìàêñèìàëüíîå îïóñêàíèå è ïîäíèìàíèå» í/÷ Проекция движения н/ч на фронтальную плоскость Показатели Возраст (лет)

Опускание н/ч Угол опускания

Угол начала движения

Угол окончания движения

Угол начала движения

Угол окончания движения

7–9

+3,22 ± 0,80 (59 %) -2,35 ± 0,74 (41 %)

+8,75 ± 1,88 (47 %) -10,10 ± 2,18 (53 %)

+10,67 ± 3,71 (41 %) -13.91 ± 3,68 (59 %)

+10,67 ± 3,71 (41 %) -13,91 ± 3,68 (59 %)

+6,82 ± 1,71 (35 %) -9,56 ± 2,71 (65 %)

10–12

+1,66 ± 0,49 (58 %) -2,27 ± 0,51 (42 %)

+4,46 ± 1,16 (25 %) -9,69 ± 2,19 (65 %)

+11,49 ± 5,38 (25 %) -14,94 ± 2,83 (70 %)

+10,55 ± 5,81 (20 %) -8,53 ± 1,59 (80 %)

+11,99 ± 2,00 (60 %) -10,47 ± 3,96 (40 %)

13–15

+2,61 ± 0,44 (74 %) -2,30 ± 0,69 (26 %)

+4,51 ± 1,18 (34 %) -12,31 ± 2,82 (66 %)

+4,12 ± 1,41 (26 %) -11,94 ± 2,71 (74 %)

+8,94 ± 4,32 (26 %) -14,43 ± 2,73 (69 %)

+8,16 ± 1,02 (58 %) -9,22 ± 2,89 (37 %)

и поднимание» н/ч 3-й группы достоверно не отличались от показателей углов 1-й и 2-й возрастных групп (табл. № 2). «Рабочий» угол составлял 38,89 ± 1,10°, угол окончания движения «опускание» н/ч был равен 62,33 ± 2,78°, углы начала движения «поднимание» н/ч — 66,64 ± 2,88°. Фронтальная плоскость (табл. № 3) Опускание н/ч по вертикали было достоверно больше, чем в 1-й и 2-й возрастных группах, и составило 43,72 ± 1,30 мм, — но на 12,3 % меньше «идеальной нормы». Отклонения движения н/ч в точке «максимальное опускание н/ч» по модулю значений более выраженны (1,84 ± 0,28 мм), чем в 1-й возрастной группе. Однако, так же как и в первых двух группах, преобладали отклонения в левую сторону, зарегистрированные у 69 % обследуемых, а в правую — у 31 %. Значения длины траекторий движения «опускание и поднимание» н/ч в 3-й группе достоверно не отличались друг от друга (48,75 ± 2,07 мм и 52,83 ± 2,21 мм соответственно), их значения достоверно превышали показатели вертикали этой группы. Причем эти показатели, будучи достоверно большими, чем в 1-й и 2-й возрастных группах, приближались к показателям «идеальной нормы». Так, длина траектории движения «опускание» н/ч меньше «идеальной нормы» на 2,1 %, а «поднимание» — больше на 5,8 %. Ни в одном из измеряемых угловых показателей движений н/ч (табл. № 4) как при отклонениях вправо, так и влево отличий от показателей углов 1-й и 2-й возрастных групп не выявлено. Таким образом, при сравнении показателей базового графика 1, 2 и 3-й возрастных групп в третьей возрастной группе обнаружено достоверное увеличение показателей диагонали (рис.

6), траекторий движений опускания, поднимания н/ч (рис. 6) и вертикали (рис. 7). В то же время длина перемещения н/ч назад не увеличивалась (рис. 8). Различия в угловых показателях всех возрастных групп как в сагиттальной (рис. 9), так и во фронтальной плоскостях были несущественны.

48

Поднимание н/ч

Äåíòàë Þã

Несмотря на увеличение линейных показателей базового графика в третьей группе и некоторое приближение их к показателям «идеальной нормы», различия линейных и особенно угловых показателей остаются существенными, что не позволяет и в этой возрастной группе использовать показатели «идеальной нормы» как нормативные. Таким образом, различия между зарегистрированными показателями движений «максимального опускания и поднимания» н/ч у детей с физиологической окклюзией и показателями «идеальной нормы» не позволяют использовать показатели «идеальной нормы», полученные на модели, в качестве значений нормы для пациентов в клинической работе. Представленные в таблицах № 1–4 цифровые значения показателей движений «опускания и поднимания» н/ч можно считать средними значениями возрастной нормы. Значительные отличия показателей базового графика в исследованных возрастных группах от показателей «идеальной нормы» определяют необходимость в разработке нормативных показателей кинезиографии и для других движений н/ч.

Çàêëþ÷åíèå Анализ полученных результатов свидетельствует об отсутствии в физиологии движения максимального «опускания и поднимания н/ч» существенных различий у лиц с физиологической окклюзией в трех возрастных группах. Во всех группах длина траекторий движений «опускание» и «поднимание» была больше, чем длина диагонали. Длина траектории «опускания» была меньше, чем «поднимания». Значения углов, характеризующих траектории движений н/ч в каждой группе, не имели существенных различий. Различия в группах определены в траекториях движений, амплитуда которых с возрастом увеличивается. Показатели базового графика 3 возрастных групп значительно отличаются от показателей «идеальной нормы», что

подтверждает необходимость определения нормативных показателей кинезиографии. Таким образом, представленные в таблицах 1–4 цифровые значения показателей движений н/ч «опускание» и «поднимание», определенные при проведении исследования методом кинезиографии, можно считать средними значениями возрастной нормы. ЛИТЕРАТУРА 1. Кухенцова С. Б. Аксиографическое исследование при функционально-дистензионных заболеваниях ВНЧС у детей с нормальной окклюзией. // Актуальные вопросы медицины: Материалы итоговой научной конференции ММСИ. — М., 1998. — С. 78.

2. Матвеев В. М. Применение аксиографии в ортодонтии // Ортодент-инфо. — 1999, № 2. — С. 30–35.

3. Матвеев В. М., Дзараев Ч. Р., Персин Л. С. Изучение функции височно-нижнечелюстного сустава методом аксиографии у детей 7–15 лет с различными видами окклюзии и применение компьютерной программы для расчета аксиограмм // Ортодонтия. — 2006, № 1 (33). — С. 20–23.

4. Муравьева H. C. Современные возможности электронной аксиографии в диагностике текущего состояния височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», 12–15 февраля 2008 года. — М., 2008. — С. 205.

5. Рощин Е. М., Хватова В. А. Применение электронного аксиографа (Arcus digma) в повседневной практике // Маэстро стоматологии. — 2008, № 1 (29). — С. 22–25.

6. Рубцов Е. И. Клинико-лабораторные этапы регистрации и воспроизведения движений н/ч пациента: Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2006. — 25 с.

7. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М., 2005.

8. R. Sadat-Rhonsari, C. Fenske, B. Kahl-Nieke, I. Kirsch, H. D. Jude. The Helical Axis of the Mandible during the Opening and Closing Movement of the Mouth. J. Of Orofacial Orthopedics, 2003, 64, 3, 178. № 9 сентябрь’10

ОРТОДОНТИЯ

Âëèÿíèå âðîæäåííîãî òèïà ëèöà íà ôîðìó åãî ïðîôèëÿ ïî äàííûì òåëåðåíòãåíîìåòðèè ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è ðàçíîâèäíîñòÿõ ìåçèîîêêëþçèè

Ф. Я. Хорошилкина

А. Г. Чобанян

А. А. Манучарян

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

к. м. н., врач-ортодонт, ООО «Эстетика дента» (Москва)

врач-стоматолог, ООО «Эстетика дента» (Москва)

Многие отечественные и зарубежные авторы обосновывали изучение телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции (Ф. Я. Хорошилкина, 1970; Ю. М. Малыгин, 1982; Л. С. Персин, О. И. Арсенина, 1995; В. Н. Трезубов, 1995; Р. А. Фадеев, 1995; Л. В. Польма, 1996; Ю. А. Гиоева, 1999; А. В. Берсенев, 2007; А. М. Schwarz, 1964; A. Hasund, 1991; T. M. Graber, 1994, и др.). Форма профиля лица различается при разновидностях мезиоокклюзии в зависимости от врожденного его типа. Величина фациального угла (< F), отражающего антеро-постериальное расположение передней точки базиса верхней челюсти (А’) по отношению к переднему основанию черепа (N-S), по данным А. М. Schwarz, равна 85 ± 5°, инклинационного угла (< I) — угла наклона спинальной плоскости к переднему основанию черепа — также

85 ± 5°. По данным Ф. Я. Хорошилкиной, величина фациального угла равна 86,7 ± 0,83°, σ = 3,72, инклинационного — 84,65 ± 0,61°, σ = 2,76. Приведенные авторы не изучали границ размеров этих углов, позволяющих уточнить расположение верхней челюсти: ретро-, нейтро- и антепозицию, — а также инклинацию челюстей: ретро-, нейтро- и антеинклинацию.

A. Hasund уточнил их, а именно: фациального при ретропозиции верхней челюсти — менее 78°, при нейтропозиции — от 79 до 85°, при антепозиции — более 85°. Величину инклинационного угла он обозначил < NLNSL. Этот угол образуется при пересечении носовой линии (NL), а именно основания верхней челюсти, и линии переднего основания черепа (N SL). Угол менее 4,5° отражает антеинклинацию челюстей, от 5,5 до 11,5° — нейтроинклинацию, более 12,5° — ретроинклинацию.

Цель исследования — определить частоту ретро-, нейтро- и антепозиции верхней челюсти по величине фациального угла, а также ретро-, нейтро- и антеинклинацию челюстей по величине инклинационного угла и выявить распространенность 9 врожденных типов профиля лица по Schwarz при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии; изучить влияние различных типов лица на его форму, а также частоту их встречаемости при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии с помощью телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции.

а Рис. 1. Определение фациального угла (<F) на боковой телерентгенограмме головы пациента, 17 лет, с мезиоокклюзией.

50

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Изучено 66 телерентгенограмм головы, полученных в боковой проекции: у 27 обследованных при физиологической

б

Рис. 2. Определение инклинационного угла (< I) на боковой телерентгенограмме головы пациента, 24 лет, с мезиоокклюзией: а — по Hasund; б — по Schwarz.

№ 9 сентябрь’10

ОРТОДОНТИЯ

окклюзии, у 39 — с мезиоокклюзией, в том числе у 27 — при мезиоокклюзии без врожденной патологии, у 12 — с врожденной патологией: врожденным сквозным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВСОНВГАОН).

< F от 79о и <

< F от 79о до 85о

< F от 85о и >

ретро

нейтро

анте

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ При физиологической окклюзии величина фациального угла (<F) равнялась 77-91°; при мезиоокклюзии — от 74 до 89°, то есть отмечено незначительное уменьшение его величины (рис. 1, табл. № 1). При мезиоокклюзии без врожденной патологии у 30,77 % обследованных наблюдалась ретропозиция верхней челюсти — в два раза чаще, чем у обследованных с физиологической окклюзией; при мезиоокклюзии с врожденной патологией у 88,88 % обследованных выявлена ретропозиция верхней челюсти — в пять раз чаще, чем у обследованных с физиологической окклюзией. Инклинационный угол удобнее определять не по предложению A. Hasund (<NL NSL), поскольку при его малой величине NL- и NS-линии пересекаются далеко за пределами телерентгенограммы головы, а по методу A. M. Schwarz (<Pn SpP), то есть по величине внутреннего верхнего угла, образованного при пересечении перпендикуляра к линии N–S, опущенного из точки n, и спинальной плоскости SpP. Для облегчения исследования Ф. Я. Хорошилкиной сделан пересчет величины этого угла. По ее данным, изученным по методу A. M. Schwarz, ретроинклинацию челюстей определяют при величине инклинационного угла от 73,5 до 78,5°, нейтроинклинацию — от 78,5 до 85,5°, антеинклинацию — от 85,5 до 89,5° (рис. 2, табл. № 2). При мезиоокклюзии без врожденной патологии у 38,46 % обследованных наблюдалась антеинклинация челюстей — в полтора раза чаще, чем у обследованных с физиологической окклюзией; при мезиоокклюзии с врожденной патологией у 33,33 % обследованных наблюдалась ретроинклинация челюстей — в три раза чаще, чем у обследованных с физиологической окклюзией. Сопоставление сочетаний величин фациального и инклинационного углов позволяет выявить врожденный тип профиля лица, что облегчает прогнозирование его формы после ортодонтического лечения (рис. 3). При физиологической окклюзии величина фациального угла (< F) находится в границах от 77 до 91°; при мезиоокклюзии — от 74 до 89 °, то есть отмечена тенденция к уменьшению этого угла. При мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией преобладают № 9 сентябрь’10

ретро

нейтро

анте

< I от 78.5о и <

< F от 78.5о до 85.5о

< I от 85.5о и >

Рис. 3. Девять типов лица по A. M. Schwarz с учетом величин фациального и инклинационного углов. ретропозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей, что способствует нарушению формы профиля лица. Изучена частота встречаемости 9 типов профиля лица по A. M. Schwarz при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии с учетом величин фациального и инклинационного углов (рис. 4).

1-й тип — ретропозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 0 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 3,85 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 33,33 %; 2-й тип — ретропозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 14,81 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 26,92 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 33,33 %; 3-й тип — ретропозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 0 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 0 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 22,22 %; 4-й тип — нейтропозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии —

11,11 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 7,69 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 0%; 5-й тип — нейтропозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 29,63 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 11,15 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 11,12 %; 6-й тип — нейтропозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 11,11 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 26,92 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 0 %; 7-й тип — антепозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 0 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 0 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 0 %; 8-й тип — антепозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 18,52 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 7,69 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 0 %; 9-й тип — антепозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей: при физиологической окклюзии — 14,81 %, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН —

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíåíèå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû ôàöèàëüíîãî óãëà â ïðîöåíòàõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è ðàçíîâèäíîñòÿõ ìåçèîîêêëþçèè Вид окклюзии Физиологическая Мезиоокклюзия без ВСОНВГАОН Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

ретро14,81 %

Позиция верхней челюсти нейтроанте51,85 % 33,34 %

30,77 %

46,15 %

23,08 %

88,88 %

11,12 %

-

Äåíòàë Þã

51

ОРТОДОНТИЯ

35 30 25 20 15 10 5 0

N

S

n

F +

+

+

I А

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Девять типов лица от A. M. Schwarz Физиологическая окклюзия Мезиоокклюзия без ВСОНВГАОН Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

Рис. 4. Частота встречаемости в процентах 9 типов профиля лица по Schwarz при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии.

15,38 %, при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 0 %. При физиологической окклюзии не встречались 1, 3 и 7-й типы профиля лица, при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН — 3-й и 7-й, а при мезиоокклюзии с ВСОНВГАОН — 4, 6, 7, 8 и 9-й типы. При мезиоокклюзии вогнутость лица нивелируется при вертикальном направлении роста лицевого одела черепа, при анте- и нейтропозиции верхней челюсти, ретроинклинации челюстей и после устранения привычного смещения нижней челюсти вперед — при смыкании зубных рядов. Лучших результатов ортодонтического лечения мезиоокклюзии и ее разновидностей можно достичь в периоды активного роста челюстей путем применения функционально действующих аппаратов. После завершения их активного роста положительных результатов лечения достигают с помощью механически действующих аппаратов в сочетании с хирургическим лечением — удалением по показаниям отдельных зубов или с хирургическими реконструктивными операциями на челюстях.

Âûâîäû 1. Сравнение частоты встречаемости различных величин фациального и инклинационного углов при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклю-

T Рис. 5. Контуры, скопированные с боковых телерентгенограмм головы пациента с мезиоокклюзией без врожденной патологии: фациальный угол SNA равен 85,6°, инклинационный угол (SpP Pn) — 92° (антепозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей — 9-й тип профиля лица по A. M. Schwarz). зии показало, что при мезиоокклюзии без врожденной патологии наблюдалось увеличение числа пациентов с ретропозицией верхней челюсти и антеинклинацией челюстей, а при мезиоокклюзии с врожденной патологией наблюдалось увеличение числа пациентов с ретропозицией верхней челюсти и ретроинклинацией челюстей.

2. Врожденный тип профиля лица выявляется с помощью сопоставления величин фациального и инклинационного углов, что облегчает прогнозирование его формы после ортодонтического лечения.

3. При мезиоокклюзии с врожденной патологией форма лица ухудшается при ретропозиции верхней челюсти и ретроинклинации челюстей.

4. Для выбора метода и тактики лечения пациентов с мезиоокклюзией и ее разновидностями необходимо учитывать врожденные типы лица, а также периоды активного роста лицевого отдела черепа. ЛИТЕРАТУРА 1. Арсенина О. И., Рогинский В. В., Шамсудинов А. Г. Роль ортодонта в комплексном лечении пациентов с челюстно-лицевыми

Òàáëèöà ¹ 2. Ñðàâíåíèå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû èíêëèíàöèîííîãî óãëà â ïðîöåíòàõ ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèè è ðàçíîâèäíîñòÿõ ìåçèîîêêëþçèè Вид окклюзии Физиологическая Мезиоокклюзия без ВСОНВГАОН Мезиоокклюзия при ВСОНВГАОН

52

Äåíòàë Þã

ретро11,11 %

Инклинация челюстей нейтро62,96 %

анте25,93 %

11,54 %

50 %

38,46 %

33,33 %

44,45 %

22,22 %

деформациями // Ортодент-Инфо. — 1998, № 2. — С. 6-12.

2. Берсенёв А. В. Совершенствование диагностики и лечения глубокого прикуса с учетом направления роста челюстей: Автореф. дис. канд. мед. наук. / А. В. Берсенев. — Тверь, 2007. — 24 с.

3. Гиоева Ю. А. Изменение параметров основания черепа у пациентов с мезиальной и дистальной окклюзией / Ю. А. Гиоева, Л. В. Польма, Л. Г. Толстунов // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. — 1999, № 4. — С. 20–23.

4. Гиоева Ю. А., Персин Л. С. Мезиальная окклюзия зубных рядов. — М.: Медицина, 2008. — 189 с.

5. Майчуб И. Ю. Диагностика и лечение глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1994. — 23 с.

6. Майчуб И. Ю. Биоретрактор Майчуба и Хорошилкиной для лечения дистального глубокого прикуса / И. Ю. Майчуб, Ф. Я. Хорошилкина // Новое в стоматологии. — 1997, № 2. — С. 105–108.

7. Малыгин Ю. М. Клинико-лабораторное обоснование топико-морфометрической диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий и совершенствование методов их лечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю. М. Малыгин. — М., 1990. — 32 с.

8. Малыгин Ю. М., Берсенев А. В. Дифференциация основного направления роста челюстей при глубоком прикусе и ее значение для планирования и прогнозирования результатов ортодонтического лечения. Ортодонтия. — 2006, № 1 (33). — С. 8–11.

9. Оспанова Г. Б. Планирование и прогнозирование этапов и результатов комплексного лечения дистальной окклюзии у подростков и взрослых: Автореф. дис. канд. мед. наук / Г. Б. Оспанова. — М. — 20 с.

10. Персин Л. С. Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы: Уч. пособие / Л. С. Персин, Т. Ф. Косырева. — М., 1996. — С. 46.

11. Персин Л. С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий // Руководство для врачей. — М.: Информкнига, 2007. — 248 с.

12. Польма Л. В. Изучение кривой Вильсона у пациентов с вертикальным и горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа / Л. В. Польма, А. А. Муравьев, М. В. Маркова // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию: Сб. науч.-практ. материалов / под ред. Ю. М. Малыгина. — М., 2005. — С. 122–124.

13. Трезубов В. Н. Результаты рентгеноцефалометрического изучения челюстно-лицевой области // Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 21 мая — 2 июня 2001 г. — С. 119. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’10

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Èñòîðèÿ ñîçäàíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ ìûøüÿêîâèñòîé ïàñòû â ñòîìàòîëîãèè Л. Р. Мухамеджанова М. А. Егорова студентка ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии Более четырех столетий назад немецкий алхимик, философ и оккультист Теофраст Гугенгейм, известный как Парацельс, предложил использовать мышьяк и его соединения для лечения различных заболеваний. С этого времени, пожалуй, и начинается нелегкая, полная драматических моментов «медицинская судьба» мышьяковистых соединений. Одновременно идет активное изучение их биологического действия. Уже к середине XVII века были разработаны рецептурные прописи, включающие мышьяковистую кислоту и предназначенные для лечения заболеваний крови, инфекционных заболеваний и др. Не остались в стороне и дантисты, для которых проблема обезболивания воспаленной пульпы была своеобразной «болевой точкой». Современные специалисты, занимающиеся вопросами эндодонтии, используют многочисленные препараты мышьяка для девитализации пульпы, при этом мнения о целесообразности их применения зачастую бывают диаметрально противоположными. Поэтому нам представляется весьма актуальным изучение исторических аспектов создания и использования мышьяковистой пасты в зубоврачевании. Материалом для исследования послужили выдержки из руководств по зубоврачеванию XVII–XX веков, историографическое описание развития зубоврачевания. Анализ источниковой базы свидетельствует о том, что мышьяк использовали при лечении пораженных зубов примерно в 500 г. до н. э., о чем записано в книге Чжу-Цина. Однако после этого и до XIX века никаких упоминаний больше не найдено. В первой половине XIX века наконец начали реализовываться идеи J. Hunter: были предприняты попытки удаления пульпы тонким 56

Äåíòàë Þã

зазубренным инструментом после прижигания ее кислотой. Нерв удаляли трепаном, иглами или специальным ручным инструментом-троакаром. Пульпу продолжали прижигать с целью предварительного обезболивания подобных вмешательств. Однако в это же время в эндодонтическую практику было привнесено средство, существенно изменившее ее характер: в 1836 году американский дантист Shearjashub Spooner в труде «Путь к здоровым зубам, или Популярный трактат о зубах» описал способ «умерщвления нерва» мышьяковистой кислотой (хотя и без последующего его удаления). Мышьяковистую кислоту рекомендовалось смешивать с сульфатом морфия. Сегодня нам покажется удивительным этот факт, поскольку в описываемые времена не было ограничений в применении наркотических анальгетиков. В 1872 году в статье «Что мы будем делать с молочным зубом, в котором пульпа подвергается распаду?» («What shall we do with deciduous teeth in which the pulps are exposed?») предлагалось наложение мышьяковистого препарата с последующим удалением коронковой пульпы и пломбированием полости временного зуба. Автор считал необходимым предупредить родителей о возможности «…развития периостита, затем — альвеолярного абсцесса», после чего (!) «никаких серьезных проблем не возникает». Немецкий ученый Ad. Witzel (1874) отмечает, что применение мышьяковистой кислоты «создало новый этап в учении о зубных болезнях». Практическое применение мышьяковистой пасты описывает Ю. Шефф в «Руководстве зубных болезней» (1882). Для устранения зубной боли он предлагает использовать мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих нар-

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии котические анальгетики для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнаженной пульпой: настойка опия; настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления последних рекомендовалось «вкладывать на вате на болящую полость».

J. Parreidt (1890) предлагает использовать мышьяковистую пасту при воспалении пульпы еще и как обезболивающее средство: «Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть». Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты; вместо морфия используют йодоформ. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава: Rр. Асid. arsenicosi.

Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat.

Acid. carbolic. pur. ana. Впервые ограничения в применении мышьяковистой кислоты были внесены только в 1898 году W. D. Miller в руководстве по консервативному зубоврачеванию. Он указывал, что «…у детей применять мышьяковистую кислоту не следует, зубы их обыкновенно чересчур порозны и мягки, и foramen apicale большею частью слишком широко, либо уже произошло рассасывание части верхушки корня. При таких условиях легко может случиться, что мышьяковистая паста окажет воздействие на корневую оболочку». Следующий «удар» по применению мышьяковистой пасты был нанесен Советом по лекарствам Американской стоматологической ассоциации (Ada, 1961). Основным недостатком «необратимой девитализирующей анестезии» является токсическое воздействие на периодонт. Вследствие технической сложности дозирования весьма высока вероятность поражения периодонта. № 9 сентябрь’10

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Кроме того, не теряло актуальности канцерогенное действие мышьяковистых препаратов. В XX веке мышьяковистая кислота (ангидрид) начала применяться в виде пасты. Для составления пасты к кислоте добавляли медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также средства, замедляющие диффузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляющие его токсическое действие. Для этой цели использовали новокаин, карболовую кислоту, танин, йодоформ, гвоздичное, камфорное масла, глицерин. Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют вводить в мышьяковистую пасту танин и коричное масло, что способствует одновременно и мумификации каутеризированной пульпы. Присутствие в пасте морфина или кокаина рассчитано на меньшую чувствительность пульпы в процессе девитализации, однако многие считают их действие весьма сомнительным. Добавление к пасте креозота или карболовой кислоты вызывает ожог пульпы с последующим струпом, мешает быстрому всасыванию мышьяка. В литературе упоминается применение черепичного мышьяка для девитализации пульпы. Действие его нежнее мышьяка, а главное — он не дает осложнений на периапикальные ткани. Однако черепичный мышьяк есть не что иное, как кобальт, действие которого принципиально отличается от действия мышьяковистой кислоты. В 1927 году Mủller делает чрезвычайное указание: «…пульпы, экстирпированные после девитализации их мышьяковистой пастой, оказались стерильными». Это новое обстоятельство значительно повышало ценность мышьяка. Однако сегодня известно, что мышьяк сам по себе не обладает бактерицидными свойствами. Здесь имеют значение вещества, входящие в состав мышьяковистой пасты: фенол, креозот и др. Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой сильный протоплазматический яд, необходимо строго придерживаться дозирования пасты в зависимости от размеров зуба, состояния пульпы, возраста больного и выбора метода лечения пульпита. Однако множество споров вызвала дозировка мышъяковистой пасты. Позже пришли к мнению, что достаточно 0,0002–0,0004 г мышьяковистой кислоты в однокорневых зубах оставлять на 24 часа, в многокорневых — на 48 часов. Одним из главных условий наложения пасты является непосредственный контакт с тканью пульпы. А. И. Рыбаков № 9 сентябрь’10

(1980) отмечает, что «правильное вскрытие рога пульпы является искусством. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения». На сегодняшний день детально изучен механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу. Будучи протоплазматическим ядом, мышьяковистый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии. Под действием самого малого количества мышьяка оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Кроме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В симптомокомплексе действия мышьяка на пульпу очень характерны изменения в сосудистой системе. Уже через 2–2,5 часа после начала девитализации развивается гиперемия, сосуды, особенно капилляры, резко расширены, затем появляются многочисленные кровоизлияния, которые зависят от изменения стенок сосудов и потери их сопротивляемости. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов. Глубина поражения пульпы находится в непосредственной связи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов коронковой пульпы. Что касается тех случаев, когда мышьяковистая паста не оказывает достаточного действия, то они объясняются присутствием в пульпе дентиклов, которые не пропускают через себя мышьяк и являются для него непреодолимым препятствием. В таких случаях Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют удалить дентиклы и вновь наложить мышьяковистую пасту. Удачно проведенная девитализация обеспечивает демаркацию между некротизированной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются условия для выделения пульпы из каналов с минимальным кровотечением и, следовательно, для заживления операционной раны после экстирпации. В настоящее время на отечественном и зарубежном фармацевтическом рынке появляется огромное количество лекарственных форм, предназначенных для профессионального применения

в стоматологии. И мышьяковистые препараты для девитализации пульпы тоже не остались без внимания научноисследовательских лабораторий ведущих предприятий по производству стоматологических материалов. Мышьяковистая паста стала выпускаться дозированно, в виде гранул различного цвета в зависимости от необходимых сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в состав мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты) для правильной дозировки, что значительно облегчило применение их при различных клинических ситуациях. Таким образом, на основании аналитического обзора литературных источников мы считаем целесообразным выделение трех этапов истории применения мышьяковистого ангидрида при лечении пульпита. 1-й этап (500 г. до н. э. — начало ХIХ века) характеризуется применением мышьяковистого ангидрида без добавления наркотических анальгетиков, антисептиков и консистентных веществ. На 2-м этапе (середина ХIХ века — середина ХХ века) мышьяковистый ангидрид входит в состав многокомпонентных паст, содержащих анальгетики, мумифицирующие препараты, консистентные вещества.

3-й этап (с середины ХХ века по настоящее время) отличается применением дозированных, пролонгированных препаратов, позволяющих осуществить индивидуальный подход к подбору дозы и определить длительность периода девитализации пульпы. ЛИТЕРАТУРА 1. Бауме Р. Руководство по зубным болезням / Р. Бауме. — М.: 1897. — С. 321.

2. Гофунг Е. М. Клиника болезней зубов и полости рта. Руководство для врачей и студентов / Е. М. Гофунг, И. Г. Лукомский. — Госмедиздат УССР, 1936. — С. 360–388.

3. Иванов В. С. Практическая эндодонтия / В. С. Иванов, Г. Д. Овруцкий, В. В. Гемонов. — М.: Медицина, 1984. — С. 82, 145.

4. Рыбаков А. И. Клиника терапевтической стоматологии. 2-е изд. / А. И. Рыбаков, В. С. Иванов. — М.: Медицина, 1980. — 318 с.

5. Столяренко П. Ю. История обезболивания в стоматологии (часть 1-я). Монография / П. Ю. Столяренко. — Самара, 2001. — С. 66–78.

6. Хоменко Л. А. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 1-я. Лечить или не лечить?/Л. А. Хоменко, Н. В. Биденко, А. И. Зеленкова // Современная стоматология. — 2008, № 1 (41). — С. 99–109.

7. http://www.krugosvet.ru/enc/nauka_i_ tehnika/himiya/MISHYAK.html 8. http://www.dentoday.ru/ru/content/ archive/2001/11/14/ 9. http://biodent.com.ua Äåíòàë Þã

57

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ê âîïðîñó îðãàíèçàöèè ãèãèåíè÷åñêîãî îáó÷åíèÿ è ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïðîñâåùåíèÿ ñðåäè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ Ðîññèè Г. М. Флейшер врач-стоматолог (Липецк), лауреат финала чемпионата стоматологического мастерства в номинации «Профилактика стоматологических заболеваний»

Общеизвестно, что программа стоматологической профилактики населения предусматривает максимальное сохранение человеку функционального назначения той зубочелюстной системы (ЗЧС), которая дана ему природой. Программа же минимум — восстановление основных функций ЗЧС в случае их частичной утраты [5]. В арсенале современной практической стоматологии имеются многочисленные средства профилактики, которые позволяют уменьшить заболеваемость кариесом зубов как минимум на 50 %, а при внимательном отношении к каждому конкретному человеку — и на все 100 % [26]. Поэтому профилактика основных заболеваний ЗЧС должна являться приоритетным направлением в стоматологии. Мировая практика показывает, что правильно организованная профилактика стоматологических заболеваний среди детского населения гарантирует снижение заболеваемости через 5–10 лет как минимум вдвое [2]. В развитых странах мира за последние 10–15 лет такую профилактику получили около 500 миллионов человек. Это позволило снизить заболеваемость у взрослого населения в 2–3 раза, а у детей до 12 лет при осмотре обнаруживается не более одного пораженного зуба, тогда как несколько лет назад средний показатель был 3–4 пораженных зуба на одного ребенка. В России же, по данным ВОЗ, на каждого ребенка приходится в среднем до 5 больных зубов [4]. Так, по данным наших ученых, наибольший прирост пораженности кариесом постоянных моляров у детей приходится на возраст 6–7 и 11–13 лет, то есть когда минерализация зубов еще не закончена. Кариозные полости при этом локализуются в 80,8 % на жевательной поверхности, что объясняется особенностями анатомического строения и недостаточной омываемостью слюной фиссур (Г. М. Барер, Э. М. Кузьмина, 1996). В конце прошлого века во многих регионах России разрабатывались комплексные программы профилактики стоматологических заболеваний. Однако из-за трудностей с финансиро58

Äåíòàë Þã

ванием большинство из них не были реализованы. Поэтому администрация детских стоматологических поликлиник вынуждена была развивать сферу платных услуг взрослому населению на площадях, предназначенных для оказания помощи детскому населению. Таким образом, происходило постепенное «растворение» детской стоматологической службы и ее кадров в структуре взрослой стоматологии [11]. В особенно тяжелом положении оказались детская стоматология и профилактика стоматологических заболеваний. Новые возможности появились в условиях рыночных отношений. Общероссийская стоматологическая ассоциация, заручившись поддержкой спонсоров, приступила к осуществлению школьной профилактической образовательной программы в области стоматологии. При этом люди нередко забывают, что предупредить заболевание намного проще и, что немаловажно, дешевле, чем его лечить. Низкий уровень гигиенических знаний среди населения нашей страны, а также отсутствие рекомендаций по рациональной чистке зубов, десен и языка свидетельствуют об отсутствии надлежащей гигиены полости рта. До недавнего времени это можно было бы объяснить отсутствием на рынке самых элементарных средств гигиены полости рта, а также информации о них. Зубные пасты и щетки выпускались низкого качества и отнюдь не способствовали становлению и мотивации населения в проведении тщательной гигиены полости рта. Большая его часть не понимала, да многие и сейчас не понимают всей лечебно-профилактической значимости проведения данных гигиенических мероприятий. В то же время многие проводят указанные процедуры формально, что не способствует укреплению здоровья зубов и пародонта. Особо следует подчеркнуть, что среди населения такое отношение к гигиене полости рта во многом определяется социальными условиями, уровнем благосостояния семьи, культуры, образования и т. п. Особенно это касается под-

ростков периода полового созревания, когда молодые люди впервые начинают придавать значение своей внешности. В то же время рекламные акции средств гигиены полости рта по телевидению, радио и в печати дополнительно обострили актуальность проблемы. В последних разработках ведущих стоматологов мира указывается на то, что обучение детей рациональной гигиене полости рта и чистке зубов необходимо проводить поэтапно начиная с 3-летнего возраста. В эту работу следует вовлекать и родителей, так как в этом возрасте дети слишком малы, чтобы понять необходимость ухода за полостью рта [13]. Установлено, что именно приобретенные в этом возрасте навыки становятся особенно прочными и усвояемыми на всю жизнь. Кроме того, в этом возрасте закладываются основы формирования личности. Рекомендуемые этапы обучения ребенка рациональной чистке зубов, десен и языка объясняются тем, что до 3-летнего возраста кариозные полости чаще образуются в местах порочно развитой в антенатальном периоде эмали: на губной и жевательной поверхностях зуба, а с 4 лет, если ребенок не научился чистить зубы, удалять пищу из межзубных промежутков, появляются кариозные полости на боковых поверхностях зубов, которые плохо формируются и плохо удерживают пломбы. Поэтому профилактику предупреждения кариеса этой локализации нужно начинать до 4 лет [1]. Очевидно, что как ребенка обучат в детстве, какие привьют ему навыки, так он и будет относиться к ухаживанию за своими зубами. Здесь важна роль гигиенистов стоматологических и воспитателей детских садов, которые на наглядных примерах могут показать и разъяснить значимость гигиенических процедур в соответствии с психологическими особенностями развития детей соответствующей возрастной группы. Подсчитано, что стоимость профилактических методов в среднем примерно в 20 раз ниже стоимости лечения уже возникших стоматологических заболеваний [3]. № 9 сентябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

На рис. 1 приведены основные этапы обучения детей рациональной чистке зубов, десен и языка. «Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний у детей» в СССР начала разрабатываться в 1970 году и получила поддержку на государственном уровне. Дальнейшее развитие профилактической направленности нашло отражение в Приказе МЗ СССР № 670 от 12.06.1984 г. [8] и в совместном Приказе МЗ СССР и Госкомитета СССР по народному образованию № 639/271 от 11.08.1988 г. [12]. В развитие данного вопроса письмом МЗ РФ N2510/1094-04-32 от 09.02.2004 г.

[7] и Приказом МЗ и СР № 289 от 14.04.2006 г. [9] были утверждены Рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 207-ВС от 15.01.2008 г. по организации данной деятельности [10]. В соответствии с вышеуказанными документами, в программе профилактики стоматологических заболеваний должны принимать участие врачи-стоматологи, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические и медицинские сестры стоматологических кабинетов), работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, работники детских учреждений, родители. При этом врачстоматолог является руководителем программы и при необходимости проводит обучение среднего медицинского персонала. Наряду со стоматологическим просвещением вторым важным разделом гигиенического воспитания населения является обучение методам гигиены полости рта. При проведении первичной профилактики кариеса зубов у детей этот раздел работы рассчитан на четыре основные группы населения: педагоги (воспитатели), медицинские работники детских учреждений, родители и дети. Характер и степень обучения — строго дифференцированно, по группам. Педагогам и воспитателям нужно показать рациональные методы гигиены полости рта, научить их правильному проведению гигиенических мероприятий и познакомить с современными средствами профилактики. Однако, несмотря на хорошие результаты демонстрационных проектов, постановления и приказы законодательных органов власти, действенная система профилактики стоматологических заболеваний отсутствует даже для детского населения, не говоря уже о взрослых, что влияет на рост распространенности основных стоматологических заболеваний среди населения разных возрастных групп, а также на увеличение его нуждаемости в стоматологической помощи [6]. № 9 сентябрь’10

Ýòàïû îáó÷åíèÿ ðåáåíêà â ÄÄÓ ðàöèîíàëüíîé ÷èñòêå çóáîâ, äåñåí è ÿçûêà I этап — 3 года Младшая группа

Обучение ребенка вертикальным движениям зубной щетки на передней поверхности передних зубов.

II этап — 3 года Младшая группа

Обучение ребенка вертикальным движениям зубной щетки на передней поверхности боковых зубов.

III этап — 3 года Младшая группа

Обучение ребенка вертикальным движениям зубной щетки на язычной поверхности зубов.

IV этап — 4 года Средняя группа

Обучение ребенка чистке жевательных поверхностей зубов горизонтальными движениями.

V этап — 5–6 лет Старшая группа

Формирование навыка чистки зубов в определенной последовательности для удаления налета со всех поверхностей верхних и нижних зубов.

VI этап — 6 лет Подготовительная группа

Обучение ребенка массажу десен круговыми движениями зубной щетки и чистке языка с помощью специальных скребков, щеток для чистки языка или специальной щетки для чистки языка (например, обратной стороной зубной щетки с ребристой поверхностью). Движения при чистке языка должны быть не жесткими, вести щетку нужно от корня до кончика языка.

Рис. 1. Основные рекомендуемые этапы обучения детей рациональной чистке зубов, десен и языка. Высокая распространенность кариеса зубов наблюдается уже у трехлетних детей (до 80 %) и в среднем по России составляет 4 зуба. К 6 же годам нарастает интенсивность кариеса временных зубов, а примерно у половины всех детей поражаются постоянные зубы — в основном первые моляры. Не секрет, что расширенный комплекс профилактических мероприятий наиболее эффективен в период прорезывания постоянных зубов и физиологического созревания эмали. Поэтому профилактика кариеса наиболее эффективна в раннем детском и подростковом возрасте, поскольку предотвращает риск повышенной предрасположенности к кариесу [15, 16]. Однако в настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации к применению различных по составу кариеспрофилактических средств для ухода за полостью рта, то есть какие из них могут быть средством для первичной профилактики, а какие нужны для обеспечения активной реминерализации при высокой интенсивности кариеса. Научно установлено, что действие фторсодержащих зубных паст более выраженно по отношению к детям с высокой восприимчивостью к кариесу. Зубные же пасты, включающие комплексы макрои микроэлементов, но не содержащие фтора, менее эффективны при множественном кариесе. [14].

Реальным путем повышения эффективности стоматологической профилактики является и совершенствование ее организационной структуры. В первую очередь необходимо перенести значительную часть нагрузки врачастоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала — гигиенистов стоматологических [7]. Опыт, накопленный цивилизованными странами, убедительно подтверждает, что расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и тем самым существенно увеличить охват населения, чтобы повысить их эффективность. Все основные виды профилактики стоматологических заболеваний, которую принято подразделять на первичную, вторичную и третичную, были сформулированы на совещании экспертов ВОЗ (Москва, 1977). Высокий в целом уровень пораженности кариесом зубов объясняется отсутствием обучения и стоматологического просвещения детей как в детских дошкольных учреждениях (ДДУ), так и в школах относительно элементарных навыков рациональной чистки зубов, плохой герметизацией фиссур первых постоянных моляров, а также некачественÄåíòàë Þã

59

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ным проведением реминерализирующей терапии. В качестве примера реализации подобных профилактических программ можно привести организованную нами в 2000 году на базе стоматологического центра КМСЧ ОАО «НЛМК» (Липецк) постоянно действующую «Выставку средств гигиены полости рта». Начиная с 2005 года на ее базе проводились обучения гигиенистов стоматологических — студентов Липецкого медицинского колледжа. В ходе занятий они изучают зубные пасты, ополаскиватели, зубные щетки, зубные нити, флоссы. Проводятся обучение методам чистки зубов, определение индексов гигиены чистки зубов и десен, а также изучение методики проведения стоматологического просвещения детей, подростков, беременных, взрослого населения, работников предприятий (34). На практических занятиях студенты учатся составлять план проведения «уроков здоровья», тексты бесед, лекций, памяток по профилактике стоматологических заболеваний, организовывать и проводить гигиеническое обучение пациентов в условиях поликлиники и организованных коллективов, оформлять санитарнопросветительные памятки о том, как проводить пропаганду здорового образа жизни и изучать мотивацию повышения гигиенических знаний населения. При проведении санитарно-просветительной части занятий (стоматологическое просвещение) акцент делается на выработке студентами мотивации проведения гигиенических процедур, информировании (в виде бесед) детей и подростков о строении зубов и их роли в жизни человека, о роли зубного налета в возникновении заболеваний, о роли рационального питания в укреплении зубов, о гигиеническом уходе за полостью рта, о вредных привычках, влияющих на формирование зубочелюстной системы ребенка, о проведении склиринг-программ анкетирования среди населения и т. д. [17]. Следующая часть (обучение методам гигиены полости рта) предусматривает подробное обучение и показ на муляжах и плакатах методов чистки зубов. Оценка эффективности усвоенного материала и закрепление полученных навыков осуществлялись при самостоятельной рациональной чистке зубов (самоконтроль) под контролем медицинской сестры и исправлением выявленных ошибок. Для этой цели очень важным являлось использование способов контроля качества чистки зубов с помощью красителей (индекс Федорова — Володкиной и др.). В ходе занятий студенты — гигиенисты стоматологические также научились регистрировать стоматологический статус во время эпидобследования населения 60

Äåíòàë Þã

с помощью индексов и критериев ВОЗ, диагностировать кариес и некариозные поражения зубов. Для этого им рассказывали и показывали, как проводить профилактический осмотр пациентов различных возрастных групп и регистрировать стоматологический статус, как выявлять больных, нуждающихся в стоматологическом лечении, а также как определять состояние твердых тканей зубов и выявлять зубные отложения. Кроме того, разъяснялось, как обучать методике чистки зубов пациентов различных возрастных групп, как применять дополнительные средства для индивидуальной и профессиональной гигиены, как осуществлять индивидуальный подбор щетки и пасты для пациента, удалять зубной налет с помощью флоссов, зубных ершиков, осуществлять профессиональную гигиену полости рта, как давать рекомендации по уходу за полостью рта при наличии протезов, брекет-систем при ортодонтическом лечении, проводить профилактику кариеса с помощью фторидсодержащих препаратов, осуществлять реминерализирующую терапию, определять состояние тканей пародонта, выявлять факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей, осуществлять гигиенические мероприятия у пациентов после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Вместе с тем они обучались проведению стоматологического просвещения населения разных возрастных групп, а также медицинского персонала, воспитателей детских дошкольных учреждений, учителей и, кроме того, проведению групповой профилактики стоматологических заболеваний у детей в организованных коллективах, а также проведению анкетирования населения. Таким образом, из сказанного выше можно сделать вывод, что проблема профилактики кариеса зубов у детей в условиях недостаточного финансирования — одна из наиболее актуальных задач стоматологии в современных условиях. Предлагаемая автором статьи модель организации этой работы в современных условиях и программа обучения гигиенистов стоматологических позволяют решить ее в наиболее оптимальном варианте. ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога [Текст] / Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы стоматологии / Т. Ф. Виноградова. — М.: Медицина, 1988.

2. Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., Васина С. А. Состояние тканей пародонта 15-летних подростков по данным индекса CPITN [Текст]: Сб. научн. трудов ММСИ / Э. М. Кузьмина, С. А. Васина, Т. А. Смирнова. — М., 1983. — 60-63 с.

3. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учеб. пособие [Текст] / Э. М. Кузьмина. — М., 1997. — 136 с.

4. Кузьмина Э. М., Васина С. А., Козичева Т. А. Клиническое изучение влияния зубной пасты с гидроксиапатитом на начальной стадии кариеса зубов у детей [Текст] // Новое в стоматологии / Э. М. Кузьмина, С. А. Васина, Т. А. Козичева. — 1998, № 2 (62). — 8-11 с.

5. Леонтьев В. К. Стоматология: стратегия, профилактика и лечение // Медицинские новости. — 1996, № 6 (21). — С. 3-4.

6. Леонтьев В. К. Профессионализм — ключ к успеху. — Астра. Вестник секции «Гигиенист стоматологический» [Текст]: Стоматологической ассоциации России / В. К. Леонтьев. — 2001, № 7.

7. МЗ РФ письмо 9 февраля 2004 г. N 2510/109404-32 [Текст]: «О типичной модели программы «Детская стоматология».

8. Приказ № 670 МЗ СССР [Текст]: «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12 июня 1984 г.

9. Приказ № 289 Минздравсоцразвития России [Текст]: «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям России» от 14.04.2006 г.

10. Рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 207-ВС [Текст]: «Методические рекомендации по организации деятельности медицинских работников, осуществляющих медицинское обеспечение обучающихся в общеобразовательных учреждениях» от 15 января 2008 г.

11. Рогинский В. В. Прогноз и перспективы развития детской стоматологии до 2010 года // Клиническая стоматология [Текст] / Рогинский В. В. — 1997, № 4. — С. 78-79.

12. Совместный Приказ № 639/271 МЗ СССР и Госкомитета СССР по народному образованию [Текст]: «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» от 11 августа 1988 г.

13. Сунцов В. Г., Леонтьев В. К., Дистель В. А., Вагнер В. Д. Стоматологическая профилактика у детей [Текст]: учебное пособие / В. Г. Сунцов, В. К. Леонтьев, В. А. Дистель, В. Д. Вагнер. — М.: Медкнига; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.

14. Турбина Л. Г., Волкова В. В., Даминов В. Д., Пузин М. Н. Функциональное состояние нервной системы у больных пародонтитом. [Текст] // Стоматология / Л. Г. Турбина, В. В. Волкова, В. Д. Даминов, М. Н. Пузин. — 1995, № 5. — Том 74. — 42-43 с.

15. Флейшер Г. М. К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний // Стоматология сегодня [Текст] / Г. М. Флейшер. — 2003, № 3 (34).

16. Флейшер Г. М. К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний // Стоматология детского возраста и профилактика [Текст] / Г. М. Флейшер. — 2004, № 1-2. — С. 26–31.

17. Флейшер Г. М. Как влияют вредные привычки на развитие зубочелюстной системы // Стоматология сегодня [Текст] / Г. М. Флейшер. — 2007, № 10 (70). № 9 сентябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ýòà çàãàäî÷íàÿ äóøà êëèåíòà, èëè Ñåêðåòû «âèðóñíîãî» ìàðêåòèíãà (ñòàòüÿ-äàéäæåñò íà îñíîâàíèè àíàëèçà ìíåíèé òîï-ìåíåäæåðîâ è âåäóùèõ áèçíåñ-êîíñóëüòàíòîâ)

С. М. Луговая ректор ЦППМ «Новое движение» Каждый владелец или руководитель стоматологического бизнеса хорошо знаком с постоянной заботой о том, как привлечь пациентов именно в свою клинику и что сделать для того, чтобы они не только стали постоянными клиентами, но еще и рекомендовали бы ее своим близким и знакомым. Результаты последних исследований показывают, что наибольший процент клиентов в стоматологию приходит по личностным рекомендациям пациентов «из уст в уста». В свое время этот метод распространения информации назвали сарафанным радио. Сегодня на смену устаревшему «деревенскому» термину приходит профессиональная формулировка word-of-mouth. Но в сути это ничего не меняет. Речь идет все о той же самой народной молве. Единственное принципиальное отличие: постепенно сарафанное радио становится одним из слагаемых маркетинга. Маркетологи дали ему название «вирусный маркетинг» и определили его как наиболее рентабельный (менее затратный) и эффективный способ продвижения товаров, услуг, а также бренда организации в целом. Действительно, процесс рекомендации одного клиента другому происходит очень естественно, в ненавязчивой форме, он не требует дополнительных финансовых затрат организации и усилий со стороны персонала. Мало того, он практически не встречает психологического барьера со стороны других клиентов и даже, наоборот, приветствуется и поощряется ими. Конечно, окончательное мнение пациент будет формировать, основываясь на своих личных впечатлениях и ощущениях. Однако эффект, описанный в известном анекдоте, когда «ложки нашлись, а осадок остался», к сожалению, исключить невозможно. Это похоже на камертон, который настраивает человека на определенную позитивную или негативную волну. Каким бы привлекательным ни выглядел этот маркетинговый ресурс, в основе желания потребителя сообщить что-то о том или ином продукте или услуге всегда лежит личное отношение. Как показывает практика, такое желание чаще всего вы62

Äåíòàë Þã

зывает либо предельно негативный, либо однозначно позитивный опыт. Учитывая традиционную склонность людей выплескивать обиды и утрировать негатив, нетрудно понять, почему в нынешнем информационном поле преобладает wordof-mouth с обратным эффектом. Хорошие рекомендации обычный потребитель склонен давать «по запросу». А вот рекомендации отрицательные многие склонны сразу же доводить до всеобщего сведения. Но можно ли научиться управлять «эфиром» сарафанного радио? Однозначного ответа пока нет. Потребитель сегодня весьма избалован пугающим разнообразием коммерческих предложений. Его почти невозможно чемто удивить. Традиционные маркетинговые исследования, даже самые масштабные и высокозатратные, основанные на опросах потребителей об их предпочтениях, едва ли способны отразить реальную картину. Ведь душа человека, как известно, потемки. Он не всегда говорит то, что думает. С этим трудно поспорить. Такова человеческая природа: в силу разных обстоятельств люди не всегда искренни. Да и всегда ли легко человеку ответить на «лобовой» вопрос о его предпочтениях при выборе той или иной услуги или товара? Только «заглянув» в загадочную душу столь желанного потребителя, мы сможем наилучшим образом понять, чего же тот хочет. Этим и призван заниматься нейромаркетинг — наука, родившаяся от слияния данных классического маркетинга и исследований в области человеческого мозга, доказавших, что поведением человека руководят главным образом эмоции, а не разум. Нейромаркетинг — способ, который поможет донести нужную информацию до клиентов с учетом их психологических особенностей и, как следствие, добиться лучшего взаимопонимания. Предпосылками к созданию теории, а затем и к успешному применению на практике методов нейромаркетинга послужили знания о неравномерном развитии мозга человека в процессе эволюции.

Ученые доказали, что в самой древней части человеческого мозга — лимбической системе — сосредоточиваются все основные эмоции, подсознательные ощущения и чувства человека. А нашим разумом как раз и «заведует» вот эта самая лимбическая система. Там начинается нейронная активность. В тот момент человек еще ничего не подозревает, и ему кажется, что пока ничего не произошло. А процесс пошел, реакции мозга начались! Речь идет о том, что любой внешний раздражитель — свет, звук, запах, предмет с его очертаниями, цветовые сочетания — сначала находит эмоциональный отклик, затем перемещается в подсознание и — в последнюю очередь — осознается человеком в виде мыслеформы. Происходит разумное восприятие увиденного или услышанного им. Эти короткие мгновения, в течение которых загадочное бессознательное безраздельно властвует над человеческим разумом, и стали предметом пристального внимания и серьезных научных исследований австрийских бизнесменов Арндта Трайндла и Барта Оеймана. Именно они показали всему миру, как это можно использовать в процессе выбора продукта потребителем. Как? Посредством некоего влияния на мозг человека без его ведома. Стало быть, против его воли. С использованием каких-либо навязанных ощущений человек покупает тот или иной товар или услугу, будучи уверенным, что это его осознанный выбор. На первый взгляд, явно прослеживается манипулирование человеческим сознанием в корыстных целях. Такая трактовка основной идеи нейромаркетинга, принятая в штыки широкой общественностью в начале 90-х годов прошлого века, не позволила ей полноценно развиться в Америке. Упомянутые выше австрийские бизнесмены, подхватив неприжившуюся на родине идею, успешно вернули ее к жизни и, наполнив новыми красками и позитивным смыслом, активно внедрили на практике. Сегодня нейромаркетинг признается едва ли не лучшим двигателем прогресса в области торговли и продвижения услуг. Как утверждает сам Барт Оейман, считать № 9 сентябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

подходы нейромаркетинга аморальными нет оснований! Ведь концепция организации, предлагающей свой продукт, где используются приемы нейромаркетинга, заключается в том, чтобы происходило гармоничное взаимовыгодное взаимодействие с потребителем. Если человек чувствует себя в клинике или салоне красоты комфортно и испытывает только положительные эмоции, он может провести там больше времени, чем планировал. Нейромаркетинг как раз и работает на создание хорошего настроения у потребителя, которое, в свою очередь, самым непосредственным образом влияет на величину чека на выходе. То, что важно для человека на уровне его эмоций, легко вспоминается. И, конечно же, он снова придет туда, где ему было комфортно. Новизна идеи такова, что если раньше стоматологи старались как можно быстрее полечить пациентов, чтобы они не задерживались в клинике, то сейчас замечено, что большинству клиентов (но не всем ста процентам) нравится, когда персонал клиники уделяет им достаточно времени. Клиенты могут поделиться своими впечатлениями и сомнениями, получить дополнительную информацию о своем здоровье, расширить свой кругозор новинками в стоматологической сфере или просто ощутить себя желанными в позитивной атмосфере, созданной в организации. Это желание стало наиболее заметно в последние два года, когда люди стали испытывать на себе серьезный психологический прессинг в связи с экономическим кризисом. Опросы населения показывают, что в целях борьбы с депрессией примерно 30 % людей добровольно отказываются от СМИ, предпочитая живое общение. Мы подошли к самому главному: нейромаркетинг — набор механизмов, решений и инструментов, позволяющий сделать необходимую для человеческого мозга информацию невраждебной для него. Если посмотреть на него с точки зрения психологии, то любое общение, по сути, и есть манипулирование. Например, процесс воспитания ребенка в основном состоит из манипулятивных техник. Главный вопрос заключается в том, каков конечный результат манипуляции по отношению к потребителю. Если в результате пребывания в клинике пациент не только получил профессиональное стоматологическое лечение, но и сохранил, а может, и приобрел комфортное психологическое состояние, такую манипуляцию можно только приветствовать! Попробуем разобраться, что такое хорошо и что такое плохо для находящихся по обе стороны «баррикад»: тех, кто продает, и тех, кто покупает. Итак, нейромаркетинг («нейро» — мозг, «маркетинг» — задача создания, продвижения и достав№ 9 сентябрь’10

ки потребителям и компаниям товаров и услуг) изучает непроизвольные реакции человека на различные атрибуты: цвет, символы, аудиосигналы, название, логотип и пр. Эти реакции организма (пульс, артериальное давление, реакция зрачка, мозговые импульсы и пр.) исследуются с применением магнитно-резонансного сканирования мозга человека. Механизмы, лежащие в основе применения методов нейромаркетинга, базируются на знании о том, что вся воспринимаемая человеком информация входит в его мозг через органы чувств: слух, осязание, обоняние, зрение. Их можно образно представить в виде контрольно-пропускных пунктов, где происходят распознавание, анализ, сортировка информации с позиции ее безопасности. Почему так? Главный инстинкт человека — инстинкт самосохранения. И если входящая информация расценивается как небезопасная, она блокируется или запоминается как тревожная и враждебная. Значит, повторный контакт с ней вряд ли возможен. Нейромаркетинг — эффективный способ, который поможет донести нужную информацию до клиентов с учетом их психологических особенностей и, как следствие, добиться лучшего взаимопонимания. Таким образом, разобравшись в процессе эмоциональных реакций потребителей, стоматологические клиники могут весьма эффективно воздействовать на все пять органов их чувств, используя позитивные раздражители. Это могут быть запахи, звуки, цвета, способы демонстрации услуг и другие методы, благотворно влияющие на потребительскую активность клиентов/пациентов и, как следствие, на эффективность процесса продажи услуг клиники. Необходимо учитывать, что все люди делятся на группы: аудиалы, визуалы, кинестетики и пр. Это зависит от того, какой из органов чувств в процессе анализа у них превалирует. Нейромаркетинговые исследования показали, что эмоциональная презентация продукта (услуги или товара), в отличие от обычной, рождает в головах у потребителей более высокую нейронную активность, поскольку обработка раздражителя в мозгу клиента происходит более интенсивно. Следовательно, эмоциональные раздражители принимаются лучше, чем рациональные. Потребитель быстрее заинтересуется презентацией предложений с позитивным эмоциональным посылом (любовь, радость, дом, семья, дети, сила, красота и т. д.). Это увеличивает шансы того, что клиент приобретет предлагаемую ему услугу и снова вернется в эту клинику. Все в ряде случаев испытывают определенные эмоции, побуждающие нейроны мозга к действию. В состоянии нейронной активности человек гораздо охотнее соверша-

ет покупки. Главная задача — добиться именно этого. Как же можно воздействовать на органы чувств потребителей? Безусловно, сильные эмоции у них вызывает эмоционально яркое визуальное наполнение. Был проведен эксперимент: перед входом в клинику повесили большую фотографию с ярким позитивным посылом. Посещаемость возросла вдвое, объем продаж повысился на 25 %! Фотографию сняли. Все стало как прежде. Это ли не пример форсирования положительных эмоций у посетителей? Вообще, использование фотографий — идеальный прием для привлечения целевой аудитории. Если основную массу клиентов составляют женщины, то прекрасным эмоциональным импульсом послужат фотографии счастливых улыбающихся детей. Это вызывает мощный отклик в женской душе, так как ассоциируется со счастьем, безопасностью, радостью. Такие всплески эмоций у представительниц прекрасной половины человечества вызывают позитивную волну активности. Что, собственно, и требуется. А что же может эффективно пробудить нейроны мужского мозга? Самым сильным детонатором эмоций мужчины является альфа-доминантность, то есть все, что связано с эротикой, сексом и превосходством. Такова мужская суть. Ведь эти раздражители играют решающую роль в исполнении биологического предназначения человека. И если у женщин в эмоциональном восприятии, как правило, ярко выражены социальность и безопасность, то у мужчин — альфа-доминантность и новаторство. Улучшить настроение и самочувствие потребителей можно с помощью приятного для глаза и обзора освещения, правильно подобранного цвета помещения и мебели, комфортного температурного режима, запахов, цветовых сочетаний, изменения логотипа организации с той целью, чтобы он работал на ее имидж. Чем больше органов чувств будет задействовано для эмоционального отклика клиента, тем лучше! У любого из нас есть свой шифр, скрытый в цвете. Каждый цвет подает условный сигнал нашему подсознанию и пробуждает в нем ответную эмоцию. Под влиянием разных цветов нам даже чувствуется и думается по-разному. Использование в бизнесе психологии цвета позволяет создать комфортные условия для ведения переговоров, повысить производительность сотрудников и увеличить активность клиентов в клинике. Наш глаз распознает 1,5 млн оттенков, а цвета воспринимаются даже кожей. Мы не просто видим цвет, мы его чувствуем. Если верить психологам, 80 % цвета мы «поглощаем» нервной системой и только 20 % — зрением. Äåíòàë Þã

63

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Настроение и атмосфера в интерьере во многом зависят от того, какая цветовая гамма (теплая или холодная) выбрана для его оформления. Теплые цвета (оттенки красного, оранжевого и желтого) несут энергию и стимулируют, поэтому их используют для «разогрева» клиентов и повышения работоспособности в офисе. Под влиянием холодных цветов (оттенки голубого, синего и фиолетового) активность людей, наоборот, заметно снижается, их движения замедляются, они чувствуют себя более спокойно и расслабленно. Ученые из Австрии провели ряд экспериментов с целью подтверждения эффективности нейромаркетинга на практике. Участникам эксперимента предложили оценить одни и те же продукты, представленные на фоне с противоположной эмоциональной окраской — на фоне вызывающих умиление фотографий, теплых цветов и пр. и на негативном фоне: черный цвет, удручающие надписи и фотографии, цифры о падении курсов акций и пр. Результаты показали, что группа испытуемых, которая смотрела на позитивный фон товара, показала большую симпатию к товару и готовность его купить, чем «загрузившиеся» негативным фоном. В стоматологической сфере очень эффективен так называемый метод визуализации предлагаемых услуг. Например, фотографии до и после лечения, стенды, макеты. Хороший эффект дает использование в процессе общения с клиентами специализированной компьютерной программы «Понятная стоматология». Известно, что при профессиональной демонстрации продукта клиенту необходимо создать условия для того, чтобы он мог потрогать товар, попробовать его. Этот метод широко используется при продаже сопутствующих стоматологических товаров: зубных паст, ополаскивателей, флоссов, зубных щеток и пр. Особое внимание необходимо уделять состоянию воздуха и запахов в клинике. Наличие в стоматологической клинике системы вентиляции и кондиционирования совместно с применением методов ароматерапии дает превосходный результат. В отличие от истинных эфирных масел использование дезодорирующих и ароматизирующих веществ не дает соответствующего антисептического эффекта и может вызвать различные аллергические реакции как у посетителей клиники, так и у сотрудников. Что касается аудиалов, то подробная информация о том, каким должно быть музыкальное сопровождение в стоматологической клинике, была дана в одной из моих предыдущих публикаций, посвященных клиентоориентированному сервису в стоматологической сфере.

64

Äåíòàë Þã

Итак, мы выяснили, что самое мощное оружие в создании репутации компании, бренда или продвижении конкретного продукта — оценки, которые потребители передают друг другу неформально, лично, из уст в уста.

Íî ìîæíî ëè óïðàâëÿòü ýòèìè ïðîöåññàìè? Рекомендация первая Главное в управлении эффектом wordof-mouth — качество продукта или услуги и грамотное бесконфликтное общение на каждом этапе контакта с потребителем. Иначе «волшебный метод» не сработает. Вот показательный пример. Не так давно пассажир одной из американских авиакомпаний обиделся из-за поломки гитары в багажном отсеке. Перевозчик отказался компенсировать несколько сотен долларов. В ответ расстроенный клиент разместил видео в Интернете. Число просмотров ролика превысило несколько миллионов. А вскоре в Сети стали появляться первые призывы к бойкоту перевозчика. Рекомендация вторая В управлении word-of-mouth куда важнее вовремя предотвращать появление негативных отзывов, чем инициировать распространение положительных рекомендаций искусственным путем. Управлять молвой сегодня проще всего в Интернете. На рынке уже доступны такие услуги, как размещение «рекомендаций» в блогах, ненавязчивая интеграция положительных отзывов о продуктах или услугах в форумы и т. п. Но позвольте, ведь это вовсе не управление word-of-mouth, а всего-навсего платный пиар в Интернете! Пиар, который продвинутые пользователи уже научились распознавать. Рекомендация третья Не следует торопиться платить за word-of-mouth. Лучше вспомните банальные слоганы начала 90-х: «Нам реклама не нужна, нас и так друзьям рекомендуют». Как ни странно, небольшие инвестиции в усовершенствование самой услуги или продукта могут дать значительно больший эффект, чем размещение платных псевдоотзывов в Сети. Например, небольшая американская компания по бытовому обслуживанию населения (ремонт бытовой техники, квартир, мебели) в конце 80-х стала одним из лидеров рынка, внедрив единственную инновацию. Рабочие компании — простые парни с умелыми руками — стали брать с собой на заказы… сменную обувь. И вскоре по всему штату среди тетушек и бабушек пошла молва: появились сантехники и электрики, за которыми не надо мыть пол. История хрестоматийная. И заметьте, никакого пиара в Интернете.

Исследователи выяснили, что рекомендациям традиционно больше доверяют в определенных сегментах рынка. Без сомнения, лидируют в этом смысле медицина и косметология. Логично. Ведь свое здоровье и внешность мы можем доверить далеко не всякому специалисту. И наоборот, финансовая сфера — наименее «сарафанная». Согласно некоторым опросам, наибольшим доверием у потребителей пользуются рекомендации мужа или жены, далее (в порядке убывания) — друга, матери или отца, других родственников, а уже потом — коллег или соседей. Отсюда — четвертый вывод. Лучше всего, чтобы вас хвалили и рекомендовали друг другу близкие люди, а не случайные потребители. И последнее. Сегодня принято различать два вида word-of-mouth: просто «шум» (слухи, разговоры) вокруг бренда и конкретные рекомендации. Надо понимать, что разговоры сами по себе не приводят к заметному росту продаж или увеличению доли рынка. Всерьез на популярности продукта могут сказаться только последовательные и долговременные действия по созданию у лояльного потребителя мотивации делиться положительными отзывами с новыми потенциальными потребителями. В России методы нейромаркетинга только начинают набирать обороты. Однако те, кто их применяет, говорят об этом негромко, «вполголоса». Объяснить это можно все тем же страхом быть уличенными в манипулировании сознанием потребителя, обмане и без того многократно обманутого россиянина. Ведь, заподозрив неладное, потребитель моментально перестанет доверять тем, кто применяет к нему любимому какие-то хитрые и непонятные приемы. Это одна причина. Кроме того, развитие нейромаркетинга в России довольно сильно тормозит высокая стоимость услуг консалтинговых компаний. И, что весьма характерно для российской действительности, отсутствие законодательной базы, регулирующей это направление. Тем не менее российский рынок уже морально готов к активному применению нейромаркетинга. Ведь нет сомнения в том, что вдохнуть жизнь в процесс эффективного продвижения услуг способны только эмоции. За ними — будущее! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (985) 766-7980, тел./факс (495) 377-0894 E-mail: info@cppm.ru, http://www.cppm.ru Список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Âàæíûå àñïåêòû âûáîðà ìåñòíîãî àíåñòåòèêà â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãèè А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу В прошлой публикации мы обсуждали алгоритм выбора местного анестетика в амбулаторной стоматологии. Были рассмотрены рекомендации по выбору анестетика в основном с учетом групп риска, выделенных в связи с имеющейся у пациентов соматической патологией. В числе прочих факторов, влияющих на выбор анестетика, были упомянуты психологический статус пациента и надежность компании — производителя и поставщика медикаментов. Последние десятилетия в медицине интенсивно развивается психосоматическое направление. И действительно, влияние психологического фактора на возникновение, течение и излечивание соматических заболеваний трудно переоценить. В настоящей публикации на примере клинического случая мы рассмотрим, как фактор психологического статуса пациента привел к усугублению соматической патологии на фоне проводимого стоматологического лечения, обозначим наиболее значимые психопатологические симптомы, ориентируясь на которые, следует выбирать тип местного анестетика. Во второй части настоящей публикации мы рассмотрим фармакологические требования, в соответствии с которыми должно подходить к выбору анестетиков для амбулаторной практики. Исследования, посвященные реакциям организма человека на стресс, показали, что в условиях хронического стресса в определенный момент наступает истощение механизмов адаптации и новый стрессогенный фактор закономерно приводит к срыву большинства механизмов саморегуляции, что проявляется как гибель организма или серьезное заболевание. Из описания клинического случая, приведенного ниже, можно увидеть, как новый стрессогенный фактор, наложившись на имеющийся хронический стресс, привел к возникновению соматической патологии.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé • Анамнез: пациентка, 42 лет. Без жалоб на соматическую патологию. Врачами постоянно не наблюдается. Никакое 66

Äåíòàë Þã

медикаментозное лечение не получает. Практически здорова. Выполняется подготовка к протезированию. В течение года вылечено 10 зубов, из них депульпировано 5. Все время лечения наблюдается отличная его переносимость. Высокая лояльность к врачу, оптимистический настрой на результат.

• Этап стоматологического лечения. Последнее запланированное посещение стоматолога-терапевта. Лечение в последнее посещение протекает «тяжело»: пациентка жалуется на то, что устала от лечения, все манипуляции болезненные, несмотря на то что, по объективным признакам, анестезия наступила (анестезия половины нижней губы, половины языка, зондирование слизистой в области причинного зуба безболезненно, очитка каналов безболезненна). Выполнена мандибулярная анестезия, артикаин + эпинефрин 1:100 000. При пломбировке каналов жалобы на болезненные ощущения. Послеоперационная повышенная чувствительность (жалобы на боль при накусывании) в течение 10 дней вместо ожидаемых 3. На консультации у врача-ортопеда меняется план лечения, в результате пациентке требуется депульпирование еще одного зуба. Давайте попробуем оценить ситуацию на этот момент. Вследствие длительного лечения имеется хронический стресс. Явное ухудшение психологического статуса пациентки, сопровождаемое уже и неврологическими проявлениями (парестезия). Срыв ожиданий окончания подготовки к долгожданному протезированию и необходимость продолжить лечение не прибавляют положительных эмоций. Что желательно предпринять врачу — отложить лечение до улучшения психоэмоционального состояния? Дать отдохнуть? Рекомендовать консультацию невропатолога и психотерапевта? Пациентка настаивает на продолжении, естественно, она хочет скорейшего завершения. Врач соглашается.

• Этап стоматологического лечения. Дополнительное посещение. Выполняется инфильтрационная анестезия

верхнего зуба на левой стороне (26), артикаин + эпинефрин 1:100 000. Анестезия прекрасно действует. Поставлена девитализирующая паста. Пациентка отпущена домой на 14 дней.

• На второй день, к вечеру (с момента лечения прошло 1,5 суток), появляются жалобы на двоение в глазах слева. Плохая координация движений, тошнота, позывы к рвоте, слабость левой ноги, неустойчивость при стоянии и ходьбе. Пациентка по телефону сообщает стоматологу о самочувствии и спрашивает совета.

• Врач, опасаясь ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), рекомендует вызвать скорую помощь и госпитализацию в стационар с неврологическим отделением. Невропатолог ставит диагноз ОНМК. Можно сделать вывод, что пациентке, находящейся в неудовлетворительном психоэмоциональном состоянии, с уже имеющимися минимальными, преходящими неврологическими симптомами, было продолжено лечение, усугубляющее тяжесть и продолжительность стресса, с использованием препарата, который мог при попадании в сосуд активно влиять на мозговое кровообращение и усугубить неврологическую патологию, способствуя переводу ее из состояния функционального нарушения в морфологическое повреждение. Давайте попробуем выбрать оптимальную тактику для предотвращения подобных ситуаций.

1. Плохое психоэмоциональное состояние — противопоказание для лечения, которое само по себе тоже стресс. Симптомами плохого психоэмоционального статуса являются плаксивость, тревожность, смена оптимистического настроя пессимистическим, ухудшение сна, жалобы на то, что ранее переносилось легко, беспокойство, страхи. Можно готовить пациента психологически, давать отдохнуть, рекомендовать антидепрессанты безрецептурного отпуска («Дормиплант»), направлять на консультацию к психотерапевту. № 9 сентябрь’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

2. Даже минимально проявляющиеся неврологические симптомы являются противопоказанием для планового лечения.

3. В ситуациях неудовлетворительного психоэмоционального статуса пациента, хронического или острого стресса любого генеза препаратом выбора для анестезии являются «Убистезин» (артикаин + эпинефрин 1:200 000) или «Мепивастезин».

4. Соблюдение всех мер безопасной анестезии (минимально возможное количество, аспирационная проба, медленное введение, введение в три этапа). Важным преимуществом карпул с «Убистезином» является полимерное покрытие, которое обеспечивает более гладкое движение поршня и, соответственно, облегчает выполнение перечисленных мер. Фармакологические требования безопасности определяют ряд условий, которые обязаны соблюдаться всеми участниками процесса, а именно фирмой-изготовителем, дистрибьютором, медицинской сестрой, отвечающей за хранение препаратов в клинике, врачом и ассистентом врача. Крайне желательно выполнять все требования для сохранения, в том числе, и собственной безопасности. К ним относятся:

№ 9 сентябрь’10

1. Уверенность в том, что лекарственный препарат произведен с соблюдением самых современных требований (GMP) (известность и масштаб компании; страна, где находится производство, поддерживает стандарты GMP во всей фармацевтической промышленности).

2. Гарантия от подделки обеспечивается наличием особых условий для сохранности препарата, в частности, карпулы «Убистезина» и «Мепивастезина» упакованы в жестяную банку — защита при транспортировке от механических повреждений; наличие в банке с карпулами «Убистезина» сорбента кислорода — создание искусственного вакуума для предотвращения инактивации адреналина.

3. Уверенность в том, что именно данный препарат прошел все фазы клинических испытаний (известность компании, длительность времени нахождения на рынке, готовность обеспечить информацией обо всех фазах испытаний). Косвенно о высоком качестве исследований и серьезной ответственности фармацевтической компании перед обществом говорят список противопоказаний и подробный перечень побочных эффектов.

4. Компания-дистрибьютор соблюдает правила хранения и доставки. Для большинства местных анестетиков темпера-

тура хранения не должна превышать 25 °С. Например, на коробки с упаковками «Убистезина», «Мепивастезина» клеится специальный индикатор, показывающий, менялась ли температура во время транспортировки. Вероятно, особенно актуально это нынешним жарким летом.

5. Поставщик медикаментов имеет всю требуемую сопроводительную документацию.

6. Препарат содержит минимальное количество консервантов и стабилизаторов.

7. Соблюдение сроков годности.

8. Соблюдение правил назначения, описанных в инструкции к применению, включая противопоказания и максимально допустимые терапевтические дозы. В следующих публикациях мы продолжим тему профилактики неотложных состояний в стоматологии и поговорим о возможностях активного влияния стоматолога на психологический статус пациента. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

Äåíòàë Þã

67

CОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Îòêðûòîå ïèñüìî Международное движение профессиональных ассоциаций имплантологов по бесплатной имплантации ветеранам Великой Отечественной войны под лозунгом «Качество жизни для родителей»

Ярослав Заблоцкий президент Ассоциации имплантологов Украины 25 июня 2010 года в столице Украины была проведена беспрецедентная в мире акция по стоматологической имплантации. 200 специалистов в составе 50 стоматологических бригад приехали со всей Украины для того, чтобы принять участие в этом мероприятии. В течение одного дня на базе Главного военного госпиталя были проведены 73 операции по имплантации, во время которых бесплатно установили 289 дентальных имплантатов. За один день 56 ветеранов Великой Отечественной войны и детей войны в возрасте от 70 до 93 лет получили возможность полноценно общаться, улыбаться, жевать: всем им были установлены несъемные зубные протезы. В 30 операционных вместе со стоматологами трудились 22 бригады анестезиологов. Только мы, стоматологи, знаем, как страдают люди, потерявшие зубы. Только мы осознаем, что не в силах изготовить полноценные зубные протезы, особенно на беззубые челюсти. Только мы знаем, что никакие клеи не способны вернуть человеку, который пользуется съемными протезами, ощущение настоящих зубов. Зубов, которые не выпадают, зубов, которыми можно есть или хотя бы улыбаться. И, наверное, именно мы не заметили, что имплантация, как методика, внедренная более чем 40 лет назад, давно могла изменить эту ситуацию. К сожалению, не изменила. Как ни печально, но могу утверждать, что в целом 68

Äåíòàë Þã

наше общество не владеет информацией об этом назначении имплантации. При этом никто не хочет взять на себя миссию просвещения — ни телевидение, ни радио, ни газеты. Все считают, что это задача исключительно рекламы. Реклама, в свою очередь, все испортила, сделав имплантацию исключительно достоянием обеспеченных людей, и то лишь с целью создания голливудских улыбок. Эта проблема намного шире, ведь многие не осознают, как страдают их родители, которые пользуются съемными протезами. Родители ведь не жалуются. Да и зачем им в таком возрасте зубы? Поэтому, осознавая, что едва ли не единственным возможным вариантом

улучшения качества жизни беззубых людей является установка зубных протезов, которые фиксируются на внутрикостных титановых имплантатах, а также с целью распространения информации о методике стоматологической имплантации, как о единственном методе полноценной стоматологической реабилитации пожилых людей, мы, Ассоциация имплантологов Украины и Ассоциация частных стоматологов Украины, приняли решение об организации Всеукраинской акции «Качество жизни для родителей» по бесплатной имплантации членам ветеранских организаций Украины. Все привыкли считать, что помощь таким социально не защищенным лю№ 9 сентябрь’10

CОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

дям — это забота государства. Однако даже в тех немногих на сегодняшний день странах мира, где стоматологическая имплантация входит в социальную программу, беззубым людям устанавливают лишь по два имплантата, на которых фиксируют съемный протез. Ассоциация имплантологов Украины предлагает новый социальный стандарт для беззубого человека — четыре имплантата и несъемный протез. Возможно, в будущем такие социальные стандарты для беззубых людей будут внедрены в каждой стране. По крайней мере, мы должны делать все возможное, чтобы люди хотя бы знали, для чего существует стоматологическая имплантация. Я рад, что моя инициатива проведения бесплатной имплантации и протезирования членам ветеранских организаций была услышана и поддержана Министерством обороны Украины, Министерством здравоохранения Украины, а также врачами-добровольцами и компаниями — производителями имплантатов. Уже сейчас мы можем отчитаться о двух проведенных этапах акции — в Крыму и в столице Украины, городе Киеве. Первые операции по бесплатной установке дентальных имплантатов состоялись 26 апреля 2010 года на базе Госпиталя инвалидов войны города Симферополя при поддержке министра здравоохранения АР Крым. В течение одного дня врачами-добровольцами, членами Ассоциации имплантологов Украины Мироном Угриным и Ярославом Заблоцким было установлено 33 имплантата по методике «Все на четырех». В Киеве акция проводилась на базе Главного военно-медицинского клинического ордена Красной Звезды центра «Главный военный клинический госпиталь». Получив все разрешения властей и руководства госпиталя, мы поставили перед собой цель — в один день прооперировать 100 пациентов и установить им 400 имплантатов. То, что изначально казалось самым простым, оказалось самым сложным. У нас не было желающих. Мы сделали объявление по радио. Мы даже снизили возрастной барьер с 80 до 70 лет. В результате с желанием получить бесплатную имплантацию обратились 111 ветеранов. Всем им на базе Центральной военной поликлиники были сделаны ортопантомограммы и проведена предварительная оценка их соответствия условиям участия в акции (полное отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях или наличие нескольких зубов во фронтальной обла№ 9 сентябрь’10

Ветеран Великой Отечественной войны Нина Черепанцева (92 года) перед началом операции. сти, требующих удаления). Все пациенты были проинформированы о том, что такое стоматологическая имплантация. На первом этапе около 20 пациентов, услышав, что им предстоит хирургическое вмешательство, отказались от участия в акции. Для проведения дальнейшего обследования осталось 90 человек. Их направили в госпиталь, где им сделали флюорографию, общий анализ крови с формулой, коагулограмму, изучили биохимический спектр крови, ЭКГ и провели консультацию кардиолога или терапевта Главного военного госпиталя. Услышав, что для проведения имплантации нужна госпитализация, отказались еще около 20 пациентов. В результате, учитывая тех, кому было отказано в имплантации в связи с выявленными общими противопоказаниями, в стационар были госпитализированы 66 пациентов, 10 из которых не были допущены к хирургическому вмешательству из-за выявления определенных проблем в состоянии их здоровья накануне операции. Все пациенты находились в госпитале на протяжении шести дней. Операции проводили врачи-добровольцы — квалифицированные украинские имплантологи из 22 регионов Украины, которые работают в государственных, частных, военных и университетских стоматологических учреждениях. Все участники акции использовали инструменты и расходные материалы, купленные на собственные средства. Работало 50 бригад, каждая из которых состояла из четырех человек: врачхирург, врач-ортопед и два ассистента.

Бригадой проводилась стоматологическая имплантация пациентам по одному и тому же протоколу: под местной анестезией в межментальном пространстве нижней челюсти и (или) межсинусовом пространстве верхней челюсти врачи устанавливали по четыре имплантата с фиксацией на них временных несъемных конструкций, шаблоны к которым были изготовлены заранее. Все расходы по постоянному протезированию взяли на себя стоматологическая поликлиника Министерства обороны Украины и кафедра ортопедической стоматологии Национального медицинского университета им. А. Богомольца, а также частные клиники Киева. Юридическое обеспечение договоров между врачами и пациентами, госпиталем и общественной организацией вел Центр медицинского права. Все медицинские риски пациентов были застрахованы. Чтобы поддержать врачей-добровольцев, которые в рамках этого проекта были готовы самостоятельно оплатить стоимость имплантатов, я обратился к компаниям, представляющим производителей стоматологических имплантатов на рынке Украины, с просьбой бесплатно предоставить имплантаты для акции, став в таком случае нашими партнерами. По состоянию на сегодняшний день, эту инициативу поддержало 11 компаний из разных стран мира, а также три украинские компании, которые производят стоматологические имплантаты. По 100 имплантатов и 100 абатментов Äåíòàë Þã

69

CОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Пациенты-ветераны в день выписки из госпиталя. предоставили компании Alpha-Synergy Group (имплантаты A.B.Dental), Alpha Bio, Biomet 3i, «Проекция» (имплантаты Radix), Trinon, U-impl. По 50 имплантатов и 50 абатментов предоставили компании Implife, «Галит» (имплантаты Leader) и «Витадент» (имплантаты Vitaplant), а компания Straumann — 20 имплантатов и 20 абатментов. Стать партнерами акции изъявили желание и другие компании, которые бесплатно предоставили медикаменты. Общее же число задействованных лиц, включая представителей компаний — производителей имплантатов,

работников Главного военного госпиталя, непосредственно участвовавших в акции, Центральной поликлиники Министерства обороны Украины и волонтеров, составило около 400 человек. Хочу лично поблагодарить руководство Министерства обороны и Министерства здравоохранения Украины, всех военных и гражданских людей, украинцев и иностранцев, которые помогли в осуществлении этого проекта. Наша акция «Качество жизни для родителей» продлится целый год и закончится 9 мая 2011 года. Мы планируем провести ее по всей стране. Мини-

стерство обороны дало разрешение на использование своих госпиталей в областных центрах Украины. В некоторых регионах будет использована база Министерства здравоохранения Украины. Накануне 9 мая 2011 года, в один день, в одно и то же время будут проведены операции стоматологической имплантации ветеранам одновременно в столице и во всех областных городах Украины. В сентябре 2010 года это мероприятие запланировано в Одессе, а в октябре — во Львове и Севастополе. На базе госпиталя Черноморского флота Украины и госпиталя Черноморского флота РФ планируется проведение первой акции в международном формате: одновременно будут работать команды украинских и российских специалистов. Мы инициировали распространение идеи этого мероприятия за пределами Украины в рамках международного движения под лозунгом «Качество жизни для родителей». В рамках этого движения через два года, накануне 9 мая 2012 года, в один день, в одно и то же время мы хотели бы провести операции дентальной имплантации ветеранам в столицах стран бывшего Советского Союза и столицах других стран — участниц Второй мировой войны. Мы уже получили предварительные заявки на участие от России, Грузии, Израиля и Польши. Планируется, что в этот день посредством телемоста все мы увидим эмоции людей, получивших надежду на новое качество жизни. Я приглашаю все общественные стоматологические организации мира, всех желающих частнопрактикующих стоматологов поддержать нашу акцию и принять участие в инициированном нами международном движении под лозунгом «Качество жизни для родителей». Это фактически единственная возможность оказать реальную помощь тем категориям населения, которые при других обстоятельствах получить ее не смогут. Это действенный, не имеющий равных способ популяризации методики стоматологической имплантации. Это уникальная возможность профессионального общения за пределами своей практики и реального участия в масштабном мероприятии рядом с другими специалистами: имплантологами, ортопедами, анестезиологами. Мы готовы предоставить все материалы, необходимые для принятия участия в этом международном движении. Подробности можно узнать по телефону +38 067 411 50 10 и по электронной почте klinika@zablotskyy.kiev.ua.

70

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Тренинг-центр ООО «Астра-Дент» приглашает вас и ассистентов вашей клиники посетить курсы на базе нашей клиники ТЕМА: Базовые основы работы «в 4 руки» на стоматологическом приеме

Дата проведения: 9–10 октября.

1-й день

2-й день

Концепция работы «в 4 руки». Почему врачустоматологу необходима помощь ассистента; должностные обязанности, этиология стоматологических заболеваний, инструментарий, оборудование, документация. Неотложные состояния в стоматологической практике. Первая помощь. Инфекционные заболевания. Риск инфицирования медицинского персонала на стоматологическом приеме.

Деонтологические аспекты: отношения между врачом и ассистентом, между ассистентом и пациентом. Поведение ассистента в случае возникновения конфликтной ситуации. Непосредственная работа ассистента с врачом-стоматологом: на терапевтическом приеме, на ортопедическом приеме, на хирургическом приеме. Мастер-класс: работа ассистента в одной команде с врачом на ортопедическом, терапевтическом приеме.

Стоимость участия — 6000 рублей для ассистентов. При совместном участии врача и ассистента общая стоимость — 8000 рублей.

Тренинг по продажам стоматологических услуг. Бесконфликтная работа с пациентами ТЕМА:

Дата проведения: 16 октября, 10.00–17.00.

Лектор: О. В. Нархова бизнес-тренер, коучер, оргконсультант; преподаватель кафедры психологии управления Кубанского госуниверситета, психолог-консультант Центра психологической помощи, психолог по ЧС МЧС России Северо-Кавказского филиала

План лекции 1. Общение с потенциальным пациентом до встречи. Кто, что и как отвечает на входящий телефонный звонок. Три ошибки общения по телефону, после которых пациент точно пойдет не к вам.

2. Особенности контакта с первичным пациентом. Начало контакта. Причины сопротивления контакту в ситуации стоматолог — пациент. Первичные страхи и некоторые другие проблемы. Как их минимизировать.

3. Беседа до начала лечения. Приемы и способы снятия психологического напряжения. Прояснение потребностей и ожиданий пациента. Разговор о цене, качестве и т. д.

4. Манипуляции пациентов.

5. Психологические сложности стоматологического обслужива-

ния. Страхи. Что, когда и как говорить пациенту в процессе лечения. Психологические «болевые точки».

6. Лидерство и способность убеждать. Психологические сценарии во взаимодействии врача и пациента. Работа с сомневающимся пациентом. Лидер в диалоге. Способы перехвата лидерства.

7. Бесконфликтное общение. Психологические причины конфликтов. Техники работы с возражениями на различных этапах контакта с пациентом.

8. Завершение встречи. Как правильно предложить профилактический осмотр. Как формируется желание пациента рекомендовать вас своим знакомым.

Стоимость участия — 3000 рублей. ТЕМА: Критерии качества эстетической реставрации фронтальной и боковой групп зубов (I часть)

Дата проведения: 31 октября.

Лектор: Иван Афанасьев ассистент кафедры детской стоматологии Кубанского государственного медицинского университета, победитель чемпионата СтАР в номинации «Эстетическая реставрация» 2009 года, призер чемпионата СтАР в номинации «Ортопедическая стоматология»

План лекции • Ориентиры, воспроизводимые при реставрации. Цветоопределение. Moke-up-пробы.

• Особенности препарирования. Применение силиконовых индексов. Техника внесения пломбировочного материала. Имитация мамелонов, трещин.

• Применение инструментов и вспомогательных аксессуаров при реставрации.

• Трансформация зубов. «Закрытие» диастемы, исправление аномальной формы коронки зуба, создание оптических эффектов. Техника wax-up с использованием силиконового ключа.

• Окклюзионная диагностика и редактирование реставраций. Анализ ошибок и осложнений при реставрациях зубов.

Семинар включает в себя теоретическую и практическую части. Стоимость участия — 8000 рублей. По окончании каждого курса выдается сертификат. Организатор — ООО «Astra-Dent», предварительная запись по тел.: 8 918 276-99-22, (861) 265-16-16. № 9 сентябрь’10

Äåíòàë Þã

71

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Обновленный

курс на тему Клиническая гнатология

Место проведения: Ставрополь. Время проведения: 6, 7 ноября 2010 г., 9.00–17.30. Продолжительность: 1-й день — лекция, 2-й день — практика в клинике (возможно формирование нескольких практических групп). Лектор: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР

Фундаментальный курс для врачей-стоматологов всех специализаций и зубных техников высокого уровня. Семинары проводятся в определенной последовательности, содержание курсов соответствует принятым международным стандартам IAG (Международной академии гнатологии). После успешного окончания цикла тренингов, состоящих из двух курсов, выдается сертификат.

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции 1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном лечении.

2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия): • краниомандибулярная система (CMS); • нейро-мышечная система (NMS); • окклюзионная, артикуляционная и постуральная функции жевательного органа.

3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки.

4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций).

5. Биомеханика нижней челюсти.

• Экскурсионные и инкурсионные движения.

• Диаграмма U. Poselt.

• Графическое отображение движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости.

6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава.

• Оси вращения (обоснования McCollum, Stewart, Kohno).

• Скелетная и адаптивная дуги смыкания.

• Сагиттальная, трансверзальная и терминальная (шарнирная), вертикальная оси.

• Латеротрузия, медиотрузия, протрузия, ретрузия, детрузия, суртрузия, транструзия.

7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: • угол суставной дисклюзии; • угол Беннета и ISS; • угол Фишера; • движение Беннета SS. 8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти:

• физиологическая дисклюзия моляров; • угол передней дисклюзии; • нижнечелюстной резцовый угол (FMIA).

9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант.

10. Статическая организация окклюзии человека: • распределение контактов в трансверзальной плоскости; • cusp-to-ridge — зуб к двум зубам; • cusp-to fossa — зуб к зубу; • отражение физиологического смыкания антагонистов в современных окклюзионных концепциях long centric, wide centric, freedom in centric.

11. Динамическая организация окклюзии: • обоюдно защищенная окклюзия D’Amico, Stewart, Stallard, Lucia; • односторонняя уравновешенная окклюзия Shuyler; • двусторонняя (билатеральная) уравновешенная окклюзия Von Spee, Moonson, Gysi; • окклюзионный компас — проявление суставных детерминант в окклюзии боковых зубов.

12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему: • сагиттальная компенсационная кривая Spee; • трансверзальная компенсационная кривая Willson; • геликоидная кривая.

13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений.

14. Критерии оптимальной окклюзии J. Okeson: • приемлемая и неприемлемая окклюзии; • конформативный и реорганизующий подходы в реконструкции окклюзии.

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография 1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов.

2. Классификация артикуляторов.

3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей.

• Плоскость Кампера: за и против.

• Плоскость Франкфорт.

• Орбитально-осевая плоскость (Аxis-orbital plane).

• Произвольная плоскость.

4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверзальной (шарнирной) нижнечелюстной оси.

5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации.

6. Способы изготовления точных моделей челюстей.

• Модели для измерений.

• Диагностические модели (назначение разборных цоколей Split cast).

• Компенсация расширения гипса для изготовления ортопедических конструкций.

7. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих способов).

72

Äåíòàë Þã

• Центральное соотношение.

• Дневное центрирование или моментальное центральное соотношение.

• Центральная (привычная) окклюзия.

• Ретрудированная позиция нижней челюсти.

• Протрузия и латеротрузия для настройки артикуляторов.

8. Регистрация центрального соотношения Dowson: • устранение влияния энграм-рефлексов; • основные и впомогательные материалы; • техника проведения манипуляции; • способы оценки точности.

9. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой KaVo EWL, SAM: • инструментальный функциональный анализ; • изготовление реконструкций; • селективная коррекция окклюзии; • ремонтаж.

10. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора:

№ 9 сентябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ • арбитрарный перенос; • с использованием фундаментных весов; • с использование лицевой дуги.

11. Программирование артикулятора:

• настройка суставных элементов; • настройка детерминанты передней дисклюзии; • регулируемая резцовая площадка; • расширенные возможности «Highly adjustable articulators».

Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги.

2.Регистрация центрального соотношения.

3.Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

4.Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

5.Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

6.Обучение работе с системой разборных цоколей.

7.Программирование артикулятора.

8.Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

9.Настройка детерминанты передней дисклюзии.

10.Анализ ситуационных моделей.

Для участия в практической части обязательно иметь модели собственных челюстей, изготовленные из гипса не ниже IV класса (ISO). Желательно иметь лицевую дугу, артикулятор, скальпель, артикуляционную фольгу 8-11η.

Место проведения: Ставрополь. Дата проведения: 6, 7 ноября 2010 г., 9.00–17.30. Продолжительность: 1-й день — лекция, 2-й день — практика в клинике (возможно формирование нескольких практических групп). Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru.

Консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

№ 9 сентябрь’10

стоматологическая клиника

Äåíòàë Þã

73

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на курс Симона Хауга

МОДЕЛИРОВАНИЕ ЗУБОВ — WAX UP — ТЕОРИЯ NAT — ОККЛЮЗИОННЫЙ КОМПАС Двухдневный курс для стоматологов и зубных техников Дата проведения: 27-28 октября 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. Тургенева, 54, гостница «Визит».

Лектор: Симон Хауг (Simon Haug)* зубной техник-эксперт, автор книги «Правильное моделирование» (Вюрцбург, Германия)

В рамках этого курса Симон Хауг в деталях передает технический опыт, необходимый для точной, современной, не зависящей от времени, конкурентоспособной стоматологии.

Рассматриваются вопросы: • Влияние височно-нижненечелюстного сустава на форму и функцию зуба.

• Окклюзионный компас.

• Углы наклона зубов.

• Классы соотношения зубов и области абразии.

• Височно-нижнечелюстное соединение.

• Движения нижней челюсти.

• Взаимодействие формы и функции.

• Дизайн поверхностей зуба.

• Окклюзия.

• Окклюзия и функция.

• Международные цветовые обозначения в окклюзионном компасе 74

Äåíòàë Þã

• Артикуляция и определение прикуса • Использование артикулятора.

• Изучение прочих систематических шагов. Совершенствуясь в этом, вы сможете быстро и эффективно работать, создавая красивые и функциональные реставрации. Практическая часть курса основывается на уникальной и простой технике моделирования — технике окклюзионного компаса. В двухдневном курсе в понятной форме объясняется связь между функциональными аспектами и их отображением на поверхности зубов. Вы сможете использовать эти знания в вашей ежедневной работе. № 9 сентябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Программа мероприятия 1-й день

2-й день

• Введение. Теоретическая часть о концепции NAT на примере моделирования 26-го зуба.

• Пошаговая демонстрация концепции на примере моделирования 26-го зуба.

• Практическое применение концепции участниками.

• Секреты моделирования натуральных фиссур.

• Пошаговая демонстрация применения концепции.

• «Окклюзионный компас» на примере моделирования 46-го зуба.

• Практическое применение концепции участниками.

• Основы переноса данных.

• Ответы на вопросы. Обсуждение пройденного материала.

При себе иметь: инструменты для моделирования, электрошпатель или горелку, готовые отмоделированные работы (как пример для обсуждения), артикулятор.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограничено (15 человек). Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180; 8 960 47-37-769.

E-mail: krishtopina@newmen.info. Контактное лицо — Евгения Криштопина. № 9 сентябрь’10

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар ТЕМА:

Методы активной продажи стоматологических услуг Двухдневный курс для руководителей и врачей клиники Дата проведения: 31 октября — 1 ноября. Место проведения: Краснодар, ул. Тургенева, 54, гостиница «Визит».

Лектор: В. В. Бойко* Доктор психологических наук, профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии, академик международной Балтийской педагогической академии, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, Опубликовано свыше 460 работ на темы: психология массовых коммуникаций; психология семьи и рождаемость; психология и этика; психология воздействия на аудиторию; психология алкоголизма; психология личности; эмпатия; коммуникативная установка; толерантность; эмоции; психология в стоматологии (свыше 200 публикаций). Автор книги «Психология и менеджмент в стоматологии. — Т. 1. Клиника под ключ» Цель семинара — ответить на вопросы: КАК?

1. Продать пациенту максимальный объем услуг.

2. Продавать услуги ненавязчиво.

3. Выбрать наиболее эффективную технологию продаж в конкретном случае.

4. Осуществлять маркетинги продаж: «отношений», «достоинств и преимуществ», «потребностей», «признательности».

5. Использовать «ключи доступа» к личности потребителя услуг.

Программа семинара 1. Психология продажи услуг: что, как и кто продает успешно. Виды маркетинга в практике стоматолога • Маркетинг «прямых продаж». Механизм и результаты. До стоинства и недостатки «прямых продаж», область использования.

• Маркетинг «отношений». Уровни формирования отношений: контакт, эмоциональный отклик, персонификация. «Ключи доступа» к пациенту.

• Маркетинг «преимуществ и достоинств». Что считать преимуществом и достоинством. Преимущества клиники и врача. Как разъяснять пациентам достоинства технологий и материалов.

• Маркетинг «потребностей». Элементы типичного обращения пациента за стоматологической помощью. Работа с поводом обращения, пожеланиями, психологическими потребностями пациента и причиной заболевания. Результаты и полезности приобретаемых услуг.

• Маркетинг «признательности». Что вызывает чувство благодарности у пациента. Как изменить в лучшую сторону его стоматологический опыт и подсказать критерии надежного выбора клиники, врача и методики лечения.

2. Врач в роли продавца • Как «продавать» свой профессионализм. Слабые и сильные маркеры профессионализма. Когда врач становится заложником своего мастерства и недооценивается пациентом.

• Как продавать рекомендуемый план лечения — личный и коллегиальный. Тактики предложения разного объема услуг в зависимости от материальных возможностей и намерений пациента.

• Как «продавать» индивидуальный план профилактических мероприятий. Алгоритм мотивации.

• Как продать консультацию. Десять показателей эффективной консультации.

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов, демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом». Предварительная запись обязательна. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 960 47-37-769.

E-mail: krishtopina@newmen.info Контактное лицо — Евгения Криштопина. * Читайте статьи В. В. Бойко «Честный стоматолог: быть или казаться», стр. 10, и «Гарантии — норма в стоматологии» / «Дентал Юг», № 7 (79), 8 (80), 2010 г.

76

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

1–3 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–10 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Master»

8000 руб.

Алексей Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16 октября

Анапа

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

23–24 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1-я

14 000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

25–27 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

29–30 октября

Краснодар

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

5500 руб.

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

5 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

4000 руб.

В. В. Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

6 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

С. И. Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

10 ноября

Краснодар

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

1000 руб.

А. О. Мартынов, частнопрактикующий врач-ортопед (Невинномысск)

12 ноября

Краснодар

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

1000 руб.

А. О. Мартынов, частнопрактикующий врач-ортопед (Невинномысск)

11–14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

13–14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

16–18 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

19–20 ноября

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

21 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

24–25 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

28 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26–27 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (ДитцингенХаймердинген, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

14 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18–20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

12–13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

77

ПОДПИСКА

Помогите ребенку! Уважаемые коллеги, у сотрудника нашего журнала тяжело болен ребенок. Даше Головасечевой 3,5 года. Клинический диагноз: высокозлокачественная терратоиднораптоидная опухоль левого надплечья, 4-я стадия, рT2NOM1 (метастазы в правом легком). Проведена операция по удалению онкообразования. Проводимое лечение в настоящее время — химиотерапия по высокодозному протоколу (высокой степени риска) CWS2002 HochRisiko-Gruppe. После курсов химиотерапии (предварительно конец октября) ребенка готова принять клиника в Израиле для контрольного обследования, повторной операции и проведения восстановительной терапии. Мы просим вас оказать материальную поддержку для отправки ребенка на операцию и лечение в Израиль. Средства просим перечислить по следующим реквизитам: ОАО «Альфа-банк» к/с 30101810200000000593 в ОПЕРУ Московского ГТУ ЦБ РФ БИК 044525593 ИНН 7728168971 р/с клиента 40817810804800057404 Ирина Александровна Головасечева

Мы заранее благодарим всех, кто найдет возможность помочь Дашеньке. Редакция журнала «Дентал Юг»

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ ©Ȼɋɀȼª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

78

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 9 сентябрь’10

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продается печь для обжига керамики «Аверон Премиум» 1.0. Полгода в эксплуатации. Цена договорная. Тел. 8 909 444-27-67 Продается б/у стоматологическая установка «Кама Амадеус», 2005 года выпуска, зеленый цвет, фиброоптика, хорошее состояние. Стоимость — 55 000 руб. Тел. 8 918 554-40-20, Валерий Продается: автоклав Macom (Италия), 1,5 года в эксплуатации. Цена 40 тыс. руб. Рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba. Цена 80 тыс. руб. 2 апекслокатора NOVOAPEX (Израиль). Цена: 4500 каждый. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается: стоматологическая установка KAVO в полной комплектации, 2005 года, водяное охлаждение, фиброоптика в хорошем состоянии. Компрессор и аспирационная система. Цена договорная. Компрессор KATTANI и вакуум MONO JET (Италия), 2007 года, в отличном состоянии. Цена договорная. Тел.: 8 918 276-99-22, (861) 265-16-16 ООО «ЭХО» предлагает зуботехническое оборудование по выгодным ценам: Вакуумный смеситель «Изимикс», производитель — БЕГО, 2001 г. в. Цена — 450 евро. Тример 2 М (Италия). Цена — 300 евро. Комплект оборудования: «Наутилус СС плюс» + «Термико» + емкость со сжатым воздухом, производитель — БЕГО, 2008 г. в. Цена — 15 000 евро. Печь для обжига безметалловых каркасов ИНЦЕРАМАТ 3Т, производитель — ВИТА, 2007 г. в. Цена — 3100 евро. Эльтропол SL, производитель — БЕГО (2001). Цена — 1000 евро. Шкаф лабораторный вытяжной из нержавеющей стали. Цена — 380 евро. Оборудование проверено сервисной службой «ЭХО» и исправно. Гарантия на оборудование — 3 месяца. Оборудование отпускается по предварительной оплате. Тел. (8617) 61-80-84

ÊÓÏËÞ Куплю стоматологию в Краснодаре. Тел. (861) 828-15-00

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматологтерапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу ква80

Äåíòàë Þã

лифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail.ru, www.karatdent.ru В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич В стоматологическую клинику «Дентис» (Краснодар, ТЭЦ) требуются врачистоматологи (ортопеды, пародонтологи). Тел.: 8 960 485-43-47, 237-17-20 В зуботехническую лабораторию в стоматологической клинике «Дентис» (Краснодар, ТЭЦ) требуется техник по изготовлению съемных протезов. Приглашаются к сотрудничеству стоматологи. Тел.: 8 960 485-43-47, 237-17-20

ские сестры, санитарки. Резюме высылать на e-mail: astra_tori@bk.ru Тел.: 8 918 276-99-22, (861) 265-16-16 Стоматологический центр «Ренессанс» приглашает на работу опытного врачастоматолога (терапевта, ортопеда) со стажем работы не менее 3 лет. Тел.: 8 918 741-42-33, 8 962 459-96-23, 8 962 402-33-10 На хорошую, высокооплачиваемую работу требуются врачи-стоматологи и зубные врачи — универсалы. Можно без опыта работы, с серьезным настроем и желанием учиться. Жилье предоставляется. Тел. 8 (861) 828-14-00 МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» (Туапсе) требуется врач стоматолог-хирург с сертификатом. Тел.: 8 (86167) 226-48, 8 918 391-33-42

В стоматологическую клинику (Адлер) требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы. Тел. 8 918 409-40-45

В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, КСК) требуется медрегистратор. Тел. 266-44-11

ЦКЗ «Гармония» требуются врачи-стоматологи, терапевты, ортопеды. Тел. 8 905 47-40-411

В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыта вакансия врача стоматолога-терапевта с опытом работы, желательно проживание в ближайших районах. Полный соцпакет и занятость гарантируем. Тел.: 266-44-11, 8 918 480-26-12

В клинику (ФМР) требуется врач стоматологтерапевт с опытом работы. Тел. 8 918 469-50-80 Требуется хирург-стоматолог, имплантолог с опытом работы. Тел. 8 918 469-50-80 В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются хирург-стоматолог, детский стоматолог, ортодонт; опыт работы от 3 лет. Тел. 8 918 377-30-30

В частную стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная) требуются: врач-стоматолог с опытом работы на терапевтический прием; медсестра (сертификат необязателен, возраст — 35–45 лет). Режим работы и оплата договорные. Тел. 8 960 47-29-841

ÈÙÓ

В стоматологическую клинику (п. Энем) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 211-52-63

Врач-стоматолог ищет работу в Краснодаре (терапия, ортопедия, хирургия). Имеются все сертификаты. Тел. 8 965 46-28-359

В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются врач стоматолог-ортодонт и медсестра. Тел.: 8 918 044-66-99, 253-55-58

ÑÄÀÅÒÑß

В стоматологическую клинику (Краснодар, КМР) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж работы не менее 3 лет. Тел. 8 918 45-202-40 В стоматологическую клинику (ст. Полтавская) на постоянную работу требуется зубной техник, можно без опыта работы. Обучение за счет клиники. Тел. 8 918 63-800-57 В связи с расширением штата в стоматологическую клинику «Астра-Дент» (Краснодар, СХИ) требуются врачи-стоматологи (терапевты, ортопеды, хирурги), медицин-

Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 43-44-726 В стоматологическом кабинете (Краснодар, ул. Зиповская) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 962 852-91-59 Сдается в аренду (Краснодар, ЦМР) стоматологический кабинет с оборудованием (2 рабочих места). Тел. 8 918 247-99-33 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Мира). Тел. 8 918 416-37-20 Сдается место врача-стоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 47-29-841 № 9 сентябрь’10

«OPTICA LASER» Болгария SCORPION DENTAL OPTIMA Модель: 407-7А Комплекс стоматологический диагностический терапевтический

• ПУЛЬПТЕСТЕР – аппарат для исследования витальности пульпы • АПЕКСЛОКАТОР – (VІ поколение) АДАПТИВНЫЙ; • ЛАЗЕР – аппарат для низкоинтенсивной лазерной терапии для оптимизации процессов регинерирования тканей; • АППАРАТ ИОНОФОРЕЗА – для электронной стерилизации эндодонта и для ввода лекарственных средств в мягкие ткани.

• АДАПТИВНЫЙ способ измерения - аппарат сам приспосабливает

АПЕКС ЛОKАТОР Mодель: 405-10A

способ измерения в зависимости от влажности канала. Не требует дополнительного высушивания или смачивания канала.

• Высокая точность.

• Выборочно, аппарат может работать с классическими звуковыми сигналами или говорящими сообщениями, определяющими положение наконечника в корневом канале.

• Цветной мультимедийный экран.

• Питание – литиевая батарея.

• Компактное устройство с возможностью крепления к пациенту.

• Дополнительное программное обеспечение, логические фильтры для игнорирования случайных сообщений.

Самый точный апекслокатор на 2009 год

LED Energy B multi power Модель: 405-9В Относится к новейшему поколению LED ламп для фотополимеризации

• • • • •

Работает на Li батарейках, Li-Ion аккумуляторах или от сети. Работает с высокой импульсной плотностью мощности Это самая компактная LED лампа Умна и удобна в управлении Обеспечивает высокую степень защиты от перекрестных инфекций

LED Energy Сlassic Модель: 405-8В • работает точно в спектре наивысшего поляризационного эффекта популярных фотополимеризующихся материалов.

• обладает точной выходной мощностью для завершения процесса фотополимеризации при минимальной нагрузке на пульпу.

• отвечает требованиям к медицинской технике ATR (All time ready) – постоянная готовность к работе. Лампа не имеет элементов, подлежащих зарядке, и не требует проведения предварительных измерений.

• снабжена механизмом многоразового подсоединения и отсоединения световода, что позволяет многократно проводить любые виды стерилизации.

• В состав комплекта LED ENERGY входит моноблочный многоволоконный световод типа «Турбо» с высоким коэффициентом пропускания. Световод обеспечивает более низкую расходимость излучаемой световой энергии и потому особенно подходит для работы в глубоких полостях. Для удобства его промывания, дезинфекции или высокотемпературной стерилизации световод выполнен без внутренних поверхностей и присоединительных деталей • Имеет корпус, который может подвергаться дезинфекции, а рукоятка позволяет использование одноразовых чехлов для защиты от вторичной инфекции при рисковых пациентах.

Для фотополимеризации с классически питанием от сети

ООО «РЕАЛДЕНТ». 394006, г .Воронеж, ул. Красноармейская, д. 60. тел/факс: (4732) 77-64-77, 71-49-54, 57-25-52 Е-mail: info@realdentcom.ru; www.realdentcom.ru

«

»