Дентал Юг, сентябрь 2011, 09 (93) by Dental Magazine

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

сентябрь 2011

№ 9 (93)

Результаты тестирования гидроксиапатита

Имплантологические CAD/CAM-шаблоны

История резорцинформалинового метода

Как построить эстетическую реставрацию

ГРУППА КОМПАНИЙ «СИМКО» 107258, г. Москва ул. 1-я Бухвостова, д. 12/11, к 17 Тел.: (495) 737-80-04, 737-80-03 Факс (495) 737-38-26 E-mail: order@simkodent.ru www.simkodent.ru 350038, г. Краснодар, ул. Северная, 510 Тел. 8 918 934-97-49 E-mail: krofvstvm@mail.ru Краснодарский региональный общественный фонд внедрения современных технологий в практическую медицину 344022, г. Ротов-на-Дону, ООО «ПКФ «АНТАРЕС», ул. Красноармейская, д. 266/57 тел. 8 988 543-92-62 (Екатерина Ивлева)

содержание_07.indd 1

25.08.11 16:46

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

сентябрь 2011

№ 9 (93)

результаты тестирования гидроксиапатита

имплантологические CAD/CAM-шаблоны

история резорцинформалинового метода

как построить эстетическую реставрацию

№ 9 (93), сентябрь-2011

СОДЕРЖАНИЕ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ЭНДОДОНТИЯ

6 М. А. Амхадова, А. Ю. Игнатов, М. А. Мурадов. Дентальная имплантация с использованием навигационного имплантологического шаблона CAD/CAM-изготовления

54 Гассан Яред. Препарирование корневых каналов одним инструментом. Новая концепция. Реципрок

10 К. Н. Хабиев. Немецкое качество и надежность по «корейской» цене. Критерии выбора имплантационной системы

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

14 А. А. Долгалев. Результаты тестирования синтетического и аллогенного гидроксиапатита на культурах клеток

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 18 И. М. Кириченко. Применение «Мирамистина»® для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области 22 О. В. Беркунцова. Особенности проведения френулопластики с помощью диодного лазерного скальпеля

ГНАТОЛОГИЯ 24 Дагмар Шнабль. Бруксизм — нелегкая задача для врачей-сто матологов. Протезирование при помощи несъемного протеза и дальнейшее ведение пациентки, страдающей бруксизмом: описание клинического случая (часть 2-я)

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 28 М. А. Чибисова, А. А. Зубарева. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии в дифференциальной диагностике стоматологических и лор-заболеваний челюстно-лицевой области 34 За 3D-диагностикой — будущее!

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 38 Р. Х. Гатауллина, Л. Р. Мухамеджанова. Исторические аспекты резорцин-формалинового метода

60 М. А. Егоров, В. В. Савельев, Л. Р. Мухамеджанова. Клиникоморфологический портрет больного с раком губы

РАЗНОЕ 62 Е. Н. Шастин. Медицинские записи

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 68 В. В. Бойко. 14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме (часть 2-я) 72 С. М. Луговая. Практические советы для ведения переговоров и проведения презентаций

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 75 Представительное собрание: I Национальный конгресс частных медицинских организаций 76 Вижу цель! (20 лет со дня основания ООО «Эхо»)

ОБРАЗОВАНИЕ 80 Психология в работе администраторов коммерческих клиник (В. В. Бойко) 81 Проблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов (Марк Райфман) 82 Современные аспекты имплантологического лечения (Г. З. Орджоникидзе)

40 Л. А. Лобовкина. И еще раз о гидроксиде кальция

83 Основные практические методики комплексного зубочелюстного протезирования (Рами Балабановский)

44 А. О. Мартынов. Правильный выбор цвета, или Как построить эстетическую реставрацию

84 Имплантация и костная пластика (А. Ю. Дробышев)

46 Ю. Н. Абдулина. Reflexions. Простое — красиво, красивое — просто!

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 52 А. Ф. Елисеева, А. В. Цимбалистов, Г. Б. Шторина. Клинико-морфо логическая оценка пародонта у больных с ишемической болезнью сердца

Дентал Юг

содержание_07.indd 2

84 Эксклюзивные методы общения и привлечения пациентов в стоматологической клинике (оригинальные решения) (В. С. Поволоцкий) 92 ПОДПИСКА 94 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:59

содержание_07.indd 3

25.08.11 16:46

Профессиональное стоматологическое издание, № 9 (93), сентябрь-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info Анастасия Костюченко / kostychenko@newmen.info Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315 Елена Копыл / kopyl@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 02156, Украина, Киев, ул. Киото, 25 Тел. (380-44) 277-73-39 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:50

vihodnik.indd 5

25.08.11 17:00

Имплантология

Дентальная имплантация с использованием навигационного имплантологического шаблона CAD/CAM-изготовления М. А. Амхадова

А. Ю. Игнатов

М. А. Мурадов

Резюме

В настоящее время использование имплантологических шаблонов на хирургическом этапе дентальной имплантации существенно уменьшает количество ошибок и осложнений. В статье приводится клинический пример планирования и проведения дентальной имплантации с использованием навигационного имплантологического шаблона CAD/CAM-изготовления с фиксацией на временные имплантаты. Ключевые слова: дентальная имплантация, компьютерное планиро-

вание, имплантологический шаблон, CAD/CAM-технологии. В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивновосстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых сто-

матологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А. А., Лосев Ф. Ф., Гветадзе Р. Ш., 2006). Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а, по данным ряда авторов, увеличивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число

Рис. 1. ОПТГ пациентки до лечения.

Рис. 2. КТ пациентки до лечения.

Рис. 3. Временные имплантаты для фиксации шаблона.

Рис. 4а. 3D-модель челюсти.

Рис. 4б. 3D-модель с искусственными зубами.

Рис. 5. 3D-модель навигационного шаблона.

Рис. 6. Вид готового шаблона.

Рис. 7. Сменные направляющие втулки.

Рис. 8. Вид шаблона, установленного в полости рта пациентки.

д. м. н., профессор, заведующая учебной частью кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ

Дентал Юг

Амхадова 1.indd 6

ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:51

Имплантология

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 9—11. Этапы формирования ложа имплантата с помощью шаблона. случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов этого стоматологического лечения декларированным ранее и ожидаемым результатам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А. А., 1997; Пашинян Г. А., 2000; Рабинович С. А., 2001; Ушаков А. И., 2002; Робустова Т. Г,. 2003; Misch C. E., 1999; Babbush C., 2001). Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному качеству дентальной имплантации, ошибки, связанные с недостаточными диагностикой и планированием. Традиционные методы планирования дентальной имплантации с использованием панорамных снимков и компьютерной томографии могут приводить к осложнениям, связанным с перфорацией верхнечелюстных пазух, нижнечелюстного канала и др. Имплантологические шаблоны известных производителей (SimPlant (Австрия), NobelGide (США), ImplantAssistant (Россия) имеют ряд недостатков, главные из которых — высокая стоимость и длительность изготовления шаблонов. Современным решением данной проблемы может стать разработанная проф. Ряховским А. Н. (ЦНИИС и ЧЛХ Ростехнологий) техника имплантации с применением предварительного 3D-планирования с использованием CAD/CAM-технологий и изготовления хирургического шаблона с фиксацией на временные имплантаты. Эффективность такого метода демонстрирует следующий клинический пример.

Рис. 13. Вид установленных имплантатов. № 9 сентябрь'11

Амхадова 1.indd 7

Пациентка Р. обратилась в клинику челюс тно-лицевой хирургии МОНИКИ с просьбой устранить дефект зубного ряда на нижней челюсти с применением несъемного зубного протеза (рис. 1). Для проведения диагностики и планирования имплантации была проведена компьютерная томография нижней челюсти (рис. 2), на которой выявлена выраженная атрофия костной ткани нижней челюсти. На первом этапе пациентке были удалены зубы 4.2, 4.3 и установлено 3 временных мини-имплантата (2 дистальных и 1 во фронтальном отделе). При полном отсутсвии зубов мини-имплантаты необходимы для более точного позиционирования хирургического шаблона, а таже для стабилизации и надежного удержания временного съемного протеза. В это же посещение пациентке был наложен иммедиат-протез нижней челюсти. Впоследствии имплантат, установленный в дистальном отделе нижней челюсти слева, был утрачен вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта (рис. 3). После получения оттиска челюсти пациентки и сканирования гипсовой модели 3D-сканером с помощью специального программного обеспечения было произведено совмещение трехмерной КТ-модели нижней челюсти с цифровой моделью челюсти и десны. На основании полученных данных были произведены компьютерное планирование и виртуальная расстановка

Рис. 12. Установка имплантата. имплантатов на нижней челюсти — 4 имплантата во фронтальном и 4 в дистальных отделах нижней челюсти. Выбор имплантатов по длине и диаметру производился соответственно анатомическим особенностям и размерам альвеолярного отростка челюсти. Также было произведено 3D-планирование формы искусственных зубов, замещающих дефект (рис. 4 а, б). Следующим этапом планирования явилось виртуальное моделирование хирургического шаблона с опорой на 2 временных имплантата во фронтальном и дистальном отделах справа и с опорой на слизистую оболочку в дистальном отделе слева (рис. 5). Методом 3D-прототипирования был изготовлен имплантологический шаблон с шахтами для направляющих втулок из навигационного имплантологическо-

Рис. 14. Послеоперационная рана ушита. Дентал Юг

25.08.11 15:52

Имплантология

Рис. 15. Контрольная ОПТГ. го набора Tiodogic (Dendaurum, Германия) (рис. 6, 7). После проведения клинико-лабо рат ор ного обследования под местной анес тезией была проведена установка 8 дентальных имплантатов Tiologic (Dentaurum, Германия) с использованием имплантологического шаблона и навигационного набора Тiologiс (Dentaurum, Германия). После проведения анестезии, разреза слизистой оболочки и скелетирования альвеолярного отростка был установлен имплантологический шаблон на временные имплантаты (рис. 8). Несмотря на утрату одного из трех временных имплантатов, при установке шаблона отсутствовала какая-либо его подвижность и отмечалась удовлетворительная и достаточно надежная фиксация шаблона. Используя специальные направляющие втулки и фрезы из имплантологического набора, проводили последовательное формирование ложа имплантатов на глубину, задаваемую шаблоном, с постепенным увеличением диаметра хирургической фрезы согласно протоколу (рис. 9—11). После формирования ложа всех имплантатов имплантологический шаблон был удален и произведена установка имплантатов с помощью физиодиспенсера. Временный имплантат во фронтальном отделе был удален вследствие близкого расположения к установленному имплантату (рис. 12—13). В установленные имплантаты были закручены заглушки, после чего послеоперационная рана была ушита шовным материалом Prolen 4-0 (рис. 14). На контрольной ортопантомограмме определялось удовлетворительное расположение имплантатов относитель-

Рис. 16. Этапы получения предварительного оттиска: а — трансферы установлены в полости рта; б — на трансферы надеты трансферные колпачки, которые небходимы для повторного позиционирования трансферов в оттиске; в — оттискные массы различной вязкости в ложке; г — после получения предварительного оттиска в него устанавливают трансфер, со единенный с аналогом имплантата.

Рис. 17. Каркас мостовидного протеза на рабочей модели.

Рис. 18. Зубной ряд нижней челюсти восстановили тремя мостовидными протезами. но сосудисто-нервного пучка нижней челюсти (рис. 15). Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8-е сутки были удалены швы. Непосредственно после удаления швов провели перебазиро-

вание иммедиат-протеза с применением мягкого силиконового подкладочного материала Silagum Comfort (DMG, Германия). Наличие временных имплантатов способствовало лучшей стабилизации протеза, несмотря на

Рис. 19. Вид зубного ряда после ортопедического лечения. 8

Дентал Юг

Амхадова 1.indd 8

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:52

Имплантология

значительную атрофию альвеолярного гребня и отсутствие условий для фиксации протеза. Через 4 месяца было проведено ортопедическое лечение с установкой мостовидных протезов с цементной фиксацией (рис. 16—17). Важное значение при изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты имеет получение качественных и высоточных оттисков протезного ложа. Для обеспечения высокой точности изготовления протезов получение оттисков проводили в два посещения. В первое посещение, после установки трансферов на имплантаты, получили одноэтапный двуслойный оттиск закрытой ложкой (рис. 16). По данному оттиску отлили гипсовую модель, на которой установленные на ней трансферы соединили между собой беззольной пластмассой. После затвердевания пластмассы тонким сепарационным диском пластмассу разделили на блоки. Разделение проводили между каждым трансфером. Во второе посещение в полости рта после установки трансферов на имплантаты свежезамешанной пластмассой провели соединение трансферов между собой. Затем,

№ 9 сентябрь'11

Амхадова 1.indd 9

после затвердевания пластмассы, получили рабочий оттиск по одноэтапной двуслойной методике открытой ложкой. В следующее посещение провели примерку и припасовку каркасов мостовидных протезов, особое внимание уделяя точности краевого прилегания в области соединения края коронок и абатмента (рис. 17). Данная зона должна иметь минимальный краевой зазор, что препятствует попаданию бактерий и возникновению воспаления десны вокруг имплантата в отдаленные сроки после фиксации супраструктуры. Для рационального распределения жевательной нагрузки было принято решение изготовить не одну жесткую несъемную конструкцию на зубной ряд, а разделить ее на несколько мостовидных протезов (рис. 18). Кроме того, разделение протяженных конструкций зубных протезов позволяет повысить эффективность гигиенических мероприятий, проводимых пациентом после завершения лечения. После фиксации постоянных конструкций на временный цемент провели окончательную окклюзионную коррекцию. Через несколько дней, в повторное посещение, пациентка отметила быструю адаптацию и привыкание к уста-

новленным несъемным конструкциям зубных протезов. Применение имплантологического шаблона с фиксацией на временные имплантаты у пациентов с полной адентией челюстей при проведении операции имплантации обеспечивает очень высокую точность установки имплантата, что значительно снижает вероятность возникновения различного рода осложнений. Также применение данных шаблонов актуально у пациентов со значительной атрофией челюстей: точное позиционирование имплантатов в условиях дефицита костной ткани может избавить пациента от необходимости проведения костнопластических операций. Также при использовании данной методики возможно проведение операций по безлоскутному протоколу, что способствует сохранению имеющихся мягких тканей. В заключение можно сказать, что компьютерное планирование с использованием CAD/CAM-технологий и проведение операции дентальной имплантации с применением имплантологического шаблона и навигационного набора является современным, высокоточным и предсказуемым методом реабилитации пациентов с полной адентией и значительной атрофией челюстей.

Дентал Юг

25.08.11 15:52

Имплантология

Немецкое качество и надежность по «корейской» цене.

Критерии выбора имплантационной системы

К. Н. Хабиев

врач-имплантолог, член Европейской ассоциации остеоинтеграции (ЕАО), член Международного конгресса стоматологической имплантологии (ICOI), президент группы компаний «Дентал Гуру», владелец научно-исследовательский клиники «Дентал Гуру»

Любой продукт, произведенный в Германии, является эталоном качества и надежности. «Мерседес», БМВ — бессменные фавориты автомобильной промышленности. Это справедливо и для имплантатов. Почему же имплантаты немецкого производства не так популярны в России? Основной фактор — высокая стоимость. Не каждому по карману ездить на «Мерседесе», особенно начинающим имплантологам. Да и выходить на российский рынок немецкие производители не спешат: в Европе у них и так хорошие продажи. Вот и приходится искать имплантационную систему с оптимальным соотношением цены и качества. До последнего времени этим критериям отвечали имплантаты корейского производства. Благодаря более низким ценам они стали уверенно выходить на российский рынок. Этакий аналог «Самсунга» и LG. Но, какие бы усилия ни прилагали корейские производители, им еще далеко до немецких стандартов. Инновационная имплантационная система «ИМПРО» — первая и пока единственная немецкая система имплантатов, которая ломает все стереотипы. Отвечая всем критериям выбора импланта-

ционной системы (смотрите ниже), предоставляя своим пользователям пожизненную (!) гарантию качества, немецкий производитель делает беспрецедентный шаг и снижает стоимость имплантатов до цены корейских. Теперь у стоматологов появилась возможность предлагать своим пациентам немецкое качество по приемлемым ценам! Какие плюсы у немецкой имплантационной системы «ИМПРО»? 1. Quadro-резьба на шейке и двойная макрорезьба с переключением скорости вращения позволяют достичь высокой степени первичной стабилизации имплантата даже в очень мягкой кости.

2. Поверхность SuperH. В отличие от SLA не проводится обработка в пескоструйном аппарате, а значит, риск загрязнения поверхности инородными частицами отсутствует. Семикратная (!) очистка поверхности имплантата гарантирует отсутствие любых примесей. Технология поверхностного травления позволяет создать микрошероховатость, оптимальную для остеоинтеграции. 3. Единая ортопедическая платформа, совместимая со многими системами, в том числе корейскими. Наличие конуса 11* и 8* для лучшей фиксации. 4. Наличие 4 линеек дентальных имплантатов — погружные с микрорезьбой на

Необработанная поверхность.

Поверхность RBM.

Поверхность SLA.

Поверхность SuperH имплантатов IMPRO.

дентал_гуру.indd 10

25.08.11 15:53

Имплантология

шейке, с непрерывной двойной резьбой, трансгингивальные и мини-имплантаты. Имеются также экстраоральные имплантаты для челюстно-лицевых хирургов. 5. Более 50 размеров. 6. Возможность немедленной имплантации и немедленной нагрузки. Установка сразу после удаления зуба и одновременно с синус-лифтингом. Первый критерий — универсальность То есть возможность устанавливать имплантат с первичной стабилизацией не менее 40 н/см в любом типе кости. Это достигается благодаря особенностям макродизайна имплантата — конусности шейки, нескольким параллельным виткам резьбы (двойная, тройная или Quadro-резьба), агрессивной самонарезной резьбе. При наличии переключения скорости вращения имплантата он дополнительно уплотняет кость. У имплантатов IMPRO скорость вращения изменяется за счет разницы шага макро- и микрорезьбы. Как только шейка имплантата доходит до кости, имплантат начинает вращаться чуть быстрее, тем самым уплотняя кость в глубине. А Quadroрезьба надежно фиксирует имплантат в кортикальной кости, позволяя дать немедленную нагрузку на имплантат. Второй критерий — скорость приживления и долговечность Срок службы имплантата во многом зависит от качества остеоинтеграции, а также от способа соединения имплантата с абатментом. Качество остеоинтеграции напрямую связано с особенностями поверхности имплантата. Многочисленными исследованиями доказано, что микропористая поверхность имплантата способствует более быстрой и полноценной остеоинтеграции (приживлению) по сравнению с гладкой поверхностью.

И у поверхности SuperH здесь нет конкурентов. Достаточно посмотреть на микрофотографии поверхности различных систем. Отсутствие загрязнения поверхности, оптимальный размер микропор способствуют сокращению сроков остеоинтеграции до 1—2 месяцев. На сохранность кости вокруг имплантата влияет особенность соединения имплантата с абатментом. Существует множество различных модификаций, но можно выделить 3 основные группы. Первый имплантат — с наружным шестигранником. Вся нагрузка приходится на винт, всегда имеется технологический зазор, который не может обеспечить герметичного прилегания абатмента к имплантату, поэтому винт часто раскручивается и ломается. При фиксации абатмента (или слепочного трансфера) между ним и имплантатом может попасть часть десны, что может помешать правильной установке абатмента. Поэтому обязателен рентгенографический контроль на каждом этапе (а это дополнительная трата времени, денег и лишняя доза облучения). Боковые нагрузки передаются на край кости — самое слабое место, поэтому происходит постепенное рассасывание кости, оголение абатмента и даже самого имплантата. Имплантаты с внутренним шестигранником и плоскостным соединением имеют практически такие же недостатки. Второй имплантат — с внутренним конусом. Благодаря конусному соединению отсутствует технологический зазор, что способствует герметичному соединению абатмента с имплантатом, вся нагрузка распределяется равномерно на весь имплантат, поэтому кость не рассасывается. Вероятность ослабления винта также минимальна благодаря заклиниванию в конусе. Информация к размышлению: крепление колеса в болидах «Фор-

мулы-1» имеет такую же конусную конструкцию, и колесо крепится к нему одним винтом. Только представьте, какие нагрузки испытывает колесо при скорости 300 км/ч! Установка абатмента возможна только в одном, единственно правильном, положении, поэтому рентгенографического контроля не требуется. Исследования показывают, что зазор между абатментом и имплантатом в случае конусного соединения составляет менее 1 микрона. А на практике это подтверждается отсутствием неприятного запаха при замене заглушек, формирователей или абатментов. Третий имплантат (трансгингивальный) — с полированной шейкой, находящейся в десне. Неравномерное распределение нагрузки также вызывает рассасывание кости у шейки. Нельзя использовать в эстетически значимых зонах, так как шейка имплантата может просвечивать сквозь десну либо оголяться. Но за счет уменьшения рычага на абатмент и винт приходится меньшая нагрузка, поэтому такой имплантат предпочтителен при наличии высоких жевательных нагрузок. Как правило, используется при одномоментной имплантации без проведения широкого разреза. Соблюдение принципа переключения платформ. При этом диаметр абатмента должен быть меньше диаметра платформы имплантата. На образовавшейся ступеньке формируется кольцо из соединительной ткани (по типу круговой связки зуба), которое защищает место соединения имплантата с костью, таким образом, препятствуя резорбции кости. У имплантатов с внутренним конусным соединением принцип переключения платформ соблюдается всегда, так как входящий конус всегда меньше воспринимающего. 11

дентал_гуру.indd 11

25.08.11 15:53

Имплантология

Третий критерий — простота хирургического и ортопедического протокола Чем проще система в работе, тем быстрее хирург может установить имплантат. Система должна быть удобной и понятной. Немаловажной является и ортопедическая часть. Если на имплантаты разного диаметра можно зафиксировать один и тот же абатмент, то это значительно упрощает работу. Ортопеду не надо узнавать у хирурга диаметр имплантата, заказывать разные абатменты, стараться не перепутать ничего при снятии слепков и фиксации абатментов. А если система совместима с другими имплантатами, найти и подобрать компоненты становится намного проще.

Четвертый критерий — восстановление эстетики Если необходимо заместить отсутствующий передний зуб, то очень важно, чтобы он не отличался от соседних зубов. Недопустимо, чтобы абатмент, шейка имплантата или сам имплантат просвечивали сквозь десну. А для этого надо правильно выбрать как сам имплантат, так и абатмент. Имплантат должен быть с неполированной шейкой, должен полностью погружаться в кость. А у ортопеда должен быть широкий выбор эстетических абатментов — керамических, циркониевых, индивидуально отливаемых и т. п. За счет анодирования стандартному абатменту придается золотистый цвет, что позволяет сделать эстетическую работу на стандартных абатментах, а значит, без особых затрат. Пятый критерий — возможность установки в сложных случаях Очень часто для установки имплантата не хватает кости. В этих случаях приходится применять различные методы костной пластики. И возможность совмещения костной пластики с имплантацией в одной операции является очень большим плюсом.

Пример: высота кости на верхней челюсти — всего 2 мм, что недостаточно для установки имплантата без предварительной костной пластики. При классической методике сначала проводится костная пластика (синус-лифтинг) и только через 3—6 месяцев имплантация. С учетом срока приживления имплантатов на верхней челюсти 3—4 месяца все лечение растягивается почти на год. Если же использовать имплантаты с микрорезьбой на шейке, то их можно установить одномоментно с синус-лифтингом. Первичная стабилизация и фиксация происходит за счет имеющейся высоты кости в 2 мм — имплантат удерживается только резьбой на шейке, а вокруг оставшейся части имплантата в дальнейшем образуется кость. Таким образом, вместо двух операций проводится только одна, а срок лечения сокращается в 2 раза. При одномоментной имплантации протезирование возможно уже через 4 месяца. Наличие в имплантационной системе специальных винтовых абатментов с конусностью 20, 30 или 45 градусов позволяет установить мостовидные протезы даже в тех случаях, когда имплантаты по тем или иным причинам устанавливаются под углом друг к другу. Это очень важно при комплексной реабилитации полости рта. Шестой критерий — наличие официального дилера в России: продукция должна быть сертифицирована. Седьмой критерий — наличие информационной поддержки Собственный учебный центр на базе научно-исследовательской клиники, где вы можете пройти полный курс обучения по имплантации, от базового до продвинутого, с возможностью самостоятельного приема, более 20 дипломированных лекторов — вот что послужило критерием выбора торгового дома «Дентал Гуру» в качестве дилера немецким производителем. Помимо еженедельных мастер-классов в Москве и в регионах, ежемесячно проводятся стажировки в Германии. Восьмой критерий — стоимость Немецкие имплантаты по цене корейских — и вы еще думаете?

дентал_гуру.indd 12

25.08.11 15:54

дентал_гуру.indd 13

25.08.11 15:55

Имплантология

Результаты тестирования синтетического и аллогенного гидроксиапатита на культурах клеток

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Современный этап развития имплантологии характеризуется интенсивными поисками новых материалов, позволяющих расширить показания к данному методу лечения. Наиболее частыми причинами, ухудшающими прогноз имплантации или делающими проведение операции вообще невозможным, являются недостаточный объем костной ткани для установки имплантата и неудовлетворительное ее качество. Данные проблемы решают с помощью разработки новых методик реконструктивных операций с использованием материалов, восполняющих утраченный объем кости и улучшающих ее репаративные свойства. По происхождению эти материалы делятся на три большие группы: аутотрансплантаты, то есть материалы, которые берутся и используются у одной и той же особи; аллотрансплантаты, материалы биологического происхождения, но взятые не у данной особи; имплантаты — материалы искусственного происхождения. Несмотря на различный состав, все эти материалы должны соответствовать определенным требованиям: не вызывать токсических, аллергических и воспалительных реакций; не влиять на генный аппарат, хорошо интегрировать с тканями организма и не вызывать их резорбции; быть простыми в приготовлении и универсальными в употреблении; быть относительно дешевыми в производстве. С середины 70-х годов в нашей стране и за рубежом был отмечен повышенный интерес к применению различных трансплантационных материалов с целью восстановления костной ткани на основе ги-

дроксиапатита. Перспективность использования гидроксиапатита как пластического материала определяется тем, что это соединение с химической формулой [Ca10(PO4)6(OH)2] является основным структурным компонентом костной ткани и твердых тканей зуба. В твердых тканях организма человека содержание фосфатов кальция колеблется от 30 до 90 %. Так как гидроксиапатит составляет основную часть минеральной фракции костного вещества, этим и объясняется его высокая биосовместимость. Гидроксиапатит, входящий в состав минеральной фракции кости, имеет кристаллическое строение. Кристаллы имеют гексагональную форму, их длина 35 нм, ширина 25—30 нм, толщина 25—50 нм. Синтетический гидроксиапатит представляет собой соединение с хорошо контролируемыми в зависимости от условий получения параметрами. Пористую гидроксиапатитную керамику отличает высокая поверхностная активность (100 м2/г), в связи с чем он обладает высочайшей сорбционной активностью. Гидроксиапатит термически стабилен, при температуре до 1400 °С он не теряет своих свойств. Материал может применяться в виде по-

рошка, гранул, блоков, легко стерилизуется и может храниться длительное время. Требования к химической чистоте гидроксиапатита сформулированы в стандарте США ASTM F 1185-88. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что гидроксиапатит обладает достаточно высокой биосовместимостью, не вызывает аллергических реакций, не обладает эмбриотоксическим и мутагенным свойствами. В настоящее время гидроксиапатит широко применятся в практике хирургастоматолога для заполнения костных карманов и дефектов бифуркации при пародонтитах, для устранения внутрикостных полостей, в качестве стимулятора репаративного остеогенеза при лечении больных с переломами челюстей, для устранения перфорации дна верхнечелюстной пазухи, для направленной регенерации альвеолярных отростков, при операции реимплантации. Таким образом, в литературе содержатся сведения о высокой эффективности применения гидроксиапатита в стоматологии, открывающие большие перспективы дальнейшего развития этого направления.

Таблица № 1. Количество экспериментов на культурах клеток по сериям

Долгалев.indd 14

Серия

Исследуемый материал

Контроль 1 — ростовая среда + образец

Контроль 2 — культура клеток

Вариант 1 — монослой фибробластов + образец

Вариант 2 — фибробласты + образец

ПГАК

III

Аллогенный ГАП «Лиопласт»

Дентал Юг

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:55

Имплантология

Рис. 1. Первичная культура клеток эмбриона человека: а — мезенхимальные стромальные клетки из крыши черепа; б — дермальные фибробласты. Нативные препараты. Х 150. Для эффективного использования различных видов имплантационных материалов необходимо иметь четкое представление о механизмах их воздействия на различные системы организма и об их роли в репаративных процессах. Эффективным методом исследования такого типа проблем является эксперимент на живых объектах. Наиболее этичный метод исследований на живых объектах — исследование in vitro на культурах клеток. Целью нашего исследование являлось изучение реакции культуры фибробластов на различные виды гидроксиапатита. Объектами исследования явились образцы синтетического гидроксиапатита (пористой гидроксиапатитной керамики производства предприятия «Фихимед», Ставрополь) и образцы кристаллического материала минерального компонента костной ткани — так называемый аллогенный гидроксиапатит, получаемый по технологии «Лиопласт». Разработанный и запатентованный нами метод экологически чистого, безотходного производства биоимплантатов из костной ткани позволяет одновременно получать деминерализованные имплантаты и аллогенный гидроксиапатит, содержащий весь комплекс микроэлементов неорга-

нической составляющей кости. Сам минеральный имплантат представляет собой щелочной материал. В Самарском тканевом банке ЦНИЛ разработан комплексный метод оценки морфофункционального состояния коллагенсинтезирующих культур клеток в условиях имплантации различных биопластических материалов. Исследование проведено на первичных культурах дермальных фибробластов и мезенхимальных стромальных клетках человека 4—12-го пассажа. Культуру дермальных фибробластов получали из кожно-мышечной ткани, а культуру мезенхимальных стромальных клеток — из фрагментов крыши черепа абортусов сроком 6—10 недель методом первичных эксплантатов (рис. 1). Такие клетки по отношению к тестируемым биоимплантатам из костной ткани человека являются аллогенными, так как принадлежат разным особям одного и того же вида. Клетки культивировали в стандартных условиях в термостате Sanyo — Incubator MIR-262 при температуре 37 °С в среде МЕМ с 10 % эмбриональной телячьей сыворотки в пластиковых культуральных флаконах Orange Scientific (производства Бельгии), Corning (производства

США) площадью 25 и 75 кв. см. Тестирование производили в культуральных чашках Петри Sarstedt диаметром 3 см. Опыты осуществлялись методом прямого контакта и были проведены в двух вариантах: 1. Фибробласты пересевали из культурального флакона на чашки Петри и культивировали в течение 24 часов; в течение этого времени формировался монослой клеток, на который помещали образец исследуемого материала. 2. В культуральные чашки высевали фибробласты и одновременно помещали исследуемый материал. При посеве доза постоянно (во всех случаях) составляла 20 тысяч клеток/см² (2*104). Контролем и в том, и в другом случаях служили: 1. Чашки Петри с полной ростовой средой и образцами исследуемого материала, в которые не высевали фибробласты. 2. Чашки Петри с культурой фибробластов, которые пассировали и наблюдали одновременно с экспериментальными, но не подвергали никакому воздействию. Клетки в присутствии исследуемого материала культивировали 4 суток. Схема проведения экспериментов представлена в таблице № 1.

Таблица № 2 Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

Контроль 1

332 643 1191 1988 2020

24 24 24

Контроль 2

Опыт

332 624 1018 1678 1921

24 25 26 27

№ 9 сентябрь'11

Долгалев.indd 15

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%)

81:19

2 2,3 2,7 3,1 3,4

79:21

2 2,5 2,9 3,1 3,5

Количество слущенных клеток (кл./мл)

Дентал Юг

25.08.11 15:55

Имплантология

Рис. 2. Выраженная пролиферация, восстановление плотности монослоя. Нативную культуру изучали, морфометрировали и фотографировали с помощью инвертированного микроскопа «Биолам П — 2-1» при увеличении 100 и 150 (окуляры — 10 и 15, объектив — 10). Ежедневно проводили визуальные наблюдения и морфометрию нативной культуры. Визуально оценивали целостность монослоя, наличие слущенных клеток в культуральной жидкости, форму и размеры клеток, структуру клеток (состояние цитолеммы, состояние цитоплазмы — наличие вакуолей, зернистости, наличие и состояние отростков, структуру ядра и ядрышек, положение ядра в клетке, количество ядер и ядрышек в клетках). Плотность клеток монослоя на единицу площади и количество поврежденных клеток (на 200 клеток) определяли с помощью окулярной сетки Автандилова, а количество слущенных клеток в культуральной жидкости и соотношение живых и мертвых клеток (при пересеве) — с помощью камеры Горяева. На основании данных о плотности монослоя рассчитывали время удвоения культуры. При пересеве забирали из экспериментальных и контрольных флаконов культуральную среду, в которой исследовали содержание общего белка микробиуретовым методом, свободного и белковосвязанного оксипролина (Крель А. А., Фурцева, 1968), фибронектина. По

окончании эксперимента ростовую среду из чашек удаляли, клетки фиксировали 96%-ным спиртом и окрашивали азурэозином по Романовскому.

Результаты

1-я серия экспериментов. Образец исследуемого материала (ПГАК — пористая гидроксиапатитная керамика производства «Фихимед», Ставрополь, массой 2 мг) помещали на равномерный монослой фибробластов плотностью 332 клетки/мм². Через сутки монослой как в контроле, так и в опыте был целостным и равномерным, фибробласты сохраняли обычные форму и размеры. Клеточная и ядерная оболочки четко контурировали. Цитоплазма представлялась гомогенной. Большинство клеток имели одно центрально расположенное ядро правильной округлой формы с 1 или 2 ядрышками. Количество поврежденных клеток в контроле и опыте мало различалось. ГАП располагался на монослое в виде небольших глыбок. Со второго дня эксперимента отмечалось некоторое замедление прироста клеток в опыте по сравнению с контролем, однако количество слущенных и поврежденных клеток незначительно отличалось от контроля (табл. № 2). 2-я серия экспериментов. На дно культуральных чашек помещали образец ис-

следуемого материала (ПГАК — пористая гидроксиапатитная керамика производства «Фихимед», Ставрополь, массой 2 мг), затем высевали фибробласты в концентрации 20 000 клеток/см². Наблюдение через сутки показало, что адгезивные свойства фибробластов в культуре мало изменяются под действием этого материала. Клетки хорошо пристают к дну культуральной чашки, образуют равномерный неплотный монослой с характерным для фибробластов направлением роста; морфология их не отличается от морфологии клеток в контрольных чашках. Вблизи глыбок исследуемого вещества направление роста и плотности монослоя клеток не изменялось (табл. № 3). 3-я серия экспериментов. Образец исследуемого материала (аллогенный ГАП серии «Лиопласт»® массой 2 мг) помещали на равномерный монослой фибробластов плотностью 332 клетки/мм². Этот материал имеет щелочную реакцию (рН от 8 и выше). Через сутки вокруг образца образуется зона гибели клеток шириной 2,1±0,14 мм. Граница этой зоны довольно резкая. За зоной отсутствия клеток монослой до края чашки практически не отличается от монослоя в контрольных чашках. Скорость и характер его роста незначительно отличаются от контрольных (рис. 2, табл. № 4). 4-я серия экспериментов. Образец исследуемого материала (аллогенный ГАП серии «Лиопласт»® массой 2 мг) помещали на дно культуральной чашки, после чего высевали фибробласты в стандартной концентрации. Щелочной материал резко ухудшает прикрепление фиброластов к дну культуральных чашек (табл. № 5) на всей его площади, вместе с тем прикрепившиеся клетки имеют четкие границы, нуклеолемма четко контурирует, цитоплазма гомогенная, без патологической зернистости, вакуолей и включений. Фибробласты лишь более распластаны по дну чашки, но это характерно для культуры с малой плотностью.

Таблица № 3

Долгалев.indd 16

Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

Контроль 1

332 643 1191 1988

24 24 24

Контроль 2

Опыт

319 621 1097 1887

24 25 25

Дентал Юг

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%)

83:17

2 2,3 2,7 3,1

82:18

3 3,2 3,9 4,7

Количество слущенных клеток (кл./мл)

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:55

Имплантология

Таблица № 4 Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

Контроль 1

332 643 1191 1988 2020

24 24 24

Контроль 2

Опыт

332 639 1087 1873 1991

24 25 25,3

Вокруг образца через сутки от начала эксперимента клетки не прикрепляют ся (расстояние от края образца до гра ницы 1,3±0,12 мм). В последующие дни и до конца наблюдения плотность моно слоя в отдаленной от образца зоне на растает даже несколько быстрее, чем в контроле, клетки сохраняют обычную для фибробластов в культуре морфологию. Большое количество слущенных клеток в ростовой среде объясняется ухудше нием прикрепления пассированных кле ток, а не гибелью уже прикрепившихся. Нужно отметить, что аллогенный ГАП вызывает гибель клеток в непосредствен ной близости от материала, при этом клеточные медиаторы попадают в сре ду. В отдаленной зоне клетки сохраняют нормальную структуру и скорость проли ферации. На третьи сутки, когда рН сре ды во флаконе выравнивается, начина ется быстрое зарастание дна флакона.

Выводы

При сравнении аллогенного и синте тического гидроксиапатита выявлено: • кристаллический материал минераль ного компонента костной ткани, так на

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%)

81:19

2 2,3 2,7 3,1 3,4

79:21

2 2,5 2,9 3,1 3,5

Количество слущенных клеток (кл./мл)

зываемый аллогенный гидроксиапатит, получаемый по технологии «Лиопласт», обладает выраженным воздействием на пролиферативную функцию клеток; • синтетический гидроксиапатит в виде гранул пористой гидроксиапатитной ке рамики не оказывает повреждающего действия на клетки, но и не стимулиру ет пролиферацию.

Рекомендации

Аллогенный и синтетический гидро ксиапатит в виде порошка, гранул, плот ных керамических материалов, пори стой, плотной керамики, монокристал лов и покрытий поверхностей эндопро тезов и титановых имплантатов может применяться в стоматологической прак тике. Необходимо дифференцированно применять данные материалы с учетом их пролиферативных качеств. Литература 1. Адамс Р. Методы культуры клеток для биохимиков. — Пер. с англ. — М.: Мир, 1983. — 263 с. 2. Арсеньев П. А., Саратовская Н. В. Синтез и исследование материалов на основе

гидроксиапатита кальция // Стоматология. — 1996, № 5. — С. 74—79. 3. Безруков В. М., Григорьян А. С. Гидроксилапатит как субстрат для костной пластики: теоретические и практические аспекты проблемы // Стоматология. — 1996, № 5. — С. 7—12. 4. Глущенко Е. В., Заяц Т. Л, Серов Г. Г. Динамика синтеза фибронектина фибробластами человека в культуре. Бюлл. экспер. биол. — 1996, № 5. — С. 576—577. 5. Крель А. А., Фурцева Л. Н. Методы определения оксипролина в биологических жидкостях и их применение в клинической практике // Вопр. мед. химии. — 1968, № 6. — С. 635—640. 6. Кулаков А. А., Прохончуков А. А., Соболева Е. А., Вахтин Е. И. Подготовка костной ткани челюстей к имплантации опорных элементов зубных протезов // Стоматология. — 2002, № 2. — С. 48. 7. Леонтьев В. К. Биологически активные синтетические кальцийфосфатсодержащие материалы для стоматологии // Стоматология. — 1996, № 5. — С. 4—6. Полный список литературы находится в редакции.

Таблица № 5 Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

Контроль 1

332 643 1191 1988

24 24 24

Контроль 2

Опыт

119 322 687 1632

21,5 23,7 22,8

№ 9 сентябрь'11

Долгалев.indd 17

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%)

83:17

2 2,3 2,7 3,1

77:23

5,1 5,2 4,9 5,2

Количество слущенных клеток (кл./мл)

169

Дентал Юг

25.08.11 15:55

Хирургическая стоматология

Применение «Мирамистина»® для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области И. М. Кириченко

руководитель отдела научных исследований ООО «ИНФАМЕД»

На современном этапе развития клинической стоматологии проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) остается актуальной и постоянно дискутируется на научных и клинических семинарах, съездах и в статьях. Несмотря на активное внедрение новых антибактериальных препаратов, число больных с ГВЗ, в частности, в хирургической стоматологии, не уменьшается. Более того, увеличилось число таких грозных осложнений одонтогенного воспалительного процесса (ОДВП) ЧЛО, как сепсис, медиастинит, флебит и другие, а также отмечается рост вялотекущих, атипичных гнойно-воспалительных процессов. Активное применение современных антибиотиков привело к появлению и широкому распространению большого числа антибиотико-резистентных штаммов, что усугубляет течение заболевания, тем самым затрудняя лечение больного. В последние годы отмечается снижение чувствительности патогенной микрофлоры к современным антибиотикам, поэтому внедрение в клиническую практику новых противомикробных препаратов — важная задача как биохимиков, фармакологов, так и врачей стоматологов-клиницистов. В клинической практике при местном лечении больных с ГВЗ ЧЛО применяют в основном следующие антисептические препараты, обладающие антибактериальным действием: фурацилин, хлоргексидин и диоксидин. Ранее на кафедре госпитальной хирургической стоматологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова была проведена сравнительная оценка указанных препаратов и установлено, что у многих больных был неэффективен фурацилин, а у некоторых неэффективны хлоргексидин и диоксидин. Сказанное позволяет выдвинуть положение о необходимости поиска более эффективных средств антисептической обработки гнойной раны ЧЛО, обладающих широким спектром антимикробно-

го воздействия на аэробную, анаэробную микрофлору и их ассоциации. Одним из таких перспективных препаратов является «Мирамистин». «Мирамистин» относится к группе катионных поверхностно активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Многочисленными научными и клиническими исследованиями доказана высокая активность «Мирамистина» в отношении бактерий, грибов, вирусов и простейших, включая госпитальные полирезистентные штаммы и микробные ассоциации, также доказана способность «Мирамистина» повышать местный иммунитет, усиливать процессы регенерации, при этом подтверждено отсутствие повреждающего действия на ткани человека. Такое сочетание свойств «Мирамистина» позволяет успешно применять его для лечения и профилактики воспалительных заболеваний различных этиологии и локализации. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, спорообразующих и аспорогенных бактерий, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. «Мирамистин» оказывает противогрибковое действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые грибы (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т. д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т. д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violacent, Epidermophy ton K auf man -Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т. д.), а также на другие патогенные грибы, например Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к хи-

миотерапевтическим препаратам. Обладает противовирусным действием, особенно активен в отношении сложно устроенных вирусов (вирусы гриппа, герпеса, вирусы кори, паротита, ветряной оспы, лихорадки Денге, аденовирусы и др.). Также обладает действием против простейших (хламидии, трихомонады и др.). Необходимо отметить, что «Мирамистин» повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Синергизм действия «Мирамистина» с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность лечения и значительно повысить эффективность терапии. Кроме того, препарат обладает рядом других эффектов, а именно: • повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов; • потенцирует активность моноцитарномакрофагальной системы, нормализуя транспортную функцию мерцательного эпителия (мукоцилиарный клиренс); оптимизирует процессы перекисного окисления липидов при эндобронхиальном введении больным с бронхолегочной патологией; • усиливает процессы регенерации, стимулируя эпителизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и кожные покровы, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим действием. В отдельных случаях возможно кратковременное чувство жжения, которое безопасно, проходит самостоятельно и не требует отмены препарата. Черкесов И. В., Бажанов Н. Н. и Александров М. Т. с соавторами провели клиническую апробацию различных методов лечения пациентов с ГВЗ ЧЛО. Было пролечено и обследовано (кли-

инфомед.indd 18

25.08.11 15:56

инфомед.indd 19

25.08.11 15:56

Хирургическая стоматология

нически, лабораторно, методом ЛФД) 50 больных с флегмонами ЧЛО легкой (32 %), средней (51 %) и высокой (17 %) степеней тяжести и проведена сравнительная оценка с контрольной группой из архива (100 больных). Распределение по возрастным показателям было следующим: 30 и менее лет — 52,1 % больных, 31—44 года — 27,2 %, лица 45 лет и старше — 17,8 %. Таким образом, в исследовании преобладали молодые и очень молодые люди трудоспособного возраста. Клиническую апробацию различных методов лечения больных с ГВЗ ЧЛО проводили на основе комплексного лечения, включающего радикальное вскрытие гнойного очага, некрэктомию, дренирование вовлеченных клетчаточных пространств, удаление «причинного» зуба, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, антибактериальную терапию. Местно для антисептической обработки ран ЧЛО применяли «Мирамистин» в виде раствора. В качестве метода объективизации антибактериальной активности антисептического препарата использовали экспресс-метод индикации заболеваний и процессов микробной природы на основе явления лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) на аппарате «Спектролюкс МБ». Также была проведена сравнительная оценка (микробиологически и методом ЛФД) наиболее широко применяемых препаратов для антисептической обработки гнойной раны ЧЛО, таких как фурациллин, хлоргексидин, диоксидин и «Мирамистин» (0,01%-ный раствор). Показано, что в настоящее время наиболее эффективными являются препараты «Мирамистин» и диоксидин (97,3 %). Выявлено соответствие показателей бактериологического исследования и метода ЛФД. Однако у определенных больных был эффективен фурациллин (1,2 %), а у некоторых неэффективны «Мирамистин» и диоксидин (0,3 %). В отдельном эксперименте изучался механизм действия «Мирамистина». Являясь детергентом, «Мирамистин» воздействует на клеточные оболочки, что приводит к увеличению проницаемости и изменениям клеточных мембран. Сказанное свидетельствует о том, что при разрушении микробов флюоресценция бактериального субстрата в связи с выходом эндогенных бактериальных порфиринов должна увеличиваться. Данный механизм был подтвержден лабораторно и методом ЛФД с чистой культурой и смешанным гноем. Показано, что сразу после добавления раствора «Мирамистина» (от 0,05 до 0,1 %) в гнойный экссудат отмечали резкое увеличение мощности флюоресценции вследствие вы-

хода как экзо-, так и эндопорфиринов, что связано с гибелью микроорганизмов (подтверждено микробиологически). При мониторинговом наблюдении в течение 24 часов мощность флюоресценции снижалась адекватно уменьшению концентрации бактерий. На основании проведенных экспериментов выявлено, что оптимальной концентрацией, подавляющей рост ассоциативной (аэробно-анаэробной) микрофлоры гнойного отделяемого, взятого у больных с ГВЗ ЧЛО, является 0,01%-ный раствор «Мирамистина». Применяли 0,01%-ный раствор «Мирамистина» после лаважа гнойной раны 0,9%-ным раствором хлорида натрия в течение 2—3 минут (100 мл). Время обработки раны раствором «Мирамистина» составило 3—5 минут, расход — в среднем 50—60 мл. Указанную обработку проводили один раз в сутки, при необходимости 2—3 раза вдень. Клинически показана хорошая переносимость препарата при промывании клетчаточных пространств гнойной раны ЧЛО, лишь в некоторых случаях (3,4 %) больные отмечали жжение в ране, которое исчезало через 2—3 минуты после окончания обработки. Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения 0,01%-ного раствора «Мирамистина». Результаты исследований показали, что отек в области воспаления у больных основной группы по отношению к группе сравнения купировался раньше в среднем на 1,5 дня у больных с легкой степенью течения гнойно-воспалительного процесса, на 2,5 дня — со средней степенью и на 1,3 дня — у больных с тяжелой степенью. Период гноетечения сократился в среднем на 3,5 дня, 6,7 дня и 10,8 дня, соответственно. Значительно сократились сроки рассасывания инфильтрата (от 1,4 до 9,2 дня) и сроки появления грануляции (от 4,7 до 7,2 дня). Длительность болезни (время от ее начала до выписки из стационара) различалась в зависимости от степени тяжести заболевания. В основной группе эти показатели составили (в среднем): у больных с легкой степенью — 8,2 дня, у больных со средней степенью — 14,8 дня, у больных с тяжелой степенью — 24,1 дня. Аналогичные показатели в группе сравнения составили, соответственно, 13,7 дня, 18,4 дня и 30,4 дня. Таким образом, применение «Мирамистина» в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО позволяет заметно сократить курс противовоспалительной терапии и может быть рекомендовано для антисептической обработки ран ЧЛО в каче-

стве эффективного препарата как средство выбора. Использование «Мирамистина» позволяет быстро и эффективно купировать воспалительный процесс и ускорить регенерацию поврежденных тканей. «Мирамистин» является антисептиком широкого спектра действия, активным в отношении возбудителей болезней полости рта, зубов и пародонта, таких как гноеродные кокки, вирусы герпеса, аденовирусы, грибы рода кандида и др. Хороший лечебный эффект «Мирамистина» обусловлен не только антимикробным действием, но и способностью препарата активировать местный иммунитет, уменьшать воспалительную реакцию тканей, стимулировать репаративные процессы. Научные исследования показывают более выраженный и быстрый клинический эффект «Мирамистина» по сравнению с известными и давно применяемыми антисептиками — фурацилином, хлоргексидином, гипохлоритом натрия. «Мирамистин» не имеет вкуса и запаха, не окрашивает зубную эмаль, не раздражает слизистые оболочки. Единственное противопоказание к использованию — индивидуальная непереносимость, которая встречается довольно редко. Литература 1. Александров М. Т., Титова С. Н., Томова М. Б. Экспресс-метод оценки эффективности лечения гнойной раны на основе применения лазерно-флюоресцентной фотометрии // Стоматология для всех. — 2002, № 2. — С. 14—16. 2. Бажанов К. Н., Конобевцев О. Ф., Соловьев М. М. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи // Воспалительные заболевания челюстнолицевой области и шеи. — М.: Медицина, 1985. — С. 178—227. 3. Бажанов Н. Н., Козлов В. А., Робустова Т. Г. и др. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1997, № 2. — С. 17—22. 4. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. — М.: Медицина, 1985. 5. Козлов В. А. Одонтогенный менингит. Материалы научно-практической конференции. — М., 1999. — С. 14—16. 6. Вернадский Ю. И., Дудко Д. В., Токарский В. Ф. Особенности течения и лечения острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области / Профилактика и лечение одонтогенной инфекции. — М., 1989. — С. 10—12. 7. «Мирамистин»: Сборник трудов / под редакцией Ю. С. Кривошеина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 156 с.

инфомед.indd 20

25.08.11 15:56

НП «Организация частной системы здравоохранения СК» Конференция «Актуальные вопросы дентальной имплантологии» 21 октября 2011 года Пятигорск, пл. Ленина, 13, гостиница «Интурист», конференц-зал

СПИСОК ЛЕКТОРОВ

Абакаров Садулла Ибрагимович

Амхадова Малкан Абдрашитовна

Долгалев Александр Александрович

Кики Фирас Рашедович

Лабазанов Асхаб Алиевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии РМАПО (Москва)

доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ (Москва)

доктор медицинских наук, главный врач Северо-Кавказского медицинского учебнометодического центра (Ставрополь)

челюстно-лицевой хирург, руководитель учебного центра «Фирадент», директор клиники «ЭстетДент» (Москва)

доктор медицинских наук, главный врач Международного центра имплантации и стоматологии

ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ

9.30–10.00

Регистрация участников конференции.

10.00–10.45

Современные технологии в рентгенологии. Helen Hoikka, специалист компании Planmeca.

10.45–11.30

Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и атрофией челюстей. Амхадова М. А., д. м. н., профессор кафедры чел.-лиц. хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ (Москва).

11.30–11.45

Кофе-брейк.

11.45–13.30

Обзор костнозамещающих материалов. Аутокость, алло- и ксеноматериалы, синтетические материалы. Характеристики, особенности применения. Лабазанов А. А., д. м. н., главный врач Международного центра имплантации и стоматологии (Москва).

13.30–14.00

Обед.

14.00–15.00

Особенности конструирования и применения зубных протезов с использованием дентальных имплантатов. Принципы протезирования на дентальных имплантатах (протезы с постоянной фиксацией, с фиксацией на винтах, с фиксацией на балках, с фиксацией на шариковых абатментах, правомерность использования протезов с опорой на зубах и имплантатах). Абакаров С. И., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии РМАПО (Москва).

15.00–15.45

Остеоинтеграция УДАЧНАЯ & ВЫУЖИВАЕМАЯ. Предупреждение осложнений в имплантологической практике. Поддерживающая терапия постимплантологического лечения. Алгоритм принятия решений в лечении периимплантитов. Кики Фирас, челюстно-лицевой хирург, руководитель учебного центра «Фирадент» (Москва).

15.45–16.30

Гарантии в дентальной имплантологии. Правовые, финансовые, этические аспекты гарантий. Долгалев А. А. (Ставрополь).

КОНТАКТЫ

Ананьченко Николай Михайлович 8 (8652) 35-58-85, 37-06-10

инфомед.indd 21

Копылов Александр Александрович 8 (9624) 061-488

Размещение в гостиницах, трансфер Мазалова Наталья, 8 962 491-00-24

25.08.11 15:56

Хирургическая стоматология

Особенности проведения френулопластики с помощью диодного лазерного скальпеля

О. В. Беркунцова

заместитель главного врача СК «Дентик Люкс» Френулопластика — пластика уздечек верхней и нижней губ и языка, манипуляция, ставшая на сегодняшний день привычной и обыденной. Хотя, как и в каждой стоматологической работе, здесь необходимо знать некоторые нюансы. Об особенностях проведения френулопластики уздечки верхней губы в условиях нашей клиники мне бы и хотелось рассказать в данной статье. Для хирурговстоматологов основным критерием оценки состоятельности зоны прикрепленной десны является отсутствие ее ишемизации при внешних воздействиях — отведение губ, языка (не говоря уже о смещении десневого края) — независимо от ширины (рис. 1). Но важно помнить, что направляет на проведение операции не хирург-стоматолог, а другие специалисты: неонатолог, логопед, ортодонт или пародонтолог. Показания для проведения френулопластики следующие: • Затрудненное грудное вскармливание. • Нарушение речевых функций, то есть затруднения при произношении

некоторых звуков, требующих активного участия губ. • Подготовка к ортодонтическому перемещению зубов. • Профилактика рецидивов по окончании ортодонтического лечения. • Возникновение рецессии десневого края центральных верхних резцов, причиной которой является аномалия уздечки верхней губы. • Затрудненная гигиена в случае широкой и низко прикрепленной уздечки. • Подготовка тканей пародонта перед проведением лоскутных операций. • Подготовка к ортопедическому лечению. Самыми распространенными методиками до недавнего времени являлись Y-образная и Z-образная (по Лимбергу). Техники этих операций сводятся к следующему: под инфильтрационной анестезией проводится иссечение уздечки; прилегающую к разрезу слизистую оболочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором пере-

мещают подслизистые ткани вдоль надкостницы в апикальном направлении. Края раны наглухо ушивают. Методики разработаны в 1954 году, и сегодня они претерпели значительные изменения. Серьезную коррекцию внес научнотехнический прогресс, дав в руки хирургов лазерный скальпель. Вот уже несколько лет в нашей клинике мы производим френулопластику с помощью диодного стоматологического лазера по следующей методике: 1. Операция производится под инфильтрационной анестезией. Вкол иглы производим в зону перехода переходной складки в основание уздечки верхней губы. Предварительно можно с помощью аппликационных анестетиков снять чувствительность в месте инъекции. 2. Верхняя губа поднимается вверх до натяжения уздечки (рис. 2). Оптическим световодом в активном состоянии (мощность — 5 Вт, длина волны — 810 нм) производим V-образный разрез по краю прикрепления уздечки к альвео-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

шастин.indd 22

Дентал Юг

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 15:56

Хирургическая стоматология

Рис. 7

Рис. 10 лярному отростку (рис. 3). В работе на этом этапе необходим пылесос для удаления образовывающегося дыма. 3. Образовавшийся свободный край уздечки иссекаем лазерным скальпелем (рис. 4—8). 4. В случае если проводили френулотомию (рассечение уздечки) и раневая поверхность незначительных размеров, после операции она обрабатывается однократно раствором метиленового синего; после проведения френулоэктомии (иссечение уздечки) накладываем твердеющую пародонтальную повязку. 5. Рекомендации в послеоперационный период такие же, как и при других хирургических манипуляциях в полости рта: не принимать пищу 2 часа, в течение часа интенсивное охлаждение верхней губы, при необходимости можно рекомендовать принятие нестероидных противовоспалительных препаратов в соответствующей дозировке. Время проведения манипуляции с учетом анестезии — 8—15 минут. Рецидивы (слипание краев раневых поверхностей) можно охарактеризовать как единичные. В основе использования хирургических лазеров лежат два основных принципа: применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля и физического фактора, обладающего широким спектром биологического действия. Одновременная работа этих принципов дает ряд преимуществ лазерного скальпеля перед традиционной хирургией: • Высокая точность лазерного воздействия за счет использования контактной методики. № 9 сентябрь'11

шастин.indd 23

Рис. 8

Рис. 11 • Минимальная кровопотеря, что позволяет операционному полю оставаться сухим, а это естественным образом обеспечивает лучший обзор: во время операции сосуды коагулируются, тем самым происходит минимизация послеоперационного отека. • Небольшая глубина зоны поражения и испарение тканей в процессе лазерного воздействия способствуют образованию на поверхности ткани тонкой коагуляционной пленки, что позволяет избежать связанного с отторжением струпа риска развития кровотечения в послеоперационном периоде. • Малая зона термического повреждения прилегающих тканей уменьшает послеоперационный отек и воспалительную реакцию на границе зоны некроза, благодаря чему происходит быстрая эпителизация, что значительно уменьшает сроки регенерации раны. • Высокая локальная температура в зоне воздействия создает условия для санации операционной зоны, уменьшает вероятность инфицирования операционной раны. Это способствует ускорению заживления раны и снижает вероятность послеоперационных осложнений. • Сохранение структуры биоткани на краях раны позволяет при необходимости ушивать рану. • Благодаря малой проникающей способности излучения и незначительному повреждению тканей грубые рубцы не образуются, хорошо восстанавливается слизистая оболочка. Лазерный свет обладает широким спектром лечебного и профилактического действия. Он вызывает выражен-

Рис. 9 ный противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибрино-тромболитическими свойствами, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, ускоряет заживление ран, предотвращает образование рубцов после операций и травм, оказывает нейротропное, анальгезирующее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие, стимулирует систему иммунной защиты, снижает патогенность микрофлоры, повышает ее чувствительность к антибиотикам. Сравнивая традиционную френулопластику и работу с использованием диодного лазера, можно отметить следующие преимущества последней методики (рис. 9—11). 1. Манипуляция практически бескровная, что обеспечивает хороший обзор операционного поля. 2. Не требуется ушивания краев раны, что сводит к минимуму время проведения процедуры. 3. Сокращается число посещений пациента из-за отсутствия необходимости снятия швов. 4. Исключается вероятность травмирования швов самим пациентом (особенно если это ребенок) в после операционный период. 5. Отсутствие послеоперационных осложнений вследствие положительного биологического воздействия лазерного луча. 6. Значительное снижение отрицательных эмоций: бесконтактное воздействие лазерного луча на ткани уменьшает чувство давления. Таким образом, многолетний опыт работы и полученные при этом результаты позволяют сделать вывод, что применение лазерного скальпеля при проведении френулопластики значительно упрощает методику проведения манипуляции, сокращает время ее проведения, облегчает послеоперационный период для пациента и снижает до минимума риск осложнений. Дентал Юг

25.08.11 15:57

Гнатология

Бруксизм — нелегкая задача для врачей-стоматологов

Протезирование при помощи несъемного протеза и дальнейшее ведение пациентки, страдающей бруксизмом: описание клинического случая Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl)

д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия) Часть 2-я, продолжение (начало см.: «Дентал Юг» № 8, 2011). Резюме: Пациенты, страдающие бруксизмом («бруксисты»), относятся к группе риска в стоматологической практике. Даже при незначительном проявлении симптомов таким пациентам следует своевременно ставить диагноз на основании характерных признаков бруксизма, а также проводить в таких ситуациях регулярное диспансерное наблюдение и назначать соответствующее лечение. Лечение бруксизма может заключаться в изготовлении специальной окклюзионной шины, защищающей структуры стоматогнатической системы. Возможно также сочетание с дополнительной расслабляющей (релаксационной) терапией или с изготовлением сложных протезных работ, результаты которых также следует стабилизировать при помощи окклюзионной шины, используемой в ночное время. В данной статье на примере клинического случая будут описаны планирование, предварительное и непосредственное лечение, а также дальнейшее ведение пациентки, включая предотвращение и лечение возможных осложнений.

Лечение

Для начала запломбированные каналы 16-го зуба были подготовлены для установки литой культевой вкладки из

золотосодержащего сплава. Для этого была удалена часть корневой пломбы, а культя зуба отпрепарирована с созданием циркулярного уступа со скосом. Во время второго посещения культевая вкладка из двух частей была установлена и зафиксирована при помощи цинкофосфатного цемента. После удаления при помощи соответствующего инструмента части корневой пломбы в 35-м зубе (c одним корневым каналом) был установлен стекловолоконный штифт и адгезивно зафиксирован при помощи цемента Panavia 21. Затем на штифте была сформирована культя зуба из композита. Препарирование под металлокерамическую коронку проводилось так же, как и для 16-го зуба. Были реставрированы также остальные зубы в соответствии с планом лечения (виниры Empress, а также вкладки и накладки в области фронтальных зубов и премоляров; реставрации при помощи металлокерамики или золотосодержащих сплавов в области моляров). Предварительно были удалены имеющиеся пломбы и проведено лечение кариозных поражений зубов, после чего зубы были отпрепарированы и сняты оттиски (с верхней челюсти открытой ложкой для установки имплантата в области 26-го зуба). Затем было проведено тщательное определение центрального соотношения челюстей. После этого при помощи

Рис. 4. Реставрации на моделях с гальванизированными (посеребренными) штампиками. 24

Дентал Юг

бичегкуева.indd 24

ключа-шаблона, сделанного по восковому моделированию Wax-ap, были изготовлены временные реставрации. Результаты временных реставраций пациентку удовлетворяли. В заключение при помощи монтажа моделей с гальванизированными (посеребренными) штампиками в артикуляторе были изготовлены зуботехнические работы (рис. 4), которые после предварительной примерки были установлены в полости рта (керамические реставрации зафиксированы адгезивным методом, металлокерамические и из золотосодержащих сплавов — при помощи цинкофосфатного цемента). Было проведено минимальное препарирование стертых клыков с созданием циркулярного уступа, после чего верхушки зубов были восстановлены при помощи керамики Empress. Изготовление реставраций проводилось при помощи монтажа моделей в артикуляторе. Затем реставрации были установлены в полости рта. После этого резцы верхней челюсти были восстановлены при помощи композита таким образом, чтобы при протрузии (выдвижении нижней челюсти вперед) направляющими были фронтальные зубы, и в первую очередь клыки, а при латеротрузии (рабочей стороне при боковых движениях нижней челюсти), соответственно, сначала клык, а при дальнейшем движении — центральный резец (рис. 5). Однако у пациентки в связи со слабостью связок височно-нижнечелюстного сустава экскурсии нижней челюсти осуществляются в различных направлениях, а зубы могут сопоставляться в таких положениях, которые невозможно затем воспроизвести в артикуляторе. После проведения санации в 2005 г. пациентке была изготовлена ночная окклюзионная центрирующая шина для верхней челюсти, которая непосредственно должна была защищать зубы. № 9 сентябрь'11

25.08.11 15:57

Гнатология

Благодаря разобщению (дизокклюзии) в области жевательных зубов при движении нижней челюсти вперед и в стороны за счет перекрытия фронтальных зубов с вестибулярной стороны (защитной пластинки) такая шина должна была снижать силу парафункциональных движений (рис. 6). Были назначены регулярные контрольные диспансерные осмотры с проведением профилактических мероприятий по гигиене полости рта.

Диспансерный контроль и последующее лечение

В течение последующих недель и месяцев пациентка чувствовала себя прекрасно, гипертрофия жевательных мышц уменьшилась. Через некоторое время пациентка, очевидно, привыкла к новому прикусу, прежние движения понемногу возобновились, гипертрофия жевательных мышц снова усилилась, несмотря на то что пациентка пыталась сознательно избегать и прекращать стискивать зубы или скрежетать зубами в течение дня, а также расслабляться. Не исключено, что в данном случае имеется генетическая предрасположенность к бруксизму, поскольку у десятилетнего сына пациентки также отмечаются признаки стирания молочных зубов и постоянных моляров (рис. 7). В 2005 г. произошел перелом интактного 11-го зуба, в котором не было ни кариозных поражений, ни пломб (был только восстановлен режущий край). Зуб с жизнеспособной пульпой (витальный) был отпрепарирован и покрыт коронкой из керамики Empress (рис. 8). Через три года коронка на 35-м зубе расцементировалась: стекловолоконный штифт отломался и расцементировался из адгезивного соединения вместе со сформированной культей зуба (рис. 9). Поскольку граница препарирования оставалась интактной, после извлечения из коронки отломанной культи зуба и осторожного извлечения при помощи фрезы отломанного корневого штифта из канала корня был снят оттиск освобожденного канала вместе с коронкой (рис. 9), по которому была отлита модель (паковка в гипс). На модели была изготовлена литая культевая вкладка, которая одновременно с коронкой была установлена и зафиксирована на цинкофосфатный цемент. Значительно перегруженные композитные реставрации режущих краев верхних резцов также нуждались в частом обновлении, поскольку постоянно отламывались небольшие фрагменты. Ортопантомограмма (рис. 10) отображает ситуацию на текущий мо№ 9 сентябрь'11

бичегкуева.indd 25

Рис. 5. Фронтально-клыковое ведение. мент. В основном ситуация стабильная. Со временем возможно возникновение небольших дефектов, например таких, как поломка вкладки из керамики Empress или винира. Пациентка была об этом проинформирована.

Дискуссии

При проведении реабилитационных мероприятий у пациентов, страдающих бруксизмом, имеет значение выбор материала. Принято применять золотосодержащие сплавы и металлокерамику. На сегодняшний день для цельнокерамических реставраций предпочтительнее применять керамические материалы на основе оксида циркония или силиката лития, способные выдерживать также и большие нагрузки. При этом следует обращать внимание на то, чтобы правильно была установлена окклюзия как в центрике, так и в эксцентрике, а также строго избегать преждевременных контактов зубов и контактов в области жевательных зубов на нерабочей стороне (медиотрузии). Не следует сошлифовывать керамические реставрации в полости рта, особенно

Рис. 6. Центрирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть для стабилизации результатов лечения. если они изготовлены из керамики на основе оксида циркония. Проведение коррекции таких реставраций в полости рта может привести к образованию царапин и трещин, а следовательно, к ослаблению керамических структур. При изготовлении реставраций обязательно следует соблюдать рекомендованную фирмами-изготовителями толщину материалов. Лучше планировать небольшие реставрации, чем многозвеньевые мостовидные конструкции, тогда в случае поломки реставрации не нужно будет полностью переделывать всю работу или большую часть работы. Проблемными могут быть так-

Рис. 7. У 10-летнего сына пациентки также отмечается привычка скрежетать зубами и стискивать зубы.

Рис. 8 а, б. Фрактура интактного (при отсутствии кариозных поражений и пломб) 11-го зуба: состояние после безуспешной попытки адгезивной фиксации отломанного фрагмента зуба; препарирование под цельнокерамическую коронку. Дентал Юг

25.08.11 15:57

Гнатология

Рис. 8в. Изготовленная из керамики Empress-коронка установлена в полости рта.

Рис. 9. Поломка стекловолоконного штифта в 35-м зубе; снятие оттиска с вновь подготовленного для установки штифта корневого канала.

Как видно из представленного клинического случая, преимуществом применения стекловолоконных штифтов является то, что их относительно легко можно извлечь из корневого канала. Пациенты с идентифицированным бруксизмом обязательно должны пользоваться ночной окклюзионной шиной: при незначительной потере твердых тканей зуба или краниомандибулярной дисфункции с наличием болей — для профилактики или лечения болевого синдрома, а после реабилитации при помощи протезных работ — также и для защиты реставраций. Разумеется, благоприятное воздействие на течение бруксизма может оказывать расслабляющая терапия: например, массаж и физиотерапия, гипноз, аутогенный тренинг или тренинг обратной связи. Однако после прекращения такого лечения может снова усиливаться парафункциональная активность и по интенсивности даже превышать исходную (Adleff и соавт., 2010). В любом случае пациенты, страдающие бруксизмом, нуждаются в интенсивном оказании помощи, включая проведение регулярного диспансерного наблюдения с контрольными обследованиями, в рамках которых при определенных условиях можно своевременно распознать и откорректировать начинающиеся проблемы. При этом может, например, идти речь только об обновлении шины, в которой уже образовались отверстия в местах смыкания зубов.

Благодарность Рис. 10. Ортопантомограмма, сделанная в 2010 году. же коронки, покрывающие зубы с установленными в корневых каналах штифтами. Литая культевая вкладка из золотосодержащего сплава, прежде всего при воздействии значительных парафункциональных сил, может оказывать на корень зуба подобное клину действие, что может приводить к продольной фрактуре корня зуба, т. е. к потере зуба. Этому можно противодействовать, создав циркулярный охват культи зуба металлокерамической коронкой за счет препарирования циркулярного уступа со скосом. Опыт показывает, что при установке стекловолоконных штифтов чаще возникают поперечные фрактуры корня. Показаниями к установке таких штифтов являются реставрации в эстетически значимой зоне, если зуб после проведения эндодонтического лечения с большей потерей твердых тканей зуба планируется покрыть цельнокерамической корон26

Дентал Юг

бичегкуева.indd 26

кой. Следует применять штифты таких размеров, которые рекомендованы для данного зуба фирмой-изготовителем, а также использовать для подготовки канала к установке штифта соответствующую фрезу. Стекловолоконные штифты следует устанавливать при помощи адгезивной фиксации. Однако из-за неудобной формы канала обработка корневого канала бондингом затрудняется вследствие полимеризационной усадки (Tаy и соавт., 2006). Прежде всего при фиксации штифтов большей длины следует отдавать предпочтение цементам на основе композитов химического отверждения по сравнению с композитами двойного отверждения, исходя из того, что отверждение цементов химического отверждения происходит также в глубине канала. При определенных условиях при помощи света этого достигнуть не удается (Kim и соавт., 2009).

Автор выражает сердечную благодарность прекрасному коллективу зубных техников зуботехнической лаборатории под руководством мастера — зубного техника Гюнтера Рехфельда (Günther Rechfeld) при отделении ортопедической и терапевтической стоматологии.

Разъяснения в отношении различия полов

Для ускорения чтения автор избегала каждый раз называть личности в мужском или женском роде. Под «пациентами» подразумеваются как пациентки, так и пациенты, под «бруксистами» — пациентки и пациенты, страдающие бруксизмом, и т. д. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Австрийской ассоциации врачейстоматологов STOMATOLOGIE (№ 1—2/2011, стр. a5 — a10, издательство SpringerWienNewYork). Перевод Инны Бичегкуевой. № 9 сентябрь'11

25.08.11 15:58

бичегкуева.indd 27

25.08.11 15:58

Рентгенология в стоматологии

Использование конусно-лучевой компьютерной томографии в дифференциальной диагностике стоматологических и лор-заболеваний челюстнолицевой области М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Актуальность темы

На основании данных дентальной объемной томографии (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография, 3ДКТ) были предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также сформулированы показания для рентгенологического исследования пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Также отмечены высокая эффективность и информативность применения дентальной объемной томографии в дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух,

А. А. Зубарева

д. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

инородных тел гайморовых пазух, планировании и оценке результатов лечения в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Результаты исследования

У 1500 больных с новообразованиями и инфекционно-воспалительной патологией уха, околоносовых пазух, полости носа, носоротогортаноглотки и зубочелюстной области были изучены особенности объемной рентгенотопографической анатомии органов лицевого черепа и уточнена многоплоскостная рентгенологическая симптоматика опухолевых и воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы с применением цифровой объемной томографии на базе использования различных видов конусно-лучевых компьютерных томографов (рис. 1—3). Благодаря физико-техническим особенно-

стям диагностической аппаратуры подобного типа (тонкий прерывистый конический рентгеновский луч) это исследование необременительно по укладке (позиционированию) пациента, неинвазивно, с низкой лучевой нагрузкой: от 10 мкЗв (для детей) до 50 мкЗв (у взрослых). Панорамный конусно-лучевой компьютерный томограф (со специальным программным обеспечением, зона сканирования 15х15х15 см) — специализированный объемный компьютерный для исследования анатомических структур лицевого отдела головы томограф, дающий возможность выявить положение, форму, размеры, строение и получить цифровое трехмерное изображение височных костей, зубочелюстной области, околоносовых пазух, височно-нижечелюстных суставов и носоротогортаноглотки пациента в одно исследование; при этом возможна визуа-

Рис. 1. 3ДКТ, верхнечелюстные пазухи в норме.

Рис. 2. 3ДКТ, клетки решетчатого лабиринта с двух сторон, в норме.

Рис. 3. 3ДКТ, пневматизация лобных пазух сохранена.

Рис. 4. 3ДКТ, пневматизация основной пазухи сохранена.

чибисова.indd 28

Дентал Юг

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 17:01

Рентгенология в стоматологии

Рис. 5. 3ДКТ, зона наружного слухового прохода и среднего уха (барабанная полость).

Рис. 6. 3ДКТ, умеренная гиперплазия лимфоидного кольца свода носоглотки.

Рис. 7. 3ДКТ, зона носовой полости без патологии.

Рис. 8а. 3ДКТ. Полипозные разрастания слизистой верхнечелюстных пазух и клеток решетчатых лабиринтов с двух сторон.

лизация различных костных и отдельных мягкотканных структур с точностью, необходимой для принятия решения по составлению (или оценке эффективности) плана лечения. Впоследствии различными компьютерными средствами из этого объема получают серию снимков исследуемой области в любой проекции. Зона сканирования определяется размерами датчика и представляет собой куб размерами 15х15х15 см, время сканирования 14 секунд, толщина среза 0,15—0,3 мм, при этом на компьютерных томограммах получают отображение анатомические структуры всей челюстно-лицевой области с захватом лобных, верхнечелюстных пазух и основной пазухи (все околоносовые пазухи); визуализируются зубочелюстная система, височно-нижнечелюстные суставы, наружное, среднее, внутреннее ухо с двух сторон (рис. 4—7). Лучевая нагрузка на пациента при компьютерной томографии на панорамном цифровом объемном томографе в 6—10 раз меньше, чем при спиральной КТ (400 мкЗв в среднем), и составляет от 11 (для детей) до 48 мкЗв (крупный мужчина), в среднем 34 мкЗв. Пациент устанавливается в первоначальную позицию с помощью трехпозиционных лучей, по времени сканирование занимает около 14 секунд, арка совершает оборот на 200—3600 вокруг исследуемой области. Возможны различные методики установки пациента (с прикусником и с подбородочным упором с сомкнутыми зубами). Технология использования пре№ 9 сентябрь'11

чибисова.indd 29

рывистого конического луча (для снижения дозы на пациента) позволяет получать детализированное изображение высокого разрешения. Программное обеспечение воспроизводит трехмерное цифровое изображение сканируемой области в течение трех-четырех минут на экране монитора. После проведения трехмерной компьютерной томографии информация для врачей и пациентов записывается на CD-диск в формате Viewer, что дает возможность на современном персональном компьютере оценить полученный результат. Трехмерное компьютерное изображение различных зон лицевой области головы в режиме просмотра on-line с помощью манипулятора «мыши». При просмотре КТ-изображения пользователем возможно выполнение следующих функций: • реконструкция изображения по типу ортопантомографического среза с вы-

равниванием по зубочелюстной дуге верхней и нижней челюстей; • построение цефалометрических срезов в прямой и боковой проекциях с выравниванием по зубочелюстной дуге; • проведение линейных и угловых измерений любой области сканирования; • выполнение динамической денситометрии в оптических единицах любой анатомической структуры (рис. 8); • выполнение томографических срезов отдельных зубов и других анатомических структур лицевого черепа в трех проекциях, поворот их под любым углом, выравнивание имплантата по альвеолярному гребню; • построение томографических срезов всей области сканирования (челюстнолицевой зоны, зубочелюстной дуги, верхнечелюстных пазух, височнонижнечелюстных суставов, височных костей) в трех проекциях, разворот под любым углом данного изображения;

Рис. 8б. Денситометрия воздуха в правой верхнечелюстной пазухе — 963 у. е. Денситометрия воздуха в левой верхнечелюстной пазухе — 875 у. е. Денситометрия полипозных разрастаний слизистой в левой гайморовой пазухе — 1357 у. е. Дентал Юг

25.08.11 17:01

Рентгенология в стоматологии

Алгоритм клинико-лучевого обследования больных с лор-патологией Жалобы, анамнез больного

Клиникоинструментальное обследование лор-специалиста

Консультация смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога)

Клиникоинструментальное обследование челюстнолицевого хирурга (стоматолога)

Традиционные методики рентгенологического исследования (рентгенография черепа, ДР, ОПТГ)

Цифровая объемная томография (3Д РКТ)

• просмотр 3D-объемного изображения всей сканируемой области и отдельных зон зубочелюстной системы; • увеличение различных участков изображения в несколько раз (вплоть до размеров экрана монитора). Алгоритм анализа 3ДКТ-изображений (на панорамном конусно-лучевом компьютерном томографе): • изучение рентгеноанатомических структур полости носа и околоносовых пазух в режиме во фронтальной проекции (срезы сканирования: перегородка носа + средний носовой ход, перегородка носа + середина решетчатой кости, центральные зоны правого и левого верхнечелюстных синусов), дополнительно в аксиальной и сагиттальной плоскостях (дообследование других анатомических структур ПН (полость носа) и ОНП (околоносовые пазухи); • изучение рентгеноанатомических структур височных костей (внутреннее, среднее и наружное ухо), височнонижнечелюстных суставов и зубочелюстной области в различных режимах;

• изучение рентгеноанатомических структур ротоглотки и гортаноглотки в различных режимах в прямой (заднепередней) проекции, в боковой (продольной) проекции. На указанных дентальных компьютерных томограммах мы проводили только для рентгеновских изображений денситометрический анализ — измерение относительной оптической плотности кости и мягкотканных структур (в условных единицах — у. е.) для решения вопросов о динамике воспалительных изменений в очагах риноодонтогенной инфекции под влиянием лечебных мероприятий (рис. 8). Стандартизированный протокол описания цифровой объемной томографии Зоны трехмерной конусно-лучевой компьютерной томографии I. Височные кости: наружное ухо (просвет, передняя и зад няя, верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода); • среднее ухо (барабанная полость, слуховые косточки, антрум и вход в ан-

Рис. 9. 3ДКТ. Осложнения эндодонтического лечения, пломбировочный материал в обеих верхнечелюстных пазухах. Полипозные разрастания слизистой в левой верхнечелюстной пазухе одонтогенного генеза.

Рис. 10. 3ДКТ. Инородное тело (корни зуба, моляра) в правой гайморовой пазухе, одонтогенные полипозные разрастания слизистой в правой верхнечелюстной пазухе, разрушение дна пазухи в зоне удаленного зуба справа.

чибисова.indd 30

Дентал Юг

трум, мыс барабанной полости, овальное окно др.); • внутреннее ухо (улитка, преддверие, латеральный и задний полукружные каналы, внутренний слуховой проход); • канал лицевого нерва. II. Полость носа, носоглотка, околоносовые пазухи: • преддверие (собственно полость носа), носовые ходы; • околоносовые пазухи (лобная, клиновидная, решетчатый лабиринт, верхнечелюстные пазухи). III. Ротоглотка: • мягкое небо, небные дужки, небные миндалины и ниши; • задняя, боковые стенки глотки, боковые валики; • корень языка. IV. Гортаноглотка: • корень языка; • язычная миндалина; • грушевидные синусы, валлекулы, боковые стенки. V. Гортань: • вестибулярный отдел; • желудочный отдел (морганиевы желудочки); • подскладочный отдел. Результаты комплексного клиниколучевого обследования позволили у 798 (53 %) больных выделить три клинические формы очаговой инфекции лицевого черепа): риногенную (51,5 %), одонтогенную (31 %) и смешанную (17,5 %). Так, риногенная инфекция лицевого черепа (риногеный верхнечелюстной синусит) характеризовалась как клиническими особенностями (исход острого респираторного заболевания, одномоментное поражение нескольких синусов, слизисто-гнойное отделяемое без запаха), так и данными инструментальных и лучевых методов исследования (воспалительные изменения в полости носа, выраженное затруднение носового дыхания, закрытая форма синусита, локализация патологических изменений по всему объему пазухи) (рис. 11). Одонтогенная инфекция лицевого черепа (одонтогенный верхнечелюстной синусит) характеризовалась как особенностями клинической картины (зубная боль или стоматологические вмешательства в анамнезе, изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи, характерный гнилостный запах отделяемого), так и данными инструментальных и лучевых методов исследования (отсутствие или незначительные воспалительные изменения в полости носа, удовлетворительное носовое дыхание, открытая форма синусита, наличие ороантрального соустья или дефект замыкательной костной пластинки синуса, локализация патологических изменений в альвеолярной бухте пазухи) (рис. 9, 10). Для смешанной № 9 сентябрь'11

25.08.11 17:01

Рентгенология в стоматологии

Рис. 11. 3ДКТ, правосторонний риногенный гайморит, уровень жидкости в правой гайморовой пазухе. формы инфекционно-воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы типичным было сочетание дифференциально-диагностических признаков риногенного и одонтогенного синусита (рис. 12). При этом чаще на фоне ОРВИ, ОРЗ происходило обострение хронических очагов одонтогенной инфекции с распространением воспалительного процесса на другие околоносовые пазухи. Многоплоскостная (трехмерная) конуснолучевая компьютерная томография обес печивает точную характеристику различных морфологических проявлений острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов и полости носа вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов. Чувствительность 3ДКТ в выявлении патологии средней зоны лицевого отдела головы составляет 93,6 %, специфичность — 82,6 %, точность — 91,1 %. С помощью 3ДКТ у 25 % пациентов при малосимптомной клинической картине заболевания или практически при ее отсутствии были диагностированы патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных и других околоносовых пазух, а также анатомические варианты развития структур лицевого черепа: • пристеночное утолщение слизистой оболочки синусов (у 26 больных);

• полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухах (у 20) (рис. 13); • наличие жидкостного содержимого в верхнечелюстных синусах (у 16); • солитарные кисты пазух (8); • множественные (2—3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи (28); • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку верхнечелюстных пазух и/или прорастающие в них (37); • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи (11); • рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух (у 29). 3ДКТ выполнена у 150 пациентов со средним гнойным отитом, у 54 здоровых лиц. При этом полипозиционная компьютерная томография позволила выявить важные для отиатра при оценке прогноза заболеваний среднего уха и планировании хирургического лечения аномалии развития и особенности строения височных костей: тип пневматизации, предлежание или латеропозиция сигмовидного синуса; асимметрия расположения, различная глубина и высота залегания яремной ямки, дегистенция костной стенки луковицы яремной вены. При различных клинических формах среднего отита трехмерная компьютерная томография позволяла: • при остром среднем отите, осложненном мастоидитом, определить наличие равномерного однородного затенения

а Рис. 12. 3ДКТ, правосторонний гайморит смешанной природы, обострение. № 9 сентябрь'11

чибисова.indd 31

барабанной полости, антральной клетки и ячеек височной кости за счет жидкостного содержимого, обладающего «гравитационным эффектом»; • при хроническом гнойном нехолестеатомном среднем отите выявить склеротические изменения костной ткани сосцевидного отростка, нарушение пневматизации полостей среднего уха за счет наличия гнойно-грануляционного воспалительного субстрата, а также деструктивные изменения стенок полостей уха и слуховых косточек; • при хроническом гнойном холестеатомном среднем отите наряду со склеротическими и деструктивными изменениями костной ткани височной кости определить расширение полостей среднего уха за счет атрофии костных стенок и слуховых косточек от давления холестеатомы. Сравнительный анализ данных клиникорентгенологических исследований, компьютерной томографии и результатов оперативного лечения пациентов со средним отитом показывает, что 3Д РКТ существенно улучшает распознавание характера и особенностей распространения воспалительного процесса в среднем ухе и позволяет детально оценить состояние послеоперационной полости и достаточность санирующего хирургического вмешательства. Пациентам со средним отитом необходимо выполнять конусно-лучевую компьютерную томографию с целью оценки особенностей структурно-анатомического строения и анатомии развития височных костей, а также распознавания характе-

Рис. 13. 3ДКТ, полипозные разрастания всех околоносовых пазух с двух сторон.

Дентал Юг

25.08.11 17:01

Рентгенология в стоматологии

Рис. 14. 3ДКТ, новообразование мягких тканей корня языка.

Рис. 15. 3ДКТ, ангиофиброма мягких тканей свода носоглотки, разрушение основной кости в области дна турецкого седла.

ра и распространения воспалительного процесса в среднем ухе. После выполне ния антромастоидотомии или радикаль ной операции с тимпанопластикой необ ходимо выполнение компьютерной томо графии для решения вопроса о достаточ ности санирующего оперативного лече ния или определения рецидива заболева ния и осложнений хронического гнойного отита.

обеспечивается применением органоориентированных программ (способов, приемов) исследования и денситометри ческим анализом получаемых диагности ческих изображений. Основные принципы проведения ком пьютерной лучевой диагностики у боль ных с патологией уха, околоносовых па зух и носоглотки: • совместное исследование и интер претация данных цифровой объем ной томографии наряду с врачом луче вой диагностики оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга/стоматоло га, имеющих навыки и базисную подго товку по компьютерной томографии ли цевого черепа; • строгое топографо-анатомическое сопоставление данных цифровых мето дов исследования и эндоскопии уха, по лости носа, околоносовых пазух и носо ротоглотки; • ретроспективный совместный анализ полученных результатов лучевых мето дов исследования с данными клиникоинструментальных исследований, опе ративных вмешательств, цитологии и ги стологии. Диагностика и лечение опухолевых и воспалительных заболеваний лицевого отдела головы являются актуальной про блемой для лор-врачей, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в связи с широ кой распространенностью этой патологии во всех возрастных и социальных группах

Выводы

Междисциплинарное сотрудничество при решении вопросов дифференциаль ной диагностики и лечения больных с па тологией лицевого отдела головы преду сматривает клинико-инструментальные исследования и совместные консульта ции лор-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, при необходимости смежных специалистов (офтальмолога, не вропатолога), а также применение высо котехнологичных методов компьютерной лучевой диагностики, в том числе 3ДКТ. Компьютерно-томографическое иссле дование (3ДКТ) больных с воспалительны ми и опухолевыми заболеваниями сред ней зоны лицевого черепа планируется с учетом анатомотопографических особен ностей изучаемых височных костей, ОНП, носоротогортаноглотки, а также предпо лагаемых характера и распространенно сти процесса. При этом эффективность использования трехмерной (объемной) рентгеновской компьютерной томографии

и тяжестью осложнений. У 1500 больных с новообразованиями и инфекционновоспалительной патологией уха, околоно совых пазух, полости носа, гортаноглотки и зубочелюстной области был применен метод конусно-лучевой компьютерной то мографии (рис. 14—16). Благодаря новым диагностическим возможностям цифро вой объемной томографии (одновремен ное изучение рентгеновского изображе ния любой топографо-анатомической зоны лицевого черепа сразу в трех проекци ях — фронтальной, сагиттальной и акси альной — с последующей цифровой об работкой изображения по специальным программам) были изучены особенности объемной рентгенотопографической ана томии органов лицевого черепа и уточне на рентгенологическая симптоматика опу холевых и воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы. Литература 1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. — 496 с. 2. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/ FPD — диагностика XXI века. — СПб.: МЕDИ издательство, 2007. — 144 c. 3. Плужников М. С., Янов Ю. К., Дударев А. Л., Зубарева А. А. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с компьютерной обработкой изображения в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Практическое руководство. — СПб., 2002. — 56 с. 4. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. — 368 с. 5. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Зубарева А. А. Диагностика воспалительных заболеваний зубов верхней челюсти и околоносовых пазух с использованием трехмерного дентального компьютерного томографа (3DХ Accuitomo/FPD, фирма Morita, Япония) / Институт стоматологии. — СПб. — 2006, № 4 (33). — С. 118—119.

Рис. 16. 3ДКТ, рецидив холестеотомы барабанной полости слева, состояние после оперативного вмешательства. 32

чибисова.indd 32

Дентал Юг

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 17:02

Акция «Удачная покупка» от IvoclarVivadent Для участия в акции необходимо приобрести продукцию Ivoclar Vivadent у наших официальных дилеров, обозначенных на схеме внутри приглашения. Приходите к нам на стенд С 19.1*, заполните купон-анкету и положите отрывную часть в барабан. Дождитесь подведения итогов акции и станьте возможным обладателем одного из ценных подарков

Главный приз: Планшетный компьютер

Итоги акции будут подводиться ежедневно в 16.30 на стенде «Ивоклар-Вивадент» 26, 27 и 28 сентября.

В качестве дополнительных призов продукция «Ивоклар-Вивадент» для д стоматологов и зубных техников

* Для участия в акции необходимо предоставить документы, подтверждающие покупку

www.ivoclarvivadent.ru Ivoclar Vivadent Marketing.Ltd Representative Office Moscow Россия | 115114 Москва | Дербенёвская наб., 11, корп. В Тел.: +7 495/913 66 16 (17,18,19) | Факс: +7 495/ 913 66 15

чибисова.indd 33

25.08.11 16:00

Рентгенология в стоматологии

За 3D-диагностикой — будущее!

Сеть независимых центров «Пикассо» представляет вашему вниманию широкий перечень рентгенодиагностических услуг, включающих не только традиционные методы диагностики, такие как ортопантомограмма, телерентгенограмма черепа, зонограмма и пр., но и современное обследование интересующей зоны в формате 3D. 3D-рентгендиагностика — это детальное и точное исследование челюстно-лицевой области на высокотехнологичном оборудовании — компьютерном томографе. Компания «Пикассо» ориентирована на комплексный подход в работе с врачами-стоматологами, оториноларингологами и челюстно-лицевыми хирургами. У наших партнеров всегда есть возможность получить разнообразные сопутствующие услуги для эффективной постановки медицинского диагноза и планирования последующего хода лечения. Мы предоставляем детальное описание панорамного снимка и трехмерного изображения различных размеров, расчет ТРГ с заключением в программе Dolphin Imaging`11, разметку для планирования операции имплантации и многое другое!

«Пикассо» — это: • Качественная независимая рентгенодиагностика. • Более 30 центров в 5 регионах России. • Минимальная лучевая нагрузка.

• Самое современное оборудование и программное обеспечение. • Удобное месторасположение центров. • Опытный медицинский персонал.

• Европейский уровень обслуживания. • Мы помогаем сделать вашу работу проще и качественнее!

Д. В. Рогацкин

врач-рентгенолог, автор книг «Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога», «Искусство рентгенографии зубов», лектор ряда учебных центров в России и на Украине

Трехмерные рентгенодиагностические исследования становятся все более популярными в России, но все же на Западе врачи-стоматологи используют их в своей повседневной практике дольше и активнее. С чем вы это связываете? Во-первых, первые конусно-лучевые томографы, предназначенные специально для стоматологов, появились в мире уже в 2004 году, но в России первый такой томограф заработал только 4 года назад. Таким образом, зарубежные коллеги практически вдвое дольше работают с этой технологией и, тем самым, имели гораздо больше времени для того, чтобы освоить технику и оценить диагностические возможности подобного метода исследования. Во-вторых, за рубежом немного иная, я бы сказал, диагностическая культура. Там тщательной диагностике уделяется огромное внимание, и осознание ее не-

обходимости воспитывается со студенческой скамьи. У нас, к сожалению, доктора привыкли в этом плане «довольствоваться малым», и им приходится учиться заново, а это не всем бывает интересно. Да и специальные знания, даже при желании, получить у нас проблематично. В-третьих, диагностическая аппаратура — удовольствие дорогое, не каждая клиника в состоянии позволить себе собственный томограф, а независимых рентгенодиагностических центров пока очень мало, если смотреть в масштабах страны. Для примера, в Японии 15 тысяч стоматологических клиник и в них имеется 3 тысячи томографов. То есть каждая пятая клиника оснащена собственным аппаратом. У нас же на всю страну их сейчас насчитывается около сотни. В-четвертых, за рубежом диагностикой состояния зубов занимаются сами стомато-

логи, а в нашей стране есть определенные законодательные проблемы в плане того, что компьютерная томография остро необходима в повседневной практике именно стоматологам: они хорошо знают анатомию и патологию своей области, но «читать» и описывать снимки они при этом по закону не имеют права. Рентгенологи такое право имеют, но в массе своей не понимают тонкостей СОВРЕМЕННОЙ стоматологии, и далеко не в каждой стоматологической поликлинике есть свой штатный рентгенолог. Высококлассных профессионалов, специализирующихся на диагностике челюстно-лицевой области, у которых можно получить квалифицированную консультацию, крайне мало. Поэтому нашим стоматологам предоставлено полное право «разбираться самим», а это не всем интересно и не всегда приводит к нужным результатам.

КТ Стоматология.indd 34

25.08.11 16:00

Рентгенология в стоматологии

В. А. Кривоносов

заведующий ОМО ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр»

Как часто вы используете 3D-диагностику в своей ежедневной практике? Можно сказать, что я ежедневно использую ее в своей работе. Здесь речь идет о необходимости направлять всех пациентов, которые проходят комплексную санацию, чтобы получить одномоментно нужный нам объем диагностической информации. Тот диагностический инструмент, который мы получили в виде компьютерной томографии, позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Если раньше мы делали традиционный панорамный снимок и несколько дентальных прицельных снимков, суммарно лучевая на-

грузка все равно получалась больше, чем мы сейчас получаем при 3D-диагностике. Были ли случаи, когда трехмерное исследование позволяло вам диагностировать патологии на ранних стадиях заболевания? Здесь можно поставить вопрос подругому — благодаря высокому качеству диагностики у врачей-стоматологов изменился взгляд на принципы диагностики, практически по-новому открылись глаза. Для меня детализация — наверное, самый главный принцип 3D-диагностики. Сейчас планирование лечения происходит очень прицельно, очень точно. При-

ходя к нам в клинику, пациенты ожидают помощи в конкретной области, а о проблемах в других областях они могут и не знать. Выявление каких-то скрытых очагов воспаления, которые даже не беспокоят, — важная диагностическая возможность, правда, у скептиков возникает вопрос: выявили бы мы это при обычном панорамном снимке? Иногда да, если честно, иногда — нет. Поэтому здесь индивидуальность всегда присутствует, но, конечно, инструмент великолепный, особенно когда мы ведем речь о диагностике патологии твердых тканей зубов и околокорневых воспалительных процессов.

А. В. Суворов

врач-стоматолог, частная практика (Краснодар)

Что является ключевым моментом при выборе программного обеспечения для самостоятельной интерпретации трехмерных исследований? Ключевым моментом является степень детализации анатомических структур, т. е. насколько мелкие структуры мы можем распознать с помощью этого исследования. К сожалению, значимость 3D-диагностики в полной мере сейчас понимают больше врачи хирургиимплантологи. Например, инструмент виртуальной имплантации, функция установки трехмерных аналогов имплантатов в программном обеспечении, в дан-

ном случае находится на первом месте, если взять общую статистику. Во многом за счет наличия этого инструмента доктора посылают на исследования. Как будто эндодонтистам и другим докто рам будет достаточно только панорамного снимка. Но если стоматолог грамотный, если он хочет проводить диагностику и лечение, которые отвечают всем современным требованиям, то пациенту нужно делать трехмерное исследование. Повторюсь: это актуально не только для хирургов-имплантологов, но и для врачей общей практики. Я вижу сильную потребность в пересмотре существующих

стандартов качества. Нам нужно внедрение алгоритмов, позволяющих специалистам с высокой степенью объективности соблюдать правильность, адекватность и пунктуальность лечебно-диагностических манипуляций. Считаете ли вы, что за трехмерными исследованиями будущее? Это «будущее» уже наступило! И те доктора, которые этого не понимают, очень сильно отстают от своих коллег. Если доктор до сих пор не применяет компьютерной томографии, я бы рекомендовал пациенту найти другого специалиста. 35

КТ Стоматология.indd 35

25.08.11 17:03

Рентгенология в стоматологии

Д. М. Шатаров

стоматолог-хирург, имплантолог (Москва) Некоторых пациентов смущает стоимость трехмерных исследований. Врачу приходится выбирать оптимальное сочетание цены и качества, устраивает ли данное решение в центрах «Пикассо»? Да, вполне устраивает. Хотя у моих пациентов обычно таких сомнений не возникает. Все адекватно реагируют на стоимость, которую компания «Пикассо» предлагает. Я сам считаю, что это адекватная стоимость для данного вида диагностики. Конечно, есть лаборатории, которые тоже делают 3D-диагностику, но эта услуга стоит у них почти в два раза дороже. В этом

же диагностическом центре пациент получает прекрасное качество по более привлекательной цене. Компания «Пикассо» разумно подошла к этому вопросу и составила прайс с очень приемлемой для данного вида исследований ценой. Независимость центров рентгенодиагностики является весомым преимуществом при выборе места проведения исследования для пациента? Это является весомым фактором. Когда лечащий врач направляет на исследование в другое медучреждение, это может

негативно сказаться на репутации клиники в силу того, что вызовет лишний повод для сомнения у пациента: «Моя клиника не может себе позволить такого оборудования, может быть, она не совсем хороша?» Поэтому лучше направлять в отдельный специализированный диагностический центр по рентгенологии. Это увеличивает доверие пациента в отношении качества предоставляемых ему услуг, потому что центр занимается только рентгенодиагностикой. И это удобно для врача: он не будет волноваться о своем пациенте.

www.picasso-diagnostic.ru; Краснодар, ул. Волжская, 43; ул. 40-летия Победы, 34, — +7 918 41-81-777; Москва — +7 (495) 98-97-008; Санкт-Петербург — +7 (812) 640-66-16; Казань — +7 (843) 518-80-60; Екатеринбург — +7 (343) 384-03-00.

КТ Стоматология.indd 36

25.08.11 17:03

Научно-практическая конференция СТАР 28 сентября 2011 года, Москва

Симпозиум Возможности современных методов лучевой диагностики в повышении качества лечения и профилактики стоматологических заболеваний РУКОВОДИТЕЛИ СИМПОЗИУМА М. А. Чибисова (СПбИНСТОМ), д. м. н., проф. А. Ю. Васильев (МГМСУ), д. м. н., проф., чл.-корр. РАМН

Н. А. Рабухина (ЦНИИС), д. м. н., проф. А. П. Аржанцев (ЦНИИС), д. м. н., проф. Р. А. Фадеев (СПбИНСТОМ), д. м. н., проф.

10.00–17.00 Программа симпозиума, доклады Пути снижения лучевых нагрузок при лучевых исследованиях в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии А. Ю. Васильев, д. м. н., проф., завкафедрой лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ (Москва), 20 мин. (10.00—10.20) Возможности современных методов лучевой диагностики и цифровой объемной томографии в планировании и повышении качества различных видов лечения в многопрофильной стоматологической клинике М. А. Чибисова, д. м. н., проф., завкафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург), 30 мин. (10.20—10.50) Использование компьютерной томографии при планировании эндодонтического лечения З. Р. Ахмедова, к. м. н., научный сотрудник отдела экспертизы качества стоматологической помощи ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва) А. П. Аржанцев, С. А. Перфильев, Ю. А. Винниченко (Москва), 20 мин. (10.50—11.10) Оценка качества обтурации корневых каналов зубов по данным методик лучевого исследования О. Ю. Халилова, аспирант, врач-стоматолог отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва) А. П. Аржанцев, С. А. Перфильев, А. С. Краснов, Ю. А. Винниченко (Москва), 20 мин. (11.10—11.30) Конусно-лучевая компьютерная томография — артефакты и искажения трехмерного изображения Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск), 30 мин. (11.30—12. 00) Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии К. В. Никитин, к. м. н., врач-рентгенолог, независимая рентгенодиагностическая лаборатория ООО «3Д Лаб» (Москва), 20 мин. (12.00—12.20) Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения заболеваний челюстнолицевой зоны Д. А. Лежнев, д. м. н., профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (12.20—12.40) Сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики хронического остеомиелита челюстно-лицевой области И. С. Зорина, кафедра лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (12.40—13.00) Оценка результатов наращивания альвеолярной кости челюстей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

КТ Стоматология.indd 37

З. И. Яруллина, к. м. н., врач-рентгенолог, стоматологическая поликлиника «Рокада-Мед» (Казань), 20 мин. (13.00—13.20) Использование данных конусно-лучевой компьютерной томографии в виртуальном планировании операции имплантации при помощи программы Nobel Guide Н. В. Серова, руководитель службы диагностики и планирования лечения, Группа клиник «Стоматологическая Практика» (Челябинск), 20 мин. (13.20—13.40) Перерыв 13.40—14.00 Дифференциальная диагностика одонтогенных верхнечелюстных синуситов А. И. Тойбахтина, руководитель рентгенодиагностического центра, сеть стоматологических клиник PreziDENT (Москва), 20 мин. (14.00—14.20) Современнная лучевая диагностика врожденных расщелин твердого неба В. В. Петровская, к. м. н., ассистент кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (Москва), 20 мин. (14.20—14.40) Трехмерная диагностика ретенции зубов Ю. П. Шевелева, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова (Санкт-Петербург), 20 мин. (14.40— 15.00) Диагностика изменений ВНЧС с использованием дентального компьютерного томографа Н. Ю. Зотова, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова (Санкт-Петербург), 20 мин. (15.00—15.20) Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстно-лицевых нарушений А. Н. Исправникова, аспирант, кафедра ортодонтии СПбИНСТОМ, кафедра стоматологии НовГу им. Ярослава Мудрого Р. А. Фадеев (Санкт-Петербург), 20 мин. (15.20—15.40) Применение конусно-лучевой компьютерной томографии в ортодонтии В. И. Грачев, врач-рентгенолог, независимая рентгенодиагностическая лаборатория ООО «3Д Лаб» (Москва), 20 мин. (15.40—16.00) Дискуссия 16.00—16.30 Заседание правления секции «Лучевая диагностика в стоматологии» 16.30—17.00

25.08.11 16:00

терапевтическая стоматология

Исторические аспекты резорцин-формалинового метода Р. Х. Гатауллина

аспирант первого года обучения кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Резорцин-формалиновый метод лечения корневых каналов зубов при пульпите имеет непростую «судьбу» и по праву сегодня считается одним из первых научно обоснованных методов, предложенных для зубов с узкими, искривленными и облитерированными каналами. До начала XX века для дантистов задача прохождения и расширения системы корневых каналов зачастую была неразрешимой, поэтому в 1913 г. Альбрехт предложил метод пломбирования таких каналов жидким препаратом, состоявшим в равной части из формалина, резорцина и натронной щелочи, который впоследствии получил название «резорцин-формалиновый». Поначалу метод был предназначен для заполнения корневых каналов, свободных от пульпы. Однако выраженные антисептические и противовоспалительные свойства входящих в состав прописи компонентов позволили А. И. Евдокимову предпринять попытки импрегнации воспаленной пульпы смесью, состоящей из формалина, кристаллического резорцина и антиформина. Возможно, «фармакологический потенциал» применяемых ингредиентов подтолкнул исследователей и практикующих дантистов к разработке многочисленных прописей, цель использования которых — максимальная выраженность антимикробного эффекта при минимуме побочного действия. И вот почти уже век сторонники и противники этого метода пытаются найти «золотую середину» показаний к этому методу, критикуют методы изучения эффективности, анализируют осложнения… Одним словом, множеству неизученных вопросов хотелось бы посвятить данную работу. Что же представляет из себя резор цин-формалиновая смесь? Резорцин (метадигидроксибензол) применяется в производстве синтетических красителей, некоторых полимеров, в медицине как обеззараживающее средство при лечении кожных заболеваний. Белый или белый с желтоватым или розоватым оттенком кристаллический порошок с характерным запахом. До 70,8 °C существуют в а-модификации, выше в р-модификации; температура плавления 109—110 °C, температура кипения 280,8 °C. Очень легко растворим в воде (1:1) и спир38

Дентал Юг

Исторические аспекты.indd 38

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

те (1:1), растворим в жирных маслах (1:20) и глицерине. Под влиянием света и воздуха порошок резорцина постепенно окрашивается в розовый цвет. Формальдегид (муравьиный альдегид) — газообразное бесцветное вещество с острым запахом, первый член гомологического ряда алифатических альдегидов. Альдегид муравьиной кислоты. Формальдегид был открыт в 1859 году А. М. Бутлеровым. Молекулярный вес формальдегида — 30,3, удельный вес — 0,815, температура плавления — 92 °C, температура кипения — 19 °С. Он хорошо растворим в воде и этиловом спирте; 35—40%-ный водный раствор формальдегида носит название формалина. Формалин выделяет газообразный формальдегид даже при комнатной температуре, на воздухе легко полимеризуется, образуя высокомолекулярное соединение — параформальдегид. Из-за низкой электронной плотности на атоме углерода формальдегид легко вступает в реакции даже со слабыми нуклеофилами. Этим, в частности, объясняется тот факт, что в водных растворах формальдегид находится в гидратированной форме. Это вещество применяется до сих пор и входит в состав современных пломбировочных материалов. Формальдегид по праву считается классическим мумифицирующим средством. Формальдегид применяется в водных растворах (40%-ный раствор формальдегида — формалин), в форме плотных препаратов (триоксиметилен, параформ и др.) и в комбинации с другими веществами (трикрезол-формалин, резорцин-формалин и др.). Способен быстро диффундировать через пульпу. Формальдегид, введенный в пульпарную полость после ампутации пульпы, через некоторое время (минимум 10 минут, максимум 12—24 часа) может быть обнаружен у верхушки корня. Формальдегид соединяется с альбумином клеток пульпы, образуя нерастворимый формальдегидальбуминат, стерилизуя ткань и уплотняя ее. Соединения формалина с белками отличаются прочностью. В то же время формальдегид-альбуминат остается проницаемым для формальдегида. Поэтому в случае необходимости повторного воздействия формальдегида свернувшийся белок не является препятствием для про-

должения лечения. Этим формальдегид выгодно отличается от других антисептиков. Однако формальдегид не лишен существенного недостатка. Уже давно, чуть ли не с первых лет использования, обратили внимание на резкие токсические периодонтиты, которые могут возникнуть после попытки мумификации корневой пульпы (оставшейся после ампутации) с помощью водного раствора формальдегида — формалина. «Историческим» аналогом резорцинформалинового метода является трикрезолформалин, предложенный Буклеем (Bukley) в 1904 году. Соединение двух веществ оказалось взаимовыгодным решением вопроса механической обработки каналов. Свойство формалина вступать в соединение с птомаинами, продуктами жизнедеятельности бактерий, и образовывать с ними неядовитые растворимые соединения не касается жиров, которые, преобладая в гниющей пульпе, остаются совершенно свободными от действия на них формалина. Таким образом, формалин обезвреживает продукты распада гангренозной пульпы, трикрезол растворяет ее жиры. Этот метод долгие годы считался незаменимым при лечении гангрены пульпы Метод Альбрехта предполагал после удаления коронковой пульпы и удаления продуктов распада из каналов пульпэкстрактором на устья каналов наносить каплю формалина, насыщенного резорцином. При этом повторно производилась «эвакуация» продуктов распада из каналов и проталкивание резорцин-формалиновой смеси в канал. Оставляли асбест, смоченный в смеси, под временной пломбой на 3—4 дня. Во время второго посещения удаляли повязку, асбест и проводили повторно обработку корневых каналов резорцинформалиновой смесью. Учитывая недостатки метода Альбрехта, был предложен ряд модификаций. По модификации И. Г. Лукомского, 1—2 капли резорцин-формалиновой смеси вносят в устье канала и корневой иглой в течение 2 минут продвигают как можно глубже в каналы. Затем дополнительно в каналы вводят каплю 7%-ного спиртового раствора едкого натра. Особенностью этой методики является то, что смешивание резорцин-формалиновой смеси с ка№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:00

терапевтическая стоматология

тализатором производится не на стекле, как при методе Альбрехта, а в канале, что, по мнению Лукомского, обеспечивает более полное пропитывание тканей зуба в результате выделения тепла при взаимодействии резорцин-формалиновой жидкости с едким натром. Для проведения резорцин-форма линового метода в модификации А. И. Евдокимова необходимы: формалин, кристаллический резорцин, антиформин, асбест. Для лучшей обтурации корневого канала и уменьшения усадки массы он рекомендовал, насколько возможно, заполнять корневые каналы пастой на основе смеси и окиси цинка. Методика проведения: на шероховатую сторону плато наносят 2—3 капли формалина и насыщают его резорцином до тех пор, пока кристаллы резорцина не перестанут растворяться в жидкости. Для ускорения процесса полимеризации в полученную смесь добавляют каплю катализатора — антиформин или 10%-ное натриевое основание. Химическая реакция, происходящая при смешивании составных частей резорцин-формалиновой массы, сопровождается значительным выделением тепла (выше 200°). Образующееся тепло способствует увеличению объема массы и лучшему проникновению ее в полость зуба. Перед внесением массы в полость зуба последнюю просушивают, зуб изолируют ватными валиками. Попадание резорцинформалиновой жидкости на слизистую оболочку полости рта вызывает ее ожог, а при длительном воздействии — некроз. Жидкость захватывают щечками стоматологического пинцета, вносят в полость зуба и корневой иглой продвигают в каналы. Жидкость постепенно добавляют по мере проникновения в канал. Заполнение каналов резорцин-формалиновой смесью занимает 2—3 минуты. Затем на устья каналов накладывают ватный шарик или кусочек асбеста, пропитанного резорцин-формалиновой смесью, и закрывают кариозную полость

№ 9 сентябрь'11

Исторические аспекты.indd 39

герметично временной пломбой (дентин на воде). Процедуры следует повторить 2—3 раза через 2—3 дня. Жидкость проникает не только в макроканал, но и в боковые ответвления и дентинные трубочки, заполняя их постепенно полимеризующейся фенолальдегидной пластмассой. Получается плотная, химически устойчивая «стекловидная» масса, которая «замуровывает» в себя остаточные вещества детритного распада и микроорганизмы, обезвреживая их. Большим недостатком пломбы является ее прогрессирующая усадка при полимеризации. В связи с этим в нее добавляют различные твердые наполнители: окись цинка, белую глину, дентинные опилки и др. После проведенного метода ех tеmроrе готовят резорцин-формалиновую пасту путем добавления окиси цинка. Небольшими порциями ее вводят в проходимую часть каналов. Введение пасты необходимо для устранения основного недостатка резорцин-формалиновой массы — сокращения в объеме при полимеризации и отхождения ее от стенок корневого канала. Избыток пасты удаляют со стенок полости зуба, оставляя ее над устьями непроходимых корневых каналов. Поверх пасты накладывают прокладку из искусственного дентина и постоянную пломбу. Известно, что одним из способов достижения положительного результата в эндодонтическом лечении является воздействие на микрофлору и устранение продуцируемых токсических продуктов. Решение данного вопроса в течение многих лет многие зубоврачеватели находили, прибегая к резорцин-формалиновому методу, ссылаясь на его сильнейшее дезинфицирующее и антисептическое действие. Проблема полной и продолжительной стерильности корневых каналов остается нерешенной, так как процессы метаболизма делают антибактериальный эффект непродолжительным. Формальдегидсодержащие пасты сохраняют свои антисептические свойства in vitro в течение 2—3 месяцев после

их изготовления, позднее они их теряют. Сегодня доказано, что дезинфицирующее действие формальдегидсодержащих паст, находящихся в корневых каналах зубов больных, сохраняется в течение 2—4 недель, что не соответствует укоренившемуся представлению об их способности длительно (в течение ряда лет) сохранять антисептическое депо. Несмотря на семимильные шаги, которые делает современная эндодонтия, проблема лечения пульпита и периодонтита сохраняет свою актуальность в связи с высокой распространенностью поражений периодонта. Среди многообразия методов лечения корневых каналов резорцин-формалиновый метод оказался на редкость «живучим», что, к сожалению, приводит и по сей день к развитию ятрогенных осложнений, требующих для лечения значительных финансовых затрат. На заседании совета Стоматологической ассоциации (общероссийской) обсуждался вопрос о запрете использования резорцин-формалинового метода при эндодонтическом лечении. Однако настало время взвесить все за и против и решить «судьбу» резорцин-формалинового метода, обозначив, возможно, узкие показания к его применению. Литература 1. Боровский Е. В. Проблемы эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. — 1997, № 1. — С. 5—8. 2. Гофунг Е. М., Лукомский И. Г. Клиника болезней зубов и полости рта. Учебное пособие. Госмедиздат УССР, 1936. — С. 384—397. 3. Дадашев Х. Д. Гомотрансплантация костей и сухожилий, стерилизованных парами формалина. Автореферат дисс. канд. мед. наук. — М., 1973. — С. 4—5. 4. Электронный ресурс: www.wikipedia.ru. 5. Стрелюхина Т. Ф. К вопросу о длительности дезинфицирующего действия формальдегидсодержащих паст, применяемых для наполнения корневых каналов зубов. Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Л., 1953. — С. 9—10.

Дентал Юг

25.08.11 16:00

Терапевтическая стоматология

И еще раз о гидроксиде кальция Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением, филиал № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Гидроокись кальция благодаря своим свойствам на протяжении многих лет остается препаратом выбора для врачейстоматологов в ряде клинических ситуаций. В настоящее время на стоматологическом рынке существует огромное количество различных материалов на основе гидроксида кальция. Однако следует помнить, что при выборе препарата необходимо учитывать, какой растворитель присутствует в нем: это в большинстве случаев определяет сроки его нахождения в корневом канале. Все растворители, используемые для приготовления пасты гидроксида кальция, можно разделить на три основные группы (Fava and Saunders, 1999): 1. Водные растворители. К ним относятся вода, физиологический раствор и т. д. Примером этой группы препаратов является Calcicur (VOCO) и др. 2. Вязкие растворители. Они так же, как и препараты первой группы, являются водорастворимыми, но имеют более вязкую консистенцию. К ним относятся многоатомные спирты: глицерин и т. п. (Metapaste). 3. Масляные растворители. Они нерастворимы в воде: оливковое масло, силиконовое масло и т. п. (Vitapex, Metapex). Выбирая препарат для той или иной клинической ситуации, врач должен помнить, что гидроксид кальция, имеющий водную основу, относительно быстро диссоциирует на ионы и быстро растворяется в тканевой жидкости. Более вязкие препараты обеспечивают более медленное высвобождение ионов Ca и OH. Пасты на масляной основе значительно затрудняют диссоциацию гидроксида кальция и имеют наименьшую растворимость в тканевой жидкости [1]. Среди ученых и клиницистов до сих пор не существует единого мнения относительно оптимального нахождения гидроокиси кальция в корневом канале. Исходя из механизма его антимикробного действия очевидно, что эффективность напрямую зависит от способности пасты в достаточной мере повышать рН не только в просвете основного канала, но и в слое окружающего дентина. Следовательно, именно скорость диссоциации и диффузии ионов ОН определяет оптимальный срок нахождения пасты гидроксида кальция в корневом канале. Большинство исследований свидетельствует о том, что для полноценной диффузии гидроксил-ионов внутрь окружающего дентина и дентин-

ных тубочек требуется в среднем не менее двух недель. При этом следует принимать во внимание характер растворителя, который может существенно влиять на скорость диссоциации гидроксида кальция [1]. Слишком длительное нахождение пасты в корневом канале нежелательно: ее длительная экспозиция ведет к снижению твердости корневого дентина. В стоматологическом отделении филиала № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ в течение многих лет имеется опыт успешного клинического применения препарата «Кальцикур» (VOCO), представляющего собой водную суспензию гидроксида кальция и обладающего наиболее выраженным терапевтическим эффектом. Его применение показано в ряде «проблемных» для стоматологов клинических ситуаций. 1. Непрямое покрытие пульпы зуба при двухэтапной методике лечения глубокого кариеса (в случае если на дне полости остается небольшое количество пораженного дентина, удаление которого грозит вскрытием рога пульпы). При лечении глубокого кариеса применение гидроксида кальция в значительной степени уменьшает опасность проникновения микробов из инфицированного дентина в пульпу зуба (Klein Al. et al., 1968). Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина, обладающего в силу своего анатомического строения повышенной проницаемостью, гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу, обеспечивая антисептическое действие и стимулируя образование заместительного дентина. Методика клинического применения. В первое посещение после препарирования кариозной полости и ее медикаментозной обработки «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости слоем, толщина которого — примерно 1—2 мм, и подсушивается струей теплого воздуха.

При этом на дне остается тонкий слой гидроксида кальция. После этого полость закрывается временной пломбой. Следует отметить, что в данном случае для наложения временной пломбы цементы использовать не следует. Это объясняется тем, что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его эффективность. Поэтому в качестве временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый временный материал Clip (VOCO) или безэвгенольные материалы. Оптимальные сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» составляют от 2 до 6 месяцев. В этот период он оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Следует иметь в виду, что препарат постепенно рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Во второе посещение (через 2—6 месяцев) при отсутствии признаков прогрессирования воспалительного процесса прокладка из «Кальцикура» удаляется и заменяется на более прочную и долговечную, из кальцийсалицилатного цемента, например «Кальцимол» (VOCO), накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента, полоcть пломбируется постоянным пломбировочным материалом. 2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите. Суспензия гидроксида кальция эффективна для прямого покрытия пульпы при лечении острого очагового и травматического пульпитов. Благодаря высокой рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию зоны дегенерации и некроза участка пульпы на глубине 50—150 мк. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, а через 1—3 месяца — формирование в области вскрытого рога пульпы дентинного мостика.

VOCO.indd 40

25.08.11 16:00

Терапевтическая стоматология

Рис. 1. Зуб 1.2 до лечения.

Рис. 2. Зуб 1.2 после эндодонтического лечения.

Рис. 3. Зуб 1.2 через 9 месяцев после лечения.

Рис. 4. Зуб 4.6 до лечения.

Рис. 5. Применение «Кальцикура» при хроническом периодонтите в качестве антисептической повязки.

Рис. 6. Зуб 4.6 через 10 месяцев после лечения.

Методика клинического применения. «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы, подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. Активное наблюдение проводится в первую неделю после наложения лечебной прокладки. В данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» для полноценного закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 1—1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ). После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением лечебной прокладки «Кальцимол», изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и композитной пломбы. 3. Консервативное лечение деструктивных форм хронического периодонтита. Установлено, что даже при весьма радикальной механической обработке полностью устранить патогенную микрофлору из корневого канала невозможно. Инструментальная обработка лишь снижает количество присутствующих в канале микроорганизмов до определенного уровня. Поэтому важным шагом эндодонтического лечения является медикаментозное анти-

септическое воздействие на содержимое канала. Одним из наиболее эффективных методов борьбы с микроорганизмами, оставшимися после инструментальной обработки и промывания, являются временные повязки с медикаментозными средствами. Кроме того, они способны также воспрепятствовать повторной контаминации. Химические и биологические антибактериальные свойства медикаментов, используемых для наложения антисептических повязок, до сих пор являются предметом дискуссий [2]. Медикаменты в жидкой форме уже через 1 день не оказывают антибактериального действия. Фенольные препараты, такие как крезол, камфора, тимол и парахлорфенол, обладают антибактериальным и частично болеутоляющим действием. Но сравнение соотношения польза — риск выявило, что антибактериальному эффекту, проявляющемуся всего лишь краткосрочно, противостоят долгосрочные цитотоксические свойства [3, 4]. Кроме того, при применении этих веществ в качестве антисептических повязок нарушается процесс полимеризации композиционных материалов. Поэтому, по нашему мнению, оптимальными в данной ситуации являются препараты на основе гидроксида кальция. Эффект их бактерицидного действия в данном случае достигается за счет создаваемой гидроксидом кальция сильнощелочной реакции среды (рН 12), а также коагуляции и растворения некротизированных тканей в просвете канала. Поэтому возможно рыхлое запол-

нение им корневого канала без выведения препарата за верхушку. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что предварительная экспозиция препаратов на основе гидроксида кальция в корневом канале повышает эффективность последующего промывания его гипохлоритом натрия в несколько раз. Приводим клинические примеры. 1. Пациентка М., 32 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на периодическое возникновение ноющих болей в области зуба 1.2, усиливающихся при накусывании. Из анамнеза было выяснено, что зуб 1.2 был ранее лечен по поводу кариеса. При объективном исследовании: 1.2: на медиальной и дистальной поверхностях имелись пломбы, не отвечающие клиническим требованиям, перкуссия зуба болезненна, пальпация переходной складки в области зуба болезненна. На внутриротовой дентальной рентгенограмме в области верхушки корня зуба 1.2 определялся очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами размером 3×4 мм (рис. 1). На основании проведенного обследования был поставлен диагноз: 1.2: хронический апикальный периодонтит в стадии обострения. Проведено следующее лечение. 1-е посещение: 1.2: после проведения анестезии и наложения коффердама удалена пломба, проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала 3%-ным раствором гипох лорита натрия и ЭДТА. Затем 41

VOCO.indd 41

25.08.11 16:01

Терапевтическая стоматология

при помощи каналонаполнителя в про свет канала порциями был внесен «Каль цикур» и наложена временная пломба «Клип» на 2 недели. 2-е посещение (через 2 недели): 1.2: под повязкой, жалоб нет, перкуссия и пальпа ция безболезненны. Удалена повязка, ка нал медикаментозно обработан, проведе на постоянная обтурация методом лате ральной конденсации гуттаперчи (рис. 2). Наложена постоянная пломба из наноги бридного композита «Грандио» (VOCO). Через 9 месяцев проведена радиовизи ография 1.2 зуба, при которой выявлено восстановление костной ткани в пери апикальной области (рис. 3). 2. Пациентка Е., 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на наличие кари озной полости в зубе 4.6. Из анамнеза было выяснено, что зуб 4.6 был ранее лечен по поводу кариеса. Пломба выпа ла несколько месяцев назад. При объек тивном исследовании: 4.6: на жеватель ной поверхности имелась глубокая ка риозная полость, сообщающаяся с по лостью зуба. Зондирование и перкус сия зуба, а также пальпация переход ной складки были безболезненны. При проведении радиовизиографии выяв лено наличие очагов деструкции кост ной ткани с нечеткими контурами раз

мером 3×2 мм в периапикальной обла сти переднего и заднего корней (рис. 4). На основании проведенного обследова ния был поставлен диагноз: 4.6: хрониче ский апикальный периодонтит. Лечение проводилось по следующей схеме. 1-е посещение: зуб 4.6: наложен коффер дам, сформирована полость, проведена инструментальная обработка каналов при помощи эндомотора и инструмен тов M-Two 15, 20 и 25-го размеров, кана лы медикаментозно обработаны 3%-ным раствором гипохлорита натрия с после дующим промыванием MD-Cleanser, про ведена пломбировка корневых каналов препаратом «Кальцикур» (рис. 5), наложе на временная пломба «Клип» на 3 недели. 2-е посещение (через 3 недели): 4.6 под повязкой, жалоб нет, перкуссия и паль пация безболезненны. Удалена повяз ка, каналы медикаментозно обработа ны, проведена постоянная их обтура ция методом латеральной конденсации гуттаперчи. Наложена постоянная плом ба из наногибридного композита «Гран дио» (VOCO). Через 10 месяцев проведена радиовизио графия 4.6 зуба, при которой отмечено восстановление костной ткани в обла сти переднего корня (рис. 6).

Таким образом, применение препара тов на основе гидроксида кальция зна чительно расширяет возможности сто матолога при консервативном лечении глубокого кариеса, острого очагового и травматического пульпитов, деструк тивных форм хронического периодон тита, делая лечение более безопасным, физиологичным и предсказуемым. А ис пользование этих средств при консерва тивном лечении различных форм перио донтита позволяет пациентам сохранить собственные зубы, не прибегая к хирур гическому методу лечения. Литература 1. Беляева Т. С., Болячин А. В. Препараты на основе гидроокиси кальция: аппликационные формы и особенности применения // Эндодонтия. — 2010, № 3—4. — С. 3—9. 2. Беер Р., Бауман М. А., Киельбаса А. М. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии // М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 239 с. 3. Цепов Л. М., Николаев. А. И., Галанова Т. А. HY-CAL — эндодонтический препарат нового поколения на основе гидроксида кальция // Today. — 2005. — С. 33—33. 4. Naom@Chandler N. Temporization for endodontics // Int. End J., vol. 35, 2002. P. 964—978.

VOCO.indd 42

25.08.11 17:04

VOCO.indd 43

25.08.11 16:01

Терапевтическая стоматология

Правильный выбор цвета, или Как построить эстетическую реставрацию

А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР», преподаватель тренингцентра ЭХО (Невинномысск) Когда коллеги оценивают фотографии моих работ, первый вопрос, который возникает у них, — какой композит вы применяли в этом случае? И, к сожалению, это самое распространенное заблуждение, которое толкает большинство коллег покупать все новые материалы, а фирмы-производители, гиперболизируя это утверждение и развивая его, выпускают все новые «улучшенные» композиты, заставляя нас их покупать. Мне говорят: «я попробовал этот материал, но реставрации получались тусклыми, с новым композитом стало немного легче»… Я же готов утверждать, что композит винить нельзя — или же делать это в самую последнюю очередь!

Прежде всего, хотелось сделать акцент на том, что цвет зуба — это волна определенной длины, которая отражается от зуба. Причем отражение может быть поверхностным и внутренним. И то, как мы распорядимся этими понятиями, и будет определять успех нашей реставрации. И это два принципиальных понятия. Начнем с поверхностного отражения. Здесь можно было бы просто сказать: макро- и микрорельеф, но что это и, главное, зачем? Для того чтобы разобраться, представим чудесный утренний пейзаж: вы на берегу тихого водоема, и водная гладь отражает небо с облаками. Но если подует ветер и гладь превратится в рябь, никакого отраже-

ния вы не увидите. То же происходит и с поверхностью эмали, но, конечно, по-своему. Специфическое отражение, которое дает сильно текстурированный зуб, существенно влияет на эстетическое восприятие этого зуба. И эту текстуру поверхности нужно увидеть заранее, отметить ее и в точности повторить. Многие мастера реставраций утверждают, что главное — не цвет, а форма. И во многом правы! Предлагаю учиться на гипсовых блоках или куске мыла. Далее должны пойти в дело реставрации из композита. Причем микрорельеф — это больше окончательное контурирование борами, чем моделировка гладилкой.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Дентал Юг

Мартынов.indd 44

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:02

Терапевтическая стоматология

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

На примере (рис. 1) мы очень наглядно видим то, что текстура поверхности во многом определяет успех. У этой юной пациентки доктор пытался решить проблемы скученности и развернутых зубов. И, опуская проблемы с гигиеной, нельзя сказать, что композит совсем не подходит по цвету, но реставрация при этом смотрится плохо, неестественно (и, кстати, совсем не флюоресцирует!). Отметьте множество тонких горизонтальных полосок на поверхности, причем они отчетливы и на нижних зубах, плюс ко всему слабо, но выраженны эмалевые валики. Если бы доктор постарался воспроизвести все это, реставрация получилась бы чудесной! Хотя я бы предпочел работать в данной ситуации с ортодонтом. Еще пример, который я воспроизвел в лаборатории (рис. 2, 3). Когда-то давно экспериментировал с новым композитом, и сейчас, увидев эту модель, сразу захотел ее доделать, а именно отконтурировать. Результат очевиден: пломба смотрится совершенно иначе, хотя я композит не менял и пользовался только борами. Конечно, в жизни далеко не все зубы с таким рельефом, и это только тренировка, но это очень наглядно демонстрирует необходимость микро- и макрорельефа. В качестве тренировки также имеет смысл вырезать из № 9 сентябрь'11

Мартынов.indd 45

куска гипса отдельные зубы или группы зубов: очень дисциплинирует и позволяет увидеть зуб внутри заготовки (рис. 4—6). Обратите особое внимание на ваших маленьких пациентов: у детей макрои микрорельеф выражены достаточно, зубки у них чаще не поражены, что позволит нам более детально разобрать все особенности анатомии (рис. 7—9). К отражению поверхностному присоединяется отражение внутреннее, или, точнее, объемное, то, что отражает материал или зуб в своей толще и определяет собственно цвет образца. Это то, что остается после рассеивания и поглощения света образцом. При этом есть такое понятие, как полное внутреннее отражение объекта. Если объект полупрозрачный, то существует некая толщина его, любое приращение к которой не будет влиять на цвет образца, бесконечная толщина. Проще говоря, композит в шприце цветом А2, толщиной всего 1 мм таковым не является, и на его цвет огромное влияние оказывает подложка. Для композита ОА2 значение подложки при той же толщине менее заметно, а для опака значение подложки вообще некритично. В этом корень зла многих неудачных реставраций. Нам нужно подбирать материалы по степени

прозрачности, а не по цветовым шкалам. И тогда мы в состоянии предлагать работы более естественные и максимально приближенные к натуральным зубам (рис. 10). От правильного выбора материала с нужной степенью прозрачности (или непрозрачности) зависит успех особенно сложных работ, связанных с большим объемом и необходимостью корректировать цвет (рис. 11—14). В этом примере применялись композиты от почти непрозрачных до прозрачных, также использовались краски. Кстати, все написанное о прозрачности, макро- и микрорельефе справедливо и для жевательной группы зубов, где тоже хочется видеть не только функциональные, но и эстетичные работы (рис. 15—17). Резюмируя сказанное: друзья, не позволяйте вашим реставрациям выглядеть, как клавиши рояля, уделяйте больше внимание рельефу зуба, и тогда ваши работы будут более выигрышно выглядеть, и вы получите от работы большее удовольствие! Если у вас есть вопросы или желание обсудить эту тему или другие, приглашаю в свою группу «Вконтакте»: группа доктора Анатолия Мартынова «Секреты успешной реставрации», e-mail: Zybrnev@yandex.ru — или приезжайте к нам на курсы в ЭХО. Дентал Юг

25.08.11 16:02

Терапевтическая стоматология

reflexions

ПРОСТОЕ — КРАСИВО, КРАСИВОЕ — ПРОСТО!

Ю. Н. АБДУЛИНА

стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, главный врач СК «Екатерина», действительный член «Американ Дентал Академи»

Стремление к созданию все большего количества так называемых натуральных оттенков реставрационных материалов привело к появлению такого изобилия цветов, которое только сбивает с толку клиницистов, стремящихся к точному подбору цвета. Широкий выбор оттенков и насыщенности цвета материалов для дентина, отсутствие стандартизации оттенков материалов для эмали, интенсивные цвета, пигменты, красители и новые «отбеленные» оттенки бросают вызов простоте подбора цвета. Фирма ВISCO (США), известная во всем мире благодаря своим высококачественным продуктам, вступила на новый путь, чтобы облегчить работу нам, стоматологам. REFLEXIONS™ — так называется новый продукт компании BISCO, высокоэстетичный пломбировочный материал, универсальная и простая эстетическая система. Какие главные требования предъявляют и пациент, и стоматолог к реставрации? Красота и функциональное удобство. Удобство создать можно. Достаточно смоделировать реставрацию в соответствии с видом окклюзии, анатомическими особенностями, создать плотный межзубный контакт с обязательными проксимальными валиками во избежание попадания пищи между зубами — и удобство гарантировано. А как быть с красотой? В процессе реставрации стоматолог должен учитывать и выполнить две важные задачи: цветовую и пространственную. Для каждой конкретной реставрации пути решения этих задач неоднозначны по сложности. Если мы выполняем реставрацию фронтальной группы зубов с постановкой их в зубную дугу, с восстановлением анатомической длины, заменой старых пломб,

ликвидацией трещин по эмали, более сложным будет пространственное решение. Симметричность зубов и их отдельных элементов, соотношение длины и ширины, гармоничное восприятие зубной дуги во всех плоскостях — основные трудности при объемных реставрациях. А вот с цветом в данном случае будет проще. Объемные реставрации предусматривают объемное препарирование, риск «не вписаться в цвет» практически отсутствует. Другое дело, если выполняется реставрация в отдельно взятом зубе, например замена старой реставрации по третьему классу. Не надо менять форму зуба, его положение в зубной дуге. Следует создать симметричные скаты, углы, валики. Основные трудности будут с цветом. Реставрация должна быть идентичной по цвету естественным тканям зуба. Она не должна быть видна,

только в таком случае ее можно назвать эстетичной. Но почему-то появляются темные полоски между материалом и тканями зуба, реставрация получается то серой, то, наоборот, светлой. Анализируя собственные работы, мы пришли к некоторым выводам. Пространственному построению зуба можно на учиться. Для этого достаточно прочитать книги по зубопротезной технике. Отпечатать для себя и положить на рабочем столе статьи по анатомическим особенностям разных зубов. Моделировать из пластилина и воска на удаленных зубах, фантомах до тех пор, пока не появится автоматизм. А вот с цветом сложнее. То, чему можно научиться, — это ремесло, а то, чему научиться нельзя, где на первый план выходит интуиция, — это творчество. Так вот, цветовое решение — это и есть творчество. И это самое сложное

АРКОМ.indd 46

25.08.11 16:03

Терапевтическая стоматология

в реставрационной стоматологии. Этому невозможно научить. Может быть, по этой причине в огромном количестве статей по реставрациям вопросам цвета посвящено едва ли более 3—5 % всей информации. В 2010 году компания BISCO представила миру новый композитный материал, а точнее, упрощенную универсальную эстетическую систему REFLEXIONS™, в которую входит 4 оттенка дентина и 4 оттенка эмали. И эти оттенки обеспечивают выдающуюся эстетику для всех классов прямых реставраций. Эта система отвечает высоким эстетическим требованиям при восстановлении фронтальных зубов и одновременно обладает прочностью, необходимой для реставрации зубов боковой группы. Упрощенная система REFLEXIONS™ применяется с адгезивами, требующими тотального протравливания, например такими, которые выпускает также компания BISCO: ALL-BOND 2®, ALL-BOND 3®, ONE-STEP® и ONE-STEP PLUS®, — или с самопротравливающими адгезивами, такими как ALL-BOND SE®, ALL-BOND SE АСЕ®. При первом рассмотрении этой системы сразу же возникает вопрос: какова технология изготовления прямых реставраций с использованием материалов с различной степенью прозрачности, не имеющих традиционной цветовой кодировки, — типа А1, А2 и т. д.? Наш опыт применения данной композитной системы в сочетании с послойным моделированием анатомической формы коронки выявляет высокую гибкость и лучшую приспосабливаемость к разнообразным индивидуальным особенностям зубов пациентов, требующих прямой реставрации. Шкала цветов REFLEXIONS™ — упрощенной универсальной эстетической системы нанокомпозитов — построена таким образом, что необходимый итоговый оттенок цвета, указанный в специальной справочной таблице, входящей в комплект набора, комбинируется из оттенков различных слоев. Оценка цвета в таблице носит рекомендательный характер, но она значительно облегчает стоматологу процесс подбора цвета. Перед тем как применять более светлый или темный материал, необходимо оценить, как выглядит тонкий слой выбранной массы. Неточность воспроизведения общего цвета зуба и его прозрачности может быть связана с запутанной маркировкой дентинных и эмалевых композитов. Довольно трудно сориентироваться при выборе материала, особенно если смотреть только на надписи на шприцах (DD, CE и т. д.). Каждый врач может представлять их совершенно по-разному. Для того чтобы хорошо ориентироваться, необходимо следовать простому совету:

Рис. 1. Цветоопределение по методике горошин.

Рис. 2. Цветоопределение эмали в процессе реставрации.

сначала узнайте настоящие цветовые свойства композита в шприце и только потом подбирайте необходимую комбинацию оттенков для пациента (рис. 1). Влияние дентина. Анатомическая и гистологическая структура дентина создает области сильно- и слабонасыщенного непрозрачного цвета, вследствие чего именно дентин главным образом отвечает за тон и насыщенность цвета зуба. В научной литературе преобладающий тон описывается как желто-красный, однако его количественный показатель варьируется от 76 до 86 %; оставшаяся доля тяготеет к желтому диапазону тонов. Исходя из стандартной шкалы Vitapan, можно сказать, что преобладающие тона зубов находятся в диапазоне A и небольшая доля тонов относится к оттенкам B. В дентине есть области плотной непрозрачности и высокой насыщенности света, придающие дентину полихроматичность. «Полихроматическая слоистость» состоит из трех зон: пришеечной области, средней области и области режущего края. В целом наибольшая насыщенность цвета наблюдается в области шейки зуба и постепенно снижается по направлению к режущему краю. Для подбора цвета дентина идеальным моментом времени является короткий промежуток после окончания препарирования и до осушки полости перед ее дальнейшей обработкой. При этом следует обращать особое внимание на то, чтобы зуб не был еще обезвожен. Только при выполнении этого требования можно правильно определить цвет дентина. (Подсказка: если все же вы пересушили дентин, то используйте AQUA-PREP F-кондиционер и десенситайзер, который смачивает, увлажняет поверхность, повышает прочность бондинга.) Оттенки REFLEXIONS™ воссоздают все существующие дентинные цвета. Концепция оттенков дентина в данном продукте подразумевает более высокую их опаковость, что обеспечивает низкую глубину проникновения света и более интенсивное его рассеивание,

предотвращая появление «серости» реставрации. Составляющие системы • REFLEXIONS XLS DENTIN (EXtremeLowShrinking — максимально низкая усадка) — наногибридный композит светового отверждения низкой усадки. Этот материал является идеальным для замещения естественного дентина зуба, минимизирует усадочный стресс, который может привести к постоперационной чувствительности и микропротечкам. Универсальные опаковые оттенки: LD, MD, DD. • LD (LightDentin — светлый дентин) рекомендуется для пациентов в возрасте до 30 лет; • MD (MediumDentin — средний дентин) — для пациентов в возрасте от 30 до 40 лет; • DD (DarkDentin — темный денитин) — для пациентов старше 40 лет. В реставрационной системе REFLEXIONS™ маскировка цветовых изменений может быть проведена с помощью: • ВD (BleachDentin — отбеленный дентин), который обладает большей степенью опаковости, что позволяет маскировать цветовые изменения более тонким слоем, но не допускает его выведения близко к поверхности реставрации без ущерба для эстетики. Поэтому мы рекомендуем применять этот оттенок дентина, например, для маскировки пигментированного дентина дна кариозной полости. Итак, после препарирования дефекта обратите внимание на цвет вашего коффердама, который может исказить картину восприятия. Мы выбираем подходящий основной цвет в соответствии с входящей в набор шкалой цвета, наносим материал на дентин и полимеризуем его. Затем проверяем цвет. Если он подобран правильно, то просто перекрываем его эмалевым цветом, подобранным по шкале-подсказке, перед препарированием по классической методике (рис. 2). Совет: для подбора оттенков при рабо47

АРКОМ.indd 47

25.08.11 16:03

Терапевтическая стоматология

Reflexions Shade Recommendation Chart VITA®Shade

A3.5

REFLEXIONS: Dentin

Enamel

те с композитным материалом следует пользоваться классической шкалой «Вита». Определение основного тона или цвета зуба необходимо производить очень быстро, с первого взгляда, ориентируясь при этом на среднюю часть коронки зуба — тело зуба. Цветоопределение рекомендуется производить на сером фоне для удаления контрастного негативного воздействия темной полости рта, красного отсвечивания слизистой оболочки десны и губ. Зубы и шкалу оттенков необходимо увлажнить, так как через 7—10 минут зубы пересыхают и «высветляются». Влияние эмали. Неорганическое происхождение эмалевых призм, переменная толщина эмали на разных участках и наличие органических белковых пигментов позволяют эмали отражать и пропускать свет. Полупрозрачность и опалесценция эмали придают зубу светлоту и взаимодействуют с интенсивно окрашенными участками расположенного глубже дентина, сообщая зубу блеск и здоровый вид. Чем толще эмаль, тем больше свет преломляется и отражается, увеличивая свечение, а следовательно, и светлоту, благодаря чему зубы выглядят более белыми. Для успешной клинической работы нужен набор материалов с разной степенью прозрачности. Нет необходимости иметь огромный ассортимент оттенков дентина и эмалей, можно ограничиться

только самым необходимым, а добиваться успеха можно, комбинируя их. REFLEXIONS XP ENAMEL (EXtreamPolishiability — идеальная полируемость) — усиленный нанофильный композит, который идеально полируется, устойчив к износу с сохранением блеска. По мере утолщения эмали и уменьшения плотности дентина (в средней части) светлота эмали увеличивается, придавая зубу белый цвет. В случае когда основной цвет дентина кажется слишком светлым, делаем его более темным, нанося DD (DarkDentin — темный дентин) и CE (ClearEnamel — прозрачная эмаль). Но если дентин получился слишком темным, то просто выбираем LD (LightDentin — светлый дентин) и CE (ClearEnamel — прозрачная эмаль) как «перекрывающую» пломбу. А если, например, необходимо имитировать вертикальные коричневые линии на зубе курильщика или реставрировать темную шейку зуба с обнаженным цементом корня у пациента в возрасте, то это легко и успешно можно сделать с помощью DD (темного дентина) или цветокорректоров фирмы BISCO (Characterization TINT — текучий композит для прорисовки мелких деталей и характерных пятен). Поначалу, проводя первые реставрации материалом REFLEXIONS™, мы четко следовали эталонной рецептуре: перед тем как приступить к реставрации, для согласования цвета мы выбирали «стандарт-

Рис. 3. Схема наложения слоев композиционного материала при изготовлении винирного покрытия: а — в — фронтальный срез, г — сагиттальный срез: 1 — DD, опаковый темный дентин, 2 — MD, опаковый светлый дентин, 3 — NE, нейтральная эмаль, 4 — CE, основная прозрачная эмаль, 5 — GE, серая эмаль, 6, 7 — CE, основная прозрачная эмаль, эмалевый прозрачный.

ный цвет», использовали соответствующий материал. Выполняли реставрацию и отпускали пациента домой с великолепной по форме и цвету реставрацией. Затем приглашали пациента на повторный осмотр через 7—10 дней, и только во второе посещение мы видели, что, к сожалению, наши реставрации отличались от тканей собственного зуба. Мы ошибались и переделывали пломбы, придавая им другой цвет. В начале работы с этим материалом разброс по оттенкам в реставрации у нас был от С1 до D3. Затем мы стали понимать, что в основном существуют два основных оттенка, А и В. То, что на первый взгляд кажется оттенком С, вероятнее всего, серия В с прозрачной или серой эмалью, а то, что видится оттенком D, скорее всего, серия А с серой эмалью. То есть пришлось немного перестроить традиционный алгоритм мышления. Теперь из всех видов оттенков я чаще всего из REFLEXIONS XLS DENTIN использую DD (темный дентин) и MD (средний дентин), а из REFLEXIONS XP ENAMEL — NE (нейтральную эмаль) и CE (прозрачную эмаль). Эти оттенки позволяют выполнить большинство реставраций в соответствии с цветом зубов жителей нашего Уральского региона. Важно только найти правильное соотношение слоев и их толщину. Можно выбрать оттенки правильно, но с избытком «переложить» дентин, и реставрация получится светлее эталона, а если внести дентина меньше — реставрация получится серая. Безусловно, выбор оттенка важен, но не менее важна и толщина слоев, которая зависит от прозрачности зуба. Зуб менее прозрачен — должно быть больше дентина, более прозрачен — меньше дентина. От построения слоя дентина зависит успех цветового решения всей реставрации. А с чего вообще начинается процесс реставрации? Прежде всего, с оценки конкретного зуба. Выбираем оттенок дентина и эмали. Только вместе дентин и эмаль создают оптический образ зуба. Выбрав серию, оцениваем прозрачность зуба. К примеру, мы выбрали серию В. 1. Если зуб высокой прозрачности, за основу возьмем МD (MediumDentin — средний дентин), а ближе к режущему краю возможны LD (LightDentin — свет-

АРКОМ.indd 48

25.08.11 16:03

АРКОМ.indd 49

25.08.11 16:03

Терапевтическая стоматология

метакрилатной смолы, импрегнированной алмазной крошкой (инструменты для полирования композитных реставраций Ultradent, наногибридные композиты с размером зерна наполнителя 10—3 мкм, можно полировать ультрамелкими (30 лезвий) твердосплавными финирами для турбинного (FG) или углового (RA) наконечника).

Рис. 4. Реставрация с применением материалов системы REFLEXIONS™.

лый дентин) и FE (FrostEnamel — морозная эмаль). 2. Если зуб обычной прозрачности, будем работать с MD (средний дентин) и СE (прозрачная эмаль). 3. Если же зуб низкой прозрачности, возьмем MD (средний дентин), оттенок основной эмали NE, а по шейке DD (темный дентин), прозрачная эмаль СЕ будет только по вестибулярной поверхности и ниже экватора. Примерная схема наложения слоев композиционного материала при изготовлении винирного покрытия (рис. 3). Если работа проводится в связи с диагнозом острого кариеса, то, как правило, проблем нет, потому что нет пигментированного дентина. Если же кариес хронический или снята ранее поставленная реставрация с краевой разгерметизацией, пигментированный дентин будет просвечивать, если его не замаскировать. Маскировать можно BD (BleachDentin, отбеленный дентин) — этот светлый, оптически плотный опалесцентный оттенок позволит исключить влияние цвета подлежащих тканей на реставрацию. Мы перепробовали разные варианты: более непрозрачный дентин, более темные оттенки основной эмали. Иногда получалось, иногда нет. Прочитали литературу и решили смешать ВD (отбеленный дентин) и оттенок тела (а кто сказал, что этого нельзя делать?) и маленькую порцию смеси внесли в проблемную зону. Больше пигментированный дентин нас не беспокоит. Таким же

образом можно имитировать пятнистую гипоплазию, маскировать темные пятна, металлические штифты. Проверяем цвет. Итак, если он подобран правильно, то просто перекрываем его эмалевым цветом NE (нейтральной эмалью) или СЕ (прозрачной эмалью). В случае когда основной цвет дентина кажется слишком светлым, делаем его более темным, нанося DD (темный дентин) и CE (прозрачную эмаль). Но если дентин получился слишком темным, просто выбираем LD (светлый дентин) и CE (прозрачную эмаль) как «перекрывающие» пломбу. Сколько чего смешивать — строго индивидуально: однозначных рекомендаций на все клинические случаи дать невозможно. Одно знаем точно: главный враг творчества — стереотип мышления. Обработка композитной пломбы. Изготовление эстетичных реставраций становится возможным не только благодаря правильному подбору цвета и квалифицированно исполненной методике послойного моделирования анатомической формы коронки. Одним из ключевых факторов создания качественной, эстетичной для пациента и продолжительной в эксплуaтации реставрации является ее хорошо отполированная поверхность. Первый шаг — предварительное полирование, второй шаг — окончательное полирование до зеркального блеска. Именно так достигается наилучший результат. Реставрации из REFLEXIONS™ (рис. 4) мы рекомендуем полировать дисками, чашками и головками на основе уретанди-

Выводы Представленная методика работы с REFLEXIONS™не требует значительных затрат и может быть успешно реализована в любой стоматологической клинике. Ее эффективность существенно повышается при использовании соответствующих инструментов и полезных вспомогательных материалов, например BisCover LV — жидкого полировщика и герметика, моделировочной смолы SCULPTING RESIN, цветокорректоров Characterization TINT. Сочетание материалов позволяет изготавливать стабильные реставрации с высокой стойкостью к абразивному износу, оптимальной анатомической формы и с естественным цветом. В заключение еще раз подчеркнем, что упрощенная универсальная эстетическая система REFLEXIONS ™ значительно расширяет возможности врачей-стоматологов, делает их работу эффективной, эргономичной и наполняет новым содержанием термин «реставрация зуба».

Т г к

Литература 1. Свойство флуоресценции реста врированного зуба. Радлинский С. В. // ДентАрт. — 2007, № 4. 2. Композитная реставрация и ее воло конное армирование. Дворникова Т. С., Кирсанова Н. В. — СПб., 2010. 3. Форма и цвет — полная гармония! Ханс Зельманн // Современная стоматоло гия. — 2004, № 2. 4. Гармония в реставрации зубов. Ме зина Е. // ДентАрт. — 2005, № 1. 5. Выбор материалов для реставрации режущего края с учетом возраста паци ента. Ермилов Д. А. // Стоматология се годня. — 2006, № 1 (51). 6. Композит позволяет реализовать кре ативные стратегии лечения. U. KruegerJanson (Интернет). 7. Цветовое восприятие и воссоздание цвета в эстетических реставрациях зу бов. Ветчинкин А. В. (Интернет). 8. Природа цвета. Части 1 и 2. DavidKlaff, Великобритания, Dental Tribune (Russian Edition).

Д с к

Статья написана при содействии руководителя Уральского подразделения ООО «АРКОМ» А. М. Подрезова (Екатеринбург).

К Т 8 e

АРКОМ.indd 50

25.08.11 16:04

«Дентал–Люкс»

все для стоматологии

Тимофей Папик генеральный директор компании «Дентал-Люкс»

Стоматологические установки A-dec-500 от 670 000 руб.+ вакуумная помпа «Моно-джет» в подарок = 38 750 руб.

Дмитрий Селиванов старший менеджер компании «Дентал-Люкс»

Стоматологические установки А-dec-300 от 465 000 руб. + апекслокатор «Бинго-1020» в подарок = 22 600 руб.

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж. Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: dental-lux@mail.ru АРКОМ.indd 51

25.08.11 16:04

Пародонтология

Клинико-морфологическая оценка пародонта у больных с ишемической болезнью сердца

А. Ф. Елисеева

А. В. Цимбалистов

Г. Б. Шторина

Введение

токсины пародонтопатогенных бактерий (Дунязина Т. М., 2001; Царев В. Н., 2005; Feng Z., Weinberg A., 2006; Tanner A. C. R., 2006). Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на стоматологический статус обсуждалось в работах ученых многих стран. Очень часто отмечалось, что у пациентов с сердечно-сосудистой патологией наблюдаются изменения гемодинамики как в пародонте, так и в организме в целом. В то же время наличие очагов хронической инфекции в полости рта (в частности, пародонтальных карманов, обильных над- и поддесневых зубных отложений) может влиять на системное здоровье человека. В исследованиях зарубежных авторов доказано увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при плохой гигиене полости рта и наличии воспалительных заболеваний пародонта, что объясняется воздействием хронического воспалительного процесса на реологические свойства крови. Важной особенностью функционирования органов и тканей полости рта является то обстоятельство, что все происходящее во рту осуществляется при постоянном присутствии разнообразных ассоциаций микроорганизмов (Reed S. G., Lopatin D. E., Burt B. A., 2002; Kawada M., 2004; Krautgartner W. D., Hanning M., 2007), являющихся либо причиной, либо участниками патологических процессов в организме. Начиная с 1999 года, после первой публикации работы R. Ross, посвященной воспалительной природе атероскле-

роза коронарных сосудов, данная теория признается большинством ученых. С тех пор во многих зарубежных исследованиях и опубликованных статьях идея о воспалении, как сути атеросклеротического процесса, является доминирующей. В течение последних двух десятилетий появляются сообщения о взаимосвязи между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой патологией. Так, исследование, проведенное группой АRIC, свидетельствует о повышении риска атеросклероза коронарных артерий у пациентов с ХГП (Ballantyne C., 2005). В последнее десятилетие в нашей стране большое число работ посвящено взаимосвязи степени поражения пародонтального комплекса с рядом соматических заболеваний, которые в настоящее время классифицируются, как социально значимые. Это, прежде всего, сердечно-сосудистые заболевания (Иванов В. С., 2001; Грудянов А. И., 2003). Все еще дискутабельным остается вопрос о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита с ишемической болезнью сердца. В связи с вышеизложенным понятно, что данный вопрос на сегодняшний момент остается актуальным. Материалами исследования являются результаты обследования 50 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС (II—IV функциональный класс) и атеросклерозом коронарных артерий (АС) (основная группа) и 45 человек с патологией пародонта без

аспирант кафедры ортопедической стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

По данным эпидемиологических исследований, в последние годы появилась явная тенденция роста пародонтологических заболеваний среди населения нашей страны (Алимский А. В., 2005; Соловьев А. М., 2005; Цепов Л. М., 2007). Так, по данным ВОЗ, основанным на стоматологическом исследовании населения 53 стран, заболевания пародонта встречаются около 98 % случаев. Воспалительные заболевания в пародонте являются начальным этапом деструктивного процесса, приводящего к потере зубов и нарушению здорового образа жизни, что определяет социальную значимость проблемы (Лемецкая Т. И., 1972; Грудянов А. И. и соавт., 2004; Безрукова И. В., 2002; Цепов Л. М., 2007). Проявление и прогрессирование признаков пародонтита зависит от многих факторов и детерминант, включая индивидуальные особенности субъекта, социальные, поведенческие, системные, генетические факторы, изменения на уровне зубов, микробный состав зубного налета и другие индикаторы и факторы риска (Hughes F. J., 2006; Kinane D. F., 2006). Среди заболеваний пародонта первое место принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту (ХГП). Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной флоре. К агентам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей пародонта, обычно относят экзо- и эндо52

Шторина.indd 52

Дентал Юг

д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:04

Пародонтология

заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) (контрольная группа). Клиническое обследование стоматологического статуса заключалось в оценке определения глубины зубо-десневых карманов, степени подвижности зубов, индекса кровоточивости, проведении ортопантомографии. Для морфологического анализа тканей пародонта проводили забор биоптатов десны в ходе хирургического пародонтологического лечения у больных контрольной и основной групп. Биопсийный материал сосудов сердца был получен в ходе операций аорто-коронарного шунтирования у больных основной группы.

Результаты исследования

По возрасту, полу и наличию сопутствующей патологии группы были однородны. Стоматологический статус пациентов с сочетанной патологией ССС при клиническом осмотре характеризуется признаками воспаления и проявляется варикозом вен нижней поверхности языка с четким сосудистым рисунком. Слизистая полости рта и десен в большем количестве наблюдений у пациентов с сочетанной патологией гиперемированная и цианотичная, при зондировании легко кровоточит. Характерным признаком поражения твердых тканей зубов является наличие клиновидных дефектов. Они обнаружены как в основной, так и в контрольной группах, причем различия недостоверны. Легкая степень ХГП выявлена в 20 (45 %) наблюдениях у лиц контрольной группы, а в основной она не встречалась вообще. Средняя степень тяжести ХГП определена в 21 (47 %) случае контрольной группы и в 30 (59 %) в основной. Всего лишь у 3 (8 %) больных контрольной группы определялся ХГП тяжелой степени, однако в основной группе с заболеваниями ССС она встречалась в 19 (38 %) наблюдениях. Различия статистически достоверны. Распространенность подвижности зубов преобладает у больных основной группы, встречаемость II степени подвижности составляет 18 (36 %) случаев против 3 (7 %) (без патологии ССС). Что касается подвижности III степени, она обнаружена в 3 (5 %) случаях только в основной группе. Анализ ортопантомограмм показал, что уровень резорбции костной ткани альвеолярного отростка у больных с ИБС значительно выше, чем в контрольной группе, и достигает половины и более половины длины корней. Индекс кровоточивости Muhieman H. R. (1971) также достоверно выше у пациентов основной группы, что свидетельствует о более выраженной кровоточивости. Все это является следствием активного воспалительного процесса в пародонте у больных в основной группе. № 9 сентябрь'11

Шторина.indd 53

При исследовании биопсийного материала пародонта у больных с ИБС (II—IV ф. кл.) определяются следующие изменения: воспалительный инфильтрат выраженный, клеточные элементы расположены как в пределах эпителиального слоя, так и в собственной пластинке слизистой оболочки десны в виде диффузной инфильтрации, единичные элементы располагаются интраэпителиально, выражен акантоз. Выявлена значительная инфильтрация лейкоцитами — полиморфноклеточными с доминированием нейтрофильных. Морфологические изменения в коронарных сосудах аналогичны, но микроскопически менее информативны в связи с особенностью структуры и проявляются, как правило, васкулитом, отеком, инфильтрацией тучными клетками и моноцитами. В контрольной группе в биоптатах пародонта клетки воспалительного инфильтрата расположены исключительно в собственной пластинке слизистой оболочки десны с тенденцией к переваскулярной локализации, акантоз слабовыраженный. Воспалительный инфильтрат в большинстве случаев умеренный, его состав исключительно мононуклеарный, с доминированием лимфоцитов и макрофагов. При морфологическом исследовании в обеих группах обнаружен широкий микробный спектр. Данные подтверждены диагностикой ПЦР «реал тайм». В микробных ассоциациях пародонтальных карманов доминируют представители, отнесенные ВОЗ к специфическим возбудителям пародонтальной инфекции: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forcythensis. Наравне с пародонтопатогенами нами выявлена Chlamydia trachomatis в большом проценте исследований, что явилось для нас неожиданной находкой. Так, в группе с сочетанной патологией присутствие Chlamydia trachomatis обнаружено в 43 (87 %) случаях, без патологии ССС ее выявили в 34 (76 %) случаях. Диагностика Chlamydia trachomatis была подтверждена морфологическим методом при окраске биоптатов ПАС и по Романовскому, ПЦР — в реальном времени и иммунофлюоресцентным исследованием.

Выводы

Так как в этиологии пародонтита микробный фактор доминирующий, нами было высказано предположение о смешанном характере инфекции. В сосудах как пародонта, так и коронарных артерий выражена воспалительная реакция различной степени тяжести, которая протекает в 94 % случаев на фоне иммунопатологической реакции организма. Таким образом, структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования патологии сердечно-сосудистой системы имеют более выраженную воспали-

тельную направленность и активность течения. По нашим наблюдениям, гистологическая картина в 14 % случаев расходится с клинической. Это связано с отставанием клинических проявлений в полости рта от изменений в тканях, происходящих на микроскопическом уровне. Результаты морфологического исследования и ПЦР в реальном времени показывают, что в большинстве случаев воспалительные проявления вызваны сочетанием нескольких пародонтопатогенов в комбинации с Chlamydia trachomatis. Таким образом, была определена роль смешанной инфекции в этиологии ХГП. У всех обследованных больных с сочетанной патологией ССС выявлена средняя или тяжелая степень поражения тканей пародонта. При этом ишемическая болезнь сердца и атеросклероз коронарных артерий ассоциируются с наиболее выраженным повреждением тканей пародонта, что проявляется в большем числе наблюдений тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита. Литература 1. Алимский А. В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста / А. В. Алимский // Стоматология для всех. — 2000, № 2. — С. 46—49. 2. Барер Г. М. Болезни пародонта: клиника, диагностика и лечение / Г. М. Барер, Т. И. Немецкая. — М., 1996. — 86 с. 3. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Е. В. Боровский, B. C. Иванов, Ю. М. Максимовский. — М.: Медицина, 1998. — 736 с. 4. Горбачева И. А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. IO. Орехова // Стоматология. — Том 83. — № 3. — 2004. — С. 6—11. 5. Нагорнев В. А. Новые представления в механизме развития атеросклероза // Российские медицинские вести. — 2000, № 1. — С. 48—52. 6. Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология / А. И. Николаев, Л. М. Цепов // 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 560 с. 7. Цимбалистов А. В., Сурдина Э. Д., Шторина Г. Б. Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением депульпирования зубов. Спецлит, 2008, 109 с. 8. Rose L., Genco R. J., Cohen D., Mealey B. // Periodontal Medicine. — 2000. — London Decker Inc. — 294 p. 9. Franceschi F., Leo D., Fini L. et al. Helicobacter pylori infection and ischaemic heart disease: an overview of the general literature. Dig Liver Dis 2005; 37: 5: 301—308. 10. Desvarieux M., Schwahn C., Volzke H. et al. Gender differences in the relationship between periodontal disease, tooth loss, and atherosclerosis. Stroke 2004; 35: 9: 2029—2035. Дентал Юг

25.08.11 16:04

Эндодонтия

Препарирование корневых каналов одним инструментом. Новая концепция. Реципрок

Гассан Яред

DDS MSc, эндодонтист, член Канадской академии эндодонтии и Американской ассоциации эндодонтистов

Основными требованиями к медикаментозной и механической обработке корневого канала в эндодонтическом лечении являются эффективная очистка и формирование корневого канала (Sjorgen et al., 1997). Эти требования заключаются в том, чтобы полностью удалить ткани пульпы, бактерии и их сопутствующие элементы для правильного формирования корневого канала для последующего пломбирования. Традиционно формирование корневых каналов осуществлялось посредством использования ручных файлов из нержавеющей стали. Однако данная техника применения ручных файлов из нержавеющей стали имеет некоторые недостатки: 1. Для правильного препарирования каналов их применение требует большого количества ручных файлов и дрилей (Schilder, 1974). 2. Использование инструментов из нержавеющей стали занимает много времени (Ferraz et al., 2001). 3. Техники применения инструментов из нержавеющей стали увеличили число случаев выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al., 1997; Reddy & Hicks, 1998; Ferraz et al., 2001; Pettiette et al., 2001). 4. С клинической точки зрения использование ручных инструментов в узких каналах может оказаться бесполезным, особенно в зубах со сложным доступом. Никельтитановые (NiTi) ручные или ротор-

R 25

Рис. 1

R 40

ные инструменты также применяются для выполнения требований к механической обработке каналов. NiTi-инструменты имеют многочисленные преимущества перед традиционными файлами из нержавеющей стали. Они гибкие (Walia et al., 1988), обладают повышенной режущей эффективностью (Kazemi et al., 1996), и работа никельтитановыми файлами значительно сокращает время обработки корневого канала (Ferraz et al., 2001). Кроме того, NiTi-инструменты сохраняют изначальную форму канала во время препарирования и снижают риск транспортации апикального отверстия (выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al., 1997; Reddy & Hicks, 1998; Ferraz et al., 2001; Pettiette et al., 2001). Тем не менее, поскольку данные техники также требуют дополнительных многочисленных инструментов для расширения канала до требуемых размера и конусности, затратность времени здесь спорная.

Кроме того, использование ручных инструментов (например, для создания ковровой дорожки для последующего применения роторного инструмента), которое может оказаться абсолютно бесполезным в узких каналах зубов с ограниченным доступом, также необходимо. Цель настоящей статьи — представление новой концепции препарирования каналов, смена парадигмы понятий. Обработка корневого канала осуществляется при использовании только одного специально разработанного никельтитанового машинного инструмента, применяемого в реципрокном режиме и без предварительной обработки канала ручными инструментами, что означает, что ручные файлы не применяются для расширения канала до начала использования реципрокного файла. Эта новая концепция представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку она полностью отличается от существующего образовательного стандарта, со-

Рис. 2. Бумажные штифты RECIPROC®.

Рис. 3. Гуттаперчевые штифты RECIPROC®.

R 50

Фаргеоком.indd 54

25.08.11 16:05

Эндодонтия

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 8

Рис. 9 гласно которому требуется постепенное расширение корневого канала с помощью различных файлов, пока требуемая форма не будет достигнута. Новая концепция предполагает, что всего одного, реципрокного, инструмента будет достаточно, чтобы расширить канал, будь то узкий или изогнутый канал, до требуемых размера и конусности. Однако существуют и исключения, речь о которых пойдет далее. Новая концепция также представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку идет вразрез с существующим образовательным стандартом, согласно которому требуется создание ковровой дорожки инструментами маленьких размеров до того, как будет использоваться инструмент для формирования корневого канала с целью снижения риска отлома инструмента. При новой концепции ковровая дорожка более не является необходимым условием препарирования каналов. Эта статья также представляет новое положение: «дорожка с наименьшей сопротивляемостью». Инструмент для формирования корневого канала будет проходить существующую и естественную дорожку, которая и является каналом, с наименьшей сопротивляемостью. Это не только сокращает время, но и особенно актуально для зубов с ограниченным доступом. Кроме того, можно избежать ошибок, связанных с обработкой канала ручными инструментами до использования механических инструментов. Впервые об обработке корневого канала одним инструментом, приводящимся

Рис. 7

Рис. 9

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 4. RECIPROC® в сечении. Рис. 5. VDW.SILVER®RECIPROC®. Рис. 7. Канал считается узким: R25. Рис. 8. Канал виден четко от устья до апекса, канал считается средним или широким (для препарирования канала используется R50; увеличенное раскрытие устья достигается ручным файлом с размером 70). Рис. 9. Ковровая дорожка создавалась в дистощечном канале.

в действие мотором, работающим в реципрокном режиме, было написано в Международном эндодонтическом журнале (Yared, 2008). В данной статье описывалось применение инструмента «F2 ПроТейпер». Однако применение этого инструмента в реципрокном режиме имеет два недостатка: 1. Отлом инструмента в связи с циклической усталостью в соотношении с относительной прочностью инструмента из-за его размера, конусности и сечения (Pruett, 1997). 2. Необходимость создания ковровой дорожки дополнительными ручными инструментами до начала использования инструмента F2 в реципрокном режиме. Клиническое впечатление показало, что инструмент F2 совершает опиливающие движения недостаточно эффективно в узком и необработанном канале. В большинстве случаев инструмент не продвигался в канале без предварительного создания ковровой дорожки. Прочие роторные инструменты также были протестированы на технику препарирования одним файлом. Результаты были похожи на результаты, рассмотренные при тестировании инструмента F2 (неопубликованные результаты). Для работы инструментом F2 использовался мотор ATR Vision motor (производитель ATR. Pistola, Италия). Данный мотор снят с производства. По этим причинам была разработана новая система для реципрокного вращения одного файла без предварительного приме-

нения ручных инструментов (компания VDW GmbH, Мюнхен, Германия). Система включает три инструмента: инструменты RECIPROC® (R25, R40 и R50) (рис. 1), мотор (VDW.SILVER® RECIPROC®) (рис. 5), бумажные штифты соответствующих размеров (рис. 2) и гуттаперчевые штифты (рис. 3). Для препарирования корневого канала требуется только один инструмент RECIPROC® в зависимости от первоначального (оригинального) размера канала. Рабочая часть инструментов RECIPROC® состоит из никельт итанового сплава MWire. Благодаря процессу термообработки этот материал более эластичен, чем традиционные никельтитановые сплавы, и проявляет более высокую устойчивость к циклической усталости. Инструменты имеют Sформу в сечении (рис. 4). Три инструмента обладают регрессивной конусностью. • Диаметр R25 составляет 0,25 мм на кончике и 8 % конусности (0,08 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,05 мм. • Диаметр R40 составляет 0,40 мм на кончике и 6 % конусности (0,06 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,10 мм. • Диаметр R50 составляет 0,50 мм на кончике и 5 % конусности (0,05 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,17 мм. Мотор работает от аккумуляторной батареи. Аккумулятор перезаряжаемый, возможна эксплуатация прибора во время зарядки аккумулятора. Вращение ин55

Фаргеоком.indd 55

25.08.11 16:05

Эндодонтия

Рентгеновский снимок DECISION, сделанный до начала лечения Канал виден частично или полностью не виден

Канал полностью виден

Широкий или средний канал

Ручной инструмент #30 пассивно вводится на рабочую длину ДА

нет

Узкий канал

Ручной инструмент #20 пассивно вводится на рабочую длину ДА

нет

Рис. 6. Выбор правельного инструмента.

струментов происходит при 10 реципрок ных циклах в секунду, что эквивалентно приблизительно 300 об./мин. В моторе за программированы значения угла реци прокного вращения и скорости для каж дого из трех инструментов. Значения ро тации по часовой стрелке и против часо вой стрелки различны. Когда инструмент вращается в опиливающем движении, он проходит канал, зацепляя дентин, опили вая его. При обратном вращении (мелкое вращение) инструмент сразу отделяется от стенки канала. Конечным результатом ротации по часовой стрелке и против ча совой стрелки является прохождение ин струмента в канале. В связи с этим на ин струмент оказывается лишь небольшое апикальное давление, поскольку прохож дение им канала осуществляется почти автоматически. Угловые значения рота ции рассчитаны только для инструментов RECIPROC®. Они установлены для свойств торка (крутящего момента) инструментов и зависят от специфических свойств мо тора, таких как торк. Техническая эксплуатация (требования) Техника использования инструментов предельна проста. В большинстве каналов полная обработка корневого канала осу ществляется только одним инструментом RECIPROC®, вращающимся в реципрокном режиме, при этом в обработке ручными инструментами нет необходимости. Требования к доступу в устье корневого канала, прямой доступ в каналы и пра вила ирригации корневых каналов такие же, как и в стандартных техниках препа рирования. Нет необходимости расши рять устье корневого канала с помощью инструмента «Гейтс Глидден» (дриль) или

любого другого инструмента для раскры тия устья. Выбор правильного инструмента RE CIPROC® (рис. 6) основывается на соот ветствующем рентгеновском снимке, сде ланном до начала лечения. В случае если на рентгеновском снимке канал виден ча стично или полностью не виден, канал считается узким; используйте инстру мент R25 (рис. 7). В других случаях, ког да на рентгеновском снимке канал ви ден четко от устья до апекса, канал счи тается средним или широким (рис. 8). Пас сивно вводите ручной инструмент с раз мером 30 (мелкими вращательными дви жениями по часовой стрелке, но без со вершения опиливающих движений) на рабочую длину. Если он достигает рабо чей длины, канал считается широким; ис пользуйте инструмент R50 для препари рования корневого канала. Если инстру мент с размером 30 при пассивном вве дении в канал не достигает рабочей дли ны, пассивно вводите ручной файл с раз мером 20 до достижения рабочей длины. Если инструмент достигает рабочей дли ны, канал считается средним; используй те инструмент R40 для препарирования корневого канала. Если инструмент с раз мером 20 при пассивном введении в ка нал не достигает рабочей длины, препа рируйте инструментом R25. Поэтапное препарирование корневого канала без создания ковровой дорожки В реципрокном режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрел ки определяют амплитуду реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Дан ные угловые значения ниже, чем угловые значения, при которых у инструментов RECIPROC® мог бы произойти излом (при

заклинивании). Если реципрокный файл затянут (зажат) в канале, он не будет вра щаться далее после достижения опреде ленного угла излома. Именно поэтому при работе с инструментами RECIPROC® не ре комендуется создавать ковровую дорож ку для снижения риска зажатости инстру мента в канале. Режущая эффективность инструментов RECIPROC® и способность проводить центровку, связанные с реци прокным режимом (Hata et al., 2002; Song et al., 2004), позволяют инструментам рас ширять необработанные прежде и узкие корневые каналы безопасным способом. Перед началом препарирования длина корневого канала определяется при по мощи рентгеновского снимка, сделан ного до начала лечения. Силиконовый стоппер устанавливается на инструмент RECIPROC® на 2/3 рабочей длины кана ла. Ввод инструмента RECIPROC® в канал осуществляется медленными щеточны ми движениями вдоль стенки канала без выведения инструмента из канала пол ностью. Амплитуда щеточных движений не должна превышать 3—4 мм. Не оказы вайте сильного давления на инструмент. Инструмент должен свободно входить в канал в направлении апекса. После трех движений вверх и вниз, или в случае если требуется увеличить давление на инстру мент для его дальнейшего прохождения в канале, или при наличии сопротивле ния извлеките инструмент из канала для очистки пазов. Для контроля проходимо сти 2/3 от предполагаемой рабочей дли ны используется файл #10. Произведите обильную ирригацию корневого канала. Сначала инструментом RECIPROC® прой дите 2/3 от предполагаемой рабочей дли ны, как обозначено стоппером на ин струменте. Затем следует извлечь ин струмент из канала, произвести иррига цию и использовать файл #10 для опре деления длины. После этого инструмент RECIPROC® используется вновь тем же об разом для прохождения уже на полную рабочую длину. При достижении рабо чей длины инструмент RECIPROC® извле кается из корневого канала. Инструмен ты RECIPROC® могут совершать также ще точные движения вдоль латеральных сте нок широких каналов. Создание ковровой дорожки при использовании инструментов RECIPROC®: показания к применению и исполнение (рис. 9) При использовании роторных никель титановых систем с постоянным враще нием необходимо создавать ковровую дорожку для снижения риска излома ин струментов (Peters et al., 2003; Yared et al., 2004; Patino et al., 2005). Во время исполь зования роторного инструмента его вер хушка может быть затянута в канале. Мо

Фаргеоком.indd 56

25.08.11 16:05

Эндодонтия

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10. Резкий апикальный изгиб. Рис. 11. Постепенный изгиб корневого канала. Для определения рабочей длины ис-

пользуется файл с размером 10, который не следует дополнительно сгибать для достижения рабочей длины.

Рис. 12. Изогнутые каналы.

тор продолжит вращение инструмента, но его верхушка будет оставаться затянутой (зажатой) в канал. Вращение инструмента продолжится на пределе пластичности, и излом инструмента, вероятно, произойдет при особом угле вращения. По этой причине необходимо создавать изначально ковровую дорожку или минимальное расширение корневого канала до использования роторных инструментов с постоянным вращением. Наличие ковровой дорожки снижает число случаев застревания инструментов и, соответственно, риск их излома. Реципрокные файлы RECIPROC® можно использовать после создания ковровой дорожки ручными инструментами с размером от 10 до 15, так же как и при работе с любой другой роторной никельтитановой системой с постоянным вращением. Ковровая дорожка также может быть создана в некоторых каналах при застревании инструмента RECIPROC® в корневом канале или когда его прохождение затруднено. В этом случае не следует оказывать давления на инструмент RECIPROC®. Следует извлечь инструмент из канала и произвести ирригацию. Если прохождение канала инструментом RECIPROC® продолжает оставаться затрудненным или при застревании инструмента следует извлечь инструмент из канала и вновь произвести ирригацию. В этом случае следует использовать файлы с размером #10 или 15 для создания ковровой дорожки на полную рабочую длину. Далее следует препарировать канал на полную рабочую длину инструментом RECIPROC®. Если прохождение инструмента RECIPROC® по-прежнему затруднено или невозможно, то препарирование канала следует завершить, используя ручные файлы.

Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной области канала В некоторых каналах для определения рабочей длины используют файл #10 (после достижения инструментом RECIPROC® 2/3 от предполагаемой рабочей длины), предварительно изогнутый, поскольку в ином случае он не сможет достичь рабочей длины. Показанием к этому является наличие резкого апикального изгиба (рис. 10). В этом случае использование инструментов RECIPROC® противопоказано. Завершать препарирование корневого канала следует ручными файлами. Однако в большинстве случаев для определения рабочей длины используется файл с размером 10, который достигает указанной длины без его предварительного сгибания (показание — постепенный изгиб корневого канала) (рис. 11). В данном случае для завершения препарирования корневого канала инструмент RECIPROC® будет использоваться на всю рабочую длину.

В соответствии с данной концепцией предварительные исследования показали способность реципрокных инструментов проводить центровку (неопубликованные результаты). На рисунках 12 и 13 показаны изогнутые каналы, препарирование которых произведено R25 без создания ковровой дорожки. На рентгеновских снимках показано, что изгиб канала сохраняется, несмотря на степень изгиба.

Увеличенное апикальное расширение (рис. 8) В некоторых каналах может потребоваться увеличенное апикальное расширение (например, в зависимости от измерений канала). Для этих целей можно использовать больший по размеру инструмент RECIPROC® или ручной инструмент после обработки канала инструментом R25 и R40; после обработки R50 используется ручной инструмент. Дополнительные преимущества концепции инструментов RECIPROC®: Способность проводить центровку

Безопасность Роторные инструменты также могут сломаться при застревании в канале, особенно верхушка инструмента. При использовании роторной системы верхушка инструмента может застрять в канале; мотор будет продолжать вращение инструмента при застрявшей верхушке; излом инструмента, вероятно, произойдет под определенным углом ротации. В реципрокном режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки определяют амплитуду реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Значения данных углов, заложенные в памяти мотора, значительно ниже значений тех углов, при которых обычно происходит излом инструмента. При застревании инструмента в канале его излома не произойдет, поскольку не будет достигнут угол излома. В этом случае безопаснее использовать отдельный реципрокный файл, чем роторную технику, поскольку излом инструмента при его застревании исключается. В процессе препарирования канала один инструмент RECIPROC® заменяет несколько ручных и/или роторных инструментов. В связи с этим инструмент RECIPROC® подвергается циклической усталости и дол57

Фаргеоком.indd 57

25.08.11 16:06

Эндодонтия

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 13

Рис. 15

Рис. 13. Препарирование корневых каналов со сложным изгибом инструментом R25 без

создания ковровой дорожки.

Рис. 15. Повторное лечение с использованием обтураторов из гуттаперчи.

жен быть утилизирован по истечении срока эксплуатации. Пластиковый ободок на ручке/рукоятке инструмента деформируется при автоклавировании инструмента; данная особенность дизайна инструмента предотвращает излом при усталости инструмента из-за повторного использования.

ного заражения, связанной с невозможностью соответствующим образом очистить и стерилизовать эндодонтические инструменты (Консультативный комитет по спонгиформной энцефалопатии (SEAC), 2006). Современные исследования показали наличие прионов в пульпе (Schneider et al., 2007). Были исследованы частицы пульпы и органической дентинной стружки на поверхностях никельтитановых роторных инструментов, и было выявлено, что частицы остаются в трещинах на поверхности, невзирая на тщательную очистку ультразвуком и дезинфекцию (Alapati et al., 2003, 2004; Sonntag & Peters, 2007). В связи с этим было рекомендовано использование эндодонтических инструментов для лечения одного пациента в целях снижения их усталости и сокращения вероятности перекрестного заражения пациентов. Но однократное использование эндодонтических инструментов и тем более дорогостоящих никельтитановых роторных инструментов может стать экономически невыгодным для эндодонтистов и стоматологов общего профиля, в особенности если соответствующие техники требуют наличия как минимум от трех до четырех никельтитановых роторных инструментов. И поэтому данная новая концепция препарирования корневых каналов, при которой сокращается количество требуемых инструментов для выполнения механических или биологических требований, имеет явное преимущество перед действующими концепциями. После каждого пациента инструмент следует утилизировать, устраняя тем самым вероятность перекрестного заражения пациентов и перекрестного заражения персонала, поскольку ассистенты утилизируют инструмент сразу после его использо-

вания, вместо того чтобы производить его очистку для повторного использования.

Укороченное время работы инструмента Обработка канала отдельным реципрокным файлом осуществляется в 4 раза быстрее, чем препарирование канала с использованием никельтитановой техники (неопубликованные результаты). Более быстрое обучение 92 % впервые использующих инструменты RECIPROC® смогли провести последовательное препарирование трех корневых каналов, не совершив ошибок, по сравнению с 30 % врачей, обучающихся работе с никельтитановой системой с постоянным вращением (неопубликованные результаты). Меньшее число процедурных ошибок При отдельной реципрокной технике выявлено меньшее число сложных случаев, таких как выведение инфекционных масс за пределы корневого канала, наличие уступа или блокировка канала, по сравнению с большинством роторных техник (неопубликованные результаты). Исключение перекрестного заражения у пациентов Практикующий стоматолог сталкивается с основным положением при выборе никельтитановых роторных инструментов, а именно с вероятностью перекрест-

Повторное лечение с использованием обтураторов из гуттаперчи (рис. 14, 15) Пломбировочный материал из гуттаперчи легко удаляется из корневого канала инструментом R25. Сначала следует удалить основную массу гуттаперчи из коронарной трети корневого канала соответствующим инструментом (электрический теплоноситель, ультразвуковая насадка). Растворитель (например, эвкалиптовое масло) используется при необходимости, и далее применяется R25, как описано выше, до достижения рабочей длины. При возникновении сопротивления не следует оказывать давления на инструмент. Следует извлечь инструмент из канала, прибегнуть к помощи растворителя (при необходимости). Далее вновь следует использовать R25. После достижения рабочей длины R25, R40 или R50 могут также использоваться по необходимости для увеличения апикального расширения. Инструменты RECIPROC® можно также использовать для совершения щеточных движений вдоль латеральных стенок канала для удаления остатков пломбировочного материала. Повторное лечение с использованием гуттаперчевых материалов на носителе Гуттаперчевые материалы на носителе можно удалить тем же способом, что и гуттаперчевые пломбировочные материалы без носителя. С помощью инструментов RECIPROC® носитель удаляется целиком. В ином случае он удаляется небольшими частями вместе с гуттаперчей.

Фаргеоком.indd 58

25.08.11 16:06

Фаргеоком.indd 59

25.08.11 16:07

Заболевания СОПР

Клинико-морфологический портрет больного с раком губы М. А. Егоров

В. В. Савельев

Л. Р. Мухамеджанова

Актуальность проблемы

Цель настоящего исследования — выявление характерных особенностей клинико-морфологического портрета больного с раком губы.

полоскания, ванночки и др.) — от 4 недель и более. При этом в большинстве случаев не было проведено мероприятий по устранению местных травмирующих факторов или вредных привычек. Среди вредных привычек 37 пациентов (20,3 %) отмечали курение («стаж» — более 10 лет). Диагнозы направивших учреждений были следующими: «заболевание нижней губы» (84 %), «рак нижней губы» (16 %). Среди заболеваний нижней губы были указаны: хронический хейлит без указания формы (74 %), хейлит Манганотти (6 %), лейкоплакия (12 %), красный плоский лишай (8 %). Основными жалобами при обращении к онкологу явились «жалобы на наличие новообразования/эрозий на нижней губе». В ходе анализа амбулаторных карт были выявлены следующие очаги поражения на ККГ: инфильтративно-язвенная опухоль — 14 больных (7,7 %), инфильтративная опухоль — 124 человека (68,1 %), участки гиперкератоза ККГ выявлены у 7 больных (3,8 %), эрозивные поражения ККГ имели 27 пациентов (14,8 %), язвенная бластома ККГ диагностирована у 14 пациентов (7,7 %), рубцовые изменения ККГ — у 1 пациента, хроническая трещина выявилась лишь в 1 случае. Объем дополнительных исследований включал в себя: патоморфологическое исследование (биопсия) — 34 случая (18,7 %), цитологическое исследование (соскоб с поверхности очага поражения) — 144 случая (79,1 %), и 56 пациентам (30,8 %) были проведены оба исследования. В ходе цитологических исследований мазков были выявлены изменения: плоскоклеточный рак — 90 случаев, клетки плоского эпителия — 18 случаев, дисплазия плоского эпителия различной степени тяжести — 14 случаев, клетки воспалительного инфильтрата (полиморфноядерные лейкоциты) — 16 случаев (суммарное значение больше количества исследований, так как в ряде случаев изменения сочетались).

врач-ординатор второго года обучения на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

В настоящее время обозначилась тенденция роста злокачественных новообразований, в частности, полости рта. Причинами такого бурного роста онкопатологии являются метеорологические факторы, отсутствие культуры здоровья среди населения, напряженная экологическая обстановка в регионах, несвоевременная диагностика предикторных заболеваний, недостаточное знание организации онкологической помощи населению врачами первичного звена, низкий уровень онкологической настороженности врачей общего профиля и дефицит пропаганды здорового образа жизни, касаемый онкологических заболеваний. Также среди многих причин, способных вызвать предраковые изменения, можно выделить «общественно одобряемые» вредные привычки (курение табака, кальяна), злоупотребление алкоголем, употребление психоактивных веществ, вызывающих психическую и физическую зависимость, нерациональное самолечение. Красная кайма губ (ККГ) представляет собой уникальное анатомическое образование, сочетающее в себе морфофункциональные признаки как слизистой оболочки, так и кожи. ККГ находится в достаточно «суровых» условиях и является тем локусом, который первым «принимает удар» экзогенных и эндогенных факторов: высокая микробная контаминация мукозальной зоны губ (особенно у пациентов, отягощенных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта), травма острыми краями пломб, ортопедических и ортодонтических конструкций, а также негативное воздействие средств гигиенического ухода за полостью рта, губами и кожей лица, содержащих консерванты, обладающих поллютантной активностью: все эти факторы, разнородные по своей природе, способны запустить каскад функциональных и морфологических изменений комплекса тканей ККГ, итог которого — клиническая манифестация злокачественного процесса. 60

Рак губы.indd 60

Дентал Юг

заведующий отделением опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД, база № 2) МЗ РТ

Материал и методы

Ретроспективному анализу были подвергнуты 182 амбулаторные карты пациентов, обратившихся в Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ (в период 2006—2010 гг.) с диагнозом «злокачественное новообразование губы».

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе исследований было установлено, что из 182 пациентов, обратившихся за помощью, мужчины составили 137 человек (75,2 %), женщины — 45 (24,8 %), соотношение мужчины/женщины ≈ 3 : 1. Средний возраст пациентов — 66,1±12,6 года (44—93 года). При этом в городе проживает 82 пациента (45 %), в селе — 100 (55 %), соотношение жители города / жители села составило ≈ 1:1. До недавнего времени считалось, что жители крупных промышленных городов испытывают на себе воздействие большего числа экзогенных факторов, таких как загрязненность воздуха твердыми частицами различной степени дисперсности, поллютантами химического происхождения (диоксид серы, бензпирен) и др. Однако в последнее десятилетие экологическая ситуация практически сравняла село и город. Обращают на себя внимание данные по анализу сроков обращения: при длительности заболевания до 1 года обратились за помощью 130 пациентов (71,4 %), от 1 года до 3 лет — 30 пациентов (16,5 %), более 3 лет — 10 (5,5 %). Отметим, что для пациентов с предраковыми поражениями ККГ сроки обращения «до года» могут трактоваться как поздние, ибо большая часть обратившихся необоснованно длительно находилась под наблюдением стоматолога (консервативное лечение кератопластическими препаратами,

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:07

Заболевания СОПР

Результаты патоморфологических исследований были следующими: плоскоклеточный рак — 74 случая, тяжелая дисплазия плоского эпителия — 1, клетки плоского эпителия — 5, лейкоплакия — 4, гиперкератоз — 2, клетки воспалительного инфильтрата и грануляции — 3 случая. Кроме того, при высокодифференцированном раке значительная лимфоидная инфильтрация по периферии раковых комплексов наблюдалась в 80 % случаев, в то время как при умеренно дифференцированном раке такая же реактивная лимфоидная инфильтрация выявлена лишь в 1/3 случаев, а в остальных случаях она была слабовыраженна. Нами выявлена слабая (ρ=0,23) корреляционная зависимость между степенью дифференцировки плоскоклеточного рака и глубиной инвазии опухоли, сильная (ρ=0,83) корреляционная зависимость между степенью зрелости опухоли и уровнем иммуноморфологической реакции в окружающей опухоль соединительной ткани. Процент совпадения диагнозов составил 97 %, расхождения диагнозов — 3 %. Таким образом, клинико-морфоло гический портрет больного с раком губы представляется следующим: мужчина в возрасте от 45 лет; житель города или села; злоупотребляющий курением; об-

ратившийся за специализированной онкологической помощью не ранее чем через год после появления признаков заболевания; имеющий чаще инфильтративную опухоль нижней губы, верифицированную цитологическими и патологогистологическими методами исследования как плоскоклеточный рак. Литература 1. Андрэ А. Прогноз рака губы: Сб. науч. ст. / Андрэ А. Риж. мед. ин-т; Редкол.: Г. Ю. Пакалнс (отв. ред.) и др. // Стоматологическая помощь. — Рига, 1988. — C. 176—179. 2. Бакиров А. А. Состояние онкологической службы Республики Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана: научнопрактический журнал. — Уфа. — 2005, № 6 (спецвыпуск). — С. 106—109. 3. Блинов Н. Н. Влияние возраста онкологического больного на прогноз заболевания // Клиническая геронтология: Ежеквартальный научно-практический журнал. — М.: Ньюдиамед. — 2003. — Т. 9. — № 8. — С. 15—22. 4. Воробьев Ю. И. Внимание: онкология. Рак красной каймы нижней губы / Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И. // Стоматология для всех. — 2000, № 2. — C. 42—44. 5. Братойчева М. С. Исследование гигиенических навыков больных раком полости рта в Болгарии // Стоматология: научно-практический

АКЦИЯ

При покупке Saniject™ kit (25 шприцев) В ПОДАРОК анестетик Примакаин (50 карпул)

рецензируемый журнал. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая ассоциация России. — М.: Медиасфера, 2008. — Т. 87. — № 6. — С. 21—23. 6. Карапетян И. С. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. / И. С. Карапетян, Е. Я. Губайдуллина, Л. Н. Цегельник. — М., 2004. 7. Недосеко В. Б. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ / В. Б. Недосеко, И. В. Анисимова // Институт стоматологии: научно-практический журнал. — 2003, № 2. — С. 32—34. 8. Некоторые вопросы организации диагностики и лечения рака слизистой оболочки полости рта в городе Москве // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. — 2010, № 3. — С. 81. 9. Переплетчиков Л. Онкология в Москве и регионах: уровни стремительно выравниваются // Медицинская газета: Профессиональное врачебное издание. — М.: МедиаПресса. — 2003. — № 93 (20031217). — С. 10—11. 10. Припачкина А. П. Оценка качества медицинской помощи онкологическим больным в целом по области с использованием интегрального аддитивного критерия // Проблемы управления здравоохранением. — М.: Профтек, 2004. — № 5. — С. 59—62.

saniject интеллектуальный безболезненный шприц

Совсем не страшно!

Saniject

niswiss Компания Saniswiss разработала революционную инъекциму, позвоонную систему, водить анеляющую проводить стезию без боли. Комегкий шприц пактный и легкий именяется для Saniject™ применяется естной анестевсех видов местной зии, в том числе наиболее болезненных, таких как интралигаментарная, интрасептальная, параапикальная и нёбная.

интеллектуальный шприц, не причиняющий боли! Безболезненная инъекция Новейшая запатентованная система SPI (Soft Pressure Injection) от Saniswiss, основанная на принципах электронных шприцев последнего поколения, обеспечивает практически безболезненную диффузию анестетиков в ткани. Пациент не чувствует боли при инъекции. Это значительное преимущество, когда мы знаем, что пациенты испытывают самый большой страх перед анестезией. Для детей. Saniject™ особенно оценят дети и волнующиеся пациенты, напуганные традиционными шприцами. Анестезию можно провести без травмы и перекрестного загрязнения при лечении инфицированных пациентов благодаря одноразовому применению шприца.

Эксклюзивный представитель в России — ООО «Валлекс М» 117630, Москва, Старокалужское шоссе, д. 62 Тел./факс (495) 784-71-24, тел. (495) 933-41-81; e -mail: stom@vallexm.ru, www.vallexm.ru Филиал ООО «Валлекс М» — г. Санкт-Петербург; 195220, Гражданский пр., д. 24, оф. 6; тел.: (812) 596-28-95, 535-82-95; е-mail: vallexm@mail.ru

№ 9 сентябрь'11

Рак губы.indd 61

Дентал Юг

25.08.11 16:07

Разное

Медицинские записи

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «ДЕНТИК Люкс» Всем известен феномен доктора Хауса, который лечит пациентов, никогда не встречаясь с ними и не осматривая их. Это апофеоз научного подхода в медицине, когда объективные методы обследования полностью исключают необходимость субъективной оценки. А можете ли вы в своей практике поручить осмотр и обследование пациента другому сотруднику (врачу или ассистенту)? Получится ли на основании собранной им информации составить комплексный план лечения? Многое в данном вопросе зависит от системы документирования состояния зубов, исполь-

зуемой в вашей клинике. Но оставим философский вопрос и познакомимся с самой популярной бумажной системой ведения стоматологических записей в Новом и Старом Свете. Итак, Dental Chart можно перевести так: зубная формула, зубная диаграмма или карта осмотра пациента. Изучим этот документ на примере Dental Chart, описанной в Mosby`s Comprehensive dental assisting (1995). Карта Mosby`s содержит несколько разделов для обязательного заполнения — это паспортные данные пациента, краткое общемедицинское резюме

и стоматологическое резюме, а также развернутая схема зубного ряда (рис. 1). Следует обратить внимание на то, что в паспортные данные, кроме фамилии, имени, отчества, даты осмотра, диагноза и возраста, входят номер пациента по журналу приема, адрес с указанием города, региона и индекса, а также фамилия терапевта или врача общей практики с его телефоном. Последнее позволяет при наличии каких-либо осложнений общемедицинского характера связаться с лечащим врачом и получить необходимую консультацию. Краткое общемедицинское резюме требует: отразить

Карта осмотра Фамилия

Имя

Отчество

Телефон

Адрес

Номер пациента Дата осмотра

Врач общей практики и его телефон

Город

Дата рождения

Индекс

Возраст

Краткая медицинская история 18

13 12 11 21 22 23

Общее здоровье Болезни Лечение и препараты Аллергия

Давление крови

Краткая стоматологическая история Отношение Домашний уход

Клинические данные

13 14

43 42 41 31 32 33

12 11 21 22

15 16 17 18

23 24 25 26 27 27

48 47 46 45 44 43

42 41 31 32

38 37 36 35 34

R-грамма Модели Фотографии Витальный тест Подвижность Клинические исследования

Общее состояние зубов Поверхность Цвет Истираемость Состояние имеющихся реставраций Контактные пункты Нависающие края умеренное выраженное Воспаление десен: небольшое рецессия карманы цвет Условия в полости рта мягкое Щеки Губы Небо: твердое Язык Альвеолярные грубни Уздечка Задержка пищи Слюна Экссудация умеренные выраженные Камни: небольшие Окклюзия Сустав корни зачатки Результат R-графии: кость кисти дополнительные зубы

Рис. 1. Карта осмотра (перевод Mosby`s Dental Chart). 62

Дентал Юг

Шастин (новая).indd 62

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:07

Разное

Таблица № 1. Сокращения, утвержденные для использования в карте Сокращение a, am, ag amp amt anes appl approx BF BP Br BW Bx С carbo caps cav CC CM cond CSX cur CV CVA DorDV dbl DEF Dg or Dx DM DMF DO DOB DR. EMT est evac eval ext FBS FH FLD FMS FMX FR or frac frag free FUD G GF Gl ging HBP Hx

Наименование Amalgam Ampule Amount Anesthesia Applicable, application, Approximate Bone fragment Blood pressure Bridge Bite-wing radiograph Biopsy Composite Carbocaine Capsules Cavity Chief complaint Cast metal Condition Complete series x-rays Curettage Cardiovascular Cerebrovascular accident Devital Double Defective Diagnosis Diagnostic models Decayed, missing, and filled Distoocclusal Date of birth Doctor Emergency medical treatment Estimate, estimation Evacuate, evacuation Evaluate, evaluation Extract, external Fasting blood sugar Family history Full lower denture Full mouth series Full mouth x-ray Fracture Fragment Frequent, frequency Full upper denture Gold Gold foil Gold inlay Gingiva, gingivectomy High blood pressure History

Сокращение 1A IH IM imp IMP inop IV lab lac lat ling liq LLQ LN LRQ M, mes mand max MDR med mg, mgm MO MOD mo MS narc nc NCP neg norm occ, occl OH OHI opp P PA path Ped PO, postop preop prep prog Pro, Proph R Ky/ КЛ RC req resp RHD ROA SBE

Наименование Incurred accidentally Infectious hepatitis Intramuscular Impression Impacted Inoperable, inoperative Intravenous Laboratory Laceration Lateral Lingual Liquid Lower left quadrant Lymph node Lower right quadrant Mesial Mandibular Maximum, maxillary Minimum daily requirement Medicine, medical Milligram Mesioocclusal Mesioocclusodistal Month Multiple sclerosis Narcotic No change, no charge Not clinically present Negative Normal Occlusal Oral hygiene Oral hygiene instructions Opposite Pulse Periapical Pathology Pediatrics Postoperative Preoperative Preparation, prepare for treatment Prognosis Prophylaxis Respiration Take (thou) recipe Root canal Requisition Respiration Rheumatic heart disease Received on account Subacute bacterial endocarditis

Как видно, сокращения — чаще всего корни или аббревиатуры английских медицинских терминов. № 9 сентябрь'11

Шастин (новая).indd 63

Дентал Юг

25.08.11 16:07

Разное

Клинические данные Общее состояние зубов Поверхность Цвет Истираемость Состояние имеющихся реставраций Нависающие края Контактные пункты Воспаление десен: небольшое умеренное выраженное цвет рецессия карманы Условия в полости рта Небо: твердое мягкое Щеки Губы Уздечка Язык Альвеолярные грубни Экссудация Задержка пищи Слюна Камни: небольшие умеренные выраженные Сустав Окклюзия Результат R-графии: кость корни зачатки дополнительные зубы кисти

Рис. 2. Раздел «клинические данные» (перевод Е. Н. Шастина).

Клинические данные Общее состояние зубов А3 Поверхность Цвет Истираемость Состояние имеющихся реставраций не удовлетворительное 36, 37, 46 Нависающие края 36,37 Контактные пункты отсутст 46 35—38 Воспаление десен: небольшое умеренное выраженное цвет рецессия карманы 46 Условия в полости рта Небо: твердое мягкое Щеки Губы Уздечка Язык Альвеолярные грубни 33—43 Экссудация Задержка пищи 46 Слюна Камни: небольшие умеренные выраженные Сустав Окклюзия Результат R-графии: кость корни зачатки дополнительные зубы кисти

Рис. 3. Пример заполнения блока клинических данных; использован красный цвет, принцип отметок — только патологии.

42 41

Рис. 4. Анатомическая схема зубного ряда с ячейками для сокращенных записей. 64

Дентал Юг

Шастин (новая).indd 64

данные о состоянии общего здоровья, указать хронические болезни, применяемое в настоящее время лечение и лекарства, отразить сведения об аллергических реакциях и артериальном давлении на момент приема. Эти пункты помогут предотвратить общемедицинские осложнения на стоматологическом приеме. Краткое стоматологическое резюме позволяет отразить общее отношение пациента к состоянию своей полости рта и внести отметки об уровне гигиены рта. Важно помнить, что отношение к гигиене полости рта не только определяет пародонтологический прогноз, но и в целом демонстрирует уровень сотрудничества пациента с лечащим врачом, а также показывает важность собственного здоровья в жизни пациента. В этой части истории находится поле для произвольных записей, где целесообразно отмечать предыдущий стоматологический опыт пациента, его поведение в клинике и другие важные для вас аспекты. В разделе «Клинические данные» (рис. 2) следует описать общее состояние зубов, десен, щек, языка, характер прикуса и многие другие характеристики полости рта. Раздел построен таким образом, что содержит напоминания о том, что нужно осмотреть и оценить. Это позволяет поручить проведение осмотра ассистенту, гигиенисту или младшему врачу и не беспокоиться, что он забудет оценить какой-нибудь параметр. Помня о том, что данная карта разработана исключительно для стоматолога, для удобства работы его и его персонала, правила заполнения данного раздела можно выработать самостоятельно. Попробуем примерно заполнить раздел клинических данных, используя правила, которые мне нравятся (рис. 3): 1. В случае нормального состояния поле остается пустым. 2. Если патологическое состояние выявлено, пишем номера зубов. При перечислении через запятую, при указании диапазона через тире. 3. Для наглядности важные данные выделим красным цветом. Соответственно, получаем следующую картину: когда все нормально, раздел пуст, есть патология — заполнен. Это удобно тем, что с одного взгляда можно решить, есть ли там необходимые для ознакомления данные. В конце раздела находится свободное поле для записи дополнительных данных, не вошедших в блок. Развернутая анатомическая схема зубного ряда (рис. 4), приведенная в карте Mosby`s, представляет собой изображения вестибулярной, лингвальной и ок№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:07

Разное

Таблица № 2. Условные обозначения и расшифровка Зуб

Состояние

Зуб

Состояние

Окклюзионно-лингвальная реставрация (OL) из амальгамы

Ретинированый зуб

Мезиоокклюзионная реставрация (MO) из амальгамы

Обнажение фуркации. Подвижность второй степени (Mobility)

Мезиоокклюзионно-дистальная + буккальная (MODB) реставрация из амальгамы

Между 37-м и 36-м

Открытый контакт

Вторичный кариес у окклюзионной реставрации (O) из амальгамы. DEF— дефект реставрации

Начальное обнажение фуркации

Кариес окклюзионно (1-й класс) (O) и кариес 5-го класса (B)

Между 36-м и 35-м

Ретенция пищи в межзубном промежутке

Дистально-вестибулооральная, затрагивающая режущий край (4-й класс) реставрация из композита и мезиально-вестибулооральная, не затрагивающая режущего края (3-й класс) кариозная полость

Неудовлетворительная реставрация из амальгамы окклюзиодистальная (2-й класс). Нависающий край пломбы с дистальной стороны (OHD)

Перелом коронки зуба

Между 35-м и 34-м

Отсутствие межзубного промежутка (зубная нить не проходит)

Интактный зуб

34, 42, 43, 46

Интактный зуб

Между 11—21-м

Высокое прикрепление уздечки верхней губы

Имплантат с абатментом для цементной фиксации и керамической коронкой

Удовлетворительная эндодонтия, удовлетворительная пломба из амальгамы с оральной стороны

С оральной стороны опорная накладка мериленд-моста

Осложненный кариес мезиально-вестибулярноорально, не затрагивающий режущего края (3-й класс). Инфекция в системе корневого канала. Радикулярная киста рентгенологически

Промежуточная часть мериленд-моста

Вестибулярная и оральная рецессия десны 3 мм

С оральной стороны опорная накладка мериленд-моста

Золотая накладка MODс перекрытием бугров Overlay

Между 41-м и 42-м

Трема

Опорная золотая коронка мостовидного протеза 25—27 вестибулярно, облицованная керамикой

Экструзия зуба. Пародонтальные карманы мезиально-лингвально 5 мм, дистально 4 мм

Промежуточная часть мостовидного протеза 25—27 цельнолитая из золота

Ротация зуба

Опорная цельнолитая золотая коронка мостовидного протеза 25—27. Вестибулярно дефицит прикрепленной десны

Отсутствие коронковой части

Временная реставрация окклюзионно (1-й класс) (O). Свищ с вестибулярной стороны дистальнее 28-го зуба

Отсутствующий зуб

клюзионной поверхностей зубов обеих челюстей (кроме зубов с 13-го по 23-й и с 33-го по 43-й, которые не имеют жевательной поверхности). Сверху и снизу от изображения зубов расположены пустые ячейки, которые служат для сокращенной записи значимой информации о каждом зубе. По каждому зубу можно записать до трех комментариев. Специальная система буквенных сокращений может быть разработана врачом лично для себя и своей практики. Необходи№ 9 сентябрь'11

Шастин (новая).indd 65

мо только зафиксировать список как в электронном виде, так и в форме бумажного носителя, а любые дополнения к нему должны быть в самом скором времени зафиксированы. Тогда никому не придется гадать, что же означает «Аа» — амальгама или амплитуда. Однако, на мой взгляд, лучше использовать сокращения, утвержденные ADA (American Dental Association) (табл. № 1). Подробнее с ними можно ознакомиться в свободно распространяемом доку-

менте «Dental Abbreviation, Symbols and Acronyms» American Dental Association за 2008 год. Кроме того, была разработана система символьных обозначений, позволяющих полностью документировать состояние зубного ряда пациента; наиболее часто используемые обозначения приведены на рисунках 5 и 6. Принцип двух цветов: синий — реставрации, красный — патология. Как видно из представленного на рисунке 6 примера, использование условных обозначеДентал Юг

25.08.11 16:07

Разное

Реставрация

Патология

Амальгама Золото

Керамика

Кариес

Керамика

Начальный кариес Вторичный кариес

Композит

Рис. 5. Условное обозначение реставраций и патологии в карте.

R-3

DEF

ML-5

IMP

D-4

AB-C

OH-d

M-2

Рис. 6. Условные обозначения на карте, расшифровка в таблице № 2. ний и некоторых аббревиатур способно дать четкое и краткое описание ситуации в полости рта вашего пациента. Кроме анатомической схемы зубов, в карте также присутствует так называемая Dentrix Chart, сокращенная схема зубов, представленная в виде окружностей, разделенных на шесть поверхностей (рис. 7). Многие клиницисты находят анатомическую схему зубов сложной и с удовольствием пользуются схемой Dentrix. В карте Mosby`s присутствуют обе схемы, так что можно использо12 11

RC 23

14 15

27 27

44 43 42

Рис. 7. Dentrix Chart.

Дентал Юг

Шастин (новая).indd 66

35 34 33

over

RC R-3

48 46

вать любую, однако предпочтение отдано анатомической схеме, выполненной в большем масштабе. Для заполнения схемы Dentrix используются абсолютно те же принципы, аббревиатуры и условные обозначения, что и для заполнения анатомической схемы. В качестве примера приведу Dentrix Chart (рис. 8), заполненный аналогично анатомической схеме (рис. 6). Сравнив две схемы, видим, насколько похожи принципы работы с этими схемами; единственный недостаток схемы Dentrix в том, что на

31 32

ML-5

ней неудобно отмечать пародонтальную патологию вследствие отсутствия визуализации корней. Раздел ссылок (рис. 9) служит для поддержания связей с результатами других обследований и документов, имеющихся в клинике на этого пациента. У вас есть рентгенограммы, которые хранятся в архиве рентген-кабинета, вы указываете их номера, дату либо другую информацию, по которой их можно будет легко отыскать в случае нужды. Так же с моделями: их в карточку не вклеишь, поэтому нужны номер контейнера и другая опознавательная информация. Заполнение карты осмотра стоматологического больного Mosby`s, как правило, подразумевает присутствие ассистента, который записывает ту информацию, которую произносит врач во время осмотра полости рта. В крайнем случае стоматолог при заполнении карты может записывать свои слова на диктофон, но недопустимо полагаться только на память или прерывать исследование после осмотра нескольких зубов для фиксации своих наблюдений на бумаге. Кроме того, такой подход может привести к тому, что некоторые участки полости рта окажутся не обследованы клиницистом. Крайне важно проводить осмотр полости рта вдвоем (стоматолог и ассистент, гигиенист и ассистент или два ассистента): один осматривает пациента, второй фиксирует наблюдения в карте осмотра. В общем случае обследование начинается справа на верхней челюсти с 18-го зуба и продвигается к 28-му зубу на противоположной стороне челюстной дуги с описанием любых отклонений от нормы, исследованием каждого зуба со всех поверхностей. После окончания осмотра верхней челюсти стоматолог переходит к нижнечелюстной дуге и продолжает исследовать зубы один за другим по направлению к противоположной стороне рта. Как мы видим, Dental Chart — это совокупность записей, аббревиатур, принципов и условных обозначений, позволяющая очень точно и достаточно быстро описать состояние полости рта и передать эти данные другим клиницистам.

R-грамма Модели Фотографии Витальный тест Подвижность Клинические исследования

D-4 imp

Рис. 8. Заполненная схема Dentrix. Расшифровка в таблице № 2.

Рис. 9. Раздел ссылок.

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:08

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ПРИБОРОВ ДЛЯ: • • • • • •

имплантологии профилактики терапии ортопедии пародонтологии хирургии ии

Многофункц Многофункциональное решение для профессионалов от SATELEC Комплексные приборы Piezotome 2 и Implantcenter 2 позволяют избегать нагромождения аппаратов на рабочем месте стоматолога Москва: (495) 781-00-36, 781-00-76. E-mail: info@dent.ru Хабаровск: (4212) 460-070, 460-071. Е-mail: mail@dent.ru www.dent.ru, www.depoforese.ru, www.hagerwerken.ru www.satelec.ru

Шастин (новая).indd 67

25.08.11 16:08

Менеджмент в стоматологии

14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме (часть 2-я) В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Читайте первую часть статьи в № 8 (92) на стр. 48—51.

XI. Сушить

Ассистент: сушит операционное поле марлевыми шариками, работает водным аспиратором, чтобы удалить костную стружку и избыток жидкости из операционного поля в полости рта пациента. Жидкость и твердые остатки во рту у пациента удаляются с помощью эвакуаторов (аспираторов). Эвакуаторы — устройства для удаления воды, слюны и твердых остатков, возникающих при обработке тканей зубов. Эвакуация необходима, чтобы врач видел операционное поле, а также чтобы предотвратить развитие асфиксии у пациента. Эвакуаторами оснащены все современные стоматологические установки. Для удобства в работе используют наконечники эвакуаторов — пылесос и слюноотсос. Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Имеет маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой легкозаменяемой одноразовой пластмассовой трубки. Пылесос применяется для удаления воды, слюны и твердых остатков, так как обладает большей вакуумной тягой, чем слюноотсос. Имеет больший диаметр, чем у слюноотсоса, рабочего шланга, и более объемный наконечник. Наконечники пылесоса бывают многоразовые и одноразовые. Восемь правил работы с пылесосом и слюноотсосом 1. Не ударять наконечником пылесоса о зубы, губы или десну: это может повредить их ткани и причинить дискомфорт пациенту. 2. Избегать засасывания мягких тканей ротовой полости в наконечники (особенно пылесоса): это может способствовать образованию кровоподтека или вызвать неожиданную реакцию пациента, даже испуг; он может отпрянуть от неожиданных ощущений, когда врач работает в полости рта вращающимся инструментом. 3. Дозировать вакуумный эффект в зависимости от проводимой работы и количе68

Бойко.indd 68

Дентал Юг

ства жидкости и твердых остатков, подлежащих эвакуации. Это делается с помощью клапана в обоих наконечниках. Сильный вакуумный эффект, например при работе слюноотсосом в подъязычном пространстве, может привести к пересушиванию слизистой. Пациент при этом испытывает сухость во рту, першение в горле и может помешать работе врача. 4. Нельзя размещать наконечники слюноотсоса и пылесоса на корне языка, в районе глотки и мягкого неба: это может вызвать у пациента рвотный рефлекс. 5. Фиксировать наконечник пылесоса в полости рта пациента в то время, когда врач работает наконечником бормашины. При передвижении наконечника пылесоса можно случайно задеть наконечник бормашины и нанести травму пациенту. 6. Не опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы. 7. Располагать наконечник пылесоса на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба. 8. При работе эвакуатором следить за тем, чтобы не закрывать врачу обзор и доступ к операционному полю. Способы захвата наконечника пылесоса А. Способ держания ладонью и большим пальцем (универсальный): взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны большого пальца, а большой и указательный пальцы — на вентиле перекрывающего клапана. Наконечник оказывается полностью зажатым в ладонь. Этот способ захвата особенно удобен при работе во II и III секторах зубного ряда. Б. Способ держания «удочкой»: взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны мизинца, а большой палец на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ захвата обычно используется при работе в I секторе зубного ряда. В. Способ держания «пишущей ручкой»: взять наконечник правой рукой так же, как

и при способе А, с той разницей, что пальцы — мизинец и безымянный — не зажимают наконечник, а располагаются вдоль него. При этом большой и указательный пальцы находятся на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ используется при работе в дальних секторах — I и IV — зубного ряда. Примечание. Способы захвата зависят от вида перекрывающего клапана. Если клапан закручивается (имеет вид шайбы), нужно использовать способы А или В. Если клапан в виде рычага и управляется одним большим пальцем, применяются способы А или Б. Приемы захвата и установки слюноотсоса • Слюноотсос захватывается таким образом, чтобы большой и указательный пальцы располагались на вентиле перекрывающего клапана, остальные пальцы — вдоль наконечника. Шланг находится со стороны мизинца. Прием захвата схож с приемом захвата В наконечника пылесоса. • Когда ассистент занят подготовкой инструментария или пломбировочного материала, слюноотсос устанавливается стационарно, обычно в подъязычное пространство. Чтобы закрепить слюноотсос, гибкий наконечник изгибается в соответствии с анатомическим строением этого участка нижней челюсти. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Сушить» Ассистент: • не успевает убирать жидкость в полости рта пациента во время лечения; • в простых случаях лечения вовремя не меняет шарики-валики во рту пациента; • не умеет удобно для работы врача поставить воздушный аспиратор («пылесос») — закрывает доступ к рабочему участку в полости рта; • доставляет своими действиями дискомфорт пациенту, например наконечником пылесоса сильно давит на десну или ударяет по зубам; № 9 сентябрь'11

25.08.11 16:08

Менеджмент в стоматологии

• не отслеживает, удобно ли врачу, когда идет работа с аспираторами; • не отслеживает состояния пациента. Врач: • берет на себя работу с водным аспиратором; • не доверяет ассистенту заменять шарики-валики во рту пациента в простых случаях лечения.

XII. Светить полимеризационной лампой

Врач наносит адгезивную систему в полость зуба (или на керамическую конструкцию), кладет порцию светоотверждаемого материала, восстанавливая полость зуба. Ассистент отслеживает действия врача в полости рта пациента; готовит гелиолампу, настраивая нужный режим; отсвечивает порцию внесенного материала. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Светить полимеризационной лампой» Ассистент: • не подготовил полимеризационную лампу к приему, она выключена из сети или разряжен аккумулятор; • работает с лампой без защитных очков или щитка, нарушая технику личной безопасности; • отсвечивает материал не так долго, как это нужно в данном случае; • прижимает насадку полимеризационной лампы к пломбировочному материалу; • отсвечивает материал не с той стороны, с которой нужно. Врач: • берет на себя отсвечивание порции материала, не доверяя это ассистенту; • не вербализует указание ассистенту, как лучше засветить материал в том или другом случае, необоснованно полагаясь на его сообразительность; • нарушает технику безопасности, контролируя действия ассистента во время отсвечивания материала без защитных очков или щитка; • не поясняет пациенту (в оправданных случаях), на каком этапе осуществляется восстановление зуба и сколько времени до окончания.

XIII. Убрать

Ассистент убирает: • в полости рта пациента валики, шарики, ретракционные нити, осколки, крошки; • загрязнения с лица и очков пациента; • загрязнения с рабочих инструментов; • отодвигает подлокотник и столик стоматологической установки по окончании лечения, инструментарий в кассету со столика стоматологической установки. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Убрать» Ассистент: • ждет, пока врач напомнит ему о том, чтобы помочь убрать из полости рта па№ 9 сентябрь'11

Бойко.indd 69

циента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и зеркала врача во время лечения; • не замечает загрязнений на лице пациента, оставшихся после лечения, гигиенической чистки, снятия оттисков; • не предупреждает пациента о том, что будет убирать что-либо с его лица, и делает это неожиданно для пациента; • в случаях когда нужно прокомментировать свои действия для врача и пациента, не делает этого. Врач: • действует за ассистента, убирая из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и своих инструментов; • не напоминает ассистенту о необходимости конкретных действий, когда тот не выполняет своих обязанностей.

XIV. Следить

Ассистент следит на протяжении лечебного приема: • за временем начала и окончания приема; • за состоянием пациента; • за скоростью действий доктора; • за временем при проведении отдельных манипуляций: нанесении ортофосфорной кислоты, фтористого геля, снятии оттисков, проведении процедуры отбеливания и т. д.; • за наличием необходимого: материалов, инструментов, шариков-валиков — на столике стоматологической установки; • за чистотой стоматологических инструментов врача (марлевым шариком удаляет следы загрязнения со стоматологического зеркала, штопфера, гладилки и т. д.); • за своими действиями: «все ли делаю, как нужно», «успеваю ли помогать врачу, не мешаю ли ему», «не беспокою ли пациента своими действиями». Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Следить» Ассистент: • не обращает внимания на самочувствие пациента во время лечения, либо потому что не успевает этого делать, либо не видит признаков его физического дискомфорта; • ждет напоминаний врача относительно подготовки того, что необходимо для последующего этапа лечения; • ждет напоминаний врача о том, чтобы следить за временем выполнения манипуляции; • ждет указаний привести в порядок стоматологические инструменты, столик; не отслеживает своих действий, чтобы проверить их правильность, направленность, скорость, синхронизированную с действиями доктора.

Врач: полностью берет на себя контроль за самочувствием пациента, не доверяя ассистенту или не считая нужным включить его во взаимодействие с пациентом.

Вопросы для самопроверки

1. Что включает в себя понятие «согласованность действий врача и ассистента»? 2. Что переживает пациент и какие выводы делает, наблюдая согласованные действия врача и ассистента во время лечения? 3. Находите ли вы уместным в присутствии пациента докладывать врачу перед началом лечения о том, что все готово к приему? 4. Почему врач сам экипирует себя перед началом лечения? 5. Что, как и в какой последовательности делают врач и ассистент в ходе экипировки перед началом лечения пациента? 6. В чем особенность помощи хирургу при надевании перчаток? 7. Когда нужно дезинфицировать перчатки врача в ходе приема? 8. Почему врачу и ассистенту нужно правильно занять свою рабочую зону? 9. Какова последовательность действий при установке и включении света лампы стоматологической установки перед началом лечения? 10. Когда ассистент должен выключать свет лампы стоматологической установки в процессе лечения? 11. Что в ходе лечения ассистент подает в руки врача? Когда он должен озвучивать то, что он подает врачу? 12. Какие самые грубые ошибки допускают ассистенты при подаче инструментов врачу? 13. Что заменяет ассистент в процессе терапевтического приема? 14. Что может доставить физический и психологический дискомфорт пациенту при «заменах»? 15. Какие режимы каких приборов регулирует ассистент в процессе лечения? 16. Какие действия ассистента в работе с пылесосом и слюноотсосом могут травмировать пациента и как? 17. Какие ошибки ассистента наносят вред ему самому, когда он работает полимеризационной лампой в полости рта пациента? 18. За чем следит ассистент в процессе лечебного приема? 19. Какими своими действиями ассистент мешает работе врача с пациентом? 20. Почему ассистент не думает о том, как и когда он мешает работе врача? Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. Дентал Юг

25.08.11 16:08

менеджмент в стоматологии

Если хочется лучше!

Елена Григорьева

психолог, ассистент, Лаборатория психотехнологий Галимова

Руководители многих коммерческих медицинских центров в последнее время отмечают снижение финансовых показателей. Вызвано это и возрастающей конкуренцией на рынке платных медицинских услуг, и нежеланием людей воспринимать рекламу, и сложной кризисной ситуацией в стране, а также уменьшением доверия людей к врачам коммерческих клиник, восприятие которых часто связано с желанием «выкачать» из пациента как можно больше денег под любым предлогом. В данной ситуации многие руководители задумываются о разных возможностях повышения финансовых результатов и эффективности работы клиник, о том, как можно привлечь потенциальных пациентов. Казалось бы, есть удобное помещение, оборудованное всем необходимым, есть высококвалифицированные врачи, профессионалы в своем деле, запущена очень затратная реклама в СМИ, но результат почему-то весьма и весьма неудовлетворительный. Для того чтобы получить ощутимый финансовый результат и выстроить правильную систему зарабатывания денег, повысить удовлетворенность благодарных пациентов, необходимо провести не только внутриклинический маркетинговый анализ, но и составить психологическую карту пациента. Внимательно проанализировав ее, можно понять, что мешает пациенту стать лояльным, какими критериями он руководствуется при выборе клиники и врача, как происходит переоценка клиники, когда она становится не «просто» клиникой, а «своей» клиникой, и далее вы можете увидеть соответствие вашей клиники и персонала этим критериям. Возникает необходимость более внимательно изучить механизмы привлечения пациентов в клинику. Существует три звена в цепи работы коммерческого медицинского центра, в каждом из которых можно как привлечь потенциальных клиентов, так и оттолкнуть их: • деятельность администраторов; • маркетинг компании; • профессионализм и успешность врачей. Если руководитель недоволен финансовыми показателями клиники, для начала необходимо определить, какое звено является слабым, заставляющим пациента уйти и сделать выбор в пользу другого медицинского центра. Необходимо проанализировать деятельность клини-

ки не с врачебной точки зрения, а с точки зрения маркетинга. Анализировать работу администраторов можно по двум показателям: коэффициент записи и коэффициент явки пациентов. Коэффициент записи — это отношение числа первично записанных пациентов к числу входящих звонков от потенциальных пациентов. Другими словами, задачей администратора является записать на прием к врачам как можно большее число людей, позвонивших в клинику. Как показывает практика, в успешных клиниках этот коэффициент равен 0,9. Коэффициент явки — это отношение числа пришедших на прием к числу записавшихся. Задачей администратора здесь является построить общение с клиентом так, чтобы он обязательно пришел на прием, не передумал и не забыл. Коэффициент явки в успешных клиниках составляет примерно 0,9—0,95. Если эти два коэффициента ниже нормы, это указывает на неподготовленность администраторов, на их неумение общаться с клиентами. К счастью, этому можно научить. Работа администратора не менее важна, чем работа врачей. Так, например, Александр Ходаков, руководитель департамента КГ «Магазин Готового Бизнеса», в статье «Что делать?» выражает свой очень категоричный, но реальный взгляд на значимость подбора административного персонала: «У России две беды, — писал Радищев, — дураки и дороги. И ничего не меняется, хотя со дня смерти классика прошло уже три века. У стоматологических клиник также две беды, которые ежедневно оставляют дыру в кармане. Это неэффективная реклама и плохо отобранные и необученные администраторы. Можно потратить много денег на шикарное оборудование, пригласить лучших врачей, надрывно платя им

слишком высокий процент, а потом затратить массу денег на рекламу, которая плохо работает, а тот скудный ручеек пациентов, который она породит, в результате не смогут удержать в клинике слабые и немотивированные администраторы. Ни в коем случае нельзя: 1. Экономить на администраторах и не платить им процента с продаж. 2. Брать на работу «случайных девочек». 3. Брать слишком умных. 4. Брать сытых, немотивированных зарабатывать деньги сотрудников. 5. Брать на работу администраторами персонал с медицинским образованием: тут же начинаются консультации по телефону вместо уговора клиента прийти в клинику. 6. Не подписывать с администраторами контракта с четким разъяснением их должностных обязанностей. 7. Не контролировать, как они работают». Для анализа маркетинговой политики клиники необходимо оценить такой показатель, как коэффициент заполненности времени врача. Он складывается из отношения числа записанных пациентов к максимальному числу пациентов, которое может принять врач. Коэффициент заполненности времени врача в успешных клиниках равен 1, т. е. 100 %. При грамотной маркетинговой политике у всех врачей будет постоянная 100%-ная запись. При этом, если у всех врачей загруженность постоянно неполная, причина в неверно выстроенном маркетинге, а если у некоторых врачей стабильно загруженность полная, а у других стабильно неполная, причиной является профессиональная неуспешность незагруженных врачей. Об успешности врача в контексте коммерческой клиники нужно сказать отдельно. При оценке профессиональной успешности врача коммерческой клиники учитываются два основных показателя: финансовый результат (выручка) и число пациентов, пришедших по рекомендации к кон-

ЭХО_реклама.indd 70

25.08.11 16:08

менеджмент в стоматологии

кретному врачу. Если оба показателя высокие, можно говорить об отличных профессиональных качествах и успешности специалиста. Ситуация, когда врач показывает низкий финансовый результат, но при этом к нему приходит большое число пациентов по рекомендации, указывает на то, что врач, возможно, непрофессионален, «недорабатывает» с пациентами, не понимает специфики работы врача в коммерческой клинике. Если врач показывает высокий финансовый результат, но при этом к нему не приходят пациенты по рекомендации, то, скорее всего, врач пытается на первом же (или разовом) приеме «вытянуть» из пациента как можно больше денег или занимается продажами, которые наши пациенты очень не любят. В результате клиент уходит недовольным и не рекомендует никому этого специалиста, а значит, и клинику. Получается, что работа такого врача отворачивает от клиники большую часть пациентов. Для анализа работы врача необходимо оценить такой показатель, как коэффициент принимающих лечение пациентов. Он складывается из отношения числа пациентов, которые остались на лечении после первой консультации, к числу первичных консультаций. Задача врача на данном этапе — каждому клиенту, пришедшему на первую консультацию, назначить лечение и построить общение таким образом, чтобы пациент это лечение принимал и был доволен работой врача. Коэффициент принимающих лечение пациентов у разных врачей может очень сильно различаться, что существенно сказывается на результативности. Например, в одной из клиник, где нам приходилось работать консультантами, у двух врачейурологов, примерно равных по возрасту и профессиональной категории, были коэффициенты 0,2 и 0,86. Разница между врачами была только в том, как они общались с пациентами. Таким образом, успешность врача складывается из высокого профессионализма в сочетании с умением общаться с пациентами. И эти два критерия одинаково важны в работе. У вас наверняка есть примеры из жизненного опыта, когда у высокопрофессионального врача постоянных пациентов очень мало и доход клинике и себе он приносит очень скромный и в то же время другой врач, гораздо менее квалифицированный и менее результативный, имеет большое число постоянных пациентов и вполне успешную практику. Руководителям платных клиник необходимо помнить, что пациент в состоянии выбора клиники не может объективно оценить ни степень оснащения клиники оборудованием, ни профессионализм врачей. Первое, с чем сталкивается че-

ловек, — это голос администратора, его слова, его отношение к потенциальному клиенту. И никакие усилия по оснащению клиники дорогостоящим оборудованием, по повышению зарплаты врачам, по затратам на рекламу не будут давать должного результата, если в клинике непрофессиональные и не понимающие своих основных обязанностей администраторы. Методы повышения эффективности: 1. Четкое структурирование взаимоотношений пациента и клиники. 2. Понимание администраторами и врачами целей и задач. 3. Обучение выстраиванию правильных взаимоотношений пациентов и клиники. Таким образом, для анализа деятельности клиники необходимо определить реальные коэффициенты вашей клиники. Если у вас: 1. Коэффициент записи меньше 0,9, коэффициент явки меньше 0,9, это говорит о некомпетентности и неподготовленности администраторов. 2. Коэффициент заполненности на текущий день меньше 1 у всех врачей говорит о неверном внутриклиническом маркетинге и, возможно, об общей неподготовленности врачей, какими бы высококлассными специалистами они ни были. 3. Если коэффициент заполненности у одних врачей равен 1, а у других меньше 1, это четко свидетельствует о неподготовленности незагруженных специалистов. 4. Если коэффициент принятия лечения меньше 0,8 или у разных специалистов коэффициенты принятия лечения разные, это свидетельствует о том же (у успешных врачей, с которыми мы рабо-

тали, коэффициент принятия лечений равен 1, причем по самым эффективным и дорогим видам лечения). Руководитель, не в полной мере довольный работой своей клиники, проанализировав эти коэффициенты, может понять, где у него слабое звено: администраторы ли это, врачи или целиком неправильно выстроенная работа с пациентами. И если он немного не удовлетворен работой своих администраторов или врачей, то вместо категории «нравится — не нравится» он может получить четкие и объективные критерии компетентности и квалификации своих сотрудников, на основании которых может делать дальнейшие выводы. Ни в коем случае не рекомендуем, открыв для себя неутешительную картину, заниматься сменой кадров. В наших вузах врачей не учат правильному общению с пациентами, а именно этот критерий составляет основу успешности врача. Администратору при приеме на работу, как правило, тоже не ставят такую задачу. Или, если она ставится, ему рассказывают о правильном общении с пациентами с той позиции, каким оно должно быть с точки зрения врача, а не с точки зрения правильного восприятия пациента. Мы рекомендуем обучать медперсонал правильному взаимодействию и правильным взаимоотношениям с пациентами. По нашему опыту, даже проведение краткосрочного обучения в виде тренинга дает мгновенный финансовый результат, увеличение числа пациентов по рекомендации, и, что немаловажно, делает более комфортной работу врачей и администраторов.

ЭХО_реклама.indd 71

25.08.11 16:08

Менеджмент в стоматологии

Практические советы для ведения переговоров и проведения презентаций

С. М. Луговая

ректор ЦППм «Новое Движение» Каждому из нас приходилось проводить презентации, вести важные переговоры, убеждать в своей точке зрения, продавать или продвигать какой-либо продукт. К сожалению, талантом общения природа одарила далеко не многих. А навык эффективных коммуникаций необходим всем, всегда и везде. Если у вас есть желание над собой поработать и изменить ситуацию в лучшую сторону, то информация, которую мы хотим вам предложить, может быть для вас практически полезной. Начнем с процесса продажи и презентации. Любая сделка начинается со встречи. Контакт может быть «холодным» (в случае если вы еще не знакомы с клиентом), «теплым» (если вы клиента уже более или менее знаете) и «горячим» (если клиент уже проявляет интерес к сути переговоров). Наиболее сложно проводить переговоры в первых двух случаях. Если вам удалось назначить встречу с клиентом, наивно полагать, что сделка у вас в кармане. Дальше все решают личный контакт и впечатление, которое вы произведете во время проведения презентации. И чем лучше вы подготовитесь, тем выше вероятность продажи. Удивительно, сколько продавцов отправляется к покупателю налегке с одной лишь надеждой: «Авось уболтаю». Но люди всегда чувствуют пренебрежение и воспринимают его как личную обиду. Поэтому подготовка к переговорам — элементарное проявление уважения к клиенту.

Разработка сценария

Согласившись на встречу, клиент дал вам понять, что у него есть проблема и он ожидает от вас помощи в ее решении. Он ждет, что вы будете говорить о том, что важно для него. И это значит, что ваша презентация должна отвечать на мысленный вопрос клиента: «Что мне это даст?» Чтобы успешно провести презентацию, нужно связать ваши знания и опыт с потребностью клиента. Другой вопрос, который волнует клиента, — «сколько времени это займет?». С самого начала сообщите своему собеседнику, о чем вы намерены рассказать, что от 72

Луговая.indd 72

Дентал Юг

него потребуется и сколько времени понадобится. Избегайте общих фраз вроде: «Мне нужно немного времени, чтобы рассказать вам о…» Будьте конкретны, говорите: «Мне понадобится 10 минут». До того как вы перешагнете порог офиса своего потенциального покупателя, у вас в голове должен быть сценарий переговоров. Не надейтесь разобраться на месте. Надежда не дает той уверенности, которая нужна для проведения успешной презентации. А потому убедитесь, что у вас есть план: • Как начать диалог, снять напряжение и вызвать интерес. • В какой последовательности предъявлять аргументы. • Как при необходимости вернуть разговор в нужное русло. • Как реагировать на возможные возражения клиента. • Как закончить презентацию и завершить встречу. То, какой эффект произведет ваша презентация на клиента, зависит от того, насколько убедительны вы и ваши аргументы. При приведении аргументов не ограничивайтесь их перечислением, поясняйте значение каждого из них, раскрывая выгоды для клиента. Выстраивайте аргументацию по нарастающей: пусть каждый последующий аргумент будет весомее предыдущего. Повторяйте один и тот же аргумент несколько раз, но разными словами. Опирайтесь на факты. Пространное заявление: «Это снизит ваши затраты» — не внушает доверия. Говорите: «Это снизит ваши затраты на 30 %». Сделайте аргументы наглядными для клиента, выписывая и подчеркивая их. Оживите аргументацию, приводя примеры, активизируя память («вспомните…») и воображение клиента («представьте…»). Для лучшего восприятия аргументов сведите к минимуму рекомендации. Вместо «я считаю» говорите «считается», вместо «я рекомендую» — «рекомендуется» или «это разумный выбор…». Наиболее важные аргументы закрепляйте в памяти клиента интонацией или звуком, например постукивая

карандашом по столу. Всегда имейте пару весомых аргументов про запас.

Внимание к деталям

Часто встреча с потенциальным покупателем проходит на его территории, а это вносит свои коррективы. Страшный сон продавца — общение с клиентом за его столом с кучей бумаг и несмолкающим телефоном. В таких условиях все сводится к борьбе за внимание собеседника. А потому найдите способ вызволить его из офисного круговорота, пригласив выпить кофе или просто пройтись. Идеальный вариант — конечно, комната для переговоров. Там и вы, и клиент — на нейтральной территории, а значит, на равных. Хорошо, когда во время проведения вашей презентации у клиента появляются вопросы, но иногда они могут уводить в сторону. Для того чтобы целостность презентации не нарушалась, скажите собеседнику, что сначала вы познакомите его с сутью предложения, а затем все обсудите. Так у вас будет козырь в рукаве, и на «сложный» вопрос вы сможете ответить: «Хороший вопрос. Мы обязательно вернемся к нему, как и договаривались, чуть позже». А чтобы во время проведения презентации возникало меньше вопросов, заранее продумайте их и постройте свое выступление так, чтобы в нем были на них ответы. Например: «Вероятно, вы думаете: «Хорошо, но какое отношение это имеет к моему бизнесу?» Для привлечения внимания клиента используйте наглядные материалы. Это могут быть фотографии, схемы, таблицы, но не листовки и каталоги, иначе ваш собеседник погрузится в их изучение. Если вы работаете с готовыми слайдами презентации, то ваш взгляд должен быть направлен на клиента, а не на экран.

Навстречу интересам

Для того чтобы вовлечь клиента в презентацию, делайте паузы. При хорошем контакте клиент стремится заполнить паузу и продолжить вашу мысль. Повисшая пауза может означать, что собеседник не согласен со сказанным вами или, что хуже, потерял интерес. № 9 сентябрь'11

25.08.11 16:08

Менеджмент в стоматологии

Поэтому внимательно следите за реакцией клиента, его жестами, мимикой и телодвижениями. Блуждающий взгляд, покашливания, ерзание на стуле — явные признаки того, что что-то идет не так. А значит, нужно менять тему и переходить к следующему тезису. Тезисы удобны тем, что вы просто держите в голове основные моменты, которые хотите донести до клиента, и варьируете их в зависимости от ситуации. При подготовке структуры презентации начинайте именно с тезисов. Составив список наиболее важных тезисов, раскройте каждый из них и сделайте акценты, например: «Хочется подчеркнуть», «Стоит особо отметить» или «Посмотрите, что это дает». Помните об эффекте края: лучше всего запоминается сказанное в начале и в конце. А потому финальную часть презентации используйте для подведения итогов. Не принижайте себя, произнося что-то вроде: «Ну вот, собственно, и все», и не спрашивайте собеседника: «Что вы об этом думаете?» После презентации предложение подумать может оказаться не самым заманчивым для клиента. В идеале завершение презентации должно побуждать клиента к принятию решения (можно оставить выкладки с цифрами, предоставить пробные образцы) или давать готовое решение (можно предложить тестовый период использования продукта). Как стать хорошим оратором и одолеть страх публичного выступления? Как говорил Цицерон, хорошее выступление должно быть взволнованным. Но часто перед оратором встает вопрос не только о том, как подготовить волнующую речь, но и как справиться со страхом публичного выступления. Даже те, кто по роду своей деятельности часто выступает, в начале произнесения речи нередко ощущают смущение и волнение. То же самое, вероятно, может происходить и с вами. Если вы намерены красноречиво излагать свои мысли на публике, следуйте тому, что делали великие мастера ораторского искусства. Стать хорошим оратором вам помогут следующие 4 правила. Правило 1 Поставьте себе цель достичь вершин ораторского мастерства и ежедневно работайте над собой в этом направлении. Пусть вас в ваших начинаниях стимулируют слова сенатора США Чонси М. Депью: «Никакая другая способность, которой может обладать человек, не даст ему возможности с такой быстротой сделать карьеру и добиться признания, как способность хорошо говорить». Умение произносить убедительные и яркие речи откроет вам двери в любых сферах вашей жизни. Правило 2 Тщательно продумывайте свое выступление. Отрепетируйте его не менее пяти № 9 сентябрь'11

Луговая.indd 73

раз, но не заучивайте наизусть. Никогда не рассчитывайте разобраться на месте: любой экспромт должен быть хорошо подготовленным. Хорошо спланированная речь — на 90 % произнесенная речь. Готовясь к выступлению заблаговременно, вы избавите себя от сковывающего страха и волнения. Начав выступление, исполнитесь решимости произвести на слушателей яркое впечатление и произнести эффектную речь. Правило 3 Наполнитесь уверенностью и бодростью. Дышите глубоко в течение 30 секунд до того, как выйдите к аудитории: приток кислорода взбодрит вас и придаст смелости. Если вы чувствуете растерянность, говорите и ведите себя так, словно отлично владеете собой. Соберите всю свою волю, сконцентрируйтесь на ощущении абсолютной уверенности в себе, и вы удивитесь, как быстро отступит страх. Справиться с волнением помогает следующий прием, используемый в ораторском искусстве. Смотрите прямо в глаза вашим слушателям и начинайте говорить так, как будто они должны вам деньги. Представьте, что это так и что они собрались для того, чтобы просить вас отложить срок уплаты, а вам очень нужны деньги. Как вы будете говорить после этого? Правило 4 Постоянно практикуйтесь. Справиться со страхом и неуверенностью можно только действием. Поэтому всегда используйте любую возможность выступить публично: произнести тост на свадьбе, провести семейный праздник, прочитать доклад в отделе. Говорите на людях как можно больше — это самый верный способ обрести уверенность в себе и виртуозно овладеть ораторским мастерством.

Ведение переговоров без борьбы

Ведение переговоров — это общение и обмен энергией, энергию излучают люди гармоничные, нацеленные на успех. Успех переговорщика определяется его внутренней целостностью и умением вести за собой, а не безупречным владением техниками общения. Знание особенностей человеческого восприятия позволяет успешно преодолевать возможное сопротивление собеседника, не нарушая его картины мира. Люди склонны видеть угрозу во всем новом: понимание индивидуальных особенностей вашего собеседника позволит сократить дистанцию и установить зону комфортного общения.

Глаза в глаза

При ведении переговоров вы всегда работаете с субъективной реальностью ва-

шего собеседника, которую легко прочитать в его глазах. По реакции зрачков можно судить о его заинтересованности: расширение зрачков говорит об интересе, согласии, а сужение зрачков сигнализирует о неприятии. Известно, что в Древнем Китае торговцы нефритом были вынуждены носить затемненные сажей очки, чтобы скрывать размер зрачков. По традиции продавцы и купцы должны были торговаться, и выкажи купец заинтересованность, цена могла оказаться слишком высокой. Поэтому он старался вести себя сдержанно, но одну вещь не мог контролировать — размер зрачков. Долгое время темные очки являлись фирменным отличием торговцев нефритом в Китае. Сейчас этим трюком пользуются игроки в покер. Наблюдая за движениями глаз, вы можете определить то, какого эмоционального склада человек перед вами: визуал, аудиал или кинестетик. Визуал смотрит вверх, аудиал смотрит прямо, кинестетик смотрит вниз. Несомненно, важно все происходящее соотносить с контекстом, так как в чистом виде не существует ни кинестетиков, ни аудиалов.

Визуал

Визуал воспринимает большую часть информации с помощью зрения. Он говорит быстро и отрывисто. Такому человеку нужно не рассказывать, а показывать. Для того чтобы его убедить, ему нужно рисовать красочные образы и радужные перспективы. Он активен и быстро принимает решения. В переговорах с ним нужна дистанция, а в его речи преобладают «визуальные» фразы: «Смотрите... Ясно как день... Это очевидно... Надо смотреть вперед... Видимо... Как вы видите... Что вы имеете в виду… Не могли бы вы показать... Хочу взглянуть, посмотреть своими глазами... Представляю... Могу себе вообразить...».

Кинестетик

Если ваш собеседник все чаще смотрит вниз, легко краснеет, глубоко дышит, постоянно что-то крутит в руках, перед вами кинестетик. Он контактирует с миром через осязание и обоняние. Общайтесь с ним на языке восприятия, взывая к чувствам, обволакивайте его словами. Ему нужно мягкое кресло, приятная на ощупь бумага, ароматный чай или кофе. На такого собеседника нельзя давить: он принимает решение, лишь полностью обжившись в ситуации. В своей речи он обычно использует фразы, описывающие чувства, эмоции и поступки: «Мне кажется... Я думаю... Я предполагаю... Возьметесь за этот проект? Я что-то не улавливаю... Сидеть на двух стульях... Чувствовать всем телом... Копнуть глубже... Ощущать твердую почву под ногаДентал Юг

25.08.11 16:08

Менеджмент в стоматологии

ми... Тяжелый случай... Чем это пахнет? Закладывать фундамент...».

Аудиал

Если собеседник говорит ритмично и размеренно или мелодично, то перед вами человек слушающий, а именно аудиал. Скрип пола, стук каблуков или хлопание дверей такого человека могут мгновенно вывести из себя. С ним нужно говорить спокойно, используя интонацию. Аудиал любит ушами, а в своей речи использует фразы, отражающие его предпочтения к звуковому представлению информации: «Послушайте... Вслушайтесь в... Какой кричащий цвет... Никогда не слышал ничего подобного... Как сказать... Как гром посреди ясного неба... Звонкий, как колокольчик... Это говорит о... Честно говоря / по правде сказать... Гляжусь в тебя, как в зеркало». Установить хороший контакт с собеседником также позволяет раппорт (отзеркаливание). В первую очередь, настройтесь на вашего визави: для этого прислушайтесь к тому, как он говорит, какой стиль общения использует, примите схожую с ним позу. Старайтесь вести переговоры в унисон с вашим собеседником: говорите на его частоте, на его громкости, используйте те же словесные обороты. Следите за тем, куда обращен взгляд визави, — понимание движения глаз позволит вам эффективно управлять переговорным процессом. Если ваш собеседник смотрит влево-вверх, то в данный момент он обращается к своей памяти и опыту. То, что происходит на его лице сейчас, отражает его отношение к текущей ситуации. Если собеседник смотрит вправо-вверх, то в данный момент он фантазирует или просто врет. Частое моргание также может свидетельствовать об обмане. Взгляд влево-вниз говорит о том, что ваш собеседник ушел в себя для анализа ситуации. Дайте ему аргументы для анализа. Взгляд вправо-вниз — собеседник обращается к внутренним переживаниям, эмоциям. Окрасьте его переживания в теплые цвета. Левая и правая стороны соответствуют левой и правой сторонам вашего собеседника. Важно! Если перед вами левша, то все следует трактовать с точностью до наоборот.

Управление эмоциями

Что самое важное при ведении трудных переговоров? Способность сохранять самообладание и ясность ума, не так ли? Тем более что всегда может появиться провокатор, который захочет вывести вас из себя. Но если вы владеете техниками и приемами управления эмоциями, сделать это будет непросто. 74

Луговая.indd 74

Дентал Юг

Немного блефа не повредит Вы замечали, насколько увереннее вы себя ощущаете, когда хорошо выглядите? Внешний вид и внутреннее состояние связаны между собой. Люди не знают, что творится у вас внутри, они воспринимают вас, исходя из того, как вы выглядите, двигаетесь и говорите. Поэтому важно создать такой образ, который у окружающих будет ассоциироваться с уверенностью и спокойствием. Вы становитесь таким, каким хотите, чтобы люди вас видели. Изначально это похоже на блеф, но вскоре ваше внутреннее состояние приходит в соответствие с внешним проявлением. Ваша поза должна быть олицетворением невозмутимого спокойствия, не слишком расслабленной, но и не скованной. Когда вы начинаете резко ослаблять галстук, нервно постукивать ручкой по столу, поправлять волосы и теребить пуговицу на пиджаке, как вы понимаете, нужного эффекта вы не производите. Если трудно совладать с руками, возьмите их в замок или положите на подлокотники кресла. Большинство переговоров проходит сидя. Управление эмоциями сидя дается сложнее, чем стоя, поэтому важно следить за тем, насколько ваше тело зафиксированно. Когда вы говорите, ваша речь не должна быть громкой и быстрой. Вот как воспринимает нас собеседник, когда мы не контролируем свою речь: Повышаем громкость и тон голоса = волнуемся. Ускоряем темп речи = не уверены в себе. Перебиваем или отвечаем, не дослушав вопрос до конца, = раздражены или оправдываемся. Поэтому старайтесь говорить тише и медленнее, делая паузы. Кстати, паузы обладают удивительной силой влияния. Взяв короткую паузу, прежде чем отвечать на вопрос, вы сможете перевести дух, а ваш собеседник — увидеть, что вы говорите взвешенно, обдумав его вопрос. Не менее важен на переговорах и визуальный контакт, но удерживать взгляд разгоряченного оппонента не всегда приятно. Поэтому лучше всего смотреть собеседнику не в глаза, а на переносицу или фокусировать взгляд, рассматривая цвет глаз или длину ресниц.

Точка опоры

Когда переговоры идут не так, как хотелось бы, это невольно вызывает раздражение, ведь ваши ожидания не оправдываются. Чтобы защититься от такой реакции, нужно заведомо принять любой результат, проиграть, так сказать, худший сценарий. При этом настраиваться следует только на позитивный лад. Перед началом встречи важно дать себе психологическую установку: «Сейчас я проведу успешные переговоры», «Переговоры разрешатся в нашу сторону» и т. п. Эмоциональная готовность к любому раз-

витию событий не позволит выбить вас из седла. Но что делать, если вы почувствовали приступ волнения или даже паники и никак не можете с ним совладать? Первое, что нужно сделать, — это переключиться с негативной мысли вроде: «Все пропало, это конец» на что-нибудь совершенно постороннее. Также можно предложить вам несколько упражнений по самоконтролю и управлению эмоциями, которые вы сможете делать даже за столом переговоров. Упражнение 1 Раскройте пальцы левой руки, большим пальцем правой руки слегка надавите в центр ладони — здесь расположена точка концентрации внимания. При нажатии на нее сделайте выдох, а при ослаблении — вдох. Повторите упражнение пять раз. Теперь то же самое для правой руки. Выполняйте упражнение спокойно и не спеша. Упражнение 2 Положите руки на подлокотники кресла и приблизьтесь к столу так, чтобы кисти оказались под столешницей. Сожмите пальцы обеих рук в кулак, загнув внутрь большой палец. Сделайте выдох, с усилием сжимая кулаки. Затем, ослабляя усилие, сделайте вдох. Повторите пять раз. Дополнительно это упражнение усиливает концентрацию внимания и помогает лучше запоминать информацию. Упражнение 3 Слегка согните руки в локтях и сильно сожмите кулаки. Окружающие не должны этого видеть. Сфокусируйте внимание на усилиях в руках и сосчитайте до пяти. Опустите руки на ноги и сконцентрируйтесь на ощущениях в руках (возможно, вы почувствуете тепло, холод, тяжесть, легкость, покалывание). Удерживайте внимание на ощущениях в руках в течение 20—30 секунд. Эти упражнения позволяют отвлечься и снять физическое напряжение, что способствует эмоциональному расслаблению. Представьте, что внутри у вас есть некий тумблер, с помощью которого вы легко переключаете свои мысли на другую частоту. Щелк — и вы уже думаете о чем-то другом. За вашими мыслями последуют и ваши эмоции. Очень важно переключаться быстро, так как в вашем безобидном волнении собеседник может усмотреть желание обмануть или что-то скрыть. Главное не переусердствовать. Ведь общение — это всегда обмен энергией, и, полностью нейтрализовав эмоции, вы рискуете произвести впечатление сухого и равнодушного человека. Поэтому важно научиться не избавляться от эмоций, а управлять ими! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение», тел.: 987 24-62-777, 962 981-88-10 E-mail: info@cppm.ru, http://www.cppm.ru № 9 сентябрь'11

25.08.11 16:08

События и комментарии

Представительное собрание: I Национальный конгресс частных медицинских организаций В январе 2012 года в Москве пройдет I Национальный конгресс частных медицинских организаций, призванный сформировать платформу для объединения частных медицинских организаций, диалога с властью, развития саморегулирования, совершенствования системы государственного надзора в здравоохранении, соблюдения прав пациентов и защиты интересов частных клиник. Сегодня становится все более очевидным, что решение проблем общественного здоровья и отечественного здравоохранения с расчетом только на систему государственной медицины является задачей непосильной. Страховая система, по которой работает цивилизованный мир и которая взята за вектор развития правительством РФ, немыслима в России без частной медицины. В то же время частная система здравоохранения России сегодня переживает сложный этап. С одной стороны, уверенный рыночный рост, понимание руководством страны потенциала развития частной медицины. С другой — отсутствие современной, цивилизованной нормативно-правовой базы, восприятие частной медицины многими чиновниками и медицинскими руководителями как чужеродного объекта в системе здравоохранения. Такая ситуация угрожает не только деятельности частных клиник, которых в РФ более 45 тысяч и где работает более 200 тысяч врачей, лечению более чем 15,5 миллиона россиян, выбравших частную медицину, но и самой идее модернизации отечественного здравоохранения и перехода на страховую систему. «Представители частных медицинских организаций могут и должны предложить государству свою концепцию развития частной системы здравоохранения, меры по правовому регулированию своей деятельности и надзору, по налогообложению и участию в оказании медицинской помощи гражданам РФ», — отметил председатель оргкомитета С. С. Мисюлин. К участию в конгрессе приглашены руководители и собственники частных медицинских организаций и индивидуальные предприниматели, руководители региональных объединений частных медицинских организаций. Ожидается более 300 участников из более чем 60 регионов РФ. Гостями конгресса станут министр экономического развития РФ Э. С. Набиуллина, заместитель министра Минздравсоцразвития РФ, председатель координационного совета по развитию малого и среднего предпринимательства А. Л. Сафонов, руководитель Федеральной антимонопольной службы № 9 сентябрь'11

Луговая.indd 75

РФ И. Ю. Артемьев. В программе конгресса доклады и обсуждение вопросов совершенствования системы государственного надзора в здравоохранении, разделения правовой ответственности между врачами и хозяйствующими субъектами, развития саморегулирования — без этого, по мнению ответственного секретаря конгресса С. В. Лазарева, невозможно решить клубок проблем в российском здравоохранении и успешно реформировать его. Вопросам объединения предпринимателей и саморегулирования в здравоохранении будет уделено особое внимание как в отдельных выступлениях представителей региональных некоммерческих партнерств, так и в рамках круглого стола «Практические советы и рекомендации по созданию и разви-

тию предпринимательских объединений в регионах». «Конгресс созывается по инициативе региональных объединений частной системы здравоохранения, руководителей частных медицинских организаций субъектов Российской Федерации и Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, — говорит вице-президент Ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии И. В. Павленко. — Это действительно первый национальный конгресс и самое представительное собрание частной системы здравоохранения за всю российскую историю». www.privatmed.ru privatmed@mail.ru

Дентал Юг

25.08.11 16:08

События и комментарии

Вижу цель! В сентябре этого года исполняется двадцать лет со дня основания ООО «Эхо». В интервью журналу «Дентал Юг» директор компании Сергей Витальевич Молчанов рассказал, с чего все начиналось, какой компания стала за эти годы и какие цели перед ней поставлены сегодня.

«Дентал Юг»: Сергей Витальевич, в первую очередь позвольте поздравить вас с очередным юбилеем компании и пожелать всему вашему коллективу новых знаний, новых успехов и новых побед. Если оглянуться назад и вспомнить, с чего все начиналось, какие цели вы изначально перед собой ставили? Именно такой вы видели свою компанию в будущем? Сергей Молчанов: Спасибо за поздравление. Честно говоря, когда все начиналось, я не рисовал себе до мельчайших деталей, как это будет. Я понимал, что есть спрос, у меня было желание сделать что-то новое, интересное, но каких-то четких планов я не строил. Мы действовали соответственно задачам, которые выдвигала сама жизнь. Д. Ю.: Каким в те годы был рынок cтоматологических товаров и услуг? С. М.: Государственные поликлиники занимали 99 % рынка и работали очень неплохо, они выполняли свои функции. Новые зарубежные технологии пришли 76

ЭХО.indd 76

Дентал Юг

позже, вместе с новыми материалами, но самих товаров был огромный дефицит. Начинающим частным врачам приходилось очень трудно: купить какие-то материалы или инструменты, не говоря уж об оборудовании, было очень сложно: магазины «Медтехника» были практически пусты. И это было удивительно, потому что крупные советские заводы по производству материалов, инструментов и оборудования для стоматологии, такие как Медполимер, КМИЗ, МЕДИЯ, продолжали работали, но при этом был, повторю, огромный дефицит товаров. Когда мы открыли свой магазин и завезли товар, врачи удивлялись, что у нас есть все и мы торгуем не из-под полы. Д. Ю.: То есть основной трудностью было найти поставщиков. А как находили покупателей? С. М.: Вот с этим трудностей как раз не было: спрос многократно превышал предложение. В то время мы были второй или третьей частной торговой компанией на юге России. На выставках выстраивались огромные очереди, раскупали все.

Д. Ю.: С какими зарубежными компаниями вы сотрудничаете сегодня? С. М.: Проще открыть каталог и перечислить (смеется). Всего 13—14 фирм, в первую очередь зарубежных, с которыми мы работаем. Д. Ю.: Много потребовалось времени, чтобы установить с ними постоянные отношения? С. М.: Первая фирма, с которой в 1995 году мы заключили контракт на поставки стоматологических установок, — компания Chirana. На тот момент компания «Эхо» работала на рынке уже около пяти лет — поначалу мы предлагали только отечественное оборудование. Конечно, было трудно: нужно было постоянно доказывать, что мы что-то можем, а у компании есть перспективы. Но нам это удалось. Мне самому пришлось многому учиться. В первую очередь, нужно было научиться организовывать самого себя. Был в моей жизни период, когда мне пришлось себя ломать: врач и бизнесмен — два разных человека, а мне пришлось быть и тем, № 9 сентябрь'11

25.08.11 17:04

События и комментарии

и другим. Были потери, были ошибки. Но была и остается постоянная работа над ошибками. По-другому нельзя, иначе количество лет не будет перерастать в качество работы. Д. Ю.: Сегодня вы в большей степени бизнесмен или врач? С. М.: Сегодня я, конечно, бизнесмен. Но мое становление как предпринимателя шло и продолжает идти параллельно с образованием и воспитанием, с предыдущим профессиональным опытом, то есть с тем базисом, который был заложен в молодости. Сегодня со мной работает слаженная команда, молодой, перспективный, высококвалифицированный коллектив. К тому же, добавлю, «Эхо» — семейная компания, вместе со мной работает моя супруга, без которой я бы ничего не смог сделать: одному человеку тянуть на себе такой бизнес невозможно. Вместе нам гораздо легче работать, тем более что обязанности у нас четко разделены: я смотрю вперед, прорабатываю перспективу на будущее, ставлю цели, а она преобразует их в конкретные задачи. Д. Ю.: А как возникла мысль открыть учебный центр? С. М.: Когда я работал врачом, мне часто приходилось выполнять все виды технических работ, я и сейчас знаю, как сделать любое техническое изделие. Но тогда это были старые технологии, да и материалов хороших не было. Со временем, когда на рынке стоматологии появились новые материалы и оборудование, мне само-

№ 9 сентябрь'11

ЭХО.indd 77

му было интересно узнать, как с ними работать, какой результат можно получить. Но продавать импортные товары было сложно — тогда мало кто знал, как с ними работать. И я подумал: «Чтобы продавать все это, нужно сначала научить наших врачей с этим работать». Так в 2001 году появился учебный центр «ЭХО», но, замечу, обучением мы начали заниматься еще раньше — в конце 1990-х, когда мы стали организовывать курсы на арендованной базе с материальной помощью и силами преподавателей иностранных партнеров-поставщиков — прежде всего, при поддержке компаний Begо и Vita. Вот, представьте, приезжает на курсы немецкий специалист, изготавливает бюгельный протез и спрашивает: «Сколько времени мне понадобится, чтобы посадить его пациенту?» Я говорю: час. А он берет протез и моментально устанавливает, то есть точность такая, что никакой подгонки не требуется! Я был потрясен. Я понял, что успех заложен именно в точном соблюдении технологий и в качественных материалах, но нужно готовить своих преподавателей. Сегодня у нас хорошо оснащенный учебный центр и прекрасный преподавательский состав. Д. Ю.: Как вы отбирали преподавателей в центр? C. М.: Я посоветовался с компаниями Begо и Vita, и они предложили провести конкурс среди зубных техников из различных регионов России. Конкурс проходил весной 2001 года, по его итогам было отобрано пять лучших зубных техников. Когда я просматривал десятку лучших, я

выбрал самых молодых и перспективных ребят. Из них не все были победителями, но, если они попали в первую десятку, значит, ребята явно талантливые. Они были отправлены на стажировку в учебные центры Begо и Vita. Каждая фирма из пяти выбрала троих: это были Алексей Гойдин из Ростова-на-Дону, Даниил Тищенко из Новороссийска и Игорь Вишняк из Краснодара. И я понял: вот они. Я начал вкладывать в этих ребят, помогать учиться, оснащать материалами — так они стали первыми преподавателями нашего центра. Конечно, эта подготовка заняла много времени. Сегодня наш преподавательский состав обновился, он растет и постоянно расширяется: приходят новые грамотные, высококвалифицированные специалисты, с которыми мне интересно работать. Д. Ю.: Сегодня набор преподавателей тоже проходит на конкурсной основе? С. М.: Сейчас уже нет. Инициативных людей на самом деле очень мало. И талантов тоже. У Begо есть академия «Дентал»: это та школа, к эталону которой я всегда стремился; ребята, которые сами стремятся туда попасть, — очень неординарные люди. На сегодняшний день эту академию окончили около 80 российских зубных техников, более 50 из них работают в ЮФО. Человек, который неравнодушен к работе, хочет добиться чего-то большего, обязательно себя проявит. Такие люди не боятся трудностей, готовы всегда идти вперед — это очень хорошие качества. Именно на таких людей я ориентируюсь и приглашаю их работать преподавателями в нашем учебном центре.

Дентал Юг

25.08.11 16:09

События и комментарии

Д. Ю.: А как разрабатывались первые программы? С. М.: Поначалу мы вели обучение по программам наших немецких парт неров, позднее, когда компания «Эхо» «подросла», мы стали разрабатывать свои программы. Одним из их преиму ществ курсов с русскоязычными препо давателями стало то, что в тот же про межуток времени мы могли давать слу шателям в два раза больше информа ции, чем раньше, поскольку работали без перевода. Д. Ю.: Какова основная аудитория ва шего учебного центра? С. М.: Молодые врачи, выпускники ме дакадемий и медучилищ и даже студен ты. Для студентов и недавних выпускни ков эти курсы полезны тем, что здесь они могут применить базовые знания, полученные в учебных заведениях, на практике, познакомиться с материала ми, оборудованием, которые они смо гут использовать в дальнейшем в сво ей врачебной деятельности. Д. Ю.: Как идет освещение курсов? С. М.: Во-первых, мы анонсируем их в СМИ, в первую очередь, в специализиро ванных изданиях, в частности, в журнале «Дентал Юг», а также проводим анкетиро вание: так, из восьми слушателей наших курсов семь узнали о них от своих друзей. 78

ЭХО.indd 78

Дентал Юг

Как правило, врачи, которые впервые при ходят в наш учебный центр, чтобы пройти один из курсов, со временем посещают все остальные курсы.

наценки, просто мы продаем дорогое и качественное оборудование. Да, можно купить оборудование за сто тысяч рублей, оно будет работать, но вопрос: как?

Д. Ю.: Сколько слушателей одновре менно может учиться в центре?

Мы продаем оборудование самого вы сокого класса (например, Kavo, Komet, Bego, Vita), поэтому и стоит оно дороже. Я считаю, что продажа дешевого не качественного оборудования подры вает авторитет торгующей компании. А я хочу, чтобы нам доверяли. Да и неин тересно торговать дешевым оборудова нием: продаешь такую установку, а тебя потом постоянно вызывают и ругают. А здесь ты продал, установил, через полгода позвонил: «Все в порядке?» — «Да, все хорошо. Спасибо». Конечно, та ких установок продается меньше, но на таком оборудовании приятно и интерес но работать. Что же касается приоритетных направ лений, то сейчас вижу необходимость в том, чтобы больше внимания уделять врачам: мы планируем расширить ас сортимент врачебной продукции, вве сти больше врачебных курсов, открыть новый учебный центр, поднять качество учебных программ на еще более высокий уровень. Для всех наших клиентов, неза висимо от того, давно или недавно они со трудничают с нашей компанией, мы хотим оставаться компетентными партнерами, с которыми интересно работать.

С. М.: Лекции может посещать очень большое число человек, что же каса ется практических курсов, то не более 11 врачей и не более 8 зубных техников. Я считаю, это оптимальный максимум: при большем числе врачей будет про блематично сохранять заданный высо кий уровень обучения, а для нас это са мое важное. Д. Ю.: Вы ведете статистику, сколько выпускников насчитывает сегодня учеб ный центр? С. М.: За полгода у нас проходит обуче ние около 400 человек, а всего за время существования курсов их прошли око ло трех с половиной тысяч человек со всей России. Д. Ю.: На сегодняшний день какие при оритетные направления компании «Эхо», кроме учебного центра, можно выделить? С. М.: Главная задача в торговле — каж дому клиенту уделять достаточно внима ния. Да, конкуренция есть. Мы недешевая фирма, но не потому, что у нас большие

Беседовала Саша Савельева. № 9 сентябрь'11

25.08.11 16:09

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83, тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: dental@echo-nvrsk.ru www.echo-nvrsk.ru

ЭХО.indd 79

25.08.11 16:10

образование

Приглашаем на практический семинар профессора Виктора Васильевича Бойко

Психология в работе администраторов коммерческих клиник

Дата проведения: 29—30 октября 2011 года. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: Виктор Васильевич Бойко доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной Балтийской педагогической академии, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

Цель семинара — ответить на вопрос: КАК? 1) администратор-информатор может стать бизнес-единицей; 2) устанавливать контакты, а затем — доверительные отношения в диалоге с пациентом; 3) выявить реальный повод обращения пациента в клинику;

4) п сихологически грамотно информировать о вариантах лечения, стоимости услуг и гарантиях; 5) а ргументировать консультацию и показать ее конкурентные преимущества; 6) р аботать «на врача», создавая ему имидж и обеспечивая юридическую и профессиональную защиту.

Программа семинара 1. Работа администратора в платной стоматологической клинике: коммерческое и психологическое содержание. Администратор — «регистратор», «информатор» и «бизнес-единица». Должностные обязанности, функции, стандарты сервиса и взаимодействия с пациентами, сценарии поведения и роли. Признаки профессионализма администратора. Качества администратора, которые готов оплачивать пациент. 2. Самопрезентация администратора. К лючевые понятия и алгоритм самопрезентации. Средства формирования первого впечатления у пациента в телефонном и непосредственном общении. 3. Установление контактов, эмоциональных и личностных отношений с пациентами. Маркеры (знаки), передающие пациентам радушие, внимание, заботу и уважение. 4. Предложение пациенту документов, сопровождающих лечение в клинике. А лгоритмы зарабатывания «очков доверия» при заполнении договора и анкеты о здоровье пациента. Как пояснить целесообразность «информированного добровольного согласия». Типичные вопросы пациентов к администратору. Работа с «сервисной картой пациента». 5. Десять шагов эффективного диалога администратора с первичным пациентом в телефонном общении. Формулы: а) приветствия, б) благорасположенности, в) «присоединения» к пациенту. Как активно воспринимать информацию пациента. Что содержится в типичном обращении пациента в клинику и как реагировать на его компоненты. Как перевести разговор с пациентом в режим диалога. Типы вопросов пациентов и адекватные ответы администратора. Как не ответить пациенту нет. Разговорные обороты речи в диалоге. Что такое аргументация во взаимодействии

с пациентом и когда она необходима. Сильные и слабые аргументы. Что означает «упакованная информация». Ошибки в общении с пациентами, способы их преодоления. 6. Информирование о стоимости услуг. П онятия «цена услуги» и «стоимость лечения». Объективная, убедительная и честная информация о стоимости. Что создает у пациента впечатление обмана. Как объяснить пациенту логику образования стоимости лечения, предвидя действия врача. Когда уместно информировать о минимальных, максимальных и средних ценах. Ошибки администраторов в практике информирования пациентов о цене и стоимости услуг, приводящие к конфликтам с врачами и рекламациям пациентов. 7. Работа с таблицами «Типичные обращения пациентов». О чем нужно спросить пациента в конкретном случае, чтобы уточнить заявленный им повод обращения и выявить вероятный реальный повод. Какие имеющиеся в клинике варианты решения проблемы уместно назвать, чтобы предварительно сориентировать пациента в возможностях клиники, стоимости и аргументировать необходимость консультации. К какому специалисту или на консилиум предложить записаться. Какие снимки и в каком случае при себе иметь. 8. Предложение и обоснование консультации. Как аргументировать необходимость консультации. Ошибки администраторов, предлагающих консультацию. 9. Информирование о гарантиях. К ак разъяснять логику предоставления гарантий. Что означают понятия «гарантийный срок», «срок службы», «процент вероятности успеха лечения». Что такое конкретные и средние сроки гарантий. Какие обстоятельства принимает во внимание врач, обосновывая гарантии. При каких условиях врач будет выполнять свои гарантии.

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов, демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом».

Стоимость 9000 руб. Обязательна предварительная запись. Запись по телефонам (861) 257-53-35, 8 960 47-37-769 — Евгения Криштопина. Е-mail: antika.stom@gmail.com На семинаре можно приобрести антикризисное руководство «Психология и менеджмент в стоматологии». Том I. Клиника под ключ. Автор В. В. Бойко.

Дентал Юг

Курсы Boyko.indd 80

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:10

образование

Приглашаем посетить курсы д-ра Марка Райфмана (Израиль)

Семинар «Проблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов» Дата проведения: 5—6 октября. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: Марк Райфман Профессор, врач-стоматолог (ортопедия, имплантология, хирургия). Окончил в 1963 г. стоматологический факультет Львовского медицинского института. 1964—1966 — преподаватель челюстно-лицевой хирургии. 1965—1971 — научная работа, подготовка диссертации под руководством проф. М. А. Нападова (Харьков) и проф. Я. М. Збаржа (Ленинград). 1971—1975 — заведующий ортопедическим отделением (34 кресла) городской стоматологической поликлиники г. Львова. 1975 — переезд в Израиль. 1976—1978 — хирург в военном госпитале Телль-Ашомер. С 1976 г. член Израильской ассциации стоматологов. С 1977 г. ведет частную практику в Ришон-ле-Ционе. С 1978 г. проходит обучение имплантологии у ведущих мировых специалистов американских и европейских компаний. С 1981 г. ученик проф. Л. Линкофа. с 1990 г. консультант фирмы IMPLADRILL (Израиль). 1993 — получает патент на изобретение апекслокатора «БИНГО-1020» и запуск его в серийное производство. 1995 — консультант фирмы «Форум Технолоджес». Начиная с 1992 г. ежегодно проводит семинары и мастер-классы в России, Украине, Узбекистане. Обладатель 11 патентов на изобретения в области стоматологии. Автор многочисленных научно-практических публикаций в ведущих российских и украинских стоматологических изданиях.

Эксклюзивный демонстрационный курс для врачей-стоматологов. Демонстрация множества клинических случаев и этапов работы с разделением этапов на МЕЛКИЕ детали. Цели курса: Направить коллег в правильное русло ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО мышления. Подробно ответить на вопрос, который вы СТЕСНЯЛИСЬ задавать: «Почему у других получается, а у меня — нет?»

• Введение в имплантологию. • История имплантологии. • ВЫБОР подходящего имплантата.

• Особенности хирургического протокола. • Выбор тактики имплантации. •И спользование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании.

• Снятие ОТТИСКА с имплантата. • ПРЕИМУЩЕСТВА различных методик протезирования с помощью имплантатов.

• Фиксация НЕСЪЕМНЫХ протезов.

Стоимость 6000 руб. Обязательна предварительная запись.

Семинар «Протезирование пациентов с полной потерей зубов». Теоретическая часть Дата проведения: 7 октября. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». • Анатомические особенности беззубых челюстей. • К линико-биологические основы протезирования

• Сферическая теория артикуляции. • Получение оттисков.

• Т опографические особенности беззубых челюстей и их значение

• Коррекция индивидуальной ложки. • Снятие оттиска индивидуальной ложкой. • Определение высоты прикуса. •О пределение центрального соотношения челюстей

беззубых челюстей.

при протезировании.

• Височно-нижнечелюстной сустав. • Об асимметрии строения челюстей. • Гнатологические особенности построения полных протезов. • СФЕРИЧЕСКАЯ теория Монсона. • Фиксация и стабилизация съемных протезов. • Артикуляция зубных рядов.

с беззубых челюстей.

на валиках со сферическими окклюзионными поверхностями.

• Конструирование искусственных зубных рядов. • Формы зубов. • Сдача протеза.

Стоимость 4000 руб. Обязательна предварительная запись.

Семинар «Протезирование пациентов с полной потерей зубов». Практическая часть Дата проведения: 8, 9 октября. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Антика». • Особенности снятия оттисков с беззубых челюстей. • Изготовление индивидуальной ложки. • Особенности ПРИПАСОВКИ и ПОДГОНКИ индивидуальной ложки. • Построение первых 12 зубов.

• Особенности построения прикуса по СФЕРЕ. • Особенности построения протеза для безупречной ФОНЕТИКИ.

• Сдача протеза.

Стоимость 18 000 руб. Количество мест на практический курс ограниченно (10 чел.). Обязательна предварительная запись.

Запись по телефонам (861) 257-53-35, 8 960 47-37-769 — Евгения Криштопина. Е-mail: antika.stom@gmail.com

№ 9 сентябрь'11

Курсы Boyko.indd 81

Дентал Юг

25.08.11 16:10

образование Курсы по имплантологии и протезированию на имплантатах

Тема: Современные

аспекты имплантологического лечения

Дата проведения: 22—23 октября 2011 года. место проведения: Ставрополь.

Лектор: Г. З. Орджоникидзе дипломированный специалист в области хирургической и ортопедической стоматологии

Хирургический этап 1. Остеоинтеграция в имплантологии.

• принципы планирования; • критерии выбора имплантата; • критерии оценки необходимого объема костной ткани.

2. Классификация кости. 3. Виды имплантатов (по форме, виду резьбы, конструктивным особенностям). 4. Показания и противопоказания к проведению операции дентальной имплантации (абсолютные, относительные, временные). 5. Подготовительные этапы: a) Клиническое обследование: • вне- и внутриротовое обследование; • рентгенологическая диагностика. b) Предоперационная диагностика и планирование имплантологического лечения: • диагностические модели; • хирургический шаблон;

6. Хирургическая процедура: a) Необходимый инструментарий. b) Алгоритм выполнения операции: •о дноэтапный и двухэтапный протоколы ведения операции; •п ринципы формирования костного ложа, установка имплантата (расположение, наклон, глубина установки); •о собенности выбора инструментария при различных видах кости; енеджмент мягких тканей: виды и особенности •м наложения швов; установка формирователя десны, тактика ведения заживления мягких тканей в эстетически значимых зонах; выбор шовного материала. с) Сроки на хирургическом этапе. d) Осложнения (профилактика и устранение).

Ортопедический этап 1. Показания, противопоказания. 2. Алгоритм планирования ортопедического лечения на дентальных имплантатах: • выбор конструкции; • алгоритм выбора абатментов и аттачментов; • параметры выбора вида фиксации ортопедических конструкций; • соединение между имплантатами и зубами; • целесообразность связывания имплантатов; • алгоритм выбора количества имплантатов; • цементируемые и прикручиваемые конструкции; • правила планирования для получения оптимальных функциональных и эстетических результатов. 3. Получение оттиска:

• Методика открытой ложки. • Методика закрытой ложки. • Требования к оттискным ложкам. 4. Регистрация прикуса. 5. Создание окклюзионной схемы. 6. Особенности технического процесса при протезировании на имплантатах: • Виды моделей. • Методы изготовления провизорной реставрации. • Изготовление и обработка каркаса. • Использование пайки, лазерной сварки, технологии SAE. • Методы фиксации ортопедических конструкций.

Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 929 505 14 59, 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru

Дентал Юг

Курсы Boyko.indd 82

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 16:10

образование

Уважаемые коллеги! Д-р Рами Балабановский и образовательный центр IDG приглашают вас посетить курс по ортопедической стоматологии

Тема: Основные практические методики комплексного зубочелюстного протезирования Время проведения: 29—30 октября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: Рами Балабановский DMD (врач-стоматолог), выпускник Фрунзенского государственного медицинского института, диплом с отличием (1983); PhD, кандидат медицинских наук (Московский медицинский стоматологический институт, 1989); дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Иерусалимский университет, 1994); преподаватель, консультант и практический инструктор дипломированной специализации по имплантологии и эстетике кафедры ортопедической стоматологии Тель-Авивского университета; главный врач центра сложночелюстного протезирования (Тель-Авив, с 1992 г.); практический инструктор и консультант ортопедического отделения центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница Тель-Ха-Шомер, Тель-Авив, с 1994 г.); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля.

1. Методики, используемые в несъемном протезировании. • Методика снятия точных слепков с помощью медных колец

итрансферов при изготовлении несъемных конструкций (коронок и мостовидных протезов).

• Трансферы — залог точности и успеха. Использование

трансферов в протезировании. Преимущества и недостатки. Методика точной регистрации прикуса с помощью трансферов.

• Просмотр видеофильма. • Методика изготовления временных несъемных конструкций

• Ортодонтическим способом — форсированное прорезывание (Forsed eruption).

• Хирургическим способом — удлинение коронковой части (Crown lengthening procedure).

• Методики регистрации прикуса. Сравнительный анализ. 2. Методика использования фонетических проб (фонетики) при определении: • высоты прикуса;

(provisional restoration) с учетом основных геометрических ориентиров перед препарированием зубов (прямое, непрямое моделирование — direct and indirect mouck-up). Последующее точное копирование временных конструкций и их «перевод» в окончательные протезы.

• высоты и расположения передних зубов — залог успешного

• Методика перекрестного моделирования (cross-mounting),

• Методика и биологическое обоснование снятия функциональных

позволяющая выполнить моделировку несъемных конструкций с учетом точного перевода окклюзионной плоскости и передней направляющей (anterior guidance) в артикулятор.

• М етодика упрощенного снятия слепков при сочетании

эстетического и функционального лечения.

3. Методики, используемые в съемном протезировании. • Просмотр видеофильма. слепков под односторонние и двусторонние концевые дефекты (Altered cast technik).

• Методика и биологическое обоснование снятия функциональных

имплантатов с естественными зубами (открытые и закрытые ложки — open tray and closed tray). Преимущества и недостатки.

слепков с беззубой нижней челюсти при высоких степенях атрофии, а также при изготовлении полных съемных протезов, опирающихся на 2—3 имплантата.

• Методика протезирования на имплантатах, основанная на

• Опорные структуры в свете избирательного распределения

временном сохранении зубов с неблагоприятным прогнозом с целью сохранения несъемной конструкции на этапе остеоинтеграции и препятствующая механическому воздействию на имплантаты.

• Методика повышения высоты прикуса, позволяющая сохранить,

а иногда и улучшить соотношение коронковой и корневой частей зуба:

• Платформа на клыках (canine platform). • Прикусная пластинка Howley (Howley bite plane). • Методика изготовления мостовидных протезов с длинной

промежуточной частью на основе физического анализа. Методика удлинения клинической коронки:

нагрузки.

• Анализ и использование в практике. • Влияние анатомических структур на границы протеза. Современный анализ и практические рекомендации.

• Клинические и лабораторные этапы получения функционального слепка — основа успешного протезирования.

4. Ошибки при протезировании съемными и несъемными конструкциями. • Использование физических свойств стоматологических материалов в клинической практике.

• Анализ.

По окончании курса выдаются сертификаты. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

№ 9 сентябрь’11

Pevzner.indd 83

Дентал Юг

25.08.11 16:10

образование

Уважаемые коллеги! Профессор Алексей Юрьевич Дробышев и образовательный центр IDG приглашают вас посетить практический курс по имплантологии для экспертов

Тема: Имплантация и костная пластика Время проведения: 21—22 октября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. Кирова, 17, Клиника лазерной стоматологии. Лектор: Алексей Юрьевич Дробышев Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ; член Российской и Европейской ассоциаций черепно-челюстно-лицевых хирургов, Российской и Европейской ассоциаций пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Выступает с лекциями и мастер-классами в России и за границей. Автор более чем 140 статей и тезисов, методических разработок.

Курс по имплантологии

Теоретическая часть • Анатомия черепа человека, особенности верхней и нижней челюстей.

• Протезирование на имплантатах: современные методики достижения качественных эстетических и функциональных результатов в стоматологии. • Актуальная классификация дентальных имплантатов, отличительные особенности различных форм имплантатов. • Биологическая ширина. Принцип «переключения платформ». • Основные принципы выбора и установки имплантатов, планирование, диагностика. • Протоколы установки имплантатов. • Имплантация и синус-лифтинг: методики, ошибки и осложнения.

• Костная пластика: обзор методик костной пластики аутотрансплантатами, аллотрансплантатами, ксенотрансплантатами, биокомпозитными материалами. • Понятие остеоинтеграции и определение стабильности имплантатов для выбора методов дальнейшего лечения. • Метод частотно-резонансного измерения стабильности имплантатов и степени остеоинтеграции.

Практическая часть • Просмотр видеозаписей операций профессора А. Ю. Дробышева.

• Применение разных типов имплантатов в различных клинических ситуациях.

• Показательные операции.

По окончании курса выдаются сертификаты. По всем организационным вопросам обращайтесь: Краснодар, Михаил Певзнер, тел. +7 918 483-39-03; Юлия Лапина, тел. +7 918 438-23-61; Нана Диланян, тел. +7 918 336-57-75.

Уважаемые коллеги! В. С. Поволоцкий и образовательный центр IDG приглашают вас на продолжение мастер-класса по маркетингу и психологии в стоматологии

Тема: Эксклюзивные методы общения и привлечения пациентов в стоматологической клинике (оригинальные решения). Для руководителей и врачей всех специализаций стоматологических клиник Время проведения: 15—16 октября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: В. С. Поволоцкий BA. MA. — дипломированный специалист по маркетингу и психологии (Университет Бар-Илан), руководитель проектов развития и управления в стоматологии, президент консалтинговой компании «Позитив». Профессиональный опыт: проведение семинаров и тренингов в городах России, Израиля, Казахстана, Украины, а также разработка и внедрение индивидуальных программ развития для частных стоматологических клиник.

Цели семинара: • Предоставить практическую схему продажи услуг. • Определить и выстроить приоритеты в работе частной стоматологической клиники.

• Выявить слабые и активизировать сильные стороны взаимодей ствия персонала клиники с пациентом на платном приеме.

Pevzner.indd 84

Дентал Юг

• Показать связь профессиональной самореализации врачастоматолога и практических навыков продажи.

• Составить алгоритм коллективной работы (команды единомышленников).

•Н айти ответ на вопрос «Что заставит пациента лечиться именно в нашей клинике?».

№ 9 сентябрь’11

25.08.11 16:10

образование

Программа семинара 1. Маркетинговые и психологические аспекты схемы «продажи» комплексного плана лечения. • Привлечение внимания пациента (встреча, знакомство). •С оздание интереса (способы ведения диалога, при которых пациент говорит 80 % времени).

•В ыработка мотивации (алгоритмы индивидуального мотивирования, истинные цели пациента и мотивация к действию). •В спомогательные вопросы. Визуализация индивидуального плана лечения и принятия его пациентом. • Г отовность к действию и собственно действия. Не каждая необходимость является потребностью, но каждая потребность — это необходимость.

2. Принципы построения шкалы приоритетов для каждого звена персонала и команды в целом. •П ервичный пациент — профессиональная ценность или «коммерческая необходимость».

•П ервичная консультация пациента как единоразовая услуга и самостоятельный «продукт», а не часть плана лечения.

•П ервичная консультация как неотъемлемая и доминирующая часть плана лечения.

•К омплексный план лечения как философия команды или единоразовая манипуляция как базовая идеология клиники.

•Д олжностные и функциональные обязанности каждого звена персонала, их эффективность и ожидаемая результативность.

3. Интеллектуальная собственность и конкурентные преимущества врача-стоматолога, индекс профессионального роста. Элементы общения с пациентом, признаки профессионализма. • Критерии качества, аспекты успешной продажи. •К ак «отказать» пациенту в оказании платной стоматологической услуги.

•В ыявление целей и потребностей пациента, интерпретация приоритетов.

•А пелляция к аргументам пациента, «отобранным» в процессе первичной консультации.

4. Особенности административного и производственного процессов, модули внутреннего маркетинга. Формула команды, цели, иллюзии, убеждения. •А нкетирование и информационная база — «досье» пациента. •А ссистент, участник административного процесса в дополнение к основному — производственному.

•Д октор-провайдер — доверенное лицо пациента. • З ависимость врача от администратора, администратора от ассистента — алгоритм взаимодействия.

• Вручение сертификатов.

По всем организационным вопросам обращайтесь: Краснодар, Михаил Певзнер, тел. +7 918 483-39-03; Юлия Лапина, тел. +7 918 438-23-61; Нана Диланян, тел. +7 918 336-57-75.

№ 9 сентябрь’11

Pevzner.indd 85

Дентал Юг

25.08.11 16:10

СОВРЕМЕННЫЕ И КЛАССИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ В ЕЖЕДНЕВНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Доктор Генри Салама (Dr. Henry Salama), США

Поиск успешных клинических решений при имплантации и комплексной эстетической реставрации передней группы зубов: успех за счет дизайна улыбки В настоящее время для достижения наилучшего эстетического результата врач имеет неограниченный доступ к невероятным новым технологиям, инструментам и материалам. Однако они не могут гарантировать успеха при неправильном дизайне улыбки. В лекции сделан акцент на выявлении факторов риска на пути достижения эстетических результатов, а также на соответствующих решениях для преодоления этих факторов. Будет изложен четкий план проектирования красивой улыбки, который включает в себя хирургические, ортопедические и ортодонтические методы, направленные на преодоление эстетической проблемы и достижение гарантированно положительных результатов в любых условиях. Кроме того, будет уделено внимание биологическим, клиническим и биомеханическим факторам, которые могут позволить врачам упростить протокол имплантации, использовать минимально инвазивные методы и систему CAD/CAM. Задачей лекции является ответ на следующие вопросы: 1. Как добиться предсказуемого успеха в лечении и дизайне улыбки? 2. Какие пять наиболее важных факторов диагностики гарантируют отличный дизайн в случае эстетической реставрации на имплантатах? 3. Как преодолеть факторы риска при имплантации передней группы зубов? 4. Как и когда применять протоколы минимально инвазивной имплантации? 5. Каково современное положение дел в области восстановления альвеолярного гребня и мягких тканей?

Профессор Аксель Золлнер (Prof. Axel Zoellner), Германия

Лечебные протоколы аугментативных процедур с использованием ксеногенных костнозамещающих материалов Без сомнения, долгосрочный эффект ортопедической реставрации на имплантатах зависит от точного размещения имплантата в трех плоскостях, требующего достаточного объема кости на определенных участках. Так как потеря зуба сопровождается деформацией или потерей кости, мы часто сталкиваемся с необходимостью проведения аугментативных процедур. В докладе будут представлены клинические случаи для разных протоколов сохранения лунки удаленного зуба, сохранения и восстановления объема кости с помощью ксеногенных костнозамещающих материалов и резорбируемых мембран в переднем отделе верхней челюсти и для синус-лифтинга. Пошагово будут разбираться процедуры немедленной имплантации и немедленной реставрации, а также традиционные протоколы лечения. Особое внимание будет уделено профилю риска для пациента.

Доктор Петер Герке (Dr. Peter Gehrke), Германия

Компьютер в ежедневной практике — направленная хирургия и протезирование с использованием системы CAD/CAM Классические технологии литья в стоматологии сопряжены с рядом трудностей и проблем в силу того, что во время отливки материал должен быть текучим. Наибольшую сложность представляют массивные конструкции и полные арочные реконструкции. Поэтому CAM-конструкции имеют ряд преимуществ. Очень важна точная посадка реконструкции на имплантатах, так как жесткие соединения не терпят никаких неточностей. За прошедшие годы технология CAD/CAM хорошо себя зарекомендовала и предлагает точную пассивную посадку супраконструкции. Пятилетний коэффициент выживаемости произведенных с помощью системы CAD/ CAM супраконструкций составляет 98,3—100 %, что превосходит результат обычных реконструкций, который составляет в среднем 95,24 %. Усовершенствование конусной компьютерной томографии позволяет детально спланировать хирургические этапы установки имплантатов. Несомненным преимуществом направленной хирургии и виртуального планирования является их надежность по сравнению с традиционными методами. Использование системы CAD/CAM и обратного планирования в сочетании с направленной хирургией делает лечение более предсказуемым. Обратное планирование и система CAD/CAM гарантируют оптимальную поддержку протеза за счет идеального расположения имплантата.

kongress_VI.indd 86

Профессор Карло Майорана (Prof. Carlo Maiorana), Италия

Планирование операций синус-лифтинга в современной имплантологии В настоящее время процедура синус-лифтинга стала очень надежной. Использование костнозамещающих материалов помогает сделать хирургическое вмешательство менее агрессивным, позволяя в большинстве случаев обходиться без костного трансплантата. Самым важным являются предоперационный диагноз, поставленный с помощью традиционного или более сложного рентгенологического исследования, и консультации отоларинголога, если есть признаки воспаления или кисты слизистой. Правильное планирование — залог отсутствия осложнений во время и после операции. Способы борьбы с осложнениями также будут освещены в рамках лекции.

Применение биоматериалов в технике аугментации. Применение остеопластических материалов в комбинации с менеджментом мягких тканей Сегодня использование биоматериалов в имплантологии является обычной процедурой. Исправление костных дефектов, вертикальная и горизонтальная аугментация костного гребня проводятся с помощью остеопластических материалов в сочетании с аутогенной костной крошкой и мембранами. Не следует забывать, что менеджмент мягких тканей также крайне важен для достижения хорошего эстетического результата. Будут продемонстрированы клинические случаи лечения различных дефектов в свете тенденций современной специальной литературы.

Доктор Петер Брабант (Dr. Peter Brabant), Бельгия

Одномоментная имплантация и немедленная нагрузка как один из ключевых факторов для сохранения объема мягких и твердых тканей Нам известно, что мягкая ткань играет ключевую роль в процессе достижения успеха эстетического результата, и если объем мягкой ткани был потерян, его крайне сложно восстановить. Следовательно, сохранение ткани, мягкой или костной, априори является показанием к немедленной имплантации и немедленной нагрузке. В докладе будут представлены как клинические, так и научные аспекты.

Критерии выбора костнозамещающего материала при процедурах аугментации. Использование конической компьютерной томографии как одного из важных этапов определения анатомических особенностей пациента В лекции будут рассмотрены принципы и план лечения с одним или несколькими хирургическими этапами. Критерии выбора — костнозамещающие материалы и аутокость (в частности, передний подвздошный гребень), используемые обычно при синус-лифтинге, — чему отдать предпочтение и как определиться с применяемым при аугментации материалом? Будут рассмотрены плюсы и минусы различных стратегий в реконструктивной хирургии. В настоящее время все большее применение как дополнительный этап для индивидуальной анатомической ситуации находит коническая компьютерная томография. Ее применение помогает лечащему врачу более точно оценить анатомические особенности пациента и выбрать наиболее подходящий метод лечения.

Доктор Андрей Федорович Калайдов, Россия

Наращивание кости при имплантации. От простого к сложному… но тоже просто. Вертикальное наращивание альвеолярного отростка Вертикальное наращивание кости является одним из наиболее эффективных методов для последующей имплантации. В лекции будут рассмотрены такие вопросы, как: 1. Откуда взять кость? Какой инструмент необходим для забора костного трансплантата? 2. Что предпочтительнее — костный блок или костная крошка? 3. Костный аутотрансплантат — всегда ли он является «золотым стандартом»? 4. Какие осложнения могут возникнуть в процессе вертикальной аугментации и как их избежать? 5. И главное: как всего этого не бояться?

25.08.11 16:11

Место проведения: Конференц-центр гостиницы «Swissotel Красные Холмы» 115054, Москва, Космодамианская набережная, дом 52, стр. 7 ПРОГРАММА* 22—23 октября

24 октября

Лекционные дни

Постконгресс: Практический курс по менеджменту твердых тканей (Проф. К. Майорана)

14 000 рублей

16 000 рублей

Конференц-центр гостиницы «Swissotel Красные Холмы»

Учебный центр Группы компаний «СИМКО»

* При записи на лекции и практический курс скидка 10 % от общей стоимости.

Платиновый спонсор:

Золотой спонсор:

Серебряный спонсор:

Спонсоры:

Генеральный информационный партнер:

Контакты для записи: (495) 223-60-74, 223-60-75, 223-66-55, 223-66-65, 737-80-04, 737-80-03 — Дарья Аникина, Ольга Левина 903 174-64-17 — Дарья Аникина, e-mail: d.anikina@simkodent.ru 903 110-32-38 — Ольга Левина, e-mail: o.levina@simkodent.ru www.simkodent.ru

kongress_VI.indd 87

25.08.11 16:12

Европейская компания LESSLAB и ее представительcтво в России приглашают врачей-стоматологов всех специальностей принять участие в работе научно-образовательного семинара на тему:

Применение съемных прозрачных кап LESSLAB • при ортодонтическом лечении аномалий прикуса • при комбинированном лечении заболеваний пародонта

• при подготовке полости рта к протезированию • при имплантации

Известный европейский производитель компания LESSLAB предлагает вашему вниманию разработанную в собственной лаборатории современную систему диагностики и производства, при помощи которой изготавливает прозрачные легкие невидимые капы для ортодонтии, периодонтологии, протетики и имплантологии.

• Актуальность невидимых съемных кап для лечения аномалий прикуса. • Клинические и лабораторные этапы изготовления кап LESSLAB. • Финансовая выгода для врача и пациента при применении кап LESSLAB. • Применение кап LESSLAB для лечения аномалий прикуса у детей и взрослых. • Применение кап LESSLAB в комплексном лечении заболеваний пародонта.

• Применение кап LESSLAB в ортопедической стоматологии. • Показания и противопоказания к применению кап LESSLAB. • Принципы планирования и проведения ортодонтического, комбинированного периодонтологического и предпротетического лечения с применением кап LESSLAB. • Демонстрация клинических случаев и их обсуждение.

Майчуб Игорь Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета; дипломант университета Loma Linda (США); член Европейской ассоциации ортодонтов. Джорданетто Джозеф, генеральный менеджер компании LESSLAB, профессор Европейского колледжа ортодонтии; заместитель главного редактора научного журнала International Orthodontics; член Европейской ассоциации ортодонтов.

Участие в семинаре

Вход свободный.

Семинар состоится 1 октября 2011 года по адресу Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар», малый зал. Начало в регистрация с Желательна предварительная запись участников по телефону или электронной почте:

Расписание.indd 88

25.08.11 16:12

ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» План семинаров на 2011 год Дата

Тема семинара

Преподаватель

05—06 сентября

Цикл: Дентальная имплантология, хирургия Семинар № 1. Введение в специальность

Долгалев Александр Александрович, д. м. н.

15 сентября

Цикл: Вопросы организации медицинской деятельности Семинар № 1. Надзорные мероприятия по соблюдению лицензионного, экологического законодательства

Ананьченко Николай Михайлович, директор НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

19—20 сентября

Цикл: Дентальная имплантология, хирургия Семинар № 2. Базовый уровень

Долгалев Александр Александрович, д. м. н.

22 сентября

Цикл: Вопросы организации медицинской деятельности Семинар № 2. Современные методы управления качеством (контроль качества) медицинской помощи

6 октября

10—11 октября

Цикл: Дентальная имплантология, хирургия Семинар № 3. Продвинутый уровень А

Долгалев Александр Александрович, д. м. н.

24—25 октября

Цикл: Дентальная имплантология, хирургия Семинар № 4. Продвинутый уровень Б

Долгалев Александр Александрович, д. м. н.

27 октября

355003, г. Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, тел. (8652) 35-86-68, факс (8652) 35-58-85 www.dolgalev-sk.ru http: dolgalev@dolgalev-sk.ru Подробная информация о программах размещена на сайте www.dolgalev-sk.ru

Расписание.indd 89

25.08.11 16:12

Теоретическая часть: • •

Заболевания пародонта и их лечение. Эффективный безболезненный способ удаления • зубных отложений с помощью ультразвуковых • аппаратов. Новая технология с принципом обратной связи. Особенности применения ультразвуковых насадок при различных клинических ситуациях. Очистка бифуркаций и трифуркаций. Бактерицидное действие и эффект кавитации – гарантия разрушения микробной флоры. Удаление биопленки в глубоких пародонтальных карманах, полировка поверхности корня с помощью инновационного метода поддесневой профилактики.

•

Обучающий курс

•

• •

Воздушно-абразивная обработка над– и поддесневых зубных отложений с помощью специальных порошков. Особенности их применения. Клинические исследования. Концепция профилактики.

Практическая часть: Самостоятельная работа на фантомах с новыми ультразвуковыми приборами, а также с аппаратами для воздушно-абразивной над– и поддесневой обработки с целью уяснения технологий работы на современном стоматологическом оборудовании и отработки практических навыков.

Повышение качества лечения заболеваний пародонта с использованием современных технологий Теоретическая часть:

Практическая часть:

• • •

Самостоятельная работа на фантомах с новыми ультразвуковыми приборами, а также с апарата ми для воздушно–абразивной над– и поддесневой обработки с целью уяснения технологий работы на современном стоматологическом оборудовании и отработки практических навыков.

•

• • •

Причины потери зубов. Зачем восстанавливать отсутствующие зубы. Дентальный имплантат: - составные части имплантата; - история дентальных имплантатов. Остеоинтеграция: - процесс установки имплантата; - этапы установки имплантата. Осложнения. Профилактика периимплантита. Профессиональная очистка имплантата: - обработка ультразвуковыми насадками; - очистка имплантата с использованием воздушно-абразивных технологий.

Обучающий курс

Принципы профилактики периимплантита с использованием новых технологий Теоретическая часть: • • •

Обучающий курс

• •

•

Цели и задачи эндодонтии. Формирование полости доступа к корневым каналам. Биологический подход. Эффективная дезинфекция корневых каналов, виды ирригации, ирригационные растворы и их эффект. Пассивная ультразвуковая ирригация (PUI). Современный протокол. Удаление внутриканальных конструкций, штифтов и фрагментов сломанных инструментов с помощью ультразвука. Возможности ультразвука при обтурации корневых каналов.

• •

Ультразвук в хирургической эндодонтии. Обзор ультразвуковых эндодонтических инструментов.

Практическая часть: Самостоятельная работа на фантомах с целью уяснения принципов работы новых ультразвуковых приборов. Выбор дизайна инструмента в зависимости от клинической ситуации. Отработка практических навыков.

Эффективное применение ультразвука в эндодонтии vadim.indd 90

25.08.11 16:12

ØÂÅÉÖÀÐÑÊÀß ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß

Авторизованный центр SDA: г. Ростов-на-Дону ООО «Вадим и Константин» (863) 262–3426, 299–0019

www.stident.ru – расписание ближайших курсов

Ïðîâåäåíèå êóðñîâ â ëþáîì ãîðîäå ÞÔÎ. Çàÿâêè ïðèíèìàþòñÿ: e-mail: vandk@aaanet.ru; òåë. (863) 262-34-26, 299-00-19.

vadim.indd 91

25.08.11 16:12

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

подписка.indd 92

Дентал Юг

№ 9 сентярь'11

25.08.11 16:12

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Сумма

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт

180,00

1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек

Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.03.2012 г.

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

№ 9 сентярь'11

подписка.indd 93

Дентал Юг

25.08.11 16:12

Объявления

ПРОДАЕТСЯ

Продается печь для обжига керамики Focus (производства Израиля) в комплекте с помпой в идеальном состоянии. Цена 85 тыс. руб. Торг уместен. Тел. 8 918 343-93-20 Продается стоматологическая установка Premier 16 с сепаратом с помпой, 2 воздушных шкафа со светом, встроенный скелер Satelect. 3 года. Цена 110 тыс. руб. Возможен торг. Тел. 8 928 12-51-529

Установка стоматологическая Assafo (8 лет), 15 тыс. руб. Тел. 8 918 288-11-96, Дмитрий Юрьевич Продается новая лицевая дуга фирмы Kavo «Arcus Digma». Тел. 8 918 279-85-95, Вячеслав Продам установку «Микродент-2», б/у, в отличном состоянии, 4 выхода, скайлер, пылесос, слюноотсос, автономная вода, педаль управления креслом. Цена 45 тыс. руб. Тел.: 8 918 233-07-63, 8 986 255-49-92

Продается стоматологическая установка Chirana-Smile в хорошем состоянии. Цена 35 тыс. руб. «Даби аблант» — 27 тыс. руб. Тел. 8 965 475-87-95, Юрий

Продается стоматологический кабинет (центр Анапы), действующая стоматология с оборудованием и лицензией. Тел.: 8 918 056-10-33, 8 918 99-37-000

Продаются установки стоматологические Deby Atlanta, Gala Millenium. Производство Бразилии, 3 шт., 2000 г. в. Состояние рабочее. Цена договорная. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 122-39-16

Продаются установки стоматологические Deby Atlanta, Gala Millenium производства Бразилии, 3 шт. Год выпуска 2000-й. Состояние рабочее, цена договорная. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 122-39-16

Продается зуботехнический материал «Турком-цера», новый, практически нетронутый, недорого, и набор «Норитаки Серабьен» (оксид церкония). Тел. 8 918 343-9-320

КУПЛЮ

Куплю зуботехническое оборудование б/у. Тел. 8 961 586-01-64

Продается датчик визографа «Кодак-6100». Тел. 8 962 86-42-298

Куплю печь для обжига металлокерамики. Недорого. Тел. 8 918 317-52-52

Продается печь для обжига металлокерамики «Аверон». Цена 45 тыс. руб., торг. Тел. 8 918 089-71-66

Куплю недорого б/у рентген-аппарат в рабочем состоянии. Тел. 8 903 45-48-285

Продается воскотопка «Аверон», новая. Тел. 8 929 839-79-31

Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700

Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25 В связи с ликвидацией стоматологической поликлиники продается стоматологическое оборудование и материалы со скидкой до 50 %. Также продается стоматологический лазер диодный Doctor Smile D5 производства Италии. Тел. 8 905 40-44-844 Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Новороссийск. Тел. 8 903 44-72-472 Продается: лицевая дуга Arcus (новая), 20 тыс. руб. Помпа Mono Jet, 8 тыс. руб. Аппарат для изготовления кап Henry Schein U.S.A., 10 тыс. Содоструйный аппарат Air-Flow E.M.S., 8 тыс. Аппарат для надевания бахил Boot-pack, 5 тыс. 94

Дентал Юг

Объявления.indd 94

Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018 Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого. Тел. 8 918 125-30-25

ТРЕБУЕТСЯ

В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна Требуется медсестра в стоматологическую клинику, р-н второго вокзала. Тел. 8 928 232-30-44 В стоматологическую клинику «Юксии» требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 490-90-57

В стоматологическую клинику (Краснодар, КСП) требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед на смешанный прием. Опыт работы не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич Требуется новая стоматологическая установка «Азимут 100 А». Верхняя подача, фиброоптика, компрессор Geomed на 38 л. Цена 120 тыс. руб. Тел. 8 918 377-65-92 В стоматологические клиники требуется врач стоматолог-терапевт. Опыт не менее 3 лет. Тел. 8 960 472-98-41 Требуется ассистент врача-стоматолога. Стоматологический кабинет в районе КСК. Тел.: 8 918 46-26-294, 8 (861) 260-61-44 В стоматологическую клинику «Континент» на постоянную работу требуются молодые врачи-стоматологи (Кропоткин). Тел. 8 918 493-15-80 В стоматологический центр «Аврора» (Ставрополь) требуются врачи-стоматологи всех специальностей. Опыт. З/п по договоренности. Тел.: (8652) 563-00-00, 8 928 00-90-375 Для работы в Сочи требуется врач стоматолог-универсал. Тел. 8 965 475-87-95, Юрий В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуются врачстоматолог и медсестра на аренду. Тел. 8 928 663-84-49 В стоматологическую клинику (п. Энем) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологический кабинет, расположенный по адресу Ставропольская, 121, требуется врач-стоматолог. Условия оплаты — аренда. Тел. 8 918 43-96-645, Аркадий Анатольевич В стоматологическую клинику на конкурсной основе требуется зубной техник высокой квалификации. З/п достойная. Тел.: 8 918 29-183-29, 8 918 120-95-45 В клинику «Диас» требуется зубной техник (керамист) с опытом работы не менее 3 лет. Тел. 8 962 883-05-50 Приглашаются студенты, интерны, выпускники для прохождения производственной практики и обучения в стоматологической клинике (Краснодар, р-н 2-го вокзала). Лицензия на все виды деятельности. Тел. 8 928 23-23-044 № 9 сентябрь'11

25.08.11 17:05

(

) (

Объявления.indd 95

)

25.08.11 16:13

Объявления

Требуются врач-стоматолог, терапевт, ортопед, детский врач с опытом работы не менее 5 лет (Краснодар. ФМР). Тел. 8 928 663-84-49 В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуется ассистент врачастоматолога (образование: зубной врач или врач-стоматолог). З/п достойная. Резюме направлять по адресу Сормовская, 23, или на e-mail: nefero@mail.ru. Тел.: (861) 260-61-44, 8 918 46-26-294 В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуются врач стоматолог-терапевт, ортопед на смешанный прием и стоматолог-хирург. Опыт работы не менее 3 лет. Гарантируем полный соцпакет. Тел. 8 918 48-02-612 Требуется врач-стоматолог (Анапа). Условия — аренда + %. Тел. 8 918 99-37-000 В стоматологическую клинику «Континент» на постоянную работу требуется врач-стоматолог (Краснодар). Тел. 8 918 49-315-80 Требуются врачи-стоматологи на постоянную аренду стоматологического крес-

Дентал Юг

Объявления.indd 96

ла. Стаж не менее 3 лет (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 24-89-217 В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01 В клинику «Росс Дент» требуется ассис тент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329

ИЩу

Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Лузана). Цена 17 тыс. руб. Тел.: 8 (861) 225-39-41, 8 967 650-99-67, Артем Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест врачейстоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентген-

аппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 Сдается в аренду стоматологический кабинет или кресло. Общая площадь 52 м. Тел.: 8 918 413-92-96, 8 918 197-65-64 Сдается помещение под стоматологию, 38 м, 1-й этаж, отдельный вход (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 988 248-32-02 Сдается в аренду место врача-стоматолога (р-н второго вокзала), лицензия на все виды деятельности, визиограф. Тел. 8 928 23-23-044 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Лузана). Цена 17 тыс. руб. Тел.: 8 967 65-09-967, (861) 225-39-41 Сдается в аренду стоматологическая клиника, 3 кресла. Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете в центре Краснодара. Тел. 8 909 455-15-59

№ 9 сентябрь'11

25.08.11 17:05