Дентал Юг, сентябрь 2012, 09 (105)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

СЕНТЯБРЬ 2012

¹ 9 (105)

30 Профилактика травматического остеомиелита

Использование фактора роста

32 Зубосохраняющие хирургические вмешательства

24

60 Диагностика онкологических заболеваний

ͨʤ̣​̡̨̣̖ ̡̱̦̍̌̽ͩ ̐͘ ʶ̨̬̭̦̬͕̌̔̌ ̱̣͘ ˌ̸̡̨̖̖̦͕̏ ̔͘ ϭϮϱ ϴ ;ϴϲϭͿ ϮϯϯͲϮϵͲϬϰ͕ ϮϯϵͲϲϱͲϰϳ ĞͲŵĂŝů͗ ĂůůĞŬŽͲŬƵďĂŶΛLJĂŶĚĞdž͘ƌƵ

ͨˁ̯̯̱̭̌Ͳˁ˃ͩ

ͨʶ̛̬̭̯̣̌​̣Ͳˁ̨̯̥̌ͩ

̐͘ ˁ̨̨̯̬̪̣͕̌̏̽ ̱̣͘ ʸ͘ ˃̨̨̨̣̭̯͕̐ ̔͘ ϰϮ ̴̡̯̖̣̭ͬ̌͗͘ ;ϴϲϱϮͿ ϯϳͲϮϬͲϴϰ͕ ϯϳͲϬϲͲϳϮ͕ ϯϳͲϬϲͲϳϯ

̐͘ ʦ̨̨̣̬͕̐̐̌̔ ̱̣͘ ʻ̡̖̭͕̏̌́ ϰ̌ ̯̖̣͗ ;ϴϰϰϮͿ ϯϯͲϵϯͲϮϱ͕ ϯϯͲϵϯͲϯϱ͕ ϯϳͲϳϳͲϯϴ ̴̡̭̌͗ ;ϴϰϰϮͿ ϯϯͲϴϵͲϵϰ ĞͲŵĂŝů͗ ŬͺƐƚŽŵĂΛŬƌŝƐƚĂůůͲƐƚŽŵĂ͘ƌƵ

ʰʿ ʥ̡̨̱̦̖̦̌̔ ʦ̛̣̭̣̌̔̌̏ ʿ̸̨̛̖̯̬̏ ̐͘ ˀ̨̨̭̯̏Ͳ̦̌Ͳʪ̨̦̱ ̨̥̍͘ ̯̖̣͘ н ϳ ;ϵϭϴͿ ϱϬϮͲϱϬͲϮϳ ̯̖̣͘ ;ϴϲϯͿ ϮϳϰͲϯϱͲϬϴ ĞͲŵĂŝů͗ ĂĚƵŶĞŶŬŽΛŵĂŝů͘ƌƵ

Äåíòàë Þã ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

СЕНТЯБРЬ 2012

¹ 9 (105)

Использование фактора роста

24

№ 9 105, СЕНТЯБРЬ2012 30 Профилактика травматического остеомиелита

32 Зубосохраняющие хирургические вмешательства

60 Диагностика онкологических заболеваний

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 О. И. Адмакин, У. Ю. Чугаева, А. А. Мамедов. Влияние хронических заболеваний почек на стоматологический статус детей и подростков (обзор литературы)

ОРТОДОНТИЯ 18 Н. В. Набиев, Т. В. Климова, Л. С. Персин, А. Г. Русанова, Н. В. Панкратова. Коррекция биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией при помощи электронейромиостимуляции

58 М. М. Нестерова, Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова. Биохимические параметры ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом при патогенном минералообразовании в организме

МЕДИЦИНА СНА 62 В. А. Луганский. Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Эффективность терапии авторским внутриротовым аппаратом. Продолжение

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА

22 П. А. Железный, С. Ш. Иткина, Ю. Н. Белоусов. Дистализация первых постоянных моляров новым ортодонтическим аппаратом First class Leone

64 А. А. Бабарыкин. Критерии подбора медицинской техники при оснащении клиники (кабинета) стоматологического профиля. Стоматологическая установка

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

24 А. И. Мусиенко, А. А. Мусиенко, С. И. Мусиенко. Использование фактора роста в практической стоматологии

66 В. Э. Васильева. Медикаментозная коррекция психопатологических состояний в практике амбулаторной стоматологии

26 Р. А. Хачатрян. Горизонтальная дистракция челюстей с последующей ортогнатической хирургией

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

30 Ю. В. Ефимов, И. В. Долгова, Р. Л. Лучкин, Р. Р. Гайнутдинов. Профилактика травматического остеомиелита при лечении больных с переломами нижней челюсти

74 И. А. Платонов. Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники. Продолжение 76 В. В. Бойко. Ценовая политика как бизнес-процесс

32 Р. А. Хатит, В. К. Камаев, В. Д. Мачула. Зубосохраняющие хирургические вмешательства. Критерии выбора способа лечения с точки зрения прогноза и комплексной оценки клинической ситуации

80 Новая ассоциация — ответ на современные требования стоматологического сообщества

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

40 И. К. Луцкая, О. А. Лопатин. Значение оптических систем для эстетической стоматологии

82 И. В. Маланьин. IV и V Международные конференции Innovation technologies in stomatology

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 52 Р. Т. Буляков, О. А. Гуляева, Д. Н. Тухватуллина, Р. И. Сабитова. Постимплантационное ведение пациентов с дентальными имплантатами при наличии сопутствующей патологии пародонта

2

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

Äåíòàë Þã

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

84 Варианты развития СтАР 86 ОБРАЗОВАНИЕ 96 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 9 сентябрь’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 9 (105), сентябрь-2012 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская гоударственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 961 506-37-87 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 736 от 30.08.2012 г. Подписано в печать 03.09.2012 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ǧ ȅ ʛʔʡʝʓʗʙʏ ʧʗʜʗʟʝʑʏʜʗʮ ʖʢʐʝʑ ʜʏʜʝʙʝʛʞʝʖʗʡʝʛ ͷͷͲǡ ʢʠʗʚʔʜʜʪʛ ʠʡʔʙʚʝʑʝʚʝʙʜʝʛ В. С. КОНДРАТЬЕВА врач стоматолог-терапевт, главный врач клиники «Колибри» (Воронеж)

ваний пародонта. Довольно часто для проведения шинирования требуется препарирование интактных зубов.

No-prep — методика шинирования с использованием нанокомпозитного материала FiltekTM Z 550 позволяет провести постоянное или временное шинирование зубов, полностью исключая препарирование и не нарушая целостности эмали зубов.

РАССМОТРИМ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. В процессе комплексной реабилитации пациента поставлен диагноз «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (рис. 1 а, б). В ходе диагностики, проведения профессиональной гигиены, консервативного и хирургического лечения выявлена подвижность нижних резцов (3.2—4.2) 1—2-й степени. Принято решение про-

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

6

На правах рекламы

Согласно статистике ВОЗ, более 90 % взрослого населения земли подвержены заболеваниям пародонта. Как правило, пациенты обращаются к стоматологу с уже развившимся заболеванием, сопровождающимся выраженными клиническими симптомами и подвижностью зубов. Шинирование зубов является важной частью комплексного лечения заболе-

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 10

Рис. 11

вести шинирование нижних фронтальных зубов 3.3—4.3. Для обеспечения стабильности конструкции в зону шинирования включены нижние клыки. Первым этапом проводим очистку зубов от налета с помощью ультразвука, полировочной пасты, не содержащей фтора и порошка для Air-flow на основе глицина (рис. 2 а, б). В данном случае для чистки зубов не используется фторсодержащая паста и порошок для Air-flow, содержащий соду: эти средства снижают силу адгезии композитных материалов к зубной эмали. Оптимальным является использование линейки средств для профессиональной гигиены полости рта ClinproTM (3M ESPE), так как порошок ClinproTM Prophy Powder состоит на 90 % из глицина — аминокислоты, не влияющей на силу адгезии. После чистки и полировки зубов проводим их изоляцию с помощью коффердама и резиновых кордов (рис. 3а). Использование резиновых кордов при шинировании является необходимо-

Рис. 12

стью — они защищают десну от нависания излишков материала и последующего воспаления (рис. 3б). Шинирующая стекловолоконная лента подготавливается заранее — отмеряем необходимый по длине участок ленты, планируемое место среза покрываем адгезивом, полимеризуем его и разрезаем ленту ножницами (рис. 4). Обработка адгезивом проводится для предотвращения разволокнения шинирующего материала. Фиксация шинирующей ленты к зубам проводится за счет уникальной силы адгезии адгезива AdperTM Single Bond 2, материалов FiltekTM Ultimate Flowable и FiltekTM Z 550 к тканям зуба. Проводим тотальное протравливание эмали лингвальной поверхности и межзубных промежутков нижних резцов и клыков (рис. 5 а, б). Протравочный гель наносится на эмаль на 30 секунд и затем смывается большим количеством воды. После высушивания участки протравленной эмали становятся матовыми. На подготовленные таким образом зубы

наносим адгезив, распределяем по всей поверхности эмали, раздуваем воздушной струей и полимеризуем в течение 10 секунд светом диодной лампы (рис. 6). На шинирующую ленту наносим адгезив AdperTM Single Bond 2 и тонкий слой FiltekTM Ultimate Flowable, затем аккуратно переносим ленту на лингвальную поверхность шинируемых зубов (рис. 7). Полимеризацию проводим поочередно в каждой зоне, прижимая шину к межзубным промежуткам с помощью зонда (рис. 8). После полной полимеризации материала (рис. 9 а, б) необходимо полностью перекрыть стекловолокно тонким слоем наногибридного композита FiltekTM Z 550. С помощью моделировочных гладилок и кистей наносим тонкий слой FiltekTM Z 550 на поверхность шины и лингвальную эмаль нижних зубов, избегая образования нависающих краев (рис. 10). Проводим полимеризацию и полируем поверхность шины до блеска 16-гранными финирами и полировочными дисками и головками (рис. 11). После снятия коффердама проверяем, чтобы пациент ощущал комфортность и гладкость поверхности шины (рис. 12). Обязательно предварительно обучить пациента гигиене полости рта, использованию ершиков и ирригатора. Такая шина может носить как временный, так и постоянный характер. В случае необходимости она легко сошлифовывается и эмаль под ней остается интактной.

7

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Л. А. ЛОБОВКИНА

А. М. РОМАНОВ

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебнопрофилактическим отделением Филиала № 6 ФБУ ГВКГ им. Бурденко Минобороны РФ

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В настоящее время на клиническом приеме врачи-стоматологи все чаще сталкиваются с объемным восстановлением полостей в области жевательной группы зубов. Однако часто бывает сложно мотивировать восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с применением непрямых ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1]. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются сэкономить на лечении зубов. Металлические пломбы неэстетичны и не обладают адгезией к тканям зуба. Поэтому при их использовании обычно имеется расстояние в несколько микрон между пломбой из амальгамы и препарированной поверхностью. Это приводит к потенциальной возможности проникновения бактерий и развитию вторичного кариеса [4].

Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [2]. В наши дни, по прошествии более чем 40 лет сосредоточенных усилий в области научных разработок и клинических испытаний, исследователи пришли к заключению о том, что композитные смолы могут успешно использоваться как замена амальгамы и золота [4]. Кроме того, преимущества композитной реставрации заключаются в том, что адгезивная подготовка является более консервативной, так как не требует создания ящикообразной формы полости, необходимой для амальгамы. Это позволяет сохранить больше здоровых тканей зуба [3]. Однако, несмотря на явные преимущества, композиты имеют и недостатки: это полимеризационная усадка и полимеризационный стресс. Напомним, что эти понятия не являются синонимами. Полимеризационная усадка композитов

Рис 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 2.5, 2.6 и 2.7 — имеются скрытые кариозные полости на контактных поверхностях.

Рис. 2. Рентгенограмма зубов.

Рис. 3. Этап препарирования кариозных полостей.

Рис. 4. Медикаментозная обработка кариозных полостей.

8

напрямую связана с количеством неорганического наполнителя в их составе. Полимеризационный стресс — то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки. При этом наиболее уязвимой оказывается зона по границе материала и твердых тканей. Для решения этой проблемы на сегодняшний день существует две методики: сэндвич-техника и техника слоеной реставрации. Из-за трудоемкости, многоэтапности и временной затратности процедуры сэндвич-техника не пользуется особой популярностью среди врачей. Большинство стоматологов предпочитает проводить восстановление зубов техникой слоеной реставрации — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности [1]. Согласно данной технике для компенсации полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного композита в качестве лайнерной прокладки. Текучие композиты вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами традиционной консистенции за счет меньшего содержания неорганического наполнителя. Но высокая полимеризационная усадка (5 % и более) и низкая устойчивость к истиранию не позволяют применять их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором [1]. Решить эту проблему стало возможным благодаря появлению нового материала «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия), текучего базисного композита, обладающего низким полимеризационным стрессом. Это позволяет вносить его в полость слоями до 4 мм. А отверждается он в течение всего 10 секунд! При этом нет необходимости предварительного внесения адаптивного слоя текучего композита, так как «Экс-тра бейс» имеет жидкую консистенцию, что позволяет вносить его одной порцией без дополнительной конденсации. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Экс-тра бейс» совместим с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метилметакрилатных

На правах рекламы

ʟʔʠʡʏʑʟʏʥʗʮ ʕʔʑʏʡʔʚʫʜʪʤ ʖʢʐʝʑ ʠʡʏʚʏ ʔʨʔ ʞʟʝʨʔ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

смол. В отличие от своего аналога SDR материал выпускается в двух оттенках (U и А2). КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациент Ц., 46 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии для профилактического осмотра. После обследования было выявлено наличие скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях зубов 2.5, 2.6 и 2.7 (рис. 1, 2). После выполнения инфильтрационной анестезии и наложения коффердама проведено препарирование кариозных полостей (рис. 3). Далее была установлена матричная система, а полости дезинфицированы 2%-ным раствором хлоргексидина (рис. 4). Кондиционирование полостей проведено с помощью Vococid Gel (VOCO). Затем полости промывались и слегка просушивались для сохранения влажности в дентине. Обычно после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба врач проводит подсушивание дентина при помощи или струи воздуха, или ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Кроме того, вата часто цепляется за острые края полости, а убрать ее оттуда иногда бывает сложно. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим». Поролоновые тампончики выпускаются 5 размеров (3 мм, 4 мм, 5 мм, 8 мм и 6х8 мм), что позволяет подобрать их в зависимости от объема полости (рис.

5). Они гигиеничны и очень экономичны (в среднем на 1 полость расходуется 1—2 тампончика). По нашим наблюдениям, 1 банки «Пеле Тим» хватает на 1,5 года работы. Кроме того, ватный тампон впитывает слишком много остающейся после смывания кондиционера влаги, а поролоновые губки оставляют поверхность дентина слегка увлажненной для создания полноценного гибридного слоя. После адгезивной подготовки полостей в них одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс» (рис. 6). Проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Далее восстановление анатомической формы зуба проведено с помощью композита традиционной консистенции X-tra fil (VOCO, Германия) (рис. 7). Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации

Рис. 5. Размеры поролоновых тампончиков «Пеле Тим».

Рис. 6. Внесение текучего базисного композита «Экс-тра бейс».

Рис. 7. Воссоздание анатомической формы зуба с помощью композита X-tra fil.

Рис. 8. Вид зубов 2.5, 2.6 и 2.7 после реставрации.

создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Преимуществами материала X-tra fil являются: 1) максимально возможная наполненность (86 % по весу неорганического наполнителя в метакрилатной матрице (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA) с сохранением пластичной консистенции); 2) сниженная полимеризационная усадка, позволяющая добиться улучшения краевого прилегания материала и избежать нарушения герметичности реставрации в отдаленные сроки; 3) возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд (не требуется нанесения нескольких слоев, можно ограничиться 1—2 слоями); 4) физическая прочность и высокая абразивная резистентность — это особые требования, учтенные при разработке пломбировочного материала с повышенными прочностными характеристиками; 5) имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам. Несмотря на высокий процент наполненности, X-tra fil имеет консистенцию обычной плотности (как у традиционных микрогибридов). Сразу после реставрации проведена финишная обработка с учетом окклю-

зионных взаимоотношений и наличия у пациента патологической стираемости зубов (рис. 8). Таким образом, применение для объемного восстановления полостей жевательной группы зубов композитов «Экс-тра бейс» и X-tra fil дает возможность получать быстрые, прочные и экономичные реставрации. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая своим эстетическим внешним видом не отличается от природной структуры зуба. При этом вполне возможно обеспечить точное совпадение цветовых оттенков с локализованным характером, не затратив много времени и усилий. ЛИТЕРАТУРА 1. Блохина А. Ю. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов // Новости Dentsply. — 2011, сентябрь. — С. 16—19.

2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с.

3. Притчина И. Реставрация боковых зубов композитом «КвиксФил» // Дентал Арт. — 2004, № 2. — С. 33—35.

4. Терри Д., Лейнфельдер К. Реставрации с использованием композитной смолы — упрощенный подход // Частная стоматология. — 2008, апрель. — С. 23—38.

9

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ʟʔʠʡʏʑʟʏʥʗʮ ʐʝʙʝʑʪʤ ʖʢʐʝʑ ʠ ʞʝʛʝʨʫʭ ʠʔʙʥʗʝʜʜʝʘ ʛʏʡʟʗʦʜʝʘ ʠʗʠʡʔʛʪ ® ʗ ʙʝʛʞʝʖʗʡʜʪʤ ʛʏʡʔʟʗʏʚʝʑ ʙʝʛʞʏʜʗʗ ̻

Д. Ю. КОПЫЛОВ врач-стоматолог Стоматологической клиники докторов Копыловых (СДК)

Основные задачи, которые стоят перед стоматологом при восстановлении полости II класса композитным материалом: 1. Создание плотного контактного пункта.

2. Создание экватора зуба.

3. Создание краевого валика.

4. Обеспечение герметичного соединения по границе композит — зуб.

5. Создание и оформление амбразур.

6. Исключение попадания композита в поддесневое пространство.

7. По возможности повторение исходной анатомии проксимальных поверхностей зубов. Ориентирами могут служить неповрежденные проксимальные поверхности соседних зубов.

8. По возможности минимизация повреждения межзубного десневого сосочка. Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство. Пища по амбразурам отводится в стороны, что предохраняет межзубной десневой сосочек от повреждения. В зубном ряду зубы располагаются в определенном положении друг относительно друга и находятся в стабильном состоянии, чему также способствует качественный контактный пункт. Помимо этого он помогает распределению жевательного давления на соседние зубы. Сегодня на стоматологическом рынке доступны различные матричные системы. Их

можно разделить на плоские и контурные, круговые и секционные. Для нас решающее значение имеет понятие контурности матрицы. Контурность означает, что матрица имеет необходимую сферическую поверхность для создания экватора зуба. Правильная анатомия проксимальной поверхности является важнейшим условием для качественного функционирования зуба, формирования десневого сосочка и заполнения им межзубного пространства. При отсутствии плотного контактного пункта волокнистая пища будет постоянно застревать, что неизбежно приведет к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта.

Рис. 1. Зубы до лечения.

Рис. 2. Препарирование зубов.

Рис. 3. Матрица.

10

На правах рекламы

Практикующий стоматолог в повседневной практике регулярно сталкивается с необходимостью восстановления кариозных полостей II класса. Методом восстановления подобных дефектов твердых тканей зуба является изготовление непрямых реставраций (керамических, золотых или комбинированных вкладок), полупрямых или прямых реставраций с использованием высококачественных композитов. В данной статье мы рассмотрим метод прямой реставрации с использованием современных композитов, адгезивов и секционной матричной системы Palodent® Plus.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

КЛИН

десна

Рис. 4. Введение матрицы Palodent® Plus.

Рис. 5. Клинья матричной системы Palodent® Plus.

Рис. 6. Внесение SDR™.

Часто при использовании традиционных матричных систем приходится дополнительно контурировать матрицу, устанавливать объемные деревянные или пластиковые клинья, травмирующие десну, прижимать матрицу к соседнему зубу для ее более плотного прилегания, что осложняет проведение манипуляций с композитом. В дополнение излишки композита могут выходить за пределы матрицы, создавая выступы и нависающие края. В стремлении исключить эти недостатки была разработана матричная система Palodent® Plus, являющаяся наследницей матричной системы Triodent и пришедшая на смену предыдущему поколению матричной системы Palodent®.

Palodent® Plus — это новейшая секционная матричная система от компании DENTSPLY™. Она явилась результатом длительной работы Dentsply™с матричными системами для реставраций II класса, включая матрицедержатель Tofflemire, выпущенный в 1940-х, и оригинальную кольцевую матричную систему Palodent, которая являлась эталоном почти 20 лет. Система Palodent была создана в 1986 году врачом-стоматологом и одновременно преподавателем университета Элвином Мейером, основоположником кольцевой технологии BiTine. Подобная конструкция обеспечивала оптимальное межпроксимальное разделение и надежное удержание матричного кольца на месте.

Palodent® Plus состоит из 6 компонентов: колец, клиньев, защитных пластинок (щитков) для клиньев, матриц, пинцета и щипцов. Пинцет и щипцы имеют стандартный размер, остальные детали доступны в различных размерах, что в каждом клиническом случае позволяет подобрать оптимальную комбинацию. Использование Palodent® Plus с таким материалом, как SDR®, позволяет создать реставрацию с плотным контактным пунктом, прогнозируемой герметичностью и качественной ретенцией. Для проведения реставрации боковых зубов в системе Palodent® Plus использу-

ются упругие кольца и секционные матрицы. Секционные матрицы доступны в трех размерах. Кольца BiTine могут быть круглыми и овальными или продолговатыми. Эти кольца можно использовать как раздельно, так и совместно для одномоментной реставрации медиальной и дистальной полости одного зуба или двух различных зубов. Преимуществами применения секционных матриц совместно с кольцами являются создание реставрации с абсолютно естественными контурами, отличный контроль при формировании контактных пунктов и амбразур, простота фиксации системы, хорошая визуализация операционного поля, а также комфорт врача и пациента. Устранение недостатков и акцентирование положительных характеристик традиционных матричных систем в системе Palodent® Plus упростили работу практикующего врача при создании качественных проксимальных участков и контактов. Введение и извлечение матрицы осуществляется с помощью специального пинце-

та, позволяющего надежно удерживать и проводить манипуляции с матрицей. В матрице имеются отверстия, в которые вставляется выступ на внутренней стороне одной из щечек пинцета. По принципу дверной щеколды происходит удержание матрицы. С традиционными матрицами и пинцетами подобное удержание затруднено — пинцет соскакивает, а матрицу после реставрации приходится извлекать либо с трудом, либо с помощью зажима. Секционные матрицы предназначены строго для индивидуального применения. Они не стерилизуются и повторно не используются. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Реставрация боковых зубов с помощью матричной системы Palodent® Plus и композитных материалов компании Dentsply™ В клинику обратился пациент с целью санации полости рта. В ходе обследования были обнаружены реставрации неудовлетворительного качества в зубах 16 и 17. Между зубами отсутствовали композит

дентим

пульпа

а

эмаль

б

Рис. 7 а, б. Устаревшая техника до появления SDR.

а

б

Рис. 8 а, б. Внесение композита Esthet-X®HD.

11

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

Рис. 9: а — до реставрации, б — после реставрации в день посещения, в — отсроченный результат: 2 недели, г — отсроченный результат: 2 недели.

контакт, отсутствовали краевые валики, определялись «рваные» края реставраций в межзубном промежутке, разгерметизация реставраций с признаками развития кариозного процесса. Также имелся кариес в фиссурах. Зубная нить при выведении расслаивалась и рвалась (рис. 1). Зубы 15, 14 полтора месяца назад были восстановлены компомером Dyract®XP (Dentsply™). Обратите внимание на полную герметичность краев и прекрасное цветовое соответствие реставраций и тканей зуба. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ В процессе снятия старых реставраций отчетливо различимы кариозные полости, появившиеся вследствие негерметичности реставраций в придесневой области. Перед препарированием кариозной полости можно установить жесткое кольцо BiTine и оставить его на время подготовки к реставрации. Оно несколько раздвинет зубы, что в дальнейшем сэкономит ваше время. В представленном клиническом случае кольцо устанавливалось после препарирования зубов (рис. 2). ПОДБОР МАТРИЦЫ И НАЛОЖЕНИЕ КОЛЬЦА После препарирования и наложения раббердама устанавливается секционная матричная система Palodent® Plus (рис. 3). Подбор матрицы можно провести как до наложения раббердама, так и после. В большинстве случаев подойдут стандартные контурные секционные матрицы Palodent® Plus. Также для работы с под12

зубной нитью во избежание аспирации кольца. Кольцо можно стерилизовать и использовать повторно. Может возникнуть вопрос, как накладывается кольцо в случае реставрации зуба, на котором предварительно был установлен кламп системы раббердам. V-образные пластиковые зубчики кольца не входят в межзубные пространства, что позволяет накладывать кольцо и в данном случае. Жесткое титановое кольцо способствует раздвижению зубов благодаря пластиковым V-образным крыльям, усиленным стекловолокнами. После его снятия и финишной обработки реставраций зубы возвращаются в прежнее положение, еще плотнее закрывая контакт. Основным отличием нового никель-титанового кольца является то, что в случае изменения его формы стоматолог может активировать кольцо заново, вернув ему первоначальную форму. Кольцо выдерживает более 1000 циклов стерилизации. ВВЕДЕНИЕ КЛИНА Для прижатия матрицы к зубу использован необъемный большой клин белого цвета. Клин состоит из двух пластин, располагающихся под углом друг к другу. При введении в межзубный промежуток клин проходит поверх десневого сосочка, не повреждая его (рис. 5). Традиционные клинья при введении отдавливают и травмируют десневой сосочек, что приводит к появлению крови после извлечения клина и длительному процессу восстановления ткани десны. АДГЕЗИВНАЯ ПОДГОТОВКА После установки матрицы, клина и кольца проведена адгезивная подготовка адгезивом Xeno®V+ с предварительным кондиционированием эмали. Xeno®V+ является самопротравливающим адгезивом. Обработка эмали кислотой необходима в связи с тем, что кислотные полимеры недостаточно эффективно работают на эмали, но прекрасно — на дентине. Ряд научных

На правах рекламы

г

ростковыми зубами или не полностью прорезанными боковыми зубами разработаны мини-матрицы. Эти матрицы незаменимы и в теxнике полупрямой реставрации. Матрицы с размерами 5,5 мм и 6,5 мм предназначены для работы с большими медиально-окклюзионными полостями. Для эффективного использования контурной секционной матрицы должно быть достаточно межпроксимального пространства. Оно необходимо для того, чтобы без усилия и деформации позиционировать матрицу. Кольцо системы Palodent® Plus, установленное перед препарированием кариозной полости и оставленное на время подготовки к реставрации, позволяет несколько раздвинуть зубы, что в дальнейшем сэкономит ваше время. Чтобы ввести кольцо, возьмите щипцы для раббердама, введите щечками внутрь кольца и немного раздвиньте дугу кольца. Затем внесите кольцо, по очереди накладывая зубцы сначала во внешней, затем внутренней амбразуре в том месте, где будет проведена реставрация. При этом не имеет принципиального значения, в какую сторону будет смотреть зафиксированное кольцо. Приоритетом в данном случае будут служить удобство манипуляций с кольцом, простота доступа к реставрируемому зубу и удобство врачебных манипуляций внутри кольца. В своей практике я предпочитаю располагать кольцо в сторону от зуба: так, чтобы кольцо не ограничивало движений ручного инструмента. Как и в случаях с другими внутриротовыми инструментами, следует быть аккуратным при внесении и пользовании системой во рту. Упругое кольцо может соскочить и причинить вред окружающим тканям. Перед внесением системы рекомендуется предварительно изолировать необходимый участок зубного ряда завесой раббердама (рис. 4). Если нет возможности использовать раббердам, следует обвязать жесткое кольцо

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

публикаций подтверждает необходимость предварительной обработки эмали ортофосфорной кислотой с целью увеличения силы сцепления адгезива с эмалью. Адгезивную обработку также можно проводить с помощью адгезива предварительного протравливания XPBond™. В этом адгезиве, как и в Xeno®V+, растворителем является третичный бутанол, что позволяет использвать материал как на слегка недосушенном, так и слегка пересушенном дентине. Совершенствование адгезивов Dentsply™ способствовало уменьшению чувствительности бондинговых систем к технике высушивания дентина перед их внесением. ВНЕСЕНИЕ SDR™ Дентинный объем был выполнен текучим материалом SDR™. С появлением текучего композита SDR™ проблема герметизации придесневого края реставрации была решена за счет свойства самоадаптации материала (рис. 6). При реставрации придесневого участка плотным композитом существует проблема качественного «приклеивания» плотного материала. Отсутствие качественного адгезивного контакта композита и зуба приводит к образованию краевой щели. Это вызывает у пациента болевые ощущения от сладкого, холодного, а

спустя некоторое время может привести и к развитию кариозного процесса. Одним из решений этой проблемы до появления SDR™ было предварительное внесение жидкого композита, а затем сразу без полимеризации внесение плотного композита с последующей моделировкой и фотополимеризацией. Жидкий композит при этом либо выходил за пределы реставрируемой полости, либо включался в состав реставрации (рис. 7 а, б). С появлением SDR™ необходимость в этой технике отпала, потому что свойства материала позволяют применять его как самодостаточный композит для восстановления всего объема дентина, даже с перекрытием контактного пункта. После внесения SDR™ проводится восстановление эмалевого слоя. ВНЕСЕНИЕ ПЛОТНОГО КОМПОЗИТА Эмалевый слой может быть восстановлен любым эмалевым оттенком. В данном случае, учитывая цвет зубов, предпочтение отдали оттенку А3 наногибридного композита Esthet-X®HD (рис. 8 а, б). ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА Финишная обработка проведена твердосплавными борами Midwest® и системами Enhance™иPoGo®.

Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ êîíòóðíîé ñåêöèîííîé ìàòðèöû äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íî ìåæïðîêñèìàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, ÷òîáû áåç óñèëèÿ è äåôîðìàöèè ïîçèöèîíèðîâàòü ìàòðèöó. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результатом реставрации стало иссечение патологически измененных тканей, создание герметичных реставраций, имеющих хорошую анатомию. Секционная матричная система Palodent® Plus позволила создать плотный контактный пункт, способствующий быстрому восстановлению мягких тканей и препятствующий попаданию пищи в межзубное пространство. Секционная матричная система Palodent® Plus имеет лучшие характеристики, что позволяет врачу-стоматологу эффективно осуществлять прямую реставрацию зуба с весьма успешным прогнозом на многие годы (рис. 9), что немаловажно для большинства пациентов.

13

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âëèÿíèå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê íà ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ äåòåé è ïîäðîñòêîâ (îáçîð ëèòåðàòóðû) О. И. Адмакин

У. Ю. Чугаева

Ад. А. Мамедов

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Связь между состоянием органов полости рта и общесоматическими заболеваниями постоянно подчеркивается стоматологами [2, 3, 32, 67]. Это обусловливает постоянный интерес исследователей к изучению особенностей течения стоматологической патологии на фоне отдельных форм соматических заболеваний [40, 59, 63]. Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза как в физиологических, так и в патологических условиях [37]. Ряд авторов отмечает важную роль наличия очагов хронической инфекции среди факторов риска развития, а также обострения уже имеющегося микробно-воспалительного процесса мочевыделительной системы [22, 48]. Способность почки выполнять гомеостатические функции обусловливает фундаментальную роль этого органа в процессах костной резорбции и костеобразования, а также в минерализации зубов [12]. У больных с хроническими заболеваниями почек практически во всех случаях развивается вторичный гиперпаратиреоз [47, 55, 65]. У пациентов с хроническими заболеваниями почек нарушенный синтез гормонально-активного витамина D в сочетании с длительной гиперкальциемией и повышенным уровнем фосфатов приводит к вторичному гиперпаратиреозу, одному из наиболее частых и тяжелых осложнений [44]. Это состояние, характеризующееся компенсаторной гиперсекрецией паратиреоидного гормона, приводит как к морфологическим изменениям паращитовидных желез, так и к развитию фиброзного остеита, потере костной массы и к сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям [50]. Как правило, уровни паратиреоидного гормона в крови начинают повышаться при умень-

шении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин./1,73 м2 [36, 55]. Паратгормон, вырабатываемый паращитовидными железами, принимает непосредственное участие в поддержании нормального минерального обмена и оказывает влияние на рост и развитие зубов, их физиологическое состояние [14, 29, 57, 58]. Этот гормон координирует процессы обызыствления и декальцификации костной и зубной ткани [69,70]. Многие авторы подчеркивают, что паращитовидные железы являются внутрисекреторным органом, регулирующим обмен кальция и фосфора [28, 49]. Именно при участии паратгормона поддерживается постоянное содержание кальция в сыворотке крови (2,2— 2,5 ммоль/л), благодаря чему обеспечивается нормальное соотношение между процессами образования и разрушения кости. Когда вырабатывается избыточное количество паратиреоидного гормона, в результате деминерализации костей и зубов содержание кальция в крови повышается и увеличивается его выделение с мочой [42, 57, 63]. В настоящее время доминирует положение, что действие паратгормона, в том числе и на ткани зубов, идет в трех направлениях [6, 19, 20, 60]: 1. Ферментативная деструкция костной матрицы, осуществляемая путем воздействия на коллаген и костную коллагеназу (повышение ее активности).

2. Воздействие на ферментативные системы, участвующие в обмене углеводов и образовании органических кислот (лимонной и др.).

3. Активация системы ионного транспорта кальция и фосфора (ионный насос) из костной ткани в экстрацеллюлярную жидкость.

В литературе отмечается, что паратгормон способствует адсорбции Са и Р в кишечнике, стимулирует образование остеокластов и исчезновение остеобластов в костной ткани, усиливает ее резорбцию и ингибирует синтез кости, усиливает фосфатурию, то есть все те процессы, которые имеют непосредственное отношение к функционированию зубочелюстной системы [24, 43]. В сущности, описанные признаки сопровождают биохимические и морфологические особенности течения хронических заболеваний почек и сопутствующего им гиперпаратиреоза, которые, в свою очередь, из-за нарушения минерального обмена сказываются на выраженности стоматологической патологии. Высокая кариесвосприимчивость зубов обычно коррелирует со структурной неполноценностью эмали и дентина [10, 11, 63]. Эта неполноценность во многом зависит от минерального обмена, прежде всего от уровня Са и Р. С другой стороны, существующая связь между их содержанием в ротовой жидкости и кариесом может свидетельствовать в пользу того, что ее минеральный состав также является одним из провоцирующих факторов возникновения кариеса. Об этом свидетельствует хорошо известный факт, что недостаток Са и Р в воде и пище имеет значение для развития кариеса [45, 49, 52]. В литературе имеются данные о состоянии твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом [9, 27]. Выявлена морфологическая сопряженность патологических процессов в тканях почек и пародонта у больных хроническим гломерулонефритом, которые проявляются лимфоцитарной инфильтрацией, фиброзом, поражением

14

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

сосудов микроциркуляторного русла. Структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования хронического гломерулонефрита имеют дистрофическую направленность и сопровождаются явлениями вазоконстрикции микроциркуляторного русла и склерозированием тканей [26]. У детей с хроническим гломерулонефритом имеются изменения функциональных показателей ротовой жидкости: снижение скорости слюноотделения, повышение вязкости ротовой жидкости, снижение ее поверхностного натяжения, минерализующего потенциала, более ярко выраженные в период обострения заболевания [8]. М. В. Осокин (2007) в своей диссертационной работе отмечает, что у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выявлено поражение больших и малых слюнных желез, которое в ряде случаев протекает без клинических признаков, из них у 7 % больных диагностирован сиаладеноз, сопровождающийся увеличением слюнных желез. У всех пациентов хронической почечной недостаточностью наблюдалась ксеростомия, повышение содержания иммуноглобулинов типа А, М, G в смешанной слюне, а также активности ферментов аспартатаминотрансферазы,

№ 9 сентябрь'12

глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, свидетельствующие об изменении гомеостаза и о развитии воспалительнодистрофических процессов, проявляющихся выраженными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов [31]. Е. В. Ящук (2009) подчеркивает, что степень тяжести воспалительных процессов в пародонте у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью возрастает с уменьшением плотности костной ткани и снижением уровня гигиены полости рта, эмаль зубов таких пациентов имеет большое количество микротрещин [38]. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом, характеризуются неудовлетворительной гигиеной полости рта, деструктивными изменениями в твердых тканях зубов [41], сниженной реактивностью пульпы зубов, многочисленными дентиклями и петрификатами, что осложняет исход эндодонтического лечения [30]. Большинство (55 %) больных, по данным Souza C. M. et al. (2008), отмечают неприятный запах изо рта [66]. Сходные данные были получены многими исследователями при изучении стоматологического статуса у детей, находящихся

на гемодиализе, вследствие хронической почечной недостаточности: снижение скорости слюноотделения, неудовлетворительная гигиена полости рта, высокая интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта. Авторы также отмечают наличие пигментированных зубных отложений, содержащих соединения железа [51, 54].

Takeuchi Y. (2007) с соавт. при анализе данных микробиологических исследований полости рта с помощью тестов Dentocult System у больных с хроническими заболеваниями почек выявили увеличение числа кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов [68]. Среди заболеваний, приводящих к почечной недостаточности, пиелонефрит занимает первое место. Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубуло-интерстициальной зоне. Это самое частое заболевание почек и второе по частоте заболевание человека (после инфекции органов дыхательной системы). Хронический пиелонефрит — наиболее распространенное заболевание почек, что доказывает большая частота его выявления на аутопсии: по различным данным, в 6—11 % всех вскрытий [46, 53, 61].

Äåíòàë Þã

15

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В основе патогенеза пиелонефрита лежат паразито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит как от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости) макроорганизма, так и от биоагрессивного потенциала (уропатогенности) инфекционных агентов. В спектре бактериальных уропатогенов доминирующее положение занимают микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, клебсиеллы, протей и другие) с явным лидерством Escherichia coli (по данным разных авторов, от 55 до 80 %) [4, 15, 16]. По данным В. И. Свинцицкой (2009), при денситометрическом (рентгеновском и ультразвуковом) исследовании у большей половины (54,3 %) больных пиелонефритом выявлены изменения минеральной плотности костной ткани, среди которых 25 % детей имеют снижение минеральной плотности костной ткани ниже хронологического возраста, 29,3 % составляют группу риска по развитию остеопении [34]. По данным исследования минеральной плотности костной ткани, у 37 % детей с хроническим пиелонефритом выявлено снижение интегрального показателя — индекса прочности костной ткани, при этом у 9 % детей показатель индекса прочности костной ткани соответствовал остеопоретическим изменениям кости [21]. Данные о распространенности кариеса зубов у детей с хроническим пиелонефритом противоречивы и составляют, по данным разных авторов, от 69,8 [23] до 97 % [7]. Рядом авторов выявлено, что содержание ионизированного кальция в крови и в слюне у больных с хроническим пиелонефритом выше, чем у соматически здоровых людей, в 1,5 раза. При проведении электрометрии твердых тканей зубов выявлена четкая тенденция к повышению электрических потенциалов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями почек [5], что свидетельствует об увеличении микропространств в эмали и дентине [25]. В Национальном руководстве по детской терапевтической стоматологии (2010) приведены данные о нуждаемости более чем половины детей (62 %) с хроническим пиелонефритом в санации полости рта. Авторами высказано предположение об однотипности реакций тканей пародонта и почек (гематурия, диффузная кровоточивость десны) вследствие высокой чувствительности к интоксикации. Наряду с изменениями десневого края у 1/3 больных хроническим пиелонефритом отмечают зубные отложения в виде плотно фиксированного на шейке зубов налета 16

Äåíòàë Þã

темно-коричневого, мягкого желтого или белого цвета. Темный плотный налет обнаруживают и у детей без воспалительных изменений в пародонте. Таким образом, авторы выделяют триаду специфических для хронического пиелонефрита симптомов в полости рта: бледность слизистой оболочки, темная пигментация у шеек зубов и кариозного дентина, трофические нарушения эпителиального покрова спинки языка. Как следует из анализа данных отечественных и зарубежных исследователей, хронические заболевания почек нарушают кальций-фосфорный обмен в организме ребенка, в отдельных случаях приводя к явлениям остеопороза, что неблагоприятно отражается на процессах формирования твердых тканей зубов, минерализации и реминерализации эмали. Явления ацидоза, связанные с сопутствующим гиперпаратиреозом, могут изменять кислотно-основное и микробиологическое равновесие в полости рта. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения влияния хронических заболеваний почек на твердые ткани зубов и ткани пародонта у детей, а также роли врача-стоматолога в комплексной реабилитации детей. ЛИТЕРАТУРА 1. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Жуйков А.Е., Зарницына Н.Ю., Кичигина Л.А., Вельдетер Е.А. Пиелонефрит и гломерулонефрит у детей: Монография.— Ухта: УГТУ, 2001. – 179 с.

2. Адмакин О.И., Мамедов Ад.А., Геппе Н.А. Степень влияния различных факторов на состояние полости рта детей и подростков с аллергической патологией // Российский стоматологический журнал : научно—практический журнал. — 2006. —№ 5 . — С. 20—24.

3. Алимов А.С. Особенности морфологии и состояние пристеночных микроорганизмов слизистой оболочки полости рта у больных, страдающих гипертонической болезнью // Российский стоматологический журнал. — 2004. — 32. — С. 17—19 4. Архипов В. В., Папаян А. В., Береснева Е. А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности // Терапевтический архив: Ежемесячный научно—практический журнал. — 2004. — Том 76, № 4 . — С. 83—90.

5. Астахова М.И., Герасимова Л.П., Павлов В.Н. Электрометрические исследования твердых тканей зубов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями почек// Стоматология 2009. М.88(2):20—2.

6. Безрукова И.В. Микробиологические аспекты этиопатогенеза быстропрогрессирующего пародонтита. Обзор литературы // Пародонтология. – 2000. № 3. – С. 3—8.

7. Белая Т.Г. Проявления в полости рта детей соматических заболеваний. Часть 2: Заболевания эндокринной и сердечно—сосудистой системы // Журнал « Современная стоматология. 2005. №4. С. 8—10.

8. Белик Л.П. — Функциональные изменения ротовой жидкости и неспецифической резистентности слизистой полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом // Здравоохранение.— 2000.— №1.— С.11—13 9. Белик Л.П. Состояние и функциональная характеристика органов полости рта у детей с хроническим пиелонефритом: автореф. дис. ... к. м. н. — Минск, 2000.— 17 c.

10. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 2001, —256 с.

11. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – Медкнига – Н.Новгород: Изд—во НГМА, 2001. – 304 с.

12. Вандер А. Физиология почек. СПб: Питер, 2000.—252 с.

13. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные синдромы и болезни в детском возрасте. М 1996.

14. Володацкий М.П., Володацкая А.М., Зеленский В.А. Симптомы и синдромы в практике врача—стоматолога. – Ставрополь: Асак— пресс, 1993. – 117 с.

15. Вялкова А.А., Попова Л.Ю., Гордиенко Л.М., Региональные особенности нефропатий у детей промышленного город//Омский научный вестник. – 2002.—Июнь.—С. 129—130.

16. Гасилина Е.С. Пиелонефрит у детей :клинико—патогенетические варианты, особенности их диагностики и лечения/ /Автореф. дис…. д—ра мед наук.—2003.—32 с.

17. Гордиенко Л.М. Клинико—микробиологические подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург 1996.

18. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей.// Российский вестник перинатологии и педиатрии .— 1999.—№6.— С.81—83.

19. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568с.

20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000. — 632 с.

21. Каладзе Н.Н., Титова Е.В. Состояние гормональной регуляции фосфорно—кальциевого обмена у детей с хроническим пиелонефритом// Современная педиатрия.— Киев.—2008.—№1.—С.

76—79.

22. Коровина Н.А., Захарова И.Н. современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно—кальциевого обмена у детей.// Пособие для врачей. – М., 2000.— 60 с. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь'12

ОРТОДОНТИЯ

Êîððåêöèÿ áèîïîòåíöèàëîâ ìûøö ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ó ïàöèåíòîâ ñ äèñòàëüíîé îêêëþçèåé ïðè ïîìîùè ýëåêòðîíåéðîìèîñòèìóëÿöèè Н. В. Набиев

Т. В. Климова

Л. С. Персин

к. м. н., врач кабинета функциональной диагностики на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

А. Г. Русанова

Н. В. Панкратова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой патологической физиологии МГМСУ

к. м. н., доцент, ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества аномалий зубочелюстной системы, в структуре которых одно из первых мест принадлежит дистальной окклюзии. Увеличилось число взрослых пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью. Однако результаты лечения не всегда удовлетворяют пациента и врача. Одним из важнейших факторов, приводящих к появлению осложнений в виде миофасциальных болей, к увеличению продолжительности ортодонтического

лечения, к развитию рецидивов, является отсутствие должной перестройки патологической функции мышц челюстно-лицевой области с выработкой у них нормального нейродинамического стереотипа в ходе ортодонтического лечения. По мнению ряда специалистов, активное ортодонтическое лечение должно быть, в первую очередь, направлено на нормализацию функции. Попытки перестроить деятельность мышц до лечения предпринимались и ранее, но их результативность невысока, а сам процесс

Рис. 1. Электромиограф.

Рис. 2. Расположение электродов на лице обследуемого пациента Н., 18 лет.

а

б

Рис. 3. Электромиограммы мышц ЧЛО, зарегистрированные у пациента при состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти (а) и при физиологической окклюзии зубных рядов (б).

18

Äåíòàë Þã

перестройки функции контролируется зачастую только клинически. Поэтому одной из задач современного ортодонтического лечения является внедрение информативных методов выявления мышечной дисфункции и разработка эффективных методов ее устранения. Определять изменения в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО) позволяет электромиография — один из ведущих методов диагностики в современной стоматологической практике. В настоящее время появились электромиографы нового поколения, оснащенные автоматизированной системой измерения и обработки информации, использующие современные программные средства. Внедрение компьютеризированных электромиографов требует разработки нормативных показателей биопотенциалов (БП) мышц ЧЛО в международных системах расчета RMS и ARV. Цель исследования — улучшить у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов диагностику мышечных нарушений и осуществить их коррекцию при помощи компьютеризированной лечебно-диагностической аппаратуры нового поколения. Материал и методы исследования: обследовано 70 человек обоего пола в возрасте 15—18 лет и выделены 2 возрастные группы: с физиологической окклюзией (ФО) (35 человек) и дистальной окклюзией (ДО) зубных рядов (35 пациентов). Вид окклюзии зубных рядов определяли при их смыкании в привычном положении н/ч. У пациентов с ДО в ходе клинического осмотра наблюдали нарушение смыкания первых моляров и фронтальной группы зубов (сагиттальная резцовая щель составляла 3,0±0,5 мм). Проведены антропометрическое и рентгенологическое (ТРГ в боковой проекции) исследования. № 9 сентябрь'12

ОРТОДОНТИЯ

Мышцы правой стороны Височная Жевательная Надподъязычная Грудино-ключично-сосцевидная

=

Мышцы левой стороны Височная Жевательная Надподъязычная Грудино-ключично-сосцевидная

2,3 ± 0,5 мкВ

2,0 ± 0,2 мкВ

Рис. 4. Миостимуляция мышц ЧЛО аппаратом MIO-STIM.

Рис. 5. Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти справа и слева.

Методом поверхностной электромиографии исследовались биопотенциалы (БП) в группе мышц, поднимающих нижнюю челюсть, — передние части правой и левой височных (Вп и Вл), правой и левой жевательных мышцах (Жп и Жл), в мышцах, опускающих нижнюю челюсть, — правой и левой надподъязычных (НПп и НПл) и в шейных мышцах, правой и левой грудиноключично-сосцевидных мышцах (Гп и Гл), уравновешивающих положение головы на позвоночном столбе и обеспечивающих положение нижней челюсти в покое. Регистрация проводилась при помощи компьютеризированного электромиографа «Электромиограф БКН» производства компании «Биотроник» (Италия), оснащенного операционной системой для регистрации полученных данных MS Windows 2000 XP, компьютерной программой KEY-WIN (рис. 1). Аппарат сертифицирован и разрешен для применения в клинике. Регистрировали биопотенциалы (БП) мышц поверхностными электродами с нанесенным гелем-проводником, которые фиксировались на кожу в области моторной зоны исследуемой мышцы параллельно мышечным волокнам (рис. 2). Биоэлектрический сигнал от мышцы посредством электродов передавался в компьютер, где он усиливался, очищался, визуализировался на экране монитора в режиме реального времени при помощи компьютерной программы KEY-NET по заданным программам (функциональным пробам) с заданными калибровкой сигнала и временем проведения исследования. В ходе электромиографического исследования использовались следующие функциональные тесты: Тест 1. Состояние относительного покоя нижней челюсти (зубные ряды не сомкнуты, губы слегка соприкасаются) (рис. 3а). Тест 2. Состояние окклюзии зубных рядов (первичный контакт пар зубов-антагонистов, смыкание зубов без нагрузки) (рис. 3б).

Проводили анализ величины амплитуды биопотенциалов (БП), где используются две основные цифровые системы расчета усредненных амплитудных показателей БП — ARV и RMS. Помимо регистрации и анализа усредненных амплитуд БП мышц, рассчитанных в системах RMS и ARV, анализировали следующие показатели: суммарный БП исследуемых мышц правой стороны; средний биопотенциал исследованных мышц справа (СБП) (сумма показателей БП правых височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, деленная на 4) или слева (сумма показателей БП правых височных, жевательных, надподъязычных и грудиноключично-сосцевидных мышц, деленная на 4); общий биопотенциал (ОБП) (мкВ) — сумма всех показателей БП мышц правой и левой сторон; процентное выражение БП каждой исследуемой мышцы в ОБП (по показателям ARV (%) и RMS (%); показатель максимальной амплитуды биопотенциалов (MAX) (мкВ). С целью коррекции биоэлектрической активности мышц ЧЛО применяли аппарат MIO-STIM фирмы «Биотроник» (Италия). Аппарат MIO-STIM разработан компанией «Биотроник» (Италия), которая с 1980 года занимается научными разработками и изготовлением аппаратуры для функциональной диагностики в медицине. Использование современного компьютерного программирования позволило преобразовать аналоговый импульс в цифровую форму и использовать на практике различные варианты этих электрических цифровых импульсов.

MIO-STIM — это компьютеризированный аппарат, использующий электрические импульсы для стимулирования нервов через кожу с развитием сокращения и расслабления мышц и способный вырабатывать высокочастотные импульсы (HF) с возможностью модулирования сигнала по ширине (HF mod.) и низкочастотные импульсы (LF).

№ 9 сентябрь'12

Основные эффекты высокой частоты импульса (HF) — болеутоляющий эффект и миорелаксация. Модулированная высокая частота (HF mod.) — сокращения мышечной ткани увеличиваются и уменьшаются согласно синусоидальному течению импульса и происходит эффект глубокого мышечного массажа (усиливается кровоснабжение, лимфодренаж, усиливается трофика нервных тканей и т. д.). Процедура проведения чрескожной электронейромиостимуляции мышц ЧЛО заключалась в следующем: пациенту наклеивались на кожу в зоны тройничных ганглиев, справа и слева, одноразовые хлорсеребряные электроды диаметром 10 мм с нанесенным гелем-проводником — активные датчики. Заземляющий пассивный датчик наклеивался в области задней поверхности шеи (рис. 4). Для стимуляции ганглиев использовали двухполюсный вид электрической волны. При раздражении импульсным током мышцы или нерва изменяется их биоэлектрическая активность. Импульсный деполяризующий ток вызывает возбуждение мышцы в виде спайкового ответа с последующим сокращением. Гиперполяризующий ток вызывает расслабление мышцы.

Жл НПп 10 % 7 % НПл 9% Жп 17 % Вл 11 %

ГКп 10 %

Вп 20 %

ГКл 16 %

Рис. 6. Значения биопотенциалов (%) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти. Äåíòàë Þã

19

ОРТОДОНТИЯ 20 15 10

0

Вп

Вл

НПп НПл Дистальная окклюзия

ГКп

13,2

16,0

13,1

10,0

11,0

10,0

6,0

Жп Жл Физиологическая окклюзия

10,5

9,0

10,0

9,4

17,0

15,3

11,0

18.3

20,0

5

ГКл

Рис. 7. Значения биопотенциалов (мкВ, %) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти у лиц с физиологической и пациентов с дистальной окклюзией.

Аппарат MIO-STIM применяли для определения позиции физиологического покоя нижней челюсти и определения оптимальных контактов пар зубов-антагонистов. Для этого проводили следующие действия: А. Используя сочетание высокой и низкой частоты импульса, определяли положение физиологического покоя нижней челюсти. Б. Затем, отключив высокую частоту, постепенно добавляли низкую частоту, получая ответное движение нижней челюсти по траектории из положения относительно физиологического покоя в положение первичных контактов пар зубов-антагонистов в состоянии миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. В данной программе аппарата MIO-STIM это определение прописано под названием «миоцентрика». В. Далее полученное положение нижней челюсти фиксируется при помощи регистрационного материала. Результаты исследования: при исследовании биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области в обеих цифровых системах расчета, ARV и RMS, не было установлено статистически значимых различий между показателями идентичных мышц. Системы RMS и ARV обладают равными возможностями в оценке функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Поэтому для дальнейших исследований была произвольно выбрана система расчета RMS. В состоянии покоя мышц ЧЛО у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов значения показателей биопотенциалов

(БП) височной и жевательной мышц правой стороны выше, чем левой. В группе мышц, опускающих нижнюю челюсть, и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах цифровые значения с левой стороны были несколько большими, чем с правой. Имеет место «перекрестная» асимметрия показателей БП мышц ЧЛО. Однако при сопоставлении показателя собственных биопотенциалов всех мышц правой стороны (Вп+Жп+НПп+ГКп) (2,3±

Îäíîé èç çàäà÷ ñîâðåìåííîãî îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå èíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ âûÿâëåíèÿ ìûøå÷íîé äèñôóíêöèè è ðàçðàáîòêà ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ åå óñòðàíåíèÿ.

0,5 мкВ) с показателем собственных биопотенциалов всех мышц левой стороны (Вл+Жл+НПл+ГКл) (2,0±0,2 мкВ) не было выявлено достоверных различий, что говорит о миодинамическом равновесии мышц челюстно-лицевой области (рис. 5). Выраженные в процентах биопотенциалы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с правой стороны больше, чем с левой. В мышцах, опускающих нижнюю челюсть, и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах наблюдалось достоверное преобладание мышц левой стороны над правыми (рис. 6).

6 5 4 3

0

Вп

Вл

Жп Жл До миостимуляции

НПп НПл После миостимуляции

ГКп

3,5

4,1

3,2

4,0

2,9

3,6

2,7

3,6

2,8

3,0

2,7

3,0

3,3

4,9

3,5

1

5,9

2

ГКл

Рис. 8. Значения биопотенциалов (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключичнососцевидных мышц при покое нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции.

20

Äåíòàë Þã

Также были сопоставлены процентные показатели мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Больший процент в общую биоэлектрическую активность (ОБП) вносят мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, — 58 %, чем опускающие ее — 16 %. 26 % составили грудино-ключично-сосцевидные мышцы. При привычном смыкании зубных рядов у лиц с физиологической окклюзией в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, преобладает БП мышц правой стороны, а в мышцах, опускающих нижнюю челюсть, преобладает БП с левой стороны. В грудино-ключично-сосцевидных мышцах показатели БП слева в 1,4 раза превышают показатели справа. Сравнение показателей БП всех исследованных мышц при смыкании зубных рядов с показателями БП идентичных мышц при физиологическом покое нижней челюсти не выявило достоверных различий ни по одному из них. Выраженный в процентах по отношению к общему биопотенциалу (ОБП) исследованных мышц БП правых височных и жевательных мышц достоверно больше, чем левых. В мышцах, опускающих нижнюю челюсть, и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах процентный показатель БП слева больше, чем справа. Процентный показатель БП мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с правой стороны выше, чем с левой. Процент БП правых и левых височных и жевательных мышц составил 60 %. Процентный показатель БП мышц, опускающих нижнюю челюсть, с правой стороны ниже, чем с левой. Процент БП этих мышц составил 16 %. При сравнении этих показателей при смыкании зубных рядов с соответствующими показателями при физиологической окклюзии ни по одному из них не выявлены статистически значимые различия. Различия в показателях максимальной амплитуды БП в височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключичнососцевидных мышцах были статистически недостоверны между правой и левой сторонами. При сравнении показателей максимальной амплитуды БП мышц ЧЛО в состоянии покоя и в состоянии смыкания зубных рядов достоверной разницы между показателями одноименных мышц не выявлено. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов при относительном покое нижней челюсти установлено, что БП височных и жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц № 9 сентябрь'12

ОРТОДОНТИЯ 40 30 20

0

Вп

Вл

Жп Жл До миостимуляции

НПп НПл После миостимуляции

ГКп

17,4

19,5

16,3

19,2

13,0

16,6

13,3

18,9

15,3

13,7

13,1

15,1

17,5

31,6

20,7

33,3

10

ГКл

Рис. 9. Максимальная амплитуда (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключично-сосцевидных мышц при покое нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции.

оказались абсолютно равными справа и слева (рис. 7). Показатели БП у пациентов с дистальной окклюзией имели более высокие значения, чем показатели БП аналогичных мышц у лиц с физиологической окклюзией, за исключением правой жевательной мышцы. Средний биопотенциал (СБП) исследованных мышц с правой и с левой сторон в 2 раза превышал данные показатели у лиц с физиологической окклюзией. Не выявлено различий между показателями процентного соотношения БП правой и левой сторон ни в одной из групп мышц, тогда как у лиц с физиологической окклюзией установлено достоверно большее процентное значение БА мышц, поднимающих нижнюю челюсть, справа, а в опускающих — слева (рис. 8). При смыкании зубов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов значения БП мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть при смыкании зубных рядов, справа и слева достоверно не различались и были значительно выше, в отличие от показателей, зарегистрированных у лиц с физиологической окклюзией, где аналогичные показатели достоверно различались между собой. Прослеживается увеличение показателей БП височных мышц справа и слева по сравнению с таковыми показателями жевательных мышц в 2,6 раза и в 2,1 раза соответственно. При анализе среднего биопотенциала (СБП) мышц правой и левой сторон были установлены значения, которые достоверно не различались между собой, но в

1,7 и в 1,8 раза превышали значения СБП мышц у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов. Анализ процентного соотношения БП показал, что в одноименных мышцах правой и левой сторон различий нет. Между тем при сопоставлении этих показателей с показателями у лиц с физиологической окклюзией и с показателями пациентов с дистальной окклюзией в состоянии покоя установлено достоверное повышение процента БП височных мышц.

 ñîñòîÿíèè ïîêîÿ ìûøö ×ËÎ ó ëèö ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé çóáíûõ ðÿäîâ çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé áèîïîòåíöèàëîâ âèñî÷íîé è æåâàòåëüíîé ìûøö ïðàâîé ñòîðîíû âûøå, ÷åì ëåâîé. После сеанса чрескожной электронейростимуляции аппаратом MIO-STIM у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов при относительном покое нижней челюсти ЭМГ-исследование мышц ЧЛО выявило достоверное снижение показателей БП височных мышц и в группе надподъязычных мышц справа. Значения показателей БП других мышц хотя и снижались, но не достигали статистически достоверных различий со значениями БП этих мышц до электронейромиостимуляции (рис. 9).

80 60 40

Вп

Вл

Жп Жл До миостимуляции

НПп НПл После миостимуляции

ГКп

17,4

27,6

17,4

18,6

18,8

23,3

20,9

21,4

18,7

22,3

18,5

29,4

25,7

57,1

28,5

0

75,9

20

ГКл

Рис. 10. Максимальная амплитуда (мкВ) поднимающих, опускающих н/ч и грудино-ключичнососцевидных мышц при окклюзии зубных рядов у пациентов с дистальной окклюзией до и после миостимуляции.

22

Äåíòàë Þã

Также отмечалось достоверное снижение показателей максимальной амплитуды БП в височных мышцах и в группе надподъязычных мышц справа (рис. 10). При смыкании зубов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов после сеанса чрескожной электронейромиостимуляции обнаружено достоверное снижение показателей БП обеих височных, надподъязычных мышц и показателя ОБП после электронейромиостимуляции. Показатели максимальной амплитуды БП мышц ЧЛО в наибольшей степени изменились в височных мышцах справа и слева. В жевательных мышцах прослеживалась тенденция к снижению этих показателей, но статистический расчет не выявил достоверных различий с показателями у лиц с дистальной окклюзией без миостимуляции. В группе надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц эти показатели практически не изменялись. До стимуляции % БП правой и левой височной мышц был значительно выше, чем после электронейромиостимуляции. Происходило его снижение до нормативных значений. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности использования метода электронейромиостимуляции в нормализации биоэлектрической активности мышц ЧЛО у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. ЛИТЕРАТУРА 1. Набиев Н. В. Оценка биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области и ее коррекция у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов: Дис. канд. мед. наук. — М., 2011. — 163 с.

2. Персин Л. С. Функциональная характеристика собственно жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов у детей с нормальным и прогнатическим прикусом в период смены зубов: Дис. канд. мед. наук. — М., 1974. — 215 с.

3. Персин Л. С. Электрофизиологические исследования мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов у детей с нормальными и аномалийным (прогнатическим) прикусом в период смены зубов. Дис. докт. мед. наук. — М., 1978.

4. Caroti Е., De Martin J. C., Merletti R., Farina D. Compression of EMG signals with algebraic code excited linear prediction Medical Engineering Physics.

Accepted 13 March, 2006 No. Of Pages 6.

5. Farina D., Marletti R. Comparison of algorithms for estimation of EMG variables during voluntaric contractions. J. Of Electromyography and Kinesiology.

2000, 10, 337—349.

6. Cram J. R., Kasman G. S., Holtz J. Introduction to Surface Electromyography. Gaithersburg, Maryland.

1998. 408. № 9 сентябрь'12

www.ariondent.ru

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå ôàêòîðà ðîñòà â ïðàêòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè А. И. Мусиенко

А. А. Мусиенко

С. И. Мусиенко

к. м. н., врач стоматолог-хирург, заведующий стоматологическим отделением бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области»

врач стоматолог-ортопед бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области»

врач стоматолог-ортопед бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области»

Процесс регенерации кости происходит при взаимодействии влияний на системном уровне с местными изменениями тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне. Нейроэндокринная система, биологически активные вещества, образующиеся в процессе распада тканей, приводят в подвижность генетические структуры специализированных и неспециализированных клеток регенерата кости, в результате чего осуществляется биосинтез специализированных белков остеогенными клетками [1—6]. Стабильность и темп биосинтеза белков в остеогенных клетках тесно связаны с условиями среды в зоне повреждения. Эти условия оптимальны при отсутствии выраженных патологических изменений организма в целом и наличии быстрого восстановления васкуляризации в зоне костного дефекта и окружающих его тканях, т. е. оксигенации регенерата, поскольку нормальная функция остеобластов возможна именно в таких условиях. Исследователи считают, что тромбоцитарные факторы роста участвуют в начальном

звене регенерации тканей, повышение их концентрации в ране способствует ускорению регенераторного процесса. Одним из источников тромбоцитарных факторов роста является концентрированная аутогенная тромбоцитарная плазма (FRP), получаемая при фракционировании крови пациента. Для ее выделения используют различные модели центрифуг и методики центрифугирования. Не все методы фракционирования крови в центрифугах дают возможность получить подобный тромбоцитарный концентрат. Ряд методов обеспечивает на выходе продукт, который после центрифугировании крови имеет вид так называемого фибринового геля (FRP), содержащего плазму, лейкоцитарную и тромбоцитарную фракции крови. Нами рассматривалась возможность оптимизации регенераторного процесса в тканях под воздействием FRP и использования FRP в виде барьерной мембраны. Целью настоящей работы является разработка новых подходов к хирургическому решению проблемы атрофии костной ткани альвеолярного отростка.

Материалы и методы исследования. В период с 2000 года по июль 2012 года нами прооперированно 743 пациента в возрасте от 21 до 60 лет, женщин и мужчин c атрофией костной ткани альвеолярного отростка челюстей. Все больные поделены по возрасту на две группы: 1. От 21 до 40 лет.

2. От 41 до 60 лет. В объем исследования включались: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование полости рта, инструментальное определение объема костной ткани альвеолярного отростка, изучение диагностических моделей челюстей, рентгенологические методы обследования. Перед хирургическим лечением было получено информированное согласие на проведение манипуляций. Гель использовали для заполнения лунок во время удаления зубов, костных полостей в донорских участках при заборе костных аутотрансплантатов и в виде компонента смеси для заполнения костных полостей. Во всех остальных случаях FRP применяли в виде мембраны.

Рис. 1. Лунка 34 зуба. Рецессия десны.

Рис. 2. Лунка 34 зуба с фактором роста.

Рис. 3. Рецессия десны у 41 зуба.

Рис. 4. Клиническое состояние десны у 41 зуба через 3 года.

Рис. 5. Перфорация у 26 зуба верхнечелюстной пазухи.

Рис. 6. Лунка 26 зуба ушита фактором роста.

24

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. До имплантации у 22 зуба.

Рис. 8. После имплантации у 22 зуба.

Рис. 9. Цистэктомия на верхней челюсти у 13—11 зуба.

Рис. 10. Дефект у 13—11 зуба заполнен фактором роста.

Рис. 11. Рецессия десны у 13—16 зубов.

Рис. 12. Состояние десны 13—16 через 3 года.

Удаление зубов. После атравматичного удаления зубов гель помещали в лунку зуба и ушивали. В случае дефектов стенок лунки гель смешивали с калапаном, альгосом и помещали в лунку. Для стабилизации трансплантата и изоляции лунки от полости рта сверху укладывалась мембрана из аутогенного фибринового геля с последующим ушиванием (рис. 1, 2). В данном исследовании оценивалась эффективность применения FRP (тромбоциты с высоким содержанием фибрина) для костной регенерации. Отсутствие или недостаточное прикрепление десны в сочетании с патологией прикуса, скученностью зубов и их вестибулярным расположением в альвеолярной дуге, тонкая вестибулярная пластинка, мелкое преддверие полости рта и укорочение уздечек способствуют образованию рецессии десны. Активно ведется работа по устранению рецессии десны как локальной, так и генерализованной формы. Поставленная задача нами достигается тем, что в способе лечения рецессии десны мы используем мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут и тромбоциты с высоким содержанием фибрина (FRP — фактора роста), как препарат направленной тканевой регенерации (рис. 3, 4). Закрытие перфорации гайморовой пазухи. Перфорация слизистой гайморовой пазухи — осложнение при проведении операции удаления зуба. Мы применяли мембрану для закрытия перфораций. После наложения мембраны при проведении носовой пробы подвижность слизистой

восстанавливалась, что указывает на герметичность пазухи (рис. 5, 6). Имплантация. В зависимости от данных остеометрии альвеолярных отростков операции по увеличению объема костной ткани разделялись на одноэтапные — когда внутрикостная имплантация проводилась одновременно с костной пластикой. Это возможно при ширине альвеолярного гребня 6 мм и более. При ширине альвеолярного отростка 5 мм и менее операция проводилась в два этапа: сначала по одной из методик увеличивался объем костной ткани, а затем, через 4—6 месяцев, устанавливались имплантаты. Такой подход позволяет установить имплантаты в оптимальной для протезирования позиции и, соответственно, увеличить срок их службы (рис. 7, 8). Цистэктомия. При проведении цистэктомии оболочка кисты полностью удалялась. Для заполнения костного дефекта готовилась смесь из аутогенного фибринового геля, калапана, альгоса. После заполнения дефекта сверху укладывалась мембрана из FRP и рана ушивалась. Заживление разреза — как правило, первичным натяжением (рис. 9, 10). Восстановление дефекта десны у зубов с искусственной коронкой. Наличие несъемных назубных конструкций является одним из факторов, вызывающих изменения гомеостаза ротовой полости, проявляющихся в изменениях количественного и качественного состава слюны, состояния краевого пародонта и приводящих к ухудшению гигиены полости рта, повышению

темпа прироста кариеса на контактных поверхностях зубов, граничащих с протезом. Край искусственной коронки, располагаясь в пределах десневой бороздки, вызывает развитие хронического воспалительного процесса в пародонтальных тканях. Степень выраженности реакции во многом зависит от базового состояния соединительной ткани [11, 12]. Результаты и обсуждение. Исследования зарубежных авторов подтверждают ускорение регенерации костной ткани под действием факторов роста в ранние сроки, но достоверных различий через 6 месяцев не обнаружено. Доказано, что вышеуказанными регенераторными свойствами обладает тромбоцитарный концентрат, обозначаемый как FRP. Считается что стимулирующий эффект обогащенной тромбоцитарной плазмы проявляется, если концентрации тромбоцитов в ней в 3—4 раза превышают нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови. Концентрация тромбоцитов в FRP, по данным одного и того же исследования, достигает 2 000 000—4 000 000 мкл и более. Таким образом, применение FRP (фактора роста) в 743 клинических случаях выявило его эффективность. При решении различных задач, возникающих во время проведения пародонтологических, имплантологических и костнопластических операций, можно широко использовать фактор роста в практической стоматологии.

№ 9 сентябрь'12

Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

25

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ãîðèçîíòàëüíàÿ äèñòðàêöèÿ ÷åëþñòåé ñ ïîñëåäóþùåé îðòîãíàòè÷åñêîé õèðóðãèåé

Р. А. Хачатрян к. м. н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, научный советник компаний Biotech International (Франция) и «Медтроник» (Россия), консультант стоматологических клиник «Колибри» (Краснодар), «Визит» (Анапа)

Микрогнатия челюстей является одной из частых патологий среди пациентов с дисгармонией лицевого скелета. Она выражается в трансверсальном недоразвитии челюстных костей в сочетании с неизбежной скученностью зубных рядов, аномалиями прикуса, сокращенным объемом полости рта, нарушением функций жевания и речи. Отдельный контингент составляют больные с обструктивным апноэ сна. Часто трансверсальная дисгармония зубных рядов сочетается со скелетными аномалиями челюстей (рис. 1, 2). Эстетические пропорции лица при данной патологии нарушены, что часто приводит к выраженным нарушениям психоэмоционального статуса пациентов. Общеизвестные методы лечения данной патологии, состоящие в билатеральном удалении премоляров с последующей орто-

Рис. 1

донтической коррекцией зубных рядов, не приводят к полноценному восстановлению сокращенных трансверсальных объемов челюстей и полости рта, а также соответствующих функциональных параметров зубочелюстной системы. Ортопедические методы коррекции трансверсального дефицита тела верхней челюсти были описаны впервые в 1860 году, впоследствии многократно модифицировались и совершенствовались. Цель заключалась в быстром расширении верхней челюсти посредством активации внутриротового дистрактора, зафиксированного полукольцами и штангами в зоне зубного ряда. Скорость экспансии составляла 0,5 мм в день. Подобное ортопедическое расширение верхней челюсти при помощи несъемных ортодонтических аппаратов имеет множество недостатков

и осложнений. В мировой литературе и по нашим наблюдениям отмечаются нежелательные вторичные эффекты ортопедической экспансии, выражающиеся в резорбции кортикальных пластин челюстей и корней зубов, рецессий десны с возникновением патологии пародонта и частыми рецидивами деформаций. Метод также имеет ограниченные возрастные показания и применяется в юном возрасте в период активного роста костей лицевого черепа до 14 лет у девушек и до 17 у юношей. Быстрая экспансия челюстей при помощи предварительно выполненной остеотомии является техникой выбора у пациентов с завершенным ростом костей лицевого черепа, так как исключает всякое костное сопротивление при латеральном перемещении остеотомированных фрагментов челюстей. Этот тип хирургии основан на

Рис. 2

Рис. 1, 2. Больная с сочетанной патологией лицевого черепа — ретромикрогенией верхней челюсти в комбинации с прогенией нижней челюсти, III класс окклюзии.

Рис. 3. Скученность зубного ряда верхней челюсти, микрогнатия.

Рис. 4. Установленный интраоперационно транспалатинальный дистрактор — конец дистракционного периода.

Рис. 6. Стандартный дистрактор верхней челюсти, зафиксированный в области зубного ряда.

26

Äåíòàë Þã

Рис. 5. Окончательная ортодонтическая коррекция окклюзии.

№ 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Этап горизонтальной остеотомии верхней челюсти.

Рис. 8. Рассечение срединного небного шва.

Рис.9. Разрез во фронтальном отделе по сосочкам зубов.

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10. Срединная симфизарная остеотомия.

Рис. 11, 12. Окклюзия больной до начала лечения.

растяжении ретрагированного между остеотомированными фрагментами кровяного сгустка с его последующей минерализацией и оссификацией, известен в литературе как феномен дистракционного остеогенеза (рис. 3—5). В настоящей работе представляются методы хирургической остеотомии челюстей с последующим применением дистракционного метода при помощи фиксированных ортодонтических конструкций или челюстных дистракторов. Дистракционные аппараты устанавливаются за день до оперативного вмешательства или интраоперационно в зависимости от планируемой конструкции. На верхней челюсти ортодонтический дистрактор фиксируется при помощи полуколец и штанг к зубному ряду (рис. 6). При имеющихся проблемах с зубными рядами или частичной вторичной адентии верхней челюсти применяются внутриротовые дистракторы, устанавливающиеся интраоперационно (рис. 4). Оперативное вмешательство проводится преимущественно под общей анестезией — назотрахеальная интубация с ИВЛ. После инфильтрации в области преддверия полости рта производится разрез по межзубным десневым сосочкам. Разрезы в преддверии полости рта практически исключены из ервопейских протоколов по ортогнатической хирургии. После тщательной отслойки слизистонадкостничных лоскутов оголяется тело верхней челюсти. Остеотомия верхний челюсти представляет классический распил

по линии Le-Fort I в сочетании с остеотомией перегородки носа, латеральных стенок верхнечелюстных синусов и крылочелюстных областей (рис. 7). Затем рассекается область срединного небного шва (рис. 8). После контроля адекватной мобильности остеотомированных фрагментов челюстей лоскуты ушиваются. В области нижней челюсти фиксация дистрактора производится в области зубного ряда с расположением винта вестибулярно или язычно. Разрез во фронтальной области производится по межзубным сосочкам в сочетании с боковыми разрезами в области клыков (рис. 9). После отслойки слизистонадкостничного лоскута производится линейный распил в области симфиза по средней линии или ступенчатой остеотомией перед клыками с распространением на среднюю линию (рис. 10). После полной мобилизации фрагментов раны зашиваются наглухо. Период госпитализации составляет 24 часа. Послеоперационное ведение больного включает прием нестероидных противовоспалительных, носовых сосудосуживающих препаратов и антисептического полоскания полости рта. Активация дистракторов начинается на 8-й день послеоперационного периода самим больным или персоной из его близкого окружения. Степень активации винта зависит от необходимого размера коррекции. После завершения дистракции на запланированную ширину ретенционный период до 6 недель способствует оссификации зоны

№ 9 сентябрь'12

дистракции и консолидации фрагментов челюстей. Послеоперационное ортодонтическое лечение завершает морфологическое формирование зубных рядов. В отдаленном послеоперационном периоде при необходимости некоторым больным со скелетической аномалией производится также ортогнатическая хирургия. Клинический случай комбинированной патологии зубных рядов, окклюзии и костей лицевого черепа Пациентка, 26 лет, страдает тяжелым зубочелюстно-лицевым дисморфозом, выражающимся в микрогнатии, скученности зубов, ретрогении и синдроме длинного лица. На первом этапе лечения после установки внутриротового экспандера осуществляется хирургическая компактостеотомия верхней и нижней челюстей. Отмечается спонтанное зактрытие диастемы еще до начала ортодонтического лечения (рис. 14, 15). Ортодонт фиксирует брекет-системы на зубные ряды с целью

Ìèêðîãíàòèÿ âûðàæàåòñÿ â òðàíñâåðñàëüíîì íåäîðàçâèòèè ÷åëþñòíûõ êîñòåé â ñî÷åòàíèè ñî ñêó÷åííîñòüþ çóáíûõ ðÿäîâ, àíîìàëèÿìè ïðèêóñà, íàðóøåíèåì ôóíêöèé æåâàíèÿ è ðå÷è. Äåíòàë Þã

27

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 13, 14. Больная через 8 дней после начала активации дистрактора.

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 15, 16. Пациентка через 3 мес после дистракции — конец ретенционного периода.

Рис. 17. Окклюзия больной в конце дистракционного периода до ортогнатической хирургии.

Рис. 18. Окклюзия больной после ортогнатической хирургии.

подготовки окклюзии ко второму этапу хирургической коррекции — ортогнатической хирургии. Клинический осмотр больной до ортогнатической хирургии выявляет сочетанную патологию черепа - горизонтальную гипертрофию верхней челюсти в сочетании с микрогеней. Центральные резцы чрезмерно выступают из-под верхней губы, рот открыт, губы не смыкаются. Отмечается также заднее положение нижней челюсти, губо-подбородочная складка сглажена, ткани приротовой области напряжены. Пациентке произведено сочетание горизонтальной остеотомии верхней челюсти на поднятие и ротацию, билатеральной остеотомии ветвей нижней челюсти и эстетической гениопластики (рис. 18). Таким образом, методика хирургическоортодонтической экспансии челюстей позволяет исключить сопротивление челюстных костей латеральному перемещению остеотомированных фрагментов, резко сокращает сроки лечения и реабилитации

больных, доводит до минимума количество рецидивов деформаций. В оперированной группе больных наблюдается полное восстановление функции жевания и речи, гармонизация лицевых признаков и, как следствие, значительное улучшение эмоционального состояния пациентов.

28

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА 1. Angell E. C. Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos 1860; 1 : 540—54.

2. Haas A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961; 31 : 73—90.

3. Haas A. J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod.

1965; 35 : 200—217.

4. Haas A. J. Palatal expansion : just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 1970; 51 : 219—55.

5. Haas A. J. Long—term post treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980; 50 (3) : 189—217.

6. Asanza S., Cisneros G. J., Nieberg L. G. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod 1997; 67 (1) : 15—22.

7. Capelozza L. Cardoso Neto J., Gabriel Da Silva O., Ursi W. J. S. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1996; 11 : 57—66.

8. Timms D. J. Rapid maxillary expansion.

Quintessence Books, 1981.

9. Isaacson R. J., Ingram A. H. Forces produced by rapid maxillary expansion, I : Forces present during treatment. Angle Orthod 1964; 34 : 256.

10. Isaacson R. J., Wood J. L., Ingram A. H. Forces Produced by rapid maxillary expansion, II. Angle Orthod 1964; 34 : 261.

11. Northway W. M., Meade J. B. Surgically assisted rapid maxillary expansion : a comparison of technique, response, and stability. Angle Orthod 1997; 67 (4) : 309—320.

12. Berger J. L., Pangrazio—Kulbersh V., Borgula T., Kaczynski R. Stability of Orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114 : 638—45.

13. Mew J. Letters : Rapid maxillary expansion.

Angle Orthod 1997, 67 (6) : 404.

14. Trpkova B., Major P., Prasad N., Nebbe B. Cephalometrics landmarks identification and reproducibility : a meta analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112 : 165—170.

15. Bery J. Application de la téléradiographie de face Rev Orthop Dento Faciale 1995; 29 : 153—172.

16. Cortella S., Shofer F.S., Ghafari J. Transverse development of the jaws : norms for the posterioanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112 : 519—522.

17. Ricketts R. M. Introducing computerized cephalometrics. Rocky Mountains Orthodontic Communications, Denver, 1969.

18. Pirttiniemi P., Miettinen J., Kantomaa T. Combined effects of errors in frontal—view asymmetry diagnosis. Eur J Orthod 1996 ; 18 : 629—636.

19. Delaire J. L’analyse architecturale et structurale crânio—faciale (de profil). Principes théoriques.

Quelques exemples d’emploi en chirurgie maxillo— faciale. Rev Stom 1978 ; 79 : 1—33.

20. Cistulli P.A., Palmisano R. G., Poole M. D. Treatment of obstructive sleep apneasyndrome by rapid maxillary expansion. Sleep 1998; 21 (8) : 831—835.

21. CHANG J.Y., Mcnamara J. A., HERBERGER T. A. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112 : 330—337.

22. Shanker S., Ngan P., Wade D., Beck M., Yiu C., Hagg U., Wei S. H. Y. Cephalometric A point changes during and after maxillary protraction and expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110 : 423—430. Полный список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîôèëàêòèêà òðàâìàòè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ÷åëþñòè

Ю. В. Ефимов

И. В. Долгова

Р. Л. Лучкин

Р. Р. Гайнутдинов

д. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет

аспирант кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ, Волгоградский государственный медицинский университет

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии, Волгоградский государственный медицинский университет

клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии, Волгоградский государственный медицинский университет

Введение. Наиболее частым осложнением переломов нижней челюсти является травматический остеомиелит (ТОНЧ). В настоящее время, несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза, совершенствование известных и разработку новых методов лечения и профилактики, существенного снижения частоты его возникновения достичь не удалось [1—4]. В научной литературе имеются единичные сообщения по применению раствора натрия гипохлорита при лечении больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти в развившейся стадии болезни. Подобных публикаций, касающихся начальной стадии заболевания, мы не встретили. Цель исследования. Получение новых данных о влиянии препарата на течение патологического процесса и, в частности,

на активность репаративного остеогенеза при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Материал и методы. Обследовано сорок пять пострадавших с переломами нижней челюсти на базе челюстно-лицевого отделения Городской больницы № 1 г. Волгограда, у которых были рентгенологически выявлены начальные признаки развития травматического остеомиелита нижней челюсти. Все больные были мужского пола, 1-го и 2-го периодов зрелого возраста. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на две клинические группы. Традиционное лечение, включающее иммобилизацию нижней челюсти гнутыми проволочными шинами, хирургическую

Рис. 1. Механический шприц для внутрикостного введения инъекционной иглы.

Рис. 2. Место инъекции.

30

Äåíòàë Þã

санацию полости рта, антибактериальную и симптоматическую терапию, было предпринято у 29 (64,4 %) человек. У 16 (35,6 %) человек в комплексную терапию были включены внутрикостные инъекции 0,03%-ного раствора натрия гипохлорита. Препарат вводили один раз в день внутрикостно по 5,0 мл в течение 3 дней (Ефимов Ю. В, 2004). Инъекции выполняли, используя устройство собственной конструкции (патент РФ № 54514) (рис. 1—6). Эффективность лечения оценивали по клинико-рентгенологическим данным на 7, 14 и 21-е сутки наблюдения. Результаты и их обсуждение. При динамическом наблюдении в сопоставляемых клинических группах были выявлены существенные различия. Так, у всех лиц, получавших только традиционное лечение, на 7-е сутки наблюдения рентгенологически отмечалось увеличение площади очагов пятнистого остеопороза и диаметра щели перелома. На 14-е сутки у 8 (17,8 %) человек отчетливо прослеживалась тенденция к увеличению диаметра щели перелома и расширению зон остеопороза. На 21-е сутки наблюдения у этих лиц отмечались первые признаки секвестрации. Во второй клинической группе у всех больных отмечены стабилизация диаметра щели перелома и площади очагов пятнистого остеопороза. № 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Введение иглы в костную ткань нижней челюсти.

Рис. 4. Инъекция лекарственного вещества.

Рис. 5. Шприц для внутрикостных инъекций.

При дальнейшем наблюдении лишь у 1 (2,2 %) больного мы наблюдали увеличение диаметра щели перелома, однако к 21-м суткам у всех больных клинически отмечена выраженная тугоподвижность отломков. Вывод. Таким образом, включение в комплексную терапию больных травматическим остеомиелито нижней челюсти на ранней стадии заболевания ВКИ 0,03%-ного раствора натрия гипохлорита способствует не только активизации репаративного остеогенеза, но и, по-видимому, другим благоприятным сдвигам обменных процессов в организме, которые имеют своим итогом положительное влияние на

течение посттравматического периода, заключающееся, в частности, в снижении частоты осложнений.

3. Рушай А. К. Состояние периферической гемодинамики у больных посттравматическим остеомиелитом и его влияние на течение раневого процесса в послеоперационном периоде // Травма. — 2001. — Т. 2. — № 4. — C. 381—385.

4. Снурницына З. А. Комплексное лечение травматического остеомиелита нижней челюсти с использованием перфторана. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Код спец.

14.00.21. — 2006.

5. Кирпичников М. В. Эффективность комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Код спец. 14.00.21. — 2004.

№ 9 сентябрь'12

ЛИТЕРАТУРА 1. Гаврилова Е. Ю. Нарушение иммунологической реактивности и пути ее коррекции при хроническом травматическом остеомиелите. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. Код спец. 14.00.16. — 2003.

2. Григоровский В. В. Патогистологические особенности очагов травматического остеомиелита и некоторые клинико-морфологические параллели // Вест. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2002, № 4. — C. 39—44.

Äåíòàë Þã

31

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Çóáîñîõðàíÿþùèå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Êðèòåðèè âûáîðà ñïîñîáà ëå÷åíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðîãíîçà è êîìïëåêñíîé îöåíêè êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè Р. А. Хатит

В. К. Камаев

В. Д. Мачула

стоматолог-хирург, клиника «Росс-Дент»

стоматолог-хирург, клиника «Росс-Дент»

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент»

Повсеместное увлечение имплантологией порой заставляет нас забывать о консервативных зубосохраняющих методах лечения, благодаря которым можно достичь долгосрочного положительного результата. Установить имплантат технически просто, а вот создать биологическую составляющую вокруг него по аналогии с естественным зубами — весьма сложно. Одним из способов зубосохраняющих операций является хирургическое удлинение клинической коронки зуба (crown lengthening). Этот способ актуален при полностью разрушенной коронке зуба ниже уровня десневого края или кости, поражении корня кариозным процессом или травматическом переломе коронки с целью создания ferul для надежной фиксации ортопедической конструкции. Существует два основных метода: ортодонтический и хирургический. Ортодонтический предполагает экструзию с применением ортодонтических аппарартов. Применяется в тех случаях, когда необходимо восстановить контур десны у одного зуба. Хирургический метод, выполняется по пародонтологическим, ортопедическим

и эстетическим показаниям. Операция может проводиться двумя способами: это гингивотомия или гингивоостеотомия. Оба этих способа хирургического вмешательства основаны на понимании концепции биологической ширины (зоны соединительнотканного и эпителиального прикрепления вокруг зуба) с точки зрения обеспечения здоровья тканей пародонта вокруг реставраций или ортопедических конструкций. По мнению многих авторов, положение края реставрации относительно гребня альвеолярной кости с позиции сохранения биологической ширины и обеспечения здоровья десны является более важным фактором, чем расстояние от края реставрации до десневого края (D. F. Levine, M. Handelsman, N. A. Ravon, Journal of Californian Dental Association, 1999). Гингивотомия проводится по эстетическим показаниям в пределах биологической ширины и при толстом биотипе десны для создания симметричного контура маргинального края десны. Наиболее простым и предсказуемым вариантом является гингивотомия с применением лазера (рис. 1, 2). Гингивоостеотомия. При расположении края кариозной полости или скола коронки

апикальнее десневого края после изготовления реставрации может привести к микроподтеканиям, что в дальнейшем сократит срок службы реставрации, приведет к повреждению тканей пародонта, развитию воспалительных заболеваний и потере костной ткани. Удлинение клинической коронки зуба посредством гингивоостеоэктомии позволяет устранить пародонтальный карман (при легкой степени пародонтита), сохранить/ увеличить высоту прикрепленной слизистой, устранить поддесневой кариес, а также адаптировать форму десны и кости, восстановить биологичекую ширину и обнажить часть зуба, необходимую для работы. Необходимо сохранить всю зону прикрепленной десны. Поэтому при проведении внутрибороздкового разреза, при условии здорового пародонта, нет необходимости в гингивотомии. После вмешательства ортопедическую конструкцию можно изготовить через 4—6 недель.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 3—9). Пациент обратился в клинику по поводу перелома коронки 26 зуба.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

32

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 18

Рис. 16

При обследовании: продольный перелом коронки 26 зуба и косой перелом корня в области верхней трети корня, на уровне костной ткани. Ткани зуба состоятельны, обширная композитная реставрация зуба. Патологии пародонта не обнаружено. Перкуссия безболезненна. При рентгеновском обследовании очагов хронического воспаления не обнаружено. Каналы зуба запломбированы до апикальной констрикции. Под инфильтрационной анестезией произведен внутрибороздковый разрез с вести№ 9 сентябрь'12

Рис. 17

булярной стороны в области 26, 27 зубов. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут до костного края лунки, расщеплен для лучшей мобилизации; оставляем надкостницу для дальнейшего апикального смещения. С помощью пьезохирургического инструмента проведена остеотомия в участке, требующем увеличения биологической ширины. Наложен вертикальный П-образный шов, фиксирующий лоскут к надкостнице, во избежание коронарного смещения, а также в области сосочков. Временная

реставрация композитным материалом. Через 6 недель изготовлена постоянная реставрация — накладка из прессованной керамики E-Max. Противопоказания к проведению гингивоостеоэктомии: t ʙʡʩʗʤʠʞʛ ʥʖʦʤʚʤʣʨʖʡʲʣʱʛ ʠʖʦʢʖʣʱ t ʠʖʦʢʖʣʱ ʘ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʞ ʝʣʖʭʞʢʤʟ ʝʤʣʛ t ʘʱʧʤʠʞʟ ʦʞʧʠ ʠʖʦʞʛʧʖ t ʙʞʥʛʦʭʩʘʧʨʘʞʨʛʡʲʣʤʧʨʲ t ʝʩʗʱ ʧ ʥʦʤʙʦʛʧʧʞʦʩʴʯʛʟ ʥʤʨʛʦʛʟ ʥʦʞкрепления; t ʝʩʗʱ ʧ ʣʛʗʡʖʙʤʥʦʞʵʨʣʱʢ ʧʤʤʨʣʤʮʛʣʞʛʢ коронки и корня; t ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʖʵ ʝʤʣʖ t ʣʛʘʤʝʢʤʜʣʤʧʨʲ ʘʤʧʧʨʖʣʤʘʡʛʣʞʵ ʠʤʦʤʣковой части по причине несостоятельности тканей корня. Äåíòàë Þã

33

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

При развитии периапикального процесса, особенно у эндодонтически леченных и реставрированных зубов, резекция верхушки корня и ретроградное пломбирование канала — еще один способ, позволяющий сохранить зуб. Учитывая сложность достижения эстетического результата при ортопедическом лечении на имплантатах в этой области, данный способ становится особенно актуальным, но требует соблюдения показаний: t ʠʤʦʣʛʘʤʟ ʠʖʣʖʡ ʝʖʥʡʤʢʗʞʦʤʘʖʣ ʢʖʨʛриалами, делающими повторное эндодонтическое лечение невозможным; t ʝʖʥʡʤʢʗʞʦʤʘʖʣʣʱʟ ʠʤʦʣʛʘʤʟ ʠʖʣʖʡ ʞ наличие в нем металлического предмета (культевой вкладки, отломков инструмента); t ʤʗʡʞʨʛʦʖʬʞʵ ʘʛʦʫʣʛʟ ʨʦʛʨʞ ʠʤʦʣʛʘʤʙʤ канала; t ʠʖʣʖʡʱ ʧ ʖʥʞʠʖʡʲʣʱʢʞ ʚʛʡʲʨʖʢʞ ʞʡʞ воронкообразным расширением; t ʣʖʡʞʭʞʛ ʢʛʨʖʡʡʤʠʛʦʖʢʞʭʛʧʠʞʫ ʞʡʞ других коронок или несъемных конструкций в сочетании с вышеперечисленными состояниями; t ʣʛʤʗʫʤʚʞʢʤʧʨʲ ʤʗʛʧʥʛʭʛʣʞʵ ʚʤʧʨʩʥʖ к патологическому очагу в случае его расположения за корнем зуба. Äåíòàë Þã

Рис. 27

Рис. 26

Выбор зависит от конкретной ситуации. Например, наличие в проблемном канале внутрикорневой вкладки или штифта, отсутствие материала в канале приводит к необходимости резекции корня до уровня вкладки. В зависимости от величины вкладки длина корня может значительно уменьшиться, что повлияет на стабильность зуба. Аналогичная ситуация при обширном очаге деструкции, когда большая часть корня располагается в полости образования. Но могут быть исключения.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 10—16) Пациенту в течение последних пяти лет дважды проводилась цистэктомия с резекцией верхушек корней. 22 зуб депульпирован, так как располагался в полости кисты, в 21 зубе внутрикультевая

вкладка. На момент обращения беспокоила припухлость в проекции верхушек 21, 22 зубов. Проведено эндодонтическое лечение 22 зуба, противовоспалительная терапия. Хирургическое вмешательство проведено после стихания воспалительных явлений. Ввиду полного удаления кисты, хорошей визуализации корней и операционной раны классическую (до уровня костной ткани) резекцию корней решено не проводить. Проведена подготовка верхушки корней под ретроградное пломбирование, костная полость обработана диодным лазером, проведена фотодинамическая терапия (ФДТ) с целью уменьшения бактериальной контаминации раны, костная полость заполнена остеопластическим материалом, резорбируемая мембрана, ушивание. Учитывая костный дефект и зону эстетики, удаление зубов на данном этапе может привести к необходимости костной пластики дефекта, а также неоднократной пластике мягких тканей для создания удовлетворительной эстетики. Поэтому описанное вмешательство позволит избежать всех этих манипуляций и провести одномоментную постановку имплантатов через 6 месяцев, сохранив объем костной и мягких тканей. № 9 сентябрь'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 34

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 11—26) Пациент обратился с жалобами на припухлость десны в области 12 зуба, которая существует в течение нескольких лет, постепенно увеличивается. Зуб интактный, в анамнезе около 10 лет назад травма. В полости рта в области переходной складки выбухание слизистой, эластической консистенции, симптом флюктуации положительный. Сложно провести качественно эндодонтическую подготовку зубов из-за постоянного отделяемого из канала. Это является показанием к резекции и ретроградному пломбированию. Эндодонтическую подготовку решено провести после опорожнения очага. Произведен полулунный разрез, цистэктомия. Полость выполнена марлевым тампоном. Проведена эндодонтическая подготовка канала под визуальным контролем благодаря тому, что рана не ушита, а полость затампонирована с целью гемостаза и визуализации апекса. После обтурации канала костная полость обработана диодным лазером с целью удаления остатков оболочки кисты, ФДТ, заполнена остеопластическим материалом, изолирована резербируемой мембранной и ушита. Ввиду благоприятных 36

Äåíòàë Þã

условий для проведения эндодонтического лечения резекции и ретроградного пломбирования не проводилось. Диагноз «радикулярная киста верхней челюсти» подтвержден патогистологическим исследованием. Пародононтологические вмешательства. Полиэтиологичность заболеваний пародонта, необходимость комплексной оценки ситуации делает непрогнозируемыми хирургические способы лечения пародонтита. Вмешательства ограничены областью фуркации и закрытием рецессий. При выборе способа лечения залогом успеха будет верная оценка пародонтального статуса, возможность нормализовать окклюзию и обеспечить поддерживающую терапию. Выбор метода хирургического лечения зависит от типа костного дефекта. Наиболее вероятно достижение результата при трех- и четырехстеночных дефектах, а также дегисценциях.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 27—34) Пациентке проведена трехмерная реконструкция альвеолярного отростка в области 36, 37 зубов костными блоками из ветви нижней челюсти. В области 35, 34

лоскутная операция методом направленной регенерации ткани (НТР). Клинически определялся трехстеночный костный дефект. Результат стабилен в течение 4 лет. Проблема метода НТР — сложность обеспечения герметизма операционной раны до момента образования прикрепления вокруг зуба и восстановление периодонта.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 35—36) Частичная вторичная адентия верхней челюсти, с дистальной поверхности 15 зуба пародонтальный карман (ПК) 5 мм, подвижность зуба 2—3-й степени. Одномоментно с постановкой имплантатов в позицию 16, 17 зубов проведено устранение пародонтального кармана 15 зуба методом НТР. Контрольная рентгенограмма проведена через 6 месяцев после вмешательства. Подвижности зуба нет, пародонтальный карман не определяется. Итак, основной критерий выбора метода лечения — минимальное инвазивное вмешательство с долгосрочным прогнозируемым результатом. В этом случае можно сделать выбор в пользу зубосохраняющих операций или альтернативного лечения. № 9 сентябрь'12

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ʜʏʜʝʡʔʤʜʝʚʝʒʗʗ ʑ ʞʟʝʣʗʚʏʙʡʗʙʔ ʙʏʟʗʔʠʏ ʖʢʐʝʑ В настоящее время распространенность кариеса зубов у населения России составляет 98—100 % во всех возрастных группах. При этом эпидемиологические исследования показывают, что интенсивность этого заболевания не уменьшается, а число рецидивов кариозного процесса и случаев развития вторичного кариеса существенно превышает таковое в развитых странах Европы и Америки. Известно, что профилактика является одним из эффективных методов, позволяющих снизить уровень распространенности стоматологических заболеваний. Среди средств профилактики кариеса наиболее эффективными признаны фторирование питьевой воды и пищевых продуктов, рациональное питание, глубокое фторирование твердых тканей зубов, различные средства и способы гигиенического ухода за полостью рта. Наиболее доступным инструментом местной профилактики являются лечебно-профилактические зубные пасты. Однако большинство действующих веществ, входящих в их состав, обладают низкой проникающей способностью в ткани зубов, что не позволяет с достаточной эффективностью использовать их в целях профилактики кариеса, особенно у детей дошкольного и школьного возраста. На помощь приходят нанотехнологии. Исследования в области наноструктурированных материалов являются приоритетным направлением развития современной науки. Стоматология в этом отношении не исключение. Пальма первенства в разработке нанотехнологичной зубной пасты, сочетающей разностороннее лечебно-профилактические воздействие на ткани полости

рта и отсутствие побочных эффектов, принадлежит японским ученым. Эта инновация основана на разработке материала, который получил название «нанокристаллический медицинский гидроксиапатит» (нано-мГАП). Гидроксиапатит не новое слово в стоматологии. Первые опыты по его применению были проведены еще в 1920 году. Гидроксиапатит благодаря своей биосовместимости и биоактивности используется в медицине в качестве зубопротезного материала, для регенерации костной ткани и для сорбции макромолекул — протеинов, полипептидов и т. п. Медицинский наногидроксиапатит является искусственно синтезированной нанораз-

Ãèäðîêñèàïàòèò áëàãîäàðÿ ñâîåé áèîñîâìåñòèìîñòè è áèîàêòèâíîñòè èñïîëüçóåòñÿ â ìåäèöèíå â êà÷åñòâå çóáîïðîòåçíîãî ìàòåðèàëà, äëÿ ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè è ò. ï. мерной формой гидроксиапатита (или гидроксида фосфата кальция). Он был разработан компанией «Санги» (Sangi, Япония) в 1978 году и одобрен японским правительством в качестве эффективного противокариесного вещества. В настоящее время благодаря развитию нанотехнологий усовершенствованная формула нано-мГАП состоит из двух размерных наночастиц (в среднем 50 нанометров против частиц в 300 нанометров, используемых ранее. 1 нанометр = 1 миллионная доля миллиметра). Это значительно усилило восстанавливаю-

щие способности гидроксиапатита при воздействии на эмаль и костную ткань зуба (рис. 1). В первую очередь стоит отметить реминерализирующее действие зубной пасты, в состав которой входит медицинский наногидроксиапатит (рис. 2). Наталья Юрьевна Анисимова, стоматолог-терапевт, врач высшей категории, заведующая стоматологическим отделением медицинского центра «ОН КЛИНИК»: «Многие вещества, входящие в состав зубных паст, не способны обеспечить стойкий профилактический эффект в силу своей слабой способности воздействия на ткани зуба. Переход к наноструктурированным материалам позволяет повысить проницаемость и усилить активность действующего вещества. Обладая высокой биологической совместимостью, медицинский наногидроксиапатит уже на этапе чистки зубов способен проникать сквозь эмаль до эмалево-дентинного соединения и восполнять недостаток ионов кальция и фосфата за счет накопления слюны, обеспечивая, таким образом, реминерализацию зубов. Следовательно, регулярное применение зубной пасты с наногидроксиапатитом защищает зубы от разрушения, предотвращая развитие кариеса». В ходе исследований, проведенных американскими учеными, доказана способность зубных тканей к восстановлению на начальных стадиях кариеса под воздействием медицинского наногидроксиапатита. Это происходит благодаря способности ионов нано-мГАП проникать в микроскопические пространства между эмалевыми призмами, встраиваясь в кристаллическую решетку кристаллов гидроксиапатита зубной эмали. Нано-мГАП действует идентично пломбе, «замуровывая» маленькие ямки и фиссу-

Процесс реминерализации – проникновение ионов кальция и фосфата за счет «накопления» слюны

Распределение частиц Nano <mHAP> по размерам

Рис. 1 38

(Данные: Sangi Central Research Laboratory, Токио, Япония)

Рис. 2

Деминерализация

Реминерализация

На правах рекламы

Распределение наночастиц

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ры, образующиеся на поверхности эмали. В результате эмаль приобретает блеск, становится гладкой и более устойчивой к воздействию бактерий зубного налета и образованию пятен. Не менее важной является способность нано-мГАП образовывать прочные связи с протеинами, что приводит к разрушению зубного налета и эффективному его удалению с поверхности зуба во время чистки и полоскания полости рта (рис. 3—5). София Семеновна Гуреева, стоматолог-терапевт, врач высшей категории, заведующая лечебно-хирургическим отделением Стоматологической поликлиники № 19 г. Москвы: «Проблема профилактики кариеса зубов остается одной из наиболее актуальных в современной стоматологии. Приоритетное значение приобретает именно ранняя профилактика, так как поражаемость кариесом зубов у детей в России является весьма высокой. В этой связи на первый план выходит совершенствование методов и повышение эффективности первичной профилактики кариеса. Применение зубной пасты с наногидроксиапатитом у детей дошкольного и школьного возраста как раз отвечает этим задачам. Гидроксиапатит в стоматологии — материал хорошо известный и широко применяемый. Однако его наноструктурированная формула не только обладает более высокой органической совместимостью и безопасностью, но и способна обеспечить достаточный приток необходимых минералов в ткань зуба. Медицинский наногидроксиапатит способствует активной реминерализации эмали только что прорезавшегося зуба и формирует защитный слой на поверхности дентина. Кроме того, наночастицы расщепляют зубной налет, связываясь с его белковой матрицей, что способствует более эффективному очищению зубов». В результате клинических исследований, проведенных японскими и американскими учеными среди детей младшего

Реминерализация участков с вымытым кальцием (с зарождающимся кариесом)

Деминерализованный слой под поверхностью эмали (зарождающийся кариес)

Рис. 3

Реминерализованная область, где минералы восстановлены

Рентгеновский снимок (срез зуба)

Заполнение и восстановление поврежденной зубной эмали

Шероховатая поверхность эмали

Рис. 4

Гладкая поверхность эмали после восстановления

Электронная микрофотография поверхности зуба

школьного возраста, было доказано, что ежедневное применение зубной пасты с нано-мГАП снижает процент появления нового кариеса на 46 % (в среднем у мальчиков и девочек). Лечебно-профилактическая зубная паста с нано-мГАП рекомендована для ежедневного применения взрослым и детям, а также будущим мамам и людям, носящим брекеты. Медицинский наногидроксиапатит, входящий в состав зубной пасты APADENT®, по эффективности реминерализации ни в чем не уступает фторидам. Но так как фтор обладает рядом недостатков (токсичен и не рекомендован детям и беременным), наиболее целесообразно применение нано-мГАП в качестве реминерализующего средства. Кроме того, нано-мГАП обладает рядом других

Сцепление с зубным налетом и его удаление

Наночастицы мГАП сцепляются с бактериальным налетом Электронная микрофотография поверхности зуба

Рис. 5

свойств: снижение чувствительности зубов, эффективное удаление налета, восстановление микротрещин эмали, что делает зубную пасту APADENT® максимально эффективной в профилактике кариеса и предупреждении его на ранних стадиях (рис. 6).

Три основные функции Nano <mHAP> в качестве активного противокариесного агента

Рис. 6

Удаление налета

Восстановление поверхности эмали

Реминерализация

39

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Çíà÷åíèå îïòè÷åñêèõ ñèñòåì äëÿ ýñòåòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè И. К. Луцкая

О. А. Лопатин

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Современные стоматологические материалы, обладающие высокими эстетическими качествами, способны удовлетворить самым взыскательным запросам специалистов. С другой стороны, требования, предъявляемые к качеству эндодонтического лечения, эстетического реставрирования зубов и терапии болезней пародонта, повышают ответственность врача-стоматолога за выполняемую работу. В то же время четкий обзор операционного поля при стоматологическом воздействии достигается использованием оптических приборов. Диагностика и лечение с применением оптических систем обеспечивает высокое качество обработки полостей и корневых каналов, а также надежное их пломбирование. Более того, применение оптики является прямой инвестицией в собственное здоровье, а именно улучшенная осанка и снижение напряжения зрения помогут избежать ряда неблагоприятных профессиональных воздействий. Применяемые в стоматологии оптические системы можно разделить на монокуляры, бинокулярные лупы, стоматологические микроскопы, интраоральные видеокамеры и цифровые фотоаппараты для макрофотографии. Монокуляры характеризуются 8—12-кратной степенью увеличения (рис. 1). Имеют малое фокусное расстояние (1—2 мм). Положительным свойством монокуляров является их малая масса и низкая стоимость. На линзе монокуляра может быть нанесена шкала для измерения размеров

и углов, что позволяет документировать результаты обследования. Бинокулярные лупы, применяемые в стоматологии, можно разделить на три типа: козырьковая бинокулярная лупа; телескопическая бинокулярная лупа с конфигурацией линз системы Галилея; телескопическая бинокулярная лупа с конфигурацией линз системы Кеплера. Наиболее простую конструкцию имеет козырьковая flat-plane бинокулярная лупа (рис. 2). Недостатками данного устройства являются малое рабочее расстояние (15 см), а также оптические и хроматические аберрации, особенно заметные по краям линзы при большом увеличении. Для flat-plane монокулярных систем оптическая сила обычно измеряется в диоптриях (D): 1 диоптрия означает, что луч света будет сфокусирован на расстояние 1 м. Линзы с увеличением 2D будут фокусироваться на 50 см; 5D линзы будут иметь фокус 20 см. Путаница возникает, когда характеристика окуляра описывается в диоптриях. 5D не означает 5-кратное увеличение, а характеризует фокусное расстояние от глаз до объекта (20 см). Видимый объект увеличивается примерно в 2 раза. Фокусное расстояние до 20 см от объекта вынуждает врача выбирать позу во время диагностики и лечения, при которой он видит лучше, что может вызвать напряжение в опорно-двигательной системе. Стоимость диоптрических систем невысока, однако они имеют недостаток: ограниченную разрешающую способность

и малое фокусное расстояние. Указанные недостатки устраняются использованием несколько линз. Например, оптическая система Галилея включает две или больше линз, которые обеспечивают более высокий уровень увеличения изображения, чем получаемый отдельной линзой, повышая одновременно глубину резкости и рабочее расстояние. Система дает увеличение в 2,5—3,5 раза. Оно обеспечивает приемлемый компромисс между весом, оптическими свойствами и стоимостью (рис. 3). Линзы из различных материалов, скрепленные вместе с помощью пластмассы, имеют соответствующий индекс преломления и уменьшают проблему оптической и хроматической аберраций. Линзы Галилея не увеличивают больше, чем в 3,5 раза, так как появляются проблемы с весом, размером и оптической аберрацией. Для большего увеличения требуется призматическая оптика. Она используется в бинокулярных лупах, где значительное расстояние между линзами может быть сокращено, поскольку луч света преломляют призмы. Такая оптическая система, основанная на принципе астрономического телескопа Кеплера, имеет 5 линз и 2 призмы, что дает более высокие уровни увеличения (до 6 раз), оптическую чистоту и более плоское изображение. Бинокулярные лупы могут неподвижно фиксироваться ленточным креплением на голове (flat-plane, налобная, козырьковая лупа), а могут крепиться непосредственно к оправе очков (Flip-Up- и TTL-линзы).

Flip-Up бинокулярные линзы при необходимости опускаются в рабочую

Рис. 1. Монокуляр.

Рис. 2. Козырьковая диоптрическая бинокулярная лупа (flat-plane).

Риc. 3. Бинокулярная лупа конструкции FlipUp, устроенная по типу телескопа Галилея.

40

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

позицию, а когда они не нужны, легко поднимаются вверх. Недостаток очевиден: чтобы выбрать рабочее положение, нужно каждый раз смотреть сквозь линзы, находящиеся некоторое время в неоптимальной позиции.

TTL-линзы. TTL — сокращение от термина Through-The-Lens («сквозь линзы»). Линзы интегрированы в обычные очки, соответственно, они (линзы) не поднимаются и не опускаются. Работать с ними проще, так как достаточно освоить простой прием: при работе смотреть сквозь них, во всех остальных ситуациях — поверх. Две последние группы устройств могут оснащаться «подсветкой» — дополнительным источником освещения, который, однако, увеличивает общий вес конструкции. В эндодонтии существует тенденция использовать более сильное увеличение изображения (от 10 до 30 раз), которое обеспечивается операционными микроскопами. Преимущество микроскопа состоит в том, что клиницист может перемещать свои глаза относительно оптической системы, для того чтобы достичь оптимального положения. При таком соотношении линз глаза могут смотреть «прямо вперед» в два окуляра. При этом в ходе работы врач не должен отводить взгляд от окуляров или выводить руки из операционной зоны, чтобы взять новый инструмент, так как это ведет к потере ориентации по вертикальной амплитуде движений. Операционный микроскоп обычно имеет несколько степеней увеличения, которые можно настроить вручную или с помощью ножной педали. Общее увеличение микроскопа зависит от фокусного расстояния бинокуляров и линз объектива. Большинство манипуляций выполняется при минимальном или среднем увеличении от 4 до 8 крат. Максимальное увеличение до 30 раз используется для контроля правильности действий врача. Необходимо учитывать, что с ростом увеличения сокращается освещенность

Рис. 4. Внутриротовая видеокамера.

операционного поля, глубина резкости и обзор операционного поля. Интраоральные видеокамеры позволяют увеличить изображение до 50 раз. Для освещения объекта в интраоральных видеокамерах применяются сверхъяркие светодиоды (рис. 4). Оптические оси линз объектива и светодиодов подсветки параллельны, поэтому освещение объекта бестеневое, что дает преимущество по сравнению с налобным осветителем и светильником стоматологической установки. Использование интраоральной видеокамеры позволяет стоматологу не только проводить детальное обследование ротовой полости пациента, но и консультироваться с коллегами. Видеодиагностика и наглядное обсуждение клинической картины позволяют пациенту участвовать в процессе лечения и поддерживать доверительные отношения со стоматологом. Визуализация объекта в настоящее время осуществляется также с применением цифровой съемки, преимуществом которой по сравнению с пленкой является доступность изображения непосредственно в текущий момент времени после фотографирования (рис. 5). Исключен сложный технологический процесс проявки фотопленки. Врач может корректировать настройку оборудования, наблюдая за будущим результатом на экране фотоаппарата или монитора. Файлы с цифровыми фотографиями позволяют прикрепить метаданные с текстовой информацией к изображению. Цифровая фотокамера дает возможность получения, сохранения и программной обработки снимков всего

Рис. 5. Цифровой зеркальный фотоаппарат, оснащенный макрообъективом и кольцевой вспышкой.

лица, улыбки, зубного ряда или снимков зубов крупным планом. Для получения качественного дентального снимка необходимо применение зеркального цифрового фотоаппарата с макровспышкой. Компактные любительские фотоаппараты не могут использоваться из-за малого фокусного расстояния, низкого качества оптики и недостаточного физического размера матрицы. Для макросъемки в стоматологии используют макрообъектив с фиксированным фокусным расстоянием от 90 до 105 мм. Объективы с меньшим фокусным расстоянием порядка 50 мм вынуждают производить съемку с очень близкого расстояния. Это приводит к появлению значительных оптических искажений на фотографии: увеличивается центральная часть изображения и сжимается периферия. Объективы с фокусным расстоянием больше 120 мм дают менее выраженные оптические искажения, но их применение также ограниченно, поскольку изображение зубов и полости рта лишается объема за счет сближения заднего и переднего плана. Современные цифровые фотоаппараты при макросъемке дают высокодетализи-

Òàáëèöà ¹ 1. Ðåçóëüòàòû îñìîòðà ïîâåðõíîñòè óäàëåííûõ çóáîâ ïîñëå ñíÿòèÿ çóáíûõ îòëîæåíèé â òå÷åíèå 3 ìèíóò (n=20) Метод визуализации Зубной камень Пигментированный налет Шероховатость Скол № 9 сентябрь'12

Невооруженным глазом 5

20

Бинокулярная лупа 20

Внутриротовая видеокамера 20

Дентальная макрофотография 20

3

19

19

19

20

-

20 20

16 7

15 7

20 19

Монокуляр

Äåíòàë Þã

41

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 6. Микрофотография, выполненная при увеличении 1×200 с помощью микроскопа MeF-3. Определяются незначительные дефекты на границе пломба — зуб.

Рис. 7. Мелкие шероховатости, выявленные при осмотре обработанного устья корневого канала с помощью внутриротовой видеокамеры.

рованное изображение, позволяющее увеличить объект в несколько раз без потери качества. Цифровая фотография с помощью современных средств передачи информации позволяет одновременно увидеть клиническую ситуацию специалистам, находящимся удаленно друг от друга. Это помогает в постановке диагноза и выборе лечения. Мотивация проведения пациентом профессиональной гигиены, лечебных манипуляций и эстетической коррекции значительно облегчается с применением дентальной фотографии. Сравнение результатов до и после, оценка эффективности проведенного лечения, анализ ошибок, контроль реализации плана лечения эффективно осуществляются с помощью дентальной фотографии. Снимок должен зафиксировать качественно выполненную эстетическую стоматологическую конструкцию, что дополнительно мотивирует и самодисциплинирует врача-стоматолога, способствуя повышению профессионального уровня. Фотографии зубов, реставраций и лабораторных этапов изготовления ортопедических конструкций позволяют преподавателям и руководителям медицинских учреждений контролировать качество медицинской помощи и технических этапов работы. Кроме того, фотография является наилучшим наглядным пособием для демонстрации собственных достижений в эстетической стоматологии. Дентальные снимки помогают пациентам оценить состояние зубов и эстетики лица до и после лечения, а также качество реставрации зубов. С использованием оптических систем нами изучено качество обработки поверхности корня на 20 зубах, устьев корневых каналов — на 52 зубах у 31 пациента и 30 удаленных зубах. Исследование границы зуб — пломба выполнено на 8 шлифах.

Визуализация объектов исследования осуществлялась с помощью оптических устройств: лупы монокулярной ЛИ — 2—8× (БелОМО), лупы бинокулярной с 2-кратным увеличением (БелОМО), бинокулярной лупы «Зенит ЛБ-1М», интраоральной видеокамеры Titanium ELKA built for A DEC (VGA) и цифрового зеркального фотоаппарата Pentax K5, оснащенного макрообъективом SMC Pentax D FA Macro 100 F2,8 WR и кольцевой вспышкой Pentax AF 080C. Исследование границы зуб — пломба (рис. 6) проводилось на световом металлографическом микроскопе MeF-3 (Reichert) при увеличении ´50, ´100, ´200, а также с помощью бинокулярной лупы «Зенит» при увеличении ´2,8 и монокуляра ЛИ-2 с увеличением ´8. Осмотр 20 удаленных зубов после снятия зубных отложений ультразвуковым скейлером NSK Varios LUX в течение 3 минут показал следующие результаты (таблица № 1). Невооруженным глазом зубной камень был обнаружен на 5 образцах. Пигментированный налет — на 3 зубах. Шероховатость и сколы выявлены не были. Использование монокуляра позволило диагностировать зубной камень, шероховатость и сколы на всех 20 зубах, пигментированный налет — на 19 образцах. Осмотр в бинокулярную лупу показал наличие остатков зубного камня на 20 зубах. Пигментированный налет, шероховатость и сколы с помощью бинокулярной лупы выявлены на 19, 16 и 7 образцах соответственно. Исследование с помощью внутриротовой видеокамеры дало возможность диагностировать остатки зубного камня на всех 20 удаленных зубах. Данный метод визуализации показал наличие пигментированного налета на 19 объектах исследования. Шероховатость обнаружена на 15 зубах, а сколы — на 7.

42

Äåíòàë Þã

Цифровая дентальная макрофотография показала наличие зубного камня, пигментированного налета и шероховатости на всех 20 исследуемых образцах. Сколы не обнаружены лишь на одном удаленном зубе. Исследование границы зуб — пломба как на световом металлографическом микроскопе при увеличении ´50, ´100, ´200, так и при использовании монокуляра и бинокулярной лупы с увеличением ´8 и ´2,8 крат показало возможность выявления микродефектов на отдельных шлифах. В процессе диагностики качества обработки устьев корневых каналов невооруженным глазом узуры обнаружены в 14 устьях. Использование монокуляра и внутриротовой видеокамеры повысило возможность диагностики узур до 55 и 59 случаев соответственно (таблица № 2). Невооруженным глазом удалось диагностировать трещины в 11 устьях корневых каналов. Использование монокуляров и внутриротовой видеокамеры позволило визуализировать трещины в 53 зубах. Сколы невооруженным глазом обнаружены в одном случае. Использование монокуляра показало наличие сколов на 19 устьях корневых каналов, а внутриротовой камеры — в 38 случаях. Отдельные шероховатости невооруженным глазом диагностированы в 53 устьях. Применение монокуляра и внутриротовой камеры повысило возможность диагностики мелких шероховатостей до 63 случаев (рис. 7).

Âûâîäû Анализ проведенных исследований позволил разработать рекомендации по практическому использованию оптических устройств врачами-стоматологами. Использование монокуляра можно рекомендовать на этапах диагностики и оценки качества реставрации только во фронтальном отделе зубного ряда, так как его применение ограничено малым фокусным расстоянием всего в несколько миллиметров. Монокуляр дает большую степень увеличения изображения до 12 крат. При выборе бинокулярной лупы необходимо помнить о том, что чем больше степень увеличения оптического устройства, тем меньше глубина резкости и поля зрения. Меньшая глубина резкости заставляет оператора принимать фиксированную позу и ограничивает движения головы. Большое поле зрения важно для стоматолога-гигиениста и пародонтолога, поэтому для их работы можно рекомендовать бинокулярные лупы с увеличением 1,5—2,5 раза. При изготовлении рестав№ 9 сентябрь'12

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 2. Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ óñòüåâ êîðíåâûõ êàíàëîâ (n=82)

Узуры

2

Невооруженным глазом 14

55

Внутриротовая видеокамера 59

Трещины

-

11

53

53

Сколы Отдельные шероховатости

-

1

19

38

22

53

63

63

Мануально

раций и эндодонтической помощи врач работает с объектом небольшого размера, следовательно, для специалистов данного профиля более важной является степень увеличения, а не размер поля зрения. Для изготовления реставраций оптимально использовать бинокулярные лупы с увеличением 2,0—3,0 крат. При эндодонтическом лечении рекомендуется применять бинокулярные лупы Галилея с трехкратным увеличением, а также бинокулярные лупы Кеплера с увеличением от 4 до 6 раз. Призматические бинокулярные лупы Кеплера по сравнению с бинокулярными лупами Галилея имеют большую степень увеличения, лучшее оптическое качество изображения, но характеризуются большей массой и габаритами, а также значительно более высокой стоимостью. Применение козырьковых диоптрических однолинзовых бинокулярных луп в стоматологии ограничено этапом диагностики из-за небольшой степени увеличения, всего 1,5 крат, и малого фокусного расстояния, не обеспечивающего эргономичной позы оператора во время проведения лечения. Оптимальным фокусным расстоянием для правильной осанки является диапазон 35—45 см. При этом фокусное расстояние бинокулярной лупы врач-стоматолог должен

44

Äåíòàë Þã

Монокуляр

подбирать индивидуально. Данное фокусное расстояние имеют бинокулярные лупы Галилея и Кеплера конструкции TTL и Flip-Up. Именно эти устройства могут использоваться на всех этапах стоматологического приема, включая диагностику, лечение и оценку результатов. Бинокулярные лупы с вклеенными линзами конструкции TTL имеют наименьшую массу и габариты по сравнению с Flip-Up-системами и не требуют настройки, так как изготавливаются по индивидуальному заказу. Однако это значительно увеличивает стоимость TTLсистем. Кроме этого, TTL-лупы не могут быть перемещены из поля зрения, и пользователь не имеет возможности корректировать угол наклона глаз и головы. Внутриротовую видеокамеру рекомендуется использовать для обследования дистальных отделов полости рта и устьев корневых каналов. Преимущества данного оптического устройства при осмотре плохо освещенных объектов заключаются в совпадении оптической оси подсветки и оптической оси матрицы, принимающей изображение. Интраоральная видеокамера позволяет значительно, до 50 раз, увеличить объект при осмотре на мониторе. Дентальная макрофотография может применяться на всех этапах диагностики,

лечения и оценки результатов. Данный способ визуализации дает максимальную степень увеличения до 100 раз и наилучшее качество изображения. Дентальная макрофотография рекомендуется для оценки клинической ситуации в отсутствие пациента и проведения коллегиального удаленного обсуждения. Визуализация объектов с помощью монокуляра, бинокулярной лупы, внутриротовой видеокамеры и цифровой дентальной макрофотографии позволяет повысить качество стоматологической помощи и улучшает оценку результатов лабораторных исследований. ЛИТЕРАТУРА 1. Луцкая И. К., Новак Н. В., Лопатин О. А. Методы оценки качества эстетических реставраций в стоматологии // Экологическая антропология. — Минск: Беларускi камiтэт «Дзецi Чарнобыля», 2010.— С. 194—197.

2. Chang B. J. Ergonomic Benefits of Surgical Telescope Systems: Selection Guidelines / B. J. Chang // J. of the California Dental Assotiation. — 2002. — February. – P. 123—134.

3. Enhanced visualizacion during dental practice using magnification system / H. E. Strassler [et al.] // J.Conpendium. — 1998. — Vol 19, No. 6. — P. 595—612.

№ 9 сентябрь'12

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

ʟʏʖʜʝʝʐʟʏʖʗʔ ʣʗʙʠʗʟʢʭʨʗʤ ʥʔʛʔʜʡʝʑ ʙʝʛʞʏʜʗʗ Ǥ ʙʏʙ ʠʓʔʚʏʡʫ ʞʟʏʑʗʚʫʜʪʘ ʑʪʐʝʟǫ Н. В. БРАГАРЕВА

Мы стараемся идти в ногу с быстроразвивающейся современной стоматологией, но зачастую, фиксируя современные дорогостоящие конструкции, не знаем или не всегда правильно используем технологию применения тех или иных дополнительных материалов, что приводит к неудовлетворительным результатам. Цель этой статьи заключается в том, чтобы еще раз четко определиться с важными для работы стоматолога параметрами фиксирующих материалов для получения хороших результатов и ответить на самые часто задаваемые вопросы, поделиться практическими наработками. Определить основные аспекты применения фиксирующих цементов мне хотелось бы на примере материалов фирмы GC. Выбирая новый материал для своей работы, нужно четко определиться, какие параметры важны для вас и какие отдаленные результаты вы хотите получить. Чем зачастую руководствуемся мы при

покупке нового материала? Иногда рекламой, советом коллег, что является чисто объективным мнением. Но кто-то покупает автомобили российские, а ктото предпочитает иномарки. У каждого свои критерии выбора! Но есть четкие требования к фиксирующим материалам для получения хорошего результата, которые нужно знать и понимать и применять. Попробуйте вспомнить силу сцепления вашего фиксирующего цемента с тканями зуба или толщину пленки, создаваемую материалом. Может быть, для кого-то эти параметры не важны, но стоматологи, стремящиеся получить прецизионную работу, понимают и знают важность свойств материалов, которые мы выбираем для своей практики. Так давайте еще раз определимся, что необходимо знать и учитывать для получения хорошего результата при фиксации ортопедических конструкций.

1. Состав материала. Тип реакции отверждения.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

46

2. Преимущества и недостатки разных по химическому составу материалов для фиксации при сравнении друг с другом.

3. Четкое знание показаний к применению в каждой клинической ситуации 4. Понимание преимуществ работы с фиксирующими материалами в форме паста/паста, в капсулах и четкое соблюдение технологии замешивания обычных форм в виде порошок/жидкость.

5. Знать методы улучшения адгезии.

6. Работать в пределах 50 мкн и менее.

7. Уметь анализировать конкурентоспособность (соответствие цены качеству материала, себестоимость манипуляции). Что касается соблюдения технологии замешивания, то интересными являются следующие факты. На практике допускается отклонение 2—8 % в рекомендуемых соотношениях порошок/жидкость при замешивании. Что же происходит на самом деле? По статистике: t ɶʧʧʞʧʨʛʣʨʱ ʖʗʧʤʡʴʨʣʤ ʣʖʦʩʮʖʴʨ эти соотношения при замешивании порошка и жидкости. t ʂʛʦʣʱʛ ʡʤʜʠʞ ʝʖʭʖʧʨʩʴ ʣʛ ʞʧʥʤʡʲʝʩются или применяются ложки от других материалов. Согласно классификации стеклоиономерных цементов, фиксирующие стеклоиономерные материалы GC относятся к 1-му типу. Все стеклоиономеры фирмы «Джи Си» можно распределить согласно этой классификации следующим образом: Тип I. Цементирующие (фиксирующие ортопедические и ортодонтические): «Фуджи I», «Фуджи Плюс», «Фуджи Цем», «Фуджи Орто», «Фуджи Орто Л Си». Тип II. Реставрационные (восстановительные): II. 1. Для эстетических реставраций: «Фуджи II», «Фуджи II Л Си Новая Формула», «Фуджи VIII», «Фуджи IX», «Джи Пи Экстра».

II. 2. Для усиленных реставраций: «Фуджи IX», «Миракл Микс».

На правах рекламы

врач-стоматолог, генеральный директор сети стоматологических клиник «Стоматология Натальи Брагаревой» (Ростов-на-Дону)

ДЖИ СИ ФуджиЦЕМ с кондиционером

ДЖИ СИ ФуджиПЛЮС с кондиционером

дентин

эмаль

дентин

эмаль

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

дентин

Тип III. Прокладочные (лайнинговые): прокладка («Лайнинг Цемент», «Фуджи Лайнинг Л Си»); база, сэндвич-техника («Фуджи IX Джи Пи», «Фуджи VIII», «Фуджи II Л Си Новая Формула»). Состав стеклоиономерных цементов и механизм отверждения важны для нашего понимания, чтобы правильно использовать тип полимеризации и знать, когда наступает полное отверждение материала и можно ли приступать к дальнейшей обработке или полированию. Для фиксации ортопедических конструкций компания GC выпускает стеклоиономерные (традиционные и модифицированные) и самоадгезивные композитные цементы. Классическим примером СИЦ химического отверждения является хорошо всем известный GC Fuji I, выпускаемый не только в форме порошок-жидкость, но и в виде капсул, о преимуществах работы с которыми мы поговорим ниже. Отверждение традиционного материала происходит за счет кислотно-основной реакции между фторалюмосиликатным порошком и полиакриловой кислотой, что ведет к формированию цементного материала, состоящего из частиц силикатного стекла, частично растворенных и взвешенных в полимерном матриксе. Классическим примером модифицированного СИЦ для фиксации является GC Fuji PLUS. Отверждении модифицированных стеклоиономеров происходит за счет не только кислотно-основной реакции, но и окислительно-восстановительной реакции (полимеризация HEMA). Комбинация свойств полимера и стеклоиономерного цемента уже давно признана идеальным сочетанием, абсолютно удовлетворяющим требованиям, предъявляемым к современным материалам для постоянной фиксации.

GC Fuji PLUS обладает такими преимуществами, как: легкость замешивания, возможность работать в условиях повышенной влажности, не требуется применение бондинговых систем, механические свойства аналогичны таковым у композитных цементов, исключительно надежная химико-физическая адгезия зафиксированной конструкции к твердым тканям зуба, фторовыделение. Также GC Fuji PLUS выпускается в виде капсул. Применение GC Fuji PLUS в капсулах дает более надежный и прогнози-

эмаль

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

ДЖИ СИ Фуджи I

Рис. 5а

руемый отдаленный результат, так как исключаются погрешности, возможные при ручном замешивании. На рис. 1 металлокерамическая коронка 25 зуба, зафиксированная на GC Fuji PLUS в капсулах 3 года назад. При обследовании зондом краевое прилегание коронки сохранено, на рентгеновском снимке растрескивания цемента нет, присутствует незначительная рецессия десны, что в данном случае обусловлено недостаточно выраженным экватором на искусственной коронке. Но и при работе с капсулами могут быть допущены ошибки, хоть и в меньшей степени, что может привести к нарушению технологии. Например, часто перед активированием врачи забывают встряхнуть капсулу для более равномерного распределения частиц, ибо в процессе хранения любой порошкообразный материал слеживается. Следующий этап — активирование капсулы (нужно вдавить плунжер до уровня тела капсулы без излишних усилий, затем вставить капсулу в пистолет GC Capsule Applier и один раз нажать на рукоятку, чтобы полностью активировать капсулу). Непосредственно после активирования капсулы вставьте ее в миксер и замешивайте в течение 10 секунд (прибл. 4000 об./мин.). Рабочее время составляет 2 минуты после окончания замешивания при температуре 23 °С. Более высокая температура сокращает рабочее время. Для увеличения рабочего времени рекомендуется охлаждать капсулы GC Fuji Plus. При охлаждении до 24 °С можно ожидать, что рабочее время будет как минимум 3 минуты 30 секунд. Затем надо снова установить замешанную капсулу в GC Capsule Applier. Выдавливайте замешанный цемент непосредственно в/на фиксируемую конструкцию. Капсулу следует активировать непосредственно перед замешиванием (после

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 GC FujiCEM

GC Fuji I

GC Fuji PLUS

Рис. 5б

подготовки коронки и зуба) и использовать сразу же. Нанесите на внутренние поверхности фиксируемой конструкции слой цемента толщиной 1 мм и приступайте к фиксации не позже чем через 30 секунд после окончания замешивания. В случае вкладок и накладок наносите тонкий слой цемента на поверхности фиксируемой вкладки или накладки. При фиксации керамических вкладок перед нанесением цемента обработайте связываемую поверхность вкладки силаном согласно инструкциям производителя. Удалите излишки цемента, когда он находится на резиноподобной стадии (рис. 2). Свойства GC Fuji PLUS и GC Fuji PLUS в капсулах позволяют использовать его для широкого спектра показаний, даже при неблагоприятных клинических условиях.

GC Fuji PLUS используется для фиксации следующих видов конструкций: 1. Всех типов металлических, металлокерамических и композитных коронок и виниров (рис. 3, 4). Цемент обладает силой сцепления 17 МПа, что дает возможность применять его и при таком дефекте (рис. 3), как тремы и диастемы.

2. Вкладок, накладок, мостовидных протезов.

3. Штифтов, культевых вкладок 4. Керамических вкладок.

5. Мостовидных протезов из металла, металлокерамики, металлокомпозита

Âûáèðàÿ íîâûé ìàòåðèàë äëÿ ñâîåé ðàáîòû, íóæíî ÷åòêî îïðåäåëèòüñÿ, êàêèå èìåííî êëþ÷åâûå ïàðàìåòðû âàæíû äëÿ âàñ è êàêèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû âû õîòèòå ïîëó÷èòü.

47

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

(максимум 3 единицы, при протяженности более 3 единиц рекомендуется порошок GC Fuji PLUS EWT).

GC FujiCEM — это модифицированный стеклоиономер компании «Джи Си», выпускаемый в картриджах в форме паста/ паста. Он также полимеризуется за счет кислотно-основной реакции и химической полимеризации HEMА. Я очень широко применяю этот цемент в своей практике, так как помимо удобной формы цемент GC FujiCEM обладает целым рядом преимуществ. Это: t ɸʧʛʙʚʖ ʥʦʖʘʞʡʲʣʤʛ ʧʤʤʨʣʤʮʛʣʞʛ ʠʤʢпонентов, что гарантирует оптимальные физико-химические свойства. t ʈʤʭʣʖʵ ʚʤʝʞʦʤʘʠʖ ʢʖʨʛʦʞʖʡʖ t ʀʤʡʞʭʛʧʨʘʤ ʞʢʛʴʯʛʙʤʧʵ ʢʖʨʛʦʞʖʡʖ в картридже всегда легко определить. t ʉʚʤʗʣʤ ʝʖʢʛʮʞʘʖʨʲ ʤʥʨʞʢʖʡʲʣʖʵ ʚʡʵ работы консистенция. t ʃʛ ʨʦʛʗʩʛʨʧʵ ʗʤʣʚʞʣʙʖ ʞʡʞ ʥʦʤʨʦʖʘливания.

Ñîñòàâ ñòåêëîèîíîìåðíûõ öåìåíòîâ è ìåõàíèçì îòâåðæäåíèÿ âàæíû, ÷òîáû âåðíî èñïîëüçîâàòü òèï ïîëèìåðèçàöèè è çíàòü, êîãäà íàñòóïàåò ïîëíîå îòâåðæäåíèå ìàòåðèàëà.

48

t ʋʞʢʞʭʛʧʠʖʵ ʖʚʙʛʝʞʵ ʠ ʧʨʦʩʠʨʩʦʖʢ ʝʩʗʖ t ʊʨʤʦʤʘʱʚʛʡʛʣʞʛ t ɷʞʤʧʤʘʢʛʧʨʞʢʤʧʨʲ t ʅʦʤʡʤʣʙʞʦʤʘʖʣʣʤʛ ʦʖʗʤʭʛʛ ʘʦʛʢʵ 3 мин. 30 сек. (удобно при фиксации протяженных конструкций более 3 ед.). t ʓʠʤʣʤʢʞʭʣʤʧʨʲ Перед фиксацией ортопедической конструкции на стеклоиономерный цемент нужно создать условия для самоадгезии стеклоиономера. Условиями для соответствующего ионного обмена, влияющими на качество адгезии между стеклоиономерным материалом и твердыми тканями зуба, являются: 1. Гладкая поверхность: окончательная обработка полости зуба с помощью полировочного алмазного бора с охлаждением.

2. Чистая поверхность: Обработка полости зуба кондиционером, которая позволяет: t ʩʚʖʡʞʨʲ ʧʡʤʟ ʚʛʨʦʞʨʖ ʗʛʝ ʚʛʢʞʣʛʦʖʡʞзации твердых тканей зуба; t ʧʤʫʦʖʣʞʨʲ ʚʛʣʨʞʣʣʱʛ ʠʖʣʖʡʲʬʱ ʝʖʠʦʱтыми; t ʩʡʩʭʮʞʨʲ ʧʢʖʭʞʘʖʛʢʤʧʨʲ ʥʤʘʛʦʫʣʤʧʨʞ за счет уменьшения поверхностного натяжения. t ʅʦʞ ʦʖʗʤʨʛ ʧ ʇɾʌ ʚʡʵ ʪʞʠʧʖʬʞʞ ʤʦʨʤпедических конструкций применяется кондиционер GC Fuji PLUS. Обработка кондиционером осуществляется для достижения оптимальной химической адгезии и формирования так называемого гибридного слоя на тканях зуба. Давайте вспомним механизм создания

ʙʞʗʦʞʚʣʤʙʤ ʧʡʤʵ jʞʝʣʩʨʦʞx ʋʞʢʞʭʛʧʠʖʵ адгезия к дентину, эмали и цементу обеспечивается двумя механизмами: 1. Карбоксилатные группы макромолекул полиакриловой кислоты образуют хелатные соединения с кальцием, в частности с Са гидроксиапатитов.

2. Образование связи водородного типа между поликарбоновыми кислотами и азотом белковых молекул, в частности коллагена. Использование кондиционера GC Fuji PLUS способствует усилению адгезии фиксирующего материала еще на 4 МПа за счет создания микроретенции. Наносится на 20 сек. и смывается водой. При воздействии на дентин дентинные канальцы остаются закрытыми (межтубулярный дентин деминерализуется на глубину до 1 μm), что исключает послеоперационную гиперчувствительность. Одним из вышеперечисленных параметров, необходимых для получения хорошего результата, является знание силы сцепления и толщины пленки, образуемой фиксирующим материалом. На рис. 5 представлены сравнительные таблицы силы сцепления с дентином и толщины пленки, образуемой цементами. И, как мы видим, у нас есть возможность работать в пределах 50 микрон, имея запас до 30 микрон на погрешность в прилегании конструкции. При покупке новых материалов стоит обращать внимание и на расход материала, так как изначально более низкая цена не означает того, что этого цемента хватит на фиксацию такого же количества конструкций, как у более дорогого. Обратите на это внимание, и вы будете приятно удивлены. Например, одного картриджа GC FujiCEM хватает в среднем на 43 коронки или на 60 вкладок. Один набор содержит 2 картриджа. Таким образом, мы можем и узнать себестоимость порции, и адекватно формировать ценовую политику в клинике. Такие известные преимущества композитных цементов, как сильная адгезия, нерастворимость в ротовой жидкости, разнообразие оттенков и т. д., позволяют получить хорошие отдаленные результаты. Но нужно помнить и о недостатках, таких как необходимость применения бондинговой системы идеально сухого рабочего поля, отсутствие фторовыделения, более высокая стоимость материала. Инновационный самоадгезивный самопротравливающий композитный цемент G-CEM практически лишен этих отрицательных свойств и способен обеспечить прочную химическую адгезию.

На правах рекламы

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

t ʃʞʝʠʞʟ ʩʦʤʘʛʣʲ ʡʞʣʛʟʣʤʙʤ ʦʖʧʮʞʦʛʣʞʵ t ʅʦʤʧʨʤʨʖ ʘ ʦʖʗʤʨʛ t ʄʨʧʩʨʧʨʘʞʛ ʥʤʧʡʛʤʥʛʦʖʬʞʤʣʣʤʟ ʭʩʘствительности. t ɺʤʧʨʖʨʤʭʣʤʛ ʪʨʤʦʤʘʱʚʛʡʛʣʞʛ t ɸʱʧʤʠʞʛ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʞʛ ʥʤʠʖʝʖʨʛʡʞ t ɺʘʤʟʣʤʛ ʤʨʘʛʦʜʚʛʣʞʛ ʫʞʢʞʭʛʧʠʤʛ ʞ фотополимеризация). t ɾʧʠʡʴʭʞʨʛʡʲʣʤʛ ʩʚʤʗʧʨʘʤ ʘ ʦʖʗʤʨʛ Применяется данный материал практически для фиксаций всех видов ортопедических конструкций: цельнокерамических и композитных коронок, мостов, вкладок и накладок из композитов (рис. 6), включая конструкции на каркасах из оксида циркония, стекловолоконных и металлических штифтов, металлических и металлокерамических коронок, мостов, вкладок и накладок. Для фиксации керамических вкладок требуется применение плавиковой кислоты и силана, как при стандартной технике фиксации цельнокерамических конструкций. На рис. 7 вкладка из прессованной керамики зафиксирована на 16 зубе на цемент G-CEM. Композитный цемент G-CEM основан на проверенных технологиях полимерных адгезивов 7-го поколения. Также G-CEM выпускается в шприцах.

Это первый самоадгезивный самопротравливающий композитный фиксирующий цемент, который демонстрирует одинаково высокую адгезию и к тканям зубов, и к поверхности реставрации, особенно к каркасам из циркония. ВЫВОД При выборе стоматологического материала каждый стоматолог должен руководствоваться четкими критериями для улучшения качества оказания стоматологической помощи, работать качественными и зарекомендовавшими себя надежными материалами. И, получая большой поток информации, врач должен стараться анализировать отдаленные результаты на основе личного практического опыта. На практике это означает, что постоянным фиксирующим материалом «первого выбора» должен стать самый надежный цемент, который вы наиболее часто используете и который оптимально совместим с компонентами ортопедических конструкций — металлом, керамикой или композитом. В идеале свойства этого материала максимально соответствуют такому понятию, как «мультифункциональность». Цемент должен обладать

Îòâåðæäåíèå ìîäèôèöèðîâàííûõ ñòåêëîèîíîìåðîâ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò íå òîëüêî êèñëîòíî-îñíîâíîé ðåàêöèè, íî è îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíîé ðåàêöèè. биосовместимостью, иметь явные преимущества при отдаленных сроках наблюдения и, несомненно, оптимально сбалансированные показатели цена — качество. Если же материал первого выбора по какимлибо показателям не может быть применен у данного пациента или не удовлетворяет требованиям фиксируемой конструкции, только тогда следует рассматривать другие варианты. ЛИТЕРАТУРА 1. Graham J. Mount. Современный рынок стеклоиономерных цементов // Новое в стоматологии. — 2003, № 2 (110).

2. R. W. Billington, British Dental Journal.

University of Leuven, Belgium. — 1999. http://www.gceurope.com/local/russia/

49

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Э. С. КАЛИВРАДЖИЯН

О. Н. ШАЛЕЕВ

Т. А. ГОРДЕЕВА

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА» Минздравсоцразвития

главный технолог ООО «Целит»

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА» Минздравсоцразвития

А. А. ЕРОФЕЕВ

А. С. ОГАНЯН

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА» Минздравсоцразвития

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА» Минздравсоцразвития

В № 4 (100), 2012 год, нами была опубликована статья «Применение гипса в ортопедической стоматологии: особенности и перспективы». В этой статье читатель смог получить обзорную информацию о типах гипсов, химизме процессов производства различных классов гипсов и их отличительных особенностях. Кроме того, в статье были приведены сравнительные данные по гипсам основных торговых марок, присутствующих на российском рынке в свободной продаже. С момента выпуска этой статьи прошло несколько месяцев, и нами была завершена совместная работа по модернизации выпускаемых производственной компанией «Целит» гипсов 3-го и 4-го типов. Результатом работы инженеров-технологов, занимающихся разработкой и контролем производства гипсовых вяжущих на предприятии, стал выпуск новой линии зуботехнического гипса под новой торговой маркой α-Rock. Отличительные особенности гипсов α-Rock: t ʞʚʛʖʡʲʣʤʛ ʘʤʧʥʦʤʞʝʘʛʚʛʣʞʛ ʢʛʡʲʭʖʟших деталей за счет высокой степени измельчения гипса и отсутствия пузырьков воздуха;

t ʤʥʨʞʢʖʡʲʣʤʛ ʘʦʛʢʵ ʨʘʛʦʚʛʣʞʵ ʞ ʘʱсокие прочностные показатели позволяют вынимать отливку из слепка через 45 минут; t ʦʖʘʣʤʢʛʦʣʤ ʤʠʦʖʮʛʣʱ ʘ ʥʖʧʨʛʡʲʣʱʛ тона бежевого, синего и розового цветов неорганическими стабильными, светостойкими красителями; t ʥʤʡʩʭʛʣʣʱʛ ʢʖʨʛʦʞʖʡʱ ʤʨʘʛʭʖʴʨ ʘʧʛʢ требованиям ИСО 6873 и ГОСТ Р 518872002 «Стоматологические гипсы». Тестирование гипсов α-Rock проводилось совместно в лаборатории контроля качества выпускаемой продукции производственной компании «Целит» и на кафедре ортопедической стоматологии ВГМА им. Бурденко. Испытания проводились согласно ГОСТ Р51887-2002. Кроме того, было протестировано еще несколько марок гипса, не участвовавших в тестировании ранее. Результаты испытаний представлены в сводных таблицах № 1 и 2. Рассмотрим полученные показатели.

1. Водопотребление. Теоретически для реакции перевода полугидрата в двугидрат необходимо 18,6 % воды от массы вяжущего. Практически для обеспечения необходимой подвижности теста расходуется значительно больше т. е. тесто обладает своей определенной водопотребностью. Водопотребность — минимальное количество воды, требуемое для получения заданной консистенции. Избыточная вода испаряется из образовавшегося гипсового камня, в нем образуются поры, отчего снижается прочность модели. Следовательно, нужно стремиться точно отмеривать воду для получения оптимальной консистенции.

2. При твердении гипсовых вяжущих происходит гидратация полуводного гипса, т. е. реакция присоединения воды к по-

Рис. 1 50

лугидрату, при этом выделяется 29 кДж теплоты на 1 кг полугидрата. Процесс твердения происходит не сразу, а постепенно. Полуводный гипс растворяется в воде до образования пересыщенного раствора и последующего выделения из него двугидрата. Массовое образование частиц двугидрата приводит к тому, что пластичная гипсовая смесь уплотняется и загустевает. Это является началом ее схватывания.

3. Прочность при сжатии зависит от многих факторов: чистоты гипсового сырья, его структуры, способов и режимов его обработки, модифицирующих добавок. Предел прочности измеряется в мегапаскалях: 1 МПа = 10 кгс/см2.

4. Под удельной поверхностью понимают суммарную поверхность всех кристаллов в единице объема или массы. Величина полной удельной поверхности зависит от размеров, формы и микроструктуры частиц гипса. С уменьшением размера частиц величина удельной поверхности возрастает, при этом их реакционная способность увеличивается и качество улучшается.

5. Объемное расширение. Гипсы, затворенные водой, склонны к проявлению сложных деформаций. Вначале в кратчайший промежуток времени происходит усадка сильно текучей массы, затем ее объемное расширение. Усадка проявляется до образования кристаллического каркаса. Объемное расширение вызвано заполнением и обрастанием каркаса растущими кристаллами двугидрата. Результаты сравнительного анализа вяжущих показывают, что гипсы, выпускаемые под новой торговой маркой α-rock, превзошли ранее выпускаемые гипсы «Супергипс-Ц» 3-го и 4-го типа. В

На правах рекламы

ʞʟʗʛʔʜʔʜʗʔ ʒʗʞʠʏ ʑ ʝʟʡʝʞʔʓʗʦʔʠʙʝʘ ʠʡʝʛʏʡʝʚʝʒʗʗǣ ʜʝʑʗʜʙʗǡ ʠʟʏʑʜʔʜʗʮǡ ʞʔʟʠʞʔʙʡʗʑʪ

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñâîéñòâà ãèïñîâ 3-ãî òèïà Наименование показателя

Elite model Zermack

«Супергипс-Ц», Россия, «Целит»

α-Rock Россия, «Целит»

Giludur, синтетич., Giulini, Германия

Moldano blau Германия

Водопотребление

35 мл / 100 г

28 мл / 100 г

30 мл / 100 г

32мл / 100 г

35 мл / 100 г

Сроки твердения

10—15 мин.

7—13 мин.

7—13 мин.

6—11мин.

9—13 мин.

Прочность при сжатии через час

21 МПа

27 МПа

31 МПа

20 МПа

25,4 МПа

Удельная поверхность, ед.

6000

6130

6130

9752

4750

Объемное расширение через 2 часа, %

0,15 %

0,1 %

0,1 %

0.2%

0,18 %

частности, были улучшены показатели прочности при сжатии через час на 4 Мпа для 3-го типа и на 2 Мпа для 4-го типа. Для 4-го типа была увеличена удельная поверхность материала. Кроме того, были заменены красители с органических на неорганические, что позволило сделать окраску материала более однородной и устойчивой к внешним факторам. А введение специальной добавки в состав обоих типов гипсов позволило практически полностью избавиться от пузырьков воздуха в отливаемых моделях. Гипсы торговой марки α-rock по основным техническим характеристикам не уступают, а по некоторым превосходят аналогичные образцы импортного производства (по данным, полученным в ходе сравнительного исследования, проведенного на базе лаборатории ЛККИ ООО «Целит»). Все это позволяет говорить о том, что на российском рынке появился стоматологический гипс отечественного производства, способный наравне конкурировать с аналогичными гипсами импортного производства. В дальнейшем тестирование гипсов α-rock проводилось в зуботехнической лаборатории на кафедре ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Установлено, что гипс α-rock 3-го и 4-го типов обеспечивает высокую устойчи-

вость на шпателе и жидкотекучую консистенцию на вибростолике, что позволяет увеличить количество беспористых заливок оттисков с одного замешивания. Модели, полученные из гипса α-rock, обладают повышенной устойчивостью к появлению сколов, в точности повторяют моделируемую поверхность, великолепно шлифуются, полируются и

Çà ñ÷åò âûñîêîãî êà÷åñòâà è îïòèìàëüíûõ ðàáî÷èõ õàðàêòåðèñòèê ìàòåðèàëîâ ïðîôèëüíûå ñïåöèàëèñòû èìåþò âîçìîæíîñòü ñîçäàâàòü ìîäåëè, îòâå÷àþùèå âûñîêèì òðåáîâàíèÿì. распиливаются, границы препаровки не повреждаются при обработке столбика (рис. 1). Практически исключено отламывание кромок при извлечении модели из оттиска, что обеспечивает наилучший результат. Высокая пространственная стабильность достигается за счет крайне малого коэффициента расширения, составляющего менее десятой доли процента (0,03 %).

Таким образом, из представленного материала можно сделать заключение, что использование зубными техниками и стоматологами-ортопедами гипсов α-rock 3-го и 4-го типа с учетом правил изготовления гипсовых моделей облегчает работу специалистам и повышает функциональные и эстетические свойства зубных протезов. За счет высокого качества и оптимальных рабочих характеристик материалов профильные специалисты имеют возможность создавать модели, отвечающие самым высоким требованиям. При этом увеличивается эффективность ортопедического лечения пациентов, а следовательно, улучшается и качество их жизни. Специалисты производственной компании «Целит» планируют продолжить работы по усовершенствованию всего спектра зуботехнических высокопрочных гипсов. Результаты исследований будут опубликованы в следующих выпусках. В рамках международной стоматологической выставки «Дентал-Экспо — 2012» на стенде производственной компании «Целит» (зал № 7, стенд № 79.6) пройдет презентация всей линейки гипсов α-rock. Приглашаем вас посетить наш стенд.

Ñâîéñòâà ãèïñîâ 4-ãî òèïà Наименование показателя

«Супергипс-Ц» Россия, «Целит»

α-Rock Россия, «Целит»

Convertin Hart SpofaDental

Elite Rock Zermack

Fudji Rock

Moldastoun CN, Германия

Водопотребление

20 мл / 100 г

20 мл / 100 г

27 мл / 100 г

24мл / 100 г

23 мл / 100 г

24 мл / 100 г

Сроки твердения

7—11 мин.

8—14 мин.

13—21 мин.

14—16 мин.

10—14 мин.

8—16 мин.

Прочность при сжатии через час

47 МПа

49 МПа

43 МПа

40 МПа

49,5

46,5

Удельная поверхность

6130

6350

6000

6560

5100

6000

Объемное расширение через 2 часа

0,03 %

0,03 %

0,045 %

0,06 %

0,04 %

0,08 % 51

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïîñòèìïëàíòàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ ñ äåíòàëüíûìè èìïëàíòàòàìè ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà

Р. Т. Буляков

О. А. Гуляева

Д. Н. Тухватуллина

Р. И. Сабитова

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии общей практики ИПО БГМУ, главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заслуженный врач Республики Башкортостан, главный врач АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Уфа)

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, врачпародонтолог АУЗ «РСП» (Уфа)

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, заместитель главврача по лечебной части АУЗ «РСП» (Уфа)

врач-стоматолог АУЗ «РСП» (Уфа)

В настоящее время дентальная имплантация занимает одно из ведущих мест в комплексе реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов [2]. В России имплантология стала развиваться сравнительно недавно, но оказалась крайне востребованной областью стоматологии. Сегодня практически каждая клиника (частная и государственная) предлагает данный вид стоматологической помощи, так как имплантация является незаменимой альтернативой во многих клинических ситуациях. Анализ рынка стоматологических услуг свидетельствует о том, что ежегодно в мире устанавливается более 2 млн имплантатов, уже в 90-е годы прошлого столетия общее число таких пациентов достигло 30 миллионов человек. Количество устанавливаемых имплантатов с каждым годом растет во всех экономически развитых странах. В США, например, за последние 20 лет произошло увеличение этого показателя в 10 раз [5]. Научные наблюдения и исследования клиницистов демонстрируют хорошие результаты имплантации, позволяющей достичь полноценного восстановления 52

Äåíòàë Þã

жевательной эффективности, речеобразования и эстетики зубного ряда. Несмотря на то что имплантация в последние годы отличается высоким уровнем успеха в раннем послеоперационном периоде, в научной литературе появляется все больше сведений о риске отдаленных осложнений. Воспаление тканей, окружающих остеоинтегрированный имплантат, является одной из основных проблем имплантологии [6, 7]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 50 до 70 % пациентов с дентальными имплантатами страдают заболеваниями пародонта, что в отдаленном послеоперационном периоде может являться причиной потери зубов и имплантатов. Поэтому пациенты с ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах нуждаются в регулярном наблюдении не только хирурга-имплантолога, но и пародонтолога для предотвращения развития таких нежелательных воспалительных осложнений, как периимплатационный мукозит и периимплантит [3]. Дифференциальная диагностика между этими патологическими процессами осуществляется на основе клинических

и рентгенологических исследований. Мукозит в области имплантата — это воспаление окру жающей слизистой оболочки в области шейки имплантата, выражающееся явлениями отека и гиперемии, высокой контактной кровоточивостью при зондировании периимплантатных карманов, без нарушения остеоинтеграции. Согласно определению, данному в 1993 г. Европейской федерацией пародонтологов, периимплантит — это прогрессирующая резорбция окружающей имплантат костной ткани, вызванная воспалительным процессом в мягких тканях (слизистой оболочке), окружающих имплантат, сопровождающаяся образованием костных карманов и замещением резорбированных участков грануляционной тканью в зоне воспаления [9]. Диагноз периимплантита устанавливают на основании рентгенологически выявленных изменений кости в виде кратерообразной деструкции в окружности шейки и даже верхней трети имплантата. Современные данные свидетельствуют о том, что мукозит может возникать у 60—80 % лиц, имеющих дентальные имплантаты, а развитие периимплантита № 9 сентябрь'12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

описано у 10—56 % обследованных лиц [3, 13]. В нашей клинической практике подобные явления встречаются с частотой, соответствующей большинству данных научной литературы. Патологические изменения вокруг имплантатов могут возникать как в ближайшие сроки после протезирования, так и по прошествии нескольких месяцев и даже лет. Основными факторами развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде могут являться ошибки при выполнении хирургических процедур и проведении протезирования, тогда как основной причиной развития воспалительного процесса периимплантатных тканей в отдаленном послеоперационном периоде является несоблюдение пациентом графика регулярных посещений пародонтолога (гигиениста) или их отсутствие. Главными факторами риска в развитии периимплантита являются отсутствие рациональной регулярной гигиены естественных зубов и ортопедических конструкций в полости рта и наличие в анамнезе пародонтита. Имеется достаточно свидетельств, подтверждающих связь между повышенным риском развития периимплантита и воспалительными заболеваниями пародонта [11]. Многочислен-

№ 9 сентябрь'12

Рис. 1, 2. Рентгенологическая картина периимплантита.

ные микробиологические исследования демонстрируют, что функционирование имплантатов сопровождается развитием биопленок на внекостных поверхностях имплантата и протеза, а микробиота этой поддесневой биопленки сходна с таковой в пародонтальных карманах при пародонтите [3], при этом биопленка в трансмукозной (пришеечной) области супраконструкций имплантатов способна вызывать хроническое продуктивное

воспаление в периимплантатных тканях и привести к периимплантационному мукозиту и периимплантиту [4]. Развившийся периимплантит, клиническая и микробиологическая картина которого сравнима с таковой при пародонтите, приводит к сокращению срока службы всей имплантационной конструкции. Ключевая роль в развитии периимплантита принадлежит микрофлоре биопленки, представляющей собой сообще-

Äåíòàë Þã

53

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 3, 4. Инструмент PI для профессиональной гигиены имплантатов ультразвуковым методом и его работа в полости рта.

ство микроорганизмов, сгруппированных в микроколонии, защищенных вырабатываемым ими адгезивным матриксом. Причинно-следственная связь между накоплением микробной биопленки и развитием воспаления в тканях, окружающих имплантат, подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях [8]. Подтверждена даже возможность инфицирования тканей в области имплантата путем заноса периодонтопатогенной инфекции из активных пародонтальных карманов. Наряду с этим в последние годы все большее внимание уделяется проблемам использования имплантатов у пациентов с заболеваниями пародонта. Пародонтит у пациентов с частичной адентией раньше нередко являлся причиной отказа от протезирования с использованием внутрикостных дентальных имплантатов, а в настоящее время появился опыт успешного проведения дентальной имплантации у пациентов с заболеваниями пародонта при условии правильной пародонтологической подготовки, постоянного контроля мотивации пациента, поддерживающей пародонтальной терапии [1]. Практически все авторы, в той или иной степени затрагивающие вопросы гигиенического ухода за полостью рта при имплантации, сходятся во мнении, что индивидуальная гигиена зубов, имплантатов и супраконструкций оказывает существенное влияние на стабильность искусственных опор, а от ее качества зависит срок службы имплантата и вероятность развития воспаления вокруг него [4, 11]. Программа ухода за полостью рта после протезирования на внутричелюстных имплантатах базируется на основе индивидуальных особенностей ортопедической конструкции, строения челюстей и расположения зубов. Обязательно обучение применению таких дополнительных средств гигиены, как 54

Äåíòàë Þã

суперфлоссы, интердентальные ершики, монопучковые зубные щетки, ирригаторы. Гигиенические мероприятия, являющиеся неотъемлемой составляющей санации полости рта, при дентальной имплантации приобретают еще большее значение в связи с тем, что способствуют снижению риска осложнений и гарантируют долгосрочность успеха имплантации. Имплантаты имеют тенденцию накапливать больше бактериального налета и плотных отложений, чем зубы. Вместе с тем для проведения профессиональной гигиены в области имплантатов нет возможности использовать многие из традиционных доступных методов, в частности, нельзя применять обычные металлические ручные и ультразвуковые инструменты, нельзя полировать с использованием абразивных паст и циркулярных щеток и воздушно-абразивных методик с классическим порошком бикарбоната натрия, так как это может повредить структуру поверхности и повысить вероятность ретенции микробного налета. По данным [12], применение технологии Perio Flow (воздушно-абразивная над- и поддесневая обработка порошком глицина диметром частиц 25 мкм) (EMS, Швейцария) позволяет удалить 99,9 % биопленки, не повреждая поверхности имплантата, и нами для лечения пациентов с пародонтитом и воспалением в области имплантатов был выбран именно этот метод. Целью нашей работы стала оценка клинической эффективности метода Perio Flow в комплексном лечении периимплантита и периимплантатного мукозита у пациентов с сопутствующей патологией пародонта по сравнению с традиционными методами. Для этого нами были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения периимплантита у 17 пациентов пародонтологического кабинета хирургического отделения АУЗ «РСП» в возрасте 24—56 лет (9 мужчин

и 8 женщин) — основная группа — и 5 пациентов контрольной группы. Срок пользования имплантатами от 1 года до 7 лет, имплантаты как во фронтальных участках, так и в области премоляров и жевательных зубов (всего 24 имплантата). Не все пациенты обратились с жалобами (кровоточивость, отделяемое из десны, дискомфорт), у 5 пациентов (29,4±0,7 %) периимплантит был диагностирован во время осмотра. Диагноз периимплататный мукозит — у 2 пациентов, у остальных периимплантит, подтвержденный рентгенологически (рис. 1, 2). Сопутствующим стоматологическим заболеванием у 6 пациентов (35,29 %) был хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения — легкой степени (ХГПЛС), у 11 (64,71 %) — средней степени тяжести (ХГПСС). Контрольную группу составили 5 человек (3 ХГПЛС, 2 ХГПСС), этим пациентам проводилось стандартное лечение (профессиональная гигиена пьезоэлектрическим аппаратом в области имплантатов инструментом с пластиковым покрытием (рис. 3), удаление налета неабразивными пастами механическим методом. Многоразовый автоклавируемый инструмент, которым проводилась очистка имплантатов от зубных отложений, имеет полиэфиркетонкетоновое покрытие, безопасное для поверхности имплантатов и керамики, работает с пьезоэлектрическим наконечником посредством присоединения через эндочак на 120 0 (рис. 4). В основной группе, помимо стандартной профессиональной гигиены, проводилось удаление биопленки методом поддесневой воздушной полировки Perio Flow на 2-й день (2-е посещение), через 6 недель (5-е посещение). В комплекс лечения в обеих группах включались мотивация рациональной гигиены полости рта (ГПР), обучение пациентов особенностям гигиены при наличии дентальных имплантатов с индивидуальным подбором основных и дополнительных средств гигиены, местная и (по показаниям) общая противомикробная и противовоспалительная терапия, витаминотерапия, местная иммунокоррекция, физиотерапия. Эффективность лечения, проводимого в каждой группе, оценивалась с помощью общепризнанных клинических методов — оценки глубины зондирования вокруг имплантата или периимплантатного кармана (ПИК), цвета периимплантатной десны, консистенции, наличия или отсутствия экссудата из периимплантатной бороздки (кармана), величины периимплантатной № 9 сентябрь'12

www.celit.ru

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ãëóáèíû ïåðèèìïëàíòàòíîãî êàðìàíà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðèèìïëàíòèòîì, ìì Время До лечения Через 6 недель Через 3 месяца Через 6 месяцев

Группы Основная 5,43±0,32 4,21±0,28 4,12±0,38 3,75±0,41

маргинальной костной резорбции, упрощенного индекса гигиены полости рта (ГПР) OHI-S (J. C. Green, J. K. Vermillion, 1963), индекса для количественного определения налета в придесневой области Silness-Loe (S-L) (Silness J., Loe, H., 1964), индекса PMA (papillar-marginal-alveolar) (I. Schour, M. Massler, 1947, в модификации С. Parma, 1960). По показаниям проводилась прицельная рентгенография. Оценку клинических параметров и индексную оценку проводили в каждое из посещений пациента (на 1, 2, 5-й и на 10-й день, через 6 недель, через 3 и 6 месяцев) — всего 7 посещений. Полученные результаты анализировались при помощи стандартных статистических методов. Результаты проводимого исследования показали, что клинический статус пациентов до лечения во всех группах был примерно одинаков. Высокие показатели индекса Silness-Loe (2,35±0,2 в основной и 2,28±0,1 в контроле) и OHI-S (2,81±0,22 и в основной и 2,65±0,51 в контроле) указывали на то, что практически у всех пациентов была неудовлетворительная ГПР. Индекс PMA составил в среднем 58,5±2,8 % в основной и 57,3±2,4 % в контрольной группах. Согласно проведенным исследованиям, уровень ГПР (по значениям индекса OHI-S), изначально незначительно различавшийся в обеих группах пациентов, на 5-й день от момента начала лечения в основной группе достиг 0,38±0,33 и держался на этом уровне и к 5-му посещению (через 6 недель), в контрольной же группе уровень гигиены был хуже и, снизившись к 4-му посещению (через 10 дней) до 0,48±0,27, через 6 недель составлял 0,53±0,23 (p<0,001). Уровень индекса гигиены придесневой области Silness-Loe на фоне проводимой терапии значительно снизился на фоне инструктажа по гигиене и проводимой терапии в обеих группах, немного увеличившись к 5-му посещению (через 6 недель), а в последующие посещения уже имелась разница в значениях индекса: в основной группе через 3 месяца — 0,92±0,31, в контрольной — 1,96± 0,38(p<0,001), через 56

Äåíòàë Þã

Контрольная 5,34±0,42 5,03±0,45 4,84±0,25 4,75±0,51

6 месяцев в основной — 0,87±0,11, а в контроле почти достиг исходного уровня — 2,14±0,23 (p<0,001). В результате исследования установлено, что в процессе лечения состояние тканей десны вокруг имплантатов, характеризующееся индексом PMA, улучшилось в обеих группах, оставаясь практически весь период лечения стабильным в основной группе: 12,1±0,8 — 11,7±0,6 — 11,9±0,9 в 5, 6 и 7-е посещения соответственно. В контрольной группе к 6-му и 7-му посещению ухудшилось по сравнению с результатом через 6 недель 13,6±1,7 — 16,9±1,3 — 17,8±2,1. В результате проведенного лечения было зафиксировано уменьшение глубины ПИК в обеих группах. Причем в основной группе отмечена большая редукция глубины ПИК и через 6 недель, и через 3 месяца, и через 6 месяцев (p<0,01) по сравнению с контролем (табл. № 1). По данным клинического исследования нами установлено, что уже на 5-й день после начала лечения значения индекса придесневого налета, упрощенного индекса гигиены, пародонтального индекса снизились. При этом различия между значениями изучаемых индексов до лечения и через 5 дней после его начала были статистически достоверными при анализе терапии с Perio Flow по сравнению с традиционным методом. Клиническими исследованиями подтверждалось уменьшение воспалительной инфильтрации в тканях десны около имплантатов. В основной группе с применением метода Perio Flow отмечалось более заметное и быстрое улучшение по ряду клинических показателей. В контрольной группе через 3 месяца и через 6 месяцев у некоторых пациентов наблюдался рецидив воспаления и ухудшение гигиенических показателей, что отражено в индексах. Пациентам провели снятие образовавшегося налета и были даны дополнительные инструкции по гигиене полости рта. Сравнительный анализ двух методов по показателям редукции глубины ПИК выявил статистически достоверную наибольшую эффективность исследователь-

ского метода по сравнению с контролем (p<0,01). Через 3 месяца и 6 месяцев от начала лечения исследовательский метод привел к более значительному уменьшению глубины ПИК по сравнению с методом, используемым в контрольной группе. Рекомендуемый нами для соблюдения график динамического наблюдения пациентов с дентальными имплантатами и сопутствующей патологией пародонта: через месяц после имплантации, далее каждые 3—4 месяца, при стойкой ремиссии — не реже 2—3 раз в год. При осмотре оценивается цвет, структура и консистенция десны, наличие гиперемии, отека и экссудата. При необходимости проводится легкое зондирование, также оценивается подвижность, фиксация протеза, наличие зубных отложений (индексы гигиены и при необходимости пародонтальные индексы: индекс кровоточивости, индекс распространенности воспалительного процесса). Рентгенография проводится, если есть патология, и повторяется через каждые 12 месяцев, чтобы проверить уровень кости. После имплантации атрофия кости неизбежна, ее первичная потеря вокруг имплантата связана не с бактериями, по сути, является тканевым ответом на стоматологическое вмешательство, также может быть связана с излишней или недостаточной нагрузкой на еще не созревшую, полностью не минерализовавшуюся кость. В норме за первый год после операции потеря кости должна быть в пределах 1—1,5 мм, а затем замедлиться и составлять 0,2 мм каждый последующий год. Применение метода Perio Flow в комплексном лечении периимплантита у пациентов с сопутствующим заболеванием — пародонтит повышает клиническую эффективность традиционной терапии. Учитывая этиопатогенетические аспекты периимплантита и свойства метода, наиболее перспективным звеном в комплексном лечении и профилактике периимплантита у пациентов с пародонтитом является применение безопасного для имплантатов метода удаления биопленки. Наряду с особенностями профессиональной гигиены необходимы соблюдение пациентом графика регулярных посещений пародонтолога в рамках поддерживающей пародонтальной терапии и постоянный контроль качества индивидуальной гигиены. Список литературы находится в редакции. № 9 сентябрь'12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Áèîõèìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ðîòîâîé æèäêîñòè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì ïðè ïàòîãåííîì ìèíåðàëîîáðàçîâàíèè â îðãàíèçìå М. М. Нестерова

Л. М. Цепов

Е. Л. Цепова

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

Актуальность. При генерализованном воспалительно-деструктивном процессе в пародонте отмечаются глубокие нарушения гомеостаза полости рта. Несомненную роль в патогенезе заболеваний пародонта играют процессы образования минерализованных над- и поддесневых назубных отложений [14, 20]. Считается [6], что влияние «зубной» бляшки и «зубного» камня не следует рассматривать только как местный фактор, поскольку их образование и активность зависят от состояния реактивности организма (изменение минерального и белкового состава слюны, десневой жидкости, их ферментативной активности). Более высокая концентрация неорганического фосфата в смешанной слюне больных с воспалительными заболеваниями пародонта также создает условия для камнеобразования [12, 16, 17]. Весьма интересным является установленное сходство химического состава слюнных и мочевых фосфатных камней, что позволяет рассматривать сиало- и нефролитиаз как единый процесс патогенного минералообразования в организме человека [13, 15]. Интерес к изучению минеральных составляющих организма, его биологических жидкостей и тканей [8], возрос в последние годы со стороны представителей различных специальностей. Из

14 жидкостей организма только в трех (слюна, желчь, моча) могут образовываться камни [4, 5], т. е. камни в организме человека формируются в органах, активно участвующих в поддержании гомеостаза, водно-электролитном и кислотно-щелочном равновесии. В процессах камнеобразования в почках и слюнных железах очень много общего. Установлено, во-первых, что усиление секреторной деятельности слюнных

является распространенным (не менее чем у 10—15 % взрослого населения) заболеванием, развивающимся в любом возрасте. Если принять во внимание сведения об этиологии и патогенезе желчно- и мочекаменной болезней, то нельзя не заметить некоторого сходства в трактовке механизмов камнеобразования у больных и со слюнно-каменной болезнью [2, 7, 18]. Таким образом, актуальность проблемы множественных заболеваний в организме человека не вызывает сомнений. Цель исследования — определить параметры ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) при наличии патогенного минералообразования и без него. Материал и методы. Исследовали ротовую жидкость 34 больных ХГП средней степени тяжести. Основную группу составили 24 пациента ХГП (рис. 1), ассоциированного с желчно-, моче- или слюнно-каменной болезнью, контрольную — 10 пациентов ХГП без указанной соматической патологии (без патогенного минералообразования). Ротовую жидкость собирали утром натощак или через 1—3 часа после приема пищи по 2 мл путем сплевывания в пробирку. Полученный образец центрифугировали при скорости 13 000 об./мин. в течение 6—10 мин. Надосадочную жидкость аспирировали и определяли в ней pH и электролиты (К+, Na+, Ca2+, HCO3-). Исследования проводили на аппарате RADIOMETER ABL 80 FLEX (Дания) в биохимической лаборатории Смоленской областной клинической больницы (зав. Л. Н. Чемодурова). Количественные показатели результатов исследования рассчитывались автоматически. Полученная информация выдавалась в печатном варианте. Результаты исследования и их обсуждение. Анализируя полученные дан-

Рис. 1. Минерализованные отложения у больного ХГП средней степени тяжести, ассоциированным с мочекаменной болезнью.

58

Äåíòàë Þã

Èíòåðåñíî ñõîäñòâî ñîñòàâà ñëþííûõ è ìî÷åâûõ ôîñôàòíûõ êàìíåé, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ñèàëî- è íåôðîëèòèàç êàê åäèíûé ïðîöåññ ïàòîãåííîãî ìèíåðàëîîáðàçîâàíèÿ. желез вызывает угнетение водо- и солевыделительной функции почек. Вовторых, извитые канальцы почки, как и слюнные трубки, участвуя в солевом обмене организма, очень сходны по строению и функции. В-третьих, клиницистам известны примеры тесных взаимоотношений слюнных желез с мочеполовой системой человека [1]. Мочекаменная болезнь — наиболее распространенная болезнь мочевой системы. Длительно протекающий нефролитиаз сопровождается стойким нарушением минерального обмена в организме [11]. Показано [3], что причинами образования камней являются нарушение минерального обмена веществ (в основном фосфорно-кальциевого). Наличие анатомо-физиологической и функциональной взаимосвязи моче- и желчевыводящих путей считается доказанным. Желчнокаменная болезнь

№ 9 сентябрь'12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ðîòîâîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ ÕÃÏ ñ ïàòîãåííûì ìèíåðàëîîáðàçîâàíèåì (ïì) è áåç íåãî (áïì) Группы сравнения

pH

Na+ (ммоль/л)

K+ (ммоль/л)

Ca2+ (ммоль/л)

HCO3(ммоль/л)

КНИ

ХГПпм (n=24)

7,12±0,06

22,83±1,17

13,72±0,47

0,67±0,05

5,94±1,01

0,64±0,04

ХГПбпм (n=10)

7,09±0,09

22,10±1,91

16,16±1,05

0,96±0,07

6,93±1,90

0,80±0,10

t-test

p=0 ,76

p=0,74

p=0,020

p=0,005

p=0,62

p=0,11

ные (табл. № 1), следует отметить, что уровень ионизированного кальция в ротовой жидкости у больных ХГП средней степени тяжести с патогенным минералообразованием оказался достоверно ниже, чем у лиц с ХГП без патогенного минералообразования. Результаты нашего исследования не согласуются с данными других авторов [10, 19], отмечавших противоположный характер изменений уровня кальция ротовой жидкости. Уровень калия в ротовой жидкости у больных ХГП средней степени тяжести с патогенным минералообразованием также оказался достоверно ниже, чем у лиц с ХГП без патогенного минералообразования. Указывается [9], что по соотношению калия и натрия в смешанной слюне можно судить о состоянии электролитного обмена в организме человека. На основании данных этого автора о среднем содержании калия (20 мМ) и натрия (15 мМ) в смешанной слюне здоровых лиц можно рассчитать калий-натриевый индекс, или КНИ, равный 1,33. У наблюдавшихся нами больных ХГП средней степени тяжести КНИ ротовой жидкости оказался существенно ниже, чем у здоровых: у больных ХГП без патогенного минералообразования — 0,80±0,10 и у больных ХГП с патогенным минералообразованием — 0,64±0,04. Несмотря на отчетливую тенденцию к снижению КНИ у больных ХГП средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием, по сравнению с таковым у больных ХГП без патогенного минералообразования, достоверных различий не отмечено. По другим показателям ротовой жидкости (pH, Na+, HCO3-) достоверных различий у больных ХГП без патогенного минералообразования и с патогенным минералообразованием не выявлено. Однако обращает на себя внимание повышение в полтора раза уровня натрия у лиц обеих групп больных ХГП по сравнению с литературными данными [9] о его содержании у здоровых лиц. № 9 сентябрь'12

Заключение. Таким образом, нами установлено, что имеется сопряженность патологических процессов в тканях пародонта и ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести, протекающем на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюнно-каменной болезней. Пародонтальный статус пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающим на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюнно-каменной болезней, находит отражение в измененном составе ротовой жидкости, а определение концентраций Ca2+, K+ и

Óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â ðîòîâîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ ÕÃÏ ñ ïàòîãåííûì ìèíåðàëîîáðàçîâàíèåì îêàçàëñÿ íèæå, ÷åì ó ëèö ñ ÕÃÏ áåç ïàòîãåííîãî ìèíåðàëîîáðàçîâàíèÿ. величины калий-натриевого индекса является информативным тестом при оценке функционального состояния организма у лиц при патогенном минералообразовании. ЛИТЕРАТУРА 1. Астахова М. И., Герасимова Л. П. Мочекаменная болезнь как риск формирования патологии тканей пародонта // Пародонтология. — 2010, № 4 (57). — С. 41—44.

2. Афанасьев В. В. Этиология слюннокаменной болезни / В. В. Афанасьев, B. C. Никифоров // Стоматология. — 1999, № 5. — С. 39—41.

3. Бородулин В. Б., Глыбочко П. В., Дудакова Ю. С. Гипотеза биохимических механизмов образования почечных камней // Урология. — 2009, № 3. — С. 77—81.

4. Голованова О. А. Биоминералогия мочевых, желчных, зубных камней из организма человека: Автореф. дис. д-ра геол.-минер. наук. — Омск, 2009. — 41 с.

5. Данилова Л. А., Чайка Н. А. Биохимия полости рта: учебное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2012. — 62 с.

6. Заболевания пародонта // Под общей ред. проф. Ореховой Л. Ю. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с.

7. Кораго А. А., Матина В. Н., Вероман В. Ю. и др. О состоянии и структуре слюнных камней // Вестник стоматологии. — 1993, № 4. — С. 7—12.

8. Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Новикова В. П. Костный метаболизм, химический и минеральный состав твердых тканей зубов пациентов с заболеваниями тканей пародонта // Пародонтология. — 2012, № 1 (62). — С. 11—15.

9. Леус П. А. Диагностическое значение гомеостаза слюны в клинике терапевтической стоматологии (Часть 1) // Стоматологический журнал. — 2012, № 1. — С. 6—13.

10. Меньшикова Ю. В. Оценка эффективности медикаментозных схем консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2011. — 24 с.

11. Николаев И. В., Ландесман Е. О., Степанова Е. В. и др. Роль кальций-Ph-зависимых механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Вестник РУДН, серия «Медицина». — 2008, № 2. — С. 11—18.

12. Семенников В. И., Чечина И. Н., Неймарк А. И. и др. Пути решения проблемы патогенного минералообразования в слюнных железах и почках // Рос. стом. журнал. — 2009, № 6. — С. 39—42.

13. Цимбалистов А. В., Пихур О. Л., Голованова О. А., Бельская Л. В. Зубные камни: морфология и состав // Маэстро стоматологии. — 2009, № 4 (36). — С. 56—60.

14. Чечина И. Н. Оценка эффективности консервативного лечения сиалолитиаза: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.

15. Denny P., Hagen F., Hardt M. et al. The proteomes of human parotid and submandibular/ sublingual gland salivas collected as the ductal secretions // J. Proteome Res. — 2008. — Vol. 7 (5). — P. 1994—2006. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

59

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ȅ ʜʝʑʝʔ ʙʏʦʔʠʡʑʝ ʜʏ ʟʪʜʙʔ ʗʛʞʚʏʜʡʏʥʗʝʜʜʪʤ ʢʠʚʢʒ продукции уделили самое пристальное внимание. В ходе совместного сотрудничества были разработаны формы и чертежи улучшенных трансферов, и уже через 7 дней новые трансферы с оригинальным коническим дизайном были запущены в производство, а через 3 недели мы их уже применили в России! Нас также не оставила равнодушными новая линия имплантатов с конусом Морзе. Нам очень понравились чистота и порядок в производственных цехах — чувствуется рука голландских акционеров! В производственном цехе мы познакомились с нашим соотечественником — старшим операционистом цеха станков ЧПУ Борисом (он на заднем плане). Ранее Борис 13 лет работал на предприятии советской оборонной промышленности и 12 лет на израильских заводах по производству имплантатов. Борис рассказал о своей работе: — На основании чертежа детали создается программа для станка ЧПУ. Далее первая деталь проверяется на соответствие чертежам по всем параметрам. Также операционист проверяет каждую пятую деталь до выработки всей партии. Дополнительный выборочный контроль осуществляет ОТК (отдел технического контроля).

Я перешел работать сюда, потому что мы все делаем сами. К тому же рабочий день — строго до 17.00. Изготовленная партия далее передается в отдел технического контроля. Там каждая деталь проходит проверку на 3D компьютерном сканере. Нас это удивило: получается, это тройной контроль и о качестве можно не беспокоиться. Готовая партия имплантатов отправляется в Голландию на обработку. Нас поразила стерильная комната, где происходит упаковка имплантата. Вход строго по отпечатку пальца — прямо как в фильме об агенте 007! В клиниках наших партнеров уже установлено более 110 000 имплантатов Mirell, и результаты полностью устраивают своим качеством и эстетикой. Компания Mirell совместно с компанией «Мегадент» предлагает систему практических семинаров для начинающих и опытных имплантологов. Система поможет начать свое образование в имплантологии, укрепить уже полученные знания и приобрести уверенность в работе. Опытный имплантолог сможет работать результативнее. Мы поможем вам подняться на новый уровень уверенности в работе и эффективности хирургического и ортопедического лечения.

На правах рекламы

Компания Mirell рада сообщить вам о появлении на рынке России качественной имплантационной системы производства Израиль — Голландия. Система полностью сертифицирована для применения как на территории России, так в США и Европе. Завод Mirell расположен в промышленно развитом районе Израиля, в городе Наария. Одним из принципов, взятых за основу компанией Mirell, является доступность при высоком качестве компонентов системы. На сегодняшний день имплантационная система Mirell является лидером по предложению цена — качество. Официальным генеральным дистрибьютером продукции Mirell по Северо-Западу России является компания «Мегадент». От компании «Мегадент» была организована поездка нашего врача-консультанта Апацкого Алексея Валерьевича на завод компании Mirell в городе Наария (Израиль). Приятное впечатление о компании сложилось уже после первого знакомства с президентом компании Mirell Атиас Лиором и старшим голландским акционером Ламарой Мошави. Президент компании является не только владельцем бизнеса, но и ведущим инженером-разработчиком на производстве. Нашим замечаниям по

60

МЕДИЦИНА СНА

Ðîëü ñòîìàòîëîãà â ðåøåíèè âîïðîñîâ õðàïà è àïíîý. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè àâòîðñêèì âíóòðèðîòîâûì àïïàðàòîì В. А. Луганский к. м. н., врач стоматолог-ортопед, руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» (Челябинск)

Целью данного пилотного исследования явилась оценка эффективности внутриротового терапевтического аппарата Луганского (ВРА), применяемого при лечении нарушений дыхания во сне (неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Подтверждение диагноза вышеназванных нозологий и оценку эффективности проведенного лечения устанавливали на основании анкетирования самого пациента, его близких и респираторного мониторинга, измеряя последним дыхательный поток и сатурацию. В результате проведенной терапии с помощью ВРА по истечении двух месяцев отмечено уменьшение степени тяжести нарушений дыхания во сне. Внутриротовые аппараты показаны в качестве первичного выбора метода лечения неосложненного храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести, а также применяются в качестве неинвазивной альтернативы у пациентов с тяжелой формой СОАС, не желающих или не переносящих лечение своего заболевания с помощью аппарата, создающего постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP-терапия) [1, 3—5]. CPAP-терапия — эффективный метод лечения расстройств дыхания во сне у взрослых и детей, имеющий низкий уровень переносимости пациентами [2, 5]. По определению ВОЗ, переносимость представляет собой «пределы, до которых поведение человека — прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты и/или следование изменениям в образе жизни, например при использовании CPAP-терапии или ВРА каждую ночь, — соответствует согласованным с ним рекомендациям работника здравоохранения» [5]. При этом CPAP-терапия не показана пациентам с неосложненным храпом (без признаков СОАС) и при легкой степени тяжести СОАС. Поэтому интерес к способам лечения с помощью ВРА, выдвигающих нижнюю челюсть (НЧ) вперед, возрос у значительного количества пациентов с нарушениями дыхания во сне [1, 2, 4]. Эффективность их лечения зависит от переносимости пациента в плане комфорта при ношении 62

Äåíòàë Þã

устройства и конструкции прибора, изготавливаемого индивидуально и изменяющего степень выдвижения НЧ самим пациентом (должен быть регулируемым). Исследования Vanderveken и соавторов [5] показали, что серийно изготавливаемые термопластические и фиксированные (нерегулируемые) ВРА менее результативны и хуже переносятся пациентами, в связи с чем нежелательны для использования в лечебных целях и скрининга прогноза реакции на лечение данным методом. Регулируемые ВРА постепенно расширяют просвет верхних дыхательных путей (ВДП), предотвращают во время сна смещение языка и мягких тканей горла в глотку за счет удержания нижней челюсти и комплекса присоединенных к ней мягких тканей, не допуская, таким образом, фарингеального коллапса [1, 3, 5]. Несмотря на свою меньшую эффективность в контролировании дыхания при расстройствах сна по сравнению с CPAP-терапией, эти устройства больше предпочитаются пациентами по причине простоты использования, меньшего количества побочных эффектов и низкой стоимости [1—5]. В проведенном исследовании в качестве лечебных аппаратов использовались ВРА собственной конструкции (патент полезной модели от 26.12.2011 г.), изготовленные в зуботехнической лаборатории МБУЗ «СП № 6 города Челябинска» индивидуально для каждого пациента (рис. 1). Конструкционными особенностями ВРА Луганского являются: отдельные верхние и нижние акриловые шины полного зубного ряда, изготовленные методом термоформования; две пары акриловых встречных «плавников», расположенных с обеих сторон на щечной поверхности нижней и верхней шин в области моляров; встречные «плавники» установлены под определенным углом, который обеспечивает гарантированное удерживание НЧ в выдвинутом положении и препятствует открыванию рта во время сна. При этом «плавники» верхнечелюстной шины могут смещаться самим пациентом вперед на

(Продолжение. Начало в № 8 (104), август-2012.)

10 мм с помощью регулируемых ортодонтических замков. Благодаря чему можно производить постепенную протрузию НЧ с целью получения наилучшего терапевтического эффекта от ВРА и недопущения дискомфорта в околоушной области. Для исследования был осуществлен последовательный отбор пациентов с нарушением дыхания во сне (неосложненный храп и СОАС легкой и средней степени тяжести), выявленных на обычном стоматологическом приеме с помощью анкетирования, которое включало скрининговый опрос и шкалу сонливости Epworth. В последующем диагноз подтверждали методом ночного респираторного мониторинга с использованием системы SOMNOCheck micro (Weimnann, Германия), регистрирующей носовой поток воздуха, силу и продолжительность храпа, сатурацию (изменение количества кислорода в крови) и пульс. Критериями отбора пациентов в группу исследования являлись: наличие храпа без признаков СОАС (неосложненный храп); СОАС при респираторном мониторинге (индекс апноэ/гипапноэ (ИАГ) более 5 эпизодов в час; возраст старше 20 лет; способность к протрузии НЧ не менее 5 мм. При этом индекс массы тела не имел принципиального значения. Критериями исключения были: преимущественно центральное происхождение апноэ сна, выявленное при исследовании; психическое заболевание, употребление наркотиков, седативных средств или психотропных препаратов; недостаточное количество зубов для адекватного удерживания ВРА, полные съемные протезы на НЧ; заболевание пародонта или множественное разрушение зубов; повышенный рвотный рефлекс; значительное затрудненное носовое дыхание. Расстройства ВНЧС, включая бруксизм, не считались противопоказанием для лечения ВРА в силу их терапевтических эффектов (разгрузка биламинарной зоны, снижение силы ночного сжатия челюстей, антериальное смещение и удержание НЧ ночью при ее дистализации, завышение высоты прикуса при его снижении) [5]. Тяжесть № 9 сентябрь'12

МЕДИЦИНА СНА

СОАС определялась согласно величине ИАГ: легкая степень — 5—15 эпизодов в час; умеренная — 15—30 в час; тяжелая — более 30 в час [1, 2]. На момент наложения ВРА в полость рта степень выдвижения НЧ была зафиксирована в пределах 50—60 % от возможной амплитуды ее движения, с минимальным терапевтическим эффектом. Данный этап способствовал более легкому привыканию пациента и его челюстно-лицевого аппарата (зубы, язык, щеки, жевательные мышцы и ВНЧС) к ВРА во время сна. Затем, ориентируясь на отзывы партнера по постели / близких, пациенты проходили период титрования (настраивания) регулируемого ВРА, в течение которого НЧ постепенно выдвигалась вперед (не более 1 мм в неделю) относительно верхней до достижения субъективного комфорта или максимально допустимого предела смещения НЧ (не более 83 % от амплитуды передне-заднего движения). В среднем этот период длился от 1 до 1,5 месяца. В среднем перемещение нижней челюсти относительно верхней при использовании ВРА составило 8 ± 2 мм (диапазон от 5 до 12 мм), что соответствовало 75 ± 8 % от полной амплитуды смещения НЧ (диапазон от 50—60 до 83 %). По истечении 1,5—2 месяцев пациенты повторно отвечали на вопросы анкеты ESS и подвергались ночному респираторному мониторингу в домашних условиях при использовании ВРА. Положительными результатами лечения ВРА считались снижение ИАГ до показателя менее пяти эпизодов в час при СОАС и полное прекращение храпа при его неосложненной форме [3—5]. Частичное улучшение определялось как снижение показателя ИАГ на 50 % или более по сравнению с исходным, но величина ИАГ оставалась пять или более эпизодов в час. При неудачном исходе лечения наблюдалось снижение ИАГ меньше чем на 50 % от первоначальных показателей. Всего к участию в исследовании были допущены 14 пациентов: 10 мужчин и 4 женщины средних лет и с избыточным весом (в среднем индекс массы тела составлял 28, при норме 26). По данным респираторного мониторинга, СОАС легкой степени был у 6 пациентов (43 %), средней — у 8 пациентов (57 %). Девять пациентов (64 %) имели субъективные признаки повышенной сонливости согласно ESS. С учетом малой пропорции женщин, включенных в исследуемый контингент, и отсутствия значительных различий по исходным и полученным данным, результаты были объединены для мужчин и женщин. № 9 сентябрь'12

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Субъективные показатели дневной сонливости. Использование ВРА привело к значимому снижению средней величины ESS по сравнению с исходной ситуацией с 8,3 ± 1,8 до 6,2± 1,6 (p<0,05). Активное лечение привело к нормализации величины ESS у 12 пациентов (86 %). Данный факт доказывает, что лечение ВРА Луганского достоверно улучшает качество жизни пациентов. Для лучшего привыкания пациентов к лечению очень важно, чтобы пациенты чувствовали себя лучше и осознавали важность терапии. Ночной респираторный мониторинг. Использование ВРА способствовало снижению среднего ИАГ на 52 % и достоверному увеличению средней минимальной артериальной сатурации кислорода (MinSaО2) по сравнению с исходными данными. Использование ВРА привело к значительному снижению объективных и субъективных показателей храпа по сравнению с первоначальным состоянием. У 10 пациентов храп практически прекратился, по аппаратным данным и отзывам партнера по постели. У остальных (4) он значительно снизился (уменьшился по продолжительности и громкости звука) или стал носить кратковременный характер. Другие субъективные результаты. Большинством пациентов (92 %) были отмечены улучшение качества сна при лечении ВРА и ощущение утренней бодрости. Одним из значимых факторов, влияющих на эффективность лечения ВРА, является их переносимость. Чем более комфортен ВРА для пациента, тем больше времени он используется во время сна, а значит, и эффективность от проводимого лечения будет выше. Еще одной хорошей оценкой конструкции ВРА Луганского по показателю переносимости является их стопроцентное использование всеми наблюдаемыми не менее 5 ночей в неделю (со слов пациента и телефонного опроса близких) в течение 6—8 часов за ночь. Все пациенты легко адаптировались к ВРА и отметили их эффективность, невзирая на временные трудности в первые семь дней (повышенное ночное слюнотечение, дискомфорт в полости рта: неудобства для языка и щек, плохое засыпание). Чувство «чуть измененного» прикуса, которое возникает каждое утро сразу после снятия ВРА и бесследно проходит в течение 5—15 минут, ни одного пациента не навело на мысль об отказе от использования ВРА в последующем.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, данное исследование доказало, что двухмесячная терапия с по-

Рис. 1. Фотография внутриротового терапевтического аппарата Луганского, установленного на рабочих моделях.

мощью ВРА Луганского уменьшает дневную сонливость и ряд других симптомов, включая храп, у пациентов с первичным храпом, легкой и умеренной степенью тяжести СОАС. Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и СОАС, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития нарушений дыхания во сне, но и шире использовать ВРА в их лечении. При этом ВРА могут выступать в роли защитных ночных кап с целью сохранения вновь изготовленных реставраций и лечения расстройств ВНЧС, закрывая окклюзионные поверхности зубных рядов, изменяя их соотношение и снижая силу сжатия при бруксизме в среднем на 60—80 % (сочетание СОАС и бруксизма встречается в 90 % случаев). Следовательно, влияя на СОАС, мы защищаем реставрации, сохраняем пациентам целостность зубных рядов, а также положительно влияем на челюстнолицевую область в целом (жевательные мышцы и элементы ВНЧС) [4, 5]. Р. S. Все виды ВРА запатентованы авторами и требуют приобретения лицензии на их изготовление. При этом можно найти варианты их изготовления в лабораториях Германии, США, Китая, что, несомненно, отразится на их удорожании за счет высокой стоимости и оплаты пересылок. Использование ВРА Луганского, доказавших свою эффективность в лечении нарушений дыхания во время сна и изготавливаемых в Челябинске, значительно снижает их стоимость и сокращает сроки получения пациентом, что может способствовать широкому внедрению данного аппарата в практику российских врачей-стоматологов. ЛИТЕРАТУРА 1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274 2. Hoekema A. Oral-appliance therapy in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. 2008. C. 287. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

63

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА

Êðèòåðèè ïîäáîðà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè ïðè îñíàùåíèè êëèíèêè (êàáèíåòà) ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ óñòàíîâêà А. А. Бабарыкин генеральный директор ООО «МЕДТЕХСЕРВИС» (Ставрополь) Цель статьи — помочь руководителям клиник и кабинетов стоматологического профиля в вопросах подбора медицинской техники и оборудования. Какими критериями руководствоваться при подборе медицинской техники и оборудования? Ответ на вопрос, чем оснастить клинику, вы найдете в Приложении № 11 «Стандарты оснащения медицинской техникой» к Приказу МЗ РФ № 1496н от 07.12.2011 «Порядок оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях». Но «Стандарты оснащения…» дают информацию по видам техники и оборудования без акцентирования на каком-то конкретном изделии. Обратившись в компании, поставляющие медицинское оборудование, вы получите достаточно большое количество предложений в разном ценовом диапазоне и «только отличного качества». Словосочетание «только отличного качества» я намеренно поставил в кавычки. Не пытаюсь представить всю картину приобретения вами оборудования как навязывание продавцом товара «с гнильцой». Задача продавца — продать, а ваша, как покупателя, — знать, что вы приобретаете. Следует обратить внимание на то, что это именно первоначальная покупка оборудования, потому что минимальный набор оборудования, на котором можно лечить, и набор оборудования, на котором можно лечить качественно, различаются в цене на порядок. Практически на российском рынке в настоящее время представлен весь спектр мирового оборудования. Соответственно, разброс цен также огромен. Чтобы зря не потратить деньги, лучше обратиться в компанию, которая может проконсультировать по всем вопросам открытия стоматологического кабинета и поставить все оборудование под ключ. Информацию по техническим параметрам, по крайней мере основным, можно получить на страницах Интернета и ознакомиться с инструкцией по эксплуатации. Но технические вопросы эксплуатации — отдельная тема, касающаяся каждого изделия в конкретности. Поговорим об общих критериях подбора оборудования.

64

Äåíòàë Þã

Начнем с выбора основы стоматологического кабинета — стоматологической установки. Определитесь с производителем. Что вы хотите приобрести? Не буду останавливаться на конкретных производителях, но могу с полной уверенностью сказать, что некоторые виды оборудования производства КНР не уступают по качественным параметрам продукции европейских и американских производителей, имея существенный выигрыш по стоимости. Внешний вид установки — фактор также индивидуальный. Наш разговор о технологичности, качестве и функциональности — на что необходимо обратить внимание. Вот несколько советов при выборе стоматологической установки в магазине: 1. Устойчивость кресла, требуется ли крепление к полу, нет ли скрипа при подъеме.

2. Качество материала и исполнения мягких поверхностей кресла. При выборе установки экономкласса я рекомендовал бы выбирать простое кресло. Довольно сложно восстановить мягкое покрытие кресла, имеющего сложную конфигурацию.

3. Обратите внимание на внутренние металлические поверхности гидроблока и основания кресла: качество обработки сварных швов металла и лакокрасочное покрытие зачастую говорит и о качестве самой установки.

4. Оценить качество пластика гидроблока и модуля врача — весьма проблематичный вопрос. Общеизвестно, что под воздействием жесткого УФ-облучения бактерицидных облучателей открытого типа некоторые виды пластмассы имеют свойство менять белый цвет на желтый и приобретают хрупкость. Дать оценку качества пластика установки, например, сможет ваш коллега, уже работающий на подобной установке. Но при эксплуатации установок производства КНР приходится встречаться с ситуациями, когда на однотипных установках применяются совершенно различные по качеству пластмассовые элементы. Подобное, конечно, исключено на установках европейских и американских производителей. Качество

пластика вы визуально сможете оценить по внутренней стороне пластикового покрытия, сняв какой-либо технологический лючок. Качество литья корпусов блоков можно определить по состоянию соединений на стыках блоков: соединения должны быть без зазоров, надежно входить в пазы. Технологические лючки и крышки должны легко устанавливаться и сниматься.

5. Определите, что входит в базовую комплектацию. Потребуется ли вам, например, дополнительно покупать стул врача? Какова комплектация монтажного набора? Что, возможно, еще потребуется приобретать при выполнении монтажных работ?

6. Выясните у продавца, как реализован слюноотсос на установке. Как правило, на установках работа слюноотсоса решена по эжекционной схеме. Вопрос продавцу: работа слюноотсоса зависит от воздуха или от тока воды? Этот вопрос принципиален. Слюноотсос, решенный на основе воздушной эжекции, более эффективен, но требует значительной производительности компрессора (расход воздуха при воздушной эжекции порядка 60 л/мин.). Слюноотсос, реализованный на токе воды, требует постоянного расхода воды. Возможно, в зависимости от ситуации вы придете к решению приобрести аспирационную систему. В этом случае необходимо определиться, как адаптировать систему, например аспиратор Cattani, к вашей установке.

7. Осмотрите установку на возможность дооснащения встраиваемыми компонентами: микромотором электрическим для прямых/угловых наконечников, скейлером и др. Модуль врача в этом случае должен иметь дополнительный объем для размещения модулей управления микромотора и скейлера, а блок держателей инструментов — возможность установки микромотора и наконечника скейлера.

8. Задайте вопросы продавцу: t ʃʖʡʞʭʞʛ инструкции по эксплуатации — паспорта на русском языке. Документы помогут разобраться и правильно эксплуатировать установку. t ʃʖʡʞʭʞʛ регистрационного удостоверения и сертификата качества на № 9 сентябрь'12

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА

изделие. Эти документы потребуются вам для получения лицензии. Дата выпуска установки должна соответствовать датам, указанным в регистрационном удостоверении и сертификате. Если продавец пытается уклониться от ответа, вам решать, стоит ли продолжать разговор. Нет смысла иметь в дальнейшем проблемы, пытаясь ввести в эксплуатацию оборудование, не занесенное в Государственный реестр медицинских изделий. t Наличие у продавца сервисной службы или хотя бы сервисного инженера в штате. Весьма интересный вопрос. Ряд торгующих организаций в целях экономии использует услуги инженеров «со стороны». Но в этом случае говорить о серьезном отношении в решении вопросов поддержания исправного состояния приобретенного оборудования будет проблематично. Один из неприятных моментов — запасные части! Торгующая организация не заинтересована в наличии склада запасных частей, и вопрос их поиска ляжет на ваши плечи. Все это сводится к понятию «ремонтопригодность покупаемой установки». t Уточните, что включает в себя гарантийное обслуживание. Современное оборудование нуждается в уходе. Так сложилось, что стоматологиче-

№ 9 сентябрь'12

ские клиники думают о сервисном обслуживании в последнюю очередь. Считается, что, раз купили у поставщика оборудование, пусть он и занимается гарантийным обслуживанием. Это мнение в корне неверно. Гарантийного обслуживания не существует, существует гарантийный ремонт. Т. е. если в течение гарантийного срока оборудование откажет по вине завода-изготовителя, ремонт производится бесплатно. Сервисное (техническое) обслуживание — совершенно другой процесс. На протяжении всего срока службы необходимо производить чистку, смазку и выполнять необходимое регламентное обслуживание. Кроме того, нужно производить текущий ремонт, и желательно быстро, иначе встает процесс работы. Вы должны получить четкий ответ, что будет выполняться бесплатно, а за что вам придется платить в гарантийный период. Потребуйте оформить гарантийный талон и сделать запись о дате продажи в паспорте на установку. t ʇʤʘʦʛʢʛʣʣʤʛ ʧʨʤʢʖʨʤʡʤʙʞʭʛʧʠʤʛ ʤʗʤрудование отличается сложностью и требует компетентного подхода как в ремонте, так и в сервисном обслуживании. При покупке нужно обеспечить монтаж и пуск в эксплуатацию мастером, который имеет

разрешение на монтаж. Иначе снимается гарантия на оборудование. Требуйте, чтобы вскрытие ящика с установкой производилось сервисным инженером в вашем присутствии. Это поможет избежать спорных ситуаций в случае наличия в изделии заводских дефектов. Обеспечить обслуживание своими силами может далеко не всякая клиника, к тому же это нецелесообразно. Единственно грамотным подходом в такой ситуации является заключение договора на техническое обслуживание с сервисным центром, имеющим лицензию на ремонт медицинской техники и оснащенную базу для проведения ремонта.

9. После выполнения монтажа и пуска в эксплуатацию требуйте составления инженером акта ввода в эксплуатацию. Внимательно ознакомьтесь с текстом акта, потребуйте внесения в него информации о выявленных в ходе монтажа недостатках. Поясню, что изложенная выше информация является лишь моей субъективной рекомендацией, основанной на многолетней практической работе в должностях сервисного инженера, менеджера и руководителя сервисно-торгового предприятия. Надеюсь, что эта статья поможет вам в поиске оборудования, которое прослужит безотказно многие годы.

Äåíòàë Þã

65

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ êîððåêöèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé â ïðàêòèêå àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãèè В. Э. Васильева врач стоматолог-терапевт первой категории МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода»

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Как известно, ротовая область относится к интимной зоне человека, так как непосредственно связана с органами чувств — как с положительным, так и с отрицательным аффектом. Любое мануальное вмешательство воспринимается весьма личностно и находится под решающим влиянием личности стоматолога. В повседневной практике амбулаторного приема нередко приходится иметь дело с психически неадекватными пациентами, в связи с чем и возникает вопрос, как провести диагностику и лечение с минимальными моральными затратами и потерями для врача и с максимальной пользой для пациента. Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции — в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы их анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой со значением волосяного покрова на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы; при этом не менее важна жевательная функция, локализующаяся в менее видимых зонах. Посещение врача-стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах. Страх и чувство вины нередко ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога. Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального 66

Äåíòàë Þã

общения формирует у пациента острое чувство одиночества, страха, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога. Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, физическое сопротивление при осмотре и лечении, ступор, напряжение мышц (m.masseter). Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств. Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать чувство, переживаемое маленьким ребенком, подвергнувшимся наказанию. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста, напряженности и даже конфликтность. Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций. Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания. Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как катастрофа, вызывающая шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям [5]. В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь — привыкание

к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться полная непереносимость протезов. Это категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляет стоматологу упорные жалобы на боли в языке и различные нарушения типа затруднений движения языка. Боли, жжение в языке мучают больных — они снимают коронки, просят «спилить острые углы на зубах», удалить «мешающие» при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, «тусклость» настроения, снижение витальных функций) здесь трудноуловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз. Всех наших пациентов можно и нужно дифференцировать. Если пациент абсолютно недоступен для продуктивного контакта, то без помощи коллег-психиатров мы вряд ли обойдемся. С другой стороны, даже у психически адекватного пациента в ответ на любое лечебное воздействие может возникнуть острая стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. При оценке имеющихся психических расстройств мы выделяем два основных уровня (тяжесть): Психотический (психоз): t ʙʦʩʗʤ ʣʖʦʩʮʛʣʤ ʥʤʘʛʚʛʣʞʛ t ʤʨʧʩʨʧʨʘʩʛʨ ʠʦʞʨʞʠʖ ʧʤʧʨʤʵʣʞʵ № 9 сентябрь'12

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

t ʥʦʞʧʩʨʧʨʘʩʴʨ ʨʖʠʞʛ ʨʵʜʛʡʱʛ ʧʞʢʥʨʤʢʱ как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения; t ʧʤʝʣʖʣʞʛ ʢʤʜʛʨ ʗʱʨʲ ʥʤʢʦʖʭʛʣʤ Непсихотический (невроз, психопатия): t ʥʤʘʛʚʛʣʞʛ ʙʦʩʗʤ ʣʛ ʣʖʦʩʮʛʣʤ t ʞʢʛʛʨʧʵ ʠʦʞʨʞʠʖ ʥʤʡʣʖʵ ʞʡʞ ʣʛʥʤʡʣʖʵ

состояния; t ʘʤʝʢʤʜʣʱ ʧʖʢʱʛ ʦʖʝʣʤʤʗʦʖʝʣʱʛ jʣʛтяжелые» симптомы и синдромы; t ʧʤʝʣʖʣʞʛ ʘʧʛʙʚʖ ʵʧʣʤʛ На наш взгляд, разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно: в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае стоматологическая помощь оказывается только после полного купирования психотического состояния. Оказания экстренной психиатрической помощи требуют следующие состояния психомоторного возбуждения: Тревожное возбуждение — в виде метаний, причитаний, стонов, взываний о помощи, заламывания рук; возможны неожиданные аутоагрессивные действия, что характерно для тревожной депрессии. Галлюцинаторное — вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера и целиком определяется содержанием галлюцинаций; характерен выраженный страх, оборонительное поведение. Наиболее характерно для делирия и сумеречного помрачения сознания. Бредовое — определяется характером бредовых идей и отражает их содержание. Эпилептическое — сопутствует дисфории. Гебефреническое — в виде нелепого неадекватного паясничания, дурашливости, кривляний, обнажения, несоблюдения гигиенических норм, часто со злобой и агрессией. Кататоническое (описано в рамках кататонического синдрома). Аффективно-шоковое — в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер и содержание психотравмы. Для купирования психомоторного возбуждения до приезда бригады скорой психиатрической помощи необходимо удерживать больного. Из лекарственных препаратов допустимо применение транквилизаторов: t 4 4JCB[POJ ʘ ʢ или t 4 1IFOB[FQBNJ ʘ ʢ t ʅʛʦʛʚ ʥʦʞʢʛʣʛʣʞʛʢ ʨʦʖʣʠʘʞʡʞʝʖʨʤʦʤʘ любой врач обязан проверить отсутствие № 9 сентябрь'12

выраженной очаговой и менингеальной симптоматики. t ʅʤʧʡʛ ʥʦʞʢʛʣʛʣʞʵ ʨʦʖʣʠʘʞʡʞʝʖʨʤʦʤʘ и до приезда СП продолжать пристальное наблюдение за больным. t ɸʘʛʚʛʣʞʛ ʗʤʡʲʮʞʫ ʚʤʝ ʨʦʖʣʠʘʞʡʞʝʖторов, превышающих рекомендованные, для врача общей практики недопустимо. t ɸ ʢʛʚʞʬʞʣʧʠʤʟ ʚʤʠʩʢʛʣʨʖʬʞʞ ʣʛʤʗʫʤдимо подробно и информативно отразить состояние больного и указать, что за транквилизатор применялся для неотложного купирования психомоторного возбуждения. Судорожный синдром. Чаще всего встречаются генерализованные припадки, они могут возникать при эпилепсии или иметь симптоматический характер (на фоне интоксикаций, инфекций, различной патологии мозга и церебральных сосудов или как реакция на введение лекарственных препаратов, в т. ч. местных анестетиков). Генерализованный судорожный припадок ʚʡʞʨʧʵ ʤʗʱʭʣʤ ʧʛʠʩʣʚ ʞ ʞʢʛʛʨ характерную клиническую картину. Во время припадка необходимо уложить больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, подушка и др.). t ʃʛʡʲʝʵ ʩʚʛʦʜʞʘʖʨʲ ʠʤʣʛʭʣʤʧʨʞ ʢʤжет случиться вывих или повреждение связок. t ʃʛʡʲʝʵ ʘʧʨʖʘʡʵʨʲ ʨʘʛʦʚʱʛ ʥʦʛʚʢʛʨʱ ʞ инструменты между зубов (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить свернутое полотенце. t ɸʤ ʘʦʛʢʵ ʧʩʚʤʦʤʜʣʤʙʤ ʥʦʞʥʖʚʠʖ ʣʞкакие препараты не вводят. После припадка проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка. t ʅʦʤʘʛʦʞʨʲ ʥʩʡʲʧ ɶɺ ʤʭʖʙʤʘʱʛ ʞ ʢʛнингеальные симптомы. t ʄʬʛʣʞʨʲ ʨʦʖʘʢʱ ʥʤʡʩʭʛʣʣʱʛ ʘ ʫʤʚʛ припадка (особенно травмы головы). t ɸʱʝʘʖʨʲ ʗʦʞʙʖʚʩ ʧʠʤʦʤʟ ʥʤʢʤʯʞ t ʅʦʞ ʥʤʘʨʤʦʣʱʫ ʥʦʞʥʖʚʠʖʫ ʢʛʜʚʩ ʥʦʞʥʖʚʠʖʢʞ ʘʘʛʧʨʞ ʘ ʢ 4 4JCB[POJ ʞʡʞ 4 1IFOB[FQBNJ ʞ ʦ ʦ ʧʩʡʲʪʖʨʖ ʢʖʙʣʞʵ ʢʖʙʣʛʝʞʵ ʘ ʢ При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств [8]. Расстройства личности (психопатии, аномалии личности) — это патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество. В основу классификации Ганнушкина П. Б., выдающегося советского психиатра, положены особенности патологического

характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности: 1. Астеническая психопатия.

2. Психастеническая психопатия.

3. Шизоидная психопатия. ʅʖʦʖʣʤʞʚʣʖʵ ʥʧʞʫʤʥʖʨʞʵ 5. Возбудимая психопатия.

6. Истерическая психопатия.

7. Аффективная психопатия.

8. Неустойчивая психопатия. Лица с эпилептоидными чертами могут просто безапелляционно настаивать на проведении определенных методов лечения. «Сдвинуть» их с их позиции довольно трудно и чревато конфликтом. Тревожно-мнительные пациенты постоянно мечутся от одного врача к другому в поисках того, кому можно довериться. С такими пациентами особенно важен правильно выстроенный диалог. К счастью, исходя из нашего опыта, большинство стоматологических пациентов в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. Имеются, однако, определенные группы пациентов, предъявляющих повышенные требования к эмпатии стоматолога, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам. В тяжелых случаях им показано привлечение психиатра-психотерапевта. По нашим наблюдениям, лица с истероидными чертами представляют собой источник довольно существенных трудностей. Их страх легко переходит в соматическое проявление, например обморок. Вместе с тем их повышенная внушаемость делает их доступными для психологической помощи, хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого «балования» в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором. Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай. Äåíòàë Þã

67

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

Лица с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Они затягивают визит к стоматологу. Навязчивый страх загрязнения может серьезно затруднить стоматологическую работу. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы. Шизоидные личности, по нашему опыту, представляют наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Они демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром вообще. В ситуации же у стоматолога они находятся в вынужденном контакте и могут проявлять или чрезмерную ипохондричность (что выливается в бесконечные жалобы), или недоверие, враждебность и даже провокации в адрес врача, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных еще слишком много стоматологов прибега-

Ïðè ðàáîòå ñ ïñèõè÷åñêè íåàäåêâàòíûìè ïàöèåíòàìè è âîçíèêàåò âîïðîñ, êàê ïðîâåñòè ëå÷åíèå ñ ìèíèìàëüíûìè ìîðàëüíûìè çàòðàòàìè äëÿ âðà÷à è ïîëüçîé äëÿ ïàöèåíòà. ют, к сожалению, к обычным репрессивным ʞʡʞ ʖʘʨʤʦʞʨʖʦʣʱʢ ʢʛʨʤʚʖʢ ʃʖ ʣʖʮ взгляд, первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. Поэтому задачей врача является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. ɻʯʛ ʘ ʙʤʚʩ &HCFSH ʞ ʧʤʨʦʩʚʣʞʠʞ измеряя АД и частоту пульса пациентов перед наркозом, отметили, что вышеназванные показатели чаще были в норме, если перед манипуляциями стоматолог подробно объяснял больным особенности и безопасность предстоящей процедуры. Мы неоднократно в своей практике видели, что пациент, понимающий механизмы и обретший уверенность в компетентности врача, гораздо спокойнее реагирует на все процедуры, нежели тот, который неясно представляет себе, что ему предстоит. Врач должен иметь достаточно времени для 68

Äåíòàë Þã

предварительного общения с пациентом, подробного объяснения, как он может добиться абсолютной безболезненности и комфортности процедур обезболивания. Подготовка пациентов к стоматологическому вмешательству включает в себя психологическую подготовку и премедикацию. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений, эмоционального и физиологического компонентов стресс-реакции [9]. Показания к премедикации зависят как от характера манипуляций, так и от состояния больного. Они включают: 1) страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль), у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других — замкнутость, тоска, депрессия; чаще всего отмечаются выраженное беспокойство, волнение, страх, тревога; 2) страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например учащением пульса в ʥʛʦʞʤʚ ʤʜʞʚʖʣʞʵ ʡʛʭʛʣʞʵ ʚʤ ʞ ʗʤʡʛʛ ударов в минуту; 3) страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др. По статистическим данным, среди пациентов амбулаторного стоматологического ʥʦʞʛʢʖ ʣʛ ʢʛʣʛʛ ʧʨʦʖʚʖʴʨ ʦʖʝʡʞʭʣʱми общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме [23];

ʤʗʢʤʦʤʭʣʱʛ ʦʛʖʠʬʞʞ ʘ ʖʣʖʢʣʛʝʛ Премедикация снижает риск любых катастроф. Наиболее широко распространена так называемая седативная премедикация. Препараты, используемые для седативной премедикации: t ʧʛʚʖʨʞʘʣʱʛ ʥʦʛʥʖʦʖʨʱ ʦʖʧʨʞʨʛʡʲʣʤго происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.); t ʗʛʣʝʤʚʞʖʝʛʥʞʣʤʘʱʛ ʨʦʖʣʠʘʞʡʞʝʖʨʤʦʱ (диазепам, феназепам, мидазолам и др.); t ʥʦʛʥʖʦʖʨʱ ʚʦʩʙʞʫ ʫʞʢʞʭʛʧʠʞʫ ʙʦʩʥʥ (триоксазин и др.). Транквилизаторы определяют как «лекарственные средства, подавляющие или способные уменьшить выраженность беспокойства, тревоги, страха и эмоциональной напряженности» [15].

В условиях амбулаторного стоматологического приема наиболее важным является анксиолитическое (противотревожное) действие препаратов и нежелательным снотворное и миорелаксантное, так как пациент должен покинуть клинику с полностью восстановленными психическими и моторными функциями. Среди транквилизаторов удается выделить группы препаратов с менее специфическими эффектами и с более целенаправленным (селективным) действием. Последнее время в этом контексте наше внимание привлек препарат грандаксин (тофизопам), который полностью, на наш взгляд, соответствует вышеназванным требованиям [8]. Грандаксин — препарат из группы производных бензодиазепина (атипичное производное бензодиазепина) [21]. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что фармакологическое действие бензодиазепинов осуществляется через бензодиазепиновые ʦʛʬʛʥʨʤʦʱ ɷɺʆ < > ɷʛʣʝʤʚʞʖʝʛʥʞʣʤʘʱʛ рецепторы вместе с ГАМК-ергическими рецепторами и хлоридными каналами образуют рецепторный комплекс. ГАМК является распространенным тормозным нейротрансмиттером. Бензодиазепин связывается с бензодиазепиновым рецептором, увеличивается сродство ГАМК к рецептору, выделяется ГАМК, что приводит к увеличению частоты открытия хлорных каналов и, соответственно, увеличению тока хлора внутрь нейрона, в результате чего происходит гиперполяризация пресинаптического и постсинаптического нейронов и развивается процесс торможения, т. е. подавление нейрональной активности. Поскольку все транквилизаторы на конечном этапе используют в качестве основного действующего вещества неспецифический тормозной медиатор — ГАМК, это обусловливает широкий спектр тормозящих влияний как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на другие двигательные, чувствительные и вегетативные системы организма (миорелаксация, купирование судорог и спазмов, противоболевой и вегетостабилизирующий эффекты). Основной особенностью этой группы препаратов является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении ʨʤ ʩ ʙʦʖʣʚʤʠʧʞʣʖ ʤʣʖ ʦʖʧʥʤʡʤʜʛʣʖ ʘ положении 2—3, в связи с чем его обычно обозначают как 2—3-бензодиазепины. Этот препарат обладает уникальными и специфическими особенностями. В экс№ 9 сентябрь'12

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

периментах на животных установлено, что тофизопам не связывается в ЦНС ни ʧ ʗʛʣʝʤʚʞʖʝʛʥʞʣʤʘʱʢʞ ʣʞ ʧ ɹɷʂʀ рецепторами, но потенцирует связывание других бензодиазепинов с БДР [28, 29]. Показано, что места связывания тофизопама локализованы исключительно на базальных ганглиях. Предполагается, что 2—3-бензодиазепины в основном связываются с проекциями нейронов стриатума [26].

5PöTPQBN ʤʗʡʖʚʖʛʨ ʨʖʠʜʛ ʧʢʛʮʖʣʣʱʢʞ особенностями как агонистов, так и антагонистов допамина [25, 28]. В настоящее время выделяют следующие клинические эффекты бензодиазепинов: t ʥʦʤʨʞʘʤʨʦʛʘʤʜʣʱʟ ʞʡʞ ʖʣʠʧʞʤʡʞʨʞческий; t ʧʛʚʖʨʞʘʣʱʟ ʩʧʥʤʠʖʞʘʖʴʯʞʟ

t ʙʞʥʣʤʨʞʭʛʧʠʞʟ ʧʣʤʨʘʤʦʣʱʟ

t ʖʣʨʞʪʤʗʞʭʛʧʠʞʟ ʥʦʤʨʞʘʤʧʨʦʖʫʤʘʱʟ

t ʢʞʤʦʛʡʖʠʧʞʦʩʴʯʞʟ t ʘʛʙʛʨʤʧʨʖʗʞʡʞʝʞʦʩʴʯʞʟ t ʖʣʨʞʠʤʣʘʩʡʲʧʞʘʣʱʟ ʥʦʤʨʞʘʤʧʩʚʤʦʤʜный); t ʖʣʨʞʥʖʦʤʠʧʞʝʢʖʡʲʣʱʟ

Ïîòåðÿ çóáîâ ìîæåò ïåðåæèâàòüñÿ êàê îáåñöåíèâàíèå èëè êàñòðàöèÿ. Ìåæäó ïîòåðåé îòäåëüíîãî çóáà è ïîòåðåé âñåõ çóáîâ ðàñïîëàãàåòñÿ øèðîêèé ñïåêòð ïñèõè÷åñêèé ðåàêöèé. Нередко, особенно в амбулаторной стоматологической практике, необходимо снять тревогу и беспокойство, не вызывая при этом чрезмерной седации. Мы пришли к выводу о необходимости использовать дневные транквилизаторы — препараты, не вызывающие дневной сонливости. Грандаксин является анксиолитиком без седативно-гипнотического действия, не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности, но при этом обладает легким стимулирующим эффектом [27]. Миорелаксирующий эффект большинства транквилизаторов неразрывно связан с их противотревожным действием, однако, как мы неоднократно наблюдали, он вызывает нежелательное ощущение расслабленности, вялости, что может вызывать значительные трудности при амбулаторном лечении работающего пациента. В этих случаях актуальным является препарат с анксиолитическим действием, но без

Äåíòàë Þã

миорелаксирующего эффекта. Грандаксин, исходя из нашего опыта, не вызывает миорелаксирующего эффекта и поэтому вполне может применяться у пациентов, продолжающих выполнять свои профессиональные обязанности. Вегетативно стабилизирующим эффектом также обладают все транквилизаторы, но у тофизопама (грандаксина) он выражен в наибольшей степени. Исходя из нашего опыта, тофизопам особенно эффективен в отношении вегетативных расстройств, сопровождающих тревогу. В отличие от обычных бензодиазепинов ʗʛʣʝʤʚʞʖʝʛʥʞʣʱ ʨʤʪʞʝʤʥʖʢ ʣʛ ʤʗладает противосудорожным и противотреморным эффектами. Применяя транквилизаторы, особенно бензодиазепинового ряда, врачи нередко сталкиваются с негативными реакциями, характерными для этой группы препаратов. К ним относятся: t ʙʞʥʛʦʧʛʚʖʬʞʵ ʞʡʞ jʥʤʘʛʚʛʣʭʛʧʠʖʵ токсичность»; t ʥʦʞʘʱʠʖʣʞʛ ʞ ʝʖʘʞʧʞʢʤʧʨʲ t ʪʛʣʤʢʛʣ ʤʨʢʛʣʱ Тофизопам выгодно отличается от большинства бензодиазепиновых препаратов в отношении этих негативных свойств. Как мы неоднократно видели, тофизопам не вызывает седативного эффекта в обычных дозах. Он не индуцирует сон даже в субтоксических дозах [27]. В терапевтических дозах не потенцирует действие барбитуратов и ʳʨʖʣʤʡʖ < > ʈʤʪʞʝʤʥʖʢ ʤʗʡʖʚʖʛʨ ʤʭʛʣʲ низкой токсичностью, незначительными побочными эффектами. Исходя из нашего опыта, назначение тофизопама не приводит ни к физической, ни психической ʝʖʘʞʧʞʢʤʧʨʞ < > ʅʤʧʡʛ ʥʤʘʨʤʦʣʱʫ ʣʖʝʣʖчений препарата не наблюдается развития толерантности к нему. При использовании тофизопама мы не отмечали синдрома отмены [8]. Показания к применению: неврозы и неврозоподобные состояния (состояния, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, умеренно выраженной тревогой, апатией, пониженной активностью, навязчивыми переживаниями); реактивная депрессия с умеренно выраженными психопатологическими симптомами; расстройство психической адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство; климактерический синдром (как самостоятельное средство, а также в комбинации с гормональными препаратами); синдром предменструального напряжения; кардиалгии (в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами); синдром алкоголь-

ной абстиненции; миастения, миопатии, неврогенные мышечные атрофии и другие патологические состояния со вторичными невротическими симптомами в случаях, когда противопоказаны анксиолитики с выраженным миорелаксирующим действием. Противопоказания: повышенная чувствительность к активному или любому другому компоненту препарата или любым другим бензодиазепинам; состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью или выраженной депрессией; декомпенсированная дыхательная недостаточность; I триместр беременности; период кормления грудью; синдром остановки дыхания во сне (в анамнезе); одновременное применение с такролимусом, сиролимусом, циклоспорином. С осторожностью: декомпенсированный хронический респираторный дистресс, острая дыхательная недостаточность в анамнезе, закрытоугольная глаукома, эпилепсия, органические поражения головного мозга (например, атеросклероз). Дозировка устанавливается индивидуально с учетом состояния больного, клинической формы заболевания и индивидуальной чувствительности к препарату. ɸʝʦʤʧʡʱʢ ʣʖʝʣʖʭʖʴʨ ʥʤ ʢʙ ʨʖʗʡ ʦʖʝʖ ʧʩʨ ʅʦʞ ʣʛʦʛʙʩʡʵʦʣʤʢ применении можно принять 1—2 табл. ʂʖʠʧʞʢʖʡʲʣʖʵ ʧʩʨʤʭʣʖʵ ʚʤʝʖ ʢʙ Больным пожилого возраста и пациентам с почечной недостаточностью суточную дозу снижают примерно в 2 раза. В практике нашей клиники мы обычно ʣʖʝʣʖʭʖʛʢ ʢʙ ʙʦʖʣʚʖʠʧʞʣʖ ʘʛʭʛʦʤʢ ʥʛʦʛʚ сном, а также утром перед посещением ʧʨʤʢʖʨʤʡʤʙʖ ʢʙ ʠʖʠ ʤʗʱʭʣʤ ʥʤʧʡʛ ʛʚʱ запивать достаточным количеством воды). Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается в течение 2 часов, после этого концентрация в плазме снижается моноэкспоненциально. Тофизопам не кумулирует в организме. Метаболиты тофизопама не обладают фармакологической активностью.

5 ʧʤʧʨʖʘʡʵʛʨ ʭ ɸʱʘʤʚʞʨʧʵ ʙʡʖʘʣʱʢ ʤʗʦʖʝʤʢ ʧ ʢʤʭʤʟ ʘ ʪʤʦʢʛ конъюгат с глюкуроновой кислотой и в ʢʛʣʲʮʛʟ ʧʨʛʥʛʣʞ ʤʠʤʡʤ ʧ ʠʖʡʤʢ Побочные действия. Со стороны ЦНС могут отмечаться головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, спутанное сознание, судорожные припадки у больных эпилепсией; со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, запор, метеоризм, тошнота, сухость во рту; в отдельных случаях — холестатическая желтуха; № 9 сентябрь'12

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

cо стороны костно-мышечной системы: напряжение мышц, боль в мышцах, возможны аллергические реакции — кожный зуд, экзантема. По нашим наблюдениям, у пациентов с задержкой психического развития, пожилых больных, у пациентов с нарушениями функʬʞʞ ʥʤʭʛʠ ʞ ʞʡʞ ʥʛʭʛʣʞ ʭʖʯʛ ʭʛʢ ʩ ʚʦʩʙʞʫ пациентов, могут наблюдаться побочные эффекты. У больных с эпилепсией тофизопам может повышать порог судорожной готовности. Грандаксин® существенно не снижает внимание и способность концентрироваться.

Âûâîäû Исходя из нашего опыта, грандаксин (тофизопам), являясь производным бензодиазепина, обладает как типичными для этой группы препаратов анксиолитическими эффектами, так и рядом уникальных свойств: не оказывает седативного, миорелаксируюшего и противосудорожного эффектов, не потенцирует действие алкоголя, не

Äåôèöèò îáùåíèÿ ôîðìèðóåò ó ïàöèåíòà îñòðîå ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà, âïå÷àòëåíèå, ÷òî «äî íåãî âðà÷ó íåò äåëà». Óñèëåíèå ñòðàõà ïðîèñõîäèò óæå â ïðèåìíîé ñòîìàòîëîãà. нарушает внимания, не вызывает привыкания и зависимости.

1. Грандаксин оказывает несомненное вегетостабилизируюшее действие. Подобные качества предопределили широкое использование грандаксина в амбулаторной практике: при лечении психовегетативных расстройств, в том числе и в случае стрессовых реакций; при функциональных расстройствах различных соматических систем; при необходимости проведения лечения без отрыва от профессиональной деятельности, у пожилых пациентов с соматическими и когнитивными расстройствами.

2. Отличается хорошей переносимостью и небольшим количеством побочных эффектов.

3. Грандаксин может быть рекомендован к широкому применению в амбулаторной стоматологической практике. Очень важны доступность препарата в аптечной сети, оптимальная стоимость и отсутствие сложных регуляторных ограничений.

72

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА 1. Айзенк Х. Психологические теории тревожности // Тревога и тревожность (ред. В. М. Астапова). — С.-Петербург: Питер, 2001.

2. Артеменко А. Р., Окнин В. Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств/ Лечение нервных болезней. — 2001. — Том 2. — № 1. —С. 24—27.

3. Бойко В. В. Пациент с негативным стоматологическим опытом, институт стоматологии, 14, апрель 2002.

4. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). — СанктПетербург, 1997. — С. 304.

5. Голубев А. В., Халезова Н. Б., Мартынихин И. А., Асеев В. А. Основы общей и частной психопатологии. Психиатрические аспекты стоматологической практики: пособие для студентов стоматологического факультета. — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 2008.

6. Гросицкая И. К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента. Автореф. дис. к. м. н.

7. Демина Н. А. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний. Автореф. дис. к. м. н.

8. Дюкова Г. М. Грандаксин в клинической практике. http://medi.ru/doc/a0210202.htm 9. Ермолаева Л. А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования. Автореф. дис. докт. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. — СПб.

10. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Лукьянов М. В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997.

11. Луханина Т. В. Оценка психоэмоционального и стоматологического статуса у психически больных в связи с задачами терапии.

12. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2 т. Т. 2: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1991.

13. Максимовская Л. Н., Рощина П. И. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000.

14. Мержеевски, Домбровски Р. Анксиолитики (производные бензодиазепинов) // Новости фармации и медицины. — 1994, № 4. — С. 71—76.

15. Мосолов С. Н. Основы психофармакологии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.

16. Назарова М. А. Прогнозирование необходимости премедикации у пациентов с различным типом сосудистых реакций

в условиях стоматологической поликлиники. Автореф. дис. канд. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И. П. Павлова.

17. Полуночева И. В. Подбор премедикации у стоматологических пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Дис. и автореф. к. м. н.

18. Порхун Т. В. Коррекция психоэмоционального состояния при стоматологической санации в условиях медико-санитарной части. Автореф. дис. канд. мед. наук. / 1ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. — Л., 1990.

19. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии.

— М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

20. Ронаи Ш., Орос Ф., Болла К. Применение грандаксина в амбулаторной практике // Венгерская фармакотерапия. — 1975, № 23. — С. 4—10 .

21. Сидоров П. И., Парняков А. В. Клиническая психология. — М.: Гэотар-мед, 2002.

22. Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю. Иванов С. В. Транквилизаторы — производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине.

— М., 1999. — 63 с.

23. Столяренко П. Ю., Кравченко В. В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. — Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 2000.

24. Стош В. И., Зорян Е. В., Рабинович С. А., Шугайлов И. А., Лукьянов М. В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998.

25. Bond Б., Lader М. Б comparison of the psychotropic proffles of tofisopam and diazepam/ Eur. J. Clin. Pharmacol., 1982. — 22 (2). — P. 137—42.

26. Chopin P., Stenger A. Couzinier J. P. Briley M. Indirect dopaminergic effects of tofisopam, a 2,3—benzodiazepine, and their inhibition by lithium/J. Pharm. Pharmacol. — 1985.— 37 (12).— P. 917—9.

27. Horvth E. J., Horvth K., Hmori T., Fekete M. I., Silyom S., Palkovits M. Anxiolytic 2,3-benzodiazepines, their specific binding to the basal ganglia. Prog Neurobiol. — 2000. — 60 (4). — P. 309—42.

28. Kanto J., Kangas L., Leppnen Ф., Mansikka М., Sibakov M. L. Toftzopam: a benzodiazepine derivative without sedative effect. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. — 1982. —20 (7).— P. 309—12.

29. Saano V., Tacke U., Sopanen L., Airaksinen M. M. Tofizopam enhances the action of diazepam against tremor and convulsions. — 1983. — Med Biol. — 61 (1). — P. 49—53.

30. Saano V. Tofizopam selectively increases the action of anticonvulsants. — Med Biol. — 1986. — 64 (4).

31. Szegi J., Somogyi M., Papp E. Excerpts from the clinical—pharmacologic and clinical studies of Grandaxin. Acta Phann. Hung. — 1993. — 63 (2). — P. 91—8. № 9 сентябрь'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîãðàììû îáó÷åíèÿ è ðàçâèòèÿ ïåðñîíàëà ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè

И. А. Платонов главный врач клиники «ССК» (Самара), директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания»

(Продолжение, начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.; № 4 (100), 2012 г.; № 6 (102), 2012 г.; № 7 (103), 2012 г.)

Итак, вопрос номер один — «Кого учить?». Ни для кого не секрет, что есть огромное количество клиник, в которых проводится только обучение врачей быстро меняющимся технологиям и методикам. Это хорошо, но для того чтобы ответить на вопрос, на какие группы персонала будет направлено обучение, прежде всего, нужно понять ответ на другой вопрос: «Каковы стратегические бизнес-цели компании?» Недавно я получил предложение по дистанционному консалтингу. Вот вопросы, которые больше всего волнуют руководителя стоматологической клиники:

Íà ñòîéêå àäìèíèñòðàòîðà ñèäÿò ìèëîâèäíûå æåíùèíû è «õîðîíÿò» îäèí òåëåôîííûé çâîíîê çà äðóãèì. Òî æå ñàìîå îíè äåëàþò ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå «çàøëè óçíàòü öåíû».

1. Как организовать работу по привлечению первичных пациентов (акции, раздача листовок, актуальность этого)?

2. Решение вопроса по дефициту кадров: как привлечь врачей (привлечь процент, привлечь процент от выручки, установить план, установить процент от плана)?

3. Как правильно организовать рекламную акцию (телереклама, радио, газеты, баннеры, листовки)? Какой она должна быть: локальной, то есть охватить район, где расположена клиника, или распространяться на более широкую аудиторию?

74

Äåíòàë Þã

4. Организация внутренней работы клиники: на чем следует заострить внимание, чтобы не упустить главное? Для того чтобы ответить на первый вопрос, прежде всего, нужно ответить на вопрос: «А нужно ли привлекать первичных пациентов?». Какие средства вам придется затратить на привлечение, и окупят ли они себя? Чтобы было понятнее с практической точки зрения, давайте рассмотрим конкретную стоматологическую клинику (назовем ее «Стоматология»). В числе стратегических целей клиники «Стоматология» стать лидером по оказанию стоматологических услуг в своем сегменте, сохранить высокое качество стоматологических услуг, повысить рентабельность стоматологического бизнеса. Ответьте себе на вопрос: сколько руководителей клиник в нашей стране ставит перед собой такие задачи? Исходя из своего видения целей и ресурсов для их достижения, руководство делает ставку в выполнении этих целей на врачей и обучение их новым технологиям и работе с новыми материалами. Зачем? Безусловно, в данной ситуации полностью удовлетворяются потребности врача в самосовершенствовании и профессиональном развитии. Какие потребности бизнеса вы удовлетворяете посредством данных видов обучения? Я прекрасно понимаю, какие потребности бизнеса удовлетворяю я, как руководитель. В нашу клинику ежемесячно входит более ста первичных пациентов (а кого вы считаете первичным пациентом — вопрос очень спорный), из которых 51 % — по рекомендации в клинику, 34 % — по рекомендации к доктору и только 15 % пациентов приходят в клинику по другим источникам информации. Каким? Клиника выделяет на рекламный

бюджет (хорошая вывеска, интернетсайт) ограниченные средства. Зачем их тратить? Великолепно работающий сарафанный маркетинг обеспечивает загрузку рабочего времени врачей на 85—90 %. На какой вопрос я должен ответить, прежде всего? Насколько эффективно используется рабочее время врачей, и какие потребности бизнеса я удовлетворяю? Посмотрите на стратегические цели клиники. Могу ли я назвать себя лидером? А по каким критериям я собирался лидировать в своем ценовом сегменте? Если по количеству пациентов по рекомендации и по показателям загрузки времени приема — безусловно да! Говорит ли это о высоком качестве стоматологических услуг и хорошей рентабельности бизнеса? Для этого нам необходимо сделать более объективными понятия «качество» и «хорошая рентабельность». Если у меня эти показатели объективны и находятся на хорошем или удовлетворительном уровне, я инвестирую средства в новые технологии. Например, покупаю дентальный компьютерный томограф. Для чего? Для того, чтобы стать лидером по оказанию стоматологических услуг в своем ценовом сегменте. В моем ценовом сегменте работает около 100 клиник Самары, и менее 5 % из них имеют в своем оснащении дентальный компьютерный томограф. Могу я назвать себя единственной клиникой, имеющей данное конкурентное преимущество? Нет, но одной из немногих — совершенно точно. Позволяет ли мне дентальный компьютерный томограф сохранить высокое качество стоматологических услуг для пациента? Не только сохранить, но и повысить! Многие клиники и врачи имеют возможность обследовать пациента более качественно, проводя данный № 9 сентябрь'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

вид обследования. Есть всего два но. Далеко не многие это на сегодняшний день делают на постоянной основе, а самое главное, мало кто имеет возможность делать это в первое посещение на консультации пациента, ведь у них нет томографа. Таким образом, мы не только повышаем качество диагностики и можем предложить для пациента гарантированный результат лечения на долгие годы. Какие группы персонала мне необходимо задействовать в обучении для того, чтобы мои инвестиции оправдали себя в короткий промежуток времени? Все! Мне необходимо обучить рентгенлаборантов работе с компьютерным томографом. На это обучение у меня не будет финансовых затрат. Мне необходимо обучение врачей работе с томограммами, грамотному их чтению и правильной интерпретации. Зачем проводить это обучение после того, как я купил компьютерный томограф? Я должен провести его заранее, после того, как я определился с моделью аппарата. Мне необходимо провести обучение медицинских менеджеров (администраторов), которые будут эффективно информировать пациента о данной услуге не только по телефону, но и в клинике. Врач, безусловно, скажет об этом пациенту. Что мы получим, если пациенту об этом скажет не только врач, но и администратор? Двойное доверие! Мне необходимо обучить этому ассистентов, которые вместе с врачом мотивируют у пациента на первичной консультации выполнение комплексного плана стоматологического лечения. Вернемся к вопросу, который был задан мне руководителем: как организовать работу по привлечению первичных пациентов (акции, раздача листовок, актуальность этого)? Для того чтобы ответить на этот вопрос, ответьте себе, а нужно ли вам организовывать эту работу? Представьте себе: вы вкладываете деньги в привлечение первичных пациентов, тратите деньги на рекламу, слышите недовольные реплики врачей о нежелании работать со скидками. А в это время на стойке администратора сидят миловидные женщины и «хоронят» один телефонный звонок за другим. То же самое они делают и с пациентами, которые «проходят мимо клиники и просто так сюда зашли узнать цены». У меня на семинарах очень часто звучит шутка. Если пациент зашел в клинику и интересуется стоимостью стоматоло№ 9 сентябрь'12

гических услуг, он относится к одной из трех групп. Первая: этот человек имеет стоматологические проблемы и нуждается в стоматологической помощи. Вторая: это «тайный покупатель» от конкурентов, который пришел посмотреть качество вашего обслуживания и узнать приблизительные цены. Точные цены в вашей клинике вы и сами не знаете. В одном кабинете врач лечит за три, а в другом — за пять, «но большие»! А на самом деле одно и то же. Третья: это «ненормальный», потому что нормальный человек «просто так» ходит не в стоматологические клиники, а в гораздо более приятные с точки зрения безопасности и комфорта места. А кто виноват в этих затратах, которые несет клиника: на рекламу, листовки и так далее? Руководитель. Из года в год, приглашая людей теперь уже на двухдневный тренинг для администраторов стоматологических клиник, я обращаюсь к организаторам семинаров: «Пожалуйста, пригласите руководителей на обучение вместе с администраторами! Целевой аудиторией семинара для администраторов также являются руководители. Ведь основные цели обучения администраторов следующие: t ʅʦʤʪʛʧʧʞʤʣʖʡʲʣʤ ʞ ʙʦʖʢʤʨʣʤ ʧ ʴʦʞдической точки зрения построить работу с пациентами. t ʅʦʖʘʞʡʲʣʤ ʤʦʙʖʣʞʝʤʘʱʘʖʨʲ ʦʖʗʤʨʩ и прием в клинике в течение дня, обеспечив равномерную загрузку рабочего времени «без окон». t ʄʘʡʖʚʛʨʲ ʣʛʤʗʫʤʚʞʢʱʢʞ ʝʣʖʣʞʵʢʞ в стоматологии для информирования пациентов. t ʄʘʡʖʚʛʨʲ ʣʖʘʱʠʖʢʞ ʨʛʡʛʪʤʣʣʱʫ переговоров с клиентом (информирование о стоимости лечения, запись на прием, запись на контрольный осмотр и другие ситуации). t ʄʧʘʤʞʨʲ ʧʨʖʣʚʖʦʨʱ ʥʦʤʪʛʧʧʞʤʣʖʡʲного общения с различными типами пациентов. t ʄʧʘʤʞʨʲ ʨʛʫʣʞʠʩ ʥʦʛʚʩʥʦʛʜʚʛʣʞʵ и решения конфликтных ситуаций с пациентами. Теперь давайте представим, что вы отправили своих администраторов на обучение. Профессиональная и грамотная организация работы с юридической точки зрения — это очень хорошо. При этом более 70 % стоматологических клиник не имеет достаточной документации для регулирования правоотношений с пациентами. Бедные администраторы! Какими беспомощными они выглядят

на этом обучении! Они говорят мне, что им никто об этом не говорил. И сразу же после этого следует следующий вопрос: как вы думаете, а наш директор это сделает? А я не знаю, я его ни разу не видел. Цель номер два: правильно организовать работу и прием в клинике, обеспечив равномерную загрузку времени приема. Как вы проверите, используют ли ваши администраторы методики, полученные на семинаре? Или они просто сказали вам, что обучение было хорошим, но они и так все это знали? Вы разочарованы результатами обучения, бесполезными тратами, а кто в этом виноват? Цель номер четыре: отработка «шаблонов» телефонных переговоров с пациентами. Из ста администраторов, побывавших на семинаре, семьдесят по-прежнему не спрашивают имя-отчество пациента при телефонных переговорах по одной причине. Их никто не контролирует, потому что не знает, на основании чего. Теперь ответьте на вопрос: сколько пациентов вы теряете на этапе телефонного звонка, сколько из них уходит из клиники после первого обращения? А теперь ответьте на другой вопрос: сколько часов за последний год вы проводили обучение администраторов и сколько часов — обучение врачей? Вопросов больше, чем ответов. Как выглядят стандарты профессиональ-

Áîëåå 70 % ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êëèíèê íå èìååò äîñòàòî÷íîé äîêóìåíòàöèè äëÿ ðåãóëèðîâàíèÿ ïðàâîîòíîøåíèé ñ ïàöèåíòàìè. Êàêèìè áåñïîìîùíûìè âûãëÿäÿò àäìèíèñòðàòîðû! ного общения с пациентами? Есть ли у вас «Учебная книга администратора»? Написан ли и как соблюдается алгоритм действий администратора в конфликтных ситуациях с пациентами? А теперь ответьте себе на два последних вопроса: «Уделяю ли я должное внимание обучению администраторов и нужно ли мне побывать на этом обучении?» Для того чтобы в дальнейшем контролировать их эффективную работу. Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. Äåíòàë Þã

75

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Öåíîâàÿ ïîëèòèêà êàê áèçíåñ-ïðîöåññ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Ценовая политика — это бизнес-процесс, который охватывает обоснование цен в конкретной рыночной ситуации, а также организацию коммерческого взаимодействия производителя услуг с клиентами в целях привлечения и удержания за счет отражения их материальных возможностей и интересов. Ценовая политика как бизнес-процесс включает два звена: t ʧʨʦʖʨʛʙʞʭʛʧʠʞʟ ʢʛʣʛʚʜʢʛʣʨ ʤʥʦʛделение ценовой стратегии: повышение, сохранение или снижение уровня цен и обоснование цен с учетом внешних и внутренних факторов, пропаганду продуманной ценовой политики в рекламе и PR; t ʤʦʙʖʣʞʝʖʬʞʤʣʣʱʟ ʢʛʣʛʚʜʢʛʣʨ ʧʤʝʚʖние для персонала условий для эффективных продаж и реализации осуществляемой ценовой политики. Уместно различать внешние и внутренние факторы бизнес-процесса политики цен, определяющие ее основные стратегии — повышение, сохранение или снижение уровня цен и особенности коммерческого взаимодействия с пациентами (см. схему 1). Внешние факторы: 1.1. Положение предприятия на рынке услуг — занятая им ниша, доля предоставляемых услуг в общем объеме потребления, раскрученность бренда.

1.2. Состояние конкуренции — наличие на рынке других предприятий, предоставляющих такие же услуги примерно равного качества. В конкретный период она может быть сильной, средней или слабой, развернутой в нескольких направлениях одновременно — в сфере технологий, кадров, сервиса, рекламы, ценовой политики и т. д. или в одном из них.

1.3. Соотношение предложения и спроса на товары (услуги). Как известно, периодически предложение может сдерживать или превышать спрос, а спрос может отставать от тенденций роста предложений, развиваться параллельно или «идти впереди».

76

Äåíòàë Þã

1.4. Покупательная способность потребителей. Она определяется, вопервых, доходами отдельных категорий населения, во-вторых, осведомленностью об услугах и в-третьих, наличием мотивации к их приобретению. Выбор стратегии при выработке ценовой политики на текущий момент или перспективу предполагает определение совокупного влияния всех внешних факторов. Ни один из них, взятый изолированно при самом благоприятном раскладе, не дает оснований для повышения цен. Дело в том, что внешние факторы могут как усиливать, так и ослаблять друг друга. Конечно, чем прочнее ваше положение на рынке услуг, тем свободнее вы в выборе политики определения цен — повышение, сохранение или снижение их уровня. В то же время только устойчивость и значимость на рынке никому не дает оснований для повышения цен. Ведь может случиться так, что в данный момент спрос на вашу продукцию снижен, а новые предложения для потребителей не сформулированы. Когда спрос превышает предложение, ситуация для производителя услуг в целом благоприятная, но это еще не повод для повышения цен. Нужно очень хорошо знать состояние ближайших конкурентов: возможно, они на крутом подъеме и в ближайшее время смогут существенно ограничить спрос на вашу продукцию, выбросив на рынок свою по умеренным ценам. Что вы будете делать, чтобы сохранить своих клиентов? Весьма вероятно, вам придется снижать свои цены, а это для вас неприятно, ибо наносит удар по престижу клиники. Неучтенные факторы внешней среды могут вовлечь вас в ценовую конкуренцию. Ценовая конкуренция — это конкурентная борьба посредством изменения цен на товары. Борьба может осуществляться за счет повышения или снижения цен. «Обычно, — отмечает маркетолог Е. П. Голубков, — при-

бегают к снижению цен. Однако для этого по сравнению с конкурентами нужно иметь более низкие суммарные издержки. Прежде чем объявлять «ценовую войну», нужно очень тщательно оценить запас «экономической устойчивости» у себя и у конкурентов. Иначе возможна ситуация, когда развязавший «ценовую войну» в ней и проиграет. Поэтому «ценовая война» — дело трудное, а возможно, и разорительное. Если же конкурирующие организации находятся в примерно равных условиях, то «ценовая война» не просто расточительна, но и бессмысленна». Конкуренция цен, основанная на их повышении, всегда потенциально содержит момент угрозы потери клиентов. Точно так, ваши явные конкурентные преимущества в ряде сфер сами по себе еще не позволяют повышать цены, ибо, возможно, спрос на ваши предложения слабый или доходы населения, которое вы обслуживаете, на какой-то момент заморозились. Таким образом, стратегия в определении ценовой политики с учетом внешних факторов заключается не только в том, чтобы обозначить ее суть — повышение, сохранение или снижение уровня цен на конкретные услуги, а прежде всего в том, чтобы найти и осуществить способы, усиливающие позитивные соотношения внешних факторов и устраняющие их негативное взаимодействие. Внутренние факторы: 1. Объективное достигнутое соотношение цены и качества услуг. Оно определяется профессиональным аудитом и учитывает достоинства используемых технологий и материалов, указанных производителем или установленных вами в работе с ними. При доказанном соответствии цены и качества услуг ценовая политика получает основание пойти вверх, если же качество услуг не соответствует цене, политика диктует опускать цены. № 9 сентябрь'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

2. Субъективное представление потребителя о соотношении цены и качества услуг. Это умозаключение пациентов, которое они делают на основе личных впечатлений, учитывая все, что было сделано, объяснено и показано персоналом в процессе предоставления услуг. Бизнеспроцесс ценовой политики предполагает звено — изучение мнений клиентов об оправданности стоимости услуг, о соответствии цены и качества.

3. Субъективное представление персонала (прежде всего врачей) о соотношении цены и качества. Основывается на понимании того, сколь оправданны цены на услуги, может ли персонал оправдать их используемыми технологиями и материалами, а также достигнутым уровнем сервиса. Врач учитывает также свои усилия: вносят ли они достаточный вклад в формирование вывода пациента «стоимость оправданна». Нужно со всей прямотой отметить напряженность и, быть может, драматичность ситуации, когда цены неоправданно завышены, когда высокое качество лечения и все старания доктора и ассистента не могут оправдать стоимость лечения. Одних врачей это почти не волнует, а других заставляет всякий раз испытывать сильный психологический дискомфорт. «У меня дрожит голос, когда я озвучиваю стоимость лечения, — делится своими переживаниями мастер высшего класса.

— Я понимаю, что цены очень завышены, я сочувствую пациентам. Прилагаю максимум усилий, чтобы сохранить отношения с каждым из них: слушаю рассказы о жизни, разводах, собачках, приглашаю звонить в любое время домой, чтобы видно было мое старание и расположение». Можно констатировать: несоответствие цены и качества практически исключает лояльность пациентов и наносит ущерб здоровью стоматологов. Понятно, внешние и внутренние факторы ценовой политики находятся в динамическом соотношении. Задача стратегического менеджмента — проанализировать связи между внешними и внутренними факторами бизнес-процесса и строго обосновать направление ценовой политики, то есть повышение, сохранение или снижение уровня цен на конкретные услуги. Сердцевиной ценовой политики как бизнес-процесса является коммерческое звено, то есть продажа услуг, которую осуществляет контактный персонал. Непосредственные продавцы (в нашем случае это администраторы, врачи, офисменеджеры) призваны индивидуализиро№ 9 сентябрь'12

Внешние факторы: t положение предприятия на рынке t состояние конкуренции t соотношение предложения и спроса t покупательная способность потребителей

Внутренние факторы: t объективное соотношение цены и качества услуг t субъективное представление пациентов и врачей о соотношении цены и качества

Обоснование ценовой политики: t повышение цен t сохранение цен t снижение цен

Увеличение прибыли

Привлечение и удержание пациентов

Обратная связь с пациентами и персоналом о стоимости услуг: t оправданна t несколько завышена t очень завышена

Схема 1. Ценовая политика как бизнес-процесс

вать коммерческое взаимодействие с клиентами (в нашем случае — с пациентами). Учитывая общую политику цен, принятую в клинике, продавцы выстраивают коммерческие отношения с каждым конкретным пациентом, принимая во внимание состояние его проблемы, его намерения, материальные возможности и материальные интересы, то есть естественное желание сэкономить деньги, получить достаточно качественную услугу по доступной цене. Квинтэссенцией материальных интересов потребителя является убежденность в том, что стоимость услуг оправданна. Создание для персонала условий наилучшего благоприятствования при осуществлении сделок (процесса продажи услуг) — задача организационного менеджмента. И стратегический, и организационный менеджмент решительно зависит от философии владельца бизнеса и управленцев. Будет ценовая политика отпугивающей, умеренной или щадящей — все это определяется установками руководства. А кто из персонала, в какой мере, при помощи каких средств и сколь успешно будет участвовать в продаже услуг, зависит от качества организационного менеджмента. Итак, в предложенной интерпретации ценовая политика рассматривается как искусство производителя услуг балансировать между двумя позициями — соблазном иметь все возрастающую прибыль и желанием обслуживать все

большее число клиентов. Различные упущения в бизнес-процессе приводят к уменьшению прибыли. Из всего сказанного можно сделать выводы о том, когда ценовая политика становится слабым звеном в деятельности коммерческой организации. На уровне стратегического менеджмента ценовая политика — слабое звено: t ʛʧʡʞ ʤʣʖ ʞʧʫʤʚʞʨ ʞʝ ʤʨʚʛʡʲʣʤ ʘʝʵʨʱʫ внешних факторов и не учитывает их взаимное наложение и негативные влияния; t ʛʧʡʞ ʤʥʦʛʚʛʡʵʛʨʧʵ jʭʤʥʤʢx ʨʤ ʛʧʨʲ ʚʡʵ всех видов услуг, а не для каждой услуги отдельно с учетом действия внешних и внутренних факторов; t ʛʧʡʞ ʥʤʘʱʮʛʣʞʛ ʬʛʣ ʤʧʩʯʛʧʨʘʡʵʛʨʧʵ при наметившейся тенденции снижения спроса на услугу(и); t ʛʧʡʞ ʘʖʮʞ ʬʛʣʱ ʦʖʧʨʩʨ ʥʦʞ ʣʖʡʞʭʞʞ активной и успешной деятельности ближайших конкурентов; t ʛʧʡʞ ʥʤʘʱʮʛʣʞʛ ʬʛʣ ʥʦʤʞʧʫʤʚʞʨ ʣʖ фоне стабилизации или снижения уровня доходов основного контингента ваших потребителей; t ʛʧʡʞ ʬʛʣʖ ʤʯʩʨʞʢʤ ʘʱʮʛ ʭʛʢ ʩ ʠʤʣʠʩрентов, на те же услуги при равных условиях их оказания; t ʛʧʡʞ ʘ ʠʖʭʛʧʨʘʛ ʧʨʦʖʨʛʙʞʞ ʘʱ ʞʝʗʦʖʡʞ «ценовую конкуренцию» — неважно, имеете или нет для этого достаточно оснований; t ʛʧʡʞ ʥʤʡʤʜʛʣʞʛ ʥʦʛʚʥʦʞʵʨʞʵ ʣʖ ʦʱʣʠʛ услуг оценивается менеджерами лучше Äåíòàë Þã

77

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

фактического, или не выявлено, или представляется приблизительно, или ошибочно. Например, вы полагаете, что владеете значительной долей стоматологического рынка в городе, поскольку имеете несколько клиник, и это якобы дает вам основание диктовать цены на услуги. Разумеется, такой вывод сделать нельзя; нужно учесть наличие достойных конкурентов, покупательную способность потребителей, в частности наличие мотивации на приобретение услуг именно у вас. При этом, завышая цены, вы рискуете постепенно снизить мотивацию значительной части потребителей и «вытолкнуть» их в объятия конкурентов. На уровне организационного менеджмента ценовая политика — слабое звено: t ɻʧʡʞ ʤʣʖ ʤʥʦʛʚʛʡʵʛʨʧʵ ʗʛʝ ʩʭʛʨʖ ʤʗʰʛʠтивно достигнутого и субъективно воспринимаемого соотношения цены и качества каждой услуги. Например, вам не известно, считают ли врачи и пациенты оправданной стоимость лечения, находят ее несколько или сильно завышенной, но тем не менее вы объявляете о повышении или сохранении прежнего уровня цен. t ɻʧʡʞ ʬʛʣʖ ʩʨʦʖʭʞʘʖʛʨ ʙʞʗʠʤʧʨʲ По заверению Ф. Котлера, «цена — один из наиболее гибких элементов компании, и в отличие от характеристик товара, каналов распределения и даже продвижения ее можно быстро изменять». Цена утрачивает гибкость, по нашему представлению, при таких обстоятельствах: t ʛʧʡʞ ʤʣʖ ʥʤ ʢʣʛʣʞʵʢ ʥʖʬʞʛʣʨʤʘ ʞʡʞ сотрудников, не соответствует качеству услуг — лечения и сервиса; t ʛʧʡʞ ʤʣʖ ʧʤ ʘʦʛʢʛʣʛʢ ʨʤʡʲʠʤ ʥʤʘʱшается и не опускается хотя бы под видом временных скидок, которые имеет право предоставить пациенту врач; t ʛʧʡʞ ʘʦʖʭʞ ʥʤʧʨʖʘʡʛʣʱ ʘ ʨʖʠʞʛ ʩʧʡʤʘʞʵ когда не могут или по каким-либо причинам не хотят варьировать цены на одни и те же услуги в разных ситуациях. Например, пациент «на много налечился»; пациент ограничен в средствах; пациента нужно удержать занижением цен на выполнение последующих более дорогих работ; пациент «привел за собой» знакомых и близких и потому рассчитывает на скидки и т. д. t ɻʧʡʞ ʥʦʤʚʖʘʬʱ ʣʛ ʢʤʙʩʨ ʤʗʤʧʣʤʘʖʨʲ цены на услуги. Администратор или врач не в состоянии аргументировать предложенный уровень цен: почему цены такие высокие, что обусловливает ценообразование, почему у конкурентов цена ниже или якобы ниже.

78

Äåíòàë Þã

В качестве обоснования стоимости услуг может использоваться увеличение гарантийных показателей (в соответствующих обстоятельствах). Повышая гарантии, есть основание повышать цены. Например, команда узких специалистов, занимающихся лечением сложных и сочетанных случаев с использованием новейших технологий, может «стоить» дороже при условии повышения качества лечения и увеличения гарантийных показателей. t ɻʧʡʞ ʥʦʤʚʖʘʬʱ ʣʛ ʢʤʙʩʨ ʞʡʞ ʣʛ ʫʤʨʵʨ объяснить пациенту, из чего складывается стоимость оказываемых ему услуг — включает ли анестезию, получение снимков, дополнительные обследования, информационное сопровождение и т. д.

Ñòðàòåãèÿ «ïðèâëåêàòåëüíûõ» è «îòïóãèâàþùèõ» öåí Стратегия цен имеет разное значение для владельца бизнеса, персонала и потребителя услуг. Для хозяина производства и управленцев важно наращивать прибыли. Но достигать цели можно по-разному: действуя на основе разума и тонкого расчета, балансируя между внешними и внутренними обстоятельствами или проявляя алчность. Что касается врачей, большинство из них заинтересовано в установлении длительных контактов с пациентами, а значит, предпочитает гибкие тактики денежных отношений. Необоснованная ценовая политика всегда негативно сказывается на умонастроении стоматолога: плохо, если цены занижены, не лучше, если завышены, и тогда трудно их оправдать при максимальных усилиях. С точки зрения клиентов, правомерно различать две стратегии: «привлекательных» и «отпугивающих» цен. Стратегия «привлекательных» цен. В простейшей форме опирается на принцип: продать больше по ценам чуть ниже, чем у конкурентов. Или сводится к тому, чтобы длительное время не менять цены. Например, вы считали позволительным для себя постепенное повышение цен почти на все услуги, в то время как ближайший конкурент их сознательно сдерживал на протяжении 2—3 лет. В результате у вас происходит потеря пациентов — как первичных, так и постоянных. Вы не учли сумму существенных обстоятельств. Поскольку это ближайший конкурент, у вас с ним практически одинаковые технологические возможности, равный профессиональный уровень врачей, администраторов и ассистентов, не хуже вашего организовано обслуживание. Пациент это взвесил и сделал обоснованный вывод: «То же самое я могу

получить при меньших материальных затратах». Считайте, конкурент переиграл вас. Стратегия «отпугивающих» цен. В простейшем виде она выглядит как постоянное повышение цен на услуги, не подкрепленное существенным и приметным для клиентов улучшением качества услуг — лечения и сервиса. Необоснованное повышение цен свидетельствует об увеличении суммарных издержек предприятия. В отношении «отпугивающих» цен покупатель до поры до времени проявляет толерантность, но дальнейшее их повышение способно вызвать понижение уровня терпимости к необоснованным ценам. Стратегический менеджмент призван контролировать уровень толерантности клиентов к повышению цен на услуги во избежание оттока клиентов. В рыночной экономике потребитель деньгами «голосует» за тот или иной товар или услугу. Вот почему изучение мнений потребителя о ценах является важным при формировании ценовой политики. Соответствующую информацию дает обратная связь с пациентами. Если из года в год растет число клиентов, считающих, что стоимость услуг завышена, это является предвестником провала ценовой политики фирмы. В более развернутом варианте обратной связи выясняется: t ʄʗʡʖʚʖʛʨ ʡʞ ʨʤʘʖʦ ʩʧʡʩʙʖ ʤʚʣʞʢ ʞʡʞ ʣʛсколькими осязаемыми или неосязаемыми уникальными свойствами, отличающими их от предложений конкурентов? t ʀʖʠʩʴ ʬʛʣʣʤʧʨʲ ʥʦʞʚʖʴʨ ʥʤʨʦʛʗʞʨʛʡʞ этим особым качествам? Потребитель менее чувствителен к цене, если свойства услуги, товара осязаемы и отвечают актуальным его потребностям. Непосредственные участники продаж — администраторы, офис-менеджеры и врачи — могут осознанно или невольно проводить в жизнь стратегию «отпугивающих» цен. Поводов для этого предостаточно: пациентам не объясняют, чем обусловлены цены на отдельные виды услуг и что включает в себя стоимость лечения; почему в начале лечения называется одна стоимость, а в заключение — более высокая; стоматолог заявляет максимальные цены на свои услуги и т. д. ЛИТЕРАТУРА Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. 1008 с. Том II. Персонал — команда. 2012, 620 с. Том VI. Врач, Дети, Родители. 2012, 450 с. Том VII. Сервис — детям. 2012, 200 с. № 9 сентябрь'12

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Íîâàÿ àññîöèàöèÿ — îòâåò íà ñîâðåìåííûå òðåáîâàíèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà В Краснодарском крае открыта и успешно работает новая стоматологическая ассоциация — Стоматологическая ассоциация Краснодарского края (НП «СтАКК»). В эту общественную организацию вошли все направления стоматологической службы края. Семь направлений деятельности — семь секторов представляют ассоциацию. В правление входит 21 человек. Представляем вам руководителей ассоциации.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., завкафедрой стоматологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России; в НП «СтАКК» председатель правления, руководитель сектора высшего медицинского образования Я удостоен высокой чести представить вам новую Стоматологическую ассоциацию Краснодарского края (СТАКК). Это общественная профессиональная организация, необходимость создания которой продиктована современными требованиями к роли общественных объединений в России. В ее основе новая модель взаимодействия между коллегами: от многих в единое. Ассоциация призвана отражать значимую социальную роль большой группы людей, объединенных решением важных общих задач. Ведь в нашей с вами ответственности сохранение здоровья, сохранение трудового и интеллектуального потенциала страны. В стоматологии и связанной с ней индустрии работают тысячи врачей, преподаватели университетов, зубные техники, менеджеры, средний медицинский персонал. В развитии успеха огромную роль играют фирмы, привносящие новейшие образцы технологий. НП «СтАКК», объединив людей с общностью интересов, классифицирует проблематику взаимоотношений с государственными структурами, защищая интересы своих членов. Ассоциация через построение взаимодействия между коллегами обеспечит естественное желание человека быть успешным, поддержит и стимулирует стремление к совершенствованию. Приходит новое время, оно привносит свои коррективы в деятельность человека. Новая структура ассоциации служит коллегам в новом юридическом, экономическом и информационном пространстве.

Луценко А. Н., главный стоматолог Краснодарского края, главный врач ГБЗУ «Краевой клинический стоматологический центр» Департамента здравоохранения Краснодарского края; в НП «СтАКК» руководитель сектора государственного, муниципального здравоохранения На территории Краснодарского края по инициативе людей, болеющих за стоматологическую службу, с трепетом относящихся к ней, заинтересованных в ее процветании, создана новая общественная организация — некоммерческое партнерство «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края». В ее структуре семь направлений. Я возглавляю сектор государственного и муниципального здравоохранения и являюсь одним из членов инициативной группы. Уважаемые коллеги, глубоко убеждена в том, что, где бы мы ни работали, общественное движение нам нужно. Законодательство дает общественным организациям большие права. Но чтобы их получить, нам предстоит много поработать. Всего три месяца, как создана ассоциация, а членами сектора государственного и муниципального здравоохранения являются уже 600 человек. Но это только начало!Работая в единой команде, вместе мы — сила! Я благодарю вас, коллеги, за активность. Спешите стать членами НП «СтАКК»!

Э. В. Габехадзе, директор проектного департамента ITE «КраснодарЭКСПО»; в НП «СтАКК» руководитель информационного сектора ООО «КраснодарЭКСПО», организатор выставки «Дентима», — один из инициаторов создания новой стоматологической ассоциации — СтАКК — и один из первых ее членов. Давно пора было создать в крае профессиональное объединение, работающее на благо стоматологического сообщества и учитывающее его интересы, а не только собственные коммерческие выгоды. Прошедшая «Дентима» показала, что новая ассоциация действительно работает. Профессиональная программа, высокий уровень ее организации, положительные отзывы посетителей-специалистов, умение слушать и слышать друг друга — это то, чего не хватало конференциям, проводимым в рамках «Дентимы», уже много лет.

Т. В. Папик, генеральный директор компании «Дентал Люкс»; в НП «СтАКК» руководитель сектора производителей стоматологической продукции и стоматологических депо СтАКК — эффективное, реально действующее объединение специалистов из стоматологической службы Краснодарского края, созданное на принципах профессионализма, равноправия и взаимопомощи. Это веление времени. Коллеги, присоединяйтесь!

80

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Т. Р. Табатадзе, директор ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж»; в НП «СтАКК» руководитель сектора среднего медицинского персонала Остро назревшая потребность взаимодействия работников среднего медицинского звена со специалистами разных уровней стоматологического профиля, надеюсь, будет реализована в деятельности нашей секции в составе СтАКК. Медицинские сестры стоматологических ЛПУ, зубные техники, гигиенисты стоматологические, R-лаборанты — вот круг средних медицинских работников, интересы которых представляет наш блок. Улучшение качества подготовки специалистов, повышение уровня последипломного образования, взаимообмен опытом и знаниями с представителями практического здравоохранения и высшей школы, возможность активно участвовать в жизни стоматологического сообщества края — вот задачи, на решение которых будет направлена наша деятельность в составе СтАКК.

В. В. Носов, председатель клуба зубных техников ЮФО, частнопрактикующий зубной техник; в НП «СтАКК» руководитель студенческого сектора В Стоматологической ассоциации Краснодарского края я представляю совершенно новое направление — работу со студентами-стоматологами и зубными техниками. Считаю работу с подрастающим поколением стоматологических кадров важной и необходимой. Студентам наравне с другими членами ассоциации уже сейчас предоставляется возможность обучения и консультирования. Активную работу ассоциация провела на выставке «Дентима». Научная программа была представлена с учетом интересов и потребностей студенческой аудитории края. В таком направлении мы планируем двигаться в дальнейшем.

А. П. Сумелиди, главный редактор журнала «Дентал Юг»; в НП «СтАКК» руководитель сектора частной стоматологии Дорогие коллеги! Создана не просто ассоциация, создана структура, имеющая большой потенциал. Мы можем вместе формировать и структурировать пространство, в котором работаем. Не просто дожидаться очередного закона или указания сверху, а иметь возможность участвовать в этом процессе активно. Где-то высказать свое несогласие и быть услышанным, где-то взять на себя полномочия эксперта. Навести порядок в своем доме, ощутить себя частью чего-то большого и сильного, почувствовать эту силу в себе. Быть защищенным. Наши юристы работают над формированием единого пакета документов для клиник, документов, составленных в соответствии со всеми законами. Создается постоянно обновляемая информационная база, которая будет предоставляться каждой клинике, являющейся членом СтАКК. Это далеко не все, что планируется и уже делается в ассоциации. Приглашаю вас, дорогие коллеги, в Стоматологическую ассоциацию Краснодарского края!

В НП «СтАКК» сформирован офис, в который входят директор офиса и юристы. Юридический отдел ассоциации оказывает квалифицированную юридическую помощь действующим членам ассоциации. Юристы НП «СтАКК» имеют большой опыт работы в медицинских

учреждениях края. Они постоянно отслеживают изменения законодательства РФ, формируют необходимые документы и предоставляют членам ассоциации актуальную информацию. Это одно из направлений деятельности НП «СтАКК». В следующих номерах журнала, а также

ОФИС НП «СтАКК»: 350038, Краснодарский край,

Краснодар, ул. Северная, 510, 3-й этаж Тел. 8 918 677-46-46

на сайте НП «СтАКК» (www.ctakk.org), который начнет работать ориентировочно в середине сентября, мы будем информировать вас о планах и деятельности ассоциации. Кроме того, на сайте можно будет ознакомиться с уставом НП «СтАКК».

е-mail: stakk@newmail.ru www.ctakk.org

Стоматологическая Ассоциация Краснодарского Края

Информационное письмо Уважаемые коллеги! Информируем вас, что оргкомитетом выставки «Дентима» с января 2012 года принято решение о прекращении сотрудничества с Краснодарской краевой общественной организацией стоматологов (ККООС). Причиной неподписания договора явилось разное видение развития совместной работы над деловыми мероприятиями, а также в целом пользы, приносимой стоматологическому сообществу Краснодарского края. Также доводим до сведения, что все материалы и данные с выставки «Дентима-2012» и проводимых в будущем проектов, используемые в целях продвижения ККООС, нужно считать недействительными. Директор проектного департамента Э. В. Габехадзе № 9 сентябрь'12

Äåíòàë Þã

81

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

IV è V Ìåæäóíàðîäíûå êîíôåðåíöèè Innovation technologies in stomatology

И. В. Маланьин д. м. н., профессор, руководитель Кубанской научной школы стоматологии

В жизни стоматологической общественности недавно прошли два значимых события — IV и V Международные конференции Innovation technologies in stomatology. Эти конференции уже несколько лет подряд традиционно проводит Кубанская научная школа стоматологии совместно с European Dental Academy.

IV Международная конференция Innovation technologies in stomatology проходила с 15 по 22 ноября 2011года в Хургаде (Египет).

V Международная конференция Innovation technologies in stomatology проходила с 18 по 29 июля 2012 года в четырех странах Евросоюза: С 18 по 20 июля — в Барселоне, 21 июля в Валенсии (Испания).

22 июля — в Андорра-ла-Велья (Андорра). С 23 по 24 июля — в Монте-Карло (Монако). С 25 по 29 июля — в Ницце (Франция). Атмосфера конференций, как всегда, была теплой и даже дружеской. После предыдущих конференций, проходивших в Израиле, Франции, Голландии, Германии и других странах, передо мной стояла

82

Äåíòàë Þã

сложная задача — провести последующие конференции на еще более высоком уровне. Как и на всех конференциях, проводимых European Dental Academy, на данных, помимо научных докладов и посещения ведущих европейских стоматологических центров, была предусмотрена обширная культурная программа и интереснейшие экскурсии. Конечно, я прекрасно осознавал, что для многих участников конференции важна культурно-развлекательная программа. Ни для кого не секрет, что многие стоматологи редко выезжают отдыхать из-за загруженности на работе, особенно в Европу. Поэтому культурную программу я продумывал не менее тщательно, чем научную часть конференции. По уже сложившейся традиции конференции European Dental Academy проходят два раза в год. Одну из конференций я стараюсь делать общедоступной для среднестатистического стоматолога. Эти конференции обычно проходят в «недорогой» стране. Постоянные участники конференций дали им прозвище «морские». На

этих конференциях я обязательно провожу мастер-классы по эндодонтии, ортопедии или имплантологии. Часто затрагиваются вопросы психологии и маркетинга в стоматологии. Они проходили в Израиле, Тунисе, Египте, Турции и на Кипре. Бюджет таких конференций, как правило, доступен не только для успешных стоматологов, но и для молодых врачей. Второй вид конференций называют «европейские». Как правило, это посещение медицинских университетов и ведущих частных стоматологических клиник 3 или 4 стран Евросоюза в течение одной конференции. Я стараюсь подобрать научные и экскурсионные программы с учетом необычного контингента. Во-первых, участники таких конференций не обычные туристы. Врачи (особенно стоматологи) и ученые — это творческие люди, обладающие повышенными требованиями к эстетике и комфорту. Многие из участников конференции объехали полмира, и их бывает трудно чем-либо удивить. Удивить, как всегда, удалось. Стоматологи побывали в самом большом развлекательном комплексе Испании — Порт-Авентуре. Сходили на экскурсию в музей Пикассо в Барселоне. В Валенсии посетили самый большой океанариум в Европе. После посещения Университета Андорры участники конференции разбежались по бутикам. Всех приятно удивили беспошлинные магазины этой страны. Особенно участникам конференции запомнилось посещение знаменитого казино в Монте-Карло. Все до одного участники конференции — члены European Dental Academy получили дотации на участие в конференции и выставке от президиума Академии по 500 евро. Также участники конференции получили в подарок бесплатные шенгенские визы на полгода. Я могу предположить, что многим эти визы пригодятся в ближайшее время. Мы № 9 сентябрь'12

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

планируем осенью провести следующую конференцию в Вене с посещением медицинского госпиталя, университета и частных стоматологических клиник Австрии. Эти конференции дают нам возможность расширить сотрудничество со стоматологами из многих европейских стран. Во время нашего общения оказывается, что у нас множество общих интересов не только в практической стоматологии, но и в области науки. Европейские коллеги воспользовались нашими приглашениями и уже неоднократно посещали нас. Мы запланировали совместные научные исследования и договорились о дальнейшей совместной работе. Особенно приятно встречать наших коллег в отдаленных странах. Я был приятно удивлен и обрадован встрече с выпускниками нашего вуза в Индии. На конференциях я уделяю большое внимание молодым специалистам. Как и было обещано президиумом European Dental Academy, победителю конкурса молодых ученых каждый год полностью оплачивается участие в конференции за счет Академии (проживание, питание, экскурсии, авиаперелет). Первое место в прошлом году заняла врач-стоматолог Юлия Васильевна Долженко, выпускница стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. После университета она продолжила постдипломное обучение в Пензенском государственном университете. Ее научные и практические достижения были замечены кубанскими учеными, и она была приглашена на работу в Краснодар. После конкурса научная карьера победительницы перешла на более высокий № 9 сентябрь'12

уровень. В настоящее время она работает в одной из элитных клиник Краснодара и является активным членом Кубанской стоматологической научной школы. Ее научные исследования плавно переходят в выполнение диссертационной работы. За первое место в конкурсе она получила денежный приз — 2 тысячи евро. Также мы предоставили ей возможность посетить любую международную конференцию, проводимую Европейской академией стоматологии, в той стране, которую она выберет сама. Несмотря на молодость победительницы конкурса, ее научные достижения были отмечены на самом высоком уровне. В связи с актуальностью темы ее научного исследования и значимостью работы ей было разрешено принять участие в двух зарубежных конференциях за счет European Dental Academy в течение двух лет. Этим правом она уже с удовольствием воспользовалась. Победительница конкурса приняла участие в III Международной конференции Innovation technologies in stomatology, проходившей в Германии, Франции и Голландии, и IV конференции, проходившей в Египте. Следующую, V конференцию, проходившую в Европе, она посетила уже за счет Кубанской научной школы стоматологии. Молодые специалисты-стоматологи Кубанской научной школы стоматологии уже неоднократно становились лауреатами государственной поддержки талантливой молодежи по приоритетному национальному проекту «Образование» и получали денежные премии от президента России В. В. Путина. Это как раз говорит о том, что сегодня у молодых стоматологов прекрасные пер-

спективы, и старшее поколение по мере возможности старается им в этом помогать. Невозможно переоценить спонсорскую помощь частнопрактикующих врачей, членов Кубанской научной школы стоматологии, молодым ученым и студентам — участникам конкурса. Именно частнопрактикующие врачи, имеющие большой опыт практической работы, являются мощными генераторами новых идей в стоматологии и поддержки молодых специалистов. Отрадно отметить, что авторы практически всех работ, помимо денежных призов, как правило, получают места работы в элитных клиниках Краснодара. Хочу напомнить молодым стоматологам и студентам стоматологических факультетов, что конкурс среди молодых ученых на лучшую научную работу в области стоматологии является ежегодным и постоянно действующим. Не упустите шанс начать успешную стоматологическую практику с молодых лет. Как показывает мой опыт организатора конкурса, все до одного участники, как правило, становятся успешными специалистами и очень быстро достигают высокого социального статуса и материального благополучия.

Êîíôåðåíöèè äàþò íàì âîçìîæíîñòü ðàñøèðèòü ñîòðóäíè÷åñòâî ñî ñòîìàòîëîãàìè èç ìíîãèõ ñòðàí. Ó íàñ îáùèå èíòåðåñû íå òîëüêî â ñòîìàòîëîãèè, íî è â îáëàñòè íàóêè. Äåíòàë Þã

83

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Âëàäèìèð Âèêòîðîâè÷ Ñàäîâñêèé: âàðèàíòû ðàçâèòèÿ ÑòÀÐ

Директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС), президент Международной ассоциации стоматологического просвещения (IADP — member of FDI)

Сентябрь 2012 года насыщен событиями. Одним из главных станет Съезд Стоматологической ассоциации России, на котором будут выбирать Совет и нового президента. Один из кандидатов в президенты ассоциации Владимир Викторович Садовский поделился с нашей редакцией своими надеждами, связянными с дальнейшей работой и развитием СтАР.

— Владимир Викторович, каковы ваши предвыборные подходы к целям СтАР: стратегические или тактические?

— СтАР сегодня обладает реальным потенциалом влияния на нашу специальность, хотя бы в рамках федерального закона № 323. Поэтому сегодня, когда мы выбираем президента СтАР, мы должны быть более требовательны к программе предлагаемых действий кандидатов именно на период избрания, а не к их стратегическим лозунгам. Должны быть четко очерчены задачи, которые предстоит решить будущему правлению СтАР именно за эти три года. Тогда логичным становится и все вытекающее из этого.

обществ последнего порядка, очевидно, должно быть равно единице… Два общества или два Совета будут спорить и потому не смогут объединить Землю. Тем более несколько обществ… Хоть и нельзя считать волю высшего Совета совершенной истиной, но в единении сила». Это в равной мере можно отнести и к СтАР. Для всех было бы предпочтительнее достигнуть консенсуса мнений в рамках одной федеральной общественной организации. Тогда можно было бы реально приблизиться к Платформе саморегулируемой организации, которая, по сути, стала бы общественным министерством стоматологии, как во многих развитых странах.

— Допускаете ли вы в перспективе появление альтернативной ассоциации в России?

— К. Э. Циолковский в своем знаменитом труде «Общественная организация человечества» говорил, что «…число

— За последние годы изменился формат взаимоотношений между стоматологией и государством. Приказы МЗ № 950 от 01.10.1976 г. и № 50 от 1986 г. утратили силу. Сегодня в действии два Порядка — № 946н от 3 декабря 2009 г. по детской стоматологии и взрослый, № 1496н от 7 декабря 2011 г. Но…

— Да, механизмы реализации Порядков на август 2012 г. во многом неясны. Требуется время для осознания уязвимых моментов. Много неясного в табеле оснащения, ждем разъяснений по кадровым нормативам… Вместе с тем создана и работает Профильная комиссия МЗ РФ по стоматологии. Она во многом напоминает модель стоматологических служб Атлантической Европы. В них есть

«Ñòàíäàðò» — áîëüøå ýêîíîìè÷åñêàÿ êàòåãîðèÿ, ÷åì ìåäèöèíñêàÿ. Îí äîëæåí ñòðîèòüñÿ íà îñíîâå êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ. Èõ äîëæíî ðàçðàáàòûâàòü ïðîôåññèîíàëüíîå ñîîáùåñòâî.

84

Äåíòàë Þã

место и представителям общественных организаций, и государственным чиновникам за одним круглым столом. Это реальная площадка для переговоров по назревшим вопросам. В этом консенсусе нашей СтАР и нужно строить отношения с государством на федеральном уровне.

— Что со стандартами? Ведь по условиям ФЗ № 323 они статут обязательными для всех стоматологов страны.

— Само по себе понятие «стандарт» — больше экономическая категория, чем медицинская. Он должен строиться на основе клинических протоколов. А их должно разрабатывать профессиональное сообщество. Сегодня это наша СтАР. Должен быть определен тот уровень стандарта, который государству под силу. Вот поэтому стандарт будет обязателен только для тех, кто исполняет государственное задание, а клинические протоколы ведения больных — для всех обладателей лицензии.

— Не решены до конца вопросы клинической экспертизы в специальности… Особой строкой стоят пункты по защите врачей от профессиональных рисков…

— Да, это — вопросы. Ответы будем искать вместе. Наработки имеются.

— Вы сторонник активной борьбы за реформы?

— Я принципиален, но настроен не воинственно… Надо уметь договариваться. № 9 сентябрь'12

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

— Вы работали главным врачом больших коллективов, главным стоматологом региона, директором института. Вы исповедуете единоначалие?

— Руководить поликлиникой и общественной организацией — две разные платформы. Убежден, что в СтАР единоначалие вообще должно быть искоренено! Как говорит Этический кодекс Всемирной федерации стоматологов FDI, «этика — это плюрализм».

— Как вы относитесь к сертификации специалиста в постдипломном образовании?

— Скоро сертификаты уйдут в прошлое. Убежден,что старая формула «Век живи — век учись» будет вновь в России поддержана законодательно. Только справедливая накопительная система непрерывного обновления знаний и навыков удержит среднего врача в рамках профессионализма.

— В таком случае как, на ваш взгляд, необходимо перестроить работу СтАР?

— Мы живем в пространстве с постоянно меняющимся законодательством, документальными сюрпризами, которые порождает государственный и муниципальный аппарат… Все это заставляет нас как специальность маневрировать. Конечно, у каждого общественного лидера в России есть свое основное место работы и он вынужден разрываться. А в странах, где роль профессиональных сообществ общепризнанна и весьма сильна, существуют обязательные исполнительные механизмы: помощь команды менеджмента, а также наемных специалистов. Нам в СтАР это еще предстоит сделать.

— На ваш взгляд, почему не всегда пациенты верят стоматологу как врачу?

— Мы, стоматологи, все еще мало вовлечены в орбиты общей медицины. А ведь стоматолог — сначала врач! И полость рта — зеркало организма… Стоматолог выявил злостного курильщика? Проведите онкоскрининг! Заметил ксеростомию, сосудистые звездочки на лице? Направьте к специалисту! Стоматолог, прежде всего, обязан оставаться Врачом!

№ 9 сентябрь'12

— Владимир Викторович, какие у вас планы?

— Мы продолжаем ориентироваться на те стратегические планы, которые ранее были обозначены съездами СтАР

Ñòîìàòîëîã âûÿâèë çëîñòíîãî êóðèëüùèêà? Ïðîâåäèòå îíêîñêðèíèíã! Çàìåòèë êñåðîñòîìèþ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè? Íàïðàâüòå ê ñïåöèàëèñòó! Ñòîìàòîëîã îáÿçàí îñòàâàòüñÿ Âðà÷îì! начиная с 1996 г. В сентябре, когда мы больше поймем позицию Минздрава в рамках закона «Об основах охраны здоровья граждан», когда мы несколько расширим количество протоколов лечения больных, которые, по сути, являются медицинским наполнением клинико-экономических стандартов, мы поймем, какие именно тезисы мы выберем в качестве главных. Сейчас нужно утвердить программу минимум, но не более чем на три года — предстоящий избирательный срок президента и Совета. Однако от стратегических целей отходить нельзя! Они направлены на достойную жизнь десятков тысяч российских стоматологов и членов их семей.

Äåíòàë Þã

85

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Место проведения

Тема курса

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

10—11 сентября 2012 г.

Краснодар

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

12 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

13 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

22—23 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

21—23 сентября 2012 г.

24—28 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

27—28 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

29—30 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

29 сентября — 01 октября 2012 г.

03—04 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

05 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

06 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

07 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

05—06 октября 2012 г.

Гослар (Германия)

08—12 октября 2012 г.

12—13 октября 2012 г.

Бремен (Германия)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Лекция «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma2» Практический курс «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma2» Практический курс «Техника бюгельного протезирования» Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями» Как избежать сколов в реставрации и мн. др. ответы на вопросы. Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии» Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии» Практический курс «Протезирование полными съемными протезами» Семинар 2.1. Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы» Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия» Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции» Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография» Практический курс «Цельнолитые коронки и мосты из недрагоценных металлических сплавов. ТЕК-1 ® — литье с использованием системы SILADENT» ТОЛЬКО ДЛЯ ВЫПУСКНИКОВ АКАДЕМИИ ДЕНТАЛЬ! Практический курс «Индивидуальный горизонтальный ригель» Практический курс «Изготовление цельнокерамических реставраций методом прессования IPS.emax»

Стоимость

Для кого*

22 000 руб.

Для зубных техников

9000 руб. При предоплате 6000 руб. По клубной карте 3300 руб.

12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки

Тренеры Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12 000 руб. При оплате до 01.09.2012 г.

9000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач; Герберт Тиль, мастер-техник (Германия)

23 000 руб. При оплате до 01.09.2012 г.

20 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач; Герберт Тиль, мастер-техник (Германия)

18 000 руб.

Для зубных техников

23 000 руб.

Для зубных техников

12 000 руб. При предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

12 000 руб. При предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

16 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ» Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ» Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

7100 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, кандидат медицинских наук, доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

22 000 руб.

Для зубных техников

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

29 990 руб.

Для зубных техников

Преподаватели Академии Денталь (Бремен, Германия)

15 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО» (Краснодар) Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

9900 руб.

10 600 руб.

5900 руб. По клубной карте 3300 руб.

18—19 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 2-я»

9000 руб. При предоплате 6000 руб. По клубной карте 3300 руб.

Для врачейстоматологов

20 октября 2012г.

Анапа

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ. 10.00—18.00: лекционная часть для врачей-стоматологов, 2000 руб.; 19.00—02.00: костюмированная вечеринка «Стиляги-пати», 4500 руб.

Только при предоплате 6500 руб.

Для врачейстоматологов

27—28 октября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

Для врачейстоматологов

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО» Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Юлия Кабирова (Москва), Алексей Жуков(Москва), Евгений Рыбалка (Новошахтинск), Анатолий Мартынов(Невинномысск), Азамат Унароков(Майкоп) А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

На правах рекламы

Дата 13—17 сентября 2012 г.

ʄɷʆɶɽʄɸɶʃɾɻ

Íîâûé ó÷åáíûé ãîä ñ îáðàçîâàòåëüíûì öåíòðîì IDG Все курсы по карте учебного центра IDG бесплатные

Уважаемые коллеги, наш образовательный центр IDG уже более десяти лет проводит специализированные курсы повышения квалификации, которые включают в себя обучающие программы и мастер-классы ведущих мировых специалистов, посвященные самым актуальным направлениям современной стоматологии. И в следующем, 2013 году у вас есть уникальная возможность пройти обучение в образовательном центре IDG, приобретя клубную карту нашего учебного центра. С уважением, директор образовательного центра IDG Д-р Михаил Певзнер

Óâàæàåìûå êîëëåãè! Êîìïàíèÿ IDG ïðåäñòàâëÿåò ïðîãðàììó êóðñîâ è ìàñòåð-êëàññîâ íà 2013 ãîä.

Тема: Эндодонтия. Современная микробиология и ее клиническое приложение Время проведения: 23—24 января 2013 г. Лектор: др Михаил Соломонов (DMD) Директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии Тель-ха-Шомер (Израиль). Выпускник стоматологической школы Тель-Авивского университета (1994). Дипломированный специалист по эндодонтии, Иерусалимский университет. Преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского университета с 2003 г. Экзаменатор Израильского научного совета на получение звания дипломированного специалиста по эндодонтии с 2009 г. Международный редактор журнала «Эндодонтия» с 2007 г. Член Израильского, Европейского и Американского обществ эндодонтистов. Частная эндодонтическая практика в Тель-Авиве.

Семинар раскрывает все аспекты эндодонтической инфекции, обсуждаются различные клинические ситуации и микробиологическое приложение происходящих процессов, предлагается алгоритм действий в каждом конкретном клиническом случае. Информация будет полезна для стоматологов общей практики, хирургов, терапевтов, ортопедов, эндодонтистов.

Тема: Эндодонтия. Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист Время проведения: 10—11 сентября 2013 г. Специализированный семинар для ортопедов и стоматологов общей практики, дающий представление о возможностях современной эндодонтии при подготовке зубов к протезированию, правильной интерпретации диагностических данных. Содержит алгоритм принятия решения о перелечивании, восстановлении и предотвращении распространенных ошибок. Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию курс, созданный на стыке двух важнейших направлений: ортопедии и эндодонтии. t ɸʧʛʙʚʖ ʡʞ ʣʩʜʣʤ ʘʱʥʤʡʣʵʨʲ ʳʣʚʤʚʤʣʨʞʭʛʧʠʤʛ ʡʛʭʛʣʞʛ ʥʛʦʛʚ ʥʦʤʨʛʝʞʦʤʘʖʣʞʛʢ t ʀʖʠ ʡʩʭʮʛ ʘʤʧʧʨʖʣʖʘʡʞʘʖʨʲ ʳʣʚʤʚʤʣʨʞʭʛʧʠʞ ʥʦʤʡʛʭʛʣʣʱʛ ʝʩʗʱ t ʍʨʤ ʧʛʙʤʚʣʵ ʣʖʢ ʞʝʘʛʧʨʣʤ ʤ ʘʤʧʧʨʖʣʤʘʞʨʛʡʲʣʤʟ ʤʦʨʤʥʛʚʞʞ ʖʣʠʛʦʣʱʛ ʮʨʞʪʨʱ ʞ ʠʤʢʥʤʝʞʨʣʱʛ ʘʤʧʧʨʖʣʤʘʡʛʣʞʵ

t ʕ ʥʦʤʘʛʚʩ ʨʯʖʨʛʡʲʣʱʟ ʖʣʖʡʞʝ ʧʩʯʛʧʨʘʩʴʯʛʟ ʡʞʨʛʦʖʨʩʦʱ ʞ ʞʧʧʡʛʚʤʘʖʣʞʟ ʞʝ ʢʞʦʖ ʤʦʨʤʥʛʚʞʞ ʞ ʳʣʚʤʚʤʣʨʞʞ t ʃʖʚʛʴʧʲ ʢʤʟ ʠʩʦʧ ʣʛ ʤʧʨʖʘʞʨ ʣʞʠʤʙʤ ʦʖʘʣʤʚʩʮʣʱʢ

88

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ʄɷʆɶɽʄɸɶʃɾɻ

Тема: Мастер-класс по эндодонтии № 1 (д-р Михаил Соломонов) Время проведения: 25 января 2013 г. ɸ ʢʖʧʨʛʦ ʠʡʖʧʧʛ ʦʖʧʧʢʖʨʦʞʘʖʴʨʧʵ ʨʦʞ ʠʡʞʣʞʭʛʧʠʞʫ ʧʡʩʭʖʵ ʳʣʚʤʡʛʭʛʣʞʛ ʘʞʨʖʡʲʣʤʙʤ ʝʩʗʖ ʞ ʝʩʗʤʘ ʧ ʫʦʤʣʞʭʛʧʠʞʢ ʖʥʞʠʖʡʲʣʱʢ периодонтитом, подготовка к ортопедическому этапу. Показательная практика и наглядная информация, полезная как для опытных, так и для начинающих клиницистов.

Тема: Мастер-класс по эндодонтии № 2 (д-р Михаил Соломонов) Время проведения: 12 сентября 2013 г. ɸ ʢʖʧʨʛʦ ʠʡʖʧʧʛ ʦʖʧʧʢʖʨʦʞʘʖʴʨʧʵ ʨʦʞ ʠʡʞʣʞʭʛʧʠʞʫ ʧʡʩʭʖʵ ʳʣʚʤʥʛʦʛʡʛʭʞʘʖʣʞʛ ʦʛʝʤʦʬʞʣ ʪʤʦʢʖʡʞʣʤʘʤʙʤ ʝʩʗʖ ʥʛʦʛʡʛʭʞʘʖʣʞʛ ʧ извлечением анкерного штифта и зуба с постерапевтическим заболеванием. Показательная практика и наглядная информация, полезная как для опытных, так и для начинающих клиницистов.

Тема: Мастер-класс: Дентальная имплантация Время проведения: 9—10 февраля 2013 г. Лектор: д-р Владимир Песняк Выпускник Кубанской государственной медицинской академии. Кандидат медицинских наук. Частная практика, Клиника лазерной стоматологии (Краснодар). Специализация на кафедре постдипломной подготовки Стоматологического колледжа Нью-Йоркского университета (США). Участник международных конгрессов и симпозиумов (Европа, США, Россия).

ɺʛʣʨʖʡʲʣʖʵ ʞʢʥʡʖʣʨʖʬʞʵ ʨʛʤʦʞʵ ʞ ʥʦʖʠʨʞʠʖ

Я приглашаю вас посетить курс по дентальной имплантации. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять основные биологические принципы взаимодействия имплантата с твердыми и мягкими тканями, что позволит вам правильно оценить преимущества и недостатки имплантологических систем, представленных на стоматологическом рынке. Одна из целей курса — формирование представления о четком алгоритме планирования установки имплантатов и взаимодействия между ортопедами, хирургами и техниками. Будут подробно разобраны ошибки и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах имплантологического лечения.

Тема: Обоснование, аспекты планирования и клинические этапы протезирования с опорой на имплантаты

Время проведения: 30—31 марта 2013 г. Лектор: д-р Гай Леви Доктор медицины (школа стоматологии, Тель-Авивский университет), клинический инструктор курса при кафедре пародонтологии Университета Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, США), действительный член Всемирного конгресса имплантологов (ICOI) и Израильской ассоциации имплантологов (IAOI); ведет частную специализированную практику в имплантологии, пародонтологии и ортопедии (Лос-Анджелес); основатель центра повышения квалификации врачей-стоматологов DENTAL UPDATE (Тель-Авив, Израиль), действительный член Американской академии пародонтологов (AAP).

Я приглашаю вас посетить курс по протезированию на имплантатах. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной ʞʢʥʡʖʣʨʤʡʤʙʞʞ ʥʤʣʵʨʲ ʥʦʛʞʢʩʯʛʧʨʘʖ ʞ ʣʛʚʤʧʨʖʨʠʞ ʗʤʡʲʮʞʣʧʨʘʖ ʞʢʥʡʖʣʨʤʡʤʙʞʭʛʧʠʞʫ ʧʞʧʨʛʢ * /PCFM #JPDBSF 4USBVNBO *5* #JP)PSJ[POT #JDPO "MQIB #JP %JTDJNQMBOU TZTUFN "# %FOUBM %FWJDFT 'SJB%FOU ʄʚʣʖ ʞʝ ʬʛʡʛʟ ʠʩʦʧʖ ʧʤʝʚʖʣʞʛ ʭʛʨʠʤʙʤ ʖʡʙʤʦʞʨʢʖ ʥʡʖʣʞʦʤʘʖʣʞʵ протезирования на имплантатах и взаимодействия между ортопедами-хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. До встречи, коллеги!

№ 9 сентябрь'12

Äåíòàë Þã

89

ʄɷʆɶɽʄɸɶʃɾɻ

Тема: Подготовка зубочелюстной системы перед протезированием с учетом врожденных и приобретенных деформаций.

Время проведения: 27—28 апреля 2013 г. Лектор: д-р Евгений Шапинко Выпускник Тель-Авивского университета (1994). Дипломированный специалист по ортодонтии (Тель-Авивский университет, 2004). Ассистент кафедры протезирования, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии (Тель-Авивский университет, с 1995 года). Главный врач стоматологической клиники (1998—2003). Участник международных конгрессов по ортодонтии. Будут представлены все возможные категории случаев и клинических ситуаций, в которых ортодонтическая подготовка является вынужденной необходимостью для обеспечения более благоприятных условий для протезирования, как конвенционального, так и на имплантатах. Будут показаны и выработаны алгоритмы принятия решений в таких ситуациях, как врожденно и приобретенно отсутствующие ʝʩʗʱ ʤʚʞʣʤʭʣʱʛ ʞ ʢʣʤʜʛʧʨʘʛʣʣʱʛ ʣʖʠʡʤʣʛʣʣʱʛ ʤʥʤʦʣʱʛ ʝʩʗʱ ʖʣʨʖʙʤʣʞʧʨʱ ʥʦʤʦʛʝʖʘʮʞʛʧʵ ʘ ʦʖʟʤʣʱ ʥʤʨʛʦʵʣʣʱʫ ʝʩʗʤʘ ʙʡʩʗʤʠʤ разрушенные зубы, требующие реставрации. Будут рассмотрены проблемы лечения пародонтальных пациентов и возможности улучшения локальных пародонтальных патологий с помощью ортодонтии. Будут представлены такие техники, как ортодонтическое наращивание альвеолярных гребней по горизонтали и вертикали в целях улучшения топографии мягких и твердых тканей перед протезированием.

Тема: Маркетинг и психология в стоматологии Время проведения: 5—6 октября 2013 г. Лектор: Виталий Поволоцкий Дипломированный специалист по маркетингу и психологии (университет Бар-Илан). Руководитель проектов развития и управления в стоматологии BariDent. Президент консалтинговой компании «Позитив». Профессиональный опыт: проведение семинаров и тренингов в городах России, Израиля, Казахстана, Украины, а также разработка и внедрение индивидуальных программ развития для частных стоматологических клиник.

Цель семинара: Дать представление о маркетинге в целом. Показать основные принципы психологической подготовки персонала в общении с пациентами. Ознакомить с теоретическими основами и дать практические навыки.

ɸʱʵʘʞʨʲ ʧʞʡʲʣʱʛ ʧʨʤʦʤʣʱ ʧʥʛʬʞʖʡʞʧʨʤʘ Связать воедино полученные знания и выстроить схему работы каждого врача. Систематизировать коллективный подход всех сотрудников клиники в общении с пациентами.

Тема: Мастер-класс: Хирургическаястоматология. Пластика мягких тканей Время проведения: дата формируется. Лектор: профессор Алексей Юрьевич Дробышев Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Член Российской и Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, Российской и Европейской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Выступает с лекциями и мастер-классами в городах России и в зарубежных странах. Автор более чем 140 статей и тезисов. Автор методических разработок.

Мягкие ткани нужны не только для быстрого заживления хирургических ран, но и для стабильности кости вокруг имплантата. Пластика мягких тканей должна проводиться на определенном этапе имплантологического или пародонтального лечения. Участники научатся выполнять вестибулопластику, пересадку соединительнотканных лоскутов, забор с неба лоскутов, апикальное смещение лоскута, пластику перевернутым лоскутом, свободным эпителиальным лоскутом, а также технику проведения разрезов и наложения швов.

90

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь'12

ʄɷʆɶɽʄɸɶʃɾɻ

Тема: Стоматологическое лечение пациентов с системными заболеваниями

Время проведения: 2—3 ноября 2013 г. Лектор: д-р Игаль Гранот Доктор медицины (DMD) (врач-стоматолог). Дипломированный специалист по медицине полости рта факультета Иерусалимского университета, Хадасса (2005—2013). Отделение медицины полости рта стоматологического центра «Шиба» Тель-ха-Шомер (Израиль) (с 2005 г.). Заведующий клиникой медицины полости рта, больница Западной Галилеи (Нагария, Израиль), с 2010 г. Автор международных научных работ. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы стоматологов и врачей общего профиля: ʤʣ ʥʤʝʘʤʡʞʨ ʚʤʠʨʤʦʖʢ ʙʤʘʤʦʞʨʲ ʣʖ ʤʚʣʤʢ ʵʝʱʠʛ ʞ ʦʛʮʖʨʲ ʘʤʝʣʞʠʖʴʯʞʛ ʘʤ ʢʣʤʙʞʫ ʠʡʞʣʞʠʖʫ ʘʤʥʦʤʧʱ ʍʛʨʠʞʛ ʖʡʙʤʦʞʨʢʱ ʚʛʟʧʨʘʞʟ ʘʦʖʭʖ основанные на понимании этих патологий на всех уровнях, позволят вам улучшить процесс лечения и, конечно, прогнозирования этих ʣʛʥʦʤʧʨʱʫ ʧʞʨʩʖʬʞʟ ʃʖʚʛʴʧʲ ʳʨʤʨ ʠʩʦʧ ʣʛ ʤʧʨʖʘʞʨ ʣʞʠʤʙʤ ʦʖʘʣʤʚʩʮʣʱʢ С уважением, доктор Игаль Гранот

Место проведения курсов: Краснодар, ул. Кубанская Набережная, 5, гостиничный комплекс «Екатерининский». Место проведения мастер-классов: Краснодар, ул. Кирова, 17, Клиника лазерной стоматологии. Более подробную информацию вы можете получить на сайте www.idgs.ru или по тел. +7 918 483-39-03, Михаил Певзнер; +7 918 438-23-61, Юлия Лапина.

№ 9 сентябрь'12

Äåíòàë Þã

91

ПОДПИСКА

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: t ȝȜ ȢȍȘȟȡ

t ȝȜ F NBJM LPQZM!OFXNFO JOGP t ȝȜ ȍȒȞȓȟȡ Ȑ ǩȞȍȟțȜȒȍȞ ȡș ǫȜȟȘȜȏȟȘȍȭ ǧǣ /&8.&/ 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

ǮȞȖȜȎȞȓȟȠȖ ȖțȠȓȞȓȟȡȬȧȖȓ ȏȍȟ țȜȚȓȞȍ ȕȍ ȐȐ ȚȜȔțȜ ȏ ȞȓȒȍȘȤȖȖ ȝȜ ȍȒȞȓȟȡ ǩȞȍȟțȜȒȍȞ ȡș ǫȜȟȘȜȏȟȘȍȭ ǧǣ /&8.&/ или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

92

Äåíòàë Þã

№ 9 сентябрь’12

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ Ⱥɞɪɟɫ Ʉɪɚɫɧɨɞɚɪɫɤɢɣ ɤɪɚɣ ɝ Ʉɪɚɫɧɨɞɚɪ ɭɥ Ɋɨɠɞɟɫɬɜɟɧɫɤɚɹ ɇɚɛɟɪɟɠɧɚɹ ɞ ɤɜ ɬɟɥ Ɉɛɪɚɡɟɰ ɡɚɩɨɥɧɟɧɢɹ ɩɥɚɬɟɠɧɨɝɨ ɩɨɪɭɱɟɧɢɹ ɂɇɇ

ɋɱ ʋ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥ ɉ

Ʉɉɉ

ȻɂɄ

Ȼɚɧɤ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ɏɢɥɢɚɥ ɈȺɈ ©ȺɄȻ ©ɊɈɋȻȺɇɄª ɝ Ʉɪɚɫɧɨɞɚɪ

ɋɱ ʋ

ɋɑȿɌ ʋ Ⱦɘ ȼɇɂɆȺɇɂȿ ɉɪɢ ɨɩɥɚɬɟ ɫɱɟɬɚ ɧɟ ɡɚɛɭɞɶɬɟ ɭɤɚɡɚɬɶ ɜ ɩɥɚɬɟɠɧɨɦ ɩɨɪɭɱɟɧɢɢ ɜ ɝɪɚɮɟ ©ɇɚɡɧɚɱɟɧɢɟ ɩɥɚɬɟɠɚª ɩɟɪɢɨɞ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɦɨɠɟɬ ɧɚɱɢɧɚɬɶɫɹ ɫ ɥɸɛɨɝɨ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɦɟɫɹɰɚ ɝɨɞɚ ɬɨɱɧɵɣ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɚɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ɢ ɤɨɧɬɚɤɬɧɵɣ ɬɟɥɟɮɨɧ ʋ

ɇɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɬɨɜɚɪɚ

ȿɞɢɧɢɰɚ ɢɡɦɟɪɟɧɢɹ

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ

ɐɟɧɚ

1

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɚ ɧɨɦɟɪɨɜ

ɲɬ

ɋɭɦɦɚ

ɂɬɨɝ

Ȼɟɡ ɧɚɥɨɝɚ ɇȾɋ

ȼɫɟɝɨ ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɣ ɧɚ ɫɭɦɦɭ

Ɉɞɧɚ ɬɵɫɹɱɚ ɞɟɜɹɬɶɫɨɬ ɜɨɫɟɦɶɞɟɫɹɬ ɪɭɛɥɟɣ ɤɨɩɟɟɤ

ȼɫɟɝɨ ɤ ɨɩɥɚɬɟ

ɂɡɞɚɬɟɥɶ Ȼɚɪɚɦɵɤɢɧɚ Ɉ ȼ ɋɱɟɬ ɞɟɣɫɬɜɢɬɟɥɟɧ ɞɨ ɝ

Ʉɨɧɬɚɤɬɧɵɣ ɬɟɥɟɮɨɧ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ

ɉɨ ɬɪɟɛɨɜɚɧɢɸ ɜɚɦ ɛɭɞɟɬ ɜɵɫɥɚɧ ɨɪɢɝɢɧɚɥ ɫɱɟɬɚ Ɉɩɥɚɬɚ ɞɚɧɧɨɝɨ ɫɱɟɬɚ ɨɮɟɪɬɚ ɫɬ ȽɄ ɊɎ

ɫɜɢɞɟɬɟɥɶɫɬɜɭɟɬ ɨ ɡɚɤɥɸɱɟɧɢɢ ɫɞɟɥɤɢ ɤɭɩɥɢ ɩɪɨɞɚɠɢ ɜ ɩɢɫɶɦɟɧɧɨɣ ɮɨɪɦɟ ɩ ɫɬ ȽɄ ɊɎ

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ɎɂɅɂȺɅȿ ɈȺɈ ȺɄȻ ©ɊɈɋȻȺɇɄª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ ɤɨɧɬɚɤɬɧɵɣ ɬɟɥɟɮɨɧ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

94

Äåíòàë Þã

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅȿ ɈȺɈ ȺɄȻ ©ɊɈɋȻȺɇɄª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ ɤɨɧɬɚɤɬɧɵɣ ɬɟɥɟɮɨɧ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ʉɚɫɫɢɪ

Ⱦɚɬɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

№ 9 сентябрь’12

№ 5 май'12

Äåíòàë Þã

95

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продаются стоматологические установки: «Планмека Компакт» с нижней подачей (150 000 руб.) и «Перформер», а-dec, США (100 000 руб.). В хорошем техническом состоянии. Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48 Продаю стоматологическую установку «Премьер-05» с фиброоптикой. Тел. 8 918 678-44-40 Продается эндодонтический мотор Endomate TC NSK (Япония, б/у). Цена 15 800 руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 253-95-43 Продаются: стоматологическая установка Suntem (Китай) с нижней подачей; компрессор безмасляный (Словакия); скейлер Satelec; фотолампа Litex, Aerflow. Тел. 8 906 435-50-37 Продается автомат по надеванию бахил и сухожаровой шкаф. Недорого. Тел. 8 (861) 662-52-56, Светлана Продаю стоматологическую установку Dental Unit, модель AL-398, нижняя подача инструментов. 2 подлокотника, 1 стул врача под цвет установки, КНР, компрессор, скалер Woodpeker, микромотор, все оборудование в отличном состоянии. Цена за комплект 150 тыс. руб. Торг уместен. Тел. 8 918 38-33-175 Продается рентгеновский аппарат «Трофи», состояние отличное. Цена 60 тыс. руб. Тел. 8 961 517-35-06, Сергей Продается стоматологическая клиника (6 лет беспрерывной работы). Тел. 8 918 039-16-61, Сергей Михайлович

Продается действующий стоматологический кабинет. Лицензия до 2016 г. (включая ортопедию). Помещение в аренде. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Два опытных зубных техника со своим оборудованием ищут работу. Тел.: 8 967 661-68-08, 8 967 661-68-18

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В ООО «КраснодарЭКСПО» требуется сотрудник на должность старшего менеджера выставки. Направления работы — медицина и стоматология. Желательно знание медицинской отрасли и навыков продаж. Работа постоянная. Тел. 8 (861) 200-12-07 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Московская) требуется врачстоматолог. Тел. 8 962 852-91-59 В Крымск требуется детский и взрослый терапевт (в одном лице) с опытом работы и сертификатом. Тел. 8 989 800-59-42 В стоматологическую клинику «ДенталЛюкс» (Краснодар, ЮМР) требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 (861) 255-05-44, 273-07-31 На постоянную работу в ст. Северской Краснодарского края требуются зубной техник и детский стоматолог. Тел. 8 (861) 662-52-56, Светлана

Требуется ассистент врача-стоматолога. Желательно с опытом работы от 1 года. Работа с врачом в четыре руки, подготовка кабинета к работе. Пользователь ПК. Стоматологическая клиника «Неодент» (КСК), ул. Фабричная, 5. Тел. 8 (861) 266-44-11 Требуется стоматолог-терапевт с опытом работы. Владение современными методами лечения корневых каналов. Работа с коффердамом. Стоматологическая клиника «Неодент» (КСК), ул. Фабричная, 5. Тел. 8 (861) 266-44-11 Требуется гигиенист стоматологический. Обязанности: профессиональная гигиена полости рта, обеспечение необходимой мотивации лечения, обучение и контроль гигиены полости рта. Стоматологическая клиника «Неодент» (КСК), ул. Фабричная, 5. Тел. 8 (861) 266-44-11 Требуются врачи в стоматологическую клинику «Гиппократ» (Новороссийск, ул. Южная и ул. Мира). Тел. 8 918 039-16-61, Сергей Михайлович В стоматологическую клинику «Гранд Денталь» требуются врачи-стоматологи на взаимовыгодных условиях. Тел. 8 (861) 224-44-00 В клинику в Ноябрьске требуются терапевт, хирург, ортопед, ортодонт, зубной техник (керамист). Заработная плата сдельная (от 60 до 120 тыс. руб.). Тел. 8 922 617-94-31, Альберт

Продается металлокерамика Vita VMK95. Недорого. Тел. 8 918 440-89-59, Александр

В ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» требуются врач-стоматолог общей практики или врач стоматологтерапевт (можно без опыта работы) и зубной врач с опытом работы. Оплата жилья клиникой в первые месяцы работы. Тел. 8 (861) 647-27-13, Виктория Сергеевна

Продаются запчасти на установк у Planmeca 2002 EC Proline. Тел. 8 928 766-70-19

В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог на полную ставку. Тел. 8 918 393-03-33, Елена Николаевна

Продается помещение стоматологической клиники. Лицензия на терапию, ортодонтию, ортопедию. Тел. 8 928 416-66-96

Стоматологической клинике «Добрынинская» требуется стоматолог-терапевт с опытом работы от 5 лет. Тел. 8 929 850-05-00

В стоматологической клинике в Новороссийске сдается кресло. Стоимость смены — 30 тыс. руб. Тел. 8 961 517-35-06, Сергей

Продается стоматологическая установка «Премьер» (Корея) в очень хорошем состоянии, доукомплектованная ультразвуковым наконечником. Тел. 8 918 480-26-12

В ООО «Стоматологическая клиника «Улыбка» (Тимашевск) требуется врачстоматолог общей практики или стоматолог-терапевт. Можно без опыта работы. Тел. 8 918 469-99-67, Ирина Александровна

Аренда рабочего места врача-стоматолога на месяц или другие периоды времени в Краснодаре, в районе Кооперативного рынка. Тел.: 8 (861) 244-08-24, 8 928 232-35-81

96

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (КСК, Сормовская, 23, ООО «Доктор») в связи с расширением штата требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 (861) 260-61-44, Любовь Иосифовна Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 469-76-97

ÑÄÀÅÒÑß

№ 9 сентябрь'12