Dental Magazine, январь 2014, 01 (121)

1

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(121) январь 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Хирургическая подготовка зоны имплантации стр. 42

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Выполнение эстетической реставрации при наличии у пациента повышенной стираемости стр. 12 МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Развитие компетенций медицинских регистраторов в результате их обучения стр. 26 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ГНАТОЛОГИЯ Появление симптоматики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС вследствие блокирования боковых движений нижней челюсти стр. 38

ОРТОДОНТИЯ Особенности лечения пациентов при наличии скелетной формы мезиальной окклюзии и горизонтальном типе роста. Клинический случай стр. 62

Модифицированный метод реконструктивной хейлопластики при двусторонней расщелине губы стр. 52 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Клинический случай фолликулярной кисты нижней челюсти стр. 54 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Актуализированная классификация расщелин твердого и мягкого неба стр. 78

январь, 2014, 1 (121)

1

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Новый год рождает новые надежды. Рождественская ночь пробуждает веру в наших грешных душах, и даже самодостаточные и последовательные атеисты подсознательно готовы к чуду. И снова, в который уже раз, мы чувствуем начало чего-то и надеемся, что новый год будет лучше или, хотя бы, не хуже ушедшего. И каждый думает: что принесет нам этот год? Каким он будет для моей семьи, для моей страны? Мы уже не те, что были год назад. Наши возможности расширяются, рынок все активнее втягивает нас в свой круговорот, становясь постепенно более логичным и понятным. Концепция командного подхода в лечении становится основой современной стоматологии и, стало быть, уходят в прошлое разногласия между специалистами различных направлений — разногласия, часто становящиеся причиной ятрогенных проблем у пациентов, нуждающихся в комплексной реабилитации. Однако кроме компетентности и профессионализма, врачу нужно кое-что еще. Но это уже следующий уровень развития. Этот год принесет нам то, что мы отдадим ему. То, что мы готовы принести в жертву. Что мы положим на алтарь человечества и человечности? Совесть? Любовь? Заботу? Себя? Только будем честны перед собой, ведь «Наблюдающий над душою твоею знает это и воздаст человеку по делам его» (Книга Притчей Соломоновых, 24:12). Чтобы уйти от пафосной ноты, расскажу о моей последней консультации в 2013 году. Одна из моих пациенток, прекрасно образованная и чопорная женщина лет шестидесяти, с тонким чувством юмора, пришла ко мне в конце декабря после того, как внезапно пропала на три года, только начав лечиться. Закончив осмотр и увидев, что ситуация значительно усугубилась с того времени, я очень проникновенно попросил ее не исчезать больше, на что она серьезно ответила, что не исчезнет, потом широко улыбнулась тремя оставшимися зубами и добавила: «Зуб даю!». Дорогие коллеги, я искренне желаю вам любить! Любите свою семью, свою страну, своих пациентов. Ведь любовь — это такое богатство, которое не иссякает, сколько ни отдавай.

Любящий вас главный редактор Антиной Сумелиди

8 800 333-68-25, +7 499 705-66-55, ru@dentalmagazine.ru

4

Содержание

8

Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Терапевтическая стоматология

12 Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью.

И. К. Луцкая, Н. В. Новак

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Менеджмент в стоматологии

20 10 способов привлечь и потерять пациента. Часть 2-я. В. В. Бойко

26 Управление медицинским персоналом: ошибки найма и мотивации на примере развития компетенций медицинских регистраторов. С. Г. Конюхова

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Гнатология

30 Дисфункция ВНЧС как результат хлыстовой травмы. Клинический случай. К. Ронкин, S. Ronkin 38 Клинические проявления блокирования трансверзальных движений нижней челюсти. Н. Н. Евменова, Л. А. Ефремова, Ю. Г. Телебоков, В. В. Чистохвалов

Имплантология 42 Особенности аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока. К. С. Гандылян, А. С. Политов, Д. В. Павлеванов

48 Методика расщепления гребня в области одного зуба. Пак Джи Сун, К. Н. Хабиев

Детская стоматология 52 Реконструктивная хейлопластика при врожденной двусторонней расщелине верхней губы. С. А. Кабанова, А. А. Кабанова, Н. Ю. Масюк

Хирургическая стоматология 54 Отек мягких тканей околоушной области и боковой по-

верхности шеи, вызванный наличием фолликулярной кисты

нижней челюсти. Rosario Rullo, Francesco Addabbo, Vincenzo Maria Festa

58 Коллагеновая матрица в качестве альтернативы аутогенному соединительнотканному трансплантату. Харальд П. Хюскенс

Ортодонтия 62 Мезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клинический случай. А. С. Дмитренко

70 Аппарат для выведения ретенированных зубов в случае нехватки места в зубном ряду. С. А. Моисеенко, В. А. Юрьев, Д. В. Киприн, Е. А. Казаков, А. С. Моисеенко

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ

Рентгенология

72 П рименение КЛКТ для диагностики и планирования лечения патологии у детей при наличии сверхкомплектных зубов. Д. П. Юмашев, А. А. Локтионов

Ортопедическая стоматология 74 Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы. Часть 1-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер 78 Технологии протезирования последствий расщелин твердого и мягкого неба: предложение актуализированной клинической классификации. Ф. Дестрюо, К. Риньон-Брэт, И. Тимофеева-Жоссинэ, Р. Эсклассан, Ж. Дишан, Ф. Помар

ИСТОРИЯ СТОМАТОЛОГИИ

85 «Величайший из врачей — который лечит зубы». Е. Бобкова 87 Образование

События

94 Мастер-класс Руди Беккерса «Искусство съемного протезирования из Швейцарии» 96 ПОДПИСКА

6

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Менеджеры по рекламе

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Бобер,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Директор по развитию

Менеджер по рекламе и подписке

Алексей Шимульский

Оксана Орфаниди,

Анна Корытова,

o.orfanidi@dentalmagazine.ru

a.korytova@dentalmagazine.ru

Александр Бендарский,

Литературный редактор

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

Анна Шевченко

Арт-директор

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 4 от 09.01.2014 г. Дата выхода: 15.01.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Вопросы трансплантологии

Сорока кроликам в нижнюю челюсть были установлены аутогенные костные трансплантаты и замороженные костные аллотрансплантаты. Далее животных постепенно усыпляли через определен-

ные промежутки времени. Для измерения количества остеобластов и площади занимаемого ими пространства использовалась окраска участков костной ткани гематоксилином и эозином. В окрашенных по методу Вейгерта — ван Гиесона образцах было подсчитано количество сосудов и их просветов, а также количество и площадь клеточных образований с экспрессией CD31. Было подтверждено, что процесс остеогенеза начался активнее после завершения ангиогенеза. В результате проведенного исследования было установлено, что ангиогенез имеет большое значение для лучшей дифференцации остеобластов и синтеза костных матриц, обеспечивая консолидацию трансплантатов в месте установки. Использование аллогенных трансплантатов и плазмы ускоряет эти процессы.

Исследования продолжаются

От сложного к простому

Финские исследователи предложили новый способ обработки поверхностей ортопедических и дентальных имплантатов, позволяющий уменьшить риск возникновения и развития инфекции после их установки.

Новый метод предхирургической подготовки был разработан для лечения детей с диагнозом «расщелина губы и нёба».

Группа ученых во главе с доктором стоматологии David Costa Moreira провела исследование, посвященное роли ангиогенеза и остеогенеза в интеграции аутогенных и аллогенных трансплантатов, а также использованию обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве модификатора.

Имплантаты, как правило, изготавливаются из титановых сплавов и имеют пористую структуру поверхности. Помимо того, что это обеспечивает надежный контакт имплантата с костью, это также создает благоприятные условия для привлечения и роста бактерий на наружной и внутренней поверхностях имплантата, что повышает риск развития инфекционного процесса. Примерно 10—15 % осложнений, возникающих после установки имплантата, вызваны наличием бактериальной инфекции. Тонкое покрытие из такого биоматериала, как гидроксиапатит (ГАП) или биоактивное стекло (БАС), обычно наносится на имплантаты с целью улучшения свойств поверхности. Такое покрытие способствуют интеграции имплантата в окружающие ткани и более благоприятному течению послеоперационного периода. «Слишком сильные нагрузки могут привести к появлению трещин на поверхности имплантата и образованию дефекта покрытия при термообработке, что также повышает риск возникновения инфекции», — утверждают ученые из Aalto University. «Добавление в состав покрытия определенного количества химического соединения бета-трикальций-фосфат (β-ТКФ) приводит к уменьшению повреждений, возникающих в результате действия таких нагрузок, увеличивая прочность покрытия из биоматериала и способствуя интеграции имплантата», — объясняют исследователи.

Самым распространенным методом предхирургической подготовки на сегодняшний день является использование назоальвеолярного молдинга (НАМ). Применение этого метода подразумевает постоянную коррекцию аппарата врачом-ортодонтом в течение 3—6 месяцев, поэтому родителям вместе с ребенком еженедельно приходится посещать клинику. Д-р LaQuia Walker, детский стоматолог, говорит: «Несмотря на то что использование НАМ считается одним из самых эффективных методов предхирургической ортопедической подготовки, это также самый затратный и трудоемкий способ решения проблемы. Лечение с применением НАМ отнимает много сил и предполагает регулярные визиты в клинику в течение нескольких месяцев». Проведенное исследование, опубликованное в The Cleft PalateCraniofacial Journal, показало, что новый метод является не менее эффективным и надежным, чем традиционный, с применением НАМ, однако стоимость его гораздо меньше. Конструкция нового аппарата включает наличие эластометрической ленты, которая соединяет несращенные анатомические структуры. Мышечная и костная ткани губы и нёба под воздействием аппарата постепенно направляются в более удобное положение для проведения последующего оперативного лечения.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

8

январь, 2014, 1 (121)

9

Еще один повод для гордости

Право выбора

На нью-йоркском стоматологическом съезде во время проведения своей презентации «Местная анестезия: техника проведения, анатомия и физиология в эпоху цифровых технологий» Мик Фалкел, DDS, осветил проблему, с которой сталкивается большинство стоматологов.

Всегда ли врачу-ортодонту для составления плана лечения необходимо иметь полный набор данных: диагностические модели, фотографии, набор рентгенограмм и данные клинических измерений? Исследование, проведенное PLOS One, посвящено именно этому вопросу.

«В некоторых источниках встречаются данные о том, что эффект обезболивания наступает через 3—5 минут после инфильтрации и через 5—7 минут после проведения проводниковой анестезии. Я обнаружил, что время начала действия местной анестезии не совпадает с моими ожиданиями», — сообщает д-р Фалкел, основатель и ведущий медицинский сотрудник корпорации Onpharma. «Пациенту кажется, что он ничего не чувствует, ведь я сделал ему укол именно для этого», — объясняет он. «Однако, как только вы касаетесь твердой ткани зуба, пациент, как ужаленный, подпрыгивает в кресле от боли. День испорчен. Стоматолог весь в испарине, пациент чувствует стресс от посещения стоматолога в течение всего дня». В связи с этим рекомендуется проводить тест на потерю чувствительности. Согласно наблюдениям д-ра Фалкела, проверяя, подействовала ли анестезия, не стоит делать это острым зондом. Лучше использовать электроодонтодиагностику или эндолед. В первом случае используется электрический разряд. «Если вы дошли до показателя 80 на этом устройстве, это означает, что анестезия подействовала», — говорит он. Если же используется эндолед, не нужно предупреждать пациента о том, что он будет чувствовать холод. Необходимо спросить, ощущает ли пациент что-либо. «Все мы — лучшие анестезиологи в мире, поскольку зубы труднее всего поддаются анестезии», — подытоживает Мик Фалкел.

Межзубная остеотомия в качестве стимуляции Department of Orthodontics and Craniofacial Dentistry, Chang Gung Memorial Hospital было организовано исследование с целью выяснить, может ли проведение межзубной остетомии ускорить ортодонтическое выравнивание зубов. При проведении исследования было выделено 2 группы. Пациентам группы № 1 проводилось ортодонтическое выравнивание верхних резцов, в экспериментальной группе № 2 — ортодонти-

В своем исследовании команда голландских ученых провела обзор специализированной литературы и пришла к выводу, что цефалограммы не нужны для планирования лечения патологии окклюзии 2-го класса, цифровые модели могут стать заменой гипсовым, а КТ подходит для обследования пациентов при наличии ретинированных клыков. Таким образом, исследователи призывают к более глубокому изучению вопроса, включая возможность использования новых технологий, таких как МРТ и оптическое лазерное сканирование. «Минимальный набор данных, необходимый для постановки ортодонтического диагноза и планирования лечения, так и остается неопределенным», — пишет Robine Rischen, DDS, кафедра ортодонтии и черепно-лицевой биологии Radboud University Nijmegen Medical Centre (PLOS One, ноябрь 2013, часть 8:11). Исследование проводилось на основе обзора литературы, опубликованной между 1948 годом и 1 июля 2012 года, включая базы данных PubMed и Embase. Обзорная статья, опубликованная командой, подтверждает все вышеприведенные результаты (Orthodontics & Craniofacial Research, февраль 2011, часть 14:1, стр. 1—16).

ческое выравнивание верхних резцов и межзубная остеотомия (между вторым верхним резцом и клыком с обеих сторон), совпадающая по времени с началом процесса выравнивания. Выравнивание зубов в обеих группах проводилось в течение 3 месяцев. Скорость ортодонтического выравнивания зубов в экспериментальной группе была значительно выше и в два раза превышала показания в группе № 1. По окончании исследования учеными был сделан вывод о том, что проведение межзубной остеотомии досточно эффективно для ускорения ортодонтического выравнивания зубов. Ускорение процесса обновления костной ткани и уровень остеопороза может зависеть от степени остеотомии. Результаты исследования были опубликованы Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 72, Issue 1 , January 2014.

новости

Минздрав предупреждает?

Генетическая составляющая

На сегодняшний день существует очень мало исследований, посвященных влиянию электронных сигарет на здоровье человека.

Обнаружен новый ген, который увеличивает вероятность появления синдрома Ван Дер Вуда, наиболее часто встречающегося при несращении губы или нёба.

Deepak Saxena, и Xin Li, доценты фундаментальных наук и черепно-лицевой биологии, сотрудники College of Dentistry, в настоящий момент работают над тем, чтобы выяснить, как именно электронные сигареты влияют на здоровье. «Вопрос безопасности электронных сигарет стоит очень остро, — предупреждает д-р Saxena. — Недавно проведенное исследование среди студентов восьми американских колледжей показало, что 12 % любителей электронных сигарет никогда в жизни не курили обычных». Электронные сигареты используют нагревательное устройство для испарения никотина и других ингредиентов, которые симулируют визуальные, сенсорные и поведенческие аспекты курения без потребления табака. Основное отличие электронных сигарет от обычных заключается в том, что электронные сигареты не содержат табак, однако содержат никотин, который вреден для организма и является токсичным. «Любители электронных сигарет могут на самом деле поглощать большее количество никотина и других токсинов, чем те, кто предпочитает обычные сигареты», — говорит д-р Li. В первую очередь, никотин из электронных сигарет попадает в полость рта. Saxena и Li собирают слюну и образцы слизистой полости рта у пациентов клиники стоматологического колледжа, использующих электронные сигареты, чтобы определить относительное содержание бактерий в полости рта и изменение ДНК пациентов и сравнить их с данными, полученными у тех, кто курит обычные сигареты. Результаты исследования вскоре будут опубликованы.

В поисках истины Недавнее исследование, результаты которого были опубликованы в Journal of Periodontology (December 2013, Vol. 84, №. 12), было проведено с целью сравнения эстетических результатов, полученных после проведения безлоскутной имплантации и имплантации с откидыванием лоскута.

24 пациентам были установлены одиночные имплантаты во фронтальном отделе нижней челюсти. В обеих группах пациентов для установки имплантатов использовался хирургический

Существует более 350 синдромов, сопровождающихся наличием различных расщелин в челюстно-лицевой области. Наиболее распространенным является синдром Ван Дер Вуда. Около 70 % пациентов с данным синдромом имеют генетическую мутацию — регуляторный фактор интерферона 6. Международной командой ученых под руководством исследователей Karolinska Institute (Стокгольм) был обнаружен второй ген, влияющий на возникновение данного синдрома. Ученые провели генетическое обследование членов одной семьи из Финляндии. Некоторым из них был диагностирован синдром Ван Дер Вуда, хотя генетических мутаций найдено не было. Сравнивая ДНК пораженных синдромом индивидов с ДНК здоровых членов семьи, исследователям удалось обнаружить ген, называемый «фактор зернистой головки 3» (Grainyhead like 3, или GRHL3), мутация которого была обнаружена только у пораженных синдромом членов семьи. Тот же ген был обнаружен при изучении наследственных мутаций в еще нескольких семьях, члены которых имеют данный синдром. Исследование подчеркивает важность изучения даже очень редких случаев заболевания для расширения понимания механизмов развития патологии. Результаты нового исследования опубликованы в American Journal of Human Genetics (19 декабря 2013 г.).

шаблон. Спустя 3 месяца на имплантатах были зафиксированы металлокерамические коронки. Рентгенологические и клинические данные оценивались сразу после имплантации, в момент установки коронок, через 6, 9 и 15 месяцев. Перечень клинических параметров включал показатель налета, индекс кровоточивости десны, уровень маргинальной десны, биотип и ширину зоны кератинизированной десны. Исследование показало, что оба метода установки имплантатов показали высокий процент эффективности. Согласно полученным результатам, безлоскутная имплантация может дать лучший кратковременный эстетический результат, однако нет никаких доказательств преимущества этого способа в долгосрочной перспективе.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

10

январь, 2014, 1 (121)

12

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

С

овременные достижения в развитии стоматологических материалов существенно расширяют границы возможностей врачей-стоматологов. Признание эстетической стоматологии как отдельного направления со своими теоретическими, научными и практическими наработками обеспечило быстрое внедрение передовых методов лечения. На смену рутинному «пломбированию» приходит реставрирование, которое гарантирует высокое качество восстановления зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения.

Более того, стало возможным лечение сочетанных поражений с использованием методов, требующих минимального иссечения твердых тканей зуба и обеспечивающих сохранение витальности пульпы. В основе подобной работы лежат принципы эстетической стоматологии (И. К. Луцкая, 2011) [2]. Основным принципом, или исходным положением, эстетической стоматологии следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближенных к естественным параметрам зубного ряда. Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляется требование максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу. Хирургическое удлинение коронки или гингивэктомия не должны визуально увеличивать исходные размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков [4]. Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В качестве терапевтических методов, прежде всего, рассма-

триваются методы отбеливания, затем минимального препарирования (микроабразия), сошлифовывания беспризменного слоя эмали. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые манипуляции должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба [4]. Принцип сознательного сотрудничества подразумевает добросовестное и регулярное выполнение пациентом процедур, которые назначает стоматолог. Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции. Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется стоматологом и пациентом совместно, для достижения консенсуса. Объем хирургического вмешательства также производится после получения информированного согласия больного. Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы, принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям. Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации

(конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, соответствующих по оптическим свойствам дентину и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба [5]. Принцип воспроизведения естественных объемных параметров подразумевает предварительное планирование размеров, форм, рельефа поверхности реставрации (конструкции) с последующим воссозданием макро- и микроструктур [1]. При моделировании реставрации ее морфологические особенности должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны. Такие крупные структурные элементы моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естественной ткани. Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare — подготавливать) означает увеличение площади контакта пломба — зуб с целью обеспечения качественной связи композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или придания полости определенной формы, а также кислотного травления и применения адгезивной системы. Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объеме в процессе отверждения.

январь, 2014, 1 (121)

13

Рис. 1. Кариозные полости на мезиальной поверхности 1.1 и 2.1 зубов, неравномерная стираемость твердых тканей.

Рис. 2. Очищение зубов от налета.

Рис. 3. Подбор оттенков цвета зуба.

Рис. 4. Одонтометрия: ширина зуба в области экватора в 1.1 зубе 8,9 мм, в 2.1 зубе 9,0 мм. Планируемая высота зубов 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого.

Рис. 5. Зубы после некрэктомии.

Рис. 6. Кислотное травление эмали.

На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: при полимеризации они «притягиваются» в сторону источника тепла — пульпы. В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта»: сокращение времени экспозиции первого этапа фотополимеризации. Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы.

Клинический случай

используется наногибридный композит, представляющий новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами: Grandio SO (VOCO). Он объединяет качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Для его изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм. Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечивает высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благо-

Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на эстетические дефекты верхних центральных резцов. Кариозные полости локализуются на мезиальных поверхностях 11 и 21 зубов. Отмечается существенное уменьшение высоты коронок верхних центральных резцов вследствие повышенной неравномерной стираемости твердых тканей (рис. 1). Использование для реставрирования зубов композиционного материала предполагает следующую последовательность этапов: механическое очищение поверхности зубов; выбор оттенков фотополимера; планирование размеров и формы реставраций; препарирование зубов; использование адгезивной системы; заполнение дефекта композитом; полимеризация; покрытие зубов фторсодержащим лаком. Учитывая сложность работы и требования эстетики, для реставрирования зубов

14

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Таблица № 1.

Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

Критерии

Интактный, симметричный зуб

Конструкция Оценка в баллах планируемая

изготовленная

2

3

4

5

1. Размеры зуба: высота (LCO2), мм

8,9 мм

9,7 мм

9,7 мм

3

поперечный размер (MDCO2), мм в пришеечной области

8,9 мм

8,9 мм

8,9 мм

в области экватора

8,9 мм

8,9 мм

8,9 мм

в области режущего края

8,9 мм

8,9 мм

8,9 мм

квадратная

прямоугольная

прямоугольная

1

3

2. Геометрическая форма зуба: прямоугольная (квадратная)

3 треугольная овальная 3. Признак угла коронки: выражен не выражен

не выражен

выражен

выражен

3

4. Признак кривизны коронки (смещение точки наибольшей выпуклости): мезиально 3 ближе к средней линии смещена дистально

дистально

мезиально

мезиально

выражен

выражен

выражен

отсутствует 5. Признак отклонения корня: выражен не выражен

3

6. Десневой контур: уплощенный 3

округлый куполообразный

куполообразный

7. Режущий край: прямой выпуклый вогнутый зубчатый

куполообразный

куполообразный

прямой

прямой 3

вогнутый

январь, 2014, 1 (121)

15

8. Рельеф вестибулярной поверхности: выражен не выражен

не выражен

не выражен

не выражен

3

9. Степень блеска эмали (наличие переким): равномерно «матовая» 3

«матовая» в пришеечной области блестящая

блеск

блеск

блеск

10. Тип прозрачности зуба: эмаль прозрачна на всех участках коронки зуба выраженная прозрачность проксимальных поверхностей зуба

3

прозрачен только режущий край прозрачны режущий край и проксимальные поверхности

+

+

+

11. Оценка цвета зуба по шкале VITA: в пришеечной области

А2

А2

А2

в области экватора

А2

А2

А2

у режущего края

А1+I

А1+I

А1+I

на проксимальных поверхностях

А2+I

А2+I

А2+I

-

-

-

12. Наличие индивидуальных особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюороз и др.)

13. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

даря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, значительно упрощается этап подбора оттенков композита. В отдельных случаях может использоваться один оттенок материала из одной цветовой группы (например, красно-коричневый, группа А) разной степени прозрачности (опаковый, эмалевый, прозрачный). В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми характеристиками.

Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозного происхождения. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изго-

n/36

3

36/36 = 1

товлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку. Первый этап — механическая обработка зубов производится бесфтористой пастой (рис. 2). Очищенные поверхности промываются струей воды. Оттенки фотополимера выбираются при естественном освещении (пациент в положении сидя) с помощью расцветки, прилагаемой к материалу (рис. 3). Поверхности зубов поддерживаются влажными, что

16

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Центральные резцы после этапа кислотного травления.

Рис. 8. Адаптация опакового слоя материала Grandio SO (VOCO).

Рис. 9. Распределен эмалевый оттенок композита.

Рис. 10. Схема моделирования признака кривизны коронки.

Рис. 11. Моделирование признака угла коронки.

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края.

сохраняет их естественный вид. Под цвет центральной области подбирается опаковый композит ОА 2, это позволит избежать прозрачности пломбы. Для создания естественного вида, блеска и прозрачности применяются эмалевые оттенки реставрации, которые подбираются отдельно к центральному (А 2) и проксимальным отделам (А 2 и I), режущему краю (А 1 и I). Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает реставрацию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный оттенки необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей. Предполагается прозрачный режущий край шириной более 1 мм. При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые светлые тона (желтоватые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубые) — углубления. В результате режущий край

светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, голубоватый — как бы плоским и смещенным орально. В данном случае планируется использовать 4 шприца композиционного материала: опаковый ОА 2, эмалевые А2 и А1, прозрачный I. Планирование размеров, формы и рельефа представляет собой строго определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба. Измерение зубов производится микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края с перекрытием окклюзионной поверхности нижних резцов на 1,5 мм. Мезиодистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзубных сосочков, в области экватора — на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются

по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. В данном случае одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора равна высоте зуба и составляет в 11 зубе 8,9 мм, в 21 зубе 9,0 мм. В области режущего края измерить горизонтальный размер зуба не удается, так как он стерт. В карте отмечаются признаки принадлежности стороне. Признак кривизны коронки слабо выражен. Вследствие скола и повышенной стираемости зубов размеры мезиального угла не определяются. На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется изменить квадратную геометрическую форму коронок на прямоугольную путем увеличения вертикального размера за счет удлинения режущего края. Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого (высота зубов отличается из-за более высокого купола десневого края у 21 зуба) (рис. 4). Планируется воссоздание преобладания величины дистального угла коронки

январь, 2014, 1 (121)

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

17

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации.

Рис. 16. Общий вид готовой реставрации.

Рис. 17. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

над мезиальным, что является признаком принадлежности зуба к определенной стороне. Признак кривизны коронки не выражен: мезиальные поверхности имеют незначительное оральное расположение по сравнению с дистальными, на них располагается полутень, и визуально они воспринимаются более темными. Предполагается создание слабой выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Индивидуальными особенностями зубов являются гладкие вестибулярные поверхности. Планирование протяженности контактных пунктов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка (от вершины десневого сосочка до режущего края). Режущий край зубов ровный. Для предупреждения сколов пломбировочного материала с помощью копироваль-

ной бумаги выверяются окклюзионные контакты и резцовый путь. Препарирование зубов осуществляется алмазными борами и начинается с тщательной некротомии стенок и дна кариозной полости. При этом для обработки эмали используются алмазные боры (фирма NTI) вначале средней (100 мкм), потом мелкой зернистости (40—50 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Дентин препарируется твердосплавными борами. Вестибулярная стенка кариозной полости частично иссекается, поскольку представлена тонким слоем эмали, не имеющим подлежащего дентина. В результате образуются полости IV класса (рис. 5). Все углы скругляются шаровидным бором. На вестибулярной поверхности каждого из резцов выполняется скос эмали шириной около 3,5—4,0 мм с целью воссозда-

Рис. 15. Заключительная одонтометрия: вертикальный размер зубов 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно.

ния признака кривизны коронки и перемещения выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Поверхность сглаживается мелкозернистым алмазным бором (40—50 мкм). Скосы обеспечат увеличение площади контакта зуба и композита, а также эстетичность реставраций благодаря плавному переходу материала на границе пломба — зуб. На небной поверхности эмаль шлифуется под углом 45°. Отпрепарированные поверхности тщательно промываются струей воды, высушиваются воздушной струей. Дентин закрывается стеклоиономерным цементом. Затем протравочным гелем покрывается эмаль (30 сек.) (рис. 6). По истечении времени гель тщательно смывается, поверхность эмали высушивается струей воздуха (рис. 7). Адгезив равномерно наносится на отпрепарированные поверхности, втирается кисточкой, оставляется на 30 секунд для пропитывания, распределяется слабой струей воздуха и полимеризуется 20 секунд. Пломбирование начинается с заполнения полости. Опаковый композит (ОА 2) вносится в полость слоем не более 2,0 мм толщины, тщательно прижимается ко дну и стенкам, фотополимеризуется 30 секунд. Особого внимания требует адаптация материала в области отсутствующей вестибулярной стенки полости: уровень опакового слоя располагается на 1,0—1,5 мм ниже уровня поверхности зуба (разница позволит сформировать эмалевый слой) (рис. 8). После заполнения кариозной полости приступают к моделированию полувинира, которое осуществляется с соблюдением постепенного перехода от воссоздания

18

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов (область режущего края). Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя. Граница каждого слоя создается в виде наплывающих волн (рис. 9). Мезиальная поверхность моделируется опаковым композитом на всем протяжении среднего и нижнего яруса коронки зуба. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба: в данном случае остается около 1,0 мм свободного места по всему периметру зуба, кроме режущего края, где ширина прозрачного слоя составит 1,5 мм. Для воссоздания признака кривизны коронки порция фотополимера опакового оттенка наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности (рис. 10). Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы (рис. 11). Вестибулярная поверхность покрывается тонким слоем эмалевого (А 2), а затем прозрачного (I) фотополимера. Моделирование боковых поверхностей также завершается эмалевыми (А 1) и прозрачным композитом, который распределя-

ется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали: равномерно по всему периметру реставрации. На режущем крае ширина прозрачного слоя составляет 1,0 мм (рис. 12). Сразу после изготовления эстетических конструкций осуществляется их обработка: удаляется поверхностный гибридный слой (бором № H390S-018-FG, NTI) (рис. 13), контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубамиантагонистами. Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 14). На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальный размер зубов после реставрации превосходит горизонтальные и составляет 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно, зубы приобрели прямоугольную форму (рис. 15). Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Готовая работа представлена на рисунке 16. Освещение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены полувиниры, и твердых тканей зуба (рис. 17). Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрацию, фторсодержащими препаратами. Оценка качества осуществляется в соответствии с эстетическим индексом качества (ЭИК) [3]. Оценка выставляется

отдельно по каждому из 12 параметров, представленных в таблице: 3 балла — результат полностью соответствует планируемому; 2 балла — результат частично соответствует планируемому; 1 балл — результат не соответствует планируемому. Затем все баллы суммируются. Наибольшее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 бал ­­­­­­­лов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. Расчет эстетического индекса качества (ЭИК): n ЭИК = 36 где n — общая сумма баллов; 36 — мак­­си­­­­­­­­­мальная сумма баллов; 0,9—1 — отличный результат; 0,7—0,8 — хороший результат, нужна незначительная коррекция реставрации; <0,7 — неудовлетворительный результат, нужна замена конструкции. Оценка выполненных нами эстетических реставраций показала: ЭИК = 1, что интерпретируется как отличный результат лечения.

Заключение Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет расширить показания к лечению зубов терапевтическими методами. В соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к эстетическим реставрациям, осуществляются основные этапы лечения с применением светоотверждаемых материалов, включая выбор оптимальных оттенков, моделирование реставраций, их обработку. Эффективность оценивается в соответствии с эстетическим индексом качества, отражающим основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности, оптических свойств зуба и реставрации.

Литература 1. Ломиашвили Л. М. На пути к созданию секретов форм зубов / Л. М. Ломиашвили // Клин. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 12—15.

2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И. К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.

3. Критерии оценки эстетических реставраций : инструкция по применению № 078-0906 : утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний : сб. инструкт.—метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.

4. Николаев А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3. — С. 28—32 5. Погоровская И. Я. Сравнительная оценка in vitro показателей цвета и цветостабильности композитных и стеклоиономерных материалов для эстетического восстановления зубов / И. Я. Погоровская, И. М. Макеева, Е. А. Емиленко. — М., 2001. — С. 83—84.

20

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

10 способов привлечь и потерять пациента

Часть 2-я

В

п ервой части публикации мы обсудили 10 способов удержать пациента в клинике. Теперь назовем столько же способов потерять его. Постарайтесь не пользоваться ими. Один читатель статьи не обратил внимание на «вредность» советов и стал руководствоваться ими в своей практике. Это выявилось на коммерческом цикле, где он цитировал отрывки, взятые им на вооружение.

Способ 1. Принизить чувство собственного достоинства пациента

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведую­ щий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Продолжение в следующем выпуске.

Все вопросы можно присылать автору по адресу vv_boy@rambler.ru или в редакцию по адресу mail@dentalmagazine.ru.

Это чувство связано у человека с ощущением своей полноценности. Поэтому даже незначительное и непреднамеренное посягательство на него вызывает у любого из нас сильный психологический дискомфорт — переживание приниженности своего Я, возмущение и протест. По причине уязвленного чувства собственного достоинства люди страдают, надолго затаивают обиду, конфликтуют и нередко порывают отношения — разводятся, ссорятся с лучшими друзьями, избегают контактов. Дело в том, что чувство собственного достоинства связано с так называемыми базовыми потребностями личности, которые образуют ее ядро, субъектную реальность, и определяют внутренний психологический комфорт, удовлетворенность бытием. Среди базовых потребностей личности, по-своему проявляющихся в контексте получения платных услуг, следует обозначить такие: • потребность в самоуважении — в стремлении получать подкрепление своему Я как в собственных глазах, так и со стороны окружающих; • потребность в самоутверждении — в намерении заявлять о своих правах, желаниях, претензиях, добиваться их реализации и признания окружающими; • потребность в самовыражении — в свободном проявлении во взаимодействии с окружающими свойств своей личности — интеллекта, эмоций, интересов, характера, нравственных качеств; • потребность в самоактуализации — быть значимым «здесь и сейчас», то есть быть «услышанным», «увиденным», чувствовать себя в центре внимания и убеждаться в том, что тебя видят, слышат, считаются с твоими мнениями, замечаниям и настроениями; • потребность в оценке себя со стороны других — в желании получать поощрение в свой адрес, информацию о своей правоте, правильности своих действий и представлений. Человек, оказавшийся в сфере платных услуг, особенно остро реагирует на все, что связано с удовлетворением его базовых потребностей как личности, и следовательно, с чувством собственного достоинства. Лейтмотив его умонастроений известен: я плачу деньги — извольте считаться со мной. Денежные знаки, особенно у. е., играют роль катализатора во всех оценочных реакциях пациента — чем дороже услуга, тем ярче проявляются базовые потребности его личности, тем отчетливее они откликаются на обстоятельства, препятствующие их удовлетворению. Понятно, в нашем конкретном случае — при получении стоматологической помощи и соответствующих услуг — базовые потребности проявляются специфическим образом, что должен понимать персонал. К сожалению, как показывают наши наблюдения, не каждый врач осознает связь своих профессиональных действий со святая святых в человеке — его базовыми личностными потребностями. Отсюда следствие — некоторые слова, поступки и стили общения остаются безотчетными, врач не улавливает их психотравмирующего свойства. Например, не видит особой проблемы в том, что бегло обозначил рекомендуемый план лечения и не стал обсуждать его отдельные позиции. А по сути дела он лишил пациента права выбора процедур, технологий, продемонстрировал пренебрежение к его разуму. Или: пациент рассказывает о своей проблеме, а врач, не дослушав до конца и не сумев сделать корректный переход к своим действиям, обрывает его на полуслове: «Давайте я Вас посмотрю». Тем самым доктор ущемил потребность в самоактуализации — пациент не выслушан до конца — и потребность в оценке себя со стороны других — врач ничего не сказал по поводу жалоб и не пообещал вернуться к ним

январь, 2014, 1 (121)

в дальнейшем. Еще пример. Врач не взял на себя труд пояснить, почему выполняемая им работа тянет на указанную сумму, не стал согласовывать стоимость. В контексте базовых потребностей личности данное обстоятельство пациент переживает как посягательство на его материальные интересы, неуважение к себе. В клинике ведется регулярный телефонный опрос пациентов после лечения. Подавляющее большинство замечаний в адрес медицинского и обслуживающего персонала положительные, однако, время от времени встречаются и отрицательные. Как правило, они свидетельствуют о претензиях пациентов, связанных с базовыми потребностями личности. Ограничимся несколькими примерами, в которых подчеркнем «крик души»: «Мы лечимся в вашей фирме всей семьей уже несколько лет, ни врач, ни администратор не сказали нам о том, что с некоторого времени для таких пациентов у вас введены скидки. У вас нет понятия постоянного пациента, а выпрашивать я не буду». «Лечилась в вашей клинике. Немного халатно отнеслись. Больше не пойду». «На меня не произвели впечатления администраторы клиники, где я лечилась. Я им была не интересна». «Ассистентки все время менялись. Одна попалась просто из «советских времен». «На приеме произошел неприятный случай: два пациента были записаны на одно время. Моим «конкурентом» оказался известный писатель-сатирик. Я его пропустила вперед себя. Хоть он и знаменит, мне крайне было неприятно ожидать более часа». «Мне не понравилось, что мне объяснили и согласовали объем работы на одну сумму, а потом все увеличилось на 25 %. И уже никуда не денешься, приходится платить. Мне кажется, это обыкновенный обман». Как видим, сегодняшний пациент отчетливо и в разных обстоятельствах заявляет о своей субъектной реальности. И это хорошо — он почувствовал себя личностью, однако не все, кто лечит и обслуживает пациентов, готовы к такому значительному свершившемуся факту. Нет оснований считать, что врачи, ассистенты или администраторы, работающие в той или иной

По причине уязвленного чувства собственного достоинства люди страдают, надолго затаивают обиду, конфликтуют, и нередко порывают отношения. стоматологической фирме, сознательно пренебрегают базовыми потребностями пациента как личности. Скорее это неумение тонко чувствовать запросы пациента, проявление равнодушия, а также свидетельство отсутствия привычки рефлексировать свои действия — что, зачем, как я это говорю или делаю, какие последствия вызовут мои слова или поступки. Результат предсказуем — вы рискуете потерять пациента.

Способ 2. На консультации или в процессе лечения припугнуть пациента его проблемами Если Вы хотите разочаровать и даже потерять пациента, делайте следующее: • осматривая полость рта, снимки, комментируя наблюдения и жалобы пациента, употребляйте как можно больше непонятных терминов и профессиональных выражений. Все равно, кому вы их адресуете — ассистенту или пациенту, неважно, что загадочные слова не содержат в себе негативного значения (что известно вам) — они все равно вызовут напряжение, волнение, а то и страх. В итоге пациент станет опасаться вас; • в тех или иных случаях используйте «устрашающий комментарий» типа: вы очень запустили свои зубы; учтите, все может плохо кончиться; осмотрев полость рта, я не могу сказать что-либо утешительное; при таком состоянии зубов сейчас трудно (нельзя) что-либо сделать; у вас патология пародонта и т. п.; • агитируя пациента за выполнение рекомендуемого плана лечения, используйте «мрачный прогноз»: если вы это не сделаете, то последствия будут очень неприятные; • перед манипуляцией, требующей от пациента мобилизации сил и терпения, предупредите, что лечение будет сложным; • найдите повод прочесть мораль пациенту: вы все понимаете, а не делаете… разве можно так поступать со своим здоровьем… как вы не можете понять… и т. п.

21

Чувство собственного достоинства связано с так называемыми базовыми потребностями личности, которые образуют ее ядро, субъектную реальность, и определяют внутренний психологический комфорт, удовлетворенность бытием.

22

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Наши наблюдения свидетельствуют, что в практике стоматологов запугивание пациентов и морализаторство обычно происходит бессознательно. Врач делает это невольно, желая показать пациенту серьезность его проблемы и мотивировать решение лечиться своевременно, в рекомендуемом объеме. В некоторых случаях врачи просто не следят за своей речью и употребляют понятия, способные вызвать ненужные ассоциации и переживания. Так, врач произносит: «Вы пойдете к пародонтологу, и он уберет лишнюю десну». Что значит «лишняя», почему она возникла — загадка для мнительного пациента. Бывает, запугивающая манера взаимодействия с пациентом свидетельствует об особом психическом статусе врача — сложном характере, сниженной коммуникативной толерантности, агрессивности, деструктивном типе мышления, при котором посылки и выводы базируются преимущественно на негативных фактах, когда утверждение чего-либо появляется как следствие последовательных отрицаний. А иные доктора искренне полагают, что «напуганный» пациент становится управляемым, и что в этом случае возрастает вероятность принятия им требуемых решений. Не вдаваясь в подробности, скажем: это — заблуждение. Еще в 50-х годах в армии США психологи провели исследование, которое показало, что устрашение кариесом и прочими неприятными последствиями не вдохновляет людей на тщательный уход за зубами. Конечно, врач должен говорить с пациентом о серьезном, надо побуждать его к принятию решений, но для этого существуют специальные техники и приемы позитивного содержания. На своих занятиях по психологии мы обучаем врачей преобразовывать деструктивные формы передачи мысли — в конструктивные, а стимулы, содержащие угрозу, — в стимулы поощрения. «Позитивизму» во взаимодействии врача с пациентом мы придаем особое значение. Запугивающий врач, учитель, священник, родитель, психотерапевт — никто из тех, кому человек вверяет свое благополучие, не способен вызвать доверие к себе. И еще. Стоматологам, которые вольно или невольно запугивают пациентов, полезно принять во внимание одно известное обстоятельство, характеризующее жизнь нашего общества и его граждан в целом. Большинство населения страны живет в состоянии социальной фрустрации (от лат. обман, тщетное ожидание), переживания нереализованных намерений и неудовлетворенных потребностей и возникшего из-за этого психического напряжения. Даже материальное благополучие далеко не всегда устраняет социальную фрустрацию. В ряде случаев она достигает уровня социальной фобии, т. е. хронического расстройства, чрезвычайно сильно выбивающего человека «из колеи». По данным некоторых зарубежных специалистов, в тот или иной период жизни социальная фобия поражает каждого десятого. Вот и представьте: сидит у вас в кресле среднестатистический фрустрированный субъект и вместо надежды и утешения в очередной раз получает порцию страха. Будет он вам доверять?

Способ 3. Уклониться от обсуждения стоимости лечения

Запугивающий врач, учитель, священник, родитель, психотерапевт — никто из тех, кому человек вверяет свое благополучие, не способен вызвать доверие к себе.

Поскольку вопрос о стоимости лечения очень важен для любого пациента — с большим и средним достатком, доверчивого и недоверчивого, постоянного или эпизодического, — старайтесь обходить его молчанием или давайте расплывчатую информацию. Пускай ваш визави томится в догадках: то ли вы не знаете, что, как и по какой цене будете делать; то ли хотите поставить его перед фактом — работа выполнена — плати; то ли держите его за простачка, которым можно манипулировать; то ли по ходу лечения вы намерены накручивать счетчик, ориентируясь по ситуации и принимая во внимание реакцию пациента — проходит ваша ценовая политика или встречает сопротивление. Варианты правильной стратегии и вопросы этики при разъяснении стоимости лечения не входят в замысел публикации. Однако даем несколько «рекомендаций», способствующих тому, чтобы пациент ушел от вас к другому доктору. Главное — настройте себя должным образом: • во-первых, скажите себе: вы — профессионал, мастер своего дела, а не торговец какимнибудь товаром, поэтому беседовать о цене — ниже вашего достоинства; • во-вторых, поверьте в то, что если пациент пришел за платными услугами, значит готов покорно расставаться с деньгами и уверен, что вы лишнего не возьмете. После того как вы примете на вооружение эти две ложные установки, действуйте дальше: • никогда первым не начинайте разговор о стоимости лечения — пусть пациент наберется смелости, преодолеет смущение и сам спросит об этом; • старайтесь оттянуть сей неприятный для вас разговор как можно дальше, к концу лечения; • касаясь стоимости, отделывайтесь туманными фразами вроде: «об этом я скажу в процессе лечения», «сейчас я затрудняюсь назвать приблизительно сумму», «лечение будет недорогим» и т. п.;

январь, 2014, 1 (121)

• ни при каких обстоятельствах не поясняйте, из чего складывается стоимость вашей работы; • поскольку вы — человек воспитанный, упорно игнорируйте реакции пациента, свидетельствующие о том, что он не согласен с названной вами ценой, что сумма для него оказалась неожиданной, что лечение не по карману и т. п.; • не принимайте в расчет тот факт, что когда пациенты запрашивают у администратора информацию о стоимости лечения в клинике, то часто слышат и запоминают нижнюю границу. Какое вам дело до этой особенности восприятия, ведь вы берете денег столько, сколько положено; • принимайте за чистую монету заявления пациента типа: «меня не интересует стоимость», «не обсуждайте со мной цены — мне важно качество работы». И не удивляйтесь, когда он удивится сумме, объявленной вами в конце лечения. А если пациент устроит «разборку», утешьте себя тем, что вам попался непорядочный человек. Не забудьте возмущенно рассказать о таком случае коллегам: «Вот ведь какие люди бывают! Сначала заявляют, что цены их не интересуют, а потом скандалят!» Таким образом вы замкнете круг обманчивых установок.

Способ 4. Уйти от разговора о гарантиях и не называть какого-либо гарантийного срока и срока службы Мы с вами хорошо понимаем, что в рамках строгого научно-практического подхода вопрос о гарантиях в медицине по большому счету неправомерен, а в ряде случаев — абсурден. Касается это и стоматологии, ибо успешность лечения зависит от множества как предсказуемых, так и непредсказуемых, как объективных, так и субъективных факторов. Среди объективных факторов, не позволяющих давать какие-либо гарантии пациенту, например, такие: обусловленность проблемы явными, или вероятными, или скрытыми нарушениями здоровья пациента; ограниченность технологий, при помощи которых решается проблема пациента, или несовершенство их реализации; высокая вероятность осложнений при данном виде лечения; случайная ошибка

В рамках строгого научно-практического подхода вопрос о гарантиях в медицине по большому счету неправомерен, а в ряде случаев — абсурден. доктора и т. д. К субъективным факторам, не позволяющим давать сроки гарантий, можно отнести незнание или нарушение доктором технологии; его халатность; нарушение пациентом предписаний врача относительно сохранения результатов лечения, соблюдения гигиены и др. Но человек — субъектная реальность, обычно он хочет и всегда имеет право узнать степень вероятности результата своего лечения. Проблема осложняется тем, что субъектная реальность постсоветского человека проявляется еще и в том, что он за свои уплаченные деньги желает получить конкретный и как можно больший срок гарантий. Будто речь идет не о здоровье и лечении, а о будильнике, купленном в универмаге. При этом гарантии рисуются ему в одном плане — в длительности времени, в течение которого он имеет право на бесплатную переделку того, что ему не понравится или доставит дискомфорт. Ситуация сложная, и многие стоматологи находят из нее неверный выход — берут на вооружение тактику умалчивания и избегания. Однако нужно понять следующее. Индивидуально-клинический подход к гарантиям определяется уважительным отношением к субъектной реальности пациента. Медицинская этика допускает отступление от строгого научно-практического подхода к гарантиям, допускает разъяснение пациенту или его родственникам той или иной степени вероятности достижения и сохранения результатов лечения. Только сделать это нужно корректно. Нами разработан соответствующий алгоритм, который мы отрабатываем на занятиях с докторами. А если вы намерены потерять пациента, то поступайте так: • не начинайте разговор о гарантиях по собственной инициативе; • на вопросы о гарантиях отвечайте обтекаемо, например в таком духе: это трудная и противоречивая проблема; на материалы, прочность и срок службы ортопедической конструкции я могу дать гарантии, а сколько она простоит без проблем у вас во рту — я сказать не могу и т. п.;

23

Медицинская этика допускает отступление от строгого научнопрактического подхода к гарантиям, допускает разъяснение пациенту той или иной степени вероятности достижения и сохранения результатов лечения.

24

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

• не стремитесь рассуждать и обосновывать, почему вы можете или не можете назвать тот или иной гарантийный срок; • не прибегайте к системе доказательств — не используйте в разговоре о гарантиях сведения о здоровье пациента, данные жалоб и осмотра, не упоминайте о характере выполненной работы и степени выполнения рекомендованного вами плана. Короче, не усложняйте себе работу, если готовы потерять пациента. Наблюдения психолога в процессе приема пациентов указывает на ряд обстоятельств, которые препятствуют непринужденному и эффективному освещению гарантий. Во-первых, не все доктора оценивают коммерческую и психологическую роль данного элемента обязательного профессионального общения с пациентом. Они игнорируют тот факт, что разговор о гарантиях, начатый по инициативе врача, убедительный, понятный и честный, вызывает доверие к доктору, показывает его уважение к пациенту, способствует формированию позитивного профессионального имиджа. Во-вторых, врачи упускают из виду, что разъяснение гарантий — одно из условий реализации прав потребителя — права на получение достоверной и полной информации о предоставляемой услуге. Уклоняясь от освещения гарантий, врач тем самым подводит себя под юридические санкции, и, когда дело дойдет до юридически грамотного и принципиального пациента, умолчание о гарантиях — гарантийном сроке и сроке службы сделанной работы — может обернуться для доктора серьезными материальными издержками и судебными неприятностями. В-третьих, некоторые доктора, понимая важность освещения гарантий, не справляются с требуемой интеллектуальной нагрузкой. Ведь чтобы разъяснить гарантии данному пациенту,

Даже если технология лечения осуществлена блестяще и достигнут великолепный результат, врач должен дать пациенту наставления по поводу возможного дискомфорта.

Уклоняясь от освещения гарантий, врач подводит себя под юридические санкции, и, когда дело дойдет до юридически грамотного пациента, умолчание о сроке службы работы может обернуться судом.

нужно мыслить вслух, приводить факты и аргументы, используя при этом всю имеющуюся информацию — данные анкеты о здоровье пациента, его жалобы, результаты осмотра, объем выполненного лечения, характер проведенной работы, а в ряде случаев — даже отношение пациента к лечению. Нужно владеть диалоговой формой общения и приемами убеждения, в результате чего пациент, ведомый логикой врача, принимает искомый вывод и аргументы, которыми на него воздействуют. Увы, многие врачи затрудняются в исполнении довольно сложной схемы рассуждения, а иные не хотят утруждать себя подобным образом. Отсюда проистекает тактика «умолчания и избегания». Преодолеть «неприязнь к гарантиям» и трудности при их разъяснении можно, по нашему мнению, одним самым верным путем — в учебной аудитории овладеть соответствующим алгоритмом. Важно добиться, чтобы разговор о гарантиях шел «на автомате» — по оптимальной схеме, последовательно, легко, результативно, со включением отработанных формулировок, выверенных аргументов.

Способ 5. Оставить пациента наедине с дискомфортом после лечения Предупреждение о вероятном или неизбежном дискомфорте — неотъемлемый аспект комплекса лечебных мероприятий и важнейший элемент обязательного профессионального общения стоматолога с пациентом. Даже если технология лечения осуществлена блестяще и достигнут великолепный результат, если выполненная процедура была из разряда «несложных», врач должен дать пациенту наставления по поводу возможного дискомфорта. Это условие — непреложное: в более сложных ситуациях пациенту даются подробные, развернутые разъяснения, а в относительно простых — излагается минимум советов, как бы «на всякий случай». Таковы требования профессиональной этики, а в условиях платных услуг проблема дискомфорта носит не только деонтологический характер, она имеет также коммерческий смысл. Разъяснения на случай дискомфорта выполняют роль связующего звена в отношениях «врач — пациент», способствуют формированию идеи о постоянном сотрудничестве. Когда врач расска-

январь, 2014, 1 (121)

зал пациенту о том, что возможно и как следует поступить в том или ином вероятном случае, он тем самым заложил основу для дальнейших контактов — мысленных, в форме позитивных воспоминаний в случае, если дискомфорт не возникнет, и реальных — когда дискомфорт проявится, пациент будет уверен, что врач его ждет и готов оказать помощь. Если же пациент оказался «один на один» с переживанием боли, неприятными или непонятными ощущениями, неожиданными последствиями — это очень огорчает и разочаровывает в докторе, заставляет сожалеть о потраченных деньгах. Увы, некоторые пациенты полагают, что, коль лечение платное, не должно быть риска, неприятных ощущений в процессе и после лечения. В подобных установках пациентов проявляется своеобразная фетишизация платных услуг — приписывание деньгам и оплаченному врачу магической силы. Вот характерные замечания пациентов на эту тему, полученные в обратной телефонной связи после проведенного лечения: «Хочется, чтобы не было дискомфорта после такого дорогостоящего лечения». «После приема врач дал таблетку на случай, если будет больно. Таблетка не подействовала. Если вы боретесь за высокое качество работы, то научитесь решать этот вопрос». Разъяснения врача по поводу вероятного или неизбежного дискомфорта возвращают пациента к реальности: лечение у стоматолога — не массаж тела и не бальнеологическая процедура; это медицинское вмешательство — операция, удаление мертвых тканей дентина, зубных отложений или внедрение инородных тел (например, пломбировочного материала, имплантата). Разъяснения по поводу вероятного дискомфорта после лечения обладают мощной силой психологического воздействия, поскольку подчеркивают ответственное отношение врача к своему делу. Отсутствие дискомфорта, как и предупреждение о том, что он вероятен, в равной мере свидетельствует о профессионализме доктора. Тем не менее часть докторов не уделяет должного внимания дискомфорту после лечения. Причины разные: недооценка данного аспекта в комплексе лечебных мероприятий, в решении деонтологических, коммерческих и психологических задач во взаимодействии с пациентами; недостаток времени на приеме; неумение дать подобающие разъяснения с учетом индивидуальных особенностей восприятия пациента; отсутствие отработанных алгоритмов разъяснений в разных клинических случаях, различающихся по сложности и содержанию. Нередко о дискомфорте рассказывается фрагментарно, сложным языком. Типичные ошибки: изложение информации в «обезличенной» форме, без привязки к данному клиническому случаю; игнорирование психологических особенностей пациента — интеллекта, эмоций, характера. Бывает, что врачи не придают должного значения маркерам специфического статуса пациентов, свидетельствующим, что отсутствие разъяснений на случай дискомфорта способно спровоцировать депрессию, страх или неадекватные формы поведения. Так, одна из пациенток в опросе по телефону рассказала целую историю: «Я не знаю отчего, но на следующий день после визита к врачу у меня была некоторая заторможенность, потеря памяти, путаница в голове. В сковородку вместо масла я налила йогурт, и все в подобном духе. Абсолютно не могла мыслить. Мне кажется, так подействовала на меня анестезия». На первый взгляд, случай неординарный, но ведь описанные пациенткой состояния весьма вероятны и могли быть предугаданы врачом. Нужно было внимательно вдуматься в данные анкеты о здоровье пациентки, обратить внимание на особенности изложения жалоб и детали поведения в кресле до и после введения анестезии. Общий контекст взаимодействия наверняка содержал подсказку — пациентка восприимчива к лекарственным препаратам, впечатлительна, с лабильной нервной системой.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 1008 стр., СПб., 2009.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 450 стр., СПб., 2013.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент, 580 стр., СПб., 2013.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 512 стр., СПб., 2013.

5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 200 стр., СПб., 2012.

25

Нужно внимательно вдуматься в данные анкеты о здоровье пациента, обратить внимание на особенности изложения жалоб и детали поведения в кресле.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Управление медицинским персоналом: ошибки найма и мотивации на примере развития компетенций медицинских регистраторов С. Г. Конюхова

д. м. н., магистр менеджмента, директор консалтинговой группы «Платон» (Москва)

C

татья посвящена оптимизации системы управления персоналом медицинских учреждений в части развития компетенций медицинских регистраторов в результате их обучения. Консалтинговой группой «Платон» проведено обучение 59 медицинских регистраторов сетевой клиники одного из регионов России по направлениям: телефонная вежливость и клиентоориентированный сервис. Цель обучения: увеличение числа записанных во время телефонного разговора первичных пациентов и повышение лояльности пришедших первичных и повторных пациентов.

График и методы сбора данных, схема анализа Фиксирование компетенций и их динамики проводили трижды: во время тренинга, во время первой и второй точек контроля применения навыков. Разница во времени между точками контроля составила один и два месяца. Методы оценки эффективности обучения: метод Assessment center, экспертный метод и метод анализа телефонного общения медрегистраторов с первичными пациентами. Всего проведено 5 тренингов по 6 часов каждый. Общее время наблюдения применения навыков составило 22 часа 40 минут. Проведен анализ 147 телефонных разговоров из расчета 2—4 принятых звонка каждым медицинским регистратором. Оценку проводили по трем уровням: навыки телефонной вежливости, компетентность сервисной составляющей поведения и уровень профессиональных знаний персонала.

Результаты комплексной оценки эффективности обучения персонала

Всего проведено 5 тренингов по 6 часов каждый. Общее время наблюдения применения навыков составило 22 часа 40 минут.

Динамика обретения навыков телефонного общения по всем реперным точкам представлена на рисунке 1. Из рисунка видно, что число администраторов с частичными и недостаточно выработанными во время обучения навыками сократилось за время послетренингового сопровождения почти в 2 раза (1,89). Также отмечается положительная динамика роста количества администраторов с положительными оценками: в 4,5 раза с оценкой «хорошо» и в 3 раза с оценкой «средне». Число персонала с неудовлетворительными оценками между первой и второй точками контроля снизилось в 5 раз. В целом прогресс выработки навыков телефонного общения очевиден. Количественной оценкой эффективности обучения персонала телефонной вежливости послужил процент прихода первичных пациентов после записи по телефонному звонку. Оценка «отлично» подразумевает, что у данного администратора процент прихода первичных пациентов, записанных в телефонном разговоре, составляет 91—100 %. Оценка «хорошо» — это 71—90 % прихода первичных пациентов в результате телефонного звонка. Оценка «удовлетворительно» — это 51—70 % первичных пациентов на прием, «неудовлетворительно» — менее 50 %. Данные взяты из статистических отчетов по месяцам: до обучения, месяц и два месяца после обучения. До обучения процент администраторов, записывающих более 90 % позвонивших первичных пациентов, составил 39,0 (оценка «отлично»). Такой же процент администраторов с процентом записи 71—90 % (оценка «хорошо»). Процент администраторов с процентом записи первичных пациентов от 51 до 70 % составил 14,6, с процентом записи менее 50 % — 7,3 (рис. 2). По итогам первого месяца после обучения процент администраторов,

На правах рекламы. 18+

26

январь, 2014, 1 (121)

27

64

Динамика обретения навыков медицинскими регистраторами.

48

(рис. 1).

80

32 16

Степень усвоения материала к концу тренинга

0

Оценка в первой точке контроля

Полное Частичное

Хорошее

Среднее

Нужно стараться

Оценка во второй точке контроля

записывающих 91—100 % позвонивших первичных пациентов, увеличился в 1,4 раза по сравнению с периодом до обучения и составил 55,8 %. Получается, что у каждого второго администратора каждый звонок первичного пациента результативен. Процент администраторов с приходом 71—90 % позвонивших первичных пациентов снизился на 8,8 % и составил 30,2 %. Также снизился в 1,5 раза процент администраторов с оценками «удовлетворительно» и «неудовлетворительно», что составило 9,3 и 4,7 % соответственно. Безусловно, это отличная тенденция. По итогам следующей точки контроля, спустя два месяца после обучения, по сравнению с периодом до обучения процент администраторов с оценкой «отлично» также отличается в сторону увеличения — в 1,3 раза, а с оценками «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» — в сторону снижения. Однако если сравнивать результаты в послетренинговом периоде между первым и вторым месяцами после обучения, отмечается незначительная тенденция снижения процента администраторов с «отличной» и «удовлетворительной» записью пациентов и увеличение группы администраторов с оценками «хорошо» и «неудовлетворительно». Хотя процент администраторов с 91—100%-ным приходом первичных пациентов все равно остается высоким по сравнению с периодом до обучения.

Оценка эффективности обучения сервисной составляющей поведения персонала В части сервисной составляющей 28,2 % медрегистраторов знают и применяют на практике правильную модель поведения с пациентами, 43,6 % медрегистраторов имеют представление о правильной модели поведения и редко применяют ее на практике, 28,2 % медрегистраторов затрудняются в выборе правильной модели поведения по причине ее незнания (рис. 3). Расхождения мнений членов экспертной комиссии и тренера в оценке закономерны по двум причинам. Во-первых, члены экспертной комиссии имели возможность, в отличие от тренера, сравнить навыки администраторов до обучения, поэтому после и отмечали улучшение результатов телефонных разговоров и модели поведения медрегистраторов в целом. Во-вторых, тренер оценивал навыки согласно материалу курса, с которым из всех членов комиссии были знакомы только линейные руководители, присутствовавшие на курсе. Из рисунка очевидно, что в целом члены комиссии оценивают поведение сервисной составляющей персонала после проведения тренинга удовлетворительно, что отвечает стратегическим задачам тренинга и послетренингового сопровождения. С целью понимания дальнейшей работы с персоналом инициировано распределение персонала по итогам аттестации по трем группам. В I группу вошли администраторы с высоким уровнем ответственности и высокими аттестационными оценками, в II группу — со средними оценками, с высоким уровнем чувствительности к инструментам мотивации и средним уровнем обучаемости, в III группу вошли те администраторы, мотивация и показатели которых на протяжении всех контрольных точек оставались низкими.

Отсутствие стимулирующей надбавки в структуре заработной платы медрегистратора отрицательно сказывается на продуктивности его деятельности.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Увеличение числа медицинских регистраторов, записывающих первичных пациентов в 91—100 % случаев.

64

(рис. 2).

32

80

48

Отлично

16

Хорошо

0

Удовлетворительно Неудовлетворительно

До обучения

1 месяц после обучения

2 месяца после обучения

Комиссией было принято решение, что персонал первой группы составляют администраторы, которые и могут, и хотят соответствовать требованиям компании, поэтому с позиции управления персонал первой группы нуждается в систематической информационной поддержке и контроле выполнения своих обязанностей. Персонал второй группы нуждается в постоянном контроле и наставничестве с целью развития необходимых навыков и имеет перспективы перехода в первую группу. Персонал третьей группы, те администраторы, которые не имеют желания и/или не могут соответствовать требованиям компании, подлежит замене. Мнения о составе первой группы тренера и членов комиссии совпали, и процент персонала, хорошо справляющегося со своими функциональными обязанностями в части телефонной вежливости и сервисной составляющей поведения, составил 26,3 %. Это означает, что только каждый четвертый администратор полностью соответствует требованиям, предъявляемым компанией. Безусловно, в оценке персонала имели место «ловушка стереотипов» и «ловушка контрастов». В качестве примера можно привести оценку способностей администраторов, которые, являясь «старожилами» компании и ответственными работниками, имеют низкий уровень восприимчивости новым знаниям и средний уровень обучаемости, что не позволяет включить их в первую группу. Или, к примеру, персонал с хорошим уровнем обучаемости и восприимчивостью к новой информации, отличающийся низким уровнем старания и нечувствительный к инструментам мотивации, поэтому зачисленный в III группу. В то же время следует отметить, что при соответствующем наставничестве со стороны линейных руководителей численность персонала первой группы, по прогнозам, может со временем достигать 89,5 % за счет перехода персонала из второй группы. Таким образом, подводя итог по результатам комплексной оценки эффективности обучения персонала, можно сделать вывод о прогрессивном развитии компетенций персонала в результате его обучения по направлениям: телефонная вежливость и сервисная составляющая модели поведения администратора.

Выводы по итогам оценки, или пять типичных ошибок кадрового менеджмента

Отсутствие модели компетенций должности медицинского регистратора приводит к ошибкам найма персонала и его развития.

1. Отсутствие модели компетенций должности медицинского регистратора приводит к ошибкам найма персонала и его развития. В нашем случае провести качественно оценку сервисной составляющей модели поведения медрегистраторов не представлялось возможным ввиду отсутствия утвержденных компанией компетенций для этой должности. Поэтому большую часть второй квалификационной группы составили медрегистраторы, которые хотели бы и могли соответствовать требованиям компании, но по причине незнания четких критериев соответствия не могли их реализовать. Компетенции должны быть прописаны и характеризоваться четкостью, однозначностью понимания, возможностью достижения и измеримости.

2. Отсутствие количественно-качественных показателей деятельности, или KPI (Key Performance Indicators), медрегистратора приводит к снижению его деловой активности.

На правах рекламы. 18+

28

январь, 2014, 1 (121)

29

48

Результаты оценки сервисной составляющей модели поведения медрегистраторов после обучения.

32

(рис. 3).

80 64

16 Высокая

0 Оценка тренера

Оценка экспертной комиссии

На нашем примере: оценка эффективности обучения телефонной вежливости не представляла сложности, поскольку, во-первых, имела четкие критерии и скрипт, предписанные обучающим продуктом, и, во-вторых, с критериями оценки были ознакомлены все медрегистраторы. Понимание требований к качеству телефонного разговора со стороны медрегистраторов, прозрачность и наглядность проведения оценки обусловили высокий уровень контроля и позитивный результат: увеличение числа записанных первичных пациентов.

3. Отсутствие стимулирующей надбавки в структуре заработной платы медрегистратора отрицательно сказывается на продуктивности его деятельности. Так, например, спустя месяц после проведения тренинга медрегистраторы стремились применять на практике полученные в тренинге навыки, в том числе, по причине планирования изменений системы оплаты их труда по результатам контроля. Спустя два месяца после тренинга в третьей точке контроля результаты после обучения были выше, чем до обучения, но ниже, чем во второй точке контроля, по причине отсутствия обещанных изменений системы оплаты труда. Это обстоятельство подтверждает мнение, что деятельность сотрудника, получающего заработную плату без ориентации на результат своей деятельности, недостаточно эффективна.

4. Отсутствие кадрового резерва медрегистраторов снижает эффективность инструментов мотивации. Медрегистраторы, которые частично составили вторую и третью группу, были уверены, что независимо от их отношения к своим обязанностям они останутся на рабочем месте по причине дефицита кадров. Из опыта найма персонала могу сказать, что нет дефицита кадров, есть дефицит компетенций. Найм персонала должен проводиться постоянно. В случае возникновения необходимости одномоментного закрытия семи и более вакансий по одной должности помогает техника открытого набора, которая позволяет не только нанять проверенных специалистов, но и сформировать кадровый резерв.

5. Отсутствие диагностики внутренней мотивации медрегистраторов приводит к девальвации высокого уровня заработной платы или размера стимулирующей надбавки. Во время оценки эффективности обучения медрегистраторов выяснилось, что причиной высоких показателей сотрудников оказался не размер их заработной платы, а внутренние персональные установки: желание сделать карьеру в компании, желание познакомиться с состоятельным пациентом, близкое расположение места работы по отношению к месту проживания и другие. Факторы внутренней мотивации могут со временем меняться, поэтому важна их диагностика в динамике. Знание этих факторов позволяет оптимизировать не только систему оплаты труда, но и, что самое главное, деятельность персонала. В заключение хотелось бы отметить два момента. Во-первых, исходя из опыта обучения более чем 250 медицинских регистраторов 39 стоматологических клиник разных регионов России, вышеприведенные показатели эффективности обучения персонала подтверждают их общую закономерность. Во-вторых, резюмированные в конце статьи ошибки представляют широкую распространенность среди ошибок кадрового менеджмента во многих медицинских стоматологических учреждениях.

Средняя Низкая

43,6 % медрегистраторов имеют представление о правильной модели поведения и редко применяют ее на практике, 28,2 % медрегистраторов затрудняются в выборе правильной модели поведения.

30

клинический случай гнатология

Дисфункция ВНЧС как результат хлыстовой травмы. Клинический случай Константин Ронкин

DMD, MICCMO, LVIF, FIACA, Бостонский институт эстетической стоматологии.

Samuel Ronkin

Brandeis University

х

лыстовая травма — распространенное явление, хотя такой диагноз редко ставится пациентам в России [1]. Между тем в США ежегодно данный диагноз ставится более чем 1 миллиону человек [2]. В странах Европы страховые компании выплачивают большие суммы денег пациентам с таким диагнозом [3]. Чаще всего хлыстовая травма является результатом автомобильной аварии. Статистика травм такого рода прямо пропорциональна количеству ДТП [4, 5]. Среди пациентов женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, и средний возраст пострадавших — 30—50 лет [6].

Основной механизм появления хлыстовой травмы связан с резким наклоном головы назад и затем вперед [7]. В результате такого движения происходит травмирование мышечного и связочного аппарата головы и шеи, а в более тяжелых случаях и костных структур [5]. Часть симптомов развивается сразу, в течение нескольких минут или часов: боль в области шеи и плечевого пояса, головная боль (чаще в затылке), ограничение движения шеи и головы, головокружение [8]. Другая часть симптомов возникает позже, через несколько дней или недель: боль и щелчки в ВНЧС, боли в области жевательных мышц [9]. Связано это с возникновением каскада триггерных зон, который поднимается, как правило, от грудино-ключично-сосцевидной (SCM) и/или трапециевидной мышц к жевательным, височным и крыловидным мышцам. Отсроченное появление симптомов, связанных с дисфункцией ВНЧС, в частности щелчка и/или ограничения открывания рта, объясняется тем, что в результате появления триггерных зон в латеральной крыловидной мышце возникает ее спазм, что приводит к смещению артикуляционного диска и возникновению щелчка, если при открывании рта происходит репозиция диска. Если репозиции не происходит, сустав оказывается заблокированным, и рот у пациента не открывается [10].

Данная статья посвящена описанию редкого случая хлыстовой травмы, которая возникла не в результате ДТП, а в результате купания в море, когда пациентку сбила волна.

Клинический случай Пациентка Камилла, 41 года, обратилась в клинику Бостонского института эстетической стоматологии в феврале 2013 года.

Основные жалобы На момент обращения в клинику пациентка предъявляла жалобы на сильную ежедневную головную боль, боль в области шеи и правой половины лица. Пациентка отмечала онемение кожного покрова в области правого глаза, постоянную боль, щелчки в области правого ВНЧС и периодическую боль в левом ВНЧС, постоянный шум в ушах. Открывание рта ограничено в пределах 12 мм.

История текущего заболевания Из анамнеза удалось выяснить, что два года назад, во время купания в море, пациентку сбила волна, в результате чего она получила травму шеи. Симптомом полученной травмы явилась боль в области шеи с иррадиацией в правое ухо. Боль постепенно усиливалась и достигла высокой степени

интенсивности. Наблюдалась частичная потеря слуха с правой стороны. Отоларинголог, к которому она обратилась, поставил диагноз «воспаление придаточных пазух носа» и назначил противовоспалительную терапию, в результате проведения которой симптоматика сохранилась. Затем пациентке был поставлен диагноз «киста гайморовой пазухи», но лечение проведено не было. Остеопат диагностировал ротацию в области 5-го шейного позвонка, однако лечение по поводу данной патологии не привело к значительному улучшению состояния. Невролог, к которому пациентка обратилась после посещения остеопата, поставил диагноз «невралгия тройничного нерва» и назначил медикаментозную терапию, которая также не дала результата. Челюстно-лицевой хирург диагностировал парез лицевого нерва, однако лечение не проводилось.

Клинический осмотр Поскольку на момент первичного обращения состояние пациентки не позволяло провести полное обследование, было проведено симптоматическое лечение. Полный клинический осмотр был осуществлен на следующий день.

1. У пациентки нормальная осанка и симметричное лицо. Левое плечо было немного выше, чем правое (рис. 1).

2. При пальпации мышц пациентка отмечала следующую степень болезненности (по шкале от 0 до 4, где 0 — самая низкая степень болезненности): в области правой жевательной мышцы — +3, правой медиальной и латеральной крыловидных — +3, правой затылочной и трапециевидной — +2 , правой грудиноключично-сосцевидной — +4 (особенно в верхней и средней ее трети). С левой стороны пациентка отмечала незначительную чувствительность (+1) при

январь, 2014, 1 (121)

31

(рис. 1а)

(рис. 1б)

(рис. 1в)

(рис. 1г)

(рис. 2а)

(рис. 2б)

(рис. 2в)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5а)

(рис. 5б)

32

клинический случай гнатология

(рис. 5в)

(рис. 6б)

(рис. 6а)

(рис. 6в)

пальпации жевательной и латеральной крыловидной мышц (рис. 2). Пальпация в области правого ВНЧС, угла и нижней трети ветви нижней челюсти резко болезненная (рис. 3). Также пациентка отмечала наличие нескольких триггерных зон в области мышц головы и шеи справа (рис. 4). Такая клиническая картина при пальпации мышц является типичной для хлыстовой травмы.

3. Клинический осмотр полости рта выявил несколько проблем: наличие повышенной стираемости и скученность зубов на нижней и верхней челюстях во фронтальном отделе, множественные абфракции и генерализованную рецессию десны. Нижний правый первый моляр был ранее удален по поводу осложненного кариеса (рис. 5).

4. Амплитуда вращения головы и шеи была ограничена. Пациентка могла повернуть голову вправо на 20 градусов, влево на 24 градуса.

снимков и периапикальных снимков всех зубов, ранее подверженных эндодонтическому лечению. С целью оценки состояния шейного отдела позвоночника и дыхательных путей были проведены: фронтальная телерентгенография с открытым ртом, латеральная ТРГ и ТРГ с максимально запрокинутой назад и наклоненной вперед головой. Кроме того, была выполнена конусно-лучевая томография. Было проведено пародонтологическое обследование в целях оценки состояния костных структур и мягких тканей пародонта. Обследование на предмет наличия неоплазии было проведено с помощью VelScope-технологии. Были сняты оттиски и изготовлены диагностические модели, которые были загипсованы по плоскости HIP. Биометрическое обследование включало в себя электромиографию, компьютерную гнатографию и сонографию.

Диагностические процедуры

1. Анализ рентгенографических снимков показал, что все премоляры на верхней челюсти были подвергнуты эндодонтическому лечению с полной обтурацией корне-

Рентгенологическое обследование включало в себя проведение панорамной рентгенографии, получение 4 окклюзионных

Анализ диагностических данных

(рис. 6г)

вых каналов, кроме 14 зуба, канал которого был запломбирован частично. Лечение данного зуба было проведено более 5 лет тому назад, на верхушке корня нет признаков воспаления. Все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, покрыты коронками, краевое прилегание удовлетворительное.

14 зуб имеет большую композитную реставрацию. Зубы фронтальной группы на верхней челюсти имеют множественные композитные реставрации (рис. 6). КТ показала, что суставная головка левого ВНЧС сглажена и смещена дистально, суставная щель в дистальном отделе сужена и поверхность суставного бугорка деформирована. Суставная головка правого ВНЧС расположена на переднем скате суставного бугорка, суставная щель в дистальном отделе увеличена. Данные признаки могут свидетельствовать о ротации нижней челюсти влево. Анализ трансверзального и латерального срезов КТ показал, что объем дыхательных путей пациентки находится в пределах нормы. Также было выявлено, что первый шейный позвонок (С1) слегка развернут вправо, второй шейный позвонок (С2) имеет признаки, говорящие о возможной его ротации влево (рис. 7).

январь, 2014, 1 (121)

33

(рис. 7)

(рис. 8а)

(рис. 8б)

(рис. 8в)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

2. Осмотр зубных рядов не выявил дополнительных деталей.

3. Анализ диагностических моделей показал, что пациентка имеет незначительное снижение высоты прикуса (индекс Шимбачи между 11 и 41 зубами 16,5 мм, между 15 и 45 — 14,1 мм и между 26 и 36 — 11,6 мм). Деформация окклюзионной плоскости была вызвана вертикальным выдвижением 16 зуба из зубной дуги по причине раннего удаления 46 зуба.

4. В целях функционального объективного анализа состояния краниомандибулярной системы во время второго визита было проведено биометрическое обследование с использованием диагностической системы «Миотроникс К7». Электромиография мышц в состоянии физиологического покоя (скан 9) показала низкие значения ЭМГ жевательных, височных и двубрюшных мышц, в то время как грудино-ключично-сосцевидные мышцы (SCM) с обеих сторон имеют очень высокие значения ЭМГ. Это может указывать на хроническую усталость жевательных

мышц. Повышенная активность левой SCM и очень высокие значения ЭМГ правой SCM (более 30) говорят о гипертонусе левой SCM и значительном спазме правой SCM. Этот тест был повторен трижды с различной локализацией дуотродов, и трижды ЭМГ показывала одинаковые значения (рис. 8). ЭМГ при максимальном сжатии челюстей (скан 11) показала, что при накусывании на ватные валики значения ЭМГ незначительно улучшаются. Накусывание на свои собственные зубные ряды характеризуется низкими значениями, но достаточно стабильными, что при

учете состояния пациентки говорит об относительно нормальной окклюзии (рис. 9). При проведении обследования было выявлено (сканы 2 и 13), что открывание рта пациентки ограничено как в вертикальной плоскости (20 мм), так и в трансверзальной. Отклонение траектории открывания и закрывания рта во фронтальной плоскости может быть обусловлено заблокированным правым суставом. Максимальная скорость 139 мм/ сек. говорит об ограниченной окклюзии, а резкое замедление скорости и соответствующий этому замедлению дистальный

34

клинический случай гнатология

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18б)

сдвиг нижней челюсти (перекрест траекторий) при открывании рта подтверждают мышечный дисбаланс и наличие суставных проблем (рис. 10). Расстояние физиологического покоя, которое определено на скане 3, равно 0,5 мм, что говорит о том, что пациентка имеет бруксизм центрального генеза. Это же подтверждает тест, проведенный при глотании (скан 6) (рис. 11). Электронейростимуляция 5, 7, 11 пар черепно-мозговых нервов (лицевой, тройничный и добавочный) была проведена в течение 60 минут. После чего была повторно проведена ЭМГ в состоянии физиологического покоя. Скан 10 показал значительное снижение активности мышц, в особенности SCM справа, что говорит о том, что при восстановлении правильного положения нижней челюсти и нормальной окклюзии у нас есть все основания рассчитывать на успешную функциональную реабилитацию пациентки и восстановление нейромышечного баланса. При закрывании рта в состоянии привычной окклюзии тонус мышц (особенно справа) увеличивался, что говорит о том, что мышцам приходится приспосабливаться к поддержанию нижней челюсти в привычной окклюзии (рис. 12). После процедуры ТЕНС у пациентки также

(рис. 18в)

увеличилась амплитуда движения нижней челюсти по вертикали на 7 мм (рис. 13). При проведении скана 4/5 была определена правильная физиологическая траектория движения нижней челюсти и оптимальное положение нижней челюсти в окклюзии. Было изготовлено три прикусных валика с разными значениями по вертикали. Основная цель регистрации прикуса заключалась в поиске такого положения нижней челюсти, которое может обеспечить максимальную декомпрессию суставов с возможностью репозиции суставного диска, что могло бы привести к увеличению амплитуды движения нижней челюсти (рис. 14). Скан 10L был проведен для сравнительного анализа трех регистраций прикуса. При легком накусывании на валик № 2 височные мышцы имели наиболее оптимальное значение ЭМГ. Этот валик был выбран для изготовления съемного ортотика с целью дальнейшего лечения пациентки (рис. 15).

Диагноз Травма, которую пациентка получила около двух лет назад, привела к появлению каскада триггерных зон от правой SCM, результатом чего стал выраженный болевой синдром. Спазм латеральной крыловид-

(рис. 18а)

ной мышцы вместе с дистальным сдвигом суставной головки вызвал смещение суставного диска вперед без его репозиции, что в итоге привело к ограничению открывания рта. Травма и дальнейшее прогрессирование заболевания привели к воспалению шиломандибулярной связки справа в области прикрепления к нижней челюсти. Кроме того, базируясь на данных, полученных в результате клинического осмотра, пальпации и электромиографии мышц, можно заключить, что пациентка страдает невралгией большого и малого окципитальных нервов и/или синдромом воспаления ременных мышц. Совокупность перечисленных патологий привела к мышечно-скелетному дисбалансу, который стал причиной хронических головных болей и мышечного болевого синдрома.

Цели и задачи лечения 1. Основные жалобы пациентки сводились к наличию болевого синдрома и ограниченному открыванию рта, поэтому основной задачей лечения на первом этапе было устранение боли и других симптомов дисфункции ВНЧС и увеличение амплитуды движения головы, шеи и нижней челюсти. Для осуществления этой задачи был назначен курс противовоспалительных инъекций в области триггерных зон правой и левой SCM, трапециевидной, латеральной крыловидной, жевательной и затылочной мышц справа.

2. Перед началом блокад была проведена дифференциальная диагностика с использованием инъекций 1%-ного лидокаина без адреналина в области шиломандибулярной связки.

3. С целью создания нейромышечного баланса и лечения хлыстовой травмы было рекомендовано изготовление нейромышечного ортотика с использованием процедуры ТЕНС и ношение его в течение 90 дней.

январь, 2014, 1 (121)

4. Поскольку эстетическая реабилитация пациентки не входила в задачи лечения, после окончания активной стадии терапии по устранению симптомов дисфункции ВНЧС было рекомендовано изготовление ортотика для постоянного ношения.

Лечение 1. После подтверждения диагноза пациентке был проведен курс инъекций 1%-ного лидокаина с дексометазоном 4 мг/мл (0,004) в область перечисленных выше мышц и связок (рис. 16). На следующий день после первых инъекций пациентка отмечала значительное улучшение состояния. Амплитуда движения головы и шеи

35

(рис. 19а)

(рис. 19б)

(рис. 20а)

(рис. 20б)

(рис. 20в)

(рис. 20г)

увеличилась вдвое. Повторные инъекции были проведены через день. После чего пациентка отмечала полное исчезновение болевых симптомов во всех областях головы и шеи, кроме угла нижней челюсти справа. В области шиломандибулярной связки боль значительно уменьшилась, но не исчезла полностью. Пальпация мышц показала отсутствие болезненности. Третья инъекция была проведена только в области прикрепления шиломандибулярной связки.

2. Для снятия болевого синдрома была использована техника охлаждения и растяжения мышц с помощью этилхлоридного спрея (рис. 17).

3. Во время второго визита была использована биометрическая диагностика, электронейростимуляция и дистракция шейного отдела позвоночника при помощи мануального расслабления по методике Рокабадо (рис. 18). После чего была проведена регистрация прикуса и изготовлен нейромышечный лечебно-диагностический ортотик (рис. 19). На протяжении лечения в среднем один раз в месяц окклюзия при закрывании на ортотик несколько раз проверялась и корректировалась путем пришлифовки ортотика после ТЕНС-процедуры. При отсутствии значительных симптомов низкие значения ЭМГ височных мышц

36

клинический случай гнатология

(рис. 21а)

(рис. 21б)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

явились индикатором успешного хода лечения.

4. Во время лечения с применением ортотика пациентка была направлена на консультацию к остеопату. В течение 10 визитов ей был проведен курс лечения.

5. В настоящее время пациентка постоянно носит ортотик, снимая его только во время еды и проведения гигиены полости рта. Окклюзия стабильна, симптомы наличия патологии отсутствуют (рис. 20). Биометрическое обследование подтверждает тот факт, что основные симптомы, связанные с появлением каскада триггерных зон и дисфункцией ВНЧС, были устранены, восстановлены нейромышечный баланс и амплитуда движения головы, шеи и нижней челюсти.Первоначальный скан 4/5 после постановки ортотика показывал дистальное отклонение траектории, что было связано с наличием преждевременных контактов по первому классу. После устранения этих контактов путем пришлифовки ортотика траектория была восстановлена (рис. 21).

Результаты лечения и их обсуждение Результаты лечения в первой фазе базируются на проведении инъекций в области триггерных зон и воспаленной шиломандибулярной связки, лечения у остеопата и постоянного использования пациенткой нейромышечного ортотика. По окончании первой фазы лечения пациентка отмечала отсутствие симптомов,

свободное открывание рта и отсутствие болевых ощущений при повороте головы. При пальпации мышц отмечалось значительное улучшение, что было подтверждено объективными исследованиями с применением ЭМГ. Изготовленный ортотик способствовал нормальной окклюзии. Анализ биометрического обследования, проведенного по прошествии 90 дней, объективно характеризует результаты лечения.

1. Скан 10, характеризующий состояние мышц в покое, показывает, что тонус SCM восстановлен. Незначительное повышение тонуса при закрывании рта на ортотик говорит о дальнейшем восстановлении тонуса височных мышц и стремлении нижней челюсти сместиться вперед, что приводит к появлению преждевременных контактов, требующих пришлифовки (рис. 22).

2. При максимальном сжатии челюстей 11 скан показывает значительное увеличение вовлечения мышечных волокон в функцию при накусывании на ортотик, что говорит о восстановлении нормального состояния мышечной системы (рис. 23).

3. Жевательный цикл (скан 8) показывает отсутствие преждевременных контактов во время жевания и наличие хороших и стабильных центральных контактов (рис. 24).

4. 12 скан подтверждает симметричность и одновременность контактов при смыкании зубных рядов, что говорит о нормальной окклюзии (рис. 25).

5. Амплитуда движения нижней челюсти теперь характеризуется значительным увеличением амплитуды открывания рта (35,6 мм) и движения челюсти в трансверзальной плоскости.

Заключение К тому моменту, когда пациентка впервые обратилась к нам в клинику, она практически полностью потеряла надежду на выздоровление. За два года она побывала у многих специалистов, и никто не смог поставить ей правильный диагноз. Основная причина — доктора недостаточно знакомы с клиническими проявлениями хлыстовой травмы и невнимательно собирают анамнез. Другим важным выводом является то, что диагностика данного состояния должна базироваться на комплексном обследовании, включая электромиографию, компьютерную гнатографию и сонографию. ТЕНС является необходимым методом восстановления мышечного баланса для определения оптимального положения нижней челюсти с целью изготовления лечебно-диагностического ортотика. Противовоспалительные инъекции в области триггерных зон являются эффективным методом лечения при хлыстовой травме. Междисциплинарный подход к лечению дисфункции ВНЧС, возникшей в результате полученной хлыстовой травмы, является залогом успешного лечения. Список литературы находится в редакции.

38

Клинический случай Гнатология

Клинические проявления блокирования трансверзальных движений нижней челюсти Н. Н. Евменова

к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Л. А. Ефремова

ф

ункциональная артикуляция — это динамические контакты зубных рядов в центральной, боковой и передней окклюзии, возникающие в результате интеграции функций всех звеньев зубочелюстно-лицевой системы (жевательного аппарата). Стабильные вертикальные и трансверзальные положения нижней челюсти обеспечивают создание окклюзионных контактов зубов боковой группы, которые препятствуют чрезмерному смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту ВНЧС».

к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Ю. Г. Телебоков

к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

В. В. Чистохвалов

к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. При этом возникает корреляция деятельности большого числа мышц, имеющих разнообразные функции, которая обеспечивает полную синхронность движений сочленений обоих ВНЧС и регулируется постоянной сложной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках ВНЧС. ВНЧС участвуют не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижные в трех направлениях рецепторные органы, связанные с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающие информацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (S. Kawamura, 1961; 1964; 1967; A. Storey, 1968). По данным S. Kawamura, в акте жевания имеется четыре рефлекторных механизма: 1.

2.

3.

4.

Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках ВНЧС.

Импульс от мышечных волокон и надкостницы челюстей идет к чувствительному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова к мышце. Это «мандибулярный рефлекс»: постукивание по подбородку при слегка открытом рте вызывает смыкание зубных рядов, а при сомкнутых зубах — размыкание. Импульс от свободных нервных окончаний суставного диска к чувствительному ядру. Импульс от капсулы сустава — к жевательным мышцам. Импульс от пародонтальных рецепторов — к жевательным мышцам.

Сенсорная информация от зубных рядов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, то от проприорецепторов в ЦНС идет сигнал, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снижаются чрезмерные нагрузки на пародонт за счет изменения положения нижней челюсти. Таким образом, регулируется степень нагрузки на ткани пародонта. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжение в пародонте, возникающее при жевании, через ЦНС программируют функцию жевательных мышц и ВНЧС. Следовательно, имеется связь состояния ВНЧС, жевательных мышц, прикуса и функциональной окклюзии. При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных бугорков верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам небных бугорков верхних. Устанавливается контакт щечных бугорков премоляров и моляров. Однако встречаются клинические случаи, когда из-за чрезмерной выраженности щечных бугорков зубов верхней челюсти и язычных бугорков зубов нижней челюсти возникает блокирование трансверзальных движений нижней челюсти, которое, в свою очередь, может вызывать

январь, 2014, 1 (121)

перестройку функции мышц, нарушения гемодинамики и трофики пародонта, деформацию суставных тканей, ухудшение кровоснабжения и иннервации ВНЧС, т. е. возникает «порочный круг» (K. Korber, 1971, 1975). С целью проследить патологическую симптоматику, возникающую вследствие блокирования движений нижней челюсти, приведем следующие клинические примеры.

Клинический случай № 1 Пациентка Н., 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за подвижности зубов боковой группы верхней и нижней челюстей. Из анамнеза удалось установить, что пациентке дважды был проведен открытый кюретаж пародонтальных карманов на обеих челюстях с внесением остеоинтегрирующих препаратов. Проведенные операции к улучшению состояния не привели. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический, зубы боковой группы имеют заостренные резко выраженные бугорки, глубокие и узкие фиссуры. Боковые движения нижней челюсти блокированы, зубы боковой группы подвижны в вестибуло-оральном направлении (I степень патологической подвижности по Д. А. Энтину). Дефекты зубных рядов, искусственные коронки, твердые зубные отложения в полости рта отсутствуют. На ортопантомограмме наблюдается расширение периодонтальной щели в области всех зубов боковой группы, признаков наличия пародонтита не выявлено, периапикальных изменений нет. Для устранения блокирования движений нижней челюсти при помощи артикуляционной бумаги было проведено пришлифовывание небных поверхностей щечных бугорков зубов боковой группы верхней челюсти и вестибулярных поверхностей язычных бугорков зубов боковой группы нижней челюсти последовательно по парам зубов-антагонистов до визуального исчезновения подвижности зубов при боковых движениях нижней челюсти. Контрольный

Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. осмотр через 10 дней после пришлифовывания выявил отсутствие патологической подвижности зубов. От дальнейшего пришлифовывания по методу Шуллера пациентка отказалась. Таким образом, блокирование боковых движений нижней челюсти, вызванное особенностями формы жевательных поверхностей зубов, привело к расширению периодонтальной щели и растяжению связок периодонта, что явилось причиной патологической подвижности. После ликвидации причины патологической подвижности и достижения скользящей окклюзии периодонт зубов пришел в норму через 10 дней.

Клинический случай № 2 Пациентка Л., 45 лет, обратилась в клинику с диагнозом «глоссалгия», с жалобой на резкую боль в языке, возникающую через 4—5 минут после начала приема пищи. Первое время боли не имели интенсивного характера, и пациентка купировала их с помощью жевательной резинки, т. е. как только появлялась боль, она начинала жевать жевательную резинку, и боль прекращалась. И так несколько раз в процессе приема пищи. В клинику обратилась в связи с усилением болевых ощущений. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов, искусственные коронки в полости рта отсутствуют. Однако боковые движения затруднены из-за чрезмерного перекрытия зубов нижней челюсти щечными бугорками зубов боковой группы верхней челюсти. Дальнейший опрос выявил наличие жалобы на «чувство усталости» в области дна полости рта, которое предшествовало появлению болей. Этот факт позволил выявить механизм возникновения имеющихся симптомов. Сенсорная информация от зубных рядов поступала в моторные ядра дна полости рта, регулирующие тонус мышц. Наиболее вероятно, что невозможность осуществления боковых движений нижней челюсти со временем привела к перевозбуждению моторных ядер и, как следствие, вызвала спазматическое сокращение мышц.

39

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжение в пародонте, возникающее при жевании, через ЦНС программируют функцию жевательных мышц и ВНЧС.

40

Клинический случай Гнатология

Если нагрузки превышают предел физио­ логической выносливости пародонта, то от проприорецепторов в ЦНС идет сигнал, что ведет к изменению положения нижней челюсти.

Известно, что мышечный спазм, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета сосудов, в данном случае питающих язычный нерв, что ведет к нарушению трофики и кислородному голоданию. Вертикальные движения нижней челюсти, характерные при жевании жевательной резинки, снимали мышечное напряжение, и кровообращение восстанавливалось. Таким образом, блокирование движений нижней челюсти привело к мышечной дисфункции, при этом патологическая симптоматика со стороны пародонта и ВНЧС отсутствовала. В данном случае также актуально пришлифовывание бугорков жевательных зубов.

Клинический случай № 3 Пациентка З., 42 лет, обратилась в клинику с жалобой на периодически возникающую ноющую боль в области ВНЧС. Боль была приглушенной и появлялась во время приема пищи, причем зависела от консистенции пищи, т. е. чем жестче пища, тем быстрее появлялись болевые ощущения. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический, дефекты зубных рядов отсутствуют, резцы верхней челюсти покрыты металлокерамическими коронками. Боковые движения нижней челюсти несколько затруднены из-за увеличенного перекрытия нижней челюсти верхними зубами боковой группы. Ограничения открывания рта не наблюдалось. На компьютерной томограмме височно-нижнечелюстных суставов признаков патологических изменений обнаружено не было. Через 7 дней после проведенного избирательного пришлифовывания зубов и устранения блокирования движений нижней челюсти пациентка отметила значительное улучшение состояния.

Из-за чрезмерной выраженности щечных бугорков зубов верхней челюсти и язычных бугорков зубов нижней возникает блокирование трансверзальных движений нижней челюсти. Таким образом, можно сделать вывод, что блокирование боковых движений нижней челюсти может характеризоваться наличием следующих симптомов: 1.

2.

3.

4.

Нарушение движений нижней челюсти. Подвижность зубов. Мышечный спазм, сопровождающийся болью. Болевые ощущения в области ВНЧС.

При этом отмечено, что отсутствует закономерность поступательного развития патологических симптомов, характерная для так называемого классического «порочного круга», а именно: вначале травма пародонта, затем мышечный спазм и болевые ощущения в ВНЧС. В результате проведенных клинических наблюдений можно предположить, что в случае блокирования боковых движений нижней челюсти полный симптомокомплекс, типичный для развития классического «порочного круга», включающий появление симптоматики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС, отсутствует. В описанных выше клинических случаях наблюдались симптомы патологии только одного звена из перечисленной цепочки. Однако все указанные предположения требуют дальнейшего изучения.

Литература 1. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. — Н. Новгород: изд-во НГМА, 1996. — С. 6—13, 163—171.

2. Хватова В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. — М.: Медицинская книга, 2007. — С. 180—212.

3. Петросов Ю. А., Колпокьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар: изд-во «Советская Кубань», 1996. — 352 с.: илл.

42

Клинический случай Имплантология

Особенности аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока К. С. Гандылян

д. м. н., доцент, завкафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

А. С. Политов

врач челюстно-лицевой хирург, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

о

сновная задача, которая стоит перед каждым врачом-стоматологом — возвращение пациенту красивой улыбки и вместе с тем восстановление функции зубочелюстного аппарата. В настоящее время существуют несколько способов выполнения указанных задач, и одним из основных является имплантация. Установка имплантата в некоторых случаях требует дополнительной хирургической подготовки зоны имплантации. Метод хирургической подготовки, который описан в этой статье, называется «аугментация».

Данное понятие образовано от латинского слова «аugmentatio», что в переводе на русский язык означает «увеличение». В нашем клиническом случае речь пойдет об увеличении объема кости, необходимого для установки дентальных имплантатов. Целью работы является сравнение двух модификаций метода аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока.

Материалы и методы Дентальная имплантация — это внедрение стоматологом-хирургом или челюстно-лицевым хирургом (ЧЛХ) искусственного корня (дентального имплантата) в челюстную кость с целью его последующего использования в качестве опоры для ортопедической конструкции. Однако далеко не всегда представляется возможным выполнить имплантацию из-за недостаточности объема костной ткани. По свидетельству как отечественной [1], так и зарубежной литературы [2], дентальный имплантат после установки со всех сторон должен быть окружен костной тканью толщиной не менее 2 мм. Таким образом, можно прийти к выводу, что минимальная ширина кости в зоне постановки имплантата должна быть не

менее 7 мм. Однако зачастую ширина зон находится в пределах 3—6 мм, что уже не соответствует условиям, указанным выше. На данный момент существуют различные методы аугментации альвеолярного отростка: 1. Заполнение — направленная тканевая регенерация (НТР) и синус-лифтинг.

2. Вкладывание — сплит (расщепление).

3. Блоки — трансплантация костного аутоблока из донорской зоны в зону реципиенции (также используются костные алло-, ксеноблоки).

4. Дистракция — использование дистракционных аппаратов. Для каждого из вышеперечисленных методов существуют определенные показания. Кроме того, играет роль моральная подготовка пациента, его физическое состояние и финансовые возможности. В случае если ширина альвеолярного гребня челюстной кости 3 мм и более (при условии сохранения параметров высоты), мы отдаем предпочтение методике расщепления в комплексе с направленной тканевой регенерацией и одномоментной имплантацией. Основным условием для проведения подобной операции является наличие губчатого вещества между кортикальными пластинками.

Д. В. Павлеванов

врач-стоматолог хирург-имплантолог, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

Для того чтобы выбрать способ аугментации при ширине альвеолярного гребня менее 3 мм (при сохранении параметров высоты), мы провели тщательный анализ существующих методик. В результате предпочтение было отдано методике использования пластин из костных блоков. Именно эту методику представил в своих трудах немецкий ученый Фауд Кури [3]. Доктором Кури были представлены случаи с использованием ауто- и ксенотрансплантатов. Операции, проведенные нами по методу Ф. Кури, были выполнены с небольшой модификацией. Пациентке Н. была выполнена диагностическая конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), на которой было обнаружено, что ширина альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба 2.1 составляет 2,6—2,7 мм; уровень костной ткани относительно соседних зубов оказался ниже на 1 мм; высота до дна полости носа составила 16 мм (рис. 1 а, б, в). Было принято решение о проведении аугментации путем трансплантации аутокости.

Ход операции Операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией с анестезиологическим сопровождением. Врачоманестезиологом на протяжении всей операции проводилась медикаментозная седация посредством дозированного внутривенного введения пропофола (Propofol). В первую очередь была выполнена подготовка реципиентной зоны путем осуществления трапециевидного разреза в области зуба 1.1. Причем выполненный разрез не затрагивал циркулярных связок зубов 1.2 и 2.1 и был обращен основанием к переходной

январь, 2014, 1 (121)

43

Рис. 1а. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 1б. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 1в. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 2а. Этап подготовки реципиентной зоны.

Рис. 2б. Этап подготовки реципиентной зоны.

Рис. 2в. Этап подготовки реципиентной зоны.

складке (рис. 2 а, б). Далее было выполнено скелетирование альвеолярного отростка (замер ширины альвеолярного отростка у маргинального края показал величину 2 мм; расширения отростка к основанию не наблюдалось) (рис. 2 в, г). Значения всех параметров полностью отражали результаты, полученные на этапе планирования с помощью КЛКТ. После определения параметров требуемого костного трансплантата и в целях дальнейшего планирования работ в соответствии с описываемой методикой было проведено исследование области косой линии нижней челюсти по следующей схеме. Под инфильтрационной анестезией был выполнен разрез слизистой оболочки по косой линии с продолжением на ветвь нижней челюсти, осуществлено отслоение слизисто-надкостничного лоскута и скелетирована косая линия (рис. 3а). Затем при помощи циркулярных пил и фрезы Линденмана было проведено выпиливание костного блока. Завершение работ по выделению блока было осуществлено костным долотом (рис. 3б). На последующем этапе при помощи циркулярной

пилы большего диаметра было выполнено расщепление полученного костного блока на две пластины (рис. 3в), одна из которых была зафиксирована титановыми винтами на определенном расстоянии от реципиентной зоны (6 мм) (рис. 3г). Второй фрагмент, оставшийся от полученного блока, был подвергнут обработке в костной мельнице. Далее образованную в процессе переработки костную стружку мы использовали для заполнения образовавшейся полости (рис. 3д). Далее мы перекрыли все участки биорезорбируемой мембраной, тем самым отклонившись от метода Ф. Кури. Фиксацию мембраны осуществили при помощи титановых пинов (рис. 3е). На последующем этапе операции была выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута путем расслоения. Рана была ушита наглухо в виде «целующихся» лоскутов (рис. 3ж).

из того, что толщина фиксируемой костной пластины, ограничивающей дефект, должна составлять не более 1 мм, чтобы не препятствовать ангиогенезу в зоне аугментации. В нашем случае имело место отслоение слизистого лоскута от надкостницы, в итоге аугментат оказался перекрытым преимущественно слизистой оболочкой и появилась угроза прорастания эпителия в зону аугментации. Поэтому, нарушив планируемый ангиогенез от лоскута, мы установили мембрану для создания барьера в окклюзионной зоне аугментата. По истечении 4 месяцев после аугментации на контрольной КЛКТ было выявлено, что ширина альвеолярного отростка в области 2.1 находится в пределах 6—8 мм (рис. 4. а, б). Было принято решение об установке дентального имплантата размерами 3,3х10 мм (рис. 5 а — и). Затем, по истечении 3 месяцев (рис. 6 а — д), в целях создания неподвижной десны вокруг имплантата была выполнена установка формирователя десны

Причина отступления от метода доктора Ф. Кури В своей методике доктор Ф. Кури при проведении подобных операций исходит

44

Клинический случай Имплантология

Рис. 2г. Этап подготовки реципиентной зоны.

Рис. 3а. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3б. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3в. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3г. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис.3д. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3е. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3ж. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 4а. Срез КЛКТ через 4 месяца после аугментации.

Рис. 4б. Срез КЛКТ через 4 месяца после аугментации.

Рис. 5а. Установка дентального имплантата в зону аугментации: вид в полости рта через 4 месяца.

январь, 2014, 1 (121)

45

Рис. 5б. Установка дентального имплантата в зону аугментации: удаление титановых винтов.

Рис. 5в. Установка дентального имплантата в зону аугментации: полученный аугментат.

Рис. 5г. Установка дентального имплантата в зону аугментации: создание ложа для имплантата.

Рис. 5д. Установка дентального имплантата в зону аугментации: пины параллельности.

Рис. 5е. Установка дентального имплантата в зону аугментации: пины параллельности.

Рис. 5ж. Установка дентального имплантата в зону аугментации: установка имплантата.

Рис. 5з. Установка дентального имплантата в зону аугментации: установка имплантата.

Рис. 5и. Установка дентального имплантата в зону аугментации: наложение швов.

Рис. 6а. Через 3 месяца после имплантации: вид в полости рта с временной конструкцией.

Рис. 6б. Через 3 месяца после имплантации: углубление преддверия полости рта методом апикального смещения.

Рис. 6в. Через 3 месяца после имплантации: установка формирователя десны.

Рис. 6г. Через 3 месяца после имплантации: вид на 7-е сутки (фибринозный налет в зоне вторичного натяжения).

46

Клинический случай Имплантология

Рис. 6д. Через 3 месяца после имплантации: временная реставрация на имплантате.

Рис. 7а. Срез КЛКТ на этапе диагностики.

Рис. 7б. Срез КЛКТ на этапе диагностики.

Рис. 7в. Срез КЛКТ на этапе диагностики.

Рис. 8а. Протокол операции: подготовка реципиентной зоны.

Рис. 8б. Протокол операции: извлеченный из области косой линии аутоблок.

Рис. 8в. Протокол операции: позиционирование одной из пластин аутоблока по горизонтали.

Рис. 8г. Протокол операции: заполнение диастаза костной стружкой, полученной при переработке оставшейся части от аутоблока в костной мельнице.

Рис. 8д. Протокол операции: по верхней границе зоны аугментации уложен ксенографт.

на узкой платформе с одномоментной пластикой мягких тканей преддверия полости рта.

ент К., зубы 1.1 и 1.2 удалены в результате осложнений кариеса. Диагностическая КЛКТ показала, что высота альвеолярного отростка в области зубов 1.1. и 1.2 сохранена. Расстояние до дна полости носа составило в среднем около 15 мм, ширина альвеолярного отростка 2,78—3,16 мм (рис.7 а — в). Величины указанных параметров возрастают по направлению к основанию отростка.

Как было представлено выше, подобные значения параметров идеально соответствуют условиям для использования методики Кури в одной плоскости. Если бы данная зона не была эстетически значима, мы бы использовали методику расщепления, однако в представленном случае наиболее важным является позиционирование имплантатов, что в дальнейшем

Особенности протезирования Здесь следовало бы отметить другую модификацию, протокол которой несколько отличается от ранее описанного. Паци-

январь, 2014, 1 (121)

47

Рис. 8е. Протокол операции: пассивная укладка лоскутов, наложение швов.

Рис. 9а. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: зона ранее проведенного оперативного лечения.

Рис. 9б. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: скелетирование зоны аугментата.

Рис. 9в. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: пины параллельности в области созданного ложа для имплантатов в позициях 1.1, 1.2.

Рис. 9г. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: пины параллельности в области созданного ложа для имплантатов в позициях 1.1, 1.2.

Рис. 9д. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: вид установленных имплантатов в позиции 1.1, 1.2.

положительно отразится на протезировании. Начальные этапы проведения операции были идентичны описанным ранее: • подготовка реципиентной зоны; • извлечение костного блока из донорской зоны с использованием специальных инструментов (пилы, боры, долото); • фиксация полученной при распиливании блока костной пластины в реципиентной зоне на расстоянии 8 мм от наружной кортикальной пластинки, параллельно альвеолярному отростку. Фрагмент, оставшийся от костного блока, мы так же, как и в первом случае, подвергали обработке в костной мельнице. Таким образом, в отличие от методики доктора Фауда Кури, нами было произведено заполнение полученной в ходе операции костной стружкой промежутка между донорской костной пластиной и реципиентной зоной. Затем в целях увеличения объема аугментата была

выполнена укладка ксенографта (гранулы BioOss М) в зону над фиксированной пластиной (рис. 8 а — е). В отличие от первой методики, пластина была расположена по горизонтали. Затем было выполнено перекрытие всего участка биорезорбируемой коллагеновой мембраной. Остальные этапы операции: мобилизация вестибулярного лоскута, пассивная укладка лоскута и наложение швов. На втором этапе лечения, так же как и в первом случае, была проведена дентальная имплантация (рис. 9 а — д). Ширина альвеолярного отростка в области зубов 1.1. и 1.2. составила 9 мм. Были установлены 2 имплантата размерами 3,3х11,5 мм. Следует отметить, что в связи с использованием ксеноматериала имплантация была осуществлена через 6 месяцев после проведения операции аугментации. Последующие этапы лечения пациента были аналогичны перво-

му случаю: установка формирователей десны, создание прикрепленной десны, протезирование.

Выводы На основании анализа результатов проведенных клинических исследований можно сделать следующие выводы: 1. Методика Ф. Кури и ее модификации работают и дают хорошие результаты.

2. В целях снижения стоимости подобных операций возможно использование аутоматериала в виде костной стружки.

3. При работе по методике Кури в целях снижения травматизации в зоне большого дефекта возможно использование ксеноматериала.

4. При использовании ксеноматериала общие сроки лечения пациента удлиняются. Список литературы находится в редакции.

Клинический случай Имплантология

Методика расщепления гребня в области одного зуба

п Пак Джи Сун

имплантолог, главный врач клиники Mir (Тэгу, Южная Корея)

К. Н. Хабиев

имплантолог, клиника «ДенталГуру» (Москва)

Процедура расщепления альвеолярного гребня в области одного зуба всегда была трудновыполнимой задачей с технической точки зрения.

роцедура расщепления альвеолярного гребня в области одного зуба всегда была трудновыполнимой задачей с технической точки зрения. Малая протяженность дефекта и близкое расположение соседних зубов не позволяют выполнить послабляющие разрезы кости, достаточные для снятия напряжения, возникающего в альвеолярном гребне при введении имплантата, что часто приводит к перелому вестибулярной пластинки кости. Ключевым фактором также является макроструктура имплантата — цилиндрическая или комбинированная цилиндроконическая форма не позволяет ввести имплантат без создания чрезмерного напряжения на апексе.

Применение модифицированной техники расщепления с использованием имплантатов конической формы решает эту проблему. Суть этой методики заключается в формировании 2 разрезов — один горизонтальный разрез посередине гребня на глубину погружения имплантата и один вертикальный разрез по краю. Костные разрезы выполняют с помощью пьезохирургического аппарата, используя самую тонкую пилу-насадку. Это позволяет максимально сохранить костную ткань. Затем с помощью сверл формируется ложе под имплантат. При использовании имплантатов AnyRidge (MegaGen) достаточно сформировать ложе диаметром 2 мм, и можно вводить имплантат диаметром 4 мм. Коническая форма тела имплантата позволяет ему самостоятельно расщеплять гребень без применения дополнительных инструментов. Однако при установке имплантата в очень плотную кость необходимо предварительно использовать экспандеры (например, BonExkit). Наличие одного вертикального разреза позволяет снять напряжение в кости, возникающее при введении имплантата, а отсутствие второго вертикального разреза способствует удержанию вестибулярной пластинки и препятствует ее перелому. Особый дизайн резьбы имплантата KnifeThread® позволяет дополнительно удерживать вестибулярную пластинку за счет глубокого проникновения витков резьбы в костную ткань. Ниже будут приведены клинические примеры, которые служат наглядной иллюстрацией к описываемой методике. Пациент М. обратился с жалобами на отсутствие переднего зуба. При осмотре выявлено отсутствие зуба 22 и наличие дефекта вестибулярной поверхности гребня в виде недостаточной толщины костной ткани в области отсутствующего зуба 22. На КТ толщина гребня определялась в пределах 4 мм. Было принято решение восстановить горизонтальный объем кости при помощи модифицированной методики расщепления. После проведения инфильтрационной анестезии был выполнен разрез с сохранением целостности сосочков соседних зубов, слизисто-надкостничный лоскут был откинут. С помощью пьезохирургического аппарата Thor (MegaGen) был произведен горизонтальный разрез посередине гребня на всю глубину погружения имплантата (12 мм) и вертикальный разрез на глубину 1 мм и протяженностью 5 мм. При этом использовалась насадка толщиной 0.36 мм, что позволило максимально сохранить ткани. Вертикальный разрез должен производиться таким образом, чтобы между ним и горизонтальным разрезом образовался тупой угол. Сначала копьевидным сверлом, а затем сверлом диаметром 2.0 мм формируем ложе под имплантат. Так как костная ткань в данном случае относится к III типу, имплантат вводится без предварительного расщепления гребня экспандерами. Благодаря своей конусной форме и тому, что кончик имплантата имеет диаметр всего 2 мм, имплантат сам расщепляет гребень по мере его погружения. Для того чтобы минимизировать вероятность перелома вестибулярной пластинки кости, необходимо прижимать имплантат к небной стенке при

На правах рекламы.

48

Авторский курс Эдварда Макларена (США) в Москве.

январь, 2014, 1 (121)

49

Рис. 1. КТ альвеолярного гребня в области зуба 22 до операции.

Рис. 2. Дефект альвеолярного гребня в области зуба 22.

Рис. 3. Недостаточная ширина альвеолярного гребня в области зуба 22 хорошо визуализируется.

Рис. 4. Горизонтальный разрез кости на глубину имплантации.

Рис. 5. Вертикальный разрез кости на глубину 1 мм.

Рис. 6. Формирование ложа под имплантат сверлом 2 мм.

Рис. 7. Внедрение имплантата AnyRidge без предварительной подготовки экспандерами.

Рис. 8. Расщепление гребня при введении имплантата.

Рис. 9. После расщепления. Вид сбоку.

Рис. 10. Щели заполнены остеопластическим материалом MegaOssBovine.

Рис. 11. Коллагеновая мембрана.

Рис. 12. Наложены швы.

Клинический случай Имплантология

Рис. 13. Результат через 3 месяца.

Применение модифицированной методики расщепления в сочетании с установкой имплантатов конусной формы AnyRidge позволяет добиться стабильного результата в короткие сроки.

Рис. 14. Дефект полностью устранен.

Рис. 15. После фиксации коронки.

Рис. 16. Рентгеновский снимок сразу после установки имплантата.

Рис. 17. Рентгеновский снимок через 1 год после фиксации коронки.

его введении. Рекомендуется погружать имплантат не менее чем на 1 мм глубже уровня вестибулярной стенки кости, но не глубже чем на 3 мм от клинической шейки соседних зубов. Так как вестибулярная пластинка кости удерживается за счет 2 костных стенок, вероятность ее перелома минимальна. Образовавшиеся при расщеплении щели были закрыты с помощью размельченного остеопластического материала и изолированы сверху коллагеновой мембраной, наложены швы. Через 3 месяца наблюдается полное восстановление дефекта. Уровень кости стабилен. Была произведена установка формирователя десны. Через 10 дней были сняты слепки и изготовлена металлокерамическая коронка. Через год после фиксации коронки был произведен контрольный снимок, который подтверждает стабильность костной ткани вокруг имплантата.

Вывод Применение модифицированной методики расщепления в сочетании с установкой имплантатов конусной формы AnyRidge позволяет добиться оптимального стабильного функционального и эстетического результата в короткие сроки.

На правах рекламы.

50

52

клинический случай детская стоматология

Реконструктивная хейлопластика при врожденной двусторонней расщелине верхней губы С. А. Кабанова

к. м. н., доцент, декан стоматологического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет»

А. А. Кабанова

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и челюстнолицевой хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Н. Ю. Масюк

студентка 5-го курса стоматологического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет»

Р

асщелины верхней губы и неба (ВРГН) в структуре врожденных аномалий по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. Их устранение занимает длительный промежуток времени и сводится к нескольким операциям в течение жизни и длительной реабилитации у ряда специалистов.

К оперативным методам лечения врожденной расщелины верхней губы относятся первичная хейлопластика и реконструктивная хейлопластика, которая проводится для улучшения результатов первой операции. Существуют различные варианты первичной хейлопластики, сроки проведения тоже различны. Однако, согласно современным представлениям, первичная операция хейлопластики должна выполняться в возрасте от 3 до 8 месяцев в зависимости от тяжести расщелины и состояния ребенка. Корригирующие операции в области верхней губы и преддверия полости рта дают хорошие результаты в случае проведения начиная с 4—6-летнего возраста ребенка. Операции по устранению деформации губы и носа по эстетическим показаниям проводят в возрасте 12—14 лет, а иногда и позже, когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета и формирование челюстно-лицевой области. Иногда для достижения хорошего косметического результата требуется выполнить несколько реконструктивных операций. Методик реконструктивной хейлопластики предложено множество, выбор тактики операции зависит от особенностей конкретного пациента. Протрузия межчелюстной кости, значительный дефицит тканей на срединном фрагменте верхней губы, уменьшение в размерах ее кожной части определяют сложности выполнения и объясняют ухудшение результатов первичной хейлопластики в связи с расхождением краев раны в послеоперационном периоде. Первичная хейлопластика по Е. В. Гоцко обеспечивает создание необходимой высоты верхней губы, глубины преддверия и правильной формы красной каймы за счет выкраивания и перемещения прямоугольных лоскутов с боковых фрагментов [1]. В нашей работе описан вариант реконструктивной двусторонней хейлопластики, необходимость которой связана с уменьшением высоты и расхождением фрагментов красной каймы верхней губы. Метод представляет собой модификацию двусторонней хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющую улучшить эстетические результаты за счет перемещения лоскутов с боковых фрагментов губы. В отличие от описанного ранее метода, разработанная нами модификация предполагает формирование треугольных лоскутов с одновременным иссечением рубцовой ткани.

Описание клинического наблюдения Пациентка М., 1998 г. р., была госпитализирована в стоматологическое отделение УЗ «Витебская областная клиническая больница» (Витебск, Республика Беларусь) с жалобами на эстетический дефект в области верхней губы, нарушение функций жевания и речеобразования. В возрасте 1 года оперирована по поводу врожденной двусторонней расщелины верхней губы, в возрасте 4 лет пациентке проведена уранопластика. Объективно: верхняя губа имеет неправильную форму, щель между верхней и нижней губами в центральном отделе составляет 8 мм. Рубцы после первичного хирургического лечения врожденной расщелины верхней губы и неба умеренно выражены. Кожная часть верхней губы укорочена, имеется расхождение фрагментов красной каймы губы (рис. 1). На основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования был поставлен диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и неба, состояние после первичной хейлоуранопластики.

январь, 2014, 1 (121)

53

Рис. 1. Вид пациентки до операции. Рис. 2. Вид пациентки сразу после операции.

Рис. 3. Вид пациентки на третьи сутки после операции. Рис. 4. Вид пациентки после снятия швов.

Для лечения было решено использовать модификацию двусторонней хейлопластики по Е. В. Гоцко. Согласие родителей пациента получено. Этапы операции. Выполнено общее обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением стандартных методик. Подготовлено операционное поле. Нанесены линейные ориентиры: центральная линия, линии формируемых колонок фильтрума, симметрично с двух сторон от колюмеллы. Нанесены точечные ориентиры на верхнюю губу. В области лука Купидона с двух сторон отмечены наиболее выступающие точки, соответственно будущим колонам фильтрума и наиболее низко расположенные точки, которые будут совмещены в единую центральную точку. Выкроены треугольные кожные лоскуты двумя дугообразными разрезами, окаймляющими вертикальные рубцы верхней губы справа и слева. При этом дугообразные разрезы в области дна носовых ходов сходятся, а книзу расстояние между ними увеличивается. Ширина основания треугольных лоскутов равна желаемому удлинению кожной части верхней губы. Затем рассечена красная кайма по центральной линии, с последующим выделением круговой мышцы рта и сшиванием ее в анатомическом положении. Треугольные кожные лоскуты повернуты на 90° к центру, верхушки лоскутов отсечены, фиксированы друг к другу и надлежащему центральному кожному фрагменту. Сопоставлены фрагменты красной каймы верхней губы с учетом нанесенных ориентиров, произведено послойно ушивание кожи и слизистой верхней губы. Произведена обработка раны антисептиками. Наложена асептическая повязка (рис. 2). Послеоперационных осложнений не наблюдалось (рис. 3). Швы сняты через 10 суток, во время осмотра на 10-е сутки выявлено хорошее состояние кожных лоскутов, воспалительные явления отсутствуют, функции верхней губы не нарушены (рис. 4). Таким образом, для реконструктивной хейлопластики при врожденной двусторонней расщелине верхней губы можно рекомендовать использование модифицированного нами метода первичной хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющего за счет выкраивания треугольных лоскутов, обращенных вершиной к основанию крыла носа, и иссечения послеоперационных рубцов увеличить высоту верхней губы, провести эффективную миопластику и восстановить красную кайму верхней губы. Данная операция достаточно проста в исполнении и позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов.

Cписок литературы находится в редакции.

Согласно современным представлениям, первичная операция хейлопластики должна выполняться в возрасте от 3 до 8 месяцев в зависимости от тяжести расщелины и состояния ребенка. .

54

Клинический случай Хирургическая стоматология

Отек мягких тканей околоушной области и боковой поверхности шеи, вызванный наличием фолликулярной кисты нижней челюсти Rosario Rullo,

MD, адъюнкт-профессор стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй университет Неаполя (Италия)

Francesco Addabbo,

DDS, клинический ординатор стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй университет Неаполя (Италия)

Vincenzo Maria Festa,

DDS, клинический ординатор стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй университет Неаполя (Италия)

Перевод А. А. Дельвига

в

нашу клинику обратилась женщина, 26 лет. При сборе анамнеза удалось выяснить, что на протяжении 6 месяцев у нее присутствуют периодические боли в области левой щеки, постоянный отек мягких тканей левой околоушной области и боковой поверхности шеи с левой стороны (рис. 1). При первичном осмотре пациентки температура тела нормальная, показатели жизненно важных функций стабильные, частота сердцебиения 70 ударов в минуту, частота дыхания 16 раз в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Лабораторные исследования выявили незначительное увеличение количества лейкоцитов.

Прежде чем рассмотреть вероятность одонтогенного происхождения данных симптомов, пациентка обращалась к различным специалистам. Назначаемые этими специалистами повторные циклы антибиотикотерапии оказались неэффективны. В последующем эхографическое исследование выявило присутствие небольшого сиалолита в левой околоушной слюнной железе и был поставлен диагноз «сиалолитиаз». В течение одного месяца пациентке были проведены 3 цикла дистанционной ударно-волновой литотрипсии в левой околоушной области. После проведенных процедур симптоматика сохранилась. Спустя несколько недель отек мягких тканей боковой поверхности шеи трансформировался в острый гнойный лимфаденит соответствующей локализации. В этот момент пациентка была направлена в лечебное учреждение, в котором работают авторы. На ортопантомограмме выявлено наличие полуретенированного третьего моляра (зуб мудрости, зуб 38) (рис. 2). Дистально от зуба 38 определяется наличие очага разряжения костной ткани размером 10 мм, образовавшегося вследствие увеличения фолликула зуба 38. Магнитно-резонансная томография (MRI) выявила наличие подкожного абсцесса левой околоушной области, а также наличие лимфаденопатии с левой стороны (рис. 3). Было принято решение об удалении левого нижнего третьего моляра и проведении цистэктомии. Гистопатологический анализ участка оболочки удаленной кисты выявил наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 4). За 30 минут до хирургического вмешательства пациентке внутривенно был введен препарат меропенем в количестве 2 граммов. После проведенной операции симптомы полностью исчезли, пациентка была выписана из клиники. Ей был назначен амоксициллин / клавулановая кислота в дозах 875 мг / 125 мг перорально, через каждые 12 часов в течение 7 дней. Во время последнего визита к врачу, спустя 6 месяцев после операции, признаков рубцового изменения кожи у пациентки обнаружено не было.

Авторы не имеют декларированных финансовых интересов. Эта статья прошла экспертную оценку.

Дифференциальная диагностика

Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2013;79:d13. Доступно на http://www.jcda.ca/article/d13

Сиалолитиаз

Перечень клинических состояний, при которых наблюдается одностороннее увеличение околоушной области, включает сиалолитиаз, туберкулез, актиномикоз околоушной слюнной железы, лимфаденит, кисту околоушной слюнной железы, кисту сальной железы и неоплазию.

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) — это заболевание, которое по частоте поражения больших слюнных желез стоит на втором месте после эпидемического паротита и является причиной 30 % всех сиалоаденопатий. Наибольшая заболеваемость выявлена среди мужчин в возрасте от 30 до 60 лет [1]. Сиалолитиаз чаще поражает подчелюстную слюнную железу (83—94 %), реже — околоушную слюнную железу (4—10 %) и подъязычную слюнную железу (1—7 %) [2].

январь, 2014, 1 (121)

Рис. 1. Клинический вид абсцесса околоушной области. Гнойный лимфаденит латеральных шейных лимфатических узлов, появившийся после проведения дистанционной ударноволновой литотрипсии по поводу лечения предполагаемого сиалолитиаза.

55

Рис. 2. Ортопантомография выявила аномалию прорезывания зуба 38 и наличие фолликулярной кисты.

Существует несколько гипотез, посвященных этиологии образования камней в слюнных железах: гипотеза о роли анатомо-морфологических факторов (стеноз слюнного протока, дивертикул протока слюнной железы и др.), о влиянии состава слюны (сильное перенасыщение, дефицит ингибиторов кристаллизации и др.) и о значении воспалительных, химических или нейрогенных факторов. Камни состоят из смеси фосфатов кальция и в процессе кристаллизации притягивают и накапливают органический матрикс. Удаление камней хирургическим способом является эффективным методом лечения, однако в некоторых случаях способствует развитию значительных осложнений в послеоперационном периоде. На данный момент существуют консервативные методы лечения, такие как дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия и перкутанная (чрескожная) литотрипсия [3].

Туберкулез околоушной слюнной железы Туберкулез — инфекционный гранулематоз с хроническим течением, характеризуется разнообразием клинических проявлений и локализации. Несмотря на то что для данного заболевания типичным признаком является поражение легких, внелегочные формы болезни встречаются часто и составляют 20 % из всех случаев заболевания туберкулезом в активной форме [4]. Инфицирование слюнных желез происходит редко. Поражение околоушной слюнной железы и близлежащих лимфатических узлов может возникнуть при наличии очага туберкулезной инфекции в ротовой полости либо при наличии отдаленного очага в легком [5]. В этом случае заболевание сопровождается острым воспалением и диффузным отеком слюнной железы. В некоторых случаях происходит образование околоушного свища или абсцесса [6].

Актиномикоз околоушной слюнной железы Первичный очаг актиномикоза представляет собой гранулему и характеризуется хроническим нагноением. Обычно причиной являются Actinomyces israelii — грамположительные анаэробные условно патогенные бактерии ротовой полости. Актиномикоз поражает здоровых людей, при наличии местных условий способствующих росту возбудителя. Зачастую заболевание поражает мягкие ткани, слюнные железы, кости и кожный покров в области лица и шеи. Первичный актиномикоз околоушной слюнной железы является очень редким заболеванием, внешние проявления которого могут иметь сходство с признаками наличия новообразования [7].

Туберкулез — инфекционный гранулематоз с хроническим течением, характеризуется разнообразием клинических проявлений и локализации.

56

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография выявила формирование подкожного абсцесса в левой околоушно-жевательной области.

Рис. 4. При гистологическом анализе участка оболочки удаленной кисты выявлено наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (окраска гематоксилином и эозином).

Клиническим признаком шейно-лицевого актиномикоза является наличие гнойного образования и типичных желто-зеленых гнойных выделений с содержанием мелких желтых гранул, имеющих диагностическое значение. Начальные симптомы включают болевые ощущения, повышение температуры, покраснение кожи, отек мягких тканей. Нагноение может отсутствовать [8].

Другие состояния, вызывающие одностороннее увеличение околоушной области

Первичный очаг актиномикоза представляет собой гранулему и характеризуется хроническим нагноением. Обычно причиной являются Actinomyces israelii.

Одностороннее увеличение околоушной области может являться следствием наличия пальпируемого образования или диффузного отека. Локализация образования на поверхности слюнной железы может свидетельствовать о наличии лимфаденита, кисты околоушной слюнной железы, кисты сальной железы или опухоли экстрапаротидного расположения. Образование, расположенное в толще слюнной железы, может являться доброкачественной или злокачественной опухолью либо сиалоаденопатией. Клинические симптомы злокачественных опухолей включают быстрый рост, паралич лицевого нерва, уплотнение ткани и наличие болевых ощущений. Чаще всего такие новообразования возникают у пожилых людей [9]. Диффузный отек околоушной области, не связанный с патологическим процессом в околоушной слюнной железе, может являться признаком гипертрофии жевательной мышцы, поражения височно-нижнечелюстного сустава или остеомиелита восходящей ветви нижней челюсти.

Обоснование диагноза В случае одностороннего увеличения околоушной области при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез текущего заболевания и месторасположение пальпируемого образования или диффузного отека. Сиалоденит может протекать при отсутствии какого-либо образования в слюнной железе. В этом случае наличие диффузного отека сопровождается резкими болями в области слюнной железы, которые исчезают через 15—20 ми­­­­нут. Болезненная припухлость может возникнуть после проведения лучевой терапии или явиться следствием вирусного воспаления слюнной железы, к примеру эпидемического паротита. В этих случаях обычная ортопантомограмма может быть использована для комплексной оценки патологии зубных рядов и окружающих костных структур, височно-нижнечелюстных

январь, 2014, 1 (121)

суставов, гайморовых пазух и полости носа. Для того чтобы определить объем воспаленных тканей и количество скопившегося гноя, в случае если распространение инфекции затрагивает жевательные мышцы или фасции, используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. У пациентки была обнаружена редкая фолликулярная киста. Наличие кисты сопровождалось воспалительным процессом, имеющим тенденцию к дальнейшему распространению на окружающие ткани. Нарушение процесса прорезывания обычно несет в себе риск повреждения зубного фолликула и образования фолликулярной кисты. Авторы предположили распространение инфекции по восходящему пути, от фолликулярной кисты и далее, между внутренней поверхностью левой ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Инфекция распространялась по этому пути и достигла вырезки нижней челюсти, сформировав подкожный абсцесс в левой околоушной области. Вирулентность микроорганизмов и действие жевательной силы могут объяснить распространение абсцесса вопреки гравитационным силам. Более того, проведенная ранее дистанционная ударно-волновая литотрипсия могла способствовать распространению инфекции и усилению процесса нагноения. Удаление третьего моляра является рутинным хирургическим вмешательством, поэтому хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург должны быть осведомлены о возможных осложнениях. Одонтогенные инфекции могут распространяться через различные клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, сформированные мышцами и фасциями, вызывая серьезные осложнения, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, воспалительные процессы в височной области, медиастинит и тяжелые воспалительные процессы в глубоком латеральном пространстве шеи [10]. К счастью, в рассматриваемом нами случае воспалительный процесс не распространился на окологлоточное пространство, что могло бы привести к нарушению проходимости дыхательных путей и развитию опасного для жизни состояния. В представленной статье описан редкий случай воспаления подкожной клетчатки и гнойной лимфоаденопатии, развившихся вследствие наличия фолликулярной кисты нижней челюсти, сопровождаемой образованием подкожного абсцесса околоушной области. Угроза развития тяжелых осложнений, таких как сепсис или вовлечение в патологический процесс окологлоточного клетчаточного пространства, в сочетании с быстрым распространением инфекции является показанием для экстренного проведения мероприятий, необходимых для постановки правильного диагноза и начала лечения.

Литература 1. Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa-Bauzá A. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin Chim Acta. 2003; 334(1—2): 131—6.

2. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19(3): 135—8.

3. Capaccio P, Torretta S, Ottavian F, Sambataro G, Pignataro L. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007; 27(4): 161—72.

4. Lee IK, Liu JW. Tuberculous parotitis: case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol.

2005; 114(7): 547—51.

5. Hamdan AL, Hadi U, Shabb N. Tuberculous parotitis: a forgotten entity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126(5): 581—2.

6. Sethi A, Sareen D, Sabherwal A, Malhotra V. Primary parotid tuberculosis: varied clinical presentations. Oral Dis. 2006; 12(2): 213—5.

7. Ermis I, Topalan M, Aydin A, Erer M. Actinomycosis of the frontal and parotid regions. Ann Plast Surg. 2001; 46(1): 55—8.

8. Mullins JE Jr, Ogle O, Cottrell DA. Painless mass in the parotid region. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58(3): 316—9.

9. Musani MA, Sohail Z, Zafar S, Malik S. Morphological pattern of parotid gland tumours. J Coll Physicians Surg Pak. 2008; 18(5): 274—7.

10. Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S, Ridder GJ. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol. 2009; 129(1): 62—70.

57

Образование, расположенное в толще слюнной железы, может являться доброкачественной или злокачественной опухолью либо сиалоаденопатией.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Коллагеновая матрица в качестве альтернативы аутогенному соединительнотканному трансплантату Харальд П. Хюскенс

врач-стоматолог, частная практика (Германия, Удем)

п

еречень показаний к хирургическому лечению заболеваний пародонта на сегодняшний день достаточно широк. Такие манипуляции, как закрытие рецессии десны и дефектов пародонта с применением методик направленной тканевой и костной регенерации, аугментация мягких тканей с целью увеличения толщины вестибулярной поверхности десны, увеличение ширины зоны кератинизированной десны и лечение периимплантита, требуют разработки новой концепции, особенно в виду растущих требований к эстетике.

Методом выбора и золотым стандартом для большинства описанных выше манипуляций до сих пор являлось использование аутогенного соединительнотканного трансплантата, взятого из области твердого неба. В последнее время конкуренцию аутотрансплантатам составляют материалы промышленного производства, которые в будущем, вероятно, станут новым золотым стандартом регенерации мягких и костных тканей. При планировании лечения пациенты не всегда дают согласие на проведение хирургического вмешательства, необходимого для получения аутотрансплантата. Однако дефицит мягких тканей может негативно отразиться на отдаленных результатах лечения. Поэтому потребность в промышленно изготовленном материале, заменяющем аутогенный трансплантат, достаточно высока. Подобный материал имеет следующие преимущества: • Отсутствие второго операционного поля, создаваемого для получения аутогенного трансплантата, снижает риск возникновения осложнений, таких как появление послеоперационной боли или нарушение процесса заживления раны.

• Доступен в неограниченном количестве.

• По сравнению с аутогенным трансплантатом обладает лучшими цветовыми характеристиками и хорошо интегрируется в окружающие мягкие ткани. Примером подобного материала является коллагеновая мембрана «МукоМатрикс Х» (MucoMatrixX, Fa. Dentegris, Duisburg). Эта матрица имеет ксеногенное происхождение, изготовлена из свиного материала (коллаген I и III типа, схожий по структуре с человеческим) и выполняет функцию трехмерной направляющей в процессе регенерации клеток соединительной

Рис. 1. Одномоментная имплантация.

Рис. 2. Аугментация.

Рис. 3. Закрытие мембраной «МукоМатрикс Х».

На правах рекламы.

58

январь, 2014, 1 (121)

59

ткани и кровеносных сосудов. Согласно данным производителя, васкуляризация «МукоМатрикс Х» в процессе заживления раны происходит естественным путем и в кратчайшие сроки. Мембрана интегрируется в подлежащие ткани и в течение периода от одного до нескольких месяцев трансформируется в собственную соединительную ткань пациента. В данной статье на примере двух клинических случаев из моей практики представлены два способа применения. В первом случае коллагеновая мембрана «МукоМатрикс Х» была использована вместо стандартной коллагеновой мембраны, во втором случае заменила аутогенный трансплантат.

Клинический случай № 1: одномоментная имплантация и аугментация с применением мембраны «МукоМатрикс Х» Данный пример демонстрирует возможность использования материала «МукоМатрикс Х» в ежедневной практике стоматолога-имплантолога. Целью манипуляции является обеспечение покоя в области аугментации и профилактика воспалительных явлений вследствие расхождения краев раны и обнажения мембраны. Для этого рану ушивают герметично, без натяжения. Однако в случае проведения дополнительной мобилизации лоскута, например при надсечении надкостницы, врач сталкивается с проблемой выраженного ухудшения кровоснабжения. В представленном клиническом примере швам, наложенным без натяжения, противодействуют волокна уздечки и соединительнотканные вестибулярные тяжи. При использовании вместо традиционной мембраны более толстого и прочного материала «МукоМатрикс Х» мобилизацию слизистого лоскута и герметичное ушивание раны можно не проводить. После щадящего удаления зуба 26 (рис. 1) одномоментная имплантация является методом выбора. Инконгруэнтность поверхностей имплантата и альвеолы компенсируется за счет применения костнозамещающего материала «Компакт Боун Б» (CompactBone B, Fa. Dentegris, Duisburg) (рис. 2). Перед использованием мембрану необходимо на 10—15 минут поместить в раствор хлорида натрия, после чего она становится мягкой и удобной для использования. В подобном состоянии мембрана легко адаптируется и укладывается под края раны, которые фиксируются направляющими швами (рис. 3). Во время контрольного осмотра спустя 3 месяца наблюдается процесс заживления раневой поверхности первичным натяжением и наличие выраженного контура десны (рис. 4). Были созданы идеальные условия для последующего раскрытия имплантата (рис. 5) и окончательного протезирования с помощью цельнокерамической коронки (контрольный осмотр назначен через год) (рис. 6).

Рис. 4. Контрольный осмотр спустя 3 мес.

Рис. 5. Раскрытие имплантата.

Клинический случай № 2: вестибулопластика с применением «МукоМатрикс Х» На сегодняшний день в связи с развитием имплантологии вестибулопластика выполняется редко. В данном клиническом случае ее необходимо провести в целях увеличения ширины зоны кератинизированной десны и устранения тянущей нагрузки. Исходная клиническая ситуация: наличие в полости рта мостовидного протеза, не отвечающего функциональным и эстетическим требованиям, наличие показаний к удалению зуба 34, дефицит зоны прикрепленной десны, выраженная рецессия

Рис. 6. Искусственная коронка (1 год после операции).

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 7. Исходная ситуация.

десны в области зуба 43 и атрофия межзубных сосочков (рис. 7). Вестибулопластика была выполнена в целях увеличения зоны кератинизированной десны. Для предотвращения создания дополнительной нагрузки на организм пациента вместо раскрытия второго операционного поля для забора аутогенного трансплантата была использована мембрана «МукоМатрикс Х». После выполнения разреза и откидывания расщепленного лоскута мембрана уложена поверх надкостницы. Верхний край мембраны, обращенный к коронкам зубов, фиксирован под слизистой оболочкой, медиальный и дистальный края фиксированы к мягким тканям десны (без прокола надкостницы). На рис. 8 показана мембрана «МукоМатрикс Х», пропитанная кровью. Пациенту были назначены ротовые ванночки с раствором хлоргексидина биглюконата 3—4 раза в день. Контрольный осмотр проведен на следующий день после операции. Через 3 месяца наблюдается наличие процесса заживления раневой поверхности без осложнений и признаки успешной интеграции матрицы в соединительную ткань (рис. 9). Спустя полгода было выполнено протезирование с помощью мостовидной ортопедической конструкции 35—44 (рис. 10). Выявлено увеличение зоны прикрепленной десны, наличие четкой границы ее перехода в подвижную слизистую, наличие выраженных десневых сосочков.

Рис. 8. Закрытие мембраной «МукоМатрикс Х».

Рис. 9. Контрольный осмотр спустя 3 мес.

Выводы В большинстве случаев коллагеновая матрица «МукоМатрикс Х» может заменять аутогенный соединительнотканный трансплантат. Кроме того, данный материал дает хорошие результаты в случае использовании его при устранении рецессии десны. Опыт использования коллагеновой матрицы «МукоМатрикс Х» продемонстрировал, невосприимчивость данной мембраны по отношению к повреждающим факторам, ее способность к быстрой и обильной васкуляризации. Значительным преимуществом использования «МукоМатрикс Х» является более быстрое получение согласия пациента на вмешательство, мотивированное отсутствием необходимости формирования донорского участка.

Рис. 10. Мостовидный протез (6 мес. после операции).

На правах рекламы.

60

rade

62

Клинический случай Ортодонтия

Мезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клинический случай А. С. Дмитренко

врач-ортодонт клиники «Порцелян ЛТД» (Киев, Украина)

Р

аспространенность патологии прикуса среди детей и подростков растет с каждым годом. На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ортогнатическим (Burstone, Charles J., Michael M. Marcoutte, Problem Solving in orthodontist). Но если коррекция прикуса у пациентов с дистальной окклюзией стала рутинной практикой для врача-ортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызывает сложности. К счастью, данный вид патологии прикуса встречается редко и показатель распространенности среди людей европеоидной расы составляет не более 7 %.

То есть можно сказать, что 1 из 13 пациентов, которые обратились на прием к врачу-ортодонту, имеет мезиальный прикус. При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга, так как сопоставить без осложнений базисы челюстей разного размера с помощью зубов не представляется возможным (рис. 1). Особенно это актуально, если череп растет по вертикальному типу (долихоцефал, гипердивергент). У не растущих пациентов со скелетной формой аномалии окклюзии по 3-му классу с тенденцией к классу 1, а также у пациентов с аномалией окклюзии по 1-му классу с тенденцией к классу 3 или при вынужденном положении н/ч лечение может быть проведено консервативным методом. Для повышения результативности проводимой терапии, помимо устранения зубного компонента в сагиттальной плоскости, необходимо также использовать вертикальную и суставную составляющию компенсации, а также контролировать окклюзионную плоскость. При наличии у пациента нейтрального или горизонтального типа роста черепа (брахицефал, гиподивергент) можно воспользоваться вертикальной компенсацией в виде поднятия высоты прикуса. В этом случае подбородок смещается не только вниз, но и назад, в результате чего создаются лучшие условия для сопоставления зубов по классу 1, улучшается профиль и выражение лица.

Клинический случай Пациент Л. В., подросток, 17 лет, обратился в нашу клинику с целью коррекции прикуса. Главная жалоба: периодические подвывихи н/ч при пережевывании твердой пищи, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Пациенту была проведена санация полости рта и полная ортодонтическая диагностика (фото зубов, лица, диагностические модели, регистрация прикуса, ОПТГ, ТРГ с расшифровкой данных). Одним из очевидных симптомов было выраженное обратное резцовое перекрытие в положении центральной окклюзии (далее ЦО). Однако в состоянии центрального соотношения (далее ЦС) пациент мог без проблем сопоставить резцы в положении «стык-в-стык», что давало благоприятный прогноз при использовании консервативного метода лечения (рис. 2). После обработки полученных данных было выявлено следующее.

Диагноз • Тип роста черепа нейтральный, с тенденцией к горизонтальному.

• Тип роста н/ч горизонтальный.

• Соотношение челюстей — скелетный класс 3.

• Положение в/ч нейтральное.

• Протрузия н/ч (вынужденное протрузивное положение в ЦО). Соотношение зубов справа: • моляров по классу 1, • клыков по классу 3 (3 мм).

январь, 2014, 1 (121)

63

Рис. 1а. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Рис. 1б. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Рис. 2а. Диагностика, внутриротовые фото, до лечения.

Рис. 2б. Лицо фас, до лечения.

Рис. 2в. Лицо в профиль, до лечения.

Рис. 2г. Лицо вполоборота, до лечения.

Рис. 2д. ОПТГ до лечения.

Рис. 2е. ТРГ до лечения.

64

Клинический случай Ортодонтия

Таблица 1.

Расшифровка по S.Sato до лечения.

Sato analysis

Norm

Value

trend

FH-MP

25.9

12.3

3-

PP-MP

24.6

14.0

2-

OP-MP

13.2

11.0

OP-MP/PP-MP

54 %

78.4

2+

AB-MP

71.3

57.2

3+

A’-P’

50.0 mm

52.6

A’-6’

23.0 mm

24.8

50.0 %

47.2

31.7

13.5

4-

9.5 mm

0.5

5-

25.4

27.6

6.2 mm

5.2

174.0

7.2

45+

1.3

-1.7

3-

Norm

Value

trend

ODI

72

55.5

3+

APDI

81

108.6

6+

Combination factor

153

164.2

1+

A’-6’/A’-P’ U1-AB (degree) U1-AB (mm) L1-AB (degree) L1-AB (mm) Intermolar molar angle FH-PP Kim analysis

При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга.

Соотношение зубов слева: • моляров по классу 1, • клыков по классу 3 (3 мм).

• Сужение в/ч в области премоляров и моляров 4—5 мм, обратное перекрытие боковой группы зубов слева.

• Скученность во фронтальном отделе в/ч средней степени.

• Перекрытие резцов по вертикали 4—5 мм.

• Обратное резцовое перекрытие по сагиттали 3—4 мм.

• Дефицит высоты прикуса, недостаточная поддержка сустава по вертикали.

• Растяжение суставной сумки, привычные подвывихи, безболезненные.

• Профиль вогнутый, по классу 3, высота нижней трети лица снижена. На этапе согласования плана лечения пациенту был предложено 2 варианта: метод ортогнатической хирургии (укорочение длины тела н/ч до сопоставления с базисом в/ч) и консервативный метод (зубоальвеолярная компенсация и сопоставление зубов в центральном соотношении, так как при центральной окклюзии имеется вынужденное положение н/ч). От плана лечения с применением метода ортогнатической хирургии пациент отказался. Дальнейшее планирование лечения проводилось с учетом использования консервативного метода.

Цели лечения • Расширение в/ч в области моляров и премоляров.

• Поднятие высоты прикуса.

• Закрытие промежутков на н/ч.

• Протрузия резцов в/ч.

• Контроль соотношения зубов по классу 1 в области клыков и моляров.

январь, 2014, 1 (121)

Рис. 3. Стабилизация расширения в/ч, левелинг н/ч.

65

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч.

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч, короткий эластик по классу 3.

Рис. 5. Сведение премоляров, Box эластики.

Рис. 6а. Окончание активной фазы лечения брекет-системой через 9 мес.

66

Клинический случай Ортодонтия

Рис. 6б. Лицо фас, после лечения.

Рис. 6в. Лицо в профиль, после лечения.

Рис. 6г. Лицо вполоборота, после лечения.

Рис. 7а. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, фас.

План лечения • Ортодонтический аппарат Hyrax на накладках (7-е свободны) в/ч.

• Кольца на верхние и нижние 7-е зубы + межчелюстные эластики (4,6 мм, 150 граммов).

• Стабилизация высоты прикуса на 7-х зубах.

• Брекет-система н/ч, в/ч (MBT 0,022), кольца на первые моляры н/ч, в/ч.

• Установка многопетлевой дуги н/ч (MEAW, S.Sato), короткие межчелюстные эластики по классу 3, экструзия премоляров н/ч, стабилизация новой высоты прикуса.

• Создание положительного Overjet.

• Коробочные (box) эластики в боковой группе зубов.

• Детализация.

• Снятие брекет-системы, чистка, полировка поверхностей зубов.

• Термокапа, ретейнер в/ч, н/ч на 1 год.

Обсуждение

На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ортогнатическим.

Так как клиническая ситуация характеризовалась наличием вынужденного положения н/ч в состоянии центральной окклюзии (далее ЦО), важно было определить центральное соотношение (далее ЦС). Это было необходимо для изготовления накладок аппарата Hyrax именно в ЦС, для того чтобы последовательная экструзия зубов шла в центричном положении н/ч. Вторые моляры на в/ч свободны от накладок. В возрасте 17 лет сложно рассчитывать на разрыв небного шва для корпусного стабильного расширения в/ч, так как к этому времени происходит почти полное сращение верхнечелюстных костей. Однако именно этого мы попробовали добиться консервативным методом. После фиксации аппарата Hyrax была проведена активация 2 раза на 1/4 оборота и даны рекомендации родителям по дальнейшей активации (2 активации по 1/4 на следующий день и по 1 активации на 1/4 оборота в последующие дни в течение 14 дней).

январь, 2014, 1 (121)

67

Рис. 7б. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, окклюзия.

Рис. 7в. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, профиль.

Рис. 7г. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, вполоборота.

Рис. 7д. Контроль через 6 мес. после лечения, ОПТГ.

Рис. 7е. Контроль через 6 мес. после лечения, ТРГ.

К сожалению, добиться разрыва небного шва не удалось, и расширение имело скорее зубоальвеолярный характер, чем скелетный. Но нужная величина в 5 мм была достигнута за 18 дней. После расширения необходимо было начинать поднятие высоты прикуса. Для этого были зафиксированы кольца на верхние и нижние вторые моляры и даны рекомендации по ношению эластиков 4,6 мм, 130 граммов по типу Up-and-Down. После стабилизации новой высоты прикуса можно было переходить на брекет-систему. На 2-м месяце лечения была поставлена система на всю н/ч (рис. 3), а на 4-м месяце (после стабилизации расширения в/ч) — система на в/ч. Также были установлены стеклоиономерные накладки на верхние 6-е зубы для поддержки высоты прикуса вместе с 7-ми зубами.

68

Клинический случай Ортодонтия

Таблица 2.

Расшифровка по S.Sato после лечения.

Sato analysis

Norm

Value

trend

FH-MP

25.9

15.5

2-

PP-MP

24.6

16.9

1-

OP-MP

13.2

15.2

OP-MP/PP-MP

54 %

89.9

AB-MP

71.3

72.4

A’-P’

50.0 mm

52.6

A’-6’

23.0 mm

24.3

50.0 %

46.2

31.7

32.6

9.5 mm

4.5

3-

25.4

6.9

4-

6.2 mm

1.5

3-

174.0

9.4

44+

1.3

-1.3

2-

Norm

Value

trend

ODI

72

71.0

APDI

81

90.5

Combination factor

153

161.6

A’-6’/A’-P’

U1-AB (mm) L1-AB (degree) L1-AB (mm) Intermolar molar angle FH-PP Kim analysis

Если коррекция прикуса у пациентов с дистальной окклюзией стала рутинной практикой для врачаортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызывает сложности.

3+

2+

На этом этапе имелся контакт на 7-х зубах, 6-х зубах (на накладках) и на зубах фронтальной группы. Далее необходимо было вызвать экструзию премоляров н/ч. Для этого была подготовлена мультипетлевая дуга на н/ч MEAW из сплава BlueElgiloy 16#22. Активация по типу StepUp на 2-й петле и StepDown на 4-й петле. На в/ч установлена дуга SS 0,018. Даны эластики 4,6 мм, 150 граммов, короткие, по классу 3 (рис. 4). После создания положительного перекрытия на резцах эластики даны в виде Box, на премоляры, 6,4 мм, 146 граммов (рис. 5). После были убраны накладки с 6-х зубов и с помощью Up-and-Down-эластиков 6-е зубы были дотянуты. Детализация зубов для создания фиссурно-бугорковых контактов, проверка движений нижней челюсти вперед и в стороны, интерференций не выявлено. Спустя 9 месяцев брекеты были сняты, проведена чистка и полировка поверхностей зубов (рис. 6). Для дальнейшей стабилизации были использованы съемные термокапы и ретейнеры, которые пациенту рекомендовалось носить первые 2 недели постоянно (кроме приема пищи). Затем только на ночь в течение одного года. Контроль был проведен через 6 месяцев после снятия брекет-системы (рис. 7).

Выводы Наличие выраженной аномалии и деформации прикуса у пациента в некоторых случаях может дезориентировать врача-ортодонта при проведении первичного осмотра, однако тщательный анализ и диагностика исходных данных наряду с оценкой влияния благоприятных и неблагоприятных факторов могут способствовать составлению предварительного плана лечения. Разумеется, ортодонт в паре с челюстно-лицевым хирургом могут добиться гораздо лучшего результата, чем поодиночке. Однако в том случае, если по каким-либо причинам такое сотрудничество невозможно, использование знаний и сил врача-ортодонта может дать достаточно высокий эстетический, функциональный и стабильный результат.

70

Клинический случай Ортодонтия

Аппарат для выведения ретенированных зубов в случае нехватки места в зубном ряду С. А. Моисеенко

к. м. н., МБУЗ «Городская больница № 2» (Красноярск), заведующий стоматологической поликлиникой

В. А. Юрьев

ассистент кафедры-клиники ортопедической стоматологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, институт стоматологии — научно-образовательный центр инновационной стоматологии

Д. В. Киприн

к. м. н., доцент кафедрыклиники ортопедической стоматологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, институт стоматологии — научно-образовательный центр инновационной стоматологии

Е. А. Казаков

интерн, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

А. С. Моисеенко

интерн, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

п

роблема ретенированных зубов до настоящего времени остается актуальной. Несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, применяемые в стоматологии, лечение данной патологии представляет определенные трудности, особенно в случаях глубокого залегания ретенированных зубов в челюстных костях, а также их поперечного расположения или тортоположения. В статье представлен ортодонтический аппарат для выведения ретенированных зубов и клинический пример его применения.

В результате проведенного анализа удалось выделить две группы методов ортодонтического и аппаратно-хирургического лечения данной патологии. Первая характеризуется тем, что создаются условия для самостоятельного прорезывания ретенированных зубов. К этим методикам относятся применение съемной раздражающей пластинки, хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба и другие способы. Их целью является устранение препятствий для прорезывания, а также способы функционального раздражения пародонта и костной ткани, окружающей непрорезавшийся зуб. Однако эти способы не всегда достаточно эффективны при глубоком либо неправильном расположении ретенированных зубов и в случаях нехватки места в зубном ряду. Вторая группа объединяет методы вытяжения ретенированных зубов посредством различных аппаратов и приспособлений: металлического колпачка, пуговчатого крампона или брекета, закрепленного на коронке непрорезавшегося зуба, лигатуры, заведенной через отверстие в коронке или охватывающей шейку зуба, и опоры для резиновой тяги либо проволоки из никелидтитана. Клиническая картина таких аномалий у взрослых по сравнению с детьми отличается большим количеством ярко выраженных симптомов. Это связано с уменьшением толщины мягких тканей, что делает лицевые признаки аномалии более явными. Клиническая сложность, наличие сопутствующей патологии у пациентов, имеющих ретенированные зубы, предопределяют участие в реабилитации нескольких специалистов: ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, ортопеда, пародонтолога. При этом вопрос о тактике лечения решается индивидуально на междисциплинарной консультации с привлечением вышеназванных специалистов. В результате такого сотрудничества был разработан ортодонтический аппарат для лечения ретенированных зубов в случаях нехватки места в зубном ряду. Аппарат представлен на рис. 1. И состоит из медиального (3) и дистального (4) фрагментов, соединенных индивидуально изготовленным ортодонтическим винтом. На его поверхности выполнены грибовидные отростки (2) для закрепления резиновой тяги. Данный аппарат был применен с целью создания места для ретенированного зуба и выведения его в зубной ряд. Клинический случай проведенного лечения пациентки О., 23 лет. Пациентка О. обратилась с жалобами на косметический дефект, отсутствие зуба 23, наличие безболезненной припухлости на альвеолярном отростке слева. Из анамнеза заболевания. 2 года назад, после консультации врача-стоматолога, удалила временный зуб на верхней челюсти слева. Врач-стоматолог предупредил, что в челюстной кости имеется постоянный зуб, прорезывание которого должно произойти после удаления временного. В период после удаления зуба по переходной складке образовалась плотная безболезненная припухлость. Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту и полу, в нормальных жилищно-бытовых условиях. Наследственность отягощена, отмечает затрудненное прорезывание зубов по материнской линии. При объективном обследовании выявлено: общее состояние хорошее, лицо симметрично, кожные покровы без изменений, лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренной влажности, без признаков патологии. Прикус ортогнатический, диастема до 2,5 мм, 23 зуб отсутствует в зубном ряду, расстояние между контактными пунктами 22 и 24 зубов на 3,5 миллиметра меньше наибольшей ширины коронковой части 13 зуба. При пальпации переходной складки

январь, 2014, 1 (121)

71

2

1 3

4

Рис. 1. Аппарат для выведения ретенированных зубов в случаях нехватки места в зубном ряду.

Рис. 2. Ретенированный 23 зуб. Припасованный на модели аппарат для выведения ретенированных зубов в случаях нехватки места в зубном ряду.

и альвеолярного отростка верхней челюсти слева, в проекции корня 23 зуба, определяется выпуклость рельефа челюстной кости в виде плотного безболезненного образования (рис. 2). На внутриротовой рентгенограмме 23 зуб находится в челюстной кости, сформирован. Прослеживается незначительное разряжение костной ткани в области сформированной коронки 23 зуба и его тортоположение в челюстной кости за счет отсутствия места в зубном ряду. Диагноз: ретенированный 23 зуб. Предварительный план лечения: • Изготовить устройство для лечения ретенированного зуба в случаях, когда нет места в зубном ряду (рис. 1).

• Операция компактостеотомии в области альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции 23 зуба с фиксацией на ретенированный зуб брекета.

Аппарат состоит из фрагментов, соединенных ортодонтическим винтом. На поверхности выполнены грибовидные отростки для закрепления резиновой тяги.

• Активная фаза лечения, наложение устройства, активация винта с одномоментной фиксацией резиновой тяги на брекет, закрепленный к коронке 23 ретенированного зуба и грибовидные отростки устройства. После проведенной операции компактостеотомии и закрепления брекета на коронку 23 ретенированного зуба пациентке О. было наложено индивидуально изготовленное устройство с винтом и резиновыми тягами для выведения ретенированного 23 зуба. Активацию винта и смену резиновой тяги проводили после сбора анамнеза. Объективным считалось отсутствие таких жалоб пациентки, как давление на зубы со стороны устройства и резиновой тяги, только после этого проводилась его активация. В результате проведенного лечения через 3 месяца наблюдаем отсутствие диастемы, 23 зуб находится в зубном ряду, имеется достаточно места для его дальнейшего самостоятельного расположения в зубном ряду. Пациентка О. удовлетворена результатом и прекратила дальнейшее лечение. Список литературы находится в редакции.

Клиническая сложность, наличие сопутствующей патологии у пациентов, имеющих ретенированные зубы, предопределяют участие в реабилитации нескольких специалистов.

Научно-практические статьи Рентгенология

Применение КЛКТ для диагностики и планирования лечения патологии у детей при наличии сверхкомплектных зубов

в Д. П. Юмашев

врач-стоматолог детский, хирург высшей категории клиники «ДенталФэнтези»

А. А. Локтионов

врач-рентгенолог, консультант клиники «ДенталФэнтези»

озможность тщательной оценки структур челюстно-лицевой области с помощью КЛКТ является актуальным направлением в современной стоматологии и важным аспектом совершенствования диагностики сверхкомплектных зубов у пациентов любого возраста, в частности у детей. Технологические и конструкционные достоинства аппаратуры и программного обеспечения позволяют проанализировать тонкую морфофункциональную перестройку костных элементов зубочелюстной системы в целом.

КЛКТ осуществляет лучевую визуализацию сверхкомплектных зубов без искажений, одновременно предоставляет полипроекционные изображения их положения, размеров, формы, взаимоотношений с соседними зубами (фолликулами зачатков постоянных зубов) и близлежащими анатомическими структурами (резцовый канал) с послойным скринингом патологических изменений любой локализации. Многоплоскостная наглядная визуализация и пространственное отображение изучаемых структур зубочелюстной системы удобны для диагностики, составления плана лечения, разъяснений данных лучевой картины с позиции индивидуального подхода к решению проблемы с учетом клинической ситуации. Это помогает интерпретировать семиотику более целенаправленно и специфично по отношению к проявлениям различных заболеваний зубов и челюстей. Достоинства конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике сверхкомплектных зубов: отсутствие суммации изображений объектов сканирования, трехмерное сканирование, многопроекционность, возможность изучения деталей исследуемой области в произвольной плоскости, на любом уровне, отсутствие проекционного искажения, удобство воспроизведения и хранения данных, более высокая разрешающая способность матрицы, менее интенсивная (по сравнению с КТ и МСКТ) лучевая нагрузка на пациента. Погрешность измерений объемных данных, произведенных с помощью систем КЛКТ, в соотношении с золотыми стандартами физических обмеров нативных костей черепа составляет менее 1 %. Практическая ценность КЛКТ в диагностике сверхкомплектных зубов существенно возрастает с использованием программ обработки изображений, что позволяет получить наглядную детальную визуализацию зон интереса, осуществить процесс диагностики и интерпретации данных исследования с высокой степенью информативности и достоверности. Детальная диагностика сверхкомплектных зубов: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

одновременное изображение в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях (трехмерное пространство); построение объемных моделей зубочелюстной системы и поверхностей мягких тканей ЧЛО; произвольный формат величины зоны интереса, выбор строго определенных участков и слоев изображения, удаление посторонних или неинформативных объектов изображения при планировании хирургических вмешательств; оценка количества и положения, морфологических и анатомо-функциональных особенностей зубов, их зачатков и аномалий развития; изучение состояния твердых тканей зубов, величины и распространенности их изменений, морфологии корней (число, расположение, величина, особенности); выявление сопутствующих патологических процессов (резорбция, переломы, перфорация, свищевые ходы).

На правах рекламы.

72

январь, 2014, 1 (121)

Примеры 3D (мультипланарных) реконструкций сверхкомплектных зубов различной локализации.

Кроме этого, имеется возможность: 1.

2.

3.

4.

произвести оценку морфологических особенностей зубов и челюстей на этапе выбора оперативного доступа и планирование объема вмешательств, осуществить точные геометрические измерения без потери данных, учесть величину костной ткани альвеолярных отделов челюстей в области наличия сверхкомплектных зубов для выявления особенностей расположения анатомических образований и пространственного соотношения с ними планируемых вмешательств, проконтролировать результаты хирургического лечения в динамике.

Таким образом, КЛКТ предоставляет большой спектр диагностической информации для проведения обследования, планирования и контроля результатов лечения сверхкомплектных зубов.

73

74

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

Часть 1-я

В. Г. Галонский

д. м. н., заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер

д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

Продолжение в следующем выпуске.

Н

аиболее часто субтотальные и тотальные верхнечелюстные дефекты возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей, новообразования данной локализации составляют от 0,2 до 2 % от всех злокачественных новообразований [13, 23, 24, 34, 36]. Самая высокая заболеваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована среди мужского населения Японии, а также у жителей Китая и стран Юго-Восточной Азии (2,5—2,6 на 100 000 населения).

В то же время самая низкая частота возникновения таких новообразований отмечена среди населения Западной Европы (0,1—1,0 на 100 000 населения) [86]. В нашей стране наиболее часто эта патология встречается среди коренного населения Якутии, где показатель частоты возникновений новообразований полости носа и околоносовых пазух составляют 63,3 % в структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних дыхательных путей [18]. В целом по Российской Федерации этот показатель колеблется в пределах 13—23 % [45], причем есть данные, свидетельствующие о наличии тенденции к увеличению [34]. Этапное ортопедическое лечение больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами прочно вошло в онкологическую практику и направлено на максимальное восстановление функций зубочелюстного аппарата и внешнего вида больного [8, 13, 25, 76, 83]. В предоперационном периоде изготавливают защитную небную пластинку с окклюзионной поверхностью без зубного ряда из целлулоида по А. И. Бетельману (1965) [6], из быстротвердеющей акриловой пластмассы по З. Н. Урбанской с соавт. (1960) [44], Я. М. Збаржу (1963) [11] или Е. С. Ирошниковой (1971) [14]. Либо изготавливают двуслойную конструкцию по Г. И. Семенченко (1972), как при уранопластике, которая перекрывает образующийся дефект, неплотно прилегает к изъяну, удерживает повязку, а также защищает раневую поверхность от механических воздействий и инфицирования со стороны полости рта [38]. С этой целью также могут применяться старые съемные протезы пациентов [40]. Методом выбора непосредственного ортопедического лечения данной категории больных является протезирование в 3 этапа по И. М. Оксману (1957) [22] или использование его аналогов [46, 60, 66, 74, 80 и др.], заключающееся в изготовлении из акриловой пластмассы фиксирующей и резекционной частей протеза до операции, фиксации протеза в ротовой полости на операционном столе после ее выполнения и последующем создании обтурирующей части, соответствующей форме послеоперационного изъяна. Преимуществом таких способов, как указывают авторы, является возможность модифицирования обтуратора путем коррекций и перебазировок. Вместе с тем отсутствие точности соответствия резекционной части протеза конфигурации изъяна ведет к неудовлетворительной изоляции раневой поверхности от механических воздействий и ротового содержимого, а выполнение протеза в виде отдельных частей в разные временные периоды с шовным соединением между собой снижает прочность конструкции и не обеспечивает точного соответствия протеза протезному ложу, вызывая травматическую перегрузку пародонта опорных зубов и их последующую патологическую подвижность. Попытки улучшения процесса реабилитации путем создания в резекционной части дренирующего канала для стока жидкости, попадающей под протез, в полость рта [10] не получили клинического подтверждения ввиду прогрессирования воспаления и атрофии опорных тканей протезного ложа.

январь, 2014, 1 (121)

Технологии последующего ортопедического лечения больных с верхнечелюстными дефектами представлены спектром различных медико-технических решений в конструировании протезов-обтураторов. Основополагающими и классическими являются методики изготовления чашеобразного обтуратора по И. М. Оксману (1957) путем вырезания из непосредственного протеза, который накладывается сразу после резекции челюсти, искусственных зубов с кламмерной частью и последующего получения оттиска краев дефекта с заменой силиконовой оттискной массы на акриловую пластмассу [22]; конструирования пустотелого обтуратора по Я. М. Збаржу (1963) с формированием на модели углубления в соответствии с формой изъяна и последующим закрытием его пластмассовой пластинкой в виде крышки [11]; создания пустотелой конструкции обтуратора по Э. Я. Варесу (1986) путем изготовления литьевым прессованием колпачка из акриловой пластмассы, соответствующего форме дефекта, с последующей его фиксацией к базису протеза [7]. В литературе опубликованы различные модификации данных технологий, позволяющие решить отдельные задачи и в некоторой степени улучшить результаты реабилитации больных. Проведенный F. Keyf (2001) анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля­ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции. Данный эффект усугубляется с увеличением сагиттального и трансверзального размеров обтурирующей части протеза, а также ее вертикального смещения во время функционирования. Особенно это проявляется в тех клинических случаях, которые характеризуются изъянами большего объема. Эти факторы в совокупности существенно снижают эффективность лечения [62]. На замещающий протез действуют: сила тяжести, обусловленная массой конструкции, сила тяги, увеличивающая опрокидывающий момент силы тяжести вследствие приема клейкой пищи, и сила жевательной нагрузки, смещающая обтурирующую часть протеза в вертикальном, сагиттальном и транстверсальном направлениях [25, 68], что

Анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля­ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции. вызывает травматическое напряжение в пародонте опорных зубов, их последующую патологическую подвижность и преждевременную утрату [64]. В целях уменьшения патологического действия вышеописанных факторов различные авторы предлагали применять зубодесневые пластмассовые кламмеры Кемени (по типу шины Вебера) [41], гнутые проволочные кламмеры [63], многозвеньевые шинирующие кламмеры типа Бонвиля из кобальто-хромового сплава [17]. Кроме того, в зависимости от топографии конкретного дефекта предлагалось усовершенствовать расположение опорно-удерживающей кламмерной системы [55, 65], проектирование цельнолитых каркасов протезов [73] и окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов [19, 57], а также использовать чашеобразный обтуратор с замковым креплением на стороне дефекта к каркасно-дуговой опоре, фиксируемой к дентальным имплантатам по краям изъяна [42, 70, 75]. Ряд авторов одним из путей решения данной проблемы считал применение эластичных конструкционных материалов. В этих целях для изготовления обтурирующей части протеза использовали мягкие акриловые пластмассы [21, 37, 67] и силиконы [47, 54, 80, 84]. Однако результаты применения мягких пластмасс [40] и силиконов [78] неудовлетворительны вследствие недостаточно крепкого соединения с жесткой частью базиса, низкой прочности на разрыв, сложности полирования, относительно быстрого старения, деформации и потери эластических свойств в ближайшем периоде, а также повышенного роста на их поверхности патогенной микрофлоры [81]. Н. А. Молчанов (2007) предлагал применять динамический базис ортопедической конструкции путем использования проволочных элементов из никелида титана, армирующих эластичный полимерный материал, который соединяет фиксирующую и обтурирующую части базиса протеза, а также двустороннюю кламмерную фиксирующую часть в области опорных зубов, исключающую контакт базиса с последними. Преимуществом такого способа, как указывал автор, является то, что в области небной границы верхнечелюстной

75

Самая высокая заболеваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована среди мужского населения Японии, а также у жителей Китая и стран Юго-Восточной Азии.

76

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Технологии ортопедического лечения больных с верхнечелюстными дефектами представлены различными медико-техническими решениями в конструировании протезов-обтураторов.

резекции и опорных зубов создается двойная программируемая динамическая зона, способная долговременно перераспределять жевательное давление и демпфировать воспринимаемую нагрузку [20]. Результаты применения данной технологии в восстановлении утраченных функций жевания, глотания и речи неудовлетворительны. Причи­ной тому служит выполнение протеза в виде отдельных частей с последующим соединением между собой, что ведет к несоответствию протеза опорным тканям и, как следствие, отсутствию полного устранения ороантрального и/или ороназального сообщения, а применение акриловой пластмассы в качестве основного материала, контактирующего с тканями протезного ложа, способствует воспалению и атрофии последних. Из приведенных фактов следует, что современные клинические подходы и способы конструирования зубочелюстно-лицевых протезов не позволяют полноценно перераспределить жевательное давление, концентрируя локальные напряжения в отдельных участках протезного ложа. Вместе с тем, несмотря на разнообразие клинико-морфологических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов, их сложную зависимость от причинно-следственных патогенетических механизмов и различные подходы специалистов к лечению данной категории больных, в последнее пятидесятилетие четко определилась тенденция отечественных [3, 12, 15, 17, 29, 39 и др.] и зарубежных [48, 49, 58, 79, 85 и др.] ортопедов применять пустотелые съемные конструкции. Данное обстоя­тельство обусловлено стремлением уменьшить массу замещающей части протеза, как основного фактора функционального дисбаланса. Для создания пустотелого обтуратора Х. А. Каламкаров с соавт. (1976) предлагали способ его изготовления, заключающийся в том, что после покрытия дна дефекта на модели одним слоем базисного воска изъян заливали гипсом до уровня неба с расположением в нем проволочных фиксаторов, последующим моделированием отсутствующих небного свода и альвеолярных отростков, паковкой восковой репродукции протеза в кювету, вывариванием воска и заменой его на акриловую пластмассу, последующим извлечением гипса из полости обтуратора через просверленное отверстие и закрытием последнего самотвердеющей пластмассой [16]. J. Hayashietal, (1989) разработал «технику воздушного шара» с применением термопластического винилового сополимера ацетата этилена (ERKOFLEX) и получением пустотелого эластичного обтуратора [52]. С. И. Абакаров c соавт. (2002) в клинических случаях с резецированием передней и верхней стенок верхнечелюстного синуса применял конструкцию полого обтуратора в виде полусферы из эластичного материала, снабженного клапаном с двусторонней проводимостью для устранения трения келоидных рубцов мягких тканей и улучшения фиксации со стороны дефекта [27], В. М. Чучков с соавт. (2006) использовал альгинатный вкладыш при паковке протеза в кювету, что позволяло получить тонкостенный пустотелый обтуратор [25]. Отдельные сообщения посвящены успешному моделированию резонаторных свойств придаточных полостей носа на данных типах конструкций, улучшающих качество речи [80]. Сложная пространственная архитектоника изъянов, необходимость замещения ортопедической конструкцией различных тканей, наличие в области протезного ложа толстого слоя рубцово-измененной слизистой оболочки обусловливают неудовлетворительную фиксацию зубочелюстно-лицевых протезов и, как следствие, низкие функциональные результаты ортопедического лечения. Выбор способа крепления диктуется количеством сохранившихся зубов и состоянием их пародонта [57]. С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации верхнечелюстных протезов-обтураторов Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять литые шинирующие опорно-удерживающие конструкции [17]; S. M. Parel (1983) с успехом применил обтурирующие протезы, изготовленные по типу зубодесневой шины с опорно-удерживающими элементами, вваренными в базис протеза [72]. Существует и противоположная точка зрения о большей целесообразности использования гнутых проволочных кламмеров, обладающих большими пружинящими свойствами [19, 63]. Многие исследователи считали возможным применение балочной системы с замковыми и телескопическими креплениями [59], в том числе с опорой на дентальные имплантаты [9, 35, 50, 56, 61, 82 и др.]. Проведенный анализ исхода лечения 93 пациентов с зубочелюстно-лицевыми дефектами после онкологических операций, которым было установлено в общей сложности 435 дентальных имплантатов, показал удовлетворительные результаты протезирования через 3,5 года в 92 % случаев, 8,5 лет — 84 %, 13 лет — 69 % [69]. Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов. В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [22]. K. W. Coffey (1984) предложил конструкцию протеза-обтуратора

январь, 2014, 1 (121)

с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой и соединенным с твердым базисом протеза, обеспечивающим большее использование зон поднутрений дефекта для анатомической ретенции [51]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба и В. И. Гаушкин с соавт.

(1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из носовых ходов [1, 43], Е. А. Ванштейн с соавт. (1990) улучшил фиксацию протезов данного типа при помощи зацепных ретенционных элементов, взаимодействующих со спицами Киршнера, проведенными через скуловые кости [2], А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [28]. Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей. Х. К. Ахмедов (1989) при ограничении открывания рта вследствие рубцовой или воспалительно-рубцовой контрактуры жевательных мышц и/или элементов височно-нижнечелюстных суставов на фоне лучевой терапии предложил конструкцию разборного протеза с обтуратором, вводимым через наружный дефект щеки, съемного протеза и эктопротеза, фиксируемых к обтуратору посредством ферритовых магнитов [5]. H. Sasakietal. (1984) считали, что целесообразнее использовать самарий-кобальтовые магниты, магнитное поле которых в 8 раз превышает ферромагниты [77], в том числе фиксированные к дентальным имплантатам [54]. Таким образом, проблема замещающего протезирования субтотальных и тотальных верхнечелюстных пострезекционных дефектов в настоящее время остается не до конца решенной. Результаты применения всех вышеописанных технологий не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов, так как предлагаемые ортопедические конструкции, клинико-лабораторные этапы их изготовления, используемые протезные материалы далеки от совершенства.

Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей. Основным их недостатком следует считать шовное соединение обтуратора с базисом протеза, ведущее к снижению прочностных свойств, неточному соответствию протеза протезному ложу, отсутствию герметичности разобщения носовой и ротовой полостей. Это нарушает фонацию, сохраняя открытую гнусавость, способствует возникновению возвратно-поступательных движений конструкции при жевательной нагрузке, а также является причиной возникновения травматического напряжения в периодонте опорных зубов, их перегрузки и последующей патологической подвижности. Кроме того, недостатком является изготовление базиса протеза и обтуратора из акриловых пластмасс либо других известных материалов, в том числе эластичных, толщиной 2,5 мм и более, что из-за значительного веса конструкции причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации. Применение самотвердеющей пластмассы, обладающей значительной пористостью, способствует накоплению на ее поверхности остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, которые изменяют биохимический и микроэлементный состав слюны, нарушают клеточные обменные процессы. Как следствие, значительно снижаются гигиенические характеристики протеза. Изготовление базиса и обтуратора из материала, обладающего низкой теплопроводностью и недостаточной прочностью ввиду хрупкости, нарушает восприятие температурных раздражителей, создает «парниковый эффект» под базисом ортопедической конструкции и уменьшает срок эксплуатации протеза, а отсутствие биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма у базисных пластмасс способствует неравномерному распределению жевательного давления на протезное ложе и вызывает его атрофию. М. Oki (2004) одним из путей в решении данных проблем видел применение сплавов металлов для изготовления базисной и обтурирующей частей зубочелюстного протеза [71]. Список литературы находится в редакции.

77

С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации верхнечелюстных протезовобтураторов Б. К. Костур с соавт.

(1985) рекомендовал применять литые шинирующие опорно-удерживающие конструкции.

78

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Технологии протезирования последствий расщелин твердого и мягкого неба: предложение актуализированной клинической классификации Ф. Дестрюо

ассистент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция), к. м. н. по дентальной хирургии и антропологии

С

пециалисты по челюстно-лицевому протезированию занимаются нехирургической реконструкцией тканевых структур лица, к которым относится большинство врожденной патологии. Протезы твердого и мягкого неба у взрослых являются практикой, которая имеет тенденцию к уменьшению, учитывая постоянный прогресс хирургических техник. Однако их применение показано для тех пациентов с расщелинами неба, которые никогда не были прооперированы или хирургия не дала желаемого результата.

К. Риньон-Брэт

доцент кафедры челюстнолицевого протезирования факультета дентальной хирургии Университета Париж V (Франция)

И. Тимофеева-Жоссинэ

студентка 5-го курса факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Р. Эсклассан

к. м. н., доцент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Ж. Дишан

врач-стоматолог, в прошлом куратор курса последипломного образования по челюстно-лицевому протезированию и протезам лица (Париж, Франция)

Ф. Помар

д. м. н., профессор, завкафедрой челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Данные протезы состоят из обтуратора, расположенного и удерживаемого в правильном положении между носо- и ротоглоткой, связанного с небной пластинкой посредством промежуточного устройства, называемого проводником. Авторы статьи предложили новую клиническую классификацию, учитывающую различные конформации неба, встречающиеся в повседневной практике. В настоящее время врожденные расщелины твердого и мягкого неба находятся под медицинским контролем с первых дней жизни. Комплексное лечение, с одной стороны, следует четкому терапевтическому календарю, с другой, является мультидисциплинарным, включая хирургию, ортофонию, ортодонтию, но также и челюстно-лицевое протезирование с изготовлением, в частности, перинатальных небных пластинок [1, 2]. Однако встречаются случаи, когда стоматолог сталкивается со взрослыми пациентами — носителями остаточных расщелин твердого и мягкого неба, среди которых выделяют неоперированные и неудачно оперированные. Конечно, это происходит все реже, учитывая прогресс реконструктивной хирургии. Подобная ситуация является особо инвалидизирующей, так как заведомо затрагивает анатомические, функциональные и психологические аспекты пациента.

Терминология 1. Расщелина вторичного неба Расщелина вторичного неба — это врожденная аномалия развития анатомических структур твердого и мягкого неба из-за отсутствия слияния небных отростков верхней челюсти во время эмбриогенеза. Отличные друг от друга (по месту и времени появления при эмбриогенезе лица) расщелины неба часто сочетаются с расщелинами губ и другими врожденными аномалиями, такими как синдром ЕЕС (более известный как «клешня омара»), где одновременно присутствуют эктодермальная дисплазия, эктродактилия и расщелины в области лица [3, 4]. В зоне вторичного неба более специфично выделяют следующие клинические формы несращений мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе: • полная расщелина мягкого неба, • частичная расщелина мягкого неба, • расщепление язычка мягкого неба, • отсутствие язычка мягкого неба, • расщелина мягкого и твердого неба, • расщелина твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней губы (сочетанное несращение первичного и вторичного неба) [5].

2. Остаточные расщелины Остаточные расщелины — это отсутствие физиологического слияния тканевых структур, присутствующее во взрослом состоянии. Когда в процесс вовлечено лишь мягкое небо, среди них в основном выделяют 3 категории:

январь, 2014, 1 (121)

Рис. 1. Ушитое мягкое небо, укороченное, но способное к сокращениям (фото Ж. Дишана).

79

Рис. 2. «Валик Пассавана». Компенсаторная гипертрофия верхнего констриктора глотки (фото Ф. Дестрюо).

Рис. 3. Гипсовая модель (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

• расщелины верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба с предшествующей частичной хирургической коррекцией (включающей в ряде случаев лишь простую эстетическую хейлопластику или глобальную реконструкцию первичного неба); • неоперированные расщелины мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе, чаще всего по причинам, не зависящим от аномалии, таким как противопоказания к хирургии и/или обезболиванию или отсутствие доступа в лечебное учреждение; • остаточные расщелины, среди которых осознанно выделяют хирургические неудачи без возможности коррекции и недостаточность хирургического вмешательства.

Клиническое обследование Клинический осмотр. При обследовании мягкого неба сразу выделяется особый тип его корформации. Несращения неба очень полиморфны. В частности, можно выделить: • неоперированные несращения мягкого неба; • вторичные расхождения после стафилорафий; • остаточные перфорации; • укорочение мягкого неба в результате ушивания (рис. 1); • склерозированное мягкое небо (паралич или инертность); • случаи фарингопластики. Функциональное обследование. В случае расщепления мягкого неба происходит атрофия мышц, натягивающих его, и небноглоточных. Мышцы — подниматели неба разделены по срединной линии; их сокращение приподнимает и раздвигает оба фрагмента в зоне расщепления. Небно-глоточные мышцы, однако, сохраняют активную роль и имеют тенденцию к гипертрофии, маскируя фунциональный дефицит других мышц этой области. Верхний констриктор глотки гипертрофируется, скрывая сужение просвета глотки и формируя валик Пассавана (рис. 2). В случае укороченного мягкого неба его задняя граница отступает более чем на 1 см от задней стенки глотки. При этом передне-задний размер ротоглотки увеличен, и задний край мягкого неба не может контактировать с ее стенками. Верхний констриктор глотки также часто гипертрофируется, как и в случае расщепления. Наконец, при инертном мягком небе мышечные и апоневротические элементы дезорганизованы. Само небо неспособно к сокращениям. Его инертность может быть вызвана повреждением нервных пучков во время хирургических вмешательств. Во время клинического обследования можно наблюдать: 1) Нарушения глотания. При физиологическом акте глотания надгортанник опускается, слуховые (евстахиевы) трубы открываются, мягкое небо энергично сокращается и смещается

В настоящее время врожденные расщелины твердого и мягкого неба находятся под медицинским контролем с первых дней жизни.

80

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Анализ модели и концепция опоры будущего протеза (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Расщелина вторичного неба — врожденная аномалия разви­ тия анатомических структур твердого и мягкого неба из-за отсутствия слияния небных отростков верхней челюсти во время эмбриогенеза.

Рис. 5. Реализация металлической опоры для литого частичного съемного протеза (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Рис. 6. Протез неба в полости рта и обтуратор Сюерсена (фото Ф. Помара).

языком к задней стенке глотки. Следовательно, для обеспечения окклюзии достаточно лишь адекватной длины мягкого неба. Вот почему среди пациентов с расщелинами мягкого и твердого неба около 10 % могут иметь нормальное глотание, но при этом они неспособны к закрытию гортани во время разговора. Это объясняется тем, что сила мышечного сокращения намного больше при акте глотания, чем при произношении звуков. Для большинства пациентов нет эффективного закрытия между полостью рта и ротоглоткой, при этом расщепленное и укороченное мягкое небо никак не препятствует попаданию пищи и жидкостей в носоглотку и полость носа [6].

2) Нарушения произношения звуков. У данной группы пациентов они практически всегда встречаются, хотя и не являются специфическими: носовой оттенок речи, орализация носовых звуков, гортанные звуки или хриплое дыхание. Классификации, ставшие устаревшими. Ансамбль расщелин неба более или менее полно описан во многих классификациях. Виктор Во в своей классификации 1931 года, в частности, выделяет простые расщепления неба, ограниченные лишь мягкотканными структурами; расщепления вторичного неба частичные или полные, не заходящие за передний небный канал [8]. В классификации Кернахана и Старка, основанной на эмбриогенезе анатомических структур лица и шеи, выделяется несколько типов расщелин неба: полные и неполные в области вторичного неба и сочетанные первичного и вторичного неба [9]. Среди обеих классификаций ни одна не несет истинного клинического интереса и не предлагает терапевтического подхода, адаптированного к каждому конкретному случаю. Более интересной с точки зрения клиники является классификация Шаншоля, так как в ней выделены уровни сложности и возможный хирургический прогноз [10]. Но существует ли классификация остаточных расщелин твердого и мягкого неба, имеющая ценность для внутриротовой протетической реабилитации пациентов в челюстно-лицевой области? Классификация Бенуа дает несколько ответов, так как ориентирована на протетическое решение. В ней выделяются 3 класса и 4 подкласса (табл. № 1) и учитывается способность к сокращению (или нет) мышечных структур мягкого неба, которые принимают участие в фунционировании протеза [11].

Актуализированная классификация с точки зрения анализа протетического подхода Опираясь на ключевые позиции классификации Бенуа, авторы предлагают к рассмотрению новую классификацию, которая направляет специалиста к выбору различных элементов, составляющих протез твердого и мягкого неба, исходя из углубленного клинического обсле-

январь, 2014, 1 (121)

Рис. 7. Изготовление небного обтуратора Шильтского (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

81

Рис. 8. Протез твердого и мягкого неба (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

дования [12]. Данное обследование не отличается от классического обследования полости рта во время консультации, включая мысленное моделирование протетической конструкции. Точная методология обследования позволяет объединить максимум нужной информации для построения плана эффективного и адаптированного лечения с учетом изготовления протеза твердого и мягкого неба. Протезы твердого и мягкого неба включают 3 элемента: небную пластинку, промежуточную деталь, или «проводник», и обтуратор [13], чьей целью является улучшение небно-глоточных функций, а следовательно, произношения звуков и глотания. Небная пластинка играет много ролей и пункт за пунктом отвечает подклассам из классификации Бенуа (естественно, кроме подкласса В): • Подкласс А (расщелина твердого неба в комплексе с недоразвитием мягкого неба): пластинка должна герметично закрывать расщелину. Можно к ней добавить твердый обтуратор (единый с пластинкой).

• Подкласс Б (нарушение положения резцов): в рамках комбинированной конструкции несъемный протез в сочетании с частичным съемным протезом позволяет в ряде случаев исправить зубные дисплазии, укрепляет опорные зубы и может скрыть неправильно расположенные резцы.

• Подкласс В (частичное отсутствие зубов): пластинка должна заместить отсутствующие зубы, сохраняя имеющиеся (благодаря распределению окклюзальных нагрузок на весь зубной ряд). В этом случае чаще всего изготавливают литой частичный съемный протез (рис. 3—5). В зависимости от ситуации такой протез может сочетаться с несъемным протезом. Тогда говорят о смешанных, или комбинированных протезах. Несъемные протезы могут помочь интеграции небной пластинки, создавая контуры, зоны соединений или выступы преддверия, предварительно определенные в параллелометре, чтобы четко позиционировать положение кламмеров съемного протеза.

• Подкласс Г (полное отсутствие зубов): небная пластинка изготавливается из пластмассы, и концепция протезирования следует общепринятым правилам для полного съемного протеза. Промежуточная часть и обтуратор (табл. № 2). Роль обтуратора — обеспечение герметичности просвета глотки для улучшения рото-лицевых функций (фонация, глотание). Следуя классификации Бенуа и учитывая существующие в клинике обтураторы, авторы предлагают их систематизацию в соответствии с классами расщелин: • Класс 1 (расщепление мягкого неба с сохранением его тонуса): используют обтуратор Сюерсена (рис. 6). Он состоит из клапана, помещенного в просвет глотки. Промежуточная его часть имеет форму петли. В вертикальном плане последняя должна находиться на уровне валика Пассавана; трансверзально она должна быть на расстоянии 3 мм от слизистой мягкого неба (при сокращенном сфинктере глотки). Классически петлю изготавливают из нержавеющей стали 18/10 мм (круглое сечение).

Рис. 9. Примерка в полости рта протетической конструкции (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Отличные друг от друга (по месту и времени появления при эмбриогенезе лица) расщелины неба часто сочетаются с расщелинами губ и другими врожденными аномалиями, такими как синдром ЕЕС.

82

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

В случае расщепления мягкого неба происходит атрофия мышц, натягивающих его, и небно-глоточных.

Рис. 10. Динамический слепок и моделирование обтурационной части (для изготовления обтуратора Шильтского) при помощи фонетических упражнений и глотания (фото Ж. Дишана).

Рис. 11. Атипичный протез твердого и мягкого неба в случае фарингопластики (фото Ж. Дишана).

• Класс 2 (ушитое короткое мягкое небо, способное к сокращению): классикой будет использование обтуратора Шильтского (рис. 7—9). В этом случае обтуратор располагается между задне-верхней поверхностью мягкого неба (то есть позади мягкого неба) и задней стенкой глотки. Промежуточная часть (желательно полукольцевидного сечения) спускается по срединной линии вдоль передне-нижней поверхности мягкого неба (в покое), от которого она отступает на 0,5 мм. Затем она огибает нижний его край и идет к носоглотке. Ее край должен быть на середине расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки. Важно отметить, что данные обтураторы для двух первых классов обеспечивают динамическую герметичность сфинктера глотки. Снятие слепка в динамике для 1-го и 2-го классов является сложным, требующим точности и опыта этапом.

Таблица № 1.

Классификация Бенуа

Классы

I

Расщепленное мягкое небо с сохранением тонуса

II

Ушитое слишком короткое мягкое небо, способное к сокращению

III

Инертное мягкое небо (склерозированное или парализованное) или его отсутствие

А

Расщелина неба

Б

Нарушение положения резцов

В

Частичное отсутствие зубов

Г

Полное отсутствие зубов

Подклассы

январь, 2014, 1 (121)

83

Таблица № 2. Новая терапевтическая классификация: критерии выбора промежуточной части «проводника» и обтуратора

Класс 1

Расщепленное небо с сохранением тонуса

Металлический проводник (круглое сечение)

Обтуратор Сюерсена

Класс 2

Ушитое укороченное мягкое небо, способное к сокращениям

Срединный изогнутый проводник (полукруглое сечение)

Обтуратор Шильтского

Класс 3

Отсутствие мягкого неба

Металлический проводник (круглое сечение)

Обтуратор ― аналог обтуратора Сюерсена

Класс 4

Инертное мягкое небо (склерозированное или парализованное)

Металлический проводник с небольшой компрессией

Обтуратор Мазаэри

Класс 5

Атипичное мягкое небо (после фарингопластики)

Двойной проводник (круглое сечение)

Обтуратор Дишана

Для изготовления обтураторов Сюерсена или Шильтского нужно снять функциональный слепок в 2 этапа с металлической опорой из стальной проволоки. Особое внимание уделяется положению обтурационной части. Например, для класса 2 слишком высокое положение имеет риск закрытия евстахиевых труб, а слишком низкое может мешать сокращениям мягкого неба. Для реализации слепка можно воспользоваться термопластичной массой (типа массы Керра), которая будет моделироваться мышцами неба. Весь ансамбль: пластинка / проводник / слепочная масса — помещается в полость рта; затем пациента просят осуществить ряд упражнений, моделируя таким образом массу Керра (первый этап функционального небно-глоточного слепка). В хронологическом порядке просят произнести следующие фонемы: [Ta] [Пa] [Ka] [Сa]. Потом следует упражнение «глотание» (усилие, развиваемое мышцами во время глотания, намного выше, чем при произношении звуков) и сгибание/разгибание шейного отдела позвоночника для регистрации выступа первого шейного позвонка (С1, Атлас) на задней стенке глотки. Эти упражнения заново повторяют во время второй фазы динамического слепка. Функциональная отметка мягкого неба улучшается во вторую фазу путем использования слепочной массы на базе окиси цинка, в которую добавляют немного талька для уменьшения гидрофильности (вторая фаза снятия функционального слепка) (рис. 10). В первые дни ношения аппарата пациент находится под тщательным наблюдением, и иногда требуется перебазировка из медленно затвердевающего акрилата для улучшения герметизма. При истинном классе 3 по Бенуа (инертное или отсутствующее мягкое небо) классически показан обтуратор Фрошеля и Шалита — статический обтуратор, не применяющийся сегодня из-за проблемы габаритов. Закрытие им хоан вызывало закрытую ринолалию (изменение голоса в связи с отсутствием носовой проходимости), необходимо было перфорировать вертикальную часть обтуратора для обеспечения адекватной вентиляции носа. В настоящее время классикой стало разделять анатомическое отсутствие мягкого неба (как врожденную аномалию или результат хирургической коррекции расщелин) и инертное, неспособное к сокращению мягкое небо, так как терапевтический подход в каждом случае различный. В классификации Бенуа эти две ситауции объединены в один класс. Таким образом, авторы предлагают выделить: • Класс 3 (отсутствие мягкого неба): обтуратор Фрошеля и Шалита заменяется на небную пластинку по типу Сюерсена, чье изготовление сравнимо с таковой для класса 1 (отличие лишь в снятии фукционального слепка, так как мягкое небо отсутствует).

Среди пациентов с расщелинами мягкого и твердого неба около 10 % могут иметь нормальное глотание, но при этом они неспособны к закрытию гортани во время разговора.

84

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Врожденные аномалии лица требуют тесного сотрудничества различных медицинских специальностей; симбиоз хирургии и протезирования практически постоянный в случае расщелин твердого и мягкого неба.

• Класс 4 (инертное, склерозированное или парализованное мягкое небо): в данном случае прибегают к использованию обтуратора Мазаэри — устройства в форме «галеты», фиксированной на стальном стержне, который смещает мягкое небо кверху и кзади [14]. Это не обтурационный протез в полном смысле этого слова, а протетическая конструкция для статичного поднятия мягкого неба.

• Класс 5 (атипичное мягкое небо, состояние после фарингопластики): мы считаем нужным выделить последний, не описанный Бенуа, класс, куда можно отнести под термином «атипичный» те ситуации, когда после неудач фарингопластики остается небно-глоточная недостаточность. В данном случае можно изготовить «атипичный» обтуратор (рис. 11), который несет двойной проводник, и двойной обтуратор, расположенный по обоим краям сшитого с задней стенкой глотки мягкого неба.

Заключение Врожденные аномалии лица требуют тесного сотрудничества различных медицинских специальностей; симбиоз хирургии и протезирования практически постоянный в случае расщелин твердого и мягкого неба. Однако в случае остаточных несращений специалист по челюстно-лицевому протезированию один сталкивается с трудностями, присущими подобным клиническим ситуациям. Протезирование твердого и мягкого неба участвует в функциональной реабилитации, значительно улучшая произношение звуков и глотание. Нужно всегда иметь в виду, что каждый случай индивидуален, и специалист должен адаптироваться к заданной клинической ситуации, подбирая самое эффективное и самое простое протетическое решение. Несмотря на разработку новой классификации и выделение концептуальных принципов протезирования твердого и мягкого неба, установить неизменные правила сложно, настолько разнообразны клинические ситуации.

Литература 1. Noirrit-Esclassan E, Pomar Ph, Esclassan R, Terrié B, Galinier P, Woisard V. Plaques palatines chez le nourrisson porteur de fente labiomaxillaire. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2005; 22–066–B–55.

2. Pomar Ph, Noirrit E, Toulouse E, Manas F. A propos des plaques palatines obturatrices chez les enfants porteurs de divisions labio-maxillaires. Act Odontostomatol 1999: 427–439.

3. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Syndromes polymalformatifs et réhabilitation maxillofaciale. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2009; 28–450–R–10.

4. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Pomar Ph, Toulouse E. Prothèse maxillo-faciale et syndrome EEC, Strat Prothet 2008; 8: 143–150.

5. Destruhaut F, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Réhabilitation des fentes non opérées ou séquellaires.

Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2011; 28–560–P–10.

6. Dichamp J, Leydier MC, Leydier J, Guilbert F, Roisin LC. Prothèse vélopalatine. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 1993; 22–066–B–50.

7. Pinto JHO, Dalben G, Pegoraro-Krook MI. Speech Intelligibility of patients with cleft lip and palate after placement of speech prosthesis. Cleft Pal Cran J 2007; 44: 635–641.

8. Veau V. & Borel-Maisonny S. Division palatine. Paris: Masson, 1931.

9. Kernahan D, Stark R. A new classification for cleft lip and palate. Plast Reconst Surg 1958; 22: 435–441.

10. Magalon G, Chancholle AR. Chirurgie plastique de l’enfant, pathologie congénitale. Paris: Maloine, 1987: 31–132.

11. Benoist M. Appareillage des fentes faciales. In: Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales.

Paris: Prélat, 1978: 137–199.

12. Harkins CS. Role of the prosthodontist in the rehabilitation of cleft palate patients. J Am Dent Assoc 1951; 43: 29–33.

13. Desjardins RP. Obturator prosthesis design for acquired maxillary defects. J Prosthet Dent 1978; 39: 424–435.

14. Mazaheri M. Indications and contraindications for prosthetic speech appliances in cleft palate.

Plast Reconst Surg 1962; 30: 663–669.

15. Hickey AJ, Salter M. Prosthodontic and psychological factors in treating patients with congenital and craniofacial defects. J Prosthet Dent 2006; 95: 392–396.

январь, 2014, 1 (121)

85

«Величайший из врачей — который лечит зубы»

в

рачевание является одной из самых важных и древнейших профессий. Общая практическая медицина появилась в Египте около 4600 лет назад, позднее разделившись на различные специализации. Древнегреческий историк Геродот писал, что каждый врач являлся в Египте целителем только одного направления: болезней глаз, зубов, внутренних органов, а также «скрытых» болезней. В процессе исследования гробницы одного из царских писцов и по совместительству первого древнеегипетского стоматолога Хеси-Ре (XXVII в. до н. э.) была обнаружена надпись: «Величайший из врачей — который лечит зубы». Но такие почести соседствовали с суровыми правилами ведения врачебной практики.

Прежде чем начать лечение, врач должен был поставить пациента в известность о предполагаемом исходе лечения посредством одной из фраз: «это болезнь, которую я могу вылечить», «это болезнь, которую я, может быть, смогу вылечить» и «это болезнь, которую я не смогу вылечить». Методы лечения каждого заболевания должны были строго соответствовать стандартам. Применять альтернативные способы и лекарства разрешалось только в случае, если спустя три дня использования общепринятых методов улучшения в состоянии здоровья пациента не наступало. Если врач во всем следовал предписанным правилам лечения, он был застрахован от обвинений при любом исходе болезни, если же он отступал от установленных схем, смерть пациента могла обернуться для него жестоким наказанием, вплоть до смертной казни. Что касается вознаграждения за успешное лечение, то врач мог брать плату за услуги непосредственно себе в очень редких случаях. Обычно гонорар за работу платили храму, который содержал врача. Храм же и рекомендовал обратившемуся больному того или иного специалиста из коллегии жрецов, в которой состояли все врачи. Но нельзя сказать, что четкая специализация и установленная система правил позволяли врачам Древнего Египта качественнее осуществлять медицинские манипуляции. Найденные современными археологами артефакты вызывают множество разногласий о характере стоматологии в те времена. Болезни зубов у древних египтян были одной из самых распространенных проблем. Виной всему становились внешние факторы: потеря или повреждение зубов в ходе боевых действий были весьма частым явлением среди воинов и фараонов. Кроме того, для всех категорий населения была характерна достаточно грубая диета, включавшая в себя вегетарианские блюда из овощей, выращенных в песчаной почве, и ежедневное употребление хлеба, зерна для которого измельчались при помощи каменных жерновов. Все это обусловливало регулярное попадание в пищу каменной пыли и осколков и приводило к повышенной истираемости жевательных поверхностей зубов, а затем и к вскрытию пульпы и воспалительным процессам в ней. При этом гигиене полости рта в Древнем Египте внимания не уделялось. Даже несмотря на то что в медицинских папирусах содержится рецепт зубного порошка, «чтобы зубы уподобились жемчугу», среди исторических артефактов археологи ни разу не встретили подобия зубной щетки либо других чистящих приспособлений. В подтверждение отсутствия профилактических мер на зубах многих найденных черепов было обнаружено достаточно отложений зубного камня и признаки пародонтальных процессов. В древнем папирусе, датируемом XVI в. до н. э. и переведенном ученым Эдвином Смитом, содержатся упоминания о способах лечения переломов челюстей и скуловых костей, вывихов нижней челюсти, рассечения губ и т. д. Описывается множество стоматологических заболеваний, таких как гингивиты, пульпиты, эрозии и воспаления слизистой оболочки полости рта, а также рецепты избавления от них. Например, для лечения зуба, «который беспокоит ближайшую плоть», дана рекомендация: «Изотри в пасту и прикладывай к зубу одну часть тмина, одну часть фимиама и одну часть лука». Однако самым популярным способом лечения стоматологических недугов в Древнем Египте было удаление зуба. Археологические раскопки

Е. Бобкова

Главной причиной кариеса были признаны зубные черви, пожирающие зуб: эта легенда, появившаяся в Месопотамии, на долгие века укрепилась также в странах Азии и Европы.

86

История стоматологии

Рис. 1. Папирус с изображением медицинских инструментов.

Рис. 2. Фрагмент медицинского папируса Эберса.

Рис. 3. Стела с кодексом Хаммурапи.

Рис. 4. Фрагмент стелы с текстом законов Хаммурапи.

свидетельствуют о том, что манипуляции профилактического характера не практиковались: египтолог М. А. Раффер писал, что на египетских кладбищах часто находят нелеченые зубы, пораженные кариесом, выпавшие из челюстных костей. Несмотря на то что консервативное лечение помогало облегчить страдания больных, такая терапия не могла способствовать ликвидации воспалительных явлений и, как следствие, не спасала больного от потери зубов. Стоит отметить, что в папирусе, расшифрованном Георгом Эберсом и относящемся к 1550 г. до н. э., ни слова не говорится о терапевтических вмешательствах для лечения зубов, хотя он считается наиболее полным источником информации о медицине, дошедшим до нас из тех времен. Однако многочисленные находки времен Древнего царства свидетельствуют о том, что у египтян были инструменты для сверления. Одна из таких находок — череп мужчины с кариесом первого нижнего моляра, в альвеолярном отростке нижней челюсти которого, рядом с больным зубом, имеются два цилиндрических отверстия правильной формы глубиной по пять и диаметром по два миллиметра. Их происхождение нельзя объяснить боевыми ранами или анатомическими особенностями. По мнению ученых, данные отверстия являются результатом сверления челюстных костей для уменьшения давления гнойного экссудата, образовавшегося в периапикальной области зуба. Немало споров среди специалистов вызывает еще одна находка. В 1914 году немецким археологом Германом Юнкером было найдено единственное свидетельство использования золота в древнеегипетской стоматологии — при обследовании одной из мумий, захоронение которой датируется 2500 г. до н. э., он обнаружил скрепленные золотой проволокой два моляра. Некоторые ученые пришли к выводу, что шинирование сделано при жизни пациента в целях уменьшения подвижности зуба путем соединения его с более устойчивым соседним. Другие ученые полагают, что утраченный зуб был зафиксирован при помощи проволоки, чтобы сохранить целостность тела при бальзамировании и путешествии мертвого по загробному миру, в связи с тем, что пребывание души в загробном мире являлось одним из важнейших этапов «жизни» для древних египтян. На территории соседних с Древним Египтом государств — Финикии, Ассирии и Месопотамии — тоже было выявлено немало свидетельств развития зубоврачевания. Среди них аналогичные египетским зубы, шинированные золотой проволокой. А в 1862 году английскими археологами был обнаружен протез нижней челюсти, где проволокой были связаны шесть зубов, четыре из которых были своими, а два последних сделаны из слоновой кости. Помимо этого важнейшими найденными артефактами стали каменные таблички VII в. до н. э., содержащие тексты с описанием происхождения, течения и способов лечения различных болезней. Данные тексты указывают на религиозные корни древней медицины: предсказания о ходе болезни и способах лечения делались на внутренностях жертвенного барана. Считалось, что большинство болезней возникает из-за демонов, поселяющихся в теле больного. Их предлагалось изгонять при помощи лекарств на основе червей и насекомых. Главной причиной кариеса были признаны зубные черви, пожирающие зуб: эта легенда, появившаяся в Месопотамии, на долгие века укрепилась также в странах Азии и Европы. В отличие от своих египетских коллег стоматологи Древней Ассирии давали согражданам рекомендации по профилактическим мерам ухода за зубами, советуя ежедневно очищать зубы пальцем, обернутым тканью. А вавилонским врачам предписывалось тщательно осматривать полости рта, носа и губы при обследовании больного. В вышеупомянутых табличках упоминалось о диагностике болезней по состоянию зубов. Они гласили: «Если человек скрежещет зубами, болезнь продлится долго, если же человек скрежещет ими и лицо его холодно, исход болезни в руке богини Иштар». Зубы иногда считали и причиной остальных недугов: так, в переписке древнего правителя Эшшархаддона ответом на жалобу царя «на сильный жар у сына» был совет его врача удалить больному некоторые зубы, дабы прекратить недуг. Во времена вавилонского царства были развиты методы простейшей хирургии, использовалось обезболивание посредством наркотических веществ. В случае успешного исхода лечения врач щедро вознаграждался, но если все оканчивалось неудачно, он сталкивался с серьезными проблемами. В своде законов царя Хаммурапи (XVIII в. до н. э.) имеются следующие статьи: «Если кто-либо повреждает чужой глаз, он будет лишен своего собственного глаза», «Если кто-либо серьезно повреждает чужой зуб, он будет лишен своего собственного зуба», «Если кто-либо незначительно повреждает чужой зуб, он заплатит треть мины серебра». Можно сказать, что в данных законах отражен известный всем принцип «око за око, зуб за зуб».

Cписок литературы находится в редакции.

87

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Терапевтическая стоматология • Эндодонтия • Имплантология

42

семинара, мастер- класса, конференции, практических курса и других образовательных мероприятия собрано в этой рубрике

• Детская стоматология • Зуботехническая лаборатория

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

10—11 февраля 2014

Ортопедическая стоматология

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 700 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

5 февраля 2014

10—13 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Адгезивные мостовидные протезы

Семинар: Безметалловые конструкции зубных протезов при

Т. В. Литвин, практикующий врач-стоматолог, профессиональный консультант компании «Ультрадент» (Киев)

С. И. Козицына, А. В. Арсентьева

Стоимость: 500 грн, есть скидки (ок. 1900 руб.)

Стоимость: 32 000 руб.

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

нарушении эстетики, дефектах твердых тканей зубов и зубных рядов (вкладки, виниры, коронки, мостовидные протезы)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

8 февраля 2014

11 февраля 2014

Россия, Москва, Большой Староданиловский переулок, 5

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар:

Современные схемы работы в ортопедической стоматологии

Семинар:

Массирони Доменико, врач стоматолог-ортопед, имплантолог

Т. В. Прилуцкая, врач стоматолог-терапевт, ортопед

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Керамические виниры и накладки. Современный взгляд. Препарирование, припасовка и фиксация цельнокерамических реставраций. Основные ошибки и способы их исправления

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

9 февраля 2014

13—14 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Съемное протезирование

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 2750 грн (ок. 10 900 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы.

88

89

Терапевтическая стоматология

8—9 февраля 2014

Терапевтическая стоматология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, учебный центр «СтомПорт»

Семинар: Прямые и непрямые реставрации в одном курсе!

А. О. Мартынов, врач-стоматолог общей практики

Стоимость: 12 500 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

24 января 2014

10 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, ТВК «Крокус Экспо», павильон № 3, гостиница «Аквариум»

Семинар:

Реставрация зубов с учетом особенностей окклюзии

Семинар: Инфекционные заболевания слизистой оболочки рта

М. В. Берхман, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Е. А. Волков, Т. И. Позднякова

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 3500 руб., есть скидки

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@ dental-seminar.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

27—31 января 2014

10—14 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 3150 грн (ок.

12 500 руб.)

Стоимость: 3150 грн (ок.

12 500 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

7 февраля 2014

18 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Применение коффердама в терапевтической стоматологии

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 1500 грн (ок.

6000 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Эндодонтия

28 января 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Пломбирование корневых каналов с использованием

разогретой гуттаперчи

А. И. Черкасова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Эндодонтия

20—22 января 2014 Семинар:

донтии

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

Свежий взгляд на старые проблемы в эндо-

29 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

лектор уточняется

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

Эндодонтия

22 января 2014

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

31 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Лекционно-практический курс: Обтурация корневых каналов

Семинар:

С. В. Хлебас, врач-стоматолог высшей категории, преподаватель НМАПО им. П. Л. Шупика

Т. А. Шпак, преподаватель авторских курсов по эндодонтии, практикующий врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 500 грн, есть скидки (ок. 2000 руб.)

Стоимость: 2500 руб.

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Эндодонтия

27 января 2014

Эффективная эргономичная эндодонтия. Часть 1. Инструментальная обработка магистральных каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

1—2 февраля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар:

Обработка корневых каналов инструментами ProTaper, K3 и Mtwo

Практический курс: Практическая эндодонтия

В. В. Козицына, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

На правах рекламы.

90

91

Имплантология

30—31 января 2014

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49, «Стомус»

Семинар: Имплантация от А до Я

Д. М. Шатаров, А. В. Смирнов, А. О. Флом

Стоимость: уточняется

Имплантология

25—26 января 2014

Организатор: «Стомус» 8 (812) 438-16-75, ucheba@stomus.ru

Имплантология

Россия, Краснодар, ул. Красных Партизан, 181, Galich Hall

31 января 2014

Россия, Ростов-на-Дону, ул. Филимоновская, 92, центр «Ливингстон»

Конференция: II Южно-Российская международная имплантологическая конференция

Семинар: Инновационные решения в имплантологии. Менед-

А. А. Смолякова, А. В. Бабуров, Р. А. Хатит, Рамон Гомез Меда

В. А. Вайлерт, профессор, врач клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии Мальтийской больницы им. Св. Йоганнеса (Германия, Дуйсбург)

Стоимость: 18 000 руб., есть скидки

Стоимость: бесплатно

Организатор: «Росс-Дент Трейд», Национальная академия имплантологии и эстетической стоматологии, 8 (861) 219-53-86

Имплантология

27—31 января 2014

жмент мягких и твердых тканей

Организаторы: ООО «Дентегрис-Р», ООО «ВКдент», 8 (989) 711-60-00, 8 (863) 299-00-19, abramova@vkdent.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

6—7 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

Семинар:

Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации Alpha Bio Tec. («Альфа Био», Израиль). Хирургическая часть

Семинар:

И. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра (Москва)

А. Штеренберг, B. Sc. Ph. D, University of Toronto (Canada), лекторконсультант по вопросам стоматологии в Восточной Европе

Стоимость: 60 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

28—29 января 2014

Современные концепции замещения костных дефектов и создания адекватного объема костной ткани с применением материалов Easy-Graft® и Easy-Graft Crystal® в реабилитации стоматологических больных

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Имплантология

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «Квинтамед»

8—9 февраля 2014

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, ООО «СКМ УМЦ»

Практический курс:

Костная пластика при реабилитации с помощью дентальных имплантатов

Семинар и мастер-класс: Дентальная имплантология. Проте-

О. Ю. Гришкин, Д. В. Серебров

Д. А. Соболев, стоматолог-ортопед

Стоимость: 16 700 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: ООО «Квинтамед» 8 (499) 978-23-11, 8 (926) 535-59-67, mail@kvintamed.ru

зирование на имплантатах, базовый курс. Для ортопедов и зубных техников

Организатор: ООО «СКМ УМЦ» 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

Образование Детская стоматология

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, 3-й этаж, кафедра детской стоматологии

8 февраля 2014

Детская стоматология

Мастер-класс: Травма зубов у детей

Г. А. Осипов, к. м. н., доцент МГМСУ

Стоимость: 5000 руб., есть скидки Детская стоматология

25—26 января 2014

Россия, Москва, ул. Сельскохозяйственная, 17, гостиница «Турист»

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Детская стоматология

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9А, 3 этаж, кафедра детской стоматологии

8 февраля 2014

Семинар:

Современные концепции в эндодонтическом лечении первичных и молодых постоянных зубов с мастер-классом по коффердаму

Семинар:

М. Л. Бельфер, детский стоматолог

С. Ю. Страхова, к. м. н., профессор МГМСУ

Стоимость: 23 000 руб., есть скидки

Стоимость: 2500 руб., есть скидки

Организатор: «Стомсеминар» 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

детей

Заболевания слизистой оболочки полости рта у

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

27 января 2014

11 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «Квинтамед»

Москва, Россия, ул. Крылатская, дом 17, строение 3, бизнес-парк «Крылатские холмы»

Практический курс:

Минимально инвазивные технологии в детской стоматологии

Мастер-класс:

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

А. Г. Седойкин, Л. Н. Дроботько

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 5000 руб., есть скидки

Организатор: ООО «Квинтамед» 8 (499) 978-23-11, 8 (926) 535-59-67, mail@kvintamed.ru

Реставрация дефектов временных зубов у детей стандартными коронками

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

31 января 2014

11—12 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, 3-й этаж, кафедра детской стоматологии

Семинар: Реставрация дефектов твердых тканей зубов у детей

Мастер-класс:

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

Л. П. Кисельникова, О. С. Ковылина

Стоимость: 6180 руб.

Стоимость: 10 000 руб., есть скидки

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@, KvintaMed.ru

матологии

Эндодонтия в детской терапевтической сто-

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

На правах рекламы.

92

93

Зуботехническая лаборатория

10—11 февраля 2014

Зуботехническая лаборатория

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Семинар: Рациональное керамическое моделирование фрон-

тальной группы зубов. Часть III. Базовый курс

Йохан Петерс, MDT, доцент Дунайского университета Кремса (Австрия, Бонн)

Стоимость: 16 500 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

21—22 января 2014

11—12 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «Квинтамед»

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Практический курс: Достижение высокоэстетических резуль-

Семинар: Керамическая масса IPS InLine One — эффективный

П. Р. Кочинев, зубной техник-практик

П. Р. Кочинев, зубной техник — практик

Стоимость: 16 700 руб.

Стоимость: 16 700 руб.

татов при работе на каркасах из диоксида циркония путем нанесения керамической массы IPS e.maxCeram

Организатор: ООО «Квинтамед» 8 (499) 978-23-11, 8 (926) 535-59-67, mail@kvintamed.ru

способ снижения затрат, связанных с изготовлением металлокерамической конструкции

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@, KvintaMed.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

25—26 января 2014

22—26 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «Квинтамед»

Австрия, завод по производству системы керамик Profi

Практический курс:

Достижение высокоэстетических результатов при работе методом прессования керамической массы IPS e.maxPress путем полного анатомического моделирования

Курс: Практический курс по работе с массой Profi Line и Profi

П. Р. Кочинев, зубной техник-практик

Петер Гренце, мастер-техник

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: ок. 38 000 руб.

Организатор: ООО «Квинтамед» 8 (499) 978-23-11, 8 (926) 535-59-67, mail@kvintamed.ru

Zirkon

Организатор: «Анис-Дент» 8 (915) 101-38-41, Anisdent1@gmail.com

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

30—31 января 2014

каждые четверг и пятницу

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, стр.

2, офис 28

Семинар: Основы протезирования на имплантатах

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Рольф М. Ротхаммер, зубной техник

А. П. Денисова, техник высшей категории, зубной техник лаборатории «Креатив»

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 5900 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Организатор: ООО «НПО «Денталур» 8 (495) 989-98-41, dentalur@yandex.ru

События

Мастер-класс Руди Беккерса

С

7 по 12 декабря 2013 года в Краснодаре прошел обучающий курс по изготовлению съемных протезов, организованный компанией Candulor (Швейцария). Программа обучения включала лекционную часть, посвященную теории профессора Гербера и концепции CSP (Candulor System Prothetik) . Позже состоялся мастер-класс для стоматологов-ортопедов и зубных техников, во время которого техники могли применить полученные знания на практике, изготовив полные съемные протезы из материалов, предоставленных компанией Candulor. Обучение проводил Руди Беккерс, мастер-техник компании Candulor. Господин Беккерс, бельгиец по происхождению, в юности хотел стать поваром. Но детской мечте не суждено было сбыться, вместо этого он стал зубным техником, добился успехов в профессии и уже много лет проводит мастер-классы для специалистов из разных стран мира. Компания Candulor впервые организовала обучающий курс на территории России. Мы не могли пропустить это событие и встретились с Руди Беккерсом.

DM: Почему вы выбрали профессию зубного техника? Ваши родители работали в этой сфере? Руди Беккерс: Мои родители не имели отношения к стоматологии. Но у отца был друг — зубной техник. В тот момент, когда мне необходимо было определиться с выбором профессии, он рассказал о своей работе и предложил: «Может, попробуешь?» Я «попробовал», и мне понравилось настолько, что занимаюсь этим уже 40 лет. Несмотря на то что каждая моя работа изготовлена технически правильно и отвечает требованиями эстетики, я никогда не бываю на сто процентов удовлетворен результатом и тем более не считаю себя гениальным техником.

DM: Помните первый съемный протез, сделанный вами? Р. Б.: О, конечно! Тогда он казался мне великолепным. Я гордился этим протезом! Сейчас, конечно, понимаю, насколько плохо он был выполнен. Я не знал о существовании какой-либо специальной теории, которая регламентирует изготовление съемных протезов, постановку зубов и т. д. Меня никто не учил это делать, надо было постигать все самостоятельно. После нескольких лет практики я узнал о теории Гербера. В процессе посещения лекций и практических курсов, посвященных этой теории, я постепенно понимал, какие ошибки были допущены мной при изготовлении съемных протезов. Более половины всех зубных техников в мире в своей работе не пользу-

ются какими-либо специальными теориями съемномного протезирования. И, на мой взгляд, это весьма печально.

DM: Как в странах Европы проходит процесс обучения профессии «Зубной техник»? Р. Б.: Необходимо окончить специализированный колледж. Однако это не сделает из вас хорошего техника. Вам предстоит самостоятельно посетить большое количество курсов, чтобы овладеть навыками и знаниями, необходимыми для изготовления действительно качественных работ. Бесспорно, в Европе есть несколько сильных зуботехнических школ, но ни одна из них не выпускает специалистов высокой квалификации.

DM: Какое будущее ждет съемное протезирование в свете того, что дентальная имплантация с каждым годом только набирает обороты? Р. Б.: Я не люблю имплантаты. К сожалению, дентальная имплантация не всегда проводится по показаниям, и в таких случаях результаты бывают весьма плачевными. Некоторые стоматологи в первую очередь оценивают материальное состояние пациента, смотрят, как он одет, на каком автомобиле приехал. Для таких врачей имплантация — своего рода джекпот. Исходя из того, что далеко не все специалисты рассуждают подобным образом, я думаю, съемное протезирование будет востребованно всегда.

DM: Как вы оцениваете уровень российских зубных техников? Р. Б.: Первый мой визит в Москву состоялся около 20 лет назад. Я проводил мастеркласс. И, скажу вам честно, работы, выполненные техниками тогда, были настолько плохими, что даже если бы я делал все с закрытыми глазами, у меня получилось бы лучше. С тех пор регулярно приезжаю в Россию, провожу теоретические и практические курсы. Знаете, что я вижу сейчас? Профессионалов. С каждым годом на своих мастер-классах, я встречаю все больше и больше талантливых техников. Отдельно хотелось бы сказать по поводу присутствия врачей-стоматологов на мастер-классах. Это действительно здорово, потому что часть ошибок в процессе протезирования совершается из-за отсутствия налаженного взаимодействия врача и техника. Кроме того, меня приятно удивило количество человек, которое посетило обучающий курс, несмотря на выходные дни. В большинстве стран Запада ситуация такова, что если специалист будет выбирать, на что потратить выходные дни, на обучение или на игру в гольф, он непременно выберет гольф. Я считаю, у российской стоматологии большое будущее.

DM: Какой совет вы могли бы дать специалистам, практикующим в области стоматологии? Р. Б.: Никогда не бывает достаточно хорошо. Всегда, при любых условиях, необходимо стремиться делать свою работу более качественно, повышать свой профессиональный уровень. Не стоит останавливаться на достигнутом и позволять себе расслабляться, ни к чему хорошему это не приведет. Если считаете, что никогда не допускали ошибок в своей работе, вы ничему не научились. Несколько лет назад считалось, что работы, выполненные немецкими техниками, — верх мастерства и мало кто может сравниться с ними. Сейчас ситуация изменилась. Я видел много качественных работ, выполненных зубными техниками из России, Восточной Европы, стран Азии. Они делают великолепные керамические конструкции. Это говорит о том, что талантливые специалисты есть везде, просто необходимо этот талант развивать.

На правах рекламы.

94

январь, 2014, 1 (121)

95

подписка

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы.

96