Dental Magazine, февраль 2014, 02 (122)

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(122) февраль 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ДЕНТАЛЬНАЯ ФОТОГРАФИЯ

Удаление зубо­ со­­­держащей кисты верхней челю­­­­сти

Особенности позиционирования фотокамеры при проведении внутриротовой съемки

стр. 52

стр. 12 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование материалов с памятью формы для изготовления протеза-обтуратора стр. 62 ГНАТОЛОГИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Восстановление оптических параметров эмали для повышения качества эстетической реставрации. Клинический случай стр. 18

Выявление взаимосвязи между возникновением абфракций и наличием дисфункции ВНЧС стр. 82 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Выявление пациентов с риском развития общих токсических реакций при применении местных анестетиков стр. 84

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Применение анализатора HIP-плоскости в качестве альтернативного варианта переноса положения верхней челюсти в артикулятор

Улучшение первичной стабилизации вследствие изменения дизайна имплантата

стр. 26

стр. 96

П ОЛ Н О Ц Е Н Н Ы Й Л Е Ч Е Б Н Ы Й Ц Е Н Т Р ОТ М И Р О В О ГО Л И Д Е РА В П Р О И З В ОДС Т В Е С ТО М АТОЛ О Г И Ч ЕС КО ГО О Б О Р УДО В А Н И Я

Дополнительные возможности для работы в эндодонтии, имплантологии, хирургии • Уникальный бесщеточный микромотор с диапазоном регулировок от 100 до 50000 об/мин.

• Электронный апекслокатор, обеспечивающий максимальную эффективность и клиническую безопасность в эндодонтическом лечении.

• Физиодиспенсер на 2 инструмента, встраиваемый в блок врача (опционально).

• Инновационный ультразвуковой хирургический скейлер.

• Максимальный набор систем дезинфекции, включая уникальную систему дезинфекции от Castellini «Автостерил», что гарантирует абсолютную гигиену и защиту от перекрестных инфекций: СПИДа, гепатита и др.

• Максимально комфортное и бесшумное кресло пациента с гидравлическим приводом.

119571, г. Москва, Ленинский пр., д.156 Юнидент. Тел.: (495) 434-4601. Факс (495) 434-1020 Юнидент-Поволжье, г. Самара, +7 (846) 97-98-600, 97-98-601 www.unident.ru www.unidentshop.ru

2

Содержание

6 Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Дентальная фотография

12 Сложные вопросы внутриротового фотографирования. Е. А. Пачина

Терапевтическая стоматология

18 Роль светопроницаемости эмали в эстетическом реставрировании зубов. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ортопедическая стоматология —

зуботехническая лаборатория

26 Применение анализатора HIP-плоскости для переноса положения зубного ряда верхней челюсти в артикулятор. С. И. Шестопалов

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Психология в стоматологии

28 10 способов привлечь и потерять пациента. Часть 2-я.

В. В. Бойко

Менеджмент в стоматологии

38 Планирование рекламной деятельности и составление бюджета стоматологической клиники. А. Шаров

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Имплантология

46 Одномоментная имплантация в эстетически значимой зоне. Др. Марика Хальбах-Шпиелау

Ортопедическая стоматология

48 Особенности соединения кламмерной системы в бюгельном протезе верхней челюсти. В. А. Клёмин, Ю. С. Алексеев,

58 Реставрация из стеклоиономерного цемента с покрытием. Клинический случай. Маттео Бассо, Хуан Мануэль Гонье Бенитес, Джоанна Новаковска

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ

Ортопедическая стоматология

62 Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы. Часть 2-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер

Неотложные состояния

Гнатология

Анестезиология в стоматологии

Гигиена и профилактика

74 Первая помощь на амбулаторном стоматологическом приеме. А. Кохан 82 Связь абфракций с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. К. Ронкин 84 Выявление групп риска развития общих реакций на местные анестетики у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. И. О. Походенько-Чудакова, Е. В. Максимович 88 Применение фторсодержащих препаратов в практике врача-стоматолога. Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, П. Л. Лобовкин

Радиодиагностика

Имплантология

92 Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов. Д. В. Рогацкин

В. В. Кубаренко

96 Влияние дизайна имплантата на увеличение первичной стабилизации. К. Н. Хабиев

Хирургическая стоматология

ИСТОРИЯ СТОМАТОЛОГИИ

52 Зубосодержащая киста верхнечелюстной пазухи с локализацией зачатка зуба в области нижней стенки глазницы. Клинический случай. Э. Ю. Маслов, Г. А. Полев, А. В. Кузин

Терапевтическая стоматология

54 Опыт применения одиночных временных коронок в практике врача стоматолога-терапевта. Клинический случай. В. С. Кондратьева

100 Восточные истоки профилактики в стоматологии 103 ОБРАЗОВАНИЕ

СОБЫТИЯ

122 Искусство съемного протезирования из Швейцарии 124 II Южно-Российская Международная имплантологическая конференция

4

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Менеджеры по рекламе

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Бобер,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Директор по развитию

Менеджер подписке

Алексей Шимульский

Оксана Орфаниди,

Анастасия Цыц,

o.orfanidi@dentalmagazine.ru

tsyts@dentalmagazine.ru

Александр Бендарский,

Литературный редактор

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

Анна Шевченко

Арт-директор

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 115 от 06.02.2014 г. Дата выхода: 12.02.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Обман зрения

На основании анализа 56 случаев неверной постановки первоначального диагноза «апикальный периодонтит» было установлено, что в 66 % случаев повреждение периапикальной области было обусловлено наличием доброкачественного образования и в 29 % — злокачественного. Чаще всего доброкачественные новообразова-

ния, имитирующие апикальный периодонтит, представляли собой амелобластомы (21 %), на втором месте — кисты носо-небного канала (13.5 %). Что касается злокачественных образований, среди них чаще всего упоминались метастазы (31.5 %) и карциномы (25 %). Основным клиническим признаком доброкачественных образований, имитирующих периодонтит, был болевой симптом, тогда как у злокачественных помимо боли присутствовал отек. Клинические и рентгенологические данные наряду с анализом анамнеза пациента, а также тест на жизнеспособность пульпы являются необходимыми инструментами для постановки правильного диагноза. Если же проведенные исследования указывают на наличие неоплазии, биопсия и последующий гистопатологический анализ являются обязательными.

Первая ласточка

Вредное производство

Компания Nobel Biocare объявила о начале продаж своей последней инновационной разработки Сreos xeno protect. Это новая коллагеновая мембрана, которая станет частью целой линии продуктов для регенерации тканей, объединенных названием Сreos.

Сплавы на основе кобальта и хрома используются в качестве литейных сплавов зубными техниками при изготовлении ортопедических конструкций.

Дефекты костной ткани в периапикальной области могут быть неверно диагностированы как признаки апикального периодонтита. Об этом свидетельствуют результаты обзора соответствующей литературы за 2002—2012 гг., взятой из таких источников, как ScienceDirect и PubMed.

Клинические исследования и первые результаты использования мембраны врачами после долгого испытательного периода, предшествующего запуску продукта, подтверждают, что мембрана действительно очень удобна в использовании, сохраняет свой размер при впитывании влаги и чрезвычайно износостойкая. Новый материал характеризуется лучшим позиционированием без смещения трансплантата и минимализацией риска повреждения мембраны. Продукт имеет три удобных размера (15x20 мм, 25x30 мм и 30x40 мм) для проведения операций по восстановлению большого объема ткани или для устранения мелких дефектов пародонта. Мембрана рассасывается медленно, обеспечивая стабильную защиту трансплантата. Поскольку при производстве мембраны не используется никаких химических поперечных связей, Сreos xeno protect обеспечивает прекрасную совместимость с тканями, способствует ускорению процесса лечения и достижению результатов с высокой степенью предсказуемости.

Однако воздействие на кожу активизированных металлов, высвобождаемых из сплавов и инструментов, остается малоизученным. Группой ученых из Швеции было проведено исследование с целью восполнить этот пробел. В процессе исследования 61 инструмент прошел выборочный контроль, 21 инструмент и 5 стоматологических сплавов были погружены в заводской раствор фермента. Изучение результатов показало, что при проведении выборочного контроля 20 % инструментов выделили никель и 23 % — кобальт. В процессе заводской ферментации все инструменты выделили кобальт, никель и хром. Цифры составили 0,0047–820, 0,0051–10 и 0,010–160 мг/см2 в неделю для кобальта, никеля и хрома соответственно. Все стоматологические сплавы выделили кобальт в раствор заводского фермента в количестве 0,0010–17 мг/см2 в неделю, кроме того, они также выделяли никель и хром в малых количествах. Таким образом было установлено, что металлы, содержащиеся в инструментах и сплавах, могут служить причиной возникновения контактной аллергии и экземы у зубных техников. Результаты исследования опубликованы в журнале Contact Dermatitis (Volume 70, Issue 1, pages 3—10, January 2014).

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

6

ОГРН 1027739351199

новости

Стволовые клетки: от теории к практике Исследование, проведенное научной группой Capital Medical University School of Stomatology (Пекин, Китай), выявило, что трансплантация аллогенных мезенхимальных клеток костного мозга способствует регенерации тканей пародонта.

Ранняя диагностика Проведение теста на наличие диабета или склонности к этому заболеванию непосредственно на стоматологическом приеме может стать большим преимуществом для пациентов. Кроме того, это может стимулировать врачей разных специализаций к сотрудничеству между собой для составления плана лечения пациентов с хроническими заболеваниями. The Journal of the American Dental Association (January 1, 2014) опубликовал результаты эксперимента, в ходе которого авторы пытались оценить целесообразность проведения теста на наличие диабета в стоматологическом кабинете. Пациенты стоматологических клиник в возрасте 45 лет и старше, которые не были осведомлены о своем диабетическом статусе, проходили обследование при помощи теста, измеряющего уровень гемоглобина (Hb) A1. Из 1022 обследованных пациентов у 416 (40,7 %) уровень HbA1c в крови составил 5,7 % и более, после чего они были направлены к своим терапевтам. Диагнозы, поставленные терапевтами, включали в себя «диабет» — 12,3 %, «высокую вероятность развития диабета» — 23, 3 % и отсутствие заболевания — 64,4 %. Авторы исследования пришли к выводу о том, что такие проверки вполне могут выполняться в стоматологических клиниках с согласия врача-стоматолога, врача-терапевта пациента и самого пациента, что будет способствовать выявлению заболевания на ранней стадии.

К такому выводу ученые пришли исходя из полученных результатов. Было сформировано три группы пациентов. Первой группе в область пародонтального дефекта были введены мезенхимальные клетки, смешанные с 0,9%-ным раствором хлорида натрия. Второй группе вводили только раствор хлорида натрия. В третьей группе лечение не проводилось. По прошествии 12 недель после трансплантации при помощи количественного анализа было обнаружено, что средние показатели потери костной массы при взятии пробы составили 1,2 ± 0,19, 1,6 ± 0,2 и 1,7 ± 0,14; показатели регенерации кости составили 53%, 45% и 44% в группах, получивших раствор хлорида натрия и мезенхимальные стволовые клетки, раствор хлорида натрия и ничего не получавшей группе, соответственно. Клинические оценки, рентгенологическое и гистологическое обследование показали значительный процент регенерации ткани периодонта в первой группе по сравнению с двумя другими.

Курс на повышение Компания NSK запустила в продажу турбинный наконечник Z900L мощностью 26 Вт серии Ti-Max. Как заявляют представители компании, данный наконечник по мощности превосходит все существующие на рынке. Турбинные наконечники NSK снискали популярность среди стоматологов в связи со своей доступностью. Компания была создана еще в 1930 г. как производство, специализирующееся на технологиях высокоскоростного роторного оборудования, и постоянно пополняет свой товарный портфель. «Ti-Max Z900L

является первым пневматическим наконечником, который обеспечивает 26 Вт мощности», — говорит Rob Gochoel, директор по продажам и маркетингу NSK Dental. Мощность турбины позволяет эффективно проводить самые энергоемкие манипуляции. Данный наконечник имеет новый дизайн корпуса, который характеризуется повышенной прочностью. Кроме того, инструменты серии Z, по заявлению производителей, обладают самой маленькой головкой и самой узкой шейкой в мире, благодаря чему достигается наилучший обзор операционного поля. Корпус по-прежнему титановый, однако за счет покрытия Duragrip наконечник удобно держать в руке даже во влажном состоянии.

Z900L выпускается также для разъемов Kavo и W & H.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

8

новости

Не все потеряно

Опасная привычка

Перфорация в области фуркации может привести к появлению дефектов костной ткани и дальнейшей потере зуба. Однако фуркационная перфорация, затрагивающая периодонт, может иметь более благоприятные прогнозы, нежели считалось ранее.

Отчет министра здравоохранения США, составленный на основании обзора литературы и исследований о влиянии табакокурения, теперь включает новые случаи заболеваний, такие как расщелины губы и неба у новорожденных.

The Journal of Endodontics (Vol 40 | No. 2 | February 2014 | Pages 151—324) опубликовал статью с описанием клинического случая успешного лечения пациента, имеющего моляр нижней челюсти с фуркационной перфорацией и потерю костной ткани на глубину 10 мм. В данном случае описан новый подход, который может ускорить процесс лечения фуркационной перфорации, и включает в себя как хирургические, так и нехирургические методы. Было оценено состояние зуба, перфорированный участок был закрыт с помощью MTA, далее была проведена отслойка лоскута, обработка поверхности корня и последующее введение в область пародонтального дефекта препарата Emdogain (Straumann), после чего лоскут был уложен обратно. Механизм восстановительного действия данного препарата заключается в стимулировании процесса подобного процессу развития зуба в эмбриогенезе, что способствует регенерации тканей. Последующий осмотр через год после лечения показал значительную степень регенерации кости в месте фуркации и уменьшение глубины дефекта до 4—5 мм. Авторы статьи акцентируют внимание на том, что лечение перфорации может быть проведено более успешно, при создания условий для направленной тканевой регенерации, а также послеоперационной изоляции хирургических дефектов.

Дело вкуса Компания Dent-Chew Brush разработала растворимое одноразовое средство для поддержания гигиены полости рта, изготовленное из съедобных материалов. Выполненный в форме двойной капы, Clean Bite сделан из желатина и других материалов, которые признаны в целом безопасными. Компания давно вела работу по созданию данного приспособления и только недавно Clean Bite было запатентовано. В зависимости от размера средство содержит до 800 щетинок под углом 45 градусов, которые чистят зубы и язык. У приспособления имеется отверстие спереди, позволяющее дышать при его использовании. «Зубная щетка» содержит также средство для очистки зубов «The Answer», состоящее преимущественно из ксилита. Оно распре-

«Собранных данных достаточно для того, чтобы установить причинно-следственную связь между фактом курения матери на ранних сроках беременности и возникновением расщелин челюстно-лицевой области у новорожденных», — говорит заместитель министра здравоохранения Dr. Boris Lushniak. Кроме того, в отчете содержатся выводы о том, что курение может ухудшить стабильность дентальных имплантатов. Курящим пациентам, которые готовятся к имплантации, необходимо оставить эту привычку. В то же время исходя из результатов многочисленных исследований не было установлено причинно-следственной связи между табакокурением и возникновением кариеса. Отчет также предупреждает читателей о вреде электронных сигарет и завершается призывами к «решительным действиям» по сокращению табакокурения.

делено по 4 емкостям и после первого сжатия выделяется через небольшие отверстия для равномерного распределения чистящего средства. Приспособление используется в течение 60—90 секунд, а затем растворяется и может быть съедено либо извлечено из полости рта. Продукт выпускается в нескольких размерах, подходящих и взрослым, и детям, а также имеет разные вкусы, например мятный или грейпфрутовый. По словам представителей компании, Clean Bite также может быть использовано в качестве системы для приема витаминов, питательных веществ и медикаментов. Список потенциальных покупателей включают в себя военных, путешественников, больницы, тюрьмы, организации мед.обслуживания и организации, обеспечивающие восстановление после катастроф. Цены на «зубную щетку» будут варьироваться, однако компания ищет способ получения единой недорогой франшизы на реализацию вне зависимости от применения, для того, чтобы распространить продукт по всему миру.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

10

12

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Сложные вопросы внутриротового фотографирования

П Е. А. Пачина

врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь)

риветствую вас, уважаемые читатели рубрики эстетической стоматологии. Этой статьей я хочу продолжить тему фотографии в стоматологии. Думаю, не стоит больше останавливаться на обосновании значимости фотографирования на стоматологическом приеме. В прошлых изданиях журнала мы уже разобрались с тем, какие снимки необходимы для анализа микроэстетики и мини-эстетики зубов. Прежде чем переходить к фотографиям, которые понадобятся для изучения макроэстетики зубочелюстной системы, предлагаю остановиться на сложном вопросе внутриротового фотографирования.

Итак, у нас уже имеется зеркальная фотокамера с макрообъективом и макрофотовспышкой. Прежде чем приступать к фотографированию, следует разобраться с «меню» камеры. Это важно, так как позволит при необходимости очень быстро поменять нужный параметр. Вся дентальная фотография выполняется в ручном режиме настройки параметров фотографирования, или «М» (мануальный). В этом режиме для каждого вида съемки, интересующего стоматолога, существуют определенные настройки. Выставив нужные настройки на фотокамере и вспышке, рекомендуется сделать пробные фотографии. Их анализ позволяет сделать выводы о том, правильно ли подобраны параметры фотографирования для данного вида съемки. Как показывает практика, достаточно однажды откалибровать камеру при определенных условиях освещения, и выставленные значения ISO, выдержки, размера диафрагмы, баланса белого и мощности вспышки будут актуальны всегда, требуя лишь незначительной корректировки. Значения этих параметров можно сохранить и в дальнейшем не тратить драгоценное время доктора в поисках наилучшей экспозиции для того или иного вида съемки. Не менее важно правильно расположить пациента в кресле. Удобно, когда он находится в горизонтальном положении и угол наклона кресла меняется в зависимости от ракурса фотографирования. Поскольку данный вид съемки проводится без использования штатива, очень важно, чтобы доктор находился в устойчивом положении, и камера не балансировала в его руках. Для того чтобы пропорции размера зубов не изменялись, важно правильно расположить ось объектива к фотографируемой плоскости. Очень важен угол, под которым выполняется фотографирование. Если камера будет располагаться слишком низко, то на полученном снимке будет создаваться впечатление укорочения зубов во фронтальном отделе. При слишком высоком положении камеры — наоборот. Для выполнения зеркальных фотоснимков ось объектива располагается перпендикулярно передней части зеркала. Что касается выбора фотовспышки, стоить обратить внимание, что в данном разделе преимущественное количество зеркальных фотоснимков. Для них рекомендовано использовать кольцевую макрофотовспышку, так как свет от нее идет параллельно оптической оси. Это обстоятельство позволяет снимать недоступные объекты глубоко в полости рта. Если же вы являетесь владельцем сегментарной макрофотовспышки, нужно максимально близко расположить источники света к объективу, чтобы сделать зеркальный фотоснимок. Для внутриротовой съемки потребуются аксессуары. О них подробным образом было написано ранее. Важно помнить, что в кадре нежелательно появление ретракторов, краев зеркала, пальцев ассистента, носа и отраженных зубов. Порядок фотографирования зубов доктор определяет для себя самостоятельно. Важным пунктом процесса фотографирования является знание точек фокусировки. Для этого необходимо определить точку в центре фотографируемого пространства и сфокусироваться немного дистальнее нее. В этом случае удастся получить максимальную глубину резкости. Перед тем как приступить к фотографированию, пациенту подробно рассказывают о предстоящих действиях. Некоторые манипуляции могут вызвать дискомфорт, и поэтому лучше, если он будет предупрежден об этом заранее.

февраль, 2014, 2 (122)

13

Рис. 1. Пример точки фокусировки. Желтым цветом обозначен центр изображения. Зеленым — точка фокусировки.

Рис. 2. Пример точки фокусировки. Желтым цветом обозначен центр изображения. Зеленым — точка фокусировки.

Рис. 3. Пример точки фокусировки. Желтым цветом обозначен центр изображения. Зеленым — точка фокусировки.

Рис. 4. Съемка фронтальной группы зубов при полном смыкании.

Рис. 5. Схема съемки фронтальной группы зубов при полном смыкании.

Рис. 6. Съемка фронтальной группы зубов с использованием фотоконтрастера.

Рис. 7. Схема съемки фронтальной группы зубов с использованием фотоконтрастера.

Рис. 8. Положение камеры для предотвращения появления бликов в области режущего края.

Рис. 9. Съемка фронтальной группы зубов с использованием фотоконтрастера под углом 45 градусов.

Рис. 10. Схема съемки фронтальной группы зубов с использованием фотоконтрастера под углом 45 градусов.

Рис. 11. Съемка окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти.

Рис. 12. Схема съемки окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти.

14

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Таблица 1.

Рекомендуемые настройки зеркальной фотокамеры. интраоральная фотосъемка

улыбка, миниэстетика

портрет

предметная фотосъемка

100-400

100-400

100-400

100-400

22-32

около 16

около 8

8-22

выдержка/скорость

200

200

200

200

фотовспышка

1/4

½-1/4

1/1

1/1-1/4

ISO диафрагма

фокусировка

режим «М» (manual)

режим съемки

режим «М» (manual)

контроль фотовспышки

режим «М» (manual)

баланс белого

Kelvin «К» 5560 или ручная настройка

формат изображения

в повседневной практике jpg, в «особых» случаях RAW

размер изображения

Large «L»

Фотографирование фронтальной группы зубов Для этого вида съемки необходимо с помощью ретрактора отодвинуть губы и щеки от зубов. Ретрактор мягких тканей удерживает ассистент либо сам пациент. Выполняется серия фотоснимков при полном смыкании зубов и при разных степенях дезокклюзии. При необходимости выполняются снимки с использованием фотоконтрастера. «Для предотвращения появления бликов в области режущего края камеру немного наклоняют в сторону шейки зуба. Это приводит к смещению бликов на другие участки зуба, что позволяет визуализировать скрытые оптические характеристики» (Aesthetic & Restorative Dentistry: Material Selection & Technique Douglas A. Terry, DDS, Willi Geller, MDT, 2013). Но такое положение камеры может дать ложное представление о форме зубов, поэтому подобные фотоснимки могут быть использованы только для анализа внутренних эффектов зуба.

Съемка фронтальной группы зубов под углом 45 и 90 градусов Этот вид съемки подразумевает использование ретракторов мягких тканей и фотоконтрастеров для боковых групп зубов. Губные ретракторы фиксируют в полости рта, на стороне, противоположной камере, располагают фотоконтрастер. При невозможности расположить два ретрактора мягких тканей во рту пациента поступают следующим образом. С одной стороны располагают ретрактор, а с другой ретракцию проводят фотоконтрастером, выполненным из жесткого материала. При фотографировании камера располагается под углом 45 или 90 градусов по отношению к саггитальной плоскости.

Окклюзионные снимки верхней челюсти

Для предотвращения появления бликов в области режущего края камеру немного наклоняют в сторону шейки зуба.

Для данного вида съемки необходимы окклюзионное зеркало и фотоконтрастер. Они подбираются индивидуально под размер зубного ряда пациента. Контрастер должен быть изготовлен из жесткого материала, для того чтобы изогнутым краем легко отодвинуть губу и щеки от альвеолярного отростка и зубов. Это предотвращает попадание в кадр мягких тканей, носа и усов. Зеркало позиционируется таким образом, чтобы в отражение попадал весь зубной ряд. Если в арсенале доктора не находится нужного размера зеркала, фотографирование можно произвести по сегментам, а впоследствии сопоставить снимки. Пациент проинструктирован дышать через нос во избежание запотевания зеркальной поверхности. Слегка изменяя положение зеркала и

февраль, 2014, 2 (122)

15

Рис. 13. Съемка окклюзионной поверхности режущего края фронтальной группы зубов.

Рис. 14. Схема съемки окклюзионной поверхности режущего края фронтальной группы зубов.

Рис. 15. Съемка небной поверхности фронтальной группы зубов.

Рис. 16. Схема съемки небной поверхности фронтальной группы зубов.

Рис. 17. Съемка окклюзионной поверхности зубов нижней челюсти.

Рис. 18. Съемка окклюзионной поверхности зубов нижней челюсти.

Рис. 19. Сагиттальная щель. Вид с окклюзионной поверхности.

Рис. 20. Схема съемки сагиттальной щели. Вид с окклюзионной поверхности.

Рис. 21. Съемка щечной поверхности боковых групп зубов.

Рис. 22. Схема съемки щечной поверхности боковых групп зубов.

Рис. 23. Съемка язычной поверхности боковых групп зубов.

Рис. 24. Съемка язычной поверхности боковых групп зубов.

16

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Запотевание отражающей поверхности можно предотвратить, если ассистент заранее согреет зеркало или периодически будет направлять воздух из пистолета на его плоскость.

Рис. 25. Определение цвета зубов с помощью цветовых образцов.

Рис. 26. Неправильное расположение цветового образца. Зуб и образец располагаются в разных плоскостях, что негативным образом скажется на цветопередаче.

угла его наклона, мы можем получить снимки окклюзионной поверхности режущего края фронтальной группы зубов и их небной поверхности.

Окклюзионные снимки нижней челюсти При помощи губных ретракторов отодвигают мягкие ткани от зубов и альвеолярного отростка. Окклюзионное зеркало нужного размера располагается во рту таким образом, чтобы язык был прижат ко дну полости рта или отодвинут им как ретрактором кзади. Запотевание отражающей поверхности можно предотвратить, если ассистент заранее согреет зеркало или периодически будет направлять воздух из пистолета на его плоскость. Немного изменяя положение зеркала, можем получить дополнительные снимки окклюзионной поверхности режущего края резцов и клыков, а также их язычной поверхности.

Саггитальная щель. Вид с окклюзионной поверхности Для получения данного снимка проводится ретракция мягких тканей. Окклюзионное зеркало имеет полулунную вырезку на одной из боковых граней. Именно этой вырезкой обращаем зеркало к альвеолярному отростку нижней челюсти. Меняя угол наклона зеркала, добиваемся нужного отражения в нем.

Сьемка боковых групп зубов. Щечная поверхность Губной ретрактор располагают в полости рта, на стороне, противоположной камере, — специальное узкое зеркало, предназначенное для съемки боковых групп зубов. Следовательно, с одной стороны ретракция выполняется губным ретрактором, с другой стороны — зеркалом. Зеркало позиционируется таким образом, чтобы в отражение попадали интересующие доктора элементы зубочелюстной системы. Из всех видов съемки этот является самым неприятным для пациента, поскольку края зеркала могут травмировать слизистую щеки или альвеолярного отростка. Как показывает практика, пациенты меньше чувствуют дискомфорт, если сами удерживают зеркало и самостоятельно контролируют силу ретракции. Как уже было сказано в предыдущей статье, данный вид фотографирования достаточно сложен. И не всегда удается запечатлеть дистальный и фронтальный отдел боковой проекции на одном снимке. В таком случае подобный вид съемки можно провести в два этапа. Первый: съемка сегмента, в который входит несколько зубов, моляры и премоляры. Второй: съемка сегмента, в который входит фронтальный отдел.

Съемка боковых групп зубов. Язычная и небная поверхность Предварительно выполняется ретракция мягких тканей. Получить снимки язычной и небной поверхности зубов помогает специальное зеркало. Оно имеет вырезку на боковой грани, что упрощает позиционирование зеркала в полости рта.

18

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Роль светопроницаемости эмали в эстетическом реставрировании зубов И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Р

еставрирование зубов современными керамическими и композиционными материалами тесно связано с пониманием эстетической функции зуба, которая характеризуется оптимальными размерами, формой, рельефом, а также оптическими свойствами эмали и дентина. Твердые ткани отражают, пропускают, рассеивают лучи света, формируя цветовые оттенки, опалесценцию, флуоресценцию зуба. Выраженным признаком эмали является способность сочетать названные оптические эффекты [1, 2].

Одной из важнейших оптических характеристик материала считается свойство пропускать свет, позволяя видеть находящиеся за ним предметы, — прозрачность: свет в таких случаях практически не отражается от поверхности. Способность объекта частично пропускать и частично отражать свет называется светопроницаемостью. Прозрачные материалы создают свои эффекты: к восприятию цвета примешивается видимость объема (он как бы светится изнутри). Если цветному участку придать размытые границы, то он будет казаться полупрозрачным [2, 4, 6]. Способность эмали зуба частично пропускать и частично рассеивать лучи света характеризует ее светопроводимость. Последняя зависит от состава и структуры ткани. Так, в отличие от дентина и пульпы в интактной эмали пигменты практически отсутствуют, однако присущее эмали свойство светопроницаемости позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина, эмалево-дентинного соединения и пульпы, проходить через эмаль и восприниматься глазом как цвет зуба. Истончение слоя эмали способствует более интенсивному просвечиванию дентина. На отдельных участках зуба эмаль не имеет подлежащего дентина и воспринимается как «прозрачная». Речь идет о режущем крае и проксимальных поверхностях. В клинике встречается четыре основных типа прозрачности эмали на вестибулярной поверхности зуба (рис. 1). Первый вариант — равномерное распределение прозрачного слоя по всей поверхности коронки, второй — преимущественно выраженная прозрачность режущего края, третий тип — прозрачный режущий край и проксимальные поверхности, четвертый характеризуется прозрачностью только боковых поверхностей. В случаях, когда необходимо моделировать конструкцию, которая включает восстановление изначально отсутствующих отделов зубного ряда (зуб или его часть), выбор цвета остается за стоматологом [3, 5]. Показаниями к применению цветокорригирующей техники являются наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема); редукция зуба; малая высота, стирание, скол коронки (рис. 2). Обязательным условием качественного выполнения эстетических реставраций является планирование их размеров и формы (рис. 3). Для этих целей измеряют высоту, толщину и мезиодистальные размеры зубов (рис. 4). В медицинской карте (или на мониторе компьютера) строят схему, которая отражает имеющуюся форму, размеры зуба и параметры планируемой реставрации. Перед началом работы можно непосредственно на зубах смоделировать будущую конструкцию. До снятия зубного налета и препарирования зубов на контактные поверхности наносится пломбировочный материал неходовых оттенков (рис. 5). Композит быстро моделируют, имитируя будущую реставрацию, фотоотверждают без дополнительной обработки, оценивают визуально. Этот этап помогает врачу представить предполагаемую форму зубов, уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать пациенту возможный результат лечения. После обсуждения плана мероприятий пломбировочный материал легко скалывается гладилкой. Производится механическое очищение всех поверхностей центральных резцов от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и небную поверхности. Выбор оттенков материала играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковый композит подбирают для заполнения

февраль, 2014, 2 (122)

I

II

19

III

IV

Рис. 1. Типы прозрачности эмали: 1 — зубы с прозрачным слоем по всей поверхности, 2 — с прозрачным слоем в области режущего края, 3 — с прозрачным слоем в области режущего края и проксимальных поверхностей, 4 — с прозрачным слоем только в области проксимальных поверхностей.

Рис. 2. Широкий промежуток между центральными и латеральными резцами, стертость режущего края 11 и 21 зубов.

Рис. 3. Планирование размеров, формы и типа прозрачности зубов.

Рис. 4. Одонтометрия зубов.

Рис. 5. Моделирование на зубах реставрации из «неходового» композита.

Рис. 6. Смоделирована опаковая основа реставрации.

Рис. 7. Опак покрыт эмалевым слоем.

Рис. 8. Готовая работа: изменена форма зубов, устранены диастема и тремы, восстановлен режущий край, воссоздан тип прозрачности зубов.

20

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Истончение слоя эмали способствует более интенсивному просвечиванию дентина. На отдельных участках зуба эмаль не имеет подлежащего дентина и воспринимается как «прозрачная».

основного объема реставрации. Выбранный эмалевый композит будет покрывать дентинный слой. На мезиальной поверхности с помощью прозрачного оттенка будет формироваться зона не менее 1,0 мм. Широкий «прозрачный» слой позволит зрительно уменьшить поперечные размеры реставрированного зуба. В медицинской карте указывают выбранные оттенки и предполагаемые изменения объемных параметров: увеличение мезиодистальных размеров, перевод геометрической формы коронки из прямоугольной в квадратную, смещение зубодесневого купола и зоны прозрачности на мезиальных участках к средней линии челюстей. Препарирования зубов не требуется в следующих случаях: при небном положении зубов; при шиповидных боковых резцах; при истончении вестибулярной эмали вследствие многократного отбеливания либо истирания; если винир является временной конструкцией. Обязательным является сошлифовывание поверхностного беспризменного слоя эмали. Границу винира опускают на 1 мм ниже десневого края, если зуб слабо изменен в цвете или дефект эмали не распространяется под десну. Границу проводят у десневого края или продвигают на 0,5—1,0 мм под десну при значительном пигментировании или разрушении тканей зуба. Форма режущего края после препарирования зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также степени истончения эмали. Скошенный режущий край обычно создают при истончении эмали в этой области. Окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба показано при сколе. Формирование полукруглого уступа, заходящего на режущий край зуба, применяют при истирании. Истончение режущего края зуба используют при низкой высоте коронки. Препарирование с перекрытием режущего края зуба и сошлифовыванием около 0,5 мм режущего края с переходом на небную поверхность показано при высокой жевательной нагрузке. При наличии диастемы препарирование осуществляется минимальное: на вестибулярной поверхности от срединной линии до мезиального края выполняется скос эмали, который позволит маскировать переход зуб — пломба, препарируются также мезиальные участки резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией. Сразу после фотополимеризации адгезива начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора (рис. 6). Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к периферии, «притирая» к отпрепарированной поверхности. При необходимости опаковым композитом моделируются признаки принадлежности стороны: мезиальная выпуклость, признак угла коронки. На вестибулярных участках зуба опак используется с целью перекрытия прозрачных участков эмали. Имитируемая фотополимером прозрачная эмаль в дальнейшем смещается мезиально (рис. 7). В итоге опаковый композит занимает такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной поверхности 0,5—0,7 мм, на мезиальной — 1,0—1,5 мм. Затем подобным образом формируется опаковая основа на симметричном зубе. Эмалевыми оттенками моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: например, форма режущего края приближается к прямой линии, придесневой контур отклоняется дистально, протяженность контакта мезиальных поверхностей значительная (рис. 8). Прозрачный слой (I) покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм. Ширина прозрачного слоя на мезиальной поверхности составляет 1,0 мм. Обработка реставрации (снятие гибридного слоя, усиление контуров, полирование) и покрытие зубов фторлаком выполняется обычным образом. Приводим клинический случай сочетания широкого промежутка между центральными резцами с изменением их цвета и неравномерной стертостью режущего края. Наличие диастемы и стертого режущего края центральных резцов (рис. 9) дает стоматологу право выбора оттенков цвета, типа прозрачности, оптимальных размеров, форм и рельефа реставрации. Изменение оттенка эмали резцов требует использования цветонейтрализирующей техники. С целью планирования размеров реставраций измеряются высота, вестибулооральные и мезиодистальные размеры зубов, которые заносятся в медицинскую карту. Одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора приближается к высоте зуба, которая составляет в 1.1 зубе 9,0 мм, в 2.1 зубе 8,8 мм (рис. 10). Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,3 мм у правого резца и 9,4 мм у левого (высота зубов различается из-за разного положения в челюсти). На мониторе компьютера строится схема планируемых виниров. Предполагаемая форма вестибулярной поверхности — прямоугольная (приближается к квадрат-

февраль, 2014, 2 (122)

21

9,4 мм 9,3 мм

Рис. 9. Сочетание широкого промежутка между центральными резцами с изменением их цвета и неравномерной стертостью режущего края.

Рис. 10. Вертикальные размеры зубов измерены микрометром.

Рис. 11. Определен цвет зубов.

Рис. 12. Центральные резцы после препарирования.

Рис. 13. Сформирована опаковая основа, проведена цветонейтрализация.

Рис. 14. Нанесен эмалевый слой оттенка TN (нейтральный).

Рис. 15. Эмалевые слои равномерно распределены по вестибулярной поверхности центральных резцов: в пришеечной и экваторной областях TN (нейтральный), в области режущего края и проксимальных поверхностей TL (светлый).

Рис. 16. Восстановлены контактные пункты между зубами.

22

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Выбор оттенков материала играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы.

ной). Признаки принадлежности стороне слабовыраженны: мезиальные углы по отношению к дистальным несколько меньше по размерам и слегка выпукла мезиальная область коронки. Планируется воссоздать контактные поверхности от верхушки межзубного сосочка до режущего края. Режущий край — ровный. Придесневой купол отклоняется в дистальную сторону. Рельеф вестибулярной поверхности сглажен. Производится механическое очищение всех поверхностей зубов от налета пастой Klint, не содержащей фтора и жировой основы. Следующий этап — оценка цветовых характеристик зуба — производится при оптимальных условиях световой среды. Пациент находится в положении сидя, лицом к окну — источнику естественного освещения. Для выбора оттенков композита необходимо сравнивать режущий край зуба с эталоном вблизи, таким же образом оценивается пришеечный участок и область экватора, боковые поверхности зубов (рис. 11). Для цветонейтрализации выбран гибридный композиционный материал Amaris (VOCO), в наборе которого имеются оттеночные шприцы (Оpaque О1 и О2), позволяющие осуществить эту технику. Опаковый (О2) композит выбирается для заполнения основного объема реставраций, оттенок О1 — в области режущего края. Дентинный слой покроется подходящим по цвету эмалевым (TN — нейтральный). На мезиальной поверхности прозрачным оттенком композита будет формироваться широкая зона (до 1,0 мм): тип прозрачности эмали 3. Предполагается также моделирование прозрачного режущего края. Изготовление винира предполагает препарирование вестибулярной и мезиальной поверхностей алмазными борами NTI. Подготовленные поверхности обрабатываются мелкозернистым алмазным бором NTI (№ 850 L), промываются струей воды, просушиваются (рис. 12). Препарирование производится на толщину винира, что обеспечивает место для наложения композита, усиливает прочность его адгезии к зубам, устраняет пигментированные пятна, позволяет рационально распределить напряжение в твердых тканях. Работа начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого алмазным шаровидным бором небольшого размера формируют борозду глубиной до 0,5 мм, границы распространяют на боковые поверхности. Отпрепарированную язычную поверхность сглаживают грушевидным, проксимальную — тонким бором («жало москита»). Используют мелкозернистые алмазные инструменты. Далее осуществляется кислотное травление эмали, для чего гель Vococid наносится на всю отпрепарированную плоскость и через 30 секунд смывается. На предварительно просушенную поверхность эмали наносится адгезивная система в соответствии с инструкцией. После фотополимеризации адгезива в течение 20 секунд сразу начинается моделирование реставрации. Порция материала повышенной опаковости (О2) наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора. Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к периферии. Аналогично наносится вторая порция композита. Опаковым композитом моделируется признак угла коронки: мезиальный угол по размерам немного меньше дистального. Признак кривизны коронки формируется следующим образом: небольшая порция опакового композита наносится на вестибулярную поверхность в виде валика и смещается ближе к мезиальному краю (рис. 13). Опаковый композит в итоге занимает такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной поверхности 1,0 мм, а на мезиальной стенке и в области режущего края — 1,5 мм. Затем подобным образом формируется опаковая основа на симметричном резце. Порции композита высокой опаковости О2 и О1 распределяются по вестибулярной поверхности, обеспечивая «нейтрализацию» цвета пигментированных зубов. На опаковую основу наносят эмалевый слой (рис. 14). Оттенками (TN и TL) моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края слегка дугообразна, придесневой контур отклоняется дистально. Затем моделируются мезиальная выпуклость (признак кривизны коронки) и углы у режущего края коронки: мезиальный — немного меньше по размерам, чем дистальный (рис. 15). Протяженность контакта мезиальных поверхностей составляет расстояние от межзубного сосочка до режущего края. Прозрачный слой покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм (рис. 16). Ширина прозрачного слоя на мезиальной поверхности и у режущего края составляет 1,0 мм. На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальные размеры зубов после реставрации превосходят горизонтальные и составляют 9,3 мм и 9,4 мм для правого и левого резцов соответственно (рис. 17). Обработка винира осуществляется сразу после изготовления: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Алмазными (с красным кольцом) или карбидными борами цилиндрической, конусовидной формы подчеркиваются анатомические образования, в том числе классические признаки угла, кривизны коронки, а также индивидуальные особенности зубов данного пациента. Затем используются алмазные боры с желтым кольцом (зернистость

24

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

9,3 мм

9,4 мм

Рис. 17. Измерены вертикальные размеры зубов.

Рис. 18. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

Рис. 19. Завершенные реставрации резцов.

15 мкм). После этого осуществляется полирование финишными сверхтонкими алмазными борами (с белым кольцом) с зернистостью 8 мкм, карбидными борами (30 насечек). Тщательно обрабатываются антагонирующие площадки небной поверхности, чтобы на винир ложилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимально-придесневая область сглаживается тонким бором (в виде «жала москита»). Штрипсами осуществляется отделка проксимальных поверхностей. Полирование поверхности винира также производится дисками без значительного давления на поверхность реставрации. Применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации имеют такие же спектр и интенсивность флуоресценции, как твердые ткани зуба (рис. 18). Готовая работа представлена на рисунке 23. Обработка зуба фторсодержащими препаратами снижает риск кариозного повреждения тканей. Заключение. Эстетическое реставрирование зубов в значительной степени связано с особенностями оптических параметров эмали, в том числе свойством светопроницаемости. В частности, при изготовлении виниров необходимо учитывать тип прозрачности эмали, а также характеристики стоматологических материалов, используемых для воссоздания естественного вида зуба. Применение гибридных фотоотверждаемых композитов и нанокомпозитов при условии выбора адекватных оттенков обеспечивает достижение поставленной цели — повышение качества эстетических реставраций.

Cписок литературы находится в редакции.

26

Междисциплинарная стоматология Ортопедическая стоматология — зуботехническая лаборатория

Применение анализатора HIP-плоскости для переноса положения зубного ряда верхней челюсти в артикулятор С. И. Шестопалов

к. м. н., врач-стоматолог-ортопед, преподаватель учебного центра «Садко», доцент кафедры стоматологии ФПКВ НижГМА

Т

радиционно для фиксации индивидуального положения модели верхней челюсти в артикуляторе используется лицевая дуга, которая до сих пор считается «золотым стандартом» качества в стоматологии, так как она дает максимальную точность. Действительно, отсутствие аналогов сделало лицевую дугу «методоммонополистом». Однако наряду с очевидными достоинствами у этого метода есть существенный недостаток: он дает не максимальную, а максимально возможную точность.

Во-первых, лицевая дуга опирается на кожные точки переносицы и наружных слуховых проходов, поэтому различная величина давления носового упора и положение пациента в кресле (сидя или лежа) могут привести к погрешности до 1—2 мм. Во-вторых, фиксируя лицевую дугу в слуховых проходах, мы полагаем, что они находятся на одном уровне, но это далеко не так. Мы все асимметричны, и степень выраженности этой асимметрии бывает достаточно большой. Приходилось ли вам видеть людей, у которых очки сидят неровно, с перекосом? Иногда причина в деформации оправы, но чаще всего ушные раковины и слуховые проходы находятся на разной высоте, что приводит к наклону лицевой дуги (рис. 1). И если мы этого не заметим, то положение верхнего зубного ряда в полости рта пациента и положение модели верхней челюсти в артикуляторе будут различаться. Последствия этой неточности очевидны: в артикуляторе все «lege artis», а в полости рта имеется наклон окклюзионной плоскости, особенно заметный во фронтальном отделе. Поэтому многие специалисты пытаются повысить точность позиционирования лицевой дуги с помощью трубочек с жидкостью и пузырьком воздуха (от строительных уровней), но ситуация карди-

нально не улучшается: если мы можем добиться горизонтальности лицевой дуги, то добиться строгой вертикальности головы пациента достаточно сложно. В-третьих, все обсуждение применения лицевой дуги сводится к решению главной задачи — обеспечить горизонтальность окклюзионной плоскости, что очень важно с точки зрения эстетики (особенно при изготовлении тотальных реставрационных работ). Подразумевается, что горизонтальность окклюзионной плоскости позволит оптимально функционировать всей зубочелюстной системе, однако возникает проблема, когда мы сталкиваемся с гнатической (скелетной) формой деформации всего верхнечелюстного комплекса. В-четвертых, большинство лицевых дуг ориентированы на франкфуртскую плоскость, и модели челюстей, установленные по этой плоскости, имеют наклон относительно верхней рамы артикулятора (рис. 2), что создает определенные трудности в работе зубных техников (сложно найти ориентиры для оценки симметричности и невозможно использовать резиновое кольцо). Камперовская плоскость в ортопедической стоматологии используется гораздо чаще, поскольку она располагается близко к окклюзионной плоскости и

параллельна ей (или почти параллельна), что позволяет врачу визуально оценить положение окклюзионной плоскости зубного ряда верхней челюсти. Техникам гораздо удобнее работать, если окклюзионная плоскость расположена горизонтально, когда верхняя рама артикулятора параллельна камперовской плоскости (и HIP-плоскости): легче визуально оценить ее положение с помощью столика (рис. 3) или резинового кольца. Все эти недостатки привели к поиску альтернативных вариантов переноса положения верхней челюсти в артикулятор. Один из них — столик LVI, использующий точки HIP-плоскости (коротко об этом способе — в статье «Применение анализатора HIP-плоскости в ортопедической стоматологии», Dental Magazine, № 9 за 2013 год). Этот метод активно пропагандирует президент Российской секции международного колледжа краниомандибулярной ортопедии Константин Ронкин в своей клинике «Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии». Главное достоинство столика LVI — использование стационарных анатомических ориентиров, не подверженных возрастным изменениям, главный недостаток — отсутствие информации о положении всего верхнечелюстного комплекса в лицевом скелете. Другими словами, зубной ряд верхней челюсти всегда будет в правильном положении относительно самой верхней челюсти, но если верхняя челюсть имеет Roll-наклон и мы этого не знаем, так как не сделали РЦМ-анализа по ТРГ во фронтальной плоскости, то и окклюзионная плоскость будет иметь такой же наклон, что является очень неприятным моментом. Другие варианты ориентируются на создание горизонтальности окклюзи-

февраль, 2014, 2 (122)

Рис. 1. Лицевая дуга, имеющая наклон относительно вертикальной линии головы из-за разного уровня слуховых проходов.

27

Рис. 2. Положение модели верхней челюсти, загипсованной в артикуляторе с использованием лицевой дуги. Модель имеет наклон в передне-заднем направлении.

Рис. 4. Оттискной силиконовый материал, нанесенный на анализатор для получения оттиска зубного ряда верхней челюсти.

Рис. 5. Модель верхней челюсти, загипсованная в артикулятор с применением силиконового регистрата и столика.

онной плоскости для удовлетворения высоких эстетических требований. Это и symmetrical bite, и head line, и аппарат фирмы Panadent: все они имеют внутриротовую площадку и внеротовой вертикальный штифт (который перпендикулярен площадке). В этом случае зубной ряд всегда будет горизонтальным, но если есть Roll-наклон верхней челюсти, то отсутствие параллельности окклюзионной плоскости и шарнирной оси, проходящей через головки нижней челюсти, обязательно проявится клинически в виде дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Применение анализатора HIP-плоскости позволяет не только провести клинический анализ положения зубного ряда верхней челюсти и самой верхней челю-

сти. Главное — реализуется возможность переноса положения зубного ряда верхней челюсти в артикулятор с учетом перечисленных особенностей.

Методика работы На подковообразную пластину HIP-­ analyzer наносится силиконовый материал для регистрации положения зубного ряда верхней челюсти относительно HIP-плоскости (рис. 4). Процедура получения силиконового регистрата аналогична получению одного силиконового оттиска, что значительно экономит время врача и пациента. Из клиники в лабораторию вместе с оттисками передается только силиконовый регистрат, что существенно облегчает коммуникацию между

Рис. 3. Горизонтальное положение модели верхней челюсти, модель загипсована по HIP-плоскости, которая параллельна камперовской.

врачом и техником.Артикулятор должен быть оснащен специальным столиком (патент РФ № 114844 от 20.04.12 г.), на который с помощью силиконового регистрата устанавливается модель верхней челюсти, которая, в свою очередь, фиксируется к верхней раме артикулятора (рис. 5). Таким образом, HIP-analyzer позволяет осуществить перенос положения верхней челюсти в любой артикулятор, оснащенный столиком, без лицевой дуги. Появляется реальная возможность выполнять все работы в любом артикуляторе с ориентацией моделей челюстей относительно HIP-плоскости. Особый интерес представляет применение анализатора HIP-плоскости в челюстно-лицевой и ортогнатической хирургии. При врожденном и посттравматическом отсутствии анатомических ориентиров врач может позиционировать аппарат в полости рта, ориентируясь на вертикальное положение стержня-индикатора во фронтальной и сагиттальной плоскостях, и перенести положение зубного ряда верхней челюсти в артикулятор с помощью силиконового регистрата. Таким образом, применение анализатора HIP-плоскости и столика позволяет выполнять все виды протезов в соответствии с теорией ортокраниальной окклюзии, что повышает функциональную и эстетическую ценность проводимого ортопедического лечения. Кроме этого, устройство, изготовленное из нержавеющей стали, просто в применении, легко разбирается и подвергается дезинфекции и стерилизации.

28

Организация здравоохранения Психология в стоматологии

10 способов привлечь и потерять пациента Часть 2-я

В

п ервой части публикации мы обсудили 10 способов удержать пациента в клинике. Теперь назовем столько же способов потерять его. Постарайтесь не пользоваться ими. Один читатель статьи не обратил внимание на «вредность» советов и стал руководствоваться ими в своей практике. Это выявилось на коммерческом цикле, где он цитировал отрывки, взятые им на вооружение.

Способ 6. Спровоцировать или игнорировать психологический дискомфорт пациента.

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведую­ щий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Продолжение.

Все вопросы можно присылать автору по адресу vv_boy@rambler.ru или в редакцию по адресу mail@dentalmagazine.ru.

Психологический дискомфорт — это состояние более или менее длительного переживания негативных, астенических эмоций, оказывающих деструктивное влияние на самочувствие и самосознание личности. Психологический дискомфорт у клиентов платной стоматологии может возникать как в процессе лечения, так и после, на этапе послеклинического обслуживания. Это выводит проблему в разряд чрезвычайно острых и, как свидетельствует практика, трудно разрешаемых. Дело в том, что медицинский и обслуживающий персонал недостаточно чувствителен к обстоятельствам, вызывающим психологический дискомфорт у потребителей услуг. Правомерно вести речь о двух основных источниках психологического дискомфорта: во-первых, это ситуации, которые мы сами создаем во взаимодействии с пациентом, заставляя его испытывать недовольство, разочарование, обиду, чувство принижения собственного достоинства; во-вторых, это различные напряженные состояния, определяющие психический статус личности пациента, например фрустрация — переживание нереализованных намерений и неудовлетворенных потребностей, тревожность, мнительность, депрессия, ипохондрия — излишняя сосредоточенность на своих заболеваниях, фобии, педантичность, ригидность, импульсивность, «застреваемость» — неспособность отвлекаться от психотравмирующих обстоятельств и т. д. Итак, если вы хотите разочаровать пациента за счет провоцирования психологического дискомфорта, используйте разные ситуации и уловки. Приводим перечень наиболее распространенных психотравмирующих обстоятельств.

• Несоответствие реальности ожиданиям получателя медицинской помощи — признаки нестерильности и опасности лечения, ограниченность выбора технологий, материалов, отсутствие или непродуманность комплексности лечения.

• Несоответствие ожиданиям потребителя услуг — «конвейерный» тип взаимодействия персонала, отсутствие или недостаток радушия, теплоты, искренности, внимания, отступление сотрудников от позитивного имиджа, который уже начал складываться в сознании клиентов частных клиник.

• Причиненные пациенту неудобства — ожидание приема, перебор или недобор времени, отведенного для приема, затянутость лечения, неоправданное направление по инстанциям.

• Дефицит персонифицированных отношений — нежелание персонала представляться по именам и отчествам и обращаться таким же образом к пациентам, «забывчивость» персонала (обещали позвонить, сделать что-либо, дать информацию — не позвонили, не сделали, не проинформировали), отсутствие предупредительности, неумение выдерживать и доносить до сознания пациента индивидуальный подход в интерпретации клинического случая, при составлении рекомендуемого плана лечения, объяснении гарантий, профилактических мер.

• Неудовлетворительная информация об условиях приема и лечения — нечеткая, неполная, неубедительная, безадресная — об авансе, содержании проблемы пациента, стоимости лечения, действиях в случае дискомфорта после лечения, сроках и условиях гарантий.

• Игнорирование мнений пациентов относительно обстоятельств лечения — содержания, сроков, этапов, эстетики, стоимости, гарантий.

• Отсутствие сведений или неполная информация о возможном дискомфорте после лечения — что вероятно и как нужно поступать в том или ином случае, какие ощущения и состояния можно терпеть и как долго, что и в каких случаях необходимо предпринять и т. п.

февраль, 2014, 2 (122)

• Принижение и оскорбление чувства собственного достоинства пациента — обман, «накрутки» или создание впечатления о «накрутке», намек на материальную несостоятельность, нежелание или неумение выслушать и понять пациента, высокомерие персонала, подчеркивание неравенства между именитыми и богатыми, с одной стороны, и обычными клиентами — с другой.

• Невнимание персонала к актуализированным запросам данного пациента — боязнь боли, желание получить определенный эстетический результат или сделать все к определенному сроку, расчет на определенную сумму лечения и конкретные гарантии. Запросы укладываются в такую смысловую форму: «Сделайте так, как я хочу».

• Игнорирование требовательности конкретных клиентов — их настроя на получение высококачественного современного лечения и сервиса. В таких случаях пациент в той или иной форме заявляет или готов сказать: «Работайте по высшему классу», «За свои деньги я хочу…», «За такие деньги вы должны…»

• Недооценка или невосприимчивость к притязаниям пациента, т. е. к привычным для него и, может быть, неординарным для большинства клиентов потребностям, обусловленным особым статусом — социальным, материальным, психологическим. Подобные умонастроения можно объединить под рубрикой «Извольте считаться со мной».

• Неприятие пациентом личности или стиля работы кого-либо из персонала — манеры общения, имиджа, излишней мягкости или жесткости действий, свойств характера, экспрессии. В таких случаях врач или ассистент не вписывается в систему представлений пациента о тех, кому он готов доверить свое здоровье, материальные интересы, или тех, с кем приятно общаться.

• Нарушение условий договора на оказание услуг — срока лечения, контроля за лечением, умалчивание информации по проблеме пациента, о качестве материалов, условиях возмещения убытков в случае нанесения вреда.

Медицинский и обслуживающий персонал недостаточно чувствителен к обстоятельствам, вызывающим психологический дискомфорт у потребителей услуг. Каждое из приведенных психотравмирующих обстоятельств можно представить более развернуто, чтобы уловить все тонкости, обусловливающие разочарование и потерю пациента. Остановимся на банальной ситуации — задержка с началом приема пациента. Прежде всего не терзайте себя мыслью о том, что чем больше времени пациент ждет у дверей кабинета, тем ярче он вспоминает о госбюджетном учреждении, тем отчетливее ощущает невнимание к своей персоне и понимает, что вы не цените его время. Никогда лично не извиняйтесь за то, что начали прием позже положенного времени. Ведь для этого были серьезные причины: сложный случай с предыдущим пациентом, его лечение оказалось более длительным, чем планировалось, попался малосообразительный или настойчивый типаж, которому нужно было повторять объяснения, и т. д. Если же вам приходится приносить извинения за задержки (такой порядок заведен в клинике), делайте это как бы между прочим: «Извините, всякое бывает». В конце концов, человек, ожидающий очереди, сам должен понимать: вы работали, а не чай пили — какие тут могут быть особые реверансы. И уже совсем некстати добавлять фразы типа: «К моему сожалению, я заставил вас ждать и переживать», «Я понимаю, что невольно причинил вам неудобство», «Хочу надеяться, что случившаяся задержка не будет воспринята как проявление нашего невнимания к пациентам» и т. п. Избегайте подобных извинений, ведь они нетипичны для нашего сервиса, их трудно придумывать и выговаривать. Проще отмолчаться. В крайнем случае возложите обязанность извиняться за задержки на ассистентку, особенно если она молода и хороша собой. Теперь несколько слов о пациентах, у которых особый психический статус, являющийся источником их устойчивого внутреннего дискомфорта. Как известно, иные люди значительную часть времени или практически постоянно находятся в состоянии напряжения, неблагоприятном для них и окружающих. Это объективно трудные для взаимодействия клиенты, поскольку их психологический дискомфорт обусловлен особенностями нервной системы, соматическими заболеваниями или свойствами личности — характером, недостатком воспитания и т. п.

29

Психологический дискомфорт — это состояние более или менее длительного переживания негативных эмоций, оказывающих деструктивное влияние на самочувствие и самосознание личности.

30

Организация здравоохранения Психология в стоматологии

Общение с ними требует дополнительных усилий и специальных знаний, прежде всего основ экспресс-диагностики и алгоритмов взаимодействия с партнерами того или иного психологического типа. Для этого стоматологу нужно расширять свой кругозор, повышать мастерство в области психологии воздействия. Но если вас не волнует то, что ваш пациент может разочароваться и уйти к другому врачу, поступайте так: • считайте, что ориентироваться в индивидуальной психологии пациента — лишняя забота, ваша задача — лечить, а не искать особые подходы к специфической личности — тревожной, мнительной, фрустрированной или иной. Соответствующее умонастроение упрощает ваши профессиональные обязанности и позволяет сосредоточиться на главном — состоянии полости рта; • не думайте о своем психическом статусе или считайте, что он безупречен и не может быть источником ваших дискомфортных состояний, а также причиной или катализатором конфликтных и малоэффективных контактов с пациентами. Заблуждения подобного рода облегчают нашу жизнь и помогают перекладывать ответственность за себя на других; • если же возникнут какие- либо проблемы в общении с пациентами, психический статус которых является причиной их внутреннего дискомфорта и недоразумений в общении с вами, то постарайтесь оправдаться перед собой или утешить себя. Хороши такие формулы: «этот пациент с приветом, неадекватен», «что и как ни говори — ничего не понимает», «он уже всех достал», «хоть бы больше не появлялся» и т. п. Действительно, уйдет такой от вас к другому врачу — невелика потеря; неважно, что он останется недовольным и отвернет от вас своих близких и знакомых. Да и мастерство ваше измеряется не тем, насколько вы умеете обходиться с объективно трудными людьми.

Способ 7. Игнорируйте пациентов с негативным стоматологическим опытом.

Сложность преодоления боязни и страха в стоматологической практике начинается с того, что врачи не видят разницы между ними, отсюда некоторая растерянность.

Наши наблюдения показывают, что некоторые стоматологи во вред себе успешно справляются с этой задачей: они либо очень упрощенно, однопланово представляют себе таких пациентов, либо не знают, как поступать в каждом конкретном случае проявления негативизма, либо по каким-то причинам не реагируют на соответствующие их действия и заявления — нет времени на приеме, отсутствует желание брать на себя дополнительные хлопоты, не хочется вникать в суть недовольств и т. п. В результате клиент убеждается, что врач уподобился бездушному автомату, настроен на скорейшее завершение приема, что как человек он ему неинтересен. Негативный стоматологический опыт проявляется в разных формах: • Приобретенные боязнь и страх. Когда-то в прошлом, быть может, еще в детстве или недавно пациент испытал эти неприятные состояния. Они «застряли» в эмоциональной памяти и теперь воспроизводятся на каждом приеме безотчетно и навязчиво. Сложность преодоления боязни и страха в стоматологической практике начинается с того, что врачи не видят разницы между ними, отсюда некоторая растерянность и стереотипность действий, зачастую осуществляемых невпопад. Пациент видит, что медперсонал неспособен помочь ему, отсюда разочарование: врач — беспомощен, он недостаточно профессионален. Боязнь и страх легко спутать, ибо они сопровождаются очень похожими отчетливыми изменениями физического состояния и физиологических показателей: обычно сильно напряжено все тело, ноги сцеплены, руки захватывают подлокотники кресла, стиснутые пальцы иногда белеют; зрачки расширены, в них виден испуг; изменяется сила, ритм и частота сердечных сокращений либо в сторону увеличения, либо уменьшения; меняется частота дыхания и уровень артериального давления и т. д. В то же время боязнь и страх существенно различаются, и это предполагает различные методы их преодоления. Когда пациент переживает боязнь, он видит в докторе спасителя. Обычно так и говорит: «Доктор, очень боюсь всяких процедур, но полностью доверяюсь вам». Следовательно, сознание пациента принимает помощь врача, поэтому лучший способ воздействия в данном случае — апелляция к разуму: разъяснять и убеждать. Таким способом можно устранить тревогу, либо изменить ее качество — «неуправляемую» тревогу превратить в «управляемую». (На этот счет у нас разработаны специальные методы.) В состоянии страха пациент охвачен паникой, при этом врач и вся обстановка приема знаменуют угрозу. Сознание пациента действует неадекватно, поэтому убеждение — безуспешно. Прежде чем начать лечение, нужно вызвать пациента на катарсическую беседу. Поговорить о

февраль, 2014, 2 (122)

том, что обычно тревожит на приеме у стоматолога, попросить подробнейшим образом описать то, что вызывает острые реакции, а главное — добейтесь, чтобы пациент очень ярко изобразил перед вами, как он обычно переживает страх. Чем больше эмоций, тем лучше: израсходовав энергию, пациент затем легче реагирует на происходящее.

• Воспоминания о плохо проведенном лечении в прошлом или его неприятных последствиях. В данном случае проявления негативного стоматологического опыта возможны три ситуации: • пациент когда-то лечился у вас и остался недовольным; • неприятное впечатление возникло в итоге обращения к коллеге из вашей клиники; • пациента неудачно лечили в другом месте. Согласитесь, каждая из этих ситуаций требует от врача особого реагирования. Особенно пикантен случай, когда доктор осуждает качество работы во рту у пациента, а потом выясняется, что это его рук дело. Повисает неловкая пауза, и врач «дает задний ход»: вобщем все не так плохо; нужно было вовремя обратиться ко мне; вы не приходили на бесплатные осмотры раз в полгода и т.п. Легче всего выйти из положения, когда негативный стоматологический опыт возник у пациента после контактов с «чужим» врачом, у которого пациент лечился где-то и когда-то. Но и в этом случае возникает немало серьезных профессиональных и этических проблем: что и как объяснить пациенту, что и как сказать о работе коллеги. Ниже приводятся несколько возможных вариантов воздействия на пациента с негативным опытом лечения на стороне. Ваша задача: порассуждайте над каждым из них и сами примите решение — в каких случаях вы разочаруете клиента или вовсе потеряете его: • молчаливое принятие сетований пациента — он жалуется на то, как плохо его лечили, какой был дискомфорт, как дурно с ним обошлись, а вы в ответ храните молчание, изредка поднимаете бровь — не то удивляясь, не то возмущаясь;

Когда пациент переживает боязнь, он видит в докторе спасителя. Обычно так и говорит: «Доктор, очень боюсь всяких процедур, но полностью доверяюсь вам».

• поддакивание — разделяя недовольство пациента периодически произносите что-то вроде: «вы правы», «я понимаю ваше возмущение», «с вами плохо обошлись» и т. п.; • рефлексия и катарсис — вы побуждаете пациента рассказать обо всем подробно, эмоционально отреагировать на неприятные воспоминания; • соучастие в негодовании — вы эмоционально разделяете негативные впечатления пациента, сочувствуете ему, возмущаетесь вместе с ним; • защита коллеги — вы объясняете, что предыдущий врач сделал все возможное, выбрал оптимальный вариант, иначе нельзя было поступить и он не виновен в случившемся дискомфорте, любой стоматолог сделал бы то же самое и т. п.; • критика коллеги — вы возмущены: кто и где вам сделал такое; как плохо с вами поступили и т. п.; • безоценочный комментарий к работе коллеги — вы ограничиваетесь фиксацией состояния того или иного кем-то пролеченного зуба, объяснением прогноза проведенной работы. Некоторые пациенты позитивно оценят вашу тактичность. Вот пример из отзывов пациентов: «Очень подкупает то, что доктор С. О. никогда не ругал предыдущего врача, а просто разъяснил, что и как произойдет с тем или иным пролеченным зубом, а ты волен решать — что и как тебе сделали».

• общее заверение в успехе предстоящего лечения: вы уверяете пациента в том, что в вашей клинике подобное невозможно, что здесь все делается с высоким качеством; • принятие личной ответственности — вы успокаиваете пациента: «Я исправлю неприятные последствия предыдущего лечения» или: «Работу я сделаю хорошо, и у вас не будет проблем».

• действие на контрасте — пациент пожаловался или намекнул на свой негативный стоматологический опыт, а вы стараетесь сделать так, чтобы в вашей работе он увидел иное — ответственность и уважение медперсонала. Пациент обычно оценивает это и порой меняет свое отношение к стоматологии. Вот пример из отзывов, полученных по результатам лечения:

31

Боязнь и страх легко спутать, ибо они сопровождаются очень похожими отчетливыми изменениями физического состояния и физиологических показателей.

32

Организация здравоохранения Психология в стоматологии

«Мне понравился доктор Д. Спокойный, мягкий. У меня был негативный опыт общения со стоматологией, и я очень боялся любого врача. Но Ваша клиника — это удивительно: здесь меня разубедили».

• Неверие в гуманизм стоматологов. Трудно указать конкретные причины подобного умонастроения иных пациентов, но результат налицо — у них нет веры в то, что врачи в большинстве готовы сочувствовать, сопереживать, проявлять искреннее внимание. Это не означает, что представитель такой клиентуры откажется сесть к вам в кресло или своим поведением выдаст себя в процессе лечения — он нуждается в вашей помощи. Обида на стоматологию может быть следствием негативного отношения к медицине вообще, так сказать, остаточным явление: в опыте каждого человека постсоветского периода немало неприятных воспоминаний. Не исключено также, что кто-либо из ваших собратьев по ремеслу нанес душевную травму данному больному, и теперь вам приходится выносить его укоризненные взгляды, молчаливые упреки или прозрачные намеки на антигуманное обращение стоматологов с пациентами. Выход один — на всем протяжении взаимодействия с пациентом, не верящим в гуманизм стоматологов, демонстрировать сочувствие, внимание к его личности и выдаваемой им информации. Такой способ преодоления негативизма никто не отрицает. Однако какими маркерами передать свой гуманистический настрой? Иначе: как от теории перейти к практике? Вот в чем состоит сложность проблемы. И, если вы готовы разочаровывать и терять своих пациентов, то не тратьте время на постижение мастерства воплощения в реальность гуманистических отношений к пациентам. Обманывайте себя тем, что всякий желающий без ваших усилий увидит, какой вы гуманный врач.

Обида на стоматологию может быть следствием негативного отношения к медицине вообще: в опыте человека постсоветского периода немало неприятных воспоминаний.

В состоянии страха пациент охвачен паникой, при этом врач и вся обстановка приема знаменуют угрозу. Сознание пациента действует неадекватно, поэтому убеждение безуспешно. .

• Память о «конвейерном» подходе. Алгоритм поведения доктора в данном случае проявления негативного стоматологического опыта таков: демонстрация персонифицированных отношений. В ход идут маркеры личностных обращений и ответственного отношения персонала к делу; приемы индивидуализации данного клинического случая, гарантий, прогноза, советов по гигиене полости рта, упреждения вероятного дискомфорта. Эти способы преодоления «конвейерности» необходимо усваивать не жалея сил. В этом случае появится искомый результат — пациент отдаст предпочтение вам.

• Память «о физическом дискомфорте» на приеме. Соответствующие состояния воспроизводятся тем отчетливее, чем ближе пациент подходит к клинике, креслу. А когда инструмент или руки врача прикасаются к полости рта, наступает апогей неприятных ожиданий: сейчас будет больно или неприятно! Преодоление воспоминаний достигается упреждением неприятных ощущений и с помощью приемов релаксации.

• Память «о психологическом дискомфорте». Прежде всего следует иметь в виду, что такая память может включать эпизоды, происходившие до, в процессе и после лечения. Коммуникативное мастерство стоматолога заключается в том, чтобы, во-первых, услышать, уловить в информации пациента сетования по поводу психологического дискомфорта — не всегда он выражается открыто, во-вторых, по возможности, сгладить неприятные впечатления; в-третьих, не обострять их своими действиями и словами.

• Память «о непредупрежденном дискомфорте после лечения. Устранить такой осадок в сознании пациента может только одно — толковое разъяснение на случай дискомфорта по результатам проведенного лечения. Главное — чтобы пациент не остался неподготовленным к неприятным ощущениям, пусть даже маловероятным и незначительным. (См. подобнее «Способ 5».)

• Ожидание, что врач будет завышать стоимость лечения. Такое умонастроение может возникнуть у пациента под влиянием нескольких обстоятельств. Во-первых, соответствующая информация о докторе распространяется по его дистрибьюторской сети. Пациенты передают друг другу примерно следующее: очень хороший специ-

февраль, 2014, 2 (122)

алист, однако «накручивает» стоимость. До поры до времени «общественное» мнение не имеет решающего значения: зная о «слабости» доктора, клиенты тем не менее продолжают лечиться у него. Однако критический момент может наступить когда угодно и неожиданно, после чего врач начнет терять пациентов. Например, в клинике появляется или становится известен коллега, который не уступает любителю «накруток» в профессиональном отношении, но лечит по более низким ценам. Или избалованный деньгами мастер постепенно и незаметно для себя начинает снижать качество своей работы. Раньше или позже пациенты заметят несоответствие цены и качества лечения, и тогда дистрибьюторская сеть начнет действовать по принципу «эффекта бумеранга»: «Упаси вас бог попасть к тому рвачу». Возможно, доктор не сразу заметит, что поток пациентов редеет, но со временем может оказаться так, что в графике его нагрузки появятся сплошные окна. Во-вторых, впечатление о завышенности стоимости лечения врач нагнетает отклонениями от норм рыночных отношений: упускает инициативу в обсуждении стоимости, не согласует ее с пациентом, не разъясняет, откуда появляется та или иная цифра в счете, и т. д. В-третьих, попадается пациент подозрительный, недоверчивый или неоднократно сталкивавшийся в своей практике с нечестными представителями частного бизнеса. Им управляет такая житейская концепция: «Всюду и каждого норовят обсчитать». Подобный клиент обычно остается при своем мнении даже в том случае, если вы подробнейшим образом рассказали о стоимости лечения и строго руководствовались прейскурантом. Малейшее отступление от этого алгоритма укрепляет веру пациента в повсеместное объегоривание.

Способ 8. Взять с пациента хорошие деньги и оставить невидимым или непонятным для него свое мастерство, достигнутые результаты лечения. Работая с пациентом, следует исходить из такого известного положения: качество лечения и мастерство стоматолога далеко не всегда очевидны и понятны пациенту, поэтому требуются дополнительные разъяснения, доказательства и демонстрации. Впрочем, это касается любого вида деятельности — везде есть свои тонкости, секреты и показатели классности. Когда стоматолог — производитель услуг неочевидное может сделать наглядным, а непонятное — ясным, потребитель убеждается в профессионализме специалиста, открывает для себя новое и по достоинству оценивает работу мастера. Таково одно из важнейших условий, чтобы убедить пациента в том, что стоимость лечения оправданна. Конечно, можно придерживаться иной точки зрения: делать свое дело, назначать цену за предоставленные услуги и при этом не распространяться по поводу показателей качества и собственных умений. Однако это не лучшая позиция врача, поскольку он сильно обедняет свое общение с пациентом, утрачивает возможность подать «товар лицом» и завоевать доверие к себе. Так же плохо, если врач преподносит свое мастерство неумело — навязчиво, примитивно, косноязычно. Сам пациент воспринимает и оценивает в работе стоматолога то, что дано эксплицитно, т. е. в ощущениях, зримо и понятно без специальных толкований. Например, отсутствие или наличие дискомфорта в процессе и после лечения, эстетический эффект реставрации зубов. Но если взять, например, ортопедические конструкции, то в большинстве случаев требуется подсказать, в чем именно заключается мастерство врача или зубного техника. В то же время пациентам трудно самостоятельно по достоинству оценить то, что определяет качество работы стоматолога имплицитно, т. е. скрыто от взора и связано с особенностями и тонкостями использованных технологий, материалов, с мануальными навыками, клиническим мышлением врача. Нельзя перегружать пациента подобной информацией, использовать специальные понятия и превращать естественное общение в лекцию. К тому же всякий раз следует четко сориентироваться в ситуации и сделать вывод: нужно ли вообще, а если да, то в каком объеме развивать в присутствии данного пациента тему качества лечения и своего мастерства. Одним словом, самореклама — дело творческое, но стесняться здесь нет оснований — мастер должен себя уважать и умело себя подавать. В оправданных случаях следует пояснять пациенту: • Новые элементы и достоинства конкретных используемых технологий. Можно указать на четкие, выверенные их характеристики, параметры, пояснять суть отдельных технологических достижений и манипуляций.

• Значение точного, последовательного, полного и ответственного исполнения технологий — уместно комментировать соответствующие свои действия и технологические тонкости.

33

Выход один — на всем протяжении взаимодействия с пациентом, не верящим в гуманизм стоматологов, демонстрировать сочувствие, внимание к его личности и выдаваемой им информации.

34

Организация здравоохранения Психология в стоматологии

• Суть и значимость отдельных манипуляций, лечебных мероприятий и назначений врача, обеспечивающих качество лечения, — нужно сообщать пациенту сведения информационного и просветительского характера.

Способ 9. Пренебрегайте коммуникативной культурой.

Если вы готовы разочаровывать и терять своих пациентов, не тратьте время на постижение мастерства воплощения в реальность гуманистического отношения к пациентам.

Вряд ли нужно кому-либо доказывать, что современный потребитель услуг предпочитает иметь дело с исполнителем, который обладает не только профессионализмом, но и высоким уровнем коммуникативной культуры. Особенно это касается врача, личность которого в русском обществе традиционно ассоциируется с интеллигентностью — доброжелательным, гуманным обхождением, всесторонней образованностью и воспитанностью. И если конкретный доктор не соответствует таким ожиданиям клиента, он резко проигрывает. При этом, вероятнее всего, пациент останется лечиться у хорошего мастера, но непременно заметит и осудит недостатки его коммуникативной культуры в том или ином аспекте. Визуальный аспект. Отрицательное впечатления производят: • некоммуникабельная манера держаться: нарочитость, рисовка, жеманство, вызывающая самоуверенность, стеснительность, неуверенность, угловатость; • резкие черты лица, подчеркивающие неприятные стороны характера — злость, подозрительность, высокомерие, безразличие к партнерам; • нерасполагающая к общению преобладающая улыбка — недоверчивая, обиженная, капризная, ехидная, скептическая, злобная, надменная, глуповатая; • неприятный взгляд — из-под бровей, тяжелый, изучающий, бегающий, подозрительный, колкий, надменный, угрожающий, злобный, усталый; • преувеличенная мимика — жесткая, резко меняющаяся, с гримасами; • нерасполагающее и не вызывающее доверия преобладающее выражение лица — инфантильное, кокетливое, простецкое, высокомерное, напряженное, напуганное, обиженное, подобострастное, «неживое» — мимическая маска, однообразное, застывшее выражение; • мешающие взаимопониманию жесты и телодвижения — резкие, жесткие, угловатые, гипертрофированные. Так, врач, убеждая пациента, усиленно жестикулирует перед его лицом, держа в руках инструменты — зеркало, зонд, шприц; • отталкивающий макияж — небрежный или вызывающий, не соответствующий деловой обстановке, подчеркивающий неприятную натуру (высокомерие, злость, нахальство), выдающий комплексы или акцентуированные черты характера, сексуальные притязания и т. п. Аудиальный аспект. Неприятное впечатление на пациентов производят: • неправильное произнесение и нечеткое звучание звуков — шепелявость, картавость, «гэкание», «окание»; • неверные ударения в словах — звонит, договор, обеспечение, каталог и т. п.; • неприятный голос (тембр и звучание) — резкий, тихий, очень низкий, очень высокий; • слишком медленный или очень быстрый темп речи — это затрудняет понимание смысла сказанного; • однообразные, слабовыраженные интонации — они плохо передают оттенки эмоций и отношение к происходящему, высказыванию и партнеру по взаимодействию. Логический аспект. Пациент настораживают и разочаровывают: • затруднения врача в передаче мысли словами и при переходе от одной мысли к другой — непоследовательность изложения, «перескакивание» с одной темы на другую; • неумение обобщать сказанное, делать выводы, выделять главное в информации пациента и в своих наблюдениях; • сорность речи — употребление слов-паразитов (так сказать, как говорится и т. п.), междометий (э, ну и т. п.), что свидетельствует о том, что говорящий не умеет концентрировать и бегло излагать мысли и маскирует возникающие паузы словесным мусором. Аспект соучастия в информационном обмене. Пациента настораживает и отталкивает, если врач: • не умеет слушать, вслушиваться в информацию — за этим стоит рассеянность внимания, стремление доминировать, безразличие к высказываниям партнера; • не может или не хочет вести диалог — не предоставляет партнеру возможность вставить слово, высказать свое соображение, сформулировать мысль до конца; • занимает доминирующую позицию — навязывает свою точку зрения, обрывает на полуслове, позволяет себе назидательный тон;

февраль, 2014, 2 (122)

• «переигрывает», желая показаться любезным и внимательным — использует уменьшительно-ласкательные формы слов в общении с дядями и тетями: «как чувствовал себя зубик», «держите шире ротик», «сейчас мы еще раз наденем протезик». Аспект партнерских отношений. Пациент замечает неуважение к себе, если врач: • «закрыт» в общении — не делает шаг навстречу, не входит в личное пространство при общении (в оправданных случаях), избегает контакта глаз, скрещивает руки на груди, держит их в карманах или за спиной; • формально вежлив — неискренен, равнодушен, холоден; • не поддерживает дружеские инициативы партнера — разговоры о личном и на отвлеченные темы, шутки. Как видим, коммуникативная культура доктора складывается из многочисленных оттенков его вербального и невербального поведения, требует самоконтроля и предполагает повседневную работу над свои имиджем. Об актуальности поднятой нами проблемы свидетельствует такой факт: пациенты предъявляют все более жесткие требования к коммуникативным и коммуникабельным качествам врача. Угодить пациентам становится все труднее.

Способ 10. Руководствуйтесь девизом «pay and go». Заплати и иди! Надеюсь, нас не привлекут к ответственности за переиначивание рекламного девиза производителя моющего средства для головы — «мой и иди».

«Pay and go» — это повседневная стратегия производителей услуг определенного образца: они стремятся к максимальному заработку сегодня и при этом могут позволить себе работать с потерей качества, не нацелены на формирование постоянных и доверительных контактов с пациентами. Они обладают весьма определенными личностными качествами. Некоторые врачистоматологи, к сожалению, действуют под девизом «pay and go». Вот их собирательные портреты:

Самореклама — дело творческое, но стесняться здесь нет оснований — мастер должен себя уважать и умело себя подавать. Категория первая. Очень хорошие специалисты, избалованные высокими доходами и потому разборчивые в выборе пациентов. Во взаимодействии с «тугими кошельками» подчеркнуто любезны и обходительны. Так, пациенты хвалят доктора взахлеб: «идеальный, великолепный врач», «очень обаятельный, интеллигентный человек». С теми же, кто обратился на консультацию, но, по предварительным выводам, вряд ли останется на лечение, подобные врачи откровенно невнимательны и грубоваты, иногда дают понять: не туда пришел. Бывает, они ошибаются в своих выводах о платежеспособности пациента — иные клиенты не склонны демонстрировать свою состоятельность и даже норовят слегка прибедниться, — и тогда крупный заработок уплывает к другому врачу или в иную фирму. Но с «крутым» пациентом общение иногда строится по принципу «здесь и сейчас»: пока идет лечение, его уважают, ему улыбаются, работа сделана — лучше о нем забыть. Мнение пациента о результатах лечения и взаимодействия с врачом не интересует, личные контакты не поддерживаются, а если у пациента возникает новая проблема и он вновь обратится за помощью к своему врачу, пусть не рассчитывает на скидки или умеренные цены. Категория вторая. Доктор обладает средними способностями, не избалован очередями и высокими заработками, однако в силу своих личностных свойств не склонен устанавливать с пациентами тесные контакты, сопереживать им и выстраивать доверительные отношения. Пролечился — и ладно: результаты обратной связи не нужны, а если они свидетельствуют о недостатках профессионального общения, это раздражает; вернется ли пациент вновь, когда потребуется, неважно. Помню доверительное признание врача — представителя данной категории: «Я не люблю, когда пациенты вновь приходят на лечение; мне лучше работается с первичными». Как видим, коммерческая идея о желательности иметь постоянных клиентов входит в противоречие с личностными особенностями доктора, с установкой на поверхностные и одноразовые контакты.

35

Работая с пациентом, следует исходить из положения: качество лечения и мастерство стоматолога не всегда очевидны и понятны пациенту, поэтому требуются дополнительные разъяснения, доказательства и демонстрации.

36

Организация здравоохранения Психология в стоматологии

Коммуникативная культура доктора складывается из многочисленных оттенков его вербального и невербального поведения, требует самоконтроля и предполагает повседневную работу над имиджем.

Можно предположить, что многие пациенты почувствуют такой незаинтересованный настрой врача и вряд ли станут преодолевать воздвигнутый им психологический барьер: вы не хотите нашей признательности и постоянства — найдем более обаятельного специалиста. Категория третья. Ее составляют стоматологи, которые непреднамеренно следуют девизу «pay and go». Работают добросовестно и не занимаются рвачеством, однако при этом недостаточно стараются демонстрировать заинтересованность в постоянстве контактов. Вот основные поведенческие признаки таких докторов: • Несколько суховаты и сдержанны с пациентами. Это не устраивает тех, кто нуждается в особом внимании и теплоте, кто склонен узнать от врача что-то новое и полезное.

• Не выдерживают в полном объеме требования обязательного профессионального общения — забывают или не считают нужным выявить, объяснить, согласовать, разъяснить все, что положено. Подобную манеру взаимодействия пациент воспринимает как безразличие к своей проблеме и личности.

• Не могут, не хотят или не умеют придать персонифицированный характер взаимодействию с пациентом. В результате он не чувствует, что врач индивидуализирует его проблему, рекомендации, прогноз, гарантии, советы по уходу за полостью рта. По данным наших опросов, из 1600 пациентов индивидуальный подход к себе увидели только 66 %. Это притом что психологи проводят с докторами постоянные занятия.

• Не поддерживают диалоговую форму взаимодействия с пациентом. Тем самым лишают его возможности быть полноправным участником коммуникации и принимаемых решений. Пациент не может вставить слово, высказать соображения. В итоге у него создается впечатление, что доктор спешит закончить общение, навязывает свое мнение и манипулирует им.

• Показывают нетерпимость и даже агрессию, если встречается «неудобный» пациент. Например, требовательный, непонятливый, нетерпеливый, сверхактивный, с высоким чувством собственного достоинства или с проблемными свойствами личности. Естественно, каждый стоматолог хотел бы видеть у себя в кресле человека доброжелательного, покладистого, который полностью доверяет врачу. Хорошо если это будет несколько застенчивый и несловоохотливый типаж, который, однако, все понимает с полуслова и выполняет все просьбы. Высказал жалобы, прикрыл глаза и, перед тем как послушно открыть рот и замолкнуть, робко добавил: «Доктор, делайте, что и как найдете нужным». Увы, таких клиентов — раз, два и обчелся, а установка на них отмечается у многих докторов, при этом выражена явно или подспудно. Поэтому, как только на приеме оказывается противоположный тип, с ним возникает скрытый (внутренний) или открытый конфликт: в первом случае доктор испытывает напряжение и замыкается, а во втором дает волю эмоциям. Результат одинаков: пациент убеждается, что попал не к тому доктору, о котором мечтал.

• Лично не встречают и не провожают постоянных клиентов. Обычно такие налечились на значительные суммы и ожидают от врача подчеркнутого внимания. Не видя такового, делают однозначный вывод: доктор важничает и не стремится к развитию неформальных отношений. Закончив лечение, не приглашают к дальнейшим контактам. Уместно напомнить о бесплатных профилактических осмотрах, вручить визитку клиники, в отдельных случаях предложить номер домашнего телефона или сказать теплые слова: «Я готов помочь вам, если возникнут какие-либо проблемы, звоните мне лично в любое время». Вместо этого скупое: «До свидания, ассистентка проводит вас к выходу».

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 1008 стр., СПб., 2009.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 450 стр., СПб., 2013.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент, 580 стр., СПб., 2013.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 512 стр., СПб., 2013.

5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 200 стр., СПб., 2012.

38

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Планирование рекламной деятельности и составление бюджета стоматологической клиники Алексей Шаров

магистр экономики, консультант по маркетингу Global Marketing Manager Implay Technologies

з

чем нам нужно планирование и можем ли мы работать без него? а Что требовать от плана и как его составлять? Насколько детальным и сложным должен быть план? На эти и многие другие вопросы я постараюсь дать вам ответы в настоящей статье. Начнем с самого простого — разберемся, какими критериями нужно руководствоваться, чтобы составить план, который будет работать.

Планом называется документ, описывающий ряд предварительно обдуманных (и взвешенных) действий и мероприятий с установленными сроками их выполнения для достижения цели. Чтобы составить план, нужно понять, чего вы хотите достичь. Желательно, чтобы цель, к которой вы стремитесь, была описана как можно более детально с помощью качественных и количественных характеристик. Конечно, следует оценить, находится ли цель в зоне вашего влияния и возможно ли ее достичь, то есть насколько она реалистична. Когда понятно, чего мы хотим добиться, следует определить, как прийти к этому максимально коротким и эффективным путем. В этом и заключается мастерство планирования. В плане может содержаться перечень конкретных параллельных или последовательных действий. И последнее — достижение поставленной цели должно быть ограничено во времени. Зачем нужно планировать свою деятельность? Тот, кто не занимается планированием, никогда никуда не придет. Потому что никуда не стремится прийти. Даже при удачном старте такая стоматологическая клиника не добьется серьезных результатов. Более проворные конкуренты, скорее всего, поглотят такую клинику и переманят всех пациентов. Многие из своих первых встреч, посвященных маркетинговому консультирова-

нию, я начинаю с простого вопроса руководству или собственникам: «А много ли в клинике первичных пациентов? И как соотносится их количество с числом повторных приемов?» Ответ на этот вопрос нередко вызывает затруднения, потому что в клинике аналитикой не занимаются. Данный показатель очень важен. Он помогает понять, насколько прочен маркетинговый запас клиники и надолго ли его хватит. Рынок в последние годы приобрел четкие границы отдельных сегментов. Например, есть много клиник, которые не занимаются рекламой и продвижением — основной поток пациентов им дают уже существующие клиенты. Наряду с ними есть стоматологии с большим потоком первичных пациентов «из сети Интернет». Ровнять всех под одну гребенку было бы неправильно. Можно выделить несколько главных рекламных источников, которые работают одинаково эффективно для всех: • Рекомендации друзей, знакомых, родственников или так называемое сарафанное радио. Только профессиональная командная работа, включающая качественное лечение, индивидуальный подход к каждому пациенту и высокий уровень сервиса, укрепляет лояльность клиентов и формирует стабильный поток пациентов по рекомендации.

• Наружная реклама. Это различного рода фасадные и торцевые уличные вывески, штендеры, указатели, таблич-

ки, наклейки на окнах, пестрые расписания на дверях клиники, бегущие строки, звуковые дорожки… Все, что указывает на точное местонахождение стоматологии. Наружная реклама, как и рекомендации знакомых, дает мощный приток пациентов, которые живут или работают рядом с клиникой или просто ищут врача для оказания экстренной помощи. Поэтому количество первичных пациентов будет меняться пропорционально размеру и количеству наружной рекламы, а также качеству дизайна.

• Интернет. На сегодняшний день он является уникальным и почти безграничным источником первичных пациентов. При этом пациенты (если, конечно, у вас есть какая-то уникальная услуга, технология или особый специалист) действительно готовы ехать к вам с другого конца города для решения своих стоматологических проблем. Для грамотного продвижения в сети Интернет необходимо иметь как минимум работающую интернет-страницу с информацией об услугах, врачах, ценах, местонахождении клиники и прочей полезной информацией. Для привлечения большего числа пациентов лучше иметь дополнительный набор информации и функционала: специальные предложения и акции, запись на прием онлайн, консультацию онлайн, обратный звонок, обратную связь, выбор времени приема и так далее. Продвижению стоматологической клиники в сети Интернет будет обязательно посвящена одна из следующих статей. Основной смысл маркетингового планирования — достижение максимально эффективного рекламного охвата целевой аудитории при расходовании минимального бюджета. Это и является золотым балансом, к которому нужно стремиться при выполнении работ непрерывного планирования экономической и маркетинговой деятельности.

февраль, 2014, 2 (122)

Ваш план будет обязательно состоять из двух смысловых частей: «какую рекламу выбрать?» и «сколько на нее потратить?». В зависимости от ценового сегмента и размера бизнеса варианты рекламных источников могут сильно различаться: от листовок для распространения в пробках и строчных объявлений в черно-белых газетах до дорогой теле- и радиорекламы и разворотов в глянцевых журналах. На какой срок составлять план? Решать вам! План бывает краткосрочным и долгосрочным. Это определено степенью его детализации и уровнем менеджмента: • стратегический (долгосрочный план общих тенденций развития компании на 3—5—7—10 лет), • тактический (среднесрочный план рекламно-маркетинговых направлений на 0,5—1—2—3 года), • оперативный (краткосрочный план отдельного рекламного направления или нескольких направлений одного структурного подразделения). Все расходы на рекламно-маркетинговые мероприятия при планировании и бюджетировании можно разделить на несколько групп. Первая из них — постоянные затраты, то есть те, сумма которых будет неизменна независимо от количества первичных пациентов, месяца, активности конкурентов и прочего. В эту группу входят расходы: • на содержание работников службы маркетинга (заработная плата специалиста по рекламе); • на обновление и поддержание объема маркетинговой информации (например, пополнение базы рассылки электронных писем или макеты рекламных листовок); • на обновление оборудования и совершенствование ассортимента услуг (например, введение услуги лазерного отбеливания или интраорального сканирования); • на улучшение сервиса (гостевой Wi-Fiдоступ); • на повышение квалификации сотрудников (обучающие курсы и практические семинары для работников). Вторая группа расходов — это расходы на проведение маркетинговых исследований. Группа расходов включает: • привлечение различных источников информации и данных аналитических агентств; • абонирование информационных систем и аналитических служб;

39

• привлечение специализированных организаций по разработке программ и проведению полевых исследований; • оплату консультантов и консультационных компаний; • выплату дополнительной заработной платы сотрудникам компании (если исследования проводятся внутренними усилиями). Это могут быть купленные готовые исследования или заказанные непосредственно для вашей клиники. О планировании масштабных маркетинговых исследований для стоматологической клиники я, конечно, речи не вел бы, но получение развернутой консультации независимого специалиста перед открытием клиники или разработкой плана маркетинга было бы точно не лишним. Скорее всего, эти исследования будут касаться выбора выгодного расположения новой клиники или рекламной активности конкурентов, чтобы понимать, какой потребуется объем первичных и последующих расходов на привлечение пациентов. Третья группа расходов — это затраты на выведение нового продукта или услуги. Здесь речь идет о том, что при внедрении новой услуги, кроме закупки оборудования, необходимо: • обучить специалистов, которые непосредственно будут выполнять ее; • выбрать информационные источники, чтобы сообщить потенциальным потребителям о появлении новой услуги до того, как она появится; • разработать рекламную акцию для формирования стабильного потока пациентов по новому направлению деятельности клиники. Четвертая группа расходов — это затраты на продажу. Сюда могут входить подарки для пациентов на приеме врача или после него. Например, каждому ребенку после лечения зубов врач надувает яркий воздушный шарик в благодарность за хорошее поведение. Или пациентам после протезирования на имплантатах для поддержания гигиены вручается ультразвуковая зубная щетка и набор профессиональных межзубных ершиков. Расходами на продажу также являются затраты на одноразовые щетки и пасты для использования перед первичным приемом или формирование гигиенических комплектов (щетка, паста и ополаскиватель) для пациентов после приема врача. Еще один вид расходов, который я бы

обязательно сюда включил, — это аренда, приобретение или создание собственных мультимедиа- и видеопрезентаций, демонстрируемых пациентам на консультации врача, в холле клиники, на сайте. Пятая группа расходов — это затраты на продвижение продуктов, услуг, компании, отдельных специалистов. Это все расходы на наружную рекламу, печатные материалы, аренду наружных рекламных площадей, проведение акций в торговых центрах и на улице (в теплое время года), создание и обновление сайта клиники, почтовые и электронные рассылки, информационные доски в клинике. Шестая группа расходов — затраты на распределение товаров и услуг. Сюда включаются: • расходы компании на расширение точек продаж, то есть открытие новых клиник или кабинетов; • организация торговли на базе стоматологической клиники, повышение уровня сервиса и обслуживания; • обучение врачей и администраторов (например, межличностному общению, фотосъемке, продаже услуг и так далее); • сюда может относиться введение таких услуг, как передвижная стоматология или вызов врача-стоматолога на дом. Таким образом, независимо от размеров бизнеса общая структура маркетинговых затрат будет примерно одинаковой. Специфика месторасположения, ценовая политика, ассортимент услуг, опыт и квалификация врачей, техническое оснащение кабинетов и другие особенности отдельной клиники будут отражаться на уровне расходов на рекламу, сервис и маркетинг. Каким образом определить сумму, которую мы готовы или которую необходимо потратить на продвижение клиники, врачей, услуг? Если острой конкуренции на территории нет, тогда мы независимы от бюджетов конкурентов и можем планировать наши расходы на рекламу исходя из имеющегося опыта или в зависимости от достигнутых результатов. Выделяют три основных и наиболее простых метода формирования бюджета. Первый — планирование расходов на маркетинг «от достигнутого». То есть размер прошлых расходов на маркетинг без изменений переходит в будущее. Такой метод оптимален в первые годы работы компании для достижения максимальной эффективности рекламных мероприятий. На этом этапе еще непонятна эластичность

40

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Месяц

январь

Задачи/Неделя

Тип задачи

Плакат для пациентов

Рекламные материалы

Картинки в холле

Имиджевые элементы

Видеоролик о врачах и услугах

Имиджевые элементы

Буклеты для пациентов

Рекламные материалы

Гарантийные сертификаты

Основные документы

Рассылки с новостями компании

Рассылки

Рассылки к праздникам и датам

Рассылки

Приглашения на образовательные мероприятия в клинику в выходные

Рекламные материалы

Клинические процедуры для пациентов (каталог)

Основные документы

Презентации представителей для хирургов, ортопедов, техников

Рабочие материалы

Видеопрезентации врачей

Рабочие материалы

Ручки, бумажные блоки

Рекламные материалы

Фотосъемка пациентов хирургия/ ортопедия, обработка фотографий

Контент: тексты, фото

Гарантийная программа

Основные документы

Техническая поддержка сайта (контроль, список)

Сайт

Информационное обновление сайта (список)

Сайт

Статья с иллюстрациями для пользователей

Контент: тексты, фото

Генерация информационных поводов Контент: тексты, фото для сайта (список) События, новости, выставки, статьи, вопросы-ответы

Контент: тексты, фото

Видеоролики для электронного магазина магазина и по сайту

Сайт

Регулярный журнал для пациентов, выпуск

Сайт

Статьи врачей с фотографиями и комментариями

Сайт

Ведение и развитие электронного магазина

Сайт

Фирменные цвета и шрифты

Имиджевые элементы

1

2

3

4

февраль 5

6

7

8

март

апрель

9 10 11 12 13 14 15 16 17

февраль, 2014, 2 (122)

май

июнь

41

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

42

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Месяц

январь

Задачи/Неделя

Тип задачи

Пресс-кит и информационная политика

Основные документы

Обработка писем и сообщений с сайта

Сайт

Размещение материалов врачей

Сайт

Иностранные версии сайтов (список)

Сайт

Электронные семинары для врачей

Образование

Видеосъемка операций

Образование

Согласование макетов

Имиджевые элементы

Отзывы пациентов о клинике для печати и сайта

Контент: тексты, фото

Создание текстового контента для сайта (список)

Контент: тексты, фото

Информация от врачей на профильных порталах (список)

Контент: тексты, фото

Создание аккаунтов в социальных сетях и их связывание

Продвижение

Отражение информационных поводов Продвижение в соцсетях Создание демонстрационнообучающего центра для пациентов в клинике

Образование

Сбор комментариев по улучшению продукции и инструментов

Основные документы

Форум на сайте для пациентов

Сайт

Статьи и новости для журнала

Продвижение

Распределить фотоматериалы со стока по категориям

Контент: тексты, фото

Проспекты по новым услугам

Основные документы

Словарь или глоссарий Сайт с видеокомментариями для пациентов База файлов для самостоятельной загрузки на сайте

Сайт

Единый протокол для демонстрации клинического случая для сайта и соцсетей

Сайт

Пресс-релизы о прошедшем мероприятии в клинике Видеопрезентации для пациентов

1

2

3

4

февраль 5

6

7

8

март

апрель

9 10 11 12 13 14 15 16 17

февраль, 2014, 2 (122)

май

июнь

43

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

44

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Недели Создание сайта с компанией N Дополнительные работы по сайту Информационные обновления сайта Горячая линия Рекламная кампания в Интернете Статьи и новости для клиентов Обработка отзывов пациентов Обработка вопросов пациентов Статьи, ответы, советы, вопросы и отзывы от представителей События, новости, выставки, курсы на сайте Видеоролики об врачах, технологиях и клинике Журналы для пациентов Статьи о клинических случаях Рассылки с новостями и праздниками Добавление почтового сервиса на сайт Атрибутика программы для пациентов Подарки к Новому году База клиентов (добавление контактов) Праздники и важные события года Пресс-кит и информационная политика Визитики сотрудников Корпоративная связь Обработка фотографий Съемки пациентов (фото, видео) Съемки врачей (фото, видео) Бланки и документы с логотипом Клиенты электронного сервиса записи Письма с сайта: вопросы, отзывы, запись Шаблоны электронных писем для рассылки Фирменный стиль клиники Информация с сайтов клиник при обмене ссылками Презентации (видео, ppt, для врачей и администраторов) Курсовые презентации Вебинары и курсы для врачей Кабинеты наших врачей (демонстрационный раздел на сайте) Рукописные отзывы в книге и в сканированном виде Простые рисунки врачей — новый раздел на сайте Видеосъемка операций и процедур Оформление врачебного раздела Поддержка иностранных версий сайта (fi, est, it, eng, lt, lv)

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

февраль, 2014, 2 (122)

спроса, которая зависит от интенсивности рекламной активности. Поэтому имеет смысл экспериментировать с видом рекламного источника и бюджетом. Конечно, при проведении эксперимента следует опираться на данные предварительно проведенных исследований. Например, мы решили, что оптимальной для рекламных расходов является сумма, составляющая 4 % от оборота компании (объема продаж, выручки компании). Тогда на следующий год мы и закладываем ее в качестве бюджета. Конечно, выбор данного метода говорит о том, что руководство уделяет мало внимания эффективности рекламных расходов и анализу отдельных источников пациентов, что, в свою очередь, свидетельствует о слабости маркетингового ресурса компании. В этом методе есть недостаток: если объем продаж (количество пациентов) постоянно растет, то растет и рекламный бюджет. А вот если он снижается, то пропорционально снижаются и расходы на рекламу. Второй метод — планирование «от сбыта». То есть определение процента от ожидаемого объема продаж. Идеально, если ваш рекламный бюджет составляет 1,5—3 % от объема продаж. Допустимо увеличение размера рекламного бюджета до 5 %. Еще большие цифры расходов на рекламу должны быть чем-то обоснованы (инновационный рынок, острая неценовая конкуренция на рынке, выведение новой компании на рынок, выведение новой уникальной услуги и так далее). Это метод более эффективен, но сильно зависит от качества маркетингового ресурса. Формирование бюджета происходит следующим образом: допустим, в 2014 году мы ожидаем, что оборот компании составит 25 миллионов рублей. Размер расходов на маркетинг мы определяем в объеме 5 %. Тогда сумма расходов на маркетинг за целый год — один миллион двести пятьдесят тысяч рублей. Третий метод — планирование расходов на рекламу на основании оценки рекламного бюджета конкурентов. Скорее всего, мы не можем спросить у конкурентов «Сколько вы тратите на рекламу?», но сможем определить это по косвенным признакам: месту размещения, размеру наружной вывески, качеству сайта и печатных материалов, уровню сервиса и многим другим индикаторам. Понятно, что сетевые клиники могут себе позволить значительно большие бюджеты на

45

рекламу, но на ограниченной территории одиночные клиники могут вполне успешно существовать и процветать даже рядом с известным конкурентом. В этом случае будет действовать другой маркетинговый закон. Открыв клинику рядом со стоматологической поликлиникой или известной сетевой стоматологией, мы получим и часть их пациентов, потому что они для интереса и сравнения будут ходить и к нам тоже. Поэтому либо за счет более выгодной стоимости, либо за счет более внимательного отношения можно завоевать доверие пациентов, на которых направлена реклама конкурентов. Самым эффективным методом формирования расходов на маркетинг является метод предельных маркетинговых бюджетов (с учетом «закона больших чисел» и «закона малых чисел» для крупных компаний). Постараюсь объяснить, в чем суть взаимодействия этих двух принципов. Расчетным и практическим путем доказано, что, независимо от конкуренции, увеличение рекламного бюджета с определенного момента не будет приводить к увеличению экономического эффекта. То есть сколь много денег на рекламу мы ни тратили бы с определенного момента, больше пациентов мы уже не получим. График сначала пропорционально растет, а потом не изменяется, превращаясь в горизонтальную прямую. Это объясняется двумя причинами: первая — клиника находится на определенной территории и ограничена абсолютным количеством находящихся на ней людей; вторая — есть предельная производственная мощность клиники, которая способна выдержать определенную загрузку без снижения качества стоматологической услуги. Закон больших чисел говорит о том, что инвестиции в маркетинг с определенного момента начинают приносить больший эффект, чем взятый за единицу на основании анализа продолжительного периода времени. То есть вы тратите один рубль — получаете один рубль, тратите два рубля — получаете два рубля, тратите три — получаете 3,050, тратите четыре — получаете 4,12, тратите пять — получаете 5,19 и так далее. Разумеется, «рубль» во втором случае — это взятый условный измеритель, определенный как среднестатистический показатель прибыльности отдельного бизнеса для выбранной отрасли. Приведу пример составленного плана рекламно-маркетинговых мероприятий.

Два года назад ко мне обратились владельцы недавно открывшейся стоматологической клиники. Новый бизнес существовал восемь месяцев. В таблицах № 1 и 2 отражена информация о рекламных источниках и периодах их использования. Цвет ячеек в таблице ничего не означает и предназначен лишь для удобного разделения задач. В 2012 году в экспресс-режиме был проведен анализ рекламных источников и определены эффективные бюджеты. Точная обработка доступных данных и отличное знание рынка позволили быстро выбрать эффективные способы рекламы и сконцентрировать усилия, создав основу для направленной рекламы стоматологических услуг в сети Интернет. Из отчета по результатам анализа: «Первый план составлен на 6 месяцев, второй — на 1 год. В первые шесть месяцев была проведена оценка рынка и потребностей потребителей. Был выявлен огромный потенциал при низкой активности конкурентов. Поэтому было принято решение добиться в 2012 году максимального экономического эффекта от размещения рекламы в сети Интернет за счет расширения отдела маркетинга (внутренние ресурсы) с одного до трех человек и увеличения рекламного бюджета до 7,5 % от оборота компании, достигнутого в 2012 году. По итогам 2013 года удалось сократить рекламные расходы до 2,6 % от полученного оборота компании за счет экономии при реализации задач и увеличения числа привлеченных пациентов». В общем, все удалось.

Вывод План является основой любого действия, происшествия, события и любого результата в бизнесе. При составлении плана необходимо следовать определенным правилам. Необходимо контролировать процесс реализации плана, не прибегая к непосредственному участию. Следует регулярно анализировать результаты от отдельных рекламных источников и оценивать возможные тенденции по опросам пациентов. При отклонении от плана нельзя точно утверждать, что поставленный результат будет достигнут. Комбинирование однонаправленных рекламных источников приводит к большему рекламному эффекту на целевую аудиторию.

клинический случай имплантология

Одномоментная имплантация в эстетически значимой зоне Др. Марика Хальбах-Шпиелау MSc

о

дномоментная имплантация для пациента является оптимальным и наиболее удобным вариантом лечения из всего спектра современной стоматологической реабилитации: уменьшается послеоперационная боль и отек, пациент получает преимущества немедленного протезирования, объективно лучше сохраняется объем мягких тканей и костных структур, кроме того, снижается общее время лечения. В данном клиническом случае проведено восстановление дефекта зубного ряда с помощью имплантатов «Дентегрис» (Dentegris) у 49-летней пациентки.

В нашей практике план лечения, при наличии у пациента фронтальных зубов, подлежащих удалению, обязательно включает трехмерное рентгенологическое исследование с применением компьютерной томографии или объемной реконструкции на основе компьютерной томографии. На томограмме определяют состояние альвеолярной костной ткани, при этом особенное внимание уделяется вестибулярной кортикальной пластинке. Важной частью трехмерной диагностики является измерение плотности кости, трехмерное изучение очагов воспалительной деструкции и точного расположения анатомических структур. Далее оценивают «розовую эстетику». Определение биотипа десны позволяет рассчитать благоприятность прогноза: при толстом биотипе условия более благоприятные. При наличии благоприятных предпосылок выполняют минимально инвазивное удаление зубов с сохранением вестибулярной кортикальной пластинки. Одномоментная имплантация должна проводиться исключительно без откидывания лоскута. Естественная продольная ось зуба не является оптимальной позицией для имплантата, поскольку существует опасность истончения или перфорации вестибулярной кортикальной пластинки, что впоследствии приведет к рецессии десны. За счет изменения позиции имплантата можно сохранить подлежащие структуры. Для этого ортопедическую платформу погружа-

ют на 2—3 мм ниже самой апикальной точки свободного десневого края и 3 мм в небном направлении (по 3D-диагностике). Промежуток между имплантатом и внутренней стенкой альвеолы шириной менее 2—3 мм оставляют свободным, иначе необходимо замещение дефекта в области имплантата остеопластическим материалом. При первичной стабильности, большей или равной 40 Н/см, можно осуществлять немедленную нагрузку. Если значение лежит в промежутке 20—40 Н/см, допускается трансгингивальное заживление с формирователем десны. Если первичная стабильность имплантата менее 20 Н/см, то более надежным является закрытое заживление.

Клинический пример Пациентка, 49 лет, жалуется на подвижность и болезненность зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. При осмотре полости рта выявлено наличие металлокерамических коронок, покрывающих фронтальную группу зубов верхней челюсти, подвижность зубов 15—22 и скол керамики на зубе 26. Рентгенологически определяются резорбции корней зубов 15, 12, 11, 21 и разрежение костной ткани в области 22. Анамнез без особенностей. Получив информацию о возможных планах лечения, пациентка приняла решение о проведении имплантации. Спустя 2 месяца после первого осмотра выполнено трехмерное планирова-

ние с применением данных компьютерной томографии и программного обеспечения «Симплант Материалайз» (Simplant Materialise). После атравматичного удаления зубов выполнена установка шести имплантатов «Дентегрис» корневидной формы в области зубов 15—26. Полученная при подготовке ложа для имплантата костная ткань использована для заполнения промежутков между имплантатом и костью в области 13 и 15. Корневидные имплантаты «Дентегрис» были выбраны для конденсации костной ткани альвеолярного гребня и повышения первичной стабильности. Вместо заглушек использовали формирователи десны для опоры мягких тканей. Немедленную нагрузку не осуществляли вследствие малого усилия при установке имплантатов. В качестве временной конструкции выбрали прозрачную капу с искусственными коронками в области отсутствующих фронтальных зубов верхней челюсти. Провизорные коронки 12 и 22 в форме промежуточных частей мостовидного протеза защищают мезиальные и дистальные межзубные сосочки. Имплантаты на этом этапе не нагружали. Через 2 месяца после заживления контур и высота десны сохранены идеально. На имплантатах зафиксированы индивидуальные циркониевые абатменты. Имплантат 11 с наименьшей первичной стабильностью реставрирован полнокерамической коронкой через 6 месяцев.

Выводы Одномоментная имплантация в сочетании с 3D-диагностикой дает хороший, предсказуемый эстетический результат. Помимо этого, данный вид имплантации является надежным и комфортным протетическим решением для пациентов, позволяет сократить длительность лечения в сравнении с отсроченной имплантацией и сэкономить на дорогих манипуляциях по восстановлению «розовой эстетики».

На правах рекламы

46

48

Клинический случай ортопедическая стоматология

Особенности соединения кламмерной системы в бюгельном протезе верхней челюсти В. А. Клёмин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Ю. С. Алексеев

студент стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

В. В. Кубаренко

ассистент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Ч

астичная адентия относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Утрата зубов является серьезной медицинской и социальной проблемой. В данной статье представлен вариант протезирования включенных дефектов зубного ряда на верхней челюсти бюгельным протезом с кламмерной фиксацией, а также рассматривается рациональность применения лабильного соединения кламмерной системы с бюгельным протезом.

Актуальность темы Протезирование на верхней челюсти при значительных дефектах зубного ряда в случае использования бюгельных (дуговых) протезов имеет конструктивные особенности [1]. Следует учитывать, что для распределения нагрузки можно использовать следующие опорно-фиксирующие элементы конструкции [2] зубных протезов: • замковые крепления; • кламмеры; • пелоты; • отростки в базисе и каркасе; • фиксирующие и стабилизирующие пины; • балочные системы; • а также их сочетания. Наиболее освещенными в научно-практической литературе последних лет являются описания различных вариантов применения в клинической практике замковых и балочных креплений [3]. Однако при ослабленном пародонте и значительных дефектах зубного ряда замковые и балочные крепления имеют ряд существенных противопоказаний [4]. Исходя из сложившейся ситуации расширяются показания к применению пластиночных протезов [5]. Кламмерная система не исчерпала возможностей применения для клинических случаев протезирования бюгельными протезами в аспекте требований к ортопедической помощи и в ХХI веке.

Цель Усовершенствование конструкции бюгельного протеза на верхней челюсти путем рационального построения кламмерной системы. Концепция совершенствования кламмерной системы заключается в адекватной конструкции ее соединения в бюгельном протезе. Предложены варианты систематизаций таких соединений [6]. В данной статье мы различаем соединения жесткие, лабильные и полулабильные. Особенно проблематично конструирование полулабильного, а тем более лабильного соединения. Создание лабильного соединения кламмера часто вызывает трудности и может привести к осложнениям в процессе использования протеза, чаще в отдаленные сроки. Лабильное соединение предусматривает распределение жевательного давления на зуб (минимально) и подлежащую слизистую оболочку. Благодаря этому в случае наличия ослабленного пародонта и малого количества зубов исключается их перегрузка. Особенно проблематично конструирование при протезировании верхней челюсти. Равномерное распределение нагрузки достигается за счет конструирования элементов кламмера: плеча, отростка и тела.

Материалы и методы Клинический случай оказания ортопедической помощи пациентке путем изготовления бюгельного протеза при значительной потере зубов на верхней челюсти (рис. 1а, 1б).

февраль, 2014, 2 (122)

49

Рис. 1а. Верхняя челюсть пациентки Ю. (56 лет) на момент обследования.

Рис. 1б. Нижняя челюсть пациентки на момент обследования.

Рис. 2. Верхняя челюсть после подготовки к протезированию съемным бюгельным протезом с кламмерной фиксацией.

Рис. 3. Общий вид бюгельного протеза вне полости рта.

Рис. 4. Передняя и задняя дуги бюгельного протеза позволяют рационально расположить элементы кламмерной фиксации.

Рис. 5. Т-образный вестибулярный кламмер на 13 зубе в дистальном участке небной поверхности зуба.

Описание клинических наблюдений Пациентка обратилась для протезирования отсутствующих зубов в боковых и фронтальном отделах верхней челюсти. При подготовке полости рта к протезированию проведена замена металлической коронки 13 зуба на косметическую конструкцию — металлокерамическую коронку (рис. 2). Учитывая, что у пациентки два включенных дефекта, один из которых имеет большую протяженность, изготовили бюгельный протез с кламмерной фиксацией. Для рационального распределения нагрузки в системе «зубной протез — опорные зубы — слизистая оболочка протезного ложа» выбрана лабильная система соединения «кламмер — каркас зубного протеза» (рис. 3). Для удобства расположения кламмеров во фронтальном отделе использовано переднее и заднее расположение дуг (рис. 4). Расположение кламмеров во фронтальном отделе. На 13 зубе вестибулярно модификация Т-образного кламмера, расположенного в дистальном участке коронки для обеспечения эстетики (рис. 5). Со стороны небной поверхности имеется жесткое соединение плеча (рис. 6), то есть на 13 зубе кламмер III типа системы Нея. В данном случае предложенная конструкция обеспечивает необходимую фиксацию съемного протеза на зубе, исключая его перегрузку. Два Т-образных кламмера, расположенных на передней дуге, позволяют стабилизировать протез и оказывать шинирующий эффект на зубы фронтального отдела (рис. 7).

В данной статье мы различаем соединения жесткие, лабильные и полулабильные. Особенно проблематично конструирование полулабильного, а тем более лабильного соединения.

50

Клинический случай ортопедическая стоматология

Рис. 6. Кламмер 3 типа системы Нея для 13 зуба.

Рис. 7. Т-образные кламмеры расположены на передней дуге.

Рис. 8. Задняя дуга с элементами кламмерной фиксации для боковых зубов.

Рис. 9. Кламмер на 27 зуб.

Рис. 10. Кламмеры на 16 и 17 зубах.

Рис. 11. Бюгельный протез в полости рта пациентки.

В области 12 и 11 зубов Т-образный кламмер типа Фора (по Осборну). Таким образом, нагрузка во фронтальном отделе равномерно распределяется и данные кламмеры шинируют фронтальные зубы. Кламмеры в боковых отделах зубного ряда расположены на задней дуге (рис. 8). Учитывая расположение плечей кламмеров на вестибулярной поверхности зубов, имеется возможность создать значительные отростки. Таким образом, обеспечивается лабильное соединение (рис. 9, 10). Расположение бюгельного протеза в полости рта (рис. 11) обеспечивает комфортные ощущения и необходимую эстетику.

Заключение

Равномерное распределение нагрузки достигается за счет конструирования элементов кламмера: плеча, отростка и тела.

В данной клинической ситуации, когда имеются протяженные дефекты зубного ряда, лабильное соединение кламмерной системы в бюгельном протезе является оправданным методом конструирования. Модификация и усовершенствование кламмеров позволяют не только распределять функциональную нагрузку, но и обеспечивать эстетичный результат протезирования.

Резюме Представлен вариант протезирования включенных дефектов зубного ряда на верхней челюсти с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией. Лабильное соединение опорно-фиксирующих элементов с каркасом обеспечивается наличием передней и задней дуги, на которой расположены кламмеры, имеющие отростки значительной длины. Следует указать, что расположение тела кламмера на дуге также является элементом лабильного соединения.

52

Клинический случай Хирургическая стоматология

Зубосодержащая киста верхнечелюстной пазухи с локализацией зачатка зуба в области нижней стенки глазницы. Клинический случай Э. Ю. Маслов

к. м. н., руководитель клиники лор-заболеваний ГК «Медси»

Г. А. Полев

м. н. с. ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России

А. В. Кузин

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

При росте зубосодержащей кисты в просвет верхнечелюстного синуса возможно блокирование естественного соустья, что способствует развитию острого синусита.

А

вторами статьи проведено оперативное удаление зубосодержащей кисты верхнечелюстной пазухи. Зачаток зуба был расположен в области нижней стенки глазницы. Осуществлен комбинированный эндоскопический эндоназальный-вестибулярный доступ. Зачаток зуба и оболочка кисты удалены через эндоназальный доступ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Применение эндоскопической технологии позволило провести оперативное вмешательство в условиях достаточной видимости, существенно снизить степень операционной травмы и избежать повреждения прилегающих анатомических структур.

Зубосодержащие кисты, локализованные вне альвеолярного отростка нижней или верхней челюстей, встречаются достаточно редко. Тем не менее в научной литературе встречаются случаи локализации зубосодержащих кист в полости носа (Григорьев В. П., Шагатаева Б. А., 2011; Lin I. H., Hwang C. F., Su C. Y., Kao Y. F., Peng J. P., 2004), мыщелкового отростка (Yusuf H., Quayle A. A., 1989), венечного отростка (Toranzo Fernandez M., Terrones Meraz M. A., 1992). Как правило, данная патология протекает бессимптомно. Однако по мере роста кисты возможно появление некоторых характерных клинических признаков. При росте зубосодержащей кисты в просвет верхнечелюстного синуса возможно блокирование естественного соустья, что способствует развитию острого синусита (Haber R., 2008). Нередко больные жалуются на наличие головной боли в течение длительного промежутка времени, не связанной с зубной болью и не имеющей центрального генеза. Только при проведении объемной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии челюстно-лицевой области возможно выявление наличия зубосодержащих кист (Kim K. S., Kim J. H., Kim H. J., 2007). Достаточно редко зубосодержащие кисты больших размеров могут приводить к механическому сдавлению носослезного канала, что клинически проявляется в виде обильного слезотечения (RayB., BandyopadhyayS. N., DasD., AdhikaryB., 2009). Тактика лечения зубосодержащих кист, локализованных вне альвеолярных отростков челюстных костей, сводится к их оперативному удалению. В случае наличия кисты в верхнечелюстной пазухе выбор оперативного доступа и методика удаления зависят от особенностей локализации. При удалении зубосодержащей кисты, располагающейся в альвеолярной бухте ВЧП, как правило, создается внутриротовой оперативный доступ. В случае локализации патологического образования в верхней или медиальной частях пазухи оперативный доступ осуществляется эндоназально с применением эндоскопических технологий. При наличии объемной зубосодержащей кисты ВЧП, прилегающей к важным анатомическим структурам (подглазничный канал, носослезный канал), создается комбинированный эндоназальный — внутриротовой доступ.

Клинический случай Пациент, 32 лет, периодически отмечал наличие отделяемого из полости носа в течение 10 лет. В 2005 г. ему был диагностирован хронический верхнечелюстной синусит, рекомендовано проведение септопластики в плановом порядке. В 2013 г. по поводу головной боли неврологом назначена МРТ, в результате проведения которой выявлено тотальное

февраль, 2014, 2 (122)

затемнение левой верхнечелюстной пазухи (ВЧП) с наличием гиперинтенсивного включения. Далее было рекомендовано проведение КТ, результаты которой подтвердили наличие зубосодержащей кисты, занимающей весь объем левой ВЧП. Учитывая объем кисты, размер зуба и близкое расположение подглазничного канала, было решено провести эндоскопическую гайморотомию с использованием комбинированного доступа. Первым этапом было создание эндоназального доступа: после инфильтрационной анестезии в области agger nasi и средней носовой раковины произведено удаление крючковидного отростка под эндоскопическим контролем. Киста визуализирована. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи расширено (диаметр риноантростомы составил 10—15 мм). Изогнутыми инструментами под контролем угловой оптики произведено удаление медиальной и верхней стенок кисты. Затем под инфильтрационной анестезией (Ubistesin forte) была создана контрапертура (5 мм) передней стенки ВЧП. Под контролем торцевой оптики произведено удаление передней и нижней стенок кисты, визуализирован зачаток зуба 28. Используя контрапертуру в передней стенке для введения в полость пазухи изогнутых инструментов, зуб удалили через естественное соустье ВЧП под контролем угловой оптики. В область среднего носового хода установлен латексный тампон для профилактики латерализации средней носовой раковины.

53

Рис. 1. После резекции крючковидного отростка визуализируется медиальная стенка зубосодержащей кисты.

Тактика лечения зубосодержащих кист, локализованных вне альвеолярных отростков челюстных костей, сводится к их оперативному удалению. В послеоперационном периоде пациенту назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Выписан на 2-е сутки п/о. При эндоскопическом осмотре на 5-е сутки выявлены и удалены скудные геморрагические сгустки в области среднего носового. Естественное соустье ВЧП широкое, функционирует нормально.

Рис. 2. После удаления медиальной стенки кисты визуализируется зачаток зуба 28.

Заключение Комбинированный эндоназальный-вестибулярный доступ сочетает достоинства обеих методик: расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи обеспечивает нормальную аэрацию пазухи в послеоперационном периоде, позволяет лучше визуализировать патологический процесс во время операции, в данном случае контролировать канал подглазничного нерва. Создание контрапертуры в передней стенке позволяет более свободно проводить манипуляции в альвеолярной бухте ВЧП.

Литература 1. Григорьев В. П., Шагатаева Б. А. Эктопия зуба в полость носа. Вестник оториноларингологии, № 5, 2011. — 56.

2. Haber R. Not Everything in the Maxillary Sinus Is Sinusitis: A Case of a Dentigerous Cyst.

Pediatrics 2008; 121; 203.

3. Kim K. S., Kim J. H., Kim H. J. Dentigerous cyst presenting with sinus headache as the primary symptom. Headache. 2009 Jun; 49(6):919—22; Micozkadioglu S. D., Erkan A. N. Endoscopic removal of a maxillary dentigerous cyst. ENT. 2007; 3(4):213—6.

4. Lin I. H., Hwang C. F., Su C. Y., Kao Y. F., Peng J. P. Intranasal tooth: Report of three cases. Chang Gung Med J 2004; 27:385—9.

5. Ray B., Bandyopadhyay S. N., Das D., Adhikary B. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec; 57(6):465—7.

6. Toranzo Fernandez M., TerronesMeraz M. A. Infected cyst in the coronoid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73:768.

7. Yusuf H., Quayle A. A. Intracondylar tooth. Int J Oral MaxillofacSurg 1989; 18:323.

Только при проведении объемной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии челюстно-лицевой области возможно выявление наличия зубосодержащих кист.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Опыт применения одиночных временных коронок в практике врача стоматолога-терапевта. Клинический случай

д В. С. Кондратьева

врач стоматолог-терапевт, главный врач стоматологической клиники «Колибри» (Воронеж)

остаточно часто в практике врача стоматолога-терапевта встречаются ситуации, когда необходимо провести лечение зуба, имеющего ортопедическую конструкцию. В большинстве случаев пациент c подобными проблемами приходит непосредственно на прием к терапевту. В связи с тем, что зубы, которые ранее подвергались ортопедическому лечению, чаще всего девитальные и требуют повторного лечения корневых каналов, после снятия коронки в процессе дальнейшего лечения пациент вынужден обходиться без какой-либо временной конструкции в течение нескольких дней или даже недель.

Подобная ситуация отрицательно влияет как на твердые ткани зуба и окружающие его мягкие ткани, так и на психоэмоциональное состояние пациента (он испытывает определенный дискомфорт при приеме пищи, разговоре, улыбке). Для решения подобных клинических задач разработана методика, которая с успехом применяется стоматологами уже более 2 лет.

Клинический пример Пациентка Н., 49 лет, обратилась с жалобами на болезненность и кровоточивость десны в области 23, 24 зубов и нарушение эстетики (рис. 1). Пациентка хотела заменить имеющиеся металлокерамические коронки и восстановить эстетику, причем в самые кратчайшие сроки. После проведенного рентгенографического обследования данной области было установлено, что перед повторным протезированием потребуется эндодонтическое лечение 23, 24 зубов, которое может занять достаточно длительный промежуток времени (около двух недель). После анестезии и снятия металлокерамических коронок (рис. 2) состояние твердых тканей зубов и окружающих тканей десны было оценено как неудовлетворительное. Культи зубов были разрушены более чем на 70 %, кроме того, в тканях прилегающей десны имелся воспалительный процесс, который характеризовался отеком, гиперемией и кровоточивостью (рис. 3). Перед началом эндодонтического лечения были иссечены некротизированные твердые ткани зубов. Из системы корневых каналов был извлечен весь инфицированный пломбировочный материал, имеющий резкий неприятный запах. Затем была проведена медикаментозная обработка корневых каналов и внесена смесь антисептических препаратов. В дальнейшем зубы были герметично закрыты двуслойной временной повязкой, верхний слой которой был выполнен из СИЦ для лечения молочных зубов, который характеризуется удобной консистенцией при внесении и контрастным цветом. Большинство стоматологов-терапевтов не обладают достаточными знаниями и навыками для правильного препарирования зуба под коронку и создания уступа, поэтому мы придаем культям произвольную форму и сразу же приступаем к изготовлению провизорных конструкций. Измеряем мезиодистальные размеры зубов и выбираем временные коронки для верхнего клыка и премоляра из набора ProtempTM Crown (3M ESPE) (рис. 4, 5). После измерения высоты соседних зубов с помощью ножниц укорачиваем коронки до нужной длины.

На правах рекламы

54

февраль, 2014, 2 (122)

55

Рис. 1. Локальный пародонтит в области зубов 2.3, 2.4.

Рис. 2. Внешний вид распиленных металлокерамических коронок.

Рис. 3. Неудовлетворительное состояние твердых тканей зубов. Воспаление и гиперемия окружающих тканей десны.

Рис. 4. Большой набор временных одиночных коронок Protemp™ Crown.

Рис. 5. Выбраны провизорные коронки, которые будут установлены на подготовленные культи зубов.

Рис. 6. Примерка и припасовка коронок в полости рта.

Рис. 7. Полимеризация коронки вне полости рта полимеризационной лампой в течение 60 секунд.

Рис. 8. Проверка окклюзии, коррекция по прикусу.

Рис. 9. Коронки зафиксированы с помощью временного цемента RelyX™ Temp NE.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

После окончания эндодонтического лечения проводим восстановление твердых тканей зубов индивидуальными композитными вкладками на основе стекловолоконных штифтов RelyxTM Fiber Post.

На культи, покрытые водорастворимым гелем, припасовываем коронки (рис. 6). Этап покрытия твердых тканей зубов водорастворимым гелем перед полимеризацией коронок является очень важным: коронки после полимеризации будет крайне сложно снять с сухих культей зубов. Предварительная работа с коронками ProtempTM Crown и их моделирование в полости рта не вызовут затруднений у стоматолога-терапевта, потому что они сделаны из привычного мягкого композитного материала. После размещения коронки на культе при сомкнутых зубных рядах проводим ее буккальную адаптацию, при этом во время работы излишки композита можно срезать тонкой гладилкой. В дальнейшем проводим полимеризацию коронки с щечной стороны в течение двух— трех секунд. При разомкнутых зубных рядах адаптируем коронки на небной и окклюзионной поверхностях (не забываем проводить полимеризацию каждой поверхности по две—три секунды). После завершения процедуры аккуратно извлекаем коронки из полости рта и проводим окончательную полимеризацию в течение 60 секунд (рис. 7). Для более легкой и правильной установки коронки рекомендуется несколько раз снять и повторно надеть ее перед окончательной полимеризацией. Все излишки композита и края коронок, которые могут усугубить имеющееся воспаление десны, тщательно сошлифовываем алмазными борами. Вследствие того, что на культях зубов отсутствует уступ, наша задача — расположить провизорные коронки выше уровня десны, но сделать это надо таким образом, чтобы края

Предварительная работа с коронками ProtempTM Crown и их моделирование в полости рта не вызовут затруднений, потому что они сделаны из мягкого композитного материала. коронок не являлись дополнительными участками ретенции для остатков пищи и налета в пришеечной области. Для этого придесневой край коронок максимально истончаем и полируем до сухого блеска. Для адаптации окклюзионной поверхности коронок используем копировальную бумагу толщиной 40 микрон (рис. 8). Фиксация коронок осуществляется с помощью временного цемента RelyxTM Temp NE (3M ESPE) (рис. 9). Через 7 дней после постановки провизорных коронок пациентке назначен осмотр. Проводим визуальную оценку состояния тканей десны — наблюдается отсутствие признаков воспаления и эпителизация мягких тканей (рис. 10). После окончания эндодонтического лечения проводим восстановление твердых тканей зубов индивидуальными композитными вкладками на основе стекловолоконных штифтов RelyxTM Fiber Post (рис. 11—16). После восстановления культей зубов для лучшего прилегания временных коронок необходимо провести их перебазировку с помощью композитного материала (рис. 17), а затем зафиксировать с помощью цемента для временной фиксации (рис. 18). Далее пациентка направляется к врачу стоматологу-ортопеду для изготовления и фиксации постоянных цельнокерамических коронок. Ощущения пациентки во время и после лечения приведем в виде цитаты: «Спасибо! За все время лечения я ни разу не испытала неприятных ощущений и дискомфорта. Я не стеснялась улыбаться, могла нормально есть и очень довольна окончательным результатом!» Таким образом, мы видим, что применение временных коронок ProtempTM Crown на приеме врача стоматолога-терапевта на сегодняшний день является актуальным, востребованным и не только помогает решать сложные клинические задачи, но и делает пациента более лояльным и готовым к сотрудничеству с лечащим врачом.

На правах рекламы

56

февраль, 2014, 2 (122)

57

Рис. 10. Внешний вид коронок и тканей десны в области зубов 2.3 и 2.4. Отмечается угасание воспалительных явлений.

Рис. 11. Временные коронки сняты, удален пломбировочный материал с культей зубов.

Рис. 12. Стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post индивидуализирован при помощи универсального композитного материала Filtek™ Ultimate (3M ESPE).

Рис. 13. Индивидуализированные штифты в полости рта припасованы в корневых каналах.

Рис. 14. Внешний вид индивидуальной вкладки, состоящей из штифта и композита, в отвержденном состоянии вне полости рта.

Рис. 15. Внешний вид индивидуальной вкладки, состоящей из штифта и композита, в отвержденном состоянии вне полости рта.

Рис. 16. Культи зубов восстановлены при помощи композитного материала Filtek™ Ultimate.

Рис. 17. Временная коронка перебазирована с применением композитного материала Filtek™ Ultimate Flowable.

Рис. 18. Перебазированные временные коронки зафиксированы с помощью временного цемента.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Реставрация из стеклоиономерного цемента с покрытием Маттео Бассо DDs, PhD, MSc

Хуан Мануэль Гонье Бенитес DDs

Джоанна Новаковска

с

теклоиономерные цементы (СИЦ) — это достаточно новая группа стоматологических материалов, появившихся на рынке в семидесятых годах прошлого века [1, 2]. Основные характеристики стеклоиономерных цементов: образование химической связи с коллагеном в составе эмали и дентина; хорошая компрессионная прочность (около 30 МПа); коэффициент термического расширения близок к таковому у твердых тканей зуба; постоянное выделение фторидов, содержащихся в матрице, посредством ионного обмена [3, 4]. Роль этих материалов состоит в предотвращении [5—7] и блокировании развития кариеса [8—10]. Оба аспекта были широко проанализированы в литературе, что и завоевало для этих цементов название «Биоактивные материалы».

DDs, PhD, MSc

Перевод Е. Сторожаковой

Однако применение многих видов СИЦ было ограничено по причине их низкой устойчивости к износу, малой прочности на разрыв и недостаточной твердости [11—12]. По этим причинам в 70-х и начале 80-х годов прошлого века они рассматривались как альтернатива при пломбировании малых и средних кариозных полостей, в особенности расположенных в пришеечной области. При необходимости выполнения больших реставраций все еще использовалась амальгама. В 80-х годах использование СИЦ в стоматологических реставрациях постепенно сошло на нет по причине плохого краевого прилегания и низкой устойчивости к износу [13, 14]. Стеклоиономерные цементы также получили статус дешевых материалов, которые описывались как стоматологические продукты невысокого качества, подходящие только для быстрых реставраций и в основном применяющиеся в качестве материалов для оказания социальной помощи в соответствии с протоколом ART (Атравматическая реставрационная терапия). Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов. Благодаря этой технологии были решены проблемы, связанные с твердостью и прочностью СИЦ. Применяемые сегодня современные СИЦ доступны в различных натуральных оттенках, что делает их эстетичным материалом. В некоторых случаях современные СИЦ выделяют большее количество фторидов по сравнению с ранее существовавшими. Производители усовершенствовали этот важный аспект, чтобы повысить роль СИЦ в лечении и предотвращении кариеса. В результате, как показывают недавние исследования, в дентине, прилегающем к стеклоиономерным реставрациям, обнаружена высокая концентрация фторида и других ионов [11, 12]. Также было доказано, что реминерализация дентина может быть проведена с помощью нанесения слоя стеклоиономерного цемента на его поверхность [15]. Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® (GC Europe NV, Бельгия) для долгосрочных реставраций. Возможности ее использования, долговечность, эффективность и эстетика этой системы те же, что у композитных материалов, а иногда и превосходят их. Эта система включает в себя стеклоиономерный цемент высокой вязкости (Equia Fil®) разных цветов, соответствующих цветам A1, A2, A3, 5, B1, B2, B3, C4 в таблице Vita guide®, и светоотверждаемое покрытие с высоким содержанием наночастиц (Equia Coat®). Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. Частицы Equia Coat® состоят из кремниевой пудры, которая равномерно растворяется в смолистом растворе. Средний размер частиц составляет 40 нм. После подсыхания этот слой делает реставрацию устойчивой к износу. Цель покрытия — создать равномерный слой толщиной 35—30 микрометров,

На правах рекламы

58

февраль, 2014, 2 (122)

59

Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.

Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.

Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.

Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.

Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).

Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).

Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).

Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется в течение 20 секунд.

Рис. 9. Конечный результат. Обратите внимание на гладкость поверхности после нанесения покрытия.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов.

который запечатывает и защищает и саму реставрацию, и прилегающие к ней ткани зуба. Это поможет повысить износостойкость реставрации и избежать краевого подтекания, которое практически всегда имеет место при использовании других стеклоиономерных цементов [19, 20]. Прочность и механические характеристики системы Equia делают его особенно подходящим для реставрации полостей I, II, V классов и применения при сэндвич-технике.

Клинический случай Пациент Дж. В., 24 лет, обратился с жалобами на периодическую боль в области жевательной группы зубов на верхней челюсти с левой стороны, усиливающуюся после употребления холодных напитков. После проведения клинического обследования пациенту был диагностирован кариес 26 зуба. У пациента также имелось несколько реставраций, большинство из которых не отвечали функциональным и эстетическим требованиям (рис. 1). Некоторые реставрации были заменены совсем недавно, и, несмотря на хорошую гигиену полости рта, кариозные поражения появлялись у пациента регулярно. Пациент был осведомлен об имеющемся у него высоком риске кариеса, стоматологи и ранее предупреждали его об этом. Однако, судя по имевшимся у него реставрациям, эта проблема так и не была решена. По результатам быстрого исследования слюны (Saliva Check Buffer®, GC Corporation, Япония) у пациента была выявлена очень низкая буферная способность по отношению к бактериальным кислотам. У таких пациентов композитные реставрации часто бывают неэффективными, поскольку высокая кислотность слюны и агрессивность налета могут негативно влиять на сохранность краев реставрации. Очень важно сначала нейтрализовать имеющиеся у пациента общие риски, а затем выбирать

Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. стоматологическое лечение. В противном случае стоматолог столкнется с постоянными клиническими неудачами, что и имело место в этом случае. Таким образом, выбор материала для временной или постоянной реставрации может оказаться ключевым моментом, определяющим успех лечения [16—18]. При лечении кариозных поражений у пациентов с низкой кариесрезистентностью, как в описываемом случае, не следует выбирать композитные материалы. Стоматолог обязан выбрать альтернативные материалы, устойчивые к кислотным атакам, при этом обеспечивающие долгосрочность реставрации. В любом случае временных реставраций (пасты из оксида цинка, временные кремниевые материалы и т. п.) следует избегать по причине высокой опасности проникновения бактерий. Стеклоиономерные цементы в течение многих лет были особенно показаны пациентам с высоким риском возникновения кариеса. Новые стеклоиономеры высокой вязкости, например Equia Fil, показанные для применения при изготовлении постоянных реставраций, также подходят для снижения риска возникновения кариеса в долгосрочной перспективе. Наличие полости в зубе 26 (рис. 2) определяется при визуальном осмотре. После удаления слоя эмали было обнаружено более глубокое поражение дентина (рис. 3). Первоначально поражение было локализовано на проксимальной мезиальной поверхности 26 зуба, что позволило сохранить небольшой участок эмали на мезиальной поверхности при помощи классической тоннельной техники (рис. 4). Обычно сохранять тонкий слой эмали не рекомендуется, поскольку сокращение композитов при полимеризации может привести к разрушению этого слоя и к дальнейшим трещинам. Equia Fil может применяться в больших объемах для полного единовременного заполнения полости (рис. 5), поскольку в этом случае материал не сокращается и позволяет использовать слой эмали в качестве опоры, как и натуральный дентин. По истечении периода схватывания (около 5 минут для классических стеклоиономеров

На правах рекламы

60

февраль, 2014, 2 (122)

Рис. 10. Вид реставрации после 2 лет использования. Трещины и подтеки отсутствуют.

61

Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.

высокой вязкости или 2 минуты 30 секунд для Equia Fil, согласно данным производителя) можно немедленно полировать поверхность алмазными борами или шлифами, формируя идеальные контакты (рис. 6, 7). Стеклоиономеры — это идеальное решение для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, как в данном клиническом случае. В этом случае нам требуется быстрая, функциональная реставрация в области жевательных зубов, поскольку у пациента присутствует болевой синдром. Кроме того, необходимо учесть, что для управления факторами риска и устранения всех имеющихся у пациента проблем требуется длительное время (рис. 1). Таким образом, необходим стеклоиономер, имеющий свойства материала для постоянной реставрации. Этого позволяет добиться применение покрытия Equia Coat, которое входит в состав технологии Equia [19, 20]. Защита, обеспечиваемая Equia Coat, позволяет стеклоиономеру идеально отвердеть и обеспечивает более гладкую поверхность. В результате получаем реставрацию, прочность и твердость которой превосходят прочность и твердость любых стеклоиономеров без покрытия, при этом ее физико-механические свойства аналогичны композитам [21—26]. Покрытие Equia Coat легко наносится в течение нескольких секунд благодаря своей жидкой форме даже при помощи обычной кисти (рис. 8). Его можно наносить как сразу после отвердевания, так и после полировки, если таковая необходима для коррекции контактных пунктов. После нанесения покрытие Equia Coat полимеризуется с помощью лампы в течение 20 секунд, причем необходимо избегать попадания на область покрытия струи воздуха до полного отверждения, чтобы не удалить очень важные летучие составляющие Equia Coat, которые должны полимеризоваться одновременно с полимерной матрицей (рис. 9). Реставрация готова к использованию сразу после фотополимеризации защитного верхнего покрытия. На полное застывание стеклоиономера системы Equia не влияют механические воздействия или слюна. Часто можно увидеть постоянные реставрации с использованием Equia, на которых какие-либо повреждения отсутствуют даже после многих лет использования. В данном клиническом случае реставрация 26 зуба осталась неизменной после 2 лет использования. Результаты применения системы Equia доказывают, что она идеально подходит для постоянных и долгосрочных реставраций, реставраций полостей I, II и V классов, даже в зонах, подвергающихся окклюзионной нагрузке [19—26]. Это делает Equia возможной альтернативой при лечении пациентов как с высоким, так и с низким уровнем риска возникновения кариеса. Список литературы находится в редакции.

Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® для долгосрочных реставраций.

62

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

Часть 2-я

В. Г. Галонский

д. м. н., заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер

д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

ц

е ль работы: повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с субтотальными и тотальными пострезекционными верхнечелюстными дефектами (полным отсутствием правой и/или левой верхнечелюстных костей) путем совершенствования технологии изготовления пустотелого протеза-обтуратора с использованием материалов с памятью формы.

Теоретические основы, определяющие форму обтуратора По нашему мнению, обтурирующая часть протеза должна быть не только пустотелой, но и максимально заполнять опорную площадь дефекта. Один из факторов снижения эффекта ее отвисания вследствие тяжести — максимальное использование костных участков анатомической ретенции в области изъяна, основными из которых будут являться небные отростки, основание альвеолярных отростков, бугры верхних челюстей, горизонтальные пластинки небных костей, латеральные стенки носовой полости, сошник. R. P. Desjardins (1978) теоретически обосновал, каким образом адекватная высота латеральной стенки обтуратора над щечным рубцовым тяжом (местом соединения слизистой оболочки щеки на уровне бывшего преддверия полости рта и зоны хирургического дефекта) может препятствовать вертикальному смещению протеза, уменьшая травматическую перегрузку в опорных тканях протезного ложа [53]. Форма латеральной стенки обтуратора, которая формирует выпуклость мягких тканей щеки, должна способствовать лучшей фиксации протеза и одним из обязательных требований является ее обратная конусность. При этом важно не перекрывать базисом устье выводного протока околоушной слюнной железы, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (рис. 1, 2).

Особенности получения верхнечелюстного оттиска при субтотальных и тотальных пострезекционных дефектах Важным моментом, непосредственно влияющим на качество изготовления ортопедической конструкции, отвечающей вышеописанной характеристике формы обтурирующей части, является получение верхнечелюстного оттиска дефекта. Ю. В. Аксенов (1967) считал сложностью данного клинического этапа протезирования повышенную чувствительность тканей протезного ложа к действию механических, термических, химических раздражителей, вариабельную топографию и большие размеры отсутствующих анатомических структур, что обуславливает необходимость применения индивидуальных ложек и альгинатных слепочных масс [4]. Б. К. Костур с соавт. (1985) при этом рекомендовали не тампонировать изъяны до 10 мм в наибольшем измерении, а покрывать 1—2 слоями влажной марли, дефекты большего размера предварительно тампонировать, оставляя края входного отверстия открытыми на 3—4 мм внутри по периметру [17]. Основываясь на нашем практическом опыте, приводим ряд важных особенностей получения оттиска дефекта после полной резекции одной или обеих верхнечелюстных костей. Начинают его с тщательного осмотра верхней, задней, латеральных и передней стенок изъяна с последующим, по необходимости, закрытием множественных ретенционных пунктов и анатомических отверстий влажными марлевыми салфетками, фиксированными к шелковым лигатурам, выведенным через носовые ходы, для профилактики их возможного продвижения вглубь анатомических полостей при компрессии оттискной массой. С подготовленной таким образом послеоперационной полости получают ориентировочный оттиск

февраль, 2014, 2 (122)

63

2%

Рис. 1. Смещение обтурирующей части протеза, обеспечиваемое особенностями формы, высотой латеральной стенки, а также эластичным поведением антиопрокидывающего устройства.

Рис. 2. Направление действия сил вследствие сдвигов обтурирующей части протеза, изготовленного без соблюдения оптимальной формы и высоты латеральной стенки, относительно горизонтальной плоскости при жевательной нагрузке.

Рис. 3а. Состояние полости рта больной М. до ортопедического лечения: положение закрытого рта (фронтальная проекция).

Рис. 3б. Состояние полости рта больной М. до ортопедического лечения: положение открытого рта (полуаксиальная проекция).

Рис. 4а. Больная М., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: фронтальная проекция.

Рис. 4б. Больная М., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: левая латеральная проекция.

Рис. 5. Гипсовая модель верхнечелюстного дефекта больной М.

Рис. 6. Никелид-титановый каркас верхнечелюстного протеза-обтуратора больной М.

Рис. 7а. Верхнечелюстной протезобтуратор больной М.: фронтальная проекция.

64

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

2%

Рис. 7б. Верхнечелюстной протезобтуратор больной М.: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 7в. Верхнечелюстной протезобтуратор больной М.: проекция со стороны полости рта.

Рис. 8а. Верхнечелюстной протезобтуратор в полости рта больной М.: положение закрытого рта (фронтальная проекция).

Рис. 8б. Верхнечелюстной протезобтуратор в полости рта больной М.: положение открытого рта (полуаксиальная проекция).

Рис. 9. Больная М. после ортопедического лечения.

Рис. 10а. Состояние полости рта больного Ц. до ортопедического лечения: положение закрытого рта (фронтальная проекция).

стандартной ложкой, накладывая слепочную массу на латеральной стороне дефекта с избытком, с целью создания давления последней и исправления деформации щеки и верхней губы. Отливают гипсовую модель и изготавливают индивидуальную ложку для получения рабочего оттиска, используемого в изготовлении окончательного протеза. Получение оттиска в данных клинических ситуациях часто затруднено из-за ограничения открывания рта вследствие послеоперационной рубцовой контрактуры и постлучевой воспалительной контрактуры жевательных мышц. Однако необходимость проснять послеоперационную полость на всю глубину, принимая во внимание все ретенционные пункты, диктуется необходимостью выполнения высокой обтурирующей части, играющей в последующем роль лечебного аппарата для механотерапии. В данной связи при получении рабочего оттиска мы рекомендуем в дополнении к нанесению слепочной массы на индивидуальную ложку проводить предварительное промазывание стенок и дна дефекта, используя альгинатные оттискные материалы, а в случаях отсутствия костных стенок с латеральной стороны дефекта проводить функциональное оформление краев базиса протеза с использованием функциональной пробы на герметичность.

Сущность способа замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов На 15—30-й день после проведения оперативного вмешательства — удаления правой и/или левой верхнечелюстных костей, уменьшения воспалительной реакции и очищения раневой

февраль, 2014, 2 (122)

65

2%

Рис. 10б. Состояние полости рта больного Ц. до ортопедического лечения: положение открытого рта (полуаксиальная проекция).

Рис. 11а. Больной Ц., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: фронтальная проекция.

Рис. 11б. Больной Ц., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: правая латеральная проекция.

Рис. 12. Оттиск верхнечелюстного дефекта больного Ц.

Рис. 13. Гипсовая модель верхнечелюстного дефекта больного Ц.

Рис. 14. Никелид-титановый каркас верхнечелюстного протеза-обтуратора больного Ц.

поверхности убирают тампонаду образовавшегося дефекта и получают ориентировочный оттиск изъяна эластичной слепочной массой с помощью стандартной слепочной ложки, после предварительной тампонады носовых ходов. Изготавливают гипсовую модель и по ней индивидуальную ложку из акриловой пластмассы, позволяющую проснять внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонируют влажными марлевыми салфетками носовые ходы со стороны дефекта и с помощью индивидуальной ложки, а также пальцевого массирования щечных областей и функциональных проб на герметичность, эластичной слепочной массой получают функционально оформленный, оттиск верхнечелюстного дефекта. Изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса. Размечают границы базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора, перекрывая края дефекта по всей окружности, вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали рубцовое образование, соединяющее слизистую оболочку щеки на уровне бывшего преддверия полости рта с зоной оперативного вмешательства, и имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов. Дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Моделируют металлический каркас протеза-обтуратора путем нанесения разогретого воска по размеченным границам базиса. Изготавливают ограничитель базиса по всей окружности изъяна в виде полоски шириной до 2 мм и формируют дугообразные скобы в проекции вершины рубцового тяжа

66

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

2%

Рис. 15а. Никелид-титановые базисы протезов с воскоабразивными валиками, загипсованные в артикуляторе: после припасовки и определения центрального соотношения челюстей.

По нашему мнению, обтурирующая часть протеза должна быть не только пустотелой, но и максимально заполнять опорную площадь дефекта.

Рис. 15б. Никелид-титановые базисы верхнечелюстного и нижнечелюстного протезов с воскоабразивными окклюзионными валиками, загипсованные в артикуляторе: после постановки зубов.

Рис. 16а. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: фронтальная проекция.

из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3—5 мм, высотой 2—2,5 мм, на расстоянии 5—10 мм друг от друга. Создают литниковую систему и изготавливают литейную форму. Опоку на вибростоле заполняют огнеупорной массой и выдерживают до полного затвердевания. Выплавляют воск при температуре 300 °С в течение 30 минут, литейную форму прокаливают до температуры 950 °С в течение 30—40 минут, после чего температуру увеличивают до 1230—1250 °С на 20—30 секунд, проводят плавку литейного стоматологического сплава на основе никелида титана «Титанид» (пат. РФ № 2162667) [26] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) и вращают всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполняет опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждают до комнатной температуры, отливку удаляют из опоки, очищают в пескоструйном аппарате, срезают литники. Никелид-титановый каркас подвергают химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4), с последующей припасовкой в ротовой полости. Металлический каркас со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывают специальным составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу (например, «Коналор»), после чего на нем формируют восковые окклюзионные валики. Металлический каркас с окклюзионным валиком вводят в полость рта пациента и определяют положение верхней губы, коррекцию положения которой выполняют, добавляя или удаляя воск на вестибулярную поверхность. Определяют высоту валика в переднем участке, учитывая то, что его край должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Далее определяют высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечают две точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряют при помощи специально подготовленного циркуля и фиксируют на восковой пластине. Верхнечелюстной окклюзионный валик припасовывают к нижнему зубному ряду таким образом, чтобы при смыкании расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. На валик наносят технические линии для постановки фронтальных зубов — срединная линия, линии клыков и улыбки. Припасованный таким образом верхнечелюстной окклюзионный валик с никелид-титановым каркасом удаляют из ротовой полости, окклюзионную поверхность валика разогревают над пламенем спиртовки и покрывают мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. Подготовленный таким образом окклюзионный валик вводят в полость рта пациента и просят его выполнить различ-

февраль, 2014, 2 (122)

Рис. 16б. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: правая латеральная проекция.

67

Рис. 16в. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: левая латеральная проекция.

ные жевательные движения, при которых происходит процесс притирки воскоабразивной окклюзионной поверхности валика к нижнему зубному ряду. Макро- и микронеровности сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приводится в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальными особенностями жевательного аппарата. Сформированный окклюзионный валик является макетом индивидуальной окклюзионной плоскости и ориентиром для постановки зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Затем из базисного воска формируют пластинку в виде крышки, закрывающую проекцию небной части протеза, и закрепляют ее по внутренним краям окклюзионных валиков разогретым воском. Металлический каркас с окклюзионным валиком и небным сводом вводят в полость рта пациента и просят его выполнить различные речевые тесты. Периодически вынимая и разогревая небную часть конструкции, функционально фонетически моделируют необходимую форму и уровень небного свода, обеспечивающие максимальное восстановление речевой функции. После определения и фиксации центрального соотношения системы оставшихся костей средней зоны лица (являющихся составной частью протезного ложа) и базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора с нижним зубным рядом (пат. РФ 2321375) [32] никелид-титановый каркас с верхнечелюстным восковым макетом и нижнечелюстную гипсовую модель фиксируют в анатомическом артикуляторе, далее проводят постановку искусственных пластмассовых зубов. Моделирование сверхэластичных проволочных фиксирующих элементов — кламмеров, при наличии таковых в ортопедической конструкции, выполняют методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки Ø 0,7­—1,0 мм путем изгибания при локальном нагреве над пламенем спиртовки до 450—500 ºС (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы») с последующим быстрым охлаждением в холодной воде, химической обработкой и полировкой. Контроль температуры нагрева осуществляют визуально по изменению цвета проволочного элемента до темно-вишневого. Далее помещают изготовленные таким образом кламмеры в восковую репродукцию протеза. Отмоделированный протез гипсуют в кювету, состоящую из двух частей, дна и крышки (кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей). В нижнюю часть кюветы гипсуют восковую репродукцию протеза с никелид-титановой частью базиса в вертикальном положении, затем устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживают до полного затвердения гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, соединяют половины кюветы и прессу-

Рис. 16г. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: задняя проекция.

Форма латеральной стенки обтуратора, формирующая выпуклость мягких тканей щеки, должна способствовать лучшей фиксации протеза, и обязательным требованием является ее обратная конусность.

68

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

2%

Рис. 16д. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 16е. Верхнечелюстной протезобтуратор больного Ц.: проекция со стороны полости рта.

Рис. 17а. Протезы в полости рта больного Ц.: положение закрытого рта (фронтальная проекция).

ют в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризуют. Извлекают протез из кюветы, проводят его шлифовку и полировку, а затем припасовывают в ротовой полости.

Клинические примеры

Важным моментом, непосредственно влияющим на качество изготовления ортопедической конструкции, является получение верхнечелюстного оттиска дефекта.

Больная М., 62 лет, обратилась с жалобами на наличие верхнечелюстного дефекта (отсутствие левой верхнечелюстной кости), невозможность пережевывание пищи и попадание ее в полость носа, невнятность, гнусавость речи. Из анамнеза: 4 года назад проведен курс лучевой терапии и выполнена резекция по поводу C-r левой верхней челюсти T3N0M0. Объективно: нарушение конфигурации лица за счет левосторонней рубцовой деформации и западения мягких тканей верхней губы, щечной и подглазничной областей. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Определяется отсутствие левой верхнечелюстной кости. Костный изъян эпителизирован рубцово-измененной слизистой оболочкой. Зубная формула: 15, 12, 11, 37, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 48. Дефекты нижнего зубного ряда восстановлены штампованно-паянным мостовидным протезом справа и металлокерамическим мостовидным протезом слева. В проекции верхнечелюстного бугра справа установлен дентальный имплантат (рис. 3). Рентгенологическая картина представлена на рис. 4. Фонетическое обследование больной с помощью разработанного способа диагностики нарушений речевой функции, включающего оценку произношения звуков и разборчивости речи (гнусавости) с помощью карты-опросника, с последующим математическим вычислением процента дефектности речи (пат. РФ № 2284744) [30] показало, что нарушено произношение звуков: б, в, г, д, ж, з, к, л, м, н, п, р, с, т; коэффициент разборчивости речи — 5; величина нарушения речевой функции — 50,5 %. DS: субтотальный пострезекционный верхнечелюстной дефект (отсутствие левой верхнечелюстной кости), частичная верхнечелюстная адентия I класса по Кеннеди. Лечение: больной изготовлен верхнечелюстной протез-обтуратор согласно разработанной технологии (рис. 5—9). Адаптация к протезу в течение десяти дней (пат. РФ 2354330) [33]. Функция речи восстановлена в полном объеме. Результаты пикфлоуметрии, полученные путем сравнения показателей максимальной скорости выдоха пациента без протеза с открытыми и закрытыми носовыми ходами, с протезом и открытыми носовыми ходами, полученные с применением спирографа «Микропик» (рег. удост. МЗ РФ № 2002/988), фирмы «Микро Медикал Лтд.» (Великобритания), представлены в таблице № 1. Восстановление речевой функции и идентичность показателей максимальной скорости выдоха без верхнечелюстного протеза-обтуратора с закрытыми носовыми ходами, с верхнечелюстным протезом-обтуратором и открытыми носовыми ходами свидетельствовали о полноценной обтурации дефекта. Больная может принимать пищу любой консистенции. Сравнительный анализ точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции показал, что толщина корригирующего слоя после получения функциональных оттисков в проекции вершины, вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка и краев изъяна (пат. РФ 2311153) [31] в сроки 6—12 мес. после протезирования составляла 0,34—0,05 мм

февраль, 2014, 2 (122)

Рис. 17б. Протезы в полости рта больного Ц.: положение открытого рта (полуаксиальная проекция).

69

Рис. 18. Больной Ц. после ортопедического лечения.

и далее увеличивалась до 0,52—0,05 мм (преимущественно по краям изъяна) в связи с прогрессированием явлений атрофии опорных тканей протезного ложа. Рентгенологически отмечалась убыль костной ткани в пришеечной зоне опорных зубов, расположенных на границе с костным дефектом, достигающая 2—2,5 мм в течение первого года функционирования протеза и увеличивающаяся до 4—6,5 мм и более в отдаленные сроки наблюдений. Это является допустимым диапазоном, характеризующим минимально проявляющие процессы атрофии опорных тканей протезного ложа для данных клинических ситуаций. Больной Ц., 66 лет, направлен для проведения замещающего верхнечелюстного протезирования. Из анамнеза: две недели назад в клинике НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН выполнена резекция твердого неба и альвеолярных отростков верхних челюстей с двух сторон по поводу злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов T3N0M0. Объективно: нарушение конфигурации лица за счет западения мягких тканей верхней губы. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Определяется отсутствие правой и левой верхнечелюстных костей, изъян покрыт грануляционной тканью. Зубная формула: 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 (рис. 10). Рентгенологическая картина представлена на рис. 11. Фонетическое обследование: нарушено произношение звуков: а, б, в, г, д, ж, з, и, й, к, л, п, р, с, т, у, ф, ц, ш, щ, э, ю; коэффициент разборчивости речи — 5; величина нарушения речевой функции — 62,7 %.

DS: тотальный пострезекционный верхнечелюстной дефект (отсутствие правой и левой верхнечелюстных костей), частичная нижнечелюстная адентия I класса по Кеннеди. Лечение: больному изготовлен верхнечелюстной протез-обтуратор, согласно разработанной технологиии, и съемный нижнечелюстной зубной протез (рис. 12—18). Адаптация к протезам в течение семи дней. Функция речи восстановлена в полном объеме. Результаты пикфлоуметрии представлены в таблице № 2. Восстановление речевой функции и идентичность показателей максимальной скорости выдоха без верхнечелюстного протеза-обуратора с закрытыми носовыми ходами, с верхнечелюстным протезом-обтуратором и открытыми носовыми ходами свидетельствовали о полноценной обтурации дефекта. Больной может принимать жидкую и мягкую пищу.

Заключение Таким образом, применение разработанного способа замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов позволило на качественно новом уровне решить проблему реабилитации больных с полным отсутствием правой и/или левой верхнечелюстных костей. Преимущества разработанной технологии заключаются в улучшении качественных и функциональных характеристик пустотелых протезов-обтураторов, что повышает эффективность и сокращает сроки медико-социальной реабилитации больных с обширными верхнечелюстными дефектами с учетом удовлетворительного восстановления утраченных функций жевания, глотания и речи. Использование в качестве основного конструкционного материала для изготовления протезов-обтураторов

Необходимость проснять послеоперационную полость на всю глубину, принимая во внимание все ретенционные пункты, диктуется необходимостью выполнения высокой обтурирующей части.

70

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Таблица №1. Результаты

пикфлоуметрии больной М.

Величина максимальной скорости выдоха, л/мин. без протеза с открытыми носовыми ходами

без протеза с закрытыми носовыми ходами

с протезом и открытыми носовыми ходами

510

630

620

Таблица №2. Результаты

пикфлоуметрии больного Ц.

Величина максимальной скорости выдоха, л/мин. без протеза с открытыми носовыми ходами

без протеза с закрытыми носовыми ходами

с протезом и открытыми носовыми ходами

210

460

460

Металлический каркас со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывают специальным составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу.

сверхэластичного литейного стоматологического сплава на основе никелида титана «Титанид» исключает токсическое и канцерогенное воздействие на подлежащие ткани, позволяет уменьшить вес ортопедической конструкции в среднем в 1,25 раза благодаря минимальной (до 0,3 мм) толщине базиса и стенок обтуратора, сохраняет температурное восприятие тканей протезного ложа, предотвращает «парниковый эффект» под базисом ортопедической конструкции, повышает прочность и долговечность эксплуатации протеза, что обусловлено большей теплопроводностью и прочностными свойствами данного материала в сравнении с акриловыми пластмассами. Сверхэластичные свойства никелида титана создают условия для равномерного распределения жевательного давления на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая объем опорных структур. Биомеханические свойства никелида титана демпфируют воспринимаемую нагрузку в области дефекта челюсти, что в совокупности с биохимической совместимостью основного конструкционного материла с опорными тканями, а также отсутствием пористости в условиях постоянной носовой секреции из-за наличия ороантрального и/или ороназального сообщения повышает гигиенические характеристики протеза, предотвращает воспаление и минимизирует атрофию тканей протезного ложа. Также данные положительные свойства обусловлены чашеобразной формой обтуратора, которая за счет эффекта «чернильницы-невыливайки» при наклонах головы в различных направлениях до 5—10º к горизонтальной плоскости обеспечивает направленное дренирование и временную изоляцию носового секрета в полости обтуратора, исключая его попадание на опорные ткани протезного ложа, до проведения очередной ежедневной гигиенической чистки протеза, выполняемой больным. Особенности технологии изготовления базиса протеза позволяют повторять сложный рельеф изъяна и исключить контакт пластмассы с тканями протезного ложа. Эти факторы в совокупности с минимальной усадкой никелида титана при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу, увеличение эффективной площади ретенции и, как следствие, полную обтурацию верхнечелюстного дефекта, что дает возможность наиболее оптимально распределять поток воздушной струи в процессе речеобразования. Функционально-фонетическое моделирование воскового макета будущего зубного ряда, формы и уровня небного свода (в случаях отсутствия обеих верхнечелюстных костей) в сочетании с чашеобразной формой обтуратора, компенсирующей резонаторные свойства придаточных полостей носа и моделирующей тембр голоса, способствуют восстановлению речевой функции в максимально возможном объеме. Восстановленное носовое дыхание, согревание воздуха в полости носа за счет теплорезонирующей функции блюдцеобразного обтуратора с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного

72

Научно-практические статьи Ортопедическая стоматология

Моделирование сверхэластичных прово­ лочных фиксирующих элементов — кламмеров, при наличии таковых в ортопедической конструкции, выполняют методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки.

потока способствуют повышению сопротивляемости организма к развитию простудных заболеваний. Форма латеральных стенок обтуратора, формирующих выпуклость мягких тканей щек, способствует лучшей фиксации протеза за счет обратной конусности. Сверхэластичная кламмерная система, при наличии таковой, обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза в условиях дистопии зубов и деформированного зубного ряда, не требуя их предварительного покрытия искусственными коронками, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в периодонте опорных зубов и их последующую патологическую подвижность. Повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность, срок службы протеза при сохранении необходимой упругости и достигнутой ретенционной стабильности, при возможности их отдельной замены в случаях изменения топографии дефекта зубного ряда.

Литература 1. А. с. 1537239 СССР, МКИ А 61 С 13/00. Протез для закрытия неба после полной резекции верхней челюсти / В. И. Гаушкин, И. А. Бернцева (СССР). Заявл. 21.07.1987; Опубл. 23.01.1990, Бюл. № 3.

2. А. с. 1586679 СССР, МКИ А 61 С 13/107. Устройство для замещения полного дефекта обеих верхних челюстей / Е. А. Ванштейн, Л. П. Мальчикова, А. А. Дацко, В. А. Петренко (СССР). Заявл.

04.05.1988; Опубл. 23.08.1990, Бюл. № 31.

3. Агапов В. В. Адаптация с съемным протезам с обтурирующей частью при лечении дефектов верхней челюсти с полным отсутствием зубов (III класс по В. Ю. Курляндскому) / В. В. Агапов, Т. В. Ковальская // Материалы XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф.: сб. науч. тр. — М., 2008. — С. 172—174.

4. Аксенов Ю. В. Получение слепков при протезировании больных после резекции верхней челюсти и неба / Ю. В. Аксенов // Стоматология. — 1967. — № 1. — С. 78—81.

5. Ахмедов Х. К. Разборный обтурирующий протез / Х. К. Ахмедов // Здравоохр. Таджикистана. — 1989. — № 4. — С. 91—92.

6. Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология / А. И. Бетельман. — М.: Медицина, 1965. — 404 с.

7. Варес Э. Я. Штампование и прессование пластмасс при изготовлении зубных протезов / Э. Я. Варес. — М.: Медицина, 1986. — 180 с.

8. 25-летний опыт протезирования больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти / В. М. Чучков, В. Н. Герасименко, А. М. Ахметов и др. // The First International symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. Moscow, Russia. March, 19—21, 1997. — M., 1997. — С.

207.

9. Дробышев А. Ю. Применение дентальных имплантатов с гидроксилаппатитовым напылением у больных после онкологических операций / А. Ю. Дробышев, В. С. Агапов, А. А. Гаджикулиев // Материалы VI межд. науч.-практ. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: сб. науч. тр. — СПб., 2001. — С. 40—41.

10. Жахангиров А. Ж. Резекционный протез с дренирующим каналом / А. Ж. Жахангиров, Х. К. Ахмедов // Здравоохр. Таджикистана. — 1988. — № 1. — С. 95—96.

11. Збарж Я. М. Быстротвердеющие пластмассы в зубном и челюстном протезировании / Я. М. Збарж. — Л.: Медгиз, 1963. — 106 с.

12. Зданевич Б. А. Модификация способа изготовления облегченного послерезекционного протеза для верхней челюсти / Б. А. Зданевич // Стоматология. — 1968. — № 6. — С. 89—91.

13. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области / И. М. Федяев, И. М. Байриков, Л. П. Белова и др. — М: Мед. кн., Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 160 с.

14. Ирошникова Е. С. Опыт применения защитных пластинок при резекции верхней челюсти / Е. С. Ирошникова // Стоматология. — 1971. — № 2. — С. 96.

15. Каламкаров Х. А. Протезирование дефектов у детей после резекции верхней челюсти / Х. А. Каламкаров, Е. П. Ерадзе, Г. А. Ганцев // Диагностика и организация лечебно-профилактической помощи больным злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области (матер. пленума 26—27 сентября 1974 года, г. Краснодар). — М., 1974. — С. 88—91.

16. Каламкаров Х. А. Отдаленные результаты протезирования дефектов верхней челюсти у детей / Х. А. Каламкаров, Е. П. Ерадзе, Г. А. Ганцев // Стоматология. — 1976. — № 3. — С. 81—83.

Полный список литературы находится в редакции.

74

Научно-практические статьи Неотложные состояния

Первая помощь на амбулаторном стоматологическом приеме

Н А. Кохан

врач-анестезиолог Medical On Group, Международный медицинский центр (Одинцово)

Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или генерализованными судорогами.

еотложные состояния пациента, возникающие в кабинете стоматолога, в большинстве случаев типичны. Их можно классифицировать для облегчения диагностики и последующей ургентной терапии, так как прежде чем начать оказывать помощь пациенту, следует в первую очередь определить характер этого острого состояния.

Наиболее часто на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов развивается коллапс — острая сосудистая недостаточность, называемая обывателями обмороком. Это состояние может возникать как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела пациента. В большинстве случаев оно носит ятрогенный характер: болезненный осмотр, боли от проведения манипуляций, в том числе инъекций местного анестетика, пункция вены, если лечение проходит под седацией, вид крови и т. п. У особо чувствительных натур коллапс развивается от одного вида медицинского оборудования и даже во время предварительной беседы с врачом. Такого рода волнение пациента приводит к преобладанию влияния парасимпатической иннервации и вызывает урежение частоты сердцебиения, а также снижение тонуса сосудов, что вызывает перераспределение крови в организме за счет резкого расширения сосудистого русла и ведет к обескровливанию головного мозга. Признаками приближающегося коллапса являются жалобы пациента на тошноту, слабость, иногда удушье, внезапно возникшую жажду. Кожа пациента бледнеет, часто покрывается испариной, пульс на периферических артериях нитевидный или отсутствует, артериальное давление при измерении непрямым методом резко снижено или не определяется. Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или даже генерализованными судорогами, на мониторе может быть резкое снижение сердечных сокращений, падение сатурации крови кислородом. Соответственно стадии коллапса терапия должна быть поэтапной. Первое, что следует сделать, — придать пациенту положение Тренделенбурга (F. Trendelenburg) — положение, при котором таз и нижние конечности расположены выше головы, что достигается наклоном головного конца кресла на 30—45°. Это обеспечит приток крови к головному мозгу и устранит циркуляторную гипоксию. Неправильно нагибать пациента из сидячего положения вперед. Отдельные стоматологи оправдывают такое действие тем, что уложенный на спину пациент со спутанным сознанием может аспирировать содержимое полости рта. Сгибание приводит к повышению внутрибрюшного давления, что отрицательно сказывается на кровообращении. Кроме того, эффективность такой позы в борьбе с коллапсом весьма сомнительна, ведь голова с находящимся в ней гипоксированным мозгом находится выше таза и ног, а профилактику аспирации можно произвести, уложив пациента в положение Тренделенбурга на бок [1]. Далее для возбуждения дыхания и выведения из обморочного состояния осторожно подносят к ноздрям небольшой кусок марли или ваты, смоченный официнальным водным раствором аммиака. Физиологическое действие аммиака обусловлено его местнораздражающим эффектом: пары вещества возбуждают чувствительные окончания нервов верхних дыхательных путей (окончаний тройничного нерва), что приводит к рефлекторной стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров мозга, вызывают учащение дыхания и повышение артериального давления. Применять следует с осторожностью, в больших концентрациях пары аммиака могут вызывать рефлекторную остановку дыхания [2]. В большинстве случаев этих мер достаточно для того, чтобы острое состояние купировалось. Однако подобными же симптомами сопровождаются и другие острые состояния, которые требуют неотложной госпитализации пациента в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии: острая ишемия сердечной мышцы, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Симулировать коллапс может и гипогликемическое состояние пациента.

февраль, 2014, 2 (122)

Дифференциальная диагностика с ангинозным приступом При ишемии миокарда потере сознания иногда предшествует приступообразная боль за грудиной, чаще в нижней ее трети. Описание боли, как правило, эмоциональное: давящая, сжимающая, жгучая. В подавляющем большинстве случаев имеется соответствующий анамнез, пациенты часто самостоятельно предупреждают врача о наличии хронического заболевания, имеют с собой лекарственные средства. При такой симптоматике пациенту можно дать рассасывать под язык от одной до трех таблеток нитроглицерина в течение пятнадцати минут, поместить в положение Фовлера — позу полусидя, при которой плечи приподняты на 45 градусов и колени слегка согнуты. (Позиция названа в честь хирурга G.R.Fowler, который в девятнадцатом веке доказал положительное влияние данной позиции на самочувствие больных с нарушением кровообращения кардиогенного характера.) Позиция Фовлера уменьшает застойные явления в легких, снимает напряжение в мышцах брюшного пресса и облегчает работу сердца [1]. Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция какого-либо ненаркотического анальгетика — нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), например кеторола, лучше внутривенная, 30— 60 миллиграммов, — поможет определить, если наступит эффект от инъекции, реальную, а не манифестируемую пациентом силу приступа. Следует не реже, чем раз в 5 минут, контролировать артериальное давление и пульс пациента. Рекомендуется немедленно вызывать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

При ишемии миокарда потере сознания иногда предшествует приступообразная боль за грудиной, чаще в нижней ее трети. Описание боли эмоциональное: давящая, сжимающая, жгучая. Дифференциальная диагностика с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу (внутримозговое кровоизлияние) В отличие от ишемического типа нарушения мозгового кровообращения, геморрагическое развивается часто внезапно, очень быстро и даже молниеносно (в течение минут). Проявляется очаговая неврологическая симптоматика в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика. Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву (атеросклероз, аневризма) и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В анамнезе у пациентов часто такие факторы риска, как первичная и вторичная артериальная гипертензия (70—80 % случаев), пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний. Когда необходимо заподозрить инсульт?

• При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно если это на одной стороне тела.

• При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

• При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

• При внезапном развитии головокружения, потере равновесия или расстройстве координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение или слабость.

75

Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция НПВС, например, кеторола поможет определить реальную силу приступа.

76

Научно-практические статьи Неотложные состояния

• При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

• При развитии внезапной, необъяснимой интенсивной головной боли [4]. Действия при подозрении на развитие геморрагического инсульта сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Дифференциальная диагностика с гипогликемическим состоянием Такого рода острые состояния могут развиваться как у больных сахарным диабетом, так и у здоровых людей, не принимавших пищи 12 и более часов. Для начала остановимся на второй группе пациентов. Небрежность пищевого поведения, атеросклероз сосудов головного мозга и связанное с этим ухудшение памяти, чрезмерное усердие в выполнении рекомендации «прийти натощак» и т. п. приводят к голоданию пациентов и, как следствие, к снижению уровня глюкозы в крови. К первой группе пациентов относятся страдающие гиперинсулинизмом вследствие эндокринного ожирения и подобных заболеваний и больные сахарным диабетом. Под гипогликемическим состоянием понимаются клинические симптомы, проявляющиеся у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л. У больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях уровня гликемии, когда глюкоза крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигает при этом уровня ниже 3 ммоль/л. Кроме того, гипогликемия

Геморрагическое нарушение мозгового кровообращения развивается часто внезапно, очень быстро и даже молниеносно (в течение минут).

Действия при геморрагическом инсульте сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения — к поддержанию витальных функций организма.

может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста. Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1— 2 ммоль/л. В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в нейроны головного мозга (углеводное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы [5]. Гипогликемическая кома развивается быстро, внезапно, в течение 15—30 минут, тем не менее в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно гипогликемической комы. Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома. Ее характеризуют следующие симптомы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отека мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике и, соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии. Отсутствие у пациента при себе карточки диабетика или других медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении на развитие гипогликемии для подтверждения диагноза допустимо осмотреть карманы и сумку

февраль, 2014, 2 (122)

пациента: часто диабетики носят с собой продукты из легкоусвояемых углеводов (печенье, конфеты, сахар). С лечебно-диагностической целью можно ввести внутривенно 40—60 мл 40%-ной глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа и не развился отек головного мозга, то обычно после введения 40—60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного вплоть до восстановления сознания. В казуистическом случае, если кома носит гипергликемический характер, введение такого количества глюкозы пациенту не навредит. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтвержден исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии, поэтому каждой стоматологической клинике полезно приобрести простой в использовании и недорогой бытовой глюкометр.

Неотложная помощь при гипогликемической коме В начальной стадии гипогликемия может купироваться приемом внутрь легкоусвояемых углеводов: это сок, сладкий чай, варенье, сахар, конфеты — у больных сохраняется глотательный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путем струйного вливания в вену 40—60 мл 40%-ного раствора глюкозы [5]. Одновременно с этими мероприятиями следует вызвать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Обострение гипертонической болезни Подъем артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба на 40— 50 миллиметров у страдающего гипертонической болезнью пациента, сопровождаемый ухудшением самочувствия, называется гипертоническим кризом. Частым явлением на стоматологическом приеме является артериальная гипертензия, которую следует отличать от гипертонических кризов. Автор статьи являлся неоднократным свидетелем значительного повышения артериального давления, вызванного страхом лечения, у пациентов любого возраста, включая подростковый. Для дифференциальной диагностики этих состояний следует иметь в виду, что для гипертонического криза — обострения гипертонической болезни — характерно, в первую очередь, наличие этой болезни в анамнезе. Кроме того, гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния пациента. Возможны головная боль в затылочной области, тошнота, рвота, онемение губ, лба, гиперемия лица, мелькание мушек перед глазами, спутанное сознание. Опасность гипертонических кризов заключается в возможном остром повреждении органовмишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются в виде острой гипертонической энцефалопатии, инсульта, острой коронарной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Повреждение органов-мишеней может происходить как на высоте криза, так и при быстром снижении артериального давления, особенно у лиц пожилого возраста [5]. Не следует лечить такое состояние в стоматологическом кабинете, необходимо передать пациента вызванной бригаде скорой помощи, в ожидании которой нужно дать пациенту гипотензивные средства, например коринфар, каждые 15 минут под язык (до 3 таблеток), плавно снижающие артериальное давление или не дающие ему увеличиваться. Для профилактики гипертонических кризов на приеме не следует отменять хроническую гипотензивную терапию у страдающих гипертонической болезнью. Только по строгим показаниям следует применять анестетики и ретракционные нити с добавлением адреналина, после укола перед введением анестетика всегда потягивать на себя поршень шприца, контролируя местонахождение среза иглы. При поступлении крови в карпулу обязательно изменить положение иглы, чтобы избежать внутривенного введения анестетика с адреналином.

Эпилептический приступ Как и в случае гипертонической болезни, пациент имеет анамнез заболевания, поэтому дифференциальная диагностика судорожного припадка с судорогами, возникающими при коллапсе, не вызывает затруднения. От эпилептических следует отличать гипо- и аноксические, гипогликемические, токсические, метаболические, гипнические (возникающие при засыпании или во время сна, при этом возникают подергивания во всем теле или в его части), психогенные и, наконец, неклассифицируемые припадки.

77

Гипогликемическое состояние проявляется у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л. В начальной стадии оно купируется приемом внутрь легкоусвояемых углеводов.

78

Научно-практические статьи Неотложные состояния

Не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные.

Припадок характеризуется преходящими нарушениями любых функций мозга — чувствительных, двигательных, вегетативных, висцеральных, психических. Не только среди населения, но и среди врачей существует мнение, что эпилептический припадок — это судорожный приступ. В действительности не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные. Эпилептический припадок возникает у предрасположенных к этому лиц в результате чрезмерных нейронных разрядов нервных клеток в эпилептическом очаге. Припадок, как правило, развивается при распространении разряда из очага на часть мозга (парциальный припадок) либо на весь мозг (генерализованный припадок). Неразвернутый судорожный припадок проявляется либо только тоническими, либо только клоническими судорогами. Послеприпадочный период обычно не сопровождается комой, может отмечаться возбуждение больного или он сразу приходит в сознание. Детские судорожные припадки могут сопровождаться рвотой. К генерализованным припадкам, сопровождающимся двигательными феноменами, вовлекающими обе стороны тела одновременно, также относятся массивные генерализованные миоклонии — молниеносные синхронные симметричные миоклонические подергивания, проявляющиеся вздрагиваниями и обычно повторяющиеся друг за другом в виде серий. Второй тип генерализованных эпилептических припадков — бессудорожные, называемые, соответственно, малыми (petit mal). Правильное название — абсанс (absents — отсутствие), поскольку малыми припадками обычно называют также парциальные бессудорожные припадки, внешне похожие на абсансы (псевдоабсансы). При абсансе больной напоминает статую с пустым взглядом, действие и движение прерывается, сознание полностью отсутствует. Наблюдается умеренное расширение зрачков, побледнение или покраснение кожных покровов лица. Абсанс обычно проходит незаметно, так как длится секунды. Сам больной приступа не осознает, далее может о нем не знать. Указанная картина характерна для простого абсанса. При сложном абсансе присоединяются кратковременные элементарные автоматизмы — закатывание глаз, перебирание руками и т. д. (абсанс автоматизмов), миоклонические подергивания век, плечевого пояса (миоклонический абсанс) либо падение (атонический абсанс). Приступам способствует снижение уровня бодрствования, поэтому они возникают утром после сна (более часто), после еды или вечером перед сном [5]. Помощь пациенту сводится к следующему: ослабить галстук или другой предмет, облегающий шею, подложить под голову что-нибудь мягкое и плоское, освободить рот от посторонних предметов (инструментов и материалов), уложить пациента по возможности на бок во избежание аспирации. Скорую помощь следует вызвать, если: • приступ длится дольше пяти минут, • новый приступ начинается вскоре после первого, т. е. возникает угроза развития эпилептического статуса, • после приступа сознание не восстанавливается, • человек получил повреждения, • приступ происходит у беременной.

Аспирация инородного тела Симптомы аспирации инородного тела с самого начала бурные: появляется приступ рефлекторного кашля, который в зависимости от характера и размера инородного тела сопровождается затруднениями дыхания разной степени вплоть до асфиксии, нарушениями фонации, рвотой, возбуждением. Развивается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, переходящая с течением времени в цианоз. Продолжающаяся асфиксия вызывает потерю сознания и летальный исход. Скорость развития клиники лавинообразная, вызов бригады скорой помощи обязателен, но до ее прибытия необходимо провести мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей. Нужно также принимать во внимание, что раздражение голосовых связок инородным телом может привести к ларингоспазму. Сначала необходимо осмотреть доступную часть полости рта и глотки, удалить оттуда все посторонние предметы, инструменты, материалы, собрать отсосом жидкости (слюну, кровь и т. п.). После этого нужно попытаться провести непрямую ларингоскопию: нагреть до температуры тела смотровое зеркало, расположив его отражающей поверхностью к себе на

февраль, 2014, 2 (122)

80

Научно-практические статьи Неотложные состояния

задней стенке глотки, потянуть на себя язык пациента и рассмотреть состояние голосовых связок. Если они непроизвольно сомкнуты, следует потянуть на себя и вверх нижнюю челюсть пациента, чтобы немного приоткрыть связки. В случае обнаружения постороннего предмета или жидкости попытаться удалить их с помощью отсоса. Если нет ларингоспазма и инородный предмет не определяется, следует применить прием Хаймлика (Гарри Хаймлик — американский врач и ученый): встав позади пациента и обхватив его руками горизонтально на уровне нижних ребер, сцепить руки в замок и резко сжать пациента, одновременно ударив его о свою грудную клетку. Прием позволяет создать необходимый воздушный поток для удаления практически любого инородного тела из дыхательных путей. При невозможности удалить инородное тело указанными выше методами нужно попытаться протолкнуть его глубже из трахеи в один из бронхов. Даже если один бронх будет обтюрирован и, соответственно, одно легкое выключено, второе обеспечит необходимую вентиляцию на период до извлечения инородного тела. Если не удалось и это и клиника удушья продолжает нарастать, следует неотложно выполнить коникотомию: проткнуть иглой или рассечь поперек щитовидно-перстневидную связку и вставить туда любую трубку, которая обеспечит достаточный воздушный поток, например иглу с большим просветом типа Дюфо, наконечник слюноотсоса, пылесоса и т. п. По возможности трубку надежно зафиксировать — подшить, приклеить пластырем и т. п.

Симптомы аспирации инородного тела бурные: появляется приступ рефлекторного кашля, который сопровождается затруднениями дыхания разной степени вплоть до асфиксии. В случае остановки сердечной деятельности врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады скорой помощи [3].

Астматический приступ

Если нет ларингоспазма и инородный предмет не определяется, примените прием Хаймлика, позволяющий создать воздушный поток для удаления инородного тела из дыхательных путей.

Удушье на фоне бронхиальной астмы развивается крайне редко в связи с успехами симптоматического лечения этого заболевания, пациенты носят с собой индивидуальные ингаляторы, тем не менее врач всегда должен быть готов к развитию такого осложнения и знать, что следует предпринять в случае его развития для купирования. Кроме наличия в анамнезе бронхиальной астмы, признаками астматического приступа удушья являются появление сухого, а потом с незначительным количеством стекловидной мокроты кашля, свистящего дыхания, значительного удлинения выдоха по отношению к вдоху. В развитии приступа пациент принимает вынужденное «астматическое» положение: сидит, опираясь на руки, вовлекая, таким образом, в акт дыхания дополнительные мышцы. Из-за недостаточной сатурации крови кислородом появляется цианоз, возможно развитие загрудинных болей. Если приступ не купируется применением индивидуального ингалятора, пациенту следует внутривенно ввести 10—20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 90—150 мг преднизолона в растворе или аналогичную дозу других кортикостероидов, дать, при наличии, ингаляцию увлажненного кислорода. Последним этапом догоспитального лечения астматического приступа удушья следует считать внутривенное введение раствора адреналина 1 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. В случае если для лечения астматического удушья потребовались дополнительные мероприятия, кроме использования личного ингалятора, лечение у стоматолога следует отложить и госпитализировать пациента в профильное отделение стационара. На этом обзор наиболее частых соматических проблем стоматологических пациентов позвольте прервать. Освещение диагностики и лечения такого грозного осложнения, как лекарственная непереносимость, требует отдельной статьи. Список литературы находится в редакции.

февраль, 2014, 2 (122)

82

Научно-практические статьи гнатология

Связь абфракций с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава К. Ронкин

DMD, FLVI, MICCMO, Бостонский институт эстетической стоматологии

c

р еди симптомов и признаков дисфункции ВНЧС абфракции (клиновидные дефекты, дефекты некариозного происхождения в пришеечной области зубов) до сих пор являются предметом спора с точки зрения их этиологии. Несмотря на большое количество опубликованных работ, демонстрирующих связь абфракций с окклюзионными нарушениями [1—9], на этот счет имеется и другая точка зрения.

Абфракции

Исследования доказали, что абфракции возникают в результате биомеханического перенапряжения, связанного с избыточными окклюзионными силами, возникающими при статическом сжатии и в динамике.

Исторически представление о дефектах твердых тканей некариозного происхождения в области шейки зубов ограничивалось абразивной теорией и травмой от зубной щетки [10, 11]. Первое упоминание об этом в литературе относится к концу XVIII века [12]. Форма дефекта дала название — клиновидный дефект. Однако не все вопросы, связанные с абфракциями, могли быть объяснены «неправильным использованием жесткой зубной щетки». Например, непонятно, почему дефекты возникали на проксимальных или лингвальных поверхностях зубов, куда зубная щетка проникала с большим трудом. Как клиновидный дефект мог возникнуть в пришеечной области зуба, покрытой десной. Почему абфракции возникали в определенной группе зубов, а не во всех, несмотря на то что зубы подвергались чистке более или менее одинаково. Каким образом количество зубов с абфракциями значительно возросло, несмотря на повсеместную замену зубных щеток с жесткой щетиной на щетки меньшей жесткости. Также теория травмы от зубной щетки не объясняет и того факта, что в большинстве случаев средняя продолжительность службы композитной реставрации клиновидного дефекта составляет один год, в то время как для разрушения композитного материала зубной щеткой в экспериментальных условиях требуется значительно больше времени.

Lee и Eakle в 1984 году опубликовали исследование о возможной роли стресса в этиологии абфракций [13]. В дальнейшем их предположение было неоднократно подтверждено исследованиями [14, 16], которые доказали, что абфракции возникают в результате биомеханического перенапряжения, связанного с избыточными окклюзионными силами, возникающими при статическом сжатии (глотание, бруксизм) и в динамике (жевание). Величина абфракции зависит от степени окклюзионного напряжения, продолжительности действия избыточных окклюзионных сил, их направления, частоты и места приложения. В результате атипичной окклюзионной нагрузки возникает напряжение на изгиб в области шейки зуба, постепенно развивается хроническая усталость в твердых тканях зубов с последующим их разрушением в этой области. Современная теория объясняет этиологию абфракций как процесс разрушения эмалевых призм в результате пьезоэлектрического эффекта. Под действием атипичных окклюзионных нагрузок в зубе возникает напряжение на изгиб, что вызывает электростатический процесс, известный как пьезоэлектрический эффект. В результате этого процесса происходит выталкивание ионов кальция из кристаллической решетки молекул гидроксиапатита эмалевых призм. Атипичные окклюзионные нагрузки связаны с действием на зуб латеральных сил, что приводит к перенапряжению в твердых тканях зубов и тканях пародонта [2]. Зубы легко адаптируются к вертикальной нагрузке. При возникновении латеральной нагрузки волокна периодонтальной связки и твердые ткани зубов подвергаются чрезмерному перенапряжению, стрессу и в итоге разрушению эмали и дентина. По этой же причине рецессия десны часто сопровождает абфракции — эпителиальное прикрепление перемещается апикально от участка зуба, подверженного перегрузке в результате возникающего напряжения на изгиб. Другим признаком, который в большинстве случаев встречается при абфракции, является наличие жевательной (окклюзионной) фасетки, где происходит воздействие парафункциональной нагрузки на зуб.

февраль, 2014, 2 (122)

Одним из факторов, играющих роль в происхождении абфракций, является парафункция языка. При недостаточном объеме полости рта (суженные челюсти, дистальное положение нижней челюсти, глубокий прикус) язык оказывает мощное латеральное воздействие на зубы, особенно при латеральном прокладывании его во время глотания и разговора [15]. Окклюзионная теория абфракции объясняет и форму дефекта. Спектральный анализ показал направление векторов напряжения в пришеечной области в зависимости от характера прилагаемой силы. При нагрузке на натяжение возникающий дефект имеет V-форму, при нагрузке на сжатие — С-форму. Лечение абфракций, как правило, сводится к восстановлению зуба с помощью композитной или керамической реставрации. В любом случае необходимо устранить окклюзионную травму, которая вызвала появление абфракции, и создать оптимальные окклюзионные контакты, устранив преждевременные контакты. Поскольку абфракции часто встречаются у пациентов с окклюзионными проблемами, с дисфункцией ВНЧС, нарушением прикуса, неправильным положением нижней челюсти, их лечение предусматривает, прежде всего, восстановление оптимального положения челюсти и создание идеальной окклюзии. Методы нейромышечной стоматологии позволяют, расслабив мышцы головы и шеи с помощью электронейростимуляции, найти оптимальное положение нижней челюсти с помощью компьютерной гнато- и миографии. В связи с тем, что, как правило, нижняя челюсть движется при открывании и закрывании рта по патологической траектории, избирательное пришлифовывание с целью устранения преждевременных контактов должно проводиться после расслабления мышц с помощью электронейростимуляции. После 60 минут стимуляции тройничного, лицевого и добавочного нервов нижняя челюсть встает на физиологическую траекторию, и при закрывании рта под действием миомонитора (электронейростимулятора) можно выявить истинные преждевременные контакты, вызвавшие появление окклюзионной травмы и абфракции.

Литература 1. Black GV. Operative Dentistry: the pathology of the hard tissues of the teeth. London.MedicoDental Publ; 1914:39—59,157. Miller SC. Textbook of periodontia. Phila: Blakiston; 1950: 63.

2. Mannerberg, F. Appearance of tooth surface as observed in shadowed replicas: In various age groups, in long-term studies, after tooth-brushing, in cases of erosion and after exposure to citrus fruit juice., Sweden. CWK Gleerup — Lund; 1960:78.

3. Glickman I. Clinical periodontology. Phila: WB Saunders; 1965:101—3.

4. Sangnes G, Gjermo P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical toothcleansing procedures. Community Dent Oral Epidemiol 1976; 4:77—83.

5. Yettram A, Wright K, Pickard H. Finite element stress analysis of the crowns of normal and restored teeth. J Dent Res 1976; 55:1004—11.

6. Alexander JF, Saffir AJ, Gold W. The measurement of the effect of toothbrushes on soft tissue.

J Dent Res 1977; 56:722—7.

7. McCoy G. Examining the role of occlusion in the function and dysfunction of the human mastication system. Dental Focus (Korean J of Dent) 1995; 15:10—5.

8. Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. St Louis: CV Mosby; 1989:1—91 9. Volpe A, Mooney R, Zumbrunnen C, Stahl D, Goldman H. A long term clinical study evaluating the effect of two dentifrices on oral tissue. J Periodontol 1975; 46:113—8.

10. Radentz WH, Barnes GP, Cutright DE. A survey of factors possibly associated with cervical abrasion of tooth surfaces. J Periodontol 1976; 47:148—54.

11. Miller WD. Experiments and observations on the wasting of tooth tissue variously designated as erosion, abrasion, chemical abrasion, denudation, etc. Dental Cosmos 1970; XLIX; 1—23.

12. Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent. 1984; 52: 374—80.

13. Heymann HO, Sturdevant JR, Bayne S, Wilder AD, Sluder TB, Brunson WD. Examining tooth flexure effects. J Am Dent Assoc. 1991; 122:41—7

Полный список литературы находится в редакции.

83

Величина абфракции зависит от степени окклюзионного напряжения, продолжительности действия избыточных окклюзионных сил, их направления, частоты и места приложения.

84

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Выявление групп риска развития общих реакций на местные анестетики у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме

В И. О. ПоходенькоЧудакова

заведующая кафедрой хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета

настоящее время практически все амбулаторные стоматологические вмешательства проводятся в сопровождении местного инъекционного обезболивания. Местные анестетики из группы сложных эфиров (новокаин), в числе побочных эффектов которых превалировали аллергические реакции, на современном этапе используются достаточно редко [1]. В повседневной практике на амбулаторном стоматологическом приеме, как правило, применяется группа амидов: ксилидины, толуидины и тиофены, широкое использование которых диктует необходимость минимизировать развитие общих побочных реакций на данную группу лекарственных средств [2].

Следует подчеркнуть, что из числа побочных эффектов на местные анестетики группы амидов превалируют общие токсические реакции [3, 6, 10]. В то же время известно, что одним из наиболее доступных, простых в осуществлении и эффективных методов профилактики данных осложнений является тщательный сбор анамнеза, выявление сопутствующей патологии, установление наличия аллергии или факторов, предрасполагающих к развитию токсических реакций [7, 8].

Цель исследования Из числа амбулаторных стоматологических пациентов выделить группу риска развития общих токсических реакций при применении местных анестетиков. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

Е. В. Максимович

ассистент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета

1.

2.

Выявление частоты обращения лиц с патологией гепатобилиарной системы за оказанием специализированной помощи на амбулаторном приеме стоматолога-хирурга (так как наличие у пациентов патологии печени, скорость печеночного кровотока влияют на развитие токсических эффектов при применении анестетиков из группы амидов). Выявление частоты обращения лиц с множественными очагами хронической одонтогенной инфекции (МОХОИ) из числа стоматологических пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, так как данной группе пациентов неоднократно проводится местная инъекционная анестезия при санации полости рта перед протезированием.

Обосновывая актуальность предпринятого исследования, следует подчеркнуть доказанный ранее факт о том, что частые повторные инъекции местных анестетиков небезопасны для организма. Они способны вызвать некроз гепатоцитов, холестаз, перифокальные воспалительные реакции, могут явиться причиной побочных явлений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [5, 8, 10].

Материалы и методы исследования Было проведено анкетирование 100 человек из числа пациентов, обращавшихся за специализированной помощью в УЗ «5-я городская клиническая поликлиника» г. Минска. Анкета включала перечень вопросов, составленных на основании данных специальной литературы и направленных на выявление у опрашиваемых индивидуумов заболеваний

февраль, 2014, 2 (122)

и симптомов, свидетельствующих о патологии гепатобилиарной системы. Из числа проанкетированных субъектов 10 прошли обследование, включавшее биохимический анализ крови с определением уровня ферментов, свидетельствующих о функциональном состоянии печени. Было проведен ретроспективный анализ 3266 амбулаторных стоматологических карт пациентов за период с 2008 по 2013 год, обращавшихся за специализированной ортопедической помощью в ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», и выявлена частота обращений пациентов с МОХОИ, нуждающихся в санации с использованием местной инъекционной анестезии. Данные пациенты были систематизированы по возрасту, полу и наличию сопутствующей патологии. Следует подчеркнуть, что к указанной категории пациентов могут быть отнесены лица, нуждающиеся в лечении 3 и более зубов, требующих эндодонтического или хирургического лечения с использованием местной анестезии. При этом было отмечено, что при необходимости санации 3—4 зубов пациенты соблюдают рекомендуемые врачами-специалистами интервалы между визитами к стоматологу. В то же время при наличии необходимости лечения 5 и более зубов пациенты стараются все сделать «максимально быстро» и приходят на санацию, как правило, ежедневно. В связи с чем особое внимание было уделено стоматологическим картам группы лиц, нуждавшихся в лечении 5 и более зубов и требовавших использования местного инъекционного обезболивания.

Результаты и их обсуждение Анкетируемые пациенты были в возрасте от 18 до 72 лет. Средний возраст составил 29±3,7 года. Женщин было 64±0,63 %, мужчин — 35±0,37 %. У данной группы пациентов

Токсические реакции при введении местных анестетиков развиваются в ситуациях, когда их сывороточный уровень повышается до предела. патология гепатобилиарной системы была выявлена в 52±0,4 % наблюдений. При этом патология желчевыводящих путей, желчного пузыря (желчекаменная болезнь, хронический холецистит, постхолецистэктомический синдром) составила 30±0,5 %, перенесенные острые и хронические гепатиты — 13±0,4 %, перенесенные тяжелые отравления и токсикоинфекции — 8±0,5 %. При проведении биохимического анализа крови у пациентов с патологией гепатобилиарной системы было выявлено повышение уровня содержания аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, общего и прямого билирубина, уровня активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует о наличии патологических изменений печени. Пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом (3±0,7 % анкетируемых), также были отнесены в группу лиц с патологией гепатобилиарной системы, при их обследовании также был выявлен рост перечисленных выше биохимических показателей крови. Кроме того, из числа анкетированных пациентов к группе лиц с патологией гепатобилиарной системы были отнесены: женщины, отмечавшие токсикозы во время беременности или имевшие резус-конфликт (39±0,6 %); пациенты, перенесшие туберкулез (3±0,7 %), так как противотуберкулезные препараты гепатотоксичны; лица, прошедшие химиотерапию (1±0,2 % анкетируемых) по поводу имеющихся онкологических заболеваний. Пациенты с патологией гепатобилиарной системы должны быть отнесены к группе риска по развитию токсических реакций на местные анестетики группы амидов, так как данные лекарственные средства метаболизируются в печени с помощью двух последовательных реакций: окисления и конъюгации. Также следует отметить, что метаболизм в микросомах печени происходит очень быстро и зависит от интенсивности печеночного кровотока, который изменяется при ее патологии [5, 9].

85

Следует отметить, что для пациентов пожилого и старческого возраста характерно состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей.

86

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Токсические реакции при введении местных анестетиков развиваются в ситуациях, когда их сывороточный уровень повышается до предела, что может наблюдаться и при неспособности к нормальной биотрансформации лекарственного средства и нормальной экскреции последнего. Так как в основе работы местных анестетиков лежит блокада, прежде всего, натриевых каналов, что приводит к ингибиции митохондрий, больше всего при повышении сывороточного уровня местных анестетиков поражаются органы, наименее способные к анаэробному метаболизму: сердце и головной мозг [3, 5, 7]. Ретроспективный анализ стоматологических карт пациентов за период с 2008 по 2013 год, обращавшихся за специализированной ортопедической помощью в ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», выявил высокую частоту лиц с МОХОИ, нуждающихся в санации с использованием местной инъекционной анестезии. Было выявлено 202 пациента с МОХОИ, что составило 6,2 % всех лиц, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в указанный выше период в данное учреждение здравоохранения. Их возраст находился в пределах от 28 до 82 лет. Средний возраст составлял 65,4±3,5 года. Мужчин было 73 (36,1 %), женщин — 129 (63,9 %). Абсолютное большинство пациентов данной группы относилось к старшей возрастной категории (61 год и старше) — 129 человек (63,9 %). В их числе преобладали женщины, средний возраст которых составил 66,3±4,1 года. Средний возраст мужчин равнялся 64,5±3,6 года. Следует отметить, что для пациентов пожилого и старческого возраста характерно состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей.

Cопутствующая патология влияет на выбор анестетика и может определять развитие токсических реакций при проведении местной анестезии в области головы и шеи.

Пациентов с патологией гепатобилиарной системы и с очагами хронической одонтогенной инфекции следует относить к группе риска по развитию токсических реакций на местные анестетики.

Это связано с атеросклеротическими изменениями коронарных, мозговых и почечных сосудов и проявляется функциональной недостаточностью кровообращения, снижением метаболизма. Функция почек у таких пациентов может быть снижена до 50 %, также угнетается функция печени, что отрицательно сказывается на интенсивности печеночных обменных процессов. Это проявляется ограничением выделительной функции указанных органов. Соответственно, выведение применяемых лекарственных средств уменьшается, создаются более высокие их концентрации, которые продолжают циркулировать в организме. Обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарственного средства в крови. Это необходимо учитывать при использовании местных анестетиков амидного типа (лидокаина, мепивокаина, прилокаина, бупивкаина), которые метабилизируются печенью и выводятся почками. Например, у лидокаина период полураспада удлиняется от 100 до 120 минут, что следует принимать во внимание при проведении повторных инъекций анестетиков [1, 2, 4]. К тому же при рассмотрении возрастной структуры по годам наблюдения отмечена тенденция к старению пациентов с МОХОИ. В частности, число лиц в возрасте 61 года и старше за 5 лет, с 2008 года по 2012 год, увеличилось на 22,95 %: в 2008 году таких пациентов было 59,7 %, в 2009 году — 60,4 %, в 2010 году — 63 %, в 2011 году — 64,3 %, в 2012 году — 82,6 %. По данным амбулаторных стоматологических карт, 75 % пациентов с МОХОИ имели сопутствующую патологию. В том числе 141 человек (69,8 %) данной группы пациентов имел заболевания сердечно-сосудистой системы, 25 человек (12,4 %) — заболевания желудочно-кишечного тракта, 22 пациента (10,9 %) — патологию эндокринной системы, 18 лиц (8,9 %) — патологию гепатобилиарной системы, 11 пациентов (5,5 %) — заболевания почек,

февраль, 2014, 2 (122)

4 человека (2 %) — системные коллагенозы. При этом необходимо помнить, что сопутствующая патология влияет на выбор анестетика и может определять развитие токсических реакций при проведении местной инъекционной анестезии в области головы и шеи. Пациентам обследуемой группы местная инъекционная анестезия была проведена 1143 раза. В 52,8 % наблюдений — с целью выполнения операции удаления зуба и в 47,2 % — для проведения эндодонтического лечения. Среднее число выполненных местных инъекционных анестезий у одного пациента составило 7,57 раза. Средний интервал времени между выполнениями местных анестезий — 4,27 дня. Было отмечено, что при увеличении у одного пациента числа очагов хронической одонтогенной инфекции, требующих санации с проведением местной инъекционной анестезии, происходит уменьшение среднего временного интервала между визитами к стоматологу с целью санации полости рта. Это подтверждает и тот факт, что за период с 2008 по 2012 год выявлена тенденция к сокращению временного интервала между визитами к стоматологу для санации очагов хронической одонтогенной инфекции, особенно при эндодонтическом лечении, когда пациенты приходят на лечение ежедневно и в каждое посещение им проводится местная инъекционная анестезия.

Заключение Пациентов с патологией гепатобилиарной системы и лиц с множественными очагами хронической одонтогенной инфекции следует относить к группе риска по развитию токсических реакций на местные анестетики, что необходимо учитывать при проведении им местной инъекционной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме. Данная категория пациентов требует от врачей-стоматологов более ответственного подхода к сбору анамнеза и проведению профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития токсических реакций на местные анестетики.

Литература 1. Артюшкевич, А. С. Обезболивание в стоматологии. Особенности проведения анестезии у пациентов группы риска / А. С. Артюшкевич, Н. А. Юдина. — М.: Энергопресс, 2013. — 181 с.

2. Бард, Ж. А. Местная анестезия в стоматологии: пер. с англ. / Ж. А. Бард, Х. С. Бранд. — М.: Медицинская литература, 2010. — 208 с.

3. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств: спец. выпуск серии «Рациональна фармакотерапия» / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. — М.: Литтерра, 2005. — 288 с.

4. Гажва, С. И. Методы обезболивания в стоматологии при сердечнососудистых заболеваниях: монография / С. И. Гажва, В. В. Пичугин, В. В. Соколов. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2008. — 124 с.

5. Зборовский, А. Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств / А. Б. Зборовский, И. Н. Тюренков, Ю. Б. Белоусов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — C. 385—405.

6. Кржечковская, В. В. Лекарственные средства в анестезиологии. Местные анестетики / В. В. Кржечковская, Р. Ш. Вахтангишвили. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 192 с.

7. Куценко, С. А. Основы токсикологии : учеб. пособие / С. А. Куценко. — СПб.: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 2002. — 395 с.

8. Маламед, С. Ф. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики / C. Ф. Маламед // Клиническая стоматология. 2004. — № 4. — С. 26—30.

9. Никитин, И. Г. Лекарственные поражения печени / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков, А. О. Буеверов // Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей; под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: ООО «Издат. дом «М. Вести», 2005. — С. 217—223.

10. Походенько-Чудакова, И. О. Экспериментальное исследование хронической токсичности при неоднократном использовании артикаина для местной анестезии в области головы и шеи / И. О. Походенько-Чудакова, Е. В. Максимович, С. Ф. Кураления // Стоматолог. — 2011. — № 3. — С. 28—30.

87

Среднее число выполненных местных инъекционных анестезий у одного пациента составило 7,57 раза.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Применение фторсодержащих препаратов в практике врача-стоматолога

в Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Л. В. Райнаули

к. м. н., начальник стоматологического отделения Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

П. Л. Лобовкин

врач-стоматолог высшей категории, Филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

настоящее время в России наибольший акцент делается на общественной профилактике стоматологических заболеваний, в то время как вопросам индивидуальной профилактики уделяется совсем немного внимания. В то же время мировой опыт разработки и внедрения профилактических программ в обществе показал, что наиболее эффективными являются программы, носящие индивидуальную направленность [5]. Чаще всего выбор профилактической схемы и сама возможность выбора: проводить профилактику или нет — остается за врачом.

Отсутствие единого технологического стандарта, а также общепринятых критериев оценки результатов профилактики приводит к тому, что это направление в наши дни реализуется редко [3]. Одним из наиболее изученных веществ, предотвращающих развитие кариеса, является фтор [6]. Если ранее считалось, что системное фторирование дает максимальный профилактический эффект за счет образования фторапатита во время первичной минерализации зубов, то в настоящее время установлено, что основное действие препаратов фтора заключается в регулировании процессов ре- и деминерализации на поверхности прорезавшегося зуба (Хамадеева А. М. и соавт., 2008). В связи с этим в последние годы предпочтение отдается местным методам фторпрофилактики, которые являются наиболее безопасными, поскольку 1 мг фтора при полоскании полости рта по силе действия нельзя приравнять к такому же его количеству, полученному при приеме внутрь. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его следует использовать во всех возрастных группах (Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., 2001). Установлено, что фторсодержащие средства местного назначения эффективны для профилактики кариеса как временных, так и постоянных зубов [4]. На сегодняшний день на стоматологическом рынке имеется широкий ассортимент препаратов для фторирования твердых тканей зуба. Большинство фторсодержащих средств содержат фторид натрия, который обладает хорошей диффузией, благодаря чему ионы фтора быстро проникают в твердые ткани, обеспечивая моментальное действие. Но этот эффект оказывается кратковременным — всего 2—3 дня. Для профилактики и лечения начальных проявлений кариеса используют фторсодержащие гели и лаки. Гели, как правило, содержат низкие концентрации фторидов и рекомендуются как средство для домашнего использования еженедельно лицами старше 18 лет [2]. В отличие от гелей, фторсодержащие лаки могут длительно удерживаться на поверхности зуба, таким образом, способствуя накоплению большего количества фтора в эмали [1]. Особенно это важно в тот момент, когда преобладают процессы деминерализации. Однако при нанесении обычных фторлаков кристаллы фторида кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом воздействии, делая эффект кратковременным. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим более длительным действием.

«VOCO Профлюорид Варниш» — это фторсодержащий лак на основе специальной смолы (колофоний) с содержанием 5%-ного фторида натрия. Ионы фтора вместе с находящимися в канальцах ионами кальция способствуют осаждению фторида кальция, что ведет к надежному запечатыванию дентинных канальцев. Наряду с этим «VOCO Профлюорид Варниш» образует на поверхности зуба депо фторида кальция, которое защищает зуб от действия кислот, способствует реминерализации и образованию фторапатита. Кроме того, в лак добавлен ксилитол, обладающий кариостатическим действием. Колофониевая смола обеспечивает хорошую адгезию, в том числе на влажных поверхностях. Поэтому препарат может применяться даже при отсутствии возможности хорошо высушить поверхность зубов.

На правах рекламы

88

февраль, 2014, 2 (122)

89

Рис. 1. Зубы 33, 34 — исходная ситуация.

Рис. 2. Зубы 33, 34 — покрытие фторлаком «Бифлюорид 12».

«Бифлюорид 12» (VOCO) — уникальный прозрачный фторлак, который представляет собой бесцветную суспензию на основе природной древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Основными действующими компонентами «Бифлюорида 12», в отличие от всех существующих фторлаков, являются 6%-ный фторид натрия и 6%-ный фторид кальция. За счет фторида натрия препарат начинает действовать мгновенно, сразу после его нанесения, а за счет фторида кальция он имеет лучшую проникающую способность, обладая длительным терапевтическим действием — освобождение фтора происходит в течение нескольких месяцев. В состав лака входят также биоинертные частицы тефлона, придающие прочность покрытию. Преимуществом «Бифлюорида 12» является то, что он образует водонепроницаемую, способствующую изоляции от термических и химических раздражителей гладкую защитную пленку, которая препятствует фиксации на «зубной» бляшке. Кроме того, лак быстро высыхает, поэтому для получения длительной адгезии к эмали наносить его следует тонким слоем. Для поддержания противокариозного эффекта повторное покрытие необходимо проводить через 3—6 месяцев. Однослойное нанесение лака экономит время врача и делает расход минимальным, «Бифлюорид 12» в среднем на 66 % экономичнее аналогов. Кроме того, «VOCO Профлюорид Варниш» и «Бифлюорид 12» являются прекрасными десенситайзерами, обеспечивающими снятие болевого симптома при гиперчувствительности в течение нескольких месяцев.

Клинический пример Пациентка Ю., 40 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на боли в области 33, 34 зубов, возникающие при действии температурных и химических раздражителей.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Рис. 3. Подсушивание лака «Бифлюорид 12» воздухом.

Рис. 4. Зубы 33, 34 — окончательный вид.

При проведении объективных методов исследования дефектов твердых тканей не обнаружено, коронки 33, 34 зубов интактны, перкуссия их безболезненна (рис. 1). С вестибулярной поверхности в области шеек зубов возникают болевые ощущения при зондировании и действии температурных раздражителей. Был поставлен диагноз: гиперчувствительность 33, 34 зубов. Проведено очищение поверхностей зубов при помощи бесфтористой пасты и щеточки, затем покрытие фторсодержащим лаком «Бифлюорид 12» (рис. 2—4). «Бифлюорид 12» незаменим в детской стоматологии. Для маленьких детей, у которых еще не в полной мере развит глотательный рефлекс, нанесение фторлака — единственный правильно выбранный метод. Жидкости для полоскания рта, пены или высококонцентрированные гели для этой группы пациентов противопоказаны. В случае использования лака становится возможным проводить контролируемое нанесение и целенаправленно обрабатывать зоны риска независимо от готовности пациента участвовать в процессе лечения [1]. Для профилактики кариеса достаточно 1—3 аппликаций препарата каждые 6 месяцев. При лечении кариеса аппликации выполняют вплоть до исчезновения меловидных пятен. Таким образом, в настоящее время наличие в арсенале врача таких фторсодержащих препаратов, как «VOCO Профлюорид Варниш» и «Бифлюорид 12», позволяет ему быть уверенным в эффективности предлагаемой методики и обеспечивает возможность демонстрации полученного результата пациенту. Это, бесспорно, повышает имидж врача и привлекательность профессиональной профилактики в целом и создает почву для долгосрочного регулярного сотрудничества [3]. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

90

92

Научно-практические статьи радиодиагностика

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов Д. В. Рогацкин

врач лучевой диагностики (Смоленск)

д

о недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения. В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков. Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать. На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования. На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба: • диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.

• измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1), апекслокатора или по трехмерному снимку.

• контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить

февраль, 2014, 2 (122)

Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.

93

Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.

наличие осложнений (рис. 2). При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1). Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007). В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным

Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования. направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции). Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2). Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специ-

94

Научно-практические статьи радиодиагностика

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.

На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба.

алист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки. Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс. Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum). Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3). Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4), апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации). Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

февраль, 2014, 2 (122)

95

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций.

Научно-практические статьи Имплантология

Влияние дизайна имплантата на увеличение первичной стабилизации

э

фективность имплантации с целью восстановления дефектов ф зубных рядов уже ни у кого не вызывает сомнений. Для достижения успешной остеоинтеграции необходимо учитывать следующие факторы: качество кости, ее плотность и объем, состояние окружающих тканей, стабильность имплантата, хирургическую технику и тип имплантата [1—3].

К. Н. Хабиев

имплантолог, клиника «Дентал Гуру» (Москва)

Одним из ключевых факторов успешной остеоинтеграции является достаточная первичная стабилизация имплантата в костной ткани [4, 5]. Достичь оптимальной первичной стабилизации можно за счет особенностей макродизайна имплантата. Какие особенности дизайна способны улучшить первичную стабилизацию?

1) Самонарезная агрессивная резьба.

2) Конусная форма имплантата.

3) Профиль резьбы имплантата.

4) Увеличение площади поверхности имплантата. У разных имплантатов эти параметры различаются, поэтому они имеют различную первичную стабилизацию в одном типе кости. Но в разных типах кости один и тот же имплантат также будет фиксироваться с различной первичной стабилизацией (рис. 1). Решить данную проблему оказалось возможным благодаря прогрессивному росту диаметра резьбы имплантата при неизменном диаметре тела имплантата. Например, у имплантационной системы AnyRidge тело имплантата имеет неизменный диаметр 3,3 мм, а диаметр резьбы увеличивается от 4 до 5,5 мм. У имплантатов AnyRidge

У AnyRidge резьба тонкая и агрессивная, края закруглены, что позволяет избежать чрезмерного напряжения в кости. Это позволяет зафиксировать имплантат даже «в пустоту». . большего размера диаметр тела имплантата составляет 4,8 мм, а диаметр резьбы растет от 6 до 8 мм (рис. 2). Это позволяет добиться одинаковой первичной стабилизации в разных типах кости за счет увеличения площади поверхности имплантата, а также за счет глубокого проникновения резьбы внутрь костной ткани. При этом имплантаты с разным диаметром резьбы вводятся через одинаковые отверстия 3,5 мм. То есть, по сути, вводится один и тот же имплантат, но с разным диаметром резьбы (рис. 3). В очень мягкой кости (D4) даже увеличение диаметра имплантата не дает значительного прироста первичной стабилизации, но только не в случае с AnyRidge. По сравнению с обычными имплантатами сила первичной стабилизации увеличивается в 5 раз (рис. 4). Во многом рост первичной стабилизации связан с увеличением площади поверхности имплантата. Например, имплантат AnyRidge 5х10 имеет площадь на 48 % больше, чем обычный имплантат такого же размера. При этом диаметр тела имплантата AnyRidge на 1,7 мм меньше диаметра тела имплантата обычного дизайна. Чем больше площадь поверхности имплантата, тем больше сила трения, а значит и сила первичной стабилизации (рис. 5).

На правах рекламы

96

февраль, 2014, 2 (122)

97

Если с обычным имплантатом сроки зависят от плотности кости...

D1 > D2 > D3 > D4 первичная стабильность 3 месяца

первичная стабильность 4 месяца

первичная стабильность 5 месяцев

первичная стабильность 6 месяцев

Рис. 2.

Рис. 1. ...то с имплантатом AnyRidge все в ваших руках. Устанавливая через одинаковые отверстия имплантаты различного диаметра, вы добиваетесь одинаковой первичной стабилизации в разных типах кости, а значит сроки становятся тоже одинаковыми!

D1

torque (Ncm)

Сравнение изменения торка

= D2 = D3 = D4

первичная стабильность 3 месяца

первичная стабильность 3 месяца

первичная стабильность 3 месяца

в мягкой кости 8 Hz, 20 rpm

первичная стабильность 3 месяца

Time (s)

Рис. 4.

Рис. 3. Больше поверхность соприкосновения для большей стабильности и ускорения остеоинтеграции

Knife Thread R

Преимущества: • Увеличение режущей эффективности.

• Отличная первичная стабилизация.

• Повышенная устойчивость к компрессионым силам.

• Минимализация сил смещения.

• Большая площадь соприкосновения.

Больше поверхность — больше стабильность

площадь поверхности = 208 mm2 торк = 26,6 N

Рис. 5.

Рис. 7а. Несостоятельный пластинчатый имплантат.

48.1% 36.8%

Уникальная резьба Knife Thread режет кость, как самурайский меч

площадь поверхности = 308 mm2 торк = 36,4Ncm

Рис. 6.

Рис. 7б. Огромный дефект после удаления имплантата.

Рис. 7в. Имплантаты зафиксированы «в пустоте».

Научно-практические статьи Имплантология

Рис. 7г. X-ray сразу после имплантации.

Рис. 7д. X-ray через 3 месяца после имплантации.

Рис. 8.

Рис. 7е. Имплантаты готовы к протезированию.

Рис. 9.

Еще один из факторов, влияющих на первичную стабилизацию, — профиль резьбы. У AnyRidge резьба очень тонкая и агрессивная, но края закруглены, что позволяет избежать чрезмерного напряжения в кости (рис. 6). Эти свойства резьбы позволяют зафиксировать имплантат даже «в пустоту». Достаточно «зацепиться» несколькими витками резьбы чтобы достичь первичной стабилизации до 50 Нсм (рис. 7, 8). Эти свойства имплантата позволяют рекомендовать его для широкого использования при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке (рис. 9). Конечно, дизайн имплантата не единственный фактор, обусловливающий успешную остеоинтеграцию, однако он играет большую роль в достижении первичной стабилизации.

Литература

У имплантационной системы AnyRidge тело имплантата имеет неизменный диаметр 3,3 мм, а диаметр резьбы увеличивается от 4 до 5,5 мм.

1. S. Kahraman, B. T. Bal, N. V. Asar, I. Turkyilmaz, and T. F. Tözüm, “Clinical study on the insertion torque and wireless resonance frequency analysis in the assessment of torque capacity and stability of self-tapping dental implants,” Journal of Oral Rehabilitation, vol. 36, no. 10, pp.

755–761, 2009. View at Publisher · View at Google Scholar · View at Scopus.

2. P. Trisi and W. Rao, “Bone classification: clinical-histomorphometric comparison,” Clinical Oral Implants Research, vol. 10, no. 1, pp. 1–7, 1999. View at Scopus.

3. L. Chong, A. Khocht, J. B. Suzuki, and J. Gaughan, “Effect of implant design on initial stability of tapered implants,” The Journal of Oral Implantology, vol. 35, no. 3, pp. 130–135, 2009. Viewat Publisher · View at Google Scholar · View at Scopus.

4. Henry Martinez, MithridadeDavarpanah,PatrickMissika, Renato Celletti, Richard Lazzara, Optimal implant stabilization in low density bone, Clinical Oral Implants Research, Volume 12, Issue 5, pages 423–432, October 2001.

5. Lioubavina-Hack N, Lang NP, Karring T. Significance of primary stability for osseointegration of dental implants. Clin Oral Implants Res. 2006 Jun; 17(3):244-50.

На правах рекламы

98

100

История стоматологии

Восточные истоки профилактики в стоматологии Е. Бобкова

При кровоточивости десен рекомендовалось пить воду с лимонным соком, а для избавления от запаха полоскать рот смесью из порошка аниса, укропа, мирта и белого вина.

с

т раны Древней Азии являются источником открытий и изобретений в различных областях человеческой деятельности. Не стала исключением и медицина, в частности стоматология. В Древней Индии рот считался сакральным входом в тело, и люди верили, что все болезни имеют одонтогенное происхождение. Поэтому уход за полостью рта уже тогда включал профилактику.

Древнеиндийский трактат «Аюрведа» (IX—III вв. до н. э.) указывал на необходимость жевать лакричник или прутик дерева манго, чтобы очистить полость рта и предотвратить разрушение твердых тканей зубов. При кровоточивости десен рекомендовалось пить воду с лимонным соком, а для избавления от запаха полоскать рот смесью из порошка аниса, укропа, мирта и белого вина. Ни один индус не приступал к приему пищи, не почистив зубы. Более того, принято было чистить язык специальными скребками и в заключение ритуала натирать тело ароматическими маслами. Несмотря на наличие профилактики, населению Древней Азии не удавалось избежать болезней полости рта. Так, в Индии одной из самых распространенных проблем среди членов высших каст был кариес, вызванный обилием богатой углеродами пищи (мед, рис, фрукты и прочее). В древнейших медицинских записях в качестве причины возникновения кариеса указываются «зубные черви, поедающие зубы». Способы борьбы с ним были достаточно спорными, в их числе клизмы и средства для стимуляции рефлекса чихания. Но уже в 650 году н. э. индийский врач Вагбхата (VII в. н. э.) предложил способ лечения кариеса, который подразумевал заполнение кариозной полости воском, а затем расплавление его горячим зондом. В случае если это не помогало, рекомендовалось удалить зуб, для чего использовались специальные щипцы клювообразных форм, имеющие вид различных животных. Следует упомянуть, что уже в V в. до н. э. выдающимся хирургом Сушрутой было описано более сотни различных видов инструментов как для лечения, так и для удаления зубов. Извлекали зуб при помощи специального «рычага» (прототипа современного элеватора) наподобие стрелы с плоским концом. Однако это считалась крайней мерой — зубы без признаков подвижности всегда старались сохранить. Что касается непосредственно лечения, то для каждого заболевания полости рта существовали свои методы и инструменты. Например, Сушрутой велись записи относительно удаления зубных отложений посредством инструмента с плоским заточенным концом. Также говорилось об иссечении опухолей на небе и в области третьих моляров, но если опухоль образовывалась в области прикрепленной десны и языка, ее следовало прижигать. Прижигание проводилось специальным разогретым докрасна железным инструментом с закругленным концом либо кипящими жидкостями (медом, воском или маслом). Существовали методы лечения детей при прорезывании зубов, так как это считалось причиной возникновения других болезней (лихорадка, кашель, судороги). На Западе эта проблема решалась иссечением десны, тогда как Вагбахта предлагал поступать более гуманным способом — выполнять аппликации из смеси перца, земли и меда. Кроме того, индийские хирурги, как и их греческие коллеги, в случае обнаружения болезни полости рта рекомендовали кровопускание с пиявками. Здесь следует отметить лежащее в основе индийской медицины понятие о трех «принципах», регламентирующих состояние здоровья, которое зависит от соотношения желчи, мокроты и воздуха, переносимых 700 сосудами. Но, даже несмотря на то что причиной вывиха челюсти считался «наплыв воздуха» в организме, лечили его вполне традиционно: мягкие ткани в области сустава прогревались, после чего проводилась репозиция нижней челюсти, а на подбородок накладывалась тугая повязка. Мистические и религиозные верования также отражались в хирургии — прежде чем начать операцию, индусы получали покровительство у бога огня, поднося ему различные дары и произнося магические заклинания, при проведении операции пациент обязательно

февраль, 2014, 2 (122)

располагался лицом к востоку. Но наличие данных предрассудков не сказывалось на качестве медицинских манипуляций: уже тогда врачами успешно проводились пластические операции на лице, трепанация черепа, лапаротомия и различные ампутации и все это сопровождалось наличием анестезии. Пациентам советовали употреблять мясо и вино перед операцией, чтобы ввести в бессознательное состояние. Но при операциях полости рта принимать пищу не рекомендовалось — в таких случаях применяли белену и гашиш. Относительно уровня развития медицины Китай был постоянным «соперником» Древней Индии. Китайцы говорили: «Больной рот — причина наших несчастий и наших болезней». Поэтому еще в 3-м тысячелетии до н. э. жителям Китая предписывалось с восходом солнца умываться и делать полоскания специальными настоями. А прообраз современной зубной щетки для борьбы с «зубным червем» (кариесом) был сделан китайцами в конце ХV века. Пародонтальный абсцесс, гингивит, пульпит и многие другие заболевания были описаны в медицинских трактатах Китая за 2500 лет до н. э. Методики их лечения сводились к практикам акупунктуры — на человеческом теле насчитывается более 100 точек, представляющих интерес для стоматологии. Иглоукалывание успешно применялось врачами Древнего Китая во всех отраслях стоматологии вплоть до удаления зубов и лечения стоматита. Существовали и другие методы лечения. Например, чтобы добиться обезболивания перед операцией, к коронке зуба прикладывали мышьяк и ждали, пока он немного расшатается. Для пломбирования зубов китайцы изобрели серебряную амальгаму (100 граммов ртути, 45 — серебра и 900 — олова), и сделали это на 1000 лет раньше, чем стоматологи в западных странах. Кроме того, в литературных источниках XIII в. присутствовали упоминания о съемных золотых пластинках, повторяющих форму зубных рядов, которые выполняли функцию съемных протезов.

101

Рис. 1. Древесная палочка для чистки зубов, описанная в индийском трактате IX века н. э.

Широко была развита в Китае и челюстно-лицевая хирургия: в III в. до н. э. была проведена первая операция по устранению дефекта несращения губы и неба. Широко была развита в Китае и челюстно-лицевая хирургия: в III в. до н. э. была проведена первая операция по устранению дефекта несращения губы и неба. А в XVII в. н. э. хирурги уже проводили лечение тонзилярного абсцесса и эпителиомы губы. Развитие стоматологии в Китае сказалось на уровне развития этой отрасли в соседних странах, особенно в Японии. Сюда традиции по уходу за полостью рта были занесены монахами-буддистами. Помимо привычной чистки зубов при помощи «зубных щеток» из молодых расщепленных веточек ивы и ароматизированных органических смесей, японцы переняли методики иглоукалывания и прижигания. Однако в процессе развития японской медицины врачами были сделаны самостоятельные открытия. Так, в XVI в. здесь появились первые деревянные съемные зубные протезы, как частичные, так и полные (в Европе они появятся лишь спустя 100 лет). Протез изготавливался из цельного куска древесины по восковым слепкам челюсти, помещался в окрашенную красным пигментом полость рта, и только затем специальным инструментом удалялись излишки древесины, чтобы повторить «рельеф» неба. С помощью медных штифтов в протезе закреплялись отдельные зубы из мрамора и костей животных. Врачи, мастерски владеющие техникой создания съемных протезов, пользовались в Японии большим уважением. Достаточно интересным фактом является традиция чернения зубов, или ohaguro. На протяжении долгого периода времени привычка красить зубы смесью, основным ингредиентом которой были железные опилки, размельченные в уксусе, была популярной в различных слоях населения. Эта процедура не несла никакой медицинской нагрузки, а лишь была частью моды. Только в 1870 году ohaguro была запрещена среди членов императорской семьи и знати, а чуть позже от нее отказались остальные граждане. Следует отметить, что эта традиция до сих пор пользуется популярность среди пожилых жителей Японии.

Рис. 2. Традиция ohaguro в наше время.

Рис. 3. Гравюра на дереве, Tsukioka Yoshitoshi, 1880. Гейша во время чернения зубов.

103

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Лазерные технологии в стоматологии • Ортодонтия

106

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образователь-

• Терапевтическая стоматология

ных мероприятий собра-

• Эндодонтия

но в этой рубрике

• Имплантология • Гигиена и профилактика • Организация здравоохранения • Детская стоматология • Пародонтология

На правах рекламы, 18+.

• Эстетическая стоматология • Зуботехническая лаборатория

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Гнатология

8-800-333-68-25

• Радиодиагностика

mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

1 марта 2014

Ортопедическая стоматология

Украина, Киев, место проведения уточняется

Семинар: Стабилизация съемных протезов мини-имплантатами. Решение проблемы беззубой челюсти

А. Штеренберг, BSc, PhD, University of Toronto (Canada), лектор-консультант по вопросам стоматологии в Восточной Европе

Стоимость: 900 Организатор: «Стамил» грн, есть скидки 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua (ок. 3600 руб.) Ортопедическая стоматология

24 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Ортопедическая стоматология

16—17 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Протезирование культевыми штифтовыми вкладками (коронками)

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

С. И. Козицына, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбИНСТОМ

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 2750 грн (ок. 10 900 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

24—28 февраля 2014

20—21 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Металлокерамические и цельнокерамические зубные протезы

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Е. Д. Жидких, В. А. Гаваза

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 23 650 руб.

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 700 руб.)

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

25—28 февраля 2014

22—23 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Восстановление дефектов твердых тканей зубов и

Продвинутый курс и мастер-класс: Ортопедия на имплантатах,

С. И. Козицына, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбИНСТОМ

Лектор уточняется

Стоимость: 32 000 руб.

Стоимость: 17 500 руб.

дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

практикующий врач стоматолог-ортопед

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46, edu@stomport.ru

На правах рекламы, 18+.

104

Образование Лазерные технологии в стоматологии / Ортодонтия

Лазерные технологии в стоматологии

Ортодонтия

Лазерные технологии в стоматологии

Ортодонтия

26 марта 2014

19—20 февраля 2014

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2, УЦ «Интеркон»

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

Мастер-класс: Совершенство невидимой ортодонтии

В. Э. Задерин, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Эреро Диего Педро, Хуарез Иван Малагон

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 1000 долл (ок. 32 700 руб.)

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Лазерные технологии в стоматологии

Ортодонтия

29 апреля 2014

21 февраля 2014

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2, УЦ «Интеркон»

Организатор: Dental Couture 8 (499) 766-04-02

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

Семинар:

О. В. Данилов, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Р. А. Фадеев, ректор, д. м. н., заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 8000 руб.

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии», 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Современные несъемные ортодонтические аппараты. Диагностика зубочелюстных аномалий

Лазерные технологии в стоматологии

Ортодонтия

27 мая 2014

22 апреля 2014

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2, УЦ «Интеркон»

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

В. Э. Задерин, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, ТВК «Крокус Экспо», павильон № 3, гостиница «Аквариум»

Семинар и мастер-класс: Новый взгляд на современную

ортодонтию

Др. Гильад Хар Цион, DMD, MSc, ортодонт-специалист (Израиль, Иерусалим)

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

На правах рекламы, 18+.

106

107

Терапевтическая стоматология

18 марта 2014

Терапевтическая стоматология

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

зубов

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 1500 грн (ок. 6100 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

7 марта 2014

22 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Целесообразность применения и техника использования штифтовых систем при реставрации различных групп зубов

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

С. В. Коваленко, Т. В. Пасхал-Мустафаева

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 690 грн (ок. 2800 руб.)

Стоимость: 1500 грн (ок. 6100 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

10—14 марта 2014

5—9 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 3150 грн (ок. 12 500 руб.)

Стоимость: 3150 грн (ок. 12 800 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

15 марта 2014

31 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Ультразвуковые методы удаления назубных отложений. Использование ультразвука в эндодонтии

Семинар:

О. П. Бублай, О. В. Крижалко

О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 650 грн (ок. 2800 руб.)

Стоимость: 650 грн (ок. 2800 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ультразвуковые методы удаления назубных отложений. Использование ультразвука в эндодонтии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Эндодонтия

25—27 февраля 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Эффективные технологии эндодонтического лечения

гарантирующие успех

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 25 000 руб.

Эндодонтия

19 февраля 2014

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

18—19 марта 2014

Россия, Екатеринбург, ул. Б. Ельцина, 8, отель «Хаятт Ридженси»

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба (Израиль, Тель-а-Шомер)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

24 февраля 2014

Эндодонтия № 4. Осложнения в эндодонтической практике

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

22—23 марта 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Эндодонтия для начинающих

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба (Израиль, Тель-а-Шомер)

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

24—28 февраля 2014

Эндодонтия № 1. Практические нюансы каждодневной эндодонтии

Организатор: «Медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Время уточняется

Россия, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, учебный центр ЦНИИС и ЧЛХ

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Лекция: Современная эндодонтия

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

А. Д. Островский, к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 700 руб.)

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Геософт» 8 (495) 661-22-11 (доб. 142), endomotor@geosoft.ru

На правах рекламы, 18+.

108

Образование Эндодонтия

4—7 мая 2014

Израиль, Тель-Авив

24 мая 2014

Украина, Киев, проспект Победы, 9/47, ТОВ «Учебный медицинский центр»

Выездной семинар:

Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Семинар: Микроэндодонтия. Определение успеха повторного

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-Хашомер, Израиль

С. И. Геранин, врач-стоматолог

Стоимость: 2500 долл

Стоимость: уточняется

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

19—23 мая 2014

эндодонтического лечения

Организатор: Dentsply 38 (050) 480-60-74

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

16—21 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Курс: Современное эндодонтическое лечение

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 900 руб.)

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 900 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

23 мая 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Холидэй Инн «Московские ворота»

25 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия. Реципрок-

Курсы: Повторное эндодонтическое лечение

Т. А. Шпак, практикующий врач-стоматолог высшей категории

С. В. Коваленко, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 830 грн (ок. 3400 руб.)

ная техника препарирования корневых каналов. Трехмерная обтурация системы каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

24—25 мая 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

Россия, Москва, Сущевский вал, 74 отель «Холидей Инн Сущевская»

Время уточняется

Россия, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, учебный центр ЦНИИС и ЧЛХ

Семинар:

Эндодонтия № 3. Перелечивание (ортоградная ревизия). Клинические решения и техники

Лекция: Современная эндодонтия

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-Хашомер, Израиль

А. Д. Островский, к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организатор: «Геософт» 8 (495) 661-22-11 (доб. 142), endomotor@geosoft.ru

На правах рекламы, 18+.

110

111

Имплантология

27—28 февраля 2014

Имплантология

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

«Школа имплантации» — первые шаги в имплантации. Имплантация — от внедрения до реабилитации. Немедленная имплантация Семинар:

А. Штеренберг, BSc, PhD, University of Toronto (Canada), лектор-консультант по вопросам стоматологии в Восточной Европе

Стоимость: 2400 грн, (ок. 9500 руб.) Имплантология

19—21 февраля 2014

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Имплантология

Россия, Алтайский край, Белокуриха, место проведения уточняется

10—14 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар:

Базовый курс обучения имплантации. Программа обучения работе с системой Green Implant (Германия)

Семинар: Факторы риска в имплантологии и протезировании

И. У. Мушеев, д. м. н., лектор по курсу имплантологии ГМУ им. Н. И. Пирогова, профессор

Д. С. Сучков, А. Н. Шаров

Стоимость: 15 000, есть скидки

Стоимость: 26 800 руб.

Организатор: «АБИР-Плюс» 8 (383) 298-96-90, 8 (913) 934-97-94, petr@abirplus.ru, ksn@abirplus.ru, info@abirplus.ru

Имплантология

20—21 февраля 2014

с опорой на имплантаты

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

15—16 марта 2014

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Практический курс: Q-Implant Marathon

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: уточняется

Стоимость: 18 500 руб.

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

21—22 февраля 2014

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46, edu@stomport.ru

Имплантология

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, ООО «СКМ УМЦ»

15—16 марта 2014

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Семинар и мастер-класс: Дентальная имплантология. Костная

Продвинутый курс с мастер-классом:

А. А. Долгалев, д. м. н., главный врач ООО «СКМ УМЦ», заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО «СИНМФО»

К. Н. Хабиев, генеральный директор группы компаний «Дентал Гуру»

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 18 500 руб.

аугментация. Спрединг. Синус-лифтинг. Курс для стоматологов-хирургов

Организатор: ООО «СКМ УМЦ» 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

нус-лифтинг

Костная пластика и си-

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46, edu@stomport.ru

Образование Имплантология

26—27 июня 2014

Россия, Москва, ул., Павловская, 6, «Стомус»

20—21 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49, «Стомус»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

Д. М. Шатаров, А. В. Смирнов, А. О. Флом

Стоимость: 23 650 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Имплантология

1 августа 2014

Организатор: «Стомус» 8 (812) 438-16-75, ucheba@stomus.ru

Имплантология

Украина, Одесса

24—28 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Особенности дентальной имплантации в различных

Семинар: Протезирование на имплантатах

С. Едранов, А. Яременко, Д. Никитюк

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

Стоимость: уточняется

Стоимость: 23 650 руб.

клинических ситуациях

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

21—22 августа 2014

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул., Павловская, 6, «Стомус»

28—29 марта 2014

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

Стоимость: уточняется

Стоимость: уточняется

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

15—16 марта 2014

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

28—29 марта 2014

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, ООО «СКМ УМЦ»

Практический курс: Q-Implant Marathon

Семинар и мастер-класс: Дентальная имплантология. Костная

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

А. А. Долгалев, д. м. н., главный врач ООО «СКМ УМЦ», заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО «СИНМФО»

Стоимость: 18 500 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46, edu@stomport.ru

аугментация блоками. Курс для стоматологов-хирургов

Организатор: ООО «СКМ УМЦ» 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

На правах рекламы, 18+.

112

113

Имплантология / Гигиена и профилактика

20 апреля 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Курс: Актуальные методики имплантологического лечения –

комплексное планирование в сложных клинических случаях

Mauro Merli, MD, DDS (Италия)

Стоимость: 12 000 руб., есть скидки

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Имплантология

21 апреля 2014

Гигиена и профилактика

Гигиена и профилактика

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, ТВК «Крокус Экспо», павильон № 3, гостиница «Аквариум»

6 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Лекция: Комплексное планирование лечения — протезирование на имплантах и ведение пациента после окончания лечения

Семинар:

Mauro Merli, MD, DDS (Италия)

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 8500 руб., есть скидки

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Имплантология

8—14 июня 2014

Применение коффердама в терапевтической стоматологии

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Гигиена и профилактика

Доминиканская Республика, Санто-Доминго, OrthoClinic

29 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Практический курс: Q-ImplantMarathon

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

Dr. Alfredo Valencia, профессор оральной и челюстно-лицевой хирургии, имплантологии в Университете Гранады

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: Организатор: ООО «Студия современной 9350 евро, стоматологии», 8 (495) 785-54-56, (ок. 417 500 руб.) 8 (499) 241-65-78, info@trinon.ru

Стоимость: 970 грн (ок. 3900 руб.)

Имплантология

Гигиена и профилактика

Время уточняется

Россия, Москва, ул. Новохохловская, 23, стр. 1, учебный центр DMG

28 июня 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Лекция: Искусство имплантации: догмы и противоречия

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

А. Мейер, врач-стоматолог

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 970 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: «Геософт» 8 (495) 661-22-11 (доб. 152), thommen@geosoft.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Организация здравоохранения

5 марта 2014

Организация здравоохранения

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Экспертиза временной нетрудоспособности

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

22 февраля — 1 марта 2014

5—6 марта 2014

Болгария, горнолыжный курорт Банско, отель LionBansko 4*

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Русские сезоны в Болгарии

Семинар:

В. Стоев, врач-стоматолог, клинический психолог, руководитель центра Ictus в Софии

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 56 400 руб., есть скидки

Стоимость: 11 000 руб.

Организатор: RBSO 8 (495) 785-54-56, 8 (499) 241-65-78, info@rbso.ru

Повышение эффективности стоматологической клиники за счет ее внутренних резервов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

24—27 февраля 2014

11—12 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Эффективная работа стоматологической клиники.

Семинар:

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана»

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 29 000 руб.

Стоимость: 11 000 руб.

Нормативно-правовое сопровождение деятельности

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Психология в работе администраторов коммерческих клиник

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

3—4 марта 2014

17—20 марта 2014

Семинар:

помощи

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Контроль (экспертиза) качества медицинской

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Реклама, маркетинг, PR, интернет-продвижение стоматологической клиники Семинар:

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

А. Н. Шаров, консультант по маркетингу, бизнес-тренер

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 25 500 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

На правах рекламы, 18+.

114

115

Организация здравоохранения Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

17—21 марта 2014

29—30 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Семинар:

Ассистент врача-стоматолога. Современные подходы к организации работы и содержанию деятельности

Семинар: Семинар для ассистента стоматолога

Л. Ф. Шарова, Л. А. Буркова

Гольдберг Тали

Стоимость: 20 500 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

21 марта 2014

30—31 марта 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Врач-стоматолог. Чему нас не учат?

Семинар: Ассистент врача-стоматолога

И. А. Платонов, врач-стоматолог

Е. А. Костинская, ассистент центра «Фенестра»

Стоимость: 1500 грн, (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 980 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: «Навигатор стоматологии» 38 (050) 823-41-40

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

22 марта 2014

31 марта — 3 апреля 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар:

Управление стоматологической клиникой. Мифы и реальность

Семинар:

И. А. Платонов, врач-стоматолог

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана»

Стоимость: 1500 грн, (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 24 700 руб.

Организатор: «Навигатор стоматологии» 38 (050) 823-41-40

Организация лечебной работы в современной стоматологической клинике. Нормативно-правовое обеспечение деятельности

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

25—26 марта 2014

31 марта — 3 апреля 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Семинар:

К. Кальдин, независимый директор группы медицинских компаний George и George Dental Group (Приморский край)

Лектор уточняется

Стоимость: 20 000 руб.

Стоимость: 24 700 руб.

Организатор: «Медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Медицинская сестра стоматологической клиники. Современные подходы к организации работы и содержанию деятельности. Нормативно-правовое обеспечение

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Образование Детская стоматология

17—19 марта 2014

Детская стоматология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Клинические аспекты лечения и профилактики в детской стоматологии Семинар:

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

22—23 февраля 2014

20—21 марта 2014

Россия, Москва, ул. Сельскохозяйственная, 17, гостиница «Турист»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Протезирование у детей: коронки, колпачки, сохранители места

Семинар:

М. Л. Бельфер, детский стоматолог

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 25 000 руб., есть скидки

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Cтомсеминар» 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

1 марта 2014

29—30 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Москва, ул. Сельскохозяйственная, 17, гостиница «Турист»

Семинар:

Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Семинар и мастер-класс: Диагностика, лечение и реабилитация

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

М. Л. Бельфер, детский стоматолог

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 23 000 руб., есть скидки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

детей с травмами зубов. Мастер-класс по шинированию зубов

Организатор: «Cтомсеминар» 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

15—16 марта 2014

21—23 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Моделирование поведения и влияние на отношение

Семинар:

Е. В. Небольсина, детский врач-стоматолог высшей категории, главный врач одной из клиник «Дентал Фэнтези» (Москва)

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

Стоимость: уточняется

Стоимость: 18 000 руб.

ребенка к лечению на стоматологическом приеме

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Клинические аспекты лечения и профилактики в детской стоматологии

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

На правах рекламы, 18+.

116

117

Детская стоматология / Пародонтология

24—25 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме Семинар:

Пародонтология

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

Пародонтология

28—29 апреля 2014

27—28 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Семинар: Современные технологии и материалы в практике

Семинар:

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

А. Парицки, врач стоматолог-имплантолог

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

детского стоматолога

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология № 1. Основные современные концепции нехирургического пародонтального лечения

Детская стоматология

Пародонтология

23 мая 2014

1—2 марта 2014

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

Организатор: «Аверон» 8 (343) 384-55-91, shiryaevats@averon.ru

Россия, Москва, ул. ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

Семинар: Пародонтология № 3. Пластическая и косметическая хирургия десны

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy

А. Парицки, стоматолог-имплантолог

Стоимость: 6500 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Детская стоматология

Пародонтология

24 мая 2014

8—11 апреля 2014

Украина, Киев, Межигорская, 25, «Фенестра»

Организатор: «Медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар:

Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Семинар:

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

У. В. Афанасьева, врач-стоматолог, терапевт, детский стоматолог, хирург

Стоимость: 950 грн (ок. 3900 руб.)

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Современная диагностика и консервативное лечение заболеваний пародонта

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Образование Эстетическая стоматология

28 февраля 2014

Эстетическая стоматология

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

И. А. Петухова, Т. В. Морева

Стоимость: 12 000 руб.

Эстетическая стоматология

20 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

1—2 марта 2014

Россия, Москва, Измайловское шоссе, 71, ГК «Измайлово»

Семинар:

Эстетическая стоматология: как добиться успеха в реставрации зубов

Семинар:

М. Е. Минабутдинова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

А. Кожемяк, врач-стоматолог, специализация в области эстетической стоматологии и эндодонтии, фотографии в стоматологии, а также цифрового анализа улыбки

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 16 000 руб., есть скидки

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Мастерство дентальной фотографии. Цифровой анализ улыбки для успешного результата

Организатор: «СтомПром» 8 (800) 600-61-31, seminar@stomprom.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

21 февраля 2014

5—6 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 1, отель «Парк Инн Пулковская»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Авторский курс доктора Марио Бесека по системе Componeer

Курс: Художественное моделирование зубов

Бесек Марио, профессор

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 7500 руб., есть скидки

Стоимость: 1600 грн (ок. 6300 руб.)

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

22 февраля 2014

19 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Отбеливание зубов — составная часть комплексного

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 850 грн (ок. 3300 руб.)

Стоимость: 1500 грн (ок. 5900 руб.)

стоматологического лечения

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы, 18+.

118

119

Зуботехническая лаборатория

3—5 марта 2014

Зуботехническая лаборатория

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Эстетические возможности прессованной

керамики VITA PM 9 и безметалловой керамики VM 9

Е. А. Грейфенберг, зубной техник

Стоимость: 23 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

23—24 февраля 2014

6—7 марта 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Эстетические возможности металлокера-

Практический курс: Эстетические возможности металлокера-

М. Христенко, частнопрактикующий зубной техник

Е. А. Грейфенберг, Урсула Млинарска

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

мической системы IPS Inline

Организатор: StoMaster 8 (903) 547-22-21, stomaster-class@yandex.ru

мической массы VITA VM 13

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

28 февраля — 2 марта 2014

10—12, 13—15 марта 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Краснодар, место проведения уточняется

Семинар: Восковое моделирование

Мастер-класс: Искусство съемного протезирования из Швей-

С. Ю. Гришин, к. м. н., официальный лектор FDI

Rudy Beckers, мастер-техник Candulor (Бельгия)

Стоимость: 30 000 руб.

Стоимость: 30 000 руб., есть скидки

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

царии. Технология Candulor

Организатор: ООО «Стоматологическая компания «Консул» (918) 460-95-07

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

1—2 марта 2014

17—19 марта 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Эстетические возможности металлокера-

Практический курс: Техника бюгельного протезирования

Л. Черномаз, В. Носов, Е. Грейфенберг, Урсула Млинарска

А. Веревкин, С. Григораш

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

мической массы VITA VMK Master

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Образование Гнатология/Радиодиагностика

Гнатология

Радиодиагностика

Гнатология

Радиодиагностика

28—29 марта 2014

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «СтомПорт»

Базовый курс: Базовый курс по гнатологии

3 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога Семинар:

Н. С. Тутуров, к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии РУДН А. И. Королев, врач стоматолог-ортопед, хирург, имплантолог, завотделением ортопедической стоматологии, частная практика в Ярославле Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Гнатология

1-2 марта 2014

Стоимость: уточняется

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Радиодиагностика

Россия, Санкт-Петербург, Богатырский пр. 2, стоматологический центр «Петродент»

20—21 марта 2014

Россия, Владивосток, место проведения уточняется

Семинар: Окклюзия и артикуляция. Гнатологические аспекты

Углубленный курс: Трехмерная радиодиагностика челюстнолицевой области

И. Н. Мартьянов, к. м. н., стоматолог ортопед (Санкт-Петербург)

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

Стоимость: 16 000 руб., есть скидки

Стоимость: 13 000 руб.

изготовления высокоэстетичных реставраций

Организатор: Учебный центр Petrodentclass 8 (911) 011-12-24, 8 (965) 759-69-38

Гнатология

27 апреля — 4 мая 2014

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Радиодиагностика

Германия, место проведения уточняется

23—24 марта 2014

Россия, Южно-Сахалинск, место проведения уточняется

Курс: Базовый курс по гнатологии

Углубленный курс:

Клаус Аврил, Хайнц Мак

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

Стоимость: 1995 евро (ок. 94 800 руб.)

Стоимость: 13 000 руб.

Организатор: Moscow Dental Education Centre 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Трехмерная радиодиагностика челюстнолицевой области

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

На правах рекламы, 18+.

120

122 События

Искусство съемного протезирования из Швейцарии

С 7 по 12 декабря 2013 г. в Краснодаре прошел обучающий курс по изготовлению съемных протезов по технологии Candulor (Швейцария), организованный стоматологической компанией «Консул», при поддержке Кубанского государственного медицинского университета в лице ректора Алексеенко С. Н., декана стоматологического факультета Быкова И. М., замдекана стоматологического факуль-

тета Арутюнова А. В., Краснодарского муниципального медицинского института высшего сестринского образования в лице ректора Шаповалова К. В., руководителя отделения «Стоматология ортопедическая» Лебедевой И. А. Программа обучения включала лекционную часть, посвященную теории профессора Гербера и концепции CSP (Candulor System Prothetik). Позже состо-

ялся мастер-класс для стоматологовортопедов и зубных техников, во время которого техники могли применить полученные знания на практике, изготовив полные съемные протезы из материалов, предоставленных компанией Candulor. Обучение проводил Руди Беккерc, мастертехник компании Candulor. Компания Candulor впервые провела обучающий курс на территории России.

февраль, 2014, 2 (122)

123

124 События

II Южно-Российская Международная имплантологическая конференция

с

25 по 26 января 2014 г. в Краснодаре прошла II Южно-Российская Международная имплантологическая конференция, организованная «Росс-Дент Трейд» (Краснодар) и Национальной академией имплантологии и эстетической стоматологии (Москва). На мероприятие собрались 260 человек из Краснодара, Ставрополя, Ростова-на-Дону, Москвы, Волгограда, Воронежа, Нальчика, Махачкалы и других городов Российской Федерации. Программа конференции включала в себя авторские курсы и мастер-классы таких специалистов, как Руслан Хатит, Александр Бабуров, Анастасия Смолякова и Рамон Гомез Меда. Одновременно для молодых специалистов проходили параллельные мастер-классы по ортопедии и хирургии. Для желающих приобрести инструменты, оборудование и профессиональную литературу по выгодной цене была организована выставка. По окончании мероприятия все участники конференции получили сертификаты.

Руслан Хатит Какие инновации в области пластики костной ткани вы могли бы отметить? Основная инновация заключается в том, что значительно сокращается объем хирургического вмешательства. Благодаря появлению новых материалов и инструментария мы можем уменьшить инвазивность нашего вмешательства. То есть понимание принципов регенерации, наличие новых технологий и материалов позволяет уменьшить объем вмешательства. Если раньше это была всегда только аутокостная пластика, блоки и т. д., то сейчас за счет появления синтетических материалов и т. п. мы можем облегчить пациентам жизнь, не проводя объемных вмешательств. Это основная инновация, но она базируется на понимании процессов регенерации и состояния тканей, комплексном подходе и наличии современного инструментария Каким методам костной пластики вы отдаете предпочтение в своей практике? Так получилось, что я начал с костных блоков и сейчас это занимает у меня меньше времени, чем, к примеру, мембранная техника. Соответственно, меньше времени — меньше объем вмешательства, пациенту лучше, но использую практически все в зависимости от ситуации. Какие вы можете указать самые ра­­­­­­­­сп­­­­­­­­­­­­ространенные ошибки, допускаемые

хирургами при проведении костной пластики? Основная ошибка — недооценка анатомии костной ткани и определение показаний к тому или иному способу. Не владея навыками забора костных блоков, методику расщепления пытаются применить практически везде, а из-за этого возникают осложнения. Причем они возникают отдаленно, через несколько лет, поэтому хирурги даже могут не отследить их и не узнать о том, что заблуждаются. Виной этому неправильная оценка исходной ситуации.

Александр Бабуров Почему ваш мастер-класс посвящен снятию оттисков с имплантатов? Много общаясь в Сети, я пришел к выводу, что сегодня у многих врачей есть пробелы по самым простым, базовым дисциплинам и такие моменты, как снятие слепков, препарирование, сегодня самая востребованная тема на курсах и мастер-классах, поэтому мы решили поднять самую интересную тему. Какими методами снятия оттисков пользуетесь вы? Мы снимаем а-силиконами, двуслойно, и 90 % оттисков мы снимаем одноэтапно двухфазно. Когда снимаем оттиски с имплантатов, преимущество отдаем закрытой ложке, но при изготовлении сложных протяженных работ иногда применяем методику открытой ложки.

Вы работаете с микроскопом. Как считаете, это уже необходимость в практике стоматолога или все-таки пока роскошь? Учитывая стоимость современных микроскопов, это пока роскошь. На самом деле если в эндодонтии применение микроскопа является уже стандартом качественного лечения, то в ортопедии в нашей стране применение микроскопа только начинает набирать обороты. Микроскоп позволяет не только делать более точные реставрации, он позволяет врачу удобнее сидеть, меньше уставать, лучше видеть и не портить зрение. Микроскоп может получить широкое распространении в таких областях, как терапевтическая стоматология, эндодонтия, ортопедия. Что касается хирургии, это только микрохирургия, хирургическая пародонтология. Уже есть несколько хирургов в России, использующих микроскоп.

Рамон Гомез Меда Что является ключевым моментом удачной пластики мягких тканей? Оптимальный эстетический результат. Мы оцениваем эстетику и те манипуляции, которые были проведены, для того чтобы был определенный баланс между белым и розовым, между десной и зубами. Но в настоящий момент мы должны понимать, что необходимо сделать еще один шаг вперед. Пациенты в Европе и в России предъявляют все более и более высокие требования, и мы говорим сегодня не только о высоком эстетическом результате, но и о стабильности этого результата в дальнейшем. И мы понимаем, что мягкие ткани играют ключевую роль при достижении этих задач. Существуют споры о том, что же все-таки лучше для эстетики, одномоментная имплантация или отсроченная. Каково ваше мнение на этот счет? Это действительно очень спорный момент, во всем мире вопрос обсуждается очень остро. К сожалению, соглашение не достигнуто до сих пор. Я также в ходе своих лекций говорю об одномоментной

февраль, 2014, 2 (122)

установке имплантатов. Буквально два дня назад я выступал на одном конгрессе, где обсуждалась именно эта тема и сравнивались результаты. И через три дня буду читать доклад, посвященный этой теме, перед пятьюстами участниками. В моих руках, и это мое личное мнение, одномоментная установка имплантатов работает вполне адекватно, даже лучше, чем отсроченная, поскольку я очень бережно работаю с мягкими тканями. В результате моих вмешательств не образуется рубцов, поскольку я не откидываю лоскута. Вследствие этого комфорт пациента значительно выше, меньше болезненных ощущений, сокращены сроки лечения, стоимость для пациента меньше. То есть существует огромное количество преимуществ. Разумеется, вы рискуете, но этот риск стоит

125

того, и он незначителен. Естественно, если вы контролируете все риски, ссылаясь на данные литературы, вы знаете, что можно получить одинаковый прогнозируемый результат и в том, и в другом случае, так почему бы не воспользоваться преимуществом одномоментной имплантации?

Анастасия Смолякова Какими методами и материалами при работе с мягкими тканями пользуетесь вы? Это все виды трансплантатов: свободный комбинированный, ротированный, мембраны. Если я уверена в том, что у меня не будет проблем с сопоставлением краев раны, использую коллагеновые мембраны Evolution. Если есть риск экспозиции мембраны или я предполагаю, что рана

будет приоткрыта, применяю мембраны длительной резорбции. Иногда ортопеды стоят перед выбором: либо работать с мягкими тканями, либо использовать ортопедическую конструкцию с искусственной десной. В каких случаях применим второй вариант? Только в том случае, когда работа с мягкими тканями невозможна. Есть диагностические критерии успешности, зависящие от объема дефекта, протяженности, количества ранее проведенных операций. Есть вполне четкий протокол, главное для врача — понять, какой протокол должен применяться в конкретной ситуации. Основная проблема — как раз несоответствие операции и показаний.

18+

тел.:

8 -800-333-68-25 +7 (499) 705-66-55

На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

подписка

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

128