Dental Magazine, февраль 2015, 02 (134)

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(134) февраль 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Дизайн улыбки: комплексная реставрация стр. 16

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Насквозь вижу: характеристики, на которые стоит обращать внимание при выборе рентгена. Шесть интраоральных рентгенов в обзоре DM стр. 12 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Ортогнатическая имплантология: корректирующая терапия с применением имплантатов у пациентов с нарушениями окклюзии стр. 22

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Чем порадовали производители в новом году: держатели аттачментов от 3M ESPE, гибкая нанокерамика, ирригатор Waterpik Aquarius, а также бинокуляры от Orascoptic стр. 8

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Прямая реставрация с помощью техники нанесения больших слоев как идеальный метод для быстрого решения эстетической проблемы стр. 26

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

За счет чего живет стоматология без вывески и как хирургу Дмитрию Левину удалось построить бизнес на недоработках коллег

Почему пациент предъявляет претензии? Артем Воропаев попытался разобраться в причинах недовольства пациентов

стр. 40

стр. 46

3080 руб.

TCT-010

900 руб.

TCT-020

900 руб.

3300 руб.

TCT-030

900 руб.

IA-010

670 руб.

3300 руб.

H2 мм – HAS-020 H3 мм – HAS-030 H4 мм – HAS-040 H5 мм – HAS-050 H6 мм – HAS-060 H7 мм – HAS-070

670 руб.

H5 мм – ASU-005 H7 мм – ASU-007 H9 мм – ASU-009 H12 мм – ASU-012 H15 мм – ASU-015

950 руб.

H9 мм – ASN-009

3530 руб.

Ø 2.4

Ø 3.0

950 руб.

MO-H1-240-080 MO-H1-300-080 MO-H1-330-080 MO-H1-240-100 MO-H1-300-100 MO-H1-330-100 MO-H1-240-150 MO-H1-300-150 MO-H1-330-150 MO-H1-240-130 MO-H1-300-130 MO-H1-330-130

H9 мм – AAH-150

1400 руб.

MO-H1-240-160 MO-H1-300-160 MO-H1-330-160

H9 мм – AAH-250

Dental Implant Factory 129515, г. Москва, ул. Ак. Королева, 13 Тел: +7 926 253 4301, +7 926 253 6377 office@implamarket.com www.implamarket.com

1400 руб. Все цены указаны из расчета 56 руб. за У.Е.

APN-011

APN-010

950 руб.

950 руб.

TOT-010

900 руб.

APS-011

950 руб.

APS-010

APW-011

APW-010

950 руб.

950 руб.

APB-010

TBH-001

1120 руб.

1450 руб.

H1 мм – ABH-010 H2 мм – ABH-020 H3 мм – ABH-030 H4 мм – ABH-040 H5 мм – ABH-050 H6 мм – ABH-060 H7 мм – ABH-070

TR-001

950 руб.

TOT-020

900 руб.

TOT-030

900 руб.

IA-020

670 руб.

H2 мм – HAW-020 H3 мм – HAW-030 H4 мм – HAW-040 H5 мм – HAW-050 H6 мм – HAW-060 H7 мм – HAW-070

1060 руб.

560 руб.

MS-001

840 руб.

670 руб.

H1 мм – ASB-011 H2 мм – ASB-012 H3 мм – ASB-013 H3 мм – ASB-014

1230 руб.

H9 мм – ASW-009

950 руб.

H1 мм – AAH-151 H2 мм – AAH-152 H3 мм – AAH-153 H3 мм – AAH-154

1680 руб.

H1 мм – AAH-251 H2 мм – AAH-252 H3 мм – AAH-253 H3 мм – AAH-254

1680 руб.

H1 мм – ASB-111 H2 мм – ASB-112 H3 мм – ASB-113 H4 мм – ASB-114

H7 мм – ASU-107 H9 мм – ASU-109 H12 мм – ASU-112 H15 мм – ASU-115

1230 руб.

950 руб.

H1 мм – AAC-151 H2 мм – AAC-152 H3 мм – AAC-153 H3 мм – AAC-154

H1 мм – AAC-251 H2 мм – AAC-252 H3 мм – AAC-253 H3 мм – AAC-254

1680 руб.

1680 руб.

H2 мм – HAS-120 H3 мм – HAS-130 H4 мм – HAS-140 H5 мм – HAS-150 H6 мм – HAS-160 H7 мм – HAS-170

H2 мм – HAW-120 H3 мм – HAW-130 H4 мм – HAW-140 H5 мм – HAW-150 H6 мм – HAW-160 H7 мм – HAW-170

670 руб.

670 руб.

APB-110

IA-110

1120 руб.

670 руб.

2

СОДЕРЖАНИЕ & ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология

4 Цифры

26 Техника нанесения больших слоев Bulk Fill. Л. А. Лобовкина,

ПРАКТИКА

Новинки

Л. В. Райнаули, П. Л. Лобовкин

8 Стоматологические новинки февраля-2015

32 Применение материала Filtek Bulk Fill. В. С. Кондратьева

Инструментарий

Имплантология

12 Насквозь вижу: обзор интраоральных рентгенов

36 Варианты выбора имплантационной системы. К. Н. Хабиев

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии

Эстетическая стоматология

16 Дизайн улыбки. Комплексная реставрация по эстетическим показаниям. Moises Fleitman

40 За счет чего живет стоматология без вывески. О. Гончарова

Имплантология

22 Ортогнатическая постановка имплантатов. Д-р Эгон Эйве

Законодательство и право

46 С претензией на понимание. А. Воропаев

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Арт-директор

Менеджеры по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Александр Бендарский,

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru

Шеф-редактор

Генеральный директор

Елена Портнягина,

Светлана Гетало, s.getalo@dentalmagazine.ru Заместитель главного редактора Екатерина Бобкова Разработка дизайна

e.portnyagina@dentalmagazine.ru

Борис Зубов, b.zubov@dentalmagazine.ru Исполнительный директор Ирина Кухаренко, i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Алексей Шимульский

Менеджер по подписке Вероника Банкина, v.bankina@dentalmagazine.ru Литературный редактор Сабина Бабаева

Руководитель отдела продаж Верстка

Кристина Крюкова,

Менеджер по мониторингу

Михаил Кузнецов

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции.

www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru

Фото: Shutterstock.com

Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru

Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 35 от 11.02.2015 г. Дата выхода: 19.02.2015 г.

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ЦИФРЫ

2

МЛРД РУБЛЕЙ

1,7

МЛРД РУБЛЕЙ

потребуется медвузам России для проведения обязательной аккредитации врачей по системе, вводимой в 2016 году

удержали с медицинских организаций и оставили себе «на ведение дел» российские страховые компании в 2013 году

Аккредитация врачей, только окончивших вуз, останется за 46 медвузами. Действующие специалисты пройдут ее в «уполномоченных центрах», перечень которых пока не объявлен. Таким образом, право на аккредитацию врачей не получат представители профессиональных объединений медработников — такая возможность обсуждалась ранее. Но если для запуска системы аккредитации при участии общественных организаций или на основе акционерного общества понадобилось бы 12 млрд рублей, медвузам на это необходимо всего 2 миллиарда.

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на ОМС «оседает» в страховых компаниях. По оценкам экспертов, этот показатель достигает 4 % в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Так, в 2013 году страховщики удержали около 50 млрд рублей. Часть этих средств — 1,7 миллиарда — компании оставили себе на «формирование собственных средств». Для сравнения, это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона. Причем речь идет только о «премиальных».

78

ТЫСЯЧ

новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией было зарегистрировано в России по итогам 2013 года

22

ТЫСЯЧИ

британцев могли заразиться ВИЧ у стоматолога, который не стерилизовал инструменты и не мыл руки перед лечением

Прирост за указанный год составил порядка 10 %. Всего на 1 января 2014 года в РФ зарегистрированы более 798 тысяч ВИЧ-инфицированных. В отдельных субъектах — Иркутской, Самарской, Свердловской областях и Санкт-Петербурге — зараженность населения превышает 1 %. В последние годы в стране обострилась проблема заражения пациентов ВИЧ в результате оказания им медпомощи. Так, за период с 2007 года по май 2013-го зарегистрировано более 15 подобных случаев: в Чеченской Республике — 8, по 1 очагу в Пензенской, Ростовской областях, Екатеринбурге, по 2 очага ВБИ в Московской, Самарской областях. В 2013 году на борьбу с ВИЧ-инфекцией в России выделено более 600 млн долларов. Десмонд Демелло проработал в разных клиниках городской агломерации Ноттингем 32 года. Причиной расследования стали подозрения в том, что доктор не соблюдал положенные гигиенические процедуры — он лечил пациентов при помощи многоразовых инструментов, которые не стерилизовал, не мыл руки и не менял перчатки. Такую информацию получили представители Национальной службы здраво­ охранения Великобритании. У самого врача никаких инфекций не обнаружено. Однако всем 22 тысячам пациентов, лечившимся у него, рекомендовано сдать анализы на ВИЧ, а также гепатиты В и С.

6

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ЦИФРЫ

65

32

достигала средняя зарплата по вакансии стоматолога в России в 2014 году

разница зарплат по вакансиям стоматолога-терапевта и имплантолога в Москве

ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ

ТЫСЯЧИ РУБЛЕЙ

Вакансии сферы медицины и фармотрасли попали в список лучших с точки зрения зарплат, по оценкам Superjob. Так, согласно отчету, в декабре 2014-го частный центр в Нижнем Новгороде готов был предложить стоматологу зарплату от 100 тысяч рублей. На схожих условиях искала специалиста стоматология в карельском Сортавала. Московские клиники готовы были платить работникам в среднем по 50—80 тысяч рублей в месяц, некоторые устанавливали верхнюю планку на уровне 150—250 тысяч.

По данным портала rabota.yandex.ru, в декабре 2014 года столичные работодатели готовы были платить стоматологу-терапевту в среднем 66 тысяч рублей в месяц, тогда как имплантологи ценились несколько выше — в большинстве размещенных вакансий фигурировала сумма 100 тысяч рублей. При этом минимальным предложением по этим вакансиям были зарплаты в размере 20 и 35 тысяч рублей соответственно. Для сравнения, стоматолог-хирург в тот же период мог рассчитывать на зарплату от 22 до 77 тыс. рублей, ортопед — от 35 до 87 тысяч.

2450 ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ

9

столицы не прошли тест на соответствие должности

в среднем должен заполнять врач, работающий в государственном медучреждении России

Тест проводился в II полугодии 2014-го в рамках реформы столичного здравоохранения. Официальной целью организаторов было создание списка рекомендаций для медработников в целях повышения качества их работы. Из 5 тысяч человек, принявших участие в тестировании, не справились с заданиями 49 %. «Они не вписываются полностью в тот список компетенций, которыми топ-менеджер их уровня должен обладать. При этом тест проводился на основе медицинского и трудового права», — отметила начальник управления госслужбы и кадров столичного правительства Александра Александрова. Представители профсоюзов считают результаты теста необъективными, так как сегодня нет утвер­ жденной методики оценки деятельности главного врача.

Минздрав подготовил предложения по снижению бремени заполнения врачами медицинских документов. «Основная задача наших предложений — позволить врачу уделять больше времени пациенту, а не заполнению рутинных документов: годами накопленных инструкций, предписаний, указаний, — отметила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. — Сегодня врач ответственен за заполнение 9 документов. Мы хотим оставить за ним только три. Остальные формы будут или упразднены, или переданы для заполнения среднему медперсоналу или медицинским регистраторам, или их выдача будет автоматизирована и станет возможной через Интернет». По ряду документов срок действия будет продлен с шести месяцев до года.

ДОКУМЕНТОВ

УВАЖАЕМЫЙ ЗУБНОЙ ТЕХНИК!

ООО «Фабермед», 123290, Москва, ул.2-я Магистральная, д.14 Г, стр.1, ОРГН 1107746009876

Вы сможете больше времени уделять эстетике будущих работ,

потому что мы изготовим для Вас каркасы любой сложности качественно и оперативно. Зуботехническая лаборатория высоких технологий «Фабермед» — все виды фрезерных работ: • Каркасы и мостовидные конструкции любой сложности и протяженности из ZrO2 / CoCr / Ti / PMMA. • Цельнофрезерованные индивидуальные абатменты, балки, прикручиваемые мосты из CoCr / Ti – фрезеруем сами на КАД / КАМе (Nobel, Xive, Astra, Straumann, Zimmer, MIS, 3i, Niko, Dentium-Implantium, BioHorizons, Alpha Bio).

• Собственная курьерская служба.

ЗВОНИТЕ: + 7 (495) 545-0855 ПРИЕЗЖАЙТЕ: Москва, 2-я Магистральная, д. 14 г., стр. 1 WWW.FABERMED.RU

ВЫЗЫВАЙТЕ: Курьера за работой или представителя лаборатории для презентации

8

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Держатели аттачментов

3M ESPE MDI 1 Для мини-имплантатов 3M ESPE MDI теперь доступны держатели кольцевых аттачментов в розовом цвете.

• Виды: стандартный (MH-1), микро(MH-1 ) и шаровидный (MH-1) • Материал: титан 5-го класса • Диаметр: 4,75 мм (MH-1), 4,3 мм (MH-1), 4 мм (MH-1)

Таким образом, имплантаты могут более естественно сливаться с протезом. Новые держатели также доступны в 3 видах: стандартный, микро- и шаровидный. Добавление в ассортимент держателей розового оттенка позволяет микроимплантатам MDI стать альтернативой для пациентов, которым по тем или иным причинам нельзя установить традиционные имплантаты. «Сливаясь с протезами более естественным образом, эти новые розовые держатели позволяют пациентам есть, разговаривать и жить, ощущая себя более комфортно и уверенно, — говорит маркетолог Карен Капиз. — Мы гордимся тем, что продолжаем оставаться лидерами инноваций в такой узкой области мини-имплантатов, делая нашу систему более привлекательной как для стоматологов, так и для пациентов».

Гибридный материал

CERASMART 2 CAD/CAM-блоки CERASMART — это уникальный материал, сочетающий в себе лучшие характеристики высокопрочной керамики и композитной смолы.

• Гибкая нанокерамика • Естественность цвета и опалесценция • Улучшенный блеск

Этот продукт обладает непревзойденными физическими свойствами и эффектом опалесценции благодаря полностью однородной и ровно распределенной нанокерамической сети. Помимо гибкости и прочности, этот гибридный наноматериал помогает обеспечить наилучшую целостность границ и высокую прочность соединения. В результате материал CERASMART прекрасно подходит для протезирования жевательных и передних зубов, создания вкладок онлей и инлей, а также протезирования на имплантатах. Кроме того, его использование позволяет свести к минимуму глубину препарирования зуба. Этот нанокерамический материал естественного перламутрового оттенка обладает свойствами, которые практически идентичны свойствам естественных тканей зуба. Благодаря этому пациенты смогут получить самые инновационные реставрации из представленных на рынке.

10

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Ирригатор

Waterpik Aquarius Новая серия ирригаторов Waterpik Aquarius Designer Series — это самый легкий и эффективный способ очистки межзубных промежутков.

• Режимы: зубная нить, гидромассаж • 4 цвета • Светодиодные индикаторы режимов

Устройство доступно в четырех цветах, имеет кнопку регулировки подачи воды на рукоятке, светодиодную информационную панель, семь водных флостиков и кейс для хранения наконечников. Новая технология пульсирующих модуляций помогает отрегулировать подачу воды для каждого случая, обеспечивая наилучшую очистку и высокий уровень комфорта. Технология обеспечивает максимальную очистку от налета и улучшенную стимуляцию десен. Удобный таймер с 30-секундным метрономом обеспечивает тщательную очистку всех участков полости рта. Клинически доказано, что система является гораздо более эффективной, чем обычная зубная нить. Ирригатор идеально подходит пациентам с брекетами, имплантатами, коронками, мостовидными протезами или при наличии патологических десневых карманов.

Бинокуляры

RDH Elite 4 Производитель стоматологической оптики Orascoptic представил новый продукт RDH Elite — бинокуляры, разработанные специально для гигиенических процедур.

• 6 вариантов цвета • Увеличение: 2,5х • Вес: 58/71 г

Обладая оптимальной шириной поля зрения и резкостью, оптика RDH Elite дает стоматологам-гигиенистам четкое и ясное изображение. Высокое разрешение также помогает увидеть отметки пародонтального зонда во время определения глубины десневого кармана. Бинокуляры способны наклоняться под большим углом, что помогает уменьшить наклон головы и физическое напряжение в шее. Оптимальная площадь обзора поверх бинокуляров позволяет составлять графики и консультировать пациентов, а широкие линзы и специально разработанные боковые защитные экраны обеспечивают дополнительную защиту лица. Основа RDH Elite обладает регулируемым носовым упором и дужками, которые могут быть отрегулированы под конкретный размер. В комплекте идут сменные дужки и цветные эмблемы для того, чтобы сделать прибор более индивидуальным.

12

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Насквозь вижу: обзор интраоральных рентгенов

~171 800 о

~255 600 о

~211 000 о

Kodak 2200

Planmeca Prox

Focus

Генератор: высокочастотный (300 кГц)

Генератор: высокочастотный (66 кГц)

Генератор: высокочастотный (100—200 кГц )

Время экспозиции: 0,01—2,0 сек.

Время экспозиции: 0,01—3,20 сек.

Время экспозиции: 0,02—3,2 сек.

Фокальное пятно: 0,7 мм

Фокальное пятно: 0,4 мм

Фокальное пятно: 0,7 мм

Фильтрация: 2,5 мм Al

Фильтрация: 2 мм Al

Фильтрация: 2 мм АІ

Длина плеча: 170,188 и 205 см

Длина плеча: 152, 197 см

Длина плеча: 176, 191, 216 см

Производитель: Kodak Dental Systems (Trophy) (Франция)

Производитель: Planmeca (Финляндия)

Производитель: Instrumentarium Dental (Финляндия)

Напряжение на трубке и сила тока: 60/70 кВ и 4/7 мА

Напряжение и сила тока: 50/70 кВ и 2/8 мA

Напряжение и сила тока: 60/70 кВ и 7 мА

Нов

ин М оксиногоцв ка: Поп д ци етный р роб уйте кония ! уж но е се

годн винку я!

керамику, композитные материалы, PMMA и воск, PEEK, металлы.

цирконий обычный, транслюцентный и многослойный,

, а также всех продуктов компании Zfx

14

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

При выборе рентген-аппарата, в первую очередь, стоит ориентироваться на тип генератора: низкочастотный или высокочастотный. Пучок высокочастотного генератора обладает большей проникающей способностью: это позволяет сократить время экспозиции. Кроме того, чем выше частота, тем меньше мягкого излучения, которое облучает пациента. Также мягкое излучение удаляется благодаря фильтрации, на уровень которой стоит обратить внимание. Что касается размера фокального пятна, чем меньше его размер, тем четче снимок. Шесть интраоральных рентгенов в обзоре Dental Magazine.

~160 000 о

~73 000 о

~60 000 о

Preva DC

Xelium Ultra

Fona XDG

Генератор: высокочастотный

Генератор: низкочастотный

Генератор: низкочастотный

Время экспозиции: 0,01—2,00 сек.

Время экспозиции: 0,1—4,0 сек.

Фокальное пятно: 0,4 мм

Фокальное пятно: 0,8 мм

Время экспозиции: 0,21—11,2 сек. Фокальное пятно: 0,4 мм Фильтрация: 2,5 мм Al

Фильтрация: 2 мм Al

Фильтрация: 2 мм АІ

Длина плеча: 184, 194, 220 см

Длина плеча: 165 см

Длина плеча: 138, 168, 188 и 208 см

Производитель: Progeny (США)

Производитель: Swidella (Гонконг)

Производитель: FONA Dental s.r.o. (Италия)

Напряжение и сила тока: 60/70 кВ и 4/7 мА

Напряжение и сила тока: 70 кВ и 8 мА

Напряжение и сила тока: 70 кВ и 3,5 мА

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Дизайн улыбки. Комплексная реставрация по эстетическим показаниям Moises Fleitman врач-стоматолог (Израиль)

Э

стетические стоматологические вмешательства стали очень важной частью ежедневной работы врача-стоматолога. Все чаще пациенты обращаются в клинику с единственной целью — улучшить внешний вид улыбки. Именно этим объясняется важность понимания врачом-стоматологом базовых принципов эстетической стоматологии. Благодаря этому становится возможным создавать такой план лечения, который изначально нацелен на создание идеальной улыбки пациента.

Тесное взаимодействие принимающих участие в лечении специалистов, каждый из которых порой имеет собственную точку зрения, облегчает достижение отличного результата. При этом важно подчеркнуть ведущую роль в этом процессе врача-стоматолога, который является координатором совместной работы членов команды.

Smile Design При выполнении эстетических стоматологических вмешательств необходимо обеспечить гармонию и баланс между мягкими и твердыми тканями, т. е. между десной и собственно зубами. Только таким образом можно добиться наилучшего результата с точки зрения эстетики. В статье представлен клинический случай, который иллюстрирует эти положения на практике. Вопросы эстетики мягких тканей хорошо описаны в литературе [1—3]. Что касается характеристик зубов, то при эстетических вмешательствах необходимо обращать пристальное внимание на: 1) форму и размеры зубов; 2) характеризацию их внешнего вида; 3) текстуру поверхности; 4) цвет.

Клинический случай Пациентка, 27 лет, пришла в клинику в сопровождении родителей с целью улучшения своего внешнего вида. Эстетика улыбки вызывала у нее сильное беспокойство (рис. 1-2). При осмотре на верхнем зубном ряду выявлены трема и диастема. Диастема между 21 и 11, трема — между 21 и 22. Центральные зубы смещены дистально. Зуб 23 развернут мезиодистально, так же как и 13. В свою очередь, осмотр нижнего зубного ряда выявил большую диастему между зубами 31 и 41, которые к тому же были несколько развернуты дистально. Также имеются тремы 31—32, 32—33, 41—42, 42—43, 43—44. Уровень гигиены и общее стоматологическое здоровье пациентки на хорошем уровне. Таким образом, состояние мягких тканей является почти идеальным для выполнения эстетического вмешательства. План лечения состоял из 3 этапов: a) Изготовление диагностических моделей, клиническое фотографирование в различных ракурсах, изучение особенностей улыбки пациентки,

объективная диагностика, включающая в себя цефалометрическое исследование (Cephanalisis, Steiner-Tweed), постановка диагноза. b) Проведение эстетического анализа с изготовлением воскового моделирования, демонстрирующего идеальное положение зубов по окончании планируемого вмешательства. c) Выбор материала, используемого в данном клиническом случае: пациенту предоставляется возможность выбора между керамическими винирами и композитными материалами.

Ход лечения По окончании профессиональной чистки зубов, проведения профилактических мероприятий и получения пациенткой рекомендаций по поддержанию гигиены полости рта приступили к ортодонтическому этапу лечения. В данном клиническом случае применялась техника MBT, использовались брекеты Clarity (3M-Unitek). Продолжительность ортодонтического этапа составила три с половиной месяца, в течение которых регулярно проводились измерения размеров трем — до тех пор пока не были получены межзубные расстояния, запланированные на этапе эстетического анализа (рис. 3). Эстетический анализ: a) Диастема 21—11 = 2 мм. b) Трема 11—12 = 2 мм. c) Трема 12—13 = 2.75 мм. d) Межзубное расстояние 11—13 = 9 мм. e) Межзубное расстояние 21—23 = 9 мм.

На правах рекламы.

16

ФЕВРАЛЬ, 2015, 2 (134)

17

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11а)

(рис. 11б)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14а)

18

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 14б)

(рис. 15)

f ) Пропорциональные размеры центральных зубов.

вой температурой 5500 К (Optilume Trueshade) и цветовой шкалы Vita.

Форма и размеры

Клинический протокол

В этом разделе объясняется технология определения параметров передних зубов. Оптимальные пропорции верхних центральных зубов определяют с помощью соотношения их высоты и ширины. Идеальным соотношением считается такое, когда ширина составляет 86 % от высоты зуба у женщин и 85 % у мужчин. Оптимальные пропорции зубов нижней челюсти определяются иначе. Идеальная высота нижних резцов рассчитывается как ширина центрального резца плюс половина ширины нижнего латерального резца [5]. Размеры латеральных резцов определяются следующим образом: так как латеральные резцы меньше центральных (2—3 мм), соотношение высота/ ширина у них составляет 79 % для женщин и 76 % у мужчин [5]. У клыков это соотношение составляет 81 и 77 % у женщин и мужчин соответственно.

1. Профилактическая чистка с использованием пемзосодержащей пасты (Individuals Profi-paste sultam) без содержания фтора и вкусовых добавок. По окончании процедуры паста смыта, поверхность просушена.

2. С помощью тефлоновой ленты проводится изоляция зубов, не участвующих в лечении, от операционного поля.

3. Протравливание эмали 37%-ной фосфорной кислотой в течение 25 секунд (рис. 4).

4. Кислота смывается в течение 15 секунд (рис. 5).

5. Выполняется нанесение адгезива 4-го поколения (all-bond 3). Первый слой наносится 3—4 движениями кисточки по всей протравленной поверхности. Через 20 секунд (после абсорбции раствора твердыми тканями) легким потоком воздуха поверхность подсушивается до фиксации материала. Затем наносится еще один слой того же адгезива, который сушится сильным потоком воздуха (рис. 6).

6. Полимеризация адгезива с помощью LED-лампы G-Light (GC) в течение 10 секунд (1200 мВт/см2) (рис. 7).

7. После получения адгезивного слоя приступают к реставрации с помощью композитов. В данном случае используются материалы различных типов. Сначала наносится Gradia Direct BW

Цвет Оттенок определен как А1 по шкале Vita, эмаль прозрачна и не имеет никаких специфических цветовых особенностей. Текстура зуба абсолютная гладкая без каких-либо нюансов. Определение цвета зуба проводилось с помощью LED-лампы с цвето-

(рис. 16а)

(GC). Это оттенок высокой степени опаковости, и чрезвычайно важно, чтобы граница между естественными тканями и композитом не была видна (на плоской пластиковой или бумажной поверхности из опакового композита [BW] создается тонкий цилиндр наподобие нитки спагетти). С помощью ручного инструмента (Aelmore) материал вносится, оставляя достаточно места для последующих порций (рис. 8). С помощью тонкой кисточки (Cosmedent) материал хорошо адаптируется (рис. 9), при этом кисточка слегка увлажнена Composite Primer (GC). Полимеризация первого слоя производится в течение 20 секунд (1200 мВт/ см2). Аналогичная процедура выполняется на зубе 21. При этом постоянно нужно помнить о размерах, которых мы планируем достичь в результате лечения (рис. 10). Эти же принципы применяются при нанесении композита на центральные зубы дистально, используется такой же опаковый материал (Gradia Direct, оттенок BW), контролируется соотношение длины и ширины зубов (86 %) (рис. 11 a, b). На данном этапе можно достичь необходимой длины зуба, добавив два слоя материалов другого типа. Сначала используется прозрачный материал, также с созданием тонкого цилиндра — в данном случае это Gradia Direct, оттенок NT (GC) (рис. 12). Следующим слоем наносится светопроницаемый материал Gradia Direct

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 16б)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19а)

(рис. 19б)

(рис. 20)

оттенка A1 — этот цвет был определен на начальном этапе лечения. Аналогично формируется и помещается тонкий цилиндр, затем следует нанесение материала для фронтального отдела — оттенок NT (Gradia Direct). Таким образом, можно создавать галоэффект. Он достигается за счет взаимодействия трех слоев материала: светопроницаемого, прозрачного и снова светопроницаемого (рис. 13). В течение всего процесса нанесения необходимо продолжать отслеживать соотношение высоты и ширины зуба. Для нанесения финального слоя, имитирующего эмаль, используется прозрачный материал — оттенок WT (Gradia Direct), что позволяет в итоге получить необходимый цвет А1 (рис. 14 a, b). Эти же шаги повторяются на соседних зубах. После завершения реставрации центральных резцов 21—11 приступают к работе над латеральными резцами, при этом используется аналогичная техника. Фактически един-

ственное, что изменяется, — это соотношение высота/ширина. Идеальной пропорцией для латеральных резцов у женщин является значение, равное 79 % (рис. 15 a — c). Далее восстанавливаются клыки, для которых данное соотношение составляет 81 % (рис. 16 a, b). После реставрации зубов нижней челюсти, также учитывающей соотношения высоты и ширины, получен окончательный результат. Затем выполняется финальный этап создания реставраций, чтобы добиться запланированных в самом начале лечения идеальных соотношений (рис. 17). Для полировки композитных материалов применялась следующая техника. После достижения точной анатомической формы зубов с помощью инструментов с алмазным напылением для обработки композитов (Crosstec) полировка продолжается гибкими дисками (Moore's FlexiDisc). При этом последовательно используются грубые (белые), обычные (зеленые) и мелкозернистые (голубые) диски.

Завершается процесс экстрамелкозернистыми дисками кофейного цвета. Следующим этапом является обработка зубов полировочной щеткой с силиконовыми щетинками с использованием алмазной пасты. В завершение с помощью диска FlexiBuff (Cosmedent) наносится финишная паста Enamelize (Cosmedent). Рисунок 18 демонстрирует конечный результат лечения.

Финальный результат лечения На рисунке 19 (a, b) показана ситуация на контрольном осмотре через 18 месяцев, а на рисунке 20 — через 24 месяца после окончания лечения. Как хорошо видно на фото, достигнутый эффект стабилен, врачстоматолог и пациентка довольны результатами вмешательства, выполненного исключительно по эстетическим показаниям.

Cписок литературы находится в редакции.

© 2012. Originally published GACETA DENTAL 219, noviembre 2010. Reprinted with permission. На правах рекламы.

20

22

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ортогнатическая постановка имплантатов Д-р Эгон Эйве (Dr. Egon Euwe) DDS, эксперт в области имплантологии и эстетической стоматологии, ведет частную практику в Северной Италии

П

оследние пять лет моей клинической карьеры можно охарактеризовать понятием «усовершенствование». Этот этап является логическим шагом на пути модернизации имеющихся у меня инструментов и постоянных попыток достижения лучших результатов при лечении пациентов.

Все вышесказанное включает в себя применение в рабочем процессе принципа «планирования от цели», а также проведение примерок с мокапами и временными конструкциями, как съемными, так и несъемными. Описанная в настоящей статье работа выполнялась в тесном сотрудничестве с зубными техниками в лаборатории, которые в конечном итоге изготовили постоянную безметалловую конструкцию, повторяющую по форме, функции и эстетическим показателям временную реставрацию. Работа с имплантатами, особенно в тех случаях, когда их расположение продиктовано видом ортопедической конструкции, требует усовершенствования методики их позиционирования с целью достижения оптимального положения отверстий для фиксирующих винтов протезов (это касается протезов с предпочтительно винтовой фиксацией) (рис. 1). Очень часто я сталкиваюсь с дефицитом костной ткани в области планируемой имплантации. В таких ситуациях я обычно применяю GBR-технику, комбинируя костные трансплантаты с барьерными мембранами, которые всегда требуют фиксации. Несмотря на существование различных методик (например, фиксации с помощью швов) и различных фиксирующих систем с винтами и кнопками, мы с помощью

команды инженеров пересмотрели этот важный этап в GBR-технике и разработали два новых продукта: систему пинов Supertack и фрезы Bone Activation (рис. 2, 3). Я определяю ортогнатическую импла­­нтологию как «корректирующую терапию с применением имплантатов у пациентов с нарушениями окклюзии по типу глубокого прикуса». Это означает, что глубокое перекрытие во фронтальном отделе при существующем взаиморасположении челюстей корректируется с помощью протеза с опорой на имплантаты. Другими словами, позиция зубов постепенно изменяется (см. ниже). У данного пациента с прикусом II класса Энгля было проведено удаление некоторых зубов на верхней челюсти, а также четырех смещенных в язычную сторону имплантатов на нижней челюсти (имплантаты являлись опорой условно съемного протеза), после чего зубные ряды данного пациента были восстановлены в три этапа с помощью 13 имплантатов (рис. 4). Цели лечения заключались в оптимизации функции, эстетики и состояния здоровья, а также уровня самооценки пациента. Наша работа была направлена на формирование прикуса I класса по Энглю с углом наклона верхних центральных резцов в 65—70 градусов по отношению к Франкфуртской

горизонтали. Проверка («тест-драйв») данной конструкции изначально проводилась с помощью частичных съемных протезов на верхней и нижней челюстях. На первом этапе мы сохранили корни фронтальных зубов верхней челюсти, для того чтобы в последующем провести одномоментную имплантацию (лунки этих зубов после удаления служили в качестве ложа для имплантатов). После положительной клинической оценки данного плана лечения были запланированы и выполнены три отдельные операции имплантации: 1. Пять имплантатов были установлены на нижней челюсти. Данные имплантаты служили опорой сначала для временного, а затем для постоянного съемного протеза на основе оксида циркония протяженностью 10 единиц (по одному премоляру и одному моляру с каждой стороны) (рис. 5).

2. Во фронтальном участке верхней челюсти одномоментно с удалением зубов и аугментацией лунок (проводилась трансплантация костной и мягких тканей) были установлены 4 имплантата. Это позволило сохранить высоту и толщину костной ткани альвеолярного отростка, а также улучшить биотип десны (рис. 6). Через два месяца, в течение которых происходило заживление тканей, для создания выпуклого профиля альвеолярного отростка в области имплантатов и промывных частей были изготовлены два мостовидных протеза. Обратите внимание на повторное формирование десневых сосочков (рис. 7).

3. Для постановки четырех имплантатов в области дистальных участ-

24

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

ков верхней челюсти потребовалось проведение синус-лифтинга и горизонтальной аугментации альвеолярного отростка с обеих сторон. Была проведена процедура трансплантации костной ткани с помощью фрез Bone Activation, после чего трансплантат был укрыт мембраной (перикард), зафиксированной с помощью системы пинов Supertack (рис. 8, 9). После 8-месячно-

го периода заживления было проведено раскрытие последних четырех имплантатов с последующей фиксацией на них безметалловых мостовидных протезов. В связи с различными размерами верхней и нижней челюстей была создана диастема, которая не только придала более естественный вид всей работе, но и помогла воссоздать баланс между размерами зубов верхней и нижней

челюстей (рис. 10). На финальных рентгеновских снимках хорошо видны участки регенерации костной ткани, а на снимке в боковой проекции обратите внимание на то, как мостовидные протезы с опорой на имплантаты компенсируют генетически обусловленную скелетную аномалию прикуса и обеспечивают поддержку верхней губы (рис. 11, 12).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Техника нанесения больших слоев Bulk Fill

Л. А. Лобовкина

Л. В. Райнаули

П. Л. Лобовкин

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением

к. м. н., врач высшей категории, начальник стоматологического отдела

врач высшей категории, филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

В

течение последних лет в связи с усовершенствованием как самих композитов, так и адгезивных систем были устранены некоторые недостатки композитных материалов, в частности, появление трещин и нарушение краевого прилегания [1, 5, 6]. Однако негативное воздействие полимеризационной усадки, приводящее к неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугорков зуба, продолжает оставаться самой большой проблемой композитных реставраций (Manhart J. et al., 2000).

Общеизвестно, что форма полости влияет на перемещение полимеризационных напряжений. Это влияние обозначается термином «С-фактор». Чем выше С-фактор, тем большие силы, вызванные стрессом, воздействуют на стенки полости. Очевидно, что полости I и II класса имеют самый высокий С-фактор, что делает этот тип реставраций наиболее подверженным полимеризационным напряжениям [6]. У традиционных композитных материалов на основе метакрилатов процесс световой полимеризации происходит стремительно, что в конечном счете приводит к быстрому увеличению полимеризационных напряжений. При этом композит может иметь небольшую полимеризационную усадку, но испытывать значительный полимеризационный стресс. Решить проблему усадки материала различные компании пытают-

ся, увеличив долю неорганического наполнителя в полимерной матрице. Однако при этом происходит увеличение плотности материала (модуля Юнга), что по-прежнему держит полимеризационный стресс на высоком уровне [6]. Кроме того, традиционные композитные материалы вносятся только последовательными слоями, толщина которых не превышает 2 мм. Более того, для обеспечения долгосрочного успеха финальной реставрации эти слои должны индивидуально полимеризоваться. Возможны ли иные решения в качестве альтернативы затратной по времени технике послойного нанесения композита [3]? Сейчас мы с уверенностью можем утвердительно ответить на этот вопрос: в последние годы стали появляться более быстрые и эффективные методики внесения композитов.

Но не скажется ли негативно рост эффективности и упрощение на качестве и эстетике реставраций [3]? Так, одним из способов устранения полимеризационных напряжений (стресса) в объемных реставрациях преимущественно боковых зубов является применение реставрационных материалов с низкой усадкой и низким полимеризационным напряжением [4]. К таким материалам относятся новые композиты «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия), SDR (DENSPLY), Bulk Fill (3M ESPE) и другие. В своей работе мы в течение нескольких лет с успехом применяем «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия) в технике нанесения больших слоев Bulk Fill. Использование поперечно сшивающей смолы на основе UDMA в этом материале позволило при обычной полимеризационной усадке устранить основную часть полимеризационных напряжений, что предоставило возможность заполнять слой до 4 мм (толщина утраченного дентина в боковых зубах в полости любого размера) одной порцией композита в текучей форме. Кроме того, в «Экс-тра бейс» имеется новая система фотоинициаторов, благодаря которой возможна активация в глубоких полостях — это позволило одномоментно и надежно отверждать

На правах рекламы.

26

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 36 и 37 — имеются кариозные полости.

Рис. 2. Внесение текучего базисного композита «Экс-тра бейс».

Рис. 3. Восстановление окклюзионной поверхности зуба 37 с помощью композита «X-tra fil».

Рис. 4. Зуб 36: кондиционирование твердых тканей зуба Vococid Gel.

зуба. Вся площадь окклюзионной поверхности принята за единицу. При индексе разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) менее 50 % показана прямая реставрация. Если ИРОПЗ составляет более 50 %, необходимо восстановление зуба непрямым способом. Однако часто бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с применением ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1]. Немаловажным фактором при выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Как правило, при наличии дефектов боковой группы зубов многие пациенты стараются сэкономить и выбирают более дешевые методы лечения. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2].

Клинический случай материал в течение короткого временного интервала (10 сек.). Клинически это означает существенную экономию времени и делает прямые композитные реставрации в боковом отделе более эффективным решением, чем было раньше (3). Новая смола придала композиту особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности в полости (свойство самовыравнивания). При этом нет необходимости отдельного использования в качестве прокладки текучего композита. Работа может быть выполнена одним и тем же материалом, что позволяет создать гомогенную и прочную реставрацию. Этот композит совместим с любыми адгезивными системами и реставрационными материалами

на основе метилметакрилатных смол. Кроме того, преимуществом «Экс-тра бейс» является то, что он имеет более высокое содержание неорганического наполнителя (75 % против 68 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2), используя которые, можно добиться адекватного подбора цвета реставрации. В то же время материал имеет степень прозрачности, близкую к естественной эмали. Известно, что при полостях I—II классов по Блэку с целью определения размера дефекта врачи обычно пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Миликевичем (1984) и представляющим собой соотношение размеров площади полость — пломба к жевательной поверхности

Пациентка М., 28 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: зубы 36, 37 — кариес дентина (рис. 1). Получив информацию о различных вариантах лечения, пациентка выбрала вариант прямой композитной реставрации с использованием новой техники замещения дентина. Были тщательно удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной полости. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом, так как материал «Экс-тра бейз» может вноситься одной порцией толщиной до 4 мм. На этапе некрэктомии для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окраши-

На правах рекламы.

28

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс».

Рис. 6. Моделирование щечных бугров.

Рис. 7. Моделирование окклюзионной поверхности зуба.

Рис. 8. Вид зубов 36 и 37 после реставрации.

валась кариес-маркером. После этого все окрашенные ткани были удалены при помощи микромотора шаровидным бором. После наложения коффердама про­­­ ведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO). Затем полость промывали и слегка просушивали с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. Далее была внесена адгезивная система 5-го поколения «Солобонд М», уникальным преимуществом которой является однократная аппликация на поверхность зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также

экономию материала. Затем в полость одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс» (рис. 2). Проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов X-tra fil (VOCO, Германия) (рис. 3). Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимери-

зацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала X-tra fil являются максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции, возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд, повышенные прочностные характеристики. X-tra fil имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам. Далее аналогично проведено вос­­ становление зуба 36 (рис. 4—7). Сразу после реставрации проведена финишная обработка с учетом окклюзионных взаимоотношений зубов (рис. 8). Значимость прямой реставрации ком­­ позитными материалами как метода лечения продолжает неуклонно расти (5). Благодаря появлению композитов «Экс-тра бейс» и «X-tra fil» для объемного восстановления боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, появилась возможность выполнять реставрации жевательных зубов эффективно и с достижением более высоких результатов. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от природной структуры зуба. Благодаря внесению материалов слоем толщиной 4 мм и быстрому светоотверждению (10 сек.) время лечения может быть заметно снижено без оказания какого-либо негативного влияния на уровень качества финальной реставрации [3]. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

30

32

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение низкомодульного композитного материала Filtek Bulk Fill в ежедневной практике врача-стоматолога В. С. Кондратьева стоматолог-терапевт, ведущий специалист по эстетической реставрации зубов, стоматологическая клиника «Колибри» (Воронеж)

О

дними из самых актуальных проблем в стоматологии на сего­ дняшний день являются усадка композита в процессе полимери­ зации и полимеризационный стресс, провоцирующие развитие постоперационных осложнений в реставрированных зубах.

В плане развития полимеризационного стресса наиболее неблагоприятными являются кариозные полости с большим количеством стенок, связанных с композитным материалом. Как правило, это полости 1, 2 и 5-го классов по Блэку. Основная проблема полимеризационного стресса заключается в том, что обыкновенный композитный материал, который является не слишком эластичным, не способен компенсировать собственную усадку. Это может вызвать отрыв композита от стенки зуба (особенно в объемных

полостях) и развитие в дальнейшем постоперационной чувствительности либо появление белой линии по границе реставрация-зуб и/или нарушение краевого прилегания реставрации и маргинальное прокрашивание пигментами ее краев. В связи с вышеизложенным можно сказать, что современная стоматология движется по пути поиска материала, который сможет компенсировать усадку своими свойствами — в данном случае повышенной эластичностью. Иными словами, каждый стоматолог хотел бы иметь в своем арсенале

материал для объемного восстановления кариозных полостей, который имеет низкую усадку и повышенную эластичность, удобную консистенцию и хорошую тиксотропность, а также возможность внесения большой порцией и широкую цветовую палитру. Надо отметить, что такой материал существует, и это низкомодульный композит Filtek®Bulk Fill. Он характеризуется высокой для жидкотекучего композита прочностью, но все же требует перекрытия традиционным композитом в зоне окклюзионных контактов. Данный материал незаменим для заполнения объемных полостей по 1-му и 2-му классам, а также для восстановления клиновидных дефектов. Своей уникальной эластичностью он предупреждает развитие постоперационных осложнений.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: 35 — кариес дентина.

Рис. 2. Изоляция операционного поля с помощью коффердама.

Рис. 3. Этап препарирования, использование детектора кариеса.

УМНЫЙ ВЫБОР! Всегда в наличии

Качество по выгодной цене

Надежный сервис

Хорошие скидки для торгующих организаций!

1650 $

В подарок – лампа полимеризации!* Стол врача

Нижняя подача шлангов, 5 инструментов — пистолет вода-воздух — пьезоскайлер с 5 насадками (опция) (совместимые с EMS) — 2 турбинных шланга М4 с фиброоптикой — 1 турбинный шланг М4 без фиброоптики — негатоскоп

Гидроблок

Стол ассистента

— слюноотсос и пылесос эжекторного типа — полимеризационная лампа — пистолет вода-воздух — панель управления (опция) — подготовка к влажной системе аспирации с широкими шлангами слюноотсоса и пылесоса (опция)

Светильник галогеновый с переключением яркости Стул врача Стул ассистента По запросу возможна верхняя подача

— плевательница из цельной керамики — система подачи дистиллированной воды — бойлер для подачи теплой воды в стаканчик

Кресло электромеханическое с левым подлокотником

ООО «Экс Дентис»

Москва, ул. Правды, 3/1. Тел. +7 (499) 257-71-72, +7 (495) 981-92-46 ada@exdentis.ru, info@exdentis.ru, mail@exdentis.ru

15 цветов обивки на выбор

*Срок проведения - до 28.02.15. С информацией об организаторе акции, о правилах проведения, сроках, месте, количестве подарков и порядке их получения можно ознакомиться по телефону 8-985-267-20-86

34

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Деминерализованные ткани зуба прокрашены детектором кариеса.

Рис. 5. Вид полости после препарирования.

Рис. 6. Селективное протравливание эмали зуба 36%-ным гелем ортофосфорной кислоты перед нанесением самопротравливающего адгезива.

Рис. 7. Внесение универсального оттенка низкомодульного композита Filtek® Bulk Fill слоем 3 мм.

Рис. 8. Полимеризация оттенка U Filtek® Bulk Fill в течение 20 секунд.

Рис. 9. Окончательный вид реставрации. Filtek® Bulk Fill перекрыт порцией Filtek® Ultimate оттенка А2Е.

Клинический случай

Препарирование полости проводилось с применением детектора кариеса (рис. 3—5). Адгезивный протокол включает селективное протравливание эмали 36%-ным гелем ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд (рис. 6) и нанесение самопротравливающего адгезива. После полимеризации адгезива вносится порция Filtek® Bulk Fill универсального оттенка толщиной 3 мм, которая полимеризуется в течение 20 секунд (рис. 7, 8). Материал Filtek® Bulk Fill перекрывается нанокомпозитом Filtek® Ultimate оттенка А2Е для увеличения прочностных свойств реставрации и достижения лучшего эстетического результата. Окончательный вид работы после полировки представлен на рисунке 9. В области отсутствующего зуба 36 планируется

установка имплантата и фиксация керамической коронки. За последние несколько месяцев ежедневной практики специалистами нашей клиники было выполнено более 400 реставраций глубоких кариозных полостей, имеющих 4—5 связанных с композитом стенок, при этом во всех случаях использовался низкомодульный композит Filtek®Bulk Fill. Статистика результатов лечения показала, что развитие постоперационных осложнений не превышает 1 % от общего числа проведенных лечебных процедур. Данный факт позволяет сделать вывод, что использование низкомодульного материала Filtek® Bulk Fill улучшает качество работы стоматолога и сводит к минимуму риски постоперационных осложнений.

Пациент А., 24 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 35 и ощущение дискомфорта при приеме пищи. Объективно: глубокая кариозная полость в зубе 35. Повышена чувствительность к термическим раздражителям. Диагноз: кариес дентина зуба 35 (рис. 1). В кариозный процесс вовлечено большое количество дентина, и полость имеет 5 стенок, что потенциально увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Для восстановления зуба используем низкомодульный материал Filtek®Bulk Fill универсального оттенка U и традиционный композит Filtek® Ultimate оттенка А2Е. Проведена анестезия, изоляция операционного поля с помощью коффердама (рис. 2).

36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Немедленная нагрузка при тотальном восстановлении зубов в полости рта: варианты выбора имплантационной системы К. Н. Хабиев к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, президент группы компаний «Дентал Гуру»

В

ысокий процент успеха при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке уже ни у кого не вызывает сомнений благодаря множеству исследований (график № 1). Причем, как видно из графика, число исследований, посвященных немедленной нагрузке, значительно превышает число исследований ранней нагрузки. Это вполне объяснимо, так как немедленная нагрузка с точки зрения комфорта и удобства для пациента превалирует над ранней нагрузкой.

Рост популярности одномоментной имплантации и немедленной нагрузки в связи с ее неоспоримыми преимуществами (сохранение рельефа мягких тканей, сохранение объема костной ткани, немедленное восстановление эстетики и частично функции и т. д.) заставляет практикующих имплантологов все чаще прибегать к этой процедуре. Но в связи с недостаточным опытом многие клиницисты значительно ограничивают показания к одномоментной имплантации и немедленной нагрузке. В чем причина? Как известно, ключевым фактором, позволяющим принять положительное решение о немедленной нагрузке, является высокая первичная стабильность имплантата в кости (не менее 45 Нсм). Важным фактором также является сохранение этой стабильности на уровне более 35 Нсм до момента полноценной остеоинтеграции.

В то же время чрезмерная стабильность имплантата (более 55 Нсм) часто приводит к провалу. Добиться оптимальной первичной стабилизации в разных типах кости, используя один тип имплантата, достаточно сложно. Если на нижней челюсти, там, где чаще всего встречается первый и второй тип кости, получить высокие показатели первичной стабилизации можно с помощью практически любой имплантационной системы, то в мягкой кости (D3, D4) это сделать более проблематично. В последнее время даже появились компьютерные программы, которые позволяют после обработки КЛКТ точно определить тип кости пациента и порекомендовать оптимальный размер и тип имплантата (рис. 1). Пока эти программы доступны только ограниченному числу имплантологов, поэтому в повседневной практике нам чаще всего приходится полагаться на свою интуицию и клинический

опыт. Здесь нас и подстерегают неудачи, так как интуиция и клинический опыт у всех могут быть разными. В этой статье мне хотелось бы поделиться теми наработками, которые были накоплены в нашей клинике. Впервые я услышал о немедленной нагрузке в 2002 году. Я делал свои первые шаги в имплантации, и тогда этот доклад поразил меня и оставил неизгладимое впечатление, так как доктор Томас Хан, который представлял свои исследования на международном конгрессе в Сеуле, убедительно доказывал, что результаты при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке не хуже, а иногда даже лучше, чем при классическом двухэтапном протоколе. Сейчас, получая такие же превосходные результаты, я понимаю, как он был прав и какой огромный вклад он внес в становление современных взглядов на имплантацию. При 1-м и 2-м типах кости я предпочитаю использовать имплантаты «Импро», так как дизайн этих имплантатов позволяет достичь хорошей первичной стабилизации за счет кортикальной зоны кости, а четкое следование протоколу полностью исключает возможность чрезмерного напряжения в кортикальной пластинке альвеолярного гребня. На верхней челюсти, при 3-м и 4-м типах кости,

ФЕВРАЛЬ, 2015, 2 (134)

37

Рис. 1. Специализированная функция Digital-eye, встроенная в программу планирования имплантации R2Gate (Megagen), позволяет определить тип кости.

Рис. 2. ОПТГ до операции.

Рис. 3. Состояние полости рта до операции.

Рис. 4. Установка имплантата AnyRidge на верхней челюсти.

Рис. 5. Установка имплантата Impro на нижней челюсти.

Рис. 6. Прозрачная капа используется как ориентир для препарирования временных пластиковых абатментов.

Рис. 7. Перебазировка пластмассовых коронок в полости рта.

Рис. 8. Улыбка пациента сразу после операции.

я использую другой тип имплантата: AnyRidge. Одной из особенностей этой имплантационной системы является ее фиксация за счет ячеистого слоя кости. В одной из предыдущих статей я уже описывал данный феномен (журнал Dental Magazine, 5 (125), май, 2014, стр.

88—89). Знание этих особенностей позволяет получать оптимальную первичную стабилизацию в любом типе кости: ваша задача — определить во время сверления, с каким типом кости вы столкнулись.

Клинический пример

удаление зубов и установку до 10 имплантатов на нижней и на верхней челюстях. В связи с тем, что пациент является публичным человеком и отсутствие зубов могло заметно отразиться на его деятельности, одной из важнейших задач являлось восстановление эстетики и функции в кратчайшие сроки. Добиться этого можно, только проведя одномоментную имплантацию и изготовив временную несъемную конструкцию с немедленной нагрузкой. Были удалены старые металлоке-

Пациент Н. обратился с жалобами на неэстетичный вид зубов, оголение корней зубов и неприятный запах изо рта. После проведенного КЛКТобследования и составления пародонтограммы стало понятно, что сохранение зубов в данном случае невозможно. Альтернативой съемному протезу является имплантация, и, так как пациент настаивал на несъемной конструкции, был составлен план лечения, который включал в себя

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 9. Через 5 дней после операции наблюдается отличное заживление тканей.

Рис. 10. ОПТГ после операции.

70 Число публикаций

38

60 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Немедленная нагрузка

Ранняя нагрузка

График № 1. Рост числа исследований, посвященных немедленной нагрузке

рамические конструкции, а также все зубы на верхней и нижней челюстях. Установлены имплантаты AnyRidge в области 17, 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27 и имплантаты «Импро» в области 37, 36, 34, 33, 43, 44, 46, 47 зубов. Так как на верхней челюсти преобладает третий тип кости, добиться высокой первичной стабилизации с помощью обычной имплантационной системы достаточно сложно. Имплантационная система AnyRidge благодаря выступающим виткам резьбы и большой площади поверхности фиксируется с высоким показателем

первичной стабилизации даже в очень мягкой кости, что и послужило основным критерием для выбора этой системы для установки на верхней челюсти. На нижней челюсти была использована имплантационная система «Импро», так как этот имплантат фиксируется в основном за счет кортикальной пластинки кости. Для того чтобы предотвратить чрезмерное напряжение в плотной кортикальной кости, обязательно нужно использовать кортикальную фрезу. Временные коронки были изготовлены заранее.

Временные пластиковые абатменты обтачиваются прямо в полости рта, проводится перебазировка временных коронок. Для сохранения прикрепленной десны рекомендуется накладывать апикальные П-образные швы. Уже через 5 дней после операции наблюдается практически полное заживление мягких тканей, что позволяет снять швы. Несомненно, я мог бы в данном случае использовать только одну имплантационную систему. Impro или AnyRidge являются универсальными имплантатами, но для целей одномоментной имплантации и немедленной нагрузки для получения предсказуемого результата лучше использовать имплантаты с разными типами фиксации. На верхней челюсти (в мягкой кости) оптимальным выбором является имплантат AnyRidge, на нижней челюсти (в твердой кости) целесообразнее устанавливать имплантаты Impro. Благодаря такому сочетанию уже через 3 месяца можно будет снимать оттиски под постоянные конструкции.

Вывод Для целей одномоментной имплантации и немедленной нагрузки целесообразно использовать имплантаты с различными типами фиксации: в кости типа D1-D2 — имплантаты с фиксацией в кортикальном слое кости, в костной ткани D3-D4 — имплантаты с далеко выступающими витками резьбы, дающими максимальную стабилизацию в губчатом слое альвеолярного гребня.

Литература 1. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2013 Jun;114(3):146—54. Doi: 10.1016/j.revsto.2013.02.004. Epub 2013 Mar 21. Dental implants and immediate loading: multivariate analysis of success factors. Kopp S, Behrend D, Kundt G, Ottl P, Frerich B, Warkentin M. 2. Clin Oral Implants Res. 2014 Dec 30. doi: 10.1111/clr.12542. [Epub ahead of print] Immediate vs. delayed loading in the posterior mandible: a splitmouth study with up to 15 years of follow-up. Romanos GE, Aydin E, Locher K, Nentwig GH. 3. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Aug;16(4):601—8. doi: 10.1111/cid.12032. Epub 2013 Jan 10. Long-term evaluation of immediately loaded implants in the edentulous mandible using fixed bridges and platform shifting. Romanos GE, Gaertner K, Nentwig GH.

40

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ФЕВРАЛЬ, 2015, 2 (134)

41

Катакомбинатор: за счет чего живет приватный стоматологический центр без вывески Автор:

Ольга Гончарова

Х

ирургу Дмитрию Левину удалось построить бизнес на недоработках коллег. Он выполняет на аутсорсинге ходовую на рынке операцию синус-лифтинга — поднятие дна гайморовой пазухи. По оценкам отраслевых экспертов, такая процедура нужна каждому четвертому пациенту имплантолога, но провести ее способны не более 30 % российских стоматологических клиник.

Челюстные мифы В клинике Левина соблюдены все принципы конспирации: центр находится в здании 1919 года постройки, бывшего общежития красноармейцев, без вывески и рекламы. В приемной — шкафы с книгами, мягкие диваны — и никакого намека на стоматологию. Хирург говорит, что публичность ему не нужна — пациентов «с улицы» он почти не принимает. Клиенты приходят по схеме аутсорсинга: их направляют партнерские стоматологические клиники, остальная часть посетителей — «отказники» и пациенты со сложными случаями после неудачно проведенных хирургических вмешательств, которые тоже приходят к нему по рекомендациям коллег и знакомых. Но даже такая схема обеспечивает Левину постоянную очередь на прием и загрузку операционных, сопоставимую с хирургическими отделениями сетевых стоматологий: операции костной пластики и имплантацию проводятся ежедневно, большую часть — с применением синус-лифтинга. Синус-лифтинг считается одной из наиболее распространенных хирургических процедур в стоматологических клиниках. Операция проводится на верхней челюсти в том случае, когда небольшая высота кости между краем альвеолярного отростка и дном гайморовой пазухи не позволяет поставить имплантат. Увеличить объем кости можно разными способами — начиная с пересадки собственной костной ткани, заканчивая использованием специальных костнопластических материалов.

Популярность процедуры в России стремительно растет с каждым годом. По оценкам стоматологов, операция необходима каждому третьему-четвертому пациенту, который принял решение установить имплантат. Число таких пациентов по всей стране оценивается участниками рынка в несколько миллионов человек в год. При этом количество потенциальных пациентов для проведения синус-лифтинга гораздо больше. Полное отсутствие зубов наблюдается примерно у 25 млн человек в России — этот показатель значительно выше, чем, например, в большинстве европейских стран, и сопоставим с показателем в развивающихся государствах, таких как Индия и Индонезия. Почти все стоматологические клиники включают синуслифтинг в перечень услуг, но стоматологи уже назвали эту декларацию мифической — в реальности врачи стараются избежать сложной в исполнении и во многих случаях низкорентабельной процедуры. «Более 90 % нашего рейтинга стоматологических клиник, — говорит шеф-редактор онлайн-журнала для пациентов Startsmile.ru Екатерина Гаспарова, — заявляли, что предлагают пациентам имплантацию и, соответственно, услуги остеопластики. Однако на самом деле только у трети клиник присутствовали элементарные условия для выполнения подобных манипуляций — сама операционная, диагностическое оборудование, необходимые материалы и, конечно же, врачи, специализация которых — челюстно-лицевая хирургия». По мнению отраслевых экспертов, синус-лифтинг могут проводить далеко не все специалисты, а только челюстнолицевые хирурги или лор-врачи, которых в коммерческой стоматологии сегодня не хватает. «Бывают случаи недобросовестной практики, когда врачи из-за отсутствия необходимой квалификации стараются не рекомендовать синус-лифтинг, скрыть его необходимость или намеренно увеличивают стоимость операции», — рассказывает основатель центра Sanabilis Андрей Григорьянц. С ним согласен его коллега из другого стоматологического центра: «Из-за дефицита специалистов трудозатраты на синус-лифтинг высоки, многим это невыгодно. Поэтому коллеги отговаривают пациентов от операции — вместо синус-лифтинга

42

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

и имплантации им проще предложить дорогой бюгельный протез». Дмитрий Левин, по сути, сумел закрыть собой эту брешь в коммерческой стоматологии: сейчас уже 12 московских клиник по схеме аутсорсинга присылают ему своих пациентов на синус-лифтинг. Бизнес-модель Левин выстраивал с начала 2000-х — за это время он собрал специалистов, которые действительно умеют проводить синус-лифтинг и другие виды костной пластики, изучил все виды оборудования и материалов для этих операций и нашел инвестора, который вложил деньги в его проект.

Обмены в стомкластере Доктор Левин начал делать первые операции костной пластики и синус-лифтинга еще в конце 90-х, когда учился на вечернем отделении стоматологического факультета ММСИ им. Н. А. Семашко и параллельно работал в приемном отделении травматологии и челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. Примерно в то же время он открыл свою первую частную практику. «Это была закрытая стоматологическая клиника небольшого формата, которую мы с колле-

гами из университета создали вскладчину, — рассказывает Левин. — Люди, которые тогда начинали со мной работать, хотели принимать пациентов в современных условиях с новым оборудованием, на кафедре с ее спартанскими условиями это было невозможно. Поэтому мы сняли небольшое помещение напротив университета, зарегистрировались и открыли первую клинику». Скоро партнеры начали активно знакомиться с конкурентами. «В том районе был настоящий стоматологический кластер, многие клиники арендовали помещения по соседству, — говорит Левин. — Уже тогда у нас стали происходить первые внутрикорпоративные обмены. Например, ко мне мог прийти ортопед из соседней клиники и попросить: «Дим, моему пациенту нужны имплантаты и синус-лифтинг, помоги, пациент не хочет съемный протез», и я брался за работу». За 10 лет партнеры сменили несколько точек дислокации, арендуя всё большие помещения, но формат их клиники всегда оставался одним и тем же — рекомендационная практика с клиентурой других стоматологических центров. Параллельно с развитием своего бизнеса Левин набирался опыта реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии на стороне. В начале 2000-х, после окончания ординатуры, он уехал на стажировку в Пенсильванский университет, где его взяли в штат Penn State Hershey Cancer Institute на позицию реконструктивного хирурга. «Вообще, меня не имели права брать в штат, потому что я приехал в США по ученической визе, — рассказывает Левин. — Но, видимо, я понравился врачам госпиталя, они сказали: «Зачем тебе сидеть в кампусе, будешь дежурить у нас и получать зарплату». А после года работы налоговые органы заметили несоответствие между отчислениями по моей зарплате и типом моей визы, и я, кроме хирургического опыта, приобрел еще и опыт депортации из США. Меня немедленно депортировали из страны». Вернувшись в Россию, Левин продолжил работу с партнерами, а через пару лет его пригласили в «Мастердент» — руководство клиники набирало штат в новое хирургическое отделение. «В то время попасть в эту клинику и удержаться там считалось большой удачей (подробно об истории развития сети «Мастердент» читайте в VM#23 от 2 декабря 2013 года). Аудиторию «Мастердента» тогда в основном составляли очень обеспеченные люди. Они хотели получать весь спектр услуг, в том числе и по костной пластике, и мы делали то, что в России многим казалось невозможным. Я пришел туда хирургом, а спустя два года был назначен руководителем хирургического департамента и на должность главного хирурга компании», — не без гордости вспоминает Дмитрий Левин. По его словам, уже тогда наблюдались случаи, когда врачи вводили пациентов в заблуждение по разным аспектам операций костной пластики, синус-лифтинга и имплантации. «Ортопедам было невыгодно ставить имплантаты, они хотели делать «мосты» — это менее трудоемкая процедура, за которую можно довольно быстро получить деньги. Когда руководство сети узнало об этом, были собраны все ортопеды,

44

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

и им объявили, что теперь они обязаны проводить имплантацию и отправлять к хирургам до 10 пациентов в месяц. Ортопеды пошли на принцип и стали направлять в хирургию пациентов с архисложными случаями, от которых опускались руки, — это были в основном отказники, у которых уже практически не было костной ткани. Так врачи «отмазались», а я приобрел богатый опыт для будущей собственной практики», — рассказывает Левин. Пока он возглавлял хирургию в «Мастерденте», в партнерском бизнесе происходили перемены, заставившие хирурга задуматься о реализации личного проекта.

Приват-услуги Возможность создать собственную практику открылась неожиданно. «Мы делали в своей клинике операцию синуслифтинга одному из пациентов, и в процессе вмешательства я обнаружил внутри гайморовой пазухи необычные мягкотканные образования, похожие на злокачественные, — рассказывает хирург. — В пазухе все было покрыто новообразованиями, и, чтобы не терять время, мы отменили все запланированные операции и сделали все, что было необходимо. Пациент, вначале отнесшийся к нам с недоверием, думал,

Центр Левина организован как «закрытая» стоматология — неприметное здание с большой парковкой и широкими окнами, система воздухоочистки и водоподготовки, так чтобы и духу клиники не было что мы усложнили операцию, но, после того как получил гистологические и цитологические результаты обследований, успокоился, в итоге мы подружились». Пациент предложил врачу открыть собственный хирургический центр — так три года назад появилось ООО «Центр приватной стоматологии «Доктор Левин». Имя инвестора врач не раскрывает, а по данным «СПАРК-Интерфакс», единственным владельцем центра значится он один. В новом центре Дмитрий Левин организовал все в полном соответствии с концепцией «закрытой» стоматологии — нашел неприметное здание, но с большой парковкой и широкими окнами, наладил в нем систему воздухоочистки и водоподготовки — так, чтобы и духу клиники не было, а пациенты чувствовали, что попали в заведение «для своих». Традиционная схема работы по аутсорсингу здесь строится так: определив, что пациенту нужно сложное вмешательство, врач клиники-партнера направляет его в центр Левина, при этом пациент оплачивает операцию в своей клинике, а хирурги получают деньги по своему фиксированному прайсу. «Иногда

пациент даже не знает, что мы не входим в структуру клиники, где он лечится», — замечает Левин. Партнеров Левина найти непросто, но о возможностях его центра, как подтвердили VM московские стоматологи, в отрасли знают. А о своих контактах в Северной столице доктор рассказал сам: «Многие наши клиенты ведут динамичный образ жизни. Если они окажутся в Санкт-Петербурге и им будет необходима медицинская помощь, они совершенно бесплатно могут получить ее у наших партнеров». Всего в трех операционных центрах Левина проводится несколько хирургических вмешательств в день, от семи операций синус-лифтинга в неделю. По словам хирурга, эту манипуляцию он проводит по своей низкотравматичной авторской методике: без пересадки костной ткани, с использованием материала, основанного на морфогенетических протеинах, которые закупаются напрямую у производителей. И это позволяет держать стоимость услуги ниже средней цены рынка — на уровне 45 тысяч рублей. При этом себестоимость самой операции и расходных материалов составляет 30 тысяч рублей. «На каждой операции хирург зарабатывает свои честные 400 долларов, что является нормой для любого челюстно-лицевого хирурга в других странах», — калькулирует Левин. Отраслевые эксперты считают, что аутсорсинг по синуслифтингу становится все более востребованным на рынке. Основатель центра Sanabilis Андрей Григорьянц говорит, что большинство таких операций в его центре проводится для пациентов, которых направляют к нему коллеги: «У нас есть операционный блок, позволяющий проводить все типы вмешательств, и отработанная технология проведения в один этап синус-лифтинга и имплантации». В то же время растет количество самостоятельных операций синус-лифтинга в стоматологических клиниках, а вместе с этим и количество ошибок, приводящих к судебным разбирательствам. Чтобы сориентировать пациентов относительно этой процедуры и оградить их от непрофессионалов, Левин запустил и поддерживает прикладной web-ресурс. Помимо стоматологов, синус-лифтингом заинтересовались эстетические хирурги. По словам владельца клиники эстетической медицины Beauty Plaza Александра Тепляшина, в ближайшие месяцы он планирует открыть у себя стоматологическое отделение, которое будет предоставлять весь спектр хирургических операций по профилю стоматологии, включая синус-лифтинг. Операции по наращиванию костной ткани будут проводиться по разработанной Тепляшиным методике использования стволовых клеток. Правда, для практической реализации этого метода потребуется еще несколько лет — технология пока не прошла полноценные клинические испытания и была испытана только на баранах романовской породы. Статья предоставлена журналом VADEMECUM (№ 14 от 28 апреля 2014 года, стр. 45).

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

С претензией на понимание Артем Воропаев врач, юрист, специалист по медицинскому праву (Франция), руководитель Медико-правового центра Артема Воропаева (Сочи)

П

очему пациент предъявляет претензии стоматологической клинике? Рано или поздно с этим вопросом сталкиваются все участники бизнеса — от администраторов до собственника. В этой статье я постараюсь разобраться в причинах недовольства пациентов и рефлексии участников конфликта, а также дать практические рекомендации тем, кто хочет минимизировать как ущерб, так и частоту конфликтов.

Но не стоит обольщаться. Полностью этого явления избежать не удается никому: ни тем, кто работает на себя на одном кресле, ни крупным сетям со штатом юристов и тренеров по продажам.

Без вины виноватые Начну с мнения тех, кто чаще всего участвует в решении споров с пациентами. Я не говорю о собственном опыте, поскольку сталкиваюсь только со срезом конфликтов в стоматологии, в частности, с теми ситуациями, которые мои клиенты не смогли или не захотели решать самостоятельно. Итак, на мой взгляд, самым серьезным опытом в этом вопросе обладают главные врачи средних клиник на 8—10 кресел. С одной стороны, они достаточно много времени тратят на административную работу по досудебному урегулированию жалоб и претензий пациентов, с другой — еще не оторвались от врачебной практики и ведут прием два-три дня в неделю. При этом они не являются собственниками бизнеса, а, будучи наемными сотрудниками, работают за процент от прибыли,

то есть заинтересованы в экономии средств на выплаты недовольным пациентам. Совмещая опыт переговоров с недовольным пациентом и личную работу врачом, они могут дать максимально достоверный ответ. К тому же, в отличие от маленьких стоматологий на пару кресел, у которых проблемы тоже бывают, но значительно реже, в таких клиниках есть большой штат докторов, а значит — текучка персонала. И как раз новые, еще не обученные специалисты обеспечивают главврачам основной опыт работы с претензиями. Так вот, по мнению главных врачей, основная причина конфликта в том, что лечащий врач не вошел в доверие к пациенту, не удовлетворил пациента, не стал близок пациенту настолько, что тому стало бы неудобно предъявлять претензии. Что делать? Возвращать деньги и делать все необходимое, чтобы конфликт решился на месте, а репутация клиники не пострадала. Меньшая часть конфликтов связана с дефектами в выполнении конкретных манипуляций. Пациент считает иначе. Для него причиной конфликта является нека-

чественное лечение и несовпадение эстетических ожиданий с результатом, появление неожиданных неудобств, боли, длительное «отхождение» анестезии, приводящее к травмам слизистой, возникновение побочного эффекта (отека, боли), о котором пациент не был предупрежден до начала лечения. Позиция лечащего врача — виноват трудный пациент, который сам не знает, чего хочет, и который обо всем был предупрежден заранее, но теперь переворачивает факты вверх дном. Медицинский юрист, в свою очередь, видит проблему в лазейках в документации клиники. К сожалению, абсолютное большинство участников рынка относятся к карточке, согласиям, договору, памяткам и положению о гарантиях с точки зрения соответствия документов требованиям проверяющих, а не как к инструменту защиты клиники и врача от произвола «потребительских экстремистов». Что скажет на этот счет психолог? Он сошлется на несовпадение ожиданий пациента от лечения с полученным результатом. Проводя семинары для стоматологов, я стараюсь каждому слушателю демонстрировать «слепые пятна» в общении, то есть те фразы, которые пациент не понимает или придает им другой смысл. Именно поэтому и возникает ситуация, когда отек после разреза десны расценивается как «некачественная услуга» и «загубленный зуб», и у клиента возникает закономерное желание потребовать компенсации морального вреда

На правах рекламы.

46

48

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

и возврата расходов на лечение. Невыясненные ожидания, непроясненные страхи и отсутствие подробного описания тех возможных ощущений и неудобств, которые пациент будет испытывать по окончании лечения, вызывают у него психологический дискомфорт. Следствием становится его убежденность в том, что «врач виноват, а услуга некачественная». Не стоит забывать о том, что отсутствие у пациента диплома врача-стоматолога является достаточной причиной не понимать, как должны протекать процессы лечения (под этим словом я подразумеваю полный спектр стоматологических услуг, в том числе гигиену и ортопедию). Такие неясности в совокупности с психологической установкой «мало денег» (имеющейся у большинства клиентов) приводят к напряжению, перерастающему в потребность поделиться с кем-нибудь гнетущими сомнениями. Ну а тут возникает феномен того, что все люди разбираются в стоматологии так же хорошо, как в политике, и дают единственно возможное заключение — «тебя плохо полечили».

Скандальте с пользой Какие выводы можно извлечь из опыта коллег? Мой совет — принимать конфликт как эффективный (и к тому же бесплатный) тренинг для всех работников клиники. Достаточно внимательно наблюдать за участниками «спектакля» и делать соответствующие выводы. Как ответил администратор по телефону, что предложил? Что думает о пациенте лечащий врач, какие просчеты в информировании этого пациента он допустил? Как это обсуждают в коллективе — кто кого критикует, кто против удовлетворения требований пациента. Насколько качественно ведутся записи в карточке? Защищает ли документация от «потребительского экстремизма»? Кто и насколько эффективно ведет переговоры с пациентом? Удается ли вести конфликт, не создавая шумихи? И еще многие важные вопросы для осознания эффективности клиники в урегулировании претензий и выявлении причин конфликтов под девизом «Чему я (мы) могу научиться благодаря этой претензии?» Претензия пациента для тех, кто понимает правила игры на рынке, —

бесценный опыт. Для тех, кто игнорирует, — внезапно свалившаяся на голову проблема. Что полезного мы можем найти в конкретной конфликтной ситуации с пациентом? Во-первых, проработать страх, впитанный каждым стоматологом со студенческой скамьи, когда пожилой маститый профессор пугал будущих врачей всякими страшилками. Прямо сейчас, в момент, когда недовольный пациент изливает весь свой гнев, пугает и требует, нужно сделать выбор — подливать масла в огонь, возражать и защищаться, сваливать вину на пациента или выбрать форму активного слушания, дать человеку выговориться и перейти к конструктивному диалогу. Во-вторых, провести анализ имеющейся в клинике системы досудебного урегулирования конфликтов, оценить ее эффективность, выявить слабые звенья и обучить или прикрепить к более профессиональному в этом аспекте коллеге. И, наконец, организовать аудит документации клиники и проверить качество записей в карточках. Мои наблюдения показывают, что в редкой стоматологической клинике есть Система работы с претензиями пациентов (именно так, с большой буквы). Обычно текучка мешает главному врачу посмотреть на ситуацию свысока, увидеть более общие проблемы, чем в конкретном конфликте. В результате количество претензий увеличивается, пропорционально растет занятость руководителя, что усиливает его недовольство персоналом. Напряженность в отношениях с коллективом возрастает, а в совокупности с давлением собственника по увеличению прибыли может снизить мотивацию и закончиться решением уволиться и открыть свою клинику. Безусловно, такое решение обогатит бывшего главного врача жизненным опытом и, возможно, выведет его на качественно иной уровень жизни, но для собственника клиники, как и любая кадровая текучка, добавит много новых проблем.

реклама

IA-110

2

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(134) февраль 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Дизайн улыбки: комплексная реставрация стр. 16

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Насквозь вижу: характеристики, на которые стоит обращать внимание при выборе рентгена. Шесть интраоральных рентгенов в обзоре DM стр. 12 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Ортогнатическая имплантология: корректирующая терапия с применением имплантатов у пациентов с нарушениями окклюзии стр. 22

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Чем порадовали производители в новом году: держатели аттачментов от 3M ESPE, гибкая нанокерамика, ирригатор Waterpik Aquarius, а также бинокуляры от Orascoptic стр. 8

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Прямая реставрация с помощью техники нанесения больших слоев как идеальный метод для быстрого решения эстетической проблемы стр. 26

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

За счет чего живет стоматология без вывески и как хирургу Дмитрию Левину удалось построить бизнес на недоработках коллег

Почему пациент предъявляет претензии? Артем Воропаев попытался разобраться в причинах недовольства пациентов

стр. 40

стр. 46