Dental Magazine, март 2014, 03 (123) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(123) март 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИНТЕРВЬЮ

Эстетическая реставрация жевательных зубов

Альберт Вэнинг, профессор университета Бирмингема, руководитель научных и академических проектов

стр. 40

стр. 12 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование зубоальвеолярных кап у больного с синдромом Леша-Нихана стр. 50 ОНКОЛОГИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Профилактика сколов керамического покрытия МКП на этапах планирования и изготовления стр. 82

Редкий случай наличия солитарного метастаза в мыщелке нижней челюсти стр. 58 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Эффективность препаратов на основе сульфата железа при лечении пульпита временных зубов стр. 62 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Техника изготовления эстетической адгезивной конструкции при отсутствии резца верхней челюсти

Реплантация фронтальной группы зубов и последующая резорбция корней

стр. 16

стр. 68

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Содержание

6 Новости

ИНТЕРВЬЮ

12 Альберт Вэнинг: Я рад, что вношу свой вклад в систему образования

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ортопедическая стоматология

16 Изготовление адгезивного мостовидного протеза при нехватке места в зубном ряду. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Гнатология — ортопедическая стоматология

24 Признак соответствия — дополнительный диагностический признак оценки положения нижней челюсти в центральной окклюзии. С. И. Шестопалов

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии

28 Идеология в управлении частной клиникой. Часть 1-я. В. В. Бойко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Терапевтическая стоматология

40 Восстановление жевательной группы зубов. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

Имплантология

46 Возможности современной имплантационной системы. К. Н. Хабиев

Ортопедическая стоматология

50 Отдаленные результаты ортопедической стоматологической реабилитации больного детского возраста с синдромом Леша — Нихана. В. Г. Галонский, Н. В. Тарасова

Онкология

58 Метастаз в мыщелке нижней челюсти, имитирующий внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Paolo Scolozzi, Minerva Becker, Tommaso Lombardi

Детская стоматология

62 Витальная ампутация с применением препаратов на основе сульфата железа в детской стоматологии. М. С. Знейбат, Э. О. Саркисова, М. Н. Митропанова

Хирургическая стоматология

68 Резорбция корней зубов фронтальной группы как результат полученной травмы. Д-р Флориан Кункель, Лаура Шмитт, д-р Михаэль Вальдман

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Зуботехническая лаборатория

82 Профилактика сколов металлокерамических зубных протезов. И. В. Фомичев, Г. М. Флейшер

Гнатология

Терапевтическая стоматология

Анапластология

88 Мифы о чрескожной электронейростимуляции. Sahag Mahseredjian 92 Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Д. А. Николаев 98 Эпитезы лица: фундаментальный подход и основы терапии. Флоран Дестрюо, Инесса Тимофеева-Жоссинэ, Кристоф Риньон-Брэт, Жак Дишан, Филипп Помар, Антонен Хэннекен

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Имплантология

106 Обзор титано-циркониевых (ТЦ) сплавов для использования в эндоссальных дентальных имплантатах. Мишель Грандин, Саймон Бернер, Мишель Дард

Пародонтология

114 Применение препаратов гиалуроновой кислоты в хирургической пародонтологии. Р. В. Ушаков, В. Н. Царев, М. С. Дьяконова, А. Р. Ушаков, Х. Р. Даутов

121 Образование

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Менеджеры по рекламе

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Бобер,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Литературный редактор

Менеджер подписке

Алексей Шимульский

Сабина Бабаева

Анастасия Цыц, tsyts@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Александр Бендарский,

Светлана Горьковая,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

s.gorkovaya@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 212 от 27.02.2014 г. Дата выхода: 12.03.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Профессиональная фотосессия

Фотокамера имеет матрицу 12 мегапикселей, 8 режимов съемки, инфракрасный, УФ и противоотражающий фильтры, способна быстро фокусироваться, а также обеспечивает лучшее качество печати. EyeSpecial C-II обладает высокоточным объективом для макросъемки 49 мм, интуитивно

понятным one-touch-управлением, ультралегким дизайном корпуса и большим сенсорным ЖК-экраном, позволяющим пользователю просматривать и перелистывать изображения без усилий даже в перчатках. Несмотря на свой легкий вес, камера надежная, защищена от царапин, воздействия воды и химических препаратов, что очень важно при проведении антисептической обработки. EyeSpecial C-II идет в комплекте с картой памяти SD XC на 4 ГБ, 4 аккумуляторами AA, высокоточным макрообъективом Kenko 49 мм, соединительным шнуром для компьютера, флеш-картой с возможностью калибровки и ПО SureFile для управления фотографиями, которое также можно бесплатно скачать из Сети.

Семь раз отмерь

Партнерские отношения

Были опубликованы результаты исследования, в ходе которого проводилось сравнение точности измерения рабочей длины корневого канала при помощи апекслокатора и конусно-лучевого компьютерного томографа.

Sirona объявила о сотру дничестве с японской стоматологической компанией GC в целях расширения ассортимента CAD/CAM-блоков, предлагаемых уполномоченными производителями для систем Sirona.

Цифровая стоматологическая фотокамера EyeSpecial C-II производства Shofu — новинка, специально разработанная для стоматологов и дополнившая широкую линейку продуктов компании.

150 удаленных зубов без коронковой части были распределены на пять групп (30 зубов в группе). Рабочая длина измерялась с помощью апекслокатора при условии сухой поверхности, при наличии 2,5%-ного раствора хлорноватистой кислоты, дистиллированной воды или ультракаина (группы 2—4). Рабочая длина в группе 5 измерялась при помощи КТ. Затем была подсчитана разница между результатами измерений с помощью апекслокатора, КТ и действительной длиной (ДД). Длина канала, полученная с помощью КТ, была в среднем на 0,59 мм меньше, чем ДД. Процент измерений, проведенных с использованием КТ, попадающих в промежуток ±0,5 мм от соответствующей ДД, был значительно ниже, чем тот же показатель у электронного апекслокатора вне зависимости от состояния корневого канала. Исследователи пришли к выводу, что апекслокатор предоставляет более надежные данные о рабочей длине, чем сканы КТ. Результаты опубликованы в The International Endodontic Journal (Volume 47, Issue 3, pages 246—256, March 2014).

На данный момент соглашение уже подписано. Таким образом, GC Corporation дополнила группу партнеров, выпускающих высокотехнологичные материалы для системы CAD/CAM компании Sirona: VITA Zahnfabrik, Ivoclar Vivadent, Merz Dental, DENTSPLY и 3M ESPE. Компания GC с головным офисом в Токио является одним из лидеров мирового рынка по производству стеклоиномерных цементов, композитных материалов и адгезивных систем. «GC — престижная стоматологическая компания, фокусирующаяся в основном на рынке Японии и других азиатских стран. Поскольку эти рынки приобретают важное значение для развития нашего бизнеса, мы очень рады новому сотрудничеству с региональным партнером, отвечающим нашим высоким стандартам», — говорит д-р Joachim Pfeiffer, вицепрезидент компании по производству CAD/CAM-систем Sirona в Бенсхайме. Sirona ожидает от этого партнерства роста продаж на азиатских рынках, а компания GC сможет предлагать свой продукт пользователям CAD/CAM-систем Sirona по всему миру. Азиатский рынок — на настоящий момент один из крупнейших по росту продаж реставраций и протезов, изготовленных с помощью CAD/CAM. Таким образом, спрос на инновационную стоматологическую технологию в сочетании с высококачественными материалами продолжает расти.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

Свежий взгляд

Hu-Friedy выпускает полный ряд диагностических инструментов, включая металлические и пластиковые зонды, зубоврачебные пинцеты, зеркала и эргономичные рукоятки для зеркал. Вне зависимости от обстоятельств, стоматологические зеркала имеют решающее значение при постановке

точного диагноза и при выполнении сложных манипуляций. Новые зеркала высокой точности обработаны специальным покрытием и на 38,5 % ярче, чем стандартные стоматологические зеркала с родиевым покрытием, кроме того, имеют защиту от царапин, продлевающую срок их службы. «Врачи зависят от стоматологического зеркала, ведь оно становится их «вторым зрением» во время проведения сложных манипуляций», — говорит Ken Serota, президент корпорации Hu-Friedy Mfg. Зеркала имеют стандартные размеры (3, 4 и 5), могут быть одно- и двусторонними в зависимости от предпочтений врача, а также доступны в оформлении Cone Socket или European Simple Stem.

Новая ARCTICA

«Антимикробная» резинка

Официальное представительство KaVo в России и странах СНГ открыло 2014 год запуском новой CAD/ CAM-системы.

Большинство жевательных резинок с антимикробными агентами или травяными экстрактами оказывают положительное влияние на уровень зубного налета, замедляя его образование и уменьшая воспаление десен.

Компания Hu-Friedy, один из лидеров по производству стоматологических инструментов, недавно анонсировала запуск нового продукта — диагностических зеркал высокой точности.

KaVo ARCTICA — это универсальная CAD/CAM-система, в основе которой лежит гибкое модульное решение, легко адаптируемое к индивидуальным потребностям стоматолога-ортопеда. Прочная, компактная, виброустойчивая конструкция фрезеровального блока KaVo ARCTICA Engine позволяет воспроизводить без дополнительной припасовки любую цифровую модель. Процесс сканирования с помощью KaVo ARCTICA AutoScan обеспечивает высокую точность: Новый CAD/CAM имеет мощный индустриальный шпиндель и встроенную систему жидкостного охлаждения, а также возможность автоматического выбора комплекта инструментов и смены фрез, благодаря чему может работать практически в непрерывном режиме. Кроме того, проверка состояния станка и инструментов проводится автоматически при каждом включении и каждый раз перед началом работы, что исключает риск работы поврежденным инструментом, информируя о степени износа с помощью специальной цветовой маркировки.

Об этом говорится в одной из статей International Journal of Dental Hygiene (Volume 12, Issue 1, pages 2—16, February 2014). Материал посвящен систематическому обзору существующей литературы по данному вопросу. Целью было установить клиническое влияние жевательной резинки без сахара на процессы возникновения зубного налета и параметры воспаления тканей десны. Выбранная литература включала описание экспериментов по изучению влияния жевательной резинки с антимикробными агентами или экстрактами трав на примере двух групп пациентов. Наиболее убедительные результаты показала жевательная резинка, содержащая хлоргексидин. Другими добавками, хорошо проявившими себя и замедляющими образование зубного налета, оказались эвкалипт, акация, пикногенол и мастикс. Было обнаружено совсем немного данных касательно воспаления десны, однако агентами, уменьшающими воспаление, согласно исследованиям, являются магнолия, эвкалипт, хлоргексидин.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

Капризные пациенты

То, как детский стоматолог выглядит и ведет себя, играет очень важную роль. В ходе исследования, опубликованного в International Journal of Paediatric Dentistry (Volume 24, Issue 2, pages 98—103, March 2014), проводилась оценка

восприятия и предпочтений школьников относительно внешнего образа стоматолога. Была разработана специальная анкета, распространенная в школах среди 619 детей (322 мальчика, 297 девочек) в возрасте 6—14 лет. Исследование показало, что большинство детей предпочитают, чтобы стоматолог носил стандартную униформу, подразумевающую белый халат и именной бейдж. Детям нравится, когда стоматологи используют обычные медицинские маски и белые перчатки, однако они не любят, когда врач надевает защитный экран или шапочку. Многим детям нравится закрытая обувь у доктора и наличие наручных часов, однако от ношения других украшений лучше отказаться.

Полная автоматика

А есть ли разница?

Автоматические смесители предлагают стоматологам легкий способ идеально смешать материал для снятия оттиска. Компания 3М ESPE выпустила бюджетный вариант такого смесителя.

Высокая стоимость стационарных рентген-установок делает их недоступными для некоторых стоматологических клиник. Могут ли портативные рентген-аппараты быть столь же эффективны, как стационарные?

Данные, полученные в результате недавнего исследования, могут помочь стоматологам решить, какую одежду лучше выбрать, если на прием придет ребенок, и тем самым уменьшить его волнение, создав более благоприятные условия для проведения манипуляций.

3M ESPE Pentamix Lite — это доступный портативный смеситель, который работает со всеми оттискными материалами 3M ESPE. Данное устройство имеет легкий вес, встроенную рукоятку и компактный дизайн, его легко переносить из одного кабинета в другой. «Pentamix Lite позволяет врачам начать смешивать материалы практически сразу же после распаковки устройства, — говорит Mark Cotton, менеджер по маркетингу 3M ESPE. — Достаточно будет подключить смеситель к сети, вставить пакет с материалом для оттиска в универсальный картридж, поместить картридж в устройство, присоединить смешивающий наконечник и начать наполнять ложку. Интуитивно понятный дизайн делает процесс подключения прибора очень простым и практически исключает возможность ошибки, а благодаря его портативности прибор можно свободно перемещать туда, где он нужен в данный момент». Pentamix Lite представляет собой устройство для распределения точного количества необходимого материала и позволяет не расходовать его зря, делая рабочий процесс эффективным и высокопроизводительным. В сочетании с материалами 3M ESPE смеситель Pentamix Lite позволяет стоматологам добиться максимальной точности и контроля выполняемой процедуры, сокращая затрачиваемое на нее время.

В исследовании, опубликованном в журнале ассоциации стоматологов Мичигана, ученые сравнили рентгеновские снимки, полученные с помощью портативного устройства, со снимками навесной рентгенологической системы. Снимки оценивались тремя специалистами, которым не сообщили, на каком именно аппарате выполнялась конкретная серия снимков. «Качество снимков, сделанных с помощью этих рентген-аппаратов, в целом примерно одинаковое», — заключают авторы. Другое исследование было посвященное радиационной безопасности при использовании портативных рентгенустановок. Показатели рассеянного излучения оказались ниже разрешенного. «Рекомендуется выбрать устройство с рассеивающим защитным экраном и более длинным конусом, а также необходимо надевать рентгенозащитные перчатки для уменьшения количества излучения, получаемого оператором», — заключают эксперты.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

Интервью

Альберт Вэнинг: Я рад, что вношу свой вклад в систему образования

еврале 2014 года Альберт Вэнинг, руководитель научных и академиф ческих проектов, посетил Краснодар, чтобы выступить с лекцией на стоматологической конференции «Новые перспективы эстетической стоматологии». После лекции господин Вэнинг заглянул в гости в редакцию Dental Magazine и ответил на интересующие нас вопросы.

DM: Господин Вэнинг, расскажите о Вашей роли в компании 3М. Чем Вы занимаетесь? А. В.: Я занимаю должность руководителя научных и образовательных проектов в стоматологическом подразделении компании 3М в регионах Центральной и Восточной Европы. Часть моей деятельности связана с чтением лекций как для врачей-стоматологов, так и для студентов медицинских вузов. Такую лекцию я читал сегодня в Кубанском государственном медицинском университете. Кроме того, если какой-либо ВУЗ желает сотрудничать с нами, мы совместно проводим различные исследования и участвуем в составлении образовательных программ. И, конечно же, я исполняю внутренние обязанности в компании 3М — я коуч и тренер для моих коллег. Помимо этого я занимаюсь развитием регионов. К примеру, ситуация в России 20 лет назад сильно отличалась от той, что есть сейчас. Здесь я искал первых врачей-консультантов, которые проводили бы мастерклассы и знакомили стоматологов с клиническими особенностями использования нашей продукции. Можно сказать, что мы создавали частные учебные центры и частных преподавателей в России. Было время, когда ничего этого не было, а врачам-стоматологам хотелось узнать мнение успешных практикующих докторов, попробовать новые методики. И когда они слышали, что американская компания проводит обучение, они с интересом участвовали в таких образовательных мероприятиях. С этого, собственно, все и началось. На сегодняшний день ситуация поменялась, ожидания и профессиональный уровень врачей-стоматологов стали гораздо выше. Теперь мы приглашаем выступать с докладами на стоматологических конференциях и иностранных специалистов, и российских лекторов. Появились прекрасные возможности у докладчиков демонстрировать на фантомных моделях тонкости своего мастерства. Много внимания сейчас уделяется дентальной фотографии и видеосъемке этапов лечения. Все это позволяет находящимся в зале врачам-стоматологам разносторонне познакомиться с разными клиническими мнениями и научными фактами.

Можно сказать, что мы создавали частные учебные центры и частных преподавателей в России.

DM: Каким образом и по каким критериям вы выбираете специалиста, который станет вашим лектором? А. В.: В 1992 году появились первые частные учебные центры, там я искал преподавателей, договаривался с владельцами этих центров о том, чтобы их лекторы могли проводить обучающие курсы по продуктам 3М. Они очень много ездили по стране, практически по всем городам, и читали лекции. Начинали мы сотрудничество с тремя лекторами из Санкт-Петербурга. Сейчас подход уже поменялся. На данный момент у нас 50 лекторов на территории России. У всех очень большой клинический опыт, что сегодня крайне важно для врачей-стоматологов.

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

А. Вэнинг в одном из учебных классов Ставропольского государственного медицинского университета.

DM: Вы являетесь приглашенным профессором в университете Бирмингема. Чем Вы занимаетесь в этой должности? А. В.: Дважды в год я приезжаю в университет Бирмингема. Там я провожу мастеркласс, однако он отличается от тех, к которым мы привыкли. В Англии все стоматологи, оканчивая вуз, получают степень бакалавра. Уже потом можно пройти магистратуру, получить степень кандидата или доктора наук. Я читаю лекции для магистров и очень рад тому, что могу вносить свой вклад в систему образования, делясь знаниями, которые я получаю в компании и которыми открыто делюсь. Если говорить об образовании, я полностью поменял бы всю систему, потому что она уже устарела. В ходе учебного процесса нужно обучать студентов тому, как работать с информационными ресурсами и как отличить истинную информацию от ложной. Если мы научимся это делать, это будет способствовать дальнейшему прогрессу. DM: Мы знаем, что Вы принимали участие в работе с ведущими итальянскими стоматологами, объединенными в группу StyleItaliano. Расскажите об этом подробнее. Как появилась идея создания этой группы и какие цели она преследует? А. В.: Мы проводили очень много мастер-классов, в ходе которых учили стоматологов делать естественные реставрации. Эти доктора, например, Анна Салова из Санкт-Петербурга, стали очень известными после таких мастер-классов. Доктора приходили на эти мастер-классы, учились и затем пробовали новые методики на практике. Но часто воодушевления хватает на день-два, они пытаются использовать эти методики, а затем многие возвращаются к своему прошлому опыту. Два практикующих врача и лектора из Италии, доктор Девото и профессор Путиньяно, понимая, что многие врачи стараются, но не у всех получается достичь результата, пришли к выводу, что нужно давать более четкие рекомендации для получения предсказуемого результата. Работа над «волшебной формулой» шла долго. Они пригласили к сотрудничеству известных реставраторов. Так образовалась группа «StyleItaliano». Они узнали у 3М, интересно ли нам вывести такую формулу с помощью нашего продукта. И хотя можно было взять любой материал, они все-таки остановились на нанокомпозите, который производит 3М. В России группа наших лекторов сейчас преподает эту методику. В технологическом и клиентских центрах в Москве, Санкт-

Тенденция, которая наблюдается в России, — это нарастающий интерес стоматологовтерапевтов к ортопедической работе.

Интервью

Петербурге и Екатеринбурге проходят семинары и мастер-классы по этой методике. В чем же ее секрет? На самом деле очень сложно имитировать структуру зуба, потому что все слои имеют разную опаковость, разную прозрачность и толщину. Итальянские специалисты создали методику, секрет успеха которой заключается в воссоздании вестибулярной поверхности фронтального зуба материалом с прозрачностью эмали слоем не больше 0,5 мм, что полностью повторяет вклад эмали в общую эстетическую картину естественного зуба. Это гарантирует предсказуемый эстетический результат. То есть если доктор получает неудовлетворительный результат, это значит, что он ошибся с толщиной слоя, восстанавливающего эмаль, сделал его толще. Дентина можно положить сколько угодно, главное, чтобы эмалевый последний слой был 0,5 мм. В этом авторам методики помогают инструменты LM-Instruments. Они хорошего качества: материал к ним не липнет. В ассортименте есть и специальный инструмент, используя который, доктор гарантированно получает последний слой толщиной 0,5 мм. Сейчас авторы разработали новые возможности для визуализации разных слоев твердых тканей зуба на разной глубине. Это специальная лампа, оснащенная фильтром, который предотвращает отражения света. При этом гораздо лучше визуализируется слой дентина. Расцветку подносят к зубам и с помощью лампы определяют их цвет. Такой подход в определении цвета зуба и визуализации его структуры позволит правильно использовать разные оттенки реставрационного материала. DM: Как менялись тенденции в стоматологии на протяжении последних нескольких лет и как эти перемены отражались на требованиях, которые специалисты предъявляли к материалам? Какие тенденции существуют сейчас? А. В.: Тенденция, которая наблюдается в России, — это нарастающий интерес стоматологов-терапевтов к ортопедической работе. Сегодня на лекции я как раз рассказывал о некоторых подходах, взятых стоматологами-терапевтами из методики непрямой реставрации для изготовления прямых реставраций. Стоматологи стали понимать: им нужно как-то продавать реставрации пациентам. Люди хотят видеть результат, и стоматолог должен объяснить и показать его пациенту. Это началось в Европе, но сейчас уже присутствует в России. Как результат, терапевты научились снимать оттиски, отправлять их в зуботехническую лабораторию для воскового моделирования, использовать материалы для временного протезирования. Стирается грань между ортопедической и терапевтической стоматологией. Сейчас стоматологи-ортопеды чаще изготавливают одиночные коронки. Раньше, если проблема локализовалась во фронтальном отделе зубного ряда, они предпочитали выполнять большие работы, чтобы получить лучший эстетический результат. Сейчас технологии позволяют делать эстетичные одиночные коронки. И пациенты также понимают, что удалять или препарировать здоровые зубы не совсем правильно и нужно сохранять их как можно дольше. Поэтому все тренды связаны с появлением новых методик. И, как следствие, компании-производители выпускают продукты, которые упрощают использование этих методик.

Очень много времени компания тратит на то, чтобы выяснить потребности стоматологов, их ожидания от продуктов.

DM: Вы общаетесь со стоматологами в разных странах по всему миру. Насколько велика разница между методами и материалами, которыми пользуются специалисты? Появятся ли когда-нибудь международные стандартные схемы лечения? А. В.: Это пробовали сделать уже много раз, и пока безуспешно. Например, если взять Скандинавию, Голландию, Великобританию, там очень популярны стеклоиономерные цементы, практически нигде больше ими не работают. Профилактика очень популярна в Скандинавии, но абсолютно отсутствует во Франции, ее почти нет и в Италии. Однако в Италии на первом месте эстетика, и это лучшая эстетика. В России — микс. Теоретические знания у стоматологов в России всегда были очень высокие. Знания в

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

анатомии, патофизиологии всегда были лучше, чем где бы то ни было в Европе, потому что в России получают диплом врача, и далее уже идет специализация. DM: С кем из ведущих специалистов в области стоматологии вы знакомы? Учитывается ли их мнение при разработке новых продуктов? А. В.: Я знаком со всеми знаменитыми стоматологами. Очень много времени компания тратит на то, чтобы выяснить потребности стоматологов, их ожидания от продуктов. Конечно, мы принимаем во внимание мнение ведущих стоматологов, и иногда у них действительно есть прекрасные идеи. Кроме того, мы работаем с группой академических ученых, которые занимаются исследованиями. Некоторые ученые предлагают абсолютно сумасшедшие идеи, например регенерировать ткани зуба в лаборатории по цене 5000 евро за зуб. Но чаще всего мы идем к обычным практикующим врачам и спрашиваем: «Насколько вам нравится этот продукт и его свойства?» У некоторых компаний были случаи, когда они выпускали инновационный продукт, шли с ним к стоматологам, а те, в свою очередь, не хотели работать с данным материалом. Это происходит потому, что не всегда потребности самых известных стоматологов совпадают с потребностями обычных практикующих специалистов. Был период, когда я был вовлечен в этот процесс, непосредственно от момента создания продукта до момента выпуска первой пробной партии материала. DM: С чего начинается и как проходит процесс создания, разработки и внедрения инновационных продуктов? А. В.: Можно привести в пример текучий композит. Стоматологи стали жаловаться, что обычный композит тяжело вносить, что он очень жесткий, не адаптируется. Об этом услышали сотрудники научно-исследовательского отдела нашей компании. Они решили, что вполне возможно сделать что-то менее наполненное, и создали текучий композит. Один продукт изобретается всегда группой людей, а не одним человеком. Однако у нас были и противоположные случаи. Но даже в такой ситуации материал дорабатывается, то есть 50 % свойств этого материала изобретает уже группа ученых. Поэтому процесс создания и выпуска новых продуктов — больше тяжелый труд, чем вдохновение. DM: На сайте компании 3М есть инструкция о том, как отличить настоящий продукт от подделки. Какие еще методы борьбы с контрафактом вы предпринимаете? Какой процент контрафактного товара на рынке? А. В.: Многие понимают, что достаточно легко подделать, например, косметику. И совсем не сложно подделать материал, наклеив соответствующую этикетку. Компания очень сильно страдает от этого. Процент относительно небольшой, но он есть. Это не финансовый риск для нас, это то, от чего может пострадать наша репутация. Есть данные о том, что количество контрафакта ежегодно увеличивается, ведь десять лет назад его практически не было. Мы производим все больше и больше защитных наклеек, делаем специальные упаковки. Особенно хорошо защищены анестетики. DM: Над чем сейчас ведут работу специалисты компании 3М? Каких новинок мы можем ожидать? А. В.: На российском рынке скоро появятся такие продукты, как новый универсальный адгезив «Single Bond Universal», который практически полностью предотвращает постоперативную чувствительность; специальный абразивный диск «Sof-Lex™ Spiral», предназначенный для шлифования и полирования реставраций; композитный цемент для фиксации постоянных ортопедических конструкций «RelyX™ Ultimate». Расширится линейка материалов для одномоментного внесения в полость. Появится экономичная версия полимеризационной лампы. Каждый год компания 3М выводит на рынок по 4—5 новых материалов. У нас большие планы.

Профилактика очень популярна в Скандинавии, но абсолютно отсутствует во Франции, ее почти нет и в Италии.

Эстетическая стоматология ортопедическая стоматология

Изготовление адгезивного мостовидного протеза при нехватке места в зубном ряду

овременные технологии адгезивного шинирования и протезирования находят все более широкое применение в клинике терапевтической стоматологии благодаря целому ряду положительных моментов. В частности, адгезивные мостовидные протезы могут изготавливаться в одно посещение и сопровождаться минимальным препарированием зубов без их депульпирования, в том числе, при наличии ортодонтической патологии.

И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Выбор материалов и конструкции адгезивного мостовидного протеза (АМП) зависит от размеров и локализации дефекта, состояния зубов, замыкающих дефект, окклюзионных соотношений зубных рядов. Так, отсутствие моляра предполагает использование фотополимерных композитов и сложных ленточных конструкций (2—3 отрезка ленты). При расположении дефекта во фронтальном участке зубного ряда показано моделирование АМП из высокоэстетичных фотополимеров и одного отрезка укрепляющей ленты [1—6]. Клинический пример. Пациентка А., 35 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики вследствие удаления латерального резца верхней челюсти. При осмотре определяется дефект зубного ряда (отсутствует 22 зуб) и смещение 23 зуба в небно-мезиальном направлении (рис. 1). На дистальной контактной поверхности левого центрального резца кариес в пределах дентина. 23 зуб, замыкающий дефект, интактный. Принято решение об изготовлении адгезивного мостовидного протеза. Пациентка получила разъяснение и подписала мотивированное согласие на проведение необходимых манипуляций. Основной работе предшествовало выполнение профессиональной гигиены и обучение индивидуальной гигиене полости рта. На подготовительной стадии осуществлялось планирование предполагаемой конструкции и выбор материалов и инструментов для работы. Стоматологический комплект инструментов, кроме классического набора — зубоврачебное зеркало, зонд, пинцет, — включал тонкие гладилки различных размеров, штопферы округлой и грушевидной формы. Комплект боров состоял из шаровидных алмазных инструментов диаметром 2 и 3 мм, которыми будут созданы опорные площадки для адгезивного протеза, тонких удлиненных конусовидных боров с зернистостью 100 мкм для препарирования проксимальных поверхностей, алмазных боров с зернистостью 25—50 мкм для финирования краев полости и контурирования реставрации, карбидных боров для шлифовки (с гранями от 12 до 32), а также полировочных головок, дисков и штрипсов для окончательной обработки конструкции. Использовалась армирующая лента — ненаполненная волоконная структура с тонкими пучками волокон из полиэтилена, имеющих особое узелковое плетение, что позволяет оптимально адаптировать ее к зубам. Лента не расплетается и сохраняет свою форму при погружении ее в композитный материал. Отдаленные результаты клинического исследования эффективности шинирования с помощью армирующей ленты показывают, что за период от 42 до 96 месяцев композиты, укрепленные волокном, успешно выполняют свою функцию.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. Одиночный включенный дефект зубного ряда: отсутствует 22 зуб, 23 зуб стерт по режущему краю, смещен в мезиальную сторону.

Рис. 2. Планирование конструкции: измерены вертикальные и горизонтальные размеры 21, 22 и 23 зубов.

Для укрепления ленты служил наногибридный текучий композит, содержащий наномеры со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Материал характеризуется тиксотропностью (является текучим только при воздействии давления или при движении, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), обладает эффектом «хамелеона». Текучий фотополимер подходит для реставраций зубов с полостями III—V классов, инвазивного запечатывания фиссур, пломбирования полостей в молочных зубах, использования в комбинации с композитами в технике послойной реставрации. Для моделирования отсутствующего резца применили наногибридный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония размером менее 100 нанометров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Доля наполнителя в составе материала доведена до 87 % по весу и 71,4 % по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб и в связи с этим более высокую краевую стабильность. Большая поверхностная прочность, низкий коэффициент усадки (1,57 %) обеспечивают хорошее краевое прилегание и устойчивость к нагрузке при жевании. Композит предназначен для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров. Как отмечалось ранее, техника клинического изготовления конструкции зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Поскольку при отсутствии зуба во фронтальном участке зубной дуги имеется хороший доступ к рабочей области, а окклюзионная нагрузка сравнительно невысока, реставрация может быть изготовлена прямым методом: в клинике — непосредственно в полости рта пациента, с использованием одного отрезка стекловолокна. Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Планирование подразумевает морфометрию зубов и подготовку отрезка укрепляющей ленты оптимальной длины. Измерение параметров зуба, симметричного удаленному, необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции, поскольку обрабатывать фиксирующую ленту в полости рта чрезвычайно сложно, а выступающие края после наложения композита срезать уже невозможно. Высота коронки оценивалась в проксимальной области от десны до режущего края (резец) и от десневого края до бокового гребня

При расположении дефекта во фронтальном участке зубного ряда показано моделирование АМП из высокоэстетичных фотополимеров и одного отрезка укрепляющей ленты.

Эстетическая стоматология ортопедическая стоматология

Рис. 3. Идентифицированы оттенки цвета центрального резца и клыка, определен цвет искусственного 22 зуба.

Лента не расплетается и сохраняет свою форму при погружении ее в композитный материал.

Рис. 4. На цветовой карте отмечены оттенки и степень прозрачности реставрируемых зубов.

Рис. 5. На дистальной поверхности 21 и мезиальной 23 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза.

основного бугра (клык). Данный размер служит ориентиром для выбора ширины ленты. Она должна составить около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки (ширина ленты 2 мм). Такое соотношение позволило в последующем создать ложе для армирующей ленты, не разрушая угол или гребень интактного зуба. Из фольги вырезали полоску нужной ширины (1/2 высоты проксимальной поверхности зубов) и ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм) — всего 10,5 мм. Полоску оставили на пластинке до следующего этапа работы. Окончательная длина ленты будет определяться после препарирования зуба, а именно после формирования ложа для каркаса. Измерение расстояния между «замыкающими» зубами указывает на недостаточное количество места для 22 зуба, соответственно, 5,1 мм вместо 6,5 мм, как у симметричного резца (рис. 2). Резкий наклон 23 зуба в мезиальном направлении, а также стертость режущего края нарушают равномерность зубной дуги, в связи с чем планируется изготовление винира на левом клыке. Отсутствующий зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его дистальная поверхность «перекрывала» мезиальный край клыка. Высота планируемого зуба 8,7 мм (на 1,1 мм меньше, чем у центрального резца), ширина 6,5 мм. Подобная тактика обеспечит формирование латерального резца оптимальных размеров. Одонтоскопия позволяет планировать геометрическую форму, воссоздание признаков принадлежности, а также индивидуальных особенностей 22 и 23 зубов: геометрическая форма резцов — прямоугольная; не выражена мезиальная выпуклость вестибулярной поверхности, слабовыражен признак угла коронки. Определяется значительных размеров придесневой валик у клыка и латерального резца. Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора. Зубы тщательно промывают струей воды. Затем производят выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами (рис. 3). Используют эталонные цвета фотополимера. Выбор оттенков осуществляют в условиях, ограничивающих влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик. Близкая к серому окраска стен, салфеток, исключение яркой одежды из поля зрения врача, предварительное тестирование ассистента позволяют обеспечить оптимальные условия данного этапа. Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками симметричного 12 зуба, выбирают опаковые и эмалевые композиты для моделирования 22 резца,

Эстетическая стоматология ортопедическая стоматология

Рис. 6. Травление твердых тканей опорных зубов.

Для укрепления ленты служил наногибридный текучий композит, содержащий наномеры со стеклокерамическими частицами гибридного композита.

Рис. 7. Укрепленная лента.

Рис. 8. Сформирован искусственный 22 зуб.

отмечают тип прозрачности эмали (рис. 4). Все данные заносят в специальную карту — зуб 22 в пришеечной области опак и эмалевый оттенка А3, в области экватора А2, полупрозрачный режущий край — эмалевый А2. Аналогично подбираются шприцы композита для 23 зуба (опаковый ОА3 и эмалевый А3), что позволит обеспечить симметричность окраски и типа прозрачности фронтального отдела зубного ряда. Для последующего укрепления ленты необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба (рис. 5). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты (2 мм); по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной поверхности). Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором. Далее приступают к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной поверхности. Затем полоска протягивалась к зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась к дну отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезался таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полоска фольги снималась и разглаживалась, проводился контроль размеров. При необходимости осуществляется коррекция длины: если полоска оказывается поврежденной, ее определяют повторно. Затем подготавливали отрезок ленты для создания конструкции, удерживали ее хлопчатобумажными перчатками. Специальными ножницами отрезали ленту такой же длины, как и полоска фольги. Слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, слишком длинный будет выступать за пределы площадки. Помещали ленту на чистую пластинку, под крышку, для последующего использования. Далее обрабатывали зубы и отрезок ленты следующим образом. Отпрепарированные площадки протравливали кислотным гелем (в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 сек. — дентин; 30 сек. — эмаль) (рис. 6), промывали струей воды и просушивали обезжиренным воздухом. На подготовленные поверхности наносили тонкий слой адгезив-бонда (не самопротравлива-

www.exdentis.ru skype: rinat_exdentis1 anton_exdentis E-mail: sale@exdentis.ru mail@exdentis.ru

Москва, ул. Правды, 3/1 Тел./факс (499) 257-71-72 (495) 981-92-46 Тел. Моб.: (985) 267-21-12 (985) 267-22-14

Скидки для оптовых покупателей

(Италия) Предложение действительно до конца марта!

Комплект настенный рентген + визиограф

201 600 р. Визиограф

(новый улучшенный RX2)

Гарантия на рентген и визиограф – 3 года

124 900 р.

Эстетическая стоматология ортопедическая стоматология

Рис. 9. Изготовлен винир на 23 зуб.

Техника клинического изготовления конструкции зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез.

Рис. 10. Готовая работа: изготовлен адгезивный протез, воссоздан отсутствующий 22 зуб, изменены форма и положение 23 зуба.

ющего) и полимеризовали его 20 сек. Параллельно осуществляли аналогичную подготовку 23 зуба. На поверхности отпрепарированных площадок, покрытых полимеризованным адгезивом, наносили тонкий слой текучего композита и до внесения ленты оставляли неполимеризованным. Преждевременное отверждение материала на последующих этапах работы предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Подготовленную полоску ленты увлажняли адгезивом, удаляя излишки. При помощи пинцета, зонда и других подходящих инструментов ленту размещали таким образом, чтобы она закрывала дефект. Для этого при помощи пинцета увлажненный адгезивом конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке зуба, расположенного мезиально от дефекта, с нанесенным текучим композитом, после чего полимеризовали этот участок. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась от мезиально расположенного зуба к расположенному дистально. Второй конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от оральной к вестибулярной поверхности зуба (рис. 7). Проверяли, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах, и полимеризовали. Воздействию света галогеновой лампы в течение 20 сек. подвергался каждый участок ленты. Промежуточная часть конструкции готова к моделированию на ней отсутствующего зуба. (Для упрочения реставрации можно накладывать ленту в два слоя.) Следующей задачей являлось реставрирование 23 зуба, которое сходно с формированием винира и требует планирования конструкции, включающего определение размеров и формы. Данная манипуляция осуществлялась ранее, до препарирования зубов, а после укрепления ленты параметры уточнялись. Оттенки композита также подбирались параллельно с оценкой цвета реставрируемого 22 зуба сразу после механической обработки поверхности зубов. Препарирование под винир 23 зуба предусматривало удаление твердых тканей на толщину 0,5—0,8 мм и осуществлялось сразу после формирования площадок для укрепления ленты на 21 и 23 резцах. Адгезивная подготовка зуба, включающая кислотное травление и аппликацию адгезив-бонда, проводилась параллельно нанесению препаратов на площадки, подготовленные под каркас. Формирование винира 23 зуба начиналось с послойного наложения композитного материала. Ближе к пришеечной области располагали опаковый слой ОА3. Формирование контуров реставрации включало соблюдение анатомической формы зубов. Сохраняли выраженность пришеечной выпуклости клыка и увеличивали высо-

март, 2014, 3 (123)

ту коронки, перемещая вершину бугра несколько вестибулярно. Эмалевыми цветами завершали реставрацию с моделированием индивидуальных признаков, в том числе рельефа конкретного зуба (рис. 9). Моделирование промежуточной части адгезивного мостовидного протеза напоминало формирование винира и требовало соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагали темный опаковый слой ОА3. Следующий дентинный слой светлее — ОА2, занимал большую площадь и восполнял объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершали реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба (рис. 8). Вестибулярная поверхность гладкая, без валиков, выражена придесневая выпуклость. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признаки угла и кривизны коронки слабовыраженны. Режущий край ровный. Тонкий прозрачный слой распределяется равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств твердых тканей зуба. Воссоздание размеров и формы латерального резца обеспечили небольшим «перекрытием» мезиального отдела клыка дистальным углом 22 зуба. Обработка поверхности реставрации производилась сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом осуществляли контроль макро- и микрорельефа. С целью предупреждения краевой проницаемости фотополимера свободные поверхности коронок зубов покрывали фторсодержащим лаком. Завершенная работа демонстрирует эстетическую адгезивную конструкцию, замещающую отсутствующий 22 зуб, воссоздающую форму и цвет естественных зубов (рис. 10). Cписок литературы находится в редакции.

Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора. Зубы тщательно промывают струей воды.

Междисциплинарная стоматология Гнатология — ортопедическая стоматология

Признак соответствия — дополнительный диагностический признак оценки положения нижней челюсти в центральной окклюзии

в С. И. Шестопалов к. м. н., врач-стоматологортопед, преподаватель учебного центра «Садко», доцент кафедры стоматологии ФПКВ НижГМА

своей практической работе стоматолог-ортопед постоянно сталкивается с необходимостью определения и фиксации центральной окклюзии (или центрального соотношения), и в сложных клинических случаях приходится выбирать, сохранить «привычный прикус» или изменить его с целью восстановления физиологического положения нижней челюсти. Конечно, работать в привычном положении челюсти гораздо проще и более комфортно, но где гарантии, что после завершения лечения пациент не вернется с признаками дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц?

Для ответа на поставленный вопрос необходимо уделить особое внимание сбору анамнеза и клиническому обследованию зубочелюстной системы, а также провести КТ ВНЧС. Хорошо, если имеется возможность получить дополнительные объективные данные о состоянии жевательных мышц с помощью электромиографии (ЭМГ), а также восстановить их физиологический статус с применением чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС, TENS). На протяжении нескольких лет мы работаем с диагностическим комплексом фирмы «Myotronics Noromed» (USA), в состав которого входят миомонитор J-5 и К-7 (ЭМГ, гнатография и сонография). Нейромышечный подход в процессе лечения позволяет полностью восстановить физиологическое положение нижней челюсти. И вот что интересно: если в норме при открывании рта в пределах 3—5 мм нижняя челюсть совершает преимущественно шарнирные движения в суставе и расстояние между зубными рядами будет равномерным (рис. 1), то в случае дистального положения нижней челюсти в центральной окклюзии еще до проведения TENS она стремится занять более «правильное» положение при легком открывании рта и особенно при разговоре. В этом случае в начальной стадии открывания рта, когда окклюзионные контакты размыкаются и перестают фиксировать челюсть в вынужденном положении, жевательные мышцы смещают челюсть мезиально, при этом головки нижней челюсти «центрируются» в суставных ямках. Визуально при таком сдвиге определяется неравномерное межокклюзионное расстояние: меньшее между передними и большее между боковыми группами зубов (рис. 2). Мы называем этот симптом признаком соответствия (равномерная величина расстояния между зубными рядами соответствует физиологическому положению нижней челюсти), который в процессе первичного осмотра позволяет получить дополнительную информацию о позиции нижней челюсти в положении центральной окклюзии.

Клинический случай Пациентка находилась на этапе ортопедического лечения: на верхней челюсти имелся металлокерамический мостовидный протез (с 1.1 по 2.6 зубы) и литые коронки на 1.4 и 1.5 зубах, изготовленные 2 года назад, на нижней челюсти — временный пластмассовый протез (по дуге). Она была направлена в клинику на консультацию по поводу «определения прикуса».

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

Междисциплинарная стоматология Гнатология — ортопедическая стоматология

(рис. 7)

(рис. 8)

Необходимость консультации была вызвана наличием жалоб на боль и жжение в области ВНЧС слева. В положении центральной окклюзии имелся окклюзионный контакт всех групп зубов и ситуация выглядела стабильной (рис. 3), однако при незначительном открывании рта картина изменилась: определялось выраженное различие межокклюзионного промежутка между правой и левой сторонами (рис. 4). Конечно, такое несоответствие было обусловлено не только дистальным сдвигом нижней челюсти, но и Roll-наклоном зубного ряда верхней челюсти, объективно подтвержденным с помощью анализатора HIP-плоскости (рис. 5). После исследования

Признак соответствия дает возможность в первое же посещение на этапе клинического обследования получить дополнительную информацию о положении нижней челюсти. зубочелюстной системы с применением комплекса К-7 и TENS-терапии (миомонитор J-5) была изготовлена окклюзионная шина, которой пациентка пользовалась в течение 4 месяцев (рис. 6). Затем были изготовлены временные пластмассовые мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, которыми пациентка пользуется последние 2 месяца. Обратите внимание на равномерность межокклюзионного расстояния (рис. 7). Топография окклюзионной плоскости зубного ряда верхней челюсти также была восстановлена относительно HIP-плоскости (рис. 8). Жалобы отсутствуют, в дальнейшем планируется завершение ортопедического лечения путем изготовления постоянных несъемных протезов на обе челюсти. Таким образом, признак соответствия дает возможность в первое же посещение на этапе клинического обследования получить дополнительную информацию о положении нижней челюсти, что позволяет спланировать более детальную диагностику и (возможно) реконструктивное ортопедическое лечение.

На правах рекламы.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Идеология в управлении частной клиникой Часть 1-я

В. В. Бойко профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СанктПетербургского института стоматологии

тановление и развитие коммерческого предприятия сопряжено с формированием специфических отношений между владельцем бизнеса и наемными работниками. По сути своей эти отношения существенно отличаются от того, что мы видели и продолжаем наблюдать в государственном секторе.

Руководитель бюджетной структуры, как известно, выполняет план-заказ, спущенный «сверху», расходует вверенные ему материальные и технические средства согласно действующим нормативам, усердно демонстрируя лояльность к вышестоящим чиновникам в обмен на место в своем кресле. Хозяин частного предприятия (усвоили мы еще в школе) нацелен на увеличение доходов с учетом рыночной ситуации. Появляется соблазн «выжать» максимум из наемных работников, свести к минимуму затраты на производство товаров и услуг и любыми средствами получить увеличение прибавочной стоимости. Надо признать, что такое представление о взаимодействии сторон — хозяина и работников — столь же правильное, сколько и наивное. История развития капиталистического производства — это процесс поиска эффективных механизмов, регулирующих взаимоотношения участников коммерции. Стремление владельцев бизнеса получить максимальную прибыль за счет работников сдерживается определенным регламентом, который в то же время побуждает сотрудников трудиться с повышенной отдачей, «выдавать нагора» заданные объемы и качество товаров и услуг. Баланс интересов сторон — владельца бизнеса и работников — достигается разными способами, в том числе при помощи идеологических постулатов, выверенных практикой. Под идеологическим оснащением бизнеса имеется в виду: • философия частного предприятия; • корпоративная культура коллектива. Выработка своей философии и корпоративной культуры, их принятие и реализация в поведении большинства сотрудников — важнейшие условия поступательного развития любой коммерческой организации. В лексикон среднестатистического делового человека вошли такие понятия, как философия коллектива и корпоративная культура, миссия и имидж коммерческого предприятия, бренд товара и услуг. Однако, надо честно признать, широкого и корректного применения в стоматологической практике они еще не получили. Нередко рассуждения о тех или иных базисных понятиях идеологии бизнеса свидетельствуют скорее об эрудиции владельца бизнеса, нежели о том, что он эффективно использует их во имя интересов компании, сотрудников и потребителей. «Заедает текучка», слишком много неотложных дел, до внедрения философии и корпоративной культуры в коллектив руки не доходят. «Вот немного подрастем, окрепнем, научимся зарабатывать, — рассуждает бизнесмен, — затем возьмемся за формирование сознания сослуживцев». А в целях создания единой команды действовать надо иначе: идеология бизнеса должна содействовать его развитию, поскольку укрепляет потенциал коммерческой организации.

Функции философии коллектива Как известно, «философия» в переводе с греческого означает любовь к мудрости. Когда говорится о философии частной организации, имеется в виду мудрость коллектива — самые ценные его принципы поведения, позволяющие развиваться,

март, 2014, 3 (123)

поддерживать благотворную внутреннюю среду и эффективные связи с окружающей действительностью. Философия коллектива коммерческой организации — это совокупность социально значимых принципов, ценностей, целей ее существования и развития, призванных обеспечить ценностно-ориентационное единство сотрудников — единство представлений об их предназначении, о требованиях к профессиональной деятельности и отношениях с клиентами, конкурентами и общественностью. Функции философии коллектива: • идеологическая; • организационная; • социально-психологическая; • нравственная; • маркетинговая. Из приведенного нами определения философии коллектива видна ее идеологическая функция — формирование ценностно-ориентационного единства персонала. Оно достигается следующим образом: • выработка, а затем доведение до сознания сотрудников основных социально значимых принципов, ценностей и целей деятельности учреждения; • понимание и принятие персоналом, включая руководителей, этих принципов, ценностей и целей; • следование заявленным идеологическим постулатам. Коммерческая структура, управляемая в соответствии с корректно разработанной философией коллектива, имеет преимущество перед конкурентами, которым не удалось добиться ценностно-ориентационного единства персонала.

Философия является важнейшей частью интерактивного маркетинга, направленного на то, чтобы удержать пациента, привлеченного средствами внешнего маркетинга. Организационная функция философии коллектива заключается в том, что социально значимые принципы, ценности и цели пронизывают все направления деятельности предприятия — внешний, внутренний и интерактивный маркетинг, стратегический, организационный и оперативный менеджмент, работу с персоналом и все этапы прохождения клиентами тренда от «входа» до «выхода». Философия определяет характер деятельности всех средств привлечения пациентов в клинику — Интернет, PR, реклама, информация о новых технологиях, рассылаемая по почте, и т. д. Она задает определенные направления внутреннему маркетингу, который формирует условия для работы персонала с требуемым качеством. Философия является важнейшей частью интерактивного маркетинга, направленного на то, чтобы удержать пациента, привлеченного средствами внешнего маркетинга. Она объединяет интеллектуальные, психологические и нравственные потенциалы всего коллектива в достижении главной цели интерактивного маркетинга — доказать пациенту, что его выбор и стоимость услуг оправданны, поскольку для решения его проблемы персонал использует все имеющиеся в своем распоряжении средства (даже если они ограничены) на максимально возможном для себя уровне качества. И если члены коллектива усвоили идею персональной ответственности за все, что происходит в фирме с их участием, то каждый сотрудник работает с максимальной отдачей и выгодой для себя. Напротив, недостатки, небрежность или попустительство в работе отдельного представителя коллектива наносят материальный вред ему лично и всему предприятию.

Из приведенного нами определения философии коллектива видна ее идеологическая функция — формирование ценностноориентационного единства персонала.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Выполняя социально-психологическую функцию, философия вселяет уверенность в каждого сотрудника в том, что на предприятии действуют такие принципы, ценности и цели, которые соответствуют интересам большинства. Тем самым обеспечивается внутренняя гармония членов коллектива. Коммерческая структура, деятельность которой подчинена социально значимым принципам, ценностям и целям, привлекательна для персонала и потому обладает дополнительным запасом прочности в условиях дефицита кадров на рынке трудовых ресурсов. Нравственная функция философии проявляется в том, что она выполняет роль «истины в последней инстанции» при разрешении производственных и межличностных конфликтов. На положения философии ссылаются всякий раз, когда необходимо ограничить субъективизм, пресечь своеволие руководителей или отклонение коголибо из сотрудников от заданных социально значимых ориентиров. Положения философии коллектива позволяют объективно разрешать многие конфликты, возникающие на субъективной почве. Маркетинговая функция философии коллектива заключается в том, что она, будучи доведенной до сознания клиентов, привлекает и удерживает их в клинике (фирме) за счет социально значимых заявленных принципов, ценностей и целей исполнителей услуг. Гласная философия коммерческого предприятия демонстрирует отношение к потребителю, настрой на его ожидания, запросы, требования и притязания.

Содержание философии коллектива

Недостатки, небрежность или попустительство в работе отдельного представителя коллектива наносят материальный вред ему лично и всему предприятию.

Основное содержание философии стоматологической фирмы можно выразить формулой МИПАХР, составленной из начальных букв входящих в нее понятий. Каждое понятие как бы содержит в себе вопрос, а документ под названием «Философия организации (коллектива)» отвечает на вопросы — понятия: • Миссия. Зачем мы нужны пациентам? Что особенного в принципах, в сути нашей работы — оказании помощи и предоставлении сервиса? • Имидж. Как себя позиционируем на рынке услуг? Какими нас должен увидеть пациент? Какие нравственные и профессиональные принципы заявляем и приносим в жизнь? Какой уровень культуры общения и сервиса считаем своей нормой? • Престиж. Какое место мы занимаем в иерархии ценностей пациентов? Находимся ли мы (наши услуги) в ряду их важных, жизненных предпочтений? Каким способом мы завоевываем место в иерархии этих ценностей? • Ассортимент. Какие виды лечения, технологии, материалы предлагаем и что включаем в сервис, чтобы удовлетворить потребностям клиентов? Что для нас приоритетно и почему? Что мы делаем, чтобы наши услуги в максимальной степени соответствовали высоким требованиям пациентов? • Характеристики. Чем мы отличаемся от других фирм? В чем наши преимущества? Сколь бережно мы их сохраняем и сколь целенаправленно усиливаем? • Развитие. За счет чего и сколь быстро мы движемся вперед? Как мы определяем направления и зоны развития? Учитываются ли при этом достижения мировой практики и потребности пациентов? Какие темпы развития выдерживаем, а какие планируем? Как доносим до сознания потребителей факты своего движения вперед?

Предпосылки внедрения философии коллектива Достигнув относительно внушительной численности персонала, частное стоматологическое учреждение не может развиваться поступательно и всесторонне как единый организм, если не будет выработана и включена в механизм управления собственная философия. При этом экономические показатели деятельности крупной клиники или фирмы некоторое время будут благоприятными, но рано или поздно Управля-

март, 2014, 3 (123)

емая Система станет малоэффективной, что скажется и на доходах. Одна из причин данного обстоятельства — отсутствие философии фирмы или плохое ее качество. Что касается небольших клиник (на 2—3 кресла), то и здесь не помешает внедрение философии, которая настраивала бы членов коллектива на конкретные позитивные ценности и преодолевала бы упрощенные или эгоцентрические умонастроения сотрудников. Важнейшим признаком философии коллектива является ее качество.

8 критериев философии хорошего качества Критерий 1. Влияние на весь спектр отношений «потребитель — исполнитель услуг». Философия коллектива задает идеологию внешнего, внутреннего и интерактивного маркетинга, придает специфику всем входящим сюда мероприятиям, что позволяет потребителю осознать отличительные особенности клиники (фирмы), отдать ей предпочтение. Для достижения критерия надо осуществить такие действия: Шаг 1. Всеми способами вы изучили сильные и слабые стороны ближайших конкурентов. Шаг 2. С учетом достижений и упущений ближайших конкурентов вы конкретизировали основные понятия своей «Философии коллектива» — МИПАХР: • Миссия — вот что конкретно, и в отличие от конкурентов мы несем полезное, новое, удобное, доступное для своего потребителя. • Имидж — вот в чем мы современны и успешны, в чем конкретно проявляется наша сердечность и честность; вот показатели, по которым мы достигли высокого уровня культуры общения и сервиса. • Престиж — вот каким образом мы стараемся оказаться среди ценностей своих пациентов. • Ассортимент — вот как мы удовлетворяем разным потребностям определенных групп пациентов, на которых сознательно ориентируемся. • Характеристики — вот конкретные достигнутые нами показатели качества лечения и сервиса; вот какие преимущества мы имеем перед конкурентами; вот какие стандарты мы выдерживаем. • Развитие — мы заметными темпами становимся лучше, и вот факты, способные доказывать это пациентам в нашей повседневной работе. Анализируя документы различных стоматологических учреждений, мы отметили удачные формулировки понятий, относящихся к философии коллектива. Например, клиника определяет свою миссию так: • «Предоставлять людям качественную медицинскую помощь, обеспечивать здоровье и полноценное долголетие». • «Индивидуальный подход и семейный принцип организации стоматологической помощи». Четко определен фокус приложения усилий медицинского коллектива — отдельно взятый пациент и семья. Соответственно сформулирован девиз, под которым клиника осуществляет свою деятельность: «Откройте для себя новое достояние — свое здоровье и здоровье своей семьи!» • Санация полости рта пациентов. Специалисты подчеркнуто разъясняют потребителям, что частичное выполнение рекомендованного плана не соответствует идеологии клиники. Шаг 3. Конкретизированные для вашей клиники понятия формулы МИПАХР вы в максимальной степени реализуете во внешнем, внутреннем и интерактивном маркетинге. В различных фазах внешнего маркетинга — формирование общественного мнения, реклама, Интернет, работа с организованным заказчиком и страховыми компаниями — красной нитью проходят основные понятия «Философии коллектива» — МИПАХР. Теперь они воплощены в конкретные материальные формы — в слоганах и девизах, в

Нравственная функция философии проявляется в том, что она выполняет роль «истины в последней инстанции» при разрешении производственных и межличностных конфликтов.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Гласная философия коммерческого предприятия демонстрирует отношение к потребителю, настрой на его ожидания, запросы, требования и притязания.

акциях, адресованных общественности, в инструкциях для персонала, работающего с организованными потребителями услуг и страховыми компаниями. Помните: клиент платит за реализацию философии коллектива, а не за провозглашенную миссию, имидж и девизы. В соответствии с конкретизированным содержанием формулы МИПАХР действует внутренний маркетинг — проводится отбор персонала, создаются инструкции и стандарты поведения для участников передней линии, разрабатываются способы стимулирования и мотивации сотрудников, организуются условия труда. По формуле МИПАХР, реализуемой в интерактивном маркетинге, надо убедить пациентов пользоваться услугами фирмы, показать реальное качество лечения и сервиса до, в процессе и после взаимодействия с клиникой. Критерий 2. Специфичность. Философия коллектива обязательно должна отражать специфику его деятельности. В противном случае сотрудникам будет предлагаться некий дежурный идеологический вариант, начиненный общими понятиями, ценностями и целями. Философия медицинского коммерческого учреждения выражает основные идеи, принципы и цели, к которым стремятся его сотрудники в сфере оказания помощи и предоставления сервиса пациентам. Роль философии заключается не столько в том, чтобы обратить сознание лечебного и обслуживающего персонала на менталитет, потребности и ценности современного посетителя клиники, сколько в том, чтобы учитывать интенсивный характер их развития. Пациент, что называется, на глазах становится все более взыскательным, юридически грамотным, предъявляет все больше требований к качеству лечения и обслуживания, к личности и стилю работы врача. Притязания пациентов становятся все более конкретными, персонифицированными и охватывают все больше обстоятельств и факторов взаимодействия с лечащим и обслуживающим персоналом. Философия современного медицинского учреждения призвана донести до сознания каждого сотрудника такую аксиому: наши представления о пациенте как о получателе медицинской помощи и сервиса не должны отставать от темпов его развития в этих аспектах. Критерий 3. Реалистичность. Вряд ли будет корректна и оправданна попытка предложить некую универсальную философию коммерческого стоматологического учреждения, ибо каждая фирма или клиника выстраивает ее с учетом своих возможностей и перспектив. Хорошая философия учреждения отражает прежде всего опыт, масштабность и объективность руководства. Она устремлена в будущее, опирается на объективность настоящего и преследует гуманистические цели. И, конечно, философия строится с учетом материальных, организационных и нравственных потенциалов Управляемой Системы. Нереалистичная философия обладает чертами прожектерства, амбициозности и замахивается на некую особую миссию. Критерий 4. Направленность на интересы потребителей и производителей услуг. Если понятия философии определены правильно — с учетом интересов коллектива и потребителей, она имеет позитивный психологический потенциал. Если же философия выписана абстрактно, игнорирует помыслы сторон, то наносит вред Управляемой Системе. Естественно, пациент, попадающий под воздействие внешнего и особенно интерактивного маркетинга, должен иметь возможность узнать о наличии философии фирмы, тем или иным образом ощутить на себе ее благотворное влияние. Это одна из психологических целей воздействия на клиента, которая может достигаться и контролироваться разными продуманными средствами. В одной из клиник фрагменты философии коллектива крупно написали на стенах в холле, чтобы их видели пациенты и сотрудники. Критерий 5. Влияние на поступательное развитие всех подразделений учреждения.

март, 2014, 3 (123)

Философия фирмы должна донести до сознания каждого сотрудника необходимость постоянного усовершенствования своего мастерства, что является условием поступательного развития Управляемой Системы и ее коммерческого успеха. Стабильный успех в любой области конкуренции невозможен, если структурные элементы организации находятся на разных уровнях развития. Прогресс будет временным и сомнительным в таких случаях: если клиника приобретает новые технологии и материалы, но при этом психология взаимодействия с пациентами остается прежней; если врачи будут менять стиль общения с пациентами, а ассистенты останутся при этом безмолвными и безликими; если учиться новому будут только администраторы, а все другие сотрудники лишены этой возможности. Критерий 6. Принятие философии большинством коллектива. Если вы хотите, чтобы философия коллектива была востребована большинством, следуйте практике демократического сообщества: • положения, подлежащие принятию, должны предварительно обсуждаться раздельно на разных уровнях организации — среди топ-менеджеров, руководителей подразделений и членов конкретных коллективов; • добавления, замечания, критика воспринимаются авторами документа без обид и с благодарностью; • после каждого витка обсуждения документ подвергается доработке с учетом поступивших замечаний и пожеланий; • на завершающем этапе обсуждения философии ее следует обсудить на общем собрании коллектива (здесь возможна окончательная шлифовка содержания и формы) и принять к руководству, придав тем самым документу легитимный статус; • через некоторые интервалы времени проверяется действенность положений, поскольку они могут «устареть». Антиподы демократического принятия философии коллектива встречаются в таких вариантах: • На титульном листе документа указано: «Разработчики» — президент фирмы и его ближайший топ-менеджер; «Проверил» — генеральный директор и тот же менеджер; «Утвердил» — тот же президент. Сработала до боли знакомая совковая схема: решение принимает «тройка». • Документ разработал, проверил и утвердил… президент компании. Вот и вся «демократия», осуществляемая по принципу «сам себе режиссер». • На общем собрании представителей коллектива объявили о том, что создана философия, которой все должны следовать. Были зачитаны отдельные места. Президент убеждал присутствующих в том, что теперь фирма поднялась на новую ступень своего развития. В таком виде срабатывает еще не забытый принцип «демократического централизма»: «Верхи» — постановили, «низы» — выполняют. Критерий 7. «Включенность» философии в повседневную деятельность организации. Если философия коллектива разработана и принята сослуживцами, она должна постоянно работать. • В клинику принимается новый сотрудник — его знакомят с философией предприятия. Иначе откуда ему узнать о коллективной мудрости — принципах, ценностях и целях. • Разрабатываются планы и мероприятия внешнего, внутреннего или интерактивного маркетинга — они сверяются с философией коллектива. Иначе нет гарантий, что усердие руководителей предприятия и менеджеров соответствует заявленным идеологическим постулатам. • Планируются акции, направленные на привлечение или удержание клиентов, — они соответствуют положениям философии, которые известны потребителям. Иначе нельзя строить с ними взаимодействие, которое убеждало бы в том, что вы последовательно претворяете в жизнь заявленные принципы, ценности и цели.

Притязания пациентов становятся все более конкретными, персонифицированными и охватывают все больше обстоятельств и факторов взаимодействия с лечащим и обслуживающим персоналом.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

• Вы поощряете или наказываете сотрудников — ваши аргументы включают положения коллективной философии. Иначе ваши санкции могут оказаться субъективными. Разработанная, но не включенная в повседневную деятельность частного учреждения философия коллектива — откровенное бумаготворчество под видом осуществления прогрессивных персонал-технологий. Критерий 8. Конкретность и краткость. Жизнедеятельность толково организованной управляемой системы — живая, динамичная и в полном смысле прагматичная. Она не терпит теоретических усложнений и излишней детализации. Философия коллектива может рассчитывать на эффективное внедрение, если изложена ясно и занимает максимум 4—5 страниц. В противном случае ее никто не будет читать, кроме автора.

Философия коллектива и стоматологическая практика

Хорошая философия учреждения отражает прежде всего опыт, масштабность и объективность руководства.

В единичных крупных стоматологических клиниках и медицинских фирмах философия разработана и выписана в виде отдельного документа, но это не означает, что она действует и оказывает плодотворное влияние на жизнедеятельность коллектива. Нам приходилось наблюдать такое: философия прописана на бумаге и входит в пакет документов, позволяющих клинике (фирме) получить международный сертификат качества (ISO), однако персонал не принимает философию, он ей не следует и практического смысла в ней не видит. Означает ли отсутствие официальной философии, что умонастроения сотрудников никак не дают о себе знать? Нет, конечно. Сознание людей не терпит «пустоты», и если им не предлагаются взвешенные и прогрессивные идеологические предпосылки бизнеса, то их место занимают сомнительные ценности. При отсутствии продуманной и прогрессивной философии она замещается «брожением умов». И тогда сотрудников объединяют примитивные собирательные представления о должном и сущем. Конкурент — противник в сфере бизнеса, и его надо презирать и ненавидеть; клиент — алчный манипулятор, сутяга, и его чаще надо «ставить на место»; каждый доктор — независимый производитель материальных благ для самого себя; персонал — инструмент в руках хозяина для увеличения прибыли и т. п. Напрямую подобные умонастроения не высказываются, но их лейтмотив легко угадывается в тематике межличностного общения с пациентами и выявляется в специальных опросах, фиксирующих социально-психологическое состояние производственных подразделений. Приведем примеры. …На коммерческих циклах для стоматологов и руководителей клиник спрашиваю: «Сколько времени в среднем у вас длится первичная консультация?» Когда в ответ раздается «10—15 минут», становится ясно, что в коллективе действует философия «конвейерных отношений» — быстрого заработка и сомнительного качества лечения и обслуживания. За столь короткое время врач успевает поздороваться с пациентом, он не проникает в суть жалоб и спешно заглядывает в полость рта. За это время невозможно составить рекомендуемый и согласовать выполняемый план лечения, проследить связь между соматическим и стоматологическим статусом пациента, изложить варианты лечения, согласовать стоимость, этапы, время выполнения работы, разъяснить принцип определения гарантий, заметить личностные особенности пациента и понять его стоматологический опыт, проявить свое мастерство и набрать «очки доверия». …Спрашиваю: «Какие отметки в медицинской карте пациента делают обычно ваши администраторы и доктора, если пациент чем-то не нравится, с ним трудно общаться?» Кто-то ставит восклицательные знаки, рисует птички, домик с крышей, покосившейся с учетом степени «проблемности» пациента. Ответы иногда шокируют, тем не менее приведу их со словами извинения перед читателем: делаем отметки «СБ», что означает

март, 2014, 3 (123)

«сложный больной» или «сволочная баба», «КМ в квадрате или кубе» — козья морда, «SP» — сволочь и псих, «Ш» — шизик, «СВБ» — сука в ботах, «Г или ГГ» — в зависимости от степени «неприятности» пациента и т. д. Трудно поверить в состоятельность коллектива, который приемлет подобные проявления корпоративной философии. Интересно, кто и по какому праву осуществляет подобную экспресс-диагностику посетителя клиники и передает ее в записи коллегам? Почему же философия — столь прогрессивный и важный инструмент идеологического управления коллективом — искажается или не действует? Почему потенциалы философии коллектива остаются невостребованными? Причина первая. Большинство сотрудников клиник (фирм) не приемлет самое понятие «философия коллектива». Оно им кажется надуманным, «капиталистическим», пришедшим из системы иных производственных отношений, чуждых «нашему» бизнесу. Возможно, кто-то воспримет данное понятие в контексте известной практики «идеологической обработки мозгов» — brainwashing. Осуществляя подготовку и внедрение философии коллектива, обязательно надо обратить внимание сотрудников на смысл основного понятия — «философия». Не все знают или учитывают, что означает оно любовь к мудрости. Мудрость — это сплав системного мышления с жизненным опытом и нравственностью. Следовательно, когда ставится вопрос о внедрении философии коллектива, речь идет о его мудрости — о полезных выводах, сделанных с участием коллективного разума, о ценностях, проверенных практикой. Сотрудники прогрессивной организации могут и должны открыто выразить свою философию, если они не бездушные существа. Причина вторая. Авторы текстов философии коммерческой организации плохо справляются с поставленной задачей. Не могут популярно объяснить понятие «философия коллектива», усложняют его, отождествляют с понятием «корпоративная культура». Типичная ошибка — пишется философия, которая не отражает специфики медицинского стоматологического учреждения. Текст изобилует общими положениями, которые с одинаковым успехом могут быть предложены производителям прохладительных напитков или сотрудникам авиакомпании. Причина третья. Внедрение философии коллектива обычно осуществляется авторитарным методом — документ насаждается «сверху». Либо озвучивается в готовом виде на общем собрании, либо вручается руководителям подразделений — идите и доводите до сведения подчиненных. Бывает и так: менеджеры, посетившие цикл усовершенствования, раздают персоналу вырезки из корпоративной философии общего типа — действуйте. Критика в адрес документа воспринимается как непонимание возвышенных целей менеджмента, как противостояние инновациям в сфере руководства. Насаждение философии коллектива «сверху», игнорирование мнений тех, кто должен ей следовать, приводит к девальвации заявленных принципов, ценностей и целей, даже если они сформулированы корректно. Приходилось встречать и такой вариант внедрения философии: текст заимствуется у какой-либо клиники и без исправлений, дополнений и обсуждений «складируется» в ящике стола ответственного руководителя. Проведенный нами анализ содержания философий, разработанных в крупных коммерческих стоматологических клиниках, фирмах и многопрофильных медицинских учреждениях, позволил выявить ряд недостатков: • Философия организации необоснованно включает в себя общеизвестные принципы управления компаниями. Среди них: принципы экономической безопасности, лоббирования интересов компании, управления временем и материальными ресурсами, принципы целеполагания, планирования и даже построения структуры компании. Иными словами, в философию втискиваются чуть ли не все аспекты менеджмента в традиционном понимании, кратко повторяется содержание толстых учебников по

В одной из клиник фрагменты философии коллектива крупно написали на стенах в холле, чтобы их видели пациенты и сотрудники.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Стабильный успех в любой области конкуренции невозможен, если структурные элементы организации находятся на разных уровнях развития.

маркетингу. Авторы философии руководствуются установкой: «Что знаю, то и излагаю». Возникает вопрос: кому адресована такая философия? Менеджерам? — Они должны прочесть об основах управления в соответствующих разработках классиков. Рядовым сотрудникам? — Такое просветительство им ничего не дает, но отвращает от чтения текста, загроможденного всем, что знает его автор и предлагает для общего пользования. И, конечно, подобным образом выписанный документ не может быть предложен для ознакомления клиентам. Они в нем ничего не поймут. А ведь если подходить к делу серьезно, философия компании должна быть известна и понятна потребителям. Интернет, буклеты, посвященные клинике, различные PR-акции призваны доносить до сознания получателя услуг философию их исполнителя. • Философия коллектива необоснованно включает в себя общеизвестные положения организации бизнеса. Например, обозначаются такие цели: добиться максимальной прибыли, получить от потребителей максимальное количество денег, расширять ассортимент. Уделяется внимание принципам ценообразования и предоставления скидок. Это одно из направлений стратегического менеджмента, поэтому нет надобности отождествлять его с философией коллектива. Напрашивается вывод: авторы философии потакают владельцу бизнеса, чрезмерно озабоченному доходами. • Руководители, возглавляющие клинику или фирму, провозгласили философию коллектива, но сами ей не следуют. Когда это удобно и выгодно, «высшие чины» ссылаются на выписанные идеологические постулаты, а когда невыгодно — легко о них «забывают». Двойственное отношение высшего руководства к принципам, ценностям и целям корпоративной философии — яркое проявление совковости в форме манипулирования коллективом. • В философии обозначены высокопарные, а потому недостижимые цели коллектива. Создается впечатление, будто авторы руководствуются принципом «нагоняй больше тумана». Вот образец, внушающий сотрудникам стоматологического предприятия необходимость руководствоваться представлениями о своей роли… в мире (!). Масштабы идеологии, как видим, огромны и напоминают замашки пролетариата взять на себя ответственность за судьбы человечества. Представьте себе такую картину: собрался коллектив клиники и дискутирует о своей роли в мире. Надуманность повестки дня очевидна, поэтому рассчитывать на живое участие сотрудников не приходится. В таких случаях заранее назначается докладчик, который всех просветит и озвучит, в чем же заключается «мировая роль» врачей, ассистентов и администраторов данной клиники в провинциальном городке Среднего Поволжья. Высокопарная философия перенасыщена ценностями, девизами и призывами социального значения, которые легко заявить, но сложно выполнить по причине обтекаемости, или «блестящей неопределенности» (одна из технологий создания примитивной рекламы). Например, среди корпоративных ценностей указаны «абсолютная удовлетворенность потребителей», «абсолютное лидерство», «абсолютная эффективность», «ультрасовременность». Абсолютизм (от лат. absolutus — безусловный, неограниченный) — нереализуемая концепция, поэтому философия, выстроенная в таком идеологическом ключе, обречена на провал: она далека от жизни и не будет востребована членами коллектива. Кто, в какой сфере и когда в абсолютной мере смог удовлетворить потребностям всех клиентов? Можно и нужно ли стремиться к «абсолютному лидерству» во всем вместо того, чтобы последовательно сохранять конкурентную способность? Что означает «ультрасовременность» в постоянно изменяющейся рыночной ситуации и в такой динамически развивающейся сфере деятельности, как стоматология? Уместно было бы выразить более понятную сотрудникам цель — своевременное внедрение новейших достижений. «Абсолютная эффективность» — понятие ненаучное, оно придумано авторами философии энной клиники и напоминает рассуждения о вечном двигателе. Можно однозначно утверждать, что при путанице понятий и непоследовательности в логике

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Если вы хотите, чтобы философия коллектива была востребована большинством, следуйте практике демократического сообщества.

высокопарная философия коллектива не может стать действенной силой. Сами руководители организации не в состоянии воплотить в жизнь максималистские цели, следовательно, будут постоянно от них отклоняться. Чем высокопарнее идеологические цели в бизнесе, тем вероятнее отклонение от них на практике. • Вопросы развития коллектива рассматриваются только в плане интересов производства и напрямую не касаются интересов сотрудников. В тексте философии говорится о принципах найма и адаптации персонала, о карьерном росте сотрудников, их обучении и профессиональном усовершенствовании. Все это, впрочем, аспекты стратегии в сфере работы с персоналом. А как администрация намерена учитывать при этом интересы сотрудников? Для людей более привлекательны ценности, которые отражают их потребности и которые могут удовлетворяться с участием организации. Это хорошо понимают японские, американские работодатели и иные представители «капиталистической формации». Так, Roger Levin, основатель и руководитель LevinGroup, лидирующей стоматологической консультационной фирмы (США), в статье, посвященной управлению стоматологической клиникой, исходит, в частности, из такого факта: «Сегодня только 3 процента всех дантистов могут позволить себе уйти на пенсию в возрасте 60 лет. Наша философия — достижение такой ситуации, в которой почти любой дантист должен быть в состоянии уйти на пенсию или, по крайней мере, быть материально независимым к 55 годам. Отсутствие этой возможности — результат ненадлежащих систем управления и недостаточного финансового планирования, заставляющего множество дантистов работать лучшие годы без энтузиазма». Теперь давайте пофантазируем. Представьте философию коллектива крупной отечественной стоматологической клиники, в которой вместо высокопарных фраз прописана такая цель: построить управление и работу коллектива таким образом, чтобы каждый профессионал имел возможность заработать себе на старость. В данной интерпретации философия имеет побудительное начало: управленцы принимают на себя обязанность «хорошо управлять» во имя материальных интересов специалистов, готовых связать с клиникой свою профессиональную судьбу. • Имеющаяся философия коллектива не выполняет своих функций, поскольку не включается в жизнедеятельность организации. При приеме на работу сотрудников не знакомят с этим документом, вбирающим идеологические постулаты организации. Философия коммерческой организации — тайна за семью печатями для получателя услуг. В планах и мероприятиях, составляющих отношения между потребителем и исполнителем услуг, нет даже намеков на их соответствие философии коллектива. «Идеологическая» основа, призванная объединять сотрудников, существует только на бумаге. Разработать текст документа, отражающего идеологию коллектива коммерческой клиники и отвечающего всем критериям качества, — нелегкая задача. (См. образец философии: «Психология и менеджмент в стоматологии», том I, «Клиника под ключ».)

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2013.— 420 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2013. — 512 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Восстановление жевательной группы зубов

н Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов главврач клиники «Импламед» (Москва)

аибольший интерес среди врачей в настоящее время вызывает реставрация фронтальных зубов, в то время как восстановлению боковой группы зубов уделяется гораздо меньше внимания. На наш взгляд, такой подход является неправильным, так как реставрация боковых зубов — не менее сложный и интересный процесс.

Так, например, если раньше при лечении кариеса и его осложнений достаточно было лишь заместить дефект твердых тканей зуба при помощи пломбировочного материала (силико-фосфатные, силикатные цементы, амальгамы), то в настоящее время этого уже недостаточно. На сегодняшний день необходимо предупредить развитие осложнений (рецидивов кариеса и т. д.), восстановить и при необходимости улучшить эстетические параметры зуба, восстановить его функциональную ценность и биомеханические характеристики. При проведении эстетической реставрации боковых зубов наиболее важной задачей является восстановление их анатомической формы. Это связано с тем, что твердые ткани зуба и ткани пародонта составляют очень сложную биомеханическую структуру, обеспечивающую восприятие, распределение и поглощение циклической жевательной нагрузки. Зуб — это подвижная, динамическая конструктивная система, которая деформируется при возникновении нагрузки и полностью возвращается в исходное состояние после ее исчезновения. Форма деформации коронки зуба — уменьшение ее высоты и увеличение диаметра. Считается, что именно через расширение коронки происходит распределение жевательной нагрузки в зубном ряду. Дефекты зубных тканей нарушают целостность биомеханической структуры, прерывая пути поглощения и передачи жевательной нагрузки, и являются концентраторами напряжений. В результате циклически повторяющихся нагрузок возникает локальная усталость тканей зуба и в местах избыточного напряжения формируются микротрещины, которые, сливаясь между собой, приводят к перелому структур зуба. Обычно пациенты с переломом стенки зуба или сколом реставрации говорят о том, что «поломка» случилась в результате незначительной жевательной нагрузки. Это действительно так, потому что усталость зубных тканей и реставрационного материала формировалась в участке избыточного напряжения длительный период, а незначительная жевательная нагрузка, спровоцировавшая сам перелом или скол, была только «последней каплей» (Радлинский С. В., 2006). Поэтому неправильно выполненная с анатомической точки зрения реставрация может привести к развитию разного рода осложнений (скол реставрации, перелом коронки зуба и т. д.). Хотелось бы отметить, что на практике при лечении жевательных зубов врач чаще всего сталкивается с дефектами II класса по Блэку. При этом самая сложная задача — грамотно восстановить контактный пункт. Напомним, что при этом необходимо воссоздать следующие элементы: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Собственно контактный пункт создают с помощью матриц (металлических, пластиковых и т. п.) и различных матричных систем. Важно учитывать толщину используемых матриц. Следует всегда помнить о том, что ширина естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, в то время как металлические матрицы имеют толщину в среднем около 35—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон. Следовательно, необ-

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Зуб 25 — хронический фиброзный пульпит, зуб 24 — кариес.

(рис. 1)

(рис. 2)

Рис. 2. Зуб 25 — после эндодонтического лечения подготовлен для проведения реставрации. Установлена матричная система.

Рис. 3. Зуб 25 — после реставрации, зуб 24 — этап препарирования. Рис. 4. Зуб 24 — внесен кариесмаркер.

(рис. 3)

(рис. 4)

ходимо правильно подбирать матрицы в зависимости от конкретной клинической ситуации и обязательно проводить расклинивание зубов, особенно при выполнении реставраций мезио-окклюзионно-дистальных полостей, когда необходимо наложение матрицы с двух сторон. Для того чтобы облегчить врачу восстановление контактного пункта, проксимальных поверхностей, а также для более глубокой и полной полимеризации композитного материала были разработаны специальные устройства и инструменты (2): 1. Светопроводящий конус — «Light Tip» (Denbur), который имеет 4 основных размера, изготовлен из пластика и надевается на световод полимеризационной лампы. Использование конуса позволяет проводить более глубокую полимеризацию композитного материала в сложных для доступа областях — придесневой области и в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. 2. Инструмент «Contact-Pro 2» (CEJ Dental), представляющий собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Его рабочая часть устанавливается на дно полости зуба. Это позволяет создавать более плотные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров. 3. Инструмент «Optra Contact» (Ivoclar Vivadent) позволяет смоделировать контактный пункт из композитного материала, с распоркой на внутренней стороне матрицы. 4. Система «LM-MultiHolder» (LM-Instruments) представляет собой насадки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими. 5. Для восстановления контактного пункта мы в своей работе чаще всего применяем технику инкрементации, направленную на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сущность данной техники заключается в следующем. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и внесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его отверждение светом полимеризационной

Инструмент «ContactPro 2» (CEJ Dental) представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Рис. 5. Зуб 24 — после промывания водой не осталось участков окрашенного дентина.

Рис. 6. Зуб 24 — этап кондиционирования при помощи геля «Вокоцид».

Рис. 7. Внесение «Грандио флоу».

лампы. Вторая порция композита повышенной текучести наносится на придесневую стенку и боковые грани полости, при этом фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композитного материала вне полости рта формируется горошина, которая по диаметру соответствует размеру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность поверх композита повышенной текучести наносится приготовленная ранее горошина. Вся конструкция отверждается светом полимеризационной лампы. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм. Таким образом, из полости II класса формируется полость I класса. В результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне полости рта. Далее можно удалить фиксирующее кольцо матричной системы для лучшего доступа при моделировании окклюзионной поверхности зуба. Для реставрации используются в основном опаковые оттенки, и лишь на завершающем этапе — эмалевые цвета.

Клинический пример

Инструмент «Optra Contact» (Ivoclar Vivadent) позволяет смоделировать контактный пункт из композитного материала, с распоркой на внутренней стороне матрицы.

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в клинику по поводу санации полости рта. После обследования был поставлен диагноз: зуб 25 — хронический фиброзный пульпит, зуб 24 — кариес (рис. 1). После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml и очищения поверхности зубов от пелликулы с помощью пасты «Клинт» (VOCO) был определен цвет будущих реставраций. Далее был наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация зуба 25 и проведено его эндодонтическое лечение (рис. 2). После установления матричной системы наложена базовая прокладка из стеклоиономерного цемента «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия), коронка зуба восстановлена из наногибридного композитного материала «Грандио» (рис. 3). Хотим отметить, что наногибридный композит «Грандио» лишен ряда недостатков, присущих большинству композитных материалов. Материал хорошо адаптируется в полости даже без применения композита повышенной текучести, а также не прилипает к инструментам, что создает комфорт при работе. Кроме того, «Грандио» имеет хорошие манипуляционные характеристики: он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высокой цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не меняют цвет в течение длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также

На правах рекламы.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Рис. 8. Зуб 24 — внесение горошин из «Грандио».

Рис. 9. Зуб 24 — адаптация материала вокруг горошин.

Рис. 10. Зубы 24 и 25 — окончательный вид реставраций.

от сигаретного дыма. Но наиболее важным преимуществом «Грандио», на наш взгляд, является то, что такие физико-механические характеристики, как модуль эластичности и коэффициент температурного расширения, у него приближены к таковым показателям у твердых тканей зуба. Следовательно, риск развития осложнений, связанных с указанными физико-механическими свойствами материалов (скол участка стенки зуба в отдаленные сроки после реставрации), при использовании «Грандио» намного ниже. После реставрации 25 зуба приступили к препарированию зуба 24. Для оценки качества проведения этапа некрэктомии использовался кариес-маркер (VOCO) (рис. 4). После промывания водой видно, что участки окрашенного дентина отсутствуют (рис. 5). Далее установлена матричная система, проведено кондиционирование твердых тканей зуба гелем «Вокоцид» (рис. 6.). После нанесения однокомпонентного адгезива «Солобонд М» на придесневую стенку нанесен композит повышенной текучести «Грандио флоу» (рис. 7). Затем на листе бумажного блокнота приготовлены горошины из «Грандио» оттенка А3, проведена их фотополимеризация. Эти горошины внесены в полость и подвергнуты полимеризации вместе с композитом повышенной текучести (рис. 8.). Вокруг горошин адаптирован композит «Грандио», оттенок А3 (рис. 9). Смоделирована окклюзионная поверхность зуба 24. После удаления коффердама проведено шлифование и полирование реставраций (рис. 10).

Заключение

Система «LMMultiHolder» (LMInstruments) представляет собой насадки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими.

Таким образом, благодаря наличию в арсенале врача нанокомпозита «Грандио», обеспечивающего прекрасные эстетические и прочностные характеристики реставрации, а также применяя методику инкрементации, можно оптимально решить проблему краевого прилегания композитного материала в сложной для восстановления придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидив кариеса, скол части коронки зуба и т. д.).

Литература 1. Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // Дент Арт. — 2006, № 3. — С. 20—22. 2. Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 158 с.

На правах рекламы.

Клинический случай Имплантология

Возможности современной имплантационной системы К. Н. Хабиев имплантолог, клиника «Дентал Гуру» (Москва)

каждым годом показания к имплантации расширяются. Если раньше установка имплантата сразу после удаления зуба считалась довольно рискованной процедурой, то в процессе накопления опыта мы начинаем понимать, что ничего страшного в этом нет. При соблюдении определенных правил результаты немедленной имплантации и немедленной нагрузки становятся такими же предсказуемыми, как и при отсроченной имплантации.

В связи с этим к современным имплантационным системам предъявляются все более серьезные требования. Какие задачи должны выполняться с помощью современной имплантационной системы: 1) установка имплантата сразу после удаления зуба; 2) немедленная нагрузка после установки имплантата; 3) установка имплантата одновременно с синус-лифтингом; 4) возможность установки большого количества имплантатов одновременно. Для того чтобы решить поставленные задачи, производители имплантационных систем предлагают различные линейки имплантатов, например: для имплантации сразу после удаления зуба должны использоваться имплантаты, имеющие агрессивную резьбу с крупным шагом, а для установки на верхней челюсти при проведении открытого синус-лифтинга — имплантат с микрорезьбой на шейке.

Существует ли универсальная имплантационная система, позволяющая использовать один тип имплантата во всех приведенных выше случаях? Такие системы существуют, и одна из них — немецкая инновационная система имплантатов ИМПРО. Конусная форма имплантата, максимально приближенная к форме корня зуба, двойная агрессивная самонарезная резьба, микрорезьба на шейке, переключение платформ у шейки имплантата, а также переключение скоростей при переходе с макро- на микрорезьбу позволяют фиксировать имплантат «ИМПРО Имплантем» в любом типе кости, в том числе и в лунке удаленного зуба, а также в кости толщиной 2—3 мм при открытом синус-лифтинге, с силой первичной стабилизации до 50—55 Нсм. Все это означает, что на данный имплантат можно давать немедленную нагрузку и таким образом расширить показания к имплантации. Давайте рассмотрим несколько клинических примеров применения имплантатов «ИМПРО Имплантем».

Клинический случай № 1. Установка имплантата с немедленной нагрузкой сразу после удаления зуба в эстетически значимой зоне. Пациентка А. обратилась в научноисследовательскую клинику «Дентал Гуру» с жалобами на болезненность при накусывании на передний верхний зуб. При осмотре была выявлена гиперемия десны в области 11 зуба, болезненность при вертикальной и горизонтальной перкуссии. После проведения рентгенографического обследования был поставлен диагноз: вертикальный перелом корня. Было принято решение удалить зуб и установить имплантат. Так как 11 зуб находится в эстетически значимой зоне, и пациентке было крайне важно устранить эстетический дефект, было принято решение после установки имплантата зафиксировать временный абатмент и временную коронку. С учетом того, что на возможность осуществить немедленную нагрузку влияют несколько факторов, такие как первичная стабилизация имплантата, толщина вестибулярной костной стенки и другие, мы предупредили пациентку о возможном изменения плана лечения и фиксации временного винира к соседним зубам (без опоры на имплантат). Зуб был удален с помощью среднего люксатора и s-образных универсальных щипцов, имеющих американский дизайн, что позво-

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. Ситуация до удаления. Выраженная гиперемия десны в области 11 зуба.

Рис. 2. Рентгеновский снимок 11 зуба. Вертикальный перелом корня.

Рис. 3. После удаления зуба был установлен имплантат «ИМПРО Имплантем» диаметром 4.5 мм и длиной 12 мм. На имплантат установлен временный абатмент.

Рис. 4. Имплантат с установленным на него временным абатментом (вид сверху).

Рис. 5. Временная коронка выведена из окклюзии и зафиксирована к зубам текучим композитным материалом.

Рис. 6. Горизонтальный перелом центральных резцов в результате травмы.

лило сохранить все стенки лунки. Далее был проведен кюретаж лунки, и после подготовки ложа с помощью фрез из хирургического набора был установлен имплантат «ИМПРО Имплантем». Формирование ложа под имплантат необходимо начинать в средней части небной стенки лунки. Чтобы инструмент не соскальзывал, его можно направить под углом 30—40 градусов и, после того как он углубится на 2—3 мм, развернуть его

и направить по оси альвеолярного отростка или с небольшим отклонением в сторону нёба. В последующем фрезы следует прижимать к небной стенке. Рекомендуется сформировать ложе под имплантат на 2—3 мм глубже дна лунки. Диаметр имплантата подбирается таким образом, чтобы между ним и щечной стенкой лунки осталась щель шириной около 2 мм, которая заполняется остеопластическим материалом и закрывается

мембраной (FRP). Это позволяет сохранить достаточный объем костной ткани для достижения оптимального эстетического результата. Имплантат вводится в подготовленное ложе с помощью имплантовода и фиксируется с усилием 50 Нсм. На имплантате был зафиксирован временный абатмент и временная коронка, которая была выведена из окклюзии. Для дополнительной стабилизации временная коронка

Клинический случай Имплантология

Рис. 7. Улыбка пациента до начала лечения.

Рис. 8. Имплантаты «ИМПРО Имплантем» (диаметр 4,5, длина 12) установлены в сформированные ложа, между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки должна быть щель шириной 2 мм.

Рис. 9. Пространство между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки заполняется остеопластическим материалом и покрывается сверху мембраной из FRP.

Рис. 10. Для формирования рельефа мягких тканей используются формирователи диаметром 5,5 мм. До момента заживления мягких тканей временная конструкция не устанавливалась.

Рис. 11. Через неделю после имплантации: контуры десны сформированы, снимается оттиск под временные композитные коронки.

Рис. 12. На следующий день фиксируются временные абатменты.

прикреплена к соседним зубам с помощью композитного материала. Через 3 месяца временная коронка была заменена на постоянную. Фиксация временной коронки сразу после установки имплантата позволяет сохранить рельеф десны и конфигурацию десневых сосочков. Клинический случай № 2. Установка имплантата после удаления зубов с горизонтальными переломами корней в результате травмы.

В научно-исследовательскую кли нику «Дентал Гуру» обратился пациент с горизонтальным переломом двух центральных резцов в результате травмы. При осмотре десна бледнорозового цвета. Коронковые части центральных резцов отсутствуют. На рентгенограмме наблюдается горизонтальный перелом корней 11 и 21 зубов в средней трети. Диагноз: горизонтальный перелом корней 11 и 21 зубов.

Было принято решение удалить корни 11 и 21 зубов и провести одномоментную установку имплантатов в лунки удаленных зубов. Удаление проводилось с помощью малого и среднего люксаторов, чтобы предотвратить перелом вестибулярной стенки лунки. После того как ложе под имплантат было сформировано, имплантат «ИМПРО Имплантем» диаметром 4,5 мм и длиной 12 мм был установлен в лунку 11 зуба

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 13. Временные композитные коронки зафиксированы на временных абатментах.

Рис. 14. Улыбка пациента через 8 дней после травмы.

Рис. 15а. Клинический случай № 3.

Рис. 15б. Клинический случай № 3.

Рис. 16 (а, б). Клинический случай № 4 — установка имплантатов сразу после множественного удаления зубов на верхней челюсти.

с усилием 50 Нсм. Та же манипуляция была проведена в области 21 зуба. Между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки есть щель шириной 2 мм, которая заполняется остеопластическим материалом и закрывается сверху мембраной из FRP. Для сохранения рельефа мягких тканей на имплантаты были фиксированы формирователи десны диаметром 5,5 мм. В связи с тем, что не было возможности оценить степень травмирования костной ткани, было принято решение отложить фиксацию временных коронок на 1 неделю. Через 7 дней после операции десна была в хорошем состоянии, отека не наблюдалось, поэтому было проведено снятие оттисков, изготовлены композитные коронки и на следующий день

фиксированы с помощью временного цемента. Произведена дезокклюзия на временных коронках. Через 3 месяца после установки имплантата необходимо было заменить временные коронки на постоянные. Недостаточная высота кости в боковых отделах верхней челюсти очень часто является препятствием для установки имплантата, особенно если она составляет менее 3—4 мм. Возможность одномоментной установки имплантата одновременно с синус-лифтингом сокращает не только количество операций, но и время, необходимое для реабилитации пациента. Конусная форма и микрорезьба на шейке позволяют установить имплантат «ИМПРО Имплантем» даже при наличии кости высотой всего 2 мм.

Клинический случай № 3. Установка имплантата одновременно с синуслифтингом. В НИК «Дентал Гуру» обратилась пациентка К. с жалобами на постоянную расцементировку мостовидного протеза на верхней челюсти. При осмотре было обнаружено, что мостовидный протез из 5 единиц был зафиксирован на 23 и 27 опорных зубах. Зубы под коронками частично разрушены. Для восстановления целостности зубного ряда пациентке предложена имплантация в области 24, 25, 26 зубов. После проведения рентгенографического обследования было выявлено, что в области 26 зуба высота костной ткани составляет всего 1—5 мм, поэтому в план лечения была внесена операция «открытый синус-лифтинг».

Клинический случай Ортопедическая стоматология

Отдаленные результаты ортопедической стоматологической реабилитации больного детского возраста с синдромом Леша-Нихана

и В. Г. Галонский д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

Н. В. Тарасова к. м. н., доцент кафедрыклиники стоматологии ИПО КрасГМУ, заместитель руководителя Института стоматологии КрасГМУ (Красноярск)

зучение наследственных заболеваний в настоящее время является одним из наиболее интенсивно разрабатываемых научных и клинических направлений в детской психиатрии и генетике, что обусловлено медико-социальной значимостью данной проблемы для России и зарубежных стран [2, 3].

Одним из таких заболеваний является синдром Леша — Нихана (первичная Х-сцепленная гиперурикемия) — это наследственное заболевание, характеризующееся увеличением синтеза мочевой кислоты у детей, вызванное дефектом фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, который катализирует реутилизацию гуанина и гипоксантина, в результате чего образуется большее количество ксантина и, следовательно, мочевой кислоты. Частота встречаемости данной патологии составляет 1:100 000 новорожденных [1, 12]. W. Catel и J. Schmidt (1959) впервые описали клинический случай чрезмерного повышения содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у ребенка мужского пола, страдавшего спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, умственной отсталостью, со своеобразным аутоагрессивным поведением. В последующем более подробные сообщения о данной патологии приведены в работах J. Riley (I960) и особенно М. Lesch и W. Nyhan (1964), в которых авторы установили ведущую роль нарушений обмена пуринов в патогенезе заболевания, получившего в последующем название синдрома Леша — Нихана [11]. Указанный дефект наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу, носителем патологического гена являются клинически здоровые женщины, у отдельных из них в моче повышено содержание мочевой кислоты и диагностируется подагрический артрит. Заболевание проявляется у лиц мужского пола (соотношение полов — M1:Ж0) [5, 8]. Диагноз синдрома Леша — Нихана выставляют по трем основным клиническим признакам: 1) повышенная продукция мочевой кислоты, 2) неврологическая дисфункция, 3) когнитивные и поведенческие нарушения. На первом году жизни у больных выявляют задержку психомоторного развития, в последующем присоединяются спастичность (состояние повышенного мышечного тонуса) и хореоатетоз (заболевание, характеризующиеся комбинацией быстрых, порывистых и медленных судорожных движений) [2, 4]. Характерный признак болезни — аутоагрессивные действия, которые обычно развиваются вскоре после прорезывания зубов у детей [6]. Больные самопроизвольно наносят себе травматические повреждения путем прикусывания губ, ногтей, пальцев, предплечий (вплоть до самоампутации), царапают нос и рот, пускают себе кровь. Болевая чувствительность сохранена, в этой связи пациенты нередко кричат от боли, которую себе причинили. Также они могут демонстрировать агрессию по отношению к другим людям и окружающим предметам [9, 15, 17]. На протяжении многих лет для предотвращения членовредительства использовали различные приспособления и устройства, в том числе стоматологические: изготовление накусочных блоков; сочетание внеротовых и внутриротовых защитных устройств, охватывающих подбородок и удерживающихся на месте резиновой тягой вокруг головы; применение различных типов щитов, защи-

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1а. Травматические повреждения в полости рта больного А.: V-образный дефект красной каймы, слизистой оболочки и мышечной ткани нижней губы.

Рис. 1б. Травматические повреждения в полости рта больного А.: дефект слизистой оболочки и мышц кончика и передней трети языка, покрытый рубцово-измененной гранулирующей тканью.

щающих язык и губы от травмирования зубами. При отсутствии эффективности вышеописанных ортопедических конструкций нередко применяют удаление всех витальных зубов [7, 10, 13, 14, 16]. Приводим описание собственного клинического наблюдения за ребенком с синдромом Леша — Нихана. Больной А., мужского пола, 13 лет. Родители обратились к врачу-стоматологу в связи с наличием у ребенка дефекта мягких тканей нижней губы, щек и языка в результате их хронического травмирования зубами при судорожном сжатии челюстей и спастическом движении рук. Из анамнеза. Ребенок от 6-й беременности, 3-х срочных родов, беременность протекала с выраженным токсикозом в первом и втором триместрах. Родоразрешение без стимуляции, на 39-й неделе. Масса тела при рождении 4800 г, рост 57 см, оценка по шкале Апгар — 8. Возраст матери при рождении мальчика — 38 лет, отца — 43 года. До 6 месяцев рос и развивался в соответствии с возрастом. Родители здоровы, наличие хронической соматической патологии отрицают, генетической и наследственной патологии в семье не наблюдалось. Мальчик не сидит, не ходит, в 11 месяцев появились экстрапирамидные гиперкинезы. В 12 месяцев выставлен DS: детский церебральный паралич. С 5 лет появились патологические привычки: кусал губы, язык, пальцы рук, выставлен DS: синдром Леша — Нихана. Гиперкинетическигипотонический синдром. Ребенок с рождения проживает в домашних условиях, в течение 2 лет обучался на дому, с учебной программой не справлялся, в настоящее время обучение прекращено в связи с выраженной аутоагрессивностью мальчика. Психический статус на момент обращения. Сознание ясное, мимика выразительная, возбужден, двигательно расторможен. На месте ориентирован, внимание активное, настроение лабильное, склонен к аффекту. Речь отсутствует, откликается на свое имя, узнает членов семьи. Не ходит, самостоятельно не сидит. Себя не обслуживает, гигиеническими навыками не владеет. Судорог нет. Выявляются

Больные самопроизвольно наносят себе травматические повреждения путем прикусывания губ, ногтей, пальцев, предплечий (вплоть до самоампутации), царапают нос и рот, пускают себе кровь.

Клинический случай Ортопедическая стоматология

Рис. 2а. Верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа с проволочной «защиткой» для языка: проекция со стороны неба.

Рис. 2б. Верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа с проволочной «защиткой» для языка: фронтальная проекция.

избыточные движения, напоминающие навязчивость, импульсивные агрессивные и аутоагрессивные действия. Бьет и кусает себя за руки, закусывает щеки, губы, прикусывает язык (руки связаны). Негативно реагирует на медицинский персонал. Стоматологический статус на момент обращения. При внешнем осмотре кожа лица сухая, конфигурация лица не изменена, по средней линии лица наблюдается

Характерный признак болезни — аутоагрессивные действия, которые обычно развиваются вскоре после прорезывания зубов у детей.

На первом году жизни у больных выявляют задержку психомоторного развития, в последующем присоединяются спастичность и хореоатетоз.

V-образный дефект красной каймы и слизистой оболочки нижней губы, постоянное слюнотечение. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При осмотре преддверия и собственно ротовой полости определяется дефект слизистой и мышц кончика и передней трети языка, покрытый рубцово-измененной гранулирующей тканью. На слизистой оболочке левой и правой щек наблюдаются множественные язвы неправильной формы. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки и твердого неба розового цвета, влажная. Прикус сменный, зубная формула — 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 37, 36, 34, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 45, 46, 47; КПУ+кп=1. Гигиена полости рта удовлетворительная (рис. 1 а, б). Больному изготовлена верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа из бесцветной акриловой пластмассы с проволочной защитой для языка, формирующая дезокклюзию фронтальной и боковых групп зубов до первых постоянных моляров, препятствующая прокладыванию языка между зубными рядами при спастическом сжатии челюстей (рис. 2 а, б).

Клинический случай Ортопедическая стоматология

Рис. 3а. Верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа с проволочной «защиткой» для языка в полости рта больного А.: положение открытого рта.

Дефект наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу, носителем патологического гена являются клинически здоровые женщины.

Рис. 3б. Верхнечелюстная зубоальвеолярная окклюзионная капа с проволочной «защиткой» для языка в полости рта больного А.: положение закрытого рта.

Адаптация к защитной капе проходила в течение 30 суток, после чего родители отметили снижение беспокойного поведения ребенка в связи с ношением ортопедического устройства (рис. 3 а, б). В дальнейшем родители отмечали, что наступило улучшение состояния здоровья органов и тканей челюстно-лицевой области, обусловленное проведенными ортопедическими мероприятиями, состояние капы удовлетворительное. Через 90 суток ношения верхнечелюстной капы с проволочной «защиткой» для языка она была заменена на зубоальвеолярные окклюзионные капы на верхнюю и нижнюю челюсти. Капы формировали дезокклюзию в боковом и фронтальном отделах зубных рядов от 1 до 5 мм, увеличивающуюся в медиальном направлении, с наличием контакта при смыкании челюстей в положении центральной, правой и левой боковых окклюзий только первых постоянных моляров. Капы имели дополнительные валикообразные выступы по режущему краю и жевательной поверхности, нивелирующие возможный режущий и раздавливающий окклюзионный контакт, а также дополнительный вестибулярный валик на нижней капе, препятствующий подвороту нижней губы в зоне смыкания зубов. При последующих осмотрах через 3, 6 и 12 мес. отмечено отсутствие признаков травматизации нижней губы, щек и языка, а также наличие эпителизации и заживления вышеуказанных ранее травмированных анатомических образований. В связи с возрастным ростом челюстных костей и возникшим несоответствием кап верхнему и нижнему зубному ряду каждые 6 мес. изготавливались новые защитные приспособления. На начальном этапе ношения вновь изготовленных зубочелюстных кап проводили коррекцию аппаратов для устранения травмы слизистой оболочки полости рта в области их краев. Впоследствии, после припасовки, несмотря на наличие у пациента А. хореоатетоза, травм слизистой оболочки полости рта, обусловленных капами, не выявлено. Гигиеническая обработка зубочелюстных кап осуществлялась родителями в домашних условиях в соответствии с традиционными приемами ухода за полными съемными зубными протезами и ортодонтическими аппаратами. В этих целях применяли ежедневную механическую очистку кап зубной пастой, а также 2 раза

В наличии всегда есть все необходимые товары для дентальной имплантологии: • имплантаты Mis (Израиль) и Dio (Южная Корея) • костные материалы Bio-Oss (Швейцария), 4BONE (Израиль), OsteoBiol (Италия) • мембраны Bio-Gide (Швейцария), Evolution, Derma (Италия) и другие • продукция W&H (Австрия), NSK (Япония), OMNIA (Италия)

• пластины и винты для ЧЛХ остеосинтеза Le Forte System (Южная Корея) • ирригационные системы и аспираторы • шовные материалы Dynek, Викрил, Пролен и другие • стерильные хирургические наборы • многое другое

Мы предлагаем Вам: • высококачественный сервис • профессиональную поддержку • рассрочку от ООО «Медицина для жизни» эл. почта: info@m-f-l.ru

www.m-f-l.ru

• гибкую систему скидок • индивидуального менеджера • бесплатную и оперативную доставку по Москве, МО и всей России тел. 8 (495) 640-22-65

Клинический случай Ортопедическая стоматология

Рис. 4а. Состояние мягких тканей полости рта больного А. через 36 мес. использования защитных стоматологических ортопедических устройств: проекция со стороны кончика языка.

Адаптация к защитной капе проходила в течение 30 суток, после чего родители отметили снижение беспокойного поведения ребенка в связи с ношением ортопедического устройства.

Рис. 4б. Состояние мягких тканей полости рта больного А. через 36 мес. использования защитных стоматологических ортопедических устройств: проекция со стороны спинки языка.

в неделю использовали шипучие таблетки для быстрой очистки зубных протезов или таблетки для интенсивной очистки ортодонтических аппаратов. С целью снижения возможной деминерализации твердых тканей зубов, обусловленной постоянным ношением зубоальвеолярных кап, пациенту А. дополнительно проводили реминерализирующую терапию кальций-фосфатным гелем. Методика заключалась в том, что после предварительной очистки зубольвеолярной капы с помощью зубной пасты на ее внутреннюю поверхность наносили реминерализирующий гель. После чего капу помещали в полость рта, время экспозиции составляло 30 мин., курс терапии — 10 дней 4 раза в год, профилактические мероприятия проводили ежегодно в течение 3 лет. Отдаленные результаты наблюдений в сроки до 36 месяцев показали, что пациент постоянно пользуется зубочелюстными капами для верхней и нижней челюстей, состояние полости рта удовлетворительное. Ребенок позитивно реагирует на медицинский персонал (приветствует врача, охотно выполняет словесные инструкции и т. д.), сидит без удержания в стоматологическом кресле. При внешнем осмотре кожа лица сухая, конфигурация лица не изменена, дефект красной каймы нижней губы эпителизирован. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. При осмотре полости рта: дефект кончика языка эпителизирован, признаков воспаления слизистой оболочки языка не выявлено. На слизистой оболочке левой и правой щек наблюдаются множественные рубцы без признаков травм и воспалительного процесса. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки, твердого неба розового цвета, влажная. Воспалительные изменения со стороны тканей пародонта верхней и нижней челюстей отсутствуют (рис. 4). Прикус постоянный, зубная формула — 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 37, 36, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45, 46, 47; КПУ=1. Гигиена полости рта удовлетворительная. За 36 месяцев наблюдения пациента А. прироста интенсивности кариеса не наблюдалось, что свидетельствовало о систематичном уходе за полостью рта и зубоальвеолярными капами, а также об эффективности проведения рациональной реминерализирующей терапии кальций-фосфатным гелем. Таким образом, отдаленные результаты клиниче-

март, 2014, 3 (123)

ского использования зубоальвеолярных окклюзионных кап у больного с синдромом Леша — Нихана показали высокую эффективность снижения травматизации органов и мягких тканей полости рта. Вследствие чего был исключен болевой фактор, ребенок стал более спокойным, что дало возможность проводить индивидуальное обучение по программе специализированной коррекционной школы. Применение данного паллиативного лечебного мероприятия в тяжелых клинических ситуациях является методом выбора в случаях отсутствия положительного эффекта использования альтернативных методов лечения. Местное применение кальций-фосфатного геля позволило сохранить здоровье зубов пациента А. В данной связи препарат для реминерализации зубов может быть рекомендован для профилактики кариеса зубов у детей с тяжелыми генетическими заболеваниями.

Литература 1. Беляков Ю. А. Наследственные болезни и синдромы в стоматологической практике — 2-е перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008. — 240 с. 2. Джонс К. Л. Наследственные синдромы по Девиду Смиту. Атлас-справочник. — М.: Практика, 2011. — 1024 с. 3. Ледащева Т. А., Исаченко Л. Г., Панова Т. Ф. Синдром Леша-Нихана в клинической практике // Современные технологии профилактики наследственных болезней и детской инвалидности. — СПб., 2009. — С. 204—212.

Полный список литературы находится в редакции.

Через 90 суток ношения верхнечелюстной капы с проволочной «защиткой» для языка она была заменена на зубоальвеолярные окклюзионные капы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Клинический случай Онкология

Метастаз в мыщелке нижней челюсти, имитирующий внутреннее нарушение височнонижнечелюстного сустава Paolo Scolozzi MD, DMD, заведующий отделением стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра хирургии, Университетский госпиталь Женевы (Швейцария)

Minerva Becker MD, адъюнкт-профессор рентгенологического отделения, Университетский госпиталь Женевы (Швейцария)

Tommaso Lombardi MD, DMD, адъюнкт-профессор лаборатории патологической гистологии ротовой полости, отделение стоматологии и хирургической стоматологии медицинского факультета, Университетский госпиталь Женевы (Швейцария) Перевод: А. Дельвиг Авторы благодарят доктора Benoît Imholz за его помощь в подготовке рукописи. Авторы не декларируют финансовых интересов в какой-либо компании, производящей типы продуктов, которые упомянуты в данной статье. Эта статья прошла экспертную оценку. Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2012; 78: d13. Доступно на http://www.jcda. ca/article/d13.

етастазирование опухоли в мыщелок нижней челюсти встречается достаточно редко. Авторы описали клинический случай наличия солитарного метастаза в мыщелке, который имитирует внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проведение операционной биопсии выявило наличие в головке мыщелка патологического мягкотканного образования, проросшего через кортикальную пластинку в область подвисочной ямки. Результат гистопатологического исследования образца ткани подтвердил диагноз «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого».

Наличие метастаза в мыщелке нижней челюсти было впервые описано в 1947 году [1] и встречается крайне редко. В литературе были описаны только 23 случая [2]. Приблизительно в половине этих случаев наблюдались симптомы патологии височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС). Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются причиной болевых ощущений и появления дисфункции ВНЧС у миллионов пациентов во всем мире [3, 4]. Таких пациентов можно условно разделить на 2 категории: те, у кого имеется патология сустава, и пациенты с мышечной патологией. Заболевания ВНЧС включают в себя несколько диагностических подкатегорий, таких как натальная и постнатальная патология развития, травма, анкилоз, артрит, неоплазия и внутренние нарушения сустава. К патологиям, затрагивающим жевательные мышцы, относятся миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гиперкинез, гипокинез, контрактура и фибромиалгия. На данный момент наиболее распространенными заболеваниями ВНЧС являются внутренние нарушения и миофасциальный болевой синдром по отдельности либо в комбинированном виде.

Клинический случай В январе 2010 года 72-летняя женщина была направлена на обследование по поводу нарастающих болевых ощущений в области левого ВНЧС. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение открывания рта и нарушение смыкания зубных рядов. Температура тела в норме, самочувствие удовлетворительное, при обследовании полости рта патологических изменений не обнаружено. Проведено исследование функции ВНЧС и определен индекс дисфункции (Di), описанный в работе Helkimo [5]. Симптомы дисфункции правого ВНЧС отсутствовали (Di-0), левый ВНЧС имел признаки тяжелой дисфункции (Di-III), такие как болезненность при пальпации сустава, болевые ощущения при открывании рта и ограничение подвижности мыщелка. Открывание рта ограничено в пределах 25 мм с небольшим отклонением нижней челюсти влево. Спазмы жевательной мускулатуры и звуки в суставе отсутствовали. Выдвижение нижней челюсти вперед ограничено в пределах 1 мм; боковое смещение вправо в пределах 2 мм, влево в пределах 9 мм. Прикус ортогнатический. Диагноз: переднее смещение суставного диска ВНЧС без редукции. При изучении ортопантомограммы выявлено наличие очага просветления округлой формы с четкими контурами, расположенного в области левого мыщелка (рис. 1).

март, 2014, 03 (123)

Рис. 1. На ортопантомограмме определяется очаг просветления округлой формы с четкими контурами, расположенный в области левого мыщелка (черные стрелки), и кальцифицированные шейные лимфатические узлы (белые пунктирные стрелки).

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснaя томография (МРТ) выявили резорбцию костной ткани медиальной поверхности мыщелка и инфильтрацию окружающих тканей (рис. 2—3). Далее под общей анестезией была выполнена операционная биопсия. В результате гистологического исследования биоптата было выявлено наличие злокачественной эпителиальной опухоли, состоящей из клеток круглой и полигональной формы с четкими границами, большими ядрами, рельефными ядрышками, избыточным содержанием цитоплазмы и без признаков дифференцировки (рис. 4). При иммуногистохимическом исследовании было установлено, что клетки экспрессируют цитокератин (CK) 7. Реакция на наличие CK20, тиреоидного фактора транскрипции-1, нейроэктодермального антигена S100, антигена меланоцитарных опухолей (HMB-45) и антигена рака молочной железы 2 (breast-2) отрицательная. Индекс пролиферации для антитела ki67 составлял около 50 %. Полученные данные соответствовали диагнозу «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого». Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) выявила наличие первичного очага опухоли в области язычка левого легкого, повышение метаболической активности в прикорневых и трахео-бронхиальных лимфатических узлах, а также наличие метастазов в позвоночнике (рис. 5). Пациентке была назначена паллиативная лучевая терапия мыщелка, позвоночника и легких, кроме того, дважды проведен курс лечения препаратами гемцитабин и винорелбин. Пациентка умерла спустя 6 месяцев после поступления в госпиталь.

Выводы Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при обнаружении злокачественного новообразования в легком диагноз «крупноклеточная карцинома» ставится только в 9 % случаев. Этот тип рака чаще всего поражает периферические отделы легких [6] и имеет вид большой некротической опухоли. При гистологическом исследовании образца опухоли обычно выявляется наличие больших полигональных клеток с рельефными ядрами, расположенных небольшими группами. Данные опухоли имеют тенденцию к раннему метастазированию через сосудистое русло в печень, надпочечники и головной мозг. Образование метастазов в кости происходит крайне редко, поэтому описанный нами случай является

Рис. 2. Компьютерная томограмма показывает наличие очага остеолиза в области головки левого мыщелка; разрушение кортикальной пластинки с внутренней стороны (белая стрелка).

Наличие метастаза в мыщелке нижней челюсти было впервые описано в 1947 году и встречается крайне редко. В литературе были описаны только 23 случая.

Клинический случай Онкология

Рис. 3. На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 определяется наличие объемного образования (сплошная белая стрелка). Образование дает низкоинтенсивный сигнал, характерный для опухоли с высоким содержанием клеток. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в области медиальной крыловидной мышцы (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отеке.

Пациентов с заболеваниями ВНЧС можно условно разделить на 2 категории: те, у кого имеется патология сустава, и пациенты с мышечной патологией.

Рис. 4. Опухоль состоит из крупных атипичных многогранных клеток с большим количеством эозинофильной цитоплазмы; некоторые клетки содержат большие ядра и рельефные ядрышки (гематоксилин и эозин, ×20).

Рис. 5. Позитронно-эмиссионная томограмма показывает первичный очаг опухоли в области язычка левого легкого (прерывистая белая стрелка), прикорневые и трахеобронхиальные лимфатические узлы (непрерывные белые стрелки), метастазы в грудном отделе позвоночника (желтая стрелка) и метастаз в мыщелке (серая стрелка). Показанные выше изображения представляют собой 2 снимка во фронтальной плоскости, сделанные на 2 разных уровнях.

уникальным. Образование метастатической опухоли в полости рта составляет 1 % случаев заболевания раком ротовой полости и в 25 % случаев является первым признаком, свидетельствующим о развитии метастатического процесса [7]. Большая часть таких опухолей располагается в челюстных костях, чаще всего в области моляров нижней челюсти. В таких случаях первичный очаг опухоли, как правило, располагается в легком или молочной железе Появление метастаза в мыщелке вследствие наличия злокачественного новообразования в легком встречается нечасто. В клиническом отношении данная ситуация характеризуется наличием симптомов, связанных с патологией ВНЧС, в особенности артрита, когда пациент жалуется на сильные боли в области ВНЧС, отек и тризм. Также были описаны случаи проявления невропатии нижнечелюстного и лицевого нервов, имеющей неопластическую этиологию. При наличии метастаза в мыщелке отсутствуют патогномоничные рентгенологические признаки. На рентгенограмме определяются более или менее выраженные очаги просветления костной ткани. Для проведения дифференциальной диагностики между новообразованием и кистой могут быть использованы результаты КТ и МРТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет провести точную оценку состояния жевательных клетчаточных пространств, ВНЧС и окружающих структур, таких как околоушная слюнная железа, основание черепа и окологлоточное пространство [8, 9]. Более того, МРТ в режиме Т-2 помогает получить представление о степени агрессивности роста новообразования исходя из уровня насыщенности опухоли клетками. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) проводится в том случае, если результат биопсии свидетельствует о наличии метастатической опухоли [8]. В данном клиническом случае проведение ПЭТ позво-

март, 2014, 03 (123)

лило выявить взаимосвязь между наличием в легком крупного образования неясной этиологии и появлением множественных метастазов в костных тканях, вследствие чего был поставлен диагноз «метастатический рак легких IV стадии». Авторы статьи хотели бы подчеркнуть два важных обстоятельства, касающихся наличия метастазов в нижнечелюстной кости. Первое: рентгенологические признаки наличия метастазов могут ошибочно диагностироваться как признаки доброкачественного образования (одонтогенная киста, аневризматическая киста, простая костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Это обстоятельство может отсрочить постановку диагноза и начало лечения. Второе: метастазы могут быть первым признаком наличия в организме пациента недиагностированной опухоли. Поэтому проведение биопсии является обязательным условием для быстрой постановки правильного диагноза. Причина, по которой опухоль редко метастазирует в мыщелок, до сих пор неясна. Вполне возможно, одной из причин является низкое содержание красного костного мозга и особенности васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счет мелких сосудистых веточек с низкой скоростью кровотока [2]. Врачи-стоматологи должны помнить о том, что дисфункция сустава ВНЧС может быть следствием развития любого патологического состояния, затрагивающего мыщелок нижней челюсти. При отсутствии результатов лечения по стандартной схеме, а также при наличии отрицательной динамики в развитии заболевания пациенту назначается проведение панорамной рентгенографии. Следует обращать особое внимание на наличие в челюстных костях очагов остеолиза, свидетельствующих о развитии метастатического процесса. Список литературы находится в редакции.

www.injexrus.ru

Появление метастаза в мыщелке вследствие наличия злокачественного новообразования в легком встречается нечасто.

Клинический случай Детская стоматология

Витальная ампутация с применением препаратов на основе сульфата железа в детской стоматологии

современном этапе развития стоматологии все большее раса пространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.

М. С. Знейбат ассистент кафедры детской стоматологии КубГМУ

Э. О. Саркисова интерн КубГМУ, стоматология общей практики

М. Н. Митропанова к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии КубГМУ

Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования. Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы. При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent). По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.

Рис. 2. Проведена пульпотомия.

Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.

Материалы и методы исследования Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы. Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы. Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение. Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения. С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании. В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.

Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним.

Клинический случай Детская стоматология

Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.

Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.

Рис. 6. Восстановление зуба.

Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.

Описание клинических наблюдений

Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.

Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме: Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000. Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить

На правах рекламы.

Клинический случай Детская стоматология

Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола.

непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %). Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2). С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд. В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4). Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5). Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7).

Заключение Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации. Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.

Литература 1. В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Стоматология детей и подростков / под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003. 3. М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006. 4. Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. — Медицина, 2005. 5. Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. 6. Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. — Медицина, 1987. 7. М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001. 8. А. А. Колесов. Стоматология детского возраста. — М., 1991.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Новый онлайн-сервис «Моя клиника» на сайте bory.ru для упрощения заказов боров в клиниках с большим количеством докторов

ООО «Антекс», МО, г. Видное, ул. Ольховая, д.8, ОГРН 1107746870329

Подключите в своей стоматологии

тел. 8 800 333 05 61

Какие преимущества дает сервис старшим медсестрам? – Иметь наглядный список боров на каждого врача по фамилии – Контролировать расходы на каждого врача и общую сумму заказа – Получать заказы, сделанные врачами, и редактировать их – Хранить историю всех заказов в удобном виде – Отправлять общий заказ для всех врачей одним списком

Какие возможности сервис открывает врачам? – Создавать заказ и отправлять старшей медсестре – Хранить историю своих заказов в удобном виде – Иметь персональный каталог любимых боров – Экономить время на оформлении заказа – Оплачивать заказ через юрлицо своей клиники

Интернет-магазин боров №1 Доставка на следующий день, лучшая цена на немецкие боры, более 4000 наименований в наличии

Клинический случай Хирургическая стоматология

Резорбция корней зубов фронтальной группы как результат полученной травмы д-р Флориан Кункель (Florian Kunkel)

Лаура Шмитт (Laura Schmitt)

д-р Михаэль Вальдман (Michael Waldmann) (Франкфурт-на-Майне, Германия)

лучаи травмы фронтальной группы зубов наблюдаются часто и относятся к тем немногим ситуациям, встречающимся в практике врача-стоматолога, которые действительно являются несчастными случаями. Такие клинические случаи всегда относят к сложным, поскольку в результате травмы происходит повреждение различных анатомических структур. В данной статье речь пойдет о повреждении тканей пародонта в результате полученной травмы, поскольку это может служить основной причиной появления резорбции корня зуба [7].

Эпидемиологическое исследование показало, что примерно 50 % детей школьного возраста до окончания школы успевают получить травму постоянных фронтальных зубов. Однако большинство частнопрактикующих врачей в Германии утверждают, что травма данной области встречается в их практике редко. Поэтому можно предположить, что в связи с относительно небольшим количеством таких случаев в повседневной практике врача-стоматолога нет достаточной базы для совершенствования практических навыков и пополнения теоретических знаний, дающих возможность постоянно проводить успешное лечение пациентов по поводу повреждений зубов фронтальной группы, полученных в результате травмы [6, 13, 15]. Krastl проводил исследование по оценке уровня теоретических и практических знаний немецких врачей-стоматологов касательно лечения повреждений, полученных в результате травмы фронтальной группы зубов. Опрошенные врачи-стоматологи оценивали уровень своих знаний в области лечения таких травм как высокий или достаточный. Однако данные, полученные в результате исследования свидетельствуют о том, что имеются значительные пробелы в знаниях врачей-стоматологов относительно методов лечения пациентов с данным диагнозом. Международные исследования показали такие же результаты и в других странах независимо от уровня их экономического развития. Недостаточными в первую очередь оказались знания о биологических факторах, способствующих возникновению наружной резорбции корня. Учитывая данные, полученные после проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что при наличии сложной клинической ситуации, возникшей в результате полученной травмы, важную роль в предотвращении неудачного результата лечения играет компетентность врачей-стоматологов в области травматологии. Необходимо оптимизировать специализированную стоматологическую помощь, оказываемую при травмах [7, 15, 25].

Классификация и эпидемиология травм фронтальной группы зубов Перевод Инны Бичегкуевой Статья предоставлена Endodontie Journal (Oemus Media AG, 3/2013, стр. 6—12).

Результаты эпидемиологического исследования показали, что самая высокая распространенность травм зубов фронтальной группы наблюдается у детей, а с возрастом частота таких травм непрерывно снижается. Исследование, проведенное Gassner, выявило, что более 50 % пациентов, получивших травму зубов фронтальной группы, находились в возрасте младше десяти лет. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, случаи такой травмы наблюдались у девочек и девушек значительно реже, чем у пациентов мужского пола. Viegas (2010) исследовал факторы

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. Исходная ситуация на момент обращения. Полный вывих в области 21, 22 и 63 зубов, перелом альвеолярного отростка и рваные раны в области слизистой оболочки десны.

Рис. 2. Исходная ситуация на момент обращения. Полный вывих в области 21, 22 и 63 зубов, перелом альвеолярного отростка и рваные раны в области слизистой оболочки десны.

Рис. 3. Окклюзионная рентгенограмма, изготовленная с целью диагностики перед проведением реплантации зубов. При внимательном изучении рентгенограммы можно предположить наличие деформации альвеолы в области 22 зуба.

предрасположенности к получению травмы зубов фронтальной группы. Согласно результатам исследований, существовала взаимосвязь между увеличением сагиттального перекрытия (Overjet) и вероятностью получения травмы фронтальной группы зубов. В некоторых исследованиях предполагалось наличие взаимосвязи между возможностью получения травмы фронтальной группы зубов и типом смыкания губ, однако по поводу обоснованности этого предположения единого мнения не сложилось. Нет также единого мнения относительно влияния социально-экономического статуса на возможность получения травмы зубов фронтальной группы. Согласно одним исследованиям, такой взаимосвязи не наблюдается. Результаты других исследований (Marcenes, Бразилия) указывают на повышенную распространенность случаев травмы фронтальной группы зубов среди группы населения с более высоким социальным статусом. Согласно статистическим данным, наиболее часто в результате травмы повреждаются центральные молочные и постоянные резцы верхней челюсти [4, 10, 17, 23]. В таблице № 1 представлены различные виды травм (классификация ВОЗ), а также указаны повреждаемые анатомические структуры.

Клинический случай При любой форме вывиха зуба возникает повреждение тканей пародонта. В результате проведенных исследований удалось выяснить, что при травмировании зубов фронтальной группы в 15—61 % случаев наблюдается повреждение тканей пародонта [1]. Данный клинический случай описывает лечение пациента, получившего травму при падении во время занятий спортом. На примере этого случая можно увидеть, что при лечении сложной травмы зубов фронтальной группы грань, отделяющая успех от неудачи, может быть очень тонкой. Пациент Т. Л., 9 лет, был доставлен к нам в январе 2012 г. с тяжелой травмой в области фронтальной группы зубов, полученной во время школьного спортивного мероприятия.

Эпидемиологическое исследование показало, что примерно 50 % детей школьного возраста до окончания школы успевают получить травму постоянных фронтальных зубов.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 4. Состояние после реплантации и шинирования зубов.

Рис. 5. Состояние после реплантации и шинирования зубов.

Рис. 6. Контрольная рентгенограмма после проведения эндодонтического лечения 21 и 22 зубов.

Результаты обследования

Согласно имеющимся данным, случаи травмы зубов фронтальной группы наблюдались у девочек и девушек значительно реже, чем у пациентов мужского пола.

Полный травматический вывих 21, 22 и 63 зубов. Рваные раны в области слизистой оболочки десны с вестибулярной и небной сторон. Перелом альвеолярного отростка с небной стороны. На рис. 1 и 2 представлена клиническая ситуация при первичном осмотре пациента. Общее состояние пациента было стабильным. Других повреждений костных структур лицевого отдела черепа или черепно-мозговых травм при неврологическом и рентгенологическом обследованиях обнаружено не было. 21 и 22 зубы сразу после вывиха были помещены в специальный контейнер для хранения зуба Dentosafe (Fa. Medice, Iserlohn), содержащий клеточные культуры. Пациент был доставлен для оказания специализированной медицинской помощи примерно через час после получения травмы. Для проведения дальнейшей диагностики в первую очередь была изготовлена окклюзионная рентгенограмма верхней челюсти. Альвеола 21 зуба выглядела на рентгенограмме интактной, в области альвеолы 22 зуба можно было предположить травматическую деформацию (рис. 3). После удаления 63 зуба ткани участок кератинизированной десны с фрактурированной частью альвеолярного отростка при помощи четырех швов были фиксированы через десневые сосочки к слизистой оболочке и надкостнице с вестибулярной стороны. Это дало возможность реконструировать альвеолы и морфологию мягких тканей, чтобы затем провести репозицию зубов. Репозиция 21 зуба в его исходное положение была возможна без дополнительных манипуляций. По рентгенограмме можно было предположить, что имелась значительная деформация губчатой костной ткани в области стенки альвеолы 22 зуба. Поэтому репозицию 22 зуба в соответствии с эстетическими и функциональными требованиями можно было провести только после соответствующей реконструкции альвеолы хирургическим методом при помощи прямого элеватора Байна. 21 и 22 зубы были предварительно погружены в раствор доксициклина, затем была проведена их реплантация и фиксация с помощью полужесткой шины (шина TTS, Fa. Medartis, Basel) протяженностью от 12 до 64 зуба. В области повреждений маргинальной десны были наложены швы (шовный материал размера 5,0). Состояние после реплантации зубов и шинирования отображено на рис. 4 и 5.

март, 2014, 3 (123)

Рис. 7. Состояние через три недели после травмы.

Рис. 8. Рентгенограмма после снятия шины.

Через семь дней после операции были сняты швы и проведено эндодонтическое лечение 21 и 22 зубов. Некротические ткани, образовавшиеся внутри корневого канала, были удалены при помощи ручных инструментов, а корневые каналы в апикальной области были механически обработаны с помощью Lightspeed SLX (Fa. SybronEndo, Orange, USA). Химическая обработка корневых каналов зубов была проведена растворами ЭДТА, 3,5%-ного гипохлорита натрия и хлоргексидина, которые активировались при помощи ультразвуковых насадок. В корневых каналах зубов 21 и 22 были на неделю оставлены медикаментозные прокладки из препарата Ledermix (Fa. RIEMSER Pharma, Greifswald). Затем апикальная часть корневого канала 21 зуба была запломбирована на 2 мм при помощи МТА, оставшаяся часть — методом вертикальной конденсации гуттаперчи. Корневой канал 22 зуба был временно запломбирован при помощи препарата на основе йодоформа и гидроксида кальция (MAGIPEX, Fa. LOSER, Leverkusen). 21 и 22 зубы были запломбированы при помощи композитного материала. Контрольная рентгенограмма после обтурации корневых каналов отображена на рис. 6. В рамках последующих контрольных осмотров через три, шесть и восемь недель после операции было проведено зондирование зубодесневых карманов. Результаты зондирования отражены в таблице № 2. Примечательно, что глубина зубодесневых карманов при зондировании с небной поверхности 21 и 22 зубов через три недели после операции была значительной. В течение последующих недель глубина зубодесневых карманов уменьшалась и достигла уровня физиологической. В этот период пациент жалоб не предъявлял. Процесс регенерации мягких тканей протекал без осложнений, рубцевания не наблюдалось (рис. 7). Через восемь недель после операции была снята полужесткая шина (TTS, Fa. Medartis, Basel) и при помощи аппарата Periotest (Fa. Medizintechnik Gulden, Modautal) была определена степень подвижности 21 и 22 зубов. Результаты отображены в таблице № 3. Показатели, полученные при помощи аппарата Periotest непосредственно после снятия шины TTS, находились в пределах физиологической нормы. Через шесть месяцев показатели были отрицательными. Это могло быть свидетельством возникновения анкилоза, связанного с процессами резорбции корня. Рентгенограмма подтвердила данное предположение: отмечалась наружная резорбция в области корня 22 зуба. На рис. 8—10 представлены клиническая и рентгенологическая ситуации после снятия шины.

Рис. 9. Клиническая ситуация после снятия шины.

В результате проведенных исследований удалось выяснить, что при травмировании зубов фронтальной группы в 15—61 % случаев наблюдается повреждение тканей пародонта.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Рис. 10. Клиническая ситуация после снятия шины.

Рис. 11. 22 зуб: состояние через три месяца.

Рис. 12. 22 зуб: состояние через двенадцать месяцев.

В течение последующего года пациента каждые три месяца приглашали на контрольный осмотр. При этом на рентгенограмме отмечалось значительное увеличение участка резорбции корня 22 зуба, резорбции корня 21 корня зуба, которая могла бы ухудшить прогноз, не наблюдалось. Через три месяца после снятия шины была уже хорошо видна частичная резорбция корня 22 зуба, а через год, в январе 2013 г., произошла полная резорбция корня 22 зуба. На рис. 11 и 12 показаны рентгенограммы, сделанные через три и двенадцать месяцев.

Дискуссии

Резорбция корня определяется на рентгенограмме в тех случаях, когда происходит убыль минерализированных тканей на 60—70 %.

В результате травмирования фронтальной группы зубов могут возникать следующие виды резорбции корня зуба: • поверхностная; • цервикальная; • воспалительная; • заместительная. Зачастую в случае наличия повреждений зубов, возникших после полученной травмы, оценка результатов проведенных исследований не включает определение вида резорбции корня, несмотря на то что картина патологии и прогноз при наличии различных форм резорбции значительно отличаются. При оценке результатов исследований целесообразно дифференцировать различные виды резорбции. Резорбция корня определяется на рентгенограмме в тех случаях, когда происходит убыль минерализированных тканей на 60—70 % [3, 22]. Результаты исследования (Herrmann, 2012) показали, что поверхностные резорбции возникают чаще при латеральных, чем при экструзионных вывихах зубов. Резорбции подвергается прежде всего верхушка корня зуба. Причиной может служить значительное силовое воздействие на корень зуба в апикальной области при частичном латеральном вывихе. Возможно, что при некрозе апикальной пульпы, вызванном травмой, стимулируется активность остеокластов, особенно в апикальной трети корня. В таких случаях возможно появление смешанной формы поверхностной и воспалительной резорбции, наличие которой выявляется при гистологическом исследовании. Поверхностная резорбция не относится к факторам, ухудшающим

Клинический случай Хирургическая стоматология

Таблица № 1.

Виды травм фронтальных зубов и повреждаемых анатомических структур

Повреждения тканей пародонта

• Латеральный вывих • Экструзия • Подвывих • Полный вывих • Ушиб • Вколоченный вывих (интрузия)

Повреждения твердых тканей зуба и пульпарно-дентинного комплекса

• Трещина эмали • Переломы коронки зуба в области эмали и дентина с повреждением / без повреждения тканей пульпы • Переломы корня зуба

Повреждения костных структур

• Перелом альвеолярного отростка • Перелом в области альвеолы • Перелом верхней/нижней челюсти

Результаты исследования (Herrmann, 2012) показали, что поверхностные резорбции возникают чаще при латеральных, чем при экструзионных вывихах зубов.

долговременный прогноз, поскольку резорбированный участок может самостоятельно восстанавливаться. Различные исследования показали, что поверхностные резорбции встречаются значительно чаще, чем воспалительные и заместительные. Последний вид резорбции чаще наблюдается после частичных латеральных, чем после экструзионных вывихов зубов [12, 22]. При проведении после полного вывиха зубов долговременных исследований было отмечено, что такие зубы сохраняются в 50—70 % случаев. Причиной низких показателей, прежде всего, является образование воспалительной и заместительной резорбции корня. Согласно имеющимся в настоящее время данным, если после полного вывиха зуба наблюдается появление данных видов резорбции корня, пациенты теряют эти зубы через 3—5 лет. Другим серьезным фактором риска, способствующим возникновению воспалительной и заместительной резорбции корня, является такой вид травмы, при котором сила действует в интрузионном (вертикальном) направлении. При таком типе повреждений особенно страдает пародонтальная связка [2, 7—9]. В тех случаях, когда в результате полученной травмы происходит бактериальное инфицирование пульпы зуба, образующиеся в дентинных канальцах токсины способствуют стимуляции активности остеокластов. Данные, полученные при проведении многочисленных исследований, единогласно подтверждают, что эндодонтическое лечение зуба, поврежденного в результате травмы, можно рассматривать в качестве профилактического или лечебного мероприятия при наличии воспалительной резорбции. Резорбция корня может очень быстро развиться в тех случаях, когда не было своевременно проведено эндодонтическое лечение. На рис. 13 и 14 отображен еще один клинический случай, при котором необходимое эндодонтическое лечение было отложено и проведено только через восемь недель после травмы. Прогноз в отношении возникновения анкилоза для реплантированных зубов при наличии благоприятных условий, как правило, положительный и зависит от следующих факторов: • по возможности, сохранение жизнеспособности тканей десмодонта (круговой связки зуба); • сохранение целостности цемента корня; • минимальная бактериальная контаминация.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Резорбции подвергается прежде всего верхушка корня зуба. Причиной может служить значительное силовое воздействие на корень зуба в апикальной области при частичном латеральном вывихе.

Рис. 13. (Другой клинический случай). Рентгенограмма после проведения шинирования, в день получения травмы.

Рис. 14. (Другой клинический случай). Воспалительная резорбция, образовавшаяся через восемь недель после получения травмы. Возникновение резорбции связано с отсроченным проведением эндодонтического лечения.

Эти факторы напрямую связаны с длительностью промежутка времени между полным вывихом зуба и его реплантацией, а также с тем, где и каким образом хранился зуб [7, 14, 18, 19]. В данном клиническом случае эндодонтическое лечение 21 и 22 зубов было проведено через неделю после их реплантации. Отрезок времени, в течение которого зубы находились вне полости рта, был очень коротким. Несмотря на все это, появления процесса резорбции корня 22 зуба предотвратить не удалось. В литературе отмечается, что возникновение воспалительной и заместительной резорбции связано с наличием перелома альвеолярного отростка. Возможно, что в этом случае играет роль нарушение изначальной формы костной альвеолы и, как следствие, появляется необходимость моделирования костных тканей в этой области перед проведением реплантации. Однако исходя из результатов современных научных исследований сделать окончательный вывод относительно наличия такой взаимосвязи не представляется возможным [5, 7]. В 2013 г. были опубликованы результаты исследования, изучающего влияние сиалопротеина, который входит в состав дентина, на процессы резорбции корня зуба, возникающие вследствие травмы фронтальной группы зубов (Kumar, Logani и Shah). Входящий в состав дентина сиалопротеин представляет собой белок, играющий важную роль в процессе предварительной минерализации дентина, а именно на начальном этапе минерализации. При наличии резорбции этот белок также поступает в десневую бороздку, где его можно идентифицировать и определить его количественное содержание различными методами (например, при помощи теста ELISA). В результате исследования было отмечено, что после проведенного эндодонтического лечения концентрация сиалопротеина в жидкости десневой бороздки снизилась. Это показывает, что сиалопротеин может быть использован при лечении воспалительной резорбции корня зуба. В зубах с жизнеспособной пульпой содержание данного белка также быстро снижается. Это подтверждает, что при простой поверхностной резорбции корня процесс может самостоятельно приостанавливаться на начальной стадии. В тех случаях, когда наблюдается заместительная резорбция корня с явлениями анкилоза, эндодонтическое лечение не приводит к снижению уровня содержания белка. Клинически это проявляется в виде прогрессирования процесса анкилоза.

Клинический случай Хирургическая стоматология

Таблица № 3. Показатели,

полученные при использовании аппарата Periotest, через восемь недель и через шесть месяцев после получения травмы Показатели аппарата Periotest, 21 зуб

Показатели аппарата Periotest, 22 зуб

8 недель после операции

6 мес. после операции

–2

Резорбция корня может очень быстро развиться в тех случаях, когда не было своевременно проведено эндодонтическое лечение.

Различные исследования предоставляют весомые доказательства того, что количественное определение содержания белка может быть использовано для ранней диагностики наличия резорбции корня при смещении зубов в процессе ортодонтического лечения. Согласно результатам исследований (Kumar), определение уровня содержания сиалопротеина дентина при травмах фронтальных зубов может также помочь при ранней и при качественной диагностике резорбции корня зуба [11, 16]. В представленном в данной статье клиническом случае пациенту была проведена местная антирезорбтивная терапия с использованием доксициклина. В процессе эндодонтического лечения дополнительно применялось временное пломбирование корневого канала при помощи препарата Ledermix. Отрезок времени, в течение которого 21 и 22 зубы находились вне полости рта, был очень коротким. При проведении исследований было выявлено антирезорбтивное и замедляющее активность коллагеназ действие доксициклина. Местное применение доксициклина в области зуба с открытым апикальным отверстием значительно повышает вероятность реваскуляризации пульпы. Для профилактики возникновения резорбции корня показано системное применение препаратов с содержанием доксициклина у пациентов в возрасте от двенадцати лет. Принято считать, что местное применение препаратов с содержанием кортикостероидов также может оказывать антирезорбтивное действие. Эффективность системного применения для этой цели кортикостероидных препаратов подтверждена не была [7, 20]. Спорным остается вопрос о применении после полного вывиха зубов протеинов эмалевой матрицы (Emdogain, Fa. Straumann, Freiburg im Breisgau) в качестве антирезорбтивного средства. Эти препараты были разработаны для стимулирования регенерации тканей в процессе устранения костных дефектов при пародонтозе. В этой области применение протеинов эмалевой матрицы оказалось эффективным. При полных вывихах зубов содержащийся в препарате амелогенин за счет активации клеток мезенхимы должен способствовать процессу регенерации разрушенных тканей десмодонта и цемента корня, тем самым препятствуя возникновению заместительной резорбции. Этому были посвящены многочисленные исследования. В 2002 г. Filippi и соавт. проводили исследование эффективности применения препарата Emdogain при лечении анкилоза зубов. После осторожно проведенной экстракции зуба поверхность корня обрабатывалась препаратом Emdogain, а затем проводилась реплантация. Оценка результатов исследования показала, что вероятность образования анкилоза через год после операции составляла примерно 66 %. Из этого следовало, что применение препарата Emdogain способно, по крайней мере, замедлять развитие анкилоза. В 2006 г. Schjott проводил исследование, которое не подтвердило ранее полученные результаты. При исследовании Schjott зубы с наличием явлений анкилоза были реплантированы таким же способом, как и в предыдущем исследовании. Однако для оценки результатов были использованы также зубы после полного вывиха, которые

Клинический случай Хирургическая стоматология

Таблица № 2. Результаты

измерения глубины зубодесневых карманов через три, шесть и восемь недель после получения травмы Через 3 недели после операции

Через 6 недель после операции

Через 8 недель после операции

Глубина при зондировании с вестибулярной стороны

21 зуб: 2 мм 22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм 22 зуб: 2 мм

Глубина при зондировании с небной стороны

21 зуб: 10 мм 22 зуб: 9 мм

21 зуб: 6 мм 22 зуб: 5 мм

21 зуб: 3 мм 22 зуб: 3 мм

Глубина при зондировании мезиально

21 зуб: 3 мм 22 зуб: 2 мм

21 зуб: 2 мм 22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм 22 зуб: 2 мм

Глубина при зондировании дистально

21 зуб: 4 мм 22 зуб: 3 мм

21 зуб: 3 мм 22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм 22 зуб: 2 мм

хранились при отсутствии оптимальных условий и затем были реплантированы. В обоих случаях поверхность корня и альвеола перед реплантацией зубов были обработаны препаратом Emdogain. Через шесть месяцев после операции в области всех зубов возник анкилоз. В настоящее время отсутствуют однозначные научные данные, полученные при проведении исследования с участием клинической и рандомизированной контрольной группы пациентов. Поэтому пока невозможно сделать окончательные выводы с позиции доказательной медицины относительно эффективности применения препарата Emdogain для осуществления антирезорбтивной терапии [9, 21, 24].

Выводы

Для профилактики возникновения резорбции корня показано системное применение препаратов с содержанием доксициклина у пациентов в возрасте от двенадцати лет.

В данном клиническом случае наблюдалось наличие быстроразвивающейся резорбции корня 22 зуба, которая, несмотря на проведенное в ранние сроки эндодонтическое лечение, не могла быть приостановлена. До настоящего времени на рентгенограмме в области 21 зуба не определяется изменений, которые могли бы свидетельствовать о наличии резорбции корня. Состояние мягких тканей и эстетика лица восстановились уже через несколько недель после операции. По какой причине корень 22 зуба был подвержен стремительно протекающей резорбции, выяснить не удалось. Время пребывания зуба вне альвеолы, хранение, сроки оказания специализированной медицинской помощи и проведения эндодонтического лечения соответствовали всем необходимым требованиям. Возможно, что вследствие разрушения первоначальной структуры альвеолы 22 зуба в результате травмы условия реплантации зуба и последующий процесс заживления не были оптимальными. Авторы настоятельно рекомендуют при планировании лечения повреждений зубов фронтальной группы, возникших в результате полученной травмы, использовать портал Dental Trauma Guide (www.dentaltrauma-guide.org). На этом сайте можно найти рекомендации по лечению в соответствии с актуальными предписаниями, а также получить индивидуальную оценку прогноза. Рекомендации были разработаны на основании обширного банка данных, который создавался из клинических случаев в течение многих лет.

научно-практические статьи зуботехническая лаборатория

Профилактика сколов металлокерамических зубных протезов И. В. Фомичев к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Г. М. Флейшер врач-стоматолог, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

основе рациональной ортопедической помощи находится обоснованный выбор методов и средств с учетом прогноза результатов и стоимости лечения. При этом для принятия решения врачу необходимо иметь доказательные данные эффективности и безопасности применяемых методов и средств, а также их экономической целесообразности. При использовании металлокерамических протезов (МКП) одним из наиболее частых осложнений, вынуждающих пациента вновь обращаться к врачу, являются сколы керамического покрытия, которые требуют определенных методов восстановления.

Сколы керамики могут возникать в эмали, дентине, опаке, а также на уровне металла и оксидного слоя. Они появляются из-за определенной несовместимости материалов, врачебных упущений и ошибок при изготовлении конструкции. Оптимальное распределение и направление нагрузок обеспечивается стабильной центральной окклюзией, гармоничной направляющей функцией зубов при выдвижении нижней челюсти вперед и при ее боковых движениях, а также отсутствием окклюзионных препятствий. На рис. 1 и 2 представлены распространенные окклюзионные концепции и методы определения центрального соотношения челюстей (ЦО). Во избежание ошибок следует использовать регулируемые или полурегулируемые артикуляторы, а также аппарат для определения окклюзионных соотношений (рис. 3). Одной из причин, приводящих к сколам керамического покрытия МКП, может быть несовместимость металла и керамической массы по коэффициенту линейного термического расширения (КЛТР), клинические и лабораторные ошибки в процессе изготовления, а также превышение допустимых механических нагрузок. Ошибки, допущенные врачом на клинических этапах, легче устранить, чем ошибки, допущенные на лабораторных этапах. Последние труднее выявить клинически, так как разрушение керамического покрытия происходит в более поздние сроки после фиксации протеза в полости рта пациента. Для того чтобы избежать появления данного дефекта, необходимо обеспечить четкую слаженность работы врача-стоматолога и зубного техника. Они должны уметь выявлять ошибки на этапах протезирования и своевременно их устранять. Ухудшение качества металлокерамических конструкций после коррекционного обжига происходит за счет фазовых преобразований в керамике, которые изменяют физические величины керамики и ее оптические свойства. На этапе нанесения керамического покрытия очень важно соблюдать регламентированную кратность обжига. Увеличение количества обжигов приводит к тому, что кристаллическая фаза керамической облицовки расплавляется и частично переходит в стеклофазу. При этом изменяется коэффициент температурного расширения сплава керамической облицовки, она лишается запаса прочности, становится хрупкой. Очень часто при этом меняется цвет и повышается прозрачность покрытия. Кроме того, диффузия оксидов металлов изменяет коэффициент линейного термического расширения и приводит к возникновению нежелательных напряжений, что снижает прочность соединения металла с керамикой (рис. 4).

март, 2014, 3 (123)

Распространенные окклюзионные концепции

Концепция сбалансированной окклюзии

Концепция функционально обусловленного пути по Pankey, Mahan, Staehle

Концепция групповой функции на латеротрузионной стороне

Концепция модифицированной клыковой направляющей (теория Панки — Манна — Шуйлера)

Сколы керамики появляются из-за определенной несовместимости материалов, врачебных упущений и ошибок при изготовлении конструкции.

Концепция клыковой направляющей Концепция последовательной окклюзии Концепция миоцентрической окклюзии

Рис. 1. Распространенные окклюзионные концепции.

Эти изменения вызывают моментальное образование трещин в керамике во время ее охлаждения после обжига и приводят к сколам. Трещина может формироваться и в тех случаях, когда жевательное давление превышает предел прочности зубного протеза. Число осложнений при установке зубных протезов будет минимальным, если соблюдать технологию их изготовления и требования фирм-производителей для вспомогательных и конструкционных материалов. Клинические результаты показали, что наибольшее число сколов керамического покрытия до уровня металла отмечается там, где в зубном ряду отсутствует три и более зуба. При этом сколы всегда имеют разнообразный беспорядочный рельеф разрушенных поверхностей. Чаще всего сколы до уровня металла образуются на коронках опорных зубов в пришеечной области. В таблице № 1 представлены типичные ошибки, приводящие к сколам керамического покрытия.

Методы определения центрального соотношения челюстей Статические

Анатомофизиологический

Нейрофизиологический

Функциональные

Метод Юпитца

Метод Вутсворда

Компьютерный

Метод Габера

Метод Гизи

Метод с использованием LVI

Аппарат T-scan III

Метод А. В. Цимбалистова (АОЦО)

Метод внутриротовой записи готического угла Рис. 2. Методы определения центрального соотношения челюстей.

Кондилография (аксиография)

Метод Гизи (метод внеротовой записи готического угла)

научно-практические статьи зуботехническая лаборатория

Таблица № 1.

Сколы керамического покрытия МКП

№

Ошибки

Причины

Скол в пришеечной области

Напряжение в каркасе Слишком тонкий каркас Перегрев металла готового протеза при дополнительных обжигах Гравировка шеек зубным техником Упругое напряжение каркаса, вызванное клиновидной формой культей опорных зубов (в основном передних нижних) Недостаточная степень припасовки каркаса или избыточное давление на протез при его наложении, сочетающееся с использованием густого цемента

Скол в области режущего края

Уменьшение длины коронковой части металлического каркаса Укорочение опорного каркаса. Нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле Чрезмерное нанесение слоя прозрачной и эмалевой фарфоровых масс

Неправильное препарирование зубов (особенно передних нижних) и придание им клиновидной формы

Необоснованный выбор металлокерамики как материала для несъемного протеза у некоторых пациентов (например, страдающих бруксизмом)

Неправильный выбор конструкции протеза

МКП большой протяженности

Неправильная моделировка металлического каркаса

Отсутствие рельефа зуба

МКП консольного типа

При восковом моделировании необходимо с самого начала создавать такую толщину моделировки, чтобы после обработки каркаса была обеспечена минимальная толщина стенок 0,3 мм При использовании сплавов неблагородных металлов толщина стенок каркаса другая в сравнении с каркасами из золотосодержащих сплавов Необходимо моделировать уменьшенную форму зуба, что особенно важно при исполнении моляров и мостовидных протезов, для того чтобы обеспечить впоследствии равномерный слой керамической облицовки. Создать надежный обхват бугров в области боковых зубов, U-образную форму интердентальных пространств. Не допускать моделирования острых краев Моделировка без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя керамики Большая толщина облицовки свыше 1,5—2,0 мм (т. е. отсутствие «защищенности» керамики металлическим каркасом) Отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу Недостаточная высота каркаса, что вызывает необходимость наслоения чрезмерного количества керамики Слишком тонкая промежуточная часть каркаса Отверстия в металлическом каркасе, которые техники закрывают керамикой

Невыверенные окклюзионные контакты Суперконтакт во фронтальном (боковом) отделе зубного ряда

Недостаточно выверенная окклюзия и артикуляция без артикулятора и лицевой дуги

март, 2014, 3 (123)

Несоблюдение технологических правил работы с керамикой

контаминация оксидированного слоя чрезмерное или недостаточное оксидирование несоответствие коэффициентов температурного расширения сплава и керамической массы неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса неадекватная механическая и термическая обработка каркаса протеза слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов загрязнение каркаса ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия ошибки при обжиге и охлаждении покрытия чрезмерное число обжигов с целью коррекции цвета МКП электролитическое золочение готового МКП из неблагородных сплавов

Напряжения в керамике или металлическом каркасе

перегрев металла при обжиге керамики нарушение температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждении керамики нарушение правил работы с керамическими массами, предлагаемыми фирмами-изготовителями несоблюдение технологии обработки керамики

Несоответствие коэффициентов термического расширения керамики и сплава металлов, из которых изготовлен каркас

Упругая деформация каркасов протезов

Расцементировка протеза

Попадание инородных тел между культей зуба и коронкой

Травма

Следствие накусывания и пережевывания жесткой пищи (сахар, карамель и т. д.) Случайная косточка Вредные привычки перекусывания проводов, костей, нитей, скорлупы орехов и т. п.

Острая травма

Травма тупыми предметами Огнестрельная травма Травма при падении Травма при ДТП

Перелом внутрикорневого штифта

Заболевания периодонта/пародонта

Перепад температур продуктов питания при еде (кофе с мороженым)

Неблагоприятная окклюзия, обычно у пациентов с парафункцией жевательной мускулатуры (бруксисты и кленчеры)

Нарушение индивидуальной рациональной гигиены полости рта или чистка зубов абразивами

Небрежное или неосторожное обращение пациента с металлокерамическими протезами

Отказ в применении пациентом изготовленных съемных зубных протезов при наличии вторичной адентии

научно-практические статьи зуботехническая лаборатория

Способы предупреждения возникновения сколов керамического покрытия МКП, применяемые на этапах изготовления:

Рис. 3. Аппарат Ларина.

1. Исполняйте инструкции производителя сплава. 2. Установка литников должна проводиться согласно рекомендациям производителя сплава. Необходимо проверять сроки годности паковочных масс и соблюдать условия обработки этих материалов. 3. Литье: соблюдать правильную настройку пламени или температуру при использовании индукционной или электронной литейной установки. Используйте рекомендуемые для данного сплава тигли и соблюдайте температуру. 4. Никогда не смешивайте сплавы. 5. Обрезайте литники не прямо у колпачка, а так, чтобы место среза можно было хорошо обработать. 6. Необходимо стремиться получать литье с равномерной структурой, если возможно, избегать пайки и сварки. 7. При применении протравливающих средств реставрацию следует тщательно очистить. 8. Окончательная обработка каркаса должна производиться чистыми твердосплавными фрезами с крестообразной насечкой. Не допускайте чрезмерного давления на инструмент и в зависимости от используемого сплава правильно устанавливайте скорость вращения инструмента. 9. Не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности. 10. Не используйте одни камни для разных сплавов. Не проводите окончательную обработку алмазными инструментами или резиновыми полирами с алмазной пропиткой. 11. Тщательно удаляйте с поверхности каркаса все возможные загрязнения, будь то остатки паковочной массы или продукты химических реакций. Это также относится и к обработке интердентальных пространств. 12. Пескоструйная обработка в зависимости от используемого сплава проводится песком 50—250 мкм. Для разных сплавов — различное давление струи. Направлять струю нужно наклонно под углом 45°, чтобы песок не вбивался в поверхность металла. Применять приборы с одноразовым использованием песка и всегда чистый песок (см. данные производителя). 13. Соблюдайте параметры обжига и температуру обжига. 14. Проверяйте муфель с помощью зеркала, чтобы убедиться, что все витки спирали одинаково нагреты. 15. Поверхность керамики должна обрабатываться алмазным инструментом. Но не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности. Если

Факторы, влияющие на прочность соединения керамики с металлом

Обработка поверхности металла

Толщина и состав окисной пленки

Кратность обжига

Рис. 4. Факторы, влияющие на прочность соединения керамики с металлом.

Скорость охлаждения при обжиге готового керамического покрытия

Наличие остаточных напряжений в системе грунтового и дентинного фарфора

март, 2014, 3 (123)

Причины сколов при обработке краев керамических коронок

Плохая центровка инструмента

Вибрация наконечника

Рельефная структура алмазного гальванического инструмента

Недостаточность мощности и стабильности работы многих зуботехнических бормашин на малых оборотах (до 5000 об./мин), что приводит к повышению вибрации Рис. 5. Причины сколов при обработке краев керамических коронок.

инструмент затупился, его нужно заменить, а не повышать на него давление. При использовании турбины работать с водяным охлаждением (рис. 5). Сегодня единственным верным решением, кроме изготовления нового протеза, является прямое адгезивное восстановление непосредственно в полости рта. Методика должна заключаться в следующем: а) проведение тщательных диагностических процедур и определение причины скола, постановка правильного диагноза и принятие решения о возможности и целесообразности прямой реставрации; б) подготовка конструкции к реставрации; в) непосредственно реставрация; г) окончательная обработка и последующие рекомендации. Различные фирмы предлагают материалы для восстановления керамики. По своему составу подобные материалы практически не различаются и содержат метакрилаты.

Этапы прямого адгезивного восстановления сколов керамического покрытия Коронка, подлежащая восстановлению, должна быть абсолютно сухой, поэтому манипуляцию выполняют с наложением коффердама. Участок скола обрабатывают алмазным бором для придания поверхности металла

требуемой шероховатости. Бором создают аккуратный скос керамики по краю скола. Далее коронку тщательно очищают специальной кисточкой и обрабатывают силаном. Тонкий слой связующего агента высыхает за две минуты. Затем поверхность в зоне дефекта покрывают опаковым материалом, который полимеризуется с помощью галогеновой лампы. Опак предотвращает просвечивание металла. На последнем этапе послойно наносят композитный материал, подходящий по оттенку. Каждый слой полимеризуется, а по окончании работы шлифуется до блеска. Многообразие клинических методов реставрации сколов керамического покрытия свидетельствует об актуальности данной проблемы и о сложности ее решения. В каждом конкретном случае вопрос о реставрации или замене металлокерамической конструкции решается коллегиально — совместно с пациентом и зубным техником, чтобы обеспечить длительное функционирование данной конструкции, избежать дополнительных материальных затрат и морального дискомфорта для пациента. Cписок литературы находится в редакции.

Ошибки, допущенные врачом на клинических этапах, легче устранить, чем ошибки, допущенные на лабораторных этапах.

Научно-практические статьи Гнатология

Мифы о чрескожной электронейростимуляции Sahag Mahseredjian DDS, LVIF, Las Vegas Institute for Advanced Dental Studies

лавная цель моей статьи — предоставить моим коллегам-стоматологам, особенно новичкам в области нейромышечной стоматологии, обзор самых популярных мифов, окружающих научно обоснованные базовые методы лечения. Также я предлагаю рассмотреть те мифы, с помощью которых пытаются опровергнуть научные факты, поддерживающие использование чрескожной электронейростимуляции, электромиографии, компьютерного сканирования движений нижней челюсти, электросонографии для диагностики и лечения дисфункции ВНЧС. В данной статье я расскажу о самых популярных заблуждениях, существующих в отношении сверхнизкочастотной электронейростимуляции.

Миф: TENS имеет лишь периферический эффект

Существует заблуждение, что электроды для электронейростимуляции накладываются непосредственно на жевательную мышцу, что и приводит к ее стимуляции и сокращению.

Факты: существует заблуждение, что электроды для электронейростимуляции накладываются непосредственно на жевательную мышцу, что и приводит к ее стимуляции и сокращению. На самом деле ультранизкочастотная электронейростимуляция оказывает нейромедиаторный эффект. Данный факт был неоднократно доказан. Приведу лишь некоторые примеры. Использование TENS, или чрескожной электронейростимуляции в области нижнечелюстной выемки было продемонстрировано Mitani и Fujii (1973 J. Dent Res.) с целью блокировки двигательного отдела тройничного нерва и расслабления жевательной мускулатуры посредством антидромных импульсов (гиперполяризация), идущих к альфа и гамма-мотонейронам. Работа Fuji и Mitani в 1973 году ясно продемонстрировала антидромную гиперполяризацию мотонейронов и отклонения в передаче импульса по цепи обратной связи. В процессе применения TENS были получены два вида волн-подъемов с задержкой около 2,0 мсек и около 6,0 мсек соответственно. Первый подъем (М-подъем) — это сокращение мыщцы в ответ на непосредственный стимул моторной ветви нерва, второй подъем (H-подъем) — это рефлекторное сокращение, амплитуда которого уменьшается с течением времени, а при продолжении стимуляции исчезает из-за рефрактерного периода потенциала действия. Ежедневная клиническая практика показывает, что М-подъем увеличивается после применения TENS в течение 45 минут, клинический порог электронейростимуляции снижается, что требует уменьшения амплитуды действия миомонитора. Эти процессы четко видны на мониторе при использовании системы K7 (рис. 1). Ортодонт Willamson совместно с челюстно-лицевым хирургом Marshal продемонстрировали нейромедиаторную функцию миомонитора J5. В проведенном исследовании они с помощью сукцинилхолина заблокировали нейромышечный синапс таким образом, что TENS не мог стимулировать мышцы. Затем они разблокировали тот же синапс, используя налоксон, что позволило электрическому импульсу от миомонитора J5 пройти сквозь эфферентные волокна, вызывая сокращение мышцы. Многие исследования продемонстрировали разнообразное действие TENS. Вот несколько примеров: В 2006 году Ito M. и др. в Университете Нихон, Япония, продемонстрировали, как электрическая двусторонняя стимуляция жевательных мышц посредством J5 может изменять частоту акустического (стапедиального) рефлекса (возбуждаемого VII парой черепно-мозговых нервов) и функцию внутреннего уха. В январе 2011 года Felicita Pierleoni, MD, DDS, PhD, и др. продемонстрировали влияние сверхнизкочастотной электронейростимуляции на электроэнцефалограмме.

март, 2014, 3 (123)

I/a J.C 4 5

G 2

J.O

3 C

D 80

2 B

0.84

60 40 20 0 1.0

(рис. 1)

100 Tension (% of maximum)

С.Т

E 1.27 1.5

1.67

2.0 2.0

2.25 2.5

3.0

3.5

3.65 4.0

(рис. 2)

ЭЭГ выявила седативный эффект J5 на центральную нервную систему. Facchinetti F и др., Кузин М. И. и др. доказали электроанестезирующее влияние TENS посредством влияния на секрецию бета-эндорфина в спинномозговую жидкость.

Миф: TENS вызывает хроническую усталость мышц Факты: сначала дадим определение хронической усталости мышц. Под хронической усталостью подразумевают «неспособность мышцы поддерживать силу сокращения». Это соответствует уменьшению способности мышцы производить объем работы в единицу времени. Таким образом, это потеря силы. Теория, объясняющая, как мышцы создают внутреннее напряжение (силу), носит название «Теория скользящих нитей», модель которой была разработана Hanson и Huxley (1955) и получила дальнейшее развитие в работах Huxley (1957). В теории говорится о том, что во время сокращения мышц тонкие актиновые волокна скользят между толстыми миозиновыми волокнами. Оптимальная мышечная функция возможна при наличии оптимальной физиологической длины мышечных волокон. C точки зрения физиологии хроническая усталость является результатом сокращения числа поперечных мостиков между актином и миозином (Hultman и Sjoholm, 1986, Hultman и др., 1990). Фактически это зависит, прежде всего, от двух биохимических процессов: формирования поперечных мостиков между миофиламентами и их оборота (Hultman и Sjoholm, 1986). Достижение оптимальной длины мышечными волокнами осуществляется с помощью ультранизкочастотной электронейростимуляции и объективно подтверждается данными компьютерного сканирования движений нижней челюсти и электросонографии (рис. 2). Метаболические, электрические и механические изменения в мышечных волокнах являются взаимозависимыми. Показатели электромиографии являются основными и непосредственными свидетельствами этих изменений (Kyoon и Naeije, 1988). В 1990 году доктор Norman Thomas продемонстрировал положительный эффект TENS на челюстно-лицевые мышцы, что позднее было подтверждено независимыми работами Frucht, Jonas и Kappert из университета Frieberg в 1995 году и Eble OS, Jonas IE, Kappert F. в 2000 году. Теперь обратимся к моей упрощенной версии, отвечающей на вопрос, может ли TENS вызывать усталость мышц или нет. В физиологии потенциал действия — это кратковременное событие, в ходе которого электрический мембранный потенциал клетки быстро поднимается и опускается, следуя последовательной траектории. Потенциал действия происходит в нескольких типах клеток, так называемых возбудимых клетках, включающих в себя нейроны, мышечные клетки и т. д. Потенциал

Под хронической усталостью подразумевают «неспособность мышцы поддерживать силу сокращения».

Научно-практические статьи Гнатология

Action potential

ion

+40

r iz a t io

lari

zat

R e p o la

-55

Failed initiations

Threshold

Метаболические, электрические и механические изменения в мышечных волокнах являются взаимозависимыми.

Voltage (mМ)

Resting state

-70

Stimulus

Refractory period

(рис. 3)

3 Time (ms)

действия в обычной клетке скелетной мышцы аналогичен потенциалу действия в нейронах. Потенциал действия — результат деполяризации клеточной мембраны (сарколеммы), которая открывает чувствительные к перемене напряжения натриевые каналы; они деактивируются, и мембрана деполяризуется через внешний поток ионов калия. Цикл изменения потенциала действия можно разделить на пять фаз: фаза роста, пиковая фаза, фаза падения, фаза отрицательного выброса и рефрактерный период (рис. 3) Потенциал действия мышцы — примерно 2—4 мсек., а абсолютно рефракторный период составляет примерно 1—3 мсек. Теперь давайте оценим наш миомонитор J5. Физиологи доказали, что частота менее 2 Гц является наиболее эффективной. Сверхнизкочастотная электронейростимуляция, безусловно, попадает в нужные параметры, так как ее частота 0.67 Hz является эквивалентом стимуляции каждые 1,5 секунды, или 1500 мсек. Стимуляция длится 500 мсек. (рис. 3) мы видим, что потенциал действия длится в сумме около 5 мсек. Производим простой расчет: 1500 мсек - 5 мсек = 1495 мсек. Это означает, что между каждым импульсом у мышц имеется 1495 мсек на расслабление. Таким образом, невозможно вызвать усталость мышц, применяя сверхнизкочастотную электронейростимуляцию (0,67 Гц), чего нельзя сказать о высокочастотной электронейростимуляции (TENS от 100 до 150 Гц).

Литература 1. Reflex Responses of the Masseter and Temporal Muscles In Man: Yuki Fujii and Haruyasu Mitani. J Dent Res. September 1973, 52: 1046—1050. 2. Myomonitor rest position in the presence and absence of stress. Williamson EH, Marshall DE Jr. Facial Orthop Temporomandibular Arthrol. 1986 Feb; 3(2): 14—7. 3. Trigeminal Input Modulates Acoustic Stapedius Reflex and Inner Ear Function. IADR General Session (June 2006) M. Ito, M. Okubo, H. Kobayashi, M. Iijima, N. Narita, and T. Matsumoto, 1 Nihon University, School of Dentistry at Matsudo, Chiba, Japan, Nihon University, School of dentistry at Matsudo, Chiba, Japan.

Полный список литературы находится в редакции.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Д. А. Николаев ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. Любой стоматолог, занимающийся эстетической реставрацией зубов, сталкивается с проблемой выбора простой в применении и клинически эффективной адгезивной системы.

В этой статье мы постараемся в доступной форме дать рекомендации по выбору адгезивных систем и основным правилам работы с ними на основании анализа зарубежных публикаций последних лет, собственного клинического опыта авторов, результатов проводимых нами оригинальных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Выбор такой тематики объясняется дефицитом в современной российской стоматологической литературе объективных научных данных по данной теме. Несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-го поколения остаются самыми популярными у российских стоматологов. Нами в течение двух лет (июль 2011 — май 2013) было проведено анкетирование стоматологов в ряде городов России. Один из вопросов анкеты касался

выбора поколения адгезивной системы. Результаты анкетирования приведены в диаграмме (рис. 1). Популярность адгезивов 5-го поколения мы объясняем несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки. С другой стороны, уровень кислотности самопротравилавающих систем недостаточно высок, при их применении происходит недостаточное протравливание эмали, что увеличивает риск образования «белой» линии после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки (рис. 2). К другим недостаткам самопротравливающих систем можно отнести чувствительность к условиям хранения,

чрезвычайно выраженную активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) в дентине и эндогенных ферментов, ответственных за деградацию гибридного слоя («отторжение» реставрации организмом человека) [1], недостаточную стабильность этих адгезивов даже в течение срока годности [2]. Многие клиницисты отмечают психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адегезивной подготовке полости. Достаточно подробно изучив и сравнив свойства различных поколений адгезивных систем, проанализировав данные литературы и выполнив ряд экспериментов самостоятельно, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравиливающих систем. Но и адгезивные системы 5-го поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением всех технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой» линии по краю реставрации. Скрупулезное отношение врача-стоматолога к каждому этапу адгезивной подготовки полости косвенно влияет на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно, на срок службы реставрации. При

На правах рекламы.

март, 2014, 3 (123)

60,75 % — адгезивные системы, требующие тотального протравливания (5 поколение)

3,06 % — самоадгезивные композиты

30,19 % — самопротравливающие адгезивные системы

Рис. 1. Какие адгезивные системы вы применяете в своей практике? (Результаты анкетирования).

Рис. 2. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 через год после пломбирования наногибридным самоадгезивным композитом.

Рис. 4. Образование островков непротравленной эмали при статичном травлении (схема).

этом следует помнить, что ряд правил работы данными адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается в инструкциях фирм-производителей и вложенных в упаковку схемах-пиктограммах по использованию. Не сравнивая между собой адгезивные системы 5-го поколения различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные правила работы с ними. При работе современными светоотверджаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотверждаемыми материалами является водный раствор хлоргекси-

Рис. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием.

Рис. 5. Равномерное протравливание эмали в результате динамического травления (схема).

дина. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей 2%-ный водный растор хлоргексидина биглюконата [3]. Препарат наносится на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис. 3). После экспозиции 30—60 сек. он аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать хлоргексидин не рекомендуется. После медикаментозной обработки производится протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали — 15—30 сек. [4], на дентине — не более 15 сек. [5]. Нанесенную на ткани зуба кислоту мы рекомендуем втирать в эмаль. Не так давно было установлено, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) для качественного протравливания может быть недостаточно [6]. С одной стороны, это может быть связано со строением эмали. Нанесение кислоты на 15—30

сек. гарантированно обеспечивает качественное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание наружных апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 4). Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой» линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. С другой стороны, недостаточное травление эмали кислотой может быть связано с неравномерным распределением протравочного геля, недостаточной его адаптацией к эмали.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Рис. 6. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление).

Рис. 7. Вид протравленных и подсушенных тканей зуба.

Рис. 8. Повторное нанесение 2%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата на протравленный дентин.

Втирание кислоты в эмаль также позволит решить эту проблему (рис. 5). Методика динамического травления подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточкиаппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 6) [7]. После протравливания полость промывается в течение 30 сек. водой и слегка подсушивается воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 7). В результате правильно проведенной техники тотального протравливания поверхность эмали становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы. В последние годы в литературе появилась рекомендация наносить на протравленный дентин 2%-ный раствор хлогексидина на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 8) [8]. После чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Было установлено, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), ответ-

ственные за деградацию гибридного слоя [9], а хлоргексидин является их ингибитором [10]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [11]. После подсушивания хлоргексидина на все протравленные ткани наносится адгезив (рис. 9). Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы-производителя, а не личными предпочтениями врачастоматолога или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносятся одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения чревато такими осложнениями, как появление «белой» линии и постоперативной чувствительности. Нанесенный адгезив следует слегка втереть в протравленные ткани, и, перед тем как начать его высушивание, обязательно выдержать паузу в 15-20 сек. для профилактики наноподтеканий. В течение этого времени адгезив пропитывает ткани на всю глубину деминерализации (рис. 10). Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя. Технологически этап выполняется

достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15—20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив. Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. Это может привести к разбрызгиванию адгезива, или к молниеносному испарению растворителя, которое приведет к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах и травме одонтобластов. Правильное высушивание адгезива занимает примерно 30 сек., в результате которого стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой. Эта пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы. Следует помнить, что после полимеризации адгезива ток жидкости в дентинных канальцах не прекращается. Дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 11). Причем этого давления (25—30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 12, 13) [11]. Существует несколько способов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя

На правах рекламы.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Глубина деминерализации

Глубина проникновения адгезива

наноподтекания

Рис. 9. Схема образования наноподтеканий: а — глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба; б — проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.

Рис. 10. Давление дентинной жидкости на гибридный слой (схема).

Рис. 11. Деформация гибридного слоя, возникающая в результате давления дентинной жидкости (схема).

Рис. 12. Прорыв гибридного слоя, возникающий в результате давления дентинной жидкости (схема).

Рис. 13. Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (Dentsply) — наполненные адгезивы 5-го поколения.

Рис. 14. Результаты собственного эксперимента in vitro: a, b — многочисленные дефекты и неоднородность адгезивной пленки; c, d — пленка из наполненного адгезива сохранена на поверхности зуба, дефектов не обнаружено.

текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т. д. Наиболее надежный и эффективный способ — применение наполненных адгезивных систем, например Prime & Bond NT и XP Bond (рис. 14). Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости (рис. 15). В тех случаях, когда стоматолог по тем или иным причинам предпочитает использование самопротравливающих систем, мы можем дать следующие рекомендации: • выбирать те адгезивные системы, которые не требуют специальных условий хранения и остаются стабильны

в течение всего срока годности при комнатной температуре; • обязательно проводить медикаментозную обработку полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата с целью ингибирования матриксных металлопротеиназ в дентине; • проводить селективное травление эмали в сомнительных случаях или в эстетически значимой зоне для удаления смазанного слоя с эмали и улучшения сцепления адгезива с тканями зуба — профилактика образования «белой линии» в ближайшие сроки и «течи шва» в отдаленные. Таким образом, адгезивная подготовка полости — сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения

всех технологических нюансов, теоретической подготовки, а также применения адекватной адгезивной системы. По нашему мнению, в линейке адгезивных систем компании Dentsply реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Все они формируют прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать данные адгезивы для практических врачей-стоматологов.

™

® ™

Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Научно-практические статьи анапластология

Эпитезы лица: фундаментальный подход и основы терапии Флоран Дестрюо ассистент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция), к. м. н. по дентальной хирургии и антропологии

Инесса ТимофееваЖоссинэ студентка 5-го курса факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Кристоф Риньон-Брэт доцент кафедры челюстнолицевого протезирования факультета дентальной хирургии Университета Париж 5 (Франция)

Жак Дишан врач-стоматолог, в прошлом куратор курса постдипломного образования по челюстнолицевому протезированию и протезам лица (Париж)

Филипп Помар д. м. н., профессор, завкафедрой челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Антонен Хэннекен врач-стоматолог, завкафедрой ортопедической стоматологии и окклюзодонтии факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

елюстно-лицевое протезирование — дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстнолицевой области (ЧЛО), — сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход Терминология Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») — «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» [1]. Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом

март, 2014, 3 (123)

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления).

Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).

Рис. 3. Эпитез ушной раковины.

Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые — наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые — неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезиро-

Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства.

100

Научно-практические статьи анапластология

Рис. 5. Потеря структур век и глаза.

Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.

Рис. 7. Потеря структур ушной раковины.

ванию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1—4) (органиграмма № 1).

Этиология лицевых дефектов Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы.

Врожденная патология Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития [2]. По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) — это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» [3]. Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера — Коллинза

март, 2014, 3 (123)

101

Органиграмма № 1. Типологическая классификация протезов Протез тела = Объемные конструкции человеческого тела Наружный протез = Эктопротез

Внутренний протез (имплантированный) = Эндопротез Челюстно-лицевой протез Внеротовой протез

Внутриротовой протез

Например: Зубной протез Небный обтуратор Эпитез носа

Эпитез век и глаза

Эпитез ушной раковины

Лицевая маска

Многоуровневый протез

Лицевые эпитезы

или Франческетти — Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти [4]. Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) [5].

Последствия хирургического иссечения онкологических образований Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстнолицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы — злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за

Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

102

Научно-практические статьи анапластология

Органиграмма № 2. Современные источники лицевых дефектов Тяжелые онкозаболевания в области головы и шеи

Врожденная патология лица

Резекционная хирургия

Челюстно-лицевая травма

• агенезия ушной раковины — синдром Тричера — Коллинза

Радиотерапия Химиотерапия и дополнительные методы лечения

• баллистическая травма • бытовая травма • уличная травма

Потеря структур лица

тканями, окружающими первичный очаг [6]. Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5—8).

Травма лица и шеи Травмы лица — причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия — основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология [7]. Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей [8]. Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы.

Инфекционные заболевания Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис — ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2).

Основы терапевтического лечения. Показания Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли,

март, 2014, 3 (123)

103

По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов.

Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Рис. 9. Опорная штанга на внеротовом имплантате (коллекция Ж. Дишана).

травмы или хирургические вмешательства [9, 10]. Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции. Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах [11]. Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время — имплантаты (рис. 9).

Преимущества протеза Протетическая реабилитация позволяет: • точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа; • работать в условиях амбулатории; • дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов; • изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта; • создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии; • найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов; • быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.

104

Научно-практические статьи анапластология

Таблица № 2. Физико-химические

и механические свойства медицинских силиконов

Химические свойства

Физические свойства

Механические свойства

Химическая инертность Устойчивость к изменениям рН Устойчивость к окислению Устойчивость к воздействию других химических субстанций

Термостабильность (-50 °C, +260 °C) Электроизоляция Отсутствие модификаций в вакууме, при изменениях давления и воздействии излучений Газопроницаемость Гидрофобность Отсутствие вспенивания

Эластичность Сопротивление на разрыв Сопротивление трению

Ограничения при протезировании: • функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания; • механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента; • физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления; • проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования; • быстрое старение конструкции протеза; • проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат — негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) [15].

Материаловедение

Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов.

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи. Датой рождения силиконов принято считать 1930 год, когда исследователи фирм DowChemical и CorningGlass, которые пытались разработать новые изоляторы электрического тока, смогли соединить свойства стекла и органических пластиков [16]. В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах. В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic. В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии. Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее. В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников. Силикон — это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем [14] (табл. № 1).

март, 2014, 3 (123)

Характеристики медицинских силиконов: • химическая инертность; • несмачиваемость; • проницаемость для газов; • радиоконтрастность; • возможность стерилизации; • разнообразность форм и консистенций; • устойчивость к деформации; • нерастворимость и отсутствие метаболизации; • не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки; • апирогенность; • не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания; • не являются аллергеном; • не являются канцерогеном. Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое

Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы [20]. По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов [21]. Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей [22]. Список литературы находится в редакции.

105

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам.

106

Материалы научных исследований Имплантология

Обзор титано-циркониевых (ТЦ) сплавов для использования в эндоссальных дентальных имплантатах Мишель Грандин независимый исследователь (Калгари, Канада)

Саймон Бернер Институт Штрауманна (Базель, Швейцария)

Мишель Дард Институт Штрауманна (Базель, Швейцария); Колледж стоматологии Университета Нью-Йорка (США)

ентальные имплантаты, изготовленные из бинарных титаноциркониевых (ТЦ) сплавов, зарекомендовали себя высокой прочностью, выступая биосовместимой альтернативой чистому титану, особенно в случаях, требующих применения имплантатов малого диаметра. Цель данного обзора — обобщить существующую литературу, освещающую использование бинарных ТЦ-сплавов для эндоссальных дентальных имплантатов, протестированных in vitro, на животных, и в клинических условиях.

И, более того, показать, что с точки зрения биосовместимости и остеоинтеграции ТЦ-сплав нисколько не уступает чистому титану. Из двенадцати источников, соответствующих включенным критериям, в современной литературе подтверждается мнение о том, что имплантаты малого диаметра, произведенные из ТЦ-сплавов, обладают прочностью на 40 % выше, чем имплантаты, которые были произведены из титана марки Grade IV, обработанные холодным способом. При этом коррозионная устойчивость и биосовместимость данных сплавов не уступают таковым чистого титана. Структура поверхности ТЦ-сплавов сопоставима по поддержке остеоинтеграции со стандартными методами обработки поверхности титановых имплантатов. К тому же хорошая остеоинтеграция и высокая степень приживления имплантатов из бинарных ТЦ-сплавов были подтверждены исследованиями, проведенными на животных, а также в клинических условиях.

Введение

Данная статья разрешена к публикации авторами. Авторы выражают особую благодарность Беате Фаби за ее вклад в завершение данной статьи.

На сегодняшний день титан (Ti) остается основным материалом для изготовления дентальных имплантатов, применяемых при лечении пациентов с частичной или полной потерей зубов [1—3]. Это отчасти объясняется высокой устойчивостью титана к коррозии как на воздухе, так и при соприкосновении с биологическими жидкостями, в результате чего на его поверхности образуется оксидная пленка, делая, таким образом, материал биосовместимым. Его механические характеристики, включая оптимальное соотношение прочность — вес и легкость в обработке, также способствуют широкому применению в имплантологии. Более того, титан способствует остеоинтеграции с окружающей костью, и именно это качество обусловливает его успешное применение для дентальных и ортопедических имплантатов [4]. Использование зубных имплантатов из технически чистого титана (Ti) имеет длительную историю, начало которой было положено в 1965 году работой Бранемарка [5]. Однако в некоторых ситуациях механическо-эластичные качества Ti являются недостаточными. Например, в случае, когда требуется имплантация одного зуба либо имплантат должен быть установлен в очень узком беззубом гребне и необходим имплантат малого (≤3.5 мм) диаметра [6—8]. К сожалению, имплантат уменьшенного диаметра ассоциируется с повышенным риском возникновения трещин и переломов, связанных с «усталостью материала» [7, 9, 10]. В результате

март, 2014, 3 (123)

появился стимул создать имплантаты малого диаметра (ИМД) из титановых сплавов, обладающих повышенной механической прочностью и эластичностью. Среди Ti-сплавов сплав титана, алюминия и ванадия, известный как Ti-6Al-4V и имеющий широкое аэрокосмическое применение из-за своего улучшенного соотношения прочность — вес, был и остается самым часто используемым в промышленном производстве дентальных имплантатов [11]. В связи с тем, что не существует металла или сплава, абсолютно не подверженного коррозии, необходимо учитывать коррозионные характеристики имплантационных материалов, а также изучать их возможную токсичность [12, 13]. Например, биосовместимость Ti-6Al-4V до сих пор находится под вопросом в связи с сообщениями о том, что постепенное высвобождение ионов алюминия, и особенно ванадия, с поверхности Ti-6Al-4V может вызвать местную негативную реакцию тканей, а также реакцию со стороны иммунной системы [2, 14, 15]. Таким образом, все еще продолжается поиск нетоксичного титанового сплава повышенной прочности для применения в медицинских целях. В качестве альтернативы был предложен Ti-6Al-7Nb — сплав титана, алюминия и ниобия. Данный сплав поддерживает прочную микроструктуру Ti-6Al-4V и замещает ванадий нетоксичным ниобием. Хотя подобная структура придает прочность такому биомедицинскому сплаву, не стоит забывать, что существуют еще механизмы химического травления Ti, обеспечивающие изменение шероховатости поверхности для улучшения остеоинтеграции [17]. Более того, сплавы титана, содержащие такие нетоксичные элементы, как цирконий (Zr), ниобий (Nb), тантал (Ta), палладий (Pd) и индий (In), также продолжают исследоваться на предмет их способности соответствовать механической прочности и коррозионной устойчивости Ti-6Al-4V

Титан остается основным материалом для изготовления дентальных имплантатов, применяемых при лечении пациентов с частичной или полной потерей зубов. с повышенной биосовместимостью [13, 18, 19]. В частности, при взаимодействии с биологическими жидкостями сплавы с цирконием продемонстрировали как необходимую механическую прочность, так и высокую устойчивость к коррозии [13, 17, 19]. Биосовместимость сплавов на TiZr-основе выше, чем у Ti [20, 21]. Как указано выше, наряду с выбором материала для имплантата важным аспектом, обеспечивающим успех имплантации, также является рельеф и химический состав поверхности. Положительное влияние рельефа поверхности на остеоинтеграцию, достигаемое за счет таких методов, как металлоструйная и пескоструйная обработка и кислотное протравливание, является предметом исследования уже на протяжении нескольких десятилетий. В настоящее время на рынке преобладают микрошероховатые поверхности: они позволяют обеспечить ускоренную интеграцию кости, более высокий процент костно-имплантатного контакта (КИК) и повышенную устойчивость к деформации, что было установлено через показатели выкручивающего момента (ПВМ) при сравнении с титановыми имплантатами с полированной или обработанной на станке поверхностью [22]. Сочетание пескоструйной обработки с кислотным протравливанием поверхности титановых имплантатов, известное как обработка поверхности методом SLA® (Institut Straumann AG, Basel, Switzerland), было протестировано как на животных, так и в клинических условиях и дало результаты, подтверждающие способность рельефа усиливать костную интеграцию и обеспечивать долго-

107

Структура поверхности ТЦ-сплавов сопоставима по поддержке остеоинтеграции со стандартными методами обработки поверхности титановых имплантатов.

108

Материалы научных исследований Имплантология

Таблица № 1.

In vitro исследования TiZr дентальных имплантатов

Первый автор, год

Вид TiZr

Детали исследования

Основные результаты

Sista и его исследовательская группа, 2011 [29]

TiZr (50 % Zr)

TiZr сравнили с Ti и TiNb, пробирный анализ клеток с использованием клеточной цепочки остеобласта мышей (MC3T3-E1) и характеристик поверхности.

Больше клеток присоединились к TiZr, чем к Ti или TiNb, хотя распыление было одинаковым. TiZr и Ti показали более высокую щелочно-фосфатазную (ЩФ) активность и показатель остеокальцина (ОК), чем TiNb, свидетельствуя о дифференциации клеток.

TiZr сравнили с Ti, пробирный анализ клеток с использованием остеобластоподобных клеток MG-63.

TiZr совместим с обработкой поверхности методом SLActive, используемым для Ti. Было установлено, что TiZr имеет аналогичную с Ti биосовместимость. Предел прочности на разрыв и 0.2%-ный предел текучести были, соответственно, на 40 и 60 % выше, чем данные параметры у Ti.

Bernhard и его исследовательская группа, 2009 [17]

* TiZr (13—17 % Zr), SLActive ®

Zhang и его исследовательская группа, 2009 [19]

TiZr (12 % Zr)

TiZr сравнили с Ti, Ti6Al4V, TiAlMoZr, TiNbTaZr и нержавеющей сталью, пробирный анализ клеток с использованием лимфоцитов человека (СЕМ) и клеток MC3T3-E1.

В присутствии клеток и различных электролитов титановые сплавы с содержанием цинка показали наивысшую коррозионную устойчивость.

Kobayashi и его исследовательская группа, 1995 [35]

TiZr (0—100 % Zr)

TiZr сравнили с Ti-6Al-4V и Ti-Zr 6Al-4V.

При 50%-ном содержании Zr в Ti твердость и предел прочности при растяжении возросли максимально в 2.5 раза. Также было установлено повышение твердости TiZrAlV по сравнению со стандартным TiAlV.

* Известный в промышленности как Roxolid® (Institut Straumann AG, Basel, Switzerland) для ИМД.

срочную стабильность [23—27]. Кроме того, было продемонстрировано, что гидрофильные поверхности могут быть остеогенными, влияя, таким образом, на созревание и дифференциацию костных клеток [28, 29]. Соответственно, с целью усиления энергии поверхности к вышеупомянутой SLA®-обработке была добавлена техника гидрофилизации, названная SLActive [30]. Данная обработка, включающая в себя промывание микрошероховатых поверхностей азотом и их хранение в солевом растворе вместо воздушной среды, была применена, чтобы улучшить первоначальные влажные условия, снижая риск контаминации и сохраняя при этом более активную поверхность титана. Благотворный эффект на дифференциацию клеток и фактор роста в титановых имплантатах, поверхность которых была обработана по методу SLActive, в сравнении с Ti-имплантатами со SLA-поверхностью был подтвержден in vitro, в опытах на животных и в клинических исследованиях [31—33]. Интересно и то, что наряду с повышенной смачиваемостью есть свидетельство того, что наноструктуры, самопроизвольно образующиеся на SLActive- поверхностях, могут также способствовать более активной реакции кости [34]. При исследовании новых сплавов с повышенной механической прочностью оптимальным было бы сохра-

март, 2014, 3 (123)

Таблица № 2.

109

Исследования TiZr дентальных имплантатов на животных

Первый автор, год

Saulacic и его исследовательская группа, 2012 [37]

Вид TiZr * TiZr (15 % Zr), SLActive ®

Детали исследования

Основные результаты

TiZr сравнивали с Ti и Ti6Al4V на мини-свинках в течение 1, 2, 4 и 8 недель.

Сравниваемые показатели костноимплантатного контакта (КИК) в TiZr и Ti возрастали с 2-й по 8-ю неделю. В противоположность этому, КИКпоказатели для TiAlV были значительно ниже.

Gottlow и его исследовательская группа, 2011 [36]

* TiZr (13—17 % Zr), SLActive ®

TiZr сравнивали с Ti на мини-свинках в течение 4 недель.

Для TiZr показатели выкручивающего момента (ПВМ) были выше, а костная зона обширнее. Для Ti и TiZr ПВМ был одинаковым.

Thoma и его исследовательская группа, 2011 [39]

* TiZr (15 % Zr), SLActive ®

TiZr сравнивали с Ti на собаках в течение 2, 4 и 8 недель.

Благополучное, без особых эксцессов заживление было зафиксировано как для TiZr-, так и для Ti-имплантатов. На любом временном промежутке не было зафиксировано никакой разницы для показателя КИК, равного примерно 80 %.

Ikarashi и его исследовательская группа, 2005 [21]

TiZr (50 % Zr)

TiZr сравнивали с Tiи Cr-пластинами на крысах в течение 8 месяцев.

Сплав TiZr демонстрирует более хорошие механические характеристики и биосовместимость, чем Ti.

Shibata и его исследовательская группа, 1987 [38]

Пористый TiZr (40 % Zr), с использованием частиц 3 различных размеров

На кроликах в течение 2, 4, 8 и 12 недель.

Агломерирование частиц большего размера привело к лучшему срастанию с костью, ее заполнению и прочности сцепления (по результатам тестов).

* Известный в промышленности как Roxolid® (Institut Straumann AG, Basel, Switzerland) для ИМД.

нять микрошероховатый рельеф и гидрофильные свойства поверхности, которые с полным основанием можно считать неотъемлемым элементом приживляемости Ti-имплантатов. В этом отношении бинарный TiZr-сплав стоит особняком от других сплавов по той причине, что он поддерживает аналогичную Ti-стуктуру и подходит как для SLA-, так и для SLActive-обработки [17]. В результате TiZr является привлекательным материалом для изготовления имплантатов, особенно для имплантатов малого диаметра (ИМД), благодаря своей повышенной прочности, обладая при этом свойствами биосовместимости и остеоинтеграции, присущими Ti. Таким образом, цель данного исследования — обобщить существующую литературу (с 1987 года по апрель 2012-го) по использованию бинарных TiZr-сплавов в эндоссальных дентальных имплантатах, протестированных in vitro, на животных и в клинических

110

Материалы научных исследований Имплантология

Таблица № 3.

Клинические исследования дентальных TiZr-имплантатов

Первый автор, год

Вид TiZr

Детали исследования

Основные результаты

Al-Nawas и его исследовательская группа, 2011 [6]

TiZr* (13 % Zr), SLActive®, диаметром 3,3 мм

TiZr сравнивали с Ti марки Grade IV диаметром 3,3 мм, наблюдали 87 пациентов со съемными зубными протезами в течение 6 и 12 месяцев.

На протяжении 12 месяцев TiZr функционирует, по крайней мере, не хуже, чем Ti марки Grade IV, что подтверждается изменением уровня кости, количеством зубного камня и кровоточивости краевой десны. Степени приживаемости имплантата составляли 96,6 и 94,4 % для TiZr и Ti соответственно.

Barter и его исследовательская группа, 2011 [40]

TiZr* (13—15 % Zr), SLActive®, диаметром 3,3 мм, пришинированный к обычному Ti-имплантату

TiZr сравнивали с Ti марки Grade IV диаметром 3,3 мм, наблюдали 22 пациента в течение 2 лет.

В данной статье заявлено о первом клиническом опыте с TiZr-имплантатами уменьшенного диаметра и подтверждается достоверность концепции, так как все 20 имплантатов успешно прижились по истечении 2 лет. Уровень изменения кости (1 мм) и глубина кармана при зондировании соответствуют установленным критериям приживляемости и долговечности.

Chiapasco и его исследовательская группа, 2011 [41]

TiZr* (13—17 % Zr), SLActive®, диаметром 3,3 мм

Исследовалась нагрузка на протезы, на протяжении 0 и 2—12 месяцев под наблюдением находились 18 пациентов.

Остеоинтеграция всех имплантатов и протезирование успешно завершились. Резорбция кости вокруг имплантата была в пределах от 0 до 1 мм. Степень приживаемости и долговечности составила 100 %.

* Известный в промышленности как Roxolid® (Institut Straumann AG, Basel, Switzerland) для ИМД.

исследованиях. И, кроме того, продемонстрировать, что TiZr настолько же хорош, как и золотой стандарт, Ti, с точки зрения биосовместимости и остеоинтеграции.

Методы С целью анализа всей рассматриваемой литературы относительно исследований бинарных TiZr-сплавов in vitro, на животных и в клинических условиях был использован систематический подход к поиску и изучению источников за период с 1987-го по апрель 2012 года через поисковую систему PubMed.

Результаты Из двенадцати статей, соответствовавших критериям, четыре были посвящены in vitro и/или исследованиям механических характеристик TiZr [17, 19, 29, 35], пять — функционированию TiZr-имплантатов у животных [21, 36—39], а три давали анализ клинических результатов TiZr дентальных имплантатов [6, 40, 41]. Результаты данных исследований обобщены в таблицах № 1—3.

Обсуждение Механические характеристики и результаты in vitro: Потребность в имплантатах из биоматериалов с повышенной механической прочностью как для стоматологии, так и для ортопедии обусловила поиск альтернатив для Ti-сплавов, свободных от таких токсичных элементов, как ванадий.

www.pentalur.ru Новый высококачественный полиуретановый материал для изготовления базисов съемных зубных протезов — ПЕНТАЛУР, разработанный ООО «НПО «Альтердента»

5 основных преимуществ материала пенталур высокий уровень биосовместимости и биобезопасности — не вызывает аллергических реакций и других видов непереносимости уникальные ударопрочность и трещиностойкость — поломки протезов практически исключены минимальная усадка — обеспечивает высочайшую прецизионность протеза, прекрасную адгезию к тканям протезного ложа, минимальное количество коррекций протезов уникальное сочетание высокой эластичности и высокой твердости — позволяет изготавливать десневые и зубодесневые кламмеры вместо традиционных маталлических кламмеров великолепное соединение с искуственными зубами и другими конструкционными материалами — не требует специальной подготовки исскуственных зубов, позволяет сочетать разные конструкционные материалы (металлы, полимеры, фарфор) в одном протезе

+7 (499) 722-13-45, +7 (495) 963-46-31

107564, Москва, ул. Краснобогатырская, 42, строение 1, офис 214. e-mail: pentalur@mail.ru, alterdenta@mail.ru

112

Материалы научных исследований Имплантология

В связи с тем, что не существует металла или сплава, абсолютно не подверженного коррозии, необходимо учитывать коррозионные характеристики имплантационных материалов.

В стоматологии использование имплантатов малого диаметра было бы полезным в ситуации замены одного зуба или при необходимости их установки при узких гребнях с полной потерей зубов. Однако до настоящего времени их применение было ограничено «эстетической зоной» в связи с риском возникновения трещин и переломов, связанных с «усталостью материала», при высокой функциональной нагрузке. Более высокая механическая прочность Ti-сплава для имплантатов малого диаметра избавила бы от необходимости восстановительной хирургии и/или костной трансплантации или аугментации в узких гребнях. Титано-циркониевый (TiZr) сплав выступает перспективным материалом для подобных применений. Результаты всех краткосрочных исследований, проведенных на животных по настоящее время, подтверждают, что дентальные TiZr-имплантаты малого диаметра (3,3 мм) функционируют ничуть не хуже, чем из Ti. Результаты клинических исследований: Было проведено три клинических исследования, направленных на изучение TiZrимплантатов в сопоставлении с Ti марки Grade IV (см. табл. № 4 для сопоставительного сравнения). Безусловно, результаты этих клинических исследований [6, 40, 41] подчеркивают высокий уровень приживаемости TiZr-имплантатов у пациентов (в диапазоне от 95,2 до 100 %). TiZr-имплантаты соответствовали установленным для дентальных имплантатов критериям приживаемости и долговечности, демонстрируя хорошую остеоинтеграцию, допустимые уровни изменения кости, глубину кармана при зондировании, количество зубного камня и кровоточивости из десневой борозды. На основании этих предварительных результатов можно предположить, что функционирование TiZr-имплантатов будет безопасным и надежным. Однако необходимы более долгосрочные исследования TiZr в качестве материала для имплантации, а также относительно приживаемости ИМД для того, чтобы их можно было без каких-либо ограничений рекомендовать для клинического использования.

Заключение Обзор существующей литературы показал, что TiZr-сплавы обладают такой же, а в некоторых случаях и более высокой биосовместимостью, чем Ti. Более того, устойчивость TiZr к коррозии так же высока, если не выше, чем у Ti; вместе с тем ее α-фазная кристаллическая решетка свидетельствует о том, что методы обработки поверхности, способствующие улучшению остеоинтеграции Ti-имплантатов, можно и далее применять с новым TiZr-сплавом. \И, наконец, прочность TiZr-имплантатов оказывается на 40 % процентов выше, чем прочность Ti марки Grade IV, обработанного холодным способом, что делает TiZr-сплав перспективным материалом для изготовления ИМД даже при высокой функциональной нагрузке. На сегодняшний день было проведено немного исследований на животных и в клинических условиях, посвященных функционированию TiZr-имплантатов уменьшенного диаметра (3,3 мм) in vivo. Результаты этих исследований единогласно свидетельствуют о том, что TiZr-имплантаты функционируют не хуже Ti-имплантатов марки Grade IV. В каждом случае для TiZr-сплавов были зафиксированы хорошая остеоинтеграция и высокий уровень приживаемости. Однако все еще остается потребность в более длительном наблюдении за TiZrимплантатами, так как на сегодняшний день период в два года является самым долгосрочным. В заключение следует сказать, что in vitro, в экспериментах на животных и в клинических условиях TiZr-сплавы продемонстрировали способность функционировать не хуже, чем Ti, подчеркивая свой приоритет в качестве материала для имплантации в будущем. Cписок литературы находится в редакции.

Материалы научных исследований Пародонтология

Применение препаратов гиалуроновой кислоты в хирургической пародонтологии Р. В. Ушаков д. м. н., профессор кафедры стоматологии РМАПО

иалуроновая кислота (ГК) на протяжении многих лет успешно используется в разных отраслях медицины, в частности в ортопедии и эстетической хирургии, широко применяется в косметологии (в кремах, лосьонах, губных помадах) и находит применение в стоматологической практике.

В. Н. Царев д. м. н., профессор, директор Научно-исследовательского медицинского стоматологического института, завкафедрой микробиологии, иммунологии и вирусологии, ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава

М. С. Дьяконова к. м. н., главный врач клиники «Мистер Дент и К»

А. Р. Ушаков к. м. н., научный сотрудник НИМСИ МГМСУ им. Евдокимова

Х. Р. Даутов аспирант кафедры стоматологии РМАПО

Гиалуроновая кислота является природным полисахаридом, входящим в группу гликозамингликанов. Молекула состоит из повторяющихся звеньев дисахарида D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. Производить гиалуроновую кислоту способно большинство клеток нашего тела, в особенности клетки соединительных тканей. ГК образуется на клеточной мембране и передается напрямую в межклеточное пространство (матрицу). Почти во всех видах тканей ГК является важным компонентом внеклеточной матрицы. Функцией гиалуроновой кислоты во внеклеточном пространстве является связывание воды и тем самым обеспечение важных процессов обмена веществ и стабильности структуры ткани. ГК активирует ингибиторы металлопротеиназ и таким образом эффективно противодействует разрушению тканей. Подобный эффект достигается путем замедления цитокинов, которые вызывают воспаления (TNF α). Тем самым гиалуроновая кислота может способствовать сохранению тканей. Наиболее известным является применение препаратов ГК в виде инъекций для коррекции и устранения дефектов десневых сосочков, прилегающих к зубам или дентальным имплантатам, уменьшения расстояния между промежуточной частью мостовидного протеза и слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток, а также при отсутствии десневого сосочка (Becker et al., 2009). По данным Becker et al. (2), благодаря бактериостатическому эффекту, в частности воздействию на микроорганизмы в тканях пародонта, такие как A. actionomyecetemcomitans, Prevotella intermedia и др., гиалуроновая кислота обеспечивает биологическую защиту при хирургическом лечении патологии пародонта. A. Ballini с соавторами [1] исследовали возможность комбинированного применения этерифицированной ГК и аутогенной кости для хирургической коррекции костных дефектов у пациентов, страдающих пародонтитом. При проведении лоскутной операции после откидывания слизисто-надкостничного лоскута, удаления грануляционной ткани, зубных отложений и обработки поверхности корней и лоскута ручными и ультразвуковыми инструментами смешивали аутокость и препарат гиалуроновой кислоты, заполняли костные карманы, затем ушивали. ГК предотвращает смещение аугментационного материала и обеспечивает стабильность объема. Вместе с тем данные об антимикробной эффективности препаратов ГК в пародонтологии весьма противоречивы, так, Xu Y с соавторами [3] провел исследование, в котором не было выявлено клинического и микробиологического улучшения при использовании геля ГК в сравнении только с SRP. Помимо традиционных диагностических критериев в исходной ситуации, через 6 и 12 недель исследовались образцы поддесневой биопленки на предмет наличия A. actinomycetemcomitans,

На правах рекламы.

114

март, 2014, 3 (123)

Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis и Treponema denticola. Не было выявлено различий между группами, что подтвердило антимикробный эффект гиалуроновой кислоты. Таким образом, применение гиалуроновой кислоты в стоматологической практике целесообразно в пародонтологии (лечение гингивита, санация пародонтальных карманов, лоскутные операции), однако эффективность применения данного препарата требует дальнейшего изучения. Целью работы явилось изучение влияния препаратов гиалуроновой кислоты на течение послеоперационного периода у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после проведения хирургического лечения (открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутная операция). Всего проведено обследование и лечение 34 пациентов в возрасте от 35 до 56 лет. Диагноз — пародонтит средней (23 человек) и легкой (11 человек) степени тяжести — был поставлен на основании клинических и рентгенологических данных. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я — основная, пациенты, у которых наряду с проведением операции использовали ГК в виде Tissue Support и Flex Barrier (20 человек); 2-я — контрольная (14 человек), без ГК. Tissue Support состоит из гиалуроновой кислоты с простой сетчатой структурой и создан специально для лечения воспаления слизистой оболочки полости рта и для улучшения заживления ран после хирургического вмешательства. Благодаря низкой вязкости гель гиалуроновой кислоты наносится с помощью тупой канюли просто и в любой области (рис. 1). При проведении открытого кюретажа препарат с помощью канюли вводился в пародонтальный карман и

115

Рис. 1. Препарат Tissue Support.

Рис. 2. Препарат Flex Barrier.

Производить гиалуроновую кислоту способно большинство клеток нашего тела, в особенности клетки соединительных тканей. ГК образуется на клеточной мембране. контролировалось формирование сгустка. Коагулят стабилизируется благодаря гидрофильным свойствам гиалуроновой кислоты. Далее препарат наносился в зону операции на слизистую оболочку 1 раз в сутки (5 дней) после приема пищи. При лоскутных операциях препарат наносили непосредственно на операционную рану под швы. Flex Barrier состоит из гиалуроновой кислоты простой сетчатой структуры или поперечно сшитой. Благодаря очень высокой вязкости этот гель гиалуроновой кислоты хорошо наносится и не растекается (рис. 2). Проводили смешивание материала «Остематрикс» и геля Flex Barrier, что оптимизирует процесс в плане распределения аугментата и ускоряет процесс образования новой костной ткани. Применяли при лоскутных операциях. Контроль в течение послеоперационного периода осуществлялся на основании клинических симптомов (отек, гиперемия, экссудация из раны, боль, состояние региональных лимфатических узлов, кровоточивость), микробиологических данных до операции, спустя 3, 5 и 7 суток после операции, цитологии мазковотпечатков в сроки 3 и 7 суток. Для контроля антимикробной эффективности препарата и его влияния на микробиоценоз полости рта проводили микробиологическое исследование. Исследование включало выделение микрофлоры со слизистой оболочки в области линии швов и идентификацию выделенных бактерий с использованием техники анаэробного культивирования. Взятие материала проводили трехкратно:

Гиалуроновая кислота является природным полисахаридом, входящим в группу гликозамингликанов.

Материалы научных исследований Пародонтология

Таблица № 1. Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков из раны на 3-и сутки после операции Показатель

Основная группа M+m

Контрольная группа M+m

Число лейкоцитов в 10 квадратах сетки окуляра

41,5+2,5

69,2+1,6

<0,05

Процент живых лейкоцитов

90,9+2,5

52,3+1,9

<0,001

Процент нейтрофилов с внутриклеточно расположенной микрофлорой

9,2+1,1

13,9+0.7

<0,05

Число микробных клеток в 10 квадратах сетки окуляра (внеклеточно)

35,0+3,8

84,2+3,8

<0,01

Функцией гиалуроновой кислоты во внеклеточном пространстве является связывание воды и тем самым обеспечение важных процессов обмена веществ.

1) до операции (определение исходного фона для контроля и последующего устранения вирулентных штаммов); 2) на 3-и сутки (до чистки зубов и обработки препаратами); 3) на 7-е сутки (до чистки зубов и обработки препаратами) с поверхности эпителизированной линии разреза. Посев материала с целью получения изолированных колоний осуществляли секторальным методом в чашке Петри с 5%-ным сердечно-мозговым гемин-агаром, приготовленным на основе Brain-Heart Agar компании Difco (USA). Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляли в анаэростате с бескислородной газовой смесью, состоящей из 80 % азота, 10 % водорода, 10 % углекислого газа при температуре 37 °С от 48 часов до 7 дней. Цитологические исследования проводили методом мазков-отпечатков, мазки окрашивали по Романовскому — Гимзе. Подсчет элементов цитограммы производили с помощью светового микроскопа при увеличении х 400. Клинически у всех пациентов основной группы уже на 3-и сутки после операции слизистая оболочка альвеолярного отростка и переходной складки в зоне операции имела нормальную окраску, швы были в хорошем состоянии, края ран плотно соприкасались, отделяемого не определялось. В контрольной группе у 6 пациентов слизистая оболочка была гиперемирована, отечна, отделяемое серозное в небольшом количестве. На 7-е сутки в основной группе раны зажили первичным натяжением, края ран эпителизировались. В контрольной группе у 2 пациентов наблюдалось частичное расхождение краев раны в дистальных участках с сохранением небольшого серозного отделяемого. Такие различия в клиническом течении раннего послеоперационного периода, по нашему мнению, обусловлены рядом моментов: снижением микробной нагрузки в области послеоперационной раны при использовании ГК, осмотическим действием ГК, способностью связывать воду (экссудат), уменьшением числа поврежденных лейкоцитов. При изучении мазков-отпечатков в области раны на 1-е сутки достоверных различий между количеством лейкоцитов, числом бактериальных клеток и соотношением между живыми и погибшими лейкоцитами не обнаружено. Это, по нашему мнению, обусловлено выделением крови и раневого экссудата из раны,

На правах рекламы.

116

Материалы научных исследований Пародонтология

Применение гиалуроновой кислоты в стоматологической практике целесообразно в пародонтологии (лечение гингивита, санация пародонтальных карманов, лоскутные операции).

что искажает истинную картину. Поэтому мы провели анализ только на 3-и сутки после операции. Установлено, что в контрольной группе количество лейкоцитов в раневом экссудате был достоверно выше, чем в основной группе: 69,2+1,6 и 41,5+2,5 в 10 квадратах сетки окуляра соответственно (р <0,01), при этом соотношение между погибшими и живыми лейкоцитами было равно 2,14+0,19 к 1,12+0,2, то есть процент живых лейкоцитов составлял 52,3 %, в то время как в основной группе 90,9 %. Микробные клетки в мазке-отпечатке в основной группе располагались как внутриклеточно, так и внеклеточно в небольшом количестве (табл. № 1), в то время как в контроле более чем у половины пациентов их количество было достоверно выше (p<005, p<0,01). Более низкое число лейкоцитов, при высокой степени сохранения их жизнеспособности и функциональной активности, вероятно, обусловлено положительным влиянием ГК, внесенной во время операции. В пользу этого говорит и более низкое число микробных клеток. При микробиологическом исследовании определялось достаточно большое количество бактерий, обладающих высоким агрессивным потенциалом: S. aureus, P. melaninogenica, Actinomyces spp., а также грибы Candida spp. Вместе с тем в основной группе при применении с целью профилактики воспалительных осложнений Tissue Support на 3-и сутки в области линий послеоперационных швов выделяли бактерии — резиденты полости рта. В то же время количество бактерий, обладающих высоким агрессивным потенциалом, было достоверно ниже, чем в контрольной группе (P<0,05). На 5-е сутки после операции при бактериологическом исследовании, выполненном у пациентов контрольной группы, определяли некоторое увеличение количества S. sanguis, P. Anaerobius. Отмечали также увеличение обсемененности представителями агрессивных видов микроорганизмов. Такие важные составляющие ассоциации нормальной микрофлоры, как S. salivarius, напротив, в этот период не обнаруживались. Сохранялось выделение Actinomyces spp. и грибов Candida spp. В основной группе в этот период наблюдалось достоверное снижение микробной обсемененности представителями «стабилизирующих» видов до нормальных цифр. Отмечали достоверное снижение количества представителей большинства «агрессивных» видов. На 7-е сутки у пациентов контрольной группы отмечено некоторое снижение обсемененности представителями стабилизирующих видов. Вместе с тем сохранялось выделение представителей ряда «агрессивных» видов, хотя и в меньшем количестве. Не определяли Prevotella melaninogenica и грибы Candida spp. Аналогичные тенденции наблюдали и в основной группе. Однако уровень микробной обсемененности представителями «стабилизирующих» и некоторых «агрессивных» видов был достоверно ниже как по сравнению с пациентами основной группы на 5-й день исследования, так и по сравнению с пациентами контрольной группы. Следовательно, у пациентов основной группы (при использовании ГК) при различных видах пародонтологических вмешательств (кюретаж, лоскутная операция) нормализация микробиоценоза в зоне послеоперационного шва на слизистой оболочке происходила в более ранние сроки, чем у пациентов контрольной группы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о противомикробном эффекте применения ГК и отсутствии выраженного токсического действия препаратов на нейтрофилы. Tissue Support и Flex Barrier способствует снижению концентрации пародонтопатогенных микроорганизмов в области послеоперационной раны даже при первичном бактериальном загрязнении (операция на тканях пародонта), что оптимизирует заживление и снижает количество осложнений.

На правах рекламы.

118

121

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортодонтия • Гнатология • Ортопедическая стоматология

147

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образователь-

• Пародонтология

ных мероприятий собра-

• Терапевтическая стоматология

но в этой рубрике

• Лазерные технологии в стоматологии • Эндодонтия • Радиодиагностика • Детская стоматология • Организация здравоохранения

На правах рекламы. 18+

• Эстетическая стоматология • Имплантология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Гигиена и профилактика

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортодонтия / Гнатология

Ортодонтия

Гнатология

Ортодонтия

Гнатология

21—22 марта 2014

Россия, Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская, 18, гостиница «Южная»

28—29 марта 2014

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «СтомПром»

Семинар: Ортокраниодонтия — новый междисциплинарный

Базовый курс: Базовый курс по гнатологии

А. О. Савинов, стоматолог-ортопед, ортодонт, частная практика, г. Волгоград

Н. С. Тутуров, к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии РУДН, Master of Science (Dental Sciences)

Стоимость: 30 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

подход в стоматологии

Организатор: IAO 8 (905) 332-00-62, alexsavinov2007@yandex.ru

Гнатология

Ортодонтия

22 апреля 2014

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (915)204-01-38, edu@stomport.ru

Россия, Москва, 65-66 км МКАД, «Крокус Экспо», павильон № 3

12—13 апреля 2014

Германия, Франкфурте-на-Майне, клиника при Университете им. И.-Ф. Гёте

Семинар и мастер-класс: Новый взгляд на современную

Практический курс:

Gilad Har-Zion, DMD, MSc., ортодонт-специалист, Иерусалим, Израиль

Александр Гутовский, профессор, Загребский университет

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Стоимость: 157 500 руб.

ортодонтию

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Гнатология

Ортодонтия

17—18 мая 2014

Избирательное пришлифовывание естественных зубов, реставраций, комбинированных несъемносъемных и съемных протезов

Россия, Москва, ул. 2-ая Звенигородская, 13, Mosdec

30 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Практический курс:

Практический 2-дневный курс для начинающих и опытных ортодонтов

Курс: Функциональные нарушения зубочелюстной системы

Тсай Питер, профессор кафедры ортодонтии Чикагского университета

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 32 000 руб., есть скидки

Стоимость: 850 грн (ок. 3400 руб.)

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы. 18+

122

123

Ортопедическая стоматология

22—23 марта 2014

Ортопедическая стоматология

Продвинутый курс с мастер-классом : Ортопедия на имплантатах

Э. В. Ким, врач-стоматолог-ортопед, Сеул (Южная Корея)

Стоимость: 17 500 руб.

Ортопедическая стоматология

20 марта 2014

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, 13Б, тренинг-центр «Эхо»

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Ортопедическая стоматология

22—23 марта 2014

Россия, Новороссийск, ул. Советов, д. 23.

Практический курс: Препарирование зубов под металлокера-

Практический курс: Клинические этапы изготовления полных

Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий доктор, г. Новошахтинск

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 30 000 руб.

мические и безметалловые конструкции

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

съемных протезов

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

20—21 марта 2014

24 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, 13Б, тренинг-центр «Эхо»

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Практический курс: Препарирование зубов под металлокера-

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий доктор, г. Новошахтинск

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

мические и безметалловые конструкции

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

21 марта 2014

29 марта — 30 апреля 2014

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, 13Б, тренинг-центр «Эхо»

Практический курс:

ронки, виниры

Препарирование под вкладки, полуко-

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

Семинар: Ортопедия № 1 Основные практические методики,

необходимые каждому ортопеду

Е. Н. Рыбалка, частнопрактикующий доктор, г. Новошахтинск

Р. Балабановский, DMD, преподаватель дипломированной специализации по имплантологии и эстетике кафедры ортопедической стоматологии Тель-Авивского университета

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Образование Ортопедическая стоматология

3 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

12—13 апреля 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется «СтомПром»

Практический семинар: Полное съемное протезирование. Точ-

Практический курс:

Л. А. Елдина, зубной техник, частная практика

М. И. Бойков, врач-стоматолог-ортопед, терапевт, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи ФБГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

ность. Эстетика. Функциональность. От теории к практике

Организатор: центр «КОРАЛ» Тел. 8 (812) 327-21-77

Эстетическая реабилитация пациентов несъемными ортопедическими конструкциями. Металлокерамические и безметалловые коронки и мосты

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Ортопедическая стоматология

7 апреля 2014

14—16 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44. Обучающий центр «Coral»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Практический семинар:

Ортопедическая стоматология, имплантология, фиксация несъемных протезов на имплантатах. Слагаемые успеха при протезировании на имплантатах

Семинар:

Г. П. Арчвадзе, врач стоматолог-ортопед, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (Санкт-Петербург)

А. О. Камардин, врач-ортопед высшей категории

Стоимость: 3500 руб.

Стоимость: 18 200 руб.

Организатор: центр «КОРАЛ» Тел. 8 (812) 327-21-77

Планирование ортопедического лечения при протезировании на имплантатах. Временные и постоянные конструкции (на примере имплантационных систем с коническим и плоскостным соединением)

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Ортопедическая стоматология

7—10 апреля 2014

17 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар:

Эстетическое микропротезирование в ортопедической стоматологии

Практический курс:

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

Стоимость: 21 550 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

7—8 апреля 2014

18 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Практический курс: Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

На правах рекламы. 18+

124

125

Ортопедическая стоматология

19 апреля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

15—16 мая 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс:

Достижение точности в фиксированном протезировании. Оттиски. Изготовление временных коронок

Лекция: Протезирование полными съемными протезами

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

25—27 апреля 2014

9—10 июня 2014

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Ортопедия № 5. Основы планирования комплексного

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Р. Балабановский, к. м. н., врач стоматолог-ортопед

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

ортопедического лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ортопедическая стоматология

28—29 апреля 2014

30 июня — 4 июля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Семинар: Восстановление дефектов зубных рядов бюгельными

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Е. Д. Жидких, Л. А. Полевская

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

Стоимость: 23 650 руб.

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

и комбинированными протезами

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Ортопедическая стоматология

14 мая 2014

14—15 июля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Практический курс: Препарирование под металлокерамику и

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

безметалловую керамику

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Пародонтология

19—20 апреля 2014

Пародонтология

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

Семинар: Хирургический

курс по пародонтологии

А. И. Ерохин, к. м. н., пародонтолог-хирург-имплантолог, доцент кафедры терапевтической стоматологии Московской медицинской академии Стоимость: 16 000 руб.

Пародонтология

5—6 апреля 2014

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Пародонтология

Россия, Москва, ул. 2-ая Звенигородская, 13, Mosdec

16 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Взгляд на проблемы имплантации с позиции пародонтологии

Семинар: Адгезивные волоконные системы. Эффективное

Герд Кернер

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 30 000 руб., есть скидки

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Пародонтология

8—11 апреля 2014

шинирование и восстановление зубных рядов

Стоимость: 790 грн (ок. 3150 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

17 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Современная диагностика и консервативное лечение заболеваний пародонта

Семинар: Краткий курс по диагностике и первичному лече-

У. В. Афанасьева, врач-стоматолог, терапевт, детский стоматолог, хирург

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

Стоимость: 23 650 руб.

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Пародонтология

19—20 апреля 2014

нию воспалительных заболеваний пародонта

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Пародонтология

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

11 июля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Пародонтология № 1. Основные современные концепции нехирургического пародонтального лечения

Семинар: Адгезивные волоконные системы. Эффективное

А. Парицки, имплантолог

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 790 грн (ок. 3150 руб.)

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

шинирование и восстановление зубных рядов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы. 18+

126

127

Терапевтическая стоматология

28 марта 2014

Терапевтическая стоматология

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

Практический семинар: Одноэтапная методика восстановления

жевательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха К. С. Бабина, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (г. Москва), врач стоматологтерапевт Стоимость: 3500 руб.

Организатор: Центр «КОРАЛ» Тел. 8 (812) 327-21-77

Терапевтическая стоматология

22 марта 2014

29 марта 2014

Украина, Харьков ул. Плехановская, 65

Украина, Винница, ул. Пушкина, 4, гостиница «Подолье»

Семинар: От эндодонтии к реставрации. Часть 1-я. Мини-

Семинар: Искусство прямой реставрации передних зубов

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

А. Фецыч, врач-стоматолог, г. Львов

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 850 Организатор: «Белый Град» грн, есть скидки 38 (067) 542-62-02 (ок. 3400 руб.)

мально инвазивная концепция

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Терапевтическая стоматология

23 марта 2014

4—5 апреля 2014

Украина, Полтава, ул. Гоголя, 38, ТЦ «Метрополитен»

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан»

Семинар: От эндодонтии к реставрации. Часть 1-я. Минималь-

Семинар: Эстетическая и функциональная реабилитация зубов

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

А. П. Овсепян, научный руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 14 000 руб.

но инвазивная концепция

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

после эндодонтического лечения

Организатор: «БиоСан» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

Терапевтическая стоматология

27 марта 2014

5 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

Украина, Черновцы, ул. Главная, 141, отель «Буковина»

Практический семинар: Современные подходы к восстанов-

Семинар: Прямая реставрация против непрямой. Жевательная группа

К. С. Бабина, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (г. Москва), врач стоматологтерапевт

А. Фецыч, врач-стоматолог, г. Львов

Стоимость: 3500 руб.

Стоимость: 850 грн (ок. 3400 руб.)

лению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика

Организатор: центр «КОРАЛ» 8 (812) 327-21-77

Организатор: «Белый Град»

Образование Терапевтическая стоматология

6 апреля 2014

Украина, Луцк, ул. Словацкого, 2, отель «Украина»

21—22 апреля 2014

Россия, Уфа, место проведения уточняется

Семинар: Прямая реставрация против непрямой. Жевательная группа

Семинар: От эндодонтии к реставрации

А. Фецыч, врач-стоматолог, г. Львов

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

Стоимость: 850 грн (ок. 3400 руб.)

Стоимость: уточняется

Организатор: «Белый Град»

Организатор: Dental World Ufa 8 (963) 909-15-65, s7503202@yandex.ru

Терапевтическая стоматология

8 апреля 2014

22 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Современные методы ранней диагностики и профилактики стоматологических заболеваний

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

Е. С. Брянцева, врач стоматолог-терапевт, главный врач центра профессиональной стоматологии «Академия Дент» (СанктПетербург)

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: уточняется

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: центр «КОРАЛ» Тел. 8 (812) 327-21-77

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

12—13 апреля 2014

23 апреля 2014

Россия, Челябинск, место проведения уточняется

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: От эндодонтии к реставрации

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: уточняется

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «Белый Град» 8 (922) 710-16-03, globalclass@globaltd.ru

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

17 апреля 2014

26 апреля 2014

Россия, Москва, Старокалужское шоссе, 62, «Валлекс М»

Украина, Одесса, ул. Солнечная, 5, бизнес-центр «Акварель»

Семинар: ICON — метод лечения начальных этапов развития

Семинар:

Э. В. Герасимова, врач-стоматолог

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

Стоимость: бесплатно

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

кариеса методом инфильтрации

Организатор: «Валлекс М» 8 (495) 784-71-34, vallexm@vallexm.ru

От эндодонтии к реставрации. Часть 2-я. Перелечивание и комплексная реабилитация

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

На правах рекламы. 18+

128

129

Терапевтическая стоматология

27 апреля 2014

Украина, Симферополь, ул. Киевская, 2, гостиница «Москва»

2 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

От эндодонтии к реставрации. Часть 2-я. Перелечивание и комплексная реабилитация

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

27 апреля 2014

3 июня 2014

Украина, Киев, ул. Вадима Гетьмана, 6, отель «Космополит»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Непрямые реставрации боковых зубов: функция и эстетика

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

Гаэтано Паолоне, Моналдо Сарачинелли

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 250 евро (ок. 12 300 руб.)

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «Белодент» 8 (050) 381-11-45

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

5—9 мая 2014

13 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

С. В. Коваленко, Т. В. Пасхал-Мустафаева

Стоимость: 3150 грн (ок. 12 600 руб.)

Стоимость: 690 грн (ок. 2800 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Целесообразность применения и техника использования штифтовых систем при реставрации различных групп зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

17—18 мая 2014

30 июня — 4 июля 2014

Россия, Новосибирск, место проведения уточняется

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: От эндодонтии к реставрации

Семинар:

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: уточняется

Стоимость: 3150 грн (ок. 12 600 руб.)

Организатор: StomProm

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Лазерные технологии в стоматологии

29 апреля 2014

Лазерные технологии в стоматологии

Россия, Москва, Лаврушинский переулок. д. 3/8, стр. 2 УЦ «Интеркон»

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта О. В. Данилов, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Лазерные технологии в стоматологии

26 марта 2014

21 мая 2014

Россия, Москва, Лаврушинский переулок. д. 3/8, стр. 2 УЦ «Интеркон»

Россия, Москва, Каширский проезд , д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

Практический семинар:

В. Э. Задерин, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Р. Р. Пиямов, ассистент кафедры хирургической стоматологии, врач высшей категории, специалист по лазерным методам лечения

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Преимущества применения диодных лазеров Doctor Smile (Италия) в стоматологической практике

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina. ivanna@gmail.com

Лазерные технологии в стоматологии

28 марта 2014

27 мая 2014

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, 3/8, строение 2, «СКВ Технологии»

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2 УЦ «Интеркон»

Семина и мастер-класс: Лазерная ортопедия

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

С. И. Третьяков, главный врач стоматологической клиники «Фенестра»

В. Э. Задерин, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: «СКВ Технологии» 7 (903) 724-56-87

лазера в практике врача стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии», 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Лазерные технологии в стоматологии

16 апреля 2014

18 июня 2014

Россия, Москва, Каширский проезд , д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Практический семинар:

Преимущества применения диодных лазеров Doctor Smile (Италия) в стоматологической практике

Практический семинар:

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Преимущества применения диодных лазеров Doctor Smile (Италия) в стоматологической практике

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

На правах рекламы. 18+

130

131

Эндодонтия

28 марта 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97А, отель «Холидэй Инн «Московские ворота»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия

Т. А. Шпак, врач-консультант компании VDW GmbH, Германия

Стоимость: 2750 руб.

Эндодонтия

20 марта 2014

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

29—30 марта 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Семинар: Современные аспекты эндодонтического лечения.

Практический семинар и мастер класс: Эндодонтическое лечение

Т. А. Гиль, врач терапевт высшей категории , сотрудник клиники «СитиДент» (Санкт-Петербург)

Т. А. Шпак, преподаватель авторских курсов по эндодонтии, врач высшей категории, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 3500 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Работа без ошибок

Организатор: центр «КОРАЛ» 8 (812) 327-21-77

Эндодонтия

22—23 марта 2014

с использованием инновационных технологий

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

2 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Эндодонтия № 1 Практические нюансы каждодневной эндодонтии

Семинар: Пломбирование корневых каналов с использованием

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-а-Шомер, Израиль

А. И. Черкасова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 9000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

24—28 марта 2014

разогретой гуттаперчи

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

7 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Семинар: Эндодонтия для начинающих

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 550 руб.)

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Образование Эндодонтия

8—10 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

12—13 апреля 2014

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Эффективные технологии эндодонтического лече-

Семинар: Эндодонтия № 2 Обзор современных методов

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

ния, гарантирующие успех. Как быстро овладеть и избежать ошибок

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

11 апреля 2014

инструментации и обтурации каналов

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

14—18 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курсы: Повторное эндодонтическое лечение

Курс: Современное эндодонтическое лечение

С. В. Коваленко, преподаватель центра «Фенестра»

С. В. Коваленко, С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай,

Стоимость: 830 грн (ок. 3300 руб.)

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 600 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

11—12 апреля 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан»

18—19 апреля 2014

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан»

Семинар: Профилактика и исправление ошибок и осложнений

Семинар: Рациональная эндодонтия с использованием вра-

А. П. Овсепян, научный руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

Стоимость: 14 000 руб.

эндодонтического лечения

Организатор: «БиоСан» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

Эндодонтия

12 апреля 2014

щающихся никель-титановых инструментов

Организатор: «БиоСан» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Каширский проезд , д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

26 апреля 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Практический семинар:

Эффективные технологии эндодонтического лечения для безопасного формирования, очищения и обтурации корневых каналов. Реципрокные технологии — новый шаг в современном эндодонтическом лечении.

Практический семинар: Стратегия и тактика повторного эндо-

М. В. Каменских, к. м. н., заведующая терапевтическим отделением Центральной стоматологической поликлиники ОАО «РЖД», Москва, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

И. В. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 5250 руб.

Стоимость: 7500 руб.

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

донтического лечения в различных клинических ситуациях

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

На правах рекламы. 18+

132

133

Эндодонтия

4—7 мая 2014

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

24—25 мая 2014

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Выездной семинар:

Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Семинар:

Стоимость: 2500 долл (ок. 88 950 руб.)

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

17 мая 2014

Эндодонтия № 3. Перелечивание (ортоградная ревизия). Клинические решения и техники

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

24 мая 2014

Украина, Киев, проспект Победы, 9/47, ТОВ «Учебный медицинский центр»

Практический семинар и мастер-класс: Дентальные микроскопы

Семинар: Микроэндодонтия. Определение успеха повторного

С. И. Геранин, врач-стоматолог, тренер компании Dentsply Maillefer на Украине

Стоимость: 9750 руб.

Стоимость: уточняется

при выполнении рутинных и уникальных эндодонтических манипуляций как залог успешного лечения

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Эндодонтия

19—23 мая 2014

эндодонтического лечения

Организатор: Dentsply 38 (050) 480-60-74

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

31 мая 2014

Россия, Москва, Каширский проезд , д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Практический семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

А. А. Саханов, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врачконсультант компании VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 550 руб.)

Стоимость: 5250 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

23 мая 2014

тическому лечению

Инновационные подходы к эндодон-

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Холидэй Инн «Московские ворота»

14 июня 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия. Реципрок-

Практический семинар: Эффективные технологии эндодонти-

Т. А. Шпак, врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант компании VDW GmbH, Германия

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 5250 руб.

ная техника препарирования корневых каналов. Трехмерная обтурация системы каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

ческого лечения для безопасного формирования, очищения и обтурации корневых каналов. Реципрокные технологии — новый шаг в современном эндодонтическом лечении.

Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Образование Эндодонтия / Радиодиагностика

16—21 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Радиодиагностика

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 550 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

25 июня 2014

Радиодиагностика

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

22 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курсы: Повторное эндодонтическое лечение

Семинар: Рентгенография в повседневной стоматологической

С. В. Коваленко, преподаватель центра «Фенестра»

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 830 грн (ок. 3300 руб.)

Стоимость: 750 грн (ок. 3000 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

28 июня 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, учебный центр «Фармгеоком»

донтического лечения в различных клинических ситуациях

И. В. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врач-консультант VDW GmbH (Германия) Организатор: учебный центр «Фармгеоком» 8 (495) 411-53-43, 8 (495) 411-53-44, ilina.ivanna@gmail.com

Эндодонтия

6—9 июля 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Радиодиагностика

Практический семинар: Стратегия и тактика повторного эндо-

Стоимость: 7500 руб.

практике

4—5 апреля 2014

Россия, г. Краснодар, место проведения уточняется

Лекция: Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос», г. Смоленск

Стоимость: 10 000 руб., есть скидки

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Радиодиагностика

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

22 мая 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Выездной семинар:

Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Семинар:

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

Стоимость: 2500 долл (ок. 88 950 руб.)

Стоимость: 13 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63

На правах рекламы. 18+

134

135

Детская стоматология

29—30 марта 2014

Детская стоматология

Россия, Москва, ул. Сельскохозяйственная, 17, гостиница «Турист»

Семинар: Диагностика, лечение и реабилитация детей с трав-

мами зубов. Мастер-класс по шинированию зубов

М. Л. Бельфер, детский стоматолог

Стоимость: 23 000 руб., есть скидки

Организатор: «Cтомсеминар» 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

Детская стоматология

20—21 марта 2014

21—23 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Семинар:

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Клинические аспекты лечения и профилактики в детской стоматологии

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

21 марта 2014

24—25 апреля 2014

Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ломаная, д. 5, УЦ группы компаний «Северная Каролина»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Изоляция рабочего поля и применение «силиконового ключа» на детском приеме

Семинар:

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy, г. Москва, врач-консультант компании Kerr

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 2000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организаторы: ООО «Северная Каролина Медикал», Kerr, 8 (812) 642-25-10, 8 (964) 342-25-10, julienn@list.ru

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

22 марта 2014

28—29 апреля 2014

Россия, г. Москва, Рублевское шоссе, 26/1

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Диагностика и лечение кариеса временных и постоянных несформированных зубов у детей

Семинар: Современные технологии и материалы в практике

А. Гецман, главный врач клиники «Дентал Фэнтези» на проспекте Мира, врач-стоматолог детский высшей категории

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: ООО «Все для детской стоматологии» 8 (925) 063-34-90, seminar@kiddent.ru

детского стоматолога

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Образование Организация здравоохранения

27 марта 2014

Организация здравоохранения

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана», (Санкт-Петербург)

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

Стоимость: 6500 руб.

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63

Организация здравоохранения

21 марта 2014

28 марта 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар: Врач-стоматолог. Чему нас не учат?

Семинар: Подготовка клиник к внеплановым проверкам

И. А. Платонов, директор консультационного центра, врачстоматолог

Г. П. Томасова, эксперт по лицензированию медицинской деятельности ООО «Медицина, Фармация и Право» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 1500 грн, (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 6500 руб., есть скидки

Организатор: «Навигатор стоматологии» 38 (050) 823-41-40

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63

Организация здравоохранения

22 марта 2014

29—30 марта 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Семинар:

Управление стоматологической клиникой. Мифы и реальность

Семинар: Семинар для ассистента стоматолога

И. А. Платонов, директор консультационного центра, врачстоматолог

Тали Гольдберг

Стоимость: 1500 грн, (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Навигатор стоматологии» 38 (050) 823-41-40

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организация здравоохранения

25—26 марта 2014

30—31 марта 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, стоматология «Альбис»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Семинар: Ассистент врача-стоматолога

К. Кальдин, независимый директор группы медицинских компаний George и George Dental Group (Приморский край)

Е. А. Костинская, ассистент центра «Фенестра»

Стоимость: 20000 руб.

Стоимость: 980 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

На правах рекламы. 18+

136

137

Организация здравоохранения

31 марта — 3 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

28 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар :

Организация лечебной работы в современной стоматологической клинике. Нормативно-правовое обеспечение деятельности

Семинар: Подготовка клиник к внеплановым проверкам

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана»

Стоимость: 24 700 руб.

Стоимость: 6500 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Организация здравоохранения

19 апреля 2014

14—15 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, учебный центр «Вероника»

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

Семинар:

Тренинг для администраторов: управление конфликтами

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Лектор уточняется

К. М. Кальдин, консультант по управлению медицинскими учреждениями

Стоимость: 3200 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: учебный центр «Вероника» (812) 340-53-60

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Организация здравоохранения

26-27 апреля 2014

28—30 мая 2014

Россия, Москва, ул. Сельскохозяйственная, 17, гостиница «Турист»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Современная медикаментозная помощь детям (и взрослым) на стоматологическом приеме

Семинар:

М. Л. Бельфер

Лектор уточняется

Стоимость: уточняется

Организатор: «Стом Семинар» 8 (985) 995-89-78

Организация здравоохранения

27 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

тории

Организация успешной зуботехнической лабора-

Стоимость: 29000 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Организация здравоохранения

23—26 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Организация лечебной работы в современной сто-

Семинар:

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана» (Санкт-Петербург)

А. Н. Шаров, консультант по маркетингу, бизнес-тренер

Стоимость: 6500 руб.

Стоимость: 25 500 руб.

матологической клинике

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Реклама, маркетинг, PR, интернет-продвижение стоматологической клиники

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Образование Эстетическая стоматология

1 апреля 2014

Эстетическая стоматология

Эстетическая реставрация. Техника реставрации с использованием силиконового ключа Практический семинар:

О. Н. Кравец, к. м. н., врач высшей категории, клиническая стоматологическая поликлиника Башкирского государственного медицинского университета, ассистент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ, врач-консультант компании GC Стоимость: бесплатно

Эстетическая стоматология

22 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 1

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр «Coral»

Организатор: центр «КОРАЛ» Тел. 8 (812) 327-21-77

Эстетическая стоматология

9 апреля 2014

Россия, Москва, Старокалужское шоссе, 62, «Валлекс М»

Семинар: Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов

Семинар: Современные методы устранения дисколорита зубов

Л. М. Ломиашвили

Э. В. Герасимова, врач-стоматолог

Стоимость: 8 500 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26

Стоимость: 3000 руб.

Организатор: «Валлекс М» 8 (495) 784-71-34, vallexm@vallexm.ru

Эстетическая стоматология

28—29 марта 2014

14 апреля 2014

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан»

Семинар: Фундаментальные принципы прямой реставрации

Семинар:

Д. Ю. Копылов, врач-стоматолог Стоматологической клиники докторов Копыловых, врач-консультант компании Dentsply, специалист в области прямой и непрямой реставрации

У. В. Афанасьева

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: 4000 руб.

зубов

Организатор: «БиоСан» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97А, отель «Московские ворота»

Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов (система Componeer)

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эстетическая стоматология

29—30 марта 2014

25—26 апреля 2014

Россия, Новороссийск, п. Мысхако, ул. Школьная, 13б, тренинг-центр «Эхо»

Москва, Смоленская площадь, д. 3, бизнесцентр «Регус», 7-й этаж, конференц-зал «Рим»

Практический курс:

Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

Семинар и мастер-класс: Люминиры — красота улыбки

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Наргиз Шмидт, профессор кафедры ортопедической стоматологии Нью-Йоркского университета

Стоимость: 15 000 руб., есть скидки

Стоимость: 63 000 руб., есть скидки

Организатор: ООО «Эхо» 8 (8617) 71-76-88, trening1@echo-nvrsk.ru

Организатор: ООО «СТО-МАТ» 8 (926)774-29-15, ivanova@sto-mat.ru

На правах рекламы. 18+

138

139

Эстетическая стоматология

12—15 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

16 июня 2014

Курс: Принципы построения эстетических реставраций

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай

У. В. Афанасьева

Стоимость: 3300 грн (ок. 13 200 руб.)

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

19 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эстетическая стоматология

21 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Семинар: Отбеливание зубов — составная часть комплексного

У. В. Афанасьева

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

стоматологического лечения

Стоимость: 850 грн (ок. 3400 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

23—25 мая 2014

26—27 июня 2014

Украина, Киев, 18 км Бориспольского шоссе, гостиница «Козацкий стан»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Биоэмуляция и биомеханика прямых и непрямых реставраций

Курс: Художественное моделирование зубов

Хавьер Тапиа-Гуадикс, DDS

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 1050 евро, (ок. 51 500 руб.)

Стоимость: 1600 грн (ок. 6400 руб.)

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

29—30 мая 2014

7—10 июля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Художественное моделирование зубов

Курс: Принципы построения эстетических реставраций

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай

Стоимость: 1600 грн (ок. 6400 руб.)

Стоимость: 3300 грн (ок. 13 200 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Имплантология

28—29 марта 2014

Имплантология

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

Стоимость: уточняется

Имплантология

20—21 марта 2014

Организатор: «Стомус» 8 (812) 438-16-75, ucheba@stomus.ru

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49, «Стомус»

2 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Семинар:

Д. М. Шатаров, А. В. Смирнов, А. О. Флом

Д. Ю. Молотов, врач-стоматолог, хирург-имплантолог, ортопед, преподаватель кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Стоимость: уточняется

Стоимость: 6500 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Имплантология

22 марта 2014

Лекционно-практический семинар по дентальной имплантации

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

Россия, г. Москва, Семеновская площадь д. 1А, бизнес-центр «Соколиная гора», 18-й этаж

20 апреля 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар:

«Инновационные решения в имплантологии. Менеджмент мягких и твердых тканей»

Курс: Актуальные методики имплантологического лечения —

В. В. Александрович, профессор, врач клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии Мальтиской больницы им. Св. Йоганнеса г. Дуйсбург, Германия, генеральный директор ООО «Дентегрис-Р»

Mauro Merli, MD, DDS (Italy)

Стоимость: бесплатно

Стоимость: 12 000 руб., есть скидки

Организатор: ООО «Дентегрис-Р» 8 (929) 940-56-91, e.rybina@dentegris.ru

Имплантология

24—28 марта 2014

комплексное планирование в сложных клинических случаях

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Протезирование на имплантатах

21 апреля 2014

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, ТВК «Крокус Экспо», пав. № 3, гостиница «Аквариум»

Комплексное планирование лечения — протезирование на имплантатах и ведение пациента после окончания лечения Лекция:

Mauro Merli, MD, DDS (Italy) С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Стоимость: 8500 руб., есть скидки

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

На правах рекламы. 18+

140

142 Образование Имплантология / Гигиена и профилактика

16—17 мая 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Международный симпозиум по регенерации костных тканей

Симпозиум:

Лектор уточняется

Стоимость: уточняется

Организатор: «СтомПорт» 8 (495) 739-50-24, olga@avosdent.ru

Имплантология

8—14 июня 2014

Гигиена и профилактика

Доминиканская Республика, г. Санто-Доминго, «OrthoClinic»

29 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Практический курс: «Q-Implant Marathon»

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

Dr. AlfredoValencia, профессор оральной и челюстно-лицевой хирургии, имплантологии в Университете Гранады

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 9350 евро, (ок. 456 800 руб.)

Стоимость: 970 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: ООО «Студия Современной Стоматологии», 8 (495) 785-54-56, 8 (499) 241-65-78, info@trinon.ru

Имплантология

26—27 июня 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Гигиена и профилактика

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

31 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Имплантация от «А» до «Я»

Семинар:

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: уточняется

Стоимость: 650 грн (ок. 2600 руб.)

Организатор: «Стомус» 8 (495) 669-78-72, ucheba-m@stomus.ru

Имплантология

30 июня — 4 июля 2014

Ультразвуковые методы удаления назубных отложений. Использование ультразвука в эндодонтии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Гигиена и профилактика

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Протезирование на имплантатах

28 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63

Стоимость: 970 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы. 18+

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru

18+

тел.:

8 -800-333-68-25 +7 (499) 705-66-55

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

144