Dental Magazine, март 2015, 03 (135)

3

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(135) март 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Бизнес с золотыми зубами стр. 44

Основную нагрузку берут на себя первые шесть миллиметров, и увеличение длины имплантата от 7 до 10 мм практически не играет никакой роли. стр. 16 ЭНДОДОНТИЯ

март 2015

Микроскоп в стома­ тологической прак­­­тике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обоснованно и потому в некоторых случаях безуспешно.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 22 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Универсальный адгезив iBond от Heraeus Kulzer подходит для большинства прямых и непрямых реста­ враций. стр. 38

ПАРОДОНТОЛОГИЯ В наше время наряду с появлением множества методик работы с твердыми тканями на второй план смещаются проблемы мягких тканей. стр. 34

ОРТОДОНТИЯ

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Лингвальные брекетсистемы позволяют сделать ортодонтическую коррекцию максимально комфортной и менее заметной для окружающих.

Интернет-площадка является логическим продолжением образа клиники, еще одним подтверждением ее характеристик и преимуществ.

стр. 56

стр. 48

МАРТ, 2015, 3 (135)

1

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Формат обращения редактора к читательской аудитории достаточно сух и не предполагает диалога. А хочется спросить: как вам работается в нынешних условиях? Как выживаете и на что приходится идти ради сохранения лояльности пациента? Кто-то поднимает цены, кто-то фиксирует. А кто-то, возможно, снижает, чтобы увеличить объем рынка, переходя на более дешевые материалы. В любом случае изменения, происходящие в экономике страны, коснулись всех. Они заставили всех нас зашевелиться, выйти из привычного режима работы и искать пути решения своих, а по сути, наших общих проблем. Вопросов, как всегда, два: «кто виноват?» и «что делать?». С первым все более или менее понятно. Что со вторым? Ценовая политика — дело тонкое. Величина цен на стоматологические услуги разнится от региона к региону и зависит скорее не от реальной калькуляции, а от платежеспособности населения. Калькуляцию вообще проводят только госучреждения и малая толика частных. Основная масса частных клиник в вопросе ценообразования основывается либо на опыте коллег, либо на готовности своих пациентов расставаться с той или иной суммой денег. Однако врач не торговец и только от калькуляции стоимость нашей работы зависеть не может. Сколько стоит мастерство? Может ли врач вести себя так, как повел себя Петр Леонидович Капица в известном случае, ставшем анекдотом? В нем одна английская фирма наняла ученого для устранения неполадки в новом промышленном электродвигателе. Петр Леонидович несколько минут внимательно изучал двигатель, потом попросил киянку и слегка ударил по одному из подшипников, после чего мотор немедленно заработал. Директор фирмы, пообещавший заплатить 1000 фунтов за устранение неполадки, увидев, как быстро все произошло, попросил знаменитого профессора составить смету на его работу. Что Петр Леонидович и сделал, указав, что удар киянкой стоит 1 фунт, а остальные 999 фирма должна ему за то, что он точно знал, куда ударить… Белые пятна в вопросах менеджмента и маркетинга все явственнее проступают наружу. Тот факт, что государство обязало руководителя медицинского учреждения любой формы собственности проходить первичную специализацию по организации здравоохранения, к сожалению, не делает его более грамотным управленцем. Нам всем необходимо много учиться. В нашем журнале вы найдете множество интересных статей, написанных профессионалами не только в области стоматологии, но и в сфере законодательства, управления и маркетинга. Эти знания необходимы не только руководителям, но и всем специалистам, работающим в стоматологической отрасли. Сейчас на сайте журнала (Dentalmagazine.ru) есть переход на сайт «Дентал Курс» (Dentalkurs.ru), где можно найти множество образовательных мероприятий, проводимых в стране и за рубежом. Хочу пожелать вам, дорогие коллеги, благополучно пережить кризис и выйти из него обновленными, с новыми знаниями, идеями, надеждами.

С уважением, Антиной Сумелиди, главный редактор журнала Dental Magazine

2

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ

Точка зрения 6 Давид Назарян: «9 из 10 врачей из реконструктивной хирургии убегают в имплантологию». Екатерина Бобкова

ПРАКТИКА

Терапевтическая стоматология

12 Реставрации в области шейки и корня зуба с учетом принципов «белой и розовой» эстетики. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

Имплантология

16 Короткие имплантаты — альтернатива синус-лифтингу? К. Н. Хабиев

Новинки месяца

18 Стоматологические новинки марта 2015 года

Эндодонтия

22 Проблемы проведения сложного эндодонтического лечения с использованием микроскопа. Н. М. Батюков, В. В. Бойко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Имплантология 30 Синус-лифтинг с немедленной нагрузкой. А. П. Решетников

Пародонтология

34 Решение клинических проблем с использованием мягкотканных трансплантатов. Д. В. Коротких

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 44 Бизнес с золотыми зубами. Татьяна Дятел 48 Упорядоченные связи. Юлия Клоуда

DENTAL LIFE

Их опыт 50 Стоматология Финляндии: на пути к консолидации. Лео Хелениус, Матти Пойри, Пиркко Аутио

НАУКА

Ортодонтия 56 Сравнительная характеристика современных лингвальных брекет-систем. А. Ф. Верапатвелян, Н. И. Чечула, А. В. Топольян

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

Шеф-редактор Светлана Гетало

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Елена Портнягина,

Борис Зубов,

e.portnyagina@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru Заместитель главного редактора Екатерина Бобкова

Разработка дизайна Алексей Шимульский

Менеджер по подписке Исполнительный директор

Вероника Банкина,

Ирина Кухаренко,

v.bankina@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru Литературный редактор Сабина Бабаева

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 102 от 20.03.2015 г. Дата выхода: 21.03.2015 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

6

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Давид Назарян: «9 из 10 врачей из реконструктивной хирургии убегают в имплантологию» Автор:

Екатерина Бобкова

Учиться нужно два года в общей хирургии, два года в челюстно-лицевой, до этого шесть лет на лечебном факультете, а если человек хочет научиться определенному направлению, то и этого мало!

К

сожалению, в нашей стране хирургов, способных на высоком уровне провести сложные реконструктивные и ортогнатические операции в ЧЛО, можно пересчитать по пальцам. В чем причина такого дефицита? Какими качествами должен обладать челюстнолицевой хирург, проводящий такие операции? Что дальше ждет отечественную ЧЛХ? В интервью Dental Magazine на эти и другие вопросы ответил Давид Назарян, один из самых известных челюстно-лицевых хирургов в РФ, кандидат медицинских наук, высококлассный специалист и талантливый художник.

Dental Magazine: Давид Назаретович, у вас достаточно редкая специализация — вы проводите реконструктивные операции ЧЛО и занимаетесь ортогнатической хирургией. Как вы считаете, почему в РФ так мало специалистов вашего профиля? Проблема с подготовкой кадров или нежелание врачей? Давид Назарян: Для того чтобы заниматься реконструктивной хирургией, и особенно микрохирургией, необходимо обладать здоровьем космонавта и любовью к пространственной хирургии, терпением молодой девочки, памятью слона и зрением орла. Довольно редко все это сочетается в одном человеке! Кроме всего прочего, профессия не самая высокооплачиваемая, проще и быстрее специалисту научиться обычной дентальной имплантологии, удалять зубы и считать себя обеспеченным человеком. Ряд распиаренных имплантологов читают лекции и показывают успешные результаты в виде «новых зубов». Им вовсе не нужно себя мучить 10 лет для освоения таких дисциплин, как реконструкция лицевого скелета после онкологии, микрохирургии, той же ортогнатической хирургии, когда требуются знания ортодонта, компьютерного проектировщика и аккуратная хирургия, которая должна совпадать с эстетическими пожеланиями пациента и соответствовать стабильному прикусу. Что до подготовки кадров, таких проблем нет — были бы желающие и неленивые! 90 % врачей из настоящей реконструктивной хирургии убегают в имплантологию и пластическую хирургию.

DM: Для того чтобы стать профессионалом высокого уровня, челюстнолицевому хирургу нужно обладать талантом? Или достаточно усердно и долго учиться? Д. Н.: Думаю, как и в любой специальности, можно быть середнячком и выдающимся. Учиться нужно два года в общей хирургии, два года в челюстно-лицевой, до этого шесть лет на лечебном факультете, а если человек хочет научиться определенному направлению, то и этого мало! Мне повезло. В 17 лет я попал в ЦНИИС и ЧЛХ под руководство проф. А. И. Неробеева, Караяна А. С., Сенюка А. Н., Вербо Е. В. Тогда и началась настоящая учеба, появилось желание вырасти до их уровня! Мне посчастливилось до 2—3 ночи ассистировать профессору Караяну на операциях с применением микрохирур-

8

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

гической техники, а утром я уже был в институте (благо Парк культуры и Первый мед рядом). Параллельно с этим вплоть до 6-го курса я дежурил на скорой помощи в Первом МГМУ им. И. М. Сеченова. Я вскрывал флегмоны, шинировал челюсти, будучи еще только на 2-м курсе. В ординатуре у профессора Караяна я уже выполнял самостоятельные операции, правда, вслед за этим моему учителю пришлось много бороться, он говорил: «Успокойся, они видят, что ты молодой, несмотря на взрослые операции». Это была работа отца с сыном, за что я ему очень благодарен!

DM: Операции которые вы проводите, достаточно сложные и тесно переплетены с эстетикой. Это накладывает на хирурга двойную ответственность. Почему вы избрали для себя это направление и насколько сложно было овладеть профессией? Были у вас какие-либо сомнения? Д. Н.: Сомнений не было уже лет с 14. Это самая творческая и разносторонняя специальность, и только в ней я себя чувствую счастливым! Однажды мне предложили стать главным врачом крупной всероссийской сети, связанной с ЖД, но моя жена твердо мне сказала: «Я выходила замуж за хирурга, и мне не нужны твои административные миллионы!» Безусловно, операции на лице тесно коррелируют с эстетикой, но я их провожу только людям с врожденными изъянами или приобретенными дефектами. Операции, которые не повышают функцию, мне неинтересны, так же как сложны для меня пациенты, желающие выглядеть моложе на 30 лет или жаждущие лягушачьих губ.

DM: Вы пишете картины, и у вас было несколько собственных выставок. Пишете, когда приходит вдохновение, или это способ снять напряжение и выплеснуть эмоции? Д. Н.: Картины я пишу как для своих статей в качестве иллюстраций, так и для души. Сказать честно, на второе сейчас остается крайне мало времени. На данный момент я являюсь руководителем очень серьезного отделения челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА РФ, отделения ЧЛХ и пластической хирургии Бостонского института эстетической медицины и своей клиники nkclinic.ru.

10

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Давид Назарян Руководитель отделения челюстно-лицевой реконструктивной хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА РФ, отделения ЧЛХ и пластической хирургии Бостонского института эстетической медицины, основатель имплантологического центра Nkclinic, челюстно-лицевой хирург, микрохирург, кандидат медицинских наук.

• •

•

• •

2002 г.: окончил Московский медицинский колледж № 1 по специальности «медицинский брат».

2004—2007: клиника ЧЛХ ММА им. И. М. Сеченова, дежурант: работа в отделении экстренной челюстнолицевой хирургии.

2006—2008: ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, центр реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии. Работал под руководством проф. Неробеева А. И. Патенты на изобретение: «Устройство для сшивания коронарного доступа головы», патент на изобретение «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики».

2008 г.: окончил ПМГМУ им. И. М. Сеченова по специальности «лечебное дело».

2008—2013: отделение черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, соискательство на ученую степень кандидата медицинских наук под руководством д. м. н. Караяна А. С. по теме: «Хирургическое лечение пациентов с дефектами

•

• •

•

•

челюстей с последующей реабилитацией жевательной функции» (степень кандидата медицинских наук). С 2008 г. по настоящее время: клиника «Денталспа» Бостонского института эстетической стоматологии: стоматолог-хирург, имплантолог, денто-альвеолярный хирург.

2009—2013: руководитель хирургического отделения сети клиник ООО «Юнидент стоматология». С 2013 г.: присуждение научной степени кандидат медицинских наук по специальности «14.01.17-Хирургия» по теме: «Хирургическое лечение пациентов с дефектами челюстей с последующим восстановлением жевательной функции». С 2013 г.: старший научный сотрудник, челюстно-лицевой хирург отделения пластической и ЧЛХ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. С 2013 г.: сотрудник и учебный руководитель имплантологического центра NKclinic (Nazaryan@Kyalov center).

DM: Вы помните первую реконструктивную операцию, которую провели самостоятельно? Д. Н.: Это был остеосинтез нижней челюсти. Я проводил ее 11 лет назад, и особых эмоций это не вызвало. А вот первый пересаженный микрохирургический аутотрансплантат я никогда не забуду, но эти воспоминания, пожалуй, очень личного характера!

Безусловно, операции на лице тесно коррелируют с эстетикой, но я их провожу только людям с врожденными изъянами или приобретенными дефектами.

DM: За последние годы количество проводимых вами ортогнатических и восстановительных операций возросло? Если да, то с чем это связано, как вы считаете? Д. Н.: Прежде всего с повышением квалификации смежных специалистов, которые стали «видеть» скелетные деформации: к примеру, ортодонты готовят зубные ряды пациентов под ортогнатические операции и доводят коррекцию прикуса после операций. Восстановительные операции возросли в связи с ростом раковых заболеваний, военных конфликтов, несоблюдением правил безопасного вождения на дорогах.

DM: Подобные операции — достаточно дорогое удовольствие. Можно ли рассчитывать, что в будущем они станут более доступны для пациентов? Д. Н.: Смотря о каких операциях идет речь! Что касается операций, которые направлены на повышение качества жизни (ортогнатические операции), они и не должны быть бесплатными или дешевыми, но они и не стоят миллионов. Такая ситуация во всем мире, даже в Китае. Что до людей с резекционными дефектами

МАРТ, 2015, 3 (135)

Основные направления научной и практической работы — реконструкция средней зоны лица при врожденных и посттравматических деформациях височно-теменными аутотрансплантатами; реконструкция обширных дефектов верхней и нижней челюстей; реконструкция челюстей с применением новейших технологий 3D-моделирования и микрохирургической техники; ортогнатическая хирургия; денто-альвеолярная хирургия, дентальная имплантология.

Выполняемые операции: •

устранение дефектов верхней, нижней челюстей микрохирургическими трансплантатами на сосудистой ножке с последующей реабилитацией на дентальных имплантатах;

11

•

устранение дефектов и деформаций скуло-лобноглазничного комплекса; • подготовка альвеолярного отростка к имплантации подвздошными, теменными и/или нижнечелюстными кортикально-губчатыми аутотрансплантатами; • синус-лифтинг и синусотомия; • дентальная имплантация; • остеотомия верхней и нижней челюстей; • остеосинтез любой степени сложности при любой степени травмы челюстно-лицевой области. Имеет научные публикации. Регулярно выступает на научных конференциях с докладами. Автор 20 публикаций, 10 — в центральной печати. Автор 5 патентов на изобретение. Автор оригинальных методов восстановления костной ткани челюстно-лицевой области.

после раковых заболеваний, мы всех оперируем по квотам ВМП, и то же самое с посттравматическими деформациями.

DM: Как бы вы могли оценить уровень отечественной ЧЛХ в целом? Какие проблемы еще не решены? Д. Н.: В целом мало уступает Западу. Пожалуй, наша нейрохирургия и ЧЛХ — одни из лучших в мире.

Количество восстановительных операций увеличилось в связи с ростом раковых заболеваний, военных конфликтов, несоблюдением правил безопасного вождения на дорогах. Однако мы только-только осуществляем мечту моего учителя Караяна: мы сделали первую силиконовую лабораторию с эктопротезистом Артаваздом Харазяном (anaplastology.ru), поскольку не все дефекты (к примеру, орбитальные, пальцы, уши) можно качественно устранить аутотканью. Мы впервые применили специальные имплантаты для эктопротезирования лица в России и активно реабилитируем сотни больных в год. Этот человек обучался в США 2 года. 2 года назад благодаря ему я поехал туда же для освоения этого направления. Кроме того, мы развиваем протезирование реконструированных челюстей вместе с Григорием Кяловым и Андреем Дыбовым (NKCLINIC.RU). Впервые на микрохирургически воссозданных челюстях нам удалось обнаружить самостоятельное прикрепление жевательных мышц, удивившее даже специалистов в Шанхае. С Константином Ронкиным с помощью аппарата к7 мы отметили, что эти мышцы выдают потенциал действия. Слабее всего в нашей стране развита хирургия височно-нижнечелюстного сустава. Но и это направление скоро будет одним из лучших в мире!

Впервые на микрохирургически воссозданных челюстях нам удалось обнаружить самостоятельное прикрепление жевательных мышц, удивившее даже специа­ листов в Шанхае.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрации в области шейки и корня зуба с учетом принципов «белой и розовой» эстетики

П

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

ричиной образования дефектов в пришеечной области могут быть заболевания как кариозного, так и некариозного происхождения. Среди заболеваний некариозного происхождения наиболее часто встречаются эрозия эмали, абфракция и клиновидный дефект.

Эрозия возникает в результате непосредственного воздействия кислоты на твердые ткани зуба, приводящего к деминерализации эмали. Если воздействие кислоты непродолжительно, поверхность зуба может быть реминерализована неорганическими веществами слюны, ткани зуба при этом не поражаются. При более длительном и частом воздействии кислот, особенно концентрированных, возникают необратимые поражения твердых тканей зуба. В отличие от кариозных поражений возникновение эрозии не связано с влиянием микроорганизмов [3]. Появление кислоты в полости рта может быть вызвано разными причинами: пары кислот промышленного происхождения, чрезмерное употребление кислых фруктовых соков, напитков для спортсменов, лимонада, йогуртов и других продуктов питания, содержащих кислоту (аскорбиновую, уксусную). Употребление цитрусовых более двух раз в день увеличивает риск развития эрозии в 30—40 раз. Эрозия встречается у людей, придерживающихся чрезмерной гигиены полости рта с применением неправильной техники чистки зубов и зубной пасты

с абразивными веществами. В дальнейшем это может привести к образованию клиновидного дефекта [3]. Что касается абфракций, то главной причиной их появления считается возникновение стресса от напряжения на изгиб в пришеечной области зубов (Lee WC, Eakle WS., 1984). В дальнейшем это было неоднократно подтверждено различными исследованиями (Heymann HO.et al., 1991; Grippo JO., 1991) которые доказали, что абфракции возникают в результате биомеханического перенапряжения, связанного с избыточными окклюзионными силами при статическом сжимании (глотание, бруксизм) и динамической функции (жевание). В результате атипичной окклюзионной нагрузки возникает напряжение на изгиб в области шейки зуба, постепенно развивается хроническая усталость в твердых тканях зубов с последующим их разрушением в этой области. Современная теория объясняет этиологию абфракций как процесс разрушения эмалевых призм в результате пьезоэлектрического эффекта, в результате чего происходит выталкивание ионов кальция из кристаллической решетки молекул

гидроксиапатита кальция эмалевых призм. Атипичные окклюзионные нагрузки, связанные с действием на зуб латеральных сил, приводят также к появлению рецессии десны — эпителиальное прикрепление перемещается апикально от участка зуба, подверженного перегрузке. Лечение абфракций, как правило, сводится к восстановлению зуба с помощью композитной или керамической реставрации. В любом случае необходимо устранить окклюзионную травму, которая вызвала появление абфракции, и создать оптимальные окклюзионные контакты, устранив преждевременные контакты. В последние годы для устранения рецессий с успехом используется хирургическое лечение, которое в значительной степени зависит от выявления всех причин их развития, а также от грамотного планирования и выбора рациональной методики лечения (Жданов Е. В., 2005). Основными критериями при выборе той или иной методики являются ширина и глубина рецессии, ширина и толщина прикрепленной слизистой оболочки апикальнее рецессии, биотип десны, этиология и наличие факторов риска, эстетические ожидания пациента и степень его сотрудничества. Очень важно понимать ожидания пациента от предполагаемого лечения и обсудить все возможные

На правах рекламы.

12

МАРТ, 2015, 3 (135)

исходы, в том числе и неудовлетворительные.Красота улыбки зависит не только от внешнего вида зубов, но и от состояния окружающих мягких тканей. Хороший эстетический результат представляет собой гармонию различных параметров, поэтому его достижение — очень сложный и продолжительный процесс (Striegel M., 2008). Заболевания пародонта искажают естественную гирляндообразную форму верхнего края десны, что резко ухудшает эстетические характеристики зубов и улыбки. Поэтому при изготовлении реставраций, особенно фронтальной группы зубов, внимание следует обращать не только на восстановление анатомической формы зубов, но и восстановление оптимальной структуры прилегающих мягких тканей (Ряховский А. Н., 2008). Можно сколь угодно долго менять форму, размеры и положение зубов, но если десневой край очень тонкий, неправильной формы или воспален, улыбка не будет красивой [1]. Идеальное состояние десен характеризуется следующими признаками: контур десны на центральных резцах ровный и симметричный; • контур десны на боковых резцах располагается на 1 мм ниже, чем на центральных; • при улыбке видна лишь небольшая часть десны; • длина центральных резцов и клыков должна быть не менее 10—12 мм; боковые резцы должны быть приблизительно на 1—1,5 мм короче [4]. Рельеф поверхности десны. При наличии зубов вестибулярная поверхность альвеолярного отростка неровная, имеет выпуклости, соответствующие корням зубов. Ближе к зубам десна имеет неровности, придающие ей вид «апельсиновой корки». У самого зуба десна может образовывать тонкий валик (Ряховский А. Н., 2008). Цвет десны у представителей различных расовых групп может различаться благодаря наличию

13

Рис. 1. «Амарис Гингива».

Рис. 2. Исходная клиническая ситуа­ ция.

пигментации. В норме десна имеет бледно-розовый цвет. Все дефекты, локализующиеся в области десны, можно разделить на эстетические классы (по Schwenk/ Striegel): Класс 1: требуется коррекция только белой эстетики. Класс 2: требуется коррекция функции и белой эстетики. Класс 3: требуется коррекция белой и розовой эстетики. Класс 4: требуется коррекция функции, белой и розовой эстетики. Класс 5: требуется предварительное ортодонтическое или хирургическое лечение [5]. Перед планированием лечения пришеечных дефектов необходимо точно поставить диагноз и установить причины их возникновения, так как это влияет на объем препарирования, форму полости и выбор пломбировочного материала. Кроме того, важно выявить, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края. Имеющиеся функциональные проблемы следует решать с помощью ортодонтического лечения или пластической хирургии (Ряховский А. Н., 2008). Хотелось бы отметить, что в случаях, если дефект локализуется в области корня зуба и его в дальнейшем планируется восстановить композицион-

ным материалом, соответствующим по цвету естественным твердым тканям, визуально такой зуб будет выглядеть более длинным за счет увеличения видимой части зуба. Поэтому, учитывая принципы соотношения «белого» и «розового», для получения оптимального эстетического результата предпочтительнее использовать материал, имитирующий по цвету десну, например «Амарис Гингива» (VOCO). Он обладает хорошей прозрачностью, стабильностью цвета, высокой прочностью, низкой стираемостью. «Амарис Гингива» — материал с двойным эффектом: не только для современного устранения дефекта, но и для «восстановления» эстетических свойств путем коррекции линии десневого края (рис.

1). Характерно, что основной оттенок реставрации создается опаковым материалом. Поэтому в наборе «Амарис Гингива» имеются четыре разновидности опаков: светлая десна (light), темная десна (dark), натуральный (nature) и белый цвет (white). Смешивая оттенки, можно подобрать индивидуальный тон. Также в комплекте имеется десневой светопроницаемый эмалевый материал.

Клинический случай Пациент М. обратился с жалобами на эстетический дефект. При обследовании обнаружены следующие эстетические проблемы.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Зуб 2.1 после препарирова­ ния.

Рис. 4. Зуб 2.1. Окончательный вид после реставрации материалом «Амарис Гингива».

Розовая эстетика: негармоничная форма верхнего края десны в области зубов 2.1, 2.3, 2.4, 1.2, 1.3,1 4. Белая эстетика: убыль твердых тканей зубов 1.2, 1.3, 1.4, 2.3, 2.4, отсутствие зуба 2.2 (рис. 2). Пациенту было предложено проведение хирургического метода лечения с целью коррекции десневого края зубов 2.1 2.3, 1.2, 1.3, 1 .4, от которого он отказался. После согласования было решено провести реставрацию только зуба 2.1 с использованием материала, имитирующего цвет десны. Вначале было проведено измерение параметров зубов микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определялась как расстояние от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии [2]. Одонтометрия показала, что длина зуба 2.1 на 2,4 мм больше, чем зуба 1.1. Если имеющийся дефект восстановить при помощи обычного композиционного материала, то нарушатся идеальные пропорции «белого и розового» и восстановленный зуб в таком случае будет выглядеть более длинным (зубы вампира). Исходя из этого нами и был выбран материал розового цвета «Амарис Гингива». Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, обсуждение с

пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO). Далее осуществляли подбор цвета десны путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком десны. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды. В данной клинической ситуации выбран светлый оттенок: десна у пациента бледно-розового цвета за счет ишемии. После обезболивания препарирование дефекта зуба 2.1 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 3). После медикаментозной обработки сформированной полости 2%-ным раствором хлоргексидина проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба путем нанесения самопротравливающего бонда «ФУТУРАБОНД НР» (VOCO). Содержащаяся в «Футурабонде НР»

суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство применения. Особенностью «Футурабонд НР» является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Далее в полость был внесен опаковый оттенок «Амарис Гингива», заранее выбранный по цвету. После этого нанесен десневой светопроницаемый эмалевый материал слоями не толще 2 мм и отвержден галогеновой лампой в течение 40 секунд. Следует помнить, что контур десневого края может быть уплощенным, округлым или куполообразным. У данного пациента при моделировке контуров десны было учтено расположение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня. Обработка поверхности была проведена сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздан макро- и микрорельеф поверхности. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным светоотверждаемым лаком Easy Glaze (VOCO, Германия). Окончательный вид реставрации зуба 2.1 представлен на рисунке 4. Таким образом, композиционный материал для коррекции десневого края «Амарис Гингива» (Amaris Gingiva) получил широкое применение в стоматологической практике. Отличная эстетика, устойчивость к воздействию десневой жидкости, адгезия к цементу корня зуба позволяют использовать его в сложных клинических ситуациях и получать превосходные эстетические реставрации. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

14

16

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Короткие имплантаты — альтернатива синус-лифтингу? К. Н. Хабиев к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, член ICOI, эксперт MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру»

Н

еобходимость проведения открытого синус-лифтинга часто является сдерживающим фактором для имплантации как со стороны пациента, так зачастую и со стороны стоматолога. Пациенты боятся вмешательства в гайморову пазуху, так как опасаются различных осложнений, в частности гайморита, а имплантологи знают о возможности разрыва мембраны гайморовой пазухи, формировании соустья и других осложнениях.

Тем не менее в боковых отделах верхней челюсти имплантация — единственный способ избежать съемного протеза. Благодаря современным исследованиям мы знаем, что короткие имплантаты (5—6 мм) имеют тот же процент выживаемости, что и традиционные имплантаты. Хирурги чаще предпочитают устанавливать длинные имплантаты, для того чтобы увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью (BIC). Это основано на том принципе, что более длинные имплантаты обеспечивают лучшую биомеханическую и первичную стабильность благодаря большей поверхности (Park и др., 20011). Однако после успешной остеоинтеграции основную часть нагрузки несет пришеечная часть имплантата, которая находится в кортикальной кости или в непосредственной близости от нее, при этом апикальная часть имплантата нагрузки практически не испытывает (Lum, 1991). Основную нагрузку берут

на себя первые шесть миллиметров, и увеличение длины имплантата от 7 до 10 мм практически не играет никакой роли (Bernard и др., 2003). Использование имплантатов с тонкими выступающими витками резьбы позволяет существенно увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью благодаря значительному увеличению площади поверхности имплантата (4 мм имплантата AnyRidge с диаметром резьбы 5,5 мм (диаметр тела = 3,3 мм) имеют такую же площадь поверхности (около 160 мм2), как и традиционный имплантат диаметром 4 мм и длиной 10 мм). Поэтому использование коротких имплантатов с большой площадью поверхности является адекватной заменой синуслифтингу и позволяет существенно уменьшить травматизм проводимого вмешательства.

Клинический пример № 1 Пациентка К. обратилась в НИК «Дентал Гуру» с жалобами на подвижность мостовидного протеза справа

сверху. По данным КЛКТ-исследования, высота кости в области 16 зуба составляет 3,2 мм, ширина гребня 8,7 мм. В области 16 зуба по классическим канонам имплантации требуется проведение открытого синус-лифтинга, но современные технологии и знание особенностей образования костной ткани вокруг имплантата позволяют избежать костной пластики. Известно, что диаметр и длина имплантата сами по себе не являются ключевыми факторами успешной остеоинтеграции и долговременного функционирования имплантата. Длина и диаметр имплантата определяют площадь соприкосновения имплантата с костной тканью, и чем больше эта площадь, тем надежнее остеоинтеграция. Имплантат AnyRidge диаметром 4,5 мм и длиной 5 мм имеет такую же площадь соприкосновения с костной тканью, что и традиционный имплантат диаметром 4 мм и длиной 8 мм. Мы также знаем, что, если имплантат перфорирует дно гайморовой пазухи не более чем на 2 мм, происходит самопроизвольное образование кости у апекса и имплантат полностью покрывается костной тканью (Boyne, 1993). Потому у этой пациентки было принято решение установить имплантат AnyRidge диаметром 4,5 мм и длиной 6 мм без проведения синуслифтинга. При отсутствии явной патологии со стороны гайморовой пазухи перфорация мембраны не вызывает

МАРТ, 2015, 3 (135)

17

Рис. 1. Фрагмент ОПТГ до операции.

Рис. 2. Фрагмент ОПТГ после операции.

Рис. 3. Фрагмент ОПТГ после протезирования (через 7 месяцев после начала лечения).

Рис. 4. Образование костной ткани вокруг имплантата.

Рис. 5. Фрагмент ОПТГ до операции.

Рис. 6. Фрагмент ОПТГ сразу после операции.

дую специально перфорировать шнейдерову мебрану, но и ничего криминального в этом не вижу. В данном случае имплантат перфорировал дно гайморовой пазухи на 2,5 мм, остеопластический материал, за исключением сгустка APRF, использован не был, тем не менее через 7 месяцев после операции мы видим полное покрытие поверхности имплантата костной тканью, то есть мы получили прирост кости порядка 2 мм. Так как BIC этого имплантата соответствует площади традиционного имплантата 4х8 мм, сомневаться в его долговечности не приходится. При этом у пациентки не было ни отеков, ни болей, что достаточно часто встречается при проведении

открытого синус-лифтинга, а время на установку имплантата в области 16 зуба составило ровно 2 минуты. Если ширина гребня более 8 мм, рекомендуется устанавливать имплантаты диаметром 5 и 5,5 мм, так как их площадь поверхности максимальна (рис. 5—7). При этом отверстия для их установки могут быть не более 6 мм в диаметре.

Рис. 7. Фрагмент ОПТГ через 4 месяца после операции.

осложнений, а имплантат, как пробка, закрывает соустье между пазухой и полостью рта. Конечно, я не рекомен-

Вывод Использование имплантатов с большой площадью поверхности позволяет избежать проведения открытого синуслифтинга, избежать связанных с этим осложнений, а также значительно сэкономить деньги и время.

Литература 1. The relationship between initial implant stability quotient values and bone-to-implant contact ratio in the rabbit tibia Park IP, Kim SK, Lee SJ, Lee JH. Journal: J Adv Prosthodont. Year: 2011 Clinic: Department of Prosthodontics and Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National, University, Seoul, Korea. Issue, chapter, pages: Jun;3(2):76—80. Epub 2011 Jun 30.

Полный список литературы находится в редакции.

18

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Эндодонтическая система Tango — Endo

Essential Dental Systems Новая эндодонтическая система Tango-Endo от Essential Dental Systems состоит всего из двух инструментов для полной очистки и подготовки корневого канала к пломбированию.

В комплект Tango-Endo входит: • 6 файлов Tango-Endo (3 формирующих, 3 финишных), 1 реципрокный наконечник, • 60 маркированных гуттаперчевых штифтов.

Многоразовые Tango-Endo — реципрокные файлы, плоские по всей длине, что обеспечивает более быструю обработку, уменьшенное сопротивление, повышенную гибкость и почти исключает риск перелома инструмента. Система работает по собственному реципрокному протоколу, фиксатор для наконечника выполнен так, чтобы предотвращать застревание файла в канале. Кроме того, комплект TangoEndo включает в себя маркированные гуттаперчевые штифты.

• Наконечник для Tango-Endo может использоваться с любым эндомотором.

CAD/CAM-система CARES M Series Mill

Straumann Результатом сотрудничества компаний Straumann и Amann Girrbach явилась пятикоординатная лабораторная фрезерная машина CARES M Series Mill.

Характеристики сканера CARES® Scan CS2 • Вес — 15,2 кг.

• Скорость сканирования — 3 мин. — 1 модель.

• Размер сканирующей камеры — 42 на 16 мм.

• Точность — +- 10 микрон.

Новая машина может быть использована для производства широкого спектра зубных протезов от вкладок, накладок, виниров и одиночных коронок до мостов и протяженных реставраций с винтовой фиксацией. Машина работает в сухом и влажном режимах с очень широким диапазоном материалов, в том числе стеклокерамикой, оксидом циркония, ПММА, хромкобальтовым сплавом, воском, лития дисиликатом и др. В рамках сотрудничества Straumann предлагает новые титановые заготовки для абатментов, что позволит лаборатории с фрезерным оборудованием Amann Girrbach производить индивидуальные абатменты с оригинальными платформами от Straumann.

*профилактика

На правах рекламы по заказу ООО «КаВо Дентал Руссланд»

PREVENTION

20

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Виниры клинические Visalys

Kettenbach Предназначенные для быстрого и простого применения, прямые виниры Visalus от Kettenbach позволяют обеспечить красивую улыбку пациенту за одно посещение.

Характеристики продукта: • Доступные оттенки — BL, A1, A2, A3, A3.5 и эмаль.

• Прочность на сжатие — 420 MPa.

Виниры изготавливаются из гибридного композита и делают зубы стойкими к фрактурам и абразии. Они рассчитаны на минимально инвазивное нанесение и подходят для лечения дисколоритов зубов, анатомических дефектов, диастем, эрозий и других патологических состояний твердых тканей зубов. Преимущества продукта заключаются в том, что необходимо минимально инвазивное препарирование. Виниры легко адаптируются к поверхности зуба. Вся процедура проводится в одно посещение. Стоимость более низкая по сравнению с керамическими винирами. Высокая эстетика.

• Предел прочности при изгибе — 155 MPa. • Толщина виниров — от 2 до 6 мм.

Универсальный адгезив iBond

Heraeus Kulzer Универсальный адгезив iBond от компании Heraeus Kulzer подходит для целого ряда материалов, используемых для прямых и непрямых реставраций.

Показания: • Бондинг прямых светоотверждаемых композитных реставраций (в том числе Polyglas и компомеры).

• Бондинг непрямых реставраций в комбинации со светоотверждаемым фиксирующим цементом: керамика, Polyglas и композитные реставрации (вкладки, накладки, виниры, коронки).

Точное дозирование поддерживается с помощью недавно разработанной капельницы с «контролем капли», а название «iBond универсальный» указывает на то, что этот светоотверждаемый адгезив хорошо подходит для всех бондинговых методик и всех показаний, в соответствии с данными на веб-сайте компании. Адгезив предназначен для обеспечения оптимального проникновения в дентин и моментального склеивания. Совместим со всеми композитами, драгоценными и недрагоценными металлами, цирконием и стеклокерамикой. iBond универсальный можно использовать со свето-, само- и двойного отверждения материалами без необходимости использования активатора двойного отверждения. Он может быть также использован с само-, тотальнои селективного травления методиками.

22

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Проблемы проведения сложного эндодонтического лечения с использованием микроскопа Н. М. Батюков к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных клинических ситуациях.

В

статье показаны результаты анализа сложных клинических ситуаций, когда специалисты в области эндодонтии направляют своих пациентов в другие клиники, имеющие микроскопы. Приводятся случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов или они маловероятны.

Указываются причины, вследствие которых стоматологи необоснованно рекомендуют пациентам лечение с применением микроскопа: отсутствие практики, воздействие рекламы, знакомство с публикациями, в которых приводятся только положительные результаты лечения и не указываются противопоказания и отрицательные результаты. Авторы предлагают пути преодоления выявленных проблем. Микроскоп в стоматологической практике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обоснованно и потому в некоторых случаях безуспешно. Дело в том, что многие специалисты не знают реальных возможностей его применения и не имеют достаточного клинического опыта в работе с ним. Нередко знания стоматологов складываются на основе рекламной информации, которая агитирует за приобретение микроскопов и слишком расширяет спектр показаний к их применению. Другой источник знаний о возможностях микроскопа — выступления на конференциях и научные публикации продвинутых специалистов об эффективном лечении с применением микроскопа в сложных клинических ситуациях. При этом не упоминаются случаи, когда использование данного средства визуализации в эндодонтии не приводит к достижению желаемого результата по объективным причинам. В итоге у врачей, не имеющих собственного опыта работы с микроскопом, создается неполное или обманчивое представление о его чуть ли не безграничных возможностях. Стоматолог, который долго и вдумчиво работает с микроскопом, постепенно начинает понимать его достоинства в определенных клинических ситуациях, а также осознает, что бывают случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов. На основе опыта приходит осознание ограничений и противопоказаний к применению микроскопа. Вот основные выводы, которые сделаны нами: • с помощью микроскопа можно видеть лишь то, что находится в зоне прямой видимости и на той глубине корневого канала, на какую проникает свет; • относительно несложно при помощи микроскопа выявить устья каналов, как основных, так и «дополнительных», если они находятся в хорошо просматриваемой зоне, на дне полости зуба; • легко выявить на дне или стенках полости зуба перфорации, трещины; • хорошо видеть нужный участок корня и одновременно проводить манипуляцию можно далеко не всегда, поскольку бывает, что инструменты закрывают обзор; • верхушечная часть канала может быть недоступна для осмотра в микроскоп, особенно если это канал узкий и искривленный, но именно в таких каналах чаще возникают эндодонтические проблемы; • с микроскопом значительно легче распломбировать канал, при этом резко снижена опасность повреждения стенки корня;

24

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними.

• если в канале образовалась «пробка» из дентинной стружки или имеется небольшой «уступ», то прохождение и дальнейшая адекватная обработка невозможны; • успешность удаления из корневых каналов отломленных эндодонтических инструментов с применением микроскопа зависит от места их перелома — в устьевой, средней или верхушечной частях канала; • отломленный эндодонтический инструмент можно извлечь лишь в том случае, если его видно и есть возможность прикоснуться к нему другим инструментом; • в верхушечной части и за участком искривления канала извлечь отломленный инструмент практически невозможно; • невыполнимые задачи при работе с микроскопом — прохождение полностью облитерированных и искривленных каналов, а также каналов, имеющих множественное дельтовидное разветвление в верхушечной части корня. Не каждая клиника имеет в своем распоряжении микроскоп, и тогда стоматологи направляют пациентов для лечения в те стоматологические учреждения, которые приобрели данное средство визуализации эндодонтических проблем. На первый взгляд, это правильная тактика, но здесь выявляются серьезные проблемы.

Проблема № 1 Доктора, которые плохо представляют себе суть работы с микроскопом и ограничения данного метода визуализации, неправильно информируют пациентов, направляя их в специализированный эндодонтический кабинет. Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных клинических ситуациях: «Обратитесь в клинику Х, у них есть микроскоп, там ваша проблема будет успешно решена». А если с помощью микроскопа заведомо невозможно эффективное лечение или вероятность успешного лечения под вопросом, то зачем обнадеживать пациента, задавая ложную установку? Ведь микроскоп — это не волшебная методика лечения, а всего лишь инструмент увеличения или выявления отклонений от нормы и более эффективного выполнения манипуляций. Когда пациент приходит в продвинутую клинику и слышит, что микроскоп в его ситуации не поможет, его реакция, естественно, негативная, он считает, что стоматолог, обещавший эффективное лечение, обманул его или в клинике, куда он обратился, работает плохой специалист. Таким образом, если один коллега необоснованно или с завышенными ожиданиями направляет пациента к другому коллеге, то первый, что называется, подставляет второго. Это свидетельствует о нарушении профессиональной этики.

Проблема № 2 Пациенты, которые пришли по направлению лечащего врача для продолжения лечения с использованием микроскопа, часто оказываются конфликтными, ведут себя агрессивно, навязывают стоматологу свое мнение. Их можно понять: современная стоматология, по их мнению, бессильна помочь им, врачи якобы «гоняют по кругу», не хотят брать на себя ответственность за результаты лечения. Таким образом, необоснованная установка на эффективное лечение с применением микроскопа, созданная у пациента неопытным стоматологом, подрывает престиж современной стоматологии (он и без того невелик).

Проблема № 3 Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними. Они мнительны, очень тревожны и при этом считают, что покупают гарантированный результат, вдобавок они обычно ограничены в материальных средствах. Возникает подозрение, что коллега, направляющий такого пациента на лечение с микроскопом к другому коллеге, таким способом избавляется от психоло-

26

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

гически трудного потребителя услуг. Чтобы пациент не думал так и поверил своему лечащему врачу, надо, направляя его на лечение с микроскопом, подчеркнуть, что вы озабочены тем, чтобы сделать все возможное для достижения эффективных результатов лечения.

Проблема № 4 Лечащий врач не всегда правильно и убедительно аргументирует необходимость обращения к специалисту, вооруженному микроскопом, в результате пациент может «заподозрить» своего доктора в неумении выполнять возникшую лечебную задачу. Следует принимать во внимание стоматологический опыт пациента: прежде кто-либо из стоматологов успешно лечил его без микроскопа, а этот врач затрудняется, следовательно, он недостаточно профессионален и маскирует этот факт, отправляя на лечение с микроскопом. Чтобы таких мыслей у пациента не возникало, всегда надо объяснять: • в чем состоит данная проблема; • зачем конкретно нужен микроскоп в данном случае; • какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.

Проблема № 5 Практика направления пациентов в другую клинику для лечения с применением микроскопа показывает недостатки культуры профессионального взаимодействия между специалистами.

Необходимо каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент. Лечащий врач не сообщает коллеге, который будет лечить с микроскопом, необходимую информацию о клинической ситуации направляемого пациента: о возникших сложностях лечения, об объеме уже выполненной работы, о поставленной задаче. Такие сведения очень необходимы для понимания другим специалистом ситуации, успешного продолжения лечения, укрепления контактов с пациентом и, что очень важно, для демонстрации преемственности между стоматологами разных клиник. Нередко двум специалистам: направляющему на лечение и продолжающему лечение с микроскопом — надо обсудить клинический случай, обменяться мнениями, чтобы обеспечить наилучшие результаты лечения. Все это вместе взятое способствовало бы укреплению доверия к обоим докторам и авторитета стоматологии в сознании получателей помощи. Оформление направления на лечение — важнейший элемент культуры специалистов, непременный атрибут профессиональной медицины. Однако в практике «эндодонтистов» направление отсутствует или оно неинформативно, звучит из уст пациента: «меня послали на лечение с микроскопом», «мне надо лечить каналы». Иногда пациент передает своими словами, что ему сделано и что необходимо сделать, но он, возможно, не знает того, что ему не следует знать об истинных масштабах проблемы, или может искаженно передать сведения о своем лечении. Необходимо, каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент. Можно написать комментарий или позвонить врачу по телефону, получив на то письменное

MADE IN GERMANY

«Дентал Салон 2015»

Зал 8, стенд В8 Эксклюзивный представитель в России

18+

АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

*Сделано в Германии

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, (496) 345-00-46, факс: (495) 984-24-80, (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, 19, оф. 7, 7 этаж (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49, shop@eurmed.ru

28

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Помимо всего прочего, направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими здесь ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов.

согласие пациента, которое должно храниться в его медицинской карте, поскольку состояние здоровья пациента является медицинской тайной. Сложности также возникают с выполнением рентгенографии причинного зуба перед началом лечения с применением микроскопа. Иногда пациент категорически возражает против проведения рентгенографии по причине «рентгенофобии». Предыдущий коллега должен предупреждать пациента о том, что без снимка лечение с микроскопом не проводится, а последующий специалист должен заранее знать о боязни пациента, чтобы помочь ему преодолеть «фобию». Часто бывает и так, что на предыдущих этапах лечения рентгеновские снимки делались, и неоднократно, но пациент пришел для продолжения лечения без них, поскольку его не предупредили о том, что снимки нужно иметь при себе. Естественно, у человека возникает недовольство работой стоматологов: «не заботятся о пациентах». Еще одна проблема появляется в тех случаях, когда лечащий врач не подготовил зуб к фиксации клампа для установки коффердама. Мы убеждены, что применение коффердама является обязательным, а в работе с микроскопом значение коффердама особенно велико. Адекватная изоляция создает безопасность лечения, удобство для пациента, обеспечивается чистота зеркала. Помимо всего прочего, направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими здесь ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов. Стоимость лечения в разных клиниках может значительно различаться. Услышав о более высокой стоимости эндодонтического лечения в другой клинике, пациент понимает, что его лечащий врач проявил неуважение к нему, не предупредил о предстоящих расходах при выполнении рекомендованного этапа лечения. Иной пациент по своей инициативе звонит предварительно в рекомендованную клинику, чтобы узнать о ценах на лечение, администраторы, как правило, уходят от ответа на вопрос: «врач скажет на консультации» — либо называют ориентировочную стоимость, что настораживает пациента. Если врач уважительно относится к пациенту, если рассчитывает на продолжение контактов с ним после лечения с микроскопом, то предупреждение о ценах другой клиники может свидетельствовать о бережном отношении лечащего врача к «кошельку» пациента и способствовать укреплению контактов. В противном случае пациент может в дальнейшем предпочесть другого доктора и стать его постоянным клиентом. Как нам представляется, решению указанных проблем могут способствовать целевые курсы последипломного обучения, в программе которых следующие вопросы: • клинические ситуации эндодонтического лечения с использованием микроскопа, • показания и противопоказания к успешному применению микроскопа, • проблемы общения с пациентами, в лечении которых используется микроскоп, взаимодействие врача, направляющего пациента на лечение с микроскопом к коллеге, который будет продолжать лечение в другой клинике.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнес-мышление руководителя. Развивающаяся клиника, 2014. — 300 с.

4.

Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. Учимся бизнес-мышлению. Развивающаяся клиника.

УМНЫЙ ВЫБОР! Всегда в наличии

Качество по выгодной цене

Надежный сервис

Хорошие скидки для торгующих организаций!

Приглашаем посетить наш стенд на

«Дентал Салон 2015» 20-23 апреля,

1650 $

ВЦ «Крокус-Экспо». Зал 7, стенд N87.1.

18+ В подарок – лампа полимеризации!* Стол врача

Нижняя подача шлангов, 5 инструментов — пистолет вода-воздух — пьезоскайлер с 5 насадками (опция) (совместимые с EMS) — 2 турбинных шланга М4 с фиброоптикой — 1 турбинный шланг М4 без фиброоптики — негатоскоп

Гидроблок

Стол ассистента

— слюноотсос и пылесос эжекторного типа — полимеризационная лампа — пистолет вода-воздух — панель управления (опция) — подготовка к влажной системе аспирации с широкими шлангами слюноотсоса и пылесоса (опция)

Светильник галогеновый с переключением яркости Стул врача Стул ассистента По запросу возможна верхняя подача

— плевательница из цельной керамики — система подачи дистиллированной воды — бойлер для подачи теплой воды в стаканчик

Кресло электромеханическое с левым подлокотником

ООО «Экс Дентис»

Москва, ул. Правды, 3/1. Тел. +7 (499) 257-71-72, +7 (495) 981-92-46 ada@exdentis.ru, info@exdentis.ru, mail@exdentis.ru

15 цветов обивки на выбор

*Срок проведения - до 30.04.15. С информацией об организаторе акции, о правилах проведения, сроках, месте, количестве подарков и порядке их получения можно ознакомиться по телефону 8-985-267-20-86

30

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Синус-лифтинг с немедленной нагрузкой А. П. Решетников к. м. н., профессор РАЕ, стоматологическая клиника «РеСто»

П

ациент в возрасте 39 лет обратился в клинику с жалобами на заложенность и затрудненное носовое дыхание, повышенную температуру тела и неприятный запах из полости рта. Жалобы на ухудшение здоровья после ранее проведенной имплантации в области отсутствующего 16 зуба.

В клинике, где была проведена имплантация, при осмотре никаких проблем заживления после имплантации обнаружено не было. При осмотре выявлено сообщение полости рта и верхнечелюстной пазухи в области отсутствующего 16 зуба с признаками воспаления. На ортопантомограмме обнаружен свободно перемещающийся имплантат в верхнечелюстной пазухе. Выявлено, что прободение мембраны Шнейдера и отсутствие изначально достаточного объема кости привели к этому осложнению. Через 2 месяца после удаления имплантата и проведенной антибактериальной терапии пациента вновь прооперировали, проведя реконструкцию гайморовой пазухи и выполнив синус-лифтинг с одновременной имплантацией.

Рис. 1а. На снимке визуализируется имплантат в проекции верхнечелюстной пазухи, имеется сообщение полости рта и верхнечелюстной пазухи.

Рис. 1б. Состояние костных структур через два месяца после удаления имплантата и антибактериальной терапии.

Рис. 2. Состояние мягких тканей через 2 месяца. Отмечается гиперемия слизистой в области переходной складки отсутствующего 16 зуба.

Рис. 3. Дизайн разреза, обеспечивающего хорошее кровоснабжение будущей реставрации.

МАРТ, 2015, 3 (135)

31

Рис. 4. Вид антростомы после откидывания слизистонадкостничного лоскута. Перфорация слизистой мембраны Шнейдера и грануляционная ткань.

Рис. 5. Атравматичное отделение мембраны Шнейдера с визуализацией небной стенки.

Рис. 6. Атравматичное отделение мембраны Шнейдера с визуализацией небной стенки.

Рис. 7. Перекрытие дефекта мембраны Шнейдера коллагеновой мембраной Evolution OsteoBiol. Фиксация мембраны с вестибулярной стороны при помощи титановых пинов.

Рис. 8. Костнопластический материал mp3 OsteoBiol вносится в область дефекта из аппликатора.

Рис. 9. Материал mp3 OsteoBiol трамбуется в дефекте.

Рис. 10. Вид после заполнения дефекта костным материалом mp3 OsteoBiol

Рис. 11. Состояние мягких тканей после снятия швов.

32

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 12. Послеоперационный снимок.

Рис. 13. Состояние мягких тканей через 4 месяца.

Рис. 14. Препарирование костного ложа с последующей установкой имплантата.

Рис. 15. Установка имплантата.

Рис. 16. Установленный имплантат.

Рис. 17. Ушивание.

Рис. 18. Рентгеновский снимок после имплантации.

34

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Решение клинических проблем с использованием мягкотканных трансплантатов Д. В. Коротких главный врач СК «Дент и К»

В

наше время наряду с появлением множества методик работы с твердыми тканями на второй план смещаются проблемы мягких тканей. Почему? Работа с мягкими тканями более сложна и менее предсказуема. В 1957 году Фридман предложил использовать термин «слизисто-десневая хирургия» для коррекции соотношения между подвижной и прикрепленной слизистой оболочкой. Данные манипуляции проводились с целью увеличения зоны кератинизированной десны и глубины преддверия.

ванной десны, увеличение глубины преддверия. Субэпителиальный трансплантат используется с 1985 года. Суть методики — пересадка соединительнотканного трансплантата с перекрытием его слизистым лоскутом. Применяется в основном для устранения рецессий.

Клинический случай № 1 В 1993-м Миллер предложил использовать термин «пародонтологическая пластическая хирургия — устранение дефектов слизистой оболочки и костной ткани». Все это свидетельствует о том, что пародонтопластическая хирургия используется на протяжении многих лет. Важным моментом при проведении манипуляций является устранение рецессии десен. Рецессией десны называют миграцию ее края апикальнее цементноэмалевой границы с возможным обнажением поверхности корня. Среди причин, вызывающих это явление, можно назвать агрессивную чистку зубов, пародонтит, ортодонтическое лечение, натяжение уздечки, ятрогеные патологии. От типа рецессии зависит прогноз лечения. Классификация по Миллеру: 1-й класс. Рецессия до слизистодесневого соединения (СДС). Возможно полное устранение рецессии.

2-й класс. Рецессия выходит за СДС, межзубная перегородка сохранена. Возможно полное устранение рецессии.

3-й класс. Рецессия выходит за СДС, но межзубная перегородка уменьшилась. Возможно частичное устранение рецессии.

4-й класс. Рецессия выходит за СДС, но межзубная перегородка отсутствует. Невозможно устранение рецессии. Как мы видим по классификации, нужно четко представлять клиническую ситуацию и возможные результаты лечения. С 1963 года Берн и Аткинсон стали широко использовать свободные десневые трансплантаты. Надо заметить, что авторы были родом из Скандинавии, где рецессия мягких тканей у пациентов очень часто встречается в силу географических особенностей. Основными целями использования свободных десневых трансплантатов являются увеличение кератинизиро-

В клинику обратилась пациентка с жалобой на обнажение корня 13 зуба (рис. 1). Принято решение о пластике субэпителиальным трансплантатом. После скейлинга и обработки лимонной кислотой (рис. 2) создан туннель по конвертной методике (рис. 3). Проведена фиксация субэпителиального трансплантата (рис. 4). На рисунках 5 и 6 виден результат через 2 недели и через месяц, соответственно.

Клинический случай № 2 На следующем клиническом примере демонстрируется также закрытие рецессии. В клинику обратилась пациентка с жалобами на чувствительность при воздействии температурных раздражителей в области 35 зуба (рис. 7). Субэпителиальный трансплантат фиксирован в созданном туннеле (рис. 8). На рисунке 9 вид через 3 недели.

Клинический случай № 3 Пациентка обратилась с целью санации (рис. 10). На 46 зуб изготовлена

Уважаемые доктора и директора клиник! Специально для вас мы реализовали ряд новых Онлайн-сервис-услуг для обеспечения комфортного сотрудничества с нами. А так же чтобы максимально упростить Ваш рабочий процесс.

Что нового?

Чтение и расшифровка КТ-снимков

Онлайн-обучение для специалистов

Рассрочка и аренда любого оборудования Аренда КЛКТ NEWTOM

Форум для специалистов Строительство рентгенкабинетов с «0»

www.amicort.ru

Комплексное оснащение оборудованием и расходными материалами

115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2, стр. 16, 6 этаж, офис 614 107207, г. Москва, ул. Уральская, дом № 6/1-230, ОГРНЮЛ 5087746436465

Швейцарская лаборатория CAD/CAM Клиника под ключ Управление клиникой

+7 (800) 775-04-87 *рассрочка предоставляется ООО «Амикорт»

36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

Окклюзионный мастер-курс (10 модулей).

«СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ» Константин Ронкин, DMD, LVIF, MICCMO, FIAPA (США), президент Бостонского института эстетической медицины (БИЭМ) и двух его клиник в Бостоне и в Москве, президент российской секции Международного колледжа краниомандибулярной ортопедии (ICCMO). Специализируется в области функциональной стоматологии, эстетической реконструктивной стоматологии, лечении дисфункции ВНЧС и ночного апноэ, имплантологии и ортодонтическом лечении. Автор более чем 50 научно-практических статей, опубликованных в американских и российских профессиональных изданиях, а также образовательных пособий и видео по нейромышечной и эстетической стоматологии для докторов и пациентов. При его участии была выпущена первая в Америке и России анимационная программа по нейромышечной стоматологии. Константин Ронкин является автором первого учебного пособия на русском языке по отбеливанию в стоматологии, второе издание которого вышло в 2011 году. Совмещает активную образовательную деятельность с полноценным практическим приемом пациентов в бостонской и московской клиниках института.

Программа курса: Модуль №1. Диагностика окклюзионных нарушений. Лектор — Константин Ронкин Пройдя данный модуль, вы научитесь легко распознавать различные виды окклюзионных нарушений и поймете принципы устранения этих нарушений при терапевтическом, ортопедическом, ортодонтическом и хирургическом лечении. Дата ближайшего модуля – 19 августа 2015 года Модуль №2. Функциональная окклюзия в эстетической стоматологии. Лектор — Константин Ронкин Каждый врач получит возможность практически освоить использование ТЕНС на пациенте для миорелаксации, проведения диагностики окклюзионных нарушений, определения правильной окклюзии, лечения патологии ВНЧС и индивидуальной пришлифовки. Дата ближайшего модуля – 20 августа 2015 года Модуль №3. Лечение окклюзионных нарушений с использованием ортотика. Лекторы — Константин Ронкин, Левон Снегирев (ведущий специалист БИЭМ, врач стоматолог-ортопед, ортодонт) Этот однодневный курс является логическим завершением первых двух модулей курса и посвящен вопросам лечения окклюзионных нарушений, патологии ВНЧС, подготовки к эстетической реконструкции зубов. Дата ближайшего модуля – 21 августа 2015 года Модуль №4. Индивидуальная пришлифовка зубов в клинической стоматологии и ортодонтии. Лекторы — Констанин Ронкин, Левон Снегирев (ведущий специалист БИЭМ, врач стоматолог-ортопед, ортодонт) Данный модуль позволит вам освоить простую методику индивидуальной пришлифовки зубов, которую необходимо проводить всем пациентам независимо от вида стоматологического лечения. Дата ближайшего модуля – 22 августа 2015 года Модули № 5, 6, 7. Биометрическая диагностика окклюзионной дисгармонии. (Лекции для самостоятельного изучения) Эти три модуля дадут вам практические навыки по использованию диагностической системы К7 (Миотроникс), предоставят детальную методику расшифровки, дифференциальной диагностики и анализа данных, полученных с помощью перечисленных тестов.

Лекция.

Модуль №7А. Практическое использование биометрической диагностики в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией. Лектор – Константин Ронкин На этом модуле будет дан обзор полученных результатов электромиографии, компьютерной гнатографии и электромиографии. Будут обсуждаться вопросы, которые появятся у докторов в ходе изучения материалов 5, 6, 7-го модулей, и подробно разобраны реальные клинические случаи. Дата ближайшего модуля – 5 декабря 2015 года Модуль №8. Рентгенографическое обследование в стоматологии. Лектор — Константин Ронкин Вы научитесь определять рентгенологические признаки различных видов патологии зубочелюстной системы, дисфункции сустава, нарушений дыхательных путей, нарушений в шейном отделе позвоночника, патологии развития зубочелюстной системы. Подробно будет показана методика рентгенологического планирования при использовании имплантов. Дата ближайшего модуля – 6 декабря 2015 года Модуль №9. Сочетание остеопатического и стоматологического лечения пациентов с окклюзионными нарушениями, патологией ВНЧС и ночным апноэ. Лектор — Шахноза Усманова (врач стоматолог-терапевт высшей категории, остеопат) Предлагаемый однодневный модуль посвящен вопросам комплексной диагностики стоматологических пациентов, включая пациентов с окклюзионными проблемами, нарушением прикуса, дисфункцией ВНЧС, состоянием ночного апноэ. На семинаре будут подробно рассмотрены клинические проявления окклюзионных нарушений, связанные с деформацией в шейном отделе позвоночника. Дата ближайшего модуля – 7 декабря 2015 года Модуль №10. Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии. Лектор — Альберт Давыдов (стоматолог-кинезиотерапевт, главный врач клиники БИЭМ) В данном модуле раскрывается роль позвоночника и всего опорно-двигательного аппарата в формировании окклюзии, а также методы стабилизации и гармонизации постуральной системы для эффективного достижения оптимальной окклюзии, повышения качества и стабильности результатов работы стоматолога-ортопеда, ортодонта, терапевта, хирурга. Дата ближайшего модуля – 8 декабря 2015 года

«...это совершенно новая концепция взгляда на пациента и заболевание, в основе которой – человеческий организм как единое целое, а не только зубочелюстная система. Знания, полученные на семинаре, можно и нужно применять в повседневной практике, и, на мой взгляд, каждый современный стоматолог должен знать концепцию нейромышечной стоматологии...» Евгения Шикова, ортодонт

Студенты БИЭМ.

Дополнительную информацию и расписание курсов вы можете узнать на сайте www.bostoninst.ru, по телефонам 8 (926) 747-91-18, 8 (495) 514-35-17 и по e-mail: gordeev@bostoninst.ru, butko@bostoninst.ru Москва, Мичуринский просп., д. 7, корп. 1

38

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

временная вкладка, а также произведено закрытие рецессии по методике конверта (рис. 11). На рисунке 12 вид через 2 недели.

Клинический случай № 4 Следующий клинический случай более сложный. В клинику обратилась пациентка с жалобами на тремы и диастему в области нижних фронтальных зубов (рис. 13). После изготовления виниров отмечается дефицит мягких тканей в области медиального сосочка (рис. 14). Произведена пластика субэпителиальным трансплантатом, взятым с неба (рис. 15). На рисунке 16 вид через 3 недели, дефект практически заполнен.

Клинический случай № 5 Похожие явления мы можем отмечать и в области имплантатов. После протезирования визуализируется абатмент и шейка имплантата (рис. 17). Принято решение провести пластику субэпителиальным трансплантатом. Осуществлен классический забор с

неба (рис. 18). Пластика проведена по конвертной методике (рис. 19). Трансплантат взят с избытком и фиксирован швами, в том числе компрессионными (рис. 20). На рисунке 21 вид через 2 недели. На следующих клинических примерах покажем методы создания прикрепленной десны на нижней челюсти в области имплантатов.

Клинический случай № 6 В клинику для протезирования на имплантатах обратилась пациентка М. После установки формирователей на нижней челюсти отмечается дефицит прикрепленной слизистой в области имплантатов. Произведена пластика эпителиальными трансплантатами, взятыми с неба (рис. 22). Надо отметить, что забор осуществлялся не только от клыка до моляра, но и во фронтальном отделе. На рисунке 23 ситуация через 1 месяц.

Клинический случай № 7 После установки формирователей отмечается дефицит прикрепленной

слизистой в области 8 имплантатов на нижней челюсти (рис. 24). Так как необходимо значительное количество донорского материала, принято решение о дополнительном заборе в области бугров верхней челюсти (рис. 27). Эпителиальные трансплантаты дополнительно сегментированы (рис. 25, 26). На рисунке 28 вид после пластики. На рисунке 29 ситуация через 3 недели, отмечается полное приживление всех трансплантатов.

Клинический случай № 8 Многие пациенты отмечают выраженную болезненность в течение 1,5 недели при заборе трансплантата с неба. Альтернативой этому может послужить туберальный трансплантат, болезненность в послеоперационном периоде при этом полностью отсутствует. Разберем методику на клиническом примере. Ситуация после установки формирователя: прикрепленная слизистая отсутствует (рис. 30). Произведен

40

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

(рис. 28)

(рис. 29)

(рис. 30)

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

(рис. 34)

(рис. 35)

(рис. 36)

42

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 37)

(рис. 38)

(рис. 39)

(рис. 40)

(рис. 41)

(рис. 42)

забор эпителиального трансплантата в области бугра верхней челюсти (рис. 31). Вид трансплантата показан на рису­ нке 32. Трансплантат фиксирован к расщепленной слизистой (рис. 33). Вид через 4 недели: в области формирователя имеется прикрепленная слизистая (рис. 34).

Клинический случай № 9 Комбинированный случай: дефицит мягких тканей в области зубов и имплантатов в эстетически значимой зоне. В клинику обратилась пациентка с целью замены старых реставраций, а также с жалобами на эстетическую неудовлетворенность. При осмотре выявлена выраженная десневая улыбка, тонкий биотип десны, адентия в области 13, 23 зубов, несостоятельные мостовидные протезы 14—12, 22—24 (рис. 35). После снятия мостовидного протеза 14—12 произведено удаление 12 зуба и одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой, а также подсадка

субэпителиального трансплантата и аугментация лунки костным материалом. Кроме того, имплантат установлен в области 13 зуба. На рисунке 36 показана ситуация через 2 недели. Вид через месяц: отмечаем смещение зенита 12 зуба в корональном направлении до естественного уровня (рис. 37). Но остается проблема: состояние десневого края в области 22 зуба (рис. 38). На металлической культевой вкладке 22 зуба произведен перенос уступа коронально. Конечно, расположение вестибулярной части уступа на вкладке, а не на твердых тканях зуба — компромиссное решение, но от удаления и имплантации пациентка отказалась наотрез. Одновременно произведена пластика по типу конверта субэпителиальным трансплантатом с целью коронального смещения зенита. Вид через 2 недели после пластики показан на рисунке 39. На рисунке 40 представлен вид временных коронок через месяц, форма была согласована с пациентом по систе-

ме Smile Design. Состояние зенитов в области 12 и 22 зубов симметричное и естественное. Установлены индивидуальные абатменты и коронки на основе каркасов из диоксида циркония (рис. 41, 42).

Cостояние десневых зенитов в области 12, 22 и остальных зубов естественное, что особенно актуально при десневой улыбке. Конечно, анализируя причины проблем с мягкими тканями, можно зайти достаточно далеко. Часто после работы мы анализируем, что мы сделали не так и как это повлияло на результат лечения. При этом мы имеем фактический результат, который можем подкорректировать с использованием достаточно простых методик мягкотканной пластики. Клинические случаи представленные выше еще раз доказывают, что использование соединительнотканного трансплантата с перекрытием его слизистым лоскутом может быть с успехом использовано для устранения рецессии в самых разных условиях.

44

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Бизнес с золотыми зубами Автор:

Татьяна Дятел

Опубликовано в «КоммерсантЪ. Санкт-Петербург», «Медицина», приложение № 180 от 06.10.2014, стр. 30.

Р

нок стоматологических услуг Петербурга ждет стагнация, — ы уверены эксперты. Сегмент платных услуг достиг предельного насыщения, кроме того, на бизнес существенно повлияли европейские санкции, приведшие к увеличению стоимости профессионального оборудования и материалов. При этом значительно снижается платежеспособность населения.

Объем рынка стоматологических услуг Петербурга, по оценкам участников рынка, составляет 35—40 млрд рублей. Точную цифру назвать сложно из-за большого количества теневых платежей и отсутствия публичной отчетности у большинства частных игроков. По оценке главного врача клиник «Стоматологический центр города» медицинского холдинга «Праймед» Сергея Лобанова, в Петербурге работает около 1000 частных стоматологических клиник, центров и кабинетов. В число крупнейших по обороту входят «Меди», «Стома», «Интан», Стоматологический центр города, «Вероника». По уровню оснащения и комфорта стоматологические центры делятся на три сегмента. Первый — стандарт (или эконом). Такие клиники ориентированы на клиентов с низким и средним уровнем дохода. Клиники этого сегмента наиболее распространены на петербургском рынке. Помимо крупных систем клиник, сюда относятся частные кабинеты с несколькими стоматологическими установками. В клиниках применяются сравнительно недорогие материалы и простое оборудование. К ним относятся стоматологии «Интан», «Витаника», «Мой зубной». Клиники бизнес-класса («комфорт») рассчитаны на клиентов со средним уровнем дохода. Чаще всего такие центры оказывают полный спектр услуг, в число которых входит имплантация, протезирование, отбеливание, терапевтическая стоматология. В клиниках используется современное оборудование. Как правило, стоматологи работают вместе с ассистентами. Сюда относятся «Стома», «Райден», «Праймед». На долю клиник VIP-класса, по оценкам участников рынка, приходится от 2 до 5 % клиник. Эти центры рассчитаны на клиентов с высоким уровнем дохода. Чаще всего они специализируются на высокотехнологических услугах и индивидуальном подходе. В клиниках применяются новейшие технологии и оборудование. Ярким представителем сети класса люкс является «Меди». Наибольшая конкуренция приходится на частные и государственные клиники. Соотношение спроса здесь составляет 60 и 40 % соответственно, по оценке господина Лобанова. Если говорить о сегментах рынка частных услуг, то здесь основная конкуренция происходит между сетевыми и несетевыми клиниками. «Сетевой сегмент развит в большей степени, поскольку все несетевые клиники так или иначе стремятся именно к этому формату. В сетевом формате на сегодняшний день легче выживать», — считает главврач. Генеральный директор ЗАО «Меди» Марина Касумова к главным достоинствам сетевых клиник относит географическую распределенность, что дает возможность пациенту выбирать удобное местоположение клиники в зависимости от района проживания и работы. «При этом без потери в качестве: сетевые компании имеют стандарты обслуживания и оказания услуг, единые для всех клиник», — отмечает она. Финансовый директор сети стоматологических клиник «Вероника» Дмитрий Морозов считает, что на рынке спросом пользуются медучреждения, удовлетво-

МАРТ, 2015, 3 (135)

45

Окупаемость достаточно недешевого стоматологического бизнеса специалисты брокерской компании «Альтера Инвест» оценивают в срок до пяти лет. При этом стоматологическую клинику продать достаточно легко, и сделать это можно с серьезной выгодой для продавца. Не зря в последнее время появились бизнесмены, которые занимаются тем, что с нуля строят технически оснащенные клиники специально для продажи.

ряющие требованию «соотношение цены и качества». «Поскольку потребителю сложно ориентироваться на показатель «качество лечения» до его начала, то он ориентируется на сервис клиники, ее историю, рекламную активность. В остальном пациенты сравнивают стоимость и продолжительность предлагаемого лечения», — рассуждает он.

За красивую улыбку По оценке господина Лобанова из Стоматологического центра города, средняя прибыль клиник по совокупности всех услуг составляет 20—25 %. «Наибольший доход стоматологиям приносят ортопедия (около 40 % дохода), терапия (25 %) и ортодонтия (10 %). По количеству пациентов лидируют терапия, протезирование и услуги по исправлению прикуса», — говорит Марина Касумова. По мнению финансового директора сети стоматологических клиник «Вероника» Дмитрия Морозова, наиболее востребованной услугой является красота улыбки. «Все хотят красивую улыбку. Остальное — нюансы каждого конкретного случая, кому-то достаточно простой гигиенической чистки, а кому-то хватит простого съемного протеза», — говорит он.

Мало места для новичков В целом же рынок стоматологических услуг Петербурга близок к насыщению, — считает господин Лобанов. «Если говорить о насыщении относительно платежеспособного спроса, я думаю, что рынок к нему близится. Если говорить о потребности в стоматологических услугах, то должно пройти еще около пяти лет, для того чтобы произошло насыщение», — отмечает он. Однако из-за достаточно высокого уровня насыщения и европейских санкций эксперт ожидает стагнации рынка стоматологических услуг. «Я думаю, что на рынке будет сильно сказываться макроэкономическая ситуация в стране. Ни для кого не секрет, что частный сектор полностью работает на импортном оборудовании и материалах. В последнее время только за счет изменения курса валют стоимость оборудования и материалов увеличилась на четверть. При этом платежеспособный

60%

спроса на питерском стоматологическом рынке приходится на частный сектор, где конкурируют сетевые и несетевые клиники.

46

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Седняя прибыль клиник по совокупности всех услуг составляет 20—25 %. Наибольший доход стоматологиям приносят ортопедия (около 40 % дохода), терапия (25 %) и ортодонтия (10 %).

спрос либо стагнирует, либо снижается, поэтому я не жду бурного развития. Хорошо если рынок будет стагнировать, а не падать», — прогнозирует господин Лобанов. Для выхода новых игроков и помимо этого существует ряд препятствий, связанных с большими инвестициями в открытие клиник, дефицитом кадров и сложностью получения банковских кредитов, — отмечают участники рынка. По оценке госпожи Касумовой из «Меди», необходимый объем инвестиций для открытия стоматологической клиники бизнес-класса на три-четыре стоматологических кабинета в центре Петербурга обойдется примерно в $1 млн (без учета стоимости помещения) с учетом оборудования высокого уровня, например, немецких или финских производителей, в том числе рентгенодиагностического. Существенно затягивает процесс выхода на рынок процедура получения лицензии. Сергей Лобанов главной проблемой рынка видит нехватку квалифицированных кадров. «В городе отсутствует специальная медицинская подготовка по многим направлениям. В частности, нигде не готовят ассистентов стоматолога. Клиники вынуждены обучать ассистентов прямо на рабочем месте, а уже после этого работать в четыре руки. Огромный дефицит есть среди врачебного персонала. Как правило, после института специалисты не готовы работать самостоятельно», — сетует господин Лобанов.

3D для ровности Ведущими тенденциями, определяющими дальнейшее развитие рынка стоматологических услуг, являются развитие высокотехнологичных услуг, активное внедрение цифровых технологий и увеличение возможностей диагностики, — перечисляет Марина Касумова.

Для новых игроков основными препятствиями на начальном этапе становятся большие инвестиции в открытие, дефицит кадров и сложность получения банковских кредитов. «В ортопедии для изготовления коронок сегодня применяется современный материал диоксид циркония, при этом моделирование конструкций происходит виртуально с использованием программ 3D-моделирования. В ортодонтии все большую значимость приобретает вопрос внешнего вида конструкций, поэтому востребованны эстетические и лингвальные брекет-системы. В терапии предлагаются услуги с использованием операционного микроскопа и многофункционального лазера», — рассказывает она. Дмитрий Морозов также считает, что самым перспективным направлением является внедрение компьютерных технологий в процесс лечения во всех специализациях стоматологических услуг. «Наиболее показательны здесь услуги по восстановлению зубного ряда. Одного диагностического визита пациента достаточно, чтобы спланировать имплантологическое лечение, изготовить хирургические шаблоны, временную реставрацию и постоянную ортопедическую конструкцию. В ортодонтическом лечении также сфера компьютерного моделирования позволяет еще до лечения изготовить все ортодонтические конструкции, которые в течение оговоренного периода позволяют добиться полного исправления прикуса. При этом и в ортопедии, и в ортодонтии резко сокращается объем ручного труда, особенно в части выполнения низкоквалифицированных зуботехнических операций, что, безусловно, ведет к улучшению качества изделий и, как следствие, к успешному лечению», — поясняет господин Морозов.

48

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Упорядоченные связи

П Юлия Клоуда исполнительный директор Skydental

о сле того как создан брендбук стоматологии, оформлен интерьер, повешена вывеска, закуплены необходимые материалы и оборудование, двери клиники открываются для всех нуждающихся в ее услугах. Однако рассчитывать на то, что новые пациенты побегут прямо с улицы, в нынешних экономических условиях не приходится. Поэтому руководители начинают искать пути продвижения бренда стоматологии.

Сайт как визитная карточка Сегодня значение корпоративного сайта сложно переоценить. Не важно, в какой области действует ваш бизнес, представительство в Интернете — это лицо компании, ее визитная карточка. Сайт может решать ряд важных для продвижения бренда задач: создавать имидж, привлекать пациентов, налаживать коммуникацию с конечными потребителями и другие. То есть быть эффективным рабочим инструментом. Каким же должен быть хороший сайт стоматологической клиники? Как минимум отвечать простейшим запросам посетителей, которые хотят понять, что это за стоматология, какие услуги она предоставляет, где находится. Все остальное зависит от бизнес-задач. Дизайн сайта должен быть выполнен в соответствии с современными тенденциями и с применением графических элементов, цветов и шрифтов фирменного стиля. Помните, что площадка является логическим продолжением образа клиники, еще одним подтверждением ее характеристик и преимуществ. Учитывая практически полное отсутствие на стоматологическом рынке качественных веб-площадок, а также колоссальное значение сайта для клиники, его разработку лучше доверить профессионалам. Выбирайте те агентства, которые понимают специфику вашей деятельности: разработчики интернет-магазинов игрушек или ресурсов о металлопрокате вряд ли создадут качественный продукт для стоматологии. Еще один важный момент — цена вопроса. Стоимость создания действительно хорошего веб-сайта начинается от 300 000 рублей и может доходить до миллиона. Цена не удивляет, когда понимаешь, что для реализации качественного продукта требуется целая команда специалистов: менеджер проекта, маркетолог, программист, дизайнер, SEO-аналитик, копирайтер, фотограф, корректор и пр.

Социальная стоматология

Некоторые группы и сообщества оте­ чественных стома­ тологических клиник в социальных сетях насчитывают более 6000 активных под­ писчиков, и это далеко не предел.

Соцсети сегодня являются одним из наиболее перспективных и, что немаловажно, дешевых инструментов по продвижению бренда, но, к сожалению, и самым недооцененным в стоматологическом бизнесе. По нашим данным, в Москве представительство в соцсетях с регулярным обновлением информации имеют всего 3 % всех стоматологических клиник. У некоторых стоматологий есть «мертвые» страницы, когда-то созданные и благополучно забытые. Отчасти скептическое отношение к продвижению в соцсетях сложилось из-за неумелого использования этого инструмента. Как часто бывает, по указанию руководства страницы и группы создаются как бы между делом, без особого понимания, для чего они нужны. Уровень контента на подобных площадках поражает воображение: неинтересная, а порой неуместная информация, иллюстрации низкого качества, ошибки в текстах… Неудивительно, что на подобных площадках количество подписчиков стремится к нулю. Но успешные примеры социального маркетинга служат доказательством того, что при профессиональном подходе можно добиться

МАРТ, 2015, 3 (135)

49

Дмитрий и Александр Дмитрович владельцы стоматологической клиники «Дента-Стиль» (Москва) — Процесс продвижения клиники на 70 процентов состоит из проб и ошибок, так как ты никогда заранее не знаешь, сработает инструмент или нет. За пять лет мы использовали множество каналов связи: наружную рекламу, плакаты в лифтах и подъездах, стенды у метро, листовки и многое другое. В итоге остановились на трех каналах, которые дают результат. Самый контролируемый — Интернет. Есть четкая зависимость между маркетинговой активностью, бюджетом и количеством звонков первичных клиентов. Хотя за последние полтора года интернет-продвижение становится все более затратным. Также мы уделяем много внимания сарафанному радио. Клиент, который пришел к тебе по рекомендации, — это лучший клиент. Почему? Изначально между вами не стоит барьер недоверия, и врач может сосредоточиться на клинической ситуации. Однако у этого канала есть недостаток — его трудно измерить и сложно активировать. Только качественное лечение и ежедневное внимание врача к пациенту могут обеспечить поток клиентов по рекомендации. И третий канал — наружная реклама. Обе наши клиники находятся возле метро, где всегда хорошая проходимость, поэтому для нас это эффективно. Но если ваша стоматология располагается в глубине спального района, то вряд ли вы получите хороший результат от размещения вывесок или указателей.

многого. Некоторые группы и сообщества клиник насчитывают более 6 000 активных подписчиков, и это далеко не предел. Для создания и ведения подобных площадок стоматологии либо берут SMM-специалиста в штат, либо обращаются за помощью к агентству. Живая активная площадка требует к себе постоянного внимания, не стоит питать иллюзий, что соцсетями может время от времени заниматься менеджер по рекламе. Даже если вы не делаете ставку в продвижении бренда на соцсети, наличие страницы на Facebook или в «Одноклассниках» станет неоспоримым плюсом в вашу пользу и сделает ваш бренд еще более узнаваемым и привлекательным для потенциального потребителя.

Корпоративное видео Среди различных рекламных носителей видео стремительно завоевывает ведущие позиции. И это неудивительно. Видео — самая удобная форма восприятия информации. Вспомните, чем ценен был кинематограф в момент своего появления: всего в нескольких кадрах зрителю раскрывался целый мир эмоций и чувств. Поэтому отличным способом презентовать клинику целевой аудитории будет создание корпоративного видеоролика. Также не будут лишними видео о процедурах с комментариями врачей соответствующих специализаций. Важно и то, что в наше время необязательно платить за размещение видеоролика, чтобы получить хорошую отдачу. Те же youtube и vimeo — бесплатные хостинги с огромной посещаемостью и возможностью прикрепления окна просмотра на любом ресурсе. Также видео можно использовать на корпоративном сайте и демонстрировать его в клинике пациентам, ожидающим приема. Однако создать по-настоящему качественный продукт непросто и зачастую недешево. Для этого нужна команда профессионалов: режиссер, оператор, сценарист, монтажер, специалист по графике и цветокоррекции. Но поверьте на слово — все затраты и усилия того стоят.

3%

стоматологических клиник Москвы имеют представительство в соцсетях с регулярным обновлением информации.

50

DENTAL LIFE ИХ ОПЫТ

МАРТ, 2015, 3 (135)

51

Стоматология Финляндии: на пути к консолидации

Д

ля всего мира Финляндия — воплощение экономической стабильности, независимого правосудия и свободной прессы. Стоматология не слишком выбивается из общей картины. Оборудование и препараты местного производства используются в лучших клиниках планеты, а финский опыт профилактической стоматологии стал предметом изучения и внедрения далеко за пределами Евросоюза. С точки зрения организации стоматологической службы здесь тоже есть чему поучиться.

Государственный сектор По данным Ассоциации стоматологов Финляндии, стоматологические услуги в стране оказываются либо через систему государственных центров здоровья, либо частными специалистами. Если говорить о госсекторе рынка, то он представлен в основном центрами здоровья, где реализация всех процессов обеспечивается одним или несколькими муниципалитетами. При этом последние обязаны организовать предоставление медпомощи так, чтобы в течение трех дней пациенты могли получить оценку несрочного лечения профессиональным медиком, необязательно врачом, а собственно лечение должно быть проведено в срок от 3 до 6 месяцев. Экстренная помощь осуществляется немедленно. Муниципалитеты получают определенные средства на организацию данных услуг от центральных органов власти, однако большая часть финансирования поступает из внутренних средств, формирующихся за счет налогов. Пациенты также вносят значительную часть оплаты, но, несмотря на это, стоимость лечения для них составляет примерно половину от того, что они заплатили бы в частном секторе. Лечение детей и подростков до 18 лет проводится бесплатно. После принятия в 2010 году Закона о здравоохранении (Health Care Act) граждане Финляндии стали более свободными в выборе клиники, где им будет оказана первичная или специализированная медпомощь. Начиная с 2014 года пациенты могут выбрать любую поликлинику или больницу страны, что распространяется и на государственные стоматологические услуги. Закон о здравоохранении также обязал муниципалитеты обеспечивать круглосуточную скорую медицинскую помощь, включая экстренную стоматологическую. Новое положение должно вступить в силу с начала 2015 года. Планирование системы и кабинетов круглосуточной неотложной стоматологической помощи уже началось, однако их организация затрудняется, главным образом, недостаточностью финансовых и трудовых ресурсов.

Попали в сети Одной из основных тенденций частного сектора стоматологической отрасли Финляндии в последние годы стало объединение отдельных небольших компаний в крупные сети. Консолидация, спрос и предложение, а также усиливающаяся в нынешней ситуации конкуренция достигают максимума в самых развитых городах страны — Хельсинки, Эспоо, Тампере, Вантаа, Оулу, Турку, Ювяскюля. Повышение конкуренции привело к внедрению конкурсных процедур в процесс закупки материалов. При увеличении количества пациентов сетевые клиники получают

Лео Хелениус HLL, руководитель направления сети стоматологических клиник Med Group Hammaslääkärit (Финляндия)

Матти Пойри исполнительный директор Ассоциации стоматологов Финляндии

Пиркко Аутио директор по маркетингу некоммерческого проекта FinlandCare (Финляндия)

52

DENTAL LIFE ИХ ОПЫТ

По статистике, лишь 40 % жителей Финляндии старше 64 лет не имеют собственных зубов. При этом среди детей в возрасте 12 лет у 42 % — нулевое значение по разрушенным, отсутствующим или пломбированным зубам.

В Финляндии действует четыре стоматологические кафедры в университетах Хельсинки, Турку, Оулу и Восточной Финляндии.

Общее количество мест — 185. Продолжительность обучения — 5,5 года. Доля студентов-девушек — 68 %.

дополнительные возможности влиять на закупочные цены. Более явным становится ценовое соперничество между фирмами. По словам Лео Хелениуса, руководителя направления сети стоматологических клиник Med Group Hammaslääkärit, стоматологические центры сегодня стараются снизить порог доступности, привлекая пациентов на прием в клинику. «Клиентам предлагают бесплатные посещения с консультацией, в ходе которой определяется потребность в лечении, называется его предполагаемая стоимость, — рассказывает Лео Хеллениус. — Такие приемы позволяют рассказать пациентам о взаимосвязи гигиены полости рта и состояния организма в целом. Таким образом, повышается осведомленность граждан о своем здоровье». Одновременно с переходом к сетевому формату происходит повышение качества клинического лечения. По словам г-на Хеллениуса, работа по улучшению качества услуг проводится в рамках программ клиентоориентированности. Ведение деятельности в формате системы качества обязывает проводить анализ рабочих процессов, а также стимулирует разработку более устойчивых моделей работы в будущем.

Зона самоконтроля Несмотря на консолидацию рынка, большинство частнопрактикующих стоматологов продолжают удерживать завоеванные позиции. Они обеспечивают около половины всех стоматологических услуг для взрослого населения страны. При этом около 30 % специалистов имеют личные кабинеты. Деятельность частного сектора контролируется местными органами управления, хотя правил, ограничивающих размер кабинета или количество работающих в нем врачей и иного персонала, не существует. Нет и стандартных требований, предъявляемых к врачам, работающим в одном кабинете. Сами помещения могут находиться как в собственности, так и в аренде. Обычно они располагаются в домах, квартирах или офисах, гораздо реже — в магазинах или зданиях клиник. Государство не оказывает какой-либо поддержки при открытии нового кабинета, и стоматологам приходится брать коммерческие кредиты в банках. Открывая частную практику, врач должен проинформировать об этом местные органы здравоохранения. Что касается финансовой стороны, то пациент оплачивает услуги частного врача в полном объеме, а затем все финские граждане имеют право получить частичное

МАРТ, 2015, 3 (135)

возмещение расходов из средств Ведомства по народным пенсиям (KELA). Компенсация составляет порядка 30—35 % от платы, взимаемой частными стоматологами. При этом врачи могут свободно устанавливать цены, однако компенсации рассчитываются исходя из прейскуранта KELA. Субсидии не распространяются на установку съемных и несъемных протезов, а также большую часть ортодонтии и стоматологических лабораторных расходов. Затраты на ортогнатическую хирургию обычно покрываются при наличии официального заключения ортодонта и стоматолога-хирурга.

53

Основные специализации, по которым ведется обучение стоматологов в Финляндии, чел.

Уровень прозрачности Хотя государство разрабатывает рекомендации для стоматологов, например, в отношении пломбировочных материалов и общей гигиены, стандарты стоматологического лечения не очень активно контролируются в частном секторе. Единственной стандартной процедурой являются выборочные проверки выставляемых счетов, которые проводит Ведомство по народным пенсиям KELA. В ходе проверок сотрудники ведомства оценивают среднюю стоимость лечения одного пациента и проверяют, чтобы сумма выставленных счетов соответствовала объему проделанной работы. При этом помощь, оказываемая в центрах здоровья, подлежит проверке на качество. Жалобы пациентов обычно рассматриваются Надзорным ведомством в области социальной защиты и здравоохранения (Valvira) или Комиссией по претензиям потребителей. Кроме того, существует институт медицинского омбудсмена. После принятия в 1987 году Закона о причинении вреда пациенту (Patient Injury Act) в Финляндии был создан Центр страхования пациентов, который может возместить вред, причиненный пациенту во время лечения. При этом страхование гражданской ответственности является частью членского взноса Ассоциации стоматологов Финляндии. Использование рентгеновского излучения также активно контролируется властями.

В 2013 году около 160 финских стоматологов работали за рубежом.

Порядка 80 % работающих в Финляндии стоматологовиностранцев проходили подготовку в странах ЕС/ЕЭЗ, а 20 % — за их пределами.

Борьба за место Начиная с 2003 года в Финляндии растет не только число студентов, принятых на профильные факультеты, но и в целом интерес к профессии. Так, в 2013 году в четыре университета, осуществляющие подготовку врачей-стоматологов, подали 1310 заявлений, притом что свободных мест было лишь 185. Подготовка специалистов осуществляется в университетах, а также в центрах здоровья и больницах, имеющих договоры с университетами. После прохождения базового обучения и прежде чем поступить на курс специализации, молодой врач должен пройти практику и отработать стоматологом не менее двух лет. Далее подготовка специалиста занимает еще три года (по специальности «хирургия полости рта и ЧЛХ» — шесть лет) и включает в себя сдачу университетских экзаменов. Специальное обучение дает право на получение степени: например, «специалист в области ортодонтии». Однако начиная с 2014 года университетские степени больше не присваиваются за прохождение аспирантуры по медицинскому и стоматологическому направлению. Сейчас в Финляндии существует всего около 100 аспирантских мест,, Непрерывное обучение не является обязательным (за исключением темы «Радиационная защита»), однако в финском законодательстве существует общее требование о поддержании

Клиническая стоматология Ортодонтия Оральная и челюстнолицевая хирургия Общественное здравоохранение Стоматологическая диагностика

54

DENTAL LIFE ИХ ОПЫТ

Около 36 % стоматологической помощи, оказываемой гражданам Финляндии, финансируется государством (половина — муниципалитетами, половина — правительственными структурами). Еще 56 % оплачивается самостоятельно пациентами, 7 % затрат берет на себя Ведомство по народным пенсиям (KELA) и 1 % — работодатели.

За последние 12 лет в Финляндии было зарегистрировано 35 стоматологов, проходивших обучение в России.

Большинство иностранных стоматологов приезжают сюда из Эстонии (262), Швеции (70), Латвии (61) и Испании (55).

навыков на современном уровне. Повышение квалификации возможно через Ассоциацию стоматологов Финляндии Apollonia. Увеличивается и число стоматологовиностранцев, получивших лицензию на работу в стране. Чтобы зарегистрироваться в Финляндии, такой специалист должен иметь подтвержденную степень или диплом, признаваемый местными университетами. Регистрация осуществляется компетентным органом — Национальной правовой медицинской службой. Легализация деятельности стоматологов осуществляется через Надзорное ведомство в области социальной защиты и здравоохранения Финляндии. Врачи, прошедшие обучение по специальности на территории ЕС, могут подать заявку в это ведомство и получить разрешение на ведение деятельности. Заявитель должен владеть в требуемом объеме финским или шведским языком, а также соответствовать единым европейским критериям профессиональной пригодности. Стоматолог, обучавшийся за пределами ЕС/ЕЭЗ (например, в России), сначала должен пройти тест на знание языка и проверку профессиональной компетентности: практику, дополнительную подготовку и собеседование по требованию надзорного ведомства. В соответствии с прогнозом службы занятости Финляндии, количество стоматологов в трудоспособном возрасте будет оставаться практически неизменным в течение ближайших 10 лет. В 2013 году специалистов было достаточно, чтобы обеспечить все население стоматологическими услугами. Единственная проблема заключалась в неравномерном географическом распределении врачей. Уровень безработицы среди стоматологов в прошлом году составил порядка 20—30 человек, т. е. 0,5 %. Оценивая перспективы развития рынка, можно сказать, что в сфере стоматологических услуг Финляндии ожидается равномерный рост по всем направлениям. По мере развития отрасли и вследствие повышения среднего возраста стоматологов будет активизироваться процесс преобразования отдельных клиник и кабинетов в сети. Многие молодые стоматологи с большей охотой соглашаются на свободные условия работы в рамках обширной сети и не всегда хотят открывать собственные кабинеты. В дальнейшем различия между частным и госсектором будут уменьшаться. Ограниченность ресурсов в последнем приведет к повышению значимости частных компаний. В будущем независимые центры все чаще будут становиться партнерами государственных организаций, предлагая их пациентам широкий спектр профильных услуг.

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Сравнительная характеристика современных лингвальных брекет-систем А. Ф. Верапатвелян

Н. И. Чечула

А. В. Топольян

к. м. н., врач-ортодонт, доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КубГМУ

врач-ортодонт, ассистент, аспирант кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КубГМУ

врач-ортодонт стоматологической клиники «Росс-Дент» (Краснодар)

В

настоящее время принципы эстетики становятся приоритетными при ортодонтическом лечении как взрослых, так и подростков. «Невидимость», «прозрачность» систем являются основными требованиями к ортодонтическому лечению. Совершенствование вестибулярных и лингвальных брекет-систем, каповых аппаратов позволяет сделать ортодонтическую коррекцию максимально комфортной и менее заметной для окружающих.

Ортодонтические эстетические аппараты можно разделить на следующие группы: • лингвальные брекет-системы — лигирующиеся и самолигирующиеся (2D и 3D); • капповые аппараты — изготовленные техником или в специализированной лаборатории; • эстетические вестибулярные брекеты — лигирующиеся и самолигирующиеся. Эстетические вестибулярные брекеты в зависимости от материала изготовления различают композитные, пластиковые, керамические или сапфировые. Преимущество этих систем — незаметность на зубах пациентов за счет прозрачности материалов, хотя они крупнее металлических брекетов на одну треть. К недостаткам можно отнести их хрупкость, окрашиваемость (за исключением сапфировых брекетов), большее трение дуги в пазе брекета (кроме самолигирующихся систем и брекетов с металлическим пазом). Капповые аппараты сейчас представляют боль-

шой интерес вследствие того, что они полностью прозрачны. Это делает их более эстетичными по сравнению с вестибулярными брекетами. Они съемные (снимаются для приема пищи и гигиены полости рта) и перемещают зубы в трехмерном пространстве начиная с первой каппы. Существует множество разновидностей капп, которые в зависимости от технологии изготовления позволяют лечить не только зубоальвеолярные аномалии окклюзии, но и гнатические. Лечение на качественных капповых системах отличает высокая стоимость по сравнению с вестибулярной или лингвальной брекет-системой, а также сложность воздействия на корень зуба, что отражается на длительности ретенционного периода. Лингвальные брекет-системы имеют главное преимущество, а именно то, что они «невидимые», так как устанавливаются на лингвальной поверхности зубов. Поэтому на вестибулярной поверхности зубов в процессе лечения не появится деминерализации эмали или кариеса.

Система несьемная, поэтому удлинение лечения из-за потери аппарата сведено к нулю, при этом идет воздействие на корень и происходит корпусное перемещение зубов. Из недостатков можно выделить долгую адаптацию к таким аппаратам, от недели до нескольких месяцев в зависимости от выбора системы, затрудненную речь в течение периода адаптации, сложность гигиены полости рта, приема пищи и трудоемкость работы врача-ортодонта. Но многие пациенты, для которых имеют значение «невидимость» конструкции, качество и стабильность результата лечения, останавливают свой выбор именно на лингвальных системах. Развитие лингвальной ортодонтии началось 30 лет назад и претерпело существенные изменения за это время. Лингвальные брекеты существенно уменьшились в размерах и стали практически плоскими, появились самолигирующиеся брекеты, что особенно актуально при работе врача-ортодонта во время замены лигатур на лингвальной поверхности зубов. Если на заре их развития лингвальными брекетами можно было исправить только небольшие зубоальвеолярные деформации, то сейчас, с появлением современных лабораторий и трехмерного программированного планирования лечения с цифровыми сетапами, стало возможным лечение любых ортодонтических патологий.

На правах рекламы.

56

МАРТ, 2015, 3 (135)

57

Рис. 1. 2D лингвальные брекеты на модели.

Рис. 2. 2D лингвальные брекеты на модели с изготовленной каппой.

Рис. 3. Пациентка А., окклюзия до начала лечения, нейтральное соотношение зубных дуг, аномалии положения зубов во фронтальном отделе.

Рис. 4. Пациентка А., форма зубного ряда верхней челюсти до начала лечения.

Рис. 5 . Пациентка А., форма зубного ряда нижней челюсти до начала лечения.

Рис. 6. Пациентка А., 2D лингвальные брекеты установлены на верхнюю челюсть.

Рис. 7. Пациентка А., состояние окклюзии через 9 месяцев.

Рис. 8. Пациентка А., форма зубного ряда верхней челюсти через 9 месяцев.

Рис. 9. Пациентка А., эластические тяги для детализации контактов.

Рис. 10. Пациент Н., форма верхней челюсти в начале лечения.

Рис. 11. Пациент Н., форма зубного ряда нижней челюсти в начале лечения.

Рис. 12. Пациент Н., состояние окклюзии в начале лечения.

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 1

До лечения

После лечения

M=32,5

M=33,5

M=42

M=44

M=19

М=19,7

M=30,75

M=33,25

M=40,25

M=44,5

M=19,6

M=18,8

Брекеты 2D Pont Ширина зубных дуг в области премоляров в мм моляров в мм Korkhaus (мм) Брекеты Incognito Pont Ширина зубных дуг в области премоляров в мм моляров в мм Korkhaus (мм)

Среди современных лингвальных брекет-систем можно выделить: • индивидуализируемые и неиндивидуализируемые лигирующиеся лингвальные брекеты (ORMCO-брекеты STB в системе Orapix, Incognito; Ebrace и др.); • индивидуализируемые и неиндивидуализируемые самолигирующиеся лингвальные брекеты (Forestadent2D и 3D лингвальные брекеты; GACIn-Ovation L, ORMCO- Alias; e-lock Ebrace и др.). Особенностью работы с лингвальными брекет-системами является их непрямая фиксация на лингвальную поверхность зубов с помощью переносных капп. Фиксация брекетов на модели может осуществляться либо врачом-ортодонтом в кабинете, либо в специализированной лаборатории с помощью цифровых систем для измерения подушки композитного материала на основании брекета в зависимости от утвержденного врачом сетапа (положения зубов и окклюзии в конце лечения).

Сравним 2 варианта лечения: неиндивидуализируемыми самолигирующимися лингвальными брекетами 2D (Forestaden) и индивидуализируемыми лигирующимися лингвальными брекетами Incognito. Самолигирующиеся лингвальные брекеты 2D (Forestadent) являются самыми плоскими брекетами, что оказывает существенное влияние на уменьшение периода адаптации к ним пациентов. Основное их преимущество заключается в самолигировании. Брекеты состоят из основания, 2 крыльев, крючка для наложения эластических и металлических тяг. Открывание и закрывание брекета производится с помощью специального инструмента. Возможна прямая фиксация брекетов в полости рта пациента, что также является положительным моментом, но не обязательным. Удобнее зафиксировать брекеты на модель и произвести непрямую фиксацию с помощью переносной каппы. Недостатком данной системы является

отсутствие торка и ангуляции, что сужает круг показаний к проведению ортодонтического лечения с помощью этой техники. Лечение такими брекетами сводится к механическому перемещению зубов и их корней без удаления и при незначительных изменениях окклюзии. К недостаткам можно отнести поломку крыльев брекетов, отклеивание брекетов при неправильном использовании инструмента для открывания. Преимущества данной системы — легкая установка, быстрая замена дуг за счет открывающихся крыльев, простота и удобство в работе, а также относительно низкая стоимость.

2D лингвальная система хороша и для начинающих ортодонтов, и для опытных врачей, которые хотят начать работу с лингвальными брекетами. Она позволяет лечить аномалии положения отдельных зубов, тремы, диастемы. Эта система подходит для лечения рецидивов после проведенного ортодонтического лечения. Фиксация на модель лингвальных 2D-брекетов и изготовление каппы представлены на рисунках 1 и 2. Брекет фиксируется к гипсовой модели, предварительно расчерченной и покрытой изолирующим лаком, плотно с минимальным слоем клея. После производится изготовление силиконовой каппы из мягкой заготовки для термовакуумного формера толщиной 1 мм. Каппа разрезается на 3 части и после пескоструйной обработки готова для установки в полость рта пациента. При работе с брекетами 2D используются стандартные дуги. Результаты лечения представлены на рисунках 3—9. Лингвальная система Incognito является индивидуализированной аппаратурой: она изготовлена для конкретного пациента с применением самых современных технологий. Сочетание высококачественных материалов при изготовлении бреке-

На правах рекламы.

58

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Рис. 13. Пациент Н., форма зубного ряда верхней челюсти в процессе лечения.

Рис. 14. Пациент Н., форма зубного ряда нижней челюсти в процессе лечения.

Рис. 15. Пациент Н., окклюзия в процессе лечения.

Рис. 16. Пациент О., окклюзия до начала лечения.

Рис. 17. Пациент О., окклюзия до начала лечения.

Рис. 18. Пациент О., окклюзия до начала лечения.

Рис. 19. Пациент О., форма зубного ряда нижней челюсти в процессе лечения.

Рис. 20. Форма зубного ряда верхней челюсти в процессе лечения.

Рис. 21. Создание окклюзионных контактов в процессе лечения.

Рис. 22. Пациент Е., аномалия окклюзии на диагностических моделях до лечения.

Рис. 23. Пациент Е., до лечения: сужение зубных дуг, скученность зубов, ретенция верхних клыков.

Рис. 24. Пациент Е., сетап лечения и непрозрачные каппы для непрямой фиксации.

На правах рекламы.

60

ООО "Торговый дом "ВладМиВа", г. Белгород, ул. Садовая, д. 118, ОГРНЮЛ 1023101672329

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 2

2D лингвальные брекеты

Брекет-система Incognito Адаптация

Период адаптации

1―2 дня

До 14 дней

Размеры брекетов

Ультраплоский дизайн

Плоский дизайн

-

В течение периода адаптации

На резцах наибольшая

На всех зубах за счет индивидуализации

Наличие дефекта речи Площадь прилегания брекета к поверхности зуба

Показания к применению Аномалии положения зубов Скученность во фронтальном отделе

+

+

Интрузия, экструзия

+

+

Тремы, диастемы

+

+

Ротации зубов

–

+

Наклоны зубов

+

+

Вестибулопозиция клыков

–

+ Аномалии окклюзии

II + I–

II + I+

III класс по Энглю

–

+

Сочетание с ортогнатической хирургией

–

+

Сочетание с аппаратами для выдвижения нижней челюсти

–

+

II класс по Энглю, 1-й и 2-й подклассы

Продолжительность лечения

В среднем 12―14 месяцев

В среднем 18―24 месяца

Наличие самолигирования

+

–

Трудоемкость работы врача

+

Менее трудоемкая

На правах рекламы.

62

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Рис. 25. Пациент Е., КТ до лечения позволяет определить положение верхних постоянных клыков и доступ к ним на хирургическом этапе.

Рис. 26. Пациент Е., состояние окклюзии на этапе лечения.

Рис. 27. Пациент Е., форма верхнего зубного ряда на этапе лечения, верхние постоянные клыки находятся в зубной дуге.

Рис. 28. Пациент Е., форма нижнего зубного ряда на этапе лечения.

та не образует оксидную пленку на его поверхности и поэтому не требует дополнительной обработки, что, в свою очередь, гарантирует высокую точность паза брекета Incognito. Плоский дизайн брекетов не вызывает нарушений дикции в течение лечения, адаптация наступает через 7—14 дней, что является важным аспектом при выборе лингвальных брекетов. Большая площадь прилегания брекета к поверхности зубов снижает степень отклеивания брекетов. При формировании заказа конструкцию каждого брекета продумывает врач, что очень удобно при планировании лечения. Он получает заказ, в который входят каппы с брекетами и 8 дуг с изгибами на каждый брекет (торк заложен в дугах).

Брекеты Incognito фиксируются посредством каппы, непрямым методом. При ребондинге (дебондинге) брекет Incognito можно позиционировать прямым методом, так как площадка брекета настолько индивидуальна, что брекет сам занимает правильное положение на зубе. Отрицательные стороны системы Incognito: • В связи с тем, что брекеты изготавливаются в Германии, от момента снятия оттисков до фиксации брекетов проходит не меньше 2 месяцев, что не всегда удобно для пациента.

• При потере брекета или поломке дуги необходимо восстановление системы путем заказа элементов в компании, что может удлинить ортодонтическое лечение на 1,5—2 месяца.

Несмотря на эти недостатки, брекеты Incognito позволяют вылечить практически любую аномалию окклюзии, а также удовлетворить потребностям самого взыскательного пациента, требующего максимальной эстетики и комфорта. Это предсказуемые брекеты, с которыми удобно работать. Их можно сочетать с ортогнатической хирургией и с лечением аппаратами для выдвижения нижней челюсти. Результаты лечения брекетами Incognito представлены на рисунках 10—28. После лечения 10 пациентов лингвальной брекет-системой 2D и 10 пациентов брекет-системой Incognito было проведено биометрическое изучение моделей челюстей по методам Pont и Korkhaus. Данные исследования представлены в таблице № 1. Анализ непосредственных результатов лечения показал, что более эффективно проводить расширение и удлинение зубных дуг с помощью брекетов Incognito при менее выраженных недостатках техники по сравнению с 2D лингвальными брекетами. После изучения преимуществ и недостатков 2D лингвальных брекетов Forestadent и лингвальных брекетов Incognito выводы были сведены в таблицу № 2. В результате проведенного исследования можно сделать вывод: лингвальные брекет-системы являются максимально эстетичной ортодонтической аппаратурой, позволяющей устранить любые аномалии окклюзии. При выборе лингвального аппарата следует ориентироваться на жалобы и возможности пациента, возраст, клиническую картину ортодонтической патологии. При небольших аномалиях положения зубов (дефицит места до 6 мм) и окклюзии возможно применение 2D лингвальной брекет-системы. При выраженной скученности зубов в сочетании с аномалией окклюзии, при показаниях к ортогнатической хирургии или применении аппаратов для выдвижения нижней челюсти рекомендуется использовать лингвальные брекеты Incognito.

На правах рекламы.

64

3

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(135) март 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Бизнес с золотыми зубами стр. 44

Основную нагрузку берут на себя первые шесть миллиметров, и увеличение длины имплантата от 7 до 10 мм практически не играет никакой роли. стр. 16 ЭНДОДОНТИЯ

март 2015

Микроскоп в стома­ тологической прак­­­тике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обоснованно и потому в некоторых случаях безуспешно.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 22 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Универсальный адгезив iBond от Heraeus Kulzer подходит для большинства прямых и непрямых реста­ враций. стр. 38

ПАРОДОНТОЛОГИЯ В наше время наряду с появлением множества методик работы с твердыми тканями на второй план смещаются проблемы мягких тканей. стр. 34

ОРТОДОНТИЯ

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Лингвальные брекетсистемы позволяют сделать ортодонтическую коррекцию максимально комфортной и менее заметной для окружающих.

Интернет-площадка является логическим продолжением образа клиники, еще одним подтверждением ее характеристик и преимуществ.

стр. 56

стр. 48