Dental Magazine, апрель 2014, 04 (124)

4

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(124) апрель 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Выбор стоматологической установки

Непрямой метод эстетической реставрации верхних центральных резцов

стр. 58

стр. 10 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Восстановление небольших дефектов твердых тканей в сочетании с минимальным препарированием стр. 34 ПАРОДОНТОЛОГИЯ СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Применение одноэтапной имплантации в качестве альтернативы классической двухэтапной методике в сложных клинических случаях стр. 68

Решение проблемы подвижности зубов с помощью аппарата для шинирования стр. 84 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Применение методики трансиллюминации на детском приеме стр. 106

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование низкомодульного композита для создания эстетических реставраций, методом послойного моделирования. стр. 28

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование литейного сплава «Титанид» в качестве основы ортопедической конструкции стр. 110

2

Содержание

6 Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Зуботехническая лаборатория

10 Восстановление центральных резцов верхней челюсти с помощью стеклокерамических заготовок и облицовочной керамики. Szabolcs Hant

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Менеджмент в стоматологии

12 Идеология в управлении клиникой. Часть 2-я В. В. Бойко 22 Как увеличить IQ стоматологической клиники? А. Газаров

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология

26 Восстановление дефекта твердых тканей зуба с применением стекловолоконного штифта. Ю. Н. Ивлев 28 Прямая реставрация полости по II классу методом послойного моделирования с использованием низкомодульного композита. Описание клинического случая. Blaženko Crnojević

Эстетическая стоматология

Зуботехническая лаборатория

34 Минимальное препарирование зубов с небольшими дефектами твердых тканей. И. К. Луцкая, Н. В. Новак 42 Надежная ручная работа без использования сложных компьютерных технологий. Joachim Bredenstein

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ

Эргономика в стоматологии

58 Современные стоматологические установки: на что стоит обратить внимание. В. Л. Александровский

Имплантология

62 Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера.

Sabine Hopmann

68 Одноэтапная концепция: философия, особенности и протокол имплантации. П. В. Полупан 76 Проблемы в дентальной имплантологии. В. А. Вайлерт 80 Установка имплантата сразу после удаления моляра на нижней челюсти. К. Н. Хабиев

Пародонтология

84 Использование шинирующего аппарата из материала «Ацетал» как способ ортопедического лечения. С. А. Моисеенко, В. А. Юрьев, Е. А. Казаков, А. С. Моисеенко, Р. Н. Проскурин

Анапластология

88 Концепция и методы изготовления эпитезов. Часть 2-я.

Florent Destruhaut, Inessa Timofeeva и др.

Гигиена и профилактика

Детская стоматология

102 Применение профилактической продукции компании Kerr при проведении традиционной профессиональной гигиены полости рта. Ewa Grabowska 106 Опыт планирования детского приема в клинике с использованием методики трансиллюминации. О. А. Мельникова

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ортопедическая стоматология

110 Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид». Часть 1-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. А. Гантимуров

117 Образование

В ФОКУСЕ

138 Инновация от Франко Даль Понте. А. П. Сумелиди 142 Подписка

4

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Менеджеры по рекламе

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Бобер,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Литературный редактор

Менеджер по подписке

Алексей Шимульский

Сабина Бабаева

Анастасия Цыц, tsyts@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Александр Бендарский,

Светлана Горьковая,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

s.gorkovaya@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 324 от 02.04.2014 г. Дата выхода: 10.04.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Отцы и дети

В исследовании участвовали 243 пары, состоящие из матерей и их детей. Они находились под наблюдением в течение 36 месяцев. Взятие слюны у женщин проводилось до рождения ребенка. Через 4, 8, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев после рождения ребенка матери заполняли анкету, а ученые проводили осмотр ротовой полости и анализ слюны.

При осмотре выявляли наличие кариеса у матери и ребенка. В результате кариес был обнаружен у 100 % матерей, при этом у 34 % детей к 3 годам также развивался кариес. Более того, исследователи подтвердили наличие стрептококков и молочных бактерий у 53 % детей. Слюна женщин, у детей которых был обнаружен кариес, также содержала значительное количество стрептококков и молочных бактерий, в то время как у женщин, дети которых не имели кариеса, наблюдался значительно более низкий уровень содержания данных бактерий. Исследование опубликовано в сборнике Journal of Dental Research (март2014, том 93:3, стр. 238—244).

Простота без компромиссов

Высокая производительность

Компания DENTSPLY Implants представила новую имплантологическую систему ASTRA TECH EV.

На недавней выставке Experience Innovation в Чикаго компания Ivoclar Vivadent продемонстрировала новую фрезерную ситему Wieland Zenotec, а также новый держатель e.matrix IPS.

Исследователи рассчитали вероятность появления у ребенка раннего кариеса, основываясь на данных о состоянии полости рта матери.

Имплантаты имеют возможность адаптации в зависимости от места установки и разработаны с учетом характеристик, присущих естественным зубам. Применение новой системы упрощает хирургические манипуляции и последующие процедуры по установке и фиксации ортопедической конструкции. Целью компании DENTSPLY при создании новинки было дальнейшее улучшение продуктивности и эргономичности имплантологической системы. На ежегодном симпозиуме Academy of Osseointegration, который прошел с 6 по 8 марта 2014 в Сиэтле (США), были представлены результаты использования системы (5 клиник, 120 пациентов). Линдон Купер, почетный профессор стоматологии кафедры протезирования Университета Северной Каролины, заявил: «Клинические специалисты должны обращать внимание на то, что индустрия постоянно предлагает новые решения в области имплантологии». Имплантологическая система Astra Tech EV поступила в продажу в марте 2014 года.

Высокотехнологичные фрезерные системы Wieland Zenotec позволят специалисту расширить ассортимент применяемых CAD-блоков. В зависимости от загруженности лаборатории на выбор предлагаются различные виды фрезерования. Все аппараты линейки оснащены пятью осями для фрезерования, переключателем положения с 16 вариантами и продвинутым CAM-программным обеспечением Wieland Zenotec. Они обеспечивают высокую точность и могут работать с различными материалами. Лаборатории с большой загруженностью могут установить автоматизированный чейнджер с возможностью смены 8 материалов, управляемый с помощью технологии RFID. Кроме того, новый держатель e.matrix IPS вмещает до 6 IPS e.max блоков для эффективного автоматизированного производства реставраций. Таким образом, Wieland Zenotec при использовании держателей e.matrix IPS может вмещать одновременно 48 IPS e.max блоков.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

6

новости

Уникальный случай

Опухоль представляла собой адамантиноматозную краниофарингиому — медленнорастущее образование, которое может давить на гипофиз и зрительный нерв и вызывать повышение внутричерепного давления. Как сообщил доктор Эдвард Ан, детский нейрохирург госпиталя, проводивший операцию, в медицинской литературе описано всего пять

случаев, когда в опухоли были найдены зубы. Изначально младенец наблюдался по причине заложенности носа, однако доктор заметил, что голова ребенка сильно выросла по сравнению с предыдущим осмотром, проведенным двумя неделями ранее. Контрастная МРТ показала наличие разнородной объемной супраселлярной массы размером 4,1 х 4 х 3,5 см. Во время удаления опухоли хирурги обнаружили внутри полностью сформировавшиеся зубы. Адамантиноматозная краниофарингиома развивается из кармана Ратке, или эмбрионических клеток гипофизарного хода. С точки зрения гистологии адамантиноматозная краниофарингиома напоминает одонтогенные опухоли и кисты.

Белее белого

Простое решение

Компания DenMat запускает совершенно новую систему для домашнего отбеливания, которая обещает премиум-эффект по приемлемой цене.

«Жевательная резинка может явиться причиной возникновения головных болей у детей младшего возраста и подростков», — говорят авторы статьи, опубликованной в январском номере журнала Pediatric Neurology.

Хирурги из госпиталя Джона Хопкинса в Балтиморе (США) удалили у ребенка редкую опухоль мозга, содержавшую зубы.

LumiSmile White доступен в концентрации перекиси карбамида 32 %, 22 % и 16 %, снижает чувствительность, содержит масло мяты для улучшения вкусовых показателей и имеет срок годности 18 месяцев при комнатной температуре. Кроме того, компания предлагает LumiSmile White по цене на 33 % дешевле, чем у основных конкурентов.

«DenMat гордится новой системой и верит, что ваши пациенты будут больше улыбаться после ее использования», — говорит Брентон Лайвли, старший менеджер по продукции. По результатам исследований чувствительность во время и после проведения процедуры отбеливания вызывает у пациентов наибольшее беспокойство. При создании состава основной целью научных сотрудников компании было решение этой проблемы. Отбеливающий гель включает пропиленгликоль, чтобы минимизировать потерю влаги твердыми тканями зубов. Кроме этого, состав содержит дополнительное количество воды и нитрат калия, что приводит к повышению комфорта пациентов при проведении отбеливания.

Группа исследователей под руководством Натана Ватемберга, доктора медицинских наук и руководителя Института детского развития в Кфар-Сабе (Израиль), вела наблюдение за 30 пациентами в возрасте от 6 до 19 лет, которые страдали от хронических мигреней или головных болей и жевали резинку в течение одного — шести часов в день. Они разделили участников на четыре группы в зависимости от количества часов, в течение которых они жевали резинку. Участники прекращали употребление жевательной резинки на один месяц, затем исследователи проводили опрос. Девятнадцать человек сообщили, что их головные боли ушли полностью, и семь сообщили о сокращении частоты и интенсивности головных болей. Чтобы проверить результаты, исследователи попросили 26 участников возобновить употребление жевательной резинки в течение двух недель. Все эти участники сообщили о возвращении симптомов в течение нескольких дней.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

8

Эстетическая стоматология Зуботехническая лаборатория

Восстановление центральных резцов с помощью стеклокерамических заготовок и керамики

м

олодая женщина обратилась в лабораторию для определения цвета планируемой реставрации. Желание пациентки заменить уже имеющиеся прямые композитные виниры было вызвано изменением их цвета. Эстетика была нарушена в том числе за счет укороченных верхних центральных резцов.

Szabolcs Hant

Материалы

DT

При проведении анализа цвета автор определил, что цвет верхних боковых резцов пациентки находился между VITA A1 и Ivoclar Vivadent «Bleach» BL4. Поскольку после снятия виниров дисколорита центральных резцов обнаружено не было, были выбраны литий-дисиликатные стеклокерамические заготовки IPS e.max Press LT (заготовка BL3). Обычно автор выбирает цвет заготовки на 1—2 тона ярче для достижения соответствующего показателя (цвета).

Наслоение

Почта автора densnatura@gmail.com

Для определения правильного размера центральных резцов было использовано диагностическое моделирование, после чего — паковка и прессование. Коронки были выполнены с использованием техники, сходной с методикой Сut-back. Было необходимо применение буккальной редукции размером 0,2 мм, чтобы обеспечить пространство для слоя эмали. После обжига дентинного слоя с помощью окрашивания были воспроизведены внутренние эффекты. Цвет был зафиксирован, затем был использован тонкий слой эффект-массы SR Adoro (суперопаловый) для придания окончательной формы. Для создания эффекта естественного блеска следует использовать механическую полировку. Автор использовал полиры SHOFU Ceramisté и силиконовые полиры Soft-Cut для предварительной полировки коронок и для достижения желаемого блеска поверхности; для полировки реставрированных участков использовалась смесь пемзы / окиси алюминия.

Рис. 1. Предоперационное состояние центральных резцов с признаками изменения цвета прямых композитных виниров.

Рис. 2. Предоперационное состояние центральных резцов с признаками изменения цвета прямых композитных виниров.

На правах рекламы

10

апрель, 2014, 4 (124)

11

Рис. 3 a, б. Цвет был определен между A1 и BL4.

Рис. 4. Вид законченных реставраций e.max.

Рис. 5. Вид законченных реставраций e.max.

Рис. 6. Вид законченных реставраций e.max.

Рис. 7. Боковая проекция через 2 месяца после установки.

Рис. 8. Боковая проекция участков реставрации через 2 месяца после установки.

Рис. 9. Интеграция законченных коронок IPS e.max.

12

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Идеология в управлении частной клиникой Часть 2-я

б

льшинство авторитетных специалистов соглашается с тем, что оро ганизации, как и нации, имеют свою культуру, т. е. совокупность духовных ценностей, характеризующих определенный уровень их развития. Термин «корпоративная культура» впервые применил в XIX веке немецкий фельдмаршал и военный теоретик Х. Мольтке (1800—1891) при описании взаимоотношений в офицерской сфере.

Корпоративная культура и коммерческая стоматология

В. В. Бойко профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СанктПетербургского института стоматологии

Продолжение в следующем выпуске.

Всплеск интереса к корпоративной культуре произошел в 80—90-х годах минувшего столетия. Решающую роль при этом сыграла Япония. Именно она стала мощным конкурентом американским компаниям, которые в 70-х годах постепенно приходили в упадок. Депрессия американской экономики 70-х — начала 80-х годов привела к тому, что в крупных, средних и даже мелких компаниях возникли трения и конфликты между работниками и управляющими. В этот же исторический период на предприятиях Японии наблюдалась относительная гармония, что было обусловлено наличием объединяющего духовного начала, которое учитывало интересы всего персонала, идейно сплачивало менеджеров и рабочих, поощряло кооперацию и при этом повышало степень контроля в управляемых системах, причем не жесткого, а мягкого контроля. В конечном итоге росла производительность труда и экономическая эффективность организаций. Не будет преувеличением сказать, что известное «японское чудо», колоссальный скачок в промышленно-финансовом развитии в значительной степени обусловлен корпоративной культурой. С легкой руки японского менеджмента идея корпоративной культуры овладела управленческим миром. На фоне японского опыта стали очевидными недостатки традиционного рационально-бюрократического подхода к организации — формализм, обезличенность во взаимодействии начальников и подчиненных, отчуждение, то есть безразличие к происходящему на производстве, к результатам его деятельности, репутации в обществе. Критической оценке была подвергнута организация «корпорации-машины», характерными чертами которой являются широкая бюрократическая прослойка управленцев, жесткое разделение функций, повиновение приказам, централизация власти, дегуманизация, контрольный и фискальный аппарат. Концепция «корпорация-машина» заставляет высших менеджеров чувствовать себя операторами за пультом гигантского аппарата: «Я — капитан авианосца. Я поворачиваю штурвал и пытаюсь повести судно в нужном направлении, но команда плохо выполняет мои указания — у нее иные цели». Именно такая ситуация в управлении привела к потере конкурентоспособности ряда крупных компаний. Японская модель управления предлагает в качестве основы ценности, разделяемые большинством членов коллектива, включая руководящий состав. Обращается внимание на потребности работника как личности: нормальный человек стремится получить от работы нечто большее, чем чек на зарплату. Предприятие, его руководители и коллектив должны сначала определить, а затем предоставить человеку возможность получить это «нечто большее». В результате такой ориентации оказались востребованными жизненно важные функции организации, связанные с реализацией потребностей высшего порядка — принадлежности к коллективу, самоуважения, самовыражения.

апрель, 2014, 4 (124)

В содержании корпоративной культуры основное значение придается не должностным обязанностям сотрудника, а его социальной роли — вкладу, который он вносит в совместную деятельность в зависимости от занимаемой позиции в формальной (производственной) и неформальной (межличностной) структурах организации. Жизнедеятельностью предприятия управляют не только распоряжения, приказы, инструкции, но также внутриорганизационные нормы, т. е. принятые и разделяемые подавляющим большинством, представления о должном — что допустимо, а что неприемлемо в работе и отношениях с коллегами. Жесткие, командные методы управления уступают место мягким методам, которые оказываются не менее эффективными, но совсем иначе воспринимаются подчиненными. Принимаемые решения отражают интересы большинства участников производственных процессов, поэтому они кажутся справедливыми, достоверными и охотно выполняются, не требуя принудительных мер реализации.

Функции корпоративной культуры Центральная функция корпоративной культуры — идеологическая. Как и философия фирмы, она создает нематериальную (идеальную) основу для объединения сотрудников — формирует ценностно-ориентационное единство коллектива. Системообразующая функция. Корпоративная культура является инструментом (средством) упорядочения и согласования работы различных подсистем предприятия — организационного и стратегического менеджмента, персонала передней линии, коммуникаций внутри компании. Дефекты системообразующей функции сразу же выявляются, если получают развитие регрессивные формы культуры.

Всплеск интереса к корпоративной культуре произошел в 80—90-х годах минувшего столетия. Решающую роль при этом сыграла Япония. В Управляемой Системе возникают деструктивные явления: увеличивается текучесть кадров; учащаются конфликты как внутри коллектива, так и с клиентами; растет недовольство условиями работы; падает производственная дисциплина, уровень ответственности персонала и качество оказываемых услуг. Регулирующая функция. Культура определяет нравственные принципы и этические нормативы документов, на основе которых осуществляется управление персоналом. Речь идет о должностных обязанностях, функциях во взаимодействии персонала с клиентами и стандартах сервиса. Эти документы — «носители» корпоративного порядка, дисциплины и ответственности. Мотивационная функция. Она заключается в том, что нравственные принципы и нормы этикета привлекают и удерживают сотрудников в фирме, стимулируют лояльность. Достигается это за счет нематериальных (идеальных) способов — удовлетворения личностных потребностей сотрудников. Прежде всего потребностей в уважении, самоактуализации, социально-психологической безопасности, самореализации, поддержании чувства собственного достоинства, справедливости. Функция «мягкого» управления человеческими ресурсами. Культура такова, что она способствует тактичному преодолению сопротивления сотрудников полезным инновациям, переменам, реорганизациям. Правильно функционирующую корпоративную культуру можно сравнить с аппликатурой. Этот термин используется в музыке для обозначения наиболее удобного расположения пальцев при игре на музыкальном инструменте.

13

Жесткие, командные методы управления уступают место мягким методам, которые оказываются не менее эффективными, но совсем иначе воспринимаются подчиненными.

14

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Менеджеры подобны музыкантам, извлекающим правильные звуки. Они стараются получить ладное звучание многоголосого оркестра — производственного коллектива, мотивируя его на творческую самоотдачу, взаимное уважение и свободные коммуникации. Созидательная функция. Культура обеспечивает предпосылки для творчества, активности и новаторства. Она должна создавать обстановку, способствующую тому, чтобы персоналу никто не мешал работать с должным качеством и полной отдачей. Коммуникативная функция. Корпоративная культура определяет нравственные предпосылки и нормы этикета во всех системах коммуникации: «руководителиподчиненные», «руководители-руководители», «сослуживцы-сослуживцы», «персонал-клиенты». Вовлекающая функция. Культура вселяет в сотрудников уверенность в том, что они являются участниками принятия важных решений. В книге «Как завоевать клиента», которую написали специалисты из США М. Рафел и Н. Рафел, по поводу «вовлечения» отмечено: «Нельзя ожидать, что ваша фирма будет конкурентоспособной и достигнет лучших показателей, пока вы не подключите к принятию решений, планированию постановке задач своих сотрудников, пока они не станут разделять ваши надежды, мечты и ожидания. В любой фирме всегда ходят какие-то слухи, полуправда, которые приводят к подозрениям, недоверию и сказываются иногда на качестве исполнения возложенных на человека обязанностей. Кроме того, для налаживания открытых и искренних отношений с сотрудниками имеется и чисто эгоистическая причина: они могут подать вам отличные идеи!»

Корпоративная культура должна создавать обстановку, способствующую тому, чтобы персоналу никто не мешал работать с должным качеством и полной отдачей.

Центральная функция корпоративной культуры — идеологическая. Как и философия фирмы, она создает нематериальную (идеальную) основу для объединения сотрудников.

Охранительная функция. Суть в том, чтобы сотрудники были защищены от безнравственных поступков и оценок руководителей и неэтичного поведения коллег. Эталонная функция. Принципы и нормативы корпоративной культуры используются в качестве критериев для оценок поступков и высказываний сотрудников. С помощью положений корпоративной культуры разрешаются конфликтные ситуации, связанные с нарушением норм нравственности и этических правил, принятых коллективом. Таковы основные функции корпоративной культуры. Они воплотятся в деятельности коммерческой организации прежде всего в том случае, если правильно и четко определить самоё понятие «корпоративная культура».

О понятии «корпоративная культура» Корректное и современное определение корпоративной культуры имеет существенное значение для менеджмента и всех мероприятий по ее формированию и внедрению в организации. Прежде всего, по нашему мнению, надо решительно отказаться от утверждения, будто корпоративная культура — явление давно известное в нашей системе хозяйствования, будто она включает набор привычных ценностей, но называется на иностранный лад. Это слишком упрощенный подход. Возможно, его сторонники имеют в виду некоторые привычные термины, такие как «групповые нормы», «этические принципы», «разделяемые всеми ценности». Действительно, такие

16

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Нельзя ожидать, что ваша фирма будет конкурентоспособной и достигнет лучших показателей, пока вы не подключите к принятию решений, планированию и постановке задач своих сотрудников.

слова используются в определениях корпоративной культуры, даваемых разными авторами. Но это не должно вводить нас в заблуждение: слова одни и те же, но в них следует вкладывать смысл, адекватный деятельности коммерческого предприятия. Корпоративная культура — явление идеальное: набор ценностей, убеждений, образцов поведения, эталонов должного, которые были бы одинаково приемлемы для руководителей, менеджеров, рядовых сотрудников и потребителей услуг. Но не любая идея и не всякий образец поведения способны стать побудительной силой в процессе управления. Действенная и прогрессивная культура коллектива базируется на трех проявлениях идеального, которые можно выразить формулой НЭП, составленной из начальных букв вошедших в нее понятий: • Нравственность — совокупность моральных принципов, действующих в коллективе.

• Этикет — набор правил, регулирующих деловое и личностное взаимодействие сослуживцев и общение с клиентами.

• Потребности — жизненно важные нужды, интересы трех субъектов коммерции — владельца бизнеса, работников и потребителей услуг. Подчеркнем: идеологические компоненты корпоративной культуры должны действовать совместно, в противном случае будут возникать деструктивные эффекты. Крен в сторону духовности — нравственности и этикета — делает корпоративную культуру декларативной, оторванной от потребностей людей и потому нежизнеспособной. Например, руководитель призывает сотрудников любить работу, трудиться с творческой отдачей, повышать квалификацию, но при этом свои призывы не подкрепляет пересмотром системы оплаты труда, которая учитывала бы энтузиазм персонала. Перекос в сторону материальных интересов работников превращает их в добытчиков денег. Так случается, если система материального поощрения исходит из показателей вала, выработки в смену, объема производственных услуг без учета духовных проявлений персонала — профессионального роста, стремления к творчеству, инициативе, новаторству. Идеальное в корпоративной культуре не соотносится только с интересами предпринимателя как представителя класса имущих. Более того, как только владелец бизнеса начинает выстраивать корпоративную культуру, исходя из оголенных коммерческих целей или собственных притязаний, она тут же утрачивает притягательную силу для большинства сотрудников. Например, владелец стоматологического бизнеса делает ошибку, когда призывает своих сотрудников больше брать смен, быть впереди конкурентов, поддерживать его усилия в стремлении иметь современные технологии, активно овладевать ими и т. п. Все это в первую очередь надо ему, бизнесмену, чтобы увеличить прибыль, укрепить свой престиж. Подобные устремления, конечно, не чужды и рядовым сотрудникам — всем интересно больше заработать, быть в числе лидеров, работать с новыми технологиями. Но в такой подаче эти ценности — всего лишь известные стимулы интенсификации труда. С их помощью можно построить малоэффективную декларативную культуру. Корпоративная культура, включающая только или преимущественно ценности персонала, обречена на провал, потому что игнорируется сущность маркетинга, направленного на интересы Потребителя. В известной мере корпоративная культура, ориентированная на персонал, приходит в противоречие с маркетингом, ориентированным на клиента. Например, в коллективе может стать нормой погоня за рублем, низкое качество работ, медленный профессиональный рост — все это способно объединять людей, поскольку не надо особо напрягаться. Но такое проявление корпоративности не отвечает задачам маркетинга. В то же время корпоративная культура не может строиться только в расчете на Потребителя, как об этом заявляют некоторые коммерческие организации. Очень часто встречается такой постулат: «Главная ценность нашей компании — наши клиенты». Далее в известных нам текстах корпоративной культуры тезис разви-

18

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Крен в сторону духовности — нравственности и этикета — делает корпоративную культуру декларативной, оторванной от потребностей людей и потому нежизнеспособной.

вается в таком духе: «все клиенты для нас значимы независимо от того, насколько крупные заказы они размещают у нас», «наша социальная активность, инновации взаимодействия внутри компании — все подчинено интересам клиента». Почему-то напрочь исчезают сотрудники компании. Они уподобляются некоему механизму при клиентах. Интересы работников вытесняются на задний план, хотя где-то и как-то они подразумеваются. Мыслятся как счастье в загробной жизни. И вы хотите, чтобы такая идеология мотивировала производителей услуг? Весьма наивное с точки зрения психологии допущение. Корпоративная культура будет жизнеспособной, если личностные ценности работников и интересы потребителей услуг будут объединены в функциональном сочетании. При этом связь личностно значимого для персонала и значимого для потребителей должна быть прозрачной, понятной работникам фирмы и стать предметом их целевых устремлений. Сошлемся на положительный пример. Доктор Дон Диимз, тот самый, который первым из дантистов в США получил специальную награду за здоровую организацию, обозначил четыре основных признака, определяющих рабочую атмосферу клиники: • Рост и развитие персонала.

• Вовлечение персонала (точная и откровенная коммуникация).

• Поддержка семьи.

• Здоровье и безопасность (работников). Нетрудно заметить, что обозначенные параметры здоровой организации касаются в первую очередь сотрудников клиники. В то же время легко прослеживается «выход» на интересы бизнеса и клиентов: Удовлетворенные сотрудники добиваются высокой продуктивности в работе, а значит содействуют процветанию коммерции и удовлетворению потребностей Потребителей. Иная отдача от корпоративной культуры получится, если ее ценности выстроены в обратном порядке: сначала сотрудников ориентируют на увеличение прибылей клиники (фирмы), затем — на интересы Потребителя, а как следствие достижений в этих аспектах — обещается благополучие для сотрудников. Соответственно озвучиваются призывы: «Вот добьемся повышения доходов — появится возможность увеличить оплату труда, пополнить социальный пакет, проявить заботу о здоровье членов коллектива». Как будто правильная логика: сначала надо научиться зарабатывать, а потом тратить прибыль. Однако практика показывает, что люди не верят в «светлое будущее». Нередко сослуживцы отлично знают, что прибыль хозяина постоянно растет, а затраты на сотрудников остаются на прежнем уровне. Повышение квалификации не пробить или предлагается учиться за свой счет. Поддержка семьи — только в рамках кредита от фирмы под высокие проценты или фирма дает гарантии под банковские ссуды. Программа, направленная на охрану и укрепление здоровья, отсутствует. Где уж там коллективное посещение бассейна, тренинги по снижению стресса или преодолению эмоционального выгорания. Каждый работник должен заботиться сам о себе. Владелец бизнеса и топ-менеджеры будто не знают о существовании корпоративных мероприятий по восстановлению здоровья работников прибыльного бизнеса — фитнес-программ, велнес-планов, членства в оздоровительных клубах, релаксационно-массажных креслах и т. п. Большинство коммерческих клиник действует сегодня по старинке: заботу о физическом и психологическом благополучии возлагает на самих работников. Можно понять маленькие клиники — им не по карману корпоративные оздоровительные мероприятия. Но почему так несовременны крупные медицинские учреждения? У них находятся деньги для экстенсивного развития, открытия в год по 1—2 новых клиник, но, увы, нет желания заботиться о своих сотрудниках. К сказанному следует добавить еще один элемент механизма корпоративной культуры — организационные (в том числе экономические) факторы, способствующие воплощению на практике системокомплексов идеального. Без организационно-

20

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Комплекс идеального Нравственность Этикет

Потребности работников

Потребности владельца бизнеса Маркетинговые цели предприятия

Потребности клиентов

Обеспечивающие организационные факторы Рис. 1. Психологический механизм действия корпоративной культуры.

Владелец стоматологического бизнеса делает ошибку, когда призывает своих сотрудников больше брать смен, быть впереди конкурентов, поддерживать его усилия в стремлении иметь современные технологии, активно овладевать ими и т. п.

финансового обеспечения ценностные положения корпоративной культуры останутся на уровне деклараций, чего-то желаемого, но недостигаемого. Наивно полагать, что достаточно кинуть клич: «Каждый сотрудник должен повышать свой профессиональный уровень», и все доктора фирмы возьмутся за руки и дружно начнут осваивать новые технологии и материалы. Ничего не получится. Извольте создать в фирме систему повышения профессионального уровня. При этом способы организационного обеспечения тех или иных положений корпоративной культуры также должны соответствовать личностным потребностям персонала, то есть иметь гуманистическое содержание. Корпоративная культура способствует развитию и успешному функционированию предприятия на рынке за счет того, что комплекс идеального — нравственность, этикет, синтез потребностей работников и потребителей услуг — овладевает сознанием большинства сотрудников и при условии организационного обеспечения становится движущей силой в достижении маркетинговых целей. Рис. 1 дает наглядное представление о психологическом механизме корпоративной культуры. Если при создании и поддержании корпоративной культуры игнорировать хотя бы одно звено ее механики, она развалится, превратится в мифотворчество. На основе всего сказанного предлагается такое определение корпоративной культуры коммерческого предприятия: Корпоративная культура — это подсистема управления коллективом, включающая его нравственные принципы и правила этикета, а также цели и средства, которые направлены на удовлетворение одновременно потребностей работников, потребителей и владельца бизнеса.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2013.— 420 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2013. — 512 с.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Как увеличить IQ стоматологической клиники?

Я

— практикующий врач-стоматолог. Я семь лет работаю в клинике, занимаюсь не только врачебной, но и управленческой деятельностью. Наша стоматологическая клиника на рынке уже более 15 лет. С увеличением объема оказываемых услуг, мы всегда стремились не потерять в качестве и сохранить уровень сервиса для наших пациентов. Постепенно мы начали осознавать, что прежние подходы к управлению клиникой уже не в состоянии решать стоящих перед нами задач.

Артем Газаров врач-стоматолог, лидер проекта ClinicIQ, стоматологическая клиника «Аристом» (Москва)

Увеличение объемов информации, количества пациентов, видов манипуляций рождает потребность в качественной автоматизации.

Наша ситуация не является частным случаем, это неизбежное следствие роста отечественного стоматологического рынка. Увеличение объемов информации, количества пациентов, их повторных визитов, видов манипуляций, необходимость постоянного контроля всех производственных процессов неизбежно рождают потребность в качественной автоматизации. Современные реалии требуют принципиально нового продукта, который бы смог удовлетворить специалистов, привыкших к сервисам iPhone и Android и по достоинству оценивших преимущества интернет-технологий. Такие продукты есть на американском и европейском рынках. С недавних пор такой сервис появился и в России. Особенностью данного сервиса по управлению стоматологической клиникой является то, что это именно онлайн-сервис. Режим онлайн снимает определенную ответственность с владельцев клиник: им не нужно заботиться о хранении данных, резервном копировании, обновлении — сервис это делает за них. Программа дает возможность доступа к системе, откуда удобно и когда удобно. Клиника каждый день пользуется самой новой и проверенной версией сервиса, а все технические вопросы решаются «за кадром». Сейчас работа ведется над тем, чтобы в ближайшем будущем продукт мог быть доступен на мобильном телефоне и планшете. Ключевая задача онлайн-сервиса по управлению стоматологической клиникой — увеличение прибыли клиники за счет улучшения производительности труда ее сотрудников и повышения лояльности пациентов. Продукт удобен и прост в использовании, все интуитивно понятно, и не нужно читать инструкции. Это именно то, к чему многие привыкли, пользуясь мобильным телефоном, электронной почтой или социальными сетями. Загруженность докторов и нежелание разбираться в сложной и неудобной системе приводят к тому, что существующие программы просто не используются в полной мере и не приносят выгоды бизнесу. Поэтому отдельное внимание в данной программе уделено разработке дизайна, а также тестированию на предмет удобства для пользования. Освоить программу легко. Сервисом без труда пользуются и взрослые сотрудники клиники, которые с компьютером «на вы», и молодые — активные пользователи Интернета и социальных сетей. Программа ClinicIQ — это интеллектуальный инструмент повышения эффективности работы клиники, создающий комфортные условия для ее сотрудников и гарантирующий высокий уровень медицинского сервиса для пациентов.

На правах рекламы. 18+

22

апрель, 2014, 4 (124)

23

1а. Отчет за период времени.

1б. Отчеты в динамике.

Конечно, использование Интернета в данной системе приводит к необходимости применения повышенных мер безопасности по отношению к информации. Главный риск для владельца стоматологической клиники — полная или частичная потеря данных, утечка или попадание к третьим лицам. Поэтому при разработке архитектуры ClinicIQ изначально уделялось большое внимание вопросам безопасности. Все данные хранятся в защищенном дата-центре. Информация о пациентах и финансах «уходит» из клиники только в обработанном и защищенном виде. Для канала взаимодействия сервера и клиники выполняется https-шифрование и используется специальный электронный ключ аналогично интернет-банкам. Никто, кроме уполномоченных представителей клиники, не имеет доступа к данным пациентов и финансовым отчетам, не имеет возможности прочесть тот или иной документ, не может изменять или удалять их. Риск потери информации исключен. При этом директор может сам регулировать перечень и число лиц,

Режим онлайн снимает определенную ответственность с владельцев клиник: им не нужно заботиться о хранении данных, резервном копировании, обновлении — сервис это делает за них.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

2а. Повторные визиты.

2б. Прайс-лист.

Все данные хранятся в защищенном датацентре. Информация о пациентах и финансах «уходит» из клиники только в обработанном и защищенном виде.

допущенных к информации, с помощью прав доступа. Директор может удалить информацию за период, если она более не востребованна. Команда ClinicIQ полностью взяла на себя вопросы резервного копирования данных и обслуживании сервера. Каждые 10 минут делается копия, чтобы восстановить информацию в случае сбоя. С помощью данного онлайн-сервиса у руководителя есть возможность получить быстрые и безошибочные финансовые отчеты, ведение документации становится безупречным и прозрачным, ошибки из-за человеческого фактора сведены к минимуму. Руководителю нужно держать под контролем деятельность буквально каждого сотрудника клиники. В любой момент, находясь в любой точке доступа к Интернету, руководитель может узнать, насколько загружен тот или иной врач сегодня или завтра, какова

На правах рекламы. 18+

24

апрель, 2014, 4 (124)

3а. Запись на прием.

эффективность работы администраторов, увидеть прибыль клиники за определенный период. Программа считает, строит графики и диаграммы, выводит данные в наглядном и понятном виде, без потребности в дополнительной обработке. Все наглядно, просто и точно. Руководителю остается лишь сделать соответствующие выводы и принять управленческие решения (рис. 1 а, б).

ClinicIQ предоставляет врачу возможность всегда иметь под рукой расписание своего приема — и в программе, и в календаре его мобильного телефона. Программа напоминает доктору о контрольных снимках, формирователях, дате операции и других важных этапах лечения. Поможет заполнить дневник истории болезни, выставить счет и даже посчитать зарплату (рис. 2 а, б). Также сервис помогает администратору обеспечить быструю и точную работу с записью. Сервис позволяет ему легко найти свободное место в расписании любого врача, найти врача по причине обращения, напоминает о необходимости назначить повторный визит, помогает быстро сформировать дневной отчет для руководителя (рис. 3 а, б). Разработчики сервиса работают в режиме сотрудничества и прислушиваются к мнению своих клиентов, анализируя пожелания по поводу добавления новых функций. Новые версии программы выходят каждые три месяца, при этом все пользователи получают их автоматически. Перед выпуском каждая версия проходит тщательное тестирование, а также период тестового бета-использования в одной из клиник. При возникновении вопросов клиентам помогает поддержка, доступная по телефону и скайпу. Основа любого успешного проекта — это идея. Основная идея, лежащая в основе сервиса ClinicIQ, — сделать управление стоматологической клиникой современным, эффективным, простым и наглядным, а клиентов — лояльными благодаря самым современным технологиям.

25

3б. Расписание врача в мобильном телефоне.

Руководитель может узнать, насколько загружен тот или иной врач, какова эффективность работы администраторов, увидеть прибыль клиники.

Клинический случай терапевтическая стоматология

Восстановление дефекта твердых тканей зуба с применением стекловолоконного штифта

И

спользование стекловолоконных штифтов при изготовлении реставраций обеспечивает прочность соединения между реста­ врационным материалом и твердыми тканями зуба. Имея модуль эластичности, близкий к таковому дентина корня зуба, стекловоло­ конные штифты обладают свойством высокой биомеханической со­ вместимости и снижают риск возникновения трещин и фрактур. На сегодняшний день разработаны простые и эффективные протоколы использования штифтов.

Ю. Н. Ивлев к. м. н., главный врач Авторской клиники эстетической стомато­ логии (Новосибирск)

Стекловолоконные штифты — это множество стекловолоконных нитей, пропитанных специальной матрицей. Качество штифта определяется его структурой.

Что является критерием качества при выборе стекловолоконных штифтов? Стекловолоконные штифты — это не монолитная структура. Это множество стекловолоконных нитей, пропитанных специальной матрицей. Качество штифта определяется его структурой (рис. 1). Стекловолоконные нити должны быть расположены параллельно относительно друг друга и составлять основную массу конструкции, а матрица должна быть лишь элементом связки. Электронная микроскопия позволяет оценить, соответствует ли структура стекловолоконного штифта основным критериям качества. Автор статьи, используя электронный микроскоп, провел анализ стекловолоконных штифтов RelyX Fiber Post и пришел к выводу, что данные штифты имеют оптимальные структурные характеристики. Стекловолоконные нити ориентированы строго параллельно и присутствуют в достаточном количестве, матрица распределена равномерно (рис. 2). Одним из эффективных решений при фиксации стекловолоконных штифтов является использование самопротравливающего самоадгезивного композитного цемента RelyX U200. Высокая степень адгезии к дентину и простота использования позволяют надежно зафиксировать штифт, не допустив клинических ошибок. Использование специальных эндодонтических насадок для композитного цемента RelyX U200 обеспечивает равномерное заполнение корневого канала, исключает образование пор, а механизм двойного отверждения обеспечит полимеризацию цемента в апикальных зонах. Поверхность стекловолоконного штифта RelyX Fiber Post оптимальна для адгезии с композитным цементом RelyX U200 и не требует дополнительной аппликации силанизирующих и адгезивных агентов. Пожалуй, единственным требованием к поверхности штифта является чистота его поверхности. При извлечении штифта RelyX Fiber Post из упаковки рекомендуется надевать чистые перчатки, а непосредственно перед фиксацией проводить обезжиривание и тщательное высушивание штифтовой конструкции (рис. 3). В тех случаях, когда анатомия корневого канала значительно отличается от формы стекловолоконного штифта, можно провести индивидуализацию последнего. Для этого стекловолоконный штифт RelyX Fiber Post покрывают адгезивной системой Single Bond 2 (рис. 4), полимеризуют, наносят небольшое количество композиционного материала Filtek Ultimate и размещают в корневом канале, предварительно обработав его лубрикантом на основе глицерина. Затем проводят полимеризацию и извлекают штифт из канала (рис. 5). Далее для улучшения адгезии проводят мягкую пескоструйную обработку штифта с композитным материалом частицами оксида алюминия 27 мк (рис. 6) и фиксируют по традиционному протоколу (рис. 7, 8). Обязательным условием при работе со стекловолоконными штифтами является использование системы изоляции коффердам на всех этапах работы для содержания рабочего поля в сухих асептических условиях!

На правах рекламы

26

апрель, 2014, 4 (124)

27

RelyX Fiber Post

Образец 1

Рис. 1. Стекловолоконный штифт RelyX Fiber Post при увеличении в 80х.

Рис. 2. Сравнительный анализ стекловолоконных штифтов. Увеличение 200х.

Рис. 3. Обезжиривание стекловолоконного штифта RelyX Fiber Post.

Рис. 4. Аппликация адгезива Adper Single Bond 2 на штифт RelyX Fiber Post.

Рис. 5. Вид стекловолоконного штифта RelyX Fiber Post, индивидуализированного композитным материалом Filtek Ultimate.

Рис. 6. Пескоструйная обработка конструкции.

Рис. 7. Внесение композитного цемента RelyX U200 в корневой канал.

Рис. 8. Фиксация штифтовой конструкции.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Прямая реставрация полости по II классу методом послойного моделирования с использованием низкомодульного композита Dr. Blaženko Crnojević доктор медицины, стоматолог (Загреб)

Э

стетические реставрации, создаваемые с помощью композитных материалов методом послойного моделирования, позволяют стоматологам не только удовлетворить эстетические запросы пациента, но и работать достаточно быстро в условиях жесткого повседневного графика.

С этой точки зрения любой инновационный материал, позволяющий сократить время работы, не жертвуя при этом ее качеством, безусловно, выгоден и стоматологу, и пациенту. Данный клинический случай демонстрирует именно преимущества нового материала: простоту в применении, ускоренное послойное моделирование благодаря текучей консистенции и великолепные физические свойства после полимеризации. Метод послойного моделирования композитом основан на методике работы с лабораторной керамикой — нанесение слой за слоем, как ясно из названия. Данный метод позволяет выполнять реставрацию зубов с высокой степенью эстетичности; стоматолог работает непосредственно в полости рта и имеет возможность адаптировать реставрацию согласно особенностям внешности пациента. Метод также позволяет предложить пациенту решение «за один прием», что особенно актуально в случае выполнения бюджетных реставраций, требующих повышенной эстетичности, например при повреждениях во фронтальной области, жевательной области или в области клыков. Сегодня к современным композитным материалам предъявляются следующие общие требования: они должны быть просты в применении, а их физические свойства должны включать такие аспекты, как достаточная устойчивость к физиологическим нагрузкам, коэффициент истираемости, приближенный к естественному, и неизменная состоятельность реставрации в течение максимально длительного периода времени.

Описание клинического случая

Почта автора: cblazenko@gmail.com ©2012. Статья впервые опубликована в журнале Dental Tribune, Nr. 3, Year 5, сентябрь 2012. Публикуется с разрешения автора.

Пациентка 44 лет обратилась в нашу клинику за консультацией; требовалось найти оптимальный способ санирования полости рта, принимая во внимание ограниченные финансовые возможности пациентки. Первым этапом работы стала клиническая оценка текущей ситуации (ОПТГснимок, рис. 1). Панорамный рентгеновский снимок показал, что имеется целый ряд проблем, требующих системно спланированного лечения. В процессе консультации с пациенткой было принято решение заменить все старые и изношенные реставрации из амальгамы и композитов. Во время первого визита пациентке заменили реставрацию зуба 27 на композитную реставрацию (использовался композитный материал GC G-aenial Posterior). Следующим этапом работы (который и описывается в настоящей статье) стала замена старой пломбы из амальгамы на реставрацию из композитного материала нового поколения — GC G-aenial Universal Flo. Замена реставрации производится на первом верхнем левом моляре рядом с ранее леченным зубом 27. После местной анестезии и первичного удаления старой амаль-

На правах рекламы

28

апрель, 2014, 4 (124)

29

(рис. 1)

(рис. 2a)

(рис. 2b)

(рис. 2с)

(рис. 2d)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7a)

(рис. 7b)

(рис.7c)

(рис. 7d)

(рис. 8)

(рис.9)

Клинический случай Терапевтическая стоматология

(рис. 10)

(рис. 11a)

(рис.11b)

(рис. 11c)

(рис. 11d)

(рис.12a)

Благодаря тому, что наполнитель материала обладает низким индексом преломления, реставрация обладает высокой прозрачностью и светопроницаемостью.

гамовой реставрации в рабочей области наносится кариес-маркер для химического определения возможных областей остаточного кариозного дентина. Затем кариес маркер был смыт, обозначившиеся кариозные ткани удалены, после чего эмалевые края отпрепарированной полости обрабатываются под скос и полируются (рис. 2 а—d). После полной очистки зуба и подготовки его к реставрации (рис. 3) в рабочей области устанавливается раббердам с подходящими зажимами (рис. 4). Производим кондиционирование подготовленных поверхностей эмали и дентина, используя гель, содержащий ортофосфорную кислоту (37 %); гель наносится на поверхности на 15 секунд (рис. 5). Затем полость промывается водой и тщательно просушивается. После этого на рабочие поверхности наносится однокомпонентный самопротравливающий светоотверждаемый адгезив GC G-aenial Bond (рис. 6). После фотополимеризации адгезива вдоль аппроксимальных стенок полости наносим композит GC G-aenial Universal Flo с помощью подходящего инструмента, чтобы добиться наиболее плотного прилегания материала к поверхности матрицы (рис. 7 а—d, 8). В данном случае использовался оттенок АЕ (Adult Enamel, «Взрослая эмаль»), позволяющий воспроизвести естественную прозрачность и светопроницаемость аппроксимальных поверхностей. Оттенок был определен с помощью инструмента Vita Easyshade (можно также воспользоваться стандартной оттеночной шкалой Vita Classical). В данном случае по согласованию с пациенткой был выбран базовый оттенок А3, поскольку в конечном итоге планировалось осветлить все зубы. Материал GC G-aenial Universal Flo выпускается в широком ассортименте стандартных оттенков (A1, A2, A3, A3,5, A4, B1, B2, B3, C3, BW, CV), а также имеются внешние (AE и JE) и внутренние (AO2 и AO3) оттенки (рис. 14). Благодаря тому, что наполнитель материала обладает низким индексом преломления (ультрамелкие частицы стронциевого стекла, размер частиц примерно 200 нм), реставрация обладает высокой прозрачностью и светопроницаемостью, а также отчетливо видна на рентгеновских снимках. Высокая концентрация наполнителя (69 %), обработанного силаном, гарантирует великолепные физические свойства материала, сравнимые

На правах рекламы

30

апрель, 2014, 4 (124)

с физическими свойствами классических композитов (прочность на изгиб, высокий модуль эластичности, повышенная устойчивость к растрескиванию и истиранию). После фотополимеризации аппроксимальных поверхностей выполняется послойное моделирование в центральной части полости (оттенки A3, BW, AE) (рис. 9, 10). После завершения послойного моделирования реставрации удаляются матрицы и производится оконтуривание (рис. 11 a—d) и полировка реставрации (рис. 12 a­—d). Оконтуривание выполняется с помощью дисков Soflex; для финальной обработки используются диски Shofu и боры Comet с алмазным напылением для оконтуривания окклюзионных поверхностей. После придания анатомической формы буграм зуба производится дополнительная адаптация поверхности окклюзии с последующей проверкой функциональности; наконец, полировка поверхности реставрации выполняется в три этапа с использованием резиновых чашечек и алмазных полировочных паст. Окончательный результат, представленный на рисунке 13, полностью удовлетворил пациентку. На рисунке видно, что поверхность готовой реставрации демонстрирует более высокий уровень блеска по сравнению с реставрацией, выполненной несколькими днями ранее (зуб 27), хотя полировка производилась одинаково. Это объясняется тем, что в состав материала, использованного при изготовлении последней реставрации, входят ультрамелкие частицы стронциевого стекла, благодаря чему даже неотполированные поверхности демонстрируют высокий уровень блеска и сохраняют его в течение длительного времени (автор отметил эту особенность материала в течение двух с половиной лет работы с ним).

GC G-aenial Universal Flo обладает очень низкой степенью усадочного напряжения, что помогает сохранить структуры зуба по краям заполняемой полости, а также значительно снижает риск нарушения краевого прилегания или растрескивания реставрации.

31

Высокая концентрация наполнителя (69 %), обработанного силаном, гарантирует великолепные физические свойства материала, сравнимые с физическими свойствами классических композитов.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

(рис. 12b)

(рис. 12c)

(рис.12d)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис.15)

При работе по методу, описанному выше, зачастую наблюдается значительное обезвоживание оставшихся участков эмали реставрируемого зуба, а также смежных с ним зубов; поверхность при этом становится пятнистой и более светлой, что может вызвать сомнения в правильности подбора оттенка реставрации. Зачастую необходимо подождать несколько часов или даже назначить повторный прием, чтобы окончательно проверить оттенок и произвести окончательную полировку реставрации после полной регидратации зубов (на это требуется от 9 часов и более). В случае, описанном в данной статье, после регидратации стало очевидно, что реставрация полностью сливается с прилегающими естественными тканями зубов (рис. 15).

Заключение

GC G-aenial Universal Flo обладает очень низкой степенью усадочного напряжения, что помогает сохранить структуры зуба по краям заполняемой полости.

Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что с момента появления жидкотекучих композитов (1995) и до сегодняшнего дня сама концепция данных материалов, как и спектр показаний к их применению, претерпела значительные изменения. В современной стоматологии низкомодульный композит нового поколения (GC G-aenial Universal Flo) может применяться при выполнении реставраций по любым показаниям (по I, II, III, IV, V классам), при этом демонстрируемые результаты сравнимы по качеству с традиционными композитами или даже превосходят их, особенно в отношении таких параметров, как высокая прочность на изгиб и устойчивость к истиранию. Методика работы, описанная в данной статье, позволяет стоматологу выполнить эстетические запросы пациента быстро и непосредственно во время приема, гарантируя при этом предсказуемый результат, который удовлетворит как стоматолога, так и пациента. Композитный материал, использовавшийся при работе в данном клиническом случае, позволяет вносить в работу разнообразные коррективы, при этом не отнимая лишнего времени, не требуя высоких финансовых затрат и не вызывая негативного отклика у пациента. Суммируя сказанное выше, данный материал — отличная альтернатива для периода экономического спада, поскольку он позволяет предложить пациенту оптимальное и эстетичное решение по доступной цене.

На правах рекламы

32

34

Клинический случай Эстетическая стоматология

Минимальное препарирование зубов с небольшими дефектами твердых тканей

н

есомненно, ΧΧΙ век войдет в историю человечества как время повышенного интереса человека к собственной внешности. Самые изысканные методы и материалы служат для коррекции различных частей тела. Не может остаться в стороне и такая область медицины, как стоматология. Квалифицированные специалисты, удовлетворяя запросы пациентов, способны изготавливать все более сложные реставрации, вплоть до адгезивных мостовидных конструкций.

И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Наконец, пришло время обратить внимание на сравнительно малые дефекты, совсем недавно не имеющие показаний к лечению, по крайней мере, с помощью методов терапевтической стоматологии. Современные светоотверждаемые композиты и качественные адгезивные системы позволяют исправить мелкие детали — нюансы, нарушающие эстетическую функцию зуба. Обязательным условием моделирования с минимальным препарированием является высокий уровень мануальных навыков врача-стоматолога и сознательное взаимодействие пациента со специалистом, поскольку необходим значительный период времени для выполнения иллюзорно малого объема работы [1—4]. Клинический случай. Пациентка N, 28 лет, недовольна формой верхней зубной дуги и готова к реставрированию резцов (рис. 1). Ею подписано мотивированное согласие на моделирование зубов с применением светоотверждаемого материала и адгезивной системы, включающей тотальное кислотное травление. Хорошее гигиеническое состояние полости рта (зубной налет и воспаление десны отсутствовали) не предусматривало длительного подготовительного периода. Моделирование реставраций выполнялось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к работе с композитами. Первый этап — механическое очищение фронтальных зубов производилось на малых оборотах углового наконечника специальной щеточкой с использованием бесфтористой пасты. Затем осуществлялся выбор оттенков цвета реставраций путем сравнения эталонов фотополимера с отдельными участками зуба. Производилась оценка центральных отделов 11 и 21 зубов: подбирались опаковый и эмалевый цвета. Для определения оттенков режущего края эталоны последовательно подводятся максимально близко к режущему краю 11, 21, 22 зубов пациента и подбираются до полного совпадения оттенков. Важным моментом является оценка типа прозрачности эмали: отсутствие эмалевого прозрачного слоя вдоль режущего края может визуально удлинить зуб, а наличие слишком широкого слоя — создать впечатление укороченной коронки. В конкретной ситуации при изготовлении конструкции на правый центральный резец верхней челюсти потребуется 1 опаковый оттенок. Для зубов 11 и 21 эмалевых тонов понадобится 2 — для основной площади винира и режущего края (оттеночный и прозрачный). Прозрачный слой равномерно распределится по вестибулярной поверхности. Ширина его вдоль мезиальной поверхности составит 0,5 мм, а у режущего края — 1,0 мм.

апрель, 2014, 4 (124)

35

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Одонтометрия зубов.

Рис. 3. Вид зубной дуги со стороны режущего края.

Рис. 4. Зубы после препарирования.

Рис. 5. Кислотное травление эмали.

Рис. 6. Адгезивная подготовка твердых тканей зубов.

Этап планирования размеров и формы реставрации включал определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба. Микрометром производится измерение зубов. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края: ориентиром служит дистальный угол 11 зуба (рис. 2). Мезиодистальные размеры в области экватора измеряются на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края — между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. Одонтоскопия центральных резцов свидетельствует о следующей характеристике признаков принадлежности стороне: мезиальный угол по размерам приближается к дистальному, прослеживается легкая выпуклость мезиального отдела коронки. Зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба, которая идет по краю маргинальной десны) регистрируется как куполообразный. Планируемая форма вестибулярной поверхности приближается к прямоугольной. Протяженность проксимальных контактов между зубами предполагается от верхушки межзубного сосочка до мезиального угла коронки. Завершается этап планирования выбором прямого режущего края. Одонтометрия позволяет выявить, что при одинаковой высоте коронок верхних центральных резцов (9,2 мм) режущий край 21 расположен выше линии режущего

Современные светоотверждаемые композиты и качественные адгезивные системы позволяют исправить мелкие детали — нюансы, нарушающие эстетическую функцию зуба.

36

Клинический случай Эстетическая стоматология

Рис. 7. На вестибулярную поверхность правого центрального резца адаптирован тонкий слой опака.

Обязательным условием моделирования с минимальным препарированием является высокий уровень мануальных навыков врача-стоматолога и сознательное взаимодействие пациента со специалистом.

Рис. 8. Слои опакового материала нанесены на область экватора и мезиальную поверхность 11 зуба.

Рис. 9. Опаковым композитом смоделирован признак кривизны коронки, намечена геометрическая форма.

края 11 зуба. Изучение со стороны режущего края выявляет смещение 11 в небном, а 12 — в вестибулярном направлении (рис. 3). Мезиальные углы резцов разрушены. Определяются остатки пломбировочного материала. Препарирование алмазными борами 21 зуба осуществляется минимально: на вестибулярной поверхности от режущего края до линии, соединяющей вершину центрального межзубного сосочка и дистальный угол зуба, выполняется скос эмали, который позволит маскировать переход зуб — пломба, препарируются также мезиальные скаты резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды. Производится препарирование 11 зуба под винир турбинным наконечником с алмазными борами уменьшающейся зернистости с обязательным водяным охлаждением. Для создания контура винирного покрытия используется шаровидный бор № 1. Придесневая область имеет границу препарирования ниже уровня десневого края. Манипуляции в этой области сопровождают защитой десневого края от повреждений. Препарирование боковых поверхностей приближается к контактному пункту, чтобы граница между виниром и зубом была незаметна. Одновременно удаляется имеющийся пломбировочный материал. Мелкозернистым алмазным бором производится финирование краев эмали (рис. 4). Отпрепарированная вестибулярная поверхность имеет слегка выпуклую форму как в вертикальном, так и в мезиодистальном направлениях. Толщина будущего винира 11 зуба в придесневой части зуба составит 0,6 мм, в средней части — 1,0 мм, а в области режущего края — 1,3 мм. На мезиальной поверхности 22 зуба удаляется старая пломба и создается скос эмали. По окончании препарирования зубы тщательно промывают струей воды. Последующее высушивание осуществляется струей воздуха (15 секунд). Контакт со слюной недопустим во избежание появления на поверхности эмали органической пленки, ухудшающей адгезию пломбировочного материала. Следующий этап создания эстетической реставрации — использование адгезивных систем — осуществляется в соответствии с инструкцией. Тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина кислотным гелем выполняется в течение 30 и 15 секунд соответственно (рис. 5). Зуб тщательно

38

Клинический случай Эстетическая стоматология

Рис. 10. По вестибулярной поверхности 11 зуба распределен эмалевый оттенок композита.

Важным моментом является оценка типа прозрачности эмали: отсутствие эмалевого прозрачного слоя или слишком широкий слой вдоль режущего края могут визуально удлинить или укоротить зуб.

Рис. 11. Смоделирован признак угла коронки.

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края в 11, 21 и 22 зубах.

промывается струей воды, высушивается струей обезжиренного воздуха (15—20 секунд). При помощи кисточки адгезив-бонд наносится тонким слоем и тщательно втирается в отпрепарированные поверхности, раздувается струей воздуха и полимеризуется галогеновой лампой (рис. 6). После использования адгезива (эмаль+дентин) сразу же начинается формирование винира фотоотверждаемым нанокомпозиционным материалом с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов реставрации. Порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на мезиальную поверхность зуба в области экватора, разглаживается от центра к периферии, «притираясь» к отпрепарированной поверхности (рис. 7—8). По своим размерам наносимый слой не должен достигать планируемых контуров резцов. А именно, на 1,0 мм опак отступает от режущего края, на 0,9 мм располагается ниже планируемого уровня вестибулярной поверхности и настолько же отстоит от боковых границ (рис. 9). Опаковым композитом моделируется признак принадлежности стороне, признак угла, кривизны коронки, намечается геометрическая форма. Для формирования признака кривизны коронки небольшая порция опака наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков вестибулярной поверхности, а затем сглаживается таким образом, чтобы выпуклость сохранялась ближе к мезиальной области. Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе с учетом степени его выраженности: мезиальный угол практически прямой. Порция композита накладывается в области мезиальной нижней трети коронки зуба с последующим распределением пломбировочного материала и приданием углу нужной формы. Дистальный угол более тупой, формируется аналогично, однако контур его сглаживается (рис. 10). Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного слоя — 0,3 мм, ширина у режущего края — 0,5 мм, вдоль проксимальных контуров — 0,2—0,3 мм. Рельеф поверхности, протяженность межзубных контактов, форма режущего края также моделируются эмалевым фотополимером.

+7 (8452) 74-28-98, +7 (8452) 23-00-17 www.anhel-trading.ru

40

Клинический случай Эстетическая стоматология

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации дисками.

Рис. 15. Реставрация в коротковолновом свете.

Прозрачным композитом покрывается вся вестибулярная поверхность реставрации, материал распределяется тонким слоем на мезиальной кромке и накладывается (толщина 0,7 мм) вдоль режущего края с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали (рис. 11). Верхний левый резец реставрировали только эмалевыми композитами: тонкий слой светлого оттенка покрывался прозрачным эмалевым. Моделировали мезиальный угол и прозрачный режущий край аналогично симметричному (рис. 12). После формирования эстетических конструкций осуществлялась их обработка: удалялся поверхностный гибридный слой, контурировался рельеф, выверялись окклюзионные контакты с зубами-антагонистами (рис. 13). Обработка дисками проводилась без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края (рис. 14). Для достижения блеска восстановленной поверхности применялись полировочные головки. Отделка проксимальных поверхностей осуществлялась штрипсами. Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрации, фторсодержащим препаратом. Готовая работа представлена на рисунке 15. Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет воссоздать в реставрации основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности и оптических свойств зуба.

Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет воссоздать в реставрации основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности и оптических свойств зуба.

Литература 1. Болховская, С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами : автореф. дис. ... канд. мед наук : 14.00.21 / С. М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. – М., 2000. – 21 с.

2. Николаев, А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. – 2003. – № 3. – С. 28–32.

3. Луцкая, И. К. Основы эстетической стоматологии. / И. К. Луцкая. – Мн.: Соврем. школа, 2005. – 332 с.

4. Луцкая, И. К. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая, И. Г. Чухрай, Е. И. Марченко // Соврем. стоматология. – 2001. – № 4. – С. 3–9.

42

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Надежная ручная работа без использования сложных компьютерных технологий

Р Иоахим Бреденштейн (Joachim Bredenstein, DFA) зубной техник и специалист в области публикаций по стоматологии

у чная работа всегда была характерной особенностью профессии зубного техника. Несомненно, она будет еще долго необходима, даже в эпоху применения дентальных сканеров. Не каждая зуботехническая лаборатория располагает возможностями или считает необходимым приобрести требующееся оборудование, а затем большую часть своего заказа и гонорара передать фрезерному центру.

Зубные техники широко применяют данные, полученные при помощи внутриротового сканера, в повседневной практике при изготовлении искусственных коронок и небольших мостовидных протезов. Но какая зуботехническая лаборатория взялась бы изготовить протяженную конструкцию с опорой на имплантаты, используя только виртуальное изображение на компьютерном мониторе, и при этом гарантировала бы, что такая конструкция может быть точно припасована в полости рта? Многие зубные техники в такой ситуации все еще отдают предпочтение качественной ручной работе. Автор выбрал для данной статьи название «Надежная ручная работа без использования сложных компьютерных технологий», поскольку хотел показать, каким образом можно без больших затрат, связанных с применением новых компьютерных технологий, изготовить точно припасованный съемный протез с опорой на имплантаты. Начиная с изготовления моделей и заканчивая установкой ортопедической конструкции в полости рта все зуботехнические манипуляции можно выполнить вручную, без привлечения внешних производственных ресурсов. При этом весь гонорар за техническую часть работы получает зуботехническая лаборатория.

Клинический случай

Перевод Инны Бичегкуевой Статья предоставлена журналом ZWL (Oemus Media AG, 3/2013, стр. 22—27).

Для нашего пациента «хождение по мукам» продолжалось уже в течение длительного времени. Первоначально изготовленная ортопедическая конструкция для нижней челюсти c телескопической системой фиксации была затем переделана в полный съемный протез. В течение последующих лет резорбция костной ткани в области альвеолярного гребня прогрессировала. Многократно проведенные перебазировки протеза больше не могли в должной мере обеспечить его фиксацию. Последней попыткой получить хоть небольшой комфорт при жевании было применение крема для фиксации протезов. Ситуация была настолько критичной, что пациент стал интересоваться возможными методами лечения, которые смогли бы облегчить его страдания и восстановить жизненный комфорт. Как выяснилось, к таким методам относится установка имплантатов. После тщательно проведенного предварительного обследования и планирования лечения были установлены четыре имплантата в области нижней челюсти (CAMLOG GmbH, Wimsheim). Через шесть месяцев, после завершения этапа заживления, можно было начинать изготовление протеза. Было запланировано изготовить съемный протез с опорой на цельнолитые телескопические конструкции, выполненные из сплава неблагородных металлов.

Изготовление моделей Оттиск снимается при помощи закрытой оттискной ложки (рис. 1). Для изготовления модели применяются лабораторные аналоги имплантатов соответствующего

апрель, 2014, 4 (124)

43

Рис. 1. Оттиск после установки имплантатов.

Рис. 2. Установлены лабораторные аналоги имплантатов.

Рис. 3. Модель.

Рис. 4. Модель.

Рис. 5. Постановка зубов для первой примерки протеза.

Рис. 6. Ситуация зафиксирована при помощи силиконового ключа.

44

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 7. Установлены абатменты CAMLOG Vario SR.

Рис. 8. Установлены пластмассовые колпачки Vario SR.

диаметра, которые прикручиваются к оттискным трансферам. Затем оттискные трансферы снова вставляются в репозиционные оттискные колпачки, находящиеся в оттискной ложке (рис. 2). При этом свидетельством правильного положения оттискных трансферов служит наличие ощутимого защелкивания при их установке. Модель отливается из суперпрочного гипса IV класса, фиксируется в центральном соотношении и устанавливается в артикулятор (рис. 3, 4).

Изготовление внутренних телескопических коронок

При помощи современных материалов, подобранных для работы со сплавами из неблагородных металлов, можно изготовить легкие и стабильные цельнолитые ортопедические конструкции.

Сначала проводится полная постановка зубов, а затем примерка воскового базиса протеза с искусственными зубами в полости рта (рис. 5). Если восковая конструкция протеза точно припасована в полости рта и отвечает эстетическим требованиям пациента, то можно зафиксировать положение зубов при помощи силиконового ключа (рис. 6). К лабораторным аналогам имплантатов прикручиваются прямые абатменты CAMLOG Vario SR, а поверх них при помощи лабораторных винтов фиксируются пластмассовые колпачки Vario SR (рис. 7, 8). Затем выбирается и устанавливается оптимальное направление введения протеза. Установленные параметры переносятся на цоколь для фрезерования, и модель фиксируется в необходимом положении. Пластмассовые колпачки укорачиваются и индивидуализируются в соответствии с зафиксированной при помощи силиконового ключа ситуацией (рис. 9). Моделирование внутренних телескопических коронок проводится при помощи предназначенного для этих целей фрезерного воска. В связи с тем, что в данном случае имплантаты расположены очень близко по отношению друг к другу, внутренние (первичные) телескопические коронки попарно берутся в блок. Затем проводится фрезерование первичных телескопических коронок при помощи прибора для фрезерования с использованием конической фрезы для обработки воска с углом наклона 1°. Наличие места можно проверить при помощи силиконового ключа и припасовать внутренние телескопические коронки в соответствии с ситуацией (рис. 10—12). Перед проведением замены воска на сплав неблагородных металлов к отмоделированным коронкам присоединяются восковые литниковые каналы, по форме напоминающие форсунку (рис. 13). Благодаря сужающейся форме литников создается возможность для равномерного стока расплавленного металла в пустое пространство муфеля (опоки). Нагревание

апрель, 2014, 4 (124)

45

Рис. 9. Пластмассовые колпачки индивидуализированы и укорочены в соответствии с ситуацией.

Рис. 10. Моделирование частей первичной телескопической конструкции с учетом наличия места.

Рис. 11. Части первичной телескопической конструкции после завершения моделирования.

Рис. 12. Части первичной телескопической конструкции после завершения моделирования.

Рис. 13. Присоединенные при помощи разогретого воска литниковые каналы по форме напоминают форсунку. Они обеспечивают гомогенность литья.

Рис. 14. Замена воска на металл (кобальто-хромовый сплав).

46

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 15. Припасованные части первичной телескопической конструкции.

Рис. 16. Припасованные части первичной телескопической конструкции.

Рис. 17. Готовая первичная телескопическая конструкция.

Рис. 18. Готовая первичная телескопическая конструкция.

опоки проводится в ускоренном режиме («Speed»), для литья применяется кобальтохромовый сплав (рис. 14). На сегодняшний день можно без проблем получить точно отлитую деталь. Компоненты системы настолько оптимально согласованы друг с другом, что дальнейшую припасовку отлитых коронок, абатментов, а также каркасов мостовидных протезов можно осуществить без особых сложностей (рис. 15, 16). Первичные телескопические коронки обрабатываются при помощи твердосплавных фрез с крестообразной насечкой фирмы Komet Dental. После этого поверхность коронок сначала предварительно полируется, а затем доводится до зеркального блеска при помощи предназначенных для техники фрезерования полиров (рис. 17, 18).

Изготовление вторичной конструкции Вторичная конструкция изготавливается цельнолитой. Для этих целей фирмыизготовители предлагают различные прекрасно функционирующие системы стоматологического оборудования и материалов. Сначала проводится дублирование мастер-модели. Перед дублированием все ретенционные участки изолируются при помощи специального подкладочного

реклама

«

»

48

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 19. Подготовка к дублированию.

Рис. 20. Силиконовая форма.

Рис. 21. Огнеупорная модель из паковочной массы.

Рис. 22. Проверка наличия места при помощи силиконового ключа.

воска. Отверстия для винтов в абатментах также закрываются воском. Для того чтобы дно наружной телескопической коронки не прилегало преждевременно к окклюзионной поверхности внутренней телескопической коронки и наружные телескопические коронки могли беспрепятственно достигнуть своего конечного положения, на внутренние телескопические коронки в области окклюзионных поверхностей устанавливаются изолирующие накладки (рис. 19). Для дублирования применяется система с экономным использованием силикона. Вокруг подготовленной модели закрепляется специальная широкая клейкая лента для дублирования, а затем устанавливается соответствующая стабилизирующая вставка, которая фиксируется в правильном положении при помощи вспомогательного устройства. Затем полученная форма заполняется силиконом до верхнего края стабилизирующей вставки. При помощи такой вставки можно обеспечить необходимую стабильность относительно мягкому силикону. После отверждения силиконовой массы мастермодель извлекают из полученной формы, а силиконовую форму нужно оставить хотя бы на 15 минут для снятия внутреннего напряжения в силиконе и восстановления линейных размеров (рис. 20). Только после этого можно отливать модель из огнеупорной массы.

50

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Компьютерная мышь все же не сможет заменить инструменты для обработки воска, как часто утверждалось на заре введения компьютерных технологий в зубную технику.

Для изготовления цельнолитой конструкции проводится паковка в два этапа (метод центральной формовки). Сначала вокруг силиконовой формы приклеивается специальная широкая клейкая лента для дублирования. Затем проводится замешивание паковочной массы в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. При замешивании первой порции паковочной массы в данном случае используется жидкость с концентрацией примерно 80 %. Этой массой заполняется часть формы для дублирования, отображающая первичные части телескопической конструкции. Затем, не дожидаясь пока паковочная масса в отлитой части огнеупорной модели окончательно затвердеет, нужно заполнить оставшуюся часть формы для дублирования второй порцией паковочной массы (концентрация жидкости 50 %). При этом вибрационный столик нужно использовать только по мере необходимости (рис. 21). Поскольку форма изготовлена из мягкого силикона, объемное расширение паковочной массы при отверждении может осуществляться в полной мере. Информация о рекомендуемой концентрации жидкости, в том числе необходимой для отливки части модели в области культей зубов, является ориентировочной. У разных зубных техников эти показатели могут различаться. Чтобы подобрать приемлемую концентрацию жидкости для замешивания паковочной массы, следует провести несколько пробных отливок. Чем больше размеры первичной телескопической конструкции, тем меньше должна быть концентрация жидкости. После истечения времени, необходимого для отверждения и объемного расширения паковочной массы (не менее 25 мин.), огнеупорная модель извлекается из силиконовой формы. Можно приступать к моделированию вторичной телескопической конструкции. При этом серьезную помощь может оказать силиконовый ключ с установленными в него искусственными зубами (рис. 22). Отмоделированные из воска телескопические коронки соединяются с восковой ретенционной решеткой, расположенной в области седловидной части протеза. В области фронтальных зубов дополнительно прикрепляются ретенционные штифты из воска. В конструкциях такого типа нет необходимости изготавливать подъязычную дугу (рис. 23—26). При замене воска на металл применяется та же паковочная масса, что и для отливки огнеупорной модели. Концентрация жидкости для замешивания паковочной массы остается такой же (в данном случае 50 %). Для изготовления муфеля (опоки) вокруг модели из огнеупорной массы фиксируется креп-манжета. Это дает возможность паковочной массе при отверждении беспрепятственно и в полной мере расширяться в объеме. Разогревание опоки снова производится по ускоренной («Speed») методике. Литье проводится обычным методом (рис. 27). Затем отлитая конструкция извлекается из паковочной массы, очищается и обрабатывается при помощи пескоструйного аппарата (Al2SO3). После этого отрезается литниковая система и проводится грубая механическая обработка (шлифовка) конструкции. Возможные острые края и облой в области вторичной телескопической конструкции полностью устраняются при помощи фрезы с мелкой насечкой. Затем проводится припасовка вторичной телескопической конструкции к первичной (рис. 28). В результате обработки резиновыми полирами достигается необходимая фрикция, а затем внутренняя поверхность вторичной телескопической конструкции полируется до зеркального блеска.

Облицовка вторичной телескопической конструкции После того как вторичная телескопическая конструкция припасована должным образом, можно приступить к ее облицовке. Для этих целей сначала ретенционные части покрываются слоем розового опака, а на поверхность вторичных телескопических коронок наносится слой опаковой массы необходимого цвета (рис. 29). В данном случае для облицовки вторичных телескопических коронок не применяется композит. Для изготовления облицовки искусственные пластмассовые зубы соответ-

апрель, 2014, 4 (124)

51

Рис. 23. Отмоделированная из воска вторичная телескопическая конструкция.

Рис. 24. Отмоделированная из воска вторичная телескопическая конструкция, вид в деталях.

Рис. 25. Восковая конструкция подготовлена к паковке.

Рис. 26. Расположение литниковой системы.

Рис. 27. Замена воска на металл для изготовления цельнолитой конструкции из кобальто-хромового сплава.

Рис. 28. Припасовка вторичной телескопической конструкции.

52

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 29. Металлический каркас покрывается слоем опака розового цвета.

Рис. 30. Искусственные зубы из пластмассы фиксируются при помощи пластмассы холодной полимеризации integral esthetic press.

Рис. 31. Искусственные зубы из пластмассы фиксируются при помощи пластмассы холодной полимеризации integral esthetic press.

Рис. 32. Постановка зубов для второй примерки протеза.

ствующим образом сошлифовываются, а затем устанавливаются на металлический каркас вторичных телескопических коронок и фиксируются при помощи пластмассы холодного отверждения integral esthetic press (Merz Dental GmbH, Lütjenburg) (рис. 30, 31). Затем завершается постановка остальных искусственных зубов, после чего снова проводится примерка готовой конструкции в полости рта (рис. 32—34). При необходимости проводится соответствующая коррекция, после чего можно передать протез врачу-стоматологу для установки в полости рта (рис. 35—40).

Выводы При помощи современных материалов, оптимально подобранных для работы со сплавами из неблагородных металлов, можно изготовить легкие и при этом стабильные цельнолитые ортопедические конструкции. При этом нет необходимости в пайке, склеивании или установке вспомогательных фрикционных элементов, а также в дополнительном использовании компьютерных технологий (CAD/CAM).

54

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 33. Постановка зубов для второй примерки протеза.

Рис. 34. Постановка зубов для второй примерки протеза.

Рис. 35. Готовая конструкция на модели.

Рис. 36. Готовая конструкция на модели.

Поскольку для изготовления первичных и вторичных телескопических коронок, а также частей бюгельного протеза применяется один и тот же сплав из неблагородных металлов, изготовленный протез можно считать биосовместимым. При изготовлении таких протезов нет необходимости создавать подъязычную или небную дугу. Цельнолитые телескопические конструкции могут быть изготовлены без значительных временных и денежных затрат. Если у зубного техника уже имеется определенный опыт по изготовлению таких работ, то он может выполнить эту работу быстрее, чем она будет изготовлена во фрезерном центре машинным способом. В данном клиническом случае протез был изготовлен только при помощи ручной работы. Зубной техник владел всеми необходимыми навыками на каждом этапе работы, и в его распоряжении были все требующиеся для изготовления такой конструкции приборы. Зубной техник смог применить свои знания в области материаловедения, обработки материалов, анатомии, функции и эстетики. При этом гонорар за изготовленную работу был полностью получен зуботехнической лабораторией. Однако ситуация скоро изменится, поскольку мануальные навыки перестают играть решающую роль в зубной технике. Молодой человек, который в настоящее время обучается зуботехническому мастерству, будет в

56

Клинический случай Зуботехническая лаборатория

Рис. 37. Готовая к сдаче работа.

Рис. 38. Аналогичная ортопедическая конструкция, установленная на верхней челюсти.

Рис. 39. Аналогичная ортопедическая конструкция, установленная на верхней челюсти.

Рис. 40. Аналогичная ортопедическая конструкция, установленная на верхней челюсти.

дальнейшем все больше применять в своей работе компьютерные технологии. Но компьютерная мышь все же не сможет заменить инструменты для обработки воска, как часто утверждалось на заре введения компьютерных технологий в зубную технику. Очень многое при изготовлении протеза можно, как по мановению волшебной палочки, сконструировать при помощи компьютерных программ, используя обширные банки данных. Первичные и вторичные части конструкции и даже облицовки можно в настоящее время изготовить машинным способом. Новую тенденцию в протезировании уже невозможно повернуть вспять, и с каждым годом темпы развития нового направления ускоряются. Для современного зубного техника очень важно идти в ногу с развитием техники и осваивать новые машинные технологии для изготовления высококачественных зуботехнических работ. Но пока это направление только развивается, еще есть возможность изготавливать зуботехнические конструкции без применения компьютерных технологий, используя исключительно ручную работу. Опыт показал, что применение такого метода работы функционирует успешно и без проблем.

MADE IN GERMANY

58

Научно-практические статьи Эргономика в стоматологии

Современные стоматологические установки: на что стоит обратить внимание В. Л. Александровский к. м. н., врач стоматолог-ортопед, основатель и руководитель клиник «Дентал Фэнтези»

р

ынок стоматологических установок предлагает врачам широчайший выбор. Как не потеряться в этом множестве предложений и совершить действительно хорошее приобретение для своего кабинета или клиники?

Сегодня производители стоматологических установок конкурируют в основном в достаточно ограниченном количестве аспектов: эргономика, то есть удобство для врача и пациента, а также эстетика, то есть дизайн. Однако установки разных производителей и разных классов очень сильно различаются, так что тут есть о чем подумать и из чего выбрать. Как пациент воспринимает установку, кресло? Среди врачей бытует мнение, что пациент не осознает, на чем он сидит. Даже если пациент не выглядит напуганным и не сообщает об этом, все равно он испытывает стресс, ожидает процедуры. Он напряжен и сосредоточен на ощущениях в полости рта. Что бы мы ни говорили, но любая стоматологическая процедура не является для пациента удовольствием, это жизненная необходимость. И все же тусклая краска, плитка — все это помогает пациенту достроить в воображении некую «пыточную камеру», а значит — больше переживать и… реже посещать своего врача-стоматолога. Вам кажется, что я противоречу сам себе? Ведь я сказал, что пациент не обращает внимания на

кресло, в котором сидит! Да, я за свою врачебную практику не встретил ни одного пациента, который бы вошел в кабинет и восхитился: «Ах! Какое у вас замечательное, классное кресло!» Но это отнюдь не означает, что врач не должен думать о комфорте пациента, в том числе и о комфорте психологическом. Кресло не должно выделяться, лучше, если оно будет гармонировать с оформлением кабинета, вписываться в интерьер. В эстетической стоматологии яркие, доминирующие цвета вообще нежелательны; они могут искажать восприятие цвета зубов и ортопедических конструкций. К тому же яркие, назойливые цвета утомляют врача. Какие цвета установки и самого кресла предпочтительны? — Оттенки синего, зеленого, серого. Они не напрягают глаз, действуют успокаивающе. К тому же эти цвета при правильном с ними обращении отлично вписываются в интерьер, создают вовсе не больничную, а спокойную и умиротворяющую атмосферу. Пациент, который «не замечает», на чем сидит, становится гораздо более требовательным, как только речь заходит о длительном лечении.

В таких случаях оценки удобства или неудобства кресла врач может слышать гораздо чаще. Неэргономичное кресло будет получать нарекания, а вместе с креслом (которому все равно) негатив будет получать и доктор. Важно, чтобы кресла были универсальными, адаптируемыми под комплекцию и рост любого пациента. Мои уважаемые коллеги наверняка знают кресла, рассчитанные на крупных людей. Для таких пациентов они удобны, однако хрупким пациентам и детям лежать в них крайне некомфортно. Характерный изгиб, сконструированный под поясницу крупного человека, оказывается совершенно излишним и неудобным при лечении ребенка. Так как сегодня большинство технологий и методик предполагает лечение пациента в позиции лежа, очень важно, чтобы в разложенном состоянии щель между сиденьем и спинкой имела возможность увеличиваться и уменьшаться, адаптируясь под комплекцию пациента. Детское кресло обязательно должно «уметь» раскладываться в полностью горизонтальную поверхность. Не у всех производителей кресла «так могут». Современное кресло обязано двигаться не только по вертикали, но и по горизонтали. Это очень удобно при работе с микроскопом и выполнении любых прецизионных манипуляций. Подголовник хорош, если имеет возможность занимать разные позиции, чем больше — тем лучше. Подго-

апрель, 2014, 4 (124)

ловник должен удобно «держать» голову пациента, это особенно важно при лечении в наркозе или с применением седации. Особо хочу остановиться на наполнителях и обивке кресел, на их качество и состояние пациенты не могут не обращать внимания. Как правило, производители используют для наполнения кресла достаточно жесткие синтетические материалы, и это правильно: такие кресла долго сохраняют форму и товарный вид. Продавленные кресла с дырками и потертостями, разумеется, неприемлемы. Пациент, даже самый рассеянный, однозначно реагирует на это отрицательно. Дешевые, некачественные обивки зачастую окрашиваются. Например, от джинсовой ткани. Их легко порвать пряжками или молниями, а потому на таких заметных вещах, как обивка, лучше сильно не экономить. Хорошим решением я считаю использование специальных матрасов и подголовников из особых материалов. Такие материалы, обладая эффектом памяти, а также реагируя на тепло человеческого тела, обеспечивают очень комфортное состояние при длительном лечении. Пациенту удобно и комфортно, он расслаблен, положение его тела дает врачу возможность быстро и качественно выполнять нужные манипуляции. Пациент медленнее утомляется, что позволяет сделать больше за один прием. К тому же использование матрасов и подголовников сохраняет в хорошем состоянии обивку кресла. На что уж точно пациенты обращают внимание, так это на светильник. Галогеновые светильники с отражателями старого поколения вовсе не плохи, однако за ними сложно ухаживать. После протирания антисептическим раствором на них часто остаются заметные разводы. В кабинете ортопеда или в кабинете, где проводится гигиеническая чистка, на светильники осаждаются взвешенные частицы. Даже при тщательном уходе такие

59

«отложения» накапливаются очень быстро и бросаются в глаза пациенту. Не имея специальных познаний, пациент может сделать нелестный вывод о качестве гигиены в клинике, а также и о качестве медицинской помощи в целом: пациенты вынуждены судить о нашей работе в первую очередь по косвенным признакам. Современные светодиодные светильники предпочтительны. Все недостатки галогеновых светильников здесь учтены. Вообще-то предметом выбора, на мой взгляд, являются именно светодиодные бесконтактные светильники с регулируемым пятном света. Достаточно просто поднять руку, подержать ее несколько секунд над датчиком, чтобы добиться необходимой интенсивности света! А фильтры, позволяющие проводить любые манипуляции, а также при необходимости работать с композитными материалами! Это прекрасная находка разработчиков. Установки премиального класса имеют систему автоматизированной подачи воды. Пустяк, но приятно и удобно для пациента. Очень хорошо, когда есть функция подачи теплой воды: витальные, чувствительные зубы приятно полоскать теплой водой. Мне, как врачу, приходилось работать на установках разного уровня и разных производителей. Что же я считаю самым важным? Думаю, не открою Америки, если скажу: надежность, надежность и еще раз надежность. Уверен, многим врачам знакомо чувство глубокой досады, когда утром, зная, что у вас полная запись, вы вдруг обнаруживаете, что что-то вышло из строя: слюноотсос, подача воды, не работает турбина или микромотор, кресло не поднимается или не опускается, нет света... Приобретая кресло, стоит задуматься о том, какова репутация производителя, имеется ли у этого производителя достаточная техническая поддержка на территории России. Обслуживание дешевых установок зачастую вовсе не подразумевает наличия запчастей: меняются целые блоки или же просто… вся уста-

новка. В одной из наших клиник мы какое-то время пользовались такими установками. Ровно через два года они оказались на свалке. Потому что в них сломалось все, что могло сломаться. Наиболее «навороченные» установки по традиции покупаются для ортопедической и эстетической стоматологии. Однако современные подходы к лечению требуют достаточно продвинутых систем и для хирургических кабинетов, где зачастую проводятся серьезные манипуляции. Эргономика кресла — особая тема для разговора. Кресло должно быть такой формы, чтобы к пациенту было удобно подойти и со стороны врача, и со стороны ассистента, причем удобно должно быть в любой позиции врача и пациента. Для этого кресло должно иметь специальные рельефы, а также при опускании и подъеме должно иметь большую амплитуду. Блок инструментов — еще один важнейший узел в установке, на который при выборе стоит обратить серьезное внимание. Этот блок, как известно, может быть с верхней подачей, нижней подачей инструментов, а также может предлагаться подкатной модуль. На российском рынке предпочитают установки с верхней подачей, в то время как в Европе больше распространена подача нижняя. Так сложилось, и в каждой конфигурации есть свои плюсы и минусы. В верхней подаче одним из существенных плюсов является удобство подхватывать инструменты, как со столешницы. Если же наконечник вдруг падает — он не долетает до пола, шланг удерживает его. Впрочем, в этом преимуществе кроется и недостаток: короткий шланг не слишком удобен, он снижает степень свободы. Только в последнее время у некоторых производителей появились модели с конструктивно заложенной возможностью использования длинных шлангов при верхней подаче. Падение инструмента все равно исключено за счет специального пружинного механизма в доводчике. Преимуществами нижней подачи

60

Научно-практические статьи Эргономика в стоматологии

можно считать большую вместимость, например располагающийся над наконечниками предметный столик, насыщенность электроникой и некоторые интересные конструктивные находки, которые, впрочем, разнятся у различных производителей. Подкатной модуль — очень интересная возможность, на которую стоит обратить внимание. Эти модули совмещают в себе преимущества нижней подачи и предоставляют непревзойденную свободу маневра. Модуль можно «спрятать» — убрать в мебельный блок. Особенно актуально это на детском приеме. Модуль можно подкатить к зуботехническому столу. Если у вас стол снабжен вытяжкой, то вам не только не придется работать с ортопедической конструкцией на весу, но вы также не будете засыпать пациента пылью. И дополнительный зуботехнический мотор можно не покупать — статья экономии! В наших клиниках есть кабинеты, оборудованные подкатными модулями. Наша практика показывает, что это действительно удобно. Количество инструментов на блоке врача, разумеется, должно соответствовать специализации данного кабинета. И не может не соответствовать данной конкретной установке. У современных установок разного уровня и разных производителей огромные возможности. Есть установки, особенно премиального класса, имеющие на предметном столике турбину, пару микромоторов, коагулятор для хирургии… Может быть микромотор для эндодонтии или, например, физиодиспенсер для имплантации, уже вмонтированный в установку, что, разумеется, очень удобно. В блок врача может быть интегрирована видеокамера — прекрасный диагностический прибор, позволяющий в хорошем качестве и с большим увеличением обозревать труднодоступные области. По своему опыту знаю: видеокамера действительно является отличным подспорьем для врача, когда она находится именно во врачебном блоке и

включается автоматически. Опыты с прикреплением видеокамеры где-то отдельно, сбоку всегда обречены на неудачу: это неэргономично, а потому и неэкономично. Она, скорее всего, не будет использоваться в должной мере, поскольку это будет неудобно и утомительно для врача. Некоторые производители выпускают установки, которые удобно дооснащать. Разумеется, если такое развитие учитывалось разработчиками модели изначально. Обратите внимание на пустер — пистолет вода-воздух. Качественное изготовление пустера и компрессора очень важно. Трасса должна оставаться сухой, и в воздухе,который подается, не должно быть капель воды. Это позволит не нарушить технологии при лечении каналов. Теплая вода в пустере – дополнительный комфорт для пациента. Очень хорошо, если на блоке врача имеется скелер, а если все инструменты еще и оборудованы светом — просто отлично! Это значительно улучшает визуализацию, а значит — качество и скорость работы. Блок ассистента — каковы требования к нему? Он обязательно должен быть оборудован слюноотсосом, пылесосом и пустером. Очень важно, чтобы этот блок имел свободу движения во всех плоскостях, в том числе вверх-вниз. Некоторые установки оборудованы со стороны ассистента (или даже со стороны врача) полимеризационными лампами. Считаю, что этот подход себя изжил, поскольку сейчас имеются беспроводные, очень компактные лампы, с которыми работать гораздо удобнее. Современные установки хорошего уровня обязаны иметь средства защиты от самоуничтожения. Например, спинка кресла, по оплошности опущенная на блок ассистента, не должна выломать его. Движение должно прекратиться, сохранив в целости и оборудование, и нервы персонала. Во время работы врача блокируется движение кресла. Педаль… Разумеется, беспроводная. Разумеется, многофункциональная,

которая позволяет освободить руки. На ней должен включаться воздух, вода, регулироваться скорость вращения инструментов… 15-минутной зарядки хорошей педали обычно хватает на месяц интенсивной работы. И, наконец, вопрос расположения установки в кабинете. Многие спорят, как устанавливать — лицом к окну или головой? Я сказал бы, что при правильно подобранном освещении это не очень важно. Если расчет сделан правильно. Наш опыт показывает, что удобнее располагать кресло головой к мебельному блоку. Однако между крайним положением кресла и мебелью должно быть расстояние не менее 60 сантиметров. Врачу удобно ездить на стуле и не тянуться за инструментами. Если располагать кресло так, отпадает необходимость в дополнительных предметных столиках, загромождающих кабинет. Хотя я видел у своих коллег решение, где в принципе отсутствует стационарная мебель. Ее замещают две подкатные тумбы, и это весьма удобно, особенно в случаях ограниченности места. А вот расположение кресла по диагонали крайне нежелательно. Вы увидите, это затрудняет логистику, передвижения по кабинету становятся хаотичными. Замечательно, если кабинет оснащен хотя бы небольшим журнальным столиком и парой стульев — здесь врач может спокойно побеседовать с пациентом, находясь в партнерской позиции, а не «нависая над жертвой», что зачастую мешает пациенту спокойно и взвешенно принимать необходимые решения. Современные технологии каждый год предлагают нам все более сложные и вместе с тем интересные возможности, которые позволяют и врачу, и пациенту чувствовать себя все более комфортно во время лечения. Будем отслеживать новые тенденции, будем испытывать их. Предлагаемые нам инновации могут стать популярными и востребованными только после проверки в условиях интенсивной клинической практики.

Научно-практические статьи Имплантология

Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера Dr. Sabine Hopmann

Dr. Stefan Neumeyer

п

осле экстракции зуба происходят процессы резорбции альвеол, вызывающие разрушение вестибулярной стенки зуба более чем на 50 % [1, 6, 9]. Эти процессы оказывают решающее воздействие на последующее лечение, так как успешное выполнение протезирования на имплантатах напрямую зависит от контура челюстного гребня и десны. В данной работе описывается концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера с опорой на клинический случай.

После экстракции коренного зуба, его резекции, реплантации и экструзии допускается проведение малоинвазивной операции по установке имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. Дальнейшие процедуры с имплантатом проводятся после полного восстановления альвеол и десны и имеют эстетически и функционально важное клиническое назначение. Через два года после установки имплантатов можно с помощью рентгена обнаружить полное восстановление костной ткани вокруг них и отсутствие признаков отторжения.

Введение

При выпадении зуба физиологическая нагрузка на пародонт более не оказывается, что приводит к резорбции альвеол, в большинстве случаев вызывающей разрушение вестибулярной стенки зуба. Если пародонтальные или же остеолитические процессы достигают корня зуба, вероятность разрушения вестибулярной костной ламели достигает более 50 %. Успешное выполнение протезирования на имплантатах взамен выпавшего зуба определяется рядом параметров. Важную роль здесь играет не только

полная остеоинтеграция имплантата, но и, прежде всего, наличие как минимум 1 мм костной стенки вокруг имплантата. Благодаря последнему повышается вероятность более длительной устойчивости мягких тканей, тем самым значительно снижается риск возникновения периимплантита [5, 8]. Многие авторы предлагали свои варианты устранения или минимизирования возможности возникновения резорбции после удаления зуба. Метод Socket Preservation — всесторонне изученный и широко применяемый метод предотвращения процессов резорбции. Однако сохранность кости при этом абсолютно не гарантируется [1—4]. Благодаря методам аугментации достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты [7]. И все же данные методы зачастую требуют серьезного хирургического вмешательства и, соответственно, наличия высокого уровня профессионализма у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Использование аутологичного материала в качестве замены костной ткани в большинстве случаев невозможно, и чем больше дефект, тем ниже вероят-

ность прогнозирования результата [11, 13, 14]. Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — довольно щадящий и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, позволяющий не только сохранять костную структуру альвеолы, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани. Данная концепция представляет собой оптимальный вариант долговечного протезирования на имплантатах. Концепция подразумевает сначала аккуратное удаление не подлежащего восстановлению зуба, затем его резекцию, реплантацию и последующую экструзию [34]. Полученная таким образом аутологичная кость обеспечивает сохранение первоначального объема альвеолы и является долговечной. Тем самым создаются идеальные условия для успешного проведения протезирования на имплантатах, а также для обеспечения устойчивых костных стенок и мягких тканей вокруг имплантата.

Описание клинического случая

В ноябре 2009 года у пациентки было установлено, что зуб 36 не подлежит восстановлению. Клиническая картина демонстрирует зуб с коронкой без повреждений, открытые обзору края коронки и пародонтальный комплекс без видимых изменений (рис. 1). В данном случае зондирования с целью определения патологического десневого кармана не требуется, в пришеечной области наблюдается широкий слой плотно наросшей десны. Рентгеновский снимок 1995 года демонстри-

На правах рекламы

62

апрель, 2014, 4 (124)

63

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

Научно-практические статьи Имплантология

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

рует неполное наполнение корневых каналов, повлекшее периапикальный воспалительный процесс в области мезиальных корней (рис. 2).

Процесс лечения

Зуб аккуратно удален. При этом особое внимание уделяется сохранению костной структуры альвеолы и краевой десны. Апикальная гранулема мезиального корня при удалении выходит вместе с зубом (рис. 3—4). Пародонт на поверхности корня остался без повреждений. Зуб помещается в физиологический солевой раствор. Далее апикальная сторона альвеолы выскабливается острой ложкой и хирургическим круглым бором. При этом тщательно отслеживается сохранение целостности пародонта альвеол на цервикальном пояске. На данном этапе альвеола наполнилась кровью. Затем удаленный зуб подвергается резекции, так чтобы круговой

связочный аппарат сохранялся вокруг корневой поверхности зуба как минимум на 2 мм. У многокорневых зубов зона резекции располагается на 2 мм ниже фуркации корней. После полного удаления распада из полости зуба и корневых каналов пустоты заполняются как с окклюзионной, так и апикальной стороны самоадгезивным цементом RelyX от компании 3М ESPE (рис. 5). Затем зуб разделяется в зоне фуркации, возникает 2 сегмента, состоящие из клинической коронки и корня с 2 мм кругового связочного аппарата. Во время экстраоральной обработки зуб помещается в солевой раствор. Затем проводится точная реплантация данных обработанных корневых фрагментов в их альвеолы. При этом вследствие образования в альвеолах кровяного сгустка фрагменты расположились самопроизвольно. С помощью композита и адгезивной техники данные фрагменты непод-

вижно фиксируются на соседних зубах (рис. 6—7). Повторное сшивание пародонтальных волокон происходит через несколько дней, когда стала очевидной полная неподвижность фрагментов. В качестве дополнительного фиксатора можно также применять шины. Спустя 10 дней после реплантации можно осуществлять экструзию полностью прижившихся фрагментов. На подготовительном этапе поперек к фрагментам прикрепляются волоконные штифты с помощью жидкотекучего композита. На концы штифтов наносится небольшое количество композита для предотвращения соскальзывания ортодонтических резинок (рис. 8). После этого на окклюзионных поверхностях соседних зубов с помощью перемычки фиксируется предварительно подготовленная в лаборатории небольшая шина. Данная перемычка используется в качестве

На правах рекламы

64

апрель, 2014, 4 (124)

65

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

опоры для ортодонтических резинок, которые затем прикрепляются на штифты от вестибулярной стороны зуба к лингвальной. В силу ускоренного процесса экструзии (за несколько дней) необходимо установить максимальное натяжение резинок. В рассматриваемом случае применяются ортодонтические резинки диаметром 4,2 мм, так как пациентке следует заменять их два раза в день. Спустя 14 дней оба фрагмента крепко сцеплены со штифтами и экструдированы на 3—4 мм (рис. 9—10). В процессе ускоренной экструзии пародонтальные волокна максимально напряжены, а устойчивость фрагментов значительно ослаблена. На девятой неделе периода заживления производится повторная фиксация фрагментов на соседних зубах с помощью композита (рис. 11). На контрольном рентгеновском снимке отчетливо наблюдается полная

регенерация костной структуры альвеол при еще заметной Lamina Dura. Уровень внутридентальной перегородки и кости в области фуркации можно полностью сохранить или даже улучшить (рис. 12). Зондирование десневого кармана показало отсутствие каких-либо воспалительных процессов. Перед установлением имплантатов вновь плотно приросшие фрагменты удаляются. Под ними заметны клинически восстановившаяся костна я стру к т у ра а львеолы и полностью сохраненная перегородка (рис. 13). Последующая малоинвазивная операция установки имплантата осуществляется без применения дополнительных методов аугментации и не предполагает дальнейшего хирургического вмешательства (рис. 14). Устанавливается состоящий из двух частей имплантат Aesthura classic компании Nemris длиной

11,5 мм и диаметром 4,75 мм. Первичная стабилизация имплантата в кости — 35 Ньютон на сантиметр. Затем в качестве основы для крепления протеза вкручивается сборный абатмент компании Nemris с выдерживающим высокую нагрузку ретенционным элементом (рис. 14—15). После всех процедур в ротовую полость пациентки устанавливается индивидуально заготовленная в лаборатории временная прикручиваемая коронка. С помощью жидкотекучего композита корректируются выступы коронки, а также ее положение (рис. 16—17). При изготовлении временной коронки заметно сокращаются места контакта с соседними зубами с аппроксимальной и окклюзионной стороны для достаточной первичной стабилизации имплантата, но это не подразумевает немедленного восстановления функциональной нагрузки коронки (рис. 18). Вкручи-

Научно-практические статьи Имплантология

вание временной коронки осуществлялось сразу после установки имплантата без использования цемента, что положительно сказывается на заживлении имплантата, так как остатки цемента трудно удаляются с только что прооперированной мягкой ткани. Уже спустя несколько дней заметно, что признаки отторжения временной коронки отсутствуют (рис. 19). Спустя (рис. 13) 3 месяца вкручивается трансфер, наносится гидроколлоидный оттискный материал (рис. 20). В лаборатории анатомическую форму временной коронки можно повторить и при изготовлении постоянной коронки. После установки коронки из оксида циркония признаки отторжения отсутствуют, наблюдается хорошо оформленный альвеолярный отросток и широкая зона кератинизированной десны (рис. 21—22). На контрольном рентгеновском снимке после установки коронки заметна полная оссификация кости вокруг имплантата (рис. 23). Наличие прикрепленной вестибулярной десны и широкая зона кератинизированной десны свидетельствуют о том, что и на имплантате находится достаточный объем вестибулярной костной ткани. Таким образом, гарантируется долговечность установленных с помощью имплантатов протезов, а также значительно снижается риск возникновения периимплантита. Выполненный спустя два года контрольный рентгеновский снимок, на котором отсутствуют отличия от изначального снимка, подтверждает данные прогнозы (рис. 24).

Вывод

Клиническая картина демонстрирует процедуры, связанные с установкой взамен зуба 36 имплантата, который не имеет видимых отличий от соседних зубов. Гармоничный процесс прикрепления десны и ярко выраженная костная структура — следствие установки имплантата в костную ткань, объем которой достаточен для данного вида процедуры. С помощью методов экструзии полностью сохраняются,

точнее, восстанавливаются как костные, так и мягкие ткани. Следовательно, создаются оптимальные условия для физиологической целостности кости, соответствующей заменяемому зубу. В целях сохранения структур твердых и мягких тканей необходимо, прежде всего, учитывать долговечность установленных с помощью имплантатов протезов. (рис. 14)

Обсуждение

Методы Socket- и Ridge Preservation используются с целью предотвращения процессов резорбции после удаления зуба. Многочисленные исследования же показали, что при использовании данных методов поставленная цель не достигается, а лишь обеспечивается частичное сохранение структуры альвеол [6]. Для устранения дефектов альвеолярных тканей были предложены различные методы аугментации. С помощью данных методов достигаются заранее прогнозируемые и долговечные клинические результаты. При этом же использование методов аугментации зачастую предполагает серьезное хирургическое вмешательство и, соответственно, наличие высокого уровня профессионализма и большого опыта у специалистов, выполняющих подобные операции [11, 12, 14]. Кроме того, чем больше дефект, тем ниже вероятность спрогнозировать результат [11, 13, 14]. В концепции экструзии доктора Штефана Ноймайера полностью отсутствуют последствия удаления зуба для тканей, а также формируются оптимальные условия для дальнейшей имплантации. Концепция опирается исключительно на биологические закономерности поведения тканей в ротовой полости. Важнейшее значение здесь имеет пародонт. Успешный прирост корневого сегмента возможен лишь при условии, что соединительные ткани на корневом сегменте и альвеолах останутся невредимыми. При реплантации зубного сегмента следует не только избегать резорбции вестибулярной костной ламели, но и дополнительно наращивать твердые и мягкие ткани

посредством экструзии сегмента [10]. Метод является малоинвазивным, абсолютно безболезненным для пациента и на практике применяется стоматологом с наименьшими трудозатратами. Концепция экструзии, учитывая достигаемые благодаря ее использованию результаты, представляет собой оптимальный метод проведения малоинвазивного протезирования на имплантатах, гарантирующий высокое качество эстетических и функциональных характеристик конструкций и их долговечность. На практике же сфера применения концепции экструзии не ограничивается лишь подготовкой альвеолярного гребня к имплантации. При максимальном снижении или даже исключении риска возникновения резорбции в тканях, где отсутствует зуб, достигается более высокий уровень эстетических и функциональных характеристик мостовидных протезов. При экструзии каждого из корней глубокие поддесневые дефекты можно переместить в цервикальную зону, чтобы создать более благоприятные условия для установки коронки или проведения терапевтических процедур. Кроме того, метод экструзии можно применять при лечении вертикального пародонтального кармана и рецессии краевой части десны из эстетических соображений, тем самым обеспечив пациентам лечение с наименьшим хирургическим вмешательством. В будущем определенно придумают и другие способы применения данного метода на практике. Концепция экструзии доктора Штефана Ноймайера — безболезненный и малоинвазивный метод хирургического вмешательства, предполагающий проведение щадящих процедур по протезированию на имплантатах в случае потери зуба. Клинические результаты применения метода экструзии доказывают, что они более чем равносильны результатам повсеместного использования методов аугментации.

Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы

66

68

Научно-практические статьи Имплантология

Одноэтапная концепция: философия, особенности и протокол имплантации П. В. Полупан аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Т

радиционный метод замещения зубов с помощью съемных или мостовидных протезов имеет свои ограничения и не всегда обес­ печивает необходимое качество жизни. Поэтому потребность в более долговечных и удобных решениях сегодня актуальна, как никогда ранее. Объемы имплантологических процедур, как и предсказывали, в последние годы заметно увеличились. Согласно ис­ следованиям, спрос на установку ортопедических конструкций на имплантатах должен превысить спрос на все прочие виды стоматологической помощи [1, 2].

По оценке ведущего консалтингового агентства Morgan Stanley, цены на рынке в сегменте имплантатов за последние годы снизились и пока изменения этой тенденции не ожидается, что также способствует распространению этого метода [3]. В 2012 году европейский рынок зубных имплантатов, абатментов и ассистированной компьютером хирургии превысил 1 млрд долларов (немного больше, чем в США). И его рост продолжается, особенно на развивающихся рынках. Рынок дентальных имплантатов и костнопластических материалов является наиболее быстрорастущим сегментом в сфере стоматологических технологий [4]. Дентальные имплантаты активно применяются в клиниках всего мира. И это заставляет искать более простые и рациональные схемы их применения. При этом необходимо оставаться в рамках хирургических протоколов операции, подтвержденных клиническим опытом. Развитие метода идет по пути уменьшения травматичности, снижения стоимости, уменьшения сроков ожида-

ния окончания лечения и увеличения срока службы конструкций. Надо отметить, что желания врачей и пациентов при опросе об имплантологическом лечении во многом совпадают (табл. № 1). Перспективным направлением является применение одноэтапной концепции и монолитных имплантатов, которые хорошо зарекомендовали себя в мировой практике. Часто они используются как альтернатива традиционному протоколу. В литературе чаще и чаще появляются посвященные этому работы [5—13]. И сегодня практически все ведущие имплантационные системы имеют в своей линейке одноэтапные (монолитные) имплантаты.

Клиническая философия имплантации Показанием к имплантации является адентия во всех ее формах. А список противопоказаний в настоящее время значительно уменьшился, многие из них стали относительными. В случае наличия сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск неудачи, мы не отказываем в имплантации,

а только предупреждаем о возможных последствиях и рекомендуем коррекцию и наблюдение у соответствующего специалиста. Конечной целью имплантации является именно протезирование — ортопедическая конструкция, т. е. новые зубы пациента. Необходимо все взвесить, обсудить с пациентом различные варианты. Стремление некоторых врачей во что бы то ни стало провести имплантацию (иногда удаляя для этого зубы, вполне подлежащие лечению!) можно объяснить только недостатком клинического опыта. Имплантат — это всего лишь искусственная опора для протезирования и не всегда имеет преимущество перед естественными опорами. А сама имплантация является средством, а не целью лечения. Стремление к усложнению плана лечения не всегда оправдано клинически, этически и экономически, а многие пациенты воспринимают его как простое желание врача заработать [14]. А если сложное лечение не гарантирует эстетического долгосрочного конечного результата, более простой и надежный путь является предпочтительным.

Немного о дизайне Интересно, что история современной имплантологии начиналась с одноэтапных имплантатов. В первой половине ХХ века применялись различные материалы и конструкции имплантатов с крайне нестабильными результатами. Позже, когда от различных экспе-

апрель, 2014, 4 (124)

риментов перешли к практическому использованию, самым популярным материалом для имплантатов стал «Виталлиум» — стоматологический кобальто-хромовый сплав [15]. После многочисленных исследовательских работ и оформления теории остеоинтеграции произошел прорыв концепции винтовых конструкций из титана [16—20]. Предложенный P-I Branemark двухэтапный протокол установки и разборные винтовые имплантаты стали классическими и успешно используются по сей день. Невинтовые конструкции имплантатов (цилиндрические, пирамидальные, полые, поднадкостничные, лезвиевидные и т. п.) постепенно утратили свое значение и сейчас почти не применяются. Сегодня золотым стандартом является применение титановых винтовых имплантатов. Кроме их традиционной разборной конструкции, существуют неразборные (монолитные, одноэтапные) имплантаты.

Немного об остеоинтеграции Основным условием долговременного функционирования дентальных имплантатов является успешная остеоинтеграция. Ее феномен подробно исследован и описан на титановых поверхностях [20], хотя в последнее время отмечается рост производства имплантатов из оксида циркония, для поверхности которых, по некоторым данным, также характерна остеоинтеграция [21, 22]. Полная неподвижность после установки является основным условием остеоинтеграции титановых имплантатов. В противном случае может произойти фиброинтеграция, что не гарантирует долгосрочного успеха [5, 15, 20, 23—26]. Поэтому механическая ретенция сразу после установки (первичная стабилизация) должна быть максимальной, она удерживает имплантат вплоть до завершения процесса остеоинтеграции (вторичная стабилиза-

69

ция) и является залогом ее успешного наступления. Нужно отметить, что только титановая поверхность с умеренной степенью шероховатости (Ra > 2 мкм; Rm < 10 мкм) обладает проверенной эффективностью, а существующее множество всевозможных нетитановых поверхностей не имеет доказанного долгосрочного успеха [26—31]. Этим можно объяснить постоянные поиски «секрета» идеальной поверхности и регулярную смену ее «философии» у различных фирм-производителей. Биоактивные покрытия внутрикостной части дентальных имплантатов демонстрируют неплохие результаты в краткосрочной перспективе, однако недостаточно проверены в долгосрочной. Что происходит после резорбции поверхностных покрытий, остается невыясненным [32—35].

Особенности одноэтапного хирургического протокола Различают одноэтапный и двухэтапный хирургические протоколы установки дентальных имплантатов. Двухэтапный протокол является сейчас самым популярным. Он подробно описан в литературе и состоит из двух разнесенных во времени операций: установки имплантата и его раскрытия. Одноэтапный протокол подразумевает только одну операцию и трансгингивальное заживление. Из хирургической части исключается второй этап операции имплантации — раскрытие имплантата, а внекостная часть (абатмент, формирователь десны) позиционируется сразу, во время установки имплантата. Одноэтапно можно устанавливать как монолитные, так и разборные имплантаты. При установке классических разборных имплантатов по одноэтапному протоколу формирователь десны или абатмент фиксируется сразу. При этом у разных систем могут быть различия в тактических рекомендациях и последовательности используемых инструментов, но

в целом одноэтапный хирургический протокол ничем не отличается от двухэтапного. При сравнении основных характеристик протоколов имплантации можно сделать вывод, что одноэтапная методика является хорошей альтернативой и во многом превосходит двухэтапную (табл. № 2). Не следует путать одноэтапную имп­­­ ла­­­­нтацию с одномоментной и миниимплантацией. Одномоментная имплантация — это установка имплантата сразу же после удаления зуба. Может проводиться как по одноэтапному, так и двухэтапному протоколу. Такую имплантацию называют также непосредственной, она очень широко применяется сегодня. Она несет в себе много дополнительных рисков, требует высокой квалификации имплантолога, т. к. при ней почти всегда нужна пластика мягких тканей [36]. Мини-имплантатами называются имплантаты маленького диаметра (до 2,5 мм), которые устанавливаются одноэтапно и чаще всего «бескровно», т. е. без разреза (отслаивания лоскута). К сожалению, такой способ установки зачастую ведет к их потере ввиду «слепоты» позиционирования в альвеолярном гребне [37—39]. Их малый диаметр часто недостаточен для долговременной нагрузки, поэтому их временное использование более целесообразно.

Дизайн и особенности одноэтапных имплантатов Одноэтапный имплантат имеет те же части, что и двухэтапный, — внутрикостную и абатмент, но при этом они соединены монолитно. Это позволяет устанавливать их более агрессивно, делая спрединг кости в сложных случаях. Они активно используются в качестве альтернативы при сильной атрофии (узкий альвеолярный гребень), покрывая большее количество клинических ситуаций. Это позволяет уходить от костной пластики и сокращать, тем

70

Научно-практические статьи Имплантология

Таблица № 1. Ожидания

и требования к дентальной имплантации

Чего хотят пациенты?

Что нужно докторам?

Безболезненность

Простота в работе

Зубы побыстрее

Недолгий процесс обучения

Новейшие технологии

Использование новых технологий

✓

Высокие медицинские стандарты

Высокие технические стандарты продукции

✓

Результат надолго

Безопасность для здоровья

Эстетичность

Высокая эстетичность

✓

Доступность операции

Минимальная стоимость

✓

самым, сроки лечения. Монолитные имплантаты менее требовательны к количеству и качеству кости, но требуют значительно большего внимания при установке [5—13]. Функционально монолитная структура гораздо надежнее разборной. Здесь исключены такие проблемы, как раскрутка абатмента, перелом фиксирующего винта или имплантата, а само отсутствие микрощели в месте соединения исключает бактериальное загрязнение и, как следствие, появление неприятного запаха и развитие периимплантита [5, 7, 15, 23, 26, 36]. Одноэтапные имплантаты обычно имеют корневидную (конусную) форму и агрессивный дизайн резьбы. Такая резьба обеспечивает очень высокую первичную стабильность, а математический анализ методом конечных элементов показал, что распределение жевательной нагрузки равномерно по всей площади поверхности. Агрессивная резьба с большой высотой профиля создает достаточную стабильность даже в кости с преобладанием губчатой структуры (тип D4 по Leckholm/Zarb, 1985) вплоть до наступления остеоинтеграции. К тому же такая форма резьбы увеличивает площадь контактной поверхности. Функциональная площадь поверхно-

сти имплантата 4,5×12,0 мм составляет приблизительно 220 мм² и соответствует цилиндру 5,8×12,0 мм. Еще одной особенностью является то, что диаметр сформированного костного отверстия всегда значительно меньше диаметра имплантата (для имплантата Ø4,5 мм составляет всего Ø3 мм), что позволяет устанавливать такие имплантаты в более тонкий альвеолярный гребень, производя круговое уплотнение и раздвижение кости самим имплантатом во время установки (аутоспрединг). Это помогает избегать таких сложных манипуляций, как костная пластика, с ее часто разочаровывающими результатами. При этом монолитный имплантат устанавливается с необходимым для этого усилием, без риска его перелома, даже если это значительно превышает 50 Nсм, максимально допустимых у всех двухэтапных конструкций. Характерное отличие одноэтапных имплантатов — единая ортопедическая платформа для всех диаметров. Это упрощает врачу протезирование и облегчает работу зубному технику. Имплантаты разных диаметров различаются лишь шириной уступа абатмента. Надо отметить, что себестоимость одноэтапной имплантации невысо-

Совпадения

ка и складывается из минимального набора расходных материалов и хирургических инструментов. А изготовление коронки на имплантате не сложнее, чем изготовление коронки на собственном зубе [41]. При протезировании на одноэтапных имплантатах могут применяться различные виды конструкций: несъемные (коронки, мостовидные протезы), съемные (частичные и полные с замковым, телескопическим, балочным креплением). Существует мнение, что одноэтапные дентальные конструкции наиболее эффективны в сложных случаях, в т. ч. при немедленной имплантации [6—14, 23, 40]. Краткое сравнение разборных и монолитных имплантатов приведено в таблице № 3.

Планирование и подготовка к одноэтапной имплантации Планирование в реабилитации пациента занимает принципиальное место. Успех или неудача лечения зависят во многом от этого. После изучения клинической ситуации при внешнем осмотре и в полости рта, данных ортопантомограммы, прицельных снимков, КТ, изготовления диагностических моделей опреде-

апрель, 2014, 4 (124)

71

Сравнительная характеристика одноэтапного и двухэтапного протоколов имплантации

Таблица № 2.

Одноэтапный протокол

Двухэтапный протокол

Количество этапов операции / хирургических инструментов

+

-

Простота алгоритма установки

+

-

Атравматичность

+

-

Некоторые характеристики протоколов имплантации

Длительность операции

✓=✓

Риски во время заживления

-

+

Количество/сложность манипуляций при протезировании

+

-

Сроки полной реабилитации

+

-

Экономичность имплантации

+

-

ляется вид ортопедической конструкции, а затем количество, места установки, длина/диаметр имплантатов. Известно, что биомеханически распределение напряжений в костной ткани при имплантации аналогично распределению напряжений в однокорневом зубе, т. е. имплантат представляет собой искусственную корневую опору. Руководствуясь этим, мы выбираем необходимое количество опор и места их размещения. Желательно иметь в своем арсенале достаточное количество имплантатов разных размеров. Во время операции возможны изменения и неожиданности, поэтому имплантат, приготовленный вами для операции, не должен быть единственным или последним. Необходимо сразу проверить межокклюзионную/межальвеолярную высоту в местах установки имплантатов. Поскольку абатменты будут позиционированы сразу, стоматолог-ортопед должен быть уверен, что планируемым конструкциям достаточно места. Для успеха всего лечения очень важно установление доверительных отношений в коммуникации пациент/

врач, так как эмоциональное восприятие для пациента не менее важно, чем визуальное или функциональное [42].

Особенности установки одноэтапных имплантатов Отличается ли чем-то хирургическая методика в одноэтапной имплантации? Нет. И все общие законы и правила хирургии здесь должны соблюдаться. Позиция имплантата, его наклон (особенно в эстетической зоне) и параллельность установки очень важны, от этого зависят сложность и качество протезирования. В этом отношении монолитные имплантаты требуют от врача высокой квалификации и внимательности при установке. Поэтому особенностью хирургического этапа является чрезвычайная важность правильного позиционирования имплантатов во время установки (место и наклон), поскольку исправить его с помощью угловых абатментов уже не удастся. Идеальным положением оси имплантата является жевательная ось будущего зуба, и основная задача зубного протеза,

укрепленного на имплантатах, состоит в том, чтобы нагрузки от противоположных зубов в состоянии окклюзии передавались на имплантат строго по вертикальной оси [43]. Расстояния между корнями естественных зубов и имплантатами должны быть достаточными для питания кости, чтобы костная перегородка между их краями была не менее 2 мм. Частой ошибкой является также чрезмерная удаленность имплантата от ближайшего естественного зуба. Поскольку даже при использовании навигационных техник запланированное и фактическое расположение и ориентация имплантата почти всегда отличаются друг от друга, оперирующему хирургу необходимо самостоятельное видение будущего протезирования [37—39]. У врачей, имеющих ортопедический опыт, это не вызывает сложностей и лучше всего получается у имплантологов, самих занимающихся протезированием на имплантатах. Разрез проводится по вершине слизистой альвеолярного гребня (можно несколько язычнее для созда-

72

Научно-практические статьи Имплантология

Таблица № 3. Сравнительная

характеристика одноэтапных и двухэтапных имплантатов Одноэтапный (монолитный) имплантат

Двухэтапный (разборный) имплантат

Самоуплотнение кости (аутоспрединг)

+

+-

Возможность изменения угла установки имплантата

+

-

Возможность установки в узкий альвеолярный гребень

+

-

Возможность изменения угла абатмента

+-

+

Требования к параллельности опор

✓

-

Бактериальная контаминация соединения

-

✓

Риск разлома имплантата

-

✓

Риск подвижности после установки

✓

-

Риск подвижности после протезирования

-

✓

Сложность удаления имплантата при необходимости

-

✓

Единая ортопедическая платформа

+

+-

Простота изготовления коронки

+

+-

Риск раскрутки винта абатмента

-

✓

Экономичность протезирования

+

-

Некоторые характеристики имплантатов

ния вестибулярного избытка мягких тканей) и внутрибороздково вокруг естественных зубов. Такие раны заживают быстрее, гораздо косметичнее, не оставляют тяжей и рубцов на переходной складке. Старайтесь избегать вертикальных разрезов и трапецевидных лоскутов. Использование punch-техники (мукотомов) и установка имплантатов без разреза выглядит очень соблазнительно, привлекает своей бескровностью и кажущейся простотой, но риск неудачи приживления значительно увеличивается. Кроме того, возможно непрогнозируемое заживление десневой манжетки и контур мягких тканей в этом случае может оказаться

неэстетичным. Контур прорезывания имплантата/коронки, поддержка мягких тканей и позиция уступа принципиально важны для эстетики при протезировании. Толщина мягких тканей вокруг шейки имплантата (биологическая ширина) должна быть достаточной. Ее объем можно увеличить пластикой местными тканями, пересадкой десневого трансплантата и техникой направленной тканевой регенерации. Во время установки контролируется глубина погружения, граница шероховатой и полированной поверхности погружается в кость на 1—2 мм, учитывая будущую травматическую атрофию гребня. После этого обяза-

тельна проверка межокклюзионной высоты в положении центральной окклюзии. Разобщение абатмента и его антагониста в полости рта должно быть безусловным и видимым на 1—3 мм, необходимые для будущей коронки. Трансгингивальное заживление не отличается по времени от погружного, но более рискованно из-за контакта имплантата с полостью рта. Поэтому нужно подойти более ответственно к правильному формирова нию лоск у тов, на деж ном у ушиванию краев раны и отсутствию их натяжения, гигиене полости рта. Нагрузка на трансгингивальную часть имплантата является нефункциональ-

74

Научно-практические статьи Имплантология

ной (условной) и в некоторой степени способствует физиологическому ремоделированию кости вокруг установленного имплантата.

Особенности протезирования на одноэтапных имплантатах Ортопедический протокол значительно отличается от двухэтапного. При правильном позиционировании протезирование на одноэтапных имплантатах не вызывает затруднений и отличается простотой и надежностью. Как это происходит? При отсутствии осложнений спустя 8—12 недель после операции бескровно устанавливаются силиконовые колпачки — формирователи десны и уже через 2—3 дня снимается одномоментный двухслойный силиконовый оттиск с помощью стандартной слепочной ложки и пластиковых трансферных колпачков («техника закрытой ложки»). Техника «открытой ложки» и прикручиваемых трансферов в этом протоколе не применяется, к тому же простой прямой оттиск с абатмента намного лучше традиционной техники открытой ложки [44]. Для точного прилегания мягких тканей к коронке желательно изготовление гипсовой модели с десневой маской. При необходимости изготавливаются временные пластмассовые коронки, которые выводятся из прикуса, в окклюзии они могут находиться только после наступления остеоинтеграции. Их изготовление с использованием стандартных акриловых колпачков занимает не более 5 минут. Проблема непараллельности очень актуальна при большом количестве установленных имплантатов, ее можно решить с помощью индивидуальных абатментов (в т. ч. из оксида циркония), изготовленных на стандартную платформу монолитных имплантатов и являющихся переходными телескопическими конструкциями. Это очень эффективное решение для тотального протезирования на имплантатах при

полной адентии. Неудачные углы установки и значительная конвергенция имплантатов (>25°) вызывают сложности при протезировании. Исправить угол установки можно двумя способами: 1) врач препарирует абатмент непосредственно во рту обычными борами перед снятием слепка (он в таком случае снимается без трансферных колпачков, как со своих зубов); 2) врач снимает слепок, и уже техник фрезерует абатмент аналога имплантата на гипсовой модели, изготавливает протез, маркирует места фрезеровки или делает ключ из моделировочной пластмассы (паттерн-резин). Стоимость зуботехнических работ на монолитных имплантатах аналогична стоимости стандартных работ на естественных зубах, поскольку не требуется покупки самого абатмента, специальных фрез для его обработки и самого процесса его снятия/установки. Несъемные конструкции цементируются на стандартный цемент — композитный, стеклоиономерный, поликарбоксилатный, цинкфосфатный. При фиксации коронок часто используют цемент для временной фиксации; такую конструкцию всегда можно снять, но степень фиксации достаточна, если изготовленная конструкция прецизионна. При несъемном протезировании на имплантатах крайне нежелательно объединение их с естественными зубами из-за значительной разницы в подвижности. Изготовлять такие конструкции можно только в крайних случаях, предупредив пациента о риске и необходимости регулярного контроля.

Заключение Имплантация занимает все большее место в практике врачей-стоматологов и признается самым перспективным направлением в развитии нашей специальности. Одноэтапная концепция получает признание и все более распространяется в имплантологии.

Одноэтапный протокол имплантации ничем не отличается от двухэтапного, объединяет в себе его первый и второй этапы и включает те же хирургические манипуляции, что и двухэтапный, за исключением операции раскрытия имплантата. Он требует от врача умения рассчитывать «на шаг вперед». Он характеризуется простотой и минимумом хирургических шагов, не уступая в эффективности лечения. Меньшее количество этапов сокращает общий хирургический протокол и время реабилитации в целом. Основной особенностью одноэтапных имплантатов является их монолитность и агрессивная резьба. Поскольку законы остеоинтеграции одинаково работают на титановых поверхностях, независимо от протокола, до наступления остеоинтеграции принципиально важна первичная стабилизация, которая является ее условием и фиксирует имплантат до ее наступления. Агрессивная резьба увеличивает первичную стабильность. Одноэтапные (монолитные) имплантаты более просты в протезировании, но требуют от врача более точного позиционирования во время операции. Поэтому наличие ортопедического опыта у оперирующего хирурга желательно и обеспечивает простоту дальнейшего протезирования. Изготовление несъемных ортопедических конструкций и их себестоимость не отличаются от таковых на естественных зубах. Результаты лечения напрямую зависят от опыта, знаний и мастерства врача, а не от применяемого протокола имплантации. Применение одноэтапных имплантатов является недорогой и простой альтернативой классической двухэтапной методике, особенно в сложных клинических случаях, требующих простых решений. Список литературы находится в редакции.

76

Научно-практические статьи Имплантология

Проблемы в дентальной имплантологии В. А. Вайлерт профессор, врач клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии Мальтийской больницы им. Св. Йоганнеса (Дуйсбург, Германия)

д

ентальная имплантация все больше входит в повседневную практику врача-стоматолога. Этот вид лечения воспринимается населением уже не как что-то исключительное, а, скорее, как стандартный, правда, дорогой, метод лечения. В Германии сегодня имплантирует практически каждый третий врач-стоматолог.

Кроме того что этот метод лечения является высокоэффективным, он еще и высокорентабелен, поскольку привязывает пациента к врачу не только на этапе хирургического вмешательства, но и предполагает в последующем и ортопедическое лечение, которое выполняется тем же врачом. Подготовка врача для освоения этих методов лечения осуществляется планомерно, систематически и постоянно. Круг пациентов, который формируется у врача-стоматолога в Германии, — это в 70 % пациенты, проживающие в непосредственной близости от клиники, практически в шаговой доступности. Это означает, что они не только хорошо знают своего врача-стоматолога, но и знают друг друга. Поэтому очень сильно влияние сарафанного радио (Mundpropaganda) на формирование мнения о враче, а это, в свою очередь, влияет на количество пациентов в итоге. В отличие от России в Германии реклама врачом-стоматологом услуг в рамках государственного страхования запрещена. Врачу остается быть очень педантичным и внимательным в освоении новых методов лечения, дабы не вызвать обратной реакции у пациентов, получив неблагоприятные результаты лечения. Массовый подход к освоению метода дентальной имплантации дал не только положительные результаты,

но привел и к возникновению осложнений. Сегодня переимплантиты становятся в практике врача-стоматолога настоящей бедой. Получив имплантат, пациент хочет им пользоваться всю оставшуюся жизнь, а не потерять его через два-три года. На наш взгляд, причиной возникновения осложнений, во-первых, является отсутствие достаточного хирургического опыта у врача и во-вторых, выбор имплантационной системы. Объяснить причину возникновения переимплантитов простым несоблюдением правил гигиены полости рта было бы слишком просто и наивно. Устранить ее систематическим контролем и обучением пациентов навыкам ухода за полостью рта и за имплантатами не составляет большого труда. Остается гораздо более серьезная проблематика — вторичная контаминация имплантата и окружающих его мягких и твердых тканей вследствие отсутствия герметичности соединения имплантат — абатмент. И в этом случае важная роль в выборе системы имплантации остается за врачом. Попытка привлечь пациентов на имплантацию низкой, порой просто демпинговой ценой приводит к тому, что врачи останавливают свой выбор на системе, которая чаще всего является копией широко известного бренда или просто называется

«системой дентальной имплантации». В действительности качество такой системы соответствует ее низкому ценнику. Врач-стоматолог в Германии, как и его коллега в любой стране, не может себе позволить терять имплантаты, поскольку это быстро станет достоянием гласности, практически всей округи (круга его пациентов — особенность работы врача в Германии). Следует иметь в виду, что защита прав потребителей, институт экспертов позволяет пациенту рассчитывать на объективную оценку проведенного лечения и в итоге на соответствующую компенсацию в случае неудачного лечения. Все это заставляет врача-стоматолога быть очень внимательным и взвешенно принимать решение при внедрении в практику той или иной системы. Пока российский стоматолог несколько далек от этой проблемы, однако появление ее не за горами. Пока хирург имплантирует, а ортопед протезирует, есть возможность «свалить вину» на кого-то другого, но возможно ли вынести эту проблему за пределы одной клиники? Пациент остается в клинике, а значит ответственность за ней. Кроме того, все больше и больше появляется кабинетов, где работает один или два врача, а спектр услуг достаточно широк и включает в себя и дентальную имплантацию: это подразумевает, что пациент получает услугу из одних рук — имплантацию и протезирование. Следовательно, пациент от начала и до конца получает весь комплекс лечения от одного врача. В этом случае еще большую значимость для долгосрочного успеха в работе имеют не только отлично

апрель, 2014, 4 (124)

77

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

78

Научно-практические статьи Имплантология

ной стабилизации при их постановке — замене сломанных, что обеспечило в дальнейшем хорошие условия для протезирования.

Клинический случай № 2

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

выполненные врачебные манипуляции, но и качество используемых материалов — имплантатов и компонентов для протезирования. Немногие из представленных в России систем дентальной имплантации сочетают в себе то, что называется соответствием цены и качества. Не каждый производитель дает 10 лет гарантии на интеграцию имплантата, что автоматически означает, что если с имплантатом что-то произойдет в течение 10 лет после его постановки, он будет безвозмездно заменен. Это могут себе позволить не многие, в частности те, кем доказана бактериальная непроницаемость соединения имплантата и абатмента. Важным условием остается наличие в системе разнообразия форм и дизайна имплантатов, а также компонентов для протезирования, которые позволяют решать все задачи, стоящие перед врачом-стоматологом, как на этапе хирургического лечения, так и при ортопедической реабилитации пациента. Использование в нашей практике

системы дентальной имплантации «Дентегрис» позволило решить в ряде случаев проблемы, которые возникли у наших пациентов и, естественно, у их лечащих врачей.

Клинический случай № 1 В начале 90-х годов 43-летнему пациенту были установлены дентальные имплантаты, изготовленные в Томском НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы. Спустя полтора десятка лет пациент вновь обратился за помощью: произошла потеря мостовидного протеза на верхней челюсти справа в связи с поломкой имплантатов (рис. 1). После клинического и рентгенологического обследования была проведена операция удаления остатков имплантатов, одновременно проведен синус-лифтинг и установлены конусовидные имплантаты «Дентегрис» диаметром 5,5 мм, длиной 10 мм (рис. 2). Использование имплантатов конусовидной формы позволило добиться хорошей первич-

Пациенту в одной из клиник Москвы установили пластинчатый имплантат, который при протезировании был связан с двумя фронтальными зубами верхней челюсти. Спустя несколько лет данная конструкция стала нефункциональной, и пациент обратился за помощью с целью восстановить утраченную функцию жевания (рис. 3). После клинического и рентгенологического обследования проведено одномоментно удаление пластинчатого имплантата и замена его на три конусовидных имплантата фирмы «Дентегрис» с одновременной аугментацией альвеолярного отростка костным заменителем. Через три месяца, после открытия имплантатов пациент направлен к лечащему врачу-стоматологу для дальнейшего протезирования (рис. 4).

Клинический случай № 3 Пациентка оперирована в Хабаровске в 1997 году имплантатами, изготовленными компанией «Ламина». После протезирования пользовалась несъемными протезами до 2013 года, когда произошел их перелом на нижней челюсти слева и отторжение в области нижней челюсти справа (рис. 5). Во время оперативного вмешательства по удалению остатков имплантатов на нижней челюсти слева проведена их замена на конусовидные имплантаты «Дентегрис» и установлен имплантат на нижней челюсти справа и верхней челюсти справа (рис. 6). В настоящее время завершена ортопедическая реабилитация пациентки.

Клинический случай № 4 В 2008 году обратилась на прием 46-летняя уроженка Азербайджана, которая страдает тяжелой формой хронического пародонтита. При первичном осмотре рентгенологическая ситу-

апрель, 2014, 4 (124)

ация представляла следующее (рис. 7). Клинически узкие альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. В два этапа проведена имплантация верхней и нижней челюсти с одномоментной аугментацией (рис. 8). Попытка сохранить зуб 15 не увенчалась успехом, и перед протезированием его пришлось удалить. По настойчивому желанию пациентки были изготовлены несъемные конструкции на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 9).

Клинический случай № 5 В клинику челюстно-лицевой и пластической хирургии Дуйсбурга (Германия) врачом-стоматологом направлена 56-летняя пациентка с выраженным рвотным рефлексом. В анамнезе операция по поводу рака корня языка с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи и послеоперационной лучевой терапии. Клинически имеется вторичная частичная адентия верхней и нижней челюстей

79

(рис. 10). После клинического и рентгенологического обследования принято решение установить на верхней челюсти слева три имплантата и в область 46 один имплантат (рис. 11). После успешно проведенной дентальной имплантации проведено протезирование несъемной конструкцией, которой пациентка успешно пользуется и спустя 5 лет (рис. 12). Следует отметить отличное состояние имплантатов и окружающей костной ткани, несмотря на то что пациентка перенесла лучевую терапию, что подчеркивает превосходную интеграцию имплантатов «Дентегрис» даже в облученную кость.

Клинический случай № 6 За помощью обратился 44-летний пациент с выраженной формой хронического пародонтита. Подвижность зубов II и III степени (рис. 13). Принято решение об этапном лечении — на первом этапе хирургическая санация и аугментация с синус-лифтингом с

использованием костного заменителя в комбинации с аутокостью, взятой из подвздошной кости. Зубы 14, 24, 34, 43 были сохранены для фиксации временных протезов (рис. 14). Перед окончательным протезированием они были удалены. На третьем этапе проведена дентальная имплантация, и после интеграции имплантатов (рис. 15) по настоянию пациента проведена ортопедическая реабилитация несъемной конструкцией. Спустя 6 лет пациент однозначно доволен полученным результатом лечения (рис. 16).

Заключение Приведенные клинические случаи демонстрируют отличную интеграцию имплантатов «Дентегрис» в различных клинических ситуациях: при замене имплантатов, при выраженном пародонтите и даже в случае после лучевой терапии. Это подчеркивает их надежность, безопасность и долгосрочность лечения.

Научно-практические статьи Имплантология

Установка имплантата сразу после удаления моляра на нижней челюсти К. Н. Хабиев имплантолог, клиника «Дентал Гуру» (Москва)

О

номоментная имплантация, то есть установка имплантата сразу д после удаления зуба, становится все более востребованной процедурой. Она актуальна не только в переднем отделе, в эстетически значимых зонах, но и в боковых отделах челюстей. Установка имплантата сразу после удаления моляров на нижней челюсти является непростой задачей.

Существует 4 варианта установки имплантата после удаления нижнего моляра: 1) В костную перегородку между корнями.

2) В лунку дистального корня.

3) В лунку медиального корня.

4) 2 имплантата в каждую из лунок. Какая из этих методик более пред-

почтительна? С точки зрения эстетики и равномерного распределения нагрузки предпочтительнее первый вариант, но для его осуществления должна быть достаточной ширина перегородки и перегородка должна иметь форму пирамиды. При формировании ложа под имплантат в перегородке очень важно

не разрушить ее. Для этого начинать препарирование необходимо сверлами Линдемана или копьевидным сверлом. Формировать ложе имплантата необходимо на 2—3 мм ниже дна лунки, тогда можно будет достичь хорошей первичной стабилизации, но нельзя забывать о близости нижнечелюстного канала. Для максимального сохранения перегородки необходимо выбирать диаметр имплантата в пределах 4—4,5 мм. Не нужно бояться того, что при формировании ложа передняя и задняя стенки перегородки разрушатся. Для достижения первичной

Схема 1. Четыре варианта установки имплантата после удаления нижнего моляра.

Рис. 1. Первый нижний моляр справа сильно разрушен и восстановлению не подлежит.

Рис. 2. Для атравматичного удаления зуба необходимо разделить корни с помощью твердосплавного бора.

На правах рекламы

80

апрель, 2014, 4 (124)

81

Рис. 3. Сначала с помощью элеватора, люксатора или периотома необходимо расшатать корень.

Рис. 4. Корень зуба извлекается с помощью щипцов американского дизайна.

Рис. 5. С помощью начального сверла (Линдемана) определяется направление и глубина погружения имплантата.

Рис. 6. Далее ложе под имплантат расширяется с помощью атравматичных 5-лопастных сверл из хирургического набора IMPRO.

Рис. 7. С помощью машинного имплантовода имплантат IMPRO вводится в подготовленное ложе.

Рис. 8. Имплантат необходимо погружать не глубже чем на 3—4 мм от края лунки.

развиться возможным осложнениям — например, альвеолиту. Благодаря поверхности SuperH (трехмерное травление) остеоинтеграция происходит уже через 2 месяца после установки имплантата, а значит можно снимать слепки и изготавливать постоянную конструкцию. Но что делать, когда перегородка разрушена в результате воспалительного процесса или настолько тонкая, что разрушается при удалении? Если устанавливать обычные имплантаты большого диаметра, вокруг имплантата будет только кортикальная пластин-

ка кости, что не позволяет говорить о долгом сроке службы имплантата. Здесь решить проблему могут только имплантаты особого дизайна — с узким телом и широкой резьбой. Например, имплантаты AnyRidge. Во многих случаях нет необходимости даже формировать ложе под имплантат — главное, чтобы лунка была диаметром более 5 мм, тогда тело имплантата не будет встречать сопротивления на своем пути, а особая выступающая резьба будет врезаться в стенки лунки и фиксировать имплантат с достаточной первичной стабилизацией. Если устано-

стабилизации порядка 50 Нсм имплантату IMPRO достаточно 2 стенок — вестибулярной и язычной. Благодаря уплощенному кончику и агрессивной резьбе происходит как бы заклинивание имплантата на дне сформированного ложа. Поэтому после установки в перегородку имплантата IMPRO на него можно сразу фиксировать широкий формирователь десны — это позволяет избежать пластики мягких тканей. В лунки корней необходимо поместить неотжатый сгусток FRP, который стимулирует рост кости и не позволяет

Научно-практические статьи Имплантология

Рис. 9. Прицельный рентгеновский снимок сразу после имплантации. На имплантат фиксируется широкий формирователь.

Рис. 10. Прицельный рентгеновский снимок через 3 месяца после операции. Хорошо видно образование кости в лунке удаленного зуба.

Рис. 11. Вид постоянной конструкции в полости рта.

Рис. 12. Фрагмент ОПТГ до операции. В области зуба 46 костная перегородка разрушена в результате воспалительного процесса. В области зуба 47 перегородка отсутствует, так как корни сросшиеся.

Рис. 13. Примеряем сверло диаметром 5.9 мм, чтобы убедиться, что тело имплантата не встретит на своем пути сопротивления.

Рис. 14. Фрагмент ОПТГ после установки имплантатов AnyRidge диаметром 7 мм.

Рис. 15. Фрагмент ОПТГ до операции.

Рис. 16. Фрагмент ОПТГ после установки имплантата AnyRidge диаметром 8 мм.

вить имплантат AnyRidge диаметром 8 мм, то через 2—3 месяца имплантат будет окружен дополнительным объемом костной ткани до 3,2 мм, то есть на самом деле устанавливается имплантат диаметром 4,8 мм, а не 8 мм, так как в пространстве между телом имплантата и стенками лунки будет образовываться костная ткань. Такой подход позволяет значительно расширить показания для одномоментной имплантации после удаления моляров на нижней челюсти.

На правах рекламы

82

www.exdentis.ru skype: rinat_exdentis1 anton_exdentis E-mail: sale@exdentis.ru mail@exdentis.ru

Москва, ул. Правды, 3/1 Тел./факс (499) 257-71-72 (495) 981-92-46 Тел. Моб.: (985) 267-21-12 (985) 267-22-14

Скидки для оптовых покупателей

Комплект настенный рентген + визиограф

(Италия)

220 800 р. Визиограф 136 800 р. (новый улучшенный RX2)

Гарантия на рентген и визиограф – 3 года

84

Научно-практические статьи Пародонтология

Использование шинирующего аппарата из материала «Ацетал» как способ ортопедического лечения в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта С. А. Моисеенко к. м. н., заведующий стоматологической поликлиникой КГБУЗ «Красноярская межрайонная больница № 2» (Красноярск)

П

роблема подвижности зубов при заболевании тканей пародонта остается актуальной, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, применяемые в настоящее время в стоматологии. В статье представлен аппарат для шинирования зубов при лечении тканей пародонта и клинический пример его применения. Заболевания тканей пародонта среди стоматологических заболеваний имеют значительный удельный вес.

В. А. Юрьев ассистент кафедры-клиники ортопедической стоматологии института стоматологии — научно-образовательного центра инновационной стоматологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

Е. А. Казаков интерн Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Вой­ноЯсенецкого

А. С. Моисеенко интерн Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Вой­ноЯсенецкого

Р. Н. Проскурин зубной техник КГБУЗ «Красноярская межрайонная боль­ ница № 2» (Красноярск)

По данным ВОЗ, основанным на стоматологическом обследовании населения 53 стран, заболевания тканей пародонта встречаются в 65—98 % случаев. Многочисленные исследования (Грудянов А. И., 2001; Алимский А. В., 2005; Абдурахманов Г. Г., 2009; Gjermo P.E. aI., 2008) подтверждают эту статистику. В последние годы стоматологи добились определенных успехов в повышении качества лечебной помощи больным с заболеваниями пародонта, в том числе и пародонтитом. Сегодня преодолено неверие вра­чей в возможность лечения заболеваний пародонта. Успех комплексного лечения больного во многом определяется правильной организацией лечебной помощи, полным использованием современных методов диагностики и лечения. Комплексное лечение пародонтита является довольно длительным и непростым процессом. Во многом выбор методики лечения заболевания зависит как от общего состояния здоровья пациента, так и от тяжести и запущенности болезни. Самым эффективным методом является комплексная терапия. Она состоит как из терапевтических, так и из хирургических методов лечения. Все методы лечения пародонтита можно поделить на общие и местные. К общим методам относятся: • применение антибиотиков для борьбы с болезнетворными бактериями; • назначение противовоспалительных и антигистаминных препаратов. К местным методам относятся: • профессиональная очистка зубов и десен от зубного налета и зубного камня; • очистка зубодесневых карманов; • введение местных препаратов с антибактериальным, противовоспалительным и антисептическим действием; • применение ортопедического лечения. При лечении легкой, средней, тяжелой стадии пародонтита врач-ортопед может применять различные виды съемных и несъемных ортопедических конструкций, фиксируя как определенные группы зубов, так и весь зубной ряд. Наиболее эффективными ортопедическими методами являются временное шинирование зубов, избирательное пришлифовывание. Временные шины помогают зафиксировать подвижные зубы, смягчить нагрузку во время приема пищи. Это своеобразные протезы, которые изготовляются из композитных материалов. Они устанавливаются на зубы на период лечения и снимаются по завершении

апрель, 2014, 4 (124)

Рис. 1. Данная конструкция аппарата для шинирования зубов при лечении заболеваний тканей пародонта используется на практике.

85

Рис. 2. Компьютерная томография.

лечения пародонтита. Взяв во внимание все вышеперечисленное и тот факт, что заболевания тканей пародонта характеризуются сезонностью периодов ремиссии и обострения заболевания, коллектив соавторов пришел к заключению, что применение съемных шинирующих конструкций является необходимым для пациентов с заболеваниями тканей пародонта не только в период лечения, но и по окончании активной фазы лечения. Шинирующие свойства съемных шин, использующиеся в настоящее время, обеспечиваются главным образом различной комбинацией опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также окклюзионными накладками различной формы. Известно использование шин Шпренга и Ван-Тиля, которое требует специальной подготовки центральных зубов, препаровки зубов (В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков. Ортопедическая стоматология, Санкт-Петербург, 2001). К недостаткам таких конструкций относятся: 1) препарирование зубов; 2) отсутствие защиты зубов от подвижности в вертикальном направлении; 3) электрические реакции в полости рта, так как устройство изготовлено из кобальто-хромового сплава; 4) неэстетичный вид конструкции: стальной цвет. Мы предлагаем новую конструкцию аппарата для шинирования зубов при лечении заболеваний тканей пародонта. Задача предлагаемого аппарата — исключение препарирования твердых тканей зубов, защита зубов от подвижности в вертикальном направлении, исключение электролитических реакций в полости рта, придание эстетичного вида и техническая простота изготовления. Поставленную задачу решают за счет того, что шина выполнена из термопластического материала «Ацетал», изготовлена индивидуально в соответствии с цветовой гаммой зубов пациента. На рис. 1 изображен предлагаемый аппарат, где А-шина в боковой проекции, Б-вид сверху, аппарат представляет собой индивидуально изготовленную шину [1], покрывающую вестибулярную и оральную часть коронковой поверхности зубов выше линии экватора [2] на 1,5—2 мм, что необходимо для фиксации шины на зубы и предотвращения вертикального давления при нагрузке на зубы. Аппарат изготавливают после установления диагноза, составления плана лечения пациента, снимают слепки с верхней и нижней челюстей. Изготавливают модели и проводят паралеллометрию, то есть определяют линию экватора каждого зуба, и делают отметки на 1,5—2 мм выше и 1,5—2 мм ниже линии экватора зубов,

Рис. 3. Первичный осмотр.

По данным ВОЗ, основанным на стоматологическом обследовании населения 53 стран, заболевания тканей пародонта встречаются в 65—98 % случаев.

86

Научно-практические статьи Пародонтология

Успех комплексного лечения больного во многом определяется правильной организацией лечебной помощи, полным использованием современных методов диагностики и лечения.

Временные шины помогают зафиксировать шатающиеся зубы, смягчить нагрузку во время приема пищи. Это своеобразные протезы, которые изготовляются из композитных материалов.

Рис. 4. Изготовленная шина, вид спереди.

Рис. 5. Изготовленная шина, вид изнутри.

Рис. 6. Изготовленная шина, общий вид.

Рис. 7. Эластичные свойства шины.

что и будет являться границами аппарата для шинирования. Изготавливают модель из супергипса, на которой моделируют шину [1], а затем отливают из термопластического материала «Ацетал». Шину обрабатывают, полируют, затем припасовывают в полости рта, фиксируют, пациенту дают рекомендации по использованию данного аппарата. Пример. Пациент Б. обратился за стоматологической помощью с жалобами на подвижность 11 зуба, боль при накусывании. Из анамнеза: в течение года отмечает постепенное безболезненное оголение корня 11 зуба. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы без патологии, поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны полости рта слизистая оболочка без видимой патологии, в области 11 зуба отмечается оголение корня на 1/3 корня с вестибулярной стороны, подвижность 11 зуба в 2 направлениях. На компьютерной томографии в области верхушки корня 11 зуба отмечается расширение периодонтальной щели до 2.5—3.0 мл. Ds: локализованная форма пародонтита 11 зуба. Пациенту рекомендовано удаление 11 зуба. Удалять 11 зуб пациент отказался, так как в настоящее время жалобы, предъявляемые пациентом, — только на подвижность зуба и боязнь вывихнуть последний при накусывании, а дальнейшая перспектива протезирования пациента не устраивает. Было принято решение изготовить шину на верхнюю челюсть из материала «Ацетал». Пациент находится на диспансерном наблюдении с мая 2012 года по настоящее время, жалоб не предъявляет. Список литературы находится в редакции.

88

Научно-практические статьи Анапластология

Эпитезы лица: фундаментальный подход и основы терапии Florent Destruhaut ассистент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция), к. м. н. по дентальной хирургии и антропологии

Часть 2-я

И

зготовление лицевого эпитеза включает множество клинических и лабораторных этапов. На данный момент существует две техники: традиционная и современная, с применением компьютерных технологий. В обоих случаях должен присутствовать симбиоз хирургии и протезирования: после определения границ иссечения тканей, необходимого для профилактики рецидивов патологии, непосредственно перед операцией специалисты договариваются о сохранении или удалении окружающих патологический очаг анатомических структур.

Inessa Timofeeva студентка 5-го курса факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Christophe Rignon-Bret доцент кафедры челюстнолицевого протезирования факультета дентальной хирургии Университета Париж 5 (Франция)

Jacques Dichamp врач-стоматолог, в прошлом куратор курса постдипломного образования по челюстнолицевому протезированию и протезам лица (Париж)

Antonin Hennequin врач-стоматолог, завкафедрой ортопедической стоматологии и окклюзодонтии факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Philippe Pomar д. м. н., профессор, завкафедрой челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Предпротетический анализ до хирургического вмешательства необходим для улучшения прогноза протезирования в дальнейшем как с точки зрения функции, так и эстетики.

Традиционная методика Классическая методика создания эпитеза включает несколько этапов, в частности описанных Ф. Помаром и Ж. Суле: лицевой оттиск, макет из воска, замена воска на силикон и окрашивание [19].

1) Лицевой оттиск, или муляж Для нас этот этап является решающим, очень деликатным и содержит определенный риск для пациента. Его проведение предусматривает наличие подготовленного помещения и медицинский контроль. Муляж предназначен для воспроизведения формы, объема и размеров части тела. Существует два типа муляжей: негативный и позитивный. В первом случае речь идет об оттиске, «формующем», обволакивающем объект. Впоследствии он должен быть заполнен материалом для создания второго муляжа — дубликата. Полученную модель называют позитивной, или рабочей, так как на ней будут создаваться восковые макеты будущего эпитеза. Существует так называемая непрямая техника, когда оттиск снимается с

пациента-«донора», часть тела которого подходит по морфологии и объему. Затем в него заливают расплавленный воск, который после отверждения воспроизводит нужный орган. Этот восковой макет адаптируют к рабочей модели. Такая техника используется врачами, которые работают вместе со скульпторами и снимают оттиски с созданных ими моделей. Компьютеризация сделала ее техникой выбора. Показания. Два типа оттисков могут быть сделаны в зависимости от раз­­­ меров дефекта тканей. Выделяют час­­­ ти­­­­ч ный лицевой оттиск, который показан для эпитезов малой величины (носовые, ушные), и полный, если дефект затрагивает несколько областей лица. Для эпитеза век и глаза правильнее делать полный оттиск или как минимум верхней и средней трети лица для контроля симметрии и получения хорошего эстетического результата. В большинстве случаев для изготовления лицевого оттиска используют необратимые гидроколлоиды (альгинаты) в сочетании с быстротвердеющим гипсом, нанесенным на их поверхность для увеличения прочности конструкции. При обширных дефектах можно пользоваться слепочной ложкой. В сложных случаях изготавливают индивидуальную ложку, адаптированную к архитектонике лица, из материала

апрель, 2014, 4 (124)

89

Рис. 10 a, б, в. Подготовка пациента перед снятием оттиска (дефект орбитальной области).

Рис. 10г. Подготовка пациента перед снятием оттиска (дефект носа).

Рис. 11. Материал для снятия оттиска.

Рис. 12a, Лицевой оттиск: нанесение альгината, постепенное покрытие лица пациента.

«Ivolen». При этом речь не идет о вторичном анатомо-функциональном оттиске, как при производстве частичного съемного протеза, а лишь об уточнении рельефа, границ и структуры поверхности кожи (табл. № 2).

доступ вдыхаемого воздуха. Для этого используют максимально короткую канюлю, диаметр которой превышает мизинец пациента (приблизительный диаметр трахеи). Канюлю помещают в полость рта на время манипуляции. При этом наблюдают за движениями грудной клетки и общаются с пациентом. Зона самого дефекта также тщательно исследуется на предмет наличия сообщения с верхними отделами дыхательного и пищеварительного трактов с придаточными пазухами носа — факторами риска для отрыва слепочного материала. Очень важно перекрыть все зоны уступов на поверхности дефекта смоченными водой или вазелином компрессами

для предотвращения возникновения трещин на поверхности оттиска и затекания материала в верхние дыхательные пути и ротоглотку. При одновременном изготовлении обтурационного протеза его делают первым и устанавливают в полость рта во время снятия оттиска для сохранения общего объема. Для снятия лицевого оттиска часто приходится работать в четыре руки. Предварительно готовится несколько чашек с альгинатом быстрой полимеризации: смесь пудры и воды позволяет сделать точный слепок лица пациента, застывая в течение нескольких десятков секунд при контакте с кожей. Необязательно использовать

Последовательность действий Перед снятием оттиска необходимо морально подготовить пациента, уже ослабленного психологически тяжелым медицинским и хирургическим вмешательством. Нужно быть очень чутким к малейшим проявлениям признаков тревоги и удушья. В случае снятия полного оттиска необходимо обеспечить достаточный

90

Научно-практические статьи Анапластология

Рис. 12 б, в. Лицевой оттиск: нанесение альгината, постепенное покрытие лица пациента.

Рис. 13. Лицевой оттиск: наложение марлевого компресса (ретенционный пункт между альгинатной массой и быстротвердеющим гипсом).

Рис. 14 а, б. Лицевой оттиск: нанесение быстротвердеющего гипса, моделирование покровного «колпака» (прочность муляжа).

Рис. 15. Лицевой оттиск: оттиск удален с лица, дезинфекция и подробный анализ.

рекомендуемые пропорции воды: иногда хорошей методикой является насыщение пудры водой, чтобы смесь получилась более жидкой. Альгинат частями наносится на лицо пациента (например, с периферии дефекта, чтобы пациент смог приспособиться в своих ощущениях). Зоны контакта с верхними дыхательными путями и ротоглоткой обрабатываются в последнюю очередь. Затем на поверхность альгинатного оттиска помещают марлевые компрессы, которые служат разделительной сеткой между ним и гипсовым покрытием. Чаще использу-

(рис. 10а, 10б, 10в, 11, 12a, 12б, 12в, 13, 14a, 14б, 14в, 15). В слу чае на личия ретенционных полостей можно использовать шовную нить, которую помещают в полость и выводят за границы дефекта. Тогда при отрыве материала во время снятия оттиска, потягивая за нить, можно извлечь остатки.

2) Отливка моделей и моделирование макета из воска а) Изготовление позитивной модели лица Отливка модели производится в кратчайшие сроки во избежание

ют быстротвердеющий гипс, который наносят с избытком для создания некоего подобия «слепочной ложки»; при застывании он становится настоящим «колпаком», предотвращая объемные изменения альгината при полимеризации. После полного застывания гипса (пальпация и наличие экзотермической реакции) оттиск деликатно снимается с лица, удаляются и подсчитываются компрессы, производятся анализ оттиска, его дезинфекция и упаковка в увлажненный герметичный пакет, чтобы избежать объемных деформаций до момента изготовления модели

апрель, 2014, 4 (124)

Рис. 16. Позитивная гипсовая модель (потеря структур орбиты).

91

Рис. 17. Макет носа из воска на рабочей модели.

Рис. 19. Макет ушной раковины из воска на рабочей модели.

объемных деформаций. Чаще всего используют бежевый гипс третьего класса. Таким образом получают анатомический ориентир — позитивную модель, на которой некоторые специалисты рисуют периферические контуры будущего протеза (предпочтительно в складках или морщинах для маскировки мест слияния силикона с кожей). Можно использовать для этого графитовый стержень. Фото пациентов (фас, профиль, три четверти) позволяют протезисту персонализировать макет и адаптировать лабораторную модель под конкретную

Рис. 18. Макет век из воска на рабочей модели.

Рис. 20. Помещение искусственного глаза в пресс-форму из двух частей при изготовлении эпитеза век и глаза.

клиническую ситуацию. Опорные зоны должны полностью соответствовать принципам «протетического равновесия»: ретенция, поддержка и стабилизация (рис. 16). Подробнее: Концепция лицевого эпитеза следует правилам протезирования зубов, в частности съемного, и должна соответствовать элементам триады Юссэ (стабилизация, поддержка и ретенция), к которым добавляется принцип водонепроницаемости. Таким образом, можно говорить о «тетраде», которую нужно соблюдать во всех случаях челюстно-

лицевого внутриротового и внеротового протезирования. Триада Юссэ: Протетическое равновесие в протезировании зубов = поддержка + стабилизация + ретенция Тетрада челюстно-лицевого протезирования: Протетическое расновесие в челюстно-л ицевом протезирова нии = поддержка+ стабилизация + ретенция + водонепроницаемость б) Изготовление макета из воска Изготовление воскового макета — это фундаментальный лабораторный

92

Научно-практические статьи Анапластология

Таблица № 2. Показания

и виды лицевых оттисков в зависимости от типа потери структур

Тип потери структур

Потеря структур малого и среднего объемов

Тип оттиска лица

область носа

ушная область

Частичный первичный оттиск

показан

показан + частичный с противоположной стороны (морфология ушной раковины)

Общий первичный оттиск

редко

редко

Вторичный оттиск

не нужен

не нужен

этап. Некоторые его правила заимствованы из области прикладных искусств, в частности скульптуры. Рекомендуется использовать воск телесного цвета — смесь мягких розового и белого воска, а также липкого воска. Для создания эпитеза применимы многие техники, в частности прямой и непрямой методы. Первый заключается в создании макета путем добавления воска. Для этого техникпротезист, или эпитезист, размягчает воск на модели и путем постоянного добавления воссоздает орган. Показания к прямой технике моделирования Модель симметричного органа, соответствующая здоровой стороне. Приближенная модель (непарный орган, например нос). Моделирование путем постепенного добавления воска. Удаление воска с внутренней поверхности протеза для его облегчения. В случае изготовления эпитеза на имплантатах нанесение воска на ретенционные зоны. Особая техника «внутренних углов», где стык протез/кожа маскируется лишь тенью. На практике обычно используют «непрямой» метод, когда берут донорский оттиск, заполняют его

воском и затем адаптируют муляж к позитивной модели пациента. Подобные муляжи органов выбираются в зависимости от типа лица пациента: например, для воссоздания пирамиды носа находят аналогичную модель носа. При ее выборе фото пациента до увечья несут особую ценность. Данные муляжи могут быть созданы заранее по мужскому или женскому фенотипам лица (рис. 17—19). Особенности протеза век и глаза — выбор формы, цвета глазного яблока. Могут быть изготовлены два вида протезов век и глаза: с закрытыми веками или с открытыми. Первый более прост в создании, так как позволяет избежать основной сложности подобных конструкций (соблюдение межзрачковой линии). Второй, более сложный, требует тщательного анализа радужки противоположного глаза. Чаще всего глазной протезист подбирает из базы глазное яблоко, радужка которого наиболее подходит для пациента, еще до снятия лицевого оттиска. Выбрав модель, он изготавливает индивидуальное глазное яблоко из тонированной само- или термополимеризующейся акриловой пластмассы с покраской радужки. На следующей консультации происходят оценка модели пациентом и

врачом и сравнение с имеющимися фотографиями. После утверждения глазное яблоко встраивается в восковой макет. Важна также его фиксация в воске (например, пластмассой), чтобы обеспечить затем механическое сцепление с силиконом (рис. 20). в) Примерка воскового макета Во время очередного приема пациенту примеряют восковой макет — настоящий прототип будущего эпитеза. Вначале его располагают на лице, параллельно проводя при необходимости коррекцию формы, усиливая лицевые складки или морщинки. После этого предлагают пациенту посмотреть на себя в зеркало. Предварительно его предупреждают, что это лишь восковая «безжизненная» модель, которую не надо ассоциировать с силиконовым эпитезом, акцентируя внимание на высоких эстетических свойствах силикона по отношению к воску. В случае протезов век и глаза особое внимание уделяют горизонтальности межзрачковой линии. Во время примерки протеза носа оценивают проекцию кончика, ширину крыльев, длину перегородки. Восковой макет ушной раковины сравнивают с противоположной, у читывая симметричность всех структурных элементов и особенно

94

Научно-практические статьи Анапластология

Рис. 22 а, б. Изготовление пресс-формы из гипса.

Рис. 23. Заливка силикона в прессформу.

Рис. 24. Эпитез после извлечения из пресс-формы.

Рис. 25. Подготовка палитры цвета.

Рис. 26. Подбор и предварительная адаптация оправы очков на гипсовой модели.

положение мочки уха. Данный анализ проводится самим специалистом, пациентом и его доверенным лицом (рис. 21). г) Выбор базового оттенка Выбор и воспроизведение оттенка кожи лица требуют предварительного определения базового цвета — основы, полученной за счет добавления минеральных пигментов при изготовлении силикона; впоследствии в клинике производят раскраску поверхности для создания цветовых нюансов, поверхностного сосудистого рисунка. Для базового цвета внимательно изучают собственно кожу пациента: цвет, его насыщенность, контрастность (светлоетемное). В идеале такой колориме-

трический анализ нужно проводить при помощи диаскопии — техники, позволяющей уловить все сосудистые хроматические компоненты и дать нужную базовую гамму. После этого некоторые клиницисты фотографируют пациента с макетом на лице на белом фоне, чтобы впоследствии иметь дополнительный ориентир при заливке силикона в лаборатории. Для создания базового цвета специалистам предлагаются наборы медицинских красок (Bredent®, Dexter®, Prevent®, Sennelier®), но чаще на практике используют краски на основе художественных масел (например, Rembrant® или Lefranc-Bourgeois®). Вначале смешивают различные части силикона; изначально прозрачный,

он становится матовым путем добавления малого количества белой краски. Затем постепенно и в различных пропорциях добавляют другие пигменты, добиваясь воссоздания базового кожного оттенка. Нужно отметить, что не существует установленных пропорций: смешивание пигментов с силиконом полностью зависит от опыта специа листа. Для «кавказского» типа кожи базовый цвет достигается смешиванием красок: сиена (натуральная или жженая), ультрамарин, охра телесного цвета. Для чернокожих пациентов часто подбирается базовый цвет типа «кофе с молоком». Могут использоваться следующие цвета: титановые белила (для непрозрачности), теле-

реклама

18+

С М

96

Научно-практические статьи Анапластология

Таблица № 3. Последовательность

действий: традиционная методика / метод компьютерного моделирования и производства САD/CAM Классический метод

Метод компьютерного моделирования и производства

Пациент Сканирование и рентгенография (не используются) Оттиск лица Муляж лица Восковой макет Примерка Пресс-форма Заливка силикона Протез

Пациент Сканирование и рентгенография (используются) Оптический оттиск Компьютерный муляж Восковой макет Примерка Пресс-форма Заливка силикона Протез

сная и железная охра, натуральная и жженая сиена, окись железа, кобальтовая синь (для фиолетового отлива кожи) [20].

3) Применение силикона и поверхностный макияж а) Применение окрашенного силикона и техника выплавки воска После утверждения в эстетическом, морфологическом и функциональном аспектах восковой макет помещается в жаростойкую пресс-форму из двух или трех частей. При нагреве воск выплавляется, и полость можно заполнять предварительно окрашенным силиконом. Техника прецизионного литья, в частности, используется в скульптуре и в металлургии (рис. 22 а, б). Приготовление силикона происходит поэтапно. Вначале в зависимости от площади и объема эпитеза в чашу помещается определенное количество пудры (часть А), исключается доступ воздуха. Затем добавляют жидкую фазу (часть Б) в пропорции 10:1 и все смешивают в условиях полного вакуума, чтобы избежать образования воздушных пузырьков, которые повреждают силикон и изменяют его механические и оптические свойства. Полученную смесь заливают в прессформу и полимеризуют при температуре 80 °C. Этот этап очень важен, так как

неполная полимеризация уменьшает резистентность материала к бактериальной и грибковой колонизации и снижает качество поверхностного макияжа. По окончании полимеризации эпитез достают из пресс-формы, удаляют излишки ножницами или фрезой, так как материал очень мягкий (рис. 23, 24). б) Поверхностный макияж Этот этап производится в присутствии пациента. При этом используют особый тип силикона — тип А (например, MED 1137, Nusil®). Это так называемый холодный клей, который при смешивании с масляными пигментами создает цветовой слой, максимально схожий по колориметрическим характеристикам с кожей пациента. Поверхностный макияж требует художественного сочетания различных оттенков масляных красок. Традиционно используют натуральную или жженую сиену, алый красный, берлинскую лазурь, мраморно-фиолетовый, к которым добавляют минимальные количества жженой умбры. Эту смесь наносят последовательными мазками на базовый силикон. Сосудистый рисунок воспроизводят оттенками красного и синего. Исключительным по сложности является поверхностный макияж черной кожи — столь многообразны ее оттенки. После

макияжа дожидаются полной полимеризации силикона типа А и затем добавляют придатки кожи: брови, ресницы, усы или бороду. Процесс окраски также повреждает структуру силикона, приводя к преждевременному старению материала и хроматическим изменениям. Использование максимально очищенных и натуральных пигментов дает более стойкий и качественный цветовой результат (рис. 25). Некоторые группы специалистов предпочитают поверхностному макияжу технику так называемого одного броска, помещая восковую модель в муфель непосредственно у кресла, в котором находится пациент. Силикон и цветовые пигменты смешивают на стекле и напрямую сравнивают с естественным кожным покровом. Достигнув желаемого хроматического результата, окрашенный силикон помещают в пресс-форму.

4) Способы фиксации Выбор метода фиксации эпитеза определяется четкими показаниями в зависимости от клинической картины и анатомической области. [21]. Среди фиксационных устройств можно выделить оправы очков, адгезивы и внутрикостные черепно-лицевые имплантаты. При выборе и корректировке оправы очков

апрель, 2014, 4 (124)

97

Рис. 27а. Штанга Омбредана, предпосылки экстраоральной имплантации (коллекция Ж. Дишана).

Рис. 27б. Штанга на экстраоральных имплантатах (работа частной лаборатории) (коллекция Ж. Дишана).

Рис. 27в. Классическая методика (потеря структур орбиты) (коллекция Ж. Дишана).

Рис. 27 г. Пример плохой концепции опоры на имплантатах, отсутствие места для эпитеза век и глаза и создание помехи в динамике (коллекция Ж. Дишана).

Рис. 28а. Внутренняя поверхность эпитеза со стабилизационной канавкой (работа частной лаборатории) (коллекция Ж. Дишана).

Рис. 28б. Штанга со стабилизационной канавкой, конечный этап перед началом работы эпитезиста (коллекция Ж. Дишана).

помощь специалиста-оптика может быть очень ценной. Данный способ фиксации быстр, легок, эффективен и атравматичен; особенно он показан при использовании временных эпитезов. По мере возможности стараются разделить оправу и эпитез (например, носовой) для облегчения ухода. Большую роль тут играет также изобретательность специалиста. Большинство предпочитает оправы из ацетата целлюлозы по причине их легкости и достаточной толщины контуров, чтобы маскировать стык эпитез/кожа.

Преимуществом тонких металлических оправ является возможность их моделирования для лучшей адаптации к контурам эпитеза. В настоящее время рекомендуется использовать широкие оправы, что иногда сглаживает излишнюю очерченность протеза (рис. 26). Для удержания эпитеза можно применять хирургический клей в виде спрея или крема, например кожный клей (адгезивный силикон типа Б). Адгезивы очень часто обладают раздражающими свойствами и

осложняют гигиенический уход за эпитезом. После проведения лучевой терапии риск дерматитов очень высок. Для многих авторов применение клея возможно лишь для временных эпитезов или как дополнение к другим способам фиксации. Р. Ванг и др. отмечают, что создание бортика из полиуретана на эпитезе облегчает сцепление с адгезивом [22, 23]. В 1979 г. Тжельстром разработал эпитез ушной раковины на имплантатах. С тех пор изготовление эпитезов с опорой на имплантаты видится

98

Научно-практические статьи Анапластология

Рис. 29 a, б, в. Моделирование 3D с помощью срезов томоденситометрии (фото Ф. Помара и Г. Эль-Кесри).

многим специалистам очень интересным [24]. Использование имплантатов полностью меняет интеграцию эпитеза, улучшая стабилизацию и ретенцию. Однако хирургическая подготовка и сложность гигиенического ухода за зоной вокруг имплантата значительно сужают круг возможных кандидатов (молодой возраст, отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству). Постановка имплантатов несет в себе сложности, а порою противопоказана в контексте радиотерапии, хотя некоторые авторы рекомендуют в качестве профилактики осложнений при имплантации гипербарическую оксигенацию [25]. Данная техника широко применяется в европейских странах. Во Франции регламентированные дозы радиотерапии часто превышают 60 г, что значительно суживает показания к имплантации в челюстно-лицевой области (рис. 27a, 27б, 27в, 27г, 27д, 28a, 28б). Элементарный гигиенический уход является обязательной рекомендацией для обеспечения оптимального срока службы эпитеза. Ежедневные чистка и удаление клея в ретенционных зонах необходимы для сохранения хорошей адаптации на стыке протез/кожа. Клей можно удалять с помощью минималь-

ного количества растворителя, избегая излишнего трения, чтобы не повредить окраску поверхности эпитеза. Пациента также предупреждают о сезонных вариациях оттенков. Иногда по желанию пациента изготавливают летний и зимний варианты эпитеза. Пациент может мыться или купаться с эпитезом, не боясь повредить поверхность под протезом. Нужно лишь хорошо зафиксировать его при помощи клея во избежание потери. Однако самой частой жалобой пациентов является нестабильность цвета с течением времени, помимо колориметрической инертности эпитеза. Обесцвечивание происходит из-за нестабильности пигментов в результате ежедневного использования и гигиены, солнечной экспозиции, особенно воздействия ультрафиолета (очень важно учитывать характеристики пигмента по устойчивости к ультрафиолетовым лучам: максимальная резистентность — «3 звездочки» и стабильность в смесях — «красная буква М»). Также отмечается большая стабильность пигментов охра и жженая сиена в сравнении с красными [26]. При любых локальных изменениях тканей, окружающих эпитез (покраснение, высыпания, отек), пациенту

настоятельно рекомендуется явиться на осмотр и удостовериться, что протез не раздражает подлежащие ткани, особенно в постлучевом периоде. Также любые изменения тканей, вызывающие отслойку эпитеза, требуют срочного обследования, в том числе на предмет рецидива онкозаболевания. Очень важно подготовить пациента к основному недостатку эпитезов — частому их обновлению из-за преждевременного старения материала. Срок службы эпитеза в среднем составляет от 3 до 12 месяцев [27], максимально 2 года при очень тщательном уходе. Это старение является результатом как внутренних свойств материала (пористость, бактериальная и грибковая колонизация, пигментация), так и внешних: состояние окружающей среды (солнечное излучение, влажность, температура), условия использования и ухода. В частности, очень сложно защитить эпитез от грибковой инвазии, особенно Candida albicans, не повредив его химическую структуру.

Технология САD/CAM (компьютерное моделирование и изготовление) Достижения техники и применение компьютерных технологий в области

апрель, 2014, 4 (124)

Таблица № 4.

99

Клинические случаи

«ДО» Пациент с увечьем

Реабилитация при помощи носового эпитеза

Реабилитация при помощи эпитеза ушной раковины

Реабилитация при помощи эпитеза век и глаза

Протез половины лица

«ПОСЛЕ» «Запротезированный» пациент

100

Научно-практические статьи Анапластология

получения и обработки медицинских изображений в настоящее время позволяют обрабатывать клинические данные пациента, томоденситометрические снимки, фотографии 3D, все файлы Dicom, чтобы создавать объемную трехмерную реконструкцию анатомических структур. Сегодня технологии САD/CAM все активнее привлекают специалистов по протезированию. Быстрота, неутомимость, производительность, емкость вычислений — критерии, благодаря которым САD/CAM кажется лучше, чем ручная работа и умственная деятельность. Отсутствие человеческого фактора, роботизация производственного процесса вполне закономерно ведут к появлению беспокойства за сохранение индивидуальности клинического подхода и осознания страданий пациентов. Таким образом, использование технологий САD/CAM должно быть продуманным, так как это кардинально меняет всю систему челюстнолицевого протезирования. Этап САD. Это первая фаза технологии — система автоматизированного проектирования, которая позволяет осуществить реконструкцию и трехмерное моделирование. В челюстно-лицевом протезировании сканер является методом выбора для сбора необходимой информации. Конусно-лучевая компьютерная томография (cone beam), которая стала революционным прорывом для стоматологической практики, в челюстно-лицевом протезировании применяется ограниченно из-за недостаточно подробного изучения мягкотканных структур, в отличие от сканера или МРТ [28]. Данные, полученные при сканировании, обрабатываются специальными компьютерными программами для получения виртуальной поверхностной и объемной реконструкции дефекта [29]. В челюстно-лицевом протезировании потеря лицевых структур: носа, век и глаза, ушной раковины — требует восстановления

изоповерхности. Полученное трехмерное изображение переносится в цифровой формат, который может быть узнан программой трехмерного моделирования для создания будущего эпитеза [30] (рис. 29 а, б, в). Этап CAM. Вторая фаза — система автоматизированного производства. Врач виртуально моделирует новую анатомическую конструкцию. Эта техника очень интересна и с терапевтической, и с психологической точек зрения, так как пациент сам может участвовать в выборе формы эпитеза. По окончании виртуального создания протеза данные передаются оборудованию, которое создает из пластмассового блока макет согласно принципу стереолитографии [31]. Существует также и другая методика — drop-on-demand-inkjet (капельноимпульсная струйная скульптура), создание эпитеза происходит методом капельного наслаивания. Мостиком в будущее может быть создание не самого эпитеза при помощи технологии САD/CAM, а его пресс-формы. Преимущества и недостатки технологии САD/CAM для челюстно-лицевого протезирования многочисленны. Полученные данные, переведенные в цифровой код, позволяют избежать снятия лицевого оттиска — процедуры утомительной для пациента и не лишенной риска. Также пациент сам может участвовать в создании будущего протеза, что облегчает приятие им своего нового облика. Учитывая малую «продолжительность жизни» эпитеза, технология САD/ CAM позволяет воссоздать первоначальную модель в точности. К недостаткам можно отнести необходимость иметь в наличии банк «виртуальных доноров», что поднимает вопрос о правовых нормах подобной базы данных. С практической точки зрения изготовление работы с помощью САD/ CAM осложняется тем, что результат порою не соответствует правилам скульптуры (например, принципу

входящих углов). Иногда этот метод отнимает больше времени, чем создание воскового макета опытным практиком. Наконец, основной недостаток для челюстно-лицевого протезирования заключается в невозможности прямого создания силиконового протеза, в отличие от протезирования зубов, когда сразу производятся колпачки из циркона или керамические вкладки. При создании челюстно-лицевых протезов неминуем этап пластмассового макета, который впоследствии заменяется классическим способом на силикон методом выплавки. Кроме того, поверхностный макияж не может быть выражен в цифровых данных; артистические способности специалиста очень важны (табл. № 3). Клинические случаи (табл. № 4).

Заключение Скрывать, покрывать, маскировать, но также сопровождать, облегчать, порою взаимодействовать, перепрограммировать, изменять — вот лишь немногие векторы челюстно-лицевого протезирования. Это направление вписывается в систему психосоциального медицинского подхода, сфокусированного на пациенте — полноправном участнике процесса лечения. Специалист, практикующий челюстно-лицевое протезирование, должен полностью осознавать, что сам факт установки протеза на поврежденное лицо вызывает изменение ментальных и психофизиологических процессов у пациента. Мы еще очень далеки от понимания этих механизмов, но должны полностью интегрировать в наше сознание опасность того приключения, в которое мы пускаемся вместе с нашими пациентами, пытаясь вернуть им «человеческий облик» и имея в арсенале технологии со множеством но. Список литературы находится в редакции.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Применение профилактической продукции компании Kerr при проведении традиционной профессиональной гигиены полости рта Ewa Grabowska доктор медицины, PhD, частная практика (Варшава, Польша)

Пренебрежение индивидуальной гигиеной полости рта приводит к увеличению шероховатости поверхности зубов, что делает невозможным полное удаление зубных отложений с помощью продуктов для домашнего использования.

C

копление отложений на зубах обусловлено несколькими факторами. Современное питание и стиль жизни (включая частое употребление кофе и чая, курение и употребление пищи, не требующей интенсивного пережевывания) являются причиной экзогенного окрашивания зубов.

Стандарты индивидуальной гигиены полости рта многих пациентов зачастую низки. Кроме этого, некоторые широко применяемые антибактериальные препараты — например хлоргексидин, входящий в состав ополаскивателей для полости рта — могут стать причиной окрашивания зубов. В результате этого на поверхности зубов накапливаются зубной налет, остатки пищи и минерализованные отложения, имеющие непривлекательный вид (рис. 1). Пренебрежение индивидуальной гигиеной полости рта приводит к увеличению шероховатости поверхности зубов, что делает невозможным полное удаление зубных отложений с помощью продуктов для домашнего использования. Невозможность проведения адекватной очистки зубов, в свою очередь, приводит к: • появлению новых кариозных полостей; • возникновению трудностей при обнаружении существующих кариозных полостей; • затруднению доступа к неплотно прилегающим краям реставраций и ортопедических конструкций; • ухудшению качества реставрационных процедур из-за кровоточивости десневого края, наличия пародонтальнах карманов и экссудата из них; • неверному выбору оттенков реставрационных материалов и ортопедических конструкций; • развитию заболеваний пародонта; • появлению неприятного запаха изо рта. Непрофессиональным является выполнение реставрации зубов без предварительного проведения комплексной гигиены, и работа стоматолога становится гораздо приятнее, когда полость рта очищена. Кроме того, имеющиеся зубные отложения содержат большое количество патогенных микроорганизмов и поэтому увеличивают риск перекрестного инфицирования в стоматологической клинике. В некоторых случаях патогенная микрофлора полости рта может вызвать обострение общесоматических хронических заболеваний, имеющихся у пациента. Обычно процедуры, входящие в комплекс профессиональной чистки и полировки, не являются сложными, однако они требуют тщательности выполнения и длительного времени. Их может проводить как врач-стоматолог, так и гигиенист. Таким образом, в комплекс профессиональной гигиены полости рта входят: • мануальное и ультразвуковое удаление минерализованных зубных отложений; • воздушная абразивная обработка; • очистка и полирование.

На правах рекламы

102

апрель, 2014, 4 (124)

103

Не всем пациентам показано проведение комплекса этих процедур. Зачастую достаточно бывает только очистки и полировки (рис. 2). Однако всегда следует помнить, что скалинг и воздушная абразивная обработка оставляют поверхность зубов шероховатой, что способствует повторному накоплению зубного налета. Обе эти процедуры требуют последующего полирования поверхности зубов.

Продукты компании Kerr: Cleanic®, Pro-Cup®, Pro-Brush® и насадки Pasteless Prophy Компания Kerr представляет несколько различных паст для проведения процедур очистки и полировки, а также несколько типов различных резиновых чашечек (Pro-Cup®) и щеток (Pro-Brush®), предназначенных для работы с угловым наконечником. Среди линейки профилактических паст компании Kerr наибольший интерес представляет паста Cleanic®, которая имеет различные варианты выпуска: • два разных вкуса (классическая мята и зеленое яблоко без ментола (рис. 3); • паста со фтором и без фтора; • различные варианты упаковки (туба, картриджи, унидозы). В отличие от традиционных профессиональных стоматологических паст, содержащих пемзу, одним из компонентов пасты Cleanic® является перлит, который представляет собой натуральное вулканическое стекло. Частицы перлита имеют форму плоских пластинок, первоначально они выступают в качестве абразива и очищают поверхность зубов. Спустя несколько секунд после начала применения под небольшим давлением частицы перлита распадаются, и их края становятся более закругленными. Таким образом, через 7 секунд после начала использования очищающая паста превращается в полировочную. Поэтому теперь нет необходимости сначала использовать высокоабразивную пасту для удаления зубных отложений, а затем другую пасту для полирования поверхности зубов. Быстрое изменение формы частиц пасты Cleanic® значительно уменьшает риск избыточной абразии поверхности твердых тканей зуба (среднее значение RDA составляет 27). Паста с содержанием фторида помогает предотвратить развитие кариеса. Профессиональные профилактические пасты обычно применяются совместно с различными резиновыми чашечками и щетками, которые фиксируются на угловой наконечник. Наиболее удобными из резиновых чашечек являются не содержащие латекса Pro-Cup® от компании Kerr. Форма этих чашечек позволяет пасте равномерно распределяться по поверхности зуба во время процедуры очистки и полировки. Очищающее действие этой насадки дополнительно усилено благодаря наличию специальных пластинок на ее внутренней поверхности. Эластичность резиновой насадки позволяет ей максимально точно адаптироваться к форме зуба и достигать практически всех его поверхностей. Для участков, которые являются наиболее труднодосягаемыми, может применяться насадка пламевидной формы. Тем не менее насадка Pro-Cup® представляет собой наиболее легкоадаптируемое решение (рис. 4). В основании насадки распложен относительно широкий ободок, на ее наружной поверхности по спирали расположены пластинки. Такая форма значительно снижает эффект разбрызгивания пасты и позволяет равномерно распределять ее по обрабатываемой поверхности зуба. Это также снижает риск нагрева зуба, вызванного трением насадки. При вращении насадки следует выбирать направление по часовой стрелке. Резиновые насадки Pro-Cup® выпускаются двух различных степеней жесткости (низкая жесткость — голубой цвет, высокая жесткость — синий цвет) и двух размеров (стандартного и малого). Это облегчает выбор оптимального инструмента для проведения очистки и полирования зубов в зависимости от клинической ситуации и предпочтений врача. На рис. 5 представлен тот же пациент, что и на рис. 2, после завершения очистки и полирования зубов с помощью пасты Cleanic® и насадки Pro-Cup®.

Рис. 1. Типичная локализация зубных отложений в области язычной поверхности нижних фронтальных зубов.

Рис. 2. Зубные отложения, для снятия которых требуется очистка и полировка.

Рис. 3. Применение профилактической пасты Cleanic® (вкус — зеленое яблоко без ментола) совместно с щеткой Pro-Brush®.

Научно-практические статьи Гигиена и профилактика

Рис. 4. Очистка и полировка поверхности зубов с помощью Pro-Cup® и пасты Cleanic® классического мятного вкуса.

Рис. 5. Очистка и полирование контактных поверхностей зубов с помощью тонкой и сверхтонкой штрипсы.

Другим интересным решением является функциональная комбинация профилактической пасты и профилактической насадки в одном продукте. Насадки Pasteless Prophy от компании Kerr выпускаются трех различных форм (чашечка, пламевидная форма и точечная форма) и содержат как абразивный агент, так и фторид натрия (0,9 %). Во время работы насадками Pasteless Prophy нет необходимости использовать профилактическую пасту. Это позволяет полностью исключить разбрызгивание пасты и значительно облегчает очистку стоматологических инструментов после их использования. Абразивные свойства насадок Pasteless Prophy достаточны для удаления локальных зубных отложений и полировки поверхности зубов.

Pasteless Prophy являются идеальным инструментом для подготовки поверхности зуба к проведению реставрации. После работы этими насадками не требуется интенсивного смывания. Кроме того, при применении этих насадок остатки пасты, способные отрицательно повлиять на качество реставрации, не заполняют кариозную полость. Тем не менее, в связи со способностью фторидов влиять на качество бондинга, рекомендуется продлевать время протравливания эмали для достижения оптимальной силы адгезии. Несмотря на широкий выбор различных резиновых чашечек и полировочных щеток, проблема очистки контактных поверхностей зубов все еще остается актуальной. Особенно это касается тех пациентов, которые не уделяют достаточного внимания этим участкам во время индивидуальных гигиенических процедур. По этой причине развитие заболеваний пародонта и формирование кариозных полостей обычно начинается в этих областях. С другой стороны, удаление зубных отложений с контактных поверхностей зубов является сложной задачей, и этого не всегда удается достичь с помощью вышеописанных методов. В приборе Eva-Type (например, Profin от компании W+H International), который является хорошим, но дорогостоящим решением, вращение насадок заменено на поступательные колебания. Использование подобного рода приборов в сочетании со специальными насадками и профилактической пастой позволяет провести тщательную очистку и полировку контактных поверхностей зубов. В случае если применение подобного оборудования недоступно, можно использовать целлулоидные абразивные штрипсы от компании Kerr — OptiStrip™ для финишной обработки и полирования (тонкие и сверхтонкие) (рис. 6). Абразивность каждой из сторон штрипсы различна, стороны соединены между собой гладкой полоской, лишенной абразивного покрытия, которая позволяет сохранить контактный пункт между зубами. Штрипсы OptiStrip™ также выпускаются двух размеров: узкие и широкие. Абразивные и полировочные свойства этих штрипсов достаточны для очистки и полирования зубов у большинства пациентов, и при правильном применении они не повреждают поверхности твердых тканей зуба.

Заключение

Рис. 6. Зубы пациента после завершения очистки и полировки с помощью Pro-Cup® и пасты Cleanic®.

Профессиональная гигиена полости рта должна стать неотъемлемой частью проводимых стоматологических процедур. В течение многих лет на рынке было представлено лишь небольшое количество новинок в области профилактических препаратов и оборудования. Формула пасты Cleanic®, основанная на технологии перлит, придает ей уникальные свойства, обусловливающие ее превращение из более абразивной в полировочную в процессе использования. Благодаря лишь непродолжительному периоду времени, за который происходит это изменение свойств пасты, поверхность зуба не подвергается чрезмерной абразивной обработке. Проблему разбрызгивания полировочной пасты теперь можно значительно уменьшить благодаря применению насадок Pro-Cup® и снижению скорости вращения наконечника до 3000 об./мин., а также вовсе устранить благодаря использованию чашечек Pasteless Prophy.

На правах рекламы

104

Научно-практические статьи Детская стоматология

Опыт планирования детского приема в клинике с использованием методики трансиллюминации

П О. А. Мельникова

роблема ранней диагностики стоматологических заболеваний является очень важной и интересной. Перед врачами-стоматологами стоит множество вопросов. Что должна включать в себя диагностика? Какой объем диагностики действительно оправдан для детей? Какова должна быть стоимость комплекса диагностики для пациентов? Использование метода трансиллюминации позволяет сделать этот процесс действительно безопасным и в то же время качественным и информативным при работе с детьми.

детский врач-стоматолог, частная практика

Использование методики трансиллюминации значительно сокращает количество пациентов из группы недообследованных по различным причинам.

На современном приеме стандартное обследование ребенка включает в себя визуальный осмотр по возможности, инструментальный осмотр и в редких случаях рентгенологическое исследование. И такой набор диагностических мероприятий зачастую зависит не от желания врача, а продиктован особенностями работы с маленькими пациентами. Мы часто встречаемся с детьми, которые психологически и физически не готовы к проведению полноценной диагностики. Также нередко родители настаивают на поверхностном обследовании по различным причинам. По результатам исследований Newman B., Seow W. K., Kazoullis S., Ford D., Holcombe T. при диагностике проксимального кариеса у детей визуально обнаруживается лишь 43 процента кариозных полостей. В случаях с использованием рентгенологических снимков это число возрастает до 91 процента. Таким образом, более половины пациентов, обследуемых только визуально, уходят с пропущенным заболеванием на ранней стадии. Если до осмотра не проводился процесс профессиональной гигиены, то их число еще более возрастает. Чем мы, стоматологи, рискуем в таком случае? Прежде всего — развитием заболевания в осложненные формы, как следствие, усложнением процесса лечения, худшим прогнозом для результатов лечения и в итоге — конфликтом с пациентами и потерей доверия. У пациентов, в свою очередь, есть выбор — дополнительное регулярное облучение либо отсутствие каких-либо четких гарантий, что их ребенок действительно здоров, и, как следствие, обнаружение заболевания на поздней стадии и более дорогостоящее лечение. К сожалению, у детей мы особенно остро прослеживаем закономерность: чем больше обьем вмешательства, тем менее уверенно мы можем дать какие-либо долгосрочные гарантии на лечение. Из всего этого следует, что детские стоматологи должны быть особенно заинтересованы в ранней диагностике кариеса. В этой ситуации проигрывает как врач-стоматолог и клиника в целом, так и пациент как в плане сохранения стоматологического здоровья, так и в экономическом отношении. Тогда возникает вопрос: почему мы до сих пор делаем это? А именно, теряем пациентов и возможность качественно делать свою работу и получать лучшие результаты? Использование методики трансиллюминации значительно сокращает количество пациентов из группы недообследованных по различным причинам. Теперь процедура диагностики и регулярных осмотров может иметь четкий протокол, абсолютно информативна и не ограничивается вредными факторами как для врача, так и для пациента.

На правах рекламы

106

апрель, 2014, 4 (124)

107

Рис. 1. Поражение зуба в пределах эмали, при котором эффективно консервативное лечение.

Аппарат Diagnocam, разработанный компанией «Каво», применяется с успехом во многих странах как неотъемлемая часть каждодневной практики врача-стоматолога. Имея определенный опыт работы с прибором, мы не только не разочаровались в работе с ним, но и убедились, что это не просто дополнительный диагностический девайс, а очень важный этап обследования каждого пациента. На основании результатов исследования возможно составление индивидуальной программы для каждого ребенка. Особенно интересно в этом случае использование результатов исследования на самых ранних этапах заболевания. Пример — кариес в стадии белого пятна. Чаще всего на рентгенологических снимках и в полости рта в случае аппроксимального кариеса этот процесс не визуализируется. Но именно в этой стадии наиболее эффективны консервативные методы лечения кариеса. В чем сложность проведения неинвазивных методик лечения кариеса у детей? Для врача — невозможность оценить реальный обьем повреждения при визуальном осмотре и по рентгенологической картине. Для пациента — отсутствие понимания процесса у родителей, недостаточная мотивация и плохой результат.

Diagnocam справляется с решением этих проблем. Возможна точная оценка глубины поражения и, соответственно, более понятный прогноз (рис. 1, 2). При работе с пациентами преимуществом использования данного прибора в таких случаях является создание мощной мотивационной модели у пациента путем четкой визуализации проблемы. На данном этапе возможно создание индивидуального протокола ведения таких пациентов в клинике. Одним из вариантов пошагового ведения таких пациентов может стать следующий. Первое посещение — обнаружение проблемы, фиксация результата и создание базы данных для динамического наблюдения. На основании результатов исследования выбор методики консервативного лечения совместно с пациентами. Динамическое наблюдение и сравнение результатов исследования, фиксация в базе данных пациента. В чем преимущество данной программы с использованием аппарата Diagnocam перед простой коррекцией гигиены и визуальным наблюдением?

Аппарат Diagnocam, разработанный компанией «Каво», применяется с успехом во многих странах как неотъемлемая часть каждодневной практики врачастоматолога.

Научно-практические статьи Детская стоматология

Рис. 2. Поражение зуба, затрагивающее эмалево-дентинную границу. Требуется инвазивное лечение.

При работе с пациентами преимуществом использования Diagnocam является создание мощной мотивационной модели у пациента путем четкой визуализации проблемы.

Психологически для обычного среднестатистического пациента белое пятно на поверхности зуба под налетом не выглядит опасным. Даже рассказ стоматолога о деминерализации эмали обычно не приводит к желаемому результату, и лишь немногие пациенты действительно меняют свое отношение к стоматологическому здоровью. В случае с исследованием с помощью аппарата Diagnocam мы видим прозрачную коронку зуба и темное пятно — патологический процесс, задерживающий пучок света. Срабатывает немедленная реакция, вложенная нам в голову с рождения: черное пятно на зубе означает кариес. В таком случае пациент четко осознает наличие процесса в полости рта, понимает острую необходимость соблюдения рекомендации врача и, что очень важно, ответственность за развитие заболевания полностью лежит теперь на пациенте. Врач лишь создает максимальные условия для того, чтобы отсрочить лечение; остальное делает пациент. Мы обнаруживаем проблему на ранней стадии, когда есть еще возможность неинвазивного лечения, мы исключаем провоцирующие факторы, подбираем средства личной гигиены индивидуально для каждого пациента. Далее стоматолог четко контролирует и координирует процесс. Здесь при визуальном сравнении состояния белого пятна оценить динамику чаще всего очень сложно. При большом количестве пациентов нам помогут лишь внутриротовые фотографии, а это означает, что оценка динамики будет звучать так: «Вроде бы не хуже, давайте продолжать в том же духе». Хотя на самом деле мы понимаем, что наличие пятна и отсутствие полости не означают отсутствия глубокого поражения. В случае, когда доктор и пациент четко понимают объем поражения и могут оценить динамику развития заболевания, решение о лечении тоже принимается совместно на основании понятных причин. Соответственно, пациент сам решает, на какой стадии он готов провести инвазивное лечение кариеса. Теперь процесс лечения для таких пациентов не зависит от того, на какой стадии врач-стоматолог обнаружил поражение. Все зависит от того, насколько успешно пациенту и врачу-стоматологу удалось справиться с начальной стадией заболевания. При таком типе ведения детского приема процент позитивных и лояльных пациентов в клинике значительно возрастает. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

108

110 Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид» Часть 1-я В. Г. Галонский д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевич д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

А. А. Гантимуров к. м. н., главный врач МУЗ ГСП № 8 (Красноярск)

Начало. Продолжение в следующем выпуске.

Э

ффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения [9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

В клинических случаях включенных дефектов протяженностью до четырех зубов применяют мостовидные протезы с двумя и более опорами по краям изъяна, выполненные с промежуточной частью в виде десневой маски из пластмассы или керамики розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства. Изъяны большего объема устраняют съемными конструкциями, отличающимися массивными размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части и опорно-удерживающими приспособлениями, шинирующими оставшиеся зубы. Изготовление их целесообразней начинать с временного иммедиат-протезирования [15]. У больных с неправильно консолидированными переломами нижней челюсти в целях выравнивания окклюзионной плоскости изготавливают протезы с двойным зубным рядом, при этом уменьшают объем базиса с язычной стороны, особенно в области малого нижнечелюстного фрагмента, что улучшает условия для функционирования языка и речевую реабилитацию, так как зачастую в данных случаях сужается зубной ряд и уменьшается объем ротовой полости [8, 25]. Особые сложности представляет ортопедическое лечение больных с

нижнечелюстными дефектами, сочетающимися с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области. В этих ситуациях решается вопрос о целесообразности предварительной хирургической подготовки с применением формирующих ортопедических аппаратов с целью создания оптимального протезного ложа, углубления преддверия полости рта и устранения рубцовых тяжей. В условиях микростомии получают частичные оттиски с правой и левой сторон нижней челюсти отдельно, изготавливают гипсовые модели и соответствующие части базиса с кламмерами, которые поочередно припасовывают в полости рта с последующим получением оттиска фронтального отдела, изготовлением гипсовой модели всей челюсти и соединением частей базиса акриловой пластмассой по типу починки протеза. Границы протеза оформляют с укорочением базиса, обходя рубцовые тяжи, уменьшают высоту искусственных зубов, делают протез разборным с применением шарнира или замкового крепления, позволяющего конструкции легко вводиться в полость рта и выводиться из нее [13, 25]. В клинических ситуациях сочетания микростомии и полной адентии, по мнению А. С. Щербакова

апрель, 2014, 4 (124)

(1969), разборные протезы неэффективны. Автор рекомендует применять съемные ортопедические конструкции с суженной зубной дугой, плоскими искусственными зубами и укороченными границами базиса, что облегчает введение протеза в полость рта и выведение из нее [26]. После реконструктивных операций на нижней челюсти возникают сложные клинические условия протезного ложа, характеризующиеся недостаточным объемом или полным отсутствием альвеолярной части, преддверия полости рта, а также наличием многочисленных продольных тяжей слизистой оболочки и костных выступов [22]. Зубочелюстное протезирование у больных с реконструированными дефектами тела и ветви нижней челюсти целесообразно начинать с непосредственной конструкции с целью обеспечения функциональной нагрузки на реконструированную часть челюсти, при этом необходимо шинировать оставшиеся зубы и максимально расширить площадь протезного ложа [1]. Существует и противоположная точка зрения, заключающаяся в том, что ортопедическое лечение необходимо начинать через 2—3 мес. после операции с изготовления формирующего пустотелого двуслойного протеза с расширенным базисом. По завершении адаптационных процессов данную конструкцию следует заменить на постоянный пустотелый протез, дифференцирующий жевательное давление, с краями из эластичной пластмассы высотой не менее 3—5 мм [14]. Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения за 41 больным, проведенные П. Г. Сысолятиным с соавт. (2007), показали целесообразность применения никелид-титановых дентальных имплантатов с проницаемой пористостью в костно-реконструктивной хирургии при свободной ауто- и аутоаллопластике нижнечелюстных дефектов, что позволяет повысить эффективность ортопедической реабилитации, улуч-

111

шить эстетические и функциональные результаты лечения больных. Дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тела имплантатов во всю толщу вновь образованной костной ткани, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их функционирования. После костной пластики у пациентов, как правило, наблюдается более массивный по толщине слой мягких тканевых структур над костным регенератом, поэтому опорную головку дентального имплантата необходимо удлинять в зависимости от толщины слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. Дентальную имплантацию у таких больных возможно проводить только после полного замещения трансплантата новообразованной костной тканью. Установка имплантатов в «неперестроившийся» трансплантат приводит к резорбированию участков донорской кости и их отторжению [24]. Основной метод лечения больных с несросшимися переломами нижней челюсти – хирургический. Зубочелюстное протезирование, выполненное до реконструкции дефекта, является временным, способствующим замещению изъяна и удержанию отломков в нормальном положении. При этом применяют съемные протезы с подвижным соединением в области дефекта. Конструктивными особенностями протеза по Б. Р. Вайнштейну (1948) являются гильзы длиной 10 мм с внутренним диаметром до 2 мм, помещенные в обе части конструкции со стороны распила, и соединяющая их спиральная пружина, обеспечивающая движение отломков во всех направлениях [2]. Для создания одно- или двусуставного шарнира по И. М. Оксману (1957) с язычной стороны одной или обеих частей протеза высверливают углубление диаметром 6—8 мм, отступая 1—2 мм от линии

распила, заполняют его амальгамой, в которую помещают стержень с шарообразными утолщениями на концах. Протез фиксируют на ткани протезного ложа и функционально нагружают в течение 20—30 мин. По мере затвердения амальгамы формируется шарнирный сустав с учетом индивидуальных особенностей смещения отломков [13]. Е. И. Гаврилов (1964) предложил проволочный шарнир в виде двух соединенных петель, свободные концы которых фиксируют в базисе протеза самотвердеющей пластмассой. Путем изменения размеров петель возможна регулировка амплитуды перемещения частей в нужном направлении [3]. В. П. Панчоха с соавт. (1970) считали недостатком этой методики ущемление слизистой оболочки дна полости рта и языка расходящимися краями протеза в зоне дефекта. Для устранения указанных явлений авторы рекомендовали соединять части протеза двумя шарнирами данного типа в двух точках на разном уровне — у шейки зуба и выше на 0,5 мм язычного края базиса протеза, что исключало основной травмирующий момент – вращение частей конструкции вокруг горизонтальной оси [16]. По мнению З. Я. Шура (1957), шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков только в вертикальной плоскости, что встречается весьма редко [25]. Чаще наблюдается смещение отломков горизонтально в язычную сторону. У лиц с переломами во фронтальном отделе нижней челюсти Б. К. Костур с соавт.

(1985) рекомендовали применять обычные съемные протезы, устраняющие давление в области дефекта функциональным оформлением внутренней поверхности базиса, что позволяет смещаться отломкам при наличии протеза также, как и без него. Если перелом локализуется в области тела челюсти в проекции больших коренных зубов, особенно дистальнее второго или третьего моляра, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, так

112 Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

как малый отломок за счет мышечной тяги смещается внутрь и вверх. В таких случаях протез располагают только с опорой на большой отломок [8]. Изготовление зубочелюстных протезов у больных с нижнечелюстными дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости имеет ряд особенностей. После резекции нижней челюсти образуются подвижные фрагменты. Кроме потери большого количества зубов, в этих ситуациях изменяются условия мышечной тяги вследствие нарушения координированного взаимодействия различных групп мышц. После резекции ветви наблюдается смещение нижней челюсти в сторону дефекта за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы и вниз в результате сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть. Вследствие удаления подбородочного отдела наступает смещение боковых фрагментов нижней челюсти в сторону дефекта за счет действия медиальных крыловидных мышц. Кроме того, наблюдается ротационное смещение фрагментов (альвеолярной частью внутрь, основанием тела наружу) в результате сокращения собственно жевательных и мышц дна полости рта [9]. Выраженность нарушений жевательной функции зависит от величины сохранившихся фрагментов и характера дефекта нижней челюсти. После резекции бокового отдела нижней челюсти, как правило, образуется большой подвижный фрагмент в пределах 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 зубов, участвующий в жевании, и один подвижный малый фрагмент в пределах ветви нижней челюсти. Вследствие резекции фронтального отдела нижней челюсти образуются два подвижных фрагмента, одинаково участвующих в жевании. После вычленения половины нижней челюсти функция жевания особенно нарушена в силу полного одностороннего выключения всех жевательных мышц [6, 30, 31]. Изучение биомеханики нижней челюсти в приведенных клинических ситуациях показало отсутствие

возможности ее латеральных движений в здоровую сторону и выдвижения вперед из-за нарушения функции латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения. Частичная компенсаторная возможность этих движений обеспечивается за счет сокращения крыловидных и височной мышц на интактной стороне, которые осуществляют ротационное движение сохранившейся суставной головки [28, 29, 34]. В случаях, когда больному не выполнено одномоментное устранение изъяна, целесообразно применение непосредственной конструкции зубочелюстного протеза, направленной на удержание нижней челюсти в правильном положении. Классической является методика И. М. Оксмана (1957), заключающаяся в изготовлении в дооперационном периоде базиса с опорно-удерживающими кламмерами, припасовки его в полости рта, получении вместе с ним оттиска и изготовление гипсовой модели, на которой в соответствии с планом хирургического вмешательства проводят фантомную резекцию и формируют замещающую часть протеза. После проведения хирургического вмешательства протез фиксировали в полости рта на операционном столе [13]. С целью выравнивания окклюзионных взаимоотношений в последующем применяют шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти [31]. В ряде случаев используют верхнечелюстную пластинку с наклонной плоскостью, расположенной на небной стороне под углом 10—15º к окклюзионной плоскости, выравнивающую межбугорковое соотношение зубных рядов. В более сложных ситуациях изготавливают крыловидные протезы, состоящие из двух частей (верхнечелюстной и нижнечелюстной), обеспечивающих опору, стабилизацию и фиксацию аппарата, направляющей пластинки, входящего и выходящего из нее крыла, расположенных на соответствующих частях конструкции с щечной стороны. Высота направляющего крыла определяется глубиной преддверия полости

рта, а предотвращение его соскальзывания при широком открывании рта обеспечивается зацепным крючком в верхней части [10]. Нижнечелюстной фрагмент подвержен большой постоянно действующей медиально направленной силе, а направляющее крыло выполняет роль мощного рычага, приводящего к перегрузке опорных зубов с латеральной стороны и их последующей патологической подвижности. Данный недостаток минимален в репонирующем устройстве З. Я. Шура (1957), состоящем из наклонной плоскости, расположенной под углом 10—15º по отношению к зубам-антагонистам и фиксированной к нижнечелюстным коронкам посредством проволочной дуги, пружинящие свойства которой уменьшают нагрузку на пародонт опорных зубов и их антагонистов [25]. Эффективность данных аппаратов в восстановлении жевательной функции неудовлетворительна, так как они не позволяют осуществлять боковые движения нижней челюсти.

T. Weischer et al. (2001), анализируя девятилетние результаты протезирования с применением дентальной имплантации с телескопической фиксацией ортопедической конструкции у 24 больных с пострезекционными нижнечелюстными дефектами, отмечали 95 % успеха [35]. A. Shifman et al. (1982) считали, что более важным фактором функциональной эффективности зубочелюстного протезирования в данных клинических ситуациях в сравнении с механической фиксацией является функциональное оформление краев протеза [32]. При больших размерах дефекта труднее решать проблему фиксации и стабилизации ортопедической конструкции. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже с увеличением их количества, ведет к перегрузке пародонта опорных зубов. Для уменьшения данной функциональной перегрузки применяют полулабильное (пружинное) соединение

апрель, 2014, 4 (124)

кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов. Для предупреждения травмы слизистой оболочки в зоне остеотомии базис протеза в этом месте выполняют с изоляцией и добиваются минимального контактирования и перекрытия искусственных зубов на больной стороне с зубамиантагонистами. Большая перекрестнодуговая трехпунктная опора, приближающаяся к форме равностороннего треугольника, обеспечиваемая сохранившимися зубами, способствует большей устойчивости протеза [7, 10]. При сохранившихся зубах, расположенных по прямой линии, для стабилизации протеза используют конструкцию типа «Swing-Lock» с запирающим механизмом, который позволяет задействовать максимально возможное количество щечных и язычных поднутрений [27]. S. H. Nakamura et al. (1989) также отмечали преимущество вестибулярного расположения дуги в зубочелюстном протезе данного типа [33]. Ортопедическое лечение больных после удаления тела или всей нижней челюсти наиболее сложно в связи с неудовлетворительной фиксацией и низкой функциональной эффективностью протезирования, так как отсутствие костной основы делает протез непригодным для жевания. Несмотря на данную ситуацию, его следует изготавливать, так как он способствует удержанию пищевого комка в полости рта, облегчает прием жидкой пищи и уменьшает потерю слюны. В таких случаях задачи непосредственного протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и речевой функции. После получения верхне- и нижнечелюстного оттисков до операции изготавливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в артикуляторе. После этого срезают все зубы на нижнечелюстной модели на уровне основания альвеолярной части, моделируют восковой базис и проводят постановку искусственных зубов в артикуляции с зубами верхнечелюстной модели. По наружной поверхно-

113

сти базиса укрепляют шарниры для фиксирующих спиральных пружин. Нижнюю поверхность протеза выполняют округлой, с язычной стороны протеза в области жевательных зубов формируют вогнутость с подъязычными выступами (крыльями) для того, чтобы язык помещался над крыльями, способствуя фиксации конструкции. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации. После оперативного вмешательства резекционный протез на 2—3 недели помещают в полость рта, закрепляя резиновыми кольцами к верхнечелюстной проволочной алюминиевой шине с зацепными петлями. После удаления межчелюстного крепления протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами [13]. В случаях множественного или полного отсутствия верхних зубов нижнечелюстной протез фиксируют к верхнечелюстному съемному протезу с помощью пращевидной повязки (типа по З. Н. Померанцевой-Урбанской). Следует отметить существующие особенности получения оттиска у больных с нижнечелюстными дефектами. Б. К. Костур с соавт. (1985) предлагали получать предварительный оттиск альгинатной или гидроколлоидной массой без ложки в положении, близком к состоянию физиологического покоя, по типу окклюзионного слепка с последующим изготовлением гипсовой модели, формированием жесткого базиса из акриловой пластмассы, постановкой на нем искусственных зубов и получением окончательного оттиска термопластической слепочной массой. По мнению авторов, отсутствие в полости рта стандартной ложки позволяет получить удобное для больного положение языка и сформировать соответственно этому положению ложе для базиса протеза [8]. Вместе с тем, по нашему мнению, в эффективности протезирования большую роль играет определение центрального соотношения челюстей с учетом сложившегося в

послеоперационном периоде миодинамического равновесия жевательных мышц и конструирование протеза с отклонением от общепринятой анатомической формы зубного ряда без стремления исправить положение нижней челюсти, что обеспечивает функциональную норму патологического состояния. Исходя из вышеизложенного в настоящее время проблема реабилитации больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной. В частности в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюстных протезов, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая лечебного эффекта. Поведение тканей организма в условиях воздействия внешнего напряжения и деформации подчиняется закону запаздывания [4]. С учетом данных требований наиболее близкими по поведению к параметрам тканей живого организма материалами являются разработанные в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (Томск) сверхэластичные сплавы на основе никелида титана: ТН-10, ТН-ХЭ, ТН-20, ТН-1В, ТН-1П, ТН-1А, характеризующиеся оптимальным сочетанием удельного веса, прочности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости. Созданные материалы отвечают качественно новому уровню медикотехнических требований: способны длительно и гармонично функционировать в организме, эластично реагировать на изменение формы биологических тканей, не разрушаться после многократного воздействия, обладают высокой коррозионной стойкостью в условиях длительной знакопеременной деформации. Исследования реакции сплавов на основе никелида титана на устойчивость к дезинфекции

114

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

и стерилизации, грибоустойчивость и стойкость к воздействию морского (соляного) тумана, токсикологию и канцерогенность, проведенные в соответствии с методическими разработками Министерства здравоохранения РФ и при его непосредственном участии, позволили сделать вывод об их устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, отсутствии токсической реакции со стороны окружающих тканей и канцерогенного действия на организм [12]. Для ортопедического стоматологического лечения наиболее приемлемы модификации сплава на основе никелида титана марок ТН-10

и ТН-20. Первый проявляет эффект памяти формы после деформации в диапазоне температур от 0 до +10 ºС, второй восстанавливает форму после деформации при комнатной температуре, но для полного формовосстановления требует дополнительного источника тепла, например теплой воды (t = 40–45 ºС). Температура задания формы для обеих марок сплавов находится в диапазоне от 350 до 950 ºС [12]. Создание литейного стоматологического сплава «Титанид» [17] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандар-

та России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) позволило изготавливать ортопедические конструкции, соответствующие параметрам тканей организма, в условиях зуботехнической лаборатории. Учитывая многолетний и многочисленный положительный опыт по применению материалов с памятью формы в различных отраслях практической медицины [5, 11, 23], представляется возможным использовать литейный сплав «Титанид» в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с опорными тканями протезного ложа, в съемном протезировании у больных с дефектами нижней челюсти.

Литература 1. Балон Л. Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — Л., 1989. — 286 с.

2. Вайнштейн Б. Р. Ортопедическое вмешательство при ложных суставах нижней челюсти / Б. Р. Вайнштейн // Стоматология. — 1948. — № 1. — С. 58—62.

3. Гаврилов Е. И. Протезирование при ложном суставе нижней челюсти с применением проволочного шарнира нашей конструкции / Е. И. Гаврилов // Стоматология. — 1964. — № 3. — С. 51—52.

4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. … д-ра техн. наук / В. Э. Гюнтер. — Томск, 1989. — 356 с.

5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер. — Томск: STT, 2002. — 265 с.

6. Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей / В. А. Дунаевский. — Л.: Медицина, 1976. — 192 с.

7. Карасева В. В. Использование современных технологий при протетическом лечении больных с резекцией половины нижней челюсти / В. В. Карасева // Стоматология 2007: сб. матер. IX ежегодного науч. форума, посвящ. 45-летию ЦНИИС. — М.: Эслан, 2007. — С. 463—466.

8. Костур Б. К. Челюстно-лицевое протезирование / Б. К. Костур, В. А. Миняева. — Л.: Медицина, 1985. — 165 с.

9. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология / В. Ю. Курляндский. — М.: Медицина, 1969. — 496 с.

10. Макгивни Г. П. Частичные съемные протезы (по концепции проф. В. Л. Маккрекена) / Г. П. Макгивни, А. Б. Карр. Науч. ред. изд. на рус. яз. В. Ф. Макеев, М. М. Угрин; пер. с англ. — Львов: ГалДент, 2006. — 532 с.

11. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В. Э. Гюнтер, Г. Ц. Дамбаев, П. Г. Сысолятин и др. — Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1998. — 487 с.

12. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / В. Э. Гюнтер, В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук и др. — Томск: Изд-во МИЦ, 2006. — 296 с.

13. Оксман И. М. Челюстно-лицевая ортопедия / И. М. Оксман. — М.: Медгиз, 1957. — 248 с.

14. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики / Н. Г. Коротких, Н. И. Лесных, М. А. Ходорковский и др. // Рос. стоматол. журн. — 2007. — № 3. — С. 17—18.

15. Павлов Б. Л. Временные иммедиат-протезы при резекциях нижней челюсти / Б. Л. Павлов // Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение). — Л., 1974. — С. 149—153.

16. Панчоха В. П. Шарнирный протез при ложных суставах нижней челюсти / В. П. Панчоха, М. К. Драгобецкий // Стоматология. — 1970. — № 6. — С. 87—88.

17. Пат. 2162667, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/20, А 61 К 6/04. Литейный стоматологический сплав / Заявители и патентообладатели В. Э. Гюнтер, П. Г. Сысолятин, Ф. Т. Темерханов, В. Н. Ходоренко и др. Заявл. от 27.04.1999; опубл. 10.02.2000.

18. Пат. 2281058, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Зубочелюстной протез / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

Полный список литературы находится в редакции.

117

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Гнатология • Гигиена и профилактика • Радиодиагностика

146

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образователь-

• Терапевтическая стоматология

ных мероприятий собра-

• Лазерные технологии в стоматологии

ны в этой рубрике

• Эндодонтия • Ортопедическая стоматология • Детская стоматология • Имплантология • Ортодонтия

На правах рекламы. 18+

• Организация здравоохранения • Пародонтология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Эстетическая стоматология

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

Образование Гнатология

30 апреля 2014

Гнатология

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Функциональные нарушения зубочелюстной системы

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 850 грн (ок. 2800 руб.) Гнатология

26 апреля 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Гнатология

Азербайджан, Баку, место проведения уточняется

1 мая 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Курс: Базовый курс по окклюзии

Практический курс:

С. Бадалов

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ

Стоимость: 80 манат (ок. 3700 руб.)

Организатор: «Вита Стом» 9 (9470) 216-59-16

Гнатология

27 апреля — 4 мая 2014

сплинт-терапия

Стоимость: 10 600 руб., есть скидки

Селективная коррекция окклюзии и

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Гнатология

Германия, Мюнхен, место проведения уточняется

2 мая 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Частный практический курс по гнатологии на майских праздниках в Мюнхене

Лекция:

Аврил Клаус

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ

Стоимость: 1995 евро (ок. 99 160 руб.)

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Гнатология

28—29 апреля 2014

Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

Стоимость: 5900 руб., есть скидки

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Гнатология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Основы клинической гнатологии

3—4 мая 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография Практический курс:

С. И. Козицына, К. Б. Гельштейн

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ

Стоимость: 20 000 руб.

Стоимость: 7100 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

На правах рекламы. 18+

118

119

Гнатология / гигиена и профилактика

17—18 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Анфодент»

Семинар: Основы клинической гнатологии

И. Н. Мартьянов, к. м. н., стоматолог-ортопед

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

Гнатология

9—11 июня 2014

Гигиена и профилактика

Гигиена и профилактика

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

14 мая 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33 KvintaMed

Семинар: Основы клинической гнатологии

Семинар: Эффективная программа профилактики в практическом применении

И. Н. Мартьянов, к. м. н., ассистент кафедры детской стоматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Сеченова, врач-консультант компании Ivoclar Vivadent

С. Н. Тихонова, врач-стоматолог высшей категории

Стоимость: 26 800 руб.

Стоимость: 4300 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Гнатология

29—30 июля 2014

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Гигиена и профилактика

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

31 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Практический курс:

Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

Семинар: Ультразвуковые методы удаления назубных отложений. Использование ультразвука в эндодонтии

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ

О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 9900 руб.

Стоимость: 650 грн (ок. 2150 руб.)

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Гнатология

31 июля 2014

Гигиена и профилактика

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс:

сплинт-терапия

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Селективная коррекция окклюзии и

28 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 10 600 руб., есть скидки

Стоимость: 970 грн (ок. 3200 руб.)

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Радиодиагностика

11 июня 2014

Радиодиагностика

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Радиовизиография — гарантия качества проведения

стоматологического лечения

М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Радиодиагностика

Радиодиагностика

28 апреля 2014

25—26 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Тверь, место проведения уточняется

Семинар:

Трехмерная компьютерная лучевая диагностика (3Д КТ; СРКТ; МРТ) в амбулаторной стоматологии, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии

Семинар:

М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 13 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Радиодиагностика

Радиодиагностика

12—13 мая 2014

14 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Радиационная безопасность и противорадиационная

Семинар: Рентгенография в повседневной стоматологической

Лектор уточняется

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 750 грн (ок. 2500 руб.)

защита персонала и пациентов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

практике

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Радиодиагностика

Радиодиагностика

22—23 мая 2014

19 июня 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

США, Голливуд, отель Westin Diplomat Resort & Spa

Семинар:

Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Мастер-класс:

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

Роберт Л. Во, доктор стоматологии, и Кристос Ангелопулос, доктор хирургической стоматологии, маг. ест. н.

Стоимость: 13 000 руб.

Стоимость: 395 долл. (ок. 12 600 руб.)

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Анализ и передача диагностических данных КЛКТ-обследования: все просто

Организатор: DentalXP 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

На правах рекламы. 18+

120

121

Терапевтическая стоматология

27 апреля 2014

Терапевтическая стоматология

Украина, Симферополь, ул. Киевская, 2, гостиница «Москва»

От эндодонтии к реставрации. Часть 2. Перелечивание и комплексная реабилитация

Семинар:

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии, основатель студии стоматологии и учебного клуба «Белый Град» Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

21—22 апреля 2014

29 апреля 2014 года

Россия, Уфа, место проведения уточняется

Россия, Краснодар, ул. Октябрьская, д. 16, отель «Платан Южный»

Семинар: От эндодонтии к реставрации

Конференция:

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии. Основатель студии стоматологии и учебного клуба «Белый Град»

М. В. Овечкина, Н. С. Зверева, С. Е. Першиков, Р. Р. Ахмеров

Стоимость: уточняется

Стоимость: 500 руб.

Организатор: Dental World Ufa 8 (963) 909-15-65, s7503202@yandex.ru

Метод Plasmolifting™. Актуальные вопросы регенеративной медицины

Организатор: Plasmolifting 8 (918) 033-01-33, nb-stom@bk.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

21—24 апреля 2014

5—9 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Украина, Киев, Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Инновационные технологии и системный подход к

Семинар:

У. В. Афанасьева, врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог, хирург

С. В. Белоус, Н. В. Биденко,О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 23 750 руб.

Стоимость: 3150 грн (ок. 10 400 руб.)

профилактике стоматологических заболеваний

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

26 апреля 2014

16—17 мая 2014

Украина, Одесса, ул. Солнечная, 5, «Акварель»

Россия, Ставрополь, Ленина 287/3,

Семинар: От эндодонтии к реставрации. Часть 2. Переле-

Курс: Секреты успешной реставрации

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии. Основатель студии стоматологии и учебного клуба «Белый Град»

А. О. Мартынов, врач-стоматолог общей практики

Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

чивание и комплексная реабилитация

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Организатор: ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

Образование Терапевтическая стоматология / Лазерные технологии в стоматологии

17—18 мая 2014

Россия, Новосибирск, место проведения уточняется

Семинар: От эндодонтии к реставрации

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии. Основатель студии стоматологии и учебного клуба «Белый Град» Стоимость: уточняется

Лазерные технологии в стоматологии

Организатор: StomProm

Терапевтическая стоматология

Лазерные технологии в стоматологии

20 мая 2014

29 апреля 2014

Россия, Казань, ул. Петербургская, 26, «Рокада Мед»

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2, УЦ «Интеркон»

Семинар:

Аномалии положения зубов. Разумные границы использования пломбировочных материалов

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

Е. А. Дорофеева, врач стоматолог-терапевт, главный врач стоматологической студии «Браво», г. Екатеринбург

О. В. Данилов, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Стоимость: 2800 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: «Рокада Мед» 8 (843) 570-68-88, masi@rocadamed.ru

лазера в практике врача стоматолога-хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

Терапевтическая стоматология

Лазерные технологии в стоматологии

23—25 мая 2014

21 мая 2014

Украина, Киев, 18 км Бориспольского шоссе, гостиница «Козацкий стан»

Россия, Москва, Каширский проезд, 23, стр. 1, «Фармгеоком»

Семинар:

Биоэмуляция и биомеханика прямых и непрямых реставраций

Семинар: Преимущества применения диодных лазеров Doctor

Хавьер Тапиа-Гуадикс, DDS

Р. Пиямов, ассистент кафедры хирургической стоматологии, врач высшей категории, специалист по лазерным методам лечения

Стоимость: 1050 евро (ок. 52 200 руб.)

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Smile (Италия) в стоматологической практике

Организатор: «Фармгеоком» 8 (495) 745-81-67, info@pharmgeocom.ru

Терапевтическая стоматология

Лазерные технологии в стоматологии

23—24 мая 2014

27 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Россия, Москва, Лаврушинский переулок, д. 3/8, стр. 2 УЦ «Интеркон»

Семинар: Реставрация разрушенных передних зубов

Семинар и мастер-класс: Преимущество применения диодного

С. Радлинский, заслуженный врач Украины, доцент Украинской медицинской стоматологической академии, главный врач клиникистудии «Аполлония»

В. Э. Задерин, эксперт, партнер компании «СКВ Технологии»

Стоимость: 7500 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (812) 388-13-05

лазера в практике врача-стоматолога хирурга, ортопеда, пародонтолога и терапевта

Организатор: «СКВ Технологии» 8 (495) 724-56-87, info@scvtech.ru

На правах рекламы. 18+

122

123

Эндодонтия

24 апреля 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр Coral

Семинар: Современные аспекты эндодонтического лечения.

Работа без ошибок

Т. А. Гиль, врач терапевт высшей категории, сотрудник клиники «СитиДент» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 3500 руб.

Эндодонтия

21 апреля 2014

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

26 апреля 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, 23, стр. 1, «Фармгеоком»

Семинар: Обработка корневых каналов инструментами ProTaper, K3 и Mtwo

Семинар: Стратегия и тактика повторного эндодонтического

В. В. Козицына, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

И. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 7500 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

22 апреля 2014

лечения в различных клинических ситуациях

Организатор: «Фармгеоком» 8 (495) 745-81-67, info@pharmgeocom.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

28—29 апреля 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

Семинар: Прикладная эндодонтия. Практические подходы к

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

И. Мер

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

23 апреля 2014

решению ежедневных задач. Часть II. Обтурация системы корневых каналов

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

30 апреля — 1 мая 2014

Семинар:

Клинические показания и противопоказания к эндодонтическому лечению

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

И. Мер

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Россия, Москва, место проведения уточняется

Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Часть III. Ревизия корневых каналов, сломанный инструментарий

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Образование Эндодонтия

4—7 мая 2014

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

19—23 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Выездной

семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Курс: Современное эндодонтическое лечение

М. Соломонов, DMD, Endodontist, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-а-Шомер, Израиль

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Стоимость: 2500 долл. (ок. 89 900 руб.)

Стоимость: 4900 грн (ок. 16 200 руб.)

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

12—13 мая 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

Россия, Москва, место проведения уточняется

19 мая 2014

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет Медицинского Права»

Семинар:

Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Часть III. Ревизия корневых каналов, сломанный инструментарий

Семинар: C & S — shape-каналы. Авторские методики работы с

И. Мер

Н. И. Бусарова, к. м. н., врач-стоматолог собственной профессорской клиники Факультета инновационной стоматологии, авторизованный врач-консультант компании VDW GmbH

Стоимость: уточняется

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Эндодонтия

16 мая 2014

роторными инструментами и системами обтураций. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: «Факультет Медицинского Права» 8 (800) 200-61-31, seminar@stomprom.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

20 мая 2014

Россия, Москва, проспект Мира, 89, «Факультет Медицинского Права»

Семинар: Повторное эндодонтическое лечение с компанией

Семинар: Перелечивание корневых каналов и извлечение об-

И. В. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врач-консультант компании VDW GmbH, Германия

Н. И. Бусарова, к. м. н., врач-стоматолог собственной профессорской клиники Факультета инновационной стоматологии, авторизованный врач-консультант компании VDW GmbH

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 7000 руб.

VDW в клинической практике. 3D-томография в стоматологии: от сложного к простому. Дентальный микроскоп

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

17 мая 2014

ломков инструментов. Особенности восстановления зубов при разрушении коронковой части зуба после перелечивания каналов. Анализ рынка стекловолоконных штифтов

Организатор: «Факультет Медицинского Права» 8 (800) 200-61-31, seminar@stomprom.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Каширский проезд, 23, стр. 1, «Фармгеоком»

22 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр Coral

Семинар:

Дентальные микроскопы при выполнении рутинных и уникальных эндодонтических манипуляций как залог успешного лечения

Практический семинар:

Т. Шпак, преподаватель авторских курсов по эндодонтии, врач высшей категории, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Т. А. Гиль, врач терапевт высшей категории, сотрудник клиники «СитиДент» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 9750 руб.

Стоимость: 3500 руб.

Организатор: «Фармгеоком» 8 (495) 745-81-67, info@pharmgeocom.ru

Современные аспекты эндодонтического лечения. Работа без ошибок

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

На правах рекламы.

124

125

Эндодонтия

23 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а

28 мая 2014

Россия, Москва, проспект Мира, 89 «Факультет Медицинского Права»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия. Реципрок-

Семинар: Применение бинокуляров и микроскопов в стомато-

Т. А. Шпак, преподаватель авторских курсов по эндодонтии, практикующий врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант компании VDW GmbH, Германия

А. Е. Красильникова, врач-стоматолог, врач-консультант по использованию микроскопов и бинокулярной оптики в стоматологии

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 3000 руб.

ная техника препарирования корневых каналов. Трехмерная обтурация системы каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

24—25 мая 2014

логии. Решение задач повторного лечения: перелечивание каналов, извлечение фрагментов инструментов. Правила выбора, подготовки и работы с увеличением

Организатор: «Факультет Медицинского Права» 8 (800) 200-61-31, seminar@stomprom.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

31 мая 2014

Россия, Москва, Каширский проезд, 23, стр. 1, «Фармгеоком»

Семинар:

Эндодонтия № 3. Перелечивание (ортоградная ревизия). Клинические решения и техники

Семинар:

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-а-Шомер, Израиль

А. Саханов, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, врачконсультант компании VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 5250 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

24 мая 2014

лечению

Инновационные подходы к эндодонтическому

Организатор: «Фармгеоком» 8 (495) 745-81-67, info@pharmgeocom.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, проспект Победы, 9/47, ТОВ «Учебный медицинский центр»

31 мая 2014

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Семинар: Микроэндодонтия. Определение успеха повторного

Семинар: Алгоритм препарирования корневых каналов рота-

С. И. Геранин, врач-стоматолог, тренер компании Dentsply Maillefer на Украине

Т. В. Зюзина, к. м. н., сертифицированный преподаватель высшей школы

Стоимость: уточняется

Стоимость: 10 000 руб.

эндодонтического лечения

Организатор: Dentsply 38 (050) 480-60-74

Эндодонтия

24 мая 2014

ционными машинными инструментами. Протокол ирригации корневых каналов. Вертикальная конденсация гуттаперчи. Новый интегрированный эндодонтический комплекс

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

Эндодонтия

Украина, Одесса, место проведения уточняется

31 мая — 1 июня Россия, Краснодар, место проведения уточня2014 ется

Семинар: Ревизия корневых каналов

Семинар: Эндодонтия по правилам

И. Мер, Божидар Кафелов, Адонис Чаниотис

М. Белоград, специалист в области продвинутой микроскопной стоматологии, основатель студии стоматологии и учебного клуба «Белый Град»

Стоимость: уточняется

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Организатор: «Стомпром» 8 (800) 200-61-31, seminar@stomprom.ru

Образование Ортопедическая стоматология

22—23 мая 2014

Ортопедическая стоматология

Россия, Новороссийск, Корницкого, 83, «Эхо»

Лекция: Протезирование полными съемными протезами

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

25—27 апреля 2014

24 мая 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Россия, Новороссийск, Корницкого, 83, «Эхо»

Семинар: Ортопедия № 5. Основы планирования комплексного

Практический курс: Препарирование под металлокерамику и

Р. Балабановский, к. м. н., врач стоматолог-ортопед

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

ортопедического лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

безметалловую керамику

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

26—29 апреля 2014

30 июня — 4 июля 2014

Россия, Ростов-на-Дону, проспект Нагибина, 19, гостиница «AMAKS Конгресс-отель»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, д. 7а, «Северная столица»

Лекция и мастер-класс: Непрямая реставрация

Семинар: Восстановление дефектов зубных рядов бюгельными

Назарий Михайлюк, врач-ортопед

Е. Д. Жидких, Л. А. Полевская

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: ООО «Коралл» 8 800 250 1013, korall-dent@mail.ru

и комбинированными протезами

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

19 мая 2014

30 июня — 4 июля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 2/44, обучающий центр Coral

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, д. 7а, «Северная столица»

Практический семинар: Ортопедическая стоматология, вопросы

Семинар: Протезирование на имплантатах

Г. П. Арчвадзе, врач стоматолог-ортопед, старший ортопед клиники «Дент-Лайт»

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

Стоимость: 3500 руб.

Стоимость: 23 650 руб.

фиксации культевых вкладок. Точность и функциональность при изготовлении культевых вкладок

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

На правах рекламы. 18+

126

127

Детская стоматология

26—27 апреля 2014

Детская стоматология

Россия, Москва

Современная медикаментозная помощь детям (и взрослым) на стоматологическом приеме Семинар:

М. Л. Бельфер, детский врач-стоматолог

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: IDEA 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

21—23 апреля 2014

28—29 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Клинические аспекты лечения и профилактики в детской стоматологии

Семинар: Современные технологии и материалы в практике детского стоматолога

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

24—25 апреля 2014

30 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Новосибирск, ул. Дениса Давыдова, 1/3, гостиничный комплекс «55 широта»

Семинар:

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

О. Мельникова, детский врач-стоматолог

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 5900 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

25 апреля 2014

16 мая 2014

Россия, Архангельск, место проведения уточняется

Россия, Самара, ул. Красноармейская, 1, БЦ «Волга Плаза»

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

Семинар: Лечение детей как взрослых — миф или реальность?

О. Мельникова, детский врач-стоматолог

А. В. Гецман, врач-стоматолог детский, терапевт 1-й категории сети клиник «Дентал Фэнтези»

Стоимость: 5900 руб.

Стоимость: 3600 руб.

Организатор: «Авеес» 8 (902) 877-21-07, avees@list.ru

Организатор: «32 карата» 8 (8482) 53-61-65, 32karata.ya@mail.ru

Образование Детская стоматология

17 мая 2014

Россия, Москва, Рублевское шоссе, 26/1

29—30 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Пульпиты и периодонтиты временных и постоянных

Семинар:

А. Гецман, главный врач клиники «Дентал Фэнтази» на проспекте Мира, врач-стоматолог детский высшей категории

И. А. Госьков, ассистент кафедры хирургической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

несформированных зубов

Организатор: Kiddent Team 8 925 063-34-90, seminar@kiddent.ru

Особенности работы с детьми на хирургическом стоматологическом приеме

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

23 мая 2014

28—29 июня 2014

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6 «СтомПорт»

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

Семинар: Современная рентгенодиагностика в детской сто-

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy, г. Москва, опинион-лидер по детской стоматологии компании «КЕРР»

М. Л. Бельфер, детский стоматолог-специалист

Стоимость: 6500 руб.

Стоимость: 23 000 руб., есть скидки

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

матологии — семинар с мастер-классом по прикусным и прицельным снимкам.

Организатор: IDEA 8 (985) 995-89-78, stom-seminar@yandex.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

24 мая 2014

5 июля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Семинар: Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Детская стоматология

Детская стоматология

29—30 мая 2014

27 сентября 2014

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

Россия, Москва, Рублевское шоссе, 26/1

Семинар: Междисциплинарный комплексный подход в веде-

Семинар: Коронки временных зубов и профилактика заболе-

О. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy, г. Москва, опинион-лидер по детской стоматологии компании «КЕРР»

А. Гецман, главный врач клиники «Дентал Фэнтази» на проспекте Мира, врач-стоматолог детский высшей категории

Стоимость: 11 500 руб.

Стоимость: уточняется

нии детского приема в стоматологической клинике

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

ваний твердых тканей

Организатор: Kiddent Team 8 925 063-34-90, seminar@kiddent.ru

На правах рекламы. 18+

128

129

Имплантология

26 апреля 2014

Имплантология

Украина, Харьков, место проведения уточняется

Семинар: Устранение осложнений в имплантологии

В. Каминский

Стоимость: уточняется

Имплантология

20 апреля 2014

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Имплантология

Россия, Москва, место проведения уточняется

26—27 апреля 2014

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Курс: Актуальные методики имплантологического лечения —

Семинар и мастер-класс: Базовый курс по имплантации

Mauro Merli, MD, DDS (Italy)

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Стоимость: 12 000 руб., есть скидки

Стоимость: 14 000 руб., есть скидки

комплексное планирование в сложных клинических случаях

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 925 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Имплантология

21 апреля 2014

Имплантология

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, торгововыставочный комплекс «Крокус Экспо»

29 апреля 2014

Лекция:

Комплексное планирование лечения — протезирование на имплантатах и ведение пациента после окончания лечения

Мастер-класс:

Mauro Merli, MD, DDS (Italy)

А. Л. Ким

Стоимость: 8500 руб., есть скидки

Стоимость: уточняется

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 925 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Имплантология

25 апреля 2014

Организатор: «Стомпорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Украина, Киев, место проведения уточняется

Комплексный подход к протезированию на мини-имплантатах. Эстетические и функциональные преимущества гибридных и дентальных имплантатов

Организатор: «Арком» 380 (44) 384-08-10, ukraina@arkom-org.com

Имплантология

Россия, Москва, ул. Мира, 69, U-Impl

4—8 мая 2014

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

Семинар: Курсы по имплантологии «От теории к практике»

Выездной семинар:

Лектор уточняется

А. Парицки, Йоав Гроссманн

Стоимость: уточняется

Стоимость: 3000 долл. (ок. 107 800 руб.)

Организатор: «Ю-Импл-РУ» 8 (926) 093-13-13, u-impl@mail.ru

Основы клинической имплантологии от ортопедического планирования до прогнозируемой имплантации

Организатор: «Медикал Консалтинг групп» 8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

Образование Ортодонтия

17—18 мая 2014

Ортодонтия

Россия, Москва, 2-я Звенигородская, 13, Mosdec

Практический 2-дневный курс для начинающих и опытных ортодонтов

Практический курс:

Тсай Питер, дипломат Американской ассоциации ортодонтов, профессор кафедры ортодонтии Чикагского университета

Стоимость: 32 000 руб., есть скидки Ортодонтия

19 апреля 2014

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

Ортодонтия

Россия, Москва, Олимпийский проспект, 18/1

21—22 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Семинар: Новые технологии работы с элайнерами

Семинар: Мезиальный прикус

ТэВеон Ким, Милан Стоянович

Е. Шапинко

Стоимость: 10 000 руб., есть скидки

Стоимость: 21 900 руб.

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 925 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Ортодонтия

22 апреля 2014

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Ортодонтия

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, гостиница «Аквариум»

23 мая 2014

Россия Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Семинар: Новый взгляд на современную ортодонтию

Семинар: Основы и принципы ортодонтического лечения

Др. Гильад Хар Цион (Dr. Gilad Har-Zion), DMD, MSc., ортодонт-специалист, Иерусалим, Израиль

Е. Шапинко

Стоимость: 6000 руб., есть скидки

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Дентал Семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 925 476-90-36, congress@dental-seminar.ru

Ортодонтия

9—11 мая 2014

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Ортодонтия

Беларусь, Минск, место проведения уточняется

26—28 июня 2014

Семинар: Функциональная окклюзия как результат ортодон-

Семинар:

С. А. Блум, стоматолог-ортодонт

Е. Шапинко

Стоимость: 3 500 000 бел. руб. (ок. 12 800 руб.)

Стоимость: 21 900 руб.

тического лечения

Организатор: ЗАО «Дентал-Комплекс» 375 (29) 344-79-74, freshorthoclub@gmail.com

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Принципы лечения локальных ортодонтических патологий

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

На правах рекламы. 18+

130

131

Организация здравоохранения

27 апреля 2014

Организация здравоохранения

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар: Организация лечебной работы в современной сто-

матологической клинике

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 6500 руб.

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

21—22 апреля 2014

28 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

Россия, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel

Семинар: Главная (старшая) медицинская сестра в современ-

Семинар: Подготовка клиник к внеплановым проверкам

М. Н. Махнова, главная медицинская сестра стоматологической клиники «Вероника»

Г. П. Томасова, эксперт по лицензированию медицинской деятельности ООО «Медицина, Фармация и Право» (Санкт-Петербург)

Стоимость: 10 200 руб.

Стоимость: 6500 руб.

ном стоматологическом учреждении

Организатор: «Вероника» 8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

22 апреля 2014

29 апреля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58 СПбИНСТОМ

Семинар:

Технологии эффективных продаж стоматологических услуг

Семинар: Пациенты группы риска на стоматологическом при-

А. Ф. Алекминская, старший преподаватель кафедры психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, начальник отдела внутреннего маркетинга группы компаний «МЕДИ», психолог-консультант

В. Ф. Дмитриева, к. м. н., заведующая курсом внутренних болезней, доцент, СПбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

еме (особенности лечебной тактики)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

23 апреля 2014

15 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар:

Неотложная помощь при критических состояниях у пациентов в амбулаторной стоматологической практике

Семинар:

В. Ф. Дмитриева, к. м. н., заведующая курсом внутренних болезней, доцент, СПбИНСТОМ

С. Н. Тихонова, врач-стоматолог высшей категории

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

тологов

Семинар-тренинг для начинающих врачей-стома-

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@kvintamed.ru

Образование Организация здравоохранения

17—18 мая 2014

Россия, Череповец, место проведения уточняется

16—19 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Стоматологическая клиника без стратегии = лечение без плана

Семинар: Врачебные ошибки. Юридические аспекты

Е. В. Некрасов

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана» (Санкт-Петербург)

Стоимость: уточняется

Организатор: «Арком» 3 (8044) 384-08-10

Стоимость: 23 700 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

19 мая 2014

23—26 июня 2014

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Мастер-класс: Цифровая фотография в стоматологии

Семинар:

Лектор уточняется

А. Н. Шаров, бизнес-тренер

Стоимость: 18 500 руб.

Стоимость: 25 500 руб.

Организатор: «Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии» 8 (495) 514-35-17

Реклама, маркетинг, PR, интернет-продвижение стоматологической клиники

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

26—29 мая 2014

27 июля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Врачебные ошибки. Юридические аспекты

Семинар: Ассистент врача-стоматолога

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана» (Санкт-Петербург)

Е. А. Костинская, ассистент, «Фенестра»

Стоимость: 23 700 руб.

Стоимость: 980 грн (ок. 3150 руб.)

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

28—30 мая 2014

17—18 октября 2014

Семинар:

тории

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Организация успешной зуботехнической лабора-

Семинар: Клиническая психология

Лектор уточняется

В. Стоев

Стоимость: 29 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Россия, Москва, ул. Покровка, 43 / 2, «Дентал Гуру»

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

На правах рекламы. 18+

132

Образование Пародонтология

28—29 апреля 2014

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Пародонтальная терапия

Ю. В. Волкова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Пародонтология

19—20 апреля 2014

Организатор: СпбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

2—3 мая 2014

Место проведения уточняется

Семинар: Пародонтология № 1. Основные современные кон-

Семинар: Пародонтология

А. Парицки, специализация по сложным имплантологическим методикам

Andry P. Saadoun, DDS, MS

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 1100 евро (ок. 54 700 руб.)

цепции нехирургического пародонтального лечения

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Пародонтология

19—20 апреля 2014

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Пародонтология

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

12 мая 2014

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Семинар: Хирургический курс по пародонтологии

Семинар: Минимально инвазивная терапия в лечении пародонтита. Применение системы Vector и аппарата Prozone

А. И. Ерохин, к. м. н., пародонтолог, хирург, имплантолог, доцент кафедры терапевтической стоматологии Московской медицинской академии, «Клиника терапевтической стоматологии», Москва

С. А. Урзова

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Пародонтология

22 апреля 2014

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

Пародонтология

Россия, Москва, «Крокус Экспо»

17 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Конференция: Федеральное заседание Клуба пародонтологов

Семинар: Краткий курс по диагностике и первичному лечению

Лектор уточняется

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

Стоимость: уточняется

Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

России (СтАР)

Организатор: СтАР 8 (495) 223-69-30, congress-star@mail.ru

воспалительных заболеваний пародонта

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы. 18+

134

Образование Пародонтология

17 мая 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

22 июня 2014

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

Семинар:

Современные концепции нехирургического пародонтального лечения

Мастер-класс: Современные принципы диагностики и лечения

А. Парицки

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Стоимость: уточняется

Организатор: IDG 8 (918) 483-39-03, drpmp@mail.ru

Пародонтология

18 июня 2014

заболеваний пародонта

Стоимость: 9000 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

Пародонтология

США, Голливуд, Юг Оушен-драйв, отель Westin Diplomat Resort & Spa

19 июля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Мастер-класс: Предсказуемые диагностика и лечение иска-

Семинар: Краткий курс по диагностике и первичному лечению

Стивен Чу, доктор стоматологии, MSD, CDT

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

Стоимость: 395 долл. (ок. 14 200 руб.)

Стоимость: 950 грн (ок. 3150 руб.)

жений клинической коронки и архитектуры десневых тканей с применением инновационных измерительных приборов

Организатор: Dental XP 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Пародонтология

21—22 июня 2014

воспалительных заболеваний пародонта

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Пародонтология

Украина, Киев, место проведения уточняется

25—26 июля 2014

Место проведения уточняется

Семинар: Пародонтология. Базовый курс

Семинар: Пародонтология

В. Каминский

Andry P. Saadoun, DDS, MS

Стоимость: уточняется

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Пародонтология

21 июня 2014

Стоимость: 1100 евро (ок. 54 700 руб.)

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Пародонтология

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

16—17 ноября 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Лекция:

Современные принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Практический курс: Хирургическая пародонтология. Показания,

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Никола ДеАнжелис

Стоимость: 9000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

методики, способы наложения швов

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

На правах рекламы. 18+

136

137

Эстетическая стоматология

24—27 апреля 2014

Эстетическая стоматология

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

Практический семинар: Восстановление анатомической формы

в эстетических реставрациях зубов А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

20—22 апреля 2014

24—26 апреля 2014

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

Мастер-класс: Адгезия и функциональная эстетика боковых

Практический семинар:

Лектор уточняется

Лектор уточняется

Стоимость: уточняется

Стоимость: 13 500 руб.

зубов

Организатор: «Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии» 8 (495) 514-35-17

Определение и воссоздание цвета в эстетических реставрациях зубов

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

22 апреля 2014

28 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

И. А. Петухова, Т. В. Морева

Стоимость: 1500 грн (ок. 4500 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

23 апреля 2014

30 апреля — 3 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Италия, Пезаро, место проведения уточняется

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

Семинар: Эстетическая стоматологическая реабилитация —

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Мауро Фрадеани

Стоимость: 1500 грн (ок. 4500 руб.)

Стоимость: уточняется

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

всеобъемлющий подход к протезированию. Модуль I

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Образование Эстетическая стоматология

10—11 мая 2014

Германия, Гютерсло, место проведения уточняется

17 мая 2014

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Семинар: Виниры без препарирования

Мастер-класс: Авторский мастер-класс Александра Бабикова

Клаус Мютертис, сертифицированный зубной техник

А. С. Бабиков, к. м. н., директор Института развития инновационной стоматологии

Стоимость: 1900 евро (ок. 94 500 руб.)

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

по отбеливанию профессиональной системой Philips Zoom Ар с максимальным эффектом и без боли

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

12—15 мая 2014

19 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Принципы построения эстетических реставраций

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай

У. В. Афанасьева

Стоимость: 3300 грн (ок. 10 900 руб.)

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов (система Componeer)

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

16 мая 2014

22—25 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Анфодент»

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, «Центр клинической стоматологии и имплантологии»

Семинар: Правильный выбор реставрационного комплекса —

Практический семинар: Восстановление анатомической формы

О. В. Прохорова, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. академика А. И. Павлова (Санкт-Петербург), врач стоматолог-терапевт клиники «Голливуд Смайл»

А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

Стоимость: 1500 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

путь к успеху

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

в эстетических реставрациях зубов

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

17—18 мая 2014

24—25 мая 2014

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Реабилитация пациентов высокоэстетичными несъемными ортопедическими конструкциями. Вкладки, накладки и виниры, изготовленные из керамики и композиционных материалов. Пожелания и ожидания пациентов

Семинар: Эстетическая стоматология: как добиться успеха в

М. И. Бойков, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи УНМЦ УДП РФ

М. Е. Минабутдинова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «БиоСан» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

реставрации зубов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

На правах рекламы. 18+

138

140

В фокусе

Инновация от Франко Даль Понте А. П. Сумелиди

П

риход в стоматологию станков с цифровым программным управлением (CAD/CAM) ознаменовал новую эру развития специальности. Современные фрезерные центры способны вытачивать каркасы и готовые протезы из различных материалов: циркона, пластмассы, КХС, титана, стеклокерамики.

Высокая точность, идеальная поверхность протеза, возможность планирования работы в виртуальном артикуляторе, огромные базы готовых анатомических форм, быстрота и чистота работы — вот те качества, которые всю жизнь ищет каждый ортопед. Кроме того, эти машины еще и красивы, а это тоже огромный плюс. В конце февраля вместе с группой коллег мне довелось побывать в гостях у врача-стоматолога Франко Даль Понте. Его клиника расположена на севере Италии, в Альпах. Он угостил нас аперитивом и показал свою замечательную клинику. Доктор Франко Даль Понте, основатель и президент Академии микроскопической стоматологии (AIOM), вместе со своей женой Франциской гостеприимно встретил нас в своей клинике и для этого отменил прием на весь день. Франко, сын известного профессора Цюрихского университета Джорджо Даль Понте, унаследовал от отца хороший вкус и любовь к профессии. Клиника доктора расположена на центральной площади небольшого живописного городка Тревизо.

Неприметная дверь без вывески, только стандартный звоночек с фамилией доктора: случайный прохожий никогда не догадается, что в этом здании расположилась стоматологическая клиника. Узкая лестница ведет нас на второй этаж, и мы оказываемся в тесном коридоре с мраморным полом и обшарпанной мебелью. Идея срабатывает — я заинтригован. Открывается дверь, и в сумрачный коридор вместе с потоком света врывается лучезарно улыбающийся хозяин клиники. Он начинает с нами говорить, и с этого момента говорит только он. В клинике работают два врача: Франко и его жена Франциска и две ассистентки. Зубных техников нет, ортопедическую работу выполняет CAD/CAM система Zirkonzahn. Изготовление и подготовку моделей выполняет сам доктор, раскрашивает протезы ассистент. Лечебная часть состоит из двух кабинетов, в каждом из которых стоит по одной установке Siemens. Над каждой установкой на телескопической вертикальной штанге висит по микроскопу Leica.В первом кабинете стоит компьютерный томограф и небольшой зуботехнический столик,

а также 3D-принтер, сканер и стол с двумя мониторами, за которым выполняется компьютерное моделирование ортопедических конструкций. Во втором кабинете находится отделенная стойкой стерилизационная, фрезерная установка и печь для синтеризации готовых изделий из циркония. Сама идея подобного устройства клиники весьма интересна. Нет зуботехнической лаборатории, нет никакой грязи. Все белоснежное, чистое и светлое. Мебель выполнена на заказ: отлитые из специального пластика столешницы, великое множество ящиков со стеклянными фасадами, доводчиками и нежно-зеленой подсветкой. Интересно расположение КТ: аппарат стоит в углу лечебного кабинета. Участок стены, рядом с которой стоит томограф, имеет под штукатуркой слой свинца. При выполнении томограммы персонал выходит за дверь. Требование по размещению КТ в отдельной комнате не предъявляется. Жена доктора Франциска принимает первичных пациентов, заполняет карту, если необходимо, выполняет терапевтическую подготовку зубов, проводит профессиональную гигиену, отбеливание, делает КТ. Затем пациент попадает к Франко. Он составляет план хирургического и ортопедического лечения. Препарирование зубов проводится под микроскопом. Производится сканирование моделей в сканере. После этого на компьютере моделируются протезы и отправляются на фрезерный блок.

апрель, 2014, 4 (124)

Полученные полуфабрикаты раскрашиваются специальными красками и после сушки помещают в специальную печь для синтеризации. Весь процесс занимает несколько часов, и работа может быть зафиксирована в полости рта пациента. Возможности CAD/CAM-системы огромны. Изготавливаются хирургические шаблоны, временные корон-

141

ки, капы, шины, любые постоянные конструкции от вкладки до тотального условно съемного протеза на имплантатах. Изготавливаются работы как из цельного циркония, так и каркасы под нанесение керамики. Кроме ортопедии и имплантологии, доктор занимается еще и ортодонтией. Ортодонтическое лечение проводится системой Invisalign.

Клиника доктора Франко Даль Понте представляет собой инновационный концепт стоматологии будущего. Тесное сотрудничество с фирмой Zirkonzahn позволяет совместно дорабатывать и отлаживать систему, расширять ее возможности, улучшать и упрощать работу врача — выводить эту работу на новый уровень качества.

подписка

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

142

класcифайд

Skymed Group

Дентал-Софт

Фармадентал

Официальный представитель компании по рентгеновскому оборудованию Vatech в России. Модельный ряд установок Azimut, Premier, Geomed, Valencia,Yoboshi Hallim Arte, Challenge и др. Ассортимент автоклавов, дистилляторов, упаковочных машинок, компрессоров и навесного оборудования.

Автоматизация документооборота стоматологического кабинета. Автоматически рассчитываются УЕТ и сумма для оплаты в кассу. В программе содержатся все стоматологические диагнозы, шаблоны жалоб и объективных данных для каждого диагноза. Маркетинг, SMSрассылка, интеграция с ЕГИСЗ РФ.

Эксклюзивный поставщик стоматологических установок Azimut, Premier, Yoboshi, Valencia, Hallim, Geomed, Kaizer, а также стерилизационного оборудования Runyes и официальный дистьюбютор компьютерных томографов, панорамных и дентальных рентгенов, радиовизиографов завода Vatech.

350059, Россия, г. Краснодар, ул Волжская, дом 43

357823, Россия, Ставропольский край, Георгиевск, ул. Чкалова, 55

121354, Россия, Москва, ул. Дорогобужская, д. 14, стр. 6

+7 (861) 242-05-45 +7 988 242-05-45 info.skymed@gmai.com www.pharma-dental.ru

8-800-700-55-69 info@dental-soft.ru Дентал-Софт.РФ

+7 (495) 645-20-47 pharma.mck@gmail.com www.pharma-dental.ru

Альтердента

ДЕНКО

Новгодент

Новый высококачественный полиуретановый материал для изготовления базисов съемных зубных протезов — ПЕНТАЛУР.

• высокий уровень биосовместимости • минимальная усадка • уникальное сочетание эластично­­с­т и и твердости, ударопрочность и трещиностойкость

Эксклюзивный представитель компании BISCO (США), CMS Dental, Bio-art, GlasSpan. Компания «Денко» обеспечивает практикующих врачей-стоматологов клинически апробированными материалами, инструментами и приборами, столь необходимыми в успешной повседневной работе.

Импорт и оптовая продажа сто­ матологического оборудования из Китая, Италии, Кореи. Основной бренд — стоматологические установки Mercury (серия AY-A) и компрессоры компании ANYA MEDICAL TECNOLOGY CO., LTD. Официальный поставщик модельного ряда зуботехнических моторов MicroNX.

107564, Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 42, строение 1, офис 214

197341, Россия, Санкт-Петербург, Коломяжский пр., д. 27, лит. А, офис 1212

355003, Россия, Ставрополь, ул. Мира, дом 367/21

+7 (499) 722-13-45 +7 (495) 963-46-31 pentalur@mail.ru www. pentalur.ru

+7 (812) 241-72-88 denco@denco.pro www.denco.pro

+7 (8652) 32-99-77, 52-58-88 novgodent.@mail.ru новгодент.рф

На правах рекламы

144