Dental Magazine, апрель 2016, 04 (148)

4

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(148) апрель 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Применение Filtek Ultimate

Роль структуры поверх­ности и строе­ ния имплантата при операции одномо­ ментной имплантации на верхней челюсти в условиях дефицита объема костной ткани

стр. 40

стр. 10 КИНЕЗИОТЕРАПИЯ Функциональные аспекты соматического статуса пациента на стоматологическом приеме и нелекар­ ственные методы его стабилизации стр. 14 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Пломбирование глубоких полостей в дистальном отделе микроламинирован­ ным СИЦ. Отчет о кли­ ническом случае стр. 22

ОРТОДОНТИЯ Новые перспективы в области лечения повышенной стирае­ мости зубов: восста­ новление окклюзион­ ных поверхностей у молодых пациентов стр. 28

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мостовидный протез с опорой на есте­ ственные зубы и имплантаты: обзор клинических осложне­ ний и особенностей

Клинический случай ортоградной ревизии моляра с поражением в области фуркации и 7 корневыми канала­ ми. Особенности лечения

стр. 32

стр. 50

2

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ 6

Новости

ПРАКТИКА

Имплантология 10 Р оль структуры имплантата при одномоментной имплантации на верхней челюсти в усло­ виях дефицита костной ткани. А. А. Лысенко, Ю. Г. Седов

Кинезиотерапия

14 Ф ункциональные аспекты соматического статуса пациента на стоматологическом приеме и нелекарственные методы его стабилизации. А. А. Давыдов

Терапевтическая стоматология

22 П ломбирование глубоких полостей в дистальном отделе микроламинированным СИЦ. Отчет о клиническом случае. Аня Бараба, Ивана Милетич

Ортодонтия

28 Н овые перспективы в области лечения повышенной стираемости зубов: восстановление окклюзионных поверхностей. Стефен Куби, Галип Гурел, Патрис Маргосян, Ришар Массихи, Эрве Тассери

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ортопедическая стоматология 32 М остовидный протез с опорой на естественные зубы и имплантаты: обзор клинических осложнений. Грегори-Джордж Зафиропулос, Оливер Хофман

Терапевтическая стоматология

40 Клинический опыт применения Filtek Ultimate при восстановлении полостей V класса. Л. А. Кузнецова, Л. А. Шапиро, А. И. Зубарев, С. А. Николаенко

Эндодонтия

50 Ортоградная ревизия моляра с поражением в области фуркации и 7 корневыми каналами. К. Шеуджен

НАУКА

Профилактика и гигиена 52 П рименение гигиенической пенки Oral Care Foam 2 in 1 в комплексном лечении лекар­ ственно индуцированной ксеростомии. С. С. Григорьев, А. Н. Козьменко

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 66 Как привлечь клиентов в клинику? Четыре альтернативы традиционному продвижению. С В. Бугайченко, Я. Ю. Кубрик

Маркетинг в стоматологии

72 Отстройка от конкурентов. Юлия Клоуда

Авторская колонка

76 Хороший старт — залог успеха. Е. Н. Шастин

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфе­ ре связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под на­ званием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письмен­ ного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №388 от 05.04.2016 г. Дата выхода: 11.04.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 04 (148)

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Терапия периимплантита Сотрудники Университета Северной Каролины и Института Форсайта в Бостоне представили исследование «Миноциклин для снижения пародонтальных патогенов вокруг имплантатов с явлениями периимплантита». Целью данного исследования было сравнить влияние препарата Arestin (миноциклин) на поддесневые бактериальные виды при лечении периимплантита. Образцы зубного налета

Опасные антидепрессанты Остеоинтеграция является ключевым процессом в «приживлении» дентальных имплантатов.

Исследование, проведенное в Университете Буффало, показало, что применение антидепрессантов увеличивает шансы неудачной остеоинтеграции имплантата в 4 раза. Причиной неудач является изменение метаболических процессов в костной ткани. «Для того чтобы произошла остеоинтеграция имплантата, он должен «обрасти» костной тканью», — говорит Сулочана Гурун, ведущий исследователь и врач стоматолог-хирург. Основные побочные эффекты от приема антидепрессантов включают в себя остеопороз, акатизию, бруксизм, сухость в полости рта. «Все эти факторы представляют проблему для врачей-имплантологов, поскольку негативно влияют на процесс приживления имплантатов». В США 10 из 12 американцев в возрасте старше 12 принимают антидепрессанты. Такая терапия набирает обороты, Европа и Россия не являются исключением. На данный момент врачи дают следующие рекомендации: обязательно сообщать врачу о приеме препаратов еще на этапе консультации и планирования имплантации, по возможности попросить лечащего врача подобрать альтернативный препарат для лечения депрессии, тревоги и боли.

анализировали с использованием шахматной ДНК методом гибридизации. Дополнительное использование Arestin привело к статистически значимому (менее 0,01) снижению уровня 14 из 40 поддесневых видов микроорганизмов, в том числе А. gerencseriae, А. odontolyticus, А. Actinomycetemcomitans, С. noxia и Т. socranskii. Клинически в среднем глубина пародонтального кармана в группе, использовавшей Arestin, составила -1.06 мм по сравнению с контрольной группой (-0.78 мм), данные результаты были выявлены на 180-й день.

Новые возможности молекулярной терапии На 45-й Ежегодной выставке Американской ассоциации стоматологических исследований ученый Шихай Джиа из Университета Юты представил исследование «Малая молекулярная заместительная терапия в профилактике развития черепно-лицевых деформаций». Как известно, гены PAX9 и MSX1 отвечают за развитие расщелин неба и агенез зубов. Работы, проведенные на мышах, показали, что особи с отсутствием генов Pax9 или Мsx1 рождаются с расщелиной неба и агенезом зубов и погибают сразу после рождения. Мутации Pax9+/-;Msx1+/приводят к развитию дефектов резцов и третьих моляров. В данном исследовании ученые изучили терапевтический эффект применения малой молекулярной терапии — поможет ли она избежать развития черепно-лицевых аномалий. В хвостовую вену беременных особей вводили Dkk1 iингибитор WAY-262611. Самки с генотипом Pax9+/- спаривались с самцами с генотипами Pax9+/- or Msx1+/ для получения эмбрионов Pax9+/-;Msx1+/-. Выяснено, что молекула WAY-262611 и анти-Edar-антитела могут препятствовать развитию черепно-лицевых аномалий у мышей с генотипами Pax9-/- and Pax9+/-; Msx1+/-, при этом молекулярная терапия не имела никаких побочных токсических эффектов.

На правах рекламы.

6

нанотехнологии ОБЛАДАЕТ: - выраженным бактерицидным действием в отношении Гр.+ и Гр.- бактерий, грибов, сложных вирусов, простейших, включая штаммы, полирезистентные к лекарственным препаратам - противовоспалительным эффектом - иммуноадъювантным действием - гемостатическим действием

M-Chip НАНОТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ МАТРИЦА для комплексного лечения заболеваний пародонта

Эксклюзивный дилер ООО «Ноэкс энд Дент». Адрес: 109382 г. Москва, ул. Люблинская, д. 141, офис 323 тел.: 8-495-641-00-78. Эл. почта: info@noexdent.ru. сайт www.noexdent.ru

СОБЫТИЯ&МНЕНИЯ НОВОСТИ

Виртуальный клуб для стоматологов Компания «Дентал Гуру» (Москва) создала клуб по интересам для всех желающих стоматологов для осуществления профессионального роста. Подобный клуб на территории России создается впервые, и у него есть все шансы на успех. Вступившие в клуб участники получают немало бонусов: бесплатное участие в еженедельных вебинарах (планируется более 100), скидки на продукцию торгового дома «Дентал Гуру», обучающие мероприятия, ассистирование и присутствие на операциях, возможность бесплатного участия в международных конференциях и симпозиумах, помощь при вступлении в ЕАО (European Association of Osteointegration) и ICOI (International Congress of Oral Implantologist), скидки на обучение за рубежом. Также дополнительно члены клуба «Дентал Гуру» получают бесплатный доступ к справочным материалам и статьям, публикующимся в стоматологических журналах, библиотеке, и видео операций, научным исследованиям и справочным материалам. Все желающие могут зарегистрироваться на сайте www.kursdentalgu.ru.

Борьба с контрафактом По словам старшего помощника руководителя СУ СК России по Москве Юлии Ивановой, в конце марта канал поставки контрафактных медизделий в стоматологии перекрыли в Москве. В отношении подозреваемых лиц возбуждено уголовное дело по части 2-й статьи 238.1 УК РФ (обращение фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологических активных добавок).

Сервис ONDOC запустил чат с пациентом ONDOC запустил новую функцию — чат «пациент — клиника» и «пациент — врач». С его помощью клиенты могут общаться с администратором и оставаться на связи с лечащим врачом. Чат с клиникой поможет пациентам в любое время узнать информацию об услугах, записаться на прием или уточнить время приема — без звонков. С аккаунта клиники обычно отвечает администратор. Можно подключить чат не только с клиникой, но и с врачом. Врач не будет ставить диагноз или назначать лечение в чате. Пациенты смогут попросить напомнить детали лечения или рассказать, как себя чувствуют. Пациент, который напишет в чате, останется в списке контактов клиники в ONDOC — cвязь не потеряется, даже если клиент поменяет почту или телефон. Его можно будет пригласить на повторное обследование или спросить о здоровье. Оповещения о новых сообщениях приходят в клинику по электронной почте или СМС.

ONDOC — сайт и мобильные приложения для контроля здоровья. Возможности ONDOC используют больше 300 клиник из разных регионов России от Карелии до Дальнего Востока.

«По версии следствия, неустановленные лица, действуя от имени ООО «Кронос-Медикал», сбыли фальсифицированные медицинские изделия представителям организации, оказывающей стоматологические услуги. Установлено, что данная контрафактная продукция незаконно завезена на территорию России и сбывалась через интернет-магазины, а также поставлялась по подложным документам в различные стоматологические клиники страны», — сказала Ю. Иванова. По предварительным оценкам, в результате преступной деятельности им причинен ущерб в размере нескольких миллионов рублей.

На правах рекламы. 18+

8

10

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Роль структуры имплантата при одномоментной имплантации на верхней челюсти в условиях дефицита костной ткани

Н А. А. Лысенко врач-имплантолог, главный врач научно-исследовательской клиники «Дентал Гуру»

Ю. Г. Седов ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, врач стоматолог-хирург, врач-рентгенолог, научно-исследовательская клиника «Дентал Гуру»

сегодняшний день стоматологическая помощь с применением а дентальной имплантации достигла высокого функциональноэстетического уровня [3, 4]. Однако определенное количество пациентов обращаются к стоматологу, имея выраженный дефицит объема костной ткани.

Одна из проблемных зон — дистальный отдел верхней челюсти, где возможно сочетание атрофии кости с пневматическим типом строения верхнечелюстного синуса [2, 3]. В таких ситуациях доктор порой вынужден идти на «компромиссное лечение», следуя желанию пациента о быстром восстановлении утраченных зубов. Однако, если не учитывается тип и строение имплантата, регенеративные особенности костной ткани, а также анатомические аспекты, есть риск потери имплантатов [1]. Во многом такой поступок доктора объясняется тем, что пациент может уйти в «соседнюю» клинику, и врач потеряет прямой заработок. Что же стоит выбрать? Провести рискованную операцию по установке дентального имплантата одномоментно с костной пластикой при неудовлетворительных местных условиях или, возможно, потерять пациента еще на этапе консультации, но предложить классический и предсказуемый вариант аугментации кости альвеолярного отростка путем проведения синус-лифтинга с отсроченной имплантацией? Для обеспечения первичной стабильности имплантата необходимо иметь от 4 мм костной поддержки, и в зависимости от торка определяется, как будет происходить нагрузка, одномоментно или отсроченно. Сегодня все больше производителей имплантационных систем уделяют внимание строению имплантата. Наличие и особенность резьбы на шейке имплантата увеличивают площадь соприкосновения с костной тканью, что создает благоприятный эффект, так как снижает риск потери кости в пришеечной области имплантата. На примере имплантационной системы IMPRO мы хотим продемонстрировать клинический случай установки дентальных имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти при высоте костной ткани 3—4 мм с одномоментным проведением открытого синус-лифтинга. Благодаря конусности шейки и наличию квадрорезьбы (4 отдельных витка) имплантат удается стабилизировать даже на незначительном объеме кости, что предопределяет дальнейший благоприятный этап остеоинтеграции всего имплантата. Пациент М., 37 лет, обратился в научно-исследовательскую клинику «Дентал Гуру» с целью восстановления дефектов в области отсутствующих 2.5, 2.6 зубов. Со слов пациента, соматически здоров, аллергоанамнез не отягощен. При клинико-лабораторно-рентгенологическом обследовании диагностированы частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, выраженная атрофия и деформация альвеолярного отростка верхней челюсти слева в области 2.5, 2.6 отсутствующих зубов, пневматический тип строения верхнечелюстного синуса. По данным конуснолучевой компьютерной томографии, в области 2.5 сегмента высота альвеолярного

12

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(Рис. 1)

(Рис. 2а)

(Рис. 2б)

(Рис. 2в)

(Рис. 2г)

(Рис. 3)

Рис. 1. ОПТГ. Частичное отсутствие зубов верхней челюсти. В области 2.5, 2.6 отсутствующих зубов определяется выраженный дефицит кости с сочетанием пневматического типа верхнечелюстного синуса. Рис. 2. Протокол операции. Сформировано костное окно латеральным доступом, установлены имплантаты IMPRO 4.0*10 мм. Заполнение костной полости смесью биоматериалов. Ушивание раны. Рис. 3. Контрольная ОПТГ. В области 2.5, 2.6 зубов установлены дентальные имплантаты одномоментно с синус-лифтингом.

Благодаря конусности шейки и наличию квадрорезьбы (4 отдельных витка) имплантат IMPRO удается стабилизировать даже на незначительном объеме кости.

гребня составляла 3.5 мм, ширина 6 мм, в области 2.6 сегмента 3 и 6 мм соответственно. План лечения включал установку дентальных имплантатов IMPRO одномоментно с проведением открытого синус-лифтинга (рис. 1). Протокол операции: под местной и проводниковой анестезией с седацией выполнен комбинированный разрез в области отсутствующих зубов 2.5, 2.6. с переходом на область латеральной стенки гайморовой пазухи. Отслоены слизистонадкостничные лоскуты, обнажена костная поверхность. Сформировано костное окно и проведено поднятие слизистой в области дна верхнечелюстного синуса. Установлены два дентальных имплантата IMPRO 4.0*10 мм. Костная полость заполнена смесью аутогенной костной стружки и ксенографта BioOss. Костное окно закрыто мембраной A-PRF, полученной путем забора крови у пациента и центрифугирования. Рана ушита комбинированными швами (Glycolon 5/0) (рис. 2). Показатели ISQ (стабильность имплантатов) были в пределах 55 единиц. Контрольная ОПТГ после операции (рис. 3). Даны рекомендации. Таким образом, тщательное планирование дентальной имплантации с подбором необходимого типа и размера имплантата позволяет лечащему врачу разработать оптимальный план лечения пациента и улучшить его прогноз. Список литературы находится в редакции.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПРОДУКТ ДЛЯ НАНОВОССТАНОВЛЕНИЯ УТРАЧЕННЫХ МИНЕРАЛОВ ЗУБНОЙ ЭМАЛИ (МИКРОФИССУРЫ И УЧАСТКИ БЕЛОГО ПЯТНА) УНИКАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА: • Заполняет и восстанавливает области зубной эмали, подвергающиеся истиранию • Реминерализует подповерхностные деминерализованные области эмали зуба • Восстанавливает минеральный баланс и гладкость зубной эмали • Снимает чувствительность и повышает прозрачность эмали

ПОК А ЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: После профессиональной механической чистки зубов. Заполняет фиссуры и восстанавливает гладкость эмали после профессиональной механической чистки зубов После снятия ортодонтических конструкций. Реминерализует шероховатую поверхность или деминерализованную эмаль после ортодонтичеких процедур, таких как цементирование или нарушение сцепления (удаление брекетов), восстанавливает гладкость и удаляет белые пятна ООО «Нанодент»

Официальный представитель Apadent в России

После процедур отбеливания. Восполняет минеральный баланс после отбеливания, восстанавливает плотность эмали и ее гладкость, снижает чувствительность и защищает от раннего рецидива пятен

www.nanodent.ru

В целях профилактики здоровья эмали

+7 (495) 796 12 61

MERZ DENTAL – КАЧЕСТВО, ПРОВЕРЕННОЕ ВРЕМЕНЕМ УЖЕ БОЛЕЕ 60 ЛЕТ ФИРМА «МЕРЦ ДЕНТАЛ» (ГЕРМАНИЯ) РАЗРАБАТЫВАЕТ, ПРОИЗВОДИТ И ПРОДАЕТ ПРОДУКЦИЮ ДЛЯ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ И ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ. ЭФФЕКТИВНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ И ФОРМАЛЬДЕГИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ОСОБЕННОСТЬЮ МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ GANGRAENA-MERZ N ЯВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ КАК ДЛЯ ВРЕМЕННОГО, ТАК И ДЛЯ ПОСТОЯННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

Официальный дистрибьютор MERZ DENTAL в России — ООО «РЕГНУМ-МЕДИЦИНА» Тел.: +7 (495) 661-76-35, +7 (495) 744-08-15 Факс: +7 (495) 661-76-35

info@regnumed.ru www.regnumed.ru

14

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Функциональные аспекты соматического статуса пациента на стоматологическом приеме и нелекарственные методы его стабилизации А. А. Давыдов врач стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

Статья была ранее напечатана в журнале «Маэстро стоматологии», № 3 (59), 2015 (стр. 66—72).

О

дин из моих учителей однажды сказал: «Стоматолог может проявить свои таланты настолько, насколько позволяют адаптационные ресурсы пациента». Это общий тезис. С практической точки зрения это означает, что пациент должен перенести стоматологическое лечение с наименьшим дискомфортом и, естественно, без ущерба для здоровья. К сожалению, не всегда удается избежать осложнений. И квалифицированный стоматолог должен быть к этому готов.

Для подтверждения данного тезиса и далее в тексте статьи приведу отдельные краткие цитаты из коллективного труда «Экстренные и неотложные состояния в практике стоматолога» (Максимовский Ю. М., Лазебник Л. Б., Лукьянов М. В., Плавунов Н. Ф.): «Посещение стоматолога всегда для всех без исключения пациентов — довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор, что нередко провоцирует осложнения общего характера. А если учесть, что не менее 1/3 пациентов стоматологического приема имеет в анамнезе компенсированные общесоматические заболевания, то можно понять, что врач-стоматолог рано или поздно столкнется с такими проблемами, когда помимо профессионального выполнения стоматологических манипуляций

ему придется прибегнуть к мероприятиям по оказанию экстренной и неотложной помощи» [1]. «Не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациент относится к группе риска, так как многие больные с хронической общесоматической патологией не обращаются к врачам-специалистам (терапевт, невропатолог, кардиолог и др.), в то время как наличие стоматологического заболевания может обострить ее течение, что потребует проведения соответствующей неотложной помощи» [1]. Усложняют ситуацию и дополнительные факторы: • даже первые минуты пребывания пациента в стоматологическом кабинете могут вызвать неотложные состояния, спровоцированные ярким светом, резким запахом, громким звуком,

аллергизирующими парами антисептиков, обстановкой психологического напряжения; • пациенты не всегда дают врачу полную и достоверную информацию о своем здоровье, принимаемых лекарствах, сиюминутном самочувствии как письменно (в анкете), так и устно (при диалоге с врачом). Кроме того: «Врач-стоматолог должен помнить, что необходимость оказания стоматологической помощи, особенно в экстренных ситуациях, может неожиданно привезти к возникновению новой болезни, обострению или осложнению длительно существующих соматических заболеваний, а также к развитию острого и опасного для жизни больного состояния» [1]. По вышеперечисленным причинам врач-стоматолог должен быть готов уже с первого контакта с пациентом сделать для себя предварительный вывод о сиюминутном общем состоянии пациента и его способности без ущерба для здоровья перенести необходимые диагностические, а в дальнейшем — лечебные процедуры. Соматический статус врач оценивает в первую очередь по таким функцио­

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

нальным показателям, как наличие и состояние сознания, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и т. д. Для стоматолога важен контроль краниоцервикальной области, плечевого пояса и всей постуры (опорно-двигательного аппарата). Несмотря на все достижения современной медицины, в этом вопросе можно воспользоваться находками врачей древности. Клавдий Гален (ок. 130 — ок. 200 гг.), естествоиспытатель, анатом, врач, жил и работал в Риме; ввел понятие «габитус»: особенности телосложения, осанки, цвета кожи, выражения лица и др., по которым можно судить о состоянии здоровья человека, имеющихся у него заболеваниях или о предрасположенности к каким-либо заболеваниям. Габитус пациента подскажет врачу: • состояние сознания пациента — по выражению его лица, ориентации в пространстве кабинета, ответам на вопросы; • уровень артериального давления — по цвету кожи лица (бледность или краснота); • характер и частоту дыхания — по изменению контуров грудной клетки и живота, наличию шума при дыхании; • частоту сердечных сокращений — по наличию пульсации крупных кровеносных сосудов на голове и шее (при высоком АД); • состояние краниоцервикального комплекса и всей постуры — по внешнему виду, походке, положению пациента в кресле. В своей практике стоматолог должен контролировать соматический статус пациента «здесь и сейчас», а не ориентироваться только на информацию о здоровье пациента во время проведения различных видов обследования. В процессе этого оперативного контроля состояния пациента повышается актуальность дифференцировки органических и функциональных аспектов патологии. В соответствии с общей теорией медицины:

15

• органическая патология — необратимые изменения структуры ткани или органа, которые приводят к функциональным нарушениям и могут быть врожденными или приобретенными; • функциональная патология — обратимые изменения функции ткани или органа, которые при неэффективном лечении приводят к органическим изменениям. Лечение органической и функциональной патологии разное, а симптоматика может быть похожей. Для иллюстрации различий в лечебной тактике — частое сопутствующее заболевание у пациентов на стоматологическом приеме — сахарный диабет. Сахарный диабет может быть как в форме органической патологии — 1-го типа (до 10—15 % всех случаев заболевания), так и в форме функциональной патологии — 2-го типа (до 85—90 % всех случаев заболевания). При органической инсулинозависимой форме сахарного диабета (1-го типа) изначально выявляется недостаточность синтеза и секреции инсулина в результате массивного разрушения бета-клеток поджелудочной железы. Это заболевание характеризуется манифестацией основных симптомов в детском или подростковом возрасте, быстрым развитием осложнений на фоне декомпенсации углеводного и общего обмена веществ. Основным методом лечения являются инъекции инсулина, нормализующие метаболизм человека. В отсутствие лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжелых осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома. При функциональной инсулинорезистентной форме сахарного диабета (2-го типа) выявляется снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина в результате избыточной стимуляции бета-клеток поджелудочной железы при высоком уровне «быстрых» углеводов и общей калорийности потребляемой пищи. Это заболевание характеризуется постепенным проявлением основных симптомов в

• Центральная нервная система — психологический и неврологический статус.

• Сердечно-сосудистая система.

• Дыхательная система.

• Постуральная система. Рис. 1. Основные секторы функционального статуса.

возрасте старше 40 лет, медленным развитием на фоне метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет). Основным методом лечения является коррекция диеты и образа жизни на фоне таблетированных сахароснижающих средств. Если в схеме лечения сахарного диабета 2-го типа лекарственная терапия преобладает над коррекцией диеты и образа жизни, то функциональные нарушения поджелудочной железы через несколько лет переходят в органическую патологию, подразумевая постоянное использование инсулина. Для практической стоматологии эти знания необходимы с целью повышения безопасности и эффективности лечебной работы врача. При органической форме сахарного диабета (1-го типа) необходимо планировать лечебную работу в строгом соответствии с режимом питания пациента, подразумевающим инъекции инсулина. Это необходимо для облегчения адаптации пациента к стоматологическому лечению. При функциональной форме сахарного диабета (2-го типа) желательно с первых дней диагностики и лечения давать рекомендации по оптимизации диеты и образа жизни для облегчения адаптации пациента к стоматологическому лечению, повышения его качества и эффективности. В этом случае будет улучшаться имидж стоматолога, компетентность которого превысила ожидания пациента.

16

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Рис. 2а. Выполнение упражнения «Бабочка».

Рис. 2б. Выполнение упражнения «Бабочка».

Для того чтобы понимать принципы дифференциации органических и функциональных аспектов патологии, необходимо обратиться к таким равноправным сбалансированным физиологическим механизмам, как гомеостаз и аллостаз. Гомеостаз (греч. homoios — такой же, сходный, stasis — стабильность, равновесие) — это совокупность скоординированных реакций, обеспечивающих поддержание или восстановление стабильного постоянства внутренней среды организма, реализуется при стабильных условиях внешней среды. Аллостаз (греч. allos — другой, stasis — стабильность, равновесие) — совокупность скоординированных реакций, обеспечивающих поддержание или восстановление мобильной изменчивости внутренней среды организма, реализуется при значительно изменяющихся условиях внешней среды. Гомеостаз знаком врачам и пациентам по цифровым характеристикам «нормы» в различных лабораторных исследованиях, анализах. Аллостаз проявляется в отклонениях от этой «нормы» при значительном изменении функционального статуса в процессе физиологической активности. При этом цифровые характеристики могут отличаться от «нормальных» гомеостатических на десятки и сотни процентов. Если при оперативной оценке функционального статуса пациента учиты-

вать проявление аллостаза, то качество диагностики, а также эффективность и безопасность лечения будут значительно выше. Для примера простой вопрос: как реагировать на артериальное давление у пациента 140/90 мм рт. ст.? Если ориентироваться на усредненный показатель «нормального» АД 120/80, то необходимо применить гипотензивные лекарства. Если показатели «нормального» АД расширить до известных рамок от 90/60 до 150/90, то надо задать вопрос: «А какое у вас обычно бывает артериальное давление?» — и только после этого принимать решение. Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него 120/80, а не 140/90, то, прежде чем подбирать лекарства, надо внимательно посмотреть в лицо пациента и прислушаться к его дыханию (оценить габитус). Встревоженное, напряженное лицо говорит о том, что пациент находится в состоянии стресса; и, возможно, после спокойного, психологически корректного диалога с врачом пациент избавится от стресса и симптоматической гипертонии. Шумное, напряженное дыхание сигнализирует о том, что пациент или поднимался на необходимый этаж пешком, или очень спешил, или у него заболевание дыхательной системы; и в этом случае ему необходимо спокойно отдышаться, а не принять лекарство «от давления».

Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него/нее 90/60, а не 140/90, и это связано не с физическим или психологическим стрессом, а с наличием «острой боли», то, прежде чем проводить даже диагностические процедуры, но после предварительного подробного анкетирования, необходимо нормализовать АД соответствующим лекарством. Симптоматическая гипертензия эффективно корректируется с помощью специальных дыхательных гимнастик, но для первичного контакта с новым пациентом это неприемлемо. Если пациент говорит, что «рабочее» давление у него 160/100, а не 140/90, и кожа его лица бледная, покрытая холодным потом, то можно предположить приближение сосудистого, вегетативного или эндокринного криза (обморок, гипогликемическая кома и др.). Для начала необходимо предложить сладкий чай, а после этого, контролируя габитус пациента, можно продолжить первичную консультацию. Адаптационные ресурсы пациента должны учитываться при планировании и реализации лечения, особенно если оно комплексное и междисциплинарное. Все аспекты локального, соматического и психологического статуса пациента необходимо контролировать, сохранять их стабильность, а в идеале — улучшать сразу после первичной диагностики. Такая возможность есть у тех, кто знаком с теорией и практикой краниопостуральной кинезиотерапии. В противном случае высока вероятность потерь финансов, нервов и времени в процессе досудебных и судебных разбирательств на тему: «Что стало причиной осложнений в процессе лечения: • нарушение технологических протоколов?

• недостаточная предварительная диагностика?

• индивидуальная непереносимость компонентов лечения?

• срыв адаптации в результате недоучета сиюминутного функционального статуса пациента?»

Настольные автоклавы Icanclave серии STE

Полностью автоматические автоклавы класса B с фракционным пред- и поствакуумом. Соответствуют европейским медицинским нормам 93/42/EC, EN 13060. Удобное управление и обслуживание. Надежный вакуумный насос японского производства. Двойная блокировка двери. Порт принтера и USB-разъем в стандартной комплектации. Эксклюзивный представитель в России АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

АО «ЭУР-МЕД Денталдепо» 143360, Московская обл., Наро-Фоминский р-он, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 ОГРН 1027739351199. На правах рекламы * Сделано в Китае

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9, тел.: (495) 983-10-72, факс: (495) 984-24-80 (496) 345-00-46, факс: (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19, оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

18

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Практические рекомендации нелекарственной коррекции функциональных аспектов соматического статуса пациента на стоматологическом приеме должны иллюстрироваться на примере самых частых осложнений. В экспертных заключениях по поводу причины неотложных состояний, приводящих к смерти пациента в стоматологическом кресле, чаще указывается аллергическая реакция на анестетик. Но в устных рекомендациях анестезиологов-реаниматологов «для служебного использования» указывается, что под видом тяжелых аллергических реакций обычно развиваются реакции сосудистые, от банального обморока до тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и кардиогенного шока. Подобные реакции часто развиваются при передозировке вазоконстриктора или попадании анестетика с вазоконстриктором в кровеносный сосуд. В исследованиях, предназначенных для профессионального стоматологического сообщества, однозначно указывается: «Около 50 % всех неотложных состояний приходится на обморок» [1]. Обморок (синкопа) — приступ кратковременной внезапной потери сознания, вызванный кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. При несвоевременной или неэффективной помощи состояние пациента быстро ухудшается, повышая вероятность трагических осложнений. При первой же встрече пациента и стоматолога обморок может быть спровоцирован стрессом. «Причины стрессовой ситуации различны: закономерные или необычные реакции на стоматологические вмешательства, испытываемая или ожидаемая боль, страх, бессонная ночь, реакция ожидания и т. п.» [1]. Обморок является симптомом различных функциональных нарушений или какого-либо первичного заболевания: • ортостатический, при быстром подъеме из горизонтального положения; • вегетососудистый, при глотании;

• гипоксический, в душных помещениях; • анемический, при заболеваниях крови; • кардиоциркуляторный, при заболеваниях, сопровождающихся снижением сердечного выброса: нарушениях ритма сердца, стенозах аорты или легочных артерий, приступах стенокардии и др. Характерные симптомы обморока — резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Общепринятая схема оказания помощи Если пациент еще в сознании, помочь ему, сидящему в кресле, сделать несколько наклонов туловища к ногам для улучшения мозгового кровообращения. Протереть область висков ватным шариком, смоченным нашатырным спиртом, а также дать его понюхать, держа ватку на расстоянии 8—10 см от носа. Дать таблетку валидола под язык. Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Общепринятая схема профилактики Избегать резких звуков и болезненности при манипуляциях. Предупреждать пациента об уколе или начале своих манипуляций. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал. Эффективный метод неотложной помощи и профилактики обморока, известный опытным реаниматологам и рефлексотерапевтам, позаимствован из ресурсов точечного акупунктурного массажа: активация рефлексогенных точек на концевых фалангах четырех пальцев обеих рук (кроме больших пальцев). Данный метод может использоваться и врачом, и пациентом. «Стоматолог должен не только ориентироваться в особенностях течения наиболее часто встречающихся общесоматических заболеваний, но и уметь

провести необходимую профилактику осложнений, предприняв адекватные экстренные или неотложные мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния» [1]. Общий спектр возможных осложнений очень широк. Для облегчения восприятия информации можно выделить несколько основных секторов функционального статуса, нарушения в которых должны привлекать внимание стоматолога в первую очередь: • центральная нервная система — психологический и неврологический статус; • сердечно-сосудистая система; • дыхательная система; • постуральная система. Многие аспекты состояния этих систем выявляются при оценке габитуса пациента, о чем сказано в начале данной статьи. Для облегчения восприятия этой системы координат я предлагаю иллюстрацию, построенную на классической «розе ветров» (рис. 1). Есть еще один физиологический феномен, изучаемый в академической антропологии и медицине, который способствует более целостному восприятию человека, — сингулярность функционального статуса. Сингулярность (лат. singularis — единственный, особенный) — единичность существа, события, явления. С точки зрения биофизики человек — это открытая, многокомпонентная, многоуровневая интегрированная система, каждый компонент которой и вся система в целом обладают способностью к саморегуляции. Следовательно, в каждый момент времени функциональная активность отдельных органов и систем человека непредсказуема, а общий функциональный статус неповторим, сингулярен. Учитывая этот фактор, при оценке состояния пациента важно воспринимать общую картину с целенаправленным контролем основных вышеуказанных систем. Важно помнить и следующее: «Частота развития системных осло­ жнений по времени распределяется следующим образом: до лечения

20

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Рис. 3а. Выполнение упражнения «Паровоз».

Рис. 3б. Выполнение упражнения «Паровоз».

наблюдается — 1,5 % случаев, во время или после местной анестезии — 54,9 %, во время лечения — 22 %, после лечения — 15,5 % и после выхода из кабинета — 5,5 % случаев. Если экстренные состояния развиваются во время лечения, то 38,9 % из них происходят во время удаления зубов, а 26,9 % — при экстирпации пульпы» [1]. Затрудняет эффективное оказание неотложной помощи тот факт, что многие наши пациенты систематически принимают лекарства, назначенные для лечения соматических заболеваний. Это создает условия для возникновения непредсказуемых побочных реакций в результате взаимодействия препаратов, применяемых во время стоматологического приема, и ранее принятых лекарств. В тех случаях, когда соматический статус отягощен сопутствующими заболеваниями, подобные негативные взаимодействия не редкость: «Врач-стоматолог не всегда может или хочет уделить должное внимание соматическому анамнезу больного, что порой чревато врачебной ошибкой — например, применением адреналина при гипертонической болезни, лидокаина — при нарушении атриовентрикулярной проводимости, пенициллина — при аллергии и т. п.» [1]. Актуальность этому придает следующая информация о неотложных состояниях на стоматологическом приеме: «Легкая аллергическая реакция и стенокардия составляют 8,5 и 8 %

соответственно. Так, например, на инсулиновый шок приходилось 3 % случаев, остановка сердца наступила у 1,1 % пациентов, анафилактическая реакция наблюдалась тоже у 1 %, инфаркт миокарда случился у 0,9 %, острый отек легких — у 0,5 % и инсульт — у 0,2 % пациентов, получавших стоматологическую помощь» [1]. На практике целостный контроль функционального статуса и нелекарственная коррекция реализуются следующим образом.

Контроль и стабилизация психологического и неврологического статуса Очень важен визуальный контакт с пациентом. Это помогает активизировать внимание пациента, актуализировать аргументы врача, углубить контроль статуса пациента. Спокойный, уверенный, размеренный стиль речи врача способствует снижению уровня стресса пациента и позитивному восприятию рекомендаций врача. Необходимо находить понятные для данного пациента аргументы, быстро реагировать на изменения его психологического состояния.

Контроль и стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем Эти системы очень тесно интегрированы между собой, а также с психологическим, постуральным и вегетатив-

ным статусом. Об этом — небольшой экскурс по физиологии. Все органы и системы человека на­­ходятся под оперативным контролем вегетативной нервной системы, которая состоит из двух равноправных частей: симпатической (медиатор — адреналин) и парасимпатической (медиатор — ацетилхолин). Активация симпатического отдела ведет к повышению уровня психологической и неврологической активности, мышечного тонуса, дыхательной активности, ЧСС и АД, снижению саливации. Активация парасимпатического отдела приводит к противоположному эффекту. Фазы дыхательного цикла влияют на активность этих компонентов вегетатики, что позволяет корректировать вегетативный статус. Специальные дыхательные гимнастики требуют целенаправленного изучения, а простейшая методика постепенного равномерного замедления и углубления дыхания сразу способствует гармонизации вегетатики, успокоению пациента, снижению АД и ЧСС. Поскольку ядра вегетативной нервной системы располагаются в том числе в спинном мозге, а волокна выходят из него в составе спинальных корешков, активность вегетатики в значительной степени зависит от постуры пациента.

Контроль и стабилизация постуральной системы Самым часто встречающимся общесоматическим диагнозом начиная с детского и подросткового возраста является сколиоз. Современные технологии стоматологического лечения подразумевают длительность одного посещения от 30 минут до нескольких часов. Следовательно, пациенты стоматолога испытывают дискомфорт от длительного статичного пребывания в кресле во время лечения. Иногда это способствует обострению неврологических осложнений от банальных невралгий различных соматических нервов до нару-

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

шения мозгового кровообращения в результате механического сужения просвета цервикальных артерий. Для профилактики подобных осложнений необходимо сразу после расположения пациента в кресле максимально откорректировать взаиморасположение сиденья, спинки и подголовника с учетом не только характера предстоящих манипуляций, но и комфорта пациента. Дополнительно желательно использовать подушки или валики в области поясницы, спины, шеи пациента. При любой возможности рекомендуется делать короткие паузы в работе для изменения положения тела пациента и восстановления необходимой циркуляции крови и лимфы в различных частях тела. При появлении возможности сделать паузу в несколько минут рекомендуется выполнить постуральные физические упражнения, восстанавливающие гармоничное состояние позвоночника и плечевого пояса.

21

В стандартном комплексе краниопостуральной кинезиотерапии, адаптированном для применения в стоматологии, эти упражнения называются «Бабочка» и «Паровоз». Упражнение «Бабочка» (рис. 2 а, б). Задача — осевая декомпрессия позвоночника, гармонизация выраженности лордозов и кифозов. Выполнение: • встать, выровняться; • расслабленные руки плавно развести и отвести назад (как крылья бабочки); • постепенно напрягая мышцы, свести лопатки; • руки плавно отвести вперед (как крылья бабочки); • в рамках зоны комфорта; • сохранять произвольное дыхание; • повторить до 10 раз. Упражнение «Паровоз» (рис. 3 а, б). Задача — восстановление гармоничного статуса структур плечевого пояса для нормализации функции мышц,

нервов, а также циркуляции крови и лимфы ЧЛО. Выполнение: • встать, выровняться; • медленно плавно вращать плечами в противофазу (как рычаги колес паровоза); • с максимальной амплитудой отведения плечевых суставов от оси позвоночника; • в рамках зоны комфорта; • сохранять произвольное дыхание; • повторить до 10 раз. Программа «Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии» обладает значительным потенциалом для решения самых разных профессиональных задач и в дальнейшем будет предлагаться в формате дополнительного постдипломного образования. В статье даются отдельные рекомендации, которые могут быть очень полезны в условиях стоматологического приема пациентов с отягощенным соматическим статусом.

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пломбирование глубоких полостей в дистальном отделе микроламинированным СИЦ. Отчет о клиническом случае

С Аня Бараба (Anja Baraba) врач-стоматолог, ассистент-профессор кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии стоматологического факультета Университета Загреба (Хорватия)

Ивана Милетич (Ivana Miletic) врач-стоматолог, профессор кафедры эндодонтии и терапевтической стоматологии стоматологического факультета Университета Загреба (Хорватия) Статья ранее была опубликована в GC Get Connected № 05, 2015. Публикуется с разрешения авторов И.Милетич и А.Бараба.

теклоиономерные цементы (СИЦ) являются уникальными стоматологическими материалами благодаря присущим им свойствам химической адгезии и характеристикам, максимально соответствующим твердым тканям зубов, а также их биоактивности и устойчивости к влаге [1].

С момента появления СИЦ на рынке в 1972 году в качестве материала для реста­ врации пришеечных дефектов [2] предпринималось множество попыток улуч­ шить их свойства, особенно с точки зрения механической прочности. Буквально в последние годы были предприняты очередные усилия в повышении прочности СИЦ за счет внедрения в их структуру цинка и непосредственно оптимизации формулы стеклонаполнителей. Одной из наиболее полно документированных систем стала технология микроламинации стеклоиономера (известная на стоматологическом рынке как реставрационная система EQUIA), представленная в Европе в 2007 году. Gurgan и соавт. [3] продемонстрировали в своем исследовании, в котором сравнивались свойства микроламинированной стеклоиономерной реставрационной системы и микронаполненных гибридных композитов при пломбировании зубов жеватель­ ной группы, что после 6 лет наблюдений они демонстрируют схожие клинически успешные результаты. Другие исследования также подтвердили, что микроламинированные СИЦ в дистальном отделе характеризуются длительным сроком службы: это подтверж­ дается наличием клинически успешных реставраций по прошествии 6 лет после лечения [4—7]. Еще одно исследование, в котором производилось сравнение системы EQUIA и стеклоиономерного цемента Riva (SDI), показало, что по прошествии 6 лет клинических наблюдений микроламинированные СИЦ были более успешными, чем традиционные стеклоиономеры с точки зрения цветостабильности и качества сцепления с твердыми тканями зубов [8]. В этом же исследовании было показано, что через 6 лет наблюдений, несмотря на наличие незначительных легко исправ­ ляемых дефектов, в целом клинические свойства микроламинированного СИЦ (EQUIA) оценивались как отличные — даже при реставрации больших полостей по II классу. Недавно компания GC представила новое поколение стеклоиономеров, полу­ чившее название «стеклогибридная технология» (Glass Hybrid technology). Согласно информации производителя, в структуру новой матрицы стеклонаполнителя по аналогии с гибридными композитами входят наполнители (фторалюмосиликатное стекло) различных размеров. Реставрационная система, присутствующая на рынке под именем EQUIA Forte, подразумевает совместное использование EQUIA Forte Fil (микроламинирован­ ный СИЦ) и покрытия EQUIA Forte Coat. Более объемные стеклянные напол­ нители EQUIA Forte Fil (около 25 мкм) дополняются меньшими (порядка 4 мкм)

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

Рис. 1. Система EQUIA Forte Fil.

23

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация: глубокое кариозное поражение на правом нижнем первом моляре.

наполнителями с высокой реакционной способностью, что повышает прочность реставрации. Преимущество добавления высокореактивных более мелких частиц фторалюмосиликатного стекла заключается в том, что это увеличивает реакци­ онную способность за счет выделения ионов металлов, которые поддерживают образование поперечных связей полиакриловой кислоты [9]. В состав EQUIA Forte Fil также входит полиакриловая кислота с высоким молекулярным весом, что делает матрицу цемента прочнее и химически более стабильной [9]. Впечатляющие параметры системы могут быть документированы не только описательно, но и количественно: сам по себе наполнитель EQUIA Forte Fil демон­ стрирует показатели прочности на изгиб на 10 % выше, чем стандартная комбина­ ция EQUIA Fil плюс EQUIA Coat. В сочетании с нанонаполненным композитным покрытием EQUIA Forte Coat прочность на изгиб увеличивается на 17 %, а запас прочностной энергии на 30 % выше, чем у стандартной EQUIA. EQUIA Forte Coat базируется на той же технологии, что и EQUIA Coat, позволяю­ щей нанонаполнителям равномерно распределяться в покрывающей реставрацию жидкости. Кроме того, в материал добавлен новый многофункциональный мономер с эффективной реакционной способностью. Этот мономер делает слой покрытия более твердым и гладким. Добавление в EQUIA Forte Coat многофункциональ­ ного мономера повышает твердость поверхности почти на 35 %, а устойчивость к истиранию — более чем на 40 % по сравнению с EQUIA Coat. Помимо улучшения физических свойств работа с материалом стала для врача-стоматолога удобнее. Благодаря улучшенным механическим свойствам, хорошо известной способно­ сти к реминерализации, отсутствию усадочного стресса и возможности внесения большими порциями стеклоиономеры хорошо подходят для внесения в глубокие полости в дистальном отделе, поскольку позволяют лечить поврежденные и деми­ нерализованные дентинные твердые ткани. Кариозные поражения дентина могут быть разделены на два слоя [10]. Обще­ признанно, что внутренний «инфицированный дентин», представляющий собой слой размягченного дентина с большим количеством бактерий и неспособный к реминерализации [11], должен быть удален. Ближе к пульпе располагается «затро­ нутый дентин», у которого имеется потенциал к реминерализации: его следует сохранять [11]. Этот дентин часто выглядит потемневшим и окрашенным, но он является витальным, минимально затронутым воздействием бактериальной флоры. Для того чтобы была возможность различать эти два слоя между собой,

Рис. 3. Выполнен рентгеновский снимок.

Через 6 лет наблюдений, несмотря на наличие незначительных легко исправляемых дефектов, клинические свойства СИЦ (EQUIA) оценивались как отличные.

24

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Удаление кариозных тканей согласно модифицированной технике ART.

Добавление в EQUIA Forte Coat многофункционального мономера повышает твердость поверхности почти на 35 %, а устойчивость к истиранию — более чем на 40 %.

Рис. 5. Внесение в полость материала EQUIA Forte.

вместо вращающихся инструментов (боров) при приближении к пульпе необходимо использовать ручные инструменты (экскаваторы). Использование ручного инстру­ мента для удаления кариозных тканей является особенностью атравматичного реставрационного лечения — ART-техники, разработанной в 80-х годах ХХ века. В современной стоматологии эта технология обычно используется в модифици­ рованном виде, при этом вращающийся инструмент используется для открытия полости и очистки боковых стенок. При таком подходе становится возможным избежать избыточного препарирования и случайного вскрытия пульпарной камеры. Если зуб витальный и без симптомов воспаления пульпы, допустимо даже оста­ вить на дне полости некоторое количество мягкого инфицированного дентина. Когда бактерии лишены источника питания за счет герметизации полости биоло­ гически активным материалом, таким как СИЦ, прогрессирование кариеса прекра­ щается и даже может регрессировать. СИЦ представляет собой материал на водной основе, для которого характерна внутренняя миграция ионов, он действует как резервуар фтора с постоянным процессом его выделения и поглощения, повышая концентрацию фтора в слюне, зубном налете и твердых тканях зуба [12]. Поначалу СИЦ активно выделяют фториды, позднее следует резкое снижение этой актив­ ности [13]. Помимо лишения бактерий источника пищи при запечатывании СИЦ глубоких кариозных поражений, эффект выделения фтора будет способствовать дальнейшему снижению жизнеспособности бактерий и началу процесса ремине­ рализации твердых тканей зуба [14]. Помимо роли фторидов в реминерализации, имеются доказательства переноса ионов кальция, фосфата и стронция из СИЦ глубоко в деминерализованный дентин и окружающую эмаль [15]. Одним из основных преимуществ СИЦ является химическая адгезия к твердым тканям зубов благодаря механизму ионного обмена. Сцепление между тканями зуба и материалом происходит за счет выделения из цемента ионов кальция и алюми­ ния, а из дентина и эмали — ионов кальция и фосфата, что создает обогащенный ионами граничный слой [16]. Сцепление между цементной реставрацией и зубом настолько прочное, что, после того как материал полностью «схватился», если какие-то проблемы и будут возникать, то это будет происходить внутри материала, а не на границе сред. Имея в виду сохранение витальности пульпы и удаляя только инфицированный дентин, использование СИЦ с высокой вязкостью является преимуществом, так как

26

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Нанесение покрытия EQUIA Forte coat.

EQUIA Forte (GC)

Рис. 7. Внешний вид реставрации на контрольном осмотре через 3 месяца по окончании лечения.

Ketac Molar new aplicap (3M ESPE)

Ionostart Molar (Voco)

Рис. 8. SEM-снимки стеклянной матрицы EQUIA Forte в сравнении с матрицей других стеклоиономеров. Ketac Molar и Ionostar не являются торговыми марками компании GC.

прочность его адгезии к пораженному дентину не снижается по сравнению с адге­ зией к здоровому дентину [17], в то время как композитные материалы показывают более низкие показатели качества адгезии к пораженному кариесом дентину [18].

Клинический случай

Имея в виду сохранение витальности пульпы зуба и удаляя только инфицированный дентин, использование СИЦ с высокой вязкостью является преимуществом.

Пациент, 23 лет, обратился в стоматологическую клинику в связи с глубоким кариозным поражением на правом нижнем первом моляре (рис. 2). Для оценки глубины поражения проведено рентгеновское исследование (рис. 3). После прове­ дения локальной анестезии кариес удален согласно модифицированной технике ART: выполнена экскавация только инфицированного дентина (рис. 4). Вслед за кондиционированием полости с помощью Dentin Сonditioner (GC) в течение 20 секунд внесен материал EQUIA Forte Fil (GC) (рис. 5). После финишной обработки реставрации на поверхность нанесли покрытие EQUIA Forte Coat (GC) и выполнили его светоотверждение в течение 20 секунд с помощью полимеризационной лампы D-Light DUO LED (рис. 6, 7).

Cписок литературы находится в редакции.

28

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Новые перспективы в области лечения повышенной стираемости зубов: восстановление окклюзионных поверхностей Стефен Куби доктор стоматологии, доктор наук, адъюнкт-профессор, кафедра ортопедии Университета Экс-Марсель

П

ациент, 38 лет, предъявлял жалобы на неэстетичный вид своей улыбки. По словам пациента, «во время улыбки зубы недостаточно видны». При сборе анамнеза удалось установить, что имеет место ощущение скрежета зубами в ночное и дневное время. Пациент категорически отказался от протезирования при помощи коронок.

Галип Гурел доктор стоматологии, частная практика (Стамбул)

Патрис Маргосян доктор стоматологии, доктор наук, адъюнкт-профессор, кафедра ортопедии и имплантологии Университета Экс-Марсель

Ришар Массихи доктор стоматологии, частная практика (Париж)

Эрве Тассери доктор стоматологии, доктор наук, заведующий кафедрой ортопедии и эндодонтии Университета Экс-Марсель

При осмотре было выявлено наличие стираемости фронтальных зубов. Пациенту было предложено следующее лечение: реставрация верхнего зубного ряда с воссозданием естественной линии улыбки. В первой части статьи мы разбирали, как правильно провести регистрацию эстетических характеристик и нового ВРО, выполнить прямое моделирование и выбрать подходящую конструкцию.

Последовательность лечения В данном случае был восстановлен один зубной ряд. В том случае если проводится реставрация верхних и нижних зубов, настоятельно рекомендуется провести лечение верхнего зубного ряда, а затем нижнего. При этом на нижних зубах необходимо предварительно провести мок-ап с помощью самотвердеющей пластмассы и, ориентируясь на полученную в результате окклюзионную поверхность, проводить реставрацию верхнего зубного ряда. Почему именно такая последовательность? На лабораторном этапе крайне сложно одновременно изготовить тонкие детали сразу для верхних и нижних зубов. Это создает неудобство при проведении коррекции прикуса, повышает вероятность ошибки, а следовательно, количество последующих подгонок. Между тем, учитывая малую толщину вкладок, предпочтительнее избежать дополнительных коррекций. Таким образом, во время реставрации верхних зубов все коррекции будут проводиться в ущерб изготовленным из полимера реставрациям нижних зубов. Это позволит сохранить целостность керамических деталей (рис. 1, 2).

Оттиски Снятие оттисков с жевательных зубов не требует особых предосторожностей (нет необходимости использовать нить для ретракции). Что касается оттисков фронтальных зубов, одна ретракционная нить используется сразу для десяти передних зубов (Ultrapak ООО, Biscord OOO). Новые насадки смесителей, имеющие металлические аппликаторы на конце, позволяют избежать использования нити, потому что имеют металлический аппликатор высокой точности, который может изгибаться (Colibri Sulzer Mixpac).

Временное протезирование С помощью силиконового ключа и полимера (Luxatemp star, Dmg) выполнение данного этапа происходит быстро и просто. Для механической стабилизации необходимо соединить временные реставрации между собой. Для фиксации

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

29

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

реставраций предлагается использовать адгезив без предварительной протравки и полимеризацию с помощью лампы. Далее можно приступить к окончательной обработке границ временных реставраций в полости рта с помощью пламевидного бора малой зернистости (красная маркировка). Важно подчеркнуть, что хорошая подготовка силиконовых ключей (обрезка в области шеек и нанесение силикона light) облегчает устранение излишков в пришеечной области.

Изготовление реставраций В представленном случае реставрации выполнены из дисиликата лития (E Max Press, Ivoclar) по причине пригодности его к адгезивной фиксации, миметической способности и простоты обработки (рис. 3). Такие реставрации очень легко корректируются. Следует отметить, что выбор материала для изготовления реставрации зависит от типа поверхности зубов-антагонистов: если речь идет об эмали зубов, мы будем использовать композит или нанокерамику; если антагонисты покрыты керамикой — керамику.

Примерка реставраций Механическая. Высокая точность подгонки и качественная обработка являются главными требованиями для обеспечения долговечности реставрации. Эстетическая (касается фронтальных реставраций). Смеси на основе глицерина (try in) позволяют смоделировать конечную колориметрию установленной реста­

Важно подчеркнуть, что хорошая подготовка силиконовых ключей (обрезка в области шеек и нанесение силикона light) облегчает устранение излишков в пришеечной области.

30

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

врации и предоставляют врачу возможность выбора наиболее подходящего оттенка (Variolink II, Ivoclar Vivadent; Vitique veneer, Dmg; Nexus, Kerr), яркости и флюоресценции (Variolink veneer, Enamel HRi flow Dentin).

Выбор адгезива Минимально инвазивные реставрации дают значительное биологическое преимущество. Они полностью избавляют от «механистических» догм традиционного протеза. Ограничение для таких реставраций полностью основывается на способностях адгезивов. Поэтому необходимо выбирать адгезивные системы с предварительной протравкой, так как они дают наиболее высокие значения адгезии.

Цемент для фиксации Предпочтительно использовать фотополимеризующиеся цементы исключительно по причинам эстетики, простоты в работе и лучшей оптической устойчивости. Тонкость традиционных виниров (0,5 мм) должна подтолкнуть практикующего врача к использованию цемента с сильной яркостью для обеспечения оптической поддержки и для оптимизации конечной яркости (Variolink veneer value +2, Ivoclar Vivadent; Enamel HRi flow dentine A1, Mycerium). Использование слишком прозрачного цемента может дать катастрофический конечный эффект.

Операционное поле

Предпочтительно использовать фотополимеризующиеся цементы исключительно по причинам эстетики, простоты в работе и оптической устойчивости.

Уже более десяти лет использование коффердама стало обязательным правилом. Тонкость современных коффердамов (Dermadam, Ultradent) не мешает установке реставраций в пришеечной области. Внимание врача сконцентрировано только на обрабатываемом зубе, а не на периферийных элементах (слюна, щека, язык, ватный валик и т. д.). Кроме того, появляется возможность вести микропескоструйную обработку реставраций для оптимизации адгезии и предотвратить вдыхание оксида алюминия пациентом. Также можно легко устранить излишки адгезива.

Фиксация реставраций Фиксация является краеугольным камнем долговечности реставрации, а также бельмом на глазу многих практикующих врачей, которые волнуются из-за допущен-

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

31

(рис. 11)

ных ошибок. Для изоляции операционного поля можно использовать зубную нить. Это необходимо для того, чтобы коффердам, установленный под крылом кламмера, мог преодолеть точку межзубного контакта. Затем зуб обрабатывается пескоструйно (оксид алюминия 30—50 микрон) — это устраняет адгезив, который был использован для фиксации временных реставраций. После этого поверхность травится 37%-ной ортофосфорной кислотой. Далее следует этап нанесения адгезива (40 секунд) и фотополимеризация длительностью около 1 минуты. Вкладки обрабатывают фтористоводородной кислотой (20 секунд), промывают, затем обрабатывают кремневодородом и, в конце концов, покрывают адгезивом, при этом фотополимеризацию не проводят. Затем на внутреннюю поверхность вкладки и поверхность зуба наносят цемент для фиксации и проводят припасовку (рис. 4). Далее приступают к удалению излишков цемента, выполняют фотополимеризацию высокой интенсивности на протяжении 40 секунд. После снятия коффердама в области передних виниров выполняется окончательная обработка на уровне шейки зуба при помощи лезвия скальпеля. Проверка прикуса проводится в статичном положении и в динамике для обеспечения хорошей функциональной интеграции реставраций. Что касается вкладок жевательных зубов, на уровне границ выполняется механическая шлифовка с помощью боров малой зернистости, затем с помощью силиконовых полиров (рис. 5—11).

Заключение Сегодня практикующий врач сталкивается со сложностью, суть которой заключается в том, чтобы забыть строгие правила препарирования и войти в новый мир адгезии, мир, в котором сохранение тканей становится центральной задачей. Лечение повышенной стираемости у молодых пациентов представляет собой важную задачу для практикующего врача. В связи с постоянно растущими возможностями современной стоматологии становится все более реально проводить лечение пациентов с очень небольшими биологическими затратами. Это тонкое уравнение между биологией, эстетикой и функциональностью может быть решено.

Благодарность Автор благодарен Жеральду Юбасси за его феноменальную работу. Необходимо подчеркнуть его профессионализм, любознательность и его человеческие качества. Также благодарим сообщество Styleitaliano за их стремление повысить качество за счет упрощения протокола лечения.

Фиксация является краеугольным камнем долговечности реставрации, а также бельмом на глазу многих врачей, которые волнуются из-за допущенных ошибок.

32

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Мостовидный протез с опорой на естественные зубы и имплантаты: обзор клинических осложнений

И Грегори-Джордж Зафиропулос (Gregory-George Zafiropoulos) доктор медицины, врачстоматолог в Стоматологическом отделении периодонтологии при Католическом университете Рима; частная практика в Дюссельдорфе (Германия)

Оливер Хофман (Oliver Hoffmann) доктор медицины, Медицинский отдел стоматологической службы; магистр факультета периодонтологии, Университет Лома Линда (штат Калифорния, США)

мплантация и протезирование давно стали надежными способами замещения отсутствующих зубов. Но иногда врач-стоматолог может сомневаться при выборе плана лечения, особенно когда у пациента в полости рта уже имеется ортопедическая конструкция с опорой как на естественные зубы, так и на имплантаты [1]. Часто необходимо удалить один или несколько зубов пациента и заново изготовить ортопедическую конструкцию. Мы описываем методику, с помощью которой удалось заменить треснувший зуб на имплантат и сохранить изготовленную ранее конструкцию.

Клинический случай № 1 Пациент мужского пола, 62 лет, не курит, общее состояние здоровья хорошее, медицинских препаратов не принимает. Имплантация была проведена одним из авторов за 6 лет до возникновения осложнений, описанных в данной статье. Непрерывность зубного ряда нижней челюсти была восстановлена при помощи коронки и мостовидного протеза с опорой на имплантаты. Для восстановления верхней челюсти использовалась телескопическая конструкция с опорой на имплантаты и естественные зубы (рис. 1 а — в) [2—4]. На место 16 и 26 зубов не были установлены имплантаты, поскольку пациент решительно отказался от субантральной аугментации, вследствие чего высота кости оказалась недостаточной для установки имплантатов. Более того, пациент категорически отказался от удаления зубов 13 и 23. Следовательно, окончательную конструкцию необходимо было установить с опорой на четыре имплантата (14, 11, 21, 24, 4,1 х 10 мм, RN, Straumann, Базель, Швейцария) и два естественных зуба (13 и 23) с консольной конструкцией на месте зубов 15 и 25 (рис. 2 а — г). Изготовленные на заказ абатменты и золотые коронки на 13, 23 зубы были установлены в качестве первичных телескопических коронок (рис. 2в). Металлический каркас фрезеровался из титанового сплава 5 (ZENOTEC Ti Disc; Wieland, Пфорцхайм, Германия), покрыт микрокерамической композитной системой (Ceramage, Shofu, Ратинген, Германия). В течение трех месяцев пациент посещал врача для планового осмотра. Спустя 6 лет после протезирования пациент обратился вновь. Зуб 13 треснул после автомобильной аварии. Пациент отказался от установки новой ортопедической конструкции и настоял на сохранении уже имеющейся. Таким образом, была запланирована замена зуба 13 на имплантат. Зуб 13 был удален. Затем был установлен протез на верхней челюсти и зафиксирован прикус. Далее был снят оттиск (Impregum; 3M ESPE, Нойс, Германия) с верхней челюсти с установленным на ней протезом. Протез был вынут из ротовой полости пациента вместе с оттиском (рис. 3а). Это позволило изготовить модель с точно воспроизведенными абатментами (рис. 3б). Модель была установлена в артикулятор (рис. 4а). Временный частичный протез (зубы 14—24, консоль на месте зубов 15, 25) из цветного полиметилметакрилата (ПММА; Zenotec; Wieland, Пфорцхайм, Германия) фрезеровался на основе скана модели верхней челюсти и фиксировался при помощи временного цемента (TempBond, Kerr Co., Орандж, штат Калифорния; рис. 4б). Кроме того, из чистого ПММА (Zenotec; Wieland, Пфорцхайм, Германия)

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

(рис. 1а)

33

(рис. 1б)

(рис. 1в)

(рис. 2а)

(рис. 2б)

(рис. 2в)

(рис. 2г)

(рис. 3а)

(рис. 3б)

(рис. 4а)

(рис. 4б)

34

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 5а)

(рис. 5в)

(рис. 5б)

(рис. 6)

(рис. 7)

Протез был вынут из ротовой полости пациента вместе с оттиском. Это позволило изготовить модель с точно воспроизведенными абатментами.

был отфрезерован хирургический шаблон (рис. 5а). Ось имплантата была определена при помощи параллелометра (рис. 5б), направляющая втулка установлена в хирургический шаблон (рис. 5в). Имплантат (4,5 х 10 мм, SB line, Dentegris, Дуйсбург, Германия) установлен с силой 35 Нсм (рис. 6). Спустя 3 месяца после имплантации в полости рта был установлен слепочный трансфер и хирургический шаблон. Слепочный трансфер крепился к хирургическому шаблону при помощи Pattern Resin (GC, Элсип, штат Иллинойс, США; рис. 7). После этого аналог имплантата был прикреплен к слепочному трансферу (рис. 8а) и зафиксирован на модели (рис. 8б). Изготовленный на заказ абатмент (рис. 9) зафиксирован на имплантате (рис. 10 а — в). После этого был установлен протез (рис. 11 а, б).

Клинический случай № 2 Пациент, мужчина, 61 года, общее состояние здоровья хорошее. Ортопедическая реабилитация имела место в 1998 году. Верхняя челюсть была восстановлена аналогично вышеописанному первому случаю — с помощью съемной телескопической конструкции с опорой на 7 естественных зубов (зубы 15, 13—23), 3 имплантата (зубы 14, 24, 25; 10 х 4,1 мм RN, Straumann, Базель, Швейцария). Поскольку пациент

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 8а)

(рис. 8б)

(рис. 9)

(рис. 10а)

(рис. 10б)

(рис. 10в)

(рис. 11а)

(рис. 11б)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

38

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 15)

(рис. 16а)

(рис. 16в)

(рис. 16б)

отказался от субантральной аугментации, в позициях 16 и 26 зубов имплантаты не устанавливались (рис. 12). Спустя 13 лет после протезирования пациент обратился к врачу по поводу перелома корня зуба 15. После удаления зуба вторичная коронка была заполнена эластичным временным материалом (Fermit, Ivoclar Vivadent, Эльванген, Германия). Поскольку пациент снова отказался от субантральной аугментации, была запланирована срочная имплантация на месте зуба 15. Изготовление передаточного ключа и установка имплантата были проведены аналогично случаю № 1. Короткий имплантат (Endopore, 4,1 х 9 мм, Sybron Implant Solutions, Бремен, Германия) был установлен в позиции зуба 15 (рис. 13). Спустя 4 месяца после установки имплантата были сняты оттиски, затем изготовлен на заказ и установлен золотой абатмент и новая вторичная телескопическая коронка (рис. 14—15). После установки новых абатмента и вторичной коронки пациент продолжил пользоваться своей старой ортопедической конструкцией (рис. 16 а — в).

Поскольку пациент снова отказался от субантральной аугментации, была запланирована срочная имплантация на месте зуба 15.

Обсуждение При использовании естественных зубов и имплантатов в качестве опоры для протеза возникает риск потери зуба и, как следствие, целой ортопедической конструкции. Недавние исследования показали, что использование двойных, например, телескопических коронок в качестве способа фиксации позитивно влияет в длительной перспективе на успешность использования таких съемных конструкций [7—9]. Несмотря на это, одновременное использование естественных зубов и имплантатов в качестве опоры для протезов не рекомендуется, поскольку такой подход повышает риск возникновения осложнений [1, 10]. Причиной утраты зуба в первом случае была травма после автомобильной аварии, а не механическое

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

повреждение или периодонтальная инфекция. Во втором случае утрата естественного зуба произошла из-за механического повреждения после 13 лет использования протеза. Такие осложнения, как трещины зубов, обычно встречаются у пациентов, использующих несъемный протез длительное время, или при использовании в качестве опоры зубов после эндодонтического вмешательства [11, 12]. В данном случае при планировании лечения было принято неверное решение. Описанных в данной статье осложнений можно было избежать при условии замены 15 зуба на имплантат. При обнаружении трещины в зубе в тех случаях, когда имеется дуговая конструкция с опорой на имплантаты и естественные зубы, часто возникает необходимость в удалении ортопедической конструкции независимо от ее вида (съемная или несъемная). Это становится причиной не только конфликтов между пациентом и стоматологом, но и влечет за собой обширные финансовые затраты и требует значительных усилий со стороны врача. Описанная в данной статье техника позволяет успешно заменить несостоятельный зуб на имплантат, что позволяет сохранить ортопедическую конструкцию.

Литература 1. Hoffmann O, Zafiropoulos GG. Tooth-implant connection: a review. J Oral Implantol 2012; 38: 194—200.

2. Zafiropoulos GG, Hoffmann O. Implant-retained dentures for full-arch rehabilitation. A case report comparing fixed and removable restorations. Gen Dent 2011; July/August: e137—e143.

Полный список литературы находится в редакции.

39

При использовании естественных зубов и имплантатов в качестве опоры для протеза возникает риск потери зуба и целой ортопедической конструкции.

40

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клинический опыт применения материала Filtek Ultimate при восстановлении полостей V класса Л. А. Кузнецова

А. И. Зубарев

к. м. н., стоматолог-терапевт Профессорской стоматологии, научно-образовательный центр «ЗубНик» (Красноярск)

к. м. н., стоматолог-ортопед Профессорской стоматологии, научно-образовательный центр «ЗубНик» (Красноярск)

Л. А. Шапиро

С. А. Николаенко

доцент кафедры медицинской и биологической физики Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор Профессорской стоматологии, научно-образовательного центра «ЗубНик» (Красноярск)

В

н астоящее время восстановление большинства поверхностей зуба является успешно выполнимой процедурой. Это произошло благодаря развитию знаний о патологических процессах и прогрессу в области создания восстановительных материалов.

Тем не менее реставрация некариозных поражений шейки зуба представляет собой уникальную клиническую ситуацию, так как этиология таких поражений не всегда ясна. На их возникновение оказывают существенное влияние различные факторы, такие как расположение зуба, окклюзионные нагрузки, абразионные воздействия при чистке зубов, возраст пациента. Распространенность клиновидных дефектов составляет от 31 до 56 % среди патологии твердых тканей в пришеечной области зуба. Было подсчитано, что 85 % населения имеют потерю субстанции зуба в этой зоне [8]. При кажущейся легкости восстановления небольших по объему клиновидных дефектов, клиницисты сталкиваются с различными трудностями. Клинические манипуляции в пришеечной области часто приводят к контаминации поверхности водой и биологическими жидкостями (слюной, кровью, десневой жидкостью); как следствие, значительно снижается прочность адгезивной связи, и это считается наиболее распространенной причиной разрушения зоны соединения с композитом. Критическим фактором является состояние поверхности твердых тканей после протравливания. При попадании биологических жидкостей в пределы ареала травления реставрации формируется пептидный слой, препятствующий проникновению смол адгезива в микропространства [4, 7, 9].

Для преодоления этой проблемы используются самопротравливающие адгезивы. Исключение этапа травления ускоряет проведение адгезивной техники и минимизирует вероятность загрязнения. И хотя попадание слюны во время аппликации самопротравливающего праймера негативно влияет на адгезивную связь, клинически прочность сцепления остается приемлемой. Однако и в этом случае контаминация кровью снижает показатели адгезии в 4 раза (5,02 МПа) [7]. По результатам наших исследований, адгезия при использовании самопротравливающих адгезивов уступает системам с сепаратным этапом травления, даже в лабораторных условиях показатели адгезии снижались до 8 МПа [3]. По этой причине мы рекомендуем применять адгезивные системы 5-го поколения и не идти на компромисс с силой адгезии. Реставрацию дефектов пришеечной области обычно рекомендуют проводить в условиях абсолютной изоляции. В то же время на практике в области шейки зуба имеются ограничения в размещении коффердама и кламмера, а иногда часть реставрируемой поверхности зуба вообще не может быть изолирована, так как кламмер ограничивает доступ для внесения и моделирования материала [12]. По нашему мнению, в некоторых случаях возможно восстановление в условиях относительной изоляции. Одной из главных ошибок при реставрации дефектов V класса является заполнение полости одной большой порцией композита. Напряжение, возникающее при полимеризационной усадке материала, негативно влияет на силы адгезии к твердым тканям зуба [5]. Появления зон отрыва композита от субстрата зуба в первую очередь следует ожидать в области гингивальной стенки, так как показатели адгезии к корневому дентину составляют в среднем 24—29 МПа и уступают силе сцепления с эмалью (38—41 МПа) [1, 10]. С целью компенсации полимеризационной усадки композит должен апплициро-

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

41

Рис. 1. Клиновидные дефекты зубов 1.4, 1.5.

Рис. 2. Проведение очистки поверхности реставрируемых зубов.

Рис. 3. Определение оттенка твердых тканей зубов.

Рис. 4. Колесо-селектор и выбранные оттенки Filtek Ultimate (3М).

Рис. 5. Ретракция десны.

Рис. 6. Препарирование клиновидных дефектов.

ваться сначала только на дентин, как на субстрат, отличающийся сравнительно худшими адгезионными свойствами. Последующие слои композита апплицируются с вовлечением эмали [1, 11]. В ряде исследований сообщается, что использование текучего композита в качестве адаптивного слоя толщиной 0,5 мм уменьшает образование внутренних пустот и микроподтекания в композитных реставрациях V класса [6, 8]. Однако меньшая вязкость текучих композитов достигается за счет

снижения содержания наполнителя, и, как следствие, эти материалы демонстрируют после полимеризации меньшую прочность, чем обычные композиты [6]. В этой связи они хуже выдерживают циклические усталостные нагрузки в процессе функционирования реставрации, поэтому преимущество использования текучих композитов сегодня остается спорным. Попытка создать высоконаполненный материал, который имеет не только механическую прочность и высокие

42

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Вид зубов 1.4. и 1.5 после инструментальной обработки.

Рис. 8. Тотальное протравливание.

Рис. 9. Смывание геля ортофосфорной кислоты.

Рис. 10. Поверхность зубов после смывания геля ортофосфорной кислоты.

Рис. 11. Поверхность зубов после двухкратной аппликации адгезива Adper Single Bond 2 (3M).

Рис. 12. Фотополимеризация адгезива Adper Single Bond 2 (3M).

эстетические качества, но и низкие показатели усадки при отверждении, привела к разработке композитов на основе наночастиц. Примером представленных на рынке нанокомпозитов является Filtek Ultimate (3M). Хорошие манипуляционные качества, отличная полируемость реставраций из Filtek Ultimate, а также возможность применения одноопакового и двухопакового методов позволили этому продукту завоевать популярность среди клиницистов. Усадка при полимеризации

в нанокомпозитах, несмотря на модификацию наполнителя, составляет примерно 2 %. Полимеризационное сокращение объема композита сопровождается недостаточной краевой и внутренней адаптацией материала к твердым тканям зуба — дебондингом и, как следствие, возникновением болезненности при воздействии раздражителей, что со временем может привести к развитию вторичного кариеса и сколам реставрации. Поскольку на полимеризационный стресс, возникаю­

44

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Внесение первого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3,5В на зуб 1.4.

Рис. 14. Внесение первого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3,5В на зуб 1.5.

Рис. 15. Внесение второго слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

Рис. 16. Внесение третьего слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

Рис. 17. Внесение четвертого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

Рис. 18. Внесение второго слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

щий на границе адгезивного соединения, можно влиять не только с помощью свойств материалов, но и посредством техники аппликации, целью публикации явилось создание научно обоснованного протокола восстановления дефектов в пришеечной области зуба. Рассмотрим по этапам (step by step) наиболее важные аспекты реставрации на примере клиновидных дефектов зубов 1.4, 1.5 (рис. 1).

Для получения высокого функционально-эстетического результата было принято решение реставрировать дефекты в условиях относительной изоляции композитным материалом Filtek Ultimate оттенками разной опаковости (по двухопаковой методике). Такой подход с использованием эмалевого оттенка для восстановления эмали позволяет помимо соответствия цвета и необходимого уровня опаковости передать в реставрациях оптические эффекты

46

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 19. Внесение третьего слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

Рис. 20. Внесение четвертого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

Рис. 21. Вид реставраций после полирования.

Рис. 22. Фторирование поверхности зубов.

Рис. 23. Финишная полимеризация.

Рис. 24. Окончательный вид реставраций зубов 1.4. и 1.5., выполненных с использованием композита Filtek Ultimate (3M) оттенков А3,5В и А3Е.

эмали, которые придают реставрации яркость и делают ее объемной (глубокой). Все вместе взятое делает реставрацию максимально естественной и позволяет ей гармонично интегрироваться с тканями зуба. После выполнения анестезии и установки OptraGate (Ivoclar Vivadent, Швейцария) проводили очистку поверхности зуба вращающейся щеточкой с пастой Clinpro Prophy Paste (3M, США) (рис. 2). Цвет твердых тканей зуба определяли по шкале VITAPAN Classical (VITA Zahnfabrik, Германия) (рис. 3). Для выбора нужных оттенков композита Filtek Ultimate (3M, США) использовали колесо-селектор по выбору цвета для

этого композитного материала. В результате были выбраны оттенки А3,5B (Body) и А3E (Enamel) (рис. 4). Ретракцию десны осуществляли с помощью нити Ultrapak (Ultradent, США) (рис. 5). Препарирование проводили по принципу минимально инвазивного вмешательства (рис. 6, 7). В данном случае необходимо было убрать инфицированный и гиперминерализованный слой дентина и обработать эмалевый край мелкозернистым алмазным бором для создания микрошероховатого рельефа [2, 3]. Полости протравливали 37%-ным гелем ортофосфорной кислоты: эмаль в течение 30 с, дентин — 15 с (рис. 8). Затем

48

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 25. Вид реставраций зубов 1.4. и 1.5. через 7 дней после лечения. Достигнут высокий эстетический результат.

смывали водой 30 с (рис. 9). Дальнейшим принципиальным моментом является сохранение принципа влажного бондинга (wet-bonding) (рис. 10) перед двукратным нанесением стоматологического адгезива Adper Single Bond 2 (3M). Важно распределять без давления на браш первый слой адгезива в течение 15 секунд, затем нужно его аккуратно раздуть слабой воздушной струей для равномерного распределения (рис. 11). Второй слой адгезива наносится без втирания и раздувается в течение 5 секунд. Подсушивать необходимо до исчезновения эффекта «волны» и испарения избытков растворителя, но не до состояния потери блеска. На участках, где это происходит, адгезив тотально ингибируется кислородом и не отверждается под воздействием фотополимеризационного устройства [3]. Светополимеризацию адгезивного слоя проводили в течение 10 с (рис. 12). Первый слой материала Filtek Ultimate (3M, США), оттенок А3,5B (Body), размещали только на дентине, прилегающем к области десны (рис. 13, 14). Такое расположение первой порции композита продиктовано необходимостью быстрого восстановления в зоне, где высока вероятность контаминации десневой жидкостью и кровью. Последующие слои композита Filtek Ultimate, оттенок А3E (Enamel), размещали аппроксимально, а финальную

порцию — вестибулярно (рис. 15—20). После удаления ретракционной нити проводили финишную обработку тонким фиссурным бором для удаления избытков композита в околодесневой области (рис. 21). Полирование до сухого блеска осуществляли дисками Sof-Lex для шлифования и полирования (3M, США). На поверхность зубов наносили покрытие для фторирования твердых тканей после деминерализации, вызванной протравливанием, и профилактики постоперативной гиперчувствительности (рис. 22). Затем с целью повышения конверсии композиционного материала выполняли финишную полимеризацию в течение 40 с [3] (рис. 23). Через 7 дней после лечения на контрольном приеме была произведена оценка состояния реставраций после эпителизации десневого края (рис. 24, 25). Подобранные оттенки композитного материала максимально приближены к цвету и прозрачности естественных тканей зуба, реставрации выглядят яркими и объемными.

Выводы: 1. Применение универсального стоматологического реставрационного материала Filtek Ultimate (3M, США) двухопаковым методом при восстановлении полостей в области шейки зуба позволяет добиться высокого и стабильного эстетического результата по показателям цвета, прозрачности, яркости, глубины (объемности) по отношению к собственным твердым тканям. Нанокомпозитная природа наполнителя материала Filtek Ultimate позволяет добиться отличной полируемости реставрации.

2. Для оценки показателей цветостабильности, краевой адаптации и окрашиваемости под действием циклических нагрузок, моделирующих условия полости рта, необходимо проведение дополнительных проспективных исследований.

3. Предложенная техника внесения композита обеспечивает улучшение состояния зоны соединения с твердыми тканями зуба при условии соблюдения принципов, учитывающих направленность векторов усадки к поверхности субстрата, представляющей лучшие условия для адгезии.

Литература 1. Кузнецова Л. А. Клинико-лабораторное исследование частичной замены композитных реставраций.: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14: защищена 29.01.10: утв. 04.06.10. — Красноярск, 2009. — 146 с.

2. Николаенко С. А. Влияние зернистости боров и скорости их вращения на величину адгезии композитов к эмали / С. А. Николаенко // Клиническая стоматология, 2004, № 1(29). — С. 32—34.

3. Николаенко С. А. Современные аспекты реставрации твердых тканей зубов. Учебно-методическое пособие. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2007. — 64 с.

Полный список литературы находится в редакции.

50

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭНДОДОНТИЯ

Ортоградная ревизия моляра с поражением в области фуркации и 7 корневыми каналами К. Шеуджен частная практика (Краснодар)

Отсутствие кармана в области фуркации — пожалуй, самый важный признак, который будет перевешивать чашу весов в сторону успеха при адекватном лечении.

Б

ольшие апикальные поражения вызывают массу споров. Еще больше вопросов вызывают разряжения в области фуркации. Как часто, глядя на один прицельный снимок и видя участок резорбции в области фуркации, мы готовы вынести отрицательное решение по поводу сохранения зуба?

Правильность решения будет зависеть от нескольких параметров, но прежде всего от диагноза и причин появления разряжения. Причиной «разряжения» в области фуркации, когда нет вовлечения пародонта, является апикальный периодонтит (как итог некачественного первичного эндодонтического лечения, пропущенной анатомии или перфорирующей внутренней резорбции). Один из самых важных критериев — зондирование. Отсутствие кармана в области фуркации — пожалуй, самый важный клинический признак, который будет перевешивать чашу весов в сторону успеха при условии адекватного протокола эндодонтического лечения. Приведем клинический случай. Пациентка обратилась в клинику с жалобами, характерными для апикального абсцесса без свища. После осмотра и оценки прицельного рентгенографического снимка и рисков с согласия пациентки было принято решение провести диагностическое лечение (рис. 1). Целью лечения было получение «биологической аугментации» либо полноценно функционирующего зуба. После удаления старой реставрации были выявлены причины клиновидного костного дефекта с медиальной стороны — нависающий край пломбы зуба. Трещин не было выявлено, что увеличивало шансы на успех. При ортоградной ревизии были локализованы устья 3 пропущенных корневых каналов (рис. 2). Инструментальная обработка корневых каналов проводилась профайлами 4-й конусности и файлом XP-Endo, медикаментозная обработка — раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. Медиальная система имела 4 канала, которые сходятся попарно (МБ1+МБ2, МЯ1+МЯ2, рис. 6). Дистальный срединный канал был локализован во второй визит (рис. 7). Лечение было проведено через повязку на основе гидроксида кальция. После стихания симптоматики была проведена обтурация корневых каналов. Все 7 каналов были обтурированы эпоксидным силером и горячей гуттаперчей по технике бэкфил (сквирт) (рис. 3, 4). В качестве временного восстановления были выбраны композитная надстройка культи и цельнолитая коронка. Безусловно, профиль коронки вызывает массу вопросов, однако пациентка отказался от коррекции десневого профиля до момента заживления очага поражения. На контрольном осмотре через 7 месяцев — идущее заживление. Безусловно, 7 месяцев — маленький промежуток времени для утверждения успешности лечения,

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

Рис. 1. Диагностический снимок до лечения.

51

Рис. 2. Снимок с инструментами. Контроль рабочей длины.

Рис. 3. Контроль обтурации корневых каналов.

Рис. 4. Контроль обтурации корневых каналов.

Рис. 5. Контрольный осмотр через 7 месяцев.

Рис. 6. Устья медиальных каналов.

Рис. 7. Устья дистальных каналов.

однако оно оказалось эффективным. Окончательное решение о замене реставрации на постоянную и коррекции десневого профиля будет принято на контрольном осмотре в 12 месяцев. Лечение проводилось без использования операционного микроскопа, но с применением бинокулярных луп ExamVision 3.3х.

52

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Применение гигиенической пенки Oral Care Foam 2 in 1 в комплексном лечении лекарственно индуцированной ксеростомии С. С. Григорьев д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Уральского государственного медицинского университета (Екатеринбург)

В

последние годы врачам-стоматологам на клиническом приеме очень часто приходится сталкиваться с жалобами пациентов, связанными с ксеростомией. Симптомы сухого рта сопровождаются различной степенью угнетения функции слюнных желез: от незначительного уменьшения секреции слюны с временным неудобством до полного отсутствия секреции слюны с острыми затруднениями речи, пережевывания пищи, глотания и переваривания.

А. Н. Козьменко к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Уральского государственного медицинского университета (Екатеринбург)

Симптомы ксеростомии значительно влияют на качество жизни этой категории пациентов, а следовательно, пациенты с ксеростомией нуждаются в помощи и коррекции.

Пациенты с ксеростомией испытывают и ряд других жалоб, являющихся первоначальной причиной для обращения на прием к врачу-стоматологу: это трещины, раны, язвы на губах, включая уголки рта, изъязвление слизистой оболочки полости рта, ощущение жжения и покалывания, особенно на языке, потребность в частом питье воды, особенно ночью, трудности с ношением зубных протезов, потеря вкусовых ощущений. Ксеростомия способствует росту кариеса зубов и развитию кандидоза в полости рта. Симптомы ксеростомии значительно влияют на качество жизни этой категории пациентов, а следовательно, пациенты с ксеростомией нуждаются в помощи и коррекции данного состояния. Ксеростомия тесно связана с целым рядом системных заболеваний и состояний. Ряд из них вызывает прогрессивное разрушение паренхимы желез, и это в большинстве случаев уже необратимо. Лечение ксеростомии варьируется в зависимости от причин, которые ее вызвали. Решающей в выборе соответствующего лечения является правильная оценка степени нарушения функции слюнных желез пациента. Стимулирование секреции возможно у пациентов, у которых еще сохранена какаято часть функции желез. Пациенты, остаточные функции слюнных желез которых недостаточны, чтобы получить положительный эффект от стимулирования, должны получить симптоматическое лечение, облегчающее и снимающее сухость полости рта. Терапевтические приемы стимулирования секреции могут быть нацелены местно (локально) или системно. Поскольку слюнные железы хорошо отвечают на различные раздражения, вкусовые и т. д., можно применять локальное стимулирование. Жевание резинки, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание твердых тел, таких как сливовая косточка, вызывают усиленную саливацию. В быту чаще рекомендуют жевательную резинку, мятные или лимонно-кислые таблетки (леденцы) и полоскания. Однако есть трудности и с этими простыми рекомендациями. Одна большая трудность состоит в том, что эффект от них быстропроходящий, а применение должно быть частым. У ряда пациентов такие вещества, как лимонная кислота, вызывают раздражение слизистой, особенно если ее чувствительность уже повышена в связи с сухостью. Более консервативный подход, который оказывается зачастую эффективным в снятии жалоб на сухость полости рта и дисфагию, состоит в рекомендации

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

Рис. 1. Окрашивание зубного налета раствором Люголя.

53

Рис. 2. Гигиеническая пенка Oral Care Foam нанесена на исследуемую поверхность зубов.

Рис. 3. Результат после применения гигиенической пенки Oral Care Foam 2 in 1.

использовать простую воду. При отсутствии естественной саливации необходимо попытаться защитить твердые и мягкие ткани полости рта путем увлажнения слизистой и одновременно воздействовать на зубную бляшку с целью предотвращения ее агрессивного развития. В последнее время стали появляться новые заменители слюны, увлажнители для полости рта и т. д. Не исключение и гигиеническая пенка Oral Care Foam 2 in 1, представленная российской компанией Splat. Пенка способствует растворению зубного налета, оказывает антисептическое и кариесстатическое действие, обладает и противовоспалительным эффектом. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования пенки Oral Care Foam 2 in 1 для увлажнения слизистой оболочки полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у пациентов с ксеростомией, вызванной приемом лекарственных препаратов.

Материалы и методы Клиническое исследование проведено на базе кафедры терапевтической стоматологии Уральского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие добровольцы (при подписании письменного согласия) с признаками сухости в полости рта. Всего в исследовании приняли участие 60 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом: кандидоз слизистой полости рта, МКБ 10 — В37.0. Первую группу (1-я группа) составили 35 пациентов — в анамнезе гипертоническая болезнь 2-й стадии, — которые постоянно принимают гипотензивные препараты. Средний возраст пациентов составил 52,2 года, длительность приема препаратов — 4,1 года. Вторую группу (2-я группа) составили 25 пациентов, которым ранее назначалась антибактериальная терапия (для лечения системных заболеваний). Средний возраст — 51,3 года. Сроки окончания антибактериальной терапии — от 2 до 8 месяцев. Третья группа (3-я группа), группа сравнения, представлена соматически сохранными пациентами, средний возраст которых составил 50,7 года. Всем пациентам проведена оценка эффективности удаления остатков пищи, мягкого зубного налета и зубной бляшки. Выявление неминерализованных зубных отложений проводилось методом окрашивания раствором Люголя. Определялся гигиенический индекс (OHI-S). Далее пациенту предлагалось прополоскать полость рта пенкой Oral Care Foam 2 in 1в течение 20 секунд. После этого повторно опреде-

Ксеростомия тесно связана с рядом системных заболеваний, которые вызывает разрушение паренхимы желез, и это в большинстве случаев уже необратимо.

54

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Рис. 4а. Буккальные эпителиоциты, исследуемая группа, окраска Романовского — Гимзы, увел. х800.

У ряда пациентов такие вещества, как лимонная кислота, вызывают раздражение слизистой, особенно если ее чувствительность уже повышена в связи с сухостью.

0-й класс деструкции 1-й класс деструкции

лялся гигиенический индекс, оценивалось его изменение. При повторном обследовании определялся гигиенический индекс, проводилась профессиональная гигиена полости рта и осуществлялся контроль за полученными навыками индивидуальной гигиены полости рта. Пациентам группы сравнения предлагалось чистить зубы 2 раза в день зубной пастой «Splat Professional Биокальций» и каждый раз после приема пищи ополаскивать полость рта водой. Пациентам исследуемых групп предлагалось чистить зубы 2 раза в день зубной пастой Splat Professional и использовать гигиеническую пенку Oral Care Foam 2 in 1 после чистки зубов и после каждого приема пищи. Повторное обследование проводилось через 14 дней. Оценивался гигиенический индекс OHI-S. Пациентам обеих исследуемых групп в области слизистой оболочки щеки и альвеолярного гребня (проекция зуба 3.6) наносили пенку Oral Care Foam 2 in 1. В последующем с данного участка осуществлялся забор материала на цитологическое исследование. Полученный материал наносили на заранее подготовленное посредством обезжиривания предметное стекло, которое затем высушивали и окрашивали по методу Романовского — Гимзы. Цитологические препараты изучали под микроскопом ZEISS AXIO, подсчитывали популяции эпителиальных клеток, подсчет осуществляли на 100 клеток. Степень деструкции эпителиальных клеток оценивали с учетом следующих морфологических критериев (табл. № 1) [1—3]. Активность воспалительно-деструктивных изменений оценивали с помощью ВДИ (воспалительно-деструктивный индекс), расчет производили по формуле: ВДИ=(Л+Г+Ф)/М, где • Л — количество сегментоядерных лейкоцитов, • Г — количество голоядерных мононуклеаров, • Ф — количество фибробластов (и эндотелиальных клеток), • М — количество неповрежденных мононуклеаров. Подсчет клеток производили на фоне 100 эпителиальных клеток. В норме ВДИ = 3,0—20,0. Математическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента с помощью пакета программ Statistica 6.0.

56

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Рис. 4б. Буккальные эпителио­ циты, исследуемая группа, окраска Романовского — Гимзы, увел. х800.

0-й класс деструкции 1-й класс деструкции

Результаты и обсуждение

При отсутствии естественной саливации необходимо попытаться защитить ткани полости рта путем увлажнения слизистой и воздействовать на зубную бляшку.

При окрашивании поверхности зубов раствором Люголя определяется наличие мягкого зубного налета в пришеечной области (рис. 1). В результате проведенного исследования установлено, что гигиеническая пенка Oral Care Foam 2 in 1 позволяет полностью удалить с зубов остатки пищи, сохраняющиеся после полоскания водой. Также полностью удаляется мягкий зубной налет (бледно-розовое окрашивание). При этом выявлено, что пенка Oral Care Foam 2 in 1 не оказывает значительного влияния на зрелую зубную бляшку, плотно фиксированную на поверхности зуба (интенсивное окрашивание раствором Люголя) (рис. 2, 3). При повторном обcледовании определялся гигиенический индекс, проводилась профессиональная гигиена полости рта и осуществлялся контроль за полученными навыками индивидуальной гигиены полости рта. Пациенты всех групп (2 исследуемые и группа сравнения) разделены: каждая группа на две подгруппы. Пациентам первых подгрупп в каждой группе предлагалось чистить зубы 2 раза в день зубной пастой Splat Professional и использовать гигиеническую пенку Oral Care Foam 2 in 1 после чистки зубов и после каждого приема пищи. Пациентам вторых подгрупп каждой группы предлагалось чистить зубы 2 раза в день зубной пастой «Splat Professional Биокальций» и каждый раз после приема пищи ополаскивать полость рта водой. Повторное обследование проводилось через 14 дней. Оценивался гигиенический индекс OHI-S. Результаты оценки качества индивидуальной гигиены полости рта при использовании гигиенической пенки отражены в таблице № 2. После проведения профессиональной гигиены значение индекса OHI-S во всех группах равнялось нулю. При этом следует отметить, что данную стоматологическую процедуру осуществляли не ранее чем через 7—10 дней после окончания противогрибковой терапии с обязательным бактериологическим подтверждением. Через 14 дней отмечен рост индекса. Однако в группе, где пациенты регулярно использовали гигиеническую пенку Oral Care Foam 2 in 1, значение индекса не превышало 1,0 (в среднем 0,8), при этом в 1-й исследуемой группе (пациенты с ГБ) показатели были выше на 40 %. По нашему мнению, это может быть связано с тем,

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

57

Рис. 4в. Буккальные эпителио­ циты, исследуемая группа, окраска Романовского — Гимзы, увел. х800.

0-й класс деструкции 1-й класс деструкции

что данная группа пациентов находится на постоянном приеме гипотензивных препаратов. В 2-й группе и группе сравнения показатели были сопоставимы между собой, что обусловлено нормализацией объема ротовой жидкости у пациентов второй группы (кандидоз полости рта на фоне приема антибактериальной терапии), среднее значение индекса составило 1,7. Таким образом, регулярное использование гигиенической пенки Oral Care Foam 2 in 1 позволяет улучшить качество гигиенического ухода за полостью рта и замедляет образование и рост зубной бляшки у пациентов с лекарственно вызванной ксеростомией. При этом возникает вопрос, как долго можно использовать данную пенку и не окажет ли она негативное воздействие на слизистую оболочку полости рта при длительном использовании.

Таблица № 1.

Пенка способствует растворению зубного налета, оказывает антисептическое и кариесстатическое действие, обладает и противовоспалительным эффектом.

Оценка степени деструкции эпителиальных клеток

Класс деструкции

Цитоморфологические критерии Цитоплазма клетки

Ядро клетки

0

Норма

Норма

1

Частичное (<1/2) разрушение

Норма

2

Значительное (>1/2) разрушение

Частичное (<1/2) разрушение

3

Полная деструкция

Значительное (>1/2) разрушение

4

Полная деструкция

Полная деструкция

58

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Рис. 5. Изменения показателей качества жизни до и после применения пенки Oral Care Foam 2 in 1.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 до применения низкий

Всего в данном исследовании приняли участие 60 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом: кандидоз слизистой полости рта, МКБ 10 — В37.0.

Таблица № 2.

после применения средний

высокий

Проведенные цитологические исследования показали, что количество эпителиальных клеток с 0-м классом деструкции у пациентов группы сравнения составило 96,4±0,89 %, в то время как в 1-й исследуемой группе и во 2-й группе этот показатель не выявил достоверных отклонений как с данными группы сравнения, так и между собой и составил, соответственно, 93,59±1,37 и 92,5±0,71 % (табл. № 3). Определен низкий процент эпителиальных клеток с 1—3-м классами деструкции в группе сравнения, и эти значения не имели достоверного диагностического различия в исследуемых группах. БЭ с 4-м классом деструкции не выявлены ни в одной из исследуемых групп. Во всех мазках-соскобах исследуемой группы и группы сравнения были обнаружены единичные мононуклеары. Фибробласты определены в единичном количестве в 3 препаратах. Гранулоциты отсутствовали во всем взятом материале. Лимфоциты определялись от 2 до 10 на 100 эпителиальных клеток. Воспалительно-деструктивные изменения оценива-

Значение гигиенического индекса OHI-S при использовании гигиенической пенки Oral Care Foam 2 in 1 Использование пенки после каждого приема пищи, 1-я подгруппа

Полоскание полости рта водой после каждого приема пищи, 2-я подгруппа

1-я группа 2-я группа

Группа сравнения

1-я группа 2-я группа

Группа сравнения

Значение индекса после проведения профессиональной гигиены

0

0

0

0

0

0

Значение индекса через 14 дней

1,3±0,2

0,8±0,2

0,8±0,2

2,1±0,3

1,8±0,2

1,6±0,3

60

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Таблица № 3.

Степень деструкции буккальных эпителиоцитов в исследуемых группах, % (M±m)

0

1

2

3

4

1-я исследуемая группа

96,4±0,89

1,6±0,89

1±0,0

1±0,0

0±0,0

2-я исследуемая группа

93,59±1,37 р,р2>0,05

3,95±0,79 р,р2>0,05

1,23±0,69 р,р2>0,05

1,23±1,07 р,р2>0,05

0±0,0

Группа сравнения

92,5± 0,71 р,р1>0,05

4,5±0,67 р,р1>0,05

2,0±0,64 р,р1>0,05

1,0±0,79 р,р1>0,05

0±0,0

р — статистически значимые различия контрольной группы и исследуемой группы р1 — статистически значимые различия контрольной группы и группы сравнения р2 — статистически значимые различия исследуемой группы и группы сравнения

В результате исследования установлено, что пенка Oral Care Foam 2 in 1 позволяет полностью удалить с зубов остатки пищи, сохраняющиеся после полоскания водой.

ли с по­мощью ВДИ, который определялся в у. е. Полученные значения ВДИ во всех исследуемых группах соответствуют норме и не выявили достоверных различий между собой (рис. 4 а — в). Представленные данные цитологического исследования клеточного состава мазков-соскобов и результатов вычисления ВДИ контрольной группы и исследуемых групп свидетельствуют, что во всех исследуемых группах показатели сопоставимы между собой, не имеют достоверных различий и соответствуют норме. Использование пенки Oral Care Foam 2 in 1 фирмы Splat в исследовании не вызывало воспаления и развития деструктивных процессов со стороны слизистой оболочки полости рта. На основании полученных данных можно предположить, что очищающая пенка Oral Care Foam 2 in 1 не оказывает раздражающего действия и может применяться для увлажнения полости рта. Для определения обусловленных ксеростомией изменений качества жизни пациентов выделялись следующие параметры: • ограничение функций; • физическая боль и дискомфорт; • психологический дискомфорт; • физические расстройства; • психологические расстройства; • социальная дезадапатация; • ущерб в результате стоматологической патологии. Данные позиции оценивали по 5-балльной системе: от 0 (что соответствует min оценке) до 4 — max оценка. Установлено, что ограничение функции на 0 баллов оценили 9 % пациентов всех групп, на 1 балл — 18 %, на 2 балла — 43 %, на 3 балла — 10 %, на 4 балла — 10 % респондентов. Физическую боль и дискомфорт оценили на 0 баллов 23 % пациентов, на 1 балл — 58 %, на 2 балла — 16 %, на 3 балла — 3 % обследованных пациентов. Оценки 4 балла в результате проведенного анкетирования получено не было. Психологический дискомфорт оценили на 0 баллов 17 % пациентов, на 1 балл — 64 %, на 2 балла — 19 % больных с ЛИК. Оценок 3 и 4 балла не установлено.

62

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Физические расстройства оценили на 0 баллов 78 % пациентов, на 1 балл — 20 %, на 2 балла — 2 % опрошенных. Оценки 3 и 4 балла отсутствуют. Социальную дезадаптацию на 0 баллов оценили 93 % пациентов и на 1 балл — 7 %. Оценок 2, 3 и 4 балла не отмечено. Ущерб в результате стоматологической патологии на 0 баллов оценили 96 % и на 1 балл — 4 % пациентов с ЛИК, обратившихся за помощью. Оценок 2, 3 и 4 балла не выявлено. Для установления обусловленных применением пенки Oral Care Foam 2 in 1 изменений качества жизни пациентов выяснялись следующие позиции: • появилось желание вести более публичный образ жизни; • исчезло чувство неуверенности и нерешительности; • улучшилось настроение; • исчезли раздражительность и чувство беспокойства; • исчезло чувство дискомфорта в полости рта; • стало легче общаться с окружающими людьми. Данные позиции оценивали по 3-балльной системе: от 1 (что соответствует min оценке) до 3 — max оценка. Таким образом, высокому уровню жизни соответствует сумма баллов 22—33, среднему — 11—2, низкому — 0—11 баллов. Появление желания вести более публичный образ жизни оценили на 3 балла 89 % пациентов, на 2 балла — 11 %. «Исчезло чувство неуверенности и нерешительности» оценили на 3 балла 43 % пациентов, на 2 балла — 57 % опрошенных пациентов. Улучшение настроения оценили на 3 балла 100 % пациентов на фоне применения пенки Oral Care Foam 2 in 1. Исчезновение раздражительности и чувства беспокойства отметили 1 баллом 18 % пациентов, 2 баллами — 58 %, 3 баллами — 24 %. Исчезновение чувства дискомфорта в полости рта оценили на 2 балла 39 % пациента, на 3 балла — 61 %. Оценки 1 балл получено не было. «Стало легче общаться с окружающими людьми» — на 3 балла было отмечено у 56 % и на 2 балла у 44 % опрошенных пациентов с ЛИК после пенки Oral Care Foam 2 in 1. В результате оценки качества жизни пациентов с сухостью в полости рта 90 % исследуемых пациентов имели низкий исходный уровень жизни и лишь 10 % па­циентов оценивали свой уровень жизни как средний. Изменения качества жизни пациентов, обусловленные применением пенки Oral Care Foam 2 in 1 в течение 2 недель, позволили установить: 80 % опрошенных исследуемых пациентов отметили повышение уровня жизни после применения пенки Oral Care Foam 2 in 1 до средних значений, 20 % — до высоких значений (рис. 5).

80 % исследуемых пациентов отметили повышение уровня жизни после применения пенки Oral Care Foam 2 in 1 до средних значений, 20 % — до высоких значений.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы: 1. Очищающая пенка для полости рта Oral Care Foam 2 in 1 (Splat) эффективно удаляет с поверхности зубов остатки пищи и мягкий зубной налет, при этом не оказывает негативного воздействия на зубную бляшку.

2. Регулярное использование пенки Oral Care Foam 2 in 1 после приема пищи позволяет повысить уровень гигиены полости рта.

3. Пенка Oral Care Foam 2 in 1 не оказывает токсического воздействия на слизистую оболочку полости рта при длительном применении.

4. Очищающая пенка Oral Care Foam 2 in 1 хорошо воспринимается пациентами — вызывает ощущение свежести, увлажненности в полости рта, проста и удобна в использовании.

5. Очищающая пенка Oral Care Foam 2 in 1 может быть рекомендована для пациентов с лекарственно индуцированной ксеростомией.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Как привлечь клиентов в клинику? Четыре альтернативы традиционному продвижению

C

т оматология — одна из самых конкурентных отраслей в медицине. Руководители клиник постоянно находятся в поиске новых инструментов для привлечения клиентов. Самый эффективный из них — когда пациенты приходят по рекомендациям друзей. Но нельзя рассчитывать только на сарафанное радио и не продвигать свои услуги.

С. В. Бугайченко директор по маркетингу ООО «Медкарта»

В крупных городах традиционные рекламные каналы теряют свою эффективность. Наружная реклама, реклама в метро, печатные материалы часто не дают нужного результата и стоят дорого. Только размещение в вагонах метро стоит от восьмидесяти тысяч до полумиллиона рублей. Выбор альтернатив традиционному продвижению обычно заканчивается на интернет-рекламе. Каждый день по всей России больше 64 миллионов человек выходят в Сеть, а общее количество интернет-пользователей в возрасте от 16 лет уже превысило 84 миллиона человек. C мобильных устройств, по данным исследования GfK, в интернет выходят около 50 млн человек — 42 % взрослого населения страны.

Сайт клиники Я. Ю. Кубрик. специалист по внешним коммуникациям ООО «Медкарта»

Выбор альтернатив традиционному продвижению обычно заканчивается на интернет-рекламе. Каждый день по всей России больше 64 миллиона человек выходят в Сеть.

Многие считают, что сделать красивый сайт и размещать там качественные материалы — вести блог или публиковать купоны с акциями — достаточно для привлечения клиентов. Но, чтобы сайт могли найти в интернете, нужно каждый месяц работать над продвижением в «Яндексе» или Google. Это работа агентства или отдельного сотрудника внутри клиники. Например, для выдачи на первой странице результатов поиска по запросу «вылечить кариес» нужно каждый день заниматься закупкой ссылок, созданием текстов и внутренней оптимизацией сайта. Агентства берут за такую работу от 30 000 рублей в месяц, внутренний SEO-специалист обойдется клинике в 30 000—40 000 рублей. Продвижение в поисковых сетях осложняется тем, что результат появляется только через полгода работы и требует постоянной поддержки.

Контекстная реклама Контекстная реклама — это текстовые объявления, которые выдаются пользователю вместе с результатами поисковых запросов. Они видны над результатами поиска в «Яндексе» или Google с пометкой «реклама». Объявления появляются в тот момент, когда человек сам проявил интерес к товару или услуге, поэтому могут быть очень эффективны. Но каждый переход по рекламе медицинской тематики стоит от 150 до 700 рублей. То есть один клик, даже случайный, обходится рекламодателю очень дорого. При этом не все перешедшие на сайт запишутся к врачу. Для грамотного продвижения с помощью контекстных объявлений нужно закладывать стоимость на привлечение клиента в цену услуг. Не все клиники готовы менять свою ценовую политику ради экспериментов с интернет-рекламой.

На правах рекламы.

66

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Чат в ONDOC

Рис. 2. Стоматологическая карта в ONDOC Dent

Для такой работы нужен внутренний отдел маркетинга, рекламное агентство или удаленный сотрудник, а также компетенции для контроля их работы, иначе бюджет могут потратить впустую.

Медицинские мобильные приложения Ими пользуются, чтобы выбрать врача и записаться на прием, записывать симптомы, хранить результаты анализов. Это могут быть сайты онлайн-записи к врачу, порталы о здоровье, мобильные приложения от лабораторных служб. Информация о врачах и клиниках в таких сервисах — именно то, что нужно пользователю. Он не подвержен «баннерной слепоте», его не нужно заинтересовывать акциями и купонами со скидкой.

Для продвижения в интернете нужно закладывать стоимость на привлечение клиента в цену услуг. Не все клиники готовы менять свою ценовую политику. Такие проекты помогают клиенту ассоциировать бренд медицинского учреждения с современными продуктами. Это хорошо сказывается на репутации клиники и помогает создать ядро лояльной аудитории. Минус в том, что сервисы по записи к врачу берут от 600 до 1500 рублей за каждого пришедшего клиента, а разработка качественных брендированных приложений стоит несколько миллионов рублей.

mHealth-сервис ONDOC Dent Мобильная медицина (mHealth) — это системы и устройства для контроля здоровья, которые помогают собирать медицинскую информацию и обмениваться ей. В России тоже есть mHealth-сервисы. Один из них — проект для стоматологии ONDOC Dent , который помогает клиникам сохранить пациентов. Сейчас с ним работают больше 300 клиник из разных регионов: от Карелии до Дальнего Востока.

На правах рекламы.

68

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ

ВРАЧ ЗАНОСИТ ДАННЫЕ О ЗУБАХ В ПРИВЫЧНУЮ МИС

69

ДАННЫЕ ИЗ МИС АВТОМАТИЧЕСКИ ПРЕДАЮТСЯ В ONDOC

ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРИХОДИТ В ПРОФИЛЬ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Рис. 3. Передача данных о приеме из клиники в ONDOC Dent

Основные возможности ONDOC Dent: Размещение в базе врачей и клиник Любая клиника может разместить в ONDOC информацию о себе. Пользователи сервиса — их более 80 000 — заинтересованы в заботе о здоровье и пользуются услугами частных клиник. Они ищут врача или клинику в ONDOC и записываются на прием.

Заявки на прием Когда пользователь выбрал врача, он оставляет заявку, кликнув на кнопку «Перезвоните мне». Это проще, чем позвонить, поэтому клиника получает больше входящих заявок и новых клиентов. Администратор получает SMS-запрос и подтверждает запись по телефону. Сервисы онлайн-записи берут с клиник плату за каждого клиента — от 600 до 2000 рублей. В ONDOC платить за каждого клиента не надо, а количество заявок не ограничено. Администратор сам общается с клиентом — без посредников, которые могут дать неверную информацию о приеме.

Напоминания о приеме После записи в клинику в профиле клиента появится новое событие. Запись к врачу автоматически попадет в личный календарь пользователя ONDOC — сервис заранее напомнит о предстоящем визите по email, push или SMS. У пациентов под рукой будет подробная информация о предстоящих визитах, ее не нужно будет записывать на талонах или в ежедневнике.

Оповещения пациентов об акциях Акции клиники видят все пользователи ONDOC. Оповещения приходят тем, кто посещал клинику, сохранил ее в избранном, общался с ней в чате или создал обследование в электронной медкарте с упоминанием врача из учреждения. Информация об акциях отображается в аккаунте пользователя и приходит ему в email и push-уведомлениях. Это эффективнее, чем email или SMS-рассылка: в базе ONDOC клиника будет на первом месте и выделена цветом до тех пор, пока клиенты не прочтут условия акции. Это дает гарантию прочтения и помогает принять решение записаться на прием, воспользовавшись акцией.

Первый в России чат с клиникой Мессенджер в ONDOC помогает повысить скорость обслуживания — в чате можно общаться с несколькими клиентами одновременно, а по телефону — только с одним. При этом клиника не теряет клиентов: если им не получилось дозвониться — можно

У пациента — пользователя ONDOC Dent — в телефоне есть красивая карта зубов, он точно знает, когда они были вылечены и сколько еще планируется визитов к врачу.

70

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ НАЖИМАЕТ НА КНОПКУ «ПЕРЕЗВОНИТЕ МНЕ»

АДМИНИСТРАТОР В КЛИНИКЕ ПОЛУЧАЕТ СМС С НОМЕРОМ ТЕЛЕФОНА КЛИЕНТА

АДМИНИСТРАТОР ЗВОНИТ И ПОДТВЕРЖДАЕТ ЗАПИСЬ

КЛИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ

Рис. 4. Заявки на прием в ONDOC

написать в чат. Чат с клиникой помогает в любое время узнавать информацию об услугах, обмениваться файлами, записываться на прием или уточнять время приема — без звонков. С аккаунта клиники в ONDOC обычно отвечает администратор. Можно подключить чат не только с клиникой, но и с врачом. Врач не будет ставить диагноз или назначать лечение. Ему могут написать, чтобы спросить, можно ли полоскать рот после удаления или рассказать о самочувствии после имплантации.

Передача информации об обследовании из ЭМК в профиль пациента Получить после приема стоматологическую карту с курсом лечения в свое мобильное приложение — дополнительная мотивация посетить именно ту клинику, которая подключена к ONDOC Dent. У пациента в телефоне есть красивая карта зубов, он точно знает, когда они были вылечены и сколько еще планируется визитов к врачу. Проверять медицинскую карту так же легко, как Facebook или почту.

Оповещения об акциях в ONDOC эффективнее, чем emailрассылка — клиника будет на первом месте в базе сервиса и выделена цветом до прочтения условий акции.

Партнерство с ONDOC обойдется стоматологии в сумму от 1500 рублей в месяц. Каждая клиника, которая подключается к сервису, получает личный кабинет партнера.

Многим врачам знакома проблема: пациент приходит на прием и с трудом может вспомнить, какие зубы были депульпированы, на какую анестезию у него аллергия или как давно установили проблемную пломбу. Некоторые забывают даже о противопоказаниях. Вся информация о здоровье пациента собрана в удобном виде: его электронной медкарте ONDOC Dent. Название клиники и сведения о лечащем враче навсегда сохраняются в профиле пользователя. Он не забудет имя врача и сохранит контакт с тем учреждением, которое предоставляет такую услугу. Партнерство с ONDOC обойдется стоматологии в сумму от 1500 рублей в месяц. Каждая клиника, которая подключается к сервису, получает личный кабинет партнера. В нем есть сведения о самых популярных врачах, количестве звонков и вернувшихся клиентов. Сервис присылает красивую полиграфию — плакаты, стойки на ресепшен, буклеты. Техническая поддержка бесплатная. Подробно о сервисе можно узнать на сайте ONDOC.ME в разделе «Врачам и клиникам» или по телефону 8-800-775-73-96

72

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Отстройка от конкурентов

Е Юлия Клоуда руководитель популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru

Реклама товаров или услуг начинается с презентации себя потребителю. Сообщение о том, что вы существуете, — первостепенная функция маркетинга.

е при составлении бизнес-плана предприниматель думает о том, щ чем его компания будет отличаться от других похожих компаний. Он ищет выгодную сторону своего бизнеса, которая выделит его среди конкурентов и приведет к нему как можно больше клиентов. Все это входит в маркетинговое понятие «отстройка от конкурентов».

Что такое отстройка от конкурентов? Термин «отстройка от конкурентов» появился в 1993 году, а предложил его специалист по ТРИЗ (теории решения изобретательских задач) И. Л. Викентьев. Термин описывает процесс выделения компании на рынке в среде конкурирующих фирм или товаров и мероприятия по выгодному позиционированию компании на рынке. При этом задействуются различные маркетинговые инструменты: реклама, пиар, другая активность. Реклама товаров или услуг начинается с презентации себя потребителю. Сообщение о том, что вы существуете, — первостепенная функция маркетинга. Дальше к ней подключается момент отстройки, когда вы выделяете свои сильные стороны и рассказываете об этом потенциальным клиентам. Почему им стоит выбирать именно вас, а не кого-то другого, если у того цены ниже или месторасположение лучше? Зачастую эти две функции в рекламе задействуются одновременно. Без отстройки можно обойтись, только если, кроме вас, на рынке товаров или услуг той же направленности никто не предоставляет. Но сегодня такая ситуация встречается нечасто. Особенно редко — на ниве стоматологии. В результате отстройки потребители четко отличают ваш бренд, его фирменный стиль и послание от других. Вы занимаете в их сознании определенную нишу, которая со временем при грамотных действиях с вашей стороны закрепляется, в том числе эмоционально. Если же действия неграмотны и ошибочны, победа достается конкурентам. Все просто. Кроме собственно своего выделения среди конкурентов, отстройка видит целью еще и осложнение их действий или полное устранение с рынка. Однако это не всегда нужно. Опять же, если вы обращаетесь с помощью рекламного послания к деятельности конкурентов, прямо или косвенно, будьте готовы к ответу. И если у соперника окажутся больше рекламные бюджеты или более опытные маркетологи, то ваша дерзкая отстройка может дорого вам обойтись. Прежде чем действовать в этом направлении, решите, готовы ли вы к отпору.

Для чего нужен бренд? Работа над брендом всегда начинается с определения целевой аудитории. Именно этот параметр позволяет вести дальнейшую работу над брендом, то есть названием, логотипом, корпоративными цветами и т. д. Помимо бренда, необходимым инструментом маркетинга выступает брендинг, то есть мероприятия по развитию и продвижению бренда, куда входят, например, разработка примеров оформления буклетов и примеров рекламных посылов, формирование имиджа компании. Собственно, создание бренда — это уже яркий пример отстройки от конкурента, то есть выгодное позиционирование себя на рынке отдельно от других товаров или услуг той же направленности.

АПРЕЛЬ, 2016, 4 (148)

Сегодня у многих руководителей стоматологических клиник еще не ушла из сознания уверенность, что, если бизнес приносит хоть немного прибыли, это уже большое достижение, что в корне ошибочно. Бренд всегда можно и нужно развивать. Главная цель мероприятий по развитию бренда — укоренить в сознании потребителя позитивное отношение к нему, яркий образ, вызывающий положительные эмоции. И здесь необходимо действовать комплексно и последовательно: корпоративные цвета, логотип, дизайн визиток и рекламы и даже язык, на котором общается администратор с клиентом, — все должно отвечать одной цели. Чтобы добиться наилучших результатов, необходимо доверить работу профессионалам. Не пытайтесь создать что-то своими силами. В долгосрочной перспективе средства, затраченные на создание бренда специалистами, окупятся сторицей.

Как произвести отстройку от конкурентов в сети Интернет Редкая стоматология не развивает свой сайт. Это и правильно: в нынешних реалиях компания без сайта не воспринимается серьезно. Однако сайты могут быть разные. С одной стороны, достаточно «визитки», где будет размещена основная информация о клинике, адрес, телефон, список услуг с ценами. С другой — таких визиток уже довольно много, и отличить одну клинику от другой с их помощью сложно. Другое дело, если вы создаете настоящий информационный ресурс, предлагаете сопутствующие темы, рассказываете о проблеме пользователя и предлагаете пути ее решения, другими словами, расширяете стоматологический кругозор пациента и даже где-то развлекаете его. Тогда он априори становится лояльным к вашей компании, повышается его доверие к вам. На радио, телевидении, городских баннерах и т. д. на первое место встает качество оформления и сама презентация контента. В Интернете этого мало. Здесь необходима

73

В результате отстройки потребители четко отличают ваш бренд, его фирменный стиль и послание от других. Вы занимаете в их сознании определенную нишу.

74

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

В период кризиса грамотные маркетологи рекомендуют не сокращать, а увеличивать маркетинговую активность или хотя бы сохранять ее на прежнем уровне.

интерактивность. Это позволяет совершить отстройку от конкурентов не только на уровне логики и разума, но и на уровне подсознания. Всевозможные сервисы, кнопочки, конкурсы и другие способы активности делают сайт более привлекательным для широкой аудитории. А интуитивно понятный дизайн и возможность не задумываясь вернуться на нужную страницу сайта или найти важную информацию повышают доверие пользователя, причем не только к сайту, но и к клинике в целом. Многие боятся, что, если разместят полезную и интересную информацию на своем сайте, она затмит собственно бренд, который и необходимо продвигать. Это действительно вероятно, и для того, чтобы этого не произошло, можно вставлять блоки, баннеры и другие элементы дизайна посреди страницы или и вовсе органично вставлять упоминание о своем бренде в статью, чтобы внимание пользователя нет-нет да и захватывало нужное сообщение. Серьезно выделиться среди конкурентов и завоевать доверие пациентов помогает внедрение новых технических возможностей. В качестве примера можно привести фотографии — примеры работ доктора. Сейчас распространен такой формат, когда небольшие картинки с объяснением проведенной работы располагаются на сайте списком или чередующейся выдачей. А что если добавить возможность открыть фото на весь экран, покрутить его, заглянуть с другой стороны или и вовсе посмотреть видео? Вот она, отстройка, в действии.

На чем обычно строится отстройка от конкурентов Отстройка от конкурентов всегда подразумевает выгоду, и в 80 % случаев это выгода денежная. Предложение найти более дешевый товар и сообщить об этом продавцу, за что получить вознаграждение, — наверняка это рекламное сообщение встречали многие. Причем речь не только о магазинах бытовой техники, но и о медицинских клиниках, идущих по тому же пути отстройки. Если демонстрация денежной составляющей не является целью отстройки, то выделяется качество. Особенно это видно на примере производителей продуктов питания. Именно они находят пищевые особенности того или иного продукта и выносят их на упаковки. Что выставляется? Безопасность для детей, только свежие и натуральные ингредиенты, отсутствие красителей, консервантов, холестерина, глютена, молочного белка… Некоторые отмечают абсурдность заявлений: в подсолнечном масле никогда и не было холестерина, как и глютена в гречке. Однако именно в этом и состоит задача маркетолога: выделить преимущества товара, отследить тенденции на рынке и представить их потенциальному потребителю. В сфере медицины, и стоматологии в том числе, отстройка происходит по тому же принципу. Те, кто может «похвастаться» низкой ценой, обязательно выставляют это свое преимущество. Другие демонстрируют качество, третьи отстраиваются, напоминая пациентам о своей долголетней истории и постоянном месте пребывания, а также стабильном составе врачей: это значительные преимущества любой клиники, повышающие доверие к ней.

Отстройка от конкурентов в период кризиса Период кризиса — сложный для всех, в том числе для стоматологических клиник. В это время руководители стремятся к сокращению расходов, и в первую очередь под сокращение попадают маркетинговые активности. И это большая ошибка, так как в кризис спрос значительно падает, и продержаться на существующих лояльных клиентах просто невозможно. В период кризиса грамотные маркетологи рекомендуют не сокращать, а, напротив, увеличивать маркетинговую активность или хотя бы сохранять ее на прежнем уровне. В этом случае есть шанс, что та небольшая кучка людей, которая еще готова и способна вкладывать серьезные деньги в свое здоровье, придет именно к вам. И в этом и будет ваша главная отстройка от бездействующих конкурентов.

8 (495) 989-51-98

Стоматологическая установка

8 (800) 775-41-98

1 549 $ 109 979 руб.

(Москва и МО)

(бесплатно по РФ)

Pragmatic QL 2028 с нижней подачей

При покупке оборудования скажите кодовое слово «Весна» и получите дополнительную скидку до 5000 руб. на данную установку. Акция действует до 01.05.16 г.

76

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Хороший старт — залог успеха

К Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДентиК Люкс» (Краснодар)

арьера врача-стоматолога начинается в то мгновение, когда молодой специалист, закончив обучение в университете и получив право работать врачом, совершает свой первый, определяющий дальнейшую карьеру выбор.

Это волнующий выбор первого места работы, который подразумевает также выбор одной из стратегий последующего развития и роста на рабочем месте. Вспомним о том, что молодой врач нуждается в дальнейшем совершенствовании теоретических знаний и практических навыков. Кроме того, начало карьеры связано с формированием круга постоянных пациентов и имени врача. Рассмотрим развитие карьеры на примере трех моделей и подумаем, как выбор начала практики определит судьбу этого доктора и успешность его практики.

Модель первая, «Самодостаточная»

Много работая, врач помогает огромному количеству пациентов и заслуживает благодарности за этот труд. Однако это не самый простой путь к успеху.

Для этой модели характерно, дождавшись окончания обучения, уже через несколько дней выйти на работу и начать прием пациентов в клинике, не предъявляющей требований к профессионализму врача. Найти такую клинику несложно: большой поток пациентов с низким доходом, текучесть кадров, простое оборудование, невысокая заработная плата и, как результат, постоянный поиск врачей. Опираясь в практике на знания, полученные в университете, и компенсируя недостаток знаний старанием и высокой работоспособностью, пробовать и проверять на пациентах различные методики и материалы, стараясь найти как можно более простой и наименее трудоемкий метод для лечения тех или иных стоматологических заболеваний. В случае возникновения осложнений, вызванных недостаточными знаниями и низкими мануальными навыками, быстро переделывать работу или решать вопрос с пациентами с готовностью компенсировать финансовые затраты. В свободное время заниматься не связанными со стоматологией делами, считая, что последипломное образование не так важно, как собственный опыт. В результате чего через несколько лет в сознании специалиста, выбравшего этот путь, формируется устойчивая модель стоматологии, состоящая всего из нескольких диагнозов, каждый из которых подразумевает один и только один, единственно верный метод лечения. Коллеги, применяющие другие методики, выглядят неопытными глупцами, не оценившими его опыт. Безусловно, много работая, врач помогает огромному количеству пациентов и заслуживает благодарности за этот труд. Однако это не самый простой путь к успеху из-за ряда недостатков. Недостатками данной модели являются: 1) Получение большого количества осложнений и, как следствие, недовольных пациентов, что имеет крайне негативные последствия для последующей практики врача-стоматолога, так как формирует не самое лучшее общественное мнение о нем.

2) Начало карьеры сопряжено с лечением пациентов, состоятельность которых оставляет желать лучшего, и они обращаются за помощью к молодым врачам только по принципу экономии средств. Создание круга собственных пациентов из числа малообеспеченных граждан сильно затрудняет путь к успеху.

3) Из-за отсутствия развития и обучения, а также работы с командой единомышленников эмоциональное выгорание в этом случае будет наиболее выраженно. Зачастую в разгар карьеры врач бросает стоматологию, чтобы попробовать себя в чем-то другом.

78

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Отсутствие обмена опытом, публикаций и проведения наблюдений и исследований делает практику такого специалиста бесполезной для развития стоматологии.

4) Отсутствие обмена опытом, публикаций и проведения наблюдений и исследований делает практику такого специалиста бесполезной для развития стоматологии.

Модель вторая, «Самостоятельная» Для этой модели характерно, окончив вуз и осознав недостаточность своих теоретических и практических навыков, тратить все свободное время для наращивания знаний, используя для этого интернет, форумы, книги и многие другие возможности. Устройство на работу сразу в несколько клиник позволяет быть максимально загруженным и как можно быстрее улучшить практические навыки. Обращающихся пациентов врач не рассматривает как тех, которые формируют круг постоянных пациентов, а только как материал для отработки практических навыков и накопления финансов для открытия собственной практики. Открытие собственной практики происходит обычно через 2—3 года после окончания университета. Продолжая карьеру, врач и далее тратит все свободное время, изучая различные аспекты стоматологии на многочисленных курсах и в общении с коллегами, стараясь овладеть всеми стоматологическими специальностями, отрицая работу в команде. Все финансы инвестируются в материалы, инструменты и другие нужды клиники. Для данной модели характерны следующие недостатки: 1) Трата всех финансов на нужды практики зачастую приводит к тому, что у владельцев великолепной практики достаточно скромный, необустроенный быт.

2) Абсолютная занятость на работе не позволяет найти свободное время для семьи, детей и увлечений. Таким образом, за состоятельностью в профессии следует неудача в личной жизни.

Созданная врачом в начале карьеры практика обычно рассчитана на небогатых пациентов, так как конкурировать по уровню оснащения с другими клиниками невозможно 3) Созданная врачом в начале карьеры практика также обычно рассчитана на небогатых пациентов, так как конкурировать по уровню оснащения с другими клиниками невозможно, приходится конкурировать, используя снижение цен, что также привлекает менее обеспеченных пациентов.

4) Отличительным недостатком этого пути является перфекционизм, проявляющийся в придании чрезвычайной важности какому-либо аспекту стоматологического лечения, например эстетике. Врач тратит столько сил и средств на создание высокоэстетичной работы, что оценить ее может только он сам. Но некомпетентный в этом вопросе пациент не всегда может сполна оценить старания доктора.

5) Работа в одиночестве, так как проблематично создать команду и передоверить кому-нибудь ответственные манипуляции или решения. Результат — высокая утомляемость и раннее эмоциональное выгорание.

Модель третья, «Наставничество» Наставничество является самой старой моделью подготовки врачей, применявшейся еще в те времена, когда не было не только интернета, но и общедоступного образования. Знания передавались от отца к сыну, от мастера к ученику. Концепция наставничества заключается в том, что опытный врач готовит врача, обучая и контролируя его теоретические знания и практические навыки.

80

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Наставничество является самой старой моделью подготовки врачей, применявшейся еще в те времена, когда не было ни интернета, ни общедоступного образования.

Начало карьеры по этой модели начинается с работы ассистентом в стоматологической практике состоявшегося врача. При четко отлаженном наставничестве первый год работы ассистентом начинающий доктор осваивает базовые навыки подготовки кабинета к приему, хранение и стерилизацию инструментов, проведение диагностических процедур, общение с пациентами, осмотр, а также непосредственно ассистирование во время выполнения манипуляций другим врачом. Результатом является доведение этих навыков до абсолютного автоматизма. После этого ассистенту поручают выполнение обратимых процедур. Крайне целесообразно заранее определить так называемые обратимые процедуры, то есть те манипуляции, результат которых в случае неуспешности может быть переделан. Также на этом этапе молодой врач учится управлять более молодыми ассистентами, получая навыки формирования собственной команды. Важно, чтобы контролирующий работу ассистентов доктор находил время для оценки результатов их работы, а также для занятий с ассистентами и оценки роста их занятий. Когда нареканий к проведению обратимых манипуляций нет (что происходит обычно на 3—4-й год работы ассистентом), молодому врачу доверяют ведение собственных пациентов согласно выбранной специализации. Наставник контролирует весь лечебный процесс от диагностики до диспансеризации, стараясь не допустить ошибок и осложнений. Через 5—6 лет врач приступает полностью к самостоятельной работе.Преимуществом данной модели является минимальное количество ошибок, совершаемых молодым специалистом во время своего становления. С начала практики молодой специалист работает с пациентом той категории, которая обращается в выбранную им клинику, то есть начинает формировать круг своих пациентов из обеспеченных людей. Являясь частью команды, молодой

Начиная свою профессиональную карьеру, важно выбрать правильный старт. Необходимо заранее задуматься о своем будущем, определить цели, выявить желания специалист не должен затрачивать множество усилий для овладения всеми стоматологическими специальностями. Свободное время может быть потрачено как на изучение стоматологии, так и на семью или любимое занятие. И уже через 5—6 лет врач может стать одним из лучших в своем направлении. Недостатками данной модели являются: 1) Длительное пребывание в должности ассистента без права принятия врачебного решения, что зачастую негативно оценивается людьми с высокими личностными амбициями.

2) Привычка работать в команде и фокусироваться на одной стоматологической специальности, перерастающая в нежелание начинать собственную практику. Все три описанные модели редко встречаются в чистом виде. Обычно происходит их комбинация в большей или меньшей степени. Тем не менее, начиная свою профессиональную карьеру, важно выбрать правильный старт. Для этого необходимо заранее задуматься о своем будущем, определить цели, выявить желания и выбрать дорогу, которая наверняка приведет к успеху! Я, безусловно, ратую за наставничество, так как эта модель максимально защищает пациентов от ошибок и осложнений и позволяет «мягко» перейти из студентов во врачи.

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — специализированный и наиболее удобный интернет-магазин для заказов инъектора АЭРС по всей территории РФ. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — сайт, который снимет все ваши вопросы и сомнения по поводу анестезии с использованием инъектора АЭРС. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — отгрузка ваших заказов в день их поступления.

Если у вас еще есть вопросы, бесплатный телефон по России:

8-800-250-99-74

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — бесплатный доступ к обширной, постоянно обновляющейся информации по поводу управления стоматологической клиникой, новых тенденций в области маркетинга и работе с персоналом, ценовой и кадровой политики. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — возможность получить доступ к ВЕБИНАРАМ для руководителей, а так же покупки со скидками видеокурса «MBA для руководителя стоматологической клиники».

Использование инъектора АЭРС помогает решить такие вопросы, как:

• Импортозамещение • Внедрение энергосберегающих технологий • Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний