Dental Magazine, май 2014, 05 (125) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(125) май 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Эстетическое цифровое моделирование улыбки стр. 78

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Восстановление полостей IV класса по Блэку с помощью силиконового ключа стр. 10 РАДИОДИАГНОСТИКА Использование данных КЛКТ в процессе диагностики и планирования лечения стр. 42 ИМПЛАНТОЛОГИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Изготовление адгезивного мостовидного протеза в сочетании с восстановлением дефектов твердых тканей зубов у пациентов с патологией пародонта стр. 12

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Изучение внутри костной миграции постоянного зуба на клиническом примере и способы лечения данной патологии стр. 68

Обоснование выбора абатментов при восстановлении концевого дефекта с помощью имплантатов стр. 56 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Профилактика кровотечений при удалении зубов у пациентов, принимающих антикоагулянты стр. 90 ЭНДОДОНТИЯ Лечение осложненного кариеса за один визит с помощью современных материалов стр. 96

Содержание

6 Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Терапевтическая стоматология

10 Реставрация зубов: новые возможности. Е. Г. Ежова

Пародонтология

12 Адгезивное шинирование и протезирование зубов при наличии клиновидных дефектов. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии

18 Планирование рекламной деятельности стоматологической клиники. А. Шаров 30 Идеология в управлении частной клиникой. Часть 3-я. В. В. Бойко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Радиодиагностика

42 Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике и планировании комплексного лечения. Л. В. Корсак

Терапевтическая стоматология

46 Современная концепция замещения дентина при реставрации боковых зубов. Л. А. Лобовкина, П. Л. Лобовкин, А. М. Романов

Междисциплинарная стоматология

50 Осуществление комплексного плана лечения пациента с использованием нескольких стоматологических дисциплин в одной клинике. А. Назарян

Имплантология

56 Точность винтового соединения. Часть 1-я. Н. И. Васильев 60 Имплантация в условиях атрофии дистальных отделов альвеолярного отростка верхней челюсти. А. А. Бирюлев

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Эстетическая стоматология

78 Эстетическое цифровое моделирование улыбки: аналоговое и цифровое виртуальное планирование. Dr Valerio Bini

Зуботехническая лаборатория

Хирургическая стоматология

86 О пыт применения нового керамического материала VITA Akcent Plus. Urszula Mlynarska 90 Профилактика кровотечения при проведении операции удаления зуба у пациента, находящегося на антикоагулянтной терапии. А. В. Павленко, В. Ф. Токарский, Г. Б. Проць, М. А. Павленко, Dr. А. Shterenberg, А. Б. Баранов

Эндодонтия

96 От эндодонтии к реставрации. «Эндо-Ресто» — концепт лечения осложненного кариеса за один визит. А. А. Лавров, К. Е. Бусова, Л. А. Рябченко

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Ортодонтия

102 Влияние типа материала капы для непрямой фиксации брекет-системы на качество позиционирования брекетов в полости рта. Ю. Г. Худорошков, Я. С. Карагозян, Ю. А. Малахова, Е. Д. Татарчук

Имплантология

Ортопедическая стоматология

108 Характеристика титановых имплантатов с биоактивным гидрофильным кальцийфосфатным покрытием. Victor Palarie 112 Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид». Часть 2-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. А. Гантимуров

ИСТОРИЯ СТОМАТОЛОГИИ

120 Отцы медицины. В. Сидорова

64 Одномоментная имплантация при комплексной реабилитации. К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

125 Образование

136 Отчет о Втором конгрессе профессиональных имплантологов Dental Guru. С. В. Левченко

Детская стоматология

68 Клинический случай миграции импактного зуба. А. В. Егорова, Н. В. Давыдова, Ф. М. Бекирова

Гнатология

72 Междисциплинарный подход и применение современных принципов при функциональной и эстетической реабилитации. Л. В. Левченко

СОБЫТИЯ

138 Учимся у природы. Е. Бобкова 140 Конгресс южноамериканской секции ICCMO. К. Ронкин 142 Подписка

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Елена Бобер,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Оксана Немцова,

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Исполнительный директор

Диана Саакян

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

d.saakyan@dentalmagazine.ru

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Литературный редактор

Анастасия Цыц,

Алексей Шимульский

Сабина Бабаева

tsyts@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Старший менеджер по рекламе

Менеджер по мониторингу

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

Анна Шевченко

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

a.schevchenko@dentalmagazine.ru

e.bobkova@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 494 от 13.05.2014 г. Дата выхода: 22.05.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Основным их элементом является надежный лигирующий механизм, обеспечивающий прочность и легкость применения. Полноразмерный паз позволяет с легкостью контролировать вращение, а для открытия и закрытия не требуется никаких дополнительных инструментов, что позволит ортодонтам пользоваться уже проверенными способами установки дуги.

По словам представителей компании, данная брекет-система обеспечивает более высокий уровень комфорта для пациента за счет тщательно продуманных элементов дизайна, таких как, например, округлые края брекета. Дизайн брекетов обеспечивает быстрое и эффективное взаимодействие лигирующего механизма и проволочной дуги на всех этапах лечения. Кроме того, система была дополнительно протестирована на предмет надежности. У брекетов Victory Series имеется покрытие из адгезива APC II, которое уменьшает количество процедур, необходимых для фиксации, и обеспечивает удобство использования в сочетании с эффективностью.

Универсальный подход

Дела сердечные

Компания Ivoclar Vivadent запустила в продажу Adhese Universal — новый однокомпонентный универсальный светоотверждаемый адгезив для фиксации прямых и непрямых реставраций.

Является ли состояние полости рта маркером ишемической болезни сердца?

На правах рекламы

Компания 3M Unitek представила активные самолигирующие брекеты Victory Series с покрытием из адгезива APC.

Adhese Universal обеспечивает прочную фиксацию различных типов реставраций. Адгезив формирует прочный и однородный слой вне зависимости от техники нанесения. Небольшая толщина пленки уменьшает риск возникновения неточностей при фиксации. Ввиду своей умеренной кислотности Adhese Universal сочетается со всеми методами протравливания (самопротравливание, выборочное эмалевое травление и полное травление) и обеспечивает оптимальную фиксацию, при этом используется только один слой адгезива. Не содержащий ацетона и обладающий гидрофильными свойствами растворитель, содержащийся в Adhese Universal, обеспечивает достаточное смачивание дентина и эмали. Результатом этого становится более глубокое проникновение и заполнение материалом дентинных канальцев, что уменьшает степень постоперационной чувствительности. Новый адгезив доступен в виде устройства VivaPen и в традиционной бутылочке. Всего один щелчок апликатора VivaPen обеспечит распределение точного количества материала для каждой процедуры.

В ходе крупного исследования была выявлена связь между заболеваниями пародонта и риском возникновения патологий сердечно-сосудистой системы. В исследовании приняли участие более 15 тыс. пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. У многих пациентов имелись различные патологии пародонта. Результаты показывают высокую степень адентии: у 16 % опрошенных были удалены все зубы, а у 41 % имеется меньше 15 зубов. Примерно у четверти исследуемых (26 %) во время чистки зубов наблюдается кровотечение десен. Статистический анализ показал, что потеря зубов и кровоточивость десен в значительной степени ассоциируются с высокими уровнями глюкозы, холестерина, липопротеинов низкой плотности, высоким систолическим артериальным давлением и лишним весом. Кроме того, почти 70 % участвовавших в исследовании являлись курильщиками либо курили до этого. Результаты исследования опубликованы в журнале European Journal of Preventive Cardiology (от 10 апреля 2014 г.). Новости предоставлены пресс-службами компаний

Новый уровень в ортодонтии

На правах рекламы.

новости

Идеальная форма

Было проведено сравнение первичной стабильности имплантатов, имеющих форму цилиндра и усеченного конуса. Полученные результаты могут помочь специалистам принимать более взвешенные решения относительно того, какие имплантаты больше подходят для нужд конкретного

пациента. Авторы исследования отметили достоинства обоих типов имплантатов, а также заявили: «Поскольку конусовидные имплантаты выдерживают большую нагрузку, во многих случаях удобнее использовать именно их, особенно при наличии хрупкой кости. С другой стороны, использование цилиндрических имплантатов упрощает процедуру установки». Кроме того, исследователи подчеркнули важность выбора метода препарирования, потому что этот фактор значительно влияет на первичную стабильность имплантата. Исследование опубликовано в журнале Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials (июнь 2014 (34), стр. 1—7).

Какую щетку выбрать?

Современные технологии в ЧЛХ

Специалисты компании Procter & Gamble сравнили зубную щетку с вращающейся пульсирующей головкой и ультразвуковую щетку.

В Великобритании специалисты из области челюстнолицевой хирургии осваивают технологию 3D-печати.

В связи со стремительным развитием новых методов имплантации определение типа имплантата, который сразу же после установки способен выдержать нагрузку, становится все более актуальным.

Исследование проводилось одним центром, состояло из двух исследуемых групп пациентов. При этом специалисты, проводившие осмотр, не знали о том, какими щетками пользовались пациенты из той или иной группы. В исследовании принял участие 131 человек: 65 из них попали в группу, использовавшую зубные щетки с вращающейся пульсирующей головкой, а 66 использовали ультразвуковые щетки. Перед первым осмотром их попросили воздержаться от проведения гигиенических процедур в полости рта в течение 12 часов. После этого каждый из пациентов чистил зубы два раза в день соответствующей щеткой и обычной зубной пастой в течение 4 недель. Затем на повторном приеме врачи регистрировали индекс зубного налета. Зубные щетки с вращающейся пульсирующей головкой показали значительную эффективность в уменьшении налета и риска возникновения гингивита по сравнению с ультразвуковыми щетками. Таким образом, данный тип щеток можно смело рекомендовать пациентам.

Хирурги использовали титановые пластины, распечатанные с помощью 3D-принтера, для восстановления лицевого отдела черепа мужчины, получившего серьезные травмы в автомобильной аварии. Подобная операция стала одной из первых в мире. Стивен Пауэр, житель Кардиффа (Уэльс), попал в аварию на своем мотоцикле. В результате он пролежал в больнице 4 месяца. У него диагностировали перелом черепа, обеих скул и носа. Сначала доктора провели томографию и создали симметричную цифровую модель его черепа. После изготовления физической модели поврежденного черепа хирург получил возможность провести пробную операцию. Затем исследователи и хирурги вместе разрабатывали имплантат, который заменил не подлежащие восстановлению костные структуры. Также в своей работе хирурги использовали специальные шаблоны, которые показывали, где убрать и как расположить имеющиеся костные структуры. Шаблоны и пластины изготавливались на титановом медицинском станке для 3D-печати в Бельгии.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

Эстетическая стоматология Терапевтическая стоматология

Реставрация зубов: новые возможности Е. Г. Ежова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России

татья содержит описание и фотографии клинического случая, принадлежащие доктору Вальтеру Девото (Италия), эксперту группы стоматологов StyleItaliano. В данном клиническом случае представлена методика восстановления полостей IV класса по Блэку с помощью силиконового ключа.

Форма зуба Любой стоматолог-практик знает, как сложно учесть и воспроизвести все нюансы формы и цвета зубов, подлежащих восстановлению. Наибольшие трудности для реставрации представляют полости 4-го класса по Блэку, где требования к эстетике особенно высоки. Рассмотрим это на примере клинического случая. Воссоздать анатомию зуба, послойно накладывая композитный материал, не имея дистальной стенки, процесс трудоемкий, очень долгий, как правило, требующий значительных усилий при окончательной обработке реставрации. Использование силиконового ключа или шаблона позволяет решить эту задачу гораздо проще. Непосредственно в полости рта изготавливаем слепок из А-силикона, захватывая реставрируемый и как минимум два соседних зуба. После полимеризации обрезаем оттиск по линии, образованной режущими краями резцов, так чтобы не было нависающих краев. Полученный шаблон будет выполнять роль отсутствующей дистальной опоры при внесении композита (рис. 1). Если же у пациента отсутствует значительная часть коронки зуба, сначала необходимо отлить гипсовую

модель, на модели воском восстановить отсутствующий фрагмент зуба и уже после этого изготовить силиконовый ключ.

Формирование полости При формировании полости важно помнить, что на восстановленную часть зуба будет падать большая нагрузка, площадь поверхности дентина, на которую опирается композит, невелика, поэтому необходимо сформировать дополнительные ретенционные элементы для лучшей фиксации пломбы. Это может быть уступ в верхней точки полости (рис. 2), борозда или небольшая площадка на режущем крае, а также на оральной поверхности зуба. Далее формируется скос эмали. Это помогает улучшить механические характеристики будущей реставрации, а также визуально скрыть границу зуб/композит (рис. 3). При создании оптимальной для бондинга поверхности обязательно сглаживаем края скоса жесткой резиновой головкой или полировочным диском (рис. 4).

Адгезивный протокол Подготовленную полость обрабатываем адгезивной системой, обладающей высокой адгезией как к дентину, так и к эмали.

Цвет реставрации Несмотря на наличие большого количества оттенков композитных материалов и различных методик подбора цвета, у нас нет уверенности в окончательном результате. На цвет реставрации влияет огромное количество факторов: объем реставрации, прозрачность эмали и дентина, освещение, острота зрения и цветоощущение доктора и т. д. Для упрощения работы и получения предсказуемого эстетического результата группа стоматологов StyleItaliano разработала готовые рецепты для прямых реставраций, которые используют всего два оттенка материала Filtek™ Ultimate: «Дентин» и «Эмаль» (рис. 5). Еще одной проблемой являются так называемые «серые» реставрации, которые получаются в результате недостатка опаковых и избытка прозрачных слоев композита. Полностью избежать этих неточностей, работая на глазок, очень трудно. Стоматологи из группы StyleItaliano для решения этой задачи предлагают специальный измерительный двусторонний инструмент LM-Arte Misura (мизура), выпускаемый фирмой LM-Instruments. Он служит для измерения толщины вертикальных и горизонтальных слоев композиционного материала при восстановлении вестибулярной поверхности зуба. После наложения дентинных оттенков композита, но до их полимеризации тонкий кончик инструмента, имеющий форму конуса, помещают на естественную эмаль и проводят по всей поверхности, удаляя излиш-

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Изготовление силиконового ключа.

Рис. 2. Создание уступа на небной поверхности алмазным бором.

Dentin W

Enamel A2

Dentin A1

Enamel A3

Dentin A2

Enamel A3

Dentin A3

Enamel A3

A3.5

Dentin A4

Enamel A3

Dentin A4

Body A4

Рис. 3. Создание скоса на вестибулярной поверхности полости.

Рис. 4. Поверхности полируются силиконовой головкой.

Рис. 5. Выбор оттенков материала Filtek™ Ultimate для восстановления зубов группы А от экспертной группы стоматологов StyleItaliano.

Рис. 6. Внесение в полость зуба 2.1 оттенка A1D Filtek™ Ultimate и удаление его излишков с использованием инструмента LM — Misura.

Рис. 7. Контурирование реставрации алмазным пиковидным бором.

Рис. 8. Многогранным пламевидным твердосплавным бором создается рельеф вестибулярной поверхности.

Рис. 9. Финальная полировка реставрации щеткой с полировочной пастой.

ки материала. Таким образом, у нас остается оптимальная толщина до 0,5 мм для нанесения эмалевого слоя композита (рис. 6). Другой кончик мизуры, толстый и короткий, помещенный на край эмали отпрепарированной полости, подтверждает наличие правильной глубины для нанесения прозрачного оттенка композита. Окончательный результат — это не только правильно подобранные оттенки композита, это еще и правильно проведенная финишная обработка пломбы.

Финишная обработка реставрации

дисков, исключая самый грубый, так как его применение приводит к излишнему снятию материала и возникновению борозд. Для примера, в системе Sof-Lex™ это темно-оранжевые диски. Также можно использовать специальные полировочные пасты и щетки, щетинки которых содержат абразив (рис. 9). Использование вышеописанных методик заметно экономит время, позволяет избежать досадных ошибок и всегда дает предсказуемый эстетический результат.

Сначала воссоздаем рельеф поверхности зуба. Продольные валики на вестибулярной поверхности можно выделить алмазным пиковидным бором (размер алмазной крошки 40—60 мк) (рис. 7) или специальным твердосплавным инструментом Komet H48LF, работая им только в поперечном направлении (рис. 8). Следующий этап — полировка, получение «сухого блеска». Для этого можно использовать систему полировочных

Эстетическая стоматология Пародонтология

Адгезивное шинирование и протезирование зубов при наличии клиновидных дефектов

C И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

реди проблем современной стоматологии одно из ведущих мест занимают болезни пародонта. По данным ВОЗ, более 50 % взрослого населения страдают от пародонтита, имеющего выраженные клинические проявления и требующего комплексного лечения: терапевтического, хирургического, ортопедического.

Последнее имеет важнейшее значение для достижения положительного эффекта. Шинирование, в том числе, способствует восстановлению жевательной функции подвижных зубов, уменьшению воспалительного процесса в мягких тканях и предупреждению осложнений [1—6]. Шины связывают расположенные рядом зубы в единую систему, равномерно распределяя действующую на них жевательную нагрузку, устраняя травматическую окклюзию. В соответствии с этим конструкция должна отвечать ряду требований: прочно фиксировать и не смещать зубы, не создавать чрезмерной нагрузки для зубов, оставлять свободными межзубные промежутки, не препятствовать чистке и самоочищению. Ассортимент современных материалов, используемых в терапевтической стоматологии, значительно расширяет показания к консервативному лечению болезней пародонта и зубов без депульпирования и обширного препарирования последних. Более того, в случае сочетания подвижности зубов с наличием клиновидных дефектов может использоваться методика, включающая адгезивное шинирование и одновременно реставрирование дефектов твердых тканей. Моделирование адгезивных конструкций прямым способом осуществляется непосредственно в полости рта. Непрямой способ изготовления шины производится на модели в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование не требует препарирования твердых тканей зуба. Интракоронковое предполагает инвазивное вмешательство. Адгезивное шинирование осуществляется при помощи армирующих лент, которые различаются по составу: металл, полиэтилен, керамика, стекловолокно, высокопрочные нити. Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные и ненаполненные. Для укрепления конструкции используются текучие композиты, которые характеризуются хорошими тиксотропными свойствами и способны заполнять неровности и шероховатости на поверхности зубов. Реставрации изготавливаются из композитных материалов: микрогибридных, нанонаполненных, ормокеров. Ормокерами называются композитные материалы, в которых видоизменена органическая матрица. Это современный класс полимеров на основе органически модифицированной керамики. Наногибридные материалы отличаются высоким содержанием наполнителей, включая наночастицы (размером менее 100 нм). Адгезивное шинирование в сочетании с реставрированием зубов требует длительного периода времени для работы, поэтому необходима тщательная подготовка пациента в плане психологического взаимодействия. Врач-стоматолог, в свою очередь, должен иметь высокую квалификацию, чтобы владеть необходимыми практическими навыками.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Зубы после препарирования.

Рис. 3. Кислотное травление твердых тканей зубов.

Клинический случай На кафедру терапевтической стоматологии обратился пациент А. с жалобами на небольшую подвижность зубов нижней челюсти, а также их чувствительность к температурным и механическим раздражителям. В прошлом зубы покрывали фторлаком, что снижало степень болевых ощущений. При осмотре определяется выраженная горизонтальная стираемость твердых тканей зубов: четко видны участки пигментированного дентина. Корни зубов оголены на 2/3. В придесневой области обнаруживаются V-образные дефекты твердых тканей. Имеется нарушение целостности зубного ряда в результате отсутствия нижнего латерального резца справа (рис. 1). Стертые поверхности зубов реагируют на зондирование и термометрию положительно, однако боль исчезает сразу после устранения раздражителя, что позволяет сохранить пульпу интактной. Перкуссия отрицательна, электровозбудимость в пределах нормы (5—10 мкА). Подвижность зубов достигает I—II степени. Принято решение об изготовлении адгезивной шинирующей конструкции в сочетании с воссозданием отсутствующего зуба и заполнением клиновидных дефектов. Пациент подписал мотивированное согласие. Подготовительный этап включал профессиональную гигиену полости рта и обучение индивидуальному уходу за зубами. Медикаментозное лечение не показано. Конструкция формировалась в определенной последовательности, включая все этапы работы с композитными материалами. Первым шагом являлась механическая обработка поверхностей всех зубов, подлежащих шинированию, неабразивным гелем, нанесенным на специальную щеточку, которая позволяет очистить эмаль и дентин без их травмирования. Следующий этап, выбор оттенков композита, осуществлялся в соответствии с комплектом эталонных цветов микрогибридного материала, который имеет оттеночные опаки, позволяющие воспроизводить цветовые акценты, в том числе «кольца стираемости» дентина. Обеспечивались условия оптимальной светоцветовой среды: из поля зрения специалистов исключались яркие цветовые предметы. Эталоны расцветки сравнивались с отдельными участками зубов, особенно тщательно подбирали цвет материала в области режущего края и придесневых участков в целях сохранения и воспроизведения естественного вида зубов. Для заполнения основного объема клиновидного дефекта выбран опаковый композит. Он же явился базовым для формирования отсутствующего латерального резца. Дополнительно планирует-

Шинирование, в том числе, способствует восстановлению жевательной функции подвижных зубов, уменьшению воспалительного процесса в мягких тканях и предупреждению осложнений.

Эстетическая стоматология Пародонтология

Рис. 4. Этап внесения отрезка армирующего волокна в подготовленную борозду.

Шины связывают расположенные рядом зубы в единую систему, равномерно распределяя действующую на них жевательную нагрузку, устраняя травматическую окклюзию.

Рис. 5. Стекловолоконная лента адаптирована к зубам, создан каркас для адгезивного протеза.

Рис. 6. Стекловолокно и оставшийся объем клиновидных дефектов покрыты слоями композита.

ся использование более темного опакового материала для пришеечной области искусственного 42 зуба. Эмалевые оттенки соответствуют шприцам с маркировкой А2 и «прозрачный». Воссоздание площадки стертого дентина требует применения дополнительных оттенков: охристого и персикового. Этап планирования размеров, формы и рельефа, в первую очередь, относится к отсутствующему зубу. По ширине предполагаемый искусственный зуб займет свободное место в зубном ряду, по толщине будет равняться симметричному резцу. Высота определяется размерами находящихся рядом коронок: он не должен нарушать окклюзионные соотношения. Признаки принадлежности стороне на нижних резцах не определяются. Режущий край стерт, поэтому контакты между антагонистами представлены несколько вогнутыми площадками. В соответствии с результатами одонтоскопии планируется моделирование отсутствующего зуба: форма — прямоугольная, признаки принадлежности стороне не определяются. В области режущего края необходимо создание «площадки стертости». Адгезивная шинирующая конструкция включает подвижные резцы и ограничивается устойчивыми клыками. Препарирование зубов производится минимальное, поскольку клиновидные дефекты предполагается использовать в качестве бороздки для волоконной конструкции. Алмазными борами (шаровидными, обратноконусными) сошлифовывается поверхностный слой эмали, сглаживаются выступающие края. Дентин препарируется очень осторожно ввиду близости пульповой камеры, используются твердосплавные боры. Вдоль шейки 33 зуба формируется борозда, в которой будет располагаться армирующая лента. На боковых поверхностях зубов, замыкающих дефект зубного ряда (43 и 41), формируются площадки для укрепления адгезивного мостовидного протеза: по ширине и глубине они соответствуют размерам ленты, а по длине занимают практически всю проксимальную поверхность, обращенную в сторону отсутствующего зуба (рис. 2). Адгезивное шинирование предполагается осуществить с использованием стекловолокна, которое пропитано смолой в фабричных условиях. Отсутствие плетеных структур делает волокна более эластичными и позволяет оптимально адаптировать их к поверхности клиновидных дефектов. Длину отрезка ленты определяли при помощи узкой полоски фольги, которая укладывалась вдоль зубного ряда, погружаясь в борозды, образованные клино-

май, 2014, 5 (125)

Рис. 7. Смоделирована опаковая основа 42 зуба.

Рис. 8. Дополнительные красители (охристый и персиковый).

видными дефектами и межзубные промежутки, повторяя форму шинирующей конструкции и адгезивного мостовидного протеза. Фольга изгибается таким образом, чтобы охватить шейки 33, 32, 31 зубов, а с другой стороны занять площадки, отпрепарированные на 41 и 43 зубах. Полоска фольги аккуратно обрезается и разглаживается: она служит матрицей для подготовки армирующего волокна. Дно глубокого дефекта 32 зуба покрывается тонким слоем стеклоиономерного цемента во избежание раздражения пульпы. Следующий этап — кислотное травление гелем всех отпрепарированных поверхностей — длится 15 и 30 секунд соответственно для дентина и эмали (рис. 3). Затем гель тщательно смывается струей воды, зубы просушиваются из воздушного пистолета. Адгезивная подготовка включает покрытие обработанных поверхностей клиновидных дефектов и площадок для укрепления АМП адгезив-бондом и его полимеризацию. Параллельно проведению стоматологом основных манипуляций в полости рта ассистент в целях экономии времени врача подготавливал отрезок армирующего волокона в соответствии с отрезком фольги (рис. 4). Его длина полностью совпадает с размерами участка зубной дуги, подлежащего шинированию, включая АМП. Лента не требовала специальной обработки, поскольку пропитана адгезивом в фабричных условиях. Однако следовало предохранять ее от попадания прямых лучей светильника. Укрепление ленточного волокна осуществлялось с помощью текучего фотокомпозита, соответствующего основному композитному материалу. При помощи кисточки он наносился на все поверхности, покрытые адгезив-бондом, включая стенки клиновидных дефектов и площадки на боковых поверхностях зубов, расположенных непосредственно возле включенного дефекта зубного ряда. Текучий композит не отверждался, и в него погружалась лента начиная от левой половины нижней челюсти, огибая шейку 33, последовательно прижимаясь к каждому зубу таким образом, чтобы максимально огибалась шейка, и заполнялся межзубный промежуток. Правый свободный конец ленты укладывался на площадки боковых поверхностей 41 и 43 зубов, располагаясь на месте отсутствующего резца на небольшом удалении от вестибулярной поверхности (кончик ленты направлен к вестибулярной поверхности коронки, а свободная часть волокон — в оральном направлении) (рис. 5). Затем производили фотополимеризацию отдельно каждо-

Рис. 9. После отверждения пигменты покрыты прозрачным эмалевым фотополимером.

В случае сочетания подвижности зубов с наличием клиновидных дефектов может использоваться методика, включающая адгезивное шинирование и одновременно реставрирование дефектов твердых тканей.

Эстетическая стоматология Пародонтология

го участка, на который попадает световой поток. Отверждение длилось по 20 с. На свободном отрезке ленты текучий композит также был подвергнут полимеризации. Стекловолокно и оставшийся объем клиновидного дефекта покрывались слоем опакового композита, имитирующего дентин: количество материала полностью соответствовало объему утраченного дентина. Следующий, эмалевый, слой придавал естественный вид придесневому участку зуба. Тонким прозрачным эмалевым слоем покрывалась поверхность реставраций, что позволяло обеспечить естественную прозрачность и блеск (рис. 6). Удлинения зубов в области режущего края не требовалось, поскольку реставрация в области оголенного корня позволяла увеличить размеры коронки до нормальной высоты. Более того, увеличение вертикального размера зубов привело бы к завышению прикуса. Затем приступали к моделированию отсутствующего зуба. На открытый участок волоконной структуры, покрытый отвержденным текучим композитом, наносили опаковый материал толщиной 2 мм и отверждали светом полимеризующей лампы. Затем более светлый опак использовался таким же образом (рис. 7). Моделировалась равномерная вестибулярная поверхность, небольшая пришеечная выпуклость, одинакового размера дистальный и мезиальный угол. Дентинная основа покрывалась эмалевым слоем, а затем прозрачным эмалевым композитом. Каждый слой отверждался отдельно в течение 20—40 с в зависимости от степени опаковости. Меньшая длительность полимеризации соответствовала большей прозрачности материала. Особого внимания заслуживало моделирование режущего края в виде стертой площадки, на которой создавались пигментированные овальные участки. Для этого красители (охристый и персиковый) (рис. 8) наносились на окклюзионную поверхность при помощи эндодонтического инструмента. После отверждения пигменты покрывались прозрачным эмалевым фотополимером (рис. 9). Готовая комбинированная адгезивная шинирующая конструкция обрабатывалась алмазными борами мелкой и ультрамелкой зернистости, корундовыми и фетровыми головками до появления естественного блеска. Поверхность зубов вокруг шины и реставраций покрывали фторсодержащим лаком. Данное мероприятие предупреждает возможную деминерализацию эмали.

Заключение Использование современных стоматологических материалов при наличии высокой квалификации врача-стоматолога позволяет изготавливать сложные комбинированные конструкции, отвечающие эстетическим требованиям, в сочетании с минимальным инвазивным вмешательством.

Адгезивное шинирование осуществляется при помощи армирующих лент, которые различаются по составу: металл, полиэтилен, керамика, стекловолокно, высокопрочные нити.

Литература 1. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. — Минск: Современная школа, 2005. — 332 с. 2. Луцкая И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак: Медицинская литература, 2009. — 144 с. 3. Луцкая И. К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая: Ростов н/Д : Феникс, 2004. — 413 с. 4. Behr M, Rosentritt M, Ledwinsky E, Handel G. Fracture resistance and marginal adaptation of conventionally cemented fiber-reinforced composite three-unit FPDs. Int J Prosthodont 2002; 15: 467—472. 5. Freilich MA, Meiers JC. Fiber-reinforced composite prostheses. Dent Clin North Am 2004; 48:545—562. 6. Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR Europe. — 2008. — june/july. — P. 12—15.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Планирование рекламной деятельности стоматологической клиники

В А. Шаров консультант по маркетингу, бизнес-тренер, Global Marketing Manager Implay Technologies

торая статья о рекламе стоматологической клиники посвящена планированию рекламных кампаний. Мы продолжаем тему планирования и бюджетирования. Тем более что новые поправки в законе «О рекламе» сильно осложнили рекламную деятельность клиник. Что можно рекламировать, что нельзя, как составить рекламное сообщение в связи с новым законом? В данной статье постараюсь ответить на эти вопросы, а также продолжить повествование на тему планирования рекламной деятельности.

1 января 2014 года произошло весьма неприятное для отечественного стоматологического рынка событие: вступили в действие поправки к закону «О рекламе». Это вызвало бурное обсуждение в профессиональном сообществе, прессе и среди прочих заинтересованных аудиторий. Подобная неосмотрительность сильно сказалась на деятельности не только участников стоматологического рынка. Печатные издания получали до недавнего времени большой доход от рекламы медицинских центров и клиник. В связи с поправками в законе большинство печатных изданий, в том числе государственных, понесло серьезные убытки в результате недостатка доходов от рекламы медицинских услуг. В целом я согласен с этим законом, несмотря на недовольство частного сектора. Он позволяет практически устранить ценовую конкуренцию в рекламе, которую развернули сегодня крупные стоматологические клиники с большими рекламными бюджетами и низкой стоимостью большинства услуг. Другой вопрос: оказалось, что стоматологический рынок совершенно не готов к неценовой конкуренции. Либо не хватает бюджетов на рекламу, либо недостаточно креативного потенциала и человеческого ресурса. Ситуация на рынке сегодня такова, что в рамках целого города могут позволить себе конкурировать друг с другом только большие сетевые клиники. По сути, ценовой диапазон на стоматологические услуги в рекламе определяют именно они. Имплантат стоит 9000 рублей, циркониевая коронка — 10 000, лечение кариеса — 900 рублей, брекеты на одну челюсть — 7000 рублей и так далее. В любом случае закон «О рекламе» допускает рекламу лечебного учреждения, врачей, которые ведут клиническую практику, оборудования клиники и направлений деятельности. Любая реклама с указанием конкретной услуги, ее стоимости запрещена. В прошлой статье мы поговорили о том, каким образом нужно планировать рекламную деятельность клиники, какие методы планирования бывают, какие из них лучше. Продолжая тему планирования, считаю важным рассмотреть основные функции службы маркетинга. Первая функция — разработка и внедрение новых услуг и товаров (если клиника имеет возможность заниматься продажей товаров, например гигиенического характера). В стоматологической сфере это больше будет касаться исследования потребностей клиентов посредством опросов среди уже имеющихся пациентов и оценки деятельности конкурентов. По прямым и косвенным признакам можно сделать вывод, какие новые услуги конкурентов могут соответствовать потребностям вашей целевой аудитории, какие из них стоит ввести и по какой цене. Может оказаться, что ваши пациенты хотели бы приобретать средства гигиены в вашей стоматологической клинике, чтобы не тратить на это время в повседневной жизни. Также сюда относится определение емкости рынка, то есть определение буквально того количества потребителей, которое является максимально возможным

май, 2014, 5 (125)

для ареала деятельности клиники. Если емкость рынка многократно или даже на несколько порядков превосходит физические возможности клиники принять такое количество пациентов, значит все в порядке и вы более свободны для экспериментов. Еще одна важная сторона этой функции — работа над качеством оказываемой услуги. То есть определение слагаемых, из которых складывается качество стоматологической помощи и от чего (или кого) оно зависит. Дальнейшая работа будет проводиться в направлении влияния на каждое звено цепи качества, в том числе в целях его многократного повышения. Вторая важная функция службы маркетинга и рекламы — разработка сервиса, а также его укрепление и совершенствование. Речь идет о времени, на протяжении которого клиент контактирует с клиникой и ее персоналом — от первого звонка или отправки сообщения на сайт клиники до послелечебного взаимодействия. Сегодня многие бизнес-тренеры и маркетинговые компании в сфере стоматологии сконцентрировались на этой теме, предлагая множество различных учебных программ по медицинскому сервису. И, в общем-то, совершенно правильно. Тема повышения уровня сервиса для отечественных клиник крайне актуальна, и развиваться в этом направлении можно бесконечно. Все зависит от внимания и желания стать лучше. Обычно руководители клиники упускают эту составляющую успешной деятельности, считая, что в клинику человек приходит за лечением и главное место в данном случае отводится врачу. Полезно задавать себе следующие вопросы: каким должно быть комфортное пребывание в вашей клинике (опишите себе эту картинку подробно и сопоставьте с реальностью), какие дополнительные преимущества можно предоставлять посетителям и постоянным клиентам,

Одна из важных функций службы маркетинга и рекламы — это разработка сервиса, а также его укрепление и совершенствование. каким образом можно укреплять положительное отношение к клинике, увеличивая количество пациентов по рекомендации. Мы не будем в этой статье углубляться в тему сервиса. Ясно одно: сервис в любом частном лечебном учреждении должен быть высоким и должен максимально соответствовать целевой аудитории клиники. Качественный или объемный сервис может являться основным конкурентным преимуществом компании, позволяя устанавливать более высокие цены на услуги. О том, чего хотят ваши потребители, вы также сможете узнать с помощью опроса или анкетирования. В данном случае можно сделать его анонимным, чаще люди не желают авторизовать свои самые смелые идеи. Если же вы не можете привлечь ваших клиентов к процессу создания креативных идей для повышения сервиса, рекомендую обратиться к методу мозгового штурма, или, как его по-научному называют, методу номинальных групп. На собрании сообщите вашим сотрудникам, что сегодня часть времени вы посвятите вопросу повышения уровня сервиса в клинике. Это займет не более 7—10 минут. Вы расскажете о цели встречи, этапах проведения мозгового штурма и использовании полученных результатов работы. Для эффективной работы рекомендую раздать всем ручки и листки бумаги.

Этап 1. Формулирование задачи Поставленная задача должна быть конкретна, позитивна, измерима, ограничена во времени. Задача тщательно формулируется и записывается. Если у сотрудников возникают трудности с пониманием, то необходимо предложить нескольким участникам группы дать прямой ответ на поставленную задачу.

Ситуация на рынке сегодня такова, что в рамках целого города могут позволить себе конкурировать друг с другом только большие сетевые клиники.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Этап 2. Молчаливое генерирование идей (10—20 мин.) Членам группы предлагают дать ответы на поставленную задачу. Они формулируются в виде конкретных мероприятий. Необходимо поддерживать тишину! Координатор подчеркивает, что можно продолжать генерирование идей в ходе следующего этапа.

Этап 3. Перечисление идей (40—45 мин.) Предлагается по очереди называть идеи: 1. Одно обращение к участнику — только одна идея. 2. Участник может пропустить свою очередь 3. Разговор допускается только между участником, формулирующим ответ, и координатором. Обсуждение ограничивается только попыткой кратко (сжато) изложить ответ для удобства его регистрации. 4. Не допускается оценка ответов. (Происходит отрыв идеи от автора.) 5. Координатор может предложить участнику группы доработать идею, если она неконкретна, и высказать ее в следующем туре.

Этап 4. Обдумывание идей (15—20 мин.) 1. Координатор зачитывает каждую идею из списка, чтобы убедится, что все участники их поняли. 2. Любой участник может предложить толкование идеи, а также их комбинирование. Идею можно: а) уточнить; б) агрегировать (объединить). Должен проходить процесс обдумывания идей. Запрещено высказывание любых оценочных суждений!

Этап 5. Голосование и ранжирование (10 мин.) Каждому участнику предлагается отобрать 6 наиболее важных пунктов из всего перечня идей. Затем эти идеи ранжируются. Самой значимой идее присваивается 6 баллов, менее значимой — 5 и т. д. Каждому участнику выдается 6 карточек (это листочки бумаги, примерные размеры 5 на 10 см). На карточке выписывается порядковый номер идеи и количество баллов, которые она набрала. Формируется счетная комиссия, которая производит подсчет голосов (5—10 мин.).

Заключительная часть

Полезно задавать себе следующие вопросы: каким должно быть комфортное пребывание в вашей клинике, какие дополнительные преимущества можно предоставлять клиентам.

1. Обсуждаются итоги голосования. 2. Определяются конкретные цели и программа действий, для которой необходимо выделить ресурсы, с тем чтобы решить поставленную задачу. Ожидаемые результаты применения метода: 1. 2. 3. 4.

Приверженность сотрудников клиники принятым решениям. Удовлетворенность от совместной работы. Желание участвовать в последующей реализации проекта. Обучение медработников работе в группе.

Третья функция — ценообразование и управление дисконтной и ценовой политикой. Согласно одному из основных правил качественной экономической практики продажи должны всегда подчиняться маркетингу. Только в таком случае компания способна гибко и быстро реагировать на изменяющиеся условия окружающей среды

май, 2014, 5 (125)

и получать максимальную прибыль за счет оптимизации стоимостных характеристик предоставляемых услуг. В эту функцию входит калькуляция стоимости отдельных услуг, поддержание оптимальной доли прибыли за счет изменения стоимости, отслеживание цен конкурентов и реакция на изменения, формирование дисконтной политики (специальных предложений в зависимости от сезона и постоянно действующих скидок). Также важно с помощью опроса потребителей отслеживать, как воспринимается качество предоставляемой услуги, готов ли пациент платить больше за существующее на данный момент качество услуги, насколько может быть повышена цена услуги при сохранении ее качества и так далее. Специалист по маркетингу должен регулярно пересматривать цены на все услуги в среднем 2—3 раза в год или чаще, если экономическая ситуация в стране непостоянна. Постоянно меняются закупочные цены на материалы, оборудование заменяется новым или внедряются новые услуги. Для получения максимальной прибыли следует постоянно держать руку на пульсе. Потому что именно цена определяет уровень прибыли компании. Также очень важно найти такое максимальное значение стоимости услуги, при котором спрос на нее будет неизменен. Стоматологические услуги в последнее время приобрели большую эластичность функции спроса. Это свидетельствует о более детальном структурировании стоматологического рынка, увеличении ценового диапазона на одну и ту же услугу. Четвертая функция — управление распределением. Для эффективного управления сбытом необходимо совместно с главным врачом, заведующим отделением или начмедом ввести перечень ключевых показателей эффективности каждого врача. Это могут быть такие показатели, как загрузка первичными пациентами (при этом важно также оценивать источники их образования), процент «оставаемости» после первичной консультации, количество условных единиц в месяц (коронок, брекетсистем, имплантатов), количество комплексных планов (способность работы в команде), количество денег за смену и в месяц, процент загрузки кресла и так далее. Понятно, что в зависимости от сезона эти показатели могут меняться в широких диапазонах. Некая стандартизация этих величин даст четкое понимание, насколько эффективно работают сотрудники индивидуально и в команде, что может себе позволить клиника в плане рекламных расходов, какое новое оборудование может приобрести и т. д. Это очень важный элемент планирования эффективной деятельности стоматологической клиники. Для врачей эта информация будет полезна не меньше, чем для руководителя. Это может быть основанием для разработки индивидуального плана развития сотрудника, более легкого и быстрого введения в работу новых сотрудников. Пятая функция — стимулирование сбыта. Здесь предлагаю остановиться более подробно, потому что новые законодательные акты коснулись больше всего этой функции отдела маркетинга. В нее входят все рекламные мероприятия (ATL), связи с общественностью и заинтересованными аудиториями (PR), кратковременные акции и промособытия (BTL), проведение конкурсов и презентаций в клинике, взаимодействие с производителями различных продуктов, в том числе программного обеспечения, для углубления персонализации с действующими клиентами компании, привлечения все большего числа новых пациентов и укрепления имиджа компании и увеличения ее доли на рынке. Планирование любой рекламной деятельности следует начинать с определения основополагающих и фундаментальных понятий деятельности компании: анализа самой компании, продуктов и услуг, персонала, оценки ее ресурсов, их качества, количества, потенциала и прочего. Начнем с формулирования миссии компании. Миссия компании — это смысл ее существования, основная цель ее деятельности (конечно, кроме извлечения прибыли), некое высшее предназначение. Миссия формулирует социальную и общественную значимость фирмы: для ее клиентов, партнеров, сотрудников и прочих контактных аудиторий. В других источниках миссия описывается как качественное наполнение бизнеса, попытка бизнесмена найти смысл своей профессиональной деятельности;

О том, чего хотят ваши потребители, вы сможете узнать с помощью анонимного опроса или анкетирования, люди не желают авторизовать свои самые смелые идеи.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Если не можете привлечь клиентов к созданию креативных идей для повышения сервиса, обратитесь к методу мозгового штурма (методу номинальных групп).

обоснование нефинансовых целей организации или общественная польза. В любом случае это то, о чем мы можем говорить каждому нашему потребителю, потому что эта информация ориентирована на него. Какими же могут быть цели существования медицинской и стоматологической организации? Давайте сформулируем. Это может быть восстановление и укрепление здоровья граждан, повышение качества их жизни; профилактика и лечение стоматологических заболеваний и предоставление качественной и исчерпывающей информации о стоматологической профилактике и гигиене на благо жителей района, города, страны. Принципиально подходы к формированию миссии компании могут быть ориентированы на следующие моменты: • формирование нового качества жизни клиентов, которое заключает в себе все потребительские качества услуги / комплекса услуг или все формы взаимодействия с компанией; • стремление улучшить уже сформированное качество жизни или повысить качество жизни как можно большего количества потребителей; • создание ценностей с более высоким уровнем значимости для потребителей, чем просто затраченные ресурсы. Это основные направления формирования миссии компании на рынке частных стоматологических услуг. Обычно миссия формулируется в трех-четырех предложениях, которые в общих чертах описывают всю деятельность компании, ее фокус по отношению к потребителю, социальную значимость компании и другие аспекты ее деятельности. Существует два основных подхода к составлению миссии компании. Один из них включает четыре основных аспекта деятельности: рыночный, социальный, частный и качественный. В скобках я приведу пример, как может выглядеть миссия для стоматологического бизнеса. Рыночный аспект описывает характеристики продукции, стратегические планы компании, отношение к конкуренции, цели предприятия и размер рынка. («Мы всегда стремимся предоставить качественную стоматологическую помощь населению независимо от сложности клинической ситуации и всегда честны перед пациентами и конкурентами».) Социальный аспект раскрывает учет интересов собственников и участников бизнеса, различных социальных групп. В данной части упоминается о философии работы компании и о культуре ее деятельности. («Мы отлично понимаем социальную ответственность, которую накладывает на нас специфика бизнеса. Каждый врач в нашей компании — настоящий профессионал своего дела и просто хороший человек».) Частный аспект — это успехи бизнеса с точки зрения собственников компании. («Для нас самое главное — здоровье пациентов и качество их жизни. Все, что мы делаем, учитывает в первую очередь интересы людей, которые доверяет нам свое здоровье».) И последнее — качественный аспект, здесь речь идет о стремлении бизнеса изменить условия среды обитания общества и о качестве жизни. («Мы стремимся сделать Санкт-Петербург городом здоровых и красивых улыбок, сохранить качество жизни людей на высоком уровне».) Также можно использовать цитаты известных людей: это добавит особой эстетики и поэтичности к образу вашей компании («Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее богатого короля». «Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья» (Артур Шопенгауэр)). Второй подход предлагает учитывать основные стратегические цели, которые ставит перед собой любая компания на любом рынке независимо от вида деятельности и масштабов бизнеса, и раскрывать приоритеты частного бизнеса относительно каждой из них: общественной (вклад в местное сообщество и решение конкретных проблем общественности), потребительской (удовлетворение одной или нескольких конкретных потребностей), административно-территориальной (удовлетворение запросов и потребностей конкретной системы, в которой работает компания) и предпринимательской (удовлетворение потребностей собственников бизнеса). Подытожив два подхода, сделаем вывод, что миссия компании складывается из следующих элементов:

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Важно с помощью опроса потребителей отслеживать, как воспринимается качество предоставляемой услуги, готов ли пациент платить больше за качество услуги.

1. философия компании и корпоративная этика (базовые взгляды, принципы и ценности, система мотивации деятельности); 2. описание сферы деятельности, продуктов и услуг организации; 3. цели организации (текущие и стратегические цели, на кого они ориентированы); 4. характеристика потенциала компании (человеческого, интеллектуального) и ее технологий; 5. описание внутренней концепции, сильных сторон организации, ее конкурентных преимуществ и перспектив развития; 6. характеристика рынка, где работает организация; 7. описание внешнего образа (имиджа) организации: какой ее должны воспринимать потребители, СМИ и другие контактные аудитории. Вот пример миссии одной из сетевых стоматологий Санкт-Петербурга. Наша высшая цель — здоровье пациентов. Следуя этой цели, мы придерживаемся принципов врачебной этики и социально ответственного бизнеса. Наши задачи: • Предоставление качественной квалифицированной стоматологической помощи взрослым и детям. • Обеспечение безопасности стоматологического вмешательства (стерильность инструментов и материалов, соблюдение правил асептики и антисептики). • Предвидение и предупреждение развития осложнений в ходе стоматологического лечения. • Повышение информированности и уровня гигиенической культуры населения Санкт-Петербурга. • Пропаганда профилактики заболеваний полости рта и правильного питания среди взрослого населения. • Повышение доступности и качества высокотехнологичной стоматологической помощи. • Профилактика и снижение детской и подростковой заболеваемости. • Сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей и подростков, привитие навыков здорового образа жизни. С миссией разобрались. Идем дальше. Для планирования рекламной кампании можно обратиться к рекламному агентству полного цикла или придумывать и проводить все самостоятельно. Преимущества и недостатки есть как у одного, так и у другого подхода. Как правило, рекламному агентству необходимо достаточно времени для погружения в тематику рекламируемых объектов. Расходы на рекламное агентство, конечно, в несколько раз будут выше, чем при самостоятельном проведении рекламной кампании. И вам в любом случае понадобится «ваш» человек, который будет согласовывать с агентством результат его работы. Среди плюсов такого взаимодействия можно назвать возможность получить скидки на размещение, потому что агентства всегда получают скидки за большие объемы размещения рекламы; качество рекламных материалов (дизайна, слоганов, рекламных идей) будет заметно лучше (особенно если это крупное известное агентство). К сожалению, ввиду высокой стоимости услуг профессионального агентства заказывать рекламу могут себе позволить только сетевые или одиночные крупные клиники. Что же делать всем остальным? Для реализации подобных задач необходимо иметь в штате компании специалиста по рекламе и маркетингу. Поскольку объем рекламного размещения, скорее всего, будет небольшим, один человек вполне способен с этим справиться. Специалиста по маркетингу нашли. Следующее — оцениваем рынок, на котором мы работаем, и определяем портрет нашей целевой аудитории. Особенности стоматологического рынка сегодня можно описать следующим образом.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Специалист по маркетингу должен регулярно пересматривать цены на все услуги в среднем 2—3 раза в год или чаще, если экономическая ситуация в стране непостоянна.

Наличие стоматологических заболеваний у значительной доли населения, следовательно, массовая потребность в стоматологической помощи. Количество людей, имеющих стоматологические заболевания и нуждающихся в стоматологической помощи, остается высоким и почти не меняется из года в год. Отношение подавляющего большинства населения к стоматологии таково, что к стоматологу обращаются только с проблемой (острая боль или выраженный дискомфорт) и лечат только то, что беспокоит на данный момент времени. Результат — сравнительно низкая частота посещений стоматолога и явок на повторные приемы. Все это является, в свою очередь, результатом низкой гигиенической культуры и платежеспособности основной массы населения. Высокие требования к уровню оснащенности рабочего места стоматолога — высокая технологичность отрасли; большое разнообразие используемых расходных материалов. Высокая степень зависимости деятельности врача-стоматолога от технического обеспечения лечебно-диагностического процесса. Зависимость производительности труда стоматолога от эргономики его рабочего места. Индустриальный (почти поточный) характер труда врача-стоматолога. Одновременное наличие нескольких услуг, приводящих к одному и тому же терапевтическому эффекту. Наличие множества типов различных стоматологических учреждений, систем образования и постдипломной подготовки специалистов. Наличие сектора платных стоматологических услуг. Конечно, в случае конкретной стоматологической клиники отдельные моменты могут быть совсем неощутимы. Поэтому крайне важно определить, для кого конкретно мы работаем, кто тот пациент, кому мы собираемся представить наши предложения. Приведу пример описания целевой аудитории для клиники сегмента «бизнес». Авторская клиника эстетической стоматологии Марины Ивановой в составе группы клиник эстетической медицины «Улыбка». Клиника расположена в историческом центре города, оснащена высокотехнологичным оборудованием, все врачи имеют ученую степень и занимаются преподавательской деятельностью. Клиника предоставляет стоматологические услуги жителям и гостям Санкт-Петербурга средней социальной прослойки и выше. Основными направлениями клиники являются косметическая стоматология, имплантология, эстетическое протезирование и полная реконструкция ротовой полости. Основная целевая аудитория: женщины от 18 до 60 лет, следящие за своим здоровьем и внешним видом, обеспокоенные проблемой лицевой эстетики и эстетики улыбки, с доходом от 5000 долларов на человека в месяц, в том числе политики, бизнесмены, спортсмены, артисты, фотомодели, деятели искусства и прочие референтные группы. Целевая аудитория пользуется современными источниками информации об услугах (кабельные каналы, в том числе зарубежные, глянцевые журналы, журналы для iPad и iPhone, ресурсы Интернета, друзья, знакомые, родственники, бизнес-партнеры из той же социальной прослойки). Высокое качество визуальной составляющей и текстового содержания, дорогие «глянцевые» фотографии. Регулярно бывают за границей, где сравнивают качество и стоимость услуг во всех отраслях, в том числе медицине и стоматологии. Ценят высокое качество услуг, свое время, уровень сервиса и обслуживания, профессионализм. Брезгливы, не всегда высокообразованны, требуют много внимания, индивидуального подхода и высокой степени клиентоориентированности и клиентских отношений. Требуется закрепление каждого пациента за одним врачом при решении комплексных клинических задач. Присутствует фактор семейности клиентских историй. Дополнительная целевая аудитория — мужчины от 25 до 60 лет с доходом от 3000 долларов в месяц на человека, имеющие потребность в эстетике улыбки и внешнего вида; жители города — мужчины и женщины от 18 лет с доходом от 1500 долларов на человека в месяц, испытывающие потребность в стоматологической помощи. Шестая и последняя функция — контроль. Очень многие руководители упускают из вида эту важную деталь. Именно контроль и регулярная оценка эффективно-

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Для эффективного управления сбытом необходимо совместно с главным врачом, заведующим отделением или начмедом ввести перечень ключевых показателей эффективности каждого врача.

сти всех видов деятельности компании позволяет быть уверенным в ее успешной и прибыльной работе, а также быстро определять проблемные места и пути их локализации и решения. Контролировать полезно отдельных специалистов — в форме посещения их консультации, администраторов — по звонку в клинику или с помощью письма на сайт компании. Также необходимо регулярно уделять внимание показателям деятельности, таким как количество пациентов в месяц, количество первичных пациентов, эффективность отдельных источников рекламы (формулы для расчетов были приведены в предыдущей статье). Данная функция характерна для маркетинговой деятельности и охватывает все области деятельности компании. Также контролируется работа всех подразделений, качество клинической работы и уровень сервиса и обслуживания, достижение целей кампании; сравнение запланированных и достигнутых финансовых показателей. Для оценки эффективности рекламной кампании самыми простыми алгоритмами расчетов являются: • Стоимость звонка = (цена рекламы / число контактов). • Стоимость посетителя = (цена рекламы / число посетителей). • Стоимость плана лечения = (цена рекламы / число контрактов). • Стоимость 1000 рублей оборота = рекламные затраты / оборот * 1000. Частыми ошибками рекламного планирования, как и всей рекламной деятельности, являются: • Бессистемный подход к планированию из-за недостатка ресурсов или понимания его необходимости. • Смена цели или недостижимость поставленной цели. Все неудачи очень важно анализировать и делать правильные выводы: это существенно повысит качество рекламных планов. • Неверно подобранные маркетинговые инструменты. Причина тому — не определяется профиль целевой аудитории, источники рекламных сообщений выбираются практически «вслепую». • Негибкость плана. Если при реализации рекламной акции что-то проходит не так, как запланировано, необходим оперативный контроль и коррекция запланированных действий. • Отсутствие системы мониторинга результатов и оценки эффективности рекламных мероприятий (лучше всего анализировать все показатели в программе учета приема и пациентов). • Отсутствие антикризисного плана. При неблагоприятных событиях, например ограничении рекламы, в плане маркетинга обычно нет никаких альтернативных решений и предложений. • Отсутствие учета поведенческого аспекта. Обычно не проводится опрос целевой аудитории при подготовке рекламных кампаний, не выявляются мотивы покупательского поведения. • Отсутствие мотивации сотрудников. Популярная проблема в любой отрасли. Люди не понимают, почему они должны выполнять дополнительную работу в период проведения рекламной кампании. В заключение хочется еще раз сказать о необходимости планирования рекламной деятельности и использовании системного подхода к ее реализации. В одной известной книге о продажах есть важная и глубокая мысль: «Клиенты всегда с радостью встречают только того продавца, который ищет с ними сближения, выявляет мотивы их поведения, учитывает их желания и удовлетворяет их потребности!» Желаю вам успехов в рекламной деятельности, несмотря на все законодательные ограничения и прочие препятствия. И не допускайте ошибок! Список литературы находится в редакции.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Идеология в управлении частной клиникой Часть 3-я

рогрессивная (или позитивная) корпоративная культура — это такая форма взаимодействия в схеме «владелец бизнеса — работники — потребители», которая способствует развитию предприятия, достижению коммерческих, маркетинговых и психологических целей Управляемой Системы.

Прогрессивные корпоративные культуры

В. В. Бойко профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СанктПетербургского института стоматологии

Для прогрессивных культур (их можно назвать так же созидательными) характерно сочетание трех признаков: нравственности, этикета и потребностей (интересов) всех участников процесса предоставления услуг — владельца бизнеса, работников и потребителей. В некоторых прогрессивных культурах прослеживается косвенная связь интересов сторон, а в других — прямая. Но в любом случае присутствует какая-либо созидающая идея, позволяющая объединить коллектив для достижения возвышенных целей — повышения профессионального уровня, качества услуг и культуры взаимодействия. Основные признаки прогрессивной корпоративной культуры: • Содействие реализации философии коммерческой организации, то есть социально значимых принципов, ценностей и целей ее деятельности на рынке услуг. • Способность создавать и укреплять доброжелательную атмосферу деловых и межличностных отношений. • Препятствование образованию конфликтующих группировок и проявлению нездоровых психологических тенденций — это зависть, подсиживание, выпады против отдельных лиц и т. п. • Создание условий для творчества, инициатив, свободного обмена мнениями по вопросам организации производства, деятельности руководителей, инноваций. • Принятие сотрудниками на себя роли дистрибьюторов, то есть активных распространителей положительных сведений о своей организации среди реальных и потенциальных потребителей услуг. • Частое использование сотрудниками в межличностном взаимодействии понятия «наша корпоративная культура» в позитивном контексте. Рассмотрим прогрессивные корпоративные культуры на примере коммерческих стоматологических клиник.

Культура «Равенства»

Продолжение в следующем выпуске.

Она инициируется сверху, и прежде всего владельцем бизнеса, который сделал нравственный выбор из трех возможных вариантов позиционирования себя и своих приближенных: • над всеми; • рядом со всеми; • вместе со всеми. Если решение созрело в пользу альтернатив «рядом» и «вместе со всеми», рождается культура «Равенства». Она характеризуется приветливыми, дружескими отношениями «сверху-вниз», когда начальство демонстрирует простоту и доступность в общении. Ее символом является рукопожатие босса и его широкая улыбка, адресованная вам независимо от того, какую позицию в иерархии производства вы занимаете — ближайший помощник, примелькавшийся менеджер или слесарь дядя Вася, случайно попавшийся

май, 2014, 5 (125)

хозяину на глаза. Пожалуй, первый, кто всплывает в памяти, — Генри Форд, яркий представитель корпоративной культуры «Равенства». Основатель крупнейшей автомобильной корпорации здоровался со своими рабочими за руку и поздравлял их с семейными торжествами. Он создавал на своих заводах общую благоприятную атмосферу среди персонала всех уровней — эфемерное явление, которое нельзя потрогать в буквальном смысле, но которое приносит весомые материальные плоды, так как напрямую способствуют увеличению доходов компании. Спустя несколько десятилетий советский обыватель вновь встретился с описанием корпоративной культуры «Равенства» на капиталистическом предприятии, прочитав нашумевшую в свое время книгу Д. Карнеги «Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей». Возможно, Вы припоминаете топ-менеджера по фамилии Шваб, улыбка которого, по заверению автора, стоит миллионы. Шваб вежливый, всегда открытый к общению, корректный в своих оценках и требованиях руководитель. Когда он однажды застал группу рабочих, перекуривавших в неположенном месте, он подошел с неизменной располагающей улыбкой, достал сигареты и предложил всем угоститься. А после перекура как бы между прочим напомнил: «Очень прошу впредь курить только в отведенных для этого местах». Многие наши руководители тоже здороваются за руку и при этом улыбаются, но понаблюдайте за символикой экспрессии. Не исключено, что вы откроете для себя двойной стандарт — одних сотрудников приветствуют искренне, а других — нехотя, натянуто, через силу. Так проявляется «Селективная» корпоративная культура. (См. далее.)

Основатель крупнейшей автомобильной корпорации здоровался со своими рабочими за руку и поздравлял их с семейными торжествами. Культура «Требований к персоналу» Если она прогрессивная, ее отличает продуманный подход к созданию и использованию документов, регулирующих поведение персонала. В клинике имеются должностные обязанности для всех категорий работников; выписаны функции для контактного персонала, которые выполняются при взаимодействии с клиентами; разработаны стандарты сервиса и общения с пациентами; по мере поступления новых технологий и материалов вводятся алгоритмы, помогающие персоналу объяснять их назначение и достоинства в общении с пациентами. При этом должностные обязанности, функции и стандарты предъявляются работникам при зачислении в штат. Затем исполнение этих предписаний контролируется, а полученные оценки учитываются при определении зарплаты и присвоении внутренних категорий. Создание и эффективное использование документов-регуляторов поведения персонала является важнейшей задачей внутреннего маркетинга, который, как уже подчеркивалось, призван создать все условия, позволяющие персоналу работать с заданным качеством. Регрессивная культура «Требований» характеризуется отсутствием или неполным набором документов-регуляторов поведения. В лучшем случае имеются должностные обязанности, но и они не отражают специфику коммерческого предприятия, поскольку скопированы с документов государственного медицинского учреждения. Как показывает практика, обычно никто не знакомит новых сотрудников с производственными требованиями. Прием кадров ограничивается беседами общего содержания либо изложением отдельных норм поведения.

Для прогрессивных культур характерно сочетание трех признаков: нравственности, этикета и потребностей всех участников процесса предоставления услуг.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Культура «Информационной компетентности» Корпоративная информационная компетентность — это коллективное владение сведениями о деятельности организации, которые позволяют персоналу осуществлять согласованное воздействие на клиентов в целях повышения коммерческих, маркетинговых и психологических результатов. Корпоративная информационная компетентность включает следующие аспекты: • во-первых, знание целей деятельности организации, способов повышения качества услуг, форм сотрудничества с клиентами — акции PR, обратная связь, клуб почетных клиентов; • во-вторых, сведения об используемых в клинике технологиях и материалах, принципах предоставления гарантий, о существующих скидках, бонусах, условиях оплаты услуг; • в-третьих, знание требований Закона РФ «О защите прав потребителей» (оказание платных услуг при наличии договора с Заказчиком, в каком возрасте пациент имеет право сам подписать договор, предоставление полной и объективной информации об услуге, согласование стоимости до начала предоставления услуг и др.). Все участники продаж должны владеть корпоративной информацией в полном объеме, что позволяет осуществлять поэтапное информационно-психологическое воздействие на пациентов от входа до выхода. Плохо, когда сотрудники клиники (системы клиник) не владеют сведениями, которые необходимо использовать во взаимодействии с пациентами в целях дости-

Как показывает практика, обычно никто не знакомит новых сотрудников с производственными требованиями. Прием кадров ограничивается беседами общего содержания. жения нужных маркетинговых и психологических эффектов или в ответах на их элементарные вопросы. Если не обеспечена корпоративная информационная компетентность, то, даже при прочих позитивных характеристиках культуры коллектива, нет возможности достигать синергических эффектов, то есть сложения сил воздействия персонала на клиентов.

Культура «Стандартов общения»

Регрессивная культура «Требований» характеризуется отсутствием или неполным набором документов-регуляторов поведения. В лучшем случае имеются должностные обязанности.

Под этой рубрикой разумеются этические нормы взаимодействия с внешними клиентами и внутренними, то есть между членами коллектива. В последнем случае каждый коллега рассматривается в качестве внутреннего клиента, и общение с ним требует не меньшей корректности, заинтересованности и вдумчивости, чем общение с внешним клиентом, то есть потребителем услуг. В этическом аспекте корпоративной культуры сливаются воедино задачи внутреннего и интерактивного маркетинга: нормы общения внутри команды создают предпосылки для эффективного обслуживания клиентов. Тем самым в управляемой системе возникает столь желательное динамическое равновесие. Перечень показателей позитивной корпоративной культуры «Стандартов общения» во многом тривиален: • наличие корректно разработанных стандартов взаимодействия с Потребителем; • наличие понятных и обязательных для всех норм общения в среде сослуживцев; • взаимовыручка и взаимная поддержка;

май, 2014, 5 (125)

• желание совместно выполнять перспективные и полезные начинания; • помощь новичкам в адаптации; • коммуникативная толерантность, то есть терпимость к другой личности — ее характеру, привычкам, мнениям; • стремление членов коллектива вместе проводить досуг.

Культура «Развития персонала» Во главу угла ставятся и решаются такие проблемы: • Обеспечение сотрудникам возможностей для постоянного профессионального совершенствования. На каждый год формируется план творческих командировок, отражающий пожелания сотрудников пройти курсы обучения в учебных центрах страны и за рубежом, а также мнения руководителей о целесообразности обучения тех или иных специалистов — врачей, ассистентов, администраторов, зубных техников. • Организация системы внутренней аттестации и плановой переаттестации кадров. • Выявление инновационного потенциала сотрудников. Наиболее интеллектуальные, сообразительные и творческие затем привлекаются к участию в комиссиях по качеству лечения и сервиса, к экспертизам выполненных работ, встречам с активными пациентами. • Создание конкурсной системы карьеры. Она предусматривает соревновательность, участие в профессиональных конкурсах внутри фирмы, на региональном и международном уровнях. • Рейтинги специалистов и подразделений. Они могут проводиться по показателям достижений и динамики роста. • Формирование резерва потенциальных руководителей. • Осуществление мероприятий по созданию команд из врачей узких специализаций для выполнения сложных заказов. • Подбор совместимых диад врач — ассистент. • Формирование рабочих смен из числа совместимых сотрудников. Задача — получить синергический эффект. • Периодическая ротация кадров. Она проводится с учетом интересов производства и сотрудников. • Объявление «людей почета». Это могут быть специалист года, человек года и т. п.

Культура «Адаптации новичков» Характеризуется степенью проработки этапов вхождения в организацию принятых специалистов. Как проходит начальное обучение, стажировка, аттестация врачей, ассистентов и администраторов, какую помощь они получают от главных врачей и других должностных лиц, как их встречают в коллективе, как организован контроль со стороны кураторов — вот обязательный перечень вопросов, связанных с культурой «Адаптации». Важнейшими атрибутами этой корпоративной культуры являются кураторство и фасилитация. Кураторство (или наставничество) — форма передачи мастерами своего профессионального опыта, знаний и умений новым, молодым и менее подготовленным сотрудникам. В прогрессивном варианте организации кураторства наставники подбираются с учетом высоких и устойчивых профессиональных достижений, педагогических задатков, интеллектуальных, нравственных и этических достоинств. При этом действует объективная система отбора кураторов и комплексный подход к оценке их деловых и личностных качеств. В регрессивном варианте кураторства имеют место случайный выбор, субъективизм, игнорирование недостатков личности наставника. Это становится причиной неприятия подшефными авторитета, советов и требований со стороны более

Все участники продаж должны владеть корпоративной информацией в полном объеме, что позволяет осуществлять поэтапное информационно-психологическое воздействие на пациентов от входа до выхода.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

опытных коллег. Кроме того, следует учитывать, что кураторство далеко не во всех случаях является адекватным способом решения кадровых проблем и повышения профессиональной подготовки новичков (см. подробнее: «Психология и менеджмент в стоматологии», том II, «Персонал — команда»). Фасилитация (от англ. facilitation — обучение, помощь) — форма помощи сотруднику в его профессиональном росте путем раскрытия его потенциалов и адаптации к принятым нормам. В прогрессивной культуре «Адаптации новичков» отношения наставников, руководителей подразделений и высокого начальства с работниками строятся на основе методов поощрения и мотивации: разъясняется смысл творчества, стимулируется инициатива, выслушиваются любые личные мнения, сотрудники своевременно и весомо вознаграждаются за профессиональные достижения. А главное — создаются предпосылки для скорейшего и легкого раскрытия внутреннего потенциала работников. Далеко не всегда в клиниках получает признание фасилитация. В силу различных объективных и субъективных обстоятельств складывается обстановка, затрудняющая вхождение новичков в коллектив, препятствующая раскрытию деловых и полезных личностных качеств. Например, кураторство приобретает форму поучительства; коллектив равнодушно встречает новых сотрудников; руководитель клиники склонен давить на работников, «завинчивать гайки»; мастер скрывает свои секреты от молодых коллег.

Культура «Соревновательности» Соревновательность — это форма производственных отношений, которая направлена на поиск отдельными сотрудниками или подразделениями более эффективных способов достижения целей Управляемой Системы с учетом особенностей работы других — как соучастников деятельности, так и сторонних профессионалов и организаций. В основе соревновательности естественное стремление людей добиться более высоких результатов в работе, использовать лучшее оборудование, технологии, сократить время для достижения запланированного. Участниками соревнования управляют общезначимые цели, поэтому они обмениваются опытом, учатся друг у друга, расширяют деловые связи. У них нет желания выделиться среди других, быть на глазах у начальства, во всяком случае, это не является самоцелью. В этом основное отличие соревновательности от соперничества, характерного для негативной корпоративной культуры. Соревновательность не допускает перекосов в сторону личных интересов сослуживцев. Тем более этот механизм корпоративной культуры не предполагает достижения одних высоких показателей деятельности за счет снижения других показателей. Например, стремление повысить доходы не должно привести к снижению уровня качества лечения или сервиса.

Кураторство (или наставничество) — форма передачи мастерами своего профессионального опыта, знаний и умений новым, молодым и менее подготовленным сотрудникам.

Культура «Признания мастерства работников» Она включает систему хорошо продуманных поощрительных мер, которая действует регулярно и публично. Большинство сотрудников находят систему поощрения справедливой, поэтому она обладает позитивным значением. Например, в фирме принята за основу четкая градация внутренних категорий — третья, вторая, первая, высшая (мастер); для каждой разработаны критерии и показатели; предусмотрены условия переаттестации сотрудников с учетом объективных достижений и субъективных мнений руководителей. Отступления от культуры «Признания мастерства» бывают разные. Например, вводится усложненная градация категорий — 6 и более ступеней. Это делается с целью затормозить материальную компенсацию за достигнутый уровень профессионализма. Таким хитроумным способом владелец бизнеса реализу-

май, 2014, 5 (125)

ет свои интересы, пренебрегая материальными потребностями сотрудников. Отсутствуют или плохо сформированы положения об аттестации и переаттестации кадров. Либо положения есть, но они не обсуждались в коллективах, не приняты большинством или вызывают неоднозначные оценки со стороны сотрудников. Денежные надбавки при получении очередной категории незначительны и потому плохо стимулируют работников. Критерии оценки профессиональных достижений врачей, ассистентов и администраторов разработаны нечетко или игнорируются при оценке работников.

Культура «Карьерного роста» В организации созданы возможности продвижения сотрудников: • по вертикали — назначение на более ответственные должности, перевод в клиники более высокого класса; • по горизонтали — перевод на более выгодные рабочие места; • по автономии — открытие для докторов личных кабинетов на условиях аренды, инвестирования или соучредительства.

Культура «Внутренних коммуникаций» Включает обширный перечень средств, создающих современную корпоративную обстановку в организации: • диалог; • обратная связь с сотрудниками; • мозговой штурм; • запрос мнений о руководителях и стиле руководства; • демократичный Интранет. Диалог. Под этим понятием мы разумеем конструктивное взаимодействие между руководителями любого уровня и рядовыми сотрудниками. Тон задают «верхи» — они охотно и своевременно прислушиваются к предложениям сослуживцев, участвуют в жизни первичных коллективов, реагируют на общественное мнение, публично комментируют свои стратегические планы, достижения и ошибки в работе. Вышестоящие руководители «доступны» для рядовых сотрудников — есть дни приемов, легко связаться по телефону или Интранету. «Наверх» можно отправить послание и непременно получить аргументированный ответ. В «нездоровых» организациях диалог между «верхами» и «низами» либо приобретает избирательный характер (кого-то руководство слышит, а кого-то не воспринимает), либо вовсе не складывается. Босс или генеральный директор, к которому вы направили деловую записку, может запросто проигнорировать ее или ограничиться пустым комментарием: «Спасибо! Получено». Подобная манера общения вызывает у подчиненного недоумение: «Неужели мои соображения ничего не стоят?» Но дело в другом: руководитель дает вам понять, что вы не вызываете у него симпатии. Его не интересуют ваши ум, опыт, стремление добиться порядка. А вы, простодушный, искренний и бескорыстный, хотите быть полезным. Вам за державу обидно. Чванливый «верхний» смотрит на вас с легким презрением и рассчитывает на то, что вы сунетесь раз-другой со своими соображениями и, не найдя отклика, «заглохнете» навсегда. Обратная связь с сотрудниками — следующий атрибут культуры внутренних коммуникаций. Feed-back (англ. обратная связь) — принцип функционирования всех высокоразвитых систем — живых и неживых. Функция обратной связи двоякая: реагирование на малейшие изменения в системе (подсистемах) и посыл сигнала-команды на исправление выявленных дефектов. Обратная связь в управлении коллективами необходима прежде всего в случаях внедрения новаций — маркетинговых, технологических, организационных, финан-

Фасилитация (от англ. facilitation — обучение, помощь) — форма помощи сотруднику в его профессиональном росте путем раскрытия его потенциалов и адаптации к принятым нормам.

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

В основе соревновательности естественное стремление людей добиться более высоких результатов в работе, использовать лучшее оборудование, технологии, сократить время для достижения запланированного.

совых, сервисных. Эффективны они или отклоняют систему от функционального состояния? Усовершенствуют отдельные параметры ее деятельности или вносят помехи? Управление не может быть эффективным без выявления ответных реакций исполнителей: каковы результаты освоения новой технологии, какие трудности возникли в работе по предложенной или обновленной инструкции, сколь удачны способы поощрения за хорошее исполнение должностных обязанностей, как проявляет себя на практике новая система переаттестации сотрудников и т. д. Почему же на возглавляемом вами предприятии роль обратной связи с сотрудниками принижена? Вместо регулярных, своевременных и надежных методов выявления мнений коллектива по самым важным вопросам вы ограничиваетесь информацией ближайшего окружения, отрывочными и случайными сведениями о тех или иных сторонах жизнедеятельности организации? Возможно, вы избегаете правды и вас устраивает самообман? А может быть, вы просто не доросли до современного менеджмента и вами ловко манипулируют те, кому невыгодно обличать собственные промахи в работе? Обратная связь способна дать позитивную, нейтральную или негативную информацию от исполнителей инноваций и о психологическом состоянии коллектива. Для получения сведений могут использоваться случайные или выборочные опросы сотрудников, анкетирование, беседы, интервью, метод компетентных судей, блицопросы участников совещаний, наблюдения за персоналом в межличностном общении и во взаимодействии с клиентами. Позитивные результаты обратной связи таковы: • понимание и принятие членами коллектива инноваций или предложений, сформулированных как «сверху», так и «снизу»; • предложения и критика, направленные на усовершенствование и скорейшее воплощение в жизнь организации полезных начинаний; • повышение качества и количества предоставляемых услуг; • ощущение у сотрудников большей легкости во внутренних коммуникациях; • усиление взаимной помощи при исполнении производственных обязанностей, функций и стандартов; • положительные перемены в психологическом климате на производственных участках; • увеличение позитивных откликов в адрес владельца бизнеса и его ближайших помощников; • удовлетворенность сотрудников работой менеджеров разного уровня; • повышение привлекательности работы в фирме; • повышение уровня лояльности по отношению к фирме. Мозговой штурм — эффективный демократичный метод обмена информацией. Его сильные стороны — возможность нахождения наиболее продуктивных решений, вовлечение сотрудников в управление организацией, выявление уровня развития персонала и степени желания участвовать в обсуждаемых мероприятиях. Прекрасные результаты дают регулярно проводимые мозговые штурмы — они сплачивают коллектив и в то же время позволяют активно использовать его интеллектуальный потенциал во благо организации. Запрос мнений о руководителях и стиле руководства. Инициаторы запроса — сами руководители. Цель — выяснить, поддерживают ли их сотрудники. Не всякий владелец бизнеса или топ-менеджер готов узнать мнение команды по поводу своих сильных и слабых сторон. Привычнее — не интересоваться подобными оценками подчиненных. Руководителю с менталитетом из советского прошлого вполне достаточно самомнения и раболепия ближайшего окружения, готового угождать и петь дифирамбы. Мало охотников узнать о себе правду без прикрас. Куда приятнее пребывать в счастливом неведении о самом себе. Далеко не каждый босс хочет услышать критику в свой адрес хотя бы «между строк», например в отзывах сотрудников по

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Мозговой штурм — эффективный демократичный метод обмена информацией. Его сильные стороны — возможность нахождения наиболее продуктивных решений.

поводу предложенных им начинаний, принятых решений, достигнутых целей или намеченных планов. И тем более его ухо не слышит о слабостях собственного характера, о сомнительных привычках и недостатках, проявляемых в общении с людьми. Демократичный Интранет. Почему демократичный, а не просто корпоративная сеть? Интранет — относительно новый неодушевленный соучастник корпоративной культуры, и его потенциалы пока не освоены. Интранет в фирмах действует в разных аспектах, тем не менее обычно имеет некоторую специфику. Исходя из наших наблюдений, направления корпоративной электронной коммуникации таковы: • «Рупор для начальства» — на внутреннем сайте публикуются философия организации, приказы и объявления о вакансиях, повествуется о достижениях фирмы. • «Новости» — повтор информации СМИ об идентичной сфере оказания услуг, сведения о событиях в своих коллективах. • «Поздравления» — сообщения о днях рождения сотрудников, юбилеях, приятных семейных событиях (редко) — рождение ребенка, свадьба, получение квартиры, приобретение машины. • «Сведения о пациентах» — даются позитивные, главным образом, отзывы о работе персонала, публикуются вопросы о лечении зубов и десен, заданные докторам. • «Горячая линия» — в экстренном порядке сотрудники имеют возможность сообщить начальству или конкретным подразделениям о выявленных неполадках в работе оборудования, сбоях в снабжении и назревших проблемах. • «Объявления частного порядка» — сниму комнату, сдаю квартиру, ищу няню, продам авто и т. п. Таким образом, Интранет в солидной компании — объемное информационное пространство. И всякий раз, когда вы входите в него, «умный» компьютер выдает на экран количество ознакомившихся с той или иной информацией и алфавитный список любопытных, а может быть, лояльных сотрудников, чей рабочий день традиционно начинается с изучения новостей фирмы. Почему бы возможности современной внутренней электронной коммуникации не использовать с полной нагрузкой в аспекте демократичного управления коллективом? Ведь легко и просто проводить в Интранете публичные обсуждения инноваций, быстро собирать и механически обобщать мнения членов коллектива относительно каких-либо замыслов или осуществленных мероприятий стратегического и оперативного менеджмента, дискутировать по поводу критических высказываний клиентов и т. д. Представьте, насколько полезной для дела может быть дискуссия в Интранете по тому или иному вопросу, завязавшаяся между владельцем бизнеса и ведущими специалистами или между инициативным топ-менеджером и неравнодушными представителями коллектива. При этом другие посетители Интранета имеют возможность присоединяться к той или иной дискутирующей стороне, высказывать свои соображения. Вот она, подлинная демократия в действии! На практике мы не находим примеров, достойных подражания. Даже если в Интранете появляется волнующая всех новость, начальство не интересуется откликами, не ставит вопросы для обсуждения: что правильно и бесспорно; что вызывает сопротивление; как исправить ситуацию; в каком направлении действовать дальше. Игнорирование потенциалов демократичного Интранета означает, что демократия еще не прописалась в Управляемой Системе, что эго владельца бизнеса путается под ногами на пути к прогрессу.

«Объединяющая» культура Она держится на трех китах — это нравственность, этикет, потребности трех субъектов коммерческой организации (владелец бизнеса, работники, клиенты). Любое отклонение от нравственных норм, правил этикета и потребностей коголибо из субъектов будет разъединять членов коллектива и вызывать деструкцию как производственных, так и межличностных отношений.

Местная анестезия без иглы уже и в стоматологии! Обезболивание быстрее и эффективнее обычного, при меньшем количестве анестетика! ваши пациенты боятся уколов? Сегодня это уже не страшно и не больно!

Инъектор «Инжекс 30» имеет гарантию сроком на год и расчитан более чем на 9000 инъекций.

Аппарат «Инжекс» — наилучшее решение побороть страх как у детей, так и у взрослых. Преимущества безыгольного инъектора «Инжекс»: • Безболезненная инъекция • Инъекция без иглы исключает риск заражения от иглы • Лучшая и более быстрая усваиваемость препарата

Прибор сертифицирован в РФ и также имеет американский сертификат FDA и европейский CE

• Быстро, просто и безопасно • Экономичное дозирование лекарства • Компактный и легкий прибор может использоваться везде • Многоразовый и надежный прибор производства Германии • Не требует специальной утилизации отходов

www.injexrus.ru

8 (965) 423-90-90

4239090rus@gmail.com

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Далеко не каждый босс хочет услышать критику в свой адрес хотя бы «между строк», например в отзывах сотрудников по поводу предложенных им начинаний, принятых решений, достигнутых целей или намеченных планов.

«Объединяющая» корпоративная культура создается целенаправленно, с использованием адекватных методов. Ее формируют профессиональные менеджеры, обладающие необходимыми психологическими знаниями и руководствующиеся нормами морали и этикетом. Их усилиями создаются: 1. Текст корпоративной культуры. Ясный, доступный для понимания, одобряемый большинством идеологический документ. 2. Система внедрения и функционирования корпоративной культуры. Каждый работник, принимаемый в организацию, знакомится с этим документом и обязуется следовать ему. Периодически оценивается эффективность теоретически разработанной корпоративной культуры — отвечает ли она реальности, принимается ли большинством, не требует ли коррекции в содержании и методах использования. 3. Образцы для подражания. Это «герои» — сотрудники, являющиеся совестью клиники (фирмы), лучшие из лучших работники, чьи опыт и нравственные качества могут служить примером. В прогрессивной корпоративной культуре есть хотя бы один человек, которого можно назвать совестью коллектива. Это «легенды» — яркие правдивые факты из жизни коллектива и переломные события, которые пережила организация в своем развитии. Это «традиции» — мероприятия, которые стали (становятся) неотъемлемой частью жизни коллектива. Годовщина со дня открытия предприятия, награждение отличившихся сотрудников по итогам года, проведение конкурсов «мастер своего дела», ежегодный праздник для детей сотрудников, спортивные состязания и т. п. Если менеджмент организации не ставит перед собой цели сформировать позитивные образцы для подражания, не исключено, что их место займут отрицательные «герои», «легенды» и «традиции». Такую ситуацию можно наблюдать в некоторых стоматологических учреждениях. Сотрудники не имеют оснований придерживаться «легенды» «У нас все хорошо», зато с удовольствием муссируется психологема «У нас все плохо». Управленцы либо не ведают об этом, либо делают вид, будто сознание сотрудников имеет мажорный, созидательный потенциал. В любом случае убеждаемся в непрофессиональном подходе к образцам для подражания. Итак, прогрессивные корпоративные культуры проявляются различным образом. В идеале нужно было бы создать такую культуру коллектива, которая вбирала бы все созидательные моменты. Но вряд ли это достижимо... В каждом коллективе свои особенности. Однако отсутствие прогрессивной корпоративной культуры или ее девальвация постепенно приводят к краху Управляемой Системы.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2013.— 420 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2013. — 512 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с.

Клинический случай Радиодиагностика

Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике и планировании комплексного лечения Л. В. Корсак к. м. н., врач-ортодонт, и. о. главного врача, Центр стоматологии Кларис-Петроградский

овременная стоматология — это стоматология комплексного подхода, когда целью лечения является не только устранение актуальной жалобы пациента, но и выявление скрытых проблем и нормализация функции всей зубочелюстной системы. Только при таком подходе проведенное стоматологическое лечение будет считаться качественным. Соответствие высоким стандартам требует больших ресурсов: необходимы специалисты, координация их работы, время для планирования вне клинического приема и соответствующее оборудование.

Однако наиболее часто встречающийся вид стоматологической помощи — устранение насущной стоматологической проблемы пациента. Центры стоматологии «Кларис» создавались на основе принципов комплексного планирования и лечения. Одной из важных составляющих такого подхода является наличие современного стоматологического оборудования. Команда специалистов не довольствуется лишь ортопантомограммой, предпочитая, как правило, объемные снимки с большей информативностью; к тому же, если в плане лечения стоит ортодонтическая коррекция, всегда требуется ТРГ. Именно от объема и качества проведенной диагностики зависит точность окончательного диагноза и планирование комплексного лечения. Поэтому в числе прочего диагностического оборудования было принято решение об оснащении клиники аппаратом для конусно-лучевой томографии (КЛКТ) Gendex СВ 500. Однако сам аппарат является лишь средством получения изображения. Важен не только снимок, но и возмож-

ность увидеть с помощью него зоны интереса, которые сильно разнятся по локализации и размерам для каждого специалиста. До объединения в одну команду доктора использовали различное программное обеспечение для визуализации КТ, и выбор единой программы для анализа результатов томографического исследования, отвечающей требованиям всех специалистов (от эндодонтиста до ортодонта и гнатолога), был непростым. Установка программы InVivo 5 максимально упростила поставленную задачу. Дальнейшая работа велась в направлении синтеза полученных данных КЛКТ и неаппаратных методов исследования для получения максимально подробной, понятной и объективной картины состояния пациента. Прежде всего был разработан детальный план обследования пациента. В стандарт обследования были включены обязательные для всех пациентов диагностические фотографии полости рта. КЛКТ было решено проводить в каждом случае множественного кариеса, при подозрении на осложнение кариеса, при

наличии вторичной адентии с прогнозом последующей имплантации, а также при наличии признаков нарушения функциональной окклюзии, признаков ортодонтической патологии или дисфункции ВНЧС, что в целом охватывает большинство взрослых пациентов, обращающихся в клинику. Противопоказания к проведению КЛКТ соблюдаются в рамках установленных министерством здравоохранения требований и ограничений. Для того чтобы не только ортодонт или ортопед-гнатолог, но и любой специалист клиники, включая гигиениста, мог выявить признаки вышеперечисленных проблем, было организовано специальное обучение. Целью данного обучения явилось создание устойчивого восприятия стоматологических проблем как проблем, связанных с нарушением взаимосвязи элементов системы, а следовательно, как потенциальной угрозы для стоматологического здоровья. Мотивирование пациентов на скорейшее замещение удаленного зуба больше не является продажей процедуры имплантации, теперь есть аргументированное разъяснение возможных последствий длительной адентии. Таким образом, на первичной консультации у специалиста клиники после диагностического фотографирования пациенту на экране монитора демонстрируются все выявленные проблемы и обосновывается необходимость дополнительного обследования в виде КЛКТ, а также получения консультации у смежных специали-

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Внутриротовые фотографии: правая сторона.

Рис. 2. Внутриротовые фотографии: центральный вид.

Рис. 3. Внутриротовые фотографии: левая сторона.

Рис. 4. Внутриротовые фотографии: окклюзионная плоскость (верхняя челюсть).

Рис. 5. Внутриротовые фотографии: окклюзионная плоскость (нижняя челюсть).

Рис. 6. Латеральная окклюзия: правая сторона.

Рис. 7. Латеральная окклюзия: левая сторона.

Рис. 8. ОПТГ.

Рис. 9. Анализ объема воздушных путей.

стов (таблица №1). При получении согласия со стороны пациента его записывают по составленному протоколу обследования на консультации к специалистам. Первым пунктом стоит компьютерная томография. Именно КЛКТ-исследование играет основную роль в доконсультативном планировании лечения пациента. Далее собирается консилиум специалистов для

данного пациента и с использованием фотографий и КЛКТ составляется первичный план лечения. Четкость визуализации объектов в программе InVivo 5 настолько высока, что в совокупности с внутриротовыми фотографиями позволяет заменить гипсовые модели. В случае необходимости ортодонтического лечения или ортодонтической подготовки к проте-

зированию первым заключение дает врач-ортодонт, составляя план ортодонтического лечения. При этом данных КЛКТ достаточно, чтобы провести: 3D-цефалометрический анализ, который по точности расстановки точек превышает двухмерный расчет ТРГ приблизительно в 5 раз [1]. Биометрический анализ моделей челюстей. Оценку объема дыхательных путей и

Клинический случай Радиодиагностика

Таблица № 1.

Алгоритм проведения обследования и составления комплексного плана лечения

Этапы

Продолжительность

Процедура

Продукт

Первичная консультация

1 час

Фотографии, диагностика, предварительное обсуждение имеющихся проблем и возможных решений

Заключение о состоянии полости рта

КЛКТ

30 минут

Рентгенологическое исследование

КЛКТ

Доконсультативный Присутствия пациента не требуется

30 минут

Врачебный консилиум с учетом предварительно полученных фотографий и КЛКТ, определение последовательности лечебных мероприятий

Первичный план лечения

Консультативный

30 минут для каждого специалиста

Консультация специалиста по предстоящим процедурам, их особенностям, преимуществам и недостаткам тех или иных методик. Составление плана лечебных мероприятий и финансовый план для данной специализации

Экспертное заключение, точный план лечения по каждой специализации, финансовый план каждого этапа

1 час

Сведение воедино всех полученных данных. Рассказ о проблемах, выявленных каждым специалистом при клиническом осмотре и на КЛКТ. Представление плана комплексного лечения пациента. Выдача объединенного по всем этапам финансового плана лечения

Законченный подробный клинический и финансовый план комплексного лечения пациента

Итоговый

выявление причины их обструкции (обструктивное сонное апноэ у взрослых, аденоидит у детей). Анализ состояния (кисты, деформирующие артрозы, активное ремоделирование) и положения головок ВНЧС. Параллельно с этим проводится скрининг на наличие сопутствующей патологии смежных областей — лор-органов (синусы, перегородка, носоглоточное пространство), позвоночника. Выявленные на этом этапе отклонения от нормы являются основанием для направления пациента на консультацию к соответствующим специалистам. По составленному плану ортодонтического или гнатологического лечения формируется план протезирования, терапевтического лечения и подготовки к протезированию, планируется имплантация.

Клинический пример Пациентка Т., 28 лет, обратилась на прием к терапевту по поводу необходимости повторного лечения 16 зуба и устранения дефектов эмали в области

13, 12, 11, 21 зубов. Для проведения консультации с помощью демонстрации проблем пациентки на мониторе были сделаны диагностические фотографии: в состоянии статической окклюзии (рис. 1—5), при состоянии латеральной окклюзии (рис. 6—7). После детального рассказа о существующих проблемах и выяснения причин появления дефектов эмали передних зубов (следствие окклюзионной травмы) пациентке было предложено пройти комплексное обследование для составления детального плана диагностики и лечения, одним из обязательных пунктов которого являлась КЛКТ. Основываясь на фотографиях и полученной КЛКТ, врач-ортодонт произвел все необходимые расчеты и составил детальный план ортодонтической подготовки (рис. 8—11). В том числе была выявлена перфорация медиального щечного корня 16 зуба с периодонтальными изменениями в области бифуркации (рис. 12—14). На основании этого

плана врач-ортопед оценил состояние головок ВНЧС (рис. 15, 16) и составил предварительный план протезирования и список задач для хирурга-имплантолога и терапевта. В свою очередь, хирург оценил имеющееся расстояние для проведения имплантации в области 46 зуба и для подтверждения необходимости дополнительных манипуляций, предшествующих имплантации, подготовил демонстрационную примерку имплантата использующейся в клинике системы (рис. 17). Таким образом, без личного присутствия пациентки был составлен предварительный план лечения и каждый специалист уже знал те нюансы, которые необходимо уточнить при личном осмотре пациентки (рис. 8, 18). Консилиум не требовал личного присутствия врачей, так как необходимые данные находятся в свободном доступе на сервере клиники. Обычно обсуждение проходит на врачебной конференции, однако отсутствие какого-либо врача в клинике

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 10. Боковая цефалометрия.

Рис. 11. Фронтальная цефалометрия.

Рис. 12. Срезы КЛКТ в области 16 зуба с перфорацией в области щечного медиального корня.

Рис. 13. Срезы КЛКТ в области 16 зуба с перфорацией в области щечного медиального корня.

Рис. 14. Срезы КЛКТ в области 16 зуба с перфорацией в области щечного медиального корня.

Рис. 15. ВНЧС.

Рис. 16. ВНЧС.

Рис. 17. Примерка имплантата в области 46 зуба.

Рис. 18. Положение ретенированного 28 зуба.

не является препятствием для получения его первичного заключения — для этого используются доступные программы видеосвязи и электронная почта. Несомненно, ничто не может заменить личное обследование, проводимое врачом, однако доконсультативный консилиум позволяет на основе фотографий и данных КЛКТ

существенно сократить время диагностики и составления плана лечения, так как при личном осмотре остается лишь дополнительно обследовать пациента и внести корректировки в уже составленный план лечения. Это, в свою очередь, дает возможность потратить больше времени на общение с пациентом, на разъяснения сути

предстоящего лечения, обсуждение преимуществ и недостатков тех или иных методик, установить с ним более доверительные отношения. По нашему мнению, использование данных КЛКТ в диагностике и планировании лечения на доконсультативном этапе существенно оптимизирует практику командной работы.

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Современная концепция замещения дентина при реставрации боковых зубов

олее двух десятилетий композитные реставрационные материалы используются в качестве эстетичной альтернативы металлическим реставрациям при восстановлении дефектов твердых тканей зубов боковой группы [3]. Такие недостатки композитных реставраций, как появление трещин и нарушение краевого прилегания, вызванные полимеризационной усадкой, были устранены в связи с усовершенствованием как самих композитов, так и адгезивных систем [5].

Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

П. Л. Лобовкин врач высшей категории, филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Однако негативное воздействие полимеризационной усадки, приводящее к неудовлетворительной адгезии материала или деформации воссозданных бугорков зуба, продолжает оставаться самой большой проблемой композитных реставраций (Manhart J. et al., 2000). Общеизвестно, что в зависимости от формы полости меняется полимеризационное напряжение. Эта зависимость обозначается термином «С-фактор». Чем выше С-фактор, тем больше вызванная стрессом сила, воздействующая на стенки полости. Очевидно, что полости I и II класса имеют самый высокий С-фактор. Это делает данный тип реставраций наиболее подверженным полимеризационному напряжению [4]. У традиционных композитных материалов на основе метакрилатов процесс фотополимеризации происходит стремительно и в конечном счете приводит к быстрому увеличению полимеризационного напряжения. При этом композит может иметь небольшую полимеризационную усадку, но испытывать значительный полимеризационный стресс. Различные производители пытаются решить проблему усадки материала, увеличив долю неорганического наполнителя в полимерной матрице. Однако при этом происходит увеличение плотности материала (модуля Юнга), что

по-прежнему способствует сохранению высокого уровня полимеризационного стресса [4]. В настоящее время на стоматологическом рынке появился текучий композит с низкой вязкостью «Экстра бейс» (VOCO, Германия). Он содержит модулятор полимеризации на основе UDMA, который введен в его состав специально для снижения внутреннего напряжения, вызываемого полимеризационной усадкой. Это позволяет вносить его в полость слоями до 4 мм и полимеризовать всего 10 сек. При этом нет необходимости предварительного внесения адаптивного слоя текучего композита, так как «Экстра бейс» имеет жидкую консистенцию, поэтому он вносится одной порцией без дополнительной конденсации. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Экстра бейс» совместим с любой адгезивной системой и композитным материалом на основе метилметакрилатной смолы. Преимуществом «Экстра бейс» является то, что он имеет высокое содержание неорганического наполнителя (75 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2). «Экстра бейс» показан для использования в качестве базового материала при выполнении прямой композитной реставрации I и II класса. После полимеризации материал

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зуб 4.7 — имеется кариозная полость с остатками старой пломбы.

Рис. 2. Вид полости после внесения кариес-маркера.

Рис. 3. Вид полости после смывания кариес-маркера.

Рис. 4. Этап кондиционирования твердых тканей зуба.

Рис. 5. Внесение текучего базисного композита «Экстра бейс».

Рис. 6. Восстановление окклюзионной поверхности зуба с помощью композита «X-tra fil».

должен быть перекрыт универсальным композитом для восстановления окклюзионной поверхности зуба. При наличии полостей I—II класса по Блэку с целью определения размера дефекта врачи обычно пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Миликевичем (1984). Индекс представляет собой соотношение размеров площади полость — пломба к площади жевательной поверхности зуба. Вся площадь окклюзионной поверхности принята за единицу. При индексе разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) менее 50 % показана прямая реставрация. Если ИРОПЗ составляет более 50 %, необхо-

димо восстановление зуба непрямым способом. Однако часто бывает сложно мотивировать у пациента восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с помощью непрямых реставраций, например керамических или композитных вкладок [1]. Немаловажным фактором при выборе между непрямой и прямой реставрациями является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую

проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2].

Клинический случай. Пациентка Т., 32 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После обследования было выявлено наличие кариозной полости с остатками старой пломбы в зубе 4.7 (рис. 1). Получив информацию обо всех возможных методах лечения, пациентка выбрала вариант прямой композитной реставрации с использованием новой техники замещения дентина. Сначала тщательно были удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной поло-

Клинический случай Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Полировочная система Jazz Supreme (SS White).

Рис. 8. Вид зуба 4.7 после реставрации.

сти. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом. На этапе некрэктомии для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окрашивалась кариес-маркером (рис. 2). Затем все окрашенные ткани были удалены при помощи микромотора и шаровидного бора (рис. 3). После наложения коффердама было проведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO) (рис. 4). Затем полость промывалась и слегка высушивалась с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. После адгезивной подготовки в полость был внесен текучий базисный композит «Экстра бейс» одной порцией до эма лево-дентинной границы (рис. 5). Такая текучая консистенция композита позволяет ему самостоятельно выравниваться. Далее проведена его полимеризация

в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов «X-tra fil» (VOCO, Германия) (рис. 6). Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления дефектов боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала «X-tra fil» являются максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции, возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд, повышенные прочност-

ные характеристики. «X-tra fil» имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам. Сразу после снятия коффердама выверены окклюзионные взаимоотношения зубов. Окончательная полировка реставрации проведена полировочной системой Jazz Supreme (SS White), разработанной специально для одноэтапной полировки всех типов композитных материалов (рис. 7). Эти полировочные головки с добавлением алмазных частиц выпускаются в форме прямоугольников, чашечек, головок с заостренным концом и дисков, которые быстро и эффективно полируют все поверхности реставрации (рис. 8). Значимость метода лечения с помощью прямой реставрации композитными материалами продолжает неуклонно расти [4]. Применение композитов «Экстра бейс» и «X-tra fil» для объемного восстановления боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, дает возможность быстро получать прочные и экономичные реставрации. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме немногие врачи для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от естественной структуры зуба.

Литература 1. Блохина А. Ю. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов // Новости Dentsply. — 2011, сентябрь. — С. 16—19. 2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада. — 2003. — Т. 1. — 493 с.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Клинический случай Междисциплинарная стоматология

Осуществление комплексного плана лечения пациента с использованием нескольких стоматологических дисциплин в одной клинике А. Назарян директор Института реконструктивной стоматологии, частная практика (г. Трой, штат Мичиган, США)

еконструктивная стоматология является, возможно, наиболее широким и всеобъемлющим термином, используемым для описания концепции замещения, восстановления или создания элементов зубочелюстной системы и соотношения между зубами верхней и нижней челюсти, а также другими структурами ЧЛО.

Для того чтобы иметь возможность заниматься данным типом восстановительного стоматологического лечения и достигать желаемого результата, специалисту необходимо оказывать пациентам широкий набор таких стоматологических услуг, как терапевтическое и эндодонтическое лечение, парадонтология, имплантология и ортопедическое лечение. Автором данной статьи был организован Институт реконструктивной стоматологии в Мичигане, где стоматологи общей практики могут обучаться различным дисциплинам, необходимым для создания ортопедических конструкций оптимальной формы и функциональности. Тем врачам, которые не хотят самостоятельно проводить абсолютно все манипуляции, потребуется привлечение команды специалистов для обеспечения высоких результатов лечения. Многие пациенты откладывают лечение в целях экономии. Когда такие пациенты наконец приходят к стоматологу, у них выявляется множество проблем, требующих решения. Эти проблемы могут включать необходимость лечения корневых каналов зубов, проведения скейлинга, наличие зубов,

подлежащих удалению, необходимость проведения костной пластики, установки имплантатов и восстановления зубов с помощью прямой реставрации. В нашей клинике есть возможность проводить все эти манипуляции под ингаляционным или внутривенным наркозом всего за пару визитов, в то время как раньше пациенту приходилось посещать нескольких специалистов, что занимало более длительный промежуток времени. Лечение пациентов, которые ограничены во времени, и тех, у кого количество необходимых манипуляций достаточно велико (например, множественная установка имплантатов или реконструктивные вмешательства), требует особых условий. Работа клиники построена таким образом, чтобы мы могли совместить стоматологическое лечение с напряженным рабочим графиком пациента или его активным образом жизни и провести все манипуляции в наиболее короткие сроки с наименьшими неудобствами для него. В настоящей статье описывается клинический случай, в котором для удовлетворения эстетических и функциональных требований пациента

необходимо было осуществить стоматологическое лечение по нескольким направлениям. В статье будет проиллюстрирован эффективный подход к процессам препарирования, бондинга, эндодонтического лечения, имплантации, протезирования и т. д.

Клинический случай Молодой мужчина, в возрасте около 30 лет, обратился в нашу клинику в связи с тем, что был неудовлетворен видом своей улыбки (рис. 1). Он жаловался на то, что зубы и имеющиеся реставрации имеют непривлекательные размер, форму и цвет. Он также отмечал дискомфорт во время жевания, вызванный сколами реставраций и твердых тканей зубов. Первичное обследование включало серию фотоснимков, изготовление диагностических моделей, получение ортопантомограммы и нескольких необходимых прицельных снимков. В процессе клинического осмотра было выявлено, что у пациента имеются несколько фотополимерных и амальгамовых реставраций неудовлетворительного качества в сочетании с вторичным кариесом (рис. 2, 3). Со слов пациента, данные реставрации были выполнены около восьми лет назад. Краевое прилегание всех реставраций было нарушено. При визуальном осмотре были выявлены многочисленные сколы и трещины. Кроме того, пациент жаловался на боли от горячего и холодного, а

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Пациент до лечения.

Рис. 2. Улыбка пациента перед началом лечения.

Рис. 3. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти перед началом лечения.

Рис. 4. Ретракция десневого края отпрепарированных зубов.

Рис. 5. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

также дискомфорт при накусывании в области жевательных зубов верхней и нижней челюсти.

результат лечения может быть улучшен путем полного восстановления верхнего и нижнего зубных рядов. Согласно окончательному плану лечения было решено изготовить керамические коронки Lava (3M ESPE) (зубы № 5—14 и № 19—31), провести первичное или повторное эндодонтическое лечение зубов № 2, 5, 6, 7, 10, 12, 19, 22, 25, 27, 29—31, а также установить имплантаты в области зубов № 3 и 4 с последующей установкой коронок (система нумерации зубов по номенклатуре, принятой Американской стоматологической ассоциацией. — Прим. ред.).

коронки. Перед проведением местного обезболивания с помощью серии прицельных рентгенографических снимков была определена рабочая длина каналов зубов, требовавших эндодонтического лечения. После проведения анестезии с помощью карбидного бора (Komet) были удалены все имеющиеся реставрации и некротизированные ткани, а также сформирован доступ к пульпарным камерам зубов, подлежащих эндодонтическому лечению. Для формирования прямого доступа к полостям зубов и улучшения визуализации устьев корневых каналов был использован эндодонтический безопасный бор H269GK (Komet). Корневые каналы были пройдены файлом № 15, была определена их рабочая длина. Для удаления цервикального

Планирование лечения Для составления плана лечения, а также для определения возможности увеличения высоты прикуса была изготовлена диагностическая восковая модель (wax-up). Основываясь на данных, полученных после обследования, было решено очистить все зубы от некротизированных тканей, при необходимости изготовить искусственные коронки. При этом некоторые зубы требовали проведения первичного или повторного эндодонтического лечения. В результате изучения диагностической восковой модели было определено, что эстетический и функциональный

Подготовка Было проведено эндодонтическое лечение, фиксация стекловолоконных штифтов и препарирование зубов под

Клинический случай Междисциплинарная стоматология

Рис. 6. Фиксация керамических коронок на верхней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

Рис. 7. Фиксация керамических коронок на нижней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

дентина и осуществления адекватной ирригации устьевой части корневых каналов был использован вращающийся инструмент Twisted File (Sybron Endo) размером 08/25 (500 об./мин.), который погружали на 3—5 мм в корневой канал и совершали выметающие движения по направлению от устья. Далее были проведены ирригация корневых каналов 5,25%-ным раствором гипохлорита натрия (NaClO) и рекапитуляция, после чего в канал был введен инструмент 06/25 Twisted File (Sybron Endo). После завершения инструментальной обработки смазанный слой был удален путем 2-минутной экспозиции раствора 17%-ной EDTA. Затем корневые каналы были промыты дистиллированной водой и высушены бумажными штифтами. В качестве материала для обтурации в этом клиническом случае был использован Real Seal (Sybron Endo). Материал применялся в виде гуттаперчевых штифтов, доступных как в конусной форме, так и на носителе. Тонкий слой силера был нанесен на стенки канала, после чего был установлен мастерштифт. После завершения пломбирования корневых каналов зубы высушили и обработали адгезивом седьмого поколения OptiBond™ All-in-One (Kerr) в течение 20 сек., который нанесли на все внутренние отпрепарированные поверхности, включая края, имеющие

отверждаемого слепочного материала. Те же манипуляции были проведены и на нижней челюсти.

поднутрения. Адгезив нанесли двумя слоями, высушили и провели фотополимеризацию в течение 20 сек. лампой LED. Для обеспечения герметичности пломбирования в коронковой части зуба в качестве первого слоя композитного материала был использован текучий композитный материал Premise™ Flowable (Kerr) оттенка XL. В качестве основного материала для реставрации коронковой части зуба использовался оттенок композита Premise™ (Kerr) для реставрации отбеленных зубов, который был выбран благодаря высоким манипуляционным качествам, физическим свойствам и способности хорошо адаптироваться к сохранившимся тканям зуба. Благодаря очень светлому оттенку материала мы могли лучше определить идеальное расположение краев коронок. С помощью крупнозернистого алмазного бора 5878K (Komet) было проведено препарирование зубов под керамические коронки Lava (3M). С помощью материала для временной ретракции десны нам удалось не только провести ретракцию десневого края, но и контролировать кровотечение (рис. 4). Материал для ретракции находился в десневой борозде около 2 мин., после чего его смыли большим количеством воды. Оттиски для окончательных реставраций были получены с помощью слепочных ложек (Pentron) и быстро-

Временные реставрации С использованием слепка, снятого материалом Sil-Tech (Ivoclar Vivadent) с диагностической восковой модели, были изготовлены временные коронки, с помощью которых были определены наилучшие размер, форма, цвет и расположение постоянных коронок. Имеющийся слепок заполнили материалом для изготовления временных коронок Temphase™ (Kerr), после чего ввели в полость рта пациента поверх отпрепарированных зубов. Через несколько минут временные реставрации были готовы, и пациент был отпущен домой уже с новой улыбкой. Окончательная коррекция краев временных коронок была проведена с помощью боров для контурной обработки (Komet). На следующий день пациенту был назначен визит, во время которого была проведена оценка эстетики, фонетики и окклюзии. Уже во время этого визита пациент выражал удовлетворенность и уверенность во временных реставрациях; также была зафиксирована вся необходимая информация и пациенту было рекомендовано регулярно полоскать полость рта раствором хлоргексидина для сохранения тканей десны в здоровом состоянии.

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 8. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти после лечения.

Рис. 9. Хирургический шаблон.

Рис. 10. Завершение установки имплантатов.

Цементная фиксация

сти краев коронок были легко удалены. При этом не понадобилось проведения финишной очистки краев реставрации от избытков цемента. Общее состояние, структура мягких тканей и реставрации были признаны очень хорошими (рис. 8). Пациент был полностью удовлетворен реставрациями и был готов приступить к восстановлению целостности зубного ряда в области № 3 и 4 с помощью имплантатов. Перед назначением даты хирургического вмешательства была сделана компьютерная томограмма с целью точного планирования и предотвращения осложнений, которые могли бы возникнуть при проведении операции с помощью консервативного подхода без отслоения лоскутов. Для окончательного уточнения расположения двух имплантатов (размеры 4 x 12 мм (зуб № 3) и 5 x 10 мм (зуб № 4) (Biohorizons) было выбрано программное обеспечение Sim Plant (Materialise Dental, Glen Burnie, MD) и 3D Diagnostix virtual assistance. В области предстоящего вмешательства была проведена анестезия с помощью 1,8 мл 4%-ного Septocaine (Septodent) с эпинефрином 1:100000. Для формирования ложа под имплантаты был использован хирургический шаблон, изготовленный с помощью программы 3D Diagnostix (рис. 9). Первоначально был использован турбинный наконечник с хирургическим бором № 8 (Komet), которым

провели препарирование сквозь мягкие ткани, погружаясь в костную ткань на глубину около 1 мм. Работу продолжили пилотной фрезой размером 2,0 мм, которую погружали в костную ткань на глубину 14 мм от поверхности мягких тканей (дополнительные 2 мм к глубине погружения фрезы составляла толщина мягких тканей). Для уточнения угла наклона будущих имплантатов в сформированные костные ложа были помещены пины для проверки параллельности, после чего был сделан рентгеновский снимок. С помощью вращающегося мукотома, входящего в состав хирургического набора, в области точек первичной остеотомии были отделены цилиндрические участки слизистой оболочки и удалены с помощью кюреты. В связи с тем, что в области вмешательства имелся лишь узкий участок прикрепленной десны, также была использована погружная фреза для того, чтобы погрузить шейку имплантата. После этого формирование лож для имплантатов было завершено с помощью набора промежуточных фрез. Затем имплантаты были введены в костные ложа с помощью ручного держателя и закручены до тех пор, пока не потребовалось усилие. Далее был использован динамометрический ключ, который присоединили к адаптеру и продолжили погружение имплантата на необходимую глуби-

Перед примеркой постоянных реставраций для уточнения их прилегания и цвета временные коронки были последовательно сняты начиная с фронтального отдела верхнего зубного ряда. С поверхности отпрепарированных зубов были удалены остатки временного цемента. Процесс фиксации постоянных конструкций был начат после получения согласия пациента. Отпрепарированные зубы были очищены с помощью 2%-ного раствора хлоргексидина Consepsis (Ultradent Products Inc.) в течение 15 сек., после чего были промыты большим количеством воды для того, чтобы удалить любые загрязнения, оставшиеся после временных коронок. Далее отпрепарированная поверхность была обработана десенситайзером Gluma (Heraeus Kulzer), после чего были примерены постоянные коронки Lava (3M) для уточнения краевого прилегания, контуров, расположения контактных пунктов, цвета и точности посадки. Пациент дал согласие на постоянную фиксацию. Фиксация постоянных коронок (Burbank Dental Lab) проводилась с помощью самопротравливающего и самоадгезивного композитного цемента Maxcem Elite™ (Kerr) (рис. 5—7). Перед окончательной полимеризацией с помощью фотополимеризационной лампы в течение 20 сек. избытки цемента в обла-

Клинический случай Междисциплинарная стоматология

Рис. 11. Формирователи десны.

Рис. 12. Абатменты.

Рис. 13. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 14. Установленные коронки.

Рис. 15. Вид улыбки пациента после окончания лечения.

Рис. 16. Пациент после окончания лечения.

ну, достигая значений торка 45 Н/см (рис. 10). После этого на имплантатах были закреплены формирователи десны (рис. 11). Для проверки окончательного расположения имплантатов и формирователей десны были сделаны рентгеновские снимки. Клинический осмотр был проведен через неделю. По словам пациента, он не заметил какого-либо дискомфорта или припухлости после операции. Спустя четыре месяца после операции формирователи десны были удалены и была проведена проверка остеоинтеграции имплантатов с помощью ключа обратного торка. На имплантатах были зафиксированы абатменты 3-в-1 (Biohorizons), которые поставляются вместе с системой, после чего были получены оттиски с помощью полной слепочной ложки и поливинилсилоксанового слепочного материала

быстрого отверждения. Во время следующего визита пациента на имплантатах были зафиксированы абатменты (рис. 12) и сделаны дополнительные рентгеновские снимки для уточнения их прилегания. Так как данные рентгеновских снимков не показали наличия каких-либо открытых краев, постоянные коронки были зафиксированы с помощью цемента Maxcem Elite™ (рис. 13, 14). После того как цемент достиг стадии геля, его излишки были быстро и легко удалены (рис. 15). Для документирования окончательного результата реконструктивного лечения была сделана ортопантомограмма. Пациент был полностью удовлетворен результатом лечения (рис. 16), а также был удивлен, насколько атравматично имплантаты могут быть установлены через десну.

Заключение Пациенты предпочитают проходить комплексное лечение в клинике. Они доверяют и чувствуют себя комфортно под наблюдением своего стоматолога и предпочитают, чтобы один доктор проводил все необходимые процедуры для достижения оптимального состояния полости рта. Я не рекомендую врачу-стоматологу общей практики выполнять те манипуляции, в которых он не уверен или не имеет достаточного опыта. Однако врачамстоматологам следует внедрять мультидисциплинарный подход в свою практику. В связи с ограничением во времени, страхом, возникающим при посещении нескольких клиник, и высокой стоимостью пациенты предпочитают обращаться в ту клинику, где им предлагают комплексный подход к лечению.

На правах рекламы.

Клинический случай имплантология

Точность винтового соединения

Часть 1-я

Н. И. Васильев стоматолог-ортопед (Ижевск)

данной статье представлен клинический случай восстановления концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти с помощью металлокерамических коронок на имплантатах. В первой части статьи содержится подробное обоснование выбора абатментов. Вторая часть разъясняет нюансы клинической работы.

Предыстория клинического случая вполне традиционна: удаление всех моляров и премоляров четвертого сегмента после некачественно проведенного лечения (рис. 1). Установка имплантатов проводилась более чем через год после последнего удаления (рис. 2). Результатом такой последовательности событий часто бывает ограниченный объем мягких тканей вокруг установленных имплантатов (рис. 3). Перед началом протезирования необходимо проанализировать ситуацию, для того чтобы выбрать абатменты и определить тип фиксации коронок. Поскольку проекция осей имплантатов выходит через окклюзионную поверхность будущих коронок, удобнее всего изготовить коронки с винтовой фиксацией. Для изготовления таких коронок из металлокерамики существует несколько разновидностей абатментов.

Обоснование выбора абатментов Абатменты, предназначенные для изготовления металлокерамических коронок, можно разделить на два типа: 1. Концепция абатментов UCLA, позволяющая в зуботехнической лаборатории изготовить индивидуальный абатмент. 2. Комбинация в абатменте металлических и пластиковых компонентов, также позволяющая индивидуализировать конструкцию в лабораторных условиях.

Концепция абатментов UCLA Концепция UCLA (University of California, Los Angeles ) (рис. 4) подразумевает изготовление производителем абатмента, состоящего полностью из беззольной пластмассы, включая участок соединения с имплантатом. Преимущество заключается в низкой стоимости и возможности моделировать изгибы коронки начиная от платформы имплантата, что иногда весьма необходимо при малом объеме мягких тканей. К преимуществам также следует отнести отсутствие в готовой коронке лишних деталей, соединений и переходников, что делает коронку простой в установке. Однако погрешности в соединении с имплантатом возможны и зависят полностью от качества отливки металла, а также от последующей обработки конструкции. Что касается обработки, для повышения прецизионности участок соединения готовой коронки с имплантатом должен быть гладко отполирован, что увеличивает площадь соединения (рис. 5). Полировка производится аккуратно, без нарушения формы. Недопустимой считается грубая пескоструйная обработка, создающая крупные неровности, уменьшающие конгруентность между поверхностями имплантата и абатмента (рис. 6). В последующем в таких конструкциях может происходить ослабление фиксирующего винта за счет неизбежной притирки двух металлических поверхностей к друг другу. Для обеспечения долгосрочного качественного функционирования металлокерамических коронок на абатментах

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Утрата всех моляров и премоляров в результате некачественного лечения.

Рис. 2. Имплантаты установлены.

Рис. 3. Объем мягких тканей вокруг имплантатов минимально достаточный.

Рис. 4. Концепция абатментов UCLA.

концепции UCLA рекомендовано производить подтягивание фиксирующего винта однократно через полгода или год после установки коронки.

Комбинация металлических и пластиковых компонентов Комбинация металлических и пластиковых компонентов (рис. 7) имеет несколько преимуществ. Пластиковые компоненты позволяют моделировать любую форму будущего абатмента при помощи воска (рис. 8). В свою очередь, металлический компонент (переходник) гарантирует высокую точность в зоне соединения платформы имплантата и абатмента. Несмотря на многокомпонентность системы (металлический переходник, винт, коронка), качество фиксации является высоким. Единственное неудобство может возникнуть в момент итоговой установки готовой коронки в полости рта. Качество соединения платформы имплантата и супраконструкции заслуживает пристального внимания. В этом вопросе описываемые абатменты с металлическим переходником заводского производства более совер-

Клинический случай имплантология

Рис. 5. Участок соединения готовой коронки с имплантатом гладко отполирован.

Рис. 6. Грубая пескоструйная обработка соединения недопустима.

Рис. 7. Комбинация металлических и пластиковых компонентов абатмента.

Рис. 8. Моделирование будущей формы каркаса на пластиковом компоненте.

шенны. Что касается используемой нами системы имплантатов, в своей линейке супраконструкций она имеет разновидность таких абатментов, изготовленных из беззольной пластмассы для моделирования придесневой части супраконструкции. Эта пластмассовая часть, или колпачок, включает в себя уже готовый металлический переходник к имплантату, изготовленный заводским способом. Даже учитывая высокую точность современного литья металлов, фрезерованный в заводских условиях металлический компонент обеспечивает заведомо повышенную прецизионость соединения с платформой имплантата по сравнению с отливаемыми супраконструкциями, получеными на основе беззольных пластиковых абатментов. Несмотря на это, абатменты, отливаемые в зуботехнической лаборатории из готовых беззольных компонентов, приемлемы и достаточно точны. Рекомендация к желательному использованию компонентов, примыкающих к платформе имплантата именно заводского производства, объясняется стремлением к совершенству. Поскольку все направлено в сторону как можно большей прецизионности, фрезерованные компоненты зуботехнических изделий по степени точности будут лучше, чем отливаемые.

Клинический случай Имплантология

Имплантация в условиях атрофии дистальных отделов альвеолярного отростка верхней челюсти А. А. Бирюлев к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А. И. Евдокимова

п рактике стоматолога-хирурга при проведении дентальной имплантации довольно часто возникает проблема, связанная с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти. Для решения таких проблем проводятся дополнительные хирургические вмешательства, направленные на увеличение объема костной ткани, такие как синус-лифтинг и антропластика.

Основной предпосылкой для синус-лифтинга и антропластики является возможность частичного использования объема верхнечелюстных синусов для реконструкции костной ткани в зоне предполагаемой имплантации. Также довольно часто встречаются клинические ситуации, когда у пациентов с концевым дефектом зубного ряда верхней челюсти имеется атрофия альвеолярного отростка по высоте, но достаточный объем по ширине (от 6 мм и больше). Критерием выбора для проведения непосредственной или отсроченной дентальной имплантации служит классификация Misch-Judy (1985, 1987), касающаяся исходного объема костной ткани, необходимого для обеспечения первичной стабильности дентальных имплантатов. А также классификация C. Misch (1999) касательно встречаемости, соответствия и значения типов костной ткани в клинической имплантологии. Исходя из данных классификаций следует, что для проведения непосредственной имплантации при наличии концевого или включенного дефектов зубного ряда в сочетании с атрофией костной ткани высота и ширина альвеолярного отростка должны быть не менее 5 мм, а тип костной ткани D1, D2, D3.

Клинический случай

Критерием выбора для проведения непосредственной или отсроченной дентальной имплантации служит классификация Misch-Judy (1985, 1987), касающаяся исходного объема костной ткани.

Пациентке П., 1956 года рождения, было проведено предоперационное обследование и составлен план дентальной имплантации. Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 3.6, 4.7 зубов. Частичная вторичная адентия. План лечения: операция синус-лифтинг с использованием PRGF (плазмы, обогащенной факторами роста) и биоматериала Bio-Oss Spongiosa для направленной регенерации костной ткани, непосредственная имплантация в позициях отсутствующих 1.5, 1.6, 1.7 зубов имплантатов Saturn (CORTEX Dental implants industries, Израиль). А также удаление зуба 4.7 с последующим заполнением лунки PRGF и Bio-Oss Spongiosa, имплантация в позиции отсутствующего 4.6 зуба имплантата Dynamix (CORTEX Dental implants industries, Израиль). Удаление зуба 3.6 по поводу хронического гранулематозного периодонтита было решено провести в раннем послеоперационном периоде в связи с большим объемом оперативного вмешательства. Пациентке в предоперационном периоде проведено компьютерное томографическое обследование (Planmeca Romexis), а также 3D-моделирование и изготовление навигационного шаблона с направляющими для прецизионной имплантации (рис. 1—6). Для более точного позиционирования имплантатов в области верхней челюсти был смоделирован и изготовлен наслизистый стереолитографический хирургический шаблон (рис. 7).

Этапы оперативного лечения Произведен линейный разрез по вершине альвеолярного отростка, продлен по зубодесневой борозде 1.4 зуба на вестибулярную поверхность, отслоен слизистонадкостничный лоскут. Клинически обнаружен сохранный альвеолярный отросток

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Проекция отсутствующего 1.5 зуба — высота 4,79 мм, ширина 6,49 мм.

Рис. 2. Проекция отсутствующего 1.6 зуба — высота 2,58 мм, ширина 7,07 мм.

Рис. 3. Проекция отсутствующего 1.7 зуба — высота 4,70 мм, ширина 7,79 мм.

Рис. 4. 3D-моделирование навигационного шаблона в проекции отсутствующего 1.5 зуба.

Рис. 5. 3D-моделирование навигационного шаблона в проекции отсутствующего 1.6 зуба.

Рис. 6. 3D-моделирование навигационного шаблона в проекции отсутствующего 1.7 зуба.

Рис. 7. Наслизистый стереолитографический хирургический шаблон.

Рис. 8. Клинически обнаружен сохранный альвеолярный отросток.

Рис. 9. Сформирован костный фрагмент в передне-боковой стенке верхнечелюстного синуса.

Рис. 10. Надламывание сформированного костного фрагмента и отслаивание слизистой оболочки.

Рис. 11. Костный фрагмент смещен назад и вверх вместе со слизистой оболочкой.

Рис. 12. Установка имплантатов Saturn в позиции отсутствующего 1.6 зуба.

Клинический случай Имплантология

Рис. 13. Установка имплантатов Saturn в позиции отсутствующего 1.7 зуба.

Рис. 14. Установленные имплантаты Saturn в позиции отсутствующих 1.5; 1.6; 1.7 зубов.

Рис. 15. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, ушит узловыми швами Vicryl 4-0.

Рис. 16. На нижней челюсти произведена экстракция зуба 4.7.

Рис. 17. Установлен имплантат CORTEX DynamixPrime D3.8xL10mm.

Рис. 18. Постэкстракционная область изолирована ранее изготовленной мембраной из PRGF.

Рис. 19. Лоскут мобилизован, уложен на место, ушит узловыми швами Vicryl 4-0.

Рис. 20. Выполнено контрольное ортопантомографическое исследование.

Рис. 21. Седьмые сутки после операции, верхняя челюсть справа.

(рис. 8). С помощью ультразвуковой хирургической системы NSK с оптикой сформирован костный фрагмент в передне-боковой стенке верхнечелюстного синуса (рис. 9). Произведено надламывание сформированного костного фрагмента передне-боковой стенки верхнечелюстного синуса и отслаивание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (рис. 10). Костный фрагмент передне-боковой стенки верхнечелюстного синуса смещен назад и вверх вместе со слизистой оболочкой (рис. 11). Произведено заполнение созданного объема биоматериалом для направленной регенерации костной ткани Bio-Oss Spongiosa, смешанным с PRGF (плазмой, обогащенной факторами роста). Затем с помощью хирургического шаблона определены места установки имплантатов, сформированы имплантационные ложа фрезами различного диаметра по стандартному протоколу установки имплантатов Saturn (CORTEX Dental implants

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

industries, Израиль) в позициях отсутствующих 1.5, 1.6, 1.7 зубов. Этапы установки имплантатов Saturn: в позиции отсутствующего 1.5 зуба — имплантат Saturn Prime D 3.8 x L 10 mm; в позиции отсутствующего 1.6 зуба —имплантат Saturn Prime D 4.2 x L 10 mm; в позиции отсутствующего 1.7 зуба — имплантат Saturn Prime D 4.2 x L 10 mm (рис. 12—14). Зона антропластики изолирована ранее изготовленной мембраной из PRGF. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, ушит узловыми швами Vicryl 4-0 (рис. 15). Далее на нижней челюсти произведена экстракция зуба 4.7 (рис. 16). Выкроен и отслоен слизисто-надкостничный лоскут с учетом постэкстракционной области, разрез продлен вестибулярно к зубу 4.5. С помощью ключа, имеющегося в большом хирургическом наборе (CORTEX Dental implants industries, Израиль), определено место установки имплантата, сформировано имплантационное ложе фрезами различного диаметра по стандартному протоколу установки имплантатов Dynamix (CORTEX Dental implants industries, Израиль) в позиции отсутствующего 4.6 зуба. Установлен имплантат CORTEX Dynamix Prime D 3.8 x L 10 mm. Постэкстракционная область заполнена PRGF и Bio-Oss Spongiosa, изолирована ранее изготовленной мембраной из PRGF. Лоскут мобилизован, уложен на место, ушит узловыми швами Vicryl 4-0 (рис. 17—19). Непосредственно после проведенного оперативного вмешательства выполнено контрольное ортопантомографическое исследование (рис. 20). Вид послеоперационных областей на седьмые сутки после операции, произведено снятие швов (рис. 21). Таким образом, имплантаты Saturn (CORTEX Dental implants industries, Израиль) с удлиненной и расширенной субальвеолярной резьбой, благодаря которой увеличивается площадь контакта имплантата с костной тканью, при проведении синус-лифтинга и непосредственной дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти позволяют добиться идеальной первичной стабильности при наличии минимального объема костной ткани.

Довольно часто встречаются клинические ситуации, когда у пациентов имеется атрофия альвеолярного отростка по высоте, но достаточный объем по ширине.

Клинический случай Имплантология

Одномоментная имплантация при комплексной реабилитации

К. Н. Хабиев

Э. В. Ким

врач-имплантолог, научноисследовательская клиника «Дентал Гуру»

стоматолог-ортопед, частная практика «Московская стоматология»

дномоментная имплантация становится все более популярной. Зная основные принципы проведения подобных манипуляций, можно значительно сократить количество операций и время, необходимое для реабилитации пациента.

Имплантация в лунку удаленного зуба признана приемлемой и достаточно предсказуемой процедурой [1, 2]. Более того, во многих случаях одномоментная имплантация дает лучшие результаты по сравнению с классической двухэтапной имплантацией. По данным профессора Дворы ШварцАрад, процент приживаемости имплантатов после одномоментной установки по сравнению с отсроченной имплантацией в 5-летний период составляет 96 % против 89,4 % соответственно [3]. Одномоментная имплантация также позволяет сохранить объем костной ткани после удаления зуба, исключая необходимость проведения дополни-

тельных костнопластических операций [4].Мы в своей практике уже давно используем эту технологию и в этой статье представляем один из типичных клинических случаев реабилитации пациента при помощи одномоментной имплантации.

Пациентка М. обратилась в клинику с жалобами на подвижность мостовидного протеза на верхней челюсти слева. Пациентка также предъявляла жалобы на неэстетичный вид улыбки вследствие наличия диастемы и золотых коронок (рис. 1). После проведенного обследования (рис. 2, 3) был

составлен комплексный план лечения, который предусматривал удаление всех оставшихся зубов на верхней челюсти с одномоментной установкой имплантатов как на верхней, так и на нижней челюсти (рис. 4), а также дальнейшее восстановление функции и эстетики с помощью мостовидных металлокерамических конструкций. Операция была проведена под местной анестезией в сопровождении седации. В качестве имплантационной системы была выбрана немецкая система имплантатов «Импро». Универсальная цилиндро-коническая форма имплантата, агрессивная двойная резьба, эффект переключения скоростей и плоскостной упор на апексе имплантата позволяют достигать оптимальных показателей первичной стабилизации (50 Нсм) даже в мягкой кости, а квадромикрорезьба на шейке позволяет максимально снизить травму кости во время установки имплантата (рис. 5). Большое значе-

Рис. 1. Клиническая картина до операции.

Рис. 2. ОПТГ до операции.

Рис. 3. КТ до операции.

Клинический случай

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 4. Схема установки имплантатов.

Рис. 5. Установка имплантата «Импро».

Рис. 6. Непрерывный матрасный шов.

Рис. 7. Перебазировка иммедиат-протеза с помощью мягкой прокладки.

Рис. 8. Улыбка пациентки сразу после операции.

Рис. 9. ОПТГ через 4 месяца после операции.

Рис. 10. Слепочные трансферы в полости рта.

Рис. 11а. Предварительные слепки.

Рис. 11б. Предварительные слепки.

Рис. 12а. Индивидуальная ложка.

Рис. 12б. Индивидуальная ложка.

Рис. 13. Трансфер-чеки в полости рта.

ние имеет правильное наложение швов: рекомендуется использовать монофиламентный шовный материал и ушивать рану с помощью непрерывного матрасного шва, усиливая его страхующими П-образными швами (рис. 6). На период реабилитации после удаления зубов и установки имплантатов был изготов-

лен иммедиат-протез, фиксированный в полости рта после перебазировки с помощью мягкой прокладки (рис. 7). Благодаря этому пациентка практически сразу после операции могла нормально принимать пищу, говорить и улыбаться (рис. 8). Через 4 месяца после операции (рис. 9) была прове-

дена установка формирователей десны. Такие сроки становятся возможными благодаря особой обработке поверхности имплантата «Импро». Через 2 недели ортопед снимает предварительные слепки для изготовления индивидуальных ложек и трансфер-чеков (рис. 10—12). Трансфер-чеки фикси-

Клинический случай Имплантология

Рис. 14. Соединение трансферов с помощью Pattern Resin.

Рис. 15а. Окончательный слепок.

Рис. 15б. Окончательный слепок.

Рис. 16. Определение прикуса.

Рис. 17а. Примерка абатментов с помощью ключей-переносчиков.

Рис. 17б. Примерка абатментов с помощью ключей-переносчиков.

Рис. 17в. Примерка абатментов с помощью ключей-переносчиков.

Рис. 18. Уточнение прикуса.

Рис. 19а. Готовая работа в полости рта.

Рис. 19б. Готовая работа в полости рта.

Рис. 19в. Готовая работа в полости рта.

Рис. 20а. Улыбка пациентки до реабилитации.

руются в полости рта, проверяется точность посадки трансферов на имплантатах с помощью рентгеновского снимка, затем трансфер-чеки соединяются между собой с помощью пластмассы Pattern Resin (рис. 13, 14).

Индивидуальными ложками снимается окончательный слепок (рис. 15), затем с помощью прикусных валиков на жестком базисе, который фиксируется к имплантатам, определяется высота прикуса (рис. 16) и положение верх-

ней челюсти переносится в артикулятор с помощью лицевой дуги. Техник отливает модели и изготавливает абатменты, которые затем примеряются в полости рта с помощью ключейпереносчиков (абатмент-чек) (рис.17).

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 20б. Улыбка пациентки после реабилитации.

Рис. 21а. Исходная ситуация: уголки рта опущены, носогубные складки выражены.

Рис. 21б. Изменение профиля и разглаживание носогубных складок. Уголки рта приподнялись вверх.

На этапах примерки каркаса и керамики проводится уточнение высоты прикуса (рис. 18). Готовая работа фиксируется в полости рта на временный цемент (рис. 19). Правильно подобранные формирователи десны и корректно изготовленные индивидуальные абатменты позволяют достичь требуемого рельефа десны, не прибегая к временным конструкциям.Всего через 5 месяцев после начала лечения был

достигнут отличный эстетический результат. Восстановление высоты прикуса позволило улучшить профиль лица, разгладить морщины вокруг губ и приподнять опущенные уголки рта, что вернуло пациентке былую молодость.

системы позволяет успешно выполнять задачи в кратчайшие сроки, прибегая к минимальному вмешательству, а кроме того, выполнять реабилитацию пациентов с полной или частичной адентией, достигая отличных функциональных и эстетических результатов.

Заключение Наличие в арсенале имплантолога универсальной имплантационной

Список литературы находится в редакции.

Клинический случай Детская стоматология

Клинический случай миграции импактного зуба

н утрикостная миграция является одной из редких стоматологических аномалий, которая подразумевает горизонтальное движение непрорезавшихся постоянных зубов [1]. Чаще всего этой аномалии подвержены боковой резец, клык и второй премоляр нижней челюсти [2—4]. Односторонняя миграция импактного зуба является более распространенной, чем двусторонняя.

А. В. Егорова к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского ГМУ им В. И. Разумовского

Н. В. Давыдова ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского ГМУ им В. И. Разумовского

Ф. М. Бекирова клинический ординатор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского ГМУ им В. И. Разумовского

Эта аномалия наиболее характерна для женщин, чем для мужчин (соотношение 1,6:1) [1]. Направление движения мигрирующего зуба определяется по пути наименьшего сопротивления. Механизм, который вызывает миграцию зуба, до конца не выяснен. Однако имеют значение следующие факторы: врожденная патология челюстно-лицевой области, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены и рассасывания корней молочных зубов, преждевременная потеря молочных или постоянных зубов на нижней челюсти, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей, наличие сверхкомплектных зубов, одонтом, скученности зубов, генетическая предрасположенность и идиопатические случаи [1, 5—9]. Все это позволяет отнести данную патологию к группе импактных зубов, что по классификации МКБ-10 соответствует коду КО 1.1. Методы лечения данной аномалии зависят от расположения мигрировавшего зуба, состояния окружающих его тканей, а также степени дискомфорта у пациента [10, 11]. Aydin U. (2004) в своих работах отмечает, за последние 50 лет увеличилась частота встречаемости данной патологии, связывая это с активным использованием в стоматологической практике панорамной рентгенодиагностики. При обследовании 4500 пациентов в Турции им было выявлено 14 случаев миграции клыков, из которых 6 относились к верхней челюсти и 8 к нижней [12]. Рентгенографическое обследование 1000 студентов, проведенное Javid B. (1985), показало только 1 случай внутрикостного перемещения клыка [13]. Целью нашей работы стало изучение внутрикостной миграции постоянного зуба на клиническом примере.

Клинический случай 24.11.2009 в клиническую больницу им. С. Р. Миротворцева СГМУ обратилась за помощью пациентка Т., 2001 года рождения, с жалобами на нарушение эстетики и отсутствие постоянных зубов. Из анамнеза известно, что пациентка — ребенок от первой беременности, росла и развивалась соответственно возрасту, аллергологический анамнез не отягощен, сопутствующие соматические заболевания не выявлены. Была установлена наследственная отягощенность по линии отца в виде множественной адентии. Объективно: конфигурация лица не изменена, губы смыкаются по линии Клейна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Высота нижней трети лица снижена, подбородочная складка выраженная. Диастема верхнего зубного ряда до 3 мм, глубокая резцовая окклюзия. Стираемость нижних молочных зубов на 1/2. На предоставленной ортопантомограмме (ОПТГ) от 2008 года выявлена адентия 18, 17, 12, 22, 27, 28, 38, 37, 35, 33, 32, 31, 41, 42, 47, 48 зубов, зачаток 43 зуба находится на стадии «колпачка», с осевым наклоном к срединно-сагиттальной плоскости 36о (рис. 1). По данным Howard R. D. (1976) и Joshi M. R. (2001), такой угол наклона не должен приводить к миграции клыка через среднюю линию [14, 15]. Возможной причиной такого расположения зачатка клыка является адентия

май, 2014, 5 (125)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

42, 41 зубов. На ОПТГ от 24.11.2009 43 зуб находится на стадии роста корня в длину. Замыкательная пластинка не нарушена. Тень рвущего бугра 43 зуба находится между корнями 82 и 83 зубов, угол наклона к средней линии увеличился до 50 о. Такой угол наклона должен обязательно приводить к миграции клыка через среднюю линию [14, 15] (рис. 2). Был поставлен диагноз: К.00.00 частичная адентия. К.07.2 аномалия соотношения зубных дуг. Пациентке был зафиксирован съемный пластиночный аппарат-протез на верхний зубной ряд с рукообразными пружинами к 11 и 21 зубам, накусочной площадкой и искусственными зубами в месте отсутствующих зубов (рис. 3). 18.09.2013 при повторном обращении пациентки были выявлены тортоаномалия и супраположение 24 зуба. Стираемость нижних молочных зубов более чем на 1/2 высоты коронки. На контрольной ОПТГ (рис. 4) рвущий бугор 43 зуба проецируется около корня 72 зуба, корни 72, 71, 81, 82 резорбировались на 1/3—1/2 длины, отмечается увеличение перикоронкового пространства вокруг не полностью сформированного 43 зуба, а также еще большее отклонение этого зуба в горизонтальном направлении до 66о. Формирование фолликулярной кисты повлияло на рост и изменение положения 43 зуба. Был поставлен диагноз: К.00.00 частичная адентия. К.07.2 аномалия соотношения зубных дуг. КО 1.1 импактный зуб. К.09.03 фолликулярная киста. Для уточнения характера аномалии пациентка была направлена на компьютерную томографию (КТ), при анализе результатов которой был подтвержден диагноз: миграция 43 зуба. Было выявлено отсутствие кортикальной пластинки с вестибулярной стороны в области коронки импактного клыка. Это сыграло роль при выборе места создания операционного доступа для раскрытия коронки 43 зуба (рис. 5). Комплексный план лечения включал хирургические манипуляции в сочетании с ортодонтической коррекцией. Для ускорения сроков ортодонтического лечения и снижения травматизации слизистой оболочки полости рта было принято решение

При обследовании 4500 пациентов в Турции было выявлено 14 случаев миграции клыков, из которых 6 относились к верхней челюсти и 8 к нижней.

Клинический случай Детская стоматология

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 7)

(рис. 8)

На основании изученных литературных источников можно сделать вывод, что миграция зубов проявляется в основном на нижней челюсти. Эта аномалия — зачастую случайная рентгенографическая находка.

(рис. 6)

раскрыть коронку импактного 43 зуба, вывести его в зубной ряд в области 33 зуба, с последующим его перемещением на свое место. В качестве аппарата, применяемого для ортодонтического лечения, был выбран съемный функциональный двучелюстной аппарат — ЛМ-активатор, который будет устранять аномалию окклюзии и позволит изолировать резиновую тягу от слизистой оболочки полости рта. 18.12.2013 под местной анестезией была проведена цистотомия. Удалена наружная оболочка кисты, раскрыта коронка 43 зуба, зафиксированы брекет-кнопки на 43 и 24 зубы. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой (рис. 6). Межчелюстную резиновую тягу установили на вестибулярной поверхности LM-активатора от 43 до 24 зуба (рис. 7). При повторном посещении 6.02.2014 в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева под слизистой оболочкой пальпируется коронка 43 зуба. Брекет-кнопка визуализируется в полости рта. Рекомендовано продолжение ношения резиновой тяги для выведения импактного зуба (рис. 8). На основании изученных литературных источников можно сделать вывод, что миграция зубов проявляется в основном на нижней челюсти. Эта аномалия — зачастую случайная рентгенографическая находка. Поэтому рекомендуем включать в обязательный план обследования первичных пациентов проведение ОПТГ или КТ. Особое внимание нужно уделять наблюдению пациентов 8—10-летнего возраста при обнаружении зачатков постоянных клыков с осевым наклоном к срединносагиттальной плоскости для своевременного удаления молочных клыков с целью предупреждения развития миграции зуба. Лечение данной патологии является сложной задачей для врача, требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов, комплексного лечения (хирургического, ортодонтического, терапевтического и ортопедического) и опыта специалистов. Cписок литературы находится в редакции.

Клинический случай Гнатология

Междисциплинарный подход и применение современных принципов при функциональной и эстетической реабилитации Л. В. Левченко врач-стоматолог, Студия функционально-эстетической медицины

стоматологической практике, особенно в сложных клинических случаях, требуется много усилий со стороны всех участников команды. Поскольку в современной стоматологии существует большая доказательная база, объясняющая наличие взаимо связи между скелетальными параметрами, мышечным тонусом, окклюзией, артикуляцией и височно-нижнечелюстными расстройствами (TMJD), в большинстве случаев обойтись без междисциплинарного подхода в лечении невозможно.

Человек является надсистемой, которая характеризуется наличием сильной связи между сомой и психикой [1]. У пациентов наблюдается прямая зависимость между уровнем стресса и внешней конфигурацией окклюзионных поверхностей зубов. Однако влияние, помимо общих факторов, оказывает также множество функциональных нарушений в зубочелюстной системе. Отсутствие профилактических и лечебных мероприятий ведет к прогрессированию разрушения твердых тканей зубов, появлению абфракций, трещин, сколов, а также нарушению дикции, жевания и эстетики [2]. В связи с этим необходим комплексный и всеобъемлющий подход в диагностике, которая предшествует составлению плана функциональной и эстетической реабилитации. В статье кратко описан клинический случай и диагностический процесс с

применением оборудования и современных мануальных навыков, необходимых для достижения точных и предсказуемых результатов. Методы: междисциплинарный командный подход, диагностика окклюзии, аксиография, фотографирование, анализ эстетики, CAD/CAM, минимально инвазивное препарирование, провизорные реставрации.

Клинический случай. Вербальный анализ Диагностическое фотографирование (рис. 1—3), сбор анамнеза необходимо проводить с акцентом на выявлении возможных признаков и факторов, оказывающих влияние на различные нарушения зубочелюстной системы. Эти методы являются основополагающими для сопоставления клинической картины, а также последующего подтверждения и составления правильного плана лечения.

После сбора информации у пациента, фиксации результатов клинической диагностики мышечного тонуса краниомандибулярной системы методом точной пальпации, определения психологического и общего состояния организма можно перейти к функции [3] (рис. 1). Электронная мышечная стимуляция не использовалась, так как может влиять на положение суставного диска.

Функциональный анализ и первый зуботехнический этап Важным фактором является диагностика нейтрального положения (RP) ВНЧС и окклюзии зубов в артикуляторе. Нейтральное положение является точкой отсчета в планировании, так как окклюзионные соотношения, мышечный тонус и ВНЧС — части единой системы и имеют прямую корреляцию нарушений между собой. Но без применения аксиографии и кондилографии (рис. 4) невозможно быть уверенным в истинно правильном положении структур ВНЧС и их движениях. Это определяет необходимость использования различных видов шин при лечении и общую последовательность реабилитации. Проведение аксиографии позволяет перенести истинное анатомическое положение («0») верхней челюсти в

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Фронтальное фото зубов на первом консультативном визите.

Рис. 2. Окклюзионное фото верхней челюсти пациента на первом консультативном визите.

Рис. 3. Окклюзионное фото нижней челюсти пациента на первом консультативном визите.

Рис. 4а. График регистрации протрузионного движения нижней челюсти.

Рис. 4б. Гипсовые рабочие модели в артикуляторе, загипсованные с помощью анатомической лицевой дуги по индивидуальной оси вращения.

артикулятор (рис. 4.1) и произвести телерентгенологическое исследование (рис. 5, 5.1) костных, суставных и зубных параметров для выявления отклонений, а также индивидуальных норм. Полученные результаты помогают при определении и планировании коррекции с учетом всех структур и параметров краниомандибулярной системы (в том числе степени возможной вертикализации прикуса с учетом достижения правильной артикуляции, наклона окклюзионной плоскости и соотношения дентального класса с клыковым доминированием) (рис. 6). Такой же подход в диагностике используется для «чисто» ортодон-

тических клинических случаев и на этапах ортодонтического лечения для наблюдения за динамикой перемещения зубов и предсказуемого достижения будущей окклюзии. Что касается физиологического (нейтрального) положения нижней челюсти, то в некоторых клинических случаях оно недопустимо, так как существуют компенсаторное и терапевтическое положения, которые используются для более правильного функционирования ВНЧС. Кроме того, существует взаимосвязь скелетальных и зубных классов, которую необходимо учитывать при позиционировании нижней челюсти и изменении окклюзионных соотно-

шений. В силу изменений в окклюзионной и артикуляционной терапии неравномерное межокклюзионное расстояние, которое визуализируется при осмотре, не дает нам информации для принятия необходимых решений. Для точного определения положения суставной головки (ВНЧС) в пространстве может использоваться только механический или электронный прибор MPI и ему подобные. После определения индивидуальных параметров переходим к техническому моделированию окклюзионной плоскости (рис. 7, 8), зубных соотношений в соответствии с окклюзионными классами и артикуляционными принципами «защи-

Клинический случай Гнатология

щенной окклюзии» по R. Slavicek (как наиболее полной схемы построения) (рис. 9—11). Достижение гармоничной взаимосвязи между зубами, ВНЧС и мышцами в дальнейшем отразится на улучшении жевательной эффективности, фонетике и пр. Важно уяснить, что точное определение «окклюзионной плоскости» (OР) — плоскость, проходящая через режущие края нижних центральных резцов и дистальный бугорок второго моляра.

Подготовительный этап. Минимально инвазивное препарирование

Рис. 5а. Анализ параметров по результатам ТРГ до лечения с расчетом индивидуальных норм.

Рис. 5б. Планирование реабилитации по результатам ТРГ и кондилографии.

По результатам воскового моделирования выверенной окклюзии (рис. 12) и эстетической композиции зоны улыбки с применением фотоанализа (рис. 13) изготавливается силиконовый «ключ». Для лучшей адаптации «ключа» и избежания утолщения материала создается специальный дизайн с помощью треугольных вырезов с вестибулярной стороны и сквозных отверстий диаметром около 1,5 мм на небной (язычной) поверхности, в области десневых сосочков (рис. 14, 15). Под контролем «ключа» производится препарирование с применением оптики большого увеличения. Минимальная инвазивность соблюдается с помощью техники контроля глубины препарирования для достижения предсказуемых результатов на последующих этапах (рис. 16). Проводится изготовление провизорных реставраций прямым методом. Безусловно, фотографирование является необходимым условием на каждом этапе работы для коммуникации между всеми участниками команды и пациентом, определения цвета и документирования достигнутых результатов.

Высокотехнологичный этап с использованием CAD/CAM-системы Рис. 6. Восковое моделирование доминирующего клыкового ведения.

Для укорочения сроков изготовления (что очень важно при функцио-

нальных реабилитациях), а также с целью повышения точности изготавливаемых провизорных реставраций для долгосрочного ношения CAD/ CAM-система в наши дни незаменима. Сканирование и фрезерование (рис. 17, 18) из материала PMMA (толщина реставраций от 0,3 мм) позволит точно припасовать любые реставрации и произвести минимальную окклюзионную коррекцию с сохранением анатомической формы зубов и функциональных направляющих (рис. 19, 20).

Точечная адгезивная фиксация провизорных реставраций На период междисциплинарного лечения пациент остается с провизорными реставрациями, созданными с учетом индивидуальных параметров краниомандибулярной системы (CMS), для проверки «защищенной окклюзии» и задач, поставленных при лечении расстройств ВНЧС (TMJD) (рис. 21—23). На заключительном этапе, перед междисциплинарным лечением и заменой провизорных реставраций на постоянные, проводим проверку достигнутых эстетических и функциональных параметров с помощью компьютерного анализа, фотографирования, обсуждения формы и будущего цвета зубов с пациентом для выявления необходимости проведения коррекции (рис. 24).

Заключение Для достижения предсказуемых функциональных и эстетических результатов при междисциплинарном лечении необходимы тщательный анализ, планирование, применение минимально инвазивных техник и фотографирование на всех этапах лечения для продуктивной коммуникации в команде. Cписок литературы находится в редакции.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 7. Установка наклона окклюзионной плоскости по результатам расчетов.

Рис. 8. Моделирование окклюзионной плоскости по дистальному бугру первого нижнего моляра.

Рис. 9. Восковая модель окклюзии. Левая сторона.

Рис. 10. Восковая модель окклюзии. Фронт.

Рис. 11. Восковая модель окклюзии. Правая сторона.

Рис. 12. Восковая модель окклюзиионной поверхности. Активная и пассивная дуга.

Клинический случай Гнатология

Рис. 13. Восковая композиция зоны эстетики.

Рис. 14. Силиконовый «ключ» с вырезами и отверстиями для излишков материала.

Рис. 15. Эффективность вырезов и отверстий на силиконовом «ключе».

Рис. 16. Контроль минимальной инвазивности. Препарированные поверхности фронтальной группы зубов.

Рис. 17. Сканирование модели в сканере CAD/CAM.

Рис. 18. Фрезерование провизорных реставраций из PMMA.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 19. Провизорные реставрации верхней челюсти, правая сторона.

Рис. 20. Провизорные реставрации верхней челюсти, левая сторона.

Рис. 21. Фиксированные провизорные реставрации верхней челюсти.

Рис. 22. Фиксированные провизорные реставрации нижней челюсти.

Рис. 23. Клыковое ведение на этапе коррекции.

Рис. 24. Фотоанализ основных критериев эстетики.

Научно-практические статьи Эстетическая стоматология

Эстетическое цифровое моделирование улыбки: аналоговое и цифровое виртуальное планирование Dr Valerio Bini

The original name of the article is «Aesthetic Digital Smile Design: virtual planning between analogic and digital»

а последние двадцать лет использование компьютера в стоматологии радикально изменило клинический подход, особенно на этапе анализа, создав при этом настоящий информационный микрокосм и превратив врача-стоматолога в оператора информационных систем. Оцифровка фотографий, которая дает возможность моментальной обработки изображения, сопровождает теперь диагноз каждого клинического случая, касающегося эстетики.

При помощи множества статических положений можно выполнить виртуальное планирование и технологически выразить его благодаря достижениям современной стоматологии.

Дизайнер улыбки: новый метод в коммуникации Стоматолог все чаще сталкивается с системой междисциплинарного плана лечения «Лицо и улыбка», в которой междисциплинарный осмотр отводит врачу, занимающемуся эстетической составляющей, очень важное, если не главное место. Гармоничное сочетание зубов, тканей пародонта, лица и улыбки создает превосходную эстетику. Необходимо наличие художественных способностей и различных ноу-хау для комплексного рассмотрения, сбалансированного дизайна и сочетания дентальных элементов в контексте «Face» — «Лицо». Сегодня красоту и эстетику все больше связывают с размером, пропорцией,

симметрией — константами, известными еще древним цивилизациям и составлявшими их основу. Сегодня они неотделимы от современных технологий, которые радикально изменились с приходом цифровой эры. Современные научные знания предоставляют в распоряжение профессионалов различные терапевтические опции: сотрудничество между специалистами из разных областей (ортодонтом, имплантологом, пародонтологом, зубным техником, челюстно-лицевым хирургом, пластическим хирургом и врачом эстетической медицины) и осмотр этими специалистами позволяют наилучшим образом составить план лечения (рис. 1). Кроме этого, врач может работать с изображениями, сделанными в другом месте и полученными посредством видеоконференции через Skype. Эта возможность превращает стоматолога, специализирующегося на эстетике, в дирижера оркестра

и главное действующее лицо в процессе. Сегодня, с появлением цифровой стоматологии, врачу трудно работать, сохраняя высокое качество работы и эргономику, если у него нет точного протокола, способного предсказать результат (Virtual Planning — виртуальное планирование). Использование программного обеспечения 2D и 3D с редактированием и морфингом цифровых изображений (Digital Image Editing — редактирование цифрового изображения) дает возможность обрабатывать данные и индивидуальные параметры согласно специфическим требованиям Smile Makeover — формирования улыбки. Современные цифровые технологии в сочетании с опытом и эстетическим чутьем стоматолога становятся залогом успеха при моделировании улыбки, обеспечивая предсказуемость как эстетического, так и терапевтического результата для пациента. Объединение таких понятий, как эстетическая стоматология, междисциплинарный осмотр, цифровая стоматология и предсказуемость, рождает новое явление в профессии — «дизайнер улыбки», основное достоинство которого — возможность коммуникации между пациентом, главным действующим лицом в эстетической стоматологии, и командой эстетистов, специалистов по виртуальному плани-

На правах рекламы. 18+

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Команда эстетистов и междисциплинарный осмотр.

Рис. 2. ADSD, макроэстетический, мини-эстетический, микроэстетический анализ.

Рис. 3а. ADSD, составление схемы и виртуальное планирование.

Рис. 3б. ADSD, составление схемы и виртуальное планирование.

Рис. 3в. ADSD, составление схемы и виртуальное планирование.

Рис. 4а. ADSD и его применение в клиническом случае.

рованию. Уже достаточно давно я занимаюсь усовершенствованием системы ADSD — «эстетического цифрового моделирования улыбки», используя различное программное обеспечение. ADSD может и должна служить в качестве сугубо вспомогательного метода диагностики и прогнозирования, целью которого является здоровье и благополучие пациента. Кроме того, поскольку ADSD является способом имитировать план эстетического лечения, желательно получить предварительное согласие пациента на использование данной методики, которая только в сопровождении реальных клинических примеров, таких как мок-ап, станет понятной пациенту. Важно помнить, что стоматология предусматривает соблюдение врачом-стоматологом трех основных принципов профессии: осторожности, старания, опыта.

ADSD: методика и протокол использования

изображений пациента посредством цифровых фотографий и видео full frame (полнокадровых). Видео особенно важно, так как с его помощью можно увидеть динамические фазы улыбки, связанные с физиологическими особенностями (мимика, фонетика, соотношение зубных рядов и губ). Внесение этой важной информации в цифровую эстетическую карточку пациента дополняет анамнез, поскольку является неотъемлемой частью объективного внутриротового и внеротового осмотра, а также эстетического анализа. Поэтому мы можем определить эту методику как третью часть аналитической обработки (рис. 2) эстетического состава улыбки, морфологических компонентов лица и улыбки, в том числе реперных точек, на которых будет основываться шкала измерений (рис. 3 а — в). Следующий этап обработки цифровых данных — Virtual Planning (виртуальное

ADSD, Aesthetic Digital Smile Design (эстетическое цифровое моделирование улыбки), — это, прежде всего, способ улучшения коммуникации с пациентом, поскольку именно при помощи обработанных изображений можно увидеть на цифровом мониторе фотографии до и после, предсказать результаты лечения и обсудить их с пациентом. Другой важнейший момент — инновационная методика эстетического и клинического планирования в эстетической стоматологии, ортопедической стоматологии, имеющая большое значение для анализа и проектирования в зуботехнической лаборатории. Эту методику можно использовать также для диагностики и планирования в пластической и челюстнолицевой хирургии. В первую очередь, протокол предусматривает получение

Научно-практические статьи Эстетическая стоматология

Рис. 4б. ADSD и его применение в клиническом случае.

Рис. 4в. ADSD и его применение в клиническом случае.

Рис. 4г. Модель протеза.

Рис. 4д. Виртуальный вакс-ап.

Рис. 4е. Эстетическая и биологическая интеграция протеза.

Рис. 5. Фотография и эстетическая плоскость.

планирование) посредством Digital Image Editing (редактора цифровых изображений) (рис. 4 а — в), затем цифровой и аналоговый диагностический вакс-ап, мок-ап, временный протез, окончательная реставрация (рис. 4 г — е). Цифровая методика, тесно связанная с редактированием изображений, является очень надежной, особенно при работе с клиническими случаями, когда требуется функциональное редактирование и морфологические изменения. Зуботехнической лаборатории намного проще понять такой метод, чем устные объяснения. Очень важно также взаимодействие с другими цифровыми системами, так как это дает возможность применить ADSD для цифровой симуляции ортодонтической ситуации, оцифровки слепков, метода CAD/CAM и т. д. Таким образом, методика становится мультимедийной.

Получение и импорт цифровых изображений

ента — так называемая эстетическая плоскость (рис. 5), то есть соотношение перпендикулярной (фронтальной) плоскости к плоскости в центре угла, образованного франкфуртской горизонталью и камперовской линией. То же положение должно быть спроецировано вертикально на 45° и 90°, потому что снимки в профиль также крайне важны, поскольку дают возможность проанализировать лицо и зубы с эстетической точки зрения: зафиксировать класс окклюзии, положение губ, эстетические углы — все моменты, важные для ортодонта, челюстно-лицевого хирурга и пластического хирурга.

Фотографии пациента должны быть сделаны хорошим цифровым зеркальным фотоаппаратом (можно полупрофессиональным), главное — при хорошем освещении. Сегодня существует масса возможностей посещать курсы стоматологической фотографии, также есть множество пособий по этой крайне интересной теме. Нужно помнить о том, что на этапе анализа фотография является диагностическим клиническим и эстетическим элементом, который затем станет частью клинического багажа пациента, с ним будут работать разные специалисты в рамках междисциплинарного осмотра. Таким образом, стоматолог должен сделать фотографии, на которых голова пациента находилась бы в одном и том же положении, чтобы затем использовать их в программе моделирования улыбки. Самое надежное положение для съемки головы паци-

Поддержка аналогового переноса лица — FATS Методика ADSD предусматривает перенос реальных размеров объекта фотографирования с их конфигурацией в соответствии с пиксельной системой, которая используется в цифровой фото-

На правах рекламы. 18+

май, 2014, 5 (125)

Рис 6а. Поддержка аналогового переноса лица: аналоговые измерения и цифровая калибровка.

Рис 6б. Поддержка аналогового переноса лица: аналоговые измерения и цифровая калибровка.

Рис. 6в. ADSD, перенос аналоговых размеров на компьютер и измерительная сетка.

Рис. 7. Цифровой стоматологический дизайн: контуры.

Рис. 8. Персональная база данных: резцовый край.

Рис. 9а. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

графии. Для того чтобы это сделать, можно использовать такие средства измерения, как угольник и направляющая линейка, по возможности металлические (их легко мыть и стерилизовать), или их аналоги. При работе с поддержкой аналогового переноса лица (FATS) (рис. 6а) я пользуюсь измерительным прибором, в который входит обычная линейка с миллиметровой и сантиметровой разметкой. Пациент может носить ее с собой так же легко, как, например, очки. Этот инструмент может сделать любой стоматолог или зубной техник — с соблюдением некоторых особых требований. Линейка должна быть легкой, но хорошо различимой на лице пациента; глаза должны быть видны, так чтобы было возможно определить положение зрачков; также должна быть открыта область вокруг глаз, включая наиболее интересные с клинической и эстетической точек зрения репер-

ные точки. Другой важный момент — носовой упор, который должен быть достаточно удобным, чтобы мы могли свободно двигать взад и вперед аналоговую шкалу. При оценке лицевого профиля можно заметить, что положение верхних резцов может быть несколько смещено по отношению к эстетической плоскости. Поэтому для того чтобы точно снять аналоговые размеры, нужно установить носовой упор в точку, максимально перпендикулярную вестибулярной поверхности верхних резцов, чтобы он практически продолжал эту вертикальную плоскость. Кроме этого, поскольку предстоит еще съемка прототипов (мок-апа, прототипов из ПММА и т. д.), желательно использовать фиксаторы, похожие на упоры краниостата, установленные в подголовник кресла стоматологической установки. Что касается еще более точных измерений отдельных элементов зубного ряда и параметров десны, можно исполь-

зовать цифровые калибры, установив их край на цервикальную линию и резцовый край (длина элемента) или же на медиальный и дистальный края относительно экватора зуба (ширина зуба) (рис. 6б). В некоторых редакторах цифровых изображений есть аналитическая система, которая позволяет преобразовать размер цифровой фотографии из пикселей в миллиметры (аналоговая фотография), вставить все данные объекта на фотографии и размеры, полученные при помощи FATS (поддержки аналогового переноса лица) (рис. 6в). Один из важнейших моментов — указать и сохранить на фотографии единицу измерения для системы преобразования программного обеспечения, чтобы в клинической ситуации были указаны верные данные. Если размеры были предварительно перенесены на аналоговую/ цифровую шкалу, можно получить отличные указания относительно

Научно-практические статьи Эстетическая стоматология

Рис. 9б. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

Рис. 9в. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

Рис. 9г. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

Рис. 9д. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

Рис. 9е. ADSD, цифровая дисторсия изображений.

Рис. 10а. Дисторсия элементов зубного ряда в одном направлении.

Редактирование цифровых изображений

Рис. 10б. Дисторсия элементов зубного ряда в одном направлении.

Рис. 10в. Дисторсия элементов зубного ряда в одном направлении.

реперных точек. Например, расположение центральных резцов верхней челюсти может показать расстояние между резцовым или цервикальным краем и точкой между основанием носа и верхней губой или межзрачковой линией. Перенесенные таким образом размеры будут особенно полезны при взаимодействии стоматолога с зубным техником, потому что именно благодаря ему достигаются самые важные

результаты данной методики. Нужно иметь в виду, что пациентов редко интересуют размеры в миллиметрах на цифровой фотографии и дизайн контуров зубов — на первом этапе им гораздо важнее более наглядные примеры. Размеры трехмерных восковых моделей и мок-апов, которые примеряются непосредственно в ротовой полости пациента, дают ему гораздо лучшее представление.

Существует много способов цифровой обработки изображений в зависимости от требований к моделированию улыбки: можно использовать разные программы, которые легко найти в Сети — все зависит от эстетического опыта и от практики работы с цифровыми изображениями. Некоторые из этих программ для обработки изображений и редактирования фото являются бесплатными, другие — платными, есть программы для начинающих, а есть для профессионалов. В самых простых программах достаточно легко сделать моделирование улыбки со схематичным построением контура зубов. Эстетическое цифровое моделирование улыбки предусматривает DDD (цифровое моделирование зубов), которое, как я уже сказал, довольно несложно — достаточно лишь обозначить контуры элементов, подобрав наиболее подходящую для новой улыбки форму (рис. 7). Для этой методики необходимо сделать еще одну модель в зуботехнической лаборато-

На правах рекламы. 18+

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима». Номер стенда -1000. Будут представлены новинки компании Planmeca. Можно будет ознакомиться с врачебным CAD/CAM-комлексом, включающим интраоральный сканер и фрезерный станок PlanMill 40. Вас ожидает софт для изготовления хирургических шаблонов, новости 3D-диагностики... и вкусный кофе.

Научно-практические статьи Эстетическая стоматология

рии, которую затем проверит врач и, возможно, использует как прототип. Только на этом этапе, сфотографировав пациента, можно приступить к более точному моделированию улыбки. Методика ADSD предусматривает такие моменты обработки, как перенос, адаптация, обработка формы и типа зубных рядов с учетом формы на фотографиях. Чтобы выполнить эти важные задачи, нужно создать картотеку, которую мы назовем DDPD (база данных стоматологических фотографий). В нее могут входить: Каталог форм зубов — возможно, самая удобная база данных. В нее можно включить 5 типов зубов согласно анатомической форме и цвету, ее легко менять в зависимости от качества освещения на фотографиях, предоставленных оператором. Формы зубов, которые содержатся в этом каталоге, должны совпадать с реальной формой, например: треугольные, овальные, прямоугольные, квадратные, трапециевидные (рис. 8). Каталоги зубных рядов/улыбок, которые можно назвать эстетически идеальными: существуют некоторые каталоги, где элементы уже сформированы в соответствии с морфологией резцового края (плоский, квадратный, закругленный). Каталоги зубов для съемных протезов — их можно найти в Интернете на сайтах производителей, таких как Ivoclar, Kulzer, Vitapan, Candulor и т. д. База данных собственных клинических случаев — протезирования, эстетического лечения, всех предыдущих виртуальных вакс-апов, мок-апов и пролеченных зубов пациентов, согласных на использование их фотографий в благородных целях. Каталог улыбок — моделей, мужчин и женщин, которые могут быть полезными; можно выбрать понравившиеся зубы у моделей, которых, как правило, фотографируют профессиональные фотографы в fashionстиле, и «примерить» их. Достаточно просто скачать на платных веб-сайтах, таких как 123rf.com, Fotolia.com, Shutterstock.com, Fotosearch.com и т. д. Еще одним фактором методики моделирования улыбки является цифровая

деформация/дисторсия (DDID), которая позволяет модифицировать морфологию элементов зубного ряда. Эта функция очень полезна при создании базы данных DDPD. Важно использовать не только векторы длины и ширины (рис. 10 а — в), но и векторы всех направлений, как наружных контуров, так и поверхностей зубов. Такая обработка часто бывает крайне важной для бликов на поверхностях зубов с микрои макрофактурой, линий переноса, интерпроксимальных пространств. Она также эффективна при анализе контактных пунктов и межрезцовых углов, при морфологической характеристике резцового края и внешнего контура в целом, которые говорят нам о возрасте, поле и особенностях личности пациента (морфопсихология). DDID является самой важной частью всей методики ADSD, потому что нельзя «напечатать» во рту пациента стандартную улыбку. Эту улыбку можно составить из идеальных элементов, но нужно использовать художественное чутье и стоматологические ноу-хау, чтобы уметь их изменить. Нужно моделировать, лепить, деформировать, увеличивать, уменьшать или удалять элементы, которые не гармонируют с остальными (рис. 9 а — е). Во многих клинических случаях целесообразно использовать DDCT (цифровую калиброванную дентальную транспозицию), то есть транспозицию элементов зубного ряда, необходимую для эстетического моделирования и ортодонтических движений, которые нужно проанализировать для дальнейшего эстетического лечения, а также ортопедического или ортопедического с установкой имплантатов. Перенос элементов в нужное положение должен быть точным, необходимо сохранить анатомические размеры, тогда возможно более точно планировать будущую конструкцию не только с эстетической, но и с функциональной точки зрения. Достаточно часто в ортодонтических случаях требуется мезиализация/дистализация для постановки имплантата, поэтому потребуется согласование с имплантологом, ортопедом и орто-

донтом посредством рентгеновских снимков (Dicom, Tac3D). Только после планирования окончательного положения элементов зубного ряда дизайнер улыбки может заняться эстетическими улучшениями, моделируя их при помощи DDID (цифровой деформации/ дисторсии). На практике врач и зубной техник могут использовать свой профессиональный опыт при помощи мыши и обычных инструментов для моделирования. Этот же способ подходит при ортодонтической симуляции, для обработки данных, полученных при помощи программ, таких как ClinCheck от Invisalign (Align Tech). Их можно применить при виртуальном моделировании. Обработка в 3D изменений положения элементов дает нам возможность построить идеальный зубной ряд на миллиметровой сетке с наложением вариантов до и после, позволяет выполнить виртуальное планирование эстетического и ортопедического лечения совместно с ортодонтическим.

Заключение Сегодня эстетическая стоматология обладает новыми способами разработки плана лечения: технологией Digital Dentistry и программным обеспечением для цифровой обработки клинических изображений, которые постепенно становятся неотъемлемой частью профессии стоматолога. ADSD — эстетическое цифровое моделирование улыбки — представляет собой простой и экономичный способ уже во время второго визита продемонстрировать пациенту ожидаемый результат лечения, эстетические и функциональные улучшения с помощью соответствующих прототипов, а затем передать всей команде эстетистов по работе с лицом и улыбкой (Face Aestethic Medical Team) информацию, необходимую для работы междисциплинарной группы. Таким образом, в стоматологии появилась новая фигура — дизайнер улыбки, ее эстетический архитектор. Cписок литературы находится в редакции.

Всё для вашей клиники! Цены ниже, качество выше!

Лечение с Комфортом и безупречная гигиена! СПеЦПредложение: готовый комплект для работы!

Компрессоры известные во всем мире! доставка монтаж пусконаладка гарантия

Компания Kerr предлагает вашему вниманию специальные предложения на свою продукцию, которые будут действовать до 31.08.2014*. Паста Cleanic® мятный вкус (3180) или вкус зеленого яблока (3182) или без фтора (3183), или без вкуса и без красителей (3184) и набор CleanPolish, SuperPolish и аксессуары (835 CLID) 1050 руб. вместо 1828 руб. (скидка 43 %) Цементы Maxcem Elite™ Mini Kit (34057) и TempBond™ NE (61085) 2100 руб. вместо 3014 руб. (скидка 30 %) Композит Point 4™ Mini Kit на выбор дентин A2 (62842) или дентин A3 (62843): 1350 руб. вместо 2303 руб. (скидка 41 %) Коффердамы OptiDam™ Intro Kit для жевательных зубов (5200) и OptiDam™ Intro Kit для фронтальных зубов (5203), кламмеры SoftClamp™ (5250) и нити FixaFloss™ (5260) 2450 руб. вместо 3180 руб. (скидка 24 %) Снижение цен на все полировочные диски OptiDisc® на 20 %, например, OptiDisc® General Assorted Kit (4200) 2650 руб. Снижение цен на все протравочные гели Gel Etchant® на 20 %, например, Gel Etchant (31297) 1550 руб.

344002, г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, д. 78, info@vkdent.ru

FONA — самый захватывающий новый бренд в стоматологии! Представляет собой оборудование для классической рентгенографии зубов, сконструированное для удовлетворения наиболее насущных потребностей стоматологии как с использованием классических рентгеновских пленок, так и с использованием приемных датчиков цифрового изображения (радиовизиография).

тел.: (863) 262-34-26, 262-07-35, 240-97-66, +7 918 893-96-12, +7 918 893-96-17

Научно-практические статьи Зуботехническая лаборатория

Опыт применения нового керамического материала VITA Akzent Plus Urszula Mlynarska мастер-техник, международный преподаватель учебного центра VITA (Варшава, Польша)

уть работы зубного техника-керамиста заключается в создании максимального количества нюансов в небольшом количестве керамического материала. Этому мы учимся у наших наставников. Такого принципа придерживается каждый, кто стремится к эстетике при воссоздании твердых тканей зуба.

Только спустя годы кропотливой работы мы получаем опыт в определении цвета естественного зуба и способность передать его через керамику. С течением времени мы получаем возможность увидеть нечто большее, чем просто форму и цвет. Наш мозг начинает воспринимать внутреннюю структуру и внешнюю архитектуру зуба, а глаз видит игру света, блеск и степень опалесценции. Мы подходим к такому моменту, когда при взгляде на свою работу в полости рта пациента нам уже ничего не нужно говорить. Пациент выполняет мимические тесты, и мы с удовлетворением наблюдаем, как искусственная работа гармонирует с естественными зубами. Это является сущностью наших усилий, опыта и способностей.

Влияние глазурования на окончательный результат В нашей работе на этапе планирования мы тщательно подбираем соответствующую основу и материал. Но если мы рассуждаем о влиянии глазурования на окончательный результат, то здесь достаточно простого теста. Если вы примерите готовую работу без глазурования в полости рта пациента, вы не увидите ни глубину цвета, ни

достоинств материала VITA Akzent. В новой версии VITA Akzent Plus это материал, который оптически придает цвету трехмерность, уменьшает микропористость и увеличивает биосовместимость. В наборе мы имеем три порошка на выбор, и каждый позволяет достичь различных эффектов подсветки поверхности. Самым классическим является VITA Akzent Plus Glaze, который обеспечивает «натуральность» работы, подчеркивает детали и архитектуру поверхности. VITA Akzent Plus Finishing Agent закрывает и матирует поверхностный слой керамики. Данный материал рекомендуется наносить в пришеечной области коронок в том случае, если десны пациента склонны к кровоточивости. Дополнительные возможности дает VITA Akzent Plus Glaze LT — он предназначен для материалов с температурой обжига ниже 800°. Однако данный порошок можно использовать и в других ситуациях в зависимости от необходимости или предпочтений. Работа с VITA Akzent Plus Glaze LT дает возможность снизить температуру обжига, что делает работу более глянцевой. Это интересное решение, если мы хотим получить очень высокий уровень блеска на обычной керамике. Также уровень блеска кера-

мики мы можем регулировать с помощью температуры и времени выдержки определенной температуры. Чтобы имитировать естественную поверхность зуба в керамике, мы используем различные инструменты, в некоторых случаях кисточку. Однако есть еще один вариант — VITA Akzent Plus Glaze Spray, который даст нам эффект однородной поверхности. Так как мы видим слово «спрей», при работе с поверхностью материалов, обработанных системой CAD/CAM, мы должны обратить внимание на то, что они уже достаточно отполированы. Данная система служит для работы с материалом VITA block, в этом случае спрей подчеркивает гладкую и однородную структуру. Материал VITA Akzent Plus Glaze Body Stain не классифицируется по расцветке 3D-Master, поэтому использовать его можно согласно собственным предпочтениям. Он представлен в цветах: BS01 — желтый, BS02 — желто-коричневый, BS03 — оранжевый, BS04 — оливково-серый, BS05 — коричневый.

Оценка спеченной глазури На этапе глазурования многие из нас заканчивают работу, но есть один момент, который может стать ключом к успеху. Мы забываем о нем, потому что он неуловим для нашего глаза, однако очень хорошо виден на фотографии. Речь идет о блеске спеченной глазури в сравнении с блеском поверхности естественного зуба. Фотография не создает иллюзий и дает нам достоверную информацию. Поэтому после запекания глазури нужно слегка отполировать

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. Подготовка.

Рис. 2. Используемый материал VITA PM9 Opaque 2M2.

Рис. 3. Финишный слой выполнен красками VITA Akzent Plus, режущий край выполнен ES12, внутренняя трещинка — ES02.

Рис. 4. Подготовка.

Рис. 5. Очень высокий уровень высветления.

Рис. 6. Глазурь после полирования резинкой.

поверхность резинкой. В этом случае мы получим гармоничное сочетание искусственной и естественной поверхностей зубов.

коронок. Материал останется естественно прозрачным вне зависимости от того, берем мы сильно разведенную краску или наносим ее густым слоем. Краски VITA Akzent Plus позволяют выделить внутренние эффекты и одновременно создать внешний глянец. Этот материал подходит для всех видов керамики VITA. Из-за широкого диапазона обжига 750—1000° краски могут применяться не только при изготовлении металлокерамических конструкций, но и для прессованной керамики, а также при использовании системы CAD/ CAM. Чтобы приготовить краски, мы смешиваем порошок VITA Akzent Plus с порошком или пастой, т. е. используем VITA Akzent Plus Powder Fluid или VITA Akzent Plus Paste Fluid. С целью получения соответствующей плотности и однородности краски нужно замешать за 12 часов до работы. В этом случае цвет идеально распределяется в кремовой структуре и при нанесении не оставляет полос вне зависи-

мости от того, насколько маленькие или большие площади мы покрываем. При обжиге глазури мы используем соответствующие программы, и в этом случае созданные эффекты не меняются после обжига. Краски представлены в пяти цветах, имеют спектр от светло-желтого до оливкового и соответствуют основным цветам расцветки. Стандартно мы используем их в пришеечной области и на контактных пунктах окклюзионной поверхности. Их нанесение мягко подчеркивает основной цвет. Поэтому я нашла еще одно применение Body Stains в работе с пациентом. Этими красками можно слегка уменьшить прозрачность резцового края в том случае, если пациент отказывается от этого эффекта. Кроме того, используя чистый цвет BS03 (абрикосовый), можно сделать резцовый край более теплым. Такая характеристика этого цвета, как транспарентность, дает нам возможность нанести его более широким слоем без опасений

Использование красок Как упоминалось ранее, идеальным покрытием для керамики является глазурь, которая способна подчеркнуть глубину внутренних эффектов, не перекрывая их. Для того чтобы приблизить искусственный материал к естественным тканям зуба, мы используем краски глазури. Чаще всего мы делаем это очень аккуратно, только чтобы подчеркнуть едва заметные нюансы. Тщательное покрытие всей поверхности может привести к нарушению светопропускаемости. Для того чтобы облегчить нашу работу и помочь сделать ее более красивой, были созданы краски VITA Akzent Plus, которые характеризует высокая транспарентность, и они не препятствуют игре света. Это идеальное решение для металлокерамических

Научно-практические статьи Зуботехническая лаборатория

Рис. 7. Вид с небной стороны. Керамика перед третьим обжигом. Необходимость в модификации и удлинении каркаса привела к увеличению эмалевой части режущего края.

Рис. 8. Коронки: 11 и 21 — в части режущего края добавляем материал на 1 мм больше.

Рис. 10. Используемый материал — VM9 Dentin 1M2. По просьбе пациента яркость цвета на коронках 21 и 22 была увеличена с помощью смешения VITA Akzent Plus ES01 и ES02.

Рис. 11. Результат после изменения цвета в полости рта пациента.

что-то испортить. Также использование более густых красок дает эффект, приближенный к эффекту от мамелонов. Пастельный желтый BS01 делает инцизальный край резца естественным. Происходит это благодаря тому, что данная краска является менее прозрачной и в том случае, если ее нанести на высокотранслюцентный режущий край, появляется эффект увеличения динамики пространства. Краски VITA Akzent Plus очень деликатно подчеркивают внутренний рисунок, созданный массами Effect Enamel и Mamelon. При всей простоте использования, они придают живость работе. При разведении нужно обращать внимание на консистенцию материала, следить, чтобы она не была слишком жидкой. Это необходимо для предотвращения растекания материа-

ла. Перед финальным обжигом нужно подсушить коронку в горизонтальном положении. Еще одним элементом данной системы являются Effect Stains. Они представлены в 14 видах. Часть из них отличается повышенной насыщенностью и яркостью цвета, поэтому их выделили в отдельную группу для использования в области режущего края и контактных пунктов окклюзионной поверхности. Наиболее часто используемые цвета — ES03 — ванильный, ES04 — солнечно-желтый, ES05 — оранжевый. Система Effect Stains дает дополнительные возможности чистым цветам при смешивании. Интересный цвет получается при смешивании ES05 с небольшим количеством ES03 или ES05 с розовым цветом ES09. Этими эффектами можно выложить режущий

Рис. 9. Коронки: 21 и 22 — модифицированный цвет с помощью VITA Akzent Plus. В центральной части уменьшаем хроматичность материалом ES12. Эмалевое пространство чуть тронуто BS01 и BS03. Режущий край подчеркнули с помощью BS01.

край резцов. В этом случае мы только слегка вытираем кисточку о край резцов. Другая группа красок представляет цвета, которые создают на поверхности лишь фильтр света. Они представлены в диапазоне ES07-ES14 начиная с хаки, бледно-розового через оттенки синего, фиолетового к черному.

Регулирование степени транспарентности режущего края Вначале мы можем сомневаться в использовании некоторых цветов красок VITA Akzent Plus, но на практике понимаем, что каждому цвету находится применение. Чаще всего нас беспокоит вопрос о степени транспарентности режущего края. С красками VITA Akzent Plus это перестает быть проблемой. Они дают нам множество возможностей, одной из которых является краска ES13 или ее цветовые модификации. Если вы хотите кардинально изменить цвет, добавьте к ES13 черный порошок ES14. Также смешение цветов ES09 + ES12 + ES13, т. е. розового, голубого и серого, является отличным вариантом для области режущего края. Чтобы закрепить рисунок в этой области и вытянуть эффект мамелонов, выложенных в глубине керамики, я предлагаю использовать чистый ES12. Эффект матовости медиальной полосы можно получить с помощью ES10. Это всего лишь несколько примеров использования красок, которые можно попробовать для начала.

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Светлые пятна, прожилки, трещины Особым разделом является использование белого цвета. В красках VITA Akzent белый цвет имеет свойство легкой прозрачности. Он дает возможность получить эффекты легкой дымки. Однако что делать, если нам нужен эффект высветления и четких белых полос? В этом случае мы можем использовать порошки ES01 и ES02. ES01 — это слегка прозрачный белый порошок, но он уже является другим оттенком белого, отличным от порошка из набора VITA Akzent. Этот порошок — прекрасное решение в ситуации, когда необходимо создать эффект обесцвечивания или едва заметных вкраплений. Если вы хотите подчеркнуть линию режущего края, я бы порекомендовала смешать ES01 с очень малым количеством ES05 (оранжевый). Так вы получите утонченный эффект. А вот материал ES02 открывает для нас совершенно новые

возможности. Он имеет кремовый цвет, который является полностью опаковым и меловым. С его помощью очень легко можно создать белесые пятна, тонкие прожилки и трещинки. Эффект белизны останется после одного обжига.

Осветление цвета Теперь мы подошли к теме осветленных цветов. Что нужно сделать, чтобы цвет стал осветленным? С помощью соединения ES01 и ES02 можно осветлить цвет, мягко меняя его, при этом сохраняя чистоту и глубину. Идеально наносить эту комбинацию на центральную часть коронки. И наоборот, если нам необходимо убрать излишнюю светлость цвета, можно применить материал Effect Stains 13. Мы можем использовать его в том случае, если у нас мало места для нанесения керамики и нам нужно сократить количество слоев или перекрыть насыщенность цвета опак либо создать дополнительную глубину

основного цвета. Компенсируя за счет своих качеств все вышеизложенные изъяны, данный материал к тому же создает трехмерный эффект цвета. Во всех этих случаях его необходимо применять в чистом виде в центральной части зуба.

Итог Краски VITA Akzent Plus благодаря своей легкости и прозрачности прекрасно сливаются с керамикой. Они не нарушают игры света и благодаря этому свойству ломают стереотипы о возможностях создания внутренних эффектов керамики. Даже при использовании самых простых методов нанесения глазури наши работы превращаются в индивидуализированные, полные динамики протезы. Может ли VITA Akzent Plus заменить VITA Akzent? Скорее всего, да. Этот материал дополнен новыми возможностями, что позволяет находить новые формы выражения в нашей работе.

Научно-практические статьи Хирургическая стоматология

Профилактика кровотечения при проведении операции удаления зуба у пациента, находящегося на антикоагулянтной терапии А. В. Павленко

Г. Б. Проць

Dr. А. Shterenberg

профессор, директор Института стоматологи Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии Ивано-Франковского государственного национального медицинского университета

BSc, PhD, практикующий стоматологхирург, консультант и лектор компании DS Dental (группы Sunstar Guidor, Цюрих, Швейцария)

В. Ф. Токарский

М. А. Павленко

А. Б. Баранов

к. м. н., доцент кафедры стоматологии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

врач стоматолог-ортопед (Краснодар)

ральные антикоагулянты (ОАК) — это препараты, которые препятствуют свертыванию крови путем блокирования синтеза в печени факторов коагуляции или путем подавления действия уже выработанных факторов, таких как гепарин. Следовательно, OAК относятся к антагонистам витамина K.

Такие препараты, как варфарин, ацетокумарол или кумадин, широко используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией или у больных, имеющих протезы сердечных клапанов, а также для лечения и предотвращения образования венозного тромбоза и легочной эмболии. Если пациент получает солидные дозы ОАК препарата, то любое хирургическое вмешательство, даже рутинное удаление зуба, может привести к обильному кровотечению. С другой стороны, если снизить дозу препарата, возникает недостаточное антитромботическое действие, которое может привести к формированию тромба. Проведенные нами исследования делают возможной модификацию прото-

кола хирургического вмешательства у пациентов, находящихся на ОАК терапии, путем заполнения лунки удаленного зуба синтетическим остеокондуктивным материалом easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL. При контакте с кровью материал твердеет в лунке. Обладая высокой межгранульной пористостью (до 70 %), материал хорошо адсорбирует кровь, препятствуя возникновению постэкстракционного кровотечения. Цель настоящей статьи — донести до врачей-стоматологов информацию об особенностях амбулаторного хирургического приема больных, находящихся длительное время на антикоагулянтной терапии: • оценить риск кровотечения и риск возникновения тромбоза или тром-

боэмболии при прекращении приема ОАК; • рассмотреть возможность применения местных гемостатических препаратов; • предложить врачам дополнить карту обследования стоматологического пациента (особенно мужчин в возрасте старше 55 лет) вопросом о приеме антикоагулянтов. Обосновать целесообразность заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным материалом easy-graft®или easy-graft® CRYSTAL с целью профилактики кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Выбор тактики ведения амбулаторного хирургического приема больных, принимающих оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), является определенной проблемой. Клиницистам необходимо постоянно взвешивать как риск послеоперационного кровотечения при продолжении терапии, так и риск тромбоэмболических осложнений при отмене препарата. Большинство источников рекомендуют не прерывать прием ОАК, сохра-

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

няя дозу в пределах терапевтического эффекта, естественно, в зависимости от патологии. Все же следует принимать во внимание, что риск незначительного кровотечения более оправдан, чем увеличение риска тромбоэмболии, ассоциированной со снижением или приостановкой действия ОАК. В ходе недавних рандомизированных исследований, например научной работы, опубликованной Sacco R. в 2007 г., проводилось сравнение осложнений, возникших в двух группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство. В первой группе вмешательство проводилось в сочетании со снижением дозы ОАК до уровня ниже терапевтического (МНС — международный нормализующий стандарт = 1.8). Во второй группе вмешательство осуществлялось без снижения дозы ОАК, с использованием местных постоперативных гемостатических средств. Было сделано заключение, что между обеими группами нет никаких различий — ни во время проведения оперативного вмешательства, ни в течение послеоперационного периода. Однако мнения многих авторов не совпадают с такой точкой зрения. Существуют соответствующие протоколы, которые советуют прерывать или снизить дозировку ОАК на несколько дней перед хирургическим вмешательством, для того чтобы обеспечить низкий уровень препарата в течение короткого периода. Эти предложения были сделаны в интересах безопасности пациентов, которым необходимо провести удаление зуба, минимизировав риск развития кровотечения. В этом же смысле снижение кровотечения у этих пациентов способствует улучшению заживления мягких тканей и снижению раздражения слизистой оболочки полости рта. Непременно должна быть хорошая хирургическая техника с совершенным кюретажем лунки удаленного зуба, удалением всех воспаленных и грануляционных тканей, хорошим ушиванием раневой поверхности, компрессией лунки с помощью перевязочного материала, пропитанного транексамовой

или аминокапроновой кислотами. Была предложена методика, предусматривающая с целью профилактики кровотечения у больных, находящихся на ОАК терапии, заполнять лунку удаленного зуба или корня зуба адгезивным фибрином, окисленной целлюлозой или желатиновой губкой для скорейшего формирования кровяного сгустка перед наложением швов. Были проведены исследования по использованию антифибринолитических средств, которые, как местные гемостатические препараты, ингибируют лизис фибрина. В 2003 г. Perry и др. проводят смешанное исследование, посвященное удалению зубов без изменения режима приема ОАК препаратов, с участием пациентов, которые находились на ОАК терапии. Были использованы два местных гемостатических средства. В первом случае использовался 4,8%-ный раствор транексамовой кислоты, а во втором — аутогенный фибрин. Авторы сделали вывод, что оба эти подхода эффективны и надежны для контроля постэкстракционного кровотечения. В этом контексте наибольшая эффективность была получена при ирригации лунки удаленного зуба 10 мл транексамовой кислоты сразу же после удаления. Затем лунка заполнялась адсорбирующей окисленной целлюлозой, пропитанной транексамовой кислотой. Больному назначалось полоскание полости рта (четырежды в день в течение 7 дней) тем же раствором транексамовой кислоты. Нанесение аутогенного фибрина на костные стенки лунки удаленного зуба рекомендовалось в тех клинических ситуациях, когда у пациента возникали трудности при проведении полосканий. Самые новые исследования показали, что можно осуществлять эффективный контроль гемостаза и получить хорошие результаты, назначая пациентам полоскания раствором транексамовой кислоты в течение двух дней. Однако транексамовая кислота не имеет лицензии на использование во многих государствах Европы и Америки. Применение фибрина не

рекомендуется многими авторами из-за риска передачи различных заболеваний — хотя в процессе производства эти препараты подвергаются процессам вирусной инактивации. С другой стороны, стоимость их очень высока. В большинстве клинических случаев постэкстракционное кровотечение контролируется проведением местных мероприятий, таких как кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов, благодаря тому, что имеется хороший доступ к месту кровотечения. В тех случаях, когда действие местных мероприятий оказывается недостаточным и антикоагулянтный эффект должен быть остановлен немедленно, применяется витамин K. В этом смысле внутривенное воздействие дает более быстрый эффект, чем оральный прием витамина К, рекомендованная доза составляет 5—10 мг. В случаях обильного кровотечения используются концентраты протромбинного комплекса или свежая замороженная плазма. Профилактика тромбоэмболии всегда более важна, чем риск возникновения кровотечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве. Поэтому следует придерживаться рекомендаций, содержащихся в опубликованных клинических исследованиях, и мнений опытных экспертов. Эти рекомендации, как правило, сводятся к тому, что при удалении зубов или корней зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, следует оставлять дозу OАК неизменной и работать с терапевтическими уровнями МНС, используя также местные гемостатические средства с применением антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота. Более обширные хирургические стоматологические вмешательства с высоким риском возможного кровотечения требуют иных подходов и рекомендаций, так как необходима должная оценка конкретной клинической ситуации и участие гематолога. В нашей клинической практике с целью профилактики кровотечений после удаления зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной

Научно-практические статьи Хирургическая стоматология

Рис. 1. Корни зубов.

Рис. 2. Лунки удаленных корней.

Рис. 3. Материал вводится из шприца.

терапии, мы применяли технологию, предусматривающую заполнение свежей лунки синтетическим остекондуктивным костнозамещающим материалом easy-graft® или easу-graft® CRYSTAL. Эти материалы не содержат никаких субстанций человеческого или животного происхождения. Гранулы материала, которые находятся в шприце, состоят преимущественно из чистого кальцийфосфата (β-ТКФ, или бифазного кальцийфосфата). Кальцийфосфат успешно применяется во многих клинических случаях как субстанция для смешивания с собственной костью в ортопедии и челюстно-лицевой хирургии на протяжении многих лет (Passutietal, 1989; LeGeroseta, 2003; Zerbo et al., 2004; Suba et al., 2006), и на сегодняшний день это наиболее изученный биоматериал. Уникальность технологии easy-graft® базируется на покрытии каждой гранулы материала тонкой оболочкой сополимера полилактидной и полигликоидной кислот. В медицине композиты, основанные на полилактидной кислоте, применяются для изготовления стоматологических мембран, шовного материала, резорбируемых винтов и пластинок. В фармацевтической промышленности из этого сополимера делают капсулы для лекарственных форм. Перед внесением материала в дефект гранулы смачиваются жидкостью BioLinker®. BioLinker® — это органический раство ритель, содержащий N-methyl-2-

pyrrolidone (NMP). Применяется этот растворитель во многих областях медицины уже на протяжении более чем 10 лет. Пористость кальцийфосфатного костнозамещающего материала является ключевым фактором в регенерации костной ткани. Высокая микропористость кальцийфосфатов (размер пор от 1 до 10 микрон) увеличивает остеокондуктивные свойства материала, а также способствует регенерации костной ткани по сравнению с материалами, не обладающими микропористостью. Наличие пор большого размера, макропористость, создает пространство для формирования новой костной ткани и развития кровеносных сосудов, которые необходимы для поддержки новых тканей и выведения продуктов метаболизма. Макропоры располагаются между круглыми, устойчивыми к давлению гранулами. Общая пористость материалов — около 70 %. Общеизвестен факт, что поры являются своеобразными нишами для остеогенных клеток, поэтому материалы с открытыми, пористыми структурами очень привлекательны для факторов роста. Адсорбируя до 50 % крови, материалы easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL могут применяться для заполнения костного дефекта при профилактике кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. В шприце находятся свободные, сыпучие гранулы β-три кальцийфосфата,

покрытые оболочкой ПЛГК. Как только в шприц вводится BioLinker®, оболочка, покрывающая гранулы, становится мягкой. Гранулы склеиваются между собой, и материал принимает консистенцию пластической массы (рис. 3). В костном дефекте, при контакте с жидкостью раны, BioLinker® удаляется из оболочки, и материал начинает твердеть. В результате чего образуется стабильная, пористая матрица (рис. 4). Происходящий процесс — это обратимый физический процесс, не имеющий ничего общего с химическими реакциями или процессом полимеризации. BioLinker® временно размягчает полимерное покрытие. Как только он вымывается из оболочки, сополимер возвращается в твердое состояние. Костнозамещающие материалы, твердеющие непосредственно в зоне дефекта, обладают неоспоримыми преимуществами. Регенерация костной ткани начинается от стенок дефекта, поэтому костнозамещающие материалы помещаются в зону дефекта для создания контакта с костными стенками. Так как easygraft® пластичен, он способен заполнить костный дефект, точно повторяя его форму. Кровь, поступающая от костных стенок, пропитывает материал, и он начинает твердеть. Частицы не могут двигаться, и межгранульные микродвижения исключаются. Образуется монолитная масса easy-graft®. Материал образует стабильную, устойчивую к

На правах рекламы.

Научно-практические статьи Хирургическая стоматология

Рис. 4. Лунки заполнены материалом.

Рис. 5. Рана ушивается герметично.

Рис. 6. Состояние альвеолярного отростка на 10-й день после операции.

механическим нагрузкам матрицу и формирует пространства для образования новой костной ткани. Стабильный костнозамещающий материал способен просто и эффективно закрывать раневую поверхность дефекта, способствует профилактике атрофии альвеолярного отростка, профилактике кровотечения, что позволяет хирургу работать без использования мембраны. Процесс резорбции материала easygraft® состоит из трех этапов. Более чем 90 % N-methyl-2-pyrrolidone (NMP*) BioLinker® удаляется из костнозамещающего материала в течение ближайших трех часов. Продукты метаболизма NMP выводятся из организма через мочу в срок от 1 до 3 дней (World Health Organization, 2001; Bader и др., 2005; Bader и др., 2007; Bader и др., 2008). Десятимикронная сополимерная оболочка ПЛГК резорбируется через 3—6 недель. В течение этого времени соединение между гранулами постепенно ослабевает, пока не прекращается полностью. Процесс регенерации костной ткани идет параллельно с процессом резорбции оболочки ПЛГК, и в конечном результате материал остается стабильным в дефекте благодаря росту естественной ткани. β-три кальцийфосфат остается в дефекте на несколько месяцев и больше. Easy-graft® — 100%-но резорбируемый материал. Механизмов резорбции β-ТКФ два:

Первый — физиологическое растворение (Zerbo et al., 2005; Knabe et al., 2008), при котором ионы кальция Ca2+ и фосфата PO4 освобождаются и выводятся из организма. Второй — это процесс, основанный на функции двух клеток, которые осуществляют резорбцию: остеокласты и фагоциты (Kondo et al., 2005; Nair et al., 2006; Chazono et al., 2008).

Заключение

Клинический пример Больному М., 64 лет, на этапе ортопедической реабилитации потребовалось удаление корней 13, 14, 15, 16 зубов. Больной находился на антикоагулянтной терапии по поводу профилактики возникновения кардиотромбоза. После консультации с врачом-терапевтом больного было принято решение не отменять применение антикоагулянтного препарата, провести удаление корней и для профилактики кровотечения заполнить лунки материалом easy-graft® CRYSTAL. После проведенной операции и наложения швов локального кровотечения не отмечалось. Заживление раны, по словам больного, протекало без каких-либо болевых ощущений. На второй день в области удаленных корней отмечался незначительный отек мягких тканей. На 10-й день после снятия швов состояние альвеолярного отростка хорошее, без признаков послеоперационного кровотечения.

Профилактика кровотечения на стоматологическом хирургическом амбулаторном приеме, особенно у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, до настоящего времени остается проблемой. Предоперационная тактика может представлять собой продолжение приема ОАК препарата, уменьшение его дозы или полную отмену. Мы считаем, что данные дополнения и модификации хирургического протокола операции удаления зуба позволят улучшить качество стоматологической помощи и избежать нежелательных осложнений, как геморрагических, так и тромбоэмболических, у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Кроме того, заполнение дефекта костнозамещающим материалом способствует профилактике атрофии альвелярного отростка, а значит улучшает качество последующего ортопедического лечения. Таким образом, предлагаемая нами методика заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным, твердеющим костнозамещающим материалом easygraft®и easy-graft® CRYSTAL должна рассматриваться как способ профилактики кровотечения при проведении стоматологического вмешательства разной степени тяжести у лиц, принимающих ОАК препараты. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Научно-практические статьи Эндодонтия

От эндодонтии к реставрации. «Эндо-Ресто» концепция лечения осложненного кариеса за один визит

А. А. Лавров

К. Е. Бусова

Л. А. Рябченко

главный врач клиники Swiss-smile-moscow

стоматолог-терапевт клиники Swiss-smile-moscow

а сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.

Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов. Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле. При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его

стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения. Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве. На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции

операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов. Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов. Для первичной навигации и расширения узких каналов сегодня не обойтись без гибких и прочных никельтитановых файлов непрерывного вращения PathFile™. Эта очень удобная линейка инструментов, состоящая из 3 файлов, позволяет снизить риск перелома основного файла при расширении системы корневых каналов, особенно в сильно изогнутых отделах. Далее, если все прошло удачно и доктор уверенно провел обработку корневых каналов, ему предстоит обтурировать их. Сделать это можно при помощи как старой доброй методики латеральной конденсации гуттаперчи, так и вертикальной конденсации с использованием различных аппаратов для разогрева гуттаперчи и ее конденсации. Например, с помощью системы Calamus® Dual для вертикальной конденсации

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 1. После первичного обследования пациенту поставлен предварительный диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 36.

Рис. 2. Препарирование под контролем кариес-маркера подтвердило предположение.

Рис. 3. Состояние кариозной полости после первого этапа препарирования. Обнаружена точка сообщения с полостью зуба.

Рис. 4. Восстановление медиальной стенки позволяет лучше провести обработку системы корневых каналов в 1—2 посещения. Предложены лечение и обтурация каналов Gutta Core™ + AH plus® jet™ в одно посещение, а также восстановление материалами SDR™ + Ceram•X™ mono+ в этот же визит.

Рис. 5. Длительный визит к стоматологу проходит гораздо комфортнее, если установить прикусной силиконовый шаблон на время лечения.

Рис. 6. Попадания в полость рта агрессивных растворов для ирригации системы корневых каналов можно избежать, если провести изоляцию рабочего поля раббердамом и жидким ликвидамом.

или нового обтуратора Gutta Core™, в котором решена проблема пластикового носителя, затруднявшего возможную распломбировку корневого канала в отдаленной перспективе. Итак, у нас есть все для обтурации корневых каналов, по сути, за один визит. Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все

сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать. Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о само-

чувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами. Нам только нужно добавить к вышеперечисленному нейтральный полимерный силер для обтурации, который позволит использовать все преимущества адгезивной стомато-

Научно-практические статьи Эндодонтия

Рис. 7. Система корневых каналов после обтурации.

Рис. 8. Этап кислотного кондиционирования рекомендуется проводить селективно для дентина и эмали. Сначала — эмаль зуба, потом — дентин. Так достигается оптимальная структура поверхности для нанесения адгезивной системы.

Рис. 9. Поверхность эмали после протравливания должна иметь матово-белый цвет, без дефектов и пятен.

Рис. 10. Этапы постэндодонтического восстановления и адгезивной подготовки полости зуба с использованием XP bond™.

Рис. 11. Первый слой композита SDR™ быстро и эффективно восстанавливает полость зуба без пор и поднутрений. Материал благодаря свойству самоадаптации заполняет неровности дна полости зуба и поднутрения пульпарной камеры.

Рис. 12. Второй слой SDR™ с возможностью внесения до 4 мм позволяет восстановить весь объем дентина менее чем за 2 минуты.

логии в этот же визит. Как мы знаем, силеры на масляной основе, например, не дают такой возможности. Полимерный силер AH Plus® Jet™, особенно удобный в системе автоматического смешивания, как раз подходит для нашего концепта лечения за один визит. И в сочетании с системой AH plus® cleaner, специальной композиции спиртов, позволит не только

обтурировать, но и очистить стенки полости зуба от силера и подготовить их для стандартной адгезивной техники сразу же после пломбирования. Если все так просто, зачем нам ждать следующего дня для окончательного восстановления зуба? Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время

полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам кана-

На правах рекламы.

май, 2014, 5 (125)

Рис. 13. Восстановление дентина закончено, остается внести поверхностный слой композита.

Рис. 14. Слой эмали восстановлен нанокерамическим композитным материалом Ceram•X mono+ оттенок М5, что соответствует оттенку А3 шкалы Vita classic.

Рис. 15. В 100 % случаев восстановления композитными материалами рекомендуется дополимеризовывать поверхностный слой композита через прозрачный гель на основе глицерина во избежание образования ингибированного кислородом слоя.

Рис. 16. Проверка окклюзионных контактов артикуляционной бумагой синего цвета.

Рис. 17. Проверку артикуляционных контактов рекомендуется проводить артикуляционной бумагой другого цвета, например красного.

Рис. 18. Окончательный вид реставрации. Различие в цвете реставрации и зуба связано с дегидратацией твердых тканей зуба вследствие длительной изоляции от полости рта раббердамом. Через 2—3 часа цвет зуба выровняется и совпадет с цветом и прозрачностью реставрации.

ла, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а

преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы

реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний

Рис. 19. Боковой вид реставрации в прикусе. Основная часть жевательной нагрузки приходится на сохраненные дистальные жевательные бугры, что выигрышно для нашей реставрации.

Рис. 20. Рентгеновский снимок итога пломбирования системы корневых каналов. Оптимальное и равномерное заполнение основных и дополнительных каналов гутой и полимерным силером AH plus® jet™ позволяет рассчитывать на отличный долгосрочный результат.

период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления. Большой значимостью для устойчивости зуба к переломам, по данным литературы, обладает прецервикальный дентин. Если мы использовали увеличение и современные инструменты для минимально травматичного доступа к системе корневых каналов, минимально препарировали устья каналов и дентин вокруг них, то риск переломов коронки и корня уменьшается пропорционально уменьшению препарирования пришеечного дентина. При таких условиях во многих случаях постэндодонтического восстановления отпадает необходимость в изготовлении культевых металлических вкладок и подпиливании стенок зуба для их изготовления. Нет затрат на лабораторию и ожидания готовности работы, нет примерок и доделок. Иногда, не снимая коффердама, мы можем закончить наш концепт

лечения «Эндо-Ресто» за один визит не вставая с кресла. А современный текучий композит SDR™ для восстановления дентина, уже довольно давно известный стоматологам, с возможностью быстрого внесения до 4 мм одной порцией, позволяет еще более ускорить процесс реставрации. Далее этот же композит можно использовать и для опоры будущей коронки, так как он рекомендован для реставрации дентина, а его адгезивная связь с дентином зуба увеличивает прочность культи в несколько раз. К тому же SDR™ совместим с любым традиционным композитом на основе метилметакрилата (99,9 % от всех используемых композитов в мире), кроме композитов на основе оксиранового кольца. Использование стекловолоконных штифтов для укрепления культи зуба при протезировании остается на усмотрение специалиста в каждом случае индивидуально. В случаях постэндодонтического восстановления с использованием SDR™ отлично проявляет себя свойство самовыравнивания, позволяя заполнять труднодоступные участ-

ки полости зуба с поднутрениями и неровностями. Материал в течение нескольких секунд выравнивается в полости зуба, упрощая внесение следующей порции композита. Его безопасно можно вносить большими порциями, тем самым безопасно и долговечно восстанавливая значительный объем ранее утраченного дентина. SDR™ хорошо стабилизируется как в полостях верхнего, так и нижнего зубного ряда. Благодаря высокой тиксотропности материала он хорошо распределяется и остается там, куда его внесли. Таким образом, на сегодняшний день практически не существует ограничений для одномоментного восстановления культи зуба после эндодонтического лечения. А существующие много лет консервативные рекомендации по отсроченному восстановлению на самом деле давно изменились. В заключение необходимо уточнить, что описанный вариант быстрого восстановления рекомендован только с использованием вышеупомянутых материалов и методик. В сочетании SDR™ и Ceram•X™ mono+ (Duo) лучше всего проявляются осно вные свойства данных материалов. Например, износоустойчивость и тре щиностойкость нанокерамического композита Ceram•X™ mono+ особенно актуальны для жевательной группы зубов. Скорость и удобство внесения SDR™ существенно упрощают процедуру восстановления зуба, экономя время врача и пациента. А высокая прочность SDR™ позволяет надежно восстановить большие объемы разрушенных твердых тканей. На представленном выше клиническом примере можно проследить основные этапы реабилитации пациента после эндодонтического лечения с использованием предложенных материалов. Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

100 Научно-практические статьи Эндодонтия

102

Материалы научных исследований Ортодонтия

Влияние типа материала капы для непрямой фиксации брекет-системы на качество позиционирования брекетов в полости рта Ю. Г. Худорошков к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии ОмГМА

Я. С. Карагозян

настоящее время красивая улыбка является визитной карточкой человека, показателем его здоровья и уровня социального статуса. Нуждаемость населения в стоматологической помощи значительно возросла. Визиты к врачу-ортодонту стали регулярнее. Коррекция эстетических дефектов зубных рядов, устранение функциональных дефектов зубочелюстной системы, проведение диагностики зубочелюстных аномалий и профилактического ортодонтического лечения — главные задачи врача-ортодонта.

ассистент кафедры ортодонтии ОмГМА

Ю. А. Малахова студентка 5-го курса стоматологического факультета ОмГМА

Е. Д. Татарчук студент 5-го курса стоматологического факультета ОмГМА

Цель исследования: выявить наиболее приемлемый материал для изготовления капы, используемой при непрямом методе фиксации брекет-системы. Задачи исследования: опытным путем провести сравнительный анализ материалов Memosil 2 и термоклея по следующим характеристикам: общие свойства материала, прочность фиксации, светопроницаемость, деформация материала, тиксотропность. Существует два метода фиксации брекет-системы: прямой и непрямой. Недостатки прямого метода фиксации брекет-системы: • Значительное эмоциональное и физическое напряжение, особенно для начинающих врачей. • Врачи с опытом работы также испытывают сложности. Появившаяся уверенность не компенсирует ограниченной видимости: врач в основном находится сбоку от пациента и ему очень сложно под правильными углами позиционировать брекеты на зубах, поэтому часто возникают ошибки в фиксации, особенно при позиционировании брекетов на премолярах и молярах. В современных условиях проблема лечения зубочелюстных аномалий в ортодонтии решается качественно новым образом с помощью непрямого метода фиксации брекет-системы, к которому предъявляются более высокие требования в плане эстетики, удобства, а главное — надежной и правильной фиксации. Это объясняет повышенный интерес к изучению и сравнению свойств материалов, используемых для изготовления переносной капы (шаблона) для непрямого метода фиксации, так как от выбора материала зависит более точное позиционирование брекет-системы, рациональное использование времени врача и комфорт пациента. В течение полугода мы проводили научные и физические эксперименты, сравнивая между собой материалы для изготовления переносной капы: термоклей и Memosil 2 (HeraeusKulzer). Memosil 2 — это материал для регистрации прикуса на основе А-силикона, выпускаемый в картриджной упаковке (две пасты: основная и катализаторная). Техника изготовления капы из Memosil 2: • замешивание паст (осуществляется автоматически при помощи специальной насадки на устройство для материала); • нанесение материала на заранее подготовленную гипсовую модель с установленной на ней брекет-системой; • формирование капы с помощью жидкого мыла и воды; • коррекция капы по размеру.

май, 2014, 5 (125)

Таблица № 1.

103

Общие характеристики материалов Memosil 2 и термоклея

Свойства/материал

Memosil 2

Термоклей

Безопасность применения в полости рта (токсичность/аллергенность)

Полимеризация через материал

Стерильность

Прозрачность

Прочность

Рабочее время

Стоимость

По критерию знаков Ru = 0,58, следовательно, для Memosil 2 установлена средней силы корреляционная связь с положительными свойствами материала.

Таблица № 2. Светопроницаемость Материал

материала При дневном свете

При УФ-просвечивании в темноте

без материала

капа из термоклея

18-20

капа из Memosil 2

Капа из Memosil 2 является более светопроницаемой при УФ-просвечивании

Таблица № 3. Прочность Вес, г / материал

фиксации брекета (после просвечивания через исследуемые материалы) Термоклей

Memosil 2

100

200

400

700

1000

1100

1300

1500

1600

1700

Фиксация брекета на зубе после светоотверждения через капу из Memosil 2 является более прочной. Брекет выдерживает большую нагрузку в сравнении с брекетом, фиксированным с помощью капы из термоклея.

104

Материалы научных исследований Ортодонтия

График № 1. Деформация

материалов при температуре 36,8—37,3

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,5 мин.

1 мин.

Термоклей

1,5 мин.

2 мин.

2,5 мин.

3 мин.

3,5 мин.

4 мин.

Memosil 2

4,5 мин.

4 мин. 40 сек.

х — максимальное время нахождения капы в полости рта (рассчитано для 14 зубов), измерение в мин.; y — твердость материала по Шору А., измерение в ед. по Шору. Максимальный показатель твердости по Шору А., измеренный дюрометром, составляет: у термоклея — 105 ед., у Memosil — 90 ед., следовательно, при температуре 36,8—37,30 С за одинаковый период времени капа из термоклея подвергается большей деформации, чем капа из Memosil 2, о чем свидетельствует график.

Первое исследование мы провели, изучив общие характеристики материалов, их химические и физические свойства. Проведя расчеты с помощью критерия знаков, установили средней силы корреляционную связь Memosil с положительными свойствами материала (табл. № 1). Далее было проведено исследование светопроницаемости материалов. Используя числовые показатели таблицы № 2, построили диаграмму № 1, из которой видно, что капа из Memosil 2 является более светопроницаемой при УФ-просвечивании. Это очень важно при непрямом методе фиксации брекет-системы. Третье исследование касалось прочности фиксации брекета с помощью Memosil и термоклея. К брекету, фиксированному на зубе, в первом и втором случаях, были подвешены грузы различной массы, что отображено в таблице № 3. Применив данные числовые значения, построили диаграмму № 2, на которой видно, что

Таблица № 4.

Тиксотропность материалов

Вес, г / материал

Термоклей (глубина проникновения в паз, мм)

Memosil 2 (глубина проникновения в паз, мм)

0,8

0,9

1,1

1,2

100

1,2

2,4

150

1,2

2,4

200

1,2

2,4

Непараметрический U-критерий Манна — Уитни = 10,0 (исходя из числовых значений таблицы), p = 0,09, установленные различия статистически не значимы, но значение близко к 0,05, следовательно, можно говорить о том, что тиксотропность Memosil 2 выше, чем у термоклея.

www.techno-dent.ru

Техно-Дент-Групп официальный дилер фирмы SIRONA Dental Sistems GmbH

Мы поМогаеМ ваМ быть профессионалаМи Санкт-Петербург, Невский проспект, 46

тел.: +7 812 570-41-31, +7 812 570-41-28 , +7 921 935-51-85

Эндодонтические инструменты FKG (Швйцария)

Композитный материал MICERIUM (Италия)

techno-dent@mail.ru

106

Материалы научных исследований Ортодонтия

Диаграмма № 1. Светопроницаемость

материалов

Диаграмма № 2. Прочность

брекета

фиксации

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50 40 30 20 10 0 без материала

термоклей

При дневном свете

memosil

При УФ-просвечивании в темноте

Капа из Memosil 2 является более светопроницаемой при УФ-просвечивании (см. показатели в таблице № 2)

термоклей

memosil

Точный критерий Фишера = 2,82; p (показатель статистической значимости) < 0,01, что говорит о статистической значимости проводимого исследования.

фиксация брекета на зубе после светоотверждения через капу из Memosil 2 является более прочной. Брекет выдерживает большую нагрузку в сравнении с брекетом, фиксированным с помощью светоотверждения через капу из термоклея, о чем свидетельствует проведенный нами эксперимент. Четвертое исследование было посвящено тиксотропности материалов. В зависимости от массы груза, фиксированного к брекету, по непараметрическому критерию Манна — Уитни выявлено, что Memosil 2 лучше проникает в пазы брекета. Пятое исследование проводилось для изучения деформации материалов при температуре 36,8—37,30 C. Выявлено, что большей деформации при фиксации капы в полости рта подвергается капа из термоклея (график № 1).

Выводы

Непрямой метод фиксации брекет-системы с использованием капы из Memosil 2 сэкономит время врача-ортодонта и поможет добиться качественного лечения пациентов.

Техника изготовления переносной капы из термоклея является наиболее простым и дешевым из доступных способов, но техника изготовления при помощи Memosil 2 обладает преимуществами. Исследование светопроницаемости кап с помощью люксметра при дневном свете и УФ-просвечивании дает нам право говорить, что капа из Memosil 2 является более светопроницаемой, это очень важно при непрямом методе фиксации брекет-системы. Эксперимент на тиксотропность материалов показал, что Memosil 2 лучше проникает в пазы брекета, «обволакивая» его по периферии, следовательно, фиксация брекета будет надежнее, что обеспечивает сведение к минимуму возможности его смещения из-за давления на капу при ее фиксации в полости рта. Фиксация брекет-системы на зубах после светоотверждения через капу из Memosil 2 является более прочной. Такие брекеты выдерживают большую нагрузку, чем брекеты, фиксированные с помощью светоотверждения через капу из термоклея, о чем свидетельствует проведенный нами соответствующий эксперимент. Использование капы из термоклея неудовлетворительно сказывается на лечении пациента, способствует возникновению осложнений и затрудняет и продлевает работу врача. Непрямой метод фиксации брекет-системы с использованием капы из Memosil 2 сэкономит время врача-ортодонта и поможет добиться качественного лечения пациентов.

KaVo ARCTICA Scan — полуавтоматический стоматологический 3D-сканер — Убедительно просто и быстро. — Исключительная гибкость. — Точность даже при сложных работах.

rade

KaVo multiCAD — программное обеспечение для стоматологической CAD/ CAM-системы — Интуитивно понятный интерфейс. — Гибкость. — Исключительная скорость.

KaVo ARCTICA Elements — для оптимальных ортопедических реставраций — Большое разнообразие. — Уверенность в будущем. — Непревзойденное качество и экологически чистое производство.

KaVo ARCTICA Engine — стоматологический фрезерный и шлифовальный станок — Высочайшая точность и удобство в работе. — Полная совместимость с обычными сканерами; — Широкий спектр работ для различных клинических показаний.

108 Материалы научных исследований Имплантология

Характеристика титановых имплантатов с биоактивным гидрофильным кальцийфосфатным покрытием Victor Palarie,

с тановка дентальных имплантатов у пациентов с частичной и полной адентией является эффективным методом замещения отсутствующих зубов [1]. За последние десятилетия появилось огромное разнообразие конструкций имплантатов и технических модификаций, созданных для улучшения процессов заживления и предотвращения потери костной ткани.

Согласно литературным данным, существует более 1300 видов дентальных имплантатов, изготовленных из различных материалов, имеющих различные формы, размеры, длину, с различными характеристиками поверхности или покрытия [2]. Высокие показатели остеоинтеграции были отмечены при использовании дентальных имплантатов различных конструкций и марок [3—5]. Первичная стабильность, которая является одним из важнейших критериев интеграции имплантата и показателем успеха на ранней стадии заживления, в основном зависит от анатомической конструкции имплантата (длина, диаметр, форма и резьба), хирургической техники, а также от объема и типа костной ткани [3, 4]. В течение периода остеоинтеграции костная ткань постепенно перестраивается по отношению к резьбе имплантата, в результате чего путем формирования непосредственного контакта костной ткани и поверхности имплантата достигается вторичная стабильность [5]. Она соответствует показателю эффективности имплантата, зависит от

модификации его поверхности и ремоделирования кости, индуцированного механическим стрессом в начальной фазе костного заживления [6]. Согласно современной литературе, ведутся дискуссии о способности имплантатов выдерживать раннюю или немедленную нагрузку с целью сокращения времени ожидания для пациента. В дополнение к упомянутым параметрам первичной и вторичной стабильности, остеокондуктивные характеристики имплантата являются факторами, которые влияют на реакцию кости, а также на качество связи костной ткани с поверхностью имплантата [7, 8]. Обработка поверхностей способствует повышению вторичной стабильности после установки за счет стимуляции остеоинтеграции [9, 10, 6]. Были разработаны и испытаны различные способы покрытия имплантатов, например плазменное напыление, осаждение распылением, золь-гелевое покрытие, электрофоретическое или биомиметическое осаждение. Электрохимические методы для изменения исходных характеристик титановых поверхностей являются относительно

простыми, недорогими и эффективными методами [11—13]. Кальцийфосфатные (CaP) покрытия хорошо известны в дентальной имплантологии [14, 15] и могут стимулировать остеоинтеграцию имплантата благодаря химическим процессам, происходящим на биологически активной поверхности [16, 17]. На сегодняшний день доступна система имплантатов с полностью резорбируемым и адгезивным кальцийфосфатным (CaP) покрытием (Bioactive®) (рис. 1, 2). Нанесение покрытия Bioactive® представляет собой электрохимический процесс покрытия имплантатов в водном растворе, содержащем ионы кальция и фосфата. Согласно данным производителей, кальцийфосфатное покрытие обладает следующими свойствами: имеет малую толщину (20— 30 мкм) с большой площадью активной поверхности, стимулирует остеосинтез [18] и способствует замещению покрытия Bioactive® костной тканью непосредственно на поверхности имплантата в течение 6—10 недель после операции. Имплантаты данной системы изготовлены из титанового сплава 5-го класса, имеют пескоструйно обработанную и протравленную поверхность, внутренний шестигранник, коническую форму, самонарезающую резьбу. Кроме того, имплантаты имеют двойную резьбу с глубокой и острой нарезкой, уменьшающейся в направлении плеча имплантата, которая обеспечивает саморетенцию, нацеленную на высокую первичную

На правах рекламы.

DMD, Alfa Gate Medical Team

май, 2014, 5 (125)

стабильность. Насколько нам известно, никаких дальнейших клинических исследований, касающихся имплантатов с данной поверхностью, кроме экспериментов на животных, проводимых Рейгстадом и др. [18], опубликовано не было. Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение биологических и хирургических результатов применения дентальных имплантатов с покрытием CaP («Альфа-Гейт», Кафр-Кара, Израиль). Были оценены гистологические данные, разница между первичной и вторичной стабильностью (ISQ) и прочие клинические параметры.

Особенности остеокондуктивности титановых имплантатов с кальцийфосфатным покрытием Эксперименты были проведены для сравнения остеокондуктивности в области плеча супраальвеолярно установленных имплантатов с кальцийфосфатным (CaP) покрытием и обычных пескоструйно обработанных / протравленных кислотой (SLA) имплантатов. Для проведения рандомизированного исследования типа «split-mouth» четырем кроликам с двух сторон нижней челюсти были установлены CaP- и SLA-имплантаты. Имплантаты были размещены на 2 мм выше альвеолярного гребня. Через 3 недели в области плеча каждого имплантата был определен процент линейного заполнения костной тканью (PLF), а также проведена оценка контакта костной ткани и имплантата (BIC-D). Через 3 недели вновь образованная костная ткань определялась в области плеча у большинства имплантатов обоих типов (75 %). PLF был значительно выше у имплантатов с CaP-покрытием (11,2 % и 46,5 %; n = 8, p =0,008). BIC-D также был значительно выше у имплантатов с CaP-покрытием (13,0 % и 71,4 %; n = 8, p <0,001) (рис. 3, 4). Результаты данного исследования впервые показали, что поверхности супраальвеолярно установленных имплантатов с каль-

109

Рис. 1. Изображение имплантата с CaP-покрытием.

Рис. 2. Выраженные гидрофильные свойства имплантата с CaP-покрытием.

Рис. 3а. Измерение PLF и BIC на оцифрованном гистологическом образце. Вертикальное формирование костной ткани на имплантате с CaP-покрытием.

Рис. 3б. Измерение PLF и BIC на оцифрованном гистологическом образце. Вертикальное формирование костной ткани на имплантате с CaP-покрытием.

цийфосфатным покрытием обладают свойствами вертикальной остеокондуктивности и значительно улучшают связь костной ткани с имплантатом в области его плеча.

дистальном отделе нижней челюсти. Для оценки показателей эффективности и приживаемости имплантатов были определены следующие виды обследований: определение первичной и вторичной стабильности имплантата (резонансно-частотный анализ (ISQ; Osstells Mentor® (Osstell AB, Гетеборг, Швеция) и использование Periotest® (Siemens AG, Бенсхайм, Германия), а также радиодиагностика.

Клинические исследования Нами были проанализированы результаты исследования 64 последовательно установленных имплантатов. Все имплантаты относятся к системе Alfa Gate Bioactive («АльфаГейт», Кафр-Кара, Израиль). Имплантаты были установлены 24 пациентам. Имплантация проводилась в

Хирургические процедуры Все операции проводились под местной анестезией с откидывани-

110 Материалы научных исследований Имплантология

Рис. 4. Плотный контакт костной ткани с поверхностью имплантата.

Рис. 5. Параллельное сверление кости.

Рис. 6. Установка имплантата — заметное скопление крови на поверхности имплантата благодаря гидрофильному покрытию.

Рис. 7. Идеальный торк при введении для достижения превосходной стабильности имплантата.

ем лоскута. Препарирование проводилось с помощью низкоскоростных наконечников с высоким крутящим моментом (800 оборотов в минуту) с использованием интенсивной ирри-

гации холодным физиологическим раствором. Тип костной ткани (от I до IV) регистрировался при препарировании каждого нового ложа для имплантата. Все имплантаты устанав-

ливались вручную без погружения, а окончательный торк измерялся с помощью ручного динамометрического ключа (рис. 5—7). Для количественной оценки стабильности имплантатов мы регистрировали ISQ с помощью устройства Osstell Mentor после и во время установки имплантатов, а также в период заживления. Показатели Periotest были зафиксированы три раза, и было определено среднее значение. Измерения с помощью Periotest проводились параллельно с Osstell. Тестирование ISQ и использование Periotest для определения первичной и вторичной стабильности имплантатов могут показать значимый результат. По статистике, результаты обследования показывают повышение стабильности имплантатов через 6 недель после установки. Показатели Periotest увеличиваются в течение первых 6 недель от -3,64 до -4,74. Обследование, проведенное через 6 недель, выявило, что показатели Periotest сохранились на среднем уровне -4,75. Среднее значение ISQ для 16 имплантатов с установленными на них ортопедическими конструкциями через 6 недель составило 70,75 по сравнению со средним значением ISQ, равным 67,63, после установки имплантата. Сравнение биологических и клинических результатов в данной статье указывает на перспективы применения имплантатов с CaP-покрытием.

Литература 1. Branemark P I, Hansson B O, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, Ohman A (1977). Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 16:1–132 2. Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin M G, Coulthard P, Worthington H V (2007). Interventions for replacing missing teeth: different types of dental

non-self-tapping implant with respect to drilling protocols in an ex vivo model. Clin Implant Dent Relat Res. doi:10.1111/j.1708-8208.2009.00185.x 4. Graf H L, Knöfler W (1993). Bone reaction on biomaterials. VIII. Principles of bony regeneration under influence of foreign bodies. Z Zahnärztl Implantol 9:62 5. Kim K H, Ramaswamy N (2009). Electrochemical surface modification of titanium in dentistry. Dent Mater J. 28:20–36

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

implants. Cochrane Database Syst Rev 4: CD003815. doi:10.1002/14651858 3. Toyoshima T, Wagner W, Klein M O, Stender E, Wieland M, Al- Nawas B (2009). Primary stability of a hybrid self-tapping implant compared to a cylindrical

112 Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид» Часть 2-я В. Г. Галонский д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевич д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтер д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

А. А. Гантимуров к. м. н., главный врач МУЗ ГСП № 8 (Красноярск)

Начало в № 4 (124) 2014. Продолжение в следующем выпуске.

ффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения [9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

Цель работы Повышение эффективности ортопедической реабилитации больных с дефектами нижней челюсти на основе разработки новых конструкторских решений с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид».

Материалы и методы Данная работа основана на опыте ортопедического лечения 52 больных с различными вариантами нижнечелюстных дефектов в возрасте от 12 до 66 лет, которые были разделены на две группы. В первую (исследуемую группу) включены 37 пациентов, протезирование которых выполнено с применением материалов с памятью формы, вторую (группу сравнения) составили 15 больных, в ортопедическом лечении которых использованы конструкции из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (акриловые пластмассы, кобальтохромовый сплав и др.). Сопоставление результатов лечения в группах послужило основой для сравнительной оценки их эффективности. Количественная характеристика больных в зависимости от возраста и вида нижнечелюстного изъяна представлена в таблице № 1, в зависимости от топографии и величины дефекта зубного ряда — в таблице № 2. В целях установления диагноза, опре-

деления тактики лечения, планирования особенностей конструкции протеза пациентам проводили клиническое обследование и изучение диагностических моделей челюстей. Рентгенологическую картину зубочелюстного аппарата оценивали на основании ортопантомографии. В ряде наблюдений дополнительно применяли компьютерную томографию в аксилярной, коронарной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования, выполненную на мультисрезовом рентгеновском компьютерном томографе Brillians CT 16 Slice производства фирмы «Philips», с глубиной среза 0,75—3,00 мм, последующей мультипланарной реконструкцией и построением объемного (3D) изображения. Для устранения дефектов нижней челюсти в исследуемой группе применяли конструкцию зубочелюстного протеза, состоящую из комбинированного базиса, опорно-удерживающих приспособлений, фиксируемых на естественных зубах, пластмассовых частей, замещающих дефект альвеолярного отростка, искусственных зубов. При этом часть базиса, обращенная к протезному ложу, повторяющая сложную пространственнорельефную конфигурацию изъяна, и опорно-удерживающие приспосо-

май, 2014, 5 (125)

113

P. H 1,0

0,5

Рис. 1. Изгиб контрольного образца.

бления выполнены цельнолитыми из «Титанида» [18]. В клинических ситуациях с обширными изъянами альвеолярного отростка и тела челюсти применяли пустотелую конструкцию зубочелюстного протеза, содержащую в толще никелид-титанового слоя пустотелое пространство, компенсирующее часть дефекта костной ткани альвеолярной части и тела челюсти. В группе сравнения применяли общеизвестные конструкции нижних зубочелюстных протезов, изготовленные из кобальто-хромового сплава и акриловых пластмасс. Технология изготовления каркасов нижних зубочелюстных протезов в исследуемой группе. Для изготовления каркасов протезов из литейного сплава «Титанид» в условиях зуботехнической лаборатории использовали центробежную плавильно-литейную установку «Ducatron serie 3» (Франция), оборудованную устройством для продувки инертным газом, со следующими техническими характеристиками: напряжение 220–240 V, потребляемая мощность 2500 W, рабочая частота генератора 135 kHz, максимальная температура плавления металла 1500—1600 ºС, скорость вращения центробежного механизма 500 об./мин., емкость тигля 60 г. В качестве огнеупорного материала

2,5

5,0

7,5

ε, %

Рис. 2. Деформационная зависимость поведения контрольного образца (30×10×0,3 мм) готового изделия из литейного сплава «Титанид» (марки ТН-10) при t = 36,6 ºС в условиях нагрузки-разгрузки.

применяли «Moldavest master run», фирмы «Heraeus Kulzer» (Германия). По окончании моделирования на огнеупорной модели восковой репродукции каркаса протеза создавали литниковую систему, к которой фиксировали контрольный образец (пробник) в виде U-образно изогнутой пластинки стандартного бюгельного воска длиной 40 мм, шириной 5 мм, толщиной 0,3 мм. Изготавливали литейную форму путем заполнения опоки на вибростоле огнеупорной массой и выдерживания до полного отвердения. Выплавляли воск при температуре 300 °С в течение 30 мин., литейную форму прокаливали до температуры 950 °С в течение 30—40 мин., после чего в тигель помещали 30—60 г (в зависимости от объема каркаса протеза) литейного сплава «Титанид» в виде монолитной цилиндрической заготовки, включали индукционный генератор плавильно-литейной установки, температуру увеличивали до 1230— 1250 °С на 20—30 с и проводили его расплавление в инертной среде (аргон или гелий) со скоростью подачи газа 5—6 л/мин. Индукционный генератор создавал высокочастотное магнитное поле, ток, проходящий через массу литейного сплава, вызывал его нагрев и последующее плавление. Частота

работы генератора обеспечивала оптимальное перемешивание металла во время плавки, что способствовало однородности сплава и исключало его поверхностный перегрев, а использование тигля из нитрида кремния позволяло избегать прилипания металла к его дну, стенкам, форсунке и загрязнения сплава. Под действием центробежной силы вращения системы тигля с опокой в течение 10—20 с расплавленный металл заполнял литейную форму, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали до комнатной температуры, отливку удаляли из опоки, очищали в пескоструйном аппарате, срезали литники. Оценку свойств отлитых изделий из никелида титана осуществляли методом определения температурной зависимости изменения деформации при многократном проявлении эффекта памяти формы. Контрольный образец, полученный одновременной отливкой с каркасом протеза, оценивали на эластичность и восстановление формы путем его деформирования с использованием стандартной установки в режиме изгиба в условиях постоянной температуры (рис. 1).

114 Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Рис. 3а. Визуальный контроль образца перед испытанием на сохранность в отливке свойств сверхэластичности и памяти формы.

Рис. 3б. Визуальный контроль образца: деформация пробника незначительным усилием пальцев руки.

Рис. 3в. Визуальный контроль образца: восстановленная форма пробника после снятия нагрузки.

Если контрольный образец (пробник) легко деформировался на 6—8 % и восстанавливал исходную форму (рис. 2), то рабочий образец каркаса соответствовал свойствам сплава марки ТН-10, предельное значение деформации которого при изгибе, обеспечивающее восстановление первоначального состояния конструкции при проявлении эффектов памяти формы и сверхэластичности, определяли по формуле [12]: εlim = [t / 2R] × 100 %, где εlim — предельное значение деформации, %; t — толщина образца, мм; R — радиус изгиба, мм. Визуальный контроль эластичности и восстановления формы готового изделия оценивали путем изгиба пробника незначительным усилием пальцев руки (рис. 3), который подвергали 5—10 раз диагностической пробе «охлаждение — деформация — нагрев», используя в качестве хладагента лед, а внешнего нагревателя — зуботехнический электрошпатель. Если контрольный образец в процессе охлаждения приобретал эластичные свойства и легко деформировался с уменьшением или увеличением расстояния между концами U-образного изгиба пробника, а при

нагреве восстанавливал исходную форму, то рабочий образец каркаса считали соответствующим свойствам сплава марки ТН-10 и подвергали механической обработке и химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4) с последующей припасовкой в ротовой полости. Моделирование сверхэластичных проволочных фиксирующих элементов выполняли методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7—1,0 мм путем изгибания при локальном нагреве до 450—500 ºС (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы») с последующим быстрым охлаждением в холодной воде, химической обработкой и полировкой. Контроль температуры нагрева осуществляли визуально по изменению цвета проволочного элемента до темно-вишневого. Зубочел юстное протезирование больных исследуемой группы осуществляли с применением разработанной методики определения центрального соотношения челюстей, позволяющей оценить состояние основных компонентов и индивиду-

альные функциональные особенности зубочелюстного аппарата, зависящие от основного патологического процесса [20]. После припасовки в ротовой полости никелид-титанового базиса нижнечелюстного протеза на нем изготавливали окклюзионный валик. Определяли высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечали две точки: одну выше, другую ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряли при помощи циркуля и фиксировали на восковой пластине. Базис нижнечелюстного протеза с окклюзионным валиком припасовывали к верхнему зубному ряду таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя на 2—3 мм. Окклюзионную поверхность валика разогревали над пламенем спиртовки и покрывали мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. После этого его вводили в полость рта пациента, последнего просили провести различные жевательные движения, при которых происходил процесс притирки воскоабразивной окклюзионных поверхностей валика к верхним зубам. Макро- и

116

Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Таблица № 1. Распределение больных с дефектами нижней челюсти в зависимости от возраста и вида изъяна Кол-во больных Характеристика изъяна

Возраст, лет

2-я группа (n = 15)

абс.

12–42

27,03

46,67

без замещения головки нижней челюсти

14–63

13,51

13,33

с односторонним замещением головки нижней челюсти

32–44

29,73

20,00

с двусторонним замещением головки нижней челюсти

16–25

24,32

–

54–66

5,41

20,00

Дефекты альвеолярной части и тела челюсти с сохранением непрерывности кости

Реконструированный дефект тела и ветви челюсти

1-я группа (n = 37)

Дефект тела и ветви челюсти с нарушением непрерывности кости, частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов

микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером нижнечелюстных движений и индивидуальным особенностям жевательного аппарата. Затем проводили внутриротовую запись движений нижней челюсти при помощи функциографа, состоящего из двух элементов: пружинящего штифта, фиксируемого основанием в индивидуально изготовленном пластмассовом верхнечелюстном базисе и регистрирующей металлической пластинки толщиной 0,3 мм, покрытой воском, фиксируемой на нижнечелюстном никелидтитановом базисе с окклюзионным валиком параллельно окклюзионной плоскости таким образом, чтобы точка касания пишущего штифта находилась на пересечении срединно-сагиттальной линии и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров

нижней челюсти. Пружинящий штифт представляет собой металлическую втулку, на одном конце которой имеется ретенционный элемент, предназначенный для фиксации, внутри — металлический стержень меньшего диаметра, наружный конец которого заострен, а к внутреннему припаяна пружина. Такая конструкция обеспечивала постоянный контакт штифта с регистрирующей пластинкой во время движений нижней челюсти и позволяла на уровне окклюзионной плоскости определить степень смещения нижней челюсти в переднем, заднем и боковых направлениях. При этом получали графическую запись движений, с помощью которой проводили их оценку. Верхнечелюстной и нижнечелюстной базисы с подготовленным устройством и окклюзионным валиком вводили в полость рта

больного и предлагали ему выполнить всевозможные движения нижней челюстью: вперед, назад, в стороны. На регистрирующей пластинке очерчивался готический угол, расположение штифта на вершине которого соответствовало центральному соотношению челюстей. Затем на поверхность металлической пластинки накладывали пластмассовую пластинку с отверстием, совмещенным с вершиной угла, и закрепляли ее с помощью воска по краям, учитывая то, что в 90 % случаев в норме при интактных зубных рядах центральная окклюзия располагается на 1—2 мм кпереди от центрального соотношения челюстей, а в 10 % эти положения совпадают. Больному вновь предлагали закрыть рот, для того чтобы пружинящий штифт попал в отверстие пластмассовой пластинки. В соответствии с результатом определения центрального соотношения

118 Материалы научных исследований Ортопедическая стоматология

Таблица № 2. Распределение

больных с дефектами нижней челюсти в зависимости от топографии и величины дефекта зубного ряда Кол-во больных Характеристика топографии и величины дефекта зубного ряда

1-я группа (n = 37)

2-я группа (n = 15)

абс.

1–2 одиночно стоящих зуба

5,41

26,67

I класс по Кеннеди

13,51

13,33

II класс по Кеннеди

72,97

40,00

III класс по Кеннеди

2,70

–

IV класс по Кеннеди

5,41

20,00

челюстей гипсовые модели фиксировали в артикуляторе. Определение центрального соотношения челюстей, фиксация центральной окклюзии и сформированный окклюзионный валик являлись макетом индивидуальной окклюзионной поверхности и ориентиром для постановки зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при изготовлении нижнего зубочелюстного протеза. Результаты лечения оценивали на основании оценки адаптации к ортопедической стоматологической

конструкции [21], клинического наблюдения и данных функциональных жевательных проб по С. Е. Гельману в сроки спустя 6, 12, 24, 36, 48, 60 мес. после протезирования. Наличие и выраженность воспалительного процесса опорных тканей протезного ложа определяли на основании метода прижизненной окраски гликогена десны путем смазывания слизистой оболочки ватным тампоном, смоченным раствором Шиллера — Писарева. Анализ реакции протезного ложа на ортопедиче-

скую конструкцию осуществляли с применением разработанного способа оценки атрофии опорных тканей протезного ложа, включающего получение функциональных оттисков под силой жевательного давления одинаковой величины, используя в качестве коррегирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения, с последующим ее отделением от протеза и измерением толщины в исследуемых точках [19], а также рентгенологического метода исследования в указанные сроки.

Литература 1. Балон Л. Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — Л., 1989. — 286 с. 2. Вайнштейн Б. Р. Ортопедическое вмешательство при ложных суставах нижней челюсти / Б. Р. Вайнштейн // Стоматология. — 1948. — № 1. — С. 58—62. 3. Гаврилов Е. И. Протезирование при ложном суставе нижней челюсти с применением проволочного шарнира нашей конструкции / Е. И. Гаврилов // Стоматология. — 1964. — № 3. — С. 51—52. 4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. … д-ра техн. наук / В. Э. Гюнтер. — Томск, 1989. — 356 с. 5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер. — Томск: STT, 2002. — 265 с. 6. Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей / В. А. Дунаевский. — Л.: Медицина, 1976. — 192 с.

Полный список литературы находится в редакции.

Дата

Место проведения

Тема курса

Цена

*Для кого

Тренеры

31 мая — 02 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

03 — 06 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

25 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

11—13 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

30 000 руб.

Для зубных техников

Гусс Алексей, мастертехник, г. Мюнхен

19—20 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

17 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Гусс Алексей, мастертехник, г. Мюнхен

21—22 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Лекция «Биомеханическое планирование». Часть 1-я

12 000 руб., при предоплате 9500 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, г. Новошахтинск

23 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

13 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, г. Новошахтинск

24 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

13 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, г. Новошахтинск

26—27 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории»

12 000 руб., при предоплате 10 000руб.

Для врачейстоматологов

Мартынов Анатолий Олегович, врач-стоматолог, г. Невинномысск

28—29 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории»

12 000 руб., при предоплате 10 000руб.

Для врачейстоматологов

Мартынов Анатолий Олегович, врач-стоматолог, г. Невинномысск

26—27 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

12 000 руб., при предоплате 9500 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, г. Новошахтинск

02—03 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Воссоздание естественной анатомической формы зубов металлокерамической массой VITA VMK Master»

29 000 руб.

Для зубных техников

Урсула Млинарска, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

04—05 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЭСТЕТИКИ! «Металлокерамика VITA VM 13. Дизайн, правильное расположение аппроксимальных контактных пунктов во фронтальном участке. Правильное оформление промывных участков, прилегающих к десне и в области десневых сосочков»

31 000 руб.

Для зубных техников

Урсула Млинарска, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

03—07 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Съемные протезы с фиксацией на телескопические и двойные коронки»

33 000 руб.

Для зубных техников

Веревкин Александр, зубной техник, г. Краснодар

ЭХО, Новороссийск

Семинар 2.1 Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

12 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ермошенко Роман Борисович, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

ЭХО, Новороссийск

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ермошенко Роман Борисович, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

29—30 июля 2014 г.

31 июля 2014 г.

Предварительная запись обязательна! Тел.: (8617) 618-095, 618-084, www.echo-nvrsk.ru

На правах рекламы. 18+

тренировочные курсы по современной стоматологии

120

История стоматологии

Отцы медицины В. Сидорова

Аристотель ошибочно считал, что рост зубов продолжается на протяжении всей жизни, чем и объясняется удлинение коронки при отсутствии антагониста.

I—V вв. до нашей эры политическое могущество стран Востока V приходит в упадок. Они попадают под власть новых государств, возникших на берегах Средиземного моря: Греции и Рима. Одновременно с политическим влиянием эти народы начинают оказывать влияние на области науки, культуры и медицины. Возникновение рационального подхода в медицине исторически связано именно с этой эпохой.

Религия греков, которая приписывала богам человеческие черты, была лишена устрашающих элементов, присутствовавших у египтян или вавилонян. Греки были более жизнерадостными, обладали пытливым умом и стремились понять сущность вещей. Знаменитые философы и врачи — Пифагор, Аристотель, Платон — строили различные идеи мироздания, основанные на наблюдениях за явлениями окружающей природы. В круг этих явлений входил и человеческий организм, его строение и деятельность в здоровом и болезненном состояниях. В греческой медицине V века мы находим все те элементы, на основе которых развивалась впоследствии научная медицина: изучение анатомии и физиологии человека, взгляд на болезнь как на проявление общего упадка жизненных сил, стремление вести борьбу с ней путем укрепления организма, подробное обследование больного и диагноз. Что касается непосредственно лечения заболеваний полости рта, то оно осуществлялось жрецами асклепионов (центров жреческой медицины) и состояло в том, что человек с данной патологией сначала обогащал свой духовный мир и отдыхал. После этого жрец проводил своеобразную анестезию при помощи снотворных, а затем осуществлял терапевтические или хирургические манипуляции. Начиная с VI в. до н. э. в городах стали появляться гражданские больницы, где присутствовал официально назначенный врач, услуги которого оплачивало государство. Врачи в то время обладали универсальными знаниями, специализация произошла позднее. При зубной боли применяли как общие (кровопускания, слабительные и рвотные, строгую диету), так и местные средства (наркотики, полоскания настоями трав, припарки из чечевичного отвара, вяжущие средства и т. д.). Весьма существенный вклад в развитие зубоврачевания в период античности внес Гиппократ (V век до н. э.), которого называют отцом медицины. Он занимался медицинской практикой в различных городах Греции и оставил после себя многочисленные литературные труды, которые в течение почти двух тысяч лет являлись для его коллег догмой и основой медицинской науки. Хотя ни один из его трудов не был полностью посвящен стоматологии, его подход принципиально отличался от того, которого придерживались в асклепионах, и был ближе к современной стоматологии. В труде «Гиппократов сборник» приведены описания патологии зубов, слизистой оболочки и других органов полости рта, описаны недомогания, связанные с прорезыванием зубов, приведены рекомендации по устранению галитоза. Гиппократ считал, что «порча зубов обусловливается либо слизью, либо пищей, если зуб по природе слаб и плохо укреплен. Болезни зубов и десен наблюдаются также при заболеваниях других органов: печени, селезенки, желудка, женских половых органов». К удалению зубов он прибегал только в тех случаях, когда зуб имел подвижность. Это обстоятельство можно объяснить только несовершенством экстракционных щипцов. Последние делались из мягкого свинца, который не давал возможности приложить необходимую для удаления силу. У Гиппократа мы впервые встречаем истории болезни и описание клинического течения различного рода заболеваний полости рта — от пульпита до альвеолярного

май, 2014, 5 (125)

абсцесса и остеомиелита. Из наблюдений за пациентами Гиппократ узнал, что первый моляр чаще, чем другие зубы, подвергается развитию кариеса и что результатом этого являются «густые истечения из носа и боли, распространяющиеся в область висков». Применяемые Гиппократом хирургические методы лечения вывиха или перелома челюсти свидетельствуют о большой его искусности в этой области и мало чем отличаются от современных методов: «Если зубы (при переломе челюсти) на пораженной стороне смещены и расшатаны, то следует после того, как кость установлена на месте, связать зубы, не только два, но и более, лучше всего с помощью золотой проволоки, до тех пор, пока кость укрепится». Живший столетием позже Гиппократа греческий философ Аристотель (384—322 до н. э.) более подробно изучает строение и функции организма, в том числе зубочелюстной системы. Он заложил основы естествознания и сравнительной анатомии. В одной из его книг «О частях животных» есть глава, посвященная исследованию зубов. В своей книге «История животных» он сравнивает зубочелюстные системы различных животных. В описании функций различных групп зубов он был очень точен. При этом кажется удивительным, что блестящие греческие ученые-философы не видели потребности в проведении тщательных экспериментов, а также в сравнении и анализе своих наблюдений, перед тем как делать окончательные выводы. В результате ошибки, вроде утверждения Аристотеля, что мужчины имеют больше зубов, чем женщины, были приняты и увековечены. Также Аристотель ошибочно считал, что рост зубов продолжается на протяжении всей жизни, чем и объясняется удлинение коронки при отсутствии антагониста (феномен Попова — Годона). Но Аристотелю следует отдать должное за некоторые очень проницательные наблюдения и заключения. В книге «Проблемы» он задался вопросом, почему инжир, несмотря на свой сладкий вкус и мягкость, повреждает твердые ткани зуба, и пришел к выводу, что, возможно, мельчайшие частицы инжира проникают в ткани и становятся причиной развития кариеса. Но он не нашел поддержки в этом вопросе, и в течение многих столетий никто, кроме него, не связывал употребление сладкой пищей и возникновение кариеса. В одной из своих работ Аристотель описал железные щипцы (греч. Sideros — железо), построенные по тому же принципу, что и современные экстракционные щипцы, т. е. состоящие из двух рычагов, точка опоры которых находится в соединяющем их замке. Известный немецкий историк медицины Карл Зудгоф в своей «Geschichte der Medizin» детально их исследовал. Эти щипцы, не приспособленные к анатомической форме альвеол, были весьма примитивны и не годились для извлечения зубов без признаков подвижности. Последнее обстоятельство ограничивало показание к удалению зубов. Этим объясняется боязнь экстракции, которая присутствовала не только у античных авторов, но и у врачей в период развития арабской и средневековой медицины. Гигиена полости рта развивалась в Греции медленно. Ученик Аристотеля Теофраст (372—287 гг. до н. э.) писал, что «считалось достоинством иметь белые зубы и часто их чистить». В своей знаменитой «Естественной истории растений» Теофраст также описал целебные свойства лекарственных растений (алтея, грецкого ореха, календулы, облепихи, скумпии и др.), которые до сих пор применяются в стоматологической практике. Из врачей более поздней эпохи заслуживает упоминания Диокл из Кариста (IV век до нашей эры); приписываемое его авторству средство против зубной боли в течение многих столетий пользовалось большим распространением: камедистая смола, опиум, перец замешиваются с воском и кладутся в кариозную полость. Диокл указывает также на необходимость осуществления гигиены полости рта: он рекомендует утром протереть зубы и десны соком растертой мяты, чтобы удалить остатки пищи. Но все же регулярная профилактика не была широко распространена, пока Греция не стала провинцией Рима. Под римским влиянием греки научились использовать для чистки зубов такие материалы, как тальк, пемза, гипс, коралловый и корундовый порошок, железная ржавчина. Известно, что в более поздний период в Греции были в широком употреблении зубочистки из мастичного дерева.

121

Рис. 1. Титульный лист «Гиппократова сборника» на латыни. Базель, 1554.

Рис. 2. Гиппократ.

Рис. 3. Железные щипцы для удаления зубов.

123

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Имплантология • Зуботехническая лаборатория

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образователь-

• Хирургическая стоматология

ных мероприятий собра-

• Эстетическая стоматология

ны в этой рубрике

• Эндодонтия • Детская стоматология • Пародонтология • Гнатология • Гигиена и профилактика

На правах рекламы. 18+

• Радиодиагностика • Терапевтическая стоматология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Ортодонтия

8-800-333-68-25

• Организация здравоохранения

mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

24 мая 2014

Ортопедическая стоматология

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Семинар: Современное съемное протезирование. Кламерные,

замковые и пилотные крепления. Эстетические аспекты и практические рекомендации. Новые материалы в съемном протезировании А. С. Бабиков, к. м. н., директор компании «Ираис»

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

Ортопедическая стоматология

22—24 мая 2014

25 мая 2014

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

Россия, Уфа, пр. Октября, 81, отель «Азимут»

Практический семинар: Микропротезирование

Практический курс: Препарирование зубов под металлокера-

Лектор уточняется

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск, консультант тренинг-центра «Эхо»

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

мические и безметалловые конструкции

Стоимость: 14 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 618-095, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

23—24 мая 2014

26 мая 2014

Россия, Уфа, пр. Октября, 81, отель «Азимут»

Лекция: Протезирование полными съемными протезами

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Стоимость: 14 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 618-095, trening1@echo-nvrsk.ru

Россия, Уфа, пр. Октября, 81, отель «Азимут»

Микропротезирование: препарирование зубов под виниры, вкладки, накладки, полукоронки

Практический курс:

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск, консультант тренинг-центра «Эхо» Стоимость: 14 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 618-095, trening1@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

24 мая 2014

26 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44, обучающий центр Coral

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 3, «Аэлита»

Практический курс: Техника точного оттиска. Базовый курс

Семинар: Протезирование с использованием бюгельных кон-

М. Л. Мишнёв, врач-стоматолог, ведущий ортопед ММЦ «Согаз»

Г. П. Арчвадзе, врач-стоматолог-ортопед клиники «Дент-Лайт»

Стоимость: бесплатно

Стоимость: 10 500 руб.

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

струкций с замковой и телескопической фиксацией

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

На правах рекламы. 18+

124

125

Ортопедическая стоматология

31 мая 2014

Россия, Ставрополь, место проведения уточняется

28—29 июня 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Конференция: Конференция ортопедической секции РСО

Семинар: Ортопедия № 4. Клинические аспекты планирования

В. В. Ордовский-Танаевский, А. Ю. Гончаров, М. Шумаков, Д. Компаниец

Р. Балабановский, к. м. н., врач стоматолог-ортопед

Стоимость: 6000 руб.

Организатор: РСО 8 (919) 744-52-95

изготовления ортопедических конструкций на имплантатах

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Ортопедическая стоматология

6—8 июня 2014

30 июня — 4 июля 2014

США, Лос-Анджелес, отель Lowes Hollywood

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Симпозиум: 24-й международный симпозиум по керамике

Семинар: Восстановление дефектов зубных рядов бюгельными

Кристиан Кочман, Даниэль Эдельхофф, Мауро Фрадеани, Галип Гюрель и др.

Е. Д. Жидких, Л. А. Полевская

Стоимость: уточняется

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30

и комбинированными протезами

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Ортопедическая стоматология

9 июня 2014

30 июня — 4 июля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44, обучающий центр Coral

Протезирование металлокерамическими конструкциями и конструкциями на основе диоксида циркония. Ортопедическая стоматология, непрямые эстетические реставрации, CAD/CAM-технологии Практический семинар:

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Протезирование на имплантатах

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

Г. П. Арчвадзе, врач стоматолог-ортопед, старший ортопед клиники «Дент-Лайт»

Стоимость: 3500 руб.

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

Стоимость: 23 650 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Ортопедическая стоматология

14—15 июня 2014

17—19 июля 2014

Грузия, Тбилиси, место проведения уточняется

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

Курс: Актуальные аспекты хирургии и ортопедии полости рта

Практический семинар: Препарирование зубов под металлокерамические и безметалловые конструкции

Г. З. Орджоникидзе

Лектор уточняется

Стоимость: уточняется

Стоимость: 13 500 руб.

Организатор: Smile studio 8 995-593-58-11-00

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

Образование Имплантология

7—8 июня 2014

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, Богатырский проспект, 2

Курс: Базовый курс по протезированию на имплантатах

Д. В. Наумов

Стоимость: 11 000 руб.

Имплантология

23—24 мая 2014

Организатор: Petrodentclass 8 (911) 011-12-24

Имплантология

Россия, Москва, ул. 2-я Звенигородская, 13

18—21 июня 2014

США, Голливуд, DentalXP

Курс: Базовый курс по имплантации

Симпозиум:

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

Выступит группа лекторов

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Геософт» 8 (495) 508-22-11, education@geosoft.ru

Имплантология

25 мая 2014

будущем

Инновации в настоящем — готовые решения в

Организатор: «Геософт» 8 (495) 508-22-11, education@geosoft.ru

Имплантология

Россия, Краснодар, ул. Монтажников, 1/1, «Росс-Дент Трейд»

22 июня 2014

Россия, Москва, ул. Василия Петушкова, 19, стоматология White-Clinic

Лекция: Теория и практика в имплантологии. Обмен опытом.

Семинар:

Р. А. Хатит, хирург-имплантолог

П. В. Полупан, врач-стоматолог, челюстно-лицевой хирург ФУВ МОНИКИ, White-Clinic (Москва)

Стоимость: уточняется

Стоимость: бесплатно

Клинические случаи

Организатор: «Росс-Дент Трейд» 8 (861) 219-53-86

Имплантология

27—29 мая 2014

Одноэтапная имплантация: философия, особенности и протокол применения одноэтапных имплантатов. Базовый курс

Организатор: Студия современной стоматологии 8 (495) 785-54-56, info@trinon.ru

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Дентальная имплантация. От простого к сложному

28 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Богатырский проспект, 2, Petrodentclass

Использование аутогенных костных блоков в имплантологии Семинар:

А. Г. Зограбян, врач-стоматолог В. В. Бунгов, А. О. Камардин

Стоимость: 18 200 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Стоимость: 5500 руб., есть скидки

Организатор: Petrodentclass 8 (911) 011-12-24, petrodentclass@yandex.ru

На правах рекламы. 18+

126

127

Зуботехническая лаборатория / Хирургическая стоматология

Зуботехническая лаборатория

Хирургическая стоматология

Зуботехническая лаборатория

Хирургическая стоматология

24 мая 2014

5 июня 2014

Украина, Киев, ул. В. Гетьмана, 6А, отель «Космополит»

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Курс: Философия протезирования

Мастер-класс: Трансплантация аутогенных костных блоков — биологическая концепция

Масахиро Кувата

Томас Хансер

Стоимость: уточняется

Организатор: «Дентлайн» 8 (095) 286-38-86

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Стомус» 8 (921) 555-44-11, ucheba-m@stomus.ru

Зуботехническая лаборатория

Хирургическая стоматология

24 мая 2014

20—21 июня 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тренинг-центр «Эхо»

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Практический курс: Комплексный курс металлокерамики»

Семинар:

А. Гусс, зубной техник

Джованни Зуккелли

Стоимость: 30 000 руб., есть скидки

Стоимость: уточняется

Организатор: «Геософт» 8 (495) 508-22-11, education@geosoft.ru

Пластическая хирургия на мягких тканях полости рта в эстетически значимой зоне: устранение десневых дефектов в области зубов

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Зуботехническая лаборатория

Хирургическая стоматология

5 июня 2014

26—27 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44, обучающий центр Coral

Литва, Вильнюс, место проведения уточняется

Практический семинар: Полное съемное протезирование. Точ-

Семинар: Реконструкция альвеолярного гребня аутогенными

Л. А. Ёлдина, зубной техник, частная практика

Симонас Грибаускас

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: уточняется

ность. Эстетика. Функциональность. От теории к практике.

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

костными блоками

Организатор: «Доктур» 8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

Образование Эстетическая стоматология

26 июня 2014

Эстетическая стоматология

Современные подходы к восстановлению фронтальной группы зубов: ошибки, осложнения и их профилактика. Практический семинар:

К. С. Бабина, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (г. Москва), врач стоматологтерапевт

Стоимость: 3500 руб.

Эстетическая стоматология

24—25 мая 2014

Россия, Новосибирск, отель River Park

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44, обучающий центр Coral

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

Эстетическая стоматология

28—30 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 3, «Аэлита»

Мастер-класс: Люминиры — красота улыбки

Семинар: Эстетическая реставрация: алгоритмы. Инновации.

Е. Данилова

А. В. Салова, к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, главный врач стоматологического центра «Аэлита»

Стоимость: уточняется

Организатор: «Геософт» 8 (495) 508-22-11, education@geosoft.ru

Победы и неудачи

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Эстетическая стоматология

16 июня 2014

11 июля 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

Семинар:

Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов (система Componeer)

Семинар: Эстетическая реставрация легко и быстро. Примене-

У. В. Афанасьева

О. В. Прохорова, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. Академика А. И. Павлова (Санкт-Петербург), врач стоматолог-терапевт клиники «Голливуд Смайл»

Стоимость: 4000 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

ние шаблонов для прямых композитных реставраций по VI и V

Стоимость: 1500 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

Эстетическая стоматология

16 июня 2014

16—17 августа 2014

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

Мастер-класс: Авторский мастер-класс Александра Бабикова

Практический семинар: Восстановление анатомической формы

А. С. Бабиков, к. м. н., директор компании «Ираис»

А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

Стоимость: 4000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

по отбеливанию профессиональной системой Philips Zoom Ар с максимальным эффектом и без боли

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

в эстетических реставрациях зубов

Организатор: D.art.studio 8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

На правах рекламы. 18+

128

129

Эндодонтия

12 июня 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44, обучающий центр Coral

Семинар: Современные аспекты эндодонтического лечения.

Работа без ошибок

Т. А. Гиль, врач терапевт высшей категории, сотрудник клиники «СитиДент»

Стоимость: 3500 руб.

Эндодонтия

23 мая 2014

Организатор: Центр Coral 8 (812) 327-21-77

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Холидэй Инн «Московские ворота»

13 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 3, «Аэлита»

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия. Реципрок-

Семинар: Применение микроскопа в эндодонтии. Демонстра-

Т. А. Шпак, врач-стоматолог высшей категории

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

ная техника препарирования корневых каналов. Трехмерная обтурация системы каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

24—25 мая 2014

ция эндолечения на пациенте

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Эндодонтия

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

20 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар:

Эндодонтия № 3. Перелечивание (ортоградная ревизия). Клинические решения и техники

Семинар: Машинная эндодонтия от А до Я

М. Соломонов, DMD, endodontist

А. А. Саханов, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 2750 руб.

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

7 июня 2014

Организатор: «Олимп» 8 (812) 388-13-05

Эндодонтия

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

6—9 июля 2014

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

Семинар: Перелечивание корневых каналов. Ошибки. Ослож-

Выездной семинар:

Т. В. Зюзина, к. м. н.

М. Соломонов, DMD, endodontist

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: уточняется

нения. Профилактика.

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Образование Детская стоматология / Пародонтология

Детская стоматология

Пародонтология

Детская стоматология

Пародонтология

23 мая 2014

31 мая 2014

Россия, Москва, ул. Карбышева, 6, «СтомПорт»

Россия, Москва, ул. Л. Толстого, 5

Семинар: Детская стоматология на взрослом приеме

Курс: Курс по пародонтологии

О. А. Мельникова, детский врач-стоматолог клиники Dental Fantasy

Норберт Сионка, старший специалист отделения пародонтологии и физиопатологии пародонта стоматологического подразделения медицинского факультета Университета Женевы

Стоимость: 6500 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Детская стоматология

Пародонтология

24 мая 2014

21 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Организатор: «Ди Эм Джи» 8 (499) 400-06-61

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

Семинар:

Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Лекция: Современные

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Стоимость: уточняется

Стоимость: 9000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

принципы диагностики и лечения заболеваний пародонта

Детская стоматология

Пародонтология

24—25 мая 2014

22 июня 2014

Адрес места проведения уточняется

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

Россия, Иркутск, место проведения уточняется

Практический семинар: Современные психологические мето-

Мастер-класс: Современные принципы диагностики и лечения

М. Бельфер, DMD, детский врач-стоматолог

Стоимость: 23 000 руб.

Стоимость: 9000 руб.

дики лечения зубов у детей

Организатор: «Геософт» 8 (495) 508-22-11, education@geosoft.ru

заболеваний пародонта

Организатор: «Амфодент» 8 (812) 373-01-80, amfodent@amfodent.ru

На правах рекламы.

130

131

Гнатология / Гигиена и профилактика

Гнатология

Гигиена и профилактика

Гнатология

Гигиена и профилактика

2 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 3, «Аэлита»

24 мая 2014

Россия, Москва, ул. Пятницкая, 25, стр. 1

Лекция:

Окклюзия и перестройка окклюзии при протезировании зубных рядов. Окклюзионные шины

Мастер-класс: Современные технологии нехирургического

Г. П. Арчвадзе, стоматолог-ортопед клиники «Дент-Лайт»

С. С. Шевченко, Е. Н. Иванова

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 6000 руб.

Организатор: «Аэлита» 8 (911) 227-26-59

Гнатология

9—11 июня 2014

лечения пародонта с использованием системы «Вектор»

Организатор: «Стоматологический коллеж № 1» 8 (495) 951-24-07

Гигиена и профилактика

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

31 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Основы клинической гнатологии

Семинар:

И. Н. Мартьянов, к. м. н., ассистент кафедры детской стоматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Сеченова

О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 26 800 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Гнатология

12 июля 2014

Ультразвуковые методы удаления назубных отложений. Использование ультразвука в эндодонтии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Гигиена и профилактика

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

28 июня 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Функциональные нарушения зубочелюстной системы

Курс: Курс врача-гигиениста в области стоматологии

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: уточняется

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Образование Радиодиагностика / Терапевтическая стоматология

Радиодиагностика

Терапевтическая стоматология

Радиодиагностика

Терапевтическая стоматология

22—23 мая 2014

23—25 мая 2014

Украина, Киев, место проведения уточняется

Украина, Киев, 18 км Бориспольского шоссе, гостиница «Козацкий стан»

Семинар:

Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Семинар: Биоэмуляция и биомеханика прямых и непрямых

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

Хавьер Тапиа-Гуадикс, DDS

Стоимость: 13 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: «Амрита» 8 (812) 719-88-63, info@amrita-dent.ru

реставраций

Организатор: «Белый Град» 38 (067) 542-62-02

Радиодиагностика

Терапевтическая стоматология

12—13 сентября 2014

23 мая 2014

Россия, Самара, ул. Демократическая, 20/129, «Биодент»

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97а, отель «Московские ворота»

Семинар: Трехмерная радиодиагностика челюстно-лицевой

Семинар: Реставрация разрушенных передних зубов

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

С. Радлинский, Заслуженный врач Украины, доцент Украинской медицинской стоматологической академии, главный врач клиникистудии «Аполлония» (Полтава, Украина)

Стоимость: 17 000 руб., есть скидки

Стоимость: 7500 руб.

области

Организатор: «Биодент» 8 (846) 240-86-75, biodent63@mail.ru

Организатор: «Олимп» 8 (812) 388-13-05

Радиодиагностика

Терапевтическая стоматология

14 сентября 2014

2 июня 2014

Россия, Самара, ул. Демократическая, 20/129, «Биодент»

Россия, Люберцы, Октябрьский проспект, 15, «Ираис»

Мастер-класс: Мастер-класс по работе с программным обе-

Семинар: Система стоматологического онкоскрининга по-

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «Ортос»

А. С. Бабиков, к. м. н., директор компании «Ираис»

Стоимость: 11 000 руб., есть скидки

Стоимость: 3000 руб.

спечением конусно-лучевых компьютерных томографов EzImplant, Ez3D2009, RealScan, OnDemand3D, Xelis Dental и др.

Организатор: «Биодент» 8 (846) 240-86-75, biodent63@mail.ru

лости рта и губ «ViziLite Plus with TBlue»

Организатор: «Ираис» 8 (495) 640-08-66, irais.market@yandex.ru

На правах рекламы. 18+

132

133

Ортодонтия / Организация здравоохранения

Ортодонтия

Организация здравоохранения

Ортодонтия

Организация здравоохранения

12—13 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, 6

26—29 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар:

Комплексный подход к ведению ортодонтических пациентов на системе Damon

Семинар: Врачебные ошибки. Юридические аспекты

С. А. Блум, врач-ортодонт, главный врач стоматологической клиники «Центр здоровой семьи «Никольский»

Л. Ф. Шарова, врач высшей категории, директор по лечебной работе сети стоматологических клиник «Медиана»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 23 700 руб.

Организатор: «Дентал Комплекс» 8 (914) 544-27-26

Ортодонтия

14—15 июня 2014

Организация здравоохранения

Россия, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, 6

28—30 мая 2014

Семинар:

Ретенционный период ортодонтического лечения: от выбора ретенционного аппарата до коррекции рецидива

Семинар:

С. А. Блум, врач-ортодонт, главный врач стоматологической клиники «Центр здоровой семьи «Никольский»

Семинар:

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 29 000 руб.

Организатор: «Дентал Комплекс» 8 (914) 544-27-26

Ортодонтия

13 сентября 2014

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 714-64-01

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Технологии эффективных продаж стоматологических услуг

тории

Организация успешной зуботехнической лабора-

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

Организация здравоохранения

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

23—26 июня 2014

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Семинар: Позиционирование и приклейка брекет-системы на

Семинар:

Е. Шапинко

А. Н. Шаров, консультант по маркетингу, бизнес-тренер

гипсовых моделях. Работа с мини-имплантатами

Стоимость: 34 500 руб.

Организатор: «Постдипломное образование в реальном времени» 8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

Реклама, маркетинг, PR, интернет-продвижение стоматологической клиники

Стоимость: 25 500 руб.

Организатор: «Северная столица» 8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

136 События

Отчет о Втором конгрессе профессиональных имплантологов Dental Guru С. В. Левченко менеджер по рекламе группы компаний Dental Guru

ногие специалисты из области стоматологии долго ждали этого события. 20 апреля 2014 года в деловом центре столицы — «Москва-Сити» — состоялся Второй конгресс профессиональных имплантологов Dental Guru.

Если 1-й Конгресс Dental Guru в сентябре прошлого года прошел под девизом «Eureka R2 — перезагрузка — мы знаем точно: невозможное возможно», то на 2-м Конгрессе рассматривалась очень актуальная на сегодняшний день тема — «Одномоментная имплантация и немедленная нагрузка». Учитывая стремительное развитие технологий в медицине, организаторы конгресса не могли обойти стороной данный вопрос и дали возможность имплантологам совершить профессиональный апгрейд в этой области. В конгрессе приняли участие 258 человек и еще 514 человек участвовали виртуально — через интернетподключение. Были организованы две параллельные сессии: для хирургов и ортопедов — в двух разных залах. Первым свой доклад для хирургов представил эксперт международного научно-исследовательского центра MINEC Бешара Сухил. Доклад был посвящен вопросам одномоментной имплантации в различных клинических ситуациях. В частности, рассматривались вопросы имплантации сразу после удаления зубов в различных отделах зубных рядов верхней и нижней челюстей, способы получения оптимального эстетического результата во фронтальном отделе верхней челюсти и особенности немедленной нагрузки.

В это же время перед ортопедами в соседнем зале выступил Михаил Григорьевич Сойхер с докладом «Ортопедические аспекты немедленной нагрузки в междисциплинарной реконструктивной стоматологии». Михаил Сойхер является профессором Российской академии естествознания, автором свыше 40 научных работ, опубликованных в России и за рубежом, автором и соавтором уникальных учебных курсов по гнатологии и функциональной диагностике в стоматологии. Доклад был высоко оценен стоматологамиортопедами и заставил их задуматься о фундаментальных основах успеха протезирования на имплантатах. После выступлений у слушателей была возможность задать вопросы лекторам, и этой возможностью они с удовольствием воспользовались. Следующий доклад для хирургов представил Копылов Максим Валерьевич, заведующий хирургическим отделением Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии, член Американской академии стоматологической имплантологии (AAID). Максим Валерьевич читал персональный доклад на тему хирургических аспектов немедленной нагрузки в междисциплинарной реконструктивной стоматологии, что напрямую перекликалось с докладом его коллеги Михаила Сойхера, но уже с хирурги-

ческой точки зрения. Перед ортопедами в это время выступали директор стоматологического центра MIR, член ICOI Ли Сонг Юп и руководитель кафедры ортопедии Института стоматологии Национального университета Чоннам Хан Ун Тек. Они рассказывали о показаниях к немедленной нагрузке имплантата, представили новую технологию проведения одномоментной имплантации и создания немедленной нагрузки. Такая технология позволяет получить предсказуемый результат и значительно упрощает работу хирурга. Большое количество задаваемых вопросов свидетельствовало о неподдельном интересе докторов к данной теме. Хотелось бы особо отметить работу модераторов конгресса Хасанова Радмира Анваровича и профессора Трубина Валерия Вячеславовича. Благодаря их усилиям лекции шли четко по регламенту и у всех желающих была возможность задать интересующие их вопросы. После ланча, когда оба зала были объединены в один, состоялась самая интересная часть конгресса, а именно онлайн-трансляция двух операций одномоментной имплантации с созданием немедленной нагрузки, которые осуществлялись в научно-исследовательской клинике Dental Guru на Покровке и транслировалась в прямом эфире. Были подобраны самые сложные клинические случаи, но, так как операцию проводил основатель и президент корпорации Mega Gen, эксперт учебного центра MINEC, директор учебного центра ICDE доктор Куанг Бум Пак, сомнений в положительном исходе

май, 2014, 5 (125)

операции не было. Все специалисты отметили отточенную ювелирную технику работы доктора. Ассистировал доктору Паку один из опиньонлидеров Dental Guru Амиров Эльмар. Помимо бесценного опыта, он получил сертификат эксперта международного исследовательского центра MINEC. По окончании конгресса доктор Пак поздравил доктора Амирова с достижением, к которому тот шел долгих два года. После операции вновь выступили предыдущие докладчики, но уже в формате обсуждения тех или иных методов одномоментной имплантации, получилась захватывающая и очень интересная дискуссия — своеобразный интеллектуальный ринг, где каждый мог высказать свою точку зрения. Завершающим аккордом конгресса стало выступление Хабиева Камиля Наильевича и Кима Эдуарда Вадимовича, которые поделились секретами командной работы при проведении

137

одномоментной имплантации и создании немедленной нагрузки. Вторую, самую сложную объединенную сессию в качестве модератора вела профессор Амхадова Малкан Абдрашидовна. Все это время в соседнем зале шла серия мастер-классов, которые проводили опиньон-лидеры компании Dental Guru Аверьянов И. А., Лысенко А. А., Корытков Н. П., Митюшин А. А., Ким С. В., Ляхов С. В. Гости конгресса смогли самостоятельно освоить методику безопасного и эффективного расщепления костного гребня. Для практики использовались говяжьи ребра, которые имеют максимальное сходство с узким альвеолярным гребнем челюсти человека. Доктора смогли «почувствовать» кость и ее сопротивление при расщеплении. Также с помощью куриных яиц, бараньих голов и специальных моделей отрабатывались различные методики проведения синус-лифтинга. На челюстях барана доктора смогли

провести одномоментную имплантацию, установив имплантат в лунку только что удаленного зуба. Одним из самых интригующих моментов была лотерея, в ходе которой разыгрывались различные призы, предоставленные спонсорами, а также бесплатное участие в Третьем конгрессе профессиональных имплантологов Dental Guru. Больше всего повезло Сафиуллину Адису Рамисовичу из города Уфы, поскольку он выиграл суперприз — поездку в Швейцарию с 5 по 8 июня на Европейский научный симпозиум, ESM-2014, в рамках которого будет возможность встретиться с ведущими специалистами мировой имплантологии и рассмотреть самые актуальные вопросы имплантации, костной пластики, синус-лифтинга и др. Подводя итог вышесказанному, хотелось бы заметить, что многие доктора стремятся повысить свой профессиональный уровень, приобретая новые знания в области имплантологии.

138

События

Учимся у природы Е. Бобкова

10 по 13 апреля 2014 года в Новороссийске в учебном центре компании «ЭХО» состоялся практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов». Обучение проводил Виктор Фюргут, практикующий зубной техник из Германии, который на протяжении 20 лет специализируется на съемном протезировании. Господин Фюргут принимал участие в практическом оформлении концепции биологического протезирования (BLP), автором которой является врач-стоматолог д-р Ойген Энд.

Этот курс компания «ЭХО» проводит уже в 10-й раз, однако интерес к теме не угасает. Скорее, наоборот, курсы Виктора Фюргута неизменно собирают специалистов со всей страны, ведь тысячи километров не преграда, чтобы получить необходимые знания. DM: Господин Фюргут, почему именно съемное протезирование Вы избрали в качестве своей специализации? Виктор Фюргут: У каждого свои привязанности, и в определенный момент я понял, что меня интересует именно это направление. Однако такая дисциплина как съемное протезирование нуждалась в совершенствовании эстетики и функции. Работая зубным техником, я стремился по возможности точно копировать природные образцы. Счастливый случай свел меня с доктором Эндом. Доктор — очень интересная личность и неформально относится к своей профессии. Именно он мотивировал меня заниматься самосовершенствованием в области съемного протезирования.

Приверженность старым нелогичным теориям и расхождение в образовательных стандартах для врачей и техников приводят к ошибкам при реста врировании.

DM: Расскажите о концепции биологического протезирования. В чем ее особенность? В. Ф.: Если говорить кратко, то, прежде всего, в данной концепции за основу берется природа, при любом виде протезирования образцом является здоровый прикус. Не создается ведение зубами или нефизиологичное истирание, а воспроизводятся здоровые физиологические окклюзионные контакты. Это и есть ключевая особенность. Все окклюзионные концепции, созданные когда-либо, являются искусственными. Разумеется, они не призваны нанести вред пациенту, но лечебное воздействие, заложенное в них, часто имеет неверное направление и на практике не приносит должного результата. Уникальность концепции BLP в том, что она универсальна, применима при любом вмешательстве начиная с формирования окклюзионного рельефа пломбы и заканчивая сложными ортопедическими и ортодонтическими работами. DM: Существует проблема взаимопонимания между техником и врачом. Бывает, что и техник хорош, и врач — профессионал, но готовая работа получается плохой. Кто виноват и что делать? В. Ф.: Виноваты оба. Это глобальная проблема, которая есть и в Германии в том числе. Все только и говорят о том, что врач и техник должны быть одной командой. Но специалистов учат по-разному в разных учебных заведениях. Даже в рамках одной страны программы обучения сильно различаются. Новые научные подходы,

май, 2014, 5 (125)

139

к сожалению, мало или почти не внедряются в образование. Приверженность старым нелогичным теориям и расхождение в образовательных стандартах для врачей и техников приводят к ошибкам при реставрировании. Конечно, это неправильно, если говорим о командном сотрудничестве. Техник не имеет права поучать врача, да этого и не должно быть. Перспективны только совместное повышение квалификации и коллегиальный обмен мнениями. Например, я исповедую свою концепцию. Представьте себе, сколько работ я сделал за 20 лет — комбинированные протезы, полные и частичные съемные протезы, работы на имплантатах. Есть врачи, которые не знают, по какой концепции я работаю, они просто видят, что во рту работа выглядит красиво, и что функция восстановлена. Это самый убедительный аргумент. DM: Может быть, в связи со сказанным необходимо проводить общие мастер-классы для врачей и техников? В. Ф.: Конечно! Однако в плане организации это сложно. У нас с доктором Эндом прошло 11 демонстрационных курсов по полному протезированию в США, Канаде, Южной Корее, Германии. Чрезвычайно полезно, если все рабочие этапы демонстрируются практически, последовательно и без купюр, начиная с альгинатного оттиска и заканчивая сдачей протеза. К сожалению, в России нам пока не приходилось проводить такого мероприятия, но мы его планируем. Более того, д-р Энд хотел бы найти среди российских коллег преемника, которого он смог бы подготовить как лектора и руководителя курсов по концепции BLP. DM: Некоторые специалисты после посещения обучающих мероприятий не пользуются полученными знаниями на практике. Как этого избежать? Что Вы посоветуете зубным техникам, посетившим Ваш курс? В. Ф.: Вы уже слышали сегодня, что я всегда настоятельно рекомендую своим коллегам не планировать начинать новую жизнь с понедельника или стараться усидеть на двух стульях. Если вы оценили и приняли рациональность концепции BLP, ей нужно следовать бескомпромиссно. Достаточно просто убедится в том, работает концепция или нет. Понаблюдайте за тем, как вы жуете. Человек — существо вертикально жующее. В основе любых физиологических движений нижней челюсти заложено нейромышечное ведение с краниально-центральной ориентацией. Если техник это усвоит, он больше не станет создавать, например, нефизиологичное ведение зубами. Оно разрушительно и приводит к истиранию и другим патологиям. Так зачем в протезе воссоздавать патологию?

В данной концепции за основу берется при рода, при любом виде протезирования образ цом является здоровый прикус.

140 События

Конгресс южноамериканской секции ICCMO К. Ронкин

конце марта 2014 года в Буэнос-Айресе, столице Аргентины, прошел конгресс южноамериканской секции Международного колледжа краниомандибулярной ортопедии (ICCMO). Это было знаковое событие в жизни не только южноамериканской стоматологии, но и стоматологии всего мира.

Приятно осознавать, что членам российского отделения Международного колледжа была предоставлена возможность выступить с докладом на конгрессе такого масштаба. Доклад был подготовлен Давидом Назаряном и мной. Конгресс проходил в самом престижном и именитом военном госпитале Аргентины, что само по себе придавало значимость событию. Руководитель госпиталя, генерал медицинской службы Аргентины, открыл конгресс, упомянув о той важной роли, которую играет физиология в понимании процессов, происходящих у пациентов с краниомандибулярной патологией. Участниками конгресса были ведущие специалисты госпиталя, что говорило о высоком уровне подготовленности слушателей. К концу третьего дня конгресса рука невольно тянулась отдать честь — не столько

потому, что специалисты были при погонах, сколько потому, что почти все они демонстрировали высокий уровень знаний по своей специальности. Одним из основных организаторов конгресса был стоматологический факультет медицинского университета БуэносАйреса. Его декан, челюстно-лицевой хирург, не пропустил ни одной лекции и доклада, живо интересовался всем происходящим на конгрессе, задавал много вопросов. Факультет на протяжении более чем семи лет учит студентов нейромышечной стоматологии начиная со второго курса. Поэтому со всеми студентами и молодыми докторами мы разговаривали на одном языке, несмотря на то что я не очень хорошо знаю испанский. На конгрессе присутствовали практически все руководители кафедр стоматологического факультета и ведущие специалисты страны, причем

присутствовали не для галочки. Основными докладчиками были американцы: Dr. Barry Cooper, Dr. Prabu Raman, Dr. Konstantin Ronkin, Dr. Douglas Chase, Dr. Ira Shapira, два доктора из Италии: Dr. Roberto Cornalba, Dr. Giampietro Farronato и три из Аргентины: Dr. Diana Finkel, Dr. Myrlam Carballo, Dr. Carlos A. Capmourteres. Все они являются реальными экспертами стоматологии, на мировом уровне, и каждый из них заслуживает того, чтобы мы побывали на его лекции или семинаре. Основная тематика сводилась к методам функционального лечения ДВНЧС, краниомандибулярных нарушений и ночного апноэ. Во время редких перерывов конгресс продолжался, только теперь в пяти-шести точках одновременно, поскольку доктора засыпали специалистов вопросами и каждый в своем углу проводил «лекцию между лекциями». Было напряженно, но вместе с тем очень интересно и информативно. В конце первого дня был устроен военный парад с военным оркестром. Это было большой честью для всех участников конгресса. Март в Аргентине — это осень. Неделя, которую мы провели там, выдалась совершенно летняя, солнечная. То ли оттого, что мы встретили много старых друзей, то ли потому что приобрели много новых, всем было по-особому тепло и приятно. И когда конгресс закончился, его участники еще долго толпились на лужайке перед лекционным корпусом госпиталя, что-то обсуждали, спорили, доказывали. Им очень повезло в том, что с самого начала своей карьеры они изучают функциональную стоматологию так, как нужно, и, вполне вероятно, очень скоро мы будем приезжать к ним как ученики, а не как учителя.

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

142

144

классифайд

IDENT

Ирригатор.Ру

Дентал-Софт

Компьютерная программа, которая позволит ощутимо увеличить экономическую эффективность деятельности вашей клиники. Включает электронную регистратуру, кассу, наряды, рассылку SMS, аналитику, расчет з/п, историю болезни, план лечения, модули работы с лабораториями и страховыми компаниями.

Интернет-магазин «Ирригатор Ру» рад предложить Вашему вниманию товары для красоты и здоровья. Мы работаем более 5 лет только с лучшими и проверенными брендами. В кратчайшие сроки наша курьерская служба доставит товар не только по Москве, но и по всей России.

Автоматизация документооборота стоматологического кабинета. Автоматически рассчитываются УЕТ и сумма для оплаты в кассу. В программе содержатся все стоматологические диагнозы, шаблоны жалоб и объективных данных для каждого диагноза. Маркетинг, SMSрассылка, интеграция с ЕГИСЗ РФ.

190020, Россия, Санкт-Петербург, ул. Лифляндская, д. 6Д, офис 313

Доставка по всей России 105122, Москва, Щелковское шоссе, д. 3 офис 610, ООО «Ирригатор» ОГРН 1137746425453

357823, Россия, Ставропольский край, Георгиевск, ул. Чкалова, 55

8 800 333-09-41 sales@dent-it.ru www.dent-it.ru

8 800 700-53-60 shop@irrigator.ru www.irrigator.ru

8 800 700-55-69 info@dental-soft.ru Дентал-Софт.РФ

На правах рекламы. 18+

На правах рекламы.

На правах рекламы. 18+

Мирмедтех

Skymed Group

ClinicIQ

Мирмедтех — это комплексное оснащение стоматологических клиник и кабинетов «под ключ». Огромный ассортимент товаров, большой выбор спецпредложений, всегда выгодные цены! Мы работаем с крупнейшими транспортными компаниями и доставляем товары в любой регион России в кратчайшие сроки!

Официальный представитель компании по рентген-оборудованию Vatech в России. Модельный ряд установок Azimut, Premier, Geomed, Valencia,Yoboshi Hallim Arte, Challenge и др. Ассортимент автоклавов, дистилляторов, упаковочных машинок, компрессоров и навесного оборудования.

Первый в России online-сервис для управления стоматологией. Доступ к данным клиники 24/7. Безопасность данных, защита электронным ключом. Отчеты об эффективности работы клиники. Подробная карточка пациента. Расписание врача в мобильном телефоне. SMS-напоминания для пациентов.

119590, Москва, ул. Довженко, д. 12 корп. 1 ООО «Мирмедтех», ОГРН 1137746045470

350059, Россия, Краснодар, ул. Волжская, дом 43

Доступно по всей России

8 800 700-61-07, 8 (499) 372-00-83 www.mirmedtech.ru info@mirmedtech.ru

8 (861) 242-05-45 8 988 242-05-45 info.skymed@gmai.com www.pharma-dental.ru

8 800 555-29-81 info@cliniciq.ru www.cliniciq.ru

На правах рекламы.

На правах рекламы. 18+