Dental Magazine, май 2015, 05 (137)

5

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(137) май 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

5 (137)

Предсказуемая имплантация с аппаратом MEGA-ISQ стр. 32

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ Опрос среди успешных руководителей стоматологических клиник на тему использования маркетинговых инструментов в бизнесе стр. 6 В ДЕТАЛЯХ

май 2015

Гипсовка диагнос­ тических моделей в артикулятор с помощью лицевой дугиподробное описание этапов процесса в лаборатории

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 22 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Обзор турбинных наконечников с подсветкой: технические характеристики, которые необходимо учитывать при выборе стр. 10

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ключевые аспекты изготовления и финишной обработки прямой реставрации с приемами художественного фотографирования зубов стр. 36

КНИЖНАЯ ПОЛКА Все, что может пригодиться успешному стоматологу: книжные новинки по английскому языку, истории стоматологии и маркетингу стр. 48

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ Администратор стоматологической клиники: человек, который должен уметь все. Советы для успешного развития бизнеса стр. 56

2

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ

Опрос 6 Движущий фактор

ПРАКТИКА

Инструментарий 10 Обзор турбинных наконечников

Терапевтическая стоматология 12 Проблемы гиперчувствительности зубов при проведении профессиональной гигиены полости рта. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

Анестезиология и фармакология

16 Опыт клинического применения резцовой проводниковой анестезии при лечении резцов верхней челюсти. А. В. Кузин, В. В. Воронкова, М. В. Стафеева

В деталях

22 Гипсовка диагностических моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги. Р. И. Столяр

Пародонтология

24 Особенности начального этапа лечения пациентов с тяжелым пародонтитом. Т. В. Закиров

Имплантология

32 Предсказуемая имплантация: использование аппарата MEGA-ISQ. К. Н. Хабиев

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Эстетическая стоматология 36 Эстетическая реабилитация улыбки с использованием прямых композитных реставраций. В. В. Щербаков

DENTAL LIFE 48 Книжная полка 50 Образование. Пресс-центр тренинг-центра «ЭХО»

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 52 Работа с возражениями. В. Трубина, С. Ершова

Маркетинг и психология

56 Администратор стоматологической клиники: человек, который должен уметь все. Юлия Клоуда 62 Пути привлечения первичных пациентов в клинику в условиях кризиса. Артем Газаров

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместитель главного редактора

Борис Зубов,

Юлия Длугоборская,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Вероника Банкина,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

v.bankina@dentalmagazine.ru

Исполнительный директор Разработка дизайна

Ирина Кухаренко,

Алексей Шимульский

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Литературный редактор Сабина Бабаева

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 186 от 19.05.2015 г. Дата выхода: 25.05.2015 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

6

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ОПРОС

Движущий фактор

Э

ксперты утверждают, что участники российского стоматологического рынка не очень активно используют инструменты маркетинга, и именно поэтому некоторые игроки выходят из игры, так и не сумев обеспечить себе нужный поток клиентов. Действительно ли грамотное продвижение так важно для успешного ведения бизнеса в этой сфере? Какие подходы дают наибольшую отдачу?

Искусство пропаганды

Мария Титова генеральный директор холдинга «Стоматолог 32» (Орел)

Эксперты правы: маркетинговые инструменты, действительно, используются российскими стоматологическими клиниками не в полной мере. Мало внимания уделяется продвижению услуг, их красивой и эффективной презентации потенциальному потребителю. А ведь развитие любого бренда, в том числе стоматологического, возможно только в том случае, когда за дело берутся профессионалы, руководитель же осознает важность и необходимость роли маркетинга в успешном функционировании его бизнеса. У нас несколько клиник, и, открывая последнюю три года назад, мы использовали разнообразные методы привлечения клиентов. Прежде всего, активно прорабатывали собственную клиентскую базу, которой более 20 лет, задействовали интернет-ресурсы, СМИ, размещали теле- и радиорекламу, наружную рекламу. Как дополнительный ресурс используем работу нашего call-центра, постоянно поддерживая диалог с пациентами, получая качественную и информативную для нас обратную связь. Очень эффективным оказалось продвижение компании через сайты, социальные сети. Несколько проектов обеспечивают нам статус передовой компании, работают на имя и несут за собой «длинный хвост»: социально-образовательная программа «Ее Величество Зубная Щетка», проект «Высокое искусство стоматологии» и программа «Стоматология начинается с гигиениста». Они ломают представление о деятельности стоматологической клиники, в них мы выходим за рамки принятых в отрасли стандартов и вступаем на территорию искусства и образования, социальной рекламы, пропаганды важности гигиены. И, конечно же, мы работаем над этими проектами совместно с профессиональными фотографами, композиторами, художниками, писателями, режиссерами и другими специалистами в своих областях. Проекты всегда привлекают внимание и общественный интерес, которые отлично работают для продвижения.

Эволюция продвижения

Дмитрий Рыков главный врач стоматологической клиники «Ладент» (Москва)

Наша первая клиника была открыта более 15 лет назад. Тогда продвижение в Сети еще не было популярным в России и основными инструментами были реклама в печатных СМИ, «Директ-Мейл» (также в печатном формате) и наружная реклама. Однако мы понимали, что рано или поздно ситуация изменится, и одними из первых в стране создали свой сайт. С тех пор он, естественно, сильно изменился, но функцию свою по-прежнему выполняет на отлично. Мы постоянно анализируем эффективность своих инструментов продвижения. Не могу сказать, что у нас существует некий постоянный выбор, мы стараемся быстро реагировать и адаптироваться ко всем изменениям. Долгое время очень эффективным было SEO-продвижение. Мы одни из первых (и не только среди стоматологических клиник, но и вообще российских компаний) стали заниматься

МАЙ, 2015, 5 (137)

7

SEO-оптимизацией своего сайта. Это долгая история, на наших глазах прошла целая эволюция SEO в России. Впрочем, эволюция ли — тоже вопрос. Того результата, который мы получали от простых талантливых молодых ребят-фрилансеров много лет назад, впоследствии больше не видели ни от одной крупной SEO-компании. С другой стороны, и алгоритм поисковых систем стал гораздо совершеннее. Сегодня у нас нет необходимости в SEO-оптимизации, потому что наш сайт и так занимает хорошие позиции в поисковых системах. Мы ведем активную деятельность в Сети, и нам есть о чем рассказать людям — интересные события, наши работы, обсуждение сложных случаев лечения, видеоматериалы и так далее. Надо избегать скучного контента и «воды», такие приемы остались в прошлом. Нам не раз говорили, что сайт «Ладент» больше похож на СМИ, чем на сайт стоматологической клиники. Пусть так, но нам это нравится и нашим пациентам тоже.

Секрет успеха в сильной команде врачей, которых легко и приятно продвигать. Кроме того, важно не погрязнуть в «позиционировании», «таргетинге» и рекламных стереотипах Что касается роли маркетинга в развитии стоматологического бизнеса, на мой взгляд, дело не в конкретных инструментах, а в активности в целом. Секрет успеха в сильной команде врачей, которых легко и приятно продвигать. Важно не погрязнуть в «позиционировании», «таргетинге» и рекламных стереотипах. Свобода творчества, желание поделиться действительно уникальной информацией, гордость за врачей и удовольствие от своей работы — вот основная движущая сила. «Ладент» всегда была клиникой категории премиум, а продвигать этот сегмент сложнее, чем другие. Однако мы пережили несколько эпох в развитии экономики России и теперь широко известны, нам доверяют, и мы продолжаем развиваться. О чем это говорит? Наш подход к продвижению работает на сто процентов.

Без фальши Я считаю, что психология западного человека на рынке стоматологических услуг в России не работает. Как бы ни было обидно, наши соотечественники при выборе клиники обращают внимание в первую очередь на цену, тогда как опыту, профессионализму команды и отдельно взятого доктора отводится второстепенная роль. Соответственно, в погоне за пациентами игроки сосредоточиваются не на продвижении своего бизнеса, а на минимизации издержек и беспрерывном демпинге. Следствием такой политики становится снижение качества предоставляемых услуг, но об этом в рекламе предпочитают умалчивать. Возьмем ту же имплантацию. В стране полно клиник, которые предлагают дешевые имплантаты непонятного происхождения, доказывая пациентам, что все имплантаты одинаковые, и зачем ставить модель за 30 тыс. рублей, если можно поставить за 10 тысяч. Пациент ввиду незнания вопроса и нежелания вдаваться в подробности, верит в эту «сказку» и соглашается на условия врача. Правда, если зайдет речь о ремонте в квартире, тот же самый человек ни на минуту не усомнится, что межкомнатная дверь за 30 тысяч рублей сильно отличается двери за 10 тысяч. Поэтому изначально при открытии клиники я делал ставку на честность и открытость. Наш девиз — «Качественно, потому что честно!» — означает, что мы не занимаемся лечением несуществующих проблем, соблюдаем оригинальные технологии и применяем

Сергей Веремеенко владелец и главный врач стоматологической клиники «Ле Дент» (Санкт-Петербург)

8

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ОПРОС

только качественные материалы ведущих фирм-производителей, не заменяя их дешевыми аналогами. Цены на наши услуги сформированы по системе «все включено», нет никаких скрытых платежей. Администратор честно информирует о расценках по телефону, еще до начала лечения все пациенты согласовывают ту сумму, которая будет включена в счет: на экране монитора они видят стоимость и, если она устраивает, дают согласие; врач нажимает «сохранить, печать», и талон распечатывается на стойке администратора. Таким образом, если врач сориентировал пациента на сумму 3250 рублей, то, выйдя из кабинета к стойке администратора, тот заплатит ровно 3250 рублей, а не как бывает в других клиниках: 990 рублей в рекламе после приема чудесным образом превращаются в 5200.

В погоне за пациентами клиники сосредотачиваются не на продвижении своего бизнеса, а на минимизации издержек и беспрерывном демпинге, подчас жертвуя качеством услуг И такой подход работает. Люди устали от постоянного обмана и лживых обещаний. Первичные пациенты отмечают нашу честность, рассказывают своим знакомым и рекомендуют клинику друзьям. Поэтому основной маркетинговый ход, который я могу назвать по-настоящему эффективным, — это ставка на честность. К слову, ни одна западная компания в плане маркетинга ничего подобного мне не предлагала.

На своих ошибках

Дмитрий Бондаренко главный врач клиники «Шаритэ» (Краснодар)

Первоначально наша клиника задумывалась как авторская и была ориентирована на «повторных» пациентов. Основным маркетинговым инструментом для нас стало сарафанное радио, как наименее затратный, но эффективный способ привлечения клиентов. Спустя какое-то время, в связи с увеличением количества специалистов в клинике и расширением перечня услуг, потребовалось прибегнуть к новым способам продвижения (СМИ, листовки, адресная рассылка, акции и т. д.). При выборе инструментов маркетинга мы опирались на рекомендации коллег, личный опыт и опыт других клиник, однако новая рекламная политика не обеспечивала нужного потока первичных пациентов. К примеру, мы распространили 5 000 листовок, которые сообщали об акции и давали возможность получить скидку, но в результате с листовкой к нам пришел только 1 клиент. На мой взгляд, причиной провала стало месторасположение клиники — мы находимся в центре города среди офисов, а не в «спальнике», где такой ход, возможно, сработал бы. Поэтому при планировании продвижения необходимо четко понимать, кого вы хотите привлечь, и уже исходя из этого выбирать инструменты. Также следует вести строгий контроль и учет эффективности различных видов рекламы. В России молодое поколение активно пользуется интернет-ресурсами, более взрослой аудитории нужна визуализация, а еще лучше — рекомендация друзей. В данный момент мы сконцентрировались на разработке и продвижении сайта, рекламе в соцсетях и СМИ. Кроме того, мы консультируемся с маркетологами по поводу стратегии дальнейшего продвижения нашей клиники. Не обеспечив нужного потока клиентов, не получится успешно развивать свой бизнес. Сегодня конкуренция на рынке стоматологических услуг очень высока, поэтому продуманная и грамотно проведенная рекламная кампания играет важную роль.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Обзор турбинных наконечников

~28 600 о

~33 000 о

~38 570 о

Ti-Max X 600 L

T2-COMFORT

BienAir

NSK

Sirona

Bora L

Производитель: Япония

Производитель: Германия

Производитель: Швейцария

Диаметр головки наконечника: 11,2 мм

Диаметр головки наконечника: 12,4 мм

Размер головки наконечника: 12,6 мм

Материал корпуса: титан (с защитным покрытием)

Материал корпуса: титан

Материал корпуса: нержавеющая сталь

Скорость вращения бора: 380 000—440 000 об./мин.

Скорость вращения бора: 250 000 об./мин.

Скорость вращения бора: 320 000 об./мин.

Подсветка: фиброоптика Подсветка: фиброоптика (сотообразное стекло) Подшипники: керамические Система подачи воды: 4-канальный спрей Гарантия производителя: 1 год

Подшипники: керамические

Подсветка: светодиодная (естественный белый свет) и двойной жесткий световод

Система подачи воды: 4-канальный спрей

Подшипники: керамические

Гарантия производителя: 2 года

Система подачи воды: 3-канальный спрей Гарантия производителя: 2 года

На правах рекламы.

10

МАЙ, 2015, 5 (137)

11

Светить всегда, светить везде! Турбинные наконечники с подсветкой укрепляют свои позиции в арсенале практикующего врача-стоматолога. Редакция Dental Magazine составила обзор основных технических характеристик наконечников среди уже известных производителей и новичков на рынке стоматологического оборудования.

~25 000 о

~16 900 о

~8 500 о

SMART tourque LUXS619L KaVo

Trilogy LED Faro

Mercury

Производитель: Германия

Производитель: Италия

Производитель: Китай

Диаметр головки наконечника: 12,5 мм

Диаметр головки наконечника: 13,2 мм

Диаметр головки наконечника: 10 мм

Материал корпуса: титан

Материал корпуса: нержавеющая сталь

Материал корпуса: медь

Скорость вращения бора: 350 000—450 000 об./мин.

Скорость вращения бора: 300 000—350 000 об./мин.

Подсветка: фиброоптика

TX 164 TITAN LED

Скорость вращения бора: 420 000 об./мин. Подсветка: фиброоптика

Подсветка: фиброоптика Подшипники: керамические

Подшипники: стальные Подшипники: керамические

Система подачи воды: 4-канальный спрей Гарантия производителя: 1 год

Система подачи воды: 3-канальный спрей Гарантия производителя: 1 год

Система подачи воды: 6-канальный спрей Гарантия производителя: 1 год

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Проблемы гиперчувствительности зубов при проведении профессиональной гигиены полости рта

В

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

о спалительные заболевания пародонта у большинства взрослого населения, страдающего ими, приводят к утрате зубов, повышают риск развития «системной» патологии, снижают качество жизни. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта свидетельствует о недостаточной эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

В этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта ведущее значение принадлежит зубным отложениям, которые образуются, в первую очередь, вследствие недостаточной гигиены полости рта. Зубной камень сам по себе не вызывает воспалительного ответа, но его пористая и шероховатая поверхность, являясь, таким образом, ретенционным пунктом для неминерализованных отложений, всегда покрыта слоем мягкого зубного налета. Кроме того, зубной камень оказывает местное раздражающее действие на десну, нарушает процесс самоочищения пародонтального кармана, то есть поддерживает воспалительно-деструктивные процессы в пародонтальном комплексе. Важным и обязательным компонентом профилактики воспалительных заболеваний пародонта является гигиена полости рта — индивидуальная и профессиональная. Профессиональная гигиена полости рта — регулярный комплекс мероприятий, проводимых специалистом-стоматологом (гигиенистом), направленный на предотвращение развития кариеса и забо-

леваний пародонта и включающий профессиональную чистку зубов, контролируемую индивидуальную гигиену полости рта, применение минерализующих составов и средств, снижающих чувствительность зубов, герметизацию фиссур [5]. В повседневной клинической практике для профессиональной чистки зубов наиболее широко используется электромеханический способ. Основными инструментами для удаления зубных отложений традиционно считаются ультразвуковые аппараты и звуковые скейлеры. Они эффективно удаляют зубные отложения, однако после завершения обработки не всегда позволяют получить идеально гладкую поверхность зуба. После удаления зубных отложений на поверхности зуба вновь начинается образование зубной бляшки. Скорость этого процесса в основном зависит от шероховатости поверхности, на которой происходит ее образование. Известно, что хорошо отполированные поверхности зуба или реставрации устойчивы к накоплению на них патогенных бактерий

и остатков пищи [5]. Поэтому после снятия зубных отложений необходимо проводить шлифование и полирование поверхности твердых тканей зуба. Для этого применяются различные аппараты, вращающиеся инструменты и приспособления: пародонтологические боры сверхмелкой зернистости, воздушно-абразивные (пескоструйные) системы («Air-Flow», EMS; «Air-Max», Satelec, и другие), резиновые головки, чашечки, колпачки, щеточки, штрипсы, флоссы и специальные полирующие пасты. Существенным недостатком большинства методов шлифования и полирования тканей зуба является полное или частичное удаление их поверхностного слоя, насыщенного минералами и фтором. Поэтому после профессиональной чистки зубов часто возникает повышенная чувствительность твердых тканей. Для устранения повышенной чувствительности зубов используют различные методы: 1. Применение средств индивидуальной гигиены для зубов с повышенной чувствительностью.

2. Использование профессиональных средств, снижающих чувствительность зубов и герметизирующих дентинные канальцы (адгезивы, десенситайзеры, реминерализующие средства для глубокого фторирования и поверхностные герметики).

3. Пломбирование дефектов.

4. Депульпирование зубов.

На правах рекламы.

12

МАЙ, 2015, 5 (137)

13

Рис. 1. Исходная клиническая ситуа­ ция.

Рис. 2. Вид с язычной поверхности.

Рис. 3. Полирование воздушно-абра­ зивным аппаратом.

Рис. 4. Аппликация «Бифлюорид 12».

Рис. 5. Вид после аппликации.

Рис. 6. Аппликация с вестибулярной поверхности десенситайзера «Адми­ ра Протект».

Рис. 7. Подсушивание струей воздуха.

Рис. 8. Фотополимеризация препа­ рата.

Рис. 9. Окончательный вид.

К сожалению, современные средства индивидуальной гигиены по уходу за зубами с повышенной чувствительностью дают кратковременный эффект. И через некоторое время после лечения у пациента вновь появляются признаки гиперестезии. Пломбирование проводится только лишь при наличии дефекта твердых тканей. К депульпированию зуба прибегают при неэффективности всех вышеперечисленных способов устранения гиперестезии. Поэтому широкое распространение

для профилактики и лечения повышенной чувствительности зубов получили такие профессиональные средства, как фторсодержащие гели и лаки. Гели содержат низкие концентрации фторидов и рекомендуются как средство для еженедельного использования дома лицам старше 18 лет [3]. В отличие от гелей лаки могут длительно удерживаться на поверхности зуба, способствуя накоплению большего количества фтора в эмали [2]. Особенно это важно в тот момент, когда преобладают

процессы деминерализации. Однако при нанесении обычных фторлаков кристаллы фторида кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом стирании, делая эффект кратковременным. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим более длительным действием [7]. В своей практике на протяжении многих лет мы с успехом применяем такие фторсодержащие средства, как «VOCO Профлюорид Варниш»

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

и «Бифлюорид 12» (VOCO, Германия). Профилактика и лечение гиперестезии с помощью этих препаратов основаны на закрытии устьев дентинных канальцев пробками из фторида кальция, которые блокируют, в свою очередь, движение жидкости по ним. Это приводит к уменьшению и, в конечном итоге, к исключению появления неприятных ощущений при воздействии термических, химических или тактильных раздражителей на зубы.

«VOCO Профлюорид Варниш» — это фторсодержащий лак на основе специальной смолы (колофоний) с содержанием 5%-ного фторида натрия. Ионы фтора вместе с находящимися в канальцах ионами кальция способствуют осаждению фторида кальция, что ведет к надежному запечатыванию дентинных канальцев. Наряду с этим «VOCO Профлюорид Варниш» образует на поверхности зуба депо фторида кальция, которое защищает зуб от кислотных атак, способствует реминерализации и образованию фторапатита. Кроме того, в лак добавлен ксилитол, обладающий кариостатическим действием. Колофониевая смола обеспечивает хорошее сцепление, в том числе на влажных поверхностях. Поэтому, в отличие от других фторсодержащих препаратов, «VOCO Профлюорид Варниш» может применяться с успехом при невозможности хорошо высушить поверхность зубов. «Бифлюорид 12» — уникальный прозрачный фторлак, который представляет собой бесцветную суспензию на основе природной древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Следует отметить, что у всех присутствующих на стоматологическом рынке фторлаков действующим веществом является фторид натрия, который обладает кратковременным действием — 2—3 дня. Основными же действующими компонентами «Бифлюорида 12», в отличие от них, являются 6%-ный фторид натрия и 6%-ный фторид кальция. Именно наличие фторида кальция способствует лучшей проникающей способности препарата и обеспечивает

длительное действие — освобождение фтора происходит в течение нескольких месяцев. Очевидно, что обычные фторлаки, являющиеся природными смолами, образуют не прочную пленку на поверхности твердых тканей зуба, а кристаллы фторида кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом стирании, делая эффект кратковременным [6]. В состав же «Бифлюорид 12» входят биоинертные частицы тефлона, придающие ему прочностные свойства, а образующиеся при его нанесении субмикроскопические кристаллы CaF2 располагаются не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали, дентинных канальцах и в цементе корня зуба. «Бифлюорид 12» быстро высыхает, поэтому для получения длительной адгезии к эмали наносить его следует тонким слоем. Для поддержания эффекта повторное покрытие необходимо проводить через 3—6 месяцев. Однослойное нанесение лака экономит время врача и делает расход минимальным, в среднем на 66 % экономичнее аналогов. Проблема чувствительности дентина привела к созданию нового класса комплексных препаратов, направленных на ее устранение: это стоматологические десенситайзеры, например, «Адмира Протект» (VOCO, Германия), которые снижают гиперчувствительность, запечатывая дентинные канальцы, то есть обладают «пробкообразующим» действием [1, 4]. «Адмира Протект» включает несколько компонентов, сбалансированных с целью достижения максимального десенсибилизирующего эффекта: НЕМА (гидроксиметилметакрилат) и аминофлюорид. НЕМА выступает в роли смачивающего агента, создающего влажность дентина и предотвращающего спадение коллагеновых волокон. Это позволяет легко пропитывать поверхностные слои основным компонентом, разработанным по специальной технологии наполнения органической матрицы для

тщательного запечатывания дентина. Фториды способствуют укреплению структуры твердых тканей зуба, так как способны проникать в них и обтурировать дентинные канальцы [2]. Поскольку «Адмира Протект» — это синтетический лак, он образует более прочную пленку на поверхности зуба по сравнению с препаратами на основе смол. Аппликацию препарата достаточно проводить 1 раз в 6 месяцев.

Приводим клинический пример.

1. Пациентка А., 62 лет, обратилась в клинику с целью санации полости рта. Перед лечением пациентке было рекомендовано провести профессиональную гигиену (рис. 1, 2). Удаление зубных отложений проводилось ультразвуковым аппаратом пьезоэлектрического типа «Р Max», Satelec; полирование поверхности зуба — с помощью воздушно-абразивного наконечника «Air-Flow Handy 2», EMS (рис. 3). Для предупреждения возникновения гиперчувствительности у пациентки с учетом незначительной кровоточивости десны применяли аппликации «Бифлюорид 12» (рис. 4). После 1-кратной аппликации у нее исчезли симптомы гиперчувствительности зубов (рис. 5).

2. Пациентка М., 46 лет, обратилась в клинику для профилактического осмотра. Было рекомендовано провести профессиональную гигиену полости рта, на что пациентка дала согласие. После снятия зубных отложений и полирования поверхностей зубов было решено провести аппликацию препаратом «Адмира Протект» (рис. 6—9). Таким образом, использование профессиональных средств, снижающих чувствительность зубов и герметизирующих дентинные канальцы, является одним из наиболее эффективных, надежных и быстрых способов устранения гиперчувствительности дентина как при самостоятельном применении, так и в комплексном лечении. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

14

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Опыт клинического применения резцовой проводниковой анестезии при лечении резцов верхней челюсти А. В. Кузин

В. В. Воронкова

М. В. Стафеева

к. м. н., Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

к. м. н., Клинико-диагностический центр Первого Московского государственного медицинского университета им И. М. Сеченова

врач-стоматолог (Москва)

Н

ередко в клинической практике врач-стоматолог сталкивается с трудностями обезболивания зубов и мягких тканей в условиях воспаления. Для реализации фармакологического действия анестетика необходим его гидролиз в тканевой жидкости, pH которой в норме составляет 7,3—7,4. При одонтогенных воспалительных процессах рН тканевой жидкости снижается до 6—6,5. В таких условиях при этом значительная часть молекул анестетика не гидролизуется.

Можно выделить несколько основных принципов обезболивания при воспалительных периапикальных процессах. Депо анестетика создают в стороне от очага воспаления. В этом свете предпочтительнее проводниковые способы обезболивания, которые позволяют «обойти» воспалительный инфильтрат. Используют комбинацию нескольких методов инъекционного обезболивания для достижения полноценной анестезии. В классических изданиях, посвященных вопросам обезболивания зубов, доказано, что после проведения резцовой проводниковой анестезии наступает анестезия не только мягких тканей передней 1/3 неба, но и пульпы резцов [2, 4, 5, 10]. В зарубежной литературе имеются данные об анестезии пульпы центральных резцов в 55—58 % и латеральных резцов в 48—58 % после проведения резцовой проводниковой анестезии [8]. Некоторые авторы предлагают использовать резцовую проводниковую анестезию как самостоя-

тельный метод обезболивания резцов с применением автоматизированного шприца [10], однако данная методика неэффективна и не находит широкого применения. Другими авторами доказана эффективность резцовой проводниковой анестезии, проводимой дополнительно при недостаточности инфильтрационной анестезии при лечении резцов [13]. В настоящей статье мы приводим опыт применения комбинации инфильтрационной анестезии и резцовой проводниковой анестезии при обезболивании резцов верхней челюсти в условиях воспаления. Особенности иннервации резцов верхней челюсти. Резцы верхней челюсти иннервируются передними верхними альвеолярными нервами (ПВАН) N. alveolaris superiors anteriores (система тройничного нерва, верхнечелюстной нерв). ПВАН являются частью верхнего зубного сплетения, образованного передними, средними и задними альвеолярными нервами.

ПВАН проходят через подглазничный канал, на середине длины которого они смещаются медиально в сторону дна носовой полости и перемещаются к верхушкам корней клыков и резцов. Альвеолярные каналы, содержащие в себе ПВАН, хорошо прослеживаются на конусно-лучевой томографии [7, 9, 14], их диаметр составляет 1,25—2,5 мм. В зарубежной литературе данные каналы называют извитыми (canalis sinuosis) [14, 15, 18]. Согласно международной анатомической терминологии, такого термина, как «извитой канал», нет: все микроканалы верхней челюсти, подходящие к корням зубов, именуются альвеолярными (Canalis alveolaris) [3]. В переднем отделе верхней челюсти наблюдается перекрестна я иннервация резцов. ПВАН правой и левой стороны формируют густую сеть анастомозов, идущих к резцам и клыкам [4, 5, 16, 11]. В области центральных резцов ПВАН анастомозируют с носонебным нервом [7]. В литературе встречаются анатомические подтверждения иннервации резцов верхней челюсти резцовым нервом [17]. Изучение топографии резцового канала. С целью изучения внутрикостной анатомии резцового канала и передних верхних альвеолярных каналов нами проведено изучение архивных данных конусно-лучевой томогра-

На правах рекламы.

16

МАЙ, 2015, 5 (137)

(рис. 1)

(рис. 2в)

фии 60 пациентов (томограф PaX-i3D Vatech). В прилагаемом программном обеспечении проводили серии срезов в области резцового канала и альвеолярных каналах передних верхних альвеолярных нервов. По результатам исследования были выявлены следующие особенности анатомии и топографии резцового канала. Резцовый канал начинается двумя раздельными носонебными отверстиями, которые открываются в передней части дна носовой полости с двух сторон от перегородки носа (рис. 1). Далее два канала объединяются в один резцовый канал, что придает ему Y-образную форму. Резцовое отверстие располагается кзади от центральных резцов верхней челюсти на 8—10 мм, сразу под резцовым сосочком. Длина резцового канала в среднем составляет 8—9,5 мм, по нашим данным, что сопоставимо с данными других авторов [13]. Нами выявлено несколько форм резцового канала (рис. 2 а-г). В большинстве случаев канал имеет форму песочных часов, реже встречается форма в виде воронки и цилиндра.

17

(рис. 2а)

(рис. 2г)

В одном случае выявлено два параллельно расположенных в сагиттальной плоскости резцовых канала. Стоит отметить, что в литературе имеется описание от 4 до 6 форм резцового канала, представляющих крайние формы анатомии [7, 9]. По нашему мнению, глубина продвижения иглы в резцовый канал напрямую влияет на наступление анестезии пульпы резцов. Мы провели измерения возможной глубины продвижения иглы в резцовый канал (рис. 2 а-г). Длина от вершины резцового сосочка до места сужения резцового канала составляет 9—12,5 мм (в среднем 10,6 мм). Таким образом, при проведении резцовой проводниковой анестезии мы рекомендуем продвигать иглу в резцовый канал на 8—10 мм или до контакта с костной тканью. В половине случаев (56 %) на КЛКТ нами выявлена взаимосвязь альвеолярных каналов и резцового канала. На уровне дна носа микроканалы ПВАН соединялись с резцовым каналом. В некоторых случаях микроканалы не соединялись с резцовым каналом,

(рис. 2б)

имели самостоятельный ход в толще альвеолярного отростка, открываясь на область передней 1/3 неба самостоятельными отверстиями. Зарубежными авторами эти «добавочные» отверстия именуются «foramina Scarpa» [18]. Эти отверстия выявлены нами в 26 % случаев. Указанные особенности резцового канала объясняют путь диффузии анестетика от резцового канала до верхушек корней резцов. При проведении резцовой проводниковой анестезии анестетик распределяется вглубь резцового канала до дна носовой полости, а по анастомозам к переднему зубному сплетению к верхушкам корней резцов (рис. 3 а-б). Изучение клинической эффективности резцовой проводниковой анестезии. Нами изучена эффективность обезболивания резцов верхней челюсти в условиях воспаления. Проведено амбулаторное лечение 120 пациентов с диагнозом «периапикальный абсцесс без свища; нагноение радикулярной кисты». Для обезболивания центрального или латерального резца со стороны причинного зуба проводили инфильтрационную анестезию в области клыка верхней челюсти, где создавали депо анестетика 0,8—1,2 мл («Убистезин форте»). Таким методом мы создавали депо анестетика в стороне от очага воспаления и блокировали передние верхние альвеолярные нервы. После инфильтрационной анестезии дополнительно проводили резцовую проводниковую анестезию 0,6 мл («Убистезин форте»). За счет распределения анестетика вверх по резцовому

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

(рис. 3а)

(рис. 4б)

каналу блокируются резцовый нерв и анастомозы передних верхних альвеолярных нервов с противоположной стороны. Резцовую проводниковую анестезию мы проводили в 3 этапа (рис. 4 а-в). Предварительно проводили аппликационную анестезию резцового сосочка с использованием ватной палочки, пропитанной аппликационным анестетиком. Через 5 минут проводили инфильтрационную анестезию резцового сосочка. Для снижения степени болезненности инъекции вкол иглы проводили сбоку от резцового сосочка, медленно вводили анестетик до появления признаков ишемии (примерно 0.1 мл). Третьим этапом проводили резцовую проводниковую анестезию по общепринятой методике: вкол иглы в резцовый сосочек, иглу продвигали вверх и кзади параллельно оси центрального резца. Продвижение иглы (30G (0,3мм), 27G (0,4 мм) Х 16 мм) осуществляли на глубину 8—10 мм или до соприкосновения острия иглы с костной тканью. Медленно создавали депо анестетика 0,5 мл. Проведение

(рис. 3б)

(рис. 4в)

резцовой проводниковой анестезии в три этапа позволяет снизить болезненность инъекции. Немаловажную роль в снижении боли играет скорость введения анестетика. Согласно международным стандартам EFAD и IFDAS, скорость введения раствора анестетика в ткани должна составлять 1 мл/ мин. Исходя из этих данных введение 0,6 мл раствора в резцовый канал мы проводили за 30—40 секунд. Для обезболивания мы использовали стандартный карпульный шприц и автоматизированный инъектор (TSD SleeperOne), который существенно облегчает контроль за скоростью введения раствора анестетика [5, 6]. Встроенная в аппарат программа регулирует подачу анестетика: на начальном этапе анестетик подается капельно, со скоростью 1 капля/сек., затем анестетик подается со скоростью 1 мл/мин. Для оценки эффективности проведенного обезболивания мы использовали шкалу С. Т. Сохова (1982) [1]. Всем пациентам проводили терапевтическое лечение зубов, по показани-

(рис. 4а)

ям проводили послабляющий разрез, вскрытие периапикального очага, его дренирование. Согласно полученным нами данным, применяемая комбинация обезболивания позволила провести вмешательства полностью безболезненно в 85 % случаев. В 9 % случаев пациенты испытывали слабую боль, потребности в дополнительном обезболивании не было. В 6 % случаев проведение эндодонтического лечения было безболезненно, но при этом при проведении разреза пациент ощущал сильную боль, что потребовало проведения повторной анестезии. Для достижения полноценной анестезии проводили инфильтрационную анестезию (0,6 мл) в месте наибольшей болезненности. На этапе динамического наблюдения за пациентами мы оценивали возможные постинъекционные осложнения от проведения резцовой проводниковой анестезии. Большинство пациентов сразу после проведения резцовой проводниковой анестезии испытывали чувство онемения носа (его внутренней части). В последующем перед проведением обезболивания мы всегда предупреждали больных о возможном появлении онемения носа после анестезии. При повторном осмотре на третьи сутки половина больных отмечает дискомфорт в области резцового сосочка: «чувство бугорка», «припухлость неба» (при внешнем осмотре признаков отечности, воспаления выявлено не было). На седьмые сутки при расспросе пациентов и осмотре каких-либо жалоб и осложнений выявлено не было. По нашим наблюдениям мы не выявляли случаев нарушения чувствительности в области

На правах рекламы.

18

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

передней 1/3 неба у пациентов. Нами также не выявлено признаков неврита: больные не отмечали боли в области дна носа, переднего отдела твердого неба, иррадиации болей. Мы считаем, что травмирование резцового нерва, безусловно, возникает при проведении резцовой проводниковой анестезии, однако оно минимально в связи с тем, что резцовый канал содержит в себе, помимо нервных структур, сосуды, жировую ткань, соединительную ткань, малые слюнные железы [12]. При медленном введении анестетика (1 мл/мин.) его

распределение происходит постепенно без выраженной компрессии нервных структур, что подтверждается отсутствием постинъекционных неврологических осложнений у наших пациентов. Также современные карпульные иглы имеют малый диаметр и атравматичный скос, что тоже снижает степень травмирования тканей. Заключение. В настоящее время при обезболивании зубов верхней челюсти в большинстве случаев показано проведение инфильтрационной анестезии. Анестезию со стороны неба проводят

при хирургических вмешательствах (операции удаления зуба). Мы считаем, что проведение резцовой проводниковой анестезии (0,6 мл 4%-ного артикаина с эпинефрином «Убистезин форте») показано при терапевтическом и хирургическом лечении резцов верхней челюсти в условиях воспаления периапикальных тканей. Использование комбинации инфильтрационной анестезии с наружной стороны и резцовой проводниковой анестезии позволяет добиться полноценного обезболивания периапикальных тканей.

Литература 1. Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Дзгоева О. В. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания. Российская стоматология. № 4, 2012. Anisimova E. N., Zoryan E. V., Dzgoeva O. V. Analiz sovremennyih metodov otsenki notsitseptivnoy boli i effektivnosti obezbolivaniya. Rossiyskaya stomatologiya. #4, 2012.

2. Кононенко Ю. Г., Рожко Н. М., Рузин Г. П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. — М.: Книга плюс., 2002. — 319 с. Kononenko Yu. G., Rozhko N. M., Ruzin G. P. Mestnoe obezbolivanie v ambulatornoy stomatologii. — M.: Kniga plyus., 2002. — 319 s.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

20

реклама

22

ПРАКТИКА В ДЕТАЛЯХ

Гипсовка диагностических моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги Р. И. Столяр врач-стоматолог, ортопед, ассистент кафедры ФПК и ППС КубГМУ

П

осле того как сняты оттиски, изготовлен регистрат прикуса, отлиты модели и с помощью лицевой дуги зарегистрированы все необходимые параметры, можно приступить к следующему этапу — заведению моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги.

1

Регистрат прикуса лучше изготавливать из специального материала для регистрации. В данном случае был использован Occlufast. Для проведения гипсовки необходимы артикулятор, дуга с прикусной вилкой, сплиткасты (гнатоды), модели, регистрат, гипс, дистиллированная вода и весы. Для начала необходимо установить ушные пелоты дуги в соответствующие гнезда на артикуляторе, разместить сплиткаст на верхней раме артикулятора и модель верхней челюсти на прикусной вилке.

2

Теперь необходимо оценить объем требуемого гипса. В данном случае расстояние между цоколем модели и сплиткастом слишком большое. В идеале это расстояние должно быть минимальным, потому что гипс расширяется при застывании и дает погрешность. Чем больше гипса, тем больше погрешность. Его количество можно скорректировать за счет увеличения высоты цоколя или за счет удлинения сплиткаста. В данном случае мы этого не проводим, так как это демонстрационный случай.

3

Перед гипсовкой модели замачиваются. Однако замачивать следует только ту поверхность, которая будет контактировать с гипсом. Такие меры необходимы для того, чтобы модель и сплиткаст не забирали воду из свежего гипса, иначе это скажется на фиксации.

МАЙ, 2015, 5 (137)

4

Замешиваем гипс. В данном случае используется артикуляционный гипс 4-го класса, который быстро застывает и обладает минимальным коэффициентом расширения. Полученным гипсом смазываем сплиткаст, а на цоколь модели гипс наносим в виде шарика. На цоколях моделей и сплиткастах предварительно можно сделать небольшие засечки для улучшения фиксации.

5

Опускаем верхнюю раму артикулятора до контакта с лицевой дугой. В период застывания гипса важно, чтобы артикулятор находился в покое и подальше от вибростолика. После соединения цоколя и сплиткаста нанесенный гипс не нужно выравнивать с помощью пальцев либо инструментов: это может привести к смещению модели относительно ее начального положения.

6

С помощью острого инструмента (скальпеля, рапиди) обрезаем межзубные перегородки, поднутрения, излишки материала. Убираем дугу и сопоставляем модели с помощью регистрата. При этом не должно быть баланса, а межзубные контакты должны быть максимально плотными — это значит, что регистрат подготовлен правильно.

7

При необходимости увеличиваем резцовый штифт на толщину имеющегося регистрата и приступаем к гипсовке модели нижней челюсти. Гипсовку проводим аналогично верхней модели. Не следует дополнительно скреплять модели челюстей между собой каким-либо способом (давить, связывать резинкой и т. д.). После застывания гипса можно приступать к диагностике.

23

24

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Особенности начального этапа лечения пациентов с тяжелым пародонтитом Т. В. Закиров к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ

П

ародонтит относится к числу заболеваний со слабовыраженной симптоматикой на начальных этапах своего развития. Обычно единственным симптомом легкого пародонтита является кровоточивость десен при чистке зубов. Со временем этот симптом исчезает, и долгое время заболевание не проявляет себя.

К моменту развития тяжелого пародонтита у пациента накапливается целый комплекс проблем в виде выраженной утраты опорно-удерживающих тканей пародонта, патологической подвижности и смещения зубов, развиваются эндопародонтальные поражения, пародонтально измененный прикус, нарушается окклюзия зубных рядов [2, 7]. Состояние усугубляется наличием у пациентов сопутствующих соматических заболеваний. К врачу эти больные обращаются обычно в стадии выраженного обострения воспалительного процесса в пародонте с наличием таких симптомов, как гноетечение из пародонтальных карманов, иногда абсцедирование, сильно выраженная подвижность зубов, неприятный запах изо рта и т. д. (рис. 1, 2). От правильной тактики врача-стоматолога именно на этом первом этапе часто зависит дальнейший прогноз в отношении всей зубочелюстной системы человека. К сожалению, в клинической практике выбор врача часто занимает одну из маргинальных позиций: либо тотальное удаление зубов с последующими проблемами при протезировании, либо, наоборот, сохранение зубов при отсутствии пародонтологического лечения как таково-

го. Усу­г убляет ситуацию то, что при лечении таких пациентов необходимо участие практически всех специалистов стоматологического профиля, а выраженность существующих проблем требует высокой квалификации врачей. В большинстве случаев на первом этапе проводится поверхностная чистка зубных отложений. Зачастую эту манипуляцию проводит гигиенист клиники со средним медицинским образованием. Нужно отметить, что в случае тяжелого пародонтита такая тактика недопустима, ибо неизбежно ведет к низкой эффективности проведенного лечения, увеличивает вероятность возникновения местных и общих осложнений, затрудняет планирование дальнейшего комплекса лечебных мероприятий. Пациенты, не видя существенного улучшения состояния своих десен, теряют доверие к команде специалистов, отказываются от рекомендуемых лечебных мероприятий (рис. 3, 4). Поэтому знание особенностей ведения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта тяжелой степени играет чрезвычайно важную роль как в достижении клинического успеха на начальном этапе лечения, так и при планировании дальнейшей комплексной стоматологической реабилитации.

Начинать первый этап лечения больных с заболеваниями пародонта следует с подробной беседы. В этот период врач должен получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента, приеме им лекарственных препаратов, особенностях питания и гигиены полости рта. Особое внимание уделяют аллергическим заболеваниям, болезням системы крови с нарушенным свертыванием, скорости заживления ран (регенерация может быть угнетена на фоне сахарного диабета, приема цитостатиков, иммунодепрессантов, гормонов; резко повышен риск возникновения некроза челюсти при приеме медикаментов из группы бифосфонатов и др.). Несмотря на банальность этого этапа, нужно помнить, что только самое подробное информирование врача о состоянии здоровья пациента поможет в дальнейшем предотвратить возникновение серьезных осложнений в виде непредвиденного кровотечения, нагноения или обширного некроза тканей пародонта (рис. 5). При обследовании пациента проводится заполнение пародонтальной карты с подробным указанием глубины пародонтальных карманов, степени рецессии десны, подвижности зубов, степени поражения фуркаций и др. Оцениваются гигиенические и пародонтальные индексы, а также по возможности индекс кровоточивости десен. Лучше провести фотографирование полости рта пациента до лечения и на этапах комплексной терапии. Учитывая постоянное повышение юридической грамотности пациентов,

МАЙ, 2015, 5 (137)

25

Рис. 1. Полость рта пациентки, 30 лет, с обострением тяжелого пародонтита.

Рис. 2. ОПТГ той же пациентки, выраженная резорбция альвеолярной костной ткани.

Рис. 3. Сохранение воспаления десны через 1 месяц после профессиональной гигиены в другой клинике, вид справа.

Рис. 4. Полость рта той же пациентки, вид слева.

Рис. 5. Некроз десны после профессио­нальной гигиены на фоне 10-летнего приема метотрексата.

Рис. 6. Вид десен до лечения при тяжелом агрессивном пародонтите.

участившиеся случаи отстаивания своих прав в судебном порядке и дороговизну стоматологического лечения, данный этап имеет особенное значение. Дело в том, что некоторые результаты лечения пародонтита среднетяжелой степени пациенты и врачи оценивают совершенно по-разному. Если врач обратит внимание на уменьшение глубины пародонтальных карманов, снижение отека десны и уменьшение экссудации, то для пациента ведущим симптомом после проведенного лечения будет оголение корней, расшатывание зубов и повышенная чувствительность (рис. 6, 7).

Естественно, что эти симптомы оцениваются больными резко негативно, поэтому об их развитии пациент должен быть предупрежден заранее во время подписания информированного согласия. При этом следует делать акцент на временном характере возникающих изменений. Повышенная чувствительность постепенно проходит, патологическая подвижность зубов также уменьшается, а десневые сосочки полностью либо частично восстанавливаются при сохранении расстояния от контактного пункта до альвеолярного гребня в пределах 5—7 мм [8]. При тяжелом пародонтите эти изменения необрати-

мы, однако врач должен акцентировать внимание на их причине (запущенный пародонтит и утрата большого объема тканей в результате длительного воспалительного процесса в пародонте), а также на возможности полного устранения или нивелирования этих симптомов на последующих этапах лечения (шинирование зубов, реставрации и др.). Иными словами, предупрежден — значит вооружен. Собственно лечение пациента с тяжелым пародонтитом необходимо начинать с эмпирической антибиотикотерапии. Для выраженной стадии воспалительного заболевания паро-

26

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Генерализованная рецессия десны через 1 месяц после первого этапа лечения.

Рис. 8. Выраженное воспаление десны при неэффективной регулярной вектор-терапии.

Рис. 9. Прогрессирующая резорбция костной ткани как итог ортодонтического лечения.

Рис. 10. Боры для работы в пародонтальных карманах.

Рис. 11. Сравнение рабочих частей скалера, универсальной кюреты и кюреты Грейси.

Рис. 12. Прибор для заточки пародонтологических кюрет.

донта характерна глубокая массированная инвазия агрессивных анаэробных бактерий не только в ткани пародонтального комплекса и другие органы и ткани полости рта (например, пародонтопатогенные микроорганизмы обнаруживаются в складках языка, криптах миндалин, эпителиоцитах слизистой оболочки), но и в отдаленные регионы человеческого организма (эндокард, атеросклеротические бляшки сосудов и др.). Кроме того, после проведения профессиональной гигиены при тяжелом пародонтите в кровь выбрасывается достаточно большое количество микроорганизмов — возникает явление транзиторной бактериемии [3]. И если у большин-

ства пациентов это сопровождается чувством разбитости, недомогания и незначительным повышением температуры тела, то у пациентов группы риска (протезированные клапаны сердца и суставы, врожденные или приобретенные дефекты эндокарда и др.) это может привести к возникновению таких грозных осложнений, как бактериальный эндокардит или даже сепсис [4]. Поэтому только системная антибиотикотерапия позволит подавить основное количество патогенных микробов в составе биопленки на поверхности корней, значительно повысит эффективность лечения, улучшит течение периода заживления после стоматологического вмешатель-

ства и предупредит возникновение местных и общих осложнений [6]. К препаратам выбора можно отнести такие антибиотики, как цифран СТ (комбинация ципрофлоксацина и тинидазола) по 1 таб. 2 раза в день, амоксиклав (амоксициллин и клавулановая кислота) 375 мг по 1 таб. 3 раза в день, доксициклин по 100 мг 2 раза в день. Обычно на этапе обострения достаточно назначения препаратов на 5—7 дней. Для пациентов, настороженно относящихся к антибиотикотерапии, можно рекомендовать более современные препараты с приемом 1 раз в день, например сумамед (азитромицин) по 500 мг в течение 3 дней или авелокс (моксифлоксацин) по 400 мг в тече-

МАЙ, 2015, 5 (137)

27

Рис. 13. Проверка остроты ручного инструмента.

Рис. 14. Тяжелый пародонтит в стадии обострения у пациентки, 30 лет.

Рис. 15. Вид через 1 месяц после начального этапа лечения, купирование воспаления.

Рис. 16. Выраженная рецессия десны при аномальном положении зубов на фоне пародонтита.

Рис. 17. Уменьшение рецессии после ортодонтического лечения.

Рис. 18. Абсцедирование в области 11 зуба при тяжелом пародонтите.

ние 5 дней. При этом в течение недели в организме пациента будет поддерживаться минимальная подавляющая концентрация антибактериального препарата. Начинать антибиотикотерапию необходимо за 1—2 дня до проведения профессиональной гигиены полости рта. Ключевой момент: основная обработка пародонтальных карманов, даже если она разделена на несколько этапов, должна приходиться на прием антибиотиков. Важно акцентировать внимание пациента на необходимости приема антибиотика, для повышения мотивации можно показать ему гноетечение из карманов путем пальцевого давления на десну. Безусловно, антибиотикотерапия

относится к серьезному медицинскому вмешательству в организм человека, поэтому она должна проводиться с соблюдением всех основных требований химиотерапии, с учетом состояния здоровья пациента, показаний и противопоказаний и под постоянным контролем врача. Для минимизации побочных действий антибактериальных препаратов необходимо назначить параллельно прием эубиотиков в течение 2 недель (линекс, бифиформ, аципол и др.). Обработку пародонтальных карманов лучше проводить в 2 посещения, отдельно верхнюю и нижнюю челюсти, хотя при определенных условиях (небольшое количество зубов, отда-

ленное место жительства пациента) всю работу можно провести в одно посещение. Перед приемом пациент должен прополоскать полость рта антисептиком, например 0,2%-ным хлоргексидином, что уменьшит обсемененность бактериального аэрозоля, образующегося при работе ультразвуковыми аппаратами. Обязательным условием проведения эффективной работы в карманах у подавляющего большинства пациентов является адекватное обезболивание. Априори невозможно обработать поверхности корней на всю глубину при использовании аппликационной анестезии. Для повышения эффективности анестезии в боковых участках нижней челюсти инъекции

28

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 19. Вид через 1 месяц после профессиональной гигиены.

Рис. 20. Вид через 5 месяцев после удаления 12 и 11 зубов с остеопластикой лунок.

Рис. 21. Вид через 2 года после протезирования на имплантатах.

Рис. 22. Вид при улыбке.

анестетика проводят не в области переходной складки, а в области прикрепленной десны. Это способствует лучшему депонированию анестетика и его проникновению сквозь кортикальную пластинку челюсти. Учитывая количество инъекций, периодически необходимо проводить замену иглы для уменьшения травматичности и болезненности при проколе слизистой оболочки. В случае особенно массивных челюстей и значительного разрушения костной ткани в области межзубных перегородок методом выбора может быть проводниковая анестезия. Обработка пародонтальных карманов на первом этапе лечения пародонтита должна включать не только удаление зубных отложений над и под

десной, но и сглаживание поверхности корней, коррекцию нависающих пломб на контактных участках, удаление грануляций, промывание антисептиками и при необходимости, в особенно проблемных участках, должна завершаться внесением локальных антибактериальных препаратов в дополнение к системной антибиотикотерапии. Нужно отметить, что вопреки мнению многих врачей удаление отложений далеко не единственная цель данной процедуры. При агрессивном пародонтите, например, твердые зубные отложения вообще могут отсутствовать, однако, несмотря на это, патологический процесс характеризуется сильно выраженным деструктивным воздействием на ткани пародонта, быстрым

прогрессированием и низкой эффективностью лечения [1]. Нередки случаи, когда пациентам проводится вектортерапия 4 раза в год, но это не приводит к сколько-нибудь выраженному улучшению состояния, а иногда (например, при одновременном ортодонтическом перемещении зубов) и вовсе заканчивается катастрофически (рис. 8, 9). Гораздо более важной целью работы в пародонтальных карманах является удаление большого количества воспалительной грануляционной ткани, подавление активности пародонтопатогенной микрофлоры и смещение биоценоза пародонтальных карманов в сторону менее агрессивных сапрофитных видов. Начинать работу необходимо с ультразвуковых аппаратов, которыми удаляется основной массив зубных отложений. Не останавливаясь на принципах работы этих устройств, необходимо заметить, что обработка должна проводиться на всю глубину пародонтального кармана. При этом происходит частичное отделение грануляционной ткани, и ее потом легче убрать ручными инструментами. В обязательный набор инструментов при обработке карманов входят не только ультразвуковые аппараты, но и пародонтальные боры и кюреты (рис. 10, 11). Без ручных инструментов во всем мире обработка пародонтальных карманов не проводится, хотя выбор конкретного набора инструментов остается на усмотрение специалиста [5]. Основной характеристикой таких инструментов является закругленный неагрессивный кончик (для работы в поддесневой области) и острота рабочих граней. Сегодня достаточно возможностей для регулярной заточки кюрет, которая может проводиться как в специализированных центрах, так и самостоятельно в условиях стоматологической клиники (рис. 12, 13). При работе ручными инструментами возможно невольное рассечение десневых сосочков в межзубной области. В большинстве случаев это не требует ушивания: в условиях, когда не проводится отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, сосочки после оконча-

30

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ния процедуры и наступления гемостаза занимают свое исходное положение и послеоперационный период протекает без каких-либо осложнений. Также мы не рекомендуем накладывать пародонтальные повязки. В условиях воспаления они только мешают процессу заживления — сдавливают отечные ткани десны, затрудняют свободную эвакуацию содержимого пародонтальных карманов, вновь создают условия для роста анаэробной микрофлоры. Несмотря на то, что современные приборы иногда имеют встроенные методы детекции твердых зубных отложений, лучшим методом их диагностики остается зондирование поверхности корней пародонтальным зондом. Элементы кюретажа подразумевают наличие определенных навыков, и данная процедура может проводиться врачом с высшим медицинским образованием вне зависимости от его профиля — это может сделать как терапевт или стоматолог-хирург, специализирующиеся на лечении заболеваний пародонта, так и врач-пародонтолог клиники (напомню, что специальности врачпародонтолог в России не существует). Ввиду повышенной инвазивности недопустимо поручать проведение данного лечебного мероприятия гигиенисту: это будет не только неэффективно, но и в некоторых случаях опасно для здоровья и жизни пациента. Итогом правильно проведенного первого этапа лечения пародонтита является значительное улучшение состояния тканей пародонта. Вне зависимости от степени тяжести заболевания десна приобретает блед-

но-розовую окраску, прекращается активная экссудация и гноетечение из пародонтальных карманов, уменьшается подвижность зубов, исчезает запах изо рта (рис. 14, 15). Пациенты обычно отмечают улучшение своего состояния. Необходимо отметить, что иногда при особенно глубоких пародонтальных карманах и сильной кровоточивости десен нет возможности провести полноценную обработку за одно посещение. В этом случае остатки зубных отложений и грануляций можно убрать через 3—4 недели в условиях лучшего обзора, после стихания воспалительных явлений. Единственное условие — необходимо вовремя оценить тяжесть заболевания, количество отложений на зубах и предупредить пациента о необходимости двухэтапной процедуры. Через месяц можно провести повторное фотографирование полости рта и собрать консилиум специалистов для выработки дальнейшего плана лечения. Очевидно, что в условиях купирования острого воспалительного процесса в пародонте врачам легче оценить текущую клиническую ситуацию, истинную подвижность зубов, итоговую рецессию десны. По опыту можно отметить, что даже при проведении в дальнейшем хирургического лечения с использованием современных остеопластических материалов и мембран рецессия если и увеличивается, то очень незначительно, а в некоторых случаях степень оголения корней можно даже уменьшить, проведя ортодонтическое лечение или приблизив контактный пункт к десневому сосочку (рис. 16, 17).

Только при достижении ремиссии воспалительного процесса в пародонте можно принять правильное обоснованное решение о дальнейших лечебных мероприятиях [9]. Так, ортодонт сможет оценить возможность перемещения зубов, а стоматолог-ортопед — возможность использования зубов в качестве опоры для несъемных протезов. Иногда эффективность глубокой чистки десен настолько высока, что отпадает необходимость проведения хирургических вмешательств с откидыванием лоскутов и значительно сокращаются сроки комплексной реабилитации зубочелюстной системы человека. Эффективность следующих этапов лечения также повышается. Например, даже в случае проведения хирургического вмешательства с откидыванием лоскута хирург не будет тратить дополнительное время на удаление зубных отложений, что в условиях генерализованного поражения, безусловно, значительно сократит время операции. Вне зависимости от сохранения зуба процедура регенерации костной ткани или сохранения объема лунки будет более эффективна, так как образование кости будет протекать в отсутствие воспалительного процесса, удерживающая функция швов также повысится вследствие восстановления исходной плотности десны (рис. 18—22). Таким образом, правильно проведенный первый этап лечения пародонтита среднетяжелой степени формирует условия для повышения эффективности комплексной стоматологической реабилитации, снижает вероятность возникновения осложнений и повышает доверие пациентов к команде специалистов.

Литература 1. Безрукова И. В. Быстропрогрессирующий пародонтит. — Москва: Медицинская книга, 2004. 144 с.: ил.

2. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2009. — 336 с: ил.

3. Грудянов А. И., Александровская И. Ю. Планирование лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 56 с.: ил.

4. Микробиология и иммунология для стоматологов: [пер. с англ.] / Под ред. Р. Дж. Ламонта, Р. А. Берне, Д. Дж. Лебланка; пер. с англ. Под ред. В. К. Леонтьева. — М.: Практическая медицина, 2010. — С. 210—212.

Полный список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Предсказуемая имплантация: использование аппарата MEGA-ISQ К. Н. Хабиев к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, эксперт международного исследовательского центра MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру»

О

пределение стабильности имплантата сразу после его установки может быть проведено с помощью динамометрического ключа. Обычно, если показатель более 45Нсм, можно осуществлять немедленную нагрузку на имплантат.

также проследить динамику остеоинтеграции имплантата. В первые 3—4 недели возможно уменьшение показателей прибора, но в дальнейшем должен наблюдаться рост.

Клинический случай № 1 Но для выбора тактики реабилитации пациента опираться только на показания динамометрического ключа не всегда можно, так как даже в 2—3 мм кортикальной кости можно получить достаточную первичную стабилизацию, но нагружать такой имплантат нельзя, так как вся остальная часть имплантата может просто «висеть в воздухе», например, при проведении имплантации одновременно с синус-лифтингом. Немедленная нагрузка в этом случае приведет к проваливанию имплантата внутрь пазухи. Истинную стабилизацию имплантата можно определить с помощью метода регистрации резонансных элек т р ома г н и т н ы х коле б а н и й имплантата и окружающей кости. Суть этой методики состоит в том, что на имплантат фиксируется намагниченный штифт, на этот штифт с помощью специального наконечника подаются магнитные импульсы, под воздействием которых штифт и имплантат начинают вибрировать. Эти вибрации воспринимаются этим же наконечником и передаются на

дисплей прибора. Если показатель более 70 единиц, у имплантата высокая первичная стабилизация; если показатель менее 60, имплантат имеет низкую стабильность. Сочетание двух методов измерения — с помощью динамометрического ключа и электрорезонансным прибором — позволяет с высокой точностью определить реальную стабильность имплантата в костной ткани. Одним из приборов для определения стабильности электрорезонансным методом является MEGA-ISQ (MEGAGEN) (рис. 1). Еще одно преимущество электрорезонансной методики — возможность определения стабильности имплантата в поздние сроки после установки, то есть она позволяет определить вторичную стабилизацию имплантата. При попытке определить стабильность имплантата динамометрическим ключом в случае незавершенной остеоинтеграции может произойти смещение имплантата. При использовании прибора MEGA-ISQ смещение имплантата исключено, так как к нему не прикладывается усилие. Можно

В клинику «Дентал Гуру» обратился пациент К. с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти слева. После проведенного исследования был поставлен диагноз: вторичная адентия в области зуба 16, хронический гранулирующий периодонтит и кариес корня зуба 15 (рис. 2, 3). Было принято решение удалить зуб 15 и установить 2 имплантата LUNA в области зубов 15 и 16 (рис. 4). Имплантаты были установлены с усилием 45 Нсм, при этом показатель ISQ составлял 65 у имплантата в области 16 зуба и 77 в области 15 зуба (рис. 5). Так как показатели первичной стабилизации были высокими, было принято решение установить формирователи десны. В последующем каждые 2 недели проводили исследование с помощью прибора MEGAISQ. У имплантата в области 16 зуба через 2 недели наблюдалось незначительное снижение показателей — до 62 единиц, у имплантата в области 15 зуба наблюдался незначительный рост — до 80 единиц. В последующем наблюдался стабильный рост показателей до 80 единиц (рис. 6—8).

На правах рекламы.

32

МАЙ, 2015, 5 (137)

33

Рис. 1. Прибор MEGA-ISQ (MEGAGEN).

Рис. 2. ОПТГ до операции.

Рис. 3. Состояние альвеолярного гребня до операции.

Рис. 4. Рентгеновский снимок до операции.

Рис. 5. Сразу после установки имплантатов LUNA.

Рис. 6. Рентгеновский снимок сразу после операции.

Рис. 7. Динамика показателей ISQ.

Клинический случай № 2 Определение вторичной стабильности имплантата наиболее актуально после имплантации в область, подвергшуюся костной пластике, так

Рис. 8. ОПТГ через 18 месяцев после начала лечения.

как достаточно трудно прогнозировать плотность и степень ремоделирования костной ткани на месте графта (рис. 9). Пациенту У. был проведен открытый синус-лифтинг в области 25 и 26 зубов

(рис. 10). Через 6 месяцев были установлены имплантаты LUNA в области 24, 25 и 26 зубов (рис. 11). Везде удалось достичь высоких показателей первичной стабильности — от 45 до 50 Нсм

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 9. Рентгеновский снимок до операции.

Рис. 12. Динамика показателей ISQ.

Рис. 10. КТ через 6 месяцев после синус-лифтинга.

Рис. 11. Сразу после имплантации установлены формирователи десны.

Рис. 13. Во рту фиксированы комбинированные абатменты из оксида циркония.

Рис. 14. Фиксирована постоянная конструкция.

Рис. 15. Рентгеновский снимок сразу после фиксации коронок.

Рис. 16. КТ через 18 месяцев после начала лечения.

Рис. 17. Фрагмент ОПТГ через 18 месяцев после начала лечения.

и от 78 до 81 единицы ISQ (рис. 12). По результатам тестирования каждую неделю с помощью аппарата MEGA-ISQ наблюдалось сохранение показателей ISQ на первоначальных значениях. Поэтому было принято решение провести ортопедический этап имплантологического лечения уже через два месяца после установки имплантатов (рис. 13—17).

Вывод: применение новых технологий, в частности электрорезонансной методики (прибор MEGAISQ), позволяет с высокой точностью определять первичную и вторичную стабильность имплантата, что детерминирует выбор тактики и помогает провести протезирование в более ранние сроки с минимальным риском.

На правах рекламы.

34

36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетическая реабилитация улыбки с использованием прямых композитных реставраций В. В. Щербаков врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal-Dent (Москва)

З

последнее время популярность прямой композитной реста­ а врации уменьшилась на фоне стремительно прогрессирующих ортопедических методов лечения. Однако эстетический потенциал композитного восстановления при грамотном подходе и умелом техническом исполнении остается очень высоким и позволяет составлять полноценную конкуренцию непрямым цельнокерами­ ческим реставрациям.

Учитывая, что границы показаний для использования этих методов становятся все менее отчетливыми, следует прежде всего правильно оценивать преимущества обоих подходов, а также их актуальность в каждом конкретном случае. Основным достоинством керамики является стабильный внешний вид реставраций в долгосрочной перспективе. Однако наряду со столь весомым доводом у метода есть и ряд недостатков: длительные сроки изготовления, высокая стоимость, сложность возможных последующих коррекций. Вариант проведения реставрации с использованием композита в прямой методике является более экономичным, менее инвазивным, требует значительно меньше времени для реализации, способен обеспечить высокий эстетический результат, а при условии адекватного гигиенического ухода — стабильность внешнего вида. В приведенном клиническом случае раскрываются ключевые аспекты изготовления и финишной отделки прямой реставрации, показаны приемы художественного фотографирования зубов и в целом демонстрируются возможности композита в жанре эстетической реабилитации улыбки.

Клинический случай

Учитывая, что старый композитный материал наложен практически на всю вестибулярную поверхность, пациентке были рекомендованы керамические виниры.

Исходная ситуация (рис. 1—6). Около 6 лет назад было проведено восстановление передних зубов композитным материалом по типу виниров. Основными недостатками работы являются полное отсутствие микрорельефа, неудовлетворительное качество поверхности, наличие участков нарушения краевого прилегания и пор, а также дисколорация зуба 21. Форма резцов не подвергалась значительным изменениям и вполне совпадает с исходно-физиологической топографией. Зуб 21 девитальный, пролеченный в прошлом с использованием пасты на основе резорцин-формалина. Проведено повторное эндодонтическое лечение корневого канала. Учитывая, что старый композитный материал наложен практически на всю вестибулярную поверхность, пациентке были рекомендованы керамические виниры: уровень инвазии при подготовке зубов в данном случае оказался бы точно таким же, как и в случае прямой реставрации. Более того, зуб 21 претерпел серьезные структурные изменения из-за проведенного в прошлом эндодонтического лечения, что могло в значительной степени снизить прочность адгезивного соединения. Для левого центрального резца была рекомендована коронка. Однако на окончательный выбор метода эстетической коррекции повлияло два не совсем медицинских обстоятельства: высокая стоимость ортопедического лечения

38

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис.6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

40

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис.16)

Воспроизведение внутренних дентинных структур удобно проводить острым инструментом для достижения натурального рисунка мамелонов.

и категорический недостаток времени для проведения работы (пациентка обратилась в клинику накануне собственной свадьбы). В результате был выбран вариант прямой композитной реставрации. Работа проводилась в методике силиконового ключа под микроскопом. Так как исходная форма зубов не требовала изменения, перед началом работы был снят силиконовый ключ (рис. 7). С его помощью можно осуществить очень точное позиционирование небной поверхности режущего края на последующих этапах восстановления. На рисунке 8 изображен вид после препарирования зуба 11 и изоляции рабочего поля. Адгезивная подготовка осуществлялась в методике спиртово-влажного бондинга, согласно которой дентин перед нанесением адгезивной системы увлажняется 96%-ным этиловым спиртом (рис. 9). Это позволяет растворить протеогликановый гидрогель на поверхности, что улучшает гибридизацию дентина мономером. Кроме этого, этанол ингибирует активность матриксных металлопротеиназ, что способствует более стабильному существованию гибридной зоны на протяжении длительного времени [1—7]. На рисунке 10 показан процесс построения небной эмалевой стенки. Для улучшения склеивания порция материала была сначала тщательно адаптирована к небной поверхности с помощью гладилки и лишь после этого отдавлена силико-

42

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис.22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

44

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 27)

(рис. 28)

(рис. 29)

(рис. 30)

Подготовка зуба 21 с помощью препарирования заключалась в снятии массива старой пломбы и создании дополнительного углубления в тканях на 1 мм.

новым ключом, по которому распределили композит в пределах исходных границ режущего края. Построение аппроксимальных стенок осуществляется сразу (рис. 11). Это обеспечивает удобство при последующем внесении реставрационного материала. Однако воспроизведение плотного контактного пункта все же проводится отдельным этапом. На рисунках 12 и 13 показан этап моделировки. Воспроизведение внутренних дентинных структур удобно проводить острым инструментом для достижения натурального рисунка мамелонов. При внесении других слоев материала важно соблюдать высокую тщательность адаптации, чтобы в области наибольших углублений между мамелонами не оставалось пузырьков воздуха. Очень удобным инструментом для адаптации композита является художественная кисть (рис. 14). Она обладает мягкой податливой рабочей поверхностью, что позволяет ей сглаживать все неровности и добиваться идеального прилегания материала. Кисть должна быть слегка смочена в моделировочной смоле для достижения максимального комфорта работы. Подготовка зуба 21 с помощью препарирования заключалась в снятии массива старой пломбы и создании дополнительного углубления в тканях на 1 мм (рис. 15). Уступ был сформирован ниже десневого края на 0,5 мм. Все меры дополнительного иссечения тканей призваны зарезервировать достаточную толщину для композитного материала, чтобы как можно более полно замаскировать темный цвет зуба. После построения небной стенки резца по силиконовому ключу на зуб был установлен кламп с цервикальным положением вестибулярных щечек для визуализации поддесневой области и тщательной изоляции зоны уступа (рис. 16). После установки клампа была проведена пескоструйная обработка тканей зуба для формирования микрошероховатости. Склерозированный дентин является сложным высокоминерализованным субстратом для протравливания, поэтому достижение микроретенции при работе с такими тканями значительно затруднено. Воздушно-абразивная обработка песком оксида алюминия 25—30 мкм способна улучшить силу адгезивного сцепления [8—11].

МАЙ, 2015, 5 (137)

На рисунке 17 представлена микрофотография склерозированного дентина. Определяется выраженная минерализация и практически полное отсутствие просветов дентинных канальцев [13]. Реставрация зубов 12 и 22 проводилась в аналогичной последовательности (рис. 18). После нанесения и полимеризации материала проводится анатомическое контурирование реставраций (рис. 19, 20). Для этой цели используются пиковидные алмазные боры с красной и желтой полосками. Обработку пришеечных областей, особенно там, где композит заходит под десну, нужно проводить 16- и 32-гранными твердосплавными финирами: никакими другими средствами для финишной отделки туда не дотянуться. Для лучшей ориентации рекомендуется перед началом контурирования провести разметку всех топографических нюансов поверхности с помощью карандаша. Этап финишной отделки показан на рисунках 21—23. Для смягчения контуров и придания поверхности композита требуемой текстуры проводят обработку формами Enhance. Вслед за ними используются полировочные головки PoGo для придания еще большей гладкости. Степень выраженности и проработки микрорельефа должна быть адекватна сложившейся клинической ситуации и исходным анатомическим параметрам зубов конкретного пациента. В данном случае в качестве ориентира был выбран интактный зубной ряд нижней челюсти (рис. 24). Анализ формы выявляет гладкую, блестящую поверхность, лишенную перикиматий, без выраженных эмалевых валиков. Окончательная полировка реставраций проводится пастами Prisma Gloss. Финальная фотосессия является важным завершающим этапом лечения (рис. 25). Для создания высокохудожественных снимков нужно вооружиться рядом аксессуаров. Прежде всего, понадобится система биполярного освещения. Наиболее удобным вариантом реализации двухточечного импульсного освещения является объединение

45

Для лучшей ориентации рекомендуется перед началом контурирования провести разметку всех топографических нюансов поверхности с помощью карандаша.

46

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

(рис. 34)

внешних накамерных вспышек с фотоаппаратом посредством радиосинхронизаторов. Такая система художественного света будет отличаться универсальностью, маневренностью и позволит конфигурировать освещение любой сложности. Для достижения привлекательной формы бликов и придания свету мягкости на вспышку необходимо надевать рассеивающий экран (софтбокс). Окончательный результат через 4 дня после реставрации показан на рисунках 26—29. Произошла полноценная интеграция в мягкие ткани. Десна в области зуба 21, несмотря на достаточно глубокое поддесневое расположение края реставрации, выглядит нормально. Полностью уйти от дисколорации так и не удалось. В пришеечной трети зуба 21 темные ткани все еще визуализируются. Художественные фотографии улыбки показаны на рисунках 30—34. С помощью особого освещения, интересных ракурсов и некоторых дополнительных украшающих элементов можно сделать достаточно эффектные снимки, способные порадовать пациента и стать хорошим рекламным и мотивационным инструментом.

С помощью освещения, интересных ракурсов и дополнительных украшающих элементов можно сделать эффектные снимки, способные стать хорошим рекламным инструментом.

Вывод Благодаря кропотливому воспроизведению оптических особенностей натуральных зубов, правильному моделированию и достижению высокого качества поверхности под контролем микроскопа возможно создание по-настоящему эстетичных и функциональных композитных реставраций. Использование модифицированного спиртово-влажного протокола адгезивной подготовки позволяет продлить качественную жизнь реставраций за счет воздействия на причины старения гибридной зоны: водный гидролиз и ферментативную активность белковых ферментов (металлопротеиназ). Прямые композитные реставрации как метод эстетической коррекции обладают весьма значительным потенциалом возможностей и целым рядом преимуществ, делающих его актуальным во многих клинических случаях. Список литературы находится в редакции.

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Расширяем кругозор: интересные книжные находки для современного стоматолога

Английский язык. English in dentistry

Из истории зубоврачевания, или Кто лечил зубы монархам

Стоматолог и пациент: стратегия успеха

Авторы: Людмила Берзегова, Дина Ковшило, Оксана Кузнецова, Виолетта Нечитайленко, Лариса Рудинская

Авторы: И. Зимин, Л. Орехова, Р. Мусаева

Автор: Хэннинг Вульфес

ГЭОТАР-Медиа, 2013 Страниц: 360 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-2435-3

Центрполиграф, 2015 Страниц: 380 Твердый переплет ISBN 978-5-227-05884-3

Бремен: academia • dental® — International School BEGO Germany, 2015 Страниц: 320 Твердый переплет ISBN 978-3-9809111-5-3

Цена: 403 рубля Цена: 4500 рублей

Цена: 733 рубля Использование английского языка в практике стоматолога — это уже необходимость, а не дань моде. Целью учебника является формирование основных умений использования английского языка в качестве средства информационной деятельности и профессионального общения. Предусматривается развитие навыков и умений чтения, аудирования и произношения на английском языке на материале лексики и грамматических структур, типичных для медицинской литературы.

Книга разделена на две части: первая — краткий экскурс в ис­­то­­ рию зубоврачевания. Зубная боль сопровождает человека во все времена и не обходит никого, но долгое время лечение зубов могли позволить себе лишь сильные ми­­ра сего. Вторая часть посвящена лечению российских монархов: Екатерины II, Александра I и Николая I, Александра II и Александра III, Николая II. Большое количество иллюстраций и живой язык авторов делают чтение этой книги занимательным.

Долгожданная книга от Хэннинга Вульфеса наконец доступна в России! Это руководство рассчитано на практикующих стоматологов, руководителей клиник и тех, кто планирует открыть собственную клинику. В книге информативно изложены данные о маркетинговой философии, структурном подходе, а также эффективной экономической организации бизнеса, которые помогают самоутвердиться и занять лидирующие позиции на рынке стоматологических услуг.

На правах рекламы.

48

МАЙ, 2015, 5 (137)

49

Роль современного стоматолога перестает быть узкопрофессиональной. Сегодня для успешной практики стоматолог должен обладать знаниями не только в области медицины, но и в области иностранных языков, истории, психологии и маркетинга. Новинки рынка стоматологической литературы в майском обзоре Dental Magazine.

Детская стоматология

Анатомия передних зубов и изучение принципов естественной улыбки

Прибыльная стоматология. Советы владельцам и управляющим

Авторы: М. Даггал, А. Камерон, Д. Тумба

Автор: Джон Несс

Авторы: Гульнара Гиззатуллина, Константин Бородин

Под ред. М. Л. Бельфер ТАРКОММ, 2015 Страниц: 118 Мягкий переплет ISBN 978-5-9904067-5-9

Productivity Training Corporation (США), 2015 Страниц: 145 Твердый переплет ISBN 978-5-1779-015-2 Цена: 2800 рублей

Цена: 190 рублей (электронная версия книги)

Эта книга — одна из разработанных американской Корпорацией продуктивных тре­­нингов для зубных техников. Книга дает четкое представление об анатомии передних зубов, о десяти фундаментальных компонентах естественной улыбки, а также формирует уверенность в работе с фронтальными зубами. Это учебное пособие объясняет анатомию передних зубов с подробными качественными иллюстрациями. Всего данная серия содержит 8 книг.

Авторы этой книги изложили системный подход к увеличению прибыли в стоматологии, который состоит из пяти главных принципов. В ней собраны различные приемы, которые проверены на практике и работают именно в стоматологии. Здесь вы найдете только конкретные рекомендации по увеличению прибыли в стоматологии без существенных затрат. Издание рекомендовано владельцам, руководителям и специалистам по маркетингу стоматологических клиник.

Цена: 2000 рублей

Книга от специалистов с мировым именем представляет собой понятное изложение современных концепций лечения в рамках детского стоматологического приема. Издание содержит описание зубных и зубочелюстных аномалий, материалы о лечении детей с сопутствующими патологиями, о коррекции поведения и борьбе с различными фобиями. Книга иллюстрирована и будет интересна стоматологам различных специализаций, а также студентам.

Питер, 2012 Страниц: 176 Твердый переплет ISBN 978-5-459-01545-4

DENTAL LIFE ОБРАЗОВАНИЕ

Изготовление высокоточных оттисков Пресс-центр тренинг-центра «ЭХО»

В

тренинг-центре «ЭХО» в Новороссийске состоялся новый курс врача-стоматолога Евгения Рыбалки «Изготовление высокоточных оттисков». На курс приехали врачи-стоматологи из Краснодарского края, Воронежа, Ставропольского края, Сочи, Москвы, Санкт-Петербурга, Крыма и других регионов.

Одним из этапов работы врача-ортопеда является снятие оттисков. А-силиконы, С-силиконы, полиэфиры, альгинаты — что и в каких случаях выбрать? Какой материал даст более точный и прогнозируемый результат? Какую корректуру применить? Чаще всего врачам приходится пробовать и экспериментировать с самыми разными материалами, но, чтобы выбрать действительно качественный материал, врач теряет самое важное, что у него есть, — время. Евгений Рыбалка, как всегда, просто и доступно объясняет и показы-

вает все возможности для врачей при работе на этом этапе. Ожидания врачей дополнятся еще одним важным этапом — индивидуализацией ложки. Чаще всего врач-стоматолог упускает это из виду, но Евгений достаточно полно показывает и объясняет важность этой работы. Ведь на самом деле ошибки плохо отснятых оттисков нужно искать еще на этом этапе, где стандартная ложка уже дает массу погрешностей. Курс «Изготовление высокоточных прогнозируемых оттисков» проводится на базе тренинг-центра «ЭХО» ежемесячно. Это новый курс, но немалый интерес к нему и его популярность уже позволили врачам Ставропольского края, Краснодарского края, Ростовской области и Центрального округа России оценить знания, полученные на курсе, и уже применять их в своей практической деятельности. Алексей Рипка, врач-стоматолог из Сочи, о курсе: Очень ценна для меня информация по технике индивидуализации стандартной ложки, которая значительно упрощает работу и позволяет сэкономить средства на покупку дорогостоящих ложек. Евгений Рыбалка — прекрасный лектор, в отличие от многих дает практические рекомендации, которые уже на следующий день можно применять на практике.

На правах рекламы.

50

КРАСНОДАР

22-23 августа 2015

Запись (8617) 71-53-81

www.echo-nvrsk.ru

лекция для врачей-стоматологов, имплантологов и зубных техников

ПРАКТИЧЕСКАЯ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ МЕТОДИКИ Основы современной имплантологии. Мифы и реальность. Место размещения имплантата. Взгляды ортопеда и хирурга. Создание оптимальных условий функционирования имплантата. Аугментация твердых и мягких тканей, простые и эффективные методики. Немедленная, отсроченная и поздняя установка имплантатов. Клиническая стратегия и прогноз. Различные дизайны имплантатов и типы соединений с абатментом. Что выбрать? Что надежней и герметичней? Сроки и контроль остеоинтеграции. Критичные ситуации планирования ( короткие имплантанты, узкие имплантаты, консоли, объединение зубов и имплантатов, имплантаты в зоне аугментации). Планирование несъёмного протезирования на имплантатах. Цементная или винтовая фиксация. Стандартные или индивидуальные абатменты. Особенности работы в эстетически значимой зоне. Способы индивидуального профилирования десны. Планирование съёмного протезирования на имплантатах. Перекрывающие протезы с опорой на локаторы, балки и телескопные абатменты. Получение оттисков с имплантантов. Техника открытой и закрытой ложки. Выбор и особенности применения различных слепочных материалов. Особенности изготовления технических моделей, минимизирующих погрешности материалов. Различные технологии изготовления каркасов, способы пассивации конструкций. Особенности окклюзионной организации на имплантатах.

14 000 руб.

52

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Работа с возражениями Вероника Трубина

Светлана Ершова

ведущий тренер-психолог компании «СФЕРА консалтинг» (Санкт-Петербург)

ведущий тренер-психолог компании «СФЕРА консалтинг» (Санкт-Петербург)

Д

лительный опыт работы на кафедре психологии в медицинском университете позволяет утверждать: в вузах врачей ориентируют на оказание профессиональной медицинской помощи и практически не обучают навыкам общения с пациентами, не формируют коммерческое мышление. А ведь на современном этапе развития частной медицины врачу необходимо уметь квалифицированно продавать свои услуги.

ченности деталями предложения врача-стоматолога (ценой, сроком, условиями и пр.). Как видим, продуктивнее работать именно с истинными возражениями. Что дальше? Чтобы снять возражения пациента, следует освоить пошаговый принцип работы, технологию утилизации возражений. Рассмотрим его.

Способность правильно понять потребности и желания пациента и в дальнейшем заключить выгодную для обеих сторон сделку — основной компонент успешности стоматолога в его работе в условиях современной клиники. Большинство врачей прекрасно знают свое дело, некоторые даже знакомы с техническими аспектами продаж и навыками самопрезентации. Но даже они не всегда чувствуют себя уверенно перед возражениями своих пациентов. Что же такое «возражения пациента» и как стоматологу на них реагировать? Давайте разберемся.

За и против

Виды возражений Во-первых, возражения — это показатель того, что пациенту небезразлично предложение врача. Во-вторых, наличие большого количества возражений и вопросов может быть следствием недостаточной подготовки продажи врачом на предыдущих этапах взаимодействия. Если врач-стоматолог успешно справился с первыми этапами продаж, присоединился и вызвал доверие

у пациента, аргументировал план лечения, а пациент при этом не готов договариваться, то с большой долей уверенности можно сказать, что, задавая вопросы и возражая, пациент хочет развеять свои последние сомнения. В любом случае можно сделать вывод о том, что пациент возражающий — это пациент заинтересованный. Психология установила ряд закономерностей, по которым протекают психические процессы, формируется поведение человека. Следовательно, можно вывести общий алгоритм и приемы работы с возражениями. Какими бывают возражения? Эксперты выделяют три типа: 1. Возражения-отговорки (ложные возражения). Отговорки могут свидетельствовать о том, что пациент еще не определился и рассматривает предложение специалиста как запасной вариант или вообще не готов согласиться.

2. Возражения-условия. Пациент соглашается работать с доктором только в случае совершения каких-то действий, снимающих его сомнения.

3. Истинные возражения. Они могут быть проявлением реальной озабо-

Алгоритм работы с возражениями пациента состоит из шести ключевых этапов.

1. Выслушайте возражение до конца.

2. Согласитесь, выразите понимание. Пусть первым внутренним посылом на возражение пациента будет внутреннее «Да». Ищите в его аргументах то, с чем можно согласиться, таким образом, выражая понимание. В любом случае: пациент имеет безусловное право на сомнения и возражения.

3. Задайте уточняющие вопросы, если потребуется. Нужно найти источник возражения, узнать истинные потребности и мотивы пациента. На этом этапе необходимо понять, какой из трех видов возражений пациент предъявляет. Как отличить истинные возражения от отговорок? Ответ один — путем расспросов. Примеры уточняющих вопросов: Что заставляет вас сомневаться? Что вы под этим подразумеваете? Что вы хотели этим сказать? Что мешает вам выбрать именно это? А по-честному, что вас останавливает? И др.

МАЙ, 2015, 5 (137)

53

Какие типичные возражения можно услышать в кабинете врача-стоматолога? Ниже представлены основные типы возражений, а также мотивы, определяющие эти возражения, и рекомендации по их утилизации. В основу этой классификации были положены разработки канадского тренера и автора книг Б. Трейси.

Тип возражения

Основной мотив

Рекомендации

Цена

Экономия

Используйте сопоставление цена/качество. Апеллируйте к ведущему мотиву и помогите сэкономить

Обслуживание

Высокий сервис

Детализируйте предложение, делайте акцент на полном сервисе, на множестве услуг в одном предложении. Ссылайтесь на опыт, успешно реализованные проекты

Конкуренция

Лучший выбор

Предложите право выбора. Предлагайте выгоды

Эксплуатация

Отсутствие проблем после завершения сотрудничества

Предлагайте помощь

Гарантии

Качество

4. Используйте технику утилизации возражений. Этот этап — кульминационный. Врачу нужно использовать любую из техник, о которых далее пойдет речь, или какую-то технику из уже имеющегося арсенала наработок, которые приведут к результату.

5. Аргументируйте свою точку зрения. Подкрепите мысль доводами, фактами. Говорите с позиции пользы для пациента. Очевидно, что пациенту важно, прежде всего, устранение дискомфорта и получение отличного результата. Когда вы покажете, как этого достичь, у пациента не будет оснований возражать.

6. Завершение, подведение итогов. Это можно сделать словами, подчеркивающими общность, сопричастность, перспективу дальнейшего сотрудничества. Например: «То, что мы теперь понимаем друг друга, поможет нам более верно и четко сформировать план лечения….» или «То, что мы с вами одинаково смотрим на решение этого вопроса, будет способствовать большей эффективности вашего

Опирайтесь на исследования, на опыт, на гарантии от производителя материалов, которые используются в клинике

лечения». Также можно похвалить пациента, сказав: «Это хорошо, что вы меня внимательно слушали» или «Вы большой молодец…»

Вопрос цены Руководствуясь опытом проведения тренингов, можно сказать, что для врача-стоматолога наибольшую трудность для утилизации представляет возражение, связанное с ценой: «Это дорого». Поэтому стоит более подробно рассмотреть техники работы именно с этим возражением.

1. «Я понимаю вас» (1-й и 2-й шаги в алгоритме работы с возражениями). На невербальном уровне — кивайте головой, слушая, смотрите на пациента, поза должна быть при этом открытая. На вербальном уровне соглашайтесь с тем, с чем можете согласиться. Даже если вы внутренне не согласны, всегда можно согласиться с тем, что вопрос, который пациент задает, сам по себе имеет право на обсуждение. А далее задайте уточняющий вопрос

или вопрос, ориентированный на то, чтобы пациент сам же себе и ответил. Примеры: 1) Конечно, Иван Иванович, стоит платить только в том случае, если за эти деньги получаешь адекватный результат.

2) Да, лечение в стоматологии требует определенных инвестиций.

3) Да, действительно, вопрос цены очень важен, я понимаю. Что вы имеете в виду, говоря, что это дорого?

2. «Проверка возражения на истинность» (3-й шаг). Пример: Пациент: Как-то дорого выходит. Врач: Да, вопрос цены, безусловно, очень важен. Иван Иванович, а скажите, пожалуйста, это единственное, что вас останавливает? Пациент: В общем, да. Врач: В дополнение к этому есть еще что-то, что вас останавливает? Пациент: Ну, вообще-то вот еще меня беспокоит… В приведенном примере видно, что истинное возражение пациент назы-

54

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

вает в конце, после целенаправленного расспроса. Сначала он использует отговорку «у вас дорого», потому что сомневается, хочет выиграть время, уйти подумать. Чтобы выяснить настоящую причину отказа, следует его спросить: это единственное, что вас останавливает? И затем задать тот же вопрос, только другими словами: в дополнение к этому есть что-то еще, что вас останавливает? Если пациент говорит «нет», тогда понятно, что вопрос цены — действительно единственная причина возражений, и стоит обсудить с ним другие варианты лечения или, может быть, различные способы оплаты.

3. «Именно поэтому» (шаги 4-й и 5-й). Метод превосходен своей универсальностью. Что бы ни сказал партнер, вы мягко парируете: «Поэтому я и прошу (предлагаю, советую и т. д.)». Так вы превращаете в преимущество то, что пациент принял за недостаток. Примеры: 1) Да, это дорого, и именно поэтому к нам приходят пациенты, ориентированные на максимально продуктивный результат.

2) Да, это дорого, и именно поэтому мы работаем с пациентом до получения 100%-ного результата.

4. «Наведение» (шаг 4-й). Это психологический прием, который является некой удачной, предполагаемой интерпретацией слов пациента. Если пациент из числа тех, кто сопротивляется, но затрудняется ясно объяснить свои сомнения, тогда есть смысл использовать именно эту технику. Другое название приема — «техника внутреннего переводчика», т. е. конверсия, превращение. Пройдя по первым шагам алгоритма, выразив понимание и соглашаясь, врач интерпретирует желания пациента и предлагает проверить, так ли это. Пример: Врач: «Да, вопрос цены очень важен, хорошо, что вы его затронули. А скажите, пожалуйста, ваши сомнения мне интерпретировать как то, что надо поискать менее затратные вариан-

ты? Или, может быть, я недостаточно убедительно рассказал из чего складывается стоимость этого лечения?»

5. «Весы» (шаги 4-й и 5-й). Предложите пациенту найти плюсы для себя в сформулированном вами лечебном плане, а затем — взвесить, сравнить их и то возражение, которое он выдвинул. Пример: Пациент: То, что вы предлагаете, уж стоит очень дорого. Врач: Да, вопрос стоимости важен. Давайте теперь, Иван Иванович, посмотрим, какие плюсы есть для вас в том плане лечения, который я сейчас предложил? Пациент: Ну… если лечить сейчас, это будет дешевле, чем через полгода… и это будет меньший объем работы… да и вас я знаю лично и давно… и, как вы только что сказали, вы мне даете гарантии, что если что-то случится… и т. д. Врач: Спасибо, что вы меня слушали, и теперь, пожалуйста, скажите, что для вас важнее: уже сейчас получить все эти преимущества (перечисляете преимущества, которые назвал пациент) или лишить себя этого?

6. «Повышение ценности услуги» (шаги 4-й и 5-й). Стоматолог продает не цену, а ценность. Здоровье, красоту, хорошее настроение, возможность изменить будущее, в конце концов! Напомните пациенту, какие изменения в качестве его жизни наступят в случае принятия вашего предложения. Пример: Врач на более ранних этапах беседы выявил, что ведущими потребностями пациента являются имидж и качество. Тогда диалог он можно построить так: Стоматолог: Вам необходимо будет провести реставрацию некоторых зубов, а также чистку. Пациент: То, что вы предлагаете, уж очень дорого стоит. Стоматолог: Я пон и ма ю вас. Но давайте посмотрим, что вы получите в результате за эти деньги. Вы сможете открыто и красиво улыбаться,

будете чувствовать себя уверенно и привлекательно в любой ситуации, и на бизнес-ланче с партнерами вам будет по зубам любой стейк (или — вы сможете заказать себе любой стейк). Пациент: О, супер! Приемы утилизации возражений можно и даже нужно совмещать, показывая тем самым вашу заинтересованность в успехе лечения и высокий уровень профессионализма.

Подведем итоги Отвечая на возражения, устраняйте их причины. Фиксируйте согласие, о чем бы вы ни договорились, к каким бы соглашениям ни пришли. При работе с возражениями помните, что важно спрашивать прицельно и вовремя, задавая вопросы таким образом, чтобы собеседник сам отвечал на свои же возражения. Преодолевая возражения, следует держать инициативу в своих руках, но так, чтобы у пациента формировалось чувство, будто это он ведет разговор. Общение между людьми — процесс творческий и индивидуальный. И то, что срабатывает с одним пациентом, может не подойти другому. Задача врача — с учетом собственного аутентичного стиля взаимодействия и особенностей каждого пациента гибко адаптироваться в ситуации профессионального взаимодействия. Очевидно, что универсальных техник утилизации возражений нет. Все зависит от исполнения и исполнителя. Но в любом случае надо быть психологически готовым к возражениям пациента. Кроме того, каждый стоматолог — самобытная личность, с уже сложившимся стилем общения, набором привычных, стереотипных приемов и шаблонов общения с различными категориями пациентов. Поэтому какой из рассмотренных приемов вы выберете, что вам будет удобнее использовать — то и внедряйте. Комментарии к статье можно присылать по адресу mantisa5@mail.ru.

56

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Администратор стоматологической клиники: человек, который должен уметь все Юлия Клоуда исполнительный директор Skydental

П

уть к сердцу пациента лежит через администратора. Это утвер­ ждение имеет право на жизнь хотя бы потому, что администра­ тор — это сотрудник стоматологической клиники, с которым у пациента происходит первый контакт. К сожалению, зачастую он становится и последним.

Говорить о полной некомпетентности абсолютно всех администраторов стоматологических клиник, конечно же, нельзя. Однако редкие исключения лишь подтверждают правило. «Когда мы проводили очередной рейтинг стоматологических клиник России, результаты, полученные в рамках нашего исследования уровня профессионализма административного состава стоматологий, мягко говоря, не порадовали. Модераторы Startsmile обзванивали более ста ведущих стоматологий, представляясь при этом пациентами, и задавали довольно простые вопросы, которые чаще всего интересуют людей, нуждающихся в лечении: среди запросов были информация об услугах, ценах, врачах, сервисе и прочем. Лишь в нескольких клиниках мы смогли оценить положительно работу администратора, в большинстве же учреждений их профессионализм оказался на довольно низком уровне», — комментирует главный редактор информационного стоматологического ресурса Startsmile.ru Екатерина Гаспарова. Наличие серьезной проблемы подтверждается много-

численными жалобами пациентов на работу администраторов, оставляемыми в отзывах о стоматологиях. Среди самых распространенных жалоб можно отметить хамство, грубость и некомпетентность. Согласитесь, если при первичном обращении человек сталкивается с подобными неприятными моментами, скорее всего, у него не возникнет желания лечиться в данной клинике. В итоге страдает стоматология, вынужденная выживать за счет клиентов, которые приходят по рекомендациям и ради хорошего доктора вынуждены терпеть невоспитанную девушку на телефоне. Страдают и пациенты, проходящие мимо действительно хороших клиник и попадающие в учреждения с более низким уровнем лечения, но зато с вежливым персоналом. Так кто же виноват и что со всем этим делать?

Первый шаг к решению проблемы К сожалению, очень часто можно наблюдать подобную картину: руководитель стоматологической клиники считает, что администратор работает

хорошо; при этом даже после массированной рекламной кампании новых пациентов как не было, так и нет, зато в сети Интернет то там, то здесь появляются отрицательные реплики в сторону сотрудниц зоны ресепшен. В подобных случаях не стоит сетовать на очередную неэффективную растрату бюджета на рекламу или же ругать пациентов с неустойчивой психикой. Вместо этого следует задуматься над тем, как работают ваши администраторы. Однако сваливать всю вину в некомпетентности обслуживающего персонала на самих сотрудников тоже нельзя, поскольку все их основные ошибки, как показывает практика, носят тенденциозный характер. Одна из причин подобного явления — отсутствие у руководства клиники понимания роли администраторов, а также критериев оценки их работы. «Человек на телефоне» — это не просто тот, кто приносит чай или кофе, записывает пациентов на консультации и иногда помимо прочего выполняет обязанности кассира, а ведь именно такие представления о данной профессии укоренились в стоматологии. Сегодня администратор клиники является, по сути, менеджером по продажам услуг и работе с клиентами. После признания этого факта, или, скорее, этой нормы, у вас есть два пути: обратиться за помощью к профессиональному агентству по подбору персонала или же

58

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

от предложения приехать на консультацию.

Сколько стоит? Не скажем!

приступить к кропотливой каждодневной работе со своими сотрудниками и, прежде всего, с самим собой. Если вы выбираете второй вариант, возможно, наши рекомендации смогут облегчить вам задачу.

на которых вы сможете оценить, как написанные диалоги работают в реальности. В дальнейшем отработанные и проверенные сценарии должны постоянно использоваться в работе администраторов.

Действуем по сценарию

Повышаем уровень информированности

Специалисты в сфере продаж практически всегда разрабатывают некую структуру диалога с предполагаемым клиентом, подразумевающую использование различных действенных шаблонов, выбор которых зависит от цели и тональности беседы. Такие полезные вещи, как сценарии диалога, варианты работы с возражениями и негативом, а также некий презентационный текст об услугах, должны входить в арсенал каждого специалиста. Круг возможных тем для общения с пациентом в рассматриваемой сфере не так уж широк, поэтому отработанный механизм диалога позволит сэкономить время и донести до потенциального клиента всю необходимую информацию о преимуществах лечения именно в вашей стоматологии. После того как будет разработан и написан сценарий, обязательно раздайте его администраторам для самостоятельного изучения, а затем проведите серию тренингов,

Пациент может не знать даже самых простых вещей из области стоматологии. В этом нет ничего удивительного, ведь многие из них вспоминают о своих зубах только при появлении острой боли. Но насколько подкован в клинических вопросах должен быть администратор? Достаточно, чтобы определить явно выраженные симптомы болезни или понять потребность пациента в той или иной услуге. Имея хотя бы начальные представления о хирургии, терапии и ортодонтии и будучи при этом осведомленным обо всех решениях, которые предлагает клиника по этим разделам, в 90 % случаев на данном этапе общения администратор сможет удовлетворить требования пациента. После того как человек на другом конце провода убедится в том, что он обратился по нужному адресу и ему действительно хотят помочь, вряд ли он откажется

Некоторые администраторы категорически отказываются называть даже примерную стоимость запрашиваемой пациентом услуги. Это выглядит довольно грубо и сразу же наводит на мысль о заоблачных ценах. Зачастую причина такого поведения администратора кроется в политике руководства или же в банальной неосведомленности. В любом случае: и если услуга включает в себя комплексное лечение, и если еще не была проведена даже первая консультация, — пациент все равно имеет право знать о потенциальных расходах, которые предстоят ему хотя бы на начальных стадиях лечения. Здесь очень кстати придется «интервальный прайс-лист» (термин, использующийся в технологии продаж), где будут указаны минимальные и максимальные цены на услуги. Озвучив примерную стоимость, администратор обязательно должен пояснить, из чего она складывается и зависит. Не забудьте пояснить, что точную сумму расходов можно будет узнать только после консультации с доктором.

Психология общения Термин «услуга» применительно к стоматологической деятельности, конечно же, условный. В клинику пациент, как правило, обращается не за конкретной услугой в рамках сферы обслуживания, а за помощью. Это в корне меняет концепцию общения. Зачастую обращение в стоматологическую клинику пациент вынужден совершать в состоянии стресса, да и в менее серьезных случаях зубная боль и подсознательный страх перед стоматологом как минимум не добавляют человеку оптимизма и бодрости духа. К сожалению, такие, казалось бы, простые истины далеко не всегда осознаются администраторами стоматологий. Вялый, незаинтересованный тон общения, использование в речи

60

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

дежурных фраз, безразличие и ответная раздражительность — модель поведения, к сожалению, наиболее часто встречающаяся у администраторов. В идеале же подобная профессия подразумевает наличие хотя бы элементарных знаний в области психологии. Однако даже если администратор не является профессиональным психологом, но при этом хорошо владеет информацией и способен к сочувствию, этого уже может быть достаточно. Готовность проявить искреннее участие к проблеме пациента и помочь ему — не только профессиональная, но и человеческая миссия администратора.

Борьба с безграмотностью Еще одна проблема сегодняшних администраторов — неграмотная речь, употребление слов-паразитов, косноязычие и сильно выраженный акцент. Все вышеперечисленные недостатки несовместимы с работой, требующей постоянной коммуникации с людьми, от качества которой зависит успех вашей деятельности. Возможно, это выглядит слишком категорично, но даже банальная неправильная постановка ударений — весомый раздражитель для любого образованного человека, а если стоматология относит себя к бизнес- или VIP-классу, это наверняка станет серьезным ударом по имиджу. Такие критерии, как качество лечения, не учитываются, так как на рассматриваемом этапе взаимодействия пациента с клиникой у него еще нет возможности оценить подобные факторы, ведь он еще только звонит в клинику, а неграмотная речь администратора во время этого звонка способна всякое общение прекратить.

Учим вести статистику Большинство руководителей заявляют, что основной поток пациентов приходит в клинику благодаря так называемому сарафанному радио, а все другие инструменты оказываются малоэффективными. Здесь может быть два варианта: или клиника попросту не

занимается рекламой и продвижением, или же не отслеживает эффективность рекламной деятельности. Согласно данным проведенного исследования Startsmile.ru, не более 5 % стоматологий из общего числа российских клиник ведут статистику входящих обращений. Между тем качественная отчетность способна выявить эффективность деятельности всей клиники, выбрать новые направления развития и сократить неэффективные вложения. Большая же часть работы над подобным мониторингом ложится на плечи, опять же, администратора. Именно он должен фиксировать звонок, записывать имя и фамилию позвонившего, его телефон, а также предполагаемую проблему или требуе­ мую услугу. В идеале полную отчетность с указанием всех пунктов, касающихся количественной и качественной стороны обращений, администратор должен предоставлять руководству ежедневно. Причем заполнять такой отчет необходимо в процессе, а не в конце рабочего дня, когда это можно сделать только по памяти или же и вовсе наобум.

Персональная работа В России на сегодняшний день практически не существует курсов, тренингов или даже учебных пособий для подготовки администраторов. Как уже было упомянуто выше, стоматология — это не просто сфера услуг, здесь действуют другие правила, более сложные, чем может показаться со стороны. Исходя из всего вышесказанного, найти сильного профессионала не так уж просто. Возможно, логично было бы доверить поиск кадровым агентствам, но и тут в силу специфики отрасли необходимо, чтобы специалисты подбора отлично ориентировались в особенностях стоматологического бизнеса. Также бытует мнение, что администратор — это «текучая» должность. На самом деле нет ничего хорошего в том, что у вас раз в несколько месяцев меняется администратор. Гораздо мудрее поощрять развитие и обретение новых

навыков действующими сотрудниками, а в случае хорошей работы — мотивировать их финансово. Не менее важно регулярно проводить обучение, мониторинг и оценку работы административного состава. Этот пункт лучше всего доверить профессионалам. Такая деятельность должна включать в себя мастер-классы по психологии, ораторскому мастерству и дикции, обучение составлению структуры диалога, презентации услуг вкупе с анализом записей телефонных разговоров и оценкой эффективности отчетной деятельности. Доверив эту область специалистам со стороны или агентствам, нужно понимать, что такой процесс не может занимать несколько дней или проходить полностью дистанционно. Решение вышеперечисленных задач требует непосредственного присутствия специалистов в клинике, прямого контакта с администраторами и владельцем, поскольку сама концепция такого коучинга подразумевает получение именно практических навыков. Качество работы администратора является своеобразной лакмусовой бумажкой, которая выявляет как большие удачи, так и критические недоработки в маркетинговой и коммуникационной политике клиники. Каждый пациент заслуживает искреннего внимания к его проблемам, а также качественного лечения и достойного обращения. С другой стороны, любой администратор хочет, чтобы его работу ценили, а руководство способствовало его дальнейшему профессиональному развитию. Для того чтобы интересы всех участников процесса были удовлетворены, руководству клиники необходимо непрерывно повышать планку требовательности к себе и к своим сотрудникам, быть открытым к новым знаниям и опыту, не бояться прислушиваться к профессионалам различных областей, в том числе и к сторонним экспертам. Как и в клинической деятельности, в бизнесе командный подход способствует достижению высоких результатов, поэтому ни в коем случае не стоит им пренебрегать.

www.injexrus.ru

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Пути привлечения первичных пациентов в клинику в условиях кризиса

К

ак привлечь пациентов в клинику? С этим вопросом рано или поздно сталкиваются практически все стоматологические клиники. Особенно в условиях кризиса. Пациенты становятся экономными, не спешат тратить деньги на дополнительные товары и услуги, оставляя свои сбережения для самого необходимого. И часто поход к стоматологу откладывается на потом…

Артем Газаров врач-стоматолог, лидер проекта CliniclQ, стоматологическая клиника «Аристом» (Москва)

Если вы продаете услуги, вы продаете отношение к клиенту. Сосредоточенность на клиенте — залог успешного бизнеса. Станьте для клиента другом, советчиком, будьте к нему внимательны.

Можно купить дорогостоящее оборудование, запустить новые услуги в клинике, сделать красочную и яркую вывеску, которую будет видно издалека, можно раздавать зубные пасты на улице с визитками и купонами на бесплатную консультацию… Но все это не гарантирует вам привлечения новых пациентов. «Если вы продаете услуги, вы продаете отношение к клиенту. Это истина. Сосредоточенность на клиенте — залог успешного бизнеса. Станьте для клиента другом, советчиком, будьте к нему внимательны, интересуйтесь его делами», — пишет Гарри Беквит. Повторимся, первый и самый надежный путь привлечения клиентов — это сосредоточенность на пациенте, клиентоориентированность ваших сотрудников и постепенное построение правильной коммуникационной модели «сотрудники — пациенты». Ваши пациенты — это развитие вашего бизнеса, ваши довольные пациенты — это новые привлеченные пациенты вашей клиники. Один недовольный — и вы потеряли с десяток новых пациентов. Это закономерность. При большом количестве пациентов ни доктору, ни его ассистенту, ни администратору не удастся запомнить всех: их проблемы, увлечения, семью, проводимое лечение и повторные визиты. Для этого служат специальные программы для автоматизации клиники, CRM-системы. Сейчас очень много различных программ, CRM, они быстро развиваются, помогая эффективности ведения бизнеса. В программе ClinicIQ мы постарались соединить и адаптировать для стоматологической клиники все важные элементы успешного бизнеса. Это и работа с собственной базой пациентов, и эффективная работа с каждым отдельным пациентом с первого обращения в клинику. Мы совместили CRM-систему с удобным функционалом для работы врачей (заполнение электронных карт из шаблонов, удобное выставление счетов, расчет предварительного лечения), администраторов и руководителей. ClinicIQ — это хороший инструмент для управления (подробная отчетность по работе всей клиники). Почему пациент должен выбрать именно вашу клинику? Для привлечения первичных пациентов важно понять, на чем основывается их выбор. Иногда пациент может отказаться от лечения в крупной и популярной клинике с современным оборудованием и известным доктором во главе, предпочтя ей маленькую и скромную, в которой он сможет ощутить искреннее внимание к нему и чуткость персонала. Внимание складывается из простых вещей: быстрого ответа по телефону, вежливого искреннего приветствия и интереса к его делам. Для сотрудников клиники это простые и необременительные вещи, но благодаря им складывается общее впечатление клиента. При этом не нужно вкладывать деньги в «раскрутку» клиники, в рекламу и новые методы привлечения людей. Ваши возможности внутри вашей клиники, они в ежедневной работе с вашими пациентами. Однако моральное удовлетворение пациента — еще не все. Вы должны превзойти его ожидания, чтобы повысить свою репутацию и обезопасить свое будущее. Привлечь как можно больше пациентов по рекомендации. Это основные принципы, на которые мы опираемся при разработке программы для управления клиникой — ClinicIQ. Внимание к пациенту, оказание сервиса выше его ожиданий, повышение количества визитов и числа пациентов по рекомендации — вот чего можно добиться, работая с нашей программой.

На правах рекламы.

62

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Быстрая помощь пациенту Запись на прием, консультирование по основным услугам клиники и работе докторов — быстро и просто. Не нужно долго задерживать человека на телефоне или у стойки ресепшена, чтобы подыскать ему свободное время для приема. В программе ClinicIQ вся информация о работе доктора представлена на экране, вам нужно только выбрать лечащего врача, и вы сразу увидите всё его расписание на недели вперед. Или, выбрав причину обращения, система сама подскажет вам доктора, который сможет помочь.

Важное для пациента Вся информация о пациенте хранится в его электронной карте и доступна одним движением мыши. Сотрудники клиники могут отмечать в карте пациента его пристрастия и хобби, имена членов его семьи и домашних питомцев. Спросите, как у него дела на работе, как с экзаменами у старшей дочери, или принесите ему чай с лимоном, как он любит. Пациент будет очень доволен тем, что он особенный, что его знают и помнят.

Второй важный путь привлечения — работа с существующей базой пациентов. Забота о здоровье пациента. Что важно для пациента? Его здоровье: за этим он и пришел к вам в клинику. Цель его визита — здоровые и красивые зубы. Для того чтобы пациент «не забыл» прийти на контрольный осмотр или очередную гигиену, в программе ClinicIQ есть возможность отслеживать, контролировать повторные визиты, напоминать о них пациентам. Таким образом, вы можете работать со своей базой, привлекая на процедуры, осмотры своих же пациентов. Напоминание о повторных визитах рассматривается пациентом как забота о его здоровье. Быстрое формирование документов на подпись пациенту, смс-информирование о дате и времени визита, выставление предварительных планов лечения, которые можно отдать на руки, понятные и подробные счета на оказанные услуги, возможность контролировать докторами клиники свою запись на прием через мобильный телефон — далеко не все преимущества ClinicIQ.

Третий путь — контроль работы клиники и привлечение новых пациентов.

При этом не нужно вкладывать деньги в «раскрутку» клиники, в рекламу и новые методы привлечения людей. Ваши возможности внутри клиники, они в ежедневной работе с вашими пациентами.

В программе ClinicIQ мы создали систему отчетов, которые помогут руководителю оценить работу клиники, проследить все посещения пациентов, оказанные услуги, проконтролировать количество и успешность назначений на повторные визиты. Есть возможность обнаружить слабые места в работе администратора, докторов, в предоставлении ими медицинских услуг и проведении консультаций. Понять, почему из всех позвонивших в клинику на консультацию записалась только часть и сколько пациентов осталось в клинике в результате для прохождения лечения. В отчете «Привлечение пациентов» вы увидите количество визитов пациента, сколько из первичных осталось на лечение, а также кто сделал два, три и более визитов. Работа с программой ClinicIQ поможет повысить качество сервиса, привлечь большее количество первичных пациентов и повысить лояльность постоянных. Ведь впечатление пациента о клинике — лучшая реклама вашего бизнеса. Пациент не только будет приходить к вам снова и снова, но и приведет других. Не забывайте своих пациентов, и они не забудут о вас. Во-первых, продавать товары и услуги существующему клиенту гораздо проще, чем новому. Вы уже установили с ним отношения и знаете его потребности. Чистый результат: ваши расходы на маркетинг снижаются. Во-вторых, если клиенты покупают у вас, они не покупают у конкурентов. Превращая случайных покупателей в клиентов на всю жизнь, вы выигрываете, а ваши конкуренты, которые не делают этого, проигрывают. В-третьих, постоянные клиенты не так чувствительны к цене. Вы уже установили хорошие отношения, и покупателям легче заплатить немного больше вам, чем тратить время на поиски другой компании, которая сможет обслужить их на том же высоком уровне.

На правах рекламы.

64

инновационные продукты и решения для стоматологии

Проектирование и строительство

Дентальная система имплантации Cortex Dental Implants

Программные продукты управления

Все для рентген кабинета

Стоматологическое оборудование

Конусно-лучевые компьютерные томографы

Оборудование для зуботехнических лабораторий

Сервисное обслуживание

Выгодные условия АРЕНДА и РАССРОЧКА Теперь все для ультрасовременной стоматологической клиники и медицинского центра в одном месте 115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2, стр. 16, 6 этаж, офис 614 107207, г. Москва, ул. Уральская, дом № 6/1-230, ОГРНЮЛ 5087746436465

+7 (800) 775-04-87 *рассрочка предоставляется ООО «Амикорт»

5

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(137) май 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

5 (137)

Предсказуемая имплантация с аппаратом MEGA-ISQ стр. 32

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ Опрос среди успешных руководителей стоматологических клиник на тему использования маркетинговых инструментов в бизнесе стр. 6 В ДЕТАЛЯХ

май 2015

Гипсовка диагнос­ тических моделей в артикулятор с помощью лицевой дугиподробное описание этапов процесса в лаборатории

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

стр. 22 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Обзор турбинных наконечников с подсветкой: технические характеристики, которые необходимо учитывать при выборе стр. 10

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ключевые аспекты изготовления и финишной обработки прямой реставрации с приемами художественного фотографирования зубов стр. 36

КНИЖНАЯ ПОЛКА Все, что может пригодиться успешному стоматологу: книжные новинки по английскому языку, истории стоматологии и маркетингу стр. 48

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ Администратор стоматологической клиники: человек, который должен уметь все. Советы для успешного развития бизнеса стр. 56