Dental Magazine, май 2016, 05 (149)

5

5

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(149) май 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

РАДИОДИАГНОСТИКА

Износ твердых тканей зуба

Денситометрия (методика измерения плотности в части томографического среза) в динамике у пациентов с заболеваниями пародонта

стр. 22

стр. 10 ПРАКТИКА Применение эстетического адгезивного шинирования зубов с патологической подвижностью в терапевтической стоматологии на клинических примерах СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Упрощение алгоритма и удешевление прямой реставрации — это реальность. Использование компомерного материала «Адмира» стр. 16

стр. 32 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Процесс изготовления фрезерованных шин в эпоху электронного измерения височнонижнечелюстного сустава стр. 48

ОРТОДОНТИЯ

СВОЙ БИЗНЕС

Оценка состояния опорных зубов во время ортодонтического лечения по данным исследований с помощью аппарата Periotest

Влияние экономического кризиса на эффективность работы, успешность и прибыль стоматологической клиники: проблемы и пути их решения

стр. 6

стр. 56

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Ортодонтия 6

Оценка состояния опорных зубов во время ортодонтического лечения по данным Periotest. С. А. Дегтярев

Радиодиагностика

10 Денситометрия в динамике у пациентов с заболеваниями пародонта. Г. И. Ронь, Л. В. Уварова, Т. М. Еловикова, М. А. Чибисова

Терапевтическая стоматология

16 Упрощение алгоритма и удешевление прямой реставрации — это реальность. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов, Л. В. Райнаули

22 Износ твердых тканей зуба. Н. А. Юдина 32 Эстетическое адгезивное шинирование в терапевтической стоматологии. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

Ортопедическая стоматология

44 Современные принципы постэндодонтического восстановления зубов. А. А. Лавров 48 Фрезерованные шины в эпоху электронного измерения височно-нижнечелюстного сустава. Д-р Франк Хауштайн, д-р Штефан Вайе, д-р Наталия Хауштайн

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 52 Ответить всем: как общаться с пациентами по-новому. Мобильный чат в ONDOC. С. В. Бугайченко, Я. Ю. Кубрик

56 В лияние кризиса на эффективность работы стоматологической клиники: проблемы и пути их решения. Е. Некрасов

Авторская колонка

62 Наши пациенты. Е. Н. Шастин

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №501 от 16.05.2016 г. Дата выхода: 19.05.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 05 (149)

6

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Оценка состояния опорных зубов во время ортодонтического лечения по данным Periotest С. А. Дегтярев ассистент кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

О

дна из главных проблем при лечении пациентов с различными видами зубочелюстных аномалий — обеспечение стабильности положения опорных зубов, что является необходимым условием при проведении ортодонтического лечения.

В зубном ряду отсутствует абсолютная опора, а любые перемещения зубов приводят как к желаемым результатам, так и к негативным последствиям. В настоящее время в качестве стабильной внутриротовой опоры широкое распространение получили ортодонтические имплантаты. История их развития и применения составляет порядка сорока лет. Известны случаи использования в роли опоры дентальных имплантатов (пластинчатых и винтовых), хирургических винтов для фиксации мини-пластин и самих мини-пластин. После того как в 1970 г. было доложено об успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов, многие ортодонты начали проявлять к ним интерес в попытке создания опоры [7]. В основном все исследования разделились по двум направлениям: изучение возможности и необходимости остеоинтеграции имплантатов и изучение сопротивляемости имплантатов различного вида ортодонтическим нагрузкам. С целью преодоления возникших проблем в мире было разработано большое количество систем ортодонтических имплантатов, которые могут использоваться в широком диапазоне клинических случаев, отличаются относительной простотой установ-

Целью настоящего исследования явился анализ изменения подвижности опорных зубов во время ортодонтического лечения.

Методика ки/извлечения и усложняют гигиену полости рта пациента в разумных пределах. Большую роль в создании нового поколения имплантатов сыграла группа корейских ученых [6]. Ими был разработан собственный набор имплантатов и обоснована методология их применения. Авторы, имеющие многолетний опыт работы с системами ортоимплантатов, выделяют такое их преимущество, как максимальная поддержка опорных зубов с одновременным контролем над корпусным передвижением перемещаемых зубов. Также это небольшие размеры, позволяющие размещать их практически в любой части альвеолярного отростка. Кроме того, к достоинствам относят более предсказуемый результат лечения без сотрудничества с пациентом. Многие авторы отмечают сокращение длительности лечения в результате одновременного удержания и выравнивания опорных зубов, а также за счет возможности нагружать имплантат сразу после установки благодаря его хорошей первичной стабильности [2—5, 8]. До настоящего времени не существовало данных, количественно характеризующих стабилизацию опорных зубов ортодонтическими имплантатами во время лечения.

Для исследований было сформировано две группы пациентов. В первую вошли 19 человек, которые получали ортодонтическое лечение сагиттальных аномалий прикуса с удалением первых премоляров. В лечении были применены ортодонтические имплантаты. Во вторую группу (контрольную) вошел 21 человек, здесь также проходили ортодонтическое лечение сагиттальных аномалий прикуса с удалением первых премоляров. В обеих группах в качестве опоры для закрытия постэкстракционных промежутков использовались первые моляры верхней челюсти. Но в первой группе нагрузка также распределялась и на ортодонтический имплантат. Лечение проводилось несъемной ортодонтической аппаратурой с наложением эластичной цепочки. Была исследована подвижность первых моляров верхней челюсти до начала лечения, через 1 месяц после начала лечения, через 3 месяца после начала лечения. Подвижность исследована при помощи аппарата Periotest. Он относится к группе импульсных методов измерения подвижности зубов. Серийный выпуск аппарата был налажен в начале 80-х годов XX века немецкой фирмой Siemens. Прибор компактен, состоит из двух частей — приборного блока компью-

МАЙ, 2016, 5 (149)

7

Значения Periotest на этапах ортодонтического лечения в основной группе

Таблица № 1

Показатели Periotest Контрольные сроки лечения

Минимум

Максимум

Среднее значение

Стандартное отклонение

До лечения

6

9

6,65

0,875

Через 1 месяц

6

9

6,95

0,759

Через 3 месяца

6

8

6,65

0,587

терного анализатора и наконечника, соединенных между собой кабелем. Результаты измерения выдаются в виде цифровой информации на дисплее и сопровождаются звуковым сигналом. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование 16 раз (4 раза со скоростью 4 удара/с). После нажатия кнопки на наконечнике

электрический импульс преобразуется в механический и происходит удар бойком по вестибулярной поверхности зуба через промежутки времени, равные 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше

демпфирующие свойства периодонтального связочного аппарата и тем меньше будет время воздействия бойка с зубом, тем ниже показатели Periotest и меньше подвижность зуба. По значению подвижности зуба оценивали выносливость опорных тканей зуба к нагрузке. Прибор регистрирует характеристики взаимодей-

ЛИНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ СРЕДСТВ С АКТИВНЫМ КИСЛОРОДОМ И ЛАКТОФЕРРИНОМ Показания к применению: спрей

ополаскиватель

Периимплантит Перикоронит Гингивит Пародонтит Периимплантный мукозит Оральный мукозит Язвы полости рта Острые раны

паста

Гель Bluem Разработан специально для клинического применения и отличается повышенным содержанием активных компонентов. Оказывает мощное противовоспалительное и регенерирующее действие. Значительно ускоряет заживление острых ран, а также стимулирует рост и укрепление костной ткани. ООО «НАНОДЕНТ» Эксклюзивный представитель Bluem в России

*кислород для здоровья

+7 (495) 796 12 61, www.nanodent.ru

8

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 2

Значения Periotest на этапах ортодонтического лечения в контрольной группе Показатели Periotest

Контрольные сроки лечения

Минимум

Максимум

Среднее значение

Стандартное отклонение

До лечения

6

8

6,55

0,759

Через 1 месяц

6

9

7,05

0,887

Через 3 месяца

8

10

8,65

0,745

ствия бойка с зубом, рассчитывает характеристику свойств периодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. Методика измерения заключалась в следующем. Исследуемый зуб автоматически перкутировался бойком наконечника, который должен быть направлен горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности анатомической коронки зуба, располагаясь от него на расстоянии 0,5—2,5 мм. Метод высокоинформативен, с достаточной точностью измерения, прост, неинвазивен, удобен для применения в клинике ортодонтии.Несъемная аппаратура обладает своеобразным шинирующим эффектом, что дает возможность регистрировать показания только при разъединении системы. На этапе регистрации данных периотестометрии использовались начальные никелид-титановые дуги круглого сечения и лигируемые брекеты. Перкуссию проводили в пространстве вестибулярной поверхности между брекетом и окклюзионной поверхностью первых моляров. Полученные данные обрабатывались статистически с использованием теста Манна — Уитни для независимых выборок, критерия Фридмана и паке-

та стандартных программ Statistica for Windows, версия 4.0.

Результаты исследования При анализе данных нами были получены следующие результаты (табл. № 1, 2). До начала лечения в обеих группах у пациентов были получены сходные значения по результатам периотестометрии первых верхних моляров, в среднем 6,65 и 6,55, что статистически значимо не различается (p=0,799) и соответствует показаниям, отнесенным в категорию нормы [1]. Полученные нами данные периотестометрии оставались в пределах нормы (до 9 единиц) в течение всего времени наблюдения в обеих группах пациентов вне зависимости от ортодонтического лечения, что также подтверждается результатами исследований других авторов [2, 9, 10]. Через месяц после начала лечения основная и контрольная группы по результатам периотестометрии статистически значимо не различались (p = 0,738) и имели средние значения 6,95 и 7,05 соответственно. Статистически значимо не различались показания Periotest и через три месяца после начала лечения в основной и контрольной группах (p<0,001). В группе с использованием ортодонтических имплантатов среднее значение было 6,65, при этом группа без применения имплантатов

демонстрировала среднее значение 8,65. Изменения в значениях Periotest в группе с применением ортодонтических имплантатов до лечения и на фоне лечения (через месяц и через три месяца после начала) не были статистически значимыми (p=0,076). Напротив, значения Periotest в контрольной группе через три месяца после начала лечения было статистически значимо выше, чем до лечения и через месяц после его начала (p<0,001). Полученные нами данные сходны с результатами исследований других авторов, изучавших динамику подвижности зубов во время ортодонтического лечения [2, 9, 10].

Вывод Таким образом, статистически достоверно увеличение подвижности первых моляров верхней челюсти в группе пациентов без применения ортодонтических имплантатов, тогда как в основной группе этот показатель по данным периотестометрии остается стабильным. Применение ортодонтических имплантатов при проведении закрытия постэкстрационных промежутков препятствует повышению подвижности опорных зубов.

Cписок литературы находится в редакции.

10

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Денситометрия в динамике у пациентов с заболеваниями пародонта Г. И. Ронь

Л. В. Уварова

д. м. н., профессор, академик АЕН, завкафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

к. м. н., стоматолог-терапевт МСП УГМА

М. А. Чибисова

Т. М. Еловикова профессор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

д. м. н., профессор, ректор, завкафедрой рентгенологии в стоматологии, Санкт-Петербургский институт стоматологии постдипломного образования

К

ЛКТ обладает большей разрешающей возможностью, позволяет проводить математическую обработку изображения и дает точную количественную информацию о размерах плотности нормальных и патологических тканей, позволяет архивировать данные на магнитные носители информации, дает значительно меньшую лучевую нагрузку на пациента. Плотность тканей по данным КЛКТ измеряется в условных единицах, или единицах Хаунсфилда.

Денситометрия (измерение плот­ ности в части томографического среза) оценивает не только среднюю плотность в обозначенной области, но и находит в выделенном объеме ткань с максимальной и минимальной плотностью. В небольшом, ограни­ ченном объеме возможности визу­ ализации дополняются и углубля­ ются за счет измерения плотности мелких составляющих комплекса тканей пародонта, каких как трабе­ кула губчатого вещества, кортикаль­ ная пластинка стенки альвеолы, межтрабекулярное пространство. Это инструмент КЛКТ фирмы Planmeca ROI (Regionofinterest). Учитывая, что кость — это биоло­ гическая ткань, состоящая из кост­ ных трабекул и межтрабекулярного пространства, заполненного экстра­ вазальной жидкостью, применение инструмента, оценивающего макси­ мальную и минимальную плотно­ сть, позволяет определить мине­

ральную плотность костной ткани. Динамическое обследование таких пациентов с анализом минеральной плотности челюстей представляет огромный интерес. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челюстей в боковых отделах (контрфорсах) в условных единицах при гингивите и пародонтите различ­ ной степени тяжести: • хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е., HU; • хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е., HU; • пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. HU [5]. Эти показатели имеют большое значение в плане сопоставления полу­ ченных данных денситотомометрии пациента до и после лечения. Трабекулярная архитектура верх­ ней и нижней челюстей человека

подчинена одной из основных функ­ ций зубочелюстного аппарата — механическому измельчению пищи. Механическое давление в челюстнолицевой области рассматривается как фактор, влияющий на процессы закладки, развитие, функциониро­ вание и дисфункцию зубочелюстной системы [6]. Классическая теория описания костной ткани сводится к способу количественного описа­ ния структуры ткани для различ­ ных отделов зубочелюстной сиcтемы. Тензор структуры для трабекулярной костной ткани легко встраивался в зависимость строение/свойства мате­ риала. Исследования, выполненные с применением методов количествен­ ной стереологии (наука, описывающая структурные особенности пористых материалов), имели эксперименталь­ ный характер и проводились invitro. В соответствии с законом Вольфа, в результате структурной адаптации к изменяющейся нагрузке трабеку­ лы костной ткани ориентируются продольной осью вдоль траекто­ рии первого главного напряжения. В челюстно-лицевой области ось траектории первого главного напря­ жения (тензор первого ранга) форми­ руется в момент захватывания пищи центральной группой зубов. В области центральной группы зубов формиру­ ется максимальная плотность кост­

МАЙ, 2016, 5 (149)

ной ткани (трабекулы), которая транс­ формирует жевательное давление по телу нижней челюсти (контрфорсу) в область ВНЧС и далее на череп. Однако изучение трехмерной рекон­ струкции челюстно-лицевой области (дентальной объемной томографии) в плане оценки измерения плотности контрфорсов применяется недоста­ точно широко. Современная стоматология пред­ ставляет одну из быстроразвиваю­ щихся отраслей медицины. Этому способствовали достижения стомато­ логической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники [1, 4]. Появле­ ние новых методов рентгенологиче­ ского исследования, таких как конус­ но-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), определило дегитализацию пространства челюстно-лицевой области или перевод визуализиру­ емых данных в цифровой формат. Новый формат рентгенологического исследования тканей пародонта — цифровая диагностика. В КЛКТ рентгеновское излучение, проходя через челюстно-лицевую область, фиксируется датчиками. В датчиках яркость точек (вокселей) улавливается аналого-цифровым преобразовате­ лем, в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгенов­ ском изображении, превращается в череду цифр. В дальнейшем цифро­ вая информация переходит в аналого­ вую, проходя через цифро-аналоговый преобразователь, где каждый пиксель имеет свое цифровое значение. Благо­ даря такому преобразованию рентге­ новского излучения на экране мони­ тора мы видим трехмерную рекон­ струкцию челюстно-лицевой области (дентальную объемную томограмму). Появилась возможность не только визуализировать неоднородность тканей пародонтального комплекса, но и количественно оценить плот­ ность трабекулярной костной ткани. На протяжении длительного проме­ жутка времени ортопантомограм­ ма (ОПТГ) была и остается распро­

11

страненным методом исследования (диагностики) и контроля тканей пародонта. ОПТГ дает представление о расширении периодонтальной щели, фуркационной резорбции, дефор­ мации окклюзионной поверхности, а также визуализирует форму зубов, степень резорбции межальвеолярной (межзубной) перегородки и корти­ кальной пластинки костной ткани. Полученные данные ОПТГ в совокуп­ ности с клиническими показателями (глубина пародонтального кармана, степень подвижности зубов, крово­ точивость при зондировании) врачстоматолог пропускает через призму своего опыта, ставит диагноз и опре­ деляет план лечения. По данным российских исследователей, прогно­ стичность положительного результата ОПТГ показала вероятность наличия заболеваний пародонта только у 86 % обследованных [7]. ОПТГ — это метод первичной диагностики в плане обследования пациента с заболевани­ ем пародонта. Отрицательные момен­ ты данного метода исследования: это однопроекционное отображение зоны интереса, на снимках определяется дисторсия изображения, наложение теней, динамика изменений оценива­ ется только визуально; для получения изображения необходима фотохими­ ческая обработка пленки. Цифровая диагностика — метод выбора в алго­ ритме клинико-лучевого обследова­ ния больных с заболеваниями паро­ донта (ЗП) — имеет ряд преимуществ перед ОПТГ. Рентгенологическая диагностика заболеваний пародонта является одним из информативных методов диагностического исследования. Конусно-лучевая компьютерная томо­ графия (КЛКТ) занимает все более прочные позиции в протоколе обсле­ дования пациентов с заболеваниями пародонта (Чибисова, Серова). Трех­ мерная реконструкция челюстнолицевой области, включающая зубы (дентальная объемная томография), на компьютерном томографе Planmeca повышает возможности визуализации

Отсутствие обмена опытом, публикаций и проведения наблюдений и исследований делает практику такого специалиста бесполезной для развития стоматологии за счет фиксации уровней плотности минеральной составляющей костной ткани [1, 5, 6, 12, 14—18]. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челю­ стей в боковых отделах в условных единицах при гингивите и пародон­ тите различной степени тяжести: • хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е.; • хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е.; • пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. [12]. Эти показатели имеют большое значение в плане сопоставления полу­ ченных данных денситотомометрии пациента до и после лечения с число­ выми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита. Зубные ряды верхней и нижней челюстей взаимодействуют в окклю­ зии. Процесс генерации жевательного давления начинается в области коро­ нок зубов с дальнейшей трансформа­ цией жевательного давления на корни зубов. Далее давление воспринимает периодонт и кость. Костные трабеку­ лы приспосабливают свою внешнюю форму и внутреннюю структуру к тем механическим силам, которые кость должна выдержать (закон Вольфа, 1892) [9]. Классическая теория описания костной ткани сводится к прин­ ципам формирования компактной и губчатой костной ткани. Компакт­

12

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

а

б Рис. 1. Количественная оценка уровней плотности трабекулярной костной ткани у больного пародонтитом.

Рис. 2 (а — аксиальный томографический срез, б — коронарный томографический срез).

ная костная ткань формируется вдоль траектории первого главного напряжения (тензор первого ранга). В челюстно-лицевой области ось траектории первого главного напря­ жения формируется в момент захва­ тывания пищи центральной группой зубов (центральная окклюзия) или в момент преждевременного контакта другими группами зубов (боковая окклюзия). В зубочелюстной системе каждый впереди стоящий зуб являет­ ся тензором первого ранга относи­ тельно последующего. Это означает, что процесс гашения жевательного давления связан с редукцией плот­ ности корней зубов относительно центральной группы и ослаблением жевательного давления на них [3, 9]. Корни зубов, с точки зрения закона Вольфа, можно рассматривать как незаконченный тензор второго ранга, имеющий способность к перемеще­ нию. Ткани периодонта — это своео­ бразная амортизационная «проклад­ ка», распределяющая жевательное давление равномерно на всем протя­ жении кортикальной пластинки стен­ ки альвеолы [10]. Амортизационные

возможности трабекулы поддержи­ ваются за счет свойств межтрабеку­ лярной жидкости. Строение губчатой костной ткани связано с напряжен­ но-деформированным состоянием костной ткани [2, 9]. Состояние здорового пародонта характеризуется функциональной окклюзией, которая обусловлена здоровыми и расслабленными мышца­ ми, а также здоровым височно-нижне­ челюстным суставом. Расслабленные мышцы обеспечивают долгосрочную стабильность и функциональность всех взаимосвязанных составляющих зубочелюстной системы [7]. Изуче­ ние напряженно-деформированно­ го состояния нижней челюсти при боковой окклюзии (одностороннее жевание) способствует уменьшению подвижности нижней челюсти отно­ сительно костей черепа [13]. Дефор­ мация окклюзионной поверхности, травматическая окклюзия, травмати­ ческая артикуляция — этапы, рефлек­ сирующие утяжеления ситуации в челюстно-лицевой области. Эволю­ ционно обусловленная дискретность зубного ряда позволяла сохранять

функциональную активность всей зубочелюстной системе при поте­ ре нескольких зубов. Установлено, что наличие неполного контактного пункта между зубами, некачественные прямые реставрации с завышением пломб являются основным этиоло­ гическим фактором возникновения локализованного пародонтита [8]. При декомпенсации возможностей зубочелюстной системы в распреде­ лении жевательного давления возни­ кает дисфункция височно-нижнече­ люстного сустава (ВНЧС). У больных с дисфункцией ВНЧС чаще возникает апноэ, которое, в свою очередь, может стать пусковым механизмом сердеч­ но-сосудистых заболеваний, диабе­ та, гипертонии и может приводить к ранней смерти [7]. Цепочка влияния механического давления на развитие блока зубо­ челюстной системы человека из-за непра ви л ьного при к уса может привести к инсульту [9]. Компенси­ рованное распределение жеватель­ ного давления эволюционно регу­ лирует микробная биопленка: при риске деформации контуров лица включается механизм элиминации зубов с целью сохранения жизненно необходимой функции человека — дыхания [4]. Проблема окклюзион­ ной реабилитации затрагивает все разделы современной стоматологии. Данные литературы подтверждают влияние окклюзионных факторов на патологические изменения в тканях пародонта. Трехмерная реконструк­ ция КЛКТ представляет большой объем диагностической информации за счет послойного изображения и возможности измерения трабекуляр­ ной костной ткани челюстно-лицевой области. В современных исследовани­ ях не изучалось влияние плотности различных групп зубов (окклюзии зубов) на изменения в плотности кост­ ной ткани у больных пародонтитом.

Цель исследования Выявить числовые значения мине­ ральной плотности костной ткани

14

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

в области контрфорса нижней челю­ сти в норме и у больного пародонти­ том на трехмерной реконструкции челюстно-лицевой области (денталь­ ной объемной томографии), а также определить сопутствующие им визуа­ лизируемые критерии на томографи­ ческих срезах. Количественно оценить уровни плотности трабекулярной костной ткани относительно плотности корней зубов на трехмерной рекон­ струкции конусно-лучевого компью­ терного томографа (КЛКТ) Planmeca у больного пародонтитом.

Материалы и методы Трехмерная реконструкция челюст­ но-лицевой области КЛКТ Planmeca позвол яет фиксировать у ровни плотности тканей. Каждая модель (3D-рендеринг) последовательно отражает 256 оттенков серого от 0 до 4095 чисел серого (GV) или от 1024 до 3071 у. е. Хаунсфилда на экране монитора. При движении тумблера более темные оттенки замещают более светлые, что косвенно отражает изменение плотности ткани. Количе­ ственная оценка костной ткани опре­ деляется на трехмерной реконструк­ ции в единицах серого (числа GV) в диапазоне от 1250 до 4095 чисел GV на мониторе и соответствует демарка­ ционной линии между белым и серым. Демаркационная линия — это своеобразная виртуальная пустота, значение плотности определено, но его не видно. Фиксируемая плотность костной ткани в области демаркационной линии отражена на панели инстру­ ментов. Это такое значение плотности на экране, которое больше значения серого на панели инструментов, но меньше значения белого. Визуализируемый уровень плот­ ности костной ткани количествен­ но оценивается как сумма значений серого на панели инструментов и 256 оттенков серого, отраженного на экране. Проведенные нами иссле­

дования показывают, что плотность в пространстве вблизи демаркацион­ ной линии соответствует плотности трабекулярной костной ткани [5, 11]. Описание уровней плотности трабекулярной костной ткани на трехмерном изображении зубов и окружающих тканей у практически здорового пациента (рис. 1).

1. Уровень плотности костной ткани относительно плотности корней клыков и резцов нижней челюсти — 2106 чисел GV / 1052 у. е. соответ­ ствует плотности корней клыков и резцов нижней челюсти, представ­ лена асимметрично относительно средней линии на всем протяжении тела нижней челюсти. Это макси­ мальная плотность нижней челюсти (контрфорс). Располагается контрфорс в области наружной поверхности нижней челю­ сти и имеет форму полуовала на срезе.

2. Уровень плотности костной ткани относительно плотности корней премоляров нижней челю­ сти — плотность трабекулы — 1931 число GV / 877 у. е. соответствует плотности корней нижних премоля­ ров и моляров нижней челюсти слева (44, 45, 34, 35, 36, 37 зубы). Плотность 1931 число GV / 877 у. е. нижней челю­ сти представлена в области проекции нижнечелюстного канала.

3. Уровень плотности костной ткани относительно плотности корней моляров нижней челюсти — 1405 чисел GV / 351 у. е. Снижение уровня костной ткани до 1405 чисел GV / 351 у. е. соответствует плотности корней моляров нижней челюстей справа (46, 47 зубы) и плотности костной ткани, которая заполняет межзубные проме­ жутки нижней челюсти. На верхней челюсти плотность визуализирует­ ся в области корней премоляров и моляров и соответствует плотности трабекул межзубных промежутков, а также скуловому отростку верхней челюсти.

4. Уровень плотности кортикальной пластинки верхней и нижней челю­ стей — 1171 число GV / 117 у. е. соот­

ветствует кортикальной пластинке верхней и нижней челюстей. Описание аксиального и коронарно­ го томографических срезов больного пародонтитом (рис. 2, 3): Аксиальный томографический срез: относительно средней линии правый угол нижней челюсти расположен на расстоянии 4,2 см, левый — 3,5 см. Коронарный томографический срез: относительно средней линии правый угол нижней челюсти расположен на расстоянии 4,5 см, левый — 4,6 см. Медиальная крыловидная мышца справа имеет большую плотность относительно медиальной крыло­ видной мышцы справа (уплотнена вследствие гипертонуса).

Выводы 1. Уровень плотности костной ткани относительно плотности корней центральной группы зубов нижней челюсти (контрфорс нижней челю­ сти) — объективный критерий состо­ яния тканей пародонта, важнейший диагностический признак, который также позволяет сопоставлять полу­ ченные данные с числовыми крите­ риями различных форм хронического генерализованного пародонтита.

2 . Од нос торон нее см ы ка н ие дистальной группы зубов (слева) приводит к увеличению плотности как корней зубов, так и контрфорса нижней челюсти на стороне контакта.

3. Одностороннее увеличение плот­ ности тела нижней челюсти характе­ ризуется односторонним гипертону­ сом мышц, а также дальнейшей дефор­ мацией окклюзионной поверхности.

4. Деформация окклюзионной поверхности выражается в переме­ щении менее нагруженной стороны нижней челюсти вправо и вверх, сопровождается снижением плот­ ности костной ткани и увеличением гидратации ткани: зубы устанавлива­ ются под прямым углом к поверхности контрфорса.

Cписок литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Упрощение алгоритма и удешевление прямой реставрации — это реальность Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Л. В. Райнаули к. м. н., врач высшей категории, начальник стоматологического отдела Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

В слюне пациентов, имеющих композитные пломбы, были найдены свободные мономеры, а в организме — токсичные продукты их распада, способные вызывать аллергию.

В

последние годы широко изучалось возможное влияние композитных реставраций на организм. В многочисленных научных статьях сообщается об остаточных мономерах, выделяемых из затвердевших композитов и, возможно, приводящих к различным проблемам.

Так, в слюне пациентов, имеющих композитные пломбы, были найдены свободные мономеры, а в организме — токсичные продукты их распада, способные вызывать аллергию, раздражения и постоперативную чувствительность. Доказана и возможность возникновения контактных аллергических реакций на руках у стоматологов, вызванных композитными материалами [1]. Поэтому в настоящее время многие фирмы-производители пытаются наладить выпуск новых композитов, лишенных этих недостатков. Кроме того, одной из ключевых целей современной терапевтической стоматологии является упрощение алгоритма выполнения прямой реставрации без ущерба ее качеству. Для выполнения прямых реставраций врачи-стоматологи широко используют композитные материалы, восстанавливающие не только структуру и функцию пораженного зуба, но и эстетические параметры зоны улыбки. При этом стоматологическое материаловедение продолжает совершенствовать химическую структуру реставрационных материалов, делая их более простыми в использовании, но одновременно и более биологически совместимыми, сочетая в них как оптимальные физические, так и соответствующие эстетические параметры. Общеизвестно, что обычные композитные материалы имеют матрицу из чистой органической смолы. Специалисты компании VOCO, усовершенствовав полимерную матрицу, создали первую представленную на мировом стоматологическом рынке реставрационную систему на основе ORMOCER (матрица основана на органически-неорганических сополимерах) — «Адмира» (Admira). Эта система включает композиционный материал «Адмира», жидкотекучий композит «Адмира Флоу» и дентиноэмалевый бонд 5-го поколения «Адмира Бонд». До недавнего времени некоторые врачи-стоматологи полагали, что эта реставрационная система не является композиционной и принципиально отличается от обычных композитов. Однако это ошибочное мнение. ORMOCER-материалы являются композитами, но с усовершенствованной матрицей. Как известно, композит состоит из полимерной матрицы (смолы) и наполнителя. «Адмира» относится к группе микронаполненных гибридных композитов. Частицы неорганического наполнителя состоят из двуокиси кремния и барий-алюминий-боросиликатного стекла, что обеспечивает высокую рентгеноконтрастность материала. Однако если у обычного композита полимерная матрица является только органической и в процессе полимеризации дает усадку, то в материале «Адмира» матрица является неорганически-органической (ее основу составляет неорганический каркас на основе оксида кремния). Такая модификация смолы приводит к тому, что после полимеризации практически весь остаточный мономер удерживается на боковых цепочках, а не находится в свободном состоянии, как у обычных композитов. Кроме того, данная матрица является более износоустойчивой. Это обеспечивает несомненные преимущества материала [1]: 1. За счет единичного высвобождения остаточных мономеров «Адмира» обладает высокой биосовместимостью и наименее выраженными аллергизирующими свойствами по сравнению с другими реставрационными материалами.

На правах рекламы.

16

МАЙ, 2016, 5 (149)

17

Рис 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 1.1 и 2.1 — имеются пломбы, не соответствующие клиническим требованиям.

Рис. 2. Кондиционирование твердых тканей зуба 2.1 гелем Vococid.

Рис. 3. Зуб 2.1: нанесение адгезива Admira Bond.

Рис. 4. Окончательный результат: зубы 1.1 и 2.1 после реставрации.

2. Благодаря высокому содержанию наполнителя и присутствию двуокиси кремния в матрице удалось снизить полимеризационную усадку (всего 1,9 % по объему).

3. Коэффициент теплового расширения значительно ниже, чем у существующих до сих пор материалов, и, соответственно, ближе к натуральной твердой субстанции зуба. Высокие физические свойства, а также прочная «кондиционная» консистенция «Адмиры» предопределили применение этого материала для восстановления боковых зубов. Но также были получены прекрасные результаты и в эстетическом отношении, поэтому этот материал используют для реставрации передних зубов. «Адмира Бонд» (Admira Bond, VOCO) — светоотверждаемый однокомпонентный дентино-эмалевый бонд 5-го поколения, который создан на основе ормокеров. Особенностью данного адгезива является то, что в него добавлены 2 типа хелатных соединений кальция — фосфат и карбонат, благодаря чему повышается адгезия к твердым тканям зуба. Препарат обеспечивает надежное краевое прилегание и удобство в работе, подходит для всех светоотверждаемых материалов: ормокеров, композитных материалов, компомеров. В настоящее время в России проходит регистрацию новый материал компании VOCO на основе одной керамики — «Адмира Фьюжн» (Admira Fusion). Благодаря инновационной комбинации уже проверенной наногибридной технологии с технологией ормокера (ORMOCER®) оксид кремния образует химическую основу как для наполнителя, так и для матрицы смолы. Эта единственная в своем роде технология Nano-ORMOCER дает ряд преимуществ, а именно высокое содержание наполнителя, крайне низкую полимеризационную усадку и очень низкое усадочное напряжение (уровни полимеризационной усадки и полимеризационного

Специалисты компании VOCO создали первую представленную на мировом стоматологическом рынке реставрационную систему на основе ORMOCER — «Адмира».

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Зуб 2.3: абфракционный дефект.

Рис. 6. Зуб 2.3: внесение самопротравливающего адгезива «Футурабонд U».

стресса более чем на 50 % ниже по сравнению с обычными композитами). При этом «Адмира Фьюжн» отличается очень высокой устойчивостью цветового тона. Уровень конверсии частиц материала достигает 95—99 %, что практически совпадает с показателями композитов, используемых для непрямых реставраций (Robert A. Lowe, 2016).

Клинический случай № 1 Пациентка Е., 45 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью улучшения эстетических характеристик 1.1 и 2.1 зубов. После обследования было выявлено наличие несостоятельной реставрации зуба 1.1 и краевой дефект пломбы на мезиальной поверхности зуба 2.1 (рис. 1). До начала препарирования подобран цвет будущей реставрации (эмаль — оттенок А3, дентин — ОА3,5). Далее была проведена инфильтрационная анестезия и наложен коффердам. После удаления пломбы и кариозных тканей (контроль посредством окрашивания детектором кариеса), а также препарирования скоса эмали полость дезинфицировали 2%-ным раствором хлоргексидина. Кондиционирование полости проводили с помощью Vococid Gel (VOCO) (рис. 2). При этом эмаль кондиционировали 30 секунд, дентин — 15 секунд, затем промывали и слегка просушивали для сохранения влажности в дентине, что очень важно для Wet-бондинга с Admira Bond (рис. 3). Admira Flow А3 наносили непосредственно в подготовленные полости зубов 1.1 и 2.1. Далее дентин имитировали оттенком ОА3,5, эмаль — А3. Полученные результаты представлены на рис. 4.

Клинический случай № 2

Высокие физические свойства и прочная «кондиционная» консистенция «Адмиры» предопределили применение этого материала для восстановления боковых зубов.

Пациентка Т., 40 лет, обратилась с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зуб 2.3 — абфракционный дефект (рис. 5). Проведена инфильтрационная анестезия Ubistesini Forte 1,5 ml, очистка поверхности зуба при помощи пасты и щеточки, формирование полости, медикаментозная обработка. После кондиционирования эмали 37%-ной ортофосфорной кислотой нанесена самопротравливающая адгезивная система (рис. 6). Первый слой из композита повышенной текучести «Адмира Флоу» нанесен на стенку, обращенную к режущему краю (рис. 7). Далее восстановление проведено опаковым оттенком ОА2 композита на основе ORMOCER «Адмира», окончательный вид реставрации представлен на рисунке 8. Финишная обработка реставраций проводилась с использованием системы Safe End (SSWHITE), включающей в себя твердосплавные 10- , 20- и 32-гранные карбидновольфрамовые боры. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение

На правах рекламы.

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Зуб 2.3: внесение композита повышенной текучести «Адмира Флоу».

В настоящее время в России проходит регистрацию новый стоматологический материал компании VOCO на основе одной керамики — «Адмира Фьюжн» (Admira Fusion).

Рис. 8. Зуб 2.3: окончательный вид после реставрации.

гладкой поверхности, готовой к полировке. Боры эффективно удаляют композитный материал, максимально сохраняя при этом твердые ткани зуба. В отличие от других систем данные боры имеют различную длину, специально адаптированную к виду зуба и обрабатываемой области. Сужающаяся к концу форма боров Safe End идеально походит для обработки границ перехода от композитного материала к поверхности эмали. Эти боры легко очищать перед дезинфекцией благодаря прямой форме лезвий. Кроме того, твердосплавные финишные боры имеют преимущества по сравнению с мелкодисперсными алмазными: • они работают селективно («отличают» более мягкий композит от более твердой эмали, позволяя сохранить естественные структуры зуба); • обладают режущим механизмом действия, а не шлифующим, то есть удаляют материал в виде стружки, что обеспечивают более гладкую поверхность по сравнению с алмазными борами; • имеют закругленный кончик, что позволяет проводить обработку без травмы маргинального края десны и круговой связки. При использовании любого другого инструмента, не имеющего подобного безопасного закругления, в ситуации, когда обрабатываемая поверхность по своей величине превышает длину рабочей части бора и не может быть полностью перекрыта одним движением, в месте соприкосновения верхушки бора с обрабатываемой поверхностью возникает невидимая глазу ступенька, представляющая сложности в дальнейшей обработке. Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что благодаря композиту на основе ORMOCER «Адмира» можно быстро получать реставрации, соответствующие оптическим свойствам естественных зубов (Firda Markus, 2004). А так как зоны прозрачности зубов обычно исчезают к 30—35 годам, для их реставрации предпочтительнее использовать более опаковый композитный материал, такой как «Адмира», обладающий также эффектом «хамелеона». Несомненные преимущества «Адмиры» — низкая стоимость по сравнению с композитами для высокоэстетических реставраций и замечательные физико-механические характеристики: легкая конденсируемость, хорошая моделируемость, обладание относительной нечувствительностью к влаге и отличная полируемость [2]. Таким образом, наш положительный опыт применения реставрационной системы «Адмира» в различных клинических ситуациях позволяет рекомендовать ее широкое использование в повседневной практике врачей-стоматологов, особенно в условиях экономического кризиса. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

20

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Износ твердых тканей зубов Н. А. Юдина д. м. н., профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии после­ дипломного образования

С

томатологические пациенты обращаются с различными проблемами, среди которых значительное место занимают некариозные поражения твердых тканей зубов. Для врача-стоматолога знания об этиологических факторах, особенностях клинического течения различных видов некариозных поражений остаются актуальными.

Зарубежными авторами предложен термин «износ зубов», объединяющий в себе различные некариозные поражения, развивающиеся после прорезывания [1]. Износ зуба увеличивается с 3 % в возрасте от 20 до 17 % в возрасте 70 лет [2, 3]. Цель данной работы — представить информацию из современных литературных источников по вопросам терминологии, этиологии, клиники, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения износа твердых тканей зубов. Повышенное стирание — «attrition», истирание (сошлифовывание) — «abrasion», эрозия — «erosion», абфракция — «abfraction», зарубежные ученые объединяют в более широкие термины: «tooth wear» — износ зубов — или «tooth surface loss (TSL)» — убыль твердых тканей зуба. Износ зуба — потеря твердых тканей зуба вследствие процесса, не связанного с кариозным [4]. Износ или утрата твердых тканей происходит вследствие контакта зубов, растяжения и сжатия во время жевания, механического, химического, кислотного действия и других

факторов [5]. В этиологии износа важную роль наряду c сочетанием абразивных и эрозивных факторов играет несостоятельность компенсаторно-защитных механизмов. Факторы риска, предрасполагающие к развитию некариозных поражений, затрагивают не только стоматологию, но и другие разделы медицины. На заболеваемость влияют изменение привычек питания, психоэмоциональное напряжение, увеличение количества разнообразных социальных стрессогенных событий и многое другое. Эрозия — убыль твердых тканей вследствие воздействия кислоты или хелатирующего агента [6]. В стоматологической литературе термин «эрозия» чаще обозначает химический износ в результате внешних или внутренних кислот или энтеросорбентов, действующих на поверхности зуба без вовлечения бактериального фактора [7, 8]. Однако определение «эрозия» не учитывает протеолитические и пьезоэлектрические эффекты, которые также вовлечены в биохимическое и электрохимическое изнашивание твердых тканей зуба.

По мнению зарубежных авторов, эрозивный износ является, скорее, абразивным разрушением материала, которое происходит в результате движения по его поверхности жидкости или газа, содержащих или не содержащих твердые частицы. Поэтому термин «биокоррозия» является более точным определением для этого состояния. «Биокоррозия» — износ (деградация) материала (включая зубы) вследствие химических, биохимических или электрохимических воздействий [9, 10]. Абфракция зубов (дословно — «отламывание», от латинского «ab» — от, «fractio» — разрушение; микротрещина, микроскол) — некариозное поражение эмали, имеющее форму выемки или клина, возникающее вследствие многократного воздействия боковых окклюзионных нагрузок (J. Grippo, 1991) [11]. Для обозначения этого феномена используется термин «коррозия напряжения» (stress corrosion). Основной причиной абфракции считают изгиб зуба, вызванный чрезмерной окклюзионной нагрузкой на него. Особую роль отводят частым и запредельным латеральным нагрузкам во время жевания или в случае парафункций зубочелюстной системы и языка. Боковые окклюзионные силы вызывают появление узлов концентрации напряжения в эмали в пришеечной области, что приводит к разрыву химических связей кристаллической структуры эмали и дентина.

МАЙ, 2016, 5 (149)

23

Рис. 1а. Абфракционные дефекты.

Рис. 1б. Абфракционные дефекты.

Рис. 2а. Клиновидные дефекты.

Рис. 2б. Повышенное стирание.

Рис. 3. Пациент И., 48 лет, эрозии, абфракции, стирание, бруксизм + кариес.

Рис. 4. Пациентка К., 42 лет, эрозии (закрыты реставрациями), абфракции, стирние, бруксизм.

Сошлифовывание зубов (син. абразия, абразивный износ, истирание, клиновидный дефект) — это прогрессирующая убыль твердых тканей зуба вследствие многократных механических контактов с любыми предметами, кроме зубов [12]. Как правило, причина истирания — это механическое воздействие инородного тела: жесткая щетка, зубной порошок, семечки, — проявляющееся на пришеечных и окклюзионных поверхностях. Одно из самых распространенных названий данного вида патологии — клиновидный дефект — обусловлено формой дефекта. В развитии V-образного истирания установлена роль заболеваний внутренних органов, особенно ЖКТ, эндокринной и нервной систем.

По данным литературных источников, у больных с патологией ЖКТ клиновидный дефект встречается в 23,6 % случаев. Чаще всего он выявляется при хронических колитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Повышенное стирание зубов — это убыль твердых тканей зубов вследствие окклюзионных контактов в процессе жевания. Это прогрессирующая убыль твердых тканей на окклюзионных поверхностях зубов, превышающая нормальное изнашивание. Состояние может быть обусловлено дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, привычкой жевать на одной стороне. Имеется множество других факторов, способствующих

стиранию. К ним относят бруксизм, сжимание зубов, характер питания, аномалии прикуса.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика износа твердых тканей зубов Только треть практикующих стоматологов в Европе отмечают эрозивный или другой износ зубов в медицинской документации [13]. Коды и критерии, которые применяются в медицинской документации, не позволяют регистрировать некариозные поражения. Классическое описание эрозии в литературе — это «блюдцеобразный дефект с четкими границами и гладким дном, располагающийся на вести-

24

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Варианты клинических проявлений эрозивных поражений зубов в зависимости от этиологического фактора

Клиническая картина

Дефекты блюдцеобразной формы в пришеечной области передней группы зубов верхней челюсти односторонние или двусторонние

Дефекты на оральной поверхности жевательной группы зубов верхней челюсти

Дефекты на оральной поверхности передней группы зубов или всех зубов верхней челюсти

Причина эрозии

Диета, лекарственные препараты

Заболевания ЖКТ гастроэзофагальный рефлюкс

Рвота при расстройствах пищевого поведения

булярной поверхности между шейкой зуба и его экватором» [14]. Однако сегодня клинические проявления эрозии более разнообразны и зависят от этиологических факторов этого заболевания (табл. № 1). На ранних стадиях эрозионный износ зуба выглядит как потеря физиологического блеска поверхности. На более поздних стадиях происходят изменения в оригинальной морфологии зуба. При частом потреблении продуктов и напитков с низкой рН на вестибулярной поверхности передних зубов появляются вогнутости, ширина которых явно превышает глубину. У пациентов с расстройствами пищевого поведения [15] в связи с частой рвотой убыль эмали вначале происходит на небных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти. Эмаль теряет характерный рисунок и выглядит «остекленевшей». Далее в порядке убывания на верхней челюсти поражаются небная поверхность моляров, небная поверхность клыков, окклюзионная поверхность моляров, небная поверхность премоляров, окклюзионная поверхность премоляров. Режущий край резцов истончается, жевательные поверхности уплощаются. В тяжелых случаях окклюзионная морфология исчезает. Скорость убыли зависит от

эпизодов рвоты и обычно становится заметной в течение 3 лет. У пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом эмаль уходит с небной и окклюзионной поверхности верхних моляров [16]. Клиническая картина абфракционного дефекта существенно отличается от таковой эрозивного: дефект в форме ступеньки или уступа с острым углом у основания, возникает в области шейки зуба, иногда простирается в поддесневую область (рис. 1). Рецессия десны может дополнять клиническую картину, но ее присутствие наблюдается не всегда. Для диагностики абфракций очень важны тщательный сбор анамнеза и диагностика окклюзионных взаимоотношений. Абфракционный дефект в отличие от эрозии обязательно имеет острые края. Клиновидный дефект всегда сочетается с рецессией десны, а глубина его всегда превышает ширину (рис. 2а, табл. № 3). Клиновидный дефект локализуется в пришеечной области на вестибулярных поверхностях зубов, наиболее сильно выступающих из зубной дуги, чаще первых премоляров и клыков. Может быть более выражен с одной стороны в зависимости от того, какой рукой пациент чистит зубы. Форма напоминает треугольник, вершина которого обращена в сторону полости зуба. С целью дифференциальной диагностики клино-

видных и абфракционных дефектов проводят диагностику окклюзионных взаимоотношений. И, если на зубах с V-образными дефектами выявляются супраконтакты и регистрируется перегрузка отдельных зубов и групп зубов, более обоснован диагноз «абфракционный дефект». Иногда у одного и того же пациента мы можем наблюдать сочетание клиновидных и абфракционных дефектов. При повышенной стираемости поражаются зубы верхней и нижней челюстей. Убыль тканей наблюдается на жевательной поверхности моляров и премоляров, режущих краях фронтальной группы зубов (рис. 2б), небных поверхностях передних зубов верхней челюсти и вестибулярных поверхностях передних зубов нижней челюсти. Пострадавшие поверхности жесткие, гладкие и блестящие. Острые края и сколы наблюдаются у пациентов, страдающих бруксизмом. Дифференциальная диагностика по клиническим проявлениям приведена в таблице № 2. Следует не забывать, что в клинике мы можем наблюдать сочетание различных поражений у одного пациента (рис. 3—8). Концентрация напряжения вследствие бруксизма может действовать синергетически как кофактор с кислотами, а также абразивами,

26

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Пациентка Щ., 53 лет, эрозии, абфракции.

Рис. 6. Пациентка Л., 63 лет, перекрестный прикус, эрозии (закрыты реставрациями), стирание, бруксизм.

Рис. 7. Пациентка К., 43 лет, тетрациклиновые зубы, стирание, бруксизм.

Рис. 8. Пациентка С., 44 лет, эрозии (закрыты реставрациями), клиновидные дефекты, стирание, бруксизм.

чтобы вызвать различные проявления некариозных поражений. Признаками бруксизма в клинике являются по­­­­­­вышенное стирание, абфракционные дефекты, сколы, напряжение жевательных мышц и многое другое.

Профилактика износа твердых тканей зубов С целью профилактики необходимо выявлять и исключать факторы риска, имеющие значение в возникновении износа зубов. К ним относят использование пациентом высокоабразивных средств гигиены, частое потребление напитков и продуктов с низким рН, расстройства пищевого поведения, бруксизм, нарушения

окклюзионных взаимоотношений, соматическую патологию. Основные стратегии профилактики износа твердых тканей зубов, базирующиеся на основных факторах риска, представлены в таблице № 3.

1. Рациональное питание с минимизацией потребления продуктов и напитков с низкой рН. Тщательная оценка пищевых при­­­ вычек важна в оценке эрозионного потенциала рациона питания. Пациента необходимо ознакомить со списком продуктов с низкой рН (приправы для салатов, уксус, алкогольные напитки, газированные безалкогольные напитки, травяные чаи, фруктовые соки). Пациенту реко-

мендуется вести дневник питания, по меньшей мере, в течение 4 дней, включая выходные. Выявление употребления продуктов и напитков с низкой рН в любых комбинациях более 4 раз [17] в день позволяет отнести пациента к группе риска эрозий зубов.

2. Контроль гигиенических навыков и обоснованный выбор средств гигиены. Ведущую роль в эрозивно-абразивном износе тканей зуба ученые отводят механическим факторам: активному использованию некоторых абразивных гигиенических средств, нерациональной чистке зубов [18—21]. Пациентам группы риска (заболевания ЖКТ, расстройства пищевого

28

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9а. Пациентка 1 до лечения.

Рис. 9б. Пациентка 1 после лечения: мостовидные протезы в области боковых зубов, компониры на зубы 14,13,12,11; нижние резцы — реставрации.

Рис. 9в. Пациентка 2 до лечения.

Рис. 9г. Пациентка 2 после лечения: компониры Enamel White Opalescent на зубы 12, 11, 21, 22, подложка S0 Miris и краска W на зубы 12 и 21.

поведения, вредные производства, бруксизм и др.) следует использовать зубные пасты с низкой степенью абразивности (индекс RDA = 30—50) и мягкую зубную щетку. Не рекомендуется осуществлять чистку сразу после употребления фруктов и напитков с низкой рН, рвоты, регургитации или рефлюкса. Для предупреждения эрозии между приемами пищи или напитка должно пройти не менее 1 часа.

3. Укрепление твердых тканей и нормализация функции слюны. Укрепление твердых тканей воз­­­ можно за счет фторидов и кальций-

фосфатных технологий. Учеными признаны эффективными технологии увеличения кислотоустойчивости твердых тканей зуба с помощью фторидсодержащих препаратов [22]. При воздействии на эрозии нет необходимости в реминерализации подповерхностного слоя. Главное — укрепить тонкий поверхностный слой. Следовательно, при лечении эрозий аппликации фторидов в высокой концентрации являются более приемлемым видом применения. Хорошую защиту эрозированной эмали от абразивного действия зубной щетки обеспечивают гели

с фтором. Применение бикарбонатсодержащих зубных паст — один из путей введения буферных агентов в полость рта [23]. Нанесение щелочных паст или гелей рекомендуется производить перед сном для защиты зубов от эрозирования при рефлюксе, происходящем во время сна. Добавление кальция и фосфата в кислые напитки может значительно уменьшить их эрозионный потенциал. В продаже появились соки и газированные напитки, содержащие кальций и фосфаты. Меры для повышения выделения стимулированной слюны, такие как

МАЙ, 2016, 5 (149)

Таблица № 2.

29

Клиническая картина различных форм износа зубов

Диагноз

Характеристика поражения

Место поражения

К03.2 Эрозия

Дефект овальной или блюдцеобразной формы с четкими границами, дно гладкое, блестящее, потеря окклюзионного рисунка, «остекленевшая» эмаль

• Между шейкой зуба и экватором на вестибулярной поверхности передней группы зубов • Небная поверхность зубов верхней челюсти

К03.1Сошлифовывание (абразивный износ) зубов: клиновидный дефект

Дефект в форме треугольника, вершина обращена в сторону полости зуба, глубина превышает ширину

• В пришеечной области, чаще клыки и премоляры • Рецессия десны

К03.18 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов (абфракция)

Угловатый дефект с острыми краями

• На одном зубе или нескольких зубах в пришеечной области • Нарушение окклюзии

К03.0 Повышенное стирание (изнашивание)

Горизонтальная или вертикальная убыль твердых тканей зуба

• Процесс носит генерализованный характер • Поражаются зубы верхней и нижней челюстей

жевание резинок без сахара, соответственно, являются противоэрозивными и поддерживают реминерализацию.

4. Направление к смежным специалистам для своевременного выявления и лечения соматической пато­­­­логии (эндокринная патология, нарушения гормонального статуса, заболевания ЖКТ, серьезные расстройства пищевого поведения: анорексия, булимия; бруксизм). Появление износа зубов может быть связано с эндокринной патологией, нарушениями гормонального и минерального гомеостаза. Ю. М. Максимовский (1981) отводит важную роль в развитии эрозий гиперфункции щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в два раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреоток-

сикоза [24]. У женщин эрозии зубов выявляются в большем проценте случаев [25]. Обследование пациенток с некариозными поражениями зубов необходимо проводить совместно с гинекологом и эндокринологом. В алгоритм обследования смежными специалистами включаются гормональные показатели (эстрадиол, ТТГ, пролактин, кортизол). При подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс пациенты нуждаются в направлении к терапевту или гастроэнтерологу. Стоматолога должны насторожить эрозии на оральной поверхности жевательной группы зубов верхней челюсти и специфические жалобы пациента (кислый привкус во рту, галитоз, повышенное слюноотделение, перманентный кашель, боль в желудке, чувство «комка» в горле, жжение, осиплость голоса, отрыжка, изжога). Пациенты с бессимптомным гастроэзофагальным рефлюксом в анамнезе имеют

данные о мокрых пятнах на подушке и кислом привкусе во рту после сна. Расстройства пищевого поведения включают три основных диагноза [26]: анорексия, булимия и другие неопределенные расстройства пищевого поведения (сочетание нескольких нарушений). Анорексия характеризуется осознанным отказом от пищи, затяжным отсутствием аппетита, исчезновением основного инстинкта — голода; булимия — неконтролируемым приемом больших порций пищи, после чего — самостоятельной рвотой. Раннее обнаружение расстройств пищевого поведения важно для исхода заболевания, вторичной профилактики, предупреждения развития осложнений и уменьшения вредных последствий в отношении стоматологического здоровья и общесоматического статуса пациента. Пациенты с расстройствами пищевого поведения часто избегают медицинских

30

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 3.

Основные стратегии профилактики износа твердых тканей зубов

Стратегия № 1

Стратегия № 2

Стратегия № 3

Стратегия № 4

Минимизация потребления продуктов и напитков с низкой рН

Минимизация негативного влияния гигиенических процедур

Укрепление твердых тканей и нормализация функции слюны

Междисциплинарный подход (направление к специа­л истам)

Сокращение частоты потребления кислых напитков и продуктов

Длительность чистки и движения во время чистки зубов

Использование фторидсодержащих средств гигиены

Диагностика и лечение эндокринной патологии, гормонального статуса

Ограничение контакта с зубами продуктов и напитков с низкой рН

Жесткость зубной щетки

Кальцийфосфатные технологии

Диагностика и лечение заболеваний ЖКТ

Надлежащая защита (маски, защитные капы) на вредных производствах

Абразивность зубной пасты

Ограничение применения лекарств, вызывающих сухость во рту

Диагностика и лечение анорексии и булимии, бруксизма

работников, а если и обращаются, то скрывают истинное происхождение проблемы. Поэтому знание проявлений этих расстройств в полости рта чрезвычайно важно для стоматолога.

Лечение износа твердых тканей зубов Нормализация окклюзионных вза­ и­­­­­моотношений — первый и самый важный этап. Мероприятия по коррекции окклюзии включают восстановление окклюзионных поверхностей зубов, ортодонтическое лечение и другое. Лечение бруксизма требует комплексного междисциплинарного подхода [27]. В зависимости от выраженности проявлений и причин в лечении принимают участие психиатры, неврологи и физиотерапевты. Возникает необходимость изготовления окклюзионной шины или капы, использования внутриротовых устройств. Для устранения дефектов твердых тканей применяются терапевтические и ортопедические методы лечения. При реставрации вестибулярных поверхностей зубов ведущим требованием

является эстетика, на окклюзионных — механическая прочность. При повышенном стирании предпочтение отдается ортопедическим методам лечения — коронкам и накладкам. В случае пришеечных дефектов рекомендуется препарирование твердых тканей на глубину 0,5 мм, формирование скоса и реставрация композитами или СИЦ [28]. Вокруг дефекта осуществляется сошлифовывание эмали с помощью мелкозернистых алмазных боров с напылением 80 микрон (с красной маркировочной полосой), некоторые авторы рекомендуют сокращение времени травления эмали до 5 сек. [29]. Инновационным методом закрытия дефектов является применение прямых композитных накладок, изго­­­­товленных в заводских условиях. Например, COMPONEER производства компании Coltene/Whaledent (Швейцария) — тонкие композитные накладки (0,3—0,7 мм) с однородной поверхностью — позволяют закрывать дефекты твердых тканей зубов [30] (рис. 9 а — г).

Заключение Проблема износа зубов активно изучается в мировой стоматологии, претерпевают изменения вопросы терминологии, этиологии, диагностики и клинического течения, профилактики и лечения. Учитывая многообразие причинных факторов, сложный механизм развития некариозных поражений зубов, лечение следует максимально индивидуализировать, проводить дифференцированно, с учетом общих и местных этиологических факторов. Большое значение придается мотивации пациентов, разъяснению причин возникновения заболевания. Актуален междисциплинарный подход к проблеме некариозных поражений, в который входит диагностика эндокринной патологии, гормональных нарушений и расстройств пищевого поведения. К профилактике необходимо привлекать средства массовой информации и производителей пищевых продуктов, наиболее часто вызывающих эрозии зубов, таких как соки, газированные напитки и другие.

32

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Эстетическое адгезивное шинирование в терапевтической стоматологии И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

к. м. н., доцент БелМАПО (Минск)

В

к омплексном лечении пародонта важным этапом является иммобилизация подвижных зубов с применением различных методов шинирования. В настоящее время в качестве арматур широко используются материалы, различные по своему химическому составу: стекловолокна, керамические волокна, полиэтиленовые волокна.

Прямой способ осуществляется непосредственно в полости рта; непрямой способ — на модели в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование — это метод без препарирования твердых тканей зуба (поверхность эмали только слегка обрабатывается абразивным инструментом для удаления беспризменного слоя эмали и протравливается кислотой для создания микрошероховатости). Интракоронковое шинирование предусматривает препарирование твердых тканей зуба (на оральной, вестибулярной или жевательной поверхности формируют углубления, в которые укладывают арматуру и закрывают ее композиционным материалом). Шинирование зубов с 1-й степенью подвижности не требует формирования специальной бороздки, а при 2—3-й степени подвижности формируется борозда глубиной 1—1,5 мм. При шинировании боковых зубов всегда создается углубление на жевательной поверхности. Для иммобилизации верхних центральных зубов предпочтительнее интракоронковый метод. Не рекомендуется проводить шинирование пациентам с низким уровнем гигиены полости рта. Независимо от выбранного способа изготовления реставрации перед

шинированием необходимо провести полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены полости рта. В конструкцию шины должны быть включены достаточно устойчивые зубы, чтобы они могли поддерживать функционально и морфологически ослабленный пародонт подвижных зубов. Шинирование премоляров и моляров должно устранять подвижность в мезиодистальном направлении и частично уменьшать в щечно-язычном направлении. Шинирование резцов должно обеспечивать уменьшение подвижности в вестибуло-оральном направлении. Преимущество адгезивных шин заключается в отсутствии необходимости значительного иссечения зубных тканей. Процедура шинирования укладывается в одно посещение. Обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного времени. Приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов. Малый объем не создает дискомфорта. Межзубные промежутки остаются открытыми, что важно для поддержания хорошей гигиены и для доступа к пародонтальным карманам. При наличии дефекта в зубном ряду

адгезивные шины способны нести искусственный зуб. В процессе планирования шинирующей конструкции необходимо учитывать возможности армирующих волокон и технологий изготовления. Материалы различают по составу: металл; полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct); керамика (GlasSpan, Cerec), прессованная керамика; стекловолокно (Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER); высокопрочные нити (GrandTEC, Kevlar, Армрс). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, GrandTEC, TENDER FIBER) и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan). Прочность фиксации адгезивной конструкции существенно зависит от способа наложения ленты. В свою очередь, эстетичность реставрации требует оптимального выбора композиционного материала, в том числе для имитации оптических свойств «белой» эмали и «розовой» десны. Приводим конкретные клинические примеры изготовления эстетических адгезивных протезов при различной степени подвижности зубов.

Клинический случай № 1 Эстетический дефект в области резцов верхней челюсти вследствие смещения 21 зуба, незначительная подвижность зубов. План лечения предусматривает избирательное сошлифовывание резцов, изготовление шинирующей волоконной адгезивной конструкции с опорой на 22, 21, 11, 12

МАЙ, 2016, 5 (149)

33

Рис. 1. Измерение высоты центральных резцов.

Рис. 2. Кислотное травление эмали.

Рис. 3. Нанесение адгезива на протравленную поверхность.

Рис. 4. Моделирование шины лентой Ribbond.

Рис. 5. Зашинированные и пришлифованные зубы.

Рис. 6. Дефекты зубного ряда.

зубах. Поскольку шина будет располагаться на нёбной поверхности, выбор оттенков композита не осуществляется. Одонтометрия заключается в измерении высоты центральных резцов (рис. 1). Опорные зубы очищаются от зубного налета бесфтористой пастой Klint (VOCO), промываются водой, просушиваются. Препарирование осуществляется шаровидным бором средней зернистости с использованием водяного охлаждения: создаются борозды на язычных поверхностях резцов верхней челюсти шириной около 2,0 мм и глубиной до 1,0 мм. Протяженность будущего протеза измеряется с помощью полоски фольги, которая укладывается в борозду

вдоль опорных зубов и продавливается инструментом в межзубные промежутки. В соответствии с полученной длиной подготавливается отрезок полимерной ленты Ribbond. В течение 30 секунд осуществляется травление кислотным гелем отпрепарированных участков внутрикоронкового ложа шины (рис. 2). Гель тщательно смывается дистиллированной водой в течение 30 секунд с каждого зуба, которые затем просушиваются воздухом. Специальной кисточкой наносится адгезивная система, втирается в течение 30 секунд, распределяется равномерно струей воздуха, а затем полимеризуется светом галогеновой лампы на каждом зубе отдельно в течение 20 секунд (рис. 3). Подготовленный отрезок ленты на всем

протяжении пропитывается адгезивом, а затем быстро, чтобы не успел затвердеть композит, укладывается в борозды на нёбных поверхностях опорных зубов начиная с 22 зуба, последовательно продавливается в межзубные промежутки, прижимается к дентину (рис. 4). Излишки композита удаляются из межзубных промежутков. Каждый участок полимеризуется отдельно. Проводится тщательное пришлифовывание и полирование нёбных поверхностей опорных зубов при различных окклюзионных движениях. Режущий край 11 зуба сошлифовывается от центра к мезиальной поверхности на 0,1 мм, а режущий край 21 — на 0,2—0,5 мм в направлении от дистального к мезиальному углу. Осуществляется тщательное полирование отпре-

34

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Лента, укрепленная на нёбной поверхности зубов.

Рис. 8. Моделирование вестибулярной поверхности.

Рис. 9. Завершенная реставрация.

Рис. 10. Измерение вертикальных размеров центрального резца. Вдоль шейки 11 зуба сформирована борозда.

Рис. 11. Отвержденная шина на нёбной поверхности зубов.

Рис. 12. Контур розового опака на 11 зубе. В области диастемы видна лента.

парированных участков. Затем все свободные поверхности зубов, включенных в конструкцию, покрываются фторлаком, которым обрабатываются также режущие края центральных резцов (рис. 5).

рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Одонтометрия выявила асимметрию вертикальных и поперечных размеров центральных резцов. Форма коронок приближается к треугольной. Выражен обратный признак принадлежности к стороне: дистальный угол острее мезиального. На основании исходного состояния фронтальных зубов планирование реставрации включает увеличение вертикального размера 11, закрытие диастемы, реконструкцию признаков принадлежности и симметрии расположения элементов морфологии зубов. После механического очищения зубов бесфтористой пастой на

нейтральном фоне подбираются оттенки эмалевого и опакового композита в соответствии с цветом центральной области зуба, придесневых и мезиальных отделов. Отсутствие опака сделало бы кон­­ струкцию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный тона необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей. Путем сошлифовывания выступающих участков корундовыми головками сглаживаются режущие края 11, 21 зубов. Цилиндрическими алмазными борами препарируются мезиальные поверхности резцов с целью коррекции признаков угла коронки и рекон-

Клинический случай № 2 Смещение верхних центральных резцов привело к образованию диастемы, потере контакта между зубами, асимметрии, оголению корней. Отмечается неравномерное стирание эмали, дентина (рис. 6). Требуется шинирование фронтальной группы зубов. Кроме того, предполагается реставрация резцов, поэтому важное значение имеет планирование размеров, формы,

36

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Моделирование «розовой десны».

Рис. 14. Завершенная реставрация.

Рис. 15. Подвижные зубы с оголенными корнями.

Рис. 16. Укрепление ленты на клыке и латеральном резце.

Рис. 17. Участок шины с включенным резцом.

Рис. 18. Общий внешний вид шины.

струкции контакта между зубами. Мелкозернистым алмазным бором сглаживаются заинтересованные отделы вестибулярной поверхности 11 и 21 зубов для последующего моделирования реставрации. На нёбной поверхности резцов и клыков немного ниже экватора формируется борозда шириной 2,0 мм и глубиной 1,0 мм. Отрезается полоска фольги необходимого размера, а затем подготавливается отрезок Ribbond такой же длины, как получилась полоска фольги. Осуществляется кислотное травление отпрепарированных зубов гелем Vococid в течение 30 секунд, затем поверхность обрабатывается адгезивом (полимеризуется светом). Вносится текучий композит (без

отверждения) порциями на каждый зуб отдельно. Лента, пропитанная адгезивом на участке, соответствующем 13 зубу, укладывается в борозду. Чтобы избежать смещения, Ribbond прижимается инструментом к зубу и продавливается в межзубном промежутке, повторяя контуры зубов. Часть шины, покрытая композитом, полимеризуется. Порция текучего композита вносится в борозду 12 зуба. К этому участку припасовывается пропитанная адгезивом лента, фотополимеризуется данный участок отдельно таким же образом. Последовательно продвигаются от одного зуба к другому. Затем наносится немного композита на края шины, материал разглаживается в направлении десны и резцового края. Полимеризуется шина с

двух сторон (язычной и вестибулярной), каждый зуб 30—40 секунд (рис. 7). Далее проводится поэтапная реконструкция фронтального отдела зубного ряда. Отпрепарированные поверхности резцов обрабатываются адгезивбондом. Последний отверждается светом галогеновой лампы. Поочередно тонкий слой опака накладывается на центральную поверхность восстанавливаемых резцов, тщательно разглаживается. Опаковым фотополимером воспроизводится признак угла коронки. Учитывая тип прозрачности эмали, опак не доводится до контакта между зубами на 0,5 мм. В результате треугольная геометрическая форма зубов переводится в квадратную (рис. 8). Основным эмалевым тоном, а затем прозрачным слоем покрывается вся

38

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 19а. Отреставрированный зубной ряд с нёбной поверхности.

Рис. 19б. Отреставрированный зубной ряд с вестибулярной поверхности.

Рис. 20. Отпрепарированное ложе для шины.

Рис. 21. Тотальное кислотное травление.

Рис. 22. Укрепление Ribbond на премолярах.

Рис. 23. Лента огибает шейку клыка.

поверхность реставраций, моделируется ровный режущий край. Восстанавливается центральный контакт между резцами. Эмалевым полимером закрывается придесневой межзубный промежуток (рис. 9). Обработка осуществляется алмазными инструментами. Полирование выполняется с использованием дисков, войлочных головок. Зубы покрываются фторлаком.

го резца справа. Зубные отложения устраняются путем профессиональной, индивидуальной гигиены. Требуется шинирующая конструкция, вовлекающая группу зубов с опорой на устойчивые 13 и 23 зубы, реставрация 12 и десневого края 11 зуба. После механической обработки поверхности зубов бесфтористой пастой определяется оттенок композита. Опаковый и эмалевый шприцы подбираются для придесневых и боковых участков зуба путем сопоставления эталонов с соответствующими отделами резцов. Цвет десны оценивается при помощи эталонов розовых оттенков к материалу Amaris Gingiva (VOCO). Для этого

опаковые эталоны вплотную подводят к десне и сравнивают с цветом слизистой оболочки. Планирование предусматривает одонтометрию и одонтоскопию 11 зуба для выбора размеров и формы реставрации: оценку выраженности признака отклонения десневого купола на симметричном 21 зубе, рисунок придесневого контура зуба, а также рельеф десневого края, межзубных сосочков (рис. 10). Форма вестибулярной поверхности зубов планируется треугольная. Дополнительно с помощью копировальной бумаги оцениваются окклюзионные контакты и контуры будущей реставрации для оптимального препарирования зубов и размещения

Клинический случай № 3 Эстетический дефект обусловлен смещением зубов и оголением корней. При осмотре определяется рецессия десны в области 11 и 12 зубов, наличие тремы, некачественная пломба в придесневой области латерально-

МАЙ, 2016, 5 (149)

ленты. Граница зуб — шина не должна попадать на точки окклюзии. Производится препарирование 11 зуба, которое включает удаление оголенного цемента, истончение дентина корня на толщину будущей реставрации. Маленьким шаровидным бором формируется борозда вдоль анатомической шейки зуба, повторяющая форму последней (см. рис. 10). Осуществляется также препарирование участков 12 зуба, требующих реставрации: алмазным бором средней зернистости обрабатываются боковые поверхности и кариозный дефект. На язычной поверхности фронтальных зубов алмазным шаровидным бором диаметром 2,0 мм формируется борозда для шины. Отмеряется необходимый для шинирования отрезок ленты. Для определения длины Ribbond накладывается узкая полоска фольги на зубы в области предполагаемой шины. С использованием инстру-

39

мента лента фольги вдавливается в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Отрезается полоска фольги необходимого размера, а затем подготавливается отрезок Ribbond такой же длины, как получившаяся полоска фольги. Гелем Vococid осуществляется воздействие в течение 30 секунд на всех отпрепарированных участках эмали и 15 секунд — на дентине. Кислота смывается струей воды в течение 30 секунд. Поверхность эмали тщательно высушивается, а поверхность дентина слегка просушивается в соответствии с требованиями влажного бондинга. Внутренняя поверхность ложа для шинирующей конструкции также подвергается тотальному кислотному травлению. Гель удаляется, зубы промываются водой, высушиваются струей воздуха. На поверхности борозды каждого зуба наносится вначале адгезив-бонд (полимеризуется светом

галогеновой лампы), а затем текучий композит (без отверждения). Лента Ribbond, пропитанная адгезивом (без отверждения), укладывается в борозду. Чтобы избежать смещения, лента прижимается гладилкой последовательно к каждому зубу и продавливается в межзубные промежутки инструментом, повторяя контуры зубов. Немного композита наносится на края шины, разглаживается в направлении десны и резцового края. Шина полимеризуется с двух сторон (язычной и вестибулярной): на каждом зубе 30—40 секунд. Полирование конструкции проводится в соответствии с требованиями к обработке поверхности композита (рис. 11). Следующим этапом является моделирование искусственной десны розовыми оттенками полимера. Тонким инструментом (файлом) ранее выбранный розовый опак аккуратно наносится вдоль планируемого придесневого контура (рис. 12).

40

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 24. Вид шины с вестибулярной стороны.

Рис. 25. Нанесение композита на ленту.

Рис. 26. Готовая реставрация.

Оголенная часть корня покрывается опаковым композитом Amaris Gingiva (рис. 13). Розовый материал наносится равномерным слоем на дистальную поверхность корня 11 зуба и на мезиальную область 12, таким образом закрывается межзубный промежуток в придесневой области. Одновременно моделируется форма десневого сосочка, соответствующая симметричной области. Естественный блеск в последующем обеспечивается наложением прозрачного розового фотополимера. Закрытие тремы начинается с наложения слоя дентинного композита на боковые поверхности 11 и 12 зубов. Каждая порция отверждается галогеновым светом. Параллельно осуществляется пломбирование дефекта твердых тканей бокового резца. Опаковый слой не доводится до уровня вестибулярной дуги и до линии дистального межзубного контакта на 0,5 мм. Оставшийся объем дефекта заполняется эмалевым композитом. Светопроницаемый слой, покрывающий все поверхности, толщиной 0,5 мм, придает конструкции естественный блеск и прозрачность (рис. 14). Поверхности реставрации и шина шлифуются и полируются до естественного блеска. Зубы покрываются фторлаком.

Клинический случай № 4

Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем в течение 30 секунд, промываются струей воды и высушиваются, затем покрываются адгезивом. Последний полимеризуется галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита Amaris flow (VOCO) (без полимеризации). Последующие этапы выполняются без света от светильника, что предупреждает преждевременное отверждение материала. Отмеренный для шины отрезок ленты Ribbond увлажняется адгезив-бондом. Гладилкой край ленты прижимается через композитный слой к отпрепарированным вестибулярным поверхностям премоляра и клыка. Инструментом Ribbond продавливается в межзубные промежутки, так чтобы лента огибала шейки зубов и переходила на язычную поверхность латерального и центрального резцов (рис. 16). Ленту продолжают плотно прижимать к зубу, проводя ее вдоль шеек 12 и 11 зубов с нёбной поверхности. Так как левый центральный резец имеет выраженную подвижность, его фиксируют петлей, адаптируя армирующую ленту сначала на нёбной поверхности, затем дистальной, вестибулярной, мезиальной и снова небной с перемещением через межзубный промежуток на нёбную область соседнего 22 зуба

Имеется подвижность центральной и жевательной групп зубов на верхней челюсти. Корни резцов, клыков премоляров оголены до 1/3, имеют клиновидные дефекты (рис. 15). Показано шинирование, которое будет вовлекать весь зубной ряд. С использованием щеточки и бесфтористой пасты (Klint, VOCO) тщательно очищаются все поверхности зубов, включаемых в шину. Оголенная поверхность корней верхних резцов, клыков и премоляров маленьким шаровидным бором препарируется в виде борозды, по ширине соответствующей ленте, используемой для шинирования. При этом борозда огибает всю шейку каждого зуба. Для определения необходимой длины Ribbond узкую полоску фольги накладывают на поверхность зубов в области будущей шины, начиная от премоляра, замыкающего зубной ряд, и полностью огибая шейку наиболее подвижных зубов, так что полоска плотно прилегает к зубам, повторяя их контуры. Таким образом определяется нужная длина. Затем отрезается Ribbond (шириной 2,0 мм) точно такой же длины, как полоска фольги. Лента помещается на чистую пластинку под крышку до использования. Дальнейшая работа производится в полости рта пациента.

42

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 17). Далее Ribbond снова переводят на вестибулярную поверхность клыка и премоляра, имеющих клиновидные дефекты, последовательно продвигаясь от одного зуба к другому, с завершением реставрации на жевательной поверхности моляра (рис. 18). После адаптации ленты на всю поверхность шины наносится тонкий слой эмалевого композита и сглаживается шаровидным штопфером большого размера в направлении десны и резцового края шины. Материал полимеризуется с язычной и вестибулярной сторон, на каждом зубе 30—40 секунд. Затем пломбировочным материалом закрывают диастему и тремы, формируя контакты. Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. Левый центральный резец укорачивают, ориентируясь на симметричный зуб. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок зубов покрывают фторсодержащим лаком (рис. 19 а, б).

Клинический случай № 5 Имеется подвижность центральных и боковых резцов на нижней челюсти. Зубы имеют клиновидные дефекты. Корни резцов, клыков премоляров оголены до 1/3, отсутствует 33. Показано шинирование, которое будет вовлекать центральную группу зубов и премоляры. Кроме того, планируется реставрирование 33 на адгезивной ленте. С использованием щеточки и бесфтористой пасты Klint (VOCO) тщательно очищаются все поверхности зубов, включаемых в шину. Оголенная поверхность корней нижних резцов, клыков и премоляров

шаровидным бором препарируется в виде борозды, огибающей вестибулярно шейку каждого зуба, по ширине соответствующей ленте, которая используется для шинирования (рис. 20). В качестве ложа для адгезивной конструкции используются также клиновидные дефекты. При помощи специальных эталонов подбираются опаковые и эмалевые оттенки композита для формирования отсутствующего премоляра. Размеры, форма, рельеф планируются в соответствии с симметричным зубом. Перед определением необходимой длины Ribbond узкая полоска фольги накладывается на поверхность зубов в области будущей шины (от 35 до 45), так чтобы полоска полностью огибала шейку каждого зуба, плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Таким образом определяется нужная длина. Затем отрезается Ribbond (шириной 2,0 мм) точно такой же длины, как полоска фольги. Лента помещается на чистую пластинку под крышку до использования. Дальнейшая работа производится в полости рта пациента. Отпрепарированные участки зубов протравливаются кислотным гелем в течение 30 секунд, промываются струей воды и высушиваются, затем покрываются адгезивом (рис. 21). Последний полимеризуется галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносится тонкий слой текучего композита (без полимеризации). Отмеренный для шины отрезок ленты Ribbond увлажняется адгезив-бондом. Край ленты адаптируется гладилкой через композитный слой к отпрепарированной дистальной, затем вестибулярной поверхности премоляра, замыкающего шину (рис. 22). Инструментом

Ribbond продавливается в межзубные промежутки таким образом, чтобы лента полностью огибала шейки зубов (рис. 23). Последовательно используют Ribbond для дальнейшего формирования шины, продвигаясь от одного зуба к другому (рис. 24). После адаптации ленты на всю поверхность шины наносятся слои опакового и эмалевого композита (рис. 25). Затем материал полимеризуется с язычной и вестибулярной сторон, на каждом зубе 30—40 секунд. Последующая работа напоминает формирование винира, поэтому требует соблюдения основных этапов работы с композитом. В области отсутствующего 33 зуба на ленту наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) наносится темный опаковый слой. Следующий дентинный слой, светлее, занимает большую площадь и восполняет объем дентина, имеющегося в зубе. Эмалевыми цветами завершается реставрация с воссозданием оптимальных размеров, формы и рельефа 33 зуба в соответствии с параметрами 43. Обработка поверхности шины производится с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок зубов покрывают фторсодержащим лаком (рис. 26). Таким образом, дифференцированный подход к выбору средств и методов адгезивного шинирования зубов позволяет стабилизировать их в зубном ряду, при необходимости изменять форму зубов, восстанавливать контуры десневого края, осуществлять коррекцию зубного ряда, воссоздать индивидуальные особенности зубов, отвечающие требованиям современной эстетической стоматологии.

Литература 1. Андреева В. А., Чухрай И. Г. Современные технологии шинирования и микропротезирования зубов. Часть 1. Стекловолокно Glass Chords. Адгезивное шинирование зубов // Современная стоматология. — 3/2007. — С. 23—27.

Полный список литературы находится в редакции.

44

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Современные принципы постэндодонтического восстановления зубов

В А. А. Лавров главный врач клиники «Органикдент» (Москва)

От характера препарирования зуба в области уступа напрямую зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки.

клинике современной ортопедической стоматологии наибольшее распространение имеют несъемные конструкции зубных протезов. Несмотря на это, потребность в применении коронок и мостовидных протезов остается очень высокой (Лебеденко И. Ю. и соавт., 2001, Горюнов В. В. и соавт., 2001, Жулев Е. Н., 2005).

Изготовлению цельнокерамических и литых ортопедических конструкций предшествует целая цепочка клинико-лабораторных этапов. Одними из наиболее важных этапов, предопределяющих последующий успех или неудачу всего лечения, являются постэндодонтическое восстановление зубов и одонтопрепарирование. Препарирование зубов — неизбежная операция при изготовлении несъемных протезов, во многих случаях эта операция не является безвредной для опорного зуба и организма в целом. Однако качество препарирования зубов имеет большее значение и часто определяет эффективность ортопедического лечения. Немаловажное значение в одонтопрепарировании имеет правильный выбор способа восстановления культи зуба после эндодонтического лечения. Появившийся в последние годы большой выбор различных методик, штифтов, цементов для фиксации и материалов для восстановления культи зуба позволил значительно расширить, ускорить и упростить процедуру восстановления разрушенных твердых тканей перед протезированием, однако такое разнообразие способно поставить в тупик даже опытного клинициста. На сегодняшний день не решены вопросы выбора оптимального метода и этапов восстановления, в результате которого формируется культя, обеспечивающая ретенцию несъемных конструкций и долгосрочный функциональный и эстетический результат в зависимости от фиксирующего материала. От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки. Остаются недостаточно освещенными моменты финишной обработки культи зуба и вопрос, какими же характеристиками должна обладать поверхность культи на различных ее участках для обеспечения наиболее качественной совокупности эстетических и функциональных характеристик. Также важным аспектом является сравнение свойств материалов и методик восстановления культи зуба композитными материалами. Таким образом, остается актуальной проблема сравнительной оценки различных факторов, определяющих набор оптимальных характеристик материалов для восстановления культи зуба, таких, например, как прочность и надежность системы штифтов в сочетании с композитным цементом и культевым материалом и др. В данной публикации мы рассмотрим современные принципы восстановления зубов, ранее леченных по поводу осложненного кариеса в концепции Endo-Resto, предложенной компанией DentsplySirona на основе материала Core & Post, который является наиболее унифицированным и универсальным набором для постэндодонтического восстановления из представленных на рынке. Зачастую специалисты сталкиваются с различными догмами и даже схоластикой, связанной с различными методиками восстановления разрушенной культи зуба.

МАЙ, 2016, 5 (149)

Попробуем разобраться в принципах и особенностях восстановления культи зуба. Основой культи зуба для любой несъемной ортопедической конструкции является не литая культевая вкладка и даже не штифт с фиксирующим материалом, а зуб, или корень зуба. Этот принцип взят за основу последние 50 лет, еще в работах Sorensen & Martinoff в 1984 году показана связь между устойчивостью в разрушении корня зуба и объемом утраченных тканей. В более поздних исследованиях (Helfer, Melnik, Shilder, 1972; Carter, Sorensen, 1983; Rivera, Yamauchi, 1993) считалось, что после депульпирования зубы разрушаются вследствие дегидратации. Однако уже в 1995 году Messer, Raitvisai доказали, что нависающие края эмали и бугры без поддержки дентина откалываются в равнозначном количестве случаев у витальных и девитальных зубов, что ставит под сомнение ранее высказанную гипотезу. Приблизительно в это же время Randow, Nathanson, Shilder (1991) выяснили, что ключевой фактор резистентности — не дегидратация, а объем и локализация утраченных тканей. И уже в нашем веке исследователи из США прочно ввели понятие о ферул-эффекте (Ferule effect) — эффекте обода. Он заключается в возможности обхватить часть зуба по окружности. Чем больше высота стенок зуба под коронкой, тем лучше долгосрочный прогноз и способность противостоять переломам. В чем же секрет долголетия несъемной ортопедической конструкции? Sorensen, Engelman, Isador, Brondum в 1999-м, Stankiewicz, Wilson в 2000-м, Cheng, Chean в 2004 гг. продолжили исследовать биомеханику депульпированных зубов. И в 2010 году на этот вопрос был получен ответ — с выходом в свет статьи, написанной David Clark, John Khademi (2010), впервые обозначившими понятие 3D FERRULE, или важности не только высоты оставшейся культи зуба под коронкой, но и толщины стенки от устья канала до края корня. На сегодняшний день, когда конусно-лучевая томография стала неотъемлемой частью рутинной практики, мы смогли заглянуть внутрь структуры

45

Основой культи зуба для любой несъемной конструкции является не литая культевая вкладка и не штифт с фиксирующим материалом, а зуб, или корень зуба.

46

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В XXI веке было введено понятие о ферул-эффекте (Ferule effect) — эффекте обода. Он заключается в возможности обхватить часть зуба по окружности.

зуба и, самое главное, обследовать систему коневых каналов до и после обработки и восстановления различными методиками. Также поступили и исследователи. И вот уже Hagay Shemesh из университета ACTA Amsterdam в 2011-м сообщает о том, что переломы корней после эндодонтического лечения являются чаще всего результатом применения агрессивных конусных никельтитановых инструментов. Выводы исследования базировались на результатах фотоспектрометрического анализа образцов корней зуба до и после эндодонтического лечения. Однако уже в 2015 и 2016 гг. De-Deus из Бразилии опровергает версию предыдущего исследователя на основе данных конусно-лучевой томографии зубов до и после эндодонтического лечения, что не дает нам усомниться в том, что причины переломов корней зубов несомненно полиэтиологичны. Исследователи последних лет выяснили, что, если у вас остается 2 и более мм высоты культи зуба выше уровня десны, метод и материал восстановления культи играют второстепенную роль. Важно понимать, что штифты и различные типы культевых вкладок не укрепляют зуб, а лишь помогают удерживать искусственную культю и коронку на нем. В 2012 г. автор статьи совместно с исследователями из Университета Гуарульос (Сан-Паулу, Бразилия) провели исследование путем сравнения различных комбинаций цементов и стекловолоконных штифтов при восстановлении культи зуба in vitro. И выяснили, что автоматическая техника смешивания цемента Core & Post демонстрирует наилучшие результаты фиксации стекловолоконного штифта в канале в сравнении с другими цементами двойного отверждения. Подобная техника замешивания и внесения цементов в корневой канал дает более надежные результаты с точки зрения однородности цементной смеси, полноценности свойств материалов и надежности внесения. Набор Core & Post предоставляет оптимальное сочетание материалов и инструментов для большинства случаев постэндодонтического восстановления зубов. Результаты исследования опубликованы в журнале Бразильской ассоциации стоматологов Brazilian Oral Research Volume 27 September 2013.

Адгезивные конструкции со штифтами следует применять как альтернативу литым в тех случаях, когда стенки зуба сохранены выше чем на 2 мм от уровня десны Таким образом, в результате анализа литературы и собственного опыта можно сделать выводы, что помимо традиционных литых культевых конструкций широкое применение имеют адгезивные системы, армированные стекловолоконными штифтами, как наиболее малоинвазивные по отношению к структурам твердых тканей зубов. Адгезивные конструкции, армированные штифтами, следует применять как альтернативу литым в тех случаях, когда стенки зуба сохранены выше чем на 2 мм от уровня десны. Использование различных комбинаций пред- и постэндодонтического восстановления способно ускорить процесс реабилитации пациентов и позволяет провести лечение с большим комфортом и с более высоким эстетическим результатом. Основными факторами, определяющими успешный прогноз реставрации, являются качественное эндодонтическое лечение, бережное отношение к оставшимся структурам зуба и соблюдение рекомендации производителя при изготовлении и фиксации различных систем постэндодонтического восстановления зубов.

48

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Фрезерованные шины в эпоху электронного измерения височно-нижнечелюстного сустава Др. Франк Хауштайн (Dr. Frank Haustein)

Др. Штефан Вaйе (Dr. Dr. Stephan Weihe)

MSc., MBA,

П

редметом статьи являются прежде всего электронные измерения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с помощью системы Freecorder®BlueFox. Какие дополнительные данные получаются этим методом и как они учитываются при ортопедическом лечении?

Авторы статьи описывают один из возможных путей в достижении индивидуальной откалиброванной окклюзии в ортопедическом лечении. Не всегда для этого метода лечения необходим обширный функциональный анализ. Если выявляются отклонения при измерениях движений нижней челюсти, так называемые функциональные нарушения, необходимо дальнейшее обследование, проведение дифференциальной диагностики (рис. 1). Электронное измерение динамики нижней челюсти — недостающее звено между 3D-цефалометрическим анализом c помощью КЛКТ (конуснолучевой компьютерной томографии) и цифровой зубной техникой CAD/ CAM (системы автоматизированного проектирования и производства). Именно оно окончательно замыкает круг часто употребляемого термина «цифровой процесс» (Workflow). В этой связи ожидание новых возможностей со стороны частных клиник и лабораторий особенно велико. Уже в начале ХХ века такие ученые и практики, как Стюарт (Stuart), Стэллард (Stallard), Макколлум (McCollum) или Гизи (Gysi) и Беннет (Bennet), начинали изучение динамики нижней челюсти. Тогда речь шла об общем

понимании процессов и влияний в динамике и использовалась данная информация в тех случаях, когда изготавливалась точно соответствующая и индивидуальная ортопедическая конструкция, будь то коронка или мостовидный протез в индивидуально запрограммированном артикуляторе (рис. 2). Что является актуальным и до сегодняшнего дня. Также впервые имеется возможность абсолютно точно оценить так называемую функциональную полость сустава и таким образом учесть ее особенности в запланированном лечении. При этом создаются новые концепции в современной, и прежде всего в реставрационной, стоматологии. Начинающиеся функциональные нарушения, как частый результат ортодонтического лечения, например, в подростковом возрасте, могут теперь также быть раньше профилактически опознаны (рис. 3). Если суженная, компрессионная суставная щель ВНЧС своевременно не выявлена, то после фиксации ортопедической конструкции (коронка, мост) это зачастую приводит к явно выраженным осложнениям. Пациенту приходилось принимать «вынужденное или щадящее» положение нижней челюсти.

Др. Наталия Хауштайн Перевод: Наталия

Хауштайн

Последствиями чего становились либо нонокклюзия, либо слишком жесткие суперконтакты. Что означало в целом неизбежность в последующей интенсивной и нежелательной доработке — пришлифовывании. Проведение электронного измерения проходит, как правило, согласно предложенному стоматологической ассоциацией или собственному протоколу. В любом случае необходимо сперва привыкнуть к заданному ходу процесса. Практически все измерения на пациенте проводятся неманипулятивно, то есть все предложенные движения пациент выполняет самостоятельно. По возможности скорость выполняемого движения и направление координирует врач рукой, как дирижер оркестром. А с помощью педали записываются необходимые измерения просто и быстро. Так же легко можно провести и измерения различных положений нижней челюсти (привычная интеркуспидация (HIKP), первый суперконтакт, RKP-заднее положение мыщелков, положение мыщелков в центральном положении и др.). Программное обеспечение JAWS сразу обрабатывает и анализирует эти различные положения в трехмерном виде. Системы механической записи до сих пор не могли предложить данное преимущество. Теперь же врач может электронно опознать гиперподвижность диска, а также малейшие дистракции и компрессии в ВНЧ-суставах. Таким образом, сейчас становится возможным уже на ранних стадиях обследования выявить и принять необ-

МАЙ, 2016, 5 (149)

49

Рис. 1. Положение пациента во время измерения с помощью системы Freecorder®BlueFox.

Рис. 2. Артикупятор Стюарта, XIX век.

Рис. 2. Артикупятор Стюарта, XIX век.

Рис. 2. Артикупятор Стюарта, XIX век.

Рис. 2. Артикупятор Стюарта, XIX век.

Рис. 2. Артикупятор Стюарта, XIX век.

ходимые функционально-терапевтические меры и действительно предотвратить возникновение частичного или даже полного смещения суставного диска (рис. 4). Как кардиолог на основе проведения своей диагностики находит сужения коронарной артерии, так и врач-стоматолог после компьютерного анализа целенаправленно выявляет нарушения в функциональной полости ВНЧС. Далее он создает шину, устанавливая мыщелки в терапевтическое положение в соответствии с используемой пациентом траекторией движения. Если планируется терапевтическое изменение положения прикуса, изготавливается, как правило, на нижнюю челюсть так называемая жесткая окклюзальная шина (капа, сплинт), которая симулирует новое положение прикуса во рту (не путать с распространенными релаксацион-

ными шинами при бруксизме). Если шина приносит пациенту явное улучшение и/или избавляет от жалоб, то достигнутое окклюзальное положение можно перенести на естественные зубы, долгосрочно приклеив окклюзальные накладки с помощью адгезива, или перенести на необходимую ортопедическую, к примеру мостовидную, конструкцию. Необходимость в изготовлении окклюзальной шины остается, конечно же, приоритетом врача, который, в свою очередь, зависит от лаборатории, с которой сотрудничает, и ограничен ее возможностями. Ведь до недавних пор цифровое изготовление шин считалось практически невыполнимым — и потому вотчиной так называемой аналоговой зубной техники. Почему переход к цифровому изготовлению шин занял так много времени? Ответы на вопрос очевидны:

• Материалы, принятые во внимание, были слишком дорогими, слишком ломкими и поэтому непригодными для терапии.

• Предыдущие стратегии САМ были не в состоянии учесть все поднутрения, чтобы можно было отказаться от доработки вручную.

• Почти идеа льное цифровое исполнение требует в цепи цифрового процесса еще и использования виртуального артикулятора, способного адекватно учитывать и переносить цифровые данные, полученные, к примеру, с помощью Freecorder®BlueFox. В течение последних месяцев мы пробно заказали в совершенно различных, местных и частично в интернациональных фрезеровочных центрах тестовые шины, которые фрезеровались с учетом снятых с помощью Freecorder®BlueFox данных. Результаты

50

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Измерение ретральной щели ВНЧС.

Рис. 4. Частичное эксцентрическое смещение суставного диска справа.

как при оценке качества, так и в субъективном восприятии пациентов, к примеру, ретенции, показали исключительно негативную оценку. Это послужило нам большой мотивацией опознать недостающие элементы цепочки цифровой обработки, чтобы, наконец-то, суметь предложить нашим пациентам уникальную возможность законченного процесса. Что касается выбора подходящего материала, необходимо было выбрать такой, который бы максимально полно учитывал требования к шинотерапии. С точки зрения пациентов это означало преимущественно: • отсутствие или незначительное изменение цвета материала; • в идеале отсутствие или, в крайнем случае, минимальный неприятный запах материала; • оптимальные комфортные ощущения при носке, без создания внутренних напряжений. Со стороны лечащего врача: • максимальную конгруэнтность к окклюзионной плоскости зубных рядов; • оптимальную ретенцию, фиксацию; • материал должен быть не слишком мягким, но и не слишком абразивным; • материал должен быть достаточно эластичным, позволяющим избежать поломки шины. Благодаря предпочтенному нами фрезеровочному лабораторному центру

Kappert в Эссене нам удалось, наконец, совместно с фирмой White Peaks Dental Systems внедрить подходящий материал. Этот материал отличается малой водопоглощаемостью (поэтому практически не происходит изменения цвета) и приятной эластичностью. Фрезеровочный центр теперь имеет возможность фрезеровать шины в светлых тонах полимерного материала sensation bite или в общепринятых цветах стандарта VITA. Преимущество последних — окончательный результат двухэтапной терапии, когда по показаниям после успешной шинотерапии фрезеруются окклюзионные накладки, которые, в свою очередь, приклеиваются на жевательную поверхность зубов с использованием адгезивной техники. Гораздо большей сложностью оказались нюансы технологий сканирования и фрезеровки. Одним из самых главных стратегических решений есть и остается вопрос, каким сканнером можно реализовать все предлагаемые на сегодняшнем рынке цифровые возможности. И решающими в выборе оказались не только исключительно технические ограничения принятых к рассмотрению сканеров. А такие, например: система должнa быть открытой, без вынужденных слишком дорогих затрат на принудительные обновления программ или взвинченных месячных накруток на базовую стоимость. По этим причинам решение было приня-

то в пользу сканера 3shape, который отвечает еще одному важному аспекту в цифровой цепочке, с помощью которого — конструкционного программного обеспечения (ПО) — может быть реализовано большинство требований. На данный момент на рынке есть некие приоритеты. Будь то exocad, Cerec, 3shape или coDiagnostics от dental wings. Нужно сделать свой выбор. Желаемое совершенство во фрезеровке шин в заключении достигается преимущественно через стратегию CAM. А это компетенция фрезеровочного центра Kappert. С помощью пятиосевой системы и технического ноу-хау оптимально задаются необходимые параметры CAM, так что желаемoe успешное решение не требует дополнительной обработки вручную. Следующим важным этапом технологической цепочки является артикулятор. Данные электронного измерения, снятые с помощью Freecorder®BlueFox, переносились в виртуальный артикулятор. Собранные таким образом данные позволяют точно соотнести нижнюю челюсть к измеренной индивидуальной шарнирной оси, так же запрограммировать (виртуально) артикулятор с индивидуальными параметрами пациента (угол наклона суставного пути, угол Беннета, ISS и др.). Решающим и главным определяющим в конструкции функции шины является жевательная плоскость (окклюзионная поверхность). Она задает движения, которые теперь могут воспроизводиться. Виртуальный артикулятор позволяет при желании доработать или виртуально пришлифовать все существенные параметры в динамической окклюзии. В заключение эти отконвертированные данные в формате STL преобразовываются с помощью фрезеровочных машин, использующих CNC (автоматизированную систему числового программного управления), в физическое тело, к примеру шину. Еще одно преимущество сконструированных в цифровом формате шин — идеальная, в любое время заново доступ-

МАЙ, 2016, 5 (149)

ная воспроизводимость. Используя цифровой технологический процесс (Workflow), можно в зависимости от показаний и терапевтического профиля беспрепятственно устанавливать измененные параметры, при этом важные для пациентов требования (прилегание, изящность, комфорт ношения и др.) остаются неизменными. При классическом изготовлении шин никакому технику не удастся создать абсолютно идентичную шину второй раз. Классические показания для лечения окклюзальными шинами являются нарушения функций жевательной системы, которые, несомненно, сопровождаются деформацией положения зубов и нижней челюсти. При использовании специально для этих целей разработанной терапевтической накусочной шины создается хорошая возможность для ослабления и перестройки жевательной мускулатуры, что, в свою очередь, восстанавливает нарушенную функцию суставов. Сюда также относятся и пациенты с бруксизмом, из-за которого возникают значительные потери зубной ткани. Но скрежетание или чрезмерное сжатие зубов не может быть предотвращено только лишь одной шинной терапией. Хотя шина в этом случае защищает постоянный износ твердых тканей зубов. Цель использования накусочной шины в данном контексте — это, прежде всего, защита от последующей потери субстанции и по возможности уменьшение неосознанного скрежетания. КМД — медицинское сокращение синдрома краниомандибулярной дисфункции (англ. термин TMJ Disorder). Он описывает нарушение согласованности работы зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Симптомы КМД проявляются зачастую вместе с головными болями, тиннитусом и жалобами на боли в спине, шее. В последние месяцы работы нам удалось достигнуть как раз у пациентов с КМД с помощью шин sensation bite хороших результатов. В шинах,

51

Рис. 5а. Вид готовой шины.

Рис. 5б. Вид готовой шины.

которые принесли пациентам ощутимый успех, огромное значение придавалось, прежде всего, идеальному прикусу. Причиной функционального нарушения височно-нижнечелюстных суставов является чаще всего «неправильный прикус», как результат компенсации стресса аномалиями положения зубов, ортодонтальной дискоординацией или недостаточным протезированием. На данный момент помимо вышесказанного мы проводим исследование цифровых шин на базе нашего собственного AN-института IMDI gGmbH «Institute for Medical and Dental Innovations gGmBH», основанного при университете им. ВиттенХердеке, совместно с признанными в данной области, опытными, имеющими разрешение на частную практику коллегами. В данном исследовании у пациентов с выявленными дисфункциями краниомандибулярной области сравнивается разница при определении центрального соотношения челюстей классическим методом и путем электронного измерения с помощью системы Freecorder ®BlueFox. При расхождениях этих положений изготавливаются для каждого такого пациентa две шины. Во время прохождения терапии лечащие врачи, получив отзывы пациентов и проведя дополнительные клинические и приборные исследования, принимают решение, какую шину

по какому методу пациент должен носить. По нашим сведениям, подобного, уже сейчас вызывающего большой интерес исследования пока еще не проводилось. Результаты исследования с детальным описанием будут, конечно же, опубликованы.

Заключение До сих пор шины, изготовленные только аналоговым (ручным) методом, на протяжении многих лет себя полностью оправдывали. Некоторым методам, лежащим в основе процесса изготовления, было присвоено всеобщее научное признание. Использование же данных полностью в цифровом формате в целях программирования необходимых этапов мира СAD/CAM коснется и терапии окклюзальными шинами и максимально вытеснит аналоговый процесс изготовления (рис. 5). Все побывавшие у нас и получившие отфрезерованные шины пациенты единогласно хвалят высокий уровень качества этих шин по сравнению с «предыдущими», изготовленными обычно в вакуум-формере. В настоящий момент около 50 пациентов носят эти отфрезерованные терапевтические шины, которые изготовлены с помощью цифрового технологического процесса (Workflow). И до сих пор не было случаев жалоб на нарушение комфорта ношения и необходимости проведения обширных корректировок.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ответить всем: как общаться с пациентами по-новому. Мобильный чат в ONDOC

Т

ехнологии не стоят на месте. Взгляните, например, на темпы развития медицины в последние 30 лет. Ученые успешно изучают геном человека, развивают биомедицину, а оборудование становится точнее и миниатюрнее: портативные и бесшумные бормашины — уже не сенсация. Но до сих пор пациенты не могут быстро узнать все детали лечения, получить понятную информацию, например, о КТ, имплантации или отбеливании, спросить об опыте врачей.

С. В. Бугайченко директор по маркетингу ООО «Медкарта»

Я. Ю. Кубрик специалист по внешним коммуникациям ООО «Медкарта»

90 %

администраторов отвечают только на интересующий пациента вопрос и ждут, когда тот задаст следующий.

Клиенты надеются, что за свои деньги они получат исчерпывающие ответы на вопросы, внимательное отношение и заботу. Задача клиники — соответствовать ожиданиям. Это не всегда получается. Даже если в двух клиниках прием ведут врачи одного уровня, на одинаковом оборудовании и по одинаковым ценам, в первую клинику будет возвращаться 85 % клиентов, а во вторую — 40 %. В чем может быть проблема? Так получается, если в одной клинике общаются с посетителями и работают над вовлечением пациентов в процесс лечения, а в другой — нет. Это важная часть работы администратора, которая уже давно выросла из простой обязанности «записать на прием, встретить и проводить». Но не все это понимают. Консалтинговая компания SIMS-group проводила исследование качества коммуникации в российских клиниках, в котором участвовали 100 частных стоматологий. 92 % администраторов ответили только на интересующий пациента вопрос и ждали, когда тот задаст следующий. Обычно пациент не знает или ошибочно представляет, что ему нужно спросить о клинике и услугах. Задача администраторов — взять инициативу на себя, обработать возражения, записать на прием и объяснить, что только врач может ответить на все вопросы о лечении. Но часто они не могут или не хотят рассказывать детали по телефону, а иногда на это просто нет времени — нужно стараться поговорить с клиентом быстро, чтобы освободиться для следующего звонка. Это приводит к тому, что пациент не получает достаточной для принятия решения информации и просто не доходит до клиники. Аналитики агентства Frost & Sullivan считают, что коммуникации с пациентами за пределами медицинского учреждения — основная тенденция будущего, которая изменит отношение к здравоохранению. Пациент должен иметь возможность легко связаться с клиникой, спросить об услугах и даже задать вопрос своему врачу. Это особенно важно при длительном лечении — например, в эндодонтии или ортодонтии. Пациент чувствует контакт и постоянную поддержку. В марте 2016 года в сервисе ONDOC — единой медицинской платформе для пациентов, которой пользуются больше 80 000 человек, — появился медицинский мобильный чат «пациент–клиника» и «пациент–врач». С его помощью пациент может в любое время связаться с клиникой без звонков. За два месяца его уже подключили 15 клиник из Москвы, Королева, Санкт-Петербурга, Волгограда, Самары и Нижнекамска. С аккаунта клиники в ONDOC обычно пишет администратор. Он отвечает на вопросы клиентов, записывает на прием, сообщает, например, об изменении

На правах рекламы.

52

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Чат с врачом в ONDOC

Общение в чате, в отличие от звонка, не слышат окружающие. Переписываться можно при незнакомых людях, в метро, на лекции или совещании.

Рис. 2. Стоматологическая карта пациента в ONDOC

Рис. 3. Профиль клиники с подключенным чатом и уведомления об акциях

режима работы. Можно подключить не только чат с клиникой, но и с врачами. Врачи не ставят диагнозы или назначают лечение. Пациенты пишут им, чтобы спросить, можно ли полоскать рот после удаления, или рассказывают о самочувствии после имплантации. Чат повышает скорость обслуживания: разговаривать по телефону можно только с одним пациентом, а переписываться в чате — сразу с несколькими. При этом не нужно всегда быть онлайн — когда придет новое сообщение, ONDOC пришлет SMS и email-уведомление. Клиент без звонков узнает стоимость услуг, подробности лечения или уточняет время записи. В переписке администратор может присылать шаблоны текстов для часто задаваемых вопросов или ссылки на нужный раздел сайта клиники. Можно подробно рассказать о важных для пациента вещах: описать преимущества техники и медикаментов, рассказать о специалистах. При этом, не отвлекаясь, встречать посетителей за стойкой, а ответ на сложный вопрос о лечении узнавать у врача, не заставляя клиента ждать на линии. Часто запись на прием откладывают только из‑за необходимости звонить. В метро шумно, из кабинета нужно выходить, чтобы не мешать коллегам. Звонок переносят на потом и забывают о нем. Общение в чате, в отличие от звонка, не слышат окружающие, поэтому переписываться можно при незнакомых людях, в метро, на лекции или совещании. Это помогает клиенту решиться начать диалог с клиникой, что в итоге приводит его в кабинет врача. Переписка в мессенджерах стала новым стандартом общения. Более 80 % россиян хотя бы раз пользовались ими. Для многих короткое текстовое сообщение удобнее звонка. Поколение Y (еще его называют поколением «некст»), родившихся после 1981 года и выросших в эпоху глобализации, привыкло использовать смартфоны для решения любых задач — они общаются в мессенджерах постоянно. Например, у WhatsApp в месяц более 25 млн пользователей только в России и почти миллиард — по всему миру. У Viber ежемесячная аудитория в нашей стране — 40 млн человек и полмиллиарда по всему миру. Клиники, которые понимают новые потребности клиентов и идут им навстречу, получают лояльную аудиторию. Многие клиники уже используют всплывающие чаты-помощники — когда в углу сайта открывается окно, в котором клиенты могут переписываться с консультантом. Но такое общение не позволяет сохранить связь с потенциальными пациентами и написать им после того, как диалог закончился. При этом посетителей сайта

На правах рекламы.

54

МАЙ, 2016, 5 (149)

Рис. 4. Личный кабинет клиники в ONDOC

55

Рис. 5. Чат с клиникой в ONDOC

часто раздражает навязчивость этих чатов, а у кого-то онлайн-консультанты вовсе не вызывают доверия: кажется, что отвечает специальная программа или бездушный робот. В чатах ONDOC с клиентом переписывается персонал: администратор или врач. Пользователь связывается с клиникой привычным способом — ведет переписку как в WhatsApp или Viber. К диалогу после его завершения могут вернуться обе стороны: и пользователь, и клиника. Пациент, который напишет в чате, остается в списке контактов клиники в ONDOC — связь не теряется, даже если клиент поменяет почту или телефон. Его можно будет пригласить на повторное обследование или спросить о здоровье. Это помогает поддерживать качество обслуживания клиентов и даст возможность руководителю клиники контролировать его. Общение администратора с пациентами становится прозрачным. Легко понять, почему, казалось бы, заинтересованные клиенты не доходят до кабинета врача: возможно, администратор грубит — например, отвечает «читать внимательно прайс надо, девушка», «мне некогда, узнаете все, когда придете» или «вот доктор вам и скажет, сколько это будет стоить». Чат помогает сделать общение комфортным для клиентов и эффективным для бизнеса. Пациент легко контактирует с профилем клиники: в один клик записывается к врачу, задает вопросы администратору или создает напоминание о приеме. Все это помогает чувствовать постоянную связь, повышает уровень доверия и возвращает клиента в клинику. Подключение к ONDOC обходится стоматологии в сумму от 1500 рублей в месяц. С сервисом могут работать даже те клиники, у которых нет МИС или CRM — для чата и многих других возможностей интеграция с медицинскими программами не нужна. Каждая клиника, которая работает с сервисом, получает личный кабинет партнера. В нем отображается информация о самых популярных врачах, их оценки, сведения о количестве звонков и вернувшихся клиентов. Все пациенты, которые пишут клинике в чате, получают уведомления о ее акциях через ONDOC. Это эффективнее, чем email или SMS-рассылка: в базе ONDOC клиника будет на первом месте и выделена цветом до тех пор, пока клиенты не прочтут условия акции. Это дает гарантию прочтения и помогает принять решение записаться на прием, воспользовавшись предложением. Сервис присылает красивую полиграфию — плакаты, стойки на ресепшен, буклеты. Техническая поддержка бесплатная.

В чате общение администратора с пациен­ тами становится прозрачным. Легко понять, почему, казалось бы, заинтересованные клиенты не доходят до кабинета врача.

56

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Влияние кризиса на эффективность работы стоматологической клиники: проблемы и пути их решения

Я Е. Некрасов автор и ведущий курсов по стратегическому управлению, маркетингу и культуре обслуживания, управляющий стоматологической клиникой «Студия-С» (Екатеринбург)

Пора сесть, выдох­ нуть, собрать вокруг себя лучшие умы вашей клиники, запастись терпением и кофе: разработка антикри­ зисного плана — это надолго.

не питаю иллюзий в отношении кризиса как некоего периода в экономике, который когда-нибудь закончится, и «ситуация станет лучше», и жизнь у нас прямо-таки стремительно начнет налаживаться. Думаю, за «лучшее» можно будет принять лишь обстановку, которая перестала ухудшаться.

История с неблагоприятной экономической ситуацией как-то сильно затянулась. И пора бы уже воспринимать ее как некую данность, новую действительность, в которой нам, нашим партнерам и пациентам предстоит жить и работать. А значит, к реакции на происходящее нужно подходить с точки зрения долгосрочной перспективы, а не каких-то временных мер, то есть необходимо задуматься, как вы будете действовать ближайшие года три как минимум, корректировать стратегию, если она у вас есть. Возможно, я разочарую читателей, не дав в статье набора фишек, позволяющих сэкономить или быстренько заработать. Я попытаюсь объяснить стратегический поход. И нет, спрятать все деньги в матрас, зажмуриться и чего-то ждать — это не стратегия. Хотя, конечно, стратегия, но она приведет к тому, что применяющий ее руководитель откроет глаза и не увидит вокруг себя ни своих сотрудников, ни пациентов. Все, сеанс шоковой терапии закончен, пора сесть, выдохнуть, собрать вокруг себя лучшие умы вашей клиники, запастись терпением и кофе: разработка антикризисного плана (читай новой стратегии) — это надолго. Я не буду приводить в статье все аналитические инструменты, которые необходимы для разработки вашей модели поведения на рынке, это тема для целой книги или серии статей. Остановимся на самом важном. Если это даст вам толчок (в хорошем смысле этого слова), то клиника, то есть ее обитатели, зашевелится в нужном направлении. Для начала приблизительно определите направление движения. Для этого есть инструмент под названием «вектор роста», или «матрица Ансофа». Без компаса, коим является вектор роста, можно забрести в болото (табл. № 1). Это адаптированная матрица, в изначальной версии только четыре квадранта, то есть нет модифицированных (измененных) услуг, а есть только новые. Вам нужно выбрать квадрант или квадранты на пересечении Рынка (география и потребительский сегмент) и Услуги. Нужно решить, что, кому и где вы будете продавать ближайшие год, два, три. Варианты могут быть самыми разными: окопаться на существующей территории и «окучивать» свою клиентскую базу или, если накопленный в хорошие времена «жирок» (финансы) позволяет, выйти на новую территорию. Выбранное вами направление будет определять ваши конкретные действия, это поможет не растрачивать зря ресурсы и не бросаться из стороны в сторону. Стратегия — это военное искусство, а военные знают, что наступать по всему фронту не всегда правильно, лучше выбрать направление главного удара и сконцентрировать там ресурсы. Ну вот, наметили точку на горизонте и как будто готовы взяться за разработку плана. Стоп, нам еще предстоит изрядно покопаться в себе и в окружающей действительности, прежде чем куда-то двигаться. Да и цели еще определены нечетко. Задумайтесь теперь о том парне в соседней клинике, который тоже читает эту статью. Я о том явлении,

МАЙ, 2016, 5 (149)

Таблица № 1.

57

Вектор роста, или матрица Ансофа Стоматологическая услуга Новая Существующая

Сегмент Новый География

Модифицированная

Новая

Выход и продажа стоматоПредложение и продажа Создание новых стоматолологических услуг в других модифицированных стома- гических услуг для продажи в новых географических географических областях тологических услуг на новых (географическая экспансия) географических рынках областях Продажа существующих Предложение и продажа стоматологических услуг но- модифицированных стомавым пациентам (сегментная тологических услуг новым экспансия) группам пациентов

Рынок Существующий

Продавать больше существующих стоматологических услуг имеющимся у нас пациентам (проникновение на рынок)

Создание новых стоматологических услуг для продажи новым группам пациентов (расширение ассортимента)

Создание новых стоматологиВидоизменение услуг и увеческих услуг, которые нравятличение сбыта существуюся существую­щ им пациентам щим пациентам (модифици(развитие услуг) рование услуги)

о котором нам рассказывают еще в средней школе в курсе истории, — о конкуренции, о борьбе за наиболее выгодные условия производства и сбыта товаров и услуг. Она никуда не делась. И по-прежнему «всех много, а всего мало» (я о доле рынка). И мы с вами можем жать друг другу руки, просто обязаны уважительно и нелицемерно друг к другу относиться, можем рассказывать о своих проблемах. Но утром, приходя в свои кабинеты, мы снова конкуренты и снова думаем о своей доле рынка, о благополучии своем и своих сотрудниках. Повторюсь, я не говорю о какой-то неприязни конкурентов друг к другу, мы часто обращаемся друг к другу за помощью и советом, но работать вынуждены по законам рынка — и думать о своем успехе. Итак, вернувшись от своего лирического отступления, рекомендую проанализировать достоинства и недостатки прямых конкурентов, то есть тех клиник, которые являются равноценной заменой для ваших пациентов: чаще всего это клиники, находящиеся в одном и том же районе города. Ведь они будут что-то предпринимать, проводить акции, снижать цены и т. д. Вы к этому готовы? Но к ценовой конкуренции мы еще вернемся. Итак, знаем примерно, куда хотим пойти. Знаем в лицо (то есть название), кто может помешать. Теперь давайте разберемся, хватит ли у нас здоровья, чтобы осилить это путешествие, и точнее определим его цели. Для этого есть старый как мир инструмент — SWOT-анализ. В структурированной форме он помогает очень многое понять о своей организации и внешней среде. Сильные и слабые стороны — взгляд на внутреннюю среду организации. Возможности и угрозы — взгляд на внешнюю среду. Уважаемый коллега, одной головой использовать этот инструмент неэффективно, нужны разные точки зрения. Поэтому попросите задуматься над этими вопросами главного врача, старшую медсестру, старшего администратора, в общем, всех неравнодушных. И вот у вас огромный список, чаще всего, слабых сторон. И это не что иное, как руководство к действию, но пока

Для начала приблизительно определите направление движения. Для этого есть инструмент под названием «матрица Ансофа». Без компаса можно забрести в болото.

58

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Клиенты Конкуренты Поставщики Технологические факторы Экономические факторы Законодательство Социальные факторы Рынок труда

Схемы на SWOT-анализ

Сильные стороны

Угрозы

SWOT Клиенты Конкуренты Поставщики Технологические факторы Экономические факторы Законодательство Социальные факторы Рынок труда

Возможности

Слабые стороны

Сотрудники Организация управления (менеджмент) Производство Технологии Продукт (услуга) Маркетинг Финансы Ключевые компетенции (что умеем лучше всего) Сотрудники Организация управления (менеджмент) Производство Технологии Продукт (услуга) Маркетинг Финансы Ключевые компетенции (что умеем лучше всего)

неструктурированное. Сильные стороны нужно усилить и использовать, слабые — устранить, угрозы минимизировать или подготовиться к их прямому влиянию, возможности — использовать. Теперь о целях. Определите 5—7 долгосрочных стратегических целей на 3 года. Их параметры: • Достижение цели дает (позволяет удержать) клинике конкурентное преимущество.

• Цикличность (цель достигается регулярно).

• Измеримость.

• Амбициозность.

Рекомендую проана­ лизировать достоин­ ства и недостатки прямых конкурентов, то есть тех стома­ тологических клиник, которые находятся в одном с вами районе города.

• • • • •

Например, «привлекать столько-то первичных пациентов в месяц». Краткосрочные стратегические цели чуть ближе — их параметры: Конкретность. Измеримость. Достижимость. Значимость. Определенность во времени.

Например, привлечь такого-то специалиста в клинику к такому-то сроку. А вот из этого уже получится план (схема № 2). В каждом разделе функциональной структуры у вас должен быть набор действий на основе анализа, который вы провели выше, то есть что вы делаете в сфере маркетинга, финансов, управления персоналом. Планируя конкретные действия, важно помнить, что каждое из них должно быть направлено на достижение какой-либо стратегической цели, которую вы поставили. Если, поставив себе задачу, вы не можете ответить на вопрос «зачем?», отметайте ее.

60

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Видение

Схема № 2. План

Миссия

Долгосрочные стратегические цели

Краткосрочные стратегические цели

Производство

Маркетинг

Финансы

Менеджмент

Управление персоналом

Проекты

Проекты

Проекты

Проекты

Проекты

Материальнотехническое обеспечение

Инновации

Проекты Проекты

В области маркетинга первым и наиважней­ шим направлением, которое необходимо привести в четкую систему, является работа с клиентской базой вашей клиники.

Несколько примеров конкретных действий. Вернемся к ценовой конкуренции, о которой упомянули выше. Акции, снижение цен — краткосрочные меры. А ведь период, о котором мы сокрушались в начале статьи, совсем не краткосрочный. Как низко вы сможете уронить цены? Как долго сможете держать их на таком уровне? На что вы жить будете, в конце концов, с такими ценами на ваши услуги? Нагнать пациентов на низкие цены, чтобы создать видимость успеха и активной работы? Стоит ли, дорогие коллеги? Ищите другие преимущества. Как? О поиске преимуществ, то есть дифференциации, много пишут большие авторы. Одним из важнейших, уже даже не преимуществом, а ожидаемой нормой, является культура обслуживания. У вас же прописаны стандарты сервиса для всех подразделений вашей клиники? В области маркетинга первым и наиважнейшим направлением, которое необходимо привести в четкую систему, является работа с клиентской базой: регулярный вызов пациентов на плановые осмотры; регулярные звонки пациентам, которые не приходили более года («архивные» пациенты), рассылка разного рода почтовых уведомлений пациентам, не завершившим комплексный план лечения. Зафиксируйте эту работу во внутренних алгоритмах клиники: кто, когда, какие действия должен предпринимать, чтобы работа с клиентской базой велась регулярно. Кризис — благоприятное время для изменения системы мотивации персонала. Персонал клиник направлен на достижение тех целей, которые вы определили в процессе внезапного мозгового штурма, на который ринулись после прочтения этой статьи? Или только вы — руководитель или собственник — заинтересованы в долгосрочном успехе бизнеса? Финансы. Я до сих пор на своих семинарах вижу руководителей, которые удивляются, когда узнают от меня о налоговых льготах для медицинских учреждений. Конечно, льготы нужно применять обдуманно и заблаговременно рассчитать выгоду или ее отсутствие. Да, я не дал волшебной таблетки, которая совершит чудо в вашей клинике и в индустрии целом. Если бы она была, то и ситуация, наверное, не была бы уже таковой, и тема кризиса была бы неактуальна, и статьи бы этой не было. Моей задачей было дать вам инструменты для того, чтобы вы могли подняться над ситуацией, взглянуть на «поле боя» сверху и выработать свои гениальные тактические ходы для достижения успеха, что у вас, без сомнения, получится.

62

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Наши пациенты

П Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДентиК Люкс» (Краснодар)

Пациенты, приходящие к нам, определяют нашу успешность. Поэтому очень важно разобраться в том, какие пациенты нам нужны для обеспечения успеха нашей практики.

родолжая цикл статей об успешности стоматологического бизнеса, рассмотрим зависимость успеха от пациентов, ведь именно для них мы создаем нашу практику и именно они платят нам. Соответственно, пациенты, приходящие к нам, определяют нашу успешность.

Поэтому очень важно разобраться в том, какие пациенты нам нужны для обеспечения успеха нашей практики. Для удобства разделим пациентов на условные группы, используя в качестве определяющего признака месячный доход на человека в семье пациента. Безусловно, деление будет условным в связи с привязкой к региону и экономической ситуацией, но тем не менее выделим 4 группы пациентов.

Пациенты с низким доходом Первая группа пациентов — это пациенты с низким доходом: к ним следует отнести лиц, имеющих доход, достаточный лишь для ежедневных нужд. Оплата коммунальных услуг, расходы на питание и проезд, а также на выплаты по имеющимся кредитам. Вот и все, на что хватает дохода пациента этой группы. При таком уровне дохода приходится тщательно рассчитывать все расходы. Не удается сделать сбережения. Для совершения больших покупок приходится использовать кредиты. Обращение к стоматологу в основном происходит при возникновении острой ситуации, и целью обращения является только устранение проблемы. Эти пациенты заинтересованы в простом, но эффективном стоматологическом лечении. Они оценят недорогие материалы и не обратят внимания ни на что в клинике, кроме стоимости услуг. Стоимость услуг является определяющей для данной группы пациентов, однако они не проводят обзвоны клиник и изучение сайтов клиник в интернете с целью найти самую невысокую стоимость услуги. При выборе клиник они опираются на рекомендации своих знакомых, или обращаются в бюджетное учреждение здравоохранения. Никакая реклама не эффективна в данной группе. Работа с этой группой пациентов подразумевает выполнение большого количества стоматологических манипуляций за небольшую плату. Это может быть интересно для получения опыта, однако какого опыта? Опыта несложных манипуляций с использованием недорогого оборудования и материалов. Возможность получить стоматологические услуги без оплаты, используя страховку, также подвигает пациентов с низким доходом выбирать бюджетные стоматологические клиники. Конечно, есть и исключения: некоторые пациенты, особенно те, кто испытал на себе некачественную стоматологическую помощь либо сильно беспокоятся о собственном здоровье, экономя буквально на всем, находят средства на более дорогие манипуляции. Работа с этой категорией пациентов для частной практики затруднительна, так как в этом сегменте наблюдается большая конкуренция со стороны бюджетных стоматологических учреждений.

Пациенты со средним доходом Вторая группа пациентов — это пациенты со средним доходом. Имея средний доход, человек может позволить себе делать небольшие накопления, которые могут быть использованы в том числе и на стоматологическое лечение. Однако это не значит, что накопления обязательно пойдут на стоматологическое лечение:

МАЙ, 2016, 5 (149)

за эти средства наряду со стоматологами борются туристические фирмы, магазины бытовой техники, мебельные магазины и многие другие производители и продавцы товаров и услуг. Зачастую можно наблюдать, как на дорогом курорте отдыхает человек с плохой стоматологической ситуацией. Эта категория пациентов использует кредиты только для больших приобретений. В стоматологической практике они могут себе позволить любое небольшое лечение (лечение нескольких зубов, протезирование небольшого дефекта, установка 1—2 имплантатов). Однако каждый раз они находятся перед выбором проведения этих манипуляций в клиниках с более низким прейскурантом, поэтому они часто проводят обзвоны клиник и изучение сайтов клиник в интернете с целью найти так называемый оптимальный баланс «цена — качество». Пациенты данной группы обычно очень активны в интернете и социальных сетях, и именно их привлекают разнообразные акции и скидки. Отзывы других пациентов, размещенные в интернете, являются основанием для собственных выводов. Влияние советов знакомых менее выраженно по сравнению с желанием сэкономить. Уделяют внимание комфорту при лечении, поэтому редко обращаются в бюджетные стоматологические клиники, а если и обращаются, то только к конкретному специалисту, персонально. Проведение тотальных реконструкций, объемного протезирования требует затрат, превышающих накопления, поэтому необходимо кредитование либо специальные финансовые предложения. К результату лечения зачастую предъявляют необоснованно высокие требования, особенно в вопросах гарантий и необходимого диспансерного наблюдения.

Пациенты с высоким доходом Третья группа пациентов — пациенты с высоким доходом, который позволяет без накоплений оплачивать все приобретения, в том числе любое стоматологическое

63

Безусловно, четкого разделения не встретить: некоторые пациенты настолько трепетно относятся к здоровью, что готовы тратить все средства, экономя на всем.

64

СВОЙ БИЗНЕС АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

С наступлением периода рыночной экономики успешность любого бизнеса, в том числе стоматологической практики, напрямую зависит от удовле­творенности клиентов.

лечение. Затраты на лечение не являются проблемой, так как нет потребности в использовании накоплений. Значение стоимости манипуляции не имеет решающего значения, однако не игнорируется, так как необходимо полное понимание, какие преимущества приобретаются за добавленную стоимость. Проведение объемного дорогостоящего вмешательства не требует предоставления рассрочки или кредита при наличии у пациента уверенности в необходимости и качестве данного лечения. Большое значение приобретает комфорт во всех его проявлениях: красивые интерьеры клиники, вежливый персонал, минимальное время ожидания, уровень оборудования и многое другое. Именно пациенты этой группы согласны оплачивать все улучшения клиники, лишь бы это им нравилось. Поэтому многие склонны к акцентированию внимания на любых мелочах лечебного процесса и не только, часто замечания действительно указывают на наши недоработки, но некоторые направлены только на увеличение собственной значимости пациента. Не менее важным фактором для пациентов данной группы является известность клиники и врача, особенно среди его знакомых. Самые передовые методики, лучшее оборудование и материалы будут востребованы этой категорией пациентов. Именно пациенты этой группы позволят использовать в практике новейшее оборудование и дорогостоящие методики, такие как Lumineers, Cerec, Invisalign и многие другие.

Пациенты с очень высоким доходом Четвертая группа пациентов — пациенты с очень высоким доходом. Доход пациентов этой категории настолько высок, что они могут позволить себе любые стоматологические вмешательства без необходимости не только использовать накопления, но и в принципе задумываться над размером затрат. Определяющим фактором принятия лечения является желание получить «самое лучшее». Данные пациенты предъявляют особую требовательность к комфорту, срокам и всем остальным составляющим лечебного процесса. Пациенты данной категории не прощают нам ошибок и не забывают наших неудач. Получить таких пациентов достаточно трудно даже для самой лучшей частной практики, так как, не имея финансовых ограничений, они могут себе позволить лечение за рубежом. Конкурировать с зарубежными клиниками трудно, как говорится, «нет пророка в собственном Отечестве». Некоторые из пациентов все же выбирают лечение в России, но в основном из-за неудачного опыта за границей либо из-за трудностей с языком. Я думаю, нам удалось четко выделить группы пациентов и создать типичную для групп характеристику. Безусловно, жизнь не статья, и такого четкого разделения не встретить: некоторые пациенты настолько трепетно относятся к собственному здоровью, что готовы тратить все средства, экономя буквально на всем, другие, напротив, так увлечены экономией, что вне зависимости от возможностей выбирают самое недорогое лечение, а третьи вне зависимости от возможностей не уделяют внимания состоянию полости рта и никогда не обращаются к стоматологу. В чем важность этого деления и этих характеристик? С наступлением периода рыночной экономики успешность любого бизнеса, в том числе стоматологической практики, напрямую зависит от удовлетворенности клиентов (пациентов). Поэтому наиболее полное понимание нужд пациентов и создание практики, наиболее подходящей выбранной вами категории, — один из основных факторов успеха. К сожалению, нельзя создать клинику для пациентов всех групп, так как разница в требованиях у них сильно разнится. Поэтому необходимо отдавать себе полный отчет, для каких пациентов ваша практика, радоваться, когда они приходят, и не огорчаться, когда уходят пациенты других групп.

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — специализированный и наиболее удобный интернет-магазин для заказов инъектора АЭРС по всей территории РФ. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — сайт, который снимет все ваши вопросы и сомнения по поводу анестезии с использованием инъектора АЭРС. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — отгрузка ваших заказов в день их поступления.

Если у вас еще есть вопросы, бесплатный телефон по России:

8-800-250-99-74

ШПРИЦ.ОНЛАЙН — бесплатный доступ к обширной, постоянно обновляющейся информации по поводу управления стоматологической клиникой, новых тенденций в области маркетинга и работе с персоналом, ценовой и кадровой политики. ШПРИЦ.ОНЛАЙН — возможность получить доступ к ВЕБИНАРАМ для руководителей, а так же покупки со скидками видеокурса «MBA для руководителя стоматологической клиники».

Использование инъектора АЭРС помогает решить такие вопросы, как:

• Импортозамещение • Внедрение энергосберегающих технологий • Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний

5