Dental Magazine, июнь 2014, 06 (126)

6

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(126) июнь 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Редкий клинический случай удаления одонтомы

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Различные типы регрессивных корпоративных культур

стр. 36

стр. 10 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Изготовление адгезивного мостовидного протеза с имитацией десневого края стр. 26 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ГНАТОЛОГИЯ Изучение соотношения конфигурации черепа, прикуса и коэффициентов нагрузки с последующим выявлением риска возникновения травм ВНЧС стр. 22

Применение ненаркотических анальгетиков для лечения болевого синдрома стр. 40 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Лабораторное исследование качества адаптации композитных материалов стр. 52

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Восстановление функции и эстетики, сокращение сроков реабилитации пациентов с помощью немедленной имплантации стр. 32

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Эффективность профилактики и лечения детей с наследственным несовершенным амелогенезом стр. 58

2

Содержание

6 Новости

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Менеджмент в стоматологии

10 Идеология в управлении частной клиникой. Часть 4-я. В. В. Бойко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Гнатология

22 О взаимосвязи между окклюзией и состоянием височно-нижнечелюстного сустава.

Markus Greven (М. Гривен), Rudolf Slavicek (Р. Славичек), Sadao Sato (С. Сато)

Эстетическая стоматология

Имплантология

Детская стоматология

26 Восстановление дефекта зубного ряда во фронтальном отделе с помощью адгезивной конструкции. И. К. Луцкая, Н. В. Новак 32 Немедленная нагрузка при тотальной имплантации: клинические случаи. К. Н. Хабиев 36 Одонтома: случай из практики. Д. В. Коротких, Ю. Н. Хомиченко

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ

Анестезиология в стоматологии

40 Послеоперационное обезболивание. А. Кохан

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Терапевтическая стоматология

52 Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу?

Стабилизация гибридного слоя. Д. А. Николаев, Д. А. Данилова

Детская стоматология

58 Клинические данные и реабилитация пациентов с наследственным несовершенным амелогенезом. Исследование серии клинических случаев. D. Markovic (Д. Маркович), B. Petrovic (Б. Петрович), T. Peric (Т. Перич)

69 Образование

СОБЫТИЯ 76 Живая красота VITA VM®9 от братьев Руттен. В. Головко 77 1-я Ставропольская имплантологическая неделя. А. А. Долгалев 78 Дентима-2014: то, что нас объединяет. Е. Бобкова 80 Подписка

4

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Арт-директор

Литературный редактор

Антиной Павлович Сумелиди,

Александр Бендарский,

Сабина Бабаева

a.sumelidi@dentalmagazine.ru Шеф-редактор Светлана Гетало, s.getalo@dentalmagazine.ru

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Старший менеджер по рекламе Кристина Крюкова,

Верстка

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Михаил Кузнецов Менеджер по рекламе

Заместители главного редактора

Генеральный директор

Екатерина Бобкова,

Борис Зубов,

e.bobkova@dentalmagazine.ru Вера Сидорова,

Оксана Немцова Менеджер по подписке

b.zubov@dentalmagazine.ru

Анастасия Цыц,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

tsyts@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Разработка дизайна

Ирина Кухаренко,

Менеджер по мониторингу

Алексей Шимульский

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 576 от 10.06.2014 г. Дата выхода: 15.06.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

В современной практике при планировании имплантации принято ожидать того момента, когда инфекция будет полностью ликвидирована. Однако такая отсрочка может отрицательно сказаться на эстетической составляющей. В рассматриваемом случае у 43-летней женщины имелся периодонтит верхнего

бокового резца, прогрессирующий в течение 7 месяцев. Пациентку направили на удаление зуба. Сразу после операции удаления зуба была проведена имплантация в сочетании с трансплантацией участка кости, взятого из подбородочной области пациентки. Для борьбы с инфекцией антибиотики применялись местно. Спустя шесть месяцев после имплантации был проведен осмотр, во время которого врачи отметили наличие процессов регенерации костной ткани. Также авторы заявили, что за три года с момента имплантации не было отмечено никаких значительных изменений состояния мягких или твердых тканей. Клинический случай опубликован в журнале Тhe Journal of Oral Implantology (Vol. 40: 2, стр. 211—216).

Новое приложение для Apple

Зона комфорта

Компания Bien-Air представила новое приложение iOptima, которое позволит специалистам использовать все преимущества новейших технологий.

Компания Crescent Bodyrest сделала еще один шаг к повышению уровня комфорта пациента в стоматологическом кресле.

На правах рекламы. 18+

Международная команда клинических врачей разработала новый метод, который дает возможность не откладывать имплантацию у пациентов при наличии инфекции в полости рта.

Приложение разработано для iPod touch компании Apple и работает в комплекте с микродвигателем Bien-Air MX2 LED. После подключения iPod к электоромотору необходимо указать тип процедуры и марку инструмента, которым пользуется врач, кроме того, с помощью приложения можно оценить скорость, крутящий момент и направление вращения инструмента. iOptima предлагает выбор между предварительно запрограммированными режимами и индивидуальной настройкой каждого параметра как до, так и во время процедуры. Таким образом, приложение позволяет каждому специалисту установить полностью уникальные настройки и редактировать их в любое время. iOptima регулярно обновляется, при этом постепенно добавляются новые функции. Интерфейс приложения эргономичен и понятен интуитивно, что делает систему достаточно простой в использовании. Представители компании Bien-Air заявляют, что сочетание функциональных характеристик приложения iOptima и производительность инструментов Bien-Air помогут стоматологам значительно сократить время, затрачиваемое на проведение тех или иных процедур.

Новая коленная опора разработана как часть комплексной системы Crescent Bodyrest System, состоящей из фирменных подголовника, опоры для спины, коленной опоры и накладки на сиденье. В то время как коленная опора уменьшает нагрузку на поясницу и бедра, подголовник поддерживает шею пациента и позволяет голове отклоняться назад, при этом нижняя челюсть при открывании рта естественным образом приподнимается и выдвигается вперед. Спинная опора поддерживает область поясницы и заполняет промежуток, возникающий между спиной пациента и креслом. Система Crescent Bodyrest представляет собой доступный вариант модификации любого стоматологического кресла и помогает предотвратить развитие у стоматологов хронических болей или профессиональных заболеваний.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

Имплантация без отсрочек

На правах рекламы.

6

«Защитный» рефлекс

Чтобы изучить этот феномен, авторы исследования, опубликованного в журнале The Journal of the American Dental Association (vol. 145, no. 5, 452—458), выбрали для эксперимента людей, ожидающих своей очереди в коридоре стоматологической клиники. Участники заполнили

опросный лист о наличии рвотного рефлекса, о наличии боязни стоматологов и боли, а также анкету, касающуюся представлений пациентов о стоматологическом лечении. Практически половина из 478 участников указала хотя бы один случай возникновения рвотного рефлекса во время визита к стоматологу, а 7,5 % участников отметили постоянное возникновение рефлекса. Как показал опрос, высокая частота возникновения данного рефлекса напрямую связана с наличием боязни стоматологического лечения, боли и негативными представлениями о стоматологах и лечении. Чем сильнее страх, тем чаще возникает рефлекс.

Молекулярная химия

Яркие краски

Венский технологический университет совместно с компанией Ivoclar Vivadent разработал новое поколение фотополимерных материалов на основании химического элемента германия.

Heraeus Kulzer анонсировала запуск инновационной системы жидких светоотверждаемых красителей PALA cre-active, предназначенной для индивидуализации протезов.

Рвотный рефлекс — поведенческая реакция, которая затрудняет проведение манипуляций в полости рта и может быть связана со страхом стоматологического лечения.

«Как правило, используется свет фиолетового и ультрафиолетового участков спектра», — рассказывает Роберт Лиска. Существует возможность использовать волны большей длины, но при этом процесс полимеризации становится менее эффективным. Если пломбировочный материал не полимеризуется единовременно, продолжительность манипуляции может доставить дискомфорт пациенту. Эту проблему можно решить при помощи новой молекулы на основе германия. Содержание данных молекул составляет лишь 0,04 % композитного материала, однако играет ключевую роль. Молекула разделяется на две части под воздействием света голубого участка спектра, создавая радикалы, которые запускают цепную реакцию: молекулы композита собираются в полимеры, и материал затвердевает. Используя новое сложное соединение, можно увеличить глубину полимеризации с 2 до 4 мм, что значительно сокращает длительность манипуляций.

Система включает в себя 6 оттенков (белый, голубой, розовый, красный, коричневый, черный) и несколько оттенков материала для десны (розовый, оттенок 200, R50, светлорозовый, прозрачный). Жидкие красители можно смешать с материалом для десны, благодаря чему появляется возможность имитации любого типа слизистой. Система как нельзя лучше подходит для изготовления полных и частичных протезов, а также протезов с опорой на имплантаты. Одно из преимуществ использования PALA cre-active — быстрое и просто применение. Десна в области 12 фронтальных зубов может быть выполнена в течение 30 минут. Кроме того, есть возможность быстрой коррекции и полировки. «Мы очень оптимистично настроены и полагаем, что PALA cre-active способна повысить эргономичность и эффективность зуботехнических лабораторий. Они смогут предоставить клиентам протезы, которые выглядят максимально естественно и выполненны с учетом индивидуальных особенностей», — говорит Сонни Серрено, директор отдела научных и клинических исследований Heraeus Kulzer.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

новости

На правах рекламы.

8

10

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Идеология в управлении частной клиникой Часть 4-я

Р

егрессивная (или негативная) корпоративная культура — это такая форма взаимодействия в сфере «владелец бизнеса — работники — потребители», которая препятствует развитию предприятия, достижению коммерческих, маркетинговых и психологических целей Управляемой Системы.

Регрессивные корпоративные культуры

В. В. Бойко профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СанктПетербургского института стоматологии

У всякой регрессивной культуры найдется хотя бы один признак: дефицит нравственности, дефект этических отношений, отсутствие ансамбля потребностей (интересов) трех субъектов — владелец бизнеса, персонал и потребитель. Создается некая иллюзия единства коллектива, управляемого нормами, которые, однако, не выражают созидательные принципы и цели. Регрессивные культуры (иначе их можно назвать негативными) так или иначе дестабилизируют Управляемую Систему, обрекают ее на более или менее выраженную деформацию, делают неадекватной рыночным отношениям. Регрессивные корпоративные культуры различных типов могут сочетаться. Обычно какой-нибудь тип отчетливо преобладает в жизни конкретной коммерческой организации. Насаждают ту или иную культуру либо руководители высшего звена, либо неформальные лидеры, преследующие на практике свои цели или проявляющие личностные особенности, либо владелец бизнеса. Убедитесь в этом сами, ознакомившись с различными регрессивными корпоративными культурами.

«Наивная» культура Она отражает, с одной стороны, здравый смысл, а с другой — житейские псевдомудрости, которые упрощают наши представления о сути вещей и человеческих отношений. Житейская псевдомудрость — это спорные положения и выводы, возводимые обывателями в ранг нравственных ценностей. Примеры таких псевдомудростей: «нахальство — второе счастье», «дуракам всегда везет», «на хамство надо отвечать тем же», «добро должно быть с кулаками», «воруй все, что плохо лежит» и т. п. Конечно, в обыденном представлении о корпоративной культуре мы не найдем прямых ассоциаций с упомянутыми примитивными постулатами, но элементы житейских псевдомудростей все же встречаются. Об этом свидетельствуют, например, опросы членов коллективов разных коммерческих банков, торговых и консалтинговых фирм (данные Интернета). По мнению опрошенных руководителей, корпоративизм включает профессионализм сотрудников, преданность и лояльность к фирме, материальные и моральные стимулы поощрения квалифицированных работников. Видите, как все просто. За откровением руководителей нетрудно разглядеть псевдомудрость: «Корпоративизм — это когда все с удовольствием пашут на хозяина». Тут нет ни нравственности, ни правил этикета, ни тем более единства потребностей владельца бизнеса, работников и потребителей. А вот как воспринимают корпоративизм сотрудники упомянутых фирм: дружеские отношения с коллегами, возможность профессионального роста, материальные вознаграждения и льготы. Ни единого намека на самоотдачу, ответственность,

июнь, 2014, 6 (126)

порядочность, взаимные обязанности и этикет. Житейская псевдомудрость здесь очевидна: «Корпоративизм — это когда все довольны друг другом, а хозяин обучает за свой счет и не скупится на поощрения». Таким образом, «наивная» корпоративная культура включает, с одной стороны, мечту руководителей о покорных и преданных работниках, а с другой — представления самих работников о некой халяве — как можно больше льгот, премий, повышений по службе.

«Символическая» культура Она не имеет концептуального смысла, то есть не провозглашает и не защищает определенные ценности. Базируется на внешних признаках принадлежности отдельного индивида к общности. Для демонстрации причастности к предприятию используется то, что в первую очередь бросается в глаза, — стиль одежды, цвет галстуков, головные уборы. В более успешных компаниях сотрудников вооружают «крутой» символикой — у всех одинаковые авторучки известной фирмы, запоминающаяся бижутерия, одежда из дорогих тканей. Все это вариации внешней атрибутики, которую с большой натяжкой можно отнести к корпоративной культуре, ибо неизвестно, стоят ли за символами какие-либо духовные принципы, объединяющие сознание людей и управляющие их деятельностью на производстве.

Житейская псевдомудрость — это спорные положения и выводы, возводимые обывателями в ранг нравственных ценностей. Культура «Псевдодружеские отношения» Ее отличают легкость общения и мнимое равенство членов коллектива. Проповедуются отнюдь не духовные ценности, а стандарты поверхностной дружбы: все общаются на «ты» и по имени (такова установка); никаких часов приемов — дверь президента открыта, можешь зайти и задать свой вопрос; строгость в одежде неуместна — чем импозантнее твой внешний вид, тем выше креативность; на пятницу не назначают никаких переговоров, поэтому все традиционно одеваются в этот день «вольно»; если сотрудники задерживаются на работе сверхурочно, за счет фирмы их угощают пиццей с пивом. В дни рождения каждый получает мелкий подарок от фирмы — набор для бритья, освежитель воздуха для автомобиля, сувенир с фирменной символикой. Кому особенно «повезет», может получить фирменное блюдо из престижного ресторана в подарок семье по случаю даты поступления на работу. Поздравляют без души и без учета индивидуальности сослуживцев. Каждому вручается заранее отштампованная и подписанная руководителем открытка с дежурным текстом. Возможно, добавляется символическая сумма от фирмы — пустяк, а приятно. Круглую дату рождения сотрудника могут отмечать вручением набора для бритья — помазок и пена, хотя юбиляр бреется электробритвой… Псевдовнимание и псевдоуважение, как говорится, на полную катушку. Главное — не забыли! Кульминация корпоративности — бурный праздник с выездом за город по поводу дня образования компании. Сотрудники, которые месяцами не взаимодействуют (так построено их сотрудничество), радостно бросаются друг другу в объятия, как два коверных в цирке.

11

Насаждают ту или иную культуру либо руководители высшего звена, либо неформальные лидеры, преследующие на практике свои цели или проявляющие личностные особенности, либо владелец бизнеса.

12

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Культура «Делу время, потехе час» Жизнедеятельность коллектива разделяется на две неравные части — постоянно напряженный труд и редкие моменты коллективного расслабления. Руководство усердно пропагандирует такие ценности: максимальная трудовая отдача, борьба за выработку. Лейтмотив отношений «сверху» — «Давай-давай!». Периодически начальство словно откупается за жесткие условия работы, которые формируются так: выполняй план, бери больше смен, поменьше отдыхай. Два-три раза в год организуются праздники. Можно корпоративно «оттянуться» — встреча Нового года, День медиков, очередная годовщина открытия клиники… Скинем бремя забот, попляшем от души, кое-кто хорошенько напьется. Раньше все это называлось проще: коллективная встреча праздников, «датская» вечеринка, то есть выпивка по случаю советских дат — 1 Мая, 7 Ноября. Теперь именуется высокопарно — корпоративное мероприятие. За его проведение особым приказом почему-то объявляют благодарность тем, кто за казенный счет заказал хороший ресторан. Оказывается, это большая заслуга отдела персонала, достойная высокой отметки. Это вам не пациентов лечить. При всей несложности в наше время организовать корпоративную вечеринку, менеджеры иных коммерческих фирм умудряются испортить людям настроение. То к фуршетным столам надо бегом бежать, потому что закуски на всех не хватает. То Дед Мороз и Снегурочка, нанятые для увеселения, напились и языками не ворочают. То подарки и призы детям «забыли» выдать.

Кульминация корпоративности — бурный праздник. Сотрудники, которые месяцами не взаимодействуют, радостно бросаются друг другу в объятия, как два коверных в цирке.

Вариации внешней атрибутики с большой натяжкой можно отнести к корпоративной культуре, ибо неизвестно, стоят ли за символами какиелибо духовные принципы.

Следует подчеркнуть такой факт: по мере увеличения численного состава организации корпоративная культура «Делу время, потехе час» все более разъединяет коллектив. Чем больше работников собирается на праздники с горячительными напитками, тем труднее управлять общностью. Присутствующие склонны распределяться в зависимости от принадлежности к производственному подразделению. Напрашивается такая «закономерность больших чисел»: чем сложнее структура организации, тем больше группировок возникает на корпоративном празднике. Если в коллективе 20—40 сотрудников, веселье напоминает домашнее застолье. Все сидят за общим столом; непроизвольно обмениваются шутками; рядом могут оказаться сотрудники из разных подразделений — рассаживаются по взаимной симпатии. Управление праздником берет на себя общепризнанный тамада. Очередь для тостов идет в заученной последовательности — от «большого» начальника — к рядовому сотруднику, отличившемуся трудовыми успехами. Находятся желающие прочесть авторские стихи или эпиграммы, спеть популярный шлягер. Короче, царит неподдельная дружеская атмосфера. Но вот ваша организация достигла более внушительных размеров — в ней 150—200 человек. Народ за столами кучкуется по признаку принадлежности к конкретной клинике или отделу. В каждом секторе свой «заводила» и речи для узкого круга. Обычно планируется самодеятельность — по номеру от каждого производственного участка. Если выступления начнутся после 2—3-й рюмки и не затянутся, все пройдет при повышенном внимании. Если же кто-то будет петь или декламировать за обозначенным приделом подпития, аудитория рассредоточит-

июнь, 2014, 6 (126)

ся, возникнут локальные группировки, заготовленное выстраданное творчество останется невостребованным. Возможно, периодически кто-то захочет пробиться к микрофону, чтобы сказать слова, адресованные всем. В первые 30—40 минут застолья ораторов слушают, а после принятия присутствующими 4—5 доз выступающие никому не интересны и, не замечая того, бубнят что-то себе под нос. При звуках ритмичной мелодии почти все вскакивают с мест и бросаются в общий круг выразить прилив бурной энергии. Фирмы-гиганты (700—800 человек) проводят корпоративные мероприятия иначе. Большой зал разбивается на зоны: отдельные столы для руководителей, для каждой клиники и подразделения. Праздник начинается с приветствия президента, затем называют передовиков и вручают им подарки. Далее коллектив каждого подразделения занят собой. На сцене появляется ангажированный ведущий и объявляет номера в исполнении приглашенных артистов: плохих и неизвестных или хороших и популярных, что зависит от вкусов организаторов вечера и щедрости владельца бизнеса.

«Императивная» культура По духу своему противоположна демократии, поскольку является логическим продолжением авторитарного стиля руководства. Все проблемы решаются на самом «верху», а затем в механизм управления трудовыми ресурсами включается пресловутая и излюбленная властями предержащими «вертикаль». Предложения, разработки, инновации приобретают повелительное наклонение, подлежат неукоснительному исполнению. Обсуждения и критика не поощряются и, более того, преследуются как проявления антикорпоративности. «Императивную» культуру насаждают специфические личности. Жажда власти, комплекс непогрешимости и осознание безнаказанности — вот перечень доминирующих черт их характера. Даже информацию о предстоящем коллективном празднике авторитарный начальник лишает оттенков дружелюбия и равенства, облекая в форму жесткого по стилю приказа. В одной фирме на доске объявлений и в Интранете читаем: «Приказ о перенесении выходного дня». «Приказ» — далее дата издания документа. «Приказываю» — далее информация о режиме работы клиник по четырем пунктам, каждый из которых содержит слово «установить». «Контроль за исполнением приказа оставляю за собой». Как вам нравится такое проявление военизированного духа корпоративности? Впечатление, будто генеральное лицо вошло в роль пневматического молота — еще удар, еще удар.

«Селективная» культура Характерна для нездоровых управляемых систем. Основной ее признак — начальство разделяет членов коллектива по тем или иным признакам: «свой-чужой», «полезный-ненужный», «удобный-неудобный в работе», «знает больше или меньше руководителя», «хвалит руководство или критикует», «подчиняется беспрекословно или любит поспорить», «выполняет — не выполняет финансовые планы» и т. д. В результате такой субъективной селекции сотрудников в организации образуется неформальная иерархия. Угодные и поощряемые приближены к верхам. (Прежде всего это менеджеры.) Их чаще поощряют, ставят в пример другим, с их мнением считаются. Неугодные и порицаемые отодвигаются на периферию. Чем отчетливее и длительнее проявляет себя «селективная» корпоративная культура, тем резче разделяется коллектив на принимаемых и отвергаемых сотрудников. Естественно, люди реагируют на отношение к себе со стороны руководства. У принимаемых появляется стимул сохранить свою позицию, отведенную им

13

Следует подчеркнуть такой факт: по мере увеличения численного состава организации корпоративная культура «Делу время, потехе час» все более разъединяет коллектив.

14

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

в неформальной иерархии. Для этого надо всеми силами показывать лояльность, соглашаться со всеми решениями «верхов» и, что опаснее всего в коллективе, негативно относиться к тем, кто неугоден начальству. В итоге происходит окончательная деформация человеческих отношений. Отвергаемые начальством сотрудники тихонечко «кучкуются», ропщут, проявляют недовольство компанией (клиникой, фирмой), культивируют центробежные умонастроения, то есть готовность сменить место работы. Как правило, инициаторы «селективной» корпоративной культуры недооценивают ее негативные следствия. Ведь их окружают те, кто импонирует, демонстрирует уважение и преданность. Принятые сотрудники как бы экранируют воздействие на руководство непринятых членов коллектива. В укоренившейся «селективной» культуре до совершенства доведена символика принятия-непринятия сотрудника начальством. Символика реагирует на вашу лояльность, точнее на то, как представляет ее себе руководство. Вы должны соглашаться с политикой и мнениями «верхов» даже по второстепенным вопросам. В противном случае вас отвергают, при этом во внимание не принимаются ни ваш опыт, ни искреннее желание помочь делу, ни владение ситуацией. Символика «принятия-непринятия» сотрудника реагирует только на признак «свой-чужой». «Вы — нужный человек, мы вами довольны». Такой «message» начальник посылает подчиненному при помощи крепкого рукопожатия, встречаясь глазами, широко улыбаясь, приветливо кивая головой. «Вы — некоторое препятствие в нашем деле, примите к сведению наше мнение и быстрее исправляйтесь». Приветствие: легкое пожатие руки или кивок головой на расстоянии с видом глубокой сосредоточенности на чем-то важном; беглое скольжение глазами по вашему лицу; взгляд на вас не фиксируется, когда вы вступаете в полемику или высказываетесь по существу; улыбка в ваш адрес едва приметная и неоднозначная: то ли вам адресована, то ли выражает состояние духа начальника сегодня. Короче, вам дают понять, что вашим поведением или высказанным на прошлом совещании мнением недовольны, пора бы вам сделать вывод: «вы с нами или против нас?» «Вы решительно отвергнуты, и в вас больше не нуждаются». Сигнальная система передает вам: будьте довольны тем, что вас еще терпят и пока не предложили уволиться, хотя это вполне возможно. Вас в упор не замечают, обходят стороной, перестали приглашать на все совещания, а если вы присутствуете, будете лишены слова. Вздумаете вставить хотя бы реплику, вас тут же осадят грубым окриком.

Культура «соперничества»

«Императивную» культуру насаждают специфические личности. Жажда власти, комплекс непогрешимости и осознание безнаказанности — вот перечень доминирующих черт их характера.

Соперничество — форма производственных отношений, в основе которой эгоистическая мотивация, стремление отдельного сотрудника или подразделения получить признание начальства за особые достижения или лояльность, принижая при этом достоинства других сослуживцев. Такая форма отношений возникает в управляемых системах, где имеют место нарушения функциональных, иерархических и нравственных отношений. Соперничество в коллективе открыто или негласно поддерживается авторитарным, склонным к фаворитизму и самовлюбленным лидером. Он возбуждается, наблюдая столкновения соперников. Он считает это проявлением энтузиазма, возвышенного рвения во благо производства. На самом же деле соперничество деструктивно влияет на управляемую систему. Оно обычно сопровождается завистью к успехам коллег, нежеланием перенимать их опыт, обмениваться мнениями. Соперники почти не взаимодействуют напрямую, между ними ослаблены производственные коммуникации. Руководители соперничающих подразделений сдержанно или плохо отзываются о профессиональных достоинствах друг друга. Какой-либо из сторон

+7 (8452) 74-28-98, +7 (8452) 23-00-17 www.anhel-trading.ru

16

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Чем отчетливее и длительнее проявляет себя «селективная» корпоративная культура, тем резче разделяется коллектив на принимаемых и отвергаемых сотрудников.

удается ближе пристроиться к начальству и пользоваться его покровительством — чаще получать поощрения, легче «пробивать» оклады для сотрудников. Допущенный «ближе к телу» основного начальника руководитель соперничающей группы обычно покладист, угодлив, любезен, хотя и менее профессионален. В дисфункциональных управляемых системах соперничество подменяет соревновательность и направляется руководителями на достижение личных целей, что приводит к деформации корпоративной культуры. Например, докторов провоцируют состязаться во имя достижения все более высоких показателей выработки, при этом ослаблен контроль за качеством лечения. Успешных работников поощряют, отстающих порицают. Такой подход к использованию человеческих ресурсов приводит к деструктивным явлениям: расколу коллективов, снижению качества работы, поскольку все больше зарабатывать и при этом постоянно улучшать или хотя бы выдерживать качество на достигнутом уровне невозможно.

Культура «взаимных обвинений» Основной признак — недовольство сотрудников друг другом. Руководство винит за недостатки в работе производителей услуг (в нашем случае врачи, ассистенты, администраторы), а члены коллектива — руководителей; врачи недовольны работой ассистентов; ассистенты считают, что старшие коллеги их не ценят, не уважают, не поощряют за хорошую работу. Естественно, никто не прописывал и не пропагандирует культуру «взаимных обвинений». Она является своеобразным «выхлопным клапаном» — недостатки

Инициаторы «селективной» корпоративной культуры недооценивают ее негативные следствия. Ведь их окружают те, кто импонирует, демонстрирует уважение и преданность. управляемой системы приводят к накоплению и выходу негативных эмоций; в то же время отсутствует рациональный подход к их преодолению общими усилиями. Например, типичны претензии владельца бизнеса и начальства в адрес докторов: после консультации не все пациенты остаются на лечение; большинство оставшихся в клинике не выполняют весь рекомендуемый план лечения по вине докторов. Логика докторов типично такая: мало первичных пациентов, потому что плохая или недостаточная реклама; низок процент оставшихся на лечение после консультации, потому что высоки цены. Администраторам ставят в вину то, что они не справляются с привлечением первичных пациентов на консультацию. В свою очередь, администраторы говорят, что им мало платят. По данным учебного центра консультационной группы «Старлинг» (Москва), лишь 10—20 % врачей и 5—10 % сотрудниц регистратуры способны показывать действительно высокие результаты, не требуя при этом от руководителя приложения управленческих усилий. Причины, вызывающие взаимные недовольства, обычно связаны с издержками стратегического и организационного менеджмента. Типичный вариант «неписаной» и в то же время регрессивной корпоративной культуры — перенос ответственности за результаты своего труда. Большинство членов коллектива считает, что низкие экономические показатели обусловлены неправильными действиями «плохого» руководителя, неплатежеспособностью клиентов, безответственностью пациентов по отношению к своему здоровью.

18

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

В свою очередь, руководители клиники переносят ответственность на правительство, тяжелые экономические условия, непостоянство требований налоговой инспекции и многозначность законов. При этом обычно игнорируются позитивные исключения: в стоматологическом бизнесе есть процветающие лидеры. «Перенос ответственности» всего лишь иррациональный способ ухода от действительности и личной ответственности.

Культура «принудительной лояльности» Ее проповедники рассуждают категорично: «О фирме, в которой работаешь, нельзя говорить плохо». Этот нравственный императив весьма люб владельцам бизнеса и руководителям, которые не могут умом и талантами добиться порядка и благоприятного психологического климата в своей вотчине. И тогда в ход идут «корпоративные» девизы «Не выносить сор из избы!», «Безоговорочно принимай идеологию правящей верхушки!». Однако, как гласит английская поговорка, ты можешь отвести лошадь на водопой, но пить ее не заставишь. Наблюдения показывают: чем ущербнее корпоративная культура в организации, тем усерднее ее руководители насаждают принцип «молчаливого принятия беспорядков» и тем чаще люди высказывают свои недовольства на стороне. Конечно, сослуживцы должны понимать, что негативные отзывы вредят имиджу фирмы, с которой они разделяют судьбу. Но правильно ли избрана мера пресечения дурной славы? Время от времени надо изучать умонастроения сотрудников, делать выводы и предлагать программы, направленные на устранение недостатков, препятствующих творчеству, улучшению условий труда, налаживанию деловой и дружественной атмосферы в коллективе. Руководствуйтесь такими соображениями: • Лучше, если люди скажут о наболевшем в открытой и демократичной форме, нежели будут роптать по углам и отводить душу в разговорах о работе с посторонними. Негативные эмоции сотрудников должны находить выход в заданном вами направлении.

• Лучше убедить сотрудников не выдавать личные обиды за объективные факты, чем запрещать им высказываться о своей работе вообще. Рот правде не заткнешь.

• Лучше искоренять все, что мешает людям думать о фирме хорошо, чем прессинговать их сознание. Иллюзорная лояльность сотрудников — утешение для неуверенных в себе руководителей.

Соперничество в коллективе открыто или негласно поддерживается авторитарным, склонным к фаворитизму и самовлюбленным лидером. Он возбуждается, наблюдая столк­ новения соперников.

Культура «У нас все о’кей» Характерна для малых, средних и даже некоторых больших клиник. Сотрудники считают, что существующие традиции и порядки не подлежат изменениям. Аргумент прост: «Мы так работали всегда». Тут уместно привести английскую поговорку: обычай — наказание для умных и кумир для дураков. Обычно тон задают два-три неформальных лидера. Они пользуются доверием владельца бизнеса, который плохо представляет себе современный менеджмент и консерватор по натуре. Бывает и так, что хозяин — новатор, а коллектив сопротивляется его полезным начинаниям, потому что отстал в своем развитии. Пробивать прогрессивные формы управления организацией и перестраивать отношения персонала с пациентами в таких условиях очень сложно. Сопротивление вызывает практически все, что знаменует новое в стоматологии. Врачи не хотят вводить электронную систему сопровождения пациентов

июнь, 2014, 6 (126)

в клинике, внедрять правильный подход к гарантиям, осуществлять в полном объеме Обязательное Профессиональное Общение в условиях платного приема. Их трудно заставить вести медицинскую документацию в соответствии с требованиями. Ассистенты не желают активно взаимодействовать с пациентами на приеме, нарушают правила санэпидрежима, перекладывают на докторов часть своих обязанностей (врач сам себя экипирует, сам направляет свет лампы, меняет боры, демонстрирует фотоальбом с образцами ортопедических конструкций и т. д.). Администраторы предпочитают работать в режиме «регистратора» и не осваивают режимы «информатора» и «бизнес-единицы». Убеждение «у нас все хорошо» объединяет коллектив, и потому мы считаем это признаком корпоративной культуры. Сослуживцы легко и быстро занимают круговую оборону, когда имеют дело с носителями прогрессивных идей. Скептически воспринимают нового главного врача, настроенного постепенно осуществить перестройку. Дружно критикуют достойные внимания публикации в научно-практических журналах. Не в состоянии оценить должным образом предложенный им психологический тренинг. Если что-то и усваивается, то, как правило, простенькие рекомендации и примеры из практики. Полезные знания, требующие усилий для реализации в повседневной работе, встречаются в штыки. Кто-то мыслящий здраво предлагает: «Давайте приобретем для клиники стоматологический микроскоп». В ответ раздаются дружные голоса: «Мы умеем хорошо работать без микроскопа». Владелец бизнеса идет на затраты и покупает набор анимационных сюжетов, которые дают пациентам наглядное представление о

Чем ущербнее корпоративная культура, тем усерднее руководители насаждают принцип «молчаливого принятия беспорядков» и люди высказывают недовольство на стороне. предлагаемых технологиях лечения, но доктора «забывают» их использовать в ходе консультаций или жалуются на нехватку времени. Каждая стоматологическая установка снабжена внутриротовой видеокамерой — какое прекрасное новшество! Используй для повышения качества лечения и завоевания доверия пациента. Как ни странно, далеко не все стоматологи хотят протянуть руку к достижению мировой стоматологии… Тем более никакого энтузиазма у сотрудников не вызывают предложения внедрить новые методы контроля за качеством лечения и медицинского сервиса, систему гарантий, охватывающую различные аспекты взаимодействия с пациентами от входа до выхода. «У нас все о’кей» — это ярчайшая форма проявления реакционного недомыслия.

«Демагогическая» культура В «лучших» традициях совковости «демагогическая» корпоративная культура выдает желаемое за действительное. В сознании некритически мыслящих сотрудников она формирует иллюзорно-виртуальную картину благополучия. Демагогию, однако, распознать нетрудно. На словах (в девизах, лозунгах и в речах руководителей) утверждается одно, а на деле сослуживцы и клиенты видят другое. В печатных изданиях, на страницах буклетов, в Интернете и Интранете приветствуются и восхваляются прогрессивные проявления корпоративной культуры. Коллектив клиники называется командой единомышленников. Утверждается наличие творческой обстановки.

19

Типичный вариант «неписаной» и в то же время регрессивной корпоративной культуры — перенос ответственности за результаты своего труда.

20

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

В «разъединяющей» культуре нет привлекательных героев, легенд и традиций. Она не рождает нравственных авторитетов. Она уничтожает и изгоняет тех, кого можно было бы считать совестью коллектива.

Прописаны стандарты требований, предъявляемых к персоналу. Приводятся факты, подтверждающие лояльность сотрудников. В действительности все не совсем так или совсем не так. «Команда единомышленников» оказывается всего лишь совокупностью специалистов, владеющих технологиями и работающих в одном месте. Творческая обстановка уничтожена авторитарным стилем руководства. Стандарты требований никто не читает либо они соблюдаются избирательно, а их выполнение не контролируется должным образом. Лояльность сотрудников определяется сомнительными показателями, например согласием с мнением «верхов», отсутствием намерения покинуть клинику. Чем претенциознее корпоративная культура, тем обычно меньше находим доказательств ее прогрессивности.

«Разъединяющая» культура Ее так же можно назвать «конфликтогенной». Таковая возникает под влиянием самых разных факторов: не соблюдается единство потребностей субъектов коммерции (владелец бизнеса, работники, клиент); не действуют нравственные принципы и этические правила; руководители делят сотрудников по признаку лояльности на «своих» и «чужих»; менеджеры противопоставлены контактному персоналу; контроль за исполнением должностных обязанностей, функций, инструкций и алгоритмов осуществляется необъективно или контрольным акциям не предшествует профессиональная подготовка персонала; в управляемой системе процветают авторитарный стиль руководства, фаворитизм, доносы, состязательность; провоцируется образование противоборствующих группировок и т. д. и т. п. В конфликтогенной корпоративной культуре доминируют собственнические интересы сотрудников. Многие рассчитывают на получение личных выгод от инноваций. Руководители не стремятся компенсировать работникам их личные потери, возникающие вследствие изменений, полезных для организации в целом. В «разъединяющей» культуре нет привлекательных героев, легенд и традиций. Она не рождает нравственных авторитетов. Она уничтожает и изгоняет тех, кого можно было бы считать совестью коллектива. Тяжелейшая форма «разъединяющей» культуры — так называемый корпоративный каннибализм. Корпоративный каннибализм — это деструктивная форма взаимных отношений, утвердившихся в коллективе, которая проявляется в стремлении устранить, подставить, «съесть», подсидеть друг друга. Характеризуется наличием постоянно враждующих группировок, открытыми выпадами сотрудников друг против друга как в вертикальной, так и в горизонтальной системах отношений в организации. Достигнув разрушительной стадии «корпоративного каннибализма», организация обречена на самоуничтожение.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2013.— 420 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2013. — 512 с.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с.

На правах рекламы. 18+

Специализированные тренировочные курсы по современной стоматологии Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

*Для кого

Тренеры

21―22 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 1»

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

Евгений Николаевич Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

23 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов

Евгений Николаевич Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

24 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов

Евгений Николаевич Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

26―27 июня 2014г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов»

Для врачейстоматологов

Анатолий Олегович Мартынов, врач-стоматолог, г. Невинномысск

28―29 июня 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов»

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

Анатолий Олегович Мартынов, врач-стоматолог, г. Невинномысск

16―20 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

24 000 руб.

Для зубных техников

Леопольд Черномаз, зубной техник, г. Краснодар

21―25 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «От воска до керамики»

32 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, зубной техник, г. Краснодар

26―30 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

42 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, зубной техник, г. Краснодар

26―27 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

12 000руб.

Для врачейстоматологов

Евгений Николаевич Рыбалка, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

3―5 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, зубной техник, г. Краснодар

6―9 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

25 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, зубной техник, г. Краснодар

10―14 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Съемные протезы с фиксацией на телескопические и двойные коронки»

30 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, зубной техник, г. Краснодар

08―09, августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

17 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, г. Мюнхен

10―11 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики»

18 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, г. Мюнхен

17―19 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

30 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, г. Мюнхен

20―22 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок. Методы обжига и прессования»

30 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, г. Мюнхен

28―31 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

40 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник, г. Равенсбург, Германия

05―06 сентября 2014 г.

г. Краснодар

Лекция «Трехмерная радиодиагностика челюстно-лицевой области. Углубленный курс»

Для врачейстоматологов, рентгенологов

Дмитрий Васильевич Рогацкин, врач-рентгенолог, г. Смоленск

17―18 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Воссоздание естественной анатомической формы зубов металлокерамикой VITA VMK Master»

29 000 руб.

Для зубных техников

Урсула Млинарска, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

19―20 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЭСТЕТИКИ! «Металлокерамика VITA VM 13»

31 000 руб.

Для зубных техников

Урсула Млинарска, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

12 000 руб.

10 000 руб.

Предварительная запись обязательна! Тел.: (8617) 618-095, 618-084, www.echo-nvrsk.ru

Клинический случай Гнатология

О взаимосвязи между окклюзией и состоянием височно-нижнечелюстного сустава Dr. Markus Greven (М. Гривен)

Dr. Rudolf Slavicek (Р. Славичек)

Dr. Sadao Sato (С. Сато)

Стоматологическая клиника МЕДЕКО (Бонн)

Дунайский университет (Кремс, Австрия)

Стоматологический колледж Канагава (Йокосука, Япония)

Х

ронические заболевания позвоночника, головные боли, мигрень, травмы, боли или шумы в области височно-нижнечелюстного сустава, звон в ушах, невралгии тройничного нерва или даже необъяснимые боли по типу пульпитных — многим пациентам и врачам хорошо знаком этот комплекс симптомов.

Важной составляющей подобной клинической картины является функциональный компонент, поскольку зачастую существует тесная взаимосвязь симптомов со статической или динамической окклюзиями. Изучение данной взаимосвязи требует междисциплинарного подхода. В статье будет рассмотрено соотношение характеристик скелетной конфигурации черепа пациента, его прикуса и коэффициентов нагрузки с последующим выявлением риска возникновения повреждений и травм нижнечелюстного сустава (TMJ). Рассмотрим функции жевательных зубов: Человек использует их для пережевывания пищи, для общения (разговор, мимика и т. д.), для дыхания и для индивидуального управления стрессом (кусание, скрежет, сжатие). Сжатие и скрежет зубами для многих стоматологов представляются некими неблагоприятными условиями, которые необходимо устранить. Тем не менее эти парафункции важны и целесообразны, поскольку они представляют собой способы снятия стресса и снижения уровня агрессии [1]. В экспериментах с участием животных уже было полностью подтверждено, что агрессивное кусание в стрес-

совой ситуации существенно снижает содержание нейромедиаторов (адреналина, норадреналина) в крови, а также уменьшает степень поражения слизистой желудка [2]. Количество стрессассоциированных гормонов АКТГ (адрено-кортикотропных гормонов) (рис. 1), FOS-белков (маркеров нейрональной активности) в мозге крысы [3] и медиаторов стресса CRF (фактор высвобождения кортикотропина) в мозге подопытных животных становится значительно меньше. Кроме того, можно доказать, что все вегетативные функции организма, такие как температура тела, кровяное давление, частота сердечных сокращений, количество иммунологических клеток крови (гранулоциты, лейкоциты) непосредственно связаны с парафункциональной активностью: все они реагируют на снижение уровня стресса при кусании и сжатии зубов. На данный момент в экспериментах с участием людей удалось подтвердить, что уровень хромогранина А (ChrA) в человеческой слюне — одного из наиболее изученных стресс-маркеров — может существенно снижаться при кусании и сжатии зубов (механизм снижения стресса) [4]. А что если ок­­­­

клюзия неправильная? Дисгармония окклюзии ведет к зна­­­ч и­мому повышению уровня допамина в стриатуме, что, в свою очередь, повышает уровень допамина в гипоталамусе, а также допамина и норадреналина во фронтальной коре [5]. Кроме того, большая часть так называемой эмоциональной схемы (лимбическая система; миндалевидное тело, гипоталамус) значительно активируется [6], что повышает уровень нейромедиатора и тем самым уровень стресса и болевую чувствительность. В этом отношении жевательные зубы выполняют не только задачу по измельчению пищи; они берут на себя функцию управления стрессом, подчиняясь комплексу физиологических функций нашего организма [7], а также призваны воспринимать нагрузки, достигающие 500—700 Н. К сожалению, при неправильном направлении векторов силы и чрезмерной нагрузке могут страдать такие структуры ЧЛО, как мышцы, связки, сухожилия, костные структуры и ВНЧС. В частности, могут возникнуть следующие виды патологии: • подвижность зубов, • патологическое истирание, • переломы, • смещение зубов, • повышенная чувствительность зубов, • дефекты в пришеечной области, • дефекты пародонта, • клиновидные дефекты, • патология ВНЧС (рис. 1).

На правах рекламы.

22

июнь, 2014, 6 (126)

23

Рис. 1а. Пародонтальный карман на верхнем боковом резце как следствие парафункциональной активности (красный кружок).

Рис. 1б. Двусторонний нижнечелюстной валик в качестве признака перегрузки (стрелки).

Рис. 2. Фото в анфас 18-летней пациентки до начала лечения в 1998 году.

Рис. 3. Фото в профиль 18-летней пациентки до начала лечения в 1998 году.

Рис. 4. Ортопантомограмма 18-летней пациентки до начала лечения в 1998 году: видны уменьшенные, видоизмененные мыщелки; зубы мудрости (18, 28, 38, 48) к этому моменту были уже удалены.

Рис. 5. Рентгеновский снимок до начала лечения.

Как уже было сказано ранее, в зависимости от направления нагрузки в жевательном аппарате могут действовать силы, достигающие 500—700 Н [8, 9]. Если векторы этих сил направлены неблагоприятным образом, они могут привести к перегрузке артикулярных структур височно-нижнечелюстного сустава и, тем самым, к их изменению [10]. Регрессивные изменения костных артикулярных структур особенно часто происходят при наличии скелетного класса II, при котором данное состояние в высокой степени коррелирует с сильным наклоном окклюзионной плоскости [11].

Для определения направления нагрузки используется трехмерное расположение окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость сама по себе представляет «наклонную плоскость», если векторы усилий больших жевательных мышц-аддукторов вызывают смещение миндалин и нижнечелюстного сустава в возвратно-краниальном направлении. Данный феномен дополнительно усиливается при наклоне зубных бугорков и направляющих поверхностей [7]. При подобной конфигурации увеличивается частота и амплитуда движения мышц [12], что приводит к

сверхнагрузке структур жевательного аппарата. Основная причина состоит в том, что окклюзионные контактные пункты моляров сразу же воспринимаются неврологической системой как неудобные и раздражающие [13], это приводит к появлению компенсационного движения. В результате вектор силы действует возвратнокраниально. Исследования однозначно подтверждают описанную выше взаимосвязь и говорят о том, что вертикальные направляющие и окклюзионная плос­ кость, имеющая сильный наклон, вызы­­­­ вают смещение нижнечелюстного

Клинический случай Гнатология

Рис. 6. Накусочная площадка.

Рис. 7a. Определенная последовательность лечения; выравнивание.

Рис. 7б. Формирование здоровой окклюзии с помощью MEAW по профессору Сато (Япония).

сустава [14, 15]. Ранее было упомянуто, что ВНЧС, имеющий возвратно-краниальное смещение как на нейропсихологическом [5], так и на нейровегетативном уровне [6], представляет собой значительный стресс для организма. Недавнее исследование Кубейна — Мезенбурга и др. показало [16], что в подобных случаях синовиальный аппарат ВНЧС может разрушаться, что влечет за собой существенное ухудшение питания брадитрофных тканей и регрессивные изменения хрящевых и костных структур.

Клинический случай Лечение пациентки проводилось на кафедре краниофациального развития и практической стоматологии Стоматологического колледжа Канагава (Йокосука, Япония) (директор — профессор С. Сато). В 1998 году пациентка обратилась с жалобой на боли в области височно-нижнечелюстного сустава с обеих сторон.

Рис. 7в. Корректировка окклюзии при помощи 016-дюймовой австралийской проволоки.

Кроме того, предъявляла жалобы на наличие субъективного стресса, скрежета и сжатия зубов (рис. 2, 3). Панорамная рентгенография (рис. 4) показала наличие 4 ретенированных смещенных зубов мудрости и очень маленький размер головок нижней челюсти. Рентгенограмма демонстрирует неправильную окклюзию, скелетный класс II, ретрогнатию нижней челюсти и открытый прикус во фронтальном отделе. Окклюзионная плоскость имеет сильный наклон (рис. 5). Клиническое обследование пациентки не выявило наличия кариеса. Жевательные мышцы с обеих сторон демонстрируют существенный гипертонус, пальпация болезненная. С клинической точки зрения суставы демонстрируют существенную чувствительность при пальпации. Открывание рта болезненно, ограничено в пределах 34 мм. После удаления всех зубов мудрости при помощи накусочной площадки (рис. 6) была скорректирована окклюзия.

Накусочная площадка была изготовлена по данным кондилографии. Изготовленная площадка соответствует концепции окклюзии венской школы профессора Славичека; таким образом, возможно целенаправленно изменить наклон окклюзионной плоскости, добиться клыкового ведения и разгрузки структур ВНЧС. По истечении 4 месяцев использования накусочной площадки пациентка отмечала существенное уменьшение болей, вследствие чего лечащие врачи приняли решение о переходе к следующему этапу формирования здоровой окклюзии (рис. 7 а—в). Ортодонтическое лечение было разделена на фазу выравнивания (рис. 7a), фазу формирования здоровой ок­­­ клюзии с помощью MULTILOOPEDGEWISE-ARCH-WIRE (MEAW) и межчелюстной эластичной тяги (рис. 7 б, в), а также фазу корректировки окклюзии при помощи 016-дю­­­­ ймовой австралийской проволоки и

На правах рекламы.

24

июнь, 2014, 6 (126)

Рис. 8. Последовательность панорамной рентгенографии: до (вверху), сразу после (в центре) и через 4,5 года после окончания лечения.

эластичной тяги. Спустя 2 года активного ортодонтического лечения брекеты были сняты. Результаты обследования после завершения лечения отчетливо показывают выравнивание окклюзионной плоскости (рис. 8, 9б). Прямое сравнение рентгеновских снимков до и после терапии (рис. 9 а, б) лучше всего демонстрирует результат. Также вертикальный размер был уменьшен и профиль пациентки был в значительной мере улучшен, что доказывают снимки в профиль при непосредственном сравнении (рис. 11). Субъективно пациентка указала на отсутствие жалоб. Все ощущения при пальпации и боль при нажатии в области жевательных мышц и ВНЧС исчезли. Открывание рта свободное. Очередное обследование, проведенное спустя 4,5 года, показало такой же результат. К этому моменту было выполнено дополнительное радиологическое обследование ВНЧС пациентки. В 6-летний период четко прослеживаются прогрессивные изменения ВНЧС.

25

Рис. 9а. Рентгеновский снимок до начала лечения: увеличение вертикальных размеров, выраженный наклон окклюзионной плоскости, открытый прикус во фронтальном отделе и уменьшенные, видоизмененные ВНЧС.

Рис. 9б. Рентгеновский снимок после лечения; вертикальный размер в сравнении с начальным результатом диагностики уменьшен, окклюзионная плоскость существенно выровнена, и открытый прикус отсутствует.

Рис. 10. Рентгеновский снимок после лечения.

Рис. 11. Фото в профиль после лечения.

Вывод

невной практики. Тем самым, «управление» окклюзионной плоскостью может осуществляться у пациентов всех групп, а также во всех дисциплинах современной стоматологии, которые занимаются реконструкцией окклюзии.

Данный клинический эпизод под­­ тверждает научные истины, которые гласящие, что окклюзия находится в тесной взаимосвязи с нагрузкой и разгрузкой артикулярных структур ВНЧС. Таким образом, данный параметр имеет большое значение в процессе лечения пациентов в рамках повсед-

Cписок литературы находится в редакции.

26

Клинический случай Эстетическая стоматология

Восстановление дефекта зубного ряда во фронтальном отделе с помощью адгезивной конструкции И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

М

ногие отечественные и зарубежные авторы не считают, что восстановление дефекта зубного ряда в виде отсутствия одного зуба необходимо в каждом случае. По их мнению, потеря одной функциональной единицы необязательно влияет на жевательную эффективность. При этом утверждение о необходимости восстанавливать целостность фронтального отдела зубного ряда по эстетическим соображениям является бесспорным и однозначным.

В зависимости от клинической ситуации, учитывая пожелания самого пациента, врач-стоматолог определяет показания к выбору метода лечения. Если до недавнего времени основным способом считалось протезирование мостовидным протезом на основе керамики, то сегодня методом выбора может служить также изготовление ортопедической конструкции на имплантате или адгезивного мостовидного протеза. Причем последний может моделироваться стоматологом-терапевтом в одно посещение.

Клинический случай Пациент N., 40 лет, обратился с жалобами на отсутствие правого центрального резца верхней челюсти (рис. 1). Из анамнеза выяснилось, что зуб был потерян в результате травмы, полученной во время спортивных состязаний. Заживление раны проходило длительно с образованием

атрофического рубца в области утраченного зуба. От повторного хирургического вмешательства или ортопедического лечения пациент отказался и дал согласие на изготовление адгезивного мостовидного протеза. Расположение дефекта во фронтальном отделе зубной дуги диктует использование высокоэстетичного композитного материала и стекловолоконной ленты. На подготовительном этапе проведена профессиональная гигиена полости рта, обучение индивидуальному уходу за зубами. Пациент подписал мотивированное согласие на выполнение планируемых манипуляций. Первым этапом работы с фотополимерами является механическая обработка зубов бесфтористой пастой, нанесенной на специальную щеточку. После этого зубы промывают струей воды и переходят к следующему этапу — выбору оттенков цвета при помощи расцветки используемого

материала. Стоматолог следует правилам, исключающим влияние фона и освещенности на восприятие оттенков зуба. Оптимальные условия для данного этапа позволяют обеспечить близкая к серому окраска стен, салфеток, предварительное тестирование ассистента. Соблюдается обычная методика выбора опаковых и эмалевых композитов для моделирования отсутствующего резца путем сравнения эталонов фотополимера c отдельными участками симметричного 21 зуба (рис. 2). Отмечают также тип прозрачности эмали и форму мамелонов у режущего края. Результаты заносят в специальную карту: планируемый зуб 11 в пришеечной области имеет опаковый и эмалевый оттенки А3, основной объем утраченного дентина и эмали требует оттенка А2, прозрачный режущий край — шириной 1 мм. Данный выбор отвечает симметричности окраски и типу прозрачности твердых тканей фронтальных зубов. Этап планирования размеров и форм включает одонтометрию, одонтоскопию и подготовку адгезивной ленты оптимальной длины. Знание размеров зуба, симметричного удаленному, позволит создать точную конструкцию. Результаты измерений указывают на излишнее

июнь, 2014, 6 (126)

27

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: включенный дефект зубного ряда.

Рис. 2. Определение оттенков цвета.

Рис. 3. Одонтометрия зубов, планирование конструкции.

Рис. 4. На мезиальных поверхностях 12 и 21 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза.

Рис. 5. Отмерена полоска фольги необходимой длины.

Рис. 6. Укреплены оба конца ленты.

расстояние между зубами, ограничивающими дефект: 8,2 мм при ширине 21 зуба 8 мм (рис. 3). В связи с этим планируется небольшое увеличение мезиодистальных размеров 21 и 12 зубов. На месте отсутствующего резца искусственный зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его размеры соответствовали центральному резцу слева. Отдельно оценивалась высота коронки в проксимальной области (от десны до режущего края) для выбора ширины ленты, которая должна составлять около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки. В таком случае подготовка места для ленты не разрушает углы или гребни интактной коронки. Для измерения

длины ленты вырезали полоску фольги ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм). Точная длина ленты была определена после препарирования зубов. С целью укрепления ленты формировались углубления на мезиальных поверхностях зубов, замыкающих дефект (рис. 4). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты; по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной стенки, не выступая за пределы вестибулярной поверхности. Препарированию также подвергались мезиальные поверхности 21 и 12 зубов с незначительным переходом

на вестибулярную поверхность, создавалась шероховатость, необходимая для адгезивной подготовки. Выступающие края сглаживались мелкозернистым бором. Затем отмеряли точную длину ленты, необходимую для моделирования адгезивного протеза. Предварительно подготовленную полоску фольги при помощи пинцета укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной поверхности в направлении к небной, протягивая ее к 12 зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и укладывая на отпрепарированную площадку аналогичным образом (рис. 5).

28

Клинический случай Эстетическая стоматология

Рис. 7. Адаптированная на зубах лента покрыта опаковым слоем композитного материала.

Рис. 8. Смоделирован мамелон 11 зуба.

Рис. 9. Из опака сформирована основа искусственного зуба.

Рис. 10. Контрольная одонтометрия (сравнение ширины левого и правого центральных резцов).

Рис. 11. Эмалевыми оттенками композита выполнена вестибулярная поверхность 11 зуба.

Рис. 12. Подбор оттенков цвета десневого края.

Свободный конец ленты из фольги срезали, чтобы он не выступал за пределы площадки, при этом избегали повреждения фольги, которая служила матрицей для подготовки базиса адгезивного мостовидного протеза. Ножницами отрезали ленту точно такой же длины, как полоска фольги: слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, излишне длинный будет выступать за пределы площадки. Следу ющим этапом явл ялось протравливание кислотным гелем отпрепарированных площадок и мезиальных поверхностей в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 сек. — дентин; 30 сек. —

эмаль, промывали зубы струей воды и просушивали обезжиренным воздухом. На подготовленные поверхности наносили тонкий слой адгезив-бонда (не самопротравливающего) и полимеризовали его 20 сек. Затем покрывали адгезив тонким слоем текучего композита (не полимеризовали). Приготовленный заранее отрезок волокона при помощи пинцета, зонда, гладилки размещали таким образом, чтобы он закрывал дефект. Для этого при помощи пинцета один конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке 21 зуба (покрытой текучим композитом), после чего полимеризова-

ли этот участок. Преждевременное отверждение материала предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась к 12 зубу, конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от небной к вестибулярной поверхности зуба (края ленты не должны выступать за границы площадок) и полимеризовали (рис 6). Воздействием света галогеновой лампы отдельно в течение 20 сек. отверждался каждый участок ленты, после чего промежуточная часть конструкции была подготовлена

июнь, 2014, 6 (126)

29

Рис. 13. Опаковым фотополимером розового цвета смоделирована основа десневого сосочка.

Рис. 14. Смоделирован искусственный десневой сосочек.

Рис. 15. Проксимальные поверхности искусственного зуба обработаны бором.

Рис. 16. Контурирование мелкозернистым алмазным бором вестибулярной поверхности 11 зуба.

Рис. 17. Обработка адгезивного протеза мелкодисперсным диском.

Рис. 18. Полировка реставрации щеточкой.

к моделированию на ней искусственного зуба. Формированию 11 зуба предшествовала коррекция ширины межзубного промежутка путем нанесения тонкого (0,7 мм) слоя прозрачного эмалевого композита на мезиальные поверхности зубов, замыкающих дефект. Данная манипуляция позволяла уменьшить поперечные параметры реставрации до размеров симметричного резца. Воссоздание верхнего центрального резца на промежуточной части адгезивного мостовидного протеза аналогично формированию винира, поэтому соответствует этапам рабо-

ты с композитом. Ближе к пришеечной области наносили темный опаковый слой ОА3 (рис. 7). Следующий дентинный слой, светлее, ОА2, восполнял объем утраченного дентина (рис. 8). Контуры реставрации подразумевали сохранение анатомической формы зуба. Вестибулярная поверхность гладкая, вертикальные валики отсутствуют. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признак угла четко определяется, кривизна коронки слабовыраженна (рис. 9). Мамелоны у режущего края

отличаются индивидуальным рисунком (рис. 10). Эмалевыми оттенками моделировали основные мелкие рельефные детали. Тонкий прозрачный слой распределяли равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств натуральных твердых тканей зуба. Режущий край моделировали про­­­ зрачным эмалевым композитом, повторяя форму и рельеф симметричного резца (рис. 11). После формирования на месте отсутствующего 11 зуба реставрации, соответствующей по размерам и форме симметричному резцу, при боковом осмотре определяется зияющий межзубный промежуток,

30

Клинический случай Эстетическая стоматология

зубов покрывали фторсодержащим лаком. Рисунок 19 демонстрирует готовую эстетическую адгезивную конструкцию, восстанавливающую отсутствующий 11 зуб и повторяющую форму и цвет естественных зубов. Флуоресценция реставрации также соответствует симметричному зубу (рис. 20). Рис. 19. Готовый адгезивный протез.

требующий дальнейшей коррекции выполненной работы с использованием композита розового оттенка. При помощи специальных эталонов подбирается основной (опаковый) материал (рис. 12). Опаковый розовый композит слоем не более 2 мм наносится на подготовленные области (12 зуба и реставрации), моделируется межзубный сосочек, отвечающий по форме симметричному: слегка выпуклый, имеет широкое основание и заостренную вершину (рис. 13). Розовый композит закрывает зияющий межзубный промежуток. Опаковый фотополимер отверждается светом галогеновой лампы.

Рис. 20. При освещении резцов коротковолновым светом выполненная конструкция флуоресцирует подобно твердым тканям соседних зубов.

Вся поверхность сформированного межзубного сосочка покрывается прозрачным слоем, который обеспечит естественный блеск и объемность искусственной структуры (рис. 14). Механическая обработка поверхности производилась с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок (рис. 15—18). В процессе работы контролировали сохранение макро- и микрорельефа. Для получения естественного блеска применяли войлочные щеточки. С целью предупреждения нарушения краевого прилегания на границе пломба — зуб свободные поверхности

Заключение Современные технологии в терапевтической стоматологии позволяют моделировать реставрации, являющиеся альтернативой более сложным и дорогостоящим ортопедическим конструкциям, которые в ряде случаев требуют значительного препарирования зубов или хирургического вмешательства на альвеолярном гребне. Адгезивные армирующие волокна обеспечивают достаточную устойчивость АМП, а фотоотверждаемые композитные материалы соответствуют эстетическим требованиям, которые предъявляет пациент. При необходимости могут использоваться специальные розовые полимеры для имитации десневого края. Следует помнить, что применение передовых методов и материалов требует высокого уровня компетентности, профессионализма, умений и мануальных навыков от врача-стоматолога, работающего в области эстетической стоматологии.

Литература 1.

Руководство по дентальной имплантологии / Д. А. Хобкен, Р. М. Уотсон, Л. Д. Д. Сизн. — М., 2010. — 223 с.

2. Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты. — М., 2010. — 615 с.

3. Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М., 2011. — 256 с.

4. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. — Минск: Современная школа, 2005. — 332 с.

5. Луцкая, И. К. Мастер-класс по эстетической стоматологии / И. К. Луцкая, Н. В. Новак: Медицинская литература, 2009. — 144 с.

6. Луцкая И. К. Современные пломбировочные материалы и методы работы в восстановительной стоматологии / И. К. Луцкая: Ростов н/Д : Феникс, 2004. — 413 с.

7. Behr M, Rosentritt M, Ledwinsky E, Handel G. Fracture resistance and marginal adaptation of conventionally cemented fiber-reinforced composite three-unit FPDs. Int J Prosthodont 2002; 15: 467—472.

8. Freilich MA, Meiers JC. Fiber-reinforced composite prostheses. Dent Clin North Am 2004; 48:545—562.

9. Lutskaja, I. Making a combined aesthetic structure / I. Lutskaja, N. Novak, V. Gorbachev // DPR EUROPE. — 2008. — june/july. — P. 12—15.

Клинический случай Имплантология

Немедленная нагрузка при тотальной имплантации: клинические случаи

И

плантаты могут быть установлены в альвеолярные лунки сразу м после удаления зубов. Это называется немедленной имплантацией. Преимуществом немедленной имплантации является то, что время, необходимое для реабилитации пациента, существенно сокращается, а возможность сохранения костной ткани — и благодаря этому оптимальной эстетики — увеличивается [1].

К. Н. Хабиев имплантолог, научноисследовательская клиника «Дентал Гуру»

Ключевым фактором для успешного осуществления немедленной имплантации и создания немедленной нагрузки является достижение оптимальной первичной стабильности.

Если в ранние сроки после установки имплантатов (до 2 недель) на них фиксируется временная или постоянная ортопедическая конструкция, то это называется «немедленная нагрузка». Благодаря немедленной нагрузке можно в ранние сроки после операции восстановить функцию и эстетику. К тому же происходит своеобразная «тренировка» кости, что особенно важно при установке имплантатов на верхней челюсти, так как в период остеоинтеграции без нагрузки качество кости не улучшается. Под воздействием умеренной жевательной нагрузки происходит ремоделирование и уплотнение губчатой кости [2]. Ключевым фактором для успешного осуществления немедленной имплантации и создания немедленной нагрузки является достижение оптимальной первичной стабильности [3]. Фиксировать временную конструкцию рекомендуется только при достижении значения первичной стабильности не менее 45—50 Нсм. Добиться хорошей первичной стабильности на верхней челюсти, где костная ткань 3-го или 4-го типа, можно только за счет особенностей макродизайна имплантата. Например, имплантаты IMPRO® (Германия) обладают конусно-цилиндрической формой и самонарезающей двойной резьбой, что позволяет зафиксировать имплантат за счет небольшого расклинивания костной ткани, а переключение скоростей и плоский апекс имплантата позволяют сконденсировать мягкую кость у апекса и обеспечить упор в базальной части альвеолярного гребня (рис. 1). Совсем другой механизм достижения первичной стабилизации демонстрируют имплантаты AnyRidge (Ю. Корея). Здесь высокие показатели первичной стабильности достигаются за счет сильно выступающих витков резьбы и большой площади поверхности имплантата (рис. 2). Глубоко врезаясь в губчатый слой кости, плоская закругленная резьба позволяет добиться максимальной площади соприкосновения поверхности имплантата с костной тканью (BIC) (рис. 3). Изготовление временной ортопедической конструкции также можно осуществить несколькими способами: изготовление временных коронок непосредственно в полости рта по силиконовому шаблону, перебазировка заранее изготовленных коронок, снятие оттисков сразу после операции с последующей фиксацией протеза через несколько дней. Далее будут рассмотрены 2 клинических случая немедленной имплантации и немедленной нагрузки с применением различных типов имплантатов и методов изготовления временных конструкций.

На правах рекламы.

32

июнь, 2014, 6 (126)

33

Закругленный

Закругленный 1,6 мм 1,2 мм

Рис. 1. Особенности макродизайна имплантата Impro®.

Рис. 2. Особенности резьбы имплантата AnyRidge®.

Рис. 3. Рост первичной стабильности за счет увеличения площади (BIC).

Клинический случай № 1 Пациент В. обратился в НИК «Дентал Гуру» за продолжением начатого в другой клинике лечения (рис. 4). Причиной обращения стало то, что лечащий доктор планировал провести имплантологическое лечение в несколько этапов — сначала удалить передние зубы на верхней челюсти, через 3 месяца установить имплантаты и только через 4—5 месяцев начать протезирование. Все это время пациент должен был носить съемный протез. Но так как у пациента повышенный рвотный рефлекс, он усомнился в том, что сможет пользоваться съемным протезом. После проведенного обследования был составлен план лечения, который предусматривал удаление зубов 18, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 28, установку имплантатов в области зубов 14, 13, 11, 21, 23, 24 (рис. 5, 6) и фиксацию временного мостовидного протеза в ранние сроки после имплантации. Малая высота гребня и выраженный кортикальный слой обусловили выбор типа имплантатов. Имплантационная система IMPRO ® в данном случае позволила достичь максимальных рекомендованных значений первичной стабильности за счет бикортикальной фиксации — в кортикальной пластинке гребня и в кортикальной кости дна полости носа и гайморовой пазухи. Так как расположение зубов не позволяло с уверенностью прогнозировать возможность установки имплантатов в точно запланированной позиции, было принято решение снять оттиски сразу после

Рис. 4. ОПТГ пациента В. до имплантации.

Рис. 5. Установлены имплантаты Impro.

Рис. 6. Установлены формирователи десны, рана ушита.

Клинический случай Имплантология

Рис. 7. На 5-й день после операции изготовлен провизорный мостовидный протез.

Рис. 8. Временные коронки фиксированы в полости рта.

Рис. 9. Вид со стороны окклюзионной плоскости.

Рис. 10. ОПТГ после фиксации временных коронок.

Рис. 11. Улыбка пациента после фиксации временных коронок.

Рис. 12. ОПТГ через 4 месяца после операции (с постоянными абатментами).

имплантации и зафиксировать временную конструкцию через несколько дней, что и было осуществлено (рис. 7—10). Благодаря выбранной тактике уже через 5 дней после операции пациент мог полноценно улыбаться, разговаривать и принимать пищу (рис. 11). «Тренировка» кости во время немедленной нагрузки позволяет проводить замену временных коронок на постоянные уже через 3 месяца после операции (рис. 12).

Клинический случай № 2

Добиться хорошей первичной стабильности на верхней челюсти, где костная ткань 3-го или 4-го типа, можно только за счет особенностей макродизайна имплантата.

Пациент С. обратился в клинику НИК «Дентал Гуру» с жалобами на подвижность передних зубов и плохую фиксацию съемного протеза (рис. 13, 14). Составленный план лечения предусматривал удаление всех зубов на верхней челюсти и установку 10 имплантатов в области 17, 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27 зубов (рис. 15). Так как пациент является публичной личностью, было принято решение изготовить и зафиксировать временные конструкции в день операции. 4-й тип кости обусловил выбор имплантационной системы — в данном случае оптимальным вариантом является использование имплантационной системы AnyRidge. После установки имплантатов и ушивания раны с формирователями были подобраны временные абатменты и с помощью силиконового ключа (рис. 16) изготовлены временные коронки (рис. 17). Сразу после операции пациент может «выйти в свет», нисколько не комплексуя по поводу отсутствия зубов, так как временные коронки в полной мере восстанавливают эстетику улыбки.

На правах рекламы.

34

июнь, 2014, 6 (126)

35

Рис. 13. ОПТГ пациента С. до операции.

Рис. 14. Внешний вид до операции.

Рис. 15. ОПТГ сразу после операции.

Рис. 16. Изготовление силиконового ключа на основе предварительного воскового моделирования.

Рис. 17. Временные коронки фиксированы в полости рта.

Рис. 18. Улыбка пациента сразу после операции.

Вывод Немедленная нагрузка и немедленная имплантация являются крайне востребованными процедурами, позволяющими на ранних сроках восстанавливать утраченную эстетику и функцию, существенно сокращать количество операций и время реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов. Для успешного проведения подобных манипуляций очень важно дифференцировать возможности той или иной имплантационной системы с целью получения оптимального конечного результата.

Литература 1. Esposito MA, Koukoulopoulou A, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants) Cochrane Database Syst Rev. 2006; 4.

2. Georg-H. Nentwig (2004) The Ankylos Implant System: Concept and Clinical Application. Journal of Oral Implantology: June 2004, Vol. 30, No. 3, pp. 171—177.

Полный список литературы находится в редакции.

Имплантаты IMPRO® обладают конусно-цилиндрической формой и самонарезающей двойной резьбой, что позволяет зафиксировать имплантат за счет расклинивания костной ткани.

36

Клинический случай Детская стоматология

Одонтома: случай из практики

в

к линической практике необычные стоматологические патологии встречаются достаточно редко. В основном наша работа однообразна, так как изо дня в день мы лечим одни и те же заболевания. Редкие клинические случаи позволяют нам расширить наше клиническое мышление. В данной статье описан один из таких случаев — удаление одонтомы.

Д. В. Коротких главный врач СК «Дент и К»

Ю. Н. Хомиченко врач-стоматолог СК «Дент и К»

В традиционно существующей классификации одонтома относится к доброкачественным одонтогенным образованиям. Одонтомы диагностируются чаще всего у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Пациенты обоих полов страдают одинаково часто. Среди этиологических и патогенных факторов преимущественно указываются травмы, инфекции, генетические мутации. Одонтомы преимущественно локализуются на верхней челюсти в области резцов, клыков, премоляров и в области угла нижней челюсти. Возможно двустороннее поражение. Средний возраст пациентов с составными одонтомами — 15 лет, с комплексными — 20 лет. По данным Брока, этот вид патологии развивается из остатков тканей зачатка зуба. Маляссе считает, что одонтома является результатом пролиферации разных типов тканей, составляющих зуб. Жалобы зачастую отсутствуют, в качестве осложнения может развиваться воспалительный процесс в месте локализации одонтомы. Опухоль растет медленно, достигая больших размеров, может деформировать или разрушать костную ткань. Диагностируется преимущественно с помощью рентгенографии. Существует две формы патологии — мягкая и твердая одонтома. Мягкая одонтома состоит из низкодифференцированных тканей зуба, характерных для развивающихся зубных зачатков. Данное образование встречается у детей крайне редко. По ряду предположений, мягкая одонтома — это ранняя стадия твердой одонтомы. Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов. Возникает в период формирования постоянных зубов, но проявляется у детей редко. Твердая одонтома имеет предел роста, достигнув которого, она становится стабильной. Различают три формы твердой одонтомы: • простая (полная и неполная); • сложная (составная и смешанная); • кистозная. Простая одонтома образована небольшим количеством хаотично перемешанных твердых тканей (достаточных для построения только одного зуба). Простая полная одонтома образована из всех тканей, составляющих зубной сосочек, и простая неполная состоит из одного вида твердых тканей зуба. Сложная одонтома состоит из зачатков нескольких зубов, все ткани которых кальцифицированы, высокодифференцированны и расположены беспорядочно. Такая опухоль часто локализуется на верхней челюсти. Рентгенологически она выглядит как участок неравномерного просветления костной ткани. Сложная одонтома бывает составной и смешанной. Составная сложная одонтома включает в себя несколько зубов, сформированных правильно, но имеющих деформированный вид (одонтоидов) с центрально

июнь, 2014, 6 (126)

37

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

расположенной в них пульпой. В некоторых случаях количество одонтоидов может быть значительным. Смешанная одонтома — сложная одонтома, состоящая из хаотично перемешанных твердых тканей зубов. При постановке диагноза «одонтома» проводят хирургическое лечение.

Клинический случай В клинику обратился пациент, 15 лет. При осмотре в области верхней челюсти справа выявлено наличие временных зубов (53 и 54). Пациент предъявлял жалобы на незначительную подвижность 53 и 54 зубов. При обследовании было выявлено наличие плотной безболезненной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти

Одонтомы диагностируются чаще всего у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Пациенты обоих полов страдают одинаково часто.

38

Клинический случай Детская стоматология

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

справа, слизистая не имеет признаков воспаления. Была назначена компьютерная томография (рис. 1). На томограмме было выявлено наличие высокоинтенсивной тени округлой формы с четкими неровными контурами, по периферии опухоли просматривалась зона разряжения костной ткани. На фоне тени можно было выделить отдельные одонтоиды неправильной формы в области ретинированных 13 и 14 зубов, зачатки которых были смещены. Диагноз: твердая сложная составная одонтома верхней челюсти справа.

Тактика операции

Одонтомы преимущественно локализуются на верхней челюсти в области резцов, клыков, премоляров и в области угла нижней челюсти.

Этап 1: удаление 53 и 54 зубов. Этап 2 (спустя 2 недели): под инфильтрационной и проводниковой анестезией (раствор артикаина 4 %, ИНИБСА) отслоен слизисто-надкостничный лоскут, турбинным бором трепанирована и иссечена кортикальная пластинка (рис. 2—13). В ходе оперативного вмешательства удалена одонтома и 22 мелких рудиментарных зуба, среди которых встречались как полностью сформированные, так и зубы с пороками развития твердых тканей. Проведена антисептическая обработка раствором хлоргекседина биглюконата 0,05 %, слизисто-надкостничный лоскут фиксирован швами (рис. 14—15). Назначен курс приема антибиотиков. Послеоперационный период проходил без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. В дальнейшем планируется ортодонтическое лечение. Одонтомы встречаются достаточно редко. Приведенный клинический случай демонстрирует необходимость тщательного комплексного обследования детей с целью выявления и оптимального лечения данной патологии.

40

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Послеоперационное обезболивание

п

осле завершения хирургического вмешательства по окончании действия местных анестетиков одной из основных проблем раннего послеоперационного периода является болевой синдром. Для его лечения в современной амбулаторной практике используются ненаркотические анальгетики, которые, кроме обезболивающего действия, обладают жаропонижающими, противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами.

А. Кохан врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Анальгетик («обезболивающее», от др.-греч. aν — «без, против» и aλγησις — «боль») — лекарственное вещество природного, полусинтетического или синтетического происхождения, предназначенное для снятия болевых ощущений — анальгезии. Нестероидные противовоспалительные препараты (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающими, жаропонижающими, десенсибилизирующими и противовоспалительными эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Для них характерны: • неспецифичность противовоспалительного действия, то есть тормозящее влияние на любой воспалительный процесс, независимо от его этиологических и нозологических особенностей; • сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма; • в терапевтических дозах — тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток; • связывание с альбуминами плазмы крови, причем между различными лекарственными средствами существует конкуренция за места связывания. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов. Второе название ненаркотические противовоспалительные препараты (НПВП) уместно потому, что эти средства снижают восприятие боли без заметного нарушения других функций центральной нервной системы и лишены (в отличие от наркотических анальгетиков) психотропного действия (а значит и возникновения у пациента пристрастия к ним), угнетающего влияния на нервные центры, что позволяет их применять более широко, длительно, а также в амбулаторной практике [1, 2]. Основной механизм действия НПВС J. Vane с соавторами открыли в 1971 году. Механизмом действия НПВС является подавление синтеза простагландинов (ПГ) путем ингибирования активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Повреждение тканей сопровождается нарушением целостности клеток. В ответ на любое повреждение структуры клеток запускается каскад реакций, приводящих к окислению арахидоновой кислоты. НПВС тормозят активность циклооксигеназ, таким образом, влияют на синтез простагландинов, а значит разрывают цепь воспалительной реакции [3]. Также в механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов в коре мозга. По характеру центрального действия эти анальге-

июнь, 2014, 6 (126)

тики отличаются от наркотических тем, что не влияют на способность центральной нервной системы к суммации подкорковых импульсов [4]. Ненаркотические анальгетики по своим фармакологическим свойствам существенно отличаются от анальгетиков группы морфина. Эти препараты по силе анальгетического действия значительно уступают наркотическим болеутоляющим средствам. Ненаркотические анальгетики не угнетают дыхания, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обладают снотворным эффектом, не влияют на кашлевой центр. У данной группы препаратов отчетливо проявляются противовоспалительный и жаропонижающий эффекты, которых нет у наркотических анальгетиков. Достоинством этих препаратов является отсутствие наркотического эффекта, что дало основание широко применять их в амбулаторной практике. Классифицируются ненаркотические анальгетики по химической структуре: 1. Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая (аспирин), ацетилсалицилат лизина (ацелизин), натрия салицилат, метилсалицилат, салициламид, виокс (дифиунизал — производное салициловой кислоты) — оказывают пролонгированное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Представители этой группы характеризуются низкой токсичностью. ЛД50 (полулетальная доза — средняя доза вещества, вызывающая гибель половины членов испытуемой группы) ацетилсалициловой кислоты равняется 120 г. Однако обладают заметным раздражающим действием (опасность язвообразования и кровотечений). Препараты данной группы противопоказаны детям до 12 лет.

2. Производные пиразолона: амидопирин (аминофеназон), метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион), феназон (антипирин). Препараты имеют малую широту терапевтического действия, угнетают кроветворение, поэтому не назначаются длительно. Анальгин ввиду хорошей водорастворимости применяется внутримышечно, подкожно и внутривенно для экстренного обезболивания и лечения гипертермии, амидопирин повышает судорожную готовность у детей младшего возраста и уменьшает диурез.

3. Производные пара-аминофенола: фенацетин и парацетамол. Представители этой группы лишены противовоспалительной активности, антиагрегантного и антиревматического действия. Практически не вызывают язвообразования, не угнетают функцию почек, не повышают судорожную активность мозга. Парацетамол является средством выбора при лечении гипертермии, особенно у детей. Фенацетин при длительном применении вызывает нефрит.

4. Производные органических кислот: • Фенилуксусной — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен). Этот препарат редко вызывает язвообразование и применяется главным образом как противовоспалительное и противоревматическое средство.

• Фенилпропионовой — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пирпрофен, тиапрофеновая кислота (тиапрофен). Ибупрофен сходен с диклофенаком; напроксен и пиропрофен дают больший противовоспалительный эффект; тиапрофен проявляет большую избирательность в подавлении синтеза ПГ F2-альфа (реже оказывает побочное действие на бронхи, желудочно-кишечный тракт и матку).

• Индолуксусной — метиндол (индометацин), сулиндак, селективный ингибитор ЦОГ-2 — стодолак.

41

В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов в коре мозга.

42

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Индометацин является эталоном по части противовоспалительной активности (максимальная), но вмешивается в обмен медиаторов мозга (снижает уровень ГАМК) и провоцирует бессонницу, возбуждение, гипертонию, судороги, обострение психозов. Сулиндак превращается в индометацин в организме больного, имеет более длительное и замедленное действие.

• Антраниловой (фенамовой): мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота. Мефенамовая кислота применяется главным образом как обезболивающее и жаропонижающее средство; кислота нифлумовая по своим свойствам близка к мефенамовой кислоте; флуфенамовая применяется как противовоспалительное средство (слабый анальгетик).

• Пирролизинкарбоксиловой — кеторолак. Обладает выраженным анальгезирующим эффектом.

5. Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лороксикам (ксефокам), селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам. Препараты отличаются длительностью (12—24 ч) действия и способностью хорошо проникать в воспаленные ткани.

6. Некислотные производные Алканоны: селективные ингибиторы ЦОГ-2 — набуметон. Производные сульфонамида: нимесулид (найз), рофекоксиб, высокоактивные ингибиторы ЦОГ-2 — целекоксиб (целебрекс) [2].

Ненаркотические анальгетики не угне­ тают дыхания, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обла­ дают снотворным эффектом, не влияют на кашлевой центр.

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВС располагаются в следующей последовательности (от максимальной вверху до минимальной внизу): • Индометацин • Флурбипрофен • Диклофенак натрия • Пироксикам • Кетопрофен • Напроксен • Ибупрофен • Амидопирин • Аспирин По анальгезирующему действию средних доз НПВС могут быть расположены в следующей последовательности (от максимальной вверху до минимальной внизу): • Кеторолак • Кетопрофен • Диклофенак натрия • Индометацин • Флурбипрофен • Амидопирин • Пироксикам • Напроксен • Ибупрофен • Аспирин Большинство НПВС применяются внутрь. Они хорошо растворяются в липидах, плохо — в воде, хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта в виде недиссоциированных молекул путем пассивной диффузии. Биодоступность (в фармакокинетике и фармакологии в широком смысле это количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме человека, — способность препарата усваиваться) НПВС составляет 70—100 %. Поскольку НПВС являются слабыми органическими кислотами, их всасывание улучшается в кислой среде. Сдвиг pH желудочного содержимого в щелочную сторону существенно уменьшает скорость всасывания. Максимальная концентрация большинства НПВС

июнь, 2014, 6 (126)

43

44

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Вследствие высокой липидорастворимости НПВС хорошо проникают в ткани, особенно в синовиальную жидкость и воспалительный очаг.

в крови достигается через 1—2 ч. Пища замедляет всасывание. Водорастворимые формы некоторых ЛС (натрия салицилат, диклофенак, метамизол, ацетилсалициловая кислота) можно вводить внутривенно или внутримышечно. НПВС почти полностью (на 90—99 %) связываются с белками плазмы и вытесняют из этого комплекса другие лекарственные средства. Производные салициловой кислоты образуют с альбуминами сыворотки крови функционально активные комплексы. Вследствие высокой липидорастворимости НПВС хорошо проникают в ткани, особенно в синовиальную жидкость и воспалительный очаг. Концентрация лекарственного средства в синовиальной жидкости сохраняется дольше, чем в крови. Различные лекарственные средства в разной степени и с разной скоростью проникают в синовиальную жидкость и сохраняются в ней. Кинетика препаратов у больных ревматическими заболеваниями отличается от таковой у здоровых лиц. У таких больных НПВС в несколько раз медленнее накапливаются в полости сустава и в концентрациях меньших, чем в крови. В то же время элиминация лекарственного средства из суставов происходит гораздо медленнее. Высокий уровень НПВС определяется в мышцах, сердце, легких, печени, низкий — в ликворе и мозге. НПВС подвергаются биотрансформации в печени до неактивных (реже до активных) метаболитов, экскретируются в основном почками в виде метаболитов путем активной канальцевой секреции. Экскреция лекарственного средства с мочой в неизмененном виде незначительная. Выведение НПВС из организма усиливается при повышении pH мочи. Некоторые лекарственные средства (индометацин, сулиндак, пироксикам) частично выделяются с желчью и участвуют в энтерогепатической циркуляции. НПВС хорошо проникают через плаценту, плохо — в материнское молоко. Т 1/2 (период полувыведения — время, за которое сывороточная концентрация лекарственного вещества в организме во время стадии равновесия уменьшается вдвое) у лекарственных средств короткого действия составляет менее 6 ч, у препаратов длительного действия — более 6 ч. К основным ЛС короткого действия относятся ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, нимесулид, флурбипрофен, этодолак. Основные лекарственные средства длительного действия — ацеклофенак, дифлунисал, мелоксикам, набуметон, напроксен, пироксикам, целекоксиб [4]. Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. (Антикоагулянты после операции в амбулаторной стоматологии обычно не назначаются, но следует узнать у пациента, не находится ли он на хроническом приеме таких препаратов в связи с соматическими заболеваниями.) В то же время они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд практических рекомендаций. Следует по возможности избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном. Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику: • алюминийсодержащие антациды (альмагель, маалокс и другие) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов; • натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте; • противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и «медленно действующие» (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины);

июнь, 2014, 6 (126)

45

46

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

• анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты. Как было сказано выше, обезболивающий эффект НПВС усиливают седативные препараты, кроме того, действие НПВС усиливают антигистаминные средства. Этими особенностями имеет смысл воспользоваться при назначении ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Также выпускается целый ряд официнальных комбинированных препаратов, содержащих, кроме НПВС, другие лекарственные средства, которые благодаря своим специфическим свойствам могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций. Для послеоперационного обезболивания имеют значение следующие комбинации:

Саридон Состоит из парацетамола, пропифеназона и кофеина. Соотношение анальгетиков в препарате составляет 5:3. При таком соотношении они действуют как синергисты, так как парацетамол в данном случае в полтора раза увеличивает биодоступность пропифеназона. Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга, ускоряет кровоток, не оказывая стимулирующего влияния в используемой дозе на центральную нервную систему. Поэтому кофеин усиливает действие анальгетиков при головной боли. Помимо этого, он улучшает всасывание парацетамола. Саридон в целом характеризуется высокой биодоступностью и быстрым развитием анальгезирующего эффекта. Показания: Болевой синдром различной локализации (головная боль, зубная боль, боль при ревматических заболеваниях, дисменорея, лихорадка). Дозировка: По 1—2 таблетки 1—3 раза в день. Форма выпуска: Таблетки, содержащие по 250 мг парацетамола, 150 мг пропифеназона и 50 мг кофеина.

Пливалгин

Следует по возможности избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности.

Выпускается в виде таблеток, каждая из которых содержит по 210 мг парацетамола и пропифеназона, 50 мг кофеина, 25 мг фенобарбитала и 10 мг кодеина фосфата. Анальгезирующий эффект препарата усилен за счет наличия наркотических анальгетиков кодеина и фенобарбитала, обладающих седативным действием. Роль кофеина рассмотрена выше. Показания: Боли различной локализации (головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, дисменорея), лихорадка. Предупреждения: При частом использовании, особенно в повышенной дозе, может возникать чувство усталости, сонливости. Возможно развитие лекарственной зависимости. Дозировка: По 1—2 таблетки 3—4 раза в день [5]. Основные противопоказания для применения: • Индивидуальная непереносимость, в том числе у больных с бронхообструктивным синдромом.

• Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта.

• Беременность (за исключением аспирина в малых дозах как антиагреганта).

• Выраженные нарушения функции печени и почек.

• Лейко- и тромбоцитопении. Подходы к рациональному назначению и дозированию НПВС: • Прежде чем назначить НПВС больному, необходимо решить, действительно ли этот препарат ему показан.

июнь, 2014, 6 (126)

47

Таблица № 1. Сравнительная характеристика анальгезирующего действия НПВС на примере аспирина. Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995

Препарат

Разовая доза

Интервал

Максимальная суточная доза

Аспирин

Внутрь 500―1000 мг

4―6 часов

4000 мг

Продолжительность действия после однократного приема 4 часа

Парацетамол

Внутрь 500―1000 мг

4―6 часов

4000 мг

По эффективности равен аспирину; 1000 мг обычно эффективнее, чем 650 мг; продолжительность действия 4 часа.

Дифлунизал

Внутрь 1-я доза 1000 мг, 8―12 часов далее по 500 мг

1500 мг

500 мг дифлунизала> 650 мг аспирина или парацетамола, примерно равны комбинации парацетамол/кодеин; действует медленно, но продолжительно

Диклофенак-калий

Внутрь 50 мг

8 часов

150 мг

Сравним с аспирином, более длительное действие

Этодолак

Внутрь 200―400 мг

6―8 часов

1200 мг

200 мг примерно равны 650 мг аспирина,400 мг> 650 мг аспирина

Фенопрофен

Внутрь 200 мг

4―6 часов

1200 мг

Сравним с аспирином

Флурбипрофен

Внутрь 50―100 мг

6―8 часов

300 мг

50 мг> 650 мг аспирина; 100 мг> комбинации парацетамол/ кодеин

Ибупрофен

Внутрь 200―400 мг

4―8 часов

2400 мг

200 мг = 650 мг аспирина или парацетамола; 400 мг = комбинации парацетамол/ кодеин

Кетопрофен

Внутрь 25―75 мг

4―8 часов

300 мг

25 мг = 400 мг ибупрофена и> 650 мг аспирина; 50 мг> комбинации парацетамол/кодеин

Кеторолак

Внутримышечно 30―60 мг

6 часов

120 мг

Сравним с 12 мг морфина, более длительное действие, курс не более 5 дней

Мефенамовая кислота

Внутрь 1-я доза 500 мг, далее 250 мг

6 часов

1250 мг

Сравнима с аспирином, но более эффективна при дисменорее, курс не более 7 дней

Напроксен

Внутрь 1-я доза 500 мг, далее по 250 мг

6―12 часов

1250 мг

250 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие; 500 мг> 650 мг аспирина, быстрота эффекта такая же, как у аспирина

Напроксен-натрий

Внутрь 1-я доза 550 мг, далее по 275 мг

6―12 часов

1375 мг

275 мг примерно равны 650 мг аспирина, более медленное, но длительное действие; 550 мг> 650 мг аспирина, быстрота эффекта макая же, как у аспирина

Примечание

48

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Таблица № 2. Влияние НПВС на эффект других препаратов. По Brooks P. M., Day R. O., 1991, с дополнениями. Препарат

НПВС

Действие

Рекомендации

Фармакокинетическое взаимодействие Непрямые антикоагулянты

Фенилбутазон Оксифенбутазон

Торможение метаболизма в печени, усиление антикоагулянтного эффекта

Избегать этих НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль

Все, особенно аспирин

Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление антикоагулянтного эффекта

Избегать НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль

Пероральные гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины)

Фенилбутазон Оксифенбутазон

Торможение метаболизма в печени, усиление гипогликемического эффекта

Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать уровень глюкозы в крови

Все, особенно аспирин

Вытеснение из связи белками плазмы, усиление гипогликемического эффекта

Дигоксин

Все

Торможение почечной экскреции дигоксина при нарушении функции почек (особенно у детей младшего возраста и пожилых), повышение его концентрации в крови, увеличение токсичности. При нормальной функции почек взаимодействие менее вероятно

Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать клиренс креатинина и концентрацию дигоксина в крови

Антибиотикиаминогликозиды

Все

Торможение почечной экскреции аминогликозидов, повышение их концентрации в крови

Строгий контроль концентрации аминогликозидов в крови

Метотрексат (высокие «неревматологические» дозы)

Все

Торможение почечной экскреции метотрексата, повышение его концентрации в крови и токсичности (взаимодействие с «ревматологической» дозой метотрексата не отмечается)

Одновременное назначение противопоказано. Допустимо использование НПВС в промежутках химиотерапии

Препараты лития

Все (в меньшей степени аспирин, сулиндак)

Торможение почечной экскреции лития, повышение его концентрации в крови и токсичности

Использовать аспирин или сулиндак, если необходимо назначение НПВС. Строгий контроль концентрации лития в крови

Фенитоин

Фенилбутазон Оксифенбутазон

Торможение метаболизма, повышение концентрации в крови и токсичности

Избегать этих НПВС, если возможно, или строго контролировать концентрацию фенитоина в крови

Ослабление гипотензивного действия за счет торможения синтеза ПГ в почках (задержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция)

Использовать сулиндак и по возможности избегать других НПВС при гипертензии. Строгий контроль артериального давления. Может потребоваться усиление антигипертензивной терапии

Фармакодинамическое взаимодействие Антигипертензивные препараты Бета-блокаторы Диуретики Ингибиторы АПФ*

В наибольшей степени индометацин, фенилбутазон. В наименьшей ― сулиндак

июнь, 2014, 6 (126)

49

Диуретики

В наибольшей степени индометацин, фенилбутазон. В наименьшей ― сулиндак

Ослабление диуретического и натрийуретического действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности

Избегать НПВС (кроме сулиндака) при сердечной недостаточности, строго контролировать состояние пациента

Непрямые антикоагулянты

Все

Увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений вследствие повреждения слизистой и торможения агрегации тромбоцитов

Избегать НПВС, если возможно

Комбинации повышенного риска Диуретики Все

Все (в меньшей степени сулиндак)

Повышенный риск развития почечной недостаточности

Комбинация противопоказана

Триамтерен

Индометацин

Высокий риск развития острой почечной недостаточности

Комбинация противопоказана

Все калийсберегающие

Все

Высокий риск развития гиперкалиемии

Избегать таких комбинаций или строго контролировать уровень калия в плазме

• С учетом современных стандартов фармакотерапии имеющегося заболевания, необходимо разработать программу лечения минимально эффективными дозами в максимально короткие сроки. Как правило, в острых случаях начало лечения (первые часы, дни) высокими дозами с быстрым переходом на поддерживающие более эффективно и безопасно, чем бесконтрольное длительное применение.

• НПВС неравнозначны в своем повреждающем действии на желудок и кишечник, печень, почки и клетки крови, что следует учитывать при планировании терапии, в особенности длительной, и при необходимости применения данных средств у больных, имеющих патологию вышеуказанных органов, пожилого и старческого возраста.

• У каждого больного свой (свои) препарат(ы) НПВС с наилучшим профилем эффективности и безопасности. Предсказать реакцию больного на конкретный препарат невозможно. Неэффективность одного из препаратов не означает неэффективности подгруппы в целом. Определить оптимальный препарат при необходимости длительного лечения можно с помощью последовательного пробного лечения различными НПВС со сравнительной оценкой его результатов.

• При оценке эффективности необходимо учитывать, что вначале отмечается анальгезирующий эффект (через часы приема), а проявление собственно противовоспалительного действия наблюдается позднее, его оценку следует проводить не ранее чем через 2 недели регулярного применения (оксикамов — через 4 недели).

• Как правило, НПВС применяют после еды, в положении сидя, запивая 150— 250 мл кипяченой воды комнатной температуры.

• Время приема препарата должно быть сопряжено с частью суток, когда симптоматика заболевания наиболее выраженна. К этому времени должен наблюдаться пик действия препарата. При этом условии необязательно обеспечивать действие препарата в течение всех суток, возможен «асимметричный» прием 1—2 раза в сутки.

• Одновременное применение двух или более НПВС нецелесообразно в силу отсутствия доказательств рациональности таких комбинаций, наличия данных о конкуренции различных НПВС за связывание с белками крови, что может повышать риск побочных эффектов. Исключение возможно при комбинации быстро- и короткодействующих лекарственных форм в разное время суток.

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику.

50

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Обезболивающий эффект НПВС усиливают седативные препараты, кроме того, действие НПВС усиливают антигистаминные средства.

Побочные эффекты, связанные с основным действием НПВС — подавлением синтеза простагландинов Гастротоксичность — диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и последующие осложнения в виде кровотечений и перфораций. Необходимо одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Наилучшим эффектом обладают препараты мизопростол и блокаторы протонного насоса (омепразол), могут быть эффективны высокие дозы Н2-блокаторов (фамотидин 40 мг 2 раза в сутки). Нефротоксичность: 1) ухудшение почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления; 2) прямое повреждающее действие на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии). Нарушение свертывающей активности крови — через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут способствовать развитию кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта. Бронхоспазм — чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом. Пролонгация беременности и задержка родов. Побочные эффекты, не связанные с основным действием НПВС — подавлением синтеза простагландинов Гематотоксичность — снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови вплоть до апластической анемии и агранулоцитоза. Наиболее выраженна у пиразолоновых производных. Гепатотоксичность — повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита. Аллергические реакции — возможны, как и при использовании любых других лекарств, кожная сыпь, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона. Плановый контроль безопасности применения НПВС: • информирование больных о возможных побочных эффектах и необходимых действиях в случае подозрения на их развитие; • систематический контроль артериального давления. Оптимальным обезболивающим в послеоперационном периоде является кеторолак, анальгезирующая активность которого сравнима с 12 мг морфина. Максимальный эффект развивается в течение 2—3 ч. Эффект ингибирования агрегации тромбоцитов прекращается через 24—48 ч. Биодоступность у взрослых составляет 100 % вне зависимости от способа введения. Не выявлено наличия канцерогенного эффекта и мутагенноcти, не оказывает влияния на фертильность. Усиление и увеличение длительности обезболивания возможно при комбинации препарата с антигистаминными средствами первого поколения, обладающими седативным эффектом [6]. Рекомендуемые пероральные сочетания в первые сутки (не более 5 суток): 1.

2.

3.

4.

Кеторолак 10—20 мг и димедрол 100 мг — 2 раза. Кеторолак 10—20 мг и супрастин 25 мг — 3 раза. Кеторолак 10—20 мг и тавегил 1 мг — 2—3 раза. Кеторолак 10—20 мг и перитол 4 мг — 2—3 раза.

В последующие сутки — 1—2 раза в зависимости от интенсивности болевого синдрома, но не более 5 суток. Список литературы находится в редакции.

июнь, 2014, 6 (126)

51

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Терапевтическая стоматология

Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? Стабилизация гибридного слоя

у Д. А. Николаев ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Д. А. Данилова клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ

спех реставрации зубов современными композитными материалами зависит от ряда факторов и может оцениваться с помощью самых разнообразных критериев [1]. Одним из таких критериев, на который обращают внимание не только стоматологи, но и пациенты, является наличие или отсутствие постоперационной чувствительности [2, 7]. Основная причина ее возникновения — образование дефектов гибридного слоя, появление которых зачастую связано с нарушением правил адгезивной подготовки полости [13].

Несоблюдение времени протравливания твердых тканей зуба, пересушивание дентина, работа в условиях высокой влажности при недостаточной изоляции рабочего поля, наноподтекания, недостаточное высушивание адгезивной системы перед ее фотополимеризацией — распространенные ошибки при адгезивной подготовке полости [6, 7]. Однако в данной публикации мы бы хотели остановиться на менее известной причине, которая также может приводить к постоперационной чувствительности: прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью. Как известно, дентинная жидкость находится в дентинных канальцах под давлением (давление колеблется от 25 до 30 мм рт. ст.). Обнажение дентинных канальцев приводит к толчкообразному перемещению жидкости, травме одонтобластов и, согласно гидродинамической теории дентинной чувствительности, провоцирует приступ боли. Чаще данная концепция рассматривается при обсуждении проблем гиперэстезии. Однако после адгезивной подготовки полости зуб находится в схожей ситуации: дентиная жидкость продолжает циркулировать под давлением, а дентинные канальцы закрыты тонкой и очень податливой пленкой гибридного слоя [3, 11, 13]. Средняя толщина гибридного слоя составляет всего 5 микрометров (для сравнения: диаметр эритроцита — 7 мкм). Это приводит к тому, что дентинная жидкость сразу же после фотополимеризации гибридного слоя начинает деформировать, а в конечном счете — прорывать его, выходя на поверхность [3]. Причем это явление характерно как для адгезивных систем, требующих выполнения техники тотального протравливания, так и для самопротравливающих систем [7]. Когда стало известно об этом негативном явлении, нередко провоцирующем постоперационную чувствительность, производители в целях стабилизации гибридного слоя добавили в адгезивные системы наполнитель, который должен был сделать гибридный слой более жестким, способным сопротивляться давлению дентинной жидкости [5]. Но создание наполненных адгезивных систем не могло решить проблемы выхода дентинной жидкости на поверхность гибридного слоя. Дело в том, что практически в любом современном адгезиве имеются гидрофильные компоненты, обеспечивающие его проникновение в дентин. Наиболее распространенные гидрофильные компоненты — HEMA (2-гидроксиэтилметакрилат) и 4-META (ангидрид 4-метакрилоксиэтилтримеллитовой кислоты). Благодаря им дентинная жидкость может «двигаться», не прорывая, а пропитывая гибридный слой (рис. 1). Явление проникновения дентинной жидкости через гибридный слой без его деформа-

На правах рекламы.

52

июнь, 2014, 6 (126)

53

Рис. 1. Схема образования «водного дерева»: дентинная жидкость пропитывает гибридный слой через гидрофильные молекулы и выходит на поверхность.

ции в виде прорыва получило название «водное дерево» [9, 12]. Время формирования «водного дерева» варьируется для различных адгезивов, но не превышает 2 минут. Ни один композитный материал из-за гидрофобных свойств не в состоянии образовать химическую связь с гибридным слоем при наличии вышедшей на поверхность дентинной жидкости [2, 8]. Следовательно, формирование «водного дерева» — еще одна причина постоперационной чувствительности. Единственным достоверно эффективным способом профилактики роста «водного дерева» является незамедлительное перекрытие гидрофобным композитом дентинной части гибридного слоя после фотополимеризации, до того как дентинная жидкость его пропитает [4, 10]. Иными словами, действия стоматолога должны опередить выход дентинной жидкости. При полноценном и качественном перекрытии гибридного слоя гидрофобным композитом тонкая прослойка дентинной жидкости просто не сможет сформироваться. Для достижения данной задачи стоматолог должен максимально быстро и эффективно адаптировать первую порцию композитного материала к гибридному слою, не повредив его при этом острыми инструментами. Наиболее быстрыми и удобными материалами для выполнения данной манипуляции следует считать специальные

Рис. 2а. Схема применения материалов для объемного пломбирования: вид зубов после адгезивной подготовки.

Рис. 2б. Схема применения материалов для объемного пломбирования: весь объем дентина восстановлен текучим композитом для объемного пломбирования (SDR™, Dentsply).

Рис. 2в. Схема применения материалов для объемного пломбирования: анатомическая форма восстановлена универсальным композитом «Ceram.X™ mono» (Dentsply).

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Рис. 3а. Схема проведения эксперимента: схематичное изображение базовой поверхности, покрытой виниловой пластиной с прорезанным «окном».

Рис. 3б. Схема проведения эксперимента: внесение материала в «окна» виниловой пластины, плотно прижатой к листу шлифовальной бумаги.

Рис. 3г. Схема проведения эксперимента: извлечение полимеризованного образца композита.

Обнажение дентинных канальцев приводит к толчкообразному перемещению жидкости, травме одонтобластов и провоцирует приступ боли.

Рис. 3в. Схема проведения эксперимента: композит за счет свойства самоадаптации повторяет сложный рельеф «дна полости».

Рис. 4. Примеры изготовленных образцов композита.

текучие композиты для объемного пломбирования (bulk-fill-композиты). Данные материалы используют в качестве базовой прокладки, которая замещает весь объем дентина. После стандартной адгезивной подготовки их вносят в полость одной порцией. За счет своей консистенции и способности к самовыравниванию bulk-fillкомпозиты заполняют полость, не требуя дополнительной адаптации и распределения с помощью инструментов (рис. 2 а, б). Полимеризуют их одним слоем толщиной до 4 мм. Возможность внесения материала большой порцией реализуется за счет особой химической формулы композита, изменяющей кинетику реакции полимеризации и снижающей полимеризационный стресс. Сверху такой материал должен быть перекрыт универсальным композитом (рис. 2в). Как было сказано выше, успех профилактики роста «водного дерева», а значит и возникновения постоперационной чувствительности напрямую завит от качества адаптации композитного материала к дну и стенкам полости. Многими стоматологами высказываются сомнения в отношении качества адаптации столь объемных порций композитного материала без дополнительного распределения с помощью привычных инструментов. Нами в рамках внутривузовского гранта ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» было проведено лабораторное исследование качества адаптации 2 материалов из группы bulk-fill — «SDR™» (Dentsply) и другого композита (Х). Для проведения опыта в качестве базовой поверхности со сложным рельефом была

На правах рекламы.

54

июнь, 2014, 6 (126)

55

Рис. 5. Графическое изображение полученных результатов профилометрии.

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0 Серия № 1 Базовая поверхность (шлифовальная бумага)

Серия № 2

Серия № 3 SDR (Dentsply)

Серия № 4 Композит «Х»

Рис. 6а. Пример оценки гомогенности образца композита методом трансиллюминации: образец из материала SDR™ имеет однородную гомогенную структуру; Рис. 6б. Пример оценки гомогенности образца композита методом трансиллюминации: в образце из материала Х обнаружены многочисленные воздушные пузыри (поры).

выбрана шлифовальная бумага четырех степеней зернистости. С помощью профилометра — прибора для определения степени шероховатости поверхности — была оценена ее шероховатость (20 измерений в разных точках). В виниловых пластинах толщиной 2 мм были вырезаны «окна» 10 на 10 мм, которые послужили формочками для создания образцов композита. В ходе эксперимента шлифовальную бумагу накрывали подготовленными виниловыми пластинами и «окна» заполнялись одной порцией материала, который не распределялся инструментами (рис. 3). Материалу давали 10 секунд на адаптацию к «дну полости» — шлифовальной бумаге, после чего проводили фотополимеризацию в течение времени, рекомендованного производителем. Далее композит извлекали из пластины и с помощью профилометра оценивали шероховатость поверхности полученного образца (20 измерений). Всего нами было оценено качество адаптации текучих композитов для объемного пломбирования к шлифовальной бумаге 4 степеней зернистости (рис. 4). Для каждой степени зернистости было изготовлено по 10 образцов из каждого материала. Полученные нами в ходе исследования данные представлены в таблице (табл. № 1) и на графике для простоты восприятия (рис. 5). Минимальная разница в шероховатости поверхности шлифовальной бумаги и образца композита свидетельствует об идеальной адаптации материала. Любая разница как в меньшую, так и в большую сторону указывает на неполноценную и недостаточную

Явление проникновения дентинной жидкости через гибридный слой без его деформации в виде прорыва назвается «водное дерево». Время его формирования варьируется.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Результаты

профилометрии

Серия образцов

Шероховатость базовой поверхности, µm

Шероховатость образцов из композитного материала «SDR™» (Dentsply), µm

Шероховатость образцов из композитного материала X, µm

1

9,5±0,9

8,2±1,1

8,6±0,4

2

8,0±0,6

7,8±0,4

6,7±1,2

3

3,5±0,3

3,1±0,3

2,2±0,7

4

1,2±0,1

1,2±0,3

0,7±0,2

адаптацию материала. Экспериментально мы выявили, что текучие материалы для объемного пломбирования отлично адаптируются к сложным поверхностям. Качество адаптации материала «SDR™» превосходит данную характеристику композита Х. Кроме того, в процессе оценки полученных образцов композита мы обнаружили множественные поры внутри образца из материала Х (рис. 6). Полученные нами в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что текучий материал для объемного пломбирования «SDR™» (Dentsply) обладает высокой степенью самоадаптации к поверхности, имеет гомогенную структуру и, соответственно, может эффективно противостоять росту «водного дерева» — одной из причин постоперационной чувствительности. Мы рекомендуем перекрывать всю дентинную часть гибридного слоя данным материалом непосредственно после полимеризации адгезива.

Литература 1. Левкин, А. В. Оценка качества пломбировани зубов современными композитными материалами в условиях долгосрочного наблюдения / А. В. Левкин, В. М. Гринин // Dental Forum. — 2013. — № 4. — С. 10—12.

2. Николаев, А. И. Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных

Единственным способом профилактики роста «водного дерева» является незамедлительное перекрытие гидрофобным композитом дентинной части гибридного слоя после фотополимеризации.

и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование): дисс. … д-ра мед.наук : 14.01.14. / Николаев Александр Иванович. — Смоленск, 2012. — 193 с.

3. Николаев, Д. А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? / Д. А. Николаев // Dental Magazine. — 2014. — № 3 (123). — C. 88—91.

4. Furness, A. Effect of bulk/incremental fill on internal gap formation of bulk-fill composites / A. Furness, M.Y. Tadros, S.W. Loony, F.A. Ruegebberg // J Dent. — 2014. — Vol 42, Issue 4. — P.439—449.

5. Larson, T.D. The top ten list of things we don't do anymore/the best of now. Part one / T.D. Larson // Northwest Dent. — 2013. — Vol. 92, Issue 3. — P. 14—18.

6. Manhart, J. Microleakage of XP Bond in Class II Cavities After Artificial Aging / J. Manhart, C. Trumm // J Adhes Dent. — 2007. — Vol. 9, Issue 2. — P. 261—264.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

56

58

Материалы научных исследований Детская стоматология

Клинические данные и реабилитация пациентов с наследственным несовершенным амелогенезом. Исследование серии клинических случаев D. Markovic (Д. Маркович)

B. Petrovic (Б. Петрович)

T. Peric (Т. Перич)

кафедра педиатрической и профилактической стоматологии стоматологического факультета Университета Белграда (Сербия)

стоматологическая клиника «Воеводина» (Нови-Сад, Сербия)

стоматологическая клиника «Воеводина» (Нови-Сад, Сербия)

© 2010. Originally published in European Archives of Paediatric Dentistry // 11 (Issue 4) 2010. Reprinted with permission.

Н

аследственный несовершенный амелогенез (ННА) у детей часто сопровождается многочисленными проблемами полости рта, в том числе повышенной чувствительностью зубов и их неудовлетворительным эстетическим видом. Поскольку методы лечения ННА у детей в значительной мере ограничены, было проведено исследование для оценки клинической эффективности проведения профилактических и восстановительных мероприятий.

Наследственный несовершенный амелогенез (ННА) — это совокупность генетически и клинически различных форм наследственных нарушений, влияющих в первую очередь на структуру и состав эмали, а также на размер ее кристаллов (Witkop, 1988). Согласно данным последних исследований, распространенность ННА в значительной степени варьируется среди населения начиная от 1:14000 в США до 1:4000 в Швеции (Witkop, 1988; Sundell, 1986). Тип наследования заболевания может быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным либо Х-сцепленным (Bailleul — Forestier et al., 2008). Несмотря на то что были предложены различные варианты класси-

фикации ННА, чаще всего применяется система классификации Witkop (Witkop, 1986), базирующаяся на родословной и фенотипе. Согласно классификации Witkop, пересмотренной Nusier и соавт. (2004), существует четыре основных типа ННА: гипоплазия, гипокальцификация, гипоматурация и ННА в сочетании с тауродонтизмом. Различия между типами ННА обусловлены этапом формирования эмали, во время которого произошло нарушение. ННА гипопластического типа характеризуется нарушением секреторной деятельности амелобластов, в результате чего эмаль истончается, становится пористой, при этом структура и состав эмали могут быть сохранены либо подвергнуться изменениям. ННА гипокальцифицированного типа является резуль-

татом неспособности к адекватному формированию кристаллов эмали, что становится причиной аномального роста кристаллитов и уменьшения минеральной составляющей эмали. Аномальное формирование матричных протеинов при образовании эмали приводит к ее гипоматурации как одной из форм ННА, при этом возможно как аномальное расщепление эмалевых матричных протеинов, так и аномальная протеиназная активность. Несмотря на то что ННА традиционно принято считать результатом мутации генов, вовлеченных в процесс формирования эмали, данное заболевание также может сопровождаться другими нарушениями, не связанными с развитием эмали (Collins et al., 1999). До сих пор остается открытым вопрос, являются ли аномалии, не связанные с развитием эмали, результатом непосредственно тканеспецифичной экспрессии генов либо они могут быть определены в качестве вторичных эффектов ННА. Следует отметить, что причиной появления некоторых аномалий, сопровождающих ННА и не связанных с развитием эмали, также могут быть гены-моди-

июнь, 2014, 6 (126)

59

Таблица № 1. Состояние полости рта группы детей сербского происхождения с ННА на момент включения в исследование и протокол первичного стоматологического лечения

№

Возраст

Пол

Тип ННА

dmft

DMFT

OHI

Жалобы

Предыдущее лечение

1

4

M

HP

0

-

-

-

-

нет

-

2

6

M

HP

9

2

0.13

0.25

A,S

нет

Реставрация СИЦ ― 4 молочных зуба, 2 постоянных моляра. Удаление ― 1 постоянный моляр

3

6

F

HM

10

-

-

-

A,S

нет

Реставрация СИЦ ― 2 молочных клыка, амальгамная пломба ― 4 молочных моляра, удаление ― 4 молочных моляра

GI

Первичное лечение

4

7

F

HP

1

1

0.10

0.83

A,S

нет

Реставрация СИЦ ― 1 молочный зуб, 1 постоянный моляр. Герметизация фиссур ― 3 постоянных моляра

5

7

M

HP

0

0

0.06

0.17

-

нет

Герметизация фиссур ― 4 постоянных моляра

6

9

M

HP

2

4

0.29

0.67

S

да

Замена старых амальгамных пломб на композитные ― 4 постоянных моляра, ортодонтическое лечение

7

12

F

HC

2

10

0.71

1.50

A, S

да

Удаление ― 2 молочных зуба, эндодонтическое лечение ― боковой резец верхней челюсти, композитные пломбы ― 2 постоянных моляра, 6 резцов верхней челюсти, реставрация СИЦ ― 2 пост. моляра, герметизация фиссур ― 4 премоляра

8

13

F

HP

-

3

0.39

1.50

A, S

да

Реставрация СИЦ ― 2 премоляра, 1 моляр, герметизация фиссур ― 2 премоляра, 1 моляр

да

Герметизация фиссур ― 7 моляров, 8 премоляров, прямая композитная реставрация ― 6 передних зубов верх. челюсти, ортодонтическое лечение

да

Замена старых амальгамных пломб ― 4 моляра, прямая композитная реставрация ― 6 передних зубов верх. челюсти, реставрация СИЦ ― 6 передних зубов нижней челюсти

да

Комбинированное ортодонтическое и ортопед. лечение, металлокерамические коронки ― 8 премоляров, 8 моляров, композитные виниры ― 12 передних зубов

да

Удаление ― 2 моляра, композит. виниры ― 6 передних зубов ВЧ, реставрация СИЦ ― 6 передних зубов НЧ, композитные пломбы ― 2 премоляра, 2 моляра, м/к коронки ― 6 премоляров, 8 моляров

9

10

11

12

14

15

17

17

F

M

F

F

HP

HP

HM

HC

-

-

-

-

2

16

13

30

0.22

0.46

0.44

0.83

1.00

1.67

1.17

1.67

A

A, S

A, S

HP = гипопластического типа; НМ = ННА гипоматурационного типа; НС = ННА гипокальцифицированного типа; A = эстетика; S = чувствительность

60

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 1. Окклюзионная поверхность зубов верхней челюсти после герметизации фиссур с помощью СИЦ у пациента с ННА.

Рис. 2а. Пациент с высокой активностью кариозного процесса: исходная клиническая ситуация.

Рис. 2б. Панорамная рентгенограмма на начальном этапе лечения.

фикаторы либо факторы внешней среды (Collins et al., 1999). ННА часто сопровождается следующими аномалиями: тауродонтизм (Seow, 1993), преждевременное прорезывание и/или задержка прорезывания зубов, резорбция коронковой части зуба и кальцификация пульпы. Кроме того, ННА может встречаться в комбинации с аномалиями челюстно-лицевой области, приводящими к возникновению нестабильности окклюзии: суженная зубная дуга верхней челюсти (омегообразная зубная дуга), обратная кривая Шпее, вертикальный тип роста челюстей и скелетный открытый прикус с образованием свободного межокклюзионного пространства во фронтальном отделе или без него (Aren et al., 2003.; Row ley et al., 1982). Отмечаются значительные вариации клинической картины ННА в зависимости от его типа. Наиболее тяжелой формой ННА является гипоплазия эмали, при которой во время проведения клинического и рентгенографического обследования выявляется практически полное отсутствие слоя эмали. Однако чаще всего при гипопластическом типе ННА слой эмали становится истонченным, испещренным бороздками, приобретает желто-коричневый оттенок и грубую

пористую текстуру. Наличие мягкой, непрозрачной эмали крапчато-белого, желтого или коричневого оттенка свидетельствует о ННА гипоматурационного типа. При гипокальцифицированном типе ННА эмаль, как правило, сильно стирается и с легкостью отделяется от подлежащего дентина. Утрата эмали при гипопластическом ННА сопровождается гистологическими изменениями дентина, который становится гиперминерализованным; таким образом, морфологическая структура пораженного дентина аналогична структуре склеротического дентина (Sanchez-Quevedo et al., 2004). Основные клинические проблемы пациентов с ННА вне зависимости от его типа заключаются в неудовлетворительной эстетике зубного ряда, повышенной чувствительности и утрате вертикальной высоты прикуса вследствие повышенной стираемости твердых тканей зубов (Seow, 1993). Пациенты с ННА испытывают трудности в поддержании адекватной гигиены полости рта, не уверены в себе и считают, что качество жизни в значительной мере является результатом состояния полости рта (Coffield et al., 2005). ННА достаточно сложно диагностировать ввиду отсутствия объективных рентгенографических и клинических критериев.

Реабилитация пациентов с ННА исключительно важна не только с точки зрения функции и эстетики, но и по причине возможных психологических последствий. В настоящее время до сих пор нет стандартной формулы, протокола или каких-либо руководящих принципов, обеспечивающих получение гарантированно успешного результата лечения ННА. Прочность сцепления композитного материала (КМ) с тканями зубов, пораженных амелогенезом, в значительной степени зависит от реакции эмали на кислотное травление (Seow and Amaratunge, 1998). При проведении кислотного травления зубов у детей следует использовать максимально щадящие методы для сохранения остаточной эмали. В имеющихся литературных источниках описание клинического и ортопедического этапов лечения ННА ограничивается, как правило, только анализом конкретных клинических случаев. Несмотря на то что лечение большинства пациентов может быть проведено с помощью консервативных методов, в некоторых клинических случаях достижение стабильного функционального и эстетического результата представляет собой исключительно сложную задачу.

июнь, 2014, 6 (126)

61

Таблица № 2. Распределение

типов ННА в выборке, представленной детьми сербского происхождения HHA гипопластического типа (n = 8)

HHA гипоматурационного типа (n = 2)

HHA гипокальцифицированного типа (n = 2)

Тауродонтизм

-

-

-

Гиподонтия

2

-

1

Задержка прорезывания зубов

4

1

2

Резорбция коронковой части зуба

-

-

-

Патологическая резорбция корня зуба

-

-

-

Кальцификация пульпы

3

1

1

Передний открытый прикус

4

1

1

Перекрестный прикус

3

-

-

Прогнатия

1

-

-

Другие аномалии

4

2

2

Таким образом, целью настоящего исследования является оценка состояния полости рта и клинической эффективности проведенной профилактики и лечения детей с ННА.

Материалы и методы Нерандомизированная нерепрезентативная выборка состояла из 12 детей с ННА. Пациенты с дефектами развития эмали другого происхождения, а также аномалиями, не связанными с ННА, были исключены из выборки. Дополнительным критерием для включения пациентов в исследование было их наблюдение в Клинике детской стоматологии (г. Белград) на постоянной основе. Медицинский анамнез каждого пациента был изучен с максимальной тщательностью для исключения из выборки пациентов с системными заболеваниями, расстройствами питания или другими наследственными факторами, способными имитировать признаки ННА.

Кроме того, был собран медицинский анамнез всех членов семьи каждого пациента (мать, отец, братья, сестры). Были зафиксированы все стоматологические процедуры и время их выполнения. После оценки стоматологического статуса пациентов для каждого из них был разработан комплекс профилактических мероприятий. По завершении стоматологического лечения пациентам было назначено проведение контрольных клинических осмотров с интервалом в 3 месяца. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов проводилось в одной стоматологической клинике. Определение типа ННА было вы­­по­­­­­­л нено в соответствии с классификацией Witkop (Witkop, 1988). Постановка диагноза проводилась одним и тем же стоматологом-терапевтом. Фотографии каждого пациента были сделаны во время их первого

визита в клинику. Для установления и подтверждения диагноза были привлечены еще два эксперта (TP и BP). Отметим, что первичное диагностическое обследование выполнялось слепым методом. Оценка согласованности заключений специалистов проводилась с применением индекса Каппа, показатель которого оказался равным 0,89. Во время первого визита пациентов в стоматологическую клинику были зафиксированы основные жалобы и проведена диагностика кариозного поражения зубов согласно критериям ВОЗ (1997). Состояние полости рта и десневых тканей оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI) (Green and Vermillion, 1964) и десневого индекса (GI) (Loe, 1967) соответственно. Диагностика аномалий зубочелюстной системы у всех 12 пациентов с ННА проводилась с помощью панорамной рентгенографии.

62

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 3а. Пациент с высокой активностью кариозного процесса: исходная клиническая ситуация.

Рис. 3б. Клинический вид зубов после удаления тканей, пораженных кариесом.

Рис. 4а. Пациент с ННА средней степени тяжести: исходная клиническая ситуация.

В рентгенологическое обследование были включены все постоянные зубы, за исключением третьих моляров. Для подтверждения наличия тауродонтизма, гиподонтии, задержки прорезывания зубов, патологической резорбции корней и кальцификации пульпы было проведено томографическое обследование зубочелюстной системы. Диагноз «тауродонтизм» ставится в случае, если размер пульпарной камеры превышает половину ширины снимка в коронально-апикальном направлении вследствие апикального смещения области фуркации корней. Зуб классифицируется в качестве врожденно отсутствующего после подтверждения диагноза с помощью рентгенограмм и при отсутствии данных об удалении зуба. Задержка прорезывания диагностируется при обнаружении полностью сформированных зубов непосредственно под слизистой оболочкой десны. Диагноз «резорбция коронковой части зуба» ставится при наличии видимых только у непрорезавшихся зубов фрагментов коронковой части зуба с неравномерными, нечетко очерченными (изъеденными) контурами. Очевидным признаком резорбции корня зуба является видимое отсутствие корня у полностью прорезавшегося постоянного зуба.

Кальцификация пульпы может быть диагностирована как у прорезавшихся, так и непрорезавшихся зубов при выявлении непрозрачных белых очагов в пределах пульпарной камеры. Благодаря применению междисциплинарного подхода при диагностике и планировании лечения для каждого пациента был разработан индивидуальный комплекс профилактических и терапевтических мероприятий. Рекомендуемый план лечения был согласован с родителями каждого пациента. Все ортопедические манипуляции выполнялись одним и тем же стоматологом-ортопедом (DM), однако проведение профилактических мероприятий было распределено между двумя стоматологами-терапевтами (TP и ВР). В обсуждении проводимых профилактических мер принимали участие все три стоматолога, изначально задействованные в данном исследовании. Во время последующего периода наблюдения оценка клинической эффективности проведенного лечения и степени удовлетворенности пациентов результатом была выполнена стоматологом-ортопедом. Эффективность оценивалась по следующим критериям: функциональная целостность реставраций

(неповрежденные/поврежденные реставрации, подвижные/отсутствующие реставрации), наличие вторичного кариеса (локализация кариозного поражения в непосредственной близости от края установленной реставрации, диагностируется при помощи визуального осмотра и зондирования), признаки патологии пульпы (чувствительность, боль или отек) и эстетическая реабилитация. Оценка степени удовлетворенности пациентов результатами лечения производилась по прошествии двух недель после завершения каждого очередного этапа лечения.

Клинические случаи Выборка состояла из 12 пациентов (5 мальчиков и 7 девочек) в возрасте 4— 17 лет (10,6 ± 4,6 года) на момент обращения в стоматологическую клинику. Во всех клинических случаях был собран медицинский анамнез членов семьи. Наличие аналогичных дефектов эмали у других членов семьи было выявлено в 9 клинических случаях. У 8 из 12 пациентов был обнаружен ННА гипопластического типа, в 2 из 12 случаев был диагностирован ННА гипоматурационного типа, еще в 2 клинических случаях был выявлен ННА гипокальцифицированного типа. Основные жалобы пациентов были связаны с неудовлетворительным

июнь, 2014, 6 (126)

63

Рис. 4б. Нанесение самопротравливающего адгезива и реставрация зубов жидкотекучим композитом.

Рис. 4в. Вид зубов после завершения лечения.

Рис. 5а. Междисциплинарное и многоэтапное лечение пациента с ННА, значительным нарушением окклюзии и несостоятельными реставрациями: исходная клиническая ситуация.

эстетическим видом зубов и их повышенной чувствительностью. Состояние полости рта пациентов на момент включения в исследование показано в таблице № 1. У 8 пациентов отмечалось наличие активного кариозного процесса. У большинства пациентов был выявлен гингивит средней степени тяжести, как следствие неудовлетворительной гигиены полости рта. Кроме того, у 9 пациентов были диагностированы аномалии, сопровождающие ННА и не связанные с дефектами развития эмали (табл. № 2). Стоматологическое лечение было направлено на устранение повышенной чувствительности, профилактику и восстановление твердых тканей зубов. Кроме того, в некоторых клинических случаях было проведено ортодонтическое и ортопедическое лечение с целью выравнивания окклюзионной плоскости и исправления открытого прикуса во фронтальном отделе. Пациентам было настоятельно рекомендовано соблюдать тщательную гигиену полости рта и регулярно по­­­с е­­­­­щ ать стоматолога-гигиениста для прохождения полного комплекса профессиональных гигиенических мероприятий.

Всем пациентам было показано аппликационное нанесение фторидов на поверхность зубов в клинике через каждые три месяца. Для дополнительного ухода за полостью рта пациентам также рекомендовалось аппликационное применение фторидов в домашних условиях. В протокол профилактического лечения были внесены изменения после появления на рынке новых препаратов, предназначенных для проведения профилактических мероприятий. Для реминерализации деминерализованных участков эмали было рекомендовано применение препарата, содержащего комплекс СРР-АСР (казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат) (GC Tooth Mousse, GC, Япония). У 6 пациентов была проведена герметизация фиссур жевательных зубов с помощью специального стеклоиономерного материала (GC Fuji Triage, GC, Япония) (рис. 1). Краткий обзор лечения каждого пациента представлен в таблице № 3. Протокол первичного лечения пациентов был составлен в зависимости от типа ННА и состояния полости рта (табл. № 1). Лечение, проводимое во время последующего периода наблю-

дения, обозначено в таблице № 3. Для реставрации зубов дистальной группы применялись традиционные и модифицированные СИЦ (рис. 3), а также композитные материалы. Улучшение эстетического вида передних зубов производилось с помощью метода прямой реставрации композитным материалом (рис. 2). В 4 клинических случаях необходимо было проведение междисциплинарного лечения, по этой причине пациентам только в возрасте 17—18 лет были установлены окончательные металлокерамические несъемные конструкции и проведена окончательная прямая реставрация композитным материалом (рис. 4—5). Последующий период наблюдения пациентов варьировался в пределах от 2 до 11 лет (5.2 ± 2.5 года). В послеоперационном периоде отмечалась низкая степень активности кариеса и значительное снижение чувствительности зубов (табл. № 3). Пациенты были довольны результатами проведенного ортодонтического и восстановительного лечения.

Обсуждение С клинической точки зрения сложность выявления этиологических факторов, разнообразие клинических

64

Материалы научных исследований Детская стоматология

Рис. 5б. Проведение ортодонтического лечения с помощью элайнера Inman для устранения перекрестного/открытого прикуса и выравнивания окклюзионной плоскости.

Рис. 5в. Прямая реставрация передних зубов верхней челюсти композитным материалом.

Рис. 5г. Вид передних зубов верхней челюсти после завершения лечения.

проявлений и отсутствие клинических рекомендаций, подкрепленных фактами, в значительной мере затрудняют лечение ННА. Высокая степень активности кариеса и почти полная утрата структуры эмали вследствие ранее проводимой реставрации зубов усложняют постановку правильного диагноза и определение соответствующего типа ННА. По данным некоторых авторов, наиболее распространенной формой ННА является гипоплазия эмали (Backan and Holm, 1986), что также было подтверждено данными настоящего исследования. Данные семейного анамнеза относительно наличия аналогичных дефектов развития эмали оказались отрицательными, за исключением всего 3 из 12 клинических случаев. Полученный результат полностью согласуется с данными большого эпидемиологического исследования, в котором только у 19 % пациентов наличие ННА носило спорадический характер и не было связано с семейным анамнезом либо не позволяло проследить четкий механизм наследования (Backan and Holm, 1986). Результаты настоящего исследования подтверждают вывод о том, что основные жалобы пациентов связаны

с повышенной чувствительностью и неудовлетворительным эстетическим видом зубов (Poulsen et al., 2008.; Sadighpour et al., 2009). Шероховатость поверхности, ее окрашивание, аномальная форма коронковой части зуба, являющиеся результатом утраты эмали, неизбежно приводят к возникновению проблем, связанных с эстетикой. Следует отметить, что у пациентов могут отмечаться психологические расстройства на фоне отсутствия желаемого эстетического вида зубов, что также может потребовать проведения специального восстановительного лечения (Poulsen et al., 2008; Sadigh pour et al., 2009). Наиболее обескураживающим выводом, полученным в ходе проведения исследования, было наличие достаточно высоких показателей индекса КПУ, десневого индекса (GI) и индекса гигиены полости рта (OHI). По сравнению с данными эпидемиологического исследования (Sun dell, 1986, Deeley et al., 2008) показатели, полученные в данном исследовании, оказались выше. Неадекватная гигиена полости рта может значительным образом препятствовать лечению ННА, поскольку на все клинические признаки большое

влияние оказывает наличие активного кариозного процесса (к примеру, при наличии кариеса заметно повышается чувствительность зубов). Кариозное поражение твердых тканей зубов негативно сказывается на их эстетическом виде, ведет к уменьшению вертикальной высоты прикуса, утрате чувства собственного достоинства и общему ухудшению качества жизни пациентов. Детские стоматологи-терапевты являются первыми специалистами, которые сталкиваются с проблемой ННА у детей. На данном этапе крайне важно составление тщательного комплексного плана лечения, учитывающего потребности каждого конкретного пациента в будущем. Ранняя диагностика и проведение соответствующих профилактических мероприятий имеют решающее значение для детей с ННА. Периодические клинические осмотры необходимы для определения клиницистом последующего лечения. Своевременное стоматологическое вмешательство позволяет предотвратить вероятное развитие более серьезных последствий. Тем не менее следует отметить, что составление оптимального плана лече-

июнь, 2014, 6 (126)

65

Краткий обзор протокола лечения ННА и последующего периода наблюдения детей сербского происхождения, принявших участие в данном исследовании Таблица № 3.

Лечение во время последующего периода наблюдения Пациент

Followup*

1

2

3

Последующий период наблюдения Кол-во перелечив.

dmft

DMFT**

ГФ — 2 постоянных моляра

2

0

Прямая композитная реставрация — 4 передних зуба верхней челюсти

Реставрация СИЦ — 1 моляр

1

Амальгамная пломба — 2 первых пост. моляра СИЦ — 6 постоянных моляров Реставрация КМ — 8 премоляров Эндодонт. лечение — 1 первый премоляр Удаление — 1 постоянный моляр Металлокерамические коронки — 8 моляров, 8 премоляров, 12 передних зубов

Замена неадекватных реставраций композитными пломбами — 7 моляров Ремонт композитных пломб — 2 премоляра

Лечение

Повторное лечение

7

ГФ — 4 первых пост. моляра, 4 премоляра Ортодонтическое лечение

6

11

GI

OHI

0

0.14

0.33

1

2

0.10

0.17

10

-

13

3

1

1

0.15

0

0.33

4

4

-

Реставрация СИЦ — 1 молочный моляр ГФ — 1 постоянный моляр

5

8

ГФ — 4 постоянных моляра, 8 премоляров, ортодонтическое лечение

ГФ — 1 постоянный моляр

1

-

0

0.11

0.33

6

5

Реставрация КМ — 1 клык ГФ — 4 постоянных моляра, 8 премоляров

Реставрация КМ — 1 постоянный моляр

1

-

5

0.57

0.50

7

4

Ортодонтическое лечение ГФ — 4 премоляра, 4 моляра Эндодонт. лечение — 2 постоянных моляра

Реставрация КМ — 4 передних зуба верхней челюсти, 2 моляра Реставрация СИЦ — 2 моляра

8

-

12

1.25

1.00

8

4

КМ — 2 премоляра, 6 передних зубов ВЧ ГФ — 4 премоляра

-

-

-

5

0.07

0

9

4

-

Ремонт 1 композитного винира

1

-

2

0.06

0

10

4

М/к коронки — 8 премоляров, 8 моляров Композитные виниры — 6 передних зубов НЧ

-

-

-

16

0.21

0.33

11

2

-

СИЦ для закрытия рецессии десны

-

-

13

0.17

0.17

12

3

-

-

-

-

30

0.27

0.33

* = продолжительность последующего периода наблюдения (в годах); ** = зубы, реставрация которых была произведена по эстетическим причинам, не были включены в расчет индекса КПУ; ГФ = герметизация фиссур, СИЦ = стеклоиономерный цемент; КМ = композитный материал

66

Материалы научных исследований Детская стоматология

ния для достижения идеальной эстетической и функциональной реабилитации пациентов представляет собой довольно сложную задачу. Неудовлетворительная эстетика, стираемость твердых тканей зубов, проблемы с наличием достаточного межокклюзионного пространства (недостаток свободного пространства либо открытый прикус) усложняют выбор адекватного варианта лечения пациентов с ННА. Некоторые из детей, включенные в выборку, ранее уже проходили курс восстановительного и ортодонтического лечения. Важно отметить, что ранее выбор метода лечения в значительной мере зависел от реставрационного материала (амальгама, композит, СИЦ), имеющегося на момент обращения пациента в клинику, и возможности сохранения здоровой, не пораженной кариесом эмали. В прошлом одним из наиболее часто встречающихся вариантов лечения ННА также было проведение множественной экстракции зубов с последующей установкой пациентам частичных или полных съемных протезов (Lindunger and Smedberg, 2005). Некоторые члены семей пациентов, принявших участие в исследовании, получили подобное радикальное лечение, поэтому они были очень обеспокоены тем, что тот же самый подход будет использоваться и в лечении их юных родственников. Однако в настоящее время благодаря успешному развитию современной эстетической стоматологии и появлению различных адгезивных методов реставрации зубов радикальные подходы к лечению уже являются пережитком прошлого. Результаты восстановительного лечения пациентов с ННА ранее уже были описаны в нескольких клинических исследованиях (Ooya et al., 1998; Ozturk et al., 2004; Sadighpour et al., 2009). Поскольку на результат композитной реставрации зубов, поражен-

ных ННА, могут оказывать влияние различные факторы, исключительно важным моментом является определение степени минерализации эмали. В зависимости от типа ННА соответствующим образом изменяется структура эмали, и ее реакция на композитные материалы также начинает сильно отличаться от реакции эмали с нормальной структурой (Seow and Amara-tunge, 1998). Решение относительно сохранения слоя эмали и применения метода адгезивной реставрации или полного удаления эмали и покрытия зуба коронкой принимается в зависимости от степени поражения твердых тканей. Кроме того, вследствие полной утраты пораженной эмали при ННА гипопластического типа закономерным явлением является поражение дентина, который, в свою очередь, также претерпевает гистологические изменения и становится гиперминерализованым, что делает процесс сцепления с композитным материалом менее предсказуемым. Морфологическая структура пораженного дентина аналогична структуре склеротического дентина (SanchezQuevedo et al., 2004). Данный слой является исключительно устойчивым к воздействию кислоты, при этом дентинные канальцы остаются закрытыми даже после кислотного травления, тем самым ухудшая или даже препятствуя образованию сцепления с полимерным материалом (Hiraishi et al., 2008). Высокое содержание минерального компонента в склеротическом дентине влияет на формирование гибридного слоя и приводит к снижению прочности сцепления. Подобные особенности необходимо учитывать при планировании любого восстановительного лечения морфологически измененных структур. Результаты нескольких исследований также указывают на высокий уровень неудач в процессе сцепления композитного материала с дентином

зубов, пораженных ННА (Seow and Amaratunge, 1998; Saroglu et al., 2006). Также можно предположить, что измененная эмаль представляет собой неадекватный субстрат для фиксации ортодонтических устройств. Учитывая данную информацию, для пациентов, вошедших в состав выборки в настоящем исследовании, были разработаны съемные ортодонтические устройства вместо несъемных для максимального сохранения оставшейся эмали зубов. В серии клинических случаев, представленных в данном исследовании, все проводимые манипуляции были направлены на максимальное сохранение имеющегося слоя здоровой эмали. Выбор материалов и методов лечения, безусловно, зависел от конкретной клинической ситуации у каждого пациента. Принимая во внимание клинические характеристики СИЦ, такие как образование химической связи с эмалью и дентином, выделение фтора, биосовместимость и приемлемая эстетика (Yip et al., 2001), данную категорию материалов можно рассматривать в качестве идеального решения для реставрации зубов до момента, пока пациенты не будут готовы к прохождению полного курса стоматологической реабилитации с применением метода прямой композитной реставрации зубов либо их покрытия металлокерамическими коронками.

Заключение ННА сопровождается множественными аномалиями, не связанными с развитием эмали, и требует проведения комплексного лечения. Планирование лечения зависит от возраста пациента, типа и степени тяжести поражения, а также общего состояния полости рта. Ранняя диагностика, профилактика и своевременное лечение имеют первостепенное значение для улучшения стоматологического статуса детей с ННА.

68

Материалы научных исследований Детская стоматология

69

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Пародонтология • Эндодонтия

64

семинара, мастер-класса, конференции, практических курса и других образовательных меро-

• Имплантология

приятий собрано в этой

• Эстетическая стоматология

рубрике

• Организация здравоохранения • Хирургическая стоматология • Гнатология • Детская стоматология • Терапевтическая стоматология

На правах рекламы. 18+

• Радиодиагностика

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

DentalKurs.ru

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

30 июня — 4 июля 2014

Семинар «Восстановление дефектов зубных рядов бюгельными и комбинированными протезами», организатор — «Северная столица»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

Е. Д. Жидких, Л. А. Полевская

23 650 руб.

8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

30 июня — 4 июля 2014

Семинар «Протезирование на имплантатах», организатор — «Северная столица»

Россия, Санкт-Петербург, Лермонтовский проспект, 7а, «Северная столица»

С. А. Кобзев, И. М. Шарафутдинов

23 650 руб.

8 (812) 380-68-12, info@iocenter.ru

7—10 июля 2014

Семинар «Безметалловые конструкции зубных протезов при нарушении эстетики, дефектах твердых тканей зубов и зубных рядов», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58

С. И. Козицына, А. В. Арсентьева

32 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

13 июля 2014

Семинар «Съемное протезирование», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Э. В. Третевич

уточняется

38 (044) 417-42-61

14—15 июля 2014

Семинар «Ортопедическая стоматология: металлокерамика, безметалловая керамика, виниры, вкладки», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Э. В. Третевич

уточняется

38 (044) 417-42-61

17—18 июля 2014

Курс «Базовый курс ортопедической стоматологии», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Э. В. Третевич

уточняется

38 (044) 417-42-61

17—19 июля 2014

Практический семинар «Препарирование зубов под металлокерамические и безметалловые конструкции», организатор — D.art.studio

Россия, Москва, ул. Гамалеи, 15, Центр клинической стоматологии и имплантологии

лектор уточняется

13 500 руб.

8 (916) 995-74-10, d.art.studio@mail.ru

3—4 сентября 2014

Семинар «Протезирование на имплантатах при частичной и полной потере зубов», организатор — «Стомус»

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Марко Дегиди

уточняется

8 (812) 438-16-75

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

6 июля 2014

Семинар «Краткий курс по диагностике и первичному лечению воспалительных заболеваний пародонта», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

уточняется

38 (044) 417-42-61

7—10 июля 2014

Семинар «Современные методы комплексного лечения заболеваний тканей пародонта», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Е. В. Гольдштейн

28 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

8—9 июля 2014

Семинар «Пародонтальная терапия», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Ю. В. Волкова

15 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

11 июля 2014

Семинар «Адгезивные волоконные системы. Эффективное шинирование и восстановление зубных рядов», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

О. П. Бублай

уточняется

38 (044) 417-42-61

19 июля 2014

Семинар «Краткий курс по диагностике и первичному лечению воспалительных заболеваний пародонта», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

уточняется

38 (044) 417-42-61

На правах рекламы. 18+

70

июнь, 2014, 6 (126)

71

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

25—26 июля 2014

Семинар «Пародонтология», организатор — «Постдипломное образование в реальном времени»

место проведения уточняется

Андре Саадун

уточняется

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

12—14 сентября 2014

Семинар «Рецессии десны и методы их коррекции», организатор — «Стомус»

Россия, Башкортостан, Уфа, место проведения уточняется

Адриан Касай

уточняется

8 (812) 438-16-75

10—11 октября 2014

Мастер-класс по усовершенствованной пародонтологии (Advanced periodontology), организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

ЭНДОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты рганизаторов

6—9 июля 2014

Выездной семинар «Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии», организатор — «Медикал Консалтинг Групп»

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

М. Соломонов

уточняется

8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

7 июля 2014

Семинар «Пломбирование корневых каналов с использованием разогретой гуттаперчи», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

А. И. Черкасова

10 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

10 июля 2014

Семинар «Повторное лечение корневых каналов», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Н. М. Батюков

10 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

21—25 июля 2014

Курс «Современное эндодонтическое лечение», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

С. В. Белоус, Н. В. Биденко и др.

уточняется

38 (044) 417-42-61

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

12—20 июля 2014

Курс «Колледж Кувата. Последипломная подготовка стоматологов и зубных техников», организатор — «Доктур»

Япония, Токио, место проведения уточняется

Кувата Масахиро

уточняется

8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

21—22 августа 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15000 руб.

8 (495) 669-78-72

27—28 сентября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

2—3 октября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49

Д. М. Шатаров, А. О. Флом и др.

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

3 октября 2014

Семинар «Сложные клинические ситуации в детальной имплантологии», организатор — «Стомус»

Россия, Сочи, место проведения уточняется

Бернард Гисенхаген

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

9—10 октября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

18—19 октября 2014

Выездной семинар «Работа с мягкими тканями в дентальной имплантологии», организатор — «Стомус»

Австрия, Вена, Венский анатомический университет

Бернард Гисенхаген, Норбер Фок

уточняется

8 (495) 669-78-72

13—14 ноября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

июнь, 2014, 6 (126)

73

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

22 августа 2014

Семинар «Особенности организации дезинфекционно-стерилизационного режима в современной стоматологической клинике», организатор — «Вероника»

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

лектор уточняется

3 700 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

25 августа 2014

Семинар «Эффективное общение с пациентом. Продажа стоматологических услуг», организатор — «Вероника»

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

М. Л. Дербина

5 500 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

23 сентября 2014

Семинар «Школа администратора: Сервис в медицинской клинике, задачи администратора в работе с разными категориями пациентов.

1-я ступень», организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, площадь победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

7 000 руб.

8 (921) 779-82-26

24—25 сентября 2014

Семинар «Школа администратора: продажи медицинских услуг при личном контакте и по телефону. 2-я ступень», организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

С. Дубовик

12 000 руб.

8 (921) 779-82-26

26 сентября 2014

Семинар «Школа администратора: задачи старшего администратора в работе над записью, организация допродажи услуг и Акций за стойкой. 3-я ступень», организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (921) 779-82-26

7 октября 2014

Семинар «Управление стоматологической клиникой. Мифы и реальность», организатор — FlorensStom

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платанов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

8 октября 2014

Семинар «Врач-стоматолог. Чему нас не учат», организатор — FlorensStom

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платанов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

3—4 июля 2014

Семинар «Синус-лифтинг», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Е. В. Гольдштейн

20 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

19—20 июля 2014

Семинар «Синус-лифтинг от А до Я», организатор — «Доктур»

Украина, Киев, место проведения уточняется

В. Каминский

уточняется

8 (495) 781-06-30, yuna@quintessence.ru

29—30 ноября 2014

Семинар «Одноэтапная вертикальная аугментация альвеолярного отростка аутогенными кольцевидными трансплантатами», организатор — «Стомус»

Австрия, Вена, Центр анатомии и клеточной биологии Венского медицинского университета

Бернард Гисенхаген, Норбер Фок

уточняется

8 (921) 555-44-11

ГНАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

12 июля 2014

Курс «Функциональные нарушения зубочелюстной системы», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Э. В. Третевич

уточняется

38 (044) 417-42-61

DentalKurs.ru

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

1—2 июля 2014

Семинар «Современные технологии и материалы в практике детского стоматолога», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

И. А. Хощевская

18 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

2—3 июля 2014

Семинар «Психология в работе детского стоматолога», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

В. В. Бойко

11 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

5 июля 2014

Семинар «Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Н. В. Биденко

уточняется

38 (044) 417-42-61

19 июля 2014

Семинар «Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Н. В. Биденко

уточняется

38 (044) 417-42-61

29-30 сентября 2014

2-й Российский региональный конгресс Международной ассоциации детской стоматологии

Москва, 65-66 км МКАД, «Крокус Экспо», отель «Аквариум»

лекторы уточняются

8 000 руб.

8 (925) 476-90-36

2 октября 2014

Семинар «Лечение постоянных зубов у детей. Гипоплазия. Травма. Незаконченное формирование корня», организатор — «Постдипломное образование в реальном времени»

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Монти Дуггал

15 000 руб.

8 (921) 412-62-52

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

30 июня — 4 июля 2014

Семинар «Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

С. В. Белоус, Н. В. Биденко и др.

уточняется

38 (044) 417-42-61

3 июля 2014

Семинар «Применение коффердама в терапевтической стоматологии», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Н. М. Батюков, Т. В. Морева

8 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

РАДИОДИАГНОСТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

2—4 июля 2014

Семинар «Цифровая и пленочная рентгенография в современной стоматологии», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

М. А. Чибисова

15 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

4 июля 2014

Семинар «Радиовизиография — гарантия качества проведения стоматологического лечения», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

М. А. Чибисова

10 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

26—27 сентября 2014

Семинар «Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога», организатор — FlorensStom

Россия, Уфа, проспект Октября, 81, отель «Азимут»

Д. Рогацкин

12 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

1 октября 2014

Семинар «Лучевая диагностика и инновационные методики в имплантология», организатор — «Амикорт»

Россия, Москва, 65-66 км МКАД, «Крокус Экспо»

В. П. Трутень

9 500 руб.

8 (800) 775-04-87

На правах рекламы. 18+

74

DentalKurs.ru

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

20—22 ноября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49

Д. М. Шатаров, А. О. Флом и др.

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

21—22 ноября 2014

Мастер-класс по усовершенствованной имплантологии (Advanced implantology) с аллогенной костей, организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, Площадь победы, 2, «Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

28—29 ноября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

11—12 декабря 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор — «Стомус»

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

2—5 июля 2014

Семинар «Эстетическая стоматологическая реабилитация — всеобъемлющий подход к протезированию. Модуль II», организатор — «Доктур»

Италия, Пезаро, место проведения уточняется

Мауро Фрадеани

уточняется

8 (495) 781-06-30, yuna@ quintessence.ru

7 июля 2014

Семинар «Отбеливание зубов — от теории к практике», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

И. А. Петухова, Т. В. Морева

12 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

7—10 июля 2014

Курс «Принципы построения эстетических реставраций», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

С. В. Белоус, Н. В. Биденко и др.

уточняется

38 (044) 417-42-61

11 июля 2014

Семинар «Эстетическая реставрация легко и быстро. Применение шаблонов для прямых композитных реставраций по VI и V», организатор — «Амфодент»

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

О. В. Прохорова

1500 руб.

8 (812) 373-01-80, amfodent@ amfodent.ru

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

1 июля 2014

Семинар «Пациенты группы риска на стоматологическом приеме», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

В. Ф. Дмитриева

5 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

3 июля 2014

Семинар «Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим пациенткам», организатор — СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

В. Ф. Дмитриева

5 000 руб.

8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

4—5 июля 2014

Семинар «Школа администратора: продажи медицинских услуг при личном контакте и по телефону. 2-я ступень», организатор — «Амфодент»

Россия, Ростов-на-Дону, проспект Стачки, 177/1, клиника «ВИД»

С. Дубовик

12 000 руб.

8 (908) 510-36-27, lait161@gmail.com

27—28 июля 2014

Семинар «Ассистент врача-стоматолога», организатор — «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Е. А. Костинская

уточняется

38 (044) 417-42-61

19 августа 2014

Тренинг для администраторов: управление конфликтами, организатор — «Вероника»

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

М. Л. Дербина

3 200 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

На правах рекламы. 18+

72

События

Живая красота VITA VM®9 от братьев Руттен В. Головко зубной техник (Ростов-на-Дону), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

С

8 по 9 мая 2014 года в тренинг-центре VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.KG в г. Бад-Зекинген (Германия) при поддержке тренингцентра «ЭХО» был проведен мастер-класс по цельной керамике «Живая красота VITA VM9. Система. Эргономика. Рациональность».

Преподавателем курса был знаменитый имплантолог Люк Руттен. Каждый зубной техник, работающий с керамикой VITA, хотел бы посмотреть, как работают знаменитые братья Руттен.

10 зубных техников из различных городов России, от Сибири до Кавказских гор, посетили этот курс и смогли не только оценить мастерство Люка Руттена, но и перенять опыт работы

мэтра стоматологии с безметалловой керамикой. Мастер-класс проходил в дружественной обстановке. Все участники делились своим опытом, обсуждая насущные вопросы в работе с безметалловой керамикой. С момента прибытия в город Бад-­ Зекинген зубные техники из России были окружены вниманием фирмы VITA в лице обаятельной Елены Грейфенберг.

Георгий Герасимов, зубной техник (Ставрополь): «На мастер-классе я узнал много новых нюансов по нанесению керамики VITA VM9 на каркасы из оксида циркония и по-новому взглянул на расцветку VITA 3D MASTER. Иногда я задаю себе вопрос: как же я сам до этого не додумался? Но для того и существуют курсы великих мастеров-техников, таких как братья Руттен, которые отвечают на вопросы, открывают тайны мастерства и помогают добиться наилучшей эстетики. Люк ответил на все интересующие нас вопросы, касающиеся воспроизведения внутренних эффектов зуба, и это помогло по-новому взглянуть на технологию VM9».

На правах рекламы. 18+

76

июнь, 2014, 6 (126)

77

1-я Ставропольская имплантологическая неделя А. А. Долгалев

С

26 по 31 мая 2014 года в Ставрополе прошла 1-я Ставропольская имплантологическая неделя, организованная Северо-Кавказским медицинским учебно-методическим центром. Данное мероприятие было проведено впервые, однако организаторы планируют сделать его ежегодным.

На правах рекламы. 18+

Семинары и мастер-классы проводили известные специалисты: к. м. н. Рябов Алексей Юрьевич (г. Москва), к. м. н. Астанин Константин Михайлович (г. Пятигорск), профессор Долгалев Александр Александрович (г. Ставрополь), к. м. н. Орджоникидзе Гиви Зурабович (г. Москва), Соболев

Дмитрий Александрович (г. Ставрополь), профессор Нью-Йоркского и Колумбийского университетов Мишель Дард и к. м. н. Гольдштейн Елена Владимировна (г. СанктПетербург). В имплантологической неделе принимали участие врачи, приехавшие из Южного и Северо-

Кавказского федеральных округов, а также участник из Екатеринбурга. Особенностью такой формы обучения было то, что врачи на 6 дней буквально погрузились в имплантологию. В ходе имплантологической недели участники обменивались опытом и обсуждали такие вопросы, как планирование имплантологического лечения, костная пластика и синуслифтинг, а также протезирование на имплантатах и особенности имплантации при заболеваниях пародонта. По окончании всем участникам были вручены сертификаты.

События

Дентима-2014: то, что нас объединяет Е. Бобкова

С

28 по 30 мая 2014 года в выставочном центре «Кубань ЭКСПОЦЕНТР» (Краснодар) состоялась 14-я стоматологическая выставка «Дентима», организованная компанией «КраснодарЭКСПО». В этом году в выставке приняли участие около 200 компаний из Австрии, Бельгии, Германии, Канады, Китая, Франции, Японии и России.

В церемонии официального открытия выставки участвовали министр курортов и туризма Краснодарского края Евгений Куделя, заместитель начальника управления здравоохранения администрации МО «г. Краснодар» Марина Хомкина, главный стоматолог МО «г. Краснодар», главный врач МАУЗ МО «г. Краснодар» «Стоматологическая поликлиника № 2» Владимир Жигаленко, главный детский стоматолог МО «г. Краснодар», главный врач МБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 3» Арам Гукасян, главный внештатный специалист-стоматолог Кисловодска

Юрий Аустер, президент Ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии Павел Добровольский, главный редактор журнала Dental Magazine Антиной Сумелиди, председатель клуба зубных техников Южного федерального округа Виталий Носов, президент ассоциации стоматологов Ростовской области «АсСтом» Сергей Новгородский, главный врач центра проблемной стоматологии «Имплант.ру» Кирилл Чудинов, коммерческий директор компании «Н.Селла», генеральный партнер выставки «Дентима» Тимур Ильягуев, генеральный директор

стоматологической клиники «РоссДент», генеральный спонсор выставки «Дентима» Олег Ибрагимов, генеральный директор компании «КраснодарЭКСПО» Елена Конькова. В рамках выставки прошли 9-я Международная конференция зубных техников и 4-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии». Кроме того, прошел финал конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей Краснодарского края. По итогам кон­­­ курса I место занял Тигран Лорецян (КМИ ВСО, Краснодар), II место — Денис Литягин (КМИ ВСО, Краснодар), III место — Нина Прилодская (ККБМК, Краснодар). Победители были награждены денежными призами от Стоматологической ассоциации Краснодарского края, получили сертификаты на бесплатное посещение обучающих курсов, а также бесплатную подписку на Dental Magazine.

На правах рекламы. 18+

78

июнь, 2014, 6 (126)

79

подписка

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы

80