Dental Magazine, июнь 2016, 06 (150)

6

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(150) июнь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Особенности реставрации зубов

Врач, исцелись сам! Комплексная каждодневная программа эффективного улучшения здоровья стоматологов для профилактики профессиональных заболеваний

стр. 6

стр. 18 РАДИОДИАГНОСТИКА Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики в стоматологической практике как достоверный метод диагностики стр. 28 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Применение новой системы облицовочной керамики GC INITIAL. Прогресс и успех зуботехнических работ стр. 10

СВОЙ БИЗНЕС 16-я Стоматологи­ ческая выставка «Дентима Краснодар» — передовая продукция и деловые мероприятия для специалистов Юга России стр. 40

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Увеличение производительности за счет превосходного обслуживания клиентов стоматологической клиники

Второй ежегодный рейтинг детских стоматологических клиник России STARTSMILE 2016. Startsmile.ru и «Коммерсантъ»

стр. 34

стр. 44

HUMANCHEMIE 18 лет в России! Спасибо за Ваше доверие!

Сделано в Германии

Эксклюзивный импортер в России компания «ДенталМед Рус Альянс».

8 (495) 645-85-03. Сайт: dentalmed.org

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Терапевтическая стоматология 6

Особенности эстетико-функциональной реставрации зубов. В. Л. Кукушкин, А. О. Даши-Дондокова

Ортопедическая стоматология

10 GC INITIAL. Прогресс и успех. Часть 1-я. Михаэль Брюш

Кинезиотерапия

18 В рач, исцелись сам! Комплексная программа эффективного улучшения здоровья стоматологов. А. А. Давыдов

Радиодиагностика

28 Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики. А. И. Яременко, С. А. Карпищенко, Г. А. Хацкевич, Р. А. Фадеев, В. Н. Матина, А. Э. Шахназаров, А. Н. Викторов, С. С. Васильков

СВОЙ БИЗНЕС

Маркетинг и психология 34 Увеличение производительности за счет превосходного обслуживания клиентов. Стив Картин

Менеджмент в стоматологии 40 1 6-я Стоматологическая выставка «Дентима Краснодар» — передовая продукция и деловые мероприятия для специалистов Юга России. Пресс-служба «КраснодарЭКСПО» 44 В торой ежегодный рейтинг детских стоматологических клиник России STARTSMILE 2016. Startsmile.ru совместно с ИД «Коммерсантъ»

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 624 от 24.06.2016 г. Дата выхода: 29.06.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 06 (150)

6

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Особенности эстетико-функциональной реставрации зубов В. Л. Кукушкин

А. О. Даши-Дондокова

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Читинской ГМА Минздрава России

ассистент кафедры терапевтической стоматологии Читинской ГМА Минздрава России

П

рямая композитная реставрация зубов сегодня является наиболее распространенным вариантом восстановления утраченных тканей зуба. Наряду с высокими темпами развития новых технологий в этой области повышаются и требования к качеству выполненных работ.

Врачу необходимо эстетично заместить утраченные ткани зуба, а также максимально восстановить функцию. Результат лечения во многом определяет выбор композиционного материала. Композиционный материал в этой ситуации должен одновременно обладать высокими эстетическими и прочностными характеристиками. Разработка материала стоматологического реставрационного универсального Filtek Ultimate позволила решить эту проблему. Особенностью данного композита является наличие в структуре нанокластеров, состоящих только из наночастиц. В процессе истирания частицы могут откалываться от нанокластеров. За счет того, что размер этих частиц очень маленький, поверхность реставрации сохраняет блеск длительное время. Высокая наполненность и наличие кластеров разных размеров придают материалу высокие характеристики прочности, а именно прочность на сжатие, на растяжение, на отрыв и прочность на отлом. Материа л стоматологический реставрационный универсальный Filtek Ultimate имеет большой выбор оттенков. 36 оттенков и 4 степени опаковости позвол яют достичь

идеального совпадения реставрации с естественными тканями зуба. Оттенки с уровнем опаковости Body являются универсальными и имеют уровень опаковости между опаковостью дентина и полупрозрачностью эмали. Их можно использовать самостоятельно для восстановления всей полости (одноопаковая методика) или восстанавливать ими дентин бокового зуба с одновременным восстановлением эмали зуба эмалевыми оттенками (двухопаковая методика). Несмотря на то что уровень опаковости оттенков Bodyниже опаковости дентина, на эстетическом результате это не отражается, поскольку мы смотрим на боковой зуб со стороны окклюзионной или щечной поверхности и не видим его насквозь, на фоне темной полости рта, как в случае с передним зубом. Но, в отличие от дентинных оттенков, время их отверждения составляет 20 сек. (против 40 сек.), что существенно сокращает лечение.

Клинический случай Пациенту, 25 лет, требовалась реставрация первого верхнего моляра слева. На жевательной поверхности зуба 26 определялась постоянная

пломба с нарушением краевого прилегания (рис. 1). После удаления пломбы на жевательной, дистальной, медиальной поверхностях зуба 26 определялась глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Был поставлен диагноз: глубокий кариес (дентина) зуба 26. На первом этапе реставрации определили оттенок зуба и подобрали цвет материала. Для быстроты и удобства этой процедуры в комплекте с материалом Filtek Ultimate предусмотрена круглая шкала-селектор. Все, что нужно, — определить оттенок зуба по классической шкале VITAPAN® Classical, селектор предложит варианты одноопаковой или двухопаковой реставрации. В нашем клиническом случае был выбран оттенок зуба А3. Мы использовали двухопаковую методику реставрации (оттенок А3,5В (Body) для дентина и А3Е (Enamel) для эмали). Двуслойная методика реставрации сложнее в выполнении, но дает возможность отобразить структуры зуба и сделать цвет реставрации более ярким и естественным. Особенно это актуально при реставрации зубов с высокой прозрачностью, когда с помощью материала необходимо передать полупрозрачность эмали. В нашей клинической ситуации у пациента зубы с прозрачностью чуть выше среднего, поэтому была выбрана именно эта методика. Также мы учли возраст пациента. У молодых людей зубы ярче. В ходе этапа препарирования была удалена старая реставрация

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

7

Рис. 1. Постоянная пломба на жевательной поверхности зуба 26 с нарушением краевого прилегания.

Рис. 2. Удалена старая реставрация и проведена щадящая некрэктомия.

Рис. 3. Моделирование дистальной поверхности зуба с использованием Filtek Ultimate Flowable в качестве адаптивного слоя и Filtek Ultimate оттенка А3Е.

Рис. 4. Восстановлена медиальная поверхность зуба с использованием Filtek Ultimate Flowable в качестве адаптивного слоя и Filtek Ultimate оттенка А3Е.

Рис. 5. Центр реставрации в пределах дентина выкладывали Filtek Ultimate — оттенком универсальной опаковости А3,5В.

Рис. 6. Моделирование медиальнонебного бугра Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е.

и проведена щадящая некрэктомия (рис. 2). После изоляции зуба коффердамом проведена медикаментозная обработка полости, наложена лечебная прокладка под изолирующую из Timeline. Адгезивную подготовку проводили в два этапа: вносили первую порцию самопротравливающего адгезива «Adper Prompt L-Popи», втирали ее легкими движениями в течение 15 сек. Затем раздували адгезив для формирования тонкой пленки, после чего вносили вторую

порцию адгезива, снова подсушивали струей воздуха и полимеризовали 10 сек. Для восстановления плотных проксимальных контактов матрицы, установленные на зубе 26, фиксировали клиньями и кольцом. При моделировании окклюзионной поверхности мы использовали стратегию С. Радлинского МОД (медиальная, окклюзионная, дистальная поверхности). Произвольный дефект коронки зуба переводился в МОД-дефект,

затем в дефект МО, и последней восстанавливалась окклюзионная поверхность. Первой моделировали дистальную поверхность зуба 26 с использованием материала стоматологического жидкотекучего реставрационного Filtek Ultimate Flowable в качестве адаптивного слоя и Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е (Enamel) (рис. 3). Эмалевый оттенок накладывался тонким слоем на контурную матрицу. Толщина слоя материала не превышала 1 мм. Время полимеризации 20 секунд. С использованием тех

8

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Моделирование дистальнощечного бугра Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е.

Рис. 10. Вид зуба 26 после лечения с использованием Filtek Ultimate оттенков А3Е и А3,5В.

же материалов восстановили медиальную поверхность (рис. 4). После восстановления стенок зуба послойно заполняли центр реставрации. Первым слоем в пределах естественного дентина выкладывали оттенок универсальной опаковости А3,5В (Body) (рис. 5). Окклюзионная поверхность моделировалась оттенком А3Е (Enamel) отдельными буграми с учетом окклюзионного компаса. Первым моделировали медиально-небный бугор. Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более чем наполовину, а если точнее, от мезиального аппроксимального

Рис. 8. Моделирование медиальнощечного бугра Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е.

Рис. 9. Моделирование дистальнонебного бугра Filtek Ultimate оттенка эмали А3Е.

края до середины дистально-щечного бугра (рис. 6). Следующим моделировали дистально-щечный бугор, он своим основанием вплетается в дистальный край медиально-небного бугра, формируя при этом важный элемент — Сrista Transversa (поперечный гребень). Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с медиально-щечным бугром нижнего первого моляра (рис. 7). Щечные бугры верхнего моляра защитные, поэтому более острые, вершина смещена щечно к краю. Медиально-щечный бугор самый маленький, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре (рис. 8). Последним моделировали дистально-небный бугор. Он отделен от медиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик. Этот валик имеет окклюзионный контакт с медиальным скатом медиально-щечного бугра нижнего второго моляра. При медиотрузионном движении нижней челюсти этот бугор будет перемещаться в направлении косой фиссуры. Это важно учитывать при моделировании. Основание бугра не должно быть выраженным, а краевой гребень идет не по косой, а параллельно центральной фиссуре (рис. 9).

Материал Filtek Ultimate удобен в работе. Он не липнет к инструментам, хорошо адаптируется в полости и держит форму. Финишная механическая обработка реставрации осуществлялась тонкими алмазными борами и системой Enhance. Хочется отметить, что для достижения блеска реставрации из материала Filtek Ultimate необходимо минимальное время (рис. 10). На этапе оценки восстановления окклюзионных контактов понадобилась лишь незначительная коррекция. Учет проекции окклюзионного компаса на поверхности зуба позволил с большей точностью смоделировать окклюзионные контакты. Эстетический результат лечения полностью удовлетворил как запросам пациента, так и ожиданиям врача. Реставрация смотрится естественной, живой и полностью передает особенности структур зуба. Работа с материалом Filtek Ultimate обеспечивает тот результат, который был запланирован на начальном этапе, что значительно облегчает работу врача. Реставрация зуба — это не конец лечения, а только начало. Наша работа должна незаметно внедриться в систему жевательного органа, при этом не мешая его функционированию. Использование материала Filtek Ultimate при реставрации зубов дает большие возможности для имитации эстетики естественных тканей зуба.

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

GC INITIAL. Прогресс и успех. Михаэль Брюш (Michael Brüsch) зубной техник- мастер (Германия)

У

же более 12 лет нам, зубным техникам, доступна быстро ставшая популярной во всем мире облицовочная керамика Initial. С самого первого момента запуска данной линии, мы смогли использовать в своей практике эту высококачественную систему, охватывающую весь спектр зуботехнических работ – от простых монохромных решений до сложных эстетических реставраций.

Системный подход компании GC к построению своего портфолио – от IQ One Body до полихромных техник послойного нанесения – позволяет зуботехническим лабораториям предлагать потребителям качественные решения в разных ценовых диапазонах. При том, что благодаря этому техники могут очень гибко подходить к решению стоящих перед ними задач, им не приходится идти на компромиссы и поступаться качеством изготавливаемых работ и используемых материалов. В общую концепцию системы изначально заложена возможность ее дальнейшего развития и внесения усовершенствований с тем, чтобы соответствовать требованиям рынка и учитывать пожелания пользователей. Так, на IDS-2015, идя навстречу запросам зубных техников, в рамках развития системы Initial компания GC представила две очень интересные инновации. На выставке были анонсированы новая облицовочная керамика Initial LiSi и красители десневых оттенков Initial Lustre Pastes NF – Gum Shades.

Очень компактный набор десневых масс Initial Lustre Pastes NF Gum Shades Set – это убедительный ответ на требования рынка, который при этом является логичным расширением философии Lustre Pastes и успешной линии продуктов IQ. Набор позволяет создавать работы в диапазоне от простого монохромного нанесения до сложного полихроматического наслоения в десневой зоне и объединяет базовые подходы обеих концепций. При этом Initial Lustre Pastes NF – Gum Shades чрезвычайно прост в использовании и обеспечивает почти безграничный спектр возможностей по созданию естественно выглядящих десневых областей буквально из нескольких масс. Получаемый эстетический результат полностью соответствует технологии послойного нанесения в области десны. Важным преимуществом Initial Lustre Pastes NF – Gum Shades является то, что набор создан для универсального использования и совместим практически со всеми керамиками, присутствующими на рынке.

Часть 1-я

Статья была опубликована в GC Get Connected 5 2015 с разрешения Михаэля Брюша.

Помимо включенных в него эффектмасс все красители Initial также полностью совместимы и могут непосредственно смешиваться с Lustre Pastes для дополнительной индивидуализации работ. Ниже я хочу продемонстрировать некоторые возможности, которые предоставляет новый набор десневых масс. В качестве образцового примера, актуального для всех типов каркасов и керамик, ниже представлена ситуация с созданием реставрации на базе циркониевой супраструктуры, фиксированной на имплантатах GC Aadva, с помощью техники IQ ONE BODY. Для построения формы и обеспечения функциональности используются всего два материала – в данном случае это Initial IQ One Body, Layering-overZircon и базовый десневой материал Gum. Эти два керамических материала совместно наслаиваются и обжигаются. Финальная эстетика создается с помощью красителей Lustre Pastes NF – V-Shades и новых красителей Lustre Pastes NF – Gum Shades. Рисунок 1-5. В соответствии с техникой послойного построения ядра Initial MC/Zr-FS Gum, которая доказала свою состоятельность на протяжении долгих лет, новые красители Initial Lustre Pastes NF – Gum Shades и красители Initial Lustre Pastes NF – V-Shades наносятся одновременно по простой технологий IQ и совместно обжигаются. Рисунок 6-11.

На правах рекламы. 18+

10

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

(Рис. 10)

(Рис. 11)

Действительно несложный, предсказуемый и экономящий время процесс. Красители Lustre Paste последовательно наносятся шаг за шагом – уже после одного глазуровочного обжига и использования всего двух облицовочных материалов система позволяет добиваться отличного результата! Рисунок 12-19. Художник изъясняется в терминах цвета, освещенности и оттенка, архитектор выражает себя через материал, форму и текстуру – IQ объединяет эти подходы в зуботехнике удивительно простым образом! Рисунок 20-25. Моя новая любовь имеет имя, и это имя – Initial LiSi. Новая облицовочная керамика Initial LiSi разработана специально

для литий-дисиликатных каркасов и оптимизирована именно под этот материал. Учитывая растущую популярность данного материала, GC выпустила облицовочную керамику именно для литий-дисиликата, которая предлага-

ет впечатляющие – ранее недостижимые – возможности с точки зрения удобства использования, характеристик обжига и отличной эстетики. Создание Initial LiSi стало долгожданным ответом на запрос со стороны потребителей, желавших иметь

На правах рекламы. 18+

12

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 12)

(Рис. 13)

(Рис. 14)

(Рис. 15)

(Рис. 16)

(Рис. 17)

(Рис. 18)

(Рис. 19)

(Рис. 20)

(Рис. 21)

(Рис. 22)

(Рис. 23)

(Рис. 24)

(Рис. 25)

для работы материал экономичный, удобный в использовании и эстетичный. Еще одной инновационной особенностью стало отсутствие необходимости в использовании больших и сложных наборов. Начав работу с базовым комплектом, пользователь в дальнейшем легко

На правах рекламы. 18+

14

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

15

(Рис. 26)

(Рис. 27)

(Рис. 28)

(Рис. 29)

(Рис. 30)

(Рис. 31)

(Рис. 32)

(Рис. 33)

(Рис. 34)

может собрать свой собственный, оптимальный именно для него ассортимент. Период освоения новой системы является гарантированно коротким, поскольку новая керамика Initial LiSi максимально (насколько это вообще возможно) основана на подходах и концепции наслоения, свойственным системе Initial. Аналогично при необходимости для дополнительной индивидуализации могут быть использованы уже знакомые техникам красители Initial Lustre Pastes NF и Zr-FS Stains. Сейчас имеются три различных рекомендованных варианта постро-

ения ядра/наслоения – Initial LiSi «One», «Classic» и «Expert» – и монолитная техника для каркасов и коронок из дисиликата лития. Используя данные подходы, зубные техники с легкостью могут добиваться выполнения даже самых высоких эстетических требований пациентов. И конечно, эта концепция дает техникам неограниченную свободу, позволяющую преодолеть даже эти пределы. Базовый вариант – Initial LiSi «One» – является одним из наиболее надежных, популярных и эффективных методов нанесения керамики на редуцированный каркас. Initial LiSi «One» – минималистская концепция, основанная на

проведении первого опакового обжига и послойном нанесении керамики на частично редуцированный каркас из дисиликата лития с финишным покрытием эмалевой массой. Для создания дополнительных эффектов в комбинации с данным методом также могут быть использованы материалы Opal/ Transpa. Рабочий процесс характеризуется исключительной простотой и обеспечивает достижение впечатляющих эстетических результатов. Рисунок 26 – 34. Во втором предлагаемом варианте использования новой технологии – Initial

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 35)

(Рис. 36)

(Рис. 37)

(Рис. 38)

(Рис. 39)

(Рис. 40)

(Рис. 41)

(Рис. 42)

(Рис. 43)

(Рис. 44)

(Рис. 45)

(Рис. 46)

(Рис. 47)

(Рис. 48)

LiSi «Classic»– в фокусе внимания находится структура натуральных твердых тканей зубов. За счет использования интенсивных флуоресцентных дентинов, высокохроматических внутренних масс, опалесцирующей эмали и прозрачных масс, концепция Initial LiSi «Classic» позволяет технику погрузиться в

На правах рекламы. 18+

16

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

захватывающей и увлекательный мир светодинамики естественных зубов. Рисунок 35 - 40. С помощью этой методики построения ядра воспроизводятся только самые важные элементы структуры естественных зубов, однако благодаря использованию масс Opal/Fluo/ INside достигается высокая степень естественной светодинамики. Рисунок 41-48. Варианты нанесения керамики Initial LiSi «One» и Initial LiSi «Classic» идеально подходят для создания реставраций в области жевательной группы зубов. Данные методы представляют собой оптимальную эстетическую альтернативу монолитным, поверхностно окрашенным реставрациям с каркасом из дисиликата лития.

Об авторе Michael Brüsch, зубной техникмастер (Германия)

17

Michael Brüsch обучался профессии зубного техника в 1976-1979гг., затем работал по специальности – в основном с золотом и керамикой. В 1986г. в Дюссельдорфе получил степень зубного техника-мастера и занял должность директора зуботехнической лаборатории, занимающейся цельнокерамическими реставрациями. В 1989г. открыл собственную лабораторию со специализацией в изготовлении функциональных и эстетических ортопедических работ, в фокусе внимания которой были мультихроматические композитные и керамические виниры, прецизионные методики изготовления коронок, вкладок, накладок и виниров из композитов и цельнокерамических материалов. Является международным консультантом и автором курсов по системному подходу к созданию цельнокерамических реставраций. Получил известность благодаря своим уникальным 3D-презентациям.

Период освоения новой системы короткий, поскольку керамика Initial LiSi основана на подходах и концепции наслоения, свойственных Initial. Активный участник Немецкой Ассоциации Эстетической Стоматологии (DGÄZ) и Международной зуботехнической группы Dental Excellence, с 2008г выступает в качестве специалиста по зуботехническим вопросам в EDA. Cчитается признанным авторитетом в области цельнокерамических и биоматериалов, функциональных реставрационных работ. Регулярно проводит практические курсы и публикует статьи. Продолжение статьи в следующем выпуске.

18

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Врач, исцелись сам! Комплексная программа эффективного улучшения здоровья стоматологов А. А. Давыдов врач стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

Статья была ранее напечатана в журнале «Маэстро стоматологии», № 2 (58), 2015 (стр. 72—78). Для иллюстрации заболеваемости практикующих стоматологов приводится краткая выдержка из современного научного исследования (Профессиональные заболевания врачей-стоматологов. Е. А. Азарова, Н. А. Затонская, ВГМА, 2008).

З

аболевания опорно-двигательного аппарата встречаются в 75 % случаев, поражение остеохондрозом сочетается с искривлением позвоночника и заболеваниями суставов в 30 % и мышц в 17 %.

Жалобы неврологического характера предъявляет 55 % опрошенных; на повышенную утомляемость жалуется 51,7 %, на раздражительность — 26 %. Заболевания ЖКТ имеет 46 % опрошенных: это гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, холециститы. Кожные заболевания встречаются в 30 %: это контактные аллергозы — 28 %, дерматиты — 23,3 %. Лор-болезни — 27 %, патология горла — 25 % — встречается чаще, чем носа — 21,8 %. Заболеваниями органов дыхания страдают всего 20 % опрошенных. Специальность врача-стоматолога играет значительную роль в развитии тех или иных профессиональных заболеваний. Наиболее типичными факторами, влияющими на возникновение и развитие профессиональных заболеваний, являются: наличие производственной пыли; физические факторы (вибрация,

шум); химические факторы (острые и хронические интоксикации); биологические факторы; перенапряжение отдельных органов и систем; наличие бактериального аэрозоля. Приведенная цитата показывает и основные направления для восстановления здоровья — опорно-двигательный аппарат, психологический статус; пищеварительная, дыхательная, иммунная системы. Не будем углубляться в подробности, весь организм страдает в процессе профессиональной деятельности. Следовательно, восстанавливать здоровье надо системно, целостно. В качестве иллюстрации — несколько фотографий, демонстрирующих способность обычного стоматолога «предпенсионного возраста» максимально сконцентрироваться для экстремального упражнения на счет «раз, два, три», естественно, после

нескольких лет занятий комплексного оздоровления и развития. «Раз», ставим металлический термос на журнальный столик (рис. 1). «Два», наклоняемся над этим термосом (рис. 2). «Три», принимаем горизонтальное положение и удерживаем равновесие.

Концепция Для начала настроимся на системный подход к восприятию предлагаемой оздоровительной программы универсальной кинезиотерапии. С точки зрения современной науки наш организм — это открытая, универсальная, многокомпонентная, многоуровневая система, способная к саморегуляции на любом уровне своей организации. Если не обсуждать субклеточные структуры, то наш организм формируется по следующим уровням: клетка, ткань, орган, система органов, организм, надорганизменный уровень (психика). Любой человек при достаточной мотивации способен научиться целенаправленно влиять на эти уровни, от тканевого до надорганизменного, естественно, в рамках физиологически детерминированного диапазона изме-

20

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

(Рис. 1)

нений. А этот диапазон очень широк! Примером является несоответствие между паспортным и биологическим возрастом: по имеющимся открытым источникам, разница между ними достигает в среднем 15 лет, а в исключительных случаях — до 25 лет. Среди тех, кто способен быть моложе своих (иногда немалых) лет, не только люди с врожденными особенностями здоровья, но и те, кто целенаправленно и целостно улучшает состояние своего организма. Предлагаемая оздоровительная программа такие возможности предоставляет, так как она универсальна, интенсивна, функционально ориентирована. Универсальность оздоровительной программы помогает гармонизировать и стимулировать все основные органы и системы человеческого организма. Интенсивность реализуется благодаря тому, что однонаправленные воздействия на разных уровнях организации тела приводят к синергичному взаимодействию, значительно ускоряя достижение желаемого результата. Функциональная ориентированность проявляется в том, что все оздоровительные компоненты максимально приближены по своему характеру к

привычным физиологичным функциям человека, в отличие от искусственно придуманных упражнений. Фактически эта программа является реализацией ключевого компонента клятвы Гиппократа: «Я направляю режим больных к их пользе сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Основных уровни универсальной кинезиотерапии: 1. Структурный уровень (базовый). Гармонизация опорно-двигательного аппарата: • проведение специальных физических и дыхательных упражнений для баланса и укрепления телесной структуры.

2. Висцеральный уровень. Гармонизация работы внутренних органов, интеграция их между собой: • целенаправленное повышение или понижение функциональной активности основных органов и систем.

3. Психологический уровень. Гармонизация психоэмоциональных процессов: • целенаправленное повышение или понижение функциональной активности центральной нервной системы, психологической активности, эмоциональных реакций. Есть и более высокие и сложные уровни, но они доступны только тем, кто хотя бы минимально освоил первые три уровня. Универсальный подход предлагаемой программы легко демонстрируется на второй позиции списка профессиональных заболеваний стоматологов: «46 % опрошенных имеют заболевания желудочно-кишечного тракта». Если посмотреть на эту проблему более широко, чем принято в симптоматической концепции медицины, становится понятно, что на состояние пищеварительной системы влияют: • количество и качество принимаемой пищи; • уровень психологического напряжения;

• состояние грудного и поясничного отдела позвоночника; • активность мышц живота; • амплитуда диафрагмального дыхания; • общий иммунный статус и некоторые другие факторы. Для стоматолога, как и любого медика, получившего базовое медицинское образование, эти аспекты проблемы должны быть понятны.

Количество и качество принимаемой пищи Как рекомендуют диетологи в информации «для своих», эффективна только та диета, которую можно использовать всю жизнь! Количество пищи должно быть умеренным, качество — высоким, разнообразие — достаточным. Калорийность пищи не должна превышать ежедневных энергозатрат. Количество приемов пищи — более трех. Необходимо употреблять достаточное количество жидкости (вода, зеленый чай). Количество растительной клетчатки (овощи, несладкие фрукты) должно составлять не менее, а лучше — более половины объема употребляемой пищи. Не надо обращать внимание на модный слоган «не есть после 6», так как большие паузы между приемами пищи, в том числе и вечерние, только обостряют аппетит. Все зависит от времени отхода ко сну: тот, кто ложится спать в 20—21 час, может себе позволить не есть после 18.00; а те, кто засыпает гораздо позже, могут сделать легкий перекус за 2—3 часа до сна. Это были общие рекомендации, после которых пора переходить к профессиональным подробностям, требующим напоминания отдельных элементов основ медицины. Для углубления в эффективную диетологию уточним общие принципы заместительной терапии (ЗТ). Обоснование необходимости ЗТ — недостаток или отсутствие биологически активного эндогенного вещества:

22

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

(Рис. 2)

фермента, гормона, нейромедиатора, витамина, метаболита. Цель ЗТ — восстановление необходимого количества этого вещества. Методика ЗТ — введение этого вещества доступным способом. Результаты ЗТ: • прямой — искусственное повышение количества этого вещества до желаемого уровня; • побочный — благодаря механизму биологической обратной связи подавляется возможность эндогенной выработки этого вещества временно или постоянно. Казалось бы, какое отношение заместительная терапия имеет к диетологии? Самое прямое! На сегодняшний день большинство пищевых продуктов предварительно обработано с целью повышения пищевой ценности: витамины, микроэлементы, биодобавки с растительными аналогами гормонов и многое другое. В таких случаях возникает несколько последствий: • подавляется выработка эндогенных аналогов; • возникает вероятность передозировки биологически активных веществ, тех же витаминов, добавляемых повсеместно;

• и другие непредсказуемые реакции. Простой вывод: лучше повышать качество питания не за счет биодобавок, а с помощью адекватного разнообразия пищи. Важный аспект здорового питания — контроль гликемического индекса пищевых продуктов. Это необходимо не только для того, чтобы не набрать лишний килограмм веса, но и для профилактики сахарного диабета. Пищевые продукты с высоким гликемическим индексом (более 70) вызывают быстрое повышение уровня сахара в крови. Далее по закону биологической обратной связи происходит активный выброс инсулина, депонирущего сахар в форме гликогена и жира. В результате бурной реакции поджелудочной железы уровень сахара в крови быстро снижается, человек чувствует резкий голод, тянется «заморить червячка» сладким. И так до тех пор, пока поджелудочная железа не истощится, приводя к сахарному диабету 2-го типа, а жировые «энергетические запасы» не переполнятся. Следовательно, надо стремиться употреблять несладкую пищу и напитки и стараться нарушать это правило как можно реже.

Тот же закон биологической обратной связи, но в другом формате реализуется при употреблении быстродействующих стимулирующих напитков: кофе, черного чая, энерготоников. Наш организм функционирует по принципу максимальной экономии ресурсов даже при их избытке. Ориентиром для внутренних механизмов саморегуляции является привычный средний уровень функциональной активности. Если наше тело под действием быстродействующих стимулирующих напитков продолжает функционировать на привычном среднем уровне, то при отсутствии этих стимуляторов уровень функциональной активности автоматически снижается. И тут для человека два варианта: или снова употреблять стимулятор, или впадать в «спячку». Многие жители мегаполисов так и живут — с краткими периодами функциональной активности под действием стимуляторов (кофе, черный чай, энерготоник, сигарета) и долгими паузами «залипания» между активациями. Если нет желания становиться зависимым от стимуляторов, надо переключаться на медленно действующие стимулирующие напитки: зеленый чай, какао, цикорий и другие аналогичные напитки. От диеты переключимся на уровень психологической напряженности, также в поисках здоровья пищеварительной системы. Психологический статус прямо влияет на активность соматической и вегетативной нервной системы. Для адекватного пищеварения необходим баланс между симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы (между нейромедиаторами адреналином и ацетилхолином). Стресс и негативный психологический настрой резко повышают уровень адреналина. Переутомление снижает уровень обоих нейромедиаторов. Следовательно, необходимо снизить уровень стресса, давать организму возможность восстанавливаться,

24

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

(Рис. 3)

стараться сохранять позитивный психологический статус. В палитре универсальной кинезиотерапии есть много методов коррекции психологического статуса. Самые простые из них — дыхательные гимнастики. Ниже будет продемонстрирована одна из них — «Дыхание железного быка». Несмотря на устрашающее название, взятое из первоисточника (восточных боевых искусств), эта дыхательная гимнастика эффективно снимает стресс, активирует и гармонизирует функцию пищеварительной системы и всех органов брюшной полости, восстанавливает кровообращение в области живота, таза и нижних конечностей. А заодно повышается амплитуда диафрагмального дыхания и активность мышц живота. Далее по списку обязательных оздоровительных мер следует гармонизация состояния грудного и поясничного отдела позвоночника, необходимая для восстановления полноценной иннервации органов желудочно-кишечного тракта. С этой целью эффективно применяются упражнения «Уголок» и «Ласточка», которые также будут приведены для ознакомления ниже.

В тех случаях, когда эти два упражнения оказываются слишком сложны для человека, используются более легкие формы стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника. В финале оздоровительной программы обсудим вопрос гармонизации общего иммунного статуса. С анатомической точки зрения активность иммунитета определяется костным мозгом, селезенкой, тимусом и всей лимфатической системой. Но с функциональной точки зрения иммунитет не может работать эффективно без полноценной активности всех основных систем организма. Начнем активировать иммунитет по программе минимум: костный мозг, селезенка, тимус, лимфатическая система. Костный мозг расположен в основном в тазовых костях, ребрах, эпифизах длинных трубчатых костей, тел­ ах позвонков. Эти структуры можно эффективно стимулировать с помощью специального надкостничного самомассажа, который осваивается в программе универсальной кинезиотерапии. Селезенка расположена в левой верхней части брюшной полости, позади желудка. Эта область поддается активации и гармонизации с помощью

внутреннего массажа в процессе специальных дыхательных гимнастик, в том числе уже упомянутого «Дыхания железного быка». Тимус расположен в верхней части грудной клетки, сразу за грудиной. Эта область поддается активации и гармонизации с помощью специального надкостничного самомассажа в области грудины и при выполнении некоторых дыхательных гимнастик. Лимфатическая система, состоящая из лимфатических сосудов и узлов, расположена почти во всех тканях и органах человека, кроме ЦНС, глазных яблок, хрящевой ткани, эпителия кожи и слизистых оболочек. Активность циркуляции в лимфатической системе улучшается под действием физических, дыхательных упражнений и лимфодренажного самомассажа. Вот так комплексно, целостно рассматривается любой вопрос о здоровье. При этом идет борьба не с симптомами, а с причинами болезней. В развитие концепции целостного оздоровления хочу обратить ваше внимание на проблему, которая становится все актуальнее для стоматологов в связи со статичной рабочей позой, высоким уровнем стрессов, нарушением режима оптимального питания. Это — метаболический синдром. Метаболический синдром имеет 3 основных компонента: • сахарный диабет 2-го типа; • гипертоническая болезнь; • ожирение в разной степени. Считается, что это болезнь старшего возраста (старше 60 лет). Но метаболический синдром все чаще диагностируется в среднем и даже в молодом возрасте. Лечится он обычно симптоматическими средствами: • сахарный диабет — гипогликемические препараты; • гипертоническая болезнь — адренолитики (адреноблокаторы); • ожирение — статины, андрогенные, тиреотропные и другие метаболически активные лекарства. В довершение — препараты для восстановления регуляции гормональ-

по курсу на 20.06.2016 г. 64 руб. 15 коп.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПРОДУКТ ДЛЯ НАНОВОССТАНОВЛЕНИЯ УТРАЧЕННЫХ МИНЕРАЛОВ ЗУБНОЙ ЭМАЛИ (МИКРОФИССУРЫ И УЧАСТКИ БЕЛОГО ПЯТНА) УНИКАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА: • Заполняет и восстанавливает области зубной эмали, подвергающиеся истиранию • Реминерализует подповерхностные деминерализованные области эмали зуба • Восстанавливает минеральный баланс и гладкость зубной эмали • Снимает чувствительность и повышает прозрачность эмали

ПОК А ЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: После профессиональной механической чистки зубов. Заполняет фиссуры и восстанавливает гладкость эмали после профессиональной механической чистки зубов После снятия ортодонтических конструкций. Реминерализует шероховатую поверхность или деминерализованную эмаль после ортодонтичеких процедур, таких как цементирование или нарушение сцепления (удаление брекетов), восстанавливает гладкость и удаляет белые пятна ООО «Нанодент»

Официальный представитель Apadent в России

После процедур отбеливания. Восполняет минеральный баланс после отбеливания, восстанавливает плотность эмали и ее гладкость, снижает чувствительность и защищает от раннего рецидива пятен

www.nanodent.ru

В целях профилактики здоровья эмали

+7 (495) 796 12 61

26

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

ного баланса. В то же время в палитре универсальной кинезиотерапии есть эффективные компоненты, полностью избавляющие от всех проявлений метаболического синдрома. Так как универсальная кинезиотерапия не ограничивается несколькими основными уровнями, границы оздоровления и развития будут определяться только мотивациями и амбициями пользователя этой программы. Для иллюстрации этого тезиса немного остановлюсь на теме несоответствия между паспортным и биологическим возрастом (от 15 до 25 лет). Анти-эйдж-программа универсальной терапии опирается на достижения современной науки. Для того чтобы максимально долго сохранять молодость, надо понимать, что такое старость. Теорий старения много, но все они сходятся на том, что старость сопровождается снижением функциональной активности, адаптационных возможностей и гормонального фона. У современного человека это происходит по двум причинам — естественной и противоестественной. Естественная причина — апоптоз — запрограммированная гибель клеток во время нормального развития для сохранения жизнеспособности организма и эволюции вида. Противоестественная причина — гипофункциональная атрофия основных систем организма от базового опорно-двигательного аппарата до регулирующей эндокринной системы и даже высшей надорганизменной системы — интеллекта. Естественный генетически детерминированный механизм постепенного снижения функциональной активности, по разным оценкам, запрограммирован на срок жизни 100—130 лет. Противоестественный, функционально детерминированный механизм снижения активности может резко сократить длительность полноценной жизни вследствие пассивного образа жизни. Материал этой статьи уже показал, что функционально детерми-

нированные разрушительные процессы обратимы! О стимуляции функциональной активности и адаптационных возможностей было сказано выше. Тема гормонального фона была затронута незначительно, только по поводу гормона поджелудочной железы инсулина. Гормональный фон регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Далее по иерархии системы идут щитовидная железа, тимус, надпочечники, поджелудочная железа и половые железы. Кроме локализованных органов, есть и диффузная система, в которой эндокринные клетки не сконцентрированы, а рассеяны. Эндокринную функцию выполняют группы клеток ЦНС, вегетативной нервной системы, печени, почек, желудка, кишечника, селезенки. Эндокринные клетки содержатся во всем организме человека. На структуры тела, недоступные для прямого функционального воздействия, можно влиять косвенно, с помощью методов внутреннего массажа: • активация перифокальных мышц создает эффект компрессии и декомпрессии; • вибрационный перкуссионный самомассаж оказывает глубокое воздействие; • резонанс, вызванный вокальной вибрацией, стимулирует метаболическую активность в тканях. Кроме того, есть и более сложные методы регуляции гормонального фона, требующие освоения специальных упражнений самоконтроля и саморегуляции.

Выводы Уважаемые коллеги, вы убедились в том, что: • необходимо уделять внимание сохранению и улучшению здоровья для продления периода результативной профессиональной деятельности и повышения качества жизни; • знакомые компоненты образа жизни могут активно влиять на все органы и системы человека как в положительную, так и в отрицательную стороны; • при целенаправленном интегрировании простых оздоровительных

факторов в комплексную программу с опорой на ранее полученные общемедицинские знания можно повысить эффективность этой программы до уровня высокотехнологичного лечения; • эту программу можно добавить в свой врачебный арсенал для улучшения собственного здоровья, для применения на пользу личного окружения и своих стоматологических пациентов; • рамки применения этой программы определяются только мотивациями и амбициями самого пользователя-врача; • появилась возможность перенести акцент с постоянной высокотехнологичной диагностики и лечения выявленных заболеваний на осознанный самоконтроль, оздоровление и развитие. И в финале для тех, кто может себе позволить только 7—10 минут в день потратить на свое здоровье, — миникомплекс оздоровительной гимнастики, который не только укладывается в эти жесткие временные рамки, но и предусмотрительно разделен на отдельные сегменты для выполнения дома, на работе в паузах между приемом пациентов и по дороге между работой и домом. Как и все элементы универсальной кинезиотерапии, упражнения предлагаемого мини-комплекса оказывают активное воздействие на постуральный, висцеральный и психологический статус человека.

• 3 физических упражнения для выполнения на работе — «3 дантиста: гордый, летящий, спящий».

• 2 физических упражнения для выполнения дома — «уголок и ласточка».

• 2 дыхательные гимнастики: • для выполнения по дороге — очищающее полное прямое дыхание (йога); • для выполнения дома — релаксирующее дыхание железного быка (цигун).

Техника выполнения «Дантист гордый»: максимальное расправление грудной клетки, изолированное дыхание в верхнем диапазоне. Задача — осевая декомпрессия грудного отдела позвоночника, уменьшение выраженности грудного кифоза.

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

Выполнение: • максимально выпрямиться; • глубокий вдох с подъемом грудной клетки; • выдох без опускания грудной клетки; • до 10 циклов вдох-выдох при максимально поднятой, расправленной грудной клетке до появления легкого ощущения давления в позвоночник сзади-вперед. «Дантист летящий»: максимальное разгибание грудного отдела позвоночника. Задача — укрепление мышц, удерживающих грудную клетку, грудной отдел позвоночника в гармоничном положении и анатомически расположенных между лопатками. Выполнение: • максимально выпрямиться; • отвести руки и плечи назад; • гармонично разогнуться и отклониться назад; • постепенно напрячь мышцы между лопатками до максимума;

27

• удерживать это напряжение до 10 циклов вдох-выдох. «Дантист спящий»: статическое приседание на одной ноге (рис. 3). Задача — укрепление мышц, удерживающих таз и позвоночник в гармоничном положении. Выполнение: • расслабленные руки округло поднять спереди (как при охвате большого шара); • медленно присесть на одной ноге (до прямого угла между голенью и бедром); • сохранять это положение до 10 циклов вдох-выдох; • повторить с той же интенсивностью на другой ноге. Очищающее полное прямое дыхание (йога). Задача — максимальная вентиляция всех отделов легких. Выполнение: • стоя выровняться; • через нос плавно наполнить воздухом легкие снизу вверх;

• после достижения максимального наполнения плавно пассивно выдохнуть через нос; • очень медленно, без пауз, в рамках зоны комфорта; • до 10 повторов. Релаксирующее дыхание железного быка (цигун). Задача — сублимация накопленного стресса в равномерное брюшное дыхание. Выполнение: • лечь на пол, на спину, выровняться; • положить на пупок небольшой по весу и размеру груз; • на вдохе (через нос) при брюшном дыхании груз будет подниматься; • на выдохе (через нос) груз будет опускаться; в рамках зоны комфорта; с постепенным увеличением амплитуды дыхательных движений. Уважаемые коллеги, найдите немного времени для улучшения своего здоровья. Теперь вы знаете, как это сделать. Будьте здоровы!

28

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики А. И. Яременко

Р. А. Фадеев

А. Н. Викторов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

С. А. Карпищенко

В. Н. Матина

С. С. Васильков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой отоларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

к. м. н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

врач-рентгенолог клиники челюстнолицевой хирургии Научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

Г. А. Хацкевич

А. Э. Шахназаров

заслуженный врач РФ, д. м. н, профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

заведующий оториноларингологическим отделением поликлиники с КДЦ ГБОУ ВПО «ПГМУ имени И. П. Павлова»

Д

ыхательные пути у человека выполняют жизненно важную миссию для поддержания и продолжения активного существования организма. Условно их подразделяют на верхние дыхательные пути (ВДП) и нижние. ВДП имеют не менее важные функции по сравнению с нижними дыхательными путями и самими легкими.

Значение их не ограничивается только участием в функции газообмена, а именно воздухопроводной функцией, а включает и участие в поддержании константы теплообмена организма, увлажнении и очистке поступающего атмосферного воздуха. Мукоцилиарный клиренс ВДП обеспечивает также первичную антимикробную защиту. Немаловажно значение ВДП в роли первичного звена обонятельной системы и в функционировании второй сигнальной системы иречеобразовании.

Говоря о ВДП, необходимо учитывать и такие обстоятельства, как: пересечение (перекрест) в зоне ВДП двух совершенно разных систем, дыхательной и пищеварительной; компактное расположение всех органов в ограниченной зоне (головы и шеи), в том числе головного мозга, а также близкое прилежание к ВДП магистральных сосудов; некоторые формы отклонений от нормы (патологии) в области ВДП имеют труднодиагностируемое скрытое или латентное течение и могут

впервые проявляться сразу симптомами и синдромами нарушения витальных функций. Таким образом, эксклюзивность ВДП заключается как в анатомо-физиологических особенностях строения формирующих их органов и тканей, так и в характерных клинических формах заболеваний и их осложнений, приводящих к быстрому наступлению декомпенсации функционирования дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Несмотря на значимость ВДП для клинической медицины, некоторые вопросы относительно них остаются до сих пор не раскрытыми, другая часть — спорными, а третья подлежит пересмотру в связи с новыми достижениями технического прогресса. Целью данной статьи и проведенной работы является стремление дать полную всестороннюю оценку

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

Таблица № 1.

29

Причины стеноза верхних дыхательных путей у детей (Цыбулькин Э. К., 1999)

Причины

Локализация сужения Надсвязочные

Подсвязочные

Инфекционные

заглоточный, перитонзилярный абсцессы, ангина Людвига, дифтерия зева, эпиглотит

дифтерия гортани, вирусный круп (ларинготрахеит), бактериальный трахеит

Неинфекционные

ожоги дыхательных путей

аспирация инородного тела, постинтубационный отек, посттрахеостомический стеноз, аллергический подсвязочный отек, ларингоспазм

методам и методикам оценки ВДП, применяемым в современной лучевой диагностике. В соответствии с поставленной целью были выделены следующие задачи: провести анализ литературы, исследовать диагностическую ценность традиционной рентгенографии и в эксперименте определить влияние положения головы на изменение оценочных параметров дыхательных путей, выявить критерии и параметры используемых в цефалометрии при исследовании ТРГ (телерентгенограмм), влияющих на толщину просвета ВДП, оценить возможности МСКТ, МРТ и ДКТ (КЛКТ) в выявлении объема ВДП, их минимальной площади поперечного сечения и диагностике патологических процессов и заболеваний в этой зоне. В литературе уже начиная с разделения дыхательных путей на верхние и нижние нами выявлены разногласия в устоявшихся парадигмах по этому вопросу. Так, согласно признанной в России анатомической классификации (БМЭ, М. Г. Привес, И. В. Гайворонский и др.), ВДП начинаются с полости носа от ноздрей (или полости рта) и заканчиваются перед гортанью. Подругимисточникам (VanDeGraaff, KentM.HumanAnatomy.

McGrawHillPublishing, BurrRidge, IL. 2002.),ВДП включают в себя также и полностью гортань. Есть, конечно, и другие мнения специалистов, утверждающих, что условная граница перехода ВДП в нижние —уровень голосовых связок или подсвязочного пространства, а также первые два хряща трахеи и даже верхняя апертура грудной клетки, т. е. включают в состав ВДП еще и часть трахеи. В основу последних двух мировоззрений положены принципы разделения дыхательных путей по клиническим сферам влияния и разделение преимущественных зон ответственности медицинского персонала по специальностям. Так, при патологии до уровня грудной клетки, в том числе выполнениитрахеостомии, приоритетным является лечебная деятельность врача-оториноларинголога, а ниже —пульмонолога и торакального хирурга. На наш взгляд, рассматривая ВДП, необходимо включать в это понятие нос, полость носа, евстахиевы трубы (tubaEustachii, слуховые трубы), клетки решетчатого лабиринта, лобную, верхнечелюстные и основную пазухи, носоглотку и ротоглотку, а также гортань (рис. 1: Схематически отмечены отделы ВДП: 1 — полость носа с носовыми раковинами и ОНП; 2 —

носоглотка; 3 —ротоглотка с надгортанником; 4 —гортань; 5 —верхняя часть НДП — шейный отдел трахеи.). Такого же мнения придерживается большинство иностранных докторов (Mosby'sMedicalDictionary, 9th edition.

2009, Elsevier). Некоторые аспекты клинической анатомии верхних дыхательных путей Наиболее частой проблемой ВДП являются заболевания, связанные с воспалительными изменениями слизистой (ОРЗ, ОРВИ и т.д.). Но, к сожалению, оценка данных изменений лучевыми методами обследования весьма ограниченна из-за недостаточной для такой диагностики разрешающей способности лучевых методов исследования. Так, толщина слизистого слоя и ресничек мерцательного эпителия ВДП составляет примерно 1/600 часть миллиметра. При воспалительном процессе толщина его увеличивается в десятки раз, но точное определение даже самых современных диагностических медицинских систем начинается с 0,1 мм. Поэтому клинически значимая диагностика лучевыми методами возможна лишь при достаточно выраженной обструкции воздухоносной части ВДП или косвенным способом при диагностике патологических проявлений в прилежащих

30

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 1. Рентгенограмма ОНП и шеи в правой боковой проекции.

Рис. 2. Рентгенограммы шеи в левой боковой проекции в динамике у одного больного.

мягких тканях и органах. Например, при воспалительных процессах в околоносовых пазухах (синуситах), диагностируемых при лучевых методах обследования, предполагаются и воспалительные изменения слизистой ВДП. С другой стороны, зная некоторые особенности анатомии ВДП, можно более целенаправленно и внимательно изучать некоторые их отделы. В этом плане нам интересны места физиологических сужений и наиболее частые проявления патологии ВДП в различные периоды жизни человека. Так, проходя через ноздри носа, атмосферный воздух попадает в его полость, где воздуховодная часть ВДП достаточно сильно сужена даже в состоянии полного здоровья человека. За счет этого сужения и, следовательно, большего контакта между слизистой оболочной и поступающим воздухом на этом уровне происходит его согревание и увлажнение, так как здесь в подслизистом слое имеются массивные венозные сплетения и большое количество мукоцилиарных клеток. Но, несмотря на очевидное сужение воздухопроводного пространства, в полости носа его общая площадь сечения достаточно велика, а первое физиологическое сужение ВДП определяется на уровне перехода костей твердого неба в его

мягкотканную часть (уровень носоглотки). Как раз здесь, и часто именно в период детского возраста, возникает значительная обструкция ВДП за счет воспаления и гиперплазии глоточной миндалины на задней стенке носоглотки (так называемых аденоидных вегетаций). Далее на уровне гортаноглотки ВДП в норме имеют достаточно равномерный диаметр (площадь сечения) до очередного сужения на уровне голосовых связок гортани. На этом уровне чаще всего обнаруживают инородные тела ВДП, а при распространении воспалительных явлений на подсвязочные отделы мягких тканей гортани возникает одно из грозных осложнений любой инфекции и ОРВИ —стридор и круп, которые могут приводить при неоказании правильной и своевременной помощи к летальному исходу, особенно у детей. В различных источниках есть разные подходы к диагностике состояния дыхательных путей, но принципиально можно разделить их на оценку ВДП при возникновении острой дыхательной недостаточности (ОДН) и при хронической (ХДН). Из лучевых методов исследования при острых состояниях чаще применяют традиционную рентгенографию, а при ХДН —более высокотехнологические методы исследования МДКТ (СКТ),

МРТ, УЗИ и радионуклидные методы исследования. Традиционная рентгенография верхних дыхательных путей: Рентгенологические методы исследования с переходом на дигитальные (цифровые) снимки стали более информативными для исследования ВДП. За счет большого перепада денситометрической плотности воздуха и мягких тканей изображения ВДП обладают высокой естественной контрастностью, что позволяет их визуализировать и без применения методик дополнительного контрастирования. Наряду с быстрым получением изображения и низкой требовательностью к условиям съемки этот метод стал незаменимым в объективной диагностике неотложных состояний. Значительным минусом данной методики является лишь наслоение всех прилежащих тканей, что иногда осложняет интерпретацию полученных данных и требует специальной подготовки. Наиболее часто для диагностики ВДП из методов традиционной рентгенографии могут применяться рентгенография околоносовых пазух в 2 проекциях (преимущественно в практике отоларингологов), рентгенография черепа в 2 проекциях (эти рентгенологические методики широко изучены и представлены в

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

литературе, и здесь они рассматриваться не будут) и рентгенография шеи в боковой проекции. В стационарах челюстно-лицевой хирургии «золотым стандартом» первичного обследования ВДП стала дигитальнаярентгенография шеи в боковой проекции. Применяется эта методика в тяжелых случаях для исключения или подтверждения сдавления ВДП и своевременной диагностики распространения флегмон и воспалительных инфильтратов на мягкие ткани шеи и в направлении средостения (для предотвращения развития медиастинита). На (рис. 2) представлен пример клинического случая с развитием в динамике у одного больного обструктивного сужения ВДП на уровне гортаноглотки за счет распространения воспалительных явлений и отека мягких тканей поднижнечелюстной области и превертебрального отдела на уровне тел С2-С7 позвонков на фоне флегмоны челюстно-лицевой этиологии. На первом кадре определяется небольшое количество патологической пневматизации в мягких тканях в области угла нижней челюсти (обведено красным кружком). При этом отечность и воспалительные изменения в мягких тканях подчелюстной области слабовыраженны, ВДП на уровне гортаноглотки не сужены (между желтыми стрелками определяется их просвет на уровне тела С3 шейного позвонка). Превертебральное пространство (на рис. 2 отмечено желтыми скобками) мягких тканей между ВДП и телами С2-С3-С4-С5 позвонков не превышает при измерении 5,0 мм (в норме эти значения составляют у взрослых не более 5,0—7,0 мм, или ¼ ширины тел позвонков на уровне С2-С5, а на уровне гортани и ниже не должны превышать 21,0 мм, или ширины тел позвонков на этом уровне). На втором кадре показано выраженное сужение ВДП, выраженное расширение превертебрального пространства и увеличение количества свободного воздуха в мягких тканях. Также необходимо обратить внимание

31

на изменение положения позвоночника и выдвижение нижней челюсти вперед. Это подключение компенсаторных механизмов, способствующих максимальному расширению ВДП (рис. 2: Скобочками отмерено превертебральное пространство на уровне С5 тела позвонка. Между желтыми стрелочками указывают переднедорзальный размер ВДП на уровне С3 позвонка. Красным цветом показана патологическая пневматизация мягких тканей.). Как видно из представленного наблюдения (рис. 2), значимыми критериями оценки ВДП на цифровых рентгенограммах шеи в боковой проекции являются не только прямые признаки сужения просвета ВДП за счет возникновения преграды воздуху или сдавления извне, но и состояние прилежащих мягких тканей, хрящей гортани и надгортанника, формы и структуры подъязычной кости и шейного отдела позвоночника. Серьезным помощником в диагностике патологии может стать рентгенография шеи в боковой проекции у детей из-за сложностей выяснения анамнеза и развития клинических проявлений болезни. Наиболее важными для диагностики могут быть следующие состояния: 1. Инородные тела в просвете ВДП.

2. Заглоточный абсцесс.

3. Эпиглотит (рис. 3).

4. Отек слизистой и воспаление собственно тканей гортани (круп, стридор, острый обструктивный ларинготрахеит).

5. Паратонзиллярный абсцесс и флегмона мягких тканей поднижнечелюстной области.

6. Флегмона и распространение инфильтративного воспаления на превертебральное пространство.

7. Травмы подъязычной кости и тел позвонков, поражение хрящей гортани и др. На рис. 3 представлен случай развития эпиглотита (воспаление и отек слизистой и самих тканей надгортанника) у взрослого пациента. В норме на рентгенограммах шеи в боковой проек-

Рассматривая ВДП, необходимо включать нос, полость носа, евстахиевы трубы, клетки решетчатого лабиринта, лобную, верхнечелюстные и основную пазухи, носоглотку и ротоглотку, гортань.

ции надгортанник выглядит как тонкая пластинка (на рис. 1. выделен черным пунктиром на уровне /3/ ротоглотки). Основная его функция — предотвращение попадания пищи в дыхательные пути. При воспалении надгортанника его объем увеличивается в несколько раз (на рис. 3. обозначен красным пунктиром). Больных мучают выраженные боли и невозможность глотания. Но опасность данного состояния не только в выраженных клинических проявлениях, но и в высокой вероятности распространения воспалительных изменений на подсвязочное пространство гортани. У детей обструкции ВДП обычно подразделяют по уровню локализации и в зависимости от этиологии развития (табл. № 1). Но наиболее частой причиной развития острой обструкции верхних дыхательных путей, требующей оказания экстренной медицинской помощи у детей раннего возраста, остается ОРЗ с синдромом ларинготрахеита (по МКБ-10 J05.0. Острый обструктивный ларингит). Несмотря на суммацию прилежащих тканей и сложности распознавания патологии при обычной рентгенографии, для объективности и полноты оценки рентгенографии ВДП необходимо отметить, что во многих научных работах выявлен высокий уровень корреляции между данными оценки ВДП при традиционной рентгенографии, при выполнении телерентгенографии (ТРГ) с теми данными,

32

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 3. Рентгенорамма шеи в боковой проекции у больного с флегмоной поднижнечелюстной области с распространением на надгортанник.

Рис. 4. Рентгенограммы ШОП в левой боковой проекции с функциональными пробами.

которые получают при высокотехнологических исследованиях компьютерной томографии (КТ) и МРТ. Однако в условиях тяжелого состояния больного иногда трудно выполнить стандартные укладки, и в связи с этим одной из целей нашей работы и этой статьи было изучение влияния положения головы и шеи на изменение параметров ВДП. Для этого были оценены изменения ширины просвета ВДП у 7 пациентов при выполнении рентгенографии шейного отдела позвоночника (ШОП) с функциональными пробами (в положении сгибания ШОП с максимальным наклоном головы вперед и в положении максимального

разгибания ШОП и откинутой головы назад). Исследование проводилось на цифровом рентгеновском аппарате КРД «Электрон» в стандартных условиях. В результате исследования было выявлено статистически значимое расширение ВДП на уровне ротоглотки (примерно в 2 раза) во время разгибания ШОП (рис. 4). Таким образом, положение головы может существенно менять картину визуализации ВДП, что нужно учитывать при выполнении рентгенографии шеи в нестандартных укладах и по новым методикам. Применение других методик и методов лучевой диагностики, в частности ТРГ и высокотехнологичных лучевых методов исследования (КТ, МРТ и др.), для оценки ВДП часто связано с дополнительными требованиями, состоящими вустойчивом положении головы и шеи на некоторый промежуток времени (от 30 сек. до 30 мин.), исключении проведения исследований в некоторых клинических ситуациях (например, кардиостимулятор или металлические эндопротезы при МРТ). Кроме того, они являются более дорогими и менее доступными для проведения скрининговой диагностики ВДП в повседневной практике докторов. Но в случаях

Несмотря на значимость ВДП, некоторые вопросы относительно них остаются до сих пор не раскрытыми, другая часть — спорными, а третья подлежит пересмотру в связи с новыми достижениями.

необходимости данные исследования все же проводятся, и результативность их намного выше за счет сохранения объема и масштабной соразмерности исследуемых частей тела. В случаях с ОДН они применяются во втором эшелоне обследований более поздней диагностики при стабилизации состояния больного и первично — при обследовании пациентов с ХДН.

Первые выводы: 1. Лучевые методы исследования ВДП являются основным подтверждаемым (фиксированным) объективным методом диагностики их состояния.

2. Традиционную цифровую рентгенографию ВДП рекомендовано проводить на первичном этапе диагностики при ОДН у больного.

3. Приведенная схема оценки рентгенограмм при выраженной обструкции ВДП может служить ориентировочным алгоритмом диагностики патологии врачами в повседневной практике.

4. При оценке ВДП необходимо учитывать положение ШОП и головы.

5. В план обследования пациентов с ХДН предпочтительно включать на первом этапе высокотехнологичные методы лучевой диагностики.

34

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Увеличение производительности за счет превосходного обслуживания клиентов

Ц Стив Картин бизнес-тренер (Огаста, США)

ель статьи — рассмотреть относительные достоинства высокого объема пациентов в стоматологической практике по сравнению с меньшим объемом и клиентоориентированной моделью. Стоматологи все чаще задаются вопросом онлайн-предложений и маркетологов, которые обещают привлечь множество новых пациентов. Но лучшее ли это решение для каждой практики? Каковы преимущества и обязательства различных подходов к построению прибыльной стоматологической практики?

Материалы и методы исследования Для исследования этого вопроса использовались материалы и методы, результаты которых были получены более чем в 60 стоматологических практиках США, Великобритании и Ирландии, практиках, которые увеличили прибыль на 20—35 % в течение 6—18 месяцев с использованием методов, рекомендуемых в этой статье.

Результаты и их обсуждение Результаты последних десяти лет работы с 63 разными практиками в США, Великобритании и Ирландии показали необходимость совершенствования приемов лечения. Чаще стоматологи хотят заниматься маркетингом: это лучший способ увеличить доход. Например, практика в Ирландии продемонстрировала, что стоматологи видят в среднем двадцать новых пациентов каждый месяц и 80 000 евро прибыли. Владелец предполагает, что, если он сможет увеличить эти показатели до 40 % пациентов в месяц, нижняя линия прибыли увеличится на 10—20 тысяч евро. Вкратце мы рассмотрим проблемы, связанные с ростом вашей практики посредством внешнего маркетинга. Идя таким путем, мы должны решить несколько ключевых вопросов.

Стресс Автор работал в одной из клиник США, где стоматолог в устоявшейся практике получал 56 новых пациентов в месяц. Некоторые из новых пациентов пришли с целью лечения, другие — с целью консультации и обследования. Независимо от соотношения между первым и вторым типами пациентов стресс в команде был очевиден. Клинические случаи были неправильно обработаны, пациентов заставляли ждать дольше обычного, так как дело рассматривалось во второй раз в лаборатории.

Прибыль

Перевод Юлии Длугоборской

В результате расходы увеличились. Средняя часовая производительность снизилась из-за относительной низкой стоимости приема нового пациента. Например, в данной клинике 90-минутный прием нового пациента в комплекте с рентгенограммой стоит $ 290. В той же клинике 70-минутное препарирование под коронку с 20-минутной фиксацией коронки стоит $ 1100. Низкая стоимость расходных материалов и материалов для комплексного обследования была нивелирована оплатой труда врача-гигиениста по почасовой ставке, которая была в два раза выше, чем ставка ассистента стоматолога/медсестры. Значительно больше времени было вложено в бизнес-помощника при бронировании новых пациентов на прием, реги-

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

страции пациента, анализе и подачи необходимых форм документов для нового пациента. В завершение прибыль от приема нового пациента составляла около $ 130 в час, при этом прибыль от ортопедической работы составила бы около $ 600 в час.

Два ключевых вопроса Отвечая на вопрос: «Сколько дополнительных новых пациентов мне нужно?» — необходимо прежде ответить на более важные вопросы: 1. Сколько новых пациентов клиника сможет принимать в среднем?

2. Какой процент новых пациентов получат такое качество лечения, которое побудит рекомендовать клинику другим пациентам? Подведем итог: есть варианты, с помощью которых вы можете работать, чтобы увеличить доход стоматологической практики. Один из вариантов — внешний маркетинговый подход, когда прибыль приходит в результате приема огромного числа пациентов. Второй вариант — внутренний маркетинговый подход, ориентированный на высокий уровень удовлетворенности клиентов. Этот подход стремится сделать прибыль максимальной за счет увеличения объема приема и лечения постоянных пациентов. Первый подход — это больший стресс и меньшая прибыль. Второй требует меньших усилий и приносит более высокую прибыль (схема № 1).

Создание заинтересованности в лечении у пациента В своей книге Кен Бланшар описывает создание заинтересованности в лечении у пациента в три шага: Шаг 1. Решите, чего вы хотите. Шаг 2. Выясните, чего хочет пациент. Шаг 3. Оправдайте его ожидания плюс 1 %. Пациенты, которые рады пойти домой и рассказать своей семье и друзьям о вашей стоматологической клинике, которую они посетили, становятся долгосрочными, лояльными пациентами, соглашаются на лечение, рекомендуемое им стоматологом и гигиенистом. Их семьи и друзья принимают решение лечиться не столько потому, что они доверяют стоматологу, сколько потому, что доверяют тому человеку, который направил их в эту клинику. Для практикующего стоматолога решить, чего он хочет, — это вопрос определения рода желанных занятий, изменения его философии под влиянием заботы о пациенте как единственного, на чем построена его практика. Он приобретает навыки и технологии, необходимые для обеспечения соответствующего уровня обслуживания пациентов, которые разжигают его страсть к стоматологии. Выяснить, чего хочет пациент, — это процесс, начинающийся с телефонного звонка пациента в клинику. Стоматолог добавляет к процессу обследование в процедурном кабинете, где он здоровается с пациентом, налаживает личный контакт и обсуждает результаты обследования. В заключение есть еще два шага, которые при правильном понимании приводят к значительному росту вероятности того, что пациент возвращается на лечение, которое было рекомендовано. Оправдание ожиданий пациента плюс 1 % происходит, когда картина желаний стоматолога пересекается с целями и желаниями пациента. Но это не произойдет автоматически, даже там, где эти две составляющие пересекаются. Это происходит, когда команда работает клинически и административно грамотно и гармонично. Существует два способа изображения возможности роста практики — ориентированность на задачу и ориентированность на человека.

35

Есть варианты, с помощью которых вы можете работать, чтобы увеличить доход стоматологической практики. Один из вариантов — внешний маркетинговый подход.

36

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Первый — это ответственность только стоматолога. Второй — это взаимодействие, которое дает результаты (рис. 1). Когда эти три направления идут, только слегка соприкасаясь, как на рисунке слева, существуют только небольшие возможности для роста. Чем больше эти области пересекаются, как показано на рисунке справа, тем шире возможности для значительного, прочного успеха. Больше усилий тратится на схеме слева; больше результатов производится, как показано на схеме справа. Так как же на практике достичь больших результатов (пересечение трех кругов) в повседневной стоматологической практике?

Решая, чего вы хотите В принятии решения, чего он хочет, стоматолог должен определить выполнение следующих условий: 1. Процедуры, которые могут быть выполнены в офисе, и процедуры, за которыми нужно обращаться к смежным специалистам.

2. Степень вовлечения в комплексную стоматологию и в первичный прием нового пациента.

3. Протокол по борьбе с заболеваниями пародонта.

4. Комфорт и безопасность пациента и соответствующие необходимые технологии.

5. Насколько сильно на практике будет внедрена профилактическая помощь.

6. Общее впечатление — варианты могут включать семейную обстановку, спа, бутик.

7. Финансовые варианты, которые будут предложены пациентам для оплаты лечения.

8. Часы работы и то, в какой степени ежедневное расписание для каждого врача (стоматологи и гигиенисты) будет направлено на эффективность и рентабельность или на предпочтения пациентов.

9. Другие вопросы, которые важны для владельца (могут включать такие разнообразные вопросы, как благотворительность, радушный коллектив, веселая атмосфера и др.).

Обнаружить, чего хотят пациенты

Пациенты, которые рады пойти домой и рассказать своей семье и друзьям о вашей стоматологической клинике, которую они посетили, становятся долгосрочными.

Некоторые пациенты не будут подходить для вашей практики. Это не означает, что вам нужно отказывать в обслуживании таким больным. Вы просто не можете удовлетворить всех. Чем раньше вы смиритесь с этим как стоматолог, тем быстрее вы выйдете на правильный путь развития. Но, для того чтобы позволить вашей практике быть действительно успешной, вам нужно будет узнать, что важно для новых пациентов. Первая точка соприкосновения, как упоминалось выше, — первоначальный телефонный звонок в клинику. Телефонный звонок тайного пациента в элитную стоматологическую клинику на модной 5-й авеню в Нью-Йорке был сделан для того, чтобы получить представление о том, как практика воспринимается абонентами. Когда зазвонил телефон, ответ на другом конце был следующий: «Стоматологический кабинет. Это Никки». Резкое приветствие по телефону противоречило всему образу, которого клиника пыталась достичь на своем сайте. По мере того как администратор ответил на вопросы о бронировании времени приема нового пациента, не было предпринято ни одной попытки, чтобы выяснить, что было важно для пациента на другом конце линии. Торговый агент из США Зиг Зиглар справедливо заметил: «Если вы даете достаточному количеству людей все, чего они хотят, вы будете иметь все, что вы хотите». Нигде это не актуально настолько, как в частной стоматологической клинике. У вас есть возможность выяснить, чего хотят пациенты, если вы включаете в прием 7—8 минут разговора незадолго до клинической части осмотра. Этот разговор должен

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

37

Вариант 1

Вариант 2

Направленность

Направленность

Большое количество новых пациентов

Высокая скорость принятия решения о лечении в клинике

Результаты

Результаты

Высокий стресс

Низкий стресс

Снижение прибыли на одного пациента Выше прибыль на одного пациента Высокие расходы на внешний маркетинг

Низкие расходы на внешний маркетинг

проводиться другим членом команды и в непринужденной совещательной комнате, а не в процедурном кабинете. Это дает возможность для координатора лечения (или координатора ухода за пациентами) пересмотреть историю болезни, обсудить насущные проблемы и тактично выяснить, есть ли финансовые проблемы, которые будут стимулировать исход решения о лечении. Координатор укрепляет веру пациента в правильности его выбора, выделив некоторые из замечательных отзывов других пациентов о стоматологе/команде или некоторые из достижений стоматолога. При необходимости координатор тактично передает какие-либо проблемы пациента лечащему врачу, которые могут помочь ему наладить контакт с пациентом. Последний элемент в раскрытии того, чего хочет пациент, — приветствие врача и вводное общение перед обследованием. В руке у врача должны быть ручка и бумага. Это указывает на то, что он слушает и слышит проблемы пациента. Также это важно на данном этапе, чтобы сделать некоторые личные заметки. Позже мы покажем, как превратить это в сервис + 1 %, чтобы склонить чашу весов в пользу практики. Д-р Джон Джеймсон, основатель управления Jameson, предполагает, что эти три-пять минут общения должны включать в себя вопросы, которые помогут обнаружить горячие кнопки пациента — как положительные, так и отрицательные. Образец вопросов: 1. Каковы цели вашего прихода в стоматологическую клинику?

2. В будущем чего вы хотите достичь по поводу здоровья полости рта?

3. Каковы ваши ожидания от меня как врача-стоматолога?

4. Какие качества вы ищете в стоматологе? Когда врач и пациент работают вместе как команда в погоне за отличным здоровьем полости рта, достигаются лучшие результаты. Второй набор вопросов может выявить, что пациента не устроило в предыдущей стоматологической клинике. Если ими пренебречь, то они могут стать теми причинам, по которым ваш новый пациент покинет вашу клинику.

Оправдание ожиданий плюс 1 % Всегда старайтесь предоставить больше, чем пациент ожидает. Опять же, это начинается с первого телефонного звонка пациента на практике. Несколько лет назад автор позвонил в 12 клиник в одной области, чтобы узнать о бронировании

Некоторые пациенты не будут подходить для вашей практики. Чем раньше вы смиритесь с этим как стоматолог, тем быстрее выйдете на правильный путь развития.

38

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Всегда старайтесь предоставить больше, чем ваш пациент ожидает. Опять же, это начинается с первого телефонного звонка пациента в стоматологическую клинику.

приема нового пациента. Он начал с вопроса: «Сколько вы берете за новое назначение пациента?» В одном офисе ответили, $ 195. В другом — $ 180. Еще в одном — $ 190. Перед тем как были сделаны телефонные звонки, веб-сайт каждой практики был рассмотрен и было отмечено, что большинство стоматологов имеют примечательные сертификаты, которые указывали на высокий уровень профессионализма. Таким образом, был задан еще один вопрос: «Завершил ли стоматолог с момента окончания стоматологической школы дальнейшее профессиональное образование?» Все без исключения ответы были следующими: «Да, он (или она) посещает все профессиональные курсы для развития». Даже тогда, когда была возможность представить стоматолога как успешного профессионала, администраторы не предоставили практически никакой полезной информации в ответ на вопрос. В конце концов автор остался с одним параметром для выбора стоматолога — это цена! Пациенты, которые выбирают вашу практику, основанную на цене, вероятно, редко отвечают «да» на рекомендуемое лечение. Ответ на вопрос о цене должен быть таким: «Г-жа Смит, я хочу поделиться этой информацией с вами, но в первую очередь я могу сказать вам, что все новые пациенты получают для себя здесь, в нашей клинике». Внезапно ваша стоимость $ 300 имеет гораздо большую ценность, чем $ 250, которые предлагают пациенту стоматологические клиники всего города. Позже, в новом разговоре пациента, координатор лечения имеет возможность создать еще большее значение с одним предложением и одним вопросом. Один простой и вежливый вопрос поможет предупредить вас о каких-либо финансовых проблемах, которые являются барьером для пациента: «Г-жа Смит, я вижу, что вы подписали финансовые документы, но иногда у пациентов есть вопросы ко мне. Как я могу помочь вам в этом отношении?» Когда у пациента есть беспокойство или значительный страх финансового краха, часто более важно, чтобы пациент начал с одной или двух простых реставраций, чтобы испытать качество вашей работы и сервиса и обнаружить, что улучшение гигиены полости рта не выходит за рамки его возможностей. И, наконец, стоматолог имеет возможность предложить + 1 % обслуживания, чтобы превзойти ожидания пациента. В день нового приема пациента администратор должен вручить ему конверт с карточкой с подписями каждого члена команды на одной стороне карты. В верхней части карты стоматолог подписывает личную записку пациента. Примеры заметки: «Мне было очень приятно встретиться с вами, миссис Смит. Я надеюсь, что вы и ваша семья наслаждаетесь своим новым домом». «Благодарим вас за выбор нашей практики. Я знаю, что вы в преддверии свадьбы — поздравляем!» Когда пациент получает рукописную личную записку от стоматолога, вы поставили еще один взнос + 1 % обслуживания.

Заключение и выводы Определение модели для роста практики может принимать различные выражения. Вышеизложенное демонстрирует долгосрочные преимущества высокого уровня обслуживания клиентов перед сосредоточенностью на большем количестве пациентов и увеличении прибыли. Счастливые пациенты будут рекомендовать вас семье и друзьям. Счастливые пациенты легче устанавливают доверительные отношения со стоматологом и гигиенистом. Счастливые пациенты более склонны тратить свои с трудом заработанные деньги на медицинские потребности. Рассмотрим простой пример: частный стоматолог с одной установки может иметь полную запись без перерывов и 15 пациентов по графику за понедельник. Его запись может быть полной — и 7 пациентов по графику во вторник. Если бы это было так, то в понедельник практика тратила бы больше денег на расходные материалы и подготовку кабинета в 15 раз; больше времени на оформление медицинской доку-

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

39

Р О

С П

Решить — Обнаружить — Предоставить

К

П

Стоматолог — Пациент — Команда

ментации и общение с пациентами, денежный расчет, расходовалось бы больше эмоциональной энергии, в результате клиника получила бы небольшой доход. Принимать 15 пациентов в день означает, что некоторые из ваших назначений, скорее всего, бесплатные: шовные абсорбции, корректировки быстрых зубных протезов и т. д. Но во вторник практика будет: Тратить меньше денег на предметы снабжения и стерилизации в 7 раз. Тратить меньше времени на прием и приветствие 7 пациентов по сравнению с 15 и больше времени, работая на строительстве практики (повторные обращения, назначение пациентов на гигиену и т.д.). Проводя больше времени с пациентами, стоматологи меньше подвержены стрессу на открывающуюся снаружи и изнутри дверь в кабинет. В итоге вы получите значительно больше дохода с низким напряжением всей команды и больше прибыли от работы за день. Многие методы выбирают более трудный, более дорогостоящий, более напряженный путь развития практики с акцентом на постоянно растущем числе новых пациентов, дорогой внешний маркетинг и поспешную работу, которая может привести к дорогостоящим ошибкам. Клиентоориентированный подход в сочетании со стратегическими методами планирования и протоколов лечения выливается в эффективный ежедневный график с меньшим количеством сюрпризов и более профессиональной самореализацией для каждого члена команды. Пусть стоматология служит вашей жизни, а не порабощает вас. Практики, которые сосредоточены на создании качественно нового опыта пациента в рамках видения и ценностей стоматолога и в пределах навыков команды, уменьшают стресс, приносят довольных пациентов и генерируют большую прибыль и удовлетворение от работы. Конечный результат: каждый сотрудник практики, в том числе стоматолог, лучше спит и просыпается взволнованным, чтобы инвестировать в новый день.

Счастливые пациенты будут рекомендовать вас семье и друзьям. Счастливые пациенты легче устанавливают доверительные отношения со стоматологом и гигиенистом.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

16-я Стоматологическая выставка «Дентима Краснодар» — передовая продукция и деловые мероприятия для специалистов Юга России Пресс-служба

КраснодарЭКСПО

Задолго до старта выставки компании планировали свое участие, готовили презентации новой продукции и составляли специальные предложения для посетителей.

С

25 по 27 мая 2016 года в Краснодаре прошла 16-я Cтоматологическая выставка «Дентима Краснодар». Организатор — выставочная компания «КраснодарЭКСПО» в составе группы компаний ITE. В выставке приняли участие 200 компаний из России, Армении, Беларуси, Китая и Польши. Одновременно с выставкой «Дентима Краснодар» прошла 15-я Медицинская выставка «Медима Краснодар».

На площадке нового выставочно-конгрессного комплекса «Экспоград Юг», где впервые прошла выставка, около 4000 посетителей смогли ознакомиться с передовым стоматологическим оборудованием, инструментами и материалами для зуботехнических лабораторий, челюстно-лицевой хирургии, костной пластики и стоматологических услуг. «На протяжении 15 лет выставки «Дентима» и «Медима» открываются в Краснодаре. Значимость этих мероприятий очень высока: выставки пользуются огромной популярностью, выступая деловой площадкой для врачей, среднего медперсонала, представителей санаторно-курортного комплекса и аптечных сетей. Здесь специалисты получают возможность обменяться опытом, узнать о новых материалах и инновационных технологиях. Совместная работа организаторов и участников выставок позволяет предоставлять широкие возможности для профессионального роста и приносить огромную пользу для посетителей», — отметила заслуженный врач Российской Федерации Ангелина Луценко. Задолго до старта выставки компании планировали свое участие, готовили презентации новой продукции и составляли специальные предложения для посетителей, чтобы последующие три дня работы на выставочных стендах прошли с максимальной эффективностью. Так, специалисты компании ADM Dental вместе с итальянскими партнерами представили вниманию стоматологов и зубных техников высокотехнологичный 3D-сканер Deluxe от Open Technologies, а также полный ассортимент материалов для CAD/CAM-систем. Стоматологическое оборудование, инструменты и расходные материалы для эндодонтии, реставрации, хирургии, ортопедии, ортодонтии, зуботехнической лаборатории от ведущих мировых производителей представила компания «АргоМед». Посетители выставки, планирующие модернизацию или открытие собственной клиники, смогли получить полезную информацию о возможностях компании «Рауденталл», которая представила не только ассортимент стоматологической мебели, но и услуги индивидуального проектирования и реализации проектов «Клиника под «ключ». Отечественная многофункциональная мебель для стоматологических кабинетов была представлена на стенде «Аванта». А компания «ЭХО», официальный спонсор и многолетний партнер выставки «Дентима Краснодар», принимала на выставочном стенде поздравления с 25-летним юбилеем от коллег и клиентов.

На правах рекламы. 18+

40

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

41

Во все дни работы выставки на стендах компаний и в конференц-залах проходили многочисленные семинары, круглые столы и мастер-классы от участников выставки.

Во все дни работы выставки на стендах компаний и в конференц-залах проходили многочисленные семинары, круглые столы и мастер-классы от участников выставки. В период с 25 по 27 мая на выставке прошла 6-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии». Конференцию посетили представители ведущих клиник и научных институтов, а также стоматологи и специалисты из Краснодарского края и других регионов России. Эксперты из Новороссийска, Москвы, Санкт-Петербурга и Краснодара провели лекции, семинары и практические занятия по микропротезированию, прямым реставрациям, технологиям CAD/CAM-систем, устранению дисколоритов с помощью системы Opalescence, особенностям эстетической реставрации с использованием технологий Heraeus Kulzer, аспектам выбора прекурсоров, моделированию зубов в прикусе, имплантации с использованием системы Dentegris и другим направлениям.

26 мая впервые в России в рамках конференции «Наука и практика в стоматологии» прошла I Олимпиада имплантологических систем на тему «Достоинства и преимущества мировых имплантационных систем». В основу Олимпиады был положен принцип объективного партнерства и возможности открыто показать достоинства любой имплантологической системы как с точки зрения хирургии, так и ортопедии. На олимпиаде 6 компаний, представляющих мировых производителей имплантологических систем (BoneTrust, XIVE, OOSTEM, NOBELBIOCARE, IMPRO и PALTOP), выступили с презентациями своей продукции и рассказали о ее преимуществах. Присутствующие врачи смогли на практике ознакомиться с различными системами имплантации, отвечающими требованиям современной медицины, получить полезную теоретическую и практическую информацию, расширить сферу профессиональных контактов.

11-я Международная конференция зубных техников, организованная Клубом зубных техников ЮФО и компанией «КраснодарЭКСПО», прошла на выставке с 25 по 26 мая. В первый день специалисты посетили мастер-класс «Особенности изготовления ортопедических конструкций с замковой фиксацией», на котором

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

На олимпиаде 6 компаний, представляющих мировых производителей имплантологических систем, выступили с презентациями продукции и рассказали о ее преимуществах.

демонстратором выступил зубной техник-мастер, владелец зуботехнической лаборатории CIAP dent Томаш Циапута (Польша). Председатель клуба зубных техников ЮФО Виталий Носов и зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ Леопольд Черномаз продемонстрировали методику получения различными материалами слепков в микропротезировании, имплантологии, под металлокерамику и в полном съемном протезировании, а также провели разбор основных ошибок при работе с С-силиконами, А-силиконами и монофазными материалами.

25 мая состоялась 2-я Специализированная конференция российских производителей. Организатор — ассоциация торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия». В рамках конференции прошли лекции, посвященные особенностям применения инновационных материалов в хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, имплантологии и ортодонтии. Свои доклады представили следующие эксперты: президент Ассоциации РоСИ П. В. Добровольский, к. х. н., старший научный сотрудник ЗАО «ВладМиВа» В. Ф. Посохова, научный сотрудник научного отдела ЗАО «ВладМиВа» Д. В. Винаков, генеральный директор «Т-Мед» Д. В. Ширяев, врач-стоматолог высшей категории, к. м. н., консультант «НКФ ОМЕГА-ДЕНТ» Н. И. Галеева.

На правах рекламы. 18+

42

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

25 мая группа компаний Medlex провела I Специализированную конференцию «Актуальные требования к выбору дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических организациях». Докладчиками мероприятия стали ведущие специалисты Испытательного лабораторного центра ГУП «Московский городской центр дезинфекции», одного из крупнейших в Европе учреждений, реализующего комплекс мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. В рамках конференции были представлены доклады на следующие темы: «Выбор дезинфицирующих препаратов для обработки стоматологических инструментов»; «Контроль обеззараживания медицинских отходов с применением физических методов и использованием тест-микроорганизмов»; «Чистые руки — залог профилактики ИСМП»; «Контроль качества аэрозольной дезинфекции для профилактики и борьбы с госпитальными инфекциями». Мероприятие посетили заместители главных врачей ЛПО, врачи-стоматологи, врачи-эпидемиологи, помощники врачей-эпидемиологов, главные (старшие) медицинские сестры и другие специалисты, занятые в сфере организации и проведения дезинфекционных мероприятий, а также преподаватели медицинских вузов, училищ и колледжей.

26 мая в рамках 6-й Специализированной конференции «Наука и практика в стоматологии» состоялась 5-часовая лекция базового курса на тему «Современные методы устранения дисколоритов зубов». Ее провел Андрей Акулович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, президент Общества по изучению цвета в стоматологии, консул Society for Color and Appearance in Dentistry (SCAD) в России. Следующая выставка «Дентима Краснодар» пройдет с 24 по 26 мая 2017 года.

8 (495) 989-51-98 (Москва и МО)

8 (800) 775-41-98 (бесплатно по РФ)

43

26 мая в рамках 6-й Специализированной конференции состоялась лекция базового курса на тему «Современные методы устранения дисколоритов зубов».

Стоматологическая установка

Pragmatic QL 2028 с нижней подачей

99 900 руб.

В комплекте: полимеризационная лампа, 2 шланга фиброоптики, наконечник аир-флоу

44

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Второй ежегодный рейтинг детских стоматологических клиник России STARTSMILE 2016 Подготовил

Startsmile.ru совместно с ИД «Коммерсантъ»

П

опулярный информационный ресурс о стоматологии Startsmile. ru совместно с ИД «Коммерсантъ» представил итоги второго ежегодного рейтинга детских стоматологических клиник России. Это единственный в своем роде социально ориентированный независимый проект, нацеленный на объективное исследование частного сегмента детской стоматологической отрасли, выявление ее лучших представителей, и действительно помогающий родителям маленьких пациентов в выборе клиники.

Второй ежегодный «Рейтинг детских стоматологических клиник России» — это результат масштабного некоммер­ ческого исследования, охватывающего семь федеральных округов, двадцать девять субъектов Российской Феде­ рации, свыше сорока городов страны. В рейтинге участвовали только лицен­ зированные частные детские стома­ тологии, в штате которых работают сертифицированные специалисты по направлению «детская стоматология». Критерии оценки, составленные при

участии ведущих экспертов стомато­ логической отрасли, включали около двадцати параметров, в частности возраст клиники, наличие детских кабинетов и игровых комнат, комплекс оказываемых услуг и наличие специа­ лизированного оборудования, приме­ няемые виды анестезии, а также коли­ чество в штате специалистов, зани­ мающихся исключительно лечением детей, их специализацию и уровень компетентности. Подсчет баллов происходил в автоматизированном

режиме и проводился по итогам проверки модераторами Startsmile.ru данных о стоматологиях, полученных в ходе проводимого исследования. В этом году оценку прошли более двухсот пятидесяти детских стома­ тологических клиник со всей терри­ тории Российской Федерации. Для справедливости результатов исследо­ вания осуществлялось ранжирование по категориям «Клиники, которым более трех лет» и «Клиники, которым менее трех лет». На сегодняшний день «Рейтинг детских стоматологических клиник России» — единственный неза­ висимый и объективный рейтинг, достоверно отражающий ситуацию в частном сегменте детской стомато­ логической отрасли и являющийся полноценным навигатором для паци­ ентов в поиске клиники и врача. Подробно ознакомиться с результа­ тами рейтинга можно на сайте rating. startsmile.ru

Клиники, которым более 3 лет Место

Название клиники

Город

1

Стоматология для детей и взрослых «Дентал Фэнтези»

Москва

2

Детская стоматология «Доктор Добряков»

Омск

3

Детская стоматология «Вероника»

Санкт-Петербург

4

Детская стоматология «Динозубрик»

Нижний Новгород

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

Место

45

Название клиники

Город

5

Семейная стоматология Family Smile

Москва

6

Детская клиника «Тари Лэнд»

Хабаровск

7

Клиника детской стоматологии «МЕДИ на Чкаловском»

Санкт-Петербург

8

Детская стоматология «Дентика KIDS»

Воронеж

9

Стоматологическая практика BabyDent

Челябинск

10

Центр персональной стоматологии Владимира Новикова

Москва

11

Детская стоматология «СМ-Клиника»

Москва

12

Детская стоматология для всей семьи Natadent

Москва

13

Детская клиника «Дентал-Сервис»

Новосибирск

14

Центр современной стоматологии «ВэлаДент Джуниор»

Челябинск

15

Стоматологическая клиника «Реутдент»

Реутов

16

Детская стоматология «Зубренок»

Москва

17

Детский центр «Медси»

Москва

18

Профессорская стоматологическая клиника на Арбате

Москва

19

Семейная зубная клиника «Щелкунчик»

Москва

20

Стоматология «Первая семейная клиника Петербурга»

Санкт-Петербург

21

Детская стоматологическая поликлиника «Маркушка»

Москва

22

Центр стоматологии «Виртуоз»

Воронеж

23

Детская стоматология «Малыш и Карлсон»

Москва

24

Детская стоматология «Здоровёнок»

Нижний Новгород

25

Стоматологическая студия «Скульптура Чарли»

Екатеринбург

26

Клиника «Медицина»

Москва

27

Европейский медицинский центр (EMC)

Москва

46

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Место

Название клиники

Город

28

Стоматологическая клиника «Прайм-стоматология»

Рязань

29

Детская стоматология «Мартинка»

Москва

30

Детская стоматологическая клиника «Бобренок»

Ростов-на-Дону

31

Детская стоматология «Эскулап»

Краснодар

32

Стоматологическая клиника «Май»

Москва

33

«Центр современной стоматологии»

Москва

34

Стоматологическая клиника «ДомоденТ»

Домодедово

35

Центр эстетической медицины «Ваш стоматолог»

Воронеж

36

Семейная стоматологическая клиника ИЛАТАН

Москва

37

Детская стоматология «Табиб бэби»

Уфа

38

Стоматологическая клиника DENTBLANC

Москва

39

Семейная стоматологическая клиника «МедГарант»

Санкт-Петербург

40

Стоматологическая клиника «Формула Улыбки»

Самара

41

Детская стоматология Доктора Трухманова

Энгельс

42

Клиника «Стоматологические технологии»

Ижевск

43

Стоматологический центр «Стомцентр»

Иркутск

44

Стоматология «Мастердент»

Москва

45

Стоматология «Лада»

Ижевск

46

Стоматологическая клиника «Сальвия»

Иркутск

47

Детская стоматология «Лики Вики»

Тольятти

48

Детская клиника «Зубная фея»

Липецк

49

Семейная медицинская клиника «ДЕТСТВО Плюс»

Зеленоград

50

Стоматология «Волшебная улыбка»

Москва

51

Медицинский центр «Медстар»

Томск, Северск

ИЮНЬ, 2016, 6 (150)

Место

47

Название клиники

Город

52

Семейный стоматологический центр «Диал-Дент»

Москва

53

Клиника щадящей стоматологии «Пандент»

Санкт-Петербург

54

Стоматологическая клиника «Никадент»

Мытищи

55

«Центр Семейной Стоматологии»

Уфа

56

Клиника семейной стоматологии «Династия»

Рязань

57

Медицинский центр «Элит»

Иркутск

58

Семейная стоматология «ДентаСпа»

Москва

59

Клиника «Хорошая стоматология»

Санкт-Петербург

60

Клиника Доктора Пономарева

Уфа

61

Клиника «Ассоциация стоматологов Санкт-Петербурга»

Санкт-Петербург

62

Детская специализированная клиника «Чиполлино»

Москва

63

«Детский стоматологический центр»

Барнаул

64

Детская стоматология «Классик Дент»

Екатеринбург

65

Детская стоматология «Дента Бэйби»

Люберцы

66

Научная стоматология «Наудент»

Москва

67

Детский медицинский центр «До 16»

Омск

68

Детская стоматология «Новостомик»

Железнодорожный

69

Стоматологическая клиника профессора Стрельникова

Тверь

70

Клиника стоматологии «ГрандМед»

Санкт-Петербург

71

Семейная стоматология «Домостом»

Домодедово

72

Детский медицинский центр Euromed Kids

Санкт-Петербург

73

Стоматология для детей и взрослых «Стоматоша»

Воронеж

74

Центр клинической стоматологии «Дентал Дрим»

Москва

75

Стоматологическая клиника «Денталия»

Томск

48

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Место

Название клиники

Город

76

Стоматологическая клиника PerfectSmile

Санкт-Петербург

77

Стоматология «Все свои»

Москва

78

Детская стоматология «Дункан»

Санкт-Петербург

79

Семейная стоматологическая клиника

Челябинск

80

Стоматологическая клиника «Эталон»

Челябинск

81

Детская стоматологическая клиника «Марка»

Санкт-Петербург

82

Семейная стоматология «Эстетик»

Тюмень

83

Частная практика Ирины Зайцевой

Москва

84

Центр стоматологии «Стомус»

Санкт-Петербург

85

Центр семейной стоматологии «Денталика»

Тула

86

Стоматология «НовДента на Воскресенском»

Великий Новгород

87

Стоматология профессора Бокой

Омск

88

Стоматология «МиПоль»

Москва

89

Стоматологический комплекс «Президент»

Москва

90

Детская стоматология «Авангард БЭБИ Клиник»

Ижевск

91

«Центр Детской Стоматологии»

Иркутск

92

Стоматология «Доктор Зубов»

Оренбург

93

Стоматологическая клиника «32 Жемчужины»

Оренбург

94

Стоматология для взрослых и детей «Зубная Фея»

Хабаровск

95

Представительская стоматологическая клиника СТаР

Зеленоград

96

Стоматологическая клиника «ЮНИТ-Бэби»

Пермь

97

Детская стоматология «Белый Кит»

Челябинск

98

Стоматология «Рико»

Рязань

99

Клиника «Семейная стоматология»

Липецк

100

Стоматологическая клиника «Ортодонт-Элит»

Москва