Dental Magazine, июль 2014, 07 (127) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(127) июль 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Профилактика кариеса при лечении брекет-системой

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Внедрение новых технологий: как избежать «инновационного невроза»

стр. 50

стр. 10 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Восстановление цветовых акцентов твердых тканей и нейтрализация пигментированного дентина стр. 14 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Применение препаратов ботулотоксина в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в качестве малоинвазивного метода лечения стр. 44

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование никелида титана при протезировании больных с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти стр. 54

Лечение гиперчувствительности дентина с помощью диодного лазера и графита стр. 20 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Алгоритм выбора методики синус-лифтинга в зависимости от высоты кости и типа имплантата стр. 32 ГНАТОЛОГИЯ Преимущества ультразвукового метода при оценке структурных и функциональных патологий ВНЧС стр. 36

СОДЕРЖАНИЕ

6 Новости

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии

10 Проблемы внедрения новых технологий. В. В. Бойко, С. В. Гаек

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Эстетическая стоматология

14 Реставрация зуба с применением техники цветонейтрализации и цветовосстановления. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

Терапевтическая стоматология

20 Применение диодного лазера для лечения гиперчувствительности дентина. А. В. Гонтарь, Г. Т. Томов

Челюстно-лицевая хирургия

Имплантология

24 Использование структур лобной, теменной и височной областей для реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии. Г. А. Хацкевич, И. Г. Трофимов 28 Точность винтового соединения. Часть 2-я. Н. И. Васильев 32 Выбор методики проведения синус-лифтинга. К. Н. Хабиев

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Гнатология

36 Ультразвуковое исследование как прямой динамический метод исследования ВНЧС. Т. В. Бондарева, Н. В. Сидорская

Междисциплинарная стоматология

В. О. Королев, Т. А. Бояркина

44 Применение препаратов ботулотоксина в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Состояние проблемы. Обзор отечественной и зарубежной литературы. А. И. Яременко,

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Детская стоматология

50 Новый метод профилактики кариеса зубов при лечении брекет-системой. О. Л. Мишутина

Ортопедическая стоматология

54 Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид». Часть 3-я. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, А. А. Гантимуров

73 Образование 80 Подписка

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Арт-директор

Литературный редактор

Антиной Павлович Сумелиди,

Александр Бендарский,

Сабина Бабаева

a.sumelidi@dentalmagazine.ru Шеф-редактор Светлана Гетало, s.getalo@dentalmagazine.ru

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Старший менеджер по рекламе Кристина Крюкова,

Верстка

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Михаил Кузнецов Менеджер по рекламе

Заместители главного редактора

Генеральный директор

Екатерина Бобкова,

Борис Зубов,

e.bobkova@dentalmagazine.ru Вера Сидорова,

Оксана Немцова Менеджер по подписке

b.zubov@dentalmagazine.ru

Анастасия Цыц,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

tsyts@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Разработка дизайна

Ирина Кухаренко,

Менеджер по мониторингу

Алексей Шимульский

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 622 от 09.07.2014 г. Дата выхода: 17.07.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Сохраняем или удаляем?

Недавнее исследование, опубликованное в Американском научном журнале здравоохранения, показало более высокую вероятность возникновения парестезии и повреждений ВНЧС после удаления третьего моляра. Однако оказалось, что удаление практически не влияет на потерю периодонтального прикрепления и на вероятность возникновения

кариеса на дистальных участках вторых моляров. Ученые сопоставили процент возникновения случаев парестезии, дисфункций ВНЧС, кариеса и потери периодонтального прикрепления. Частота возникновения симптомов заболеваний ВНЧС после удаления третьего моляра была значительно выше ожидаемой (более 30 %). Парестезия была выявлена у 1—5 % пациентов, прошедших процедуру удаления. Частота возникновения кариеса на дистальных поверхностях вторых моляров была чрезвычайно низка вне зависимости от наличия или отсутствия третьих моляров. Лишь у 6 % пациентов был выявлен кариес вторых моляров на момент включения в исследование.

Ограниченная серия

Предел прочности

В честь своего 90-летия компания VITA представила новую печь для керамики VITA VACUMAT 6000 M Special Edition в 8 разных цветах.

Компания Kuraray Noritake Dental приступила к разработке нового, более гибкого диоксида циркония.

На правах рекламы.

После удаления третьего моляра, помимо боли и отечности, возможны и более значительные осложнения, такие как повреждение ВНЧС или временная парестезия.

Печь будет доступна в следующих цветах: черный, коричневый, красный, желтый, светло-зеленый, темно-зеленый, бирюзовый и голубой. Помимо самой печи, в комплект поставки входят полный набор аксессуаров, включая платиновые штифты и обжиговые подставки, а также боковые панели и стилус vPad. Есть возможность улучшить комплектацию до уровня «комфорт». Модель VITA VACUMAT 6000 M позволяет сначала приобрести минимально необходимые компоненты, а уже затем — дополнительные модули. Новая печь предоставляет возможность самостоятельно собрать систему обжига в соответствии с индивидуальными потребностями лаборатории, а также обеспечивает более высокую рентабельность по сравнению с традиционными печами. Модель VITA VACUMAT 6000 M разработана для наиболее эффективного обжига VITA Suprinity — нового стеклокерамического материала, усиленного цирконием. В пакет Special Edition также входят 30-месячная гарантия и программное обеспечение, что гарантирует высокую эффективность работы. Доставка производится через 3 недели после оформления заказа, срок действия предложения ограничен.

Несмотря на высокую прочность циркониевых реставраций, стабилизированных иттрием, они достаточно хрупки, как и все керамические материалы. По словам представителей компании, им удалось создать новый тип циркониевого материала, обладающий высокой прочностью на изгиб. Под воздействием неблагоприятных факторов кристаллическая структура циркония не претерпевает тех изменений, которые обычно являются основной причиной уменьшения прочности конструкции. Кроме того, данный тип циркония необязательно подвергать горячему прессованию. Ввиду более высокой прочности на изгиб по сравнению с традиционными видами циркония новый вид способен подвергаться сильной деформации без появления трещин. Был проведен эксперимент, в ходе которого пластина из нового вида циркония толщиной 0,2 мм и шириной 4 мм подвергалась проверке на прочность при трехточечном изгибе. Обычный цирконий треснул на отметке 4 мм относительно начального горизонтального положения, в то время как новый тип циркония добрался до отметки в 6 мм, что еще раз подчеркивает его высокую прочность.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

НОВОСТИ

Ускоренная реминерализация

Разработчиком технологии является компания Reminova, дочерняя компания Королевского колледжа в Лондоне. Само исследование проводилось кандидатами наук и членами факультета стоматологии Королевского колледжа, докторами Найджелом Питтсом и Кристофером Лонгботтомом.

В официальном пресс-релизе, посвященном новой технологии, доктор Питтс сказал: «Сегодняшнее лечение кариеса — процесс далеко не идеальный. В конце концов, каждая «реставрация» обречена. Разработанная нами технология «добрее» к пациентам и совершенно безболезненна. Помимо борьбы с кариесом, технология также может использоваться для отбеливания зубов». Устройство от компании Reminova, работающее на основе новой технологии, ускоряет процесс реминерализации твердых тканей. Сначала устройство обрабатывает поврежденный участок эмали зуба, затем слабый электроток способствует проникновению кальция и минералов в область пораженного участка, ускоряя регенерацию.

Одна из причин появления раннего кариеса у детей

Технология «умного распределения»

Недостаточное количество витамина D во время беременности может влиять на возникновение раннего детского кариеса.

Компания Kerr объявила о выпуске Herculite Ultra Flow — текучего наногибридного композитного материала, новейшего в известной линейке Herculite Ultra.

Технология восстановления поверхностных дефектов твердых тканей зубов, известная как электрически ускоренная реминерализация, может появиться на рынке уже через три года.

Такое открытие сделали исследователи университета Виннипега в Канаде. Исследование включало в себя опрос 207 беременных женщин, проживавших в экономически неблагополучных городских районах, а также забор сыворотки крови и последующий анализ на уровень витамина D. В ходе исследования также проводили осмотр 135 детей, рожденных у опрошенных женщин. Специалисты, проводившие осмотр, не были знакомы с результатом первоначального анализа крови матерей на уровень витамина D. По результатам исследования, недостаток витамина D наблюдался у 33 % матерей. В ходе стоматологического осмотра у 22 % детей была выявлена гипоплазия эмали, а у 23 % — ранний детский кариес, или бутылочный кариес. У матерей, дети которых имели кариес, наблюдалась более низкая дородовая концентрация витамина D по сравнению с матерями детей, у которых кариес выявлен не был. Таким образом, авторы исследования полагают, что количество витамина D во время беременности может влиять на состояние молочных зубов и возникновение кариеса.

Основной характеристикой Herculite Ultra Flow является технология «умного распределения», которая обеспечивает текучесть материала при использовании его в качестве основы или прокладочного материала и позволяет материалу сохранять форму при использовании его в реставрациях небольшого размера. Также преимуществами нового композитного материала являются отличная прочность на изгиб, минимальная усадка, легкость полировки, способность сохранять блеск, высокая износостойкость и рентгеноконтрастность. Всего доступно 12 оттенков композита. Алистер Симпсон, вице-президент Kerr по глобальному маркетингу, заявил следующее: «Herculite Ultra давно стал одним из наиболее популярных продуктов нашей компании среди стоматологов, поэтому мы посчитали логичной разработку дополнительного текучего композита». Симпсон также добавил, что новый композитный материал уже поступил в продажу. Каждый комплект Herculite Ultra Flow также включает 2 шприца, 20 канюлей и иллюстрированную инструкцию по применению.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

НОВОСТИ

На правах рекламы.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Проблемы внедрения новых технологий

П В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

С. В. Гаек руководитель системы клиник «Страна улыбок» (Новосибирск)

рактика показывает, что приобретение современного оборудования и технологий не всегда сразу же дает желаемый эффект. Порой врачи медленно и без особого старания осваивают новое и даже сопротивляются его внедрению. Трудно найти объяснение их поведению.

Так, на коммерческих циклах врачи озвучивают свои признания: «Мы не используем микроскоп, привыкли работать без него, пациенты не хотят оплачивать его применение». В ответ можно с недоумением спросить: как же можно идти против достижений современной стоматологии, как можно препятствовать повышению качества диагностики и лечения, где забота о благополучии пациента? «У нас есть вертикальная конденсация, но мы не стремимся ее предлагать пациентам. Она не дает стопроцентного результата, и можно обжечь пациента». Возразим этим доводам: разве есть методики лечения, которые всегда дают желаемый результат? Чтобы не обжигать пациентов, нужно хорошо овладеть методикой и проявлять должное внимание на каждом этапе ее применения. В конкретных клинических ситуациях (сильно искривленные и разветвленные каналы) разогретая гуттаперча дает более надежные результаты лечения, и потому она появилась в современной эндодонтии. Бывает и так: владелец клиники приобретает дорогостоящую технологию изготовления ортопедических конструкций, а врачи не обучены продажам, не усвоили аргументы, которые нужно сообщать пациентам. Владелец бизнеса нервничает: вложения окупаются медленно, появилась боязнь приобретать что-то новое. Это «инновационный невроз». Причина подобных явлений связана с игнорированием стадий внедрения инноваций. Их последовательность должна быть такой: I. «Взвешивание идеи» II. «Подключение исполнителей» III. «Обеспечение эффективности» Рассмотрим детально умственные действия на каждой стадии: Стадия I. «Взвешивание идеи» 1. Решение вопроса о приобретении: Кто решает — компетентный или некомпетентный сотрудник, некомпетентного нужно отстранить. Кто препятствует — их нужно мотивировать и стимулировать, либо нейтрализовать. Кто содействует — на них нужно опереться, их авторитет использовать. 2. Выяснение «характерного часа»: Через сколько времени, когда и при каких условиях инновация может окупиться. 3. Выявление ситуации с инновационными технологиями в клинике: Хотят и могут ли специалисты освоить новую технологию.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Стадия II. «Подключение исполнителей» 1. Необходимо доказать специалистам выгоды инноваций: Что и когда они получат: • материально, • профессионально, • в плане доверия пациентов, • в плане увеличения потока пациентов. 2. Обучающий момент: Где, кого и когда нужно обучить: • применять технологию, • продавать ее клиентам, • включать технологию в информационную презентацию услуг. 3. Распространение опыта: Кто и на каких условиях передаст знания коллегам. Стадия III. «Обеспечение эффективности инновации» 1. Создание системы контроля: Кто, когда и чем будет руководствоваться. 2. Обратная связь для выявления эффективности: • от пациентов, • от персонала. 3. Методы поощрения и порицания работников: Кто разработает и опишет. Как и когда будут применяться. В общении с владельцами стоматологических клиник неоднократно приходилось убеждаться в том, что нарушение инновационной схемы замедляет или резко снижает эффективность использования прогрессивных методик, отрицательно влияет на качество лечения, настроение коллектива и отношения персонала с руководителями. Приведем пример внедрения фотосъемки стоматологических работ. В 2010 г. клиника «Страна улыбок» (Новосибирск) приобрела фотоаппарат. Ожидаемый эффект был получен не сразу, поскольку было допущено несколько ошибок: Первая ошибка — оборудование было приобретено, но предварительно докторам не объяснили, что дает эта технология им и пациентам, как работать с данной методикой. Вторая ошибка — предварительно не было выяснено, кто за, а кто против инновации, кого нужно переубеждать, а кто сторонник новой технологии. Цена этих ошибок — метод долго не использовался врачами и не окупался. Третья ошибка — с участием ведущих докторов, не были выяснены их ожидания относительно того, как будут воспринимать фотосъемку пациенты, а практика показала, что не все хотят купить эту процедуру. Четвертая ошибка — своевременно не была подготовлена инструкция для докторов: как пациентам рассказывать о методике, о ее назначении и пользе. Сами доктора затруднялись разговаривать с пациентами на эту тему: одних подводила логика, другие не знали, что и как объяснять, третьи не видели пользы в фотографировании своей работы. Результат этих ошибок: врачи не смогли находить нужные слова для пациентов, чтобы эффективно предлагать метод фотосъемки, и это вызвало у коллектива дополнительное сопротивление инновации. Позже были разработаны инструкция и правила оказания медицинских услуг в «Стране улыбок», в которых подчеркивалась необходимость визуализации работы докторов.

Бывает так: владелец клиники приобретает дорогостоящую технологию изготовления ортопедических конструкций, а врачи не обучены продажам, не усвоили аргументы, которые нужно сообщать пациентам.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Предварительно не было выяснено, кто за, а кто против инновации, кого нужно переубеждать, а кто сторонник новой технологии. Цена этих ошибок — метод долго не использовался врачами и не окупался.

Пятая ошибка — когда доктора стали сопротивляться и без особого желания предлагали пациентам фотопроцедуру, был использован метод приказа (должностная инструкция, были обещаны штрафы и премии). Шестая ошибка — нужно было работать индивидуально с каждым доктором, который не мог или не хотел внедрять инновацию, выяснить причины сопротивления, дополнительно мотивировать. Седьмая ошибка — не сразу стало понятно, что доктора, у которых низкое качество лечения, будут сопротивляться инновации из боязни того, что их промахи в работе будут иметь документальное подтверждение. Кто же добровольно будет подставлять себя? Таких врачей нужно было предварительно мотивировать тем, что им будет оказана помощь в преодолении недостатков в работе, выявляемых при помощи фотографий. Нужно было учить коллег, анализируя вместе с ними результаты их лечения, исключив наказания за плохо выполненные работы. Результат этих ошибок: только некоторые доктора стали активно внедрять метод фотосъемки, а нужно было, чтобы инновацию использовали все. Восьмая ошибка — только при практическом использовании фотографий стало ясно, что не каждый клинический случай нужно фотографировать. Итог — куча ненужного и необработанного материала. Позже была разработана инструкция для докторов, в которой пояснялось, как, какой случай и в какой последовательности нужно фотографировать. При проведении терапевтического и пародонтологического лечения врач решает вопрос сам, но при квартальном отчете у кого больше фотоматериала, тот поощряется материально (повышение процента заработной платы за истекший месяц), а если нет рекламаций, имеется полное и хорошее документальное сопровождение лечебного приема и высокая средняя денежная выработка, то предусмотрен еще более высокий процент поощрения. В то же время в приложении к трудовому договору, в должностной инструкции врача прописано, что дентальная фотосъемка обязательна при проведении имплантации, реставрации и ортодонтического лечения. Если фотоматериалы в этих случаях отсутствуют, работа не оплачивается, так как выполнена врачом в неполном объеме. С большим опозданием был осознан комплекс задач, связанных с внедрением фотосъемки стоматологических работ: 1. Объяснить докторам, что фотографии нужны им для того, чтобы была возможность визуально демонстрировать пациентам качество выполненного лечения. Качество работ должно быть понятным и видимым получателю платных услуг, тогда он имеет возможность оценить труд доктора по достоинству, в чем заинтересован каждый специалист. Фото — неотъемлемая часть работы врача при оказании качественных платных услуг. 2. Стимулировать потребность докторов общаться с пациентами при помощи средств визуализации: пояснять свои намерения до начала лечения (что планируется изменить, какие нарушения предстоит устранить). 3. В подходящих случаях показывать пациентам ход лечения в динамике — иллюстрировать промежуточные и конечные результаты. 4. Выявлять для себя ошибки, допущенные на разных стадиях работы, учиться на своих ошибках и ошибках коллег. 5. Разрешать конфликты с пациентами в случае необоснованных рекламаций. Отсутствие фотоматериалов усугубляет ситуацию врача, руководителю сложнее решить проблему, в таких случаях обычно приходится возвращать деньги пациенту (делает это клиника или врач) или бесплатно перелечивать пациента.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

6. Пользоваться фотооборудованием, обсуждать клинические ситуации и препятствия на пути внедрения инновации нужно в режиме «корпоративной осведомленности», когда знания получают все, каждый имеет возможность выразить свою позицию, включая администраторов, которые должны способствовать продажам новых методик. 7. За внедрением нового нужен постоянный контроль. На каждом собрании коллектива нужно сообщать данные выборочного контроля наличия снимков в медицинской документации докторов, в этом должны участвовать все администраторы (в ежедневных отчетах по клинике они фиксируют наличие фотоснимков у врачей), а врач, в свою очередь, отмечает количество фотоматериалов в ежемесячном отчете.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2014.— 420 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2013. — 512 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с.

Не сразу стало понятно, что доктора, у которых низкое качество лечения, будут сопротивляться инновации из боязни того, что их промахи в работе будут иметь документальное подтверждение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрация зуба с применением техники цветонейтрализации и цветовосстановления И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

ерапевтическая стоматология сегодня располагает широким ассортиментом высококачественных материалов, которые обеспечивают восстановление жевательной и эстетической функции при моделировании реставраций. Кроме классической техники восстановления, существуют специальные методики, позволяющие восстановить цветовые акценты твердых тканей зуба либо нейтрализовать оттенки пигментированного дентина.

Рассмотрим клинический случай пломбирования зуба с использовани ем дополнительных оттенков компо зитного материала. Пациент, 15 лет. Вследствие трав мы, 4 года назад, произошел скол коронки верхнего левого централь ного резца в области дистального угла и режущего края. Поверхность скола была закрыта композитом, при этом цвет, форма и функция твердых тканей зуба восстановлены не были (рис. 1). Планируется реставрация 21 зуба в соответствии с симметрич ным правым центральным резцом. Обязательные этапы работы вклю чают следующие манипуляции: меха ническое очищение поверхности зуба; выбор оттенков пломбировочного материала; планирование размеров и формы реставрации; препариро вание зуба (предварительно выпол няется обезболивание); при помощи коттоновых валиков обеспечивается чистота и сухость операционного поля; используется адгезивная систе ма в сочетании с тотальным кислот

ным травлением; дефект заполняется светоотверждаемым композитным материалом; реставрация полирует ся; зуб покрывается фторсодержа щим лаком. Механическая обработ ка 21 зуба, а также симметричного и рядом стоящих зубов осуществля ется пастой, не содержащей фтора и жировой основы, которая наносит ся на специальную щеточку в доста точном количестве, чтобы избежать нагревания твердых тканей при вращении инструмента. Зуб тщатель но промывается струей воды. Следую щий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — прово дится при естественном освещении с использованием эталонов, соот ветствующих выбранному фотопо лимеру. При наличии скола режущего края одного из зубов восстановление утраченных твердых тканей произ водится в соответствии с цветом симметричного зуба. В данном случае на симметричном центральном резце имеются следующие нюансы оттен ков: прозрачный режущий край и углы

коронки, множественные мамелоны, белое пятно гипоплазии вблизи мези ального угла. Непрозрачными дентин ными цветами необходимо будет заполнить часть объема дефекта, чтобы избежать прозрачности рестав рации. Эмалевые оттенки применяют ся для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. При выборе оттенков эталоны срав ниваются с различными участками зуба. В данном клиническом случае подбирается опаковый композит для медиального, а эмалевый — для медиального и мезиального отделов резца. Потребуется также прозрачный эмалевый тон. В цветовой карте отме чается тип прозрачности — прозрач ный режущий край и углы резцов. Фронтальные зубы кажутся более светлыми благодаря белым пятнам гипоплазии, поэтому в план лечения включается методика их воссозда ния с использованием специальных красителей. Поскольку данный дефект характе ризуется повреждением угла и режу щего края, потребуется планиро вание формы зуба. С этой целью в медицинской карте указывается степень выраженности признаков угла и кривизны коронки, которые затем будут воспроизведены в рестав рации. Вестибулярная поверхность слабо рельефна, однако макроре льеф представлен тремя мелкими вертикальными бороздками, признак

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1. Исходная клиническая картина.

Рис. 2. Отпрепарированная вестибулярная поверхность центрального резца.

Рис. 3. Дистально в придесневой области зуба устанавливается Pin.

Рис. 4. Парапульпарный штифт изгибается с помощью инструмента Pin Bender.

Рис. 5. Кислотное травление отпрепарированной поверхности.

Рис. 6. Протравленная поверхность эмали и дентина.

кривизны коронки слабовыражен, дистальный угол скруглен. Индивиду альной особенностью режущего края является небольшая выемка в области мезиальной трети. Предполагается реставрация гео метр ической формы, стремящей ся к прямоугольной (квадратной). Признак кривизны коронки слабо выражен. Мезиальный угол коронки острее, чем дистальный. Последний значительно скруглен. Протяжен ность контакта между боковыми поверхностями резцов продолжает ся от вершины межзубного сосочка до режущего края латерального резца. В области углов и режущего края планируется выраженный прозрач ный слой. Препарирование 21 зуба включает удаление пломбы, некротомию денти на и создание скоса эмали в сторо

ну придесневой области (рис. 2). Используются алмазные боры сред ней зернистости. Сглаживание высту пающих и острых краев осуществля ется алмазным бором малой зерни стости. На нёбной поверхности эмаль сошлифовывается под углом 45о. При реставрации фронтальных зубов с фрактурами коронок может быть показано применение парапуль парных штифтов. Поэтому парал лельно мезиальной стенке зуба уста навливается Pin (рис. 3). Диаметр штифта подбирается в зависимости от толщины дентина между поло стью зуба и эмалево-дентинным соединением, длина — от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пин вводит ся на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно его

оси. Установленный парапульпар ный штифт изгибается с помощью инструмента Pin Bender в сторону вертикальной оси, чтобы свободный конец не попадал в прозрачную зону реставрации (рис. 4). Отпрепари рованная поверхность тщательно промывается струей воды, высуши вается. Поскольку предполагается использование системы «тоталь ного травления», осуществляется аппликация на отпрепарированные эмаль и дентин кислотного геля (30 и 15 секунд соответственно) (рис. 5). Затем гель тщательно смывается, поверхность высушивается легкой струей воздуха: эмаль должна быть сухой, дентин — слегка влажным (рис. 6). Далее на все отпрепариро ванные поверхности эмали и денти на а п п л и катор ом ра вномерно наносится адгезив, оставляется на

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. На штифт наносится текучий пломбировочный материал опакового оттенка.

Рис. 8. Моделируется дентиновая основа конструкции опаковым композитом.

Рис. 9. Объем опакового слоя не превышает количества утраченного дентина.

Рис. 10. В области режущего края силиконовой гладилкой формируются мамелоны.

Рис. 11. Множественные выступы мамелонов у режущего края.

Рис. 12. Эмалевым фотополимером контурируется вестибулярная поверхность и углы.

30 секунд, распределяется слабой струей воздуха. Полимеризуется адге зив светом галогеновой лампы в тече ние 20 секунд. Слой, ингибированный кислородом, не удаляется: он важен для связывания бондинговой систе мы с пломбировочным материалом. Для нейтрализации цвета металла на штифт при помощи шприца нано сится опаковый текучий материал ОА2. Тонким инструментом (файлом, римером) текучий композит распре деляется вдоль поверхности пина так, чтобы в материале не осталось пузырьков воздуха (рис. 7). Участок над штифтом засвечивается в течение 20 секунд. На следующем этапе моде лируется дентинная основа конструк ции опаковым композитом ОА2. Объем ее не превышает количества утраченного дентина. Фотополимер в соответствии с цветовым цирку

ляром вносится в полость слоями, толщиной не более 2,0 мм. Каждый слой опака полимеризуется мини мум 60 секунд. При этом необходимо движением инструмента прижимать композит к поверхности зуба, что повысит адгезию и снизит риск отсло ения пломбы (рис. 8). Каждый после дующий слой наносится поверх преды дущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки, перекрывая часть обнажен ного дентина. Дистальная поверхность реставрации не доводится до контак та с соседним зубом на 1,0 мм, что обусловлено степенью прозрачности эмали в этой области. Затем обозна чается нижняя граница базового слоя. На данном этапе опаковым оттенком композита воссоздается не весь объем пломбы, а контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных

параметров в среднем на 1,0—1,5 мм. Дентинный материал в точности занимает объем утраченного денти на (р ис . 9). По периферии всей реставрации остается промежуток для эмалевого слоя. Контурируется мезиальная выпуклость вестибуляр ной поверхности и углы. Для этого одна порция опака наносится ближе к середине мезиальной поверхно сти и разглаживается с сохранением выпуклости, сходной с таковой на 11 зубе. Две другие порции использу ются для моделирования мезиального и дистального углов. Моделирование признака угла коронки осуществля ется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дисталь ный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распре

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Прозрачный текучий фотополимер наносится между мамелонами.

Рис. 14. Эмалевыми оттенками формируются контуры реставрации и режущий край.

Рис. 16. Полировочным диском проводится обработка пове рхности реставрации до появления естественного блеска.

делением пломбировочного материа ла по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы. Дистальный угол формируется аналогично, однако контур его сглаживается. Свободный конец парапульпарно го штифта, который может просве чиваться с нёбной поверхности, тщательно покрывается опаком с вестибулярной стороны. В области режущего края при помощи сили коновой гладилки формируются мелкие мамелоны в соответствии с симметричным зубом (рис. 10, 11). Опаковая основа реставрации покры вается эмалевым оттенком материала предварительно выбранного цвета А1 (рис. 12). Контролируется рельеф поверх ности, качество границы пломба — зуб. Между мамелонами наносится прозрачный эмалевый оттенок, что

Рис. 15. Воспроизведено белое пятно гипоплазии в области мезиального угла.

Рис. 17. Вид готовой эстетической реставрации.

в последующем подчеркнет конту ры дентина (рис. 13). Эмалевыми оттенками моделируются индивиду альные особенности зуба: контуры реставрации и режущий край, вклю чая небольшую мезиальную выемку. Кроме того, формируются неглубокие вертикальные борозды на вестибу лярной поверхности (рис. 14). Затем воспроизводят пятно гипоплазии. С этой целью поверх эмалевого слоя на вестибулярную поверхность реставрации наносятся специаль ные оттенки дополнительных красок. Форма пятна определяется в соот ветствии с симметричным резцом (рис. 15). Поверхность реставрации покрывается прозрачным оттенком композита, с воспроизведением типа прозрачности 11 зуба: прозрачный режущий край и углы. Сразу после изготовления эстетической конструк ции осуществляется ее обработка:

удаляется поверхностный гибрид ный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контак ты с зубами-антагонистами. Поли рование проводится дисками без значительного давления на поверх ность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперс ный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 16). Отделка проксималь ных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на метал лической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нане сенного на них абразивного материала (рис. 17). Завершающим этапом лече ния является обработка окружающей реставрацию эмали фторсодержащим препаратом.

MADE IN GERMANY

Эксклюзивный представитель в России

*Сделано в Германии

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение диодного лазера для лечения гиперчувствительности дентина А. В. Гонтарь

Г. Т. Томов

врач-стоматолог Городской поликлиники № 2 (Пловдив, Болгария)

д. м. н., доцент, заведующий департаментом оральной патологии на кафедре «Пародонтология и заболевания слизистой оболочки полости рта» стоматологического факультета (Пловдив, Болгария)

Все изображения, используемые в этой публикации (СЭМ-изображения и клинические фотографии), являются объектом авторского права.

ермин «гиперчувствительность дентина» (ГД) принят для описания конкретного состояния, которое характеризуется появлением болевого симптома в результате внешнего воздействия на открытые дентинные канальцы [1]. Обычно боль кратковременная возникает внезапно, имеет четкую локализацию. Раздражителями могут являться тепловые, тактильные, осмотические или химические факторы [2]. Болевые ощущения полностью отличаются от пульпитной боли, которая появляется через некоторое время после действия раздражителя, является более длительной, глубокой и не имеет четкой локализации.

Введение В наши дни гиперчувствительность дентина — достаточно распространенная проблема. Данные о частоте встречаемости ГД у населения сильно различаются из-за разницы в методах обследования и составляют от 4 до 57 % [4—6]. В группе пациентов с заболеваниями пародонта частота встречаемости значительно выше — от 60 до 98 % . На гиперчувствительность дентина жалуются лица в возрасте от 15 до 70 лет, но самое большое количество жалоб поступает от пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. Появление ГД связывают с возникновением рецессии десны. Выраженное снижение ГД наблюдается у пожилых людей, что, вероятно, связано со снижением проницаемости дентина и изменениями в иннервации пульпы. Гиперчувствительность дентина выявляется в основном в пришеечной области

зуба. В первую очередь появлению ГД подвержены премоляры, затем моляры и резцы [6]. Наиболее распространенная теория, объясняющая механизм возникновения болевого симптома при ГД, — классическая гидродинамическая концепция, предложенная Brännström и Аström [7]. Ясность в патогенез гиперчувствительности дентина вносит гипотеза одонтобластическая, а также рецепторная теория. Гиперчувствительность дентина может иметь разную этиологию. В этом контексте важно при обследовании пациента с ГД учитывать данные, содержащиеся в истории болезни, его образ жизни, принимаемые им лекарства, пищевой рацион, гигиену полости рта. Наиболее важным фактором в этиологии гиперчувствительности дентина является рецессия десны, потому что это приводит к обнажению корня. Причиной рецессии десны

могут быть заболевания пародонта, неправильное прикрепление уздечек, ранее проведенная пародонтальная хирургия, ятрогенные повреждения, агрессивная чистка зубов, парафункции, некариозные дефекты твердых тканей зубов и т. д. Обнажение дентина часто происходит после удаления цемента шейки зуба в ходе грубо проведенного кюретажа, при сглаживании поверхности корня и обработке пломб. Чрезмерное потребление продуктов питания и напитков с повышенной кислотностью также может приводить к рецессии десны.

Лечение В современной клинической практике известны две основные группы методов для лечения гиперчувствительности дентина (табл. № 1): блокирование нервной проводимости путем диффузии ионов и запечатывание открытых дентинных канальцев. Наличие нескольких теорий, объясняющих возникновение ГД и большого количества методов лечения данной патологии, является признаком отсутствия идеального результата и золотого стандарта в лечении этой нозологической формы. Применение лазера может рассматриваться как современный альтернативный метод лечения. Впервые данный метод был описан в литера-

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1. Контрольная поверхность дентина. СЭМ-изображение. Увеличение X 2000.

Рис. 2. Поверхность, обработанная графитом и диодным лазером. Показано закрытие дентинных канальцев за счет заполнения их аморфным веществом. СЭМ-изображение. Увеличение X 2000.

Рис. 3. Клинический вид участка с гиперчувствительностью дентина. Разная степень рецессии в области нижних резцов.

туре в 1985 году (8). Накопленный на протяжении многих лет опыт доказывает эффективность использования лазеров при лечении гиперчувствительности дентина. Известны 2 группы лазеров, используемых для лечения ГД: 1. Низкоэнергетические (He-Ne) (Xe-Cl) [8, 9]. 2. Средне- и высокоэнергетические (сюда же относятся диодные лазеры) (GaAlAs), (Nd: YAG), (CO2), (Er: YAG), (Er, Cr: YSGG) [10, 11].

стоматологии. Успехи основаны в первую очередь на стимулирующем клетки эффекте. Одной из возможных областей применения лазера является лечение ГД, главным образом, за счет наличия возможности изменить поверхность дентина при определенных условиях. Недавний эксперимент, проведенный на кафедре пародонтологии Пловдивского стоматологического факультета (Болгария), показал, что

дентин, покрытый графитом и затем обработанный диодным лазером, был почти полностью герметизирован благодаря запечатыванию открытых дентинных канальцев с помощью аморфного вещества. Графит в этой технике берет на себя роль хромофора (аттрактанта), который поглощает лазерную энергию и концентрирует ее только на поверхность дентина, что позволяет провести его модификацию

Механизм действия и применение диодного лазера для лечения ГД Лазеры вызывают в тканях изменения, которые зависят от длины волны, мощности, плотности потока энергии и оптических свойств ткани-мишени, поглощающей энергию лазерного луча. Данный метод лечения основан на действии лазерного луча в поверхностных слоях дентина и способности последнего поглощать лазерную энергию. Поглощенная дентином энергия переводит его в аморфное вещество, которое закрывает просвет дентинных канальцев. В последние годы применение диодных лазеров приводит к значительным успехам при лечении различных нозологических форм в

Таблица № 1. Блокирование

нервной проводимости путем диффузии ионов. Запечатывание открытых дентинных канальцев Блокирование нервной проводимости Запечатывание открытых путем диффузии ионов: дентинных канальцев: Нитрат калия

Ионы/соли (алюминия, фтора, др.)

Противовоспалительные препараты

Нитрат серебра Формальдегид/глутаральдегид Фосфопептиды казеина Ионофорез солей Стеклоиономерные цементы/композиты Лаки/герметики Пародонтальная хирургия Лазеры

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Очистка и полировка поверхности.

Рис. 5. Покрытие мягким графитом поверхности обнаженного дентина.

Рис. 6. Обработка пораженного участка диодным лазером в течение 20 секунд.

до плохо проницаемого аморфного вещества (рис. 1, 2).

затем проведено лечение при помощи диодного лазера по следующему клиническому протоколу: 1. Очистка и полировка поверхности зоны рецессии (рис. 4). 2. Нанесение тонкого слоя мягкого графита на обнаженный дентин. Графит действует как хромофор (аттрактант), который поглощает лазерную энергию и концентрирует ее только на поверхности дентина (рис. 5). 3. Обработка поверхности дентина лазерным лучем при соблюдении следующих параметров: длина волны 910 нм, режим непрерывной передачи (CW), диаметр оптического волокна 400 мкм, мощность 1,2 Вт, время экспозиции 20 сек. (рис. 6). Результаты лазерной терапии были подтверждены клинически сразу после процедуры с помощью раздражения острым зондом и холодным воздухом. Анализ субъективных жалоб больного проводился через 2 недели, 3 и 6 месяцев, 1 год после лазерного лечения. Анализ показал удовлетворительный

функциональный уровень комфорта без каких-либо побочных эффектов.

Клинический случай Пациент мужского пола, 35 лет, обратился для консультации в специализированный кабинет лазерной терапии Пловдивского стоматологического факультета. По данным анамнеза, после проведения профессиональной чистки полости рта, лечения пародонтита и шинирования нижних передних зубов пациент ощущал внезапные краткосрочные приступы боли в области вестибулярных поверхностей нижних резцов. Пациенту было назначено использование зубных паст десенситирующего действия, однако симптоматика сохранилась. Клинически установлено наличие рецессии десны разной степени в области нижних передних зубов, что привело к гиперчувствительности дентина (рис. 3). После анализа клинической ситуации пациенту было предложено, а

Вывод Лечение гиперчувствительности дентина с помощью диодного лазера и графита имеет в будущем высокий потенциал в качестве эффективного, безболезненного и предсказуемого метода лечения с хорошим клиническим исходом. Процедура является неинвазивной и не несет психологической нагрузки для пациента. За счет непосредственной обтурации дентинных канальцев результат может быть получен очень быстро, что сокращает количество необходимых визитов до одного. Эта публикация призвана мотивировать профессионалов проводить правильную диагностику, а также осуществлять лечение гиперчувствительности дентина с помощью лазеров, расширяя таким образом сферу их применения в повседневной клинической практике.

Литература 1. Stephen Cohen, Richard C. Burns. Pathways of the pulp. 8th Edition, Mosby, 2002: 36, 593. 2. Trushkowsky R, Oquendo A. Treatment of dentine hypersensitivity. Dental Clinics of North America July 2011; 55(3): 599-608

Полный список литературы находится в редакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Использование структур лобной, теменной и височной областей для реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии Г. А. Хацкевич

И. Г. Трофимов

заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии (детей и взрослых) ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, директор Центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии ГМБ № 2

к. м. н., доцент, врач отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГМБ № 2

остижения последних десятилетий ознаменованы развитием реконструктивной хирургии с использованием аутотрансплантации простых и сложных лоскутов, пересаживаемых из донорских отделов тела, относительно отдаленных от основного операционного поля.

Условием приживления этих кожных, кожно-жировых, кожно-жиро-мышечных и мягкотканно-костных лоскутов является восстановление их кровоснабжения с помощью микрососудистых анастомозов. Однако следует отметить, что в подавляющем количестве челюстно-лицевых отделений не существует условий для использования данных методик. Не следует забывать также, что местная пластика для реконструкций дефектов различных размеров имеет широкие возможности и давнюю историю. Разнообразные приемы использования простых и сложных лоскутов с рассыпным и осевым типами кровоснабжения, включая островковые лоскуты, были и остаются незаменимыми в практике челюстно-лицевой хирургии. Местная пластика треугольными, языкообразными, скользящими и прочими лоскутами, включая «островковые» лоскуты на артериовенозных сосудистых ножках, чрезвычайно разнообразна и позволяет

хирургу устранять врожденные и приобретенные дефекты. В статье демонстрируются возможности пластики местными тканями, заимствованными из лобной, теменной и височной областей, а также возможность использования одного из элементов этих областей — поверхностной височной артерии — для регионарной инфузии лекарственных препаратов при осложненных формах одонтогенной инфекции и при опухолях.

Материал и методы Здесь представлены некоторые приемы, выполняемые при проведении пластических операций в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы № 2, а также накопленный ранее опыт работы в челюстно-лицевом отделении Городской онкологической больницы № 8. В процессе разработки методов реконструктивных операций и лечения пациентов использовали результаты

анатомо-топографических исследований (контрастирование поверхностной височной артерии и ее концевых ветвей в бассейне височной мышцы и выявление анастомозов с костными структурами височно-теменной области мозгового отдела черепа). Для 25 пациентов с новообразованиями и 5 пациентов с осложненными формами одонтогенной инфекции разрабатывали оптимальные варианты доступа и катетеризации поверхностной височной артерии для селективной лекарственной терапии.

Лобно-теменно-височный кожный лоскут на артериовенозной сосудистой ножке У пациента была диагностирована злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки щеки, распространяющаяся до угла рта и прорастающая через толщу тканей и кожные покровы. При адекватном обезболивании произведено удаление опухоли и закрытие сквозного дефекта щеки выкроенным большим островковым лобно-теменно-височным лоскутом на артериовенозной ножке. Лоскут сложен вдвойне таким образом, что его лобная часть представляла эпидермальную выстилку тканей в полости рта, а остальная часть — наружные кожные покровы щеки и части верхней и нижней губ

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1 а — в. Представлены варианты реконструктивных операций после удаления злокачественной опухоли в области лба с инвазией в зону кортикальной пластики мозгового черепа. Пояснения в тексте.

в области угла рта. Раневая поверхность донорской зоны закрыта расщепленным кожным лоскутом, заимствованным с наружной поверхности бедра. Фрагменты операции и схематическое изображение представлены на рисунках 1, 2. На рисунке 1 пациент спустя 14 суток после операции. На рисунке 2 — через 2 года после завершения всех этапных операций.

Лобно-височный кожный островковый лоскут на артериовенозной ножке Показаниями к использованию лоскута могут быть дефекты внутренней поверхности щеки после удаления опухолей верхней челюсти. Создание эпидермального внутреннего слоя щеки необходимо для предупреждения образования сквозных дефектов кожи или резких ее деформаций. Использование расщепленного свободного кожного лоскута для создания внутренней выстилки щеки (разработка профессора Н. М. Александрова, 1968), с учетом ранее проводимой лучевой терапии, является альтернативой, но вероятность некроза в этом случае выше. Данный лоскут может быть использован для закрытия дефекта после удаления опухоли с локализацией в латеральной части орбиты или в обла-

сти верхней челюсти с распространением в орбиту при операции экзентерации с удалением глазного яблока и выявлением костных дефектов. Особенно в случае обнажения твердой мозговой оболочки. В этих ситуациях кожный или кожно-мышечный височный лоскут позволяет надежно закрыть послеоперационный дефект, создавая кожно-эпидермальную выс тилку орбиты. О подобном варианте сообщил также A.B.Reese (1958). Цит. по А. Ю. Салихову и соавт., 1966.

Височный, височно-теменной кожные островковые лоскуты на артериовенозной ножке Показаниями для применения данного вида лоскута могут быть опухоли, располагающиеся в области лба или в пограничной височно-затылочной области, а также радионекрозы в этих зонах. Когда имеется обнажение или деструкция (некроз) костной ткани мозгового отдела черепа, пересадка свободной расщепленной кожи на участки обнаженной кости черепа неэффективна. Альтернативой может быть лишь трансплантация с микрососудистой реваскуляризацией. В качестве клинических примеров приводим фотографии пациентов. В первом случае удаляли обширную опухоль в области лба, распро-

страняющуюся на участки лобной кости. После удаления опухоли и фрезерования костной поверхности в зоне дефекта переместили височный островковый лоскут на сосудистой ножке. Донорская зона закрыта расщепленным эпидермодермальным лоскутом. Спустя 3 года у пациента, при полном благополучии в зонах операции, появился карциноматозный участок в предушной области. Произведены удаление опухоли и пластика местными тканями с использованием вариантов треугольных лоскутов. В следующем клиническом наблюдении представлены этапы лечения пациента с радионекрозом костной ткани мозгового отдела черепа в височно-затылочной зоне. Произведена некрэктомия кожи и кости, закрытие дефекта костной ткани титановой сетчатой пластиной. Затем закрытие дефекта височно-теменным островковым лоскутом и закрытие донорской зоны расщепленным кожным лоскутом. Кроме указанных выше разновидностей кожных лоскутов, из височной области можно выкраивать небольшие по ширине и длине островковые лоскуты для восстановления волосистой части бровей, части верхней губы, что мы делали при необходимости.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 2 а — д. Закрытие костного изъяна на черепе лобно-теменным лоскутом на артериовенозной ножке. Донорская зона закрыта расщепленным эпидермо-дермальным лоскутом, заимствованным с внутренней поверхности предплечья.

Использование височной мышцы с целью реконструкции дефектов Височная мышца в виде большого участка или в виде фрагментов с успехом используется для реконструктивных операций. В нашей практике у 8 пациентов височная мышца использовалась для замещения дефектов после удаления опухолей верхней челюсти. В отдельных ситуациях фрагмент височной мышцы вместе с фасцией в виде опрокидывающегося лоскута использовали для реконструктивных операций в зоне височно-нижнечелюстного сустава. Например, для устранения анкилоза — в виде опрокидывающейся мышечно-фасциальной прокладки, вводимой в промежуток между височной костью и ветвью нижней челюсти, после частичной остеоэктомии. Отдельные фрагменты мышцы и фасции могут быть применены для

реконструкции мягкотканных структур ВНЧС при высоких переломах мыщелкового отростка и головки нижней челюсти. Одним из основополагающих условий при использовании большого участка височной мышцы является сохранение ее кровоснабжения, представленного средней и глубокой ветвями височной артерии. В качестве одного из клинических примеров приведем наблюдение, в ходе которого у пациентки была удалена опухоль верхней челюсти (остеобластокластома) и образовавшийся дефект был закрыт массивом височной мышцы при условии сохра нени я ее ма гистра л ьного кровоснабжения. Особенностями операции являются заимствование височной мышцы вместе с поверхностной височной фасцией, резекция части скуловой дуги, а иногда и части венечного отростка для перемеще-

ния массива тканей в полость рта. При необходимости целостность скуловой дуги восстанавливают. Мышечный слой лоскута укладывается в глубину дефекта, а прикрывающая мышцу фасция представляет наружный слой, обращенный в полость рта. Впадина в зоне виска, образующаяся после перемещения височной мышцы, устраняется одномоментной контурной пластикой с использованием аутожира. Реконструкция проводится в сочетании с созданием наружного и внутриротового доступа к удаляемой опухоли. Следует отметить, что наши исследования на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова совместно с М. Г. Булгаковым, посвященные использованию гелевых составов для внутрисосудистого введения, на примере 30 случаев выявили наличие анастомозов между

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

ветвями височной артерии и вены, перфорантно сообщающихся с сосудами диплое костей мозгового отдела черепа в височно-теменной области. Это дало нам основание использовать височно-мышечно-костный лоскут для реконструктивной операции.

Заключение В статье была поставлена задача продемонстрировать различные варианты реконструктивной хирургии и возможности селективной лекарственной терапии при использовании для этих целей различных анатомических структур височной и сопряженных с

ней областей. Разумеется, необходимо с пониманием отнестись к высказанной мысли о том, что некоторые представленные мною варианты операций с использованием кровоснабжаемых островковых лоскутов могут быть применимы лишь в клиниках, где нет возможности осуществлять реконструкции с использованием микрососудистой техники. В нашей клинике такие возможности есть, и они используются. Возможно, в недалеком будущем в нашей стране во всех ведущих челюстно-лицевых клиниках подобные операции станут повседневными. Представ-

ленные варианты операций показывают, с одной стороны, постепенное развитие применяемых методик в ходе моей хирургической деятельности. С другой же стороны, я глубоко убежден в возможности широкого применения кровоснабжаемых лоскутов с рассыпным и осевым типами кровоснабжения, включая островковые лоскуты, для устранения врожденных и приобретенных дефектов в челюстно-лицевой области. Варианты реконструкций с использованием подобных лоскутов в средней и нижней трети лицевого отдела черепа чрезвычайно разнообразны и интересны.

Литература 1. Александров Н. М. Первичная пластика при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Вестник хирургии. — 1968, № 9. — С. 125—129. 2. Салихов А. Ю. и соавт. Первичная аутоаллопластика при экзентерации орбиты. Сб. работ «Новые технологии микрохирургии глаза». — Оренбург, 1966. — С. 5.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Точность винтового соединения

Часть 2-я

Н. И. Васильев стоматолог-ортопед (Ижевск)

Итак, принято решение о винтовой фиксации коронок на имплантатах (рис. 1). Предпочтение отдано выгораемым абатментам с фрезерованным титановым основанием заводского производства (рис. 2). Следующий этап — передача информации в лабораторию. Поскольку остальные зубы на нижней челюсти сохранены, вполне уместно будет использовать стандартную металлическую слепочную ложку. В проекции трансферов, в дисталь-

ном отделе зубного ряда, ложка индивидуализируется с помощью воска. Это обеспечит лучшую компрессию слепочной массы и исключит появление оттяжек (рис. 3). При снятии оттиска необходимо обратить особое внимание на степень точности отображения пространственного положения имплантатов. Наибольшая точность достигается с помощью жесткого шинирования слепочных трансферов пломбировочным материалом или быстрот-

вердеющей пластмассой (рис. 4). Еще один важный нюанс касается регистрации прикуса в области концевого дефекта. В нашем клиническом случае наиболее удобным оказалось использование коротких слепочных трансферов с клипсовой фиксацией. Трансферы необходимо подобрать по высоте, убедившись в отсутствии контакта с зубами противоположной челюсти при смыкании (рис. 5). После шинирования пломбировочным материалом на полученный блок наносится разогретый воск (рис. 6) и производится смыкание челюстей. При недостаточной четкости отпечатков бугров (рис. 7) производится уточнение с помощью пластичного воска зеленого цвета (рис. 8, 9). Полученный накусочный блок аккуратно снимается (рис. 10). При помощи него производится гипсов-

Рис. 1. Имплантаты перед началом протезирования.

Рис. 2. Абатмент с комбинацией металлических и пластиковых компонентов.

Рис. 3. Индивидуализация стандартной слепочной ложки с помощью воска.

едставлен клинический случай восстановления целостности р зубного ряда при наличии концевого дефекта в боковом отделе нижней челюсти. В качестве ортопедической конструкции выбраны металлокерамические коронки с опорой на имплантаты. В первой части статьи было приведено подробное обоснование выбора абатментов. Вторая часть разъясняет нюансы клинической работы.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 4. Шинирование слепочных трансферов пломбировочным материалом.

Рис. 5. Проверка высоты слепочных трансферов.

Рис. 6. Разогретый воск установлен на зашинированные трансферы.

Рис. 7. Недостаточно четкие отпечатки бугров.

Рис. 8. Уточнение отпечатков бугров пластичным воском.

Рис. 9. Уточнение отпечатков бугров пластичным воском.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Полученный накусочный блок.

Рис. 11. Гипсовка моделей при помощи накусочного блока.

Рис. 12. Каркас смоделирован на выгораемой части абатментов.

Рис. 13. Точность соединения каркаса с заводскими титановыми компонентами.

Рис. 14. Готовая конструкция.

Рис. 15. Титановые основания установлены в полости рта.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 16. Коронки установлены в полости рта.

ка моделей в артикулятор (рис. 11). На выгораемой составляющей абатмента из воска моделируется каркас коронок (рис. 12). После литья мы можем убедиться в точности его соединения с заводскими титановыми компонентами

Рис. 17. Точность соединения всех компонентов на рентгенограмме.

(рис. 13). Далее наносится керамика, и конструкция готова к установке в полости рта (рис. 14). На шестигранное соединение имплантатов сначала устанавливаются титановые переходники (основания) (рис. 15), затем корон-

ки. Все эти компоненты скрепляются общим винтом (рис. 16), шахты винтов закрываются пломбировочным материалом. На итоговой рентгенограмме видна прецизионность соединения всех компонентов (рис. 17).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Выбор методики проведения синус-лифтинга К. Н. Хабиев имплантолог, президент группы компаний «Дентал Гуру»

перация субантральной аугментации может проводиться с помощью нескольких методик. Выбор той или иной методики проведения синус-лифтинга зависит от множества факторов. Прежде всего следует ориентироваться на расстояние от вершины альвеолярного гребня до дна гайморовой пазухи и на тип имплантата, который будет использован. Ниже представлен алгоритм выбора методики операции в зависимости от высоты кости и типа имплантата (таблица 1 и 2).

Однако в данной классификации не учитывается трехмерное строение верхнечелюстной пазухи. Например, если высота кости составляет всего 2 мм, но ширина гребня более 9 мм, целесообразнее провести синуслифтинг через гребневой доступ, так как, формируя отверстия диаметром 5—7 мм, мы можем получить достаточно хорошую визуализацию и отслоить оболочку дна гайморовой пазухи как в щечном, так и в небном направлении. Когда верхнечелюстная пазуха широкая, очень тяжело отслоить слизистую по небной стенке, так как она не визуализируется, и инструментом приходится работать вслепую, что значительно повышает риск перфорации. Неоспоримым достоинством гребневого синус-лифтинга является отсутствие необходимости широко отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, как это приходится делать при проведении открытого синус-лифтинга с латеральным доступом. А значит, снижается вероятность различных осложнений (отеки, боли, гематомы, повреждение внутренней ветки arteria alveolaris posterior superior).

Но важно учитывать, что для гребневого синус-лифтинга необходимо иметь имплантаты диаметром 6—7 мм, которые есть не во всех системах. Использование имплантатов с микрорезьбой на конусной шейке в сочетании с 2 наборами для синус-лифтинга (универсальный набор «Импро» для синус-лифтинга и набор для гребневого синус-лифтинга MICA kit) делает возможности имплантолога практически безграничными. А наличие имплантатов AnyRidge с большим диаметром резьбы (5,5 мм) позволяет обойтись без синус-лифтинга, если высота кости более 4 мм, а ширина гребня более 8 мм. Далее будет представлено несколько клинических примеров, демонстрирующих критерии выбора метода синус-лифтинга в зависимости от размеров альвеолярного гребня и типа используемого имплантата.

Клинический случай № 1 Пациентка Х. обратилась в научноисследовательскую клинику «Дентал Гуру» (Москва) с жалобами на плохую фиксацию полного съемного протеза на верхней челюсти. После прове-

денного обследования ей было предложено установить 6 имплантатов на верхней челюсти и 4 имплантата на нижней челюсти с последующим изготовлением бюгельных протезов с балочной фиксацией. На ОПТГ хорошо видно, что высота кости в боковых отделах верхней челюсти менее 1 мм, поэтому даже имплантаты с микрорезьбой на шейке не могут быть установлены одномоментно с синуслифтингом. В подобных ситуациях иногда используется метод Лянга — когда имплантаты стабилизируются с помощью специальных пластинок, но в данном случае эти пластинки также некуда было крепить. Поэтому была выбрана методика, при которой сначала проводится синус-лифтинг, а через 5—6 месяцев устанавливаются имплантаты. Так как ширина гребня менее 8 мм, необходимо проводить открытый синус-лифтинг с доступом через латеральное окно. В качестве остеопластического материала применялся ксеногенный материал. Через 6 месяцев была произведена установка имплантатов. Первичная стабилизация имплантатов «Импро» порядка 40 Нсм позволяет говорить об образовании полноценной костной ткани на месте графта. Через 4 месяца уже можно устанавливать формирователь десны и проводить протезирование по намеченному плану.

Клинический случай № 2 Пациентка К. обратилась в НИК «Дентал Гуру» с жалобами на подвиж-

На правах рекламы.

Местная анестезия без иглы уже в стоматологии!

Найти более подробную информацию и приобрести инъектор «Инжекс» вы можете на сайтах ИНЖЕКС.РФ и INJEXRUS.RU, или напишите на info@injexrus.ru

ООО «Инжект Рус», г. Москва, Фрунзенская наб, дом № 16, корпус 1, ОГРН 1137746330919

«Инжекс» — это многоразовый (9 000 инъекций) безыгольный шприц (инъектор) производства Германии, 10 см в длину, весом всего 75 грамм. Предназначается для введения жидких и гелеобразных препаратов подкожно без инъекционной иглы. Введение лекарственных препаратов при этом становится безболезненным и гораздо более безопасным. Существенно снижает риск передачи инфекций, а также риск случайно пораниться использованной иглой. С помощью инъектора препарат вводится точно в подкожную ткань, через микроскопическое отверстие, и усваивается гораздо лучше и быстрее, чем при введении иглой, что было подтверждено в ходе ряда исследований и испытаний, проведенных в разных странах мира. Идеальное решение для тех, кто предрасположен к образованию рубцов и гематом.

+ 7 (965) 423-90-90

Преимущества безыгольного инъектора «Инжекс»: безболезненная инъекция,

(применяется более чем в 20 странах мира в следующих областях медицины):

инъекция исключает риск заражения от иглы,

стоматология (анестезия действует быстрее, при меньшем количестве лекарства),

нет следов прокола кожной ткани иглой, экономия вводимого препарата,

косметология (заполнение морщин, мезотерапия и т.д.),

более быстрое проникновение и усвоение препарата,

дерматология,

отсутствие страха перед уколами,

эндокринология (инсулин всех типов, гормоны роста),

отсутствие осложнений у людей с сопутствующей патологией,

урология (анестезия, инъекции жидких стимуляторов потенции и т.д.),

быстро, просто и безопасно, компактный и легкий прибор — может использоваться везде,

неврология, ортопедия,

не требует специальной утилизации (так как не соприкасается с кровью).

гомеопатия, ветеринария.

www.injexrus.ru

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1. Высота кости от 0,5 до 1,5 мм.

Рис. 2. Отверстие диаметром 6 мм на гребне альвеолярного отростка. Визуализируется мембрана в/ч пазухи.

Рис. 3. Имплантат «Импро» диаметром 7 мм установлен одновременно с синус-лифтингом.

Рис. 4. ОПТГ до операции — «пергаментная» кость.

Рис. 5. КЛКТ сразу после операции (материал «Мега-Оссбовайн»).

Рис. 6. Через 6 месяцев после синуслифтинга установлены имплантаты «Импро» с первичной стабильностью 40 Нсм.

ность мостовидного протеза справа сверху и болезненность при накусывании. После проведенного обследования было предложено установить 3 имплантата в области 15, 16 и 17 зубов. Для того чтобы сохранить эстетику и функцию на период остеоинтеграции имплантатов, было предложено провести операцию в несколько этапов. Сначала установка имплантатов в области 15 и 16 зубов, после их интеграции — изготовление временных коронок на имплантаты и зуб 14. После их фиксации — удаление зуба 17 с одномоментной установкой имплантата. Но в области 16 зуба высота костного гребня составляла всего 1 мм, тем не менее было принято решение об одномоментной имплантации, так как хорошо прослеживаются

2 кортикальные пластинки — гребня и дна гайморовой пазухи, что позволило зафиксировать имплантат «Импро» с усилием 35 Нсм. Слой губчатой кости между 2 кортикальными пластинками позволяет обеспечить питание и избежать рассасывания кости вокруг шейки имплантата. Для заполнения полости использовалась смесь материалов аллогенного и ксеногенного происхождения. Через 5 месяцев были установлены формирователи десны, затем сняты оттиски и изготовлена временная конструкция с опорой на имплантаты.

цию бюгельного протеза и боль при накусывании. После проведенного обследования было предложено несколько вариантов лечения, но пациентка настаивала на изготовлении несъемного протеза. Высота кости составляет всего 4 мм, поэтому, если проводить имплантацию традиционными имплантатами, необходимо выполнить операцию синус-лифтинга. Учитывая преклонный возраст пациентки (74 года) и наличие сопутствующих заболеваний, проведение двустороннего синус-лифтинга было признано нецелесообразным. После обследования с помощью КЛКТ выяснилось, что ширина гребня составляет от 8 до 10 мм, поэтому было принято решение установить имплантаты

Клинический случай № 3 Пациентка Д. обратилась в клинику «МИР дентал клиник» (г. Тегу, Южная Корея) с жалобами на плохую фикса-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Фрагмент ОПТГ до операции. Высота кости 1,5 мм.

Рис. 8. Имплантаты «Импро» установлены одновременно с синус-лифтингом.

Рис. 9. Через 5 месяцев зафиксированы временные коронки.

Any Ridge диаметром 5,5 мм и длиной 6 мм. Возникает резонный вопрос: достаточно ли 4 мм кости для успешного функционирования имплантата? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, как влияют длина и диаметр имплантата на способность имплантата и окружа-

ющей костной ткани противостоять жевательным нагрузкам. Хирурги чаще предпочитают устанавливать длинные имплантаты для того, чтобы увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью (BIC). Это основано на том принципе, что более длинные имплантаты обеспечивают лучшую биомеханическую и

первичную стабильность благодаря большей площади поверхности (Park и др., 20011). Однако после успешной остеоинтеграции основную часть нагрузки несет пришеечная часть имплантата, которая находится в кортикальной кости или в непосредственной близости от нее, при этом апикальная часть

Таблица № 1. Cхема выбора техники операции при установке имплантатов с плоскостной фиксацией

Таблица № 2. Схема выбора техники операции при установке погружных имплантатов с микрорезьбой

Высота кости

Методика проведения синус-лифтинга и имплантации

Высота кости

Методика проведения синус-лифтинга и имплантации

Более 10 мм

Установка имплантата без проведения синус-лифтинга

Более 8 мм

Установка имплантата без проведения синус-лифтинга

8―10 мм

Установка имплантата с бикортикальной фиксацией

6―8 мм

Установка имплантата с бикортикальной фиксацией

6―8 мм

Установка имплантата с проведением закрытого (мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и безостеотомная техники)

4―6 мм

Проведение открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов Установка имплантата с проведением безостеотомного закрытого синус-лифтинга

2―4 мм

Менее 4 мм

Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов

Менее 2 мм

Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов

На правах рекламы.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 10. Фрагмент ОПТГ до операции.

Рис. 11. Имплантаты Any Ridge установлены без синус-лифтинга. Высокий показатель первичной стабильности позволяет установить формирователи десны сразу же.

Рис. 12. Постоянная конструкция зафиксирована через 5 месяцев после имплантации.

имплантата нагрузки практически не испытывает (Lum, 1991). Основную нагрузку берут на себя первые шесть миллиметров, и увеличение длины имплантата от 7 до 10 мм практически не играет никакой роли (Bernard и др., 2003). Использование имплантатов с тонкими выступающими витками резьбы позволяет существенно увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью благодаря значительному

увеличению площади поверхности имплантата: 4 мм имплантата Any Ridge с диаметром резьбы 5,5 мм (диаметр тела = 3,3 мм) имеют такую же площадь поверхности (около 160 мм2), как и традиционный имплантат диаметром 4 мм и длиной 10 мм. Поэтому использование коротких имплантатов с большой площадью поверхности является адекватной заменой синус-лифтингу и позволяет существенно уменьшить степень

травматизма проводимого вмешательства.

Вывод Имея в своем арсенале необходимые знания и навыки, а также несколько инновационных имплантационных систем, имплантолог может существенно уменьшить количество проводимых операций, ускорить процесс реабилитации пациента и улучшить качество оказываемых услуг.

Литература 1. The relationship between initial implant stability quotient values and bone-to-implant contact ratio in the rabbit tibia. Park IP, Kim SK, Lee SJ, Lee JH. Journal: J AdvProsthodont. Year: 2011. Clinic: Department of Prosthodontics and Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National, University, Seoul, Korea. Issue, chapter, pages: Jun; 3(2): 76-80. Epub 2011 Jun 30. 2. The anchorage of Branemark and ITI implants of different lengths. I. An experimental study in the canine mandible. Bernard J. P. Szmukler-Moncler S, Pessotto S, Vazquez L, Besler UC (2003). Clin Oral Implants Res 14: 593-600 3. A biomechanical rationale for the use of short implants. Lum LB. J Oral Implantol. 1991; 17(2): 126-31.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

Ультразвуковое исследование как прямой динамический метод исследования ВНЧС

Ф Т. В. Бондарева врач-стоматолог первой категории, ЗАО «Группа клиник МЕДСИ»

Н. В. Сидорская врач УЗИ высшей категории, ЗАО «Группа клиник МЕДСИ» (Москва)

ункциональная стоматология при исследовании и лечении всех патологий в полости рта пациента во главу угла ставит состояние височно-нижнечелюстного сустава. Функция этого органа, в конце концов, и является главным критерием эффективности любого стоматологического вмешательства.

В настоящее время известны прямые статические методы оценки состояния ВНЧС — рентген, МРТ — и косвенные динамические методы: аксиограмма, пальпация. В работе с пациентами мы использовали метод ультразвукового исследования как прямой метод, позволяющий видеть и изучать височно- нижнечелюстной сустав в динамике. Ультразвуковое исследование ВНЧС и позвоночной артерии выбрано по следующим критериям: 1. Безопасность. 2. Доступность. 3. Возможность видеть и изучать ВНЧ сустав и сосуды во время движения суставной головки. 4. Возможность измерения расстояния от суставной головки до передней или задней стенок суставной ямки, размера суставного хряща, а также просвета позвоночной артерии и т. д.

Объекты исследования Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни. Окончательно он оформляется к 6— 7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом с потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи. Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края глазеровой щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку,

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1. При первом посещении у пациентки наблюдается выраженное дистальное положение нижней челюсти.

Рис. 2. При первом посещении пациентка жаловалась на головные боли, головокружения, боли при открывании рта.

Рис. 3. Через 4 месяца функционального лечения положение нижней челюсти достигает нормы.

Рис. 4. Через 4 месяца пациентка отмечает отсутствие головных болей, открывание рта не ограничено.

Рис. 5. У пациентки наблюдается глубокое резцовое перекрытие, перекос при закрывании рта, дистализация нижней челюсти.

Рис. 6. Пациентка жаловалась на боязнь широкого открывания рта, щелчки в ВНЧС, два года она принимает таблетки от невроза (падает в обморок).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

более соответствующую суставной головке. Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Хрящ костных суставных поверхностей не гиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя часть ямки — тонкая костная пластинка (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава. Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок.

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервномышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц. Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний. В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно. При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком. При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 7. Верхний ряд сужен.

Рис. 8. Напряжение мимических мышц.

Рис. 9. Через 4 месяца функционального лечения проведено выправление перекоса, выдвижение нижней челюсти вперед.

Рис. 10. Позиционирование клыка мягкой тягой.

Рис. 11. Расширение верхней челюсти.

Рис. 12. Выдвижение нижней челюсти вперед, исправление перекоса.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. Наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.

на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц. Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменистобарабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние. Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя. Между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой»,

Суставная капсула представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе, ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей. Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается. Ультразвуковое исследование правого и левого височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выполнялось с использованием линейного датчика, с применением нескольких взаимодополняющих эхо-срезов в продольной и поперечной плоскостях. Использовался сонограф LogiqP5 с линейным электронным датчиком с рабочей частотой 7,5—12,0 МГц. Из 3 доступов выполнялось продольное и поперечное УЗИ ВНЧС в положениях с закрытым, приоткрытым и полностью открытым ртом, а также в процессе движения. Нами оценивалось состояние головки, толщина диска, а также производилось функциональное исследование сустава для изучения изменений положения головки относительно бугорка в процессе движения в суставе. У пациентов на УЗИ определялась подвижность сустава, наличие плавности или

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 13. Пациентка жаловалась на затруднения при приеме пищи, спазмы при глотании, головные боли, вывихи в ВНЧС, боли в плечах.

Рис. 14. Глубокое перекрытие резцов, сильная дистализация нижней челюсти.

Рис. 15. Перекос нижней челюсти. Девиация. Затруднение при открывании рта.

Рис. 16. Проведено функциональное лечение в течение 3-х недель с выдвижением нижней челюсти вперед.

Рис. 17. Через 3 недели лечения пациентка отмечает отсутствие спазмов, нормализовалось жевание.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

затруднение движения головки вдоль заднего ската бугорка, оценивался объем движения ВНЧС, структурные изменения диска, наличие истончения и прерывистости субхондрального слоя суставной поверхности головки.

Клинические примеры Пример 1. При первом посещении пациентка жаловалась на головные боли, головокружения, болезненность в суставах при открывании рта (рис. 1, 2). Через 4 месяца функционального лечения прикуса жалоб не предъявляет (рис. 3, 4). Данные УЗИ: и левая, и правая суставные головки находятся в середине суставной ямки, ширина диска левого 2,6 мм, правого 2,7 мм, при открывании рта суставная головка не выходит на бугорок. Пример 2. Пациентка жаловалась на боязнь широкого открывания рта, щелчки в ВНЧС, два года безрезультатно принимала таблетки, назначенные неврологом, от невроза (падала в обморок в метро) (рис. 5—8). Через 4 месяца функционального лечения прикуса отказалась от таблеток, открывание рта в норме (рис. 9—12). Данные УЗИ: левый ВНЧ сустав — при закрытом рте головка в заднем отделе суставного пространства, ширина диска 0,7 мм ( в норме 2,7 мм). Правый сустав: при закрытом рте суставная головка находится в средней части суставной впадины, при открывании рта суставная головка выходит на бугорок, ширина диска 1,6 мм. Просвет позвоночных артерий: 2,8 мм левая, 3,0 мм правая (нормальное значение больше 3,0 мм).

Связки сустава состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой или ее острым краем при деформирую щем артрозе, ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.

Пациентка продолжает лечение. Пример 3. Пациентка периодически обращалась в лор-отделения с жалобами на спазмы в глотательном горле и в груди. После неоднократного безрезультатного лечения в лор-стационарах пациентка была направлена к психиатрам. Жалобы на приеме стоматолога на затруднения при приеме пищи, спазмы при глотании (давится пищей), головные боли, щелчки в ВНЧС, боли при открывании рта, вывихи в суставе при зевании, боли в плечах, шее (рис. 13—15). Данные УЗИ: Левый ВНЧС — суставная головка при открывании рта выдвигается до середины суставной впадины, суставной диск 1,6 мм. При закрывании рта суставная головка уходит в заднюю треть суставной впадины. Правый сустав. При открывании рта суставная головка остается неподвижной, суставной диск 1,5 мм. Волокна правой латерально-крыловидной мышцы при открывании рта сильно спазмированы. При функциональном лечении учитывались данные УЗИ, и через 3 недели пациентка отмечает облегчение состояния (рис. 16, 17).

Выводы Ультразвуковой метод исследования ВНЧС является безопасным, высокочувствительным и доступным методом диагностики и позволяет оценить не только структурные, но и функциональные патологии ВНЧС.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение препаратов ботулотоксина в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Состояние проблемы. Обзор литературы А. И. Яременко

В. О. Королев

Т. А. Бояркина

д. м. н., профессор, завкафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова

врач кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова

врач-интерн кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова

сегодняшний день в области медицинских технологий наметиа лась концепция развития малоинвазивных методов лечения, при этом снижается частота хирургических вмешательств, уменьшается риск развития и степень тяжести осложнений. Одной из таких методик является применение препаратов ботулотоксина в стоматологии и челюстно-лицевой хирурги.

Введение В 1980 году A. Scott стал первым ученым, который использовал ботулинический токсин в медицинских целях: в эксперименте на обезьянах, страдающих косоглазием. В 1982 году J. Carruthers применил ботулинический токсин (БТ) для коррекции морщин в области лба и вокруг глаз, а уже в 1992 году W. Binder начал использовать его для лечения и профилактики мигренозных головных болей [3, 5, 18]. БТ химически денервирует поперечно-полосатую мускулатуру. Механизм действия заключается в пресинаптической блокаде белков, обеспечивающих транспорт везикул ацетилхолина, присутствие которого необходимо для осуществления двигательной активности мышц. Процесс пресинаптической блокады транспортных белков с помощью БТ является необратимым и занимает в среднем 30—60 минут. Несмотря на то что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клиническое миорелаксирующее действие препарата после

инъекции начинает проявляться через несколько дней. Через 1—2 месяца после инъекции начинается процесс образования новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (так называемый спрутинг), что приводит в конечном итоге к восстановлению мышечных сокращений через 3—6 месяцев после инъекции [1, 3, 6, 10]. В современной медицинской практике применяется ряд препаратов БТ, выпускаемых разными производителями (табл. № 1). Эти препараты отличаются процессом производства, штаммами используемых бактерий, степенью очистки, способом стабилизации, биологической активностью, а следовательно, различаются и свойства препаратов, в частности их биологическая активность [3, 4, 6, 14, 18]. В области лица БТ применяется при наличии различных нозологических форм, указанных в таблице № 2 [1, 2, 3, 6].

Краниомандибулярная дисфункция Краниомандибулярное расстройство — часто встречающаяся патология, которая характеризуются широким спектром патологических состояний, поражающих височнонижнечелюстной сустав, жевательную и мимическую мускулатуру и другие компоненты орофациальной системы. В последние годы количество пациентов, обратившихся за помощью по поводу данной патологии, неуклонно растет. Одним из наиболее часто встречающихся проявлений краниомандибулярной дисфункции является бруксизм. Бруксизм — это парафункциональное нарушение, не подвергающееся контролю проприоцептивной системы, характеризующееся неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, физических нагрузок, умственного напряжения и стресса. По данным литературы, частота встречаемости бруксизма среди стоматологических пациентов довольно высока и составляет 67—91 %. Согласно современной концепции, бруксизм имеет полиэтиологическую природу. Развитию заболевания способствует сочетание многих факторов: изменение состояния мышечного аппарата, окклюзионные нарушения, патология позвоночника (чаще шейно-грудного отдела), асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и т. д. [3, 8, 10].

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Таблица № 1 Название ботулотоксина (БТ)

Релоксин (Диспорт)

Ботокс

Ксеомин

Нейронокс

Просигн

Миоблок

Подтип токсина

БТ-А

БТ-В

Страна производителя

Великобритания

США

Германия

Ю. Корея

Китай

США

Флакон

500 ЕД

100 ЕД

50 ЕД 100 ЕД

2500 ЕД 5000 ЕД 10 000 ЕД

Количество белка

4,32 нг

5,0 нг

Не содержит

0,5 мг человеческого альбумина

Нет данных

Сахар

лактоза

сахароза

Нет данных

лактоза

Ср. время проявления 2―3 дня терапевтического эффекта

Нет данных

4―7 дней

Нет данных

Ср. время продолжительности действия

3 мес.

3―4 мес.

Нет данных

60―80 дней

3 мес.

В 1957 S. C. Nadler выделил следующие этиологические факторы: • Местные причины в ЧЛО, лор-па тология. • Психогенные. • Заболевания органов и систем. • Профессиональные. В основе нарушений мышечных функций лежат изменения сократительных процессов в мускулатуре, проявляющиеся в виде гипертонуса. В результате образуются болезненные зоны, имеющие различную плотность и размеры. Существует ряд парафункций, провоцирующих возникновение гипертонуса жевательной и мимической мускулатуры, которые можно разделить на 5 групп: 1. Парафункция, вызванная стрессом: основана на нормальном поведении, когда при физических нагрузках или эмоциональном напряжении плотно стискивают зубы. 2. Эндогенные парафункции проя вляются при спазмах жевательной мускулатуры, причина которых заклю-

чается в наличии соматических заболеваний. 3. Привычные парафункции — «вре дные привычки», связанные с перегрузкой жевательной мускулатуры. 4. Психически мотивированные парафункции: основаны на нарушениях в психическом поведении, т. е. осуществляются без видимой причины, в качестве компенсации внутреннего напряжения. 5. Эксцессивные компенсаторные парафункции включают дисфункции нижней челюсти, щек, губ и языка, возникающие в качестве компенсации окклюзионных нарушений [8]. Чрезмерная, продолжительная активность жевательных мышц приводит к их гипертрофии, увеличению мышечной массы и силы. В результате развивается мышечная сила больше, чем необходимо для полноценного жевания, что ведет к ряду стоматологических проблем: патологической стираемости твердых тканей зубов, гиперчувствительности, клиновидным

дефектам, травматическому повреждению пародонта, переломам корней, поломкам ортопедических конструкций и реставраций, дисфункции ВНЧС [1, 5, 8 ,10, 13]. Ключевая роль гипертонуса жевательных мышц в развитии синдрома болевой дисфункции ВНЧС признается многими учеными. Согласно исследованиям, проведенным в 1992 году Dworkin и LeResche, в 75 % случаев причиной болей в области ВНЧС является спазм жевательных мышц, что, с одной стороны, становится причиной повреждения суставных элементов, а с другой — затрудняет репозицию диска [3, 10, 13]. Основными целями при лечении гипертонуса жевательных мышц являются их релаксация и ликвидация мышечной боли. Единого мнения о том, какой метод лечения при этом наиболее оптимален, до сих пор не существует. При лечении с помощью БТ инъекции производят непосредственно в жевательные мышцы. При введении БТ устраняется гиперактивность

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

жевательной мускулатуры, тем самым устраняются симптомы, характерные для бруксизма, а также осложнения, к которым он может привести. Височная мышца — наиболее сильная мышца, поднимающая нижнюю челюсть при накусывании и сжатии зубов. Вводить препарат необходимо над височной ямкой, отступив 5 см кверху от границы прикрепления височной мышцы к скуловой дуге, в наиболее толстую часть мышцы. При проведении процедуры необходимо учитывать непосредственную близость височной артерии во избежание ее повреждения. У пациентов, страдающих хроническими болями, рекомендуется делать инъекцию в пальпаторно-определяемую триггерную точку. Показанием для вмешательства в области жевательной мышцы, кроме бруксизма, являются также головные боли. Выделяют три точки для инъекции: в области угла нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, на границе скулового отростка верхней челюсти и скуловой кости. При смещении точки вкола сильно кзади можно инфильтрировать токсином околоушную слюнную железу. Медиальная крыловидная мышца обеспечивает боковое движение нижней челюсти, а также поднимает ее. Инъекцию делают под прямым углом, позади угла нижней челюсти. Латеральная крыловидная мышца участвует во всех движениях нижней челюсти и играет важную роль в функционировании височно-нижнечелюстного сустава. Волокна этой мышцы вплетаются непосредственно в суставную капсулу и суставной диск. При гипертонусе этой мышцы происходит смещение суставного диска вперед. Препарат БТ вводят, отступая примерно на 3 см кпереди от козелка уха по трагоорбитальной линии [1, 3, 4].

Неврологические расстройства По данным ВОЗ, поражение лицевого нерва встречается в 13—25 случаях на 100 тыс. человек взрослого населе-

ния и чаще всего проявляется в виде асимметрии лица. Для оценки степени поражения лицевого нерва используют шкалу House — Brackman (1985), в которой выделяют 6 степеней дисфункции лицевого нерва [5]: I — норма: • функция лицевого нерва не изменена. II — незначительная дисфункция: • умеренная слабость мимических мышц при тщательном осмотре; • едва заметные синкинезии; • полное смыкание век при минимальном усилии; • незначительная асимметрия рта при улыбке. III — умеренная дисфункция: • асимметрия лица; • хорошо заметные синкинезии, могут быть контрактуры, спазмы; • невозможность полностью поднять бровь; • полное смыкание век; • умеренная асимметрия рта при улыбке. IV — средняя степень дисфункции: • выраженная асимметрия лица даже в покое; • невозможность поднять бровь; • неполное смыкание век; • асимметрия рта; • выраженные синкинезии, спазмы. V — выраженная дисфункция: • движения на пораженной стороне едва заметны; • невозможно сомкнуть веки; • слабые движения углом рта; • синкинезии, контрактуры и спазмы обычно отсутствуют. VI — тотальная дисфункция: • полное отсутствие движений, снижение мышечного тонуса; • отсутствие синкинезий, контрактур, спазмов. После выявления этиологии, определения типа и степени патологии ряду пациентов может быть назначена традиционная нейротрофическая медикаментозная терапия, направленная на лечение основного заболевания. Следующим этапом коррекции динамической асимметрии лица

является ботулинотерапия. Тактика лечения зависит от типа патологии. Коррекция проводится в несколько этапов с динамическим контролем. В ходе первой процедуры определяют зону гиперактивности для того, чтобы частично снизить силу сокращения мышц, используя среднетерапевтическую дозу токсина. Результат оценивают через 10 дней и при необходимости проводят дополнительную коррекцию, используя минимальные дозы БТ. Области введения ботулинического токсина определяются исходя из того, какого эффекта необходимо достичь. При парезах и параличах коррекция осуществляется на условно здоровой стороне, так как здесь формируется гипертонус. Причем надо уменьшать активность мышцантагонистов, но не блокировать ее полностью. После 4—6 месяцев релаксация мышц на «здоровой» стороне приводит к восстановлению мышц на пораженной стороне и, следовательно, к восстановлению симметрии лица. При проведении коррекции таких остаточных явлений, как синкинезия, контрактура, гиперкинез, необходимо произвести инъекции в области вовлеченных мышц на пораженной стороне, а также снизить активность мышц, находящихся в гипертонусе на «здоровой стороне». Это позволяет устранить патологическую активность и снизить выраженность мимических контрактур. При расслаблении напряженной мышцы исчезает чувство болезненности, стягивания. Поэтому пациент более активно использует артикуляцию, мимику, включая пораженные мышцы. Таким образом, ботулинотерапия позволяет добиваться функционального восстановления пораженных мышц [12, 15, 16].

Эстетические дефекты в нижней трети лица Для применения ботулотоксина нижняя треть лица — зона повышенного риска. Анатомия и взаимодействие мышц в этой зоне сложнее, чем

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Таблица № 2 Специализация

Заболевания

Офтальмология

• блефароспазм • косоглазие • повышенное слезотечение

Пластическая хирургия и косметология

• гиперфункция мимических мышц • профилактика развития рубцов после травм и операций • для улучшения приживаемости кожно-мышечных лоскутов при осуществлении реконструктивных операций в ЧЛО • персистирующая гиперемия лица

Неврологические заболевания

• постгерпетическая невралгия • головные боли • цервикальная дистония • невралгии черепных нервов

Стоматология и челюстно-лицевая хирургия

• локальные мышечные спазмы: тризм, бруксизм, синкинезии и контрактура мимических мышц • дисфункция ВНЧС • синдром Фрея • гиперсаливация • невралгия тройничного нерва

в верхней трети лица, что затрудняет выбор точки вкола. Кожа нижней трети лица более тонкая и слабее связана с подлежащими тканями, что увеличивает зону диффузии препарата. Согласно мнению специалистов, эта область требует особого внимания и строгого индивидуального подхода при выборе места введения и доз препарата [14].

Гингивальная улыбка Гингивальная улыбка (ГУ) — в основе этого эстетического дефекта может быть гиперактивность мимических мышц, чрезмерно оттягивающих губу кзади, вследствие чего обнажаются часть десны, резцы, клыки и премоляры. Данный эстетический дефект возможно корректировать с помощью ботулинотерапии [3, 9]. Выделяют 4 типа ГУ в зависимости от зоны избыточного обнажения десны и вовлеченности различных мышц: • Медиальная ГУ, при которой в зоне между клыками обнажается более 3 мм десны. В формировании участвует

мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi). • Латеральная ГУ, при которой в зоне за клыками обнажается более 3 мм десны. В формировании также участвуют скуловые мышцы (преимущественно m. zygomaticus major). • Смешанная ГУ с избыточным обнажением десны на всем протяжении. В формировании участвуют обе вышеупомянутые мышцы, а также другие мимические мышцы. • Асимметричная ГУ с более выраженным обнажением десны с одной стороны. Обусловлена избыточным сокращением m. levator labii superioris alaeque nasi или m. zygomaticus major с одной стороны [9]. При медиальном типе ГУ препарат инъецируют с каждой стороны в область носогубных складок на 1 см латеральнее и ниже крыла носа, чтобы обеспечить расслабление m. levator labii superioris alaeque nasi. При латеральном типе ГУ инъекции проводят в две точки в области щек

в проекции больших и малых скуловых мышц. Первая точка находится на носогубной складке и соответствует самой латеральной позиции при сокращении мышц во время улыбки. Вторая точка находится на 2 см латеральнее первой, на уровне козелка уха. При смешанном типе ГУ инъекции проводят во все описанные выше точки, однако доза должна быть снижена на 50 % в точках, расположенных возле крыла носа. При асимметричной ГУ препарат вводят в две точки щечной области, так же как для II типа, на стороне с большей степенью обнажения десны. На противоположной стороне БТ вводят только в нижнюю точку, т. е. инъекции проводят несимметрично [9, 14].

«Квадратное лицо» С функциональным состоянием жевательной мышцы связана конфигурация нижней трети лица, в частности такая проблема, как «квадратное лицо». В отечественной и зарубежной медицине «квадратное лицо» определяется в виде выступающих

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

углов нижней челюсти, гипертрофии собственно жевательных мышц, угловатых контуров лица. Контуры и форма нижней трети лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение), размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц. Чрезмерная, продолжительная активность жевательных мышц приводит к их гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы и, как следствие, формированием «квадратного лица». При появлении данного эстетического дефекта инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы (инъекции проводят по той же технике и в тех же дозировках, как и при лечении бруксизма) являются методом выбора для данной группы пациентов. Эстетический вид нижней трети лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. Необходимо проводить детальный клинический

анализ состояния жевательных мышц, особенно у пациентов с массивной нижней третью лица [12—14].

Осложнения ботулинотерапии Осложнения при инъекционном введении препаратов БТ развиваются редко; более того, эти осложнения являются временными и обратимыми. Чаще всего в месте выполнения инъекций появляются гематомы. К наиболее серьезным побочным эффектам при инъекционном введении препаратов БТ в верхней трети лица относится птоз и, крайне редко, диплопия. Осложнениями в результате инъецировании ботулотоксина в челюстно-лицевой области могут быть временная неспособность сомкнуть губы, преждевременное утомление при жевании, нарушение артикуляции, изменение тембра голоса, нарушение глотания. Существенно снизить вероятность и степень выраженности временных побочных эффектов можно за счет точного введения препаратов ботулотоксина в соответствующие

анатомические области, а также за счет безукоризненной техники выполнения инъекций. Применение препаратов ботулотоксина противопоказано при системной красной волчанке, а также при наличии других аутоиммунных заболеваний, характеризующихся нарушениями функции нервно-мышечных синапсов [1, 3, 4, 6, 14, 18].

Выводы Проанализировав данные отечественной и зарубежной научной литературы, можно заключить, что применение препаратов ботулотоксина в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии показывает положительные результаты, является малоинвазивным методом для лечения пациентов при наличии различных нозологических форм. Простота использования БТ и небольшое количество осложнений, носящих преимущественно временный характер, позволяют использовать его не только в условиях стационара, но и на амбулаторном приеме.

Литература 1. Артеменко А. Р. Новости ботулинотерапии. Пластическая хирургия и косметология. № 4, 2011, C. 679—684 2. Артеменко А. Р., Куренков А. Л., Мингазов Л. Р., Орлова О. Р., Сойхер М. И., Сойхер М. Г. Комплексная реабилитация пациентов с эстетическими проблемами в области лица (с применением ботулотоксина типа Аланток). Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. № 5, 2008, C. 53—58 3. Бауманн Л. Косметическая дерматология. МЕДпресс—информ, 2012, C. 325— 365, 440— 453 4. Йост В. Иллюстрированный атлас инъекционного использования ботулинического токсина. Квинтэссенция 2011, C. 222—229 5. Королев А. А. Ботулинотерапия: история развития, механизмы действия, принципы реабилитации постинсультных спастических двигательных расстройств. Паллиативная медицина и реабилитация № 3, 2012, C. 50—54 6. Королькова Т. Н., Матыцин О. В., Иванов А. М., Довбешко Т. Г. Роль антителогенеза в формировании резистентности к препаратам ботулотоксина А. Российский журнал кожно—венерический болезни. № 4, 2013, C. 47—50 7. Кузьмина Т. С., Арутюнян Л. С., Шугинина А. Е. Возможности применения препарата «Лантокс» в коррекции возрастных изменений нижней трети лица. Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. № 3, 2009, C. 36—39 8. Луганский В. А. «Бруксизм, как фактор риска № 1 для стоматологического лечения. Бояться или управлять». Конференция для стоматологов, оториноларингологов и челюстно—лицевых хирургов. Достижения и перспективы лучевой диагностики в стоматологии и оториноларингологии. 8 ноября 2013, г. Санкт—Петербург 9. Маззуко Р., Гексель Д. Гингивальная улыбка и ботулинический токсин: новый подход к коррекции обнажения десны. Инъекционный метод в косметологии № 2, 2012, C. 30—38 10. Наприенко М. В. Расширенные возможности применения ботулотоксинов. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. № 4, 2011, C. 51—53

Полный список литературы находится в редакции.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Новый метод профилактики кариеса зубов у пациентов с брекет-системой О. Л. Мишутина детский стоматолог, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская медицинская академия» Минздрава России

ртодонтическое лечение, несмотря на развитие технологий, по-прежнему сопровождается значительным риском развития кариеса зубов у детей. Брекеты часто становятся механическим препятствием для естественного самоочищения полости рта, длительная ретенция микробной бляшки приводит к диффузии кислоты через межпризматическое пространство эмали и диссоциации кальция и фосфатов в подповерхностном слое [1].

При этом снижается плотность эмали и повышается ее растворимость, что вызывает изменение ее физико-химических свойств и появление белого кариозного пятна — очага деминерализации (рис. 1). Этот процесс обратим, и при благоприятных условиях, под воздействием реминерализующей жидкости ионы кальция могут вновь поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода [3]. По данным различных авторов, которые обследовали больных с несъемными ортодонтическими аппаратами, у 24,9—50 % пациентов выявлено наличие очагов деминерализации эмали [4, 12, 18]. Распространенность патологии находится в прямой зависимости от уровня гигиены полости рта и частоты применения фторидов. Farhadian N и др. (2007) отмечали значительное сокращение (40 %) глубины деминерализации в группе детей, находящихся на ортодонтическом лечении при применении фторидсодержащего лака. Это достоверно больше,

чем у пациентов в группе сравнения (P < 001) [6]. Фтористые лаки могут рассматриваться для использования в клинике в качестве эффективного метода предотвращения или уменьшения деминерализации во время ортодонтического лечения, особенно у больных с плохой гигиеной полости рта [5]. По мнению O' Reilly M.T. и др. (2013), материал Biscover LV (Bisco) у пациентов с брекет-системой продемонстрировал клинически небольшой, но статистически значимый эффект предотвращения появления белых пятен на эмали [16]. Ряд авторов in vitro с помощью DIAGNOdent ® (KaVo) и сканирующего электронного микроскопа (SEM) анализировали эффективность различных препаратов для реминерализации эмали, на поверхности которой были искусственно смоделированы очаги деминерализации. Все три экспериментальные группы показали статистически значимый эффект по сравнению с контрольной группой. Однако благодаря дополнительному преимуществу

в виде содержания фторида (NaF 0,2 %) казеин фосфопептид аморфный фосфат кальция фторид (CPP-ACPF) и фторид фосфат трикальцийфосфат (TCP-F) показали незначительно большую степень реминерализации эмали, чем казеина фосфопептид аморфный фосфат кальция (CPP-ACP) [14]. Ряд авторов после 7 недель ортодонтического лечения наблюдали появление белых пятен на эмали вокруг брекетов. Объем поражения, который изучали с помощью метода микрокомпьютерной томографии, варьировался от 0 до 1,2931 мм (3) и значительно коррелировал с интенсивностью цвета [15]. Twetman S. и др. (1997), Torlakovic L. и др. (2012) диагностировали статистически значимое уменьшение количества белых пятен и увеличение степени минерализации эмали вокруг брекетов при фиксации на стеклоиономерный цемент по сравнению с использованием композитных материалов (p < 0,05) [19, 21]. Koji Kawasaki, Masaki Kambara (2014) исследовали процесс деминерализации эмали и реминерализующие свойства пломбировочных материалов с помощью метода индуцированной флуоресценции и электронного зонда (EPMA). Концентрация ионов была измерена с помощью атомной (ICP) эмиссионной спектрометрии индуктивно связанной плазмы и ионного электрода. Сравнивали пломбировочные материалы, содержащие и

На правах рекламы.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 1. Множественные меловидные пятна у пациента Л., 15 лет, после ортодонтического лечения с использованием брекет-системы.

Рис. 2. Состояние полости рта у пациентки Р., 12 лет, находящейся на ортодонтическом лечении с помощью брекет-системы.

Рис. 3. Определение уровня гигиены полости рта у пациентки с использованием красителя.

не содержащие стеклоиономерный наполнитель. В результате исследований было установлено, что только материалы, содержащие стеклоиономерный наполнитель, препятствуют деминерализации эмали [10]. В связи с вышеизложенным не вызывает сомнений тот факт, что вопросы профилактики и лечения начальных форм кариеса у детей, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием брекет-систем, являются актуальными. Анализируя существующие методики реминерализующей терапии (применение кальций-фосфорных гелей, фторидсодержащих лаков и гелей, глубокое фторирование, электрофорез или аппликации 10%-ного р-ра глюконата кальция и 2%-ного фторида натрия), приходится признавать, что они несовершенны [7—9, 11, 13, 20]. Длительный курс лечения приводит к большим затратам времени врача-стоматолога и пациента, а эффективность не всегда является высокой [17]. Наше внимание привлек новый стоматологический материал, обладающий свойством выделять фтор дл я длительной защиты зубов. Одним из показаний к его приме-

нению является защита подверженных кариесу зон вокруг места фиксации ортодонтических конструкций. Материал Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE) — это светоотверждаемый модифицированный стеклоиономерный цемент, предназначенный для покрытия эмали и дентина на определенных участках зуба. Материал обладает пролонгированным действием за счет выделения фтора и остается на поверхности зубов до 6 месяцев и более. Выпускается в форме кликера (система жидкость — паста), что обеспечивает точное дозирование и легкое смешивание. Паста содержит рентгеноконтрастное фторалюмосиликатное стекло, а жидкость состоит преимущественно из полиалкеновой кислоты (2-гидроксиэтилметакрилата) (HEMА), воды, инициаторов (в том числе камфорохинона) и глицерофосфата кальция. Фтор содержится в частичках фторалюмосиликатного стекла. Реакция, протекающая на границе материала и твердых тканей зуба, приводит к немедленному выделению фтора, в то время как остальной слой материала служит резервуаром фтора. Материал Clinpro™ XT Varnish также содер-

жит глицерофосфат кальция, за счет которого происходит высвобождение кальция и фосфатов, положительно влияющих на минеральный обмен в полости рта. Глицерофосфат кальция в составе обеспечивает выделение кальция и фосфатов в течение полугода. Таким образом, материал Clinpro™ XT Varnish сочетает в себе преимущества стеклоиономерных цементов: адгезию к тканям зуба и длительное выделение фтора, а также обладает дополнительным преимуществом в виде выделения кальция и фосфатов. Материал Clinpro™ XT Varnish предназначен: 1) для лечения гиперчувствительности при обнажении дентина корня зуба вследствие рецессии десны; 2) для защиты только что прорезавшихся зубов, зон, подверженных кариесу (в том числе вокруг ортодонтических конструкций), включая меловидные пятна без признаков кариозного процесса и наличия полости. Не предназначен для использования под брекетами; для использования вместо длительно находящихся в полости зуба традиционных герметиков; для пациентов с пересушенной слизистой (например, за счет ротово-

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Состояние после проведения профессиональной гигиены полости рта.

Рис. 5. Внесение кондиционера (37%-ный гель ортофосфорной кислоты) вокруг брекетов на зубы 11, 21, 22.

Рис. 6. Зубы 11, 21, 22 после удаления кондиционера.

го дыхания) и не используется в качестве пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зуба. Для изучения свойств материала мы воспользовались данными из технического описания продукта компании 3М [2]. Проведенные исследования in vitro показали, что покрытие будет оставаться на поверхности зуба и противостоять механическому воздействию во время чистки зубов как минимум на протяжении 6 месяцев. Поперечная прочность напряжения и прочность сжатия материалов Clinpro™ XT Varnish и другого стеклоиономерного цемента статистически практически не различаются. Сила сцепления с открытыми дентинными канальцами составила 6,44, с неотпрепарированной эмалью — 17,8 (2,4), смазанным слоем — 9,42 (1,69). Было установлено, что на протяжении 24 часов суммарное выделение фтора из Clinpro™ XT Varnish было выше, чем у традиционного лака, содержащего фторид натрия, а по прошествии 24 часов количество выделяемого фтора и кальция превышало аналогичные показатели у стек лоиономерного цемента другой марки. Интересно, что Clinpro™ XT Varnish

обладает так называемым батарейным эффектом, который длится в течение 4,5 часа после чистки зубов или использования фторсодержащего ополаскивателя. Ряд авторов применяли для изучения свойств данного материала метод сканирующей электронной микроскопии. В результате исследований было установлено, что материал Clinpro™ XT Varnish снижает проницаемость дентина примерно в такой же степени, как и адгезив, не выделяющий фтора, а также проникает внутрь дентинных канальцев и обтурирует их. Материал Clinpro™ XT Varnish создает на поверхности зуба барьер, который препятствует деминерализации и подавляет образование мелового пятна, непосредственно под цементом и вокруг него.

челюсти. Слизистая оболочка десен бледно-розовая, влажная. Прикрепление уздечек языка и губ в норме (рис. 2). Проведено окрашивание налета на зубах с помощью красителя, уровень гигиены плохой (рис. 3). После обучения гигиене полости рта, проведения профессиональной гигиены (рис. 4) вокруг брекетов на зубах 11, 21, 22 согласно инструкции по применению материала Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE) был нанесен 37%-ный гель ортофосфорной кислоты на 15 секунд (рис. 5), затем кондиционер смыли дистиллированной водой и зубы осторожно подсушили воздухом (рис. 7). Материал Clinpro™ XT Varnish был замешан в течение 5 секунд (рабочее время 2,5 минуты) и нанесен вокруг брекетов на эмаль зубов 11, 21, 22 с помощью кисточки (рис. 7). Проведена фотополимеризация стеклоиономерного цемента (20 секунд) (рис. 8). На рисунке 9 представлен заключительный этап лечения с использованием Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE). Пациентка и ее родители обучены стандартному методу чистки зубов, рекомендовано использование флоссов для проведения интердентальной гигиены, фтор-

Клинический случай Пациентка Р., 12 лет. Находится на ортодонтическом лечении с использованием брекет-системы. КПУ = 5, OHI-S = 2,3, низкая степень восприимчивости к кариесу по R.M. Grainder, G. Nikiforuk (1960). Прикус: перекрестный прикус справа, тортоаномалия зубов 12, 22, скученность зубов во фронтальном отделе нижней

На правах рекламы.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 7. Нанесение стоматологического материала со способностью выделять фтор для длительной защиты зубов Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE) вокруг брекетов (зубы 11, 21, 22).

Рис. 8. Фотополимеризация материала Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE).

Рис. 9. Материал Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE) на зубах 11, 21, 22 после фотополимеризации.

содержащего ополаскивателя и зубных паст с кальцием и фтором. Использование материала Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE), обладающего способностью длительно выделять фтор, для профилактики кариеса зубов у пациентов с

брекет-системой является простым и эффективным методом. Преимущество данной методики заключается в сохранении на поверхности зубов гибридного стеклоиономерного цемента, который в течение полугода

благодаря «батарейному эффекту» выделяет соединения фтора, кальция и фосфатов в твердые ткани зуба и ротовую жидкость, препятствуя развитию очагов деминерализации эмали вокруг брекетов.

Литература 1. Кисельникова Л. П., Рамм Н. Л., Бимбас Е. С., Дащенко Е. А. Резистентность твердых тканей по данным ТЭР-теста и ее коррекция у лиц с ЗЧА / Вестник УГМА, вып. 2, Екатеринбург, 1996, С. 49-51. 2. Стоматологический материал с выделением фтора для длительной защиты зубов Clinpro™ XT Varnish (3М ESPE) — техническое описание продукта (3М ESPE). – 19 с. 3. Стоматология детская. Терапия./Под ред. В. М. Елизаровой: Учебник. — М.: ОАО «Издательство «Медицина». – 2009. — 408 с. 4. Терехова Т. Н., Наумович Д. Н. Современные подходы к профилактике основных стоматологических заболеваний при ортодонтическом лечении.// Современная стоматология. — № 4. – 2007. – С. 15—19. 5. Didem Nalbantgil, Mehmet Oguz Oztoprak, Derya Germec Cakan, Kemal Bozkurt, and Tulin Arun . Prevention of demineralization around orthodontic brackets using two different fluoride varnishes Eur J Dent. Jan 2013; 7(1): 41—47. 6. Farhadian N, Miresmaeili A, Eslami B, Mehrabi S. Effect of fluoride varnish on enamel demineralization around brackets: an in-vivo study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Apr; 133 (4 Suppl): S95—8. 7. Hicks J, Wild T, Flaitz CM, Seybold S. Fluoride varnishes and caries development in primary tooth enamel: an in vitro study. ASDC J Dent Child. 2001 Sep-Dec; 68 (5-6): 304—10, 300. 8. Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of remineralization and fluoride in the dynamic process of demineralization and remineralization (part 3). J Clin Pediatr Dent. 2004 Spring; 28(3): 203—14. 9. Hicks J, Flaitz C. Role of remineralizing fluid in in vitro enamel caries formation and progression. Quintessence Int. 2007 Apr; 38 (4): 313—9. 10. Koji Kawasaki* and Masaki Kambara. Effects of Ion-Releasing Tooth-Coating Material on Demineralization of Bovine Tooth Enamel Int J Dent. 2014; 2014: 463149. Published online Jan 21, 2014.

Полный список литературы находится в редакции.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид» Часть 3-я В. Г. Галонский д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

ффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения [9, 30].

Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

А. А. Радкевич

Результаты и обсуждение

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

У больных первой группы во всех случаях хирургической реконструкции нижнечелюстных дефектов с применением эндопротезов из пористого никелида титана послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7—8-м сут. Больные отмечали умеренную болезненность при открывании рта и приеме пищи. Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. Аггравационный компонент, обусловленный длительно закрытым ртом и атрофией жевательных мышц в клинических случаях височно-нижнечелюстных анкилозов, устранялся в сроки до 30 дней после последовательного использования релаксационных окклюзионных шин до величины открывания рта 35±5 мм, достаточной для проведения санации полости рта и получения оттисков челюстей. У пациентов после

В. Э. Гюнтер д. т. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

А. А. Гантимуров к. м. н., главный врач МУЗ ГСП № 8 (Красноярск)

Продолжение. Начало в № 4 (124) 2014, № 5 (125) 2014.

резекции нижней челюсти и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта уменьшалась до возможности ортопедической реабилитации спустя 2–2,5 мес. У всех больных с дефектами нижней челюсти установлено нарушение гигиены полости рта, наличие зубных отложений (гигиенический индекс — 2,1—5,0 балла), что наряду с недостаточной осведомленностью с правилами гигиены объясняется наличием изъяна челюстей, отсутствием самоочищения полости рта при приеме пищи, снижением функции слюнных желез, изменением состава слюны и ее кислотно-щелочного баланса. Всем больным выполняли профессиональную гигиену полости рта: удаление над- и поддесневого зубного камня, зубного налета в оптимальных асептических условиях с помощью многофункционального пьезоэлектрического ультразвукового прибора Suprasson PMax (Франция), полировку поверхности зубов с использованием пасты Clean Polish (Kerr) и покрытие фторсодержащими препаратами; проводили обучение методам индивидуальной гигиены полости рта и ирригации области изъяна антисептическими растворами под давление из резинового баллона (спринцовки) емкостью 200—250 мл; осуществляли

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 4а. Больной О., 32 года, до лечения, фронтальная проекция.

Рис. 4б. Больной О., 32 года, до лечения, левая латеральная проекция.

Рис. 4в. Больной О., 32 года, до лечения, положение открытого рта.

Рис. 4г. Больной О., 32 года, до лечения, состояние полости рта.

Рис. 5а. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больного О., фронтальная проекция.

Рис. 5б. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больного О., левая латеральная проекция.

контроль гигиенических навыков. Данные мероприятия позволили снизить гигиенический индекс до 1,1—2,0 балла, добиться хорошего гигиенического состояния полости рта у всех больных. Тестирование динамики субъективной оценки функциональных изменений зубочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя показало, что адаптация больных к протезам достигала уровня 90—100 % через 14—30 сут. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения (5—8 лет) не выявили функциональных нарушений со стороны зубоче-

люстного аппарата, больные жалоб не предъявляли, отзывы о протезах удовлетворительные. Ни у одного больного не было выявлено рецидивов заболевания, нестабильности соединения эндопротезов с реципиентной частью кости, переломов эндопротезов, прорезывания эндопротеза через слизистую оболочку полости рта, кожу лица и шеи. При внешнем осмотре у больных с нижнечелюстными дефектами альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости нарушений конфигурации лица не выявлено, у больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти, а также с нарушением непрерывности

кости отмечались рубцовая деформация и западение мягких тканей. Болезненность при пальпации жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, области вмешательства в покое, при открывании и закрывании рта отсутствовала. Аускультативно звуковые явления в проекции височно-нижнечелюстных суставов во время движения нижней челюсти не определялись. Максимальное открывание рта до 50±5 мм наблюдалось у 8 больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости, а также у 2 бол ьных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Рентгенограмма больного О. до лечения.

Рис. 7а. Верхнечелюстной оттиск больного О.

Рис. 7б. Нижнечелюстной оттиск больного О.

Рис. 8б. Нижнечелюстная гипсовая модель больного О.

Рис. 8а. Верхнечелюстная гипсовая модель больного О.

Рис. 9а. Никелид-титановая часть базиса верхнечелюстного протеза больного О.

Рис. 9б. Никелид-титановая часть базиса нижнечелюстного протеза больного О.

Рис. 10а. Больной О. Определение центрального соотношения челюстей: никелид-титановые части базисов протезов с окклюзионными валиками и функциографом на моделях челюстей.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 10б. Больной О. Определение центрального соотношения челюстей: никелид-титановые части базисов протезов с окклюзионными валиками и функциографом в полости рта.

Рис. 11а. Верхний зубочелюстной протез больного О., фронтальная проекция.

Рис. 11б. Верхний зубочелюстной протез больного О., проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 12а. Нижний зубочелюстной протез больного О., фронтальная проекция.

Рис. 12б. Нижний зубочелюстной протез больного О., проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 13а. Больной О. после ортопедического лечения. Положение закрытого рта, фронтальная проекция.

Рис. 13б. Больной О. после ортопедического лечения. Положение закрытого рта, состояние полости рта.

Рис. 14а. Больной О. после ортопедического лечения. Положение открытого рта, полуаксиальная проекция.

Рис. 14б. Больной О. после ортопедического лечения. Положение открытого рта, состояние полости рта.

замещения головки, у 7 больных с односторонним и двусторонним замещением головки. У 2 пациентов с односторонним и двусторонним замещением головки нижней челюсти по поводу височно-нижнечелюстного

анкилоза максимальное открывание рта составило 30±5 мм за счет аггравационного компонента. Увеличение этого показателя более 50±5 мм отмечено у больных с дефектами тела и ветви челюсти с нарушени-

ем непрерывности кости (частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах или отсутствием одного из них). У больных без нарушения непрерывности кости, у лиц с реконструиро-

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 15а. Больная Д., 44 года, до лечения, фронтальная проекция.

Рис. 15б. Больная Д., 44 года, до лечения, положение открытого рта.

Рис. 15в. Больная Д., 44 года, до лечения, положение закрытого рта.

Рис. 16. Рентгенограмма больной Д. до лечения.

Рис. 17а. Никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза больной Д. с отверстиями, сообщающимися с пустотелым пространством.

Рис. 17б. Никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза больной Д. после закрытия отверстий, сообщающихся с пустотелым пространством.

Рис. 18а. Больная Д. Определение центрального соотношения челюстей: никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза с прикусным валиком и пластмассовый верхнечелюстной базис с функциографом на гипсовых моделях челюстей.

Рис. 18б. Больная Д. Определение центрального соотношения челюстей: проекция на пружинящий штифт.

Рис. 18в. Больная Д. Определение центрального соотношения челюстей: проекция на регистрирующую пластинку.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 19а. Никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза с прикусным валиком и пластмассовый верхнечелюстной базис с функциографом на гипсовых моделях челюстей больной Д., результат внутриротовой записи нижнечелюстных движений.

Рис. 19б. Никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза с прикусным валиком и пластмассовый верхнечелюстной базис с функциографом на гипсовых моделях челюстей больной Д. после фиксации моделей в артикуляторе в положении центральной окклюзии (задняя проекция).

Рис. 19в. Никелид-титановая часть базиса нижнего зубочелюстного протеза с прикусным валиком и пластмассовый верхнечелюстной базис с функциографом на гипсовых моделях челюстей больной Д. в разомкнутом положении.

Рис. 20а. Нижний зубочелюстной протез больной Д., проекция со стороны полости рта.

Рис. 20б. Нижний зубочелюстной протез больной Д., проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 21а. Больная Д. после лечения, внешний вид.

Рис. 21б. Больная Д. после лечения, положение закрытого рта.

Рис. 21в. Больная Д. после лечения, положение открытого рта.

Рис. 22. Больная Д. Ортопантомограмма через 1 год после ортопедического лечения.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 23а. Больная Д. через 3 года после ортопедического лечения, внешний вид.

Рис. 23б. Больная Д. через 3 года после ортопедического лечения, положение закрытого рта.

Рис. 23в. Больная Д. через 3 года после ортопедического лечения, положение открытого рта.

Рис. 24а. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение закрытого рта, фронтальная проекция.

Рис. 24б. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение закрытого рта, левая полулатеральная проекция.

Рис. 24в. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение закрытого рта, левая латеральная проекция.

Рис. 25а. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение открытого рта, фронтальная проекция.

Рис. 25б. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение открытого рта, левая полулатеральная проекция.

Рис. 25в. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной Д. через 3 года после лечения. Положение открытого рта, левая латеральная проекция.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 26. Рентгенограмма больной З., 66 лет, до лечения.

Рис. 27а. Больная З. до лечения, фронтальная проекция.

Рис. 27б. Больная З. до лечения, правая латеральная проекция.

Рис. 28а. Больная З. до лечения. Положение закрытого рта, общий вид.

Рис. 28б. Больная З. до лечения. Положение закрытого рта, состояние полости рта.

Рис. 29а. Больная З. до лечения. Положение открытого рта, общий вид.

Рис. 29б. Больная З. до лечения. Положение открытого рта, состояние нижнего протезного ложа.

Рис. 30. Рентгенограмма больной З. через 6 мес. после хирургического лечения.

Рис. 31а. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной З. через 6 мес. после хирургического лечения, фронтальная проекция.

ванными дефектами тела и ветви челюсти без замещения, а также с двусторонним замещением головок боковые смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта отсутствовали. При реконструированных дефектах тела и ветви челюсти с односторонним замеще-

нием головки наблюдалась дефлекция нижней челюсти до 5 мм в сторону эндопротеза при максимальном открывании рта. В случаях нарушения непрерывности кости движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта носило зигзагообразный характер со смещением от

средней линии в сторону изъяна и смещением головки нижней челюсти на здоровой стороне вперед от вершины суставного бугорка. У данных больных головка нижней челюсти в состоянии физиологического покоя смещена вниз, вперед и медиально, а дислокация суставной головки и

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 31б. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной З. через 6 мес. после хирургического лечения, правая латеральная проекция.

Рис. 31в. Объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа больной З. через 6 мес. после хирургического лечения, задняя проекция.

Рис. 32а. Гипсовые модели челюстей больной З., верхнечелюстная и нижнечелюстная (верхняя проекция).

Рис. 32б. Гипсовые модели челюстей больной З., нижнечелюстная (проекция со стороны полости рта).

Рис. 33а. Никелид-титановая часть базиса нижнечелюстного протеза больной З.

Рис. 33б. Никелид-титановая часть базиса верхнечелюстного протеза больной З.

диска явились результатом приспособления «здорового» сочленения к чрезмерной патологической подвижности челюсти. Контроль состояния ортопедических конструкций у больных первой группы свидетельствовал об отсутствии коррозии металлических частей, изменений цвета, потускнений, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Поломок элементов протезов и расцементировок опорных коронок, при наличии таковых, не отмечено. Анализ окклюзуграмм

показал наличие во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта верхнего и нижнего зубных рядов. Прогрессирование убыли костной ткани, включая зону альвеолярной части в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Глубина зубодесневой борозды в среднем составляла 1,9±0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах показателей здорового пародонта. Слизистая оболочка протез-

ного ложа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, клинические проявления воспаления отсутствовали, проба Шиллера — Писарева отрицательная. С помощью сравнительного анализа точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции выявлено, что у данной категории больных после получения функционального оттиска толщина корригирующего слоя в среднем составляла 0,22±0,05 мм, оставаясь на данном уровне во все сроки наблюдения.

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 34а. Больная З. Определение центрального соотношения челюстей: никелид-титановые части базисов протезов с окклюзионными валиками и функциографом в полости рта.

Рис. 34б. Больная З. Определение центрального соотношения челюстей: результат внутриротовой записи нижнечелюстных движений.

Рис. 35а. Верхний и нижний зубочелюстные протезы больной З., проекция со стороны полости рта.

Рис. 35б. Верхний и нижний зубочелюстные протезы больной З., проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 36а. Больная З. после ортопедического лечения. Положение закрытого рта, общий вид.

Рис. 36б. Больная З. после ортопедического лечения. Положение закрытого рта, состояние полости рта.

У больных с отсутствием нарушения непрерывности кости и реконструированными дефектами тела и ветви без замещения суставных головок движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях при сомкнутых зубных рядах плавные, звуковые явления со стороны височно-нижнечелюстных суставов отсутствовали. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное

перемещение нижней челюсти в обе стороны. Регистрация боковых окклюзионных движений пружинящим штифтом функциографа, записанных в виде готической дуги, показала, что стороны этой дуги одинаковой длины, симметричны, не деформированы. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагалась на середине дуги и на средней линии регистрирующей пластинки.

Окклюзионное поле симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю по средней линии регистрирующей пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делила готический угол пополам, величина которого составляла 109±5º. У больных с реконструированными дефектами тела и ветви с односторонним замещением головки нижней

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 37а. Больная З. после ортопедического лечения. Положение открытого рта, общий вид.

Рис. 37б. Больная З. после ортопедического лечения. Положение открытого рта, верхнечелюстной протез.

Рис. 38. Рентгенограмма больной З. после ортопедического лечения.

челюсти наблюдалась асимметрия амплитуды боковых движений, уменьшение готического угла до 90±3º, искривление траектории передних и боковых движений. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю имел отклонение от средней линии в сторону реконструированного дефекта. Отмечалось одностороннее укорочение готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в сторону дефекта и затрудненное

Рис. 39а. Больная З. Состояние полости рта через 3 года после ортопедического лечения, положение закрытого рта.

перемещение в противоположную сторону, что обусловлено отсутствием функции латеральной крыловидной мышцы на стороне дефекта. У пациентов с реконструированными дефектами тела и ветви нижней с двусторонним замещением головок по поводу анкилоза в суставах преобладали шарнирные движения. Выдвижение вперед и боковые движения челюсти отсутствовали. Рентгенологически у лиц с дефектами альвеолярной части и тела челюсти с сохранением непрерывности кости после протезирования в данные сроки наблюдения признаков атрофии и деструкции костной ткани не определялось. После эндопротезирования нижнечелюстных дефектов

отмечено удовлетворительное стояние эндопротезов и их фиксирующих элементов, явлений костной резорбции в зоне фиксации не определялось. У пациентов, где эндопротезирование дефектов не проводилось, после ортопедического лечения структура костных фрагментов не нарушалась. Во всех случаях наблюдалось плотное прилегание искусственных коронок в пришеечной области без признаков деструкции твердых тканей опорных зубов и альвеолярной части. Данные рентгенографии, полученные в состоянии закрытого и максимально открытого рта, свидетельствовали об отсутствии ограничений движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, суставные головки

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Рис. 39б. Больная З. Состояние полости рта через 3 года после ортопедического лечения, положение открытого рта.

не смещались за пределы суставных бугорков и в покое находились в проекции суставных впадин. Результаты исследования жевательной эффективности у больных первой группы представлены в таблице № 3, второй — в таблице № 4. Приведенные данные свидетельствуют о том, что восстановление жевательной функции зависело от сохранности непрерывности кости, характера реконструкции дефекта (без замещения, с одно- или двусторонним замещением головки нижней челюсти), а также применяемой технологии зубочелюстного протезирования. В обеих группах в процессе пользования протезами происходило повышение жевательной эффективности до максимальной величины в период от 6 до 12 мес. после протезирования. Однако в первой группе функция жевания восстанавливалась в большем объеме, превышая в 1/2—1/3 раза показатели второй группы (р<0,05). Дальнейшие наблюдения выявили снижение достигнутых показателей после протезирования съемными протезами из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания вследствие прогрессирования атрофических процессов тканей протезного ложа, увеличения с течением времени несоответствия протеза опорным структурам, балансирования замещающей части, травматического напря-

Рис. 40. Больная З. Состояние тканей нижнечелюстного протезного ложа через 3 года после пользования протезами.

Рис. 41а. Больная З. через 3 года после ортопедического лечения, внешний вид.

Рис. 41б. Больная З. через 3 года после ортопедического лечения, ортопантомограмма.

жения, патологической подвижности и последующей утраты опорных зубов, и отсутствия этих процессов у больных первой группы. В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения. Больной О., 32 лет, обратился с жалобами на невозможность пережевывания пищи зубочелюстными протезами. Из анамнеза: 2 года назад получил огнестрельное ранение, в результате которого возникли дефекты верхней и нижней челюстей, тканей подбородочной, подподбородочной, правой щечной областей, верхней и нижней губы, носа. Двукратные попытки изготовления зубочелюстных проте-

зов из акриловой пластмассы неэффективны. Объективно: нарушение конфигурации лица за счет левосторонней рубцовой деформации и западения мягких тканей верхней и нижней губы, крыла носа, микростома (рис. 4 а, б). В проекции отсутствующих 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26 зубов дефект альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, отсутствующих 38, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов — альвеолярной части нижней челюсти. Слизистая оболочка полости рта рубцово изменена. Зубная формула: 17, 16, 15, 14, 13, 27, 28, 47 (рис. 4 в, г). Рентгенологическая картина представлена на рис. 5, 6. Диагноз: огне-

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 3. Жевательная эффективность (по С. Е. Гельману) у больных первой группы с нижнечелюстными дефектами после ортопедического лечения, % (n = 37)

Характеристика дефекта

Сроки наблюдения 2 сут.

7 сут.

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

60 мес.

С сохранением непрерывности кости (n = 10)

22,75 ± 0,15

39,25 ± 0,55

59,65 ± 0,75

75,55 ± 0,55

78,95 ± 0,55

80,45 ± 0,55

81,15 ± 0,25

79,95 ± 0,25

80,25 ± 0,55

Реконструированный без замещения головки нижней челюсти (n = 5)

15,95 ± 0,15

28,65 ± 0,25

47,45 ± 0,55

65,05 ± 0,25

70,95 ± 0,15

72,15 ± 0,55

70,35 ± 0,75

71,55 ± 0,95

71,95 ± 0,75

Реконструированный с односторонним замещением головки нижней челюсти (n = 11)

12,75 ± 0,55

22,75 ± 0,25

45,15 ± 0,15

50,55 ± 0,25

54,95 ± 0,55

52,95 ± 0,35

55,55 ± 0,25

53,75 ± 0,55

54,55 ± 0,15

Реконструированный с двусторонним замещением головки нижней челюсти (n = 9)

8,95 ± 0,55

10,75 ± 0,25

20,55 ± 0,15

28,95 ± 0,75

41,35 ± 0,15

45,25 ± 0,95

47,14 ± 0,85

46,15 ± 0,95

47,55 ± 0,25

С нарушением непрерывности кости (n = 2)

10,55 ± 0,25

12,25 ± 0,15

15,22 ± 0,45

22,05 ± 0,55

31,15 ± 0,05

29,25 ± 0,55

30,45 ± 0,55

31,75 ± 0,15

28,45 ± 0,55

стрельный верхнечелюстной дефект альвеолярных отростков в проекции отсутствующих 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26 зубов, альвеолярной части и тела нижней челюсти в проекции отсутствующих 38, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 зубов, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия, микростома. Лечение: изготовлены верхний и нижний зубочелюстные протезы с кламмерной фиксацией согласно разработанной технологии (рис. 7—14). Адаптация к протезам прошла в течение 20 сут., после чего отмечалось удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, состояние протезов удовлетворительное. Больная Д., 44 лет, обратилась с жалобами на наличие дефекта в области подбородка, тела и ветви нижней челюсти слева, затруднен-

ное пережевывание пищи, эстетический изъян лица. Из анамнеза: 3 года назад по поводу амелобластомы выполнена резекция нижней челюсти слева до 44 зуба с височно-нижнечелюстной экзартикуляцией, 2 года назад проведено эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава и тела нижней челюсти слева. С целью восстановления жевательной эффективности дважды были попытки изготовления зубочелюстного протеза, эффекта не наступило. Объективно: западение мягких тканей в области подбородка, тела нижней челюсти и нижней губы слева. Открывание рта в полном объеме (рис. 15 а, б). В области нижней челюсти слева от 44 зуба определялся дефект альвеолярной части, тела и ветви, замещенный титановым эндопротезом. Слизистая оболочка полости рта в области изъяна рубцово изменена. Зубная формула: 17, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,

24, 25, 26, 27, 48, 46, 45, 44 (рис. 15в). Рентгенологическая картина представлена на рис. 16. Диагноз: амелобластома нижней челюсти, состояние после резекции и эндопротезирования суставной головки, ветви и тела нижней челюсти слева титановым эндопротезом, отсутствие альвеолярной части нижней челюсти слева от 44 зуба, частичная верхняя и нижняя адентия. Лечение: несостоятельный эндопротез удален, выполнено эндопротезирование с использованием конструкции из пористого никелида титана. Проведено ортопедическое лечение с применением разработанного способа определения центрального соотношения челюстей. На нижнюю челюсть изготовлен зубочелюстной протез с пустотелым пространством и опорно-удерживающими кламмерами на 48 и 46 зубы, предварительно покрытые цельнолитыми коронками (рис. 17—21).

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

На верхнюю челюсть изготовлен мостовидный протез с опорами на 17 и 15 зубы из акриловой пластмассы. Динамическое наблюдение показало, что адаптация к протезу протекала в течение 7 сут., после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. При осмотре через 1 (рис. 22) и 3 (рис. 23—25) года больная жалоб не предъявляла, состояние протеза удовлетворительное. Больная З., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие дефекта в области подбородка, тела и ветви нижней челюсти справа, затрудненное пережевывание пищи, эстетический изъян лица. Из анамнеза: год назад по поводу фибромы (рис. 26) выполнена резекция ветви и тела нижней челюсти справа до 42 зуба. От хирургического восстановления изъяна больная отказалась. С целью восстановления жевательной эффективности дважды были попытки изготовления зубочелюстного протеза, эффекта не наступило. Объективно: западение мягких тканей нижней губы, подбородочной, правой щечной, околоушно-жевательной областей (рис. 27). Открывание рта в полном объеме. В области нижней челюсти справа от 42 зуба определяется дефект альвеолярной части, тела и ветви. Слизистая оболочка полости рта в области изъяна рубцово изменена. Зубная формула: 17, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 33, 32, 31, 41, 42 (рис. 28, 29, 32). Рентгенологическая картина представлена на рис. 30, 31. Диагноз: фиброма нижней челюсти, состояние после резекции ветви и тела нижней челюсти справа до 42 зуба, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия. Лечение: изготовлены нижний зубочелюстной протез с пустотелым пространством и кламмерной фиксацией на 42, 33 зубах, верхний зубной протез с кламмерной фиксацией на 17, 13, 25 зубах (рис. 33—38). Адаптация к протезам прошла в течение 15 сут., после чего отмечено удовлетворительное функциональное состояние

зубочелюстного аппарата. При осмотре через 3 года больная жалоб не предъявляла, состояние протезов удовлетворительное (рис. 39, 41). Клинических признаков воспаления слизистой оболочки протезного ложа после протезирования не выявлено (рис. 40). Таким образом, применение литейного стоматологического сплава «Титанид» в соответствии с разработанной технологией замещающего съемного протезирования позволило на качественно новом уровне повысить эффективность ортопедической реабилитации больных с дефектами нижней челюсти. Особенности изготовления базиса протеза, исключая контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка данного сплава при литье обеспечивают высокую точность соответствия протеза протезному ложу. Отсутствие макросдвигов на поверхности соприкосновения конструкции с опорными тканями дает возможность равномерно распределять жевательную нагрузку на мало-, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом сверхэластичные свойства никелида титана способствуют демпфированию воспринимаемой нагрузки, длительному и гармоничному функционированию зубочелюстного протеза в организме. Эластическое поведение кламмерной системы обеспечивает беспрепятственное наложение, фиксацию и снятие протеза, в том числе в условиях дистопии зубов, предотвращает травматическ ую перегрузку, напряжение в пародонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность, срок службы протезов при сохранении достигнутой ретенционной стабильности. Все вышеотмеченное

в совокупности с биохимической и биомеханической совместимостью никелида титана с тканями организма предотвращает воспаление и прогрессирование атрофии тканей протезного ложа. Наиболее выраженны функциональные и эстетические нарушения, трудно поддающиеся ортопедической реабилитации, у больных с нижнечелюстными дефектами огнестрельной этиологии. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием клинических проявлений. Наличие зубов в зоне повреждения тканей усугубляет течение раневого процесса. Ранящий снаряд, повреждая зубы на пути продвижения, передает им часть кинетической энергии, превращая их во «вторичные снаряды», которые наносят дополнительную множественную травму окружающим тканям. Одной из особенностей огнестрельного ранения является образование множества костных отломков, характер повреждения и размер которых зависят от направления действия поражающего фактора. Механизм повреждения в данных ситуациях носит сложный характер, включает не только непосредственное действие ранящего снаряда, но и инициирование ряда физических явлений, ведущих к формированию зон первичного и вторичного некроза на отдалении от раневого канала. Необратимые морфологические изменения происходят даже при сохранении анатомической формы зубов и костной ткани челюсти, ограничивающих дефект. Разрушение анатомических структур челюстей, рубцовая деформация в зоне ранения, контрактура и микростомия затрудняют врачебные манипуляции в полости рта. Все зубы, расположенные по краям дефекта, подлежат эндодонтическому лечению, в ряде случаев восстановлению литыми культевыми вкладками с изменением угла наклона коронковой части. Границы базиса ортопедической конструкции уменьшаются,

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 4. Жевательная эффективность (по С. Е. Гельману) у больных второй группы с нижнечелюстными дефектами после ортопедического лечения, % (n = 15) Сроки наблюдения Характеристика дефекта 2 сут.

7 сут.

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

48 мес.

60 мес.

15,25 ± 0,45

18,65 ± 0,75

25,25 ± 0,85

34,35 ± 0,25

39,45 ± 0,55

35,55 ± 0,25

32,85 ± 0,15

30,95 ± 0,55

27,65 ± 0,15

Реконструированный без замещения головки нижней челюсти (n = 2)

–

18,65 ± 0,95

20,55 ± 0,85

25,15 ± 0,45

22,65 ± 0,15

17,25 ± 0,16

15,95 ± 0,55

15,35 ± 0,95

Реконструированный с односторонним замещением головки нижней челюсти (n = 3)

–

15,25 ± 0,25

15,75 ± 0,35

21,75 ± 0,65

23,15 ± 0,85

22,15 ± 0,15

20,35 ± 0,75

18,35 ± 0,55

10,25 ± 0,55

10,55 ± 0,55

11,34 ± 0,55

15,25 ± 0,65

24,45 ± 0,35

22,15 ± 0,95

20,55 ± 0,65

17,25 ± 0,45

15,55 ± 0,25

С сохранением непрерывности кости (n = 7)

С нарушением непрерывности кости (n = 3)

четко определяется путь введения и выведения зубочелюстного протеза. Функциональные и эстетические результаты замещающего протезирования больных с нижнечелюстными пострезекционными дефектами более прогнозируемы в связи с проведением однотипных оперативных вмешательств, образованием характерных изъянов и применением непосредственных ортопедических мероприятий. Временные иммедиатпротезы повышают эффективность и сокращают сроки медико-социальной реабилитации пациентов с учетом оптимального восстановления утраченных функций жевания, глотания и речи в ближайшем послеоперационном периоде, что в совокупности повышает эффективность послеоперационного ведения больных и улучшает условия протезного ложа для последующего замещающего верхнечелюстного протезирования. Применение метода спиральной компьютерной томографии с трехмерной (3D) реконструкцией изображения позволило наиболее полно представить границы, размеры и объем дефекта и деформации, получить информацию о состоянии костной

ткани, спланировать конструкцию постоянного замещающего зубочелюстного протеза, определить форму, объем и положение фиксирующих, ретенционных и опорных элементов. Наиболее выраженны функциональные нарушения у больных с дефектами нижней челюсти, сформировавшимися в период роста и развития лицевого скелета. При отсутствии одного из суставных отростков нижней челюсти формируются нижняя несимметричная микрогнатия, вторичная деформация верхней челюсти на пораженной стороне в виде ее недоразвития, прорезывания зубов вне зубной дуги, тортоаномалии, искривления окклюзионной плоскости. У больных с односторонним височно-нижнечелюстным анкилозом выявлялась асимметричная деформация нижней челюсти с уменьшением размеров тела на стороне поражения, смещением и дистопией подбородочного отдела, сужением верхней челюсти, нарушением прикуса с деформацией зубных рядов во фронтальном и боковых отделах. Для больных с двусторонними анкилозами характерна симметричная нижняя микрогнатия, приводящая к недораз-

витию мышц, опускающих нижнюю челюсть. Недоразвитие нижней челюсти и нарастающее ограничение ее движений ведет к дистальному перемещению языка и надгортанника, что уменьшает просвет дыхательных путей и вызывает нарушение внешнего дыхания, особенно выраженное при расслаблении мышц во время сна. Дислокационные нарушения проходимости дыхательных путей, начало заболевания до окончания формирования постоянного прикуса и его длительность определяют характер развития компенсаторной вторичной деформации верхней челюсти и других лицевых костей. При поражении ростковых зон вследствие травматических или воспалительных повреждений недоразвитие и укорочение тела нижней челюсти превалирует над уменьшением размера зубной дуги. Все перечисленные изменения свидетельствуют о необходимости комплексного планирования лечения больных с дефектами нижней челюсти с привлечением круга специалистов: челюстно-лицевого хирурга, стоматолога ортопеда и ортодонта. Кроме хирургического вмешатель-

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ства, направленного на устранение костного дефекта и восстановление анатомо-функциональных особенностей нижней челюсти, необходимо учитывать характер подготовительных лечебных мероприятий, последовательность и сроки дальнейшей ортопедической реабилитации, обеспечивающей эстетическую и функциональную эффективность лечения. Результаты ортодонтического лечения при недоразвитии отдельных участков нижней челюсти в значительной мере определяются сохранностью зон роста нижней челюсти, возрастом и длительностью заболевания. Следует отметить, что предоперационная ортодонтическая подготовка у данной категории больных зачастую невозможна в силу костного дефекта, характеризующегося нарушением непрерывности кости и невозможностью открывания рта у больных с височно-нижнечелюстными анкилозами. В случаях повреждения зон роста нижней челюсти на первый план выступает профилактика зубочелюстных деформаций — раннее протезирование, норма лизация окклюзионных взаимоотношений и функции жевательных мышц, установление нижней челюсти в правильное положение. Профилактические мероприятия следует начинать до появления признаков вторичной деформации верхнего зубного ряда, поэтому все пациенты данной категории должны находиться на диспансерном учете. Преимуществами разработанной методики определения центрального соотношения челюстей у больных с верхнечелюстными и нижнечелюстными дефектами и деформациями являются: снижение неудобств пациента во время исследования за счет уменьшения до 0,3 мм толщины базиса, что увеличивает объем полости рта и пространство для языка; повышение достоверности графической записи движений нижней челюсти за счет большей прочности никелида

титана в сравнении с акриловыми пластмассами, минимальной усадки его при литье, что обеспечивает плотное прилегание и высокоточное соответствие базиса протезному ложу в процессе регистрации движений челюсти, исключая макросдвиги базисов и компрессию слизистой оболочки протезного ложа; формирование макета будущего зубного ряда, максимально приближенного к естественному, за счет моделирования оптимальной окклюзионной поверхности в соответствии с индивидуальным характером движений нижней челюсти и жевательного аппарата в целом; уменьшение временных затрат ввиду отсутствия промежуточного этапа изготовления временных пластмассовых базисов. Все вышеотмеченное повышает точность, объективность и достоверность определения центрального соотношения челюстей, обеспечивая условия для конструирования искусственных зубных рядов фонетически оптимально, с созданием множественного фиссурно-бугоркового контакта зубов при сохранении их высоты, рельефа и плавности окклюзионных движений нижней челюсти, что способствует полноценной эффективности жевания и стабилизации протеза, уравновешивая действующие на базис конструкции силы, предотвращая атрофию тканей протезного ложа. Жевательная эффективность после замещающего протезирования дефектов нижней челюсти зависела от наличия непрерывности кости, характера реконструкции дефекта челюсти без замещения головки нижней челюсти либо с одно- или двусторонним ее замещением. При этом важная роль отводится сохранению функции латеральных крыловидных мышц. Связь головки нижней челюсти с латеральной крыловидной мышцей и связочно-капсулярным аппаратом сустава создает благоприятные условия для функционального ремоделирования боковых движений и выдвижения нижней челюсти вперед, особенно

в растущем организме. Хирургическая реконструкция латеральной крыловидной мышцы возможна только непосредственно после экзартикуляции нижней челюсти или удаления поврежденной головки при ее свежих переломах и невыполнима при застарелых из-за ретракции, рубцовых изменений мышцы и ее смещения в подвисочную яму вместе с малым костным отломком. В данных клинических ситуациях восстановление жевательной эффективности за мещающим протезированием ниже. В группе больных с нарушением непрерывности кости данный показатель еще ниже и определялся индивидуальными характеристиками изъяна, компенсаторной дислокацией суставной головки и диска в условиях патологической подвижности. У пациентов с частичным отсутствием челюсти и обоих височно-нижнечелюстных суставов, отсутствием тела или полностью нижней челюсти добиться какой-либо функциональной эффективности замещающим протезирование без предварительной хирургической реконструкции не представляется возможным. Ортопедические мероприятия в этих случаях носят исключительно паллиативноэстетический характер. Технология эндопротезирования нижней челюсти с применением пористых имплантатов из никелида титана позволяет использовать минимальное количество фиксирующих элементов, расположенных ближе к костным фрагментам, дает возможность формировать функционально благоприятное протезное ложе, исключающее контактирование зубочелюстного протеза с костными фиксаторами. Данные обстоятельства, включая раннюю функциональную нагрузку, способствуют в значительной мере повышению эффективности реабилитации этой категории больных. Cписок литературы находится в редакции.

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Эндодонтия • Пародонтология

семинар, мастер-класс, конференция, практический курс и другие образовательные меро-

• Имплантология

приятия собраны в этой

• Организация здравоохранения

рубрике

• Хирургическая стоматология • Детская стоматология • Терапевтическая стоматология • Радиодиагностика • Гигиена и профилактика

На правах рекламы. 18+

• Зуботехническая лаборатория

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

DENTALKURS.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

3―4 сентября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах при частичной и полной потере зубов

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Марко Дегиди

уточняется

8 (812) 438-16-75

11―13 сентября 2014

Семинар: Мультидисциплинарные аспекты в повседневной практике врача стоматолога-ортопеда

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Е. Шапинко

25 200 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

11―14 сентября 2014

Лекция и мастер-класс: Непрямая реставрация

Россия, Ростов-на-Дону, проспект Нагибина, 19, гостиница «AMAKS Конгресс-отель»

Н. Михайлюк

35 000 руб.

8 800 250-10-13, 8 (863) 296-96-24, korall-dent@mail.ru

12―13 сентября 2014

Курс: Протезирование на имплантатах. Базовый курс

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Стратис Папазоглу

15 000 руб.

8 (800) 555-04-62

13―14 сентября 2014

Семинар: Ортопедия № 3. Геометрическое обоснование эстетики и функции в комплексном стоматологическом лечении

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Р. Балабановский

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

18―19 сентября 2014

Семинар: Построение профессиональных коммуникаций между врачамистоматологами и зубными техниками

Россия, Москва, место проведения уточняется

Б. Фридзон

20 000 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

10―11 октября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

С. А. Балабанников

13 000 руб.

8 (800) 555-04-62

ЭНДОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

20―21 сентября 2014

Семинар: Эндодонтия № 4. Осложнения в эндодонтической практике

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

30 сентября 2014

Семинар: Новые научно обоснованные подходы к консервативному эндодонтическому лечению. Новые решения эффективной дезинфекции системы корневых каналов и оптимизация последующих этапов эндодонтического вмешательства

Россия, Москва, 65―66 км МКАД, «Крокус Экспо»

Лучано Джардино

7 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2―3 октября 2014

Семинар: Эндодонтия в детской терапевтической стоматологии

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Л. П. Кисельникова, О. С. Ковылина

10 000 руб.

8 (499) 238-17-33

25―26 октября 2014

Семинар: Эндодонтия № 5. Смежные области в эндодонтии

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

2―5 ноября 2014

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

М. Соломонов

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

15―16 ноября 2014

Семинар: Эндодонтия № 6. Алгоритмы клинических процедур

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

6―7 декабря 2014

Семинар: Эндодонтия № 7. Травматология и каждодневная практика

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

На правах рекламы. 18+

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

9 декабря 2014

Семинар: Эндодонтические аспекты при комплексном планировании ортопедического лечения

Россия, Москва, место проведения уточняется

М. Соломонов, Б. Фридзон, В. Аветов

уточняется

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

28―30 декабря 2014

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

М. Соломонов

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

12―14 сентября 2014

Семинар: Рецессии десны и методы их коррекции

Россия, Уфа, место проведения уточняется

Адриан Касай

уточняется

8 (812) 438-16-75

27―28 сентября 2014

Лекция: Взгляд на проблемы имплантации с позиции пародонтологии

Россия, Москва, место проведения уточняется

Герд Кернер

32 000 руб.

8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail. com

29 сентября 2014

Мастер-класс: Пародонтальная диагностика и первоначальная подготовка

Россия, Москва, ул. Льва Толстого, 5, учебноконсультационный центр DMGstom

А. Парицки

12 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

10―11 октября 2014

Мастер-класс: Мастер-класс по усовершенствованной пародонтологии

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

25―26 октября 2014

Семинар: Пародонтология № 4. Регенеративная терапия

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

1―2 ноября 2014

Семинар: Удлинение клинической коронки ― от планирования до прогнозируемого результата

Россия, Москва, место проведения уточняется

А. Парицки, В. Аветов

уточняется

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

21―22 августа 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6,

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

5―6 сентября 2014

Семинар: Аугментация кости в дентальной имплантологии (модуль II)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Вольфрам Хан

18 000 руб.

8 (800) 555-04-62

8―12 сентября 2014

Семинар: Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации «Alpha Bio Tec.». Хирургическая часть

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, «Немецкий стоматологический центр»

И. Фридман

60 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

27―28 сентября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

27―28 сентября 2014

Семинар: Клиническая имплантология. Процедуры по восстановлению недостаточного альвеолярного отростка

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

2―3 октября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49

Д. М. Шатаров, А. О. Флом, А. В. Смирнов

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

3 октября 2014

Семинар: Сложные клинические ситуации в детальной имплантологии

Россия, Сочи, место проведения уточняется

Бернард Гисенхаген

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

DENTALKURS.RU

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

4 октября 2014

Семинар: Костная недостаточность при имплантации

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. Ф. Калайдов

15 000 руб.

8 (800) 555-04-62

9―10 октября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

18―19 октября 2014

Выездной семинар: Работа с мягкими тканями в дентальной имплантологии ― практический курс на трупах

Австрия, Вена, Венский анатомический университет

Бернард Гисенхаген , Норбер Фок

уточняется

8 (495) 669-78-72

13―14 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

20―22 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49

Д. М. Шатаров, А. О. Флом, А. В. Смирнов

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

21―22 ноября 2014

Мастер-класс по усовершенствованной имплантологии

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

22―23 ноября 2014

Семинар: Продвинутая имплантология. Методика синус-лифтинга

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

28―29 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

11―12 декабря 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

4―8 января 2015

Выездной семинар: Основные принципы клинической имплантологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

А. Парицки

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

4—5 августа 2014

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Россия, Ростов-на-Дону, место проведения уточняется

К. М. Кальдин

18 000 руб.

8 (918) 560-60-10, Julia.m.miller@mail.ru

19 августа 2014

Семинар: Тренинг для администраторов: управление конфликтами

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

М. Л. Дербина

3 200 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

22 августа 2014

Семинар: Особенности организации дезинфекционно-стерилизационного режима в современной стоматологической клинике

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

лектор уточняется

3 700 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

25 августа 2014

Семинар: Эффективное общение с пациентом. Продажа стоматологических услуг

Россия, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 36, «Вероника»

М. Л. Дербина

5 500 руб.

8 (812) 340-53-60, 3405360@mail.ru

22―23 сентября 2014

Семинар: От макро- до микро-

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Карлос А. Айала Пас

23 000 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

23 сентября 2014

Семинар: Школа администратора: Сервис в медицинской клинике, задачи администратора в работе с разными категориями пациентов. 1-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

7 000 руб.

8 (921) 779-82-26

24―25. сентября 2014

Семинар: Школа администратора: продажи медицинских услуг при личном контакте и по телефону. 2-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

С. Дубовик

12 000 руб.

8 (921) 779-82-26

На правах рекламы. 18+

ИЮЛЬ, 2014, 7 (127)

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

26 сентября 2014

Семинар: Школа администратора: задачи старшего администратора в работе над записью, организация допродажи услуг и акций за стойкой. 3-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (921) 779-82-26

3 октября 2014

Семинар: Неотложные состояния в стоматологической практике

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

И. Гранот

8 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

4―5 октября 2014

Семинар: Как привлечь и удержать пациента

Россия, Москва, ул. Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

А. Белгороков

15 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

7 октября 2014

Семинар: Управление стоматологической клиникой. Мифы и реальность

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платонов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

8 октября 2014

Семинар: Врач-стоматолог. Чему нас не учат

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платонов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

21―22 октября 2014

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

К. Кальдин

20 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

8―9 ноября 2014

Семинар: Семинар для ассистента стоматолога

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Тали Гольдберг

12 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

31 октября 2014

Семинар: Направленная костная регенерация (вертикальная и горизонтальная)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Карло Майорана

16 000 руб.

8 (800) 555-04-62

1 ноября 2014

Семинар: Направленная костная регенерация (вертикальная и горизонтальная)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Карло Майорана

16 000 руб.

8 (800) 555-04-62

29―30 ноября 2014

Семинар: Одноэтапная вертикальная аугментация альвеолярного отростка аутогенными кольцевидными трансплантатами

Австрия, Вена, «Центр анатомии и клеточной биологии» Венского медицинского университета

Бернард Гисенхаген, Норбер Фок

уточняется

8 (921) 555-44-11

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

29―30 сентября 2014

2-й Российский региональный конгресс Международной ассоциации детской стоматологии

Россия, Москва, 65―66 км МКАД, «Крокус Экспо»

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (925) 476-90-36

1 октября 2014

Семинар: Реставрация временных и постоянных зубов у детей стальными стандартными коронками и коронками из композитного материала

Россия, Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 3, бизнесцентр «Крылатские Холмы»

А. Г. Седойкин, Л. Н. Дроботько

5 000 руб.

8 (499) 238-17-33

1 октября 2014

Лекция: Современные тенденции детской стоматологии

Россия, Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 4, бизнесцентр «Крылатские Холмы»

Джек Тумба

1 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2 октября 2014

Семинар: Лечение постоянных зубов у детей. Гипоплазия. Травма. Незаконченное формирование корня

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Монти Дуггал

15 000 руб.

8 (921) 412-62-52 Dr.Avetov@gmail.com

DENTALKURS.RU

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

2 октября 2014

Семинар: Заболевания слизистой оболочки рта у детей

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

С. Ю. Страхова

3 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2 октября 2014

Семинар: Травма зубов у детей

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Г. А. Осипов

5 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2―3 октября 2014

Семинар: Оказание стоматологической помощи детям в условиях анестезиологического пособия

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (499) 238-17-33

3―4 октября 2014

Семинар: Кариес и пороки развития в клинике детской стоматологии

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Л. П. Кисельникова, Т. А. Рзаева

8 000 руб.

8 (499) 238-17-33

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

29―30 ноября 2014

Семинар: Заболевания слизистых оболочек полости рта

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 4, стоматология «Альбис»

И. Гранот

15 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

РАДИОДИАГНОСТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

26―27 сентября 2014

Семинар: Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Россия, Уфа, проспект Октября, 81, отель «Азимут»

Д. Рогацкин

12 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

1 октября 2014

Семинар: Лучевая диагностика и инновационные методики в имплантологии

Россия, Москва, 65―66 км МКАД, «Крокус Экспо»

В. П. Трутень

9 500 руб.

8 (800) 775-04-87

7 декабря 2014

Семинар: Рентгенологическое обследование в стоматологии

место проведения уточняется

лектор уточняется

уточняется

8 (495) 514-35-17, reklama@ dental-spa.ru

ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

30 октября 2014

Конференция: Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний

Россия, Москва, ул. Русаковская, 24, отель «Холидей Инн Сокольники»

лектор уточняется

3 000 руб.

8 (499) 238-17-33

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

4 сентября 2014

Мастер-класс: Начни с контроля прозрачности ― обрети контроль над керамикой

Украина, Киев, ул. Ивана Кудри, 13/2, учебный центр «Паритет»

Хироки Гото

уточняется

380 (044) 28541-21, a.ivanova@ masterdent.com.ua

15―16 сентября 2014

Курс: Курс по нанесению керамики Duceram Plus

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. А. Колосов

12 000 руб.

8 (800) 555-04-62

На правах рекламы. 18+

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы. 18+