Dental Magazine, июль 2016, 07 (151)

7

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(151) июль 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пять уровней окклюзии

Люминоскопическое исследование на амбулаторном стоматологическом приеме: особенности интерпретации результатов исследования

стр. 12

стр. 16 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Особенности планирования операции дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти. Анатомические особенности строения стр. 20 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Применение новой системы облицовочной керамики GC INITIAL. Каждодневный прогресс и успех зуботехнических работ стр. 6

СВОЙ БИЗНЕС Закупить нельзя производить. Проблема импортозамещения стоматологических материалов в современной стома­ тологии стр. 42

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Применение ополаскивателя «Лесной бальзам» Форте» при терапии воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит) стр. 26 ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Независимое исследование эстетических свойств материала на тему «Эстетика диоксида циркония. Мифы и легенды» стр. 32

HUMANCHEMIE 18 лет в России! Спасибо за Ваше доверие!

Сделано в Германии

Эксклюзивный импортер в России компания «ДенталМед Рус Альянс».

8 (495) 645-85-03. Сайт: dentalmed.org

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Ортопедическая стоматология 6

GC INITIAL. Прогресс и успех. Часть 2-я. Михаэль Брюш

12 П ять уровней окклюзии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Сергей Шестопалов

Терапевтическая стоматология

16 Л юминоскопическое исследование на амбулаторном стоматологическом приеме: особенности интерпретации результатов. Л. Р. Мухамеджанова, Л. Б. Фролова

Имплантология

20 О собенности планирования дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти. Ю. Г. Седов, З. И. Ярулина 22 Концепция «All on 4». Денис Сучков

Пародонтология

26 П рименение ополаскивателя «Лесной бальзам» Форте» при терапии воспалительных заболеваний пародонта. Г. М. Флейшер

Зуботехническая лаборатория

32 Исследование на тему «Эстетика диоксида циркония. Мифы и легенды». Виктор Артемов

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 38 К акие последствия ожидают руководителя клиники из-за низкой загруженности врачей? Дмитрий Гамарник 42 Закупить нельзя производить. Юлия Клоуда

DENTAL LIFE

Постфактум 44 Н ачало положено: дебют российских экспертов на Nobel Biocare Global Symposium. Юлия Длугоборская 46 Связанные одной целью. Юлия Длугоборская

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 674 от 20.07.2016 г. Дата выхода: 27.07.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 07 (151)

НАС ВЫБИРАЮТ

ПРОФЕССИОНАЛЫ!

Медицинская одежда

из ткани с нитью серебра

Нить X-Static

ИП Пономарев В. В., ОГРНИП 307231106800086 Реклама

из чистого серебра, совершенно безопасна и не вызывает аллергии.

X-Static постоянна, ее действие не уменьшается с течением времени

8 (861) 200-10-07 г. Краснодар, ул. Атарбекова, 1/1 г. Ростов-на-Дону, ул. Вавилова, 57 с 10 до 20 часов

www.united-clinic.ru

Руслан Хатит, заведующий хирургическим

отделением клиники «Росс-Дент» г. Краснодар

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

GC INITIAL. Прогресс и успех. Михаэль Брюш (Michael Brüsch)

Часть 2-я

Начало статьи в 06 (150) 2016.

зубной техник- мастер (Германия) Статья была опубликована в GC Get Connected 5 2015 с разрешения Михаэля Брюша.

Д

иапазон применения красителей Initial Lustre Pastes NF простирается от использования в монолитных и частично облицованных конструкциях до полностью облицовываемых реставраций, что проиллюстрировано ниже. Эти материалы обеспечивают достижение широчайшего спектра эффектов, которых, что очень важно, можно достичь, экономя значительное количество времени по сравнению с традиционными процессами.

Для такого рода показаний Initial LustrePastes NF — V-Shades выполняют двойную функцию: в качестве окончательного глазуровочного обжига в монолитных отделах конструкции и в то же время первичного опакового обжига облицовываемых поверхностей; эти обжиги могут быть проведены совместно. Поскольку обжиги монолитных и облицованных поверхностей выполнены одновременно, нет необходимости в проведении затратного по времени этапа полирования. Монолитные реставрации, отпрессованные в полную анатомическую форму, глазуруются непосредственно при выполнении опакового обжига коронок, изготовленных методом послойного нанесения. Эстетический результат глазуровочного обжига является хорошей визуальной поддержкой для тех участков, которым еще предстоит облицовка. Послойное моделирование в области жевательных зубов зависит от процедур, показанных для фронтальной области.

В результате наши усилия оказываются вознаграждены получением отличных результатов и визуально эффектных, «плотных» поверхностей. Как понятно уже на этом этапе, Initial LiSi является уникальной в своем роде керамикой! Однако даже эти результаты могут быть улучшены... с помощью Initial LiSi «Expert». Воплощение биоэстетики и максимальной эффективности. В рамках этой техники все параметры, имеющие отношение к биологической структуре естественного зубного ряда, прекрасно интегрируются в конечный результат, получаемый в рамках методики послойного нанесения. С помощью серии фотографий (см. далее) я хочу проиллюстрировать неоспоримые преимущества биоэстетического построения для достижения исключительных резуль­­­­­т атов. В моем первом, очень непростом случае, с которым я работал в период завершения разработки систе-

мы Initial LiSi, хорошего результата удалось добиться сразу же, с первой попытки. Я без каких-либо проблем смог адаптировать свой опыт работы с другими керамическими массами Initial к данному случаю. Но еще большим достижением, чем просто получение нужного результата прямым построением, стало исполнение заветной мечты. Все реставрации, приведенные здесь, выполнены из одной и той же керамики Initial LiSi, включая верхние/нижние фронтальные виниры, изготовленные на огнеупорном материале (GC CosmoTech VEST)! Этот пример демонстрирует, что использование адекватных материалов и технологий может значительно облегчить жизнь зубного техника. Хотите улучшить свои результаты? Приглашаю вас в мир GC Initial. Мне кажется, любому технику имеет смысл ознакомиться с этим отличным сочетанием высококачественных материалов и практически неограниченной эстетики. Послойное моделирование новой керамикой Initial LiSi гармонично сочетается — и этим мы особенно гордимся — с методиками, используемыми при работе с другими керамическими массами Initial, которые с большим успехом применяются в течение более чем 12 лет. От недорогих до высококлассных работ, от металлокерамических реставраций до новой Initial LiSi — мы без проблем можем поддержи-

На правах рекламы.

6

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

7

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

(Рис. 10)

(Рис. 11)

вать комфортный ритм повседневной работы и сосредоточиться на создании отличных реставраций, так как имеем для этого надежную основу. Доказанная надежность позволяет керамической системе соответствовать самым высоким требованиям, предъявляемым к ней зубным техником. На рисунках 1—3 после пескоструйной обработки при давлении 1 бар по всей поверхности монолитных конструкций из литий-дисиликата наносятся красители Initial Lustre Pastes NF Neutral и Initial Lustre Pastes NF Body. На рисунках 4—9 индивидуализируемые поверхности окрашиваются и характеризуются с помощью тех же красителей Initial Lustre Pastes NF-V-

Shades, которые в то же время берут на себя функции рекомендованного первого опакового обжига. Если необходима дальнейшая характеризация, можно дополнитель-

но использовать красители INvivo. На рисунка х 10 и 11 показано аналогично применению керамических масс в случае Initial LiSi “One” Anterior, окончательная форма частично обли-

8

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 12

(Рис. 13)

(Рис. 14)

(Рис. 15)

(Рис. 16)

(Рис. 17)

(Рис. 18)

(Рис. 19)

(Рис. 20)

(Рис. 21)

(Рис. 22)

(Рис. 23)

(Рис. 24)

(Рис. 25)

(Рис. 26)

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

9

(Рис. 27)

(Рис. 28)

(Рис. 29)

(Рис. 30)

(Рис. 31)

(Рис. 32)

(Рис. 33)

(Рис. 34)

(Рис. 35)

(Рис. 36)

(Рис. 37)

(Рис. 38)

(Рис. 39)

(Рис. 40)

цованной коронки создается смесью материалов Enamel/ Transpa. На рисунках 12—30 показаны параметры послойного нанесения по технологии InitialLiSi «Classic», которые в значительной степени совпадают и для боковых, и для фронтальных зубов. На рисунках 31—42 показан результат моделирования наравне с природой.

10

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 41)

(Рис. 42)

(Рис. 43)

(Рис. 44)

(Рис. 45)

(Рис. 46)

(Рис.47)

(Рис. 48)

(Рис. 49)

(Рис. 50)

(Рис. 51)

(Рис. 52)

Рисунки 43—45: представлена исходная ситуация. Хорошо видны тусклый цвет и неадекватная структура поверхности зубов. У молодого пациента диагностирован несо-

вершенный амелогенез (amelogenesis imperfecta) — неправильное развитие эмали, в большинстве случаев наследственное. Рисунки 46—52 демонстрируют верхние и нижние фрон-

тальные зубы, которые подверглись минимально инвазивному лечению, а на премолярах пришлось выполнить гибридное препарирование. Верхние и нижние фронтальные зубы были

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

11

(Рис. 53)

(Рис. 56)

(Рис. 54)

(Рис. 55)

(Рис. 57)

(Рис. 58)

(Рис. 59)

(Рис. 60)

(Рис. 61)

отпрепарированы под керамические виниры, далее их отдублировали и изготовили копии из огнеупорного материала (GC CosmoTech VEST). Рис. 53—58: результат послойного

моделирования по технологии Initial LiSi «Expert» во фронтальном отделе и моделирования по технологии Initial LiSi «Classic» в области премоляров. На рис. 59—61 показано разитель-

ное улучшение внешнего вида зубных рядов и естественный вид реставраций: пациент счастлив! Первый сложный клинический случай был решен максимально простым путем.

12

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пять уровней окклюзии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава Сергей Шестопалов к. м. н., стоматолог-ортопед, доктор остеопатии, доцент кафедры стоматологии ИНМО НижГМА, член совета правления российской секции ICCMO (Нижний Новгород)

Т

радиционно при обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) мы учитываем взаимоотношения всех «элементов» краниомандибулярной системы (КМС) человека: зубных рядов, ВНЧС, жевательных мышц и центральной нервной системы (ЦНС).

Оценка положения головок нижней челюсти в суставе проводится на основании компьютерной томографии — на сегодняшний день это становится стандартом; состояние жевательных мышц определяется посредством электромиографии (ЭМГ) и нормализуется с помощью электронейростимуляции (TENS); центральной нервной системой занимаются неврологи. А как обстоит дело с окклюзионным фактором? В подавляющем большинстве случаев дело сводится к «определению прикуса», то есть к поиску физиологического положения нижней челюсти и созданию стабильной окклюзии в этом положении, однако существуют и другие точки зрения. В своей монографии «Физиологическая окклюзия» Джеймс Е. Карлсон пишет: «Многое из того, чему нас учили об окклюзии, не совсем верно. Окклюзия на самом деле нечто большее, чем мы думаем. Окклюзия часто определяется как максимальный фиссурнобугорковый контакт или смыкание зубов-антагонистов. Однако фиссурно-бугорковый контакт не определяет окклюзию, а является одним из составляющих ее элементов. Окклюзию можно рассматривать как динамическую функциональную систему,

предназначенную для жевания, речи, пения и т. д. К этой системе относятся кости (кости черепа, нижняя челюсть, шейный отдел позвоночного столба), мышцы и ВНЧС. Компонентами системы являются также пространственное расположение зубов в зубных рядах и вид их смыкания. Таким образом, вид смыкания зубных рядов — это лишь часть окклюзии. Для понимания сущности окклюзии крайне важен анализ всех ее компонентов». Исходя из этого, при обсуждении скелетных и зубо-альвеолярных взаимоотношений зубных рядов и челюстей мы предлагаем выделять 5 уровней (5 этажей).

1. Первый уровень: положение верхней челюсти.

2. Второй уровень: положение зубного ряда верхней челюсти.

3. Третий уровень: топография ок­­к­ люзионной плоскости.

4. Четвертый уровень: положение зубного ряда нижней челюсти.

5. Пятый уровень: положение нижней челюсти. Каждый из уровней можно (и нужно) оценивать как по отношению к черепу в целом, так и по отношению друг к другу. Такой подход позволяет более детально проводить диагностику, планиро-

вать и проводить стоматологическое (и не только) лечение. Как же сейчас обстоит дело с диагностикой положения челюстей и зубных рядов? 1-й уровень учитывается только при РЦМ-анализе ТРГ, в жизни чаще всего остается «за кадром». 2-й уровень в подавляющем большинстве случаев обсуждается исключительно с позиции эстетики (горизонтально — негоризонтально), как будет функционировать — неизвестно. 3-й уровень — любимая тема в гнатологии, изучена досконально во взаимосвязи с ВНЧС, хотя порой перегружена сложностью восприятия как в теории, так и в практической реализации. 4-й уровень очевидно привязан к 2-му и 3-му уровням, и здесь все понятно.

5-й уровень — большие творческие сложности в определении положения нижней челюсти (определении прикуса), поскольку необходимо учитывать ВНЧС и мышечный компонент, неточности обычно пытаются «скомпенсировать» 4-м уровнем. Конечно, все не так плохо, есть многочисленные исключения (хоть и многочисленные, но все же пока исключения). В Волгограде Алексей Олегович Савинов с учениками достигают потрясающих результатов, работая на всех уровнях. Константин Ронкин в Бостонском институте эстетической медицины активно развивает НМ-стоматологию и использование HIP-плоскости (столик LVI и Accu-Liner), также учитывая все «уровни окклюзии». Давайте остановимся на 1-м и 2-м уровнях как наиболее проблемных.

14

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

О 1-м уровне без ТРГ во фронтальной и сагиттальной плоскостях говорить нечего, поэтому в практической работе стоматологи-ортопеды не имеют информации о положении верхней челюсти относительно черепа. 2-й уровень нужно оценивать как по отношению к 1-му, так и к черепу. Столик LVI c HIP-плоскостью позволяет определить положение верхнего зубного ряда относительно верхней челюсти (2-й уровень относительно 1-го), но не дает информации относительно черепа. Остальные способы позволяют оценить 2-й уровень относительно черепа, но не показывают отношение 2-го уровня к 1-му (лицевые дуги, фокс-плоскости, Panadent, head-line etc). Вот если бы можно было поместить столик LVI в полость рта! Именно эту идею и реализует анализатор HIP-плоскости (рис. 1). Главная его особенность — позиционирование в полости рта на точках HIP-плоскости (рис. 2), что позволяет сразу оценить не только положение верхнего зубного ряда относительно челюсти (2-й уровень

к 1-му), но и положение самой верхней челюсти (1-й уровень) относительно черепа (рис. 3). Необходимо отметить, что наличие вертикального стержня-индикатора позволяет в первое же посещение провести дифференциальную диагностику между гнатическим (скелетным) и зубо-альвеолярным типами деформации зубного ряда верхней челюсти. Если индикатор совпадает со срединно-сагиттальной линией лица (на 12 часов), то положение верхней челюсти (1-й уровень) относительно основания черепа можно считать симметричным, что соответствует норме (рис. 4); если же не совпадает, имеется гнатический тип деформации верхнего зубного ряда и всего верхнечелюстного комплекса (Roll-наклон, рис. 5). А поскольку анализатор опирается в полости рта на крыловидные отростки клиновидной кости (а не на костные структуры верхней челюсти), мы смело можем говорить об элементах инструментальной остеопатической диагностики положения вышеуказанной клиновидной кости и (косвенно) о паттернах движения

в сфено-базиллярном синхондрозе (СБС). Использование горизонтальной насадки на вертикальный штифт позволяет оценить положение верхней челюсти относительно камперовской плоскости (Pitch-наклон) и орбитальной линии, что, несомненно, повышает диагностическую ценность анализатора HIP-плоскости (рис. 6). Конечно, использование анализатора не отменяет диагностики на основе ТРГ, скорее, является первичным этапом диагностики (скрининг-тест) для выявления скелетных форм деформации (1-й уровень относительно черепа, а также 2-й уровень по отношению к 1-му уровню и черепу). Надеемся, данная классификация поможет не упустить из виду все уровни окклюзии в диагностике, планировании лечения и облегчить коммуникацию при обсуждении клинических случаев, а применение анализатора HIP-плоскости — визуализировать 1-й и 2-й уровни, в принципе решив вопрос с оценкой положения самой верхней челюсти и верхнего зубного ряда во время клинического приема.

16

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Люминоскопическое исследование на амбулаторном стоматологическом приеме: особенности интерпретации результатов Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант учебно-методического центра «ЭксклюзивДент» (Казань)

Л. Б. Фролова к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный врач ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань)

В

озрастающая распространенность преканцерозных состояний слизистой оболочки рта (СОР) сегодня рассматривается как остроактуальная проблема. Своевременная диагностика и правильная маршрутизация пациентов во многом определяют исход заболевания.

Важное звено в этой «цепочке» — врачи-стоматологи общей практики и гигиенисты стоматологические. Особенностью клинического «поведения» многих преканцерозных состояний является смазанность симптоматики, часто — отсутствие жалоб. В таких клинических случаях раннее выявление предикторных изменений мукозального эпителия рта — профессиональная компетенция врачей первичного звена. С целью облегчения визуализации на СОР изменений предложены онкоскрининговые люминесцентные системы, усиленные оптическими модулями и основанные на способности тканей к первичной люминесценции в лучах светового потока. В научно-практической литературе изложены сведения об особенностях использования таких систем, как Fusion DOE, Visilite, Velscope, акцентировано внимание на их преимуществах при использовании в различных клинических ситуациях. Нами проведена клиническая апробация люминоскопической системы Oral ID (Bluebonnet Drive, Stafford), состоящей из источника сине-голубого света (карманный фонарик) и защитных очков для врача и пациента (рис. 1). Система Oral ID — это инструмент для визуализации флуоресцентного свечения естественных тканей, вызванного световым пучком сине-голубого света, для распознавания предраковой дисплазии и раковых поражений. Контраст между более яркой и темной флуоресценцией позволяет обнаружить предраковые поражения на ранней стадии. Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической ценности использования люминоскопической системы Oral ID на амбулаторном стоматологическом приеме для выявления заболеваний слизистой оболочки рта.

Материалы и методы Исследование проведено в клинике ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань) при диагностике заболеваний слизистой оболочки рта, сопровождающихся нарушением кератинизации (плоский лишай, лейкоплакия, десквамативный глоссит), а также эрозивно-язвенных поражений (осложненные формы плоского лишая, эрозивноязвенная форма лейкоплакии, хронический рецидивирующий афтозный стоматит). В исследовании приняли участие пациенты, обратившиеся с целью плановой санации рта или по поводу заболеваний слизистой оболочки рта (64 пациента с проявлениями красного плоского лишая, 24 пациента с лейкоплакией, 19 пациентов с хроническим десквамативным глосситом, 22 пациента с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в возрасте 19—72 лет). Исследование проводилось двумя исследователями (в разное время суток). Световой пучок направляли непосредственно на изучаемый участок, при этом фонарик в полость рта не вводится (рис. 2).

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

17

(Рис. 1)

(Рис. 2а)

(Рис. 2б)

(Рис. 2в)

(Рис. 2г)

(Рис. 2д)

(Рис. 2е)

(Рис. 2ж)

(Рис. 2з)

Результаты исследований фиксировались в разработанном нами протоколе. Протокол включал в себя сведения о локусах поражения, площади очага поражения, цветовых контрастах (свечение очага поражения и окружающих тканей), выраженности рельефа тканей обследуемого локуса. Также фиксировали быстроту наступления усталости органа зрения исследуемого. Результаты проведенных исследований (табл. № 1) свидетельствуют о том, что при диагностике гиперкератотических изменений отмечалось интенсивное свечение очагов плоской и веррукозной лейкоплакии, типичной и гиперкератотической формы плоского лишая. Отметим, что окружающий фон неизменной слизистой оболочки визуализируется как болотно-зеленый либо зеленовато-фиолетовый. Язык люминесцирует ярко-апельсиновым/оранжевым цветом. При диагностике эрозивно-язвенной формы плоского лишая и лейкоплакии необходимо учитывать, что свечения очагов гиперкератоза не будет, поскольку экссудативные явления в значительной степени маскируют его. Окружающий фон слизистой оболочки в зависимости от выраженности явлений отека будет люминесцировать болотно-серым либо болотно-фиолетовым цветом. Эту особенность люминесценции можно с успехом использовать при мониторировании состояния пациента и оценке

Рис. 1. Люминоскопическая система Oral ID (Bluebonnet Drive, Stafford). Рис. 2 а — з. Исследование с использованием системы Oral ID.

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Люминесценция очагов поражения на слизистой оболочке рта

Очаги поражения

Люминесценция

Лейкоплакия плоская

Белесоватое свечение, по краям очагов поражения несколько размытое. Окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Лейкоплакия веррукозная

Интенсивное белесоватое свечение, эффект жемчужины. Окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Лейкоплакия эрозивно-язвенная

Очаги гашения люминесценции, гиперкератоз не визуализируется, окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Плоский лишай, типичная форма

Белесоватое свечение различной интенсивности в зависимости от выраженности гиперкератоза. Отчетливо люминесцирует сетка Уикхема в виде кружевного рисунка

Плоский лишай, гиперкератотическая форма

Интенсивное белесоватое свечение. Окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Очаги гашения люминесценции, гиперкератоз не визуализируется. Окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Хронический десквамативный глоссит

Очаги гашения люминесценции (визуализируются как темные пятна), по периферии — белесоватое свечение. Окружающий фон — бледно-апельсиновый

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Очаги гашения люминесценции (визуализируются как темные пятна). Окружающий фон — болотно-фиолетовый, болотно-серый

Cписок литературы находится в редакции.

эффективности назначенного лечения, поскольку при устранении явлений отека будет сначала слабая, а на более поздних сроках курации — выраженная люминесценция очагов гиперкератоза. На этапах реабилитации интенсивность люминесценции «жемчужин» должна быть слабее, что демонстрирует факт обновления эпителия. При диагностике десквамативного глоссита необходимо учитывать гашение люминесценции в области очагов атрофии сосочков языка. В большинстве случаев эффект темных пятен на языке будет сохраняться достаточно длительно, что объясняется появлением молодых нитевидных сосочков, не успевших кератинизироваться. Нередко наблюдается интенсивное белесоватое свечение вокруг темных пятен на дорсальной поверхности языка, что указывает на компенсаторное усиление кератинизации нитевидных сосочков, ограничивающих очаг воспаления. Отметим, что практически у 20 % пациентов, не имеющих клинических признаков поражения дорсальной поверхности языка, отмечается очень слабая желто-оранжевая люминесценция. У пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом очаги изъязвления также визуализируются как темные пятна, при этом окружающий фон слизистой оболочки может варьировать от болотно-серого до болотно-фиолетового в зависимости от выраженности перифокального отека. При оценке глубины поражения эта особенность может иметь весьма ценное практическое значение: чем обширнее перифокальное затемнение, тем глубже поражение тканей. Нами отмечена умеренная утомляемость органа зрения исследующего за счет применения защитных очков. Рекомендуем проводить люминоскопическое исследование в течение не более чем 4—5 минут с последующим 15-минутным перерывом. Таким образом, использование люминоскопической системы Oral ID на амбулаторном стоматологическом приеме не только облегчит визуализацию преканцерозных изменений мукозального эпителия врачами-стоматологами общей практики, но и позволит оценить эффективность назначенного лечения при эрозивно-язвенных поражениях.

20

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Особенности планирования дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти Ю. Г. Седов

З. И. Ярулина

ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, врач-хирург «НИК Дентал Гуру», врач-рентгенолог клиники «Золотое сечение»

ассистент кафедры ортопедической стоматологии Казанского ГМУ, врач-рентгенолог ООО «Орбиталь»

Д

ентальная имплантация — самый распространенный метод восстановления дефектов зубных рядов (Джованьоли, Ренверт, 2014). Количество установленных имплантатов с каждым годом увеличивается, процент неудач — в среднем 5—10 %, что в абсолютных значениях составляет довольно внушительную цифру (Кеннеди, Джонс, Ким, 2013).

Успех лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования и предоперационной подготовки. Современная диагностика и планирование стоматологической имплантации — одна из наиболее сложных проблем стоматологии, которая имеет несколько аспектов. В частности, внедрение в стоматологическую практику новых имплантационных систем, методов дентальной имплантации и реконструктивых остеопластических операций требует точного знания индивидуальной

Оценивая плотность кости по КЛКТ, врач подбирает форму имплантата, а для 1-го типа кости таковой является цилиндрическая. Также нужно соблюдать протокол последовательного препарирования ложа под имплантат.

анатомии и патологии зубочелюстной системы еще перед оперативным вмешательством. Источниками вышеуказанной информации служат сбор анамнеза, данные осмотра полости рта и рентгенологическое обследование, которое является важнейшей составляющей предоперационной подготовки к дентальной имплантации. Первостепенная роль в диагностике принадлежит конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей оценить строение, объем кости, индивидуальную анатомию, а также пространственно смоделировать позицию имплантата. Умение работать с программамипросмотрщиками конусно-лучевых компьютерных томографов позволяет оптимизировать протокол лечения и прогнозировать результат (Салеева, Седов, Ярулина, 2013). Передний отдел нижней челюсти рассматривается многими врачами как безопасная зона под имплантацию. Отсутствие внутрикостных крупных сосудисто-нервных пучков, других анатомических образований позволяет максимально использовать объем кости, проводить забор костного блока, а также устанавливать имплантаты

вплоть до бикортикальной фиксации. Но существуют особенности строения, которые необходимо учитывать при дентальной имплантации во избежание осложнений. Первым анатомическим фактором риска является тип костной ткани. По классификации Lekholm и Zarb, 1985 г., в данной области встречается первый тип кости. Подбородочный отдел нижней челюсти представлен почти полностью гомогенным компактным веществом при малом количестве высокоорганизованного губчатого вещества. Это затрудняет адекватное формирование костного ложа из-за возможности перегрева кости и остеоинтеграцию дентального имплантата вследствие слабого кровоснабжения (рис. 1). Оценивая плотность кости по данным конусно-лучевой КТ, лечащий врач подбирает форму имплантата, а для 1-го типа кости таковой является цилиндрическая. Также необходимо соблюдать рекомендуемый протокол последовательного препарирования ложа под имплантат. Еще одним важным анатомическим фактором является резцовый сосудисто-нервный пучок, или так называемая резцовая петля, продолжение нижнелуночкового нерва (Бер, 2008; Седов, 2012). Впервые в 1993 год Arzouman и соавторы, изучая секционный материал, обнаружили внутрикостное продолжение подбородочного нерва в переднем отделе и назвали его резцовым каналом. Он, как правило, заканчивается на уровне латерального или центрального

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

21

Рис. 1. КЛКТ. Коронарный реформат н. ч. в переднем отделе.

Рис. 2. КЛКТ. Панорамный реформат н. ч. Определяется внутрикостное продолжение нижнечелюстного канала после ментального отверстия в переднем отделе.

резца, но иногда имеет продолжение до срединного шва. Здесь резцовый канал может анастомозировать с аналогичным каналом противоположной стороны, связывая два ментальных отверстия друг с другом (рис. 2). Данную особенность авторы выявили в 100 % случаев. Нами было проведено исследование 500 компьютерных томограмм без использования критериев отбора для определения наличия или отсутствия резцовой петли. В 475 случаях (95 %) обнаруживалась резцовая петля и только в 5 % ее не удавалось визуализировать. Это исследование подтверждает данные Arzouman. Зная об этом образовании, необходимо учитывать диаметр сосудисто-нервного пучка, его расположение, когда встает вопрос о проведении имплантации. Если планируется установка имплантата с возможным повреждением данного образования, необходимо предупре-

дить пациента о возможных рисках и взять информированное согласие на проведение манипуляции. При травмировании резцовой петли может возникнуть потеря чувствительности по типу невропраксии (Sedon). Данное расстройство характеризуется временной потерей чувствительности, как правило, вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка. При установке имплантата сосудисто-нервный пучок испытывает воздействие сверлами во время препарирования и даже повреждается, что приводит к постоянной парестезии. Однако ввиду того, что резцовая петля является анастомозом, как правило, чувствительность спонтанно восстанавливается в течение полугода (рис. 3. В области 4.5 костный канал отграничен от сосудистонервного пучка. В области 4.4 костный канал повреждает резцовую петлю, что проявилось в клинике парестезией). Таким образом, точное знание анатомии челюстно-лицевой области, полно-

Рис. 3. КЛКТ. Сагиттальный и коронарные реформаты н. ч. Установлено 3 имплантата, 2 удалено.

ценное предоперационное планирование, включающее применение компьютерной томографии с изучением индивидуальной анатомии, а также объема и типа костной ткани, позволяют лечащему врачу спрогнозировать клиническую ситуацию и повысить качество оказываемого лечения.

Литература 1. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения. — М.: Азбука, 2007.

2. Джованьоли Ж.-Л., Ренверт С. Периимплантит. — М.: Азбука, 2014.

3. Кеннеди К., Джонс Э. М., Ким Д. Г. Проспективное клиническое исследование выживаемости коротких имплантатов до начала их функционирования // PerioIQ. — 2013, № 24. — С. 25—37.

4. Салеева Г. Т., Седов Ю. Г., Ярулина З. И. Оптимизация планирования дентальной имплантации по данным конусно-лучевой компьютерной томографии // Российский вестник дентальной имплантации. — 2014, № 1 (29). — С. 14—18.

5. Седов Ю. Г. Диагностика костных деформаций при планировании имплантологического лечения // X-ray Art. — 2012, № 1. — С. 41— 42.

22

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Концепция «All on 4» Денис Сучков врач стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед, стоматология «ФЕНИКС» (Санкт-Петербург)

К

онцепция «All on 4» — это метод, позволяющий использовать 4 имплантата как на верхней, так и на нижней челюсти в анатомически безопасной зоне, в условиях выраженной атрофии челюстей, и изготовить несъемную конструкцию для пациента.

При полной потере зубов костные структуры атрофируются (уменьшаются в объеме). В области боковых зубов на нижней челюсти проходит нижнечелюстной нерв, на верхней челюсти располагается гайморова пазуха. Для имплантации в боковых отделах зачастую требуется предварительная подготовка костной ткани. Существует множество способов по увеличению объема костной ткани как на верхней, так и на нижней челюсти, но прогноз конечного результата зависит от множества факторов. Требуется длительное время на заживление. В условиях дефицита костной ткани также имеется дефицит мягких тканей. Разработанная португальским доктором Пало Мало концепция «All on 4» решает ряд задач. Установка 4 имплантатов в анатомически безопасном участке, объединенных несъемным протезом, восполняет жевательную функцию и эстетический результат. При этом эстетика достигается путем восстановления не только отсутствующих зубов, но и восстановления утраченных мягких тканей при помощи реставрационных материалов.

Клинический случай № 1 Пациентка К., 1964 года рождения. Жалобы на затрудненное жевание, косметический дефект. Объективно: частичная потеря зубов на верхней и нижней челюстях, подвижность сохранившихся зубов 3—4-й степени. Общее состояние здоровья соответствует возрасту. Противопоказаний к имплантации не выявлено. Согласованный план лечения: одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой на верхней и нижней челюстях (рис. 1—4).

Клинический случай № 2

Среди материалов для протезирования большое разнообразие: металлоакриловые, металлокомпозитные, металлокерамические, циркониевые конструкции.

Пациентка Ю., 1957 года рождения. Жалобы на боль при использовании и ношении съемного протеза на нижней челюсти. Из анамнеза: 8 лет назад был удален ретенированный 35 зуб и изготовлен ЧСП, который использовался только в косметических целях, так как при функциональном использовании возникала боль в области нижнечелюстного нерва. Объективно: полная потеря зубов на верхней и нижней челюстях. При рентгенологическом обследовании определяется положение выхода нижнечелюстного нерва в проекции вершины альвеолярного гребня. Общее состояние здоровья соответствует возрасту. Противопоказаний к имплантации не выявлено. Согласованный план лечения: одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой на нижней челюсти и полный съемный протез на верхней челюсти. Срок наблюдения 24 месяца. Пациентка результатом удовлетворена полностью, использование данной конструкции комфортно, удобно, эстетично, болей нет (рис. 5—6).

Клинический случай № 3 Пациент В., 1965 года рождения. Жалобы на дискомфорт при использовании протеза на нижней челюсти, подвижность зубов, косметический дефект. Объективно: частичная потеря зубов на нижней челюсти и полная потеря зубов на верхней челюсти, подвиж-

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

23

Рис. 1. ОПТГ после имплантации по концепции «All on 4» на верхней и нижней челюстях.

Рис. 2. Вид протеза в полости рта на следующий день после операции на верхней челюсти.

Рис. 3. Внешний вид пациента на контрольном осмотре через 14 дней.

Рис. 4. Внешний вид пациентки через 6 месяцев

Рис. 5. ОПТГ до лечения.

Рис. 6. ОПТГ после имплантации по концепции «All on 4» на нижней челюсти.

Рис. 7. Модель с «МультиЮнит»аналогами для изготовления протеза.

Рис. 8. Вид протеза, опирающегося на имплантаты.

Рис. 9. ОПТГ после операции. Установлено 4 имплантата на нижней челюсти не по концепции «All on 4».

ность сохранившихся зубов 3—4-й степени. Общее состояние здоровья соответствует возрасту. На рентгенограмме отмечается дефицит костной ткани в области боковых зубов. Противопоказаний к имплантации не выявлено. Согласованный план лечения: одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой на нижней челюсти и полный съемный протез на верхней челюсти.

24

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. ОПТГ после имплантации по концепции «All on 4» на верхней челюсти.

Рис. 11. ОПТГ через год (2012). Состоя­ние стабильное.

Рис. 12. ОПТГ через 3 года (2015). Состояние стабильное.

Рис. 13. Срез КТ. Гипоплазия верхнечелюстного синуса справа.

Рис. 14. ОПТГ после операции «All on 4» на н. ч. и установки 4 имплантатов Zygoma на в. ч.

Рис. 15. Окончательное протезирование. Металлоакриловые мостовидные протезы с винтовой фиксацией.

Срок наблюдения 28 месяцев. Временный протез заменен на постоянный металлоакриловый мостовидный протез (рис. 7—8).

Клинический случай № 4

В отношении соединения имплантат/ абатмент наиболее выгодным является наружный шестигранник. При установке имплантатов рекомендуется использовать шаблон Мало.

Клинический пример, не относящийся к концепции «All on 4». Также имеется 4 имплантата в качестве опоры под мостовидный протез. Условие по костной ткани позволило поставить имплантаты в наиболее выгодной ортопедической позиции без изготовления дистальных консолей (рис. 9).

Клинический случай № 5 Пациент Б., 1964 года рождения. Жалобы на затрудненное жевание, косметический дефект, на состояние ортопедической конструкции. Жевание осуществлялось только передней группой зубов. Анамнез спокойный. Противопоказаний к имплантации нет. Согласованный план лечения по реабилитации: одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой на верхней челюсти. От протезирования на нижней челюсти пациент отказался (рис. 10—12).

Клинический случай № 6 Пациент З., 1962 года рождения. Жалобы на невозможность пользования съемными протезами. Объективно: выраженная атрофия альвеолярных отростков верхней

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

и нижней челюстей. Общее состояние здоровья соответствует возрасту. Противопоказаний к имплантации не выявлено. Согласованный план лечения: установка имплантатов по концепции «All on 4» на нижней челюсти и гибридная концепция «All on 4», установка 4 имплантатов Zygoma на верхней челюсти с немедленной нагрузкой (рис. 13—15). Для данной методики предпочтительно использовать имплантаты цилиндрической формы. Это позволяет в большинстве клинических ситуаций получать гарантированную первичную стабилизацию, необходимую для немедленной нагрузки и для интеграции в целом. В отношении соединения имплантат/абатмент наиболее выгодным является наружный шестигранник. При установке имплантатов рекомендуется использовать шаблон Мало. Использование навигационных гидов, спланированных по компьютерной томографии, возможно, но имеет ограничение. Для протезирования необходимо использовать Multi-unit-абатменты как для немедленной нагрузки, так и для постоянного протеза. Среди материалов — большое разнообразие: металлоакриловые, металлокомпозитные, металлокерамические, циркониевые конструкции. Благодаря этой методике пациенты отмечают улучшение качества жизни. Надежно фиксированный зубной протез восстанавливает жевательную эффективность и дает уверенность во многих аспектах при его эксплуатации. Несомненно, концепция «All on 4» является хорошей альтернативой костной пластике. Позволяет быстро и эффективно реабилитировать пациентов с выраженной атрофией челюстей. Как и любой метод, «All-on 4» имеет показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Прежде чем применять данную методику, необходимо иметь теоретическую и практическую подготовку. Таким образом, при соблюдении всех правил данной методики можно вернуть пациента к полноценной жизни в кратчайшие сроки.

8 (495) 989-51-98 (Москва и МО)

8 (800) 775-41-98 (бесплатно по РФ)

25

«All on 4» имеет показания и противопоказания, преимущества и недостатки. При соблюдении всех правил пациента можно вернуть к полноценной жизни.

Стоматологическая установка

Pragmatic QL 2028 с нижней подачей

98 800 руб.

В комплекте: полимеризационная лампа, 2 шланга фиброоптики, наконечник аир-флоу

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Применение ополаскивателя «Лесной бальзам» Форте» при терапии воспалительных заболеваний пародонта Г. М. Флейшер врач стоматолог-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

З

начимость болезней пародонта как общемедицинской и социальной проблемы определяется значительной распространенностью их в мире, большой потерей зубов и отрицательным влиянием очагов инфекции на организм в целом в связи с образованием пародонтального кармана.

В связи с изобилием лекарственных препаратов на современном фармацевтическом рынке перед врачами встает проблема выбора наиболее оптимального варианта. В последнее время стоматологи все чаще рекомендуют жидкие средства гигиены полости рта, обладающие противовоспалительными свойствами за счет входящих в их состав активных компонентов. В мире появляется все больше таких средств, они приходят на смену гигиеническим эликсирам и бальзамам и все шире используются на практике наряду с фармакологическими препаратами. Переход от производства гигиенических жидких средств гигиены полости рта к профилактическим значительно расширил возможности стоматологов в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) является сложной и актуальной проблемой. Актуальность связана с высокой распространенностью ВЗП, смещением этой патологии в сторону омоложения. В настоящее время нуждаются в лечении пародонта как

взрослые, так и подростки, а в некоторых случаях дети. На сегодняшний день распространенность кариеса зубов составляет 98—100 % во всех возрастных группах, распространенность заболеваний пародонта — от 60—75 % в возрастных группах 19—29 лет до 100 % в старших возрастных группах. В этиопатогенезе ВЗП большую роль играют воспалительно-инфекционные процессы в полости рта и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы риска, а также состоя­ ние защитных сил организма, местный микробный и иммунный статус полости рта. Агрессивность микробной флоры в полости рта постоянно побуждает к совершенствованию средств защиты от нее, а также поиску и разработке новых антибактериальных препаратов. Среди их множества предпочтение отдается антисептикам, так как к ним медленнее, чем к антибиотикам, вырабатывается устойчивость бактериальных штаммов и они реже вызывают аллергическую реакцию организма. Лечебное действие бальзамов, ополаскивателей, зубных эликсиров

проявляется в подавлении роста патогенной микрофлоры в полости рта и задержке развития патологического процесса. Ускоряется заживление тканей пародонта, ощутимо улучшается трофика десен и слизистой, снимаются характерные симптомы воспаления: кровоточивость, гноетечение, зубной налет, зубные камни. Большинство лечебно-профилактических бальзамов, ополаскивателей и зубных эликсиров, представленных на российском рынке, в качестве активного ингредиента содержат сильные антисептики: хлоргексидина биглюконат и триклозан. Эти средства обладают высокой антимикробной активностью, и их использование приводит к подавлению не только патогенной, но и сапрофитной микрофлоры, что приводит к дисбактериозу и резистентности патогенных штаммов к существующим антимикробным препаратам, снижая эффективность лечения. Длительное использование данных средств с антисептиками может способствовать обострению воспалительного процесса в пародонте. Кроме этого, для лечения пародонтопатий используются антибактериальные средства широкого спектра действия. Однако любая антимикробная терапия имеет свой недостаток — привыкание. Спектр штаммов микроорганизмов достаточно широк и изменчив, поэтому постоянное применение какого-либо антибиотика становится

На правах рекламы.

26

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

27

ОТВАРЫ ЦЕЛЕБНЫХ ТРАВ ТЫСЯЧЕЛИСТНИК

РОМАШКА

Противовоспалительное действие

Усиливает процессы регенерации

Противовоспалительное действие

Кровоостанавливающее действие

ЗВЕРОБОЙ

ЧИСТОТЕЛ

Вяжущее действие

Бактерицидное действие

Антисептическое действие

Ранозаживляющее действие

Противовоспалительное действие

Обезболивающее действие

Усиливает процессы регенерации

Усиливает процессы регенерации Противовоспалительное действие КРАПИВА

Кровоостанавливающее действие

Стимулирует грануляцию и эпителизация

Рис. 1. Действие отвара целебных трав ополаскивателя для десен «Лесной Бальзам» Форте».

со временем малоэффективно и даже вредно, так как видоизменившиеся штаммы патогенных микроорганизмов, приобретающие устойчивость к данному антибиотику, имеют возможность беспрепятственного размножения и жизнедеятельности в условиях подавленной естественной микрофлоры. Это ведет к возникновению рецидивов, не поддающихся коррекции традиционной антибиотикотерапией, а также дисбактериозам. Существуют средства с ингредиентами натурального происхождения, которые могут ингибировать рост микробного налета и составляют достойную конкуренцию синтетическим аналогам. Систематический и регулярный уход за полостью рта необходим как основной способ устранения зубного

налета, а следовательно, профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Его неотъемлемой частью является грамотный индивидуальный подбор средств гигиены. Наряду с механическим удалением зубных отложений растворы для полоскания широко применяются в качестве наиболее доступного метода улучшения состояния тканей пародонта. Современные ополаскиватели выполняют целый ряд функций: улучшают очищение поверхностей зубов, предупреждают образование зубного налета, дезодорируют полость рта, содержат различные биологически активные компоненты, способствующие профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Примером может стать ополаскиватель для десен «Лесной Бальзам» Форте», в основу которого входит

уникальное сочетание восьми активных компонентов и тройная концентрация отвара целебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела и крапивы). Хвойный антибактериальный ком­­­ плекс обеспечивает бактериостатический эффект, мощную активацию защитных механизмов на уровне клеток и тканей. Отвар целебных трав за счет высокой концентрации улучшает обменные процессы, восстанавливает трофику мягких тканей полости рта, в частности десневого края и зубо-десневого желобка (рис. 1).

Цель исследования Оценить клиническую эффективность применения ополаскивателя для десен «Лесной Бальзам» Форте» в комплексе «Дентилюкс» у пациентов

28

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Индексная оценка показателей при использовании ополаскивателя для десен «Лесной Бальзам» Форте»

Индекс

Действие

До

7 дней

Динамика снижения, %

14 дней

Динамика снижения %

Индекс Шика — Аша

Очищающее

2,3

1,1

55 %

0,4

82 %

Индекс Kotzschke

Устраняющее отечность и рыхлость десен

III степень

I степень

45 %

в норме

100 %

Индекс SBI

Кровоостанавливающее, эпителизация ранок десен

4

2

50 %

0

100 %

Комплексный пародонтальный индекс ММСИ

Кровоостанавливающее, эпителизация ранок десен, устранение подвижности зубов

2,55

1,6

35,2 %

0,2

91 %

с воспалительными заболеваниями пародонта с обучением индивидуаль­ ной рациональной гигиене полости рта пациентов.

Материал и методы исследования Клиническое испытание ополаски­ вателя для десен «Лесной Бальзам» Форте» проводилось в течение 14 дней. Возраст испытуемых соста­ вил от 17 до 45 лет. Количество — 30 человек, все с воспалительными заболеваниями пародонта разной степени тяжести. Во время исследования участники чистили зубы 2 раза в день (утром и вечером) зубной пастой «Плаце­ бо», после каждой чистки полоскали 1 минуту ополаскивателем для десен «Лесной Бальзам» Форте». Все участ­ ники пользовались одинаковыми мануальными зубными щетками. Перед началом всем участникам были проведены:

• определение исходного уровня гигие­ны полости рта; • обучение рациональной гигиене полости рта; • «Дентилюкс» с полированием зубов и пломб. Степень эффективности ополаскива­ теля определялась динамикой индексов состояния полости рта и десен: • индекс Шика — Аша: используется для выявления зубного налета; • индекс Kotzschke: определяет крово­ точивость десен при воспалительных заболеваниях пародонта; • индекс кровоточивости десневой борозды (индекс SBI) (Mühlemann, Son, 1971) учитывает кровотечение из десневой борозды, возникающее при зондировании, а также гиперемию, припухлость и отек десны; • комплексный пародонтальный индекс ММСИ выявляет зубной налет, зубной камень, кровоточивость зубо­ десневого желобка, пародонтальный карман, подвижность зуба.

Результаты исследования За 14 дней регулярного исполь­ зования ополаскивателя для десен «Лесной Бальзам» Форте» у испытуе­ мых произошли следующие изме­ нения: • Динамика снижения индекса гигие­ ны Шика — Аша составила 82 %, с 2,33 в 1-й день до 0,4 на 14-й день (табл. № 1, рис. 2).

• Динамика снижения индекса Kotzschke составила 100 %, с II—III степени в 1-й день до нормы на 14-й день (табл. № 1, рис. 3). При визуальном осмотре отечные и рыхлые десны стали более плотны­ ми, исчезли отечность и напряжение мягких тканей.

• Динамика снижения индекса SBI составила 100 %, с 4 в 1-й день до 0 на 14-й день (табл. № 1, рис. 4). При пальпации кровоточивость, болезнен­ ность не обнаружены.

• Динамика снижения комплексно­ го пародонтального индекса ММСИ

30

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

2,5

3,5 3,0

2,0

2,5

1,5

2,0

1,0

1,5 1,0

0,5

0,5

0,0

0,0 до применения

через 7 дней

через 14 дней

до применения

через 7 дней

через 14 дней

Рис. 2. Динамика изменения индекса Шика — Аша.

Рис. 3. Динамика изменения индекса Kotzschke.

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 до применения

через 7 дней

Рис. 4. Динамика изменения индекса SBI.

составила 91 % (табл. № 1, рис. 5). При пальпации кровоточивость, подвижность зубов и болезненность не обнаружены.

Выводы После завершения лечебных мероприятий пациенты отмечали чувство комфорта в полости рта, отсутствие кровоточивости при чистке зубов, неприятного запаха изо рта, десны приобрели бледно-розовый цвет, безболезненные, плотно охватывали шейки зубов. Ополаскиватель «Лесной Бальзам» Форте»: 1. Устраняет: кровоточивость на 100 %, воспаление и отечность на 100 % на 14-й день регулярного применения.

через 14 дней

до применения

через 7 дней

через 14 дней

Рис. 5. Динамика изменения комплексного пародонтального индекса ММСИ.

2. Оказывает положительный эффект на десны, улучшает кровообращение и обменные процессы в мягких тканях полости рта с 1-го дня применения.

3. Заживляет раны на деснах на 91 % на 14-й день регулярного применения. Применение ополаскивателя для десен «Лесной бальзам» Форте» при воспалении десен стимулирует факторы местной защиты в ротовой жидкости, что способствует устранению воспалительных процессов в тканях пародонта, приводит к выраженному противовоспалительному эффекту, о чем свидетельствуют снижение значений пародонтальных индексов и нормализация лабораторных показателей. При проведении стоматологического просвещения необходимо мотивировать пациентов следовать

рекомендациям стоматолога по гигие­ ническому уходу за полостью рта и применению ополаскивателей. Комплекс профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями пародонта должен включать «Дентилюкс», стоматологическое просвещение, обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов, индивидуальный подбор средств гигиены противовоспалительного действия, профессиональную гигиену полости рта. Исходя из полученных результатов, ополаскиватель «Лесной Бальзам» Форте» можно рекомендовать в комплексе с любой привычной зубной пастой в виде вспомогательной терапии при различных формах воспаления и кровоточивости десен.

О некоторых современных методах работы стоматолога В настоящее время полипанели компании «Дельтика» зарегистрированы в Росздравнадзоре как медицинское изделие.

С увеличением у врачастоматолога количества приемов пропорционально увеличивается опасность передачи инфекционных заболеваний от одного пациента к другому. Врачебное сообщество уделяет немалое внимание решению этого вопроса. Стерилизация инструмента, защита рабочих поверхностей одноразовыми чехлами из пленки, обработка помещения и оборудования дезинфицирующими препаратами: вот неполный перечень основных профилактических мероприятий.

Мало какой стоматолог в своей работе обходится без процедуры смешивания лечебных пломбировочных материалов. Некоторые для этого применяют специальные стекла, но назвать стоматологическое стекло расходным материалом нельзя, так как оно должно использоваться многоразово, при этом после каждого применения подвергаться очистке, мойке и дезинфекции. Подобных неудобств лишены блоки из непромокаемой бумаги, так называемые полипанели. В ряду положительных качеств в работе с полипанелями можно назвать такие, как отсутствие необходимости чистки и дезинфекции: листы полипанелей после использования следует оторвать от блока и выбросить. При этом слой ламинации не позволяет смешиваемым компонентам просачиваться сквозь бумагу, поэтому следующий лист остается чистым и готовым к применению. Ламинация также препятствует проникновению через лист биологических жидкостей пациента, передаваемых с инструментом. Тем самым обеспечивается защита пациентов от случайной контаминации. Кроме того, для повышения удобства работы с полипанелями разработан и внедрен в производство способ нанесения на картонное основание нескользящего покрытия, что позволяет врачу производить смешивание компонентов одной рукой. Компания «Дельтика» является правопреемником компании «Дельта-Д», которая более 20 лет занималась производством полипанелей и сделала работу стоматологов более эффективной и безопасной. Все большее количество врачей в нашей стране и странах ближнего зарубежья используют одноразовые листы полипанелей.

Производится ООО «Дельтика», г. Воронеж, ул. Дружинников, 10. Сайт ООО «Дельтика» www.deltika.ru

(473) 239-20-72, 233-35-43, ppm1@list.ru pp.ruk@mail.ru

32

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Исследование на тему «Эстетика диоксида циркония. Мифы и легенды» Виктор Артемов Учебный центр компании «Артикон»

T

ехнология CAD/CAM набирает популярность. Динамику роста не могут остановить ни экономический кризис, ни сложность ноу-хау. Основной движущий фактор — это возможность изготовления реставраций на основе диоксида циркония. И, как следствие, именно этот материал оказался в эпицентре дискуссий.

Спектр обсуждаемых вопросов широкий — от надежности до эстетических качеств. Данное исследование задумано с целью обсудить эстетические параметры. Существует много суждений о том, какой диоксид циркония является наиболее эстетичным. Кто-то уверенно говорит, что лучше Prettau ничего нет, что это самый прозрачный материал. Естественно, существуют почитатели других брендов. И, так как дискуссия продолжается, было принято решение провести независимое исследование на предмет сравнения эстетических характеристик наиболее популярных материалов из диоксида циркония на российском рынке. Методом опроса представителей лабо-

Цель этого теста — либо подтвердить преимущество тестируемых материа­лов, либо опроверг­нуть, то есть сделать заключение на предмет эстетических параметров каждого из тестируемых материалов.

раторий и фрезерных центров определили три вида материала, а именно DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1. Данное исследование не претендует на всеобъемлющее изучение. Основная задача — чтобы группа специалистов из 15 человек в один момент времени визуально оценила эстетические параметры (светопередача и соответствие расцветке по шкале VITA) одинаковых по форме и идентичных по техническим параметрам коронок из разных материалов в одинаковой среде (освещение) и сделала свое заключение. Цель этого теста — либо подтвердить преимущество какоголибо из тестируемых материалов, либо опроверг­н уть, то есть сделать объективное заключение на предмет эстетических параметров каждого из тестируемых материалов. Для этого выбрали экспертный совет, независимый от компанийпроизводителей. В совет вошли три человека, имеющих долгий и богатый опыт в работе с технологиями CAD/CAM: Владимир Торкин, Юрий Митрущинков и Алексей Тийду. Экспертный совет контролировал процесс исследования и готовил коронки для теста. Чтобы проверить эстетические характеристики цирко-

ния, выбрали тип реставрации — коронку с полной анатомической формой. Именно в этом случае можно в полном объеме оценить эстетические характеристики циркония, так как в данном виде работ не используется керамика. Коронка фрезеруется из циркония, до спекания прокрашивается базовым цветом, потом спекается в печи, после этого индивидуализируется красителями и покрывается глазурью. Ни грамма керамики. В программе Exocad в цифровом формате сделали разборную модель, отфрезеровали из специального материала для моделей на 5-осном станке coritec 250i, imes-icore. Время фрезерования одной модели — 123 минуты. Модель получилась симпатичной и с высокой точностью повторения формы, вплоть до мелких фиссур (рис. 1, 2). С помощью Exocad создали форму коронки, использую метод копирования. Программа автоматически переняла форму 26 зуба и адаптировала ее к форме отсутствующего 16 зуба: такой метод позволяет избежать долгого процесса моделирования. Обратите внимание на глубину и четкий рельеф фиссур. Подобного результата смогли достичь, так как станок coritec 250i, imes-icore и программа SUM3D позволяют использовать тонкую фрезу размером 0,3 мм (рис. 3).

3 коронки отфрезеровали из материа­ ла DentalDirektZX2, 3 — из ZirkonzahnPrettua и 3, соответственно, из DoceramNaceraPearl 1. Важно отме-

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

33

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

тить, что во всех случаях используется одна форма коронки, чтобы последующая оценка эстетических качеств происходила в равных условиях. Один и тот же материал при разной толщине имеет разную степень прозрачности. Именно по этой причине во всех случаях — одна форма (рис. 4). На следующей фотографии подготовлены к тесту 9 коронок (3 коронки из материала DentalDirektZX2, 3 — из ZirkonzahnPrettua и 3, соответственно, из DoceramNaceraPearl 1). Для окрашивания всех коронок использовалась краска ZirkonzahnPrettauAquarell. Взгляните на изображение. Выглядит симпатично и немножко задорно (рис. 5). Еще три коронки (1 коронка из материала DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1) было принято решение покрасить краской DDBioZX2 monolithZero. Для окрашивания этих трех коронок использовалась краска DDBioZX2 monolithZero. Выглядит поскромнее, но тоже весело (рис. 6).

9 коронок, раскрашенных красителями ZirkonzahnPrettauAquarell, аккуратно уложили в печь Zirkonofen 600 и запустили программу 5 для материала Prettau с конечной температурой 1600 градусов. И вот результат после спекания (рис. 7). Три коронки, которые были окрашены краской DDBioZX2 monolithZero, не менее аккуратно уложили в печь NaberthermLHT 01/17 и запустили на 6-часовую программу с конечной температурой 1480 градусов. И вот результат после спекания (рис. 8). Очевидно, что материалы Dental­ DirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1 по-разному реагируют на красители от разных производителей. Первое заключение экспeртного совета: необходимо строго следовать протоколу от производителя. Разная реакция материалов на красители свидетельствует о том, что все три вида циркония DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1 имеют отличительные характеристики

по плотности и химическому составу. Личная импровизация может вызвать непредсказуемые и негативные последствия для материала. Краска ZirkonzahnPrettauAquarell в комбинации с материалом DoceramNaceraPearl 1 использовалась по рекомендациям официального дилера. Заключительный этап исследования состоялся 16 июля 2016 года. Участники экспертного совета и желающие воочию посмотреть на процесс исследования собрались в учебном центре компании «Артикон». Присут-

Методом опроса представителей лабораторий и фрезерных центров определили три вида исследуемого материала, а именно DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1.

34

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

ствовали 17 специалистов. В непри­ нужденной и дружелюбной атмо­ сфере обсудили первые результаты: качество прокрашенных коронок и соответствие расцветке по шкале VITA. На фотографии представле­ ны коронки всех трех материалов DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1. Попробуйте определить, какая из них лучше и из какого материала изготовлена (рис. 9). Экспертам пришлось долго всматри­

Заключительный этап исследования состоялся 16 июля 2016 года. Участники экспертного совета и желающие воочию посмотреть на процесс исследования собрались в учебном центре компании «Артикон».

ваться, чтобы определить различия. Все сошлись во мнении, что прозрач­ ность всех трех материалов равно­ значна. Ни один из представленных материалов не имел явных отличий! Результат данного исследования позволяет с уверенностью сказать, что, если кто-то заявляет, что его материал более прозрачный или самый прозрач­ ный, это, вероятнее всего, голословное заявление, основанное на субъектив­ ных впечатлениях. Итак, второе заключение: по степе­ ни прозрачности все три материала DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1 очень и очень схожи. Фаворита выделить не удалось. Относительно цвета коронок. Есть небольшое различие по тону и цвету, но незначительное. Идеального соот­ ветствия цвету А2 не было ни у одной из трех работ, но все три были близ­ ки к образцу. Коронка из материала DentalDirektZX2 имеет более теплый тон, что-то от расцветки В, коронка ZirkonzahnPrettuaболее серая и что-то

заимствует от группы С, коронка DoceramNaceraPearl 1 также имеет серый оттенок. На следующих фото­ графиях это можно увидеть. Каждая коронка сфотографирована между образцами А2 и С1, чтобы можно было увидеть оттенки. На первой фотографии материал ZirkonzahnPrettua. Наличие серо­ го оттенка от С1 просматривается (рис. 10). На следующей фотографии коронка DoceramNaceraPearl 1. Также присут­ ствует серый оттенок (рис. 11). На следующей фотографии пред­ ставлена коронка из материала Dental­ DirektZX2, вместо серости — более желтый оттенок от группы В (рис. 12). Третье заключение: все три коронки показали хороший результат соот­ ветствия цвету А2 по шкале VITA, с небольшими различиями. Эти различия не являются существен­ ными, и все три коронки можно исполь­ зовать для дальнейшей индивидуализа­ ции внешними красителями для дости­

36

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

(Рис. 13)

жения финального эффекта, что и было сделано. Каждый участник экспертного совета взял три коронки, одну из DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1, и работа закипела. Владимир Торкин использовал красители E-Max, Алексей Тийду остановил выбор на красителях DentalDirekt, и Юрий Митрущенков использовал комбинированный вариант: красители E-Max и DentalDirekt одновременно. Глазурь использовалась от DentalDirekt. Вот результат всех трех коронок от Владимира Торкина (рис. 13). Это коронки от Алексея Тийду (рис. 14). Это — от Юрия Митрущенкова (рис. 15). Все три участника исследования показали близкие по эстетике результаты. В итоге общего открытого обсуждения всеми присутствующими в номинации «Лучшая техника исполнения» победил Владимир Торкин, «Лучшая копия» — Юрий Митрущенков; Алексей Тийду одержал победу в номинации «Лучшая эстетика». Приз зрительских симпатий разыгрывался во время CAD/CAM-party, на которой присутствовали более 70 гостей. Участники вечеринки могли взглянуть на готовые коронки, потрогать, пощупать, посмотреть на свет и сделать свой выбор. На основании общего голосования была определена

(Рис. 14)

победа в номинации «Приз зрительских симпатий». Этот приз достался Владимиру Торкину. Важно отметить, что гостям понравилась коронка, сделанная Владимиром Торкиным из материала DentalDirektZX2. Мы постарались подойти к этому исследованию максимально объективно, именно по этой причине в экспертный совет не включили непосредственных представителей компании «Артикон». Все члены экспертного совета не имеют прямого отношения к компаниям, представляющим интересы производителей диоксида циркония. Четвертое заключение: финальный результат зависит от способностей и таланта каждого отдельного специа­ листа. В хороших руках использование коронок из всех трех видов материала будет иметь прекрасный результат. Подведем итог сравнительного теста. Еще раз о результатах исследования экспертного совета. Первое заключение: необходимо строго следовать протоколу от производителя. Разная реакция материалов на красители явно свидетельствует о том, что все три вида циркония DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1 имеют отличительные характеристики по плотности и химическому составу. Следование рекомендациям позволяет получить наиболее правильный и стабильный

(Рис. 15)

результат. Второе заключение: по степени прозрачности все три материала DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl 1 очень и очень схожи. Третье заключение: все три коронки показали хороший результат соответствия цвету А2 по шкале VITA, с небольшими различиями. Последние не являются существенными, и все три коронки можно использовать для дальнейшей индивидуализации внешними красителями для достижения финального эффекта, что и было сделано. Четвертое заключение: финальный результат зависит от способностей и таланта каждого отдельного специа­ листа. В хороших руках использование коронок из всех трех видов материала будет иметь отличный результат. Исследование было полезным, независимым и объективным. Среди гостей праздника были сот­­ рудники всех трех компаний, которые представляют на российском рынке материалы производителей DentalDirektZX2, ZirkonzahnPrettua и DoceramNaceraPearl1. Это компании «Артикон», «ТС Дентал» и «Риком». Весь процесс проходил максимально прозрачно. Ждите анонсов о следующих исследованиях! На этом проект открытых объективных исследований не завершается. Экспертный совет продолжит свою работу.

38

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Какие последствия ожидают руководителя клиники из-за низкой загруженности врачей? Дмитрий Гамарник руководитель стоматологической консалтинговой компании «Эксперт Дентал»

Вопросы автору можно задать по электронной почте expert-dental1@list.ru

М

не, как руководителю стоматологической клиники, врачустоматологу высшей категории, а также основателю стоматологической консалтинговой компании, часто приходится общаться с руководителями стоматологических клиник, разных по своему географическому расположению, масштабам, численности персонала и амбициям руководителя.

Мы не ограничиваемся в работе одной страной. География нашей работы довольно обширная. Включает страны и бывшего Союза, и всего русскоговорящего пространства. Хочу поделиться историей одной стоматологии. К нам за помощью обратился врач-стоматолог, собственник и руководитель клиники. Это был загнанный в угол профессионал с многолетним стажем работы. Он не знал, что ему делать. Нет, он умел лечить, он умел качественно врачевать. И у него было множество пациентов, которые его обожали. А также лечились годами, и притом семьями. Но персонал… Ох уж этот медицинский персонал. Это люди — и все со своими судьбами, интересами, жизненной позицией. Стоматологическая консалтинговая компания «Эксперт Дентал» провела мониторинг одной столичной клиники среднего размера. Столицы какого государства — мы умышленно упустили в нашем рассказе, как и название стоматологической клиники и адрес ее сайта. Все началось с подозрения собственника стоматологии о причинах малой выручки с кассы. Она как будто была и немаленькой, но — желала быть значительно больше. Когда мы начали сотрудничество с этой клиникой, выявили следующее. Многие врачи работали мимо кассы. Финансовый расчет с пациентами шел с явными нарушениями. Очень часто занижалась стоимость услуг в документах, хотя с пациентов деньги брались по прайсу. Прайс, кстати, был создан не один год назад. При приеме пациентов, в отсутствие собственника, делалась своеобразная «карусель». Разница попадала в руки врача. Администратор выписывал квитанции не на полную сумму, а также прикрывал тыл врачей перед руководителем. Сам получал определенные комиссионные. И так велось не день и не два. По крайней мере несколько месяцев, а возможно, и лет. Руководитель, после того как вскрылась такая ситуация, справляться с этими проблемами самостоятельно не смог. Он пытался всеми силами искать новый персонал. Но персонал либо не задерживался у него надолго, либо приходили люди совсем не с теми профессиональными и деловыми качествами. И людей приходило очень мало. Руководитель даже не знал, где ему искать врачей-стоматологов. Он, собственник и врач в одном лице, совсем упал духом. Как это так, ведь он доктор! У него стоматология. Он искренне не понимал, почему люди не хотят с ним работать. Вопросов было больше, чем ответов. Да и кто бы его обучал, как давать правильные объявления и где, а особенно — чем заинтересовать персонал работать у него? Он совершенно не имел представления, как его клинике выделиться среди других стоматологических клиник как в наборе персонала, так и в привлечении пациентов. Он остался в своем развитии на уровне середины 90-х годов. И был в полном отчаянии. Закрыться он не мог, других источни-

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

ков дохода у него просто не было. Вернуться в государственную медицину не позволяли амбиции. А заведовать отделением ему бы просто никто не дал. Там своих предостаточно. Руководитель искал выход из сложившейся ситуации. Так началось наше сотрудничество. Естественно, работа начиналась в неформальной обстановке. Каждому из нас необходимо было сделать вывод, насколько мы понимаем друг друга, оцениваем сложившуюся ситуацию и как можем ему помочь. Нам было необходимо увидеть, будет ли руководитель действовать под нашим началом и, самое главное, внедрять новые инструменты реабилитации клиники. Насколько быстро, правильно и своевременно он это будет делать. Когда мы проанализировали возможные причины, приведшие его стоматологию в упадок, обнаружили низкую загруженность стоматологических кресел, расценки, не отвечающие реалиям сегодняшнего дня, отсутствие финансовой дисциплины, четких регламентов работы сотрудников и прописанных должностных инструкций. А также неправильное позиционирование клиники и непонимание сотрудниками и самим руководителем-собственником, в каких пациентах они нуждаются. Врачи не умели презентовать как самих себя, так и свою стоматологию. Пациентам выбора услуг не предлагали. Прием начинался с банального: открыть рот — ведем прием. Особого выбора технологий и материалов не было. Сайт почти не работал, адекватная реклама стоматологии отсутствовала. Клиника была окружена огромным количеством конкурентов. Конечно, сказать, что сайт не работал, — это слишком. В физическом смысле он у них был. И он работал. Но как? Он был создан много лет назад. Его никто не оптимизировал, им не занимались. Он существовал просто так. У других есть, и у нас есть. Он был даже не имиджевый. Просто сайт. Есть, и все. В самой стоматологии ремонт проводили больше десятка лет назад, оборудование давно морально состарилось, хотя и находилось в рабочем состоянии. Обста­

39

Он, собственник и врач в одном лице, совсем упал духом. Как это так, ведь он доктор! Он искренне не понимал, почему люди не хотят с ним работать.

40

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

В нашем проекте я считаю главным, что руководитель осознал: необходимо не сидеть на месте, а что-то делать, нужно срочно решать сложившуюся ситуацию.

новка — на уровне 90-х годов прошлого столетия. Пока валютный курс несколько лет назад был стабильным, эта стоматология выживала. Врачам и ассистентам заработанных средств на жизнь в принципе хватало. На крупные покупки — не совсем. Они набрали себе кредитов. Можно сказать, жили не по карману. Но в тот период времени таким образом у многих было установлено определенное равновесие в части доходов и расходов. Многих такое состояние вещей вполне устраивало. С изменением валютного курса все стало иначе. Средств стало резко не хватать. Те сотрудники, которым не хватало денег, либо ушли искать другие клиники как работу по совместительству, либо просто сменили основное место работы. Другая же часть начала подстраивать клинику под себя. Об этом — подробнее. Они просто увидели добродушное, почти семейное отношение к ним собственника бизнеса. Ведь с ним они работали много лет. И потом воспользовались практически отсутствием контроля со стороны руководителя клиники и финансовой дисциплины и начали регулярные злоупотребления. Так как притока новых пациентов в достаточной мере не было, а тот, который был, сократился и найти стоматологию новым пациентам было крайне сложно, персонал выживал как мог. Расчет бизнеса в основном был построен на старых пациентах, пришедших благодаря сарафанному радио. Новые активно не привлекались. Да и приходить в эту стоматологию не было достаточно веских причин. Среди конкурентов она не блистала. Появление новых посетителей было для клиники почти чудом. И еще многие сотрудники работали в этой стоматологии почти со времени ее открытия. Это настолько сблизило всех, что они раздавали пациентам свои личные телефоны, а это позволило сотрудникам создать себе клиентуру в случае увольнения из клиники. Когда анализируешь деятельность этой стоматологии, понимаешь, что такие случаи нередки. В своей консалтинговой работе мы встречаем довольно похожие на эту проблемы, которые при правильном подходе можно быстро решить. Когда мы начали наше сотрудничество, сначала проанализировали работу всей стоматологии. Во многом помогло то, что я сам — врач-стоматолог и многие моменты в работе клиник хорошо знаю. Мы составили пошаговый план действий — реанимации этой клиники. Как видите, здесь не подходит шаблонный и стандартный вариант. Это не семинар или лекция на весь зал слушателей. Только сугубо индивидуальная работа. Только полное погружение в проблемы собственника. Только прописывание таких мер, чтобы собственник смог решить проблемы в меру своих возможностей. Мы выяснили, кто бы смог ему помочь как из его команды, так и из ближайшего окружения. Выяснили компетенции помощников и финансовые и временные ресурсы, определили рамки, цели и время решения задач и начали работать. В подобных случаях главное — дать возможность собственникам стоматологических кабинетов и клиник взглянуть на мир стоматологии другими глазами. Увидеть свое детище — яркий, просторный медицинский офис, совершенно с другим сервисом, совершенно с другим уровнем обслуживания. Новых, благодарных пациентов, персонал, на чьих лицах — гордость за свою работу и успех. В нашем проекте я считаю главным, что руководитель осознал: необходимо не сидеть на месте, а что-то делать, нужно крайне срочно решать сложившуюся ситуацию. И он был готов закатывать рукава и работать. И мы начали бой… Уважаемые коллеги, руководители и собственники стоматологических клиник, а также врачи-стоматологи, если вам необходима помощь в реализации ваших амбициозных планов в стоматологии, звоните, пишите, рады будем вам помочь в рамках нашей компетенции.

42

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Закупить нельзя производить

Т Юлия Клоуда руководитель агентства стоматологического маркетинга Skydental и популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru

Было бы лукавством утверждать, что частные стоматологии используют только зарубежное оснащение. От 5 до 20 % расходных материалов — отечественного производства.

ема импортозамещения последние два года на слуху, и касается она, конечно, не только продуктов питания. Медицинскую и в особенности стоматологическую сферу этот курс затрагивает самым непосредственным образом.

На первый взгляд, цель благородная: отечественное оборудование и препараты стоят дешевле зарубежных, значит, стоимость платных услуг в медицинских учреждениях должна снизиться. К тому же у российских производителей будет стимул повышать качество своей продукции. Но так ли все на самом деле? И сможет ли наша медицина обеспечить лечение на должном уровне без помощи западных поставщиков? На эти вопросы постаралась ответить Юлия Клоуда, руководитель агентства стоматологического маркетинга Skydental и популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru. В постановлении об импортозамещении идет речь об ограничении государственных закупок медицинского оборудования и лекарственных средств, включая даже жизненно необходимые. В частности, государственный сектор не может приобретать за рубежом те препараты, для которых существует хотя бы два аналога производства России, Белоруссии, Армении или Казахстана. Нужно подчеркнуть, что частные клиники по-прежнему вольны выбирать любых поставщиков, ограничения касаются только муниципальных клиник и учреждений, которые получают финансирование из бюджета. Было бы лукавством утверждать, что частные стоматологии и медицинские центры используют только зарубежное оснащение. По приблизительным подсчетам, от 5 до 20 % расходных материалов и инструментов — все же отечественного производства. Эксперты отмечают, что качество российской медпродукции постепенно повышается, уже сейчас можно говорить о приемлемом уровне изделий из медицинской стали, приборов для стерилизации, стоматологических наконечников, композитных материалов. Но доля рынка у российских производителей невелика, они едва могут удовлетворить спрос даже половины государственных стоматологических клиник. Проблема еще и в том, что в России производится далеко не все оборудование, а некоторые виды продукции не выдерживают никакой критики — например, перевязочные материалы у нас очень низкого качества. Наконец, не стоит забывать о том, что отечественное медицинское производство можно назвать таковым с большой натяжкой. Чаще всего речь идет об иностранных технологиях и, что самое важное, иностранных комплектующих — даром что завод по изготовлению находится на территории России. По такому производству импортозамещение тоже ударит. Наконец, невозможно обойтись без обмена опытом с другими странами, ведь большинство прогрессивных методик изобретаются именно на Западе. Стоматология — наукоемкая область, которая непрерывно движется вперед; у российских специалистов все шансы застрять на месте на долгие годы. Теперь постараемся разобраться, может ли импортозамещение удешевить стоимость зубоврачебных услуг. На первый взгляд, конкуренция в сфере здравоохранения высокая, частные клиники — особенно широкого профиля — в избытке даже в маленьких городах. По данным исследовательского центра «Ромир», в прошлом году почти половина населения России (49 %) обращались за платной стоматологической помощью. Но систему ОМС в большинстве своем составляют именно государственные

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

учреждения, поэтому у многих россиян просто не будет выбора, куда обращаться. Дальше — больше. Импортозамещение приведет к неизбежному снижению качества услуг в муниципальных поликлиниках. Давайте вспомним советскую систему здравоохранения и лечение зубов без анестезии — скоро нас ждет нечто подобное. Частные стоматологии, закупающие оборудование за рубежом, страдают от колебаний курса доллара и евро, а потому повышают цены на свои услуги. По мнению экспертов, по некоторым позициям прирост стоимости расходных материалов достигает 100 %. Сокращение спроса на импортное оборудование со стороны государственных клиник приведет к тому, что часть поставщиков покинет российский рынок, вынудив оставшихся еще больше взвинтить цены. В результате ценники в частном секторе для большого процента населения будут неподъемными. Пока импортозамещение приветствуют только отечественные производители медикаментов и оборудования. Но они не очень охотно говорят о возможном дефиците, который неизбежно появляется при резком снижении предложения на рынке. Если проводить аналогию с продуктами питания, мы видим огромное количество низкокачественных товаров, всевозможных заменителей продуктов животного происхождения растительными — а все потому, что промышленность не может справиться с резко возросшим спросом. Не ждет ли нас то же самое на рынке лекарственных препаратов? Цена снижения качества тут слишком велика. И есть ли у отечественных производителей планы по «безболезненному» увеличению объемов выпускаемой продукции? Одним словом, правильная идея стимулирования развития внутреннего рынка получила не самую удачную реализацию. Учитывая, что мы имеем дело с одной из важнейших сфер — медицинской, убийство здоровой конкуренции не лучшим образом отразится на здоровье населения. Последствия этого процесса мы будем наблюдать еще долгое время.

43

Частные стоматологические клиники, закупающие оборудование за рубежом, страдают от колебаний курса доллара и евро, а потому повышают цены на свои услуги.

44

DENTAL LIFE ПОСТФАКТУМ

Начало положено: дебют российских экспертов на Nobel Biocare Global Symposium Подготовила

Юлия Длугоборская

Д

оклады российских спикеров на международном конгрессе Nobel Biocare в Нью-Йорке получили наивысшую оценку международного стоматологического сообщества. 23—27 июня состоялся очередной международный конгресс Nobel Biocare Global Symposium в Нью-Йорке.

В этом году симпозиум стал по­­­ настоящему знаковым не только для мирового сообщества, но и, вероятно, даже в большей мере для российской стоматологической индустрии. Впервые в истории глобально­ го симпозиума Nobel Biocare среди ведущих мировых экспертов резуль­ таты своей научной и практической деятельности в основной программе представили сразу два отечествен­ ных клинициста — Арам Давидян и Максим Копылов. Доклады наших докторов были встречены с огромным интересом и получили живой отклик от аудитории в зале и коллег на сцене во время обсуждения в рамках сессий. Впрочем, дискуссии не прекратились и после выступлений российских спикеров, выйдя далеко за пределы официальной программы и полу­

Слоган конгресса Nobel Biocare «Где инновации становятся реальностью» обозначил определяющую роль симпозиума для всего стоматологического сообщества.

чив свое продолжение в кулуарном общении. Заметно яркое и успешное участие наших клиницистов в качестве лекторов на площадке такого высоко­ го международного класса стало еще одним весомым индикатором полного признания наработанного практи­ ческого опыта и уровня подготовки отечественных экспертов, чья клини­ ческая практика неоспоримо полно­ стью соответствует всем международ­ ным стандартам. Мы с уверенностью можем говорить о стабильном разви­ тии и состоятельности всей россий­ ской имплантологической индустрии в целом, становление которой прохо­ дило последние 20 лет.

Nobel Biocare Global Symposium 2016, ставший самым ожидаемым и масштабным событием импланто­ логической отрасли, собрал в этом году рекордное число клиницистов — более 2000 докторов со всего мира. Место проведения — легендарный отель Waldorf Astoria, насыщенная научная программа, концентрация абсолютного профессионализма, вдохновение и харизма лекторов — признанных гуру мировой стоматоло­ гии — не смогли оставить равнодуш­ ным ни одного участника мероприя­ тия. Слоган конгресса «Где инновации становятся реальностью» обозначил

определяющую роль симпозиума для всего стоматологического сообщества. Здесь не только был обозначен даль­ нейший курс отрасли на ближайшие несколько лет, но и представлены в реальном времени абсолютно новые перспективы и практические навыки, полностью готовые к применению. Основной акцент в этот раз был сделан на постоянном совершенствовании и повсеместном внедрении цифровых технологий в ежедневную работу врача и зубного техника, их незаменимости для получения еще более быстрого, стабильного и надежного конечного результата. Наглядно убедиться в роли СAD/ CAM-разработок как одного из основ­ ных инструментов в каждодневной клинической практике, повышающего эффективность и точность диагности­ ки, упрощающего планирование лече­ ния и управление лечебным процес­ сом, участники конгресса смогли во время разнообразной лекционной части, огромного количества мастерклассов и практических занятий в узких группах. А запланированное посещение одного из четырех заводов Nobel Procera послужило еще одной возмож­ ностью познакомиться с отлаженными этапами полностью механизирован­ ного производственного процесса и убедиться в непревзойденном качестве продукции компании. По традиции после глобального конгресса нас ждут локальные симпозиумы, где россий­ ским докторам станут доступны все новинки и технологии, представлен­ ные в Нью-Йорке.

ИЮЛЬ, 2016, 7 (151)

45

46

DENTAL LIFE ПОСТФАКТУМ

Связанные одной целью Подготовила

Юлия Длугоборская

С

егодня в России множество стоматологических сообществ. Какие цели они ставят перед собой? На кого рассчитаны и что могут предложить практикующим врачам? На эти и другие вопросы специально для Dental Magazine ответила Инна Вирабова, президент Международной ассоциации стоматологов (IDA).

Dental Magazine: Расскажите, как возникла идея создания Междуна­ родной ассоциации стоматологов (IDA)? Инна Вирабова: На протяжении трех лет мы вели активную работу от имени молодежной ассоциации, привлекая большое количество ведущих учебных центров страны и реализовывая собственные проекты ассоциации. Условно говоря, набравшись опыта в предыдущей деятельности, мы с моей командой решили создать что-то более серьезное, что позволит не делить стоматологов по возрасту и опыту, а, наоборот, объединять, развивать и создавать большую и дружную стоматологическую семью, объединенную общим интересом — повышением качества работ и улучшением помощи пациентам.

DM: С какими трудностями вы столкнулись в начале работы и как справлялись с ними? И. В.: Имея за плечами опыт работы в предыдущем проекте, каких-то серьезных преград при создании Международной ассоциации стоматологов мы не встретили. Но, если вспомнить предыдущие годы, они были: это и настороженность старших коллег к работе молодежной организации, и недоверие со стороны ровесников, да и просто отсутствие знаний о работе с командой у меня

самой. Но, к счастью, за три года нам удалось заслужить и доверие крупных стоматологических компаний путем проведения совместных проектов, и благосклонность молодежи. Что касается моего личного опыта, то, по моему мнению, этот период позволил мне научиться лучше подбирать людей в команду, привлекая именно тех, кто хочет трудиться во благо медицины, во имя здоровья пациентов, повышения уровня стоматологии в стране, а не для собственного пиара. Так, например, говоря о замечательных координаторах ассоциации в городах, стоит отметить, что Александр Черномаз прекрасно развивает научно-практические проекты в Краснодарском крае, Марина Сабеева — мастер проведения профилактических проектов во Владикавказе, Антон Сотников блестяще курирует совместную работу ассоциации и вуза в Курске, а Гамлету Арутюнову нет равных в проведении заседаний дискуссионного клуба IDA «Chamber of Dentists» в Волгограде.

DM: На какую аудиторию рассчи­ тана ваша ассоциация? И. В.: Сейчас, как я говорила ранее, мы сняли возрастные рамки для членов нашей ассоциации, и теперь мы принимаем не только молодых стоматологов, но и тех, у кого можно и нужно учиться, людей с большим опытом работы в стоматологии. Но,

безусловно, сотрудничая с рядом учебных центров, мы получаем прекрасные программы лояльности для молодых членов ассоциации, позволяющие им посещать курсы со скидкой до 50 %, а порой участвовать в симпозиумах и конгрессах совершенно бесплатно, становясь волонтерами на этих мероприятиях.

DM: В чем принципиальные раз­­ личия между вашей ассоциацией и другими стоматологическими сообществами? И. В.: Безусловно, в молодежном духе команды (самому старшему доктору в нашей команде 28 лет). Но, несмотря на это, за нашими плечами проведение масштабных мероприятий и социально важных проектов с известными компаниями. Имея современный взгляд на стоматологию, мы уделяем внимание не только стоматологическим мероприятиям, но и общемедицинским, а также волонтерским: множество интересных проектов для школьников и детей младшего возраста по улучшению гигиены полости рта проведено нами по всей России с 2013 года, волонтерские программы в селах и деревнях РФ, которые успешно реализуются благодаря руководителю этого направления Ольге Москаленко.

DM: Какие направления своей деятельности вы планируете развивать в дальнейшем? И. В.: Конечно, в первую очередь это научные и практические мероприятия: в 2016—2017 годах членов IDA ждет ряд научных конференций, а также практических курсов совместно как с учебными центрами, так и с лекторами в формате вебинаров (с мая 2016 года

48

DENTAL LIFE ПОСТФАКТУМ

IDA и компания ZUBMILL запустили цикл вебинаров). Этим направлением в ассоциации занимается Вугар Елчиев, в планах которого также и развитие нашего дискуссионного клуба «Chamber of Dentists» при участии компанийпартнеров. Мы также считаем важным направлением деятельности ассоциации сотрудничество с вузами, помогающее в развитии молодых стоматологов начиная с их студенческих лет. К тому же, поскольку ассоциация международная, с осени 2016 года мы будем проводить стажировки и обучающие курсы с рядом иностранных вузов и клиник, минуя какие-либо дополнительные инстанции, что позволит сделать поездки более качественными и доступными как для практикующих специалистов, так и молодых стоматологов. Старт был положен в апреле,

когда состоялся семинар ортодонта из Сингапура профессора Кай Ху Ло специально для членов IDA в Москве и Санкт-Петербурге.

DM: Расскажите подробнее о воло­ нтерской и социальной деятель­ ности IDA. И. В.: Проведением волонтерских и социально значимых проектов ассоциация гордится в первую очередь. Ведь с 2013 года мы смогли охватить множество не только школ, детских садов, но и детских домов (проект «Стоматологи к детям»), обучая их воспитанников правильной гигиене полости рта и просто даря тепло и внимание тем, кто нуждается в этом больше остальных. Мы очень рады, что наши волонтерские проекты всегда получают поддержку как клиник в городах, так и крупных

стоматологических компаний, благодаря чему мы посещаем детей не с пустыми руками. Также в рамках проекта «Стоматологическое здоровье российского села» волонтеры ассоциации при поддержке компании Kerr смогли оказать стоматологическую помощь населению. В ближайшее время этот проект продолжит свое путешествие по России и уже к 2017 году, очевидно, выйдет за пределы нашей страны. В дальнейшем мы не собираемся отказываться от этих проектов, которые осуществляются только нашей ассоциацией: мы считаем, что стоматолог — это не просто человек, умеющий качество оказывать стоматологическую помощь, а еще и тот, кто может проявлять милосердие и быть полезным своей нации вне стоматологического кабинета.