Dental Magazine, август 2014, 08 (128) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(128) август 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

О многообразии окклюзионных теорий стр. 52

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Восстановление дуги купидона при наличии скрытой расщелины верхней губы стр. 42 ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ Лечение хронического вправляемого вывиха ВНЧС с помощью ограничения движения суставных головок стр. 46 ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Одномоментная имплантация и создание немедленной функциональной нагрузки при наличии атрофии альвеолярного отростка: метод Fast&Fixed стр. 26

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Способы создания функциональной окклюзионной поверхности при восстановлении жевательных зубов стр. 16

Диагностика изменений на красной кайме губ с помощью люминесцентных диагностических систем стр. 60 ЭНДОДОНТИЯ Препарирование каналов одним машинным файлом, без обработки ручными инструментами стр. 72 ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Недостаточная осведомлённость стоматологов в области онкологии полости рта стр. 76

СОДЕРЖАНИЕ

6 Новости

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Эстетическая стоматология

10 Влияние феномена иррадиации на зрительное восприятие эстетической реставрации.

И. К. Луцкая

Терапевтическая стоматология

16 Методики восстановления жевательных зубов. Модифицированный подход. В. В. Щербаков

Имплантология

26 Метод Fast & Fixed и его применение при наличии атрофии альвеолярного отростка.

Р. Шиндялова

32 Устранение первичной адентии с помощью имплантации. А. А. Лысенко, С. В. Ким 36 Синус-лифтинг: методы предупреждения послеоперационных осложнений. Паскаль Валентини

Детская стоматология

42 Первичная хейлопластика при врожденной скрытой односторонней расщелине верхней губы. С. А. Кабанова, А. А. Кабанова, Т. Н. Чернина, Н. Ю. Масюк

Челюстно-лицевая хирургия

48 Новый способ лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти.

М. Б. Швырков

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Гнатология

52 Окклюзионные теории. Еще одно мнение. К. Ронкин

Заболевания СОПР

60 Красная кайма губ как индикатор системных заболеваний. М. А. Егоров, Л. Р. Мухамеджанова,

Л. Б. Фролова

Ортопедическая стоматология

64 Способ объективной оценки нарушений речевой функции у больных с дефектами верхней челюсти. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич

Терапевтическая стоматология

70 Нейропатия тройничного нерва герпесвирусной этиологии. Обзор литературы. В. П. Журавлев, А. А. Николаева, С. З. Пустынникова

Эндодонтия

72 Препарирование дополнительного медиального щечного канала одним инструментом. Гассан Яред

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Онкология в стоматологии

76 Результаты опроса врачей-стоматологов относительно проблем профилактики и раннего выявления рака полости рта. А. И. Будовский 87 Образование 94 Подписка 96 Класcифайд

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Антиной Павлович Сумелиди,

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Шеф-редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Светлана Гетало,

Михаил Кузнецов

Инна Иконникова

s.getalo@dentalmagazine.ru

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Елена Портнягина

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.portnyagina@dentalmagazine.ru

Исполнительный директор

Менеджер по подписке

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Вероника Банкина

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

v.bankina@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Литературный редактор

Менеджер по мониторингу

Алексей Шимульский

Сабина Бабаева

Анна Шевченко

e.bobkova@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. C. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 699 от 08.08.2014 г. Дата выхода: 15.08.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

18+

Сила притяжения

Ради Масри, к. м. н., доцент школы стоматологии, разрабатывает технологию введения лекарственного вещества непосредственно в пульпу зуба без вскрытия пульпарной камеры. Предполагается, что в качестве пути проведения будут использованы дентинные канальцы, а лекарственное вещество будет соединяться с наночастицами. Создав наночастицы из

магнитно-активного материала, например железа, исследователи могут использовать магнитное поле для продвижения этих частиц в связке с лекарством через канальцы. Доктора Масри и Депире разработали магнитную систему для верхних или нижних зубов. При помощи магнитов кубической формы они смогут контролировать магнитные поля. Доставка стероидных средств при помощи таких магнитных наночастиц может нейтрализовать воспаление пульпы. Антибиотик может использоваться для нейтрализации инфекции, а местный анестетик — для обезболивания. Исследование доктора Масри показало, что, несмотря на малый размер, наночастицы могут доставить на себе достаточную дозу лекарства.

Волшебная лампа

От аюрведы к стоматологии

Heraeus Kulzer объявила о запуске своего нового продукта Translux Wave — LED-лампы для фотополимеризации.

Профессор из Государственного университета Луизианы получила грант в 50 000 долларов на разработку жевательной резинки из куркумы для предотвращения рака.

Беспроводная лампа весит всего 140 граммов, а современный и эргономичный дизайн делает ее удобной в работе. Плотный и равномерный поток света лампы покрывает всю реставрацию с одинаковой интенсивностью, но при этом благодаря выделению малого количества тепла даже при пиковых нагрузках обеспечивается защита окружающих тканей от перегрева. Более того, специально разработанный световод имеет меньшую длину и наклон в 70°, что позволяет легко работать в области моляров. Translux Wave — современная полимеризационная лампа, с помощью которой можно добиться оптимальной полимеризации. Она имеет две программы, выбор между которыми осуществляется нажатием на кнопку включения: это легко и просто, поскольку не требует прерывания процесса полимеризации. В комплекте с Translux Wave поставляется высокоемкий Li-Ion-аккумулятор, на подзарядку которого требуется очень мало времени, а для его замены не нужны никакие дополнительные приспособления. Кроме того, это одна из немногих ламп, имеющих встроенный радиометр, который обеспечивает полный контроль. Легкость, беспроводная технология, оптимальная длина и угол наклона лампы обеспечивают максимальный комфорт и удобство.

Исследование доктора Натан, профессора и заведующей кафедрой отоларингологии и хирургии головы и шеи, профинансированное Национальным институтом здоровья США, направлено на выяснение возможной роли куркумина в предотвращении развития рака головы и шеи. Обнадеживающие результаты предыдущего исследования стали основой для проведения первых испытаний этого вещества, выделенного из приправы. Одна из сложностей заключалась в плохой усвояемости куркумина. Доктор Натан предположила, что жевательная резинка может стать более эффективным механизмом доставки, поскольку это позволит добиться прямой абсорбции вещества в обход желудка. Она предложила создать жевательную резинку, которая будет постепенно высвобождать куркумин, и использовать ее для лечения заболеваний верхних дыхательных и пищеварительных путей, а также заболеваний головы и шеи. Грант позволит доктору Натан работать со специалистом-химиком, чтобы разработать куркуминовую жевательную резинку.

На правах рекламы.

Исследование, проводимое в Школе стоматологии Университета Мериленда, может предоставить стоматологам способ менее инвазивного лечения пульпита.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

НОВОСТИ

Искусственная слюна

Согласно информации компании, резинка помогает поддерживать здоровье полости рта, покрывая поверхности зубов источником минералов. Доктор стоматологии Израэль Кляйнберг, почетный профессор кафедры оральной биологии и патологии, в пресс-релизе заявил следующее: «Ингреди-

енты BasicBites имитируют основные вещества, имеющиеся в здоровой слюне. Мы потратили десятилетия на анализ и разбор состава слюны и в итоге разгадали секрет ее защитных и полезных свойств». В ходе этих исследований доктор Кляйнберг выяснил, что аминокислота аргинин поддерживает постоянный щелочной баланс на поверхности зубов. Этот факт стал основой технологии AlkaGen, применяемой в BasicBites. В ней используются два ингредиента, работающие вместе: аргинин бикарбонат и карбонат кальция. Исследователи выяснили, что технология имеет двойной механизм, потому что кальций обеспечивает реминерализацию только при нейтральном pН в ротовой полости.

Удобные процедуры

На старт, smile

Доктор стоматологии Эрик Шифман, международный эксперт в области диагностики и лечения расстройств ВНЧС, изобрел устройство, которое обеспечивает поддержку челюсти пациента.

Некоммерческий проект стоматологического портала для пациентов Startsmile и ИД «КоммерсантЪ» определит лучшие частные стоматологические клиники страны.

Клинически доказано, что Restful Jaw минимизирует суставные боли и чувство усталости в процессе проведения стоматологических процедур. Соответственно, пациентам не требуется перерыв при длительных манипуляциях и время приема сокращается. Достаточно недорогое приспособление для поддержки челюсти легко может быть установлено у большинства взрослых пациентов. Устройство поддерживает челюсть благодаря подушке из пены с эффектом памяти, соответственно, пациентам не приходится напрягать мышцы челюсти, удерживая рот открытым или пытаясь противостоять давящим усилиям во время лечения. Устройство разработано так, чтобы не мешать процессу лечения и не блокировать дыхательные пути пациента. Restful Jaw идеально подходит для продолжительных процедур, которые требуют от пациента долгого сидения с открытым ртом, и для пациентов с расстройствами ВНЧС. Длительность процедуры снижается примерно на 30 %, при этом устройство не мешает ни врачу, ни ассистенту.

Стартовал второй всероссийский ежегодный «Профессиональный рейтинг стоматологических клиник Startsmile». Прием заявок от стоматологических клиник был открыт до 1 августа, теперь по всей стране проходит этап голосования, в ходе которого жители России определят лучшие частные стоматологические учреждения. Результаты рейтинга будут объявлены 1 октября 2014 года. «Основная цель создания данного рейтинга — непредвзятое и объективное выявление лидеров частного сегмента отрасли, а также помощь реальным и потенциальным пациентам в выборе клиники, — отмечают организаторы рейтинга. — К участию допускаются частные стоматологические клиники, расположенные на территории РФ, подавшие заявку на бесплатное участие и давшие согласие на независимую профессиональную оценку, а также предоставившие всю необходимую информацию». Первый рейтинг, состоявшийся в 2013 году, определил стандарты оценки стоматологических клиник в России, которые могут с успехом применяться для профессиональной оценки. Одним из нововведений нынешнего года стало решение сделать отдельный рейтинг для детских стоматологических клиник, так как их оценка требует дополнительных критериев. Вся предоставленная клиниками информация тщательно и добросовестно проверялась.

На правах рекламы.

BasicBites — жевательная резинка без сахара, имитирующая природные характеристики слюны, — один из продуктов Ortek Therapeutics, недавно появившийся на рынке.

Новости предоставлены пресс-службами компаний

НОВОСТИ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Влияние феномена иррадиации на зрительное восприятие эстетической реставрации

собенности визуальной оценки цвета, формы, размеров предмета зависят от физиологических и психологических механизмов зрительного восприятия. При выборе оттенков цвета и моделировании эстетических реставраций работу врача-стоматолога затрудняет целый ряд оптических иллюзий, функциональной основой которых является первичный анализ, происходящий в рецепторах глаза, и аналитико-синтетическая деятельность мозговых звеньев анализатора.

И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Восприятие реальной величины и формы предметов является результатом длительного взаимодействия зрительных, осязательных и мышечно-двигательных ощущений. Содержание и характер восприятия объекта зависят от опыта, интересов, общей направленности личности. Следовательно, конкретный образ изобразительного плана у различных людей отличается своеобразием. В ряде случаев человек вместо объективного образа воспринимает предмет таким, как ему хочется или предлагается. Влияние опыта человека, его интересов, объема знаний, объективности или адекватности поведения на содержание восприятия называется апперцепцией. Это одно из свойств, характеризующих индивидуальное отношение человека к предметам, его субъективную оценку реальности. Особенности зрительной рецепции цвета и формы порождают иллюзии, связанные со взаимодействием фона и объекта (контрасты, рефлексы, последовательные образы), влиянием освещенности (светотени, метамеризм), влиянием цвета на восприятие пространственных параметров (иррадиация). Иллюзии размеров, формы, объема иллюстрируются следующими примерами: из двух прямоугольников одинаковой ширины более низкий выглядит шире (рис. 1). Это положение справедливо и в отношении зубов (рис. 2а, б). Ткань в поперечную полоску полнит, а продольная полоска создает видимость более стройной фигуры. Это объясняется тем, что большинство людей преувеличивает вертикальные линии по сравнению с горизонтальными. Иллюзию преобладания вертикального размера над горизонтальным демонстрирует рисунок 3. Благодаря размытым вертикальным контурам фигуры ее высота кажется большей, чем ширина. Белый круг, четко очерченный на фоне квадрата, выглядит крупнее, чем такой же круг, очерченный нечетко (рис. 4а, б). Иллюзии объема или формы могут возникать при наличии контраста оттенков цвета: теплые цвета (желтые — оранжевые) кажутся выступающими, холодные (голубые) отступают в глубину; светлые — выступают, темные удаляются. Кажущееся изменение формы и размеров в зависимости от цвета и светлоты носит название иррадиации. Так, белое пятно кажется крупнее, чем темное. На рисунке 5 светлые участки зрительно воспринимаются выступающими, темные — уплощаются (явление иррадиации). Феномен изменения величины и формы поверхности в зависимости от цвета и светлоты приводит к тому, что светлые участки, в том числе зуба или реставрации, воспринимаются как более крупные. Теплые тона (желто-оранжевые) создают иллюзию выпуклости — «выступают» вперед. Светлые тона производят такой же эффект, как и теплые цвета, а темные аналогично холодным «отступают». В результате конструкции светлых, теплых тонов воспринимаются объемными, крупными, «выступающими». Голубоватый зуб покажется плоским, расположенным орально (рис. 6а, б). Использование для центральных отделов желтоватых светлых оттенков, а для

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Рис. 1. Иллюзия восприятия размеров.

Рис. 2а. Влияние формы зубов на восприятие их размеров.

Рис. 2б. Влияние формы зубов на восприятие их размеров.

Рис. 3. Иллюзия преобладания вертикального размера над горизонтальным.

Рис. 4а. Четко очерченный белый круг выглядит крупнее, чем очерченный нечетко.

Рис. 4б. Нечетко очерченный белый круг выглядит меньше, чем очерченный четко.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Светлые участки зрительно воспринимаются выступающими.

Рис. 6а. Конструкция темных тонов кажется меньше по размеру, чем светлых.

Рис. 6б. Конструкция светлых тонов воспринимается объемной, крупной.

Рис. 7. Наличие широкого промежутка между центральными резцами (диастема).

Влияние опыта человека, его интересов, объема знаний, объективности или адекватности поведения на содержание восприятия называется апперцепцией.

проксимальных участков и режущего края — холодных серо-голубых тонов придаст конструкции объемность и выпуклость. Знание источников формирования иллюзий позволяет свести к минимуму ошибки и осложнения при изготовлении конструкций, что играет немаловажную роль в эстетической стоматологии. С другой стороны, использование механизмов иллюзорного восприятия объекта позволяет не только повысить качество реставраций, но и снизить степень инвазивности воздействий, расширить возможности техники реставрирования, воспроизвести индивидуальные особенности зуба. Приводим клинический пример использования феномена преобладания вертикального размера над горизонтальным при зрительном восприятии фигуры с размытыми контурами, которые создаются с помощью широкого прозрачного слоя.

Клинический случай Наличие широкого промежутка между центральными резцами оставляет за стоматологом право выбора оттенков цвета, типа прозрачности, оптимальных размеров и форм (рис. 7). Производится механическое очищение всех поверхностей зубов от налета. Для выбора оттенков композита необходимо сравнивать вблизи режущий

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

край зуба с эталоном, таким же образом оценивается пришеечный участок и область экватора, боковые поверхности зубов. Каждый раз эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. Опаковый (OA2) композит выбирается для заполнения основного объема реставраций. Дентинный слой будет покрыт подходящим по цвету эмалевым (А2). На мезиальной поверхности прозрачным композитом будет формироваться широкая зона (до 1,0 мм). При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты. В данном случае широкий прозрачный слой на мезиальной поверхности и размытые границы опаковой зоны создадут иллюзию меньшей ширины резцов. В медицинской карте указываются оттенки и предполагаемые изменения объемных параметров: увеличение мезиодистальных размеров, перевод геометрической формы коронки из прямоугольной в квадратную. Осуществляется минимальное препарирование 11 и 21 зубов: на вестибулярной поверхности от срединной линии до мезиального края выполняется скос эмали, который позволит замаскировать переход зуб — пломба, препарируются также мезиальные поверхности центральных резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Следующий этап — использование адгезивных систем — осуществляется в соответствии с инструкцией. Тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина кислотным гелем выполняется в течение 15 секунд на дентине и 30 секунд на эмали (рис. 8). Зуб промывается струей воды, просушивается струей обезжиренного воздуха (15—20 секунд). При помощи кисточки адгезив-бонд наносится тонким слоем и тщательно втирается в подготовленные поверхности, раздувается струей воздуха и отверждается светом галогеновой лампы. Наносится слой текучего материала, который также отверждается светом галогеновой

Особенности зрительной рецепции цвета и формы порождают иллюзии, связанные со взаимодействием фона и объекта.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8. Тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина.

Рис. 9. Нанесен слой текучего материала.

Рис. 10. Моделирование симметричного зуба.

Рис. 11. Готовая реставрация.

Знание источников формирования иллюзий позволяет свести к минимуму ошибки и осложнения при изготовлении конструкций.

лампы (рис. 9). После фотополимеризации начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала (ОА2) гладилкой среднего размера наносится на мезиальный отдел 11 зуба в области экватора, разглаживается от центра к периферии, «притирается» к отпрепарированной поверхности. Отверждается светом галогеновой лампы. Аналогично наносится вторая порция. На вестибулярных участках зуба опак используется тонким слоем с целью перекрытия границы прозрачного участка, занимая такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной поверхности 0,5 мм, а на мезиальной стенке — 1,0 мм. Затем формируется опаковая основа на 21 зубе (рис. 10). Эмалевыми оттенками (А2 и А1) моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края приближается к прямой линии, придесневой контур отклоняется дистально, протяженность контакта мезиальных поверхностей значительная. Прозрачный слой (I) покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм. Ширина прозрачного слоя на мезиальной поверхности составляет 1,0 мм. Обработка реставрации и покрытие зубов фторлаком выполняется обычным образом (рис. 11). Использование в реставрации иллюзии восприятия размеров и формы позволяет уменьшить объем препарирования твердых тканей.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Методики восстановления жевательных зубов. Модифицированный подход В. В. Щербаков врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal-Dent (Москва)

лавной целью реставрации жевательных зубов является, прежде всего, функциональная реабилитация. Функциональность, в свою очередь, обусловлена анатомической правильностью и точностью изготавливаемой конструкции. Выпуклая и рельефная жевательная поверхность образует множественные точечные контакты с зубами-антагонистами, равномерно распределяя окклюзионную нагрузку. Контактные точки должны быть небольшими по площади, обеспечивая быстрое размыкание зубов при экскурсионных движениях.

Широкие и плоские смыкающиеся поверхности с большей вероятностью останутся в контакте при движениях нижней челюсти. При этом возникает трение, приводящее к более выраженному износу зубов и реставраций и снижению жевательной эффективности. Едва ли кто-нибудь станет оспаривать необходимость точного воспроизведения жевательной морфологии при проведении реставрации. Однако достижение этой цели для подавляющего большинства докторов сопряжено со значительными трудностями. Одной из самых распространенных проблем является то, что врачу после кропотливой и длительной моделировки жевательной по верхности приходится нещадно спиливать бором все бугорки и фиссуры на этапе интеграции зуба в окклюзию. Вся красота, которую воссоздает специалист, превращается в итоге в бесформенную, неэстетичную и малофункциональную «лепешку». В стоматологической литературе

описано большое количество всевозможных методик, позволяющих избежать подобных сложностей (метод циркуля, ориентировка на рядом стоящие зубы, окклюзионный компас, всевозможные схематизации, упрощенные алгоритмы построения и т. д.). Однако все эти решения дают лишь приблизительные результаты. Те подходы, которые будут рассмотрены в этой статье, призваны в значительной степени облегчить работу врачей и позволят изготавливать высокоточные реставрации. Главной идеей, взятой в качестве основы для данного подхода, является то, что в зависимости от степени разрушенности зуба используются соответственно разные методологические вариации восстановления. Следует, однако, отметить, что эти методики ориентированы на работу с витальными зубами, то есть в условиях, благоприятных для формирования прочного адгезивного соединения. По степени разрушенности можно выделить

три условных класса (классификация разработана автором статьи).

Методика восстановления зубов 1-го класса разрушенности Типичным представителем 1-го класса является кариес фиссур, встречающийся довольно часто. Эта патология очень непредсказуема, и нередко объемы поражения оказывается гораздо больше предполагаемой глубины. Фиссурная форма кариеса, как правило, характеризуется практически полным сохранением жевательной морфологии, и, каким бы высоким ни было мастерство реставратора, мы все равно не сумеем воссоздать жевательную поверхность лучше, чем она была. Поэтому вполне резонно было бы скопировать сохранившуюся анатомию и перенести ее в будущую реставрацию. Реализовать это можно с помощью методики окклюзионного ключа. Основным отличием этого подхода от традиционного варианта восстановления является то, что перед проведением препарирования с жевательной поверхности снимается ключ (небольшой оттиск), которым впоследствии можно было бы отдавить порцию композита для придания ей исходной формы зуба. Наиболее подходящим материалом для изготовления ключа являются твердые biteсиликоны для регистрации прикуса. Они обладают достаточной твердо-

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

стью, чтобы продавить мельчайшие детали жевательной поверхности, и при этом практически не липнут к композиту.

Клинический случай На рисунке 1 показана исходная ситуация. Классический фиссурный кариес зубов 16 и 17. Как и в большинстве подобных случаев, кариозный процесс протекает абсолютно бессимптомно. После изоляции рабочего поля (рис. 2) и механической отчистки от налета с поверхности зубов снимается ключ bite-силиконом с учетом габаритов клампа (рис. 3). Внешний вид окклюзионного ключа

показан на рисунке 4. Далее осуществляют препарирование и адгезивную подготовку системой XP Bond™ на основе терт-бутанола (рис. 5). После восстановления и полимеризации дентинного слоя (Ceram•X™ duo+) один за другим были внесены оттенки основной и поверхностной эмали (Esthet•X® HD A2 и АЕ) общей толщиной 1,5—2 мм, тщательно адаптированы к поверхности с разметкой приблизительных контуров без последующего отверждения (рис. 6). Наступает очередь окклюзионного ключа (рис. 7). Для предупреждения возможного склеивания следует нанести на поверхность силикона неболь-

шое количество адгезива. Ключ накладывается на зуб и медленно прижимается. После того как силиконовый оттиск встанет на свое место, нужно медленно его снять легкими раскачивающими движениями. Не следует торопиться и пытаться извлечь ключ одним рывком: это приведет к деформации композитного материала. Если все сделано правильно, порция неотвержденного эмалевого композита должна принять точную форму исходной жевательной поверхности (рис. 8). Излишки пломбировочного материала легко убираются брашиком. При возникновении каких-либо деформаций допускается повторная

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

установка ключа. Далее проводится полимеризация в течение 30— 40 секунд с учетом толщины композитного слоя (рис. 9). После этого, если есть желание, можно воспроизвести характеристики с помощью композитных красок. Вид после финишной отделки и полировки (рис. 10). Окклюзионная коррекция, как правило, минимальна или вообще отсутствует. Вид реставраций через двое суток (рис. 11). Следует учесть, что важным условием успешного выполнения реставрации в методике окклюзионного силиконового ключа является использование композитных материалов, обладающих достаточно

плотной консистенцией и способных удержать переданную силиконовым ключом форму. В этом плане очень удачным вариантом является композит Esthet•X® HD, который помимо прекрасных хроматических и механических характеристик обладает также и необходимой степенью плотности, прекрасно держит любую форму.

Методика восстановления зубов 2-го класса разрушенности Среди клинических случаев этой категории чаще всего встречаются глубокие кариозные полости и несостоятельные пломбы. Главной особен-

ностью второго класса является то, что при довольно высокой разрушенности — до 50 % жевательной поверхности — все еще сохраняются основные очертания бугорков, гребней, части валиков и т. д. Имея в распоряжении подобные ориентиры, мы можем легко продолжить внешние контуры сохранившихся окклюзионных элементов и получить жевательную поверхность, очень близкую к оригиналу. Для этого используется традиционная методика послойной реставрации, без каких-либо изменений. Единственным дополнением, которое могло бы помочь сделать реставрацию более удобной, явля-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

(рис. 28)

ется применение моделировочных инструментов в определенной последовательности.

Алгоритм восстановления жевательной поверхности. Концепция трех инструментов На рисунке 12 показана исходная ситуация. На рисунках 13—15 показано послойное внесение материала в полость: слой дентина, слой хроматической эмали (композит распредел яется по полости без полимеризации), слой поверхностной эмали. Для адаптации материала удобно использовать брашик, немно-

го смоченный в адгезиве (рис. 16). Далее применяется инструмент № 1 — штопфер крупного размера для предварительной разметки всех жевательных элементов (рис. 17). Им же намечаются линии будущих фиссур и убираются излишки материала. Моделировка продолжается инструментом № 2 — маленьким штопфером, которым воспроизводятся все основные формы, выводятся добавочные валики, боковые гребни, вторичные углубления, а также подчеркиваются фиссуры первого порядка (рис. 18). На этом этапе окончательно удаляются излишки композита. В некоторых случаях для придания плавно-

сти анатомическим переходам можно использовать маленький брашик с лубрикантом. Последний инструмент (№ 3) — острый зонд для создания наиболее тонких элементов и акцентирования фиссур (рис. 19). После этого проводится полимеризация композитного материала (рис. 20). В качестве завершающего элемента можно воспроизвести пигментацию фиссур композитными красками с помощью тонкого эндодонтического файла (рис. 21—23).

Клинический случай На (рис. 24) ситуация до лечения. Старая несостоятельная пломба

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 29)

(рис. 30)

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

(рис. 34)

с очевидными вторичными изменениями окружающих тканей. Проводят изоляцию рабочего поля (рис. 25) и препарирование кариозной полости (рис. 26). Качество обработки контролируется кариес-детектором. Наиболее глубокие участки полости тоже прокрасились, однако в данном случае произошло окрашивание не деминерализованной ткани, а третичного реакционного дентина. В силу того, что этот тип дентина компенсаторно формируется в ответ на действие раздражителей и не является структурно полноценным, имеет клеточные включения и пустоты, он также

подвержен индикации кариес-детектором. Подобный дентинный мостик является, как правило, последним устойчивым барьером на п у ти к пульповой камере, и его не следует убирать. Далее проводят пескоструйную обработку полости (рис. 27), адгезивную подготовку системой 5-го поколения XP Bond™ (рис. 28). После тщательного высушивания адгезива перед его полимеризацией на дентин очень тонким слоем был нанесен низкомодульный композит SDR™ с дальнейшей их совместной полимеризацией. Целью этого приема является стабилизация гибридной зоны, а также предупреждение обра-

зования ингибированного кислородом слоя в адгезивном интерфейсе. Часть полости заполняется композитом SDR™ (рис. 29). Он обладает высокой способностью к самоадаптации, очень низким полимеризационным стрессом и схожими с дентином оптическими характеристиками. Поверх материала SDR™ наносится порция композита Ceram•X™ duo+ D3 для имитации дентина (рис. 30), затем слой поверхностной эмали Esthet•X® HD YE (рис. 32) и слой хроматической эмали Esthet•X® HD A3 (рис. 31). Композит распределяется по поверхности, но не полимеризуется. На рисунке 33 вид после

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 35)

(рис. 36)

(рис. 37)

(рис. 38)

(рис. 39)

(рис. 40)

инструментального моделирования, проведенного в точном соответствии с описанной выше концепцией трех инструментов. Далее воспроизводили характеристики (рис. 34, 35). На рисунках 36, 37 вид после окклюзионной интеграции, финишной отделки и полировки. Следует, однако, помнить, что для успешного выполнения реставрации в традиционной методике врачу, безусловно, нужно обладать некоторым опытом и развитыми навыками по анатомическому моделированию. Самым эффективным способом обучиться точному воспроизведению жевательной поверхности являются

постоянные практические тренировки. Нужно рисовать зубы, лепить их из пластилина, вытачивать из гипса, моделировать из воска, воспроизводить во рту композитом и т. д. Все это нужно делать, руководствуясь общими принципами формообразования и знания миотопографии анатомических элементов. Постепенно разовьется чувство формы, умение «читать» характерные анатомические детали, обнаружатся некоторые зависимости, и в конце концов придет цельное понимание всего процесса реконструкции окклюзионной поверхности.

Методика восстановления зубов 3-го класса разрушенности К этой категории дефектов относятся масштабные кариозные поражения, объемные старые пломбы, неосложненные сколы бугров, стенок и любые другие патологии, характеризующиеся большим дефицитом твердых тканей. Такие зубы находятся на границе показаний к прямым методам восстановления, и в тех случаях, когда разрушение коронки достигает уровня более 50 % объема, показаны уже непрямые реставрационные конструкции по типу композитных или керамических вкладок, оверлеев или коронок. Самой боль-

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 41)

(рис. 42)

(рис. 43)

(рис. 44)

(рис. 45)

(рис. 46)

шой проблемой при воспроизведении жевательной морфологии в клинических случаях этой категории является отсутствие достаточного количества ориентиров. В таких условиях мы не можем нащупать необходимой формы и определить правильное пространственное положение каждого анатомического элемента. В зуботехнической лаборатории подобные проблемы решаются с помощью предварительного воскового моделирования зубов в правильно настроенном артикуляторе. В основе данной методики заложен точно такой же принцип: перед тем как начать восстановление зуба, проводится предварительное

моделирование композитом во рту прямо поверх старых пломб и патологически измененных участков. Врач воспроизводит морфологию зуба так, как считает нужным, и потом проверяет окклюзионные взаимоотношения, убирая излишки бором. Тем самым все основные коррекции проводятся в начале работы на предварительной композитной модели, а не на готовой реставрации.

Клинический случай На рисунке 38 показана исходная ситуация. Глубокая кариозная полость зуба 26 со значительным разрушением небно-дистального, небно-медиаль-

ного бугорков, а также добавочного бугорка Карабелли. Процесс деминерализации, однако, стабилизирован, дно полости твердое, практически не прокрашивается кариес-детектором. По завершении моделирования проводятся необходимые окклюзионные коррекции (рис. 40). В результате всех артикуляционных проб создается форма, которую с помощью силиконового ключа можно будет перенести в будущем на окончательную реставрацию. Перед препарированием полости проводится предварительное композитное моделирование жевательной поверхности с воспроизведением всех недостающих анатомических элемен-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 47)

(рис. 48)

(рис. 49)

(рис. 50)

(рис. 51)

(рис. 52)

тов (рис. 39). Процедура проводится до постановки анестезии и без коффердама. На рисунке 41 показан процесс снятия ключа твердым силиконом. Излишки оттискной массы срезаются с учетом габаритов будущего клампа. Вид окклюзионного ключа показан на рисунке 42, вид после препарирования — на рисунке 43. Далее проведена адгезивная подготовка полости системой XP Bond™ (рис. 44), воспроизведен дентинный слой материалом Сeram•X™ duo+ D3 (рис. 45). Затем, один за другим, без полимеризации, внесены и адаптированы основной и поверхностный слои эмали (Esthet•X® HD A2 и AE) (рис. 46). В силу того,

что после предварительного моделирования мы получаем лишь ориентировочную окклюзионную заготовку без анатомических нюансов, нам необходимо будет довести их тонкими инструментами на эмалевом слое уже после отдавливания композита ключом (рис. 48). Делать это нужно аккуратно, чтобы не сместить положение основных жевательных бугров. Если же была допущена серьезная деформация материала, можно попробовать еще раз отдавить зуб силиконовым шаблоном. Отдавливание неотвержденного композита силиконовым ключом показано на рисунке 47, вид после уточнения жевательной морфо-

логии — на рисунке 49. Воспроизведены характеристики (рис. 50). На рисунке 51 вид реставрации после окклюзионной интеграции, шлифовки и полировки, а на рисунке 52 вид через трое суток.

Заключение Данные методологические подходы позволяют получать максимально точные результаты реставрационного лечения даже при восстановлении сильно разрушенных зубов. Оптимальные композитные материалы также имеют значительный потенциал взаимодействия с представленными методиками.

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Метод Fast & Fixed и его применение при наличии атрофии альвеолярного отростка Др. Регина Шиндялова Стоматологическая клиника «Дентапрайм» (Варна, Болгария)

а прошедшие годы концепция Fast & Fixed (Bredent, DE) подтвердила свою состоятельность в качестве альтернативного метода восстановления функций зубочелюстной системы у пациентов с выраженной вертикальной атрофией альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, вызванной патологией пародонта.

Всё больше пациентов отказываются от использования съемных конструкций с фиксацией на имплантатах, и в этих случаях перед имплантологами встает вопрос, какие альтернативные методы лечения они могут предложить. Так как при выраженной атрофии альвеолярного отростка применение классической методики имплантации с последующим изготовлением мостовидных конструкций невозможно, мы предлагаем использовать сочетание аксиальных и наклонных (35°) имплантатов. Дополнительным преимуществом этой методики является возможность проведения одномоментной имплантации и создания немедленной функциональной нагрузки на имплантаты в виде временной мостовидной конструкции. Это экономит время как врача, так и пациента, уменьшает количество оперативных вмешательств и, соответственно, стоимость лечения. Все вышеперечисленное делает методику привлекательной и доступной для пациентов. Степень успешной остеоинтеграции при сочетании аксиальных и наклонных имплантатов составляет 93,7 % (Malo и др., 2003) и 99,6 % (Degidi и др., 2006).

Особенно интересны исследования, изучающие состояние имплантатов с немедленной нагрузкой и наклонных имплантатов на протяжении длительного срока их функционирования. В мировых публикациях за последние 10 лет существует множество доказательств того, что имплантаты, установленные под наклоном, являются наиболее удачным решением для пациентов с атрофией костной ткани. Степень отторжения имплантатов составила 2,9 % (Rosen/Gynter, 2007). В ходе исследования Degidi и др. 2006 года не установлено выраженных различий в степени остеоинтеграции при использовании метода Fast & Fixed и классического метода имплантации в сочетании с отсроченной нагрузкой. Решение об использовании стандартной методики имплантологического лечения практически полностью зависит от состояния альвеолярного отростка, при этом огромное значение имеет не только количество, но и качество костной ткани. Одним из основных критериев успешности метода Fast & Fixed является хорошая первичная стабильность имплантатов и равномерное распределение жевательной нагрузки на временную конструкцию. Однако следует отме-

тить, что для проведения подобных операций необходим достаточный опыт врача, тщательное планирование и исключение дополнительных рисков, способных привести к отторжению имплантата. К этапам планирования относится оценка клинических и рентгенологических данных. В нашей клинике мы используем трехмерные рентгенологические снимки, что позволяет наиболее точно определить состояние костной ткани и позицию будущих имплантатов. Дополнительно может быть использована программа соDiagnostiX.

Клинический случай В нашу клинику обратилась пациентка, 44 лет. Был поставлен диагноз: Parodontitis profunda. Высказывала категорическое нежелание использовать съемные конструкции. По результатам осмотра выявлено: индекс зубного налета PI = 0,75, наличие незначительного количества поддесневого зубного камня, подвижность зубов 2—3-й степени, выраженная атрофия альвеолярных отростков обеих челюстей (рис. 1). Проведение поддерживающей терапии пародонта являлось нецелесообразным. Для планирования имплантации было проведено 3D-сканирование, что позволило с наибольшей четкостью определить объем костной ткани, топографию нервов, кровеносных сосудов и гайморовых пазух, а также подтвердить нецелесообразность сохранения зубов (рис. 2). С помощью программы coDiagnostiX

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 1а)

(рис. 1б)

(рис. 1в)

(рис. 1г)

(рис. 1д)

(рис. 1е)

(рис. 1ж)

(рис. 2а)

(рис. 2б)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(рис. 2в)

(рис. 2д)

(рис. 2г)

(рис. 3)

(рис. 5а)

(рис. 4)

(рис. 5б)

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 6а)

(рис. 6б)

(рис. 6в)

(рис. 6г)

(рис. 6д)

(рис. 6е)

(рис. 6ж)

(рис. 7а)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(рис. 7б)

(рис. 7в)

(рис. 8)

проведены анализ позиций имплантатов и оценка необходимости осуществления синус-лифтинга справа (рис. 3). После удаления зубов на верхней челюсти были установлены имплантаты в позициях 14, 12, 22, 24 под наклоном 17° и 26 — под наклоном 35°. Установка имплантата в позиции 16 требовала предварительной подготовки костного ложа в сочетании с одновременным синус-лифтингом. После осуществления оперативного доступа и поднятия мембраны Шнайдера была проведена бикортикальная фиксация имплантата под наклоном

35°. Свободное пространство вокруг имплантата заполнено материалом «Allograft» (Zimmer Dental, DE), выполнено покрытие мембраной «Bio-Gide» (Geistlich) (рис. 4). После удаления зубов на нижней челюсти и подготовки альвеолярного отростка установлены имплантаты в позициях 12, 22 (аксиально) и 35, 45 (под наклоном 35°). В имплантатах фиксированы абатменты с соответствующей ангуляцией и трансферы для снятия оттиска и регистрации прикуса (рис. 5, 6). До операции в зуботехнической лаборатории на основе гипсовых моде-

лей пациентки были подготовлены шаблоны для послеоперационных оттисков. Для проверки высоты прикуса, уточнения эстетических и функциональных деталей (форма и длина зубов, расположение десневого края, центральной линии и линии улыбки, рельефа окклюзионных поверхностей) на шаблонах установлены пластмассовые зубы. Непосредственно после операции шаблоны фиксируются в полости рта. Основание шаблона, прилежащее к десневому краю, используется как индивидуальная слепочная ложка. Точно переданный

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

уровень десневого края позволяет избежать ошибок при изготовлении базиса временной мостовидной конструкции. Благодаря предварительно установленным пластмассовым зубам непосредственно in Sito (ситуационная модель) проверяются все вышеперечисленные эстетические и функциональные пункты, что позволяет избежать дополнительных проб и непосредственно приступить к изготовлению временных мостовидных конструкций в зуботехнической лаборатории (рис. 7, 8).

Заключение Fast & Fixed — метод, который представляет новое направление в лечении пациентов с атрофией альвеолярного отростка. Этот метод позволяет восстановить жевательную функцию с помощью несъемных конструкций в течение 24 часов с момента операции. В описанном случае требования пациентки были удовлетворены в полном объеме. Отсутствие острых воспалительных процессов в полости рта и удовлетворительное качество костной ткани обусловили течение

послеоперационного периода без осложнений. Несмотря на необходимость синус-лифтинга справа, была достигнута хорошая первичная стабильность имплантатов, что и позволило осуществить полноценную нагрузку за счет фиксации временной мостовидной конструкции. Особенности снятия послеоперационного оттиска в сочетании с проверкой и фиксацией прикуса позволили зубному технику изготовить временные мостовидные конструкции в короткие сроки.

Литература 1. Degidi M, Piatelli A, Gehrke P, Carinci F: Clinical outcome of 802 immediately loaded 2-stage submerged implants with a new grid-blasted and acid-etched surface: 12 months follow-up. In: Int J Oral Maxillofac Implants 21:763—768 (2006). 2. Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert B: Immediate and early function of Branemark system implants placed in the esthetic zone: 1-year prospective clinical multicenter study. In: Clin Implant Dent Relat Res 5 Suppl 1:37—46 (2003). 3. Rosen A, Gynter G: Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: a long-term follow-up study. In: J Oral

18+

Maxillofac Surg 65:1010—1016 (2007).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Устранение первичной адентии с помощью имплантации

П А. А. Лысенко хирург-имплантолог, научно-исследовательская клиника «Дентал Гуру»

ервичная адентия встречается нечасто, но при наличии данной патологии очень важно грамотно подойти к вопросу лечения. По данным X. А. Каламкарова, полная первичная адентия — явление очень редкое, а частичная составляет 0,9±0,06 % зубочелюстных аномалий у детей. По данным С. X. Агаджаняна, адентия отдельных зубов встречается у 21,5 % пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью. Зачастую наблюдается адентия вторых премоляров (24 %), боковых резцов (18 %), третьих постоянных моляров (16 %).

Адентия во фронтальном отделе как нижней, так и верхней челюсти встречается довольно редко и чаще всего влечет за собой не только эстетические, но и функционально-фонетические проблемы. Варианты лечения в данном случае — классическое протезирование путем препарирования соседних зубов либо использование съемного протеза для замещения дефекта. Учитывая возможности и уровень сегодняшней стоматологии, наиболее правильным вариантом лечения является имплантация.

Клинический случай

С. В. Ким стоматолог-ортопед, научно-исследовательская клиника «Дентал Гуру»

В клинику обратилась пациентка Р. с жалобами на отсутствие зубов 32 и 42. После проведенной консультации и предварительных диагностических мероприятий было принято решение о замещении дефектов в области 32, 42 зубов с помощью имплантации после предварительной ортодонтической и хирургической подготовки. Выбор данного метода лечения был обусловлен несколькими факторами. Существуют следующие методики замещения дефектов во фронтальном отделе: 1) изготовление мостовидного протеза с опорой на соседние зубы; 2) Мериленд-мосты; 3) реставрация с использованием стекловолокна; 4) изготовление съемного протеза; 5) имплантация. При использовании первых трех методик повреждается эмаль опорных зубов. Изготовление съемного протеза также не всегда приемлемо вследствие неудовлетворительной фиксации и неудобства для пациента. Имплантация в данном случае является наиболее щадящим в отношении соседних зубов и наиболее удобным для пациента методом лечения, так как позволяет установить одиночные коронки с фиксацией на имплантатах. Единственным недостатком этой методики может быть наличие дефицита костной ткани. Это требует проведения костной пластики, которая имела место в данном клиническом случае. В ходе первого этапа ортодонтического лечения (7 месяцев) врачом-ортодонтом было получено место для установки имплантатов в наиболее правильном пространственном расположении. Следующим этапом подготовки стало получение необходимого объема кости в зоне имплантации. Это было достигнуто с помощью методики аугментации лиофилизированными костными блоками (Kortiflex Osteograft, Germany), фиксированными самовкручивающимися винтами ВМК (Biomaterials, Korea).

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Рис. 1. ОПТГ до операции.

Рис. 2. ОПТГ после аугментации костными блоками.

Рис. 3. Состояние через 5 месяцев после аугментации костными блоками.

Рис. 4. Подготовка к установке имплантата.

Рис. 5. Установлен имплантат AnyRidge.

Рис. 6. Фрагмент ОПТГ после установки имплантатов AnyRidge.

Рис. 7. Через 3 месяца установлены формирователи десны.

Рис. 8. Одномоментно проведена пластика свободным лоскутом.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 9. Через неделю после операции.

Рис. 10. Фиксированы временные коронки.

Рис. 11. Состояние через 1 месяц после фиксации временных коронок.

Рис. 12. После фиксации постоянных конструкций.

Выбор данной марки обусловлен особой формой имплантата, позволяющей сохранить ткани без риска повреждения корней соседних зубов.

Через 5 месяцев после аугментации были установлены два имплантата AnyRidge (Megagen, Korea) с поверхностью Xpeed (нанослой ионов кальция). Выбор данной марки обусловлен особой формой имплантата, позволяющей сохранить ткани без риска повреждения корней соседних зубов. Кончик диаметром 2 мм и тело имплантата диаметром всего 2,8 мм при диаметре резьбы 3,5 мм позволяют ввести имплантат через остеотомическое отверстие диаметром 2,5 мм и получить первичную стабильность порядка 72 единиц, подтвержденную аппаратом Mega ISQ. Постоперационный период протекал без особенностей. Через 3 месяца на момент установки формирователей десны показания аппарата для определения стабильности имплантата (Mega ISQ) были равны 85 единицам, что позволило говорить об успешной остеоинтеграции С целью добиться максимально гармоничного соотношения объема мягких тканей в области зубов и установленных имплантатов проведена пластика с применением свободных соединительнотканных трансплантатов с неба (ССТ). С помощью временных коронок, имеющих трансокклюзионную фиксацию, было достигнуто оптимальное соотношение контура десны и сформированы межзубные десневые сосочки. Окончательная работа включала комбинированные индивидуальные циркониевые абатменты с титановой основой и безметалловые коронки E max.

Вывод Имплантация является оптимальным решением при лечении первичной адентии даже в случае отсутствия достаточного объема костной ткани, так как современные методики позволяют восстановить объем твердых и мягких тканей, воссоздав оптимальную эстетику в зоне имплантации.

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Синус-лифтинг: методы предупреждения послеоперационных осложнений Паскаль Валентини (Pascal Valentini) Институт здоровья, отделение дентальной имплантологии госпиталя Татуне, Корсиканский университет Паскаля Паоли (Корт, Франция)

огласно данным литературы, возникновение послеоперационных синуситов, связанных с заполнением гайморовой пазухи графтом, чаще наблюдается у пациентов со склонностью к таким осложнениям. Чтобы предотвратить после- и интраоперационные осложнения, важно уточнить анатомические особенности и диагностировать состояние пазухи до операции синус-лифтинга. Самым важным фактором при определения этих параметров и отборе пациентов является командный подход, когда сотрудничают хирург-имплантолог и лор-врач.

Сегодня латеральный доступ для заполнения пазухи материалом является стандартной процедурой, позволяющей свыше чем в 96 % случаев получать долгосрочные показатели выживаемости имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти (Valentini & Abensur 2003, Wallace & Froum 2003, Del Fabbro et al 2004). Хотя данные методики также могут послужить причиной осложнений, влияющих на краткосрочный и долгосрочный уровень выживаемости имплантатов. Эти осложнения делятся на две категории: интраоперационные и послеоперационные осложнения. Последние носят преимущественно инфекционный характер. Первая категория включает повреждение альвеоло-антральной артерии (внутреннего анастомоза между верхнезадней луночковой артерией и подглазничной артерией. — Прим. переводчика) и перфорацию мембраны верхнечелюстного синуса. Их частота обратно пропорциональна профессиональному уровню хирурга, и при адекватном лечении таких осложнений они не влияют на выживаемость имплантатов (Schwartz-Arad et al 2004). Вторая категория осложнений связана с инфекционными осложнениями в форме хронических или острых синуситов. Их частота колеблется от 3 до 5 % случаев (Timmenga et al 1997, Bhattacharyya 1999, Levin et al 2004). Они могут быть либо результатом неадекватного лечения интраоперационных осложнений, либо следствием ошибки при оценке состояния пазухи перед операцией. В обоих случаях не исключены серьезные последствия. Согласно мнению Timmengia и соавторов, «оказывается, что послеоперационные синуситы возникают только у пациентов с особой предрасположенностью к такого типа патологии». Поэтому важно уметь распознавать как патологию, так и специфические анатомические особенности пазухи, которые могут привести к осложнениям. Это является целью нашей публикации. До выполнения операции аугментации верхнечелюстной пазухи с целью установки имплантатов важно знать ответы на два вопроса: 1. Нет ли патологии в пазухе, где планируется провести синус-лифтинг? 2. Если в пазухе нет патологии, есть ли риск инфекционных осложнений после синус-лифтинга?

Состояние верхнечелюстной пазухи. Перевод и публикация разрешены автором. Перевод А. А. Долгалева.

Подход к верхнечелюстной пазухе через боковое окно, сформированный в условиях максимальной стерильности операционного поля, может сопровождаться инфицированием в случае разрыва мембраны пазухи. В здоровой пазухе эта инфекция будет захвачена слизью в гелевой фазе и удалена через естественное соустье за счет эффекта мукоцилиарного очищения. Следовательно, риск осложнений минимален,

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

(рис. 1)

(рис. 2)

если соустье пазухи свободно и сохранен мукоцилиарный клиренс. С другой стороны, наличие инфекции внутри пазухи может привести к контаминации ложа графта при подъеме мембраны верхнечелюстной пазухи. Снижение прозрачности пазухи часто определяется при компьютерной томографии, что и описывает имплантолог. Основным вопросом в этом случае является, будет ли инфекция, находящаяся в пазухе, опасна для графта. Иначе говоря, связано это снижение прозрачности с доброкачественным процессом, таким как транзитное воспаление, возникшее в ходе острого ринита, которое может спонтанно купироваться, или снижение прозрачности связано со слизистыми кистами. Кроме того, нарушение прозрачности пазухи может быть вызвано наличием хронической инфекции, такой как грибковое поражение. Также синусит может быть вызван либо инфекцией одонтогенного происхождения, либо это результат воспаления, причиной которого являются полипы в полости носа. Все эти состояния — факторы риска для пациента. Для решения этой проблемы имплантолог обязан сотрудничать с лор-врачом (Cote et al 2011, Toretta et al 2011), который дополнит клиническую картину данными эндоскопического исследования. Соустье верхнечелюстной пазухи не просматривается напрямую при эндоскопическом исследовании, так как оно закрыто крючковидным отростком. Тем не менее при обследовании среднего носового хода обнаружение отека или выделений в пространстве, расположенном под средней носовой раковиной, дает нам косвенное основание предположить наличие воспалительного процесса внутри пазухи. Могут быть также выявлены и полипы в случае носового полипоза. В свою очередь, имплантолог должен проанализировать рентгенологическую картину оставшихся зубов для исключения синусита одонтогенного происхождения. В случае заболеваний слизистой целью лечения является восстановление мукоцилиарного клиренса и проходимости соустья. Адекватно восстановить физиологическое состояние может медикаментозная терапия, для купирования ринополипоза показана местная и общая гормональная терапия, при инфекционных синуситах рекомендуется пролонгированное применение антибиотиков. Однако при неэффективном медикаментозном лечении или в случае грибкового поражения синуса может возникнуть необходимость в наложении антростомы. Необходимо учитывать, что при одонтогенном синусите естественное соустье пазухи бывает заблокированным. Удаление причинного зуба может способствовать как дренированию гнойного воспаления через лунку, так и появлению ороантрального сообщения. Чтобы избежать этого осложнения, можно наложить антростому до удаления зуба.

Существует ли риск инфицирования графта при интактной пазухе? При введении в пазуху костнозамещающих материалов целесообразно ожидать физиологических реакций со стороны синуса. Существует ряд местных и общих

(рис. 3)

Латеральный доступ для заполнения пазухи материалом — процедура, позволяющая получать долгосрочные показатели выживаемости имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(рис. 4)

Подход к верхнечелюстной пазухе через боковое окно, сформированный в условиях максимальной стерильности, может сопровождаться инфицированием в случае разрыва мембраны пазухи.

(рис. 5)

(рис. 6)

факторов, которые могут привести к послеоперационным инфекционным осложнениям. На первом месте среди них стоит анатомический фактор, он может повлиять на состояние дренажного пути через средний носовой ход. Любое хирургические вмешательство влечет за собой отек мембраны пазухи, который может привести к стенозу естественного соустья, особенно если оно изначально узкое. Наличие хронического гиперпластического ринита (concha bullosa) также может уменьшить ширину естественных дренажных путей. Хотя и не имеется достаточных доказательств (Cote и др., 2011), но при наличии недиагносцированной перфорации мембраны пазухи гранулы графта могут оказаться заблокированными у естественного соустья (рис. 1). В этой ситуации следует в срочном порядке сформировать антростому с целью сохранения остатков графта и имплантатов. Это позволяет предупредить данный тип осложнений, используя принципы малоинвазивной и функциональной внутриносовой хирургии. Для уменьшения отека верхнечелюстной мембраны за два дня до операции целесообразно назначить местные кортикостероиды и применять их в течение 10 дней после операции. Слизистые кисты часто определяются по результатам КТ и не требуют специального хирургического вмешательства, поскольку они не имеют симптоматики и часто самопроизвольно редуцируются. Но операция подъема дна верхнечелюстной пазухи, при наличии кисты слизистой, может вызвать смыкание стенок естественного соустья, что нарушит его дренажную функцию. Вот почему рекомендуется дренировать эти кисты во время операции синуслифтинга, производя это методом прокола через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи с помощью инсулинового шприца. Второй фактор — одонтогенный. Так же как и слизистые кисты, наличие остатков пломбировочного материала внутри пазухи особенно опасно, так как может вызвать образование грибного камня (Nicolai et al 2009). В этой ситуации лор-врач должен удалить эти образования до операции. Попытка сохранения сомнительных зубов может оказаться рискованной. Это можно увидеть на примере следующего клинического случая (Greenstein & Cavallaro, 2010). В 1992 году пациентка подверглась операции синус-лифтинга с одномоментной установкой 2 имплантатов в зонах второго премоляра и первого моляра верхней челюсти слева. В 2004 году она потеряла оба имплантата вместе с мостовидной конструкцией (рис. 2). Данные компьютерной томографии показали причину инфекции в пазухе (рис. 3). Был обнаружен перелом верхнего первого левого премоляра, который являлся опорой протезной конструкции, и это стало причиной хронической инфекции в зоне графта и потери имплантатов. С целью предотвращения такого рода осложнений хирург должен уметь определить зубы с высокой степенью риска и обеспечить их адекватное эндодонтическое лечение. Для точной эндодонтической диагностики компьютерная томография может быть незаменимым инструментом. Если эндодонтический или ортопедический прогноз остается сомнительным, то зубы подлежат удалению.

ИП Устюгов В.С. ОГРНИП 312231119200077

SPI

DFI

ATID

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

(рис. 7)

Операции по подъему дна верхнечелюстной пазухи через латеральный доступ сегодня являются надежными и предсказуемыми видами оперативных вмешательств.

Последний фактор, вызывающий инфекционные осложнения, — системный фактор. Это утверждение можно проиллюстрировать на примере двух клинических случаев. 68-летнему пациенту была произведена операция по подъему дна верхнечелюстной пазухи слева с одномоментным графтингом и установкой имплантатов в течение месяца. Синус-лифтинг и имплантация проводились в апреле. Через 10 дней после операции он обратился с жалобами на значительную боль в зоне вмешательства. При клиническом осмотре выявлено выраженное воспаление без признаков инфицирования. Пациент рассказал, что он часто чихал в связи с появлением поллиноза. Несмотря на рекомендацию чихать с открытым ртом, на КТ, выполненной по немедленным показаниям, выявлено частичное смещение графта в сторону щеки (рис. 4). Следуя рекомендациям лор-врача, немедленно назначили препараты 2-го поколения хинолонов и пациент был прооперирован на следующий день. После откидывания лоскута смещенные фрагменты основного графта были удалены с помощью кюретажа, была произведена проверка устойчивости имплантатов и зона была обработана препаратом йода. Оставшийся графт был восстановлен новой порцией материала и затем укрыт коллагеновой мембраной, пропитанной антисептиком. Компьютерная томография, проведенная спустя 4 месяца, показала превосходное заживление графта (рис. 5). Очевидно, предпочтительно избегать оперативных вмешательств для таких пациентов в весеннее и летнее время. Второй клинический случай связан с обращением 63-летней пациентки, которой была произведена операция двустороннего синус-лифтинга с графтингом в марте. Контрольная компьютерная томограмма показала низкую степень организации графта с наличием резорбции в центре (рис. 6). При опросе пациентка призналась, что забыла сообщить о том, что она принимает алендронат на протяжении 8 лет, что и объясняет неудовлетворительный результат операции. Таким образом, пациентам, принимающим длительное время бифосфонаты, противопоказаны операции костной аугментации, даже если препараты принимались перорально.

Заключение Операции по подъему дна верхнечелюстной пазухи через латеральный доступ сегодня являются надежными и предсказуемыми видами оперативных вмешательств. Во избежание осложнений отбор пациентов должен проводиться по строгим показаниям. Поэтому очень важно в дооперационном периоде проведение спиральной или конусно-лучевой компьютерной томографии и тщательное изучение медикаментозного анамнеза пациента. Ключом к успеху является тесное командное взаимодействие имплантолога и лор-врача. Список литературы находится в редакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Первичная хейлопластика при врожденной скрытой односторонней расщелине верхней губы С. А. Кабанова к. м. н., доцент, декан стоматологического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет»

рожденная расщелина верхней губы является одним из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области и может иметь разные формы и варианты. Различают скрытые расщелины, при которых целостность кожи, слизистой оболочки верхней губы не нарушена и мышца разделена на два фрагмента, а также полные и неполные расщелины, которые характеризуются расщеплением всех слоев тканей губы[1].

А. А. Кабанова к. м. н., доцент, доцент кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Т. Н. Чернина старший преподаватель кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Н. Ю. Масюк студентка 5-го курса стоматологического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет»

На сегодняшний день известны различные способы первичной хейлопластики при врожденных расщелинах верхней губы. Согласно способу хейлопластики по Миро (Mirault) в ходе операции освежают края расщелины, для чего от вершины расщелины до места перехода красной каймы в горизонтальное положение осуществляют разрезы по всей толщине тканей обоих фрагментов верхней губы. В результате образуются два свисающих вниз лоскута красной каймы. Лоскут на большем фрагменте отсекают наискось по направлению к углу рта, а на его место подшивают лоскут с противоположной стороны [3]. При выполнении хейлопластики по Евдокимову на медиальном фрагменте губы формируют один клиновидный лоскут. На латеральном фрагменте рассекают красную кайму перпендикулярно на границе верхней и средней ее трети. От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя 2 лоскута: меньший— с ножкой у основания крыла носа и больший — с ножкой у горизонтальной части каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагментов губы производят с помощью разрезов по переходной складке справа и слева от уровня клыков или премоляров по направлению к расщелине, не доходя до нее на несколько миллиметров. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной части перегородки носа, создавая основание носового хода. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным краям расщелины. Губу ушивают послойно [2]. Способ хейлопластики по Millard основан на том, что медиальная сторона расщелины всегда очень короткая, а латеральная обладает достаточным количеством тканей. На медиальной стороне расщелины производят дугообразный разрез, к нему приспосабливают латеральную часть губы, на которой под крылом носа образуют треугольный лоскут и перемещают его под колумеллу. Операция по А. А. Лимбергу предусматривает одновременное восстановление губы и устранение сопутствующей деформации носа [3]. Она выполняется по заранее составленному плану. После подготовки операционного поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации становится плохо заметной. Недостатком всех вышеперечисленных способов является сложность оперативной техники, выкраивание и перемещение лоскутов мягких тканей, что может привести к некрозу, а также формирование рубцов на коже верхней губы. Предложенный

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Вид пациента сразу после операции.

нами вариант первичной хейлопластики при врожденной односторонней скрытой расщелине верхней губы позволяет восстановить анатомию губы без формирования послеоперационного деформирующего рубца на коже.

Клинический случай

Вариант первичной хейлопластики при врожденной односторонней скрытой расщелине верхней губы позволяет восстановить анатомию губы без формирования послеоперационного рубца на коже.

Пациент Н. в возрасте 6 месяцев был госпитализирован в отделение челюстнолицевой хирургии, родители предъявляли жалобы на эстетический дефект в области верхней губы. Ранее не оперирован. Объективно: в области колонки фильтрума верхней губы слева имеется линейный дефект кожи. Кожная часть верхней губы укорочена незначительно, красная кайма губы деформирована, в области «втяжения» кожи граница красной каймы смещена кверху. На основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования был поставлен диагноз: врожденная односторонняя скрытая расщелина верхней губы слева. Согласие родителей на проведение первичной хейлопластики получено. Под общим обезболиванием выполнили подготовку операционного поля, нанесли ориентиры. Иссекли фрагмент тканей на границе кожи и красной каймы верхней губы в области расщелины таким образом, чтобы отмеченные точки в области дуги Купидона с двух сторон от расщелины сопоставлялись в единую точку. Выполнили разрез слизистой оболочки верхней губы до кожи на всю высоту расщелины. Расслоили ткани, выделили мышцу, слизистую оболочку и кожу верхней губы. Далее сшили мышцу верхней губы в анатомическом положении. Сопоставили фрагменты красной каймы губы с учетом намеченных ориентиров, послойно наложили швы на кожу и слизистую верхней губы (рис. 1). Обработали послеоперационную рану антисептиками, фиксировали асептическую повязку. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Швы сняты через 10 суток, во время осмотра на 10-е сутки выявлено хорошее состояние послеоперационной раны, отсутствие воспалительных явлений, восстановление функции и анатомии верхней губы. Таким образом, преимуществом предложенного способа первичной хейлопластики при скрытой расщелине верхней губы является то, что данная операция позволяет восстановить дугу Купидона. В результате операции не рассекается кожа на протяжении всей расщелины, вследствие чего не образуется послеоперационного деформирующего рубца.

www.techno-dent.ru

Техно-Дент-Групп официальный дилер фирмы SIRONA Dental Sistems GmbH

МЫ ПОМОГАЕМ ВАМ БЫТЬ ПРОФЕССИОНАЛАМИ Санкт-Петербург, Невский проспект, 46

тел.: +7 812 570-41-31, +7 812 570-41-28 , +7 921 935-51-85

Эндодонтические инструменты FKG (Швейцария)

Композитный материал MICERIUM (Италия)

techno-dent@mail.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Новый способ лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти М. Б. Швырков д. м. н., профессор МГМСУ, кафедра челюстно-лицевой травматологии

олевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет собой совокупность нескольких нозологических единиц. После исключения мышечных болей неясной этиологии остаются истинно суставные проблемы, которые доставляют пациентам наибольшие страдания.

Их причинами являются различные внутрисуставные нарушения: пато логия суставной капсулы, внутрису ставного диска, связочного аппарата диска, биламинарной субстанции, внутрисуставного хрящевого покры тия, костных структур, деформация головки нижней челюсти вследст вие возникновения экзостозов и шпор или ее рассасывания, а также снижение или отсутствие выработки внутрисуставной смазки и др. Под нашим наблюдением находи лось 252 больных с внутрисустав ными нарушениями (ВСН) ВНЧС. Клинические признаки ВСН характе ризовались болями в области ВНЧС, щелканьем, хрустом, шуршанием, ощущением «переливания жидкости» в ухе, болезненным открыванием рта, резким ограничением открывания рта, наличием хронического вправ ляемого вывиха и подвывиха нижней челюсти и др. Из 252 больных мы наблюдали 120 человек (47,6 %) с вывихом и подвыви хом нижней челюсти. Ширина откры вания рта у этих больных достигала 6—8 см между передними зубами.

Физиологическая норма открывания рта равна 3—4 см. При этом головка нижней челюсти, вращаясь, смещает ся вперед по заднему скату суставного бугорка. Смещение головки нижней челю сти при открывании рта на передний скат суставного бугорка считается вывихом нижней челюсти. Если такой вывих происходит несколько раз в день и самопроизвольно вправляется, он называется хроническим вправ ляемым вывихом нижней челюсти. Смещение головки нижней челюсти на вершину суставного бугорка полу чило название «подвывих нижней челюсти». При этой патологии диск обыч но значительно смещается вперед и находится впереди головки нижней челюсти. Это говорит о том, что диско-височная связка — основной ограничитель дисковой подвижно сти — деформировалась, растянулась или разорвалась вовсе. В этой ситуа ции диск не удерживается связкой, а тащит ее за собой, выталкиваемый вперед головкой нижней челюсти. В таком случае могут возникать два

варианта патологии. В первом дисковисочная связка ущемляется между головкой и суставным бугорком. Во втором, более тяжелом, биламинар ная субстанция отрывается от кости и втягивается диско-височной связкой между этими костными образования ми. Это сопровождается постоянными болями в суставе, ухе, височной и заты лочной областях. В результате посто янного травмирования биламинар ная субстанция замещается рубцовой тканью, и выработка внутрисуставной смазки резко сокращается. Ортопеды считают, что причиной ВСН является потеря зубов и для лечения таких больных предлага ют назубные шины и ограничители [1, 3, 5, 8]. Хирурги же, в свою очередь, предлагают хирургические способы лечения таких больных. Т. В. Булановой (2005) при помощи МРТ установлено, что исчезновение клинических проявлений дисфунк ции ВНЧС при ношении шин и огра ничителей не сопровождается норма лизацией анатомических взаимоот ношений элементов ВНЧС. Ф. Т. Темерханов (1986) указал, что внутриротовые шины и ограничите ли вызывают боли в области опор ных зубов, затрудняют прием пищи и усложняют гигиенический уход за полость рта. Длительное ноше ние шин и ограничителей приво дит к постоянному травмированию слизистой оболочки, образованию

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Рис. 1. Концы капроновой лигатуры проведены через канал в передней поверхности ветви нижней челюсти и связаны в области угла, образованного височным и лобным отростками скуловой кости.

Рис. 2а. Определяется смещение головки нижней челюсти за пределы суставного бугорка. Диск располагается между суставным бугорком и задней поверхностью головки нижней челюсти.

Рис. 2б. Головка нижней челюсти значительно смещена далеко вперед от переднего ската суставного бугорка.

пролежней и развитию воспалитель ных процессов. Такое лечение зани мает длительное время (6—8 меся цев, иногда до 3 лет), что ставит всю зубочелюстную систему в патофизи ологичные условия, вызывает грубые структурные нарушения в элементах ВНЧС, в жевательных мышцах и в последующем требует значительных усилий для восстановления функцио нальных способностей жевательного аппарата. Ф. Т. Темерханов прав, заявляя, что ортопедические способы лечения вывихов нижней челюсти не устра няют главное патогенетическое звено заболевания — чрезмерную растяжи мость мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава — и не восстанав ливают в полном объеме функцию ВНЧС. Для лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челю сти предложены различные хирур гические методы, которые можно разделить на две группы: 1) создание препятствия впереди головки нижней челюсти, которое будет предотвращать ее смещение на передний скат сустав ного бугорка, или удаление бугорка

[4, 9, 11]; 2) ушивание суставной капсу лы и диска, укорочение диско-височ ной связки, фиксация головки нижней челюсти к височной кости [6, 7, 10, 11, 12]. Способ, предложенный А. А. Ильи ным [4], заключается в оперативном внедрении в суставной бугорок метал лической пластинки, которая препят ствует перемещению головки нижней челюсти вперед, ее вывиху. Удаление суставного бугорка [9, 11] как бы устраняет вывихивание нижней челюсти, обеспечивая неуправляемое бесконтрольное свободное перемеще ние диска и головки нижней челюсти. Способ Ф. Т. Темерханова [6] заклю чается в рассечении тканей предуш ной области, смещении околоушной слюнной железы вперед, обнажении шейки мыщелкового отростка, созда нии с помощью бормашины сквоз ного канала в ней, проведении через этот канал лавсановой лигатуры и фиксации мыщелкового отростка к скуловому отростку височной кости этой лигатурой. Аналогичная операция выполня ется на другой стороне лица.Недо статками этих методов являются

довольно травматичное оперативное вмешательство в предушной области, длинный послеоперационный рубец в хорошо обозреваемом месте, опас ность повреждения ветвей лицевого нерва, что сопровождается парезом или параличом мимической мускула туры, повреждение слюнной железы с образованием слюнных свищей, потеря чувствительности височнонижнечелюстного сустава, ушной раковины и кожи височной области. Небольшой наклон фиксирующей нити относительно ветви челюсти не всегда обеспечивает достаточное ограничение открывания рта. Опера ции выполняются в стационаре под наркозом в течение 4 часов. Для ограничения амплитуды движе ния головок нижней челюсти автор предлагает оригинальную малотрав матичную операцию. Перед операцией я всегда обго варивал с больным ширину откры вания рта, рекомендуя физиоло гическую норму, равную 3—4 см между верхними и нижними резца ми. Заготавливал шаблон выбранной ширины, который будет вставлен между зубами во время операции,

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3а. Правая головка нижней челюсти смещена за передний скат суставного бугорка. Диск располагается между задней поверхностью головки и суставным бугорком.

перед связыванием концов лигату ры. Предлагаемый метод состоит в рассечении мягких тканей в полости рта под местной анестезией вдоль передней поверхности ветви нижней челюсти, обнажении ее переднего края до середины длины и создании сквозного канала в этом месте (рис. 1). Скальпелем рассекают кожу в проек ции угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Из этой раны по наружной поверх ности скуловой кости проводят искривленную полую иглу в рану в полости рта. Через эту иглу снаружи в полость рта вводят лигатуру, кото рую проводят через канал в ветви челюсти и берут в зажим. В качестве лигатуры используется капроновая монолитная леска диаметром 0,6 мм. Гистологическое исследование пока зало полную индифферентность этого материала. Далее иглу, смазав раствором йода, извлекают и повторно вводят в полость рта уже по внутренней поверхности скуловой кости. Конец капроновой лигатуры из полости рта через иглу проводят в наружную рану. Концы лигатуры связывают над височным отростком скуловой кости, фиксируя избранную величину открывания рта.

Рис. 3б. Значительное смещение правой головки нижней челюсти кпереди от переднего ската суставного бугорка.

После этого концы лигатуры пере дергивают с целью смещения узла на внутреннюю поверхность скуловой кости. Наружную и внутриротовую раны зашивают. Нижнюю челюсть, таким образом, привязывают к скуло вой кости. После этой операции движения головки нижней челюсти и внутрису ставного диска оказываются в преде лах физиологической нормы. Не происходит вывихивания ни головки, ни диска. Связочный аппарат сустава и биламинарная субстанция, которая постоянно травмируется, ущемляясь между головкой нижней челюсти и суставным бугорком, приходят в норму. Преимущество предлагаемого ме тода заключается в минимальной травме мягких тканей в полости рта и в том, что на лице имеется рубец длиной 1 см, не травмируется лицевой нерв и слюнная железа, что избав ляет от опасности получения слюн ного свища или паралича мимиче ской мускулатуры, имеется широкий выбор в ограничении открывания рта (от 1 до 4 см). Для надежного огра ничения открывания рта даже при двустороннем привычном вывихе нижней челюсти достаточно одной

операции на одной стороне челю сти. Рецидивы вывиха не происходят. Операция выполняется в поликли нических условиях в течение 30— 40 минут под местной анестезией. Послеоперационный период проте кает без осложнений, за исключением отека мягких тканей в первые 2— 3 дня. Противопоказаний для данного метода лечения выявлено не было. Клинический пример. Больной Т., 1972 года рождения, история болез ни № 53042, обратился 11.04.2011 с жалобами на ноющие боли в области ветвей нижней челюсти, усиливающи еся при употреблении орехов, конфет, а также хруст, щелканье и боли в области обоих ВНЧС. При осмотре после открывании рта под скуловыми дугами вздуваются желваки. Пальпа ция обоих суставов безболезненна. В обоих суставах ощущаются громкие щелчки, и пальпируется значительное смещение головок нижней челюсти вперед. Рот открывает на 5,5 см. Был направлен на компьютерную томо графию обоих ВНЧС. На представленной КТ левого ВНЧС от 14.04.2011 в прямой и боко вой проекциях при закрытом рте соотношение костей в суставе нару шено: головка нижней челюсти смеще

УМНЫЙ ВЫБОР! Всегда в наличии

Качество по выгодной цене

Надежный сервис

Хорошие скидки для торгующих организаций!

В подарок – лампа полимеризации!* Стол врача

Нижняя подача шлангов, 5 инструментов — пистолет вода-воздух — пьезоскайлер с 5-ю насадками (опция) (совместимые с EMS) — 2 турбинных шланга М4 без фиброоптики — негатоскоп

Гидроблок

Стол ассистента

— слюноотсос и пылесос эжекторного типа — полимеризационная лампа — пистолет вода-воздух — панель управления (опция) — подготовка к влажной системе аспирации с широкими шлангами слюноотсоса и пылесоса (опция)

Светильник галогеновый с переключением яркости Стул врача Стул ассистента По запросу возможна верхняя подача

— плевательница из цельной керамики — система подачи дистиллированной воды — бойлер для подачи теплой воды в стаканчик

Кресло электромеханическое с левым подлокотником

ООО «Экс Дентис»

Москва, ул. Правды, 3/1. Тел: +7 (499) 257-71-72, +7 (495) 981-92-46 ada@exdentis.ru, info@exdentis.ru, mail@exdentis.ru

15 цветов обивки на выбор

*Срок проведения - до 31.08.2014. С информацией об организаторе акции, о правилах проведения, сроках, месте, количестве подарков и порядке их получения можно ознакомиться по телефону 8-985-267-20-86

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4. При открытом рте левая головка нижней челюсти несколько смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка. Диск разобщает эти анатомические образования.

на вниз и вперед до контакта с задним скатом суставного бугорка. Прозрач ность латерального мыщелка повы шена, он уменьшен в размерах, корти кальный слой значительно истончен по верхнелатеральной поверхности. Диск находится между 9—12 часами. Реконструкция: отмечается значи тельное смещение головки вперед и вплотную к заднему скату суставного бугорка. Левый сустав, рот открыт: смещение головки за пределы сустав ного бугорка (рис. 2а). Диск распола гается между суставным бугорком и задней поверхностью головки нижней челюсти. Биламинарная субстанция и связка определяются хорошо. Рекон струкция: головка нижней челюсти значительно смещена далеко вперед от переднего ската суставного бугорка (рис. 2б). Правый ВНЧС, при закрытом рте головка нижней челюсти опущена вниз и несколько смещена кпереди. Прозрачность головки повышена за счет множественных кистовидных теней, медиальная поверхность ее бугристая и неровная (рис. 3а). Реконструкция: головка прижата к заднему скату суставного бугорка. Костная ткань мыщелков резорби рована. При открытом рте правая

Рис. 5. При открытом рте правая головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка. Диск располагается между головкой и задним скатом суставного бугорка.

головка нижней челюсти смещена за передний скат суставного бугор ка (рис. 3б). Диск располагается между задней поверхностью головки и суставным бугорком. Определяется деформация головки за счет удли нения внутренних и сглаженности наружных поверхностей мыщелков. Реконструкция: значительное смеще ние головки нижней челюсти кпере ди от переднего ската суставного бугорка. Диагноз: двусторонний вправляе мый вывих нижней челюсти. Началь ные признаки деформирующего артроза. В качестве методов лечения были предложены инъекции ботокса в наружные крыловидные мышцы и внутрисуставные инъекции Адгелона, или операция стабилизации мыщелко вых отростков. Больной выбрал второй вариант. 12.05.2011 была произведена описанная выше операция с правой стороны. По договоренности с боль ным открывание рта было ограничено до 3,5 см между верхними и нижними резцами. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Вывиха нижней челюсти не происходит. На контрольной КТ ВНЧС от 13.05.2011 при закрытом рте левая

головка нижней челюсти несколько смещена вперед. Диск на 9—12 часов. При открытом рте головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка (рис. 4). Диск разобщает головку и суставной буго рок. Реконструкция: при открытом рте головка нижней челюсти нахо дится в суставной ямке, несколь ко смещена вниз и вперед. Правый ВНЧС: при закрытом рте головка нижней челюсти находится в центре суставной ямки. Диск на 9—12 часов. При открытом рте головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка (рис. 5). Диск разобщает головку нижней челюсти и суставной бугорок. Реконструкция: при открытом рте головка остается в суставной ямке, несколько смещена вперед. Диагноз: нормальные соотноше ния обоих ВНЧС. Структура головок по сравнению с исследованием от 14.04.2011 прежняя. Учитывая исключительную просто ту операции и высокую эффектив ность, ее можно рекомендовать для использования в амбулаторной практике с целью лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

Окклюзионные теории. Еще одно мнение К. Ронкин

DMD, MICCMO, LVIF, FIACA, президент Бостонского института эстетической медицины

Первая публикация статьи — в журнале Dental Market № 2/2014.

иагностика и лечение пациентов со сложными проблемами зачастую являются непреодолимыми задачами для стоматолога. Патология прикуса, дисфункция ВНЧС, обструктивное апноэ сна, окклюзионные проблемы, краниомандибулярное расстройство — вот лишь неполный список подобных диагнозов. И дело не только в том, что в медицинском университете нам не дали достаточно знаний и практических навыков, чтобы квалифицированно оказывать помощь таким пациентам.

Во многом сложность ситуации объяс няется существующей путаницей среди окклюзионных концепций, которая мешает врачам лечить, а пациентам — быть вылеченными. Около 75 % пациентов, обратившихся к нам в клинику за последние 6 лет с перечисленными выше диагнозами, имели многолетнюю историю хождения по врачам и безуспешных попыток решить свои проблемы. Для 60 % мы были как минимум пятыми специалистами, а 40 % пациентов обошли уже более 10 врачей различных специальностей, побывав в нескольких городах и странах. Для 25 % пациентов мы тоже оказались промежуточным этапом. 17 % пациентов обратились к нам повторно. Прежде всего это говорит о том, что не все мы обладаем достаточной квалификацией для оказания эффективной помощи нашим пациентам. Не все пациенты хотят быть вылеченными. Но самый главный вывод для меня — это то, что нет ни одной современной окклюзионной концепции, которая дала бы нам на 100 % эффективный метод для лечения сложных случаев. Ведь большинство наших пациентов побывало у экспертов по лечению

ДВНЧС, а не просто у «рядовых» врачей. Причем почти все эксперты, за редким исключением, не отказали себе в удовольствии всячески обвинить в содеянном и оскорбить предыдущего специалиста, особенно если тот выбрал другое окклюзионное направление. Основной задачей этого обзора является внесение некоторой ясности в существующее положение различных окклюзионных концепций, в особенности относительно ДВНЧС. Прежде всего, стоматологи во всем мире никак не могут договориться о едином названии. Если взять дисфункцию ВНЧС, то можно встретить различную терминологию начиная от патологии ВНЧС и заканчивая краниомандибулярной дисфункцией. Если говорить об этиологии ДВНЧС, то здесь есть большая группа докторов, свято верящих в то, что ДВНЧС — это неврологическая проблема, которая связана с гиперчувствительностью ЦНС. Поэтому лечение дисфункции должно сводиться к лечению пациентов в основном противоэпилептическими препаратами. Другая группа настаивает на том, что это психосоматическая или психологическая проблема, которая требует

консультаций психолога или лечения психотропными препаратами. Вместе с тем есть еще и группа докторов, которые полагают, что дисфункция ВНЧС связана с окклюзией и положением челюстей, и требуют восстановления правильной окклюзии у пациента с целью лечения дисфункции. Доктор Prabu Raman [1] в своей статье привел хорошее сравнение, когда четверо слепых на ощупь пытаются определить нового обитателя зоопарка. Первый из них, ощупав часть животного, сказал, что это что-то большое и плоское, как стена. Второй, ощупав другую часть, сказал, что это, скорее, что-то округлое и толстое, как ствол дерева. Третий считал, что это напоминает нечто гладкое и острое. А четвертый настаивал, что это похоже на большого питона. Каждый из них был уверен в своей правоте. Каждый из них полагал, что другой абсолютно не прав. Но если бы у них была возможность увидеть животное, они поняли бы, что это слон. Примерно то же самое происходит с ДВНЧС. Множество факторов влияет на возникновение дисфункции суставов. Зачастую тот фактор, который является последним, переполняя чашу компенсаторных механизмов организма, мы считаем причиной и лечим ее. В качестве примера можно привести стресс как этиологический фактор. Стресс, безусловно, играет роль в возникновении патологии, но позиция нижней челюсти [2, 3], которая связана с положением костей черепа, головы и шеи, а также с дыхательными путями, напряжением твердой оболочки мозга,

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Лицевой и тройничный нервы

(рис. 1)

Миотрод

с кровообращением в вертебральных артериях, является более важным фактором для развития суставной дисфункции [4, 5]. Изменив положение верхней и нижней челюстей, мы можем создать условия для нормализации состояния суставов и окружающих тканей. Вопрос заключается в том, как определить это правильное положение. Различные окклюзионные концепции решают этот вопрос по-разному. Зубочелюстная система состоит из трех компонентов: зубы, суставы и мышцы. Окклюзионные теории можно также разделить на три группы в соответствии с тем, что они ставят на первое место [1].

Философии, использующие в качестве основного фактора анатомию ВНЧС Теория центрального соотношения (ЦС) получила наибольшее распространение. Она основана на определении позиции суставной головки относительно суставной ямки. За последние 50 лет понятие центрального соотношения изменилось от наиболее заднего положения суставной головки до наиболее переднего и передне-верхнего положения. Согласно литературным данным, это определение претерпело изменение от 7 [6] до 26 [7] раз. Доктор Питер Доусон в 2007 году писал: «Наиболее

Добавочный нерв

Электромиография мышц в состоянии покоя. Гипертонус височных и жевательных мышц отражает их компенсаторную реакцию на неправильное положение нижней челюсти и/или наличие окклюзионных суперконтактов. (рис. 2)

оптимальной позицией нижней челюсти при определении ЦС является наиболее верхнее положение суставной головки» [8]. Многие авторы неоднократно подчеркивали, что отсутствие единого понятия «центральное соотношение» вносит большую путаницу [9—11]. Клинически ЦС подтверждается томографией суставов и возможностью добиться одного и того же положения при повторных манипуляциях. Теория мышечно-скелетного ста бильного положения была предложена Джеффри Окесоном. По сути, положение нижней челюсти, которое получал Окесон при бимануальном воздействии, ничем не отличалось от положения ЦС, при котором головка сустава занимала передне-верхнее положение. Также основным принципом, подтверждающим правильность положения, являлось получение этого положения при повторных манипуляциях. Вместе с тем проверка положения суставной головки с помощью рентгенологического обследования или проверка скелетно-мышечной стабильности с помощью объективных методов не использовались в стандартном протоколе лечения. Международная ортогнатическая биоэстетическая концепция также является разновидностью философии ЦС. Авторы теории полагают, что центр

вращения суставной головки может быть найден с помощью верхнего ортотика с передней накусочной пластинкой (MAGO). После определения ЦС протезирование проводится с созданием выраженных бугров на окклюзионных поверхностях зубов для удержания нижней челюсти в заданном положении. Восстановленное центральное соотношение — еще одна теория, которую можно отнести к этой группе. Она предусматривает использование различных аппаратов (NTI, Lucia jig, Kois), которые теоретически перепрограммируют мышцы, при этом головка сустава оказывается в ЦС. Недостатком этой концепции является то, что нет протокола, стандартизирующего время, необходимое для перепрограммирования мышц. Кроме того, нет объективного подтверждения того, что мышцы перепрограммированы, а сустав находится в ЦС. Функциональная концепция была предложена доктором Херольдом Гелбом. Она основывается на передне-нижней позиции суставной головки, в так называемом положении 4/7, которое определяют с помощью транскраниальной рентгенографии сустава. В этой позиции изготавливают капу, с помощью которой восстанавливают функциональную позицию нижней

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

(рис. 3)

челюсти, используя также кинезиологические тесты.

Философии, основанные на анатомии зубных рядов Центральная окклюзия (привычная) — окклюзия, при которой у пациента наблюдаются множественные контакты между зубами при их смыкании. Как правило, в повседневной практике именно в этой окклюзии проводят моделирование одиночных или небольших реставраций. Некоторые специалисты даже при тотальном восстановлении зубов стремятся реставрировать в этом положении, поскольку полагают, что расстояние физиологического покоя является величиной неизменной, поэтому менять положение челюстей ни в коем случае нельзя. Если у пациента в связи с выраженной патологической стираемостью уменьшилась высота прикуса, то они предлагают хирургически удлинить коронковые части зубов, не меняя положения нижней челюсти. Логично было бы предположить, что если причина, приведшая к стираемости, не была устранена, то новые реставрации могут быть подвергнуты этому процессу вторично. А если такой пациент страдает ДВНЧС или ночным апноэ, то можно ожидать ухудшения симптомов обоих заболеваний. Гнатологическая философия основана

(рис. 4)

на понимании того, что окклюзия зубов верхней и нижней челюстей должна сопровождаться идеальным фиссурнобугорковым контактом в трех точках. Как правило, такая окклюзия достигается путем тщательной пришлифовки зубов или реставраций. Положение нижней челюсти при этом может регистрироваться в ЦС или в каком-либо другом положении.

Философии, основанные на состоянии мышц Нейромышечная концепция основана на учете физиологии зубочелюстной системы и организма в целом. Одним из важных критериев в определении оптимального положения нижней челюсти при регистрации окклюзии является состояние мышц головы, шеи и плечевого пояса. Электронейростимуляция этих мышц — эффективный метод их расслабления, восстанавливающий их баланс и стирающий патологические энграммы. В результате этого восстановленные мышцы перемещают нижнюю челюсть на физиологическую траекторию движения в положение истинного физиологического покоя, которое является точкой отсчета в процессе регистрации оптимальной окклюзии. Стимуляция лицевого, тройничного и добавочного нервов электрическими импульсами миомонитора вызывает изотоническое

самопроизвольное сокращение всех мышц, иннервируемых этими нервами (рис. 1). Это особенно ценно, поскольку появляется возможность расслабить глубокие мышцы, такие как латеральная крыловидная мышца, m. tensor veli palatini и m. tensor tympani [1]. Стимуляция мышечных сокращений посредством проведения нервного импульса с помощью миомонитора хорошо изучена и подробно освещена в литературе. Исследования, проведенные Choi, Metani, Williamson, Jankelson, Thomas и другими, доказали, что сокращения мышц происходят не при стимуляции непосредственно мышечных волокон, а под действием импульсов, передаваемых по нервам от электродов миомонитора [12—17]. При этом воспроизводятся все биохимические и физиологические процессы, характерные для нормальной работы мышц [18]. Использование ТЕНС, или чрескожной электронейростимуляции, в области нижнечелюстной ямки было продемонстрировано Mitani and Fujii (1973 J. Dent Res.) [19] с целью блокировки двигательного отдела тройничного нерва и расслабления жевательной мускулатуры посредством антидромных импульсов (гиперполяризации), идущих к альфа- и гамма-мотонейронам.

На правах рекламы.

Ирригатор Dental Jet EDS-1601 Здоровье и чистота... вашего рта

• снижает неприятный запах изо рта • устраняет мягкий налет и зубные отложения • эффективно очищает межзубные пространства от остатков пищи • массирует десны и нормализует кровообращение • обеспечивает идеальный уход за брекетами, имплантатами,

Официальный поставщик: ООО «Аппаратель»

коронками, мостами и другими внутриротовыми конструкциями • снижает риск возникновения периимплантита • снижает воспаление и кровоточивость при заболеваниях пародонта • дарит удивительное ощущение свежести в полости рта

127422, г. Москва, ул. Костякова, д. 12, строение 4, офис №6

www.apparatel.ru

(495) 610-36-00 (495) 999-47-61

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

Работа Fujii и Mitani в 1973 году ясно продемонстрировала антидромную гиперполяризацию мотонейронов и отклонения при передаче импульса по цепи обратной связи. Достижение расслабления мышц и восстановление мышечного баланса является важным эффектом применения миомонитора. С точки зрения физиологии оптимальная мышечная функция возможна при наличии оптимальной физиологической длины мышечных волокон. Теория, объясняющая, как мышцы создают внутреннее напряжение (силу), носит название «Теория скользящих нитей», ее модель была разработана (1955 год) и получила дальнейшее развитие в работах Huxley (1957 год) [20]. В теории говорится о том, что во время сокращения мышц тонкие актиновые волокна скользят между толстыми миозиновыми волокнами. Взаимоотношения актиновых и миозиновых волокон в данный момент времени определяют длину мышечных волокон. Под оптимальной длиной подразумевают такую длину мышечных волокон, при которой мышца сокращается в ответ на минимальный электрический импульс. Такая оптимальная длина мышечных волокон характеризует состояние физиологического покоя мышц. В нейромышечной концепции также существует несколько теорий. Классическая нейромышечная ок клюзия была описана Бернардом Дженкельсоном более 50 лет тому назад. В основе ее лежит использование ульт ранизкочастотного электромиостимулятора, который позволяет нижней челюсти переместиться на нейромышечную физиологическую траекторию, в положение физиологического покоя. Если под действием ТЕНСа позволить нижней челюсти переместиться на 1—2 мм вверх по нейромышечной траектории, то это положение будет соответствовать классической нейромышечной окклюзии (миоцентрик). Нейромышечная окклюзия основана на использовании фонетических тестов

и глотательных проб. Согласно данным, приведенным Prabu Raman, некоторые врачи используют нейромышечное оборудование и ТЕНС для диагностики состояния зубочелюстной системы и для проведения физиотерапевтического лечения. Вместе с тем они находят положение челюсти на основе фонетики и глотательных проб, используя диагностическую систему Миотроникс К7 для визуализации полученных результатов. Эта методика в значительной степени отходит от принципов НМ-концепции, а использование оборудования вряд ли можно считать достаточным для того, чтобы причислить эти методики к НМ. LVI нейромышечная окклюзия. Институт передовых стоматологических технологий (LVI) в Лас-Вегасе взял на вооружение НМ-концепцию окклюзии примерно в 1998 г. С тех пор в течение десятилетий было добавлено много нововведений и доработок к LVI-NMпротоколу. Девяносто процентов всех болей связаны с мышцами [21], поэтому есть смысл проверять электрическую активность мышц (рис. 2). Поэтому в основе LVI-NM-окклюзии лежит определение состояния мышц с помощью электромиографии. Измерение мышечной активности в режиме реального времени по показаниям ЭМГ используется для уточнения окончательной позиции в прикусе (рис. 3). Еще одной составляющей является взаимосвязь шейного отдела позвоночника, осанки и дыхательных путей с положением нижней челюсти. Начиная с 2006 года стандартный протокол предусматривает использование ультранизкочастотной электронейростимуляции (ТЕНС) для стимуляции XI пары черепно-мозговых нервов (добавочного нерва), что позволяет восстанавливать баланс мышц шеи. Как правило, окклюзия регистрируется с использованием диагностической системы К7, включающей в себя электромиографию, компьютерную гнатографию, электросонографию и электронейростимуляцию (рис. 4). По результатам обследования на основе регистрата прикуса изготавливается

НМ-ортотик, лечение с помощью которого осуществляется в течение 3—6 мес. По завершении этого периода нормализации симптомов и объективных показателей приступают ко второй фазе лечения для стабилизации полученной окклюзии. BIAD — нейромышечная окклюзия. Бостонский институт эстетической стоматологии начиная с 2000 года развивает концепцию НМ-окклюзии. За эти годы в институте сформировался свой протокол регистрации оптимальной физиологической НМ окклюзии. Положение нижней челюсти во многом определяет физиологическую окклюзию. В свою очередь, ее положение зависит от многих факторов: развитие и рост челюстей, состояние зубных дуг, наличие или отсутствие патологии прикуса, состояние дыхательных путей, позвоночника, особенно шейного его отдела, длина ног, состояние ступней. Помимо нижней челюсти в формировании окклюзии участвует и верхняя челюсть. Ее рост и развитие, как правило, учитываются многими специалистами, однако связь верхней челюсти с другими костями черепа далеко не всегда в центре внимания врачей при определении окклюзии у пациента. Верхняя челюсть непосредственно связана с 10 костями черепа с помощью швов и синхондрозов. Через сошник верхняя челюсть связана с клиновидной костью в основании черепа. Кости черепа не сращены между собой, они подвижны в швах. Череп как бы «дышит», при этом его размер изменяется в передне-заднем и поперечном направлениях. Частота таких колебаний составляет 12—14 в минуту, и за счет такого «насоса» происходит перемещение спинномозговой жидкости. Положение клиновидной кости в пространстве черепа может влиять на положение верхней челюсти и суставов. Поэтому важно, чтобы клиновидная кость занимала горизонтальное положение и не имела ротации относительно других костей черепа. В свою очередь, клиновидная кость

На правах рекламы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ГНАТОЛОГИЯ

соединена с затылочной и височной костями. Соотношение клиновидной и затылочных костей в так называемом сфено-базилярном синхондрозе может характеризоваться наличием ротации вокруг вертикальной оси (правый и левый латеральный стрейн) и передне-задней оси (торсии). Они могут быть вызваны родовой травмой, наложением щипцов во время родов, травматическим удалением зубов, наличием патологии прикуса, бруксизма, травм головы и т. д. Если клиновидная и затылочная кости являются наиболее важными среди костей черепа, расположенных по его средней линии, то из парных костей наиболее значимыми являются височные кости. В их толще проходит большинство краниальных нервов, располагаются органы слуха и баланса. Кроме того, они имеют суставные ямки ВНЧС. Височные кости могут быть подвержены наружной и внутренней ротации, что будет влиять на положение суставов, а следовательно, и на окклюзию. Например, если суставные ямки смещены назад и наверх, что ведет к смещению нижней челюсти назад, тогда клиновидная кость смещена вниз, верхняя челюсть выталкивается вперед и вверх, а передние верхние зубы выступают вперед и вверх. В результате мы имеем второй класс, первый подкласс по Энглю. Как правило, краниальные деформации приводят к асимметрии лица, кото-

рую врач может диагностировать при внимательном клиническом осмотре, анализе фотографий, рентгенологических снимков головы, таких как боковая и фронтальная ТРГ, или конусно-лучевой томограммы. Кроме того, подобные смещения краниальных костей можно определить при остеопатической пальпации. В среднем зубы верхней и нижней челюстей соприкасаются 2000—2500 раз в день. Это происходит во время глотания, жевания и разговора. Наш организм использует эти соприкосновения в качестве саморегулируемого механизма балансировки костей всего черепа и первого шейного позвонка. И если верхняя челюсть ротирована или смещена, то этот механизм работает неадекватно. Поэтому при создании физиологической окклюзии в первую очередь необходима коррекция положения верхней челюсти, а значит и основных краниальных костей. Достигается это с помощью лечения у остеопата, мануального терапевта, физиотерапевта, кинезиотерапевта и массажиста. Ортодонтическое лечение заключается в нормализации положения верхней челюсти с использованием технологии легких проволок (ALF-аппаратов). Эти ортодонтические аппараты оказывают очень легкое воздействие, которое, прежде чем перемещать зубы, способствует перемещению краниальных костей. Другим важным компонентом создания оптимальной окклюзии является

баланс всего организма. Достаточно часто у пациентов с окклюзионными проблемами, ДВНЧС и ночным апноэ наблюдается снижение функции щитовидной железы и надпочечников. Нормализация функции этих желез у таких пациентов является первым этапом их лечения.

Заключение Многообразие окклюзионных теорий еще раз подтверждает всю сложность проблемы. Вместе с тем мы должны понимать, что забота о здоровье пациентов, избавление их от болей и прочих симптомов является первостепенной задачей, и каждый из нас должен иметь свободу в выборе наиболее эффективной методики диагностики и лечения. Если лечение требует изменения привычной окклюзии пациента, то его нужно проводить с большой осторожностью, опираясь на объективную диагностику функции всей зубочелюстной и опорно-двигательной системы, не только учитывая анатомические критерии, но и, в первую очередь, базируясь на физиологии организма. Мне трудно представить, что скоро наступит время, когда все философии сольются воедино и мы будем иметь одну стройную систему лечения пациентов. Но то, что нас всех должно объединять, — это стремление разобраться во всех существующих окклюзионных концепциях, чтобы лучше понимать друг друга и помогать нашим пациентам.

Литература 1. Roman P. Occlusion Confusion. J. Den Town, 2010 Feb. 2. Ehrlich R, Garlik D, Ninio M. The effect of jaw clenching on the electromyographic activities of 2 neck and 2 trunk muscles. J of Orafac pain. 1999 Spring; 13(2): 115-20. 3. Kibana Y, Ishijima T, Hirai T. Occlusal support and head posture. J.Oral Rehabil. 2002 Jan; 29(1): 58-63. 4. Hack GD, Hallgren RC. Chronic headache relief after section of suboccipital muscle dural connections: a case report. Headache. 2004 Jan; 44(1): 84-9. 5. Hack GD, Karitzer RT, Robinson WL, Hallgren RC. Greenman PE. Anatomical relation between the rectus capitis posterior minor muscle and the dura mater Spine. 1995 Dec 1; 20(23): 2484-6. 6. Centric Relation: The Glossary of Prosthodontic Terms, Sixth Edition, GPT-6, Academy of Prosthodontics, Mosby.

Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Красная кайма губ как индикатор системных заболеваний М. А. Егоров

Л. Р. Мухамеджанова

Л. Б. Фролова

соискатель кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив-Дент» (Казань)

к. м. н., ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань), главный врач ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань)

расная кайма губ представляет собой уникальное анатомическое образование, которое находится на границе кожи периоральной области и слизистой оболочки полости рта. Являясь «пограничным», оно в некоторой степени повторяет морфологические и функциональные особенности как кожи, так и слизистой оболочки. В последние годы отмечается тенденция к росту хронических заболеваний красной каймы губ; некоторые из них склонны к озлокачествлению.

Нередко первым признакам заболеваний ККГ не уделяется должного внимания как пациентами, так и врачамистоматологами. Временные рамки амбулаторного стоматологического приема достаточно ограниченны, что требует алгоритмизации действий врача. Тем не менее первое звено, которое должно выявлять начальные признаки заболеваний ККГ, — это врачи-стоматологи общей практики. Зачастую выявленные врачом элементы поражения (чешуйки, трещины, эрозии) расцениваются как результат нерегулярного использования косметических средств по уходу за губами и кожей лица, плохого качества воды и влияния погодных условий. Длительно сохраняющиеся признаки снижения эластичности и поверхностные повреждения эпителия ККГ необходимо рассматривать как предикторы заболеваний, которые характеризуются высоким риском малигнизации. Как правило, пациенты, страдающие забо-

леваниями красной каймы губ, обращаются с целью их диагностики и лечения к специалистам разного профиля — дерматологам, аллергологам, инфекционистам, оториноларингологам, онкологам, а также направляются в диагностические лаборатории с целью выявления уровня микробной обсемененности, в частности, Candida-флорой. Зачастую результатам проведенных диагностических исследований дается неточная интерпретация и, как следствие, выбирается врачебная тактика, далеко не всегда приводящая к успеху. Целью настоящего скрининг-исследования явилось выявление заболеваний красной каймы губ у амбулаторных стоматологических пациентов.

Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие 478 пациентов (279 женщин и 199 мужчин в возрасте 16—74 лет), обратившихся

за амбулаторной стоматологической помощью в ООО «Эксклюзив-Дент плюс» (Казань) в период 2012—2014 гг. При сборе анамнеза выясняли соматическую, аллергологическую и онкологическую отягощенность, а также наличие вредных привычек — курение, облизывание/кусание губ. Фиксировали также сведения о длительном приеме фармакотерапевтических средств (с целью анализа возможных побочных эффектов), назначенных специалистами общего профиля. При осмотре ККГ обращали внимание на четкость/ подчеркнутость зоны mucosacutanea (границы между ККГ и кожей, также часто обозначаемой как «дуга купидона»), наличие чешуек, трещин, отека, складчатости, выраженность рельефа (в том числе и мукозальной зоны) за счет малых слюнных желез. При пальпации выявляли наличие инфильтрата в основании элементов поражения, их болезненность, эластичность. Для дифференциации поражений ККГ применяли диагностическую люминесцентную систему Fusion DOE, позволяющую обнаруживать очаги изменения эпителия предракового и ракового характера при естественной флуоресцентной визуализации здоровых и патологически измененных тканей и трансиллюминации в белом и синем свете с зеленым фильтром.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Результаты проведенных исследований Из 478 пациентов с непосредственными жалобами на наличие очагов поражения на ККГ обратились лишь 18 пациентов, что составило 3,8 %. У этих пациентов были диагностированы хроническая трещина губы (центральная — 10 пациентов, парацентральная — 3 пациента, ангулярная — 4 пациента) и преканцерозный абразивный хейлит Манганотти (1 пациент). Все остальные пациенты (при наличии каких-либо элементов поражения на ККГ) не предъявляли жалоб, за исключением основной причины обращения — заболеваний зубов или пародонта. При «целенаправленном» сборе анамнеза пациенты предъявляли следующие жалобы: длительное шелушение губ, усиление шелушения и зуда в осенне-весенний период, болезненность очага поражения, иногда болезненное открывание рта, наличие корочек на губах, при

снятии которых обнажается кровоточащая поверхность. Некоторые пациенты отмечают наличие белесоватого налета на губах, чешуек, которые провоцируют пациентов облизывать губы с целью скусывания чешуек и увлажнения поверхности ККГ. Большинство пациентов с заболеваниями ККГ жаловались, что при переутомлении или стрессе ухудшается течение заболевания. Пациенты также отмечают, что выявленные симптомы сохраняются от 1—2 месяцев до нескольких лет (до 10). Более 50 % пациентов указывают на наличие вредных привычек (табакокурение, прокладывание губ между зубными рядами) и нерегулярное использование увлажняющих средств для губ. 46 % пациентов (219 чел.) имели эндокринную, гастроэнтерологическую, кардиоваскулярную и сочетанную патологии и принимали препараты, назначенные другими специалистами. Пациенты состояли на диспансерном учете у эндокрино-

лога по поводу следующих заболеваний: аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксический зоб, гипотиреоз; у гастроэнтеролога — по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе Helicobacter piloryассоциированных), хронического холецисцита, постхолецистэктомического синдрома, синдрома раздраженного кишечника; у кардиолога/терапевта — по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нейроциркуляторной дистонии. С целью уточнения характера очагов поражения, локализованных на ККГ, проведена люминесцентная диагностика с использованием диагностической системы Fusion DOE. Основные особенности люминесценции тканей в различных режимах приведены в таблице № 1. Нами также предпринята попытка выявить своего рода клинические маркеры системных заболеваний, «локализованных» на ККГ.

Местная анестезия без иглы уже и в стоматологии! Обезболивание быстрее и эффективнее обычного, при меньшем количестве анестетика! Ваши пациенты боятся уколов? Сегодня это уже не страшно и не больно!

Инъектор «Инжекс 30» имеет гарантию сроком на год и расчитан более чем на 9000 инъекций.

Аппарат «Инжекс» — наилучшее решение побороть страх как у детей, так и у взрослых. Преимущества безыгольного инъектора «Инжекс»: • Безболезненная инъекция • Инъекция без иглы исключает риск заражения от иглы • Лучшая и более быстрая усваиваемость препарата

Прибор сертифицирован в РФ и также имеет американский сертификат FDA и европейский CE

• Быстро, просто и безопасно • Экономичное дозирование лекарства • Компактный и легкий прибор может использоваться везде • Многоразовый и надежный прибор производства Германии • Не требует специальной утилизации отходов

www.injexrus.ru

8 (965) 423-90-90

4239090rus@gmail.com

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Таблица № 1. Особенности

визуализации изменений на красной кайме губ с использованием системы Fusion DOE Режимы/фильтры

Неизмененная красная кайма губ

Очаги поражения на красной кайме губ

Белый свет

Розовый цвет, может быть несколько бледнее за счет «яркости» луча

При эксфолиативном хейлите чешуйки люминесцируют ярким белым цветом, контрастно. При типичной форме красного плоского лишая (симптом «манной крупы») мелкие папулы кажутся выступающими, однако цветовой контраст минимален. При выраженном отеке (аллергический хейлит, гландулярный хейлит) данный режим неинформативен

Белый свет с зеленым фильтром

Зеленое свечение, физиологический цвет смазан.

При эксфолиативном хейлите чешуйки люминесцируют ярким интенсивным светло-зеленым цветом, подчеркивается измененный рельеф ККГ. При типичной форме красного плоского лишая (симптом «манной крупы») мелкие папулы кажутся выступающими, цветовой контраст усилен за счет беловатого свечения папул на фоне ККГ зеленого цвета. При отеке ККГ (при хейлите) определяется только подчеркнутость рельефа

Синий свет

Хорошо виден рельеф, цвет в проигрыше

При эксфолиативном хейлите чешуйки люминесцируют ярким интенсивным сине-фиолетовым цветом. При типичной форме красного плоского лишая (симптом «манной крупы») мелкие папулы кажутся выступающими, цветовой контраст усилен за счет голубоватого свечения папул на фоне ККГ фиолетового цвета. При отеке ККГ нюансы рельефа хорошо различимы, при этом общий фон имеет фиолетовый цвет

Синий свет с зеленым фильтром

В проигрыше и цвет, и рельеф

При эксфолиативном хейлите нюансы цвета и рельефа смазаны. При типичной форме красного плоского лишая (симптом «манной крупы») мелкие папулы кажутся выступающими, цветовой контраст смазан

Так, при эндокринной патологии (заболеваниях щитовидной железы) характерна сухая форма эксфолиативного хейлита, в некоторых случаях — стойкое снижение эластичности ККГ, трудно поддающееся лечению с использованием фармакотерапевтических средств местного действия. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта часто выявляется истончение эпите-

лиального пласта ККГ, при этом цвет нередко оценивается как «гиперемия» (за счет просвечивания расширенных капилляров). При кардиоваскулярной патологии определяется некоторое запустение сосудистого рисунка мукозальной поверхности губы, растушеванность зоны mucosacutanea, в стадии декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний — цианоз ККГ.

Таким образом, ККГ может служить индикатором системных заболеваний. Обязательными компонентами диагностического комплекса для пациентов с элементами поражения на поверхности губ являются выявление анамнестических сведений о соматической отягощенности и использование люминесцентных диагностических систем.

Литература 1. Анисимова И. В. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Клиника, диагностика: учебное пособие / И. В. Анисимова. — М., 2005. — С. 3. 2. Брусенина Н. Д. Заболевания губ / Н. Д. Брусенина, Е. А. Рыбалкина. — М.: МИА, 2005. — 186 с. 3. Вано М. Эстетическая медицина. Классификация губ / М. Вано // Эстетическая медицина. — 2002. — Т. 1, № 3. — С. 184—188. 4. Виноградов И. Ю. Клинико-морфологические факторы прогноза при раке нижней губы и их влияние на результаты лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. Ю. Виноградов. — Рязань, 2003. — 22 с.

Полный список литературы находится в редакции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Способ объективной оценки нарушений речевой функции у больных с дефектами верхней челюсти В. Г. Галонский

А. А. Радкевич

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

п оследние годы все большее внимание клиницистов при лечении больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами уделяется эффективной коррекции нарушений речи [13, 16, 17 и др.]. Для исследования фонетической функции используют психоакустический метод [1, 6, 15], анализ аудиограмм [5, 18], палатографию [10], спектрографию [3, 7] и др.

Большие колебания акустических свойств звуков речи делают оценку произношения методом спектрального анализа почти невозможной. Применение палатографии в челюстно-лицевой ортопедии в ряде случаев затруднительно в связи с наличием анатомических изъянов. Наиболее простым, доступным и информативным среди указанных методов в практике зубочелюстного протезирования является психоакустический, или метод аудирования. Предложенный Л. Р. Балоном с соавт. (1989) способ оценки речи у больных с челюстнолицевой патологией, предусматривающий тестирование по шестибалльной шкале [2], недостаточно объективен, так как не учитывает качество произношения отдельных звуков, в силу чего возможны существенные ошибки при диагностике речевых нарушений, что снижает достоверность полученной информации. Наиболее удачной, на наш взгляд, является разработка Г. И. Семенченко с соавт. (1977) [11], но оценка качества произношения только согласных звуков не позволяет в достаточной степени получить

представление об уровне нарушения речевой функции. Как отмечали G. F. Xing с соавт. (2003), после верхнечелюстной резекции значительно выражено нарушение произношения гласных звуков [14]. Таким образом, в настоящее время отсутствуют объективные и достоверные методики количественной и качественной оценки нарушений речевой функции у больных, имеющих дефекты органов и тканей челюстно-лицевой области.

Материалы и методы С целью повышения качества реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией разработан способ диагностики [9] и изучены особенности нарушений речевой функции у 70 пациентов с анатомическими изъянами верхних челюстей различной топографии и величины. Больные с верхнечелюстными дефектами разделены на две группы: с отсутствием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального сообщения и наличием такового. В первой группе выделены дефекты альвеолярного

отростка, альвеолярного отростка и тела челюсти. Во второй группе — дефекты альвеолярного отростка и тела челюсти; твердого / твердого и мягкого неба; альвеолярного, небного отростков и тела челюсти; отсутствие правой или левой челюсти; отсутствие обеих челюстей [4] (табл. № 3). Качество произношения звуков и разборчивость речи (гнусавость) оценивали с помощью карты-опросника (табл. № 1). Устанавливали звуки, произношение которых нарушено (каждому звуку соответствует цифровой критерий, характеризующий частоту его встречаемости в русском языке), затем суммировали цифровые критерии нарушенных звуков, определяли коэффициент разборчивости речи по (табл. № 2) и путем математического вычисления определяли процент нарушения речевой функции по формуле:

Qобщ х k × 100 %, где 430,5

U — величина, характеризующая нарушение речевой функции (%). Qобщ — сумма коэффициентов частоты встречаемости звуков, произношение которых нарушено. k — коэффициент разборчивости речи. 430,5 — условно максимальная величина нарушения речи, характеризующаяся нарушением произношения всех звуков при максимальном коэффициенте разборчивости речи,

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Рис. 1. Дефект тела и альвеолярного отростка правой и левой верхних челюстей.

Рис. 2. Тотальный дефект твердого, субтотальный — мягкого неба.

Рис. 3. Тотальный дефект твердого и мягкого неба.

Рис. 4. Отсутствие правой верхней челюсти.

Рис. 5. Правосторонний дефект тела, альвеолярного, небного и скулового отростков верхней челюсти, мягких тканей подглазничной, щечной и скуловой областей.

Рис. 6. Отсутствие правой и левой верхних челюстей.

выраженная в баллах. Вычисляется по формуле и является постоянной величиной Σq × kmax = 86,1 × 5 = 430,5 q — коэффициент частоты встречаемости звука, характеризующий в баллах дефект речи при нарушении его произношения. kmax — максимальная величина коэффициента разборчивости речи, равная 5.

о том, что наибольшая величина речевого дефекта наблюдалась у больных с наличием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального сообщения. При этом в основном регистрировалось нарушение произношения согласных звуков: б, в, г, д, к, л, м, н, п, р, с, т. Произношение гласных звуков страдало минимально. У больных с одинаковыми размерами ротоносового соустья, но разной его локализации показатели гнусавости и качества произношения звуков практически не различались. Больная Н., 49 лет. DS: состояние после резекции правой и левой верх-

них челюстей, дефект альвеолярного отростка и тела правой и левой верхних челюстей в проекции отсутствующих 11, 21, 22, 23, 24, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 1). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, п, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 1; величина дефекта речи — 5,9 %. Больная Ш., 68 лет. DS: состояние после резекции неба, тотальный дефект твердого, субтотальный — мягкого неба, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 2). Исследование речевой функ-

Результаты и их обсуждение Результаты исследования речевой функции представлены в таблице № 3. Приведенные данные свидетельствуют

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Карта-опросник

Исследуемый звук

Коэффициент частоты встречаемости на 100 звуков (q)

Опросник Звук в начале слова

Звук в середине слова

Звук в конце слова

6,8

аист

рак

коса

1,5

бак

лебедь

зуб

4,0

вол

повар

петров

1,3

гусь

огонь

утюг

2,1

дом

ладонь

сад

8,0

енот

лес

море

0,5

ёлка

мёд

ещё

1,0

жук

сажа

нож

1,5

замок

роза

газ

6,1

игра

машина

мячи

1,0

йод

тайга

мой

2,9

каша

река

сок

4,5

лес

палец

зал

2,4

мак

лимон

лом

6,1

небо

ванна

диван

10,8

обруч

вол

колесо

2,6

пыль

капля

суп

3,8

рыба

город

двор

4,8

сыр

усы

нос

5,0

туча

стул

балет

3,0

утка

жук

рагу

0,1

фасоль

буфет

шкаф

0,8

хлеб

уха

вдох

0,4

цирк

улица

заяц

1,3

чай

сучок

мяч

0,7

шина

уши

душ

0,2

щука

роща

борщ

1,0

–

сыр

шкафы

0,1

этаж

маэстро

каланхоэ

0,6

юла

уют

пою

1,3

якорь

маяк

поля

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

ции: нарушено произношение звуков б, г, д, з, к, н, р, т, ц, ч; коэффициент гнусавости — 4; величина дефекта речи — 24,1 %. Больной М., 52 лет. DS: огнестрельный дефект (субтотальный твердого, тотальный мягкого неба, аркообразные дефекты альвеолярного отростка правой верхней, альвеолярной части нижней челюстей в проекции отсутствующих 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46), частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 3). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, л, м, н, п, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 34,4 %. Больная Б., 65 лет. DS: состояние после удаления правой верхней челюсти, отсутствие правой верхней челюсти, полная верхнечелюстная и частичная нижнечелюстная адентия (рис. 4). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков

18+

б, в, г, д, к, л, м, н, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 44,7 %. Больная Ш., 59 лет. DS: состояние после резекции правой верхней челюсти, правосторонний дефект тела, альвеолярного (в проекции отсутствующих 14, 15, 16, 17, 18 зубов), небного и скулового отростка верхней челюсти, мягких тканей подглазничной, щечной и скуловой областей, частичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия (рис. 5). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков б, в, г, д, ж, к, л, м, н, п, р, с, т, ф; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 48,9 %. Больной Т., 29 лет. DS: Посттравматический дефект тела, небного и альвеолярного отростков правой и левой верхних челюстей в проекции отсутствующих 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зубов, деформация нижней челюсти после

неправильно консолидированного двустороннего перелома (тела справа, ветви слева), полная верхняя, частичная нижняя адентия (рис.6). Исследование речевой функции: нарушено произношение звуков а, б, в, г, д, е, ё, ж, к, л, м, н, п, р, с, т, ф, ш, щ; коэффициент гнусавости — 5; величина дефекта речи — 66,6 %. Величина нарушения речевой функции у больных с пострезекционными дефектами верхней челюсти находится в прямой зависимости от размера изъяна и не зависит от его топографии. При этом следует выделять: • Легкую степень нарушения речи — до 10 %, характеризующуюся дефектным произношением звуков, разборчивостью и удовлетворительной для понимания окружающими речью. • Среднюю степень нарушения речи (около 10—20 %), характеризующуюся выраженной гнусавостью, но разборчивостью речи, удовлетворительной для понимания ее окружающими.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Коэффициент разборчивости речи

Коэффициент

Характеристика разборчивости речи

все звуки произносятся без гнусавого тембра

незначительная проходящая гнусавость

гнусавая, но разборчивая речь

тяжелая открытая гнусавость, понимание речи после неоднократного повторения

непонятная речь даже после неоднократного повторения, смысл речи разбирается с трудом, часто не полностью

• Тяжелую степень нарушения речи (около 20—30 %), характеризующуюся тяжелой открытой гнусавостью, смысловое содержание речи становилось понятным окружающим после неоднократного повторения. • Крайне тяжелую степень нарушения речи — свыше 30 %, характеризующуюся тем, что речь непонятна даже после неоднократного повторения, смысловое содержание разбирается с трудом и часто не полностью.

Таблица № 3.

Легкая степень нарушения речи наблюдалась у больных с изъянами альвеолярного отростка или альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, без ороантрального и ороназального сообщения. Средняя и тяжелая степень — с дефектами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти; альвеолярного, небного отростков и тела верхней челюсти; твердого и/ или мягкого неба, не распространяющимися на альвеолярный отросток

челюсти и с ороантральным и/или ороназальным сообщением. Крайне тяжелая степень характерна для больных с отсутствием одной или обеих верхних челюстей, дефектами мягких тканей средней зоны лица. Таким образом, разработанный способ диагностики является объективным и достоверным, позволяет оценить характер и величину нарушения речевой функции, а также качество хирургического и ортопедического лечения с учетом ее восстановления. Способ прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала, что дает возможность использовать его в условиях амбулаторного приема. Длительность обследования соответствует спонтанной речи (принцип «реального времени»), что снижает временные затраты на его осуществление. Клиническая и научно-исследовательская апробация разработанного способа показала высокую эффективность его применения [8, 12]. Список литературы находится в редакции.

Результаты исследования речевой функции у больных (n=70) Кол-во больных

альвеолярного отростка

3,9±0,5

альвеолярного отростка и тела челюсти

6,1±0,3

альвеолярного отростка и тела челюсти

16,6±1,3

твердого / твердого и мягкого неба

25,5±2,2

альвеолярного, небного отростков и тела челюсти

30,3±2,0

отсутствие правой или левой челюсти

41,5±2,2

отсутствие обеих челюстей

65,2±2,5

Характеристика изъяна дефекты с отсутствием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального соустья

дефекты с наличием ороантрального / ороназального / ороантрально-назального соустья

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Нейропатия тройничного нерва герпесвирусной этиологии. Обзор литературы В. П. Журавлев

А. А. Николаева

С. З. Пустынникова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

очный аспирант кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

роблема диагностики и лечения лицевых болей на сегодняшний является одной из самых распространенных во всем мире. Это связано с оказанием неадекватной медицинской помощи при наличии данной патологии [1—3, 7, 11]. Одной из причин возникновения лицевых болей является нейропатия, которая представляет собой диффузный дистрофический процесс в оболочках периферических нервных волокон, морфологически проявляющийся в виде вакуольной дистрофии или баллонирующей дегенерации.

Известно несколько вариантов патогенезанейропатии, но одним из основных является вирусная теория. Как известно, ворота инфекции — кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса происходит в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус распространяется по аксону к телу нервной клетки, расположенному в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции в теле человека от ворот до нервных узлов, неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вируса происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной

кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервным волокнам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту высыпаний, появляющихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. У больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся на значительном удалении от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса [4—6]. После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Проникновение вируса простого герпеса в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки, напротив, клетка оказывает на вирусные геномы угнетающее влияние, приводя их в состояние, при котором существование вируса совместимо с нормальной активностью клетки. Этот процесс получил название «латентность», или скрытое существование.

Через какое-то время может произойти активация вирусного генома с последующей репликацией вируса, а в некоторых случаях могут вновь появиться герпетические высыпания. Этот процесс называется реактивацией. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее. Таким образом, заболеваемость, течение болезни и персистенция вируса в большей степени зависят от особенностей возбудителя и активности иммунной системы человека. Состояние иммунной системы обусловлено многими факторами: генетическими, экологическими, социальноэкономическими, гигиеническими и др. [8—10]. Симптоматически нейропатия тройничного нерва проявляется в виде постоянной ноющей боли различной степени интенсивности, усиливающейся в ночное время. Также может иметь место нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва в виде гипестезии или анестезии. По данным различных авторов выделяют 2 группы нейропатий. I. Нейропатии центрального генеза.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Они подразделяются на: 1) Инфекционные: герпесвирусная инфекция, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейн — Барр. 2) Опухоли или опухолеподобные процессы головного мозга. 3) Сосудистые — изменения в сосудах головного мозга. II. Периферические нейропатии: 1) Травматические — переломы челюстей, иногда проведение проводниковых анестезий. 2) Токсические — острый остеомиелит челюстей, вирусная инфекция. 3) Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, раздражающее действие антисептиков. Диагностика нейропатии тройничного нерва герпесвирусной этиологии вызывает затруднения. Поэтому врач должен тщательно собрать анамнез, в ходе которого необходимо выяснить, были ли герпетические высыпания на слизистых, с чем пациент связывает появление боли (стрессовые факторы, переохлаждение, переутомление). Уточняется характер болей: постоянная, ноющая, иррадиирует в проекции ветвей тройничного нерва, усиливается в ночное время. Наиболее подвержены постгерпетической нейропатии люди пожилого возраста и с иммунодефицитом, на что также следует обращать внимание при диагностике. При визуальном осмотре можно обнаружить места рубцевания на коже. Также необходимо проверить болевую чувствительность в зонах иннервации всех ветвей тройничного нерва (гипестезия или анестезия) [22]. Одним из методов лабораторной диагностики нейропатиигерпесвирусной этиологии является

иммуноферментный анализ, который определяет антигены с помощью антител, меченных ферментом. Чувствительность метода составляет 70—80 %. Вирусные антитела классов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови позволяет определить метод ИФА, который отличают простота проведения, высокая специфичность и чувствительность. При герпесе формируется нестерильный иммунитет, который демонстрирует инфицированность организма, а не защищенность от инфекции. Необходимо проводить серологическое обследование методом «парных» сывороток (с интервалом 2—3 недели), несмотря на то что серологическая диагностика ГИ имеет зачастую второстепенное значение. Таким образом, для подтверждения ГИ в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование пациента, включающее обнаружение вирус-специфического антигена и анализ серологических показателей в динамике [23]. Кроме того, нейропатия тройничного нерва герпесвирусной этиологии снижает качество жизни пациентов. Главным симптомом является боль, которая может присутствовать постоянно (месяцы и даже годы). У таких пациентов часто наблюдается депрессия, иногда с суицидальным исходом. Кроме того, такое состояние влияет на родных и близких пациента. Ухудшается физическое, психологическое здоровье, социальная адаптация [12]. На сегодняшний день существует несколько способов лечения нейропатии тройничного нерва герпесвирусной этиологии. Для общего лечения используют прегабалин, габапентин. Амери-

канская академия неврологии рекомендует также применять трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и опиоиды [13]. В сочетании с общим лечением рекомендуется использовать местную терапию: стимуляция периферических нервных волокон в зоне поражения, аппликации 8%-ного капсаицина и лидокаина, подкожное введение ботулотоксина А [13—19]. Авторами доказано, что дополнительное использование местных процедур уменьшает выраженность болевого синдрома и повышает качество жизни пациента. Также особое внимание уделяется профилактике развития постгерпетической нейропатии. Изучается эффект применения противовирусных препаратов при острой герпетической инфекции (ацикловир, фамцикловир) и развитие в последующем постгерпетической нейропатии. Однако авторы не обнаружили существенной разницы в снижении риска развития постгерпетической нейропатии в группах применения ацикловира, фамцикловира и контрольной группе [20]. Было проведено когортное исследование для изучения эффективности противогерпетической вакцины, которое показало, что вакцинация против вируса простого герпеса ведет к снижению заболеваемости постгерпетической нейропатией [21]. Отсутствие согласованности в действиях врачей смежных специальностей приводит к затруднениям при диагностике и лечении нейропатии герпесвирусной этиологии, а также к формированию в последующем стойких рецидивов с выраженными функциональными нарушениями и болевыми приступами.

Литература 1. Белова Е. Г., Кускова Т. К. Журнал «Лечащий врач» // Герпесвирусы 6, 7, 8-го типов. — М.: 2006, №2. 2. Герасимова М. М. Герпетическая нейроинфекция / М. М. Герасимова // Невролог, журнал. 2004, № 1, том 9. 3. Грачев Ю. В., Климов В. А., Молодецких В. А. и др. Лицевые боли как проявление психических расстройств // Журн. неврол. п психиатр, 2002, № 4. 4. Данилов А. Б. Нейропатическая боль. — М.: Нейромедиа, 2003.

Полный список литературы находится в редакции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ЭНДОДОНТИЯ

Препарирование дополнительного медиального щечного канала одним инструментом Гассан Яред (Ghassan Yared) практикующий стоматолог-терапевт (Онтарио, Канада)

репарирование дополнительных медиальных щечных (МВ2) каналов в молярах верхней челюсти часто вызывает трудности из-за их сложной анатомии и возможной кальцификации, главным образом, в коронковой трети. Для создания ковровой дорожки в MB2 каналах обычно используются ручные файлы небольших размеров. Однако эти файлы недостаточно жесткие для работы в узких каналах и имеют тенденцию к переломам.

Существуют ручные файлы повышенной жесткости для первичного прохождения канала: C-PILOT® (VDW GmbH) (рис. 1) и C+-файлы (Dentsply Maillefer), эффективность которых все еще обсуждается. Кроме того, использование ручных файлов может привести к возникновению ятрогенных осложнений и транспортаций канала независимо от квалификации врача. Для формирования ковровой дорожки были разработаны машинные файлы, такие как Mtwo® 10/.04 (VDW GmbH) и PathFileTM (Dentsply Maillefer). Исследования показали, что частота транспортаций канала при использовании этих файлов ниже, чем ручными инструментами. Тем не менее формирование ковровой дорожки при помощи машинных файлов увеличивает общее количество инструментов, необходимых для механической обработки канала, от одного до трех в зависимости от используемой системы, а недавние исследования показали возможность заклинивания этих файлов в корневом канале. Кроме того, до начала работы с PathFileTM все же необходимо предварительное прохождение канала ручными инструментами, что сохраня-

ет возможность осложнений, связанных с их использованием в узких каналах. Так как машинные инструменты для формирования ковровой дорожки используются в режиме непрерывного вращения, существует повышенный риск их переломов в результате заклинивания, особенно в узких каналах со сложной анатомией, таких как MB2-каналы моляров верхней челюсти. Во многих клинических случаях в самом начале процедуры препарирования канала использование машинных инструментов невозможно из-за облитерации устья и/или кальцификаций в коронковой трети. При этом использование ручных файлов очень маленьких размеров тоже не всегда возможно. В подобных ситуациях для удаления кальцификаций и достижения проходимости корневого канала врач может применять тонкие ультразвуковые насадки, что, в свою очередь, может привести к блокировке канала и образованию уступов, осложнив процедуру препарирования. Целью настоящей статьи является представление новой концепции препарирования MB2 канала без создания ковровой дорожки. Данная концепция устраняет

вышеописанные проблемы, связанные с использованием ручных и машинных файлов для первичного прохождения канала.

Клиническая процедура Правила использования инструментов RECIPROC® для препарирования канала при первичном эндодонтическом лечении заключаются в следующем: инструмент вращается в режиме несимметричной реципрокации (прямой и обратный углы вращения) с предустановленной в эндомоторе скоростью вращения; работать инструментом следует с умеренным давлением клюющими и опиливающими движениями; в большинстве клинических случаев перед препарированием нет необходимости формировать ковровую дорожку, хотя в некоторых случаях ковровая дорожка необходима. Одним из главных преимуществ инструментов RECIPROC® является простота их использования независимо от кривизны и степени кальцификации канала. Рекомендации по использованию инструментов RECIPROC® для обработки MB2-каналов моляров верхней челюсти не отличаются от вышеизложенных. Подготовка полости доступа, соблюдение правил формирования прямолинейного доступа, а также протокол ирригации соответствуют стандартной процедуре первичного лечения. Файлы RECIPROC® не используются для поиска устьев корневых каналов, для этой цели возможно применение тонких ультразвуковых насадок (рис. 3). Затем по правильно экспо-

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Рис. 1. C-pilot®.

Рис. 2. Апекслокатор Raypex 6®.

Рис. 3. Ультразвуковые насадки Cavi VDW.Ultra.

Рис. 4. Зуб 37, рентгенограмма, демонстрирующая резкую апикальную кривизну.

Рис. 5а. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

Рис. 5б. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

нированной и ангулированной рентгенограмме определяется предварительная длина канала. На инструменте RECIPROC® R25 силиконовый стоппер устанавливается на 2/3 этой длины, и производится препарирование. В представленной концепции препа рирования MB2-канала инструментом RECIPROC® предварительного зондирования канала и создания ковровой дорожки не требуется. Перед началом препарирования кончик инструмента R25 помещается в устье канала; клиницист должен чувствовать, что кончик файла расположен именно в устье. Затем инструмент R25 активируют и клюющими возвратно-поступательными движениями продвигают в коронковой трети MB2-канала. В зависимости от степени кальцификации и ширины устья канала продви-

жение R25 может быть медленным. Благодаря своей повышенной режущей способности и упругому кончику файл будет действовать и как устьевой инструмент. После преодоления кальцификаций в устье и коронковой трети MB2-ка нала инструмент R25 будет легко продвигаться в апикальном направлении. Инструментом RECIPROC® следует работать исключительно с легким давлением медленными клюющими возвратно-поступательными движениями, не выводя его полностью из канала. Амплитуда клюющих движений не должна превышать 3—4 мм. После трех клюющих движений или при ощущении сопротивления для обеспечения дальнейшего продвижения инструмента в канале следует очистить его лезвия от опилок.

Ручным файлом размера ISO 10 проверяют проходимость 2/3 от предполагаемой рабочей длины и проводят обильную ирригацию канала. В этом режиме инструмент RECIPROC® используется до достижения уровня стоппера, установленного на 2/3 предварительно определенной рабочей длины. Затем инструмент удаляется из канала, проводится ирригация и при помощи апекслокатора (рис. 2) и ручного файла размера ISO 10 определяется рабочая длина канала. После этого инструментом RECIPROC® продолжают работать в том же режиме до достижения рабочей длины. Для обработки стенок канала инструмент RECIPROC® может быть использован в сочетании с опиливающими движениями.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ ЭНДОДОНТИЯ

апикальной констрикции. Это указывает на присутствие резкой апикальной кривизны (рис. 4). В данном случае использование R25 противопоказано и препарирование канала должно быть закончено ручными файлами. Тем не менее в большинстве клинических случаев файл размера 10 по ISO легко вводится на рабочую длину без предварительного изгиба, что характерно для корневого канала с плавной кривизной (рис. 5а, 5б). В таких ситуациях R25 можно использовать для препарирования всего канала.

Обсуждение Рис. 6. Инструменты Mtwo 10\04, 15\05, 20\06, 25\06.

Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC® Если продвижение инструмента R25 в MB2-канале невозможно или затруднительно, требуется предварительное создание ковровой дорожки. В таких случаях сначала следует вывести инструмент из канала и провести ирригацию, а затем ручными инструментами ISO 10 и 15 создать ковровую дорожку на рабочую длину. Если после формирования ковровой дорожки движение инструмента R25 по-прежнему затруднено, препарирование канала должно быть завершено ручным файлом.

Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной трети канала В некоторых каналах файл размера 10 по ISO, используемый для определения рабочей длины, должен быть предварительно изогнут, так как в противном случае он может не достичь

В ряде случаев формирование ковровой дорожки может быть сложной и требующей опыта процедурой. Для ее безопасного проведения необходимо комбинированное использование различных ручных стальных и машинных никель-титановых инструментов. Одним из главных преимуществ системы RECIPROC® является простота ее использования независимо от клинической ситуации, степени кальцификации и кривизны канала. Рекомендации по применению инструментов RECIPROC® для первичного эндодонтического лечения в каналах с различной степенью кальцификации и кривизны такие же, как и для препарирования MB2-каналов верхних моляров. Автор использует описанную методику препарирования MB2-каналов в течение четырех лет. Основной сложностью препарирования является прохождение коронковой трети из-за наличия в данной области кальцификатов. Как правило, процесс кальцификации пульпы протекает в коронарно-апикальном направлении. После удаления кальцификатов инструмент будет легко продвигаться к апексу. Клинический опыт автора показывает, что, если удается локализовать устье МВ2-канала, для препарирования данного канала инструментом R25 не требуется предварительного зондирования и создания ковровой дорожки независимо от степени его

кальцификации в коронковой трети. Интересно, что, несмотря на размер R25 (диаметр на кончике 0,25 мм и конусность апикальных 3 мм — 8 %) и маленький диаметр MB2-канала, в некоторых клинических случаях R25 может самостоятельно удалять кальцификаты в устье канала и в его коронковой трети без необходимости применения ультразвуковых насадок или инструментов, расширяющих и открывающих устье. Использование же ручных или машинных инструментов для создания ковровой дорожки в подобных ситуациях невозможно без обработки устьевой трети ультразвуковыми насадками. Эффективность инструмента R25 для безопасного и эффективного прохождения коронковой трети MB2-каналов можно объяснить следующими причинами: 1. Инструмент R25 очень эффективно препарирует дентин, так как его геометрия подобна геометрии инструмента Mtwo® (рис. 6), который срезает дентин эффективнее других вращающихся инструментов. 2. Благодаря своему диаметру и конусности кончик инструмента R25 более упругий по сравнению с роторными файлами для формирования ковровой дорожки, поэтому он не деформируется при контакте с узкими участками и кальцификациями в канале. 3. Гистологические исследования показали, что проходимость канала (естественный путь наименьшего сопротивления) существует независимо от степени его кальцификации, определенной визуально или рентгенологически. Благодаря исключительной режущей эффективности кончик инструмента RECIPROC® проникает в устье корневого канала и продвигается апикально, даже если канал выглядит полностью кальцинированным. 4. Инструмент R25 обладает двумя характеристиками, обеспечивающими безопасное препарирование искривленных каналов. Во-первых, R25 изготовлен из никель-титанового сплава M-Wire®, который придает ему особую

На правах рекламы.

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

гибкость. Во-вторых, инструмент работает в реципрокном режиме вращения, что позволяет особенно эффективно обработать канал в области кривизны. 5. Из пунктов 1—4 очевидно, что, несмотря на небольшой диаметр MB2-канала и наличие сильной кальцификации, инструмент R25 будет двигаться по естественному пути наименьшего сопротивления даже в коронковой трети канала. Вращение инструмента в режиме несимметричной реципрокации значительно снижает риск его перелома. Кроме того, при работе с RECIPROC® уменьшается частота заклиниваний инструмента в канале за счет комбинации клюющих движений и реципрокного вращения, при которых не происходит блокировки кончика. 6. Безопасность и эффективность обработки MB2 корневых каналов инструментом R25 объясняются уменьшенной торсионной усталостью инструмента. Работая в канале, ротор-

ные инструменты контактируют с его стенками и срезают дентин, при этом инструмент испытывает торсионный стресс. В зависимости от интенсивности повторяющихся нагрузок на режущий инструмент возникают обратимые или необратимые изменения в металле. Изменения будут необратимыми (усталость металла достигает критического уровня, и происходит разрушение кристаллической решетки), когда угол вращения инструмента больше, чем угол, при котором будет достигнут эластический предел сплава. При реципрокном движении прямой и обратный углы вращения не только меньше, чем критический угол перелома инструмента, но и меньше, чем угол предела эластичности металла. Таким образом, несмотря на постоянный контакт инструмента R25 со стенками в кальцинированных MB2-каналах, его торсионная усталость значительно снижается. Из-за сложной анатомии MB2-канала даже

после прохождения коронковой трети файлом R25 дальнейшее препарирование может быть затруднено или вовсе невозможно. В этом случае инструмент R25 следует извлечь из канала и создать ковровую дорожку (см. раздел «Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC®»). Правила препарирования MB2-кана ла инструментом R25 в этой ситуации такие же, как и при препарировании любого другого кальцинированного канала. Разница лишь в том, что при обработке MB2-канала намного чаще приходится сталкиваться со сложной анатомией. Анализ пролеченных автором MB2-каналов показал, что после прохождения коронковой трети ковровая дорожка требовалась почти в 7 % случаев. Еще в 13 % случаев формирование ковровой дорожки потребовалось для достижения апикальной трети и в 5 % случаев (то есть всего 25 %) — для достижения апикальной констрикции.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Результаты опроса врачей-стоматологов относительно проблем профилактики и раннего выявления рака полости рта А. И. Будовский

стоматолог-ортопед, частная практика (Санкт-Петербург)

пухоли полости рта и глотки составляют большинство в группе опухолей головы и шеи и представляют собой гетерогенную группу новообразований различного происхождения. Поскольку 90 % этих опухолей являются плоскоклеточными карциномами слизистой оболочки, при упоминании новообразований полости рта и глотки в литературе чаще всего речь идет именно о них. Кроме плоскоклеточных раков в полости рта и глотки могут развиваться различные типы сарком, лимфом, меланом слизистых оболочек, доброкачественных опухолей и т. д.

Плоскоклеточный рак полости рта и глотки занимает шестое место по количеству ежегодно диагностируемых случаев в мире (Warnakulasuriya S., 2009). Несмотря на то что этот тип карцином развивается в легкодоступной даже для самостоятельного осмотра области, а стоматолог является самым регулярно посещаемым врачом по сравнению с другими медицинскими специалистами, количество «запущенных» опухолей ротовой полости не уменьшается. Довольно часто первые стадии заболевания проходят бессимптомно. Статистические данные по России также неутешительны: ежегодно в РФ регистрируется более 80 тысяч больных с данной патологией. В некоторых регионах количество новых случаев рака полости рта в разы превышает среднестатистические общероссийские и общемировые показатели

(Заболеваемость злокачественными новообразованиями в субъектах РФ. Злокачественные новообразования в Российской Федерации / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ» — статистические данные c 1992 по 2010 год). Например, эти показатели в 2007 году были на уровне 4,8 на 100 тыс. населения (7,4 среди мужчин и 2,5 среди женщин). При этом мужчины заболевают чаще женщин в 2,5—3 раза (в Архангельской области в 5 раз чаще, а в Сибири и на Дальнем Востоке наблюдается постепенное снижение показателей рака полости рта среди мужского населения). Однако в Мурманской и Орловской областях, а также в Мордовии показатели среди мужчин достигают 30,0 и сравнимы с самыми высокими показате-

лями в международном масштабе, что требует всестороннего изучения данного вопроса и принятия соответствующих профилактических мер. Статистические показатели рака полости рта по Москве относительно невысокие, ежегодно регистрируется от 360 до 400 новых случаев, но 70 % из них на поздних стадиях. По данным Московского городского канцеррегистра, на учете в отделении ОГШ консультативной поликлиники ОКД № 1 на 01.01.2010 состояло 4404 больных со злокачественными новообразованиями полости рта и верхних дыхательных путей, из них со злокачественными опухолями полости рта — 1051 (23,8 %), более 5 лет живы 354 (18 %) (Сдвижков А. М., 2010). В среднем по России пятилетняя выживаемость составляет более 50 %. В 2009 г. на учет поставлено 406 первичных больных со злокачественными новообразованиями полости рта (язык — 184, дно полости рта — 104, мягкое и твердое небо — 30, слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей — 57, слизистой щеки и ретромолярной области — 31). Из них у 66 % установлены III и IV стадии заболевания. Одна из основных причин запущенности — позднее обращение за медицинской помощью — 54,3 %, врачебные ошибки — 11,6 %. В России количество новых случаев, диагно-

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Таблица № 1.

Оцениваете ли Вы в истории болезни следующие данные анамнеза пациента:

(поставьте значок напротив соответствующего ответа)

да

нет

Пациент раньше употреблял алкоголь Употребляет в настоящее время Тип и количество алкоголя Употребление табака в прошлом Употребление табака в настоящее время Тип и количество табака Рак в анамнезе у пациента Наличие рака в семье

стированных на поздних стадиях, составляет более 70 %, что сопоставимо с данными статистики в США, где рак полости рта также выявляют на поздних стадиях, несмотря на современные методы и программы профилактики (Silverman J. R., 2001, Howlader N., 2011). В Архангельской области сходная ситуация с выявлением пациентов с раком полости рта и глотки на ранних стадиях (Минкин

А. У., 2010). При оценке летальности на первом году после лечения среди пациентов, имеющих рак полости рта и глотки, полученные данные составляют 49,4 %. Статистика смертности больных, например, по Свердловской области в первый год 1999 г. — 32,8 %, 2003 г. — 30,4 %, 2008 г. — 39,8 %. Довольно странная тенденция отмечена в регионах Сибири и Дальнего Востока (Чойнзонов Е. Л., 2010) — рост

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

злокачественных новообразований полости рта среди женского населения. Особую обеспокоенность вызывает выявление рака полости рта уже на поздних стадиях. Наблюдается постоянный прирост новых случаев, увеличение статистических данных среди женщин и омоложение данного вида злокачественных опухолей (Мерабишвили В. М., 2011, Howlader N. еt al., 2011, Sol

Деление группы по возрастам Диаграмма № 1.

Моложе 49 лет

50-54 лет

55-59 лет

60-61 лет

65-69 лет

Старше 70

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Распределение пациентов по стадиям ракового процесса

Данные по обследованию первичных пациентов на приеме у стоматолога

Диаграмма № 2.

Диаграмма № 3.

Обследование не проводится Обследуются только 10 %

Обследуются только 20 % Обследуются только 30 %

Обследуются только 40 % Обследуются только 50 % Обследуются только 60 %

III

Обследуются только 70 % Обследуются только 80 % Обследуются только 90 % Обследуются все пациенты 0

Silverman J. R., 2001). Лечение часто ведет не только к инвалидизации, нарушению целого комплекса физиологических функций пациентов, но и к уродующему внешнему виду, возникновению психоэмоциональной травмы. Кроме того, сохраняется

высокая смертность от этого вида рака, несмотря на появление новых химиотерапевтических препаратов, методик и технологий. В процессе данной работы мы провели исследование клинических и лабораторных данных 110 пациентов, про-

ходивших лечение в ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2007 по 2012 год по поводу опухолевого процесса в полости рта. Средний возраст больных 57 лет (от 21 до 79 лет). В 32 случаях больные — мужчины (76 %), 10 случаев —

Обследование пациентов через год после первичного обращения

Обследование стоматологами лимфатических узлов шеи у пациентов

Диаграмма № 4.

Диаграмма № 5.

Обследование не проводится

Обследуются только 10 %

Обследуются только 20 %

Обследуются только 30 %

Обследуются только 40 %

Обследуются только 50 %

Обследуются только 60 %

Обследуются только 70 %

Обследуются только 80 %

Обследуются только 90 %

Обследуются все пациенты

Обследуются все пациенты 0

10 20 30 40 50 60

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Пациенты с полным отсутствием зубов, которым проводится обследование на наличие рака полости рта

Записи анамнестических данных в истории болезни стоматологических пациентов (сводные данные)

Диаграмма № 6.

Диаграмма № 7.

Обследование не проводится

Наличие рака в семье

Обследуются только 10 % Обследуются только 20 %

Рак в анамнезе у пациента

Обследуются только 30 % Обследуются только 40 %

Употребление табака в настоящее время

Обследуются только 50 % Обследуются только 60 % Обследуются только 70 %

Употребление алкоголя в настоящем

Обследуются только 80 % Обследуются только 90 %

Употребление алкоголя в прошлом

Обследуются все пациенты 0

женщины (24 %) (диаграмма № 1). В 40 случаях опухоль гистологически была определена как плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (95 % исследуемых опухолей). И только в двух случаях выявлены веретеноклеточная саркома

языка неизвестной природы с высокой пролиферативной активностью и нейрогенной дифференцировкой (пациент ID 040), а также низкодифференцированная лейомисаркома языка (пациент ID 053). Определение гистологического типа опухоли прово-

дилось в соответствии с критериями классификации опухолей легких Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2004 года. Кроме того, в качестве контрольной группы за этот же период были исследованы пациенты с раком слюнных желез —

Врач считает себя подготовленным в области онкологии головы и шеи

Врач в достаточной мере подготовлен к пальпации лимфатических узлов головы и шеи

Диаграмма № 8.

Диаграмма № 9.

Абсолютно согласен

Согласен

Не согласен

Абсолютно не согласен

Не знаю

Не знаю 0

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Врач в достаточной мере подготовлен, чтобы убедить пациента отказаться от употребления табака

Врач в достаточной мере подготовлен, чтобы убедить пациента отказаться от употребления алкоголя

Диаграмма № 10.

Диаграмма № 11.

Абсолютно согласен

Согласен

Не согласен

Абсолютно не согласен

Не знаю

Не знаю 0

30 случаев. Средний возраст 57 лет (самому старшему пациенту было 82 года на момент лечения, самому младшему 25 лет). Женщины составили чуть больше половины выборки — 17 случаев, мужчины — 13. Пациенты с доброкачественными поражениями слюнных желез — 38 больных. В 79 % случаев гистологически это были плеоморфные аденомы. Большую обеспокоенность вызывает наличие распространенного метастатического процесса для данного типа рака. У большинства пациентов размер опухолей превышал 2 см в наибольшем измерении, а у 12 — более 4 см. Свыше 70 % пациентов имели метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. Что связано с особенностями анатомического строения, кровообращения и лимфоснабжения данной области, а также поздним обнаружением опухоли. Все вышеперечисленное указывает на тяжесть и запущенность процесса (диаграмма № 2). Анализируя данные эпидемиологической ситуации по раку полости рта и глотки, можно прийти к следующим выводам: среди пациентов, прожива-

ющих на территории Северо-Западного федерального округа, проходивших лечение в ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2007 по 2012 год по поводу опухолевого процесса в полости рта, эпидемиологические данные распространенности, стадийности, половых и возрастных особенностей соответствуют общемировым и российским среднестатистическим цифрам. Общие выводы по эпидемиологической составляющей обзора литературы и данного исследования: • Выявление рака на поздних стадиях приводит не только к более агрессивному лечению, но и к сложной реабилитации больного. Совокупность данных факторов определяет достаточно высокую смертность среди таких пациентов. • Несмотря на успехи и совершенствование методов лечения, показатель 5-летней выживаемости пациентов остается стабильно низким. • Существуют различия в возникновении рака полости рта, выживаемости и распространенности в зависимости от возраста, расы, географического положения, наличия вредных

привычек и т. д., а также половой принадлежности — «предрасполагающие факторы». • Социальный статус, уровень культуры, гигиены, особенности воспитания, а также доступность медицинской информации и помощи наряду с уровнем онкологической настороженности и подготовки специалистов также являются существенными факторами в ранней диагностике и своевременном, полном лечении рака полости рта и глотки. • Наблюдается тенденция к омоложению одного из самых распространенных раков полости рта — рака языка (лица моложе 40 лет). • Сохраняется постоянный прирост новых случаев раковых заболеваний полости рта и глотки. Данные выводы привели нас к за ключению, что большое влияние на профилактику и раннее выявление раковых заболеваний головы и шеи имеет недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о данной патологии. Было принято решение провести опрос среди стоматологов для оценки уровня образования в области профилактики, знания

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Как бы Вы оценили обучение относительно диагностики рака полости рта в период нахождения в вузе?

Знание стоматологами основных локализаций рака полости рта

Диаграмма № 12.

Диаграмма № 13.

Очень хорошо

Хорошо

Слабо

Да

Сомневаюсь

Очень слабо Нет

Затрудняюсь ответить 0

наиболее частых локализаций рака, частоты проведения обследования и скрининга пациентов на первичном стоматологическом приеме. Мы использовали опросник на основе американской работы (Horowitz A. M., 2000), чтобы можно было сравнить полученные результаты. Стоматологам были заданы следующие вопросы: производится ли оценка данных анамнеза пациента касательно употребления алкоголя и табака (таблица № 1, диаграмма № 7), какому количеству пациентов проводится пальпация лимфатических узлов и осмотр на предмет наличия рака полости рта (диаграммы № 3—6). Также в ходе опроса выяснялось, как специалисты оценивают уровень своей подготовки для обследования пациента на наличие рака полости рта (диаграммы № 8—11), и качество обучения относительно диагностики и лечения рака полости рта в период нахождения в вузе (диаграммы № 12). Кроме того, был задан вопрос относительно знания особенностей локализации рака в полости рта (диаграмма № 13). Было опрошен 191 врач-

стоматолог на профессиональном интернет-ресурсе www.100mat.ru. Распределение опрошенных по гендерному признаку произошло при мерно поровну. Средний возраст участников составил 32 года. В опросе приняли участие как специалисты, работающие по найму, так и частнопрактикующие врачи. Большую долю опрошенных составили работники государственных клиник. Средний стаж опрошенных превышал 9 лет. То есть большинство врачей имеют достаточный опыт работы с пациентами. Итак, обобщая полученные результаты, можно сказать следующее: 41 % опрошенных не проводит осмотр первичных пациентов на наличие рака полости рта. Еще 8 % осматривают только каждого десятого. Почти 60 % стоматологов не проводят пальпации лимфатических узлов шеи, еще 10 % проводят подобное обследование чрез раз, однако при этом 64 % врачей уверены, что в достаточной мере подготовлены к данной процедуре. Половина врачей не проводят осмотра пожилых беззубых пациентов

на наличие рака полости рта либо делают это очень редко. В медицинской документации регистрация факторов риска развития рака полости рта также проводится выборочно. В основном она касается записи «курит или нет» пациент — 73 %. Данные о количестве и типе табака практически не записываются. Что касается оценки стоматологами степени своей подготовки в области профилактики онкологических заболеваний полости рта, то 62 % оценивают ее как неудовлетворительную или слабую. Более 2/3 опрошенных указывают, что в институте не было уделено достаточно внимания изучению онкологии головы и шеи, и только 1/3 доверяет полученным знаниям в данной области за период обучения в вузе. Более 60 % докторов уверены, что могут убедить пациента отказаться от курения. Однако 62 % опрошенных не готовы уговаривать пациента отказываться от алкоголя. Треть опрошенных стоматологов не знают основных мест локализации рака полости рта или сомневаются в этом вопросе.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ТРЕНИРОВОЧНЫЕ КУРСЫ ПО СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

*Для кого

Тренеры

28―31 августа 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая.

40 000 руб.

Для зубных техников

Фюргут Виктор, мастер-техник, г. Равенсбург, Германия

05―06 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Лекция «Трехмерная радиодиагностика челюстно-лицевой области. Углубленный курс»

9500 руб.

Для врачейстоматологов, рентгенологов

Рогацкин Дмитрий Васильевич,врач-рентгенолог, г. Смоленск

15 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

НОВЫЙ! Практический курс «Алгоритмы препарирования сложных форм зубов под полные коронки»

17 000 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

16 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

НОВЫЙ! Практический курс «Препарирование зубов под адгезивные реставрации с целью изменения дизайна улыбки»

17 000 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

11―12 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Варианты эстетической реставрации на каркасах из оксида циркония». Изготовление 3 фронтальных единиц от отбеленного до натурально-темного

19 000 руб.

Для зубных техников

Головко Виктор, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

02―03 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Воссоздание естественной анатомической формы зубов металлокерамической массой VITA VMK Master»

29 000 руб.

Для зубных техников

Млинарска Урсула, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

04―05 июля 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЭСТЕТИКИ! «Металлокерамика VITA VM 13. Дизайн, правильное расположение аппроксимальных контактных пунктов во фронтальном участке. Правильное оформление промывных участков, прилегающих к десне и в области десневых сосочков»

31 000 руб.

Для зубных техников

Млинарска Урсула, мастер-техник, Польша, преподаватель VITA

22―24 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

25—28 сентября 2014 г.

ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

25 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

ЮЖНАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

На правах рекламы. 18+

18 октября 2014 г.

26 октября ― 2 ноября 2014 г.

Анапа

Милан, Италия

Лекция «Современные консервативные решения, применяемые в области фронтального участка зубов»

Для врачейстоматологов

Мастер-класс «Контурирование и текстурирование поверхности безметалловой керамики. Обработка керамической поверхности с учетом эстетики и биомеханики»

Для зубных техников

Лекция «Выгодны ли нам пациенты пожилого возраста? Опыт европейской стоматологии»

Для зубных техников

Дезеларс Ральф, Германия, мастер-техник, преподаватель в Академии Денталь

Лекция «C AD/C AM-технологии. Будущее или уже настоящее»

Для зубных техников

Чупрунов Роман, Германия, мастер-техник

Лекция (поводится в форме диалога) «Успешные стратегии продаж. Как рассчитать правильную цену и эффективно продвигать свои продукты и сервис. Мастерство продаж в стоматологическом бизнесе: что я могу сделать, чтобы оправдать свою высокую цену. Имидж, личность, роли и обучение»

Для врачейстоматологов и зубных техников

Работа с микроскопом или оптикой! Практический курс «Препарирование зубов, временные коронки и оттиски под полные коронки и ламинатные виниры»

от 120 000 руб.

Предварительная запись обязательна! Тел.: (8617) 618-095, 618-084, www.echo-nvrsk.ru

Венециани Марко, Италия Хук Денис, Германия, мастер-техник, бренд-менеджер фирмы Gebr. Brasseler/КOMETDental

Полочанска Луцина, Германия, BEGO, и Михаил Степанов, Латвия

Массирони Доменико, Италия

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Ортопедическая стоматология • Эндодонтия • Пародонтология

семинара, мастер-класса, конференции, практических курса и других образовательных меро-

• Имплантология

приятий собраны в этой

• Организация здравоохранения

рубрике

• Анестезиология и фармакология • Детская стоматология • Терапевтическая стоматология • Радиодиагностика • Гигиена и профилактика • Зуботехническая лаборатория

На правах рекламы. 18+

• Ортодонтия

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

8-800-333-68-25 mail@dentalmagazine.ru

DENTALKURS.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

3 сентября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах при частичной и полной потере зубов

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Марко Дегиди

уточняется

8 (812) 438-16-75

4 сентября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах при частичной и полной потере зубов

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Марко Дегиди

уточняется

8 (812) 438-16-75

11—13 сентября 2014

Семинар: Мультидисциплинарные аспекты в повседневной практике врача стоматолога-ортопеда

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Е. Шапинко

25 200 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

12—13 сентября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах. Базовый курс

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Стратис Папазоглу

15 000 руб.

8 (800) 555-04-62

13—14 сентября 2014

Семинар: Ортопедия № 3. Геометрическое обоснование эстетики и функции в комплексном стоматологическом лечении

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

Р. Балабановский

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

10—11 октября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

С. А. Балабанников

13 000 руб.

8 (800) 555-04-62

19—20 ноября 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах. Продвинутый уровень

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Стратис Папазоглу

15 000 руб.

8 (800) 555-04-62

19—20 декабря 2014

Семинар: Протезирование на имплантатах

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

С. А. Балабанников

13 000 руб.

8 (800) 555-04-62

ЭНДОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

20—21 сентября 2014

Семинар: Эндодонтия № 4. Осложнения в эндодонтической практике

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

30 сентября 2014

Семинар: Новые научно обоснованные подходы к консервативному эндодонтическому лечению

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, «Крокус Экспо»

Лучано Джардино

7 000 руб.

8 (499) 238-17-33

25—26 октября 2014

Семинар: Эндодонтия № 5. Смежные области в эндодонтии

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

2—5 ноября 2014

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

М. Соломонов

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

15—16 ноября 2014

Семинар: Эндодонтия № 6. Алгоритмы клинических процедур

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

6—7 декабря 2014

Семинар: Эндодонтия № 7. Травматология и каждодневная практика

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

М. Соломонов

18 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

9 декабря 2014

Семинар: Эндодонтические аспекты при комплексном планировании ортопедического лечения

Россия, Москва, место проведения уточняется

М. Соломонов, Б. Фридзон, В. Аветов

уточняется

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

На правах рекламы. 18+

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

28—30 декабря 2014

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

М. Соломонов

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

12—14 сентября 2014

Семинар: Рецессии десны и методы их коррекции

Россия, Уфа, место проведения уточняется

Адриан Касай

уточняется

8 (812) 438-16-75

27—28 сентября 2014

Лекция: Взгляд на проблемы имплантации с позиции пародонтологии

Россия, Москва, место проведения уточняется

Кёрнер Герд

32 000 руб.

8 (495) 788-49-80

29 сентября 2014

Мастер-класс: Пародонтальная диагностика и первоначальная подготовка

Россия, Москва, ул. Льва Толстого, 5, учебноконсультационный центр DMGstom

А. Парицки

12 000 руб.

8 (495) 775-82-25

10—11 октября 2014

Мастер-класс по усовершенствованной пародонтологии (Advanced periodontology)

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

25—26. октября 2014

Семинар: Пародонтология № 4. Регенеративная терапия

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25

1—2 ноября 2014

Семинар: Удлинение клинической коронки — от планирования до прогнозируемого результата

Россия, Москва, место проведения уточняется

А. Парицки, В. Аветов

уточняется

8 (921) 412-62-52

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

5—6 сентября 2014

Семинар: Аугментация кости в дентальной имплантологии (Модуль II)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Вольфрам Хан

18 000 руб.

8 (800) 555-04-62

8—12 сентября 2014

Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации «Alpha Bio Tec.». Хирургическая часть

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

И. Фридман

60 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

10—13 сентября 2014

Выездной семинар: Костная пластика, часть II: Методики костной пластики и коррекции мягких тканей

Германия, Олсберг, клиника Schloss Schellenstein GmbH

Фоуад Кури

157 500 руб.

8 (800) 555-04-62

27—28 сентября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

27—28 сентября 2014

Семинар: Клиническая имплантология. Процедуры по восстановлению недостаточного альвеолярного отростка

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

2—3 октября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49, «Стомус»

Д. М. Шатаров, А. О. Флом, А. В. Смирнов

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

3 октября 2014

Семинар: Сложные клинические ситуации в детальной имплантологии

Россия, Сочи, место проведения уточняется

Бернард Гисенхаген

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

4 октября 2014

Семинар: Костная недостаточность при имплантации

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. Ф. Калайдов

15 000 руб.

8 (800) 555-04-62

DENTALKURS.RU

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

9—10 октября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6 «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

18—19 октября 2014

Выездной семинар: Работа с мягкими тканями в дентальной имплантологии

Австрия, Вена, Венский анатомический университет

Бернард Гисенхаген, Норбер Фок

уточняется

8 (495) 669-78-72

31 октября 2014

Семинар: Направленная костная регенерация (вертикальная и горизонтальная)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Карло Майорана

16 000 руб.

8 (800) 555-04-62

1 ноября 2014

Семинар: Направленная костная регенерация (вертикальная и горизонтальная)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Карло Майорана

16 000 руб.

8 (800) 555-04-62

13—14 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

14—15 ноября 2014

Семинар: Менеджмент мягких тканей в дентальной имплантологии (модуль III)

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

Вольфрам Хан

18 000 руб.

8 (800) 555-04-62

20—22 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 49, «Стомус»

Д. М. Шатаров, А. О. Флом, А. В. Смирнов

15 000 руб.

8 (921) 555-44-11

21—22 ноября 2014

Мастер-класс по усовершенствованной имплантологии (Advanced implantology) с аллогенной костью

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

Вольф-Д. Гримм

25 000 руб.

8 (921) 779-82-26

22—23 ноября 2014

Семинар: Продвинутая имплантология. Методика синус-лифтинга

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

А. Парицки

25 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

28—29 ноября 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Новосибирск, ул. Челюскинцев, 14/2, «Стомус»

В. Р. Бесяков, В. С. Цветков

15 000 руб.

8 (383) 201-09-46

29—30 ноября 2014

Семинар: Одноэтапная вертикальная аугментация альвеолярного отростка аутогенными кольцевидными трансплантатами

Австрия, Вена, Центр анатомии и клеточной биологии Венского медицинского университета

Бернард Гисенхаген, Норбер Фок

уточняется

8 (921) 555-44-11

11—12 декабря 2014

Семинар: Имплантация от А до Я

Россия, Москва, ул. Павловская, 6, «Стомус»

Д. М. Шатаров, В. Р. Бесяков

15 000 руб.

8 (495) 669-78-72

13 декабря 2014

Семинар: Имплантация. С чего начать?

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. Ф. Калайдов

13 500 руб.

8 (800) 555-04-62

4—8 января 2015

Выездной семинар: Основные принципы клинической имплантологии

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

А. Парицки

уточняется

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

18—19 сентября 2014

Семинар: Построение профессиональных коммуникаций между врачамистоматологами и зубными техниками

Россия, Москва, место проведения уточняется

Б. Фридзон

20 000 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

22—23 сентября 2014

Семинар: От Макро до Микро

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Карлос А. Айала Пас

23 000 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

На правах рекламы. 18+

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

23 сентября 2014

Семинар: Школа администратора: сервис в медицинской клинике, задачи администратора в работе с разными категориями пациентов. 1-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

7 000 руб.

8 (921) 779-82-26

24—25 сентября 2014

Семинар: Школа администратора: продажи медицинских услуг при личном контакте и по телефону. 2-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

С. Дубовик

12 000 руб.

8 (921) 779-82-26

26 сентября 2014

Семинар: Школа администратора: задачи старшего администратора в работе над записью, организация допродажи услуг и акций за стойкой. 3-я ступень

Россия, Санкт-Петербург, площадь Победы, 2, «Амфодент»

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (921) 779-82-26

4—5 октября 2014

Семинар: Как привлечь и удержать пациента

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

А. Белгороков

15 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

7 октября 2014

Семинар: Управление стоматологической клиникой. Мифы и реальность

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платонов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

8 октября 2014

Семинар: Врач-стоматолог. Чему нас не учат

Россия, Пермь, место проведения уточняется

И. А. Платонов

6 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

21—22 октября 2014

Семинар: Эффективный руководитель медицинской клиники

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

К. Кальдин

20 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

8 ноября 2014

Семинар: Семинар для ассистента стоматолога

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Тали Гольдберг

12 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

3 октября 2014

Семинар: Неотложные состояния в стоматологической практике

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущёвская»

Игаль Гранот

8 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

29—30 сентября 2014

2-й Российский региональный конгресс Международной ассоциации детской стоматологии

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, «Крокус Экспо»

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (499) 238-17-33

1 октября 2014

Семинар: Реставрация временных и постоянных зубов у детей стальными стандартными коронками и коронками из композитного материала

Россия, Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 3, бизнесцентр «Крылатские Холмы»

А. Г. Седойкин, Л. Н. Дроботько

5 000 руб.

8 (499) 238-17-33

1 октября 2014

Лекция: Современные тенденции детской стоматологии

Россия, Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 4, бизнесцентр «Крылатские Холмы»

Джек Тумба

1 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2 октября 2014

Семинар: Лечение постоянных зубов у детей. Гипоплазия. Травма. Незаконченное формирование корня

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Монти Дуггал

15 000 руб.

8 (921) 412-62-52, Dr.Avetov@gmail.com

2—3 октября 2014

Семинар: Эндодонтия в детской терапевтической стоматологии

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Л. П. Кисель никова, О. С. Ковылина

10 000 руб.

8 (499) 238-17-33

DENTALKURS.RU

Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

2 октября 2014

Семинар: Заболевания слизистой оболочки рта у детей

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

С. Ю. Страхова

3 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2 октября 2014

Семинар: Травма зубов у детей

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Г. А. Осипов

5 000 руб.

8 (499) 238-17-33

2 октября 2014

Семинар: Оказание стоматологической помощи детям в условиях анестезиологического пособия

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

лектор уточняется

8 000 руб.

8 (499) 238-17-33

3—4 октября 2014

Семинар: Кариес и пороки развития в клинике детской стоматологии

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9а, Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Л. П. Кисельникова, Т. А. Рзаева

8 000 руб.

8 (499) 238-17-33

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

20 августа 2014, 7 октября 2014

Практический курс: Функция и эстетика реставраций жевательной группы зубов с помощью инновационных технологий

Москва, проспект Андропова, 18, к. 10, ICDE «Ивоклар Вивадент»

С. Тихонова

3 000 руб.

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

21—22 августа 2014, 8—9 октября 2014

Практический курс: Функция и эстетика реставрации фронтальной группы зубов

Москва, проспект Андропова, 18, к. 11, ICDE «Ивоклар Вивадент»

С. Тихонова

3 000 руб.

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

8—9 сентября 2014, 28—31 октября 2014, 1—5 декабря 2014

Практический курс: Комплексное обучение от «Ивоклар Вивадент»

Москва, проспект Андропова, 18, к. 12, ICDE «Ивоклар Вивадент»

уточняется

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

10 ноября 2014

Практический курс: Искусство создания эстетичных и функциональных прямых реставраций

Москва, проспект Андропова, 18, к. 13, ICDE «Ивоклар Вивадент»

Эдуардо Ман

уточняется

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

29—30 ноября 2014

Семинар: Заболевания слизистых оболочек полости рта

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 4, стоматология «Альбис»

Игаль Гранот

15 000 руб.

8 (495) 775-82-25, info@medical-cg.ru

А. Лебеденко

РАДИОДИАГНОСТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

26—27 сентября 2014

Семинар: Лучевая диагностика в амбулаторной практике врача-стоматолога

Россия, Уфа, проспект Октября, 81, отель «Азимут»

Д. Рогацкин

12 000 руб.

8 (912) 757-36-40, allachig@mail.ru

1 октября 2014

Семинар: Лучевая диагностика и инновационные методики в имплантология

Россия, Москва, 65—66 км МКАД, «Крокус Экспо»

В. П. Трутень

9 500 руб.

8 (800) 775-04-87

7 декабря 2014

Семинар: Рентгенологическое обследование в стоматологии

Россия, Москва, Мичуринский проспект, дом 7, корпус 1, место проведения уточняется

лектор уточняется

уточняется

8 (495) 514-35-17, reklama@ dental-spa.ru

На правах рекламы. 18+

АВГУСТ, 2014, 8 (128)

ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

30 октября 2014

Конференция: Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний

Россия, Москва, ул. Русаковская, 24, «Холидей Инн Сокольники»

лектор уточняется

3 000 руб.

8 (499) 238-17-33

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

4 сентября 2014

Мастер-класс: Начни с контроля прозрачности — обрети контроль над керамикой

Украина, Киев, ул. Ивана Кудри, 13/2, учебный центр «Паритет»

Хироки Гото

уточняется

380 (044) 28541-21, a.ivanova@ masterdent.com.ua

15—16 сентября 2014

Семинар: Курс по нанесению керамики Duceram Plus

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. А. Колосов

12 000 руб.

8 (800) 555-04-62

15—17 сентября 2014

Практический курс: Керамическая система IPS e.max (IPS e.max Ceram, IPS e.max Press). Особенности работы, разница исполнения

Москва, проспект Андропова, 18, к. 7, ICDE «Ивоклар Вивадент»

М. Громова

28 000 руб.

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

22—23 сентября 2014, 13—14 ноября 2014

Практический курс: Эстетические возможности металлокерамической системы IPS InLine в практике зубного техника

Москва, проспект Андропова, 18, к. 6, ICDE «Ивоклар Вивадент»

П. Кочинев

8 000 руб.

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

3—5 октября 2014

Семинар: Восковое моделирование

Россия, Москва, ул. 2-я Звенигородская, 13, корп. 1, Учебный центр MosDEC

С. Ю. Гришин

36 000 руб.

8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail. com

20—24 октября 2014

Практический курс: Неделя IPS — Ivoclar Porcelain Systems

Москва, проспект Андропова, 18, к. 8, ICDE «Ивоклар Вивадент»

М. Христенко

35 000 руб.

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

27—28 октября 2014

Семинар: Курс по нанесению керамики Duceram Love

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. А. Колосов

12 000 руб.

8 (800) 555-04-62

19—21 ноября 2014

Практический курс: Полное съемное протезирование по системе BPS с применением артикуляционной системы Ivoclar Vivadent

Москва, проспект Андропова, 18, к. 14, ICDE «Ивоклар Вивадент»

С. Мишин, С. Гусев

уточняется

8 (499) 418-03-08, Aleksandra. Ledeneva@ ivoclarvivadent.com

15—16 декабря 2014

Курс по нанесению керамики Duceram Kiss

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, научно-практический центр «СИМКО»

А. А. Колосов

12 000 руб.

8 (800) 555-04-62

ОРТОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Контакты организаторов

19 сентября 2014

Конференция: Invisalign — новый взгляд на лечение зубоальвеолярных форм II и III класса аномалии окклюзии

Россия, Москва, ул. Смоленская, 5, гостиница Golden Ring

А. Ф. Казарян, Н. К. И. Малагон, Д. Педро и др.

10 000 руб.

8 (499) 766-04-17, 8 (985) 138-57-13,

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы. 18+

КЛАССИФАЙД

Амикорт

Hapica

ООО «Амикорт» — официальный представитель дентальной системы имплантации Cortex Dental Implants (Израиль) и также входит в холдинг ЗАО «Амико» — крупнейшего в России производителя и поставщика рентгенологической техники и средств защиты от рентгеновского излучения. «Амикорт» — это новый уровень в стоматологии, наши возможности позволяют предложить стоматологическим клиникам продукты и решения, способствующие динамичному развитию. • Cortex Dental Implants • КЛКТ NEWTOM 5G, VGI, Giano • Dental Manager – программа управления клиникой • Рентгенозащитная одежда и материалы для строительства рентгенологических кабинетов.

Двадцать миллионов электрических звуковых зубных щеток Hapica было продано в Японии с 1991 года. На текущий момент зубные щетки Hapica два года успешно продаются в России. Все зубные щетки Hapica на 100% изготовлены и собраны в Японии. В модельном ряде Hapica каждый найдет себе щетку для своего возраста и для своей ситуации: • ионные щетки для чистки без зубной пасты, • щетки для профилактики заболеваний пародонта, • щетка для брекетов, • щетки для детей в возрасте от 1 года до 6 лет, • щетки для детей в возрасте от 3 до 10 лет, • щетки с футляром для любителей командировок и путешествий.

115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2 стр. 16, 6 этаж, офис 614

121087, Россия, Москва проезд Береговой, д. 7, корп. 1, оф. 1

+7 (800) 775-04-87 (звонок бесплатный) www.amicort.ru

+7 (499) 506-98-31 info@hapica.ru, www.hapica.ru На правах рекламы. 18+

На правах рекламы.

Леостом

Стоматологические материалы с доставкой по Москве и РФ

ClinicIQ

Леостом

ClinicIQ - первый в России онлайн-сервис для управления стоматологической клиникой. К созданию сервиса привлечены специалисты с пятнадцатилетним опытом работы в стоматологическом бизнесе, и десятилетним опытом работы в IT. Цель работы компании — предоставление инновационного, надежного и выгодного решения для управления клиникой. Главная задача компании ClinicIQ — помочь повысить эффективность работы клиники и увеличить ее прибыль. Компания ClinicIQ уделяет большое внимание разработке интерфейса сервиса, опирается на реальные потребности стоматологической клиники. Поэтому сервис ClinicIQ помогает всем сотрудникам клиники экономить свое время и время пациентов за счет быстроты работы и планирования действий в системе.

Поставка полного ассортимента стоматологических материалов в клиники Москвы и РФ. За 5 лет мы заняли ведущие позиции на рынке оптовых и розничных поставок стоматологических материалов. Нашими партнерами стали более 300 стоматологических клиник по всей стране. Работа с нами — укомплектованный на 100 % и точно в срок заказ, личный менеджер с опытом от 5 лет, доставка до двери в удобное время, регулярные акции и спецпредложения. Специально для читалей Dental Magazinе мы подготовили акцию «Готовь сани летом» — 50 топовых позиций с ценами ниже, чем на предстоящей выставке «ДенталЭкспо 2014». Акция продлится до 15 сентября. Высылаем спецпредложение только по запросу. Звоните!

Доставка по всей России.

109316, Россия, Москва, Волгоградский проспект, д. 32, стр. 14

8 800 555-29-81 info@cliniciq.ru, www.cliniciq.ru

+7 (495) 727-14-30, +7 (800) 100 59 90 (звонок бесплатный) sale@leostom.ru, www.leostom.ru На правах рекламы. 18+

На правах рекламы.