Dental Magazine, август 2016, 08 (152)

8

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(152) август 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Несовершенный амелогенез

Особенности и принципы моделирования эстетической упрочненной реставрации во фронтальном отделе с учетом характеристик материалов

стр. 6

стр. 18 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Оптимизация хирургического протокола дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях при мультидисциплинарном подходе СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА Преимущества флоссера (одноразовый зубной станок) перед зубной нитью для стоматологических пациентов стр. 38

стр. 24 КИНЕЗИОТЕРАПИЯ Алгоритм применения кинезиотерапии при краниомандибулярных дисфункциях и деформациях (бруксизм, ДВНЧС, окклюзионные нарушения и т. д.) стр. 32

КНИЖНАЯ ПОЛКА Компетентный подход в профессиональном образовании XXI века. Актуальные книги для стоматологов — 2016 стр. 56

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА За экраном. Как космические технологии производства «Экрадент» вышли на новый старт в стоматологической индустрии. стр. 58

HUMANCHEMIE 18 лет в России! Спасибо за Ваше доверие!

Сделано в Германии

Эксклюзивный импортер в России компания «ДенталМед Рус Альянс».

8 (495) 645-85-03. Сайт: dentalmed.org

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА

Терапевтическая стоматология 6

линические исследования и реабилитация полости рта пациентов, страдающих К несовершенным амелогенезом (amelogenesis imperfecta). Д. Маркович, Б. Петрович, Т. Перич

18 Моделирование эстетической упрочненной реставрации. И. К. Луцкая, Н. В. Новак

Имплантология

24 О птимизация хирургического протокола дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях. Н. В. Говорун, д-р А. Штеренберг

Кинезиотерапия

32 А лгоритм применения кинезиотерапии при краниомандибулярных дисфункциях и деформациях. А. А. Давыдов

Профилактика и гигиена

38 Флоссер vs зубная нить. Стефан Хансен

НАУКА

Имплантология 40 О ценка качества поверхности дентальных имплантатов при помощи СЭМ и ЭДС: сравнение пяти одноэтапных имплантатов. Дирк Дюддек

СВОЙ БИЗНЕС

Законодательство и право 48 Сроки службы в стоматологии: правовое содержание. А. В. Панов

Менеджмент в стоматологии

50 Профессиональный рейтинг — ключ к успеху для частной стоматологии. Юлия Клоуда

Маркетинг и психология

54 Стратегия — личный бренд врача. Светлана Дубовик

DENTAL LIFE

Книжная полка 56 Компетентный подход к образованию

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА

Возрождение 58 З а экраном. Как космические технологии вышли на новый старт в стоматологической индустрии. Наталья Ткачева

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 730 от 24.08.2016 г. Дата выхода: 27.08.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 08 (152)

6

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клинические исследования и реабилитация пациентов, страдающих несовершенным амелогенезом Д. Маркович

Б. Петрович

Т. Перич

Кафедра педиатрической и профилактической стоматологии, факультет стоматологии Университета Белграда (Сербия)

Д

ети, страдающие несовершенным амелогенезом (amelogenesis imperfecta, AI), испытывают множество трудностей в отношении полости рта, включая повышенную чувствительность зубов и эстетическую неудовлетворенность. Спектр методов лечения детей с AI ограничен, а потому целью данного исследования являлась оценка специализированной программы лечения с точки зрения ее эффективности в таких аспектах, как профилактическое и реставрационное лечение.

Исследуемые клинические случаи Оценивалась нерандомизированная удобная выборка из 12 пациентов с AI. Сначала по каждому пациенту был собран всесторонний анамнез, затем проведена клиническая и рентгенографическая оценка состояния здоровья полости рта. У 8/12 пациентов была диагностирована гипопластическая форма AI, в 2/12 случаев было отмечено гипосозревание (гипоматурация) и в 2/12 случаев гипокальцификация. Жалобы пациентов в основном сводились к неудовлетворительной эстетике и повышенной чувствительности зубов. У 8 пациентов наблюдался активный кариес. Также у большинства пациентов отмечен гингивит, хотя уровень гигиены полости рта удовлетворительный. Наконец, у 9 пациентов зафиксированы аномалии зубов, не связанные с эмалью.

Материалы и методы лечения У всех пациентов в первую очередь проведена тщательная профилакти-

ка. Начальные этапы непосредственного лечения включали в себя меры, выбираемые в зависимости от типа AI и общего уровня здоровья полости рта пациента. Во время переходного периода проводилось лечение жевательных зубов с использованием как традиционных, так и модифицированных композитом стеклоиономерных цементов, а также реставрационных стоматологических композитов. Для улучшения внешнего вида зубов фронтальной группы были выполнены прямые реставрации из композитных материалов. У 4 пациентов потребовалось комплексное долговременное лечение, включавшее в себя ортодонтическую терапию, установку металлокерамических коронок и частичных фиксированных протезов, а также выполнение прямых композитных реставраций.

Последующие наблюдения Сроки изучения отдаленных результатов исследования варьировались от 2 до 11 лет. Всех детей вызывали

на повторные осмотры с периодичностью раз в три месяца. На протяжении всего наблюдаемого послеоперационного периода частота случаев развития кариеса у пациентов оставалась низкой, и все пациенты отметили свою удовлетворенность проведенным лечением.

Выводы AI сопровождается многими аномалиями, не связанными непосредственно с эмалью, а потому требует комплексного лечения. При планировании лечения следует принимать во внимание возраст пациента, тип и тяжесть заболевания, а также общий уровень состояния здоровья полости рта пациента. Ранняя диагностика, профилактические меры и своевременное лечение имеют важнейшее значение для улучшения состояния здоровья полости рта у детей, страдающих AI.

Введение Несовершенный амелогенез (Amelogenesis imperfecta, AI) — это состояние, включающее в себя генетически и клинически различные группы наследственных нарушений, которые в основном затрагивают объем, структуру и состав зубной эмали (Witkop, 1988). Количество зафиксированных случаев AI различается в зависимости от популяции: от 1:14,000 в США до 1:4,000 в Швеции (Witkop, 1988; Sundell, 1986). Тип наследования заболевания может быть аутосомно-доминантный, ауто-

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

сомно-рецессивный или связанный с Х-хромосомой (Bailleul-Forestier et al., 2008). Для классификации AI предлагались различные системы, но система классификации Уиткопа (Witkop, 1986), основанная на родословной и фенотипе, является самой распространенной.

Классификация Согласно классификации Уиткопа, позднее уточненной Nusier et al.

(2004), существует четыре основных формы AI: гипопластическая форма, гипокальцификационная форма, гипоматурационная форма и AI в сочетании с тауродонтизмом. Различия между типами связаны с тем, на какой стадии формирования находилась эмаль зуба на момент развития нарушения. Гипопластический AI характеризуется дефектами секреторного процесса амелобластов, в результате чего образуется тонкая или покрытая ямками эмаль, которая может как быть нормальной, так и иметь изменения структуры или состава. Гипокальцификационная форма AI развивается в случае неспособности эмалевых призм нормально образовать ядро, что приводит к атипичному росту эмалевых призм и снижению количества минеральных веществ в эмали. Нарушение переработки матриксных протеинов на стадии созревания приводит к развитию гипоматурационного AI — это происходит либо в результате аномальной сегментации матриксных протеинов эмали, либо в результате атипичной активности протеиназы.

Генетические факторы Хотя традиционно считается, что AI провоцируется генами, вовлеченными в первую очередь в формирование эмали, этому нарушению может также сопутствовать целый ряд других явлений, не связанных с эмалью (Collins et al., 1999). Неизвестно, являются ли неэмалевые проявления, ассоциирующиеся с AI, прямым результатом тканеспецифической экспрессии генов или

7

же лишь побочными эффектами. Возможно, что некоторые неэмалевые проявления, ассоциирующиеся с AI, могут быть результатом воздействия ген-модификаторов или влияния окружающей среды (Collins et al., 1999). Неэмалевые проявления, часто ассоциирующиеся с AI, — это тауродонтизм (Seow, 1993a), позднее прорезывание зубов и/или их неудавшееся прорезывание, резорбция коронки зуба и кальцификация пульпы. Кроме того, было доказано, что AI часто сопровождает некоторые черепно-лицевые аномалии, такие как суженная верхнечелюстная дуга (в форме омеги), обратная кривая Шпее, вертикальный тип роста, а также открытый прикус с наличием либо отсутствием выраженной щели между передними зубами, приводящим к окклюзионной нестабильности (Aren et al., 2003; Rowley et al., 1982).

Клиническое проявление Клинические проявления AI заметно различаются в зависимости от типа AI; самые явно выраженные нарушения встречаются у гипопластического типа AI — вплоть до почти полного отсутствия эмали, не выявляемой ни клинически, ни рентгенографически. Однако чаще всего при гипопластическом AI эмаль тонкая, покрытая ямками, имеет желто-коричневый оттенок и высокую твердость. При гипоматурационном AI эмаль мягкая, опаковая, покрытая белыми, желтыми или коричневыми пятнами. При гипокальцифицированном AI наблюдается высокая истертость эмали, кроме того, она легко отделяется от подлежащего дентина. Дентин, затронутый AI, подвергается гистологическим изменениям вследствие утраты гипопластической эмали и становится гиперминерализированным; таким образом, морфологическая картина, наблюдаемая у дентина, пораженного AI, схожа со склеротизированным дентином (Sanchez-Quevedo et al, 2004).

Требования к лечению Основные клинические проблемы, возникающие у пациентов с AI независимо от типа нарушения, — это неудовлетворительная эстетика, повышенная чувствительность зубов и уменьшение вертикального окклюзионного расстояния вследствие быстрого истирания зубов (Seow, 1993b). Пациенты, страдающие AI, испытывают трудности с поддержанием надлежащего уровня гигиены полости рта, их самооценка занижена из-за внешнего вида зубов, и в целом они считают, что их состояние оказывает значительное негативное влияние на качество их жизни (Coffield et al., 2005). На сегодняшний день AI все еще с трудом поддается диагностике из-за отсутствия объективных рентгенографических и клинических критериев. Полная оральная реабилитация пациентов, страдающих AI, важна не только с точки зрения эстетики и функциональности зубов, но и для предотвращения возможных психологических проблем. Все еще не существует стандартных формул, протоколов или методических указаний для успешного лечения подобных пациентов. Эффективность адгезии композитных материалов к зубам, пораженным AI, может во многом зависеть от того, как эмаль пациента среагирует на протравливание кислотой (Seow and Amaratunge, 1998). Существует целый ряд методов протравливания эмали, и следует тщательно подходить к выбору метода в каждом случае, стремясь сохранить пораженную эмаль; данный принцип может стать одним из основополагающих, особенно при работе с детьми. Таким образом, возможно отложить более радикальные методы лечения на более поздний срок. Имеющаяся литература по клиническим и реставрационным аспектам лечения AI в основном сводится к анализу отдельных клинических случаев. И, хотя для некоторых пациентов более консервативные методы лечения вполне подходят, в наиболее тяжелых случаях заболевания достичь баланса между эстетичностью

8

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

реставрации и функциональностью и стабильностью окклюзии зачастую непросто. Целью данного исследования было, таким образом, оценить уровень состояния здоровья полости рта и клиническую эффективность проведенного профилактического и реставрационного лечения у детей, страдающих AI.

Материалы и методы исследования Субъекты исследования. Нерандомизированная удобная выборка данного исследования состояла из 12 детей с AI без дополнительных патологий. Пациенты с дефектами развития эмали иного происхождения, а также те, у кого AI ассоциировался с иными синдромами, не были включены в исследование. Дополнительным критерием отбора явился тот факт, что все пациенты в прошлом проходили лечение только в Клинике педиатрической стоматологии (Белград). Был проведен тщательный сбор анамнеза, чтобы исключить прочие системные состояния, расстройства питания, а также другие наследственные заболевания, схожие по симптомам с AI. Также была изучена история схожих дефектов у членов семьи (отец, мать, братья, сестры). Были составлены списки всех терапевтических мероприятий, предшествовавших данному исследованию, а также времени их проведения. Стоматолог и че с ко е лечен ие. На следующем этапе была произведена оценка потребности пациентов в стоматологическом лечении, по результатам которой каждому рекомендован профилактический режим. Произведены все необходимые стоматологические процедуры, после которых пациентов регулярно вызывали для повторного осмотра каждые 3 месяца. При поступлении в клинику для каждого пациента проводился осмотр и диагностировался тип AI на основе классификации Уиткопа (Witkop, 1988). Диагностические процедуры во время обследования у всех пациентов

проводил один и тот же исследователь (DM). Всех пациентов фотографировали во время их первого визита. Позднее к исследованию подключились два других специалиста (ТР и ВР) для подтверждения диагноза, изначальный же диагноз ставился слепым методом. Что касается фотографий и рентгеновских снимков субъектов исследования, каждый из исследователей был аттестован для оценки снимков, и по результатам индекс согласованности заключений исследователей Kappa равнялся 0.89. Во время первого визита для каждого пациента были записаны основные жалобы и комментарии по состоянию здоровья, а также проведена диагностика кариеса согласно критериям ВОЗ (1997). Уровни гигиены полости рта и здоровья десен оценивались с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта OHI (Green and Vermillion, 1964) и гингивального индекса (GI) (Loe, 1967) соответственно. Также у всех 12 пациентов, страдающих AI, были сделаны панорамные снимки зубных рядов для составления индивидуальных списков аномалий зубов. На предмет аномалий оценивались все постоянные зубы, за исключением третьих моляров. Дентальная панорамная томография использовалась для подтверждения наличия тауродонтизма, гиподонтии, запоздалого прорезывания зубов, патологической резорбции корней зубов и кальцификации пульпы. Состояние классифицировалось как тауродонтизм в тех случаях, когда размер удлинения пульпарной камеры за счет апикального смещения зоны разделения корней превышал половину значения коронально-апикального диаметра на снимке. Зуб классифицировался как врожденно отсутствующий в тех случаях, когда наблюдалось его полное отсутствие на рентгеновском снимке, а в истории болезни не имелось упоминаний об удалении этого зуба. Запоздалое прорезывание зубов определялось как наличие зуба с полностью сформированной верхней частью, целиком находяще-

гося под поверхностью слизистой оболочки. Резорбция коронковой части зуба определялась как наличие неровных, пятнистых областей в коронковой части зуба, наблюдаемых только на непрорезавшихся зубах. Резорбция корня зуба фиксировалась только для полностью прорезавшихся постоянных зубов с явно выраженными признаками резорбции корня, наблюдаемыми визуально. Кальцификация пульпы фиксировалась как для прорезавшихся, так и для непрорезавшихся зубов; признаком ее наличия было принято считать присутствие опаковых областей внутри пульпарной камеры. План лечения. Для каждого пациента был разработан индивидуальный профилактический и терапевтический протокол лечения совместно со специалистами смежных областей. Предлагаемые лечебные процедуры были обсуждены с пациентами и их родителями. Далее один специалист (DM) производил все реставрационные процедуры, а два других терапевта (ТР и ВР) проводили профилактические процедуры. Решение о дальнейших схемах профилактического лечения принималось на основании консенсуса между всеми тремя специалистами, участвовавшими в данном исследовании. Последующее наблюдение. Во время периода последующего наблюдения тот же специалист (DM) оценивал клиническую эффективность лечения и уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения. Клиническая эффективность оценивалась с точки зрения функциональной целостности реставраций (неповрежденная/растрескавшаяся реставрация, мобильная реставрация, утраченная реставрация), наличия вторичного кариеса (наличие кариеса в области границы реставрации очевидно при визуальном осмотре и при тестировании зондом) и признаков патологии пульпы (повышенная чувствительность, боль, отек), а также эстетической реабилитации. Уровень

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

Таблица № 1.

Состояние здоровья полости рта на момент начала исследования и рекомендованная начальная терапия для группы сербских детей, страдающих amelogenesis imperfecta

Па­ циент

Воз­ раст, лет

Пол

1

4

M

2

6

9

M

Тип AI HP HP

КПУ (мол зубы) 0 9

КПУ (пост зубы)

Индекс GI

Индекс OHI

Жало­ бы

2

0.13

0.25

A, S

Пред­ шеству­ ющее лечение

Начальная терапия

нет

-

нет

Реставрации СИЦ: 4 молочных, 2 постоянных моляра Удаление: 1 молочный моляр

3

6

Ж

HM

10

-

A, S

нет

Реставрации СИЦ: 2 молочных клыка Реставрации амальгамой: 4 молочных моляра Удаление: 4 молочных моляра

4

7

Ж

HP

1

1

0.10

0.83

A, S

нет

Реставрации СИЦ: 1 молочный, 1 постоянный моляр Запечатывание фиссур: 3 постоянных моляра

5

7

M

HP

0

0

0.06

0.17

-

нет

Запечатывание фиссур: 4 постоянных моляра

да

Замена несостоятельных амальгамовых реставраций композитными: 4 постоянных моляра Ортодонтическое лечение

6

9

M

HP

2

4

0.29

0.67

S

7

12

Ж

HC

2

10

0.71

1.50

A, S

да

Удаление: 2 молочных зуба Эндодонтическое лечение: верхнече­ люстной боковой резец Композитные реставрации: 2 постоянных моляра, 6 верхнечелюст­ ных фронтальных зубов Реставрации СИЦ: 2 постоянных моляра Запечатывание фиссур: 4 премоляра

8

13

Ж

HP

-

3

0.39

1.50

A, S

да

Реставрации СИЦ: 2 премоляра, 1 моляр Запечатывание фиссур: 2 премоляра, 1 моляр

да

Запечатывание фиссур: 7 моляров, 8 премоляров Прямые композитные реставрации: 6 верхнечелюстных фронтальных зубов Ортодонтическое лечение

да

Замена несостоятельных амальгамовых реставраций: 4 моляра Прямые композитные реставрации: 6 верхнечелюстных фронтальных зубов Реставрации СИЦ: 6 нижнечелюстных фронтальных зубов

да

Комбинированное ортодонтическое/ ортопедическое лечение Металлокерамические коронки: 8 премоляров, 8 моляров Композитные виниры: 12 фронтальных зубов

да

Удаление: 2 моляра Композитные виниры: 6 верхнечелюстных фронтальных зубов Реставрации СИЦ: 6 нижнечелюстных фронтальных зубов Композитные реставрации: 2 премоляра, 2 моляра Металлокерамические коронки: 6 премоляров, 8 моляров

9

10

11

12

14

15

17

17

Ж

M

Ж

Ж

HP

HP

HM

HC

-

-

-

-

2

16

13

30

0.22

0.46

0.44

0.83

1.00

1.67

1.17

1.67

A

A, S

A, S

HP — гипопластический AI; HM — гипоматурационный AI; HC — гипокальцифицированный AI; A= эстетика; S= гиперчувствительность

10

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Распределение типов amelogenesis imperfecta в выбранной группе сербских детей с данным нарушением Гипопластический AI (n=8)

Гипоматурационный AI (n=2)

Гипокальцифицированный AI (n=2)

Тауродонтизм

-

-

-

Гиподонтия

2

-

1

Запоздалое прорезывание зубов

4

1

2

Резорбция коронковой части зуба

-

-

-

Патологическая резорбция корня зуба

-

-

-

Кальцификация пульпы

3

1

1

Открытый передний прикус

4

1

1

Перекрестный прикус

3

-

-

Прогнатия

1

-

-

Прочие нарушения прикуса

4

2

2

удовлетворенности пациента результатами лечения оценивался спустя две недели после завершения каждого из этапов лечения.

Исследуемые клинические случаи Диагностика. Выборка для исследования состояла из 12 пациентов (5 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 4 до 17 лет (10.6±4.6 лет) на момент обращения. Во всех случаях имелся доступ к семейному анамнезу. Наличие схожих дефектов развития эмали у членов семьи было подтверждено у 9 пациентов. У 8/12 пациентов была диагностирована гипопластическая форма AI, в 2/12 случаев была отмечена гипоматурация и в 2/12 случаев гипокальцификация. Жалобы пациентов в основном сводились к неудовлетворительной эстетике и повышенной чувствительности зубов. Состояние здоровья полости рта пациентов

на момент начала исследования суммировано в таблице № 1. У 8 пациентов наблюдался активный кариес (рис. 1). Также у большинства пациентов отмечен гингивит, хотя уровень гигиены полости рта удовлетворительный. Наконец, у 9 пациентов зафиксированы аномалии зубов, не связанные с эмалью (табл. № 2). Лечение. Лечение было направлено на устранение гиперчувствительности, общую профилактику и реставрационную терапию, а также включало консультации ортодонта и ортопеда по мерам коррекции плоскости окклюзии и устранению переднего открытого прикуса. Пациентам было предписано как можно тщательнее соблюдать гигиену полости рта, также периодически проводилась профессиональная стоматологическая профилактика. Каждые три месяца всем пациентам производилось профессиональное местное нанесение фторидсодержащих препаратов,

одновременно с этим было рекомендовано дополнительное применение фторидсодержащих препаратов для домашнего использования. С появлением на рынке новых профилактических продуктов режим терапии был скорректирован. Для стимулирования реминерализации эмали пациентам было дополнительно рекомендовано применение СРР-АСР (Tooth Mousse, GC Int., Токио, Япония). У 6 пациентов произведено запечатывание фиссур жевательных зубов специализированным стеклоиономерным цементом (Fuji Triage, GC Int, Токио, Япония) (рис. 2). Обзор лечебных мероприятий, проведенных у пациентов, представлен в таблице № 3. Лечение на начальном этапе зависело от типа AI и уровня здоровья полости рта у каждого пациента (табл. № 1). Лечебные мероприятия, проведенные на этапе наблюдения, перечислены в таблице № 3. Для восстановления

12

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Снимок полости рта пациента, страдающего amelogenesis imperfecta и демонстрирующего высокую кариозную активность.

Рис. 2. Снимок полости рта пациента, демонстрирующий профилактическое нанесение стеклоиономерного цемента для запечатывания фиссур на все подвергающиеся риску поражения поверхности зубов у пациента с amelogenesis imperfecta.

Рис. 3а. Снимки пациента, демонстрировавшего высокий уровень развития кариозных поражений на момент обращения: изначальная клиническая ситуация.

Рис. 3б. Рентгеновский снимок, выполненный перед началом лечения.

Рис. 3в. Прямые композитные реставрации верхнечелюстных фронтальных зубов.

жевательных зубов использовались как традиционные, так и модифицированные композитом СИЦ (рис. 3), а также композитные реставрационные материалы. Для улучшения эстетики фронтальной группы зубов выполнялись прямые композитные реставрации (рис. 4). У 4 пациентов потребовалось длительное комплексное многоэтапное лечение, и только в возрасте 17—18 лет этим пациентам были установлены постоянные металлокерамические несъемные частичные протезы и выполнены постоянные прямые композитные реставрации (рис. 5, 6). Наблюде-

научно подтвержденных клинических рекомендаций заметно усложняют лечение пациентов с AI. Например, высокая активность кариеса и практически полная утрата структур эмали в процессе предыдущих реставрационных мероприятий значительно затруднили диагностику типа AI в нескольких случаях, описанных в данном исследовании. Тем не менее частота случаев гипопластической формы AI, зафиксированная в нашей исследуемой группе, — наиболее часто встречающаяся форма — соответствует результатам предыдущих исследований уровня распространенности

ние. Период наблюдения пациентов варьировался от 2 до 11 лет (5.2±2.5 лет). В течение послеоперационного периода уровень развития кариеса оставался низким (табл. № 3), так же как и чувствительность зубов. Пациенты констатировали, что довольны результатами ортодонтического и реставрационного лечения и чувствуют себя гораздо лучше и увереннее.

Обсуждение С к линической точки зрения сложное сочетание этиологических факторов, разнообразие клинических проявлений, а также отсутствие

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

13

Рис. 4а. Тот же пациент, что и на рисунке 3, но в данном случае на снимках: реставрации, выполненные из модифицированного композитом стеклоиономера, как временные, до выполнения окончательного ортопедического лечения жевательных зубов и прямых композитных реста­ враций фронтальной группы зубов.

Рис. 4б. Вид жевательных зубов после полного удаления инфицированных кариесом тканей.

Рис. 5а. Лечение, проведенное за один прием для пациента без кариеса и с легкой формой AI. На снимках изначальный вид клинической ситуации.

Рис. 5б. Нанесение самопротравливаю­щего адгезива, а затем — жидкотекучего композита.

Рис. 5в. Окончательный вид после завершения лечения.

Рис. 6а. Комплексное многоэтапное лечение пациента с AI, осложненным выраженными нарушениями окклюзии и несостоятельными реставра­ циями: изначальный вид клинической ситуации.

Рис. 6б. Ортодонтическое лечение открытого/перекрестного прикуса с помощью модифицированного ортодонтического аппарата Inman и путем стабилизации плоскости окклюзии.

Рис. 6в. Подготовка к прямой композитной реставрации верхнечелюстных фронтальных зубов.

Рис. 6г. Окончательный вид верхнечелюстных фронтальных зубов по завершении реставрации.

14

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

различных типов AI (Backan and Holm, 1986). В данном исследовании схожие дефекты эмали отсутствовали в семейном анамнезе только в 3 случаях из 12. Полученный результат полностью соответствует данным более обширного эпидемиологического исследования, согласно которому, лишь 19 % случаев AI носили спорадический характер, то есть не имели аналогов в семейном анамнезе и не был установлен какой-либо возможный явно выраженный способ передачи заболевания (Backan and Holm, 1986). Результаты настоящего исследования также подтверждают, что в основном жалобы пациентов касаются повышенной чувствительности зубов и неудовлетворительной эстетики (Poulsen et al., 2008; Sadighpour et al., 2009). Эстетические недостатки вызваны неровностью поверхности эмали, изменением ее цвета, а также аномальными изменениями формы коронок зубов, происходящими в процессе утраты эмали. Низкий уровень эстетики может оказывать значительное негативное влияние на психику пациентов; кроме того, зачастую пациентам необходимо обширное реставрационное лечение (Poulsen et al., 2008; Sadighpour et al., 2009). Наиболее обескураживающей частью настоящего исследования стали относительно высокие показатели КПУ, а также высокие значения индексов OHI и GI. По сравнению с данными более обширных эпидемиологических исследований (Sundell, 1986, Deeley et al, 2008) наши показания оказались выше. Плохое состояние здоровья полости рта может серьезно осложнить лечение пациентов, страдающих AI, поскольку наличие активных кариозных процессов влияет на все клинические проявления (например, возрастает чувствительность зубов). Кроме того, уровень эстетики снижается еще больше, прогрессирует уменьшение вертикального окклюзионного расстояния, и возрастает

негативное воздействие на самооценку пациента и уровень его жизни в целом. Стоматологи-педиатры, как правило, первыми сталкиваются с проявлениями AI у детей, и в таких случаях важно понимать, что лечение обязательно подразумевает подробный комплексный план мероприятий, который в том числе будет включать в себя и планирование этапов лечения в будущем. Ранняя диагностика заболевания и профилактические меры являются наиважнейшими факторами при лечении детей, страдающих AI. Периодические повторные осмотры помогут лечащему стоматологу определить дальнейшие необходимые лечебные меры. Вовремя произведенное вмешательство позволит предотвратить возможные более серьезные осложнения в будущем. Однако разработка оптимального плана лечения, позволяющего одновременно повысить уровень эстетики и произвести функциональную реабилитацию пациентов с AI, зачастую является непростой задачей. Низкий уровень эстетики, высокая истираемость зубов, нарушения межокк люзионного расстояния (открытый или глубокий прикус) — все это заметно усложняет реабилитацию пациентов, страдающих AI. Некоторые дети из группы, включенной в наше исследование, проходили реставрационное или ортодонтическое лечение еще до обращения в нашу клинику. Результаты предыдущих лечебных мероприятий значительно разнились — в зависимости от времени предыдущего обращения, стоматологических материалов, доступных на момент прохождения предыдущего лечения (амальгама, композиты, СИЦ ранних поколений), а также от принятого лечащим врачом решения либо полностью удалить пораженную эмаль, либо сохранить ту ее часть, которая не была затронута кариозными процессами. В прошлом лечение AI зачастую заключалось

во множественном удалении зубов с последующим их замещением частичными или полными съемными протезами (Lindunger and Smedberg, 2005). Среди членов семей пациентов, включенных в наше исследование, были люди, которые в прошлом подверглись именно такому радикальному лечению, и они были весьма обеспокоены тем, что их детям или младшим родственникам предстоит то же самое. Однако при современном уровне развития эстетической стоматологии, особенно в части адгезивных технологий и методов, такой агрессивный подход к лечению уже неприемлем. Существует целый ряд клинических работ, описывающих методы реставрационной терапии для пациентов, страдающих AI (Ooya et al., 1998; Ozturk et al., 2004; Sadighpour et al., 2009). Наиболее важным условием в подобных случаях является установление степени минерализации эмали, поскольку на успешность выполнения композитных реставраций зубов, пораженных AI, может повлиять целый ряд факторов. Например, в зависимости от типа AI может меняться степень и методика протравливания эмали, и в большинстве случаев здесь будет наблюдаться множество различий по сравнению с нормальной эмалью (Seow and Amaratunge, 1998). Решение о том, сохранить ли слой эмали для последующего выполнения адгезивных реставраций или же полностью удалить эмаль с целью дальнейшей установки полной коронки, зависит от обширности и глубины дефектов эмали. Кроме того, пораженный AI дентин подвергается гистологическим изменениям вследствие утраты гипопластической эмали и становится гиперминерализированным, из-за чего предсказуемость адгезии снижается. Морфологическая картина, наблюдаемая у дентина, пораженного AI, схожа со склеротизированным дентином (Sanchez-Quevedo et al, 2004). Счита-

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

Таблица № 3.

15

Обзор лечебных мероприятий, проведенных на начальном этапе и в процессе этапа наблюдения у группы сербских детей, страдающих amelogenesis imperfecta Показатели здоровья полости рта на этапе наблюдения

Лечение на этапе наблюдения

Пациент

Длительность наблюдения *

Лечение

Повторное лечение

Количество сеансов повторного лечения

КПУ (мол зубы)

КПУ (пост зубы) **

Индекс Индекс GI OHI

1

7

ЗФ: 4 первых премоляра, 4 премоляра Ортодонтическое лечение

ЗФ: 2 постоянных моляра

2

0

0

0.14

0.33

2

6

Прямые композитные рестав­ рации: 4 верхнечелюстных фронтальных зуба

Реставрация СИЦ: 1 постоянный моляр

1

1

2

0.10

0.17

11

Реставрации амальгамой: 2 первых премоляра Реставрации СИЦ: 6 постоянных моляров КР: 8 премоляров Эндодонтическое лечение: 1 первый премоляр Удаление: 1 постоянный моляр Металлокерамические коронки: 8 моляров, 8 премоляров, 12 фронтальных зубов

Замена несостоя­ тельных реставраций на КР: 7 моляров Починка КР: 2 пре­ моляра

10

-

13

3

1

1

0.15

0

3

0.33

4

4

-

Реставрация СИЦ: 1 молочный моляр ЗФ: 1 постоянный моляр

5

8

ЗФ: 4 постоянных моляра, 8 премоляров Ортодонтическое лечение

ЗФ: 1 постоянный моляр

1

-

0

0.11

0.33

6

5

КР: 1 клык ЗФ: 4 постоянных моляра, 8 премоляров

КР: 1 постоянный моляр

1

-

5

0.57

0.50

7

4

Ортодонтическое лечение ЗФ: 4 премоляра, 4 моляра Эндодонтическое лечение: 2 постоянных моляра

КР: 4 верхнечелюст­ ных фронтальных зуба, 2 моляра Реставрации СИЦ: 2 моляра

8

-

12

1.25

1.00

8

4

Прямые КР: 2 премоляра, 6 верхнечелюстных фронталь­ ных зубов ЗФ: 4 премоляра

-

5

0.07

0

9

4

-

Починка КР: 1 винир

-

2

0.06

0

10

4

Металлокерамические коронки: 8 премоляров, 8 моляров Композитные виниры: 6 нижне­ челюстных фронтальных зубов

-

16

0.21

0.33

11

2

-

Реставрация СИЦ для устранения рецессии десны

-

13

0.17

0.17

12

3

-

30

0.27

0.33

1

* = длительность наблюдения указана в годах; ** = зубы, реставрировавшиеся по эстетическим показаниям, не включены в индекс КПУ; ЗФ = запечатывание фиссур, СИЦ = стеклоиономерный цемент; КР = композитная реставрация

16

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ется, что такой слой дентина обладает высокой устойчивостью к кислоте, сохраняя облитерацию канальцев даже после кислотного протравливания, вследствие чего нарушается или даже полностью исключается формирование полимерных тяжей (Hiraishi et al., 2008). Высокая минеральная насыщенность склеротизированного дентина негативно влияет на формирование гибридного слоя и приводит к снижению прочности адгезии. Этот фактор нужно принимать к тщательному рассмотрению при планировании реставрационного лечения структур зубов, подвергшихся морфологическим изменениям. В нескольких работах по данной теме указывалось на высокий процент несостоятельности адгезии композитов к дентину зубов, пораженных AI (Seow and Amaratunge, 1998; Saroglu et al., 2006). Следует также полагать, что измененная эмаль не может являться

адекватной основой для ретенции ортодонтических приспособлений. Ни у одного из пациентов, включенных в нашу группу, ортодонтическое лечение не проводилось с применением фиксированных конструкций; вместо этого для каждого из пациентов были тщательно спланированы и смоделированы съемные ортодонтические аппараты, чтобы исключить дальнейшее повреждение оставшейся эмали. В клинических случаях, предста­ вленных в данном исследовании, было установлено, что имеющуюся эмаль нужно сохранять в максимально возможном объеме. Разумеется, выбор материалов и методов для каждого отдельного случая зависел от индивидуальных потребностей пациента. Принимая во внимание клинические свойства СИЦ, а именно химическую адгезию к эмали и дентину, выделение фторидов, биосовместимость и достаточно

высокий уровень эстетики (Yip et al., 2001), их можно рассматривать как идеальное временно-постоянное решение на тот период, пока пациент не будет готов к полной реабилитации зубного ряда с использованием прямых композитных реставраций либо композитных или металлокерамических коронок.

Выводы AI сопровождается многими аномалиями, не связанными непосредственно с эмалью, а потому требует комплексного лечения. При планировании лечения следует принимать во внимание возраст пациента, тип и тяжесть заболевания, а также общий уровень состояния здоровья полости рта пациента. Ранняя диагностика, профилактические меры и своевременное лечение имеют важнейшее значение для улучшения состояния здоровья полости рта у детей, страдающих AI.

Литература 1.

Aren G, Ozdemir D, Firatli S et al. Evaluation of oral manifestations in an amelogenesis imperfecta population. J Dent 2003;31:585—591.

2. Backan B, Holm AK. Amelogenesis imperfecta: prevalence and incidence in a northern Swedish county. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:43—47.

3. Bailleul—Forestier I, Molla M, Verloes A et al. The genetic basis of inherited anomalies of the teeth. Part 1: Clinical and molecular aspects of non— syndromic dental disorders. Eur J Med Genet 2008;51:273—291.

4. Coffield KD, Philips C, Brady M et al. The psychosocial impact of developmental dental defects in people with hereditary amelogenesis imperfecta.

J Am Dent Assoc 2005;136:620—630.

5. Collins MA, Mauriello SM, Tyndall DA et al. Dental anomalies associated with amelogenesis imperfecta: a radiographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:358—364.

6. Deeley K, Letra A, Rose EK et al. Possible association of amelogenin to high caries experience in a Gutemalan—Mayan population. Caries Res 2008;42:8—13.

7. Fritz GW. Amelogenesis imperfecta and multiple impactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51:460.

8. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964; 68: 7—13.

9. Hiraishi N, Yiu CK, King NM. Effect of acid etching time on bond strenght of an etch-and-rinse adhesives to primary tooth dentine affected by amelogenesis imperfecta. Int J Paediatr Dent 2008;18:224—230.

10. Lindunger A, Smedberg JI. A retrospective of the prosthodontic management of patients with amelogenesis imperfecta. Int J Prosthodont 2005;18:189—194.

11. Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodontol 1967; 38: 610—616.

12. Nakata M, Kimura O, Bixler D. Interradicular dentin dysplasia associated with amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:182—187.

Полный список литературы находится в редакции. Статья была ранее опубликована в журнале European Archives of Paediatric Dentistry 11 (выпуск № 4), 2010.

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Моделирование эстетической упрочненной реставрации И. К. Луцкая

Н. В. Новак

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

д. м. н., доцент БелМАПО (Минск)

В

практике стоматолога-терапевта наиболее значительное место занимают пломбировочные материалы, отверждаемые воздействием видимого света. Это обусловлено их основными качествами: достаточной механической прочностью, химической стойкостью, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, способностью полироваться, эстетичностью. Кроме того, они хорошо сочетаются с армирующими волокнами, что позволяет изготавливать упроченные конструкции без привлечения зубного техника и лаборатории.

Процесс использования фотопо­ лимеров требует строгого соблюде­ ния этапов моделирования, которые связаны с особенностями отверждения материалов. С другой стороны, техника работы обусловлена особенностями строения и функционирования тканей зуба. Оптимальные условия изготов­ ления реставрации позволяют суще­ ственно снизить риск допускаемых ошибок и связанных с ними осложне­ ний, обеспечить высокую эффектив­ ность результатов. Научные и клинические исследова­ ния позволили разработать рекомен­ дации по выполнению необходимых манипуляций, которые предусматрива­ ют определенную последовательность этапов. На конкретном примере приводим технику эстетического реставриро­ вания центральных зубов. Исход­ ная клиническая ситуация: левый центральный резец ранее депульпи­ рован, изменен в цвете, от экватора до режущего края выполнен пломбой, отличающейся по светлоте и цветовому тону от 21 зуба, в области режущего края просвечивает анкерный штифт. Левый центральный и латеральный

резцы короче симметричных, угол 22 зуба сколот, в 11 зубе неровный режущий край с мелкими сколами. Отмечается неравномерное стирание режущего края и мелкие сколы рядом стоящих зубов (рис. 1). Первый этап: механическое очище­ ние зуба от налета производится специ­ альной щеточкой с использованием средств, не содержащих фтора и масел, например геля Klint (VOCO). Налет удаляется на стоящих рядом и симме­ тричных зубах, с которыми будут срав­ ниваться эталоны подбираемых оттен­ ков. Гель наносится на специальную щеточку в достаточном количестве, чтобы избежать нагревания при рабо­ те наконечника. Затем зуб тщательно промывается струей воды. Последняя забирается слюноотсосом. Второй этап — выбор нужных оттен­ ков пломбировочного материала — осуществляется двумя компетентными специалистами. Цветовое решение кабинета таково, что все предметы, находящиеся в поле зрения врача, окрашены в нейтральные, слабонасыщенные тона. В процессе работы исключаются посторонние звуки, шумы, яркий свет, температур­

ный дискомфорт. Контролируется цветовой фон: не следует определять оттенки зуба на фоне коффердама, яркой губной помады или окрашенных ногтей ассистента. Оценку оттенков зуба проводят при естественном, а их уточнение — при искусственном осве­ щении. Во время данного этапа пациент находится в положении сидя. Специа­ лист рассматривает зубы с расстоя­ ния примерно 50 см. Зуб должен быть влажным, что сохраняет его естествен­ ный вид и позволяет определить тип прозрачности, наличие эффекта гало. Цветовой тон и интенсивность окраски зуба определяются путем сравнения со специальными эталонами расцветки, прилагаемой к конкретному материалу (рис. 2). В данном случае используется фотополимер Amaris (VOCO). Композит для восстановления денти­ на следует выбирать в соответствии с цветом данного зуба. Эмалевые оттен­ ки применяются для создания есте­ ственного вида, блеска и прозрачности поверхности. Необходимо сравнивать эталон с режущим краем, затем с пришееч­ ной областью и областью экватора, а также с боковыми поверхностями зубов. Каждый раз эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. При изготовлении винирного покры­ тия на центральный резец верхней челюсти потребуются опаковые оттен­ ки О1 для нейтрализации цвета и О2 для пришеечной и центральной обла­ сти. Эмалевых выбирается два тона, один прозрачный: для пришеечного участка — TN (эмалевый нейтральный),

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

19

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Подбор оттенков цвета зуба.

Рис. 3. Планирование реставрации.

Рис. 4. Зубы после препарирования.

Рис. 5. Кислотное травление эмали.

Рис. 6. Этап адгезивной подготовки.

Рис. 7. Стекловолоконный материал «ГрандТЕК» (VOCO).

Рис. 8. Вдоль режущего края 2.1 зуба адаптированы отрезки стекловолоконной ленты.

Рис. 9. Стекловолокно покрыто прозрачным оттенком фотополимера Amaris FLOW HT (VOCO).

для основной площади винира — TN, для режущего края и проксимальных поверхностей — TL (эмалевый светлый) и прозрачный NT. Установленный цвет зуба демонстри­ руется пациенту и из этических сооб­ ражений согласовывается с ним. Предполагается упрочить винир на 21 зубе посредством светоотверж­ даемой стекловолоконной ленты, импрегнированной смолой «ГрандТЕК»

(VOCO). Последняя предназначена для использования в стоматологической адгезивной технике (в пародонтологии, ортодонтии, консервативной и орто­ педической стоматологии). Показание к применению — стабилизация зубов после ортодонтического или пародон­ тологического лечения. Используется для шинирования подвижных зубов, фиксации фрагмента зуба после пере­ лома. Ленту можно применять для изго­

товления временных мостов из компо­ зита, временного восстановления после удаления и замещения отсутствующего зуба с использованием пластмассовых заготовок, для временного или долго­ временного закрытия промежутка с использованием удаленного есте­ ственного зуба, для временного восста­ новления после установки имплантата на период его остеоинтеграции. Стекло­ волокно обладает прозрачностью, близ­

20

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. На измененные в цвете ткани левого центрального резца нанесен белый опак (О1).

Рис. 11. Опаковый материал распределен до уровня светопроницаемого режущего края 2.1 зуба.

Рис. 12. На «белый лист» нанесен опак О2 композита Amaris (VOCO).

кой к эмалевой, хорошо распределяется и адаптируется к поверхности зуба, будучи непереплетенным. Предвари­ тельная пропитка волокон в фабричных условиях существенно упрощает работу и сокращает длительность подготовки ленты к использованию. Третий этап — планирование разме­ ров и формы конструкции — представ­ ляет определенную последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба. Вначале проводится сравнитель­ ная оценка размеров клинической и анатомической коронки зуба. Нали­ чие площадок неравномерной стира­ емости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки по сравнению с анатомической. Измерение зубов (одонтометрия) производится микрометром. Высо­ ту клинической коронки централь­ ных и латеральных резцов оценива­ ют расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Мезиодистальные размеры в области шейки измеряют расстоянием между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей на уров­ не вершин межзубных сосочков. Горизонтальные параметры резцов в области экватора определяют на уровне средней трети высоты коронки. Анало­ гичные значения центральных и лате­ ральных резцов в области режущего

края оценивают по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. Визуальная оценка и результаты измерений позволяют описать геоме­ трическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей. Форма коронки 21 зуба регистрирует­ ся как прямоугольная в связи с парал­ лельным расположением боковых граней вестибулярной поверхности и преобладанием вертикальных разме­ ров над горизонтальными. Далее производится оценка выра­ женности признаков принадлежности зубов к стороне. Отмечается признак угла коронки: небольшое преобладание величины дистального угла вестибу­ лярной поверхности над мезиальным. Признак кривизны коронки считает­ ся положительным, если выпуклость вестибулярной поверхности распо­ лагается ближе к мезиальному краю. Кривизна коронки 11 зуба не выражена, так как мезиальная поверхность накло­ нена орально на 1,2 мм по сравнению с 21 зубом. Дистального смещения вершины зубо-десневого контура не отмечается. Описание индивидуальных особен­ ностей зуба включает рельеф поверхно­ сти, форму придесневого контура зуба, форму режущего края, протяженность контакта с соседними зубами. Форму зубо-десневого контура оценивают по верхней границе коронки

зуба, которая начинается от верхуш­ ки одного межзубного сосочка, далее идет по краю десны и заканчивается у вершины другого межзубного сосочка. В данном случае зубо-десневой контур 11 и 12 зубов округлый. Планирование протяженности прок­ симальных контактов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка, однако без свобод­ ного места в межзубном треугольнике. Избыток пространства способству­ ет травмированию сосочка пищевым комком, застреванию пищи между зубами, развитию воспалительного процесса. Завершают этап планирования выбором формы режущего края зубов. Поскольку в процессе функциониро­ вания фронтальных зубов появились фасетки стираемости, оказалось, что левые центральный и латеральный резцы короче симметричных на 1,3 мм, угол 22 зуба сколот, в 11 зубе неровный режущий край с мелкими сколами. Предполагается моделирование слег­ ка выпуклого режущего края. После тщательного исследования границы композит — зуб принято решение не удалять пломбу ввиду отсутствия дефектов или микроподтекания. Характеристика планируемой рес­­ таврации: изготовление цветонейтра­ лизующего винира в области 21 зуба, увеличение вертикальных размеров левых резцов, моделирование мези­

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

21

Рис. 13. Опаковый слой О2 адаптирован на вестибулярной поверхности 2.1 зуба.

Рис. 14. Создание признака кривизны коронки 1.1 зуба эмалевым оттенком TN (прозрачный нейтральный).

Рис. 15. Имитация режущего края и моделирование признака угла коронки 1.1, 2.1 и 2.2 зубов.

альной выпуклости 11 зуба, воспро­ изведение прозрачности режущего края в 11, 21 и 22 зубах, выравнивание центральных резцов по средней линии, укрепление композиционного матери­ ала в области режущего края депуль­ пированного резца стекловолоконной лентой (рис. 3).

с зубом. На 11 и 22 зубах необходи­ мой манипуляцией являлось создание скоса эмали, который обеспечивает следующие преимущества. Значительно увеличивается площадь взаимодей­ ствия композиционного материала с зубом, формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микро­ шероховатости, маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нараста­ ния толщины пломбы. Положительным является также тот момент, что при выполнении скоса цилиндрическим бором по периметру полости удаля­ ется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и связы­ ванию ее с композитом. Препарирование 21 зуба произво­ дилось с учетом изготовления прямого винирного покрытия: обеспечивалось место для винира, а также рациональ­ ное распределение напряжения в твер­ дых тканях. Для обозначения границы будущей реставрации алмазным шаровидным бором небольшого размера форми­ ровали борозду глубиной до 0,5 мм, выводя ее на боковые поверхности, но не достигая контактных пунктов. Границу винира довели до десневого края, поскольку данная область изме­ нена в цвете. Специальным маркерным бором наносили горизонтальные насечки: в пришеечной области их глубина

составляла 0,3 мм, в области эквато­ ра — 0,5—0,6 мм, ближе к режущему краю — 0,8 мм. Далее твердые ткани иссекали на толщину винира, сошли­ фовывая эмаль и композит на глубину маркерных насечек. Истончали эмаль начиная с пришеечной области, далее переходя на экваторную, и заканчивали областью режущего края, сохраняя тип кривизны коронки (рис. 4). Образо­ вавшуюся поверхность сглаживали мелкозернистыми борами. Использование адгезивных систем включало кислотное травление отпре­ парированных поверхностей как прием усиления рельефа (рис. 5). При воздействии кислоты на зрелую интакт­ ную эмаль шероховатость поверхно­ сти достигает 15—20 мкм благодаря преимущественному растворению периферии или сердцевины призм. Образовавшаяся микрошероховатость многократно увеличивает площадь контакта эмали с пломбой. Порция кислотного геля воздейство­ вала 30 секунд на эмаль и 15 секунд на дентин и композит имеющейся пломбы, затем смывалась струей воды в течение 15—30 секунд, чтобы очистить поверх­ ность зуба от кислоты и продуктов ее взаимодействия с твердыми тканями. Последующее высушивание зуба осуществляли осторожно струей сжатого воздуха (15—20 секунд), стре­ мясь предотвратить повреждение обна­ женных в процессе травления коллаге­ новых волокон и обеспечить свободное

Препарирование зуба Создание оптимальной поверхности осуществлялось борами различной формы, размеров, зернистости алмаз­ ной крошки. Для удаления пломбиро­ вочного материала с поверхности 21 зуба применяли алмазный конусный бор с зернистостью алмазной крошки 100—120 мкм. Для создания скоса и удаления беспризменного слоя эмали использовали алмазные боры разной формы с мелкой (40—50 мкм) степенью зернистости. Использование фотополимеров требует своих особенностей подготов­ ки зуба, которые можно определить как принцип адгезивного препарирования: повышение связи на границе зуб — композит достигается путем увеличе­ ния площади контакта. Производилась не только тщательная некротомия, но и обнажение интактной структуры эмали и дентина, посколь­ ку механизмы «сцепления» пломбы с твердыми тканями заключаются в способности композиционного мате­ риала проникать в микропространства и таким образом прочно связываться

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16. Контурирование эстетических реставраций.

Рис. 17. Полировка поверхности реставрации.

движение дентинной жидкости (влаж­ ный бондинг). Для качественного заполнения обра­ зующихся после кислотного травления микрощелей на поверхности эмали предусмотрено использование текучих смол, адгезив-бондов, аналогичных по своему составу полимерной матрице композита (рис. 6). На границе зуб — бонд смола диффундирует за пределы зоны протравленной эмали и импрег­ нирует межпризменные пространства: призмы оказываются в оболочке из смолы. Эта зона эмали названа гибрид­ ным слоем (hybrid layer). В данном клиническом примере использовался адгезив Solobond M (VOCO) — светоотверждаемый одно­ компонентный бонд для эмали и дентина. Планирование упроченной конструк­ ции требовало дополнительного этапа работы — использования стекловоло­ конной ленты GrandTEK (рис. 7). После фотоотверждения адгезива подготавливались отрезки стеклово­ локна необходимой длины: от уровня границы пломба — зуб до режущего края. В данном случае потребовалось 8 отрезков размером 3,5 мм. Вестибуляр­ ная поверхность пломбы покрывалась текучим композитом (неполимеризо­ ванным), на который быстро и последо­ вательно в вертикальном направлении от экватора к режущему краю наклады­ валось стекловолокно, продавливаясь в слой материала. Затем вся площадь одновременно отверждалась светом

фотополимерной лампы в течение 20 с (рис. 8). После чего между волокнами и на саму поверхность стекловолоконных трубочек нанесли прозрачный текучий композит NT (Amaris FLOW, VOCO) и фотополимеризовали его (рис. 9). Далее использовались опаковые и эмалевые шприцы гибридного фото­ композита Amaris (VOCO). Все светополимеры предусматрива­ ют возможность послойного наложе­ ния, что снижает их полимеризацион­ ную усадку. Кроме того, использование фотополимеров отдельными слоями позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответ­ ствии цвету зуба. Толщина опаковых слоев должна точно соответствовать объему утра­ ченного дентина. Если не использовать опаковый слой, конструкция окажет­ ся светопроводимой и будет иметь неестественный вид. В случае избыточ­ ного наложения опака (по толщине или по высоте коронки зуба) при последую­ щей обработке пломбы эмалевый слой может быть полностью сошлифован, а потому добиться устойчивого блеска и оптических свойств, близких к есте­ ственным, реставрации не удастся. Морфологические особенности реставрации должны повторять пара­ метры интактного зуба, поэтому необ­ ходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне. Они моделируются опако­ выми материалами. Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверх­

ности, режущий край, прозрачность, формируются эмалевыми и прозрач­ ными оттенками. Выраженное нарушение цвета 21 зуба является показанием к использованию цветонейтрализующей техники, напри­ мер опакового перекрытия интенсив­ но окрашенных тканей. Сразу после фотоотверждения стекловолокна в области экватора накладывали первый опаковый слой композита О1 (белый опак), как показано на рисунке 10. Тщательно разглаживали материал, смещая его к шейке, нейтрализуя цвет депульпированного зуба, но оставляя свободной прозрачную область режу­ щего края, укрепленную стекловолок­ ном (рис. 11). Затем осуществляли наложение фотополимера в соответствии с запол­ ненным ранее цветовым формуляром. Один слой полимера О2 адаптировали в верхней трети коронки зуба (рис. 12). Аналогичный слой распределяли в средней трети, смещая в направле­ нии режущего края (рис. 13). Объем утраченного зубом дентина занимает опак, восстанавливая основную геоме­ трическую форму. Параллельно моде­ лировали признаки принадлежности зуба. Крупные детали морфологии восстанавливали опаковыми оттен­ ками композита, при этом толщина опакового композита не превышала объем утраченного дентина. Боко­ вые поверхности винира не доводили до контакта с соседними зубами на 0,5—1,0 мм. Для воссоздания оптических сво­й­ ств естественного зуба опак покры­ вали эмалевым слоем: пришеечный и экваторный участки — TN (эмале­ вый нейтральный), режущий край и проксимальные поверхности — TL (эмалевый светлый), прозрачный NT. В нижнем ярусе моделировали признак угла коронки путем наложения порции композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба. Распре­ деляли пломбировочный материал по направлению к режущему краю и мезиальному контуру, с приданием углу нужной формы. Дистальный угол

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

формировали аналогично порциями композита, наносимого на дистальный нижний сегмент, однако контур его сглаживали с целью создания более тупого угла. Прозрачным оттенком компози­ та покрывали всю вестибулярную и боковые поверхности с учетом типа прозрачности эмали, моделировали режущий край и углы коронки. Тонкую четкую полоску по самой границе режущего края, создающую контраст между темной полостью рта и полупрозрачностью режущего края, формировали путем создания наклон­ ной фасетки эмали края в оральную сторону. В результате возникает опти­ ческий феномен — эффект гало. Реставрирование 11 и 22 зубов проводится последовательно в это же посещение. Выпуклость вестибуляр­ ной поверхности 11 зуба оформляет­ ся опаковым композитом основного цвета О2, который распределяется равномерно от центра к периферии. Для воссоздания признака кривизны коронки порция опака наносится в виде валика на границе мезиального и срединного участков и сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мези­ альной области (рис. 14). Восстанов­ ление анатомической формы режущего края зуба эмалевыми и прозрачным оттенками начинали с моделирования признака принадлежности к стороне (угла коронки), воспроизводили инди­ видуальные особенностей зуба, в том числе слегка выпуклый режущий край (рис. 15). Обработка композита осуществля­ лась сразу после финишной фотополи­ меризации. Снимался тонкий поверх­ ностный слой, пористый в силу взаи­ модействия его с кислородом воздуха; усиливался макро- и микрорельеф, а также осуществлялось полирова­ ние поверхности до блеска, подобного естественному виду зуба. С этой целью использовались алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisnap), пасты (рис. 16—17).

23

Рис. 18. Общий вид готовых реста­ враций.

Рис. 19. При освещении коротковолновым светом реставрации флуоресцируют как твердые ткани зуба.

При этом наконечник работал на малых оборотах и с водяным охлаждением. Шлифование осуществлялось пере­ мещением инструмента через поверх­ ность реставрации в мезиодистальном направлении. Макро- и микрорельеф вестибу­ лярной поверхности контурировался в соответствии с естественной характе­ ристикой. Макрорельеф подразумевал анатомическую форму с классически­ ми признаками угла, наклона коронки, а также индивидуальными особен­ ностями зубов пациента. Тщательно обрабатывали антагонирующие поверх­ ности — таким образом, чтобы на конструкцию ложилась минимальная жевательная нагрузка. Боковые поверх­ ности реставрации полировали, исполь­ зуя штрипсы — полоски на пластиковой основе с разной степенью зернистости абразивного материала. Естествен­ ный блеск реставрации обеспечивало применение полировочных головок, щеточек из полиэфирного эластомера с добавками оксида алюминия. Свободные поверхности всех отре­ ставрированных зубов покрывались фторлаком Bifluorid 12. Готовая работа представлена на рисунке 18. Освещение зубов корот­ коволновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции плом­ бировочного материала, из которого выполнены реставрации на 11, 21 и 22 зубах (рис. 19).

Заключение Современные стоматологические материалы, обладая хорошими эстети­ ческими и механическими качествами, позволяют реставрировать зубы, имею­ щие как небольшие, так и значимые по размеру и форме дефекты. Анатомические и физиологические особенности зуба, с одной стороны, и технические свойства фотоотвержда­ емых материалов, с другой, требуют четкого выполнения этапов работы. Предварительное планирование разме­ ров и форм, а также выбор оптималь­ ных оттенков цвета композита позво­ ляют воссоздать в конструкции свой­ ства, максимально приближающиеся к таковым естественных зубов. Повы­ сить механическую прочность винира предлагается путем использования в качестве каркаса непереплетенных стекловолокон, пропитанных в фабрич­ ных условиях. Будучи прозрачными, последние в совокупности с эмалевым фотокомпозитом обеспечивают эсте­ тические параметры винира, усиливая его механическую устойчивость. Таким образом, сочетание стоматологических пломбировочных материалов и армиру­ ющих приспособлений обеспечивает возможность моделирования высоко­ эстетичных и механически резистент­ ных реставраций в клинике терапевти­ ческой стоматологии. Список литературы находится в редакции.

24

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Оптимизация хирургического протокола дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях Н. В. Говорун

Д-р А. Штеренберг

врач-стоматолог высшей категории медицинского центра «Эскулап» (Киев, Украина)

к. м. н., B.Sc. Ph.D., практикующий стоматолог-хирург, консультант и лектор компании Sunstar Guidor (Цюрих, Швейцария) в Восточной Европе по вопросам клинического применения остеотропных материалов, член Европейской ассоциации ортопедов, член Ассоциации имплантологов Украины

О

топедическая реабилитация стоматологических пациентов р сводится не только к восстановлению поврежденного зуба или замещению дефекта зубного ряда. Полноценная реабилитация в сложных клинических ситуациях предполагает восстановление функции, эстетики, комфорта, фонетики и в конечном итоге здоровья пациента.

Для достижения этой цели следует использовать мультидисциплинарный подход к реабилитации, уделяя внимание таким факторам, как эндодонтический, периодонтальный, скелетномышечный и психосоциологический [1]. План лечения, выработанный в рамках мультидисциплинарного подхода, должен базироваться на биологических и биомеханических принципах [2, 3]. Только мультидисциплинарное рассмотрение конкретной клинической ситуации позволяет принять минимально инвазивный, минимально травматичный, достоверно прогнозируемый план полной ортопедической реабилитации. Что же касается пациента, минимально болезненная процедура, результатом которой является хорошая эстетика и долгосрочная функция, означает успех проведенного лечения. Вероятность успеха при ортопедической реабилитации резко возрастает с использованием метода дентальной имплантации, которая эффективна как при замещении одного отсутствующего

зуба, так и в сложных клинических случаях (например, при полном отсутствии зубов) [4, 5]. Каким бы щадящим ни было препарирование зубов под несъемные конструкции зубных протезов, оно всегда приводит к безвозвратной потере тканей зубов, способных еще долгое время служить пациенту. Одним из важнейших этапов мультидисциплинарного плана реабилитации сложных стоматологических больных является предимплантационная подготовка. Потеря зубов приводит к физиологической резорбции альвеолярной кости с последующими морфологическими изменениями гребня альвеолярного отростка. Эти изменения могут влиять на соотношение между верхней и нижней челюстями, а также на появление деформаций в лицевом скелете (Tallgren А., 2003) [6]. Дефекты зубных рядов ведут к нарушению здорового состояния всего организма и к социальной дезадаптации человека (Леонтьев В. К., 2000) [7]. Задачей хирургической подготовки полости рта к ортопедическому лече-

нию является обеспечение надежной опоры для зубных протезов, особенно опирающихся на дентальные имплантаты. Когда стоматологическое лечение предусматривает удаление одного или нескольких зубов с последующим замещением дефекта зубного ряда какойлибо конструкцией зубного протеза, профилактика атрофии альвеолярного отростка, сохранение его анатомической формы и размеров имеют очень важное значение [8]. Здоровый альвеолярный отросток, его анатомическая форма и адекватный объем влияют на последующий успех или неудачу дентальной имплантации и на эстетический эффект окончательного зубного протеза [9—11]. Абсолютно точно установлено, что, если не проводится никаких мероприятий по профилактике атрофии альвеолярного отростка во время удаления зуба или корня зуба или при потере зуба в результате травмы, происходит потеря высоты и ширины костной ткани альвеолярного отростка, меняется положение отростка в зоне удаления. Чаще всего изменения наступают в течение первого года и характеризуются горизонтальной потерей костной ткани от 3 до 7 мм и уменьшением высоты в пределах от 1 до 2 мм [9, 12]. Наилучший способ сохранения ширины, высоты и позиции альвеолярного отростка — заполнение лунки

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

25

Рис. 1. 2013 год. Ортопантомограмма пациента А. перед началом лечения.

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация на нижней челюсти. Удаление корня зуба на н/ч.

Рис. 3. Заполнение лунки материалом.

Рис. 4. Материал уложен ниже уровня кости.

Рис. 5. Наложен направляющий шов кости.

Рис. 6. КТ нижней челюсти с материалом, подсаженным в лунки удаленных корней.

Рис. 7. ОПГ с установленными имплантатами на нижней челюсти.

Рис. 8. Исходная клиническая ситуация на верхней челюсти.

Рис. 9. Удаление с подсадкой материала после снятия мостовидных протезов.

удаленного корня зуба остеотропным материалом. Сохраняя альвеолярный отросток после операции удаления корня зуба, удается минимизировать возникновение трудностей при последующей установке имплантатов. Таким образом, разработка клинических мероприятий на этапе хирургической предимплантационной подготовки пациента является

основой успеха последующей дентальной имплантации и всей реабилитации стоматологического больного в целом. Оптимизация самого хирургического этапа установки имплантатов также имеет важное значение в мультидисциплинарном плане лечения сложных стоматологических больных. Существует мнение, которое высказывается многими имплантологами,

что минимально инвазивная хирургическая техника внедрения имплантата дополнительно улучшает функцию, эстетику и комфорт [13, 14], обеспечивая скорейшее восстановление пациентов как в функциональном, так и в эстетическом аспектах ортопедической реабилитации [15, 16]. Каждое хирургическое вмешательство при установке имплантата начи-

26

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Подсаженный материал.

Рис. 11. КТ верхней челюсти с материалом, подсаженным в лунки удаленных корней.

Рис. 12. ОПГ с установленными имплантатами на верхней челюсти.

Рис. 13. Картина до операции.

Рис. 14. Безлоскутный доступ с правой стороны.

Рис. 15. Пины параллельности в имплантатах.

Рис. 16. Безлоскутный доступ с левой стороны.

Рис. 17а. Формирователи десны на этапе реабилитации.

Рис. 17б. Формирователи десны на этапе реабилитации.

Рис. 18а. Через 8 месяцев после подсадки материала easy-graftCRYSTAL®.

нается с рассечения мягких тканей и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. В зависимости от пути и размеров этого вмешательства

результаты могут быть различными [17, 18]. Это классический метод внедрения имплантата с открытием гребня и вестибулярной поверхно-

сти альвеолярного отростка. В то же самое время существует менее травматичный, безлоскутный хирургический метод.

28

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Название этого метода говорит само за себя: при внедрении имплантата нет отслаивания лоскута, и поэтому травма всех тканей протезного ложа будет минимальной. При отслоении лоскута разрушаются сосуды, нарушается кровоснабжение костной ткани, что, в свою очередь, влияет на достижение положительного результата дентальной имплантации [19, 20]. Повреждение надкостницы часто приводит к быстрой резорбции костной ткани. Основные преимущества безлоскутной хирургической техники очевидны. К ним относятся значительно меньшая травма мягких тканей, минимальное нарушение васкуляризации периимплантитных тканей, отсутствие швов, сведение к минимуму риска инфицирования раневой поверхности. Это особенно характерно для нижней челюсти, где преобладает компактная структура кости. В то же время необходимо отметить, что безлоскутная методика установки имплантата требует использования 3D-рентгенографии, хорошего знания архитектуры альвеолярного отростка, изготовления хирургического шаблона либо использования системы пинов параллельности. Безлоскутная методика установки имплантатов подразумевает также наличие достаточного клинического опыта у оперирующего хирурга-имплантолога, поскольку особенности альвеолярного отростка в области операции скрыты от глаз мягкими тканями, что существенно усложняет задачу. В данной работе на клиническом примере наглядно продемонстрированы шаги по оптимизации хирургического протокола лечения сложного стоматологического больного в ходе предимплантационного и собственно имплантационного этапов.

Клинический случай Пациент А., 53 лет, обратился в клинику с жалобой на ряд проблем: • наличие гранулем у корней девитализированных зубов верхней челюсти с частичной разгерметизацией некоторых металлокерамических коронок;

• переломы металлических каркасов мостов в двух местах (на нижней челюсти, в том числе в консольной мостовой конструкции). В рамках мультидисциплинарного подхода пациенту был предложен комлексный план реабилитации, включающий в себя эндодонтический, хирургический предимплантационный, имплантационный, ортопедический и терапевтический (эстетическая реставрация сохранившихся нижних зубов переднего ряда) этапы. С предложенным планом лечения пациент полностью согласился. Были получены слепки с обеих челюстей и изготовлены диагностические модели. Проводились оценка межчелюстных соотношений и оценка межокклюзионного пространства как клинически, так и на моделях. Была сделана ортопантомограмма (ОПГ) с целью изучения качества костной ткани и расположения важных анатомических структур. Была получена КТ для определения длины и диаметра имплантатов. С целью оптимизации хирургического предимплантационного и имплантационного этапов реабилитации были предложены следующие шаги: Профилактика атрофии альвеолярного отростка с использованием материала easy-graftCRYSTAL® (Sunstar Guidor, Швейцария). Выбор этого материала позволяет получить ряд преимуществ. Материал easy-graftCRYSTAL® твердеет в дефекте. Это свойство материала во многих клинических случаях позволяет не применять защитную мембрану, цель которой — сохранить материал в дефекте. Материал можно хорошо уплотнять в дефекте, чтобы он не двигался, причем гранулы устойчивы к давлению и макропористость материала не нарушается. Микродвижения материала easy-graftCRYSTAL® сведены до минимума, создается устойчивая платформа, которая обеспечивает образование новой кости в дефекте. Преимущества безмембранной технологии включают в себя отсутствие препятствий для роста кровеносных сосудов со стороны надкостницы и улучшение кровоснаб-

жения в зоне дефекта, что оптимизирует процесс заживления. Кроме того, исключение процедуры постановки мембраны уменьшает не только время хирургического вмешательства, но и риск случайного инфицирования дефекта. Проведенный анализ диагностических моделей, ортопантомограмм и КТ позволил принять решение о проведении безлоскутной операции при постановке имплантатов с использованием пинов параллельности. Для реализации этой задачи была выбрана имплантационная система Super Line (Dentium, Южная Корея). Нужно отметить, что система имплантатов SuperLine имеет уникальный макродизайн корневидной формы с удлиненной S-образной резьбой. У имплантата нет шейки, которая является самым слабым местом в любой системе имплантатов. В торцовой части располагается полированная фаска. Имплантаты имеют различный диаметр платформы от 3,6 до 7 мм. Длина имплантатов лежит в диапазоне от 7 до 14 мм. Имплантат устанавливается ниже уровня кости на 0,5 мм, и со временем костная ткань нарастает на эту полированную фаску, создавая дополнительную механическую фиксацию. Но, так как фаска полированная, в этом месте не наступает остеоинтеграция, в отличие от всей поверхности имплантата. При необходимости этот участок кости всегда можно легко удалить. Протокол проведения операций был выстроен по стандартной схеме. Пациенту назначался антибиотик (Amoxicillin/ClavulinAced, 1000 мг) по одной таблетке в сутки за три дня до оперативного вмешательства. В день операции назначался ибупрофен, 600 мг в сутки, как противовоспалительное средство. Антибиотик в сочетании с ибупрофеном принимался еще пять дней после операции. Пациент оперировался под местной инфильтрационной анестезией — 4% Ubistesin Articaine с Adrenaline 1/200 000 (3М-ESPE, Германия). При проведении безлоскутной операции по постановке имплантатов после наступления анестезии в местах

30

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 18б. Клиническая картина верхней челюсти через 8 месяцев после подсадки материала easygraftCRYSTAL®.

Рис. 19а. Безлоскутный доступ с левой стороны в/ч и пины параллельности перед установкой имплантатов.

Рис. 20. КТ с установленными имплантатами на нижней и верхней челюстях.

планируемой имплантации с помощью мукотома (размер соответствует диаметру имплантата) снималась часть десенной ткани, расположенной над альвеолярной костью. Затем по центру альвеолярного отростка пилотным сверлом Lindemann делались отверстия на длину имплантата. В эти отверстия вставлялись пины для контроля параллельности. Ложе под имплантат формировалось сверлами соответствующего размера. После установки первого имплантата в него вкручивался специальный пин, который являлся ориентиром для формирования ложа следующего имплантата, и т. д. После установки всех имплантатов они закрывались винтами-заглушками. Описанные шаги по оптимизации хирургического предимплантационного и имплантационного этапов демонстрируют клинические фотографии.

Рис. 19б. Безлоскутный доступ с левой стороны в/ч и пины параллельности перед установкой имплантатов.

Рис. 21. Окончательное протезирование пациента А. Керамическая масса «Ультропалин». 2015 год.

Дискуссия и выводы Проблема атрофии альвеолярного отростка после удаления корня зуба еще будет присутствовать некоторое время в клинической стоматологической практике. К сожалению, в мире пока нет протокола лечения лунки удаленного корня. Наверное, нужно время, чтобы изменился подход доктора к этой проблеме, чтобы поднялся уровень самосознания пациента, который перестанет позволять доктору после удаления корня зуба оставлять лунку без внимания. Поэтому будущее состояние наших пациентов очень часто зависит от современности взглядов, опыта и оперативного мастерства доктора. Примененная нами минимально инвазивная методика сохранения альвеолярного отростка с помощью остеокондуктивного замещающего кость материала easy-graftCRYSTAL® продемонстрировала свою эффективность при использовании метода дентальной

имплантации и наглядно подтвердила, что является успешным и предсказуемым методом реабилитации сложных стоматологических больных. Что касается проведения безлоскутной операции постановки имплантатов, в данном клиническом случае она продемонстрировала неоспоримые преимущества, особенно на постоперационной стадии. Динамика восстановления пациента после операции лишний раз подтвердила получение преимуществ, обусловленных меньшей травматичностью вмешательства: среди них практически отсутствие послеоперационного отека (так как не отслаивалась надкостница и не откидывался лоскут), отсутствие швов, улучшенное кровоснабжение, а значит и питание всех тканей, которые окружают имплантат, способствующее ускоренной остеоинтеграции. Список литературы находится в редакции.

32

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Алгоритм применения кинезиотерапии при краниомандибулярных дисфункциях и деформациях

K

раниомандибулярные дисфункции разнообразны и многолики. Они являются ключевыми или сопутствующими компонентами различных заболеваний: от банального бруксизма и более сложных ДВНЧС, окклюзионных нарушений до таких междисциплинарных патологий, как синдромы Костена, Игла, болезнь Меньера, тиннитус, апноэ сна, а также нарушений логопедического, фониатрического, психологического, соматического характера.

А. А. Давыдов врач стоматолог-­ терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

В этиологии, патогенезе и клинике краниомандибулярных дисфункций значительную роль играют: • • •

Ранее статья была размещена на сайте DentalCommunity.ru

дисбаланс функционально ориентированных групп мышц (жевательных, мимических, цервикальных, краниодорзальных); нарушения дыхания (локальные — в орофациальном сегменте — и общие); краниопостуральные деформации.

Это подтверждается в том числе отдельными цитатами из очень информативного справочника «Симптомы и синдромы в стоматологической практике» (В. Н. Балин, А. С. Гук, С. А. Епифанов, С. П. Кропотов. — СПб., 2001 (рис. 1). Следовательно, восстановление мышечной, дыхательной и постуральной гармонии будет ускорять лечение краниомандибулярных дисфункций и в большинстве случаев профилактировать их обострения. Именно для этой цели предлагается базовый комплекс (табл. № 1) физических упражнений и дыхательных гимнастик краниопостуральной кинезиотерапии (интегрированный в стоматологическую практику сегмент универсальной кинезиотерапии). Для упрощения использования этого комплекса сформулирован стандартный алгоритм назначения упражнений в зависимости от вида и стадии развития краниомандибулярных дисфункций (табл. № 2). Этот алгоритм на данный момент может быть использован стоматологами и другими заинтересованными специалистами, прошедшими обучение на 1-м структурном уровне универсальной кинезиотерапии. А в ближайшем будущем он будет реализован в мобильном приложении для смартфонов (рис. 2), упрощая применение краниопостуральной кинезиотерапии в каждодневной практике постоянно расширяющегося сегмента врачей-стоматологов, осознающих значимость постурального фактора для повышения эффективности стоматологического лечения. Первым и самым главным пунктом этого алгоритма является обязательное соблюдение рамок зоны комфорта пациента: интенсивность нагрузки упражнений должна подбираться индивидуально, так чтобы они не вызывали ухудшения состояния пациента и обострения имеющихся хронических заболеваний.

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

33

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Симптом Бехтерева — нарушение автоматизма мышц лица: отсутствие мимики при сохранной способности к произвольным сокращениям мимической мускулатуры; проявляется при различных нарушениях деятельности ЦНС. Симптом Тиннеля — усиление головной боли при закидывании головы назад. Симптом Сомаги — расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение их при выдохе; проявляется при вегетативной лабильности; часто сочетается с дыхательной аритмией — увеличением ЧСС на вдохе и уменьшением на выдохе. Симптом Мондонези — сокращение мимической мускулатуры на стороне, противоположной очагу нарушения мозгового кровообращения. Рис. 1. Неврологические симптомы в стоматологической практике.

Жалобы Перенесенные заболевания Памятка для пациента Памятка для врача Общее описание упражнений Целевая область для оздоровления Составить индивидуальный комплекс упражнений. Рис. 2. Краниопостуральная терапия в стоматологии.

При соблюдении всех рекомендаций рамки зоны комфорта будут постепенно и неуклонно расширяться, возвращая здоровье пациенту и давая возможность перенести акцент с диагностики и лечения болезней на самоконтроль, оздоровление и развитие (табл. № 1). Течение краниомандибулярных дисфункций волнообразно, с периодами обострения и ремиссии. Это учитывается при составлении индивидуального комплекса упражнений кинезиотерапевтического лечения (табл. № 2). Предлагаемый алгоритм достаточен для начала практического применения краниопостуральной кинезиотерапии в каждодневной работе стоматолога. Для повышения эффективности этой методики необходимо продолжить обучение на следующих уровнях или дождаться обновления мобильного приложения «Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии» (рис. 3). В дальнейшем программа «Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии» будет развиваться в направлении большего учета соматического статуса пациента с параллельной реализацией в общемедицинской реабилитации (рис. 4).

1. Центральная нервная система.

7. Репродуктивная система.

2. Система органов дыхания.

8. Эндокринная система.

3. Система органов кровообращения.

9. Костно-мышечная система.

4. Система органов кроветворения.

10. Лимфатическая система.

5. Система органов пищеварения.

11. Иммунная система.

6. Система органов мочевыделения и кожа.

12. Периферическая нервная система.

Рис. 4. Универсальная кинезиотерапия в соматической реабилитации.

Рис. 3. Коррекция комплекса упражнений в зависимости от локализации болевых ощущений.

Интенсивность нагрузки выбранных упражнений должна подбираться индивидуально, так чтобы они не вызывали ухудшения состояния пациента и обострения имеющихся хронических заболеваний.

34

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Таблица № 1.

Базовый комплекс физических упражнений и дыхательных гимнастик

№

Название

Описание

Режим

1

Мобилизация суставов

Вращение в суставах, симметрично вправо-влево, амплитуда максимальная

Медленно

2

«Бабочка»

Разведение рук, напряжение сзади, расслабление спереди

Медленно

3

«Паровоз»

Вращение плечами в противофазу

Медленно

4

«Уголок»

Горизонтально

Статический

5

«Ласточка»

Горизонтально, в два раза дольше, чем «Уголок»

Статический

6

«Структурный центр»

Постепенное статическое изометрическое напряжение внутренних мышц поясничной области при втягивании живота ниже пупка

Медленно

7

Приседание на одной ноге

Поочередное, с фиксацией в нижней точке, до прямого угла между бедром и голенью

Медленно

8

«Черепаха»

Движение головой по дуге снизу вверх

Медленно

9

«Цапля»

Движение головой по дуге сверху вниз

Медленно

10

«Буратино»

Движение головой вправо-влево вокруг сагиттальной оси

Медленно

11

Нижнее дыхание

Воздух наполняет нижние отделы легких

Медленно

12

Среднее дыхание

Воздух наполняет средние отделы легких

Медленно

13

Верхнее дыхание

Воздух наполняет верхние отделы легких

Медленно

14

Прямое йоговское дыхание

Воздух наполняет все отделы легких снизу вверх, выдох пассивный

Медленно

15

Обратное даосское дыхание

На вдохе мышцы живота и таза напрягаются, на выдохе — расслабляются

Медленно

16

Универсальная дыхательная гимнастика

Три фазы: прямое нижнее дыхание, обратное верхнее дыхание, после полного выдоха — втягивание и растяжение живота

Медленно

17

Синусовое дыхание

Вентиляция околоносовых синусов с ощущением прохладного воздуха

Медленно

18

Дыхание «железного быка»

Лежа на спине, подъем маркерного груза при нижнем прямом диафрагмальном дыхании

Медленно

19

Вокальнорезонансное дыхание

Вокальное резонирование на выдохе с закрытыми глазами и наружными слуховыми проходами

Медленно

20

Дыхание для лечения храпа

Две фазы: дыхание «ХА» через нос на вдохе и выдохе, глотание с задержкой

Медленно

21

Мимическая гимнастика

Широко улыбнуться, вытянуть губы в трубочку, активировать подбородочную мышцу, высунуть язык, зевнуть с нешироким открыванием рта, проглотить слюну

Медленно, симметрично, с напряжением

36

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

№

Алгоритм применения кинезиотерапии при бруксизме, ДВНЧС, окклюзионных нарушениях, краниомандибулярных дисфункциях

Патология / Название упражнения

Бруксизм

ДВНЧС

Окклюзионные нарушения

Краниомандибулярные дисфункции

Обострение

Ремиссия

Обострение

Ремиссия

Обострение

Ремиссия

Обострение

Ремиссия

1

Мобилизация суставов

+-

+-

+-

+-

+-

+-

+-

+-

2

«Бабочка»

++

++

++

++

++

++

++

++

3

«Паровоз»

++

++

++

++

++

++

++

++

4

«Уголок»

+-

+

+-

+

+-

+

+-

+

5

«Ласточка»

+-

+

+-

+

+-

+

+-

+

6

«Структурный центр»

+

++

+

++

+

++

+

++

7

Приседание на одной ноге

+

++

+

++

+

++

+

++

8

«Черепаха»

+-

+

+-

+

+-

+

+-

+

9

«Цапля»

+-

+

+-

+

+-

+

+-

+

10

«Буратино»

+-

+

+-

+

+-

+

+-

+

11

Нижнее Дыхание

+

++

+

++

+

++

+

++

12

Среднее дыхание

+

++

+

++

+

++

+

++

13

Верхнее дыхание

+

++

+

++

+

++

+

++

14

Прямое йоговское дыхание

+

++

+

++

+

++

+

++

15

Обратное даосское дыхание

-

+-

-

+-

-

+-

-

+-

16

Универсальная дыхательная гимнастика

--

+-

--

+-

--

+-

--

+-

17

Синусовое дыхание

+-

++

+-

++

+-

++

+-

++

18

Дыхание «железного быка»

+-

++

+-

++

+-

++

+-

++

19

Вокальнорезонансное дыхание

--

+-

--

+-

--

+-

--

+-

20

Дыхание для лечения храпа

+-

++

+-

++

+-

+

+-

++

21

Мимическая гимнастика

++

++

++

++

++

++

++

++

Необходимо ++

Желательно +

Возможно +-

Не требуется -

Противопоказано --

38

ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Флоссер vs зубная нить Стефан Хансон директор компании Plackers Scandinavia AB

Н

ередко пациенты стоматологических клиник жалуются на регулярную кровоточивость и воспаление десен. Причиной таких проблем зачастую является неправильная или недостаточная гигиена межзубных промежутков.

Многие ли из пациентов стоматологических клиник во избежание подобных проблем готовы чистить зубы нитью после каждого приема пищи? Более того, многие ли из них пользуются ею хотя бы раз в день? К сожалению, для большинства россиян чистка зубов нитью так и не стала столь же непременной процедурой ухода, как чистка зубной щеткой. Несом­ненно, можно обвинять пациентов в безответственном отношении к своему здоровью, но можно постараться и понять

Флоссер

причины этого. Вот лишь некоторые из них: • Неэстетичность. Немногие отважутся начать чистить зубы нитью в присутствии других людей: на работе, в кафе, в офисе, в общественном транспорте или просто на улице.

• Негигиеничность. Для гигиеничного использования нити необходимо обеспечить чистоту рук, а возможность помыть их имеется далеко не всегда. В противном случае повышается вероятность попада-

ния в полость рта болезнетворных бактерий.

• Неудобство. Чистка зубов нитью не самое удобное занятие. Требуются определенные навыки для качественной чистки зуба от зубного налета со всех сторон. Выходит, что обычный человек становится заложником своего отношения к гигиене полости рта. Но в данном случае ему можно помочь, не требуя от него серьезных изменений. Решением проблемы может стать флоссер — удобный одноразовый зубной станок, идеально заменяющий нить. Флоссеры лишены многих недостатков, присущих зубным нитям, ведь они удобны, гигиеничны, эстетичны в применении, а также компактны. В США и Европе флоссеры давно стали продуктом не менее востребованным, чем зубная нить. Изобретателем этого концепта зубной нити в 60-х годах ХХ века стала американская компания Plackers. Спустя полвека мы можем найти на рынке флоссеры от многих производителей, но лидерство в данной области до сих пор заслуженно принадлежит компании Plackers. Сейчас на рынке представлены различные флоссеры: для детей, для удобной чистки задних зубов, флоссеры со специальными нитями, для людей, носящих брекеты, флоссеры с двумя и тремя параллельно натянутыми нитями. Таким образом, в наше время каждый может найти флоссер, подходящий именно ему.

40

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Оценка качества поверхности дентальных имплантатов при помощи СЭМ и ЭДС: сравнение пяти одноэтапных имплантатов Дирк Дюддек доктор стоматологической хирургии Медицинского университета Шарите (Берлин), кампус Бенджамина Франклина, отделение ортопедической стоматологии, институт исследования медицинских материалов

П

оскольку дентальные имплантаты поставляются в стерильной упаковке, предполагается, что их поверхность является чистой. Загрязнение поверхности частицами органического и неорганического происхождения в процессе производства может привести к частичной утрате или полному отсутствию остеоинтеграции дентальных имплантатов. Случайные частицы микрометрического размера могут спровоцировать реакцию на инородное тело с последующей утратой костной ткани на ранних этапах остеоинтеграции.

При сотрудничестве с Кельнским университетом и Медицинским университетом Шарите (Берлин) Институт исследования медицинских материалов (Берлин) проанализировал качество поверхности дентальных имплантатов в трех последовательных исследованиях, первое из которых было проведено в 2008 году [1, 2]. В 2015 году были получены контрастные изображения материалов и произведен качественный и количественный элементный анализ поверхности 135 дентальных имплантатов при помощи того же самого протокола исследования. Полученные результаты сравнили с результатами предыдущих исследований и констатировали значительное улучшение ситуации на рынке в плане повышения качества предлагаемой продукции. Дентальные имплантаты являются неотъемлемой частью терапевтического арсенала современной стоматологической клиники. Благодаря высо-

кому уровню успешности дентальные имплантаты получили мировое признание в качестве альтернативы традиционному протезированию при утрате одного или нескольких зубов. Часто клиницисту непросто сделать выбор в пользу той или иной имплантационной системы, наиболее подходящей для его стоматологической клиники и пациентов, вследствие их большого разнообразия на стоматологическом рынке. В числе значимых преимуществ определенной системы имплантатов, выгодно отличающих ее от конкурентов, как правило, называются специфическая топография поверхности, свойства материала, способствующие остеоинтеграции, и способ обработки поверхности имплантатов.

Предпосылки и цель Поверхность дентального имплантата определяет начальный этап биологической реакции организма на установленный имплантат и отвечает за интеграцию имплантата с окру-

жающими тканями [3]. Структура поверхности имплантата оказывает существенное влияние на его остеоинтеграцию, в особенности в клинических случаях с сильно атрофированной верхней челюстью и одновременным проведением мероприятий по увеличению объема костной ткани. На протяжении последних лет несколькими рабочими группами исследователей и компаний-производителей были разработаны различные способы микроморфологического структурирования поверхности дентальных имплантатов, позволяющие повысить уровень их успешности [4—6]. Следует отметить, что от микроструктуры поверхности значительным образом зависит пролиферация и дифференциация остеобластов [7, 8]. Поверхности титановых имплантатов модифицируются при помощи аддитивных или субтрактивных методов. На современном этапе развития стоматологии применяются в основном пескоструйная обработка и кис­­ лотное травление в качестве самостоятельных методов либо в комбинаторном сочетании. Начиная с 1990-х гг. поверхности внутрикостных титановых имплантатов стали исследовать на наличие загрязнений, связанных с разными этапами производственного процесса. Цель настоящего исследования заключалась в изучении топографии

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

Рис. 1. Сканирование образца (СЭМ), позволяющее охватить примерно 1/3 поверхности имплантата.

41

Рис. 2. Имплантат MDI (компания 3M ESPE), увеличение в 500 раз.

Рис. 3. Имплантат MDI (компания 3M ESPE), увеличение в 2500 раз.

Достоверность 0.99

0.96

51,5

46,3

2,1

Ti

Al

V

Атомный состав

1.00

Рис. 4. Качественный элементный анализ, увеличение в 2500 раз (см. график № 1).

График № 1. Качественный элементный анализ (титан 5-го класса).

Рис. 5. Имплантат ANEW (компания Dentatus), увеличение в 500 раз.

поверхности дентальных имплантатов, изготовленных из титана и его сплавов, после различных видов обработки и проведения анализа на наличие потенциальных загрязнений.

методов. Прежде всего, была проведена сканирующая электронная микроскопия (СЭМ), обеспечивающая визуализацию топографии поверхности дентальных имплантатов. Заключения о химической природе (плотности) и распределении различных остатков и загрязнений по поверхности исследуемого образца были сделаны на основании изображений, полученных при обратном отражении электронов от поверхности данного образца. Элементы с атомным номером, меньшим, чем

у титана (и меньшим количеством отраженных электронов), выглядят значительно темнее на контрастном изображении материала (рис. 1). Для проведения качественного и количественного элементного анализа поверхности имплантатов использовали метод энергодисперсионной рентгеновской спектроскопии (ЭДС). Атомы исследуемого образца под воздействием пучка электронов испускают характерное для каждого химического элемента рентгеновское излучение, что позволяет сделать

Методы и материалы В 135 образцах, предоставленных 95 производителями и поставщиками, также находилось несколько одноэтапных имплантатов, которым и было посвящено данное исследование. Все имплантаты были проанализированы при помощи нескольких

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Достоверность 1.00

0.99

0.96

70,2

26,6

3,2

Ti

Al

V

Атомный состав

Рис. 6. Имплантат ANEW (компания Dentatus), увеличение в 2500 раз.

Рис. 7. Качественный элементный анализ, увеличение в 2500 раз (см. график № 2).

График № 2. Качественный элементный анализ (титан 5-го класса).

Результаты

Рис. 8. Имплантат Roott (компания TRATE), увеличение в 500 раз.

Рис. 9. Имплантат Roott (компания TRATE), увеличение в 2500 раз. Достоверность 1.00

0.99

0.96

83,1

13,0

3,9

Ti

Al

V

Атомный состав

42

Рис. 10. Качественный элементный анализ, увеличение в 2500 раз (см график № 3).

График № 3. Качественный элементный анализ (титан 5-го класса).

выводы относительно элементного состава образца. Имплантаты помещали в держатель образцов для выполнения планомерного сканирования пример-

но одной трети поверхности под углом обзора, равным 120˚ (рис. 1). Для каждого имплантата также был произведен расчет площади поверхности и проведен ее точечный анализ.

При исследовании имплантатов MDI (компания 3M ESPE) и ANEW (компания Dentatus) были обнаружены многочисленные частицы оксида алюминия (Al2O3), равномерно распределенные по всей поверхности, явившиеся следствием процесса пескоструйной обработки. На контрастном изображении материала частицы оксида алюминия выглядели значительно темнее титана (рис. 2, 3, 5, 6). На образце имплантата MDI также было выявлено несколько частиц органического происхождения (размером 10—50 мкм), при этом в некоторые из них были включены металлические частицы (размером 500 нм), содержащие следы железа и хрома. На поверхности имплантата ANEW были отмечены 3 органические частицы (размером 30—40 мкм) и следы кремния (размером 6—8 мкм). И м п ла н тат Ro ot t (ком па н и я TRATE) — единственный одноэтапный имплантат, на поверхности которого не было выявлено загрязнений органического или неорганического происхождения (рис. 8—10, (г р аф и к № 3). Пескоструйная обработка частицами гидроксиапатита/трикальцийфосфата не оставила никаких измеримых следов на поверхности исследуемого имплантата. Все три имплантата, упомянутые

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

Рис. 11. Титановые наросты на витках резьбы имплантата CO-XG (компания PHOENIX), увеличение в 500 раз.

43

Рис. 12. Тело имплантата CO-XG (компания PHOENIX), увеличение в 2500 раз.

Рис. 13. Шейка имплантата CO-XG (компания PHOENIX), увеличение в 500 раз.

0,99

0.97

0.97

0.97

0,99

69,2 25,3 3.0

0,9

0,8

0,8

Атомный состав

0,99

Достоверность

C

Рис. 14. Значительное загрязнение поверхности органическими частицами, увеличение в 1000 раз.

Рис. 15. Качественный элементный анализ точки № 1, отмеченной на рис. 14 (см. график № 4).

O

Ti

Mg Al

Sb

График № 4. Качественный элементный анализ точки № 1, отмеченной на рис. 14.

Достоверность

Атомный состав

1.00

100 Ti

Рис. 16. Качественный элементный анализ точки № 2, отмеченной на рис. 14 (см. график № 5).

График № 5. Качественный элементный анализ точки № 2, отмеченной на рис. 14.

Рис. 17. Имплантат Allfit KOS (компания IHDE DENTAL), увеличение в 500 раз.

ранее, были изготовлены из титана 5-го класса, представляющего собой сплав титана, алюминия и ванадия.

Высокая концентрация алюминия в элементном анализе имплантатов MDI и ANEW (табл. № 1, 2), веро-

ятно, является последствием их обработки с применением пескоструйного материала, частицы которого чисто

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 18. Крупная частица оксида алюминия, увеличение в 2500 раз.

Рис. 19. Поверхность витка резьбы имплантата Allfit KOS (компания IHDE DENTAL), увеличение в 2500 раз.

Достоверность 0,99

1.00

0.98

0.97

74,4

21,8

2,9

0,9

C

Ti

Al

V

Атомный состав

44

Рис. 21. Качественный элементный анализ точки № 1, отмеченной на рис. 20 (см. график № 6).

График № 6. Качественный элементный анализ точки № 1, отмеченной на рис. 20.

механически застряли в микрошероховатой поверхности. Имплантат CO-XG (компания PHOENIX), изготовленный из титана 4-го класса, имел шероховатое тело и гладкую полированную шейку. В отличие от других одноэтапных имплантатов, участвовавших в настоящем исследовании, на внешней стороне некоторых витков резьбы имплантата CO-XG были отмечены большие наросты, которые могли ухудшить контакт поверхности имплантата с костной тканью (рис. 11). На теле имплантата загрязнений выявлено не было (рис. 12—16), однако в области шейки были обнаружены круп-

ные частицы органического происхождения (размером 100—300 мкм), содержащие не только углерод, но и значительные следы магния, алюминия и сурьмы (рис. 13—15, (график № 4, 5). На шероховатой поверхности тела имплантата Allfit KOS (компания IHDE DENTAL) были выявлены неравномерно распределенные частицы оксида алюминия размером 5—50 мкм (рис. 17, 18), являющиеся, вероятно, следствием проведения пескоструйной обработки. В области верхних витков резьбы, контактирующих с кортикальной костной тканью, были обнаружены органи-

Рис. 20. ЭДС-анализ частицы органического происхождения, увеличение в 10 000 раз.

ческие загрязнения (рис. 19, 20). Результаты ЭДС-анализа подтвердили присутствие в этой области значительного количества углерода (рис. 21, (график № 6) и продемонстрировали все типичные признаки загрязнений, как правило, характерных для титана 5-го класса (рис. 22, (график № 7).

Обсуждение Является ли присутствие мельчайших частиц пескоструйного материала и органических загрязнений на поверхности имплантатов клинически значимым для процесса остеоинтеграции, до сих пор остается предметом горячих споров и дискуссий [11, 12]. Следует отметить, что производители имплантатов, на поверхности которых были обнаружены органические или неорганические загрязнения, также сообщают об успешных статистически значимых клинических показателях остеоинтеграции, в целом не отличающихся от клинических показателей других производителей, и приводят в качестве доказательств специально проведенные исследования. Возникает только один вопрос: какой может быть реакция человеческого организма на частицы органического происхождения со следами железа, хрома, никеля или сурьмы? На самом деле данный вопрос исключительно прост в реше-

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

нии, поскольку, как показали проводимые исследования, все загрязнения могут быть устранены с поверхности имплантатов. Если же загрязнения все-таки присутствуют, то, даже если эти частицы относительно плотно прикреплены к поверхности имплантата, они могут оторваться под воздействием сил трения, возникающих в костном ложе во время установки имплантата с усилием, необходимым для достижения его первичной стабильности. Частицы диаметром менее 10 мкм могут быть поглощены макрофагами в результате фагоцитоза [13], поэтому вопросы относительно клинической значимости таких примесей игнорировать нельзя. Важно понимать, что остеоинтеграция — это не статический, а динамический процесс, связанный с реакцией человеческого организма на инородное тело. Любое лишнее и устра нимое инородное тело на поверхности стерильно упакованного имплантата ведет к активации иммунной системы и может стать причиной периимплантита [14, 15]. Согласно данным ортопедической стоматологии, на самом раннем этапе остеоинтеграции активация макрофагов взаимосвязана с повышенным остеокластогенезом, поэтому может повлечь за собой повышенную резорбцию костной ткани [16]. Согласно фундаментальному принципу Томаса Альбректссона, лучше знать, а не верить, что конкретный

Благодаря высокому уровню успешности дентальные имплантаты получили мировое признание в качестве альтернативы традиционному протезированию при утрате одного или нескольких зубов.

Достоверность 1.00

0.99

0.96

81,7

14,5

3,8

Ti

Al

V

Атомный состав

46

Рис. 22. Качественный элементный анализ точки № 2, отмеченной на рис. 20 (см. график № 7).

График № 7. Качественный элементный анализ точки № 2, отмеченной на рис. 20.

имплантат не принесет вреда пациентам [17]. Относительно дентальных имплантатов стоматологам рекомендуется следовать правилу, что доверие — это хорошо, однако контроль все-таки лучше. Фонд CleanImplant, международная некоммерческая организация, будет продолжать периодическое проведение анализа поверхности дентальных имплантатов, производимых по всему миру, постепенно увеличивая их количество. Основная цель заключается в предоставлении стоматологам результатов независимых исследований и оценке улучшений производственного процесса дентальных имплантатов, анализ поверхности которых ранее уже производился. Более подробная информация и соответствующий информационный бюллетень размещены на странице проекта cleanimplant.

гии Гейдельбергского университета.

1999—2007 гг. Основатель и директор ведущего немецкого консалтингового агентства по стоматологии.

2007—2015 гг. Междисциплинарная поликлиника хирургии полости рта и имплантологии, отделение черепночелюстно-лицевой и пластической хирургии Кельнского университета, руководитель проекта по анализу поверхностей. 2008—2015 гг. Руководитель проекта Комитета качества и научных исследований Европейской ассоциации стоматологов-имплантологов (BDIZ EDI). 2009 г. Присуждение степени доктора медицинских наук. С 2012 г. — частная практика в Берлине. С 2014 г. основатель и директор mmri.berlin, Института исследований медицинских материалов в Берлине (www.mmri.berlin), специализирующегося на проведении анализа материалов, применяемых для производства имплантатов. С 2015 г. директор некоммерческой организации CleanImplant, глобальной кампании по вопросам качества в дентальной имплантологии. С 2016 г. приглашенный исследователь в Медицинском университете Шарите (Берлин), кампус Бенджамина Франклина, отделение ортопедической стоматологии.

Об авторе Дирк Дюддек, доктор стоматологической хирургии. 1987—1992 гг. Стоматологическая школа Гейдельбергского университета, Германия. 1992 г. Получение сертификата стоматолога. 1992— 1998 гг. Факультет черепно-челюстно-лицевой и пластической хирур-

48

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Сроки службы в стоматологии: правовое содержание А. В. Панов медицинский юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор информационного портала «Право-мед.ру»

В

п рошлой публикации (Dental Мagazine № 12 (144), 2015) были рассмотрены гарантийные сроки в стоматологии. Напомню, что гарантийный срок — это добровольное обязательство стоматологической клиники в рамках обозначенного периода времени, в течение которого медицинская организация обязуется реализовать права потребителя.

Эти права установлены ст. 29 закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», а именно: • безвозмездно устранить недостатки выполненной работы; • уменьшить цену выполненной работы; • повторно выполнить работу; • возместить потребителю понесенные им расходы по устранению недостатков выполненной работы третьими лицами (другими стоматологическими клиниками); • принять отказ потребителя от исполнения договора о выполнении работы и возместить потребителю в полном объеме понесенные им убытки, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы не устранены медицинской организацией; • принять отказ потребителя от исполнения договора о выполнении работы, если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы или иные существенные отступления от условий договора. Во взаимодействии с гарантийным сроком находится такое понятие, как

срок службы, под которым понимают период, в течение которого стоматологическая клиника обязуется обеспечивать потребителю возможность использования работы по назначению и нести ответственность за существенные недостатки на основании закона РФ «О защите прав потребителей». Использование работы по назначению связано с овеществленным результатом стоматологической деятельности — пломбой, ортопедической конструкцией, которые замещают патологически измененные ткани или дефекты зубного ряда в целях устранения, прежде всего, недостаточности функции по откусыванию и пережевыванию пищи. Если пломба, ортопедическая конст­ рукция не будут обеспечивать вышеназванное функциональное назначение: например, выпадение пломбы, ее подвижность, нарушение целостности коронки мостовидного протеза (в том числе откол облицовки), неплотное прилегание коронки к уступу или шейке зуба, перелом протезов, расцементировка несъемных конструк-

ций протеза, и, таким образом, будут иметь место существенные недостатки стоматологической работы, под которыми понимается значимые отклонения от нужд (интересов) потребителя, когда результатом работы пользоваться невозможно, либо потребитель в значительном объеме лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора. При наличии установленного сто­­ матологической клиникой срока слу­­­ жбы и существенного недостатка сто­­­­­­­­­матологической работы «включается» следующее право потребителя — только безвозмездное устранение недостатков работы, при этом потребитель обязан доказать, что недостатки возникли до момента принятия работы или по причинам, возникшим до этого момента. Такими причинами могут быть ненадлежащие профессиональные действия врача-стоматолога, использование некачественных (контрафактных) медицинских изделий, лекарственных препаратов и прочее… Поэтому важна фиксация в медицинской карте стоматологического больного, в акте оказания услуг даты завершения работы и передачи ее потребителю. Как видим, объем правомочий потребителя в рамках срока службы существенно ниже, чем при гарантийных сроках. Однако, если в течение 20-дневного срока требование потре-

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

бителя со стороны стоматологической клиники не удовлетворено, ему добавляются следующие правомочия: • соответствующее уменьшение стоимости выполненной работы; • возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами; • отказ от исполнения договора о выполнении работы и возмещения убытков. Установление срока службы, как и гарантийного срока, — это право, а не обязанность стоматологической клиники. Однако законодатель мотивировал исполнителя услуги к установлению срока службы. Каким образом? Дело в том, что, согласно закону «О защите прав потребителей», требование о безвозмездном устранении недостатков может быть предъявлено по истечении двух лет со дня принятия результата работы, но в пределах

49

Если стоматологическая клиника не обозначила срок службы в отношении пломбы, ортопедической конструкции, то «качать права» на законной основе потребитель сможет в течение 10 лет.

установленного на результат работы срока службы или в течение десяти лет со дня принятия результата работы потребителем, если срок службы не установлен. Таким образом, если стоматологическая клиника не обозначила срок службы в отношении пломбы, ортопедической конструкции, то «качать права» на законной основе потребитель сможет в течение 10 лет.

Поэтому моя рекомендация медицинского юриста — на стоматологические работы обязательно указывать срок службы (он может быть формально минимальным в два года и один день), по истечении которого правомочия потребителя, рассмотренные выше, прекращаются. Конкретный срок службы стоматологическая клиника может определить исходя из своих статистических данных, клинического опыта врача, характеристик расходных материалов, состояния полости рта пациента и… маркетинговой политики. И, конечно, нужно обозначить существенные недостатки стоматологической работы, чтобы они были понятны потребителю. Несмотря на то что врачевание — это искусство, формальности, ему сопутствующие, в виде правовых норм, регулирующих стоматологическую деятельность, все равно выполнять приходится, и срок службы — одна из них.

50

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Профессиональный рейтинг — ключ к успеху для частной стоматологии

В

2013 году вышел первый в России некоммерческий рейтинг частных стоматологий, созданный командой Startsmile в сотрудничестве с издательским домом «КоммерсантЪ», имеющим большой опыт в разработке и составлении рейтингов самых разных направлений.

Юлия Клоуда руководитель популярного ресурса о стоматологии Startsmile.ru агентства стоматологического маркетинга Skydental

Основной целью рейтинга стала помощь пациентам в получении наиболее качественного лечения, а также самим клиникам — в выстраивании правильной стратегии для дальнейшего роста. Это социальный проект, разработанный для того, чтобы пациенты могли свободно ориентироваться на рынке частных стоматологических клиник, выбирать врача и стоматологию для лечения с учетом всех своих потребностей и принимать взвешенное решение, основанное на понимании, что все представленные клиники прошли жесточайший отбор строгих модераторов. Для подобного проекта требовалось в первую очередь проработать методологию, выбрать ключевые критерии, по которым будут оцениваться участники, создать способы отбора и проверки объективной информации, в результате внедрения которых проявятся ведущие игроки стоматологического рынка и клиники, где оказывают действительно качественные услуги.

Кто попадает в рейтинг

На то, чтобы оценить участников рейтинга и выбрать сотню лучших стоматологических клиник, уходит более года работы целой команды профессионалов.

Выборка охватывает только частные стоматологические клиники. Государственные учреждения в нее попасть не могут, так как для их оценки нужны особые критерии. Зато география участников никак не ограничивается: побороться за высокое место могут клиники из любого города России. Также важно, чтобы у стоматологии были информативный веб-сайт или страничка в соцсетях, все соответствующие лицензии и готовность отвечать на вопросы модераторов. Особенно нужно подчеркнуть некоммерческую основу рейтинга и тщательность работы над его составлением. На то, чтобы оценить участников и выбрать сотню лучших, уходит более года работы целой команды профессионалов. Если изначально в рейтинг могли попасть только те клиники, которые оставляли на сайте организаторов заявку, то впоследствии от такой практики решили отказаться ввиду ее ограниченности и необъективности результатов такого отбора. Участники и сейчас могут подать заявку, но это никак не влияет на оценку. Главное — соответствовать целому ряду критериев и быть открытыми. Также было решено разделить рейтинг на три независимые части. В первую попадали стоматологии, существующие на рынке более трех лет, во вторую — открывшиеся менее трех лет назад, а в третью — сетевые клиники. Каждая категория появилась неслучайно: возможности сетевых клиник несравнимо шире, чем возможности небольших стоматологий, а молодые клиники значительно отличаются от своих опытных коллег.

Как оцениваются участники Разработать критерии оценки стоматологий помогли ведущие эксперты области. При составлении рейтинга обращалось внимание на качество и спектр предоставляемых услуг, оборудование, которое используется в клинике, уровень профессионализма врачей, наличие у них ученых степеней и сертификатов о повышении квалификации,

52

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Очевидно, что честная победа в независимом оценивании работает лучше прямой рекламы для привлечения новых посетителей в стоматологической отрасли.

применение передовых технологий и многое другое. Каждый из критериев в том или ином аспекте влияет на общее качество оказания стоматологией услуг. Один из ключевых критериев оценки — открытость. Модераторы рейтинга проверяли, насколько подробную информацию о своей деятельности и персонале клиника выкладывает в открытых источниках, насколько охотно администрация идет на контакт и рассказывает о своих услугах. Не менее важно, чтобы вся подробная информация была обнародована на сайте клиники (к слову, это требование российского законодательства). За каждый пункт участнику присуждается определенное количество баллов. По результатам подсчета клиника занимает то или иное место в рейтинге: чем больше сумма баллов, тем выше поднимается участник. Модераторы не разглашают информацию о том, какую оценку по какому из критериев получает клиника: таким образом сводится к нулю давление со стороны. Нужно отметить, что рейтинг стоматологий Startsmile проводится уже четвертый год. По результатам проделанной работы методология оценки дорабатывается, модераторы ищут новые пути для поиска объективной информации об участниках, добавляются новые критерии оценки.

Зачем нужен рейтинг? Отзывам в интернете сложно доверять, так как недобросовестные клиники прибегают к публикации оплаченных комментариев якобы от имени довольных пациентов. Если о стоматологии хорошо отзываются, это не значит, что в ней действительно оказывают качественные услуги. К слову, негатив тоже может быть проплаченным — чтобы отпугнуть посетителей от конкурентов. Некоммерческий профессиональный рейтинг вызывает больше доверия у пациентов и позволяет найти лучшую клинику в городе по объективным критериям. В последнее время значительно увеличилось количество поисковых запросов по фразе «рейтинг стоматологий»: если несколько лет назад их было порядка 300 в месяц, то сейчас уже больше 3000. Но было бы некорректно утверждать, что рейтинг нужен только пациентам. Не меньше в нем нуждаются сами клиники, ведь попадание в топ-100 лучших клиник России при независимой оценке формирует доверие у потенциальных клиентов. Этого не добиться ни прямой рекламой, ни тем более такими грубыми методами, как публикация подставных отзывов в интернете. Сама методология составления рейтинга и его некоммерческая основа гарантируют клинике объективность оценки. Попасть в сотню лучших из семи тысяч частных стоматологий России — показатель высокого уровня. Владельцам стоматологических клиник независимый рейтинг даст верное направление для совершенствования. Чтобы догнать лидеров, стоит пересмотреть перечень и качество оказываемых услуг, обновить парк оборудования, освоить новейшие методики лечения, больше прислушиваться к пожеланиям и замечаниям пациентов. Также важно выкладывать в открытый доступ всю информацию о своей работе и квалификации персонала, регулярно обновлять страницу в интернете, в том числе актуализировать прайс-листы. Клиники, попавшие в рейтинг, имеют возможность получить более лояльных клиентов. Если пациент доверяет источнику информации, из которого узнал о стоматологии, он заранее настроен на качественное лечение и хороший результат. Честная победа в независимом оценивании работает лучше прямой рекламы для привлечения новых посетителей. Постоянные посетители также положительно отмечают участие любимой стоматологии в рейтинге. Многие клиники делились впечатлениями о том, как пациенты поздравляли их лично или по телефону, а новые клиенты признавались, что рейтинг окончательно склонил их к выбору. Общее увеличение интереса, рост числа реальных пациентов и запросов названий клиники в поисковых системах — лишь некоторые результаты рейтинга, которыми с нами делятся его участники. Наконец, профессиональный некоммерческий рейтинг улучшает качество услуг в отрасли, ведь он стимулирует клиники поднимать уровень своих услуг и становиться более клиентоориентированными. Это хороший стимул для бизнеса, который неизменно окажет положительное влияние на здоровье населения.

54

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Стратегия — личный бренд врача Светлана Дубовик эксперт-практик по управлению медицинскими клиниками, медицинскому сервису, бизнес-консультант, сертифицированный коуч, консультант по организационному развитию, предприниматель (Санкт-Петербург)

М

ного написано на тему эффективности в медицине. Однако интерес не снижается. А во времена кризиса, наоборот, повышается. Тема стратегий, которые приводят к успеху, — моя любимая. Я изучаю и коллекционирую хорошие бизнес-стратегии.

В этой статье хочу поднять тему, которая заслуживает внимания, на мой взгляд. «Сейчас время брендов», — заметил главный врач районной поликлиники, когда мы говорили об успехе врача. С ним сложно не согласиться: это факт. А это значит, что необходимы известные врачи, пациент хочет идти на имя (это как личная рекомендация значимого человека в наш век глобального интернета). Как в медицине построена работа с именем врача? В наружной рекламе клиники используют фотографии специалистов: «Ваш доктор». Это делают для того, чтобы пациент запомнил лицо и шел не просто в клинику, а к своему доктору. Приносит ли эта стратегия успех сегодня? Скорее нет, чем да. Наружная реклама не столь эффективна, как отмечают руководители клиник. Стратегия продвижения с использованием наружной рекламы запоздала лет на пять. А вот идея продвижения имени врача всегда актуальна. Только продвигать имя надо через другие каналы. Через интернет. Это специальные технологии. И я думаю, что этими технологиями пора овладевать. Предлагаю не углубляться в технологии, а провести анализ используемых стратегий на рынке. Определим,

для кого они подходят и какие задачи решают. Рекомендации профессионалов: 1. Сформулируйте ответ на вопрос: «Кто вы и чем можете быть полезны?»

2. Определите, кто ваша аудитория. В формулировках продаж — что и кому вы собираетесь продавать. Разберем стандартную стратегию присутствия в интернете: врач состоит в профессиональных группах. Выкладывает фото работ «до и после». Комментирует работы коллег. Высказывает свое мнение. Посещает семинары. Завязывает знакомства. Кто является аудиторией? В рамках продвижения имени — те, на кого направлены усилия, время и послания. В данном случае — на таких же, как врач, специалистов. Успешная стратегия. Для кого подходит? Мы рассуждаем в рамках построения своего имени и получения клиентов/пациентов: Хорошо подходит тем, кто проводит семинары. Возможна для владельцев бизнеса, если идет поиск специалистов. Я бы рекомендовала ее для зубных техников, чтобы увеличить количество специалистов, которые с ними работают. Для зубных техников — идеально!

Для опытных врачей, чтобы молодые специалисты отправляли им «сложные случаи». Если мы рассматриваем такую акти­­­­­­­­­вность в интернете, как профессиональное сообщество, у меня нет вопросов. Но, если мы рассматриваем интернет как возможность получения новых пациентов, эта стратегия не для всех. Вопрос: что делать остальным, которые не попадают в эти группы, но хотят получить своих пациентов? Надо правильно определить свою аудиторию. И потом осознанно вкладывать время и усилия в работу с потенциальными пациентами. В интернете имя себе может построить каждый. Рекомендации и ответ на вопрос: «Что делать?»

1. Принять решение — хотите вы имя в интернете и пациентов? Если да, то надо осваивать новую стратегию. Если нет — можно подождать.

2. Если да, то время работы/общения в интернете нужно разделить на две части: половина — на общение в профессиональных группах, половина — на личное продвижение.

3. Составить список тем, которые были бы интересны пациентам. Для работы над именем нужны специальные знания и время для реализации — это тема для нового общения. Сегодня мы начали говорить на тему личного бренда. Если интересно, оставляйте комментарии, продолжим.

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Компетентный подход к образованию

Нормы труда в стоматологии

Судебно-медицинская и медико-правовая оценка неблагоприятных исходов в стоматологической практике

Реконструктивная хирургия альвеолярной кости

Авторы: В. М. Шипова, З. М. Абаева

Авторы: Д. В. Сундуков, С. В. Ерофеев

Авторы: С. Ю. Иванов, А. А. Мураев, Н. Ф. Ямуркова

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 176 Мягкий переплет ISBN: 978-5-9704-3730-8

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 384 Мягкий переплет ISBN: 978-5-9704-3845-9

ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 360 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3813-8

Цена: 390 руб.

Цена: 624 руб.

Цена: 2080 руб.

В книге представлены современные подходы к организации нормирования труда в медицинских учреждениях. Проведен анализ классификаторов стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, а также условных единиц трудоемкости как показателя и измерителя затрат труда медицинских работников. Издание предназначено для организаторов здравоохранения, главных врачей, работников фондов ОМС и практикующих врачей.

В представленном руководстве на основе современных научных данных с учетом новых законодательных норм освещен наиболее сложный вопрос судебной стоматологии — судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в стоматологической практике. Издание предназначено для практикующих врачей-стоматологов, руководителей медицинских учреждений, судебно-медицинских экспертов, работников следствия и суда.

В книге представлены результаты работы по применению костной пластики альвеолярного отростка челюстей с использованием аутотрансплантатов и местных костных тканей. Изложены методики устранения нарушений целостности слизистой верхнечелюстного синуса, возникающих при проведении открытого синус-лифтинга. Доказаны образование достаточного объема полноценной костной ткани в зонах реконструкций челюстей и высокая остеоинтеграция дентальных имплантатов.

На правах рекламы. 18+

56

АВГУСТ, 2016, 8 (152)

57

С начала XXI века в системе профессионального образования происходит становление так называемого компетентного подхода. Его результаты фиксируются сегодня не в виде набора знаний, умений и навыков, а в форме компетенций как целостных характеристик самого человека

Повторное эндодонтическое лечение

Функциональная окклюзия. От височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки

Стоматология. Международная классификация болезней. Клиническая характеристика нозологических форм. Учебное пособие

Авторы: Мариу Луис Зуолу, Даниель Керлакян, Мария Кристина Коэльу де Карвальу, Мария Инес Раназзи, Кабрал Фагундес Азбука, 2016 Страниц: 314 Твердый переплет ISBN: 978-5-91443-036-5 Цена: 12 515 руб.

Автор: П. Е. Доусон

Практическая медицина, 2016 Страниц: 592 Твердый переплет ISBN: 978-5-98811-338-6

Авторы: М. Я. Ялимова, Л. Н. Максимовская, Л. С. Персин, О. О. Янушевич ГЭОТАР-Медиа, 2016 Страниц: 204 Твердый переплет ISBN: 978-5-9704-3669-1

Цена: 4500 руб.

Цена: 1781 руб.

Эта книга поможет успешно ориентироваться на каждом этапе эндодонтического перелечивания от понимания показаний до оптимальной обтурации канала, а также исследует различные варианты и подходы к регенерации, опирается на доказательства из литературы и практический опыт. Авторы представили параметры для первоначального успеха в эндодонтическом лечении. Они охватывают лечение осложнений, в том числе оптимальные методы для коррекции доступа к каналу.

В этой книге профессор П. Доу­­­ сон поставил задачу, основываясь на четких и понятных ориентирах, научных данных, здравом смысле и не забывая опираться на опыт как американских, так и европейских специалистов по окклюзии, раскрыть секреты успеха своей многолетней практики. При этом он не пренебрегает, но и не злоупотребляет важными пояснениями и теоретической базой по гнатологии. Книга содержит множество идей и методик, облегчающих жизнь стоматологу.

В пособии изложены современные подходы к диагностике распространенных стоматологических заболеваний, а также информация, необходимая для постановки диагноза. Информация рубрицирована согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Представлено подробное описание по каждой нозологической единице. Издание составлено в соответствии с иерархией диагнозов МКБ-10 и включает перечни болезней и проблем, связанных со здоровьем.

58

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

За экраном. Как космические технологии вышли на новый старт в стоматологической индустрии Наталья Ткачева основатель онлайн-сервиса «Боры.ру», совладелец компании «Экрадент», общественный деятель, блогер

П

осле увядания советской космической программы у сотрудников Института испытаний медицинской техники, разрабатывавших изделия для использования на орбите, была альтернатива — сменить профессию или выйти на стоматологический рынок со своими наработками.

Инженеры создали компанию «Экрадент», давшую старт производству уникальных стоматологических инструментов. Предприятие пережило несколько экономических кризисов, избежало поглощения транснациональной компанией и вышло на новую орбиту — с помощью энергии нескольких небезразличных людей начались модернизация производства и наращивание доли на внутреннем рынке. Следующая цель — массированная экспансия за рубеж.

Из истории предприятия

В 90-х годах, когда высокие космические достижения в области медицины оказались «за бортом», группа энтузиастов создала компанию «Экрадент».

ОАО НПО «Экран» отсчитывает свою историю с 1951 года. Здесь выполнялись заказы Минобороны, ФСБ, Минюста и МЧС России и даже… Пентагона! Основной деятельностью этого научно-производственного учреждения, являлась разработка и производство медицинского оборудования, выполнение государственных оборонных заказов. Специализация НПО «Экран» — реализации научных и научно-технических вопросов по обеспечению здравоохранения медицинскими изделиями, системой стандартизации изделий и медицинских технологий, системными разработками, испытаниями, организацией производства и эксплуатации, регистрацией и сертификацией медицинских изделий. В 90-х годах, в сложнейшие времена для страны, когда высокие космические достижения в области медицины оказались «за бортом», группа энтузиастов — Галина Карасева, Василий Голованов и Александр Голубев — создала компанию «Экрадент». Продолжая развивать отдельно направление разработки и производства инструментов для стоматологии, они, таким образом, открыли возможность получить доступ к космическим технологиям широкому кругу стоматологов. День космонавтики, 12 апреля, на производстве «Экрадент» отмечают наравне с другими корпоративными праздниками. Первый полет человека в космос дал старт инновационным разработкам, благодаря которым по сей день производятся инструменты высочайшего качества. «После полета Гагарина космосом заболели все — от тружеников села до союзных министров. В СССР развернулись научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы (НИОКР) для космической промышленности по многим направлениям, — вспоминает Галина Карасева. — Мы занимались созданием легких медицинских инструментов для врачей-космонавтов». Инженерам удалось создать уникальную титановую сталь — в 2—2,5 раза легче существовавших в СССР стальных сплавов. Из нее и был выполнен набор хирургических и стоматологических инструментов, сразу же получивших в медицинской среде характеристику «невесомые». Комитет по новой технике быстро одобрил новый титановый сплав для применения в космической промышленности.

60

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

Галина Михайловна, прошлый генеральный директор «Экрадента», и Наталья Ткачева.

Инженеры создали уникальную титановую сталь — в 2—2,5 раза легче существовавших в СССР стальных сплавов для медицинского и стоматологического инструментария.

В Дубне на производстве ВНИТЕП.

Именно с отечественным набором медицинских инструментов из титана в свой первый полет отправился легендарный космонавт Владислав Волков, а следом — и другие его коллеги. О ноу-хау стали узнавать и врачи, не задействованные в космической программе. Когда в 1969 году знаменитый норвежский путешественник Тур Хейердал пригласил советского врача Юрия Сенкевича принять участие в круго­ светном плавании на папирусной лодке «Ра», будущий ведущий «Клуба кинопутешественников» обратился к руководству института с просьбой выписать ему в дорогу набор «невесомых» инструментов. Сенкевич свой заказ получил, и уникальные советские изделия не раз засветились на мировых каналах в телерепортажах о кругосветном путешествии. Несмотря на растущую популярность в медицинских кругах, в широкое пользование изделия не попадали. «Мы продолжали совершенствовать продукт, но производство долгое время оставалось штучным, а заказы — сугубо индивидуальными», — вспоминает Карасева. Коммерческий потенциал ноу-хау авторы разработки почувствовали в 80-х. Инженеры, выполняя титановые инструменты для стоматологии, покрывали изделие нитридом титана, чтобы композитный материал или пломба, с которым оно соприкасается, не темнели. И, даже когда через несколько лет применения покрытие с инструмента «сползало», сам металл все равно никак не менял цвет композита. Массовое производство стоматологических инструментов из уникальной стали инженеры смогли наладить, как ни парадоксально, в момент угасания советской космической программы. Так появилась компания «Экрадент». Первыми ее клиентами оказались государственные клиники, следом — нарождающийся частный сектор. Продажи здесь, правда, шли не очень бойко, на рекламу средств не было, а сарафанное радио в профильной аудитории не работало. «Мы как-то заинтере-

62

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

Наталья Ткачева с инструментами «Экрадент».

Массовое производство стоматологических инструментов из уникальной стали инженеры смогли наладить в момент угасания советской космической программы.

Первая презентация «Экрадента».

совали врача, который принимал пациентов у себя на квартире, договорились, что он будет продвигать наш продукт среди коллег, но он ни одного покупателя к нам не привел, — рассказывает Карасева. — Зато через несколько лет появилась его ассистент, уже сама ставшая стоматологом: «Наконец-то я вас нашла. Сколько ни спрашивала у своего бывшего шефа, откуда у него такие классные инструменты, он не признавался». Основатели «Экрадента» пытались диверсифицировать производство: делали инструменты для врачей других специальностей, например для офтальмологов. Изготовили набор для реставраторов произведений искусства. Поиск ниш позволил «Экраденту» пережить дефолт 1998 года, сохранить персонал и саму компанию. В конце 90-х у компании был шанс стать частью американской корпорации, специализировавшейся на производстве и продаже стоматологических инструментов. «Представители ведущей на сегодняшний день международной компании предложили нам контракт на 25 лет — обещали инвестировать в наши технологии, а мы должны были передать им права на продукт. Предложение звучало крайне заманчиво, — признается Карасева, — но мы отказались. Остались без штанов, но гордые». Отвергнув «дружественное поглощение», инженеры нашли российского партнера — крупного дистрибьютора, начавшего продавать стоматологические инструменты «Экрадента» под маркой «Престиж» в одном ряду с известными импортными брендами. Правда, это сотрудничество сошло на нет: оптовику было сложно работать с непрофильными продуктами. Год назад в практически увядшем проекте я увидела потенциал. «Экрадент» нашел мой партнер по бизнесу Анатолий Егоров, он и рассказал мне об этом производстве, за что я ему до сих пор очень благодарна. Меня поразила сила духа основателей «Экрадента», которые чудом сумели сохранить производство до наших дней. Когда мы познакомились, средний возраст инженеров составлял 65 лет, они производили инструменты практически вручную, но их качество было намного выше любых

64

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

Кроме того, «Экрадент» начнет выпускать именные индивидуальные инструменты для стоматологов. Это значительно повысит престиж наших специа­листов за рубежом.

иностранных аналогов. Конечно, им не под силу конкурировать с корпорациями, располагающими колоссальным объемом средств на маркетинг. У «Экрадента» не было современного сайта, каталог доступен только в PDF, и его нам прислали даже не по почте, а по факсу. Отдела продаж как такового не существовало. Мне стало обидно: актуальные по сей день технологии, разработанные ведущими специалистами советской космической эпохи, могли запросто затеряться! Я поставила себе цель — именно сегодня, в условиях кризиса, санкций и общей антироссийской истерии, возродить уникальное производство и доказать всему миру, что мы умеем производить качественную продукцию. На момент встречи с «Экрадентом» у меня не было свободных средств на выкуп предприятия, но мне удалось в короткие сроки найти инвестора, поверившего в проект. Вложиться в «Экрадент» решился мой давний бизнес-партнер, польский предприниматель Михаль Влодарчик. Он очень любит Россию и всячески стремится искоренить стереотип о вражде и разногласиях между нашими странами. Михаль часто говорит: «Мы все братья-славяне, нам, наоборот, нужно объединяться и помогать друг другу!» У него в Польше собственное крупное производство боров, созданное им с нуля. Он, как великолепный технолог, разбирающийся в материалах, сразу понял, что изделия «Экрадента» на голову выше многих европейских аналогов, и вслед за мной загорелся идеей возродить легенду. Как новые владельцы мы планируем модернизировать производство, провести масштабную маркетинговую кампанию, значительно увеличить внутренние продажи и начать экспорт продукции. Обновленная компания будет получать международные сертификаты ISO и CE, чтобы расширить клиентскую аудиторию за счет стоматологов из Европы и США. Михаль Влодарчик владеет дилерской сетью, охватывающей 80 стран мира, и этот мощный канал продаж компаньоны тоже намерены использовать для реализации «космических» инструментов. Третьим участником компании стал Александр Овчинников, имеющий более чем 20-летний опыт руководства продажами стоматологических материалов. Александр вывел на российский рынок не один бренд, знакомый сегодня каждому стоматологу. Более чем уверена, что его компетенция позволит в ближайшее время сделать инструменты «Экрадент» брендом № 1 на рынке. Кроме того, «Экрадент» начнет выпускать именные индивидуальные инструменты для стоматологов: за рубежом это направление очень развито, на различных выставках и презентациях регулярно представляют, инструменты, названные в честь иностранных докторов. Мы хотим, чтобы о достижениях российских стоматологов узнал весь мир и на крупнейших отраслевых форумах появлялись изделия

by Doctor Vinokurov. Это значительно повысит престиж наших специалистов за рубежом. Кстати, профессор Николаев, один из самых известных стоматологов России, называет инструмент «Экрадент» лучшим, с чем ему приходилось иметь дело. Он работает с этими изделиями больше 20 лет, и они до сих пор выглядят как новые — без коррозии и с неизменно ярким цветом ручки. Предприятие сможет стать достойным проводником политики импортозамещения, в том числе участником программы «Медпром-2020». Ориентир на коммерцию не отменяет нашего стремления сотрудничать с государством. Мы очень надеемся на такую поддержку, производство нуждается в расширении и модернизации. Мы не только сами движемся в русле импортозамещения и разделяем идеологию социальной ответственности бизнеса, но и практически способствуем ориентации стоматологии на отечественные продукты. Своим примером я призываю молодых амбициозных предпринимателей обратить внимание на российского производителя. Даже не имея больших средств, можно помогать друг другу и вершить великие дела. Давайте вспомним, что значит быть патриотами. Не нужно кивать на политиков. Здоровье нации начинается с молодежи. Если мы объединимся, то сможем изменить страну и мир к лучшему!