Dental Magazine, сентябрь 2016, 09 (153)

9

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(153) сентябрь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Ошибки в эндодонтии

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Возможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуа­ циях при прямых реставрациях

стр. 32

стр. 12 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ Особенности применения местного анестетика «Артикаин® Инибса» с эпинефрином на стоматологическом приеме СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Как «подружиться» с пациентами? Пять бесплатных инструментов от ONDOC для вашей стоматологической клиники стр. 98

стр. 48 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Изготовление керамических реставраций в переднем отделе в сложных клинических условиях. Особенности и нюансы стр. 62

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Новый подход в имплантации пациентов с хроническими заболеваниями. Да или нет — узким имплантатам (исследование) стр. 80

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ CEREC — методика поднятия прикуса цельнокерамическими коронками в одно посещение на клиническом примере стр. 66

4

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ 8

Новости

62 И зготовление керамических реставраций в переднем отделе в сложных клинических условиях. К. Д. Чавушьян, А. В. Краснопир

ПРАКТИКА

Терапевтическая стоматология

12 В озможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуациях.

66 C EREC — методика поднятия прикуса цельнокерамическими коронками в одно посещение. С. М. Кочанов

Зуботехническая лаборатория

А. С. Мурашкин

22 Индивидуализация матричной системы. Алексей Сошников

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Имплантология

28 П рямая композитная реставрация в области режущего края зуба. Л. А. Лобовкина

74 В осстановление объема костной ткани вокруг имплантата при помощи аутогенного блока и костного материала с коллагеном. П. А. Мельниченко

Эндодонтия

32 О шибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения. И. К. Луцкая

Имплантология

40 З накомство с гибридной имплантационной системой AnyOne. К. Н. Хабиев 44 И мпланто-ортопедическая реабилитация после неудачной поднадкостничной имплантации. Франческо

78 У ровень маргинальной костной ткани вокруг имплантата С1 с коническим соединением и переключением платформ. Проф. Лиор Шапира, д-р Коби Экстайн, д-р Мошик Танделич

НАУКА

Имплантология 80 Н овый подход в имплантации пациентов с хроническими заболеваниями. Да или нет ­— узким имплантатам. И. Мушеев, В. Балин

Грекки

Анестезиология и фармакология

48 П рименение «Артикаина® Инибса» с эпинефрином на стоматологическом приеме. Г. М. Флейшер

СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии 98 К ак «подружиться» с пациентами? Пять бесплатных инструментов от ONDOC для клиники. С. В. Бугайченко, Я. Ю. Кубрик

Ортопедическая стоматология

56 Особенности финишной обработки культи зуба. А. А. Лавров

104 Новые возможности развития бизнеса. Научитесь ими пользоваться! Артем Газаров

6

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместители главного редактора Юлия Длугоборская, y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

Генеральный директор

Менеджер по подписке

Борис Зубов,

Екатерина Масыч,

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Исполнительный директор Ирина Кенина,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

i.kenina@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

Арт-директор

Cтарший менеджер отдела продаж

Александр Бендарский,

Алена Лукашук

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

a.lukashuk@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 763 от 13.09.2016 г. Дата выхода: 20.09.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 09 (153)

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Утвержден профессиональный стандарт «Врач-стоматолог»

Основной деятельностью заявлена профилактика, диагностика и лечение заболеваний зубов, полости рта и челюст-

но-лицевой группы. Согласно утвержденному стандарту, основными путями повышения квалификации врача-стоматолога являются соответствующие программы: программы профессиональной переподготовки, стажировки, тренинги, посещение конгрессов, мастер-классов, взаимодействие с образовательным порталом. Трудовыми функциями врачастоматолога являются проведение обследования пациента; назначение, контроль эффективности и безопасности лечения; разработка индивидуальных реабилитационных программ; проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Новые синтетические биоматериалы

Цифровой протез от Heraeus Kulzer

Новые синтетические биоматериалы могут в корне изменить подход к стоматологическому лечению.

Heraeus Kulzer представил продукт My Digital Denture («Мой цифровой зубной протез»).

Министерство юстиции Российской Федерации зарегистрировало приказ об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог».

Ученые из Ноттингемского университета, Гарвардского университета и Института биоинженерии им. Висса разработали новые фотополимеризуемые синтетические биоматериалы, стимулирующие развитие дентальных наивных стволовых клеток для восстановления и регенерации тканей зуба. Исследователи полагают, что новые биоматериалы можно будет использовать для пломбирования, чтобы способствовать заживлению тканей зубов при заболеваниях или после препарирования. Данное исследование получило второе место в номинации «Материалы» на конкурсе новых технологий. «Существующие пломбировочные материалы токсичны для клеток и поэтому несовместимы с пульпой зуба. При воспалении или повреждении пульпы ее обычно полностью удаляют перед пломбированием, — сказал доктор Адам Селиз (Adam Celiz).

— Мы создали синтетические материалы, которые могут использоваться для пломбирования и при этом непосредственно контактировать с пульпой, стимулируя наивные стволовые клетки для регенерации пульпы и окружающего дентина. Это очень многообещающий подход, который может существенно повлиять на парадигму стоматологического лечения».

Цифровой протез устраняет сложные и трудоемкие части процесса, такие как настройки и дизайн, и в то же время позволяет техникам не менять свой рабочий процесс. Они могут сканировать модели с прикусным валиком без специальных оттискных ложек и вовлечения стоматолога. Это дает возможность лабораториям производить точные цифровые зубные протезы, в то время как техники могут сосредоточиться на других задачах. «В 2015 году наш продукт Pala Digital Denture произвел революцию, предоставив возможность получить точный результат за два-три посещения по сравнению с шестью или более посещениями для изготовления протезов», — рассказал Кристофер Холден, президент Heraeus Kulzer в Северной Америке. Эта система также дает возможность выбора любого продукта Heraeus Kulzer (Mondial® / Moghjler, Artic® Digital).

На правах рекламы.

8

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Изобретен наногель, способный бороться с инфекциями в каналах зубов Доктор Санам Хейри (Sanam Kheirieh, DDS) из университета Мэриленда с помощью нанотехнологий разработала специальный гель для борьбы с инфекциями в эндодонтии. Наногель представляет собой клеточный каркас, насыщенный антибактериальными агентами и добавками. Принцип его действия — постепенное выделение антибактериальных веществ в течение 10 дней. Доктор Хейри использовала варианты с амоксициллином, клиндамицином и наносеребром, которые воздействуют на различные виды бактерий. В результате исследований она выяснила, что максимальный эффект имеет эндодонтический наногель с амоксициллином, который особенно активен в отношении Enterococcus faecalis (E. Faecalis). Доктор Хейри полагает, что на данном этапе важно полностью понять механизм действия и те изменения, которые претерпевают антибактериальные свойства геля с течением времени. «Вы должны знать, как работать с этим материалом, понимать его концепцию и то, что нанотехнологии принципиально отличаются от других материалов, которые мы традиционно используем», — посоветовала она.

Постепенный отказ от зубной амальгамы Ежегодный Всемирный стоматологический конгресс в Познани Международная федерация стоматологов (FDI) посвятит проблемам и возможностям поэтапного сокращения использования амальгамы в стоматологической практике. В 2013 году Минаматская конвенция по ртути была одобрена 100 странами, сегодня это число возросло до 128.

Новое приспособление для абсорбции слюны Шведская компания Directa представила первую абсорбирующую подушечку, предназначенную для удобного и эффективного поглощения слюны. Премьера продукта состоялась на Международной стоматологической конференции и выставке в Дубае. «DryDent Sublingual — это ответ на насущную потребность стоматологов в эффективном средстве поглощения влаги, — сказал исполнительный директор компании Directa г-н Хенрик Карск. — На рынке представлены абсорберы для околоушных желез, но вопрос с подъязычной областью до сих пор оставался открытым». По заявлению компании, подушечка не только эффективно контролирует влажность среды полости рта, но и максимизирует комфорт пациента. Размещение слюноотсосов поверх подушечки предотвращает неприятные ощущения, а также боль, которую пациенты могут испытывать при проведении различных процедур. Кроме того, подушечка оказывает успокаивающее действие, поскольку ослабляет стимулирование глотательного рефлекса. «Многие стоматологи говорят, что это именно то, чего им очень не хватало в повседневной практике». В регионе Вестра-Гёталанд на вопрос, упрощает ли данное изобретение их работу, утвердительно ответили 75 % стоматологов.

Согласно документам о ратификации, 13 стран находятся в Африке (Ботсвана, Чад, Джибути, Габон, Гвинея, Лесото, Мадагаскар, Мали, Маврикий, Сенегал, Сейшельские острова и Замбия), восемь — в Северной и Южной Америке (Боливия, Гайана, Мексика, Никарагуа, Панама, Перу, США и Уругвай) и три — на Ближнем Востоке (Иордания, Кувейт и ОАЭ). Остальными странами, принявшими конвенцию, являются Япония, Монако, Монголия и Швейцария. В конвенции перечислено девять мер для поэтапного сокращения использования стоматологической амальгамы. По крайней мере два из них должны быть включены в национальную программу страны.

На правах рекламы. 18+

10

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Возможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуациях А. С. Мурашкин врач стоматолог-терапевт стоматологической клиники «Евродент» (Ставрополь)

П

рямая реставрация жевательной группы зубов занимает обособленное место в восстановительной стоматологии терапевтического приема. Лечение первичного кариеса, замена пломб, постэндодонтическое восстановление зубов — базовые манипуляции врача-стоматолога любой квалификации.

Получение хорошего эстетического и функционального результата сопряжено с определенными мануальными навыками врача, занимает немало времени и порой финансово неоправданно, поэтому заслуживает особого внимания. Проводя большую часть времени за стоматологическим креслом, мы стараемся увеличить свою эффективность. Новые знания и опыт меняют наше отношение к выполнению старых задач, заставляют двигаться к разрешению более сложных ситуаций. Поэтому в условиях динамичного саморазвития мы ищем более простые пути решения несложных проблем без ущерба качеству. В этой статье мне хотелось бы познакомить вас с методикой «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамптехника), которая позволяет довольно быстро проводить восстановление жевательной группы зубов с хорошими эстетическими результатами. Идея о воспроизведении исходной анатомии зуба стала возникать, когда препарирование фиссурного кариеса заканчивалось объемным иссечением некротизированного дентина и здоровой эмали. Если изучить геометрию

распространения кариозного процесса, становится ясно, что с безвозвратным иссечением здоровой эмали уничтожается природная анатомия зуба (рис. 1, 2).

Метод «окклюзионного силиконового ключа» Первые попытки вернуть исходную анатомию жевательной поверхности осуществлялись с помощью силиконового мини-оттиска. Суть методики с использованием «силиконового ключа» заключается в следующем: мы отдавливаем первичную анатомию зуба силиконовым блоком, далее проводим препарирование, адгезивную подготовку полости, вносим объемную порцию материала в полость (одноэтапная методика) или последнюю порцию материала (при послойном внесении и засвечивании композита) и отдавливаем силиконовым блоком, удаляем излишки материала с поверхности, засвечиваем. В случаях с неглубокими полостями (не более 2 мм) в своей практике я использую универсальный наногибридный реставрационный материал Filtek Z550. Этот материал отлично адаптируется к стенкам, легко отжимается «ключом» и имеет идеальную опаковость для замещения эмалевых

структур и поверхностных слоев дентина с использованием одного оттенка, выбранного по шкале VITAPAN® Classical. Предварительное нагревание композита повышает его пластичность и «отзывчивость» при отдавливании. Поверхность «окклюзионного ключа» лучше смазывать моделировочной жидкостью, чтобы композит не приклеивался к «ключу».

Клинический случай Исходная ситуация: 28 зуб, диагноз: кариес дентина, цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical (рис. 3). Для достижения эстетико-функционального результата был выбран Filtek Z550 оттенка А3 и Filtek Ultimate Flowable оттенка А3. Перед проведением препарирования производим снятие силиконового мини-слепка. Для удобства репозиционирования силикон должен перекрывать несколько соседних зубов (рис. 4). Проводим препарирование полости (рис. 5) и адгезивную подготовку с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Стенки полости предварительно смазываем жикотекучим реставрационным композитным материалом Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 и не засвечиваем, далее материал основного цвета А3 вносится одной порцией и отдавливается «силиконовым блоком» (в данном клиническом случае глубина полости позволяет использовать одну порцию материала), засвечивание — в течение 20 сек. Производим минимальную окклюзионную коррекцию реставрации и полирова-

На правах рекламы.

12

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

13

Рис. 1. Значительный объем размягченного дентина при минимальном повреждении эмали.

Рис. 2. Выраженная структура эмали при обширном повреждении дентина.

Рис. 3. Исходная анатомия зуба 28. Диагноз: кариес дентина. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Рис. 4. Силиконовый мини-оттиск.

Рис. 5. Отпрепарированная полость зуба 28.

Рис. 6. Произведено восстановление полости зуба 28 с помощью композита Filtek Z550 оттенка А3.

Рис. 7. Исходная анатомия 35 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Рис. 8. Заполнение жевательной поверхности зуба 35 жидкотекучим композитом.

Рис. 9. Погружение аппликатора в толщу жидкотекучего материала и засвечивание. Получение композитного окклюзионного оттиска.

14

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Произведено препарирование кариозной полости зуба 35. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Рис. 11. Внесение композитного материала Filtek Z550 оттенка A3 в полость зуба 35.

Рис. 12. Отдавливание материала «окклюзионным ключом».

Рис. 13. Удалены излишки материала, проведены корректировка анатомии, засвечивание, прокрашивание фиссур.

Рис. 14. Вид реставрации зуба 35 после окончательного полирования, окклюзионная коррекция не проводилась.

Рис. 15. Исходная ситуация 45 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

ние. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 6. Таким образом, нам удалось решить две основные задачи: • Мы вернули исходную анатомию зуба с индивидуальными артикуляционными «путями».

• Нам удалось сэкономить рабочее время. Но использование силиконового ключа имеет ряд недостатков: • Жесткий силикон не позволяет проснять микроанатомию зуба.

• При отдавливании композита силикон деформируется.

• Работает только в одноопаковой методике.

• Используется в случаях I класса по Блэку.

• Работа в коффердаме усложняет процесс репозиции силиконового блока. Впоследствии для более детального снятия анатомии зуба начали использовать методику «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-технику), для которой потребуются аппликатор (носитель) и жидкотекучий композит.

заливается жевательная поверхность зуба, границы композита обязательно должны доходить до верхушек бугров, далее рабочая головка аппликатора погружается в композит, и композит засвечивается. Таким образом получают «окклюзионный композитный ключ». После препарирования и адгезивной подготовки вносится порция композита и отдавливается «окклюзионным композитным ключом», излишки убираются, реставрация засвечивается, шлифуется и полируется. Восстановление полостей с помощью «окклюзионного композитного ключа» через аппликатор-носитель позволяет работать в одноопаковой и двухопако-

Метод «окклюзионного композитного ключа» Суть методики заключается в следующем: жидкотекучим композитом

16

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16. Получаем «окклюзионный ключ».

Рис. 17. Удаляем кариесинфицированные ткани зуба 45. Объем полости не позволяет работать одной порцией, поэтому восстановление будет проводиться в двухопаковой методике.

Рис. 18. Восстановление основного объема полости зуба 45 материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5B до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ».

Рис. 19. Порция материала Filtek Ultimate оттенка А3Е отдавлена «штампом», удалены излишки материала, фиссуры прорисованы краской.

Рис. 20. Произведена незначительная окклюзионная коррекция реставрации зуба 45, полирование выполнено спиральными дисками Sof-Lex.

Рис. 21. Полости по II классу в 47 зуба, хронический пульпит. На Rg: близкое расположение кариозной полости к пульповой камере. Цвет А3.

вой методике, используя ее в случаях I и II классов по Блэку.

Погружаем аппликатор в композит и засвечиваем (рис. 9). Проводим препарирование кариесизмененных тканей, адгезивная подготовка проводится с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 10). Жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 распределяем по стенкам полости тонким слоем и вносим основной композитный материал Filtek Z550 одной порцией (рис. 11). Производим припасовывание и отжатие материала «композитным ключом» (рис. 12). Убираем излишки материала, сглаживаем края реставрации гладилкой, засвечиваем и прокрашиваем фиссуры (рис. 13).

В результате мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую окклюзионной коррекции. Проводим полирование краев реставрации (рис.14). Для получения быстрого и предсказуемого блеска реставрации использовались традиционные и спиральные диски Sof-Lex.

Клинический случай Исходная анатомия 35 зуба (рис. 7), диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — A3. Выбран материал Filtek Z550 оттенка А3, работа будет осуществляться в одноопаковой методике, объем полости позволяет провести восстановление одной порцией. После проведения анестезии изолируем рабочее поле коффердамом. Вносится жидкотекучий композит на жевательную поверхность (рис. 8).

Клинический случай Исходная ситуация: 45 зуб, диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба — А3 по шкале VITAPAN® Classical (рис. 15). Довольно глубокий объем разрушений не позволяет провести восстановление одной порцией, поэто-

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

17

Рис. 22. Мини-оттиск.

Рис. 23. Полость зуба 47 после эндодонтического лечения, готовая к реставрации.

Рис. 24. Вид зуба 47 после восстановления стенок Filtek Ultimate оттенка А3Е, основного объема дентина — A3,5В, окклюзионной эмали — А3Е с отдавливанием «ключом».

Рис. 25. Исходная ситуация: имеется стираемость и дефект краевого прилегания пломбы зуба 27.

Рис. 26. Проверка артикуляционного участия старой реставрации.

Рис. 27. Вид «черновой» реставрации зуба 27 после предварительной моделировки, артикуляционной проверки, домоделировки.

му принимаем решение использовать двухопаковую методику с применением Filtek Ultimate. Выбираем оттенки по цветовому колесу А3,5В и А3Е. Получаем «композитный ключ» (рис. 16). Проводим препарирование зуба, адгезивную подготовку выполняем с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 17). Восстанавливаем основной объем полости материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5В до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ», контролируем, чтобы материал оттенка Body не выходил за границы первичной анатомии зуба. Далее проводим засвечивание (рис. 18). Смазываем стенки полости Filtek Ultimate Flowable оттенка

A3 и вносим эмалевый оттенок Filtek Ultimate, А3Е, одной порцией, отдавливаем «композитным ключом», убираем излишки, дорабатываем анатомию, прокрашиваем фиссуры и засвечиваем материал (рис. 19). Проводим окклюзионную коррекцию и полирование реставрации (рис. 20).

мини-оттиск (рис. 22). Полость, готовая к реставрации после эндодонтического лечения, изображена на рис. 23. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Производим восстановление контактных поверхностей Filtek Ultimate оттенка А3Е (переводим дефект II класса в I класс). Восстанавливаем основной объем дентина Filtek Ultimate оттенка А3,5B, предположительно, до эмалево-дентинной границы несколькими порциями, обязательно перепроверяем «ключом», чтобы избежать гиперзаполнения полости. Вносим жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 по стенкам (включая эмаль) тонким слоем, не засвечиваем, перекрываем композитом

Клинический случай Исходная ситуация: 47 зуб, диагноз: хронический пульпит, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — А3 (рис. 21). На этапе диагностики на рентгенограмме мы определили скрытые глубокие кариозные процессы по II классу, сообщающиеся с пульповой камерой. Поэтому перед созданием эндодоступа снимаем композитный

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 28. Вид полости зуба 27 после препарирования.

Рис. 29. Вид реставрации зуба 27, восстановленной Filtek Z550 в одноопаковой технике, перед окклюзионной коррекцией.

Рис. 30. Окончательный вид реста­ врации зуба 27 после окклюзионной коррекции и полирования.

Рис. 31. Исходная ситуация 26 зуба. Обширная несостоятельная старая реставрация.

Рис. 32. Вид реставрации на гипсовой модели после снятия слепков с обеих челюстей.

Рис. 33. Границы реставрации обозначены карандашом. Произведено удаление гипса в пределах реставрации для получения более глубоких фиссур при восковке. Нужно четко визуализировать интактные ткани зуба.

Filtek Ultimate оттенка А3Е, уплотняем, отдавливаем мини-оттиском, убираем излишки, засвечиваем. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 24. По мере решения простых задач с использованием штамп-техники мы начали сталкиваться с более сложными, требующими дополнительных подготовительных этапов. Эти проблемы были связаны с восстановлением сильно разрушенных зубов, заменой объемных старых реставраций или сложными окклюзионными взаимоотношениями, то есть с ситуациями, когда мы не имеем направляющие фиссуры и скаты бугров, а наши интуиция и опыт становятся решаю-

щими. Такие восстановления зачастую заканчиваются неудачей (дезокклюзия, обширная гиперокклюзия) и требуют повторного вмешательства. Данную проблему мы решили 2 путями: • использование предварительного Mock Up; • использование предварительного Wax Up.

есть возможность провести предварительную моделировку будущей реставрации прямо в полости рта, проверив окклюзионные взаимоотношения на незатвердевшем материале. Когда мы получим артикуляционное отражение антагониста на «черновой реставрации», формируются фиссуры и дополнительные бугорки, материал засвечивается и снимается композитный мини-оттиск на аппликаторе, который будет использоваться для получения готовой реставрации.

Метод «окклюзионного ключа» с использованием Mock Up В ситуациях со сложным окклюзионным взаимоотношением (когда трудно определить объем, высоту и кривизну бугров) будущей реставрации

Клинический случай Исходная ситуация: зуб 27, имеется стираемость и нарушение краевого прилегания пломбы (рис. 25). Опре-

20

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 34. Восковое моделирование.

Рис. 35. Снятие мини-оттиска с Wax Up. Границы композита должны заходить на интактные ткани.

Рис. 36. Окончательный вид реста­ врации зуба 26, выполненной в одноопаковой методике с использованием Filtek Z550 оттенка D3.

деляется экструзия щечных бугров зуба-антагониста 37, что свидетельствует о длительном существовании дефекта зуба 27. Зачастую экструзия и язычный или мезиальный наклон зубов-антагонистов затрудняют адекватное восстановление окклюзионного партнера, и работа в технике free hands заканчивается объемной окклюзионной коррекцией реставрации вплоть до полного сошлифовывания анатомии бугров. Определяем цвет зуба. Проводим проверку окклюзионных границ дефекта — участие старой пломбы в артикуляции (рис. 26). Далее смазываем жевательную поверхность зуба адгезивом (поверх старой реставрации), засвечиваем. Проводим «черновую» моделировку будущей реставрации, накладывая материал по бугру, просим пациента произвести жевательные движения, после чего убираем излишки материала, домоделируем дополнительные фиссуры, засвечиваем (рис. 27). Получаем рабочую анатомию зуба. Снимаем «окклюзионный ключ» с полученной анатомии. Вид полости после препарирования представлен на рис. 28. Проводим восстановление зуба по вышеописанной методике, в одно- или двухопаковой методике (рис. 29, 30). Если имеется стираемость и дезокклюзия старой пломбы, то «черно-

вое» моделирование можно проводить поверх исходной реставрации либо после полного удаления старой пломбы. Данная методика позволила нам произвести меньше ошибок на этапе моделировки пломбы, сэкономить время на этапе окклюзионной коррекции.

для получения пространства будущих фиссур (рис. 32). Проводим восковое моделирование анатомии зуба согласно артикуляции (рис. 33). Далее получаем композитный мини-оттиск (рис. 34). Важно, чтобы материал заходил на интактные ткани зуба: это облегчит репозиционирование «штампа» на зубе. В следующий прием определили цвет будущей реставрации согласно шкале VITAPAN® Classical. После препарирования процесс восстановления идентичен вышеизложенному протоколу использования техники microbrush stamp technique. В этом случае я работал в одноопаковой методике с использованием Filtek Z550 оттенка D3 (рис. 35, 36). Таким образом, мы упростили для себя протокол восстановления даже сильно разрушенных зубов, а использование композитов линейки Filtek (3M) позволило нам эстетически решить даже самые сложные задачи. Возможности прямой реставрации растут и укрепляются в повседневной практике врача-стоматолога. Работа с композитом становится более предсказуемой и легкой. Использование более эргономичных протоколов восстановления упрощает жизнь терапевта, а новый подход к решению старых задач уберегает от профессионального выгорания.

Штамп-техника через Wax Up Суть методики заключается в следующем: снимаются предварительные слепки с челюстей, полученные гипсовые модели гипсуются в артикулятор, далее проводится восковое моделирование окклюзионной поверхности зуба, с которой снимается «окклюзионный ключ» и используется в окончательном восстановлении.

Клинический случай Исходная ситуация: зуб 26, определяется обширная реставрация на жевательной поверхности, без выраженных бугров и фиссур (рис. 31). Произведено снятие слепков с зубов верхней и нижней челюстей, гипсовые модели загипсованы в артикулятор. На гипсовой модели обозначаем границы старой реставрации карандашом, для того чтобы не выходить воском за границы пломбы. Убираем часть гипса

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Индивидуализация матричной системы

В Алексей Сошников основатель и руководитель центра персональной стоматологии Maestro, опинион-лидер компании Micerium (Италия — Германия) в России, лектор авторского курса по прямой реставрации для стоматологов среднего и высокого уровня

осстановление аппроксимальных контактов на боковых зубах является едва ли не самой сложной задачей для стоматолога. И по своей важности может сравниться с моделировкой жевательной поверхности. Поэтому особенно жалко удалять структурные ориентиры формы контактных стенок с последующим их воссозданием заново.

На зубах 16, 15, 14 имеется нарушение формы полостей по II классу (рис. 1), так как доктор строил контакты самостоятельно, не учитывая анатомической формы и расположения контактных точек. Зубы 24, 25 тоже нуждаются в замене несостоятельной пломбы, лечении кариеса и восстановлении контакта и жевательной поверхности. После обезболивания и изоляции зубов раббердамом (рис. 2) установили клин, на чуть увлажненную поверхность контактного пункта зубов с оральной и вестибулярной сторон нанесли жидкий коффердам. Далее надевается прижимающее кольцо, еще немного жидкого коффердама или композита и световая полимеризация до полного застывания (рис. 3). Снимаем кольцо, аккуратно помогая острой гладилкой или зондом, чтобы шаблон не оторвался от кольца. После удаления пломбы (рис. 4) и очистки поверхности важно закруглить стенки полости для удаления слоя апризматичной эмали и полностью убрать деминерализованный дентин, особенно на эмалево-дентинном соединении (рис. 5). Устанавливаем матрицы по высоте зубов, клин (деревянный или пластиковый) и кольцо с шаблоном (рис. 6). При этом происходит установка матрицы в изначальную форму контактов (мезиального и дистального). Травление эмали и дентина (рис. 7). Спиртовой адгезивный протокол. Послойное восстановление сначала контактных стенок с переводом полости в I класс (рис. 8). А затем моделировка краевых валиков, фиссур первого и второго порядка (рис. 9). Финальная полимеризация с помощью глицерина. Шлифовка и полировка поверхности. Обращаю внимание, что избежать попадания и удержания пищи между зубов можно с помощью плотного контакта, как считает большинство, а в первую очередь при отсутствии нависающих краев у десны, гладкости поверхности и выраженности краевых валиков! Следующий пример сравнения удерживающего кольца с круглым и плоскостным сечением (рис. 10, 11). Считается, что на круглом сечении шаблон может поворачиваться. Не вижу в этом проблемы, ведь всегда можно вернуть его в исходное положение. Но по моему опыту могу сказать, что работать с кольцом кругового сечения удобнее (рис. 12—22). Ситуация до (рис. 23) и через 2 дня после восстановления (рис. 24). Вся работа выполнена композитом Enamel HRI. И в заключение короткий пример сравнения техники индивидуализации матричной системы с популярной на рынке системой. Скрытые контактные полости II класса (рис. 25). Препарирование после индивидуализации кольца (рис. 26). Установка матриц разными материалами и приспособлениями (рис. 27). Ситуация после полировки (рис. 28—29). Как говорится, если не видно разницы, зачем платить больше? Конечно, методика не простейшая и требует определенной сноровки и опыта. Но, сумев однажды повторить исходную форму, мы вряд ли захотим пробовать восстановить форму контактных поверхностей с большей вероятностью ошибки.

24

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

(Рис. 4)

(Рис. 5)

(Рис. 6)

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

(Рис. 13)

(Рис. 14)

(Рис. 15)

26

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 16)

(Рис. 17)

(Рис. 18)

(Рис. 19)

(Рис. 20)

(Рис. 21)

(Рис. 22)

Методика не простейшая, но, однажды повторив исходную форму, мы вряд ли захотим пробовать восстановить форму контактных поверхностей с большей вероятностью ошибки.

(Рис. 23)

(Рис. 24)

(Рис. 25)

(Рис. 26)

(Рис. 27)

(Рис. 28)

(Рис. 29)

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прямая композитная реставрация в области режущего края зуба Л. А. Лобовкина к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

В

н астоящее время на стоматологическом приеме восстанавливать зубы с помощью композитных материалов стало обычным делом для врача-стоматолога. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1].

Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей. Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при реставрации скола угла коронковой части зуба, во время пломбирования сквозных полостей и т. п. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности. В последние годы при восстановлении дефектов IV класса используется методика послойного нанесения композита, для обозначения которой существует большое количество терминов: «анатомическая надстройка», «трехслойная концепция» или «концепция естественных слоев» [2]. Сущность данной методики заключается в имитации естественной эмали и дентина [3]. Однако идеально имитировать ткани зуба могут далеко не все композитные материалы, имеющиеся на стоматологическом рынке. Основной проблемой традиционных композитных материалов является зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины слоя. Поэтому врачу приходится очень тщательно рассчитывать толщину наносимых дентинных и эмалевых оттенков материала для получения удовлетворительного эстетического результата. Однако клинически очень сложно определить и ограничить толщину слоя с точностью до десятых миллиметра, поэтому наносится, как правило, более толстый слой масс, который затем стачивается. Малейшие колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации [4].

Клинический случай

Основной проблемой традиционных композитных материалов является зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины слоя.

Пациент В., 56 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1 и 2.1 (рис. 1). Перед началом лечения проводилась фиксация исходной ситуации с помощью фотографий, а также комплексное клиническое и рентгеновское обследование пациента, были изготовлены ситуационные модели. Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. После обезболивания поверхность зуба очищена от органических остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты. Этап очищения поверхности зуба от органических остатков пищи и пелликулы проводится еще не всеми стомато-

На правах рекламы.

28

30

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Зубы 1.1 и 2.1: исходная ситуация.

Перед началом лечения проводилась фиксация исходной ситуации с помощью фотографий, а также комплексное клиническое и рентгеновское обследование.

Рис. 2. Зубы 1.1 и 2.1 после препарирования.

логами, несмотря на его значимость. Пелликула имеет органическую основу, она не растворяется фосфорной кислотой. Следовательно, ее присутствие на поверхности зуба будет снижать адгезию пломбировочного материала к поверхности эмали. А это, в свою очередь, приведет к неудовлетворительным отдаленным результатам. Поэтому данный этап нужно проводить обязательно даже при хорошей гигиене полости рта пациента и при отсутствии видимых зубных отложений. Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации. Для большей идентичности цветопередачи рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала. Следует отметить тот факт, что режущий край имеет три составляющих: 1) общий контур: у пациентов среднего и старшего возраста конфигурация режущих краев уплощается или даже преобразуется в вогнутую кривую; 2) межрезцовые углы (амбразуры): самые маленькие промежутки между углами находятся в области режущего края центральных резцов, далее они увеличиваются; 3) толщина: должна составлять 1—1,5 мм. Тонкие деликатные режущие края оставляют приятное эстетическое впечатление. Толстый режущий край старит зуб, придает ему искусственность. Далее проведено минимально инвазивное препарирование зубов (рис. 2). Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой). На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [4]. Одним из них является «Амарис» (VOCO, Германия), которым была выполнена реставрация зубов в нашем случае. Это композит с новой системой расцветки, специально разработанной для создания эстетических реставраций, с помощью которой стоматолог может быстро и безошибочно выбрать нужные оттенки. «Амарис» является высоконаполненным композитным материалом, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает — поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск [5]. Для передачи индивидуальных особенностей есть два специальных оттенка: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

Рис. 3. Внесение дентинового оттенка «Амарис».

31

Рис. 4. Зубы 1.1 и 2.1: внесение эмалевого оттенка TD.

После наложения раббердама проведено кондиционирование эмали и дентина 35%-ной ортофосфорной кислотой (гель «Вокоцид») и нанесение однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO, Германия), в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Сначала был внесен дентиновый оттенок О3 (рис. 3). Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом (рис. 4). Учитывая тот факт, что у пациента отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не применялся. После этого выполнено макро- и микроконтурирование реставрации при помощи дисков различной зернистости, алмазных боров низкой и сверхнизкой абразивности, а также системы Safe End (SSWHITE), включающей в себя твердосплавные 10- и 20-гранные боры. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке. Оба вида боров эффективно удаляют композитный материал, максимально сохраняя при этом твердые ткани зуба. Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разные по форме полировочные головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 1.1 и 2.1 представлен на рисунке 5.

Заключение Применение композиционного материала «Амарис» позволяет добиться очень хорошего оптического результата всего за одно посещение. Преимуществами этого композита являются отличная флюоресценция, которая мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении, и устойчивость к внешней засветке (материал не затвердевает под воздействием источников освещения в течение 8 минут!). Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме. Затрачивая незначительные усилия, можно получить высокоэстетичные реставрации. Список литературы находится в редакции.

Рис. 5. Зубы 1.1 и 2.1 после реста­ врации композиционным материалом «Амарис».

Для большей идентичности цветопередачи при определении цвета рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала.

32

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения И. К. Луцкая д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

С

овременная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование. По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей. Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе: • Инфицирование корневого канала.

• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.

• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала: • Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.

• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).

• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).

• Перфорация стенок корня.

• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.

• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала: • Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.

• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

• Продольный перелом корня. Инфицирование корневого канала. Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения

большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал. Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба. Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3). Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению. Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию. Мерой профилактики подобной ошибки является формирование

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

33

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин. Травмирование корневой пульпы. При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4). Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры. Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам. Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6). В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы:

недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку (рис. 7). Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок. Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента. Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них денти-

34

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Рис. 8а. Отлом инструмента в корневом канале.

Рис. 8б. Введение изогнутого файла.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

клов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств. Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием

заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения. Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами. Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронказубцы». Причиной является исполь-

зование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку. Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня. Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому

36

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала. Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно. Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала. Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней. Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал. Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами,

при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала. Перелом инструмента в корневом канале. Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла,

обусловленная многократным использованием инструмента. Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов. Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования. Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10). Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале. Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей

38

ПРАКТИКА ЭНДОДОНТИЯ

длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11). Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12). Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения. Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем. Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов. Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов. Боли после эндодонтического вмеша-

тельства могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия. Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий. Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции. Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи. Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процес-

се выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Литература 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.

2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.

3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.

4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.

5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.

6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.

7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Знакомство с гибридной имплантационной системой AnyOne К. Н. Хабиев к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, президент группы компаний «Дентал Гуру»

П

о мере развития имплантации все больше докторов внедряют в свою практику услугу по установке имплантатов. И если в больших клиниках есть отдельная специализация «хирург-имплантолог», то в небольших клиниках работают врачи-универсалы.

Все чаще ортопеды проходят специализацию по хирургической стоматологии, чтобы иметь возможность устанавливать имплантаты. У специалистов широкого профиля нет навыков по проведению сложных костных пластик, да это и не нужно. Более рациональным мне кажется освоить простую имплантацию, а в более сложных клинических случаях — направлять пациента к хирургу-имплантологу, имеющему необходимые навыки в проведении сложных манипуляций. Если хирург-имплантолог просто обязан иметь в своем арсенале минимум две имплантационные системы с разными типами фиксации, например IMPRO с кортикальным типом фиксации и AnyRidge с фиксацией в губчатом слое кости, то для решения повседневных задач в простых клинических ситуациях лучше использовать гибридную имплантационную систему AnyOne. Почему система AnyOne называется гибридной? Гибридная система имплантатов AnyOne имеет некоторые свойства сразу 3 систем. От системы AnyRidge: • Инновационная поверхность Xpeed, представляющая собой нанослой ионов кальция. Эта поверхность является уникальной и способствует значитель-

ному ускорению остеоинтеграции, не только количественно, но и качественно улучшая состояние костной ткани вокруг имплантата. В исследованиях in vitro сообщалось, что модификация поверхности ионами кальция увеличивает рост остеобластов и преципитацию гидроксиапатита на титановой поверхности, тем самым увеличивая площадь соприкосновения имплантата с костной тканью [1, 2]. К тому же ионы кальция полностью нейтрализуют возможные остатки кислоты после обработки имплантата. Синий цвет имплантатов AnyRidge и AnyOne является гарантией чистоты поверхности.

• Запатентованная резьба KnifeThread, которая обеспечивает очень плавное введение имплантата в костной ткани и исключает давление резьбы на окружающие ткани как во время имплантации, так и в период воздействия жевательной нагрузки [3].

• Двойное переключение платформ, позволяющее сохранить необходимый объем мягких тканей вокруг имплантата. От системы «Импро»: • 11-градусное конусное соединение (конус Морзе) гарантирует стабильность соединения имплантата с абатментом, исключая раскручивание фиксирующего винта [4].

• Переключение платформ обеспечивает сохранение костной ткани и препятствует ее резорбции [5]. От системы «Луна»: • Наличие площадки для образования так называемого костного стоппера позволяет обеспечить образование костной ткани над платформой имплантата.

• Наличие заглушки в комплекте и низкая цена позволяют значительно снизить себестоимость имплантации. Дополнительные свойства: Сужение имплантата у шейки позволяет снизить давление, оказываемое на кортикальную пластинку альвеолярного гребня. Благодаря всем вышеперечисленным свойства гибридная система имплантатов может решать сразу несколько различных задач. Например, можно установить имплантат AnyOne одновременно с синус-лифтингом при наличии 3—4 мм высоты кости или провести расщепление гребня или направленную костную регенерацию при ширине гребня от 5 мм. Во многих случаях можно провести одномоментную имплантацию и зафиксировать временную коронку. Широкий выбор диаметров и длин имплантатов AnyOne позволяет устанавливать их как в узкий, так и широкий гребень, а также сразу после удаления зуба, а широкая линейка ортопедических элементов — с легкостью решать ортопедические задачи любой сложности. Простой и понятный хирургический протокол, мягкость хода при введении, а также сужение у шейки позволяют легко и без ошибок устанавливать

На правах рекламы.

40

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

Рис. 1. Имплантат AnyOne.

41

Рис. 2. Схематичное изображение нанослоя ионов кальция поверхности Xpeed.

Рис. 3. Вид поверхности Xpeed при различном увеличении.

Рис. 4. Запатентованная резьба RnifeThread.

Рис. 5. S-образный абатмент позволяет создать «двойное переключение платформ».

Рис. 6. Сужение у шейки имплантата позволяет снять напряжение в кортикальной кости.

Рис. 7. Большой выбор длин и диаметров имплантатов AnyOne.

42

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 8. Широкая линейка ортопедических компонентов.

Рис. 9. ОПТГ до удаления зубов.

Рис. 10. ОПТГ после удаления зубов.

Рис. 11. Имплантаты AnyOne установлены в области зубов 24—27.

Рис. 12. Имплантат AnyOne на имплантоводе.

Рис. 13. ОПТГ сразу после имплантации.

некоторые ошибки. Наличие конусного соединения и двойного переключения платформ способствует сохранению костной ткани и десны без дополнительных усилий. Согласно исследованиям, процент успешных имплантаций с имплантатами AnyOne составляет 99,5 %. Все эти свойства позволяют рекомендовать гибридную имплантационную систему AnyOne к широкому использованию на повседневном имплантологическом приеме.

MINEC, специалист по эстетической реабилитации, президент группы компаний «Дентал Гуру». Окончил 1-й Ташкентский государственный медицинский институт (стоматологический факультет). С 2000 по 2003 год проходил клиническую ординатуру по ортопедии и эстетической стоматологии в южнокорейском стоматологическом центре All Nations Dental Center (ANDC) при Институте азиатской культуры и развития (ИАКР). С 2006 по 2010 год — главный специалист национального проекта «Имплант. ру», врач-консультант компаний «Дентиум», «ССВайт», «Мицериум». С 2009 года выступает в роли докладчика на различных международных симпозиумах и семинарах. С 2011 года — президент группы компаний «Дентал Гуру», врач-консультант по имплантационной системе «Импро».

Рис. 14. Прицельный снимок через 5 дней после имплантации (зафиксированы временные коронки).

имплантат в большинстве клинических ситуаций даже начинающим имплантологам, а поверхность Xpeed — «прощать»

Об авторе: Камиль Наильевич Хабиев Кандидат медицинских наук, сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции (EAO), член Международного конгресса имплантологов (ICOI), эксперт международного исследовательского центра

44

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Импланто-ортопедическая реабилитация после неудачной поднадкостничной имплантации Франческо Грекки д. м. н., директор Комплексного оперативного подразделения челюстно-лицевой хирургии Научно-исследовательского клинического института (IRCCS) Ортопедического института Галеацци (Милан, Италия)

Рис. 1. Первоначальная рентгенография.

В

литературе описаны многочисленные техники импланто-ортопедической реабилитации челюстной атрофии, которые включают минимально инвазивный подход там, где это возможно, или реконструктивный — от поднятия верхнечелюстной пазухи до использования свободных костно-мышечно-кожных лоскутов.

Скуловые имплантаты, внедренные Бранемарком в 1998 г. для ортопедической реабилитации пациентов с тяжелейшими и обширными дефектами челюсти, вызванными постонкологической резекцией, травмами или врожденными пороками, стали за последние двадцать лет эффективной альтернативой реконструктивным техникам в лечении атрофий челюсти, показав высокий процент успеха. Техника предполагает использование тела и передней части скуловой кости в качестве места скрепления имплантатов без какого-либо костного реконструктивного вмешательства, тем самым упрощая лечение и сокращая издержки вмешательства, послеоперационные осложнения и время заживления. Оригинальный протокол Бранемарка предусматривает внутри синусальный проход тела скулового имплантата. Размещение имплантата происходит с непосредственным обзором верхнечелюстной пазухи, через окно, образованное в верхней боковой стенке на продолжении нижнего скулового гребня. Эта техника, как следствие, приводит к появлению неприятных и симптоматических послеоперационных синусопатий (в литературе до 30 %). Кроме того, у пациентов, носителей крайних атрофий, и с выраженной щечной вогнутостью на боковой стенке верхнечелюстной пазухи, использование внутри синусального смещения имплантата ведет к чрезмерному углу наклона небного выхода последнего с ортопедическими последствиями, непростыми в разрешении. В описанном случае почти полное исчезновение верхнечелюстных пазух вместе с крайней костной атрофией делали

Рис. 2. Предоперационная ситуация.

Рис. 3a. Пациент с крайней верхнечелюстной атрофией; скелетная реконструкция 3D.

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

45

Рис. 3б. Пациент с крайней верхнечелюстной атрофией; скелетная реконструкция 3D.

Рис. 4а. Вид сбоку.

Рис. 4б. Вид сбоку.

Рис. 5. Протезный проект.

Рис. 6. Совмещение.

Рис. 7a. Хирургическое руководство. Проект буровых хирургических шаблонов для внесинусальной хирургии.

Рис. 7б. Хирургическое руководство. Проект буровых хирургических шаблонов для внесинусальной хирургии.

Рис. 8. Шаблон на месте.

Рис. 9. Точное размещение скуловых имплантатов Zigomatic D4.2 L 47,5 и D4.2 L50 (Noris Medical) c внесинусальной техникой.

46

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Конечная ситуация.

Выражаем благодарность Noris Medical за предоставленную имплантационную систему, инструменты, технологии и решения. Благодарим лабораторию «Верадент» в Брешии за сотрудничество и доктора Антонио Бузато, независимого профессионала из Милана, за предоперационное планирование представленного случая.

Рис. 11a. Закупорка и финальная эстетика лица.

Рис. 11б. Закупорка и финальная эстетика лица.

невозможным внутри синусальное применение зажимов, и альтернативным лечением был бы свободный малоберцовый лоскут, который отторгался пациентом. Мы также предложили пациенту использование скуловых имплантатов Zigomatic, специально предусмотренных для внесинусальной техники (Noris Medical), спроектировав случай на стереолитографической модели с шаблонами бурения, применяемыми для скуловой кости. Одновременно была восстановлена нижняя челюсть без зубов. Установка протезов была выполнена досрочно в течение 5 недель c помощью имплантатов Tuff TT (диаметр 4,2, длина 10 мм). Контроль после 12 месяцев положительный. Пациент заявляет, что удовлетворен достигнутой эстетикой улыбки при наличии полной функции прикуса.

Клинический случай Пациент 68 лет, носивший в течение 30 лет поднадкостничную имплантацию, с повторяющимися эпизодами заражения, почти полное выдавливание имплантатов, множественный оро-кожный свищ. Серьезная остаточная костная резорбция; фиброзы и рубцовая ретракция слизистых оболочек и мимической мускулатуры (рис. 1—11б).

Литература 1. Brånemark P-I (1998) Surgery and fixture installation: zygomaticus fixture clinical procedures, 1st edn. Nobel Biocare AB, Goteborg, p. 1.

2. Peñarrocha M, García B, Martí E, Boronat A (2007) Rehabilitation of severely atrophic maxillae with fixed implantsupported prostheses using zygomatic implants placed using the sinus slot technique: clinical report on a series of 21 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 22:645—650.

3. Brånemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U (2004) Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38:70—85.

4. Davo R. Sinus reaction to zygomatic implants. In: Aparicio, ed. Zygomatic implants. The anatomyGuided approach. Berlin: Ed. Quintessence, 2012:59—78.

Статья была опубликована в журнале «Дентальная имплантология и хирургия» № 2 (23), 2016.

5. Bedrossian E (2010) Rehabilitation of the edentulous maxilla with the zygoma concept-a 7-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 25:1213—1221.

Полный список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Применение «Артикаина® Инибса» с эпинефрином на стоматологическом приеме Г. М. Флейшер врач стоматолог-кон­ сультант, ГУЗ «Област­ ная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Повышение качества и безопасности стоматологического лечения тесно связано с дальнейшим совершенствованием методов местного обезболивания.

Б

ольшинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, и только аде­ кватное обезболивание, с одной стороны, уменьшает у пациента напряжение, страх и предотвращает формирование у него нега­ тивного отношения к посещению стоматологического кабинета, с другой — защищает нервную систему врача, обеспечивая более качественную и безопасную его работу.

На сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия [1]. Повышение качества и безопасности стоматологического лечения тесно связано с дальнейшим совершенствованием методов обезболивания. Местное обезболивание является ведущим методом в амбулаторной стоматологической практике. 98 % всех вмешательств в поликлинике выполняется под местной анестезией [6]. Для увеличения объема и продолжительности стоматологического вмешательства необходимы разработка новых и совершенствование имеющихся методов и средств обезболивания [3, 5]. В современной стоматологической практике появляется все большее количество методик и лекарственных препаратов для проведения местной анестезии как российского, так и зарубежного производства, в том числе и за счет дженериков. Для обеспечения безопасности приема пациента врачу-стоматологу крайне необходимо не только хорошо знать анатомию челюстно-лицевой области и владеть методиками проведения анестезии, но и при выборе метода местного обезболивания учитывать соматическое и психологическое состояние пациента, его анамнез и возраст. Из данных литературы известно, что среднестатистический врач-стоматолог ежегодно проводит от 1500 до 2000 инъекций. Жизненно важной для исхода даже самого простого этапа стоматологического лечения с использованием местного обезболивания является информация о концентрации анестетика и вазоконстриктора, наличии консервантов, антиоксидантов и буферов в растворе, сроке годности и условиях хранения, а также дозировках препарата для инъекции. Препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздрава РФ; в комплекте поставки должен находиться сертификат данной партии препарата, выданный на основе проведенной экспертизы; номер партии должен быть указан не только на упаковке, но и на каждой карпуле [8]. Одно из главных достижений современной стоматологии, по мнению наших пациентов, — лечение зубов без боли. Действительно, местные анестетики (МА) являются наиболее часто используемыми лекарственными средствами в стоматологии. В настоящее время арсенал местноанестезирующих веществ на российском стоматологическом рынке расширился. С появлением анестетиков последнего поколения риск развития аллергических реакций, по мнению многих специалистов и прежде всего поставщиков МА, значительно снизился [2]. Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому необходимо применение адекватных методов обезболивания. В настоящее время местное обезболивание является ведущим в нашей специальности. Однако при выполнении анестезии врачи нередко сталкиваются с психоэмоциональным напряжением пациентов, вызванным дентофобией,

На правах рекламы.

48

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

шприцефобией или ожиданием последующей боли, состоянием дискомфорта от укола игловым инъектором, что затрудняет обезболивание и последующее лечение. По данным Бизяева А. Ф. (1998), до 84 % пациентов испытывают психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством. Однажды возникший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем больной старается по возможности избегать стоматологического приема [3, 4]. За последние годы на фармацевтическом рынке России значительно увеличился ассортимент местноанестезирующих препаратов, что облегчает выбор средств и методов обезболивания в зависимости от локализации, объема и болезненности планируемого вмешательства, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии и в то же время повышает ответственность врача за эффективность и безопасность проводимого лечения. Это свидетельствует о необходимости постоянного совершенствования знания врачей-стоматологов по фармакокинетике и фармакодинамике местноанестезирующих препаратов. История местного обезболивания начинается в 1859 году, когда Ньеман (Nieman) выделил кокаин. В 1884 году офтальмолог Коллер (Koller) первым использовал кокаин в качестве местного анестетика для офтальмологической операции. В 1884 году местное обезболивание ротовой полости было впервые выполнено хирургом Халстедом (Halsted) при безболезненном удалении зуба мудрости. Однако клиническое использование кокаина выявило ряд побочных эффектов. Поэтому появилась необходимость в разработке нового анестезирующего агента. Среди требований, предъявляемых к местнообезболивающим растворам, главными являются глубина и продолжительность обезболивающего эффекта и высокая степень безопасности. На эти параметры оказывает влияние не только активность применяемого анестетика, но и тонус периферических кровеносных сосудов, изменяющийся в значительной степени за счет действия вазоконстриктора, входящего в состав препарата [7]. Представляет интерес анализа сразу двух препаратов фирмы Inibsa (Испания): • «Артикаин® Инибса» с эпинефрином 1:200 000.

• «Артикаин® Инибса» с эпинефрином 1:100 000. Артикаин был синтезирован в 1969 г. Н. Rusching et al. и с 1976 г. используется в Германии и Швеции, с 1978 г. — в Нидерландах, с 1980 г. — в Австрии и Испании, а с 1983 г. — в Канаде (Malamed, 1997). В настоящее время препараты на основе артикаина выпускаются многими фирмами, и в нашей стране разрешены к применению ультракаин, септонест, альфакаин, убистезин и примекаин. Артикаин является единственным локальным анестетиком амидного типа с тиофеновым кольцом. Артикаин по химической структуре значительно отличается от всех известных МА, являясь первым производным тиофена. Как и другие МА, он является слабым основанием, плохо растворимым в воде, и поэтому используется в виде водорастворимой солянокислой соли. Для проявления местноанестезирующей активности в тканях должен произойти гидролиз препарата с образованием жирорастворимого основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервного окончания или волокна. Поскольку константа диссоциации (рКа) артикаина 7,8, то есть близка к рН интактных тканей организма, его гидролиз в тканях происходит быстро, и обезболивающий эффект наступает при инфильтрационной анестезии через 1—2 мин., при мандибулярной — через 2—5 мин. Максимальная концентрация препарата в крови при мандибулярной анестезии создается через 15—20 мин. Характеристики артикаина представлены в таблице № 1. Артикаин — один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100 000 и 1:200 000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90—95 %), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Кроме того,

49

Из данных современной литературы известно, что среднестатистический практикующий врач-стоматолог ежегодно проводит от 1500 до 2000 инъек­ций.

50

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

При выполнении анестезии врачи сталкиваются с психоэмоциональным напряжением пациентов, вызванным дентофобией, шприцефобией или ожиданием последующей боли.

для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств. Артикаинсодержащие препараты выпускаются различными зарубежными фирмами и известны по своим торговым патентованным названиям: «Альфакаин» (Dentsply, Франция), «Артикаин Инибса» (Inibsa, Испания), «Примакаин» (Франция), «Септанест» (Septodont, Франция), «Убистезин» (3M ESPE, Германия), «Ультракаин» («Санофи-Авентис», Германия), «Цитокортин» (Италия) и др. Основным компонентом всех этих препаратов является местный анестетик — артикаин, что определяет, с одной стороны, общие особенности действия всех этих препаратов, а с другой — их отличительные особенности по сравнению с препаратами, созданными на основе лидокаина или мепивакаина. Артикаин, лидокаин и мепивакаин — это международные непатентованные названия, которые указываются наряду с торговыми названиями.

Фармакодинамика артикаина Артикаин — местноанестезирующее средство, обеспечивающее высокую степень эффективности и безопасности. Артикаин — активный и малотоксичный местноанестезирующий препарат (в 3—5 раз активнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина), имеющий оптимальное соотношение показателей активности и токсичности, самую большую широту терапевтического действия, что снижает риск передозировки препарата. Артикаин — высокоэффективный местный анестетик, используемый для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной и внутрипульпарной анестезии. Артикаин оказывает сосудорасширяющее действие, в связи с чем для пролонгирования и усиления обезболивающего эффекта его сочетают с вазоконстриктором — эпинефрином (адреналином).

Эпинефрин Эпинефрин — сосудосуживающее средство, α- и β-адреномиметик.

Механизм действия эпинефрина Возбуждает все типы адренорецепторов. Это, в частности, через G-белки сопровождается либо активацией мембранной аденилатциклазы и повышением уровня цАМФ в эффекторных клетках (b123-адренорецепторы), либо ее ингибированием со снижением внутриклеточного уровня цАМФ (a2-адренорецепторы), либо активацией фосфолипазы С (a1-адренорецепторы) с увеличением содержания других вторых посредников — инозитолтрифосфата и диацилглицерола. На клеточном уровне эффекты активации адренорецепторов приводят к серии биохимических процессов и, в конечном счете, к увеличению или снижению концентрации ионов кальция в клетке. Соответственно усиливается или ослабляется функциональная активность клетки. В отношении гладких мышц это выражается в повышении или падении мышечного тонуса. Какие именно биохимические процессы начнутся в клетке и как, следовательно, изменится характер клеточной активности, зависит от типа рецептора, локализованного на клеточной мембране. Например, гладкомышечные клетки сосудов внутренних органов несут a1-адренорецепторы, стимуляция которых приводит к сокращению клеток, сужению сосудов.

Действие эпинефрина Подобно кортикостероидам фенспирид ингибирует фосфолипазу А2, влияя таким образом как на циклооксигеназный, так и на липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, однако действие его имеет другой механизм: фенспирид уменьшает транспорт кальция, который активирует фосфолипазу А2.

52

ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Характеристики артикаина

Синтезирован

1969 г.

Физико-химические свойства

Молекулярный вес 284, рКа значение 7,8, средняя липидная растворимость, степень связывания с белком 94 % (связывание с белком плазме 2 мг/мл)

Период полураспада

Около 20 минут

Начало действия

1—2 минуты

Длительность анестезии

45—75 минут для пульпарной анестезии, 2—3 часа для анестезии мягких тканей (в зависимости от концентрации вазоконстриктора)

Эффективность

5 (в сравнении с прокаином)

Токсичность

1,5 (в сравнении с прокаином)

Эффективная для стоматологии концентрация

4%

Способность суживать сосуды слизистых оболочек и кожи, замедлять кровоток используется в местной анестезии для снижения скорости всасывания анестетиков, что увеличивает продолжительность их действия и снижает системные токсические эффекты.

Показания к применению препаратов артикаина с вазоконстрикторами 1:200 000 и 1:100 000 В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностно-анестезирующей активностью, но превосходит лидокаин и мепивакаин по активности при проведении инъекционных методов местного обезболивания (инфильтрационной и проводниковой анестезии). Артикаин с эпинефрином используется при проведении инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной и внутрипульпарной анестезии для обезболивания травматичных стоматологических вмешательств. Увеличение эффекта ишемии тканей слизистой оболочки полости рта и пародонта при использовании препарата артикаина с более высоким содержанием эпинефрина (1:100 000) повышает риск развития местных осложнений у пациентов с патологией тканей пародонта, а также при проведении инъекций в области неба.

Способ применения и дозировка артикаина у детей и взрослых

За последние годы на рынке России значительно увеличился ассортимент местноанестезирую­ щих препаратов, что облегчает выбор средств и методов обезболивания.

Важной особенностью артикаина является высокая диффузионная способность при инъекционном введении, что позволяет при его применении проводить большинство болезненных вмешательств (удаление и лечение зубов и подготовка их к протезированию, операции на мягких тканях и т. д.) на верхней челюсти и в области передних зубов нижней челюсти (включая премоляры) под инфильтрационной анестезией. Использование артикаина дает возможность сузить показания к применению проводникового метода анестезии на нижней челюсти, что не только упрощает методику обезболивания, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проведением проводниковой анестезии. Большая порозность костной ткани у детей позволяет безболезненно проводить вмешательства на зубах верхней челюсти при введении артикаина только с вестибулярной стороны, избегая болезненных небных инъекций и нередко трудновыполнимого обезболивания. Безопасность местного обезболивания во многом зависит от правильного расчета дозы применяемых

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

анестетиков, особенно в детской практике, что обусловлено не только меньшим весом ребенка, но и особенностями функционирования органов и систем, участвующих в биотрансформации и выведении препаратов, а также у пациентов группы риска. Стоматолог должен стремиться к достижению контроля над болью, используя минимальное количество анестетика. Выбор дозы зависит от необходимой глубины анестезии и длительности планируемого вмешательства. Артикаин 4%-ный с эпинефрином «Инибса» обеспечивает надежный анестезирующий эффект, наступающий через 1—3 минуты после введения препарата и продолжающийся от 45 до 150 минут. Он обладает высокой диффузной способностью, хорошей тканевой переносимостью, минимальным сосудосуживающим действием, практически не повышает артериального давления и не учащает сердечные сокращения, через плацентарный барьер проникает в минимальной степени, период его полувыведения не превышает получаса. В терапевтической стоматологической практике артикаин 4%-ный с эпинефрином «Инибса» можно использовать для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии при препарировании кариозных полостей, лечении пульпитов и периодонтитов, вмешательствах на пародонте. Для получения анестезирующего эффекта продолжительностью 30—45 минут достаточно введение с вестибулярной стороны по типу инфильтрационной анестезии от 0,5 до 1,8 мл препарата на каждый зуб. В хирургической стоматологической практике артикаин 4%-ный с эпинефрином «Инибса» рекомендуется к использованию при несложном удалении одного или нескольких рядом стоящих зубов путем проведения инфильтрационной или проводниковой анестезии. Препарат вводится в подслизистую в области переходной складки причинного зуба с вестибулярной стороны в объеме 1,8 мл (один картридж), в случае необходимости для достижения полной анестезии возможно дополнительное введение до 1,8 мл. При удалении зубов на нижней челюсти (премоляров и моляров) можно провести проводниковую анестезию. При операциях на нёбе (разрез, наложение швов) достаточно 0,1 мл препарата на один укол. В ортопедической стоматологической практике артикаин 4%-ный с эпинефрином «Инибса» можно применять для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии перед одонтопрепарированием, при этом достаточно введение от 0,5 до 1,8 мл препарата с вестибулярной стороны челюсти в подслизистую в области зуба, подлежащего препарированию. В случае необходимости возможно дополнительное введение препарата, но не более 7 мг на 1 кг веса пациента. У взрослых, как правило, при неосложненном удалении зуба, его препарировании под коронку или подготовке к пломбированию требуется от 0,5 мл до 1,8 мл раствора артикаина с вазоконстриктором, то есть не более 1 карпулы. При необходимости введения анестетика с небной стороны требуется около 0,1 мл раствора артикаина. Максимально допустимая доза при инъекционном введении: • для детей с 4 до 12 лет — 5 мг/кг; • для взрослых и детей после 12 лет — 7 мг/кг. В амбулаторных условиях, как правило, рекомендуется использовать дозу анестетика, не превышающую 50 % максимально допустимой дозы.

Выводы Основываясь на личном опыте, делаем вывод, что местное обезболивание «Артикаин® Inibsa» (Испания) показано во всех случаях при выполнении стоматологических манипуляций, сопровождающихся болевой реакцией. Совершенного местного анестетика не существует, но у врача-стоматолога есть возможность выбрать препарат, который наиболее точно соответствует целям и задачам, стоящим перед ним. Кроме того, для предотвращения многих местных осложнений, связанных с техникой проведения анестезии, врач должен постоянно совершенствовать свои знания и умения.

Cписок литературы находится в редакции.

53

Для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции.

56

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Особенности финишной обработки культи зуба А. А. Лавров стоматолог-ортопед, хирург-имплантолог, главный врач клиники «Органикдент» (Москва)

В

а жное значение в одонтопрепарировании имеет адекватный выбор абразивного инструмента. Появившиеся в последние годы твердосплавные и алмазные инструменты позволили значительно расширить их использование в обработке зуба, однако остается недостаточно исследованной препарируемая поверхность зуба, формируемая данными инструментами.

Не решены вопросы выбора оптимального метода и режима одонтопрепарирования, в результате которого формируется структура, обеспечивающая ретенцию несъемных конструкций и долгосрочный эстетический результат, в зависимости от применяемого фиксирующего материала. От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу под искусственной коронкой. Остаются недостаточно освещенными моменты финишной обработки культи зуба, то, какими характеристиками должна обладать поверхность культи зуба на различных ее участках для обеспечения совокупности эстетических и функциональных данных под искусственной коронкой. Таким образом, остается актуальной проблема сравнительной оценки различных комплексных факторов одонтопрепарирования, определяющих характер фиксации протеза. В данной статье автор хотел бы представить новинк у, абсолютно уникальный запатентованный

инструмент для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов. Схематично культю зуба условно можно разделить на 3 участка: опорную часть (как правило, окклюзионная часть культи), ретенционную часть (боковая стенка культи) и уступную, или «кариесрезистентную» часть. У каждого из вышеперечисленных участков есть, очевидно, своя роль в функционировании системы зуб — искусственная коронка. В рамках этой научно-популярной публикации у нас нет возможности остановиться подробно на научных основах особенностей взаимодействия культи зуба и коронки через различные типы цементов. Примем за аксиому, что, при прочих равных условиях, культя зуба должна обладать достаточными ретенционными свойствами для ретенции на макро- и микроуровнях, соответствующей геометрией, а также ровным и четким краем в области уступа, там, где культя зуба контактирует с агрессивной средой полости рта.

Согласитесь, что на сегодняшний день подобные условия на финальном этапе обработки культи можно создать только путем последовательного использования различных инструментов для препарирования с совершенно разными свойствами. Смена и подбор нужного инструмента часто сопровождаются потерей времени и так называемой расфокусировкой внимания оператора, особенно в тех случаях, когда используется увеличение и/ или операционный микроскоп для одонтопрепарирования. Идея автора была в том, чтобы создать инструмент, упрощающий этап финишной обработки культи, сокращающий время обработки и количество манипуляций. Ни для кого не секрет, что основным рекомендованным инструментом для обработки структуры дентина является твердосплавный бор, в то время как для препарирования эмали мы используем алмазный бор. В процессе обработки культи зуба мы часто вторгаемся не только в эмалевый слой, но и не реже в слой дентина, при этом эмаль остается на вестибулярной поверхности у режущего края (там ее слой больше), в то время как в придесневом участке, где, собственно, и располагается уступ, мы «пролетаем» эмаль за секунды и располагаем уступ на границе эмали и дентина или непосредственно в дентине. Значит ли это, что инструмент для финишной обработки культи должен

58

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Улыбка до начала лечения.

Рис. 2. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером.

Рис. 3. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером.

Рис. 4. Окклюзионный вид верхней челюсти.

Рис. 5. Окклюзионный вид нижней челюсти.

Рис. 6. Фронтальный участок нижней челюсти, окклюзионный вид. Определяются значительные участки стирания режущего края.

Рис. 7. Вид ¾ слева.

Рис. 8. Вид ¾ справа.

Рис. 9. Боковой вид слева.

Рис. 10а. ОПТГ до лечения.

Рис. 10б. Боковой вид справа.

Рис. 11. Mock up до этапа одонтопрепарирования позволяет оценить макет улыбки и обсудить с пациентом нюансы будущей работы.

60

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 12. Проводя последовательное одонтопрепарирование прямо через композит, мы можем избежать излишнего сошлифовывания тканей.

Рис. 13а. ОПТГ после установки имплантатов в области премоляров верхней челюсти и двустороннего синус-лифтинга.

Рис. 13б. Вид культи клыка после этапа одонтопрепарирования экспериментальным инструментом. Прослеживается полированный уступ и слегка шероховатая культя.

Рис. 13в. После удаления композита мы можем понимать, какие участки нужно допрепарировать.

Рис. 14. Улыбка после протезирования.

Рис. 15. Фронтальный вид после окончательной фиксации коронок, справа вверху используется временный металлокомпозитный мостовидный протез.

Рис. 16. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером после лечения.

Рис. 17. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером после лечения.

Рис. 18. Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.

Рис. 19. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.

Рис. 20. ОПТГ после установки имплантатов в боковых отделах н. ч., планируется установка имплантатов в боковых отделах в. ч.

Рис. 21. Вид авторского экспериментального инструмента для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов.

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

соответствовать этим особенностям? Мы знаем, что алмазный бор часто засаливается при обработке дентина, а карбидный бор тупится об эмаль. Соответственно, было бы логично предположить, что «идеальный» инструмент для одонтопрепарирования должен иметь основной объем

61

рабочей части с алмазным покрытием, а кончик — твердосплавный. Таким образом, было бы очень эффективно использовать лучшие качества разных инструментов для финишной обработки культи зуба в одном боре и на одном этапе. Делая этот этап и более эффектив-

ным, и более экономным по времени, и более удобным с точки зрения оператора. Данный инструмент нуждается в дальнейшей доработке и изучении, но нет сомнения, что он будет интересен не только начинающим, но и опытным специалистам нашей страны и не только.

Литература 1. Marginal and Internal Fit of Conventional Metal-Ceramic and Lithium Disilicate CAD/CAM Crowns.Nam SJ, Yoon MJ, Kim WH, Ryu GJ, Bang MK, Huh JB.Int J Prosthodont. 2015 Sep-Oct;28(5):519-21. doi: 10.11607/ijp.4089.PMID:26340013.

2. Assessment of Posterior Teeth Preparations for Metal-Ceramic Crowns.Al-Dwairi ZN, Bashatwa MM, Lynch E.Eur J ProsthodontRestor Dent. 2015 Sep;23(3):P141-9.PMID:26591250.

3. [Effects of different tooth preparations on three-dimensional adaption of crowns based on the reverse engineering].Xia Y, Tan F, Wang L, Wu S.Hua Xi Kou Qiang Yi XueZaZhi. 2015 Oct;33(5):470-3. Chinese PMID:2668893.

4. Evaluation of three different tooth preparation techniques for metal ceramic crowns by comparingpreparation depths: An in vitro study.Ram HK, Shah RJ, Agrawal HS.J Indian Prosthodont Soc. 2015 Apr Jun;15(2):162-7. doi: 10.4103/0972-4052.159961.PMID:26929505.

5. Effect of silane activation on shear bond strength of fiber-reinforced composite post to resin cement. Kim HD, Lee JH, Ahn KM, Kim HS, Cha HS. J AdvProsthodont. 2013 May;5(2):104-9. doi: 10.4047/jap.2013.5.2.104. Epub 2013 May 30.

Полный список литературы находится в редакции.

62

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Изготовление керамических реставраций в переднем отделе в сложных клинических условиях К. Д. Чавушьян к. м. н., директор и главный врач центра имплантологии и эстетической стоматологии Da Vinci (Ставрополь)

А. В. Краснопир зубной техник

Н

а сегодняшний день повышенное внимание пациентами и стоматологами уделяется зубам передней группы. Это неудивительно, так как требования к эстетике и правильному функционированию становятся все выше.

Разработано множество хирургических протоколов, позволяющих при отсутствии зуба улучшить параметры кости и мягких тканей, установить дентальный имплантат для создания опоры ортопедической конструкции. Однако в ряде случаев проведение хирургического этапа невозможно, при этом врач-ортопед сталкивается со сложностями на пути к созданию высокоэстетичной реставрации. Анализ эстетических показателей позволяет оптимизировать план ортопедического лечения. При планировании лечения одним из важнейших показателей является линия улыбки. В данном клиническом случае именно низкая линия улыбки позволила нам выйти из непростой ситуации, получив при этом оптимальную эстетику в области отсутствующего зуба.

Рис. 1. Ситуация до лечения.

Рис. 2. Снятие старых реставраций.

Рис. 3. Состояние зубов после снятия реставраций. Вестибулярная поверхность.

Рис. 4. Состояние зубов после снятия реставраций. Оральная поверхность.

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

63

Рис. 5. Перелечивание корневых каналов. Апикальные отверстия обтурированы МТА.

Рис. 6. Отмоделированные штифтовые конструкции.

Рис. 7. Автоматическое смешивание и внесение материала для фиксации штифтовых вкладок.

Рис. 8. Штифтовые вкладки зафиксированы. Вестибулярная поверхность.

Рис. 9. Штифтовые вкладки зафиксированы. Небная поверхность.

Рис. 10. Восковое моделирование зубов.

Рис. 11. Удаление зуба 22 по пародонтологическим показаниям.

Рис. 12. Оттиск.

64

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Керамические реставрации с искусственной десной.

Рис. 14. Керамические реставрации с искусственной десной.

Рис. 15. Изоляция зубов перед фиксацией.

Рис. 16. Устранение излишков цементов после фиксации при помощи ершика.

Рис. 17. Реставрации зафиксированы. Перед снятием коффердама.

Рис. 18. Биоинтеграция реставраций в полости рта.

Рис. 19. Биоинтеграция реставраций в полости рта.

Рис. 20. Улыбка пациента.

66

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

CEREC — методика поднятия прикуса цельнокерамическими коронками в одно посещение

С

е годня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

С. М. Кочанов к. м. н., CEREC-тренер, стоматолог

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC. Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем — с помощью CEREC можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы Сканер CEREC Omnicam (Sirona), керамические блоки Trilux Forte (Vita), набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit (Vita).

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей.

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1). На фронтальных зубах верхней челюсти 13—23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15), поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно — в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение — изготовление и фиксация керамических

68

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Высоту нижних зубов пациента не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей твердых тканей.

(Рис. 1)

(Рис. 2)

(Рис. 3)

60

минут заняло малоинвазивное препарирование, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным.

(Рис. 4)

(Рис. 5)

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

69

(Рис. 6)

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение — 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 — и 7 зубов нижней челюсти: 44—31 и 34—36. В третье посещение — оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4). С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей

Виртуальное моделирование зубов — несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача.

70

ПРАКТИКА ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

(Рис. 13)

На первом плане для стоматолога всетаки остаются прецизионное качество прилегания реста­ враций, малоинвазивность и информативность.

зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5). Виртуальное моделирование зубов — несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций — чуть более двух часов, глазурный обжиг — два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности — чуть более двух часов: общее время — шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных. Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6), после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба. Когда готовы 3—4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7). После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA. После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей. Таким образом, в данном

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

71

(Рис. 14)

(Рис. 15)

(Рис. 16)

(Рис. 17)

клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8). Для контроля параллельности линии окклюзии — линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10). Для реставрации были выбраны VITABLOCS Ttrilux Forte 2M2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12). При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13—15). В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17).

Заключение Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC. На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.

На сегодняшний день методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.

74

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Восстановление объема костной ткани вокруг имплантата при помощи аутогенного блока и костного материала с коллагеном

Н П. А. Мельниченко челюстно-лицевой хирург, хирург-имплантолог

Восстановление объе­ма костной ткани вокруг имплантата при помощи аутогенного блока и костного материала с коллагеном.

а сегодняшний день проблема недостатка костной ткани альвеолярного гребня остается актуальной. Операция костной пластики, предшествующая или сопряженная с дентальной имплантацией, уже является стандартной, обыденной процедурой хирурга-имплантолога.

Результат операции костной пластики зависит как от грамотно составленного плана лечения и выбранных методик проведения операций, так и от опыта доктора и соблюдения пациентом всех рекомендаций. Тем не менее риски существуют на каждом этапе. В данном клиническом случае мы рассмотрим, как непредвиденные факторы влияют или не влияют на результат проведенной операции. В данной ситуации представлен пациент (женщина, 38 лет) с дефектом в области 46 зуба. Незначительно осложняет, но не меняет ситуацию текущее ортодонтическое лечение — установленная брекетсистема. Выбранная методика — расщепление альвеолярного гребня и одномоментная имплантация. На рис. 1 представлен вид с окклюзионной поверхности, который позволяет визуализировать дефект костной ткани по ширине гребня, образующий «провал» кости. После разреза по вершине гребня и отслаивания полнослойного лоскута распатором идентифицируется узкая ширина гребня (рис. 2). При помощи пьезохирургичекого скальпеля намечается зона остеотомии. Разведение костных стенок производится с использованием спредеров. В процессе установки корневидного имплантата с торком 15Нм происходит отлом вестибулярной костной стенки (рис. 4, 5). В результате этого принято решение использовать отломленный фрагмент в качестве блока, фиксировав его винтами для остеосинтеза. Предварительной подготовкой блока являлась только подготовка отверстия для винта. Аутогенный костный блок устанавливается в область дефекта и фиксируется титановым винтом 1.5/10мм. Проверяется фиксация блока: подвижность должна отсутствовать (рис. 6, 7). Образовавшееся свободное пространство плотно заполняется ксеногенным костным материалом с коллагеном (рис. 8, 9), а затем покрывается резорбируемой коллагеновой мембраной в два слоя без дополнительной фиксации (рис. 10, 11). Рана ушивается двурядным швом при помощи синтетической резорбируемой нити с параметром 4/0 (рис. 12, 13). Здоровый вид мягких тканей на этапе заживления, а также ОПТГ после операции позволяют рассчитывать на положительный результат операции (рис. 14, 15), несмотря на некоторые непредвиденные обстоятельства, возникшие в процессе операции.

Об авторе:

Павел Александрович Мельниченко в 2001 г. окончил Читинскую государственную медицинскую академию. В 2008 г. получил вторую квалификационную категорию по специальности «челюстно-лицевая хирургия». Прошел обучение в Санкт-Петербургском институте стоматологии по курсу «Зубная имплантология».

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

75

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Область 46 зуба.

Рис. 2. Отслаивание лоскута.

Рис. 3. Вид сбоку. Обозначена зона расщепления.

Рис. 4. При установке имплантата произошел отлом вестибулярной костной стенки.

Рис. 5. Корневидный имплантат установлен субкрестально.

Рис. 6. Фиксация костного блока титановым винтом.

Рис. 7. Вид с окклюзионной плос­ кости.

Рис. 8. Заполнение пространства костным материалом с коллагеном.

Рис. 9. Вид сверху.

76

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Покрытие дефекта резорбируемой мембраной.

Рис. 11. Вид с окклюзионной поверхности.

Рис. 12. Ушивание двурядным швом.

Рис. 13. Вид сбоку.

Рис. 14. Заживление. Здоровый вид мягких тканей.

Рис. 15. ОПТГ после операции. Позиционирование имплантата в правильном положении.

Здоровый вид мягких тканей на этапе заживления, а также ОПТГ после операции позволяют рассчитывать на положительный результат операции в целом.

Работал в должности челюстно-лицевого хирурга стационара стоматологической клиники Читинской государственной медицинской академии. Регулярно повышает квалификацию, участвует в международных и отечественных профессиональных конгрессах. Специалист в области зубосохраняющих операций, дентальной имплантации, реконструктивных операций на альвеолярном отростке верхней, нижней челюстей с использованием костнопластических материалов, костных и мягкотканных аутотрансплантатов. Навыки оперативного и консервативного лечения воспалительных, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с профилактическими мероприятиями возможных осложнений, операций на верхнечелюстной пазухе (синус-лифтинг, закрытие ороантральных сообщений).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Уровень маргинальной костной ткани вокруг имплантата С1 с коническим соединением и переключением платформ Проф. Лиор Шапира д-р Коби Экстайн д-р Мошик Танделич кафедра пародонтологии стоматологического факультета Иерусалимского университета Хадасса (Иерусалим, Израиль)

С

огласно данным многочисленных долгосрочных клинических исследований с использованием различных традиционных систем имплантатов, утрата маргинальной костной ткани вокруг дентальных имплантатов составляет 1,5—2 мм через год после их установки. В последнее время были разработаны специальные концепции, позволяющие минимизировать резорбцию костной ткани вокруг имплантатов в области вершины альвеолярного гребня.

Одной из таких концепций является использование абатментов с диаметром меньшим, чем диаметр платформы имплантата (переключение платформ), и/или максимально герметичных соединений имплантат/абатмент (обеспечивающих решение проблемы наличия микрозазора в области соединения имплантат/абатмент, окруженного костной тканью). Цель настоящего ретроспективного исследования заключалась в выявлении воздействия переключения платформ и конического соединения имплантат/абатмент на уровень маргинальной костной ткани и ответе на вопрос, останется ли прежней высота альвеолярного гребня по прошествии одного года после проведения дентальной имплантации.

Материалы и методы

В последнее время были разработаны специальные концепции, позволяющие минимизировать резорбцию костной ткани вокруг имплантатов в области альвеолярного гребня.

В частной практике (LS) было установлено 30 имплантатов MIS С1 (конических, с внутренним коническим соединением и интегрированным переключением платформ). В исследовании приняли участие 10 мужчин и 8 женщин, при этом средний возраст пациентов составил 57 лет (возрастной диапазон 35—75 лет). 6 пациентов были курильщиками. 9 имплантатов установили на верхней челюсти, 21 — на нижней челюсти, 13 — во фронтальной области, 17 — в области боковых зубов. Для 10 имплантатов был использован одноэтапный протокол дентальной имплантации, для 20 — двухэтапный. Керамические реставрации были зафиксированы на имплантатах через 3 (18) и 6 (12) месяцев после их установки. Уровень маргинальной костной ткани с мезиальной и дистальной сторон имплантатов измерили с помощью рентгенограмм непосредственно в день установки дентальных имплантатов (исходный уровень), в день раскрытия (через 3 или 6 месяцев после установки) и ровно через год после проведения дентальной имплантации.

Результаты На протяжении первого года наблюдения не было ни одной неудачи дентальной имплантации. Таким образом, уровень выживаемости имплантатов через год после их установки составил 100 %. Уровень утраты маргинальной костной ткани по сравнению с исходным уровнем костной ткани, измеренным в области от шейки имплантата до вершины альвеолярного гребня на момент проведения дентальной имплантации, через год был определен равным 0,7 ± 0,47 мм. Существенной разницы между уровнем утраты маргинальной костной ткани при использовании одноэтапного или двухэтапного протокола дентальной имплантации обнаружено не было.

На правах рекламы.

78

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

79

Рис. 1. Периапикальная рентгенограмма в день проведения второго этапа дентальной имплантации.

Рис. 2. Периапикальная рентгенограмма через год после установки дентальных имплантатов.

Рис. 3. Имплантаты перед установкой ортопедических компонентов. 7 имплантатов были установлены с использованием двухэтапной имплантации, 3 имплантата — с использованием одноэтапной.

Рис. 4. Результаты, полученные через год после проведения дентальной имплантации.

Заключение Настоящее ретроспективное исследование, проведенное на базе частной клиники, показало наличие минимальной утраты маргинальной костной ткани и 100%-ный уровень выживаемости имплантатов С1 с коническим соединением и эффектом переключения платформ по прошествии одного года после их установки. Таким образом, в ходе исследования была продемонстрирована большая стабильность костной ткани в области вершины альвеолярного гребня при использовании имплантатов с новым дизайном соединения по сравнению с имплантатами с традиционным соединением, детально описанным в научной литературе.

Дополнительная информация Имплантаты и ортопедические компоненты были любезно предоставлены компанией MIS Implants. Финансовая поддержка исследования со стороны компании отсутствовала.

Таким образом, в результате проведенного клинического исследования уровень выживаемости имплантатов через год после их установки составил 100 %.

80

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Новый подход в имплантации пациентов с хроническими заболеваниями. Да или нет — узким имплантатам И. Мушеев

В. Балин

д. м. н., профессор, член Международной ассоциации врачей-стоматологов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ «НМХЦ им. Пирогова»

Л

юбое медицинское вмешательство обычно имеет свои показания и противопоказания. При дентальной имплантации для пациентов возможно наличие нескольких вариантов: есть показания и нет противопоказаний (идеальный вариант); есть показания и есть противопоказания (лечение возможно); нет показаний и нет противопоказаний (лечение лучше не проводить); нет показаний и есть противопоказания (лечение проводить нельзя).

Но в практике насчет показаний и противопоказаний существует различные мнения. За последние 20 лет мнение о противопоказаниях к имплантации зубов изменилось. Противопоказания бывают местные и общие, временные и постоянные, абсолютные и относительные. И, так как устранение местных и временных противопоказаний является частью назначаемого лечения, наиболее важна для нас классификация абсолютностиотносительности противопоказаний. Важно отметить, что с увеличением опыта работы с дентальными имплантатами список абсолютных противопоказаний уменьшился в пользу относительных противопоказаний. Так, к абсолютным противопоказаниям к имплантации зубов относятся заболевания крови и кроветворных органов в стадии декомпенсации, заболевания центральной нервной системы и психические нарушения (как врожденные, так и приобретенные), злокачественные новообразования различных органов и систем в периодах до, во время и через 6—12 месяцев

после лечения, а также иммунопатологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, туберкулез и сахарный диабет в стадии декомпенсации. К относительным противопоказаниям к имплантации зубов или факторам риска относятся все общие и местные хронические заболевания в стадии компенсации, которые достаточно хорошо диагностируются и лечатся (компенсация) благодаря использованию в современной медицине у ника льного оборудования и широкого спектра фармакологических средств. Однако, проанализировав данные литературы, можно утверждать, что проблема предупреждения осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями в виде нестабильности дентального имплантата в кости остается весьма актуальной [1]. Изучая собственный опыт работы, научные статьи по применению дентальных имплантатов у больных с хроническими заболеваниями, понимаем, что однозначного подхода не существует [2]. Несмотря на преимущества дентальной имплан-

тации, имеются некоторые сложности в использовании этого метода у пациентов с хроническими заболеваниями. Кроме того, количество и качество костной ткани является важным фактором, который может отразиться на исходе лечения дефектов зубных рядов методом дентальной имплантации [3—5]. Установлено, что с общим снижением костной массы в периимплантационной зоне больных, не страдающих хроническими заболеваниями, уменьшаются темпы физиологической и репаративной регенерации, уменьшается удельный вес непосредственно костных структур и параллельно увеличивается доля губчатого компонента, а также отличается нарастанием примитивной грубоволокнистой кости и хондроидной зоны в имплантационной зоне (абсолютная и относительная остеоатрофия), поздним появлением, но длительной персистенцией сосудисто-соединительнотканной массы (ангиогрануляционной ткани) по периметру и/или на поверхности имплантата, замедлением темпов периимплантатного остеогенеза, частичным, значительным или полным подавлением восстановления кортикальной пластины компактной кости после имплантирования, подавлением перестройки (ремоделирования) костной основы и ее адаптации к новым условиям функционирования. Таким образом, при хронических заболеваниях общеорганизменные заболе-

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

Цель исследования Найти необходимые диагностические и лечебные мероприятия у пациентов с хроническими заболеваниями для увеличения срока службы имплантатов и протезных конструкций на имплантатах и уменьшения резорбции кости челюстей вокруг установленных имплантатов.

Таблица № 1.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на клиническом материале. За период с 2010 по 2015 г. нами обследовано и проведено лечение 370 пациентов в возрасте от 31 до 94 лет с первичной и вторичной адентией: мужчин — 174 (47,03 %), женщин — 196 (52,97 %). Всего было установлено 1113 титановых имплантатов различных диаметров, из них универсал — 779 (70 %), респект — 204 (18,3 %), классик — 130 (11,7 %). Диаметр установленных имплантатов колебался от 3.0 до 6 мм. Длина имплантатов — от 5 до 18 мм. Установка имплантатов осуществлялась при полном отсутствии зубов на одной челюсти, 32 больным установлено 336 имплантатов (30,2 %), при отсутствии двух и более зубов на одной челюсти, 132 больным установлено 528 имплантатов (47,4 %), при отсутствии или удалении одного зуба на одной челюсти, 206 больным установили 249 имплантатов (22,4 %). Использовались имплантаты, хирургические инстру-

Процент осложнения

вания у больных ухудшают совокупность морфогистохимических свойств тканевых комплексов (базиса) в зоне имплантата, что следует рассматривать как негативный, неблагоприятный фактор как при имплантировании, так и при прогнозировании результатов выполненной операции [6, 7]. Представляет интерес изучение возможности использования для больных с хроническими заболеваниями метода имплантации, включая выбор имплантата, позволяющее сохранить максимальное количество костной ткани и репаративные свойства кости в зоне имплантации.

81

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

MU

PI

CTC

LOI

Вид осложнения 3,0

3,3

3,75

4,2

5,0

Диаграмма № 1. Сравнительная диаграмма осложнений вокруг имплантатов через 1–6 месяцев после имплантации в зависимости от диаметра установленного имплантата у пациентов с хроническими заболеваниями.

менты, абатменты и протезные детали системы Green Implant Systems GmbH (Германия). Все пациенты, выбранные для проведения исследования, первоначально проходили традиционное

Осложнения имплантата для контрольной оценки в 1-й группе на 1-м этапе, от 1 до 6 месяцев после имплантации перед установкой протезной конструкции

Диаметр имплантата

3.0

3.3

3.75

4.2

5.0

6.0

Кол-во установленных имплантатов

130

105

110

75

45

35

Мукозит (MU)

0 0%

0 0%

4 3.6%

8 11%

4 8.9%

6 17.1%

7 5.4%

9 8.6%

27 24.5%

24 32%

16 35.5%

19 48.6%

Осложнение мягких тканей (СТС)

0 0%

0 0%

3 2.7%

6 8%

7 15.5%

7 20%

Потеря (LOI)

0 0%

1 0.9%

4 3.6%

4 5.3%

5 11.1%

4 11.4%

Кол-во оставшихся имплантатов перед протезированием

130

104

106

71

40

31

Успех имплантации (SOI)

100%

99.1%

96.4%

94.7%

88.9%

88.6%

Успех имплантации (SCI)

98.5%

97.6%

90.9%

84.3%

83.8%

74.3%

Периимплантит (PI)

6,0

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Процент осложнения

82

20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

MU

PI

CTC

прицельные внутриротовые снимки (PER), ортопантомограммы (PAR) и компьютерная томография (СТ). С учетом общесоматических хронических заболеваний все пациенты были распределены на 2 основные клинические группы: в первой группе 177 пациентов с различными хроническими заболеваниями в стадии компенсации, во второй группе 193 практически здоровых пациента. Каждая группа имела по шесть подгрупп в зависимости от диаметра устанавливаемого имплантата. В первую группу были включены пациенты с хроническими заболеваниями (с сахарным диабетом, почечной и сердечной недостаточностью, пациенты, принимающие иммунодепрессивные препараты, а также пациенты с заболеванием крови, туберкулезом, гепатитом С, СПИД, псориазом, заболеваниями слизистой оболочки и с хроническим генерализованным пародонтитом) в стадии компенсации.

LOI

Вид осложнения 3,0

3,3

3,75

4,2

5,0

6,0

Диаграмма № 2. Сравнительная диаграмма осложнений вокруг имплантатов через 1–6 месяцев после имплантации в зависимости от диаметра установленного имплантата у практически здоровых пациентов.

обследование: сбор анамнеза; лабораторные исследования; анализ моделей челюстей и определение окклюзионных взаимоотношений челюстей; изучались

Таблица № 2.

Предхирургический и хирургический этап во всех группах проводился по общепринятой методике. Имплантация проводилась в одно- или двухфазной методике, также проводилась методика непосредственной имплантации и одномоментной нагрузки на имплантатах. Все имплантаты устанавливались по возможности по методу межкортикальной фиксации. Во всех группах по показаниям проводилась направленная регенерация костной ткани вокруг имплантатов (аугментация кости). Через 3—6 месяцев проводилось восстановление зубных рядов (протезирование на имплантатах) постоянными съемными и несъемными конструкциями. На всех этапах лечения во всех группах проводился мониторинг тканей вокруг имплантатов. Оценку аспектов костноимплантного интерфейса, таких как подвижность имплантата, проверяли и замеряли по состоянию кости вокруг имплантатов, по СТ, PAR

Осложнения и долговечность имплантата для контрольной оценки в 2-й группе на 1-м этапе: от 1—6 месяцев после имплантации перед установкой протезной конструкции

Диаметр имплантата

3.0

3.3

3.75

4.2

5.0

6.0

Кол-во установленных имплантатов

92

89

170

140

68

54

Мукозит (MU)

0 0%

7 7.9%

6 3.6%

9 6.4%

12 17.6%

9 16.6%

Периимплантит (PI)

1 1.1%

2 2.2%

6 3.5%

9 6.4%

11 16.1%

6 11.1%

Осложнение мягких тканей (СТС)

1 1.1%

1 1.1%

3 1.8%

6 4.3%

7 10.3%

7 13%

Потеря (LOI)

0 0%

1 1.1%

2 1.2%

2 1.4%

3 4.4%

1 1.8%

Кол-во оставшихся имплантатов перед протезированием

92

88

168

138

65

53

Успех имплантации (SOI)

100%

98.9%

98.8%

98.6%

95.6%

98.1%

Успех имплантации (SCI)

99.5%

96.9%

97.5%

95.4%

84.2%

89.3%

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

и альтернативной статистики, предназначенными для малых объемов исследуемых выборок. Для каждого конкретного показателя были вычислены средние арифметические показатели [8].

Процент осложнения

и PER-рентгенографии, которые производились до операции, сразу после установки имплантата, перед раскрытием имплантатов, перед и после установки протезной конструкции и во время профилактических осмотров.

83

40 35 30 25 20 15 10 5 0

MU

PI

CTC

LOI

Вид осложнения

Статистические расчеты и обработка данных Статистические расчеты по всем показателям проводили согласно диаметру установленного дентального имплантата во всех группах. Периоды контрольной оценки: первый — от 1 до 6 месяцев после имплантации перед установкой протезной конструкции; второй — от 36 до 60 месяцев после имплантации. Статистическая обработка осуществлялась по следующим показателям: 1 — MU, 2 — PI, 3 — CTC, 4 — LOI, 5 — SOI, 6 — SCI. Полученные цифровые данные были обработаны методами вариационной

Таблица № 3.

Результаты исследования Клинические исследования показали, что послеоперационный период у пациентов проходил с осложнениями и без осложнений в зависимости от общесоматического состояния и диаметра установленного имплантата. В первой группе у 95.4 % пациентов, а во второй группе у 95,9 % операционная рана над имплантатом заживала первичным натяжением. Из 500 установленных имплантатов на первом этапе у пациентов первой группы (табл. № 1) не прижились 18 (3,6 %) имплантатов, во второй группе из 613 установленных имплантатов на первом этапе (табл. № 2)

3,0

3,3

3,75

4,2

5,0

6,0

Диаграмма № 3. Сравнительная диаграмма осложнений вокруг имплантатов через 36–60 месяцев после имплантации в зависимости от диаметра установленного имплантата у пациентов с хроническими заболеваниями.

не прижились 9 (1,5 %) имплантатов. Развитие послеоперационного периимплантита зарегистрировано у 102 (20,4 %) имплантатов пациентов первой

Осложнения и долговечность имплантата для контрольной оценки в 1-й группе на 2-м этапе: от 36 до 60 месяцев после имплантации

Диаметр имплантата

3.0

3.3

3.75

4.2

5.0

6.0

Потеря (LOI)

0 0%

1 0.9%

4 3.6%

4 5.3%

5 11.1%

4 11.4%

Кол-во оставшихся имплантатов перед протезированием

130

104

106

71

40

31

Мукозит (MU)

6 4.6%

5 4.8%

4 3.8%

4 6.1%

8 20%

5 17.1%

Периимплантит (PI)

11 8.5%

9 8.6%

31 29.2%

24 33.8%

14 35%

11 35.5%

Осложнение мягких тканей (СТС)

25 19.2%

22 20.9%

28 25.4%

13 18.3%

11 27.5%

9 29%

Потеря (LOI)

0 0%

1 1%

4 3.8%

5 7%

2 5%

1 3.2%

Кол-во оставшихся имплантатов после 2 этапов

130

103

102

66

38

30

Успех имплантации на 2-м этапе (SOI)

100%

99%

96.2%

93%

95%

96.8%

Успех имплантации на 1-м и 2-м этапах (SOI)

100%

98%

92.7%

88%

86.4%

85.7%

Успех имплантации на 2-м этапе (SCI)

91.2%

91.1%

84.2%

83.8%

78.1%

79%

Успех имплантации на 1-м и 2-м этапах (SCI)

91.2%

90.9%

83.9%

83.3%

77.7%

78.6%

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Процент осложнения

84

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

MU

PI

CTC

LOI

Вид осложнения 3,0

3,3

3,75

4,2

5,0

6,0

Диаграмма № 4. Сравнительная диаграмма осложнений вокруг имплантатов через 36–60 месяцев после имплантации в зависимости от диаметра установленного имплантата у практически здоровых пациентов.

группы и у 35 (5,7 %) имплантатов пациентов второй группы. Локальное поражение десенного края (мукозит) без утраты кости вокруг импланта-

Таблица № 4.

та на первом этапе наблюдалось у 22 (4,4 %) имплантатов пациентов первой группы и 43 (7 %) имплантатов пациентов второй группы. В первой группе успех имплантации на первом этапе, когда любые осложнения отсутствуют, наблюдался у 88,2 % имплантатов, во второй группе — у 93,8 % имплантатов. Наблюдается закономерность того, что с увеличением диаметра устанавливаемого имплантата увеличиваются полученные осложнения вокруг установленного имплантата. При хронических заболеваниях увеличение осложнений с увеличением диаметра имплантата более выраженно по сравнению с практически здоровыми пациентами (диаграммы № 1, 2). На втором этапе имплантации, после установки постоянной протезной конструкции, из 482 остеоинтегрированных имплантатов у пациентов первой группы (табл. № 3) отторглись или были удалены 13 (2,6 %) имплан-

татов, а во второй группе из 604 остеоинтегрированных имплантатов на первом этапе (табл. № 4) отторглись или были удалены 12 (2 %) имплантатов. Периимплантит у пациентов первой группы на втором этапе вокруг 100 (20 %) имплантатов сохранил свои показатели по сравнению с первым этапом; аналогичный показатель у пациентов второй группы увеличился почти в 2 раза и составил 64 (10,4 %). Осложнения со стороны мягких тканей в виде гиперплазии десенного края над имплантатом на втором этапе имплантации наблюдается у 108 (21,6 %) имплантатов пациентов первой группы и 40 (6,5 %) имплантатов во второй группе. Локальное поражение десенного края (мукозит) без утраты кости вокруг имплантата на втором этапе наблюдалось у 32 (6,4 %) имплантатов пациентов первой группы и 26 (4.2 %) имплантатов пациентов второй группы. В первой группе успех имплантации на

Осложнения и долговечность имплантата для контрольной оценки в 2-й группе на 2-м этапе: от 36 до 60 месяцев после имплантации

Диаметр имплантата

3.0

3.3

3.75

4.2

5.0

6.0

Потеря (LOI)

0 0%

1 1.1%

2 1.2%

2 1.4%

3 4.4%

1 1.8%

Кол-во оставшихся имплантатов перед протезированием

92

88

168

138

65

53

Мукозит (MU)

4 4.3%

4 4.5%

7 3.6%

5 3.6%

3 4.6%

3 5.6%

Периимплантит (PI)

8 8.7%

7 7.9%

18 10.7%

15 10.8%

8 12.3%

8 15.1%

Осложнение мягких тканей (СТС)

3 3.2%

3 3.4%

7 4.2%

7 5.1%

11 16.9%

9 16.9%

Потеря (LOI)

1 1.1%

1 1.1%

2 1.2%

4 2.9%

2 3.1%

2 3.8%

91

87

166

134

63

51

Успех имплантации на 2-м этапе (SOI)

98.9%

98.9%

98.1%

97.1%

96.9%

96.2%

Успех имплантации на 1-м и 2-м этапах (SOI)

98.9%

97.7%

97.6%

95.7%

92.6%

94.4%

Успех имплантации на 2-м этапе (SCI)

95.9%

95.7%

94.9%

94.4%

91.1%

89.6%

Успех имплантации на 1-м и 2-м этапах (SCI)

95.9%

95.5%

94.7%

94.1%

90.8%

89.3%

Кол-во оставшихся имплантатов после 2 этапов

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

900

Максимальная нагрузка, Н

86

800 700 600 500 400 300 200 100 0

650

Разрушеные образцы

600

Сохранившиеся образцы

550 500 450 400 350

1

2

3

4

5

Предел усталости – 400N 1.E+0.4

1.E+0.5

1.E+0.6

1.E+0.7

Количество циклов

График № 1. Сравнение усталостного перелома узких титановых имплантатов универсал с угловым абатментом при статическом давлении.

График № 2. Усталостный перелом узких титановых имплантатов универсал с угловым абатментом при циклическом давлении.

первом этапе, когда любые осложнения отсутствуют, наблюдался у 88,2 % имплантатов, во второй группе — у 93,8 % имплантатов. На втором этапе имплантации наблюдается такая закономерность, что увеличение диаметра устанавливаемого имплантата приводит к увеличению полученных осложнений вокруг установленного имплантата. При хронических заболеваниях рост осложнений с увеличением диаметра имплантата более выражен по сравнению с практически здоровыми пациентами (диаграммы № 3, 4).

хроническими заболеваниями, уменьшаются почти все показатели физиологической и репаративной регенерации [6]. При хронических заболеваниях общеорганизменные заболевания у больных ухудшают совокупность морфогистохимических свойств тканевых комплексов (базиса) в зоне имплантата, что следует рассматривать как негативный, неблагоприятный фактор имплантирования. И, следовательно, основным условием имплантации является сохранение максимального количества костной массы вокруг установленных имплантатов. А для создания этих условий необходима минимальная потеря и травма кости. После минимальной препаровки кости создается узкое ложе имплантата, куда можно установить только узкий имплантат. Такая же позиция прослеживается и у других исследователей [9, 10]. И, естественно, чем меньше диаметр имплантата, тем хуже физикомеханические свойства имплантата. Основное исследование, которое нам дает возможность определить прочность имплантата и степень нагрузки, которую мы можем дать на остеоинтегрированный имплантат, — это тест на усталостный перелом [11]. Для проведения исследования использовали самый узкий и самый длинный имплантат, соединенный с абатментом с самым большим углом наклона. Импланта-

Обсуждение Как видно из проведенного исследования, при хронических заболеваниях увеличение осложнений напрямую зависит от диаметра имплантата. Чем меньше диаметр имплантата, тем меньше показатели биологических осложнений вокруг установленного имплантата. И это наблюдается как на первом этапе (диаграмма № 1), так и на втором этапе имплантации (диаграмма № 3). По нашему мнению, есть прямая зависимость от качественного и количественного состояния кости в зоне имплантации в момент установки имплантата. С общим снижением костной массы в периимплантационной зоне (что связано с подготовкой костного ложа имплантата) больных, не страдающих

ты с абатментами устанавливали на специальную платформу и применяли направленную нагрузку дозированной силой. Исследования проводили согласно международным требованиям ISO 14801-2007 [12]. Проведенные исследования на усталостный перелом при статической нагрузке (табл. № 5) дали высокие показатели на прочность от 751N до 838N (график № 1). При циклической нагрузке (табл. № 6) — показатели 400 N (график № 2). При среднепринятых показателях на усталостный перелом при циклической нагрузке, не менее 5 000 000 циклов, лимит около 200N [13, 15]. Узкие имплантаты многих производителей имеют лимит от 100 до 160 N [13—15]. Высокие показатели на усталостный перелом узких имплантатов универсал (диаграмма № 7) дают возможность широко использовать узкие стандартные имплантаты универсал во всех отделах верхней и нижней челюстей и нагружать их как стандартные имплантаты.

Рекомендации при дентальной имплантации пациентов с хроническими заболеваниями При планировании дентальной имплантации пациентов с хроническими заболеваниями необходимо: • использование узких имплантатов; • исключение мостовидных протезов на имплантатах, то есть каждая коронка на имплантате должна иметь свой имплантат для исключения перегрузки. Выбор методики дентальной имплантации не влияет на успех имплантации. Основными требованиями являются минимальная травма и сохранение массы костной ткани в области имплантации. Для этого в первую очередь необходимо использование нового острого костного сверла. Количество сверл должно быть минимальным для сохранения максимального количества кортикальной кости альвеолярного гребня (кортикальная кость не восстанавливается или восстанавливается частично), но достаточным для правильного формирования костного ложа имплантата.

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Процент осложнения

88

25 20 15 10 5 0

MU в MU в MU во 1 группе 1 группе 2 группе на 1 этапе на 2 этапе на 1 этапе

3,0

MU во 2 группе на 2 этапе

Диаметр имплантата 3,3 3,75 4,2 5,0

6,0

Диаграмма № 5. Сравнительная диаграмма осложнений MU вокруг имплантатов после имплантации на разных этапах в зависимости от диаметра установленного имплантата у пациентов с хроническими заболеваниями и практически здоровых пациентов.

Протоколы сверления костного ложа при хронических заболеваниях необходимо осуществлять по следующим методикам: 1 — маркин сверлом для отметки места сверления (желательно не выравнивать альвеолярный гребень с целью сохранения всей анатомии имеющейся кортикальной кости альвеолярного гребня); 2 — пилотным сверлом диаметром 2 мм по всей длине устанавливаемого имплантата. И далее нужно учитывать тип кости: • Тип кости Д4: проходим на глубину 4—6 мм сверлом диаметром 2,8 мм и

Таблица № 5.

устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,0 мм или проходим зеньковым сверлом диаметром 3,2 мм и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,3 мм (можно установить имплантат респект диаметром 3,75 мм).

• Тип кости Д3: проходим сверлом 2,8 мм на глубину длины устанавливаемого имплантата (при межкортикальной фиксации имплантата до кортикальной кости) и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,0 мм или проходим сверлом диаметром 2,8 мм по всей длине плюс зеньковым сверлом 3,2 мм и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,3 мм (можно установить имплантат респект диаметром 3,75 мм).

• Тип кости Д2: проходим сверлом 2,8 мм на глубину длины устанавливаемого имплантата (при межкортикальной фиксации имплантата до кортикальной кости) и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,0 мм или проходим сверлом диаметром 2,8 мм по всей длине плюс зеньковым сверлом 3,2 мм и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,3 мм.

• Тип кости Д1: проходим сверлом 2,8 мм на глубину длины устанавливаемого имплантата (при межкортикальной фиксации имплантата до кортикальной кости), плюс проходим сверлом диаметром 3,2 мм на глубину ½ длины устанавливаемого имплантата и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,0 мм или проходим свер-

лом диаметром 2,8 мм плюс по всей длине сверлом 3,2 мм и устанавливаем имплантат универсал диаметром 3,3 мм. После успешной имплантации пациентам с хроническими заболеваниями следует предлагать индивидуальную программу поддерживающего ухода: прием фармакологических препаратов для терапии общесоматических хронических заболеваний не должен прекращаться до и после имплантации (кроме препаратов для разжижения крови, которые желательно не принимать 5—7 дней до имплантации и продолжить прием на следующий день после имплантации или по согласованию с общим лечащим врачом произвести замещающую терапию); антибиотикотерапия по следующей схеме: прием антибиотика аугментин (по 500 mg 3 раз в день) за 1—2 дня до имплантации и через 7—10 дней после имплантации. При проведении дополнительных процедур по направленной регенерации кости необходимо добавить метронидазол (250 mg 4 раза в день) в течение 5—7 дней; для уменьшения отечности после имплантации необходимо назначить «Дексаметазон» 2 mg (необходимо согласование с лечащим врачом) по схеме в первый день после имплантации по 2 mg 5 раз в день, 2-й день — по 2 mg 4 раза, 3-й день — по 2 mg 3 раза, 4-й день — по 2 mg 2 раза, 5-й день — 2 mg; исключение приема жесткой пищи в течение 15—20 дней после

Показатели усталостного перелома имплантата с абатментом при статическом давлении

SpecimenNo. (номер образца)

Loading rate, mm/min (скорость нагрузки, мм в мин.)

Maximum compressive load, N (максимальная нагрузка, Н)

Location of failure point (расположение точки перелома)

1

1

729

upper and of implant

2

1

838

upper and of implant

3

1

751

upper and of implant

90

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Таблица № 6.

Specimen No. (номер образца)

Показатели усталостного перелома узких титановых имплантатов универсал с угловым абатментом при циклическом давлении. Необходимым условием являются не менее пяти миллионов циклов не менее чем на трех имплантатах

Maximum cycle load, N (максимальная циклическая нагрузка, Н)

Number of cycles (количество циклов)

Maximum bending moment N * mm (максимальный изгибающий момент)

Location of failure point (расположение точки перелома)

4

600

32564

1950

upper part of implant following screw break (верхняя часть имплантата после поломки винта)

5

600

23433

1950

upper part of implant following screw break

6

600

25038

1950

upper part of implant following screw break

7

540

92720

1755

upper part of implant following screw break

8

540

67435

1755

upper part of implant following screw break

9

540

74709

1755

upper part of implant following screw break

10

500

77792

1625

upper part of implant following screw break

11

500

87129

1625

upper part of implant following screw break

12

500

20788

1625

upper part of implant following screw break

13

460

132726

1495

upper part of implant following screw break

14

460

212538

1495

upper part of implant following screw break

15

460

1322389

1495

upper part of implant following screw break

16

420

148768

1365

upper part of implant following screw break

17

420

5111900

1365

run-out (сохранившиеся (уцелевшие) образцы

18

420

295014

1365

upper part of implant following screw break

19

400

5525944

1300

run-out

20

400

5323339

1300

run-out

21

400

5115865

1300

run-out

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

MU в MU в MU во 1 группе 1 группе 2 группе на 1 этапе на 2 этапе на 1 этапе

3,0

MU во 2 группе на 2 этапе

Диаметр имплантата 3,3 3,75 4,2 5,0

6,0

Maximum Load N

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Процент осложнения

92

600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

High Fatigue Strength

Green

Nobel Astra 1k

10k

100k

1m 5m 10m

Number of Cycles

Диаграмма № 6. Сравнительная диаграмма осложнений PI вокруг имплантатов после имплантации на разных этапах в зависимости от диаметра установленного имплантата у пациентов с хроническими заболеваниями и практически здоровых пациентов.

имплантации и прием высококалорийной пищи в течение 2—3 месяцев после имплантации, рекомендуется систематический и продолжающийся мониторинг состояния тканей вокруг имплантата для диагностики состояния твердых и мягких тканей. Поддерживающую терапию рекомендуется проводить по следующей схеме в зависимости от осложнений вокруг имплантатов [16]: Протокол 1 является начальным, когда имеются налет и ВОР, но PD составляет 3 мм или менее. В этом случае пациента повторно инструктируют по гигиене полости рта и мотивируют начать и продолжать поддерживающий уход. Выполняется механическое очищение с использованием неметаллических кюреток, проводится полировка резиновым кольцом и неабразивной полирующей пастой. Протокол 2, когда PD от 4 до 5 мм, состоит в механическом очищении с использованием неметаллических кюреток, проводится полировка резиновым кольцом и неабразивной полирующей пастой и антисептическая обработка с использованием хлоргексидина диглюконата, обычно в форме полосканий полости рта 0.1—0.2%-ным хлоргексидином в течение 30 секунд в количестве приблизительно 10 мл, в форме местных аппликаций геля хлор-

гексидина (0,2 %) и/или сухой формы хлоргексидина (0,2 %) — периочипса и/или местных ирригаций хлоргексидина (0,2 %) 2 раза в день в течение 3—4 недель [18]. Протокол 3 — когда PD более 5 мм. Следует проводить рентгенографию в дополнение к клиническому обследованию. Лечение состоит в механическом очищении с использованием неметаллических кюреток, полировке резиновыми кольцом и неабразивной полирующей пастой, антисептической обработке с использованием хлоргексидина диглюконата, обычно в форме полосканий полости рта 0.1—0.2%-ным хлоргексидином в течение 30 секунд в количестве приблизительно 10 мл, в форме местных аппликаций геля хлоргексидина (0,2 %) и/или сухой форме хлоргексидина (0,2 %) — периочипса и/или местных ирригаций хлоргексидина (0,2 %) 2 раза в день в течение 3—4 недель, общей терапии, состоящей в назначении аугментина (по 500 mg 3 раз в день) в течение 7—10 дней и метронидазола (250 mg 4 раза в день) в течение 5—7 дней. Местное лечение может включать местное применение антибиотиков при использовании механизма контролируемого высвобождения в течение 10 дней: например, тетрациклиновых нитей и миноциклиновых микросфер, системная

или местная терапия антибиотиками применима. После завершения вариантов 1, 2 и 3 может быть рассмотрен хирургический подход 4 [19]. Протокол 4: хирургическое лечение периимплантитов следует сочетать с общей антибактериальной терапией, деконтаминацией или очищением поверхности оголенной части имплантата, или заменой верхней части имплантата (префикс-система имплантата плюс), или заменой всего имплантата. Если избрано регенеративное лечение, то может быть рассмотрено применение мембранной техники изолированно или в комбинации с трансплантацией аутогенных костных частиц и/или заменителей костной ткани. Резекционная хирургия может быть рассмотрена, когда дефект вокруг имплантата не подходит для проведения регенеративных техник.

Выводы После 3—5 лет 370 пациентов остаются в исследовании. Из 1113 имплантатов выжили 1087 на первом этапе до нагрузки постоянными протезными конструкциями (97.7 %). При этом у пациентов с хроническими заболеваниями из 500 имплантатов выжили 482 (96,4 %), а у практически здоровых пациентов из 613 имплантатов выжили 605 (98 %). В следующий период наблюдения (после нагрузки на имплантаты) из оставшихся 1087 выжили 1062 имплантата (97.7 %). При этом у пациентов с хроническими заболеваниями из оставшихся 482 имплантатов выжили 469 (97,3 %), а у практически здоровых пациентов из 605 имплантатов выжили 593 (98 %). Общий показатель во всех группах и периодах лечения: из 1113 установленных имплантатов выжили 1062, успех имплантации 97,7 %. При этом у пациентов с хроническими заболеваниями из 500 имплантатов выжили 469 (93,8 %), а у практически здоровых пациентов из 613 имплантатов выжили 593 (96,7 %). Показатели общего успеха не отличаются от показателей других

94

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

исследований [5]. Потеря маргинальной кости вокруг имплантата остается на низком уровне начиная от 0,15 мм (медиальной) до 0,35 мм (дистальной) у узких имплантатов в обеих группах, но с увеличением диаметра имплантата процент потери кости увеличивается, особенно на первом этапе у пациентов с хроническими заболеваниями, и достигает 48,5 % у имплантатов диаметром 6 мм (диаграмма № 5). Изменения в мягких тканях вокруг имплантатов у пациентов с хроническими заболеваниями имеют больший процент осложнений (диаграмма № 6) по сравнению с показателями практически здоровых пациентов и зависят в основном от общесоматического состояния пациента. На первом этапе у пациентов с хроническими заболеваниями — за счет пониженных

репаративных и общебиологических возможностей организма, а на втором этапе — за счет приема (не в малом количестве) различных фармакологических препаратов, которые приводят к гиперплазии десенного края вокруг имплантатов.

Клинические выводы Итак, противопоказания для имп­­ лантации зубов имеют внушительный перечень, но лишь часть из них относится к таким, которые делают проведение лечения невозможным. Ни наличие хронических заболеваний, ни возраст не являются абсолютным противопо­казанием, исключающим дентальную импланта­цию, они лишь могут ограничивать применение того или иного вида имплантата или соблюдение особых правил при импланта-

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕРМИНАМ • Компьютерная томография: C T. • Панорамная рентгенограмма: PAR. • Периапикальная рентгенограмма: PER. • Успех имплантации: SOI-имплантат интегрирован в челюстную кость, отсутствуют подвижность и боли в имплантате.

• Успех SC I: любые осложнения отсутствуют.

• Мукозит (MU): локальное поражение мягких тканей без утраты кости вокруг остеоинтегрированного имплантата.

•

•

• • •

ции. В большинстве же случаев предварительная подготовка, лечение пациента (как местное, так и общее), полная диагностика стоматологического статуса пациента, правильный выбор типа и размера детального имплантата, применение минимально инвазивных методик подготовки костного ложа имплантата и наличие подготовленного медперсонала позволяют успешно избавиться от многих противопоказаний или настолько уменьшить их влияние, что открывается перспектива успешной имплантации зубов. Уменьшение биологических и технических осложнений при имплантации зависит не только от врача-протезиста, но и от врача-хирурга — от выбора количества имплантатов на одной челюсти и вида имплантатов в зависимости от общего статуса пациента.

Периимплантит (PI): локальное поражение с утратой кости вокруг оссеоинтегрированного имплантата. Осложнения со стороны мягких тканей (CTC): заживление вторичным натяжением, избыточная припухлость, гиперплазия и т. д. Потеря (LOI): имплантат необходимо удалить или его не существует в момент контрольной оценки. Глубина зондирования в области имплантата: PD. Тест кровоточивости при зондировании: BOP.

Литература 1. Shibli J. A., Aguiar K. C., Melo L., d’Avila S., Zenobio E. G., Faveri M., Iezzi G., Piattelli A. Histological comparison between implants retrieved from patients with and without osteoporosis. Int. J. OralMaxillofac. Surg. 2008; 37 (4): 321—327.

2. Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фромович О. З. Практическая дентальная имплантология. Метод. пос. для врачей. — М. 2008. — 500 с.

3. Дедов И. И., Марова Е. И., Рожинская Л. Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. Метод. пос. для врачей. — М. 1999. — 62 с.

4. Becker W., Hujoel P., Becker B., Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J. Periodontol. 2000; 71: 625—631.

5. Becker A. R., Handick K. E., Roberts W. E., Garetto L. P. Osteoporosis risk factors in female dental patients. A preliminary report. J. Indian Dent. Assoc. 1997; 76 (2): 15—19.

6. Roberts W. E., Simmons K. E., Garetto L. P., DeCastro R. A. Bone physiology and metabolism in dental implantology: risk factors for osteoporosis and other metabolic bone diseases. Implant. Dent. 1992; 1 (1): 11—21.

Полный список литературы находится в редакции. Статья была опубликована в журнале «Дента клуб» № 2 (55), 2016.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Как «подружиться» с пациентами? Пять бесплатных инструментов от ONDOC для клиники

В

книге «Информационный смог: выживание в эпоху избытка информации» Дэвид Шенк пишет, что в 1971 году человек слышал и видел в среднем 560 рекламных объявлений в день. К 1997 году их количество увеличилось до 3000, а в 2009-м стало больше 13 000. И эта цифра продолжает расти.

С. В. Бугайченко директор по маркетингу ООО «Медкарта»

Я. Ю. Кубрик специалист по внешним коммуникациям ООО «Медкарта»

В маркетинге появился новый тренд — выстраивание долгосрочных отношений. Все стали думать о том, как понравиться клиенту, как «подружиться» с ним.

Подумайте, какое количество рекламы вы видите по дороге на работу. Сколько рекламных щитов проносится мимо вас? Сколько рекламных объявлений звучит по радио или мигает в браузере, когда вы заходите в интернет? За последнее десятилетие в маркетинге появился новый тренд — выстраивание долгосрочных отношений с клиентами. Все стали думать о том, как понравиться клиенту, как «подружиться» с ним. Клиники стремятся не столько привлечь внимание первичного пациента и привести его в клинику, сколько создать прочные отношения с постоянным клиентом. Вовлеченный пациент примет решение о продолжении лечения, посетит клинику в будущем и порекомендует ее друзьям. Для этого нужно поддерживать контакт с пациентами за пределами кабинета врача. Например, отвечать на их вопросы в чате и без звонков записывать на прием. Люди ценят предложения, которые экономят их время и делают жизнь удобнее.

ONDOC — это сайт и мобильные приложения, которые помогают клиникам строить долгие и прочные отношения с клиентами. ONDOC подключили более 500 клиник — это и крупные медицинские центры, и небольшие клиники из разных городов России: от Москвы до Хабаровска. Они используют разные инструменты сервиса. Некоторые передают информацию о лечении в профиль пациента (медкарта пользователя ONDOC в таком случае заполняется «сама») и автоматически напоминают о предстоящем приеме через сервис. Эти функции доступны при интеграции ONDOC с медицинской информационной системой (МИС или CRM), установленной в клинике. Если интеграции с МИС нет, то клиники подключают другие возможности, их можно использовать бесплатно в пробный период. Клиника может рассказать тысячам клиентов о своих акциях, общаться с пациентами в чате, следить за своей статистикой и отзывами об администраторах и врачах.

ONDOC дает пробный доступ ко всем возможностям сервиса, которые не требуют интеграции с МИС. Администраторы и руководители клиники в течение 15-дневного периода получат письма, которые помогут им начать работу с ONDOC.

Что можно попробовать бесплатно? База врачей и клиник Клиники публикуют информацию в базе сервиса, подробно рассказывают о врачах и своих преимуществах. Размещение в ONDOC — это возможность заявить о себе среди 80 000 человек, которые используют сервис для контроля здоровья. В месяц пользователи ищут врачей от 5 до 10 тысяч раз.

На правах рекламы.

98

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

99

ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ

Рис. 1. Стоматологическая карта

ВРАЧ ЗАНОСИТ ДАННЫЕ О ЗУБАХ В ПРИВЫЧНУЮ МИС

ДАННЫЕ ИЗ МИС АВТОМАТИЧЕСКИ ПЕРЕДАЮТСЯ В ONDOC

ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРИХОДИТ В ПРОФИЛЬ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Рис. 2. Передача информации из МИС пользователю в ONDOC

Бесплатные заявки на прием в клинику Современный пациент ценит свое время. Не нужно заставлять его искать телефон и тратить деньги на звонок, чтобы записаться на прием. ONDOC сделал все заявки на прием бесплатными и не ограничивает их количество. Когда пользователь ONDOC выбрал подходящего специалиста, он звонит сам или отправляет заявку для клиники, кликнув на кнопку «Перезвоните мне». Администратор получает СМС с запросом и подтверждает запись.

Чат с пациентами У клиентов часто возникают вопросы, но звонить ради них будут не все. В чате можно спросить о стоимости услуг, выбрать лечащего врача, записаться на прием или узнать, какие анализы потребуется сдать. Пользователь получает оповещения о новом сообщении по email, СМС или в push.

ONDOC на 15 дней дает пробный доступ к тем возможностям сервиса, которые не требуют интеграции с МИС, и бесплатно обучает персонал работе с сервисом. Прямое общение через мессенджер повышает скорость обслуживания — вести переписку можно сразу с несколькими клиентами, а общаться по телефону — только с одним. Не нужно постоянно быть онлайн и каждый раз проверять новые сообщения — оповещения приходят по электронной почте или СМС. В отличие от онлайн-консультантов на сайтах, чат в ONDOC позволяет написать клиенту даже после того, как диалог закончится. Можно обратиться к собеседнику, спросить у него «как самочувствие?» и записать на прием. В переписке администратор может присылать шаблоны текстов для часто задаваемых вопросов или ссылки на нужный раздел сайта клиники. Чат не требует немедленной реакции, как телефонный звонок, поэтому можно взять паузу или уточнить ответ и возобновить переписку в любое время. В чате можно не только вести индивидуальную переписку с каждым клиентом, но и делать общие рассылки — например, сообщить о том, что сегодня изменился график работы, или поздравить женщин с Восьмым марта.

Клиника в ONDOC может бесплатно рассказывать клиентам об акциях, общаться с ними в чате, без звонков записывать на прием, получать оценки и отзывы.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. Акции клиники в ONDOC

Рис. 4. Диалог администратора и пациента в чате ONDOC

Акции клиники с гарантией прочтения Уведомления об акциях через ONDOC получают все пациенты, которые взаимодействуют с клиникой в сервисе: следят за ее акциями, записываются на прием, общаются с клиникой в чате, создают записи в медкарте с упоминанием врача из клиники, планируют повторные визиты, дают оценки и пишут отзывы, добавляют клинику или врачей в «избранное». Это эффективнее, чем email- или СМС-рассылка: клиника будет на первом месте в списке и выделена цветом до тех пор, пока условия акции не прочтут. Такие оповещения дают гарантию прочтения и помогают клиентам принять решение записаться на прием, воспользовавшись предложением.

Рассылки клиентам

Уведомления об акциях и рассылка сообщений в чате через ONDOC уникальны тем, что можно выбрать получателей оповещений и настроить время рассылки.

Уведомления об акциях и рассылка сообщений в чате через ONDOC уникальны тем, что можно выбрать получателей оповещений. Это недоступно для традиционных инструментов — например, в СМС- или email-рассылке. Акцию «Имплант с установкой со скидкой 20 %» можно настроить на мужчин и женщин старше 35 лет, а «Профессиональную чистку зубов» отправить всем пользователям. В рассылке можно сделать приветственный шаблон с любым текстом, который будет приходить новому клиенту в момент подключения — например, «Рады, что вы присоединились к нам в ONDOC! Если есть вопросы или вы хотите записаться на прием, пишите», а также настроить доставку отложенных сообщений в чат — специальных акций в дни рождения клиентов или в особые даты.

Персональная статистика Все клиники, которые работают с сервисом, получают доступ в личный кабинет. В нем можно увидеть число лояльных клиентов, статистику по количеству просмотров профилей клиники и врачей, оценкам вежливости персонала, времени ожидания приема и готовности пациентов вернуться. В личном кабинете есть также текстовые отзывы и оценки каждого отдельного врача — они приватные и

На правах рекламы. 18+

100

102 СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ В КЛИНИКУ

АДМИНИСТРАТОР ПОДКЛЮЧАЕТ ЕГО К ONDOC

КЛИЕНТ СКАЧИВАЕТ ПРИЛОЖЕНИЕ ИЛИ ПЕРЕХОДИТ НА САЙТ

ЕМУ ПРИХОДЯТ УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ АКЦИЯХ, ОН ПИШЕТ В ЧАТ И ЗАПИСЫВАЕТСЯ НА ПРИЕМ

Рис. 5. ONDOC дает инструменты для общения с клиентами за пределами клиники

видны только выбранным сотрудникам клиники. Все эти данные помогают оценить работу персонала, увидеть, что требует немедленного внимания и корректировки, узнать, что больше всего нравится клиентам. Клиники часто не используют никаких инструментов для удержания. Некоторые делают СМС-рассылки, но это устаревший и дорогой инструмент, который воспринимается как спам. Одно сообщение стоит 1,5—2 рубля. Если база клиентов клиники составляет десять тысяч человек, то на каждую рассылку со 140 символами в СМС тратится 30—40 000 рублей.

В чате ONDOC можно делать общие рассылки — например, сообщить клиентам о том, что изменился график работы или поздравить женщин с Восьмым марта.

ONDOC помогает вернуть клиентов без спама и платы за каждое оповещение. Клиники с ONDOC в среднем получают 1500 лояльных клиентов в год.

ONDOC помогает вернуть клиентов без спама и оплаты за каждое оповещение. Администратор рассказывает клиенту про ONDOC и подключает его к системе. Клиент скачивает приложение или заходит на сайт. Клиника автоматически попадает в его список избранного. Ему приходят уведомления об акциях, он может написать в чат и записаться на прием. Это помогает поддерживать постоянный контакт, вовлекать пациента и возвращать его в клинику. С помощью приложения и сайта ONDOC клиники находятся в постоянном контакте с пациентами. В сервисе они добиваются увеличения вернувшихся на повторный прием клиентов. Клиники с ONDOC в среднем получают 1500 лояльных клиентов в год, рассказывая о сервисе своим пациентам. В зависимости от абонентской платы контакт с каждым из них обходится в сумму от 2 до 24 рублей в месяц. Эти клиенты получают удобный инструмент для заботы о здоровье и постоянную связь с клиникой. Например, первыми узнают о специальных предложениях, задают вопросы об интересующем их враче, узнают стоимость услуг и записываются на прием в чате, а заявку «Перезвоните мне» оставляют за пару кликов в любое время суток, даже ночью. Компании, которые дают своим клиентам такие возможности, воспринимаются как более прогрессивные и вызывают доверие.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Новые возможности развития бизнеса. Научитесь ими пользоваться!

К

кой должна быть стоматологическая клиника сегодня, чтобы а не просто выжить среди нарастающей конкуренции, а иметь возможность роста и увеличения прибыли? За последние годы эта тема все больше и больше освещается профессиональными лекторами учебных центров для докторов, администраторов и руководителей.

Артем Газаров практикующий врачстоматолог, основатель сервиса ClinicIQ

Также над вопросом размышляли многие IT-компании, публикуя новые версии того, как все же клинике привлечь своего пациента. Во многом, конечно, это всего лишь пиар-ход, просто слова, цитирование уже известных подходов и решений. Но и это порой работает, потому что каждому доктору и каждому директору хочется развить свое дело и увеличить доходы. И они ищут новые пути решения… Я — практикующий врач-стоматолог и руководитель клиники. Мой опыт работы на руководящей должности — более 10 лет. 5 лет назад мы тоже задумались над новыми методами, как привлечь и удержать пациентов в клинике, разобраться со всем документооборотом, как создать комфортные условия для пациента и улучшить качество сервиса. Так родился сервис для управления клиникой ClinicIQ. Все функциональные возможности сервиса основаны на нашем непосредственном опыте управления клиникой и создавались не «моды ради», а для реализации всех бизнес-процессов клиники на практике. Сегодня я готов поделиться с вами некоторыми инструментами, успешно используемыми на практике в нашей клинике и в клиниках — клиентах компании ClinicIQ.

Документооборот в клинике, или Как не погрязнуть в бумагах?

Все функциональные возможности сервиса основаны на нашем опыте управления клиникой и создавались не «моды ради», а для реализации всех бизнес-процессов на практике.

Ни одна стоматологическая клиника не обслужит пациента без подписанного договора, информированного согласия, согласия на обработку персональных данных. По закону это обязательные документы, которые должны быть оформлены до начала приема. Ответственный руководитель клиники таким образом старается обезопасить себя и держать в порядке все документы на случай проверки или спорных ситуаций с пациентом. Чаще всего пациенту дают кипу бумаг, где просят заполнить «вот это поле и вот то»… Пациенту нужно время, чтобы ознакомиться с документами, но перед ним стоит другая задача — быстро заполнить все поля. Очень часто люди, пришедшие в клинику, недовольны этой процедурой и таким обилием бумаг на подпись. Мы думали, как облегчить труд администратора клиники и обеспечить пациенту комфорт. Мы создали в программе ClinicIQ возможность распечатывать уже готовые документы для пациента. Это делается нажатием всего одной кнопки. Пациент получает заполненный документ, знакомится с ним, и ему остается только поставить свою подпись. Все просто и очень быстро. На сегодняшний день программу применяют более 800 пользователей. Функция автоматической печати документов — одна из самых востребованных. У каждой клиники есть возможность загрузить свой договор, информированные согласия и др. или пользоваться шаблонами, загруженными в систему.

На правах рекламы. 18+

104

СЕНТЯБРЬ, 2016, 9 (153)

105

Рис. 1. Заказ-наряд.

В карте пациента сохраняется история всех сформированных документов, имя сотрудника, который документ создавал, и дата создания. Благодаря этой функции есть возможность знать, когда и кем был оформлен документ, известна его дальнейшая судьба в случае потери. По результатам работы с документами в системе ClinicIQ пользователи дают положительные отзывы о снижении потерь документов в клинике, порядке ведения документации, минимальном времени ожидания пациентами приема. Положительно отзываются и сами пациенты.

Никто не забыт, или Как сформировать полную запись на прием к докторам клиники С работой клиники постепенно растет база пациентов. Проводится плановое долговременное лечение. Увеличивается поток и количество рутинных дел. Нам важно, чтобы каждый пациент получил должное внимание, будь то приглашение на следующий этап лечения или профилактический осмотр. В своей клинике мы всегда знаем, как заполнить свободное место в расписании доктора. В программе ClinicIQ мы создали модуль «Повторные визиты». В этом модуле отображаются все пациенты, которым такие визиты назначены. Администратор всегда знает, кого пригласить на прием. Таким образом, вы сами формируете свое расписание, обслуживая большее количество пациентов. От 0,5 до 1 % увеличивается прибыль в месяц за счет назначений на повторные визиты. Для экономии времени сотрудников клиники запись на прием из модуля «Повторные визиты» можно осуществить автоматически, остается только подобрать удобное время для пациента. Заполнять заново карточку визита уже нет необходимости. В статистических отчетах руководитель клиники всегда может проследить, как часто пациенты приходят на повторные визиты, и увидеть, по каким медицинским поводам происходит назначение.

Пользователи дают положительные отзывы о снижении потерь документов в клинике, порядке ведения документации, работая в сервисе ClinicIQ.

106

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 2. Запись на прием.

«Марья Ивановна, доктор уже вас ожидает…» Пациент приходит на прием и доверяет нам самое дорогое, что у него есть, — свое здоровье. Важно оказать ему качественную медицинскую помощь и создать приятные условия пребывания в клинике. В системе ClinicIQ мы оставляем место для комментариев о приеме, фиксируем важную информацию об увлечениях пациента, все, что нам поможет быть вежливым и внимательным к человеку, обратившемуся за помощью. Мы прикрепляем фото пациента к карте, чтобы администратор мог узнать его сразу при входе в клинику. А это еще 0,3 % в месяц дополнительной прибыли за счет улучшения качества сервиса, предоставляемого пациенту, и, как результат, привлечение пациентов по «рекомендации».

«Доктор, какой зуб я лечил?»

Нам важно, чтобы каждый пациент клиники получил должное внимание, будь то приглашение на следующий этап лечения или профилактический осмотр.

Часто к нам в клинику обращаются пациенты, которые лечились в других стоматологических учреждениях. На вопрос, что делали и на каких зубах, мало кто может ответить в полном объеме. Особенно если лечение было давно. В своей клинике мы стараемся быть максимально честными с пациентами. Мы создаем прозрачные и доверительные отношения. Поэтому вместе с кассовым чеком мы распечатываем пациенту счета, в которых отмечено, какое лечение он проходил, на каких зубах, указываем имя врача. Оказание медицинских услуг не терпит недосказанности и недопонимания. Из-за этого очень часто возникают конфликты. С ClinicIQ все становится понятно для всех. Немаловажен вопрос контроля затраченных на лечение денег. Все выставленные счета, как и история транзакций, хранятся в карте пациента, там же, в системе нашего сервиса. В любой момент их можно распечатать и предоставить пациенту. Каждому пациенту будет предложено несколько планов лечения, которые тоже будут находиться в его карте в электронном виде. Пациент сам принимает решение, какой план будет для него наиболее комфортным. Все предварительные планы лечения обязательно отдаются на руки пациенту. В них расписано все: от сроков и платы за основное лечение до возможных дополнительных затрат. Пациенту понятно, за что он заплатил и какая сумма потребуется в следующее посещение доктора.

108

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. Отчет за период времени.

История лечения пациента всегда под рукой Карты… Ни мне, ни другим докторам клиники не хочется тратить лишнее время на заполнение карт и историй болезни. Но этот пункт является обязательным в ведении медицинских приемов. Поэтому в сервисе ClinicIQ был создан модуль, позволяющий заполнять карту из готовых шаблонов. Это сильно экономит время и силы доктора. Каждый врач привык пользоваться своими шаблонами, поэтому команда ClinicIQ поможет ему загрузить его «любимые» фразы и фирменные знаки. Когда пациент придет на прием вновь, достаточно будет зайти в этот раздел и увидеть все проводимое лечение. Для работы со стоматологическими лабораториями мы разработали систему заказ-нарядов. В программе уже есть подготовленный бланк, который доктор заполнит и приложит к слепкам, моделям или фотографиям. Заказнаряд также будет храниться в электронной карте пациента. Возможность изменять статус работы позволяет нам контролировать, на какой стадии находится заказ.

«Приду, не приду, я забыл…», или Как технически повысить посещаемость клиники

В статистических отчетах руководитель клиники всегда может проследить, как часто пациенты приходят на повторные визиты и по каким медицинским поводам.

Представьте, у вас уже есть записанный пациент, но ведь еще далеко не факт, что он до вас дойдет, особенно если речь о первичном посещении клиники. Перед приемом программа напомнит администратору позвонить пациенту и спросить, не изменились ли у него планы, отправить смс-напоминание о визите. Положительные результаты от смс-напоминаний есть! Мы посчитали, что количество состоявшихся визитов возросло от 0,2 до 0,4 % в месяц благодаря смс-напоминаниям. К тому же адрес и телефон клиники остаются в телефоне пациента, на случай если ему потребуется записаться снова. Кроме того, в программе ClinicIQ есть удобное подтверждение визитов пациентов.

Записать пациента правильно, быстро, без ошибок Запись пациентов на прием играет важную роль в работе клиники. Администратор должен быстро подыскать свободное место в расписании доктора, проконсультировать пациента о времени работы, предложить удобный вариант, внести паци-

110

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ента в план приема доктора. Все это возможно сделать в системе ClinicIQ быстро и качественно. До использования системы ClinicIQ у нас были случаи, когда администратор ошибался, «путал» время приема доктора или записывал не к тому специалисту: таким образом, происходили накладки в расписании, оставалось мало времени на прием и т. д. и т. п. Каждый доктор хотя бы раз сталкивался с такой проблемой. Сейчас все доктора клиники могут отслеживать запись в своем мобильном телефоне, контролировать, на какое лечение сколько времени оставлено администратором, вносить коррективы и правки. В модуле регистрации пациентов на прием есть буфер записей. Очень удобная вещь! Благодаря ему можно переносить приемы пациентов, перемещать, составлять список пациентов, которые ожидают приема. Опять же, вы всегда знаете, как заполнить свободное расписание доктора. Цель буфера записей — облегчить работу администратора и эффективнее проводить работу с пациентами. Рис. 4. Расписание доктора в мобильном телефоне.

Почему пациенты не приходят на прием? Этот вопрос волнует каждого руководителя. Мы решили сделать аналитику и таким образом работать над ошибками. В системе ClinicIQ заложена специальная функция отмены визитов с обязательным условием — отмечать, по какой причине это произошло. Также мы ведем статистику привлечения пациентов администраторами, которая позволяет сравнить, кто из сотрудников дает наиболее исчерпывающие ответы на интересующие пациентов вопросы.

Как долго пациент пробыл у доктора? Хотите знать точно, сколько времени провел пациент в кресле доктора? Отмечайте приходы и уходы пациентов из клиники. Эта функция также есть в программе ClinicIQ. К тому же приход пациента в клинику сразу будет замечен доктором, отразившись на экране его компьютера. В аналитических отчетах мы имеем возможность проверить, сколько времени каждый доктор провел с пациентом, посмотреть загрузку врачей и кресел, часовую выработку по каждому доктору, к кому на приемы записываются чаще и кого рекомендуют.

Документация и безопасность данных

Все доктора клиники могут отслеживать запись в своем мобильном телефоне, контролировать, на какое лечение сколько времени оставлено администратором.

За время работы клиники у нас накопилось большая база пациентов. И, как следствие, немыслимое количество документации. Сначала это были только бумажные карты, потом таблицы в Exсel. Мы пробовали работать с разным программным обеспечением. Ни одно из них не решало наших проблем и не отвечало всем потребностям. Безопасность персональных данных пациентов всегда стояла и стоит для нас на первом месте. ClinicIQ — облачная система. Сейчас уже практически никому не нужно объяснять, что это значит. Облачные сервисы активно развиваются и участвуют во всех сферах нашей жизни. В том числе и в работе медицинского учреждения. Так как в российской IT-индустрии эти тенденции еще совсем молоды, бытуют мифы, что это опасно, неудобно и пр. Как показывает практика, работа с облачным хранением значительно безопаснее хотя бы потому, что при выходе из строя сервера или компьютера, где установлена программа, данные не теряются! Современные облачные решения стараются создать безопасную среду для работы пользователей. В системе ClinicIQ это трехступенчатая система защиты: • разграничение прав доступа по пользователям (при котором только руководитель имеет доступ ко всем выгрузкам данных, финансовым отчетам); • защищенный канал передачи данных;

112

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 5. ClinicIQ: динамика во времени.

• специально разработанная программа для шифрования персональных и финансовых данных. В копилке неприятных историй неподключенных к сервису ClinicIQ клиник есть множество случаев, когда учреждение теряло все свои наработанные базы, финансовые отчеты за последние месяцы и годы в результате непредвиденных сбоев. Есть истории с украденными компьютерами... Однажды эти клиники вынуждены были начинать все с нуля, восстанавливать финансовые отчеты и базу пациентов. Когда работаешь с облачным сервисом, все это становится неважным. Ваши данные не в компьютере, они надежно защищены современными технологиями.

Знать — значит владеть ситуацией, или Онлайн-отчеты Руководителю нужно всегда быть в курсе того, как работает клиника, неважно, находишься ты на работе, отпуске или командировке. С сервисом ClinicIQ легко следить за работой сотрудников и получать подробные отчеты по финансам, визитам пациентов, проведенным маркетинговым мероприятиям. ClinicIQ делает отчеты доступными: где бы ни находился руководитель, главное — иметь выход в интернет. Это и возможность отслеживать свое собственное расписание. Чтобы построить стратегию продвижения клиники и составить финансовые планы развития, достаточно зайти в систему и просмотреть графики, диаграммы, таблицы. Доступная аналитика для принятия решений позволяет нам увеличить доходы от 3 до 4 % в месяц.

Безопасность персональных данных пациентов всегда стояла и стоит для нас на первом месте. В системе ClinicIQ это трехступенчатая система защиты.

Возможность расти Работа с сервисом ClinicIQ позволяет увеличить дополнительный доход клиники в среднем от 10 до 12 % в месяц. И это не все. Вы сможете настроить все бизнеспроцессы клиники, привести в порядок документооборот, карты пациентов. И мы на этом не готовы останавливаться. Впереди еще много идей по улучшению работы предприятия, а значит и повышению доходов. Такие возможности дает нам облачное решение сервиса. Кроме того, работа с ClinicIQ поможет клиникам сократить расходы на программное обеспечение — покупку серверов, дополнительного оборудования, поддержание его работоспособности, заработную плату системному администратору или IT-специалисту. Вопросы работы программы остаются в ведении команды ClinicIQ.