Dental Magazine, сентябрь 2015, 09 (141) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(141) сентябрь 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Основы концепции биомиметики

Как победить кризис? Удар по кризису с усовершенствованной методикой A-PRF, детальный разбор методики, показания к применению

стр. 20

стр. 32 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с применением техники одномоментной имплантации СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Что нового от произ водителей после летнего отдыха: спиральные диски Sof-Lex, программное обеспечение от Mac, сканер TRIOS® стр. 10

стр. 64 НАУКА Регламент профессиональной гигиены полости рта ортодонтических пациен тов: исследование микробиологических аспектов стр. 104

КНИЖНАЯ ПОЛКА

СВОЙ БИЗНЕС

Тяга к знаниям: книжные новинки этой осени для стоматологов. Багаж знаний как залог успеха и развития современного стоматолога

Предупрежден — значит вооружен: актуальные законодательные требования к оформлению сайта стоматологической клиники 2015 года

стр. 8

стр. 114

СОДЕРЖАНИЕ

DENTAL LIFE Книжная полка 8 Тяга к знаниям: книжные новинки этой осени для стоматологов

ПРАКТИКА

68 Восстановление передних зуба верхней челюсти посредством немедленной постэкстракционной имплантации. Альвадо Бастида

10 Новинки месяца

Ортопедическая стоматология

12 Одноэтапный оттиск. Предсказуемый прекрасный результат. Ю. Н. Ивлев

Имплантология

16 Клиническое применение технологии R2Gate при дентальной имплантации в эстетической зоне. А. А. Лысенко, Ю. Г. Седов

20 Основы концепции биомиметики. Интервью с д-ром Жилем Тирле (Dr. Gil Tirlet). Мария Маркова

Терапевтическая стоматология

74 Полупрямой метод изготовления onlay-вкладок. Часть 1-я. Хосе Антонио Рохес Карвачо

84 Прямые композитные виниры — быстрый способ улучшения эстетических характеристик зубов. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

НАУКА Терапевтическая стоматология 90 Современные технологии эффективной профилактики кариеса. Е. А. Тё 96 Влияние мексидола на мягкие ткани полости рта в условиях стоматологической патологии. Т. И. Лемецкая, Т. В. Сухова, Ю. А. Петрович

32 Удар по кризису — А-PRF. Д. В. Коротких, А. А. Парфенова 38 CAD/CAM-технологии помогают создавать идеальные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты. Сухейль М. Бутрос (Suheil M. Boutros), Мануэль Фрике (Manuel Fricke)

Пародонтология

104 Регламент профессиональной гигиены полости рта ортодонтических пациентов: микробиологические аспекты. Л. Р. Мухамеджанова, Г. Ф. Шаймарданова, Г. Ф. Саетова, Л. Т. Баязитова

Радиодиагностика

44 Полиодонтия. Клинико-рентгенологический алгоритм оценки сверхкомплектных зубов. Я. И. Яременко, Г. А. Хацкевич, В. Н. Матина, А. Н. Викторов, С. С. Васильков

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Имплантология 54 «One abutment — one time». Клинические результаты. Р. А. Хатит

64 Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с одномоментной имплантацией. И. И. Уразбахтин, О. Ю. Пономарев

СВОЙ БИЗНЕС Законодательство и право 114 Законодательные требования к сайту стоматологической клиники. Часть 1-я. А. В. Панов

Менеджмент в стоматологии

123 Как мобильное здравоохранение помогает улучшить качество услуг: первая в России электронная стоматологическая карта. С. В. Бугайченко, Я. Ю. Кубрик 126 Простое решение сложных задач — «1С:Стоматологи ческая клиника». Ю. Длугоборская

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Инна Иконникова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Екатерина Масыч,

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

e.masych@dentalmagazine.ru

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru Литературный редактор Сабина Бабаева

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Анна Шевченко

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №339 от 14.09.2015 г. Дата выхода: 18.09.2015 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2015, 9 (141)

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Тяга к знаниям: книжные новинки этой осени для стоматологов

Терапевтическая стоматология, 2-е издание

Ценообразование на медицинские услуги в стоматологической практике

Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии

Авторы: Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовский

Авторы: А. А. Кулаков, М. И. Бойков, Р. Ш. Гветадзе, М. Г. Николюк

Под ред. Н. С. Серова

ГЭОТАР-Медиа, 2015 Страниц: 888 Ттвердый переплет ISBN 978-5-9704-3476-5

ТАРКОММ, 2015 Страниц: 330 Твердый переплет ISBN 978-5-9904067-6-6

E-noto, 2015 Страниц: 220 Твердый переплет ISBN 978-5-906023-09-4

Цена: 2300 руб.

Цена: 300 руб.

Цена: 1450 руб.

В руководстве освещ ены современные вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Во второе издание впервые включены гнатологические аспекты комплексного лечения пародонтологических больных, малоинвазивные методы лечения кариеса, новинки в реставрации, методиках коррекции цвета зубов и эндодонтии. Авторами книги раскрыты актуальные вопросы пародонтологии и болезней периапикальных тканей.

Книга посвящена важной соста вляющей стоматологической практики — ценообразованию на услуги. Помимо описания базовых нормативно-правовых аспектов, методов ценообразования, в тексте расставлены акценты на определении себестоимости услуг и расчете их стоимости. По мнению авторов, экономическая устойчивость, конкурентоспособность и успешность стоматологического бизнеса напрямую зависят от правильности принятия стратегических ценовых решений.

Это первая книга в России, написанная по данной проблеме специалистом по лучевой диагностике. В издании описаны диагностические возможности всех современных лучевых методов исследования, применяемых в имплантологии (рентгенологических методик, мультиспиральной КТ, КЛКТ), также представлены данные о специализированных программах, используемых для виртуального планирования и моделирования операции имплантации.

На правах рекламы. 18+

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

«Без огромного багажа междисциплинарных знаний и способности этот багаж в нужный момент «распаковать» далеко не уедешь», — сказал Массимо Мацца. Новый учебный год приносит желание познавать новое. Dental Magazine подготовил подборку книжных новинок этой осени.

Психология взаимоотношений врача и пациента

Планы ведения больных, 2-е издание

Эндодонтология. Клиникобиологические аспекты

Авторы: Л. И. Ларенцова, Н. Б. Смирнова

Авторы: О. Ю. Атькова, В. М. Каменских, В. Р. Бесякова

Авторы: Доменико Рикуччи, Жозе Сикейра

ГЭОТАР-Медиа, 2014 Страниц: 152 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-2935-8

ГЭОТАР-Медиа, 2015 Страниц: 248 Твердый переплет ISBN 9785970434000

Азбука, 2015 Страниц: 415 Твердый переплет ISBN 978-5-91443-033-4

Цена: 1180 руб.

Цена: 1155 руб.

Цена: 15 210 руб.

Пособие посвящено проблемам межличностных отношений врача и пациента, взаимопониманию и налаживанию контактов между ними во время приема. Методическая разработка вк лючает основные понятия конфликтологии, данные о способах предотвращения конфликтов. В пособии описаны особенности взаимоотношений врача-стоматолога с детьми, пациентами пожилого возраста. Также книга включает теоретические основы общения, прикладные методы оптимизации.

В данной книге подробно представлены планы ведения стоматологических больных, подготовленные опытными врачами. Клинические рекомендации являются международным стандартом помощи. Однако больницы и поликлиники имеют разный уровень технического, финансового и кадрового обеспечения, что иногда затрудняет следование ряду современных рекомендаций в условиях конкретного медицинского учреждения. Типовые планы ведения больных в такой ситуации целесообразны.

Эта уникальная книга представляет собой серьезное исследование по клинической эндодонтии, которое подчеркивает биологическую основу эндодонтического лечения и стремится преодолеть разрыв между эндодонтическими знаниями и биологией. Книга сочетает в себе гистологические иллюстрации с текстами, которые описывают патологии, а также их реакции на процедуры с применением микробиологии. Лечение инфекций представлено для витальной и невитальной пульпы.

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Диски спиральные для шлифования и полирования

Sof-Lex

• Адаптируются к поверхностям • 2 степени абразивности • Быстрое достижение блеска

В июне 2015 года в линейке материалов для терапевтической стоматологии 3M ESPE появилась новинка для окончательной обработки реставраций — диски спиральные Sof-Lex для шлифования и полирования. Это двухэтапная одноразовая система, которая состоит из дисков мягкой абразивности (бежевого цвета) и дисков супермягкой абразивности (белого цвета). На этапе шлифования спиральный диск (бежевого цвета) сглаживает царапины и подготавливает поверхность реставрации для окончательной полировки, которая проводится диском белого цвета и создает гладкую и блестящую поверхность. Уникальная форма щетинок диска адаптируется к любым поверхностям передних и боковых зубов, что позволяет достигать естественного блеска реставраций без применения дополнительных полировочных паст и других систем. Диски предназначены для шлифования и полирования прямых и непрямых реставраций: из композитных материалов, из гибридных стеклоиономерных цементов, временных конструкций из бисакриловых материалов, из драгоценных и полудрагоценных металлов.

Новое программное обеспечение для стоматологической клиники

MacPractice DDS

• Простота в администрировании • Обеспечение конфиденциальности • Мощный инструмент управления

После 20 лет разработки решений Маc для врачей программное обеспечение MacPractice продолжает быть простым, элегантным, мощным инструментом для управления работой стоматологической клиники. В «MacPractice График» можно гибко планировать расписание на любой диапазон дат. Новые счета, сборы, платежи, претензии и напоминания могут быть созданы непосредственно из графика для планирования. Всего несколько нажатий на буфер обмена для iPad позволяют пациенту заполнить бланки приема. Отсканированные изображения для безбумажной записи хранятся прямо в базе данных. MacPractice позволяет регистрировать пациента с фото, хранить истории болезни, оформлять жалобу; имеет разрешение HIPAA с электронной подписью, что позволяет произвести впечатление на ваших пациентов с помощью новейших технологий. MacPractice DDS включает такие функции: программа Perio, планирование реставраций, цифровой рентген, назначение медикаментов, график, инвентарь, автоматические напоминания.

На правах рекламы. 18+

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Внутриротовой сканер

TRIOS® 3 Новое поколение сканеров TRIOS® с цифровым впечатляющим решением три в одном. Внутриротовой сканер предназначен для быстрого и легкого получения цветного 3D-изображения, имеет интегрированную интраоральную камеру, поэтому нет необходимости приобретать ее отдельно. Также TRIOS® снабжен прибором для измерения тени для получения более точных и предсказуемых результатов. 3Shape TRIOS® 3 позволяет стоматологам быть более эффективными и более точными, также его использование более комфортно для пациента. Сканер поставляется в двух вариантах: TRIOS® 3 Cart и TRIOS® 3 Pod. TRIOS® 3 Cart обеспечивает цветное сканирование, живую 3D-визуализацию, имеет современный легкий в использовании сенсорный экран, управляемый одной рукой, и уникальный датчик движения, интегрированный учебный центр и удаленную техподдержку, гибкие возможности подключения с помощью Wi-Fi и Bluetooth. TRIOS® 3 Pod имеет экстремальную мобильность, возможно использование iPad со сканированием и подключение нескольких ноутбуков или ПК; сканер малогабаритный.

• Быстрое получение 3D-изображения • Два варианта сканера • Автоклавируемые наконечники

Плоскогубцы

Ortho Step от Hu-Friedy Hu-Friedy расширяет свою коллекцию ортодонтических инструментов новыми плоскогубцами Ortho Step. Плоскогубцы предназначены для легкого создания Z-образных изгибов в проволочной дуге. Инструмент формирует изгибы с шагом в ½ мм, ¾ мм и 1 мм. Лучше всего использовать плоскогубцы экстраорально на проволоке до 022” х 0,25” (53х64 мм). Каждая пара плоскогубцев имеет двусторонние клювики для создания правой или левой рукой интервала вверх или интервала вниз. Z-образные изгибы ортодонтической проволоки, созданные с помощью плоскогубцев Ortho Step, помогают врачу-клиницисту вытянуть из зубной дуги конкретный зуб или зубы. Сгибание проволоки может также изменить наклон и/или поворот зуба. Плоскогубцы Hu-Friedy изготавливаются из сплава с иммунитетом стали, высококачественной хирургической нержавеющей стали (с оптимальным сочетанием углерода и хрома), чтобы гарантировать прочность и коррозионную устойчивость для более эффективного лечения. Для инструмента рекомендована паровая стерилизация.

• Для создания Z-изгибов • Сплав с иммунитетом стали • Гарантированная прочность

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Одноэтапный оттиск. Предсказуемый прекрасный результат Ю. Н. Ивлев к. м. н., главный врач Авторской клиники эстетической стоматологии (Новосибирск)

опрос получения качественного оттиска активно обсуждается последние годы. Основной темой дискуссии, несомненно, является получение предсказуемого результата, поскольку подготовительные мероприятия для получения дентального оттиска весьма трудоемки и их повтор в случае получения некачественного оттиска может негативно отражаться на состоянии мягких тканей.

В попытках получить высокоточную копию оттискные массы и методы получения оттиска постоянно совершенствовались. В своей практике последние 8 лет мы используем исключительно одноэтапную методику получения оттиска, поскольку, по мнению ряда авторов, она является наиболее точной (рис. 1—7). Однако техника ее проведения более сложная по сравнению с двухэтапной методикой. Основными проблемами, с которыми сталкиваются доктора при получении одноэтапного оттиска, являются наличие оттяжек и плохое отображение границы препарирования. На наш взгляд, есть несколько важных моментов, на которые следует обратить внимание при использовании одноэтапной методики получения оттиска.

Адекватная работа с мягкими тканями Для визуализации границы препарирования в зависимости от биотипа десны мы используем пасту ретракционную кровоостанавливающую 3M ESPE Astringent Retraction Paste (рис. 8) или ретракционные нити Ultrapak (Ultradent). Метод использования двух нитей (рис. 9, 10) для проведения

ретракции представлен ниже. Процедура ретракции должна выполняться очень аккуратно при помощи двух инструментов — пакера и пародонтологического зонда.

Техника снятия оттиска методикой двух нитей 1. Диагностическое зондирование, выбор нитей. 2. Введение первой, непропитанной, нити 000 (Ultrpak, Ultradent). 3. При необходимости дополнительное препарирование зуба / полировка уступа. 4. Ведение второй нити, пропитанной буферным раствором хлорида алюминия (не более 10—15 минут). 5. Извлечение второй нити, ирригация и высушивание. 6. Внесение оттискного материала низкой вязкости на область препарирования, раздувание слабой струей воздуха и внесение новой порции на зубной ряд. 7. Наложение оттискной ложки с базовым материалом.

Оптимальное состояние вязкости материала А-силиконовые оттискные массы имеют хорошие показатели, необхо-

димые для получения качественного оттиска. Но существенным недостатком этих масс является полярная консистенция базового и корригирующего материала, вследствие этого часто случается так, что более жесткий базовый слой срывает с культи зуба корригирующий, образуются значительные оттяжки и поры. Для решения этой проблемы несколько лет назад мы обратили внимание на материал стоматологический оттискной полиэфирный Impregum Penta Soft (далее — полиэфирный материал Impregum Penta Soft), который успешно использовали в несъемном и съемном протезировании (рис. 11—14). С появлением материала стоматологического оттискного полиэфирного Impregum DuoSoft (далее — полиэфирный материал Impregum DuoSoft) мы практически полностью отказались от использования А-силиконовых оттискных масс, поскольку оттискной полиэфирный материал Impregum отвечает всем необходимым требованиям, а именно: • высокая точность передачи деталей твердых и мягких тканей полости рта; • тиксотропность, отсутствие неконтролируемого растекания массы во время получения оттиска; • гидрофильность: материал прекрасно отображает рельеф не только сухих, но и влажных поверхностей; • достаточное рабочее время — 2 минуты 45 секунд; • высокая конечная твердость оттиска, прекрасная устойчивость к деформации при извлечении оттиска из полости рта;

На правах рекламы.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. Ситуация до начала лечения.

Рис. 2. Адгезивная подготовка культей зубов 11 и 21 к оттиску при помощи материала стоматологического жидкотекучего композитного Filtek Bulk Fill (далее — материал Filtek Bulk Fill).

Рис. 3. Композитный материал Filtek Bulk Fill можно вносить в полость одной порцией до 4 мм.

Рис. 4. Препарирование под ¾ виниры.

Рис. 5. Оттиск Impregum DuoSoft.

Рис. 6. Высокая точность в воспроизведении границы препарирования.

• максимально близкая вязкость базового и корригирующего слоя, что практически полностью исключает возникновение оттяжек; • деликатное отношение к мягким тканям.

Корректное введение и позиционирование оттискной ложки Для получения оттисков из полиэфирных материалов Impregum мы используем стандартные неперфори-

рованные ложки с внутренним удерживающим кантом и ложки, изготовленные индивидуально при работе с имплантатами (метод открытой ложки). Введение базового слоя в полость рта должно осуществляться параллельно

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Фиксация ¾ виниров.

Рис. 8. Использование ретракционной пасты 3M ESPE Astringent Retraction Paste.

Рис. 9. Метод ретракции при помощи двух нитей.

Рис. 10. Состояние мягких тканей после извлечения второй нити. Необходимое вертикальное и горизонтальное смещение десневого края достигнуто.

Рис. 11. Верхняя челюсть с установленными имплантатами.

Рис. 12. Оттиск из полиэфирного материала Impregum Penta Soft для изготовления съемного протеза.

Рис. 13. Временный съемный нейлоновый протез.

культям отпрепарированных зубов. Но зачастую эта задача невыполнима, особенно при наличии в полости рта имплантатов, слепочные трансферы которых могут находиться под разными углами. В таких условиях получить каче-

ственный оттиск из поливинилсилоксана практически невозможно. Вязкость полиэфирного материала Impregum DuoSoft позволяет проводить некоторое маневрирование оттискной ложкой без образования в дальнейшем оттяжек

и пор (рис. 15, 16). Также важным моментом является скорость введения оттискной ложки в полость рта. Она должна быть достаточно низкой, для того чтобы оттискный материал равномерно распределился на поверхности

На правах рекламы.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 14. Временные протезы в полости рта.

Рис. 15. Верхняя челюсть с установленными имплантатами.

Рис. 16. Оттиск из полиэфирного материала Impregum DuoSoft. Идеальный материал для работы с имплантатами.

зубов и мягких тканей. Часто доктора вводят ложку с базовым слоем очень быстро, опасаясь его скорой полимеризации. Достаточное рабочее время и смешивание полиэфирного материала Impregum DuoSoft в аппарате

Pentamix3 для автоматического смешивания стоматологических оттискных материалов позволяют контролировать скорость полимеризации и получать качественные оттиски любой сложности. Превосходные свойства поли

эфирного материала Impregum DuoSoft позволяют получать бескомпромиссно точные оттиски и создавать керамические реставрации с идеальным краевым прилеганием, также этот материал незаменим при работе с имплантатами.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Клиническое применение технологии R2Gate при дентальной имплантации в эстетической зоне А. А. Лысенко

Ю. Г. Седов

врач-имплантолог, главный врач научно-исследовательской клиники «Дентал Гуру»

ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, врач стоматолог-хирург, врач-рентгенолог, научноисследовательская клиника «Дентал Гуру»

овременные принципы дентальной имплантации диктуют врачу-стоматологу четкие и довольно жесткие критерии качества лечения. В имплантологии уже недостаточно обеспечить стабильность имплантата, а ортопедической конструкцией восстановить отсутствующий зуб. Необходимо соблюдать эстетические принципы, которые представляют особую сложность, особенно при возмещении дефекта зубного ряда в переднем отделе верхней и/или нижней челюсти.

Важно учитывать потерю кости и мягких тканей, линию улыбки, ожидания пациента от лечения, вредные привычки и прочее. Все больше докторов придерживаются правил красной и белой эстетики. Поэтому немаловажным пунктом всего лечения является этап планирования дентальной имплантации. Большинство врачей при одиночном дефекте предпочитают упрощать планирование, ограничиваясь клиническими данными и наиболее простыми методами рентгенодиагностики. На основе внутриротового прицельного снимка рассчитывается высота альвеолярного гребня без учета проекционного искажения, обусловленного методикой съемки. Толщину гребня определяют пальпаторно. Однако необходимо помнить, что зона поднутрения может находиться гораздо апикальнее, что делает невозможным ее выявление из-за околочелюстных мягких тканей. Поэтому такой принцип подхода к имплантации в эстетической значи-

мой зоне, даже при отсутствии одного зуба, является неправильным. По современным доктринам выполнение компьютерной томографии является обязательным компонентом этапа планирования имплантации. Она позволяет определить объем имеющейся костной ткани без искажения и исключить риск повреждения важных анатомических образований при подборе типа и размера имплантата. Однако, когда во время операции доктор отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, он не может гарантированно и корректно сформировать костный канал в трех направлениях (мезиодистальном, вестибуло-оральном/ небном и на заданную глубину), так как самостоятельно задает положение сверла. Эта погрешность может быть незначительной, но порой способна свести все запланированное лечение к нулю. Очень важно обеспечить трехмерное позиционирование имплантата уже во время операции имплантации, а не только за компьютером на этапе диагностики. Данная проблема решает-

ся с помощью использования сложных хирургических шаблонов, получаемых при совмещении скана гипсовой модели и данных КТ. Преимуществом такого этапа служит гарантия точной установки имплантата в заранее согласованном хирургом и ортопедом протоколе. Но, несмотря на эффективность применения шаблонов, важен его тип. Шаблоны под первичное сверление или до финишного не могут гарантировать точной позиции имплантата: даже при сформированном костном ложе на этапе установки имплантата последний может смещаться в сторону, что особенно критично при винтовой фиксации протеза. В настоящий момент точное позиционирование обеспечивается при установке имплантата через хирургический шаблон. Эта концепция представлена в проекте R2Gate. Благодаря расширенной хвостовой части сверла в хирургическом наборе шаблон не требует установки втулок, а каждое сверло за счет расширенной части позволяет режущему краю не контактировать со стенками шаблона. Затем имплантоводом устанавливается имплантат в заданную позицию, благодаря чему исключается риск смещения. В качестве примера приводим клинический случай пациента с частичным отсутствием зубов на верхней челюсти. После клинико-лабораторно-рентгенологического обследования пациенту рекомендовано проведение дентальной

На правах рекламы.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. КЛКТ. MPR. Визуализируется область отсутствующего зуба 1.1.

Рис. 2. Скан гипсовой модели верхней челюсти.

Рис. 3. Скан гипсовой модели в/ч вместе с рентгеноконтрастной ложкой.

Рис. 4. Этап сопоставления данных КТ пациента со сканом гипсовой модели в/ч.

Рис. 5. Виртуальное планирование дентальной имплантации в программе R2Gate.

Рис. 6. Формирование костного канала по хирургическому шаблону.

имплантации одномоментно с НКР для восстановления альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба 1.1 (рис. 1, 2). Планирование операции осуществлялось в программе R2Gate. Пациенту была проведена конусно-лучевая компьютерная томография с рентгеноконтрастными ложками, а также отска-

нированы гипсовые модели (рис. 3). В программе установлен имплантат Anyridge d 4.0 L 13 мм, а также виртуальный абатмент в hex-позицию, позволяющую врачу-ортопеду в дальнейшем провести ортопедическое лечение согласно утвержденному виртуальному протоколу (рис. 4, 5). Далее шаблон изготовлен с помощью стереолитогра-

фического принтера. Протокол операции: у пациента взято 20 мл крови для изготовления двух мембран A-PRF с помощью центрифуги DUO. Под местной анестезией проведен разрез, отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области отсутствующего 1.1 зуба для последующей коррекции объема костной ткани, обнажена поверх-

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Установлен дентальный имплантат.

Рис. 8. Восполнение недостающего объема костной ткани смесью биоматериалов.

Рис. 9. Фиксация мембраны I-Gen.

Рис. 10. Введение мембраны A-PRF.

Рис. 11. Этап ушивания.

Рис. 12. Контрольная КЛКТ. MPR. Позиция имплантата соответствует запланированной.

ность кости. Позиционирован шаблон. С помощью хирургического набора R2Gate сформирован костный канал с учетом зоны безопасности к резцовому каналу (рис. 6). Через шаблон установлен дентальный имплантат Anyridge d 4.0 L 13мм с соблюдением апикально-окклюзионного направления и hex-позиции. Вестибулярная стенка в области зуба 1.1

восстановлена с помощью измельченной мембраны A-PRF, аллографта Mega-Oss и собственной костной стружки (рис. 7, 8). Для создания рельефа будущей костной ткани материал изолирован с помощью мембраны I-Gen (рис. 9) и мембраны A-PRF (рис. 10). Рана ушита комбинированными швами (Glycolon 6.0). Даны рекомендации. Выполнена контрольная КЛК-томограмма (рис. 11, 12).

Благодаря использованию хирургического шаблона R2Gate удалось установить имплантат в точную позицию, полностью исключить риск смещения оси имплантата, сократить длительность операции и снизить риск осложнений. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

Международный центр постдипломного обучения врачей Константин Ронкин

Директор программы, DMD, LVIF, MICCMO, FIACA, президент Бостонского института эстетической медицины (БИЭМ) и двух его клиник в Бостоне и в Москве, президент российской секции Международного колледжа краниомандибулярной ортопедии (ICCMO).

ОККЛЮЗИОННЫЙ МАСТЕР-КУРС (12 модулей) СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ 1. Диагностика окклюзионных нарушений, их профилактика и принципы лечения в клинике терапевтической, ортопедической стоматологии и ортодонтии.

7а. Практическое использование биометрической диагностики в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией.

2. Функциональная окклюзия в эстетической стоматологии.

8. Рентгенографическое обследование в стоматологии.

3. Лечение окклюзионных нарушений с использованием ортотика.

8а. Использование телерентгенографии в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии. Анализ по методу Сусони.

4. Индивидуальная пришлифовка зубов в клинической стоматологии и ортодонтии. 5, 6, 7. Биометрическая диагностика окклюзионной дисгармонии.

9. Сочетание методов остеопатического и стоматологического лечения пациентов с окклюзионными нарушениями, патологией ВНЧС и ночным апноэ. 10. Краниопостуральная кинезиотерапия в стоматологии.

Старт программы — 7 НОЯБРЯ 2015 г.! Окклюзионный мастер-курс является базовым для любого специалиста. Для тех из вас, кто захочет более детально изучить проблему окклюзии и получить практические навыки диагностики и лечения дисфункции ВНЧС и ночного апноэ, мы предлагаем дополнительные программы. По прохождении курса вы будете знать, как провести лечение, результатом которого будет идеальная эстетика, стабильная окклюзия, нормальная работа ВНЧС, достаточное носовое дыхание, здоровый сон и стабильная постура.

Наша цель — научить вас не просто полечить пациента, а вылечить его, и чтобы этот процесс был взаимовыгодным и приятным для доктора и пациента!

МОСКВА Мичуринский пр-т, д. 7, корп. 1 www.bostoninst.ru

КОНТАКТЫ Дмитрий Гордеев: +7 926 747-91-18 | gordeev@bostoninst.ru Любовь Татевосян: +7 495 514-35-17 | tatevosyan@bostoninst.ru

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Основы концепции биомиметики. Интервью с д-ром Жилем Тирле (Dr. Gil Tirlet) Перевод:

Мария Маркова

последние годы идея минимально инвазивных вмешательств в стоматологии становится все более популярной и завоевывает все больше сторонников среди практикующих клиницистов. Вместе с тем концепция биомиметики, которая является научной основой данного подхода, остается для многих специалистов незнакомой и непонятной. В этом материале приведены выдержки из интервью доктора Жиля Тирле (Франция), которое он дал журналу Get Connected весной этого года.

Доктор Tирле известен на мировой арене как яркий сторонник биомиметических принципов, активно продвигающий их в клинической практике. В своем интервью он разъясняет некоторые теоретические положения концепции биомиметики и иллюстрирует их практическими примерами из своей практики. Доктор Жиль Тирле (Dr. Gil Tirlet) — врач-стоматолог частной практики, старший преподаватель (Paris Descartes University), практикующий врач (Charles Foix Hospital, Ivry sur Seine), член ассоциации International Bio-emulation Group, глава Bio-emulation consultations (Charles Foix, Ivry sur Seine). — Расскажите о теме вашей работы — биоэмуляции, иначе называемой биомиметикой. — Термин происходит от греческих слов bios (жизнь) и mimesis (подражать). Американский ученый и изобретатель Отто Шмидт ввел в оборот термин «биомиметика» для описания процесса перехода от биологии к технологии. Применительно к научной сфере биомиметика означает воспроизведение или копирование модели или объекта [1, 2]. Если быть более точным, данная концепция заключается в искусственном воспроизведении естественных процессов, происходящих в живых организмах (или подражании им). Мы также можем использовать термин «биоэмуляция», что означает воспроизведение природных объектов и процессов за счет биомиметической имитации [1].

Статья была опубликована в журнале GC Get Connected 4 IDS, 2015.

Биомиметика стала восприниматься как наука лишь в течение нескольких десятилетий, одним из ее основоположников в 1997 году стала Жанин Баню (Janine Banyuls), биолог и эколог. Биомиметика — это инновационный процесс, основанный на трансформации и адаптации принципов и стратегий, используемых живыми организмами и экосистемами, для производства таких товаров и услуг, которые делают человеческое общество более совместимым с биосферой. Жанин Баню является автором ключевой книги «Биомиметика: инновации, вдохновленные природой», в которой мы находим важную фразу: «Биомиметика открывает новую эпоху, основанную не на том, что мы можем извлечь из природы, но на том, чему мы можем учиться у нее». В современной стоматологии понятие «биомиметика» — синоним естественной интеграции биоматериалов, т. е. биологической, биомеханической, функциональной и косметической интеграции, максимально имитирующей физиологическое поведение естественных зубов [1, 2]. Благодаря достижениям адгезивных технологий и разработке новых керамических материалов в настоящее время стало возможно максимально приблизиться к биомиметическому соответствию между косметическими реставрационными материалами и анатомической основой естественного зуба [1, 2]. Эта современная концепция возникла в процессе гистоанатомических исследований тканей натуральных зубов. В идеале зуб и используемый реставрационный биоматериал должны стать — биологически и визуально — подлинной «функциональной единицей», способной выдерживать биомеханические нагрузки, характерные для данной среды. Биомиметика сочетает два фундаментальных параметра, лежащих в основе современных методов лечения: максимальное сохранение тканей и адгезию. В рамках современной стоматологии эта смена парадигмы в области постоянных реставраций касается и применения современных биоматериалов, и использования адгезивных технологий. На сегодняшний день общепризнано, что традиционные техники, основанные, главным образом, на механистических концепциях, приводящих к чрезмерному удалению тканей, более не являются биологически или биомеханически приемлемыми [3—5].

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Внешний вид зубов на контрольном осмотре через 4 года после лечения.

Рис. 3. Исходная ситуация.

Рис. 4. Сразу по окончании вмешательства.

Рис. 5. Внешний вид зубов на контрольном осмотре через 3 года после лечения.

Рис. 6. Исходная ситуация демонстрирует эрозию и износ зубов 11 и 21.

Рис. 7. Вид центральных резцов верхней челюсти при увеличении.

Рис. 8. Небный вид: износ коронок 11 и 21 имеет вогнутую форму.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

— Значит ли это, что мы больше не будем цементировать коронки? — Нет, абсолютно нет, но это уже не будет решением № 1 в значительном количестве клинических ситуаций в области фронтальных и боковых зубов, причем это касается и витальных, и невитальных зубов. Как считает Урс Белсер (Pr. Urs Belser), показанием для лечения с помощью полной коронки в наше время может являться только такой дефект, который не обеспечивает надежной механической поддержки для достижения высокого качества адгезии [3]. За пределами этого конкретного показания в рамках вмешательства должна быть изготовлена частичная реставрация. Конечно, коронки по-прежнему применимы для лечения, но их использование в качестве основного решения в настоящее время значительно сократилось, предпочтение все больше отдается частичным реставрациям. — Скажите несколько слов о концепции «No post, no crown» («Нет штифтам, нет коронкам»). — Концепция «No post, no crown dentistry» (стоматология без штифтов и коронок) была сформулирована доктором Паскалем Манье (Pascal Magne), являющимся настоящей международной иконой биомиметической стоматологии [5]. Современные адгезивные техники сегодня позволяют стоматологам изготавливать частичные реставрации в самых различных ситуациях — в переднем и боковом отделах, для витальных и невитальных зубов. Также они могут применяться в случаях, когда потеря ткани является значительной и вызвана патологической стираемостью / эрозией. Количество подобных поражений, иногда в крайней степени, растет во всех странах мира и характерно для всех возрастных групп [6—8]. Сохранение тканей в частичных реставрациях по сравнению с полными коронками подтверждается количественно и для передних, и для боковых зубов [10]. С этим же связан и длительный срок их службы, например, в случаях с использованием виниров, когда препарирование затрагивает только область эмали [11], или при изготовлении вкладок/накладок [12]. Таким образом, следуя терапевтическому подходу [13], основанному на сохранении тканей, мы можем сказать, что, когда имеющиеся условия допускают это (согласно Урсу Белсеру, см. выше), частичные реставрации (прямые или непрямые) являются более предпочтительными по сравнению с коронками. Я вместе со своим другом доктором Жан-Пьером Атталем (Jean Pierre Attal) обучаю этому подходу в университете Paris Descartes наших студентов и врачей-стоматологов, которые ежегодно приходят для профессионального обучения. Кроме того, важно помнить (если говорить об опыте Франции), что этот подход вносит реальный вклад в общественное здравоохранение, а также снижает стоимость финансирования инвазивного лечения.

— Как будут меняться характеристики населения и какие изменения в связи с этим должны быть внесены в стоматологическую практику? — Это отличный вопрос, так как увеличение продолжительности жизни наших сограждан (в среднем на три месяца ежегодно) означает более частое изготовление реставраций в рамках повторных вмешательств. Поэтому максимально возможное сохранение тканей во время первого клинического вмешательства является необходимостью: это позволит сделать будущие перелечивания возможными и более простыми. Действительно, с неудачными частичными реставрациями по сравнению с полными коронками не только легче работать, но и почти во всех случаях зуб можно будет сохранить и изготовить для него новую частичную реставрацию [13]. Таким образом, можно разорвать порочный круг последовательного создания реставраций, заканчивающийся потерей зуба, и вместо этого продлить время его жизни. Мы должны помнить, что в первую очередь нас интересует долговечность реставрированного зуба, а не реставрация сама по себе. — По вашему мнению, все ли страны будут следовать этому пути? — Это уже происходит во многих странах, в том числе во Франции, хотя моя страна, к сожалению, имеет еще очень много проблем, связанных с особенностями государственного и политического управления в здравоохранении. Несмотря на препятствия, ситуация постепенно изменяется, и в целом я настроен оптимистично, видя, что многие наши пациенты попросту боятся «Low-Cost-стоматологии» и отказываются от подобного рода лечения. Я по-прежнему убежден, что во многих странах, в том числе моей, настало время для внедрения знака «Quality and Ethics» (качество и этика) на всех этапах лечения. Спрос на такой подход в следующие годы будет расти как для стоматологических практик (все чаще сгруппированных: данное изменение диктуется высокими структурными затратами), так и для зуботехнических лабораторий. Что может быть наилучшим ответом на коммерциализацию стоматологии, наблюдающуюся в настоящее время во всей Европе, нежели качество и этика? Зуботехнические работы в представленных в статье клинических случаях выполнены Дидье и Элен Крещенцо (Didier и Helene Crescenzo), владельцами лаборатории Esthetic Oral (Франция). На рисунках 1 и 2 представлен клинический пример № 1. Клинический пример № 2 представлен на рисунках 3—5.

Клинический cлучай Биомиметическая реабилитация двух фронтальных зубов с эрозией

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 9. Вертикальная потеря твердых тканей довольно значительна (остаточная высота 8,5 мм по сравнению с обычной 10,5—11 мм).

Рис. 10. Потеря доминирования центральных резцов на фоне ярко-красной нижней губы хорошо заметна на ракурсе в три четверти.

Рис. 11. «Материализация» косметического планирования с помощью воскового моделирования 11 и 21.

Рис. 12. Перебазировка лабораторной силиконовой формы (Zhermack) с помощью лайт-силикона.

Рис. 13. Изготовление двух эстетических шаблонов (mock-up).

Рис. 14. Калибровка препарирования с помощью предложенных шаблонов.

Рис. 15. Вид зубов после препарирования в пределах эмали. Толщина будущих виниров составит 0,6 мм.

Рис. 16. Препарирование позитивных моделей.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 17. Постоянные виниры готовы для клинической и косметической примерки.

Рис. 18. Вид операционной области 21 зуба, готовой для проведения обработки поверхности и фиксации керамических реставраций.

Рис. 19. Фиксация проводится с помощью композитного материала низкой вязкости G-aenial Universal Flo (GC) оттенка А2, вносимого методом инжекции.

Рис. 20. Для удаления излишков материала используются специальные кисточки особой формы (Flat Brush, GC).

Рис. 21. Удаление излишков после полимеризации композита, вносимого методом инжекции.

Рис. 22. Клинический вид после фиксации двух керамических виниров (e.max, Ivoclar), изготовленных в лаборатории Esthetic Oral (Франция).

Рис. 23. Вторая полимеризация под слоем глицерина.

Рис. 24. Окончательный вид через 1 неделю после фиксации.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пациентка обратилась за консультацией по поводу косметической проблемы, связанной с двумя центральными резцами верхней челюсти (11 и 21) (рис. 6, 7). Их меньший размер связан с вертикальной утратой твердых тканей вследствие химической эрозии, вызванной многолетним ежедневным употреблением в пищу лимонов. Эрозия наблюдается и вестибулярно, и коронально и в основном (что весьма любопытно) затронула только эти два зуба (рис. 9, 10). Небный вид демонстрирует наличие химической эрозии (вогнутые поражения) на корональных границах обоих резцов (рис. 8). В данном случае мы настаиваем на применении передовой концепции современной стоматологии — биомиметического подхода (биоэмуляции). Он подразумевает максимальное сохранение толщины слоя эмали, что благодаря применению передовых адгезивных технологий увеличивает срок жизни реставраций. В дополнение к долговечности реставрации методы биоэмуляции обеспечивают большую сохранность естественного зуба. Этапы лечения представлены на рисунках 11—28. На начальном этапе лечения проведена «материализация» косметического планирования с помощью воскового моделирования 11 и 21, созданного с использованием исходных фотографий, и собственно косметического планирования. Затем выполнялась перебазировка лабораторной силиконовой формы (Zhermack) с помощью лайт-силикона (рис. 11, 12).

Эта форма позволяет перенести детали косметического проекта в полость рта за счет использования бис-акрилового композита (Luxatemp, DMG) для изготовления двух эстетических шаблонов (mock-up). После того как предложенные шаблоны были утверждены пациенткой, с их помощью выполнялась калибровка препарирования с целью максимально возможного сохранения эмали (рис. 14). На рисунке 15 представлен вид зубов после препарирования в пределах эмали. Толщина будущих виниров составила 0.6 мм (рис. 15). Далее проведено препарирование позитивных моделей (рис. 16). Постоянные виниры готовы для клинической и косметической примерки (рис. 17). На рисунке 18 представлен вид операционной области 21: все готово для проведения обработки поверхности и фиксации керамических реставраций. Для фиксации был использован адгезив OptiBond Solo Plus (Kerr). Фиксация проводится с помощью композитного материала низкой вязкости G-aenial Universal Flo (GC) оттенка А2, вносимого методом инжекции (рис. 19). Несмотря на более высокую объемную усадку по сравнению с обычными композитами, G-aenial Universal Flo обеспечивает одно из самых низких значений усадочного стресса по сравнению с другими текучими композитами. Жидкая консистенция материала обеспечивает удобство его применения. Степень его наполненности также является преимуществом в улучшении износоустойчивости цементировки, в частности,

Только до 1 октября 2015 года

Шприц + Анестетик

Артикаин ИНИБСА (Испания) + игла (Корея)

Единый бесплатный номер по России: 8-800-250-99-74. Заказы на: 999@denttorg.ru

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 25. Клинический вид через 1 неделю с повышенным контрастом, позволяющим оценить четкие линии границ реставрации (Laboratoire Esthetic Oral).

Рис. 26. Внешний вид улыбки с реставрированными центральными резцами верхней челюсти.

Рис. 27. Окончательный вид реставраций в полости рта.

Рис. 28. Лечение завершено. Окончательный вид реста враций в полости рта (фотография выполнена с использованием двух лайтбоксов).

в ситуациях с повышенным риском износа. Для удаления излишков материала используются специальные кисточки особой формы (Flat Brush, GC) (рис. 20). Удаление излишков после полимеризации композита, вносимого методом инжекции, предпочтительно проводить с использованием скальпеля № 15 и лезвия № 12 (рис. 21). Клинический вид после фиксации двух керамических виниров (e.max, Ivoclar), изготовленных в лаборатории Esthetic Oral (Франция), представлен на рис. 22. Вторая полимеризация проводилась под слоем глицерина (рис. 23). Окончательный вид через 1 неделю после фиксации представлен на рис. 24. Доминирование резцов, а также форма

и текстура поверхности восстановлены, наблюдается отличная совместимость, эмаль максимально сохранена. Клинический вид через 1 неделю с повышенным контрастом, позволяющим оценить четкие линии границ реста врации (Laboratoire Esthetic Oral), представлен на рис. 25. Рис. 26 демонстрирует внешний вид улыбки с реставрированными центральными резцами верхней челюсти, придающими ей гармоничный вид. Окончательный вид реставраций в полости рта представлен на рис. 27. Лечение завершено. Окончательный вид реставраций в полости рта представлен на рис. 28 (фотография выполнена с использованием двух лайтбоксов).

КАК ВЫБРАТЬ

КОМПОЗИТНЫЙ ЦЕМЕНТ

Автор: Е.

М. Иоффе

к. м. н., доктор стоматологии (DDS, PhD)

ПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ ЗАНИМАЮТ ПРИМЕРНО 96 % НАШЕГО РЫНКА. БОЛЬШИНСТВО ДАНТИСТОВ СВОЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ТАК ИЛИ ИНАЧЕ, СВЯЗЫВАЮТ С ПРЯМЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ЗУБОВ — НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. В ТО ЖЕ ВРЕМЯ НЕПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ СОЗДАЮТ ГОРАЗДО БОЛЬШИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ЛУЧШУЮ ЭСТЕТИКУ ДЛЯ НАШИХ ПАЦИЕНТОВ.

арфоровые и стеклокерамические коронки и мосты постоянно совершенствуются. Это уже не только металлокерамические конструкции, а изделия, созданные на циркониевой основе, на основе окиси алюминия, дисиликата лития, композита и др. Некоторые из них изготовляются путем послойного нанесения материала на основу, другие представляют собой цельную конструкцию, полученную на станке с программным управлением (CAD/CAM). Укрепление несъемных конструкций имеет особое значение: мы стремимся к долговечности наших реставраций, особенно если речь идет об активной реабилитации полости рта. По мере увеличения прочности керамики ее укрепление играет особую роль в силу определенных сложностей подготовки субстрата и его бондинга с зубом. Коронки, облицовки, вкладки и т. д. требуют нашего особого внимания, когда их надо долговечно укрепить. Так же как и при использовании других реставрационных материалов, мы ожидаем определенных свойств и от наших цементов: Сочетаемость со всеми материалами. Сила связки. Особое значение имеет начальная сила связки. Следует учесть, что цементы на основе стеклоиономеров применять для керамических реставраций не рекомендуется: стеклоиономер имеет тенденцию впитывать влагу и расширяться, приводя к трещинам и переломам реставрации. Прочность на сжатие, на изгиб. Характер отверждения (LC/SC-фазы). Это особенно важно для самопротравливающих цементов. У многих производителей первая фаза — светоотверждение — проходит нормально, но вторая фаза — самоотверждение внутри коронки — не реализуется, конверсия не проходит до оптимальных значений, и укрепление, конечно, неполноценно. Один дантист рассказывал, что как-то после светополимеризации с последующим выжиданием мостовидный протез отделился при попытке удалить излишки цемента по краям. Хотя это может произойти и позже — то, что мы называем расцементировкой.

Простота применения. Нет нужды в активаторе. Как и во всех композитных материалах, в частности адгезивах, для самоотверждения или сочетания с материалами двойного или самоотверждения необходим дополнительный активатор. Некоторые производители идут на хитрость и вводят катализатор непосредственно в цемент. Но нам нужна возможность использовать цемент, который мы хотим, и тогда, когда хотим, а не то, что нам «подсовывает» производитель. Универсальность — способность к полимеризации и достижению максимальной прочности с различными адгезивами, а не только с теми, которые выборочно предлагает производитель.

DuoLink Universal, BISCO (США)

AllBond Universal, BISCO (США)

Толщина слоя имеет особое значение для точной посадки непрямой реставрации. Так как многие непрямые реставрации, в частности коронки, сегодня имеют значительную точность в прилегании, я рекомендую вам наносить цемент не внутрь реставрации, как мы привыкли делать, а на препаровку. Затем установить реставрацию, очистить края, нанести по краям вазелин и закрыть все фольгой. Это предохранит края реставрации от вымывания цемента вначале, когда воздействие слюны наибольшее. Долговечность. Прочность бондинга имеет тенденцию снижаться. Поэтому необходимо воспользоваться материалом с наивысшей степенью конверсии. Таким материалом, например, является DuoLink Universal. Исследования показали, что степень конверсии этого цемента наивысшая, особенно если он употребляется с AllBond Universal. Интересно, что в этом случае, даже если по забывчивости не светополимеризовать материал изначально (в случае опаковой основы: металл или цирконий), он полностью полимеризуется внутри.

Choice2, BISCO (США)

Стабильность при хранении. Мы хотим максимально использовать все возможности материала в пределах срока его годности. Для того чтобы лучше понять особенности применения различных цементов в определенных ситуациях, надо представить себе, когда и что мы выбираем для разнообразных реставраций и почему. Например: Обычный фарфор — наиболее слабый материал для изолированных реставраций — облицовки и коронки. Он обладает хорошей эстетикой. Цемент наилучшим образом подходит для укрепления таких реставраций — Choice2. Он не содержит аминов, влияющих со временем на изменение оттенка облицовок.

Z-Prime Plus, BISCO (США)

Цирконий — самый прочный материал, но он не пропускает свет, что необходимо для светополимеризации облицовок. Для укрепления реставраций на основе циркония необходимо воспользоваться праймером Z-Prime Plus, создающим химический бонд между субстратом и цементом. Наилучшим цементом будет DuoLink Universal в двух оттенках: универсальный и молочно-белый. Важно отметить один часто упускаемый факт, а именно: AllBond Universal — это универсальный адгезив, как мы знаем, но в то же время это и праймер, схожий с Z-Prime. Его также можно нанести на внутреннюю поверхность субстрата, кроме eMax, но, в отличие от Z-Prime, его надо светополимеризовать. Дисиликат лития (eMax) — стеклокерамика, распространенный современный материал, обладающий прочностью и прозрачностью, что важно для облицовок. eCement содержит в наборе как светоотверждающий, так и цемент двойного отверждения, на случай если облицовка толще 1 мм. Цемент выпускается в А1, полупрозрачный и ярко-молочные цвета покрывают все необходимые клинические ситуации. Реставрации eMax требуют использования 4%-ной фарфоровой протравки (плавиковая кислота) и силана. Как eCEMENT, так и DuoLink Universal дают возможность очень легкой очистки краев от излишков цемента после укрепления реставрации. Так же как многие из вас, я часто пользуюсь самопротравливающим цементом BisCem. Удобный и быстрый способ укрепления реставраций и штифтов. В отличие от продуктов других производителей, он не нуждается в адгезиве, превышает прочность аналогичных цементов и, как все разработки Bisco, конечно, сочетаем со всеми субстратами и реставрационными материалами. Если у вас возникает необходимость достигнуть наибольшей прочности, как, например, при укреплении реставрации на коротком абатменте имплантата или короткой культе, можно воспользоваться текучим композитом BISFIL2B. Этот материал не относится к группе цементов, но его консистенция и текучесть отличает его от других. Его толщина пленки меньше, чем у самоотверждаемого цемента C&B, прочность очень высокая, так как это, по существу, очень прочный гибридный самоотверждаемый композит.

eCement, BISCO (США)

BisCem, BISCO (США)

BISFIL - 2B, BISCO (США)

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Удар по кризису — A-PRF Д. В. Коротких

А. А. Парфенова

главный врач СК «Дент и К»

врач-стоматолог СК «Дент и К»

очему мы выбираем новые методы? Одна из причин — неудо влетворенность от обещаний различных фирм, производящих материалы. Каждый хирург сталкивался с явлением, когда при открытии места с ранее проведенной аугментацией вместо костной ткани мы видим мягкий белый порошок. Чудо проис ходит не всегда, хотя производители уверяют нас в обратном.

Экономическая составляющая также влияет на нашу работу. Девальвация национальной валюты, когда в два раза увеличивается расход и снижается рентабельность на фоне снижения общей покупательной способности. Данные явления служат толчком для применения новых методик. В данной статье хотелось бы подробнее разобрать использование A-PRF и i-PRF. Методика не новая, но усовершенствованная. Центрифугирование крови пациента с образованием обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП) широко применяется в стоматологии и смежных специальностях уже продолжительное время. И в то же время существует определенная неразбериха. Многие доктора центрифугируют кровь, при этом получая не совсем то, что нужно. Попробуем разобраться.

В чем отличие БоТП от PRF?

Аббревиатура PRF переводится как Platelets Reach Fibrin (богатый тромбоцитами фибрин). Приставка A-PRF означает advance, то есть «улучшенный». Приставка i- PRF никак не переводится,

появилась, скорее всего, после всеобщей «i-мании»: по сути, это жидкость, используемая для склеивания остеопластического материала. PRP — Platelets Reach Plasma — богатая тромбоцитами плазма, то же самое, что и БоТП. PRGF — Platelets Reach Growth Factors — обогащенная факторами роста плазма.

Упрощенный механизм заживления выглядит так:

Повреждение — кровотечение — свертывание крови — образование сгустка — выделение факторов роста из тромбоцитов и лейкоцитов — образование кровеносных сосудов — заживление раны. PDGF, TGF, IGF, VEGF, BMP и др. — все эти факторы роста находятся в тромбоцитах и лейкоцитах. Они обеспечивают заживление. Из одной и той же пробирки при центрифугировании мы можем получить PRF, PRP, PRGF. При этом образование полноценного сгустка происходит только при получении PRF. Почему это важно? Потому что факторы роста могут выделиться у тромбоцитов только после образова-

ния сгустка (Сhoukroun, 2001). Также фибрин является матрицей для деления клеток и образования новых сосудов (Donan, Gasling, 2010). Это ключевой момент отличия PRF от PRP и PRGF. PRF содержит тромбоциты — 100 %, лейкоциты — 60 %, естественный фибрин. Кроме того, содержание лейкоцитов в PRF — 65 %, PRP — 50 %, PRGF — 0 %. Напомним, что л ейкоциты также обеспечивают образование факторов роста. Далее определим различия по скорости высвобождения факторов роста. PRP — все высвобождаются сразу. PRGF — нет данных. PRF — в течение 7 суток. То есть высвобождение факторов роста из PRF идет по принципу «капля за каплей» в течение 7 дней. Так как время действия факторов роста равно 3 минутам, эффект кратковременен. Отсюда можно сделать вывод, что их концентрация при получении PRF будет постоянной в течение 7 суток. Поэтому, если мы хотим получить PRF, а не PRP или PRGF, крайне важно соблюдать протокол. Если этого не делать, полноценного PRF не получается. Один и тот же пациент и три разных результата. Основное отличие — размер.

Какую выбрать центрифугу?

Существуют разные. Самый важный момент — поддержка постоянной температуры. К примеру, центрифуга фирмы Salvin разогревает сгусток до 45 градусов через 8 минут. EBA, наоборот, снижает температуру до 21 градуса. Medifuge снижает температуру

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Получено 12 пробирок A-PRF.

Рис. 2. Костнопластический материал смешивается с кусочками A-PRFмембраны и экссудата, полученными из PRF-бокса.

Рис. 3. С помощью пьезохирургии создается прямоугольной формы доступ для открытого синус-лифтинга.

Рис. 4. Для создания нового дна гайморовой пазухи используем две мембраны A-PRF, вносится материал.

Рис. 5. Для создания нового дна гайморовой пазухи используем две мембраны A-PRF, вносится материал.

Рис. 6. Для закрытия окна используем также две мембраны A-PRF.

до 18 градусов. Специализированная центрифуга под PRF держит температуру постоянной — 28—29 градусов, тем самым обеспечивая образование максимального по величине сгустка (Сhoukroun, 2010). На своем опыте мы проверили, что для получения полноценной PRF подходят только специализированные центрифуги. В других PRF или не получается, или получается очень малого размера! Конечно, на процесс образования фибринового сгустка влияют и общие факторы. Это лейкоцитоз, изменение гормонального фона, диета, вредные привычки (курение).

Также хотелось бы обратить внимание на PRF — экссудат, который образуется после получения аутогенной мембраны. Он содержит плазму и адгезивные белки (фибронектин и витронектин). Как его нужно использовать? Любой графт рекомендуется замешивать с использованием этой жидкости и кусочков полученной мембраны (Сhoukroun, 2009). Это обеспечивает мощный потенциал биосовместимости материала.

2. Образование сгустка происходит физиологично. 3. Образуется строго определенный продукт. 4. В конце центрифугирования мы имеем сгусток и факторы роста (из лейкоцитов и тромбоцитов). 5. Для образования A-PRF скорость равна 1300 об./мин., время — 8 мин. 6. Для образования i-PRF скорость равна 700 об./мин., время — 3 мин.

Общие принципы образования PRF:

Теперь на клинических примерах покажем использование A-PRF и i-PRF. В клинику обратился пациент с адентией на верхней челюсти. Планируется увеличение толщины альвео-

1. Центрифугирование без антикоагулянтов в специальных пробирках A-PRF.

Микрофильный светоотверждаемый композит COMPETENCE High Class с высоким уровнем цветовой стабильности, устойчивый к истиранию, хорошо полирующийся. Позволяет достичь прекрасной эстетики реставраций зубов по III, IV, V классам. Не прилипает к инструментам.

lDEAL Putty & IDEAl Light — высококачественный А-силикон для снятия четких и детализированных оттисков, обеспечивает точную репродукцию поддесневых областей. Не прилипает к рукам.

WHITE&PERFECT — отбеливающая система для клинического использования, сделает зубы пациента сенсационно белыми за 3 коротких посещения без неприятных и болезненных ощущений. Нет необходимости использования специализированной лампы.

BRILLIANCE — точный и высокопрочный материал для регистрации прикуса. Минимальное сопротивление материала при смыкании челюстей позволяет сделать максимально точный слепок, фиксируя естественную окклюзию нижней челюсти.

VISION Powder — абразивный порошок, поможет удалить налет без потери тканей зуба. Оказывает минимальное абразивное воздействие на эмаль и дентин.

LiWaxer Set — светоотверждаемый моделирующий материал. В наборе: светоотверждаемый моделирующий воск, охлаждающий спрей, изолирующий двухэтапный лак, бондинг, лак для герметизации поверхности при работе с LiWa, универсальный изолянт, комплект светоотверждаемых восковых шаблонов и электрический восковой нож.

Компания «Астро-Дент» – эксклюзивный дистрибьютор немецкого производителя Willmann&Pein (Гамбург) на территории России. Предлагаем Вашему вниманию широкую линейку качественных расходных и клинических материалов, разработанную с учетом Ваших профессиональных потребностей.

8 (499) 188-11-17

ООО «ТД Астро-Дент» Юридический адрес: 129337, г. Москва, Ярославское ш., д. 116, стр. 3 E-mail:info@td-astrodent.ru

Регистрационное удостоверение №ФСЗ2009/05504 от 12 ноября 2009 г., срок действия не ограничен; РУ№ФСЗ 2009/05505; РУ №ФСЗ 2009/05506 от 12 ноября 2009 г.

ООО "Экзам Вижн", г. Москва , ул. Ярославская, д. 10, ОГРН 1107746431737

(звонок бесплатный)

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Аналогичные действия производятся с правой стороны.

Рис. 8. Костные блоки закрываются A-PRF-мембранами.

Рис. 9. Костные блоки закрываются A-PRF-мембранами.

Рис. 10. Рана ушита без натяжения.

Рис. 11. Клиническая картина до лечения.

Рис. 12. После центрифугирования и отжимания получена A-PRFмембрана.

лярного отростка во фронтальной области с использованием костных блоков, открытый синус-лифтинг с двух сторон. Получено 12 пробирок A-PRF (рис. 1). Вид после A-PRFбокса. Костнопластический материал смешивается с кусочками A-PRFмембраны и экссудата, полученными из PRF-бокса (рис. 2). С помощью пьезохирургии создается прямоугольной формы доступ д л я открытого син ус-лифтинга (рис. 3). После аккуратного извлечения этот костный блок делится на две части для использования во фронтальной области. Для создания нового дна гайморовой пазухи используем две мембраны

A-PRF, вносится материал (рис. 4, 5). Дл я закрытия окна используем также две мембраны A-PRF (рис. 6). Аналогичные действия производятся и с правой стороны (рис. 7). Костные блоки закрываются A-PRFмембранами (рис. 8, 9). Рана ушита без натяжения (рис . 10). Очень практично использовать A-PRF для закрытия рецессии десны. В клинику обратилась пациентка с жалобами на боли от холодных раздражителей в области шейки 46 зуба (рис. 11). Принято решение о закрытии зоны рецессии с использованием трансплантата, полученного по технологии A-PRF. Это даст минимизацию операционной травмы, отсутствие болей в

области неба в послеоперационном периоде, повысит общий комфорт пациента. После центрифугирования и отжимания получена A-PRFмембрана (рис. 12, 13). Создан идеальный по размеру трансплантат. После создания конверта трансплантат уложен на место (рис. 14). Вид через три недели (рис. 15).

Резюмируем показания к применению A-PRF.

Итак, A-PRF можно использовать: 1. В качестве мембраны (период резорбции 1—1,5 месяца) при костной пластике. 2. При закрытии перфораций при открытом синус-лифтинге.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 13. После центрифугирования и отжимания получена A-PRFмембрана.

Рис. 14. Вид через три недели.

Рис. 15. Вид через три недели.

3. В качестве остеопластического материала при синус-лифтинге. 4. При пластике мягких тканей как соединительнотканный трансплантат. 5. Для сохранения костной ткани в лунках после удаления зубов.

6. Для профилактики альвеолитов. 7. Для обеспечения быстрейшего заживления и образования костной ткани за счет стимуляции ангиогенеза. 8. Для снижения общего количества осложнений за счет стимуляции процессов регенерации.

9. Для существенного снижения себестоимости костной пластики. 10. Самое главное — замена любых искусственных мембран и получение биосовместимой аутогенной мембраны с очень низкой себестоимостью (порядка 2 долларов).

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

CAD/CAM-технологии помогают создавать идеальные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты Сухейль М. Бутрос (Suheil M. Boutros)

Мануэль Фрике (Manuel Fricke)

доктор стоматологии, магистр хирургической стоматологии

зубной техник

овременная имплантология открывает новые возможности лечения для пациентов с полным или почти полным отсутствием зубного ряда. Инновационный дизайн имплантата, как, например, у трабекулярного дентального имплантата («Циммер Дентал», США — Карлсбад), середина которого изготовлена из высокопористого (80 %) танталового биоматериала с трабекулярной структурой, позволяет в полной мере реализовать концепцию немедленной нагрузки.

На рентгенограмме и при проведении диспансеризации была обнаружена выраженная потеря кости в дистальном отделе беззубой верхней челюсти. Явно выраженный рвотный рефлекс пациента не давал возможности изготовления обычного съемного протеза.

План лечения Использование передовых CAD/ CAM-технологий в ортопедической стоматологии дает полную уверенность, что высококачественные съемные или несъемные протезы будут иметь точную посадку. Эти новейшие технологии в стоматологии приводят к высокой удовлетворенности итоговой работой у пациентов и долгосрочному успеху протезирования. С увеличением числа отсутствующих зубов, а также с повышением сложности одномоментной реста врации точность посадки готовой конструкции становится все более важной, поскольку имплантаты, в отличие от естественных зубов, являются жесткими и не имеют пародонтальной связки, чтобы компенсировать небольшие неточности. Опыт показал, что, когда для производства реставраций используются новейшие CAD/CAM-технологии, даже сложные винтовые конструкции, такие как балки и протяженные мосты, могут быть изготовлены, но при условии использования только высококачественных компонентов.

В следующем клиническом случае описывается процесс изготовления реставрации с опорой на трабекулярные имплантаты. 75-летний пациент был направлен в частную стоматологическую клинику своим врачом-стоматологом общего профиля с жалобой на то, что фронтальная группа зубов верхней челюсти пришла в негодность. Пациент пожелал заменить свои зубы на конструкцию, опирающуюся на имплантаты. Анализ анамнеза показал, что у него гипертония, болезнь сердца и артрит, что вызвало серьезные проблемы со спиной. Зубы на нижней челюсти были хорошо восстановлены, так что вмешательства здесь не требовалось. На верхней челюсти оставалось 6 естественных зубов (от правого первого премоляра до левого бокового резца). Также были установлены два конических имплантата («Циммер Дентал») в области жевательных зубов справа. На них были установлены две коронки в виде мостовидной конструкции (рис. 1—3).

Хирургический этап подразумевал срочное удаление оставшихся зубов верхней челюсти и немедленную установку четырех трабекулярных титановых имплантатов. Что касается протезирования, пациент согласился на съемный протез на основе балки, что позволило бы улучшить гигиену, а плотное прилегание протеза улучшило бы качество речи.

Хирургия Получив согласие пациента под внутривенным наркозом, используя мидазолам (10 мг) и фентанил (150 мкг) наряду с местной анестезией, удалили оставшиеся зубы на верхней челюсти (рис. 4, 5). После удаления лунки естественных зубов были тщательно очищены. Трабекулярные титановые имплантаты были установлены в лунку правого первого премоляра (диаметр 4,1 мм, длина 13 мм) и левого бокового резца (диаметр 4,1 мм, длина 11,5 мм), а также в лунку левого первого премоляра (диаметр 4,1 мм, длина 13 мм).

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Окклюзионный вид верхней челюсти.

Рис. 3. Рентгеновский снимок, на верхней челюсти два имплантата с коронками.

Рис. 4. Ситуация после удаления передних зубов.

Рис. 5. Подготовленные ложа имплантата.

Рис. 6. Установка имплантата на место правого первого премоляра.

Рис. 7. Установка имплантата в лунку правого центрального резца.

Рис. 8. Клиническая ситуация после установки имплантатов.

Рис. 9. На рентгенограмме видны четыре трабекулярных титановых имплантата и один мини-имплантат.

Рис. 10. Сканер Zfx Evolution.

Рис. 11. Виртуальная модель с искусственной десной.

Рис. 12. Отсканированная постановка зубов на восковом базисе.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 13. Скан с установленной десной и скан-маркерами.

Рис. 14. На постановке отмечены шахты винтов будущей конструкции.

Рис. 15. Дизайн балки, предложенный программой.

Рис. 16. Проектирование посадочного места абатмента.

Рис. 17. Балка с 4 отверстиями для будущих локаторов.

Рис. 18. Изменение параметров балки вручную. Будущие локаторы также отображены для лучшего ориентира.

Рис. 19. Завершен CAD-этап создания балки.

Рис. 20. Балка после CAM-этапа.

Рис. 21. Проверка посадки на модели.

Последний трабекулярный титановый имплантат (диаметр 4,7 мм, длина 13 мм) установили на место правого центрального резца (рис. 6, 7). Во всех случаях была достигнута высокая первичная стабильность при крутящем моменте свыше 35 Н/см. Сразу после операции были удалены реставрации на конических имплан-

татах. Затем были установлены шесть трансферов и сняты слепки. Четыре формировател я были размещены на новых имплантатах, а, в свою очередь, локаторы — на существующих. Мини-имплантат был помещен для поддержки временной конструкции. Дополнительный объем костной

ткани в области шеек имплантатов был воссоздан с использованием костно-пластического материала Puros Cortico-Cancellous («Циммер Дентал»), зашили шовным материалом «Викрил» (рис. 8, 9). Временная конструкция была установлена пациенту на время процесса заживления. Во время последующих

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

посещений заживление протекает без осложнений. Создание виртуального дизайна балки Первый этап — создание разборной модели из гипса IV класса. Затем на модели была создана десневая маска и произведена восковая моделировка. Все полученные компоненты были направлены в один из 13 фрезерных центров компании Zfx (Zfx Мюнхен). Во фрезерном центре модель верхней челюсти была оцифрована вместе с приложенной восковой моделировкой, а также было сделано дополнительное сканирование с и без искусственной десны. Последний скан был сделан с использованием собственной разработки компании Zfx — сканмаркеров на титановой платформе, которые были привинчены к модели специальной отверткой с заданным крутящим моментом 15 Нсм. Для оцифровки моделей в Zfx был использован сканер Evolution, разра-

ботанный в центре инноваций Zfx в Больцано (рис. 10). По словам производителя, величина отклонения при сканировании гипсовых моделей не превышает 9 мкм на всю модель. Такая точность позволяет смоделировать и затем отфрезеровать привинчиваем у ю констру к цию любой протяженности. После сканирования одним нажатием клавиши цифровые данные попадают в программу Zfx-CAD (рис. 11—13), где уже заполнена анкета пациента. Положение и тип (включая размер) имплантатов были автоматически определены в процессе сканирования. Это стало возможно благодаря бар-кодам, нанесенным на сканмаркеры. После импорта отсканированных моделей в программу Zfx-CAD автоматически подставляется оригинальная геометрия внутреннего соединения.

Затем был отмечен профиль мягких тканей, а виртуальный воск был показан полным контуром по форме будущей реставрации: это необходимо для создания оптимальной формы балки (рис. 14, 15). Предложенный программой дизайн балки может быть впоследствии изменен индивидуально: можно изменить профиль и модифицировать параметры. Также можно адаптировать расстояние до десны и опорные конструкции (рис. 16). В данном случае балка была смоделирована на уровне десны. Кроме того, были размещены отверстия для будущих локаторов на балке (рис. 17, 18). Рис. 19 показывает балку после завершения этапа проектирования. Балка отфрезерована с использованием машины компании Zfx Ultramill и отправлена обратно в клинику (рис. 20). Поскольку примерка показала, что балка сидит идеально, работу отправили зубному технику, чтобы

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 22. Примерка балки в полости рта.

Рис. 23. Балка вместе с ответной частью.

Рис. 24. Идеальная посадка балки.

Рис. 25. Установка балки во рту.

Рис. 26. Рентгенограмма окончательной ситуации.

Рис. 27. Установка готовой работы.

Рис. 28. Контрольный рентген показывает точное прилегание фрезерованной балки на имплантатах.

Рис. 29. Дополнительный рентген.

Рис. 30. Спустя 4 месяца.

установить 4 локатора (рис. 21) и была сделана примерка (рис. 22). Рисунки 23 и 24 показывают идеальную посадку балки.

предложить пациентам реставрации с опорой на имплантаты, которые имеют точные результаты и приводят к высокой удовлетворенности пациентов. Немедленная установка и нагрузка новых имплантатов позволяет сократить время, необходимое для выполнения ортопедической

части таких сложных конструкций. Точное прилегание CAD/CAM-балки убеждает, что никаких изменений не требуется и нагрузка на имплантаты сводится к минимуму. Таким образом, мы выполняем важнейшее условие для долгосрочного успеха имплантации и реставрации.

Вывод С описанной комбинацией инновационных материалов и методик можно

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Полиодонтия. Клинико-рентгенологический алгоритм оценки сверхкомплектных зубов А. И. Яременко

Г. А. Хацкевич

В. Н. Матина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

А. Н. Викторов

С. С. Васильков

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

врач-рентгенолог клиники челюстнолицевой хирургии

аспространенность зубочелюстных аномалий и деформаций, по исследовательским данным, сохраняется на уровне от 30,9 до 76,5 % (А. Г. Корнеев, 2005; И. М. Теперина, 2004; Е. А. Вакушина, 1999; Т. Ф. Виноградова, 1987). Одним из видов зубочелюстных аномалий, который может служить причиной возникновения других, является наличие сверхкомплектных зубов. Данное состояние также называют «полиодонтия», «гипердентия» и «супрадентия».

Сверхкомплектные зубы (СКЗ) могут быть обнаружены в верхней и нижней челюстях с одной стороны или с двух, но чаще в передней части верхней челюсти. Количество сверхкомплектных зубов, встречающихся у одного человека, может варьировать от одногодвух (наиболее часто), но может быть и большим — до 3—7. Как казуистические, в литературе описаны случаи выявления сверхкомплектных зубов в количестве 31, а в сложной составной одонтоме — до 232 зачатков зубов. Выявление сверхкомплектных зубов происходит на основе данных анамнеза и клинического обследования, но у взрослых людей это обычно происходит при рентгенологических исследованиях как случайная находка. СКЗ встречаются в

практической деятельности каждого стоматолога и могут присутствовать в любом участке полости рта. Считается, что в 90 % случаев сверхкомплектные зубы вызывают различные осложнения в зубочелюстной системе и являются причиной развития других аномалий и патологических изменений. Несмотря на наличие множества публикаций в иностранной литературе, касающихся данной темы по различным отдельным вопросам, в целом это направление остается изученным не полностью, а в русскоязычных работах о СКЗ чаще приводятся лишь отрывочные устаревшие сведения. И нигде не представлено выработанного клинико-рентгенологического алгоритма оценки сверхкомплектных зубов, который мог

бы служить опорой для их изучения и принятия правильных рациональных решений при выборе оптимальных лечебных мероприятий. С целью создания алгоритма комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с наличием СКЗ была поставлена задача скомпилировать опыт своей работы с литературными данными и проанализировать материалы рентгенологических исследований и медицинской документации 57 пациентов с выявленными у них СКЗ. Для наиболее точной диагностики были оценены возможности выявления, расположения и взаимоотношения СКЗ между собой и с другими структурами основных рентгенологических методов обследования, широко применяемых в стоматологической практике. Так, основным методом рентгенодиагностики СКЗ ранее являлась интраоральная рентгенография зубов (ИРЗ) в нескольких проекциях. В настоящее время ИРЗ с применением цифровых технологий имеет наивысшее разрешение получаемых изображений, но и ограниченный узкий охват зоны исследования и не позволяет сделать

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 1. ОПТГ, мальчик 8 лет, сверхкомплектные зубы в переднем отделе верхней челюсти.

Рис. 2. ДКТ, многоплоскостная реконструкция области ретенированного 2.8 зуба, к которому прилежит сверхкомплектный 2.9 зуб.

Рис. 3. ДКТ, панорамная реконструкция с трансверсальными срезами, проходящими через СКЗ 6.3 — сохранившийся молочный зуб.

Рис. 4. ДКТ, панорамная реконструкция с трансверсальными срезами, проходящими через СКЗ 5.3 — сохранившийся молочный зуб, комплектный 1.3 зуб ретенирован.

Рис. 5. Схема классификации СКЗ по топографии согласно МКБ-10. 1 — область положения мезиоденса, 2 — параденса, 3 — дистоденса.

Рис. 6. ДКТ, многоплоскостная реконструкция и объемный рендеринг в области ретенированного единичного 6.1 СКЗ (мезиоденса).

снимки во всех необходимых проекциях, что с учетом эффекта наслоения окружающих тканей снижает диагностическую эффективность этой методики. Ортопантомография (ОПТГ, панорамный снимок) челюстно-лицевой области имеет несколько меньшее разрешение, чем ИРЗ, но и широкую зону охвата зубочелюстной системы и часто применяется для первичной диагностики СКЗ (рис. 1). Но эта методика также имеет ограничение за счет значительной толщины выделенного слоя и проекционных искажений. Поэтому, по нашему опыту, из совре-

менных лучевых методов диагностики СКЗ оптимальным является дентальная (конусно-лучевая) компьютерная томография (ДКТ, КЛКТ), которая позволяет провести наиболее точную диагностику местоположения, структуры, распространенности и оценить взаимосвязь с прилежащими тканями. ДКТ (КЛКТ) — это специализированная стоматологическая компьютерная томография челюстно-лицевой области с возможностью тонкосрезовой (0,200— 0,125 V/mm) оценки зоны исследования, интерактивной системой координат и сохранением соразмерности объема

исследования с небольшой дозовой нагрузкой на пациента. Данные преимущества ставят этот метод объективной диагностики СКЗ на первое место среди других (рис. 2). Хронологически СКЗ выявляют и в период перманентных молочных и постоянных зубов. По данным некоторых авторов (Ф. Я. Хорошилкина, 1999, В. А. Дистель, В. Д. Вагнер, В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев, 2001, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008), СКЗ могут прорезываться в первые месяцы жизни, что травмирует сосок молочной железы матери, язык

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 7. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области ретенированных отдельно лежащих 5.1 и 6.1 СКЗ (мезиоденсы).

Рис. 8. ОПТГ, множественные (3) ретенированные СКЗ (параденсы) между корнями 4.4 и 4.5 комплектных зубов.

Рис. 9. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области ретенированного 5.8 СКЗ (дистоденс).

и слизистую оболочку полости рта ребенка и затрудняет грудное вскармливание. СКЗ в раннем детском возрасте соответствуют по размерам и структуре молочным (временным) зубам, но встречаются они намного реже, чем в период смены зубов на постоянные. Намного чаще СКЗ становятся комплектные молочные зубы, которые сохраняются среди постоянных зубов у взрослых людей — 12 % в группе обследованных (рис. 3). Отличить их от постоянных зубов можно не только клинически (по внешним характеристикам), но и рентгенологически — по тонкому слою эмали и меньшим размерам как самой длины зуба, так и величины коронковой части зуба. Эмаль таких СКЗ быстро стирается, и, как правило, окклюзионная часть таких зубов у пациентов в возрасте старше 30 лет сохраняется при формировании ее из пломбировочного материала или закрытии коронкой (рис. 4). При наличии сохраненных молочных СКЗ в зубном ряду постоянные зубы могут находиться как в обычном положении, так и ретенированными. Причина их ретенции кроется не в сохранении молочного комплектного зуба, а в воздействии других факторов. А вот сохранение молочного зуба как СКЗ

среди постоянных зубов часто происходит как раз из-за отсутствия выталкивающего воздействия на него постоянного комплектного зуба (рис. 3, 4). В период смены прикуса у детей в возрасте 6—14 лет СКЗ появляются из зачатков, похожих по структуре на постоянные зубы, которые отличаются от молочных большими размерами и более толстым слоем эмали. Выявление и рост СКЗ по месту локализации при рентгенологических исследованиях соответствуют периодам физиологического формирования постоянных зубов той же локализации. Так, в период формирования резцов можно выявить СКЗ среди них, а в более поздних периодах — вместе с формированием премоляров и моляров, соответственно, параденсы и дистоденсы (рис. 5). По количеству СКЗ могут быть как единичными, так и множественными. По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1999), из числа обследованных со сверхкомплектными зубами у 68 % было по одному сверхкомплектному зубу, у 26 % — по два, у 4 % — по три и более, что примерно соответствует и нашим данным: 69 % (рис. 6), 21 % (рис. 7) и 9 % (рис. 8). Множественные СКЗ могут находить как отдельно лежащими (в разных частях челюстей), так и

группами (по нескольку СКЗ вместе), и иногда они могут срастаться между собой и с другими зубами частично или полностью. Но если единичные СКЗ не свидетельствуют о наличии какоголибо другого заболевания, то множественные часто возникают как один из симптомов общей патологии и нарушений развития. Множественные СКЗ обычно сочетаются с такими патологическими состояниями, как синдром Гарднера, заячья губа, волчья пасть, ключично-краниальная дисплазия, с синдромом Ehlers-Danlos, с синдромом Fabry Anderson, хондроэктодермальной дисплазией, с трихо-фарингеальным синдромом и т. д. Поэтому при обнаружении множественных СКЗ (более 3) пациент должен быть отнесен в группу риска и нуждается в проведении медико-генетического консультирования. Согласно действующей в настоящее время МКБ-10*, сверхкомплектные зубы (К00. 1) входят в группу «Нарушения развития и прорезывания зубов» (K00) и классифицируются в зависимости от их положения относительно зубного ряда (рис. 5): К00. 10. Область резцов и клыков (мезиоденс) (рис. 6, 7). К00. 11. Область премоляров (параденс) (рис. 8).

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 10. ДКТ, многоплоскостная реконструкция с добавочной реформацией через 6.1 СКЗ (периденс), находящийся на уровне твердого неба.

Рис. 11а. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области 5.1 СКЗ и комплектного 1.2 зуба, одинаковых по структуре и размерам.

Рис. 11б. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области 5.1 СКЗ и комплектного 1.2 зуба, одинаковых по структуре и размерам.

К00. 12. Область моляров (дистоденс) (рис. 9). К00. 19. Неопределенные (добавочные зубы) (рис. 10). В скором времени ожидается выход МКБ-11 (представлена к рассмотрению Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. ), в которой, возможно, будут внесены изменения и в этот раздел. На наш взгляд, эти условные отграничивающие (определяющие) линии необходимо провести после 3-х зубов (между клыком и 1-м премоляром) и после 7-х зубов (между 2-м и 3-м молярами) (рис. 5). В спорных случаях определяющим считать местонахождение большей части коронки зуба. Анализ локализации СКЗ у пациентов обследованной нами группы выявил преимущественное их расположение во фронтальном отделе верхней челюсти — 60 %, что также согласуется с данными многих авторов (Ю. И. Жигурт, 1994, Ф. Я. Хорошилкина, 1999, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008, P. F. Montenegro, 2006, L. Berrocal, 2007, S. K. Mallineni, 2014, и др.). Параденсов и дистоденсов выявлено 15 % и 24 % соответственно. Кроме обозначения по МКБ, СКЗ при описании в медицинской документации отмечается также

рядом расположенный постоянный зуб в соответствии с международной нумерацией и положение по отношению к нему, а также соотношение оси СКЗ с окклюзионной плоскостью. По величине размеров СКЗ редко соответствуют размерам постоянного зуба (рис. 11), чаще они рудиментные с малыми размерами (рис. 12) и морфологическими дефектами (рис 13). У 88 % обследованных они располагались в зубном ряду, у 12 % — вне зубного ряда (рис. 10), но до 42 % СКЗ не оказывали существенного воздействия на зубной ряд (вероятно, это связано с преобладанием в нашей группе (80 %) лиц старше 18 лет). В 90 % у пациентов СКЗ были ретенированными в различной степени. Отдельно можно рассматривать среди СКЗ эменаломы (жемчужная роса). Их относят к микроденсам. Размеры эменалом обычно не превышают 1,5—2,0 мм, и какихлибо клинических изменений они, как правило, не вызывают (рис. 14). Во многих случаях при прорезывании СКЗ в зубном ряду возникает дефицит места для постоянных комплектных зубов (скученность), в результате чего они изменяют свой наклон (положение), а зубная дуга деформируется. СКЗ могут также являться причиной

возникновения диастем, трем, воспалительных и дистрофических изменений в окружающих тканях. Наиболее часто наблюдаются хроническое воспаление слизистой оболочки (пародонта) в области сверхкомплектного зуба, периодонтит и резорбция корней соседних зубов, фолликулярные кисты, иногда при атипичном положении СКЗ вызывают хронический ринит, гайморит, остеомиелит. Довольно часто сверхкомплектные зубы являются причиной затруднения речи и жевания, травмируют губы, язык и слизистую оболочку полости рта. Из-за наличия СКЗ во фронтальном участке челюстей происходит задержка прорезывания (ретенция) постоянных зубов. Особенно опасна стойкая ретенция постоянных резцов при наличии ретенированных СКЗ, когда корень постоянного зуба завершает свой рост и формирование, а зуб теряет тенденцию к прорезыванию (Р. А. Фадеев, 2001, А. Г. Гулюк, 2002, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008). Кроме этого, сверхкомплектные зубы могут вызывать искривление корней соседних зубов, повороты зубов по оси, вестибулярное, небное или латеральное смещение соседних зубов, несоответствие размеров зубных рядов, в результате

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 12. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области 8.4 СКЗ (мини-денс), в 5 раз меньше комплектных зубов.

Рис. 13. ДКТ, панорамная реконструкция с трансверсальными срезами, проходящими через 5.1 СКЗ с дефектом (инвагинация).

которого возникает недоразвитие или чрезмерное развитие переднего участка зубных дуг, открытый или глубокий прикус. Но при значительных размерах челюсти СКЗ может не влиять на форму зубной дуги, даже находясь в ее пределах. Особую группу составляют случаи нахождения СКЗ в расщелине альвеолярного отростка, в которой могут находиться один или несколько СКЗ. Эти зубы часто расположены неправильно и имеют изогнутые корни, а также могут стимулировать неправильный рост верхней челюсти и смещение прилегающих к расщелине постоянных комплектных зубов. Дифференциальная диагностика СКЗ от других патологических процессов челюстно-лицевой области при использовании ДКТ (КЛКТ) как основного метода диагностики трудностей не вызывает. Чаще приходится дифференцировать СКЗ с одонтомами, цементомами, эндостозами.

щиеся в пределах зубных рядов, достигшие больших размеров или прорезавшиеся в полость рта. У детей в возрасте 6—12 лет при расположении СКЗ близко к режущему краю постоянного комплектного зуба его удаляют, при этом в ряде случаев операцию сочетают с обнажением коронки ретенированного комплектного зуба. В зависимости от стадии формирования корня у ретенированных комплектных зубов и уровня их залегания в альвеолярном отростке (по схеме, предложенной Ю. Л. Жигуртом, 1994) определяется необходимость использования ортодонтических приемов воздействия. В младшем детском возрасте удаление СКЗ, которые не вызывают патологических изменений в костях и деформации челюстей, может быть отсрочено до полного или частичного их прорезывания, в том числе с использованием методов тракции ортодонтическими аппаратами (из практики Викторова А. Н.), во избежание травм зачатков зубов и альвеолярных отростков челюстей. При наличии СКЗ, расположенного на месте непрорезавшегося постоянного, необходимо определить степень его полноценности. Если такой СКЗ устойчив, имеет хорошо развитый корень, а постоянный по ряду признаков бесперспективен, то преимущество отдается

Тактика ведения и хирургического лечения пациентов с СКЗ СКЗ, вызывающие различные изменения в челюстях и зубных рядах, подлежат удалению с последующим наблюдением и ортодонтическим лечением. Из сверхкомплектных зубов это чаще всего мезиоденсы и параденсы, находя-

СКЗ — его следует сохранить. Поэтому при показаниях СКЗ иногда могут быть использованы к замещению зубных рядов даже путем протезирования (покрытие искусственными коронками) или восстановления коронковой части композитными материалами в случае такой необходимости. Сверхкомплектные зубы, если они располагаются в зубном ряду, не нарушая его формы и эстетических нормативов, и если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не отличается от однотипного, то удаляют тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду (рис. 11). В тех случаях, когда СКЗ не нарушает формы зубных рядов, не вызывает патологических изменений, эстетических и функциональных параметров, его оставляют. В эту категорию, как правило, попадают небольшие рудиментарные ретенированные параденсы и дистоденсы (рис. 12, 14), а также находящиеся за пределами зубных рядов перимезиоденсы (рис. 10). Решающими факторами в выборе стратегии ведения пациентов с СКЗ являются временной период выявления, наличие патологических изменений и нарушения развития зубочелюстной системы, ассоциированных парадонтологических изменений, величина СКЗ и степень их прорезывания (рис. 15). Скомпилировав свой опыт и литературные данные, мы предлагаем следующий клинико-рентгенологический алгоритм оценки СКЗ при изучении результатов ДКТ и клинического обследования для получения максимально полного представления о сверхкомплектных зубах, планирования и выбора стратегии лечения. Он подразумевает последовательную оценку СКЗ по следующим параметрам и критериям: 1. По хронологии (временномувозрастному периоду) выявления СКЗ: • в сменном прикусе (среди молочных зубов); • в постоянном (среди постоянных зубов): • сохраненные молочные (персистентные) СКЗ; • постоянные СКЗ.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

2. По количеству СКЗ: • единичные; • множественные: • отдельно лежащие; • сросшиеся: • на всем протяжении; • частично (коронковой частью или корневой). 3. По топографии СКЗ (положению относительно зубной дуги): • мезиоденс; • параденс (у премоляров и моляров); • дистоденс (у 8 зуба); • периденс (смещенный из зубной дуги, удаленно от нее на 0,5 см и более). 4. Определить, у какого постоянного зуба находится СКЗ (в соответствии с международной стандартной нумерацией). 5. Положение СКЗ по отношению к рядом расположенному зубу: • мезиально или дистально; • буккально (щечно) или орально (небно-язычно); • межкорневое положение. 6. По величине СКЗ: • соответствующий размерам нормального зуба; • мини-денс (рудиментарный); • микроденс (до 2 мм и как отдельный вид — энамелома (жемчужная капля). 7. По направлению оси СКЗ: • коронковой частью в сторону окклюзионной плоскости; • в направлении остальных трех осей (развернутый и повернутый-отклоненный в орально-щечном и дистальномезиальном направлении). 8. По степени дисплазии СКЗ (сросшиеся с нормальным зубом, сросшиеся между собой, инвагинированные, энвагинированные и т. д.). 9. По форме СКЗ (обычная; измененная: коническая (остроконечная, шиповидная), бугорчатая (бочкообразная), долотовидная, шишковидная, с расщепленным концом). По морфологии и структуре СКЗ: • сохранены все компоненты зуба; • сохранена только часть (только корень зуба — дентин, только коронка — эмаль**).

Рис. 14. ДКТ, объемный рендеринг и многоплоскостная реконструкция области 2.8 зуба и 6.8, 6.9 СКЗ (микроденс) — две эменаломы.

Рис. 15. ДКТ, многоплоскостная реконструкция и объемный рендеринг в области ретенированного 6.1 СКЗ (мезиоденса) с одонтогенной кистой.

По прорезыванию СКЗ: • прорезался через мягкие ткани и слизистую полости рта или десны; • ретенированные: • полностью в кости; • покрыт только мягкими тканями. Степень риска развития остеолизиса корней постоянного зуба /есть, нет/. Влияние на положение соседнего зуба /отклонение есть, нет, есть риск воздействия/. Нарушение в зубной дуге (окклюзии и прикуса) /есть, нет/. Наличие патологического изменения /вызывает, захватывает, рядом расположено/. После 10-го вопроса преобладают клинические аспекты. **Дифференциальную диагностику необходимо проводить с одонтомами. В зависимости от клинико-рентгенологической характеристики, полученной в соответствии с предложенным алгоритмом, выбирается одна из стратегий ведения пациентов с наличием СКЗ: 1. Удаление СКЗ (и участка патологических изменений при наличии) с последующим наблюдением у стоматолога. 2. Удаление СКЗ и обнажение коронки ретенированного комплектного зуба с применением ортодонтических методик тракции или без воздействия на него.

3. Временное оставление СКЗ с применением ортодонтических приемов смещения его из зоны роста комплектного зуба и зубного ряда с последующим малотравматичным его удалением. 4. Сохранение СКЗ в зубном ряду с протезированием его при необходимости. 5. Оставление СКЗ без вмешательства (воздействия). Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты позволяют сделать следующие выводы. Для точного местоположения СКЗ и изучения других их особенностей необходимо проведение ДКТ (КЛКТ), которая является самым информативным методом исследования. СКЗ могут вызывать различные отклонения в нормальном развитии зубочелюстной системы, но стоматологи должны выяснить все нюансы, а также учитывать последствия удаления и возможных осложнений. Полная и тщательная клинико-рентгенологическая характеристика по предложенному нами алгоритму оценки СКЗ поможет врачу выбрать правильную стратегию и тактику ведения таких пациентов и определить вид и объем оперативного лечения. Список литературы находится в редакции.

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, КАК ОПРЕДЕЛИТЬ БИОТИП ДЕСНЫ? ЗОНДЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИОТИПА COLORVUE BIOTYPE PROBE МЫ ВСТРЕТИЛИСЬ С ДОКТОРОМ РАСПЕРИНИ В СВЯЗИ С ВЫХОДОМ НА РЫНОК ИННОВАЦИОННОГО ЗОНДА COLORVUE ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИОТИПА ДЕСНЫ, РАЗРАБОТАННОГО В СОТРУДНИЧЕСТВЕ С ДОКТОРОМ ТЕСТОРИ. ПОДРОБНОСТИ — В НАШЕМ ЭКСКЛЮЗИВНОМ ИНТЕРВЬЮ.

Уважаемый профессор, почему это так важно — определить биотип десны? Доктор Расперини: Потому что текстура, контур, цвет и толщина мягких тканей играют основополагающую роль в эстетике. В каких клинических ситуациях наиболее важно определять биотип? Доктор Расперини: Будучи пародонтологом, я бы сказал, что в моей специальности уметь определять биотип просто жизненно важно. В пластической хирургии пародонта

это позволяет принять решение, требуется ли в данном клиническом случае подсадка мягкотканного или соединительнотканного трансплантата. Однако правильно определять биотип даже более важно в имплантологии. Знание биотипа играет ключевую роль при выборе плана лечения в восстановительной эстетической стоматологии. Также это очень важно в ортодонтии, для того чтобы избежать рецессий при буккальном перемещении зубов. Правильное определение биотипа дает возможность

клиницисту подобрать зубную щетку и технику чистки зубов, а также выбрать тип кюрет при профессиональной чистке зубов: мини-, микро- или обычные. Какие системы для определения биотипа десны доступны сегодня? Доктор Расперини: Наиболее часто специалист определяет биотип «на глаз». Эта методика не является точной, потому что результат зачастую зависит от опыта и профессионализма врача. Определение биотипа при помощи компьютерной томографии — дорогостоящая и потенциально опасная методика, поэтому ее нельзя использовать ни с клинической, ни с этической точки зрения. Некоторые клиницисты используют дихотомическую методику «да или нет», определяя прозрачность тканей при помощи обычного зонда, помещенного в зубодесневую борозду: если зонд виден, то биотип оценивается как тонкий, если нет — толстый. Также существует другая методика,

достаточно точная, но дорогостоящая и требующая анестезии, поэтому неподходящая для рутинного использования. Зонд для определения биотипа Hu-Friedy COLORVUE BIOTYPE PROBE — первый инструмент на рынке, позволяющий определять биотип точно, доступно, малоинвазивно и легко. Каковы клинические преимущества использования зонда для определения биотипа COLORVUE BIOTYPE PROBE? Доктор Расперини: Ответ зависит от области применения. В пародонотологии мы наконец-то можем определить, требуется ли соединительнотканный трансплантат при корональном перемещении лоскута. В терапевтической стоматологии — определить, удастся ли нам скрыть края реставрации под десной. В ортодонтии мы можем узнать, существует ли риск рецессии, и избежать ее. В имплантологии, в зависимости от биотипа, мы можем принять решение, требуется ли подсадка соединительнотканного

трансплантата для создания эстетичного и стабильного контура мягких тканей. В профессиональной гигиене мы теперь можем выбрать оптимальный размер кюрет, для того чтобы избежать истончения мягких тканей. Как работает зонд COLORVUE BIOTYPE? Доктор Расперини: Методика очень проста. У вас будет три зонда, окрашенных в разные цвета: белый, зеленый и синий. Также вам понадобится специальная ручка. Зонды очень тонкие и гладкие, так что они не травмируют слизистую. Использование этих инструментов позволяет классифицировать биотип на тонкий, средний, толстый и очень толстый. Если все три зонда видны через мягкие ткани, биотип тонкий. Если не виден белый, но видны зеленый и синий, биотип средний. Если виден только синий, биотип толстый. И, наконец, если ни один из зондов не виден через десну, биотип классифицируется как очень толстый.

ДОКТОР ТИЦИАНО ТЕСТОРИ MD, DDS, FICD

ДОКТОР ДЖУЛИО РАСПЕРИНИ DDS

Окончил Миланский университет. Сегодня он является главой отделения имплантологии и стоматологической реабилитации при департаменте биомедицинских, хирургических и стоматологических наук Университета Галеацци в Милане. Также он является профессором Миланской школы стоматологии и профессором НьюЙоркского университета. Доктор Тестори — автор более чем 200 научных работ, член редакционной коллегии Международного журнала челюстно-лицевой имплантологии (IJOMI), Европейского журнала имплантологии (EJOI) и Международного журнала пародонтологии и восстановительной стоматологии (IJPRD)

После окончания университета получил степень стоматолога и специализацию в области ортодонтии. Активный член Итальянского общества пародонтологов, Европейской академии эстетической стоматологии, ITI. Член редколлегии нескольких журналов, в том числе Международного журнала пародонтологии и имплантологии. Доктор Расперини — автор нескольких публикаций в области имплантологии и пародонтологии. Является профессором Миланского и Мичиганского университетов, в частной практике специализируется на пародонтологии и имплантологическом лечении.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

«One abutment — one time». Клинические результаты Р. А. Хатит стоматолог-хирург, стоматологическая клинка «Росс-Дент» (Краснодар)

дномоментная имплантация вызывает немало споров у сторонников того или иного способа. Имплантация в зоне эстетики является наиболее сложной задачей при выборе этого метода. Эстетический результат лечения во многом зависит от состояния мягких тканей в области имплантата, которые должны соответствовать десне, окружающей соседние зубы.

Ранее имплантологическое лечение проводилось отсроченно. Поэтапный подход имеет ряд недостатков, в частности атрофию альвеолярной кости, что неблагоприятно сказывается на состоянии мягких тканей, необходимость дополнительных вмешательств. Указанные последствия значительно затрудняют достижение высокого эстетического результата. Немедленная имплантация и немедленное протезирование временными конструкциями способствуют сохранению или улучшению контура альвеолярного гребня и мягких тканей. Сечение шеек передних зубов имеет треугольную форму, формирователей — цилиндрическую, поэтому для создания естественного десневого контура рекомендуется использование временных ортопедических конструкций. По мере формирования представления о биологии мягких тканей вокруг имплантата получила развитие технология «One abutment — one time» («Один абатмент — один раз»). Она основывается на мнении, что повторная или многократная установка и удаление формирователей десны и абатментов в процессе пример-

ный абатмент, хирургический шаблон. Пилотное сверление проводилось по 3D-шаблону (рис. 2). Осуществлялись контроль пилотного сверления (рис. 3), фиксация соединительнотканного трансплантата (рис. 4), установка имплантата BoneTrust 3.0/13 мм (рис. 5), фиксация постоянного индивидуального абатмента и временной коронки PMMA (рис. 6). Через два месяца после вмешательства определяется четкий контур десневого края (рис. 7).

ки приводят к апикальной миграции прикрепленного эпителия с последующей потерей кости вокруг имплантатов. Основная проблема при использовании постоянного индивидуального абатмента при немедленной имплантации — точность позиционирования имплантата в лунке удаленного зуба. Это один из важных моментов, так как позволяет зафиксировать изготовленный до операции постоянный индивидуальный абатмент так же, как это было спланировано на лабораторной модели. Сегодня, в эру цифровых технологий и совершенствования систем имплантатов, эта проблема решается применением 3D-планирования имплантации от конечной коронки и индивидуального абатмента до хирургического шаблона.

Удаление 12 зуба с немедленной имплантацией и реставрацией на постоянном индивидуальном абатменте. Установка имплантата BoneTrust 4.0/11,5 мм (рис. 8), примерка индивидуального абатмента (рис. 9), фиксация соединительнотканного трансплантата и абатмента (рис. 10), фиксация временной коронки из PMMA (рис. 11). На момент снятия швов определяется эпителизирующаяся поверхность трансплантата (рис. 12), вид через 3 месяца после коррекции временной коронки (рис. 13).

Клинический случай № 1

Клинический случай № 3

Удаление 23 зуба с немедленной имплантацией и реставрацией на постоянном индивидуальном абатменте (рис. 1). Планирование имплантации проводилось в программном комплексе, позволяющем пошагово изготовить временную коронку, индивидуаль-

Удаление 12 зуба (рис. 14) с немедленной имплантацией и реставрацией на постоянном индивидуальном абатменте. Установка имплантата BoneTrust 4.0/13 мм после фиксации соединительнотканного трансплантата (рис. 15), фиксация постоянного

Клинический случай № 2

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. Клинический случай № 1. Удаление 23 зуба с немедленной имплантацией.

Рис. 2. Пилотное сверление по 3D-шаблону.

Рис. 3. Контроль пилотного сверления.

Рис. 4. Фиксация соединительно тканного трансплантата.

Рис. 5. Установка имплантата BoneTrust 3.0/13 мм.

Рис. 6. Фиксация постоянного абатмента и временной коронки.

Рис. 7. Вид через два месяца после вмешательства.

Рис. 8. Клинический случай № 2. Установка имплантата BoneTrust 4.0/11,5 мм.

Рис. 9. Примерка индивидуального абатмента.

Рис. 10. Фиксация соединительно тканного трансплантата и абатмента.

Рис. 11. Фиксация коронки.

Рис. 12. Вид на момент снятия швов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 13. Вид через 3 месяца после коррекции временной коронки.

Рис. 14. Клинический случай № 3. Удаление 12 зуба с немедленной имплантацией.

Рис. 15. Установка имплантата после фиксации трансплантата.

Рис. 16. Фиксация постоянного индивидуального абатмента.

Рис. 17. Вид на момент снятия швов.

Рис. 18. Вид через 4 месяца перед фиксацией постоянной коронки.

Рис. 19. Клинический случай № 4. Удаление 22 зуба, установка имплантата.

Рис. 20. Фиксация соединительно тканного трансплантата.

Рис. 21. Контроль глубины погружения имплантата.

индивидуального абатмента (рис. 16). На момент снятия швов (рис. 17), вид через 4 месяца перед фиксацией постоянной коронки (рис. 18).

жения имплантата (рис. 21), фиксация постоянного абатмента (рис. 22). Вид постоянной конструкции на 22 зубе через 1 год после вмешательства (рис. 23).

Клинический случай № 4

Клинический случай № 5

Удаление 22 зуба (рис. 19), установка имплантата BoneTrust 4.0/10 мм, фиксация соединительнотканного трансплантата (рис. 20), контроль глубины погру-

Удаление 11 зуба (рис. 24), установка имплантата BoneTrust 4.0/13 мм, фиксация соединительнотканного трансплантата (рис. 25). Обратите внимание,

что трансплантат фиксируется в области образовавшейся свободной десны после удаления. В некоторых случаях, при значительном промежутке между наружной альвеолярной стенкой и имплантатом, возможно заполнение промежутка остеопластическим материалом (рис. 26). Фиксация временной коронки, изготовленной вместе с абатментом (рис. 27). Вид перед фиксацией

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 22. Фиксация постоянного абатмента.

Рис. 23. Вид постоянной конструкции на 22 зубе через 1 год после вмешательства.

Рис. 24. Клинический случай № 5. Удаление 11 зуба, установка имплантата.

Рис. 25. Фиксация соединительно тканного трансплантата.

Рис. 26. Заполнение промежутка остеопластическим материалом.

Рис. 27. Фиксация временной коронки, изготовленной вместе с абатментом.

Рис. 28. Вид перед фиксацией постоянной коронки.

Рис. 29. Вид через 1 год после вмешательства.

постоянной коронки (рис. 28) и через 1 год после вмешательства (рис. 29). Несмотря на продолжающиеся споры, касающиеся образования прикрепления к абатменту и клинического значения этого явления, полученные результаты позволяют выделить некоторые преимущества данного метода: 1. Сокращение времени на изготовление провизорной коронки в полости рта

по силиконовому ключу. При использовании 3D-планирования временная коронка изготавливается вместе с абатментом. 2. Применение цифровых технологий планирования позволяет оптимально позиционировать имплантат относительно будущей ортопедической конструкции. 3. Отсутствие необходимости извлекать абатмент на этапах примерки благо-

приятно влияет на стабильность мягких тканей, а соответственно, на конечный результат. 4. Поддержка мягких тканей благодаря заранее спланированной форме абатмента в сочетании с использованием соединительнотканного трансплантата обеспечивает формирование удовлетворительного контура десны. 5. Согласно наблюдениям некоторых авторов, в частности доктора А. Л. Давидяна, при немедленной имплантации в сочетании с немедленной реставрацией временной или постоянной ортопедической конструкцией можно говорить о контролируемом заживлении лунки, в результате которого не происходит выраженной атрофии наружной альвео лярной стенки лунки, а значит есть возможность расширить показания для одномоментной имплантации. Автор статьи выражает особую благодарность коллективу клиники за представленные результаты совместной работы.

Рис. 12в

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 15а

Рис. 15б

Рис. 16а

Рис. 16б

Рис. 16в

Рис. 17а

Рис. 17б

Рис. 18а

Рис. 18б

Рис. 17в

Рис. 18в

18+ С 28 сентября по 1 октября приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентал-Экспо 2015», г. Москва «Крокус Экспо», зал 5, стенд S109.1.4.

Москва моб.: +7(925)133-37-98 E-mail: omega2911055@gmail.com E-mail: orthomega@gmail.com

С 18 по 20 ноября приглашаем Вас посетить наш стенд на выставке «Дентал-Экспо Ростов 2015», стенд C6

Казань тел.: +7 (917) 220-66-09 E-mail: omegaorthovolga@gmail.com omegaorthosouth@gmail.com

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с одномоментной имплантацией И. И. Уразбахтин

О. Ю. Пономарев

челюстно-лицевой хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «АГ Фабер Дентаплант»

хирург-имплантолог, совладелец учебно-клинического центра микроскопной стоматологии и костной регенерации PerfectSmile

роблемы восстановления костных дефектов альвеолярного гребня челюстей для последующей дентальной имплантации остаются актуальными. Успешность результата операции костной пластики дефекта зависит не только от выбора методики костной пластики, мануальных навыков хирурга, но и от биологических свойств остеопластического материала, используемого для восстановления дефекта.

В качестве клинического примера взят пациент С., 44 лет, с дефектом зубного ряда нижней челюсти справа. Согласно классификации дефектов альвеолярного гребня CCARD, принятой на согласительной конференции в Кёльне в 2013 г. [1], данный случай относится к коду H.2.e — средний горизонтальный, внешний дефект, требующий реконструкции (рис. 1, 2). После анализа клинической и рентгенологической картины принято решение о реконструкции дефекта методом направленной регенерации костной ткани (НКР) с одномоментной установкой имплантатов в область отсутствующих зубов. Для осуществления НКР была выбрана модифицированная методика Sausage Technique Urban IA [2]. Метод заключается в стабилизации частиц ксеногенного остеопластического материала и аутогенной костной стружки при помощи натянутой коллагеновой мембраны. Имплантаты установлены в правильной ортопедической позиции (рис. 3). После

установки имплантатов с области наружной косой линии нижней челюсти произведено взятие аутогенной костной стружки при помощи одноразового костного скребка. Для получения аутогенных костных чипсов существует несколько методов: 1. Измельчение аутогенных костных блоков при помощи костной мельницы. 2. Использование костного скребка. 3. Использование вращающихся инструментов. 4. Пьезохирургия. Выбор метода обусловлен данными литературы [3]: качество получаемых костных чипсов в зависимости от выбранного метода будет различным. Исследования показали, что жизнеспособность клеток и высвобождение молекул, влияющих на формирование кости, были выше в образцах, полученных при помощи костной мельницы и костного скребка по сравнению с образцами, подготовленными при помощи вращающихся инструментов и пьезохирургии.

На поверхность имплантатов уложена и утрамбована аутогенная костная стружка (рис. 4, 7). Измельченная аутогенная кость выделяет 43 фактора роста костной ткани [4] и обладает наиболее мощными остеоиндуктивным и остеогенным эффектами. Вторым слоем уложен ксеногенный остеопластический материал Apatos MIX (OsteoBiol), обладающий остеокондуктивным эффектом и длительным периодом биологической резорбции, для долговременного сохранения объема в аугментируемой области. При помощи пинов фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (OsteoBiol) (рис. 5, 6, 8, 9). Выбор мембраны обусловлен ее физическими свойствами, а именно ее способностью к растяжению с сохранением целостности. Особенность метода заключается в плотной фиксации остеопластического материала к реципиентской зоне. Для этого предварительно смоченная физиологическим раствором мембрана растягивается над оперируемой областью и фиксируется пинами. При этом остеопластический материал получает значительную стабилизацию, что проверяется «пальцевым тестом» (finger test). Перед ушиванием раны проводится мобилизация щечного лоскута рассечением надкостницы в области основания лоскута. Язычный лоскут

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Рис. 1. Исходная ситуация в полости рта.

Рис. 2. Вид скелетированного дефекта альвеолярной части нижней челюсти.

Рис. 3. Установлены имплантаты в позицию дефекта нижней челюсти. Визуализируется вестибулярный дефицит костной ткани.

Рис. 4. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Уложена аутогенная костная стружка.

Рис. 5. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Уложен остеопластический ксеногенный материал Apatos MIX (OsteoBiol).

Рис. 6. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (OsteoBiol).

выдвигался отслойкой прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и растяжением при помощи распатора. Для предотвращения экспозиции мембраны рана ушивается двурядным швом. Сначала накладываются П-образные матрацные

швы, соединяющие вну тренние поверхности лоск утов, затем — обычные узловые швы. Нить ПГА 5/0 (рис. 10). В послеоперационном периоде пациент получал аугментин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней,

кетопрофен 100 мг 2 раза в день для купирования болевого синдрома. Послеоперационная реабилитация проходила без осложнений, с незначительным отеком. Заживление раны происходило первичным натяжением.Через 4 месяца после операции

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Уложена аутогенная костная стружка.

Рис. 8. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Уложен остеопластический ксеногенный материал Apatos MIX (OsteoBiol).

Рис. 9. Этап операции направленной регенерации костной ткани. Фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (Osteobiol).

Рис. 10. Ушивание раны двурядным швом.

Рис. 11. Вид полости рта через 4 месяца.

Рис. 12. Оценка результата операции направленной регенерации костной ткани. Визуально: интеграция и васкуляризация остеопластического ксеногенного материала.

Рис. 13. Срезы компьютерной томограммы через 5 месяцев после операции направленной регенерации костной ткани с временными абатментами.

Рис. 14. Вид временных реставраций в полости рта через 1 месяц после раскрытия имплантатов.

направленной регенерации костной ткани и установки имплантатов пациентке проведены установка формирователей десны и временное протезирование. Вид в полости рта представлен на рисунках 11—14.

Заключение

альвеолярного гребня простой для оперирующего стоматолога-хирурга и щадящей для пациента.

Правильный выбор методики операции имплантации, а также физических и биологических свойств используемых при этом материалов позволяет сделать процедуру реконструкции

Список литературы находится в редакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Восстановление передних зубов верхней челюсти посредством немедленной постэкстракционной имплантации Доктор Альваро Бастида степень в медицине и стоматологии, стоматолог, частная практика (Виго, Испания)

ILO-имплантация осуществляется в соответствии со следующими принципам: безлоскутная хирургия, немедленная нагрузка, однокомпонентные имплантаты. Данный подход предполагает краткосрочное лечение, простоту исполнения и безопасные результаты. В представленном клиническом случае устанавливался имплантат ROOTT COMPRESSIVE. Он обладает свойствами, которые делают его идеальным для использования в рамках этого метода.

Анамнез Пациент: мужчина в возрасте 30 лет. Не курит. История болезни в пределах нормы (без изменений). Первоначальный визит: июнь-2014. Завершение лечения: август-2014.

Клиническая оценка Височно-нижнечелюстной сустав: в пределах нормы. Внеротовая область: в пределах нормы; нижняя губа и линия улыбки. Внутриротовая область: у пациента зафиксировано плохое состояние металлокерамических мостов в передней верхнечелюстной области и подвижность вследствие повреждения зубов от клыка до клыка (рис. 1). Окклюзия: класс I. Пародонтальная область: гингивит в передней верхнечелюстной области.

Рентгенологическая оценка Ортопантомограмма свидетельствует о поврежденных и кариозных передних верхнечелюстных корнях в совокупности с ранее леченными корневыми каналами и периапикальными гранулемами (рис. 2).

План лечения

Коническая форма с малым апикальным диаметром является подходящей для трансгингивального введения имплантата при безлоскутной технике операции имплантации.

1. Антибактериальная терапия: амоксицилин, 750 мг / 8 ч за 1 неделю до хирургического вмешательства. 2. Удаление зубов верхней челюсти от клыка до клыка. 3. Немедленная постэкстракционная имплантация при использовании четырех фиксаторов ROOTT COMPRESSIVE. Временный мостовидный протез. 4. По истечении 2 месяцев установка окончательной циркониевой конструкции.

FILO-имплантология Реставрация на имплантатах осуществляется в соответствии со следующими принципами FILO: Безлоскутная хирургия. Немедленная нагрузка. Однокомпонентные имплантаты. Данный подход предполагает краткосрочное лечение, простоту исполнения и безопасные результаты.

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая картина.

Рис. 3. Компрессионный имплантат ROOTT COMPRESSIVE.

Рис. 4. Направляющая фреза.

Рис. 2. Ортопантомограмма.

Первый принцип FILO — безлоскутная хирургия. Надкостница обеспечивает 70 % кровоснабжения кости. В ходе лабораторных исследований было продемонстрировано, что архитектура балочек внутри воздухоносной кости разрушается путем отслаивания полнослойного лоскута с надкостницей в отсутствие какого-либо оперативного вмешательства в саму кость. Отслаивание лоскута само по себе ставит под угрозу стабильность имплантата. Безлоскутная хирургия помогает сохранить поток питательных веществ в кости. Имеющаяся губчатая кость остается неизменной после установки имплантата. Кроме того, исчезает необходимость в использовании скальпеля или шовных материалов, что обеспечивает более короткий операционный период и лучшее постоперационное состояние. Второй принцип FILO — немедленная нагрузка. Мы можем сократить время лечения и снизить дискомфорт/неудобство для пациента при использовании имплантатов с немедленной нагрузкой. В ходе изучения данного подхода были получены предсказуемые результаты. Показатель успешности имплантации при немедленной нагрузке сопоставим с тем, который был получен при использовании двухэтапного метода имплантации. Первоначальная стабильность имплантата является ключевым фактором, который следует принимать во внимание перед немедленной нагрузкой имплантата. Третий принцип FILO — однокомпонентные имплантаты. Данный тип имплантатов используется уже более 50 лет. В их конструкции применяется цельная фиксация с полыми компонентами, небольшими винтами или соединениями, подобными используемым в двухкомпонентных имплантатах, что позволяет избежать стандартных проблем: подвижные или поврежденные винты, периимплантатный остеопороз с микрозазорами, разбитые стенки имплантатов. Узкий однокомпонентный имплантат может выдержать такие же нагрузки, как более широкий двухкомпонентный имплантат. В данном случае устанавливался имплантат ROOTT COMPRESSIVE (производства компании TRATE). Этот однокомпонентный имплантат обладает интересными свойствами, которые делают его идеальным для использования в рамках метода FILO (рис. 3). Коническая форма с малым апикальным диаметром является подходящей для трансгингивального введения при безлоскутной хирургии и позволяет обойти такие анатомические структуры, как верхнечелюстной синус и нижнечелюстной нерв. Принцип преобразования платформы позволяет улучшить адаптацию мягких тканей. Компрессионная резьба уплотняет губчатую кость и улучшает ее качество посредством эффекта кортикализации. Благодаря этому также легко обеспечивается высокий вращающий момент и первоначальная стабильность. Это идеальный вариант для немедленной нагрузки.

На правах рекламы.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Шейка имплантата с полированной поверхностью и узким диаметром хорошо переносится мягкими тканями, даже не соприкасаясь с десной: это предотвращает периимплантатный остеопороз и во многих случаях помогает избежать использования десенных трансплантатов. Врачам доступно особое свойство: возможность сгибания на 15—20° для регулирования угла наклона абатмента. Таким образом, мы можем использовать параллельные абатменты, даже если введение имплантата не было параллельным.

Имплантационная хирургия Рис. 5. Сверление в пост экстракционных лунках по на правлению небной стенки.

Рис. 6. Компресси онный винт.

Необходимо было провести осторожное извлечение зуба с полным удалением инфицированных тканей при использовании кюреты «Молт». 1. Направляющая фреза (рис. 4). Сверление осуществлялось в постэкстракционных лунках по направлению небной стенки (рис. 5). Периапикальная рентгенограмма направляющей фрезы необходима для проверки правильности направления введения имплантата. По возможности допустимо достать насадкой сверла до противоположной кортики. Таким образом, после введения имплантата он получит двойную фиксацию: бикортикализация — механическое крепление на обеих кортиках и оссеоинтеграция в губчатой кости. 2. Компрессионный винт (рис. 6). Данный инструмент вводится вручную при помощи ключа. Он сжимает губчатую кость, что обеспечивает эффект кортикализации в мягкой кости, улучшая ее качество и подготавливая ложе для имплантата. 3. Компрессионный имплантат (рис. 3). Были выбраны имплантаты ROOTT COMPRESSIVE диаметром 4,0 мм и длиной 16,0 мм. Введение осуществляется вручную при использовании ключа до момента достижения противоположной кортики — в данном случае дна носовой полости (рис. 7). Очень важно достичь первоначальной стабильности с моментом вращения при установке по меньшей

Рис. 7. Введение осуществляется вручную.

Рис. 8а. По истечении двух месяцев наблюдается зажив ление твердых и мягких тканей.

Рис. 8б. По истечении двух месяцев наблюдается зажив ление твердых и мягких тканей (ортопантомограмма).

Рис. 9. Металлокерамическая коронка устанавливается и фиксируется.

На правах рекламы.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

мере 35 Нв/см 2 . Направление введения имплантата соответствует оси костного гребня таким образом, что абатмент немного выступает в направлении щеки. В данном случае коррекция проводится сразу после введения путем изгиба шейки имплантата в надлежащее положение для протезирования. Сгибание — это простая, но чувствительная процедура, которая требует особой подготовки.

Протезирование Сразу после имплантации был установлен временный пластиковый мост. Временный мост оставался под немедленной нефункциональной нагрузкой в течение двух месяцев. Временная нефункциональная нагрузка рекомендуется при обработке передних зубов верхней челюсти. По истечении двух месяцев наблюдается заживление твердых и мягких тканей (рис. 8 а, б), и мы можем предпринимать шаги по установке окончательной коронки. Трансфер, выжигаемый колпачок и аналог имплантата поставляются с каждым имплантатом ROOTT COMPRESSIVE и используются в фазе протезирования. Необходимо подточить зуб подобно натуральному для достижения целевого параллелизма. В завершение окончательная металлокерамическая коронка устанавливается и фиксируется при помощи композитного цемента (рис. 9).

Заключение Имплантация методом FILO является краткосрочным, простым в использовании и безопасным методом реставрации на имплантате. Данный метод следует использовать в случае костной атрофии, во избежание многократных процедур костной трансплантации. Эта процедура также отлично подходит для постэкстракционной имплантации. В представленном клиническом случае были достигнуты прекрасные результаты как в функциональном плане, так и в эстетическом.

По истечении двух месяцев наблюдается заживление твердых и мягких тканей ротовой полости, и мы можем предпринимать шаги по установке окончательной коронки.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Полупрямой метод изготовления onlay-вкладок Хосе Антонио Рохас Карвачо (Jose Antonio Rojas Carvacho) доцент кафедры хирургической стоматологии, Университет Вальпараисо; профессор реабилитации Университета Винья-дель-Мар; специалист по оральной реабилитации, частная практика (Чили)

гда мы сталкиваемся с относительно простым клиническим о случаем, нам может показаться, что соблюдения стандартных протоколов лечения вполне достаточно, чтобы удовлетворить высокому уровню потребностей пациента. Но иногда нам приходится подумать дважды, прежде чем использовать тот или иной подход для решения некоторых клинических задач.

Большинство клиницистов во всем мире чаще всего отдают предпочтение именно адгезивным реставрациям. Такая тенденция обусловлена повышенным спросом пациентов на естественный эстетический результат и широко признанным принципом, что такая методика упрощает алгоритм лечения. Хорошо известно, что результат использования реставрационных материалов напрямую зависит от техники восстановления дефекта и многих других факторов, которые могут привести к неудаче. Наиболее актуальны факторы световой полимеризации и адгезии. Таким образом, учитывая прогноз по поводу долговечности фотополимерной реставрации, вопрос использования прямых реставраций в области жевательной группы зубов остается спорным. Идеальным считается выбор такого материала, который по своим характеристикам приближается к естественным тканям зуба. Это утверждение является главным принципом трендовой биометрической концепции. Что касается адгезии, многие в современной литературе подчеркивают, что упрощенные бондинговые системы не наилучшая альтернатива, поскольку некоторые из них даже не

являются клинически приемлемыми. Адгезивные агенты 4-го поколения по-прежнему остаются золотым стандартом, и им следует отдавать предпочтение в любом случае. Полученные результаты оправдывают большее количество клинических шагов нанесения бондов 4-го поколения по сравнению с другими бондинговыми системами. Полупрямая техника реставрации обладает многими преимуществами реставраций, проводимых в одно посещение, главное из которых — экономия времени и денег. Этот метод превосходит прямой в плане улучшенной биомеханики соединения материалов после полимеризации, снижения уровня внутреннего напряжения и в плане эстетических характеристик, приближающихся к идеальным. Кроме того, при полупрямом методе стоматолог имеет возможность контролировать весь процесс изготовления реставрации. Также полупрямой метод предоставляет возможность понимания анатомии и процесса стратификации. Цель данной статьи — продемонстрировать стратегию реализации полупрямого метода, тем самым предоставив практикующему врачу все элементы техники для ее применения.

Часть 1-я

Клинический случай 24-летняя пациентка без сопутствующих заболеваний обратилась с жалобами на эпизодические локализованные спровоцированные холодными напитками боли в 16 зубе. Жалобы по поводу эстетических свойств предыдущих реставраций также были приняты во внимание (рис. 1).

Диагностика Стоматологический анамнез, рентген-диагностика и общее исследование показали наличие прерванного ортодонтического лечения, нескольких амальгамных пломб в боковых зубах без восстановления соответствующей анатомической формы и с сомнительным качеством краевого прилегания (рис. 2). 14 зуб имел аномальную форму, что было истолковано как следствие попытки сошлифовывания эмали. На оклюзионно-небной поверхности 16 зуба обнаружена пломба из амальгамы с трещиной и сомнительным качеством восстановления анатомии поверхности. Выявлена чувствительность к холодному потоку воздуха с возникновением легкой боли. Под разными углами и освещением были обнаружены многочисленные трещины эмали, нехарактерные для рядом стоящих зубов (рис. 3). Однако мы должны помнить, что наличие трещин является естественным явлением, поэтому их появление не должно рассматриваться как патология сама по себе, но может быть взаимосвязано с другими факторами.

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

Все симптомы и клинический анализ были связаны с синдромом треснувшего зуба (Cracked Tooth Syndrome — CTS), впервые описанным Cameron в 1964 г. Он определяется как неполная трещина дентина в интактном зубе, иногда достигающая пульпы. Однако нет общего мнения по поводу этиологии и методов лечения зубов с CTS, поэтому в большинстве случаев предполагается полное удаление имеющихся реставраций, что делает невозможным процесс минимально инвазивного вмешательства.

Лечение. Изоляция и удаление амальгамы Каждая процедура с использованием адгезивных систем должна осуществляться с обязательным применением коффердама, когда это позволяют клинические условия (Dental Dam, Hygienic) (рис. 4). Абсолютная изоляция зубов обусловливает их дегидратацию, что помогает выявить трещины эмали для диагностического подтверждения (рис. 5). Природа проведения света (а именно его поглощение в области трещин при отсут-

ствии воды) помогла выявить гораздо худшую ситуацию, чем при первичном обследовании. Пескоструйная обработка зуба (диаметр частиц оксида алюминия в 27 микрон (Danville Materials) перед удалением предыдущей реставрации предоставила возможность объективно оценить состояние маргинальной области пломбы и в данном клиническом случае демонстрирует реальную величину существующей окклюзионной трещины (рис. 6). При использовании неправильных боров удаление

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

металлических реставраций может превратиться в настоящий кошмар, который отнимет огромное количество времени, усилий и в конце концов закончится поломкой инструментов и повреждением зубов. Дабы этого избежать, мы настоятельно рекомендуем использовать специально разработанные ротационные инструменты, которые могут расколоть амальгаму на части в считанные секунды, не касаясь зубов (Talon, Tri Hawk). Все предыдущие базисные прокладки, которые обычно обнаруживаются под амальгамой, такие как цинкоксидэвгенольные, фосфатные и другие, лучше удалять с помощью ультразвука (рис. 7).

После удаления амальгамы мы обнаружили, что некоторые из трещин распространяются вглубь дентина и являются встречными, повышая риск разрушения зуба (рис. 8). Исходя из нашего опыта, толщина оставшихся стенок зуба вполне достаточна для создания равновесия биомеханических сил без перекрытия бугров. Эта ситуация могла бы иметь иной исход, если бы причинный зуб был девитализирован.

Непосредственная герметизация дентина и формирование полости Как и ожидалось, геометрия полости после удаления амальгамы должна

быть изменена для получения наиболее приемлемой формы для последующей реставрации. Для достижения этой цели нет необходимости использовать боры, а достаточно провести непосредственную герметизацию дентина (immediate dentin sealing — IDS) согласно принципам адгезивной концепции. Тот же материал, который будет использоваться для окончательной реставрации, будет использоваться и для герметизации дентина с целью создания идеальной конфигурации полости (без поднутрений, с гладкими стенками и правильным наклоном, достаточным межокклюзионным пространством

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

и т. д.). Этапу бондинга предшествует обширная и тщательная очистка и дезинфекция полости (cavity disinfection — CD) с помощью абразивной пасты (Consepsis Scrub, Ultradent) (рис. 9). Для техники тотального травления используется 37%-ный раствор ортофосфорной кислоты, содержащей 2%-ный раствор хлоргексидина (рис. 10, 11). Эмаль протравливается в течение 30 секунд, дентин — 15 секунд, что является логическим подходом, поскольку именно такого количества времени достаточно, чтобы получить I или II степень деминерализации эмали, которые наилучшим образом подходят для действия бондингового агента.

Для дентина нужно избегать такой глубины коллагеновой деминерализации, поскольку он не может быть настолько инфильтрирован адгезивом, а его фибриллы склонны к деградации и водной пластификации композита. Такая ситуация определяется как наноинфильтрация. Тщательное промывание полости обязательно для полного удаления растворенных частиц фосфата кальция, которые образуются в процессе травления. Промывание должно продолжаться столько же времени, сколько травление, или больше (рис. 12). Затем дентин обрабатывают 2%-ным раствором хлоргексидина в течение 20 секунд

без последующей промывки и тщательно высушивают (рис. 13). Алгоритм такой процедуры наиболее обоснован постоянно увеличивающимся количеством проведенных исследований. Когда дело доходит до выбора адгезивной системы, следует упомянуть, что множество из них не вписываются в данную презентацию. Но большинство исследований доказывают следующую концепцию: упрощенные бондинговые системы - не наилучший выбор. Системы 4-го поколения (с 3-шаговой техникой нанесения, протравливанием и промыванием), или системы 1-го типа, являются самыми старыми адгезивами, представленными на рынке,

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 28)

(рис. 29)

(рис. 30)

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

которые до сих пор показывают более высокие уровни прочности и стойкости адгезии (рис. 14). После завершения протравливания праймер энергично втирается в дентин на протяжении минимум 20 секунд с помощью жесткого микробраша, который не деформируется под давлением. Идея состоит в том, чтобы покрыть влажные коллагеновые волокна гидрофильным мономером, таким как НЕМА, в соответствии с глубиной деминерализированного дентина (рис. 15). Избыток растворителя тщательно продувается. Нужно обратить внимание на наличие блестящей поверхности дентина, и если таковой нет, нужно использовать второй слой праймера. Возможно, нанесение второго слоя праймера увеличивает степень его проникновения. Сразу после этого наносят тонкий слой нерастворимого адгезива, количество которого можно описать как «половину капли», поскольку именно столько необходимо, чтобы обеспечить

минимально тонкий слой. Адгезивы смачивают богатый растворителями праймер, но покрывают его более гидрофобной и более плотной смолой, чем та, которой проводилось праймирование дентина (рис. 16). Полимеризацию рекомендуется проводить в течение 1 минуты с использованием ламп мощностью 800 мВт/ см² (в идеале LED 3-го поколения), что позволит повысить степень конверсии и обеспечит испарение всего остаточного растворителя благодаря неизбежному действию тепла (рис. 17). Несмотря на то, что системы 4-го поколения покрыты гидрофобным слоем сами по себе, у автора есть опасение, общее для всех бондинговых поколений. Оно заключается в наличии слоя, ингибированного воздухом, который присутствует в последней порции нанесенного композита. Нет гарантии, что слой, ингибированный воздухом, устраняется с последующей стратификацией композита. Поэтому, чтобы свести к минимуму эти опасения,

рекомендуется использование второго тонкого слоя гидрофобного адгезива (рис. 18), а затем без последующей полимеризации покрытие его слоем высоконаполненного текучего композита (Luxaflow, DMG) толщиной 0,2 мм, что является, грубо говоря, третьим слоем адгезива (рис. 19 и 20). Они полимеризируются вместе (1 минута), и, таким образом, слой, ингибированный воздухом, остается в текучем композите и адгезив полностью защищен. Для заполнения поднутрений и моделирования необходимой геометрической формы в нашем случае был использован наногибридный композит (UD 5 Ена Hri, Micerium). Мы использовали кисточку, чтобы наносить его послойно (рис. 21) во избежание последующих изменений или деформации композита, а также чтобы компенсировать неблагоприятный C-фактор. Текучий композит на самом деле не является самым лучшим вариантом из-за высоких внутренних напряжений при сжатии. Каждый слой был засвечен

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

в течение 20 секунд, и, наконец, вся поверхность была покрыта глицериновым гелем (рис. 22) и дополнительно полимеризирована в течение 40 секунд для достижения приемлемой степени конверсии и во избежание образования слоя, ингибированного воздухом (рис. 23). Финальная обработка краев эмали является последним шагом перед снятием оттисков, и, учитывая, что реставрация проводилась с помощью кисточки, необходима лишь незначительная коррекция. Ультразвуковые скейлеры — недорогой метод, исключающий применение ротационных инструментов для получения чистых и устойчивых краев эмали, которые наиболее подходят для достижения адгезии (рис. 24). Финальная обработка эмали нужна, чтобы достичь поперечного сечения эмалевых призм (рис. 25). Резиновые головки для финальной обработки композитов на низкой скоро-

сти (до 10 000 оборотов в минуту) также могут быть использованы для получения окончательно гладкой поверхности, что, безусловно, повышает эффективность последующей техники снятия оттиска (рис. 26, 27). Использование таких резиновых головок также подходит для обработки дна полости с целью улучшения конечных результатов. Реконструкция полости завершена с новой планиметрией дефекта и почти полным сохранением оставшихся тканей зуба (рис. 28).

Снятие оттисков и получение силиконовых моделей Снимать оттиск рекомендовано с помощью альгинатных масс с применением одномоментной двуслойной техники. Снача ла смешиваем а льгинат с немного большим количеством воды, чем рекомендовано в инструкции, и тщательно наносим оттискной материал вокруг зуба (рис. 29—31). Потом

быстро вносим оттискную ложку с альгинатом в полость рта. Чтобы получить вторую модель, дополнительно используем силикон (рис. 32). Любой вид силикона, характеризующийся оптимальным временем отверждения, уровнем твердости и текучести, может считаться подходящим. Даже с помощью этого метода можно получить артикуляционные модели, которые минимизируют необходимость клинической коррекции окклюзии и помогут сохранить нужную анатомию (рис. 33). Продолжение статьи читайте в следующем номере журнала. Автор не имеет никакой финансовой заинтересованности в фирмах или материалах, указанных или использованных в статье. Список литературы находится в редакции.

info@goldident.ru goldident@yandex.ru www.goldident.ru Стоматологическая установка

Mercury 3600 верхняя подача

(Меркурий 3600)

8 (495) 989-51-98 (Москва и МО) 8 (800) 775-41-98 (бесплатно по РФ) 115470, Россия, г. Москва, 2-й Котляковский переулок, д. 1, с.1

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прямые композитные виниры — быстрый способ улучшения эстетических характеристик зубов Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебнопрофилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функциональности, но и в целях восстановления или улучшения эстетики, которое не связано с наличием кариозных полостей. Современные композитные материалы позволяют изготавливать высокоэстетичные и одновременно минимально инвазивные реставрации (Хуан Мануэль Ликарес Сиксто, 2015).

Эволюция материалов, техники и концепций позволяет врачам решать широкий круг проблем в повседневной практике консервативным путем, используя хорошо себя зарекомендовавший метод прямых композитных реставраций. Однако до сих пор возникают спорные ситуации между врачом-терапевтом и ортопедом по поводу того, каким способом изготовить винир при разрушении коронковой части зуба более 50 %. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость [2, 3]. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются сэкономить на лечении зубов. Следовательно, прямая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [1].

Клинический случай Пациентка В., 25 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект

зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 1). Перед началом лечения проводилась фиксация исходной ситуации с помощью фотографий, а также комплексное клиническое и рентгеновское обследование пациентки, были изготовлены ситуационные модели. Пациентке было рекомендовано изготовить керамические виниры на зубы 1.2, 1.1, 2.1 и 2.2.. Однако она настояла на восстановлении зубов при помощи виниров из композиционных материалов. Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. После обезболивания поверхность зуба очищена от органических остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты (рис. 2). В своей работе мы отдаем предпочтение пасте «Клинт» (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается во все стороны при работе. Этап очищения поверхности зуба от органических остатков пищи и пелликулы проводится еще не

всеми стоматологами, несмотря на его значимость. Пелликула имеет органическую основу, она не растворяется фосфорной кислотой. Следовательно, ее присутствие на поверхности зуба будет снижать адгезию пломбировочного материала к поверхности эмали. А это, в свою очередь, приведет к неудовлетворительным отдаленным результатам. Поэтому данный этап нужно проводить обязательно даже при хорошей гигиене полости рта пациента и при отсутствии видимых зубных отложений. Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации. Для большей идентичности цветопередачи рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала. Согласно «концепции естественной послойной реставрации» процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов: 1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая; 2) выбор оттенка эмали — по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали (рис. 3). Далее проведено препарирование зубов. Сначала при помощи бора — маркера глубины (SS WHITE) (рис. 4) намечена степень иссечения вестибулярной поверхности коронки зуба 2.1: пропилены канавки глубиной 0,3 мм. Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками. Обращаем внимание на особенности препарирования придесневой стенки.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2: исходная ситуация.

Рис. 2. Поверхность зуба очищена при помощи щеточки и бесфтористой пасты.

Рис. 3. Определение цвета будущей реставрации.

Рис. 4. Использование бора — маркера глубины.

Рис. 5. Вид зубов 1.1 и 2.1 после удаления «старых» пломб.

Рис. 6. Этап кондиционирования эмали и дентина.

Ее следует располагать на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм ниже него. После этого обрабатывается тело зуба, формируются бороздки на медиальной и дистальной гранях. Бором

грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесообразностью — на участках, не видимых при прямом

осмотре. На этом же этапе проведено удаление «старых» пломб (рис. 5). Важным технологическим моментом является адекватное формирование границы винира с тканями зуба. Дело

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Внесение дентинового оттенка «Амарис».

Рис. 8. Зубы 1.1 и 2.1: этап реставрации.

Рис. 9. Зубы 2.1 и 2.2 после реставрации композиционным материалом «Амарис».

Рис. 10. Зубы 1.1 и 2.1: окончательный вид после реста врации «Амарис».

в том, что создание пологого, широкого скоса часто приводит к тому, что напряжения, возникающие на границе винира с эмалью зуба, вызывают нарушение краевого прилегания, «течь шва» и появление краевого прокрашивания реставраций. Учитывая это, мы рекомендуем при препарировании зуба под композитный винир создание глубокого желобовидного скоса с формированием в гингивоконтактной области углубления в виде «собачьей ноги» (dog-leg) в форме желобка. Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой). На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных

материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [3]. Одним из них является «Амарис» (VOCO, Германия), которым была выполнена реставрация зубов в нашем случае. Это композит с новой системой расцветки, специально разработанной для создания эстетических реставраций, с помощью которой стоматолог может быстро и безошибочно выбрать нужные оттенки. Этот композиционный материал является высоконаполненным, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная

структура материала полностью себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск [4]. Для передачи индивидуальных особенностей имеется два специальных оттенка: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, оживить цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. Проведено кондиционирование эмали и дентина 35%-ной ортофосфорной кислотой (гель «Вокоцид») (рис. 6). После нанесения однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO,

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

Германия) в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Сначала проведена реставрация зуба 1.1. Внесен дентиновый оттенок О3 (рис. 7). Далее при помощи силиконового ключа, изготовленного до препарирования зубов, восстановлена небная стенка зуба 2.1. Затем внесен дентинный слой О3 композита «Амарис» и сформированы мамелоны (рис. 8). Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался (рис. 9). После этого выполнено макрои микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вести-

булярной поверхности — пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 1.1 и 2.1 представлен на рисунке (рис. 10). В следующее посещение (через 1 неделю) были проведены реставрация зуба 2.2 и коррекция анатомических характеристик зубов 1.1 и 2.1 (выравнивание по ширине).

Заключение Изготовление прямых композитных виниров требует исключительно высокого уровня мастерства врача как в области науки, так и искусства стоматологии (Хавори Э., 2015). Применение композиционного материала «Амарис» позволяет добиться очень хорошего оптического результата всего за одно посещение. Преимуществом этого композита является отличная флюоресценция, которая мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Знание же свойств материала и соблюдение рекомендаций производителя, особенно при использовании адгезивных технологий, — основное условие достижения предсказуемого и долговечного результата, приводящего к полному удовлетворению стоматолога и, разумеется, пациента. Список литературы находится в редакции.

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Современные технологии эффективной профилактики кариеса Е. А. Тё д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Кемеровской государственной медицинской академии

структуре стоматологической заболеваемости кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Распространенность и интенсивность кариеса среди населения России достигает 99 % [6]. Высокая частота поражения зубов кариесом в значительной степени обусловлена особенностями их строения, функцией, наличием микрофлоры, постоянным контактом с ротовой жидкостью и пищевыми продуктами [1, 11].

Опыт, накопленный в последние десятилетия, показывает, что увеличение патологии твердых тканей зуба остановить исключительно лечебными мероприятиями невозможно [10, 27]. Поэтому все усилия специалистов должны быть направлены на профилактику кариеса зубов с использованием инновационных технологий и материалов, имеющихся на мировом стоматологическом рынке и разработанных на основе результатов доказательных научных исследований [2, 15, 16]. В настоящее время кариес рассматривается как инфекционное заболевание, вероятность развития и тяжесть которого зависит от множества факторов. В современном понимании возникновение кариеса — результат сочетанного воздействия на поверхность зубов бактерий и продуктов их жизнедеятельности в течение длительного промежутка времени. В основе заболевания лежит утилизация углеводов микрофлорой полости рта с образованием кислот. Практическая реализация кариесогенного влияния основного (но не единственного) виновника возникновения кариеса — Str. mutans — происходит путем колонизации в полости

рта, осуществляемой в форме образования зубной бляшки (в современной терминологии микробной биопленки). Зубная бляшка начинает образовываться практически сразу после чистки зубов, причем ее состав динамично меняется от доминирования аэробных и факультативно-анаэробных форм, преимущественно грампозитивных кокков, к облигатно-анаэробным грамнегативным палочкам и извитым формам [4, 12]. Установлено, что после приема углеводной пищи в ротовой жидкости происходит резкое усиление ферментативной активности планктонных бактерий — «метаболический» взрыв, основой которого является активация гликолиза. Это приводит к резкому сдвигу pH в кислую сторону за счет выброса кислых катаболитов — уксусной, молочной, муравьиной, пировиноградной и других кислот. Кроме того, снижается pH под зубной бляшкой, и запускается процесс деминерализации эмали зуба. Это происходит в результате способности бактерий биопленки накапливать избыток углеводов в виде резервных полисахаридов — декстранов и леванов — с последующим их метаболизмом, преимущественно путем гликолиза, с

образованием органических кислот. Структурные элементы эмали начинают терять ионы, и возникает очаг деминерализации. Так микробная биопленка инициирует развитие кариозного процесса [13, 21, 24]. В дальнейшем жизнедеятельность микрофлоры зубной бляшки успешно поддерживается за счет запасенных ею впрок полисахаридов, которые способны утилизироваться, в том числе и между приемами пищи, обеспечивая существование микроорганизмов и продуцирование кислот на поверхности эмали в течение всего периода нахождения биопленки на поверхности зуба [14]. С учетом этого, основными этиологическими и этиотропно обоснованными методами борьбы с кариесом зубов должны стать устранение патогенной по отношению к кариесу микрофлоры полости рта, снижение ее количества, кариесогенности в основном путем устранения зубной бляшки и остатков пищи. Однако ни один из существующих сегодня методов не позволяет добиться значительного уменьшения концентрации Str. mutans на срок более шести месяцев. Поэтому для выбора наиболее эффективного метода профилактики кариеса решающее значение имеет предотвращение образования зубного налета наряду с удалением уже имеющегося [7, 30]. Основную роль в профилактике кариеса по-прежнему отводят тщательному удалению зубной бляшки посредством регулярной чистки зубов. Цель других мероприятий по профилактике кариеса, носящих патогенетически обусловленный характер, — придание твердым тканям зуба большей

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

кислотоустойчивости и стимуляция их реминерализации. С этой ролью успешно справляются фториды, в том числе входящие в состав средств гигиены полости рта. Фториды способны не только снижать растворимость эмали в условиях кислой среды, стимулировать реминерализацию, то есть влиять на резистентность зубов к кариесу, но и угнетать метаболизм бактерий зубного налета. Фторид-ионы могут приостанавливать действие ферментов, с помощью которых бактерии перерабатывают сахара для получения энергии. Во время данного процесса как раз и происходит образование кислот, следовательно, фториды способствуют уменьшению выработки кислот. Однако ингибирование жизнедеятельности бактерий происходит лишь при наличии высокой концентрации ионов фтора, достичь которой в биопленке после применения профессиональных продуктов и средств гигиены, содержащих фторид, невозможно. Тем не менее фторид является единственным клинически доказанным противокариозным агентом, который применяется для повседневного использования в составе средств гигиены рта на глобальной основе. Эмаль ведет себя как проницаемая мембрана, и в глубину легче проходят небольшие ионы, чем большие молекулы, которые адсорбируются на поверхности. В апатите может обмениваться до трети ионов. Проникновение веществ в эмаль и ионный обмен происходят в несколько этапов. Сначала с поверхности эмали ионы проникают в гидратный слой кристалла, оттуда — на поверхность кристалла и лишь в дальнейшем — с поверхности в различные отделы кристаллической решетки. Если первые стадии длятся в течение нескольких минут и часов, то последняя — стадия внутрикристаллического ионного обмена — до нескольких месяцев [1]. Возможность реминерализации очага кариозного поражения в начальной стадии развития патологического процесса (кариес эмали в стадии пятна) обусловлена защитным слоем фторида кальция, представляющего собой депо

ионов фтора в полости рта, из которого фторид высвобождается постоянно, в небольших количествах. Во время кислотных атак количество фторида, выделяемого из депо, увеличивается. Постоянное наличие фторида в низкой концентрации в составе слюны усиливает и ускоряет естественный защитный механизм реминерализации [3, 5]. Таким образом, благодаря процессу реминерализации недостаток минеральных веществ при поверхностной локализации кариозного поражения может быть восполнен, кариес в стадии пятна остановлен, а структура ткани — восстановлена. Фториды повышают устойчивость тканей зуба к деминерализующему воздействию кислот и способствуют процессам реминерализации твердых тканей путем удержания кальция и фосфатов в непосредственной близости от поверхности зуба [5]. По сравнению с системными методами фторирования в последнее время все большее значение отводится нанесению фторидсодержащих средств непосредственно на поверхность зуба, в том числе при использовании средств индивидуальной гигиены полости рта. На сегодняшний день литературные источники едины во мнении, что CaF2 временно становятся резервуаром ионов фтора, поддерживая небольшую концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени, в том числе и между гигиеническими процедурами. Основными фторидсодержащими соединениями, используемыми в современных профессиональных продуктах и средствах гигиены рта, являются фторид натрия (NaF), фторфосфат натрия (NaРОзF), монофторфосфат натрия (NaMFP), аминофторид (АmР). Важнейшим фактором, влияющим на реминерализацию эмали, также является слюна. Физико-химические параметры слюны стабильны, что позволяет обеспечить гомеостаз системы «слюна — зубной налет — эмаль зуба». Механическую чистку зубов с использованием зубных паст можно отнести к внешнему вмешательству в экосистему полости рта, что вызывает определен-

ные временные изменения в слюне. Во-первых, зубная паста работает как раздражитель, увеличивая скорость секреции слюны; во-вторых, в ней содержатся химические вещества, в частности фторид-ионы, которые на время становятся компонентами ротовой жидкости, неизбежно влияя на ее состав и свойства [3, 7]. Такие параметры ротовой жидкости, как высокая скорость секреции, смещение рН в щелочную сторону, высокая концентрация общего и ионизированного кальция и относительно низкое содержание органического фосфата, характеризуют слюну кариесрезистентных лиц [1]. Для профилактики кариеса в настоящее время востребованны консервативные и минимально инвазивные технологии, способствующие реминерализации ранних кариозных поражений и ликвидации кариозного процесса на самой ранней стадии [20, 25]. В частности, к таким технологиям относится пробиотический подход в профилактике кариеса, реализуемый за счет использования аргинина, дополняющего традиционное действие фторидов [26]. Аргинин представляет собой натуральную аминокислоту, являющуюся важным структурным элементом для клеточного роста и присутствующую в норме в слюне. Аргинин как естественный компонент содержится во многих продуктах питания. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует аргинин как безопасный ингредиент для использования в качестве добавки в составе пищевых продуктов, относящийся к категории веществ GRAS (Generally Recognized as Safe) — «вещества, признанные полностью безопасными». Принцип, лежащий в основе новой технологии профилактики кариеса, позволяет модулировать рН зубного налета путем использования аргинин-дезаминазного ферментного пути у непатогенных, аргинолитических микроорганизмов. Аргинолитические бактерии способны расщеплять аргинин до аммиака, который нейтрализует

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

кислоты зубного налета непосредственно в его матрице, стабилизируя микробную биопленку [8, 23]. Клинические исследования показали, что экзогенные источники аргинина могут оказать влияние на активность аргинин-дезаминазной системы. У группы лиц, ежедневно чистящих зубы два раза в день в течение четырех недель зубной пастой, содержащей только аргинин, за счет увеличения активности аргинин-дезаминазной системы снижается риск возникновения кариеса, что сопоставимо по эффективности с фторидсодержащей зубной пастой [18]. Действие фторидов сосредоточено на тканях зуба в качестве средства контроля повреждений уже после начала кариозного процесса, а аргинин влияет на патогенный зубной налет и предотвращает возникновение кариозного процесса [22]. Поскольку механизмы действия аргинина и фторида хорошо дополняют друг друга, создано новое поколение средств гигиены рта, сочетающих в себе аргинин, нерастворимое соединение кальция и фторид, — зубная паста, содержащая 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида. Действие зубной пасты на основе технологии «нейтрализатор сахарных кислот» направлено на нейтрализацию кислот непосредственно в биопленке зубного налета как основной причине возникновения кариеса, а также дополнено основными преимуществами фторидов. С использованием современных и традиционных методов обнаружения кариеса клинически доказано, что зубная паста на основе данной технологии способна обеспечить более эффективную профилактику кариеса, на 20 % больше снижая образование новых кариозных полостей по сравнению с зубной пастой, содержащей только фториды. Эффективность зубных паст, содержащих 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, подтверждена восемью годами клинических исследований с участием 14 000 человек [9, 17, 19, 28, 29, 31, 32]. В одном из таких исследований в г. Чэнжу (Китай) приняли участие

463 школьника 9—13 лет с начальными кариозными поражениями зубов. Для обнаружения и оценки кариозных поражений, в том числе задолго до образования полости, использовали один из самых современных методов диагностики кариеса — QLF (количественную светоиндуцированную флюоресценцию) [13, 29]. На протяжении шести месяцев фиксировали изменения при начальном кариесе у детей, разделенных случайным образом на три группы, не имеющих статистически значимых различий по исходным данным и использующих аргининсодержащую зубную пасту и два контрольных средства. Положительный контроль представлен пастой на основе диоксида кремния, содержащей 1450 ppm фторида в виде фторида натрия, негативный контроль — средством без фтора. После шести месяцев ежедневной чистки зубов два раза в день улучшения от исходных данных по параметру ΔQ (объем поражения) составили 50,6, 34,0 и 13,1 % соответственно для групп детей, использующих новую зубную пасту с аргинином, положительного и отрицательного контроля. Разница между исследуемой группой и группой положительного контроля была статистически значимой (р = 0,003), так же как и разница между группами отрицательного, положительного контроля и исследуемой группой (р <0,001), что говорит о том, что выявленные различия в полученных данных неслучайны и, следовательно, являются достоверными. [31]. Это свидетельствует о том, что новая зубная паста, содержащая 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, более эффективно сдерживает развитие кариеса и способствует обратному развитию начальных кариозных поражений по сравнению с обычной зубной пастой, содержащей только 1450 ppm фторида. Другое, более масштабное и долговременное двойное слепое рандомизированное контролируемое параллельное клиническое исследование, в котором было задействовано 5559 участников, продемонстрировало аналогичные результаты. Два года наблюдений пока-

зали, что две зубные пасты, содержащие 1,5 % аргинина и 1450 ppm фторида на основе кальция, одна — с дикальцийфосфатом, а другая — с карбонатом кальция, являются значительно более эффективными в предотвращении образования кариозных полостей, чем зубная паста, содержащая только 1450 ppm фторида. Три обученных и откалиброванных специалиста исследовали исходный статус детей 7—12 лет, повторяя исследование спустя один и два года. В трех группах участников исследования, получивших случайным образом различные зубные пасты, количества пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов из-за осложнений кариеса (КПУз) и поверхностей (КПУп) на исходном уровне были почти одинаковы, без статистически значимых различий между группами, как и после одного года применения средств. Однако после двух лет у детей, использующих зубные пасты, содержащие 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, были статистически значимые (р <0,02) более низкие значения КПУз (21,0 и 17,7 % снижения соответственно) и показатели КПУп (16,5 и 16,5 %) по сравнению с контрольным средством для чистки зубов без аргинина. Различия же между двумя группами, использующими новые средства для чистки зубов, не были статистически значимыми. В наше время население достаточно хорошо мотивировано в вопросах гигиены рта, не испытывает недостатка в выборе средств гигиены и обычно выбирает зубные пасты, содержащие фториды. Однако проблема кариеса по-прежнему актуальна. Появление аргининсодержащей зубной пасты позволяет сохранять кислотно-щелочной баланс полости рта в норме, делая внутриротовую среду безопасной для минеральных компонентов эмали и неблагоприятной для кариесогенных бактерий, дает новый шанс для более эффективной профилактики кариеса, повышая возможности действия фторидов. Список литературы находится в редакции.

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Влияние мексидола на мягкие ткани полости рта в условиях стоматологической патологии Т. И. Лемецкая

Т. В. Сухова

Ю. А. Петрович

д. м. н., профессор МГМСУ (1926—2007)

к. б. н., ведущий научный сотрудник НИМСИ МГМСУ

д. м. н., профессор МГМСУ

Статья была опубликована в журнале Dental Forum, № 2, 2015, стр. 54—56.

атология мягких тканей полости рта характеризуется широким спектром симптомов, в том числе связанных с поражением тканей смежных структур, и нередко на их основе проявляется системная патология.

Все это затрудняет дифференциальную диагностику патологии неминерализированных тканей ротовой полости и объясняет сложности комплекса проблем, возникающих у стоматолога [22, 50]. Среди них наиболее распространенными считают заболевания десны и мягких тканей пародонта, поражение слизистой оболочки полости рта (СОПР) и многие другие. Вместе с тем затраты на профилактику этих видов патологии гораздо ниже, чем на лечение, поэтому уточнение механизмов их развития, поиск новых перспективных методов профилактики и терапии заболеваний неминерализированных тканей полости рта весьма актуальны [21, 28]. Ряд авторов [15, 46—48] считают, что значительная роль в патогенезе многих заболеваний тканей полости рта принадлежит свободнорадикальному окислению (СРО) с нарушением клеточных и субклеточных мембран, недостаточности антиоксидантной защиты (АОЗ). Вместе с тем представлены доказательства роли гипоксии, нейроэндокринных, иммунных, психоэмоциональных нарушений, стресса,

микробного фактора, патологии жевательной нагрузки, курения и других факторов [5, 8, 10—12, 16, 29, 47—51]. После опубликования первого обзора о результатах и перспективах применения «Мексидола» в стоматологии [36] накопилось много новых представляющих интерес для стоматологов сведений, которые систематизируются и обобщаются в настоящей статье.

Свойства препарата «Мексидол» Отечественный водорастворимый препарат «Мексидол» (3-гидрокси6-метил-2-этилпиридина сукцинат) компании ООО «Фармасофт» — мощный антиоксидант. «Мексидол» ингибирует СРО биологических мембран, повышает активность антиоксидантных ферментов, обладает антигипоксической, психотропной, антистрессорной активностью, сочетает эффекты транквилизаторов и ноотропов, участвует в регуляции метаболической активности клеток, влияет на содержание биогенных аминов, катехоламинов и на энер-

гетический обмен клеток. «Мексидол» обладает гиполипидемическим действием, снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, улучшает кровоснабжение и метаболизм головного мозга, влияет на обменные процессы в тканях, ускоряет их заживление при поражениях [7, 45]. «Мексидол» нашел широкое применение в неврологии, хирургии, терапии, офтальмологии и в других областях медицины, о чем свидетельствует конкурс «На лучшую научно-практическую работу по применению «Мексидола» в клинической практике» в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (2005). На конкурс были представлены 92 работы 220 авторов. Из них награждены дипломами 11 работ, в том числе дипломом III степени была отмечена работа Ю. А. Петровича, Т. В. Суховой, Т. И. Лемецкой «Сравнение эффективности разных способов введения «Мексидола» при лечении пародонтита под контролем нового объективного метода оценки состояния пародонта».

«Мексидол» в профилактике и лечении заболеваний мягких тканей пародонта Компанией «Фармасофт» (Россия) создана серия «MEXIDOL dent», включающая четыре лечебно-профи-

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Зубная паста Mexidol dent Fito.

лактические зубные пасты, а также ополаскиватель для полости рта, в состав которых входит «Мексидол». Их клинические испытания провели на кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ (завкафедрой — профессор Э. М. Кузьмина). • MEXIDOL dent Aktiv при длительном использовании обладает хорошим очищающим эффектом — 41 %, уменьшает интоксикацию (противовоспалительная эффективность пасты — 28 %), восстанавливает микроциркуляцию тканей пародонта, оказывает противоотечное действие, уменьшает кровоточивость десны, ускоряет заживление ран и не вызывает аллергических реакций [6]. Также изучено влияние сочетанного применения геля «Метрогил дента» и зубной пасты MEXIDOL dent Aktiv на перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность ротовой жидкости при лечении хронического катарального гингивита у молодых лиц. Установлено корригирующее влияние комбинации данных препаратов на СРО в ротовой жидкости [18]. • MEXIDOL dent Fito в качестве биологически активных компонентов (помимо «Мексидола») содержит экстракт хвои пихты, оказывающий антибактериальное действие,

и экстракт подорожника, способствующий уменьшению кровоточивости десен. Сочетанное действие экстрактов лекарственных растений и «Мексидола» усиливает противовоспалительный эффект. Через 2 месяца после чистки зубов этой пастой индексы кровоточивости десневой борозды (SBI), гингивита (IG), гигиенического PHP снизились в 2—3 раза [6, 24] (рис. 1). • MEXIDOL dent Complex дополнительно содержит цитрат кальция, введенный по предложению Ю. А. Петровича [39—40]. Двухмесячное использование этой пасты почти вдвое снижает гигиенический индекс PHP и уменьшает индекс гингивита (IG), что подтверждает выраженный противовоспалительный эффект при гингивите и пародонтите. Кроме того, цитрат кальция, как транспортер Са+, способствует реминерализации эмали и профилактике кариеса, а также снижает образование зубного налета и зубного камня [6, 24]. Через 2 месяца после начала использования зубной пасты MEXIDOL dent Complex [52] отмечен очищающий эффект у 44,9 % школьников 10—12 лет, а противовоспалительный — у 64,2 %. Эта паста рекомендована взрослым и детям как лечебно-профилактическое средство с целью повы-

шения качества гигиены полости рта, снижения воспалительных проявлений в тканях пародонта. Кроме того, отмечено улучшение состояния на начальных стадиях кариеса. • MEXIDOL dent Sensitive предназначен лицам с повышенной чувствительностью зубов. В состав пасты, помимо «Мексидола», включен нитрат калия, блокирующий чувствительность нервных волокон дентинных канальцев. После чистки зубов пастой МEXIDOL dent Sensitive в течение 2 месяцев снижаются индексы гигиены РНР и гингивита IG, вместе с тем из-за присутствия азотнокислого калия уменьшается (на 90 %) болезненная чувствительность твердых тканей зуба и десны [6]. • Ополаскиватель MEXIDOL dent содержит «Мексидол» и концентрированный экстракт солодки голой, обладающий антибактериальным действием и предотвращающий образование зубного налета, что позволяет осуществлять эффективную профилактику как пародонтита, так и кариеса. Все зубные пасты серии MEXIDOL dent содержат ксилитол и сорбитол [24], которые регулируют кислотнощелочное равновесие, препятствуя тем самым развитию кариеса. Наиболее высока противокариесная активность у MEXIDOL dent Complex, содержащего цитрат кальция. Представленные зубные пасты могут быть рекомендованы взрослым и детям как лечебно-профилактические средства, улучшающие состояние гигиены полости рта, способствующие восстановлению чувствительности твердых тканей зуба и снижению воспалительных явлений в тканях пародонта. Впервые «Мексидол» был применен в стоматологии в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита (ХГП) [26, 35, 48], и с тех пор, по мнению профессора А. В. Шумского, он как антигипоксант и антиоксидант начинает входить в «золотой стандарт» лечения заболеваний пародонта.

100 НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Антиоксидант «Мексидол» в виде полосканий, аппликаций, инстилляций, таблеток, зубных паст и внутримышечных инъекций применили в комплексном лечении у 95 пациентов 16—65 лет ХГП с разной степенью тяжести [24—26, 32—37, 43]. У пациентов, кроме стоматологического, неврологического и психологического, проводили биохимические исследования. Эффективность лечения пародонтита оценивали по резидуальным коэффициентам запатентованных методик [34, 35, 38]. Пациентов с ХГП разделили на 4 группы с приблизительно одинаковым количеством больных разной степени тяжести. В 1-й группе (27 пациентов) применяли традиционное стоматологическое лечение (без «Мексидола»). В 2-й группе (26 пациентов) обычную терапию дополнили полосканиями, аппликациями и инстилляциями 5%-ным раствором «Мексидола». В 3-й группе (15 пациентов) сочетали традиционную терапию с аналогичным местным и пероральным применением по 1—2 таблетки «Мексидола» по 125 мг 2—3 раза в сутки (не более 750 мг) в течение 14 дней. Зубы чистили лечебно-профилактической пастой Мехidol dent 2 раза в день. В 4-й группе (27 пациентов) к традиционной терапии и местному применению «Мексидола» добавили ежедневные внутримышечные инъекции по 2 мл 5%-ного раствора «Мексидола» (курс 12—14 инъекций). Наиболее выраженный положительный эффект терапии видели у больных ХГП 3-й и 4-й групп [24—26, 33—38, 48], что подтверждалось значениями резидуального индекса. Применение «Мексидола» (особенно при внутримышечном введении в дополнение к традиционному лечению и местному применению в полости рта) улучшало клиническое состояние пародонта, уменьшало СРО и увеличивало АОЗ, а также снижало тревожность и содержание катехоламинов в суточной моче, сокращало сроки лечения и увеличивало длительность ремиссий.

Сведения о выраженном лечебном влиянии «Мексидола» на течение пародонтита в дальнейшем были подтверждены другими исследователями [9, 14, 20, 42]. Отмечено положительное влияние «Мексидола» в комплексном лечении больных катаральным гингивитом. Препарат назначали в виде аппликаций 5%-ным раствором, полосканий этим раствором 3 раза в день, таблеток (по 125—250 мг 2 раза в день) и зубной пасты Мехidol dent [24, 33].

«Мексидол» при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта Широкий антиоксидантный спектр действия «Мексидола» позволяет рекомендовать его включение с целью

После публикации первого обзора о результатах и перспективах применения «Мексидола» в стоматологии накопилось много новых представляющих интерес сведений профилактики и комплексного лечения воспалительных заболеваний мягких тканей полости рта. Показательным примером является недостаточно изученный механизм возникновения плоского лишая (ПЛ) СОПР. Как известно, ПЛ относят к дерматозам с поражением кожи и слизистых оболочек. По данным [1, 30], изолированное поражение только СОПР встречается довольно часто (до 75 %), что побуждает больных первично обращаться к стоматологу. В этиологии ПЛ наряду с инфекционной природой, аутоиммунными нарушениями важное значение придают психоэмоциональным нарушениям, стрессу и др. [1, 2, 17, 27, 29, 43, 44,

55—57]. Известно, что при воспалении, гипоксии, стрессе и длительном психоэмоциональном напряжении значительно увеличивается СРО [15]. Поэтому для выяснения роли окислительного стресса в патогенезе ПЛ СОПР впервые применили антиоксидант «Мексидол» в комплексном лечении таких больных [27, 43, 44]. В анамнезе почти все пациенты отмечали нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, нередко за ними следовало обострение ПЛ. В моче увеличено содержание адреналина и норадреналина, превышающее норму в 2 раза. Исследователи отметили более выраженный клинический эффект у 34 пациентов (15 — с экссудативно-гиперемической формой, 19 — с эрозивно-язвенной), которые, кроме аппликаций масляным раствором витамина А, применяли таблетки «Мексидола» по 0,125 г 2—3 раза в день (на курс 60—90 таблеток) и чистили зубы пастой Mexidol dent Fito. Пациентам с эрозивно-язвенной формой ПЛ дополнительно назначали инъекции 5%-ного раствора «Мексидола» по 2 мл под элементы поражения через один-два дня (на курс 10 инъекций). Эпителизация СОПР и улучшение состояния больных, дополнительно получавших «Мексидол», наступали в 1,5—2 раза быстрее, чем при традиционной терапии витаминными препаратами, местнообезболивающими и эпителизирующими средствами. Применение «Мексидола» в комплексной терапии ПЛ СОПР сокращало сроки лечения и увеличивало длительность ремиссий. В слизистой оболочке полости рта у больных лейкоплакией повышено содержание МДА более чем в 2 раза по сравнению с контролем. У них также в 2 раза повышена активность глутатионпероксидазы и на 20 % — активность супероксиддисмутазы [46]. Изменения СРО не зависели от клинической формы лейкоплакии. В комплексное лечение 23 пациентам включили антиоксиданты. В этой группе результаты были значительно

102 НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

лучше, чем при традиционном лечении. Снизился коэффициент СРО/ АОЗ. В работе 2004 г. мы прогнозировали эффективное применение «Мексидола» в комплексном лечении заболеваний СОПР, в том числе стоматитов разной этиологии [36]. Последующие научные работы подтвердили эти предположения. Так, изучен иммуномодулирующий эффект «Мексидола» [53] в комбинации с противовирусной терапией у больных при обострении хронического герпетического стоматита. Курс лечения составлял при средней степени тяжести стоматита 3—5 инъекций, при тяжелой — 8—10 инъекций. Кроме того, пациенты пользовались зубной пастой MEXIDOL dent. Наблюдали устойчивый положительный клинический эффект при комплексной терапии больных с герпетической инфекцией за счет цитопротекторного и иммуномодулирующего действия препаратов. Профессор А. В. Шумский [53] утверждает: «Вне всяких сомнений, «Мексидол» в ряду современных отечественных препаратов займет совершенно особое место и найдет широкое применение и при других стоматологических заболеваниях». Исследовали иммунокорригирую щее и мембранопротекторное дей ствие «Мексидола» в комплексной терапии у 27 пациентов с кандидозом полости рта, в основном хронической гиперпаластической формой [50]. Кроме общей и местной фунгицидной терапии, назначали «Мексидол» в таблетках по 0,125 2 раза в сутки и применение зубной пасты MEXIDOL dent. Курс лечения составил 15 дней. Авторы утверждают, что «Мексидол» нормализует бактерицидный и фунгицидный потенциал полости рта и ротовой жидкости, а также способствует нормализации показателей местного иммунитета, повышает дезинтоксикационную, элиминирующую функции ротовой жидкости, тем самым оптимизируя гомеостаз полости рта.

«Мексидол» при лечении заболеваний слюнных желез Установлено положительное дей ствие «Мексидола» в комплексном лечении хронического сиалоаденита [4] при внутримышечном применении 4 мл 5%-ного раствора в течение 7 суток через день. При ксеростомии [3] 2 мл 5%-ного раствора в 20 мл 0,5%-ного раствора новокаина или лидокаина вводили по типу наружных блокад в области слюнных желез (СЖ). Курс лечения составлял 5—6 блокад на область одной железы. При необходимости число блокад увеличивали до 10. У 67 % пациентов (из 57) наблюдали выраженный клинический эффект, проявляющийся (кроме улучшения общего самочувствия) значительным

Эффективно также применение «Мексидола» в комплексном лечении таких заболеваний, как травмы челюстно-лицевой области, при стоматологической имплантологии снижением или исчезновением сухости рта, уменьшением припухлости СЖ, а также — в зависимости от типа ксеростомии — изменением показателей ПОЛ и АОЗ. Есть сведения об эффективном применении «Мексидола» и некогерентной инфракрасной (ИК) терапии в комплексном лечении острого и обострившегося хронического неспецифического паротита [13]. По данным клинических, лабораторных и функциональных исследований, сочетанное применение «Мексидола» и некогерентной ИК-терапии приводит к сокращению сроков лечения и увеличению длительности ремиссии. Таким образом, применение «Мекси-

дола» в комплексном лечении больных с заболеваниями мягких тканей полости рта патогенетически оправдано и может быть рекомендовано как метод выбора терапии. Также известно применение «Мек сидола» при премедикации (по 2 мл 5%-ного раствора внутримышечно за 15—20 мин. до лечения) на фоне антигомотоксической терапии у больных пародонтитом [23]. На основании результатов эксперимента рекомендовано применение «Мексидола» в комбинации с ненаркотическими анальгетиками анальгином и пенталгином для купирования болевого синдрома и эмоционального стресса у крыс [31]. В разные периоды 30-дневной гипокинезии исследовали влияние «Мексидола» на активность маркеров остеобластов и остеокластов — щелочной и кислотной фосфатаз и состояние гликопротеинов нижней челюсти крыс [19]. Уже на 15-й день ограничения подвижности животных наблюдается выраженное воздействие «Мексидола» на пародонт. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии «Мексидола» на разных стадиях развития гипокинезии в зависимости от исходного состояния организма. Эти данные имеют огромное значение для полетов в космическое пространство. Эффективно также применение «Мексидола» в комплексном лечении таких заболеваний, как травмы челюстно-лицевой области и их последствий, при стоматологической имплантологии, в профилактике осложнений при ортопедическом и ортодонтическом лечении. Проведенные исследования под тверждают участие окислительного стресса в патогенезе заболеваний мягких тканей полости рта и целесообразность применения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексной терапии, в том числе и «Мексидола». Это научно обосновано, клинически оправдано, так как приводит к повышению качества и сокращению сроков лечения.

... мы делаем окклюзию видимой

Заказ бесплатных пробников — на сайте www.bausch.net

Всегда полный спектр продукции Bausch на складе в Москве

Официальный дистрибьютор Bausch в России – АО «ЭУР-МЕД Денталдепо» АО «ЭУР-МЕД Денталдепо» 143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел. (495) 983-10-72 (многоканальный), факс (495) 984-24-80 тел. (496) 345-00-46 (многоканальный), факс (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru

ООО «ЭУР-МЕД Центр» (розничные продажи) 117246, г. Москва, Научный проезд, д. 19 (м. Калужская), тел. (495) 228-32-40 e-mail: shop@eurmed.ru, Интернет-магазин: www.eurmed.ru

104

НАУКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Регламент профессиональной гигиены полости рта для ортодонтических пациентов: микробиологические аспекты Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» (Чебоксары)

Г. Ф. Шаймарданова аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань)

Г. Ф. Саетова врач стоматолог-ортодонт ООО «Эксклюзив-Дент Престиж» (Казань)

Л. Т. Баязитова к. м. н., заведующая отделением микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора (Казань)

ирокое использование современных методов ортодонтической коррекции патологии прикуса у взрослых пациентов требует, прежде всего, мониторинга уровня гигиены полости рта. Для практикующих специалистов-ортодонтов, пародонтологов и гигиенистов одной из актуальных и нередко труднорешаемых проблем является поддержание адекватного уровня гигиенического состояния полости рта на всех этапах ортодонтического лечения.

В литературе обсуждаются проблемы увеличения процента осложнений ортодонтического лечения, наиболее частой из которых является обострение хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП) (Арсенина О. И. и соавт., 2009; Персин Л. С., 2012; M.H. Chung, R.W. Henwood, 2009). Своебразной «ареной стратегических действий» являются те участки зубного ряда, к которым применяется силовое воздействие. Ортодонтические конструкции (дуги и замковые крепления) в значительной степени изменяют рельеф зубного ряда, увеличивают потенциальную площадь возможной адгезии микроорганизмов (M. Chen, D.W. Wang, L.P. Wu, 2010), затрудняют удаление зубного налета (Макеева И. М., Геворкян Т. В., 2010). Пришеечная область коронок зубов и пародонтальные карманы у пациентов с ХВЗП представляют собой наиболее контаминированные микрофлорой биотопы полости рта; они во многом определяют особенности бактериологического статуса пациентов. При этом патогенность присутствующей микрофлоры максимально проявляется при наличии зубной бляшки — многовидового сообщества микроорганизмов, располагающихся на поверхности зубов в виде биопленки (Marsh, P.D., 2012). При фиксации дуговых и замковых элементов ортодонтических конструкций увеличивается площадь абиотической (искусственной, или «чужой») поверхности, создавая благоприятные условия для формирования биопленки. Одномоментное «появление» новых для полости рта экологических ниш сокращает планктонный этап созревания биопленки. Сложившаяся ситуация побуждает к поиску информативных критериев мониторирования бактериологического статуса полости рта и обоснованию частоты и объема проведения профессиональных гигиенических мероприятий, что и определило цель настоящего исследования.

Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 54 пациента (15 мужчин и 39 женщин, исследуемая группа) в возрасте от 18 до 36 лет, проходящих ортодонтическое лечение с использованием несъемных конструкций (эджуайз-техника). У всех пациентов исследуемой группы было диагностировано скученное положение передних зубов верхней и нижней челюсти. Было проведено ранжирование пациентов исследуемой группы на три подгруппы (по признаку отягощенности воспалительными заболеваниями пародонта): первая подгруппа — пациенты с интактным пародонтом (n=18), вторая — пациенты с хроническим генерализованным гингивитом (n=20), третья — с хроническим генерализованным пародонтитом легкого течения (n=16). Группу сравнения

+7 (800) 775-04-87

(звонок бесплатный) www.amicort.ru

115432, Россия, Москва, 2-й Кожуховский проезд, д. 29, корп. 2, стр. 16, БЦ «Кожуховский» 107207, Москва, ул. Уральская, дом № 6/1-230, ОГРНЮЛ 5087746436465

106

НАУКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

В литературе обсуждаются проблемы осложнений ортодонтического лечения, наиболее частые — обострение хронических воспалительных заболеваний пародонта.

составили 47 пациентов, сопоставимых по гендерно-возрастному составу, отягощенности ортодонтической патологией, хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, которым не проводилось ортодонтическое лечение. Все пациенты группы сравнения также были ранжированы на 3 подгруппы по упомянутому выше принципу: в первую подгруппу вошли 14 пациентов, во вторую — 16 пациентов, в третью — 17 пациентов. Все пациенты исследуемой группы и группы сравнения подтвердили свое согласие на участие в исследовании. Для верификации пародонтологического диагноза был использован комплекс клинических и рентгенологического методов исследования. Оценка состояния полости рта и тканей пародонта была проведена с помощью гигиенических (Грина — Вермильона) и пародонтологических (ПИ по Расселу, индекс кровоточивости по Мюллеману — Коуэллу) индексов. Перед фиксацией элементов конструкции все пациенты, отягощенные воспалительными заболеваниями пародонта, прошли курс пародонтологического лечения. Снятие зубных отложений проводили с использованием ультразвукового аппаратного комплекса Piezon Master 600 (супра- и субгингивальный скейлинг), Air Flow Perio (субгингивальное воздушно-абразивное полирование), полировку — абразивными пастами, антисептическую обработку рабочего поля антисептическими растворами, содержащими 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата. Исследования проведены в 2 этапа: на первом этапе определяли степень бактериальной контаминации, причем профессиональную гигиену проводили до фиксации элементов ортодонтической конструкции; на втором этапе профессиональную гигиену полости рта проводили до фиксации и «на пике бактериальной контаминации». Для определения степени микробной обсемененности материал забирали натощак. В день забора материала на исследование пациенту необходимо воздержаться от чистки зубов, применения лекарственных препаратов и полоскания полости рта эликсирами либо ополаскивателями, содержащими антисептические компоненты растительного/ химического происхождения. Материал для исследования получали с пришеечной области зубов в области замкового крепления, десневой борозды / пародонтального кармана с помощью стерильных бумажных эндодонтических штифтов (размер № 25), которые затем помещали в пробирку с транспортной средой и доставляли в отделение микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора. Забор материала осуществлялся на этапе диагностики, через 3—4 недели, 3 и 6 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники, в начале ретенционного периода. Биоматериал высевался на плотные и полужидкие питательные среды для культивирования микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях. Применяли 5%-ный кровяной агар, среду Сабуро, стрептококковый селективный агар, желточно-солевой агар, тиогликолевую среду, MRS агар, среду Блаурокка. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами с учетом морфологических, культуральных и биохимических свойств. Для определения степени микробной контаминации изучаемых биотопов пародонтопатогенными штаммами использовали метод ПЦР-диагностики. Маркерные пародонтопатогенные виды бактерий Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) выявляли с помощью набора реактивов «Мультидент-5», разработанного ООО «НПФ Генлаб» (Россия), с помощью ПЦР и электрофореза в 1,6%-ном агарозном геле; тест-системы Micro DentR (Hain Diagnostica, Германия), позволяющей проводить мультиплексную ПЦР с последующей регистрацией синтезированных ампликонов методом обратной гибридизации. Для статистической обработки использовался пакет программ SPSS 13.0. Для проверки нормальности распределений использовался критерий Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05.

108

НАУКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Сложившаяся ситуация побуждает к поиску критериев мониторирования бактериологического статуса полости рта и обоснованию проведения профессиональной гигиены.

Результаты и обсуждение Данные, полученные при оценке гигиенического статуса пациентов исследуемой группы с интактным пародонтом, свидетельствуют о достоверном возрастании гигиенических индексов на этапах наблюдения. Так, спустя 3—4 недели после фиксации ортодонтической техники индекс Грина — Вермильона возрастал с 0,4±0,1 до 2,2±0,3 балла (p<0,05), спустя 3 месяца прирост его был незначительным — до 2,6±0,5 балла (p>0,05). Через 6 месяцев после фиксации значения индекса становились достоверно ниже и достигали 1,8±0,3 балла (p<0,05). К началу ретенционного периода существенной динамики в гигиеническом состоянии выявлено не было. ПИ по Расселу и индекс кровоточивости по Мюллеману — Коуэллу существенных значений достигали на сроке 3—4-й недели и составили 1,4±0,2 (p<0,05) и 1,8±0,4 балла (p<0,05). Активность воспалительного процесса в тканях пародонта сохранялась на указанном уровне до 3 месяцев. Спустя 6 мес. значения индексов уменьшились: 0,4±0,1 (p<0,05) и 0,8±0,2 балла (p<0,05) соответственно. Наиболее выраженная динамика гигиенических и пародонтологических индексов наблюдалась у пациентов, отягощенных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта. Так, у пациентов с гингивитом индекс Грина — Вермильона возрастал с 1,8±0,5 до 2,7±0,8 балла (p<0,01) через 3—4 недели после фиксации брекетов, спустя 3 месяца прироста практически не наблюдалось, а к 6-му месяцу гигиеническое состояние улучшилось: 1,2±0,3 балла (p<0,05), — сохраняясь на этом уровне до начала ретенционного периода. Аналогична динамика пародонтологических индексов в данной подгруппе. Наибольший прирост ПИ по Расселу и индекс Мюллемана — Коуэлла зарегистрирован на сроке 3—4 недели: 2,2±0,4 (p<0,05) и 2,6±0,7 балла (p<0,05) соответственно. На сроке 3 месяца после фиксации брекетов состояние тканей пародонта не претерпевало существенных изменений. Отметим, что к 6-му месяцу выраженность воспаления и интенсивность кровоточивости снижаются и к началу ретенционного периода достигают 1,0±0,2 (p<0,05) и 1,3±0,3 балла (p<0,05) соответственно. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наибольший подъем значений индекса Грина — Вермильона наблюдался начиная с 3—4-й недели после фиксации брекетов: 4,2±1,2 балла (p<0,05) — и сохранялся практически на данном уровне до 6-го месяца. К началу ретенционного периода гигиеническое состояние улучшалось: 3,1±1,0 балла (p<0,05). Максимальные значения пародонтологических индексов имели место также на этапе 3—4-й недели: ПИ по Расселу составил 4,3±0,9 балла (p<0,05), индекс Мюллемана — Коуэлла — 2,9±0,8 балла (p<0,05). Наблюдение на этапах 3 месяца и 6 месяцев не выявило существенной динамики. Улучшение состояния тканей пародонта определялось лишь на ранних сроках ретенционного периода. Активность воспалительного процесса снижалась до 3,1±0,5 балла (p>0,05), интенсивность кровоточивости — до 1,8±0, балла (p<0,05). Данные, полученные в ходе изучения степени контаминации бактериальной и пародонтопатогенной микрофлоры десневой борозды и пародонтального кармана, представлены в таблице № 1. Сведения, представленные в таблице № 1, свидетельствуют о том, что у пациентов с интактным пародонтом микробный пейзаж десневой борозды на этапах наблюдения изменяется незначительно в качественном отношении. Так, доминирующими микробными группами являются стрептококки и лактобациллы, причем плотность высеваемости оказалась наибольшей спустя 3—4 недели и 3 месяца после фиксации брекетов. У пациентов с хроническим генерализованным гингивитом доминирующей флорой также оказалась кокковая, однако на диагностическом этапе у 2 пациентов высевались превотеллы. Через 3—4 недели после фиксации возрастает титр кокковой флоры, изменяется качественный (видовой) состав: появляются представители грибковой флоры, возрастает число пациентов, у которых выявлены превотеллы и трепонемы. На сроке наблюдения 3 месяца разнообразие видового состава усиливается за счет штаммов Сandida albicans и Leptotrichia, плотность высеваемости остальных

110

НАУКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Микробный пейзаж десневой борозды и пародонтального кармана пациентов исследуемой группы

Этапы наблюдения

Пациенты с интактным пародонтом (n=18)

Пациенты с хроническим генерализованным гингивитом (n=20)

Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом (n=16)

Диагностический этап

Рост колоний на обогащенных средах Streptococcus salivaris 10² КОЕ/см² Streptococcus sanguis 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 2 пациентов

Streptococcus mutans 105 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 107 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 12 пациентов Treponema denticola у 10 пациентов Porphyromonas gingivalis у 5 пациентов Candida albicans 103 КОЕ/см²

Streptococcus salivaris 103 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 10 4 КОЕ/см² Lactobacillus spp. 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 6 КОЕ/ см² Streptococcus sanguis 107 КОЕ/ см² Prevotella intermedia у 7 пациентов Treponema denticola у 10 пациентов Candida albicans 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 6 КОЕ/ см² Streptococcus sanguis 107 КОЕ/ см² Lactobacillus spp. 10 6 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 14 пациентов Treponema denticola у 11 пациентов Porphyromonas gingivalis у 8 пациентов Candida albicans 10 4 КОЕ/см² Leptotrichia 105 КОЕ/см²

Streptococcus salivaris 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 107 КОЕ/см² Lactobacillus spp. 103 —107 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 6 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 10 9 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 9 пациентов Treponema denticola у 12 пациентов Candida albicans 105 КОЕ/см² Leptotrichia 102—10 4 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 105 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 10 9 КОЕ/см² Lactobacillus spp. 10 4 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 16 пациентов Treponema denticola у 14 пациентов Actinobacillus actinomycetem-comitans у 5 пациентов Porphyromonas gingivalis у 15 пациентов Candida albicans 10 4 КОЕ/см² Leptotrichia 10 6 КОЕ/см²

Streptococcus sanguis 102 КОЕ/см² Lactobacillus spp. 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 2 пациентов Treponema denticola у 4 пациентов Candida albicans 102 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 13 пациентов Treponema denticola у 10 пациентов Porphyromonas gingivalis у 12 пациентов Candida albicans 102 КОЕ/см² Leptotrichia 102 КОЕ/см²

Рост единичных колоний Streptococcus salivaris, Streptococcus sanguis на обогащенных средах

Streptococcus mutans 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 10 4 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 2 пациентов

Streptococcus mutans 10 4 КОЕ/см² Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см² Prevotella intermedia у 7 пациентов Treponema denticola у 4 пациентов Porphyromonas gingivalis у 5 пациентов Candida albicans 102 КОЕ/см²

Через 3—4 недели

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Начало ретенционного периода

Реклама. ОГРН 1027739351199 АО «ЭУР-МЕД Денталдепо», 143360, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, 9

Настольные автоклавы Icanclave серии STE

Полностью автоматические автоклавы класса B с фракционным пред- и поствакуумом. Соответствуют европейским медицинским нормам 93/42/EC, EN 130630. Удобное управление и обслуживание. Надежный вакуумный насос японского производства. Двойная блокировка двери. Порт принтера и USB-разъем в стандартной комплектации.

Эксклюзивный представитель в России АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, факс: (495) 984-24-80 (496) 345-00-46, факс (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19 , оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

112

НАУКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Регламент профессио нальной гигиены для пациентов с несъемной ортодонтической техникой должен быть дифференцирован в зависимости от отягощенности ХВЗП.

бактерий возрастает. Через 6 месяцев и к началу ретенционного периода констатировано обеднение видового состава и снижение плотности высеваемости микрофлоры. Наибольшим качественным и количественным разнообразием отличался микробный пейзаж пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на этапах наблюдения 3—4 недели и 3 месяца. Доминирующей микрофлорой на данных этапах представляется пародонтопатогенная. Кокковая и кандидозная микрофлора в данном случае аккомпанирующая. Отметим, что при сравнении особенностей микробной контаминации пришеечной области зубов, на которых зафиксированы брекеты, и пародонтальных карманов нами были выявлены принципиальные различия. Так, пародонтопатогенные штаммы определялись только в пародонтальных карманах, что обусловлено условиями анаэробиоза (Николаева Е. Н., 2007). Таким образом, период ортодонтического лечения 3—4 недели — 3 месяца можно обозначить как критический, поскольку уровень бактериальной контаминации в этом периоде максимальный. Нами повторно была проведена профессиональная гигиена полости рта на этапах 3—4 недели и 3 месяца. Изучение особенностей бактериологического статуса свидетельствует о том, что микробный пейзаж десневой борозды и пародонтальных карманов претерпевает изменения как в количественном, так и в качественном отношениях. Так, у пациентов с интактным пародонтом снизился титр стрептококков до 102, лактобактерии не высевались; у пациентов с хроническим катаральным гингивитом также снизился титр кокковой флоры до 102, представители пародонтопатогенной и кокковой флоры не определялись. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом титр кокковой флоры снизился до 103, кандидозной флоры — до 102, представители пародонтопатогенной флоры определялись в единичных случаях. В заключение отметим, что у пациентов с ХВЗП имеет место быстрая реконтаминация пришеечной части зубов и маргинальной десны бактериальной флорой, что мы объясняем недостаточной мотивацией поддержания достигнутого уровня гигиенического состояния полости рта после проведения профессиональных гигиенических мероприятий. У многих пациентов складывается мнение о том, что проведенные манипуляции в течение длительного времени «защищают от образования зубного налета», и они все меньше внимания уделяют борьбе с зубным налетом (Флейшер Г. М., 2011). Следовательно, регламент профессиональной гигиены для пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, должен быть применен дифференцированно в зависимости от отягощенности ХВЗП с учетом скорости бактериальной реконтаминации.

Литература 1. Арсенина О. И. Алгоритм профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники / О. И. Арсенина, О. А. Фролова, А. В. Попова, Н. В. Попова // Ортодонтия. — 2009, № 1. — С. 4. 2. Макеева И. М. Динамика индекса зубного налета в модификации Turesky при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров и брекет-системы / И. М. Макеева, Т. В. Геворкян // Ортодонтия. — 2013, № 2. — С. 53—54. 3. Николаева Е. Н. Применение новой тест-системы, основанной на полимеразной цепной реакции, в пародонтологии / Е. Н. Николаева, В. Н. Царев, С. Н. Щербо и др. // Клиническая стоматология. — 2004, № 4. — С. 63—67. 4. Персин Л. С. Изменение микроциркуляции тканей пародонта первых постоянных моляров при использовании несъемных ортодонтических аппаратов / Л. С. Персин, Е. А. Картон, Н. В. Снеткова, Ж. А. Ленденгольц // Ортодонтия. — 2012, № 1. — С. 85.

Полный список литературы находится в редакции.

114

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Законодательные требования к сайту стоматологической клиники. Часть 1-я

А. В. Панов медицинский юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права», руководитель Омского регионального отделения МОО «Ассоциация медицинских юристов», заместитель председателя отделения Общественного совета по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Омской области (Омск)

Первое упоминание о необходимости присутствия медицинских организаций в сети Интернет появилось в 2010 году (федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

рудно представить в настоящее время стоматологическую клинику, которая бы не имела своего сайта, так как Интернет стал теперь одним из основных каналов продвижения медицинской организации. Достаточно долгое время государство не обращало внимания на представительство медицинских организаций во Всемирной сети, но эта «недоработка» исправлена. Установлены требования, которым должен соответствовать сайт медицинской организации.

Первое упоминание о необходимости присутствия медицинских организаций в сети Интернет появилось только в 2010 году. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в ч. 2 ст. 20 обязал медицинские организации, работающие в системе ОМС, размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи. Поскольку в системе обязательного медицинского страхования работали в подавляющем большинстве муниципальные и государственные стоматологические клиники, именно на них легла эта обязанность. Невыполнение этого требования предусматривало возможность страховым медицинским организациям налагать на нарушителей штрафные санкции исходя из требований приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». При этом Федеральный фонд ОМС явно вышел за пределы своих полномочий, установив возможность штрафовать медицинские организации не только за невыполнение требований вышеназванного закона, но и за отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: • об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; • о показателях доступности и качества медицинской помощи; • о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; • о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен [1]. При этом стоить отметить, что размеры штрафов устанавливали на уровне регионов и автору неизвестны случаи, чтобы подобные штрафные санкции применялись. С 22 ноября 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», установивший право гражданина при выборе врача и медицинской организации на получение информации в доступной для

116

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Отсутствие сайта медицинской организации или неполное предоставление информации рассматривалось, с одной стороны, как несоблюдение лицензионных требований.

него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации [2]. Этому праву гражданина корреспондировала обязанность медицинской организации в сети Интернет данную информацию предоставлять [3]. В 2012 году вышло Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», и в нем уже значились более расширенные требования по размещению информации в сети Интернет. Пункт 11 данного постановления требовал от стоматологических клиник, как и от иных медицинских организаций, оказывающих платные медицинские услуги, предоставлять посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информацию, содержащую следующие сведения: а) для юридического лица — наименование и фирменное наименование (если имеется); для индивидуального предпринимателя — фамилия, имя и отчество (если имеется); б) адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; в) адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; г) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа); д) перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты; е) порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой; ж) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; з) режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; и) адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Так как соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг было лицензионным требованием согласно п. 5-в Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», отсутствие сайта медицинской организации или неполное предоставление на нем информации рассматривалось, с одной стороны, как несоблюдение лицензионных требований в рамках лицензионного контроля [1], осуществляемого лицензирующими органами, представленными органами здравоохранения регионов [5], с другой стороны, внимание к сайтам медицинских организаций должен проявлять и Роспотребнадзор, как осуществляющий федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей [6]. В первом случае несоблюдение установленного лицензионного требования грозило наложением мер административной ответственности в виде предупреждения, адми-

118

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Несоблюдение установленного требования грозило наложением мер административной ответственности в виде предупреждения или административного штрафа.

нистративного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей [7]. Во втором случае управления Роспотребнадзора могли привлекать к административной ответственности стоматологические клиники по одной из трех статей Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Статья 14.4. Продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований. 1. Продажа товаров, не соответствующих образцам по качеству, выполнение работ либо оказание населению услуг, не соответствующих требованиям нормативных правовых актов, устанавливающих порядок (правила) выполнения работ либо оказания населению услуг, за исключением случаев, предусмотренных статьей 14.4.2 настоящего Кодекса, — влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до десяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей; на юридических лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей. 2. Повторное совершение административного правонарушения, предусмотренного частью 1 настоящей статьи, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до пяти тысяч рублей; на должностных лиц — от семи тысяч до пятнадцати тысяч рублей либо дисквалификацию на срок до одного года; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от пятнадцати тысяч до тридцати тысяч рублей с конфискацией предметов административного правонарушения либо без таковой; на юридических лиц — от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей с конфискацией предметов административного правонарушения либо без таковой. Статья 14.5. Продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо неприменение в установленных федеральными законами случаях контрольно-кассовой техники. 1. Продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг организацией, а равно гражданином, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя, при отсутствии установленной информации об изготовителе (исполнителе, продавце) либо иной информации, обязательность предоставления которой предусмотрена законодательством Российской Федерации, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей. Статья 14.8. Нарушение иных прав потребителей. 1. Нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о реализуемом товаре (работе, услуге), об изготовителе, о продавце, об исполнителе и о режиме их работы влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на юридических лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей. Правоприменительная административная практика за несоблюдение порядка предоставления платных медицинских услуг в части наличия сайта медицинской организации и соответствующей информации на нем, как нарушение лицензионного требования, начала формироваться только с 2015 года.

Современный онлайн-сервис для стоматологических клиник, разработан практикующими врачами-стоматологами для эффективного управления клиникой, привлечения пациентов, повышения доходов.

• Простой удобный интерфейс • Доступ к данным клиники 24/7 • Хранение и резервирование данных в надежном дата-центре • Защита данных клиники электронным ключом • Подробные отчеты об эффективности работы клиники • Экономия денежных средств на IT–персонал, покупку и обслуживание серверов • Быстрая и удобная запись на прием пациентов

• Работа с ортопедическими лабораториями • Контроль и отслеживание повторных визитов пациентов • Быстрое и лёгкое заполнение дневника истории болезни, формирование счетов • Актуальное расписание врача в его мобильном телефоне • SMS-напоминания пациентам о визитах • Бесплатные обновления и техническая поддержка

120

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

По всей видимости, у Роспотребнадзора есть более важные вопросы, касающиеся сферы защиты прав потребителей, чем состояние сайтов медицинских организаций.

Так, решением Арбитражного суда Саратовской области от 21 мая 2015 г. по делу № А57-5911/2015 было установлено: • в нарушение пункта 11 Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 года № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте ООО «МАГДент» отсутствует следующая информация: отсутствуют сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ, составляющих медицинскую деятельность, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего лицензию лицензирующего органа), перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты, сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; график работы медицинских работников; адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. При этом в качестве административного наказания было применено лишь предупреждение, так как суд принял во внимание то, что ООО «МАГДент» выявленные нарушения полностью признает, устраняет, что подтверждено в ходе судебного заседания, административное правонарушение не принесло никакого вреда, указанное нарушение не носит систематического характера, привлекается впервые [8]. Государственный доклад «Защита прав потребителей в Российской Федерации в 2014 году», опубликованный на сайте Роспотребнадзора, также не содержал данных о привлечении медицинских организаций и их должностных лиц к административной ответственности за нарушения прав потребителей по вышеназванным статьям Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в части размещения информации в сети Интернет. Видимо, у Роспотребнадзора [9] есть более важные вопросы в сфере защиты прав потребителей, чем состояние сайтов медицинских организаций. Казалось бы, правовое регулирование по размещению информации в сети Интернет на сайтах медицинских организаций сложилось: всего-навсего надо выполнять требования Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», и ожидать каких-либо нововведений от государства не стоит. Но все оказалось не так просто, как хотелось бы участникам стоматологического рынка.

Литература 1. П 2.1 приложения 8 Приказ ФФОМС от 01. 12. 2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 2. Ч. 7 ст. 21 Федерального закона от 21. 11. 2011 № 323-ФЗ. 3. Ч. 7 ст. 79 Федерального закона от 21. 11. 2011 № 323-ФЗ. 4. Ст. 19 Федерального закона от 04. 05. 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». 5. П. 1 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 21. 11. 2011 № 323-ФЗ. 6. П. 3 Постановление Правительства РФ от 02. 05. 2012 № 412 «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в области защиты прав потребителей». 7. Ст. 14.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. 8. Решение Арбитражного суда Саратовской области от 21 мая 2015 года по делу № А57-5911/2015.

Продолжение статьи в следующем выпуске.

9. http://www.rospotreb№adzor.ru/upload/iblock/5d1/gosudarstve№№yy-doklad-zashchita-pravpotrebiteley-v-2014-godu.pdf

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

123

Как мобильное здравоохранение помогает улучшить качество услуг : первая в России электронная стоматологическая карта

нформатизация здравоохранения затрагивает как государственные, так и частные клиники. Руководителям медицинских учреждений хорошо знакомы термины: ЭМК, МИС, CRM. С помощью таких программ можно упорядочить документооборот и оптимизировать бизнес-процессы. Вся информация о здоровье пациента надежно хранится в информационных системах, но врачи нечасто пользуются ей при консультировании и лечении, предпочитая бумажные медицинские карты.

На правах рекламы. 18+

С. В. Бугайченко Проблема в том, что медкарта не содержит полной информации, так как пациенты не привязаны к одной клинике. Даже если уровень информатизации медучреждения высокий, результаты приема нужно распечатывать, вклеивать в бумажную карту и хранить в регистратуре. Узнать важные факты о новом пациенте при таком подходе практически невозможно. Стоматология — одна из самых активно развивающихся отраслей медицины. Условия жесткой конкуренции требуют от нее знаний о новых технологиях и их использования. В этой статье речь пойдет не о новых системах отбеливания, ультразвуковых хирургических системах или разработке эндодонтических силеров, а о другой важной части работы клиники — повышении качества работы с пациентами. Активных пользователей гаджетов и мобильных приложений становится все больше, и их сложно привлечь простым рекламным объявлением. Они не реагируют на билборды на улице, не смотрят телевизор, отключают показ баннеров в Интернете. Но это не значит, что такие люди не следят за своим здоровьем. Они приводят к стоматологу детей, проходят ортодонтическое лечение, пользуются услугами профессиональной чистки и регулярно посещают врача. Эта аудитория использует новые технологичные сервисы. Направление мобильного здравоохранения (mHealth) включает в себя фитнес-браслеты, трекеры физической активности, приложения для контроля медицинских показателей, электронные дневники здоровья. Все это — незаменимая часть активной жизни таких пользователей. К примеру, миллионы женщин используют мобильное приложение Pregnancy+ для отслеживания беременности. Оно рекомендовано Национальной службой здравоохранения Великобритании. Приложение собирает информацию о здоровье будущих матерей, хранит назначения врача, содержит счетчик толчков, может загружать цветные изображения ребенка и предоставляет ежедневную информацию о беременности. Мобильная система «Норма Сахар» — сервис по контролю уровня сахара крови у больных сахарным диабетом. Она позволяет не только следить за уровнем глюкозы в крови и рекомендовать необходимые дозы инсулина, но и организовать удаленные врачебные консультации. Сервис Skin Skan создан для сканирования родинок на теле. С помощью него можно следить за родинками и фиксировать их рост. Это дает возможность диагностировать онкологические заболевания кожи. В 2015 году в России появился сервис, который помогает стоматологу стать участником глобального тренда мобильного здравоохранения. Сервис ONDOC Dent, о котором мы расскажем далее, помогает врачам использовать новейшие технологии мобильной медицины в своей работе (рис. 1).

директор по маркетингу ООО «Медкарта»

Я. Ю. Кубрик специалист по внешним коммуникациям ООО «Медкарта»

Бесплатное мобильное приложение ONDOC Dent помогает врачамстоматологам использовать новейшие технологии мобильной медицины в своей работе и повышать качество услуг.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Проект ONDOC — это бесплатное мобильное приложение и сайт для контроля здоровья

•

У любой современной клиники есть проблема эффективности традиционных рекламных каналов. Они либо не дают результата, либо очень дороги. Но благодаря технологиям мобильной медицины появились новые способы привлечения клиентов.

•

ONDOC Dent помогает стоматологам использовать новейшие технологии мобильной медицины в своей работе и повышать качество оказываемых услуг.

•

Стоматология — одна из самых развивающихся отраслей медицины. Условия жесткой конкуренции требуют от нее знаний о новых технологиях и их использования.

Александр Константинов, генеральный директор ONDOC: «ONDOC был разработан, чтобы помочь российскому здравоохранению изменить подход к диагностике и лечению. Когда у врача есть доступ к данным о здоровье пациента, он может сделать процесс лечения более персонализированным. С ONDOC врач защищен от неосведомленности пациента о прошлом лечении и противопоказаниях и от возможных рисков, с ними связанных. Мы развиваем новый подход начиная с современных клиник. Использование таких технологий дает возможность простым пациентам, пользователям ONDOC, получать высокое качество сервиса». Сервис работает с историей обследований, помогает записаться к стоматологу и напоминает о предстоящем приеме. ONDOC Dent содержит актуальную стоматологическую карту пациента, которая обновляется с каждым новым обследованием. У пациента под рукой всегда есть информация о том, депульпирован ли зуб, на какое лекарство у него аллергия. Это помогает не только сократить время приема, но и улучшить качество лечения (рис. 3). Пользователь всегда может увидеть в истории своих обследований профиль того специалиста, который работал с зубами. Работа в такой экосистеме, где пациент владеет информацией о своем лечении, помогает создать доверительные отношения между ним и клиникой (рис. 2). Людмила Довбешко, пациент стоматологической клиники «Аллегро»: «У меня в телефоне есть красивая карта зубов, и я точно знаю, когда и какие зубы были вылечены, сколько еще планируется визитов к врачу. Очень приятно получать уведомление в привычном формате: я могу проверить свою медицинскую карту так же, как Facebook или почту». Борис Каландаров, генеральный директор компании IDENT: «Сотрудничество ONDOC с медицинской информационной системой IDENT открывает новые возможности для клиник. Они смогут выделиться среди большого количества конкурентов. Стоматология получает вернувшихся повторно клиентов, которые становятся ближе к ней, помогают развиваться и улучшать качество услуг. Сотрудничество клиники и ONDOC повышает заинтересованность в лечении, помогает пациенту не бояться и приходить на прием с улыбкой».

На правах рекламы. 18+

124

СЕНТЯБРЬ, 2015, 9 (141)

125

ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ

Рис. 2. Напоминание о приеме с помощью ONDOC Dent

ВРАЧ ЗАНОСИТ ДАННЫЕ О ЗУБАХ В ПРИВЫЧНУЮ МИС

ДАННЫЕ ИЗ МИС АВТОМАТИЧЕСКИ ПЕРЕДАЮТСЯ В ONDOC

ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРИХОДИТ В ПРОФИЛЬ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Рис. 3. Механика работы ONDOC

Компания Research Now в 2014 году провела опрос о влиянии мобильного здравоохранения на медицинское обслуживание пациентов и рабочий процесс врачей. Результаты показали, что 86 % медработников считают: mHealth повышает уровень знаний пациентов о состоянии их здоровья. Кроме того, более половины ответили, что приложения мобильного здравоохранения могут помочь пользователям с хорошим здоровьем поддерживать его. И самое главное: почти все, кто был опрошен (96 %), считают, что сервисы мобильного здравоохранения улучшают качество их жизни. Тем не менее исследование показало, что лишь небольшое число медицинских работников, 16 %, используют такие сервисы. Каждый второй из этих опрошенных отметил, что планирует использовать приложения mHealth в течение ближайших 5 лет. Среди частных клиник в России уже стало популярным использование услуг мобильного здоровья. С сервисом ONDOC работают клиники из многих регионов России, такие как СМТ, «Виталь», «НЕО-Мед», Euromed Clinic, NEO-ACADEMY, «АльфаМед», ИНТАН, «МедЦентрСервис», «Сана ЛТД», Dental Club. Полностью интегрированы и уже используют продукт стоматологические клиники «Аллегро», «Гармония улыбки», Velum (Санкт-Петербург), «Авторская стоматология» и «Астрамед» (Хабаровск), «Евро-Мед» (Пермь), «Улыбка» (Ангарск) и зубоврачебный кабинет «Семья» (Сортавала). Константин Спиридонов, стоматологическая клиника «Аллегро»: «Когда пациент переступает порог клиники, мы видим конечный результат таким: санация полости рта, функциональность жевательного аппарата, эстетика. Задача врача — объяснить ему важность предлагаемого плана. В нашей клинике ONDOC Dent вовлекает пациента в процесс лечения. Это дополнительно мотивирует его приходить в клинику. Он будет в курсе того, что уже сделали и что еще нужно сделать. А мы получаем лояльного клиента, который приходит к нам не один раз и рекомендует нас своим друзьям». Разработка таких продуктов и использование их на практике — будущее частного здравоохранения. Первая в России электронная стоматологическая карта ONDOC Dent помогает клинике выделиться среди конкурентов и использовать новые технологии при работе с клиентами. На рынке медицинских услуг формируется сервис, который соответствует современным стандартам. По мнению многих публичных практиков, персонализированный подход вне зависимости от медицинской отрасли — самое перспективное направление медицины на ближайшие годы.

96 % пользователей считают, что сервисы мобильного здравоохранения улучшают качество их жизни.

126 СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Простое решение сложных задач — «1С:Стоматологическая клиника» Длугоборская

рограммное обеспечение в работе совре менной стоматологической клиники — уже не дань моде, а необходимый рабочий инструмент. Денис Васильевич Тян, руководи тель компании «Хеликс», которая стала одним из первых разработчиков, предложивших свой продукт на рынке компьютерных технологий, ответил на вопросы редакции Dental Magazine.

Dental Magazine: Как возникла идея создания программного обеспечения «1С:Медицина. Стоматологическая клиника»? Д. В. Тян: Как и многие идеи, идея создания программы «1С:Медицина. Стоматологическая клиника» возникла случайно. Нам стало интересно это направление, и мы решили его развивать. Изначально мы поставили перед собой задачу сделать типовой продукт, т. е. удовлетворяющий максимальному числу потребностей в работе стоматологии. Также это должно было быть удобно и просто в использовании для сотрудников стоматологии. Первая версия программы была выпущена в 2009 году. Наши разработчики, программисты и маркетологи, совместно с экспертами, руководителями и сотрудниками стоматологических предприятий потратили на это несколько лет. DM: Каковы отличия вашей разработки от других конфигураций на базе "1С"? Д. Т.: Программа «1С:Медицина. Стоматологическая клиника» (бывшая «Хеликс: Стоматологическая клиника») — это первое специализированное решение, разработанное именно для стоматологических клиник, на базе современной платформы «1С:Предприятие 8.3». Преимущество специализированного решения в том, что оно не перегружено ненужными функциями. DM: Каковы отличия вашей разработки от аналогичного программного обеспечения? Д. Т.: Программа не делится на модули и сразу включает все возможности. Имеет простой, современный и удобный интерфейс с различными специализациями, а также откры-

тый код: в случае необходимости дорабатывать программу можно самостоятельно. Уникальная возможность полноценной удаленной работы с программой и контроля через Интернет из любой точки мира. Есть полноценная выгрузка в «1С:Бухгалтерию». Встроенные средства защиты информации помогут защитить программу от несанкционированного доступа к информации и персональным данным пациентов. DM: Расскажите о возможностях «1С:Медицина. Стоматологическая клиника». Д. Т.: В программе заложен достаточно большой перечень функций, способных помочь руководителю и сотрудникам стоматологии значительно упростить выполнение повседневных задач по работе с пациентами. Возможности программы можно разбить на блоки: Работа с пациентами — ведение базы пациентов; история болезни; предварительная запись; онлайн-запись, планирование повторных приемов; система оповещения пациентов о приеме; лист ожидания, работы со страховыми компаниями. Учет финансов — наличный расчет с пациентами, расчет по платежным картам, лицевые счета клиентов, статьи затрат, полноценный анализ финансовых результатов. Управление персоналом — ведение графика работы сотрудников, учет отработанного времени, расчет зарплаты. Ведение склада — учет использованных материалов; розничная продажа товаров; учет поступления товаров и материалов; контроль остатков. Система повышения лояльности клиентов — SMSи e-mail-рассылка; оформление скидок и дисконтных программ и др. Аналитические отчеты о деятельности клиники — в программе предусмотрены отчеты для ведения аналитики о результатах деятельности клиники в любых разрезах. DM: Как происходит учет работы с пациентами? Д. Т.: Мы много работали над тем, чтобы стоматологи могли работать меньше. Для удобного и быстрого взаимодействия с пациентами вы можете использовать специальные инструменты: Прямо с рабочего стола можно получить подробную информацию о пациенте (контактные данные пациента, оборот пациента, долги, история приемов), остаток на его

На правах рекламы. 18+

Подготовила Юлия

128 СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

лицевом счете; наличие страховых полисов. Предусмотрено ведение электронной медицинской карты пациента с возможностью печати формы 043/у. Модуль «Профосмотры» позволяет своевременно приглашать пациентов на запланированные профосмотры. Администратор может созвониться с пациентом и установить статус: «согласился», «напомнить», «отказался». DM: Какие возможности дает ваша разработка для управления персоналом? Д. Т.: Мы хотим, чтобы управление и учет были для стоматологов удовольствием. В программе предусмотрены все необходимые возможности для управления персоналом: • ведение графика работы; • расчет зарплаты (индивидуально); • отчеты о результатах; • вывод расписания врача на личный смартфон. DM: Как осуществляется поддержка и техобслуживание? Д. Т.: При приобретении программы вы получаете бесплатную поддержку в течение 3 месяцев. Поддержка включает бесплатное обновление программы и телефонные консультации специалистов. Выезд специалиста осуществляется на платной основе. После окончания бесплатной поддержки вы можете подписаться на платную. Руководитель компании «Хеликс» Денис Васильевич Тян.

DM: Какие инструменты содержит программа для работы с пациентами? Д. Т.: Для повышения лояльности клиентов могут применяться накопительные скидки, бонусная система с начислением на счет, дисконтные карты, подарочные сертификаты. С помощью мобильного приложения клиенты прямо со своего телефона смогут получить информацию о клинике, записываться на прием онлайн, даже если у вас нет собственного сайта, оценивать качество услуг, получать информацию об акциях и поздравления. DM: Осуществляете ли вы обучение пользователей? Д. Т.: Да, конечно. С учетом практики мы составили несколько кейсов по обучению в зависимости от уровня знаний сотрудников клиники. Программа кейсов помимо услуг по обучению включает также подключение дополнительных сервисов.

Отзывы пользователей о работе клиник с программой «В результате внедрения программного обеспечения появилась возможность получать актуальную информацию по каждой клинике и сети в целом в режиме онлайн, значительно сократилось время на расчет зарплаты». И. Сапожникас, гендиректор сети стоматологических кли ник «Интан» (Санкт-Петербург) «Программа содержит весь необходимый набор управленческих отчетов начиная с отчета о движении денежных средств, заканчивая управленческим балансом, которые позволяют оперативно оценивать ситуацию и принимать правильные решения». Е. Евстафьева, финдиректор, клиника «Аляска» (Пятигорск) «Очень полезная программа, охватывает все аспекты нашей деятельности: финансовую, маркетинговую, внутренний контроль за персоналом». А. Бекбулатова, замдиректора по развитию бизнеса, кли ника Doctor Dent (Астана, Казахстан)

На правах рекламы. 18+

DM: Есть ли в программе инструменты для анализа работы клиники? Д. Т.: В программе реализована мощная система отчетов по каждому направлению деятельности клиники в целом и ее подразделениям. При необходимости отчеты могут настраиваться под ваши потребности. Некоторые полезные отчеты: «Оказанные услуги и продажи», «График загруженности по часам», «Анализ оплат по врачам», «Прибыль».