Dental Magazine, октябрь 2014, 10 (130) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(130) октябрь 2014

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Протезирование пожилых пациентов стр. 70

ТОЧКА ЗРЕНИЯ Доктор Франсуа Дюре рассказал об истории создания CAD/CAMтехнологии, ее достоинствах и недостатках стр. 14 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Использование двойного переключения платформ в целях избежания рецессии десны стр. 28 В ДЕТАЛЯХ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ОРТОДОНТИЯ Синтез данных КЛКТ и основополагающие принципы построения прописи полностью индивидуализированной брекет-системы

Описание техники препарирования изогнутых корневых каналов с помощью машинных файлов стр. 58 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

стр. 82

Техника стратификации: эстетический результат при оптимальных затратах времени

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

стр. 92

Обзор адгезивных систем 4-х последних поколений, производимых компанией Kerr: показания, преимущества, форма выпуска стр. 52

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО Как клинике не попасть в ловушку «потребительского экстремиста» стр. 124

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ 6 Новости 10 Цифры

Опрос

12 О тплата за ввоз: готова ли российская стоматология к ограничению импорта медтехники?

Точка зрения

14 Ф рансуа Дюре: «Идея CAD/CAM возникла у меня за пару минут». Екатерина Бобкова

ПРАКТИКА Пародонтология 20 Несуществующая специальность. Екатерина Бобкова

Имплантология

24 Т актика лечения пациентов с дефицитом костной ткани альвеолярных отростков. А. И. Ушаков, Н. С. Серова, А. А. Ушаков, Э. А. Багиров, М. В. Канноева, Э. Р. Ибрагим, Е. О. Юрьев

28 Что такое двойное переключение платформ? К. Н. Хабиев

Детская стоматология

32 Т актика лечения сосудистых опухолевидных образований у детей. И. В. Фомичев, Г. М. Флейшер

Челюстно-лицевая хирургия

36 Л ечение раненых с огнестрельным повреждением мягких тканей лица. М. Б. Швырков

Новинки месяца

48 Стоматологические новинки октября 2014 года

Выбор редакции

50 Isolite: больше света

Инструментарий

52 Силы адгезии: обзор адгезивных систем Kerr 54 У лучшение циркуляции крови и лимфы повышает работоспособность. Йоханна Марттинен, Мари Ялканен

В деталях

58 Т ехника препарирования изогнутого корневого канала с помощью профайлов и эндомотора NSK

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Эстетическая стоматология 60 Р еставрация при помощи силиконового ключа: что может быть проще? Л. А. Лобовкина, А. М. Романов, Л. В. Райнаули 66 Д вухопаковая техника восстановления твердых тканей зуба. Т. А. Галанова

Ортопедическая стоматология

70 С ъемное протезирование в геронтостоматологии. Часть 1-я. Дагмар Шнабль

Зуботехническая лаборатория

78 П олные съемные протезы верхней и нижней челюстей с постановкой зубов по Герберу. Барт Хайд, Джемми Хайд

Ортодонтия

82 И ндивидуальная брекет-система Insignia и КЛКТ: горизонты возможностей. Л. В. Корсак, Г. В. Булатова

Терапевтическая стоматология

90 Травматический апикальный периодонтит. И. К. Луцкая 92 У прощенная техника композитной стратификации для реставрации окклюзионной поверхности. Габор Беркей

НАУКА Имплантология 100 Сравнение преимуществ анодированной поверхности имплантата с другими видами поверхностей. Г. К. Шубладзе

Эндодонтия

104 Лазеры в эндодонтии. Стефано Бенедиченти

СВОЙ БИЗНЕС Менеджмент в стоматологии 108 Клиника в облаках. Артем Газаров 110 IT не по зубам. Татьяна Быкова 112 Если прибыль достигла потолка. Николай Щегольков 118 Командный зачет. Синди Ишимото

Маркетинг и психология

120 Репутационный микс. Юлия Савина 122 Оружие массового продвижения. Анастасия Щербакова

Законодательство и право

124 Защитный дефект. Артем Воропаев 128 Игра на предупреждение. Алексей Горяинов

DENTAL LIFE Их опыт 130 По статистике, каждый пятый стоматолог в Испании — безработный. Хулио Моран

Книжная полка

132 Занимательная анатомия: самые интересные книги по хирургической стоматологии и ЧЛХ 135 Образование

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Арт-директор

Руководитель отдела продаж

Антиной Павлович Сумелиди,

Александр Бендарский,

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru

Шеф-редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Светлана Гетало,

Михаил Кузнецов

Инна Иконникова,

s.getalo@dentalmagazine.ru

i.ikonnikova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Елена Портнягина,

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.portnyagina@dentalmagazine.ru

Исполнительный директор

Менеджер по подписке

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Вероника Банкина,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

v.bankina@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Литературный редактор

Менеджер по мониторингу

Алексей Шимульский

Сабина Бабаева

Анна Шевченко

e.bobkova@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 1021 от 10.10.2014 г. Дата выхода: 21.10.2014 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Техно-Дент-Групп официальный дилер фирмы SIRONA Dental Sistems GmbH

МЫ ПОМОГАЕМ ВАМ БЫТЬ ПРОФЕССИОНАЛАМИ Санкт-Петербург, Невский проспект, 46

тел.: +7 812 570-41-31, +7 812 570-41-28 , +7 921 935-51-85

Эндодонтические инструменты FKG (Швейцария)

Композитный материал MICERIUM (Италия)

techno-dent@mail.ru

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Дорого обошлись

По прогнозам, покупка одного из лидеров рынка дентальных имплантатов Nobel Biocare увеличит доход Danaher Corporation на 3 миллиарда долларов. На сегодняшний день производственные мощности Nobel Biocare сосредоточены на 7 предприятиях, находящихся в Канаде, Израиле, Японии, Швеции и США. Подразделения по прямым продажам компании представлены в 34 странах. Впервые слухи о том,

что компания Nobel Biocare была выставлена на торги, появились в июле этого года. Danaher предложил цену на 23 % больше той, по которой акции швейцарской компании торговались в июле. Сумма сделки составила 2,2 млрд долларов. Приобретение компании Nobel Biocare позволило Danaher закрыть нишу имплантатов класса премиум и полностью охватить ценовые сегменты отрасли. Напомним, в 2010 году Sybron Dental Solutions, подразделение Danaher, приобрела долю 75 % в Implant Direct. Danaher Corporation — предприятие, которое объединяет компании, производящие различные профессиональные, медицинские и промышленные продукты. В состав дочек входят Implant Direct, Kerr, Kavo, Ormco, Gendex и Pelton & Crane.

Плата за имя

Секрет успеха

Минздрав планирует штрафовать врачей за названия лекарств в рецепте. Максимальная сумма взыскания может составить 3 тысячи рублей.

Новое исследование, опубликованное в журнале Американской стоматологической ассоциации, посвящено изучению свойств съемного протеза, благодаря которым повышается уровень удовлетворенности пациента.

Корпорация Danaher Corporation (США) покупает швейцарского производителя дентальных имплантатов Nobel Biocare.

Общественный совет Минздрава рассмотрел законопроект, обязывающий медиков выплачивать до 3 тысяч рублей за указание конкретных препаратов в рецепте. Согласно действующему с 1 июля 2013 года приказу, врачи могут указывать в рецепте только международное непатентованное наименование лекарства. Однако не предусматривающие наказания требования исполняются редко, и Минздрав в июле 2014 года опубликовал обновленный законопроект, который в случае одобрения вступит в силу с 1 января 2015 года. Изначально сумма штрафа составляла от 2 до 3 тысяч рублей. Эксперты, которые обсуждали проект, посчитали, что оптимальной будет сумма, не превышающая 1 000 рублей. В то же время ФАС к штрафам для врачей относится положительно. По мнению сотрудников ведомства, данный законопроект поможет снизить давление на пациента при выборе конкретного лекарства, будь то более доступный по цене дженерик или дорогостоящий оригинальный препарат.

«Результаты исследования показывают, что стабильный и плотно сидящий протез нижней челюсти — ключевой фактор, определяющий степень удовлетворенности пациента», — подмечают исследователи. Однако удовлетворенность пациента работой стоматолога не зависит всецело только от того, как сидит протез; существуют не менее важные психофизиологические факторы. Примерно посередине по значимости находится формирование адекватных ожиданий пациента по поводу окончательного результата протезирования. Кроме того, степень удовлетворенности была выше среди пациентов, получивших протезы верхней и нижней челюстей, по сравнению с пациентами, которым установили только нижний протез. Взаимосвязь между стабильностью и прочностью нижнечелюстного протеза и общим уровнем удовлетворенности была определена как статистически значимая для положительного результата.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Иммунитет на кончике языка

3D-шествие

Необычный тип иммунной клетки, возможно, играет ключевую роль в предупреждении кандидозного стоматита.

Согласно мнению аналитиков из консалтинговой и исследовательской фирмы GlobalData, объемная 3D-печать отвоевывает свое место в области челюстно-лицевой хирургии.

«В предыдущем исследовании мы обнаружили цитокин интерлейкин-17 (IL-17), протеин, выделяемый Т-клетками, участвующий в процессе иммунной регуляции и являющийся обязательным компонентом для предотвращения кандидозного стоматита», — заявляет старший исследователь Сара Гаффен, профессор Университета Питсбурга. В ходе нового исследования на языке она обнаружила необычные клетки, известные как «естественные клетки TH-17». Последующие испытания показали, что новые клетки также вырабатывали IL-17 при воздействии грибка C. Albicans. «Сходство естественных TH-17- и T-клеток делает их уязвимыми к ВИЧ, химиотерапии и другим агентам. Это может объяснить, почему некоторые люди более подвержены воздействию кандидозного стоматита, чем другие. Кроме того, авторы исследования отметили, что новые ревматологические лекарства, появляющиеся на рынке, блокируют выработку IL-17, а инфекция может быть побочным эффектом. Это исследование демонстрирует, что клетки TН-17 создают иммунную защиту от любой инфекции, а также играют роль врожденного иммунитета против грибка.

Контроль по плану С 1 июля 2015 года бизнесмены смогут узнавать заранее не только о планах чиновников из контролирующих органов, но и о любых внеплановых проверках. Дмитрий Медведев поддержал идею бизнес-омбудсмена Бориса Титова о совершенствовании электронного реестра проверок предпринимателей, — сообщает РБК. Генпрокуратура уже ведет электронный план проверок бизнеса, но инструмент нуждается в совершенствовании. Проблема в том, что сейчас компанию можно проверить, даже если

Несмотря на то что индивидуальные имплантаты теоретически могут сократить общие расходы на установку лицевых эндопротезов за счет уменьшения операционного времени, времени пребывания в больнице и снижения риска возникновения осложнений при проведении процедуры, на данный момент не существует достаточных клинических данных о действительной экономической рентабельности таких 3D-имплантатов. Только недавно компания Oxford Performance Materials, выпускающая индивидуальные трехмерные имплантаты OsteoFab (OPSFD) для пациентов, у которых существуют показания к челюстно-лицевому протезированию, получила признание своей продукции от Управления США по контролю за продуктами и лекарствами. Ожидается, что получение этого признания приведет к росту использования индивидуальных имплантатов для восстановления срединной части лица, реставрации нижней челюсти, ортогнатической хирургии, а также к расширению области их применения.

проверки нет в плане на сайте Генпрокуратуры. По новой системе, пока проверка не получит отдельный номер в реестре, ее нельзя будет проводить. Кроме того, в реестр будут заносить все результаты проверок. Сейчас узнать результаты проверок можно только по запросу в Генпрокуратуру или контрольный орган. Оператором ведения единого реестра определена Генпрокуратура и контрольные органы, которые будут заносить в него всю информацию о результатах проверки, принятых мерах по итогам ее проведения, о выдаче предписания об устранении выявленных нарушений, его исполнении или неисполнении. Предварительный срок начала работы реестра — 1 июля 2015 года.

На правах рекламы.

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Цифра vs пленка По данным опроса, 69 % стоматологов в возрасте 31—40 лет используют цифровую рентгенографию, в то время как из группы от 61 и старше только 40 % прибегают к ее помощи.

Преступление и наказание Действие лицензии стоматолога из Северной Каролины (США) было приостановлено после смерти одного из его пациентов от очевидной передозировки лекарством. Государственная аттестационная стоматологическая комиссия отстранила от практики стоматолога Захария Харрисона, д-ра стоматологических наук, на срок до 10 лет. Доктор перед проведением операции удаления зубов не сумел адекватно оценить возраст и вес своего 71-летнего пациента и ввел ему 10 мг мидазолама, а затем не успел своевременно ввести ему антидот. Несмотря на то что сотрудники клиники д-ра Харрисона консультировались с кардиологом пациента ранее, было обнаружено, что они не обсуждали историю болезни пациента и принимаемые им медикаменты. Через 25 минут после того, как пациент получил мидазолам, один из сотрудников клиники отправил сообщение кардиологу пациента, запросив список принимаемых им лекарств. Стоматолог пытался вернуть пациента к жизни при помощи сердечно-легочной реанимации, однако не вводил ему антидотов, таких как флумазенил. Позднее д-р Харрисон рассказал, что его просто охватила паника. Пациента доставили в медицинский центр, где он скончался на следующий день.

Технологии для ветеранов В Москве открыт уникальный челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов. Медицинское учреждение оснащено самым передовым для России оборудованием. После реконструкции госпиталь соответствует всем мировым стандартам. В учреждении установлено 6 200 единиц новейшего медицинского оборудования, появились два операционных блока, перевязочные, палаты реанимации, 18 стоматологических кабинетов, кабинет компьютерной томографии и четыре кабинета рентгенодиагностики. Пала-

Однако тот же опрос показал, что 56 % специалистов были удовлетворены качеством пленки и только 37 % согласились, что цифровая клиническая фотография обладает более высоким качеством. В недавнем исследовании ученые сравнивали систему прямой цифровой рентгенографии (визиографический датчик), полупрямой (сканер фосфорных пластин) и традиционную пленочную систему. Пленочные снимки были помещены в негатоскоп с увеличительными линзами (двукратный зум), тогда как цифровые снимки также были увеличены в два раза. В то время как исследователи не обнаружили значительного различия между качеством снимков с визиографа и пленки, мелкие детали лучше отобразились именно на пленке. При сравнении цифровых систем исследование выявило, что рентгенография с помощью визиографа дает лучшие результаты, чем сканирование фосфорных пластин.

ты малой вместимости оборудовали отдельными санузлами и душем. Всего в стационаре предусмотрено 117 койко-мест и 60 стоматологических установок. Здание госпиталя построено в 1929 году, а само учреждение основано в начале Великой Отечественной войны. Сегодня здесь расположены два четырехэтажных здания, соединенных переходом, — стационар и поликлиника. В годы войны в госпитале прошли лечение порядка десяти тысяч военных. В 2011 году ветераны обратились в мэрию Москвы с просьбой о закрытии госпиталя на капитальный ремонт. Обращение было рассмотрено, и теперь учреждение готово продолжить свою работу.

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ЦИФРЫ

8,3% Еще в 22,1 % случаев потеря данных происходит в результате неавторизованного доступа к информации, 9,5 % — из-за потери носителя, 6,1 % — в результате хакерской атаки, 4 % — из-за отсутствия пароля на электронном устройстве. По данным Ponemon Institute, ежегодно утечка медицинских данных обходится американским фирмам, работающим в области медицины, в 5,6 млрд долларов. При этом 90 % опрошенных как минимум однажды за последние два года пострадали от слива, а 38 % за тот же период времени понесли потери более пяти раз. По мнению экспертов, взломам и хакерским атакам способствует уязвимость медицинских информационных систем.

263,5 ТЫСЯЧИ РУБЛЕЙ

составила стоимость обучения на пятом курсе стоматологического факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова для иностранных студентов.

3,6

МЛН РУБЛЕЙ

в рублевом эквиваленте стоит обучение на четвертом курсе в Harvard School of Dental Medicine.

случаев потери данных в американской системе здравоохранения происходит по причине обычной кражи.

составила доля медицины в общем количестве информационных утечек по отраслям экономики в 2013 году.

По оценкам ИТ-компании InfoWatch, в прошлом году медицина вошла в число отраслей — лидеров по числу информационных потерь, уступив направлениям торговли, хорека, банковскому сектору и госорганам. С точки зрения утечек и последующей продажи информации рынок здравоохранения считается одним из самых уязвимых и «высокодоходных». По данным Symantec 2013 Cost of Data Breach, максимальные убытки из-за информационных брешей несут именно медицинские операторы. Например, если потеря одной записи участникам финансового рынка обходится в 215 долларов, компаниям фармсектора — в 207 долларов, то игрокам рынка медуслуг — в 233 доллара.

Эта цена действует в течение 2014—2015 учебного года и не включает в себя оплату проживания в общежитии университета. Гражданам России те же услуги вуза обойдутся дешевле на 5 тыс. рублей. Все обучение (5 курсов) при действующих тарифах вуза будет стоить 1 166 000 рублей для российских и 1 191 000 рублей для иностранных студентов. Самое дешевое высшее образование в МГМСУ можно получить на факультете социальной работы. Год обучения здесь будет стоить 67,1 тысячи рублей для студентов из РФ и 72,1 тысячи для учащихся других стран. Стоимость пятого курса определяется индивидуально для каждого студента и составляет порядка 100 тыс. долларов. В целом же обучение с первого по пятый курс в Стоматологической школе Гарварда обойдется студенту более чем в 480 тыс. долларов, или примерно в 18 млн рублей. Эта сумма включает не только аренду комнаты в общежитии, но также траты на покупку книг, приборов и материалов, на поездки, питание, консультации преподавателей и многое другое.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

14,5 МЛН РУБЛЕЙ

стоит мобильный стоматологический кабинет, купленный чиновниками Калужской области.

3,6

МЛН РУБЛЕЙ

заложено в бюджете Крыма на статью «Стоматологические поликлиники» в 2014 году.

Мобильный кабинет был приобретен по инициативе главы региона Анатолия Артамонова. Работа данной установки позволит регулярно оказывать качественную стоматологическую помощь всем детям региона, в первую очередь жителям отдаленных районов. Машина может работать автономно. В ней установлен генератор, оборудованы стерилизационный блок и рентген-кабинет, а также система кондиционирования. В своей работе врачи областной детской стоматологической поликлиники, обслуживающей комплекс, планируют использовать самые современные материалы. Калужская область является единственным российским регионом, в котором удалось сохранить сеть школьных стоматологических кабинетов. В прошлом году четырнадцать из них было модернизировано. На встрече с членами фракций партий Государственной Думы, прошедшей в Ялте осенью, президент РФ Владимир Путин отметил, что социальная сфера Крыма находится в запущенном состоянии. «В текущем году только с федерального уровня направим около двух млрд рублей на модернизацию больниц, поликлиник Крыма и Севастополя», — сообщил президент. Система обязательного медицинского страхования в новом субъекте РФ в полной мере начнет работать только с января 2015 года по завершении переходного периода.

7,1

0,9

По прогнозам Markets and Markets, мировой рынок стоматологического оборудования ожидает значительный рост. Если в 2014 году он оценивается в 5,4 млрд долларов, то к 2019-му его объем достигнет 7,1 миллиарда. Факторами роста станут старение населения, спрос на процедуры косметической стоматологии и развитие стоматологического туризма.

Как сообщает IDTechEx, дентальная имплантация, а также эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов в ближайшее десятилетие будут в значительной мере стимулировать рост рынка 3D-принтеров. На сегодняшний день его объем оценивается в 141 млн долларов, через десять лет этот показатель может возрасти до 868 миллионов.

МЛРД ДОЛЛАРОВ

составит объем мирового рынка стоматологического оборудования к 2019 году.

МЛРД ДОЛЛАРОВ

достигнет рынок 3D-печати к 2025 году за счет использования технологии в стоматологии.

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ОПРОС

Отплата за ввоз

оследние месяцы сообщество активно обсуждает возможное ограничение импорта медизделий в Россию. Перечень товаров еще не утвержден, однако Минпромторг уже готовит соответствующее постановление. Министр здравоохранения Вероника Скворцова заверила, что подобные меры не будут приняты без согласования с Минздравом, а «приоритетом ведомства является здоровье россиян». Подчиненные г-жи Скворцовой должны будут сравнить отечественную медтехнику с зарубежными аналогами и оценить все преимущества и недостатки оной, прежде чем власти утвердят список ограничений. Готова ли российская стоматология пусть даже к частичному ограничению ввоза зарубежного оборудования?

Мутный осадок

Владимир Александровский к. м. н., врач стоматологортопед, генеральный директор ГК «Дентал Фэнтези» (Москва)

Полагаю, не буду оригинален, сказав, что импортозамещение в современной российской стоматологии просто невозможно. К примеру, в наших клиниках нет ни одного материала или прибора отечественного производства. Это притом что мы ежегодно приобретаем только материалов на тридцать миллионов рублей. Одно дело — стремиться наладить качественное отечественное производство, работать над этим, но совсем другое — обречь людей на существенно более низкий уровень медицинских услуг, что неминуемо при таком подходе. Считаю, что даже обсуждение такой инициативы наносит вред нашему сектору экономики. Это все равно что всерьез дискутировать на тему принудительной стерилизации либо эвтаназии. Обсуждение закончится, а очень нехороший «осадочек» в обществе останется. В наше напряженное с экономической и политической точек зрения время подобные новости заставляют людей нервничать. Многие очень болезненно переживают текущую ситуацию, стресс сказывается на работоспособности и качестве принятия решений. А это в медицине критично.

Игра на безрыбье

Яна Клевцова директор по маркетингу группы компаний Unident (Москва)

По моему убеждению, это правильная инициатива. Понятно, что документ, подготовленный правительством РФ, направлен на поддержку и развитие отечественной медицинской промышленности. Идея верна. Но вначале нужно построить, наладить производство, отвечающее мировым стандартам, а потом уже принимать запретительные меры. Правительство России в последние годы в значительной степени способствовало развитию качественной медицины в нашей стране. В регионах закупалось лучшее диагностическое и лечебное оборудование мировых производителей. Это способствовало не только повышению уровня оснащенности учреждений, но и повышению требований к техническим возможностям отечественной продукции. Запретительные меры приведут к резкому ограничению конкуренции на рынке госзакупок, а государственные заказчики столкнутся с необходимостью составлять технические требования к оборудованию не на основании реальных потребностей медицинских учреждений, а исходя из качественных и технических характеристик допущенных к торгам производителей. Только подумайте, к чему это приведет. Я считаю, что главной целью любого закона, касающегося медицины, должна быть забота о здоровье и благополучии людей. Мы все стремимся к этому, и ставить препоны в виде непродуманных законов недопустимо. Принятие постановления может нанести сокрушительный удар по пациентам государственных медицинских

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

учреждений — самой незащищенной части нашего общества. В существующем виде документ, несомненно, приведет к увеличению цен в частной медицине, оттоку платежеспособных пациентов на диагностику и лечение в другие страны и отбросит нашу медицину на 7—10 лет назад.

Не врачебная ошибка Установление ограничений на ввоз импортного медицинского оборудования, безусловно, нанесет вред, причем вред непосредственным потребителям медицинских услуг — российским гражданам. В тяжелом положении окажутся и врачи. Они привыкли полагаться на качественное медицинское оборудование, а ведь при его отсутствии риск врачебной ошибки сильно возрастает. Я не хочу сказать, что оборудование отечественных производителей низкокачественное. Но за годы активного импорта российское производство медизделий не смогло развиться и показать хоть какую-либо конкурентоспособность. Поэтому я не понимаю, о каких «российских аналогах» может идти речь, когда многих позиций у отечественных производителей просто не существует. Я допускаю, что из-за давления со стороны правительства на министерство здравоохранения данные ограничения могут быть введены. В этом случае нам придется открывать производство на территории Таможенного союза, иного выхода я не вижу. Естественно, это отразится на ценах далеко не в лучшую сторону.

Олег Демчук директор «Анхел Трейдинг» (Саратов)

Начать с себя За 30 лет работы главным врачом и врачом-ортопедом в муниципальной стоматологической поликлинике я смог сравнить отечественное и импортное оборудование и на себе испытать глубокий смысл поговорки «Скупой платит дважды». Покупая «аналогичное» российское, вместе с экономией в большинстве случаев получаешь головную боль в виде частых поломок, сбоев в работе, ведущих к нестабильности результатов, повышенному расходу материалов и переназначению пациентов. А отсутствие сервиса в городе заставляет подолгу простаивать в ожидании ремонта или отправлять технику за свой счет изготовителю. Именно по этой причине после стопроцентного введения аукционов «в целях экономии средств» (из-за чего поликлинику заполонили российским оборудованием и материалами сомнительного качества) я принял решение об уходе в частную фирму. Не говорю, что в России совсем нет достойного оборудования для стоматологической отрасли, но конкурировать с зарубежными производителями большинство отечественных предприятий пока не могут. Чтобы догнать Европу, им нужны время, средства и, что немаловажно, умение нести ответственность за качество своей продукции. Если же решение об ограничении поставок принципиально для властей, почему бы не использовать опыт по спасению отечественного автопрома, когда правительство пыталось пересадить чиновников на российские автомобили? В нашем случае — сначала оснастить ведомственные и государственные поликлиники отечественным оборудованием, при этом оставив для пациентов «отдушину» в виде возможности качественного лечения в частных структурах. Может быть, это жестоко, но явно лучше, чем одним взмахом разрушить всю российскую стоматологию, которая с таким трудом выбралась из кризиса и заняла достойное место на мировом уровне.

Вадим Луганский к. м. н., руководитель и ведущий специалист лечебно-диагностического центра по стоматологической медицине сна и расстройствам ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск)

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Франсуа Дюре: «Идея CAD/CAM возникла у меня за пару минут» Автор: Екатерина

Бобкова

октор Франсуа Дюре, известный в сообществе как «отец CAD/CAM в стоматологии», последние 40 лет своей жизни посвятил разработке новых технологий. Многие его изобретения давно и с успехом интегрированы в ежедневную практику стоматологов всего мира. В эксклюзивном интервью Dental Magazine французский ученый рассказал об истории создания CAD/CAM-технологии, достоинствах и недостатках современных систем и перспективах, которые ожидают это направление в обозримом будущем.

Dental Magazine: Доктор Дюре, вас называют отцомоснователем CAD/CAM в стоматологии. Это так? Франсуа Дюре: Подтверждая, что являешься автором той или иной работы, всегда рискуешь показаться нескромным. Однако все мои коллеги действительно считают меня основателем упомянутой технологии. DM: Как к вам пришла эта идея? Ф. Д.: Как и прочие мои изобретения, она родилась всего за несколько минут. В то время я одновременно учился на втором курсе стоматологического факультета и в магистратуре факультета естественных наук Лионского университета по специальности «химия», где занимался темой голографирования. Я был поражен степенью отставания стоматологии от имевшихся на тот момент технологий. Это особенно удручало, ведь многие в моей семье были стоматологами. Юношеская самоуверенность сделала все остальное. Я выполнил четыре необходимых и достаточных условия любого изобретения. Первое: создать описание изобретения в виде научной работы или патента. Я написал первую работу, полностью посвященную технологии CAD/CAM в медицине и стоматологии, после того как в 1970 году в возрасте 23 лет разработал ее концепцию. Работал над данной публикацией в течение трех лет. Созданная мной теория была представлена научному сообществу в 1973-м в виде докторской диссертации, озаглавленной «Оптический слепок» и насчитывавшей 300 страниц. Защитив диссертацию, я был удостоен звания доктора стоматологии (Doctor of Dental Surgery, DDS).

В данной работе я не только высказал идею (она не была сама по себе новой), но и продемонстрировал, зачем и как ее следует реализовать. Текст этого документа на французском и английском языках можно найти на моем сайте www. francois-duret.com. DM: Вы упомянули о четырех условиях изобретения. Каковы оставшиеся три? Ф. Д.: Второй обязательный пункт — описать применение изобретения на практике. Часто высказывается мнение, что в моей диссертации полностью описано функционирование системы CAD/CAM в ее современном виде применительно как к врачебной практике, так и к лабораторным исследованиям. Третье условие: продемонстрировать жизнеспособность концепции на опытных образцах. Я продемонстрировал свою теорию в действии спустя десять лет, в 1983 году, публично изготовив с помощью CAD/CAM первую коронку. И, наконец, четвертое условие — реализовать аппарат, функционирующий в реальных условиях: Первый созданный мной промышленный стоматологический аппарат CAD/ CAM был выпущен на рынок в 1987 году под наименованием Duret System («Система Дюре»). DM: Когда шла работа над первой системой, вы предполагали, что CAD/CAM-технологии в стоматологии приобретут такую популярность? Ф. Д.: Иногда — да, но чаще нет: хотя изобретатель всегда верит в свое детище, его постоянно обуревают сомнения. Мои настроения менялись часто, и это усугублялось резкой, а порой и жестокой критикой. DM: Расскажите о системе Sopha Duret. Можно ли назвать ее прототипом нынешних CAD/CAM-систем? Ф. Д.: «Система Дюре» была разработана не Sopha Bioconcept, а Hennson Int. с 1984 по 1992 годы. Sopha лишь выкупила у компании JP Hennequin это небольшое предприятие, успевшее к тому моменту продать около 30 машин. Помимо того, что Sopha изменила торговое наименование системы, ей удалось всего за два года, по сути, уничтожить результаты десятилетней работы. Прежняя система являлась прототипом современных машин, поскольку состояла из тех же трех базовых блоков,

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

что и нынешние: камера для сканирования в ротовой полости или с гипса (оптический слепок), пульт управления CAD для моделирования (программное обеспечение Euclid от MATRA) и станок с программным управлением (CAM). Камера работала с нескольких планов, без порошка, и ее головка была в целом схожа c применяемой сейчас omniCam от Sirona. Она была подключена к оптической лицевой дуге (Access articulator), способной передавать на станцию CAD информацию о траектории движения челюстей, что позволяло осуществлять динамическое моделирование окклюзионных поверхностей и диагностировать патологии. Программное обеспечение для моделирования от Hennson (CAD), которое работало на платформе MATRA (Euclid), могло моделировать коронки (1983), вкладки/ накладки (1985), восстановление культи зуба с помощью штифтов (1986), брекет-системы (с переменными углами в зависимости от оси прилагаемой силы), имплантаты (1987) и мосты (1989) — при статической (1984) и динамической окклюзии (1991). Станок (CAM) имел 4 оси и 12 инструментов, с помощью которых можно было обрабатывать пластмассы, стеклокерамику и металлы (никель-хром, титан). DM: Но у системы наверняка были какие-то недостатки? Ф. Д.: Безусловно. Прежде всего, она была очень дорогостоящей — около 150 000 евро в современных ценах.

При этом не имела достаточной клинической апробации ко времени выхода на рынок по той причине, что Hennson было небольшим предприятием и ему было необходимо запускать продажи в кратчайшие сроки, чтобы решить финансовые проблемы. Использовавшийся инновационный материал Aristée, копировавший структуру зуба, представлял собой многоволоконную структуру, имитировавшую в 3D расположение коллагеновых волокон (стекловолокно + метакрилат + кристаллокерамика), но не был достаточно устойчив к износу зубов. DM: После того как прототип системы Duret был представлен на конференции в 1983 году, прошло уже 30 лет, но системы CAD/CAM получили широкое распространение совсем недавно, по крайней мере в России. Как вы думаете, почему этого не произошло раньше? Ф. Д.: Во-первых, требовался слишком большой исходный объем инвестиций как для лаборатории, так для стоматологического кабинета. Кроме того, закрытость систем обязывала постоянно использовать одну и ту же марку продукта, совсем не обязательно соответствующую историческим отношениям между лабораторией и стоматологом. Во-вторых, сказалось практически полное отсутствие университетских образовательных программ, которые не рассматривали бы технику оптического слепка как обреченную на исчезновение или вообще как «историческую ошибку». В-третьих, сыграло

Более 800 образовательных мероприятий для стоматологов и зубных техников в 193 городах России

Все специализации, 251 лектор и 91 организатор

Легкий поиск мероприятий, простая регистрация и быстрое подтверждение участия

Гарантия лучшей цены и отсутствие комиссии

Подробное описание мероприятий, лекторов, организаторов, площадок проведения и многого другого

учись образовательные мероприятия для стоматологов и зубных техников

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

роль отсутствие оптимизированных материалов, которые бы реально соответствовали новой теории. В-четвертых, отсутствие заметного развития после распространения нашей методики. Например, прошло 25 лет после презентации оптической лицевой дуги, подключенной к CAD/CAM (Access Articulator), пока разработчики снова не заинтересовались цифровой окклюзией. И последнее. Многие забыли, что оптический слепок является методикой, во многом выходящей за рамки протезирования. Чтобы в этом убедиться, достаточно прочитать мою диссертацию. DM: Есть ли недостатки у современных CAD/CAMсистем? Ф. Д.: Сегодня мы наконец находимся на верном пути. Международный успех технологии оптического слепка привел к тому, что многие светлые головы заинтересовались моей теорией и развивают ее, работая в самых разных странах мира. Осталось снизить цены, ввести соответствующее обучение в университетах и обновить наши академические концепции, до сих пор слишком ориентированные на биологию (пережиток прошлого, на мой взгляд).

Стоматологи требуют от CAD/CAMтехнологии быстрого результата, не успев освоить ее в достаточной степени. Как и в имплантологии, им следует запастись терпением и начинать с малого. Главное неудобство кроется на уровне самой технологии оптического слепка. Уже нет необходимости использовать порошок в ротовой полости и обеспечивать высокую скорость съемки. Следует в ближайшее время переориентировать развитие технологии в сторону диагностики и вопросов окклюзии. В целом нынешние аппараты, не считая того, что выполнение некоторых процедур с их помощью требует определенной «культуры», отвечают нуждам стоматологов и зубных техников. DM: Есть ли вероятность, что стоимость CAD/CAM будет снижаться, и когда нам этого ожидать? Ф. Д.: Цены уже снижаются, притом что рабочие характеристики аппаратуры все более и более отвечают нашим требованиям (два этих аспекта неразрывно связаны). DM: На что следует обращать внимание при выборе CAD/CAM-системы для клиники и для лаборатории? Какие критерии являются ключевыми?

Ф. Д.: Лаборатории стоит учитывать рентабельность, то есть реальные нужды лаборатории и материалы, необходимые стоматологам, и понимать, что предпочтительнее: иметь собственную машину для производства (большие лаборатории) или обслуживаться в производственном центре (объединяющем несколько маленьких лабораторий). В конечном счете зубному технику важно овладеть мастерством определять стоимость протеза, а стоматологу — понять, готов ли он пройти серьезное обучение, прежде чем сможет заняться практикой. Если стоматолог готов пройти это обучение, а после арендовать аппарат, он совершенно не несет риска, а если материал будет модифицирован, он легко сможет переучиться (это так же как пересесть на новый автомобиль). Он также будет щедро вознагражден за свои усилия, потому что получит большое удовольствие от работы с этими замечательными инструментами. DM: Какие самые распространенные ошибки допускают врачи и техники при работе с CAD/CAM? Ф. Д.: Зубные техники покупают слишком дорогой материал, не удостоверившись в его рентабельности непосредственно для их практики. Стоматологи требуют от машины слишком быстрого результата, не успев освоить ее в достаточной степени. Как и в имплантологии, им следует запастись терпением и учиться начиная с малого: 4—5 зубов, одна коронка или вкладка. И далее месяц за месяцем расширять поле деятельности. DM: Что дальше ждет технологию CAD/CAM? Ф. Д.: Методы оптического слепка неотвратимо развиваются в направлении одновременной съемки слизистого и подслизистого слоев в реальном времени в одной системе координат. Системы CAD будут становиться все более автоматизированными. Для систем CAM будут предложены методы производства путем добавления и удаления, позволяющие наконец использовать гетерогенные материалы, в точности копирующие структуру целевой зубной ткани, как это было сделано в 1985 году с материалом Aristée. В области диагностики появятся новые возможности благодаря сотрудничеству со специализированными центрами, работающими над предотвращением возможных ошибок диагностики и расширением терапевтического инструментария. DM: У вас имеется около 40 личных патентов. Расскажите о наиболее известных и востребованных. Ф. Д.: Все патенты были переданы промышленным группам, и я имел счастье видеть, как реализовались и конкретизировались мои изобретения: я узнал, что собой представляет сегодня CAD/CAM; что на рынке превалируют волоконные штифты; что лампы для быстрой полимеризации (плазменные и жидкокристаллические) применяются везде; и, наконец, что сейчас вновь признается важность гетерогенных материалов и динамической окклюзии.

Самая полная коллекция профессионального видео для стоматологов и зубных техников в России

Ежедневно добавляются десятки видео

Подробные описания и распределение по специализациям позволяют легко найти нужное видео

Удобный поиск — видео можно найти по специализации, ключевым словам, типам и дате публикации

Каждым видео можно поделиться в социальных сетях и обсудить с коллегами в комментариях

смотри профессиональное видео для стоматологов и зубных техников

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Несуществующая специальность Автор: Екатерина

Бобкова

странение патологии пародонта при проведении комплексного лечения в современной стоматологии играет важную роль. Однако в России ситуация в этой сфере еще далека от идеала. О том, кто должен «заниматься» пародонтом и где найти такого специалиста, нам рассказала Елена Владимировна Гольдштейн, завкафедрой хирургической стоматологии с курсом пародонтологии СпбИНСТОМ.

Dental Magazine: Елена Владимировна, вы имеете многолетний опыт в лечении патологии пародонта. Какие проблемы существуют в отечественной пародонтологии? Елена Гольдштейн: С моей точки зрения, проблема пародонтологии в нашей стране заключается в неправильном понимании сути проблемы заболеваний пародонта. Искусственно выделяют пародонт в отдельное составляющее полости рта, а на самом деле это часть работы стоматолога. Лечение пародонта состоит из консервативного лечения и хирургического. Тогда вопрос, почему только терапевты решили заниматься пародонтом? В этом-то и проблема. Потому что в классификации заболеваний пародонта есть составляющие, лечение которых может быть, к примеру, только терапевтическим либо только хирургическим. DM: В последние годы популярность такой специальности, как врач-пародонтолог, стремительно растет. С чем это связано? Почему, в отличие от многих зарубежных университетов, в российских вузах отсутствуют кафедры пародонтологии? Е. Г.: Сразу надо поставить точки над i. Такой специальности, как врач-пародотолог, с юридической точки зрения не существует. Не только у нас, но и во всем мире пародонтологом называют стоматолога-хирурга. Действительно, существуют кафедры пародонтологии в Европе и Америке, но возглавляют их хирурги, так как обязательной составляющей программы являются операции на пародонте, в том числе пластическая хирургия костной и мягких тканей, синус-лифтинг. Все это относится к оральной хирургии. Пример: кафедра пародонтологии Бернского универститета в Швейцарии, которую возглавляет хирург Скулеан. Рост

данного направления в стоматологии — миф. Когда я защищала кандидатскую диссертацию, мне часто говорили, что это направление в никуда. Но в конце прошлого и в начале этого века появились стабильные и хорошие результаты — это стало модным. Не забывайте, что ранее наша страна варилась в собственном соку, о нас ничего не знали, но и мы ничего не знали о происходящем в мире. А с 90-х годов появилась возможность получать информацию не только в печатном виде, но и самостоятельно выезжать и видеть... А главное, появилась возможность общаться! DM: Недостаток образования — единственная причина дефицита квалифицированных пародонтологов, или есть еще и другие? Е. Г.: Проблема дефицита кадров, с моей точки зрения, заключается в том, что врачи не хотят понимать целей и своих возможностей. Плохо, когда оперирует терапевт, так как он не знает основ хирургии, и в конечном итоге получается проблема, которую решить можно только съемным протезированием. Но и с хирургами беда. Почему-то стоматологи-хирурги считают, что их направление — имплантация, костная пластика и синус-лифтинг. Самый высококлассный стоматолог-хирург (или, если хотите на западный манер, оральный хирург), с большой буквы, — тот хирург, который оперирует все. Главное, чтобы врач понимал проблему всей полости рта, а не одного участка. У нас, к сожалению, проблема в образовании. Когда-то я работала ассистентом кафедры хирургической стоматологии Свердловского государственного медицинского института, и там курс по хирургической пародонтологии я проводила уже с 1989 года. А на кафедре терапевтической стоматологии был курс терапевтического лечения пародонта, включавший в себя понятия скейлинга наддесневого и поддесневого (снятие зубных отложений и терапевтическое лечение). Сейчас, к сожалению, многие говорят, что нет смысла учиться, можно заплатить — и диплом в кармане. Надо признать, что образование стало хуже и у сегодняшних выпускников нет главного — наставника, который мог бы их поддержать. Что греха таить, преподаватели говорят о том, что не собираются воспитывать себе конкурентов. Мне повезло, мои учителя были и есть врачи и наставники с большой буквы. Но и сегодня я знаю преподавателей и врачей, позиция которых мне близка. Есть ли смысл вводить новые кафедры, если они не будут

Более 500 статей журнала Dental Magazine за последние годы в открытом доступе

Каждый день добавляются новые статьи

Все материалы разбиты по специализациям и рубрикам

Можно читать статьи по авторам — все материалы за весь период выпуска журнала

Статьи удобно комментировать, а также делиться ими в социальных сетях

читай профессиональный журнал для стоматологов и зубных техников

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

обеспечены специалистами и влюбленными в свое дело профессионалами? Большее число кафедр не приведет к повышению качества. Я за то, чтобы появилось как можно больше молодых, влюбленных в свою профессию и честных по отношению к себе и пациентам. И я таких знаю — значит, не все потеряно. DM: Как вы думаете, способен ли рядовой врач-сто— матолог увидеть патологию пародонта? И почему при обнаружении заболеваний пародонта у пациента далеко не каждый специалист обращается за помощью к коллеге-пародонтологу? Е. Г.: Для качественного лечения любой стоматолог должен, а точнее, обязан видеть проблему пародонта. В стоматологии есть замечательный негласный стандарт: • рентгенодиагностика (лучше компьютерные снимки); • профессиональная гигиена полости рта с обучением гигиене полости рта и подбором средств гигиены; • консультация стоматолога-терапевта, ортопеда, хирурга, ортодонта. Этот консилиум должен определить цели, задачи и пути решения проблемы;

• консервативная пародонтология (терапевтическая стоматология); • хирургическая пародонтология. И далее — окончательное лечение (постоянное протезирование или терапевтическое лечение). Если врач не придерживается такой схемы, а тянет одеяло на себя, у меня возникает вопрос: может быть, он все-таки не совсем врач? Наше время иногда делает из стоматологов не совсем честных специалистов, погоня за деньгами тоже присутствует, кроме того, нет желания нести ответственность. Но в таких случаях без человеческого фактора уже не обойтись. Для чего он надел белый халат? Стоматолог — это врач, даже если кто-то не хочет с этим соглашаться. А хороший специалист — это, прежде всего, желание развиваться, возможность применять знания и умения на деле и всегда оставаться врачом, а не дельцом. Перекладывать ни на кого ничего не надо, но и брать на себя то, в чем ты не силен, тоже не стоит. Сегодня врач не может быть один, он всегда в команде, иначе это первобытный строй. Время прошло.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Тактика лечения пациентов с дефицитом костной ткани альвеолярных отростков А. И. Ушаков

А. А. Ушаков

М. В. Канноева

Е. О. Юрьев

д. м. н., профессор

к. м. н., хирург-имплантолог

челюстно-лицевой хирург

врач-стоматолог

Н. С. Серова

Э. А. Багиров

Э. Р. Ибрагим

д. м. н., профессор

врач-стоматолог

вают клинические ситуации, когда практикующему специалисту ы трудно выбрать наиболее оптимальный вид оперативного вмешательства, костнопластический материал и способ имплантации. В настоящее время известно много методов устранения дефицита костной ткани перед проведением последующей дентальной имплантации, но сравнительного анализа этих методов нет.

Для оптимизации работы необходимо изучить различные методы диагностики, стандартизировать схему обследования пациентов с дефицитом костной ткани перед проведением реконструктивных операций. Это позволит выбрать наиболее оптимальный хирургический метод, определить количество биоматериала и решить вопрос об этапности планируемых манипуляций.

Материалы и методы исследования Настоящее исследование основано на результатах костнопластических операций, проведенных в целях подготовки к последующей дентальной имплантации, в период 2007—2011 гг. у 356 больных с деформацией и атрофией костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Пациенты были в возрасте от 25 до 60 лет. Из них женщины — 215 чел., мужчины — 141 чел. Пациенты с дефицитом костной ткани на верхней челюсти — 203 чел., на нижней челюсти — 153 чел. При подготовке к операции имплантации у всех пациентов имелись

показания к костнореконструктивным операциям в целях восстановления объема и формы альвеолярных отростков челюстей. Нами было выделено несколько методик костновосстановительных операций, выполняемых при наличии дефицита костной ткани альвеолярного отростка для подготовки к дентальной имплантации. В качестве трансплантатов использовались ксеногенные материалы OsteoBiol: «Apatos», «Gen-Оs», «mp3», «Sp-Block», пластина «Cortical Lamina», а также их сочетания. Кроме того, в комбинации биоматериалов применяли опилки аутокости. Для закрытия биоматериала и лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution».

Полученные результаты и обсуждение 1. Поднадкостничная трансплантация биоматериала проведена у 67 больных. Показаниями для операции были недостаточные высота и ширина

альвеолярного отростка и снижение окклюзионной высоты. Вмешательство проводилось в два этапа. В ходе первого через вертикальный разрез по альвеолярной дуге формировали тоннель и вводили ксеногенные материалы OsteoBiol: «Apatos», «Gen-Os», «mp3», «Sp-Block», а также их сочетания (рис. 1). Предпочтение отдавали «mp3» (простота и контроль введения материала) и «Sp-Block» (обеспечение жесткого профиля создаваемого объема костного материала). В ходе второго этапа, спустя 6 месяцев, в альвеолярном отростке формировали ложа, устанавливали имплантаты, которые затем ушивали наглухо узловыми швами. Через 14 дней размещали капу, приспосабливали старый протез. Спустя 4—5 мес. вскрывали имплантаты и проводили протезирование. Остеокондуктивные материалы как клинически, так и рентгенологически к этому времени не реструктурировались в зрелую кость; остеоиндуктивные представляли плотную минерализованную кость. В 97 % случаев операции были успешны. 2. Трансплантация по типу накладки с подготовкой кости проведена у 42 человек. Показаниями для операции были недостаточная ширина и атрофия передней поверхности альвеолярного отростка, что создавало невозможность установки имплантата в правильное положение в соответствии с окклюзией. После традиционного трапециевидного

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1. Поднадкостничная трансплантация. Тоннельная трансплантация. Этап введения КПМ.

Рис. 2. Трансплантация по типу накладки. Этап фиксации костного блока «Sp-Block» OsteoBiol.

Рис. 3. Трансплантация по типу накладки. Этап фиксации КПМпластины «Cortical Lamina» OsteoBiol.

разреза, обращенного в небную сторону, откидывания слизисто-надкостничного лоскута и скелетирования кости выполнили перфорацию кортикальной пластины по передней поверхности и на подготовленное костное ложе поместили биоматериал. Его фиксировали костными винтами и закрыли мембраной «Evolution». Для данного типа операций предпочтение отдавали костному блоку «Sp-Block», который обеспечивал создание жесткого профиля создаваемого объема костного материала, и пластине «Cortical Lamina», которая хорошо восстанавливает объем утраченной костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярного отростка (рис. 2, 3). Слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место и фиксировался глухими узловыми швами. Второй этап, вскрытие имплантатов, проводили через 4—6 мес. Рентгенологически через 6 мес. граница собственной кости и ремоделированного биоматериала не определялась. У двух больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось расхождение единичных швов. Наличие мембраны позволило полностью сохранить костнопластический материал. В дальнейшем заживление раны проходило благополучно. Имплантаты и опирающиеся на них ортопедические конструкции функционировали хорошо. 3. Внутрикостная трансплантация проведена у 41 человека.

Показаниями к операции были узкая альвеолярная дуга и необходимость ее смещения в вестибулярную сторону для создания правильного окклюзионного взаимоотношения. Слизистую оболочку и надкостницу рассекали по ходу альвеолярной дуги, при необходимости с вертикальными разрезами в сторону преддверья. Откидывали слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя кость. При помощи пьезохирургического инструмента осуществляли вертикальную остеотомию и репозицию вестибулярной стенки кнаружи. По возможности на дне образовавшегося пространства создают ложа для имплантатов и устанавливают их так, чтобы 1/2 или 1/3 тела имплантата фиксировалась в собственной кости. При значительном дефиците кости проводили только костнопластическую операцию. Образовавшиеся пустоты заполняли биоматериалом, который закрывали мембраной «Evolution». Для данного типа операций предпочтение отдавали костнореконструктивным материалам «Apatos», «Gen-Os». Причем «Apatos» нами применялся у пациентов с 3-м и 4-м классом плотности костной ткани (по Misch), что обеспечивало повышение плотности костного регенерата в дальнейшем, а «Gen-Os» у пациентов с 1-м классом плотности костной ткани (по Misch), это позволяло получить костный регенерат меньшей плотности, что способствовало остеоинте-

грации имплантатов. Через 5—6 мес. проводили вскрытие имплантатов, устанавливали супраструктуры и ортопеды осуществляли окончательное протезирование. Через 6 месяцев на рентгенограмме и РКТ определялась кость плотного строения, имплантаты окружены и плотно сращены с костной тканью. У каждого пациента успех операции составил 100 %. 4. Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярный отросток с поднятием дна верхнечелюстной пазухи проведена у 52 больных. Суть операции заключается в увеличении высоты альвеолярного отростка, поднятии дна верхнечелюстной пазухи путем введения биоматериала между ее дном и базальной костью. Показанием для такого доступа и костной пластики послужили наличие высоты базальной кости в области моляров и премоляров не менее 7—9 мм и ширина альвеолярной дуги 5 мм. Иначе говоря, уровень кости должен быть не менее 2/3 высоты имплантата. Биоматериал вводился доступом через ложе, сформированное для имплантата. Трапециевидный разрез проведен на 2—3 мм в сторону неба, параллельно альвеолярной дуге. Слизисто-надкостничный лоскут отведен в вестибулярную сторону. Это дало хороший обзор обеих сторон альвеолярного отростка и позволило оценить его реальные

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти комбинированным доступом через передне-латеральную и дистальнолатеральную стенки с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5. Этап введения КПМ «mp3» OsteoBiol при операции синус-лифтинга.

размеры. Под контролем визиографии вводили гранулы биоматериала и легкими движениями при помощи остеотомов поднимали кортикальную пластинку дна верхнечелюстной пазухи. Перед каждым движением и сменой остеотома костную рану заполняли биоматериалом, утрамбовывая его, увеличивая высоту кости альвеолярного отростка и одновременно поднимая дно пазухи. На границе с дном верхнечелюстной пазухи толщина биоматериала должна быть не менее 2—3 мм для цилиндри ческого имплантата и 4—5 мм для плоского. Проверяли состояние слизистонадкостничного лоскута. Проводили туалет раны, внутренней части имплантата. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали частыми глухими узловыми швами. Через 4—6 мес. имплантаты вскрывались и осуществлялось окончательное протезирование. У всех 52 человек функционирование имплантатов и ортопедических конструкций проходило хорошо. 4 пациентам спустя 1,5—2 года понадобилась замена протеза. 5. Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти

доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи (рис. 4, 5). Операция показана при малом количестве кости в области моляров, пневматическом типе верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти. Вмешательство проведено у 98 больных: 62 — двухэтапное, 36 — одноэтапная костная пластика с имплантацией. Трапециевидное рассечение слизистой оболочки и надкостницы осуществляли на уровне моляров и премоляров, отступив на 2 мм от центра альвеолярной дуги в небную сторону, с боковыми разрезами по направлению к своду преддверия. Отслаивали слизистонадкостничный лоскут. Костное окно размером 15 x 15 мм либо 20 x 20 мм создавали на 3 мм выше альвеолярной дуги, чаще на уровне верхнего края базальной кости. Спереди и сзади от скулоальвеолярного гребня трепанировали дистально-латеральную стенку верхней челюсти, расширяли костное окно, отсепаровывали слизистую оболочку по дну пазухи внутрь, вверх и вперед. В образовавшееся пространство вводили биоматериал, смешав его с кровью и опилками аутокости,

утрамбовывали назад, вперед и вверх. Проверив по визиографу распределение биоматериала в трех плоскостях и убедившись, что объема будущей кости хватит для имплантации, закрывали костное окно мембраной Evolution. При немедленной имплантации со стороны альвеолярной дуги формировали ложа для имплантатов и устанавливали их. Ремоделирование всего биоматериала зависело от количества собственной кости и введенного материала. Исследование биоптата биоматериала, взятого к концу 5—6-го мес., при отсроченной имплантации показало наличие плотной неструктурированной ткани. У 14 больных окончательной минерализации материала через 12—18 мес. не происходило. Вместе с тем функционирование имплантатов было хорошим. Из 615 установленных имплантатов 98,5 % функционировали от 2 до 4 лет, 9 были удалены через 2—3 года в связи с периимплантитом. У пациентов IV— VI групп при вмешательствах использовали материал mp3 OsteoBiol, как наиболее адаптированный для синуслифтинга. Проведенный нами сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций позволяет рекомендовать одновременную аугментацию кости и имплантацию. Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа был создан алгоритм в зависимости от размеров, локализации, степени атрофии верхней челюсти, близости дна верхнечелюстной пазухи, окклюзионного взаимоотношения челюстей. Все используемые нами биоматериалы были эффективны. Следует рекомендовать их сочетание, особенно с аутокостью. Для выбора метода аугментации на верхней челюсти очень важна комплексная диагностика. И при поднятии дна верхнечелюстной пазухи, и при трансплантации необходимо создание трехмерной математической виртуальной модели по РКТ.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Что такое двойное переключение платформ?

ентальная имплантация благодаря высокому проценту успеха становится все более популярной как среди стоматологов, так и среди пациентов. Если успешность остеоинтеграции уже почти не вызывает сомнений, то долгосрочность полученного результата остается насущным вопросом.

К. Н. Хабиев врач-имплантолог, научно-исследовательская клиника «Дентал Гуру»

Мы знаем, что тип соединения имплантата с абатментом и наличие переключения платформ значительно влияют на сохранность кости вокруг имплантата, а следовательно, и на срок службы всей конструкции. Однако, согласно недавним исследованиям, наличие переключения платформ еще не гарантирует сохранения кортикальной кости вокруг имплантата. Большое значение имеет также толщина десны вокруг имплантата и абатмента. Линкевичус Т. с соавторами в своем исследовании «Влияние толщины вертикальных мягких тканей на изменение костной ткани вокруг имплантатов с переключением платформ: сравнительное клиническое исследование» делают следующие

Рис. 1. Отношение толщины десны к ее высоте вокруг имплантата и вокруг естественного зуба.

V 1.5

V H

H V:H=1:1.5

comentum

V:H=1:1.5

Рис. 2. Рецессия десны у имплантатов без двойного переключения платформ.

сразу после фиксации протеза

через 2,5 года

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 3. Двойное переключение платформ у имплантата AnyRidge по сравнению с обычным имплантатом.

Рис. 4. Максимальное сохранение мягких тканей вокруг имплантата диаметром 6 мм.

Рис. 5. Сравнение обычного имплантата (диаметр 6 мм) и имплантата AnyRidge (диаметр 6 мм).

выводы: переключение платформ не предотвращает убыли кортикальной кости, если в момент установки имплантата десна тонкая. При большой толщине мягких тканей использование имплантатов с переключением платформ позволяет сохранить уровень кортикальной кости с минимальным ремоделированием. Во многом это связано с тем фактом, что отношение толщины десны к ее высоте вокруг имплантата существенно отличается от такого же соотношения вокруг естественного зуба. Согласно Wennstorm (1996), отношение толщины десны к ее высоте вокруг естественных зубов равно 1:1,5, так как кровоснабжение идет как минимум из 3 источников: пародонта, кости и надкостницы. Отношение толщины десны к ее

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6. Сравнение на рентгенограмме.

высоте вокруг имплантата меняется в противоположную сторону и составляет 1,5:1, так как отсутствует пародонт (Nazawa, 2004). Чтобы избежать рецессии десны вокруг абатмента, необходимо создать как можно больше пространства для мягких тканей. Сделать это можно за счет максимального сужения диаметра абатмента, но в этом случае очень сложно изготовить эстетически приемлемую конструкцию. Решение было найдено, и оно очень простое: S-образный контур шейки абатмента позволяет создать большее пространство для мягких тканей, тем самым увеличивая толщину десны вокруг имплантата. Нижняя часть абатмента длиной 1,5—2 мм имеет максимальное сужение, затем резко расширяется в соответствии с диаметром абатмента. Это позволяет создать максимальное пространство для мягких тканей вокруг имплантата любого диаметра (при условии, что имеется единая ортопедическая платформа). Использование двойного переключения платформ позволяет избежать рецессии десны вокруг имплантата и обнажения абатмента. В случае недостаточной толщины мягких тканей создание двойного переключения платформ должно быть обязательным.

При большой толщине мягких тканей использование имплантатов с переключением платформ позволяет сохранить уровень кортикальной кости с минимальным ремоделированием.

Литература 1. Linkevicius T1, Puisys A, Steigmann M, Vindasiute E, Linkeviciene L. Influence of Vertical Soft Tissue Thickness on Crestal Bone Changes Around Implants with Platform Switching: A Comparative Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Mar 28. 2. Nozawa T1, Enomoto H, Tsurumaki S, Ito K. Biologic height-width ratio of the buccal supra-implant mucosa. Eur J Esthet Dent. 2006 Autumn;1(3):208—14. 3. Wennström JL1, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol. 1996 Aug;23(8):770—7.

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тактика лечения сосудистых опухолевидных образований у детей И. В. Фомичев к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Г. М. Флейшер врач-стоматолог — консультант ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Основной политикой протокола терапии детей с сосудистыми опухолевидными образованиями является сужение показаний к применению деструктивных методик лечения этой патологии.

о данным современной литературы, сосудистые опухолевидные образования диагностируются у 3 % населения. Для примера, в США рождается около 40 000 детей в год с сосудистыми опухолевидными образованиями. По локализации до 83 % всех сосудистых опухолевидных образований располагаются на голове и шее, что существенно повышает ответственность лечащего врача за эстетическую составляющую результата лечения, которая в современной медицине приобретает все большее и большее значение.

Учитывая тот факт, что частота рождения детей с сосудистыми опухолевидными заболеваниями в некоторых регионах нашей страны достигает 1:100, это ставит проблему лечения данной патологии в разряд социально значимых. Как известно, некоторые сосудистые опухолевидные образования появляются в первые 2—3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем, до 1 года жизни, они активно растут, многократно увеличивая опухолевую массу. Примерно в 12—18 месяцев рост замедляется и начинается этап медленной инволюции, и к 5—10 годам они самостоятельно исчезают. На месте ранее расположенной «гемангиомы» чаще всего кожа не отличается от окружающих участков, реже появляется гиперпигментация. Перед врачом при лечении сосудистого опухолевидного образования стоят основные задачи: • онкологическая, которая направлена на предотвращение роста сосудистой опухоли и ее полную ликвидацию. • косметическая, направленная на максимально лучший эстетический результат лечения. Учитывая доброкачественность сосудистых опухолевидных новообразований (нет метастазирования), чаще всего на первый план выходит именно вторая задача. Методика лечения, которая приводит к образованию рубца на месте сосудистой опухоли, должна считаться неадекватной. В настоящий момент существует 7 основных методов лечения данной патологии. Такое количество методик обусловлено большим разнообразием локализаций опухолей и вариантов их проявления. Не существует универсального способа лечения данной патологии. Поэтому очень важно, чтобы алгоритм был строго индивидуальным, а методики — адекватными. Только такой подход обеспечивает хороший и удовлетворительный результат.

СВЧ-деструкция Метод основан на применении волн СВЧ в деструктивных режимах. Прогревание биологических тканей при СВЧ-воздействии до 48—50о С при плотности потока 5 Вт/см2 позволяет вызвать деструкцию сосудистого патологического образования. Этот метод может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с эмболизацией сосудов, питающих опухоль. Деструктивный эффект усиливается последующим применением немедленной криодеструкции. Показанием к проведению СВЧ-криогенного метода лечения служит наличие сосудистого опухолевидного образования с выраженной подкожной

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

частью, чаще — сложной локализации, не поддающегося или плохо поддающегося лечению другими способами. Методика СВЧ-деструкции применяется в некоторых федеральных клинических центрах.

Диатермоэлектрокоагуляция Электрическое лечение проводится токами высокой частоты с помощью электрических аппаратов, вызывая в тканях коагуляцию вследствие большого сопротивления электрическому току. Возникающее в тканях тепло приводит к коагуляции и склерозированию сосудистых патологических образований. Метод простой, но болезненный и требует обезболивания. Все авторы пришли к выводу, что электрокоагуляция эффективна при мелких «гемангиомах», а при больших после заживления остается дефект, иногда требующий хирургического лечения. Метод прост и эффективен при размере образования до 0,5 см2. При более крупных очагах поражения этот метод неэффективен; кроме того, на месте коагуляции образуются рубцы.

Результаты собственных исследований Именно последние данные о биологии и терапии сосудистых гиперплазий, разнообразие клинических классификаций и подходов к терапии сосудистых образований явились толчком к разработке и внедрению протокола терапии детей, больных сосудистыми опухолевидными образованиями, локально на территории Липецкой области. Практическое внедрение протокола осуществлено с сентября 2012 года. Основной политикой протокола терапии детей с сосудистыми опухолевидными образованиями является сужение показаний к применению деструктивных методик лечения этой патологии, а значит снижение процента косметически неудовлетворительных результатов терапии. Улучшение качества лечения достигнуто за счет четкой клинической классификации сосудистых опухолевидных образований, расширения показаний для группы наблюдения, внедрения методики терапии сосудистых гиперплазий бета-блокаторами. За 12 месяцев работы по разработанному алгоритму действий проконсультировано 350 детей с сосудистыми опухолевидными образованиями в возрасте от 2 недель до 17 лет. Из них дети с сосудистыми гиперплазиями составили 61 %, с сосудистыми дисплазиями — 26 %, с сосудистыми опухолями — 13 %. В группе пациентов с сосудистыми гиперплазиями в 91 % случаев встречались локальные поражения, а в 9 % — множественные. Соотношение мальчиков и девочек составило 1:2. Поражение черепно-челюстнолицевой области отмечалось в 32 % случаев. По тактике ведения пациенты распределились следующим образом: 63 % детей получили терапию пропранололом, 34 % составили группу наблюдения и у 3 % применялись деструктивные методики терапии по индивидуальным показаниям. У пациентов, получивших курс терапии пропранололом, ожидаемый хороший и удовлетворительный эффекты были достигнуты в 100 % случаев. В ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка в 2009 году проводилась апробация методики лечения сосудистых новообразований лазерной установкой «Лахта-МИЛОН». Принцип лечения лазером сосудистых опухолевидных образований следующий: тонкий луч лазера усиленно поглощается кровью, а именно гемоглобином. Это приводит к разогреву молекулы гемоглобина, что вызывает ожог эндотелия кровеносного сосуда. Сосуды опухолевидного образования склеиваются и затем постепенно рассасываются. Но из всего спектрального многообразия наиболее мягко и с минимальными косметическими потерями для лечения сосудистых новообразований используется так называемый желтый спектр излучения (585 и 578 нм). Именно эти длины волн лазерного излучения оказывают оптимальное селективное разрушение аномальных кровеносных сосудов и часто дают уникальную возможность

350

детей с сосудистыми опухолевидными образованиями проконсультировано за 12 месяцев работы по разработанному алгоритму действий.

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Принцип лечения лазером сосудистых опухолевидных образований следующий: тонкий луч лазера усиленно поглощается кровью, а именно гемоглобином.

удалить сосудистую патологию, не повреждая самой кожи. Текстура кожи при этом не изменяется, рубцы практически не формируются. И, что немаловажно в педиатрии, процедуры лазерной обработки безболезненны. Аппарат «Лахта-МИЛОН» по длине волны относится к «красному спектру» от 635 до 970 нм. При его работе лишняя энергия расходуется еще и на разогрев окружающих тканей, что приводит к их рубцовому изменению. Учитывая нагревание окружающих тканей, это процедура болезненная и ее проведение возможно у маленьких детей только под наркозом. Насколько грубым будет рубец, зависит от продолжительности облучения. В настоящее время в ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка внедрен и активно используется метод лечения гиперплазий пропранололом. Ниже представлены результаты лечения наших пациентов. С начала 2012 года пролечено 177 пациентов. Представленный метод позволяет избежать инвазивных вмешательств. Основная задача метода заключается в уменьшении сосудистого патологического процесса до возможного минимума, чтобы можно было применить иной метод лечения с максимальным косметическим результатом.

У пациентов, получивших курс терапии пропранололом, ожидаемый хороший и удовлетворительный эффекты были достигнуты в 100 % случаев. Эта методика имеет важные преимущества для педиатрии в целом: • Она неинвазивна. • Не требует болезненного обследования и лечения. • Не требует наркоза. • Препарат относительно легко дозируется. • Легко и обычно без осложнений переносится пациентами.

Выводы Использовавшиеся ранее методики лечения, в основе которых лежат деструктивные процессы, в свете современного видения этой проблемы не могут применяться в «терапии первой линии», а должны использоваться только как вспомогательные методы по четким показаниям и с согласия информированных родителей. В любом случае лечение гиперплазий требует квалифицированного, трудоемкого подхода и должно осуществляться специалистами крупных многопрофильных стационаров.

Литература 1. Репина Э. А. Тактика лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов в челюстнолицевой области: автореф. … канд. мед. наук. — М., 2013. — 24 с. 2. Ключарева С. В., Пономарев И. В. Лечение сосудистых новообразований кожи с помощью лазеров // Лечащий врач. — 2006, № 03. 3. Голованов В. Н. Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии. — Красноярск, 2005. — 156 с. 4. Anita N. Haggstrom et al. Prospective Study of Infantile Hemangiomas: Clinical Characteristics Predicting Complications and Treatment. Pediatrics, September 2006; 118; 882—887.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Лечение раненых с огнестрельным повреждением мягких тканей лица М. Б. Швырков д. м. н., профессор МГМСУ, кафедра челюстнолицевой травматологии

а период 1981—1985 годов во время гражданской войны в Демократической Республике Афганистан автор лечил 1 486 раненных в лицо афганских военнослужащих. В последней четверти ХХ века использовали более мощное и разрушительное стрелковое оружие, такое как винтовка M-16 и автоматы Калашникова. Испо льзование нового высокоскоростного оружия потребовало нового подхода к оценке ран и лечению раненых. У современных хирургов есть небольшой опыт в лечении таких раненых из-за редкого контакта с подобной патологией.

В статье представлено лечение 502 раненых, получивших изолированное ранение мягких тканей лица. Автор проводил радикальную первичную хирургическую обработку ран, которая позволила сократить число осложнений в 10 раз по сравнению с повсеместно принятой методикой. В пластических операциях нуждались 14,7 % раненых. Только 0,7 % раненых были комиссованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, потерей глазного яблока и импрегнацией кожи лица частичками сгоревшего пороха при взрыве. Имеются два вида повреждения ранящими снарядами (пуля, осколок): прямой удар и боковой удар. Более того, современные высокоскоростные пули создают временную пульсирующую полость внутри тканей, которая производит непрямой удар, создает серьезные функциональные и морфологические повреждения (кровотечение, тромбоз, некроз). Такие явления в прошлом не регистрировались (рис. 1) (Александров Н. М., 1985; Беркутов А. Н., 1990;

Лукьяненко А. В., 2010; Рудаков Б. Я., 1984; Сallender, Franch, 1935; Rybeck, 1974; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже. Живые, хорошие васкуляризованные и устойчивые к бактериальной инвазии ткани должны стать стенками раны после хирургической обработки. Эти ткани должны быть способны подавить оставшихся в ране микробов и обеспечить быстрое заживление. В военной челюстно-лицевой хирургии домини-

рует другое мнение. До сих пор «Основные принципы хирургической обработки челюстно-лицевых огнестрельных ранений», сформулированные в 1943 году, остаются общепризнанным. Эти принципы военно-медицинской доктрины требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: мягкие ткани стенок раны иссекаются экономно, удаляются только явно нежизнеспособные ткани, и рана может быть зашита только вблизи естественных отверстий, в других же областях лица края раны могут быть только сближены. Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2). Статья написана, чтобы ознакомить коллег с опытом лечения огнестрельных ран лица. Автор готов принять критические замечания. Сейчас нет больших войн, однако случаются локальные военные конфликты и террористические акции. Тем не менее опыт военно-полевой хирургии постепенно забывается. Статья главным образом предназначена для хирургов.

Материалы и методы В данной статье хотелось бы рассмотреть хирургическую обработку огнестрельных ранений мягких тканей

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1. Три зоны поражения тканей при ранении высокоскоростной пулей: 1 — нормальная ткань; 2 — зона первичного некроза; 3 — зона последующего некроза; 4 — зона парабиоза.

4 1

Рис. 2. Лицо раненого после взрыва мины. Имеется несколько ран на лице и несколько пузырей вследствие ожога 2-й степени.

Рис. 3. Сквозное пулевое ранение левой щеки и сосцевидного отростка. Входное отверстие очень небольшое, выходное диаметром около 4 см. Рассечь такой канал без вреда для раненого невозможно.

Рис. 4. Сквозное пулевое ранение левой верхней челюсти, мягкого неба и правой околоушной области (выходное отверстие).

лица у 502 (33, 8 %) раненых. В первый год работы в Центральном военном госпитале Министерства обороны Демократической Республики Афганистан (ДРА) автор статьи строго следовал указанным выше основным принципам хирургической обработки ран лица. Вскоре стало ясно, что многие принципы этой доктрины выполнить невозможно из-за использования нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами. Анализ результатов показал, что щадящий принцип хирургической обработки ран мягких тканей лица способствует развитию острого воспаления, увеличению периода

лечения. Поэтому автор сформулировал и использовал в клинике другой вид хирургической обработки, который получил название «радикальная первичная хирургическая обработка (РПХО) огнестрельной раны». Это означает: иссечение по краям раны мягких тканей до появления активного капиллярного кровотечения, которое свидетельствует о нормальном функционировании микроциркуляторного русла в оставшихся жизнеспособных тканях. Автор иссекал 3—5 мм, а иногда и больше кожи и слизистой оболочки от стенок раны; иссекал немного больше жировой клетчатки. Жизнеспособность мышц определялась

по капиллярному кровотечению и подергиванию мышцы под скальпелем. Мягкие ткани должны быть удалены со стенок и дна раны. Только после такой хирургической обработки любая рана лица может быть закрыта первичным швом и дренирована в обязательном порядке. Известно, что критическая концентрация микробов в ране равна 105— 106 микробным телам в 1 г ткани. Если концентрация растет, развивается острое гнойное воспаление (Křížek, Робсон, 1975). Иссечение мягких тканей уменьшает количество микробных тел в ране — до 100—1000 в 1 г ткани (Кузин М. И. и др., 1990). Мы провели

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 5. Мягкие ткани были иссечены и дефект закрыт мостовидным лоскутом с шеи.

Рис. 6а. Огнестрельный перелом нижней челюсти и дефект тканей левой щеки после минновзрывного ранения. Аппарат Рудько фиксирует нижнюю челюсть. Кожа шеи была тоже повреждена и не могла быть использована для закрытия раны. Рана очистилась и покрылась сочными грануляциями.

Рис. 6б. Острый Филатовский стебель с левого плеча закрыл рану щеки.

микробиологическое исследование у 235 раненых в различные моменты времени после ранения (от 1 часа до 15 дней): мазки из раны и иссеченные образцы мягких тканей помещали в культуральную среду (Швырков М. Б., Деменков В. Р., 2003). Наши исследования показали, что огнестрельные ранения не были инфицированы в течение первых 12 часов после травмы. Раны не были инфицированы у 58,6—64,4 % раненых в течение 3 дней после травмы (таблица № 1). Мы предположили, что происходит проникновение микробов с поверхности кожи в рану и весь этот процесс требует нескольких дней. Для проверки этой гипотезы мы ежедневно смазывали кожу вокруг раны 2%-ным раствором йода, брали мазки и не обнаружили роста микробов в ране до конца заживления. Наша гипотеза подтвердилась. Смольянников А. В. (1960) измерял температуру пули при стрельбе из оружия. На вылете из ствола температура пули была равна 137—156 оС, через 600 метров снижалась до 92—126 оС.

Следовательно, пуля стерильна как минимум на 600 метров.

инфицированными полостями (рот, нос и придаточные пазухи носа), без кровотечения и гематомы автор лечил без рассечения канала. Такие раны должны быть заполнены марлевой турундой, пропитанной протеолитическими ферментами (4—5 часов) с целью растворения некротизированных тканей. Затем рана должна быть заполнена мазями антисептиков или антибиотиков. Автор отдавал предпочтение мази Вишневского, которая не только уничтожает микробов, но и стимулирует регенерацию, в чем многократно убеждался. Марлевую турунду с мазью Вишневского нужно менять каждые 2—3 дня, с другими лекарствами — один или два раза в день. При проникающих ранениях всегда есть несколько слепых каналов, содержащих инородные тела (осколки кости, зубы и ранящие снаряды), которые расположены внутри раневого канала. Эти каналы должны быть рассечены и открыты, а посторонний предмет удален. Небольшая раневая инфекция (микробные тела до 106 в

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран лица Летящая пуля спрессовывает воздух перед собой, формируя «передовую ударную волну». Пуля, внедряясь, как поршень, гонит воздух вперед, и он рвет и расслаивает ткани. Под большим давлением воздух и обрывки тканей просачиваются между пулей и стенками раневого канала и выбрасываются наружу фонтаном через входное отверстие. Конические фонтаны измельченных и распавшихся тканей вылетают спереди и сзади пули через входное и выходное отверстия (рис. 3). Таким образом, микробы не имеют шансов остаться в ране. Судя по всему, микробные клетки на поверхности кожи и клетки тканей погибают в самом начале вследствие контакта с горячей пулей. Непроникающие и сквозные ранения мягких тканей, которые не сообщались с первично

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 6в. Тот же раненый через 2 месяца.

Рис. 7а. Огнестрельный дефект нижней губы вследствие минновзрывного ранения.

Рис. 7б. Дефект ликвидирован с помощью пластики встречными тре угольными лоскутами по Лимбергу.

1 г тканей) может быть успешно ликвидирована лейкоцитами, но инородные тела, как это было замечено Мечниковым И. И. в 1883 году (1955), будут отвлекать часть лейкоцитов на себя, и борьба будет менее успешной. Есть области лица, где невозможно либо очень опасно использовать скальпель для рассечения раневых каналов и иссечения стенок раны (например, проникающее ранение шеи, вдоль или поперек лица и т. д.) (рис. 4, 5). В ряде случае, автор может рекомендовать ферментативную обработку раны. Это означает, что после хирургической обработки марлевой турундой с протеолитическим ферментом в буферном растворе антибиотики или антисептики должен быть введены в рану по очереди. Антибиотики могут быть введены вокруг раны. В течение следующих 4—5 дней необходимо чередовать введение марли с ферментами на 3—5 часов и марлевые турунды с мазью Вишневского (предпочтительно) или другой антисептической мазью. На 6-й день первые грануляции появляются в ранах, где использовали мазь Вишневского. После этого рана может быть закрыта с наложением первичного шва. Если грануляции в ране растут медленно, мазь Вишневского выливают в рану без марли, потому что марлевая турунда угнетает рост грануляций, оказы-

вая давление. Обычно через 2—3 дня канал заполняется грануляциями и рана готова к ушиванию. Для закрытия преддверия полости рта автор использовал узловые швы, рану подъязычной области зашивал прерывистыми узловыми швами, что может быть сделано через наружную рану, особенно после шинирования. Раны языка рекомендуется зашивать редкими швами, раны губ требуют точного сопоставления границ, затем зуиваются мышцы, подкожная клетчатка и кожа. Рана должна быть обязательно дренирована. Когда было необходимо, автор использовал пластику мягкими тканями (мостовидный лоскут с волосистой части головы, Филатовский стебель, лоскут с подкожной клетчаткой, скользящий лоскут, лоскут слизистой оболочки, кожно-мышечный, ротационный лоскут, лоскут на ножке, расщепленный лоскут, встречные треугольные лоскуты и т. д.) с целью закрытия раны (рис. 6—10). Первичные и вторичные швы отличаются в зависимости от срока ушивания раны после ПХО. Существуют ранние первичные швы, которые накладываются сразу после ПХО. Кроме того, шов будет называться ранним первичным, даже если была сделана первая поздняя ПХО раны. Хотелось бы обратить

внимание, что поздняя ПХО выполняется легче, чем ранняя, потому что через 2—4 дня после ранения организм выявит живые и мертвые ткани и разграничит их с помощью розовой линии на коже. Следуя этой розовой линии, хирург иссекает все некротизированные ткани, не повреждая здоровых. Отсроченный первичный шов автор накладывал через 3—4 дня после хирургической обработки раны в следующих случаях: 1) обработка очень загрязненной раны, 2) гнойное воспаление краев раны, 3) отсутствие уверенности в полном иссечении некротизированных тканей. Эти раны нужно готовить к наложению швов. Автор использовал гипертонический раствор хлорида натрия, ферменты, мази антисептиков, антибиотиков, мазь Вишневского и физиотерапию (рис. 11 а, б). Поздний первичный шов автор накладывал через 6—7 дней после ПХО при медленной очистке раны, когда она, наконец, покрывалась грануляционной тканью. Ранний вторичный шов накладывал через 8—16 дней после ПХО, если 1) рана, покрывалась здоровой сочной грануляционной тканью, 2) гной и 3) некротические ткани отсутствовали в ране. Важно знать, что все первичные и ранние вторичные швы не требует

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8а. Раненый после сквозного пулевого ранения верхней челюсти. Субтотальный дефект наружного носа.

Рис. 8б. Филатовский стебель пришит в носолобной области.

Рис. 9а. Раненый с дефектом верхней губы справа вследствие касательного ранения пулей.

мобилизации тканей, так как они без рубцов, мягкие и эластичные. Иногда необходимо только иссечение кожи по краю раны шириной 1—2 мм для формирования хорошего эстетического рубца. Поздние вторичные

швы автор использовал очень редко и накладывал их через 17—31 день после ПХО, когда 1) воспаление 2) медленный рост грануляций и 3) отделение некротизированных тканей заканчивалось, 4) края раны начинали

рубцеваться и становились жесткими и малоподвижными. В отличие от швов, упомянутых выше, мягкие ткани должны быть мобилизованы скальпелем и стать подвижными. Поздний вторичный шов может быть

Таблица № 1. Бактериальная

от давности ранения

флора, обнаруженная в ранах лица, в зависимости

Количество раненых / % от общего количества раненых Время после ранения

Бактерии отсутствуют

До 24 часов

38/64,4 %

21/35,6 %

8/38,1 %

2―3 дня

34/58,6 %

24/41,4 %

15/62,5 %

4―6 дней

17/29,3 %

41/70,7 %

23/56,1 %

7―9 дней

3/16,7 %

15/83,3 %

7/46,7 %

10―12 дней

3/21,4 %

11/78,6 %

2/18,2 %

12―15 дней

5/17,9 %

23/82,1 %

1/4,3 %

ИТОГО

100/42,6 %

135/57,4 %

235

56/23,8 %

Бактерии присутствуют

Общее число раненых

Число нагноений от числа инфицированных ран

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 9б. Местная пластика верхней губы: выкроен треугольный мышечнокожный лоскут на нижней губе справа и перемещен в дефект верхней губы.

Рис. 10а. Старая воспаленная рана с инфильтрированными краями, проникающая в полость рта.

Рис. 10б. После медицинской подготовки рана очистилась и покрылась фибрином.

Рис. 10в. Края раны были сближены двумя пластиночными швами, рана заполнилась грануляциями.

Рис. 10г. По краям раны были иссечены узкие полоски кожи (около 1 мм), и рана ушита наглухо.

Рис. 11а. Раненый после минновз рывного ранения с ранами, ожогами и импрегнацией кожи лица и шеи частичками сгоревшего пороха.

наложен только после этой процедуры. Размер раны может быть уменьшен с помощью пластиночных швов 1) при наличии огромного дефекта мягких тканей, 2) формировании большого и тяжелого лоскута или 3) при наличии воспалительной инфильтрации краев раны. Такие швы могут быть сближающимися, разгружающими и направляющими. Для этих швов автор использовал резиновые пробки от флаконов антибиотиков вместо металлических пластинок и лавсановую лигатуру вместо проволоки, завязывавшуюся в виде банта. Во всех случаях исполь-

зовался горизонтальный матрасный шов, при этом игла вводилась в кожу на расстоянии 2 см от края раны. Швы накладывались во всю толщу стенки раны, доходя до ее дна. После наложения шва между концами лигатуры вводились резиновые пробки по обе стороны от раны, ассистент сближал края раны, автор связывал концы нити в виде банта (рис. 12). Обычно накладывают несколько пластиночных швов. Сближающий пластиночный шов используется для постепенного сближения краев раны. Он используется при наличии широкой раны или раны

с инфильтрированными краями, когда зашить ее невозможно (рис. 11). После наложения швов ассистент сближает края раны, а хирург связывает концы нити в виде банта. Рана уменьшается, но остается открытой. Поэтому рану рыхло заполняют марлей, смоченной мазью Вишневского. Каждые 2—4 дня, когда натяжение тканей уменьшается, хирург распускает узел, ассистент сближает края раны, а хирург, подтянув концы нити, связывает их снова. Эти швы хороши, потому что, пока идет сближение краев раны, воспалительный процесс уменьшается, рана очища-

ПРАКТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 11б. Тот же раненый после отторжения корок, имеются гранулирующие раны и импрегнация кожи лица и шеи. Оба глаза были серьезно повреждены.

Рис. 12. Конические фонтаны ткани вылетают из входного и выходного отверстий пули.

ется от некротизированных тканей, покрывается грануляциями, и стенки раны начинают контактировать. Для формирования эстетического рубца по краям раны иссекают узкую полоску кожи и накладывают швы. В тех случаях, когда рану ушивают с большим натяжением тканей, необходимо наложить разгружающие пластиночные швы. Это можно сделать и до ушивания раны. Во всех случаях мягкие ткани, находящиеся между рядами пластиночных швов, должны быть значительно мягче, чем ткани, находящиеся снаружи от пластиночных швов. При наличии обширных ран с отвисающими краями или тяжелых мягкотканных лоскутов, особенно если их перемещают (направляют) на новое место, показано наложение направляющих пластиночных швов, а уже затем, если позволяет ситуация, рану ушивают. Иногда автор прибегал к круглосуточному местному введению антибиотиков или антисептиков. Для этого около раны вводились две инъекционные иглы, через которые каждый час из капельницы поступало по 30—40 капель раствора. Исключением были 6 часов ночного сна. Приобретенный опыт позволил автору сделать вывод, что радикальная первичная хирургическая обработка огнестрель-

ных ран на самом деле есть щадящая обработка. Ткани, которые погибли в момент ранения и погибнут вскоре после него, должны быть иссечены полностью, или организм с помощью воспаления неизбежно отторгнет их, но на это будет потрачено значительное количество ресурсов и энергии, которых у такого раненого осталось немного.

Результаты Во время Второй мировой войны первичные швы были наложены 13—15 % раненых после щадящей хирургической обработки раны. Швы разрушали, прорезывали ткани, и края раны расходились у 50—77 % раненых (Збарж Я. М., 1951). Развивающееся гнойное воспаление увеличивало время лечения, сопровождалось психическими и физическими расстройствами, серьезно нарушало работу микроциркуляторного русла, приводило к образованию некрасивого рубца и деформации лица. Опыт показал, что количество раненых с острым гнойным воспалением и прорезыванием швов после радикальной ПХО уменьшилось в 10 раз по сравнению с ранеными, у которых была проведена щадящая хирургическая обработка. Итак, щадящая хирургическая обработка раны способствует

гнойному воспалению; 14,7 % раненых нуждаются в местной пластике мягких тканей во время радикальной ПХО или отсроченной пластике со взятием материала из отдаленных участков тела раненого. Некоторые раненые были прооперированы с неудовлетворительным результатом и были прооперированы повторно. 0,7 % раненых демобилизованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, поражением глаз и импрегнацией кожи лица частицами сгоревшего пороха после взрыва. Автор понимает щадящее отношение к поврежденным тканям как щадящее отношение к живым поврежденным тканям. Практическая реализация такого отношения заключается в радикальном удалении мертвых или умирающих тканей и избавлении тканей от необходимости «самоочищения» посредством воспаления.

Заключение Лечение раненых с огнестрельными повреждениями лица осуществляется в соответствии со следующими принципами: 1) оценка общего состояния раненого; 2) детальное изучение раны, пальпация тканей вокруг и внутри раны, зондирование раны. В течение нескольких часов это может быть сделано без какого-либо обезболивания, так как поврежденные ткани теряют болевую чувствительность вследствие местного шока; 3) радикальное иссечение краев раны до активного капиллярного кровотечения; 4) профилактика инфекции; 5) выполнение пластических операций; 6) ушивание раны первичными швами и дренирование; 7) применение пластиночных швов в случае необходимости; 8) физиотерапия; 9) массаж; 10) лечебная гимнастика. Список литературы находится в редакции.

МАТЕРИАЛЫ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ Актуальные модели октября 2014 года Десенсибилизирующие полоски Crest Sensi-Stop

ВЫБОР РЕДАКЦИИ

Isolite: больше света с. 50

НОВИНКИ МЕСЯЦА Ассортимент десенситайзеров пополняется, а наконечники становятся все более эргономичными

с. 48

Адгезив OptiBond™ All-in-One

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Мировой рынок стоматологического оборудования и материалов регулярно пополняется различными гаджетами, призванными упростить жизнь практикующих специалистов. Одни новинки впоследствии оказываются бесполезными игрушками, другие — лишь показателями высокого статуса владельца. Однако встречаются устройства, которые в полной мере оправдывают свое предназначение и обещания производителей. На наш взгляд, продукт компании Isolite Systems относится именно к третьей категории.

Обзор адгезивных систем 4-х последних поколений, производимых компанией Kerr

с. 52

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Десенсибилизирующие полоски

Crest Sensi-Stop Полоски Crest Sensi-Stop от компании Crest предназначены для лечения излишней чувствительности зубов в домашних условиях.

• Форма упаковки: 6, 10 и 12 полосок • Время аппликации: 10 мин. • Продолжительность эффекта применения: до 30 дней

Маленькие, гибкие и полупрозрачные полоски способны быстро снять повышенную чувствительность и обеспечивают пролонгированный эффект. Одна полоска используется в течение 10 минут. Полоски предназначены для того, чтобы перекрывать вестибулярные поверхности зубов в области шеек. На одну сторону нанесен десенсибилизирующий гель, который способствует блокированию открытых дентинных канальцев, снимая тем самым болевой симптом. По результатам различных исследований, более 50 % людей хотя бы раз в жизни страдали от повышенной чувствительности зубов. Еще одно исследование показало, что только 4 из 10 пользователей пасты для чувствительных зубов удовлетворены ее качеством. «Эти данные послужили главной мотивацией при изобретении и выведении полосок Crest Sensi-Stop на рынок», — говорят представители компании.

Ультразвуковой наконечник

HygienePro Компания Brasseler USA представила свой новый продукт для гигиенистов — ультразвуковой наконечник HygienePro.

• Материал корпуса: пластмасса, жесткая или мягкая резиновая вставка • Количество насадок: 24 • Виды насадок: удлиненная, универсальная, с тройным изгибом

Наконечник имеет эргономичный дизайн, позволяющий существенно уменьшить степень усталости врача при проведении процедуры. В продаже имеются варианты с твердой и с более мягкой резиновой вставкой. Корпус имеет прорезиненную рифленую нескользящую поверхность, которая значительно уменьшает усталость руки и запястья и позволяет лучше контролировать устройство. Кроме того, HygienePro оснащен патентованным ламинированным спаянным соединением, которое обеспечивает долговечность и ровную вибрацию. Имеется широкий ассортимент насадок для скалера, которые подойдут индивидуальным требованиям врача: универсальная насадка, удлиненная насадка, насадка с тройным наклоном. Всего представлено 24 насадки. Brasseler USA® производит высококачественные стоматологические продукты в течение почти 40 лет. В основном это вращающиеся инструменты и принадлежности для полировки реставраций.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Турбинный наконечник

TwinPower Turbine 45 Basic Линейка продуктов TwinPower Turbine, выпускаемая компанией J. Morita, пополнилась новой моделью TwinPower Turbine 45 Basic с возможностью работы под углом 45 градусов. Наконечник обладает несколькими уникальными свойствами. Двухроторное рабочее колесо даже в условиях высокой нагрузки обладает мощностью 20 Ватт при постоянном вращении и контролируемой скорости. Размер головки 13,2 мм в высоту и всего 10,5 мм в диаметре. Это меньше, чем у остальных наконечников подобного плана, что обеспечивает максимальный доступ и улучшает видимость. Кроме того, головка оснащена воздухоотводами, направляющими поток воздуха от оперативного поля. Насадка также обладает уникальной системой подачи сжатого воздуха, которая не позволяет воздуху всасываться обратно, что улучшает контроль за распространением инфекции. Корпус наконечника хромированный. Разъем стандартный 4-канальный.

• Разъем: Midwest • Подшипники: керамические • Размер головки: 13,2 х 10,5 мм • Торможение в течение 2 секунд

Зубная паста

SPLAT LAVANDASEPT Компания SPLAT представила новинку — зубную пасту «Лавандасепт», обладающую антисептическим действием и обеспечивающую комплексный уход. Эфирные масла лаванды остролистной и тимьяна ползучего обеспечивают комплексную защиту от роста патогенной микрофлоры, а эфирное масло розмарина испанского обладает антиоксидантным, дезодорирующим и противовоспалительным действием. Высокоэффективный антисептик Biosol в сочетании с солями цинка препятствует росту бактерий и оказывает антиоксидантное действие. Клинически доказано, что паста обладает выраженным бактерицидным действием против Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Candida albicans и бактериостатическим действием против Streptococcus mutans. Таким образом, использование пасты Lavandasept, обладающей противовоспалительным действием и снижающей скорость образования зубного налета, приобретает важное значение при формировании плана лечения пациентов с воспалительными явлениями в полости рта.

• Объем 100 мл • Производство: Россия • Дистрибуция: аптечные и торговые точки • Активное вещество: эфирные масла лаванды, тимьяна, розмарина, антисептик Biosol, соли цинка

ПРАКТИКА ВЫБОР РЕДАКЦИИ

Больше света Рынок стоматологического оборудования и материалов регулярно пополняется различными гаджетами, призванными упростить жизнь практикующих специалистов. Одни новинки впоследствии оказываются бесполезными игрушками, другие — лишь показателями высокого статуса владельца. Однако встречаются устройства, которые в полной мере оправдывают свое предназначение. На наш взгляд, продукт компании Isolite Systems относится именно к третьей категории.

Эвакуационная система

Isolite • Особенность: подсветка • Материал: силикон, титан • Вес насадки: 71 г • Подсветка: LED-лампа • Время работы лампы: 5 000 часов • Входящее напряжение: 100-240 V

вакуационную систему Isolite в двух словах можно охарактеризовать как «слюноотсос с подсветкой». Однако, не все так просто. Данная система включает в себя силиконовый шланг, титановую насадку с подсветкой и изоляционным элементом, а также сетевой адаптер. Устройство имеет два канала для бесконтактного вакуумного высасывания. Такой двойной механизм регулировки всасывания позволяет сфокусироваться либо в верхнем, либо в нижнем квадранте, обеспечивая лучший контроль влажности полости рта. Шланг легко соединяется гидроблоками большинства имеющихся на рынке установок. Титановая насадка может подвергаться стерилизации в автоклаве и имеет небольшой вес, поэтому при фиксации в полости рта не оттягивает губу и щеку пациента. Одноразовый изоляционный элемент Isolation Mouthpiece, изготовленный из прозрачного полимера, предназначен для изоляции операционного поля и фиксации языка. Стоимость комплекта из 10 таких элементов составляет примерно 1 500 рублей. Неоспоримым преимуществом, конечно же, является LED-подсветка. Освещение регулируется с помощью удобно расположенного выключателя, который позволяет врачу выбирать одну из пяти настроек интенсивности, включая настройку для работы со светочувствительными материалами. Подсветка, фиксация языка, эвакуация жидкости из полости рта — сочетание этих функций позволяет назвать Isolite полезным, а в некоторых случаях, незаменимым устройством. К сожалению продукт не представлен на российском рынке, однако, его достаточно легко приобрести на международных торговых площадках типа Ebay.

~89 000 о

ISOLITESYSTEMS.COM

Рубрика содержит информацию о стоматологических материалах и оборудовании, которые привлекли внимание Dental Magazine в этом месяце. Как правило, они отличаются инновационностью, высокой эффективностью и удобством в использовании. Или просто симпатичны нашим редакторам. Все представленные товары помещаются в рубрику абсолютно безвозмездно.

* Стоимость товара переводилась из долларов в рубли по курсу ЦБ РФ на 15 октября 2014 года.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Силы адгезии: обзор адгезивных систем Kerr OptiBond™ FL Поколение: IV (техника тотального протравливания), включает в себя 2 компонента. Заявленные преимущества: • надежность и долговечность; • высокие показатели адгезии; • высокая наполненность (48 %) и более прочный адгезивный слой, который выполняет функцию суперадаптивного слоя. Показания к применению: Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму. артикул 26684 E

Непрямые реставрации: материалы для восстановления культи зуба. Форма выпуска: Набор OptiBond FL: 1 бутылочка праймера (8 мл), 1 бутылочка адгезива (8 мл), 1 шприц протравливающего геля (3 г), аксессуары.

OptiBond™ Solo Plus Поколение: V (техника тотального протравливания), включает в себя 1 компонент. Заявленные преимущества: • наиболее доступный по цене адгезив V поколения; • возможность применения в ортопедии; • экономичность использования, нанесение в 1 слой; • прочная адгезивная пленка, наполнитель 15 %; • профилактика кариеса и чувствительности.

артикул 29692 5 мл 60561 3 мл

Показания к применению: Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму. Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов. Форма выпуска: Бутылочка OptiBond Solo Plus 5 мл, 3 мл.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

За время своего существования адгезивные системы эволюционировали до 7-го поколения. И, кто знает, может быть, в ближайшем будущем на рынке появится 8-е. Однако далеко не все практикующие стоматологи готовы отказаться от своих привычек, в результате чего адгезивы 4, 5 и 6-го поколений все так же пользуются спросом. В данном обзоре представлены адгезивные системы 4 последних поколений.

OptiBond™ XTR Поколение: VI (самопротравливающая), включает в себя 2 компонента. Заявленные преимущества: • совместимость с композитными цементами двойного и химического отверждения; • минимальная толщина адгезивной пленки 5 микрон; • простота применения; • отсутствие постоперационной чувствительности.

артикул 35122

Показания к применению: Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, керамики, прокладка под амальгаму. Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов. Форма выпуска: Набор OptiBond XTR: 1 бутылочка праймера (5 мл), 1 бутылочка адгезива (5 мл), аксессуары.

OptiBond™ All-in-One Поколение: VII (самопротравливающая), включает в себя 1 компонент. Заявленные преимущества: • простота применения; • отсутствие постоперационной чувствительности; • самый доступный адгезив VII поколения (экономия около 1000 руб.). Показания к применению: Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму. Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов. артикул 33381 E

Форма выпуска: Набор OptiBond All-in-One: 1 бутылочка адгезива (5 мл), 3 унидозы по 0,18 мл, аксессуары.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Улучшение циркуляции крови и лимфы повышает работоспособность Йоханна Марттинен руководитель отдела средств массовой информации и научно-исследовательского отдела компании SalliSystemsOy

Мари Ялканен физиотерапевт, заместитель генерального директора компании SalliSystemOy

Двухсекционные стулья-седла позволяют сидеть в оптимальной позе без давления на мышцы или на область гениталий, потому что вес тела распределяется на кости, а не на мягкие ткани.

с емирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует минимум два с половиной часа в неделю уделять физическим упражнениям, желательно по 30 минут ежедневно. Движение имеет решающее значение для циркуляции крови и лимфы, а наши мышцы должны двигаться для того, чтобы обеспечить правильный обмен веществ в организме, тем самым удовлетворив его потребность в физической нагрузке.

Длительное сидение на одном месте негативно сказывается на здоровье: хронические боли в области спины и шеи, повышенный риск развития рака в области малого таза, если человек находится в сидячем положении более семи часов в день, и т. д. (Tremblay 2010, Ploeg 2012). Снижение обменных процессов при традиционном способе посадки происходит частично вследствие давления предметов мебели на бедра, ягодицы, половые органы и область тазового дна. Это, в свою очередь, приводит к так называемым болезням сидячего образа жизни (SD) и может стать причиной развития патологии: • Головные боли, усталость глаз, замедление процесса мышления. • Ригидность мышц. • Дегенерация тканей позвоночника, дискомфорт в отделах позвоночника. • Заболевания малого таза, половых органов и внутренней паховой области. • Варикозное расширение вен, целлюлит. • Дегенерация тканей коленных и тазобедренных суставов, артрит. Следует по возможности сидеть как можно меньше, а также минимум раз в час делать несколько осознанных движений или упражнений. Активность в течение дня позволяет обновить и очистить ткани всего организма. Просто сократить количество часов нахождения в сидячем положении недостаточно (Ploeg). Уже в 1950 году ученым было известно, что наилучшим способом сохранения нормального состояния поясничного отдела является поддержание вертикального положения тела в сидячем положении «как в седле», при котором между бедрами и туловищем образуется угол в 135° (Keegan). Если сменить обычные стулья на стулья, которые будут мотивировать нас на движение, то можно значительно увеличить двигательную активность даже в сидячем положении. Помимо мышечной активности и улучшения циркуляции крови и лимфы подвижное сидение имеет также и ряд других важных преимуществ. Физиотерапевт Мари Ялканен, в частности, рекомендует стоматологам обращать особое внимание на дыхание: «Если вы целый день просидели в напряженной статической позе, ваше дыхание становится поверхностным. Но когда вы сидите прямо, например, на двухсекционном стуле-седле, при этом задействуя мышцы живота в течение всего дня, ваше дыхание становится более глубоким. В положении «как в седле» циркуляция намного лучше не только в мышцах, но и в головном мозге. Улучшение циркуляции крови и лимфы в сочетании с более глубоким дыханием значительно повысит вашу работоспособность». Двухсекционные стулья-седла позволяют сидеть в оптимальной позе без давления на мышцы или на область гениталий, потому что вес тела распределяется на кости, а не на мягкие ткани. Кроме того, у стула имеется щель

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Рис. 1. Давление при сидении на обычном стуле, на односекционном стуле-седле и на двухсекционном стуле-седле.

Если сменить обычные стулья на стулья, которые будут мотивировать нас на движение, можно значительно увеличить двигательную активность даже в сидячем положении.

посередине. «При посадке на обычный стул или односекционный стул-седло давление на область гениталий вызывает дискомфорт. Тогда вы бессознательно отклоняете бедра назад, чтобы избежать этого. Вы начинаете сутулиться, — утверждает Мари Ялканен. — Однако двухсекционный стул-седло поможет предотвратить проблемы со спиной, возникновение эректильной дисфункции и проблемы с простатой». Рейко Коскело, доктор наук Университета Восточной Финляндии (EFU), проводил исследования на предмет возникновения давления при сидении на различных видах стульев. На рисунке 1 показано, что при сидении на обычном стуле наибольшее давление (область красного цвета) наблюдается на ягодицах и в области половых органов. На рисунке, расположенном в центре, показано давление при сидении на односекционном стуле-седле. На последнем рисунке можно увидеть, что при сидении на двухсекционном стуле наибольшее давление приходится на седалищные кости. При этом циркуляция крови и лимфы, а также нормальный обмен веществ осуществляются беспрепятственно. Так, активное и относительно здоровое сидение наблюдается при использовании, например, стула-седла модели Salli Swing Fit. При сидении на стуле данной модели можно осуществлять движение спиной, что значительно укрепляет мышцы, улучшает циркуляции и обмен веществ. Также задействуются мышцы ног, что предотвращает развитие варикозного расширения вен. «Поскольку вы находитесь в оптимальном положении, спинки не требуется. При опоре на спинку уменьшается циркуляция крови и лимфы. Если конструкция стула позволяет, следует время от времени работать в положении стоя», — говорит Мари Ялканен. Длительное сидение может сократить продолжительность жизни. Первый шаг — задействовать все группы мышц. Мы можем сидеть активно (сидеть на двухсекционном стуле-седле и периодически вставать, чтобы размяться). Кроме того, мы можем попытаться быть более активными в повседневной жизни (ходить, разговаривая по телефону, вести переговоры, прогуливаясь, ходить по лестницам, ходить пешком до места назначения и т. д.). Это будет стимулировать циркуляцию, обменные процессы и поможет держать себя в тонусе в течение дня.

Литература 1. Tremblay, Colley, Saunders, Healy & Owen (2010). Physiological and health implications of a sedentary lifestyle. Applied Physiology, Nutrition and Metabolism 35, 725—740.

Полный список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА В ДЕТАЛЯХ

Техника препарирования изогнутого корневого канала с помощью профайлов и эндомотора NSK

ндомотор предназначен для обработки корневых каналов с помощью вращающихся никель-титановых инструментов. Такая обработка существенно снижает риск образования ступенек и сокращает время обработки канала. Существует несколько методик препарирования с использованием эндомотора. Описанная ниже техника предназначена для работы в изогнутых каналах.

Перед началом работы машинными файлами не обходима обработка ручными инструментами. После проведения некрэктомии, раскрытия полости зуба, находим устье канала и удаляем пульпу, с помощью к-файла № 10 и апекслокатора определяем рабочую длину в канале. Далее промываем полость зуба и канал антисептическим раствором.

Обрабатываем канал до рабочей длины с помощью предварительно слегка изогнутого к-файла № 15. Если не получается сразу дойти 15 к-файлом до рабочей длины, то возвращаемся к 10 к-файлу и обрабатываем, пока инструмент не будет свободно проходить до рабочей длины. Затем снова промываем канал и возвращаемся к 15 к-файлу.

Далее на эндомоторе NSK Endo-Mate DT устанавливаем режим: скорость 300—350 оборотов и торк 1.5—2. В наконечник устанавливаем профайл № 20 06, отмеряем рабочую длину. Возвратно-поступательными движениями без давления осуществляем обработку канала. Важно не допускать остановки вращающегося инструмента в канале, чтобы избежать его заклинивания и поломки.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

После каждого введения машинного инструмента в канал его рабочую часть необходимо очищать от дентинной стружки с помощью марлевого тампона, смоченного антисептиком. Далее снова обрабатываем канал вручную с помощью к-файла № 10 или 15 до рабочей длины и промываем антисептиком, что позволяет избежать обтурации канала дентинной стружкой и нарезания ступенек.

Меняем инструмент в наконечнике. Устанавливаем профайл № 15 06, отмеряем рабочую длину. Далее повторяем пункты 3 и 4. Затем меняем инструмент в наконечнике на профайл № 20 04. Повторяем пункты 3 и 4. В ходе работы длина канала может уменьшиться из-за выравнивания (сглаживания изгиба), поэтому необходимо повторно измерить рабочую длину канала.

Далее все то же самое осуществляем с применением профайла № 15 04. Затем возвращаемся к профайлу № 20 04. Промываем. Расширяем канал с помощью профайла № 25 04. Промываем. Заканчиваем работу профайлом № 30 04 и промываем. Окончательная механическая обработка канала проводится вручную, к-файлом № 30. Размер инструмента, которым завершают обработку, зависит от степени изогнутости канала.

Если канал изогнут чрезмерно, предпочтительнее закончить препарирование машинным профайлом № 20 04 и затем № 25 04, после чего провести окончательную обработку вручную, к-файлом № 25. Если при переходе от одного инструмента к другому не удается пройти дальше по направлению к апикальной части, то верхнюю треть канала необходимо обработать инструментом на размер больше.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрация при помощи силиконового ключа: что может быть проще?

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

Л. В. Райнаули

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

к. м. н., начальник стоматологического отдела Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

рямые реставрации фронтальных зубов с применением композитов используются для восстановления твердых тканей при наличии полостей кариозного и некариозного происхождения (травмы и т. п.), а также для того, чтобы заменить «старые», некачественные пломбы. Однако в настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функции, но и в целях восстановления или улучшения эстетики и не связано с наличием кариозных полостей.

При этом все большее количество реставраций изготавливается по принципу минимально инвазивной терапии, заключающейся в замещении дефектов с использованием адгезивной техники и микроретенции на твердых тканях зуба (Манхарт Ю., 2007). Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей. Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при

восстановлении скола угла, во время пломбирования сквозных полостей, при изготовлении прямых виниров и полных реставраций [4]. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности. В своей работе для проведения эстетической реставрации фронтальной группы зубов мы в течение последних 7 лет используем композитный материал с улучшенными эстетическими характеристиками «Амарис» (VOCO, Германия), который содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря чему материал прекрасно полируется. С течением времени высо-

кокачественная структура материала полностью себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Все стоматологи прекрасно знают, что цвет зуба определяется дентином. Поэтому идеальный композит должен содержать несколько разных оттенков дентина. Что касается эмали, то, наоборот, нет необходимости иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым и добиваться успеха, комбинируя оттенки. «Амарис» прост в работе, так как содержит необходимое количество оттенков: дентины (5 шт.), эмали (3 шт.) и эффект-материалы (2 шт.). Отличительной особенностью данного композита является то, что дентиновая масса включает флюоресцирующие вещества, которые активируются под воздействием УФ-излучения, повышают яркость и насыщенность цвета. Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и горизонтальном направлениях. Эффект-материалы представляют собой композиты повышенной текучести: 1) композит повышенной опаковости (HO), выполняющий функции маски-

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1. Зуб 21: исходная ситуация.

Рис. 2. Зуб 21: после реставрации микрогибридным композитным материалом «Амарис».

Рис. 3. Зубы 11, 21 и 22: исходная ситуация.

рующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, оживить цвет депульпированного зуба; 2) композит повышенной транслюцентности (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. Консистенция материала позволяет применять технику послойного моделирования, что в сочетании с различной транслюцентностью материала придает реставрации свойства, максимально приближенные к свойствам естественных тканей зубов (табл. № 1). Однако главными, на наш взгляд, преимуществами «Амариса», отличающими его от других микрогибридных композитов, являются отличная флюоресценция при ультрафиолетовом освещении и резистентность к источнику света в течение 8 минут, позволяющая хорошо отмоделировать наносимый слой материала, не боясь, что он затвердеет от света лампы стоматологической установки. В настоящее время существует несколько вариантов последовательности восстановления полостей IV класса: • от небной поверхности; • от центра зуба; • от вестибулярной поверхности. По мнению некоторых авторов (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003), методика

восстановления угла зуба от вестибулярной поверхности позволяет идеально восстановить угол в соответствии с его анатомией. При этом происходит экономия реставрационного материала и экономия времени на окончательную обработку реставрации. Однако, на наш взгляд, данная методика имеет серьезный недостаток в том, что после восстановления вестибулярной поверхности закрывается обзор полости и врачу приходится работать, либо принимая неудобную позу, либо глядя только в зеркало. Хотелось бы отметить, что многие врачи при реставрации фронтальных зубов до сих пор работают по старинке: сначала создают дентинную часть зуба, а потом эмалевым оттенком восстанавливают небную и вестибулярную поверхности. Такой метод часто требует длительной коррекции небной стенки. Нередко режущий край получается утолщенным по сравнению с натуральными зубами. Кроме того, «на весу» нельзя точно рассчитать толщину наносимых оттенков [2]. В результате финишной обработки приходится сошлифовывать значительный слой материала. Малейшие же колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации. Данная техника восстановления от центра зуба показана, когда есть сомнения в цветоопределении тканей зуба, имеются мамелоны и ярко выражены

зоны прозрачности, зуб сложный по опаковости (Салова А. В., Рехачев В. М., 2003) (рис. 1, 2). В большинстве случаев данная методика используется при незначительном дефекте твердых тканей зуба. На наш взгляд, наиболее простой с технической точки зрения является техника восстановления от небной поверхности. При этом вначале эмалевый оттенок композита толщиной 1 мм вносится с небной поверхности, равномерно распределяется по длине и ширине, проводится фотополимеризация. Затем восстанавливается контактный пункт. Далее на готовую небную стенку наслаивается опаковый слой композита (его толщина зависит от прозрачности зуба), после этого вестибулярная поверхность имитируется эмалевым оттенком материала. Для того чтобы облегчить выполнение более крупных реставраций IV класса, предложено использовать технику работы с «силиконовым ключом» (шаблоном). Сущность данной техники заключается в том, что до препарирования полости изготавливается восковой макет будущей реставрации. Для этого при помощи базовой массы силиконового оттискного материала, имеющей консистенцию пластилина, а еще лучше из быстротвердеющего силикона для регистрации прикуса типа «Регистрадо» снимают оттиск с нескольких зубов. Таким образом, полу-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Модели из гипса с отмоделированными зубами.

Рис. 5. Зуб 11: восстановлена небная стенка.

Рис. 6. Внесение опакового оттенка материала «Амарис».

чается вспомогательное приспособление, с помощью которого путем нанесения тонкого слоя композита (0,5 мм эмалевой массы) на первом этапе создается оральная поверхность и режущий край будущей реставрации. Большое преимущество данной техники в том, что режущий край сразу же создается окончательной длины, на оральных поверхностях вплоть до небольших участков компрессии почти ничего не нужно будет дорабатывать [1]. После создания тонкой орально-аппроксимальной композитной оболочки с

границей в области режущего края ее заполняют другими композитными массами различной степени прозрачности. На последнем этапе необходимо сделать лабиальный контур тонким эмалевым слоем. При этом надо стараться наносить композит как можно точнее, без излишков (Манхарт Ю., 2007). Кроме того, при реставрации фронтальных зубов особое внимание следует уделять моделированию режущего края, который может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий.

Также необходимо учитывать тип улыбки, структуру соседних зубов и, конечно, особенности используемого материала. Возраст пациента имеет важнейшее значение при выборе методики восстановления режущего края. В течение жизни человека форма и цвет зубов меняются, а также меняется уровень прозрачности видимой части зуба. У зубов молодого пациента зоны прозрачности доминируют. Мамелоны дентина довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль, повторяя форму пульпарной камеры. У зубов очень молодых пациентов они проявляются и по режущему краю [3, 5]. Любая эмаль обладает прозрачностью в той или иной мере, поэтому нельзя забывать о том, что особенности моделирования мамелонов влияют на общий вид реставрации. Чем круче и глубже углубления между ними, тем более выраженны темные вертикальные линии на вестибулярной поверхности около режущего края. Если же эти углубления пологие, то переход между мамелонами более плавный. Значение имеет тот факт, что с возрастом тонус мышц губ снижается, верхняя губа становится длиннее, а зубы стачиваются, поэтому видна их совсем незначительная часть. При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот без зубов. Следова-

Таблица № 1. Прозрачность

«Амарис» Название Стекло

различных оттенков композита

Прозрачность (%) 100

Свет не проводится

Амарис дентиновый

8―10

Амарис эмалевый

34―36

Амарис опаковый (HO)

Амарис прозрачный (HT)

Традиционный композит

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Использование системы Safe End (SSWHITE) для полировки реставрации.

Рис. 8. Окончательный вид реставраций 11, 21 и 22 зубов.

тельно, у таких пациентов внутренняя структура дентинных мамелонов моделируется иначе. Сквозь режущий край они явно не просвечивают. Поэтому нет необходимости делать их выраженными. На режущем крае они стираются, а вот на вестибулярной поверхности их воспроизводить необходимо.

жены неровные края твердых тканей зуба и наложен коффердам. Проведено кондиционирование эмали и дентина, нанесен однокомпонентный адгезив «Солобонд М». Затем по силиконовому ключу восстановлена небная стенка из эмалевого транслюцентного оттенка TN композита «Амарис» (рис. 5). Толщина первого слоя (эмалевый оттенок) материала не должна превышать 0,5 мм. После полимеризации композита шаблон удалили. Далее из эмалевого оттенка при помощи матричной системы восстановлены аппроксимальные стенки зуба. Следующий слой (опаковый оттенок О3) был нанесен на небную стенку (рис. 6). Толщина этого слоя играет важную роль в создании окончательного вида работы, так как он задает опаковость. В пришеечной области толщина этого слоя должна быть больше, а возле режущего края «сходит на нет». После этого восстановление вестибулярной поверхности и режущего края проведено эмалевым транслюцентным оттенком TN. Аналогично проведена реставрация зубов 21 и 22. После удаления коффердама проведена обработка реставрации. Далее выполнено макро- и микроконтурирование: контактной и пришеечной областей — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — системой Safe End (SSWHITE), включающей в себя твердосплавные

Клинический случай Пациентка Д., 23 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект 11, 21 и 22 зубов. В ходе сбора анамнеза установлено, что пациентка получила травму зубов в результате падения со скутера. После проведения основных и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: зубы 11, 21 и 22 — острая механическая травма (рис. 3). Пациентке было предложено провести прямую композитную реставрацию этих зубов. В первое посещение были сняты оттиски с обеих челюстей, так как у пациентки имелась патология прикуса. Далее были отлиты модели и в зуботехнической лаборатории из воска отмоделированы зубы (рис. 4). С модели верхней челюсти снят оттиск, который являлся силиконовым ключом. Во второе посещение после проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) мелкозернистым бором были сгла-

10- и 20-гранные боры. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке (рис. 7). Оба вида боров эффективно удаляют композитный материал, максимально сохраняя при этом твердые ткани зуба. Дополнительные преимущества этих боров — длительный срок службы и простота очистки перед дезинфекцией благодаря прямой форме лезвий. Интересен тот факт, что, по данным электронно-микроскопического исследования, твердосплавные финишные боры имеют преимущества по сравнению с мелкодисперсными алмазными: • они работают селективно («отличают» более мягкий композит от более твердой эмали, позволяя сохранить естественную структуру зуба); • обладают режущим механизмом действия, а не шлифующим, т. е. удаляют материал в виде стружки, что обе спечивает более гладкую поверхность по сравнению с алмазными борами; • имеют закругленный кончик, что позволяет проводить обработку без травмы края десны и круговой связки. Финишные твердосплавные боры Safe End с 20 лезвиями идеально подготавливают композитную реставрацию к полировке, оставляя чрезвычайно гладкую поверхность. После их применения одноэтапные силиконовые полировочные головки с алмазной крошкой JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE) без труда придают превосходный блеск поверхности (рис. 8).

Заключение Использование композита «Амарис» и техники «силиконового ключа» позволяет более правильно с точки зрения бионики создавать искусственную модель зуба, похожую на натуральную, а также сократить время, которое требуется на создание и обработку готовой реставрации. Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Двухопаковая техника восстановления твердых тканей зуба Т. А. Галанова к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

современном мире привлекательная внешность способствует более быстрой интеграции в социум. Красивая улыбка является одной из составляющих привлекательной внешности. Целью стоматологических вмешательств все чаще является не только улучшение внешнего вида человека, но также и облегчение его взаимодействия с другими людьми. Роль стоматолога в обеспечении приемлемой внешности сложно переоценить.

Современные реставрационные технологии с использованием компо зитных материалов позволяют выпол нять «невидимые» эстетические рест врации как фронтальных, так и боко вых зубов. Для достижения хорошего эстетического результата необходимо правильно составить план построе ния реставрации. Планирование будущей эстетической реставрации обязательно следует обсудить с пациентом, чтобы он был информирован об объеме вмешательства и возможных сложностях в процессе работы. Учас тие пациента в выборе основного от тенка будущей реставрации необходи мо, так как это способствует быстрому формированию доверия у пациента к доктору. Воссоздание естественной красо ты фронтальных зубов в настоящее время возможно при грамотном испо льзовании в процессе реставрации двух оттенков разной прозрачности: дентинного (Dentin) и эмалевого (Enam el) оттенков нанокомпозиционного материала Filtek® Ultimate (рис. 1).

Такая методика называется «двухопа ковая техника», или «двухопаковое восстановление». Сущность двухопаковой техники состоит в том, что восстановление дентина фронтального зуба прово дится с помощью послойного нанесе ния выбранного дентинного оттенка (Dentin), а эмаль зуба восстанавлива ют выбранным эмалевым оттенком (Enamel). Показания для двухопаковой реста врации фронтальных зубов: • Кариозные полости III-IV классов по Блеку. • Травма угла коронки фронтального зуба. • Реставрация фронтальных зубов после эндодонтического лечения. • Дисколорит коронки фронталь ного зуба. Благодаря использованию двухопа ковой техники у стоматологов появи лась возможность создания более естественных реставраций при сред ней прозрачности зубов, отсутствии выраженного градиента цвета коронки

зуба, а также при дефиците места для воссоздания внутренней морфологии зуба. Наличие дентинных оттенков в реставрации создает внутренний слой коронки зуба, дает насыщенность цвету и позволяет выстраивать более матовую внутреннюю структуру зуба, что исключает излишнюю прозрач ность. Эмалевые оттенки формиру ют наружный слой твердых тканей и придают реставрации яркость, прозрачность и опалесценцию.

Клинический случай На кафедру терапевтической стома тологии СГМА обратилась пациентка, 45 лет, с жалобами на неудовлетвори тельное эстетическое состояние перед них зубов (рис. 2). Объективно: на латеральной поверх ности зуба 21 и мезиальной поверх ности зуба 22 определяются несосто ятельные реставрации, выполненные несколько лет назад. Локализация полостей соответствует III классу по Блеку, углы коронок и режущие края сохранены, зондирование болезнен но по эмалево-дентинной границе, болевая реакция на температурные раздражители отсутствует, перкуссия безболезненна. Показатели электро одонтометрии для зуба 21 — 4 мкА, для зуба 22 — 5 мкА. Окончательный диагноз был поставлен в процессе препарирования, исходя из глубины кариозных полостей: 21, 22 — средний кариес (К02.1).

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1. Эмалевый A2E и дентинный A3D оттенки нанокомпозиционного материала Filtek® Ultimate.

Рис. 2. Несостоятельные реставрации на контактных поверхностях зубов 21 и 22.

Рис. 3. Процедура выбора с помощью колеса-селектора комбинации дентинного и эмалевого оттенков: A3D и эмали A2E для получения оттенка А2 (окошко Dual).

Рис. 4. Вид кариозных полостей после препарирования.

Рис. 5. Препарат для медикаментозной обработки кариозных полостей «Consepsis» (Ultradent) на основе 2%ного раствора хлоргексидина.

Рис. 6а. Протравочный гель Scotchbond™ на основе 37%-ной фосфорной кислоты для эмали и дентина.

Лечение

следующие оттенки нанонаполненно го композитного материала 3M™ ESPE Filtek® Ultimate: для восстановления дентина — оттенок А3D, для восста новления эмали — А2E (рис. 3). Далее был проведен этап препарирования кариозных полостей, который включал как удаление старых реставраций, так и устранение измененных, размягченных и деминерализованных твердых тканей зубов. Окончательное формирование полостей, создание скосов, финиро вание краев эмали осуществлялось по общепринятой методике (рис. 4). Следующим этапом лечения явилась медикаментозная обработка поло стей. С этой целью на стенки полостей одноразовыми кисточками-канюля

ми на 30—60 секунд вносился препа рат «Consepsis» (Ultradent), который представляет собой 2%-ный раствор хлоргексидина (рис. 5). Изолирую щую прокладку не накладывали, так как современные адгезивные системы способствуют образованию гибрид ного слоя, обеспечивающего надеж ную изоляцию пульпы от токсическо го воздействия компонентов плом бировочного материала и бактерий. В данном клиническом наблюдении использовалась адгезивная система 5-го поколения. Тотальное протравливание эмали и дентина осуществлялось гелем Scotchbond™ с содержанием 37%-ной фосфорной кислоты (рис. 6 а, б), затем следовал этап обильного смыва

Под инфильтрационной анестезией Ubistesin — 1 ml проведено очищение поверхности зубов нейлоновой щеточ кой с абразивной пастой. Определение основного оттенка зубов проводилось с использованием шкалы VITA, а затем колеса-селектора. При выборе двух опаковой методики восстановления твердых тканей значение выбранно го оттенка устанавливается в первое внутреннее окошко — в нашем случае это оттенок А2. Затем нужно ориенти роваться по третьему окошку «Dual» в выборе дентинного (Dentin) и эмалево го оттенков (Enamel). В данной клини ческой ситуации для эстетической реставрации зубов 21, 22 выбраны

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6б. Тотальное протравливание эмали и дентина протравочным гелем Scotchbond™ на основе 37%-ной фосфорной кислоты.

Рис. 7. Внесение в кариозные полости с помощью аппликатора адгезива Adper™ Single Bond 2.

Рис. 8. Послойное внесение дентинного оттенка A3D в кариозные полости. Внесен первый слой дентинного оттенка.

Рис. 9. Послойное внесение эмалевого оттенка A2E в кариозные полости.

Рис. 10а. Окончательный вид реста враций после финишной обработки.

Рис. 10б. Окончательный вид реста враций после финишной обработки в положении центральной окклюзии.

ния протравочного геля дистиллиро ванной водой, подсушивание поло сти воздушной струей таким образом, чтобы эмаль была матовая, а дентин слегка влажный. После этого в кариоз ную полость последовательно двумя порциями вносился адгезив Adper™ Single Bond 2 (3M ESPE), каждая порция которого тщательно втиралась аппли катором в течение 15 секунд (рис. 7), затем адгезив тщательно высушивался легкой воздушной струей в течение 5 секунд и полимеризовался светом акти вирующей лампы в течение 10 секунд. Далее проводилось послойное внесение дентинного оттенка А3D нанокомпо зиционного материала Filtek® Ultimate с целью воссоздания утраченного естественного дентина зуба, адапта

ция каждого слоя к стенкам полости, полимеризация каждого слоя в течение 40 секунд (рис. 8). Оставшийся объем кариозной полости послойно запол нялся эмалевым оттенком А2E рестав рационного материала Filtek® Ultimate, каждый слой полимеризовался не менее 20 секунд (рис. 9). Свой окончательный вид «двухопаковая реставрация» приоб ретает после тщательной финишной обработки, включающей контурирова ние поверхностей, воссоздание микро текстуры, а также тщательное полиро вание (рис. 10 а, б).

опакового дентинного (Dentin) и более прозрачного эмалевого (Enamel) нано композиционного материала Filtek® Ultimate — позволяет создавать эсте тичные прямые реставрации фрон тальных зубов, характеризующиеся насыщенностью, яркостью, прозрачно стью цвета и опалесценцией. Хорошие эстетические показатели достигаются благодаря возможности построения внутренней структуры коронки зуба, которая, в свою очередь, и имитирует цвет естественного зуба. Эстетике способствует улучшенная полиру емость и стойкость сухого блеска композита. Такой подход позволяет воссоздать натуральную красоту зуба и удовлетворить эстетические требо вания пациента.

Вывод Методика двухопакового восстанов ления с использованием всего лишь двух оттенков прозрачности: более

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Съемное протезирование в геронтостоматологии Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н. (Инсбрук, Австрия)

Статья предоставлена журналом Dentale Zeitung (Oemus Media AG, 6/2013, стр. 014—021). Часть 1. Перевод Инны Бичегкуевой.

р и протезировании пациентов пожилого возраста предъявляются некоторые особые требования к изготовлению зубных протезов. Ортопедическая конструкция должна быть такой, чтобы процесс лечения был нетрудоемким, а пользование и гигиенический уход за протезом могли осуществляться без особых сложностей и дополнительных нагрузок для пациента.

При этом зубной протез должен отвечать функциональным (комфорт при жевании, речь) и эстетическим требованиям, а также служить в течение длительного времени. Следует выбирать такую конструкцию протеза, в которую можно было бы в дальнейшем при потере опорных зубов внести изменения или дополнения. В данной статье на примере нескольких клинических случаев рассматриваются различные варианты съемного протезирования при частичной и полной потере зубов: изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или замковыми креплениями, полного съемного протеза, комбинированных протезов с опорой на имплантаты с различными методами фиксации. При оказании стоматологической помощи пожилым и престарелым пациентам врач-стоматолог сталкивается с проблемами, связанными с возрастными особенностями таких пациентов: • общая слабость и немощность; • наличие (множества) сопутствующих заболеваний; • прием (нескольких) медикаментов;

• ухудшение когнитивных способностей или нарушение моторики; • снижение зрения или слуха. Все эти особенности затрудняют сотрудничество между пациентом и врачом при проведении лечения и диспансерного наблюдения. Чем серьезнее физические или психические нарушения у пациента, тем осторожнее нужно относиться к стоматологическим процедурам и тем проще должна быть выбранная ортопедическая конструкция. Кроме того, следует учесть, что должна быть обеспечена необходимая гигиена полости рта и соответствующий уход за протезом после его установки. Эти процедуры может осуществлять либо сам пациент, либо обученные соответствующим образом близкие пациента или ухаживающий персонал. Если в области оставшихся зубов определяется значительная деструкция костной ткани в связи с пародонтитом и они создают проблемы с гигиеной полости рта, показана экстракция таких зубов. После этого изготавливается полный съемный протез или комбинированный протез

с опорой на имплантаты. Однако во многих ситуациях в связи с рядом имеющихся противопоказаний установить имплантаты пожилым или престарелым пациентам бывает либо невозможно, либо возможно с соблюдением определенных мер предосторожности [1]. При изготовлении протеза необходимо предусмотреть следующие аспекты: • протез должен служить в течение длительного времени; • должна быть возможность при необходимости дополнить протез; • пользование и гигиенический уход за протезом не должны вызывать трудностей. В данной статье рассматриваются различные клинические случаи, на примере которых демонстрируются возможные варианты съемных конструкций при протезировании пожилых и престарелых пациентов.

Полные съемные протезы Изготовление полного съемного протеза при полной потере зубов является самым недорогостоящим и наименее инвазивным методом протезирования. Чем значительнее степень атрофии костной ткани в области альвеолярного гребня, тем большую роль играют опыт и необходимые навыки лечащего врача-стоматолога при изготовлении протеза. Рекомендуется системный подход к проведению лечения [2]: • постановка диагноза (в обязательном порядке ортопантомограмма,

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1а. Временный протез на верхнюю челюсть был установлен в 2004 г. Полный съемный протез на нижнюю челюсть был установлен через восемь лет после экстракции не подлежащих лечению оставшихся зубов.

Рис. 1б. Поскольку постановка искусственных зубов была проведена аналогично положению естественных зубов и с использованием концепции фронтально-клыкового ведения, протезы выглядят естественно.

Рис. 2а. На нижнюю челюсть установлен бюгельный протез с кламмерной фиксацией и окклюзионными накладками. Опорные зубы не покрывались коронками.

Рис. 2б. Полный съемный протез на верхнюю челюсть и бюгельный протез в области нижней челюсти. Вид при сомкнутых зубных рядах.

Рис. 2в. Пациентка удовлетворена результатами лечения.

Рис. 2г. Пациентка удовлетворена результатами лечения.

осмотр полости рта, миофункциональные методы исследования); • проведение лечения (предварительный оттиск при помощи альгината, припасовка индивидуальных оттискных ложек, функциональный оттиск, припасовка восковых валиков в полости рта, регистрация центрального соотношения, примерка восковой конструкции в полости рта, установка протеза в полости рта); • диспансерное наблюдение (устранение пролежней, ремонтаж, регулярные контрольные осмотры и возможно перебазировки протеза).

При изготовлении полного съемного протеза рекомендуется ориентироваться на окклюзионную концепцию с созданием фронтально-клыкового ведения, а также проводить лингвализированную постановку жевательных зубов [3]. При таком методе постановки сни жается парафункциональная активность мышц и уменьшается вер о ятность возникновения парафункций [4, 5], а протез выглядит более естественно. При протезировании пожилых или престарелых пациентов необходимо обратить особое вни-

мание на вертикальные размеры про тезов. Следует сравнить их высоту с имеющимися съемными протезами, на которых, возможно, уже значительно изношены искусственные зубы. Проводить поднятие прикуса следует очень осторожно, тогда пациенту будет легче привыкнуть к новому зубному протезу [6]. Иногда результаты лечения бывают более эффективными, если престарелым пациентам провести коррекцию имеющихся протезов (перебазировку, ремонтаж), а не изготавливать новые протезы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3а. Гипсовая модель нижней челюсти с посеребренными культями отпрепарированных под коронки зубов (премоляров).

Рис. 3б. Для кламмерной фиксации протеза на опорные зубы изготовлены коронки с фрезерованным плечевым уступом. Коронки установлены на гипсовой модели.

Рис. 3в. Соответствующий металлический каркас протеза с восковыми валиками установлен на гипсовой модели.

Рис. 3г. Бюгельный протез (вид со стороны базиса).

Рис. 4а. Металлокерамические коронки с фрезерованным плечевым уступом и аттачментами типа Mini-SG (Fa. Cendres et Mеtaux) установлены на гипсовой мастер-модели.

Рис. 4б. Бюгельный протез на нижнюю челюсть. При изготовлении конструкции применялись ретенционные вставки желтого цвета.

На рис. 1 а, б представлен пациент, которому в 2004 г. был изготовлен временный иммедиат-протез на верхнюю челюсть, а в 2012 г. после экстракции неподдающихся лечению оставшихся зубов был установлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Поскольку при постановке искусственных зубов было воспроизведено естественное положение зубов у пациентки, протез выглядит довольно естественно, проблем с речью также не возникает.

Бюгельные протезы при частичной потере зубов

В пределах эмали зубов (или пломб) препарируется ложе для окклюзионных накладок, предотвращающих чрезмерное погружение протезов в слизистую оболочку. Для того чтобы избежать перегрузки опорных зубов, прежде всего при концевых дефектах зубного ряда, следует проводить регулярный контроль и при необходимости перебазировку протезов. Постоянное диспансерное наблюдение, тщательное соблюдение гигиены полости рта и при необходимости проведение

При наличии зубов, которые еще можно использовать при протезировании в качестве опорных, простым вариантом протезирования является изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией (рис. 2 а— г). При этом необходимо, чтобы опорные зубы отвечали в достаточной мере эстетическим требованиям и могли обеспечить ретенцию протеза. При необходимости в области опорных зубов устанавливаются пломбы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4в. Протез с бескламмерной фиксацией, установленный в полости рта.

Рис. 5а. Оставшиеся на нижней челюсти зубы подлежат удалению.

Рис. 5б. Установлены (прикручены) фиксаторы системы «Локатор».

Рис. 5в. Комбинированный протез с матрицами из системы «Локатор» и металлическим каркасом для упрочнения базиса протеза.

лечения пародонтита способствуют сохранению тканей пародонта в области опорных зубов и продлевают срок службы протеза [7]. При значительном разрушении твердых тканей или небольшом количестве оставшихся опорных зубов следует покрыть их коронками с фрезерованным плечевым уступом (рис. 3 а — г) или коронками с внутри- и внекоронковыми замковыми креплениями (рис. 4 а — в). В таких случаях также необходимо проводить регулярное диспансерное наблюдение. При контрольных осмотрах проводится активирование кламмеров или замковых креплений, а также замена ретенционных элементов.

Комбинированные протезы с опорой на имплантаты и фиксаторами системы «Локатор» Использование фиксаторов системы «Локатор» является для врачастоматолога относительно несложным вариантом фиксации протеза с опорой на имплантаты. Обычно на нижней челюсти устанавливаются от двух до четырех имплантатов в области между подбородочными отверстиями. По возможности имплантаты должны быть расположены параллельно друг другу. Расхождение осей двух имплантатов должно быть не более 40 град. Для изготовления не перекрывающего небо протеза при полной потере

зубов на верхней челюсти необходимо установить не менее четырех аттачментов системы «Локатор» или шаровидных аттачментов [1]. Для того чтобы механизм фиксации служил в течение длительного времени, следует придерживаться определенных предписаний [8, 9]: • при снятии оттиска (например, снимать оттиск с установленных имплантатов при помощи открытой индивидуальной ложки); • при выборе конструкции протеза (изготавливать металлический каркас для стабилизации базиса протеза); • при пользовании протезом и гигиеническом уходе за ним (содержать в чистоте вторичные элементы системы «Локатор», осторожно устанавливать

195176, Россия, Санкт-Петербург, пр. Металлистов, 58 тел./факс: 8 (812) 321-62-01 моб. тел.: 8 (921) 427-05-89 e-mail: adm@neodentlab.ru www.neodentlab.ru Skype: NeodentLab

Зуботехнический центр «НЕОДЕНТ» Приглашаем к сотрудничеству. Большой опыт работы с регионами. Металлокерамика (в том числе из сплавов драгоценных металлов)

Съемные протезы (пластиночные и бюгельные, в том числе из термопластов)

Безметалловая керамика E.MAX (прессованные Балочные и условно-съемные конструкции и CAD/CAM фрезерованные конструкции) Индивидуальные абатменты на различные УЛЬТРАНИРЫ – ультратонкие виниры системы дентальных имплантатов Конструкции любой протяженности и сложности CAD/CAM (фрезерованные) конструкции

из диоксида циркония

(в том числе ProceraTM*)

*CAD/CAM система сканирования и компьютерного моделирования Nobel Procera 2G (Nobel Biocare)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5г. В области нижней челюсти установлен комбинированный протез. Состояние до проведения реставрации верхних фронтальных зубов (вид при сомкнутых зубных рядах).

Рис. 5д. Для улучшения эстетики 12, 11, 21 и 22 зубы были покрыты цельнокерамическими винирами.

Рис. 5е. Гармоничный внешний вид пациентки после завершения лечения.

Рис. 5ж. Контрольная ортопантомограмма через семь лет после установки протеза.

протез). При двигательных нарушениях и плохом зрении могут возникнуть трудности при пользовании протезом с фиксаторами системы «Локатор». На рис. 5 а — ж представлен клинический случай лечения пациентки с непрерывным укороченным зубным рядом на верхней челюсти и полной потерей зубов на нижней челюсти (состояние после экстракции оставшихся зубов). Пациентке был сначала изготовлен временный съемный протез на нижнюю челюсть, а затем комбинированный протез с опорой на четыре

имплантата и фиксаторами системы «Локатор». Затем для улучшения эстетики в области фронтальных зубов верхней челюсти были установлены цельнокерамические виниры. Недавно на рынке стоматологических материалов появилась новая система кнопочных фиксаторов звездчатой формы, с матрицами-колпачками очень малой высоты и стабильными ретенционными элементами из полимерного материала высокой прочности «Pekkton» или из золота (SFl-Anchor, Fa. Cendres et Melaux).

При помощи этой системы можно компенсировать расхождение осей имплантатов до 60 град. и получить самоцентрирующий эффект. Патрицы сначала подвижно устанавливаются в прикрученной супраструктуре, а затем располагаются параллельно окклюзионной плоскости и фиксируются при помощи пластмассы. После этого снимается оттиск с использованием оттискных колпачков небольшой высоты. Сделать выводы о надежности этой системы можно будет после получения определенного опыта работы с ней.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Полные съемные протезы верхней и нижней челюстей с постановкой зубов по Герберу Барт Хайд зубной техник, Зуботехническая лаборатория Хайда (Фаллон, штат Невада)

Джемми Хайд зубной техник, Зуботехническая лаборатория Хайда (Фаллон, штат Невада)

Перепечатано с разрешения LMT, июнь/июль-2014, www.LMTmag.com

омпания Ivoclar Vivadent в 2014 году в США проводила конкурс стоматологического искусства Северной Америки. Победителем стал Барт Хайд. Он наряду с 27 другими участниками создавал полные съемные протезы для верхней и нижней челюстей, которые фиксировались на абатментах Locator.

Компания Ivoclar Vivadent предоставила участникам конкурса наборы, которые включали гипсовые модели, искусственные зубы из эстетической акриловой пластмассы Candulor, супраструктуры имплантатов и детальную историю болезни пациента с фотографиями. От конкурсантов требовалось установить положение челюстей в лингвальной окклюзии с применением техники Гербера и зафиксировать модели в полурегулируемом артикуляторе. В данной статье Хайд описывает пошаговую технику изготовления протезов и свой творческий взгляд на процесс работы. Получив конкурсный набор, я начал изучать параметры лица пациента и другую информацию. Просмотрев фотографии, я заметил некоторую асимметрию черт лица. Поэтому в мыслях я представил себе этого пациента с небольшой диастемой и легкой асимметрией зубных рядов.

Шаг 1. Рабочая модель С помощью силиконового материала я выполнил дублирование и получил рабочие модели. Оригинальные моде-

ли использовались для представления готовой работы в артикуляторе.

Шаг 2. Гипсовка моделей После получения первичных гипсовых моделей сразу была очевидна необходимость их корректировки. Я обрезал края моделей и скорректировал несколько точек таким образом, чтобы гипсовые пластины отлично прилегали к цоколям моделей и обеспечивали точную гипсовку в артикуляторе. Очень важно правильно установить суставные головки челюстей в соответствии с данными обследования пациента: правая 28 и левая 30. Я загипсовал модели в артикулятор Candulor СА II, ориентируясь на окклюзионную плоскость. С использованием артикулятора сделать это достаточно легко, так как крепления протеза находятся в области резцов нижней челюсти. Для выравнивания окклюзионной плоскости я использовал эластическую резинку и оттискной материал.

Шаг 3. Анализ моделей Я определил важные параметры для правильного создания протеза по концепции Гербера: • Статические линии: данный параметр указывает на правильное расположение зубов в соответствии с анатомией костных структур верхней и нижней челюстей. • Ограничивающие линии: дезокклюзия жевательных зубов в естественной окклюзии будет вызывать смещение протеза вперед и его опрокидывание во время жевания, что имеет название феномена Кристенсена. Нам следует избегать подобного сценария. • Самая низкая часть альвеолярного гребня в боковых отделах: в идеале первый моляр следует разместить по центру наиболее низкой части опорного альвеолярного гребня. Данный центр будет перенимать на себя максимум жевательного давления и усиливать стабильность протеза во время функционирования.

Шаг 4. Сохранение информации С помощью прикусного валика необходимо зафиксировать информацию, необходимую для создания эстетичных зубных рядов. Таким образом, сохраняются высота, средняя линия, щечный и губной объем. Я также перенес линию губ на поверхность моделей и записал измерения. Это позволило мне правильно разместить фронтальные зубы и среднюю линию в соответствии с контурами лица.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

(шаг 2)

(шаг 3)

(шаг 5)

Шаг 5. Каркас Чтобы придать жесткость и прочность протезу нижней челюсти с опорой на имплантаты, я сконструировал кобальт-хромовую основу, которую подвергал пескоструйной обработке, препарировал и покрывал опаковым слоем для предупреждения просвечивания метала.

Шаг 6. Постановка передних зубов Изготовив базис на моделях, я начал процесс установки зубов. Используя искусственные зубы Candulor PhysioStar® NFC, я установил фронтальные зубы в соответствии с параметрами прикусного валика и собственными представлениями. С помощью карбидных боров, резиновых полиров осторожно придал режущему краю некоторые возрастные особенности. Затем в соответствии с верхними зубами установил нижние фронтальные зубы, создав

естественную форму и хороший резцовый контакт в положении протрузии.

Шаг 7. Установка боковых зубов по концепции Гербера Центрирование первых моляров я проводил по концепции Гербера в пределах параметров анализа модели и концепции лингвализации, которая была разработана специально для Condyloform II NFC. Вы можете заметить, что с левой стороны я поместил второй моляр в полностью функциональной позиции спереди от ограничивающей линии. Второй моляр имел отличное положение в самой нижней точке альвеолярного гребня. С правой стороны второй моляр находился за ограничивающей линией и был вне окклюзии, первый моляр также располагался в самой нижней точке альвео-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

(шаг 6)

(шаг 7)

(шаг 8)

лярного гребня. Второй моляр справа можно было вообще не включать в зубной ряд, но по моему опыту пациенту психологически гораздо комфортнее, когда правая и левая стороны симметричны.

Шаг 8. Детализированная восковая модель В ходе работы я всегда стремлюсь создавать максимально детализированную восковую модель и минимизировать процессы шлифовки. Я также стараюсь отобразить естественный вид рельефа слизистой оболочки на щечных и фронтальных поверхностях альвеолярного отростка. На мой взгляд, очень интересной деталью является отображение рельефа неба на протезе верхней челюсти. С этой целью я получил оттиск неба модели при помощи лабораторного оттискного материала, залил в оттиск воск,

изъял после отверждения и перенес полученный слепок на восковую модель.

Шаг 9. Изготовление протеза Я загипсовал модели в кюветы, выплавил воск, полностью его удалив. Затем выполнил изоляцию области зубов и базиса. После остывания с помощью Candulor's Aesthetic Color Set Easy придал базису протезов характерный цвет. Затем провел паковку с использованием смеси базисных пластмасс для достижения естественного отображения оттенков, сосудов слизистой оболочки.

Шаг 10. Модификация зубов, придание характерных особенностей Детализацию поверхностей зубов я проводил с помощью лабораторного набора Ivoclar Vivadent’s Telio Lab Kit.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

(шаг 10)

(шаг 11)

Следуя инструкции производителя, немного отпрепарировал лингвальные и небные поверхности зубов и провел пескоструйную обработку с частицами окиси алюминия. Внутренние элементы и детали зубов отобразил белым цветом. После полимеризации этого слоя заполнил оставшийся объем полости резцовым оттенком для придания прозрачности и натуральности внешнего вида. Эти этапы я повторил на всех фронтальных зубах верхней и нижней челюсти. Для наружной детализации и отображения трещин, пришеечных пятен я использовал те же краски. Сглаживание обработанных поверхностей проводил с помощью карбидного бора, резиновых головок и колец, финальную полировку до достижения яркого блеска выполнил с использованием специальных паст. У пациентов в возрасте большинство зубов имеют следы стоматологического

вмешательства: у кого в 60 лет нет амальгамовых пломб или зубного камня на естественных зубах? Поэтому на медиальную поверхность зуба 12 я нанес небольшое пятно в виде амальгамы. Эта маленькая деталь «придает жизнь» обычному зубному протезу.

Шаг 11. Полировка Я выполнил очень детализированную восковую модель, поэтому готовый протез требовал минимальной обработки. Была проведена шлифовка окклюзионных контактов для достижения баланса при жевательных движениях, затем полировка обоих протезов с помощью пемзы и зуботехнического полировочного порошка на основе оксида железа для достижения отличного блеска. После этого готовая работа была представлена судьям на мастермоделях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Индивидуальная брекет-система Insignia и КЛКТ: горизонты возможностей Л. В. Корсак

Г. В. Булатова

к. м. н., врач-ортодонт, и. о. главного врача Центра стоматологии Кларис-Петроградский (Санкт-Петербург)

врач-ортодонт, главный врач по клинической работе Iceberg Dental Trauma Centre (Москва)

с я история развития ортодонтической аппаратуры демонстрирует стремление к индивидуализации брекет-системы [1]. В связи с тем, что залогом успешного лечения является воплощение на практике фундаментальных понятий биомеханики перемещения зубов, специалистам приходилось либо подбирать пропись системы под конкретный клинический случай, либо наносить изгибы на дуги [2].

Многие могут поспорить и продемонстрировать блистательно законченное лечение и на стандартной прописи, но тогда возникнет вопрос о сроках лечения и времени, потраченном на каждый прием пациента. Как правило, при таком подходе результат сложно визуализировать до начала лечения. Исследования и технические инновации позволили ряду производителей создать полностью индивидуальные брекет-системы. Сейчас они активно завоевывают рынок. Одной из таких систем с возможностью выбора индивидуальной прописи и типа брекетов, формы и ширины дуг, а также с виртуальным сетапом, который позволяет предвидеть результат лечения до его начала, является система Insignia компании Ormco [3]. Основа дизайна полностью индивидуализированной системы брекетов — тщательный анализ исходной клинической ситуации. На данный момент определение прописи брекета строится только на анализе положения коронок зубов в цифровых моделях пациента. В то время как положение корней остается недооцененным. Главным и диагности-

чески точным источником информации о корнях зубов является конуснолучевая компьютерная томография (КЛКТ). Синтез данных КЛКТ и принцип построения прописи полностью индивидуализированной брекет-системы — цель нашей работы.

Преимущества индивидуальной системы брекетов Insignia Можно выделить восемь основных преимуществ технологии Insignia: 1. Виртуальные сетапы для анализа исходной ситуации, планирования ортодонтического лечения, междисциплинарной работы и эффективной презентации плана лечения пациенту. 2. Индивидуальная пропись брекетов. 3. Индивидуальные дуги, которые позволяют врачу создать оптимальную форму и ширину зубного ряда для каждого пациента, а также имеют изгибы в вестибулярно-оральном направлении, что сокращает количество визитов для детализации на завершающих этапах лечения [4]. 4. Создание дуги улыбки, а именно возможность выстроить композицию

из передних зубов таким образом, чтобы режущие края были параллельны нижней губе и была достаточная экспозиция верхних резцов. При экструзии верхних резцов интрузия нижних для сохранения желаемого вертикального перекрытия идет автоматически. 5. Выбор плоскости фиксации бре кетов — ближе к десневому или режущему краю, по прямой или по диагонали для облегчения решения проблем открытого или глубокого прикуса. Значения торка при изменении плоскости фиксации меняются автоматически. 6. Визуализация окклюзионных контактов на виртуальном сетапе. 7. Возможность индивидуализации торка для компенсации побочных эффектов биомеханики. 8. Точность позиционирования при фиксации за счет жестких переносных шаблонов. В данной статье речь пойдет о втором и третьем отличиях системы Insignia, так как именно для индивидуализации прописи брекета и ширины дуги больше всего необходима информация, полученная с помощью КЛКТ. Остальные преимущества работы с системой будут рассмотрены в дальнейших публикациях.

Влияние данных КЛКТ на дизайн индивидуальной прописи В процессе принятия решения о величине торка учитываются три фактора: положение корня, длина корня и высота альвеолярной кости.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Виртуальная сетап-модель демонстрирует только положение коронок зубов, в то время как положение корней остается скрытым. ОПТГ отражает относительно не точную информацию исключительно о мезиодистальном положении корней [5], ТРГ же дает представление только о вестибуло-оральном наклоне резцов. В связи с этим единственным объективным обследованием, позволяющим оценить положение корней всех групп зубов в любых направлениях, рассчитать их длину и высоту кости, является КЛКТ [6]. Синтез данных КЛКТ и цифровой модели зубов дает неоспоримое преимущество в прогнозе движения зубов, позволяя видоизменять пропись паза, основываясь на максимально точном расчете биомеханики перемещения зубов. Торк, как характеристика паза брекета, мало поддается изменению при использовании стандартных систем [7]. Производители предлагают на выбор обычно три вида торка (стандартный, повышенный и пониженный), и, как правило, эти варианты касаются только передних шести зубов. Индивидуальные значения торка наиболее актуальны для эффективного выполнения следующих задач: • достижение оптимального эстетичного положения коронок боковых резцов относительно центральных в вестибуло-оральном направлении, особенно в случаях коррекции их небного положения, когда корни располагаются небно и необходим вестибулярный торк корня для достижения более эстетичного результата; • максимально быстрое и предсказуемое проклинирование верхних резцов при лечении II/2. В таких ситуациях часто бывает необходим небный торк корня центральных резцов; • получение оптимального соотношения нижних резцов относительно AРo-линии при декомпенсации III класса в случае подготовки к ортогнатической хирургии;

Рис. 1. Фотографии лица анфас в покое. Улучшение экспозиции резцов после ортодонтического лечения и коррекции режущих краев с помощью композитных реставраций (д-р Завьялова К. А.).

Рис. 2. Фотографии лица с улыбкой. Благодаря контролируемому расширению на индивидуальных дугах достигнута более широкая и гармоничная дуга улыбки.

Рис. 3. Профиль. Улучшение проекции верхней губы благодаря нормализации наклона верхних резцов.

Рис. 4. Внутриротовые фотографии вместе с виртуальным сетапом. Создание гармоничных десневых уровней, нормализация вертикального перекрытия.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Рис. 5. Внутриротовые фотографии правые латеральные вместе с виртуальным сетапом. Можно оценить исправление вестибулярного наклона зубов, плотные фиссурно-бугорковые контакты. Планируется проведение протезирования в боковых отделах, с этой целью оставлено 1,5 мм в области вторых моляров.

Рис. 6. 3D-цефалометрический анализ. Проклинирование верхних резцов на 20 градусов за 11 мес. лечения на индивидуальной брекет-системе Insignia согласно виртуальному сетапу.

Рис. 7. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие кости вестибулярно от зубов (В/Ч).

Рис. 8. Аксиальные реформаты КЛКТ на расстоянии 3 и 6 мм от цементно-эмалевого соединения центрального резца демонстрируют наличие вестибулярной кости в области всех зубов (Н/Ч).

• компенсаторное введение отрицательного значения торка в паз нижних резцов для профилактики их проклинирования при применении эластиков II класса, устранении скученности, интрузии, а также при подготовке к ортогнатической хирургии; • в случаях лечения с удалением — увеличение положительного торка резцов и клыков для уменьшения риска потери торка и лингвального наклона коронок клыков во время закрытия постэкстракционных промежутков; • устранение преждевременных контактов при выраженной кривой Уилсона на небных буграх первых и вторых моляров, что позволяет получить точные фиссурно-боковые контакты, что, в свою очередь, уменьшает степень избирательного пришлифовывания при балансировке функциональной окклюзии по окончании лечения. Для достижения этой цели необходим вестибулярный торк [8]. Ангуляция, как характеристика паза брекета, в стандартных прописях имеет, как правило, один вариант. Однако врач может значительно влиять на мезиодистальный наклон зуба, меняя положение брекета во время фиксации. Тем не менее любой ортодонт встречался на практике с необходимостью изменения ангуляции на последнем этапе лечения, притом что качество позиционирования брекетов в начале лечения не могло быть подвергнуто критике. Индивидуальные варианты ангуляции наиболее актуальны в следующих ситуациях: • подготовка к имплантации путем увеличения промежутка, когда необходимо соблюсти параллельность корней соседних зубов; • перемещение зубов на значительные расстояния, например в случаях лечения с удалением; • создание особых форм функциональной компенсации, как в случае создания клыкового ведения при сохранении соотношения клыков по II классу;

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Рис. 9. Окклюзионные фотографии и виртуальный сетап верхнего зубного ряда.

• закрытие небольших трем за счет изменения ангуляции зубов; • выравнивание зубов по десневым уровням с достижением идеального положения десневых зенитов перед эстетическим протезированием. Визуализация планируемого лечения позволяет избежать неожиданностей и ввести дополнительные характеристики ангуляции зуба в пропись до фиксации. КЛКТ с максимальной диагностической точностью отражает ангуляцию корней зубов, что помогает врачу редактировать виртуальные сетап-модели. Таким образом, решение о компенсаторных значения торка и ангуляции мы принимаем, основываясь не только на положении коронок, но и, что важнее, на положении корней и прогнозе здоровья окружающих тканей благодаря 3D-реконструкциям, полученным по КЛКТ.

Влияние данных КЛКТ на форму и ширину индивидуальных дуг

Рис. 10. Окклюзионные фотографии и виртуальный сетап нижнего зубного ряда.

Рис. 11. Функция в программе Approver для редактирования дуги улыбки.

Помимо дизайна прописи брекетов, сетап-модель и опции системы Insignia позволяют максимально индивидуализировать форму рабочей дуги. За основу принимается форма альвеолярных базисов, и конструкция дуги строится с соблюдением принципа максимального сохранения ширины зубной дуги. Важность этого принципа для стабильности результата была доказана еще в 1988 г. [9]. Этот принцип позволяет также избежать чрезмерного расширения, которое неизменно ведет за собой убыль кости, рецессию или дегисценцию. Форму альвеолярных базисов, которую зубной техник при конструировании дуги получает из оттисков, не мешает проверить с помощью аксиальных и трансверсальных срезов КЛКТ. Аксиальные срезы на уровне 3 мм от ЦЭС (цементно-эмалевого соединения) зубов демонстрируют форму альвеолярных базисов. Толщину кортикальной кости необходимо проверять на уровне 3 и 6 мм от той же

На правах рекламы.

Медицинская мебель

У нас вы можете купить готовую продукцию, сделать заказы на серийное производство. Мы учтем ваши индивидуальные пожелания при изготовлении изделий. Широкая гамма выбора цвета по шкале RAL оживит любое пространство.

В трех вариантах исполнения

Производитель: ООО «Альфа-Вектор», 181350, Псковская область, г. Остров, ул. Карла Маркса, д. 11 тел.: (81152) 3-22-67, +7 953 234-13-83; +7 911 395-14-04; +7 953 241-29-76 факс: 8 (81152) 3-19-69. E-mail: alfa-vk@mail.ru; alfa-vector@vectoronline.org. www.mebelvector.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОДОНТИЯ

Рис. 12. Вид 3/4 для демонстрации дуги улыбки.

Рис. 13. ОПТГ до и после лечения.

Рис. 14. Фотография улыбки пациентки.

референтной точки [10]. Трансверсальные срезы дают возможность лучше оценить толщину кортикальной кости в области моляров и премоляров. Индивидуализация и координация стальных дуг по шаблонам является обязательным условием ортодонтического лечения [11]. В системе Insignia индивидуальные дуги доступны в сечении 0.013 дюйма — с самой первой дуги, так как доказано, что даже легкие силы и слабые дуги могут вывести корни из кости. Следовательно, преимущества индивидуальных дуг Insignia заключаются в: • контролируемом расширении согласно имеющейся величине альвеолярного базиса, что позволяет избежать осложнений и рецидива; • возможности сохранения межклыкового расстояния неизменным и расширения в области премоляров и моляров; • координации дуг начиная с первой, что значительно сокращает время на детализацию окклюзии и в результате — сроки лечения [4]; • наличии изгибов в вестибулярно-оральном направлении с учетом размеров и формы зубов, что сокращает время на детализацию окклюзии. Таким образом, использование ценных диагностических данных КЛКТ при планировании лечения и редактировании виртуальных сетапмоделей Insignia позволяет принять верное решение об индивидуальной прописи брекета, форме и ширине зубной дуги. На примере клинического случая показаны преимущества использования КЛКТ для дизайна индивидуальной аппаратуры Insignia. Фотографии, реформаты КЛКТ и виртуальные сетапы слева — до, справа — после лечения. КЛКТ является прекрасным диагностическим инструментом в руках ортодонта, а система индивидуальных брекетов Insignia в сочетании с продуманной биомеханикой — эффективной реализацией плана лечения. Список литературы находится в редакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАДИОДИАГНОСТИКА

Травматический апикальный периодонтит

П И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

ациентка Л., 60 лет, обратилась с жалобами на боли при накусывании на зуб на нижней челюсти справа. Зуб был лечен и покрыт металлической коронкой более 20 лет назад. Боль появилась несколько дней назад, вначале ноющая, затем более интенсивная.

При осмотре обнаруживается металлическая коронка на 46 зубе. Резко болезненная вертикальная перкуссия. Слизистая оболочка в области проекции корней первого моляра пастозная, пальпация слегка болезненна. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани вокруг дистального корня: округлой формы с четкими границами. В корневых каналах имеется пломбировочный материал. На основании клинических проявлений и рентгенологической картины поставлен диагноз: обострение хронического гранулематозного периодонтита. Этиологическим фактором следует считать механическую травму вследствие повышения прикуса: отсутствует возрастное стирание антагонирующего зуба 16, присущее остальным зубам. Была снята металлическая коронка. От лечения пациентка отказалась. При осмотре через 2 года жалобы отсутствуют, перкуссия отрицательна. На рентгенограмме очаг деструкции не определяется, вокруг корня отмечается уплотнение костных структур. На дистальной поверхности в области шейки зуба имеется кариозная полость. Исключение повышенной механической нагрузки способствовало развитию костной ткани в очаге резорбции.

Рис. 1

Рис. 1. В области дистального корня определяется очаг резорбции овальной формы. Рис. 2. Резорбция костных структур распространяется до бифуркации.

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 3. Очаг резорбции ограничен и уменьшается в размерах. Рис. 4. Очаг резорбции кости отсутствует. Рис. 5. Выраженная пигментация тканей 46 зуба. Скол пломбы на вестибулодистальной поверхности.

На правах рекламы. 18+

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ТРЕНИРОВОЧНЫЕ КУРСЫ ПО СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ Дата

Место проведения

Тема курса

27 октября ― 2 ноября 2014 г.

Италия

Практический курс «Препарирование зубов под полные коронки и ламинатные виниры»

26―30 октября 2014

Новороссийск

25―26 октября 2014 г.

Стоимость

Для кого

Тренеры

от 120 000 руб.

Для врачейстоматологов

Доменико Массирони, Италия.

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

42 000 руб.

Для зубных техников

Носов Виталий, зубной техник, г. Краснодар

Новороссийск

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

17 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Гусс Алексей, мастер-техник, г. Мюнхен

27―28 октября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики»

18 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Гусс Алексей, мастер-техник, г. Мюнхен

11 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

12 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

13―14 ноября 2014 г.

Новороссийск

Лекция «Биомеханическое планирование. Часть 2. Сложные клинические ситуации»

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

15―16 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Биомеханическое планирование»

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

17 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врач-стоматолог, г. Новошахтинск

22―23 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Практическая эндодонтия»

Для врачейстоматологов

Адамчик Анатолий Анатольевич, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, г. Краснодар

10―11 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Варианты эстетической реставрации на каркасах из оксида циркония»

19 000 руб.

Для зубных техников

Головко Виктор, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

12―16 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

24 000 руб.

Для зубных техников

Головко Виктор, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

20―23 ноября 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая

40 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник, г. Равенсбург, Германия

29 ноября ― 01 декабря 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

02―05 декабря 2014 г.

Новороссийск

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

25 000 руб.

Для зубных техников

Григораш Сергей, зубной техник, г. Ростов-на-Дону

04―05 ноября 2014 г.

Новороссийск

Семинар 2.1 Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

12 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ермошенко Роман Борисович, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», к. м. н., Краснодар

06 ноября 2014 г.

Новороссийск

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия»

13 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ермошенко Роман Борисович, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», к. м. н., Краснодар

Новороссийск

Семинар 1.1 Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

6000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ермошенко Роман Борисович, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», к. м. н., Краснодар

07 ноября 2014 г.

12 000 руб. По предоплате 9500 руб. 28 000 руб.

13 000 руб.

15 000 руб.

Предварительная запись обязательна! Тел.: (8617) 618-095, 618-084, www.echo-nvrsk.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Упрощенная техника композитной стратификации для реставрации окклюзионной поверхности Габор Беркей (Gábor Berkei) врач-стоматолог, Parodont Dental Practice (Будапешт, Венгрия)

егодня все больше и больше внимания уделяется вопросу эстетики. Нельзя игнорировать этот аспект при планировании прямых композитных реставраций в области моляров. Но возможен ли идеальный вариант: достичь высокого эстетического результата при оптимальных затратах времени? Определенно да, если использовать простые, легкие в исполнении принципы техники стратификации и высококачественные композиты с подходящими оптическими свойствами.

Мой личный выбор — Tokuyama Sigma Quick для реализации концепции упрощенной методики 3D-стра тификации доктора Noboru Takahashi. Данная техника наиболее оптимальна с точки зрения максимальной имитации твердых тканей зуба в предельно короткие строки при реставрациях І и ІІ классов. Эта техника аналогична технике объемного заполнения. Мы используем две большие порции композитного материала и одномоментно моделируем всю анатомию окклюзионной поверхности, не тратя дополнительного времени на пошаговое воссоздание отдельных бугорков и фиссур. Реализация данной методики возможна благодаря свойствам современных композитов и технологии их наносферического наполнения. Эти факторы обеспечивают очень низкую усадку материала — около 1,3 %, что является минимальным показателем среди современных композитов. Техника на самом деле очень проста, и для подтверждения этого рассмотрим пошаговую инструкцию:

• удаление пораженных тканей и дефектных эмалевых призм; • селективное травление эмали с использованием самопротравливающего адгезива; • измерение расстояния от свода пульпы до вершин будущих бугорков с использованием пародонтального зонда. Цель в том, чтобы уменьшить это расстояние до 3 мм, при необходимости заполнив полость первичной порцией композита соответствующего оттенка; • после полимеризации первичной порции композита заполнить дефект одной порцией эмалевого композита СE (Clean Enamel); • сгладить и адаптировать внесенную порцию с помощью кисточки; • спланировать будущую анатомию поверхности и отметить основные окклюзионные ориентиры с помощью зонда; • соединить все ориентиры фиссурами разной глубины, максимально имитируя их природную анатомию;

• всегда стараться моделировать фиссуры в месте их природного размещения; • если реставрация готова, проверить состояние боковых стенок бугров и удалить избыток материала; • полимеризировать смоделированную реставрацию; • имитировать природную пигментацию в местах, где это необходимо; • проверить прикус и приступить к финальной обработке и полировке реставрации. Следуя этой пошаговой инструкции, запросто можно получить хороший эстетический результат с минимальными затратами времени. Чтобы подтвердить эффективность описанного выше метода, хочу представить случай из моей клинической практики. Я использую такую же пошаговую технику, и это значительно повышает результативность моей работы. Мой пациент — мужчина, чуть моложе 40 лет, имеет старую амальгамовую пломбу, композитные реставрации и признаки вторичного кариеса. Я предпочел удалить старые пломбы и заменить их новыми — более качественными, используя прямой метод реставрации. После проведения анестезии у меня было достаточно времени, чтобы определить цвет зубов перед их изоляцией. Этот момент является очень важным, поскольку после фиксации коффердама зубы становятся сухими и их оттенок определяется как более

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Рис. 1. Препарирование полости.

Рис. 2. Измерение расстояния от дна полости до вершин бугорков.

Рис. 3. Нанесение базисной порции композита для уменьшения избыточного пространства до 3 мм.

Рис. 4. Повторное измерение.

Рис. 5. Наложение слоя эмали CE.

Рис. 6. Сглаживание с помощью кисточки.

Рис. 7. Планирование анатомии поверхности и отметка основных окклюзионных ориентиров.

Рис. 8. Соединение анатомических ориентиров с помощью фиссур.

Рис. 9. Окраска фиссур (при необходимости).

светлый (рис. 13). В большинстве случаев оттенок натуральных твердых тканей зуба более светлый в области верхушек бугров и темнеет в промежутках между ними. В нашем случае был выбран оттенок A1 для бугров, А3 — для центральной зоны окклюзионной поверхности и А2 — в промежутках между буграми. Но действительно ли

мы нуждаемся в дентинном композите, трех разных эмалевых оттенках, да еще и в дополнительной порции чистой эмали (оттенок Сlear Enamel) для достижения натурального цвета? Нет, если используем «эффект хамелеона», присущий нашему композиту. В данном случае я использую только оттенок A3,5 и CE (Сlear Enamel).

Как же это работает? Если мы нанесем порцию композита на дно дефекта и оставим достаточно места между вершинами бугорков и слоем эмали, мы можем использовать вышеупомянутый «эффект хамелеона». Достигая вершин бугорков, наш оттенок эмали становится все светлее и светлее, и нам не нужно волноваться по поводу корректной

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Финальная обработка и полировка реставрации.

Рис. 11. Использование композита СE для аппроксимальных стенок дефекта.

Рис. 12. Вид реставрации после финальной обработки и полировки.

Рис. 13. Проверка соответствия цвета.

Рис. 14а. Зубы 34, 35 и 36 были лечены в разное время.

Рис. 14б. Зубы 34, 35 и 36 были лечены в разное время.

Рис. 15а. Вид после препарирования и бондинга.

Рис. 15б. Вид после препарирования и бондинга.

Рис. 16а. Апроксимальная стенка сформирована слоем эмали CE.

Рис. 16б. Апроксимальная стенка сформирована слоем эмали CE.

Рис. 17а. Подъем уровня дна полости с помощью композита A3,5.

Рис. 17б. Подъем уровня дна полости с помощью композита A3,5.

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 18. Планирование анатомии окклюзионной поверхности.

Рис. 20. Контрольная оценка 35 и 36 зубов через месяц.

цветопередачи. Изолируйте рабочее поле после определения цвета и всегда используйте коффердам, поскольку это позволяет: • защитить пациента от заглатывания/вдыхания мелких частиц или инструментов; • очистить рабочее поле и улучшить обзор; • изолировать зону реставрации от ротовой жидкости, что обеспечивает лучшие условия для работы с адгезивными системами. После препарирования и удаления кариозных тканей я провел окончательную очистку полости с помощью пескоструйной обработки (диметр частиц алюминия оксида — 50 мкм) для достижения идеально чистой поверхности. Я предпочитаю использовать самопротравливающие адгезивные системы с техникой селективного травления эмали. Поскольку, как утверждают

Рис. 19а. Вид после моделирования и подкрашивания.

Рис. 19б. Вид после моделирования и подкрашивания.

Feitosa и соавторы (2013), использование именно таких систем помогает в течение более длительного времени избежать наноподтекания между дентином и слоем бонда. Таким образом, мы можем не только избежать постоперационной чувствительности, но и обеспечить долговечность реставрации. После бондинга следует начать вос становление аппроксимальных стенок дефекта, используя CE. При моделировании реставраций не стоит переусердствовать с препарированием зуба. Есть много преимуществ в том, чтобы сохранить правильную анатомическую форму аппроксимальных стенок дефекта: • плоские контактные поверхности обеспечивают условия для лучшей чистки; • проще планировать ортодонтическое лечение в будущем; • проще добиться более эстетичного результата; • предупреждение поломки реставрации. Использование секционной матричной системы типа Triodent заметно облегчает работу. При формировании аппроксимальных стенок мы пытаемся максимально имитировать толщину и форму естественного слоя эмали. А после их моделировки можем уда лить матрицу для лучшего обзора зоны реставрации. Теперь мы должны определить толщину первичного слоя композита. Зафиксируйте пародонтальный зонд в зоне между бугорками и с его помощью

измеряйте глубину полости. Нашей целью является достижение остаточного пространства толщиной 3 мм между бугорками и слоем эмалевого композита (СЕ). Если расстояние значительно больше, мы уменьшаем его путем наложения дополнительной порции композита (A3,5), а если толщина пространства — 3 мм или меньше, вообще можем отказаться от дополнительной порции A3,5. Таким образом, мы получаем идеальную «ящикообразную» форму эмалевого слоя. Нет причины бояться наносить композит одной порцией, если мы используем материал с низкой полимеризационной усадкой, такой как Tokuyama Sigma Quick. После нанесения материала сглаживаем его и можем начинать моделировать окклюзионную поверхность. Далее удаляем излишки и полимеризируем 20 секунд. Для придания реставрации естественного вида можно подкрасить фиссуры темно-коричневым, а на бугорках имитировать меловидные пятна. Все, что остается, — проверить ок клюзию, сделать финальную обработку и заполировать реставрацию. Для финальной обработки я использую твердосплавные боры и Astrobrush для полировки. С помощью этой техники мы можем легко и быстро достичь эффекта почти невидимой реставрации. Таким образом, это самый легкий путь, чтобы удовлетворить требованиям пациентов к эстетике без ущерба для качества реставрации.

На правах рекламы.

100

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Сравнение преимуществ анодированной поверхности имплантата с другими видами поверхностей Г. К. Шубладзе ассистент кафедр терапевтической, хирургической и детской терапевтической стоматологии ЛугГМУ

а данный момент на рынке присутствуют имплантаты, поверхности которых обработаны различными способами. Для того чтобы выяснить особенности этих поверхностей, мы наряду с собственными исследованиями и исследованиями, полученными из открытых источников, провели анализ наиболее распространенных типов поверхностей имплантатов. Результаты анализа представлены в данной статье.

Поверхность SLA Поверхность SLA образуется в результате грубой пескоструйной обработки корундовыми частицами (оксидом алюминия Al2O3), благодаря которой достигается макрошероховатость титановой поверхности. В результате этого образуются микроуглубления размером 2—4 микрона. Эта поверхность не является микропористой и поэтому не предоставляет место тканевым включениям, что снижает возможность бактериальной колонизации. Поверхность SLA разрабатывалась для того, чтобы добиться высокого процентного показателя в отношении контакта костной ткани с имплантатом, а также высокого крутящего момента. Наиболее важным свойством поверхности SLA является устойчивость к высокой нагрузке, доказанная в ходе исследований. Недостатки SLA: 1. Остатки оксида алюминия. При обработке оксидом алюминия на поверхности могут оставаться его частицы, что негативно влияет на процесс остеоинтеграции. 2. Негативное влияние протравки агрессивной кислотой на качество поверхности имплантата. Процесс протравливания кислотой иногда настолько агрессивен, что может вызывать химический распад, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на прочность. Кислота «смазывает» (смывает) шероховатость, которая образуется при пескоструйной обработке (Лысенок Л. H. Проблемы современного биоматериаловедения // Клиническая имплантология и стоматология, 1997).

Поверхность RBM

Главную опасность представляет остеолиз, который, как было доказано, связан с занесением инородных микрочастиц в костное ложе в процессе имплантации.

Методика RBM состоит в том, что поверхность имплантата подвергается пескоструйной обработке частицами бета-трикальцийфосфата (Ca3O8P2) определенной плотности, массы и размера. После механической обработки поверхность протравливают органической низкоконцентрированной кислотой, оставляя поверхность чистой (без остатков Ca3O8P2), не меняя строения титанового «рисунка». Такой метод позволяет создавать на поверхности имплантата микропоры большей глубины, чем при обработке классическим методом SLA (оксидом алюминия (Al2O3). Тем самым, площадь поверхности имплантата возрастает за счет увеличенной глубины пор, соответственно увеличивается остеокондуктивность. Недавние опасения, связанные с занесением посторонних частиц вследствие гранулирования стекла и струйной обработки, обострили интерес к данному методу, который позволит избежать подобного загрязнения. Главную опасность представляет

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

остеолиз, который, как было доказано, связан с занесением инородных микрочастиц в костное ложе в процессе имплантации. Преимущества RBM: 1. Отсутствие инородных частиц на поверхности. 2. Попадает в диапазон оптимальной шероховатости (5—10 мкм) и размера микропор (3—11 микрон). 3. Придание шероховатости увеличивает площадь поверхности имплантата и дает больший процент контакта кости с имплантатом. 4. Более обширный контакт кости с имплантатом. Для имплантата традиционной машинной обработки потребовалось бы увеличение размера на 30—40 %, чтобы получить такую же площадь поверхности, как у имплантата с поверхностью, обработанной RBM. Увеличение площади прикрепления кости к имплантату на ранней стадии повышает первичную стабильность. 5. После удаления гранул бета-трикальцийфосфата с поверхности наблюдаются его следы в оксидном слое титана, что обеспечивает сокращение сроков остеоинтеграции. RBM соответствует критериям оптимальной шероховатости поверхности, оптимального размера микропор, биосовместимости, резорбируемости и гарантирует полное удаление продуктов обработки.

Анодированная поверхность Гидрофильная поверхность является более предпочтительной, так как в данном случае наблюдается повышенная способность поверхности имплантата взаимодействовать с биологическими жидкостями, клеточными элементами, что имеет особенное значение на ранних этапах остеоинтеграции (Buser D. et al., 2004; Zhao G. et al., 2005). Степень гидрофильности поверхности измеряется методом определения контактного угла (краевого угла смачивания) и может варьировать от 0 град. (гидрофильная) до 140 град. (гидрофобная) (Buser D. et al., 2004). Для получения комплекса функциональных характеристик оксидных покрытий и требуемых показателей биосовместимости были проведены экспериментальные исследования по анодированию титановых дентальных имплантатов в электролите, представляющем водный раствор серной кислоты с добавлением сульфата меди при концентрации компонентов 200 г/л Н2SO4 и 50 г/л CuSO4 · 5 Н2О. Процесс оксидирования осуществлялся в стандартной электрохимической термостатируемой ячейке с полым кольцевым титановым катодом и насыщенным в растворе КСl хлорсеребряным электродом сравнения (н.х.с.э.) при значениях анодной плотности тока 1—3 А/дм2, температуре электролита 25—50 oС и продолжительности электролиза 20—50 мин. Предварительно имплантаты подвергались пескоструйной обработке и ультразвуковому обезжириванию в моющем растворе Na3РО4 для создания исходного выраженного микрорельефа поверхности и ее очистки от жировых загрязнений, ухудшающих смачиваемость электролитом.

Результаты исследования и их анализ Фазовый состав анодно-оксидных покрытий характеризовался в основном биоинертными оксидами титана нестехиометрического состава TiO2-х при х<<1 с небольшим содержанием TiO, Ti2O3 и СuО. Последняя фаза является следствием присутствия в сернокислом электролите катионов Cu2+, в результате чего при электролизе происходит образование примесного оксида СuО и включение небольшого количества его частиц в состав титанооксидного покрытия. Таким образом,

101

Гидрофильная поверхность является более предпочтительной, так как в данном случае наблюдается повышенная способность к взаимодействию с биологическими жидкостями.

102

НАУКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

В опытах по одноэтапной имплантации на нижней челюсти у собак имплантаты с гидрофильной поверхностью также показали преимущество над имплантатами контрольной группы.

сернокислотное анодирование титана позволяет получить покрытие, которое состоит из биоинертных оксидов, определяющих совместимость оксидированных имплантатов с окружающими биоструктурами. Толщина покрытий (оксидного слоя) достигала приемлемых для эффективной биоинтеграции и механической совместимости значений, находящихся на уровне 30—50 мкм, при анодной плотности тока 2—3 А/дм2 и продолжительности около 1 ч. Шероховатость анодированной поверхности титана при наибольших значениях режима электролиза характеризовалась параметрами микронеровностей Ra=1,35 мкм, Rz=2,80 мкм, Rmax=6,20 мкм, Sm=10,20 мкм, обусловливающими высокую структурную гетерогенность микрорельефа поверхности. В этих условиях может происходить эффективное физико-механическое взаимодействие оксидированной поверхности имплантата с костными структурами и повышаться стабильность. Морфология покрытий отличалась более высокой степенью открытой пористости, равномерностью распределения пор по поверхности и наибольшими размерами структурных элементов при повышенных значениях режима оксидирования, составляющих i=3 А/дм2, t=50 C, τ=0,9 ч. Такая морфология может обеспечить благоприятные условия для протекания биоинтеграционных процессов в области имплантата, а именно для равномерного и глубокого прорастания костной ткани в поверхностную структуру имплантата.

Коррозионный потенциал Оценка потенциометрических измерений зависимости сдвига потенциала от анодной плотности тока, температуры электролита и продолжительности анодирования показывает, что средняя величина потенциала поверхности оксидных покрытий в модельном физиологическом растворе равна 0,15 В. Данная положительная величина потенциала Ес характеризует высокую электрохимическую устойчивость анодированных титановых имплантатов к коррозионному действию жидких биосред и свидетельствует о повышенной биосовместимости аноднооксидных покрытий.

Клиническое обоснование преимущества анодированной гидрофильной поверхности В опытах по одноэтапной имплантации на нижней челюсти у собак имплантаты с гидрофильной поверхностью также показали преимущество над имплантатами контрольной группы (имплантаты с гидрофобной поверхностью RBM и SLA). На щечной поверхности гисто-морфологический анализ выявил 40%-ное увеличение числа костно-имплантационных контактов (КИК) в первые две недели после операции по сравнению с контрольными образцами. Разница этих же показателей на щечной поверхности на 4-й и 12-й неделях не была статистически значима. На язычной поверхности имплантаты с гидрофильной поверхностью демонстрировали на 30 % больше КИК в первые 2 недели и на 15 % КИК больше спустя 12 недель по сравнению с контрольными образцами. Изменения на язычной поверхности спустя 2 недели не имели статистической значимости.

Выводы Преимущества гидрофильной анодированной поверхности на ранних этапах остеоинтеграции являются абсолютно очевидными. В послеоперационные сроки 4, 8 и 12 недель, соответственно, показатели гидрофильных имплантатов были стабильно выше показателей контрольной группы (имплантаты с гидрофобной поверхностью RBM и SLA). Следуя вышеупомянутым фактам, можно смело отметить, что гидрофильная поверхность стимулирует активный рост костной ткани на всей поверхности имплантата, что приводит к его быстрой стабилизации.

104 НАУКА ЭНДОДОНТИЯ

Лазеры в эндодонтии Стефано Бенедиченти (Stefano Benedichenti) профессор, доцент кафедры реставрационной стоматологии и эндодонтии, декан лазерного центра в Университете Генуи, президент Европейской магистратуры по лазерной стоматологии

азерные технологии применяются в эндодонтии с целью улучшения результатов традиционного лечения. Это достигается за счет световой энергии, которая способствует удалению детрита и смазанного слоя из корневых каналов, а также очищению и обеззараживанию системы каналов.

Использование лазерного излучения для уменьшения бактериальной обсемененности корневых каналов показало значительную эффективность, которая была подтверждена лабораторными исследованиями. Дальнейшие исследования показали эффективность применения лазеров в сочетании с традиционными ирригантами, такими как 17%-ная ЭДТА, 10%-ная лимонная кислота и 5,25%-ный гипохлорит натрия. Хелатирующие вещества облегчают проникновение лазерного луча в ткани. В твердые ткани зуба лазерный луч проникает на глубину до 1 мм и обеззараживает лучше, чем химические вещества. Также есть исследования, демонстрирующие способность определенных длин волн к активации ирригационных растворов в канале. Методика активации ирригантов лазером показала статистически более высокую эффективность при удалении детрита и смазанного слоя из корневых каналов по сравнению с традиционными методами и ультразвуковой обработкой. Недавние исследования, проведенные совместно с DiVito, показали, что использование эрбиевого лазера в режиме субабляционной плотности энергии с использованием специальных насадок и в сочетании с ирригацией ЭДТА приводит к эффективному

удалению детрита и смазанного слоя без термического повреждения органических дентинных структур.

Электромагнитный спектр света и классификация лазеров Лазеры классифицируются в зависимости от излучаемого спектра света. Они могут работать с волнами видимого и невидимого спектра, короткого, среднего и длинного инфракрасного диапазона. В соответствии с законами оптической физики функции разных лазеров в клинической практике различаются (рис. 1). Первыми для внутриканального обеззараживания были использованы лазеры короткого инфракрасного диапазона (от 803 нм до 1340 нм). В частности, это был представленный в начале 1990-х годов Nd: YAG лазер (1064 нм), который доставляет лазерную энергию в канал через оптическое волокно. Недавно был исследован и введен в использование зеленый лазерный луч видимого спектра света (KTP, неодимовый дубликат 532 нм). Доставка этого луча через гибкое оптическое волокно размером 200 μ позволяет использовать его в эндодонтии для обеззараживания канала. Опыт такого использования уже показал положительные результаты.

Лазеры среднего инфракрасного диапазона — линейка лазеров Erbium (2780 нм и 2940 нм), которая известна с начала 1990-х, — только в последнее десятилетие стали выпускаться с гибкими, тонкими наконечниками, предназначенными для эндодонтического лечения. CO2-лазеры длинного инфракрасного диапазона (10600 нм) были первыми использованными для деконтаминации и препарирования дентина в эндодонтии. В настоящее время они используются только для пульпотомии и пульпарной коагуляции. В данной статье речь идет о лазерах короткого инфракрасного диапазона — диодных лазерах (810, 940, 980 нм) и Nd: YAG лазерах (1064 нм), а также о лазерах среднего инфракрасного диапазона — лазерах Er: YAG (2940 нм).

Научные основы использования лазеров в эндодонтии • Отражение лазерного света тканью Отражение — свойство пучка лазерного света падать на цель и отражаться на рядом расположенные объекты. • Поглощение лазерного света тка нью Поглощенный лазерный свет трансформируется в тепловую энергию. На поглощение влияют длина волны, содержание воды, пигментация и тип ткани. • Рассеивание лазерного света тка нью Рассеянный лазерный свет излучается повторно в случайном направлении и в конечном счете поглощается в большом объеме с менее интенсивным тепловым эффектом. На рассеивание влияет длина волны.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

105

0,655 0,532

0,635

Видимый Видимый 0,4 μm

2,94 1,064

2,78 10,6 μm

0,81 > 0,98 0,7 μm короткий

средний

длинный

инфракрасный Рис. 1. Лазеры и электромагнитный спектр света.

Рис. 2а. До лазерного отбеливания.

непрерывный режим

прерывистый режим

импульсный режим

Рис. 2б. После лазерного отбеливания.

Рис. 3. Коэффициенты абсорбции тканей.

Рис. 4. Режимы излучения лазерного света.

• Передача лазерного света тканью Передача — это свойство лазерного луча проходить через ткани, не обладающие свойством поглощения, и не оказывать при этом повреждающего действия.

оксигемоглобином и меланином и оказывают фототермическое воздействие на ткани. Поэтому применение этих лазеров в стоматологии ограничивается испарением и разрезом мягких тканей. Nd: YAG и диодные лазеры могут использоваться для отбеливания зубов (рис. 2 а, б) путем термической активации реагента лазерным лучом. В настоящее время применение лазеров в эндодонтии является одним из лучших методов обеззараживания системы корневых каналов благодаря способности лазерных волн проникать в дентинные канальцы (до 750 μ — 810 нм диодный лазер, до 1 мм — Nd: YAG) и воздействовать на бактерии, разрушая их с помощью фототепловых эффектов. Эрбиевые лазеры (2780 нм и 2940 нм) работают в среднем инфра-

красном диапазоне, их луч поглощается, главным образом, поверхностно в диапазоне 100—300 μ для мягких тканей и до 400 μ для дентина. Вода — один из наиболее распространенных натуральных хромофоров, что делает применение эрбиевых лазеров возможным для твердых и мягких тканей. Эрбиевые лазеры влияют на ткани термически, создавая эффект испарения. В результате взрыва молекул воды генерирует фотомеханический эффект, который способствует абляции и очистке тканей (рис. 3).

Эффекты лазерного излучения Диодные лазеры (от 810 нм до 1064 нм) и лазеры Nd: YAG (1064 нм) работают в коротком инфракрасном диапазоне электромагнитного спектра света. Они взаимодействуют в основном с мягкими тканями путем диффузии (рассеивания). Nd: YAG лазеры имеют большую глубину проникновения в мягкие ткани (до 5 мм) по сравнению с диодными лазерами (до 3 мм). Лучи Nd: YAG и диодных лазеров избирательно поглощаются гемоглобином,

Параметры, влияющие на выбросы энергии лазерного излучения В диодных лазерах энергия подается непрерывной волной (CW-режим). Но для лучшего контроля теплового

106

НАУКА ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 5. Стоматологический диодный лазер Wiser (Doctor Smile).

излучения возможно механическое прерывание потока энергии. Длительность импульса и интервалы исчисляются в миллисекундах или микросекундах. Nd: YAG лазеры и лазеры эрбиевой группы излучают лазерную энергию в импульсном режиме. Каждый импульс имеет время своего начала, увеличения и время окончания, в соответствии с прогрессией Гаусса. Между импульсами ткань охлаждается, что позволяет лучше контролировать тепловые эффекты (рис. 4).

Таблица № 1. Параметры

В импульсном режиме серия импульсов излучается с различной скоростью их повторения, обычно от 2 до 50 импульсов в секунду. Более высокая скорость повторения импульсов действует аналогично непрерывному режиму работы, а более низкая скорость повторения импульсов предоставляет более длительное время для тепловой релаксации. Скорость повторения импульсов влияет на среднюю мощность излучения, в соответствии с формулой, приведенной в таблице № 1. Другим важным параметром, влияющим на выброс энергии лазерного излучения, является «форма» импульса, которая описывает эффективность и дисперсию абляционной энергии в виде тепловой энергии. Длительность импульса, от микросекунд до миллисекунд, отвечает за основные тепловые эффекты и влияет на пиковую мощность каждого отдельного импульса, согласно формуле, приведенной в таблице № 1. Доступные на современном рынке стоматологические лазеры являются автономными импульсными лазерами. Это Nd: YAG лазеры с импульсами от 100 до 200 мкс и эрбиевые лазеры с импульсами от 50 до 1000 мкс, а также диодные лазеры, излучающие энергию в непрерывном режиме.

излучения лазерного света

P мощность (в Вт) E энергия (в Дж) R скорость повторения импульсов (в Гц) Pd плотность мощности (в Вт/см2) F плотность энергии (в Дж/см2) P(W) средняя мощность = E x R PP(W) пиковая мощность = E; длина одного импульса (в секундах)

Воздействие лазерного излучения на микроорганизмы и дентин В эндодонтическом лечении используются фототермические и фотомеханические свойства лазеров, возникающие при взаимодействия различных длин волн и различных параметров тканей, на которые осуществляется воздействие. Это дентин, смазанный слой, опилки, остаточная пульпа и бактерии во всех формах совокупности. Волны всех длин разрушают клеточную стенку благодаря фототермическому эффекту. Из-за особенностей структуры клеточных стенок грамотрицательные бактерии разрушаются легче и при меньших затратах энергии, чем грамположительные. Луч проникает в дентинные стенки на глубину до 1 мм, оказывая обеззараживающее воздействие на глубокие слои дентина. Лазерные лучи среднего инфракрасного диапазона хорошо поглощаются дентинными стенками благодаря наличию в них молекул и, следовательно, оказывают поверхностный абляционный и обеззараживающий эффект на стенки корневого канала. Лазерное излучение при использовании правильных параметров испаряет смазанный слой и органические структуры дентина (коллагеновые волокна). Только эрбиевые лазеры оказывают поверхностное абляционное действие на дентин, что играет ключевую роль для насыщенного водой пространства внутри каналов. При ультракороткой длительности импульса (менее 150 мкс) эрбиевый лазер достигает пиковой мощности, используя минимум энергии (менее 50 мДж). Использование малой энергии сводит к минимуму излишнее абляционное и тепловое воздействие на дентинные стенки, а пиковые мощности приводят к активации молек ул воды (целевого хромофора) и обеспечивают фотомеханическое и фотоакустическое (ударные волны) воздействие на дентинные стенки за счет ирригантов, введенных в корневой канал.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Клиника в облаках

З Артем Газаров врач-стоматолог, лидер проекта ClinicIQ, стоматологическая клиника «Аристом» (Москва)

74 % представителей малого и среднего бизнеса России готовы следовать по пути инноваций в сфере развития своих IT-технологий, в том числе, используя облачные сервисы.

пись пациентов на одно и то же время к одному стоматологу, а ошибки в финансовой отчетности, путаница в расписании, бесконечная писанина, на которую уходит уйма рабочего времени врачей. Эти проблемы — реальность сотен российских стоматологических клиник. Большинство продолжает с ними мириться, но есть и те, кто ищет решение. Для нас таковым стал выход в «облака».

Наша клиника работает на рынке более 17 лет, и, вероятно, это является показателем если не успеха, то стабильности. Но не так давно в нашей работе наступил момент, когда мы перестали справляться с существующим количеством пациентов. Мы теряли их, а соответственно, прибыль, поскольку не могли отслеживать этапы лечения, и, главное, повторную обращаемость, которая является ключевым показателем для бизнеса. Единственно верным решением показалась компьютеризация. Она должна была позволить нам лучше контролировать процессы внутри клиники, помочь выявить слабые места бизнеса и в итоге улучшить сервис, поднять ценность наших услуг для пациентов. Конечно, компьютеры в клинике стояли давно и какое-то ПО уже использовалось, но, признаться, больше как калькулятор. Руководство же требовало простых отчетов для эффективного управления. Никто не хотел тратить время на изучение таблиц. Также для мотивации сотрудников нужно было понимать, откуда приходят пациенты, как надолго остаются и выполняются ли планы лечения. Следовало снизить риск финансовых и управленческих ошибок, таких как запись пациентов на одно и то же время к одному врачу, «разбитые» расписания докторов, забывчивость из-за тысячи бумажек на столе, неточности в подсчетах и т. д. Все чаще возникала потребность в удаленном доступе к данным. В современном мире мы хотим планировать свое время исходя из наших желаний, быть более свободными и не привязываться к рутинной работе за столом руководителя. Учитывалось и мнение администраторов. Быстрая запись на прием, легкий доступ к информации о пациенте, понятные финансовые взаиморасчеты и отчет на конец дня — им нужна была простая в использовании программа, которая имела бы хорошую поддержку в случае возникновения трудностей, подчинялась жестким алгоритмам и соответствовала бизнес-логике. Доктора, в свою очередь, надеялись выиграть в войне с администраторами за корректную запись на прием, чтобы те не выделяли по 1,5 часа на осмотр и 20 минут на снятие слепков под коронки или имплантацию. Они хотели выдавать пациенту план лечения на консультации, контролировать возвращаемость, и чтобы пациенты после удаления или установки имплантата не пропадали, а находились в поле зрения. Еще неплохо было бы все это автоматизировать. И вот, начитавшись умных книжек, собрав мнения руководителей, врачей и администраторов, мы начали искать ПО, которое устроило бы всех участников бизнес-процесса. Увы, найти его оказалось не так просто. В одних программах не нравился интерфейс из 1990-х годов, в других — сложная система управления, работе с которой даже подготовленный человек будет учиться длительное время. В третьих смущало множество ненужных элементов. Помня о принципе Парето1, мы понимали, что полезных функций, которыми сотрудники действительно будут пользоваться, немного. Но тогда зачем платить за то, что тебе, по сути, не нужно? Кстати, цены

На правах рекламы.

108

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

109

Рынок облачных технологий в 2013 году достиг в мире

$125 млрд рост 26 % в России

$633 млн рост 32 % что соответствует уровню Мексики (650 млн долларов). Российские компании делают пока еще скромные, но уже более осознанные шаги в сторону внедрения облачных решений.

тоже оказались весьма внушительными как на сам софт, так и на поддержку. Наслушавшись историй коллег-стоматологов о том, как «все не работает, ломается и глючит», взвесили все риски и, вопреки существующему мнению о том, что самое надежное место — у себя под подушкой, выбрали для управления клиникой облачный сервис. В отечественной стоматологии (и наша клиника не была исключением) мало кто заботится о качестве программного обеспечения, антивирусных программах и о том, что скачивают из Интернета сотрудники. Не говоря уже об устаревании элементов установленных в клинике компьютеров. Облако же подразумевает хранение данных вне клиники. Уже третий год оно резервирует всю информацию за нас, делая невозможной потерю базы данных и отчетов о финансовых взаимоотношениях с клиентами. Оно позволяет менеджменту отвязаться от кресла руководителя и быть более мобильным. Врачи могут видеть свое актуальное расписание у себя в телефонах и при необходимости корректировать работу администратора. У последних больше не возникает проблем с отчетами, записью пациентов и распределением нагрузки на врачей. По цифрам мы видим, как улучшились показатели клиники. Мы закрыли прорехи в управлении, поняли, на что нужно сделать упор, чтобы увеличить эффективность работы врачей. Пациенты стали отмечать нашу внимательность не только к их лечению, но и к личной жизни — дням рождениям, увлечениям. Ценность наших услуг в их глазах многократно возросла. Так же как и число рекомендаций, ради которых все это затевалось.

Работа с «облаком» позволяет менедж менту клиники быть более мобильным. Врачи могут видеть актуальное расписа ние у себя в телефонах и при необходимости корректировать рабо ту администратора.

110

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

IT не по зубам Татьяна Быкова директор компании «АП-Дент» (Екатеринбург)

Сейчас редкая клиника обходится без компьютеризированных систем управления. Изменения в бизнессреде вынудили руководителей не просто возглавлять бизнес, а управлять им.

н огие отечественные зуботехнические лаборатории привыкли вести учет финансов, материалов и клиентов по старинке — в амбарной книге или в файлах Excel. Однако изменения, про ис ходящие на рынке, требуют иных подходов к управлению бизнесом.

В российских городах сложилась разная структура рынка зуботехнических услуг. В некоторых это ряд крупных технически укомплектованных лабораторий, которые обслуживают клиники города и даже всего региона. Как правило, каждый из таких игроков имеет эксклюзивную услугу, о которой знают врачи клиник, заказывая работы техникам. К сожалению, подобных городов в России немного. Куда чаще встречается другой вариант, когда велик процент самостоятельно работающих техников, не объединенных в крупные предприятия. Неконсолидированность рынка — одна из причин, препятствующих быстрому развитию автоматизации в зуботехнической сфере. Сюда же можно отнести невысокий уровень «компьютерной грамотности» персонала лабораторий, сложность восприятия IT как инструмента менеджмента. Часто руководство не понимает, как именно «неосязаемое» ПО может помочь в решении целого комплекса проблем. Зачем же нужны специализированные учетные компьютерные программы зуботехническим лабораториям или отдельным техникам? С одной стороны, интересно иметь такую программу, которая учитывает и взаиморасчеты с клиниками, и объемы работ по разным видам услуг, и финансовый результат. Которая позволяет увидеть, как поработал каждый техник. А если над проектом трудятся разные сотрудники на разных этапах, то полностью автоматизированный расчет их зарплаты, безусловно, удобен. К тому же специализированное ПО, как правило, содержит много другой информации, финансовой и аналитической, доступ к которой руководителю нужно иметь в любой момент. С этой стороны — одни плюсы. Но... Всегда существует некое но, пока отсутствует фактор необходимости. Что же с другой стороны? Дополнительные расходы на технику и ПО. Освоение сотрудниками и руководителем новых программ. Отказ от бумажных книг учета. А это страшно. Ведь там записано и дописано, и перечеркнуто, и подчеркнуто важное. Сложно понять, невозможно сделать любую аналитическую выборку — да, зато записано все. И нужны-то только ручка и бумага. «Особой аналитики мне пока не требуется, — рассуждает про себя руководитель лаборатории. — Дела идут нормально. Детализировать структуру прихода нет необходимости. Вот станет туго, тогда, может быть, дело и до анализа дойдет. А пока сидит у меня человек и считает все, что мне нужно на данном этапе. Я и так знаю, сколько прибыли мне приносят оказываемые услуги. А остальное — так, понты лишние». Какие знакомые речи! Лет 20 назад точно так же говорили руководители стоматологических клиник. Им тоже хватало тетради «в клеточку», и дебет с кредитом они сводили не в специальной программе, а при помощи калькулятора. Так было ровно до тех пор, пока рынок позволял им не развиваться. Сейчас редкая клиника обходится без компьютеризированных систем управления. Изменения в бизнес-среде, новые правила игры на рынке вынудили руководителей не просто возглавлять бизнес, а управлять им. Но без компьютеризированных систем управления это потеря времени и точности, потеря контроля. Стоматологические клиники это поняли. Когда поймут зуботехнические лаборатории? Покажет время.

112

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Если прибыль достигла потолка

К Николай Щегольков руководитель консалтинговой компании «КонсалтДент»

ждый владелец и руководитель стоматологии хочет, чтобы приа быль его клиники постоянно росла и процесс этот был предсказуем, стабилен и прост. Но часто, несмотря на все усилия менеджмента, бизнес по несколько лет находится в пределах стеклянного потолка — некого уровня доходов, который никак не удается превысить.

Как бизнес-консультант я нередко сталкиваюсь с подобными ситуациями. И, на мой взгляд, одна из главных проблем бизнесменов-стоматологов в том, что они просто не видят весь процесс формирования прибыли в своей клинике. Для них прибыль — всего лишь разница между доходами и расходами, тогда как на самом деле это сложная многоуровневая система, каждый элемент которой может повлиять на конечный результат. Чтобы понять, как на самом деле формируется прибыль стоматологического бизнеса и за счет чего ее можно увеличивать, не упираясь в «потолок», представим процесс ее получения в виде пирамиды (рис. 1). Данная модель отражает ситуацию на июль 2013 года в реальной стоматологии на три кресла в одном из приволжских городовмиллионников, где мне довелось работать год назад. Назовем ее клиника N. Итак, вершина пирамиды — это прибыль, которая сформировалась к концу месяца благодаря всем тем процессам, что находятся ниже. В июле прошлого года прибыль клиники N достигла 144,5 тысячи рублей. Ячейка ниже — это процент маржи. То есть указанная прибыль равна 15 % от выручки месяца (963,2 тысячи рублей). Соответственно, расходы клиники составили 818,7 тысячи рублей. Как видите, пока все просто. Обратите внимание на ячейки «Средний чек» и «Количество оплат». Средний чек клиники за месяц — это результат деления выручки на количество оплат (963,2 тыс. руб. / 424 оплаты). Количество оплат, в свою очередь, включает абсолютно все оплаты, полученные от пациентов за месяц. Эти два показателя являются ключевыми в формировании выручки, и, влияя на них, можно увеличивать доходы клиники. Теперь рассмотрим, как формируются указанные 424 оплаты. По идее, это количество оплат произошло благодаря тому, что услугами клиники N воспользовались 321 повторный пациент и 104 первичных. Далее проследим путь каждой категории, чтобы понять, на каких этапах клиника теряет больше всего пациентов и что можно изменить для увеличения выручки и, как следствие, прибыли.

Не провалить явку

Прибыль — это не разница между доходами и расходами, как думают многие бизнесмены, а сложная многоуровневая система, каждый элемент которой влияет на конечный результат.

Начнем с канала № 1. Это те пациенты, которые уже пользовались услугами стоматологии и самостоятельно пришли в нее получить некие услуги. В клинику N повторно обратились 240 человек. Здесь стоит обратить внимание на такой показатель, как коэффициент явки. Это отношение тех, кто реально пришел в клинику, к тем, кто только записался на прием. В нашем случае из записавшихся 250 человек в клинику пришли 240, соответственно, коэффициент явки равен 96 %. Также в пирамиде есть ячейка «Общий коэффициент явки», которая отражает отношение всех явившихся пациентов ко всем записавшимся. В N он составил 88,3 % (424/480х100). Также в данном канале можно увидеть коэффициент принятия лечения — это отношение количества пациентов, которые были на первом приеме, к количеству пациентов, которые совершили повторные визиты и, как следствие, продолжили лечение в клинике. У стоматологии N коэффициент принятия лечения равен 43 %. То есть из 100 человек, которые пришли на первичный прием, продолжили лечение только 43.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

113

Рис. 1. Процесс формирования прибыли стоматологической клиники N в июле 2013 года.

144 478,85 рубля

прибыль владельцу маржинальность расход выручка месяца средний чек количество оплат

15 % 818 713,47 руб. 963 192,32 руб. 2 271,68 руб. 424 повторные первичные 321 чел. 104 чел. база сайт сарафан вывеска сами 81 37 51 16 240 общий коэффициент явки — 88,3 %

К явки 96 %

К явки 81 %

К явки 80 %

всего записались 480 человек

250 пациентов

100 чел. конверсия — 10 % 1000 чел. обзвонили за месяц

к. пр. лечения 43 % повторные пришли сами 250

база (более 5000 пациентов) 1000

46 чел. 64 чел. 20 чел. к записи — 65 % 200 чел. позвонили, зашли, поинтерес. 67 чел. 103 чел. 30 чел. конверсия конверсия 4% 25 % первичные сайт сарафанное вывеска радио клиники 1 675

412

3337 + ? человек увидели, услышали, вспомнили, узнали, поинтересовались клиникой

канал пациентов №1

канал пациентов №2

канал пациентов №3

Данный показатель очень важен для руководителя, так как отражает эффективность работы врачей и их способность общаться с пациентами так, чтобы те становились постоянными клиентами клиники. Канал прихода пациентов № 2 — это тоже повторные пациенты, которых стоматология привела сама, работая с имеющейся клиентской базой. Например, обзванивая прежних пациентов или делая рассылку. В клинику N по этому каналу пришел 81 пациент. Но как складывался путь этих людей? В базе N числится более 5000 человек. В анализируемом месяце клиника обзвонила 1000 клиентов, в результате 100 из них записались на прием. Таким образом, конверсия обзвона базы составила 10 %. При этом из упомянутых 100 пациентов на прием пришел лишь 81 человек, тогда как 19 проигнорировали запись. Итого коэффициент явки — 81 %. Это были повторные пациенты. У каналов прихода первичных пациентов есть своя специфика, которую тоже следует учесть.

Первое впечатление Канал № 3 — клиенты, пришедшие с сайта. За месяц на интернет-ресурс клиники N зашли 1675 человек (данные счетчика посещений). На тот момент времени сайт имел конверсию 4 %. Это значит, что из 100 человек, зашедших на страницу стоматологии, только четверо в итоге принимали решение записаться на прием. Получается, что из 1675 июльских посетителей сайта клиники оформить запись захотели примерно 67 человек.

канал пациентов №4

канал пациентов №5

Показатели «Средний чек» и «Количество оплат» являются ключевыми в формировании выручки клиники. Влияя на них, можно увеличивать доходы, а соответственно, и прибыль клиники.

114

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 2. Увеличение прибыли стоматологической клиники N за счет улучшения работы с существующими пациентами.

288 522 рубля

прибыль владельцу маржинальность расход выручка месяца средний чек количество оплат

15,6 % 1 560 978 руб. 1 849 500 руб. 2700 руб. 682 повторные первичные 581 чел. 104 чел. база сайт сарафан вывеска сами 202 37 51 16 379 общий коэффициент явки — 88,3 % К явки К явки К явки 96 % 81 % 80 % всего записались 775 человек 250 чел. 46 чел. 64 чел. 20 чел. 395 к записи — 65 % конверсия — 25 % пациентов 200 чел. позвонили, зашли, поинтерес. 1000 чел. 67 чел. 103 чел. 30 чел. обзвонили к. пр. лечения конверсия конверсия за месяц 68 % 4% 25 % первичные повторные пришли сами сайт база сарафанное вывеска (более 5000 пациентов) радио клиники 395

1000 1675 412 3482 + ? человек увидели, услышали, вспомнили, узнали, поинтересовались клиникой

канал пациентов №1

33%

канал пациентов №2

увеличение количества оплат от пациентов вкупе с повышением размера маржи в 1,5 раза может обеспечить клинике двукратный рост прибыли.

канал пациентов №3

канал пациентов №4

? канал пациентов №5

Еще один важный фактор — коэффициент записи. Это отношение записавшихся к общему числу позвонивших. Например, в клинику позвонили 100 посетителей ее сайта, а реально записались на прием только 65. Значит, коэффициент записи у нее составляет 65 %. У стоматологии N именно такой показатель. Получается, что из 67 посетителей сайта, которые позвонили в клинику, при коэффициенте записи 65 % записались только 46 человек. А по факту пришли на прием 37 пациентов, так как коэффициент явки первичных пациентов у N составляет 80 %. Канал № 4 — первичные пациенты, привлеченные сарафанным радио. Предположим, в предыдущий месяц в клинике N лечились 412 пациентов и 103 из них посоветовали ее своим друзьям и знакомым. Конверсия сарафанного радио в этом случае будет равна 25 % (103/412х100). То есть в клинику позвонили или зашли 103 клиента, привлеченных сарафанным радио. При коэффициенте записи 65 % из них записались на прием 64 человека, а дошел до клиники только 51, поскольку при коэффициенте явки в 80 % 13 человек не явились. Канал № 5 — вывеска. Мы не можем точно посчитать, сколько потенциальных пациентов увидели вывеску клиники N в июле 2013 года. Но при существующих показателях записи и явки легко посчитать, что из 30 первичных клиентов до приема доходят только 16 пациентов. Таким образом, мы проследили путь клиента от момента, когда он узнал о клинике N, до момента, когда он пришел на прием (как первичный, так и повторный).

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

115

Рис. 3. Увеличение прибыли стоматологической клиники N за счет повышения эффективности работы врачей и администраторов.

287 333,44 рубля

прибыль владельцу маржинальность расход выручка месяца средний чек количество оплат

20,5 % 1 114 293,12 руб. 1 401 626,56 руб. 2271,68 руб. 617 повторные первичные 460 чел. 157 чел. база сайт сарафан вывеска сами 81 53 81 23 397 общий коэффициент явки — 90 % К явки К явки К явки 96 % 81 % 93 % всего записались 664 человека 100 чел. 57 чел. 87 чел. 25 чел. 395 к записи — 85 % конверсия — 10 % пациентов 200 чел. позвонили, зашли, поинтерес. 1000 чел. 67 чел. 103 чел. 30 чел. обзвонили к. пр. лечения конверсия конверсия за месяц 68 % 4% 25 % первичные повторные пришли сами сайт база сарафанное вывеска (более 5000 пациентов) радио клиники

395

1000 1 675 412 3482 + ? человек увидели, услышали, вспомнили, узнали, поинтересовались клиникой

канал пациентов №1

канал пациентов №2

канал пациентов №3

канал пациентов №4

? канал пациентов №5

Цифра 3337+? в основании пирамиды означает, сколько человек в среднем должны увидеть, услышать, узнать, вспомнить о клинике N, чтобы в результате при всех существующих показателях стоматология получила прибыль в размере 144,5 тыс. рублей. Знак вопроса (?) означает, что мы не можем просчитать количество тех, кто увидел вывеску. Теперь рассмотрим три способа пробить пресловутый «стеклянный потолок» и увеличить прибыль клиники.

Прибыль на раз-два Способ первый — улучшить работу с существующими пациентами. Для этого необходимо увеличить три показателя: коэффициент принятия лечения, конверсию прихода пациентов по итогам обзвона существующей базы и средний чек (рис. 2). Напомню, коэффициент принятия лечения у клиники N составлял 43 %. То есть только 43 человека из ста приходили к врачу на повторный прием. Проработав этот вопрос с сотрудниками, проведя их обучение и начав контролировать сам показатель, менеджмент стоматологии увеличил его до 68 %. В итоге вместо 240 человек, которые сами приходили на прием, в клинику стали обращаться 379 пациентов. Параллельно с этим был изменен текст скрипта по обзвону базы, что позволило увеличить конверсию с 10 до 25 %. Таким образом, не потратив ни копейки на рекламу, оборудование и прочие расходные статьи, клиника увеличила количество

Повышение эффективности работы врачей и администраторов позволит увеличить коэффициент принятия лечения и повысить показатели записи и явки первичных пациентов.

116

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4. Увеличение прибыли стоматологической клиники N за счет повышения конверсии привлечения первичных пациентов.

287 765 рублей

прибыль владельцу маржинальность расход выручка месяца средний чек количество оплат

22,5 % 991 190,84 руб. 1 278 955,84 руб. 2 271,68 руб. 563 повторные первичные 321 чел. 242 чел. база сайт сарафан вывеска сами 81 130 96 16 240 общий коэффициент явки — 88,3 % К явки К явки К явки 96 % 81 % 80 % всего записались 653 человека 100 чел. 163 чел. 120 чел. 20 чел. 250 к записи — 65 % конверсия — 10 % пациентов 446 чел. позвонили, зашли, поинтерес. 1000 чел. 251 чел. 185 чел. 30 чел. обзвонили к. пр. лечения конверсия конверсия за месяц 43 % 15 % 45 % первичные повторные пришли сами сайт база сарафанное вывеска (более 5000 пациентов) радио клиники

250

1000 1 675 412 3337 + ? человек увидели, услышали, вспомнили, узнали, поинтересовались клиникой

канал пациентов №1

260

повторных пациентов удалось привлечь в клинику благодаря обучению персонала и изменению скрипта для обзвона базы.

канал пациентов №2

канал пациентов №3

канал пациентов №4

? канал пациентов №5

повторных пациентов на 260 человек — с 321 до 581. Кроме того, был проведен комплекс мероприятий по увеличению среднего чека, в результате чего он достиг 2700 рублей в месяц, также на 0,6 % увеличился процент маржи. Как результат — увеличение прибыли клиники в два раза. Вторым способом является повышение эффективности работы врачей и администраторов стоматологии (рис. 3). Это также позволит увеличить коэффициент принятия лечения и повысить показатели записи и явки первичных пациентов. Дополнительно клиника может провести оптимизацию расходов и поднять уровень маржи. Результатом будет все тот же двукратный рост прибыли. Наконец, третий способ — повышение конверсии привлечения первичных пациентов (рис. 4). Он предполагает увеличение конверсии сайта с 4 до 15 %, что даст клинике N до 130 первичных пациентов вместо 37, как вначале. Усиление воздействия сарафанного радио позволит довести конверсию этого способа привлечения первичных пациентов до 45 %. Плюс работа с расходами и увеличение маржи до 20,5 %. И вновь прибыль увеличится в два раза. Разумеется, чтобы успешно применять данные модели на практике, нужно замерять, знать и контролировать ключевые показатели клиники. И это весьма серьезная работа. Однако она многократно окупится и позволит заниматься действительно важными управленческими задачами, а не постоянной текучкой, которая съедает большую часть рабочего времени руководителя.

18+

118

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Командный зачет Синди Ишимото (Cindy Ishimoto) международный консультант и лектор по стоматологии (США)

остижение отдельного человека — его личная заслуга, но и ответственность за промах он несет сам. Поэтому успех нередко порождает гордыню, при ошибке же появляется чувство полного провала. Так что запомните правило: один человек только играет в игру, выигрывает и завоевывает первенство команда. И если вы хотите реализовать весь свой потенциал или добиться, казалось бы, невозможного, то должны перестать думать лишь о себе и стать командным игроком.

Командная работа — секрет успеха и всех великих достижений в бизнесе. Но при этом важно понимать, что простое прочитывание этой фразы и вера в данное утверждение — разные вещи. Без налаженной командной работы ваша стоматологическая клиника не начнет процветать и двигаться вперед, тогда как времени, энергии и денег на нее будет тратиться изрядно. Развития не будет просто потому, что люди, которые не работают, как слаженный механизм, не в состоянии в полной мере реализовать свой потенциал.

Своя игра Чем так хороша работа в команде? Во-первых, в нее вовлечено определенное количество людей, а это значит, что задействовано больше ресурсов, идей и энергии, чем в случае, когда работает один человек. Во-вторых, в команде в максимальной степени раскрывается потенциал лидера и в то же время сглаживаются его недостатки, более ярко выражаются сильные и слабые стороны именно у отдельно взятого человека. В-третьих, в команде проявляется

множество вариантов понимания того, как удовлетворить потребность или достичь поставленной перед клиникой цели. Крайне редко способность одного сотрудника в полной мере понять проблему может сравниться с аналогичной способностью нескольких специалистов. Безусловно, командная работа и координация надлежащей практики невозможны без опытного руководителя, но в идеале все члены команды имеют хороший стимул активно предоставлять оптимальные решения той или иной задачи. Достижение или успех — это заслуга каждого в команде, и в то же время все несут ответственность за неверное решение. Таким образом воспитывается истинная скромность и формируется настоящий коллектив. Достижение отдельного человека — его личная заслуга, но и ответственность за промах ложится только на него. В случае успеха порождается гордыня, а в противном случае — чувство полного провала. Работая в команде, лидер отвечает за достижение целей. Будучи один, человек ни с кем не связан

и может изменять поставленные цели безо всякой отчетности перед другими. В конце концов, команда попросту может сделать намного больше, чем отдельно взятый специалист, при этом работа будет выполнена лучше и в больших объемах. Поэтому если вы хотите реализовать весь свой потенциал или добиться, казалось бы, невозможного, то просто обязаны стать командным игроком. Один человек только играет в игру, но выигрывает и завоевывает первенство именно команда. Команды могут быть разными — семья, компания друзей, футбольный клуб или сотрудники клиники, — но ключевыми факторами в их работе остаются согласованность действий и общение между у частниками. В эффективной команде все игроки находятся в постоянном взаимодействии. Коммуникации увеличивают число обязательств и связей, которые, в свою очередь, являются движущей силой. Поэтому если вы хотите, чтобы ваша команда вышла на высочайший уровень, ее члены должны уметь говорить между собой, слушать друг друга, а также совместно разрешать конфликтные ситуации и принимать решения. Успех практики и способность ее работников трудиться сообща зависят от хорошей коммуникации в четырех сферах. О них поговорим ниже.

От лидера к команде Главным инструментом лидера должна быть коммуникация. Если вы

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

не умеете правильно общаться, то и не сможете эффективно руководить другими. Лидеры, учтите эти аксиомы, дабы наладить хорошую командную работу. Каждый хоть иногда берет на себя роль лидера независимо от своей роли в клинике. Это важные утверждения для каждого из нас: Будьте постоянными. Никто не разочаровывает членов команды так, как лидер, который не в состоянии принимать решения. Четко излагайте задачи. Ваша команда не сможет выполнять никаких заданий, если ее члены не будут знать, чего вы от них хотите. Не пытайтесь ни перед кем блистать своим умом. Вместо этого просто поразите всех честностью, целенаправленностью и ясностью мышления. Будьте вежливыми. Каждый человек достоин уважения, при этом неважно, какова его должность и какие у вас с ним отношения. Своей вежливостью в общении с сотрудниками вы будете задавать тон всему коллективу. Ведь, как известно, команда — это зеркало, в котором отражается ее лидер. Коммуникация — процесс не односторонний. Стиль общения лидера не должен быть диктаторским или по принципу «сверху вниз». Хороший лидер слушает, привлекает к работе, а затем поощряет совместную деятельность.

От команды к лидеру Хорошие командные лидеры никогда не допустят, чтобы на все их вопросы отвечали утвердительно. Они хотят искренней и непосредственной коммуникации с сотрудниками. Именно поэтому вы должны быть всегда на шаг впереди. Лидеры не желают слышать: «Я как раз хотел вам сказать о том, что это работать не будет». Если вы знаете что-либо заранее, самое время огласить свои идеи и вопросы и рассмотреть альтернативные планы. Будьте искренними, прямыми и любознательными, но не резкими, злыми или равнодушными. Ваш лидер оценит ваш интерес. Также не следует забывать о вежливости. Руководить

119

командой — дело не самое простое. Это требует изнурительного труда и личных жертв. Порой приходится принимать бескомпромиссные, сложные и не всегда популярные решения. Члены команды должны уважать человека, который согласился взять на себя такую роль, и проявлять свою преданность по отношению к нему. Как вы можете чувствовать, что они не знают, как обстоят дела у вас в данной ситуации, точно так же вы не можете знать наверняка, что происходит и что чувствуют они. Итак, будьте заинтересованными и вежливыми.

В одной упряжке Несколько людей являются успешными, только если множество других людей желают их видеть такими. Для того чтобы команда преуспевала в своей деятельности, все ее члены должны взаимодействовать в целях всеобщего блага, проявляя: 1. Поддержку. Не спрашивайте, что могут для вас сделать соратники по команде, спрашивайте себя, что вы можете сделать для них. В случае если коммуникация сориентирована на то, чтобы отдавать, а не брать, команда очень скоро выйдет на качественно новый уровень работы. 2. Своевременность. Члены команды, которые только перефразируют старые проблемы и, попросту говоря, постоянно толкут воду в ступе, не могут работать сообща для достижения идеального результата. 3. Чувствительность. Команда, как маленькое общество, развивается только тогда, когда ее члены не ведут себя вызывающе друг с другом.

Коммуникация как искусство Когда дело касается пациентов, члены команды должны быть восприимчивыми, отзывчивыми и реалистичными. Если они ведут себя вежливо, своевременно отвечают на вопросы и правильно оценивают ожидания клиентов клиники, то достигнут высоких результатов. Пациенты очень

тонко ощущают, когда их проблемы услышаны и переданы по нужному адресу, когда по отношению к ним проявляют ответственность и соответствующую заботу. В основе успешной коммуникации команды находится именно «мы»-концепция, а не «я»-концепция. Совместная работа означает совместную победу. Ни одна команда не будет работать правильно, пока между ее членами не будет истинной коммуникации, выраженной в полной мере. Стоит отметить, что коммуникация происходит тогда, когда один коммуникант отсылает, а другой получает четкое и понятное сообщение. Вы можете отсылать сообщения целый день, но если реципиент их не получает, то возникает необходимость налаживания нового канала коммуникации. Коммуникация — это искусство. Она необходима для того, чтобы поддерживать в тонусе командную работу и активизировать деятельность в целом.

Заключение Итак, команда — это сердце стоматологической практики. Когда время, талант и потенциал отдельных людей сконцентрированы и направлены на общие цели, успеха и процветания просто не миновать. И вы можете создать собственную «команду мечты», которая будет последовательно работать, минимизируя хаос в вашей практике, организовывая эффективную и действенную систему труда, создавая благоприятную для развития атмосферу. А еще будет фокусироваться на командообразовании путем эффективной и тонкой коммуникации. Мы все иногда думаем, что сила и мощь командной работы давно исследованы, но когда вы действительно погружаетесь с головой в эту тему, то понимаете, что команда — это ключ, которым можно открыть ваш потенциал. Слушайте, общайтесь и инвестируйте в тех людей, которые вас окружают. Тогда вашу практику ждет успех.

120

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Репутационный микс

т атистика поисковых запросов в системе «Яндекс» показывает, что спрос на отзывы о работе стоматологий за последний год вырос почти вдвое — с 42 до 81 тысячи в месяц. И, скорее всего, внимание аудитории к репутации клиники будет только усиливаться. А потому, чтобы не выпасть из конкурентной гонки, стоматологам придется всерьез заняться своим реноме.

Юлия Савина ведущий менеджер направления «Медицина & Фарма» консалтингового агентства SmartMedia

В конце XIX века, одновременно с началом массового распространения рекламы, была создана первая маркетинговая модель потребительского поведения, получившая название AIDA. Она делила процесс принятия решения о покупке на четыре последовательных этапа: внимание (Attention), интерес (Interest), желание (Desire) и действие (Action). Согласно этой модели для формирования у покупателя интереса к продукту рекламодателю необходимо воздействовать на первые две ступени — привлечение внимания и поддержание интереса. Система прекрасно работала вплоть до 2006 года, пока повсеместное распространение социальных сетей и коммуникационных сервисов не трансформировало модель AIDA в AISAS: внимание (Attention), интерес (Interest), поиск (Search), действие (Action) и обмен мнениями (Share). Сегодня в полном соответствии с AISAS выбор пациента в большей степени основан на рекомендациях и отзывах других пациентов. На первый план в этой цепочке принятия решения выходит репутация стоматологической клиники, подтвержденная онлайн- и офлайн-общением. Поэтому чтобы воздействие на целевую аудиторию было эффективным, пациент должен получить информацию о клинике не менее чем из трех различных каналов коммуникации.

Attention & Interest. Медийная реклама Для повышения узнаваемости компании и эффективного привлечения целевой аудитории рекомендуется размещать медийную рекламу на отраслевых площадках, уже зарекомендовавших себя как экспертные, таких как 32top, Красота & Медицина и т. д. Наиболее действенным рабочим инструментом в этом случае является яркий интересный баннер.

Search. SEO-оптимизация сайта

1. SEO (англ. search engine optimization) — комплекс мер для поднятия позиций сайта в результатах выдачи поисковых систем по определенным запросам пользователей.

SEO1 нужен всем. И частным кабинетам, и крупным сетям, предлагающим стоматологические услуги. При этом важно сделать информацию о клинике максимально доступной и с точки зрения простоты нахождения через различные каналы Интернета (поисковые системы, социальные сети), и с позиции ее качества, объема и положительной эмоциональной окраски. Для привлечения наиболее заинтересованной части аудитории, которая уже осознала необходимость похода к стоматологу, нужно использовать поисковую оптимизацию сайта и контекстную рекламу в поисковых системах «Яндекс» и «Гугл». Это позволит привлечь на интернет-ресурс клиники пользователей, непосредственно приступивших к поиску решения своей проблемы.

Share. Социальные группы Особое внимание в модели AISAS стоит уделить последнему этапу — обмену мнениями. При правильном построении коммуникации на этом этапе можно

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

121

Динамика поисковых запросов «стоматология отзывы» в 2013—2014 гг.

помочь пациентам максимально широко делиться информацией об услугах и высоком профессионализме специалистов, добившись значительного увеличения продаж за счет «вирусного эффекта». Создание и поддержание положительного имиджа клиники, информирование потенциальных клиентов о ее преимуществах, формирование лояльного отношения целевой аудитории к специалистам и, наконец, достижение долгосрочного эффекта от рекламной кампании — все эти возможности дает активное продвижение в социальных медиа.

ПОСТАВКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛОВ, БОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ.

info@goldident.ru goldident@yandex.ru www.goldident.ru

Mы предлагаем Вам широкий ассортимент стоматологического оборудования, а именно: стоматологические установки, автоклавы, компрессоры, рентгеноборудование, лазерное оборудование, аспирационные системы, эндодонтическое оборудование, полимеризационные лампы, наконечники, апекслокаторы и скейлеры.

115470, Россия, Москва, ул. Судостроительная, д. 10, к. 2

8 (495) 989-51-98, 8 (800) 775-41-98

122

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Оружие массового продвижения Анастасия Щербакова директор по развитию компании «МедАналитика»

ким бы качественным и дорогим ни был сайт клиники, он беса полезен, если потенциальные клиенты не смогут находить его в Сети. Стоимость привлечения посетителей всегда зависела от конкурентности и сложности тематики ресурса. Повлияет на сумму и то, какая именно услуга будет продвигаться: чем последняя дороже, тем больше надо будет заплатить клинике за привлечение пациента.

Я работаю в интернет-маркетинге уже десять лет, и все это время основными способами привлечения посетителей на сайт были контекстная реклама и SEO-трафик (посетители из поисковых систем).

Торг уместен

В случае с SEO вы не можете напрямую заплатить, например, «Гуглу» и оказаться на первом месте среди стоматологий. Единственное решение — сделать сайт клиники лучшим в своей сфере.

В случае с контекстной рекламой вы размещаете свое объявление в поисковой системе по определенному запросу и, когда пользователь «Яндекса», например, вводит этот запрос в строку поиска, он видит вашу рекламу в самом вверху в специальном блоке. При этом вы платите не за размещение объявления, а за каждый переход на ваш сайт. Недавно мы настраивали рекламную кампанию в «Яндекс.Директе» одному нашему клиенту — крупной столичной стоматологической клинике. И я была, мягко говоря, поражена средней стоимостью перехода на сайт — по запросу «лечение зуба» она составляла около 400 рублей. Да, при правильной настройке рекламной кампании эту сумму можно снизить в несколько раз, но большинство рекламодателей платят именно среднюю цену. То есть за 10 посетителей сайта ежедневно они отдают поисковикам больше 100 тысяч рублей в месяц. Но сколько посетителей сайта в итоге запишутся и придут на прием к врачу? По нашим подсчетам, из каждых 100 посетителей только один становится клиентом клиники, да и то лишь при условии, что у нее хороший сайт. А значит, все, что получит рекламодатель за упомянутые 100 тысяч рублей, — это 300 человек, зашедших на ее ресурс, и всего лишь три новых клиента. Я не уверена, что для стоматологии это выгодно. Почему именно 400 рублей за переход, а не 5 или 1 000? В контекстной рекламе действует аукционная система. Цена складывается из ставок, которые делаете вы и ваши конкуренты. Чем больше вы платите, тем выше ваше объявление. И если кто-то, например, располагает большим бюджетом и не хочет забивать себе голову вопросами экономии, он может поставить 600 рублей за переход, чтобы всегда быть в самом верху. И вам необходимо будет платить либо столько же, чтобы быть рядом с ним, либо больше, чтобы быть выше. Я объясняю очень примитивно, специалист по контекстной рекламе, скорее всего, сможет настроить рекламу так, что вы, заплатив 50 рублей, будете выше того, кто платит 400 рублей за переход. Вопрос в другом. Стоит ли вообще платить такие деньги за столь сомнительный результат? Контекстная реклама оправдывает себя, если вы хотите получить пациентов здесь и сейчас. Но это слишком дорогой способ продвижения в стоматологической тематике, чтобы пользоваться им бездумно — есть риск по неопытности «слить» весь бюджет поисковикам и остаться и без денег, и без пациентов.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

Оптимизируй это Теперь поговорим о SEO. Здесь все менее однозначно, чем в контекстной рекламе. Так как основная задача поисковых систем — показать пользователю самый лучший сайт по его запросу, расположение ресурсов в выдаче определяется критериями поисковых алгоритмов. Это значит, что вы не можете напрямую заплатить, например, «Гуглу» и оказаться на первом месте. Единственное решение — сделать сайт лучшим в своей сфере, и тогда поисковик сам поднимет вас на первые строчки. Фактически именно за это вы и платите различным SEO-компаниям. Стоимость в продвижении сайта складывается из прямых затрат таких компаний (на написание текстов, формирование качественной ссылочной массы) и косвенных (зарплат специалистам по маркетингу). Фактически вы покупаете опыт этих специалистов. До сих пор многие компании указывают цены за каждый запрос, что, по моему мнению, в корне неверно. Ведь работа ведется над сайтом в целом, и в результате вы должны получить увеличение посещаемости всего сайта, а не отдельных страниц и запросов. Логичнее, как и при создании сайта, платить за проделанную работу. Медицина — одна из самых дорогих тематик для продвижения, а направление стоматологии — одно из самых дорогих внутри этой тематики. Ежемесячные вложения в SEO-продвижение сайта стоматологической клиники, по моему опыту, составляют от 50 до 100 тысяч рублей. Через год качественной работы над ресурсом его посещаемость составит около 6—7 тысяч человек в месяц, а через два года — 10—13 тысяч в месяц. Таким образом, один посетитель будет стоить клинике в среднем 10 рублей, что иногда в десятки раз дешевле контекстной рекламы. Единственный недостаток SEO в отложенном результате — его можно получить не ранее чем через полгода. Поэтому вначале имеет смысл выбрать смешанную стратегию — SEO для будущего развития и контекстную рекламу для получения пациентов прямо сейчас.

123

100

тысяч рублей достигает стоимость привлечения 300 посетителей в месяц на сайт клиники с помощью контекстной рекламы по запросу «лечение зуба».

124

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Защитный дефект Артем Воропаев врач, юрист, специалист по медицинскому праву (Франция), руководитель Медико-правового центра Артема Воропаева (Сочи)

ританец Гарри Гордон Селфридж, впервые заявивший миру, что клиент всегда прав, сам того не подозревая, заложил бомбу замедленного действия под любой клиентоориентированный бизнес. Стоматология не исключение. Начитавшись историй о том, как иностранцы отсуживают у зарубежных клиник солидные компенсации за ущерб здоровью и психике, российские пациенты старательно учатся вымогательству. Как клинике не попасть в ловушку «потребительского экстремиста» и доказать свою правоту, не увязнув в судебных тяжбах?

Стоматологи привыкли называть тех, кто приходит к ним на прием, пациентами. Но не стоит забывать, что, как только последний заплатил деньги, он становится потребителем, а клиника — исполнителем. К результату же стоматологических услуг применяются все предусмотренные законом требования: гарантийный срок, срок службы, недостатки и ответственность перед потребителем1. Однако многие врачи и руководители клиник по-прежнему не до конца понимают разницу между качественной услугой с точки зрения медицины и с позиции закона «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП). И порой это незнание обходится слишком дорого.

Рэкет на доверии

1. Полностью с первоисточником можно ознакомиться в статьях 5, 6, 12, 18, 19, 29 ФЗ «О защите прав потребителей».

Все чаще в отечественных судах звучит термин «потребительский экстремизм». Так юристы называют попытку недобросовестного клиента, пользуясь расплывчатостью и недоработанностью отдельных законодательных формулировок, не защитить свои права, а получить определенную выгоду, доход. В некоторых регионах это явление уже переросло из рамок «сутяжничества» в довольно рентабельный бизнес. В топе списка пострадавших — компании сферы услуг, и в частности стоматологические клиники. Что примечательно, законом не предусмотрены нормы ответственности за предъявление необоснованных претензий, и даже сам термин «потребительский экстремизм» или любое другое понятие или формулировка, соответствующие ему по смыслу, в законодательстве отсутствуют. Принципу необходимости защиты прав потребителей следуют также суды. По статистике Национального союза защиты прав потребителей, до 70 % исков, подаваемых потребителями, выигрывается. Но самое печальное в том, что большинство руководителей предпочитают заплатить клиентам-«экстремистам», экономя свои время и нервы, вместо того чтобы бороться с этим явлением. Хотя способов защиты от мошенников немало и применение их позволит клинике не только сэкономить деньги, сберечь репутацию, но и разрешить спор, не доводя дело до суда. Главное, что следует понять клинике-исполнителю, — в случае судебного спора она должна доказать факт информирования потребителя об особенностях предложенной медицинской услуги, как составляющей комплексного плана лечения. Если сделать этого не удастся, это будет рассматриваться как нарушение прав пациента в соответствии со ст. 12 ЗоЗПП. При этом финансовые потери клиники могут достигать 500 % стоимости услуги, включая 100%-ную стоимость услуги, неустойку до 100 %, штрафы в пользу государства и потребителя по 100 % и судебные расходы. Само по себе доказательство факта информирования позволяет в 90 процентах случаев решить все возможные проблемы, связанные с жалобами и претензиями

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

в адрес клиники, только потому, что закон во многих местах указывает: недостатком является лишь то, что неоговорено.

Особенности недостатков Для лучшего понимания рассмотрим недостаток как тот факт, на который пациент обычно жалуется в претензии: цвет отбеленных зубов не такой белый, съемный протез приходится корректировать, произошел скол керамики, протез упал и так далее. Нам важно понимать, как вероятность возникновения факта, которым недоволен пациент, отражена в документации клиники (договор, информированное согласие, план, памятка, гарантийный паспорт). Во-первых, недостатком является несоответствие услуги условиям договора. Поэтому если в договоре и его приложениях клиника прописала свои условия — ненаступление ожидаемого результата, возможные осложнения, правила пользования и так далее, например то, что при бюгельном протезировании вероятно возникновение дискомфорта, который устраняется с помощью коррекции, — данный факт, отраженный в жалобе пациента в виде необходимости выполнения коррекции бюгельного протеза, является условием оказания медицинской услуги, а не недостатком. Именно так работает антипретензионная документация в стоматологии. Если же в договоре ничего подобного не прописано, это является недостатком, который клиника должна устранить бесплатно. А в случае повторных коррекций бюгельного протеза возникает уже вопрос о существенном недостатке (по признаку повторности) и возврате денег. Во-вторых, при отсутствии или неполноте условий оказания услуги недостатком является несоответствие услуги обычно предъявляемым требованиям. В данном случае, если в документации пациента ничего не указали, доказать, что пациент

125

70 %

исков, подавае мых потреби телями товаров и услуг в России, выигрывается, — сообщает Национальный союз защиты прав потребителей.

126

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Плата за ошибку Согласно ст. 29 ЗоЗПП, в случае обнаружения недостатков в оказанной услуге потребитель по своему выбору вправе потребовать: • •

•

соразмерного уменьшения стоимости; незамедлительного безвозмездного устранения недостатков или возмещения расходов на их исправление в другой клинике; полного возмещения убытков, причиненных ему вследствие оказания услуг ненадлежащего качества (сумма может достигать 500 % от стоимости услуги).

Практически ни одна клиника не принимала осознанного решения о предоставлении гарантии на 10 лет. Но большинство так и делают, поскольку не ограничивают гарантию и срок службы.

этого не мог хотеть и не мог ожидать, практически невозможно, а значит закон апеллирует к обычным обывательским ожиданиям. Например, к ожиданиям от протезирования по типу «получил новые зубы и пользуюсь ими в полную силу, как настоящими зубами». Поэтому такие особенности услуги, как, например, отбеливание на несколько тонов или необходимость в коррекциях при бюгельном протезировании, будут расценены как недостаток, что потребует возврата (бесплатной переделки), к чему все так привыкли. В-третьих, недостатком является несоответствие услуги целям, для которых услуга обычно используется. Акцентирую внимание на том, что целей обращения пациента к стоматологу всего две: медицинская (лечение, восстановление, исправление и т. д.) и эстетическая. Если результат медицинской услуги более-менее оценим, то эстетический результат нужно прописывать в информированном согласии, используя критерии оценки конечного эстетического результата, чтобы доказать, что пациент его получил. Поскольку для того чтобы вернуть деньги, пациент будет говорить, что недоволен именно эстетикой, которую трудно оценить количественно. В-четвертых, недостатком является несоответствие услуги целям, о которых пациент ставил в известность клинику при заключении договора. Здесь речь идет о конкретной цели пациента — «сделайте вот так, сколько простоит, столько простоит». В данном случае необходимо зафиксировать эту цель пациента письменно. Через мои руки прошло огромное количество исков (претензий), когда врач всегда в недоумении ссылается на то, что «она сама же просила…». Но в суде такие аргументы не рассматриваются.

Гарантийный срок или срок службы? В отличие от простого недостатка, который применяется только во время гарантийного срока, существенный недостаток применяется в течение всего срока службы работы. В первую очередь, существенными недостатками считаются неустранимые недостатки: например, если протез сломался, упал, съемный протез не держится, прикус не изменился в лучшую сторону при ортодонтическом лечении, пломба выпала и так далее. Кроме того, существенным является недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, например когда коррекция стоит почти столько, сколько стоила сама услуга. Существенный недостаток выявляется неоднократно. При этом проблема заключается в том, что пациент может не соблюдать рекомендации врача (которые письменно ему часто и не дают). Как тогда доказать несоблюдение рекомендаций и вину пациента? Если нет письменных доказательств — никак. Другое дело, если пациенту дали памятку по уходу за съемными протезами, а потом в карте зафиксировали нарушение (в том числе в анамнезе «жевала ириски», «не носила» и т. п.). Наконец, существенным является недостаток, который проявляется вновь после его устранения. Опыт работы с жалобами и претензиями показывает, что большинство пациентов приносят претензии по существенным недостаткам, поэтому даже после истечения гарантийного срока клиника должна их бесплатно устранить, если не ограничила срок службы. В соответствии с п. 1 ст. 5 ЗоЗПП, на услугу, предназначенную для длительного использования, исполнитель вправе устанавливать срок службы, то есть период, в течение которого он обязуется обеспечивать потребителю возможность использования результата услуги по назначению и нести ответственность за существенные недостатки. Если клиника не ограничила срок службы, то по закону он составит 10 лет, в течение которых исполнитель должен бесплатно перелечивать (устранять существенные недостатки) или возвращать деньги. С гарантийным сроком аналогичная ситуация. В соответствии с п. 6 ст. 5 ЗоЗПП, исполнитель вправе устанавливать на услугу гарантийный срок, то есть период, в течение которого в случае обнаружения недостатка исполнитель обязан удовлет-

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

ворить требования потребителя. Если клиника срок не установила, то по закону он равняется 2 годам. И в течение этих двух лет клиника должна бесплатно перелечивать (устранять мелкие недостатки) или возвращать деньги. Мои наблюдения показывают, что практически ни одна клиника не принимала осознанного решения о предоставлении гарантии на 10 лет. Однако большинство так и делают, поскольку не ограничивают гарантию и срок службы в «Положении о гарантийных обязательствах» или иной документации. Если клиника все же ограничила упомянутые сроки, то деньги пациенту она не возвращает и бесплатно ничего не переделывает только в том случае, если докажет, что недостатки возникли после принятия услуги пациентом вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы (п. 4. ст. 29 ЗоЗПП). Если же предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет и недостатки услуги потребитель обнаружил по его истечении, но в пределах двух лет, а при наличии существенных недостатков — в пределах установленного на результат услуги срока службы или в течение 10 лет со дня принятия результата услуги (если срок службы не установлен), потребитель вправе предъявить требования, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата услуги или по причинам, возникшим до этого момента (п. 5, 6 ст. 29 ЗоЗПП).

Как защититься? Исходя из механизма привлечения к ответственности за недостатки возникают два вопроса. Первый — как пациент может доказать, что недостатки возникли до завершения оказания услуги или по причинам, возникшим до этого момента?

В случае судебного спора клиника должна доказать факт информирования пациента об особенностях предложенной медуслуги, как составляющей комплексного плана лечения. На самом деле пациент может сделать это только в процессе судебного спора путем назначения судебно-медицинской экспертизы с привлечением врачей-стоматологов соответствующей специализации. Хотя мой опыт показывает, что такие эксперты не всегда понимают суть задачи. Ведь они должны найти дефект, допущенный в момент оказания услуги до принятия результата пациентом. Например, доказать, что дефект возник не в процессе эксплуатации протеза, а вызван изначально неправильным протезированием. Выявить это бывает непросто, и порой приглашенные эксперты дают неправильные оценки, оспорить которые практически невозможно — судья не будет назначать повторную экспертизу. Но если клиника ограничила гарантийный срок и срок службы, а медицинскую услугу оказала надлежащим образом, то ни возвращать деньги, ни переделывать работу по истечении установленного договором срока ей, скорее всего, не придется. Второй вопрос — как клиника может доказать, что недостатки возникли после завершения оказания услуги пациенту или по причинам, возникшим после этого момента? Все зависит от качества оформления и ведения документации: есть ли в клинике памятки по различным видам услуг, как ведется фиксация нарушений, в том числе со слов пациента, в медицинской карте. Лучшим вариантом будет сразу заложить все возможные недостатки в информированное согласие. Тогда они станут особенностями, присущими данному виду услуг, а со стороны клиники не будет никаких нарушений, ведь пациент с этими особенностями ознакомится до лечения и заключит договор именно на этих условиях. Никакого спора не возникнет и деньги «потребительскому экстремисту» возвращать не придется.

127

Если клиника не установила гарантийный срок, то по закону он составит два года. В течение этого времени клиника должна бесплатно перелечивать зубы или возвращать деньги.

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Игра на предупреждение Алексей Горяинов управляющий партнер юридической компании «Росмедконсалтинг» (Санкт-Петербург)

ля многих стоматологов юридические, или, как часто можно услышать, «бумажные» вопросы по значимости до сих пор стоят где-то между заботой о наличии свежей прессы на журнальном столике в холле клиники и определением цвета униформы администраторов. Однако, как только речь заходит о претензии пациента, об одежде и газетах сразу забывают. И звонят юристу, который в первую очередь предлагает передать ему имеющиеся оформленные документы по конкретному случаю претензии.

После такой просьбы в памяти врача всплывают обрывки семинаров и публикаций, где эксперты в области медицинского права пытались подробно рассказать о рисках в деятельности стоматолога. О том, что ими нужно эффективно управлять, чтобы обеспечить максимальную защиту своей репутации и не допустить убытка как для семейного бюджета врача, так и для собственников бизнеса.

Управлять без риска Прежде всего, необходимо определиться с понятием риска. В бизнес-словарях так называется вероятность или угроза ущерба, вреда, наступления негативной ответственности, убытков или иных негативных случаев, обусловленных внешней или внутренней незащищенностью, которых можно избежать путем предупреждающих действий. Для нашего обсуждения ключевыми признаками риска являются вероятностный критерий и возможность предупреждающих действий. Иными словами, риск — это то, что может наступить, если мы не предпримем определенных мер. Но главное, риск не только вероятен, но и управляем. Чтобы определить, что именно нужно предупреждать, обратимся к классификации источников риска в практике стоматолога. Здесь можно выделить три ключевые группы: • риски при взаимодействии с контрольно-надзорными органами;

• риски при взаимодействии с контрагентами; • риски при взаимодействии с пациентами. В этой публикации остановимся на третьей, наиболее привычной для врачей-стоматологов группе.

Обещанного ждут Отношения с пациентом можно условно разделить на три этапа: до, во время и после лечения. Одной из основных причин возникновения споров с пациентами являются действия, совершаемые врачом до лечения. Самый распространенный пример — обещание стоматолога достичь определенного результата в процессе оказания услуги. К примеру, дантист демонстрирует пациентке фотографию Анджелины Джоли и обещает сделать такие же ослепительно белые и ровные зубы, как у актрисы. Естественно, пациентка рассчитывает, что по окончании лечения ее улыбка ничем не будет отличаться от улыбки звезды Голливуда. И так же естественно, что эти ожидания могут не оправдаться. Таким образом, показав конкретные зубы и пообещав «сделать такие же», стоматолог заложил в отношения с пациенткой основание для конфликта. С правовой точки зрения отношения между пациентом и врачом урегулированы договором на оказание платных медицинских услуг, и одна из его основных характеристик — отсутствие овеществленного результата. В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса этот документ предполагает, что исполнитель (в нашем случае врач-стоматолог) обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется их оплатить. При этом в отличие от того же договора подряда врач не может обещать клиенту достижения конкретного овеществленного результата. Он лишь обязуется стремиться к его достижению, предоставляя услугу в соответствии с определенными законом порядками и стандартами, а также со своим опытом, квалификацией и добросовестным отношением к делу. С точки зрения управления рисками значение имеет и сам процесс предоставления услуги. Как гласит статья 780 ГК, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично.

На правах рекламы.

128

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

129

Бизнес под контролем Основы управления правовыми рисками в стоматологии: • • •

Системно подходить к вопросу управления юридическими рисками. Не менее одного раза в год проводить юридический аудит документов в организации. Проводить регулярный мониторинг законодательства и вносить соответствующие изменения в документы организации.

Это вторая важная характеристика договора на платные медицинские услуги, так как пациент, обратившийся в клинику, выбирает не просто специалиста. Он хочет получить услугу у конкретного врача, который устраивает его по уровню квалификации, опыту работы и другим характеристикам. Поэтому, создавая на этапе до лечения завышенные ожидания и давая не предусмотренные договором обязательства, стоматолог принимает на себя и свою клинику риск нежелательных репутационных и финансовых последствий. На этом же этапе причиной возникновения рисков могут стать плохо согласованные в договоре условия об оплате услуг, особенно по ортодонтическому лечению, ненадлежаще полученные добровольные информированные согласия пациентов и другие ошибки менеджмента клиники.

Вредная этика Во время лечения риски чаще всего возникают по причине излишней тактичности дантистов, как бы удивительно это ни звучало. Врачи, по своей природе всегда стремящиеся помочь пациенту, исходя из соображений деонтологии или, как они считают, врачебной этики создают риски и неосознанно закладывают условия для возникновения конфликтов. Типичный пример этой категории рисков — ненадлежащая фиксация врачом в медицинской документации пациента нарушений режима и иных событий, имеющих отношение к процессу лечения. Например, у врача-ортодонта в плане лечения указан согласованный с пациентом срок на исправление прикуса. С определенной периодичностью тот должен являться на прием, а в случае поломок аппарата — незамедлительно обратиться к доктору. Как правило, не все пациенты строго соблюдают данное обязательство и приходят через несколько дней, а то и недель после поломки. Врач оказывает необходимую помощь и пишет в медицинской карте, что им проведена активация, не указывая обстоятельства и причины обращения пациента. После нескольких подобных «активаций» пациент приходит в клинику и предъявляет претензию, что врач не уложился в согласованный срок на исправление прикуса. В ответ стоматолог ссылается на постоянные

•

• •

Внимательно относиться к рассмотрению претензий пациентов и профессионально готовить позицию для разрешения конфликта, не допуская судебных споров. Управлять рисками на всех этапах взаимодействия с пациентами. Регулярно проводить для сотрудников тренинги по вопросам управления юридическими рисками.

поломки аппарата и нарушение режима пациентом. Однако в медкарте не будет ни одного указания на эти события, за исключением «активаций», которые могли проводиться по различным причинам. Позиция врача в данном споре будет очень неубедительной в случае перерастания спора в серьезный конфликт.

До суда и следствия После завершения лечения наступает третий этап, имеющий свои причины возникновения рисков. Самый яркий пример — ненадлежащая фиксация ознакомления пациента с рекомендациями врача-стоматолога. В случае нарушения последних и возникновения нежелательных последствий врачу будет очень сложно доказать, что пациент был проинформирован о необходимости соблюдения определенных назначений и возможных негативных результатах. Важно помнить, что есть риски, которые возникают и в случае обращения пациента к врачу с претензией. При этом появление риска будет обусловлено не самой претензией, а ненадлежащим подходом к ее досудебному урегулированию. Это и поверхностное изучение причины предъявления претензии, и несоблюдение приказа Минздрава «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», и недостаточно профессиональный подход к тактике общения с пациентом, а также к созданию условий для защиты врача. Возможным последствием данного риска будет перерастание конфликта до уровня судебного спора, что само по себе может вызвать неблагоприятные репутационные последствия, а в дальнейшем привести к существенным финансовым потерям. Несмотря на различные источники и этапы возникновения, при соответствующем настрое врача и менеджмента клиники большинством рисков можно эффективно управлять без серьезных потерь времени на «бумажные вопросы». Задать вопросы автору можно по адресу a.goryainov@rosmedconsulting.ru или на сайте www.rosmedconsulting.ru.

130

DENTAL LIFE ИХ ОПЫТ

По статистике, каждый пятый стоматолог в Испании — безработный 20 % стоматологов являются безработными. Стоматология в нашей стране больше не является исключительно семейным бизнесом, как это было раньше. Недавно в нашем законодательстве были приняты изменения, и сегодня открывать стоматологические клиники разрешено инвесторам. Этот факт в корне изменил подход к профессии. Многие клиники, которые раньше размещались на вторых этажах зданий, теперь находятся на первом этаже рядом с различными магазинами. Большое количество рекламных материалов, ценовая борьба... Они как будто продают футболки. Совершенно не имеют значения качество и профессионализм стоматолога, важно только то, скольким пациентам можно продать По данным Национального института статистики Испании, в области здравоохранения страны работают

25,7 тысячи врачей-стоматологов: 14,6 тысячи человек — мужчины, 11,1 тысячи человек — женщины. Хулио Моран (Julio Moran) врач-стоматолог (Испания)

сли вы задумывались по поводу открытия стоматологической клиники в Испании, я на вашем месте спросил бы себя: «Является ли эта страна подходящим местом для удовлетворения моих амбиций?» У нас есть солнце и море, поэтому куда интереснее приехать к нам на отдых и насладиться им, но работать лучше в другой стране.

Все клиники Испании я могу разделить на два типа: клиники премиум-класса с высочайшим уровнем цен, обслуживания, лечения и маркетинговых мероприятий, а также клиники с низкими ценами и соответствующим качеством услуг. Что касается обычных клиник, работающих много лет, цены в которых максимально приемлемы для большинства населения, то сейчас наблюдается тенденция к постепенному сокращению их количества. На сегодняшний день в Испании почти

свои услуги. Постоянное соперничество идет в вопросах имплантации: с одной стороны, участники рынка пытаются снизить ее себестоимость, с другой — заработать как можно больше денег. Все это приводит к тому, что у пациента возникают жалобы, он остается недоволен и в поисках хорошего стоматолога идет в другую клинику. Но и тут появляется проблема: у пациента недостаточно денег, чтобы заплатить за предоставленное лечение. В результате он обращается в суд с иском. Богатые инвесторы открывают множество клиник, они могут организовать очень эффективную рекламную кампанию и сбить с толку людей, чтобы приумножить свой капитал. Лечение как таковое не играет для них важной роли. Ведь кто работает в этих клиниках? Молодые стоматологи, которые пытаются получить свой первый опыт и применить на практике то, что вчера учили в университете. Зачастую им платят очень маленькую зарплату, которая не сравнится даже с зарплатой медсестры или гигиениста. Я никогда не использую публичное рекламное освещение. Пациенты приходят только по рекомендации своих близких и знакомых, которые ранее были пациентами клиники. Почти 30 лет назад я начинал свою карьеру с того, что помогал очень хорошему стоматологу-профессионалу, одновременно наблюдая за его работой. Два года я находился в его клинике и только тем и занимался, что наблюдал. Затем

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

со своим коллегой я открыл небольшую клинику, что позволило мне ездить по всему миру и перенимать опыт и знания у лучших стоматологов из разных стран. Я обучался несколько недель, а затем приезжал домой и практиковал увиденное в своей клинике. В то время, работая неполный день, было довольно просто зарабатывать деньги и оплачивать все расходы и кредиты в банке. Кроме того, процессы оформления документации и взаимодействия с госучреждениями были достаточно простыми. Сейчас все эти процедуры очень изматывают, потому что с юридической стороны довольно часто происходят изменения. В итоге наладить практику с нуля и добиться успеха на сегодняшний день достаточно сложно. Что касается состояния полости рта у граждан Испании, то в последние годы мы практически ушли от проблем с пародонтом, повторного эндодонтического лечения и съемных протезов. На первом месте по популярности стоят ортодонтическое лечение, процедуры эстетической реставрации зубов и одиночные ортопедические конструкции, которые зачастую только фиксируют неудовлетворительные результаты лечения, если стоматолог имеет низкую квалификацию. В своей клинике я сделал все возможное для пациентов и не зацикливался на какой-то одной отрасли стоматологии. Выполнить это было сложно, ведь в таком случае доктор должен быть профессионалом во всех специализациях, но и прибыль тогда гораздо больше. Я сосредотачиваюсь на диагностике, затем оцениваю в соответствии с пожеланиями пациента план будущего лечения, в результате которого будет восстановлено здоровье полости рта. Особое внимание я уделяю эстетике и окклюзионному По расчетам ВОЗ, ситуация в стране является стоматологически благоприятной, если на одного дантиста в ней приходится 2 500—3 000 граждан.

В Испании на каждого стоматолога приходится чуть меньше 2 000 жителей.

соотношению зубов. Чтобы достигнуть хороших результатов, конечно, требуется установка несъемных протезов и имплантатов. Не обходится и без ортодонтического лечения, которое должно быть менее инвазивным, но более результативным. Совмещая использование микроскопа, плазменной технологии PRGF, сканера, CAD/CAM-технологий и всех остальных методик, можно обеспечить высокую продуктивность работы всей клиники. Кстати, испанские стоматологи часто используют плазменную технологию PRGF, поскольку она была разработана в нашей стране. Эта технология основывается на использовании факторов роста, которые присутствуют в тромбоцитах крови. Результаты применения PRGF остаются просто порази тельными во многих отраслях медицины.

131

Ежегодно в Мадриде проходит одна из крупнейших международных выставок стоматологического оборудования, материалов и услуг — Expodental Madrid. В 2014 году ее посетили более 27 тысяч специалистов.

132

DENTAL LIFE КНИЖНАЯ ПОЛКА

Занимательная анатомия: самые интересные книги по хирургической стоматологии и ЧЛХ

Атлас по детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Хирургическая стоматология. Воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез

Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология

Авторы: Топольницкий О. З., Васильев А. Ю.

Автор: Под редакцией Панина А. М.

Авторы: Под редакцией Козлова В. А., Кагана И. И.

ГЭОТАР-Медиа, 2011 Страниц: 264 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-1826-0

Литтерра, 2011 Страниц: 208 Твердый переплет ISBN 978-5-4235-0001-6

ГЭОТАР-Медиа, 2014 Страниц: 544 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-3045-3

Цена 1 320 руб.

Цена 780 руб.

Цена 1 550 руб.

В атласе отражены вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний, врожденной и наследственной патологии челюстно-лицевой области, сосудистых мальформаций, травмы костей лицевого скелета и мягких тканей, а также болезней височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика основана на принципах доказательной медицины и включает современные методы аппаратной диагностики — ультразвуковое исследование, КТ, МРТ.

В издании рассмотрены вопросы по курсу хирургической сто матологии, воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез, приведены описания синдромов с поражением слюнных желез и их повреждений. Материал иллюстрирован таблицами и рисунками. Издание подготовлено профессорско-преподавательским составом кафедры хирургической стоматологии и имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Учебное пособие содержит достаточно подробное описание всех традиционных и современных оперативных вмешательств, относящихся к челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Книга хорошо ил люстрирована оригинальными авторскими рисунками, схемами, фотографиями, все манипуляции представлены наглядно. Издание предназначено для студентов, врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов на последипломном этапе обучения.

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

133

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия — одни из самых консервативных направлений в стоматологии. В основе всех хирургических манипуляций лежат фундаментальные принципы. Именно поэтому знание анатомии и топографии ЧЛО чрезвычайно важно для хирургов, особенно для тех, кто работает с детьми. Полезные книги для стоматологов-хирургов в подборке Dental Magazine.

Атлас хирургических стоматологических заболеваний челюстнолицевой области у детей

Хирургическая стоматология. 2-е издание, исправленное и дополненное

Анатомия по Пирогову. Атлас анатомии человека. Том 2. Голова. Шея

Авторы: Харьков Л. В., Яковенко Л. Н., Чехова И. Л.

Автор: Под общей редакцией Афанасьева В. В.

Авторы: Шилкин В. В., Филимонов В. И.

Книга плюс, 2012 Страниц: 504 Твердый переплет ISBN 978-966-460-031-0

ГЭОТАР-Медиа, 2015 Страниц: 792 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-3137-5

ГЭОТАР-Медиа, 2013 Страниц: 736 Твердый переплет ISBN 978-5-9704-2364-6

Цена 990 руб.

Цена 1 600 руб.

Цена 2 100 руб.

В атласе представлен теоретический материал, отражающий симптомокомплексы всех основных стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области у детей. Наличие иллюстративного материала с комментариями в виде тестовых заданий дает возможность закрепить полученные теоретические знания. Учебное пособие рассчитано на студентов, врачей-интернов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-хирургов и врачей смежных специальностей.

Учебник состоит из 18 глав, посвященных основным разделам хирургической стоматологии. Приведена краткая история развития отечественной хирургической стоматологии, представлены современные методы диагностики и лечения различных заболеваний, относящихся к хирургической стоматологии. Подробно описаны разные методы обезболивания, удаления зубов, клиническая картина одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО.

Во втором томе атласа классическая анатомия головы и шеи тесно переплетена с топографической анатомией и анатомией распилов, лежащих в основе современных методов лучевой диагностики. Атлас дает базовые представления об особенностях строения тела человека, необходимые для выявления и интерпретации нарушений строения и патологических изменений, и может использоваться как приложение к учебнику анатомии человека и топографической анатомии.

18+

135

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

• Анестезиология и фармакология • Асептика и антисептика • Гигиена и профилактика

семинаров, мастер-классов, конференций, практических курсов и других образовательных меро-

• Гнатология

приятий собраны в этой

• Детская стоматология

рубрике

• Законодательство и право • Зуботехническая лаборатория • Имплантология • Маркетинг и психология • Менеджмент в стоматологии • Многопрофильное мероприятие • Ортодонтия • Ортопедическая стоматология • Пародонтология

На правах рекламы. 18+

• Терапевтическая стоматология • Хирургическая стоматология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Эндодонтия

8-800-333-68-25

• Эстетическая стоматология

mail@dentalmagazine.ru

DENTALKURS.RU

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

20 ноября 2014

Вебинар «Профилактика неотложных состояний, связанных с анестезией, в амбулаторной стоматологии», организатор «3М ESPE Россия»

Санкт-Петербург, пр. Обуховской Обороны, 70, корп. 3/A, бизнесцентр «Фидель», «3М Санкт-Петербург»

Бичун Антон Борисович

Бесплатно

dku.rs/3088

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

29 ноября 2014

Семинар «Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в стоматологии. Организация профилактических мероприятий. Дезинфекция и стерилизация», организатор Факультет медицинского права

Москва

Соломай Татьяна Валерьевна

7000 руб.

dku.rs/3142

ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

7 ноября 2014

Семинар «Clinpro® — инновационная система для профилактики от лидера стоматологического рынка», организатор «3М ESPE Россия»

Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 3, бизнес-парк «Крылатские Холмы», «3М Москва»

Терентьева Елена Витальевна

Бесплатно

dku.rs/3079

11 ноября 2014

Семинар «Секреты успешного отбеливания системы ZOOM AP», организатор «Аэлита»

Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23, корп. 1, «Аэлита»

Блохина Анна Юрьевна

6000 руб.

dku.rs/2633

ГНАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

4—5 ноября 2014

Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы (Семинар 2.1. Лекция по клинической гнатологии)», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, Эхо

Ермошенко Роман Борисович

12 000 руб.

dku.rs/2860

6 ноября 2014

Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия (Семинар 2.2. Практический курс по клинической гнатологии)», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Ермошенко Роман Борисович

13 000 руб.

dku.rs/2861

7—8 ноября 2014

Семинар «Базовый курс по гнатологии. Теоретические и практические аспекты нарушения биомеханики жевательного аппарата и методы их устранения», организатор «СтомПорт»

Москва, ул. Обручева, 36, Стоматологическая клиника доктора Тутурова

Тутуров Николай Станиславович

18 000 руб.

dku.rs/3034

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

На правах рекламы. 18+

136

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

137

7 ноября 2014

Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции. (Семинар 1.1 Лекция по клинической гнатологии)», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Ермошенко Роман Борисович

6000 руб.

dku.rs/2862

8—9 ноября 2014

Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография (Семинар 1.2. Практический курс по клинической гнатологии)», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Ермошенко Роман Борисович

10 000 руб.

dku.rs/2863

16 ноября 2014

Лекция «Клиническая гнатология и окклюзия в повседневной практике врача-стоматолога», организатор «Арком»

Архангельск

Корытнюк Алексей Ярославович

Стоимость уточняется

dku.rs/3040

16—17 ноября 2014

Семинар «Краниофациальная миофункциональная терапия», организатор Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Москва, Мичуринский проспект, 7, корп. 1, Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Уэйджер Кортни

28 500 руб.

dku.rs/2592

22—23 ноября 2014

Семинар «Диагностика и лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС: клинически оправданный подход», организатор «Контакт»

Иркутск

Блум Станислав Александрович

Бесплатно

dku.rs/3263

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

15 ноября 2014

Семинар «Взрослые решения на детском приеме», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Мельникова Ольга Алексеевна

2000 руб.

dku.rs/3019

23 ноября 2014

Семинар «Клинические особенности лечения временных зубов», организатор «Аэлита»

Санкт-Петербург, ул. Варшавская, 23, корп. 1, «Аэлита»

Кобиясова Ирина Владимировна

6000 руб.

dku.rs/2637

28 ноября 2014

Семинар «Лечение осложнений кариеса молочных зубов», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Савушкина Наталья Александровна

2500 руб.

dku.rs/3023

28 ноября 2014

Семинар «Детская стоматология на взрослом приеме», организатор «СтомПорт»

Москва, ул. Левобережная, 12, гостиница «Союз», 2-й этаж, «СтомПорт»

Мельникова Ольга Алексеевна

6500 руб.

dku.rs/3064

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

4 ноября 2014

Семинар «Документальная преграда от органов надзора. Проверки органов надзора. Контроль качества медицинской помощи (государственный, внутренний, ведомственный)», организатор Факультет медицинского права

Москва, проспект Мира, 89, Факультет медицинского права

Габай Полина Георгиевна

10 000 руб.

dku.rs/3131

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

DENTALKURS.RU

22 ноября 2014

Семинар «Подготовка медицинской организации к проверке органами, уполномоченными осуществлять надзор в области санитарноэпидемиологического благополучия», организатор Факультет медицинского права

Москва, проспект Мира, 89, Факультет медицинского права

Тарасенко Ирина Михайловна

7000 руб.

dku.rs/3146

26 ноября 2014

Семинар «Получение и переоформление лицензии на медицинскую деятельность», организатор Факультет медицинского права

Москва, проспект Мира, 89, Факультет медицинского права

Габай Полина Георгиевна

10 000 руб.

dku.rs/3144

27 ноября 2014

Семинар «Противодействие потребительскому экстремизму в стоматологии», организатор «СтомПорт»

Москва, ул. Левобережная, 12, гостиница «Союз», 2-й этаж, «СтомПорт»

Николаев Константин Вячеславович

8500 руб.

dku.rs/3061

27 ноября 2014

Семинар «Документальная защита от работников. Все о кадрах в сфере здравоохранения. Ответственность клиники перед пациентом. Уголовная ответственность», организатор Факультет медицинского права

Москва, проспект Мира, 89, Факультет медицинского права

Габай Полина Георгиевна

10 000 руб.

dku.rs/3147

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

1—2 ноября 2014

Практический курс «Технологические этапы изготовления рабочей модели под имплантаты с последующим нанесением керамической массы GC Initial MC», организатор GC EUROPE N.V.

Ростов-на-Дону, ул. Лермонтовская, 38, зуботехническая лаборатория ИП Жвавый А. В.

Жвавый Андрей Васильевич

Бесплатно

dku.rs/2883

3—7 ноября 2014

Практический курс «Технология изготовления бюгельного протеза с фиксацией на аттачментах», организатор «Эхо»

Bremen, Wilhelm-HerbstStr. 1, Academia Dental

17 850 руб.

dku.rs/2847

5—6 ноября 2014

Практический курс «Термопрессование. Этапы изготовления полного съемного и частично съемного протезов из термопластичных материалов (Acry, Flexy (Perflex), Evalon)», организатор «Аверон»

Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Юрьева Эльвира Александровна

15 000 руб.

dku.rs/2554

7 ноября 2014

Практический курс «Демонстрационный практический курс по изготовлению термокапп на аппарате «Термоформер», организатор «Аверон»

Екатеринбург, ул. Чкалова, 3, «Аверон»

Юрьева Эльвира Александровна

9000 руб.

dku.rs/2555

8 ноября 2014

Практический курс «Основные виды гипсовых моделей, поэтапное изготовление», организатор GC EUROPE N.V.

Ростов-на-Дону, ул. Лермонтовская, 38, зуботехническая лаборатория ИП Жвавый А. В.

Астахов Артур Витальевич

Бесплатно

dku.rs/2884

10—13 ноября 2014

Практический курс «Комбинированные протезы от А до Я!», организатор «Эхо»

Краснодар, ул. Седина, 4, учебный центр КубГМУ

Веревкин Александр Носов Виталий

28 000 руб.

dku.rs/2848

10—11 ноября 2014

Практический курс «Варианты эстетической реставрации на каркасах из оксида циркония», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Головко Виктор

19 000 руб.

dku.rs/2849

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

На правах рекламы. 18+

138

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

139

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

4 ноября 2014

Практический курс «Современные концепции менеджмента мягких тканей и GBR», организатор «СИМКО»

Москва, ул. Лобачика, 11, Научно-практический центр «СИМКО»

Бениашвили Роман

16 500 руб.

dku.rs/2998

8—9 ноября 2014

Семинар с мастер-классом «Базовый курс по имплантации», организатор «Дентал Гуру»

Москва, ул. Покровка, 43, учебный центр «Дентал Гуру»

Хабиев Камиль Наильевич, Ким Эдуард Вадимович

14 000 руб.

dku.rs/2972

13—14 ноября 2014

Семинар «Имплантация от А до Я», организатор «Стомус»

Москва, ул. Павловская, 6, 5 этаж, зона А, «Стомус»

Бесяков Виталий Рувимович, Шатаров Дмитрий Михайлович

15 000 руб.

dku.rs/2090

14—15 ноября 2014

Семинар «Менеджмент мягких тканей в дентальной имплантологии. Модуль III», организатор «СИМКО»

Москва, ул. Лобачика, 11, Научно-практический центр «СИМКО»

Хан Вольфрам

18 000 руб.

dku.rs/2187

21—22 ноября 2014

Мастер-класс «Усовершенствованные методики реконструкции костных тканей», организатор «Амфодент»

Санкт-Петербург, пл. Победы 2, «Амфодент»

Вольф-Дитер Гримм

25 000 руб.

dku.rs/2050

21—22 ноября 2014

Практический курс «Костная аугментация. Винирная техника (блоки)», организатор «Эхо»

Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр

Долгалев Александр Александрович

15 000 руб.

dku.rs/2233

22—23 ноября 2014

Семинар с мастер-классом «Продвинутая имплантология. Методика синус-лифтинга», организатор «Медикал Консалтинг Групп»

Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, «Альбис»

Парицки Анна

25 000 руб.

dku.rs/2132

МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

5—8 ноября 2014

Семинар «Результативная консультация врача в условиях высокой конкуренции», организатор «Контакт»

Иркутск

Платанов Игорь Анатольевич

Бесплатно

dku.rs/3260

15 ноября 2014

Семинар «Чужие пациенты», организатор «Рокада Мед»

Уфа, ул. Р. Зорге, 17, «Амакс Турист-отель»

Проценко Денис Владимирович

5000 руб.

dku.rs/3032

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

8—9 ноября 2014

Семинар «Семинар для ассистента стоматолога», организатор «Медикал Консалтинг Групп»

Москва, ул. Новорязанская, д. 38, строение 3, «Альбис»

Гольдберг Тали

12 000 руб.

dku.rs/2130

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

DENTALKURS.RU

12—13 ноября 2014

Семинар «Эффективный руководитель медицинской клиники», организатор «СтомПорт»

Москва, ул. Левобережная, 12, гостиница «Союз», 2-й этаж, «СтомПорт»

Кальдин Константин

18 000 руб.

dku.rs/3049

МНОГОПРОФИЛЬНОЕ МЕРОПРИЯТИЕ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

12 ноября 2014

Семинар «Преимущества применения диодных лазеров Doctor Smile в стоматологической практике», организатор «Фармгеоком»

Москва, Каширский пр., 23, стр. 1, «Фармгеоком»

Пиямов Роман Рустамович

12 000 руб.

dku.rs/2700

ОРТОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

3—4 ноября 2014

Семинар «Ретенционный период ортодонтического лечения от выбора ретенционного аппарата до коррекции рецидива», организатор «Дентал Комплекс»

Санкт-Петербург

Блум Станислав Александрович

10 000 руб.

dku.rs/2675

6—7 ноября 2014

Семинар «Комплексный подход к ведению ортодонтических пациентов на системе Damon: подготовка пациента к имплантации и протезированию, эстетической стоматологии, пародонтологическая подготовка», организатор «Дентал Комплекс»

Москва

Блум Станислав Александрович

12 000 руб.

dku.rs/2676

8—9 ноября 2014

Москва

Блум Станислав Александрович

12 000 руб.

dku.rs/2677

8—9 ноября 2014

Семинар «Абсолютный анкораж в ортодонтической практике (VectorTAS)», организатор «Дентал Комплекс»

Санкт-Петербург, Аптекарский пер., 6, офис 17Н, «Дентал Комплекс»

Попов Сергей Александрович

10 000 руб.

dku.rs/2678

15—16 ноября 2014

Семинар «Ретенционный период ортодонтического лечения от выбора ретенционного аппарата до коррекции рецидива», организатор «Ортосервис»

Новосибирск, ул. Фрунзе, 80, «На Фрунзе»

Блум Станислав Александрович

12000 руб.

dku.rs/3270

15—16 ноября 2014

Практический курс «Нейромышечная функциональная ортодонтия», организатор Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Москва, Мичуринский проспект, 7, корп. 1, Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Ронкин Константин

37 000 руб.

dku.rs/2590

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

2—3 ноября 2014

Лекция «Клинические аспекты протезирования безметалловой керамикой», организатор «Эхо»

Самара, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Рыбалка Евгений Николаевич

12 000 руб.

dku.rs/2228

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

На правах рекламы. 18+

140

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

141

5 ноября 2014

Семинар «Микропротезирование», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Чавушьян Карен Дмитриевич

5000 руб.

dku.rs/3013

6 ноября 2014

Семинар «Оттиски — современная концепция», организатор «3М ESPE Россия»

Екатеринбург, ул. Б. Ельцина, 1а, бизнес-центр «Президент», «3М Екатеринбург»

Нуриева Наталья Сергеевна

Бесплатно

dku.rs/3077

11 ноября 2014

Практический курс «Алгоритмы препарирования сложных форм зубов под полные коронки», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Рыбалка Евгений Николаевич

17 000 руб.

dku.rs/2229

11—12 ноября 2014

Семинар с мастер-классом «Микропротезирование. Цельнокерамические реставрации, виниры, вкладки, коронки», организатор «Амфодент»

Санкт-Петербург

Мартьянов Илья Николаевич

16 500 руб.

dku.rs/3104

12 ноября 2014

Практический курс «Препарирование зубов под адгезивные реставрации с целью изменения дизайна улыбки», организатор «Эхо»

Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Рыбалка Евгений Николаевич

17 000 руб.

dku.rs/2230

13 ноября 2014

Лекция «Дайджест эффективных клинических решений при съемном протезировании, вспомогательные съемные конструкции и клинические аспекты гнатологии в повседневной практике врача-стоматолога», организатор «Арком»

Москва

Корытнюк Алексей Ярославович

Стоимость уточняется

dku.rs/3038

ПАРОДОНТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

13 ноября 2014

Семинар «Шинирование зубов как поддерживающий метод лечения болезней пародонта», организатор «3М ESPE Россия»

Екатеринбург, ул. Б. Ельцина, 1а, бизнес-центр «Президент», «3М Екатеринбург»

Сильвестрова Анна Сергеевна

Бесплатно

dku.rs/3085

15—21 ноября 2014

Семинар «Устранение рецессии десны методом коронального смещения лоскута с применением трансплантата или без него», организатор Petrodentclass

Санкт-Петербург, Богатырский проспект, 2, «Петроденткласс»

Зограбян Артавазд Гагикович, Шторина Галина Борисовна

10 000 руб.

dku.rs/3171

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

1 ноября 2014

Семинар «Реставрация травматических переломов постоянных зубов», организатор S.T.I.dent

Москва, ул. Щукинская, 2, S.T.I.dent

Тишкина Ольга Сергеевна

12 000 руб.

dku.rs/2715

1 ноября 2014

Мастер-класс «Лазерная стоматология. Преимущества и ежедневная практика применения диодного лазера терапевтом, пародонтологом, хирургом и ортопедом», организатор Petrodentclass

Санкт-Петербург, Богатырский проспект, 2, «Петроденткласс»

Данилов Олег Валентинович

5000 руб.

dku.rs/3168

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

142 DENTALKURS.RU

5 ноября 2014

Практический курс «Особенности построения функциональных реставраций боковых зубов с применением композитных материалов Dentsply», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Матухна Юлия Андреевна

Бесплатно

dku.rs/3011

7—8 ноября 2014

Семинар «Эстетическая и функциональная реабилитация зубов после эндодонтического лечения. Прямые и непрямые методики восстановления и реставрации», организатор «БиоСан ТМС»

Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан ТМС»

Овсепян Артем Павлович

16 000 руб.

dku.rs/2610

8—9 ноября 2014

Семинар «Клиническая практика моделирования внутренней морфологии передних и боковых зубов в прямой реставрации», организатор УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Москва, ул. Гамалеи, 15, УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Кибенко Ирина Михайловна

18 000 руб.

dku.rs/2932

15 ноября 2014

Практический курс «Полная изоляция рабочего поля: раббердам, коффердам, оптидам и т. д.», организатор УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Москва, ул. Гамалеи, 15, УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Кибенко Ирина Михайловна

7000 руб.

dku.rs/2792

16 ноября 2014

Семинар «Реставрация травматических переломов постоянных зубов», организатор S.T.I.dent

Москва, ул. Щукинская, 2, S.T.I.dent

Тишкина Ольга Сергеевна

12 000 руб.

dku.rs/2716

20 ноября 2014

Мастер-класс «Одноэтапная методика восстановления жевательной группы зубов. Звуковая активация композита как залог успеха», организатор Kerr

Москва, Ленинградский проспект, 37, корп. 9, «Аэростар»

Бабина Ксения Сергеевна

Бесплатно

dku.rs/3234

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

1—2 ноября 2014

Семинар «Мукогингивальная хирургия», организатор «СтомПром»

Москва

Февралева Александра Юрьевна

20 000 руб.

dku.rs/3114

ЭНДОДОНТИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

7 ноября 2014

Семинар «Оптимизация инструментальной обработки корневых каналов», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Шорина Татьяна Вадимовна

2500 руб.

dku.rs/3015

8 ноября 2014

Семинар «Дентальные микроскопы при выполнении рутинных и уникальных эндодонтических манипуляций как залог успешного лечения», организатор «Фармгеоком»

Москва, Каширский пр., 23, стр. 1, «Фармгеоком»

Шпак Тамара Андрониковна

12500 руб.

dku.rs/2691

11—12 ноября 2014

Семинар «Эндодонтия № 5. Смежные области в эндодонтии», организатор «Аверон»

Екатеринбург

Соломонов Михаил

Бесплатно

dku.rs/2556

12 ноября 2014

Лекция «Алгоритмы выполнения успешных адгезивных реконструкций и качественного эндодонтического лечения, причины осложнений и как их избежать», организатор «Арком»

Москва

Корытнюк Алексей Ярославович

Стоимость уточняется

dku.rs/3037

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

ОКТЯБРЬ, 2014, 10 (130)

143

14—15 ноября 2014

Семинар «Санация и обтурация корневых каналов. Рекомендуемые стандарты эндодонтического лечения. Критерии оценки качества эндодонтического лечения и отдаленные результаты», организатор «БиоСан ТМС»

Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан ТМС»

Овсепян Артем Павлович

16 000 руб.

dku.rs/2611

14 ноября 2014

Семинар «Эффективная эргономичная эндодонтия. Реципрокная техника препарирования корневых каналов. Трехмерная обтурация системы каналов», организатор «Фармгеоком»

Санкт-Петербург

Шпак Тамара Андрониковна

3000 руб.

dku.rs/2475

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Дата проведения

Наименование

Место проведения

Лектор(ы)

Стоимость

Подробнее на сайте

6—9 ноября 2014

Практический курс «Восстановление анатомической формы фронтальной и боковой группы зубов в эстетических реставрациях», организатор УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Санкт-Петербург, ул. Пулковская, 8, корп. 3, УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Ветчинкин Антон Владимирович

16 000 руб.

dku.rs/2943

6—8 ноября 2014

Практический курс «Микропротезирование. Практический курс по реконструкции зубов верхнего и нижнего зубного ряда с помощью адгезивных микропротезов. Виниры, вкладки», организатор УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Санкт-Петербург, ул. Пулковская, 8, корп. 3, УЦ функциональной эстетической стоматологии Антона Ветчинкина

Ветчинкин Антон Владимирович

Бесплатно

dku.rs/2944

9 ноября 2014

Мастер-класс «Полная эстетическая и функциональная реконструкция зубов», организатор Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Москва, Мичуринский проспект, 7, корп. 1, Бостонский институт эстетической и функциональной стоматологии

Ронкин Константин, Снегирев Левон

61 000 руб.

dku.rs/2589

10 ноября 2014

Семинар «Расширение возможностей эстетической стоматологии. Эргономичные системы для прямой реставрации фронтальной группы зубов. Система COMPONEER (COLTENE, Швейцария)», организатор «Олимп»

Санкт-Петербург, отель «Холидэй Инн»

Афанасьева Ульяна Витальевна

4500 руб.

dku.rs/2493

10 ноября 2014

Семинар «Секреты создания невидимой реставрации», организатор «3М ESPE Россия»

Екатеринбург, ул. Б. Ельцина, 1а, бизнес-центр «Президент», «3М Екатеринбург»

Галанова Татьяна Александровна

Бесплатно

dku.rs/3081

10—11 ноября 2014

Семинар «Простые подходы к достижению отличного результата при реставрации зубов», организатор «3М ESPE Россия»

Москва, ул. Крылатская, 17, стр. 3, бизнес-парк «Крылатские Холмы», «3М Москва»

Кондратьева Валентина Сергеевна

4500 руб.

dku.rs/3083

12 ноября 2014

Семинар «Прямая реставрация зубов. Основные составляющие эстетики. Что нужно знать и совершенствовать для достижения естественности в реставрациях», организатор «Северная Каролина»

Санкт-Петербург, ул. Ломаная, 5а, «Северная Каролина»

Хиора Жанна Павловна

4000 руб.

dku.rs/3017

12 ноября 2014

Семинар «Новая методика (Style Italiano) для быстрого и простого эстетического восстановления передней группы зубов с использованием Filtek™ Ultimate», организатор «3М ESPE Россия»

Екатеринбург, ул. Б. Ельцина, 1а, бизнес-центр «Президент», «3М Екатеринбург»

Кременевская Вероника Витальевна

Бесплатно

dku.rs/3084

РЕГИСТРАЦИЯ НА ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕДИНОМУ ТЕЛЕФОНУ +7 (499) 705-88-77 И НА САЙТЕ DENTALKURS.RU

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 31 декабря 2014 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпис кой, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

На правах рекламы. 18+

144