Dental Magazine, октябрь 2015, 10 (142) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(142) октябрь 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Биомиметический эффект 3D

Преимущества имплантатов с супер гидрофильной поверхностью, которая стимулирует формирование стабильного кровяного сгустка

стр. 32

стр. 10 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Адгезивная система как ключевой фактор, влияющий на «срок службы» выполненной реставрации зубов, на клиническом примере СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Универсальные композиты фирмы «Керр», совершенствующие возможности выполнения эстетических реставраций стр. 6

стр. 22 РАДИОДИАГНОСТИКА Возможности проведения денситотомометрии на конуснолучевом компьютерном томографе у пациентов с заболеваниями пародонта стр. 38

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

СВОЙ БИЗНЕС

Законодательные требования к сайту стоматологической клиники. Определение критериев эффективности работы

Облачно или ясно? Облачные технологии в стоматологии. Развенчание мифов о самой активно развивающейся технологии в ITсфере

стр. 58

стр. 54

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Прошло много времени с тех пор, как я последний раз обращался к вам. Год выдался сложный. Для всей отрасли. Практически ничего из того, чем работают сегодня врачи-стоматологи и зубные техники, не производится у нас в стране. Цены на материалы взлетели. Некоторые не слишком ходовые стоматологические товары вообще исчезли из продажи. Расходы клиник возросли, поток пациентов уменьшился. Наши проблемы, видимо, сопоставимы с проблемами других отраслей, только нам не приходится рассчитывать на импортозамещение ввиду практически полного отсутствия альтернатив высокотехнологичному производству западных компаний. У нас остается два пути: либо привыкать к более низкой рентабельности нашего труда, либо нашим пациентам придется смириться с тем фактом, что стоматологическая помощь отныне станет для них более дорогой. Кризис начался год назад, и за это время, уверен, каждый из вас, дорогие коллеги, в полной мере испытал его на себе. Убытки несут все: компании-производители, торгующие и выставочные компании, СМИ и, конечно, стоматологические клиники. Наш журнал, а точнее, его толщина может служить живой иллюстрацией состояния дел в отрасли. Видимо, наступило время перемен. Перемен, которые мы сами должны внести в нашу работу, в свое отношение к профессии, к пациенту. Мы перешли на новый уровень сложности. Возможно, нам нужно обратить внимание на наших коллег, работающих в других странах. Попробовать перенять что-то у них. Научиться оптимизировать свои расходы, одновременно уделяя больше внимания качеству нашей работы. Научиться более чуткому отношению к пациентам. Лечить людей, исходя из их интересов. Становиться более компетентными и образованными специалистами. Осваивать новые технологии и искать возможности применения их в своей работе. В каждом из нас заложены большие физические и интеллектуальные резервы, но активируем мы их только тогда, когда нас загоняют в угол. Так, может, пришло время раскрыть эти резервы? Может, пора включить наши скрытые возможности? Показать людям, что инструменты — всего лишь приложение к уникальной личности врача? Врача-интеллектуала, врача-философа. Врача, который блестяще проведет консультацию, поставит правильный диагноз и очень внимательно составит план лечения. Врача, у которого захочется лечиться, сколько бы это ни стоило. Разница между фразами «Был у стоматолога, оставил кучу денег» и «Был у стоматолога, он такой грамотный и так здорово полечил мне зубы» лежит в плоскости философии. Было ведь и лечение, и расчет за лечение, но что вынесет из клиники ваш пациент и о чем расскажет своим друзьям, зависит только от вас. Я от всей души желаю вам, уважаемые коллеги, успехов в нашем очень нужном и очень интересном деле. Развивайтесь интеллектуально, духовно и технически и не забывайте, что чтение профессиональной литературы необходимо нам как воздух. Знания помогают раскрывать наши способности и дают силы для преодоления трудностей.

С уважением, Антиной Сумелиди, главный редактор журнала Dental Magazine

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА Инструментарий 6 Обзор универсальных композитов фирмы «Керр»

14 Реабилитация пациентов с тотальным отсутствием зубов съемными протезами с опорой на балочную конструкцию.

Радиодиагностика

38 Возможности проведения денситотомометрии на конусно-лучевом компьютерном томографе у пациентов с заболеваниями пародонта. Г. И. Ронь, Т. Е. Еловикова, М. А. Чи-

Имплантология

10 Клинические преимущества имплантатов с супергидрофильной поверхностью при НКР. Ким Йонг-Джин

бисова, Л. В. Уварова

Междисциплинарная стоматология

44 Кто такой невролог и что он делает в стоматологической клинике. Юлия Длугоборская

К. Н. Хабиев

Терапевтическая стоматология

46 Удаление ретинированных зубов мудрости на нижней челюсти. Э. Б. Барамия

18 Полупрямой метод изготовления onlay-вкладок. Часть 2-я. Хосе Антонио Рохас Карвачо 22 Адгезивная система как ключевой фактор, влияющий на «срок службы» выполненной реставрации зубов.

Хирургическая стоматология

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Терапевтическая стоматология 50 Прямая и непрямая реставрация — компаньоны или соперники? К. Шеуджен

Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

28 Прямая композитная реставрация центрального резца верхней челюсти с помощью техники силиконового ключа.

СВОЙ БИЗНЕС Менеджмент в стоматологии 54 Облачные технологии. Облачно или ясно? Ярослав Осетров

Т. А. Галанова

32 Композиты 3D — перекрытие диастемы с биомиметическим эффектом. Ульф Крюгер-Янсон

Законодательство и право

58 Законодательные требования к сайту стоматологической клиники. Часть 2-я. А. В. Панов

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

Старший менеджер по рекламе Инна Иконникова, i.ikonnikova@dentalmagazine.ru

Менеджер по рекламе Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Эллина Гауш, e.gaush@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №413 от 26.10.2015 г. Дата выхода: 28.10.2015 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2015, 10 (142)

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Обзор универсальных композитов фирмы Кеrr

Herculite® XRV Ultra™

PREMISE™

Наногибридный композит

Размер частиц: 3 вида наполнителей (0,02 мкм, 0,04 мкм и PPF).

Заявленные преимущества: • универсальность для всех клинических ситуаций; • в ысокая механическая прочность (прочность на изгиб — 160,1 МПа, прочность на разрыв — 1,49 МПа/м2); • превосходная моделируемость; • оптимальная консистенция; • отличная полируемость, устойчивый блеск; • опалесценция и флюоресценция подобно натуральному зубу; • рентгеноконтрастность (250 % Al).

Заявленные преимущества: • отличная полируемость и долговечная эстетика; • в ысокая механическая прочность благодаря высокой наполненности материала (84 %); • н изкий риск микроподтекания и окрашивания благодаря сниженной полимеризационной усадке (1,6 %); • оптимальные рабочие свойства (не липнет к инструменту, просто наносится); • у ниверсальность; • ш ирокий выбор из 30 оттенков.

Форма выпуска: Herculite® XRV Ultra™: 1 шприц (4 г)* • 34003 — эмаль A2 • 34004 — эмаль A3 • 34019 — дентин A2 • 34020 — дентин A3 27 оттенков: дентинный — 16, эмалевый — 9, режущий край — 1, очень светлый — 1.

Форма выпуска: Premise™: 1 шприц (4 г) • 32713 — эмаль A2 • 32714 — эмаль A3 • 32730 — дентин A2 • 32731 — дентин A3 30 оттенков: дентинный — 16, эмалевый — 8, прозрачный — 4, очень светлый — 2.

* Суперпрозрачный (3 г)

Предложения действительны с 28.09.2015 г. по 31.12.2015 г.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Адгезивные реставрации в современной стоматологии становятся все более востребованными: это связано с повышенными требованиями пациентов и желанием получить естественный эстетический результат. Компания Kerr постоянно совершенствует возможности выполнения эстетических реставраций посредством комплексных решений, разработанных на основе опыта клинического использования, благодаря чему имя Kerr стало синонимом безупречности для профессио нальных стоматологов во всем мире.

Herculite® XRV™

Point 4™

Микрогибридный композит

Размер частиц: 0,6 мкм.

Размер частиц: 0,4 мкм.

Заявленные преимущества: • многолетний опыт успешного использования и наличие отдаленных результатов; • надежность и долговечность эстетики; • позволяет создавать анатомические формы, не подверженные износу; • 31 оттенок для достижения особого уровня эстетичности работ; • оптимальное соотношение цена/качество.

Заявленные преимущества: • быстрая полируемость до зеркального блеска; • многолетний опыт успешного использования и наличие отдаленных результатов; • эффект хамелеона благодаря использованию запатентованных частиц Point 4™ (размер частиц 0,4 мкм) и наночастиц (размер частиц 0,2 мкм); • улучшенные манипуляционные свойства; • оптимальное соотношение цена/качество.

Форма выпуска: Herculite® XRV™ • 1 шприц (5 г)* • 7722860 — эмаль A2 • 7722861 — эмаль A3 • 7722875 — дентин A2 • 7722876 — дентин A3 31 оттенок : дентинный — 16, эмалевый — 13, режущий край — 2.

Форма выпуска: Point™ 4 • 1 шприц (4 г) • 29877 — эмаль A2 • 29878 — эмаль A3 • 31360 — дентин A2 • 31361 — дентин A3 26 оттенков: дентинный — 16, эмалевый — 5, прозрачный — 3, очень светлый — 2.

* Режущий край (2,5 г).

Реклама. ОГРН 1027739351199 АО «ЭУР-МЕД Денталдепо», 143360, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, 9

Настольные автоклавы Icanclave серии STE

Полностью автоматические автоклавы класса B с фракционным пред- и поствакуумом. Соответствуют европейским медицинским нормам 93/42/EC, EN 130630. Удобное управление и обслуживание. Надежный вакуумный насос японского производства. Двойная блокировка двери. Порт принтера и USB-разъем в стандартной комплектации.

Эксклюзивный представитель в России АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, факс: (495) 984-24-80 (496) 345-00-46, факс (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19 , оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Клинические преимущества имплантатов с супергидрофильной поверхностью при НКР

мплантаты TSIII CA отличаются супергидрофильной поверхностью (модифицированная поверхность SA), которая доказанно стимулирует формирование стабильного кровяного сгустка и адгезию остеобластов за счет своей высокой способности к адгезии протеинов и активации тромбоцитов.

Ким Йонг-Джин магистр наук (MS) в Ульсанском университете, член Корейской ассоциации пластической и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, руководитель стоматологической клиники

Таким образом, можно ожидать существенного улучшения результатов направленной костной регенерации (НКР) и синус-лифтинга в области установки имплантатов с супергидрофильной поверхностью. В этой статье мы рассмотрим клинический случай использования таких имплантатов при наличии показаний к НКР.

Исходная ситуация Панорамная рентгенограмма и клиническая картина (рис. 1, 2). Пациент, 75 лет, в анамнезе удаление первого и второго моляров по пародонтологическим показаниям 3 мес. ранее. Отмечают дефект вестибулярной кортикальной пластинки.

Хирургическое вмешательство Показана костная пластика для устранения костного дефекта (рис. 3, 4). Установлены два имплантата TSIII CA (рис. 5). Через 5 мин. после имплантации наблюдают формирование кровяного сгустка в области вмешательства, что способствует стабилизации используемого костного материала, а значит и улучшает прогноз регенерации кости (рис. 6). Дефект заполняют аллогенной костью (ICB) и ксеногенным костным материалом (Endobon), которые фиксируют двумя титановыми мембранами (SMARTbuilder) и перекрывают коллагеновой мембраной для минимизации риска обнажения дефекта (рис. 7—11). Контрольная панорамная рентгенограмма представлена на рисунке 12. Через 16 недель удаляют титановые мембраны (рис. 13). Отмечают восстановление костного объема в области вмешательства (рис. 14). Ситуация в полости рта до и после хирургического вмешательства представлена на рисунках 15 и 16.

Статья была опубликована в журнале «Дентальная имплантология и хирургия», № 3 (20), 2015, стр. 42—43.

Рис. 1. Панорамная рентгенограмма.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 2. Клиническая картина в полости рта.

Рис. 3. Костная пластика дефекта.

Рис. 4. Костная пластика дефекта.

Рис. 5. Установлены два имплантата TSIII CA на нижней челюсти.

Рис. 6. Формирование кровяного сгустка в области хирургического вмешательства.

Рис. 7. Дефект заполняют аллогенной костью (ICB) и ксеногенным костным материалом (Endobon).

Рис. 8. Дефект заполняют ксеногенным костным материалом (Endobon).

Рис. 9. Костный материал фиксируют двумя титановыми мембранами (SMARTbuilder).

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Костный материал перекрывают коллагеновой мембраной.

Рис. 11. Костный материал перекрывают коллагеновой мембраной.

Рис. 12. Контрольная панорамная рентгенограмма.

Рис. 13. Через 16 недель были удалены титановые мембраны.

Рис. 14. Отмечают восстановление костного объема в области вмешательства.

Рис. 15. Ситуация в полости рта до хирургического вмешательства.

Обсуждение. Вывод

Рис. 16. Ситуация в полости рта после хирургического вмешательства.

В этой статье мы рассмотрели клинические преимущества имплантатов с супергидрофильной поверхностью при НКР. Безусловно, результат восстановления костного объема альвеолярного гребня во многом зависит от свойств костных заменителей и барьерных мембран, однако установка имплантатов с супергидрофильной поверхностью может существенно улучшить исход вмешательства.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Реабилитация пациентов с тотальным отсутствием зубов съемными протезами с опорой на балочную конструкцию

Д К. Н. Хабиев к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, член ICOI, эксперт международного исследовательского центра MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру»

о недавнего времени основным методом реабилитации пациен тов с тотальным отсутствием зубов являлось изготовление полных съемных протезов. Это доступный и недорогой метод, позволяющий достичь восстановления функции и эстетики.

Однако использование полных съемных протезов имеет ряд недостатков: 1. Плохая фиксация полного съемного протеза у пациентов с сильной атрофией альвеолярного гребня, плоским небом, отсутствием прикрепленной десны. 2. Прогрессирующая атрофия альвеолярного гребня у пациентов, длительное время использующих полный съемный протез. У некоторых пациентов это приводит к обнажению нижнего луночкового нерва, что значительно затрудняет использование съемного протеза из-за сильного болевого синдрома. 3. Наличие повышенного рвотного рефлекса значительно затрудняет использование полного съемного протеза на верхней челюсти. Решить эти проблемы можно с помощью имплантации. Фиксация съемных протезов к имплантатам осуществляется с помощью шариковых абатментов, локаторов, магнитных абатментов, телескопических коронок или балочных конструкций. Фиксация съемного протеза на балке обеспечивает наилучшую ретенцию [1, 2]

Фиксация съемного протеза на балке обеспечивает наилучшую ретенцию и может расцениваться как условно съемный протез, так как снимается он при определенной сноровке

Для распределения нагрузки и противостояния опрокидывающим силам рекомендуется не менее 4 имплантатов, распределяя их по альвеолярному гребню в форме трапеции

и может расцениваться как условно съемный протез, так как снимается он только при определенной сноровке и извлекается пациентом из полости рта только для очистки. Для равномерного распределения нагрузки и противостояния опрокидывающим силам рекомендуется устанавливать не менее 4 имплантатов, распределяя их по альвеолярному гребню в форме трапеции. При этом крайние имплантаты необходимо устанавливать под углом 30—40 градусов к вертикали (рис. 1, 2). Благодаря наклону имплантатов решается сразу несколько задач: 1) плечо рычага становится меньше за счет смещения оси вращения дистальнее, а значит меньше вывихивающий эффект; 2) уменьшается вероятность повреждения нерва в области подбородочного отверстия; 3) результирующая вектора сил при жевательной нагрузке направлена практически вдоль оси имплантата, а не под углом.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Схема расположения крайних имплантатов под углом 30—40 градусов к вертикали.

Рис. 2. Схема расположения крайних имплантатов под углом 30—40 градусов к вертикали.

Рис. 3. Фрагмент ОПТГ до операции.

Рис. 4. Фрагмент ОПТГ после синуслифтинга.

Рис. 5. Фрагмент ОПТГ после установки имплантатов.

Рис. 6. Установлены формирователи десны.

Рис. 7. Балка зафиксирована на винтовых абатментах.

Рис. 8. Съемный протез с фиксацией на балке.

Рис. 9. Нижний протез зафиксирован в полости рта.

Для фиксации балки к имплантатам лучше всего использовать винтовые (юни) абатменты (прямые или угловые). Это позволяет припасовать балочную конструкцию без напряжения даже при большом наклоне имплантатов. На нижней челюсти чаще всего изготавливается единая балка на 4 имплантатах, на верхней челюсти — 2 балки.

Клинический случай В научно-исследовательскую клинику «Дентал Гуру» обратилась пациентка с жалобами на плохую фиксацию съемных протезов как на верхней, так и на нижней

СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (118)

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 10. 2 балки зафиксированы на верхней челюсти.

Рис. 11. Верхний протез фиксирован в полости рта.

челюстях. При осмотре и на ОПТГ выявлена сильная атрофия альвеолярного гребня на верхней челюсти, небо плоское (рис. 3). На нижней челюсти расстояние от края гребня до нижнечелюстного канала составляет всего 2—3 мм. В данном случае оптимальным вариантом для восстановления функции и эстетики является съемный протез с фиксацией на балке. Сначала на верхней челюсти был проведен двусторонний синус-лифтинг (рис. 4). Через 5 месяцев были установлены имплантаты «Импро» как на верхней, так и на нижней челюстях. Еще через 4 месяца были установлены формирователи десны (рис. 5, 6). Перед снятием слепков степень вторичной стабилизации имплантатов была проверена с помощью прибора MegaISQ. Были сняты слепки и изготовлены 3 балочные конструкции: одна балка с опорой на 4 имплантатах (на нижнюю челюсть) и 2 балки с опорой на 3 имплантата каждая (на верхнюю челюсть) (рис. 7—10). Благодаря правильному подбору конструкции была достигнута очень хорошая фиксация протеза. Задача полноценного восстановления функции и эстетики была успешно решена (рис. 11—13). Вывод: фиксация съемного протеза на балочную конструкцию с опорой на имплантатах является одним из самых надежных и предсказуемых вариантов лечения при реабилитации пациентов с тотальным отсутствием зубов как на нижней, так и на верхней челюстях.

Литература 1. Bilhan H, Erdogan O, Ergin S, Celik M, Ates G, Geckili O. Complication rates and patient satisfaction with removable dentures. J Adv Prosthodont. 2012;4:109—115. 2. Takeshita S, Kanazawa M, Minakuchi S. Stress analysis of mandibular two-implant overdenture with different attachment systems. Dent Mater J. 2011;30:928—934. 3. Van Kampen F, Cune M, Van der Bilt A, Bosman F. Retention and postinsertion maintenance of bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin Oral Implants Res. 2003;14:720—726. 4. Stoumpis C, Kohal RJ. To splint or not to splint oral implants in the implant-supported overdenture therapy? A systematic literature review. J Oral Rehabil. 2011;38:857—869. 5. Deslis A, Hasan I, Bourauel C, Bayer S, Stark H, Keilig L. Numerical investigations of the loading behaviour of a prefabricated non-rigid bar system. Ann Anat. 2012 May 11.

Рис. 12. Протезы фиксированы в полости рта.

Рис. 13. Фрагмент ОПТГ после фиксации протезов в полости рта.

Фиксация съемного протеза на балочную конструкцию с опорой на имплантатах является одним из самых надежных вариантов лечения при тотальном отсутствии зубов.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Полупрямой метод изготовления onlay-вкладок Хосе Антонио Рохас Карвачо (Jose Antonio Rojas Carvacho) доцент кафедры хирургической стоматологии, Университет Вальпараисо; профессор реабилитации Университета Винья-дель-Мар; специалист по оральной реабилитации, частная практика (Чили)

Часть 2-я

Начало статьи в № 9 (141), 2015.

дгезивные реставрации не теряют своей актуальности среди стоматологов всего мира. Результат реставрации зависит как от техники восстановления дефекта, так и от факторов полимеризации и адгезии. Чем сложнее клиническая ситуация, тем тщательнее подход к выбору метода восстановления зуба.

После снятия оттисков и получения силиконовых моделей проводим следующий этап — изготовление onlayвкладки.

Изготовление onlayвкладки Конструкцию из композитного материала изготавливают непосредственно на модели без какой-либо дополнительной обработки. Метод стратификации основан на том же принципе, что и метод прямого нанесения полихромного композита [39]. Возможность проведения стратификации непосредственно лечащим врачом является одним из самых больших преимуществ полупрямой техники изготовления, потому что многие конкретные особенности пациента не могут быть переданы в лабораторию, как бы этого ни хотелось. Первый шаг заключается в покрытии наиболее глубокой части полости дентинной массой высокой опаковости для получения визуальной глубины (рис. 1). Интенсивы применяются для изменения окончательного цвета реставрации изнутри. В этом случае был использован Intensive White Spot (IWS Еna Hri, Micerium) (рис. 2). Охровые оттенки были использова-

ны для воссоздания фиссур (Paint On Color, Coltene) (рис. 3). Окончательный анатомический вид достигается путем использования кисточки и разных эмалевых масс (UE2/UE1 Ena Hri, Micerium) (рис. 4). Каждый шаг должен включать этап полимеризации, который длится по крайней мере 40 секунд для каждого слоя (рис. 5). Позже мы переходим к этапу полирования с помощью наиболее предпочтительных методов и материалов, чтобы таким образом подготовиться к процессу постполимеризации (рис. 6).

Постполимеризация Использование устройства для постполимеризации в течение 30 минут (Lampada Plus T, Micerium) улучшает механические свойства реставрации путем повышения степени конверсии. Это устройство обеспечивает 86W света в диапазоне 320—500 нм с температурой 70—80 ºC (рис. 7). Уровень конверсии, действительно оптимальный для клинического успеха, остается неопределенным, и большинство исследований по этой теме не являются исчерпывающими [41, 42]. Логично, что достижение максимальной степени конверсии наиболее приемлемо.

Фиксация В рамках одного визита мы получили конструкцию (рис. 8), которую затем примерили в полости рта пациента. Это должно происходить сначала без, а потом с использованием коффердама, чтобы учитывать аппроксимальные контакты в условиях изоляции (рис. 9). Использование глицеринового геля как примерочной пасты облегчит восприятие цвета и проверку интеграции, анатомии, контактов и краев. Нельзя утверждать, что композитный цемент сможет компенсировать наличие заметных несоответствий в маргинальной области. Не следует также проводить проверку окклюзионных контактов, так как нужно учитывать хрупкость незафиксированной композитной реставрации. Внутренняя поверхность непрямой композитной реставрации должна быть подвергнута пескоструйной обработке частицами оксида алюминия размером 50 микрон с целью обеспечения надлежащей адгезии, модификации поверхности и механической очистки [43, 44]. Некоторые авторы полагают, что создание шероховатости с помощью боров дает аналогичный результат. Химическая очистка реставрации проводится путем втирания раствора 37%-ной ортофосфорной кислоты. После этого реставрацию промывают в воде или спирте (рис. 10). Сначала проводят пескоструйную обработку композитной заготовки и краев эмали частицами оксида алюминия (размер 27 микрон) для улучшения прочности сцепления (рис. 11),

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

при этом тщательная предварительная очистка является обязательной. Затем приступают к тотальному травлению с последующим нанесением бонд-агента (рис. 12, 13). Если нет обнаженного дентина, потребность в праймере отпадает. Но, если использовать технику IDS, успех адгезии обеспечивается соблюдением описанных ранее шагов (рис. 14, 15). Вместо цемента нагревают реставрационные эмалевый и дентинный композиты до 55 °C (рис. 16). Такая температура изменит их текучесть,

уменьшит количество пузырьков воздуха и улучшит степень конверсии, другими словами, сделает композит подходящим материалом для фиксации реставрации. Если композит доступен в шприцах, мы предлагаем нагревать эмалевый композит в аппарате Centrix, чтобы упростить процедуру. Как и цемент, такой композит будет иметь меньшую степень усадки и улучшенные механические свойства по сравнению с традиционным светоотверждаемым композитом или композитом двойного отверждения для фиксации реставра-

ции [50]. Эмалевый композит наносится по краям (рис. 17) полости, а дентинный композит наносят на внутреннюю поверхность конструкции (рис. 18). После быстрой фиксации некоторое количество композита будет выдавливаться по краю, что является признаком правильной фиксации конструкции (рис. 19). Эта процедура должна быть выполнена при низком уровне освещенности, чтобы избежать преждевременной витрификации нагретого композита. Излишки композита удаляются зондом

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

или композитным шпателем (рис. 20). Распространенной ошибкой является засвечивание композита именно в этот момент. Рекомендуется использовать ультразвуковые насадки, покрытые тефлоном (рис. 21), для обеспечения вибрации onlay-вкладки по крайней мере в течение 30 секунд, чтобы излишки нагретого композита имели возможность выйти (рис. 22). Существует ряд фирменных пластиковых насадок, которые действуют аналогично тефлону. Нужно использовать такое покрытие для ультразвуковых насадок, чтобы избежать образования трещин. Как только все излишки материала выдавлены, рекомендуется исполь-

зовать кисточки для удаления этих излишков и облегчения интеграции вкладки (рис. 23). После 30 секунд полимеризации вкладка становится устойчивой, что позволяет приступить к окончательной коррекции и полировке реставрации (рис. 24).

Полимеризация Весь процесс будет основан на 5-минутном отверждении материала с одновременным использованием двух ламп. Лампы должны обеспечивать мощность как минимум 800 МВт/см². Водяное охлаждение обязательно в связи с ростом температуры, которая может поставить под угрозу жизнедея-

тельность пульпы. Предполагается, что энергии полимеризации в 15—24 Дж на квадратный сантиметр будет достаточно для обеспечения клинической эффективности. Большинство авторов считают, что 50—55 % конверсии — минимальный приемлемый уровень, при котором не ухудшаются механические свойства материала [54—56]. Путем простых математических вычислений можно сделать определенный вывод: энергетическую плотность получают путем умножения интенсивности лампы на время отверждения. Так, лампа с мощностью 800 МВт/ см², которая используется в течение 20 секунд, будет обеспечивать 16 Дж/см²

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

энергии. Если учесть, что две лампы по 800 мВт/см² работают в течение 5 минут, то обеспечивается 480 Дж/см² энергии. Это значит, что, в случае если только 5 % от общей энергии достигает тонкого слоя нагретого фиксирующего композита, 24 Дж энергии было бы более чем достаточно для приемлемого клинического результата. Однако нет данных о том, какое количество энергии нужно композиту, который используют в качестве цемента.

Результат Итоговые фотографии показывают окклюзионную (рис. 25), палатинальную (рис. 26) и вестибулярную

(рис. 27) стороны. Интеграция и эстетическая оценка представлены читателю и пациенту после длительного использования реставрации.

Выводы Многие концепции, которые являются фундаментом для различных этапов этой процедуры, постоянно пересматриваются. Таким образом, данный метод динамичен и в нем точное выполнение всех шагов и полное внимание к деталям — наиболее важные факторы. Научные данные по этому вопросу ограниченны, но клинический опыт демонстрирует значительный успех.

Это значит, что окончательное мнение должно быть сформировано в соответствии с клинической оценкой и опытом каждого врача. Использование мощной триады единого материала и для реставрации, и для фиксации, и для изготовления конструкции обеспечивает улучшение механических свойств. Список литературы находится в редакции. Автор не имеет никакой финансовой заинтересованности в фирмах или материалах, указанных или использованных в статье.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Адгезивная система как ключевой фактор, влияющий на «срок службы» выполненной реставрации зубов Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебнопрофилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

бщеизвестно, что именно выбор подходящей адгезивной системы является одним их решающих факторов, влияющих на увеличение «срока службы» выполненной реставрации. Кроме этого, для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницае мости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом [2].

В последние годы врачи в большинстве случаев проводят реставрации зубов по адгезивной технологии. Однако, несмотря на то что на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью [6]. Более того, врачам каждый раз приходится решать, а какую же адгезивную систему приобрести для работы? Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем. На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем. На клиническом приеме применяются адгезивные системы начиная с 4-го поколения. Наши зарубежные коллеги до сих пор в своей работе в основном используют

адгезивные системы 4-го поколения, которые обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив). Кондиционирование производится путем нанесения на поверхность эмали и дентина жидкости или геля, основу которых составляет 35—37%-ный раствор фосфорной кислоты (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2007). Для тотального протравливания твердых тканей зуба мы используем гель «Вокоцид» (Vococid, VOCO), содержащий 35%-ную ортофосфорную кислоту. Он имеет оптимальную консистенцию, не растекается и окрашен в голубой цвет, что позволяет визуально контролировать его нанесение (рис. 1). Очень важно, чтобы концентрация ортофосфорной кислоты находилась в пределах 30—40 %. Если концентрация кислоты меньше 30 %, то на эмали зуба откладывается труднорастворимый брушит (СаНРО4 Х2 Н2О). Это соединение плохо удаляется водяной струей и препятствует связыванию компози-

та с эмалью зуба. Если концентрация кислоты превышает 40 %, то происходит быстрое осаждение кальцийфосфатных соединений, препятствующих кондиционированию эмали. Однако и при протравливании 30—40%-ной ортофосфорной кислотой происходит осаждение кальцийфосфата на эмаль. Кроме того, остаточные кислоты могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба. Поэтому их обязательно нужно смывать водой (Чиликин В. Н., 2001). После кондиционирования поверхности эмали и дентина на влажный дентин наносят праймер, который должен воздействовать достаточно долго (порядка 30 с) при одновременном стимулировании его проникновения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений (рис. 2). Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя. Обращаем ваше внимание на то, что полимеризация праймера не проводится! После этого наносят адгезив, который и представляет собой материал, обеспечивающий соединение композита и протравленной и/или обработанной праймером поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентин-

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина при помощи геля «Вокоцид».

Рис. 2. Нанесение праймера.

Рис. 3. Нанесение адгезива.

Рис. 4. Адгезив «Солобонд М».

Рис. 5. Нанесение адгезива на поверхность твердых тканей зуба.

Рис. 6. Исходная ситуация: зубы 1.1, 2.1, 2.2 — острая механическая травма.

ные канальцы — к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация (рис. 3). Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжения, возникающие в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы.

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, ее огромным преимуществом перед аналогами являются образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно — проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем

нанесении относительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004). В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя [3]. Интересен тот факт, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление эмали)

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2 после реставрации с использованием адгезивной системы «Солобонд М».

Рис. 8. Зуб 4.7: исходная ситуация.

Рис. 9. Внесение адгезивной системы «Солобонд М».

Рис. 10. Зуб 4.7 после реставрации.

Рис. 11. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

Рис. 12. «Футурабонд НР».

для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм участков. При этом протравливание апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности эмали остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию: в такой ситуации эти островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать

предпочтение динамическому травлению эмали, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности [4]. Одним из популярных среди врачей адгезивов 5-го поколения является «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальное преимущество «Солобонд М» — его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная систе-

ма сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива (рис. 4), достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей (рис. 5). Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога. Адгезивные системы 4-го и 5-го поколений можно применять в различных клинических ситуациях, но лучший

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

результат они дают при выполнении сложных реставрационных работ, когда требуется получить максимальное сцепление композита с твердыми тканями зуба: полости IV, II класса, прямые композитные виниры (рис. 6—10). Интересен тот факт, что в ходе долгосрочных исследований in vitro было установлено, что плотность краевого прилегания и прочность адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по сравнению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива. Хотим обратить внимание на то, что нанесение адгезивных систем 4-го и 5-го поколений следует проводить при помощи апплицирующих движений. Кроме того, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина при помощи либо струи воздуха, либо ватных шариков, кото-

рые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 11). В последнее время на стоматологическом приеме стали широко применяться самопротравливающие адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок,

прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой [5—7]. Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и необыкновенное удобство применения (рис. 12). Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13. Зуб 2.3: исходная ситуация.

Рис. 14. Зуб 2.3 после реставрации с использованием «Футурабонд НР».

Рис. 15. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, которые затрудняют доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой (рис. 13—14). Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение трех минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 15). Недавно на стоматологическом рынке появились новые адгезивы 7-го поко-

ления «Футурабонд М+» и «Футурабонд У». Преимуществом «Футурабонд М +» является то, что этот универсальный адгезив может применяться как для прямых, так и непрямых реставраций. Он обладает надежной адгезией к различным материалам, в том числе к металлу, оксиду циркония и алюминия, а также к силикатной керамике без дополнительного праймера. «Футурабонд У» — универсальный адгезив двойного отверждения, который сочетается со всеми фотополимерными, самотвердеющими композитами, материалами двойного отверждения, а также обеспечивает прекрасное сцепление с металлом, оксидом циркония и алюминия, силикатной керамикой. Но главным его преимуществом является толерантность к влаге и отсутствие необходимости его хранения в холодильнике. Кроме того, в исследованиях Toru Nikaido et al. (2007, 2009) подтверждено, что функциональные мономеры самопротравливающих систем, имеющих химическую связь с гидроксиапатитом твердых тканей зуба, формируют непосредственно под полимерным гибридным слоем зону, устойчивую к кислотно-щелочному воздействию, из-за чего наряду с выделением фтора осуществляются десенситизирующий и кариесстатический эффекты. При использовании систем тотального протравливания образование резистентной к кислотно-щелочно-

му воздействию зоны не наблюдается. Обращаем ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6-го и 7-го поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба, для того чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита. В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. п. Следует отметить, что самая распространенная причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами. Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения. Список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прямая композитная реставрация центрального резца верхней челюсти с помощью техники силиконового ключа Т. А. Галанова доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского университета

ыбор метода восстановления зубов фронтальной группы зависит от объема утраченных твердых тканей и сохранения витальности пульпы зубов. В отличие от ортопедических конструкций прямая композитная реставрация дает возможность максимального сохранения неповрежденных твердых тканей зубов, а использование композитов с различной прозрачностью позволяет восстановить основные эстетические параметры зуба: форму, структуру, оптические свойства.

Реставрация зубов с дефектом твердых тканей IV класса по Блэку сопряжена с определенными трудностями, так как дефект твердых тканей сквозной, угол коронки разрушен, частично разрушен и режущий край. Для получения желаемого эстетического эффекта необходимо точное воспроизведение анатомической формы небной, контактной поверхностей, контуров режущего края, а также внутренней структуры зуба. В такой ситуации важен правильный выбор материала и методики восстановления утраченных твердых тканей коронки зуба. Оптимальным решением данной проблемы, с нашей точки зрения, является использование материала стоматологического реставрационного универсального Filtek Ultimate и метода силиконового ключа. Filtek Ultimate имеет оттенки различной прозрачности, что позволяет восстановить внутреннюю структуру зуба, а метод силиконового ключа помогает восстановить анатомию небной поверхности и режущий край. В дальнейшем, используя восстановленную поверхность в качестве формы, воссоздают контактную и вестибулярную поверхность.

Моделирование формы реставрации с использованием техники силиконового ключа осуществляют прямым (mockup) или непрямым способом (wax-up). Технику Mock-up используют при моделировании будущей реставрации фронтального зуба непосредственно в полости рта пациента в натуральную величину. При этом особое внимание обращают на возможную коррекцию внешнего вида зуба, учитывая особенности его анатомической формы, расположения в зубном ряду, оптимальные размеры коронки. Для восстановления утраченных твердых тканей зуба используют композитный материал, оттенок которого отличается от исходного оттенка зубов. Моделированию рельефа небной поверхности уделяют особое внимание, так как в дальнейшем эта стенка будет основой для изготовления силиконового оттиска и формой для будущей реставрации. Для облегчения удаления временной реставрации после изготовления силиконового ключа адгезивную систему не используют. Технику Wax-up применяют для воспроизведения на гипсовой модели

формы зубов с помощью воска с обязательной проверкой окклюзионных взаимоотношений. На основании Wax-up изготавливают силиконовый ключ, позволяющий воспроизвести рельеф небной поверхности в соответствии с окклюзионными особенностями зубов фронтальной группы. Показания к применению техники силиконового шаблона (ключа) при эстетической реставрации передних зубов светоотверждаемыми композитными материалами: 1. Высокие эстетические запросы пациента. 2. Высокие внутренние критерии качества композитных реставраций в стоматологической клинике. 3. Планируемое значительное изменение формы и размеров зубов в результате эстетической реставрации: а) предварительное планирование окклюзионных взаимоотношений и толщины реставрации с целью оптимального расположения порций материала различных оттенков и опаковости; б) предварительная демонстрация и согласование с пациентом «новой» формы и размеров зубов. 4. Планируемое значительное удаление пораженных тканей зубов и «старых» реставраций с «потерей» первоначальной формы зубов и других анатомических ориентиров, например топографии межзубных амбразур: фиксация первоначальной или измененной формы зубов перед началом препарирования.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 2. Определение основного оттенка зуба 11.

Рис. 3. Выбор эмалевого (Enamel) и дентинного (Dentin) оттенков будущей реставрации зуба 11 с помощью колеса-селектора.

Рис. 5. Установка на модель отпрепарированного зуба 11 с дефектом твердых тканей IV класса по Блэку.

Рис. 6. Внесение материала жидкотекучего Filtek Ultimate Flowable оттенка А2 тонким слоем после адгезивной подготовки.

Рис. 7. Полимеризация в течение 10 секунд (для полимеризации использовалась лампа Elipar S10 с мощностью светового потока 1200 мВт/см2).

Рис. 8. Внесение эмалевого оттенка (Enamel) А2Е в область уступа с небной поверхности, конденсация, адаптация.

Рис. 9. Полимеризация, 20 секунд.

5. Упрощение техники восстановления контуров коронки зуба в процессе эстетической реставрации. 6. Демонстрация пациенту инновационности подходов к лечению в стома-

тологической клинике (маркетинговая составляющая). Следует подчеркнуть, что говорить об абсолютных показаниях к использованию техники силиконового шаблона

(ключа) при эстетической реставрации передних зубов светоотверждаемыми композитными материалами неправомерно. Все перечисленные выше показания являются относительными

Рис. 1. Модель зубов верхней челюсти.

Рис. 4. Готовый силиконовый ключ.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Внесение эмалевого оттенка (Enamel) А2Е, формирование небной поверхности и режущего края зуба 11.

Рис. 11. Полимеризация, 20 секунд.

Рис. 12. Полученная небная поверхность и режущий край зуба 11.

Рис. 13. Восстановление контактной поверхности зуба 11 эмалевым оттенком (Enamel) А2Е.

Рис. 14. Полимеризация, 20 секунд.

Рис. 15. Внесение дентинного оттенка (Dentin) А3D для воссоздания на вестибулярной поверхности зуба 11 контуров мамелонов.

Рис. 16. Полимеризация, 40 секунд.

Рис. 17. Внесение эмалевого оттенка (Enamel) А2Е, окончательное формирование вестибулярной поверхности зуба 11.

Рис. 18. Полимеризация, 20 секунд.

и направлены на повышение эстетических свойств реставрации, упрощение выполнения врачебных манипуляций, снижение вероятности возникновения конфликтных ситуаций с пациентом («Мне не нравится!», «Раньше мои зубы

выглядели лучше!»), создание у пациента благоприятного впечатления о стоматологической клинике, повышение профессиональной самооценки врачастоматолога. Для наглядности процесс реставрации центрального резца верх-

ней челюсти (дефект твердых тканей IV класса по Блэку) с использованием для восстановления техники Mock-up представлен на фантомной модели (рис. 1). Перед началом работы определяем основной оттенок будущей

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 19. Контурирование реставрации оранжевым диском Sof-Lex.

реставрации, для этого используем шкалу расцветок VITAPAN® Classical. В данном случае выбрана расцветка А2 (рис. 2). Так как для восстановления будем использовать материал Filtek Ultimate и двухопаковую технику, при помощи колеса-селектора, ориентируясь по окошечку Dual, определяем необходимые эмалевый (Enamel) А2Е и дентинный оттенки (Dentin) А3D (рис. 3). Следующим этапом является изготовление силиконового шаблона (рис. 4). Для этого в полости рта снимаем оттиск из А-силиконовой оттискной массы ручного смешивания. Оттискный материал вносим со стороны небной поверхности и выводим на вестибулярную поверхность, захватывая всю фронтальную группу зубов верхней челюсти, перекрывая их режущие края и частично вестибулярную поверхность. Готовый оттиск разрезаем по линии, образованной режущим краем, таким образом, чтобы режущие края резцов были перекрыты силиконовой массой на 0,5—1 мм. Полученный силиконовый ключ используют в качестве шаблона при выполнении реставрации. Проводим замену зуба 11 на отпрепарированный зуб (рис. 5), проверяем фиксацию силиконового ключа, осуществляем адгезивную подготовку, вносим жидкотекучий композитный материал Filtek Ultimate Flowable оттенка А2 на поверхность зуба (рис. 6), полимеризуем (рис. 7). Следующий этап восстановления —

Рис. 20. Шлифование вестибулярной поверхности реставрации в области валиков спиральным диском Sof-Lex бежевого цвета.

Рис. 21. Полирование вестибулярной поверхности реставрации в области валиков спиральным диском Sof-Lex белого цвета.

Рис. 22. Полирование контактной поверхности штрипсом Sof-Lex.

Рис. 23. Окончательный вид реставрации зуба 11.

внесение эмалевого оттенка (Enamel) А2Е в область уступа, сформированного с небной поверхности, адаптация материала, полимеризация (рис. 8, 9). Далее вносим эмалевый оттенок (Enamel) А2Е на небную поверхность и режущий край, адаптируем композит таким образом, чтобы его толщина не превышала 0,5 мм, полимеризуем (рис. 10, 11). После удаления силиконового ключа небная стенка выглядит полупрозрачной, определяются контуры режущего края (рис. 12). Далее восстанавливаем контактную стенку эмалевым оттенком (Enamel) А2Е толщиной не более 0,5 мм, полимеризуем (рис. 13, 14). Вносим дентинный оттенок (Dentin) А3D, формируем внутренние структуры зуба, проводим полимеризацию (рис. 15, 16). Заключительным этапом является внесение эмалевого оттенка (Enamel) А2Е на вестибулярную поверхность зуба 11, полимеризация

(рис. 17, 18). Контурирование полученной реставрации проводим с использованием боров, дисков Sof-Lex для шлифования и полирования (на шибкой и тонкой основе ХТ). (рис. 19). Полирование реставрации проводим спиральными дисками Sof-Lex бежевого и белого цвета (рис. 20, 21). Для полирования контактной поверхности используем штрипсы Sof-Lex (рис. 22). После тщательного полирования реставрация приобретает свой окончательный вид (рис. 23). Использование метода силиконового ключа при реставрации зубов фронтальной группы двухопаковой техникой при помощи композита Filtek Ultimate позволяет добиться высоких эстетических результатов, основанных на точном воссоздании анатомических параметров, внутренней структуры зуба, оптических характеристик.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Композиты 3D — перекрытие диастемы с биомиметическим эффектом Ульф Крюгер-Янсон (Франкфурт-на-Майне, Германия), магистр естественных наук, доцент, вице-президент Германского общества реставрационной и регенеративной стоматологии, член Neue Gruppe, Германской ассоциации эстетической стоматологии (DGAEZ) и Германской ассоциации консервативной стоматологии (DGZ)

дгезивные реставрации — зачастую самый простой способ исправить эстетически непривлекательное положение зубов. Данная процедура подразумевает простую и быструю методику работы, что позволяет создать реставрации, обладающие гармоничными пропорциями.

Лечение, по сути, является аддитивным и весьма положительно воспринимается пациентами, поскольку его результатом становятся быстрые и эстетически привлекательные изменения имеющейся ситуации. Ниже приводится пошаговое описание создания естественного десневого профиля реставрации. Основными инструментами при работе являются силиконовый ключ и прозрачная матрица. Выполнение пробного моделирования для визуализации конечного результата и изготовление силиконового ключа. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 1. Чтобы добиться естественного вида реставрации и правильных ее пропорций, необходимо предварительно выполнить пробное моделирование. Это делается следующим образом: реставрационный композит опакового дентинного оттенка наносится на неподготовленную (без протравливания и нанесения бондинга) поверхность зуба (рис. 2). После фотополимеризации композита становится понятно, правильно ли был выбран оттенок и подойдет ли он для выполнения окончательной реставрации.

Поскольку мы стремимся создать реставрацию, максимально имитирующую естественные зубы, при пробном моделировании следует воспроизвести правильные соотношения длины и ширины зуба. Можно скопировать пропорции парного зуба, а затем при необходимости и скорректировать их. Наконец, выполняется слепок пробного моделирования с язычной/небной стороны (рис. 3), и таким образом мы получаем инструмент для дальнейшего моделирования, известный как силиконовый ключ (рис. 4). Силиконовый ключ воспроизводит небные области пробного моделирования, поэтому важно убедиться, что небные и в особенности межзубные области пробного моделирования выполнены в полном соответствии с анатомическими критериями, несмотря на то что данный этап моделирования является подготовительным. Чтобы добиться наилучшего прилегания слепочного материала, а в дальнейшем — успешной повторной установки силиконового ключа на основном этапе лечения, при выполнении слепка в области жевательных зубов пациента следует разместить два ватных валика. Для более точной повторной установки силиконового

ключа можно также попросить пациента накусить слепочный материал с оборотной стороны, т. е. оставить слепок зубов-антагонистов (рис. 5). Особое внимание при пробном моделировании следует уделить межзубному пространству, поскольку эти области будут играть ключевую роль в последующем создании десневого профиля реставрации. При проверке силиконового ключа на прилегание после удаления слоя пробного моделирования (рис. 6) можно произвести повторную оценку этих анатомических особенностей. Осевая линия и линии контуров должны быть отчетливо видны.

Неинвазивное перекрытие диастемы с применением композита: процедура На подготовительном этапе вестибулярные и интерпроксимальные поверхности зубов, подлежащих лечению, обрабатываются с помощью осциллирующей насадки EVA: это позволит увеличить прочность адгезии между поверхностью и композитом, а также удалить загрязнения и деминерализованные слои эмали с рабочей поверхности (рис. 7). Можно также загрубить небольшую часть поддесневой области, используя тонкий бор с алмазным напылением с одной стороны. При этом, однако, следует избегать раздражения и травмирования десны. Далее производится ретракция десны; чтобы и на этом этапе не возникло раздражения, рекомендуется использовать ретракционную нить

Статья была опубликована в журнале GC Get Connected 4 IDS, 2015. С любезного разрешения Dr. Ulf Krueger-Janson.

Москва

Санкт-Петербург

+7 (495) 221 50 80 +7 (964) 500 00 60

+7 (812) 494 07 72 +7 (911) 777 75 71

Донской 5-й пр., д. 15, стр. 7 art-lab.m@mail.ru

ул. Кантемировская, 39а millingarticon@mail.ru

www.articon.ru

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 1. Первоначальный вид клинической ситуации: диастема между зубами 12 и 13.

Рис. 2. Композит дентинного оттенка АО3 используется для выполнения пробного моделирования.

Рис. 3. Используя силиконовый слепочный материал, снимаем оттиск с небной области и области режущего края зубов.

Рис. 4. На силиконовом ключе отчетливо видны детали интерпроксимальных областей и небной поверхности рабочей области.

Рис. 5. Оттиск зубов-антагонистов на оборотной стороне силиконового ключа.

Рис. 6. Проверка силиконового ключа на прилегание после удаления слоя пробного моделирования.

Рис. 7. Эмаль обрабатывается с помощью осциллирующей насадки EVA.

Рис. 8. Прозрачная матрица устанавливается в десневую бороздку, огибая реставрируемый зуб с небной стороны.

Рис. 9. При накусывании силиконовый ключ занимает нужное положение и поддерживает матрицу.

размера 0. Следующий шаг — установка прозрачной матрицы вокруг реставрируемого зуба (рис. 8). Полоска матрицы вдавливается в десневую бороздку и отодвигается от неба предварительно

изготовленным силиконовым ключом. Перед помещением силиконового ключа в полость рта мы также адаптировали его в области оттиска резцов, чтобы в дальнейшем избежать дефор-

мации матрицы. Дистальный десневой сосочек зуба 12 отодвигается, оказывая умеренное давление (рис. 9). При этом создается свободное пространство для формирования нового, более широко-

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Наносим жидкотекучий композит, затем пинцетом тянем матрицу в нужном направлении.

Рис. 11. Нанесение последнего слоя реставрации, используется оттенок JE (Junior Enamel, молодая эмаль).

Рис. 12. Оконтуривание реставрации с использованием инструментов EVA.

Рис. 13. Формирование структур режущего края.

Рис. 14. Зуб был увеличен в размерах.

Рис. 15. Естественные пропорции с покатым дистальным отрезком режущего края зуба.

го десневого профиля реставрации. Протравливание рабочей поверхности производится в соответствии с инструкциями производителя. Протравливающий гель наносится на узкие области вокруг матричной полоски с помощью кисточки, чтобы обеспечить оптимальное протравливание всех поверхностей. Та же процедура повторяется на этапе нанесения бондинга. После кондиционирования поверхности полоску матрицы устанавливаем в нужное положение с помощью шпателя Heidemann, затем наносим первый слой жидкотекучего композита, выбрав при этом опаковый дентинный оттенок (G-aenial Universal Flo AO3) (рис. 10). Манипулируя кончиком стоматологического зонда, материал наносим сначала на небную поверхность, а затем в интерпроксимальных областях. Важно контролировать объем наносимо-

го материала: его не должно быть слишком много, так как предстоит нанести еще слой композита. Поскольку полоска матрицы поддерживается силиконовым ключом, ее можно сдвинуть в необходимое положение, аккуратно потянув пинцетом. Форму композита в области режущего края зуба можно скорректировать с помощью зонда. Как показано на рис. 10, материал можно также адаптировать и в поддесневой области. На этом предварительное моделирование десневого профиля реставрации завершено. Следующий материал, наносимый на реставрацию, — слой композита пастообразного типа дентинного опакового оттенка АО3 (G-aenial Anterior, GC), который завершает дистальную часть реставрации. Последний слой моделирования — полупрозрачный композит, в нашем случае оттенок JE

Junior Enamel (G-aenial Anterior, GC). Этот полупрозрачный слой имитирует беловатую светопроницаемую область, располагающуюся на проксимальных областях натуральных зубов (рис. 11). С помощью EVA-насадки производится окончательное оконтуривание реставрации, а затем полировка (рис. 12, 13). Данная процедура вызывает атравматическое изменение межзубных десневых сосочков. Даже после полировки не наблюдается раздражения прилегающих мягких тканей (рис. 14, 15). Расширение зуба 13 производится схожим образом. Вокруг зуба снова оборачивается полоска прозрачной матрицы (рис. 16, 17), которая прижимается силиконовым ключом. Затем в мезиальной области также наносится жидкотекучий композит и также формуется с помощью матричной полоски (рис. 18). После полировки можно

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16. Фиксирование матричной полоски.

Рис. 17. Открытие интерпроксимальной области.

Рис. 18. Нанесение жидкотекучего композита, оттенок АО3.

Рис. 19. Вид реставрации после окончательной обработки и полировки.

Рис. 20. Более широкий угол съемки демонстрирует гармоничную интеграцию выполненной реставрации.

Рис. 21. Фото сделано спустя 6 недель. Наблюдается полное перекрытие диастемы с сохранением формы межзубного сосочка.

оценить оттенок выполненной реставрации. Поскольку в процессе работы происходит дегидратация зуба, по завершении лечения структуры естественной части зуба будут выглядеть светлее, чем обычно. Вид окончательного результата спустя 6 недель (при нормальной гидратации) демонстрирует отличную цветовую адаптацию реставрации к прилегающим тканям (рис. 19).

выбранной технике работы вся процедура реставрации становится быстрой и весьма практичной. Использование матричных полосок позволяет создавать естественно выглядящий десневой профиль реставрации, поскольку именно матрица обеспечивает улучшенную адаптацию композита в поддесневой области. Данная прямая и неинвазивная методика работы (т. н. tape technique, один из методов прямой эстетической реставрации) позволяет быстро добиться оптимального результата, демонстрируя при этом великолепную эстетическую интеграцию выполненной реставрации.

логии (ESCD), членом Neue Gruppe и других экспертных групп, таких как Германская ассоциация эстетической стоматологии (DGAEZ) и Германская ассоциация консервативной стоматологии (DGZ). Имеет более 15 лет опыта работы с цельнокерамическими системами и выполнения композитных реставраций. В настоящий момент в фокусе его стоматологической методологии находится применение инновационных цифровых технологий для поиска решений и планирования лечения. Является автором множества публикаций, в том числе в международных изданиях, а также ведет обучающую деятельность как на родине, так и за границей. Магистр естественных наук, доцент. В 2010 году была издана его книга «Композиты 3D — естественные формы и оттенки» (3D Composites — Natural Shading and Shaping).

Заключение При выполнении реставрации режущих кромок обоих зубов были тщательно соблюдены идеальные пропорции, близкие к естественным. Произведенное перекрытие диастемы прошло успешно, и реставрация совершенно неотличима от окружающих натуральных зубов. Благодаря использованию при работе комбинации жидкотекучего и пастообразного композита, а также благодаря

Ульф Крюгер-Янсон (Ulf Krueger-Janson) Ульф Крюгер-Янсон является сертифицированным членом Европейского сообщества косметической стомато-

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Возможности проведения денситотомометрии на конусно-лучевом компьютерном томографе у пациентов с заболеваниями пародонта Г. И. Ронь

М. А. Чибисова

академик АЕН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Мин здрава России

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования

Т. М. Еловикова

Л. В. Уварова

профессор кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

к. м. н., стоматолог-терапевт МСП УГМА

аспространенным методом исследования и контроля тканей пародонта является рентгенография челюстей. Ортопантомография, прицельные снимки до и после лечения позволяют регистрировать «на глаз» изменение плотности костной ткани.

Визуальное изучение рентгенограмм не всегда отражает объективную реальность, так как человек с нормальным зрением невооруженным глазом может различать структуры около 0,1 мм [3]. Изменение плотности поддерживающего аппарата зубов имеет большое диагностическое и прогностическое значение в поддерживающем, динамическом наблюдении больных пародонтитом. Многие исследователи на протяжении длительного промежутка времени предлагали свои методы измерения плотности тканей пародонта. Однако они не нашли практического применения [1, 5, 6]. Во многом это связано с тем, что кость — биологическая ткань, имеющая пористую структуру, состоящая из трабекул — минерального вещества — и межтрабекулярного пространства, заполненного экстравазальной (интерстициальной) жидкостью. Учеными доказан факт снижения плотности межзубной перегородки в зависимости от степени тяжести пародонтита.

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) являются важной и сложной проблемой стоматологии [2, 4, 8]. Тяжелый пародонтит приводит к потере зубов в возрастной группе старше 40 лет, обнаруживается в 5—15 % случаев. Неповрежденный пародонт встречается только у 12 % обследованных людей. Возникновение и развитие заболеваний пародонта происходят под влиянием местных причин, а также сочетанного действия местных и общих факторов на фоне изменения реактивности организма. Реактивность и резистентность тканей пародонта организма человека на протяжении жизни меняются. При определенном стечении факторов риска происходит направленный апоптоз поддерживающего аппарата зубов или микробный лизис тканей пародонта [2, 6]. Количественные методы объективизации диагностики состояния тканей пародонта и контроля эффективности консервативного и хирургического

методов лечения хронического генерализованного пародонтита также возможны благодаря внедрению в практику конусно-лучевого компьютерного томографа (КЛКТ) Planmeca. Помимо визуализации объекта стоматологипародонтологи в свое распоряжение получили инструменты определения плотности тканей пародонта в условных единицах, или единицах Хаунсфилда. Денситотомометрия (измерение плотности в части томографического среза) позволяет не только оценить среднюю плотность в обозначенной области, но и найти в выделенном объеме ткань с максимальной и минимальной плотностью. В небольшом, ограниченном объеме возможности визуализации дополняются и углубляются за счет измерения плотности мелких составляющих комплекса тканей пародонта, таких как периодонтальная связка, трабекула губчатого вещества, кортикальная пластинка стенки альвеолы, межтрабекулярное пространство. Благодаря этому инструменту можно производить измерение плотности в диагностически значимой области, или области наибольшей деструкции костной ткани. Наиболее вариабельна в плане изменения минеральной плотности кости при пародонтитах межзубная перегородка или межальвеолярная

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 1. Коронарный томографический срез реконструкции верхней и нижней челюстей проецируется в верхнем левом углу.

Рис. 2. Сагиттальный томографический срез реконструкции в/ч и н/ч проецируется в верхнем правом углу.

Рис. 3. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах до лечения.

Рис. 4. Определение плотности кости между зубами 1.1 и 2.1 в томографических срезах после лечения.

Рис. 5. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах до лечения.

Рис. 6. Определение плотности кости между зубами 3.6 и 3.7 в томографических срезах после лечения.

кость. Динамическое обследование таких пациентов с анализом минеральной плотности челюстей представляет огромный интерес. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челюстей в боковых отделах в условных единицах при гингивите и пародонтите различной степени тяжести: хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е.; хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е.; пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. [8—13]. Эти

показатели имеют большое значение в плане сопоставления полученных данных денситотомометрии пациента до и после лечения с числовыми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита. До настоящего времени пародонтологи недостаточно широко применяли денситотомометрию как инструмент КЛКТ Planmeca для выявления максимальной или минеральной плотности костной ткани. Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных пародонтитом на основании

объективной оценки минеральной плотности межальвеолярной кости (межзубных промежутков), а также компактного слоя костной ткани верхней и нижней челюстей до и после лечения.

Материалы и методы Методика определения минеральной плотности костной ткани больных пародонтитом до и спустя год после лечения в у. е. Денситотомометрия в условных единицах по данным конусно-лучевой компьютерной томографии Planmeca

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 1. Динамическая денситотомометрия межальвеолярной кости и компактного слоя костной ткани челюстей с применением инструмента выявления минеральной плотности по данным КЛКТ Planmeca в у. е.

Минеральная плотность в условных единицах

До лечения

Аксиальный срез Коронарный срез Сагиттальный срез

Среднее значение

После лечения

Аксиальный срез Коронарный срез Сагиттальный срез

Среднее значение

выполнялась пациенту в следующих зонах верхней и нижней челюстей: межзубный промежуток между резцами верхней челюсти: 1.1, 1.2 зубы; межзубный промежуток между молярами нижней челюсти: 3.6, 3.7 зубы; компактный слой костной ткани в области боковых отделов верхней и нижней челюстей. Псевдотрехмерная реконструкция (трехмерное компьютерное изображение) верхней и нижней челюстей в режиме просмотра онлайн с помощью манипулятора мыши позволяет выполнить денситотомометрию в трех рентгенотомографических срезах: сагиттальном, аксиальном (рис. 1) и коронарном (рис. 2). Три томографических среза имеют одну точку пересечения. На каждом томографическом срезе мы видим пересечения двух других срезов. Измерения в аксиальном срезе (синий цвет) производят в области коронарного и сагиттального срезов. Измерения в области коронарного среза (зеленый цвет) производим в области пересечения линий красного и синего цветов, сагиттального и аксиального срезов соответственно. Изме-

Межальвеолярная кость

Компактный слой костной ткани в боковых отделах

Между 1.1 и 1.2 зубами

Между 3.6 и 3.7 зубами

Верхняя челюсть

622 682 609

715 765 785

1034 1015 1043

1241 1297 1326

651

755

1030

1288

708 556 819

865 884 974

1233 1283 1301

1511 1478 1528

694

907

1273

1505

рения в сагиттальном срезе (красный цвет) производим в области пересечения аксиального и коронарного срезов, пересечение синей и красной линий. Зона дополнительного сканирования определялась инструментом выявления максимальной и минимальной плотности и связана с размерами области исследования зубочелюстной системы. Измерение плотности ткани сопровождается кликом на панели с изображением квадрата или круга левой клавишей мыши. После повторного клика на одном томографическом срезе формировался прямоугольник или квадрат, который захватывал межзубной промежуток или кортикальную пластинку челюсти. При этом формировалась зона дополнительного сканирования — параллелепипед. На трех томографических срезах появлялись показатели денситотомометрии. С целью получения среднего значения показателя денситотомометрии — максимальной плотности в данной области (минеральная плотность костной ткани) находилось его среднее арифметическое. Денситотомометрия (инструмент

Нижняя челюсть

«прямоугольник» или «круг» в верхнем правом углу панели) имеет следующие показатели: 1. Area — площадь исследования, ограниченная область рентгенотомографического среза. 2. Mean — среднее значение плотности ткани в ограниченной области. 3. Std — стандартное отведение. 4. Максимальное и минимальное значения плотности в ограниченной области в у. е. «Захватывая» в объем (квадрат или круг) только интересующую нас ткань — межзубную перегородку, которая состоит из трабекул и межтрабекулярного пространства, можно сказать, что максимальная плотность — это плотность трабекул (рентгенологическая минеральная плотность костной ткани в условных единицах), а минимальная — плотность межтрабекуляного пространства. Измерения минеральной плотности костной ткани межзубной перегородки проводили на томографических срезах одинаковой толщины, сделанных на одном томографе Planmeca до и спустя год после лечения.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Клинический случай

ООО "Экзам Вижн", г. Москва , ул. Ярославская, д. 10, ОГРН 1107746431737

Пациентка В., 42 лет, обратилась в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА с жалобами на подвижность зубов, запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов. Ранее наблюдалась у пародонтолога по месту жительства. Кровоточивость десны отмечает на протяжении 10 лет. Раз в год проводила профессиональную гигиену полости рта. При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания не нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта, губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная, без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета,

видны над- и поддесневые зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов 6 мм в области дистальной группы зубов верхней челюсти слева. Определяется серозно-гнойный экссудат. Индекс Рассела (ПИ) = 6,5. Подвижность зубов 1.7, 1.6, 1.2 II степени по классификации Miller в модификации Fleszar; подвижность 1.5, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 зубов I степени. Денситотомометрия (определение минеральной плотности кости) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии между зубами 1.1 и 1.2 (рис. 3) составила 651 у. е., между зубами 3.6 и 3.7 (рис. 5) — 755 у. е. Исследования показали, что имеется снижение минеральной плотности кости в боковых отделах верхней челюсти (рис. 7) до 1030 у. е. и нижней челюсти (рис. 9) до 1288 у. е. Измерения минеральной плотности проводили в трех томографических срезах, затем подсчитывалось среднее арифметическое для области исследования (табл. № 1).

Клинико-лучевые данные оценивались как деструктивные процессы на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками обострения хронического воспалительного процесса: вертикальная резорбция межзубных перегородок более одной второй длины корней зубов, расширение периодонтальной щели зубов, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок, костные карманы, фуркационная резорбция, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении. Атрофия альвеолярных отростков челюстей, убыль костной ткани по высоте, ширине, толщине альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей во фронтальных и боковых отделах. Замыкательная кортикальная пластинка альвеолярных отростков челюстей частично разрушена в дистальных отделах. Неоднородный остеопороз в боковых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Рис. 7. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч до лечения.

Рис. 8. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе в/ч после лечения.

полости рта. Повторно проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Клинико-лучевые данные отразили стабилизацию воспалительного процесса в тканях пародонта: сформирована кортикальная пластинка межзубных перегородок верхней и нижней челюстей, уменьшились костные карманы и периодонтальные щели зубов. В динамике определена минеральная плотность кости между зубами 1.1 и 1.2 — 694 у. е. (рис. 4), 3.6 и 3.7 — 907 у. е. (рис. 6), что показывает увеличение плотности кости на 7 и 17 % соответственно после лечения. Плотность компактного слоя костной ткани в боковом отделе верхней и нижней челюстей составила 1273 у. е. (рис. 8) и 1505 у. е. (рис. 10), что показывает увеличение минеральной плотности кости на 19 и 15 % соответственно (табл. № 1).

Выводы

Рис. 9. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч до лечения.

Рис. 10. Определение плотности кости в томографических срезах в боковом отделе н/ч после лечения.

Диагноз: обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности. Под аппликационной анестезией проведены снятие зубных отложений с зубов, полировка зубов, аппликация бальзама «Асепта» и геля для десен. Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающий антибактериальную, иммунокорригирующую, витаминотерапию и ферментативную терапию. Подвижный 1.2 зуб

II степени был депульпирован и шинирован. В течение года пациентке два раза проводили профессиональную гигиену полости рта. Через год пациентка отмечала следующие улучшения состояния в полости рта: исчезли кровоточивость десны, запах изо рта, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотно обхватывает шейки зубов. Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью проведения реконструктивных операций в области преддверия

1. Денситотомометрия больных пародонтитом на КЛКТ Planmeca способствует улучшению методов диагностики заболеваний пародонта, а также в динамике позволяет правильно оценить качество проводимого лечения (включая антибиотикотерапию). 2. Динамическое наблюдение больного пародонтитом показало увеличение минеральной плотности костной ткани не только межзубных перегородок (межальвеолярных перегородок), но и компактного слоя костной ткани в боковом отделе верхней и нижней челюстей. 3. Минеральная плотность костной ткани — объективный критерий оценки состояния тканей пародонта, важнейший диагностический признак, который также позволяет сопоставлять полученные данные до и после лечения с числовыми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита. Список литературы находится в редакции.

ПРАКТИКА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Кто такой невролог и что он делает в стоматологической клинике? Подготовила Юлия

Длугоборская

е дакция Dental Magazine встретилась с Еленой Владимировной Саксоновой, к. м. н., врачом-неврологом, сотрудником стоматологического центра «Диал Дент», чтобы поговорить о важности и перспективности взаимодействия врача-невролога и стоматолога.

Dental Magazine: Елена Владимировна, какова роль стоматолога в диагностике и лечении неврологических заболеваний челюстно-лицевой области, на ваш взгляд? Е. В. Саксонова: Стоматология уже давно вышла за свои «шестисантиметровые границы зубочелюстной системы». Ни одна другая медицинская специальность не может похвастаться таким стремительным развитием. Именно на первичном приеме врача-стоматолога нередко выявляются тяжелые неврологические расстройства. Опытный врач обращает внимание на симметрию лица, наличие избыточных движений мимической мускулатуры, функцию жевательного аппарата и ВНЧС, психоэмоциональное состояние пациента. На лекциях я иногда привожу случай пациентки, которая, приехав к своему стоматологу на профилактический осмотр, получила от него рекомендацию немедленно обратиться к неврологу. Пациентка в тот же день, ничего не понимая, приехала ко мне. При осмотре была выявлена прогрессирующая асимметрия рта, которая абсолютно ее не беспокоила. Провели МРТ головного мозга, наши догадки подтвердились: опухоль головного мозга. Пациентку прооперировали в НИИ им. Бурденко. Все прошло благополучно, без осложнений. И я не устаю повторять, что своей жизнью она обязана своему стоматологу, который вовремя заметил дефект и направил к специалистам. DM: С какими неврологическими заболеваниями челюстно-лицевой области вы сталкиваетесь чаще всего? Е. В. Саксонова: С ростом инвазивных вмешательств в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии отмечается значительное увеличение числа пациентов с болевыми, двигательными и чувствительными нарушениями в области лица. Последствия дентальной имплантации — одно из распространенных показаний обращения к неврологу. В нашу

задачу входят определение причины развившихся осложнений и их коррекция. Лидирующим остается поражение нижнего альвеолярного нерва. Не проходит месяца без 5—6 первичных случаев. Клиническая картина разнообразна: от безобидной парестезии до гипералгезии, аллодинии и интенсивного нейропатического болевого синдрома. Проявления зависят от степени поражения нерва (ирритация или компрессия) и клинико-морфологической стадии (валлеровская дегенерация или аксонотмезис). Не последнюю роль играют личностные особенности и эмоциональный фон пациента. При подтверждении поражения нижнего альвеолярного нерва после имплантации всегда встает трудный выбор: вынимать имплантат или пытаться консервативно лечить. В первые годы работы мы старались по возможности сохранять имплантат, но был риск неполного регресса симптомов. Сейчас я более категорична. Опыт показывает, что своевременное устранение компримирующего агента позволяет полностью нивелировать симптомы. Своевременное — это в пределах 72 часов. При отсроченном удалении прогноз гораздо хуже. Если долго выжидали, подключаем активную консервативную терапию. Арсенал широк — любимой всеми нами мильгаммой не ограничиваемся: трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, пластыри с лидокаином, нейротрофическая терапия, внутрикожное введение ботулотоксина, иногда глюкокортикостероиды и т. д. Лечить пациентов с хронической (более 6 месяцев) нейропатической болью невероятно сложно. Они обрастают коморбидными симптомами: тревогой, депрессией, резко падает качество жизни пациента и, как следствие, качество жизни врача. Поэтому в идеале есть 72 часа для принятия верного решения. DM: Расскажите о причинах болей в области лица Е. В. Саксонова: Боли в области лица не всегда являются следствием стоматологического вмешательства. Оно может служить одним из пусковых факторов. Но пациент, как правило, связывает возникновение боли именно с посещением стоматолога. Причинами боли в лицевой области могут быть поражение краниальных нервов и всеми любимая тригеминальная невралгия, гипертонус жевательных мышц с болезненными триггерными уплотнениями, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, контрактура мимических мышц, иррадиирующие боли из окружающих областей и т. д.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Увеличилось количество психогенных болевых феноменов, в основе которых нередко лежат и рентные установки — стремление к получению моральной или материальной выгоды, манипулирование стоматологом. Поэтому боли в лице, которые имеют неодонтогенную природу, всегда требуют консультации и тщательного неврологического осмотра. DM: Какие симптомы являются показанием для обращения пациента к неврологу? Е. В. Саксонова: К неврологу необходимо обращаться, если у пациента наблюдаются такие симптомы: боли в лице, в полости рта, головные боли; болевая дисфункция ВНЧС; гипертрофия/гипотрофия жевательных и височных мышц; клинические проявления бруксизма; чувствительные нарушения в лицевой области; асимметрия лица; избыточные насильственные движения в лице, ротовой зоне, мышечные подергивания; патологическая активность периоральной мускулатуры при нагрузке — говорении, жевании, улыбке; частое моргание; прогрессирующая дисфония (гнусавость голоса); «атипичные», вычурные жалобы пациента; психоэмоциональные нарушения. DM: В каких случаях необходимо обращаться за консультацией к врачу-неврологу? Е. В. Саксонова: При наличии у пациента чувствительных нарушений (мурашки — парестезии, онемение, прострелы, гиперчувствительность), асимметрии нижней трети, односторонней мимической недостаточности все максимально детально нужно фиксировать в карте, а в идеале получить развернутое заключение невролога и схему возможной терапии. При возникновении последующих спорных ситуаций и претензий со стороны пациента правильно заполненная документация спасает. Неоднократно мы наблюдали выраженную дисфункцию ВНЧС у пациентов с бруксизмом и патологическим гипертонусом жевательных мышц после ортодонтического лечения, дебют оромандибулярной дистонии после ортопедического лечения у пациентов с легким гиперкинезом мимических мышц. Чрезвычайно распространены психоэмоциональные расстройства у пациентов. Лабильная психика, тревога, панические атаки, дентофобия, сенсорные нарушения требуют совместной курации на весь период лечения. Консультация невролога нужна пациентам с головными болями, болями в лице и полости рта при исключении явной одонтогенной причины, пациентам, у которых имеются мышечные подергивания, чувствительные нарушения в полости рта или на лице, отмечается даже минимальная асимметрия лица. DM: Насколько эффективен междисциплинарный подход в лечении патологий челюстно-лицевой области из вашего опыта Е. В. Саксонова: Все больше стоматологических клиник привлекают специалистов смежных дисциплин: неврологов,

Е. В. Саксонова, к. м. н., невролог, член РОИБ, член НМБ, член редакционного совета МООСБТ, сертифицированный эксперт по применению ботулинотерапии в клинической практике

логопедов, психологов. Междисциплинарный подход позволяет учитывать все аспекты и особенности этой сложной и функционально насыщенной орофациальной области. Командное взаимодействие обеспечивает качественное оказание помощи пациенту, возвращает здоровье. Я сотрудничаю со многими высококомпетентными стоматологами и вижу их интерес к неврологии. Стоматологи пытаются лечить головные и лицевые боли, разбираются в постуре и вертебрологии, влияют на биомеханику ВНЧС. Появляются сообщения об успешной коррекции стоматологами чисто неврологических заболеваний: краниальных дистоний, синдрома Туретта, болезни Паркинсона. С недавних пор еще одно направление неврологии — сомнология — стало вызывать интерес у стоматологического сообщества. Повсеместно проводятся мастер-классы по коррекции синдрома апноэ и CPAP-терапии. И эта тенденция меня радует: я уверена, что именно на стыке специальностей рождаются самые неожиданные и интересные идеи, а значит, в нашем врачебном арсенале растет количество и качество методов помощи нашим пациентам.

ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Удаление ретинированных зубов мудрости на нижней челюсти Э. Б. Барамия стоматолог-хирург стоматологического отделения Железнодорожной больницы г. Батайска

лассическое удаление ретинированных и дистопированных нижних 8 зубов предполагает проведение двух разрезов слизистой. Первый — в ретромолярной области, второй — послабляющий вертикальный разрез слизистой в области второго моляра с последующим удалением нависающей кости и распиливанием зуба и его экстракцией, операция заканчивается ушиванием раны.

После такого оперативного вмешательства начинается долгий период заживления раны, так как вертикальный разрез — это дополнительное вмешательство и болевой послеоперационный синдром более выражен, выражены послеоперационные отеки, швы, фиксирующие вертикальные разрезы, часто становятся несостоятельными по причине близости подвижной слизистой нижней челюсти, и в некоторых случаях они заходят на подвижную слизистую. В лунку просачивается ротовая жидкость с последующим развитием альвеолита и длительным лечением с ежедневными перевязками. Число осложнений после удаления нижних зубов мудрости можно значительно сократить, не выполняя вертикальных разрезов.

Клинический случай

Число осложнений после удаления нижних зубов мудрости можно значительно сократить, не выполняя вертикальных разрезов при проведении операции удаления.

В клинику обратился пациент по поводу удаления ретинированных зубов 3.8 и 4.8 по ортодонтическим показаниям. Удаление зуба 4.8 проводилось по следующей методике: под местной анестезией проведен разрез слизистой длиной 1.5 см позади второго моляра, справа между внутренней и наружной косыми линиями до кости, далее лезвием № 12 проводится разрез по зубо-десневой борозде второго моляра до десневого сосочка между вторым и первым молярами, иногда заходя и под него. Распатором отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в ретромолярной области и гладилкой — в области второго моляра. Вершина отслоенного лоскута в ретромолярной области для удобства подшивается П-образным швом к слизистой щеки справа. Ассистент удерживает рану крючком фарабефа и работает слюноотсосом, оператор дистальной гладилкой в левой руке дополнительно фиксирует лоскут в целях профилактики его травматизации, хирургическим наконечником и фиссурным бором под достаточным охлаждением спиливаем нависающую альвеолярную кость над зубом, после удаления большей части нависающей кости над корнями 4.8 вывихиваем прямым элеватором зуб мудрости, вылущиваем фолликулярную оболочку, проводим медобработку антисептиками, медобработку 5%-ным раствором бетадина. Лоскут укладываем на место и фиксируем викрилом в ретромолярной области, в рану вводим резиновый выпускник, салфеткой плотно прижимаем слизистую в области второго моляра и удерживаем несколько секунд. Даем рекомендации.

Вывод Данная методика имеет ряд преимуществ: • Удаление зуба производится с меньшей травматизацией окружающих мягких тканей. • Число осложнений в послеоперационном периоде существенно меньше. • Менее выраженны послеоперационные боли и отеки. • Заживление раны протекает в более короткие сроки.

ПРАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 2. Клиническая картина в полости рта.

Рис. 3. Процесс операции удаления ретинированного зуба 4.8.

Рис. 4. Вид после наложения швов.

Рис. 5. Вид спустя 7 дней после удаления, произведено снятие швов.

Рис. 6. Вид спустя 14 дней после удаления.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Прямая и непрямая реставрация — компаньоны или соперники? К. Шеуджен врач-стоматолог, частная практика (Краснодар)

Преимущества минимальной инвазивности при лечении кариозных поражений неоспоримы: сохранение большего количества структур зуба после вмешательства.

овременная реставрационная стоматология развивается достаточно быстро, склоняясь все больше и больше в сторону минимально инвазивных решений. Это, безусловно, требует от врача больших усилий и, как правило, обходится несколько дороже «классических» вариантов как для врача, так и для пациента.

Но преимущества минимальной инвазивности неоспоримы: сохранение большего количества структур зуба. И именно этот фактор будет диктовать в конечном итоге прогноз и срок службы таких клинических решений. На данный момент существует несколько критериев выбора между прямой и непрямой реставрациями в области жевательной группы зубов. Самый радикальный, на наш взгляд, размер дефекта по отношению к межбугорковому расстоянию, которое в иностранной литературе именуется «intercuspal distance». Практически все исследования, имеющиеся на сегодняшний момент в открытом доступе, показывают, что при наличии дефекта твердых тканей зуба протяженностью более 50 % этого расстояния прямые реставрации проигрывают непрямым. Также свои коррективы в выбор методики восстановления будут вносить толщина бугров, расположение полости и возможности клиники и самого пациента. Именно совокупность факторов, как правило, лежит в основе выбора в пользу прямой или непрямой реставрации. В представленном клиническом случае пациентка находится на этапе плановой санации полости рта. Несостоятельная реставрация зуба 3.6, вторичный кариес. Замена реставрации зуба 3.7 была проведена вследствие жалоб пациентки на эстетику. До этапов изоляции и препарирования нами был проведен контроль расположения окклюзионных контактов: границы любой реставрации и пункты окклюзионных контактов не должны совпадать (рис. 1). После удаления старых реставраций были обнаружены участки пигментированного дентина: как СID, так и CAD. До удаления нависающих краев была проведена оценка толщины язычного бугра — она составила менее 3 мм. Исходя из этого, приняли решение редуцировать его вплоть до исчезновения нависающих краев, но не менее 1,5 мм. Полость переведена в дефект 2-го класса по причине скрытого кариозного процесса дистально и линии трещины на дистальном краевом валике (рис. 2, 3). Решение о редукции щечных бугров было принято с целью смещения границ будущей реставрации из зоны окклюзионных контактов. Твердосплавным бором был удален весь некротический дентин до плотного пигментированного слоя. После удаления реставрации зуба 3.7 полость была сформирована таким образом, чтобы отсутствовали участки эмали без дентинной поддержки, а окклюзионные контакты не совпадали с ее границами (рис. 4). Полость 3.7 была подготовлена по схеме упрощенного спиртового протокола, адаптационный слой был сополимеризован с адгезивной системой (рис. 5). Для восстановления слоя дентина был использован материал с насыщенным оттенком (рис. 6). Для восстановления эмалевого слоя был выбран светлый оттенок. Характеризация фиссур проведена миксом коричневого и черного пигментов (рис. 7). После этого был снят двуслойный одноэтапный оттиск силиконовой слепочной массой и передан в лабораторию. На полученной разборной модели нами была изготовлена композитная реставрация с контролем окклюзионных взаимоотношений. Примерка реставрации проводилась уже после изоляции сегмента

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Рис. 1. До этапов изоляции и препарирования был проведен контроль расположения окклюзионных контактов.

Рис. 2. Измерение толщины язычного бугра.

Рис. 3. Кариес на проксимальной поверхности зуба 3.6.

Рис. 4. Вид сформированной полости.

Рис. 5. Полость зуба 3.7 подготовлена по схеме упрощенного спиртового протокола.

Рис. 6. Для восстановления слоя дентина был использован материал с насыщенным оттенком.

Рис. 7. Характеризация фиссур проведена миксом коричневого и черного пигментов.

Рис. 8. «Зазор», который образовался в результате «недосадки» реставрации, оставлен намеренно.

зубного ряда и удаления налета с помощью AirFlow. На фото отчетливо виден «зазор», который образовался в результате «недосадки» реставрации. Он был оставлен намеренно, для возможности извлечения работы без ее повреждения (рис. 8). Перед этапом фиксации были установлены секционная матрица и клин — во избежание попадания

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9. Перед этапом фиксации были установлены секционная матрица и клин.

Рис. 10. Адгезивная подготовка проводилась по упрощенному спиртовому протоколу.

Рис. 11. Для фиксации был выбран текучий композит повышенной вязкости.

Рис. 12. После окончательной полимеризации проведены финишная шлифовка и полировка.

Рис. 13. Цветоинтеграция. Контрольный осмотр через неделю.

Рис. 14. Вид непрямой реставрации.

В представленном клиническом случае пациентка находится на этапе плановой санации полости рта. Несостоятельная реставрация зуба 3.6, вторичный кариес.

протравочного геля и компонентов адгезивной системы на соседний зуб, а также во избежание апикального смещения излишков фиксационного материала (рис. 9). Адгезивная подготовка проводилась также по упрощенному спиртовому протоколу (рис. 10). Для фиксации был выбран текучий композит повышенной вязкости того же оттенка, который использовался в качестве эмалевого слоя при изготовлении вкладки (рис. 11). После окончательной полимеризации проведены финишная шлифовка и полировка реставрации (рис. 12). Вид реставрации сразу после снятия раббердама и контроля окклюзионных взаимоотношений — на рис. 13. Вид непрямой реставрации вне полости рта представлен на рисунке 14. Подобное клиническое решение, безусловно, является вариантом выбора. Однако к неоспоримым его преимуществам можно отнести снижение полимеризационного стресса, сокращение рабочего времени и времени пребывания пациента в стоматологическом кресле. Но самое главное — возможность более точного, простого и контролируемого расположения бугров и других анатомических структур зуба по сравнению с прямым методом с возможностью перекрытия несостоятельных участков, а значит достижения более предсказуемого результата.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Облачные технологии. Облачно или ясно?

С Ярослав Осетров

егодня рынок облачных решений является одним из самых активно развивающихся в IT-сфере. В российской практике тенденция к переходу бизнеса на облачные технологии уже опережает общемировой уровень и охватывает все больше сфер деятельности. Облачные сервисы в медицине — прекрасная технология, позволяющая совершить серьезный прорыв в реформировании управления медицинской компанией, экономя большие ресурсы, финансовые и кадровые.

генеральный директор компании Dental Cloud Переходя от общего к частному, можно отметить, что сегодня большинство стоматологических клиник делают выбор в пользу облачных сервисов для управления своим бизнесом. Однако до сих пор существует ореол из мифов относительно реальных преимуществ бизнеса «в облаках». Рассмотрим самые распространенные «облачные мифы» и оценим, насколько они близки к реальности.

Облачные технологии — это модное поветрие В определенный момент облака действительно стали «модным трендом». Сегодня облачные сервисы превращаются в универсальные инструменты для хранения и обработки информации с относительно простым функционалом, которые решают задачи бизнеса-пользователя. Если говорить о развитии систем автоматизации в стоматологии, то здесь наблюдается единственный тренд: классические учетные системы уходят в прошлое. В этом есть технологическая и экономическая составляющие. Технологическая — развитие Интернета, бизнес-составляющая — оплата использования без капитальных вложений.

Облачные технологии нужны только крупным компаниям

Основная задача при использовании облачных сервисов — обеспечение гибкости. Данные сервисы могут вызывать другие приложения в разных облачных службах.

Чаще всего облачные технологии в стоматологии помогают автоматизировать взаимодействие между клиникой и ее пациентами (процесс лечения: от первичного визита пациента до его полного выздоровления), вести клиентскую базу, организовать коммуникацию с клиентами. Такой подход к работе с информацией полезен как стоматологическим кабинетам, так и частным и государственным клиникам: для любого масштаба найдется оптимальная бизнес-модель. В первую очередь компании интересуют функциональные особенности в формате рабочего места администратора или врача (сбор и хранение информации о пациентах, календарь визитов, база пациентов, штатное расписание, аналитика, отчеты и другое), а также коммуникации (онлайн-запись на прием и различные формы уведомлений, напоминаний о приеме).

Облачные технологии не экономят деньги Использование облачных сервисов без необходимости покупки серверов, сетевого оборудования сокращает расходы на работу с информацией до 70 %. Сегодня ситуация на рынке такова, что становится экономически выгоднее получать ресурсы из облака, чем каждый раз под новое приложение (или его новую версию) и тестирование достраивать ИТ-инфраструктуру. Кроме того, плата — лишь за фактическое использование ресурсов облака или за аренду сервиса.

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

Для подключения облачного сервиса нужны мощный компьютер и специальные знания Подключение к облачным сервисам может быть произведено с любого устройства (ПК, планшет, телефон и т. п.) и не требует никаких программ, кроме веб-браузера и выхода в Интернет. Поэтому облачные сервисы доступны из любой точки мира 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Для пользования облаками не требуется и специальных знаний в области IT: простой интерфейс не имеет сложных систем кнопок и вкладок. Врачи обучаются работе в программе за один день.

Облачные технологии ненадежны На самом деле за облаками стоят надежные поставщики облачных услуг. Большинство из них сертифицированы по отраслевым стандартам и несут ответственность перед третьими лицами за возможные риски: потерю данных или сбои в работе. Поэтому специально оборудованные центры обработки данных имеют дополнительные источники питания, высокую пропускную способность интернетканала и выполняют регулярное резервирование данных.

При использовании облачных технологий падает производительность Это утверждение неверно, так как руководители компаний получают доступ одновременно к огромному хранилищу данных и управлению своей компанией. А мгновенная масштабируемость в большинстве случаев, напротив, только ускоряет работу.

В российской практике тенденция к переходу бизнеса на облачные технологии уже опережает общемировой уровень и охватывает все больше сфер деятельности.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Облачные технологии предоставляют практически безграничные возможности для повышения эффективности дея тельности и автоматизации бизнеса в стоматологии.

Облака не сохраняют конфиденциальность информации Персональные данные, содержащие сведения о здоровье, относятся к отдельной категории, и их обработка имеет ряд особенностей. Однако сложность состоит в том, что единого акта, регулирующего порядок работы с данной категорией, нет и судебная практика по подобным делам в настоящее время не сформирована. Таким образом, поставщики облачных технологий учитывают положения ФЗ «О персональных данных» (152-ФЗ), а также положения нормативных актов о здравоохранении и врачебной тайне.

При переносе данных в облако теряется контроль над ними Основная задача при использовании облачных сервисов — обеспечение гибкости. Сервисы могут вызывать другие приложения в разных облачных службах, а данные можно хранить где угодно, в том числе и внутри корпоративной сети. Ни один поставщик облачного сервиса не предоставит такой услуги, которая была бы полностью независимой от среды клиента. Лучшие решения — это те, которые сочетают локальные и внешние размещения. С точки зрения договорных отношений в этом случае заключается лицензионный договор, по которому клиенту представляется неисключительная лицензия на продукт, т. е. удаленный доступ и его самостоятельное использование.

Облачные технологии не гарантируют безопасности Выполнение приложения в облаке осуществляется за счет совместных действий компании и поставщика облака. С физической точки зрения центры обработки данных — наиболее защищенные места в мире. Тем не менее на логическом уровне поставщики облаков с любыми сертификатами безопасности не могут гарантировать целостности определенных серверов, приложений и сетей, если приложения компании плохо написаны, установлены и защищены. Кроме того, интерес к этим сервисам тем выше, чем больше компаний переносят туда свои данные. По статистике, 98 % атак происходит со стороны внешних агентов, еще 4 % атак осуществляют сами сотрудники компаний.

При переходе в облако нельзя использовать важные приложения На самом деле такого не произойдет, если на стадии начала перехода в облако клиент обрисует свои цели и нужные инструменты. Таким образом, разработчики сервиса могут адаптировать или создать такую систему, которая будет работать в соответствии с поставленными задачами.

Выгоднее создать «частное» облако на собственном оборудовании «Частные» облака действительно могут дать компании преимущества: так сохраняется максимальный контроль над всеми компонентами — оборудованием, программами и даже учетом времени простоев. Однако для построения собственного облака необходимо выделить значительные материальные ресурсы. В этом и кроется важное отличие от тех активов, которые находятся у сторонних поставщиков услуг. Чтобы реализовать все преимущества «частного» облака, экономия от использования инфраструктуры его обслуживания должна превышать траты на создание самого облака.

Выводы В самом общем смысле облачные технологии предоставляют практически безграничные возможности для повышения эффективности деятельности и автоматизации бизнес-процессов в стоматологических компаниях. Это дает значительное сокращение операционных издержек и позволяет получить преимущества по сравнению с конкурентами. Как показывает практика, внедрение эффективной системы автоматизации бизнеса окупается в среднем за полгода. Далее клиника получает уже чистую прибыль.

... мы делаем окклюзию видимой

Средство для многоцветной регистрации статической и динамической окклюзии Arti-Fol

Мы делаем окклюзию видимой!

MADE IN GERMANY АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

ОГРН 1027739351199 ОА «ЭУР-МЕД Денталдепо», 143360, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 * Сделано в Германии

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, факс: (495) 984-24-80 (496) 345-00-46, факс (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19, оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Законодательные требования к сайту стоматологической клиники Часть 2-я

А. В. Панов медицинский юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права», руководитель Омского регионального отделения МОО «Ассоциация медицинских юристов», заместитель председателя отделения Общественного совета по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Омской области (Омск)

Начало статьи в № 9, 2015.

ступая в должность президента, Владимир Путин издал ряд так называемых майских указов, одним из которых предусматривалось совместно с общественными организациями до 1 апреля 2013 г. обеспечить формирование независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги, включая определение критериев эффективности работы таких организаций и введение публичных рейтингов их деятельности [1].

В развитии этих указов был принят Федеральный закон от 21.07.2014 N 256-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования», которым в Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» была введена ст. 79.1 «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Данная оценка в обязательном порядке проводится в отношении медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности [2]. Ч. 15 данной статьи провозглашала, что требования к информации, размещаемой на официальных сайтах медицинских организаций в сети Интернет, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Эта правовая норма начала действовать с 21.10.2014 года [3]. Сами требования Минздрав России разработал в достаточно короткие сроки. С 9 марта 2015 года вступил в силу приказ Минздрава России от 30.12.2014 № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет» (вместе с «Информацией, предоставляемой медицинскими организациями, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями») (далее Приказ 956н). Следует отметить, что под медицинской организацией понимается юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации [4]. При этом медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации [5], которые принимает Минздрав России в рамках своих полномочий. Под иными нормативными актами понимаются нормативные правовые акты, принятые Минздравом России

ОКТЯБРЬ, 2015, 10 (142)

во исполнение его полномочий. Таким образом, стоматологические клиники, как юридические лица, обладающие лицензиями на осуществление медицинской деятельности, но не участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и не являющиеся субъектами независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями [6], попали под требования государства в части размещения информации в сети Интернет. Согласно приложению № 1 к Приказу 956н, на официальных сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет размещается следующая информация: 1. О медицинской организации: • полное наименование, место нахождения, включая обособленные структурные подразделения, почтовый адрес, схема проезда; • дата государственной регистрации, сведения об учредителе (учредителях); • структура и органы управления; • режим и график работы; • правила внутреннего распорядка для потребителей услуг; • контактные телефоны,номера телефонов справочных служб, адреса электронной почты; • график приема граждан руководителем медицинской организации и иными уполономоченными лицами с указанием телефона, адреса электронной почты. 2. Об адресах и контактных телефонах органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 3. О страховых медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию. 4. О правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья. 5. О медицинской деятельности медицинской организации: • о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложением электронного образа документов); • о видах медицинской помощи; • о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; • о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; • о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год; • о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и имеющей прикрепленное население; • о правилах записи на первичный прием/консультацию/обследование; • о правилах подготовки к диагностическим исследованиям; • о правилах и сроках госпитализации;

Следует отметить, что под медицинской организацией понимается юридическое лицо, осуществляющее в качестве основного вида деятельности медицинскую деятельность.

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

• о правилах предоставления платных медицинских услуг; • о перечне оказываемых платных медицинских услуг; • о ценах (тарифах) на медицинские услуги (с приложением электронного образа документов). 6. О медицинских работниках медицинской организации, включая филиалы (при их наличии): • фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, занимаемая должность; • сведения из документа об образовании (уровень образования, организация, выдавшая документ об образовании, год выдачи, специальность, квалификация); • сведения из сертификата специалиста (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия); • график работы и часы приема медицинского работника. 7. О вакантных должностях. 8. О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Эти требования должны быть выполнены в полном объеме, даже если медицинская организация не участвует в реализации программы бесплатной помощи гражданам 9. О перечне лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей. 10. О перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций. 11. О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой. 12. Об отзывах потребителей услуг. 13. Иная информация, которая размещается, публикуется по решению учредителя и (или) руководителя медицинской организации и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ГРУППА КОМПАНИЙ «СТАТУС» ПРЕДЛАГАЕТ ШИРОКИЙ АССОРТИМЕНТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

KODAK 9000 3D

2 250 000 руб.

WOD 330

99 900 руб.

МERCURY 3600

200 000 руб. г. Краснодар, ООО «ДЕНТА-ГРАНД» Адрес: ул. Трамвайная, 4/1 Контактные телефоны: Отдел расходных материалов +7 (861) 231-46-48 Отдел оборудования +7 (861) 231-48-93 +7 961-58-39-123

г. Краснодар, ООО «Статус Юг» Адрес: ул. Базовская Дамба, 4 Контактные телефоны: +7 (861) 268-44-77 +7 918-129-09-08 +7 903-411-23-73

г. Ростов-на-Дону, ООО «Статус-Дон» Адрес: ул. Пр-т Ленина, 44/6 Контактные телефоны: +7 (863) 246-30-59, 245-37-07 +7 905-479-53-33

Email: denta-grand@mail.ru www.denta-grand.ru

Email: status_ug1@mail.ru www.denta-grand.ru

Email: status_don@mail.ru www.denta-grand.ru

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Автор считает, что, с учетом российского менталитета, данные изменения сайтов к 1 января 2016 года проведут лишь считанные единицы стоматологических клиник.

Приложение № 2 [7] к названному приказу уточняло содержание и форму информации о деятельности медицинских организаций, в частности. 1. Информация размещается в доступной, наглядной, понятной форме, в том числе в форме открытых данных, при этом обеспечиваются открытость, актуальность, полнота, достоверность информации, простота и понятность восприятия информации, наличие карты официального сайта для удобства навигации по сайту, работоспособного поиска по сайту, версии для слабовидящих, отсутствие ошибок, а также другие возможности для удобной работы пользователей сайта. 2. Информация на официальных сайтах размещается на русском языке, а также может быть размещена на государственных языках республик, входящих в состав Российской Федерации, и (или) на иностранных языках. 3. Размещенная на официальных сайтах информация должна быть доступна пользователям для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений. 4. Информация размещается на официальных сайтах в текстовой и (или) табличной формах, в форме электронного образа копий документов, а также может содержать схемы, графики, разъяснения. 5. При размещении информации на официальных сайтах и ее обновлении обеспечивается соблюдение требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. 6. Технические и программные средства, которые используются для функционирования официальных сайтов, должны обеспечивать: а) доступ к размещенной на официальном сайте информации без использования программного обеспечения, установка которого на технические средства пользователя информации требует заключения лицензионного или иного соглашения с правообладателем программного обеспечения, предусматривающего взимание с пользователя информации платы; б) защиту информации от несанкционированного уничтожения, модификации и блокирования доступа к ней, а также иных неправомерных действий в ее отношении; в) возможность копирования информации на резервный носитель, обеспечивающий ее восстановление; г) защиту от несанкционированного копирования авторских материалов. 7. На официальных сайтах обеспечивается возможность выражения мнений получателями медицинских услуг о качестве оказания услуг медицинскими организациями (анкетирование). Медицинская организация размещает информацию на официальном сайте в соответствии с документами, в которых содержатся соответствующие сведения (нормативные правовые акты, локальные нормативные акты, учредительные документы). Если сравнить требования Постановления Правительства РФ от 4.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» [8] и приказа 659н, то видно, что данный приказ значительно расширил требования к структуре и содержанию сайта медицинской организации. И эти требования должны быть выполнены в полном объеме, даже если медицинская организация не участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи и не является субъектом независимой оценки качества

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Независимая оценка в обязательном порядке проводится в отношении организаций, участвующих в реализации государственных гарантий бесплатного оказания помощи.

оказания услуг. На федеральном портале проектов нормативных правовых актов [9] Минздравом России 6 августа 2015 года был размещен проект Федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» [10]. Среди поправок в КоАП РФ значилась и новая статья 660 «Нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья». Несоблюдение должностными лицами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями, индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья, если эти действия (бездействие) не содержат уголовно наказуемого деяния, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двух тысяч до трех тысяч рублей; на юридических лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей». Сайт медицинской организации реализует право граждан в сфере охраны здоровья на получение информации. Если на сайте нет установленной информации в соответствии с требованиями Приказа 956н, то, по мнению автора, имеются основания для привлечения должностного лица организации к административной ответственности по вышеназванной статье. Изменения в Кодекс РФ об административных правонарушениях планируется ввести с 1 января 2016 года [11]. Поэтому у руководителей клиник еще есть время, чтобы предпринять меры для приведения сайтов в соответствие изложенным требованиям. Автор считает, что, с учетом российского менталитета, данные изменения к 1 января 2016 года проведут лишь считанные единицы и массовое изменение сайтов начнется лишь после того, как медицинские организации в рамках проверок ощутят на себе новые полномочия территориальных органов Росздравнадзора, которые и будут рассматривать дела об административных правонарушениях по статье 660 «Нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья», соответственно и налагать административные штрафы с выдачей предписаний об устранении выявленных нарушений.

Литература 1. Указ Президента РФ от 07. 05. 2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». 2. П. 6 Приказа Минздрава России от 14.05.2015 № 240 «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями». 3. Дата начала действия Федерального закона от 21. 07. 2014 № 256-Ф3. 4. Ст. 2 Федерального закона от 21. 11. 2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Росссийской Федерации». 5. П. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21. 11. 2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Росссийской Федерации». 6. П. 6 Приказа Минздрава России от 14. 05. 2015 № 240 «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями». 7. Требования к содержанию и форме информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет 8. Информация представлена в номере 9/2015. 9. Электронный ресурс http://regulatio№.gov.ru/11projects Дата обращения 23 09 15 10. Электронный ресурс http://regulatio№.gov.ru/11projects#№pa=37071Дата обращения 23 09 15. 11. Ст. 2 проекта закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях».