Dental Magazine, октябрь 2016, 10 (154) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(154) октябрь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Новинки месяца

Решение выбора при полной адентии или выраженной атрофии костной ткани: концепция имплантации All-on-4® и диагностические критерии ее применения

с. 12

с. 22 РАДИОДИАГНОСТИКА Клиническая характеристика и компьютерно-томографические особенности фолликулярных кист челюстей: симптоматика, денситометрия СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИНСТРУМЕНТАРИЙ Обзор портативных фотополимеризаторов на основе LEDтехнологий. Критерии выбора для стоматолога: преимущества и различия с. 8

с. 28 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Реставрация жевательных зубов: пошаговое руководство к действию. Оптимальное решение для умных стоматологов с. 42

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ТЕХНОЛОГИИ ПРОИЗВОДСТВА

Значение функцио нального оттиска при полном съемном протезировании. Этапы создания, клинический случай

«Рус-Атлант». Что связывает «МИР» с секретами советского стоматологического производства. Интервью с основателем

с. 40

с. 74

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ 6

Новости

ПРАКТИКА 8

НАУКА Терапевтическая стоматология 48 П ортативные технические средства рентгенодиагностики в стоматологии. Н. Н. Потрахов

Инструментарий

10 Новинки месяца

СВОЙ БИЗНЕС Менеджмент в стоматологии 52 Отбор персонала передней линии. Часть 1-я. В. В. Бойко

Терапевтическая стоматология

16 Тактика врача при наличии кариеса корня. Л. А. Лобовкина, А. М. Романов

Имплантология

22 Р ешение выбора при полной адентии или выраженной атрофии костной ткани верхней и нижней челюстей.

58 В осемь ошибок администратора стоматологической клиники. Ю. Клоуда 62 З ачем клинике мобильное приложение? Руководителю о современных способах продвижения. С. В. Бугайченко, Я. Ю. Кубрик

Д. В. Поплавский

Радиодиагностика

28 К линическая характеристика и компьютерно-томографические диагностические особенности фолликулярных кист челюстей. М. А. Чибисова, Е. В. Кайзеров, Р. Х. Чарыев, А. А. Зубарева, А. В. Холин

Маркетинг и психология

68 М аркетинг или продажи — что первично при решении задач бизнеса? С. Дубовик 70 Сервис как метод удержания пациентов. Перезагрузка. Е. Некрасов

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Ортопедическая стоматология

DENTAL LIFE Постфактум

38 З начение функционального оттиска при полном съемном протезировании. Д. В. Серебров

73 Учимся вместе: VII стоматологический конгресс Dental Guru

Терапевтическая стоматология

42 Р еставрация жевательных зубов. Оптимальное решение для умных стоматологов. В. С. Кондратьева

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА Возрождение 74 Р ус-Атлант. Что связывает «МИР» с секретами советского стоматологического производства. Н. Ткачева

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Елена Качурина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.kachurina@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Менеджер по подписке

Ирина Кенина,

Борис Зубов,

Екатерина Масыч,

i.kenina@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Литературный редактор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Сабина Бабаева

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 822 от 27.10.2016 г. Дата выхода: 31.10.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2016, 10 (154)

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ НОВОСТИ

Разработана новая методика обнаружения кариеса

Новое исследование специалистов из Университета Торонто описывает способ, позволяющий обнаружить кариес на начальных стадиях с помощью длинноволнового инфра-

красного излучения. В своих опытах ученые использовали специальный прибор с инфракрасной камерой: источник света направлялся на поверхность зубов, а камера фиксировала тепловое излучение из тех зон, где наблюдалась активность кариесогенных бактерий. Чтобы подтвердить эффективность новой технологии, авторы провели опыт с искусственной деминерализацией зуба. Они держали моляр в кислотном растворе от двух до десяти дней. Прибор показал наличие повреждений поверхности уже спустя два дня, тогда как профессиональный стоматолог при визуальном осмотре не мог найти их даже по прошествии десяти дней после искусственной деминерализации.

Построена 3D-карта зубной эмали

Первый безынъекционный метод обезболивания

Команде ученых из Университета Сиднея удалось создать так называемую 3D-карту зубной эмали, которая позволяет увидеть ее структуру вплоть до атомов. Это стало возможным благодаря инновационной системе, названной оптическим томографическим атомным зондом.

Компания St. Renatus (Форт-Коллинз, Колорадо, США) получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на анестетик KOVANAZE™ на основании результатов успешных клинических испытаний.

Стоматологи полагаются на два метода для выявления кариеса: рентгеновский снимок и визуальный осмотр. Обе эти методики способны диагностировать болезнь, но уже на этапе активного развития.

Ранее учеными уже было установлено, что чрезвычайная прочность и устойчивость зубной эмали возможна благодаря ее сложной структуре, состоящей из нановолокон гидроксиапатита — ключевого минерального вещества. Новое исследование дает еще более подробную информацию о важных ионах и микроэлементах в ее составе. Авторы проекта утверждают, что теперь имеют прямое доказательство важности той роли, которую аморфный оксид магния и фосфат кальция играют в изменении структуры эмали. Подобное мнение существовало и раньше, однако убедиться в этом на практике было сложно из-за отсутствия технологий, позволяющих получить столь высокую детализацию. Карта, которую смоделировали австралийские специалисты, наглядно демонстрирует положение атомов эмали, что позволит отслеживать механизм возникновения кариеса еще на молекулярной стадии. «Это открывает широкие возможности для разработки новых препаратов для защиты и укрепления самой эмали», — заключил один из ведущих участников исследования доктор Александр Фонтейн.

Назальный спрей KOVANAZE™ представляет собой комбинацию анестетика тетракаина и деконгестанта оксиметазолина. «На протяжении более чем ста лет стоматологическая индустрия использовала инъекционную анестезию. Теперь благодаря усилиям специальной группы мы разработали революционный безынъекционный метод обезболивания пульпы», — рассказал Стив Меррик, генеральный директор St. Renatus. KOVANAZE™ предназначен для местной анестезии при выполнении восстановительных процедур на зубы 1.5—2.5 и 5.5—6.5 для взрослых и детей с массой тела более 40 кг. В будущем компания собирается провести дополнительные испытания, чтобы одобрить KOVANAZE™ для использования при манипуляциях в корневом канале зуба и биопсии тканей из ротовой полости, а также для применения в детском возрасте.

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Представлено новое определение здоровья полости рта Международная федерация стоматологов (FDI) дала новое определение здоровья полости рта как неотъем лемой части общего здоровья и благополучия. Оно было представлено на ежегодном заседании в Познани (Польша) и принято более чем 200 национальными стоматологическими ассоциациями. Согласно этому определению, здоровье полости рта включает способность говорить, улыбаться, различать запах, вкус, прикосновение, жевать и глотать, а также выражать эмоции с помощью мимики лица с уверенностью и без боли. Напомним, что определение здоровья полости рта, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на официальном сайте, в данный момент звучит так: «Здоровье полости рта необходимо для общего здоровья и качества жизни. Это состояние, свободное от боли в области рта и лица, рака полости рта и горла, инфекций и язв полости рта, пародонтита (болезни десен), разрушения и выпадения зубов, а также от других болезней и расстройств, ограничивающих способность человека кусать, жевать, улыбаться и говорить, а также его психосоциальное благополучие».

Гормон может предотвратить резорбцию кости Ученые Федерального университета Минас-Жерайс (Бразилия) заявили о разработке препарата — агониста меланокортина, способного стать одним из главных средств в борьбе с заболеваниями пародонта. Бактериальная инфекция, которая вызывает воспаление и кровоточивость десен, может приводить к резорбции костной ткани и при отсутствии лечения в течение дли-

Биоактивный стеклокомпозит сделает пломбы более долговечными Компания Biomin Technologies разработала инновационный пломбировочный материал, который способен насыщать окружающие твердые ткани зуба такими минеральными веществами, как фториды, кальций и фосфаты. Это, в свою очередь, способствует минерализации зубов, их укреплению. «Ученые и стоматологи Колледжа королевы Марии заменили обычный пломбировочный материал новой разработкой — биоактивным стеклокомпозитом, — рассказал профессор Лондонского университета и директор по исследованиям компании Biomin Technologies Роберт Хилл. — Этот материал не только насыщает ткани зубов необходимыми минералами, он также создает щелочную среду, которая негативно сказывается на жизнедеятельности кариесогенных бактерий. Исследования, проведенные в США, показали, что использование данного материала способно сделать пломбы более долговечными, а также предотвратить рецидив кариеса». Компания Biomin Technologies, получившая лицензию на данную технологию, заявила, что поставила перед собой цель к 2020 году полностью заместить своим продуктом пломбы из амальгамы, которые содержат ртуть.

тельного времени провоцировать возникновение рака молочной железы, болезней почек и других заболеваний. Бразильские исследователи обнаружили, что агонист меланокортина останавливает развитие инфекции полости рта у мышей и может применяться в качестве жизнеспособной стратегии борьбы с потерей костной массы. «Контроль воспаления во время заболеваний десен является ключевым шагом для избежания резорбции альвеолярной кости, потери зуба и, как следствие, улучшения качества жизни пациентов», — подвела итоги доктор Мила Мадейра, научный сотрудник кафедры микробиологии Федерального университета Минас-Жерайс.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Обзор фотополимеризаторов

~6 850 о

~21 110 о

~24 890 о

Полимеризационная лампа LED-B

Фотоактиватор «Эстус ЛЭД-Алладин»

Полимеризационная лампа Skylight

Производитель:Woodpecker, Китай

Производитель: Geosoft Dent, Россия

Производитель: Dmetec, Южная Корея

Мощность: 850—1000 мВт/ см2

Мощность: 200—1000 мВт/см2

Мощность: 1250 мВт/см2

Длина волны: 462—465 нм

Длина волны: 440—490 нм

Тип режима работы: стандартный, импульсный, мягкий старт

Длина волны: 420—480 нм Тип режима работы: импульсный

Таймер: 1—60 секунд Таймер: 5, 10, 15, 20 секунд

Таймер: 5—40 секунд

Световод: фиброволокно

Световод: фиброволокно 11 мм, вращающийся на 360º

Размер: 31х34х260 мм

Размер: 32х23х222 мм

Размер: 52х125х145 мм

Вес: 145 г

Вес: 115 г

Вес: 270 г

Особенности: аккумулятор на 500 циклов полимеризации по 10 секунд, легкость прибора, цветной LCD-дисплей, высокая плотность светового потока

Особенности: классический оптоволоконный стерилизуемый световод с возможностью вращения на 360º. Полная зарядка — 2,5 часа

Особенности: 5 программ памяти, аккумулятор на 360 цик лов по 10 секунд, полный цикл зарядки 2 часа. Встроенный радиометр

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Лампы LED-технологий (LED-Light Emitting Diodes) в настоящее время считаются наиболее перспективным поколением приборов и обеспечивают всё, что ожидается от этой новой технологии. Определиться с тем, какая модель подойдет для вашей стоматологической практики и в чем их различие, поможет редакция Dental Magazine.

~30 574 о

~65 807 о

~156 160 о

Полимеризационная лампа Dr's Light Clever

Полимеризационная лампа VL-7 Pencure

Фотополимеризационная лампа VALO Cordless

Производитель: Good Doctors, Южная Корея

Производитель: J. Morita, Япония

Производитель: UltraDent, США

Мощность: 1250 мВт/см2

Мощность: 1000 мВт/см2

Мощность: 1000—3200 мВт/ см2

Длина волны: 440—490 нм

Длина волны: 420—480 нм

Длина волны: 395—480 нм

Тип режима работы: стандартный, импульсный, максимальный, мягкий старт

Тип режима работы: максимальный

Тип режима работы: стандартный, высокомощный, сверхмощный

Таймер: 10, 20, 40 секунд Таймер: 5, 10, 20, 30 секунд

Таймер: 1—20 секунд Световод: линза Размер: длина 199 мм

Световод: специальная линза VALO 9,6 мм

Вес: 98 г

Размер: длина 205 мм

Особенности: эргономичная ротационная головка вращается на 270 градусов. На расстоянии 5 мм. Аккумулятор на 100 цик лов по 10 секунд или 60 циклов по 20 секунд

Вес: 77 г

Световод: встроенная линза Размер: 40х26х232 мм Вес: 130 г Особенности: эргономичная поворотная рабочая часть на 330 градусов. 4 программы. 3 автоклавируемые насадки в комплекте

Особенности: коллимированный луч, свет излучается под углом 85 градусов. 4 светодиода в качестве источника света

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Новейший инструмент в линейке:

XP-Endo® Shaper

• 3D-инструмент для эндодонтии • Универсален для всех этапов • Оптимален для большинства каналов

Формирователь каналов XP-Endo® Shaper был разработан FKG Dentaire SA с использованием последних достижений стоматологии, уникального клинического опыта и новейших технологий. Это действительно инновационный 3D-инструмент, имеющий широкий спектр применения и позволяющий значительно упростить процедуру эндодонтического лечения. Сочетание технологий MaxWire® и Booster Tip позволило сделать XP-Endo® Shaper универсальным формирователем каналов. Одним инструментом можно воспользоваться для начала формирования канала (диаметр ISO 15), на этапе его расширения (диаметр ISO 30), а также для увеличения конусности (от .01 до .04) и финишной подготовки канала к лечению (30/.04). Другие характеристики XP-Endo® Shaper: варианты длины — 21, 25, 31 мм, рекомендуемая скорость — 800 оборотов в минуту, вращающий момент — 1 Нсм. Поставляется в стерильном блистере, предназначен для одноразового использования.

Внутриротовой сканер

CS 3600 Full HD 3D

• Высокая скорость • Непрерывное сканирование • Высокое качество изображения

Революционный интраоральный сканер CS 3600 от Carestream Dental упрощает процесс сканирования благодаря высокой скорости, непрерывному процессу сканирования, интеллектуальной системе сопоставления изображения и высокой четкости изображений. CS 3600 сокращает время на создание цифрового слепка челюсти при реставрации и имплантации, ортодонтическом лечении, позволяя сканировать непрерывно, не беспокоясь о размытости или несфокусированности изображения из-за движений руки или головы пациента. Технология Intelligent Matching System заполняет недостающую информацию о любой зоне: прибор имеет функцию автопоиска и широкий диапазон сканирования (13 мм). Изображения конвертируются в файлы .stl и .ply и доступны как в 2D, так и в Full HD 3D, что обеспечивает превосходное качество и детализацию изображения, отражающего естественную анатомию полости рта. В комплекте два закругленных автоклавируемых наконечника для комфортного сканирования: обычный и боковой.

На правах рекламы. 18+

KENDA C.G.I.

трехшаговая полировочная система

Полиры для композитов, компомеров и стеклоиономеров

Номер для заказа 900.012

REF

Номер для заказа

905-C

908-C грубые

909-C

910-C

905-M 908-M 909-M 910-M

905-F

средние

АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

908-F

909-F

910-F

окончательные

143360, Московская область, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, (496) 345-00-46 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19 , оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Стеклоиономерный цемент

Ketac™ Universal Aplicap™

• Широкие показания к применению • Самоклеящийся и самоотверждающийся • Ускоряет рабочий процесс

Компания 3M™ представила Ketac™ Universal Aplicap™ — рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент в виде капсул, готовых к использованию сразу после активации. Позволяет сократить время лечения за счет исключения из рабочего процесса ряда манипуляций: использование цемента не требует послойного наполнения, сухости поверхности, протравливания, бондинга и светоотверждения. Низкая липкость материала к стоматологическим инструментам и высокая адгезия к поверхности зуба делают его легким в применении. Прочность на сжатие и твердость цемента позволяют избежать напряжения при усадке реставраций I и II классов. Благодаря своей универсальности и быстрому приготовлению Ketac™ Universal Aplicap™ имеет широкий спектр применения: от первичных пломб, пломб при кариесе корня, надстройки культи, однои мультиповерхностных временных пломб до герметизации фиссур. Пролонгированно выделяет фтор. Доступен в шести оттенках.

Новое решение для реставрации боковых зубов

Filtek™ Bulk Fill Posterior

• Однопорционное заполнение • Низкая усадка • Высокая прочность

Примерно 70 % реставраций приходится на боковые зубы. Новый композитный материал для реставрации боковых зубов Filtek™ Bulk Fill Posterior от компании 3М объединил в себе все необходимые для этого свойства: удобство и быстроту применения за счет однопорционного заполнения полости зуба, прочность и стойкость к абразивному износу благодаря использованию технологии нанокластеров, низкую полимеризационную усадку в результате применения двух инновационных мономеров и в дополнение — прекрасную адаптацию и удобство моделировки. Мономеры, разработанные компанией 3М совместно с профессором Кристофером Боуманом из Университета штата Колорадо (США) и Национального института здоровья (NIH, США), обеспечивают низкий полимеризационный стресс. Возможность объемного внесения материала до 5 мм позволяет пациенту провести меньше времени в стоматологическом кресле, а врачу — заняться более важными манипуляциями.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тактика врача при наличии кариеса корня Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделе нием филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны РФ

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

ариес корня зуба — результат взаимодействия комплекса неблагоприятных факторов, ведущих к возникновению и прогрессированию процесса деминерализации в области корня зуба. Кариес корня является серьезной проблемой для стоматологов, так как способен свести к минимуму шансы на успех терапевтического лечения зуба, повлечь такие осложнения, как отлом коронковой части зуба, быстрое развитие эндодонтических осложнений и прочее.

Склонность к циркулярному распространению патологического процесса может существенно затруднять оперативно-восстановительное лечение кариеса корня. В конечном итоге именно данная локализация кариозного поражения чаще всего ведет к потере зуба [9]. Самой типичной локализацией кариеса корня являются отделы зубных рядов с низким слюнным клиренсом (то есть хуже омываемые слюной). Во фронтальном отделе зубных рядов кариесу корня больше подвержены оголенные щечные поверхности корней верхних резцов, в боковой группе — моляры нижней челюсти [9]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, проблема кариеса корня зуба среди населения старших возрастных групп неуклонно растет (Ткаченко О., 2014). Увеличение распространенности кариеса корня среди населения старших возрастных групп обусловлено ростом средней продолжительности жизни, неудовлетворительной гигиеной полости рта, недостатком эффективных методов профилактики рецессии десны, высокой частотой встречаемости болезней периодонта и т. п. [4]. Так,

критической глубиной пародонтального кармана для возникновения данной нозологии является расстояние 2—4 мм от десневого края [2]. R. J. Billings выделяет 3 группы основных факторов риска кариеса корня: 1. биологические факторы (состав зубного налета, уровень секреции слюны, рН слюны, буферная емкость слюны, наследственные факторы); 2. поведенческие факторы (гигиеническое поведение, общее осознание здоровья, привычки питания, социально-культурное поведение, психологическое сознание); 3. индивидуальные факторы (общее здоровье, проблемы мобильности, координации, понимания, проведенное периодонтологическое лечение, функциональные нарушения). Однако узловым фактором риска в возникновении кариеса корня является не количество зубного налета, а его качественная характеристика. В то время как в микробиологическом соотношении при возникновении кариеса коронки зуба доминирует Streptococcus mutans, при кариесе корня преобладают актиномицеты (Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslandii, Actinomyces species) [3, 11].

Особенности развития кариеса корня и его лечения заключаются в пониженной минерализации ткани, близости пульпы, трудностях препарирования и выбора пломбировочного материала [10]. Следовательно, основная задача при лечении кариеса корня — грамотный подбор рационального пломбировочного материала и корректное восстановление формы корня, обеспечивающее хорошую гигиену. В соответствии с принципом минимального вмешательства лечение кариозного пятна без дефекта твердых тканей зуба целесообразно проводить по возможности без пломбирования [4]. При этом рекомендуется использование фторсодержащих средств в сочетании с тщательной регулярной индивидуальной и профессиональной гигиеной полости рта. При наличии дефекта твердых тканей зуба проводится оперативное лечение. Очень часто на приеме врачи работают только композиционными материалами, хотя в ряде случаев их использование неоправданно. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, они имеют ряд недостатков, среди которых полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [8]. Альтернативными материалами в целом ряде клинических ситуаций могут выступать стеклоиономерные цементы (СИЦ) [5].

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 2.2 и 2.3 — кариес цемента.

Неоспоримыми преимуществами СИЦ являются [6, 7]: 1. Образование прочной химической связи с твердыми тканями зуба. 2. Биоактивность, кариесстатический и антибактериальный эффект. Кариесстатический эффект обеспечивается во многом за счет пролонгированного выделения фтора из цементной массы. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани вызывает усиление их минерализации, способствует образованию фторапатитов в эмали и дентине. Это приводит к повышению кислотоустойчивости и снижению проницаемости дентина, ухудшению условий жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и предотвращению развития рецидивного кариеса. 3. Низкий модуль упругости обеспечивает высокую эластичность, что позволяет СИЦ выдерживать окклюзионные нагрузки под пломбами и коронками, способствовать компенсации полимеризационной усадки композиционных материалов, а также устранять напряжения, возникающие в пришеечной области при микроизгибах зуба в процессе жевания. 4. Коэффициент температурного расширения СИЦ близок к коэффициенту температурного расширения

Рис. 2. Зубы 2.2. и 2.3 после препарирования.

тканей зуба, что важно для обеспечения долговременной герметичности на границе пломба/ткани зуба. Однако стеклоиономерные цементы имеют и такой недостаток, как высокая опаковость, не позволяющая получать высокоэстетичные реставрации при применении одних СИЦ. В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности. Одним из таких СИЦ является «Ионолюкс» (VOCO, Германия), особенность которого заключается в том, что в нем сочетаются стеклоиономерная и композитная части, обусловливающие его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у некоторых аналогичных материалов других производителей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем

больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ, что особенно ценно на детском и геронтологическом приеме.

Клинический случай Пациентка Г., 59 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект и боли в области 2.2 и 2.3 зубов при действии химических и температурных раздражителей (рис. 1). Пациентке было предложено проведение реставрации зубов 2.2 и 2.3, на которую она дала согласие. Также было рекомендовано провести ортопедическое лечение в связи с отсутствием большого количества зубов. Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта, обсуждение с пациенткой особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Выбору оттенка цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO, Германия). Далее осуществляли подбор цвета путем сравнения цвето-

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 3. Зуб 2.3: внесен стеклоиономерный цемент «Ионолюкс».

вой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком зубов. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды. После обезболивания препарирование дефектов зубов 2.2 и 2.3 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами) (рис. 2). Для медикаментозной обработки сформированных полостей применялся 2%-ный раствор хлоргексидина. Затем в полость вносили стеклоиономерный цемент «Ионолюкс» в качестве базовой прокладки (рис. 3). Далее проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба, включающая кондиционирование эмали гелем «Вокоцид» (35%-ная ортофосфорная кислота) и нанесение самопротравливающего бонда «Футурабонд НР» (VOCO, Германия). Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии «Сол-гель» (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство примене-

Рис. 4. Зубы 2.2 и 2.3: окончательный вид после реставрации.

ния. Особенностью «Футурабонд НР» является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие вторичного кариеса. В настоящее время считается, что самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба [3,4]. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. В качестве реставрационной системы мы использовали «Адмиру» (VOCO, Германия) — материал на основе ORMOCERL®. Эта система включает микрогибридный композиционный материал «Адмира», жидкотекучий композит «Адмира Флоу» и дентиноэмалевый бонд 5-го поколения «Адмира Бонд». Однако если у обычного композита полимерная матрица является только органической и в процессе поли-

меризации дает усадку, то в материале «Адмира» матрица неорганическиорганическая: ее основу составляет неорганический каркас на основе оксида кремния. Такая модификация смолы приводит к тому, что после полимеризации практически весь остаточный мономер удерживается на боковых цепочках, а не находится в свободном состоянии, как у обычных композитов. Поэтому «Адмира» является самым биосовместимым материалом, то есть риск развития аллергических реакций, особенно со стороны десневого края, сводится к минимуму. Кроме того, данная матрица более износоустойчива. В настоящее время в России проходит регистрацию новый материал компании VOCO на основе одной керамики — «Адмира Фьюжн» (Admira Fusion). Благодаря инновационной комбинации уже проверенной наногибридной технологии с технологией ормокера (ORMOCER®) оксид кремния образует химическую основу как для наполнителя, так и для матрицы смолы. Эта единственная в своем роде технология Nano-ORMOCER® дает ряд преимуществ, а именно высокое содержание наполнителя, крайне низкую полимеризационную усадку и очень низкое усадочное напряжение (уровни полимеризационной усадки и полимеризационного стресса более чем на 50 % ниже

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

по сравнению с обычными композитами). При этом «Адмира Фьюжн» отличается очень высокой устойчивостью цветового тона. Уровень конверсии частиц материала достигает 95—99 %, что практически совпадает с показателями композитов, используемых для непрямых реставраций (Robert A. Lowe, 2016). Аналогично проведена реставрация зуба 2.2 (рис. 4). Финишная обработка реставраций проводилась с использованием системы Safe End (SSWHITE, США), включающей в себя твердосплавные 10-, 20и 32-гранные карбидно-вольфрамовые боры. Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке. Боры эффективно удаляют композитный материал, максимально сохраняя при этом твердые ткани зуба. В отличие от других систем данные

боры имеют различную длину, специально адаптированную к виду зуба и обрабатываемой области. Сужающаяся к концу форма боров Safe End идеально подходит для обработки границ перехода от композитного материала к поверхности эмали. Эти боры легко очищать перед дезинфекцией благодаря прямой форме лезвий. Кроме того, твердосплавные финишные боры имеют преимущества по сравнению с мелкодисперсными алмазными: • они работают селективно («отличают» более мягкий композит от более твердой эмали, позволяя сохранить естественные структуры зуба); • обладают режущим, а не шлифующим механизмом действия, то есть удаляют материал в виде стружки, чем обеспечивают более гладкую поверхность по сравнению с алмазными борами; • имеют закругленный кончик, что позволяет проводить обработку без

травмы маргинального края десны и круговой связки. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным светоотверждаемым лаком Easy Glaze (VOCO, Германия). Таким образом, для лечения кариеса корня и пломбирования поддесневых дефектов рекомендуется использовать стеклоиономерные цементы, которые обеспечивают хорошее прилегание материала к поверхности корня и изоляцию дентина от внешних кариесогенных факторов. Хотелось бы отметить высокую эффективность лечения кариеса корня с использованием стеклоиономерного цемента «Ионолюкс» как в «сэндвич»-технике, так и самостоятельно по сравнению с композиционными материалами. Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Решение выбора при полной адентии или выраженной атрофии костной ткани верхней и нижней челюстей

нцепция лечения All-on-4® применяется уже около двух део сятилетий. За это время проведено лечение нескольких тысяч пациентов с полной и почти полной адентией. По сравнению с традиционными вариантами лечения данная концепция предлагает уникальные преимущества как для пациента, так и для стоматолога.

Д. В. Поплавский челюстно-лицевой хирург, стоматологортопед, главный врач клиники «СК+» (Новороссийск)

Согласно анализу ВОЗ, в ближайшие пять лет мировой рынок съемных протезов с опорой на имплантаты будет показывать ежегодный прирост 6 %. Основной фактор такого роста — повышение осведомленности пациентов о различных решениях для восстановления зубного ряда с опорой на имплантаты. Еще одним аспектом является то, что в таких регионах, как Европа и США, количество людей старше 65 лет ежегодно увеличивается и будет лишь продолжать расти.

Решение проблемы

В 1998 году доктор Пауло Мало впервые провел успешное лечение пациента с применением концепции All-on-4® («Все на четырех») и имплантатов Nobel Biocare.

Даже спустя десятилетия после того, как установка дентальных имплантатов стала признанной методикой, способствующей повышению качества жизни, многие из тех, кто нуждается в помощи больше всего, не могут ее получить. Как правило, у таких пациентов наблюдается умеренная или выраженная резорбция кости, поэтому установка имплантатов становится непростой задачей. Большое значение имеет и финансовая сторона вопроса: стоимость установки имплантатов в количестве, достаточном для восстановления полного зубного ряда, для многих пациентов слишком высока. Требовалось новое решение — и доктор Пауло Мало, разработчик данной концепции, его нашел. В 1998 году доктор Мало провел успешное лечение первого пациента с применением концепции All-on-4® («Все на четырех»). С тех пор сотни тысяч пациентов были пролечены с применением концепции All-on-4® и имплантатов Nobel Biocare. Концепция лечения All-on-4® — экономически эффективное решение без применения костной пластики, позволяющее установить пациенту несъемный полный акриловый мостовидный протез в день операции. • Тотальная реабилитация всего на четырех имплантатах: два вертикальных имплантата во фронтальном отделе и два — под углом до 45º в дистальном. • Немедленная нагрузка у пациентов, отвечающих определенным критериям. • Лечение без костной пластики. • Лечение при полной или частичной адентии.

Концепция имплантации All-on-4® Наклон двух дистальных имплантатов позволяет увеличить площадь контакта кость — имплантат, благодаря чему создается оптимальная опора для протеза даже при минимальном объеме кости. Кроме того, на верхней челюсти благодаря наклону имплантатов достигается их фиксация в кости фронтального отдела более высо-

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Панорамный рентгенологический снимок до лечения.

В своей клинике мы предлагаем семь диагностических критериев, которые помогут сделать выбор в пользу съемной или несъемной ортопедической конструкции.

Рис. 2. Фотография зубного ряда до лечения.

Рис. 3. Этап планирования.

кого качества. Дизайн имплантатов Nobel Biocare также позволяет осуществлять бикортикальную фиксацию в кортикальной кости стенки синуса и носовой ямки. Наклон дистальных имплантатов делает возможным их установку в обход важных анатомических структур, в результате чего достигается равномерное распределение имплантатов по альвеолярному гребню, что, в свою очередь, способствует оптимальному распределению нагрузки и позволяет устанавливать постоянные протезы протяженностью до 12 единиц. Nobel Biocare предлагает прямые и угловые абатменты Multi-Unit (17° и 30°) для всех систем имплантатов Nobel Biocare. Абатменты имеют разную высоту шейки для разной толщины мягких тканей. Еще одно преимущество концепции лечения All-on-4® — пациентам, удовлетворяющим критериям немедленной нагрузки, может быть установлен цельноакриловый протез с опорой на имплантаты сразу после операции. Постоянные конструкции могут быть как несъемными, так и условно съемными. Безусловно, эта методика не панацея, лишь вариант эффективного лечения. Как при альтернативных вариантах, она предполагает проведение тщательной подготовки и выполнения имплантации на оригинальных, не аналоговых компонентах: • Анамнез. Обсуждение и фиксация жалоб и ожиданий пациента. Выявление вредных привычек, включая бруксизм. • Использование дополнительных методов исследования: ОПТГ, КТ, Nobel Clinician. • Оценка всей зубочелюстной системы. В своей клинике мы предлагаем семь диагностических критериев, которые помогут сделать выбор в пользу съемной или несъемной ортопедической конструкции: 1) положение режущих краев; 2) пространство для протезирования; 3) поддержка губ; 4) линия улыбки; 5) контуры прорезывания; 6) поверхность мягких тканей; 7) окклюзия. При полном протезировании с опорой на четыре имплантата точность установки имплантатов играет ключевую роль. В этом может помочь программное обеспечение Nobel Clinician. Nobel Clinician в сочетании с рентгенологическим шаблоном позволяет осуществлять планирование лечения исходя из ортопедических требований,

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 4. Панорамный ренгенологический снимок сразу после установки имплантатов.

Рис. 5. Фотография улыбки пациентки на пятый день после операции.

с учетом как анатомических особенностей пациента, так и особенностей планируемой ортопедической конструкции. Трехмерная модель анатомии пациента, полученная на основе набора рентгенологических данных и рентгенологического шаблона, дает представление о количестве и качестве доступной кости. Кроме того, она позволяет локализовать анатомически важные образования, такие как альвеолярный нерв и верхнечелюстная пазуха, для безопасного планирования ортопедического лечения. Благодаря возможности изменения угла наклона срезов можно задать оптимальную позицию наклонных имплантатов в дистальных отделах, что является ключевым параметром в применении концепции All-on-4®. Важно правильно оценить степень убыли твердых и мягких тканей, так как хирургический протокол выбирается исходя из количества оставшейся альвеолярной кости. Это, в свою очередь, определяет план ортопедического лечения. Для пациентов с легкой и умеренной степенью резорбции кости концепцию лечения All-on-4® можно рассматривать как один из альтернативных вариантов лечения.

Нижняя челюсть Хотя при полной адентии нижней челюсти возможен вариант, когда патологические изменения наблюдаются только в тканях зубов, у большинства пациентов присутствует та или иная степень резорбции кости. Варианты хирургического лечения этой группы пациентов включают установку (вертикально или под углом) имплантатов для создания опоры под несъемный мостовидный протез или условно съемный протез с балочной фиксацией.

Концепция All-on-4® в действии Концепция лечения All-on-4® позволяет по максимуму использовать доступный объем костной ткани и осуществлять немедленную нагрузку. При планировании лечения, включающего откидывание лоскута, могут быть приняты во внимание следующие аспекты: • Возможность получения первичной стабилизации имплантатов, достаточной для немедленной нагрузки. Имплантаты должны выдерживать усилие фиксации не менее 35 Н/см. • Если достичь такого усилия фиксации не удается, рекомендуется применять традиционный протокол отсроченной нагрузки с погруженным заживлением перед установкой временной или постоянной конструкции.

Концепция лечения All-on-4® — это проверенное временем долгосрочное решение для лечения пациентов с полной адентией, гарантирующее улучшение качества жизни.

ПРАКТИКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

All-on-4® — клинически проверенная концепция полной реабилитации по минимально инвазивной методике — без костной пластики и с учетом всех нагрузок.

• Доступный объем кости: показано при полной адентии верхней челюсти при минимальной ширине кости 5 мм и минимальной высоте кости 10 мм в зоне от клыка до клыка. • Доступный объем кости: показано при полной адентии нижней челюсти при минимальной ширине кости 5 мм и минимальной высоте кости 8 мм между подбородочными отверстиями. • Лунки удаленных зубов (при наличии) должны быть тщательно санированы. Рекомендуется устанавливать имплантаты между лунками. Наклон дистальных имплантатов не должен превышать 45° (для уменьшения длины консольных частей). • Для дистальных имплантатов, установленных под углом, шахты винтов должны находиться на окклюзионной плоскости первого моляра, второго премоляра или первого премоляра. Концепция лечения All-on-4® — это проверенное временем долгосрочное решение для лечения пациентов с полной адентией. В случае успеха лечения наблюдается существенное улучшение качества жизни пациента. Однако результат лечения может быть неудовлетворительным, если не соблюдены основные требования: 1. Задача ортопеда: правильный диагноз и ортопедические соображения. Чтобы получить хорошие результаты лечения с применением концепции All-on-4®, крайне важно исходить из требуемого ортопедического результата. Где должны располагаться режущие края зубов? Где расположена линия улыбки? Какая поддержка необходима для верхней губы? Все это нужно решить заранее, чтобы определить наиболее подходящий тип реставрации. 2. Задача хирурга: оценка межокклюзионной высоты и редуцирование кости после удаления зубов. Для достижения высокого эстетического результат очень важно обеспечить достаточно места для посадки протеза. В случае концепции All-on-4® именно хирург несет ответственность за обеспечение ортопедических требований. Правильно поставленный диагноз позволит определить, потребуется ли редуцировать кость во время операции, чтобы перенести переходную линию за границу линии улыбки, а также внести соответствующие изменения в дизайн реставрации. 3. Задача лаборатории: изготовление оптимальной постоянной конструкции и перебазировка протеза. Работа с грамотной зуботехнической лабораторией — ключевой фактор успеха при работе по концепции All-on-4®. Это относится не только к эстетическим аспектам, но и к таким важнейшим аспектам, как обеспечение гигиенических требований. Например, выпуклая, а не вогнутая внутренняя поверхность протеза поможет пациенту поддерживать гигиену и сохранять здоровое состояние твердых и мягких тканей долгое время после операции. Однако, если будет создано слишком большое пространство для чистки, пациент может нечаянно сплюнуть или свистнуть через зазор между десной и протезом. 4. Совместимость компонентов. Необходимо также подумать о том, какие компоненты будут использоваться в процессе лечения. Были ли они разработаны для совместного применения и было ли их сочетание протестировано в соответствующих условиях? Крайне важно воспринимать имплантаты, абатменты и конструкцию как единую целостную систему.

Выводы Концепция лечения All-on-4® — это гораздо больше, чем установка и протезирование четырех имплантатов. Это клинически проверенная концепция полной реабилитации по минимально инвазивной методике — без костной пластики и с учетом всех возникающих нагрузок. Доказано, что концепция лечения All-on-4® — лучшее в своем классе решение для восстановления полного зубного ряда с установкой имплантатов под углом. Но только в случае использования компонентов Nobel Biocare.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Клиническая характеристика и компьютернотомографические диагностические особенности фолликулярных кист челюстей М. А. Чибисова

Е. В. Кайзеров

Р. Х. Чарыев

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

А. А. Зубарева

А. В. Холин

д. м. н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

учевая диагностика фолликулярных кист обычно не вызывает серьезных затруднений, так как существует дифференциально-диагностический признак, свойственный только этому типу кистозной полости, — наличие непрорезавшегося зуба в полости кисты.

Однако выявить лишь тип кистозной полости недостаточно для оценки состояния зубочелюстной системы и выбора тактики и объема лечебных мероприятий. Необходимо четко оценить границы распространения кисты, вовлечение в процесс корней соседних зубов, состояние пазух и полости носа, нарушение структуры стенок нижнечелюстного канала и степень разрушения кортикальных пластинок челюстей, а также выявить сообщения полости кисты (свищевых ходов) и состояние окружающих мягких тканей. В амбулаторной практике принято широко использовать различные варианты внутриротовых рентгенограмм, а также ортопантомографию, предпочтительно ее цифровую модификацию. Это позволяет выявить факт наличия

кисты и оценить ее некоторые рентгенологические симптомы. Однако традиционные методы лучевой диагностики отвечают не всем требованиям по выявлению семиотических признаков фолликулярных кист. Для детальной оценки локализации и содержимого кистозной полости, состояния окружающих тканей необходимо использование современных трехмерных методов лучевой диагностики, таких как спиральная компьютерная томография и конусно-лучевая томография. Данные методы получают все большее развитие в челюстно-лицевой хирургии и, безусловно, обладают множеством преимуществ, что делает их перспективными для внедрения в широкую практику диагностики фолликулярных зубосодержащих

кист для ускорения процесса подготовки пациентов к лечению. Фолликулярные зубосодержащие кисты относятся к образованиям зубочелюстной системы, связанным с пороком развития и нарушением дифференцировки тканей зубного зачатка — тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Частота возникновения фолликулярных кист составляет около 20 % всех эпителиальных кист челюстных костей. Данные образования не являются результатом хронического воспалительного процесса в периодонте, не связаны с кариозным поражением и патологией корневых каналов. Однако в ряде случаев увеличивающаяся фолликулярная киста может влиять на состояние корней соседних зубов, вызывая их дивергенцию или

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 1. Фолликулярная киста 48 зуба. Лизис корня 37 зуба. 3DКТ.

Рис. 2. Фолликулярная киста 3.8 зуба с распространением на тело, угол и ветвь нижней челюсти. МСКТ.

Рис. 3. Фолликулярные интрасинусальные кисты в полости верхнечелюстных пазух с обеих сторон. МСКТ.

Рис. 4. Фолликулярная киста фронтального отдела верхней челюсти, проникающая в правую верхнечелюстную пазуху. МСКТ.

Рис. 5. Фолликулярная киста нижней челюсти справа с наличием однородного мягкотканного содержимого и сформированного зуба. МСКТ.

Рис. 6. Фолликулярная киста тела, угла и ветви нижней челюсти справа с наличием дефектов кортикальных пластинок. МСКТ.

частичный лизис. Инфекционновоспалительный процесс может развиваться вторично внутри кисты, что приводит к возникновению клинических проявлений, которые могут быть достаточно выраженны. В результате хронического гнойно-воспалительного процесса могут образовываться свищевые ходы, сообщающиеся с полостью носа и рта, а также с придаточными пазухами носа. При микроскопическом исследовании оболочки кисты выявляется многослойный плоский неороговевающий эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты. Под эпителием определяется рыхлая соединительная ткань с признаками хронического воспалительного процесса в виде лейкоцитарной инфильтрации и повышенной васкуляризации. При прогрессировании воспалительного процесса эпите-

лий может трансформироваться в ороговевающий, подлежащая соединительная ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами. Наличие фолликулярной кисты в верхней челюсти в большинстве случаев сопровождается воспалительным процессом в слизистой полости носа или верхнечелюстной пазухи различной степени выраженности. Связано это с прилеганием кисты к костным стенкам или проникновением в полость носа или верхнечелюстной пазухи, с истончением или частичным разрушением костных структур стенки полости носа или пазухи. В результате инициируется воспалительная реакция слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа с формированием хронического гайморита или ринита. В некоторых

Рис. 7. Фолликулярная интрасинусальная киста. Гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. 3DКТ.

случаях фолликулярная киста образуется непосредственно в полости верхнечелюстной пазухи. Локализация кисты непосредственно в пазухе способствует ее быстрому увеличе-

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 1.

Таблица № 2.

Распределение фолликулярных кист по возрасту у мужчин Возраст

Абс. (n—23)

10—20

43.5

21—30

8.7

31—40

8.7

41—50

8.7

51—60

21.7

61—70

4.3

71—80

4.3

Распределение фолликулярных кист по возрасту у женщин Возраст

Абс. (n—21)

10—20

23.8

21—30

14.3

31—40

41—50

4.8

51—60

28.6

61—70

4.8

71—80

4.8

нию, так как рост кисты не встречает сопротивления со стороны костных структур, и в сравнительно короткий срок киста заполняет полость пазухи.

Цель данного исследования Целью данного исследования яви лось детальное изучение клинических и рентгенологических признаков фолликулярных кист с использованием современных методов лучевой диагностики: спиральной компьютерной и конусно-лучевой томографии,

данных локальной денситометрии — для трехмерной оценки состояния как самой кистозной полости и ее содержимого, так и окружающих структур.

Материалы и методы Был проведен детальный анализ 44 пациентов с фолликулярными зубосодержащими кистами челюстей по трем формализованным картам: клиническая, 3D-РКТ-кистограмма (рентгеносемиотика кератокист,

основанная на данных цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной (конусно-лучевой) томографии), локальная динамическая денситометрия в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Кроме того, были использованы данные цитогистологического исследования, данные оценки послеоперационного материа ла (макропрепараты), а также способы оперативного вмешательства

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Таблица № 3.

Клиническая симптоматика фолликулярных кист верхней челюсти Количество наблюдений

Симптомы Абс. (n—11)

Жалобы

Данные объективного стоматологического обследования

Сопутствующая воспалительная патология

Отсутствие жалоб, кистозная полость выявлялась при плановом лучевом обследовании

Припухлость мягких тканей щечной области

9.1

Чувство распирания в челюсти

45.5

Деформация зубов

9.1

Боль при накусывании

18.2

Боль, припухлость десны

18.2

Подвижность зубов

9.1

Вздутие и деформация верхней челюсти

18.2

Нарушение носового дыхания

36.4

Тяжесть под глазом

63.6

Хронические гнойные выделения из носа

63.6

При стоматологическом обследовании отмечалось вздутие челюсти по переходной складке

45.5

Непрорезавшийся зуб в проекции кисты

81.8

Болезненность зубов при перкуссии

18.2

Патологическая подвижность зубов в проекции кисты

18.2

Болезненная пальпация десны

18.2

При пальпации истончение кортикальных пластинок челюсти, их крепитация

27.3

Дивергенция зубов

9.1

Выделения из носа

72.7

Хронический верхнечелюстной синусит

72.7

в зависимости от размеров, локализации и распространения кистозной полости, наличия сопутствующей патологии, воздействия на нижнечелюстной канал, височно-нижне-

челюстной сустав, верхнечелюстной синус и полость носа. Результаты и обсуждение представлены в таблицах № 1—6. Анализ данных таблиц № 1 и 2 показы-

9.1

вает, что фолликулярные зубосодержащие кисты могут встречаться в разных возрастных группах без статистически значимого различия частоты встречаемости по полово-

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 4.

Клиническая симптоматика фолликулярных кист нижней челюсти Количество наблюдений

Симптомы Абс. (n—33)

Жалобы

Данные объективного стоматологического обследования

Сопутствующая воспалительная патология

Отсутствие жалоб, кистозная полость выявлялась при плановом лучевом обследовании

21.2

Жалобы на вздутие и деформацию нижней челюсти

42.4

Непрорезывание зуба

6.1

Деформация зубов

3.1

Подвижность зубов

3.1

Боль при накусывании

9.2

Чувство распирания челюсти

27.3

Боль, припухлость десны

36.4

Вздутие челюсти по переходной складке

63.6

Болезненная пальпация в проекции кисты

21.2

Непрорезавшийся зуб в проекции кисты

81.8

Патологическая подвижность зубов в проекции кисты

21.2

При пальпации истончение кортикальных пластинок нижней челюсти, их крепитация.

57.6

При пальпации дефекты кортикальных пластинок нижней челюсти.

27.3

Дивергенция зубов

9.2

Болезненная перкуссия зубов в проекции кисты

6.1

Гингивит

12.2

Невралгия тройничного нерва

9.2

му признаку: 23 (52.3 %) мужчин и 21 (47.7 %) женщин. Пациенты, у которых была диагностирована фолликулярная киста, были преимущественно молодого возраста (10—30 лет). Так, у мужчин наибольшая частота встре-

чаемости фолликулярных кист была выявлена в возрасте 10—20 лет — 10 (43.5 %) случаев, у женщин в возрасте от 10 до 40 лет — 12 (57.1 %) случаев. Был выявлен некоторый пик встречаемости фолликулярных кист в возрас-

те 51—60 лет как у мужчин — 5 (21.7 %), так и у женщин — 6 (28.6 %). В данной возрастной гру ппе выявленна я кистозная полость имела значительные (более 30 мм) размеры и имела сопутствующую воспалительную

СЕНТЯБРЬ, 2013, 9 (118)

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Таблица № 5.

Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика фолликулярных кист челюстей Количество наблюдений

РКТ-симптомы

Локализация

Форма

Размеры

Абс. (n—44)

Угол НЧ с распространением на один зуб (8)

22.7

Угол НЧ с распространением на два зуба (7—8)

4.5

Тело и угол НЧ с распространением на три зуба (6—8)

4.5

Тело и угол НЧ с распространением более чем на три зуба (4—8)

2.3

Угол НЧ с двух сторон

6.8

Угол и ветвь НЧ

4.5

Тело, угол, ветвь НЧ

15.9

Фронт. отдел НЧ (резцы)

6.8

Фронт. отдел ВЧ (резцы)

4.5

Тело НЧ ( премоляры)

2.3

Полость ВЧП

6.8

Полость ВЧП с двух сторон

2.3

Альвеолярный отросток ВЧ с проникновением в полость ВЧП

11.4

Неправильная овальная

65.9

Неправильная вытянутая по оси челюсти

13.6

Неправильная соотв. ВЧП

6.8

Неправильная округлая

11.4

Неправильная многокамерная

2.3

Менее 10

4.5

10—20

20.5

20—30

Более 30

четкие

95.5

ровные

61.4

нечеткие

4.5

неровные

29.5

четкие

95.5

ровные

63.6

нечеткие

4.5

неровные

36.4

Внутренние:

Контуры

Внешние:

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Количество наблюдений РКТ-симптомы Абс. (n—44)

Мягкотканная и сформированный зуб

79.5

Фиброзная, жидкостная и сформированный зуб

2.3

Воздух, фиброзная ткань, мягкие ткани и сформированный зуб

6.8

Мягкотканная и два зубоподобных образования

2.3

Жировая ткань и сформированный зуб

4.5

Фиброзная, жидкостная, жировая и сформированный зуб

4.5

Не изменены

2.3

Вздутие челюсти

54.5

Истончение корт. пластин

63.6

Дефект корт. пластин

45.5

Оттеснение НЧ-канала

38.6

Дефект стенки НЧ-канала

34.1

Оттеснение стенки полости носа или ВЧП

15.9

Утолщение слизистой ВЧП или полости носа

Дефект стенки ВЧП

9.1

Погружение корней соседних зубов в полость

36.4

Лизис корней зубов

4.5

Сверхкомплектный зуб

6.8

Угол НЧ с распространением на один зуб

Угол и ветвь НЧ

11.4

Тело, угол, ветвь НЧ

11.4

Тело, угол, ветвь НЧ до основания мыщелкового и венечного отростков

4.5

Тело и угол НЧ

4.5

Альвеолярный отросток и тело НЧ

9.1

Полость носа

4.5

Полость ВЧП

15.9

Альвеолярный отросток ВЧ и полость ВЧП

9.1

Структура

Состояние окружающих тканей

Направление роста кисты

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Таблица № 6.

Денситометрические характеристики содержимого фолликулярных кист по данным конусно-лучевой КТ Рентгеновская плотность

Количество наблюдений

Структура у.е.

абс. (n—18)

Мягкие ткани и сформированный зуб

1200—1400, 200—2800

72.2

Жироподобная ткань и сформированный зуб

1350—1450, 2000—2800

16.7

1200—1400, 1400—1550 2000—2800

11.1

Мягкие ткани, фиброзная ткань и сформированный зуб

патологию: хронический верхнечелюстной синусит, хронический ринит, а также выраженную деформацию челюстей, которая и являлась причиной обращения в стоматологическую клинику. Кроме того, часть случаев диагностики фолликулярных кист в данной возрастной группе явилась следствием планового рентгенологического обследования при подготовке к протезированию зубов или иным плановым стоматологическим вмешательствам. Как показывает таблица № 3, жа лобы и да нные объек тивного обследования соответствовали вовлечению в процесс верхнечелюстной пазухи и развитию симптомов верх нечел юстного син усита — 8 (72.7 %), а именно: чувство распирания в челюсти — 5 (45.5 %), тяжесть под глазом — 7 (63.6 %), хронические выделения из носа — 8 (72.7 %), нарушение носового дыхания — 4 (36.4 %). В одном наблюдении жалобы отсутствовали. Данные объективного обследования показали, что непрорезавшийся зуб в проекции кисты был наиболее частым симптомом — 9 (81.8 %) случаев. Вздутие челюсти по переходной складке наблюдалось почти в половине случаев — 5 (45.5 %).

Как показывают данные таблицы № 4, в одной пятой случаев — 7 (21.2 %) жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 14 (42.1 %), чувство распирания в челюсти — 9 (27.3 %), боль, припухлость десны — 12 (36.4 %) пациентов. Непрорезавшийся зуб в проекции кисты являлся наиболее частым признаком при объективном обследовании — 27 (81.8 %). Характерным признаком при стоматологическом обследовании было вздутие челюсти по переходной складке — 21 (63.6 %) с истончением и крепитацией кортикальных пластинок, определяемых при пальпации, — 19 (57,6 %). В 9 (27.3 %) пальпировались дефекты кортикальных пластинок. Патологическая подвижность зубов в проекции кисты наблюдалась в 7 (21.2 %) случаях. Сопутствующая воспалительная патология определялась в виде местных изменений десны в проекции непрорезавшегося зуба — 4 (12.2 %) либо при разрушении стенки нижнечелюстного канала и вовлечении в процесс нижнечелюстного нерва — 3 (9.2 %). Для лучевой диагностики зубосодержащих кист челюстей были

использованы цифрова я ОПТГ, МСКТ и дентальная объемная томография. Анализируя полученные данные, сформировали расширенный комплекс рентгенологических признаков, характерный для этого типа кистозной полости. Данные таблицы № 5 демонстрируют, что фолликулярные зубосодержащие кисты в трех четвертях наблюдений локализовались на нижней челюсти — 33 (75 %). Наиболее распространенная локализация на нижней челюсти наблюдалась в области угла на уровне третьих моляров — 13 (29.5 % от всех наблюдений и 39.4 % от всех фолликулярных кист нижней челюсти). Кисты данной локализации, как правило, имели небольшие размеры (менее 10 мм или до 20 мм). Одна-

Для детальной оценки локализации и содержимого кистозной полости, состоя ния тканей в челюстнолицевой хирургии все чаще используется спиральная компьютерная и конусно-лу чевая томография.

ПРАКТИКА РАДИОДИАГНОСТИКА

Таблица № 6.

Денситометрические характеристики содержимого фолликулярных кист по данным мультиспиральной КТ Рентгеновская плотность

Количество наблюдений

Структура

Мягкие ткани и сформированный зуб Мягкие ткани и зубоподобные образования (несформированный зуб) Жироподобная ткань и сформированный зуб

Мягкие ткани, фиброзная ткань и сформированный зуб

ко в 14 (42.4 %) наблюдениях кистозная полость распространялась на два и более зуба, в область тела и ветви нижней челюсти. Размеры такой кистозной полости превышали 20 мм — 5 случаев, а в 9 случаях превышали 30 мм. При локализации в верхней челюсти кистозная полость в девяти случаях из одиннадцати проникала в верхнечелюстную пазуху. В двух наблюдениях при локализации кисты в области резцов верхней челюсти кистозная полость проникала в полость носа. Размеры кист верхней челюсти, как правило, превышали 30 мм — 9 (82 %) случаев всех кист данной локализации, — занимая значительную часть полости верхнечелюстной

Цель исследования — де тальное изучение клиниче ских и рентгенологических признаков фолликулярных кист с использованием со временных методов лучевой диагностики для их трех мерной оценки.

абс. (n—26)

25–40, 1500

76.9

25–40, 585, 1095

3.8

-30 –180, 1500

7.7

11.5

25–40, 69 –1000, 1500

пазухи. При локализации во фронтальных отделах верхней челюсти размер не превышал 20 мм. Для фолликулярных кист характерна неправильная овальная форма кистозной полости — 29 (65.9 %). Округлая форма кистозной полости наблюдалась при малых размерах (менее 20 мм) и локализации в области третьих моляров нижней челюсти — 5 (11.4 %). При кистах нижней челюсти больших размеров (более 30 мм) кистозная полость имела вытянутую по оси нижней челюсти форму — 6 (13.6 %). При тотальном заполнении полости верхнечелюстной пазухи киста принимала форму верхнечелюстной пазухи — 3 (6.8 %) Внутренние контуры кисты в большинстве случаев четкие — 42 (95 %), ровные — 27 (61.4 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 42 (95 %), ровными — 28 (63.6 %). Более чем в трех четвертях наблюдений выявлено однородное мягкотканное содержимое фолликулярных кист — 35 (79.5 %) — с наличием сформированного зуба внутри. Встречались также кисты со смешанным содержимым (фиброзная — 2 (4.5 %), жировая

ткань — 3 (6.8 %), жидкость — 2 (4.5 %), воздух — 3 (6.8 %). В одном наблюдении при локализации во фронтальном отделе нижней челюсти в полости кисты обнаружены два зубоподобных образования с несформированной коронковой и корневой частями. Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у большинства обследуемых с кистами данной локализации — 24 (72.7 %), с истончением — 28 (84.8 %) и дефектами — 20 (60.6 %) кортикальных пластинок. Часто встречающимся признаком фолликулярной кисты нижней челюсти являлось оттеснение — 17 (51.5 %) — или частичное разрушение — 15 (45.5 %) — стенки нижнечелюстного канала. При локализации на верхней челюсти в 7 (63.6 %) наблюдениях выявлено оттеснение, а в 4 (36.4 %) — частичное разрушение стенки верхнечелюстной пазухи. Во всех 11 случаях локализации на верхней челюсти отмечалось изменение (утолщение) слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа. Анализируя денситометрические показатели структурных компонентов зубосодержащих кист (табл. № 6) по данным МСКТ в единицах Хаунсфилда, а также данные

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

конусно-лучевой КТ в у. е., установили, что наиболее часто полость кисты заполнена однородной структурой с характеристиками, соответствующими мягким тканям, — 72.2 % по данным конуснолучевой КТ и 76.9 % по данным МСКТ. Жироподобное содержимое встречалось в 16.7 % по данным конусно-лучевой КТ и в 7.7 % по данным МСКТ. В 11.1 % случаев по данным конусно-лучевой КТ и 11.5 % наблюдений по данным МСКТ структура имела смешанный мягкотканно-фиброзный характер. Важно отметить, что в 43 (97.7 %) наблюдениях в полости кисты определялся полностью сформированный зуб с характерными денситометрическими показателями дентина и эмали. Лишь в одном наблюдении с использованием конусно-лучевой КТ в структуре кисты выявлены зубоподобные образования, по данным денситометрии, не соответствующие сформированным зубам.

Заключение Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография, с учетом клинических особенностей развития фолликулярных кист, позволяют получить более полную

информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов. Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, а также состояние полости носа и верхнечелюстной пазухи, вовлеченных в патологический процесс. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, полость носа и верхнечелюстная пазуха.

Выводы Фолликулярные кисты, являясь пороком развития зубного зачатка, формируются в молодом возрасте, однако могут быть впервые выявле-

Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной по лости, состояние капсулы, костной и мягких тканей, а также полости носа и верхнечелюстной пазухи. ны в различных возрастных группах, так как длительное время не имеют симптомов, за исключением отсутствия прорезывания зуба в проекции кисты; локализуются преимущественно в области третьих моляров нижней челюсти, а также в альвеолярном отростке верхней челюсти; имеют преимущественно овальную форму, четкие ровные контуры, однокамерную полость и не связаны с кариозными зубами или патологией корневых каналов. Содержимое кисты, как правило, однородное мягкотканное, всегда с наличием сформированного зуба или зубоподобного образования.

Литература 1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. 2. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А, Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/ FPD — диагностика XXI века. — СПб.: ООО «MEDИ издательство», 2007. — 144 с. 3. Рабухина Н. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. 4. Соловьев М. М. Оперативное лечение одонтогенных кист. Руководство. — СПб., 2004. 5. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография ( 3D GALILEOS/GALAXIS, SIRONA) — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010. 6. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Шавгулидзе М. А. Возможности цифровой объемной томографии в оториноларингологии // Лучевая диагностика и терапия. — 2011, № 4. — С. 105— 118. 7. Чибисова М. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии / М. А. Чибисова, А. Л. Дударев, А. А. Кураскуа. — СПб.: Ин-т стоматологии, 2002. — 368 с. 8. Чибисова М. А. с соавт. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2014. — 360 с. 9. Чибисова М. А., Карпищенко С. А, Зубарева А. А., Шавгулидзе М. А. Диагностика хронического одонтогенного полипозного риносинусита с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии // Институт стоматологии. — 2013, № 1 (58). — С. 48—49. 10. Чибисова М. А., Орехова Л. Ю., Серова Н. В. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе // Институт стоматологии. — 2014, № 1 (62). — С. 84—87.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Значение функционального оттиска при полном съемном протезировании Д. В. Серебров к. м. н., член Стоматологической ассоциации России (СтАР), стоматолог-ортопед, хирург

настоящее время опубликовано много статей и других материалов по ортопедической стоматологии, посвященных прецизионному оттиску. Отдельным списком идут публикации, посвященные рабочему оттиску при полном съемном протезировании.

В специальной литературе в многочисленных исследованиях авторы подчеркивают значение прецизионного оттиска для изготовления высококачественных полных съемных протезов, отличающихся высокими эстетическими и функциональными характеристиками. Тем не менее многие спорные моменты, связанные с техникой получения точного оттиска при полном съемном протезировании, послужили основанием к написанию данной статьи. При полной потере зубов развиваются функциональные нарушения и происходит атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Вследствие этих обстоятельств протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей атрофии. Несмотря на наличие множества методик определения высоты прикуса, центрального соотношения челюстей, зуботехнического изготовления конструкции в артикуляторе, рабочий оттиск и по сей день является основой качественной работы. Точное воспроизведение микрорельефа переходной

складки и слизистой альвеолярного отростка без деформаций позволит изготовить прецизионный полный съемный протез. Процедура получения функционального оттиска делится на два этапа. Первый — припасовка и оформление краев индивидуальной оттискной ложки. Второй — получение функционального декомпрессионного оттиска. Первое, на что необходимо обратить внимание при изготовлении индивидуальной ложки, это изоляция поднутрений, которые часто присутствуют на альвеолярных отростках в областях, прилежащих к переходной складке. Это обусловлено грибовидной формой альвеолярного отростка. Наиболее часто такую форму имеет альвеолярный отросток верхней челюсти. Отсутствие изоляции поднутрений на гипсовых моделях в процессе изготовления индивидуальной оттискной ложки приводит к невозможности адекватного наложения ложки на протезное ложе, болезненности при введении ложки и увеличению рабочего времени при припасовке. Второе — выбор конструкционного материала для изготовления индиви-

дуальной оттискной ложки. Сегодня наиболее распространены акрилаты холодной полимеризации и светоотверждаемые пластины. При использовании акрилатов холодной полимеризации для изготовления индивидуальных оттискных ложек следует помнить о том, что эти материалы характеризуются высокой степенью усадки. Поэтому во избежание истончения стенок индивидуальной ложки нужно наносить пластичную массу с избытком. После полимеризации необходимо обработать ложку таким образом, чтобы толщина ее стенок составляла не менее 2 и не более 4 мм. При использовании светоотверждаемых пластин для изготовления индивидуальных ложек нужно помнить о том, что после полимеризации материала на его поверхности остается ингибированный слой, адгезия оттискного материала к которому будет минимальна. Поэтому после полимеризации материала необходимо убрать ингибированный слой с поверхности индивидуальной ложки. Последующий этап припасовки и оформления краев индивидуальной ложки зависит от выбранного врачом оттискного материала. Особенно важен выбор методики и самой оттискной массы в тех клинических случаях, когда мы имеем толстый и рыхлый подслизистый слой. В нашей клинике для получения функционального оттиска мы исполь-

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Удалены подвижные зубы верхней челюсти. В лунки удаленных зубов внесен костеобразующий материал. Лунки ушиты.

Рис. 3. Через две недели после снятия швов.

Рис. 4. Через две недели после снятия швов.

Рис. 5. Перфорация поверхности индивидуальной оттискной ложки.

Рис. 6. С помощью материала Detaseal® function получен функциональный оттиск.

Рис. 7. С помощью материала Detaseal® function получен функциональный оттиск.

Рис. 8. Материалом Detaseal® mono фирмы DETAX проведена коррекция оттиска.

Рис. 9. Материалом Detaseal® mono фирмы DETAX проведена коррекция оттиска.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. С помощью лицевой дуги и гнатометра определено центральное соотношение.

Рис. 11. С помощью лицевой дуги и гнатометра определено центральное соотношение.

Рис. 12. Оттиск с 3D-вилкой отдан в зуботехническую лабораторию.

Рис. 13. Готовый протез.

Рис. 14. Готовый протез.

Рис. 15. Результат.

зуем массу Detaseal® function фирмы DETAX. Этот материал обладает идеальной мягкопластичной консистенцией с продленной фазой отверждения в полости рта, что в сочетании с минимальной усадкой позволяет врачу получить высококачественный функциональный оттиск даже в тяжелых клинических случаях. При использовании Detaseal® function мы предлагаем следующую методику. Индивидуальная оттискная ложка припасовывается в полости рта таким образом, чтобы края индивидуальной ложки не доходили до переходной складки на 1—1,5 мм. Ложка не должна обладать первичной стабильностью. При наложении ложки

на подлежащие мягкие ткани пациент не должен ощущать болезненных или неприятных участков. После высушивания ложки необходимо обработать ее внутреннюю поверхность адгезивом для А-силиконов или нанести множественные перфорации. Масса Detaseal® function вносится в индивидуальную ложку таким образом, чтобы вся внутренняя поверхность ложки была покрыта оттискной массой, и одномоментно производится наращивание краев ложки. После этого ложка с массой Detaseal® function вносится в полость рта, адаптируется к мягким тканям альвеолярного гребня с минимальным давлением, края отти-

ска оформляются мягкими тканями губ, щек и языка. При необходимости производится последующая коррекция оттиска материалом Detaseal® mono фирмы DETAX.

Клинический случай Пациент Д., 1933 г. р., с диагнозом «хронический пародонтит третьей степени зубов верхней челюсти, осложненный частичным отсутствием зубов верхней и нижней челюстей, подвижным слизистым гребнем верхнего аль веолярного отростка, гипермобильностью мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах».

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Реставрация жевательных зубов. Оптимальное решение для умных стоматологов В. С. Кондратьева ведущий специалист в области эстетической реставрации зубов, стоматологическая клиника «Колибри» (Воронеж), автор проекта EVRICA

дной из самых частых процедур, ежедневно выполняемых стоматологом, является лечение кариеса жевательного зуба. Зачастую реставрация зубов жевательной группы воспринимается как рутинная процедура и подбор материалов для работы проводится специалистом не так тщательно и скрупулезно, как для реставрации передних зубов. Однако неправильно подобранный для работы композит может причинить массу неудобств как врачу, так и пациенту.

Безусловно, на выбор материала для реставрации жевательного зуба влияет огромное количество факторов. Это прочность композита, удобство работы с ним, предсказуемость результата, его износостойкость и эстетичность. К сожалению, классические композиты при реставрации полостей с высоким С-фактором (полости 1, 2, 5-го классов по Блэку) [1] довольно часто способствуют возникновению постоперационных осложнений, среди которых нарушение краевого прилегания, повышение чувствительности зуба, трещина и фрактура его коронковой части, белая линия на границе реставрация — зуб. Одной из главных причин подобных проблем является усадка материала в процессе полимеризации [2]. Для предотвращения осложнений доктору приходится работать малыми порциями композита (не более 2 мм толщиной), не использовать для закрытия всего дна полости большое количество материала сразу, а разделять его на несколько небольших порций, чтобы предотвратить явление полимериза-

ционного стресса [3]. На сегодняшний день существуют материалы, которые за счет своей эластичности компенсируют полимеризационный стресс и при этом обладают высокой прочностью и эстетикой для реставрации зубов жевательной группы. Лидирующее положение среди подобных композитов занимает Filtek Bulk Fill Posterior (3M). Помимо того, что данный материал препятствует возникновению полимеризационного стресса и постоперационных осложнений, он также является прочным (не требует перекрытия другим композитом) и эстетичным. Он сокращает время, затрачиваемое на реставрацию, так как может быть внесен в полость 1 класса слоем толщиной до 4 мм и полностью полимеризован в течение 20 секунд (при мощности полимеризационной лампы 1000-1200 мВт/см2).

Клинический случай Пациентка обратилась в клинику с жалобами на неудобство при жевании, наличие шероховатой поверхности

пломбы в зубе 4.6 и застревание пищи. При осмотре выявлена неудовлетворительная реставрация зуба 4.6 (рис. 1) с многочисленными участками сколов материала и нарушенным краевым прилеганием к зубу, что повлекло за собой развитие вторичного кариеса. Одним из лучших решений для устранения данной проблемы является прямая реставрация зуба композитным материалом. После проведения анестезии и определения оттенка зуба 4.6 (оттенок А2) проведена изоляция зубов с помощью латексной завесы (рис. 2), что обеспечило чистоту и сухость операционного поля, сделало адгезивные процедуры более предсказуемыми. Для фиксации латексного платка использован универсальный кламмер — SoftClamp (Kerr). Он позволил не только надежно удержать платок на месте, но и предупредить травмирование десны вокруг зуба (рис. 3). Старая реставрация удалена из зуба шаровидным бором с величиной алмазного зерна 120 мкм (рис. 4), следующим шагом при помощи универсального твердосплавного бора удален кариозный дентин. Завершающим этапом препарирования стали обработка эмалевых стенок полости с помощью бора с желтой маркировкой и размером алмазного зерна 25 мкм (рис. 5) и их полирование резиновой головкой до гладкости (рис. 6). При подобном подходе

На правах рекламы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Изоляция зуба с помощью латексной завесы.

Рис. 3. Для изоляции зубов использован универсальный кламмер SoftClamp (Kerr).

Рис. 1. Зуб 4.6: неудовлетворительная реставрация.

Рис. 4. Работа шаровидным бором с величиной алмазного зерна 120 мкм.

Рис. 5. Обработка эмалевых стенок полости бором с желтой маркировкой (размер алмазного зерна 25 мкм).

Рис. 6. Набор инструментов для препарирования кариозной полости.

Рис. 7. Дизайн отпрепарированной полости, готовой к проведению адгезивных процедур.

Рис. 8. Нанесение геля ортофосфорной кислоты Scotchbond Universal (3M) на эмаль зуба.

к препарированию полости результат реставрации более предсказуем, так как удаление эмалевых призм, не имеющих поддержки и находящихся по краю полости, позволяет

качественно адаптировать композитный материал к зубу и добиться превосходного краевого прилегания реставрации [4]. Одним из современных и перспективных направле-

ний в стоматологии является минимальная инвазия и сохранение всех здоровых тканей зуба. Придерживаясь принципов этого направления, стоматолог должен руководствоваться

На правах рекламы.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 9. Нанесение геля ортофосфорной кислоты Scotchbond Universal (3M) на дентин зуба.

Рис. 10. Внесение в полость 2%-ного водного раствора хлоргексидина на 1 минуту.

Рис. 11. Аппликация адгезива Adper Single Bond 2 (3M) 2 в два слоя.

Рис. 12. Фотополимеризация адгезива лампой Elipar S10 (3M) в течение 10 секунд.

Рис. 13. Нанесение низкомодульного композита Filtek Ultimate Flowable (3M) оттенка А2.

Рис. 14. Композитный материал Filtek Bulk Fill Posterior (3M) оттенка А2 для реставрации.

максимально возможным сохранением жизнеспособных тканей зуба. Именно поэтому дизайн отпрепарированной полости (рис. 7) не включает в себя пигментированные фиссуры и скосы эмали [5]. После окончательной подготовки полости приступаем к адгезивному протоколу (рис. 8—12). Для достижения оптимального уровня адгезии рекомендуется проводить все процедуры согласно инструкции производителя адгезивной системы. Первоначально гель ортофосфорной кислоты Scotchbond Universal (3M) нанесен на 15 секунд на эмаль зуба. По прошествии этого времени гель нанесен на дентин (экспозиция 15 секунд) и смыт водой в течение 30 секунд, после чего полость слегка

подсушена. Перед нанесением адгезива проведена аппликация 2%-ного водного раствора хлоргексидина в течение одной минуты. Данная процедура используется для инактивации матриксных металлопротеиназ, которые активируются на дентине после его протравливания и отрицательно влияют на гибридный слой [6]. По прошествии минуты оставшийся в полости раствор хлоргексидина раздувается воздухом, и полость слегка подсушивается до того момента, когда эмаль приобретет меловидный отенок, а дентин останется слегка влажным (похожим на смоченный водой песок). Капля адгезива Adper Single Bond 2 (3M) вносится в полость и распределяется с помощью аппликатора в течение 20 секунд, после чего подсушива-

ется воздухом. После этого процедура нанесения адгезива выполняется повторно. Затем адгезив раздувается и высушивается до полного испарения растворителя — критерием успеха является отсутствие волн на поверхности зуба при воздействии потока воздуха. После этого проводится его полимеризация в течение 10 секунд. Этот протокол дает возможность быстро и предсказуемо получить высокий уровень адгезии и сохранить результат на долгое время. По данным ряда авторов, непосредственно после полимеризации адгезива гибридный слой нуждается в дополнительной защите, так как жидкость в дентинных канальцах продолжает свое движение и способна деформировать гибридный слой. Поэтому рекомен-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 15. Композитный материал Filtek Bulk Fill Posterior (3M) внесен в полость и адаптирован к ее стенкам.

Рис. 16. Окончательный вид реста врации после индивидуализации фиссур.

Рис. 17. Этап шлифования реставрации спиральным диском Sof-Lex (3M) бежевого цвета.

Рис. 18. Этап полирования реставрации спиральным диском Sof-Lex (3M) белого цвета.

Рис. 19. Окончательный вид реста врации с окклюзионной поверхности.

Рис. 20. Окончательный вид реста врации с щечной поверхности.

дуется провести немедленное нанесение жидкотекучего композита на область дентина для стабилизации гибридного слоя [6]. В данном клиническом случае для этой цели использован низкомодульный композит Filtek Ultimate Flowable (3M). Материал нанесен в полость до дентинно-эмалевой границы из канюли слоем около 0,5 мм (рис. 13) и полимеризован в течение 20 секунд. Этот этап не только позволил стабилизировать гибридный слой, но и улучшил последующую адаптацию композита в полости. Для реставрации кариозной полости выбран Filtek Bulk Fill Posterior (3M) оттенка А2 (рис. 14). Материал внесен в полость большой порцией, адаптирован ко дну и стенкам с помощью шаровидного штопфера большого размера.

После чего при помощи инструмента LM-Arte Fissura воссоздана анатомия окклюзионной поверхности, а затем проведена полимеризация материала на всю глубину в течение 20 секунд (рис. 15—16). Для индивидуализации реставрации использован краситель IPS Empress Direct Color (brown), нанесение которого также проводилось инструментом LM-Arte Fissura. По окончании реставрации проведены ее окклюзионная адаптация и полирование системой спиральных дисков Sof-Lex (3M) (рис. 17—18). Преимущества данной системы — быстрый и удобный протокол (использование всего двух инструментов для шлифования и полирования до сухого блеска) и возможность, в том числе, отполировать труднодоступ-

ные участки реставрации, например фиссуры, за счет уникальной формы рабочих частей дисков. Окончательный вид реставрации зуба 4.6 представлен на рис. 19 и 20. Использование Filtek Bulk Fill Posterior (3M) и полировочной системы из спиральных дисков Sof-Lex (3M) позволяет добиться предсказуемого, эстетичного и долговечного результата работы. При этом можно не только избежать развития постоперационных осложнений, но и сократить время приема пациента. Это прекрасное решение для современных стоматологов, которые любят качество и ценят время — свое и пациентов. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Портативные технические средства рентгенодиагностики в стоматологии Н. Н. Потрахов д. т. н., профессор, заведующий кафедрой электронных приборов и устройств СПбГЭТУ «ЛЭТИ» им. В. И. Ульянова

есколько лет назад в рентгенологической практике отечественной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии появились так называемые портативные дентальные рентгеновские аппараты [1]. Их принципиальное отличие от традиционных стационарных аппаратов, снабженных штативом напольного или настенного типа, заключается в том, что их конструкция позволяет проводить диагностические исследования без использования какого-либо штатива.

Медперсонал выполняет рентгеновскую съемку, удерживая аппарат непосредственно руками. Благодаря этому портативные дентальные рентгеновские аппараты удобно и эффективно использовать в неспециализированных нестационарных, в том числе полевых или военно-полевых условиях. Для визуализации рентгеновского изображения, получаемого с помощью портативного аппарата, так же как и при эксплуатации стационарных аппаратов, используются цифровые (реже аналоговые) приемники изображения на основе ПЗС- или КМОП-матриц и экранов с фотостимулируемым люминофором [2]. В настоящее время портативные дентальные аппараты производятся в США: аппарат NOMAD (единственная модель), Южной Корее — например, аппараты PROX, PORT-X II, DX-3000 — и Китае: например, аппарат BSL-5. Отечественные портативные дентальные аппараты семейства «ПАРДУС» появились одними из первых в мире — и по сей день являются единственными портативными рентгеновскими аппаратами, выпускаемыми в нашей стране [3].

Успешный отечественный опыт применения портативных аппаратов для диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии позволяет утверждать, что в нашей стране сформировался новый класс рентгенодиагностической аппаратуры [4, 5]. В общей сложности число моделей, выпускаемых отечественными и зарубежными производителями, превышает два десятка. Соответственно, выбор конкретной модели, наиболее подходящей для определенных условий эксплуатации, весьма затруднителен. Помочь всем заинтересованным в таком выборе — цель этой статьи.

Материалы и методы Начало исследований в области создания портативной рентгенодиагностической аппаратуры для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии связано с освоением серийного производства на предприятии ЛОЭП «Светлана» в 80-х гг. прошлого века семейства малогабаритных рентгеновских излучателей [6]. Один из представителей этого семейства, излучатель «РЕИС-Д», был успешно использован для дентальной съемки в неспециализированных условиях [7].

Однако отсутствие соответствующей нормативной базы, главным образом, и последовавший экономический кризис в нашей стране прервали эти перспективные работы. И только в начале нынешнего века, после появления на российском рынке медицинской рентгеновской техники зарубежных дентальных аппаратов в портативном исполнении, были приняты документы, регламентирующие правила эксплуатации дентальных аппаратов в неспециализированных условиях, в первую очередь в помещении стоматологического учреждения, располагающегося в жилом доме, или помещениях, смежных с жилыми [8, 9]. Благодаря этому в настоящее время номенклатура портативных дентальных аппаратов, представленных на российском рынке, содержит самые разнообразные модели, различающиеся не только основными характеристиками, но и методиками получения дентальных снимков.

Результаты и обсуждения Параметры большинства известных портативных аппаратов приведены в таблице № 1. Для реализации технологии «ручной» дентальной съемки в конструкции корпуса американского и российского аппаратов предусмотрена специальная рукоятка, за которую при проведении исследований рентген-лаборант держит аппарат одной рукой, как при стрельбе из пистолета. Вторая рука в случае необходимости помогает «нацелить» тубус аппарата на диагностируемый участок челюстно-лицевого отдела.

Время сканирования (с) 15 (стандартное сканирование) 22 (высокое разрешение 6х6 мм) 26 (высокое разрешение)

Размер (см)

Детектор

В: 233 Ш:129 Д: 164

Flat Panel

Угол обследования

Положение пациента

360 o

Сидя/стоя

Программное обеспечение

Толщина среза (мм)

NNT (производство QR)

От 0,1

Время реконструкции (с)

Время экспозиции (с)

15-36

3,6-5,4

Напряжение (кВ)

Сила тока (мА)

110, вращающийся анод

1-20, импульсный режим излучения

Размер фокусного пятна (мм)

Размер вокселя (мм)

0,3

От 0,1

Планирование и контроль дентальной имплантации

Получение панорамных исследований

Есть

Размер исследуемой области FOV, см: 24x19, 16x16, 15x12, 15x5, 12x8, 10x10, 8x8, 8х5, 5х5

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Таблица № 1.

Технические характеристики портативных рентгеновских аппаратов

Наименование аппарата, страна происхождения

Напряжение, кВ

Ток, мА

Время экспозиции, сек

Диаметр фокусного пятна, мм

Вес, кг

Рентгеновский аппарат NOMAD (Aribex, США)

2,3

0,01—0,99

0,4

4,0

Рентгеновский аппарат Port-X ІІ (Unident, Южная Корея)

0,03—2,0

0,8

2,35

Рентгеновский аппарат AnyRay (Vatech, Корея)

0,03—2,0

0,8

2,6

Рентгеновский аппарат DX-3000 (Dexowin, Южная Корея)

0,05—1,35

0,8

1,5

Рентгенодиагностический комплекс АХD-4000 (Dexowin, Южная Корея)

0,05—1,35

0,8

1,8

Рентгеновский аппарат REXTAR (Posdion, Южная Корея)

0,05—1,35

0,4

2,7

Рентгеновский аппарат «ПАРДУС-Р» (ЭЛТЕХ-Мед, Россия)

55—65

0,1

0,05—5

≤0,1

2,1

Внешний вид

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

В азиатских аппаратах рукоятка не предусмотрена; рентген-лаборант при проведении исследований держит аппарат двумя руками, как при съемке фотоаппаратом. Однако, по отзывам стоматологов из числа крепких мужчин, наиболее легкую из азиатских моделей — DX-3000 (весом до двух кг) — при съемке вполне можно удержать и одной рукой. Еще одно отличие российского аппарата от всех других известных конструкций заключается в использовании отечественной рентгеновской трубки с фокусным пятном микронных размеров. Благодаря чему исследования проводятся по методике микрофокусной дентальной рентгенографии [10], обеспечивающей ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционно используемыми методиками. Например, глубина резкости при микрофокусной съемке не ограничена, поэтому при выполнении снимка можно упираться торцом тубуса аппарата в диагностируемый участок челюстно-лицевого отдела. Этот прием не применяется при использовании любого другого портативного или стационарного аппарата, а потому непривычен и незнаком специалистам. Однако он позволяет повысить точность «прицеливания», в том числе исключить нерезкость («смаз») изображения из-за возможного тремора рук рентген-лаборанта или головы пациента. В конечном счете это дает возможность получать качественные внутриротовые снимки без использования специального держателя (позиционера) для приемника изображения. Российские портативные аппараты представлены двумя моделями: 2010 и 2014 гг. Первая партия отечественных цифровых рентгенодиагностических комплексов «ПАРДУС-Стома» в количестве нескольких десятков штук была поставлена в лечебные учреждения Минобороны России в 2010 году. В состав комплекса входили портативный рентгеновский аппарат «ПАРДУС-Р» со сменным аккумуляторным источником питания и зарядным устройством, устройство визуализации

рентгеновского изображения «Рентгеновидеограф», а также персональный компьютер (ноутбук) с установленным специализированным программным обеспечением. Весь комплект аппаратуры располагался в одной транспортной сумке; общий вес комплекта 12 кг. Разбросанность поставок аппаратов из этой партии в различные подразделения медицинской службы Минобороны России затруднила сбор информации об опыте эксплуатации всех комплексов. Однако и полученных отзывов хватило для того, чтобы сформулировать требования по усовершенствованию конструкции комплекса, в первую очередь рентгеновского аппарата. Основными из требований, обобщенных в ходе специальных исследований [5], стали: • снижение веса; • увеличение ресурса работы (количества выполненных рентгеновских снимков от полностью заряженного аккумулятора). В результате проведенной модернизации появилась модель 2014 года. Она имеет почти в два раза меньший вес по сравнению с аппаратом образца 2010 года. Современный эстетичный, а главное, эргономичный корпус дополнительно позволяет распределить вес конструкции на предплечье. Это значительно упрощает процесс прицеливания при съемке и позволяет освободить вторую руку рентген-лаборанта, которой теперь в случае необходимости можно осуществлять контроль положения головы пациента или приемника изображения в его ротовой полости и т. п. Кроме того, в конструкции источника питания использованы более энергоемкие аккумуляторы, что позволяет увеличить количество снимков, выполненных на одной зарядке, с 60 до 500!

Выводы Анализ технических характеристик портативных аппаратов, а также результаты сравнительных испытаний некоторых из них показывают, что при умелом использовании все известные модели

решают задачу получения рентгеновских изображений удовлетворительного для целей диагностики в нестационарных неспециализированных условиях качества. При этом различие в цене между наиболее «технически продвинутыми» моделями и наиболее простыми (из органов управления — всего одна кнопка ON/OFF) составляет несколько раз. Однако, как уже было сказано, конструкция любого портативного аппарата позволяет проводить дентальную съемку без использования штатива, поэтому особое внимание следует уделить вопросам обеспечения безопасных условий рентгенодиагностических исследований. К сожалению, производители не приводят в прилагаемой к аппарату при продаже документации данные о величине радиационной нагрузки на персонал, а ее непосредственное измерение на месте эксплуатации аппарата требует привлечения соответствующей лицензированной организации. В этом случае можно воспользоваться советом одного очень авторитетного в нашей стране специалиста в области рентгенодиагностики в стоматологии: при сравнимых значениях напряжения следует выбрать тот аппарат, у которого меньше экспозиция одного снимка. Напомню, экспозиция — это произведение тока трубки на длительность снимка.

Заключение Рентгенооптические и электрические характеристики наиболее современных портативных дентальных аппаратов близки к идеальным для решения задач рентгенодиагностики. Дальнейшее совершенствование их конструкции будет заключаться в уменьшении габаритов и веса, а также потребляемой мощности, что повысит удобство эксплуатации в нестационарных неспециализированных условиях. Успехи в этом направлении связаны с модернизацией используемой электронной компонентной базы, и в первую очередь рентгеновских трубок. Cписок литературы находится в редакции.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Отбор персонала передней линии Часть 1-я

сновная задача отбора кадров — получить как можно больше достоверной информации о претенденте на вакантную должность, чтобы сделать объективное заключение о его пригодности и тем самым с наибольшей вероятностью гарантировать успешность его работы и дальнейший профессиональный рост в предоставленных условиях.

С этой целью используются различные методики: изучение резюме, собеседование (интервью), наблюдение за поведением претендента во время интервью, тесты, опросники. Тем, кто занимается отбором кадров, нужно понимать их достоинства и недостатки, избавиться от ошибок, чтобы наилучшим образом осуществлять свое дело.

Модели отбора кадров В. В. Бойко д. пс. наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии»

Тем, кто занимается отбором кадров, нужно понимать достоинства и недостатки каждого метода, чтобы избавиться от ошибок и наилучшим образом осуществлять свое дело.

Условно их можно разграничить таким образом:

1. Модель, ориентированная на оценку очевидных данных претендентов Выявляется степень их соответствия желаемому образу (имиджу) сотрудника. Тот, кто проводит отбор, обращает внимание на внешность, речь, манеру поведения претендента. Обычно такая модель становится главной при отборе администраторов; также она используется в оценке ассистентов и врачей. Выводы делаются на основе наблюдения: решающее значение имеет личный опыт, мнение интервьюера. Если он не новичок в своем деле, то, возможно, наблюдая за поведением кандидата на ту или иную должность, интуитивно улавливает некоторые его психологические особенности. Тем не менее такие впечатления субъективны, не имеют строгого обоснования, включают проекции личных качеств интервьюера (хороших и плохих). Все это не позволяет прогнозировать поведение претендента в реальных рабочих ситуациях и перспективы его профессионального роста. Ориентация на очевидные данные претендента не дает представления о внутренних потенциалах личности, необходимых для успешной работы: интеллектуальных, эмоциональных, характерологических, нравственных, волевых.

2. Модель, ориентированная на профессиональную подготовку претендентов Весьма приблизительный вывод на этот счет можно сделать, просматривая резюме кандидата. Это неадекватный способ отбора кадров. Люди наловчились составлять резюме по образцам в Интернете — гладко, обтекаемо, с позитивом о себе любимом: все знаю и умею. Можно засечь малограмотного претендента с ошибками в каждом третьем слове. Если к резюме прикладываются фотографии и селфи, легко понять, самокритичен ли автор. Сразу нужно отсеивать без меры накрашенную особу, в купальнике на пляже или за столом, уставленным яствами. Как ни странно, такие сведения о себе присылают некоторые девушки, желающие устроиться администратором

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

в клинику: очевидно, они думают, что важнее всего «привлекательно» выглядеть за стойкой в холле. Без собеседования не обойтись. Интервьюер выявляет, где и как долго работал человек, почему уволился с прежнего места работы. Можно сделать выводы на основе того, насколько охотно человек рассказывает о себе или уходит от ответов на вопросы. Однако без специальной схемы интерпретации такой информации и незаметной ее проверки на достоверность трудно получить значимые сведения о кандидате. При этом практически не распознаются психологические его особенности, если в ходе интервью он против своей воли не выкажет плохой характер, бестактность, лживость или повышенную эмоциональность. Особенно важно анализировать причины увольнения претендента с прежнего места работы: он может заявлять одно, а на самом деле могло иметь место совершенно иное. Нужны специальные проверочные приемы для выявления истины, однако непрофессиональные интервьюеры ими не владеют. Информацию о профессионально значимых знаниях, умениях и навыках, бесспорно, необходимо учитывать при подборе кадров для стоматологической клиники. Вопрос: насколько объективно претендент оценивает себя? Например, девушка, желающая поступить к вам администратором, сообщает о том, что два года работала в этой должности, владеет компьютером, знает оргтехнику, умеет общаться с клиентами. Нужно объективно выявить ее знания и умения. Бывало, после зачисления в штат выяснялось, что претендентку уволили с прежнего места работы, потому что она не справлялась с обязанностями.

Помимо оценки резюме и собеседования, процедура отбора должна включать дополнительные методики, которые позволят объективно оценить профессионализм кандидата Ассистентка на собеседовании говорит, что работала в паре с докторами разных специальностей, — это хорошо. Но была ли она достаточно активной или врачи выполняли многие ее обязанности? Умеет ли она общаться с пациентами и учитывать их особенности в процессе лечения или видит свою задачу лишь в том, чтобы подавать инструменты врачу? Такого ассистента будет трудно убедить в том, что нужно набирать «очки доверия» со стороны пациента, впечатлять его слаженностью своих действий с врачом, то есть уметь работать в диаде врач — ассистент. Или стоматолог-хирург утверждает, что использует системы имплантов разных производителей. Но свидетельствует ли это об уровне его мастерства — результатах качества работы — и умении общаться с пациентами, завоевывать их доверие? Через некоторое время пребывания в клинике оказывается, что доктор плохо владеет логикой, косноязычен и потому не умеет осуществлять презентацию услуг, обосновывать гарантии на свою работу. А это становится причиной того, что после консультации многие клиенты не остаются на лечение. Советы и критические замечания встречает в штыки — значит, при отборе не смогли определить его готовность к профессиональному росту. Еще одна вариация модели, ориентированной на профессиональную подготовку претендентов, — когда интервьюер просит собеседника назвать личные качества, которые, по его мнению, помогают и мешает ему в работе с людьми. В этом случае ставка на то, что претендент адекватно оценивает свои достоинства и недостатки, несостоятельна: кто при приеме на работу покажет свое истинное

Ориентация на очевидные данные претендента не дает представления о внутренних потенциалах личности: интеллектуальных, эмоциональных, нравственных, волевых.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

лицо? К тому же большинство людей переоценивает себя — самосознание охраняет наше «Я», не допускает самокритики и критики со стороны окружающих. Следовательно, процедура отбора врачей, ассистентов и администраторов должна включать дополнительные методики, которые позволяют объективно оценивать готовность к профессиональной деятельности кандидатов на вакантные должности.

3. Модель, ориентированная на выявление жизненного опыта, семейного положения, интересов и хобби

Более объективную информацию о кандидате могут дать его профили в социальных сетях: с кем дружит, что публикует, какие высказывания и картинки репостит.

Разговоры с претендентами на эти темы мало способствуют раскрытию профессионально значимых свойств личности. Можно сделать вывод о том, свободно ли человек владеет речью, логично ли строит высказывания, как звучит его голос, но трудно понять, сообщает ли он правду о себе или привирает, чтобы произвести на вас хорошее впечатление. Вопросы о занятиях на досуге: что читаете, какие фильмы смотрите, как давно были последний раз в театре — свидетельство непрофессионализма сотрудника, занимающегося подбором кадров. Кандидат волен сообщать все, что придет на ум, чтобы произвести хорошее впечатление, а интервьюер наивно думает, что выявляет «направления самореализации личности» или уровень общей культуры. Более объективную информацию о кандидате могут дать сведения о его присутствии в социальных сетях: Facebook, «ВКонтакте». С кем дружит, что о себе публикует, какими впечатлениями делится с друзьями, какие картинки репостит, какие высказывания знаменитостей и афоризмы предпочитает. Пока люди не научились контролировать свое поведение в соцсетях, они более откровенно ведут себя, чем при составлении резюме или в ситуации интервью при поступлении на работу. Имеет смысл выявлять нужные сведения по этим каналам. Вспоминается случай с администратором косметического салона. Привлекательное личико, хорошая фигура, но настораживающая манера поведения: жесткий взгляд, неумеренный макияж, относится к клиентам в зависимости от настроения, есть конфликты с некоторыми сотрудниками. Работает три года, владелец предприятия нерешителен: к администратору есть замечания (опаздывает на работу, не всегда любезна с клиентами, курит в неположенных местах), но в то же время она что-то умеет делать по работе, обучалась у психолога, и уволить жалко. Заглянули в ее Facebook, а там неприличные обнаженные позы для всеобщего обозрения. Прослушали записи разговоров по рабочему телефону и попали на болтовню с подружкой: после каждого слова мат. Девушку нельзя было принимать на работу, связанную с сервисом и корпоративной культурой, но поверхностный субъективный отбор не смог выявить комплекса противопоказаний. Уместно интересоваться у претендента семейным положением, но какие выводы последуют из полученной информации? Допустим, перед вами девушка, желающая стать администратором. Хорошо подвешен язык, красивая, ухоженная внешность, незамужняя или недавно вступившая в брак. Возьмете на работу? Высока вероятность того, что спустя полгода она уйдет в декрет или уволится, потому что найдет более престижную работу (уволится почти наверняка, если у вас не продумана система оплаты труда и клиника менее привлекательна для сотрудников, чем у конкурентов). Может быть, предпочесть женщину за тридцать пять, мать-одиночку, которой нужна стабильная работа? Если она обладает необходимыми потенциалами, обучите ее выполнять должностные обязанности и стандарты сервиса, гарантируйте достойный заработок — и вы получите надежного сотрудника.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Опыт показывает, что погоня за красивыми и молодыми девушками на роль администраторов, ассистентов далеко не всегда оправданна: нужны прогноз профессиональной устойчивости и создание привлекательных условий работы.

4. Модель «Знакомство с предприятием и обязанностями» Интервьюер выясняет, как претендент представляет себе содержание предстоящей работы в частной стоматологии, пытается узнать, справится ли он с обязанностями. Эта информация ориентирует претендента, но прогнозирующей роли она не играет. Можно сделать некоторые выводы о речевых способностях человека, его умении участвовать в беседе и не более того. Тем не менее с предстоящими обязанностями и стандартами сервиса, а также системой поощрений и наказаний знакомить нужно обязательно: человек должен соотнести их со своими возможностями и желаниями. В будущем это позволит снизить остроту производственных отношений и вероятность увольнения по инициативе одной из неудовлетворенных сторон. Проблема, однако, в том, что во многих небольших и средних клиниках отсутствует пакет документов — регуляторов поведения персонала, куда входят должностные обязанности, инструкции, стандарты сервиса и взаимодействия с клиентами и сотрудниками. Либо они составлены малознающим руководителем не в полном объеме, наспех. Оказавшись в штате, сотрудник обнаруживает, что требования, по его мнению, предъявляются к нему субъективно, необоснованно, а руководители не имеют возможности сослаться на нужные документы.

Во многих клиниках часто отсутствует пакет документов, которые регулируют поведение персонала: должностных обязанностей, инструкций, стандартов сервиса Таким образом, надежность подбора кадров в известной степени зависит от наличия в клинике пакета документов — регуляторов поведения персонала и предварительного ознакомления с ними претендентов на вакантные должности.

5. Модель «Возможности профессионального роста и притязания претендента» Важно, чтобы человек шел к вам работать, не питая иллюзий, зная о том, как скоро он будет расти по служебной лестнице, как будет оцениваться и повышаться оплата его труда. Однако соответствующая информация не всегда предоставляется интервьюерами корректно и в полном объеме. В ходе собеседования нужно выяснять, на какую зарплату рассчитывает человек сразу и в перспективе, какое количество смен в неделю (месяц) хотел бы работать, согласен ли пройти стажировку, получая на этом этапе небольшие деньги. Интервьюер должен сообщить о социальном пакете, действующем на предприятии, о предоставлении рабочей формы, стирается она в общем порядке или сотрудники сами заботятся об этом и так далее. На основе такой информации претендент уточняет свои выводы о привлекательности будущего места работы. В этом отношении клиника должна иметь конкурентные преимущества. Если в организации хорошо поставлена работа с кадрами, то после принятия решения о зачислении в штат нового сотрудника его нужно под подпись ознакомить с документами — регуляторами командного стиля работы: • корпоративной философией; • корпоративной культурой;

С обязанностями, условиями оценки работы и стандартами сервиса знакомить нужно обязательно: человек должен соотнести их со своими возможностями и желаниями.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Важно, чтобы человек шел к вам работать, зная, как скоро он будет расти по служебной лестнице, как будет оцениваться и повышаться оплата его труда.

• • •

должностными обязанностями и инструкциями; стандартами сервиса и взаимодействия с клиентами; штрафными санкциями и системой поощрений.

Эти документы настраивают сотрудника на работу в команде и служат нейтрализаторами производственных конфликтов: на них можно ссылаться как на состоявшуюся форму договоренностей. Отсутствие таких документов или их плохое качество — одна из причин непрофессионального найма сотрудников и текучести кадров.

Сделаем выводы 1. Отбор персонала обычно проводят неподготовленные люди: владелец, директор клиники, старший администратор или старшая медицинская сестра, менеджер по персоналу. Они не имеют нужного психологического образования или прошли обучение у специалиста, который освещал упомянутые выше далеко не совершенные модели отбора персонала. Следствия данного обстоятельства: • сотрудники не в состоянии выполнять в полной мере должностные обязанности и стандарты сервиса, поскольку в штат принимались случайные сотрудники; • конфликты в горизонтальной структуре производственных отношений (между врачами, ассистентами, администраторами) по причине того, что плохо подобранные коллеги не справляются со своими обязанностями и подводят других; • конфликты в вертикальной структуре отношений (руководители — подчиненные) из-за низких результатов работы подчиненных; • повышенная текучесть кадров: приходится увольнять тех, кто не справляется с обязанностями и стандартами обслуживания; • дополнительные траты времени и денег на проведение отборов по причине текучести кадров и их дефицита; • снижение конкурентной способности клиники по причине нестабильности кадров; • препятствия на пути развития клиники.

Для повышения качества персонала частных клиник необходимо использовать не только профессионально, но и психологически ориентированные модели отбора кадров 2. В частности, по причине недостатков в отборе кадров многие стоматологические клиники в той или иной мере отстают от потребительской компетенции современного пациента: его запросы, ожидания и требования значительно опережают уровень предоставляемых услуг. 3. Широко используемые раздельно или в сочетании модели отбора кадров имеют общий недостаток — они плохо психологически ориентированы. Это означает, что с их помощью совсем или почти не выявляются: • базовые профессионально значимые психологические качества претендентов на вакантные должности: интеллектуальные, коммуникативные, нравственные, характерологические, волевые, а также самокритичность, пунктуальность, ответственность, способность работать в условиях выполнения параллельных задач;

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

•

гуманистические качества персонала, необходимые для работы в медицине: коммуникативная толерантность, стрессоустойчивость, позитивные установки по отношению к пациентам, эмпатия, способность сострадать, сочувствовать, воспроизводить позитивную психическую энергию; специфические качества персонала, которые обусловливают эффективную работу в сфере платных услуг: готовность к сервису, умение и желание оказывать внимание, заботу и уважение пациентам, проявлять соучастие в решении их проблем; отсутствие конфликтогенных свойств личности.

Основной вывод Для повышения качества персонала частных медицинских учреждений необходимо использовать психологически ориентированные модели отбора кадров. Они включают интервью, наблюдение, тесты и опросники для выявления базовых, гуманистических и специфических качеств личности претендентов на вакантные должности в учреждении, оказывающем медицинские услуги. На основе нашего многолетнего опыта работы в психологии и медицине нами разработан пакет методик, которые позволяют проводить качественный отбор кадров для разных медицинских учреждений, и прежде всего частных стоматологических клиник.

Особенности методик 1. Охватывают необходимый и достаточный спектр для определения базовых, гуманистических и специфических профессионально значимых качеств претендентов на конкретные вакантные должности. 2. Включают тесты, опросники, параметры наблюдений и собеседования для фиксации уровня выраженности искомых качеств личности претендента на ту или иную должность. 3. Некоторые методики могут использоваться при отборе всего контактного персонала. 4. Их дополняют методики, которые следует применять только для отбора врачей, администраторов и ассистентов. 5. Методики составлены с таким расчетом, чтобы исключить неискренность отвечающих на вопросы и тесты, стремление дать угадываемые ответы, которые повышают шансы пройти отбор. 6. Методики могут использоваться управленцами при условии тщательного изучения инструкций по их применению, способов обработки полученных данных и составления заключений.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ. — 2009. — 1008 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II Персонал — команда. — 2016. — 510 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — 2013. — 512 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — 2013. — 200 с. 5. Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнесмышление и развивающаяся клиника. — 2015. — 512 с.

Полный список литературы находится в редакции.

В следующем номере журнала мы представим авторский пакет методик, которые позволят провести качественный отбор кадров для частных стоматологических клиник.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Восемь ошибок администратора стоматологической клиники

С Юлия Клоуда руководитель онлайнжурнала о стоматологии Startsmile.ru и агентства стоматологического маркетинга Skydental

овременные реалии таковы, что администратор — это менеджер по продажам и по общению с клиентами в одном лице, и чем быстрее это осознает он сам и владельцы клиники, тем быстрее стоматология взберется вверх по лестнице успеха.

Ведь количество пациентов клиники зависит в первую очередь от профессионализма администратора. Только тогда грамотно выстроенная рекламная кампания будет успешной, а уникальные специалисты — востребованны. Готовых профессиональных администраторов единицы, и зачастую нет смысла тратить время на поиски такого специалиста, когда можно повысить квалификацию имеющегося. И прежде всего стоит обратить внимание на то, не совершает ли ваш администратор самые распространенные ошибки.

Ошибка № 1: не обращается персонально После приветствия администратору необходимо представиться и выяснить имя звонящего. Это настраивает человека на контакт, располагает его к администратору, а значит и к клинике, представителем которой он является. Имя — самый благостный звук для человека, и психологи продаж уже давно вывели правило о необходимости многократного обращения к человеку персонально. Таким образом повышается вероятность записи человека на прием.

Ошибка № 2: не задает уточняющие вопросы Просто отвечать на входящие звонки недостаточно. Необходимо активно взаимодействовать с пациентом, общаться на тему его потребностей и всячески повышать его лояльность к клинике. Это возможно благодаря уточняющим вопросам. И один из основных вопросов, который должен последовать после приветствия и обращения по имени, — «Как вы о нас узнали? Вам нас порекомендовали?» Заданный именно таким образом вопрос провоцирует клиента на определенные умозаключения: «Эту клинику рекомендуют, значит, она заслуживает доверия».

Ошибка № 3: не выявляет потребности пациента

Готовых профессиональных администраторов единицы, и зачастую нет смысла тратить время на поиски специалиста, когда можно повысить квалификацию имеющегося.

Звонок в клинику не означает, что человек уже благосклонен к ней. На этом этапе, как правило, пациенты делают окончательный выбор, стоит ли туда обращаться или лучше поискать другую клинику. Поэтому задача администратора — спокойно подвести пациента к мысли, что здесь и только здесь решат его проблему наилучшим образом. Чтобы это сделать, необходимо выявить проблему пациента, так как за озвученным вопросом может скрываться целый ряд сомнений и страхов. Вопрос о стоимости, скажем, элайнеров может на самом деле означать все что угодно. В этот момент администратор должен взять инициативу в свои руки, расспросить звонящего о том, что его в действительности беспокоит, и предложить оптимальное решение. При этом ни в коем случае не следует скрывать цену. Открытая ценовая политика — знак того, что стоматологии можно доверять.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Ошибка № 4: безынициативен Общительность и внимательность администратора — залог его успеха. При этом он должен выражать явное желание помочь, решить проблему пациента наилучшим образом в соответствии с его финансовыми возможностями. Так, пациент, который желает поставить сапфировые брекеты, может ничего не знать о лингвальных или элайнерах, он лишь слышал, что сапфировая система относится к эстетичным, и хочет исправить прикус максимально незаметно, готовый заплатить достойную цену. Озвучивание такой информации помогает пациенту сделать наиболее качественный выбор и автоматически повышает его доверие к стоматологии, готовой к диалогу. В противном случае, если человек признается в том, что сапфировые брекеты дороговаты, администратор может предложить менее эстетичные, но более дешевые варианты. Да, железные замочки виднее, но в то же время лечение на них может занять меньшее время, а стоят они значительно дешевле. Пациент видит, что клиника в лице администратора склонна к решению проблемы в соответствии с его возможностями, а не желает нажиться на нем любой ценой — опять же огромный плюс к репутации.

Ошибка № 5: не озвучивает варианты Отсутствие той или иной услуги в прейскуранте вовсе не означает, что клиент, справляющийся о ней по телефону, не сможет стать вашим пациентом. Администратор может предложить достойную альтернативу нужной процедуре, если есть такая возможность. В связи с этим администратору необходимо подробнейшим

Имя — самый благостный звук для человека, и психологи продаж уже давно вывели правило о необходимости многократного обращения к человеку персонально образом изучить список услуг клиники и быть готовым не только объяснить, что представляет собой та или иная манипуляция, но и предложить достойную альтернативу не практикующейся в клинике.

Ошибка № 6: не рассказывает о преимуществах клиники Описать преимущества лечения в вашей стоматологии — непосредственная задача администратора. Таким образом можно не только увеличить конверсию рекламной кампании, но и превратить в лояльных пациентов людей, которым нужны услуги, не предоставляемые вами. Так поступал администратор клиники, которая давала рекламу о лечении под наркозом. Внимательный и чуткий администратор расспрашивал беспокоящихся родителей, почему они решили прибегнуть к наркозу, так ли уж серьезны их показания, а затем он начинал расписывать преимущества клиники. «Наши врачи, — говорил он, — владеют особыми психологическими навыками, созданными для успокоения тревожных пациентов и подготовки боящихся детей к лечению. Наши детские стоматологи знают, как работать с такими детьми, и могут уговорить даже самого упрямого и непоседливого ребенка на сотрудничество. Может, вам и не нужен наркоз! Давайте проверим?» И, что удивительно, такая стратегия сработала как нельзя лучше. При этом клиника, в действительности обладающая всеми техническими средствами для проведения общей анестезии, не получила новых пациентов из-за того, что ее администратор ограничивался быстрым ответом, состоящим из цены услуги и фразы: «Вас записать?»

Задача администратора — спокойно подвести пациента к мысли, что здесь и только здесь, в этой клинике, решат его проблему наилучшим образом.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ошибка № 7: не осуществляет запись на прием Администратор должен иметь в виду конечную цель работы с любым обращением. И это запись пациента на прием. Длительное и подробное общение по телефону существует как раз для этого. Выяснив имя и спросив, кто порекомендовал стоматологию звонившему, проявив инициативу и предложив всевозможные альтернативы, способные заинтересовать пациента, точно определив, какую проблему он хочет решить, администратор должен привести его к записи на прием. Если происходит грамотная дальнейшая работа с пациентом, то есть ему перезванивают за сутки до приема и напоминают о визите в клинику, то можно рассчитывать на 60—70 % реально дошедших людей. Так, наше агентство было приглашено в одну премиальную клинику после жалобы клиента на небольшой процент записи после внушительного числа входящих звонков. Проведя рядом с администратором день, мы выяснили, что он был не готов к общению, не задавал клиентам вопросов и не поддерживал диалог по одной простой причине: он был уверен, что невежливо и непрофессионально задавать вопросы клиенту премиум-сегмента, позвонившему в клинику. Из пяти звонивших на прием не записался ни один. Наши специалисты показали, что неподдельный интерес и участие, проявленные к человеку по ту сторону телефонного провода, не могут оставить его равнодушными. После проведенной таким образом работы на прием записались четыре человека из пяти звонивших.

Отсутствие той или иной услуги в прейскуранте вовсе не означает, что клиент, справляющийся о ней по телефону, не сможет стать вашим пациентом Ошибка № 8: не составляет базу контактов

Провести аудит работы администраторов, выявить существую щие проблемы и предложить варианты их решения для вашей практики может соответствующее агентство.

Любой входящий звонок — это ваш вероятный пациент, пусть не сейчас, но он может таковым стать в будущем. Поэтому очень важно сохранить его контактные данные, чтобы впоследствии напоминать о себе. Вы можете делать рассылки с интересными предложениями, напоминать о себе посредством смс или электронных писем или как-то иначе работать с базой контактов, собранных в результате рекламной кампании. Задача сбора контактных данных ложится на плечи администратора. И, если владелец клиники заинтересован в наилучшем выполнении этого пункта, ему следует обеспечить максимальную техническую возможность. Так, CRM с IP-телефонией позволяет оптимизировать процесс сбора контактов и каталогизировать их. Кроме собственно телефонных звонков, следует позаботиться о сборе контактов с сайта и запросов, пришедших по электронной почте. Даже самая успешная рекламная кампания может рассыпаться в важной связующей точке, и виной тому непрофессионализм администратора. Получить готового специалиста, владеющего всеми необходимыми навыками, непросто, гораздо эффективнее — вырастить собственного профессионала, подходящего именно вашей стоматологии. Задача руководства клиники — найти способы мотивации и возможности для повышения квалификации администраторов. Это длительная работа, ведь профессиональное развитие любого специалиста не может останавливаться. Провести аудит работы администраторов, выявить существующие проблемы и предложить варианты их решения может соответствующее агентство. Только при внимательном и тщательном подходе к этой стороне бизнеса поток пациентов будет постоянным.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Зачем клинике мобильное приложение? Руководителю о современных способах продвижения

П С. В. Бугайченко

очти все (90%) пользователи младше 35 лет выходят в интернет с мобильных устройств. Исследование PwC показывает, что миллениалы — те, кто родился после 1981 года и встретил новое тысячелетие в молодом возрасте, — теперь составляют основу трудовых ресурсов. К 2017 году их покупательная способность будет на самом высоком уровне, а к 2020 году на них будет приходиться 50% рабочих мест.

директор по маркетингу ООО «Медкарта»

Я. Ю. Кубрик специалист по внешним коммуникациям ООО «Медкарта»

90 %

пользователей младше 35 лет выходят в интернет с мобильных устройств. Ошибкой будет считать, что эта аудитория еще молода и не ходит к врачам.

Эту аудиторию не получится привлечь обычной рекламой: современные потребители хотят близко взаимодействовать с брендами, которые разделяют их ценности и прислушиваются к ним. Миллениалы готовы платить больше за те товары и услуги, которые соответствуют их образу. У них стабильный доход, высшее образование, они ценят свое время. Ошибкой будет считать, что эта аудитория еще молода и не ходит к врачам. Они не только понимают, что нужно проходить профилактические осмотры, но и знают разницу между пульпитом и кариесом, приводят к стоматологу детей. Владельцы кафе и ресторанов, службы такси и банки уже давно используют мобильные приложения. Их клиенты привыкли заказывать еду, вызывать машину и оплачивать счета, не отрываясь от повседневных дел: все можно сделать со смартфона за пару кликов. Такие приложения нужны и клиникам.

Потребители хотят близко взаимодействовать с брендами, которые разделяют их ценности и прислушиваются к ним. Они любят участвовать в программах лояльности Часто случается, что клиент, который пришел на прием, например, откликнувшись на акцию, никогда больше не возвращается. Клиника несет убытки. Цикл привлечения начинается заново. Поэтому очень важно не только привести пациента, но и удержать его. Нужно дать причину выбрать вашу клинику в следующий раз. Те, кто научился поддерживать контакт с клиентами в удобном формате — с помощью мобильного приложения, — сами держат под контролем лояльность и повышают качество обслуживания. В магазинах App Store и Google Play много некачественных медицинских приложений, которые вылетают или медленно работают. Причина — плохой программный код (его еще называют code smell, или «код с запашком»). Некоторые разработчики добавляют в приложения функции, например, определения местоположения, для галочки, не проверяя их работоспособность. В итоге пользователь не может выбрать ближайшую клинику и вынужден вручную вносить город, в котором находится.

На правах рекламы. 18+

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Чат с клиникой в мобильном приложении от ONDOC.

Рис. 2. Стоматологическая электронная карта пациента в приложении от ONDOC.

Некоторые разработчики создают имитации приложений: выдают за них обычные сайты, которые сильно тормозят и ограничивают пользователя; это не полноценное приложение, а замаскированный браузер, который просто открывает сайт. Смысла в них нет, так как медленные приложения раздражают. По данным исследования американской компании Akamai, 52% пользователей утверждают, что быстрая загрузка влияет на их лояльное отношение. То есть половина пользователей теряет лояльность к клинике с некачественным приложением. Когда телефон стоит тысячу долларов и в производительности не уступает персональному компьютеру, владелец справедливо ожидает быстрой работы от всех программ.

Владелец смартфона за 1000 $ справедливо ожидает быстрой работы от всех программ. 52% пользователей теряют лояльность к клинике с медленным приложением

Загрузка страниц приложения от ONDOC и переключение между разделами занимают всего 0,3—0,7 секунды в зависимости от скорости интернета.

При разработке стоит учитывать не только качество, но и специфику медицинской отрасли. Стоит обращаться к тем, кто имеет опыт работы именно с медицинскими сервисами. Сервис ONDOC работает с 500 российскими клиниками, согласно закону ФЗ-152 шифрует и обезличивает передаваемую информацию и хранит ее на серверах в России. Все функции, которые есть в ONDOC, уже протестированы и работают для 90 000 пользователей — клиентов клиник. Скорость загрузки страниц приложения от ONDOC и переключения между разделами составляет 0,3—0,7 секунды в зависимости от скорости интернета. Взаимодействие с пользователем в таком решении полнофункциональное, то есть учитывает все, что могут современные мобильные устройства — от push-оповещений до интеграции с другими приложениями.

Что есть в мобильном приложении от ONDOC: • Врачи клиники. Пользователи ищут врачей по филиалам, в списках отображаются специалисты только вашей клиники. Поиск по местоположению, специализации и опыту помогает пациентам легко найти врача и записаться на прием.

На правах рекламы. 18+

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Рис. 3. Напоминания о приеме в мобильном приложении клиники.

Рис. 4. Личный кабинет клиники и статистика по использованию приложения.

• Напоминания о приеме. Если провести интеграцию с расписанием в МИС, то приложение напомнит о предстоящем приеме за сутки до визита. Благодаря этому пациенты не пропускают прием, а нагрузка на администраторов снижается: звонить и напоминать не нужно. • Чат. В приложении администратор может консультировать об услугах, записывать на прием, приглашать на повторные обследования и поддерживать постоянный контакт в чате. Переписка не требует немедленной реакции, как телефонный звонок, поэтому можно взять паузу и ответить в удобное время. Даже после того, как разговор закончился, можно написать пациенту и записать на прием.

Все функции приложения уже протестированы и работают для 500 клиник и 90 000 пользователей. ONDOC учитывает все, что могут современные мобильные устройства • Рассылки в чат. В чате можно не только вести переписку, но и делать общие рассылки — например, сообщить о том, что сегодня изменился график работы, или поздравить женщин с Восьмым марта. Можно сделать приветственный шаблон с любым текстом, который будет приходить новому клиенту в момент подключения, например: «Рады, что вы присоединились к нашему приложению! Если есть вопросы или вы хотите записаться на прием, пишите», — а также настроить доставку отложенных сообщений в чат: например, о специальных акциях в дни рождения клиентов. • Онлайн-запись на прием. Клиент может записаться к врачу, если напишет администратору в чате или отправит заявку на обратный звонок. В мобильном приложении можно подключить функцию онлайн-записи через интеграцию с внутренней МИС. Рекомендуя записываться через мобильное приложение, клиника экономит от 200 до 800 рублей на каждом приеме — столько стоит каждая повторная заявка на сайтах для записи к врачу. • Электронная стоматологическая карта. Если клиника интегрировала с ONDOC свою МИС, в этот раздел автоматически попадают результаты приема. Пациент будет знать, какие зубы вылечены, какие еще требуют лечения, и вернется в клинику для завершения санации.

Рекомендуя записываться через приложение, клиника экономит на приеме от 200 до 800 рублей — столько стоит повторная заявка на сайтах записи к врачу.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

• Оценки пациентов. Пользователи через приложение могут оценить работу администратора и врача, оставить отзыв. Это помогает контролировать качество сервиса без звонков клиентам или чтения отзывов в интернете. Оценки и отзывы скрыты от пользователей приложения и доступны только избранным сотрудникам. • Акции. Клиенты получают уведомления об акциях клиники через приложение. Это эффективнее, чем email- или СМС-рассылка: такие оповещения дают гарантию прочтения и помогают клиентам решиться записаться на прием. Акции, о которых можно рассказывать в приложении, уникальны тем, что можно выбрать получателей оповещений: «Имплант с установкой со скидкой 20%» можно настроить на мужчин и женщин старше 35 лет, а «Профессиональную чистку зубов» отправить всем. • Статистика. ONDOC собирает статистику по использованию приложения в личном кабинете. В нем можно редактировать информацию, создавать акции, настраивать уведомления. В личном кабинете есть информация о количестве

Рис. 5. Приложение клиники на рабочем столе смартфона.

При подключении 30 пациентов в день за год можно создать базу из 10 000 лояльных клиентов, которые будут постоянно контактировать с клиникой.

Клиенты с мобильным приложением приносят больший доход. Они не только возвращаются на повторный прием, но и рассказывают близким об уникальном сервисе. дошедших клиентов и самых популярных врачах клиники; можно проследить, какой из администраторов больше всего нравится клиентам, и даже понять, комфортно ли им ждать приема. • Онлайн-платежи. Клиент может оплачивать услуги клиники онлайн через мобильное приложение. Может вносить предоплату медицинских услуг, покупать абонементы по безопасному безналичному расчету, а оплата за несколько секунд поступит в клинику. Мобильное приложение помогает пациентам экономить время и при этом заботиться о здоровье. Это формирует лояльность лучше, чем скидки в день рождения или подарки после лечения. Клиенты с мобильным приложением приносят больший доход — они не только возвращаются на повторный прием, но и рассказывают близким об уникальном сервисе. Это еще и имиджевый инструмент, интересная «фишка»: сайт есть у каждой клиники, а приложения — у единиц. В студиях мобильной разработки цены на приложение низкого качества без технической поддержки начинаются от 400 000 рублей, а создание сервиса со схожими функциями для клиники с десятью филиалами в Москве обойдется примерно в 10 млн рублей и займет полгода. Для того чтобы заказать приложение в ONDOC, не нужно платить несколько миллионов рублей или составлять технические задания. Все сервисы уже созданы, клиника только выбирает нужные, и разработчики добавляют их. Благодаря этому весь цикл от выбора функций до публикации готового приложения с ONDOC занимает всего 30 дней, а его стоимость — от 15 000 рублей в месяц. После того как приложение от ONDOC появляется в магазинах приложений (App Store и Google Play), администраторы могут предложить клиентам его скачать. Они могут рассказать о пользе приложения: например, о том, что можно записаться на прием в два клика, в любое время задать вопрос, а информацию о скидках и акциях моментально получать с помощью push- и email-уведомлений. При подключении 30 пациентов в день в конце года можно создать базу из десяти тысяч лояльных клиентов, которые будут постоянно контактировать с клиникой даже за ее пределами.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Маркетинг или продажи — что первично при решении задач бизнеса? Светлана Дубовик эксперт-практик по управлению медицинскими клиниками, медицинскому сервису, бизнес-консультант, сертифицированный коуч, консультант по организационному развитию, предприниматель (Санкт-Петербург)

60-х годах прошлого века было модно подчеркивать разницу между так называемыми физиками (а к ним относили и математиков) и так называемыми лириками (гуманитариями). Инициаторами дискуссии являлись деятели искусства, обеспокоенные уходящей от них ролью «инженеров человеческих душ».

Сократу приписывают фразу: «В споре рождается истина». Кто прав? Техники или гуманитарии, люди рационального склада или, напротив, эмоционального — споры на эту тему не утихают. А какие споры ведутся в бизнессреде? Два направления — «Маркетинг» и «Продажи» — борются за первенство и за внимание руководителей. Специалисты каждого из направлений утверждают, что они «творят чудеса», работать надо только с ними, будет сразу «поток пациентов» и «увеличение оборотов». И каждый приписывает успех в работе клиники своему направлению. А если что-то не срабатывает и нет нужных показателей: нет пациентов, нет обещанного потока, нет звонков, продаж, увеличения показателей? Тогда каждый обвиняет в неудаче другого. И крайнего не найти. Все работали хорошо. Эффективно. Результата нет. Как же бизнесу в такой ситуации сделать выбор и определить, что первично?

Маркетинг или продажи? Давайте проведем исследование и рассмотрим две крайние, прямо противоположные ситуации.

Вариант № 1: предположим, что первичен маркетинг. Все наше внимание, время и ресурсы бросаем на выстраивание маркетинговой стратегии. Что мы делаем: определяем целевую аудиторию, рисуем портрет «типичного пациента», пишем, чем и как мы можем быть ему полезны, чем мы отличаемся от конкурентов, наши сильные стороны, определяем наши слабости и зоны развития. Потом делаем сайт, заказываем современный дизайн, чтобы мы не выглядели как «клиника с устаревшими технологиями». Есть у нас и СЕО-продвижение. Настроили рекламу, на сайт заходят посетители, стоят счетчики, и вы учитываете показатели. Работает группа «ВКонтакте». Копирайтер ведет блог и пишет интересные статьи. Вы создали удивительную акцию, которую никто еще не придумывал, стали ее продвигать. По городу

висит ваша реклама. Допустим, вы еще и на радио ведете передачу и рассказываете слушателям, как сохранять свое здоровье. Маркетолог ваш все подготовил. Все материалы выпущены вовремя, все рекламные посылы согласованы. Все идеально. Поток пациентов пошел. Поздравляю, вы настроили маркетинг. Вы ждете пациентов. Но, как это бывает в жизни… На «входе» стоит ваш сотрудник передней линии — администратор. И в разговоре с пациентом, которого все так ждали и надеялись получить на лечение… Так вот, в разговоре, когда пациент говорит с небольшим сомнением в голосе: «Вы знаете, я бы еще хотел подумать…» — ваш сотрудник бодрым голосом, не терпящим возражения и не дающим шанса пациенту даже вставить слово, отвечает: «Хорошо. Если решите, звоните. До свидания». И кладет трубку. Администратор делает это вежливо, но уверенно. Он делает свою работу из лучших побуждений. Сотрудник думает, что ему нужно время, чтобы поговорить со следующим пациентом. Хотя лучше бы он этого не делал. Администратор работает как охранник, он «защищает» клинику от пациентов, потому что не понимает своей роли, своих задач. И вот работа маркетолога, дизайнера, копирайтера, верстальщика — всех, кто настраивал рекламу, — летит в корзину из-за одной фразы: «Если решите, звоните. До свидания!»

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

И я не преувеличиваю. Эту ошибку в телефонных продажах совершают 97—98 % сотрудников регистратуры. Значит, вероятность того, что самый лучший, идеальный, продуманный маркетинг разобьется при переходе от маркетинга к продажам, почти 100%ная. Вывод очень грустный: В принципе все, что было сделано для настройки маркетинга, полетело в корзину. Можно было и не начинать.

Вариант № 2: предположим, что первичны продажи. Наша основная задача — настроить схему продажи в клинике. Что отрабатываем: подготовили схему движения пациента, рассмотрели варианты участия всех подразделений клиники на каждом этапе работы с пациентом, определили формат продажи комплексных планов, закрепили функции сопровождения, прописали ответственных. Поработали еще с консультантом. Он провел занятия по менеджменту, отстроили мотивацию, отработали систему «наставничества», определили финансовые планы, перешли в коучингформат работы. В результате каждый пациент «под контролем», команда работает слаженно, каждый шаг понятен и отработан. Бизнес-процесс работает. Большое дело сделали. Но жизнь вносит коррективы. Вы упустили маркетинг и рекламу. Не сделали акцента на внутреннем маркетинге: не работаете с отзывами, мало пациентов по рекомендации. Не работает внешний маркетинг: поток первичных пациентов есть, но его не хватает для полной загрузки клиники. Через некоторое время в клинике появились «простои». Успешная команда начинает терять веру в собственные силы, и мотивация начинает падать. Какой вывод можно сделать из двух этих ситуаций? Он очень прост: любой перекос в бизнесе ведет к потере ресурсов — пациентов, времени владельца и команды, а в конечном итоге и денег.

А чем же закончился спор физиков и лириков? Спорщики пришли к заключению, что спор основан на недоразумении и нет предмета для спора. Физика и лирика — тесно связанные понятия. Настоящий физик не может не быть лириком. Если физик не мечтает о далеких неизведанных мирах науки, если его ум занят только сухими формулами, такие будут и результаты. Физики и лирики рассматривают разные грани одного и того же мира. Вот и в бизнесе: надо ли руководителю выбирать между маркетингом и продажами? Очевидно, что нет. Но что делать, если предложения рынка односторонние? Ведь руководителю клиники не нужен маркетинг сам по себе и продажи отдельно тоже не нужны. Это всего лишь бизнес-процессы. И не нужны споры между маркетингом и продажами, так как не может быть в одном бизнесе хорошего маркетинга и плохих продаж — и наоборот. Бизнес — это единый механизм. Если нет результата, нужного результата, то все работают плохо. И маркетинг, и продажи. Плохо. Бизнесу и его владельцу нужен конечный результат: довольный пациент, который лечится и рекомендует клинику своим друзьям и знакомым. И таких пациентов должно быть много. И такие пациенты должны приносить бизнесу определенный доход. А маркетинг и продажи в данном случае — это инструменты, которые необходимо настроить. И играют они в одном оркестре. А владелец — дирижер. Можно, конечно, еще поспорить о первичности маркетинга или продаж, но бизнес должен работать и приносить прибыль — и вот об этом уже трудно спорить. А если уж ставить точку в споре и выяснять, кто первичен в медицинской клинике, то первичен — пациент! Поэтому и маркетинг, и продажи должны думать о пациенте. Маркетинг — как привести в клинику необходимое количество пациентов, а продажи — как построить работу, чтобы пациенты лечи-

лись и были довольны. И рекомендовали другим — а это уже про маркетинг, как вы понимаете. Маркетинг и продажи в работе бизнеса взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Какой совет я хочу дать в итоге В момент, когда владелец бизнеса решил заняться оптимизацией, стабилизацией или повышением показателей, необходимо описать конечный результат. То есть то, что должно получиться на выходе, что мы будем считать положительным результатом рабочего проекта. Это важно, и это может сделать только владелец. Приведу пример. 1. Желаемый результат: повышение оборота клиники на 15 % за 3 месяца. 2. Далее мы ищем варианты, как, какими путями можем достичь результата. Появляются подзадачи: • увеличивать поток обращений пациентов из интернета (сайт) на 10 % каждый месяц; • увеличить количество пациентов по рекомендации на 15 % к концу 3-го месяца; • повысить эффективность работы администраторов на 20 % в 2-м месяце; • повысить эффективность консультаций врачей на 10 % в 2-м месяце; • увеличить количество реализованных комплексных планов на 5 %. 3. Описание конкретных шагов: кто, что, когда, кто ответственный. И после этого начинается распределение работы: вы отдаете работу маркетологу или сотрудникам на аутсорсинге, своим управляющим или ставите задачи бизнес-тренеру. Может, добавляете новые стандарты и инструкции. Варианты выполнения шагов могут быть разными. Как видите, для решения задач бизнеса требуются одновременно и маркетинг, и продажи. Вместе они хорошо работают. Поэтому, если уж рынок ставит нас перед выбором, берите только то, что решает конкретные задачи в вашем бизнесе.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Сервис как метод удержания пациентов. Перезагрузка

В Евгений Некрасов директор по развитию стоматологической клиники «Студия-С» (Екатеринбург), автор и ведущий курсов по стратегическому управлению, маркетингу и культуре обслуживания

Пора сдуть пыль с наших стандартов сервиса, встряхнуть персонал и напомнить своим людям, чем в большинстве случаев одна клиника отличается от другой.

ас не обслуживают, а обследуют и лечат… — вроде бы забавное выражение, гуляющее по социальным сетям, над которым многие из нас, руководителей, могли когда-то посмеяться. Эта шутка, а для кого-то шутка в кавычках, была актуальна, когда тема обслуживания в коммерческой, и не только коммерческой, медицине зарождалась и активно развивалась. Но сейчас тема сервиса стала привычной, может, даже приелась, а значит, вышла из зоны пристального внимания руководителей.

Не везде, конечно, и я склоняю голову перед коллегами, которые смогли превратить качественное обслуживание в культуру в своих клиниках, то есть их персонал просто не умеет работать плохо в плане обслуживания пациентов. Но есть одна, на мой взгляд, истина, которую высказал один из гуру культуры обслуживания: сервис требует постоянного насаждения, нельзя внедрить его раз и навсегда. Значит, пора сдуть пыль с наших стандартов сервиса, встряхнуть персонал и напомнить своим людям, чем в большинстве случаев одна клиника отличается от другой в глазах пациента. Как бы занудно это ни звучало, позволю себе напомнить, дорогие коллеги, одну из самых главных выгод от качественного обслуживания — труднокопируемое конкурентное преимущество. Да-да, если вы забыли про конкурентов, при всех хороших и профессиональных отношениях с ними, то они о вас — нет, точнее, о ваших пациентах — точно не забыли. Скопировать можно какие-то сервисные фишки, но не всю систему обслуживания в целом, так как она завязана на сотрудниках, то есть на людях, непосредственно обслуживающих пациентов. Фундаментом для построения системы обслуживания являются стандарты сервиса. Но, прежде чем их разрабатывать или пытаться освежить в памяти сотрудников, необходимо получить представление об ожиданиях ваших пациентов. Какие именно параметры ваших услуг важны для пациентов: гарантии, безопасность, время ожидания и т. д.? Например, когда я проводил исследования на эту тему среди своих пациентов, одним из параметров, входящих в первую тройку по важности, стала доступность изложения диагноза и вариантов лечения. Соответственно, в стандарте сервиса врача-стоматолога прописано обязательное использование средств визуализации (дентальные фотографии, модели и т. д.) для перевода информации с врачебного языка на русский. Дальше, чтобы разработать или провести аудит ваших стандартов сервиса, необходимо четкое понимание «пути» пациента через вашу клинику, то есть от первого контакта пациента с клиникой где бы то ни было (интернет, с администратором по телефону и т. д.) до выхода и, так сказать, послепродажного обслуживания (профилактики). На каждую точку контакта, будь то холл клиники или сотрудник, как раз и разрабатывается стандарт (как должен выглядеть холл, что должен делать и говорить сотрудник в каждый момент времени). Еще ряд важных моментов, которые следует учесть в стандарте сервиса. Между первичным и повторным пациентом есть разница, в том числе и с точки зрения обслуживания. Учитывая постоянную гонку маркетинговых технологий, встретить

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

и проводить первичного пациента необходимо как долгожданного гостя, а не как очередного клиента. Конечно, не нужно кидаться ему на шею с криком «где же вы были?!», но технологии и приемы обслуживания первичного пациента существуют, так же как и для повторного. У человека не должно складываться впечатления, что каждый раз — как первый. Например, ваши сотрудники должны помнить (т. е. знать, где найти информацию) о том, когда пациент был в последний раз в клинике и у какого врача. Важным и непростым с точки зрения внедрения моментом является процесс передачи пациента от сотрудника к сотруднику. Для начала стоит сказать, что этот процесс должен в принципе быть, так как это не всегда и не для всех очевидно. Сервис — это сквозной процесс, пронизывающий всю вашу клинику. Обучать нужно всех сотрудников одновременно, а не по отдельности, чтобы они понимали принцип взаимодействия между ними и пациентом. Если коротко, пациент должен определенным образом передаваться от одного сотрудника к другому, пока не покинет пределы клиники. Например, ассистент не должен, приглашая пациента, выходить на середину холла, как на сцену, с криком «Иван Иваныч!», пытаясь определить по поднятым глазам, кто же здесь тот самый первичный пациент. Должен быть налажен четкий процесс передачи от администратора ассистенту — и так в отношении всех подразделений, участвующих в работе с пациентом. Да, кстати, дорогие коллеги, не забудьте включить в стандарт сервиса самих себя или кого-либо из руководителей. А как иначе? Разве ваши пациенты ни разу не спрашивали ваших сотрудников: «Могу я с руководством поговорить?» Что в этом случае должны делать ваши администраторы и врачи? Моя позиция: пациент должен иметь максимально простой доступ к руководству клиники, а не «через две недели в четверг». Дело в том, что пациент, вопрос которого решен максимально быстро и конструктивно,

Чтобы разработать или провести аудит стандартов сервиса, необходимо четкое понимание «пути» пациента через вашу клинику.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Ассистент

Администратор ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА

Врач

Обучать нужно всех сотрудников клиники одновременно, а не по отдельности, чтобы они понимали принцип взаимодействия между ними и пациентом.

Ассистент

может оказаться гораздо более лояльным и стать активным дистрибьютором клиники, чем тот, у кого все идет ровно в отношениях с вашей организацией. «Потребительский экстремизм», конечно, здесь в расчет не берется. Способов дать вам обратную связь, то есть сказать, что пациенты о вас думают, должно быть несколько, чтобы они могли выбрать для себя максимально простой: веб-сайт, телефон, анкеты и т. д. Они все равно озвучат свое мнение о вашей работе, и лучше вам узнать это мнение первым, чтобы как-то на это отреагировать. Разумеется, основным вопросом, который придется решать ежедневно, если вы хотите выстроить систему качественного обслуживания, является вопрос персонала. Подбирая людей в коллектив, не ограничивайтесь собеседованием, предложите кандидату пройти несколько тестов на отношение к окружающим, на коммуникабельность. Существует расхожая фраза, с которой я склонен согласиться: можно нанять хороших людей и научить их быть хорошими работниками, но нельзя нанять хорошего работника и научить его быть хорошим человеком. Нельзя все заложить в стандарты, поэтому, прежде всего, люди должны быть соответствующие. Да, учитывая кадровый дефицит в нашей отрасли, подобный подход может еще более усложнить задачу подбора персонала. Но лучше уж на начальном этапе не торопиться и скрупулезно подойти к подбору персонала, чем потом с видом нашкодившего котенка стоять перед пациентом — после того как с ним должным образом не поработали ваши сотрудники в холле или кабинете. Я провожу обучение своих сотрудников обслуживанию лично. Нельзя, на мой взгляд, просто дать человеку папку со стандартами и надеяться, что он «заразится» идеей качественного сервиса. Важно к обучению добавить личный пример — быть всегда готовым помочь сотрудникам в сложных ситуациях с пациентами. В этом случае у вас будет не только юридическое, но и моральное право требовать от них качественного обслуживания, и это работает. От системы контроля и материальной мотивации в плане внедрения и поддержания качественного обслуживания никуда не деться. По крайней мере, я не смог без этого обойтись. Когда в дело вмешивается рубль, сотрудники в большинстве своем стараются лучше. Здесь, конечно, важно и поощрять за перевыполнение стандартов. У меня, например, сотрудник может получить бонус за благодарность, которую выразил пациент в той или иной форме, Не менее важно, как вы относитесь к своим сотрудникам, как с ними общаетесь, какое участие принимаете в решении их профессиональных и, может, даже личных вопросов. Бессмысленно требовать чуткого отношения к пациентам со стороны персонала, если персонал не видит этого же по отношению к себе со стороны организации. Подводя итог, повторюсь, что качественное обслуживание для превращения его в культуру, то есть естественную манеру поведения, требует постоянной работы (конечно, степень своей назойливости нужно регулировать). В этом случае вам не придется каждый раз, вспоминая об этой важной составляющей медицинской услуги, начинать все сначала.

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Учимся вместе: VII стоматологический конгресс Dental Guru

25 сентября в Москве состоялся VII Конгресс Dental Guru, посвященный новейшим технологиям в эндодонтии, реставрации и отбеливании. Участниками мероприятия стали около 400 стоматологов из разных регионов России. В качестве лекторов выступили известные доктора, члены российских

и международных профессиональных организаций, участники выставок и конференций, разработчики современных методик в стоматологии: Александр Хартман, Дмитрий Волков, Камиль Хабиев, Акулович Андрей, Дмитрий Копылов, Иван Вьючнов. После каждой лекции участники мероприятия смогли задать специ-

алистам все возникшие вопросы — каждый доклад вызвал живой интерес собравшихся специалистов. Как сказал писатель Нил Гейман, «информация и знания — валюта, которая никогда не выходит из моды». Dental Guru желает никогда не забывать об истинной ценности знаний и всегда стремиться приумножать их запасы!

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

«Рус-Атлант». Что связывает «МИР» с секретами советского стоматологического производства

С Подготовила

Наталья Ткачева основатель онлайнсервиса «Боры.ру», совладелец компании «Экрадент», общественный деятель, посол мира по возрождению российских технологий, блогер

«История этой фирмы — поэтапное восхождение от первых стальных боров, покрытых ультрадисперсным алмазом, до уникальных спеченных инструментов «МонАлиТ».

егодня в качестве примера технологии российского производства представляем легендарное предприятие «Рус-Атлант». История этой фирмы — поэтапное восхождение от первых стальных боров, покрытых ультрадисперсным алмазом, до уникальных спеченных инструментов «МонАлиТ», которые сейчас по своим свойствам в 2—4 раза превосходят лучшие импортные аналоги. Об этом и многом другом мы поговорили с Сергеем Ивановичем Сухоносом, автором технологии и основателем фирмы «Рус-Атлант», директором института масштабной гармонии Академии тринитаризма.

Наталья Ткачева: Сергей Иванович, расскажите, пожалуйста, с чего началась история фирмы «Рус-Атлант» и как появилось направление «стоматологические боры». Вы ведь в основном специализируетесь на производстве инструментов для авиакосмической и оборонной промышленности? Сергей Сухонос: Оглядываясь на пройденный путь, я понимаю, что в истории нашей фирмы, как в зеркале, отразилась история развития технического обеспечения стоматологической помощи с конца советского периода до наших дней. Все началось в 1988 г., когда я, полчаса напрасно просидев в кресле врача, понял, что на кафедре стоматологии Волгоградского мединститута случилось «небольшое» ЧП: пропал нужный врачу алмазный бор, без которого невозможно было продолжить препарирование моего зуба. Вчера он был отдан другому врачу, тот отдал третьему — и на этом его следы затерялись. Стоматологи бегали по этажам, что-то друг у друга спрашивали, а мне сидеть в кресле уже просто надоело! Я стал рассматривать лоток с инструментами. С него и началась вся история фирмы! То, что я там увидел, сначала привело меня в шок. Потом — в состояние возмущения. Мне захотелось непременно помочь бедным стоматологам и их пациентам. Все вращающиеся инструменты, которые лежали в лотке, с точки зрения инструментальщика — а я инженер-механик и специалист в области алмазного инструмента, — не годились даже для работы с обычными материалами, а уж тем более — с зубами пациента. На мой профессиональный взгляд, все, что лежало в лотке кандидата медицинских наук, годилось только для того, чтобы выбросить в мусорную корзину. — И вы этим работаете по зубам?! — спросил я своего врача. — А у нас ничего другого и нет, — парировал доктор. В СССР десятилетиями стоматологи препарировали зубы с помощью стальных боров. Когда я спросил одного стоматолога, как же они умудряются стальными борами вскрывать более твердую эмаль зуба, он ответил: «Прижимаешь вращающийся бор к эмали, она от трения постепенно нагревается и начинает выламываться кусочками, а дальше уже идет мягкий дентин». Такое выламывание эмали стальными борами оставляло вокруг полости под пломбу множество трещин и дефектов, которые в дальнейшем становились очагами повторного кариеса. При таком лечении пломбы держались недолго. Вот откуда пошел синдром «советского стоматолога».

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Сергей Иванович Сухонос.

Наталья Ткачева, С. И. Сухонос и Наталья Штанко на производстве «МонАлиТ» в Конакове, Тверская область.

Вот почему до сих пор взрослые люди боятся похода к доктору и до последнего терпят зубную боль... Кабинет, в котором я тогда сидел, своими окнами выходил в небольшой сад. С одной стороны от него была детская стоматологическая поликлиника. Вопли бедных детишек, летом доносившиеся оттуда через открытые окна, я до сих пор вспоминаю с дрожью! А когда мне показали инструменты, которыми работали детские стоматологи, я понял: лозунг «Все лучшее — детям» в стоматологии изменен на обратный. Потому что боры были практически «лысыми»… Н. Т.: Это ужасно. С. С.: Совершенно верно. Но, мало того, даже этих «слабых» стальных боров в СССР выпускалось недостаточно, тех боров, которые изготавливались, по моим расчетам, хватило бы только на препарирование 1/3 секунды одного зуба в год. И нужно быть волшебником, чтобы за эти миллисекунды провести обработку! Естественно, на практике качественную помощь получало лишь мизерное количество пациентов. Знали ли о таком бедственном положении стоматологов в Минздраве СССР? Безусловно, знали — и неоднократно выходили с предложением в Совет министров о создании в Казани производства твердосплавных боров, о расширении в 3 раза производства стальных. Но нам все отклоняли, потому что требовались закупки швейцарских станков, а это сотни миллионов долларов. Н. Т.: И что вы сделали, узнав о таком дефиците? С. С.: Я решил, что для меня как для специалиста-инструментальщика освоить производство алмазных боров — вопрос профессиональной чести. К тому времени как раз был принят Закон о кооперации. Руки для инициативы были «развязаны», и мы начали подготовку к производству. В первую очередь надо было выбрать

«На мой профессиональный взгляд, все, что лежало в лотке кандидата медицинских наук, годилось только для того, чтобы выбросить в мусорную корзину».

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

На производстве «МонАлиТ».

«С 1989 г. параллельно выпуску стальных боров с УДА-покрытием кооператив «Синтез» открыл производство гальванических алмазных боров объемом более 1 млн штук в год».

Под антеннами.

способ изготовления. И здесь мне повезло: я познакомился с А. Утиным, технологом оборонного завода Электронно-вычислительной техники (ЭВТ) в городе Волжском, который владел новой технологией — покрытием стального инструмента тонким слоем ультрадисперсного алмаза (УДА). Взяв несколько стальных боров у стоматологов, мы их покрыли тонким слоем алмаза примерно в 3 микрона и вернули в стоматологическую поликлинику Волжского. И через несколько дней порадовались их ошеломленным лицам: стойкость стальных боров выросла в несколько раз, они работали как полноценные твердосплавные боры! Тогда мы заключили договор с этой поликлиникой и покрыли все их стальные боры тонким слоем алмаза. Технический и финансовый успех воодушевил нас, и мы решили открыть собственное производство. Создали кооператив «Синтез», договорились с поликлиникой об аренде полуподвала, закупили гальваническое оборудование, подвели электричество, сделали вытяжку и через несколько месяцев начали поточное производство покрытых алмазом стальных боров. Через полгода мы получили рекордный результат — наши боры легко резали стекло и работали при этом в 10 раз дольше обычных. Такого стоматологи еще не видели! С 1989 г. параллельно выпуску стальных боров с УДА-покрытием кооператив «Синтез» в Волжском открыл производство гальванических алмазных боров объемом более 1 млн штук в год. Это было вдвое больше, чем выпускали все государственные заводы. И качество продукции за счет некоторых технологических нововведений было выше. Н. Т.: Что вы можете сказать о состоянии снабжения алмазными борами в то время?

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

С. С.: Об этом может рассказать очень интересный случай. В 1990 году мы с женой поехали отдыхать в Сочи, и я прихватил с собой два пакетика по 500 боров. В санатории у жены разболелся зуб, мы пошли к стоматологу. Помня о своей истории в Волгограде, я сразу предложил врачу для лечения наши боры. Она долго не могла поверить, что мы делаем их сами. А когда мы ушли, как потом выяснилось, стала звонить в региональное отделение «Медтехники». На следующий день в номере раздался звонок. Начальник «Медтехники» сочинского курорта В. Данов очень хотел встретиться с нами по поводу наших боров. Мы пригласили его — и через несколько часов он приехал вместе с директором сочинского магазина. Сначала он расспросил нас о производстве, а потом очень осторожно поинтересовался, а не могли бы мы продать ему некоторое количество наших боров? Тут я сообразил, что такое количество боров почему-то вызывает у него состояние шока. И я задал простой вопрос: — А сколько алмазных боров получает курорт от государства? — В этом году нам пока поставили 38 боров, — ответил он. — На весь курорт? — удивился я. — На весь! Я взял у него номер факса, позвонил бухгалтеру, та выставила счет, магазин в Сочи его оплатил — и 1000 боров были переданы сочинскому магазину «Медтехника». С 1990 г. мы начали получать множество заказов на алмазный инструмент. Рамки кооператива «Синтез» уже становились нам тесны: требовалось создание серьезного цеха, решение вопросов с очистными сооружениями, снабжением и так

«Рамки кооператива «Синтез» стали нам тесны: требовалось создание серьезного цеха, решение вопросов с очистными сооружениями, снабжением и так далее». далее. Поэтому мы вышли на руководство завода ЭВТ и создали с ними большое совместное производство «СОИ-Антиспид». Параллельно нашу технологию мы внедрили и в промышленном кооперативе «Кондиционер». Таким образом, в начале 90-х гг. в Волжском на базе нашей технологии работало уже 3 производства алмазных боров: «Синтез», «СОИ-Антиспид» и «Кондиционер». Общий объем выпуска исчислялся миллионами боров, но рынок был ненасытным, мы расширяли производство постоянно. Н. Т.: Какой был самый лучший период деятельности фирмы? С. С.: Период с 1990 по 1992 год был уникальным. Все достигнутые результаты были оценены по достоинству финансовыми структурами, которые увидели в деятельности фирмы коммерческие перспективы. Было открыто финансирование большой программы по созданию массового производства одноразовых боров. И одновременно начато финансирование еще 10 инновационных проектов. Но потом случился резкий перелом… 1992 год стал сложным для всей страны и для фирмы тоже — все финансовые средства были обесценены инфляцией. 10 новых инновационных проектов в этих условиях пришлось свернуть с большими потерями. В моем активе остались лишь долевое участие в трех гальванических производствах и закупленное оборудование для производства нового алмазного инструмента «МонАлиТ». Первое не имело будущего, у второго еще не было даже настоящего. И вся последующая деятельность фирмы была процессом спасения уникальной технологии «МонАлиТ» и ее постепенного развития.

Период с 1990 по 1992 год был уникальным. «Все достигнутые результаты были оценены по достоинству финансовыми структурами, которые увидели коммерческие перспективы».

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

Стенд «Рус-Атлант» в Нью-Йорке.

«На протяжении 26 лет мы сотрудничали с ведущими стоматологами России: акад. В. К. Леонтьевым, проф. В. Ю. Миликевичем, проф. А. И. Дойниковым и многими другими».

Н. Т.: Сергей Иванович, расскажите, пожалуйста, о «лихих 90-х» в стоматологии: как страна отреагировала на зарубежные товары? С. С. : С 90-х гг. начался совершенно иной период в стоматологии. На российский рынок пришли ведущие импортные производители, и состояние дефицита постепенно стало уходить в прошлое. Если раньше стоматологи буквально стояли в очередь за нашей продукцией и мы чувствовали себя чуть ли не благодетелями, то теперь, оценив качество импортных изделий, многие стоматологи закрыли перед отечественным производителем двери. Правда, оставался еще бюджетный сектор, но там из-за инфляции постоянно не хватало денег. Стоматологический рынок быстро разделился на два полярных сектора. В одном, элитном, предпочитали покупать дорогие импортные изделия. В другом, «народном», снабженцы искали самые дешевые товары. Большинство российских производителей, прекрасно понимая, насколько трудно конкурировать с западными товарами в отношении качества, выбрали для себя путь простого копирования импортных образцов со снижением цен до возможного минимума. Имея в активе в Волгоградской области три производства гальванических боров, можно было бы тоже пойти по этому же пути и продолжать выпуск относительно неплохих алмазных боров по низким ценам. Но мне уже тогда стало ясно, что большого будущего у такого варианта развития практически нет. Во-первых, потому что на рынке появилось огромное количество почти даром продаваемых боров от конверсионных предприятий, которые, стремясь завоевать рынок, демпинговали, опираясь на свою заводскую базу. Во-вторых, затраты на производство по СНГ были не везде одинаковыми. Кроме того, за годы выполнения диссертационной работы у меня накопилось достаточно информации о новейших разработках в этой области. Поэтому, не сворачивая на первых порах производство гальванического инструмента, мы создали в городе Конакове (Тверская область) новое производство инструмента «МонАлиТ» на базе нового коллектива — VDI Ltd. Выбор был сделан с ориентацией на уникальную технологию, которая была разработана в последний советский период для обработки сверхпрочной керамики, броневых стекол, иллюминаторов космических кораблей и прочих самых твердых новейших материалов. Н. Т.: В чем же суть этой инновационной технологии? С. С.: Суть в том, что в инструменте алмаз располагался не по поверхности, как в гальваническом инструменте, а по всему объему. И не просто кое-где, как в спеченном инструменте типа Sinter, а заполнял этот объем предельно плотно — настолько, что уже невозможно было бы вставить ни одного дополнительного алмазного зерна. Так сложилось, что экспериментальные образцы этого инструмента были изготовлены как раз к тому времени, когда вся оборонная индустрия стала стремительно разрушаться. И эта технология оказалась невостребованной. Ее ожидала участь многих других уникальных оборонных технологий, выброшенных на свалку. Н. Т.: Почему же стоматологи СССР не работали спеченным инструментом? С. С.: С одной стороны, у них и обычного алмазного инструмента не хватало, а уж такого экзотического тем более не могло быть в советское время. С другой стороны, западные фирмы даже не завозили в СССР (и потом в Россию) этот тип инструмента. Цена на него колебалась от 20 до 40 долларов за одну головку — такие цены для российских стоматологов были явно нереальными. Почему же

ОКТЯБРЬ, 2016, 10 (154)

Всемирный стоматологический конгресс, Сидней, 2003. Слева направо: А. А. Хохлов, И. И. Бродецкий, В. А. Гофштейн, С. И. Сухонос.

Иностранные покупатели.

спеченные головки стоили в среднем в 10 раз дороже, чем их гальванические аналоги? Неужели западные стоматологи покупали их, не считая денег? Нет, как раз деньги они считали. Алмаза в таких головках было в десятки раз больше: по мере износа режущие свойства не ухудшались, и служили они так долго, что вполне окупали изначальную цену. Поэтому в Европе спеченный инструмент хотя и считался элитным, но использовался техниками в лабораториях повсеместно. Выпускали его всего несколько фирм в Германии, Бельгии и Швейцарии. Н. Т.: Как у вас обстояли в то время дела с европейскими рынками? С. С.: С 1995 г. наш инструмент стала закупать одна европейская фирма, которая продавала его по всему миру как собственный вплоть до 2000 г. Однако успех на западном рынке сопровождался большими трудностями при сбыте инструмента на рынке отечественном. У всех сложилось представление, что все хорошее — импортное, поэтому оно может быть дорогим, а все отечественное — более низкого качества, поэтому должно быть дешевым. Наши головки «МонАлиТ», которые превосходили импортные спеченные аналоги по содержанию алмаза в 3 (!) раза, стоматологи хотели покупать по цене дешевой отечественной гальваники. Если импортный бор стоил от 1 до 5 долларов, то спеченный импортный инструмент — в 10 раз дороже. Но наш инструмент был втрое лучше и, по справедливости, должен был стоить в 20 раз дороже импортных гальванических инструментов (он так и стоит сегодня в Германии — от 20 до 70 евро!). Тем не менее, увы, отечественные стоматологи готовы были покупать его на первых порах не дороже 1 доллара. Когда же мы объясняли стоматологам, что представляет собой наш инструмент, они сочувственно отвечали: вы опередили время — нужно было дождаться выхода на отечественный рынок импортного спеченного инструмента, а уже на его фоне, чуть снизив цену, продавать свой инструмент. Теоретически они были правы.

«Выбор был сделан с ориентацией на уникальную технологию для обработки самых твердых новейших материалов для российских космических аппаратов».

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА ВОЗРОЖДЕНИЕ

«Дентал-Экспо», Москва, 2016. Наталья Ткачева с С. И. Сухоносом и его женой.

«Наши производители могут не только конкурировать с зарубежными, но и во многом их превосходить! Главное — опираться на передовые технологии».

Н. Т.: Но что было делать с производством? Законсервировать его на 10 лет? С. С.: Это было равносильно его разрушению и забвению технологии. И нам ничего не осталось, кроме как, опираясь на другие направления работы фирмы, постепенно осваивать отечественный рынок. При этом первые три года мы вообще продавали наш инструмент ниже себестоимости. Только для того, чтобы о нем узнали. Кстати, те первые образцы до сих пор используются во многих лабораториях. Оказалось, что при работе по керамике большие головки служат более 10 лет! Когда стоматологи спрашивают, насколько надежны наши инструменты, точно ли сделан хвостовик, мы отвечаем вопросом на вопрос: «А насколько надежной была космическая станция «Мир»? Была ли она хуже американских космических аппаратов?» И смысл ответа в том, что производственный участок фирмы «Рус-Атлант» расположен в Конакове, где в советские времена работал завод «Микроприбор». Именно на этом заводе делали бортовые системы для станции «Мир» и других космических аппаратов. В начале 90-х завод остался практически без заказов, специалисты увольнялись. Сейчас многие из них работают в «Рус-Атлант». Теми же руками, которыми делались бортовые системы космических станций, сегодня производятся алмазные инструменты «МонАлиТ». Весь наш коллектив с такими же энтузиазмом и ответственностью, с какими раньше собирал космическую технику, делает лучшие в мире алмазные инструменты! Н. Т.: Каков основной принцип фирмы «Рус-Атлант»? С. С. Никогда не стоять на месте и вести постоянный поиск новых направлений в использовании уникальной и во многом универсальной технологии «МонАлиТ». Мы считаем, что самое главное, несмотря на всю мощь западной индустрии и ее богатый опыт, брать на вооружение новые идеи российских ученых и технологов. Наши производители могут не только конкурировать с зарубежными, но и во многом их превосходить! Главное — опираться на передовые технологии. И более чем 26-летний опыт деятельности нашей фирмы это полностью подтверждает.

КОМПАНИЯ «АРИОН — СЕРВИС»

Стоматологическая установка FONA 2000 L

Радиовизиограф FONA CDR KIT

Цифровой ортопантомограф FONA XPAN DG

Стоматологическая установка PLANMECA COMPACT I CLASSIC

МЫ МОЖЕМ ПРЕДЛОЖИТЬ ВАМ СЛЕДУЮЩИЕ УСЛУГИ: Услуги по радиационному контролю рентгеновских кабинетов (контроль эксплуатационных параметров рентгеновских аппаратов, дозиметрический контроль на рабочих местах персонала и в смежных помещениях, контроль приточновытяжной вентиляции, индивидуальная дозиметрия персонала, радиационный контроль средств радиационной защиты). Услуги по сопровождению медицинской организации на всех этапах лицензирования медицинской деятельности, в т. ч. рентгенологии. Распространяем Fona-оборудование.