Dental Magazine, ноябрь 2015, 11 (143) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(143) ноябрь 2015

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Комплексная реабилитация улыбки стр. 28

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Принципы диагностики омалодора у детей. Классификация в соответствии с необходимым лечением, описание причин возникновения стр. 6 ПРАКТИКА Особенности развития и лечения эрозий твердых тканей зуба. Описание клинического примера, важные аспекты восстановления дефекта стр. 12

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА Современные аспекты применения зубных щеток для осветления зубов. Причины изменения цвета зубов, средства для ухода стр. 36

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Создание иллюзии как один из факторов успешной реста врации. Особенности закрытия трем и диастем стр. 16

СВОЙ БИЗНЕС

ГНАТОЛОГИЯ

Должен ли хороший стоматолог уметь продавать? Разбор актуальных вопросов, который позволит стать еще более успешным специалистом

Важные аспекты оценки влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии

стр. 42

стр. 20

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА Детская стоматология 6 Принципы диагностики омалодора у детей. Г. М. Флейшер, Э. Л. Воронцова

Терапевтическая стоматология

12 Особенности развития и лечения эрозий твердых тканей зубов. Л. А. Лобовкина,

А. М. Романов

16 Создание иллюзии как один из факторов успешной реставрации. К. Н. Хабиев

Гнатология

20 Оценка влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии. М. М. Соломонюк

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Имплантология 28 Комплексная реабилитация улыбки: классический и современный подходы к протезированию. Отчет о клиническом случае. А. А. Лавров

НАУКА Профилактика и гигиена 36 Современные аспекты применения зубных щеток для осветления зубов.

Н. И. Крихели

СВОЙ БИЗНЕС Маркетинг и психология 42 Должен ли хороший стоматолог уметь продавать? Юлия Длугоборская

Реклама. ОГРН 1027739351199 АО «ЭУР-МЕД Денталдепо», 143360, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, 9

Настольные автоклавы Icanclave серии STE

Полностью автоматические автоклавы класса B с фракционным пред- и поствакуумом. Соответствуют европейским медицинским нормам 93/42/EC, EN 13060. Удобное управление и обслуживание. Надежный вакуумный насос японского производства. Двойная блокировка двери. Порт принтера и USB-разъем в стандартной комплектации.

Эксклюзивный представитель в России АО «ЭУР-МЕД Денталдепо»

143360, Московская область, Наро-Фоминский район, г. Апрелевка, ул. Октябрьская, д. 9 тел.: (495) 983-10-72, факс: (495) 984-24-80 (496) 345-00-46, факс (496) 345-00-11 e-mail: info@eurmed.ru Розничные продажи: ООО «ЭУР-МЕД Центр» 117246, г. Москва, Научный проезд, д.19 , оф. 7, этаж 7 (м. Калужская) тел.: (495) 228-32-40, 8-926-903-71-49 e-mail: shop@eurmed.ru

Интернет-магазин: www.eurmed.ru

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

Старший менеджер по рекламе Инна Иконникова, i.ikonnikova@dentalmagazine.ru

Менеджер по рекламе Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Юлия Длугоборская,

Борис Зубов,

y.dlugoborskaya@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Эллина Гауш, e.gaush@dentalmagazine.ru

Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ №496 от 20.11.2015 г. Дата выхода: 23.11.2015 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2015, 11 (143)

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Принципы диагностики омалодора у детей Г. М. Флейшер

Э. Л. Воронцова

врач-стоматолог — консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

врач-стоматолог, ГУЗ «Поликлиника № 9» (Липецк)

современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, являющихся причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе.

Галитоз (озостомия, стоматодисодия, оральный галитоз, bromopnea, halitosis, fetor {foetor} oris, fetor {foetor} ex ore, foul odor; bromopnea — англ.: неприятный запах изо рта; fetor {foetor} — лат.: дурной запах; oris — от лат. os, род. падеж oris — рот; ex ore — лат.: от устья; foul — англ.: грязный {заразный}, odor {амер. odour} — запах) — термин «галитоз» состоит из halitus (лат.: дыхание) + osis (греч.: ненормальный, болезнь), а в конкретном значении под этим понимается неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и особенно при разговоре. Автор статьи предлагает новое название неприятного запаха выдыхаемого человеком воздуха — «омалодор»: термин состоит из английских слов oral (рот) + malodour — неприятный запах. На основании классификации и принципов лечения галитоза Miyazaki H. (1999) Флейшер Г. М. предлагает новые формы и принципы лечения омалодора (схема № 1, табл. № 1). Каждая мама трепетно относится к здоровью своего ребенка, поэтому любые изменения в его состоянии вызывают у нее беспокойство (рис. 1). И одно из таких изменений в организме ребенка — появление неприятного запаха изо рта. Неприятный запах изо рта, или омалодор, может быть симптомом

различных заболеваний: воспаление в носоглотке, сухость во рту, проблемы с зубами, синуситы и др. Также неприятный запах изо рта часто обусловлен разложением (гниением) слизи и остатков пищи, которые скапливаются на языке и между зубами. Виды запаха: Кислый — от больного желудка. Гнилостный — от плохо работающего кишечника. Обычно на первый-второй день запах изо рта у детей исчезает, очень редко он остается надолго. Все причины галитоза можно разделить на группы в зависимости от источника запаха: ротовые, внеротовые, назальные и психогенные. Самая распространенная из них — нарушение правил гигиены полости рта. Иногда неприятный запах сопровождает заболевание зубов, десен.

Каковы источники дурного запаха изо рта у детей? Омалодор у детей может быть вызван источниками в полости рта, психологическими проблемами и т. д. Источник омалодора находится в полости рта у 85 % обследованных. Наиболее распространенной причиной запаха являются налет на языке,

зубо-десневой карман, налет на папиллярном или маргинальном пародонте. Омалодор является результатом действия бактерий (грамотрицательные лактозодефектные) на налет на языке и пародонта. Бактериальная разбивка метионина и цистеина молекул дает сероводород и метилмеркаптан. Данные вещества — летучие органические соединения (ЛОС). «Утренний омалодор», часто бывающий у детей и взрослых, объясняется гипосаливацией ночью. Есть много факторов, которые способствуют образованию ротового омалодора у детей: уменьшение потока или застой слюны, преобладание грамотрицательных лактозодефектных бактерий, увеличение относительного количества белка в рационе питания, снижение относительного количества углеводов в рационе, увеличение pH в полости рта, рост числа мертвых или некротических эпителиальных клеток в полости рта. Ненормальные источники омалодора у детей: Омалодор у детей может возникать из-за нескольких причин: 1. Болезни печени: Цирроз печени связан с серой или запахом «гнилых яиц» изо рта. Триметиламинурия, метаболические расстройства печени, вызывает накопление триметиламина в выдыхаемом воздухе. 2. Дыхание и синус-условия: Капельные постназальные симптомы. Выделения при синус-инфекции, насморке или носовых аллергиях попадают вниз задней части горла и на язык.

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

Рис. 1. Умеренное покрытие на задней трети поверхности языка.

Рис. 2. Аппарат галиметр.

У детей-астматиков, которые применяют кортикостероиды, может развиться омалодор за счет развития орофарингеального кандидоза. Расширенные аденоиды приводят к ротовому дыханию. Инородные тела в носу и дыхательных путях вызывают воспалительные реакции и в конечном итоге риномалодор. 3. Миндалины. 4. Почечная недостаточность (сопровождается запахом аммиака при дыхании). 5. Helibactor pylori инфекции. 6. Диабет (дыхание с запахом ацетона). 7. Лекарственные препараты (антигистаминные, антипсихотические препараты, бронходилататоры, антидепрессанты и спазмолитики). 8. Менструации (омалодор во время менструации может быть вызван временным гингивитом). 9. Психологические причины омалодора. Псевдомалодор возникает, когда неприятного запаха не существует на самом деле, но ребенок или родитель считает, что он есть. Для доказательства отсутствия омалодора Флейшер Г. М. рекомендует применять портативный сульфид-монитор — галиметр (рис. 2) или портативный омалодор-монитор, B/B Checker®. Размер — W 210 мм × D

230 мм × H 80 мм. Выходное значение указывается автоматически и печатается с помощью встроенного принтера (рис. 3). Если после лечения истинного омалодора или псевдомалодора ребенок или родитель по-прежнему доказывают наличие омалодора, ставится диагноз «омалодофобия». Дети или родители с омалодофобией должны быть отправлены к психологу.

Запах ацетона у детей Данная патология дыхания появляется у взрослых и детей при наличии заболеваний печени, сахарного диабета, ацетонемического синдрома, а также при некоторых инфекционных заболеваниях. 1. Сахарный диабет. Чаще всего запах ацетона является первым симптомом сахарного диабета. Дело в том, что сахарный диабет является состоянием, при котором снижается уровень инсулина или чувствительность клеток к этому гормону. В результате грубо нарушается углеводный обмен, что дает характерный запах. 2. Щитовидная железа. Характерный запах у детей может появиться из-за заболевания щитовидной железы, отчего повышается концентрация тиреоидных гормонов. Данные гормоны отвечают за метаболизм, увеличивают интенсивность

распада белков, жиров в организме. Поскольку промежуточным продуктом является ацетон, его присутствие в дыхании ребенка может стать поводом для посещения эндокринолога. 3. Почки. При быстром развитии почечной недостаточности появляется запах аммиака, который можно принять за ацетон. Он появляется из-за невозможности организма полностью вывести остатки продуктов жизнедеятельности. 4. Печень. Любое нарушение работы печени может привести к повышению концентрации ацетона в крови, моче. Повреждение клеток печени при заболевании гепатитом, при циррозе, травмах способствует нарушению обмена веществ. 5. Инфекции. Также часто запах ацетона изо рта ребенка появляется по причине хронических инфекционных заболеваний. Например, при наличии кишечных инфекций. 6. Ацетонемический синдром. Помимо характерного запаха, ацетонемический синдром сопровождается периодической рвотой. У детей это состояние связано увеличением кетоновых клеток и неспособностью организма вывести их полностью из-за индивидуальных особенностей функционирования почек, печени у ребенка.

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Процедура измерения омалодора.

7. Нервно-артритический диатез. Нервно-артритический диатез характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройствами питания, склонностью к кетоацидозу, а в дальнейшей жизни предрасположенностью к развитию ожирения, интерстициального нефрита, нефрокальциноза, подагры и обменных артритов, что обусловлено в основном нарушениями пуринового обмена. 8. После болезни. Запах ацетона у детей появляется из-за активного обмена веществ. Дело в том, что любая болезнь приводит к обезвоживанию. С водой из организма выводятся многие необходимые вещества. Этот дисбаланс приводит к запаху ацетона. Даже у здоровых детей периодически может возникать изме-

ненное дыхание. Это происходит в силу таких причин: • употребление пищи определенного характера с сильным запахом (чеснок, лук, редька, некоторые соки, капуста); • неправильное, несбалансированное питание; • твердый сыр при переваривании вызывает образование соединений серы, которые выделяются с выдыхаемым воздухом; • волнение, эмоциональное напряжение вызывают уменьшение слюноотделения и появление неприятного запаха; • нежелание ребенка хорошо и регулярно чистить зубы; • образование налета, который возникает при задержке частичек пищи в складках слизистой оболочки языка и миндалин, и, как следствие, развитие гнилостных микробов; • сладкая пища вызывает рост бактерий в ротовой полости, которые имеют специфический запах. Также заболевания пародонта, в случае которых образуются сильно пахнущие очаги нагноения между зубами и деснами, могут являться причинами омалодора.

Профилактика омалодора у детей Конечно, если причина — серьезное внутреннее заболевание, то единственный путь избавиться от неприятности — лечение основного заболевания. Во всех остальных случаях предупредить появление плохого запаха изо

рта крохи может помочь соблюдение несложных рекомендаций. 1. Чистить ребенку зубы до двух лет силиконовой щеткой-напальчником, а после двух лет — детской щеточкой с особо мягкой щетиной минимум два раза в день. Если ребенок наотрез отказывается, убедите его, по крайней мере, после еды полоскать рот водой. 2. Обучение рациональной гигиене полости рта и чистке зубов необходимо проводить поэтапно начиная с трехлетнего возраста. В эту работу следует вовлекать родителей. 3. Ежедневно очищать язык кусочком бинта, смоченного в кипяченой воде. А у детей постарше — специальной поверхностью щетки или самой зубной щеткой с мягкой щетиной. 4. Запомните, что спрей или леденцы, освежающие дыхание, нельзя применять у детей минимум до 7 лет. 5. Регулярные осмотры ребенка стоматологом. 6. Проведение процедуры «Дентилюкс» у детей. 7. Правильный режим питания. Из вышесказанного следует вывод, что важна работа с родителями о мотивации проведения обучения детей гигиеническим навыкам. В течение многих лет наша стоматологическая служба уделяла этому вопросу мало внимания, подходила к нему формально, и это является одной из причин недостаточной эффективности профилактики, роста интенсивности стоматологических заболеваний и омалодора у детей.

Омалодор:

Псевдомалодор Физиологический

Истинный

Омалодофобия Патологический

Оральный Схема № 1. Классификация омалодора

Истинный

Экстраоральный Лекарственный

Омалодосмия Риномалодор Истинный

Лекарственный

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Классификация омалодора в соответствии с необходимым лечением

Классификационный уровень

Необходимое лечение

Клиническая картина

I. Истинный омалодор

Ощущается явный дурной запах с интенсивностью, превышающей приемлемый социальный уровень

А. Физиологический (транзиторный) омалодор

TN-1*

1. Запах является результатом гнилостных процессов в полости рта в отсутствие специф ической патологии полости рта и организма. 2. Спинка языка является местом возникновения запаха. 3. Временный запах после приема пищи, содержащей специфические компоненты, не рассматривается в качестве омалодора

TN-1 и TN-2

Кариес, зубной налет, отсутствие контакта на границе пломба — твердые ткани зуба, открытый корневой канал, заболевания пародонта, налет и болезни языка, гингивит, острый некротический язвенный гингивит, пародонтит, обострение хронического пародонтита, кандидоз, изъязвления СОПР, луночковый постэкстракционный альвеолит, нарушение гигиены зубных протезов, брекетов, язвы, свищ и рак полости рта, новообразования рта, гипосаливация, ксеростомия, перикоронит, болезнь Бехчета, многоформная экссудативная эритема, множество язв и разлагающиеся опухоли

2. Экстраоральный

TN-1 и TN-3

Запахи: исходят из придаточных пазух, гортани; исходят из легких, верхних отделов ЖКТ; гематогенные: вещества, находящиеся в крови в связи с соматической патологией, выделяются с выдыхаемым воздухом (диабет, цирроз печени, уремия, внутреннее кровотечение)

3. Риномалодор

TN-1 и TN-3

Запахи исходят из носа

TN-1 и TN-4

1. Незначительный запах имеется, но не воспринимается окружающими, пациент настойчиво жалуется на проблемы в связи с несвежим дыханием. 2. Состояние улучшается после проведения бесед с пациентом и в результате более интенсивного использования средств гигиены полости рта

TN-1 и TN-5

1. После лечения по поводу истинного омалодора или псевдомалодора пациент сохраняет уверенность в том, что по-прежнему имеет несвежее дыхание. 2. Не существует никаких физических или социальных доказательств того, что присутствует НЗИР. 3. Люди с омалодофобией часто становятся зациклены на чистке зубов и языка и используют жевательную резинку, ополаскиватели и освежители полости рта в надежде уменьшить свои страдания

TN-5

Омалодосмия появляется при воображении НЗИР. При этом состоянии человек считает, что от его дыхания плохо пахнет, когда это на самом деле не так. Эта проблема может возникнуть у людей, которые склонны преувеличивать ощущения нормального тела. Омалодосмии может способствовать депрессия или стресс. Иногда причиной серьезного психического расстройства может быть шизофрения. Человек с навязчивыми мыслями может иметь перегруженные ощущения неприятного запаха. Человек-параноик — заблуждение, что у него гниют органы и поэтому имеется НЗИР. Дентилюкс и беседа стоматолога с пациентом не помогают улучшить ситуацию. Таким людям может помочь только психотерапевт или психиатр

В. Патологический омалодор

1. Оральный

II. Псевдомалодор

III. Омалодофобия

IV. Омалодосмия {Психогенный омалодор}

Примечание: TN — treatment needs — необходимое лечение. * TN-1 рекомендована к применению для всех случаев, требующих лечения, от TN-2 до TN-5.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Особенности развития и лечения эрозий твердых тканей зуба Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебнопрофилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

н астоящее время врачи-стоматологи на приеме стали чаще сталкиваться с такими некариозными поражениями зубов, как эрозия твердых тканей. Это связано с тем, что многие пациенты в последние годы стали вести здоровый образ жизни, одной из составляющих которого является употребление в пищу свежевыжатых соков.

Эрозия — это заболевание некариозного происхождения, характеризующееся прогрессирующей убылью эмали и дентина [1]. Эрозия возникает в результате непосредственного воздействия кислоты на твердые ткани зуба, приводящего к деминерализации эмали. Если воздействие кислоты непродолжительно, поверхность зуба может быть реминерализована неорганическими веществами слюны, и ткани зуба при этом не поражаются. При более длительном и частом воздействии кислот, особенно концентрированных, возникают необратимые поражения твердых тканей зуба. В отличие от кариозных поражений возникновение эрозии не связано с влиянием микроорганизмов [2]. Появление кислоты в полости рта может быть вызвано разными причинами: • профессиональная — у рабочих химических производств; • обусловленная воздействием кислот желудочного сока (отрыжка, регургитация, хроническая рвота); • кислотосодержащие пищевые продукты (напитки, фрукты, йогурты);

• обусловленная лекарственными средствами и медикаментами; • идиопатическая; • другого происхождения. Так, установлено, что употребление цитрусовых более двух раз в день увеличивает риск развития эрозии в 30—40 раз. Прием лекарств, содержащих аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты, также повышает вероятность возникновения эрозий. Эрози я встречается у л юдей, придерживающихся чрезмерной гигиены полости рта с применением неправильной техники чистки зубов и зубной пасты с абразивными веществами. В дальнейшем это может привести к образованию клиновидного дефекта. Частая рвота кислым содержанием желудка, например при булимии, беременности, алкоголизме, приводит к эрозивным изменениям твердых тканей зуба. Интересен тот факт, что в развитии эрозий важную роль играют эндокринные нарушения, и прежде всего гиперфункция щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в два раза чаще,

чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза. При возрастании срока болезни на 1 год количество пациентов с эрозией твердых тканей зуба повышается на 20 % (Максимовский Ю. М. и соавт., 2005). При нормальных физиологических условиях кислота очень быстро инактивируется слюной (около 10 минут). При попадании экзогенной кислоты в полость рта максимальное значение рН сохраняется только на протяжении двух минут. Однако при недостаточной саливации, истощении буферных емкостей слюны вероятность возникновения эрозивных поражений твердых тканей зуба повышается. Таким образом, слюна играет решающую роль в возникновении эрозивных поражений зубов. Различные нарушения свойств и функций слюны способствуют появлению эрозий [2]. Возникновение эрозий твердых тканей зубов не зависит от возраста и пола пациента. Локализация эрозивных поражений обусловлена причинами, вызвавшими их. Так, у больных, страдающих частыми рвотами, они встречаются преимущественно на небной поверхности передних зубов верхней челюсти. У лиц, подверженным вредным профессиональным воздействиям, эрозии чаще возникают на вестибулярной поверхности передних зубов [2].

На правах рекламы.

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 2.1 и 2.2 — эрозия эмали.

Рис. 2. Изоляция жидким коффердамом LCDam (VOCO) и кондиционирование эмали зубов 2.1 и 2.2.

Рис. 3. Нанесение адгезивной системы «Футурабонд НР».

Типичным признаком эрозии является наличие интактной зоны в области шейки зуба, что обусловлено скоплением налета в этой области, наблюдаемым у большинства пациентов [1]. При микроскопическом исследовании установлено, что микротвердость эмали в области эрозии значительно снижена, отмечены очаги деминералиции поверхности эмали. При этом в отличие от кариеса зубов, где имеется поверхностная, подповерхностная деминерализация эмали, при эрозии образуются поверхностные очаги демирализации, которые постепенно охватывают эмаль зуба послойно. В дентине при эрозии зубов имеются также отчетливые изменения: наблюдаются участки с плотным расположением кристаллов, уменьшается размер дентинных канальцев, т. е. дентин гиперминерализован на всю глубину. Эрозия представляет собой овальный или округлый дефект эмали, расположенный в наиболее выпуклой части внешней поверхности зуба. Дно эрозии обычно гладкое, блестящее и твердое. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к потере всей эмали внешней поверхности зуба и части дентина. При этом отмечается достаточно выраженная гиперчувствительность дентина.

Для уточнения диагноза необходимо провести тщательное обследование больного с использованием общих методов диагностики, клинических и параклинических исследований, включая консультации специалистов смежных специальностей. При наличии соматической патологии для пломбирования дефектов у пациентов предпочтительнее использовать стеклоиономерные цементы в сочетании с композитами. Если же эрозия возникла под влиянием местных факторов, ее лучше пломбировать композитами повышенной текучести. Однако во всех случаях далее необходимо проводить реминерализующую терапию: как было указано выше, эмаль в области дефекта деминерализована.

гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы. Выбору оттенков цвета предшествовало механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой пасты (например, Klint, VOCO). Далее осуществляли подбор цвета путем сравнения цветовой шкалы, входящей в набор материала, с оттенком зубов. При выполнении данного этапа соблюдали условия оптимальной светоцветовой среды. После обезболивания препарирование дефектов зубов 2.1 и 2.2 было проведено борами грушевидной и шаровидной формы. Для плавного перехода материала был создан скос эмали в сторону режущего края при помощи пламевидных боров мелкой зернистости (с красной или желтой полосами). Далее для медикаментозной обработки сформированных полостей применялся 2%-ный раствор хлоргексидина. Затем проведена адгезивная подготовка твердых тканей зуба, включающая кондиционирование эмали гелем «Вокоцид» (35%ная ортофосфорная кислота) (рис. 2) и нанесение самопротравливающего бонда «Футурабонд НР» (VOCO)

Клинический случай Пациент М. обратился с жалобами на эстетический дефект и боли в области 2.1 и 2.2 зубов при действии химических и температурных раздражителей (рис. 1). В анамнезе у пациента отмечено частое употребление свежевыжатых соков (около 3 стаканов в день). Пациенту было предложено проведение реставрации зубов 2.1 и 2.2, на которую пациент дал согласие. Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Внесение оттенка ОА2 «ГрандиоСо Хеви Флоу».

Рис. 5. Вид зубов 2.1 и 2.2 до финишной обработки.

Рис. 6. Окончательный вид зубов 2.1 и 2.2 после реставрации материалом «ГрандиоСО Хеви Флоу».

(рис. 3). Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии «Сол-гель» (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и удобство применения. Особенностью «Футурабонда НР» является то, что он выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. В настоящее время считается, что самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба [3, 4]. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Для реставрации нами был выбран «ГрандиоСо Хеви Флоу» (VOCO, Германия) — текучий универсальный наногибридный материал с высокой

вязкостью. По сравнению с обычными текучими композитами он имеет лучшие физические характеристики, например очень высокое содержание наполнителя (83 % по весу), а также хорошую тиксотропность — способность заполнять неровности рельефа и сохранять неизменным объем. В результате этого компенсируется отрицательное воздействие полимеризационной усадки фотополимера. Сначала на стенку полости, обращенную к режущему краю, был внесен оттенок ОА2 «ГрандиоСо Хеви Флоу», заранее выбранный по цвету (рис. 4). После полимеризации на стенку полости, обращенную к десне, нанесен оттенок G 5 и отвержден галогеновой лампой в течение 20 секунд. Третий слой нанесен между двумя предыдущими. Таким образом, для реставрации была использована Flow-техника, при которой применялся только композит повышенной текучести (рис. 5). Обработка поверхности была проведена сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом воссоздан макро- и микрорельеф поверхности. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и для придания блеска реставрациям рекомендовано их покрытие наполненным

светоотверждаемым лаком Easy Glaze (VOCO, Германия). Окончательный вид реставрации зубов 2.1 и 2.2 представлен на рисунке 6. Пациенту была назначена реминерализующая терапия в домашних условиях в течение 1 месяца с использованием препарата «Ремин Про Форте» (VOCO), который содержит гидроксиапатит, фтор, ксилитол, а также экстракты имбиря и куркумы. Таким образом, благодаря наличию в арсенале врача наногибридного текучего композита «ГрандиоСО Хеви Флоу», обеспечивающего прекрасные эстетические и прочностные характеристики реставрации, а также применению Flow-техники можно оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в сложной для реставрации придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.). Самый близкий к эмали зуба материал «ГрандиоСО» компании VOCO «является высококачественным универсальным наногибридным композитом, имеющим очень хорошие технологические свойства»: таково заключение научно-исследовательской информационной службы «Цанмедицин Репорт». Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Создание иллюзии как один из факторов успешной реставрации

н огие стоматологи сталкивались с проблемой закрытия щелей между зубами у пациентов с первичной адентией. Ортодонтическое лечение очень часто отвергается пациентами из-за слишком продолжительного срока лечения и высокой стоимости. Закрытие трем и диастем с помощью виниров является альтернативой ортодонтическому лечению.

К. Н. Хабиев к. м. н., специалист по эстетической реаби литации, президент группы компаний «Дентал Гуру»

Но, если просто закрыть щели реставрацией, зубы будут казаться слишком широкими, а улыбка — неэстетичной. Получить приемлемый эстетический результат можно, используя приемы оптической иллюзии.

Как сделать из широкого зуба узкий? 1. Смоделировать зуб более выпуклым в мезиодистальном направлении. 2. Зуб должен максимально выступать в центре и закругляться по направлению к проксимальным поверхностям. 3. Не следует выделять бороздки. 4. Проксимальные края нужно сделать более прозрачными или затемнить. Давайте рассмотрим пример использования оптической иллюзии при закрытии щелей между зубами.

Клинический случай Пациентка У. обратилась в НИК «Дентал Гуру» с жалобами на некрасивую улыбку. Она всю жизнь стеснялась улыбаться, так как вследствие отсутствия боковых резцов между центральными резцами образовалась большая щель (рис. 1). Клыки в позиции боковых резцов придавали улыбке «вампирский» вид (рис. 2). От пред-

Если закрыть тремы реставрацией, зубы будут казаться слишком широкими. Получить приемлемый эстетический результат можно, используя приемы оптической иллюзии.

Реставрация выполнялась композитным материалом «Капо» (Германия). Благодаря своей наноструктуре он обладает оптимальным сочетанием прочности и полируемости ложенного ортодонтического лечения и установки имплантатов в области боковых резцов пациентка категорически отказалась. Также одним из основных пожеланий пациентки было максимальное сохранение тканей зуба. Поэтому был предложен вариант реконструкции зубного ряда с помощью композитной реставрации как самый щадящий. Чтобы оценить возможность проведения данной процедуры, необходимо провести тщательный анализ улыбки. Прежде всего нужно определить, где проходит центральная линия, и рассчитать ширину зубов по правилу золотой пропорции. Это лучше всего сделать с помощью компьютерного моделирования (рис. 3, 6). Восковое моделирование будущего результата позволяет определить реалистичность проведения предполагаемой

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

Рис. 1. Вид зубов до реставрации.

Рис. 2. Улыбка пациентки до реставрации.

Рис. 3. Компьютерное моделирование контуров зубов согласно «золотой пропорции».

Рис. 4. Зубной ряд после реставрации композитным материалом «Капо» (Германия).

Рис. 5. Улыбка пациентки после композитной реконструкции.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Реставрируемые зубы должны «вписываться» в «золотую пропорцию».

При правильном планировании лечения и использовании эффектов оптической иллюзии можно добиться высокоэстетичного результата при наличии большой щели между зубами.

Рис. 7. Чтобы зубы не выглядели наклоненными, необходимо сместить зениты коронок.

Рис. 8. Зубы стали шире, но выглядят гармонично.

процедуры. В данном случае также необходимо создать иллюзию — заставить зуб казаться уже, чем он есть на самом деле. Это достигается путем визуального удлинения коронки зуба. Вестибулярная поверхность резцов делается как можно более плоской, а проксимальные валики смещаются ближе к центру зуба. Очень важно сместить зениты коронок, чтобы зубы не казались наклоненными (рис. 7). Реставрация выполнялась с помощью композитного материала «Капо» (Германия). Благодаря своей наноструктуре он обладает оптимальным сочетанием прочности и полируемости. При соблюдении протокола нанесения слоев дентина и эмали (рис. 9) всегда удается воссоздать естественный оттенок зуба. Вывод: при правильном планировании лечения и использовании эффектов оптической иллюзии можно добиться высокоэстетичного результата даже при наличии очень большой щели между зубами.

Рис. 9. Схема восстановления зуба композитным материалом «Капо». ЭТАП 1 Необходимые оттенки: • Дентин А4 • Дентин А3 • Эмаль incisal medium ЭТАП 2 • Эмаль incisal medium Восстанавливает небную структуру (при условии использования силиконового ключа). Можно пропустить этот этап и восстановить небную поверхность оттенком А4

ЭТАП 3 70 — 80 % зуба восстанавливается дентальным оттенком А4 ЭТАП 4 До 90 % зуба восстанавливается основным оттенком А3

ЭТАП 5 • Эмаль incisal medium Восстанавливается поверхностный слой зуба. Не следует делать эмалевый слой слишком толстым — зуб может получиться сероватым. Оптимальная толщина слоя — 0,5 — 1 мм.

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Оценка влияния окклюзии в системе жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии

В М. М. Соломонюк к. м. н., врач-ортодонт, частная практика (Киев)

Появление новых методов и методик по восстановлению и замещению утраченных зубов и зубных рядов диктует необходимость в более глубоком понимании окклюзии.

последнее десятилетие особо актуальной становится роль окклюзии, что связано со значительным прогрессом в развитии рынка стоматологических технологий. Появление новых методов и методик по восстановлению и замещению утраченных зубов и зубных рядов диктует необходимость в более глубоком понимании окклюзии и ее влияния на стабильное состояние зубов, периодонта и височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) после проведенного ортопедического или реставрационного восстановления.

Это выводит значение окклюзии в современной стоматологии на принципиально новый уровень. Длительное функционирование выполненных ортопедических конструкций также во многом зависит от правильно созданных окклюзионных соотношений [1]. Исследователи всегда уделяли внимание восстановлению физиологической окклюзии как одному из этапов восстановительного лечения [2]. При достаточном количестве и правильно расположенных окклюзионных контактах, адекватном взаиморасположении компонентов ВНЧС формирование физиологической окклюзии будет основой равномерного распределения функциональных и парафункциональных нагрузок [3]. При проведении исследований эффективности использования несъемных мостовидных конструкций у лиц с заболеваниями пародонта была выявлена положительная динамика состояния пародонтальных тканей. Это проявлялось в случаях моделирования окклюзионных соотношений, позволяющих равномерно распределять окклюзионную нагрузку, направленную вдоль длинной оси зуба и не превышающую резервные силы пародонта [4]. Долговечность функционирования ортопедических конструкций на имплантатах также связывают с созданием окклюзионной модели, способной эффективно и равномерно распределять жевательные нагрузки на опорный аппарат [5]. К сожалению, в настоящее время повышенное стремление стоматологов к достижению высокого косметического результата зачастую приводит к менее внимательному отношению к окклюзии. Изготовление цельнокерамических и металлокерамических конструкций с окклюзионными несоответствиями часто приводит к поломкам зубных протезов и стираемости антагонирующих с ними естественных зубов [6]. Результаты исследований, проведенных Okeson et al [7], также подтверждают, что длительное использование ортопедических конструкций может быть достигнуто только при наличии баланса между межбугорковым положением зубов (МБП) и мышечно-скелетным положением суставных головок в ямках. При нарастании несоответствия между составляющими ВНЧС и МБП увеличивается риск развития внутрисуставных нарушений. В ходе проведенных исследований пациентов, которым был поставлен диагноз «невралгия тройничного нерва», установлено, что в 70 % случаев у них выявлена инфраокклюзия в области жевательных зубов, обусловленная неудачным протези-

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

рованием или ортодонтическим лечением [8]. Многие авторы тщательно изучали влияние аномальной окклюзионной нагрузки при наличии адекватного объема поддерживающих структур (в случае отсутствия пародонтита). Практически все исследователи согласны с тем, что травматическая окклюзионная нагрузка не может вызвать пародонтита, но ускоряет развитие этого заболевания при сочетанном влиянии воспалительного процесса и окклюзионных факторов [9]. Правильное взаимодействие, бугорков и фиссур зубов-антагонистов необходимо для беспрепятственного движения нижней челюсти начиная с положения смыкания. Во время жевания контакты между направляющими поверхностями антагонистов помогают нижней челюсти занять необходимое положение в центральной окклюзии. В данном положении происходит перепрограммирование нейромышечной активности, и система подготавливается к следующему жевательному движению. Наличие оккюзионных препятствий затрудняет достижение нормального МБП, что осложняет перепрограммирование жевательной системы и может привести к дисфункции ВНЧС [10]. Данное состояние чаще возникает в тех случаях, когда ВНЧС и нейромышечная система не могут адаптироваться к изменениям прикуса при значительном или быстром изменении окклюзии, при изготовлении протезных конструкций с прежде временными контактами [11]. Целесообразность восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов композитными реставрациями активно обсуждается в последнее время [12]. Восстановление полноценных окклюзионных соотношений композитными реставрациями затруднено, а иногда практически невозможно в силу ряда причин, которые мы рассмотрим ниже. Физиологическое распределение окклюзионной нагрузки, т. е. вдоль оси зуба, достигается при двух типах межбугорковых контактов-антагонистов: контакт между противоположными скатами или между кончиком опорного бугорка и противоположной ямкой [13]. Для достижения вышеуказанных окклюзионных контактов в МБП композитные реставрации должны как можно более правильно воспроизводить анатомию окклюзионных поверхностей с правильно сформированными бугорками, гребнями и бороздками [14]. Однако даже при наличии у клинициста самых искусных мануальных навыков провести точную моделировку окклюзионной поверхности зубов в полости рта невозможно, поскольку затруднены манипуляции композитным материалом, создание правильной анатомии окклюзионной поверхности, соотношения с зубами-антагонистами. Ограниченные доступ и визуализация в полости рта, слюна, блестящие поверхности реставрационного материала затрудняют точную маркировку контактов с помощью артикуляционной бумаги, что делает невозможными правильную оценку и коррекцию окклюзионной поверхности композитной реставрации. Кроме того, нейромышечная система пациента может привычно направлять нижнюю челюсть в сторону от препятствий, что усложняет их выявление [15, 16]. Нарушение формирования указанных типов межбугорковых контактов приводит к нестабильной окклюзии или к занижению реставраций. Формирование нестабильной окклюзии в дистальных отделах вызывает развитие чрезмерной окклюзионной нагрузки как на передние, так и на жевательные зубы, приводя к частым сколам реставраций в области жевательных зубов. При занижении реставраций формируются нестабильные контакты в МБП, что приводит к смещению и наклону зубов [17]. Однако данное состояние после проведенного лечения не встречается довольно часто благодаря адаптационной способности зубов, пародонтальной связке, нейромышечной системе и височно-нижнечелюстному суставу. Иначе в переделке композитных реставраций нуждался бы каждый второй пациент. Перед проведением и в процессе ортопедического или ортодонти-

Долговечность функционирования конструкций на имплантатах также связывают с созданием окклюзионной модели, способной равномерно распределять нагрузки.

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

В ходе исследований было выявлено, что при нарастании несоответствия между составляющими ВНЧС и МБП увеличивается риск развития внутрисуставных нарушений.

ческого лечения, которое будет сопровождаться изменением или восстановлением окклюзии, необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение клинического внутри- и внеротового обследования, рентгенографии [18, 19]. Однако клиническое исследование окклюзии не всегда позволяет получить объективную картину для выявления окклюзионной патологии, препятствия при движениях нижней челюсти могут быть замаскированы в результате адаптации нейромышечной системы [20]. Поэтому для адекватной оценки и планирования лечения необходим анализ моделей в артикуляторе, который дает возможность воспроизводить трехмерную модель движений нижней челюсти относительно верхней с учетом индивидуальных особенностей пациента. Для воссоздания оптимальных контактов в МБП при изготовлении ортопедических работ в зуботехнической лаборатории возникает необходимость обязательного использования артикуляторов. Артикуляторы представляют собой механические устройства, имитирующие верхнюю и нижнюю челюсти и ВНЧС. В зависимости от способности артикуляторов имитировать движения нижней челюсти существующие артикуляторы можно разделить на три основные группы [21, 22]: • нерегулируемые; • полурегулируемые; • полностью регулируемые. Возможности окклюдаторов в настоящее время для выполнения протезных работ ограничены настолько, что они не представляют собой ни диагностической, ни практической ценности. Окклюдаторы позволяют провести только шарнирное раскрытие вокруг горизонтальной оси, расстояние которой от моделей челюстей определяется произвольно и не соответствует расстоянию между ВНЧС пациента и зубами. Данные устройства не позволяют воспроизводить биомеханические особенности движения нижней челюсти, кроме МБП, и поэтому не могут быть использованы для окклюзионной диагностики и изготовления значительных протезных конструкций [23]. Использование окклюдаторов допустимо исключительно при изготовлении вкладок, накладок и одиночных коронок, однако требуется обязательная коррекция выполненных работ в полости рта для устранения препятствий при боковых и протрузионных движениях. Нерегулированный артикулятор позволяет воспроизвести боковые и протрузионные движения нижней челюсти, однако при этом параметры различных соотношений, заложенных в нем, определяются эмпирически, с учетом средних значений. Это не позволяет воспроизводить в полной мере индивидуальные анатомические особенности движений нижней челюсти. Подобные артикуляторы показаны для изготовления одиночных коронок, вкладок, а также незначительных по протяженности провизорных реставраций [24, 25]. Полурегулируемые артикуляторы могут быть использованы для анализа окклюзии при планировании и прогнозировании ортодонтического лечения, диагностического воскового моделирования, изготовления обширных провизорных реставраций и большинства ортопедических работ. Данный тип артикуляторов позволяет наиболее полно проводить имитацию боковых и протрузионных движений нижней челюсти. Кроме того, использование лицевых дуг позволяет перенести индивидуальные лицевые параметры каждого пациента в артикулятор [26]. Полностью регулируемые артикуляторы на основании данных пантографии позволяют с высокой степенью точности воспроизводить различные движения нижней челюсти и проводить восстановительное лечение в особо сложных клинических случаях [27]. Важным этапом для планирования лечения, которое должно быть направлено на создание правильного расположения окклюзионных контактов, полноценное функционирование ВНЧС и синхронизацию активности жевательной

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Правильное взаимодействие бугорков и фиссур зубов-антагонистов необходимо для беспрепятственного движения нижней челюсти начиная с положения смыкания.

мускулатуры, является выбор положения нижней челюсти — в центральной окклюзии (конформативный подход) или в центральном соотношении (реорганизующий подход восстановительной терапии) [28]. Однако, прежде чем перейти к данному аспекту, необходимо дать определение понятий, характеризующих различные виды окклюзионных положений, о которых кратко упоминалось выше. Смыкание зубных рядов верхней и нижней челюстей в максимальном фиссурнобугорковом контакте при произвольном поднимании нижней челюсти называется «максимальное межбугоркое положение» (МБП), или «центральная окклюзия» (ЦО). Суставная головка при этом расположена в центральном положении в суставной ямке, а жевательные мышцы синхронно и равномерно напряжены. Смещение нижней челюсти в дистально-верхнем направлении из ЦО, при котором один или более жевательных зубов контактируют с одноименными антагонистами на скатах вместо фиссурно-бугоркового контакта, как в ЦО, называется центральным соотношением (ЦС). Суставная головка нижней челюсти расположена ближе к поверхности суставного бугорка. Положение нижней челюсти при наличии фиссурно-бугоркового контакта в центральном соотношении называется задней контактной позицией (ЗКП), или окклюзией в центральном соотношении (ОЦС). Положение суставной головки аналогично таковому в ЦС [29]. Этап планирования выбора между конформативным и реорганизующим подходами необходимо начинать с определения МБП, для того чтобы оценить стабильность в области жевательных зубов, т. е. наличия одновременных контактов между жевательными зубами с распределением окклюзионной нагрузки вдоль оси зубов [30]. При условии стабильности МБП и отсутствия у пациента гиперактивности жевательной мускулатуры, бруксизма, а также патологии ВНЧС протезирование проводят с использованием конформативного подхода (положение нижней челюсти в ЦО). Установление нижней челюсти в ЦО предпочтительно при восстановлении отдельных зубов и протезировании небольших дефектов зубных рядов. В случаях, как было отмечено выше, когда оставшиеся зубы имеют стабильное с точки зрения окклюзии соотношение с антагонистами. При этом исходное положение ЦО остается неизменным [31]. Физиологически ЦС является исходной точкой функционирования нижней челюсти. У 90 % людей при сжимании зубов происходит привычное соскальзывание нижней челюсти из ЦС в ЦО, и только у 10 % пациентов ЦС совпадает с ЦО. Некоторые исследователи считают, что именно наличие окклюзионных препятствий при соскальзывании нижней челюсти из ЦС в ЦО является основным этиологическим фактором бруксизма и других нарушений в работе зубочелюстного аппарата [32]. Поэтому при использовании конформативного подхода очень важно изготовление протезных конструкций, не препятствующих соскальзыванию нижней челюсти из ЦС в ЦО. Наиболее точно взаимосвязь между ЦС и ЦО определяется только на моделях, установленных в артикулятор. Это позволит выявить преждевременные контакты во время смыкания и оценить их влияние на степень и направление смещения головки нижней челюсти по скату суставного бугорка для составления плана лечения [33]. При необходимости проведения значительного объема ортопедического лечения, отсутствии одновременных контактов в области жевательных зубов-антагонистов (стираемость, подвижность, смещения зубов, дисфункция ВНЧС) показано использование реорганизующего похода с созданием совпадения ЦС с ЦО. Окклюзию в центральном соотношении используют в качестве маркера: такое положение относительно легковоспроизводимо и наиболее стабильно в течение продолжительного времени, что особенно необходимо при проведении длительного лечения. Кроме того, в некоторых случаях совпадение котактов при ЦС и ЦО способствует устранению

ПРАКТИКА ГНАТОЛОГИЯ

Окклюзию в центральном соотношении используют в качестве маркера: такое положение относительно легковоспроизводимо и наиболее стабильно в течение времени.

патологической симптоматики и достижению ремиссии у пациентов с дисфункцией ВНЧС, что подтверждается нормализацией мышечной активности [34]. Таким образом, проведенный анализ влияния окклюзии на состояние жевательного аппарата при планировании и проведении восстановительной терапии позволяет сформулировать следующие клинические выводы: 1. Неадекватное создание окклюзионных соотношений выполненных ортопедических конструкций может приводить к стираемости и частым сколам цельнокерамических и металлокерамических конструкций. Кроме того, чрезмерная окклюзионная нагрузка может создавать травматическую окклюзию и быть пусковым механизмом в развитии дисфункции ВНЧС и других заболеваний. 2. Для эффективного восстановления окклюзионной поверхности жевательных зубов более предпочтительно использование вкладок, нежели композитных реставраций, а при значительном разрушении твердых тканей зуба воспроизвести полноценную окклюзионную поверхность возможно только с помощью коронок, изготовленных в артикуляторе 3. Для полноценной функциональной диагностики и выполнения ортопедических конструкций, позволяющих полноценно восстанавливать окклюзионные соотношения, необходимо использовать полурегулируемые артикуляторы с лицевой дугой. В сложных клинических случаях показано использование полностью регулируемых артикуляторов. 4. При протезировании незначительных по протяженности дефектов зубных рядов, когда оставшиеся зубы находятся в стабильном окклюзионном соотношении с антагонистами, показано использование конформативного подхода. В случаях протезирования большого количества утраченных зубов, отсутствия стабильности в области жевательных зубов-антагонистов, наличия окклюзионной патологии рекомендуется проведение реорганизующего подхода восстановительной терапии.

Литература 1. Ratdif f S, Becker IM, Quinn L. Type and incidence of cracks in posterior teeth. J Prosthet Dent 2001; 86: 168—172. 2. Lytle JD. The clinicians index of occlusal disease: Definition, recognition, management. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:103—123. 3. Dawson PK. A classification system maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibularjoints. J Prosthet. Dent 1996;75:60—66. 4. Lytle JD. Occlusal disease revisited: Part II. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21: 273—279 5. Misch CE, Bidez MW. Implant protected occlusion: A biomechanical rationale. Compend Contin Educ Dent 1994;15:1330—1343. 6. Miller L. Symbiosis of esthetics and occlusion: Thoughts and opinions of a master of esthetic dentistry. J Esthet Dent 1999;11:155—165. 7. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders andOcclusion, ed 4. St Louis;Mosby,1998;98—101. 8. Harper RP, Schneiderrnan E. Condylar movement and centric relation in patients with inpernal derangement of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1996; 75:67—71. 9. Keough BE. Occlusal considerations in periodontal prosthetics. Int Periodontics Restorative Dent 1992;12:359—371.

Полный список литературы находится в редакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Комплексная реабилитация улыбки: классический и современный подходы к протезированию. Отчет о клиническом случае А. А. Лавров частная практика, главный врач клиники «Деко» (Москва)

читывая высокий спрос на «красивую улыбку», технологии и материалы для эстетического восстановления зубов постоянно обновляются. Инновации в стоматологии, получившие широкое распространение на территории нашей страны, создали благоприятную среду для профессионального роста и повышения качества оказываемых услуг. Но в то же время постоянно меняющиеся технологические аспекты работы формируют множество вопросов к практической части.

К сожалению, многочисленные публикации на эту тему зачастую ставят в тупик стоматологов. Как, с чего и когда начинать лечение? Каким образом построить взаимодействие с коллегами других специализаций? Начать лечение с конформативного или сразу с реконструктивного подхода? Как и когда делегировать лечение, чтобы обеспечить быстрое, комфортное и эффективное восстановление? Как построить работу с пациентами после завершения курса лечения? Эта публикация не ставит задачу осветить научную часть современных методик комплексной реабилитации пациентов, а призвана осветить многие практические аспекты, с тем чтобы выделить действительно работающие технологии. Учитывая длительность лечения, эргономичные и комфортные условия для пациентов, мы можем добиваться отличных результатов с современными системами дентальных имплантатов и при

грамотном применении технологий временного восстановления композитными реставрациями и конструкций для постоянного протезирования. В статье приводится пример широкого спектра эстетичных и функциональных методик для временного и постоянного протезирования на зубах и имплантатах, которые могут быть выполнены с использованием современных технологий в восстановительной стоматологической практике. В нашу практику обратилась пациентка N, 53 лет, с жалобами на нарушения функции жевания, периодическими жалобами на щелчки в суставе при открывании рта и множественные эстетические недостатки. От ранее предложенного лечения с использованием частичных съемных протезов в другой клинике она категорически отказалась. В нашу задачу входило, используя современные возможности стоматологии, предложить пациентке наиболее

быстрый вариант комплексной стоматологической реабилитации несъемными конструкциями зубных протезов, с учетом ограниченного финансирования. На первом этапе мы провели комплексное стоматологическое обследование, включавшее изготовление диагностических моделей, сет фотографий улыбки и зубных рядов, панорамную и 3Д-томографию зубных рядов и суставов, пародонтальное зондирование, а также предварительное определение привычного смыкания и ЦС (центрального соотношения зубных рядов), опрос пациентки и выяснение ее пожеланий о предстоящем лечении, включая обсуждение финансовых ожиданий (рис. 1 а — ж). Далее было предложено два варианта комплексной реабилитации, с большим и меньшим количеством дентальных имплантатов, и объяснены преимущества и недостатки данных вариантов протезирования. После принятия одного из планов мы приступили к восковому моделированию и планированию операций, изготовлению стандартных композитных хирургических шаблонов (планирование было проведено классическим методом на модели зубных рядов, длина и размер имплантатов планировались по конусно-лучевой томографии зубных рядов в софте компании Sirona).

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

Рис. 1а. Улыбка пациентки до лечения.

Рис. 1б. Клиническая картина в поло-

Рис. 1в. Клиническая картина

Эстетические недостатки, эффект «со-

сти рта до лечения: снижение высоты

в полости рта до лечения (справа).

старивания».

прикуса, нарушение жевания.

Рис. 1г. Клиническая картина

Рис. 1д. Панорамная рентгенограм-

Рис. 1е. Клиническая картина

в полости рта до лечения (слева).

ма до лечения.

в полости рта до лечения (слева).

Рис. 1ж. Клиническая картина в по-

Рис. 2а. Окклюзионный вид верхней

Рис. 2б. Окклюзионный вид нижней

лости рта до лечения (справа).

челюсти до лечения.

Рис. 2в. Рентгенограмма после си-

Рис. 2г. Вид после имплантации

Рис. 2д. Вид после имплантации

нус-лифтинга с одномоментной им-

5 имплантатов в области верхней

плантацией в области зубов 12—16.

челюсти справа.

челюсти справа, после снятия швов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 3а. Вид зубов 45, 47 после сня-

Рис. 3б. Вид в полости рта после

Рис. 3в. Проведена инсталляция

тия мостовидной конструкции.

удаления зуба 47.

2 имплантатов в области зубов 46, 47. Торк после установки более 45 Н.

Рис. 3г. Панорамная рентгенограмма

Рис. 4а. Вид зубов 23, 26 до лечения.

Рис 4б. Вид левого участка верхней челюсти после удаления зубов 23, 26.

после инсталляции 2 имплантатов в области зубов 46, 47.

Рис. 4в. Вид левого участка верхней

Рис. 4г. Вид зубов 35, 37 до лечения.

Рис. 4д. Установлены имплантаты

челюсти через неделю после им-

в области зубов 35, 36, 37, через

плантации в области 23 зуба.

3 недели после операции.

Рис. 4е. Рентгенограмма после уста-

Рис. 5. Проведено восстановление

Рис. 6а. Вид фронтального участка

новки запланированного объема

нижних передних зубов шинирующей

верхней челюсти после установки

имплантатов.

композитной реставрацией.

временных коронок на зубах и 2 имплантатах в области клыков.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6б. На этапе подбора цвета.

Рис. 7. На этапе определения цвета

Рис. 8а. Вид после протезирование

виниров фронтального участка ниж-

верхней и нижней челюстей (фрон-

ней челюсти.

тальный участок).

Рис. 8б. Вид после протезирование

Рис. 8в. Вид после протезирование

Рис. 8г. Вид после протезирование

верхней и нижней челюстей (правый

верхней и нижней челюстей (левый

верхней и нижней челюстей (окклю-

боковой участок).

зионная поверхность в/ч).

На первом этапе мы провели операцию в правом верхнем квадранте зубного ряда, операцию синус-лифтинга, с заполнением графтом Cerabone и мембраной Jason от Botiss и одновременной установкой 5 имплантатов Nobel Biocare NobelReplace CC с коническим соединением разных типоразмеров в соответствии с хирургической ситуацией. Объем (высота гребня не менее 4 мм) и плотность кости (3—4-й тип) позволили провести конденсацию костного ложа имплантатов с помощью остеотомов и получить первичную стабилизацию не менее 30 H. При этом имплантат в области клыка 13 (с учетом первичной адентии 12 зуба) был установлен сразу в лунку удаленного зуба с заполнением ее аналогичным графтом и установкой

расширенного формирователя десны (рис. 2 а — д). Немедленной нагрузки не проводилось в связи недостаточной, на наш взгляд, первичной стабильностью и ожиданием следующего этапа операции слева и последующего временного протезирования. В данном случае также была применена довольно новая методика инсталляции имплантата в лунку удаленного зуба с сохранением передней стенки корня, так называемая методика щита (Socket Shield Technique), описанная и обоснованная Dr. Otto Zhur и prof. Markus Huezeller в 2010 г. и последующие годы. Такой метод позволяет уменьшить резорбцию передней стенки костной лунки после удаления и сохранить

объем кости в последующие годы. При этом сохраняется тонкий участок «пучковой кости», особенно важный в случае проминенции корня и тонкого биотипа мягких тканей, как в случае с нашей пациенткой. Через 2 недели после первой операции была проведена инсталляция 2 имплантатов того же производителя в области зубов 46 (3.5—13 мм) с одномоментной аугментаций графтом Cerabone в 3-стеночный дефект и мембраной Jason от Botiss, 47 (5.0—11.5 мм) в лунку удаленного зуба с аналогичной аугментацией. Зуб 45 пять был оценен как жизнеспособный по параметру качества повторного эндодонтического лечения и состояния твердых тканей (рис. 3 а — г).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 8д. Вид после протезирование

Рис. 9а. Окончательный вид губ

Рис. 9б. Улыбка после протезирова-

верхней и нижней челюстей (окклю-

после протезирования, улучшилась

ния, удлиненный дизайн централь-

зионная поверхность н/ч).

поддержка верхней губы, измени-

ных резцов придает моложавость.

лась наполненность мягких тканей.

Рис. 9в. Фонетические пробы.

Далее мы приступили к работе с левым верхним и нижним квадрантом. В момент удаления зуба 26 было выявлено ороантральное сообщение с гайморовой пазухой и было принято решение об отсроченном синуслифтинге, однако установка имплантата в области зуба 23 прошла успешна по ранее описанной методике. Это позволило рассчитывать на раннее временное протезирование на зубах и имплантатах 13—23. В левом нижнем сегменте зубы 35, 37 были оценены как безнадежные и удалены с одномоментной заменой на имплантаты Nobel Biocare NobelReplace CC с коническим соединением + формирователи десны. Таким образом, были установлены имплантаты в области зубов 35, 36, 37 с торком не менее 35H.

Рис. 9г. В динамическом

Рис. 9д. В динамическом

наблюдении.

Временное непосредственное протезирование было возможно, но не имело целесообразности без антагонистов и за ненадобностью не проводилось. Последними были установлены 4 имплантата Nobel Biocare NobelReplace CC с коническим соединением в области левого верхнего синуса с одномоментным синус-лифтингом с применением ранее описанного графта и мембраны. После инсталляции всех имплантатов и первичного заживления был проведен первый этап временного протезирования на фронтальной группе зубов. К тому моменту имплантат в области 13 был инсталлирован более 2 мес. назад, а «партнер» в области зуба 23 — около 4 недель назад (рис. 4 а — е). Вначале были восстановлены фронтальные зубы верхней челюсти по

среднеанатомическим параметрам соотношения длины и ширины (за основу расчетов была взята сохранившаяся ширина центральных резцов). Далее по аналогичной методике была проведена реставрация композитом CeramXDuo от компании Dentsply нижних передних зубов шинирующей композитной реставрацией (рис. 5). Этот композит был выбран как наиболее устойчивый к трещинам и эстетичный для подобного восстановления. После этого мы провели предварительную формовку и полировку зубов. Было определено новое центральное соотношение с помощью листового калибратора и LuciaJig, при этом повышение высоты прикуса составило около 6 мм (по оценке накожных ориентиров, нанесенных ранее

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

на кончик носа и подбородка). Новое межчелюстное соотношение было закреплено с помощью консольных временных металлокомпозитных коронок на индивидуальных титановых абатментах, установленных на имплантаты 13, 23, с консолями зубов 14 и 24. Далее была проведена оценка полученного результата по индексу Шимбачи (оценка параметров между зенитами центральных зубов верхней и нижней челюсти фронтальной группы). Для большего комфорта пациента и более быстрой адаптации была проведена Tens-терапия на аппарате миомонитор J-5 с депрограммацией жевательных мышц в течение не менее чем 1 часа в каждый визит после поднятия высоты прикуса до достижения полного комфорта со стороны пациента. Полученный результат стабилизации прикуса, после длительного коллапса и компрессии суставного

диска (что сопровождалось периодическим подвывихом суставного диска и быстрой утомляемостью при открывании рта, а также малой амплитудой открывания), мы наблюдали около 6 мес., до окончательной интеграции установленных последними имплантатов в левом верхнем сегменте. При этом пациентка отмечала существенное улучшение качества жизни, улучшение функции жевания, увеличение амплитуды открывания рта, легкость при функции, значительное улучшение эстетики улыбки и фонетики, что, на наш взгляд, свидетельствует о правильной тактике и комбинации методик реабилитации. Окончательное протезирование проводилось в два этапа. Первым — протезирование боковых отделов наверху и внизу и фронтальной группы верхней челюсти металлокерамическим коронками и индивидуальными титановыми абатментами (рис. 6 а, б).

Вторым — протезирование цельнокерамическими винирами, изготовленными по технологии emax, нижних фронтальных зубов и части премоляров. Подобное сочетание ортопедических конструкций, на наш взгляд, наилучшим образом отвечало «техническому заданию», бюджету пациента и минимальной инвазии (рис. 7). Также на этапе перед окончательным протезированием было проведено закрытие рецессии десневого края в области 31, 32 зубов свободным субэпителиальным трансплантатом. Окончательный результат протезирования растрогал пациентку до слез и, с ее слов, превзошел все ее ожидания. Что, конечно, является наилучшим результатом для всего коллектива стоматологической клиники, принимавшей участие в этом довольно длительном курсе лечения (рис. 8, 9).

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Современные аспекты применения зубных щеток для осветления зубов Н. И. Крихели д. м. н., профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии стоматологического факультета, декан ФДПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

п оследние годы возрос интерес к эстетической коррекции цвета зубов, что связано с повышением требований к эстетике улыбки. При этом многим пациентам противопоказано проведение профессионального отбеливания зубов. В этой связи актуально применение консервативных методов коррекции цвета зубов, в том числе их осветление.

Осветление — это восстановление естественного цвета зубов за счет удале ния пелликулы и окрашенного зубного налета. На сегодняшний день пациен ты достаточно широко и, как правило, бесконтрольно используют индивиду альные средства гигиены с целью улуч шения цвета зубов. Однако сведения по поводу эффективности и безопасности средств для осветления зубов различа ются и требуют уточнения. Поэтому все исследования, проведенные в данном направлении, актуальны для практи ческого здравоохранения.

Причины, вызывающие изменение цвета зубов Для того чтобы грамотно прово дить осветление зубов, необходимо разобраться в этиологии дисколоритов.

Модифицированная классификация причин, вызывающих изменение цвета зубов (Н. И. Крихели, 2008) [4, 8]: 1. Внешнее (временное) окрашивание: 1.1. зубной налет; 1.2. зубной камень;

1.3. пищевые красители; 1.4. курение; 1.5. полоскания с хлоргексидином и этакридинлактатом; 1.6. препараты железа (жидкая форма); 1.7. развитие грибка Licken clentalis в зубном налете; 1.8. развитие Bacteroides melani nogenicus в полости рта; 1.9. производственные вредности (медь, свинец). 2. Внутреннее (постоянное) окра шивание: 1.10. Врожденная патология твердых тканей зуба: 1.10.1. флюороз; 1.10.2. гипоплазия; 1.10.3. тетрациклиновые зубы; 1.10.4. несовершенный амелогенез; 1.10.5. несовершенный дентиногенез; 1.10.6. гемолитическая болезнь ново рожденных (в анамнезе); 1.10.7. аномалии желчных путей; 1.10.8. врожденная эритропоэтиче ская порфирия. 2.2. Приобретенная патология твер дых тканей зуба:

2.2.1. Витальное окрашивание: 2.2.1.1. пищевые красители (длитель но); 2.2.1.2. курение (длительно); 2.2.1.3. полоскания с хлоргексидином и этакридинлактатом (более месяца); 2.2.1.4. препараты железа (жидкая форма) (длительно); 2.2.1.5. очаговая деминерализация эмали; 2.2.1.6. клиновидный дефект; 2.2.1.7. эрозия эмали; 2.2.1.8. возрастное изменение цвета зубов; 2.2.1.9. пломбы из амальгамы; 2.2.1.10. некроз твердых тканей зуба. 2.2.2. Девитальное окрашивание: 2.2.2.1. депульпирование зуба; 2.2.2.2. пломбирование каналов резорцин-формалиновой пастой и эндометазоном; 2.2.2.3. штифты из неблагородных металлов; 2.2.2.4. отлом инструментов в канале; 2.2.2.5. травма зуба. 2.3. Сочетанное изменение цвета зубов: 2.3.1. комбинация нескольких причин в пределах одной группы; 2.3.2. сочетание причин из различных групп. Внешнее окрашивание зубов может быть обусловлено окрашиванием зубного налета. Зубной налет — поверхностное обра зование, накапливающееся на зубах,

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

Рис. 1. Зубы пациента М. с мягким белым зубным налетом и очаговой деминерализацией эмали.

Рис. 2. Вид зубов пациентки К. с брекетами.

Рис. 3. Удаление мягкого зубного налета.

пломбах и зубных протезах, которое состоит из бактерий, расположенных внутри органической матрицы. Матри ца зубного налета образуется за счет белков, полисахаридов, липидов и неорганических веществ (кальция, фосфатов, магния, калия, натрия). По расположению на поверхности зуба различают налет: зубо-десневой, проксимальный и поддесневой. На образование и распределение зубного налета влияют: • количественный и качественный состав бактериальной микрофлоры полости рта; • анатомическое строение зуба; • структура поверхности зуба; • стадия прорезывания и функцио нальное состояние зуба; • скорость секреции и свойства слюны; • состояние десны и степень ее воспа ления; • активные движения языка, губ и челюстей во время жевания и речи; • пищевой рацион (прежде всего количество потребляемых ферменти руемых углеводов); • гигиена полости рта; • наличие пломб и протезов в поло сти рта; • зубочелюстные аномалии. Образование зубного налета начина ется с колонизации бактерий на поверх ности зубов, пломб и зубных протезов путем их присоединения к пелликуле.

Существует две стадии адгезии микро организмов к поверхности зуба: обрати мая адгезия (бактерии неплотно связаны с поверхностью зуба) и необратимая адгезия (бактерии плотно связаны с поверхностью зуба). Первоначально налет состоит из грамположительных аэробных кокков. По мере роста налета и увеличения его толщины начинают преобладать анаэ робные формы бактерий. В нормальной микрофлоре полости рта существуют микроорганизмы, которые при опре деленных условиях (низком значении рН и высоком содержании сахарозы) приобретают выраженные кариесоген ные свойства [9, 10]. Микроорганизмы зубного налета способны фиксироваться, расти на твер дых тканях зуба, металле, пластмассе и продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы: глика ны, леваны, декстраны. На сегодняшний день зубной налет рассматривается как биологическая пленка полости рта [9, 10]. Биопленка полости рта — это микробное сообщество, состоящее на 15—20 % из колоний микроорганиз мов и на 75—80 % — из гликокаликса (микробного матрикса), фиксированное на поверхности зуба. Характерные свойства биопленки: • представляет собой сообщество микроорганизмов, взаимосвязанных между собой;

• микроорганизмы в ней сгруппи рованы в микроколонии, окруженные защитным матриксом, где каждая колония отличается своей собствен ной средой; • микроорганизмы имеют свою коммуникативную систему; • микроорганизмы в биопленке устойчивы к антибиотикам и защитным механизмам макроорганизма. Из минеральных компонентов в налете преобладают кальций, общие и неорганические фосфаты, фтори ды. Существуют предположения, что происходит накопление ионов фтора внутри бактерий и образование внекле точных комплексов с кальцием. Следует отметить, что зубной налет менее плотно прикреплен к поверхно сти зуба, чем пелликула, в то же время, в отличие от пищевых остатков, его нельзя удалить простым полосканием. Мягкий белый зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечи вает проникновение в его глубокие слои слюны и углеводов (рис. 1). При приеме мягкой пищи и употре блении значительного количества углеводов происходит значительный и быстрый рост налета. Полисахариды мягкого зубного налета адсорбируют попадающую в полость рта сахарозу. Мягкий зубной налет накапливает ся преимущественно в период покоя речевого и жевательного аппарата и при отсутствии надлежащей гигие

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Рис. 4. Зубные щетки серии SENSITIVE.

Рис. 5. Зубные щетки серии COMPLETE.

Рис. 6. Зубные щетки серии WHITENING.

ны полости рта. Накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельно сти микроорганизмов и минеральных солей замедляет диффузию, в резуль тате чего образуется плотный зубной налет (зубная бляшка). Зеленый зубной налет чаще наблю даемый у детей и молодых пациентов, располагается тонким слоем преиму щественно на губных поверхностях фронтальных зубов. Зеленое окрашива ние зубов наблюдается из-за развития в зубном налете грибка Licken clentalis, вырабатывающего хлорофилл. Коричневый зубной налет чаще встречается у курильщиков, а его цвет зависит от никотина и интенсивности курения, с трудом поддается очищению с помощью зубных щеток и паст. Такой налет может встречаться и у некурящих при наличии у них большого количе ства пломб из амальгамы; у лиц, рабо тающих над изготовлением медных, латунных и бронзовых изделий; из-за полосканий с хлоргексидином или этакридинлактатом.

Черное окрашивание зубов наблю дается из-за развития в зубном налете Bacteroides melaninogenicus и приема препаратов железа. У детей налет такого цвета чаще образуется на временных зубах, если со слюной выделяется боль шое количество невосстановленного железа и оно соединяется в полости рта с серой. Внешнее окрашивание зубов может образовываться из-за употребления красящих ягод, фруктов и овощей, кофе, крепкого чая, красно го вина. Плохая гигиена полости рта, наличие брекетов на зубах являются также факторами, способствующими скоплению зубного налета на поверх ности зубов, результатом чего может явиться их окрашивание (рис. 2). Каль цификация зубного налета приводит к образованию зубного камня. Зубной камень содержит неорганические компоненты и органические вещества. Отложение зубного камня происходит в наддесневой и поддесневой обла сти. У ряда пациентов зубной камень может образовываться очень быстро,

что может быть связано со снижением содержания пирофосфата в ротовой жидкости, ингибирующего образование зубного камня, и отсутствием гистатина (специфического белка слюны, бога того гистидином), предотвращающе го преципитацию фосфата кальция и рост кристаллов. Наддесневой зубной камень (белого, желтого цвета) (рис. 3) образуется за счет минералов, поступа ющих из смешанной слюны. Поддесне вой зубной камень (темно-коричневого цвета) образуется за счет минералов десневой жидкости и определяется под маргинальной десной и в пародонталь ных карманах.

Методы и средства осветления зубов Эстетическая стоматология с каж дым годом становится все более востре бованной [1]. Следует отметить, что, по данным Н. И. Крихели (2009), термин «осветление» очень часто путают с отбеливанием зубов, в основе которого лежит химический процесс. Осветле

На правах рекламы.

НАУКА ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

ние — восстановление естественного цвета зубов за счет удаления пелликулы и окрашенного зубного налета. Показания для проведения проце дуры осветления зубов (Н. И. Крихели, 2008) [5, 8]: окрашенный пищевыми красителями зубной налет; вследствие применения полосканий с хлоргек сидином и этакридинлактатом; окра шенный препаратами железа зубной налет; налет, содержащий грибки Licken clentalis и Bacteroides melaninogenicus; налет курильщика; налет, обусловлен ный производственными вредностями; улучшение цвета зубов с трещинами, клиновидными дефектами, с гипересте зией твердых тканей; с низкой и очень низкой резистентностью эмали. Основные методы и средства освет ления зубов: профессиональная гиги ена полости рта; чистка зубов систе мой Air-flow; индивидуальная гигиена с применением отбеливающих зубных паст, содержащих пирофосфат, оксид и диоксид кремния, бикарбонат натрия, протеолитические ферменты, пере кись карбамида; применение жеватель ных резинок с бикарбонатом натрия и карбамидом. Полирование поверх ности зуба можно проводить с помо щью углового наконечника, используя резиновые колпачки, заполненные абра зивной пастой (рис. 3), и вращающиеся щеточки. Во время полирования дости гается идеальная гладкость обработан ной поверхности, что в дальнейшем уменьшает риск образования зубно го камня и ретенции зубного налета. Основными компонентами полиро вочных паст являются абразивы, такие как пемза, силикат и оксид алюминия, диоксид кремния и циркон. Начинается полировка грубой поли ровочной пастой резиновой чашеч кой, затем производится обработка среднезернистой пастой, и в заклю чение производится полирование мелкозернистой фторидсодержащей пастой. Только при соблюдении поряд ка чередования паст можно получить гладко отполированную поверхность. Резиновые чашечки могут быть полыми внутри или иметь различные выступы

и перемычки. Кроме того, резиновые чашечки различаются по жесткости (жесткие, средней жесткости и мягкие) и применяются последовательно. Щеточки, применяемые для удале ния налета с жевательных поверхно стей зубов, выпускают с натуральной и искусственной щетиной. Натуральные щеточки более мягкие, они темнее по цвету. Предпочтительнее использо вать искусственные. Осветление зубов можно осуществлять, применяя содо струйные аппараты (водно-воздуш но-абразивные), эффективно удаляю щие пигментированный зубной налет и мягкие зубные отложения. В этих приборах применятся бикарбонат натрия или оксид алюминия. Приме нять содоструйные аппараты на поверх ности обнаженного корня или дентина и пломб из композиционных материа лов не рекомендуется. Использование прибора противопо казано беременным женщинам, лицам с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, с респираторными, инфек ционными заболеваниями, с кардио стимуляторами, а также пациентам, находящимся на бессолевой диете. Для большинства пациентов особен но актуально осветление зубов в домаш них условиях. Так, для осветления зубов в домашних условиях пациентам реко мендуют электрические зубные щетки. Этот вид зубных щеток сейчас стано вится все более популярным. В элек трической зубной щетке используются три вида щетинок: мягкие (FlexiSoft) — с губчатой структурой, более высокие — располагающиеся на «силовых высту пах», индикаторные (окрашенные). Маленькая головка щетки совершает пульсацию с частотой 20 000 колебаний в минуту, что разрыхляет зубной налет, и возвратно-вращательные движения с частотой 7600 колебаний в минуту, которые удаляют налет даже с трудно доступных поверхностей. Одновремен но с чисткой осуществляется массаж десны [2, 3]. Для осветления зубов в домашних условиях можно применять ультразвуковые зубные щетки. Ультра звуковая щетка работает с использо

ванием ультразвука. Благодаря ультра звуковой частоте (1 600 000 Гц) рабо чая часть щетки способна совершать 192 000 000 движений в минуту. Помимо ультразвуковой применяется звуковая частота (150 Гц) — 18 000 движений в минуту [2, 3]. Противопоказания к применению ультразвуковой зубной щетки: наличие у пациента кардиостимулятора; период 6 месяцев после перенесенного инфар кта; онкологические и предраковые заболевания полости рта; заболевания кроветворной системы; психические заболевания; возраст ребенка до 12 лет. По мнению многих авторов, нет разницы между очищением зубов обыч ной мануальной и электрической и/ или ультразвуковой щеткой. Кроме того, при применении мануальных щеток для осветления зубов и прове дения регулярной гигиены полости рта нет противопоказаний. Суще ствует три серии категории ручных зубных щеток: SENSITIVE, COMPLETE и WHITENING (SPLAT, Россия). Серия SENSITIVE с мягкой расще пленной щетиной рекомендуется для пациентов с гиперестезией дентина. Антибактериальный эффект достига ется за счет пропитки ионами серебра. Щетина представлена в двух вариантах: мягкая и средняя степени жесткости (рис. 4). Серия COMPLETE с утончен ной щетиной подходит для комплекс ного ухода, щетинки идеально очищают межзубные промежутки и массируют десну. Щетина представлена в двух вариантах: мягкая и средняя степени жесткости. Выцветание кончиков рабо тает как индикатор годности щетки (рис. 5). Серия WHITENING с проре зиненной щетиной рекомендуется для осветления зубов и возвращения им натуральной белизны. Прорезиненная щетина аккуратно удаляет налет на 40 % эффективнее. Щетина представлена в двух вариантах: средняя и высокая степени жесткости (рис. 6). Также существует серия ионных зубных щеток. Ионная зубная щетка Ion Smart Toothbrush (SPLAT, Россия) гораз до эффективнее обычной мануальной

НОЯБРЬ, 2015, 11 (143)

зубной щетки удаляет зубной налет, снижает чувствительность эмали и кровоточивость десны (рис. 7). Механизм действия ионных зубных щеток заключается в следующем. Зубы человека заряжены отрицательно, а зубной налет — положительно. При использовании ионной зубной щетки полярность зубов меняется с отрица тельной на положительную. Зубной налет отталкивается от одноимен но заряженной поверхности зубов и притягивается к отрицательно заря женным щетинкам зубной щетки. Ионная щетка начинает работу благо даря активации влажными пальца ми пластины на ручке щетки. При использовании ионных зубных щеток кровоточивость десны уменьшается на 52 %, повышенная чувствитель ность дентина снижается на 61 %, а эффективность удаления зубного налета равна 49 %. Для индивидуальной гигиены с целью осветления зубов необходимо использовать отбеливающие зубные пасты. По данным В. К. Леонтьева (2006) [10], Н. И. Крихели (2009, 2010) [6, 7], зубные пасты должны хоро шо удалять мягкий зубной налет, остатки пищи; быть приятными на вкус, обладать выраженным дезодо рирующим и освежающим действи ем и не иметь побочных эффектов: местнораздражающего и аллергизи рующего.

Рис. 7. Зубные щетки серии Ion Smart Toothbrush.

Таким образом, для осветления зубов в стоматологической клинике проводят профессиональную гигие ну полости рта, профессиональную чистку зубов с помощью содоструй ных аппаратов. В домашних условиях пациенты для осветления зубов могут использовать электрические, ультра звуковые и мануальные зубные щетки вместе с отбеливающими зубными пастами. При применении мануальных щеток для осветления зубов и прове

дении регулярной гигиены полости рта нет противопоказаний, что делает их наиболее привлекательными для домашнего использования. Высокую эффективность в осветлении зубов показали зубные щетки SPLAT (Россия). Однако следует отметить, что сред ства гигиены полости рта, особенно для осветления зубов, должен реко мендовать пациенту врач-стоматолог, чтобы сделать эту процедуру не только эффективной, но и безопасной.

Литература 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. Том 1. — 2003. — 493 с. 2. Введенская С. В., Раввинская А. А. Ультразвуковая зубная щетка «Ultrasonex» — современное средство гигиены полости рта // Стоматологический форум. — 2003. — №1 (2). — С. 41—44. 3. Козичева Т. А. Клиническое обоснование применения средств профилактики основных стоматологических заболеваний в различных возрастных группах населения: Дис… к. м. н. — М., 1999. — 175 с. 4. Крихели Н. И. Обоснование комплексной программы повышения эффективности лечения дисколоритов и профилактики осложнений, возникающих при отбеливании и микроабразии эмали измененных в цвете зубов: Автореф. дис… д. м. н. — 2008. — 53 с. 5. Крихели Н. И. Особенности лечения пациентов с очаговой деминерализацией эмали зубов // Российский стоматологический журнал. — 2007. — № 1. — С. 17—18. 6. Крихели Н. И. Осветление зубов. Часть I // Стоматология для всех. — 2009. — № 4. — С. 8—13. 7. Крихели Н. И. Осветление зубов. Часть II // Стоматология для всех. — 2010. — № 1. — С. 58—64.

Полный список литературы находится в редакции.

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Должен ли хороший стоматолог уметь продавать? Подготовила Юлия

Длугоборская

егодня, для того чтобы привлечь и удержать пациента, стоматолог обязан обладать не только набором профессиональных навыков, но и уметь «продать» свои услуги. Редакция Dental Magazine обратилась к Ангелине Шам, к. пс. н., бизнес-тренеру, мотивационному спикеру и автору учебных семинаров для стоматологов «Рецепты успеха», «Коммуникативный гипноз в бизнесе», «Управление клиниками», с вопросом: должен ли хороший стоматолог уметь продавать?

Dental Magazine: Ангелина, на ваш взгляд, является ли стоматологическая услуга товаром? Ангелина Шам: Давайте разберемся: в чем отличие товара от услуги? Покупая товар, человек покупает определенные, заранее известные характеристики. Скажем, ему нужен компьютер с набором параметров. И эти параметры стоят на рынке определенную, в общем мало различающуюся в зависимости от магазина, сумму денег. Ожидания покупателя понятны и обоснованны, цена понятна и обоснованна. Стоматология не является в этом смысле товаром. Это услуга. Причем очень неопределенная, потому что ее покупатель, пациент, порой даже не представляет, в чем она должна состоять. Он чаще не знает, какие параметры ему нужны, он не может заранее потрогать услугу и посмотреть на результат (как это возможно в случае с компьютером, например). Покупая стоматологическую услугу, он покупает определенные ожидания того, что с ним будет происходить. Следовательно, главная задача врача и клиники — формировать и поддерживать у пациента позитивные ожидания на протяжении всего процесса лечения. А потом, конечно, их превзойти. DM: Применима ли классическая схема продаж к оказанию медицинских услуг? А. Шам: В классической схеме продаж есть определенные этапы: установление контакта, выявление потребно-

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

стей, усиление этих потребностей до готовности купить, демонстрация возможностей услуги, достижение прогресса и фиксация договоренностей. Конечно, эта логика неслучайна, потому что основана на психологии принятия решений, и она должна в той или иной степени соблюдаться в любой продаже. Однако в продаже медицинской услуги, как говорится в одном известном анекдоте, есть нюанс. Более важную роль здесь играет не схема продаж, а качества эмоционального контакта, который врач устанавливает с пациентом в ходе переговоров и последующей работы. Именно из этого контакта, а не из схемы продаж возникает доверие пациента и формируется его уверенность и желание. DM: Кто должен продавать услуги в стоматологической клинике? А. Шам: Я знаю, что в некоторых клиниках есть такая схема, когда продажей занимаются одни специалисты — «менеджеры», а лечением — другие. Плюс для бизнеса в такой схеме я вижу только один: действительно у некоторых людей продавать получается лучше, чем у других. И поэтому,

Если лечащий доктор своим общением с пациентом не поддерживает его желание лечиться, не подкрепляет доверие, то вероятно, что пациент передумает лечиться если пациент попадает сразу к такому человеку, вероятность продажи увеличивается. А в остальном эта схема работает больше на интересы лечащих врачей, точнее, наверное, против их интересов, потому что она, с одной стороны, освобождает их от необходимости делать что-либо, кроме медицинской части. Но при этом лишает возможности дополнительных продаж. Минусы такой схемы следующие. Продажа стоматологических услуг осуществляется в значительной степени за счет формирования доверия пациента к доктору. Пациент для себя принимает решение не о том, какой объем лечения купить, а хочет он или не хочет иметь дело с этим доктором. В случае передачи пациента в другие руки после контракта это доверие полностью обрывается, потому что перед ним другой доктор, другой эмоциональный контакт, другие эмоции доверия-недоверия. И пациенту опять нужно время, чтобы поверить. И если лечащий доктор своим общением, своим контактом с пациентом не поддерживает его желание лечиться, не подкрепляет сформировавшееся доверие, то очень вероятно, что пациент передумает и исчезнет после первого шага.

DM: Из каких этапов состоит продажа стоматологических услуг? А. Шам: Возможно, мой ответ вас удивит, но продажа стоматологических услуг состоит из одного большого непрекращающегося этапа — «продажа стоматологических услуг». Этот этап начинается со звонка человека в клинику или доктору и не завершается до последней манипуляции, а затем возобновляется вновь для профилактических визитов пациента в клинику. И связано это с тем, что обычно сложные программы лечения подразумевают многократное посещение клиники. Процесс этот некомфортный для людей. И люди, конечно, хотят избежать этого дискомфорта. Поэтому, как только персонал клиники решает, что процесс продажи завершен, на основании того, что пациент подтвердил словами готовность лечиться, в этот же момент возникает угроза потери этого пациента. Желание человека лечиться необходимо подкреплять постоянно, во время каждого визита, каждого разговора с ним. Каждый раз надо продавать заново и заново последующую процедуру, каждый раз мотивировать пациента. Нельзя ни на минуту ослаблять усилия по продаже услуг. В этом виде бизнеса «честность» со стороны пациента не стоит ничего. Верить его словам, что он «готов, хочет и будет», — верх легкомыслия. DM: Насколько важно первое впечатление, которое производит стоматолог? И как его улучшить? А. Шам: Эффект первого впечатления вообще важен в любой коммуникации. Второй раз произвести первое впечатление еще не удалось никому. А в дорогой медицине это особенно важно. Потому что именно в первый момент пациент «считывает» ответы на свои вопросы: мой — не мой доктор, доверять — не доверять, страшно — нестрашно и т. п. И это впечатление самое сильное. И с ним потом доктору придется иметь дело. Если первое впечатление выигрышное, доктору потом легко убеждать и предлагать. Если первое впечатление проиграно, потом постоянно придется бороться за доверие и желание пациента. Как улучшить первое впечатление? Есть три момента. Первый — аккуратный медицинский внешний вид. Сейчас появляется тенденция демократизации внешнего вида стоматолога. Цветные футболки, небрежно накинутый расстегнутый халат, сомнительного вида шлепки. Это работает против имиджа врача. У обычных людей есть некоторые стереотипы насчет образа медицинского работника. И это в первую очередь безупречный медицинский внешний вид: форма стереотипных медицинских цветов и очень аккуратный и чистый вид ног из-под медицинских брюк — безупречные носки и чистая обувь. Второе — эмоциональная настройка на пациента в момент первой встречи, как, впрочем, и во все последующие моменты. Нет ничего более разрушающего первое впечатление, чем

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

Ангелина Шам, к. пс. н., бизнес-тренер, мотивационный спикер, автор учебных семинаров для стоматологов.

занятость врача параллельно другими делами, не связанными сейчас с пациентом: ответы на телефон, указания ассистенту не по теме разговора, поспешность и подталкивание пациента к скорейшей работе с ним, ожидание доктора в кабинете. В этот момент пациент понимает: он здесь лишний и у доктора есть явно более интересные дела. Во время общения с пациентом важнейшим фактором является ваша эмоциональная включенность в сторону пациента. Вы должны транслировать ему всем своим видом и поведением заботу, интерес, сопереживание, компетентность, понимание его особенностей, уважение и огромную благодарность к нему за то, что он доверил именно вам вести с ним этот разговор. Научите свою нервную систему включаться в этот процесс по вашему хотению, по вашему велению. И третий момент: первое впечатление от доктора должно начинать формироваться еще до встречи доктора с пациентом. На эту задачу должны работать все: и администратор клиники при записи и встрече пациента, и ассистент, провожая в кабинет, и те материалы, которые лежат в холле клиники и, как правило, не «работают», а просто являются аксессуарами.

DM: Имеет ли профессионализм специалиста решающее значение при выборе врача пациентом? А. Шам: Минимальное. Ни один пациент не может ни в какой степени оценить истинный профессионализм стоматолога. Это всегда остается за кадром. Выбор осуществляется на основании двух факторов: рекомендации знакомых и первый звонок в клинику. Я, конечно, не рассматриваю в данном случае логистическую составляющую и финансовую нишу клиники. Рекомендации знакомых тоже не основываются на оценке экспертности и мастерства доктора, а на том, какое эмоциональное впечатление осталось от посещения клиники. То, что работа сделана хорошо и ничего не отваливается после посещения доктора, является само собой разумеющимся фактором. Это своего рода ваш входной билет на этот рынок и право играть на этой поляне. В противном случае совершенно бессмысленно читать эту статью. Если вы продаете некачественный продукт или услугу, то рано или поздно это станет известно и бизнес на этом завершится. Я вас уверяю, разговаривая с доктором о дорогом плане лечения, пациент меньше всего думает о его профессионализме. Это подразумевается! Он тестирует свои эмоции по отношению к происходящему и к этому доктору. И поэтому не профессиональные способности, а коммуникативные навыки и умение устанавливать эмоциональный контакт с людьми являются решающими при выборе доктора. DM: Какие факторы влияют на отношение пациента к врачу в процессе лечения? А. Шам: Первое — сформированное ожидание у пациента относительно лечения. Его должны формировать все участники процесса с самой первой минуты контакта человека с клиникой. Второе — эмоциональный контакт доктора с пациентом в ходе лечения. Очевидно, что разные люди любят разное отношение. Кто-то любит, чтобы с ним говорили, кто-то этого очень не любит. Кто-то хочет знать детали, а кого-то интересуют только время и цена. Кто-то предпочитает стоматологов женщин, а кто-то — мужчин. Как распознать эти предпочтения клиентов? Можно изучить психологию людей и разные виды их типологий. Это явно обогатит ваш интеллектуальный багаж, но принесет небольшой эффект с точки зрения считывания истинных реакций и намерений людей. Видеть, слышать и чувствовать людей — это особый навык, отдельное умение и самая дорогая способность в бизнесе. Этому стоит учиться по-настоящему. И третье — выраженное чувство благодарности доктора к пациенту за то, что пациент оказал доктору такое доверие и что так хорошо себя вел и помогал в ходе такой непростой процедуры. У многих врачей искаженное представление о том, кто в клинике главный. Они думают, что это они (врачи)

СВОЙ БИЗНЕС МАРКЕТИНГ И ПСИХОЛОГИЯ

любезно оказывают пациенту услугу, за что он им должен быть благодарен и кланяться на выходе. Все наоборот. Пациенты без вас вполне обойдутся. Хороших докторов много. Не вы, так кто-то другой поможет им. А вот ни один врач не может обойтись без пациентов. Это врачи полностью зависят от желания и удовлетворенности своих пациентов. Поэтому врачи должны испытывать и выражать любыми приемлемыми способами свою благодарность пациенту за то, что именно им он предоставил право помочь себе. Хвалите его за каждый шаг, за каждое движение, каждый взгляд, каждую минуту терпения. И тогда будет не так критичен дискомфорт от самой процедуры, боль и неудобства. Ведь пациент будет себя чувствовать таким героем: важным и значимым человеком в жизни этой клиники и этого доктора. DM: Как провести границу между продажей стоматологических услуг и «вытягиванием» денежных средств из пациента? А. Шам: Границу эту надо провести где-то в районе совести. Злом я считаю оказание услуги, приносящей вред чело-

Разговаривая с доктором о дорогом плане лечения, пациент меньше всего думает о его профессионализме. Он тестирует свои эмоции по отношению к этому доктору веку, и неадекватный ситуации дискомфорт. Злом я считаю откровенный обман, когда говорят, что что-то сделали, а этого не делали, и на самом деле проверить трудно. В остальном это вопрос содержания бизнеса, финансовой модели и отношения к людям в гуманитарном смысле. Как-то на одной медицинской конференции выступающий доктор, отвечая на подобный вопрос от коллег, сказал великие слова: «Если вы хотите просто зарабатывать деньги, то идите и займитесь чем-то другим. Если же вы хотите называться доктором, то в первую очередь врачуйте, а потом все остальное». DM: Какой персонал, помимо стоматологов, принимает участие в продаже стоматологических услуг клиники? А. Шам: Абсолютно весь персонал. Каждый сотрудник клиники, включая уборщицу, должен участвовать в создании впечатления о клинике. Потому что это впечатление будет либо мешать, либо помогать продаже. Должны быть очень грамотные и профессиональные администраторы. Вот уж на ком нельзя экономить. Хороший администратор принесет клинике больше прибыли,

чем любой продающий доктор. А если подсчитать, сколько клиника теряет из-за непрофессионализма администратора, сумма окажется еще более внушительная. Администратор должен суметь быстро считать настоящий запрос с телефонного звонка, уметь заинтересовать человека, убедить его, владеть грамотно описанием услуг и цен, чувствовать людей, быть очень позитивно заряженным человеком. Ведь это первое лицо, с которым встречается пациент в клинике, и последнее лицо, которое его провожает. Должна быть слаженная команда ассистент — врач. Работа ассистента заключается не только в том, чтобы подавать инструменты и держать слюноотсос. Ассистент должен работать на отношение пациента к врачу, поддерживать врача во время разговора с пациентом, разговаривать с пациентом во время отсутствия врача, иногда позволять себе «домашние заготовки» про мастерство доктора и про то, как замечательно он работает с этим пациентом. Есть много приемов и хитростей, которые должны использовать все сотрудники клиники. DM: Расскажите о распространенных ошибках при продаже стоматологических услуг. А. Шам: Самая большая ошибка в этом бизнесе — заблуждение врачей, что их дело — лечить, а не продавать. И что пусть продажами занимается кто-то другой, а я буду качественно делать свою работу. Времена, когда можно было конкурировать хорошо сделанной работой, давно прошли. Это не является востребованным на рынке. Это тот товар, который есть в большомбольшом избытке, и, более того, он не попадает в прямую потребность клиентов. Клиенты не смогут никогда в полной мере оценить ни сложность проведенной манипуляции, ни мастерство в подборе материала, ни предусмотрительность и прозорливость врача, ни его легкую руку. Клиенты приходят не за этим. И поэтому больший успех имеют те доктора, которые понимают, что же на самом деле нужно их клиентам, и умеют быть гибкими, коммуникативными, эмоционально развитыми и откликающимися на истинные потребности покупателей их услуг. Как-то раз, сидя в кресле стоматолога, я услышала от него такую фразу: «Мое дело — рассказать вам обо всех возможных вариантах, а уж ваше дело — выбрать тот, который вам понравится». Так вот, мне очень хотелось бы, чтобы «свое дело» доктора-стоматологи понимали немного иначе. Их задача — установив качественный эмоциональный контакт с пациентом, почувствовать его истинные задачи и эмоции, помочь ему принять по-настоящему хорошее и правильное решение как в его интересах, так и в интересах врача и клиники. Вопросы автору статьи можно присылать на электронный адрес: mail@angelinasham.com.