Dental Magazine, ноябрь 2016, 11 (155)

11

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(155) ноябрь 2016

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Лечение хронического пульпита

Комплексное лечение окклюзионных нарушений с применением краниопостуральной кинезиотерапии по авторской методике в общей стоматологической практике

с. 18

с. 22 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Полная реабилитация зубных рядов в комбинации с технологией термоформования на основе воскового моделирования СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Решение проблемы постоперационных ослож­нений при лечении полостей I класса по Блэку: клинический случай с. 12

с. 26 ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО Право на ошибку: виды ответствен­ности врача, условия ее наступления и советы практикующего адвоката с. 36

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ Мероприятия по профилактике заражения ВИЧ в стоматологических клиниках: объяснения и рекомендации экспертов с. 8

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Ежегодный профес­ сиональный рейтинг стоматологий от Startsmile и «Коммерсантъ»: профессионализм в деталях с. 44

Акция только до 31.12.2016 цена аппарата в полной комплектации с учетом доставки, монтажа и обучения персонала

5 850 000 руб.*

4

СОДЕРЖАНИЕ

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ

Опрос 8

Мероприятия по профилактике заражения ВИЧ в стоматологических клиниках. Ю. Клоуда

ПРАКТИКА

Терапевтическая стоматология 12 Р ешение проблемы постоперационных осложнений при лечении полостей I класса по Блэку. В. С. Кондратьева 18 В озможности консервативного лечения хронического пульпита методом пульпотомии. Е. А. Тё

Кинезиотерапия

20 К омплексное лечение окклюзионных нарушений с применением краниопостуральной кинезиотерапии. А. А. Давыдов, Н. Волчек, Л. Снегирев

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Терапевтическая стоматология 26 Полная реабилитация зубных рядов с применением композитного материала Essentia и материала для характеризации OPTIGLAZE colour в комбинации с технологией термоформования на основе воскового моделирования. Д-р Иньяки Гамборена

НАУКА

Терапевтическая стоматология 32 Современные проблемы диагностики и лечения кандидоза полости рта. Л. Д. Вейсгейм, Л. М. Гаврикова, С. М. Дубачева

СВОЙ БИЗНЕС

Законодательство и право 36 Право на ошибку: виды ответственности врача и условия ее наступления. М. Ю. Жирова

Менеджмент в стоматологии

44 Рейтинг стоматологий — 2016 от Startsmile: профессионализм в деталях

6

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджер по подписке

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Екатерина Масыч,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

e.masych@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Литературный редактор

Ирина Кенина,

Борис Зубов,

Сабина Бабаева

i.kenina@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 869 от 23.11.2016 г. Дата выхода: 25.11.2016 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2016, 11 (155)

8

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ОПРОС

Мероприятия по профилактике заражения ВИЧ в стоматологических клиниках

П Юлия Клоуда руководитель онлайнжурнала о стоматологии Startsmile.ru и агентства стоматологического маркетинга Skydental.ru

о сообщениям главы Минздрава РФ Вероники Скворцовой, в регионах нашей страны фактически происходит эпидемия вируса иммунодефицита человека. В Иркутской, Свердловской, Кемеровской, Оренбургской, Самарской, Ленинградской, Тюменской, Челябинской, Новосибирской областях, а также в Ханты-Мансийском автономном округе зафиксированы чрезвычайно высокие цифры распространения ВИЧ, что не может не обеспокоить как население, так и медицинскую общественность.

По статистике, самый высокий процент заражений происходит путем инъекций нестерильными инструментами, что характерно в кругу наркозависимых. На втором месте — незащищенные половые контакты. Сегодня от 1 до 2,5 % населения нашей страны инфицированы ВИЧ, при этом каждый день регистрируется 270 новых зараженных и умирает 50—60 человек. Самая напряженная обстановка складывается в регионах, через которые проходит наркотрафик, а также в благополучных регионах, где его легко сбывать. Так, самая сложная ситуация — в Екатеринбурге и Свердловской области, где болен каждый 50-й житель, а также в Самарской области, где заражено 3 % населения. Однако высок риск заболевания и при недобросовестном медикаментозном лечении, а также в маникюрных кабинетах и тату-салонах. Это заставляет простого потребителя услуг задуматься о том, как обезопасить себя от заражения и как проверить добросовестность учреждения, где ему предстоит проходить лечение.

Как можно заразиться в кабинете врача?

Инфицирующая доза вируса приблизительно равна 10 000 вирусов. Заражение происходит при попадании в кровь, через поврежденные кожные покровы и слизистые.

«Вирус иммунодефицита нестоек во внешней среде, живет вне организма человека несколько минут и быстро погибает. Однако в крови, внутри иглы или шприца вирус может сохранять жизнеспособность в течение нескольких суток. Чтобы произошло заражение, вирус должен попасть в нужное место и в нужном количестве. Инфицирующая доза вируса приблизительно равна 10 000 вирусов. Заражение происходит при попадании биологических жидкостей, содержащих ВИЧ, непосредственно в кровь, через поврежденные кожные покровы и слизистые», — объясняет заведующая отделением стоматологии Центра стоматологии ИНПРОМЕД стоматолог-ортопед Татьяна Сидорова. Главный врач Центра приватной стоматологии «Доктор Левин» Дмитрий Левин объясняет, что при стоматологическом лечении заразиться можно «либо при однократном попадании вируса в кровь, например, при проведении удаления зуба недостаточно чистыми инструментами, либо при многократном дробном попадании, микроинфицировании». В качественной стоматологической клинике заразиться вирусом ВИЧ или гепатитом практически невозможно. Если стоматология достаточное внимание уделяет стерилизации, выполняет все инструкции по дезинфекции инструментов, а также принимает участие в программе «Анти-СПИД, Анти-Гепатит», то пациен­ ту бояться нечего.

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

«Если пациент проходит лечение в клинике, имеющей собственную стерилизационную станцию, то подобный риск отсутствует на 100 %, — заявляет Дмитрий Левин. — В группе риска обычно находятся пациенты, проходящие лечение у частнопрактикующих врачей, где вы никогда не сможете проверить качество стерилизационной и предстерилизационной обработки инструментария и узнать, была ли она вообще».

Обязанности клиники и врача по защите от заражения Участие клиник в дезинфекционных и стерилизационных мероприятиях тщательно контролируется. Проводятся ежегодные учебные мероприятия по предотвращению случайного заражения, регулярный инструктаж медицинского персонала, проверки содержимого аптечки. Ответственность за эти действия лежит на руководителе предприятия. «В настоящее время в современных стоматологических клиниках для предотвращения заражения следуют строгим правилам дезинфекции, — разъясняет заведующая отделением стоматологии Центра стоматологии ИНПРОМЕД стоматолог-ортопед Татьяна Сидорова. — Современные дезинфицирующие средства нового поколения обладают широким спектром противомикробного действия в отношении бактерий, грибков рода Candida, сибирской язвы, холеры, вирусов (в том числе возбудителей гепатита В, С и ВИЧ-инфекции). Стоматологические инструменты проходят несколько этапов обработки: дезинфекцию, предстерилизационную обработку, стерилизацию. Осуществляется контроль стерилизации и определения скрытой крови на инстру-

Ответственность за дезинфекционные, стерилизационные и ежегодные учебные мероприятия по предотвращению заражения ВИЧ лежит на руководителе предприятия ментах. Инъекционные иглы, слюноотсосы, стоматологические аспираторы, фартуки должны быть одноразовыми, так же как и средства защиты врача и ассистента: перчатки, маски. В стоматологических кабинетах, где строго соблюдаются все эти правила, шанс заражения ВИЧ сводится к нулю».

Аптечка «Анти-СПИД и Анти-Гепатит» Профилактика ВИЧ-инфекции регулируется санитарно-эпидемиологическими правилами, оформленными в СП 3.1.5.2826-10. Они обязательны для исполнения всеми гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами. Постановление предусматривает обязательные действия при аварийной ситуации, исходя из которых и формируется аптечка. Так, порез или прокол следует обработать 70%-ным раствором этилового спирта, затем кожу вокруг раны 5%-ным спиртовым раствором йода и заклеить бактерицидным пластырем. Слизистые оболочки при попадании на них крови следует обрабатывать следующим образом: глаза промыть водой или 1%-ным раствором борной кислоты, нос обработать 1%-ным раствором протаргола, а рот можно прополоскать 70%-ным спиртовым раствором, 1%-ным раствором борной кислоты или 0,05%-ным раствором марганцовокислого калия. Кроме того, правила обязуют иметь в учреждении доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Логичнее всего включить их в аптечку, хотя напрямую рассматриваемое постановление об этом не говорит.

9

Если клиника уделяет внимание стерилизации, выполняет все инструкции по дезинфекции инструментов, участвует в программе, то пациенту бояться нечего.

10

СОБЫТИЯ & МНЕНИЯ ОПРОС

Как защититься пациенту? В условиях эпидемии ВИЧ и гепатита для пациента стоматологии встает закономерный вопрос: «Что могу сделать я, чтобы не заразиться?» Ответ на этот вопрос звучит довольно просто: от пациента требуется внимание при выборе клиники и общении с врачом. Он должен при вас вскрывать все инструменты, упакованные в специальные пакеты. Причем речь идет не только о шприцах, но и о слюноотсосах, масках и фартуках персонала. «Следы крови в плевательнице, на других поверхностях, а также общая неопрятность помещения должны насторожить», — говорит Татьяна Сидорова. Генеральный директор стоматологической клиники «Анатомия Улыбки» Янна Варкентин дала рекомендации по поведению при встрече с врачом: «Врач вскрывает упаковку инструмента при вас. Конечно, убедиться в этом будет сложно, если вы находитесь под седацией, наркозом, так как организация подготовки операционных мероприятий заключается в последовательном формировании набора необходимых инструментов на стерильном столе с определенными выдержанными стерильными нормами. Если вы не доверяете клинике, при планировании операции есть возможность прийти раньше и убедиться в стерильности и упаковке обработанных инструментов».

Профилактика ВИЧ-инфекции регулируется обязательными для всех санитарно-эпидемиологическими правилами, оформленными в СП 3.1.5.2826-10 Кому важнее — врачу или пациенту?

Сделаем вывод: гарантия защиты — тщательно соблюдать правила СанПиН, стерилизовать инструменты и помещения, не экономить на одноразовых перчатках и масках.

Защититься от инфицирования ВИЧ и гепатитом хочет не только пациент, но и врач. Именно поэтому проведение качественных противоэпидемических, дезинфекционных и стерилизационных мероприятий — в его интересах. «Случайный укол или порез врача может случиться в любой момент, и, предполагая у пациента наличие указанных инфекций, он вынужден применить экспресс-тесты. В стоматологии для инфекционной безопасности клиники существует метод OraQuick HCV — это единственный в мире одобренный метод исследования, способный выявить ВИЧ и гепатит С с помощью анализа десневой жидкости. Себестоимость одного теста на наличие ВИЧ — 671 руб., на гепатит С — 1343 руб. Как видите, тесты недешевы, кроме того, согласно постановлению «О внесении изменений в СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», требуется письменное добровольное согласие пациента на их проведение. Получить такое согласие бывает непросто. В таких условиях гораздо менее затратны именно предупреждающие мероприятия по дезинфекции», — рассуждает генеральный директор и главный врач клиники «Дентал Джаз», стоматолог высшей квалификационной категории Игорь Колобухов. Гарантия защиты от ВИЧ и гепатита — информация и бдительность. Если клиники будут тщательно соблюдать правила, установленные санитарно-эпидемиологической службой, стерилизовать инструменты и помещения, а врачи — не экономить на одноразовых перчатках и масках, то заражения бояться не стоит. Контроль над выполнением этих профилактических мероприятий лежит не только на руководстве клиники, но и на самих пациентах и врачах, озабоченных собственным здоровьем.

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Решение проблемы постоперационных осложнений при лечении полостей I класса по Блэку В. С. Кондратьева ведущий специалист в области эстетической реставрации зубов, стоматологическая клиника «Колибри» (Воронеж), автор проекта EVRICA

З

а последние годы произошло резкое улучшение физических свойств композитных материалов и адгезивных систем, что, безусловно, помогло стоматологам повысить качество их работы. Усадка композитных материалов на сегодняшний день стала более низкой, чем у их предшественников, их прочность и стойкость к износу повысились, а показатели эстетики сопоставимы с эстетикой натуральных зубов.

Но, к сожалению, проблема полимеризационного стресса сохранилась до настоящего времени. Усадка композитного материала во время полимеризации вызывает напряжение и стресс в самом композите, адгезивном слое и в тканях зуба. Интенсивность стресса напрямую зависит от таких факторов, как конфигурация полости (С-фактор), физические свойства и состав композитного материала. Следствием полимеризационного стресса является ряд осложнений: нарушение краевого прилегания реставрации к зубу, возникновение послеоперационной чувствительности, появление трещин в зубе, краевое прокрашивание и последующий вторичный кариес и другие. Для предотвращения подобных проблем в ходе реставрации зубов классическими композитными материалами рекомендуется использование низкомодульных композитов

в качестве адаптивного слоя (создание «эластичной стенки полости»), внесение композита при заполнении полости малыми порциями (техника «инкрементации») [1]. Подобные под ходы явл яются привычными для стоматологов, но требуют большого количества времени на реставрацию каждого зуба, так как в процессе работы клиницист вносит в полость и адаптирует большое количество слоев композитного материала. Именно поэтому наиболее популярными материалами для решения проблемы полимеризационного стресса являются материалы для объемного внесения, которые, помимо прочего, помогают стоматологу сократить время, затрачиваемое на реставрацию зуба. Один из таких материалов для реставрации боковых зубов Filtek™ Bulk Fill Posterior находит широкое применение в практике врачей нашей стоматологической клиники.

Клинический случай Пациент обратился в клинику с жалобами на повышение чувствительности жевательных зубов нижней челюсти справа при приеме сладкой пищи. При осмотре обнаружены реставрации неудовлетворительного качества зубов 4.6, 4.7 с нарушением краевого прилегания, многочисленными сколами, трещинами и пигментацией по границе реставрация — зуб (рис. 1). Принято решение о проведении прямой реставрации зубов с помощью нанокомпозита Filtek™ Bulk Fill Posterior.

Изоляция рабочего поля При работе с композитными материалами применение изоляции поможет сделать адгезивные процедуры более предсказуемыми, обеспечит сухость операционного поля и ретракцию мягких тканей, окружающих зуб. Но в данном случае наложение клампа для фиксации платка раббердама представляет определенные сложности: зуб 4.7 имеет низкую высоту клинической коронки, и возможность жестко зафиксировать на нем кламп отсутствует. Существует простое решение этой проблемы: на придесневую область щечной стенки зуба в двух участках точечно наносится 36%-ный гель ортофосфорной кислоты, который через 5 секунд смывается обильным коли-

На правах рекламы.

12

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

13

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 4.6, 4.7 — неудовлетворительные реставрации.

Рис. 2. Проведена изоляция рабочего поля с использованием латексной завесы.

Рис. 3. Удалены старые реставрации, проведено препарирование кариозного дентина, сформированы полости.

Рис. 4. Селективное протравливание эмали 36%-ным гелем ортофосфорной кислоты в течение 10 секунд.

Рис. 5. Внесение в полости стоматологического адгезива.

Рис. 6. 10-секундная полимеризация адгезива.

Рис. 7. На дно полостей нанесен материал жидкотекучий композитный Filtek Bulk Fill.

Рис. 8. С помощью капсулы внесен композитный материал Filtek™ Bulk Fill Posterior оттенка А2.

Рис. 9. С помощью капсулы внесен композитный материал Filtek™ Bulk Fill Posterior оттенка А2.

чеством воды, после чего адгезивно приклеивается жгут композитного материала (композитное плечо), после

полимеризации выполняющий функцию удерживания клампа на зубе. По окончании наложения раббердама все

возможные подтекания слюны герметизируются десневым протектором (рис. 2).

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Первичная адаптация верхнего слоя композита с помощью шаровидного инструмента.

Рис. 11. Моделирование дистального щечного бугра зуба 4.6 инструментом LM-Applica.

Рис. 12. Моделирование медиального язычного бугра зуба 4.6 инструментом LM-Applica.

Рис. 13. Моделирование фиссур зуба 4.6 инструментом LM-Fissura.

Рис. 14. Положение инструмента LMFissura в процессе моделирования.

Рис. 15. Использование кисти из синтетического волокна для удаления излишков материала.

Этап препарирования

Адгезивный протокол

Старые реставрации удалены из зубов борами с алмазным напылением (размер алмазного зерна 120—140 мкм), для препарирования кариозного дентина использовался универсальный карбидный бор (SS-White SSW FG-1702SL), эмалевые стенки полостей обработаны мелкозернистыми алмазными борами (размер алмазного зерна 25 мкм) и отполированы полировочной головкой Kenda для наилучшего прилегания реставрации [2]. Результат препарирования — две полости I класса по Блэку, зубы 4.6 и 4.7 (рис. 3).

С целью профилактики постоперационных осложнений и обеспечения превосходной адгезии композита как к эмали, так и к дентину зубов проведен адгезивный протокол в методике селективного протравливания эмали. Гель ортофосфорной кислоты нанесен на эмалевые края полостей на 10 секунд (рис. 4), полностью смыт водой. После подсушивания зубов в полости внесен самопротравливающий адгезив, который после 20-секундной активации с помощью браша (рис. 5) подсушен до обра-

зования ровной блестящей пленки и полимеризован в течение 10 секунд (рис. 6).

Использование низкомодульного композита По данным многих авторов, после полимеризации адгезива в течение последующего непродолжительного времени (от 20 секунд до 2 минут) дентинная жидкость способна прорвать гибридный слой и выйти на его поверхность, что в конечном счете приведет к формированию постоперационной чувствительности. Для профилактики этого явления необходимо непо-

На правах рекламы.

14

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

средственно после полимеризации адгезива перекрыть гибридный слой жидкотекучим композитом, тонкая прослойка которого не даст возможности дентинной жидкости воспрепятствовать полноценной адгезии последующих порций композитного материала [3]. В данном клиническом случае для этих целей применен низкомодульный композит Filtek™ Bulk Fill, который нанесен на дентин слоем около 0,5—0,7 мм и полимеризован (рис. 7).

Реставрация зубов композитом Для дальнейшего восстановления полости применен композитный материал для объемного внесения Filtek™ Bulk Fill Posterior оттенка А2, выбранного в цвет зуба. Его основные характеристики — высокие прочность и износостойкость, хорошая полируемость, возможность объемного внесения слоем до 5 мм, свойство самоадаптивности, низкий модуль упругости и профи-

15

лактика развития постоперационных осложнений [4]. Материал Filtek™ Bulk Fill Posterior внесен в полость непосредственно из капсулы одной большой порцией (рис. 8, 9), после чего проведена адаптация его верхнего слоя большим шаровидным штопфером (рис. 10) и отмоделирована окклюзионная поверхность. Анатомия окклюзионной поверхности моделировалась тонкими инструментами LM-Applica и LM-Fissura в технике прямого карвинга (рис. 11—14). Излишки композитного материала с границы реставрация — зуб были удалены с помощью кисти из синтетического волокна, слегка увлажненной моделировочной смолой (рис. 15). Полимеризация композитного материала проводилась в течение 20 секунд (рис. 16). При мощности полимеризационной лампы в 1000 мВт/см2 этого времени достаточно, чтобы полноценно полимеризовать композитный материал Filtek™ Bulk Fill Posterior на всю глубину полости.

Финишная отделка реставрации Вид реставраций до проведения финишной отделки представлен на рисунках 17 и 18. После снятия латексной завесы композитное плечо было удалено с щечной стенки зуба с помощью ультразвуковой насадки для снятия зубных отложений, а остатки композита сошлифованы твердосплавным 12-гранным бором SS-White в процессе финишной обработки и окклюзионной адаптации реставрации. Шлифование и полирование реставрации до сухого блеска проведены двухступенчатой полировочной системой — спиральными дисками Sof-Lex для шлифования и полирования (бежевого и белого цветов).

Результат работы Как видно на прицельном рентгеновском снимке, материал демонстрирует великолепную рентгеноконтрастность

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16. Полимеризация композита в течение 20 секунд устройством стоматологическим для световой полимеризации Elipar S10.

Рис. 17. Готовые реставрации зубов 4.6, 4.7 до проведения финишной обработки.

Рис. 18. Готовые реставрации зубов 4.6, 4.7 до проведения финишной обработки.

Рис. 19. Материал демонстрирует отличную рентгеноконтрастность и адаптацию к стенкам полости.

Рис. 20. Окончательный вид реставраций после окклюзионной адаптации и финишной обработки.

Рис. 21. Вид реставраций по прошествии 10 месяцев.

и отличное прилегание к стенкам полости (рис. 19). Для реставрации двух зубов материалом Filtek™ Bulk Fill Posterior потребовалось количество времени, которое обычно уходило на лечение одного жевательного зуба, что явилось дополнительным преимуществом для стоматолога и пациента. Окончательный результат реставрации после полировки — на рис. 20. Отдаленный результат рестав-

рации по прошествии 10 месяцев представлен на рис. 21.

ющуюся вследствие полимеризационного стресса. Кроме того, с введением этого материала в практику стоматологи могут резко сократить затраты рабочего времени на лечение зубов без потери качества работы, так как однопорционное внесение материала слоем до 5 мм является весьма удобным способом восстановления поверхности зуба.

Выводы Применение нанокомпозитного материала для объемного внесения Filtek™ Bulk Fill Posterior при реставрации зубов жевательной группы помогает предотвратить постоперационную чувствительность, развива-

Литература 1. Singh M., Palekar A. Polymerization Shrinkage of Composite Resins — A Review. NJDSR January 2014; 1 (2): 58—61.

2. P. Magne, DMD, PhD. Composite Resins and Bonded Porcelain: the Postamalgam Era? CDA Journal February 2006; 34 (2): 135—147 3. Николаев Д. А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу? // Dental Magazine. — 2014. — № 3 (123). — C. 92—96.

4. Filtek™ Bulk Fill Posterior: техническое описание продукта. — М. 2016.

На правах рекламы.

16

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Возможности консервативного лечения хронического пульпита методом пульпотомии

К Е. А. Тё д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»

онсервативные методы лечения пульпита предполагают сохранение всей пульпы (биологический метод) либо удаление ее коронковой части с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (метод витальной ампутации, пульпотомия).

Метод витальной ампутации может применяться в случаях, когда воспаление пульпы более выраженно, а биологический метод противопоказан. Пульпотомия учитывает свойства устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям, которые связаны с особенностями ее гистологического строения (Фалин Л. И., 1963). Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации (пульпотомии) корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя заместительный дентин (Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R., 1965). Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом ее биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и ликвидируют воспаление. Тем не менее применение пульпотомии ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и обеспечения герметизма культи пульпы (Mejare I., Cvek M., 1993). Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения этого метода, является низкая эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстановить ее функциональную активность. Возможности современных препаратов позволяют шире использовать витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений. В частности, минерал-триоксид-аггрегат (МТА) в водном растворе имеет высокий уровень рН (12,5), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивает создание дентинного мостика со слоем жизнеспособных одонтобластов (Medeiros Faraco I., Holland R., 2001). После затвердевания МТА сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями.

Цель исследования

Возможности современных препаратов позволяют шире использовать при пульпите витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями методом витальной ампутации с применением МТА.

Материал и методы Нами было проведено обследование и лечение 18 пациентов 18—45 лет с хроническим фиброзным пульпитом третьих моляров верхней и нижней челюсти со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 20 зубов. Для постановки диагноза использовали основные и дополнительные методы обследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностику (ЭОД) и рентгенографию. Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстрикотора; широкое сообщение кари-

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

озной полости и полости зуба; наличие самопроизвольных болей в анамнезе; цифры ЭОД более 40 мкА; изменения периодонтальной щели на рентгенограмме; невозможность гемостаза в течение 5 минут. Лечение проводили под местной анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором, соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительный гемостаз не требовался. На устья корневых каналов накладывали МТА (препарат «Триоксидент», Владмива), замешанный на дистиллированной воде, помещая сверху влажный ватный шарик. Завершали первое посещение временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Лечение заканчивали в следующее посещение (через 1—2 дня) нанесением на МТА прокладки из стеклоиономерного цемента (Vitrimer, 3М) лайнерно и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день на 5 дней. Оценка состояния вылеченных зубов проводилась через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после лечения. При отсутствии симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год после лечения.

Результаты исследования Оценку эффективности проведенного лечения проводили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии. Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (на второй день после окончания лечения возникли самопроизвольные боли в зубах 28 и 38). Зубы перелечены методом витальной экстирпации. В течение последующих 6 месяцев было перелечено еще два зуба. В этом случае причиной неудачи консервативного лечения стал отлом коронковой части зуб с нарушением герметичности реставраций. В остальных 16 зубах (80 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 12 месяцев наблюдения. Среднее значение ЭОД в вылеченных зубах составило 57 мкА (через 1 год), что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм всех вылеченных зубов не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 1 года после витальной ампутации, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Заключение Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями. Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен по стоимости. Однако он может использоваться лишь в ограниченных случаях, после получения информированного согласия пациента при динамическом наблюдении с возможностью проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.

Вывод Пульпотомия зубов с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» с применением препаратов МТА может служить методом выбора при невозможности использования для лечения полноценной эндодонтии. Список литературы находится в редакции.

19

В зубах участников исследования в течение 1 года после витальной ампутации видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

20

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Комплексное лечение окклюзионных нарушений с применением краниопостуральной кинезиотерапии А. А. Давыдов врач стоматолог-терапевт, стоматолог общей практики, кинезиотерапевт

Ч

астота окклюзионных нарушений у пациентов в общей стоматологической практике колеблется, по разным данным, в диапазоне от 70 до 90 %. В большинстве случаев это вызвано постуральными факторами (деформации позвоночника, плечевого пояса, таза, нижних конечностей, грыжи межпозвонковых дисков и др.).

Н. Волчек главный врач клиники Бостонского института эстетической стоматологии

Л. Снегирев ведущий специалист клиники Бостонского института эстетической стоматологии, врач-стоматолог

Практика показывает, что постуральные нарушения препятствуют полноценной адаптации пациента к ортопедической реставрации и реконструкции, даже если они выполнены в полном соответствии с параметрами оптимальной окклюзии. Степень функциональной дезадаптации пациента прямо зависит от тяжести постуральных нарушений. Значительное влияние на состояние окклюзии оказывает психологический и общесоматический статус. Эти факторы и их гармонизация ранее недостаточно использовалась стоматологами для выбора методик и последовательности комплексного стоматологического лечения и улучшения его клинических результатов. До настоящего времени в общей стоматологической практике не использовалась универсальная методика, позволяющая самому стоматологу корректировать постуральные, висцеральные и психологические компоненты соматического статуса пациента, проходящего стоматологическое лечение.

Цели и задачи Задача этого исследования — показать, что такая методика влияния на постуральные факторы существует, напрямую влияет на количественные и качественные показатели состояния тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и может быть использована стоматологами для более эффективного лечения зубочелюстной системы.

Ранее статья была размещена на сайте Бостонского института эстетической стоматологии bostoninst.ru

Данная авторская методика разработана Давыдовым А. А. и имеет особое значение благодаря тому, что в ней используются нелекарственные способы гармонизации общесоматического статуса и общего здоровья пациента, она не дает негативных эффектов от взаимодействия с ранее назначенными лекарственными препаратами и средствами. Кинезиотерапия (лечение движением) — один из главных компонентов этой методики — это и один из общеизвестных методов лечения. Как элемент реабилитации пациентов стоматологического профиля, она входит в Государственный образовательный стандарт, специализация № 060201, «Стоматология», утверждена Министерством образования 31.03.2011 г. Однако кинезиотерапия не всегда используется в практике стоматологов в связи со сложностью организации эффективного взаимодействия разных специалистов, участвующих в лечении. Важно и то, что все средства данной авторской методики фактически являются факторами здорового образа жизни, реализуемыми в рамках зоны комфорта пациента, и не требуют отдельной сертификации стоматолога.

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

ДО

21

В ПРОЦЕССЕ

Рис. 1. Изменение мышечной активности под действием бесконтактной нейростимуляции: до и в процессе.

Этапы клинического исследования 1-й этап — выявление миографически контролируемых позитивных функциональных изменений в мышцах жевательной группы под действием различных компонентов краниопостуральной кинезиотерапии.

2-й этап — определение оптимального алгоритма стандартных миографических исследований в сочетании с компонентами краниопостуральной кинезиотерапии при окклюзионных нарушениях в стоматологической практике.

3-й этап — определение оптимального алгоритма использования компонентов краниопостуральной кинезиотерапии для лечения окклюзионных нарушений в общей стоматологической практике.

Краткое описание материала и метода исследования В процессе клинического исследования с помощью диагностической системы К-7 (EMG-сенсор-электромиограф К-7) проводилась миографическая фиксация статуса мышц, определяющих окклюзию (височные, жевательные, грудино-ключичнососцевидные, двубрюшные), на фоне применения основных авторских компонентов краниопостуральной кинезиотерапии: • стандартный комплекс физических, дыхательных и мимических упражнений; • корректор-реклинатор позвоночника; • бесконтактная нейростимуляция челюстно-лицевой области.

Краткое описание результатов исследования Исследование поможет любому стоматологу повысить эффективность комплексного лечения окклюзионных нарушений. Предлагается следующий алгоритм комплексного лечения пациентов с окклюзионной патологией с использованием диагностической системы К-7 и стандартного комплекса упражнений краниопостуральной кинезиотерапии.

1. Миография исходного состояния мышц ЧЛО пациента: глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется интенсивность и сбалансированность мышечной активности. Определяется исходное состояние тонуса 4 основных мышц ЧЛО пациента, участвующих в окклюзии, для оценки эффективности дальнейшего комплексного лечения его окклюзионных нарушений (скены 1—2, «before: open eyes/closed eyes»).

2. Бесконтактная нейростимуляция 3—5 минут на том же кресле.

В методике используются нелекарственные способы гармонизации общесоматического статуса пациента, она не дает негативных эффектов от взаимодействия с другими препаратами.

22

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

Все средства этой авторской методики являются факторами здорового образа жизни в рамках зоны комфорта пациента и не требуют отдельной сертификации стоматолога. ДО

ПОСЛЕ

Рис. 2. Изменение мышечной активности с помощью корректора-реклинатора позвоночника: до и после (с корректором за спиной).

Миография на фоне бесконтактной нейростимуляции: глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется бессимптомный для пациента дисбаланс распределения нейромышечной активности по его краниопостуральной структуре. Определяется ближайший к зубочелюстной системе уровень структурно-функциональных препятствий в распределении нейромышечной активности (скены 3—4, «hands: open eyes/closed eyes»).

3. 5 минут использования корректора-реклинатора позвоночника на горизонтально разложенном кресле для миографии. Миография после этого, на этом же кресле с вертикально поднятой спинкой и корректором-реклинатором за спиной, глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется выраженность влияния сагиттального компонента при постуральной дисгармонии на тонус мышц ЧЛО (скены 5—6, «corrector: open eyes/closed eyes»).

4. Выполнение стандартного комплекса физических, дыхательных и мимических упражнений стоя на полу в плоской обуви или босиком. Миография на кресле после выполнения упражнений, глаза открыты — закрыты. Выявляется степень влияния изменения функционального состояния основных

Данный метод помогает повысить мышечную активность височных и жевательных мышц, улучшить баланс работы мышц ЧЛО, уменьшить дисгармоничную мышечную активность.

ДО

ПОСЛЕ

Рис. 3. Изменение мышечной активности под действием комплекса физических, дыхательных и мимических упражнений: до и после.

24

ПРАКТИКА КИНЕЗИОТЕРАПИЯ

мышц тела при постуральной дисгармонии на тонус мышц ЧЛО (скены 7—8, «gym: open eyes/closed eyes»).

Повторная диагностика на этапах лечения

ДО ЛЕЧЕНИЯ 31.03.2014

1. Миография состояния мышц ЧЛО пациента на данном этапе лечения: глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется эффективность коррекции интенсивности и баланса мышечной активности. Определяется необходимость расширения кинезиотерапевтического лечения (скены 9—10, «check before: open eyes/closed eyes»).

2. Бесконтактная нейростимуляция 3—5 минут на том же кресле. Миография на фоне бесконтактной нейростимуляции: глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется изменение характера и уровня дисбаланса распределения нейромышечной активности по краниопостуральной структуре (скены 11—12, «check hands: open eyes/closed eyes»).

Контрольная диагностика после окончания лечения на профилактических осмотрах НА ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ 07.04.2014

1. Миография фактического состояния мышц ЧЛО пациента: глаза открыты — глаза закрыты. Визуализируется эффективность выполнения рекомендаций врачей клиники для поддержания оптимальной интенсивности и баланса мышечной активности (скены 13—14, «resume before: open eyes/closed eyes»).

2. Бесконтактная нейростимуляция 3—5 минут на том же кресле. Миография на фоне бесконтактной нейростимуляции: глаза открыты — глаза закрыты. Выявляется сохранение/изменение характера и уровня дисбаланса распределения нейромышечной активности по краниопостуральной структуре, необходимость продолжения кинезиотерапевтического лечения (скены 15—16, «resume hands: open eyes/closed eyes»).

Иллюстрация работы метода В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ 18.04.2014 Рис. 4. Изменение мышечной активности в результате курса кинезиотерапии: до, в процессе и после окончания лечения.

1. Изменение мышечной активности под действием бесконтактной нейростимуляции. Отчет пациента о субъективных ощущениях в процессе бесконтактной нейростимуляции: «ничего не чувствую», «подергивание мышц лица» (рис. 1). Бесконтактная нейростимуляция вызвала: • значительное повышение мышечной активности височных и жевательных мышц (массетер); • заметное разнонаправленное изменение мышечной активности грудино-ключичнососцевидных и двубрюшных мышц. Выявлены выраженный дисбаланс распределения нейромышечной активности по краниопостуральной структуре на уровне шейного отдела позвоночника, необходимость проведения кинезиотерапевтического лечения.

2. Изменение мышечной активности с помощью корректора-реклинатора позвоночника (рис. 2). Корректор-реклинатор позвоночника вызвал улучшение гармоничности и баланса мышечной активности мышц ЧЛО.

3. Изменение мышечной активности под действием комплекса физических, дыхательных и мимических упражнений (рис. 3). Комплекс упражнений вызвал значительное уменьшение, гармонизацию и баланс мышечной активности мышц ЧЛО.

4. Изменение мышечной активности в результате курса кинезиотерапии (рис. 4): значительное уменьшение дисгармоничной мышечной активности, приближение ее к оптимальному уровню.

Заключительная рекомендация пациенту Необходимо продолжать самостоятельные занятия кинезиотерапией с периодическими коррективами по фактическому статусу и желанию пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Полная реабилитация зубных рядов с применением композитного материала Essentia и материала для характеризации OPTIGLAZE colour в комбинации с технологией термоформования на основе воскового моделирования Д-р Иньяки Гамборена магистр стоматологии, стоматолог-ортопед, имплантолог, доцент кафедры стоматологии Вашингтонского университета (США), доцент кафедры профилактической и реставрационной стоматологии стоматологического отделения Университета Пенсильвании (Филадельфия, США), доцент кафедры периодонтологии Медицинского колледжа Джорджии (Августа, Джорджия, США), член Европейской академии эстетической стоматологии (EAED), член научного общества «Международная коллегия стоматологов» (International College of Dentists), лектор, владелец частной стоматологической практики (Сан-Себастьян, США)

К

омпозитные реставрации благодаря своей возрастающей надежности становятся оптимальной альтернативой при полной реабилитации зубных рядов и вполне консервативным вариантом для восстановления эстетики и функции зубов до определенного уровня.

Однако полная реабилитация зубных рядов с помощью композитов — задача непростая, особенно принимая во внимание необходимость сохранения интерпроксимальных промежутков, идеальных контуров и окклюзионных соотношений с обеспечением в то же время максимально полной интеграции реставраций с естественными зубами.

Техника работы Данный отчет о клиническом случае описывает достаточно простую технику полной реабилитации зубных рядов с применением термоформованного шаблона, который, в свою очередь, используется для создания прямых композитных реставраций. Технология работы включает в себя следующие этапы: создание восковой модели полностью реабилитированных зубных рядов, дублирование полученной

модели из гипса, а затем использование термоформовочной установки для создания шаблона, на основе которого и будут позднее выполнены прямые реставрации. Шаблон создается из высокоточной прозрачной PET-G термопластической пластмассы (принадлежащей к группе полиэфиров) на прессовальной (термоформовочной) установке Biostar, которая нагревает лист пластмассы и затем прижимает его (под давлением 20 бар) к гипсовой модели, дублированной с восковой. Преимущество данного метода заключается в том, что с его помощью создается точная копия воскового моделирования — без искажений и с высочайшей точностью воспроизведения деталей анатомического рельефа.

ную генерализованную эрозию зубов (рис. 1, 2), вызванную в основном наличием у пациентки гастроэзофагеального рефлюкса и ее привычкой потреблять не менее трех литров кислотных безалкогольных напитков в день. Пациентке подробно разъяснили, какие опасные последствия может иметь эта ее привычка для здоровья в целом и для состояния полости рта в частности. Было решено, что она откажется от потребления газированных напитков как на время реабилитации, так и после нее. Пациентке было предложено несколько вариантов восстановления зубов (накладки из дисиликата лития, винирные реставрации), но по финансовым соображениям было принято решение восстановить эродированные зубы с помощью прямых композитных реставраций и составить график регулярных повторных осмотров с целью контроля возможного дальнейшего истирания зубов.

Клинический случай

Лечение

Пациентка, 28 лет, обратилась в клинику с жалобой на ярко выражен-

Первым этапом лечения стало выполнение прямого предварительного

На правах рекламы.

26

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

(Рис. 1)

27

(Рис. 2)

Рис. 1, 2. Изначальная клиническая ситуация: ярко выраженная генерализованная эрозия зубов.

(Рис. 3)

(Рис. 4)

Рис. 3, 4. Предварительное моделирование композитом объема утраченных тканей зубов фронтальной группы.

(Рис. 5)

(Рис. 6)

Рис. 5, 6. Композитная реставрация нижних клыков с целью создания максимально правильной окклюзионной плоскости; клиническое измерение высоты прикуса.

моделирования с использованием эмалевого композита (Essentia Light Enamel, LE) для восстановления утраченных структур зубов от клыка до клыка (рис. 3). Это позволило визуально продемонстрировать пациентке как объем утраченных структур зубов, так и ожидаемый эстетический резуль-

тат по окончании лечения (рис. 4). После того как эстетический аспект был одобрен пациенткой, были выполнены композитные реставрации нижних клыков, для того чтобы открыть прикус и начать восстанавливать окклюзионную анатомию жевательной группы зубов. Этот шаг важен также и пото-

му, что позволяет нам дать зубному технику точные данные о вертикальном окклюзионном расстоянии для дальнейшей работы. С помощью прикусных восковых шаблонов были зарегистрированы прикусные соотношения в положении центральной окклюзии, а также высота прикуса (рис. 5). Все эти

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 7)

(Рис. 8)

(Рис. 9)

Рис. 7—9. Модели для данного клинического случая: от изначальной ситуации к диагностическому восковому моделированию и гипсовой мастер-модели. Зубной техник д-р Иньяки Гамборена.

(Рис. 10)

(Рис. 11)

(Рис. 12)

(Рис. 13)

Рис. 10—13. Два последовательных этапа вакуумного термоформования шаблонов. Примерка и дополнительное усиление прозрачной пластмассой.

данные затем были переданы зубному технику вместе с силиконовыми слепками, снятыми с предварительного моделирования композитом на верхней и нижней челюстях. Техник создал высокоточные мастер-модели (рис. 6), на основе которых было затем проведено восковое моделирование утраченных структур зубов. Всего было создано три модели: первая демонстрирует изначальную клиническую ситуацию с эрозионным износом (рис. 7), вторая — с восковым моделированием утраченных структур

зубов (рис. 8), и третья воспроизводит восковое моделирование второй, но уже из гипса (рис. 9). Далее на прессовальной установке Biostar были изготовлены двуслойные термоформованные шаблоны для верхней и нижней челюстей. Первый слой каждого шаблона выполнялся из Copyplast (0,8 мм) — вязкоэластичного материала, который не обладает адгезией ни к композиту, ни к пластмассам. Для второго слоя шаблонов (он выполнялся поверх первого) был выбран Duran (2,0 мм) — более

Рис. 14. Небольшое количество те­ флона пакуется чуть ниже областей интерпроксимальных контактов.

Рис. 15. Клинический результат после нанесения двух слоев композита: дентинного и эмалевого.

жесткий материал, обладающей адгезией к пластмассам. Таким образом шаблонам обеспечили прочность и стабильность (рис. 10). Затем двуслойный термоформованный шаблон был примерен в полости рта (рис. 11); произведена перебазировка шаблона с помощью прозрачной пластмассы по отношению к зубному ряду нижней челюсти (рис. 12) для увеличения прочности шаблона и обеспечения более высокого давления по линии прикуса при внесении композита в шаблон. То же самое было

На правах рекламы.

28

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

(Рис. 16)

29

(Рис. 17)

(Рис. 18)

Рис. 16—18. Нанесение внешних индивидуализирующих красителей OPTIGLAZE colour для повышения уровня интеграции реставрации с естественными зубами.

(Рис. 19а)

(Рис. 19б)

Рис. 19 а, б. Верхнечелюстная зубная дуга до и после полной реконструкции композитом: для работы использованы композит Essentia Medium Dentin (MD), краситель OPTIGLAZE colour, оттенок коричневый (Brown), композит Essentia Light Enamel LE, а также красители белый (White), лавандовый (Lavanda) и оливковый (Olive).

проделано с шаблоном для нижней челюсти по отношению к верхней, что показано на рисунке 13. В данном клиническом случае интерпроксимальные контакты были восстановлены на предыдущем приеме, тогда же произведено и лечение кариеса. Для сохранения целостности интерпроксимальных контактов и контуров пришеечной области в процессе дальнейшего лечения в придесневой области ниже каждого интерпроксимального контакта было установлено небольшое количество тефлона (рис. 14). Собственно для реставрации было нанесено два слоя композита, при этом первым наносился слой дентинного материала — на все зубы и на всю зубную дугу. Выбор

автора пал на композит Essentia (GC) — из-за простоты и удобства подбора оттенка, а также из-за консистенции материала, которая позволяет легко вносить его в шаблон перед установкой в полости рта. Когда пациентка накусила шаблон, под давлением произошло полное копирование анатомического рельефа, воспроизведенного техником при восковом моделировании и на гипсовой модели. После фотополимеризации шаблон удалили, произвели обработку дентинного композита бором для детализации анатомических особенностей и создания большего пространства для второго, эмалевого, слоя композита. Перед нанесением эмалевого слоя было также произведено оконтури-

вание пришеечных областей реставрации с помощью боров и нанесение внутренних коричневых красителей (OPTIGLAZE colour, GC) для придания окончательным композитным реставрациям более естественного вида. После полимеризации красителя второй слой эмалевого композита нанесен по всей зубной дуге поверх дентинного слоя. На этом этапе следует внимательно контролировать объем используемого эмалевого материала, чтобы не допустить образования излишков и пузырьков. В данном случае для работы были выбраны Essentia Medium Dentin (MD) для воспроизведения дентина и Essentia Light Enamel (LE) для воспроизведения эмали. После окончательной обработки и полировки всех контуров эмалевого слоя реставрации (рис. 15) был нанесен слой внешнего окрашивания для создания более полного эффекта слияния композитной реставрации и естественных зубов. С помощью материала OPTIGLAZE colour подчеркнуты характеристики режущих кромок зубов и интерпроксимальных областей и в целом реставрации придан более натуральный вид (рис. 16—18). Затем вся вышеописанная процедура повторена для нижней челюсти. Окончательные результаты полной реабилитации верхнечелюстного и нижнечелюстного зубных рядов с применением композита Essentia (в сравнении ситуации до и после) мы видим на рисунках 19 и 20, а на рисунке 21 — крупный план одно-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(Рис. 20а)

(Рис. 20б)

Для сохранения интерпроксимальных контактов следует тщательно оконтуривать область границы реставрации и области контактов на гипсовой модели.

Рис. 20 a, б. Нижнечелюстная зубная дуга до и после полной реконструкции композитом.

(Рис. 21а)

(Рис. 21б)

Рис. 21 a, б. Крупный план группы дистальных зубов до и после реставрации композитом.

(Рис. 22а)

(Рис. 22б)

Рис. 22 a, б. Изначальная ситуация и окончательный вид композитной реставрации после полировки: вид с небной стороны.

(Рис. 23а)

(Рис. 23б)

Рис. 23 a, б. Сравнение ситуации до и после реабилитации.

Рис. 24. Окончательный вид готовой работы.

Рис. 25. Ночная окклюзионная капа для повседневного применения с целью предотвращения повторного износа зубов.

го из квадрантов зубов жевательной группы. Одним из важнейших элементов произведенной работы является тщательное сохранение интерпроксимальных контактов: для этого следует очень тщательно оконтуривать область границы реставрации и области интерпроксимальных контактов на гипсовой модели. В процессе работы интерпроксимальные контакты были восстановлены и отполированы хирургическими лезвиями № 15 и 12. Как правило, мы ценим преимущества внутренних красителей при выполнении реставрации окклюзионных поверхностей жевательных зубов, однако применение таких красителей дает еще более выраженный эффект на небной стороне верхних передних зубов (рис. 22), а также при работе с мамелонами и характеризации поверхности в целом. Хотя в данном клиническом случае препарирование зубов вообще не производилось, композит великолепно интегрировался благодаря ярко выраженному «эффекту хамелеона», свойственному этому материалу (рис. 23, 24). По окончании лечения пациентке выдали ночную окклюзионную капу (рис. 25) для повседневного применения с целью защиты выполненных реставраций и для предотвращения повторного износа зубов. Каждые шесть месяцев пациентка будет возвращаться для повторных профилактических осмотров. Статья была опубликована в журнале GC Get Connected № 6, 2016. Публикуется с разрешения доктора Иньяки Гамборены.

На правах рекламы.

30

32

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Современные проблемы диагностики и лечения кандидоза полости рта Л. Д. Вейсгейм д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии ФУВ с курсом стоматологии общей практики ВолгГМУ

Л. М. Гаврикова к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФУВ с курсом стоматологии общей практики ВолгГМУ

С. М. Дубачева к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФУВ с курсом стоматологии общей практики ВолгГМУ

Проведено обследование и лечение 50 пациентов с диагнозом «кандидоз полости рта», выявлены ошибки, допущенные стоматологами государственных поликлиник.

Д

иагностика и лечение кандидоза полости рта — актуальная проблема стоматологии, что определяется значительной распространенностью грибковой инфекции. Так, по данным ВОЗ, до 20 % населения мира хотя бы однократно на протяжении жизни перенесли различные формы кандидозной инфекции [2].

В последнее время заболеваемость кандидозом полости рта имеет тенденцию к неуклонному росту. Это обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как неконтролируемое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, длительный прием кортикостероидов, а также увеличением количества пациентов с эндокринной патологией, гиповитаминозами, иммунодефицитными состояниями [4]. Несмотря на значительные успехи научных разработок в области терапии грибковых заболеваний, диагностика и лечение кандидоза полости рта — сложная клиническая задача для врача. Нередко стоматологи допускают ошибки при обследовании и лечении пациентов с кандидозом полости рта, что негативно отражается на исходе заболевания.

Цель исследования Целью данного исследования явились выявление и анализ врачебных ошибок, допущенных при диагностике и лечении кандидоза полости рта.

Материал и методы исследования На базе кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета было проведено обследование и лечение 50 пациентов (38 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 31 до 55 лет, направленных на консультацию из стоматологических поликлиник Волгограда и области с диагнозом «кандидоз полости рта». Распределение больных по клиническим проявлениям показано на рис. 1. При обследовании больных применяли клинические и лабораторные методы. Клинические методы исследования включали сбор жалоб пациента и анамнеза с учетом данных из выписок историй болезни, представленных лечебным учреждением для консультации, оценку клинического течения заболевания, выявление врачебных ошибок при диагностике и лечении кандидоза полости рта. Стоматологическое обследование больных проводилось по общепринятой схеме, включающей осмотр слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, наличие и локализация элементов поражения) и оценку состояния зубов (отсутствие санации полости рта, наличие зубных отложений, наличие и качество ортопедических конструкций). Гигиеническое состояние определяли с помощью индекса Грина — Вермильона. Лабораторные методы включали проведение клинического и биохимического анализа крови, а также микробиологические тесты для обнаружения изменений в составе микробиоценоза полости рта и кишечника. Для выявления сопутствующей патологии больным были рекомендованы консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога, терапевта. После обследования пациентам назначалось лечение, направленное на ликвидацию возбудителя заболевания и нормализацию иммунной системы, а также десенсибилизирующая терапия (рис. 2). Курс лечения кандидоза составил 21 день.

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

Результаты исследования и обсуждение Данные консультативного приема позволили выявить ряд врачебных ошибок, допущенных стоматологами при диагностике и лечении кандидоза полости рта. У 5 пациентов диагноз «кандидоз полости рта» был поставлен ошибочно, при этом у трех из них был выявлен красный плоский лишай — экссудативно-гиперемическая форма, а у 2 больных — плоская лейкоплакия. При стоматологическом обследовании больных врачи-стоматологи не уделяли должного внимания состоянию гигиены полости рта и наличию санации. Хотя хроническая травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов, некачественными протезами, разрушенными коронками относится к факторам, провоцирующим развитие кандидоза полости рта, и должна устраняться в первую очередь. Однако у 98 % направленных на консультацию больных отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (УИГР-У=2,8±0,2), обилие зубных отложений, отсутствие санации полости рта. Врачи не учитывали, что именно уровень состояния функциональной системы ротовой полости у каждого индивидуума с учетом гигиенических навыков, травмирующих факторов характеризует экосистему в целом. Только 7 пациентов были направлены на консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, из них 4 больных проигнорировали обращение к эндокринологу. Врачи-стоматологи должны помнить, что кандидоз полости рта часто является первым и единственным клиническим признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета. Поэтому консультация эндокринолога является обязательным этапом при обследовании больных кандидозом. Большинству пациентов (86 %) вообще не проводилось обследование для выявления сопутствующей патологии. У всех консультируемых пациентов были выявлены сопутствующие заболевания. Заболевания желудочнокишечного тракта диагностировали у 72 % больных, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз) — у 28 % обследуемых. При анализе 94 % выписок из историй болезни, представленных на консультации, было выявлено отсутствие лабораторных методов: клинического и биохимического анализа крови, а также микробиологических тестов для обнаружения изменений в составе микробиоценоза полости рта и кишечника. Однако диагностика кандидоза полости рта должна быть комплексной и включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы, ведущим из которых является микробиологический. При выборе препарата для системной терапии не оценивалось его влияние на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (не учитывалось как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу). У 2/3 больных лечение назначалось без учета данных результатов бактериологического посева на чувствительность к препаратам. Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотическим препаратам, в настоящее время системная терапия должна назначаться только с учетом чувствительности возбудителя. По результатам бактериологического посева у 83 % консультируемых пациентов выявлялась высокая чувствительность к флуконазолу, у 17 % — к итраконазолу. Игнорировались показания для применения системной антимикотической терапии, в первую очередь определенная клиническая форма поражения (острый псевдомембранозный кандидоз, клинические признаки диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к ранее проводимой местной терапии). У ряда больных применялась только местная антимикотическая терапия, однако местные препараты действуют только на поверхности слизистой оболочки полости рта, уменьшая проявления кандидоза, при этом элиминация возбудителя часто не достигается. В схему лечения всех больных кандидозом полости рта не включалась терапия, направленная на повышение иммунологической резистентности организма.

33

20 18

чел.

Острая псевдомембранозная форма

чел. Хроническая псевдомембранозная форма

12

чел. Хроническая атрофическая форма

Рис. 1. Распределение больных по форме клинических проявлений.

У пяти пациентов диагноз был поставлен ошибочно, для большинства из них при назначении лечения не проводились все необходимые обследования.

34

НАУКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Системная антимикотическая терапия

• Фунгицидные средства: флуконазол, итраконазол по 100 мг 1 раз в сутки

Местная противогрибковая терапия

• 0,5%-ная мазь мирамистина — 3 раза в сутки • 2%-ный раствор бикарбоната натрия — полоскания 4 раза в день

Десенсибилизирующая терапия

• Эриус — 5 мг 1 раз в сутки

Коррекция иммунных механизмов организма

• Ферроглобин В12 по 1 ч. л. 3 раза в сутки • Бактистатин по 1 капсуле 3 раза в день после еды

Рис. 2. Схема лечения кандидоза полости рта.

Известно, что при кандидозе резко снижается усвояемость витаминов и минералов, особенно железа. Поэтому оптимальным в данном случае представляется препарат «Ферроглобин В12» — комплекс, содержащий железо, витамины группы В и С, фолиевую и пантеноновую кислоты, а также экстракт корня солодки, оказывающий стимулирующее действие на неспецифическую резистентность организма. Ни одному пациенту не были назначены пробиотики. Доказано, что длительный прием антибиотиков не только нарушает состав резидентной микрофлоры полости рта, но и может вызвать также дисбактериоз кишечника, следствием чего являются гиповитаминозы группы В, С, РР, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки рта (она становится подверженной влиянию кандидозной инфекции). Высокой эффективностью в борьбе с кандидозной инфекцией обладают конкурентные пробиотики. Их использование обусловлено антагонистическими свойствами относительно грибов рода Candida, которые реализуются путем конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов. Наш клинический опыт подтверждает высокую эффективность самоэлиминирующего пробиотика «Бактистатин» [1]. Таким образом, все пациенты помимо антимикотической терапии не получали дополнительное лечение, направленное на коррекцию иммунных механизмов организма.

Заключение

Анализ ошибок врачейстоматологов выявляет принци­пиальную необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению кандидоза полости рта.

Анализ ошибок, допущенных врачами-стоматологами при диагностике и лечении кандидоза полости рта, свидетельствует о недооценке факторов риска развития кандидоза, неправильном понимании патогенеза заболевания, одностороннем представлении кандидоза как локального патологического процесса. В настоящее время кандидоз следует рассматривать как иммуннодефицитное состояние, возникшее в результате глубокой разбалансировки экосистемы в целом. Такое представление о заболевании обусловливает принципиальную необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению кандидоза. Терапия, направленная на все звенья патологического процесса, позволяет повысить эффективность лечения и, кроме того, способствует достижению длительного периода ремиссии заболевания [3]. С целью устранения врачебных ошибок рекомендуется постоянно проводить практические конференции по разбору клинических случаев кандидоза полости рта с участием преподавателей кафедр стоматологии ФУВ. Список литературы находится в редакции.

36

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Право на ошибку: виды ответственности врача и условия ее наступления

Б

е зусловно, на сегодняшний день одна из самых животрепещущих тем медицинского права — врачебная ошибка. В этой статье мы обсудим, в каких случаях врачебная ошибка несет за собой наступление ответственности, какие виды ответственности существуют и какие действия предпринять практикующему врачу в спорных случаях.

М. Ю. Жирова к. ю. н., адвокат, старший партнер адвокатского бюро «Яблоков, Лапицкий и партнеры» (Самарская область)

Еще лет восемь назад мы честно предупреждали пациента, что наказать врача или добиться компенсации — примерно за гранью возможного. Сегодня ситуация значительно изменилась.

Предлагаю сразу договориться о том, что будем понимать под термином «врачебная ошибка». Хотя в литературе содержится не менее 65 различных определений врачебной ошибки, в целях упрощения под врачебной ошибкой мы будем понимать дефект оказания медицинской помощи, вне зависимости от причин повлекший за собой причинение вреда пациенту (то есть в данной статье я отойду от традиционного понимания врачебной ошибки как добросовестного заблуждения врача). Еще лет 8 назад, когда к нам в адвокатскую контору обращался пациент, пострадавший от действий врача, мы честно предупреждали, что задача наказать его или добиться компенсации — примерно за гранью возможного. Сегодня ситуация значительно поменялась: теперь все чаще адвокатам нашего бюро приходится защищать самих врачей от исков и уголовного преследования. И можно с уверенностью сказать, что дальше количество таких дел будет только расти, поскольку стоимость медицинских услуг и число граждан, желающих получить медицинскую помощь за пределами системы ОМС, только увеличиваются. Если говорить о складывающейся статистике в судебной практике, рекордная для России компенсация в размере 15 млн рублей была взыскана с CанктПетербургского государственного университета имени Павлова в связи с тем, что медиками был неправильно выбран способ родовспоможения (вакуумная экстракция), в результате чего ребенок родился с повреждением головного мозга и умер через два года, а роженице были причинены многочисленные внутренние травмы. Однако такой размер компенсации является исключением. Из других известных случаев присуждения крупной компенсации отмечу следующие: • 5 млн руб. (2014 г., Санкт-Петербург) — тяжкий вред здоровью, причиненный новорожденному ребенку в ходе родов; • 3 млн руб. (2014 г., Сургут) — смерть двухлетней девочки в больнице по вине педиатра; • 2 млн руб. (2008 г., Новосибирск) — из-за неправильного лечения перелома ноги у пациентки началась гангрена, ногу пришлось ампутировать; • 1 млн руб. (2014 г., Челябинская область) — компенсация в пользу пациентки, у которой по ошибке удалили щитовидную железу. В целом же по России размер компенсации при врачебной ошибке варьируется от 250 000 в регионах до 1 000 000 рублей в столицах. К сожалению, в России не ведется статистики врачебных ошибок по различным областям медицины. Из собственной практики могу сказать, что основная часть пациентов, обращающихся в связи с врачебными ошибками в области стоматологии, жалуются на некачественную установку имплантатов.

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

Виды ответственности и условия ее наступления В каких же случаях врачебная ошибка влечет за собой наступление ответственности? Ведь все мы знаем, что зачастую вред здоровью причиняется не в результате действий врача, а в связи с индивидуальными особенностями организма пациента, несовершенством методов диагностики и так далее. Начнем с того, что ответственность бывает нескольких типов: в рамках данной статьи рассмотрим гражданско-правовую (иными словами, материальную) и уголовную. Ответственность за врачебную ошибку наступает при одновременном наличии четырех элементов.

1. Противоправность действий (бездействия) Это несоответствие действий врача официальным требованиям (закону, инструкциям, стандартам медпомощи, условиям договора). Исходным моментом является сопоставление объема и содержания обязанностей врача, предусмотренных действующими стандартами Минздрава России (Приказ от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»), и действиями врача в конкретном случае. Если отсутствуют стандарты, то для оценки качества медицинской помощи могут быть использованы общепризнанные правила медицины, методики, изложенные в учебной литературе. Так, например, пациентка выиграла суд с частной клиникой в связи с тем, что ответчик ненадлежащим образом выполнил работы по зубному протезированию.

Зачастую вред здоровью наносится не действиями врача, а связан с индивидуальными особенностями организма пациен­та, несовершенством методов диагностики Судом установлено, что установка консольного протеза на 6-й зуб противопоказана, поскольку он имеет самый большой коэффициент жевательной активности и возможны его перегрузки. Противопоказание не упоминается в каком-либо нормативном документе, но хорошо известно из учебной литературы.

2. Вред жизни и здоровью 3. Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом Причинная связь может быть очевидной, например, в случаях, когда после проведенной операции в полости пациента остаются тампоны, инструменты. Намного сложнее определить наличие причинной связи в тех случаях, когда неблагоприятный результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван целым рядом факторов и обстоятельств. Как правило, в тех случаях, когда у пациентов имеются какие-либо сопутствующие заболевания (диабет, онкология), суды не усматривают прямой причинно-следственной связи между действиями врача и вредом здоровью. Особую сложность представляют дела, когда медицинскую помощь оказывают несколько врачей и результат не следует непосредственно за действием одного из них. Так, например, лор-врач проводила операцию по удалению миндалин не специальным инструментом — петлей, а ножницами, в результате чего повредила несколько кровеносных сосудов трех артерий, что вызвало мощное кровотечение. Врач мер к остановке кровотечения своевременно не приняла, продолжая операцию. Далее в остановке кровотечения и реанимационных мероприятиях принимали участие

37

Из собственной практики могу сказать, что основная часть обращений пациентов в связи с ошибками врачей-стоматологов касается некачественной установки имплантатов.

38

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

заведующий лор-отделением и заведующий отделением анестезиологии. Смерть пациентки наступила в результате геморрагического шока. Перед правоохранительными органами стояла задача определить причинноследственную связь между смертью пациента и ошибками трех врачей и установить, чьи именно действия (бездействие) привели к смерти больной. Первые две судебно-медицинские экспертизы не смогли разграничить действия врачей, однако признали факт врачебной ошибки. И только в третьем заключении было конкретно определено, что допущенные обоими заведующими отделениями недостатки при оказании помощи являются условными, способствовавшими наступлению неблагоприятного исхода, но не находятся в причинно-следственной связи со смертью. Приговор был вынесен только в отношении лор-врача, проводившей операцию.

4. Вина

Ответственность наступает при одновременном наличии четырех элементов: противоправности действий врача, нанесения вреда, их доказанной взаимосвязи и вины.

В этом элементе как раз наиболее ярко проявляется отличие между уголовной и гражданско-правовой ответственностью врачей. Для наступления уголовной ответственности наличие вины является обязательным, в гражданских же спорах этот признак не всегда необходим. В случае врачебной ошибки имеет место вина в форме неосторожности, которая подразделяется на легкомыслие и небрежность. Легкомыслие — это когда врач предвидит возможность наступления вреда, но безосновательно и самонадеянно рассчитывает его предотвратить. Небрежность — это когда врач не предвидел наступления опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть. Таким образом, врач признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась, он принял все меры для надлежащего оказания медицинской помощи. Так, например, в одном из дел суд пришел к выводу об отсутствии вины врачей в смерти дочери истцов, наступившей после операции по удалению аппендикса. По заключению судмедэкспертизы, несмотря на достаточное техническое оснащение клиники и высокую квалификацию врачей, они не могли своевременно поставить диагноз острого аппендицита в связи с атипичным расположением червеобразного отростка — за слепой кишкой, забрюшинно. Как я уже сказала, в ряде случаев гражданская ответственность может наступить и при отсутствии вины врача: например, при проведении вакцинации, при причинении вреда в ходе работы с источниками повышенной опасности (лазерными и рентген-установками, бормашинами и т. п.). Следует также иметь в виду, что вина самого пациента обязательно учитывается при рассмотрении вопросов о врачебной ошибке. Она может выражаться в невыполнении предписаний врача о прохождении допобследования; невыполнении рекомендаций врача по поводу процедур или приема лекарств; отказе от продолжения лечения и т. д. Так, например, гражданка Б. обратилась с иском в суд о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного ее несовершеннолетней дочери. В качестве обоснования Б. указала, что дочери были установлены брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти, после снятия которых были выявлены дефекты зубов в виде деминерализации эмали, острого кариеса. В суде установлено, что у дочери истицы было взято письменное согласие на проведение ортодонтического лечения, где было указание на возможные осложнения (деминерализация эмали) и говорилось о необходимости регулярного посещения по назначению врача, о гигиене полости рта, о ретенционном периоде, о необходимости пользования ретенционным аппаратом круглосуточно. Однако пациентка указанные рекомендации в части гигиены игнорировала, на приемы не являлась в течение длительных периодов времени (полгода), в том числе несколько месяцев не являлась на снятие бректов. Решением суда в иске отказано.

40

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

Гражданско-правовую ответственность перед пациентами несет медицинская организация, а не врач — неважно, частная это стоматологическая клиника или государственная.

Личная материальная ответственность врача Кратко остановимся на том, что каждый врач должен знать о материальной ответственности за допущенную им ошибку. Сначала — приятная информация для докторов и неприятная — для главврачей. Гражданско-правовую ответственность перед пациентами несет медицинская организация, а не врач — неважно, частная это клиника или государственная. При этом медорганизация имеет право обратного (регрессного) требования по возмещенному им вреду к своим работникам. Однако до недавнего времени практически ни одна организация не практиковала такого варианта решения вопроса. Но и эта традиция сейчас сломалась: уже появились иски медучреждений к собственным (как правило, бывшим) докторам. Но, поскольку врач является работником медорганизаций, вопросы возмещения вреда регулируются трудовым законодательством. По общему правилу, врач отвечает перед работодателем в пределах одного месячного заработка — это так называемая ограниченная материальная ответственность. Случаи полной материальной ответственности жестко урегулированы законом, к ним относятся следующие: • умышленное причинение ущерба;

Наступление полной материальной ответственности жестко отрегулировано законом — в этих случаях врач выплачивает работодателю компенсацию в полном объеме • причинение ущерба в состоянии опьянения; • причинение ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда; • причинение ущерба в результате административного проступка, установленного государственным органом; • разглашение сведений, составляющих охраняемую законом тайну; • причинение ущерба не при исполнении работником трудовых обязанностей. В указанных случаях медицинская организация может взыскать с врача выплаченную пациенту компенсацию в полном объеме, будь то хоть 15 млн рублей.

Уголовная ответственность Предлагаю чуть более подробно рассмотреть вопросы уголовной ответственности врачей. Остановимся только на тех преступлениях, которые наиболее часто встречаются в практике. Обращаю внимание, что все статьи, о которых будет идти речь, в качестве дополнительного наказания предусматривают возможность лишить врача права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

• Статья 109 УК РФ. Причинение смерти по неосторожности. Максимальная мера ответственности — лишение свободы на срок до 3 лет.

• Статья 118 УК РФ. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Максимальная мера ответственности — лишение свободы на срок до 1 года.

• Статья 124 УК РФ. Неоказание помощи больному. Максимальная мера ответственности — лишение свободы на срок до 4 лет.

• Статья 293 УК РФ. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного

НОЯБРЬ, 2016, 11 (155)

или небрежного отношения к службе. Максимальная мера ответственности — лишение свободы на срок до 5 лет. Как практикующий адвокат, могу отметить, что правоохранительные органы очень часто пытаются привлечь врача к уголовной ответственности именно за халатность. Очевидно, что мера ответственности за это преступление выше, чем за остальные. При этом врачей по поводу и без признают должностными лицами. Самым абсурдным аргументом, который я слышала от следователя, был следующий: ну у вас же есть должностная инструкция, значит, вы должностное лицо (логика примерно та же, как во фразе «у вас же есть халат, значит, это халатность»). Каждый врач должен четко про себя понимать, относится ли он к должностным лицам, то есть обладает ли организационно-распорядительными полномочиями или нет. К таким лицам однозначно относятся главный врач, заведующий отделением, их заместители, судебная практика сюда же относит дежурных врачей. При этом особо важно в случае врачебной ошибки правильно разграничить, когда вред здоровью пациента наступил в результате ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей как врача, а когда — в результате выполнения организационно-распорядительных функций как должностного лица. Например, дежурный врач отказывает пациенту в госпитализации, тот в результате теряет несколько зубов. Если врач поставил правильный диагноз, требующий госпитализации, но отправил больного домой, легкомысленно рассчитывая на то, что последствия не наступят, налицо халатность, то есть неисполнение своих обязанностей должностным лицом. Но, когда дежурный врач отказывает в госпитализации в связи с неправильно поставленным диагнозом, налицо не должностное, а профессиональное нарушение.

Как практикующий адвокат, могу отметить, что право­ охранительные органы очень часто пытаются привлечь врача к уголовной ответственности именно за халатность Рекомендации Наконец, мы подошли к извечному русскому вопросу: что делать? Как врачу защитить себя от необоснованных либо обоснованных обвинений во врачебной ошибке? Я вынуждена сразу извиниться перед вами за те рекомендации, которые будут мною даны. Они крайне банальны, но при этом единственно действенны.

1. Первое и самое главное, что должны сделать врач и медицинская организация в случае хотя бы малейшего намека на врачебную ошибку, — тщательно проанализировать первичную медицинскую документацию. И сделать это нужно очень оперативно, до изъятия ее правоохранительными органами либо истребования пациентом. Вы должны убедиться, что она оформлена правильно, максимально полно и в тексте нет следов приписок, исправлений и так далее. Если обнаружены дефекты в документации, следует оформить их отдельными служебными записками на имя главного врача. Например, при обнаружении исправлений или записей, сделанных разными чернилами, стоит прикрепить служебную записку от лица, ответственного за ведение документации, с пояснениями о том, как верно читать спорную запись, когда и по какой причине были внесены изменения. Следует помнить, что каждый пациент имеет право на получение своей медицинской документации. Однако, во-первых, выдавать ее надо только по письменному запросу. Во-вторых, никогда не отдавать оригиналы тех документов, которые

41

Все статьи, о которых идет речь, в качестве дополнительного наказания предусматривают возможность лишить врача права занимать определенные должности на срок до 3 лет.

42

СВОЙ БИЗНЕС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И ПРАВО

существуют в единственном экземпляре: в этом случае клиника лишается возможности доказать правильность лечения пациента.

2. Особое внимание следует уделять такому важнейшему документу, как информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. Практически треть судебных решений в пользу пациента обусловлены именно недостатками указанного документа или его отсутствием. Правильное согласие должно содержать обоснование лечения, то есть прогноз течения болезни без этого вмешательства, предпосылки для использования именно этого метода, основные ожидаемые результаты лечения, вероятность побочных эффектов. Так, например, пациентка обратилась в суд с иском к частной клинике в связи с тем, что ей была проведена некачественная эндоскопическая операция, а затем потребовалась полостная операция, после которой она стала инвалидом. Однако суд отказал в иске, потому что в деле имелся формуляр письменного согласия пациентки на лапароскопию, в соответствии с которым она дала согласие на то, что при определенных обстоятельствах (при возникновении осложнений) оперативное лечение может закончиться традиционным способом, то есть полостной операцией.

Первое и самое главное, что надо сделать в случае хотя бы малейшего намека на врачебную ошибку, — тщательно проанализировать первичную медицинскую документацию

Подписание информированного добровольного согласия и грамотная работа с конфликтами во многих случаях дают возможность предотвратить негативные последствия для клиники и врача.

При этом следует иметь в виду, что само согласие должно быть сформулировано простыми понятными словами, а все специальные термины расшифрованы. Так, суд удовлетворил иск пациента на основании того, что в согласии был указан термин «миопия», а пациент не знал, что это такое. И это притом что он страдал близорукостью с детского возраста. Трудно предположить, что за все эти годы больной не слышал слова «миопия».

3. Еще один выстраданный практикой совет: постарайтесь не доводить конфликт с пациентом до крайности. Зачастую пациенту нужно не финансовое удовлетворение, а психологическое либо компенсация минимальных затрат на дополнительное лечение. Игнорирование требований пациента, формальные отписки или обвинения со стороны сотрудников клиники часто толкают пациентов на крайние меры. В практике нашего бюро был случай, когда врач отказался идти на контакт с больным, которому нанес вред в ходе урологической операции. Пациент в принципе не хотел никаких судебных разбирательств, был готов на мирное урегулирование конфликта в виде компенсации стоимости повторной операции. Однако больница и врач отказались идти на это — и в результате был вынесен приговор по уголовному делу и взысканы 400 000 рублей компенсации морального вреда.

4. В случае обращения пациента с письменной жалобой медицинской организации необходимо руководствоваться следующими правилами: • на каждое письменное обращение пациента необходим письменный ответ; • письменные ответы на обращения пациентов являются средством защиты врача и клиники, но только при условии их правильного оформления. Разумеется, перед тем как дать пациенту ответ, я настоятельно рекомендую обратиться к юристу. Позиция защиты должна быть избрана изначально, менять ее в дальнейшем крайне не рекомендуется. Грамотная работа с конфликтами на начальной стадии во многих случаях дает возможность предотвратить негативные последствия для клиники и врача.

44

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рейтинг стоматологий — 2016 от Startsmile: профессионализм в деталях

И

здательский дом «Коммерсантъ» и ведущий стоматологический интернет-портал Startsmile.ru создали уже четвертый Ежегодный профессиональный рейтинг, который посвящен частным клиникам в области стоматологии.

Коммерческая стоматология в России развивается бурными темпами, о чем красноречиво свидетельствует тот факт, что рейтинг-2016 стал самым масштабным за все время существования проекта: больше тысячи частных стоматологий прошли процедуру оценки. Именно такое внушительное число «игроков» из множества российских городов позволило максимально объективно оценить уровень негосударственных стоматологических клиник. В этом году сетевым клиникам Москвы и Санкт-Петербурга было установлено дополнительное условие: так как это самые крупные города России, в рейтинге смогли участвовать только те стоматологии, у которых есть три и более филиалов. Более того, стала заметно сложнее система проверки предоставленных данных: менеджеры проекта сами посещали клиники, находящиеся в Москве. Иногда в качестве «тайных» пациентов, иногда открыто они лично изучали деятельность стоматологических клиник. Затем проходила сверка с предоставленными клиникой сведениями. Региональные клиники модераторы проверяли дистанционно, но по той же методике. С учетом опыта, полученного за предыдущие годы составления рейтинга, многие клиники просили внести в систему оценки 2016 года новые параметры, что позволило опираться не только на оценки, данные модераторами Startsmile.ru. Главным и самым кардинальным нововведением стали дополнительные баллы от представителей профессионального сообщества, что

сильно повлияло на итоговый результат. Из представителей частной стоматологии был сформирован экспертный совет: 20 главных врачей и владельцев клиник, которые заняли первые 20 мест в рейтинге прошлого года. Кто лучше профессионалов знает, какова специфика работы в стоматологической сфере и какие критерии наиболее важны для хорошей стоматологии? Работа экспертного совета строилась так: каждый из его членов оценивал стоматологии в пределах от 0 до 10 баллов, которые суммировались с основным результатом. В итоге каждая клиника получила дополнительные очки, которые ей присвоили три разных эксперта. Все они принимали участие в работе экспертного совета добровольно и безвозмездно. Конечно, оценивать свои клиники эксперты не могли.

Мнение экспертов О параметрах, выбранных для оценки клиник, рассказывает член экспертного совета Марета Абдул-Мажитовна Хашиева, генеральный директор Немецкого имплантологического центра: «Если говорить о клинической стороне, то в первую очередь я обращала внимание на квалификацию врачей. Именно от профессионализма доктора зависит, каким будет итоговый результат лечения, поэтому оценка уровня клинического персонала — это самое важное. Также многое зависит и от технического оснащения клиники

и наличия современного оборудования, которое повышает качество и предсказуемость лечения. Кроме того, я обращала внимание на удобство, информативность и дизайн сайта клиники. В наш век цифровых технологий важно идти в ногу со временем, потому этот нюанс может быть весьма показательным». Вице-президент Бостонского института эстетической медицины Алена Ольховикова прокомментировала свое участие в проекте так: «На мой взгляд, главное преимущество рейтинга в том, что он позволяет клиникам, которые оказывают действительно качественное лечение, заявить о себе достаточно широкой аудитории. При оценке конкретной стоматологии для меня самыми важными были три параметра: технологии лечения, которые используются в клинике, уровень образования и опыт специалистов, а также спектр оказываемых услуг». Главный врач клиники «Доктор Левин» Дмитрий Левин поделился своим видением российской стоматологической отрасли и высказал мнение о роли рейтинга: «Усиление конкуренции внутри рейтинга мобилизовало клиники и вывело их из состояния летаргического сна. Владельцы стоматологического бизнеса обновляют оборудование и активно инвестируют в новые технологии и персонал. Важно, что контроль со стороны Startsmile.ru позволяет видеть мнение третьей, независимой стороны. От этого пациенты остаются только в выигрыше. Работая в клиниках Европы и США, я невольно сравниваю мест-

46

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Десятка лучших клиник, работающих более трех лет Место

Название клиники

Город

1

Центр приватной стоматологии «Доктор Левин»

Москва

2

Немецкий имплантологический центр

Москва

3

Центр персональной стоматологии Владимира Новикова

Москва

4

Бостонский институт эстетической медицины,

Москва

5

Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Sanabilis

Москва

6

Профессорская стоматологическая клиника на Арбате

Москва

7

Стоматологический центр «ДЕНТАЛДЖАЗ»

Москва

8

Стоматология «Мегадента Клиник»

Екатеринбург

9

Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии

Москва

10

Стоматологическая студия «Тарилюкс»

Хабаровск

Десятка лучших клиник, которым менее трех лет Место

Название клиники

Город

1

Имплантологический центр NKclinic

Москва

2

Стоматология Alba Apex

Москва

3

Стоматологическая клиника Saint-Dent Clinic

Москва

4

Стоматологический центр «ИОНИКА»

Москва

5

Стоматологический центр «Добрый День»

Кемерово

6

Немецкая стоматология RECOMENDENT

Новосибирск

7

Стоматология Esthetic Classic Dent

Москва

8

Стоматологическая клиника Telo’s Beauty

Москва

9

Многопрофильный медицинский центр «Снегири»

Хабаровск

10

Стоматологическая клиника «МиПоль»

Москва

48

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Десятка лучших сетевых клиник Место

Название клиники

Город

1

Сеть стоматологических клиник для детей и взрослых «Вероника»

Санкт-Петербург

2

Сеть стоматологических клиник «МЕДИ»

Санкт-Петербург

3

Belgravia Dental Studio

Москва

4

Сеть стоматологических клиник «Доктор Мартин»

Москва

5

Стоматологический комплекс «ПрезиДЕНТ»

Москва

6

Сеть стоматологических клиник «ДентаВита»

Москва

7

Сеть клиник «Стоматологическая практика»

Челябинск

8

Сеть стоматологических клиник «Интердентос»

Королев

9

Центр стоматологии «АСТРЕЯ»

Краснодярск

10

Стоматологическая клиника MVK Beauty Line

Москва

ные и российские стандарты лечения и ведения бизнеса. Хочется отметить, что отечественные клиники, наконец, стали учиться общаться со своими пациентами на более качественном уровне. Тем не менее на привыкание российского стоматологического сообщества к финансовой чистоплотности и цивилизованным правилам взаимоотношений с пациентами

Рейтинг стоматологий — 2016 стал самым масштабным за все время существования проекта: больше 1000 частных клиник прошли процедуру оценки модераторами Startsmile и экспертным советом.

потребуются годы, учитывая, что пока пациент находится в ловушке «дорого — значит качественно, а если дешево, то плохо». Считаю, что со временем все наладится, просто в России для этого нужно больше времени». Огромный масштаб рейтинга-2016 и сложность обработки данных — вот что позволило организаторам максимально объективно оценить все стоматологии. Когда был завершен анализ анкетных данных и выставлены все баллы, Startsmile.ru перешел к созданию списка лучших частных клиник России. Для этого были сформированы три категории: лучшая сотня клиник, работающих более трех лет, сотня лучших сетевых клиник и 30 клиник-новичков, открытых менее трех лет назад.

улучшают качество лечения и не останавливаются на достигнутом, а некоторые из них могут составить конкуренцию московским и питерским стоматологиям. Например, свое место в десятке лучших клиник в основном рейтинге (категория старше 3 лет) завоевали стоматологии из Екатеринбурга и Хабаровска. В топ-10 клиник-новичков ворвались представители сибирских и дальневосточных стоматологических учреждений, а в рейтинге сетевых организаций верхние строчки по-прежнему делят Санкт-Петербург и Москва. География проекта теперь охватила всю Россию: участники были в каждом федеральном округе нашей страны.

Подводим итоги

Ознакомиться с полным рейтингом можно на сайте организатора: rating.startsmile.ru

Судя по распределению мест, сегодня региональные клиники активно