Dental Magazine, декабрь 2013, 12 (120)

12

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(120) декабрь 2013

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Основные дефекты эстетических реставраций

ДЕНТАЛЬНАЯ ФОТОГРАФИЯ

стр. 70

Что нужно фотографировать в повседневной практике врача-стоматолога? Часть 2 стр. 12 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Особенности применения костного блока, взятого из зоны скуло-альвеолярного контрфорса стр. 18 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

ИМПЛАНТОЛОГИЯ Сохранение и восстановление объема костной и мягких тканей при одномоментной имплантации и реставрации при удалении многокорневых зубов

Лечение центрального перелома нижней челюсти с использованием ортодонтических мини-имплантатов стр. 44

стр. 38 ЭНДОДОНТИЯ Ортоградная ревизия при персистирующем апикальном периодонтите ГНАТОЛОГЯ Проявления элонгации шилонижнечелюстной связки развиваются на фоне осложнений, обусловленных травмой внутренней сонной артерии стр. 22

стр. 46 ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста стр. 80

декабрь, 2013, 12 (120)

1

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Разрешите, по уже сложившейся традиции, поздравить вас с наступающим Новым годом, пожелать вам и вашим семьям благополучия, любви и здоровья! Пусть вам сопутствует удача, пусть вас окружают добрые, сильные и искренние люди, а ваш профессиональный путь будет интересным для вас и полезным для людей. Улетает, уезжает, убегает, для кого-то как сквозь пальцы утекает, а от кого-то с трудом уползает старый год... Снова надо ставить елку. Но сижу и пишу список пациентов, которым обещал сдать работу к Новому году. Надо отвлечься. Отвлечься и подумать о том, чего добилась команда веселых девчонок и мальчишек, работающих в журнале Dental Magazine. Что было в уходящем году? Чем был и чем стал этот год для нас? Изменились название и дизайн. Появился у журнала и собственный сайт, ведь до сих пор мы «снимали комнату» на общем сайте нашего издательского дома. Теперь свой дом! Вот адресок: dentalmagazine.ru, заходите, добро пожаловать, будем рады видеть. Наши интерактивные версии для iPad, iPhone и планшетов на базе Android набирают популярность. У главного редактора появился еще один заместитель — врач-стоматолог Екатерина Бобкова. Теперь ночью, когда очередной номер сдается в печать, мои заместители вдвоем поднимают мне веки (как в известном произведении), чтобы я мог проверять сверстанные тексты. Теперь у нас есть представительство в Германии и офис в Москве. Количество авторов, сотрудничающих с нами, перевалило за тысячу. А мы продолжаем наш «крестовый поход» за качеством публикуемых материалов. Отрадно, что общий уровень образованности специалистов стоматологического профиля неуклонно растет. Это происходит благодаря увеличившемуся во много раз за прошедший год количеству обучающих мероприятий, проводимых в нашей стране в формате необязательного последипломного образования. Повышается и уровень профессиональных публикаций. И кажется, мы потихоньку снова становимся если не самой, то все-таки, читающей нацией. Благодарю всех, кто был с нами весь этот год. Наших читателей, авторов, рекламодателей, партнеров и друзей. Всех тех, благодаря кому и для кого журнал живет и развивается. Мы тоже стараемся идти в ногу со временем и мы вас не подведем. Спасибо вам и с Новым годом!

С уважением, всегда ваш Антиной Сумелиди, главный редактор журнала Dental Magazine

2

Содержание

6

Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Дентальная фотография

12 Ч то нужно фотографировать в повседневной практике врача-стоматолога? Часть 2-я. Е. А. Пачина

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Аугментация

18 О собенности применения костного блока, взятого из зоны скуло-альвеолярного контрфорса. А. А. Долгалев, Е. М. Бойко

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Гнатология — морфология

22 К линико-диагностические параллели элонгации шилонижнечелюстной связки, проявления эпонимного синдрома Eagle. Р. Б. Ермошенко, Е. Л. Винниченко, Р. И. Столяр

Ортодонтия — пародонтология

26 О сновное ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта. Е. С. Бимбас, Т. В. Закиров

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Психология в стоматологии

32 1 0 способов привлечь и потерять пациента. Часть 2-я.

В. В. Бойко

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Имплантология

38 О дномоментная имплантация и реставрация при удалении многокорневых зубов. Клинический случай. Р. А. Хатит, В. К. Камаев, Р. А. Цицилина

42 С инус-лифтинг с одномоментной установкой 4 имплантатов. Хирургический протокол. Йорг Густманн

Хирургическая стоматология

44 Л ечение центрального перелома нижней челюсти с использованием ортодонтических мини-имплантатов. Описание клинического случая. С. А. Кабанова, А. А. Кабанова, И. А. Пышняк

Эндодонтия

46 О ртоградная ревизия при персистирующем апикальном периодонтите. Бернгард Алберс

Заболевания СОПР

52 Язвенный стоматит в сочетании с повреждениями кожи. Лена Н. Тернер, Файзан Алави, Эрик Т. Стулпер

56 И золированное поражение языка красным плоским лишаем. Клинический случай. Е. С. Леонтьева, Л. Р. Мухамеджанова

58 Поражения слизистой оболочки рта при системной красной волчанке (клиническое наблюдение). М. И. Барыгина, А. Х. Авагян, К. В. Пиркл, Л. М. Цепов, М. Ю. Семченкова

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ

Терапевтическая стоматология

62 О пыт применения материала SDRTM на студенческом приеме. Л. М. Ломиашвили, М. А. Борисенко, А. В. Чекина, К. В. Веткова 64 П олимеризационная усадка фотоотверждаемых композитов как причина ошибок и осложнений при эстетическом реставрировании зубов. И. К. Луцкая 68 Л ечение локальной гиперчувствительности дентина в области клиновидных дефектов зубов. В. А. Тимофеева 70 Основные дефекты эстетических реставраций. Н. В. Новак

Детская стоматология

76 Н еобходимость применения микроскопа на детском приеме. А. В. Гецман 80 К линические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста. А. В. Кузин 88 С овременные сроки формирования временного и постоянного прикуса у детей. В. Г. Галонский, А. И. Волынкина, Н. В. Тарасова

Челюстно-лицевая хирургия

94 К онтроль температуры тела пациента при лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Г. А. Хацкевич, Д. А. Кардаков, Т. Л. Онохова

Анестезиология в стоматологии

98 Премедикация. А. М. Кохан 105 Образование

4

Выходные данные

Над номером работали: Главный редактор

Верстка

Старший менеджер по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов

Кристина Крюкова,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

k.kryukova@dentalmagazine.ru Генеральный директор

Заместители главного редактора

Борис Зубов,

Менеджеры по рекламе

Екатерина Бобкова,

b.zubov@dentalmagazine.ru

Елена Бобер,

e.bobkova@dentalmagazine.ru

e.bober@dentalmagazine.ru Исполнительный директор

Вера Сидорова,

Ирина Кухаренко,

Оксана Немцова,

v.sidorova@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

o.nemtsova@dentalmagazine.ru

Разработка дизайна

Директор по развитию

Менеджер по рекламе и подписке

Алексей Шимульский

Оксана Орфаниди,

Анна Корытова,

o.orfanidi@dentalmagazine.ru

a.korytova@dentalmagazine.ru

Александр Бендарский,

Литературный редактор

Менеджер по мониторингу

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

Анна Шевченко

Арт-директор

Редакционный совет

Выходные данные

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург) А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 719 от 05.12.2013 г. Дата выхода: 10.12.2013 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

новости

Новые данные о причинах галитоза

Для того чтобы лучше понять микробную основу появления галитоза у пациентов, была использована структурная и долговременная схема исследования с целью отследить и сравнить микро-

флору языка, связываемую с появлением неприятного запаха у 29 взрослых, прошедших процедуру последовательной трехдневной оценки количества сероводорода, выделяемого через рот. У каждого индивида структура микрофлоры была относительно стабильной, появление вариации соотносилось с изменением уровня содержания сероводорода. В результате исследования удалось установить, что относительно большое количество Leptotrichia и Prevotella совершенно точно имело отношение к уровню неприятного запаха, тогда как Hemophilus и Gemella не имела к этому никакого отношения. Исследование представляет одно из первых описаний изменений микрофлоры полости рта в зависимости от развития галитоза.

Третий моляр: быть, или не быть?

Т-супрессоры играют роль в развитии пародонтита

Профилактическое удаление ретенированных и прорезавшихся третьих моляров является наиболее распространенной практикой хирургического вмешательства в США.

Согласно новому исследованию, пародонтит может быть эффективно излечен привлечением нужного типа клеток иммунной системы к воспаленным тканям.

Однако имеются весьма ограниченные сведения, оправдывающие расходы на эту операцию; кроме того, после удаления нередко возникают осложнения. Группой исследователей Creighton University School of Dentistry и Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine был проведен анализ данных, собранных более чем за 25 лет, у 416 взрослых мужчин, участвующих в долговременном стоматологическом исследовании, чтобы оценить взаимосвязь третьих моляров с риском возникновения патологии у соседних вторых моляров (кариеса и/или периодонтита). При анализе учитывалось состояние третьих моляров: отсутствует, прорезался, не прорезался. Ретенированные моляры далее рассматривались в зависимости от расположения: в мягких тканях или в кости. Обнаружено, что при отсутствии третьего моляра вероятность возникновения и развития патологии на втором моляре чрезвычайно мала. Прорезавшийся третий моляр увеличивает эту вероятность в 2,16 раза. Наличие ретенированных третьих моляров в кости и в мягких тканях увеличивает риск возникновения патологии в 1,74 и 4,88 раза соответственно. В результате исследования был сделан вывод о том, что сохранение третьих моляров связано с повышенным риском развития патологии второго моляра у мужчин среднего и старшего возраста.

Исследование проводилось американскими и бразильскими учеными, результаты были опубликованы 28 октября в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences. В последние годы пародонтит лечится путем поддержания высокого уровня гигиены полости рта при помощи ежедневной чистки зубов, регулярной профессиональной чистки и полировки поверхности корней, удаления зубного камня. Однако эти методы лечения не оказывают достаточного влияния на аутоиммунную составляющую процесса, причиной которой выступает бактериальная обсемененность полости рта. По результатам некоторых исследований, в том случае если реакции иммунной системы на микрофлору полости рта сбалансированы, элиминация инфекции проходит без воспалительных явлений. Но при пародонтите постоянное присутствие огромного количества бактерий активирует иммунную систему, вызывая повреждение тканей полости рта. Данное исследование показывает, что ткани пародонта при воспалении испытывают дефицит подгруппы иммунных клеток, называемых Т-супрессорами, которые тормозят развитие ответной воспалительной реакции. В своей работе ученые попытались выяснить, что произойдет, если восполнить недостающее количество этих клеток. Для этого исследователи разработали систему полимерных микросфер, медленно выделяющих хемокин, или сигнальный белок, называемый CCL22, который привлекает Т-супрессоры, и поместили небольшое количество пастообразного агента в зубодесневую борозду животных, страдающих от пародонтита. Команда ученых обнаружила, что в результате увеличения количества Т-супрессоров лечение привело к сокращению глубины кармана, прекращению десневого кровотечения и уменьшению воспаления, несмотря на тот факт, что количество бактерий осталось прежним. Такой способ привлечения Т-супрессоров в сочетании с профессиональной чисткой зубов может быть использован для разработки нового метода предотвращения серьезных последствий пародонтита путем исправления лежащего в его основе иммунного дисбаланса. Следующие шаги будут направлены на развитие стратегии иммуномодуляции для тестирования на человеке.

Oral Research Center (Циндао, Шаньдун, Китай) проведено исследование, результаты которого могут быть полезными для оценки и контроля неприятного запаха изо рта.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

6

новости

Sirona открывает новый цех Sirona Dental Systems, один из лидеров международного рынка стоматологического оборудования и материалов, открыла новый производственный цех по изготовлению инструментов площадью 3200 м² в Бенсхайме (Германия).

Со слов руководства компании, расширение производства обусловлено не только реакцией на возрастающий во всем мире спрос на продукцию компании, но и желанием сделать производственный процесс более гибким и экономичным, сократив при этом сроки изготовления. Было сокращено время складирования, уменьшено число перевалочных пунктов. Процесс изготовления организован в форме технологических цепочек, способных очень гибко реагировать на фактические объемы заказов. Помимо этого Sirona сообщила об открытии нового офиса в Сингапуре, в котором разместились полностью оборудованная шоу-рум и тренингцентр. «Качественный сервис, постпродажное обслуживание и обучение — вот ключевые факторы успеха Sirona. Мы также предлагаем клиентам посетить тренинги и семинары, которые будут проводить в нашем новом тренинг-центре высококлассные тренеры и доктора», — сообщил Matthias Straub, генеральный менеджер Sirona в Сингапуре.

Генетические маркеры — на службу стоматологии! Компания Interleukin Genetics запустила продукт Perio­ Predict, новую версию теста PST на проверку генети­ ческой склонности к возникновению заболеваний пародонта. Как заявляет компания, тест PerioPredict измеряет генетические вариации интерлейкина-1 (IL-1), ключевого медиатора воспаления, а также определяет, кто из пациентов находится в группе повышенного риска и предрасположен к развитию тяжелых форм пародонтоза. Новое средство для сбора данных использует простой буккальный мазок, который можно легко и безболезненно взять при обычном осмотре полости рта. В новом тесте также

Синус-лифтинг с применением стволовых клеток Использование стволовых клеток в тканевой инженерии получило свое признание в качестве новой стратегии для синус-лифтинга на верхней челюсти. Более быстрое формирование костной ткани может усовершенствовать эту технику в тех случаях, когда требуется одновременная установка дентального имплантата. Стволовые клетки жирового и костномозгового происхождения являются наиболее изученными источниками клеток, используемых для костной регенерации, однако сравнительные исследования потенциала данных клеток показали неоднозначные результаты. Лабораторией биоинженерии и регенеративной медицины, Shanghai Research Institute of Stomatology проводилось исследование в целях сравнения способности к быстрой регенерации кости стволовых клеток жировой и костномозговой ткани при синуслифтинге верхней челюсти. Лабораторные испытания показали, что клетки костномозгового происхождения проявили большую пролиферативную способность и более высокий потенциал как на протеиновом уровне, так и на уровне матричной РНК. После того как стволовые клетки жировой и костномозговой ткани, помеченные зеленым флуоресцентным белком, были имплантированы одновременно безтимусным мышам, и те, и другие клетки оставались живыми в течение 4 недель, но именно клетки костномозгового происхождения первыми начали формировать новую костную ткань. Далее, согласно результатам флуоресцентного исследования синуса, клетки костномозгового происхождения способствовали быстрой и лучшей регенерации кости во время всего периода наблюдения. В группе клеток жировой ткани, напротив, очевидная минерализация была отмечена лишь после трех недель имплантации. На основании полученных результатов можно предположить, что клетки костномозговой ткани могут быть более полезны для быстрой регенерации кости при синус-лифтинге с одновременной имплантацией, чем клетки жировой ткани.

используются уровни генетических маркеров, охватывающих этнические группы, включая испаноговорящую группу, афроамериканцев и азиатов, в дополнение к европеоидам. Образец, взятый при помощи PerioPredict, отправляется в компанию Interleukin Genetics для анализа в Клинической лаборатории усовершенствованных модификаций (CLIA)- сертифицированной генетической лаборатории. Результаты теста приходят стоматологу примерно через 2 недели. PerioPredict был использован в недавно проведенном исследовании, результаты которого, предложили несколько новых способов по предотвращению заболеваний пародонта (Journal of Dental Research июнь 10, 2013). Примерно половина взрослого населения страдает от проблем с пародонтом. По данным компании Interleukin Genetics, ежегодные расходы населения США на предотвращение и лечение данной группы заболеваний, в целом, составляют 108 млрд долларов.

PerioPredict поступит в продажу в январе 2014 г.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

8

новости

Показатель стабильности имплантата

Установка имплантата приводит к сокращению расходов

На прошедшем научном симпозиуме Osstell, организуемом Европейской ассоциацией остеоинтеграции (ЕАО), были представлены исследования и новые стандарты.

В представлении пациента цена лечения является самым весомым фактором при выборе наиболее подходящего из нескольких вариантов терапии.

Д-р Ulrike Kuchler (Швейцария) представил предварительные результаты продолжающегося и сейчас исследования, посвященного окклюзионной нагрузке спустя 8 недель после синус-лифтинга, совмещенного с имплантацией. Для контроля риска и мониторинга стабильного состояния имплантатов был использован прибор Osstell ISQ. Пороговый уровень, выбранный для исследования, был установлен на 70 ISQ (показатель стабильности имплантата), 80 % имплантатов достигли этого уровня спустя 8 недель и прошли процедуру протезирования. В период наблюдения данных о потере имплантатов получено не было. «Показатели стабильности имплантатов Osstell — эффективный метод обнаружения, нужно ли имплантатам дополнительное время и какие из них готовы к приложению окклюзионной нагрузки», — говорит д-р Kuchler. Тенденция сокращения времени лечения и роста числа пациентов, находящихся в группе риска, несомненно, представляет интерес с точки зрения поиска более объективного подхода к диагностике имплантатов.

Благодаря исследованию, опубликованному в Journal of Dental Research, врачи смогут лучше понять экономическую эффективность одиночных коронок с опорой на имплантат по сравнению с мостовидными протезами при восстановлении единственного отсутствующего зуба. «В целом в группе наблюдения 2 (несъемные протезы) расходы пациентов выше примерно на 10 %, нежели в группе пациентов с одиночными коронками на имплантатах», — объясняет Nicola Zitzmann, DDS, профессор факультета периодонтологии, эндодонтологии и кариесологии Университета Базеля, Швейцария. Главной целью исследователей было сравнение долговременной экономической эффективности каждого из вариантов восстановления единственного отсутствующего зуба. Все лечение осуществлялось в рамках аспирантских стоматологических программ Университета Базеля. В исследовании приняли участие 26 пациентов, согласившихся на предоставление информации о состоянии своих зубов в течение трех последующих лет. Ни у кого из пациентов не было противопоказаний к проведению имплантации. Ученые подсчитали расходы на изначальное лечение и поддержание ортопедической конструкции в надлежащем состоянии во время запланированных или внеплановых визитов. Ощущения пациентов оценивались через месяц, а затем через год после лечения. Среднее время наблюдения для групп 1 и 2 составило 51 и 49 месяцев соответственно. На основе проведенного анализа ученые пришли к выводу, что после 3 и 10 лет использования одиночные коронки с опорой на имплантат, скорее всего, окажутся более экономически эффективными, нежели несъемные протезы. Пациенты высоко оценили долговременные результаты лечения в обоих случаях, однако у первой группы отмечаются «более высокие показатели срока службы с поправкой на качество».

Гиалуроновая кислота способствует остеорегенерации Гиалуроновая кислота, которая в течение многих лет с успехом применяется в пластической хирургии для восстановления и регенерации тканей, теперь нашла свое применение в стоматологии. Немецкая компания Imperios GmbH представила новый продукт, Hyaloss® matrix, биоактивную резорбируемую матрицу, состоящую из волокон гиалуроновой кислоты. При контакте с жидкостью матрица приобретает гелеобразную структуру и постепенно выделяет гиалуроновую кислоту, в результате чего образуется микросреда, обеспечивающая условия для активации и стимуляции роста фибробластов, клеток эндотелия и остеопрогениторных клеток.

Гиалуроновая матрица действует в течение первых 10 дней с момента хирургического вмешательства. При этом выделяется чистая гиалуроновая кислота и бензиловый спирт. Кислота естественным образом расщепляется при помощи специальных ферментов (гиалуронидаз), а бензиловый спирт выводится вместе с мочой. Благодаря доказанному положительному эффекту воздействия гиалуроновой кислоты на ангиогенез и мезенхимальные стволовые клетки матрица ускоряет процесс заживления и стимулирует образование естественной структурированной ткани с хорошей васкуляризацией.

Hyaloss® matrix является полностью рассасывающейся мембраной и рекомендуется для использования при лечении внутрикостных и пародонтальных дефектов. Наилучшего результата можно добиться путем смешивания геля с костной тканью или с костнозамещающим материалом. Гиалуроновая матрица может храниться при комнатной температуре, а также благодаря гелеобразной структуре легко заполняет соответствующий костный дефект.

На правах рекламы. Новости предоставлены пресс-службами компаний

10

12

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Что нужно фотографировать в повседневной практике врача-стоматолога?

Часть 2-я

Е. А. Пачина

врач-стоматолог, частная практика, клиника Da Vinci (Ставрополь)

и

снова приветствую вас, уважаемые читатели рубрики «Эстетическая стоматология». Продолжаем тему о том, что необходимо фотографировать во время стоматологического приема. В прошлой статье шла речь о фотографиях, которые требуются для анализа микроэстетики. Как говорилось ранее, подобные фотоснимки рекомендуется делать всем первичным пациентам, даже на этапах консультации, поскольку это незаменимый способ ознакомить человека, обратившегося за стоматологической помощью, с клинической картиной его полости рта.

Полученная таким образом информация легче воспринимается пациентом, что способствует лучшему взаимопониманию с лечащим доктором. Следующим этапом является получение фотоснимков для анализа миниэстетики. Конечно же, важно понимать, что не каждому человеку, нуждающемуся в стоматологическом лечении, понадобится этот этап. Он необходим только в том случае, если доктору предстоит работать с участком зубного ряда в эстетически значимой зоне, который визуализируется при улыбке. В этом случае фотоснимки будут нести немалую часть информации о состоянии нижней трети лица до стоматологического вмешательства. По завершении лечения новые фотоснимки можно будет сопоставить с фотографиями исходной ситуации, чтобы сделать выводы о проделанных манипуляциях и продемонстрировать пациенту качество своей работы. Так же подобные фотографии являются наглядными индикаторами профессионального роста каждого врача стоматолога. Итак, какие же фотографии нам для этого понадобятся? Предлагаю подробно разобраться в этом вопросе. В первую очередь следует понять, какую информацию мы хотим вынести из каждого снимка. Ни для кого не секрет, что улыбка является неотъемлемой частью жизни каждого человека. Ежедневно нам доводится видеть десятки, а то и сотни разнообразных улыбок. Одни нам нравятся, ко вторым мы равнодушны, а третьи и вовсе неприятны нашему взору. Казалось бы, в чем разница? Ведь улыбка каждого человека состоит из одних и тех же составляющих: губы и зубы. Но в совокупности она индивидуальна и неповторима. Наша задача, как докторов, занимающихся эстетической реабилитацией пациентов, состоит в том, чтобы подробнейшим образом описать детали и особенности каждой улыбки, классифицировать все ее составляющие параметры. Эта информация помогает понять доктору, что нужно изменить в улыбке пациента, чтобы она стала более привлекательной. Для этих целей существуют стандартные эстетические параметры, они хорошо описаны в Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Esthetic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment.

Volume 1. Mauro Fradeani, MD, DDS. К ним относятся анализ положения, формы губ и зубов. Линия улыбки и ее высота. Соотношение контура режущих краев верхних зубов с контуром нижней губы. Количество зубов, визуализирующихся при улыбке, ее ширина, щечный коридор и его размер. Профиль режущего края в разных плоскостях. Соотношение окклюзионной плоскости с комиссуральной линией. Анализируя улыбку, также стоит обратить внимание на толщину губ, их естественный цвет и симметричность. Как говорилось ранее, в стоматологии не существует четкого протокола фотографирования, поэтому каждый доктор, основываясь на вышеизложенной информации, самостоятельно решает, какая серия фотоснимков ему необходима. Ниже представлена минимальная серия фотоснимков для эстетического анализа мини-эстетики.

1.

2.

3.

4.

Состояние физиологического покоя (рис. 1). Несколько степеней улыбки (рис. 2 а, б). Очень важно, чтобы на фотоснимках была запечатлена максимально естественная, незажатая улыбка пациента. Улыбка под углом 90 градусов (рис. 3 а, б). Улыбка под углом 45 градусов (рис. 4 а, б).

декабрь, 2013, 12 (120)

13

Рис. 1. Фотография в состоянии физиологического покоя. Характеризуется степень визуализации зубных рядов в состоянии покоя.

Рис. 2а. Легкая улыбка.

Рис. 2б. Широкая улыбка.

14

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Рис. 3а. Фотография улыбки. Вид сбоку, угол 90 градусов. Вид справа.

Рис. 3б. Фотография улыбки. Вид сбоку, угол 90 градусов. Вид слева.

Рис. 4а. Фотография улыбки, сделанная под углом 45 градусов. Вид справа.

Рис. 4б. Фотография улыбки, сделанная под углом 45 градусов. Вид слева.

Рис. 5. Фотография зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии.

Рис. 6а. Фотография зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии. Вид сбоку. Слева.

декабрь, 2013, 12 (120)

15

Рис. 6б. Фотография зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии. Вид сбоку. Справа.

Рис. 7а. Фотография сегмента дистального отдела зубов при полном смыкании. Вид сбоку.

Рис. 7б. Фотография сегмента фронтального отдела зубов при полном смыкании. Вид сбоку.

Рис. 8. Фотография фронтального отдела зубов. Резцы край в край.

Рис. 9а. Латеротрузия правая.

Рис. 9б. Латеротрузия левая.

16

Эстетическая стоматология Дентальная фотография

Рис. 10. Сагиттальная щель с окклюзионной поверхности.

Рис. 11. Фотография, сделанная во время произношения пациентом буквы «с».

Поскольку анализ макроэстетики — это возможность описать каждый зуб в отдельности, взаимоотношение зубных рядов предлагаю рассматривать на уровне миниэстетики. К данному разделу относятся фотографии, с помощью которых осуществляется окклюзионный контроль. Информация на полученных фотоснимках позволяет проанализировать функциональные аспекты движения нижней челюсти относительно верхней.

5.

Фотография зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии. Вид спереди (рис. 5). Анализ глубины резцового перекрытия.

6. Фотография зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии. Вид сбоку (рис. 6 а, б). Анализ ключа окклюзии и характера смыкания челюстей.

Данный вид фотографирования достаточно сложен. И не всегда удается запечатлеть дистальный и фронтальный отдел зубного ряда в боковой проекции на одном снимке. В таком случае подобный вид съемки можно провести в два этапа. Первый: съемка сегмента, в который входит дистальный участок зубных рядов при полном смыкании в привычной окклюзии, иначе говоря моляры и премоляры верхней и нижней челюсти (рис. 7а). Второй: съемка сегмента зубных рядов , в который входят зубы фронтального отдела верхней и нижней челюсти, иными словами, сагиттальное резцовое перекрытие в боковой проекции (рис. 7б).

В стоматологии не существует четкого протокола фотографирования, поэтому каждый доктор самостоятельно решает, какая серия фотоснимков ему необходима.

7. Резцовая направляющая. Резцы край в край (рис. 8).

8. Клыковая направляющая. Левая и правая латератрузия (рис. 9 а, б).

9. Сагиттальная щель. Вид с окклюзионной поверхности (рис. 10). Зачастую, пациентам, имеющим проблемы с работой височнонижнечелюстного сустава, или тем, которым требуется тотальное протезирование, определяется центральное соотношение. Фотоснимки смыкания зубов в центральном соотношении расширяют серию фотографий окклюзионного контроля. Анализируя улыбку, мы не всегда можем в полной мере понять степень визуализации зубов при разговоре. Данный раздел дополняют фотографии фонетических проб, сделанные во время произношения пациентом различных букв, таких как, например, «о», «с», «ф», «и». Полученная таким образом информация помогает более детально провести анализ миниэстетики (рис. 11) и оказать качественную квалифицированную помощь пациенту.

18

Имплантология Аугментация

ведущий рубрики

А. А. Долгалев

Дентальная имплантология. Тридцать лет назад это считалось чем-то нереальным, да и не каждый стоматолог знал, что такое существует. Двадцать лет назад это было уже в России, но считалось чем-то запредельно сложным и, скорее, экспериментальным. Десять лет назад обозначился прорыв, и в наших столицах имплантаты не ставили только ленивые. Сейчас и в регионах это становится таким же распространенным способом восстановления зубных рядов, как фотокомпозиты и металлокерамика. Но порою врач берется ставить имплантаты лишь с целью поскорее и побольше заработать и очень часто лишь дискредитирует метод. Имплантация считается успешной, если отторгается не более 1 % имплантатов в 1 год и не более 3 % в течение 5 лет. Имплантация должна быть абсолютно прогнозируемым лечением. Целью имплантологии является не блестяще выполненная операция по установке какого-то количества имплантатов, а наличие зубов во рту у пациента. По возможности большего количества своих. При потере одного зуба, если ничего не делать, с соседними зубами возникают проблемы лишь в 20 % случаев, да и то в течение 15 лет. Парадокс, но потеря зубов у населения идет быстрее и интенсивнее в тех странах, где больше стоматологов! Наши задачи — свести к минимуму количество ошибок у молодых имплантологов, дать возможность публиковаться молодым специалистам, позволить коллегам знакомиться на наших страницах с работами ведущих имплантологов России и мира. «Дураки учатся на своих ошибках, умные должны учиться на чужих»: эти слова Бисмарка возьмем в качестве девиза нашей рубрики. В рубрике «Дентальная имплантология» мы будем говорить о правовых аспектах организации имплантологического приема, принципах обследования и планирования имплантологического лечения, о понятии «остеоинтеграция». Нужно отдавать себе отчет в том, что незнание большинством клиницистов принципов взаимоотношений между тканевыми реакциями и конструкциями имплантатов, способов подготовки местных тканей и расширения возможностей для эффективной имплантации, а также методик лечебной коррекции при деструктивных процессах в околоимплантатных тканях оказывает отрицательное влияние на достижение результата. Искренне надеемся на то, что материалы рубрики помогут как практикующим врачам, так и тем, кто занимается научным поиском.

Особенности применения костного блока, взятого из зоны скуло-альвеолярного контрфорса А. А. Долгалев

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО «Ставропольский институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования» (Ставрополь)

Е. М. Бойко

главный врач ООО «Стоматологическая клиника «Садко» (Пятигорск)

Дефицит кости в челюстно-лицевой области является ситуацией, с которой стоматолог-хирург ежедневно сталкивается на приеме. Такие состояния, как атрофия кости в области верхнечелюстной пазухи, альвеолярного гребня, внутрикостные дефекты челюстей, лунок зубов, дефекты кортикальной пластинки в виде дегисценции и фенестрации, фуркационные дефекты, требуют того или иного вида костной аугментации. При установке имплантатов стоматолог-хирург чаще всего сталкивается с дефицитом кости в области альвеолярного гребня.

В соответствии с классификацией Cawood J. I. & Howell R. A., 1998, 4—6-й классы атрофии альвеолярного гребня требуют костной аугментации не только по горизонтали, но и по вертикали. На сегодняшний день для реконструкции костных дефектов предложены разнообразные формы и виды костнозамещающих материалов. Для замещения твердых тканей, в дополнение к аутотканям, применяются материалы иного происхождения. Аллокость, ксенографт (денатурированная бычья или свиная кость), биоактивное стекло (коралловые структуры), синтетические заменители кости, такие как гидроксиапатит, трикальцийфосфат, являются возможными альтернативными материалами для использования при аугментации твердых тканей. Типичные внеротовые донорские зоны — это: гребень подвздошной кости, теменная кость, большеберцовая кость, ребро. С одной стороны, внеротовые донорские зоны позволяют сделать забор кости больших объемов, но, с другой стороны, такие операции требуют проведения общей анестезии, пребывания пациента в стационаре, что делает невозможным применение таких технологий в амбулаторной стоматологической практике.

декабрь, 2013, 12 (120)

Забор кости из внутриротовых донорских зон, как правило, не требует проведения наркоза и осуществляется на амбулаторном приеме. Наиболее известными внутриротовыми донорскими зонами являются подбородочный симфиз, зона наружной косой линии нижней челюсти, бугры верхней челюсти. Но забор из этих зон сопряжен с рядом сложностей. Осложнением при заборе кости из области подбородочного симфиза может быть нарушение тактильной чувствительности в области подбородка и косметические дефекты. Забор кости из области наружной косой линии связан с риском повреждения нижнечелюстного нерва, кроме того, сам блок, как правило, является гомогенным, содержащим только кортикальную кость, что существенно ограничивает применение такого блока. Объем кости, взятой в области бугра, очень ограничен и может применяться лишь при малых костных дефектах. Кроме того, забор кости в области бугра приводит к деформации альвеолярного гребня в этой зоне. Цель нашей работы — продемонстрировать преимущества донорской зоны, описания которой мы не встречали в отечественной литературе. В 2007 году Nils-Claudius Gellrich описал методику забора и применения костного блока, взятого из зоны скулоальвеолярного контрфорса. В наших работах мы несколько видоизменили авторскую методику. Материалы и методы клинического исследования. В основу настоящего исследования положен клинический анализ результатов применения костного блока, взятого из зоны скулоальвеолярного контрфорса у 8 человек (4 мужчин и 4 женщины) (2011—2013). Возраст больных составлял от 22 до 48 лет. При этом с дефектами в области фронтального отдела верхней челюсти было 3 пациента, с атрофией альвеолярного гребня 4-го класса по Миш (гребень в виде лезвия ножа) в боковых отделах верхней челюсти было 2 пациента, с седловидными дефектами верхней челюсти (5-й класс) было четыре пациента. Для выполнения поставленных задач проводили клиническое и лабораторное обследование пациентов, рентгенологическое исследование зубов и челюстей (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, компьютерные томограммы с трехмерной реконструкцией изображения). Вопрос о размере забираемого блока решался на основании моделирования ситуации, диктуемой условиями в полости рта и состоянием костной ткани воспринимающего ложа. Для этого на моделях определяли величину и топографию дефекта альвеолярного гребня, степень атрофии альвеолярного отростка, вид прикуса, форму окклюзионной поверхности и т. д. А при обследовании с помощью компьютерной томографии оценивали следующие показатели: • состояние челюстных костей и плотность костной ткани в донорской и реципиентной зонах, характер трабекулярного рисунка и наличие замыкающей пластинки; • высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению к дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи; • состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов; • форму элементов височно-нижнечелюстного сустава. В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку. При этом учитывали будущую локализацию имплантата и его супраструктуры и проводилась она той же бригадой (ортопед — зубной техник), которая осуществляла протезирование после операции дентальной имплантации.

19

Рис. 1. Пациент М. Посттравматическая потеря зубов 1.2,1.1, дефицит кости альвеолярного гребня.

Рис. 2. Пациент М. Вид альвеолярного гребня после скелетирования кости.

Рис. 3. Пациент М. Линия остеотомии при заборе блока.

Рис. 4. Пациент М. Вид костного блока.

20

Имплантология Аугментация

Рис. 5. Пациент М. Закрытие костной раны коллагеновой мембраной.

После проведенных исследований и определения диагноза составляли план лечения, включающий операцию костной аугментации, имплантации с последующим ортопедическим лечением. Операция начиналась с визуальной оценки костного дефекта (рис. 1, 2). Забор блока осуществляли по следующей методике: с помощью пьезохирургической техники производился забор кортикального костного трансплантата размером 1,5х2,0х0,5 см из зоны скулоальвеолярного контрфорса (рис. 3, 4). Дном донорской раны при этом является мембрана Шнайдера. При данной технике забора блока риск перфорации мембраны Шнайдера сведен к минимуму. Проводилось скелетирование зоны дефекта. Костный трансплантат фиксировался с помощью мини-винтов. Зазоры между трансплантатом и ложем заполнялись алло- или аутостружкой. Зона аугментации закрывалась коллагеновой мембраной (рис. 5), накладывались швы (рис. 6). В послеоперационном периоде отмечался умеренный отек мягких тканей, анальгетики применялись не более 2 дней, пациенты чувствовали себя удовлетворительно. Спустя 3 месяца после аугментации устанавливались имплантаты по двухэтапной методике. При установке имплантатов отмечалось хорошее приживление костных блоков с сохранением объема и формы аугментата (рис. 7, 8). Во время этой операции удалялись мини-винты. Имплантаты устанавливались диаметром до 4,5 мм, длиной до 11 мм (рис. 9).

Рис. 6. Пациент М. Линия швов.

Рис. 7. Пациент М. Внешний вид альвеолярного гребня через 3 месяца после аугментации.

Заключение Зона скулоальвеолярного контрфорса предоставляет возможность забора кости естественной выпуклой формы, которая идеально подходит для восстановления как переднего, так и боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти. При данной методике аугментация возможна как по горизонтали так и по вертикали. Использование пьезохирургической техники сводит к минимуму риск хирургических осложнений. К тому же данная техника менее травматична, показывает меньшую болезненность и исключены контрактуры. При данной методике пациенты практически не испытывают дискомфорта в послеоперационном периоде. Применение аллогенного костного материала и коллагеновой мембраны предотвращает раннюю резорбцию аутографта. Согласно нашему обзору отечественной литературы, никакая предыдущая публикация не рассматривала область скулоальвеолярного контрфорса как донорскую зону для ограниченной костной аугментации. Список литературы находится в редакции.

Рис. 8. Пациент М. Вид альвеолярного гребня после скелетирования кости.

Рис. 9. Пациент М. Установка имплантатов диаметром 4.0 и 4.5.

22

Междисциплинарная стоматология Гнатология — МОРФОЛОГИЯ

Клинико-диагностические параллели элонгации шилонижнечелюстной связки, проявления эпонимного синдрома Eagle Р. Б. Ермошенко

к. м. н., доцент, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Министерства здравоохранения России

э

лонгация шиловидного отростка (ЭШО), Elongated styloid process (ESP), в качестве синдромного состояния была впервые описана W.Eagle в 1948 году. Причины развития данного явления до сегодняшнего дня до конца не исследованы, чаще рассматриваются специалистами-ангиологами, относящими это заболевание к кардиоваскулярной патологии. Клинические проявления развиваются на фоне осложнений, обусловленных травмой внутренней сонной артерии (carotid artery dissection CAD), не являющейся частью эпонимного синдрома Eagle.

Е.Л. Винниченко

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Министерства здравоохранения России

Р. И. Столяр

ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Министерства здравоохранения России

Шиловидный отросток представляет собой костно-хрящевое образование височной кости, локализующееся впереди от шило-сосцевидного отверстия.

Патофизиологические механизмы включают развитие окклюзии внутренней сонной артерии, травмы медиальной стенки сосуда которой приводит к появлению аневризмы. Существующие связи между данными состояниями должны усилить внимание практиков к этой проблеме. Своевременная диагностика и наличие прогностической программы должны служить основанием для разработки порядка оказания помощи пациентам с указанной патологией. Шиловидный отросток представляет собой костно-хрящевое образование височной кости, локализующееся впереди от шило-сосцевидного отверстия. Большое число сосудов и нервов анатомически связано с ним (Moffat DA, Ramsden RT, Shaw HJ). В норме его длина колеблется от 20 до 30 мм, вершина направлена вдоль стенки глотки и топографически соотносится с тонзиллярной складкой (Feldman V.B). Внутренняя сонная артерия, яремная вена, X, XI и XII черепные нервы проходят по медиальному краю шиловидного отростка (Keur JJ, Campbell JP, McCarthy JF, Ralph WJ). По мнению анатомов, увеличение длины шиловидного отростка свыше 30 мм следует считать элонгацией и относить к аномалиям развития. От него берут свое начало шило-подъязычная и шилонижнечелюстная связки. По мнению (Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro F, et al.), шиловидный отросток следует считать разновидностью прикрепления связок. Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML., проанализировав более 2000 панорамных рентгенограмм, предложили классификацию для III типов элонгированных шиловидных отростков и 4 стадий их оссификации. Согласно избранным критериям различают I тип — истинно элонгированный, II тип — псевдоартикулирующий и Ш тип — сегментированный. По стадии оссификации различают A — наружную, B — частичную, C — нодулярную (узловую) и D — полную. Функциональное назначение этих связок велико: шило-подъязычная обеспечивает ориентацию и положение подъязычной кости во время акта глотания, шило-нижнечелюстная ограничивает перемещения нижней челюсти вперед, формируя второй компонент биомеханики открывания рта — трансляцию в верхнем этаже ВНЧС. Гипотеза настоящего исследования заключается в том, что функциональные требования, обусловленные соотношением челюстей, статической и динамической организации окклюзии, приводят к кальцификации и элонгации шиловидного отростка, которую можно рассматривать как стадию компенсации в развитии общего адаптационного синдрома, применительно к вышеназванным связкам. Патофизиологические механизмы указывают на то, что в условиях нормальной функции связки сохраняют эластичность, а длительное растяжение связок последовательно вызывает склероз, фиброз, оссификацию и разрыв. Анализ функциональных условий биомеханики нижней челюсти приводит к необходимости научной разработки и оценки параллелей между стоматологическим статусом, постуральной функцией кранио-мандибулярного комплекса и развитием синдрома Eagle. Господствующая концепция генетической парадигмы развития аномалий челюстно-лицевой области, сформулированная Broadbent в 1948 г. (Broadbent B. H. Practical orthodontics 7-th edn. P 208), подвергается сомнению из-за данных, получаемых в ходе

декабрь, 2013, 12 (120)

23

Рис. 1. Синдром Eagle — реформаты КТ сагиттальная проекция — перелом шиловидного отростка с образованием флотирующего тела. Рис. 2. Связки нижней челюсти. Шилонижнечелюстная связка (жёлтый цвет).

АА

C3

PNS

H1

RGn

H

современных исследований, и более не является основой для применения ортодонтических и ортопедических методик коррекции. Выводы современных исследований роста костей лицевого скелета служат основой новой концепции, признающей возможность улучшения стереотипов за счет изменения работы мышц или функциональной нагрузки на развивающийся прикус (Кларк У. Д., 2007. Применение функциональной терапии в дентофациальной ортопедии, с. 18—19). Мышцы относятся к первичным факторам роста, и ремоделирование костной ткани происходит в ответ на изменение их функционального состояния. Стимуляция проприоцептивного ответа в результате воздействия на рецепторы натяжения в мышцах и связках увеличивает интенсивность роста костной ткани. Изменение функции приводит к изменению анатомии (Moss. 1968 The primacy of functional matrices in profacial growth. Dent. Pract 19 c.65—73). Взаимодействие и взаимосвязь между состоянием позотонических мышц и аномалиями окклюзии, оказывающими влияние на положение нижней челюсти, оказались в фокусе исследователей начиная с 1993 года (Smith M. D. Orthopedic aspects of cervical spine disorders in children & adolescence. Curr opinion pediatr 5. 374—378). Развитие исследований в этой области: de Wijer A. сформировали доказательную базу, указывающую на правильность гипотезы, получившей название восходящего пути последовательного развития нарушений окклюзии в присутствии грубых нарушений баланса тела (de Wijer A. Steenks M. H.,Bosman F. Sympthoms of cervical spine disorders. J. Oral Rehabil 23; 1996 c 742—745). Lotzmann U., Steinberg M. в работе 1997 года «Klinische Anwendung der Kistler-Messplattform zur computerregistutzen Posturographie im Ramen eine funktiongestorten Vergleichstudie. Zahnarztl Welt 102. P 535—545» открыли явление компенсации условий положения нижней челюсти за счет тонуса скелетных мышц, получившей название нисходящего пути последовательного нарушения постуральных механизмов. Группа исследователей под руководством Ferrario V. F. и Sforza C. D. в 1996 году классифицировала закономерности расположения центра тяжести тела человека в связи с условиями смыкания челюстей (Ferrario V. F., Sforza C., Taroni A., Schmitz J. Occlusion & center of foot pressure variation. J. Prosthet Dent 76. С. 302—308). Элементом, отражающим развитие компенсации функциональных нарушений, является подъязычная кость и прикрепляемые к ней мышцы и связки, идущие, с одной стороны, к нижней челюсти, а с другой стороны — к шее, плечевому поясу и грудной клетке. R. Bibby и C. B. Preston в 1981 году опубликовали результаты исследований, указывающие на высокую специфичность критериев оценки соотношения третьего шейного позвонка, подъязычной кости и симфиза нижней челюсти, отражающих

Рис. 3. Оценка пространственного соотношения третьего шейного позвонка, подъязычной кости и нижней челюсти, где Н (hyoidale), С3, Rgn (retrognation), АА, PNS — posterior nasal spine. Оценке подвергается угол между линиями от точки H вдоль большого рога подъязычной кости и С3-RGn.

Патофизиологические механизмы указывают на то, что в условиях нормальной функции связки сохраняют эластичность, а длительное растяжение связок последовательно вызывает склероз, фиброз, оссификацию и разрыв.

24

Междисциплинарная стоматология Гнатология — МОРФОЛОГИЯ

Рис. 4. Оценка пространственного соотношения третьего шейного позвонка, подъязычной кости и нижней челюсти, где Н (hyoidale), С3, Rgn (retrognation), АА, PNS posterior nasal spine. Оценке подвергается угол между линиями от точки H вдоль большого рога подъязычной кости и С3-RGn.

АА

C3

PNS

H1

RGn

H

Рис. 5. Элонгированный шиловидный отросток на цефалограмме в боковой проекции. Рис. 6. КЛКТ элонгированный шиловидный отросток (сагиттальная проекция). Рис. 7. КЛКТ элонгированный шиловидный отросток 3Д моделирование в косо фронтальной проекции (Romexis Planmeca). Рис. 8. Элонгированный шиловидный отросток на панорамной рентгенограмме.

Концепция генетической парадигмы развития аномалий челюстно-лицевой области, сформулированная Broadbent в 1948 г., более не является основой для применения ортодонтических и ортопедических методик коррекции.

соотношение постурального и окклюзионного взаимодействия. Элонгация шиловидного отростка зачастую приводит к его перелому и даже полному отрыву во время проведения таких медицинских манипуляций, как удаление зубов и имплантация, гастроскопия, интубация, выполняемых с широким открыванием рта и дорсокаудальным смещением угла и восходящей ветви нижней челюсти. Формирование флотирующего образования в мягких тканях создает сложную клиническую картину, а развитие осложнений исключает консервативное лечение и сопряжено с известными сложностями формирования хирургического доступа в эту область. Осложнения представляют значительные диагностические трудности в практике ввиду значительной вариабельности клинических проявлений от локальных, отраженных болей до неврологических, оториноларингологических, ангиологических, церебральных симптомов, развития дисфагии и постуральных нарушений. Профилактикой развития осложнений следует считать обязательную оценку функционального состояния надподъязычной мускулатуры посредством пальпации и проведения изометрических функциональных проб, рентгенологическую диагностику на основании телерентгенограмм черепа в боковой проекции и ортопантомограмм челюстей. Исчерпывающую информацию о морфологии данной структуры и ее состоянии позволяет получить DVT CT, дающая возможность трехмерного моделирования. Значительное распространение элонгации шиловидного отростка, развития оссификации шило-нижнечелюстной связки и прикрепления шило-подъязычной мышцы, а также характера возникающих осложнений в результате травмы этой области в процессе проведения стоматологических процедур является достаточным, на наш взгляд, основанием для расширения диагностического протокола.

декабрь, 2013, 12 (120)

26

Междисциплинарная стоматология Ортодонтия — пародонтология

Основное ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта Е. С. Бимбас

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА

Т. В. Закиров

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА

н

еблагополучное состояние пародонта — вполне обычное явление у детей и взрослых пациентов, имеющих нарушение положения зубов и прикуса. Степень поражения пародонта может колебаться от простого гингивита до тяжелого пародонтита, который может быть локализованным или генерализованным. Поэтому у таких пациентов во время ортодонтического лечения необходимо принимать во внимание уже проявившиеся изменения пародонта [1—3].

Всех пациентов с заболеваниями пародонта, которые обращаются к врачу-ортодонту, можно разделить на две основные группы. К первой относятся люди с врожденными аномалиями прикуса и зубных рядов и уже проявившимися заболеваниями пародонта. К второй — пациенты, у которых исходным показанием для ортодонтического лечения являются патологические изменения положения зубов вследствие пародонтопатий [4]. В данной статье мы рассмотрим первый вариант, при котором зубочелюстные аномалии являются первичными и напрямую приводят к повреждению пародонта. Нужно учесть, что патологическая окклюзия не может функционировать, не способствуя собственному разрушению. Без устранения перечисленных ниже аномалий полноценная коррекция патологии пародонта практически невозможна и требует вмешательства ортодонта: глубокий травмирующий прикус; выраженная скученность зубов; вестибулярное смещение отдельных зубов (травматическая окклюзия). Рассмотрим каждое из этих нарушений более подробно. Глубокий травмирующий прик ус связан в основном с аномалиями II класса, когда нарушен режуще-бугорковый контакт в области резцов и вследствие

этого наблюдается их зубоальвеолярное удлинение, увеличивается резцовый путь, возникает перегрузка тканей пародонта. При аномалии окклюзии II класса 1-го подкласса наблюдается хроническая травма пародонта с небной стороны верхних резцов, при аномалии окклюзии II класса 2-го подкласса — в пришеечной области с вестибулярной стороны нижних резцов, а зачастую и с небной стороны. Такая аномалия при отсутствии ортодонтического лечения приводит к выраженной деструкции пародонта: атрофии слизистой оболочки, резорбции костной ткани альвеолярного отростка и в конце концов к потере зубов (рис. 1, 2). Выраженная скученность зубов. При выраженном скученном положении зубов наблюдаются неблагоприятные топографо-анатомические соотношения: десна теряет гирляндообразную форму, межзубные сосочки гипертрофируются (рис. 3). При тесном положении зубов межкорневая костная структура изменена: перегородки тонкие, линейной формы, маловаскуляризованны, бедны губчатым веществом. Неблагоприятная структура межзубной десны и межкорневой кости — предрасполагающий фактор для прогрессирующей потери опорных тканей зубов. Травматическая окклюзия отдельных зубов. При небном смещении одного из резцов верхней челюсти возникает трав-

матическое действие на нижние резцы — травматическая окклюзия, отмечается прямое повреждение их пародонта из-за неблагоприятных окклюзионных взаимоотношений. При этой аномалии нарушается резцовый путь, на нижний резец падает нагрузка под углом к оси зуба, происходит его вестибулярное смещение, которое со временем под влиянием окклюзионных сил увеличивается. В результате развивается рецессия десны с вестибулярной стороны нижнего резца. Опосредованное влияние зубочелюстных аномалий на состояние пародонта. В первую группу входят также пациенты, изменения пародонта у которых патогенетически не связаны с имеющимися зубочелюстными аномалиями: легкая и средняя степень скученности, дизокклюзия в области отдельных зубов. Причины развития патологии пародонта при этих аномалиях: нарушение самоочищения зубов, застойные явления в тканях пародонта, а в отдельных случаях — невозможность адекватной гигиены полости рта. Легкая и средняя скученность зубов. Если при этой аномалии отсутствует скученность корней, то трофика пародонта не нарушена. Наблюдается нарушение самоочищения зубов, застойные явления. Адекватная гигиена при легкой скученности позволяет добиться устранения воспалительных явлений в пародонте даже без ортодонтического лечения. Дизокклюзия отдельных зубов. Причины развития пародонтита в области дизокклюзии следующие: нарушение самоочищения зубов в данном участке, быстрое образование бляшки; зуб при отсутствии контакта с антагонистами не получает жевательной нагрузки, в тканях пародонта наблюдаются застойные явления. Алгоритм комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями

декабрь, 2013, 12 (120)

Рис. 1. Аномалия прикуса на фоне потери 4.5, 4.6.

27

Рис. 2. Хроническая травма пародонта, рецессия десны.

Рис. 3. Выраженная скученность зубов.

Рис. 4а-е Хронический пародонтит тяжелой степени у пациентки 52 лет. Состояние до лечения. Максимальная резорбция кости в области 1.2, 1.3.

и деформациями и заболеваниями пародонта: 1. Санация полости рта: лечение твердых тканей зубов, эндодонтическое лечение, пародонтальное лечение, хирургическая санация.

2. Ортодонтическое лечение после наступления стойкой ремиссии заболевания пародонта: • создание параллельности опорных зубов у пациентов с дефектами зубных рядов; • установка благоприятного соотношения коронки и корня;

• восстановление окклюзионной линии, клыкового и резцового окклюзионных путей, устранение супраконтактов, создание множественных окклюзионных контактов; • ретракция фронтальных зубов верхней челюсти при веерообразном расхождении при потере боковых зубов и опорных тканей.

3. Пародонтальные хирургические вмешательства.

4. Реставрация зубов.

5. Имплантация.

6. Избирательное пришлифовывание.

7. Шинирование и протезирование. После разработки общего плана лечения на первом месте стоит контроль всех активных заболеваний зубов. Перед любым передвижением зуба должен быть устранен активный кариес и патология пульпы, эндодонтическое лечение проводится по мере необходимости. Ортодонтическое перемещение после лечения корневых каналов зубов происходит по общим принципам. До завершения ортодонтического лечения не следует изготавливать коронки,

28

Междисциплинарная стоматология Ортодонтия — пародонтология

Рис. 4 ж — м. Состояние после комплексного лечения. Частичное восстановление кости межзубных перегородок в области 1.2, 1.3. Нормализация эстетики с сохранением фестончатого контура десны.

мостовидные протезы и реставрации, требующие детального подхода к окклюзионным контактам. Это обусловлено тем, что при перемещении зубов неизбежны изменения окклюзионных соотношений и может потребоваться изготовление новых протезов. Добиться ремиссии воспалительных заболеваний пародонта необходимо до того, как начинается ортодонтическое лечение, потому что передвижение зуба при патологии пародонта может вести к быстрому и необратимому ухудшению поддерживающего аппарата зуба. Может потребоваться период до 6 месяцев, чтобы прекратилось воспаление, прежде чем начинать движение зуба. Удаление зубного камня и кюретаж должны быть предприняты прежде, чем начнется любое передвижение зуба. Решение о времени проведения лоскутных операций принимается в каждом случае индивидуально. Лучше отложить эти вмешательства до окончания перемещения зубов. Если же достигнуть ремиссии пародонтита без проведения операций не удается, то для заполнения костных дефектов лучше использовать остеопластические материалы на натураль-

ной основе (аллогенные, ксеногенные) с высоким индексом остеокондукции, а ортодонтическое лечение проводить не ранее чем через 6—12 месяцев после хирургии пародонта. Необходимо избегать применения препаратов на основе стеклокерамики: это может привести к затрудненному перемещению зубов. Клинические исследования показали, что ортодонтическое лечение взрослых как со здоровыми, так и поврежденными тканями пародонта может быть закончено без потери прикрепления, если пародонтологом проводится адекватная поддерживающая терапия и первоначально, и во время передвижения зуба [7]. В течение этой предварительной стадии энтузиазм пациента к лечению и способность достигать и поддерживать хорошую полную гигиену полости рта тщательно проверяются, и являются индикатором мотивации. Репозиция зубов и попытки восстановить окклюзию пациентов, которые недостаточно подготовлены к поддержанию хорошей гигиены полости рта, обречены на неудачу. Напротив, если процессом заболевания можно управлять и пациент показал готовность к необходимому

лечению, ортодонтическое передвижение зуба может значительно улучшить состояние пародонта и снизить необходимость хирургического лечения (рис. 4 а — м). Во время всего периода ортодонтического лечения с целью сохранения тканей десны в здоровом состоянии 1 раз в 3 месяца необходим контроль состояния пародонта врачом-пародонтологом, при необходимости проводится удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней. Рис. 4 а — е. Пример комплексного лечения пациентки 52 лет. Состояние до лечения. При отсутствии значительных внешних признаков воспаления десны и большого количества зубных отложений, имеются глубокие пародонтальные карманы с активной экссудацией и гноетечением. Рентгенологически отмечается выраженная резорбция костной ткани альвеолярных отростков, достигающая максимума в области 1.2, 1.3 зубов. Рис. 4 ж — м. Состояние после комплексного лечения. Хотя ортодонтическое лечение не исключает возможности прогрессирования пародонтита в дальнейшем, оно может значительно улучшить состояние опорных тканей паро-

декабрь, 2013, 12 (120)

29

Рис. 5. Мелкое преддверие во фронтальном отделе нижней челюсти.

Рис. 6. Вид через 1 неделю после вестибулопластики.

Рис. 7. Аномальное прикрепление уздечки верхней губы.

донта. Выравнивание зубов и улучшение окклюзионного соотношения положительно повлияло на уровень опорных тканей и морфологию альвеолярного отростка. Достигнуты следующие пародонтальные эффекты: уплощены межзубные кратеры; улучшился ход круговой связки зуба; редуцировались дефекты бифуркаций. Частичное восстановление костной ткани межзубных перегородок в области 1.2, 1.3 зубов вместе со значительной редукцией пародонтальных карманов позволило избежать проведения хирургического вмешательства с откидыванием лоскута и добиться оптимального результата с сохранением фестончатого контура десны. Пациентка была довольна изменениями в эстетике зубов и лица. Существует несколько процедур пародонтальной хирургии, проведение которых может быть необходимо перед началом ортодонтического лечения. К таким манипуляциям относятся: 1. Увеличение ширины прикрепленной десны: а) Пластика свободным десневым лоскутом. Если у пациента наблюдается недостаточная толщина и/или ширина прикрепленной десны (чаще в переднем участке нижней челюсти), требуется пластика свободным десневым лоскутом до начала ортодонтического лечения. Если трансплантация не выполнена до начала ортодонтического лечения, то в процессе его велик риск атрофии десны. Пластика свободным десневым лоскутом — эффективный способ для увеличения зоны прикрепленной десны и снижения вероятности рецессии. Если новая опора построена посредством контролируемой

регенерации тканей, то созданы и новые интактные десмодонтальные волокна для переноса ортодонтической силы. Промежуток времени между окончанием пародонтальной терапии и ортодонтическим лечением колеблется от 6 до 8 недель. Недостатками трансплантации лоскута с нёба являются травматичность вмешательства, длительный послеоперационный период, дополнительная раневая поверхность в полости рта и «эффект заплатки», который может снизить эстетику десны в переднем отделе. б) Пластика преддверия полости рта. При мелком преддверии или при наличии тяжей слизистой, которые вызывают рецессию десны, показана пластика преддверия полости рта, которая чаще проводится в области нижней челюсти в переднем отделе (рис. 5, 6).

2. Пластика уздечки верхней губы Пластика может быть рекомендована пациенту с диастемой, если уздечка верхней челюсти представляет собой толстый соединительнотканный тяж, вызывающий ишемию тканей при натяжении верхней губы. Выделяется 4 типа прикрепления уздечки: к мукозе, к гингиве, к сосочку и пенетрирующая сосочек. Показаниями для пластики являются наличие рецессии десны с убылью межзубного сосочка при третьем типе и наличие диастемы при втором типе. Для более точной диагностики необходима прицельная рентгенография для выявления вплетения уздечки в небный шов. В этом случае на рентгенограмме будет видна полоска просветления между центральными резцами [6]. Пластика проводится при наличии рецессии независимо от ортодонтического лечения,

при наличии диастемы после ее закрытия ортодонтическим путем (рис. 7, 8). В этом случае послеоперационный рубец будет служить для ретенции достигнутых результатов.

3. Закрытие рецессии десны. При рецессии десны в области корней отдельных зубов используется свободный соединительнотканный лоскут с неба. Успех этой процедуры связан с двойной поставкой крови от основного периоста и лежащего десневого лоскута. Методика предсказуема и имеет положительный эстетический результат. В последнее время эта процедура наиболее часто выполняется после перемещения зуба на свое место, но иногда требуется ее проведение перед активным ортодонтическим лечением. Прогноз восстановления десны после пластики по поводу рецессии зависит от степени нарушений (рис. 9—12).

Полное ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта Пациенты 1-й группы, у которых ЗЧА непосредственно или опосредованно влияют на состояние пародонта, нуждаются в полном ортодонтическом лечении, перестройке окклюзии. Для лечения в этих случаях требуется несъемный аппарат на обе челюсти и длительное перемещение зубов. Необходимо помнить, что ортодонтическое лечение, особенно при его неграмотном проведении, может стать причиной развития осложнений, в том числе со стороны пародонта. К ним относятся ухудшение гигиены полости рта (ортодонтический несъемный аппарат является ретенцион-

30

Междисциплинарная стоматология Ортодонтия — пародонтология

Рис. 8. Вид сразу после пластики уздечки.

Рис. 9. Вид рецессии в области 2.3 до лечения.

Рис. 10. Сразу после пластики рецессии.

Рис. 11. Вид через 2 недели.

Рис. 12. Через 3 месяца. Для профилактики рецидива необходимо ортодонтическое лечение.

Рис. 13. Состояние до лечения выраженной скученности зубов.

ным участком для бляшки), развитие кариеса и гингивита, резорбция верхушек корней зубов, рецессия десны при перемещении зубов в окклюзионную или вестибулярную сторону. Также могут развиваться изменения пародонта с мезиальной стороны и в области бифуркаций моляров нижней челюсти в результате их вертикального перемещения, обострение пародонтита, гипертрофия десневых сосочков. Клинические и гистологические исследования показывают, что на перемещение зубов оказывают влияние ширина альвеолярного отростка и структура десны. Основное условие для последовательной трансформации альвеолярной кости — равновесие между резорбцией костной ткани и периостальной костной аппозицией в соответствии с направлением давления. У взрослых пациентов, если периостальная ремодулирующая реакция замедлена (например, при беззубом альвеолярном отростке и тонкой окружающей слизи-

стой), может возникнуть вертикальная и горизонтальная резорбция во время перемещения зубов. С целью профилактики такого осложнения показана профилактическая трансплантация слизистого лоскута. Ортодонтическое перемещение зубов с поражением пародонта связано с определенными трудностями и несколько отличается от обычного ортодонтического лечения: • Ограничивается перемещение зубов (нежелательно лечение с удалением), так как в ослабленном пародонте перемещение зубов на большие расстояния вызывает ухудшение его состояния.

• Следует отказаться от предортодонтического заполнения костных карманов гидроксилапатитной керамикой, так как экспериментальные исследования показывают, что не происходит перемещения зубов в области кости, заполненной керамикой [4].

• При ослабленном пародонте требуется уменьшение величины используемой силы,

поскольку эта сила распределяется на меньшую поверхность корня. Величина используемой силы должна уменьшаться пропорционально убыли костной ткани.

• Требуется изменение биомеханики перемещения зуба (системы сил) за счет смещения резистентного центра зуба ближе к верхушке. Брекеты необходимо фиксировать выше, соответственно степени обнажения корней.

• Шинирование после ортодонтического лечения на неопределенный срок обязательно (несъемная постоянная шина из многопрядевой проволоки).

• При пародонтите тяжелой степени и выраженной деструкции костной ткани (более 1/2 длины корня) необходимо сразу зафиксировать зубы погружной шиной.

• Обязательно проведение избирательного пришлифовывания после завершения ортодонтического лечения. Коррекция глубокой резцовой окклюзии. При обострении воспалительных заболеваний пародонта и наличии у пациента

декабрь, 2013, 12 (120)

31

Рис. 14. Результат коррекции с удалением дистопированного резца.

Рис. 15. Обратное резцовое перекрытие, травматическая окклюзия.

Рис. 16. Нормализация положения резцов, здоровый пародонт.

Рис. 17. Уменьшение рецессии в ходе ортодонтического лечения.

Рис. 18. Травматическая окклюзия с развитием рецессии десны.

Рис. 19. Уменьшение рецессии после нормализации положения зубов.

окклюзионной травмы в объем неотложной помощи входит изготовление накусочной пластинки. Сразу устраняется травма пародонта, и в комплексе с противовоспалительной терапией быстрее наступает ремиссия заболевания. После пародонтального лечения коррекция глубокой резцовой окклюзии проводится с помощью несъемной ортодонтической техники. Наиболее показана техника прямой дуги с использованием слабых сил (Деймонсистема). В результате лечения происходит нормализация окклюзионной линии, восстанавливается высота прикуса, происходит разделение резцового и боковых путей окклюзии, увеличивается амплитуда движений в суставах, создается опора для губ, улучшаются условия для протезирования. Если при глубоком прикусе имеются дефекты зубных рядов нижней челюсти, показано их раскрытие и последующее замещение протетическими конструкциями.

При глубокой резцовой окклюзии не следует проводить интрузию передних зубов: возможно погружение инфицированных тканей. Кроме того, использование интрузионной механики подчеркивает укорочение нижней трети лица при глубоком прикусе. Устранение выраженной скученности зубов восстанавливает благоприятные анатомо-топографические соотношения: создает широкие, богатые губчатым веществом костные перегородки, благоприятную форму межзубных сосочков, улучшает кровоснабжение (рис. 13, 14). Наряду с улучшением резистентности пародонта устранение тесного положения зубов создает условия для соблюдения адекватной гигиены полости рта, облегчает также удаление отложений и обработку корней. Создаются более благоприятные условия для регенерации костной ткани. Коррекцию травматической окклюзии в детском возрасте можно провести с помощью съемного аппарата, напри-

мер пластинкой, разобщающей прикус с выталкивателями для аномально стоящих зубов [5]. После ортодонтического лечения у детей полностью восстанавливается пародонт, поэтому устранение аномалии в детском возрасте является профилактикой заболеваний пародонта (рис. 15, 16). Восстановление пародонта у взрослых также заметно, но происходит медленнее и зависит от степени разрушения опорных тканей (рис. 17—19). В заключение можно отметить, что только комплексный подход и участие группы специалистов (пародонтолог, ортодонт, стоматолог-ортопед) при оказании необходимой стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет в большинстве случаев добиться успеха в лечении и обеспечивает стабильный долговременный результат.

Cписок литературы находится в редакции.

32

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

10 способов привлечь и потерять пациента

Часть 2-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведую­ щий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Продолжение в следующем выпуске.

Все вопросы можно присылать автору по адресу vv_boy@rambler.ru или в редакцию по адресу mail@dentalmagazine.ru.

С

егодня уже тривиальна мысль о том, что пациент в платной стоматологии выступает в двух ипостасях: он получатель медицинской помощи и потребитель услуг. Всем понятно, что успешная коммерция и конкурентная способность клиники, фирмы или частнопрактикующего стоматолога решительным образом зависят от того, насколько медицинский и обслуживающий персонал овладел психологией взаимодействия в процессе лечения и продажи услуг. Привлечь пациента, удержать, приятно удивить, сделать его постоянным — эти цели стали спутниками коммерческого успеха.

И, напротив, понятия «насторожить, разочаровать, потерять» пациента воспринимаются как синонимы плохого бизнеса. Особо подчеркнем, что в сознании потребителя услуг в медицине происходит сдвиг: его все больше интересуют личностные качества врача — человечность, порядочность, доброта, отзывчивость, а не только профессионализм в традиционном смысле. Впечатления от личности врача обычно переносятся на качество выполняемой им работы — хороший человек и профессионал хороший. Однако то, что укладывается в рамки здравого смысла, далеко не всегда находит отражение на практике. Вот почему уместно выразить в форме жестких нормативов краеугольные, на наш взгляд, положения, которыми должен руководствоваться врач-стоматолог, рассчитывающий на устойчивые эффекты своей работы: высокий заработок, укрепление отношений с пациентами, их постоянство и добровольное исполнение функции дистрибьюторов.

10 способов привлечь и удержать пациента Способ 1. В процессе консультации или приема, на всех этапах обслуживания поступайте так, чтобы пациенту ничто не напоминало плохое и неприятное из практики бюджетной медицины. Работать и завоевать доверие пациентов на контрасте нового и старого! Данное положение касается всех аспектов деятельности платного учреждения — это информирование об услугах, соблюдение мер безопасности, взаимодействие лечебного и обслуживающего персонала с пациентами, обеспечение иллюстрациями на приеме, буклетами и бланками, дизайн кабинетов, холла и вспомогательных помещений. Сознание пациентов повсюду должно фиксировать продуманность, даже мелочей, и сам собой должен напрашиваться вывод: здесь не экономят ни на лечении, ни на сервисе. Способ 2. На всех этапах взаимодействия с пациентом демонстрируйте радушие, внимание и готовность к сотрудничеству с любым пациентом, в том числе не очень любезным, воспитанным и даже с проблемными чертами личности. Мы продолжаем развивать тему контрастов, высвечивая ее психологическую подоплеку. Обычный гражданин нашей страны воспитан в условиях депривации. Везде и в разных формах его обделяли вниманием и заботой — в семье, учреждениях быта и медицины, по месту работы и отдыха. Однако столь неутешительная реалия недалекого прошлого может использоваться во благо коммерции и конкуренции. Представьте, именно у вас пациент оказывается в эпицентре искреннего внимания и опеки. Буквально с первой и до последней секунды пребывания в вашем учреждении он чувствует радушие, обращенное к нему лично, готовность персонала к сотрудничеству. Задача будто бы немудреная, однако реализовать ее на практике непросто. Трудно выдержать стиль «радушия и любезности» на всех этапах взаимодействия, со всеми пациентами, при всех обстоятельствах и всему персоналу. Уж очень мы разные — и те, кто обслуживает, и те, кого обслуживают; у каждого свои принципы, представления о должном, своя нервная система и характер. Кроме того, радушие и любезность — весьма емкие понятия, включающие этику, умение вступать в контакт и поддерживать его. Могут пройти годы, пока сотрудники фирмы обучатся хорошим манерам. Начните с элементарного. Прежде всего, уважаемые коллеги, научитесь правильно встречать нового пациента, вошедшего в кабинет. Об этом гласит следующее положение.

декабрь, 2013, 12 (120)

Способ 3. Приложите максимум усилий, чтобы сформировать у пациента положительное первое впечатление о своей личности. Как известно, первое впечатление о человеке оставляет глубокий и долговременный след. Оно, быть может, не столь объективно, сколько психологически значимо, информационно насыщенно. Мгновенно и в значительной степени бессознательно происходит целостная оценка образа партнера: формируется впечатление о том, приятен он или чем-то отталкивает, возникают положительные или негативные ассоциации с известными типажами, образуется эмоционально-энергетический консонанс или диссонанс. В этот момент психика пациента действует в экстремальном режиме «сортировки впечатлений и прогноза»: чего можно ожидать от этого врача — он человек хороший или плохой, ему можно доверить свой кошелек и здоровье? Из практики известно, что, войдя в кабинет, пациенты на какой-то момент часто теряют ориентацию, не понимают, как подойти и сесть в кресло, на лицах растерянная улыбка или напряженная гримаса. Подобные состояния свидетельствуют о том, что мозг активно перерабатывает новую информацию на подсознательном уровне, внимание сконцентрировано и направлено на признаки благополучия и неблагополучия, все прочие детали вне поля активного сознания. Через некоторое время начинает подключаться понятийное мышление, логика. Постепенно, по мере расширения контактов в ту или иную сторону будет корректироваться мнение о враче, будут складываться окончательные выводы о его личности. Но это произойдет потом, а первое впечатление тем не менее останется надолго и окрасит все грани дальнейших взаимоотношений. Вот почему в первые мгновения надо особенно постараться и проявить лучшее в себе — доброжелательность, приветливость, отзывчивость. Этими качествами обладает подавляющее число докторов, однако многие глубоко их спрятали и извлекают в исключительных случаях. К сожалению, иные доктора,

33

В процессе консультации или приема, на всех этапах обслуживания поступайте так, чтобы пациенту ничто не напоминало плохое и неприятное из практики бюджетной медицины.

В сознании потребителя услуг в медицине происходит сдвиг: его все больше интересуют личностные качества врача, а не только профессионализм в традиционном смысле. будучи гуманными людьми, выработали казенный стереотип взаимодействия с пациентами — дежурная официозность, многозначная улыбка, рассеянный взгляд, нейтральный эмоциональный тон. Маска «прилипла» к лицу. Следует признать, что это экономичный стиль отношений, но он менее всего пригоден именно для первого момента общения с пациентами, когда надо легко и широко показать готовность к откровенному и желанному взаимодействию, укреплению контактов. В первые мгновения общения с пациентами очень заметна всякая фальшь, попытка изображать из себя того, кем ты не являешься. Большинство людей при первых контактах быстро подмечает, когда партнер играет чужую роль. Легко ли доктору быть радушным и любезным, с первых секунд общения расположить к себе пациента? Нелегко. Сказывается утомление, не все его черты характера и не всякая манера общения нравится всем. Врач также «просчитывает» пациента по первому впечатлению, и в его сознании возникают ассоциации и образы прошлого. Иной пациент отнюдь не располагает к раскрытию объятий, но истинный профессионализм заключается в том, что гуманистическая сущность врача, коммуникативная толерантность берут верх над неприятными воспоминаниями. На этот счет существует следующее предупреждение. Способ 4. Не позволяйте себе руководствоваться негативными установками по отношению к пациентам. Наши наблюдения показывают, что предубеждения и образы «плохих пациентов» нередко опережают контакты стоматолога с конкретным пациентом. Один доктор выразил свое умонастроение, гордясь «чутьем на людей», в такой форме: «С первого взгляда определяю пациента, который будет труден и неприятен в общении, и у меня сразу складывается соответствующее отношение к нему». Это признак профессионализма? Напротив, вследствие подобной предготовности у врача возникают те или иные формы защитного поведения —

В первые мгновения общения с пациентами очень заметна фальшь, попытка изображать из себя того, кем не являешься. Большинство людей при первых контактах быстро подмечает, когда партнер играет чужую роль.

34

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Стоматолог и его ассистент «просчитывают» платежеспособность пациента, останется он на лечение или нет. Отсюда берут начало их эмоцио­нальная отстраненность и казенный тон.

Врач работает в режиме диалога и по принципу «обратной связи», давая аде­ кватную информацию клиенту: я все вижу, слышу и принимаю во внимание, от меня не ускользает ни одна важная деталь.

закрытость в общении, нежелание подробно объяснить, разъяснить положенное, эмоциональная скованность, агрессия и т. п. В иных случаях стоматолог и его ассистент «просчитывают» платежеспособность пациента — сможем или не сможем на нем заработать, останется он на лечение или нет. Отсюда также берут начало эмоциональная отстраненность и казенный тон. Пациент, как правило, это улавливает, и тут вероятны два исхода: если он воспитан и выдержан, то не подаст вида, но затаит обиду и плохо отзовется о персонале; если же он малокультурен, эмоционально лабилен или, того хуже, с признаками психических отклонений, даст реакцию в форме обвинений, возмущений, грубости и т. п. Не осознавая того, врач посеял ветер и пожал бурю. В итоге он еще более укрепился во мнении: «какой плохой и капризный нынешний пациент, вот раньше…» А пациент сделал свой вывод: «В платной стоматологии ничего не изменилось, врачи какими были, такими и остались». Таким образом, взаимные негативные установки способны раскачивать амплитуду отрицательных впечатлений в эмоционально-этическом контуре «врач — пациент». Запретите себе, уважаемые коллеги, участвовать в этой драме общения. Способ 5. Поступайте так, чтобы каждый пациент убедился в том, что вы получили от него и должным образом оценили все сведения, необходимые для успешного проведения комплекса лечебных мероприятий — диагностики, лечения, прогноза, профилактики. Речь идет о начальной фазе обязательного профессионального общения (ОПО) врача с пациентом, точнее о той его части, которая направлена на выявление необходимой информации — жалоб и пожеланий, общего здоровья и состояния получателя медицинской помощи на момент приема. В условиях платных услуг аспект «выявления» имеет некоторые особенности по сравнению с той схемой сбора анамнеза и изучения снимков, которая действует в госбюджетном учреждении. Главное отличие состоит в том, что врач не ограничивается стоматологическими задачами, он осуществляет также и психологическое воздействие на пациента. Посетитель должен увидеть и позитивно оценить профессионализм доктора, внимательное отношение к здоровью и старания. Поэтому врач работает в режиме диалога и по принципу «обратной связи», давая адекватную информацию клиенту: я все вижу, слышу и принимаю во внимание, от меня не ускользает ни одна важная деталь. Врач «выявляет» в расчете на пациента, для пациента, а не только для себя. Почти все, что «выявляет» врач, он доводит до сознания пациента. С этой целью поясняется влияние общего здоровья на состояние зубочелюстной системы и, наоборот, комментируются отдельные жалобы и показания снимка, делаются обобщения. Здесь неприемлем принцип «один пишем, два в уме», в соответствии с которыми врач понял важное для себя, уловил суть высказываний пациента, определил его состояние и молча действует дальше — принимает решения, делает умозаключения. Напротив, врач использует различные техники «обратной связи», чтобы пациент уже на данном этапе общения сделал вывод: я пришел к специалисту ответственному, внимательному, высокопрофессиональному. Способ 6. Излагайте пациенту всю необходимую информацию с таким расчетом, чтобы он чувствовал себя активным действующим лицом на разных этапах взаимодействия — ознакомления с проблемой, выработки рекомендуемого плана лечения, выбора варианта решения, обсуждения стоимости и гарантий. Для этого вы продолжаете осуществлять обязательное профессиональное общение в полном объеме, рассуждаете четко, ясно. Обращайтесь к пациенту с вопросами, убеждайтесь в том, что он вас правильно понимает. Давайте возможность высказывать пожелания. Пусть вас при этом не смущает то, что иной пациент скажет: «Делайте, что и как сочтете нужным». Обязательное общение потому так и названо, поскольку включает то, что необходимо довести до сознания пациента при любых обстоятельствах, памятуя о правах потребителя и сложностях человеческой натуры. Однако одно и то же можно выразить кратко или с подробностями, расставить те или иные акценты, но нельзя обходить молчанием сущное — себе дороже будет. В каждом случае лечения, помимо «выявления», выполняются такие компоненты ОПО: • объяснение — пациенту объясняются его проблемы, содержание рекомендуемого плана лечения; • согласование — согласуются выполняемый план, выбранные технологии, материалы, стоимость, сроки начала и завершения работы; • разъяснение — разъясняются обстоятельства определения гарантий и условия их соблюдения клиникой, содержание информированного добровольного согласия (или

декабрь, 2013, 12 (120)

нескольких согласий, если имеют место параллельные и последовательные вмешательства), условия сохранения эффекта лечения и действия в случае дискомфорта (лучше всего в письменной форме после завершения лечения). Казалось бы, в требованиях к ОПО для стоматологов нет ничего неожиданного или сложного, однако опросы пациентов показывают, что осуществить его в полном объеме, должным образом и во всех случаях удается не каждому врачу. Так, по данным более чем трех тысяч пациентов, опрошенных нами по телефону после лечения в фирме «Меди», подробное объяснение проблемы имеет место в диапазоне 52 до 97 % , разъяснение на случай осложнений — в диапазоне 28—99 %, гарантий — 25—91 %. Заметим, что недостатки ОПО различны, по тем или иным причинам оно не достигает должного объема и качества и, как показывает наш опыт, с трудом поддается коррекции даже в результате специальных тренингов. Таким образом, не следует переоценивать себя в плане ОПО. Типичная ошибка стоматологов состоит в том, что они увлекаются монологами, читают пациенту лекции, перенасыщают информацию специальными терминами. В такой форме они компенсируют отсутствие навыков диалогового общения и умения убеждать, принимая свою легкую словесность за искусство профессионального общения. Способ 7. Подмечайте индивидуальные особенности пациента и стройте взаимодействие с ними таким образом, чтобы достичь наилучшего взаимопонимания. Данное положение хорошо известно врачам и превратилось в трюизм. Но это не значит, что оно хотя бы удовлетворительно выполняется на всех этапах взаимодействия с пациентами, о чем свидетельствуют наши наблюдения и специальные исследования. Во-первых, докторам недостает знаний и навыков, необходимых для экспресс-диагностики личности пациента. Во-вторых, их никто и никогда не обучал алгоритмам взаимодействия с пациентами того или иного типа — коммуникабельными и некоммуникабельными,

35

Врач использует различные техники «обратной связи», чтобы пациент уже на данном этапе общения сделал вывод: я пришел к специалисту ответственному, внимательному, высокопрофессиональному.

Типичная ошибка стоматологов состоит в том, что они увлекаются монологами, читают пациенту лекции, перенасыщают информацию специальными терминами. экстравертами и интровертами, рациональными и эмоциональными, лабильными и ригидными, визуалами и аудиалами, внушаемыми и невнушаемыми, проявляющими свои психологические особенности в пределах нормы и вне ее пределов и т. д. В-третьих, большинство докторов не соблюдает правила рефлексии и потому не только допускает элементарные ошибки во взаимодействии с пациентом конкретного типа, но и своим поведением провоцирует конфликты и неприятие своей личности и стиля работы. На первом этапе самообучения и самоконтроля надо хотя бы правильно поставить перед собой психологические задачи: • побудить, а может быть, заставить себя уважительно относиться к субъектной реальности пациента, т. е. к его актуальным потребностям: с одной стороны, как живого существа — стремление к безопасности, физическому и психологическому комфорту, с другой — как уважающей себя личности, которая отстаивает свои права и интересы, хочет быть услышанной и увиденной, желает проявит себя «здесь и сейчас»; • стараться хотя бы в общих чертах распознавать наиболее значимые для выбора стратегии взаимоотношений свойства личности пациента, пришедшего на прием, — имеет негативный стоматологический опыт, тревожен, нуждается в поддержке, легкоуязвим, подозрителен, невнимателен, безволен, неискренен, эмоционально лабилен, конфликтен, зависит от постороннего мнения, имеет проблемные черты; • «присоединяться» к индивидуальности пациента, если у него отмечаются варианты нормы индивидуально-типических свойств; • использовать адекватные меры нейтрализации напряжений и конфликтов, если у пациента наблюдаются проблемные свойства личности. Способ 8. Сделайте все возможное, чтобы пациент убедился в том, что стоимость лечения, проведенного вами, оправданна.

Подмечайте индивидуальные особенности пациента и стройте взаимодействие с ним таким образом, чтобы достичь наилучшего взаимопонимания.

36

Организация здравоохранения Менеджмент в стоматологии

Многое из того, что для врача является предметом профессиональной гордости, для обычного заказчика — тайна за семью печатями. Но кто хочет платить за неизвестное и невидимое качество?

Данное положение касается многих аспектов поведения врача и ассистента — их умения общаться, профессиональных навыков, отношений к своим обязанностям и даже их личной философии, принципов, которыми они руководствуются в жизни. Вера пациента в оправданность стоимости лечения в значительной степени зависит от полноты и тщательности ОПО. Если пациент позитивно оценивает вербальную часть деятельности профессионала, это укрепляет его вывод об оправданности стоимости, ибо видно, что и как врач старается объяснить, разъяснить, согласовать. Не менее важно показать пациенту в доступной форме качество запланированной, а еще лучше — выполненной работы. Ведь многие критерии и показатели качества в стоматологии прямо не видны и неосязаемы. Это нам с вами, уважаемые коллеги, понятно, что высокопрофессиональное лечение с применением новейших материалов, инструментов и технологий не может быть дешевым. Мы также отдаем себе отчет в том, что стоимость зависит от уровня сервиса. Однако эти нехитрые рыночные зависимости требуют доказательств и иллюстраций для пациентов, привыкших рассуждать по аналогии с госклиникой или упрощенно: «Что сложного в том, чтобы поставить пломбу или удалить зуб? Это делают в любой стоматологической клинике. А сервис? Разве за это платят?» Наивное умонастроение пациента (по крайней мере, на данном этапе платной стоматологии) способно обесценить практически все ваши достижения в области культуры обслуживания, безопасности лечения, индивидуального подхода, технологических новаций и качества лечения, измеряемого неведомыми для многих показателями. Например, такими показателями, как полное восстановление анатомической формы и жевательной

Убедите пациента в оправданности стоимости лечения. Нехитрые рыночные зависимости требуют доказательств для пациентов, рассуждающих упрощенно.

Даже сложнейшая высокоэстетичная ортопедическая конструкция, которая является творением искусного мастера, обычно не вызывает особых впечатлений у человека, неискушенного в стоматологии.

функции зубов, прохождение сложного канала, высокая преломляемость и проницаемость света в безметалловой керамике и т. п. Многое из того, что для врача является предметом профессиональной гордости, для обычного заказчика — тайна за семью печатями. Но кто хочет платить за неизвестное и невидимое качество? Даже сложнейшая по технологии исполнения, высокоэстетичная ортопедическая конструкция, которая, по сути, является творением искусного мастера, обычно не вызывает особых впечатлений у человека, неискушенного в современной стоматологии или зацикленного на том, что его непременно «раскручивают». Вот почему на врача возлагается задача как бы мимоходом, ненавязчиво и в то же время выверенными штрихами обнажить перед пациентом качество выполненной работы, порой параллельно убеждая, а иногда и просвещая его. Прямо скажем, задача непростая, требующая от специалиста хороших коммуникативных навыков, умения апеллировать к разуму и чувствам, пользоваться аргументами, подмечать индивидуальные особенности пациентов. Например, по данным телефонного опроса, показатель «стоимость оправданна» колеблется у врачей от 14 до 60 %. Это значит, что одни доктора лучше, а другие хуже справляются с обозначенной коммерческой и психологической задачей. При этом они находятся в одинаковых технологических условиях, работают по идентичным расценкам и добиваются достаточно высокого качества, что является непременным условием для сотрудников нашей фирмы. Способ 9. Работайте с ассистентом так, чтобы пациент заметил и позитивно оценил ваш тандем. Обычно преимущества метода лечения «в 4 руки» сводятся к преодолению технологических сложностей, удобствам для врача и качеству выполнения различных манипуляций. Но было бы несправедливо и опрометчиво игнорировать ассистента как участника взаимодействия с пациентом и не поручить ему некоторые дополнительные роли, связанные с продажей услуг. Цель — сделать ассистента значимой фигурой в завоевании доверия пациента. Для этого есть немало возможностей. Встречая пациента в холле и сопрово-

декабрь, 2013, 12 (120)

ждая к выходу, ассистентка может демонстрировать любезное обхождение. В процессе лечения она должна упреждать физический и психологический дискомфорт, интересоваться состоянием пациента. По договоренности с врачом она может давать некоторые разъяснения, а в уместных случаях поддерживать диалог с пациентом на разные темы, например о достижениях клиники, уходе за зубами, сохранении эффекта лечения и т. д. И, конечно, ассистент и врач в равной мере должны быть заинтересованы в том, чтобы продемонстрировать перед пациентом слаженность и отточенность действий, взаимопонимание «без слов», деловой настрой. В этом случае пациент ощущает позитивное энергетическое воздействие со стороны медперсонала. Как показывают наши исследования, пациенты обычно подмечают сработанность или несработанность пары врач — ассистент. Для осуществления на практике данного способа привлечения и удержания пациента кому-то из врачей, возможно, требуется пересмотреть свои взгляды на функциональные обязанности ассистента. Сделайте это. Согласно традиционной концепции сестринского дела ассистентка выполняла вспомогательные функции, обеспечивающие работу врача, вела себя отстраненно в отношениях с пациентом и не имела права на инициативу. В условиях продажи услуг ассистент — профессиональный партнер врача, вместе с врачом осуществляет субъектный тип отношений в общении с пациентом, проявляет активность, самостоятельность, творчество (разумеется, в рамках своих обязанностей и по договоренности с врачом). Способ 10. Все взаимодействие с пациентом осуществляйте под девизом «Будьте нашим постоянным пациентом». Этот девиз должен объединить и направить к достижению единой цели усилия всего коллектива клиники, фирмы. По большому счету каждый прием пациента — спектакль (в хорошем смысле слова), который разыгрывается с участием медицинского и обслуживающего персонала во имя завоевания доверия пациента и мотивации его выбора в пользу вашего лечебного учреждения. В пьесе под названием «Визит к стоматологу» должна быть коммерческая и психологическая драматургия, правильно расставлены акценты, мастерски сыграны роли. Врач — режиссер и главный исполнитель действа. Он определяет нравственный контекст приема, его информационное наполнение, энергетику диалогов. От него зависит умонастроение и отдача ассистента, который может работать в той или иной степени четко, ответственно, изящно, упредительно. Врач планирует и воплощает в своих действиях основную цель обращения пациента — быть ему разовым визитером или постоянным получателем медицинской помощи и потребителем услуг. Под каким девизом вы, уважаемые коллеги, осуществляете свою ежедневную деятельность? Постарайтесь искренне ответить на вопрос: всегда и все ли вы с ассистентом делаете для того, чтобы пациент предпочел впредь лечиться у вас, а не у вашего конкурента? Как видим, способы привлечения и удержания пациентов разнообразны. Для их осуществления нужна основательная подготовка врачей и ассистентов в области психологии. Она не столь затратна, как приобретение и внедрение новых технологий, но трудоемкая и требует терпения. Зато как легко разочаровать пациента, вызвать нарекания и недовольство, спровоцировать его на конфликт. На этот счет существует множество способов, некоторые из них предлагается обсудить далее.

Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 1008 стр., СПб., 2009.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 450 стр., СПб., 2013.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент, 580 стр., СПб., 2013.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 512 стр., СПб., 2013.

5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 200 стр., СПб., 2012.

37

Обычно преимущества метода лечения «в 4 руки» сводятся к преодолению технологических сложностей и качеству выполнения манипуляций.Но несправедливо игнорировать ассистента и не поручить ему ролей, связанных с продажей услуг.

Каждый прием пациента — спектакль (в хорошем смысле слова), который разыгрывается с участием медицинского и обслуживающего персонала во имя завоевания доверия пациента.

38

Клинический случай Имплантология

Одномоментная имплантация и реставрация при удалении многокорневых зубов. Клинический случай Р. А. Хатит

хирург-имплантолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

п

В. К. Камаев

хирург-имплантолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

онимание биологии тканей, окружающих зуб, играет решающую роль при одномоментной имплантации. Для получения удовлетворительного эстетического результата все манипуляции, связанные с удалением зубов и последующей или одномоментной импланта цией, должны быть направлены на сохранение и восстановление достаточного объема костной и мягких тканей.

Факторы, позволяющие уменьшить вероятность послеоперационных осложнений и неудовлетворительного результата в отдаленные сроки: • отсутствие выраженных воспалительных процессов; • атравматичное удаление зуба; • сохранность наружной кортикальной пластинки; • достаточный объем костной ткани; • правильная позиция имплантата; • правильный подбор абатмента и формы временной коронки. Вмешательства по возможности должны выполняться без отслаивания лоскута. Задача атравматичного удаления — избежать повреждения маргинальной десны, стенок лунки, сохранить объем костной ткани для обеспечения первичной стабильности имплантата, а также его правильной позиции относительно будущей реставрации. В случае с многокорневыми зубами залогом успеха является сохранность межкорневой перегородки, поэтому секционирование корней при удалении является обязательным. Отсутствие наружной кортикальной пластинки, по мнению большинства авторов, является противопоказанием к одномоментной имплантации После удаления зуба десна стремится закрыть лунку зуба, это приводит к уменьшению объема тканей. Использова-

ние свободных десневых трансплантатов (СДТ) позволит компенсировать потерю и добиться удовлетворительного результата. Наиболее эффективно сочетание СДТ с временной реставрацией.

Клинический случай Удаление 14 зуба по причине неблагоприятного прогноза при ортопедическом восстановлении. После санации лунки сформировано ложе под имплантат. Имплантат установлен в область межкорневой перегородки с усилием 45 Н/см, на 3 мм апикальнее уровня реставрации (рис. 1—2). Лунки корней заполнены остеопластическим материалом (рис. 3). Ранее на модели была изготовлена временная коронка, затем перебазирована на временном абатменте непосредственно в полости рта после установки имплантата. Абатмент должен иметь такую форму, чтобы создать как можно больше пространства в трансгингивальной зоне, то есть быть наименьшего диаметра (рис. 4). Системы имплантатов с коническим соединениемимеют ряд преимуществ в данном случае. Максимальный диаметр конструкция имеет только в области маргинального края, четко соответствуя границе лунки, обеспечивая поддержку десны, а также механическую защиту. Данная форма абатмента позволяет сформировать необходимую

Р. А. Цицилина

стоматолог-ортопед, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

биологическую ширину и обеспечить стабильность тканей. В случае использования свободного десневого трансплантата он должен располагаться между свободной слизистой и абатментом. Регенерация лунки проходит аналогично восстановлению после удаления, с той лишь разницей, что установлен имплантат, а временная конструкция защищает от механического воздействия сформированный сгусток (рис. 5, 6). Остеопластический материал на основе коллагена, выполняет роль матрикса, для более быстрого формирования сгустка. Через месяц проведена коррекция временной конструкции с целью формироваия контура десны (рис. 7). Каждые 2—3 недели осуществлялся контроль, и перефиксация временной конструкции. Важным моментом является отсутствие необходимости откручивать абатмент для коррекции конструкции. Это способствуют формированию биологической зоны, уменьшению травмы тканей и риска рецессии в отдаленые сроки. Окончательная конструкция изготовлена через 6 месяцев. Для точного отображения контура десны на модели слепочный трансфер индивидуализирован композитом (рис. 8, 9). Изготовлен индивидуальный циркониевый абатмент, фиксирована керамическая коронка (рис. 10—12). Успех имплантологического лечения зависит от комплексного взаимодействия специалистов и предварительного планирования. Понимание биологических принципов и создание условий для оптимального заживления тканей дает возможность при одномоментной имплантации и реставрации добиться удовлетворительного эстетического результата.

декабрь, 2013, 12 (120)

39

Рис. 1. Вид до удаления 14 зуба.

Рис. 2. Сформировано ложе под имплантат.

Рис. 3. Лунки заполнены остеопластическим материалом.

Рис. 4. Вид временной коронки и абатмента.

Рис. 5. Фиксирована временная коронка на имплантате.

Рис. 6. Вид через неделю после операции.

40

Клинический случай Имплантология

Рис. 7. Коррекция временной коронки через 1 мес.

Рис. 8. Вид трансгингивальной зоны.

Рис. 9. Индивидуализация слепочного трансфера.

Рис. 10. Индивидуальный комбинированый абатмент.

Рис. 11. Индивидуальный комбинированый абатмент.

Рис. 12. Вид конечной конструкции через 6 мес.

Клинический случай Имплантология

Синус-лифтинг с одномоментной установкой 4 имплантатов. Хирургический протокол Доктор Йорг Густманн

Master of Oral Medicine in Implantology, клиника «2 for your smile» (Дортмунд, Германия)

л

юбая хирургическая операция является нагрузкой для пациента, и поэтому каждая методика стремится сделать хирургическое вмешательство максимально коротким, атравматичным и эффективным. То же самое касается и материалов, используемых во время операции. На данный момент в мире представлено более 200 видов систем дентальной имплантации, 14 из которых были опробованы мной на практике. В итоге свой выбор я остановил на имплантатах «Дентегрис SL» (SL — sinus lifting). На мой взгляд, данная система хорошо продумана, высокоэффективна и отвечает всем необходимым требованиям. Клинический случай, который приведен ниже, наглядно это демонстрирует.

Клинический пример Пациент, возраст которого на момент операции составлял 48 лет, на протяжении нескольких лет страдал из-за отсутствия зубов 2.3—2.8. Дефект зубного ряда был восстановлен с помощью протеза с кламмерной фиксацией. По причине несоответствия ортопедической конструкции эстетическим требованиям (кламмер находился в видимой зоне) пациент протезом не пользовался. После проведенного обследования был составлен план лечения, который включал проведение синус-лифтинга с одномоментной установкой 4 имплантатов «Дентегрис SL» в области зубов 2.3, 2.4, 2.5 и 2.6

Протокол операции: выполнение разреза Расположение разреза необходимо планировать до начала операции, поскольку хорошее питание лоскута обеспечивает заживление без осложнений. Выбор разреза осуществляют согласно анатомическому строению тканей. Kleinheinz и соавт. (2001) показали, что питающие сосуды к вестибулярной части лоскута подходят со стороны преддверия, а к небной, соответственно, со стороны неба, причем границей раздела служит вершина альвеолярного гребня. На верхней челюсти основной разрез необходимо выполнять в бедной сосудами зоне,

а вертикальные послабляющие разрезы по возможности только мезиально. Однако, когда при выполнении синус-лифтинга необходим хороший обзор рабочего поля, выполняют дистальный вертикальный разрез в области зуба 2.8 во избежание нарушения кровоснабжения через верхние задние альвеолярные (rami gingivales arteriae alveolares superiores posteriores) и подглазничные (arteriae infraorbitales) артерии. В нашем клиническом примере мезиальный послабляющий разрез будет выполнен только в области зуба 2.2 вестибулярно.

Планирование операции: синус-лифтинг Перед операцией модели челюстей фиксируют в артикулятор и определяют оптимальное расположение искусственных коронок. Для контролируемой установки имплантатов изготавливают хирургический шаблон. Операция поднятия дна гайморовой пазухи в нашей практике начинается после маркировки расположения разреза, который затем выполняют алмазным бором в целях сокращения времени операции. Только в области тонкой вестибулярной пластины в проекции гайморовой пазухи препарирование костного окна начинают сразу пьезохирургическим наконечником (PIEZO II) с алмазной шаровидной насадкой (инструмент для остеото-

мии OT5A). Работа ультразвуковым инструментом предпочтительнее по сравнению с традиционными способами (вращающиеся и ручные инструменты для отслаивания шнайдеровой мембраны). Данная методика значительно снижает опасность повреждения кровеносного сосуда, проходящего в толще мембраны или кости. Альтернативой использованию шаровидной насадки является применение костного напильника ОП1 (Osteoplastik-Instrument OP1, Mectron), благодаря которому при формировании вестибулярного костного окна значительно уменьшается потеря собственной костной ткани. Острые выступающие края выравнивают с помощью инструмента для остеотомии OT1. Отслаивание шнайдеровой мембраны начинают с помощью специализированной насадки (Elevation-Instrument EL1) и продолжают шаровидной насадкой. Обзор при отслаивании мембраны на мезиальной, поднимающейся вверх стенке при традиционном формировании окна может быть затруднен. Также трудность представляют перегородки, разделяющие гайморову пазуху. В подобных ситуациях помогает формирование второго костного окна. После окончательного отслоения мембраны проводят рото-носовую пробу, чтобы убедиться в сохранении целостности мембраны (пациент активно вдыхает, и мембрана втягивается внутрь). После аккуратного препарирования ложа для четырех имплантатов шнайдерову мембрану перекрывают мембраной «Био Гайд» (Bio-Gide Folie, Geistlich Pharma). Затем начинают заполнение пространства под гайморовой пазухой. Идеалом считается смесь костного материала: аутогенного 50 % и костнозамещающего 50 % (в данном случае «БиоОсс» (Bio-Oss, Geistlich Pharma). Далее заполняют дорсальное небное пространство и устанавливают имплантаты на неполную глубину. Следующий шаг — равномерное заполнение костным материалом всего

На правах рекламы.

42

декабрь, 2013, 12 (120)

43

Рис. 1. Область операции, вторичная адентия зубов 2.3—2.8.

Рис. 2. Хирургический шаблон.

Рис. 3. Этап формирования костного окна.

Рис. 4. Завершение формирование костного окна.

Рис. 5. Смешивание «Био-Осс» и собственной кости.

Рис. 6. Имплантаты «Дентегрис» установлены на половину длины.

Рис. 7. Закрытие мембраной «БиоГайд» области синус-лифтинга.

Рис. 8. Швы «Гор-Текс» (Gore-Tex), формирователь десны.

Рис. 9. Контрольная ортопантомограмма.

пространства аугментации и полное погружение имплантатов. Перед ушиванием на вестибулярное костное окно укладывается мембрана «Био-Гайд». Благодаря хорошей адаптации фиксации пинами не требуется. Если до этого момента операция проходит успешно, но имплантаты не обладают достаточной первичной стабильностью, этот факт не является клинически значимой проблемой. Представленные на Международном стоматологическом салоне — 2009 цилиндрически-конические имплантаты «Дентегрис» с апикальным закруглением

имеют малый шаг резьбы в пришеечной области, которая переходит в гладкое плечо имплантата, имеющее сужение на 0,5 мм. Резьба имплантата увеличивает поверхность контакта с костью и обеспечивает улучшенную первичную стабильность при малом объеме костной ткани.

го лоскута перед адаптацией коллагеновой матрицы на бывшее костное окно. Лоскут фиксируют четырьмя модифицированными матрасными швами по Сато для хорошей адаптации прилегающей слизистой. Операцию заканчивают ушиванием основного разреза по альвеолярному гребню простым узловым швом 4.0, послабляющего разреза на вестибулярной поверхности — 7.0. В конце каждой операции мы обрабатываем операционное поле диодным лазером «Оралия» (Oralia) для профилактики послеоперационной боли.

Ушивание раны После аугментации и полного погружения имплантатов можно приступать к ушиванию раны. Мобилизация надкостницы служит для повышения подвижности вестибулярно-

44

Клинический случай Хирургическая стоматология

Лечение центрального перелома нижней челюсти с использованием ортодонтических миниимплантатов. Описание клинического случая

к

сожалению, тенденции к уменьшению травматических повреждений челюстно-лицевой области за последние годы не наблюдается, что обусловливает значительное количество пациентов с переломами костей лица в повседневной практике врача стоматолога-хирурга как стационарного, так и поликлинического профиля.

С. А. Кабанова

к. м. н., доцент, декан стоматологического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет»

А. А. Кабанова

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и челюстнолицевой хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет»

На основе анализа уже разработанных и имеющихся данных можно утверждать, что для достижения оптимального результата заживления костной раны при переломе нижней челюсти необходимы ранняя репозиция и фиксация костных фрагментов, восстановление анатомической формы, возобновление в полном объеме функции, обеспечение условий для нормального питания больного и гигиены полости рта, когда ведущим звеном в цепи разнообразия всех требований является необходимость восстановления функции в самые ранние сроки. В зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков при переломах нижней челюсти применяются консервативные, хирургические и смешанные методы репозиции и фиксации отломков с использованием различных аппаратов, устройств и приспособлений. Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя точную репозицию костных отломков и создание между ними контакта на максимально большей площади; жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц; максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения; сохранение остеогенных тканей; раннюю и полноценную функциональную терапию; при открытых переломах — раннюю и радикальную хирургическую обработку. Поэтому в настоящее время большинство стоматологов-хирургов выступают за соблюдение строгих, научно обоснованных и предельно индивидуализированных показаний при выборе как консервативного, так и хирургического способов лечения переломов нижней челюсти. Наряду с традиционными методиками лечения переломов челюстей в последнее время применяется межчелюстная фиксация с использованием ортодонтических мини-имплантатов, что значительно упрощает иммобилизацию и облегчает для пациента проведение гигиенических процедур.

Описание клинического случая.

И. А. Пышняк

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Пациент М., 1976 г. р., был госпитализирован в стоматологическое отделение УЗ «Витебская областная клиническая больница» (Витебск, Беларусь) с жалобами на боли в нижней челюсти, затрудненный прием пищи. Травму получил сутки назад, в быту, сознание не терял. На основании клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: травматический открытый центральный перелом нижней челюсти со смещением, вторичная частичная адентия верхней и нижней челюсти. Объективно: отек мягких тканей в области подбородка, пальпация области подбородка резко болезненна, открывание рта ограничено до 2,5 см, между зубами 4.1 и 4.2 определяется подвижность отломков, 4.1 и 4.2 зубы второй степени подвижности. Определяется смещение отломков по вертикали до 0,3 см и их расхождение до 0,5 см. Рентгенологическая картина: нарушение целостности костной ткани нижней челюсти линейной формы между 4.1 и 4.2 зубами с расхождением отломков в 0,5 см. От предложенной операции остеосинтеза нижней челюсти пациент отказался. Отсутствие необходимого количества зубов не позволило прибегнуть к использованию в качестве

декабрь, 2013, 12 (120)

Рис. 1. Установка мини-имплантата.

45

Рис. 2. Вид операционного поля после установки мини-имплантатов.

Рис. 3. Фиксация отломков с использованием резиновой тяги.

ортопедической фиксации назубных шин. Для лечения было решено использовать ортодонтические мини-имплантаты Radix-Mini. Согласие пациента получено. Этапы операции. Операционное поле обработано раствором хлоргексидина 0,05 %. Выполнена инфильтрационная анестезия раствором артикаина 4 % — 4,0 мл. Удалены 4.1 и 4.2 зубы из линии перелома. Скальпелем произведены два разреза слизистой оболочки в области переходной складки до кости длиной 3—4 мм, на расстоянии примерно 1,5 см от линии перелома с двух сторон. С помощью портативной бормашины соответственно разрезам слизистой перфорирована наружная кортикальная пластинка нижней челюсти в двух местах. Отверткой установлены два ортодонтических мини-имплантата Radix-Mini по бокам от линии перелома (рис. 1, 2).

Большинство стоматологов-хирургов выступают за соблюдение научно обоснованных и индивидуализированных показаний при выборе способов лечения переломов нижней челюсти. Отломки нижней челюсти репонированы в правильное анатомическое положение и фиксированы резиновой тягой (рис. 3). Операция произведена за 10 минут. Дополнительно для иммобилизации нижней челюсти использовалась эластическая теменно-подбородочная повязка. Назначена антибактериальная терапия, анальгетики. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Через 3 суток после операции пациент был выписан на амбулаторное лечение. Извлечение ортодонтических мини-имплантатов осуществлено через четыре недели под инфильтрационной анестезией. Во время осмотра выявлена хорошая консолидация отломков, воспалительных явлений не наблюдалось. Таким образом, можно использовать ортодонтические мини-имплантаты для лечения неосложненных одиночных переломов нижней челюсти без смещения или с небольшим смещением отломков как в стационаре, так и на амбулаторном приеме. Имплантаты RadixMini небольших размеров, что важно для гигиены полости рта, прочны, доступны, просты в использовании. Операция фиксации отломком с их использованием технически проста, не требует сложного оборудования и больших временных затрат, тем не менее данная методика достаточно эффективна и позволяет достичь хорошей консолидации.

Применение при переломах межчелюстной фиксации с использованием ортодонтических мини-имплантатов значительно упрощает иммобилизацию и облегчает для пациента проведение гигиенических процедур.

46

Клинический случай Эндодонтия

Ортоградная ревизия при персистирующем апикальном периодонтите Д-р Бернгард Алберс (dr. Bernhard Albers) (Нордерштедт, Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой. Статья предоставлена журналом ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media AG, 3/2012, стр. 12—17).

п

Рис. 1. Линия улыбки.

еред изготовлением новых реставраций коронковой части зуба всегда встает вопрос, следует ли предварительно провести ревизию некачественно запломбированных корневых каналов. Если после проведения эндодонтического лечения наблюдаются боли или персистирующий апикальный периодонтит, то вполне возможно провести повторное лечение при помощи применяемых в современной эндодонтии методов [1—3]. Рис. 2. Вид с небной стороны.

Поскольку в имеющихся на сегодняшний день публикациях представлены отдельные клинические случаи [4], статистически подтвердить успех проведения ортоградной ревизии корневых каналов при персистирующем периодонтите после резекции верхушки корня можно будет только с помощью последующих исследований. В детском возрасте, к сожалению, часто происходят травмы фронтальных зубов. Каждый четвертый подросток перенес в своей жизни травму постоянных зубов [5—7], c наибольшей вероятностью, в области первых верхних резцов [8]. Часто ситуация бывает сложной, поэтому квалифицированная помощь не оказывается, и последствия травмы в некоторых случаях бывают непредвиденными. Результаты первичного эндодонтического лечения таких зубов могут быть неудачными. Реставрации коронковой части зуба также не всегда отвечают функциональным и эстетическим требованиям. При потере зубов возможны различные варианты лечения: • ортодонтические методы; • протезирование; • трансплантация зуба; • установка имплантатов. Однако установить имплантаты у юных пациентов не представляется возможным в связи с незавершившимся ростом челюстей. Такой метод применим только у взрослых пациентов [9].

Рис. 3. Апикальная область.

Клинический случай Анамнез и данные обследования Пятнадцатилетний подросток в сопровождении мамы обратился в нашу стоматологическую клинику с целью улучше-

Рис. 4. Исходная рентгенограмма до проведения лечения.

Рис. 5. Трансапикальная (заапикальная) граница корневой пломбы.

декабрь, 2013, 12 (120)

ния эстетики в области фронтальных зубов верхней челюсти (рис. 1—3). Общий анамнез без особенностей. Специальный анамнез. Травма в области фронтальных зубов верхней челюсти с фрактурами коронок 11 и 21 зубов, перенесенная в возрасте 11 лет. После травмы было проведено эндодонтическое лечение 21 и 22 зубов alio loco (у другого врача-стоматолога). Поскольку результаты лечения были неудачными, в возрасте 12 лет была проведена резекция верхушек корней этих зубов. Данные объективного осмотра. Гигиена полости рта недостаточная, большое количество зубного налета.

11 зуб. Дефект в области режущего края мезиально.

21 зуб. Временная реставрация с плохим краевым прилеганием. Композитный винир. Дефект на небной поверхности зуба распространяется в субгингивальную область на 1 мм.

22 зуб. Композитная пломба на небной поверхности зуба, плохое краевое прилегание. Результаты зондирования зубодесневых карманов в области всех фронтальных зубов без особенностей (менее 2 мм). Патологической подвижности зубов не определяется: 0—1-я степень подвижности. Слизистая оболочка в области проекции Neo-Аpex 21 зуба гиперемированна, значительно втянута, очень истончена и в одном месте перфорирована (рис. 3). Предварительная рентгенограмма (рис. 4). Состояние после резекции верхушек корней 21 и 22 зубов, в области Neo-Apex рентгеноконтрастные тени, соответствующие по плотности цементу. Апикальное разрежение в области корня 21 зуба. Негомогенные затемнения в области корневых каналов 21 и 22 зубов, не достигающие стенок корневого канала и распространяющиеся до коронарной области. На основании рентгенограммы можно было сделать следующее заключение. Корневые каналы запломбированы, неоднородные корневые пломбы. После резекции верхушек корней было проведено ретроградное пломбирование при помощи цемента.

47

Рис. 6. Коллагеновая матрица.

Рис. 7. «Апикальная пробка» из МТА.

Рис. 8. «Апикальная пробка» из МТА (рентгенограмма).

Рис. 9. Корневая пломба (рентгенограмма).

Рис. 10. Остатки цемента в заапикальной (трансапикальной) области.

Рис. 11. Похожее на вертикальную фрактуру образование.

Рис. 12. Коллагеновая матрица.

Рис. 13. «Апикальная пробка» из МТА.

Диагноз 11—22 зубы: состояние после перенесенной в прошлом травмы.

21, 22 зубы: состояние после проведенного ортоградного эндодонтического лечения корневых каналов с последующей резекцией верхушек корней. Некачественные неоднородные корневые пломбы и плохо прилегающие реставрации в области коронковой части зубов, открытые для проникновения бактерий. На основании данных обследования можно было заключить, что на момент обследования эндодонт в области 21, 22 зубов был полностью инфицирован.

План лечения Пациенту и его маме были разъяснены диагноз и план лечения. С учетом возраста пациента, было рекомендовано попытаться сохранить оба зуба всеми имеющимися методами на максимальный период времени, поскольку при потере зубов установка имплантатов возможна была бы только во взрослом возрасте. Согласно опубликованным в специальной литературе актуальным данным, в данном случае рекомендовано было провести

48

Клинический случай Эндодонтия

ортоградную ревизию корневых каналов в области обоих зубов, а в заключение при необходимости дополнительную резекцию верхушек корней. После этого следовало провести эстетическую реставрацию 21 зуба при помощи композита с использованием адгезивной техники. Было подчеркнуто, что несмотря на то, что для выбранной концепции лечения нет подтвержденных доказательной медициной данных о положительных результатах, она все же является наиболее целесообразной. Было получено информированное добровольное согласие пациента и его матери в отношении плана лечения.

Лечение При первом посещении было проведено лечение 21 зуба (рис. 5—9). Сначала под местной анестезией при помощи шаровидного бора и ультразвуковых насадок овальной формы с алмазным напылением (Soniflex) было проведено хирургическое удлинение коронки зуба в области небной поверхности. Это дало возможность улучшить фиксацию зажима коффердама и получить необходимую биологическую ширину. После этого был наложен коффердам. Затем были удалены временный композитный винир и кариозные ткани. После этого при помощи бора Мюллера, ультразвуковых насадок (EMS Piezonmaster 400, Endosonore-Feilen, размер 25 по ISO) и насадок для слюноотсоса из корневого канала был полностью извлечен инфицированный материал (рис. 5). Внутренняя поверхность стенок корневого канала была тщательно обработана до Neo-Аpex при помощи бора Мюллера и ультразвуковых насадок. Ирригация при помощи подогретого 3%-ного раствора гипохлорита натрия проводилась осторожно, поскольку ткани вокруг Neo-Аpex были необычайно истончены. После полной очистки была сформирована заапикальная матрица из коллагеновой губки (Resorba) (рис. 6), а на ее основе сконденсирована «апикальная пробка» из «Минерал Триоксид Агрегата» (MTA, ProRoot) (рис. 7, 8). Затем была наложена восстанавливающая пломба с применением стеклоиономерного цемента (MaxCem), материала Core-Paste weiß и адгезивной системы Clearfil-Newbond. Старый винир из композита был фиксирован при помощи материала MaxCem. При втором посещении было проведено лечение 22 зуба (рис. 10—15). После проведения местной анестезии был наложен коффердам. Затем была удалена старая пломба и кариозные ткани. После этого при помощи бора Мюллера, ультразвуковых насадок и насадок для слюноотсоса из корневого канала был полностью извлечен инфицированный материал. Особенно много времени потребовалось для удаления многочисленных фрагментов старой ретроградной цементной пломбы, которые в процессе обработки ультразвуковыми насадками переместились в заапикальную (трансапикальную) область (рис. 10). Была проведена интенсивная ирригация при помощи подогретого 3%-ного раствора гипохлорита натрия. При проведении очистки корневого канала стала заметна полоса в апикальной части вестибулярной стенки корневого канала, выглядевшая как вертикальная фрактура (рис. 11). Поскольку слизистая оболочка в проекции этой области изменена не была, а при зондировании не было выявлено патологических зубодесневых карманов, лече-

Рис. 14. «Апикальная пробка» из МТА (рентгенограмма).

Рис. 15. Корневая пломба (рентгенограмма).

Рис. 16. Реставрация коронковой части зуба.

Рис. 17. Состояние после проведения реставрации коронковой части зуба (вид фронтально).

Рис. 18. Состояние после проведения реставрации коронковой части зуба (вид со стороны режущего края).

декабрь, 2013, 12 (120)

ние было продолжено. Пациенту и его маме была разъяснена клиническая ситуация. После этого была сформирована заапикальная матрица из коллагеновых волокон (RESORBA, рис. 12). а затем на ее основе сконденсирована «апикальная пробка» из материала ProRoot МТА (рис. 13, 14). В заключение была наложена пломба из материала MaxCem, а затем восстанавливающая пломба с применением материалов Clearfil Newbond, Core-Paste weiß, ScotchBond MP и Tetric Flow. При третьем посещении после наложения коффердама была проведена эстетическая реставрация в области 11 и 21 зубов адгезивным методом с использованием материалов Scotch Bond MP, Tetric Flow и Empress Direct. Болей в области обоих зубов не отмечалось (рис. 16—18). В заключение была проведена санация в области жевательных зубов, а пациенту были даны рекомендации по гигиене полости рта. При контрольном осмотре через три месяца было отмечено, что перфорация в области слизистой оболочки в апикальной области 21 зуба была персистирующей. В отверстии (свище) был заметен инородный материал, возможно, МТА (рис. 19). Ситуация с остающимся открытым перфорационным отверстием в области слизистой оболочки была разъяснена пациенту и его матери. Было указано на необходимость провести удаление излишков материала при помощи оперативного вмешательства в апикальной области 21 зуба, а затем восстановить дефект тканей при помощи соединительнотканного трансплантата. Эта операция была проведена через пять месяцев после ортоградной ревизии корневых каналов (рис. 20—25). После отслоения слизисто-надкостничного лоскута в апикальной области 21, 22 зубов стали заметны излишки МТА в области 21 зуба (рис. 22). Поверхность МТА была сглажена (рис. 23).

Neo-Арex в области 22 зуба был полностью закрыт костной тканью. Область корня, где ранее предполагалась вертикальная фрактура, также была закрыта костной тканью (рис. 11, 23). Затем был отпрепарирован небный соединительнотканный трансплантат с противоположной стороны верхней челюсти и установлен в области 21 зуба над Neo-Аpex (рис. 24). После этого были наложены швы (Gore CV6). Заживление раны проходило без осложнений. При контрольном осмотре через 1 месяц было отмечено, что перфорация закрыта (рис. 26, 27). Пациент жалоб не предъявлял.

49

Рис. 19. Состояние через три месяца после проведения ревизии корневых каналов.

Рис. 20. Состояние через пять месяцев после проведения ревизии корневых каналов.

Дискуссии С учетом возраста пациента, альтернативы проведенному лечению, по всей вероятности, не было. При этом можно ссылаться на актуальную информацию из литературы [1—3, 10, 11]. Однако в связи с недостаточными данными в литературе о проверенных методах лечения при данном диагнозе можно было расценивать выбранный план лечения как «попытку провести лечение». Но имеется также много подтвержденных данных об успешном проведении эндодонтического лечения, на основании которых можно составить приемлемый план лечения [12—14]. Особенно важно соблюдать следующие аспекты лечения: • изготовление герметичных и плотно прилегающих к стенкам корневого канала корневых пломб; • пломбирование корневого канала на необходимую длину;

Рис. 21. Перфорация слизистой оболочки на уровне проекции апикальной области 21 зуба.

50

Клинический случай Эндодонтия

Рис. 22. Излишки МТА в области Neo-Аpex.

Рис. 23. Удалены излишки МТА (сглажена поверхность).

Рис. 24. Установленный соединительнотканный трансплантат.

• изготовление герметичных коронковых пломб, которые начинаются субкрестально (ниже уровня альвеолярного края) и изготавливаются с использованием адгезивного метода. Признанным методом лечения также является применение МТА для пломбирования апикальной области после проведения ревизии корневых каналов в зубах с безуспешно проведенной резекцией верхушки корня [15]. В данном клиническом случае инфицированный старый материал ретроградных корневых пломб в обоих зубах можно было полностью извлечь ортоградными методами, после чего оба зуба были покрыты герметичными к проникновению бактерий, начинающимися субкрестально адгезивными пломбами. Опасения по поводу того, что в области 22 зуба имелась вертикальная фрактура, до сих пор не подтвердились. Однако не исключено, что такая фрактура еще может образоваться. Спорным является вопрос о времени проведения резекции верхушки корня. Ретроспективно можно сделать следующие выводы: для того чтобы заблаговременно предотвратить дальнейшее проникновение бактерий (контаминацию), следовало бы провести резекцию верхушки корня в области 21 зуба непосредственно после отверждения МТА. Поскольку в области новых реставраций из композита появились сколы, пациенту было рекомендовано уменьшить нагрузку на фронтальные зубы, т. е. постараться по возможности не откусывать ими. При условии проведения последующих регулярных контрольных осмотров и профилактических мероприятий, прогноз в отношении этих зубов, безусловно, более благоприятный, чем в начале лечения. Возможно, что удастся сохранить зубы до того возрастного периода, когда можно будет установить имплантаты в случае потери зубов. Список литературы находится в редакции.

Рис. 25. Рентгенограмма после проведения резекции верхушки корня.

Рис. 26. Состояние через 1 мес. после резекции верхушки корня.

Рис. 27. Линия улыбки.

С информацией об организаторе мероприятия, о правилах его проведения, количестве подарков, сроках, месте и порядке их получения можно ознакомится по телефону +7 (8772) 57-10-69

52

Клинический случай Заболевания СОПР

Язвенный стоматит в сочетании с повреждениями кожи Лена Н. Тернер

DMD, частнопрактикующий врач-стоматолог общей практики (Талса, штат Оклахома, США)

м

ужчина 53-лет обратился в стоматологическое отделение медицинского центра Университета Пенсильвании спустя 4 месяца после того, как при внешнем осмотре у него были диагностированы множественные симптоматические язвы полости рта (рис. 1) в сочетании с зудящими повреждениями кожи и полиморфной папулезной сыпью. Ранее у пациента был диагностирован кандидоз полости рта и назначено лечение антигрибковыми препаратами.

Файзан Алави

DDS, доцент отделения патологий, Университет Пенсильвании, школа стоматологии (Филадельфия, Пенсильвания)

Эрик Т. Стулпер

DMD, доцент и директор стоматологической программы в ординатуре, стоматологическое отделение Университета Пенсильвании, школа стоматологии (Филадельфия, Пенсильвания)

Перевод Екатерины Сторожаковой.

В результате проведенного лечения симптоматика сохранилась. При изучении анамнеза пациента выявлено заболевание лимфоцитарной лейкемией в хронической форме. Со слов пациента, для лечения данной патологии он принимал флударабин и ритуксимаб «несколько месяцев назад». Общий анализ крови отсутствует. После консультации онколога, подтвердившей стабильное состояние пациента, для проведения гистологического анализа посредством пункционной биопсии на глубину 4 мм были взяты 2 образца тканей из полости рта. Стандартная процедура окрашивания гематоксилинэозином показала дистрофию клеток базального слоя эпителия и выраженную лентовидную лимфоцитарную инфильтрацию непосредственно в основании эпителия (рис. 2). Прямой иммунофлюоресцентный анализ выявил узкую полосу фибриногена, расположенную на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя. В результате биопсии поврежденного участка кожи правой подмышечной области был обнаружен акантолиз шиповатого слоя и наличие клеточного инфильтрата с содержанием нейтрофилов и эозинофилов вдоль базальной мембраны, а также в вышележащих слоях эпидермиса (рис. 3, 4). Периодическая окраска по методу ШИК-реакции на выявление грибковых микроорганизмов дала отрицательный результат. Образец, взятый из левой подмышечной области, был подвергнут действию антител иммуноглобулинов G, A и M (IgG, IgA, IgM), дополнительный иммуноглобулин 3 (C3) и фибриноген, в результате чего произошло межклеточное окрашивание IgG эпидермиса. Метод непрямой иммунофлюоресценции обнаружил циркулирующий в сыворотке иммуноглобулин IgG.

Диагноз и его обсуждение Мы благодарим Сэмюэля Чанкина, д-ра медицинских наук, за его участие в диагностике, а также за помощь при проведении терапии и уходе за этим пациентом.

Дифференциальная диагностика проводилась с аутоиммунными заболеваниями кожи и слизистой оболочки, включая вульгарную пузырчатку, рубцовую пузырчатку и паранеопластическую пузырчатку, а также другие иммуноопосредованные заболевания, такие как красный плоский лишай полости рта (эрозивного типа), лихеноидный мукозит слизистой и полиморфная эритема.

Авторы статьи не преследуют явно выраженных коммерческих целей.

Клиническим признаком вульгарной пузырчатки является образование пузырей на невоспаленной коже и слизистых оболочках. Вскрываясь, они превращаются в эрозии [1]. Проявления пузырчатки в полости рта, как правило, включают десквамативный гингивит, обширное изъязвление слизистой оболочки и могут появиться за несколько месяцев до появления симптомов на коже. В некоторых случаях заболевание ограничивается поражением слизистой оболочки полости рта [1]. Сывороточные антитела IgG направлены против десмоглеина 3, адгезивной молекулы кератиноцита, что приводит к разрушению межклеточных связей, называемому акантолизом [2]. При иммунофлюоресцентном исследовании участок пораженной ткани обычно имеет мелкоячеистую структуру, образующуюся в результате внутриклеточного накопления иммуноглобулинов IgG и C3. Терапия вульгарной пузырчатки включает в себя применение высокоэффективных иммуносупрессоров общего и местного действия и направлена на контроль за развитием заболевания, а также полное излечение либо достижение продолжительной ремиссии.

Данная статья была рецензирована. Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2011;77:b144. Доступно на www.jcda.ca/article/b144

Вульгарная пузырчатка

декабрь, 2013, 12 (120)

53

Рубцовая пузырчатка Для рубцовой пузырчатки характерно образование субэпителиальных пузырей на слизистой оболочке с большой вероятностью дальнейшего рубцевания. Симптомы часто включают десквамативный гингивит, который может сопровождаться значительным изъязвлением, а также образование язв на слизистой щек и губ, языка и неба [3]. Вторым наиболее распространенным участком поражения является конъюнктива, повреждения которой могут привести к образованию рубцов и сращению соединительных оболочек века и глазного яблока, известного как симблефарон [4]. В более редких случаях поражению могут быть подвержены слизистые оболочки таких органов, как гортань, пищевод и гениталии [5]. Причиной субэпителиального расслоения (которое легко обнаружить при проведении стандартной гистологической процедуры) и образования пузырей являются как минимум десять антител, чье действие направлено против различных протеинов базальной мембраны [3]. Зачастую при проведении прямой иммунофлюоресценции в линейных структурах базальной мембраны можно увидеть отложения иммуноглобулинов IgG и C3. Как правило, случаи заболевания фиксируются у людей старше 50 лет, у женщин в два раза чаще по сравнению с мужчинами [6]. Лечение включает применение тех же иммуносупрессоров, что и в случае с вульгарной пузырчаткой. Высококонцентрированные препараты местного применения содержащие стероиды, также хорошо подходят для местного применения [6].

Красный плоский лишай полости рта / Лихеноидный мукозит

Рис. 1. Многочисленные четко очерченные язвы с минимальным покраснением на дорсолатеральной поверхности языка. Подобные язвы также обнаружены на слизистой щек, губ, а также на мягком и твердом небе.

Красный плоский лишай полости рта чаще всего встречается у пациентов 30—70 лет и не имеет гендерной предрасположенности [7]. Как правило, повреждения располагаются на слизистой щек, губ, десен, языка и только в 10 % случаев исключительно в области десен [8].

Эрозивный и резистентный красный плоский лишай требует интенсивного лечения системными кортикостероидами и иммуносупрессорами. Эрозивная форма заболевания имеет наиболее выраженные симптомы и сопровождается появлением глубоких эрозий слизистой оболочки полости рта. У 15—20 % пациентов появляется поражение кожи в виде лиловых зудящих многоугольных бляшек, имеющих снаружи белую бороздчатость (симптом Викхама) [9]. Также были зафиксированы поражения гениталий, глаз и пищевода. Стандартная гистологическая процедура обнаруживает колликвационную дистрофию базального клеточного слоя с лентовидной лимфоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, вызванной аутореактивными Т-клетками, что провоцирует воспаление, приводящее к апоптозу кератиноцитов и разрушению базальных клеток эпителия [10, 11]. При помощи метода прямой иммунофлюоресценции помимо телец Сиватта (дистрофически измененных кератиноцитов) можно обнаружить узкие или ворсинчатые отложения фибриногена в базальной мембране [11]. Эрозивный и резистентный красный плоский лишай требует интенсивного лечения системными кортикостероидами и иммуносупрессорами. В том случае если повреждения выражены слабо или умеренно, для симптоматической терапии могут быть использованы препараты местного действия, содержащие стероиды и ингибиторы кальциневрина [12]. Вероятность малигнизации повреждений, наиболее высока при атрофической и эрозивно-язвенной формах заболевания и составляет 0.04—1.74 % [7]. Лихеноидный мукозит по клиническим признакам напоминает красный плоский лишай и зачастую является аллергической реакцией на определенные лекарственные препараты, металлы, материалы для лечения зубов и остатки пищи [7]. Основным диагностическим признаком, который позволяет отличить лихеноидный мукозит от других кожно-слизистых заболеваний, служит тот факт, что ликвидация фактора, спровоцировавшего симптомы, ведет к исчезновению повреждений. Однако в большинстве случаев все-таки необходимо провести курс лечения [7].

Рис. 2. Образец биопсии полости рта, показывающий дистрофию слоя базальных клеток, напоминающую лихеноидные изменения, включая красный плоский лишай. Преимущественно лимфоцитарная инфильтрация была замечена на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя (окрашивание гематоксилином и эозином, 20×).

54

Клинический случай Заболевания СОПР

Полиморфная эритема

Рис. 3. Биопсия кожного повреждения показала акантолиз шиповатого слоя. В поверхностных и глубоких слоях дермы видны признаки смешанного воспаления, наличие нейтрофилов и эозинофилов, лимфоцитов и гистоцитов (окрашивание гематоксилином и эозином, 4×).

Полиморфная эритема — патологическое состояние, появление которого может быть спровоцировано приемом лекарственного средства либо инфекционным агентом, в частности вирусом простого герпеса. Чаще всего поражает пациентов до 40 лет и не имеет гендерной предрасположенности [13]. Проявление заболевания сопровождается сильным воспалением и образованием язв на слизистых оболочках и поверхности кожи [13]. Поражение ротовой полости присутствует в 70 % случаев и характеризуется отеком, кровотечением и образованием корки на губах, а также изъязвлением некератинизированной слизистой [14]. Поражение кожи, характерное для полиморфной эритемы, представляет собой кольцевидный очаг с фиолетовым центром и розовым ореолом, окруженным бледным кольцом (мишенеподобные очаги) [14]. Несмотря на отсутствие конкретных гистологических критериев для полиморфной эритемы, исследование образца ткани, взятого при помощи биопсии, может быть полезно для исключения других заболеваний со схожими клиническими признаками. При диагностике нужно учесть острое развитие эритемы и характер повреждений кожного покрова и слизистых оболочек. Симптоматическая терапия повреждений слизистой полости рта осуществляется при помощи противовоспалительных средств, местных анестетиков и высококонцентрированных препаратов местного действия, содержащих стероиды [13]. При подозрении вирусной природы заболевания для профилактики рецидивов назначают противовирусные препараты [13].

Паранеопластическая пузырчатка В данном случае клинические проявления и результаты гистопатологических исследований с высокой долей вероятности указывают на паранеопластическую пузырчатку. Данное заболевание обычно сопровождается неоплазией, к числу которой относятся неходжкиновская

Результаты непрямой иммунофлюоресценции образцов, взятых из повреждений кожи, подтвердили диагноз «паранеопластическая пузырчатка».

Рис. 4. При большем увеличении акантолиз шиповатого слоя напоминал вульгарную пузырчатку (окрашивание гематоксилином и эозином, 20×).

лимфома, хроническая лимфоцитарная лейкемия, болезнь Кастлемена, тимома, макроглобулинемия Вальденстрема и веретеноклеточная саркома [5]. Впервые описанная в 1990 году д-ром Анхпльтом и его коллегами [15] паранеопластическая пузырчатка была признана заболеванием, имеющим ярко выраженные клинические, гистопатологические и иммунопатологические признаки. Клиническими признаками зачастую являются эрозии полости рта, которые в иных случаях могут быть единственным проявлением паранеопластической пузырчатки. Иногда им предшествует образование волдырей или пузырьков, которые распространяются вплоть до красной каймы губ [16, 17]. Полиморфная сыпь, как правило, локализуется на коже туловища и конечностей и характеризуется наличием зудящих эритематозных папул. У 70 % пациентов, пораженных данным заболеванием, пузырьки возникают на ладонных или подошвенных поверхностях. Могут возникать эрозии и изъязвление конъюнктивы, в результате которых развиваются рубцовые изменения [16, 18]. В редких случаях наблюдается проявление заболевания в области гениталий. Помимо этого, до 20 % пациентов страдают от серьезных осложнений, возникающих из-за поражения респираторного эпителия [5, 19]. Необходимо помнить, что проявления паранеопластической пузырчатки в полости рта и на коже могут варьироваться и быть похожими на клинические и гистологические проявления других, вышеописанных заболеваний. В рассматриваемом нами случае гистологическое исследование биоптатов из полости рта больше указывало на красный плоский лишай, однако результаты непрямой иммунофлюоресценции образцов, взятых из повреждений кожи, подтвердили диагноз «паранеопластическая пузырчатка». Критерии для диагностики паранеопластической пузырчатки, предложенные Camisa and Helm [20], приведены в блоке 1. Гистопатологические признаки включают в себя внутриэпидермальный акантолиз, некроз кератиноцитов с последующим формированием пузыря [16].

декабрь, 2013, 12 (120)

Прямая иммунофлюоресценция нередко выявляет отложения IgG и C3 в межклеточном пространстве эпидермиса [5]. При анализе сывороточного спектра могут быть обнаружены аутоантитела, действие которых обычно направлено на борьбу с паранеопластической пузырчаткой. К ним относятся десмоглеин 3 и плакиновые протеины, включая десмоплакин 1 и 2, BP 230, энвоплакин, периплакин и плектин [21]. Другим важным инструментом для диагностики паранеопластической пузырчатки является метод непрямой иммунофлюоресценции, при котором сыворотку крови пациента проверяют на циркуляцию в ней аутоантител [5, 22]. Данная техника позволяет обнаружить межклеточные отложения антител иммуноглобулина IgG, что подтверждает наличие циркулирующего IgG в сыворотке пациента [5]. Лечение паранеопластической пузырчатки обычно подразумевает устранение поражений на коже и слизистых при помощи кортикостероидов в больших дозах, стероидсберегающих иммуномодуляторов и других иммунодепрессантов, а также лечение неоплазии [17]. Если заболевание связано с наличием злокачественного образования, процент смертности от паранеопластической пузырчатки составляет 93 % [17]. В данном клиническом случае пациенту был назначен курс лечения, который включал в себя высококонцентрированные препараты местного применения с содержанием стероидов для ликвидации поражений на коже и слизистой оболочке, а также курс терапии хронической лимфоцитарной лейкемии. После того как у пациента возникла устойчивость к местным стероидам, ему был назначен ингибитор кальциневрина для местного применения. По прошествии короткого периода ремиссии наступил рецидив лимфоцитарной лейкемии, который повлек за собой поражение кожи и слизистой оболочки полости рта. В настоящий момент пациенту проводится дополнительный курс химиотерапии в комбинации со стероидами и ингибиторами кальциневрина. Внутривенно назначен гамма-глобулин. Важно помнить о том, что паранеопластическая пузырчатка имеет схожую симптоматику с другими заболеваниями кожи и слизистых оболочек и обычно сопряжена с неоплазией.

Литература 1. Scully C, Mignogna M. Заболевание слизистых тканей полости рта: пузырчатка (Oral mucosal disease: pemphigus.) Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(4):272-7. Epub 2007 Sep 17.

2. Nishikawa T, Hashimoto T, Shimizu H, Ebihara T, Amagai M. Пузырчатка: от иммунофлюоресценции до молекулярной биологии (Pemphigus: from immunofluorescence to molecular biology.) J Dermatol Sci.1996;12(1):1-9.

3. Sollecito TP, Parisi E. Пемфигоид слизистой мембраны (Mucous membrane pemphigoid.) Dent Clin North Am. 2005;49(1):91-106i.

4. Hingorani M, Lightman S. Рубцующаяся пузырчатка слизистой глаза (Ocular cicatricial pemphigoid.) Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6(5):373-8.

5. Parker SR, MacKelfresh J. Аутоиммунные пузырчатые болезни в пожилом возрасте (Autoimmune blistering diseases in the elderly.) Clin Dermatol. 2011;29(1):69-79.

6. Scully C, Lo Muzio L. Заболевания слизистой полости рта: пемфигоид слизистой мембраны (Oral mucosal diseases: mucous membrane pemphigoid.) Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(5):35866. Epub 2007 Sep 4.

7. DeRossi SS, Ciarrocca KN. Красный плоский лишай, лихеноидные токсидермии и лихеноидное воспаление слизистой полости рта (Lichen planus, lichenoid drug reactions, and lichenoid mucositis.) Dent Clin North Am. 2005;49(1):77-89.

8. Eisen D. Оценка вероятности поражения кожных покровов, гениталий, кожи черепа, ногтей, пищевода и конъюнктивы у пациентов с красным плоским лишаем полости рта (The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esophageal, and ocular involvement in patients with oral lichen planus.) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88(4): 431-6.

9. Eisen D. Клинические признаки, вероятность развития злокачественного образования и систематические корреляции при поражении красным плоским лишаем полости рта: исследование 723 пациентов (The clinical features, malignant potential, and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients). J Am Acad Dermatol. 2002;46(2):207-14.

Полный список литературы находится в редакции.

55

Блок 1 Критерии для диагностики паранеопластической пузырчатки Основные критерии • Полиморфные кожно-слизистые высыпания • Характерная сывороточная иммунопреципитация • Сопутствующая внутренняя неоплазия Второстепенные критерии • Акантолиз, выявленный в образце биопсии, взятый хотя бы с одного пораженного участка • Иммунореактанты в межклеточном пространстве и базальной мембране, выявленные при прямой флюоресценции участка, расположенного в непосредственной близости от пораженной ткани • Позитивное цитоплазмическое окрашивание с использованием эпителия мочевого пузыря при непрямой иммунофлюоресценции Для постановки диагноза необходимо наличие 2—3 основных критериев и как минимум 2 второстепенных. Источник: Camisa and Helm.20

56

Клинический случай Заболевания СОПР

Изолированное поражение языка красным плоским лишаем. Клинический случай Е. С. Леонтьева

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань)

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань)

д

ифференциальная диагностика поражений слизистой оболочки полости рта, протекающих на фоне соматической отягощенности, представляет сложную проблему, решение которой требует междисциплинарного подхода. Зачастую при диагностике слизистокожных поражений «добрую службу» могут сослужить кожные проявления заболевания. Исключение составляет красный плоский лишай при изолированном поражении полости рта.

Так, при «классическом варианте» такого поражения выявляются очаги поражения как на покровной (выстилающей) слизистой оболочке, так и на альвеолярных отростках, языке, красной кайме губ. В нашей практике встретился клинический случай изолированного поражения красным плоским лишаем языка. В клинику обратилась больная А., 1956 г. р., с жалобами на длительно незаживающие язвы на поверхности языка, сопровождающиеся чувством жжения, боли и кровоточивостью при приеме пищи, невозможность пользования съемными пластиночными протезами. В процессе сбора анамнеза было установлено, что заболевание началось около полугода назад, при этом причину заболевания больная указать затрудняется. Страдает гепатитом С, ожирением. Внешний осмотр: лицо симметрично, видимые кожные покровы бледные, слегка иктеричны. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха, плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны. В полости рта: полная вторичная адентия. На момент осмотра не пользуется съемными протезами. Красная кайма губ, покровная слизистая оболочка, альвеолярная десна бледно-розового цвета, без патологических изменений. На дорсальной поверхности языка (по центру) определяются множественные папулы перламутрово-белого цвета, местами сливающиеся в бляшки, создающие выраженный неровный рельеф поверхности. На латеральных участках дорсальной поверхности, в области дорсовентральной границы и на боковой поверхности языка выявляются множественные эрозии с неровными контурами, диаметром от 5 до 13 мм, имеющие тенденцию к слиянию. Эрозии покрыты фибриновой пленкой белесоватого цвета, плотно спаянной с подлежащими тканями. При попытке снятия пленок возникает резкая боль и кровоточивость. Слизистая оболочка по периферии очагов поражения застойно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок вентральной поверхности языка усилен. Результаты дополнительных методов исследования: люминесцентная диагностика (с использованием лампы Вуда) выявляет выраженное белесоватое свечение папул и бляшек на дорсальной поверхности языка, гашение люминесценции в области эрозий. Дискриминационная чувствительность центральной части языка составила 12 мм (снижена), в области передней трети языка — 7 мм (снижена). В мазке-соскобе с очагов поражения обнаружены клетки крови (преимущественно эритроциты), единичные лейкоциты, фиброциты и фибробласты в умеренном количестве, бесструктурные массы. Индекс кератинизации составил 64 % в области папул и бляшек и 9 % в области эрозий. В мазке-отпечатке с эрозивных очагов поражения акантолитические клетки Тцанка не обнаружены. Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о контаминации очагов поражения эпидермальным стафилококком (единичные колонии), гемолитическим стрептококком (104 КОЕ/тампон), пиогенным стрептококком (104 КОЕ/тампон), зеленящим стрептококком (105 КОЕ/тампон), Candida albicans (104 КОЕ/тампон). При этом способность к адгезии выявлена у 65 % клеток (высокая), способность к образованию трубок прорастания (диморфизм) — у 45 % клеток (высокая). Больная проконсультирована врачом-инфекционистом, дерматологом. В общем анализе крови выявлены повышенная СОЭ (по Вестергрену, 42 мм/ч), лимфоцитоз (64 %). В биохимическом анализе крови — увеличение значений аланинаминотрансферазы (167,0 Е/л), аспартатаминотрансферазы (219,5 Е/л), гамма-глутамилтрансферазы (150,3 Е/л). Обнаружены антитела Anti-HCV (сум.) методом ИФА.

декабрь, 2013, 12 (120)

57

Рис. 1. Дорсальная поверхность языка при красном плоском лишае. Сочетание гиперкератотической, эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической форм (до лечения).

Рис. 2 Дорсальная поверхность языка при красном плоском лишае (по окончании лечения).

Диагноз: красный плоский лишай, изолированное поражение полости рта (язык). Гиперкератотическая, эрозивно-язвенная и экссудативно-гиперемическая формы. Вторичное инфицирование очагов поражения. Хронический вирусный гепатит С с активацией на фоне метаболического синдрома. Хронический гастродуоденит. Лечение сопутствующей патологии проводилось в стационаре (инфекционная больница). Общая патогенетическая терапия включала на 1-м этапе назначение левофлоксацина 500 мг в день, 5 дней; фаспика 200 мг 2 раза в день, 5 дней; раствора тиосульфата натрия 30%-ного внутривенно струйно, № 10; раствора цитофлавина 10,0 внутривенно капельно, № 10. Местное лечение заключалось в обработке очагов поражения 1%-ным раствором бетадина, аппликации мазью ауробина. По окончании 1-го этапа лечения (через 15 дней) наблюдалось очищение очагов от фибриновых пленок, некоторое сглаживание рельефа центральной части языка, уменьшение выраженности гиперемии и отека по периферии очагов поражения. Однако площадь очагов поражения на данном этапе не уменьшилась.

2-й этап лечения включал в себя назначение иммарда 200 мг 2 раза в день, 14 дней; аевита по 2 капсулы 2 раза в день, 1 месяц; вобэнзима по 2 таблетки 4 раза в день, 1 месяц; местно — обработка очагов поражения бепантеном в виде спрея, 6 раз в день. По окончании лечения (34 дня) отмечено сглаживание рельефа центральной части языка за счет исчезновения папул и бляшек, сохранение единичных (мелких) очагов гиперемии, значительное уменьшение площади эрозивных очагов (сохраняется тонкая фибриновая пленка). Больная отмечает уменьшение выраженности ранее беспокоящих ощущений; стала пользоваться протезом. Сложность представленной нами клинической ситуации объясняется многоступенчатым диагностическим поиском, сочетанием различных форм красного плоского лишая на одной топографо-анатомической зоне, замедленной эпителизацией на фоне комплексной фармакотерапии.

58

Клинический случай заболевания сопр

Поражения слизистой оболочки рта при системной красной волчанке (клиническое наблюдение) М. И. Барыгина

студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

А. Х. Авагян

студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

К. В. Пиркл

студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Л. М. Цепов

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

c

истемная красная волчанка (СКВ) — системное хроническое заболевание соединительной ткани, отличающееся полиморфизмом клинических проявлений с поражением внутренних органов, суставов, кожи и слизистых оболочек, нервной системы. СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но считается, что гормональные факторы больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение. СКВ имеет характерные как системные проявления, так и поражения челюстно-лицевой области: люпус-хейлит, энантемы (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями, эрозированием и изъязвлением), поражения языка, пародонта, эмали зубов [1—4].

Нами наблюдалась пациентка П., 24 лет, находившаяся на лечении в ревматологическом отделении по поводу системной красной волчанки. Заболела СКВ 3 года назад, вскоре после родов. Изменения кожи лица (рис. 1) заметила с начала заболевания. К стоматологу после родов не обращалась. Во время курации больной характерные изменения нами выявлены не только на коже. Красная кайма губ насыщенно-красного цвета, умеренно инфильтрирована и покрыта плотно сидящими беловато-серыми чешуйками, удаление которых сопровождалось болезненными ощущениями и кровоточивостью. Слизистая оболочка щек и твердого неба характеризовалась наличием очагов воспаления красного цвета с очерченными границами и слегка возвышающимися краями (рис. 2, 3). В основании этих очагов имелись инфильтраты, телеангиэктазии, по периферии — опаловые и беловато-перламутровые наслоения. При оценке пародонтального статуса у пациентки был выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит (рис. 4). Отмечались неминерализованные назубные отложения, а в области резцов нижней челюсти — наддесневой назубный камень. Кроме того, было заметно изменение эмали зубов (тусклость, меловидные пятна, некроз). Данное клиническое наблюдение не только убедительно демонстрирует необходимость курации ревматологических пациентов врачом-стоматологом, но и побуждает интерес врачей, интернов, студентов старших курсов медицинских вузов к визуальной диагностике соматической патологии по изменениям слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ.

Литература М. Ю. Сёмченкова

к. м. н., ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

1. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., Виноградова Т. Ф. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — Москва: «МЕДпресс», 2001. — 320 с.

2. Гринин В. М., Сундуков В. Ю. Клиническая симптоматика проявлений системной красной волчанки на кожных и слизистых покровах челюстно-лицевой области // Клиническая стоматология. — 2011, № 1. — С. 40—42.

3. Aliko A., Alushi A., Tafaj A., Lela F. Oral mucosa involvement in rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus and systemic sclerosis // International Dental Journal. — 2010. — Vol. 60. — P. 353—358.

4. Marcello Menta Simonsen Nico, Maria Apparecida Constantino Vilela, Evandro Ararigbóia Rivitti et al.

Oral lesions in lupus erythematosus: correlation with cutaneous lesions // European Journal of Dermatology. — 2008. — Vol. 18, Number 4. — P. 376—381.

декабрь, 2013, 12 (120)

59

Рис. 1. Люпус-васкулит на лице в форме «бабочки», люпусхейлит.

Рис. 2. Типичные проявления СКВ на слизистой оболочке рта.

Рис. 3. Типичные проявления СКВ на слизистой оболочке твердого неба.

Рис. 4. Хронический генерализованный катаральный гингивит; люпус-хейлит.

8 800 333-68-25, +7 499 705-66-55, ru@dentalmagazine.ru

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Опыт применения материала SDRTM на студенческом приеме Л. М. Ломиашвили

д. м. н., завкафедрой терапевтической стоматологии ОмГМА

М. А. Борисенко

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

А. В. Чекина

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

К. В. Веткова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

К

аждый используемый сегодня в стоматологии материал, инструмент, метод требует строжайшего соблюдения условий и безупречной техники его применения для достижения желаемого результата. Безусловно, начинающим специалистам в силу несовершенства практических навыков требуется гораздо больше времени для восстановления поврежденного зуба путем послойного внесения материала, поэтому сокращение времени реставрации для них играет важную роль. Вот почему выбор материала для проведения студенческого приема так важен.

по Блэку) были использованы реставрационные материалы — композиты компании DENTSPLY: «SDR™» — для построения основы реставрации и «Ceram•X™ mono+» — для восстановления слоя эмали в технике одной прозрачности.

Клинический случай

Компания DENTSPLY предложила новый материал SDRTM (рациональное замещение дентина), который, по мнению производителя, позволит, сэкономив время и силы, получить в результате долговечную эстетичную реставрацию . Светоотверждаемый жидкотекучий композит SDRTM разработан для восстановления полостей I и II класса по Блэку. Содержание стеклонаполнителя составляет 68 % по массе, полимеризационная усадка снижена на 50 % по сравнению с другими жидкотекучими композиционными материалами. Очень низкое значение полимеризационного стресса — 1,5 МПа —

достигнуто путем введения специальных модуляторов полимеризации, которые, взаимодействуя с фотоинициатором камфорохиноном, снижают напряжение в материале. Возможность внесения и фотополимеризации материала порциями до 4 мм, а также низкий уровень усадки позволяют быстро и эффективно выполнить реставрацию. Слой эмали восстанавливается либо микрогибридным композитом, либо нанокомпозитом, таким как Ceram•XTM mono+ (DENTSPLY). В ходе студенческого приема для лечения зубов по поводу кариеса (I и II класс

Работа выполнена студенткой 5-го курса А. В. Сапицкой. Пациент М., 24 лет, обратился в клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области зуба 3.5. При осмотре на дистальной поверхности обнаружена кариозная полость средних размеров, зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное. Диагноз: кариес дентина зуба 3.5 (рис. 1). Кариозная полость препарирована. Установлена матричная система Palodent® Plus, состоящая из никель-титанового кольца, v-образных атравматичных клиньев с защитой соседних зубов, контурированной матрицы и удобного пинцета для надежной фиксации всех элементов

Рис. 1. Зуб 3.5: кариес дентина.

Рис. 2. Установлена матричная система Palodent® Plus.

Рис. 3. Дентинная основа восстановлена материалом SDRTM

На правах рекламы.

62

декабрь, 2013, 12 (120)

63

Рис. 4. Эмаль зуба восстановлена композитом Ceram•X™ mono+.

Рис. 5. Вид реставрации после снятия матричной системы Palodent Plus.

Рис. 6. Конечный результат реставрации 3.5.

матричной системы (рис. 2). Проведено протравливание эмали и дентина, внесен и распределен адгезив XP BOND ®. Полость была восстановлена материалом SDRTM до эмалево-дентинной границы (толщина 4 мм, фотополимеризация в течение 20 сек.) (рис. 3). Эмаль зуба восстановлена композитом Ceram•X™ mono+ (рис. 4). Вид реставрации после снятия матричной

системы Palodent Plus (рис. 5). Конечный результат реставрации зуба 3.5 (рис. 6). Для финишной обработки и полировки использовались тонкие алмазные боры и полировочная система PoGo®. На восстановление зуба 3.5 понадобилось 20 мин. Через три месяца после пломбирования все реставрации из материалов SDRTM и Ceram•XTM mono+ соответствуют оценке

«превосходно» (код Romeo) по критериям G.Ruge: реставрация удовлетворительного качества, поверхность гладкая, цвет реставрации соответствует оттенку зуба, форма зуба соответствует анатомической, краевое прилегание не нарушено. Список литературы находится в редакции.

64

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Полимеризационная усадка фотоотверждаемых композитов как причина ошибок и осложнений при эстетическом реставрировании зубов И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

в

клинике терапевтической стоматологии особое место занимает эстетическое реставрирование зубов фотоотверждаемыми материалами, поскольку оно в большинстве случаев отвечает запросам пациентов и удовлетворяет требованиям врачей-стоматологов. При этом данные факты обусловливают высокую ответственность медицинского персонала за качественное исполнение работы. В основе успеха лежат уровень компетентности врача и его помощников, материальная база и выбор пломбировочного материала, а также мотивация пациента.

Однако в любом случае одной из объективных причин возникновения осложнений является сокращение объема реставрации вследствие полимеризационной усадки. Так, традиционные композиты имеют наибольшую усадку, 3—5 %, у модифицированных она составляет около 2 %, введение наночастиц снижает полимеризационную усадку до 1,57 %. Как показывают клинические наблюдения, даже минимальное уменьшение в объеме материала способно вызвать осложнения после проведенного лечения. Одни могут проявиться в ближайшие сроки, например гиперестезия. Вторые обнаруживаются в различные периоды времени (пигментация, вторичный кариес, пульпит). Некоторые нарушения связаны с физиологическим состоянием пульпы, другие — с особенностями строения твердых тканей, третьи — с механизмами адгезии на границе пломба — зуб. Существенную роль в развитии осложнений играют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В зависимости от морфологических последствий полимеризационной усадки можно выделить две основные группы изменений состояния зуба: нарушения связи реставрации с тканями и образование трещин в дентине. Клиническая картина будет различаться в зависимости от локализации и протяженности образовавшегося «дефекта». Если в результате сокращения

объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба. Повышенную чувствительность на термические раздражители можно объяснить вовлечением гидродинамического механизма (задействования дентинной жидкости). Так, в норме чувствительность твердых тканей зуба обеспечивается центробежным движением ликвора (скорость в дентине 4 мм/час), не вызывающим болевых ощущений при воздействии температуры от +10 до +60 оС. Картина резко меняется при нарушении герметизма дентинных трубочек. Если в интактном зубе наружные отделы канальцев «закрыты» эмалью, препятствующей ускорению тока жидкости, то при качественной адгезии функцию эмали выполняет реставрация. Отсутствие оптимальной связи, например «отрыв» пломбы от дна полости, приводит к появлению свободного пространства, куда может устремляться дентинный ликвор. В соответствии с гидродинамической теорией (M. Brannstrom), скорость его перемещения повышается под действием капиллярных сил. При этом функцию капилляров выполняют дентинные трубочки: теоретические расчеты показывают, что жидкость в них при благоприятных условиях могла бы подняться на высоту до 7 метров. В результате ускорения тока жидкости клетки-одон-

тобласты, расположенные по периферии пульпы и отдающие отростки в дентинные трубочки, перемещаются в просветы канальцев, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, нервные окончания, что вызывает возникновение болевой реакции. В определенных клинических ситуациях (близкое расположение пульпы) негативное влияние полимеризационной усадки композита на твердые ткани зуба усиливают сами бондинговые системы, особенно при наличии слабоминерализованных участков. После кислотного воздействия на гипоминерализованный дентин в силу физических свойств компоненты адгезивной системы не могут проникнуть на всю глубину протравленной ткани. Отсутствие на отдельных участках гибридной зоны приводит к ухудшению адгезии, возможно развитие гиперестезии и воспаления пульпы. Болевые ощущения могут появиться в результате развития в пульпе воспалительного процесса, провоцируемого микроорганизмами, которые остались в «смазанном» слое и просветах дентинных трубочек после препарирования. Щель, образовавшаяся между пломбой и дном полости вследствие усадки композита, быстро заполняется ликвором, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста. Центростремительное перемещение токсинов и микроорганизмов по канальцам дентина приводит к воспалительному процессу в пульпе. Избежать осложнений позволяет изолирование дентина с помощью прокладок, например фосфатных, стеклоиономерных или поликарбоксилатных цементов. Если в процессе отверждения фотополимер плохо адаптируется к стенке полости, это приводит к повышению проницаемости на границе пломба — зуб и быстрому образованию окрашенного участка вокруг пломбы вслед-

декабрь, 2013, 12 (120)

Рис. 1. Пигментация при нарушении краевого прилегания.

65

Рис. 2. Пигментация депульпированного зуба.

Рис. 3. Трещины эмали.

А

Б

В Рис. 4. Продукты рекристаллизации после кислотного травления эмали.

Рис. 5. Глубокая полость требует изолирующей прокладки.

Рис. 6. Схема действия С-фактора.

ствие «микроподтекания» ( р и с . 1). При значительной протяженности дефекта вплоть до сообщения его с дном полости появляется гиперестезия. Диагностика облегчается при использовании оптических систем, поскольку невооруженным глазом она не всегда может определяться. Со временем на участке микроподтекания усиливается пигментация, связанная с поступлением красителей из пищевых продуктов, лекарственных веществ. В дальнейшем нередко развивается вторичный кариес, а при отсутствии лечения пульпа вовлекается в воспалительный процесс с развитием симптоматики пульпита: самопроизвольные приступообразные боли. Возможно бессимптомное его течение вплоть до поражения апикального периодонта. Такие случаи выявляются при рентгенологическом обследовании. Одним из диагностических признаков может стать изменение цвета коронки зуба вследствие некроза пульпы (рис. 2). Электроодонтометрия покажет снижение электровозбудимости тканей до 100—120 мкА. Результа-

том полимеризационной усадки может стать образование дефектов в дентине вследствие значительной разницы резистетности, эластичности и других показателей зуба и материала. Причем даже качественная адгезия не обеспечивает защиту от «стресса» и развития линейных повреждений в твердых тканях. В результате возрастающего напряжения, особенно при пломбировании полостей больших размеров, в дентине формируются трещины (рис. 3). Поверхность зуба становится триггерной зоной, обусловливая болевую реакцию на холод или давление. Трещина может продолжаться в просвет пульпы, провоцируя воспалительный процесс посредством бактериальной инвазии через образовавшийся дефект в дентине. Дальнейшее развитие может протекать опять-таки по типу бессимптомного воспаления или с выраженной клиникой пульпита, а при отсутствии лечения — апикального периодонтита. Одной из задач врача-стоматолога является выполнение манипуляций, направленных на снижение отрицательно-

го воздействия полимеризационной усадки материала на ткани зуба и качество моделируемой реставрации. Результат достигается соблюдением оптимальных требований к выполнению этапов работы с фотоотверждаемыми композитами. Если говорить о механическом очищении зуба, то качественное удаление налета снижает риск микроподтекания и последующее образование пигментной каймы вокруг пломбы. На этапе препарирования необходимы не только тщательная некротомия, но и обеспечение поверхности с интактной структурой эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с тканями зуба заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства между призмами или в дентинные трубочки. Поэтому требуется иссечение измененных участков, не имеющих регулярных структур, например вокруг эрозии или клиновидного дефекта. Устраняются нависающие края эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, поскольку в тонком слое эмалевые призмы будут разру-

66

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

3

2 1

Рис. 7. Пломбирование полости в «елочку»: 1 — прокладка; 2 — опаковые слои; 3 — эмалевый слой композита.

Рис. 8а. Качественное реставрирование центрального резца.

Рис. 8б. Качественное реставрирование латерального резца.

шаться под воздействием полимеризационной усадки материалов. Тщательная некротомия дентина, обнажающая просветы канальцев, дополняется сглаживанием углов между стенками и дном полости, что также позволяет снизить напряжение в зубе, возникающее вследствие усадки. Плавные переходы элементов полости уменьшают риск образования зазоров и трещин. Отпрепарированные поверхности до и после кислотного травления промываются струей воды с целью удаления «загрязняющих» элементов (продуктов рекристаллизации), которые ухудшают взаимодействие адгезивной системы с тканями зуба (рис. 4). В целях уменьшения числа осложнений необходимо не только препарировать и очищать полость, но и использовать базовый слой: лечебную и/или изолирующую прокладку. Распространение полости вглубь с сохранением тонкого слоя дентина над пульпой требует применения лечебной прокладки, как правило, на основе гидроокиси кальция. В дальнейшем (в зависимости от состава) она полностью удаляется либо покрывается изолирующим слоем, поскольку не обладает способностью связываться с фотокомпозитом (рис. 5). Если дно полости расположено в глубоких отделах дентина, однако чувствительность к раздражителям незначительна или имеется лечебная прокладка, используется «изолирующий слой». При правильном применении последнего не вызывают раздражения пульпы цинкфосфатный, поликарбоксилатный и стеклоиономерный цементы (СИЦ). Наиболее широкие показания имеют СИЦ, существенным преимуществом которых является химическая

адгезия к дентину за счет хелатного соединения карбоксилатных групп с ионами кальция твердых тканей зуба. На заключительной стадии твердения небольшое увеличение объема обеспечивает плотное прилегание к дентину, развивается устойчивость границы пломба — дентин к механическому воздействию. Кроме того, из стеклянных частиц ионы фтора диффундируют в окружающие ткани, оказывая реминерализирующее и антибактериальное действие. Благодаря низкому модулю эластичности СИЦ частично компенсирует полимеризационную усадку фотополимера. Исключается возможность «отрыва» пломбы от дна полости и образования «зазора», вызывающего ускорение тока ликвора и гиперестезию. Имея показатель жесткости, средний между фотополимером и дентином зуба, СИЦ снижает напряжение в тканях и риск появления трещин. Наложение изолирующей прокладки показано также при наличии гиперминерализованного дентина, когда кислотное воздействие неспособно обеспечить необходимую рельефность поверхности: использование СИЦ компенсирует этот недостаток. Сокращение объема полимера частично компенсируется некоторой его текучестью при пломбировании полости с учетом ее конфигурации. Чем меньше площадь контакта (композит — зуб) и больше его свободная поверхность, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки. И наоборот, увеличение площади контакта по отношению к свободной поверхности материала способствует нарушению границы материал — объект. Риск «отрыва» композита от эмали/дентина возрастает по

мере увеличения сложности дизайна полости. Феномен описан как С-фактор (фактор конфигурации). Если представить объем композита в виде куба, не имеющего контакта ни с одной поверхностью (все стороны свободны), текучесть возможна во всех направлениях, имеется минимальный риск развития напряжения (рис. 6). В таком случае С-фактор равен 0. Если одна из шести сторон куба имеет контакт с поверхностью объекта, то пять поверхностей составляют свободную область: фактор С равняется 0,2. Стресс в области контакта невысок. Если куб двумя поверхностями из шести контактирует с объектом, фактор С равен 0,5. Напряжение на границе повышается, поскольку лишь 67 % поверхности обладает текучестью. Если пять из шести сторон куба вовлечены в контакт с объектом, только одна остается свободной, фактор С равен 5, минимально задействуется текучесть материала и развивается максимальный «стресс» на границе контакта. Следовательно, фактор С является маркером развития напряжения, связанного с сокращением объема композита, в зависимости от конфигурации пломбы. Так, дефект IV класса имеет С-фактор, равный 0,5, а потому риск развития серьезных последствий усадки невелик. Полость I класса характеризует С-фактор, равный 5. В тех случаях, когда композит используется как лютинг-агент (для укрепления вкладки), С-фактор возрастает до 10 (образуется 10 контактирующих поверхностей: 5 — с поверхностью вкладки и 5 — со стенками полости). Уменьшение отрицательных воздействий полимеризационной усадки при изготовлении прямых реставраций достигается увеличением

декабрь, 2013, 12 (120)

свободной поверхности композита путем наложения слоев в виде «елочки» (рис. 7). Другой способ — латеральное наслоение. Использование нанонаполненных фотополимеров предусматривает приемы снижения полимеризационной усадки. У светокомпозитов имеется возможность послойного наложения. Слои толще 2 мм повышают риск образования микротрещин. Не следует брать композит слишком малыми порциями, поскольку процесс полимеризации тонкого слоя начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства конструкции. Сроки светополимеризации зависят от свойств материала. В соответствии с инструкцией слой до 2 мм отверждается 20—40 секунд. Финишное засвечивание пломбы сложной конфигурации и больших размеров осуществляется 40—60 секунд со всех сторон. Если последняя больше светового пятна, ее полимеризуют по частям. Объем полимеризационной усадки можно снизить, используя методику «мягкого старта» — постепенного нарастания интенсивности света галогеновой лампы. Нару-

67

шение границы зуб — пломба вследствие полимеризационной усадки композита можно частично компенсировать применением фотоглазури (фотоотверждаемой смолы с очень малым количеством наполнителя), например Fortif y (Bisco) и OptiGuard (Kerr). После завершения фотополимеризации следует промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. Затем поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают в течение 30 секунд, промывают и просушивают. С помощью кисточки наносят герметик на обработанную кислотой поверхность, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополимеризуют (рис. 8). Риск повышения проницаемости границы и развития гиперестезии снижается после обработки эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Наиболее эффективны фторсодержащие лаки. При помощи кисточки состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха.

Заключение. Использование в клинике терапевтической стоматологии фотоотверждаемых композитов позволяет изготовить высокоэстетичные реставрации. Однако полимеризационная усадка может приводить к снижению качества работ и развитию осложнений. Последние могут обнаруживаться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вызывают нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или окрашенной каймы, вторичный кариес. Соблюдение классических и специальных рекомендаций на этапах подготовки зуба и моделирования реставрации снижает риск ошибок и частоту осложнений при работе с материалами, отверждаемыми видимым светом.

Научно-практические статьи Терапевтическая стоматология

Лечение локальной гиперчувствительности дентина в области клиновидных дефектов зубов В. А. Тимофеева

врач стоматолог-терапевт, клиника «Эклектика» (Люберцы)

Г

иперчувствительность зубов относится к одной из наиболее распространенных стоматологических проблем, и, по данным ВОЗ, ее распространенность неуклонно растет. Каждый 5-й взрослый человек в мире (преимущественно женщины) хотя бы раз в жизни испытывал внезапную четко локализованную острую болевую реакцию, возникающую при воздействии внешних раздражителей, таких как термальное, химическое или механическое воздействие на зубы.

Причиной повышенной чувствительности зубов является обнажение дентинных канальцев, наиболее часто возникающее в результате оголения шейки зуба, при котором становится возможным воздействие внешних раздражителей на нервные окончания одонтобластов. Гиперестезия — повышенная чувствительность тканей зуба к механическим, химическим и температурным раздражителям. Обычно, это наблюдается при повреждении тканей в результате кариозного процесса на участках стертости дентина, при обнажении шеек зубов. Клинически гиперестезия проявляется очень разнообразно. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли от действия температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей. Больные говорят, что они не могут вдохнуть холодный воздух, принимают только слегка подогретую пищу и не могут есть кислое, сладкое, соленое, фрукты. Как правило, эти явления постоянны, но иногда может наблюдаться временное затишье или прекращение боли (ремиссия). Для решения проблемы гиперестезии необходимо применять комплексный подход, направленный на устранение причин и закрепление полученных результатов. Таким образом, первая линия терапии должна заключаться в закрытии дентинных канальцев. Помимо этого, особенно чувствительные участки дентина должны быть защищены от кариесогенных воздействий кислот, продуцируемых микрофлорой зубного налета, и механического повреждения. Как только устранены возможные первопричины, основной задачей терапии является борьба с болевыми ощущениями путем закрытия дентинных канальцев с целью улучшения самочувствия пациентов и, соответ-

Рис. 1. Внешний вид реставраций зубов 14, 13, 12, 11.

Рис. 2. Материал Clinpro™ XT Varnish выпускается в системе дозирования Clicker ™.

Рис. 3. Абразивная паста для профессиональной чистки и полирования зубов Clinpro™ Prophy Paste (3M ESPE) используется вместе с резиновой чашечкой.

На правах рекламы.

68

декабрь, 2013, 12 (120)

69

ственно, повышения у них мотивации соблюдения гигиены полости рта. Использование фторсодержащих соединений является ключевым методом лечения, позволяющим решить поставленные перед стоматологом и пациентом задачи. Результаты клинического исследования показали, что однократное применение Clinpro™ XT Varnish (3M ESPE) позволяет добиться полного исчезновения болевой чувствительности.

Клинический случай В клинику обратилась пациентка 23 лет с жалобами на гиперчувствительность в области зубов 14, 13, 12, 11. После осмотра полости рта было выявлено наличие клиновидных дефектов в пределах дентина в области зубов 14, 13, 12, 11. В результате косметической реставрации данных зубов материалом Filtek™ Z550 (3M ESPE) и устранения клиновидных дефектов выраженность гиперчувствительности значительно снизилась. Также была откорректирована индивидуальная гигиена полости рта: рекомендовано использование зубной пасты и ополаскивателя для снижения чувствительности зубов. Однако спустя неделю пациентка обратила внимание на наличие незначительной кратковременной болезненной реакции при приеме холодной пищи. При объективном осмотре полости рта реставрации были состоятельны и герметичны (рис. 1).

Особенно чувствительные участки дентина должны быть защищены от кариесогенных воздействий кислот. Был использован материал Clinpro™ XT Varnish (рис. 2) для нанесения в пришеечной области зубов 14, 13, 12, 11 с целью дополнительной изоляции от температурных и тактильных раздражителей. Предварительно перед протравливанием (рис. 4) установлена ретракционная нить и полировочной пастой Clinpro™ Prophy Paste очищена от зубного налета вестибулярная поверхность (рис. 3). Для отверждения материала используется полимеризация светом в течение 20 секунд (рис. 5). Сразу после проведения процедуры пациентка отметила полное отсутствие болезненных ощущений при температурной пробе. Также был отмечен превосходный эстетический эффект: Clinpro™ XT Varnish наносится тонким слоем и практически незаметен на зубах (рис. 6). При повторном осмотре через 4 месяца пациентка не предъявляла жалоб на повышенную чувствительность зубов; температурная и тактильная пробы были безболезненными (рис. 7). В связи с высокой распространенностью гиперчувствительности материал Clinpro™ XT Varnish можно рекомендовать как высокоэффективное средство для данной категории пациентов в каждодневной практике врача стоматолога-терапевта и гигиениста. Также рекомендуется в качестве завершающего этапа профессиональной гигиены полости рта как реминерализующий препарат. Clinpro™ XT Varnish позволяет добиться быстрого и стойкого эффекта снижения гиперчувствительности зубов.

Рис. 4. Протравливание поверхностей зубов 14, 13, 12, 11.

Рис. 5. Полимеризация материала.

Рис. 6. Внешний вид покрытия на зубах 14, 13, 12, 11.

Рис. 7. Внешний вид покрытия на зубах через 4 месяца.

70

Научно-практические статьи терапевтическая стоматология

Основные дефекты эстетических реставраций Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

э

стетическое восстановление зуба фотополимерами требует от стоматолога умения объективно оценивать цвет и форму зуба, правильно подбирая оттенки пломбировочного материала, с учетом оптических свойств как самих композитов, так и твердых тканей зуба [3, 4]. Четкое соблюдение всех необходимых этапов работы, регламентированных инструкциями, также способствует высокому качеству изготовления эстетических конструкций, в противном случае неизбежны ошибки и осложнения при их изготовлении, проявляющиеся как в ближайшие, так и отдаленные сроки после лечения.

Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств, а именно изменением цвета, образованием вокруг пломбы матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате чего развивается вторичный кариес, происходит выпадение пломбы [1, 2, 6]. Обобщение литературных данных указывает на то, что авторы не конкретизируют, какие именно цветовые нюансы, а также характеристики формы и размеров зубов не были воссозданы при изготовлении эстетической реставрации. Если трехмерное понятие цвета включает сочетание цветового тона, насыщенности и светлоты, а также зависит от степени прозрачности (опаковости) материала, то и ошибки, приводящие к несоответствию цвета реставрации тканям зуба, могут быть разными. В соответствии с этим целью исследования явилось изучение основных дефектов изготовленных эстетических реставраций. Обследование реставраций, выполненных врачами-стоматологами платных отделений поликлиник и частных кабинетов г. Минска, проводилось при плановом осмотре полости рта пациентов, обратившихся для консультации и лечения на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО. При оценке

качества конструкций учитывались рекомендации по воссозданию формы, цвета и поверхности реставраций, максимально приближающие их к естественным зубам, изложенные в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [5]. Полученные данные регистрировали в разработанной карте и включали оценку соответствия выполненной реставрации цвету, степени прозрачности, индивидуальным особенностям, геометрической форме вестибулярной поверхности зуба, групповой принадлежности и симметричному интактному зубу, признаков кривизны и угла коронки, зубодесневого контура, наличия макро- и микрорельефа поверхности. При заполнении карты изготовленная эстетическая реставрация оценивалась по всем указанным выше критериям. Оценка выставлялась отдельно по каждому параметру: 3 балла — результат полностью соответствовал планируемому; 2 балла — результат частично соответствовал планируемому; 1 балл — результат не соответствовал планируемому. Затем баллы суммировались. Наиболее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 баллов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. При статистической обработке исключались те случаи, когда требовалось воссоздание несимметричных признаков.Оценивая качество реставрации, определяли соответствие оттенков цвета, светопроницаемости

твердым тканям зуба, воспроизведение мамелонов, эффекта гало (оптического явления возникновения окрашенной тонкой полоски эмали вдоль режущего края зуба) и индивидуальных характеристик зуба. Размеры зубов измеряли с помощью микрометра. Осмотр зубов помогал выявить макрорельеф реставрации и эмали (вертикальные и горизонтальные борозды, площадки, бугры, фиссуры). Качество полирования поверхности реставрации и обработки границы пломба — зуб, наличие мелких дефектов и пор выявляли с помощью оптических систем — луп, бинокулярных линз.

Результаты исследования Анализ результатов исследования позволил выявить основные дефекты, допущенные врачами-стоматологами при изготовлении эстетических реставраций. Изучение эстетических реставраций свидетельствует о том, что среднее значение эстетического индекса качества (ЭИК) у них находилось на уровне 0,81, что интерпретируется как хороший результат лечения. Однако границы значений величин ЭИК находились в пределах от 0,58 до 0,97. Из них только 49 % (284) работ были оценены как отличный результат лечения и имели ЭИК 0,9—0,97, 16 % (93) конструкций соответствовали хорошему результату лечения и требовали небольшой коррекции, при этом эстетический индекс качества был в пределах от 0,7 до 0,89, остальные 35 % (203) пломб требовали замены, ЭИК составил 0,58—0,69. Наиболее часто встречаемые дефекты эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами, представлены в таблицах № 1—2.

Дефекты, связанные с воссозданием оттенков цвета реставрации Ре з ул ьт ат ы к л и н и че с кой оц енки конструкций показали, что из 580

декабрь, 2013, 12 (120)

71

Рис. 1. Прозрачность пломбы, установленной на 11 зуб, превышает светопроницаемость твердых тканей зуба.

Рис. 2. Оптические свойства винира правого верхнего резца в области режущего края не соответствуют симметричному зубу.

Рис. 3. Винирное покрытие в области 21 зуба пропускает отраженные от депульпированного центрального резца лучи света, вследствие чего зуб воспринимается темным.

Рис. 4. Эстетическая реставрация 22 зуба имеет иной цветовой оттенок, чем рядом стоящие зубы.

Рис. 5. Поверхностный скос 21 зуба выделяет границу пломба — зуб.

Рис. 6. Пигментированные поры и граница пломба — зуб выделяют реставрацию из зубного ряда.

исследованных работ только 243 (41,8 %) по критерию «цветовое соответствие» были оценены как отличные. У остальных 337 эстетических конструкций (52,8 %) были выявлены разного рода отклонения. Для подсчета количества реставраций, различающихся цветовым соответствием, все пломбы, не отвечающие оценке «отлично», были приняты за 100 %, при этом некоторые конструкции сочетали в себе несколько дефектов. Результаты исследования 337 реставраций, выполненных с ошибками, представлены в таблице № 1. Результаты клинической оценки ре­­­­ ста­­враций свидетельствуют о том, что наибольшее количество дефектов было

связано с несоответствием по типу прозрачности. Как видно из приведенных данных, из 337 конструкций 195 (57,9 %) отличались по степени опаковости. Отличие состояло в том, что пломбы были более прозрачные, чем ткани зуба, и имели серый оттенок либо были более опаковыми, чем эмаль и дентин (рис. 1). В этой группе встречались конструкции, в которых прозрачные слои были распределены без учета индивидуальной топографии светопроницаемых участков; опаковые режущие края, несоответствующие симметричным зубам с прозрачным режущим краем, и наоборот (рис. 2); в зубах пациентов старшей

возрастной группы со стертым режущим краем применены светопроницаемые оттенки, выделяющие реставрации из зубного ряда. Существенную группу ошибок составили конструкции, различающиеся по светлоте: 138 (41,0 %) пломб были светлее или темнее, чем естественные ткани зуба (рис. 3). При этом несоответствующий оттенок мог располагаться в пришеечной, проксимальной или области экватора. Значительное количество реставраций различалось по цветовому тону. У 94 (27,9 %) зубов был неправильно воссоздан оттенок цвета, пломбы не соответствовали цветовой группе по шкале VITA (рис. 4).

72

Научно-практические статьи терапевтическая стоматология

Рис. 7. Пломбы на мезиальных поверхностях центральных резцов выполнены без имитации белесоватых помутнений эмали, что делает их заметными.

Рис. 8. В реставрации правого центрального резца воссозданные мамелоны отличаются от мамелонов симметричного зуба. Форма режущего края 11 резца не соответствует симметричному зубу.

Рис. 9. Участки прозрачных зон между мамелонами в реставрации на 11 зубе выше, чем у соседнего здорового зуба.

Рис. 10. Неполная некроэктомия и неправильно подобранный цвет материала в области верхних резцов.

Рис. 11. В мезиальном углу 22 зуба через пломбировочный материал просвечивает парапульпарный штифт.

Рис. 12. Реставрация 11 зуба отличается отсутствием воссоздания признака угла коронки.

Одним из распространенных дефектов был заметный оптический переход пломбы в зуб. Белесоватая полоса на границе пломба — зуб была отмечена у 88 (26,0 %) реставраций (рис. 5). При оценке критерия «краевое окрашивание» пигментированная кайма была отмечена в 71 (21,0 %) случае. Ча ще всего окра шенна я гра ница локализовалась в пришеечной и прокси ма л ьной облас тя х рес та вра ц и й (рис. 6). В некоторых случаях обнаруженная пигментация была поверхностной и устранить дефект легко удавалось с помощью полировки.

Одну из групп конструкций, отличающихся передачей цвета, составили работы, в которых отсутствовали индивидуальные особенности зуба, такие как пятна гипоплазии, линии гипоминерализации, трещины, окрашенные фиссуры и кольца стираемости, показанные на рис. 7. Или же их рисунок абсолютно не соответствовал по цвету и форме соседним зубам. Результаты исследования показали, что 61 (18,1 %) реставрация не имела индивидуальных особенностей, соответствующих симметричному и рядом стоящему зубу. Исследование области

режущего края выявило, что у 50 (14,8 %) конструкций не был воссоздан рисунок подлежащего дентина (мамелонов) или он не соответствовал симметричному зубу (рис. 8). Среди выделенной группы осложнений встречались реставрации, в которых мамелоны были намного выше уровня режущего края или погружались в него, что не совпадало с симметричным зубом (рис. 9). В некоторых работах было отмечено несоответствие ширины и высоты треугольных вырезок между мамелонами, а также количества пальцеобразных выступов дентина рядом стоящему зубу.

декабрь, 2013, 12 (120)

73

Рис. 13. Пломба на медиальной поверхности 21 зуба не имеет признака кривизны коронки, что визуально делает эту часть зуба запавшей.

Рис. 14. На дистальной поверхности верхнего левого центрального резца установлена реставрация без учета одонтометрии зубов, что подвергло визуальным метаморфозам геометрическую форму 21 зуба — из прямоугольной в треугольную.

Рис. 15. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 11 зуба.

Рис. 16. Несоответствие горизонтальных размеров реставраций верхних центральных резцов.

Рис. 17. Искажение мезиодистальных размеров пломбы в области шейки 21 зуба.

Рис. 18. Несоответствие формы купола десневого края реставраций 13 и 14 зубов рядом стоящим зубам.

Поры, локализованные в пломбировочном материале, были зарегистрированы в 30 (8,9 %) пломбах. При этом дефекты, находящиеся в глубине композита, имели белесоватый оттенок, а поверхностные были пигментированы (рис. 6). И те, и другие влияли на цвет и прозрачность реставрации. Просвечивание не удаленных в процессе препарирования некротизированных тканей встречалось в 24 зубах, что соответствовало 7,1 % (рис. 11). Изменение цвета реставраций наблюдалось также при использовании металлических штифтов, применяемых для улучшения фиксации пломб.

Слабая маскировка штифта, способствующая приобретению конструкцией сероватого оттенка, отмечена у 17 (5,0 %) реставраций (рис. 11). Качество эстетической реставрации подразумевает воспроизведение цвета, формы и индивидуальных особенностей зубов, что во многом зависит от адекватного выбора восстановительного материала, который по оптическим свойствам не будет отличаться от естественных тканей зуба, при различном освещении. Несоответствие интенсивности и оттенка флуоресцентного свечения материала естественным тканям зуба отмечено у 35 % реставраций.

Оценка дефектов, связанных с ошибками воспроизведения формы При клинической оценке по критерию «анатомическая форма зуба» показано, что из 580 эстетических реставраций 166 (32,0 %) соответствовали оценке «отлично», остальные 394 (68,0 %) имели различного рода отклонения. При статистической обработке реставрации, в которых были обнаружены один или несколько дефектов в воспроизведении анатомической формы, были приняты за 100 %. Основные виды дефектов, возникших при воссоздании формы

74

Научно-практические статьи терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Частота

встречаемости дефектов, связанных с воссозданием цветовых особенностей реставраций (на 100 реставраций) Характер дефекта

Реставрации, выполненные с ошибками Количество

Р % (m )* p

Отличие по типу прозрачности

195

57,9 (2,7)

Отличие по светлоте

138

41,0 (2,7)

Отличие по цветовому тону

94

27,9 (2,4)

Определяется граница перехода пломбы в зуб

88

26,0 (2,4)

Наличие пигментированных краев пломбы

71

21,0 (2,2)

Отсутствие индивидуальных цветовых особенностей зуба

61

18,1 (2,1)

Несоответствие рисунка мамелонов

50

14,8 (1,9)

Наличие пор в материале

30

8,9 (1,6)

Просвечивание некротизированных тканей

24

7,1 (1,4)

Просвечивание металлических конструкций

17

5,0 (1,2)

Примечание: mp ― ошибка репрезентативности

Таблица № 2. Частота встречаемости дефектов, связанных с воспроизведением формы, размеров и рельефа зуба Характер дефекта

Реставрации, выполненные с ошибками Количество

Р % (m ) p

Принадлежность зуба к стороне

268

68,0 (2,4)

Рельеф вестибулярной или жевательной поверхности

162

41,0 (2,5)

Геометрическая форма зуба

122

31,0 (2,3)

Форма режущего края

110

28,0 (2,3)

Контактный пункт

87

22,0 (2,0)

Размеры зуба

43

11,0 (1,6)

Степень блеска эмали

31

7,9 (1,4)

Форма десневого купола

8

2,0 (0,7)

Примечание: mp ― ошибка репрезентативности

декабрь, 2013, 12 (120)

зубов, представлены в таблице № 2. Наибольшее количество ошибок связано с отсутствием в выполненной реставрации признаков, присущих симметричному зубу. Из 394 зубов, в которых были обнаружены дефекты формы, в 268 (68,0 %) не прослеживалось признаков кривизны и угла коронки или признака отклонения корня, хотя перечисленные особенности присутствовали в симметричных зубах. Отсутствие воссозданного признака угла коронки визуально выделяло реставрацию из зубного ряда (рис. 12). Иначе распределялся свет на плоской поверхности фронтальных зубов при отсутствии вестибулярной выпуклости, как показано на рисунке 15. Искажение формы зуба наблюдалось в реставрациях, локализованных в придесневой области, в которых не был воспроизведен признак отклонения корня. Исследования показали, что второй по численности группой дефектов формы являлось отсутствие выполненного рельефа вестибулярной или жевательной поверхности. В 162 (41,0 %) реставрациях не были воссозданы вертикальные валики и бороздки в центральной группе зубов. В молярах и премолярах не всегда воспроизводились фиссуры, опорные и удерживающие бугры. Известно, что рельеф создает светотени и влияет на восприятие цвета зуба, поэтому в реставрируемых и естественных зубах с разной формой вестибулярной поверхности оттенки цвета идентифицировались по-разному. Среди обследованных конструкций в 122 (31,0 %) была неправильно воспроизведена геометрическая форма. В основ-

75

ном это касалось центральных и латеральных резцов (рис. 14). По оценочному критерию «форма режущего края» у 110 (28,0 %) реставраций очертания режущего края отличались от симметричного зуба. У пациентов из младшей возрастной группы в 23 (7,0 %) реставрациях не были воссозданы выпуклая форма и зубцы режущего края (рис. 8). В реставрациях пациентов старшей возрастной группы наблюдалась асимметрия за счет разной формы естественного вогнутого и восстановленного прямого режущего края. В 87 (22,0 %) конструкциях отсутствовал контактный пункт или его протяженность не соответствовала естественным зубам, как показано на рисунке 15. Большая часть таких ошибок наблюдалась в области жевательной группы зубов. Вертика льные и горизонта льные размеры конструкции не соответствовали естественным параметрам зубов в 43 (11,0 %) реставрациях, преимущественно винирах (рис. 16). Искажение мезиодистальных размеров в области шейки, экватора и режущего края, а также высоты зуба привело к моделированию иной, чем у симметричного зуба, геометрической формы (рис. 17). У пациентов младшей возрастной группы в 31 (7,9 %) реставрации отсутствовал микрорельеф вестибулярной поверхности передних зубов. При отсутствии рассеивания света перикиматиями пломбы воспринимались более темными, чем естественные ткани зуба. В эстетических конструкциях, при изготовлении которых проводились

работы по моделированию контуров десневого края, в 8 (2,0 %) случаях было отмечено несоответствие формы купола десневого края (рис. 19).

Выводы При анализе качества 580 эстетических реставраций, выполненных врачамистоматологами различных поликлиник, показано, что 35 % не отвечает современным требованиям, предъявляемым к таким конструкциям. Так, оценкой «отлично» по критерию «цветовое соответствие» было отмечено менее половины — 41,8 % работ, оценкой «отлично» по критерию «анатомическая форма зуба» — лишь 32,0 % из них. Большинство реставраций имели разные дефекты, показывающие, что констру кции выполнены без у чета индивидуальных возрастных или иных особенностей зуба. Следовательно, важным условием при выполнении такого рода работ является этап планирования эстетической конструкции. При этом реставрируемый зуб сравнивается с симметричным зубом по геометрической форме, протяженности контакта между боковыми поверхностями. Проводится одонтоскопия и одонтометрия с измерением вертикальных и мезиодистальных размеров на симметричных зубах, определяется наличие макрорельефа, идентифицируются оттенки цвета и степень прозрачности, а также необходимость воссоздания индивидуальных особенностей зуба. Такой подход обеспечивает максимальное соответствие выполняемой эстетической конструкции индивидуальным особенностям зуба пациента.

Литература 1. Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.00.21 / С.М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.

2. Горегляд А. А. Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А. А. Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 129—134.

3. Грисимов В. Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 ; 01.04.05 / В. Н. Грисимов ; С-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.

4. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И.К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.

5. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению № 078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.

6. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.V. Silva Santana [et al.] // J. Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol. 21, № 6. — P. 397—404.

Научно-практические статьи Детская стоматология

Необходимость применения микроскопа на детском приеме А. В. Гецман

врач-стоматолог, эндодонтист, врачстоматолог детский, клиника «ДенталФэнтези»

в

современной стоматологии все чаще применяется операционный микроскоп. В первую очередь это касается эндодонтической практики (то есть при лечении корневых каналов). В меньшей степени микроскоп используют ортопеды и хирурги. Много ли детских стоматологов, которые рутинно используют микроскоп в процессе приема? На мой взгляд, это действительно необходимый инструмент, который помогает сделать работу качественно, аккуратно и минимально инвазивно.

В современной стоматологии все чаще применяется операционный микроскоп. В первую очередь это касается эндодонтической практики (то есть при лечении корневых каналов). В меньшей степени микроскоп используют ортопеды и хирурги. Много ли детских стоматологов, которые рутинно используют микроскоп в процессе своего приема? На мой взгляд, это действительно необходимый инструмент, который помогает сделать работу качественно, аккуратно и минимально инвазивно. Наиболее широко на сегодняшний день микроскоп применяется при терапевтическом лечении детей. А именно, при лечении кариеса, пульпита и периодонтита. Какие плюсы дает использование микроскопа в практике: Плюс № 1 — это, безусловно, увеличение. Чем лучше и больше мы видим, тем лучше и качественнее мы выполняем манипуляции. Плюс № 2 — высокое качество освещения операционного поля или конкретного зуба, что делает лечение более качественным и более быстрым. Я работаю с микроскопом с 2008 года. Конечно, использование увеличения в течение всего времени лечения пациента — оптимальный вариант, но в детской практике очень важно учитывать особенности

поведения детей. В отличие от взрослых, они не могут длительное время находиться в кресле без движения, «под микроскопом», обеспечивая идеальные условия врачу. В силу того, что мы вынуждены давать ребенку время для отдыха, периодически микроскоп отодвигается в сторону. В нашей клинике микроскоп применяется для лечения всех детей, чье поведение не препятствует проведению манипуляций. Часто мы действительно используем микроскоп на всех этапах работы с зубом, но иногда врач использует его только во время наиболее важных этапов лечения. Одним из таковых является удаление измененных, инфицированных тканей зуба. Именно увеличение позволяет специалисту убрать только пораженные инфекцией ткани зуба и максимально сохранить здоровые. При использовании увеличения врач может пользоваться очень маленькими инструментами, что обеспечивает аккуратную и щадящую работу. Маленькие пломбы, поставленные под контролем микроскопа, служат дольше не только из-за меньшего размера, но и потому, что при полном контроле зрения врач адаптирует пломбировочный материал очень качественно и точно. Лечение корневых каналов у детей и подростков при использовании микроскопа имеет намного

больше шансов на успех. Система корневых каналов зубов у детей, как известно, отличается от таковой у взрослых. И, конечно, нужно помнить о том, что именно в современной детской стоматологии применяются методы витальной ампутации пульпы. Увеличение и визуализация в подобных клинических ситуациях очень важны, ведь одним из критериев выбора того или иного метода лечения является состояние сосудисто-нервного пучка. Безусловно, его оценка под увеличением более точная, а значит и результат более прогнозируемый. Для врача-стоматолога видеть проблему и ее решение с помощью микроскопа — значит иметь расширенные возможности выбора оптимального варианта лечения. Плюс № 3 лечения под микроскопом заключается в возможности увидеть то, что еще не является развернутой картиной заболевания. Высокое техническое качество лечения — это еще не все, что может дать клиницисту микроскоп. Используя микроскоп, врач может увидеть поражения твердых тканей зубов в начальной стадии и провести максимально щадящее лечение на ранних этапах выявления заболевания. Плюс № 4, доказанный врачами нашей клиники в ходе постоянного опыта работы с микроскопом на детском приеме: объемное, сложное лечение с применением микроскопа, как правило, протекает быстрее, чем равноценное по объему, но при отсутствии возможности увеличения. Выбор микроскопа, разумеется, зависит от предпочтений специалиста и возможностей клиники. Удобнее работать с микроскопом на мобильной стойке. Головной микроскоп, при всех его преимуществах, пожалуй, слишком тяжел и недостаточно эргономичен. Правильнее всего, выбрав определенный тип, марку стоматологиче-

На правах рекламы.

76

Научно-практические статьи Детская стоматология

Рис. 1. До начала лечения: на медиальной поверхности зуба 2.6 определяется кариозная полость, заполненная размягченными пигментированными тканями.

Рис. 2. На медиальной поверхности определяется радиолюцентный очаг, отделенный от медиального рога пульпы рентгеноконтрастными тканями, толщиной менее 0,7 мм.

Рис. 3. Удаление измененных кариозных тканей.

Рис. 4. Удаление измененных кариозных тканей.

Рис. 5. Удаление измененных кариозных тканей.

Рис. 6. Сообщение с медиальным рогом пульпы, частичная ампутация пульпы на 3 мм, самостоятельный гемостаз в течение 4 минут.

Рис. 7а. Наложение МТА (минерал триоксид агрегат).

Рис. 7б. Наложение МТА (минерал триоксид агрегат).

Рис. 8. Внешний вид зуба после завершения лечения.

На правах рекламы.

78

декабрь, 2013, 12 (120)

79

Рис. 9. Внешний вид зуба через 9 месяцев (после проведения профессиональной гигиены).

Рис. 10. Отсутствие видимых патологических изменений на рентгенограмме через 9 месяцев после проведенного лечения.

Рис. 11. Использование микроскопа на мобильной стойке на детском приеме.

ского микроскопа, наладить отношения с компанией-производителем или официальным дилером и пройти обучение и сертификацию на данном конкретном оборудовании. Обеспечение долгосрочных результатов лечения — одна из основных задач

специалистов клиники «Дентал Фэнтези». Использование микроскопа позволяет выполнить работу более качественно, тщательно и филигранно, а также сделать вмешательство малоинвазивным. Поэтому работа под контролем микроскопа — это ежедневная практика наших специалистов.

На данный момент мы накопили достаточно серьезный опыт и можем утверждать, что работа с увеличением действительно существенно повышает качество лечения зубов у детей. Именно поэтому применение микроскопа рекомендуется каждому современному детскому стоматологу.

80

Научно-практические статьи Детская стоматология

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста А. В. Кузин

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет.

в

рач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Обезболивание при оказании стоматологической помощи пациентам детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении. Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008). При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения. С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры. Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин. Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра. Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

декабрь, 2013, 12 (120)

81

Таблица № 1 Вес

мг

Мл

Карпулы

10

44

1.5

0.8

15

66

2.2

1.2

20

88

2.8

1.4

25

110

3.6

1.7

30

132

4.4

2.4

35

154

5.1

2.9

40

176

5.9

3.2

45

198

6.6

3.6

50

220

7.3

4.0

Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин. Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью. В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006). После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ. Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

Анестетики с высоким разведением вазоконстриктора 1:100000 В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

Если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

82

Научно-практические статьи Детская стоматология

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000 Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении 180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств. В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию. Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением. Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их

Стоит отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечнососудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

Анестетики без вазоконстриктора Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении

декабрь, 2013, 12 (120)

83

Таблица № 2 Вес

мг

Мл

Карпулы

10

50

1.2

0.69

15

75

1.9

1.0

20

100

2.5

1.4

25

125

3.1

1.7

30

150

3.7

2.1

35

175

4.4

2.4

40

200

5.0

2.8

45

225

5.6

3.1

50

250

6.2

3.4

Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором. Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).

10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба. Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

Дозировка Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2). Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Инъекционный инструментарий Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %. Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводнико-

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствую­ щей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут.

84

Научно-практические статьи Детская стоматология

Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания.

вых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания. Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей. Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

Особенности обезболивания временных зубов Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства. При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

Объем анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ≤ 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно. Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

декабрь, 2013, 12 (120)

85

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях. При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика. При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию. При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой. При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл). В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров. Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом

Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета.

86

Научно-практические статьи Детская стоматология

объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии. Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам. Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов. У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно. Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно

Внутрикостная анестезия не показана к применению. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей.

По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра. Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006). Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010). Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013;

декабрь, 2013, 12 (120)

Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Литература 1. Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М. Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.

2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.

3. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.

4. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. — Практическое руководство для врачей-стоматологов. — М. : МГМСУ, 2007. — 90 с.

5. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.

6. Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. — 2012, № 2. — С. 63—67.

7. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. Клиническая стоматология. — 2010, № 4.

8. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.

9. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. — М., 2011.

10. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. — М., 2013.

11. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2006, № 3. — С. 24—26.

12. Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А. Профилактика внутрисосудистого введения анестетика с использованием аспирационной пробы при проведении анестезии нижнего луночкового нерва. Институт стоматологии. — 2013, № 1.

13. American Academy of Pediatric Dentistry/ Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. REFERENCE MANUAL V 33 / NO 6 11 / 12: 174—180.

14. Brannstrom M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. JADA 1984;109:735—6 15. Malamed S. F. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

16. Movahhed T., Makerem A., Imanimoghaddam M., Anbiaee N., Sarrafshirazi A. R., Shakeri M. T. Locating the mandibular foramen relative to the occlusal plane using panoramic radiography Journal of Applied Scinces, 2011.

17. Sixou J. L., Rogier M. E. Benefits of transcortical anesthesia in children and adolescents Le Chirurgien—Dentiste de France N° 1252 — 6 APRIL 2006.

18. Tagger E, Tagger M, Sarnat H, Mass E. Periodontal ligament injection in the dog primary dentition: spread of local anesthetic solution. Int J Paediatr Dent 1994;4(3):159—66.

87

88

Научно-практические статьи Детская стоматология

Современные сроки формирования временного и постоянного прикуса у детей В. Г. Галонский

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. И. Волынкина

ассистент кафедры-клиники терапевтической стоматологии КрасГМУ (Красноярск)

Н. В. Тарасова

к. м. н., доцент кафедрыклиники стоматологии ИПО КрасГМУ, заместитель руководителя Института стоматологии КрасГМУ (Красноярск)

п

рорезывание зубов оказывает значительное влияние на формирование детского организма и является индикатором общего развития ребенка. С прорезыванием временных зубов трансформируется процесс приема пищи: угасает сосательный рефлекс, изменяется механизм акта глотания, начинает формироваться жевательная функция. Развивающееся активное жевание способствует росту челюстей и изменению пропорций мозгового и лицевого черепа.

Активизируется развитие речи — становится возможным осуществление правильной артикуляции и звукообразования, что является неотъемлемой частью социальной адаптации и стимуляции умственного развития ребенка. Физиологическую норму прорезывания зубов временного прикуса можно установить на основании ряда критериев, таких как определенные сроки, парность и последовательность прорезывания [7, 13, 18]. Задержка сроков прорезывания временных зубов, по данным отечественной и зарубежной литературы, может быть обусловлена недоношенностью, отрицательным влиянием патологии неонатального и постнатального периодов развития ребенка [10, 25, 31, 35, 36]. Ряд авторов отмечает отрицательное влияние перенесенного рахита на физиологическое течение прорезывания временных зубов. По мнению Н. И. Агапова (1953), последствия рахита неодинаково сказываются на состоянии верхней и нижней челюстей, что способствует нарушению последовательности и парности прорезывания временных зубов [1]. Л. В. ИльинаМаркосян (1961) при гистологическом изучении микроструктуры челюстных костей при рахите сделала вывод, что задержку прорезывания можно объяснить нарушением костной структуры челюстей. Эти нарушения проявляются в виде отложения остеоидной ткани по периферии костных балок, а в некоторых участках в виде более обширных скоплений остеоида, который медленно подвергается резорбированию. Автор полагала, что нарушение последовательности прорезывания обусловлено задержкой роста нижней челюсти. Вследствие этого временные зубы сначала прорезываются на верхней, а лишь затем на нижней челюсти. Перенесенный в первый год жизни ребенка рахит оказывает выраженное влияние на сроки прорезывания временных зубов и приводит к их задержке на 4—5 мес. в сравнении со здоровыми детьми. В группе детей с перенесенным рахитом нарушены все признаки физиологического прорезывания временных зубов: сроки, парность и последовательность [12]. Кроме того, непосредственное влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывает тип вскармливания в грудном возрасте и особенности введения последующего прикорма, формирующего характер жевательной нагрузки в дальнейшем. Отмечено раннее прорезывание временных зубов у детей грудного вскармливания, в сравнении с группой детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании [7]. Отрицательное влияние на становление зубочелюстного аппарата и в частности на процесс прорезывания зубов оказывают дисфункции эндокринных желез. Так, при гипотиреозе и гипопаратиреозе наблюдается несоответствие между этапом формирования зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания временных зубов на 1—3 года, период смены их на постоянные опаздывает на 3—4 года [4, 17, 23]. Наблюдаются остеопороз и деформации челюстных костей, адентия, гипоплазия эмали, атипичные форма коронок зубов и уменьшение их размеров [17, 21]. При гипертиреозе наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается работа жевательных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, более раннему прорезыванию зубов [23]. У современного поколения здоровых детей отмечается более раннее прорезывание временных зубов по сравнению с общепринятыми сроками в среднем на 1—2 мес., что связано с урбанизацией населения и глобальной акселерацией развития человека. Последствием раннего

декабрь, 2013, 12 (120)

Таблица № 1.

89

Сроки прорезывания временных зубов по данным разных авторов Сроки прорезывания зубов, мес.

Автор / год

51

61

52

62

53

63

54

64

55

65

81

71

82

72

83

73

84

74

85

75

В. Шпальтегольц (1909)

7–8

8–12

16–20

12–16

20–30

Д. А. Калвелис (1965)

6–8

8–12

16–20

12–16

20–30

В. Ю. Курляндский (1970)

6–7,5

7–9

16–18

12–14

20–24

А. А. Колесов (1991)

6–8

8–12

16–20

12–16

20–30

Л. С. Персин (1984, 1999, 2006)

6–8

8–12

16–20

12–16

20–30

В. Л. Быков (1998)

6–8

8–12

14–20

12–16

20–30

М. Р. Сапин и З. Г. Брыксина (2000)

6–8

7–9

16–20

12–15

20–24

Р. Е. Макдональд и Д. Р. Эйвери (2003)

6–7,5

7–9

16–18

12–14

20–24

Ч. В. Гайворовский (2003)

6–8

8–12

18–20

12–15

20–24

М. П. Водолацкий (2004)

6–8

8–12

16–20

12–16

20–30

О. Е. Ткачук (2006)

6–12

6–12

24

18

30–36

Л. Л. Колесникова и С. С. Михайлова (2006)

6–7,5

7–9

16–18

12–14

20–24

Е. Ю. Симановская (2007)

6–8

7–12

16–20

12–16

20–30

М. Г. Привес и Н. К. Васенков (2009)

6–8

7–9

10–20

12–15

20–24

прорезывания временных зубов у детей является высокая интенсивность кариозного процесса вследствие недостаточной минерализации твердых тканей зубов [10, 11]. Знание сроков и закономерностей прорезывания временных зубов, учитывая значительную роль этого процесса в формировании детского организма, может являться диагностическим и прогностическим признаком ряда заболеваний, критерием выбора качества и количества прикорма во время перехода ребенка на твердую пищу, основанием для определения сроков проведения профилактических и терапевтических манипуляций в стоматологии и логопедии. Тем не менее приведенные сведения о сроках прорезывания временных зубов в отечественной справочной, учебной и научной литературе разноречивы (табл. № 1), что обусловлено климато-географическими зонами проведения исследований. На территории Красноярского края и Красноярска подобные исследования носили единичный, эпизодический характер [24]. Сроки прорезывания постоянных зубов при физиологическом развитии ребенка совпадают со сроками полной резорбции корней временных зубов. Эти процессы связаны с ростом и развитием зубочелюстного аппарата человека. Сведения о возрастных особенностях прорезывания постоянных зубов позволяют судить об общем уровне физического развития и состоянии здоровья детского организма [26].

R. Almonaitiene, I. Balciuniene и J. Tutkuviene (2010) провели детальный анализ факторов, оказывающих влияние на процесс формирования постоянного прикуса. Авторы отмечают более значимую взаимосвязь между сроками прорезывания постоянных зубов и системными

У современного поколения здоровых детей отмечается более раннее прорезывание временных зубов по сравнению с общепринятыми сроками в среднем на 1—2 мес.

90

Научно-практические статьи Детская стоматология

Таблица № 2.

Сроки прорезывания постоянных зубов по данным разных авторов Сроки прорезывания зубов, лет

Автор / год

11

21

12

22

13

23

14

24

15

25

16

26

17

27

41

31

42

32

43

33

44

34

45

35

46

36

47

37

Д. А. Калвелис (1965)

6 –9

7 –10

9 –14

9 –13

10 –14

5 –8

11 –14

В. Ю. Курляндский (1970)

6 –8

7 –9

9 –12

10 –12

10 –12

6 –7

11 –13

Т. Ф. Виноградова (1982)

5 –6

7 –9

12 –13

9 –11

9 –11

4,5 –7

12 –13

Л. С. Персин (1984, 1999)

7 –8

8 –9

10 –12

9 –11

11 –13

6 –7

12 –13

А. А. Колесов (1985, 1991)

6 –8

8 –9

9 –11

9 –10

11 –12

6

12 –13

Т. В. Шарова и Г. И. Рогожников (1991)

7 –7,5

8 –9

10 –13

9 –11

12 –14

6 –6,5

11 –13

В. Л. Быков (1998)

7 –8

8–9

12–13

9–11

11–12

6–7

12–13

М. Р. Сапин и З. Г. Брыксина (2000)

6 –8

7–9

9–12

10–12

10–12

6–7

11–13

В. Г. Хацкевич и И. А. Богомолова (2002, 2004)

6–9

6–10

7–13

7–13

7–14

6–8

8–15

М. Р. Сапин и Г. Л. Билич (2001, 2008)

7–8

9–10

11–12

9–10

9–11

6–7,5

11–12

6

7–8

11

10

11

6

12–13

4,5–7

5–8

7–12

7–12

9–12,5

4,5–7

8–13

6–8

8–9

10–11

9–10

11–12

6–8

12–13

7

8

10

9

11

6

12

Л. С. Персин и В. М. Елизарова (2006)

6–8

8–9

9–10

11–12

11–12

6

12–13

Л. Л. Колесникова и С. С. Михайлова (2006)

6–8

7–9

9–12

9–11

11–12

5–8

11–13

Е. Н. Полосухина (2007)

6–7

7,5

10

10

11

6

12

Е. Ю. Симановская (2007)

7–8

8–9

10–13

9–10

11–12

5–6

12–13

8

9

11–13

10

11–15

6–7

13–16

Н. А. Матвеева (2002, 2007) П. А. Железный (2003) М. П. Водолацкий (2004) О. Е. Ткачук (2006)

М. Г. Привес и Н. К. Васенков (2009)

декабрь, 2013, 12 (120)

заболеваниями, менее значимыми называют генетическую обусловленность, пол, конституциональные характеристики и социально-экономические факторы [32]. А. Must с соавт. (2012) в результате многолетнего обследования школьников США делают вывод о взаимосвязи нарушений липидного обмена и процессов полового развития детей на основании выявленного ими стимулирующего влияния ожирения на прорезывание постоянных зубов и темпы формирования постоянного прикуса [34]. Парадоксальную закономерность выявили V. Harila-Kaera, T. Heikkinen и L. Alvesalo (2003) при изучении взаимосвязи сроков прорезывания постоянных зубов и степени недоношенности детей. Результаты их исследования выявили значительно (P<0,05) более ранние сроки прорезывания первых постоянных моляров и резцов в группе детей, рожденных недоношенными. Этот факт наводит авторов на мысль, что в более ранние сроки происходит процесс прорезывания тех зубов, гистогенез и начало минерализации которых происходят в сложный перинатальный период, находясь под влиянием различных системных факторов и феномена догоняющего роста [33]. В последнее время проведены единичные исследования (преимущественно в рамках антропологии), касающиеся биологического возраста человека [5, 27]. Для дошкольного и младшего школьного возраста наиболее информативными критериями биологического развития признаны сроки прорезывания постоянных зубов и динамика увеличения высоты клинической коронки. Показатель зубной зрелости наряду со скелетной более точно отражает процесс физиологического созревания организма, чем хронологический возраст. Между процессами окостенения скелета и прорезывания зубов обнаружена тесная взаимосвязь. При этом наблюдение за зубным прорезыванием является неинвазивной и экономически более целесообразной процедурой в сравнении с рентгенологическим методом исследования, позволяющим выявить многие маркеры нарушения общего развития [14, 26]. В справочной, учебно-методической и научной литературе представлены разноречивые сведения о сроках прорезывания постоянных зубов (табл. № 2). Причиной этого являются особенности течения данного физиологического процесса в зависимости от климатогеографических условий на территориях проведения исследований [14]. В единичных публикациях приводится более детальный анализ сроков прорезывания верхних и нижних постоянных зубов в зависимости от пола ребенка. При этом констатируется более раннее прорезывание постоянных зубов у девочек [3, 10]. Однако эти данные получены в разные годы при анализе различных популяций детей в странах СНГ с различным этническим составом и уровнем жизни. В России исследования, результаты которых легли в основу определения нормы прорезывания постоянных зубов, были проведены в южных и центральных регионах страны, в то время как аналогичные данные в Сибири и на Дальнем Востоке не учитывались. Н. Г. Русина (2000) изучила на территории Красноярского края антропогенные особенности смены временных зубов, порядок и сроки прорезывания постоянных зубов у детей [23]. Вместе с тем за прошедшие годы на данной территории изменилась структура и состав населения вследствие значительной миграционной активности, возросло техногенное воздействие на природу, изменились климатические условия проживания. Таким образом, в настоящее время определяется необходимость использования более точных сроков прорезывания временных и постоянных зубов у детей.

Материалы и методы исследования С целью установления актуальных в современных условиях сроков прорезывания временных и постоянных зубов у детей и подростков проведено стоматологическое обследование 1447 условно здоровых детей в возрасте от 5 до 28 мес. и 1058 условно здоровых детей в возрасте от 4 до 13 лет. Обследуемые были разделены на группы по половому признаку и возрастному критерию с диапазоном в 1 мес. и 1 год соответственно. Для обеспечения репрезентативности результатов исследования количество наблюдений в каждой возрастно-половой группе составляло не менее 30 человек. Дополнительно у 267 школьников проводилось динамическое наблюдение за скоростью увеличения высоты клинической коронки зубов постоянного прикуса. Стоматологические осмотры детей проводили методом случайной выборки в амбулаторнополиклинических, дошкольных и школьных образовательных учреждениях Красноярска. Физиологическую норму прорезывания зубов временного и постоянного прикуса определяли на основании ряда критериев, таких как определенные сроки, парность и последовательность прорезывания. Для установления сроков прорезывания зубов были использованы принятые в литературе положения: 1) началом прорезывания считался момент перфорации зубом альвеолярной десны с обнажением одного бугра или режущего края [20]; 2) за средний возраст прорезывания зуба принято считать возраст, когда данный зуб имеется у 50 % обследованных [2].

91

Cведения о сроках прорезывания временных зубов в отечественной справочной, учебной и научной литературе разноречивы, что обусловлено климатогеографическими зонами проведения исследований.

92

Научно-практические статьи Детская стоматология

Таблица № 3.

Возрастные диапазоны сроков прорезывания временных зубов у детей г. Красноярска Сроки прорезывания зубов временного прикуса (возраст, мес.)

Челюсть

Пол

51

61

52

62

53

63

54

64

55

65

81

71

82

72

83

73

84

74

85

75

мальчики

7–11

7–13

15–22

11–17

20–27

девочки

6–9

7–12

14–21

11–16

19–27

мальчики

6–9

8–13

15–22

12–17

19–26

девочки

5–8

8–13

15–21

12–16

19–26

верхняя

нижняя

Сведения о возрастных особенностях прорезывания постоянных зубов позволяют судить об общем уровне физического развития и состоянии здоровья детского организма.

Однако ввиду индивидуальных различий в темпах роста и развития современных детей, по нашему мнению, более рационально обозначение возрастных диапазонов, в которых происходит прорезывание определенных зубов. При этом начальной границей интервала прорезывания зубов принят возраст, в котором 5 % исследуемых детей имеют данный прорезавшийся зуб, а концом — возраст, когда этот зуб имеется у 95 % обследованных детей [2]. В результате исследования выявлено, что порядок и сроки прорезывания временных зубов справа и слева одинаковы, что подтверждает положение о симметричном прорезывании. На основании определенной частоты прорезывания временных зубов в возрастно-половых группах рассчитаны сроки прорезывания временных зубов у детей г. Красноярска в виде возрастных диапазонов, которые представлены в таблице № 3. Из представленных в таблице № 3 данных следует, что имеются половые различия в сроках прорезывания временных зубов, характеризующиеся тенденцией более раннего прорезывания у девочек (в среднем на 1 мес.), а также различия в порядке появления зубов на верхней и нижней челюстях, носящие мозаичный характер. Отмечена следующая последовательность прорезывания временных зубов: первыми прорезываются 71 и 81 зубы, далее — 51 и 61; 52 и 62; 72 и 82; 54 и 64; 74 и 84; 53, 63 и 73, 83; 75 и 85; 55 и 65. Указанные сроки прорезывания временных зубов имеют особенности в сравнении со сведениями отечественной литературы — начало прорезывания временных зубов приходится на более ранний возраст, в отличие от данных, приведенных в классических учебниках (табл. № 1). Вместе с тем, в сравнении с результатами современных исследований, проведенных на центральных территориях России [10], отмечен более поздний старт прорезывания временных зубов у детей г. Красноярска. Данные, характеризующие процесс прорезывания зубов постоянного прикуса, свидетельствовали о симметричном, попарном прорезывании постоянных зубов у детей. Определенная частота прорезывания постоянных зубов позволила рассчитать средние сроки прорезывания постоянных зубов у детей г. Красноярска в виде возрастных диапазонов, которые представлены в таблице № 4. Из представленных в таблице № 4 данных видно, что имелись различия в последовательности прорезывания зубов на нижней и верхней челюстях. Так, на нижней челюсти 31, 41 и 36, 46 зубы прорезываются одновременно, а на верхней челюсти у детей прорезывание постоянных зубов начинается с 16, 26 зубов. Кроме того, на нижней челюсти клыки прорезывались после первых премоляров, а на верхней — после вторых премоляров. Отмечена следующая последовательность прорезывания постоянных зубов на верхней челюсти: первыми прорезываются 16 и 26 зубы, далее 11 и 21; 12 и 22; 14 и 24; 15 и 25; 13 и 23; 17 и 27. На нижней челюсти аналогичный физиологический процесс выглядел следующим образом: 36, 46 и 31, 41; 32 и 42; 34 и 44; 33 и 43; 35 и 45; 37 и 47. Приведенные результаты относительно последовательности прорезывания постоянных зубов согласуются с данными Л. Б. Лепорской и Е. В. Удовицкой (1978) [16]. Отмечены половые различия в сроках прорезывания постоянных зубов, которые характеризуются тем, что у девочек отмечена тенденция к более раннему прорезыванию, в среднем на 6—12 мес. Результаты динамического наблюдения за увеличением высоты клинической коронки показали,

декабрь, 2013, 12 (120)

Таблица № 4.

93

Возрастные диапазоны сроков прорезывания постоянных зубов у детей г. Красноярска мальчики

5–8

7–9

9–13

7–11

8–12

4–7

10–13

девочки

5–8

6–9

9–12

7–11

8–12

4–7

10–13

мальчики

4–7

5–8

8–12

8–11

8–12

4–7

10–13

девочки

4–7

5–8

8–11

8–11

8–12

4–7

9–13

верхняя

нижняя

что срок прорезывания каждого зуба до соответствия высоты клинической коронки высоте анатомической коронки занимает длительный период времени. Для центральных резцов и первых моляров он составлял 2,5 года, боковых резцов — 3 года, для клыков, премоляров и вторых моляров — 4 года. Полученные данные не согласуются с результатами исследования, опубликованного Е. И. Гончаровой (1976), определившей более длительные, на 1,5 и более года, временные периоды [8]. Интенсивность прорезывания зубов у девочек достоверно выше, чем у мальчиков. Полученные результаты, касающиеся сроков прорезывания постоянных зубов, имеют отличия от данных, приведенных в современной отечественной литературе, определяющие региональные особенности и заключающиеся в более раннем формировании постоянного прикуса в среднем на 12 мес. Таким образом, возрастно-половые и региональные особенности прорезывания временных зубов заключаются в сравнительно раннем формировании временного прикуса у детей г. Красноярска и опережении в сроках прорезывания временных зубов у девочек. Данные обстоятельства обосновывают необходимость пересмотра организационных технологий по реализации программ профилактики кариеса временных зубов в более ранние сроки в связи с недостаточной минерализацией их твердых тканей. Изучение возрастно-половых и региональных особенностей прорезывания постоянных зубов показало сравнительно раннее формирование постоянного прикуса у детей г. Красноярска и опережение в сроках прорезывания постоянных зубов у девочек. Данные обстоятельства необходимо учитывать при определении биологической зрелости и общего развития ребенка, для разработки возрастных критериев обоснования целесообразности профилактического зубного протезирования в случае раннего удаления временных зубов, при предстоящем ортодонтическом лечении и прогнозировании его результатов, а также при планировании и реализации схем и мероприятий существующих программ профилактики основных стоматологических заболеваний среди детского населения.

Литература 1. Агапов Н. И. Клиническая стоматология детского возраста / Н. И. Агапов. — М.: Медицина, 1953. — 258 с.

2. Алимский А. В. О планово-нормативных и качественных показателях в детской стоматологии / А. В. Алимский // Стоматология. — 1999. — № 1. — С. 63—64.

3. Алимский А. В. Сроки формирования постоянного прикуса у детей, родившихся и постоянно проживающих в регионе, находящимся вблизи бывшего ядерного полигона / А. В. Алимский, К. Шалабаева, А. Я. Долгоаршинных // Стоматология. — 1999. — № 5. — С. 53—56.

4. Беляков Ю. А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях / Ю. А. Беляков. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.

5. Богомолова Е. С. Современные тенденции роста и развития школьников г. Нижнего Новгорода / Е. С. Богомолова, Н. А. Матвеева, А. В. Леонов // Альманах «Новые исследования». — М., 2004. — № 2. — С. 85—86.

6. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека (2-е изд., испр.) / В. Л. Быков. — СПб.: Спец. лит., 1998. — 247 с.

Полный список литературы находится в редакции.

В России исследования, результаты которых легли в основу определения нормы прорезывания постоянных зубов, были проведены в южных и центральных регионах страны, аналогичные данные в Сибири и на Дальнем Востоке не учитывались.

94

Научно-практические статьи Челюстно-лицевая хирургия

Контроль температуры тела пациента при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Г. А. Хацкевич

д. м. н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстнолицевой хирургии, главный детский стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

К

ак показывает медицинская практика, больные с диагнозом «флегмона» обращаются к врачу на стадии, требующей оперативного хирургического вмешательства, что предполагает от медицинского персонала решительных действий, основанных на статистических данных о данном заболевании и личном врачебно-хирургическом опыте. Как правило, острое гнойное воспаление различных клетчаточных пространств начинается с появления на определенном участке кожи припухлости, покраснения, возникновения боли при прикосновении и сопровождается повышением температуры тела и ухудшением общего состояния здоровья больного. Именно при этом состоянии у больного возникает положительная мотивация для обращения к врачу, когда терапевтические методы лечения уже малоэффективны и выжидательная тактика исключена.

Д. А. Кардаков

аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Т. Л. Онохова

врач отделения челюстнолицевой хирургии ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга

При дренировании флегмон происходят случаи, когда оперативное вмешательство и профилактические мероприятия не могут предотвратить развития инфекционно-воспалительного процесса.

После адекватного раскрытия клетчаточного пространства в области локализации гнойного процесса, эвакуации гноя и некротизированных лизированных тканей необходимо продолжить дренирование гнойной полости, продолжительность которого зависит от качества оперативного вмешательства и других факторов. В начальной стадии послеоперационного периода у пациента, как правило, сохраняется высокая температура и в случае успешной операции и лекарственного воздействия в течение непродолжительного времени температура снижается до нормального значения. Клинические наблюдения за больными после дренирования абсцессов и флегмон показали, что температура тела в подмышечной впадине (общая температура тела) имеет существенные колебания во времени и может значительно отличаться от температуры в области проведенной операции. В медицинской практике лечения абсцессов и флегмон периодически происходят случаи, когда оперативное вмешательство и послеоперационные профилактические мероприятия не в состоянии предотвратить продолжение развития инфекционно-воспалительного процесса. При этом изменяется продолжительность послеоперационного периода, зависящая от вирулентности микрофлоры и имунного статуса пациента. Для повышения эффективности послеоперационного лечения, исключения распространения гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастания интоксикации и развития сепсиса необходимо скорейшее выявление первых клинических признаков неблагополучия. При осложненном течении инфекционно-воспалительного процесса наблюдается колебание общей температуры тела при стабильно высокой температуре в области операции. Далее общая температура тела повышается, стабилизируется и принимает значение, сопоставимое с температурой тела в области дренируемой флегмоны. На основании вышеизложенного, контроль динамики теплового состояния пациента — изменения общей температуры тела и температуры тела в области операции на протяжении лечения может служить оправданным диагностическим инструментом по выявлению послеоперационных осложнений. Для исследования динамики теплового состояния больных были выбраны автономные терморегистрирующие устройства семейства iButton Data Loggers, имеющие в составе своей конструкции микропроцессорное устройство управления, большой объем энергонезависимой памяти для хранения накопленных данных и узел часов реального времени [1]. Высокая точность измерения температуры и способность фиксировать ее значения через определенные, заранее заданные промежутки времени позволяет без присутствия врача производить контроль динамики теплового состояния больных в процессе всего периода лечения. Перед началом работы два терморегистратора с помощью пластыря приклеивались на тело больного, один в подмышечной впадине, а другой в области оперативного вмешатель-

декабрь, 2013, 12 (120)

ства, и запускались на отработку рабочей сессии с предварительно заданными значениями установочных параметров. Начало регистрации температуры определялось временем первичного осмотра пациента или завершения операции, значение температуры фиксировалась с периодичностью 30 минут. Приведем клинические наблюдения. Пациент Т. поступил на стационарное лечение с жалобами на боли в области нижней челюсти с правой стороны, боли при глотании, с ограничением открывания рта. Поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Острое гнойное воспаление челюстно-лицевой области было вызвано удалением зуба 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Был произведен внутриротовой разрез и выполнено дренирование очага гнойного воспаления, установлены терморегистраторы с внешней стороны области оперативного вмешательства и в подмышечной впадине. Результаты контроля динамики теплового состояния послеоперационного периода показали: • в течение первых суток наблюдалась высокая температура как в области оперативного вмешательства, так и в подмышечной впадине, достигала 39 ºС; • на вторые сутки общая температура тела нормализовалась, в области вскрытия абсцесса наблюдалась повышенная температура (до 38,2 ºС), имеющая тенденцию к снижению; • в течение третьего дня температура в области вскрытия абсцесса нормализовалась. Хирургическое вмешательство и последующее антибактериальное терапевтическое лечение прошли успешно, дальнейшего развития инфекционно-воспалительного процесса не произошло. Пациент на седьмые сутки выписан в удовлетворительном состоянии. Пациент А. поступил в стационар в экстренном порядке, с жалобами на боли в области нижней челюсти, боли при глотании, при ограничении открывания рта, с отеком и инфильтрацией в мягких тканях подчелюстного пространства справа, в лихорадочном состоянии с температурой до 39 ºС. Поставлен диагноз: острый остеомиелит нижней челюсти от зубов 48 и 47, флегмона подчелюстного пространства справа. Были проведены наружный разрез очага воспаления, удаление зубов 48 и 47, дренирование флегмоны, эвакуация гноя и некротизированных тканей, дренирование флегмоны, установлены терморегистраторы в области оперативного вмешательства и в подмышечной впадине. Результаты контроля динамики теплового состояния до и послеоперационного периода: • до оперативного вмешательства у пациента фиксировалась высокая температура, в области флегмоны 39,4 ºС, в подмышечной впадине 38,4 ºС; • за первые послеоперационные сутки наблюдалось снижение температуры, значение которой в конце суток достигло в области операции 38,0 ºС, а в подмышечной впадине 37,4 ºС; • в течение вторых суток температура в местах измерения повысилась до 39 ºС, что свидетельствует об активации инфекционно-воспалительного процесса (было проведено дополнительное раскрытие тканей в зонах воспаления, удаление гноя и остаточных некротизированных тканей); • в течение третьих суток общая температура тела нормализовалась и составила 36,6 ºС, в области операции сохранялась повышенная температура; • на четвертые сутки на всех участках тела температура нормализовалась. После первичного хирургического вмешательства и последующего антибактериального терапевтического лечения, на основании анализа динамики теплового состояния пациента было сделано предположение об инициации воспаления в области флегмоны. Вторичное вмешательство, связанное с активацией нагноения, было обоснованным. В дальнейшем негативных явлений не происходило, пациент на восьмые сутки был выписан в удовлетворительном состоянии. Таким образом, осуществление контроля динамики теплового состояния больных до и после удаления флегмоны дает возможность зафиксировать возобновление инфекционно-воспалительного процесса до проявления его внешних диагностических признаков, что позволит повысить эффективность лечения, оптимизировать профилактические мероприятия и сократить сроки пребывания в стационаре. В настоящее время продолжено изучение эффективности использования контрольных резисторов у пациентов с переломами нижней челюсти без смещения отломков, не требующих специальных методов иммобилизации в виде шинирования или остеосинтеза. Резистор приклеивается к подбородку под эластичную опорно-удерживающую нижнюю челюсть подбородочно-теменную повязку. Снятие в последующем графических показателей с резистора-регистратора позволяет контролировать аккуратность выполнения пациентом рекомендаций врача.

Cписок литературы находится в редакции.

95

Осуществление контроля динамики теплового состояния больных до и после удаления флегмоны дает возможность зафиксировать возобновление инфекционно-воспалительного процесса до проявления его внешних диагностических признаков.

98

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

Премедикация

Ч

сто стоматологи приглашают анестезиолога помочь им принять паа циента, испытывающего боязнь перед лечением. При этом они говорят, что пациенту требуется премедикация. Очевидно, что здесь путаются понятия премедикации и седации. Правильнее было бы сказать, что пациенту требуется анестезиологическое пособие, попросту участие анестезиолога в лечении.

А. Кохан

врач-анестезиолог Medical On Group, Международный медицинский центр (Одинцово)

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Что же такое премедикация? Вот какое определение дает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002 г.: Премедикация (от лат. pre — перед; лат. medicamentum — лекарство) — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Другими словами, премедикация — подготовка к лечению, как правило, хирургическому. Понятия хирургического и терапевтического лечения в общей медицине и стоматологии сильно различаются хотя бы тем, что для терапевтического лечения врач-интернист, как правило, не использует анестезию. В стоматологии, напротив, часто терапевтическое лечение требует местной анестезии. Что же представляет собой премедикация, из каких компонентов она состоит? В упомянутом выше «Руководстве» приводится классический набор компонентов премедикации: «Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат». Примером этой комбинации служит знаменитая «тройчатка» из стационаров времен развитого социализма: промедол, димедрол, атропин. Не буду подробно останавливаться на недостатках и достоинствах этого набора препаратов, скажу только, что далеко не всем пациентам этот стандарт подходил, и эффект от применения «тройчатки» был иногда совершенно противоположный. На современном этапе развития медицинской науки, при особенностях отечественного законодательства об обращении медицинских препаратов, возможности врача в области применения медикаментов значительно изменились, поэтому отвлечемся от классических схем и перейдем к реалиям сегодняшнего дня. Для начала определимся, какой эффект необходимо получить от премедикации. Общей задачей медикаментозной подготовки к вмешательству является стабильное состояние пациента, которое можно разделить на несколько компонентов, соответственно можно разделить и меры, влияющие на каждый из них. На первое место можно уверенно поставить анксиолитическое лечение. Любой пациент испытывает различной силы стресс при обращении к врачу [2]. Прием у стоматолога чаще вызывает страх и беспокойство [3], чем у других специалистов, поэтому следует назначить пациенту анксиолитики, которые снизят интенсивность переживаний от ожидания приема. Назначать анксиолитики рекомендуется в два этапа: на ночь, накануне лечения, и за один-два часа до начала лечения, принимая во внимание длительность действия препарата. Учитывая обширность списка учетных препаратов, возможно применение анксиолитиков на растительной основе, например следующая схема: • Персен, одна таблетка утром и одна таблетка днем за день до лечения.

• В это же день саносон, две таблетки за два часа до сна.

• За час до лечения две таблетки саносона. Однако если у стоматолога имеется возможность назначить пациенту бензодиазепины, предпочтение следует отдать им [3]. В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является

декабрь, 2013, 12 (120)

тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы. В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия: 1. Анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги.

2. Седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью.

3. Снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное анксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому [3]. Дозировку следует подбирать индивидуально, учитывая тип нервной системы пациента, степень его тревожности, вес, рост и возраст. Назначая бензодиазепины, необходимо предупредить пациента, а лучше взять с него расписку в том, что он не будет управлять автомобилем и работать с опасными механизмами, вести важные переговоры, сдавать экзамены и т. п. все время действия препарата (примерно в течение суток). Применение антигистаминных препаратов, которое предлагает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского [1], и ранее назначалось рутинно в стационарах, по современным воззрениям на механизм развития аллергических реакций не рекомендуется: профилактировать анафилактический шок они не могут [4]. Однако целесообразно их применение, учитывая побочный седативный эффект и потенцирование действия анксиолитиков практически всеми препаратами против аллергии. Поэтому не следует исключать у тревожных пациентов антигистаминные лекарства.

Назначая бензодиазепины, необходимо предупредить пациента, а лучше взять с него расписку в том, что он не будет управлять автомобилем и работать с опасными механизмами и т. п. Следующим компонентом премедикации должны быть медикаменты, стабилизирующие соматическое состояние пациента. У здорового человека с этим отлично справится анксиолитический компонент, но у человека, скомпрометированного по тем или иным органам и системам, назначать препараты следует, опираясь на anamnesis morbi и vitae. Перед лечением пациентов, страдающих серьезным хроническим заболеванием (хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность различного происхождения, гипертоническая болезнь второй — четвертой стадии, состояние после инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т. п.), рекомендуется назначить консультацию специалиста, который даст рекомендации по премедикации и скорректирует хроническое лечение пациента перед приемом у стоматолога. Вполне возможно привлечение анестезиолога для назначения премедикации и корректировки соматического состояния пациента во время лечения (терапевтическое сопровождение вмешательства). Здесь особо следует остановиться на пациентах, постоянно принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хирургических операций в ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента, результат анализа крови на свертываемость и наличие сопутствующих заболеваний. Антиагреганты: Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить прием препаратов за несколько дней до операции,

99

Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.

100

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

исследования показывают, что отменять низкие дозы приема препарата (75—100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали антиагреганты, и у пациентов, отменивших прием, не различалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз (325 мг/сут.) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять прием антиагрегантов в низких (а в ряде случаев — и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями в ротовой полости. На самом деле отмена приема антиагрегантов сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (например, приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения. Антикоагулянты: Большинство авторов считает, что если показатель МНО (Международное нормализованное отношение) или INR (International normal ratio), коагуляционного теста, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция, ниже четырех, необходимости в отмене или изменении приема антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с врачом, назначившим эти препараты, с целью их отмены за несколько дней до

Ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые одновременно для нескольких зубов, в значительно большем количестве отдают организму содержащийся в них адреналин.

Отмена приема антиагрегантов может спровоцировать более высокий риск развития осложнений, чем риск возникновения интраи послеоперационного кровотечения.

лечения [5]. Обычно препараты, влияющие на свертываемость крови, отменяют не менее чем за 5 суток до приема у стоматолога. Отдельно следует сказать о профилактике побочных эффектов препаратов, применяемых стоматологами в лечении пациентов. На первом месте здесь анестетики, которые содержат адреналин, второе место по частоте применения, но не по производимому эффекту занимают ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые ортопедами, так как генерализованное воздействие содержащегося в них адреналина зачастую превосходит эффект общего воздействия на организм адреналина анестетиков. Здесь играет роль еще и тот факт, что стоматологи не берут в расчет генерализованного действия адреналина, содержащегося в нитях, потому что врач не вводит никаких препаратов под слизистую пациента и ему кажется, что препарат в организм не попадает. Между тем возможности слизистой полости рта всасывать вещества превышают возможности слизистой желудочнокишечного тракта: многие таблетированные препараты рекомендуется рассасывать под языком для ускорения и усиления эффекта [6]. Большинство современных анестетиков, применяемых в стоматологии, производятся на основе артикаина. По сравнению с другими современными анестетиками этот препарат обладает меньшим общим воздействием на организм в целом. Однако следует учесть, что артикаин проявляет антагонизм в отношении воздействия на скелетную мускулатуру с антимиастеническими лекарственными средствами, такими как калимин и прозерин, особенно при применении в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении у лечащего врача перед приемом у стоматолога. Кроме того, как и другие местные анестетики, он снижает артериальное давление и замедляет ритм сокращения сердечной мышцы, поэтому на возможные возражения о том, что препарат применяется местно, можно возразить, что из такой щедро кровоснабжаемой ткани, как слизистая полости рта, он достаточно хорошо всасывается в кровоток и оказывает общее воздействие на организм [6]. То же самое происходит и с адреналином, содержащимся в карпуле с анестетиком. Кроме того, большинство стоматологов не использует копьевидный наконечник поршня карпульного шприца для потягивания назад с целью определения возможного нахождения иглы в кровеносном сосуде, потому нельзя исключить прямое введение части содержимого

декабрь, 2013, 12 (120)

или даже всей карпулы в кровоток. Однако не так опасно генерализованное воздействие на организм анестетика, как подобное воздействие адреналина [7]. Часто побочные генерализованные эффекты адреналина не берутся в расчет стоматологами, однако это следует делать, поскольку он не только вызывает состояние тревожности у пациента, но и провоцирует изменение соматического состояния: вызывает повышение АД, тахикардию, сменяющуюся брадикардией, нарушения ритма (в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвоту, головную боль, метаболический ацидоз. Может провоцировать инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов) и отек легких, что по понятным причинам может привести к фатальному исходу. Здесь необходимо отметить, что ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые одновременно для нескольких зубов, в значительно большем количестве отдают организму содержащийся в них адреналин. Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов [7]. Отдельно хотелось бы развеять миф о возможности снижения рвотного рефлекса противорвотными препаратами. Стоматологи, пытающиеся решить эту проблему пациента медикаментозно, делятся на две группы: одни советуют включить в премедикацию таблетки, применяемые для лечения транспортной болезни, другие — противорвотные препараты центрального действия. И те, и другие рекомендации ошибочны, ибо не учитывают механизма развития рвоты. Тошнота и рвота — защитный рефлекс организма — возникает по разным причинам, и, соответственно, в его проявлении задействованы различные рефлекторные цепи. На прерывание конкретных, отличающихся друг от друга механизмов возникновения рвоты, а не всех сразу рассчитаны и конкретные препараты [7]. Так, локомоционная рвота (транспортная болезнь) провоцируется изменением положения тела в пространстве и, соответственно, нарушением работы всей цепи аппарата равновесия человека, от органа равновесия, расположенного во внутреннем ухе, до воспринимающих его сигналы отделов мозга. Механизм развития рвоты, запущенный раздражением слизистой желудка, отличается не только от механизма, названного выше, но и от механизма рвоты, вызванной раздражением задней стенки глотки.

У пациентов, за редчайшим исключением, рвота на приеме у стоматолога вызвана страхом перед лечением, поэтому воздействовать в данном случае нужно именно на эту причину. Снять раздражение задней стенки глотки можно поверхностной анестезией, наносимой на слизистую глотки путем опрыскивания. Но у пациентов, за редчайшим исключением, рвота на приеме у стоматолога, вызвана страхом перед лечением, поэтому воздействовать в данном случае надо именно на эту причину. Лучшим препаратом для предупреждения возникновения такого рвотного рефлекса является анксиолитик. Часто для лечения повышенной саливации врачи-стоматологи применяют атропин. Во многих случаях премедикация антихолинэстеразным препаратом оправданна, однако не следует забывать, что антихолинэстеразные препараты провоцируют тахикардию, возникновение которой может быть опасно для пациентов, скомпрометированных со стороны сердечно-сосудистой системы. При назначении атропина следует проявлять известную осторожность и заменять его менее агрессивными препаратами, например платифиллином [7]. Отдельное место в премедикации занимают анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие препараты, которые вызывают ряд возмож-

101

Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бетаадренорецепторов.

102

Научно-практические статьи Анестезиология в стоматологии

При назначении атропина следует проявлять известную осторожность и заменять его менее агрессивными препаратами, например платифиллином.

ных осложнений, потому их назначение оправданно только в случае наличия у пациента болевого синдрома и только в том случае, если применение этих препаратов значительно уменьшит или снимет боль [8]. Не следует забывать и о значении такого компонента премедикации, как предварительная беседа с пациентом. Хотя вербальное воздействие не является медикаментозным, его нельзя сбрасывать со счетов. Спокойная, в дружелюбном тоне проведенная беседа, подробное объяснение пациенту этапов лечения с указанием моментов, в которые он, возможно, испытает болевые или неприятные ощущения, с указанием их длительности и интенсивности (проведение местной анестезии, пульпэкстракция и т. п.), иногда оказывает действие более эффективное, чем набор грамотно подобранных для премедикации медикаментов [9]. Итак, современная премедикация перед амбулаторным стоматологическим приемом должна включать в себя следующие компоненты и проводиться не менее чем за сутки перед лечением: 1.

Вербальное воздействие на пациента в виде беседы с врачом, разъясняющим дружелюбным тоном в простой и понятной форме этапы лечения и указывающим на возможные неприятные ощущения пациента во время этого лечения. Лучше всего беседовать с пациентом подробно на первичном осмотре и кратко перед каждым последующим приемом, повторяя основные пункты первичной беседы.

2. Анксиолитические препараты, назначаемые минимум дважды: на ночь перед лечением и за час-два перед приемом у стоматолога.

3. Антигистаминные препараты с целью потенцирования действия анксиолитических лекарственных средств, также назначаемые на ночь и за час-два непосредственно перед лечением.

4. Коррекция лечения сопутствующих хронических соматических состояний, которая, разумеется, осуществляется не за сутки, а занимает период, необходимый для достижения результата.

5. Прием блокаторов альфа- и бета-адренорецепторов при подозрении на наличие у пациента возможных нежелательных реакций от введения адреналина.

6. Антихолинэстеразные препараты при необходимости воздействия на повышенную продукцию слюнных желез.

7. Если имеется болевой синдром — анальгетики, только способные значительно снизить или купировать его.

Литература 1. «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002.

2. Сандомирский М. Е. Почему люди боятся обратиться к врачу, или Медицинский стресс глазами пациента. Помоги себе сам. — Июнь 2004, № 6 (117).

3. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии, 2000.

4. Анафилактический шок: методические рекомендации для студентов, курсантов высших учебных заведений, практических врачей. Составители: Ю. В. Котловский, Т. А. Соколова, В. В. Гладков, Н. В. Попов, В. Г. Самсонюк, Д. М. Усольцев, О. С. Котловская, Д. А. Кириченко. — Красноярск: КрасГМУ, 2011.

5. Нужно ли отменять антиагреганты и антикоагулянты перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости? Dr. Al-Harkan, Dr. Al-Ayoub.

6. Пути всасывания лекарств. Поступление лекарств в полость рта и желудок (резидент КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова Гасанов А.).

7. Регистр лекарственных средств России.

8. Хайкин С. С. Выбор и оценка эффективности премедикации у хирургических больных: диссертация кандидата медицинских наук.

9. Психопрофилактика в стоматологии. Алямовская Е. Н. Издание: Новое в стоматологии, 2002.

105

Образование

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период, по следующим направлениям:

157

семинаров, мастерклассов, конференций, практических курсов и других образовательных мероприятий собрано в этой рубрике • Ортопедическая стоматология • Ортодонтия • Терапевтическая стоматология • Эндодонтия • Имплантология • Организация здравоохранения • Детская стоматология • Эстетическая стоматология • Гнатология

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

• Зуботехническая лаборатория

8-800-333-68-25

• Пародонтология

mail@dentalmagazine.ru

Образование Ортопедическая стоматология

13 января 2014

Ортопедическая стоматология

Семинар:

коронок

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Препарирование зубов для изготовления полных

Г. Дажаев, стоматолог-ортопед, имплантолог

Стоимость: 16 600 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

18 декабря 2013

13 января 2014

Татарстан, Казань, ул. Петербургская, 26, Центр профессиональной стоматологии, 3-й этаж

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Лекция: Керамические виниры

Семинар:

Г. П. Арчвадзе, старший ортопед клиники «Дент-Лайт» (СанктПетербург)

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СПбИНСТОМ

Стоимость: уточняется

Стоимость: 10 000 руб.

Организаторы: Kerr, «Рокада-Мед» 8 (495) 664-75-35, info.russia@kerrhawe.com

Протезирование культевыми штифтовыми вкладками (коронками)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

22—23 декабря 2013

14—15 января 2014

Россия, Москва, место проведения уточняется

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Микропротезирование

Семинар: Эстетическая реабилитация пациентов несъемными

А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

Д. В. Серебров, к. м. н., старший научный сотрудник кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 10 300 руб.

Организатор: Mosdec 8 (495) 788-49-80, mosdecrus@gmail.com

ортопедическими конструкциями. Металлокерамические и безметалловые коронки и мостовидные протезы

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

26—27 декабря 2013

14—17 января 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

Семинар: Восстановление дефектов твердых тканей зубов и

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СПбИНСТОМ

Стоимость: 2750 грн (ок. 11 000 руб.)

Стоимость: 32 000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

На правах рекламы.

106

107

Ортопедическая стоматология Ортопедическая стоматология

16 января 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Ортопедическая стоматология

20—23 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Практический курс: Препарирование под металлокерамику и

Семинар: Безметалловые конструкции зубных протезов при

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

С. И. Козицына, А. В. Арсентьева

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 32 000 руб.

безметалловую керамику

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

17 января 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

нарушении эстетики, дефектах твердых тканей зубов и зубных рядов (вкладки, виниры, коронки, мостовидные протезы)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

25—26 января 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Практический курс: Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры

Семинар: Ортопедия № 4. Клинические аспекты планирования

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Р. Балабановский, к. м. н., врач стоматолог-ортопед

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

изготовления ортопедических конструкций на имплантатах

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

18—19 января 2014

3 февраля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Лекция: Проблемы окклюзионных нагрузок на ортопедические

Семинар:

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СпбИНСТОМ

Стоимость: 8500 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

компоненты

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Протезирование культевыми штифтовыми вкладками (коронками)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

19—20 января 2014

4—5 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

Семинар:

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Д. В. Серебров, к. м. н., старший научный сотрудник кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ

Стоимость: 2750 грн (ок. 11 000 руб.)

Стоимость: 16 700 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Микропротезирование цельнокерамическими реставрациями. Виниры, вкладки, коронки

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Образование Ортопедическая стоматология

5 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

10—13 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Адгезивные мостовидные протезы

Семинар: Безметалловые конструкции зубных протезов при

Т. В. Литвин, врач-стоматолог, профессиональный консультант компании «Ультрадент» (Киев)

С. И. Козицына, А. В. Арсентьева

Стоимость: 500 Организатор: «Стамил» грн (ок. 2000 руб.), 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua есть скидки

Стоимость: 32 000 руб.

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

4—7 февраля 2014

12 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Восстановление дефектов твердых тканей зубов и

дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами

нарушении эстетики, дефектах твердых тканей зубов и зубных рядов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Препарирование под металлокерамику и

безметалловую керамику

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск) С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СпбИНСТОМ Стоимость: 32 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

9 февраля 2014

13—14 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Съемное протезирование

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 2750 грн (ок. 11 000 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

10—11 февраля 2014

21 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Семинар:

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

Стоимость: 790 грн (ок. 3100 руб.)

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Адгезивные волоконные системы. Эффективное шинирование и восстановление зубных рядов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы.

108

109

Ортопедическая стоматология / Ортодонтия

24 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Протезирование культевыми штифтовыми вкладками (коронками) Семинар:

Ортодонтия

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СпбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

25—28 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Ортодонтия

25 декабря 2013

Россия, Москва, Коломенская набережная, 6, Центр научно-практической стоматологии

Семинар: Восстановление дефектов твердых тканей зубов и

Семинар: Семинары по ортодонтии (углубленный курс)

С. И. Козицына, к. м. н., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, доцент СпбИНСТОМ

Лектор уточняется

Стоимость: 32 000 руб.

Стоимость: уточняется

дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Ортопедическая стоматология

Ортодонтия

16—17 марта 2014

24 января 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Организатор: Центр научно-практической стоматологии 8 (916) 656-85-82, nefimova@orthodontics.pro

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

Семинар:

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Р. А. Фадеев, д. м. н., ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СпбИНСТОМ

Стоимость: 2750 грн (ок. 11 000 руб.)

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Современные несъемные ортодонтические аппараты. Диагностика зубочелюстных аномалий

Ортопедическая стоматология

Ортодонтия

20—21 марта 2014

19—20 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика,

Мастер-класс: Совершенство невидимой ортодонтии

Э. В. Третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»

Эреро Диего Педро, Хуарез Иван Малагон

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 800 руб.)

Стоимость: 1000 долл. (ок. 33 000 руб.)

безметалловая керамика, виниры, вкладки

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: Dental Couture 8 (499) 766-04-02

Образование Терапевтическая стоматология

24 декабря 2013

Терапевтическая стоматология

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

зубов

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

20—21 декабря 2013

25 декабря 2013

Россия, Москва, Новохорошевский проезд, 25, «БиоСан Техмедсервис»

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Эстетическая и функциональная реабилитация

Семинар: Методы альтернативной медицины в комплексном

А. П. Овсепян, научный руководитель учебного центра «БиоСан ТМС»

В. Ф. Дмитриева, к. м. н., доцент, заведующая курсом внутренних болезней СПбИНСТОМ

Стоимость: 14 000 руб.

Стоимость: 5000 руб.

зубов после эндодонтического лечения. Прямые и непрямые методики восстановления и реставрации

Организатор: «БиоСан Техмедсервис» 8 (495) 739-74-46, kursi@biosun.ru

лечении стоматологических заболеваний

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

23 декабря 2013

26 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Реставрация зубов с использованием современных

пломбировочных материалов

Семинар: Применение коффердама в терапевтической стоматологии

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

24 декабря 2013

19 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7, Бостонский институт эстетической стоматологии

Семинар: Реставрация зубов с использованием современ-

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

М. И. Сойхер, к. м. н., генеральный директор Центра междисциплинарной стоматологии

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

ных пломбировочных материалов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Применение ботулинического токсина типа «А» в стоматологической практике

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии 8 (495) 988-00-96, t@dental-spa.ru

На правах рекламы.

110

111

Терапевтическая стоматология Терапевтическая стоматология

20—21 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Терапевтическая стоматология

27—31 января 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Реставрация зубов с использованием современных

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. Крижалко

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 3150 грн (ок. 12 600 руб.)

пломбировочных материалов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Терапевтическая стоматология

21 января 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Работа с реставрационными материалами и оборудованием с включением аспектов профилактики и анестезиологии

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Терапевтическая стоматология

7 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы

зубов

Семинар: Применение коффердама в терапевтической стоматологии

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 8000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

23 января 2014

8—9 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, ул. Малая Красносельская, 2/8, строение 7, аудитория 313, «СтомПорт»

Семинар: Применение коффердама в терапевтической стоматологии

Семинар: Прямые и непрямые реставрации в одном курсе!

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

А. О. Мартынов, врач-стоматолог общей практики

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 12 500 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «СтомПорт» 8 (915) 204-01-38, edu@stomport.ru

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

24 января 2014

10—11 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Реставрация зубов с учетом особенностей окклюзии

Семинар: Реставрация зубов с использованием современных

М. В. Берхман, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Стоимость: 8000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

пломбировочных материалов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Образование Эндодонтия

25 декабря 2013

Эндодонтия

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии Выездной семинар:

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

Стоимость: 2500 долл. (ок. 82 500 руб.) Эндодонтия

20 декабря 2013

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97А, отель «Московские ворота»

27 декабря 2013

Россия, Санкт-Петербург, Московский проспект, 97А, отель «Московские ворота»

Семинар: Повторное эндодонтическое лечение с компанией VDW в клинической практике

Семинар:

И. В. Корнетова, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), врач-консультант компании VDW GmbH (Германия)

Т. А. Шпак, практикующий врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант компании VDW GmbH (Германия)

Стоимость: 2750 руб.

Стоимость: 2500 руб.

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

20 декабря 2013

Эффективная эргономичная эндодонтия. Часть 2. Трехмерная обтурация системы каналов

Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

13 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар:

Клинические показания и противопоказания к эндодонтическому лечению

Семинар: Эндодонтия для начинающих

Н. М. Батюков, к. м н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 5000 руб.

Стоимость: 7000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

22—23 декабря 2013

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Израиль, Тель-Авив, место проведения уточняется

13—17 января 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Выездной семинар: Оперативный микроскоп и эргономия в эндодонтии и стоматологии

Курс: Современное эндодонтическое лечение

М. Соломонов DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Стоимость: 2500 долл. (ок. 82 500 руб.)

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 700 руб.)

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы.

112

113

Эндодонтия Эндодонтия

14—16 января 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

27 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Эффективные технологии эндодонтического лече-

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

В. В. Козицына, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

ния гарантирующие успех. Как быстро овладеть и избежать ошибок

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

17 января 2014

Обработка корневых каналов инструментами ProTaper, K3 и Mtwo

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

28 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Конная, 26, учебный центр «Американ Дентал Академи»

Семинар: Актуальные проблемы эндодонтии

Mастер-класс:

А. Д. Островский, к. м. н., старший научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ (Москва)

О. М. Безрукова, стоматолог-терапевт, врач высшей категории, врач-консультант компании «Арком»

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 2000 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Эндодонтия

20—22 января 2014

Как сделать эндодонтию эффективной в повседневной практике врача-стоматолога

Организатор: «Американ Дентал Академи» 8 (812) 327-80-04, ada@ada-org.com

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

28 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Свежий взгляд на старые проблемы в эндодонтии

Семинар: Пломбирование корневых каналов с использованием

Лектор уточняется

А. И. Черкасова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

Эндодонтия

22 января 2014

разогретой гуттаперчи

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

29 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Лекционно-практический курс: Обтурация корневых каналов

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

С. В. Хлебас, врач-стоматолог высшей категории, стоматологический научно-клинический центр «Стамил»

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 500 грн (ок. 2000 руб.), есть скидки

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Образование Эндодонтия

1—2 февраля 2014

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

4—6 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Практический курс: Практическая эндодонтия

Семинар: Эффективные технологии эндодонтического лече-

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Эндодонтия

3—5 февраля 2014

ния гарантирующие успех. Как быстро овладеть и избежать ошибок

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

6 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Семинар: Свежий взгляд на старые проблемы в эндодонтии

Мастер-класс:

Лектор уточняется

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

Стоимость: 25 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

Эндодонтия

3 февраля 2014

чивание

Мастер-класс по эндодонтии № 2. Переле-

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

8—9 февраля 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Эндодонтия для начинающих

Семинар: Эндодонтия № 8. Эндодонтические аспекты в орто-

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

3—7 февраля 2014

педии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

17 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Семинар:

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

В. В. Козицына, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 700 руб.)

Стоимость: 10 000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Обработка корневых каналов инструментами ProTaper, K3 и Mtwo

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

На правах рекламы.

114

115

Эндодонтия Эндодонтия

18 февраля 2014

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

25—27 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Пломбирование корневых каналов с использованием

Семинар: Эффективные технологии эндодонтического лече-

А. И. Черкасова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

разогретой гуттаперчи

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

19 февраля 2014

ния гарантирующие успех. Как быстро овладеть и избежать ошибок

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

22—23 марта 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

Семинар:

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

24 февраля 2014

Эндодонтия № 1. Практические нюансы каждодневной эндодонтии

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Эндодонтия

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

24—28 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Эндодонтия для начинающих

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 4900 грн (ок.

19 700 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эндодонтия

24—28 февраля 2014

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эндодонтия

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

12—13 апреля 2014

Россия, Москва, Сущевский вал, 74, отель «Холидей Инн Сущевская»

Курс: Современное эндодонтическое лечение

Семинар: Эндодонтия № 2. Обзор современных методов ин-

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, С. В. Коваленко

М. Соломонов, DMD, директор постдипломной программы по эндодонтии госпиталя им. Х. Шиба (Тель-а-Шомер, Израиль)

Стоимость: 4900 грн (ок. 19 700 руб.)

Стоимость: 16 000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

струментации и обтурации каналов

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Образование Имплантология

23 декабря 2013

Имплантология

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Базовый курс имплантологии

О. Ю. Гришкин, хирург-имплантолог, хирург-пародонтолог

Стоимость: 10 300 руб.

Имплантология

20—21 декабря 2013

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

24—25 января 2014

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, «СКМ УМЦ»

Семинар: Протезирование на имплантатах

Семинар и мастер-класс: Дентальная имплантология. Базовый

С. А. Балабанников, ортопед-имплантолог

А. А. Долгалев, д. м. н., главный врач ООО «СКМ УМЦ», заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО «СИНМФО»

Стоимость: 13 000 руб.

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Имплантология

21—22 декабря 2013

курс для стоматологов-хирургов

Организатор: Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

Базовый учебно-практический курс:

дический протокол

Хирургический и ортопе-

25—26 января 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Продвинутая имплантология. Методика синуслифтинга Семинар:

К. Н. Хабиев, Э. В. Ким

А. Парицки, имплантолог

Стоимость: уточняется

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Имплантология

22—23 декабря 2013

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

Имплантология

Россия, Москва, ул. Покровка, 43, «Дентал Гуру»

27—31 января 2014

Россия, Москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

Продвинутый курс: Хирургический и ортопедический протокол

Семинар:

К. Н. Хабиев, И. А. Аверьянов

И. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра (Москва), официальный представитель системы имплантации Alpha Bio Tec. на территории РФ

Стоимость: уточняется

Стоимость: 60 000 руб.

Организатор: «Дентал Гуру» 8 (495) 649-17-46

Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации Alpha Bio Tec. Хирургическая часть

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

На правах рекламы.

116

117

Имплантология Имплантология

28—29 января 2014

Имплантология

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

20 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Конная, 26, учебный центр «Американ Дентал Академи»

Семинар:

Костная пластика при реабилитации с помощью дентальных имплантатов

Мастер-класс: Хирургический и ортопедический этапы работы

О. Ю. Гришкин, Д. В. Серебров

Д. Ю. Молотов, стоматолог-ортопед и хирург-имплантолог, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Стоимость: 16 700 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Имплантология

8—9 февраля 2014

с мини-имплантатами С-TECH (Италия)

Организатор: «Американ Дентал Академи» 8 (812) 327-80-04, ada@ada-org.com

Имплантология

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, «СКМ УМЦ»

21 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Конная, 26, учебный центр «Американ Дентал Академи»

Семинар и мастер-класс. Дентальная имплантология. Проте-

Мастер-класс: Дентальные имплантаты С-Tech: красиво, про-

Д. А. Соболев, стоматолог-ортопед

Д. Ю. Молотов, стоматолог-ортопед и хирург-имплантолог, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 5000 руб.

зирование на имплантатах, базовый курс. Для ортопедов и зубных техников

Организатор: Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

Имплантология

11 февраля 2014

сто, надежно

Организатор: «Американ Дентал Академи» 8 (812) 327-80-04, ada@ada-org.com

Имплантология

Россия, Санкт-Петербург, ул. Конная, 26, учебный центр «Американ Дентал Академи»

21—22 февраля 2014

Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3, «СКМ УМЦ»

День открытых дверей: Комплексный подход к протезированию на мини-имплантатах. Эстетические и функциональные преимущества гибридных и дентальных имплантатов.

Семинар и мастер-класс: Дентальная имплантология. Костная

А. Л. Ким, бренд-менеджер по имплантологическим системам компании «Арком» (Санкт-Петербург)

А. А. Долгалев, д. м. н., главный врач ООО «СКМ УМЦ», заведующий кафедрой стоматологии НОУ ВПО «СИНМФО»

Стоимость: бесплатно

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: «Американ Дентал Академи» 8 (812) 327-80-04, ada@ada-org.com

Имплантология

19—21 февраля 2014

аугментация. Спрединг. Синуслифтинг. Курс для стоматологов-хирургов

Организатор: «СКМ УМЦ» 8 (8652) 35-86-68, 35-58-85, dolgalev@dolgalev-sk.ru

Имплантология

Россия, Алтайский край, Белокуриха, место проведения уточняется

8—14 июня 2014

Доминиканская Республика, Санто-Доминго, OrthoClinic

Семинар:

Базовый курс обучения имплантации. Программа обучения работе с системой Green Implant (Германия)

Практический курс: Q-Implant Marathon

И. У. Мушеев, д. м. н., лектор по курсу имплантологии ГМУ им. Н. И. Пирогова, профессор

Dr. AlfredoValencia, профессор оральной и челюстно-лицевой хирургии, имплантологии в университете Гранады, директор центра Titanium Clinic (Марбелья, Испания)

Стоимость: 15 000, есть скидки

Стоимость: 9350 € (ок. 409 530 руб.)

Организатор: «АБИР-Плюс» 8 (383) 298-96-90, 89139349794, petr@abirplus.ru, ksn@abirplus.ru, info@abirplus.ru

Организатор: Trinon Collegium Practicum (Германия), Студия современной стоматологии 8 (495) 785-54-56; (499) 241-65-78, info@trinon.ru

Образование Организация здравоохранения

1—2 февраля 2014

Организация здравоохранения

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Ассистент врача-стоматолога

Е. А. Костинская, ассистент, центр «Фенестра»

Стоимость: 980 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

23 декабря 2013

8—9 февраля 2014

Семинар:

мощи

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Контроль (экспертиза) качества медицинской по-

Украина, Киев, Голосеевский проспект, 87

Эффективное управление стоматологической клиникой Семинар:

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СПбИНСТОМ

В. Аносов, главный врач центра современной стоматологии «ДокторСтом»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: уточняется

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: QSC 38 (067) 285-55-11, info@qsc.kiev.ua

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

24 декабря 2013

22 февраля — 1 марта 2014

Семинар:

мощи

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Контроль (экспертиза) качества медицинской по-

Болгария, горнолыжный курорт Банско, отель LionBansko 4*

Семинар: Русские сезоны в Болгарии

Е. О. Данилов, к. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения и медицинского менеджмента СпбИНСТОМ

В. Стоев, врач-стоматолог, клинический психолог, руководитель центра Ictus в Софии

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 56 400 руб., есть скидки

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: Российско-Болгарское стоматологическое общество 8 (495) 785-54-56; (499) 241-65-78, info@rbso.ru

Организация здравоохранения

Организация здравоохранения

24 января 2014

30—31 марта 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар:

Работа в 4 руки на терапевтическом приеме, секреты успеха

Семинар: Ассистент врача-стоматолога

Н. М. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СпбИНСТОМ

Е. А. Костинская, ассистент, центр «Фенестра»

Стоимость: 7000 руб.

Стоимость: 980 грн (ок. 3900 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы.

118

119

Детская стоматология

27 января 2014

Детская стоматология

Минимально инвазивные технологии в детской стоматологии Семинар:

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Стоимость: 10 300 руб.

Детская стоматология

21 декабря 2013

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Детская стоматология

31 января 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар:

Современные методы лечения кариеса и его осложнений у детей

Семинар: Реставрация дефектов твердых тканей зубов у детей

Н. В. Биденко, д. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии НМУ им. Богомольца

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 6180 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Детская стоматология

Детская стоматология

23—24 декабря 2013

8 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, место проведения уточняется

Семинар: Современные технологии и материалы в практике детского стоматолога

Семинар: Травмы зубов у детей

И. А. Хощевская, к. м. н., заведующая кафедрой детской стоматологии СПбИНСТОМ

Г. А. Осипов, доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Стоимость: 18 000 руб.

Стоимость: 5000 руб., есть скидки

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: Dental Seminar 8 (499) 238-17-33

Детская стоматология

Детская стоматология

26 декабря 2013

8 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Россия, Москва, ул. Вучетича, 9А

Семинар: Реставрация дефектов твердых тканей зубов у детей

Семинар: Заболевания слизистой оболочки рта у детей

Е. А. Скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

С. Ю. Страхова, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, заведующая учебной частью

Стоимость: 6180 руб.

Стоимость: 2500 руб., есть скидки

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Организатор: Dental Seminar 8 (499) 238-17-33

Образование Эстетическая стоматология

16 января 2014

Эстетическая стоматология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Применение ультраниров в ортопедической стоматологии

Курс:

Т. В. Вергасова, ведущий специалист по микропротезированию СПбИНСТОМ

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

20—21 декабря 2013

17 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Восстановление анатомической формы зубов

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

А. В. Ветчинкин, врач-стоматолог

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, ведущий специалист системы клиник «МЕДИ» по отбеливанию зубов, врач высшей категории

Стоимость: 14 500 руб., есть скидки

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

20 декабря 2013

22 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, ведущий специалист системы клиник «МЕДИ» по отбеливанию зубов, врач высшей категории

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

23 декабря 2013 Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

23—25 января 2014

Мастер-класс:

группы зубов

Прямое восстановление фронтальной

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

Семинар: Эстетическая и функциональная реставрация зубов

современными материалами

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Лектор уточняется

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

На правах рекламы.

120

121

Эстетическая стоматология Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

23—24 января 2014

6—8 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

Курс: Художественное моделирование зубов

Семинар: Эстетическая и функциональная реставрация зубов

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

лектор уточняется

Стоимость: 1600 грн (ок. 6400 руб.)

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

24 января 2014

Семинар:

графия

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Визуализация в стоматологии. Дентальная фото-

современными материалами

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

Эстетическая стоматология

12 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

И. Н. Мартьянов, к.м.н., стоматолог-ортопед, терапевт, хирург, главный врач стоматологической клиники «Клиника 32»

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 12 000 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

24 января 2014

17—20 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Бердичевская, 1, «Стамил»

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Отбеливание зубов: мифы и реальность

Курс: Принципы построения эстетических реставраций

С. В. Хлебас, врач-стоматолог высшей категории, стоматологический научно-клинический центр «Стамил»

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай

Стоимость: 1000 грн (ок.

4000 руб.)

Стоимость: 3300 грн (ок. 13 200 руб.)

Организатор: «Стамил» 38 (044) 573-97-30, info@stamil.ua

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

30 января 2014

18—19 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Эстетическая стоматология: как добиться успеха в

Семинар:

М. Е. Минабутдинова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

С. Н. Тихонова, ассистент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи учебного центра Управления делами президента РФ

Стоимость: 15 000 руб.

Стоимость: 16 700 руб.

реставрации зубов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Алгоритм восстановления эстетики фронтальной группы зубов современными пломбировочными материалами. Маркетинг услуги реставрации в практике врачастоматолога

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Образование Эстетическая стоматология

20 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

19 марта 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Эстетическая стоматология: как добиться успеха

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

М. Е. Минабутдинова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

в реставрации зубов

Стоимость: 15 000 руб.

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Эстетическая стоматология

22 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

зубов

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

23 апреля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Отбеливание зубов — составная часть комплексного

Мастер-класс: Прямое восстановление фронтальной группы

Т. В. Пасхал-Мустафаева, преподаватель центра «Фенестра»

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 850 грн (ок. 3400 руб.)

Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

стоматологического лечения

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

зубов

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

28 февраля 2014

12—15 мая 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Отбеливание зубов — от теории к практике

Курс: Принципы построения эстетических реставраций

И. А. Петухова, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ, ведущий специалист системы клиник «МЕДИ» по отбеливанию зубов, врач высшей категории

С. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 3300 грн (ок. 13 200 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Эстетическая стоматология

Эстетическая стоматология

5—6 марта 2014

29—30 мая 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Украина, Киев ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Курс: Художественное моделирование зубов

Курс: Художественное моделирование зубов

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 1600 грн (ок. 6400 руб.)

Стоимость: 1600 грн (ок. 6400 руб.)

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

На правах рекламы.

122

123

Гнатология

26 января 2014

Гнатология

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7, Бостонский институт эстетической стоматологии

Мастер-класс: Лечение окклюзионных нарушений с исполь-

зованием ортотика

К. Ронкин, DMD, LVIF, MICCMO, президент Бостонского института эстетической стоматологии

Стоимость: 166 500 руб.

Гнатология

25 декабря 2013

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии 8 (495) 988-00-96, t@dental-spa.ru

Гнатология

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «Квинтамед»

27 января 2014

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7, Бостонский институт эстетической стоматологии

Практический курс:

Окклюзия и артикуляция. Гнатологические аспекты изготовления высокоэстетичных реставраций

Мастер-класс:

Д. В. Серебров, к.к.н., старший научный сотрудник кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ

К. Ронкин, Л. Снегирев

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 166 500 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, (926) 535-59-67, mail@kvintamed.ru

Гнатология

24 января 2014

Индивидуальная пришлифовка зубов в клинике терапевтической, ортопедической стоматологии и ортодонтии

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии 8 (495) 988-00-96, t@dental-spa.ru

Гнатология

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7, Бостонский институт эстетической стоматологии

27—28 января 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Лекция: Диагностика окклюзионных нарушений

Семинар: Основы клинической гнатологии

К. Ронкин, DMD, LVIF, MICCMO, президент Бостонского института эстетической стоматологии

С. И. Козицына, К. Б. Гельштейн

Стоимость: 166 500 руб.

Стоимость: 20 000 руб.

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии 8 (495) 988-00-96, t@dental-spa.ru

Гнатология

25 января 2014

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Гнатология

Россия, Москва, Мичуринский проспект, 7, Бостонский институт эстетической стоматологии

8 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company

Мастер-класс: Функциональная окклюзия в эстетической

Семинар:

К. Ронкин, DMD, LVIF, MICCMO, президент Бостонского института эстетической стоматологии

Лектор уточняется

Стоимость: 166 500 руб.

Стоимость: 10 000 руб.

стоматологии

Организатор: Бостонский институт эстетической стоматологии 8 (495) 988-00-96, t@dental-spa.ru

рушений

Диагностика и устранение окклюзионных на-

Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, stomakursy@gmail.com

Образование Зуботехническая лаборатория

6—7 января 2014

Зуботехническая лаборатория

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики

А. Гусс, мастер-техник

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

Каждые четверг и пятницу

8—9 января 2014

Россия, Москва, ул. Краснобогатырская, 2, стр. 2, офис 28

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Мастер-класс: Методика изготовления базиса зубного протеза из материала «Денталур»

Практический курс: Анатомическое восковое моделирование

А. П. Денисова, зубной техник высшей категории, лаборатория «Креатив»

А. Гусс, мастер-техник

Стоимость: 5900 руб.

Стоимость: 17 000 руб.

Организатор: «Денталур» 8 (495) 989-98-41, dentalur@yandex.ru

окклюзионных поверхностей боковых зубов

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

23—27 декабря 2013

10—11 января 2014

Россия, Екатеринбург, ул. Сурикова, 37

Практический курс:

конструкций

Изготовление металлокерамических

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

Практический курс: Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики

Ю. П. Чертовиков, зубной техник

А. Гусс, мастер-техник

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 18 000 руб.

Организатор: «Витал-ЕВВ» 8 (343) 251-90-90

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

4—5 января 2014 Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

12—13 января 2014

Практический курс: Анатомическое восковое моделирование

Практический курс: Анатомическое восковое моделирование

А. Гусс, мастер-техник

А. Гусс, мастер-техник

Стоимость: 17 000 руб.

Стоимость: 17 000 руб.

окклюзионных поверхностей боковых зубов

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

Россия, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, «Эхо»

оклюзионных поверхностей боковых зубов

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, dental@echo-nvrsk.ru

На правах рекламы.

124

125

Зуботехническая лаборатория

16 января 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

30—31 января 2014

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Семинар: Авторский курс по изготовлению рабочей гипсовой

Семинар: Основы протезирования на имплантатах

П. Р. Кочинев, зубной техник, тренер-консультант компании IVOCLAR-VIVADENT

Рольф М. Ротхаммер, зубной техник, специалист по продукци XiVE, Frialit, IMZ и Frios

Стоимость: 10 300 руб.

Стоимость: 8000 руб.

модели и восковых композиций

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Зуботехническая лаборатория

18—19 января 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Зуботехническая лаборатория

6 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, ул. Конная, 26, учебный центр «Американ Дентал Академи»

Семинар:

Алгоритм и нюансы напрессовки на металлические каркасы керамической массы IPS InLine PoM

Мастер-класс:

П. Р. Кочинев, зубной техник, тренер-консультант компании IVOCLAR-VIVADENT

Е. А. Кабанова, старший зубной техник клиники «Эфа» (СанктПетербург), технический консультант компании «Арком»

Стоимость: 6680 руб.

Стоимость: 5000 руб.

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Изготовление внутриротовых устройств из термопластичных материалов с использованием вакуумноформовочной техники системы Pro-Form

Организатор: «Американ Дентал Академи» 8 (812) 327-80-04, ada@ada-org.com

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

21—22 января 2014

10—11 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Семинар: Достижение высоко-эстетических результатов при

Семинар: Рациональное керамическое моделирование фрон-

П. Р. Кочинев, зубной техник, тренер-консультант компании IVOCLAR-VIVADENT

Йохан Петерс, MDT, доцент Donau Universitat Krems (Бонн)

Стоимость: 16 700 руб.

Стоимость: 16 500 руб.

работе на каркасах из диоксида циркония путем нанесения керамической массы IPS e.max Ceram

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

тальной группы зубов. Часть III. Базовый курс

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория

27—28 января 2014

11—12 февраля 2014

Россия, Москва, ул. Лобачика, 11, «Симко трейдинг»

Россия, Москва, ул. Долгоруковская, 33, KvintaMed

Семинар: Рациональное керамическое моделирование жева-

Семинар: Керамическая масса IPS InLine One — эффективный

Йохан Петерс, MDT, доцент Donau Universitat Krems (Бонн)

П. Р. Кочинев, зубной техник, тренер-консультант компании IVOCLAR-VIVADENT

Стоимость: 16 500 руб.

Стоимость: 16 700 руб.

тельной группы зубов. Часть II. Продвинутый курс

Организатор: «Симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, orders@simkodent.ru

способ снижения затрат, связанных с изготовлением металлокерамической конструкции

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@KvintaMed.ru

Образование Пародонтология

22 января 2014

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Современные волоконные адгезивные системы в комплексном лечении заболеваний пародонта и эстетической коррекции зубов

Семинар:

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 10 000 руб.

Пародонтология

20—21 декабря 2013

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, место проведения уточняется

13 февраля 2014

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

Семинар: Современные принципы диагностики и лече-

Семинар:

Г. Б. Шторина, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, врач высшей квалификационной категории

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 16 500 руб., есть скидки

Стоимость: 10 000 руб.

ния заболеваний пародонта

Организатор: «Амфодент» 8 (921) 779-82-26, club@amfodent.ru

Пародонтология

25 декабря 2013

Современные волоконные адгезивные системы в комплексном лечении заболеваний пародонта и эстетической коррекции зубов

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, проспект Металлистов, 58, СПбИНСТОМ

15 февраля 2014

Украина, Киев, ул. Межигорская, 25, «Фенестра»

Семинар: Современные волоконные адгезивные системы в комплексном лечении заболеваний пародонта и эстетической коррекции зубов

Семинар: Краткий курс по диагностике и первичному лече-

Т. В. Морева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

О. В. Крижалко, С. В. Витковская

Стоимость: 10 000 руб.

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Организатор: СПбИНСТОМ 8 (812) 324-00-54, institute@instom.ru

Пародонтология

18—19 января 2014

нию воспалительных заболеваний пародонта

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61

Пародонтология

Россия, Санкт-Петербург, Богатырский проспект, 2, «Петроденткласс»

1—2 марта 2014

Россия, Москва, ул. Новорязанская, 38, строение 3, стоматология «Альбис»

Семинар: Лечение заболеваний пародонта в комплексной реабилитации стоматологических больных

Семинар: Пародонтология № 3. Пластическая и косметическая хирургия десны

Г. Б. Шторина, доцент, директор стоматологического центра «Петродент»

А. Парицки, имплантолог

Стоимость: 16 000 руб.

Стоимость: 25 000 руб.

Организатор: «Петроденткласс» 8 (812) 348-02-10, petrodentclass@yandex.ru

Организатор: «Медикал Консалтинг Групп» 8 (495) 232-01-21, info@medical-cg.ru

На правах рекламы.

126

декабрь, 2013, 12 (120)

127

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов: Печатный журнал

Электронный журнал

Интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

3000 руб.

2400 руб. (скидка 20 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Стоимость подписки 5000 руб. на 12 месяцев (12 номеров) (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 октября 2013 года!

Когда я получу издание?

Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода.

В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомление о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить?

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Оформление подписки на физическое лицо Осуществить оплату подписки на печатную или электронную версию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом: • банковскими картами (Visa, Mastercard), • электронными деньгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail,

RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• со счета мобильных телефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России. Вы можете обратиться к нашим специалистам, присутствующим на стенде, и оформить подписку непосредственно на выставке.

• через интернет-банки ведущих банков РФ, • через терминалы по приему платежей и многими другими способами.

На все вопросы, связанные с подпиской, вам круглосуточно будут рады ответить наши специалисты:

8-800-333-68-25 Оформление подписки на юридическое лицо Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы документов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

(звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55, subscription@dentalmagazine.ru

18+

тел.:

8 -800-333-68-25 +7 (499) 705-66-55

На правах рекламы

Читайте Dental Magazine на dentalmagazine.ru и скачивайте интерактивные версии для iPad, iPhone и Android на dent-mag.ru