A nemkívánatos „vendég

Dr. Komlóssy Attila A NEMKÍVÁNATOS „VENDÉG”

Rosszullét a rendelo˝mben I.

Érdemes felkészülni

A mai, paragrafusokkal körbevett orvosi és fogorvosi tevékenység során alapvető elvárás, sőt minimumfeltétel, bizonyos rosszullétek ellátására való eszközrendszer megléte mellett, az egyetemről hozott ismeretanyag aktualizált naprakészen tartása. Sőt, a jogi gondolatot tovább folytatva, ennek a rendszernek a bizonyíthatósága is egyre fontosabbá váló kérdés mind a rászoruló, mind a praxis számára.

Szerencsére a fogorvos hétköznapi munkája során ilyen probléma ritkán fordul elő. Azonban akár a rendelőn kívül, akár a rendelőnkben találkozunk egy általánosságban csak rosszullétnek nevezett eseménnyel, akkor azzal a fogorvosi végzettségünknek és az adott körülményeknek megfelelően, az elvárhatóság keretein belül tudnunk kell cselekedni az asszisztensünkkel együtt! Ehhez a sürgősségi ellátás szakirodalmának a kórházon kívüli (prehospitalis) önálló szakterülete nyújt érdemi segítséget. Az 1960-as évek közepére, a 70-es évek elejére tehető az oxyológia, a kórházon kívüli sürgősségi ellátás tudományának a kialakulása, amely dr. Gábor Aurél, dr. Felkai Tamás, dr. Bencze Béla, valamint még sok más jeles szakember nevéhez fűződik. Ebben az időben formálódott önálló szakterületté az aneszteziológia és az intenzív szakorvosi terület, alakultak meg az intenzív osztályok. Ekkor vált általánossá az addigi csepegtetős éteres narkózis helyett a korszerű műtéti altatás, amelynek alapja az intratracheális tubuson keresztül történő lélegeztetés biztosítása volt.

Szerencsés az a fogorvos, akinek a rendelője egy jól felszerelt kórházban vagy rendelőintézetben van. Még az is szerencsésnek mondhatja magát, aki nagyvárosban, esetleg egy kiemelt mentőállomáshoz közel dolgozik. Azonban vannak vidéki kollégák, akik a kritikus 15 perces mentőkiérkezési idő határán dolgoznak – nos, nekik másként kell a rendelőben előforduló rosszullétek ellátására felkészülniük.

Ma már több praxis használ az alapvető egészségi állapotot felmérő kérdéseket tartalmazó kérdőívet. Ez a dokumentáció mindenképpen hasznos, de nem helyettesíti az aktuális állapot ellenőrzését.

Az „egészséges gyanakvás” valójában egy alap-anamnézis felvétel mellett az aktuális és gyors általános állapotfelmérést jelenti. Már az is jelez valamit, ahogy a páciens bejön a székig, a bőrszín megítélése, a körülötte terjengő illat (bűz)- felhő nem mindig az ápolatlanságot jelenti, vannak betegségek, amelyek ezzel a kellemetlen állapottal járnak. A légzés megfigyelése pedig nagyon sokat elárul, hiszen csak a szokványostól való eltérést kell észrevennünk. Ha már beült a páciens a fogorvosi székbe, akkor egy pillantással értékelni tudjuk a sclera fehérségét, valamint a pupillák állapotát. (A klasszikus medikust megviccelő szemprotézist rákérdezéssel tisztázhatjuk.) Az ajakpír, illetve a száj nyálkahártyájának sápadt rózsaszíne is a gyors állapotfelmérés része.

Jó, ha tudjuk a betegünkről, hogy allergiás-e bármire. A „penicillinallergia” tisztázása és ismerete olyannyira létkérdés, hogy már molekuláris mennyiség (egy tablettánál, egy cseppnél is jóval kisebb mennyiség!) bejutása is végzetes lehet az arra anafilaxiás reakcióval válaszolóknál.

Az anafilaktoid reakció jól jellemezhető az oxyológia alapvető ismérveivel. Ezek a hirtelen kezdet, valamint a magas időfaktor (mint például az artériás vérzés is). Számunkra még az is nehezíti a helyzetet, hogy a rosszullét folyamatát a kezdetétől látjuk, ami bizony olykor az oxyológiában jártas szakember számára is ijesztő tud lenni (például ha a rosszullét átmeneti eszméletvesztéssel és ráadásul elhúzódó apnoéval jár).

A rosszul lett betegünknél egy első diagnózis felállítására van szükség. Ilyenkor nem szükséges pontos diagnózist keresnünk, mert elegendő a csoportdiagnózis felállítása, majd az annak megfelelő (általában egyszerű, de fontos) beavatkozások elvégzése. Az oxyológiai és a sürgősségi orvostan ma az alábbi gyors betegvizsgálatot tartja fontosnak:

A – Airway: a légutak átjárhatósága, B – Breathing: a légzés milyensége, percenkénti légzésszám, C – Circulation: a keringés vizsgálata (a. carotis tapintása), D – Disability: a központi idegrendszer funkciózavara, E – Exposure: „áttekintés”: * enviroment: a környezet, * events: az elôzmények, * evaluation: az esemény elemzése.

Az ABCDE vizsgálatsort követően fontos áttekinteni és szükség esetén kizárni a reverzibilis okokat,

Pulzoximéter, fülérzékelővel: – 97 százalék a kapilláris vér oxigéntelítettsége, – 70 (bpm)/perc a kimenő pulzushullám, – LED-sor: jelzi a pulzushullám erősségét (a pulzus aequalitása).

Fontos tudni: Az acrocyanosis vagy kihűlés esetén és terminális állapotban mutatott értékek nem értékelhetőek! melyeket egyszerűen a következő módon jelölünk: 4H-4T.

4H: HIPOXIA; Hipovolémia; Hipo-/hiperkalémia (metabolikus ok); Hipotermia.

4T: TROMBÓZIS: acut coronaria syndroma (ACS) vagy pulmonális embólia (PE);

Tamponád (szívburok). Toxinok Tenziós PTX

(Fogorvosi szempontból csak az aláhúzottaknak van jelentőségük.)

Alapvető általános orvosi vizsgálatok elvégzése indokolt, ha a páciensünk viselkedése, megjelenése a gyanúnkat felkelti.

A vérnyomás mérése alapvető fontosságú. A 180 feletti szisztolés vérnyomású beteget lássuk el fájdalomcsillapítóval, és a kezelését halasszuk a következő alkalomra. A kardiológiai szakmai kollégium jelenlegi álláspontja szerint a vérnyomás 140/90-nél ne legyen magasabb! A radiális pulzusszám pedig 90/perc alatt legyen normál körülmények között (nyugalmi állapotban). A pulzusnál fontos, hogy ritmusos legyen, ehhez legalább egy teljes percig kell tapintani a pulzust. Nem helyettesíti, de jól kiegészíti a beteg megfigyelését az ujjra vagy fülre csíptethető lézerérzékelős pulzoximéter. Ez a kis eszköz a pulzusszámot, a kapilláris (köröm) vér oxigéntelítettségét mutatja, valamint a pulzus aequalitását is jelzi. A vérnyomásmérőkről: A higanyos ma már nem kapható. A felkaron mért vérnyomás értéke a megbízható, főleg akkor, ha azt az orvos az a. cubitalis felett hallgatva mérte, és a szisztolés, valamint a diasztolés értékét is egyértelműen hallotta. Az automata vérnyomásmérők könnyítenek a dolgon, de csak a nagyon drága eszközök megbízhatóak. Az oxyológia a csukló-vérnyomásmérő használatát rendkívül pontatlannak tartja. Fogorvosi szempontból annyiban kényelmes, hogy a páciens csuklója könnyebben szabaddá tehető.

Fontos eszköz a lázmérő. Ma már a fogorvosi rendelőben is a „hallójárati” hőmérő az ajánlott, de már elérhető az érintés nélküli gyors hőmérő is. Azonban nem a hőmérő típusa a lényeg, hanem a hőmérséklet megmérése és dokumentálása. Cave! A jól láthatóan nem egészséges, elesett állapotú betegnél, súlyos szeptikus állapotú anergiás beteg esetében előfordulhat, hogy már nem mérünk lázas állapotnak megfelelő értéket.

A felkészülés jelentős része az eszköz, a gyógyszer, illetve egyebek készenlétben tartása. Sokan feleslegesnek tartják, de fontos a segélyhívó számok jól látható kiírása a telefon felett. Különösen fontos, hogy ha a telefonunk nem fővonal, akkor a városi vonal vagy a telefonközpont számát is ki kell írni. Amelyik intézményben van reszuszcitációs team, annak a riaszthatóságát is jól olvashatóan (nagy számokkal) ki kell írni a telefon fölé.

A fogorvosi rendelők minimumkészletében előírt eszközök és az ajánlásban szereplő gyógyszerkészlet mindenkori elérhetőségét is biztosítani szükséges. Jó tudni azt, hogy az orvos/fogorvos feladata a megrendelés, valamint a gyógyszerek előírásszerű használata (gyermekfogászatok!). Ott, ahol indokolt, érdemes a sürgősségi gyógyszerek adagolási táblázatát a gyógyszerszekrény ajtajára jól olvashatóan kitenni. A praxis tulajdonosának a feladata a mindenkori finanszírozás. Az asszisztensek feladata az eszközök karbantartása, a gyógyszerek rendszeres ellenőrzése, a gyógyszer neve, gyártási száma és lejáratának ideje mindig legyen jól olvasható. A lejárati idő előtt két-három hónappal a lejáró gyógyszert ki kell cserélni. Megsemmisítésükről a jogszabályi előírásoknak megfelelően kell gondoskodni. (A patikusok általában segítenek.)

Irodalom

Bencze B., Gábor A., Gőbl G., Felkai T.: Oxyologia. 1983. Lotz, P., Lindmer, K. H., Ahnefeld, F. W., Rossi, R.: AMBU CPR. 1988. Dienes Zs.: Orvosi elsősegélynyújtás a helyszínen. Medicina, 1989. Mitchell, L., Mitchell, D. A.: A fogászat Oxford zsebkönyve 1991. Medicina, 1996. Gőbl G.: Oxyológia. Medicina, 2001. ERC-ajánlás. 2005, 2011. Sirák A.: Sürgősségi betegellátás 4. Mátrix, 2008. Felkai P.: Utazási orvostan. Medicina, 2010.

Következik: II. Csoportdiagnózisok és a szükséges teendők