Digitalizált okklúzió – egy régi módszer ötvözése valami újjal

Dr. Todd Ehrlich (USA) DIGITALIZÁLT OKKLÚZIÓ – EGY RÉGI MÓDSZER ÖTVÖZÉSE VALAMI ÚJJAL

A maximális okklúziós funkciók elérése minden páciens számára nagyon fontos, ezért ezt a fogászati ellátás során kiemelten kell kezelni. Sok esetben az ideális fogméret és -pozíció megtervezése egyszerû feladat, így ezen igény kielégítése nem ütközik semmilyen nehézségbe. Vannak viszont olyan esetek, amikor a megfelelô tervezés, illetve megvalósítás komoly kihívást jelent. Egy régi módszer ötvözése egy új eljárással nagy segítséget nyújt abban, hogy kialakítsuk a megfelelô formákat, amelyeket a páciens rögtön kényelmesnek találhat.

Valami új használata

A számítógéppel irányított fogtervező programok az elmúlt évek során kiugró fejlődésen mentek keresztül. Régebben a CAD/CAM módszeres tervezéssel csak limitált számú fogalak volt kialakítható, ezeket a fogorvosnak nagymértékben át kellett alakítania a klinikai szituációnak megfelelően. Ez hosszabb tervezési időt igényelt, illetve nyersebb végső hatást eredményezett. A mai műszerek viszont már fejlettebb matematikai műveletek segítségével alakítják ki a megfelelő anatómiai formát. A modern fogmodellező szoftverek egy adatbázishoz csatlakoznak, amely több ezer okklúziós beavatkozás során nyert információt tárol. A program az itt található fogak alaptulajdonságait (például a fogfelszín hossza, lejtése, a marginális gerincméret, a vájatok elhelyezkedése) veti össze, ennek alapján alakít ki egy elméleti „átlagfogat”. Az átlagfog és a bemért fog különbségei képezik ezután a matematikai számítások alapját, működési elve hasonló az állami titkosszolgálatok által használt arcfelismerő berendezésekhez. Tesztek alapján 20 különböző mérési pont megadásával 83 százalékos pontossággal ki lehet alakítani a megfelelő okklúziót képező fogalakot. Ezzel tehát a matematikai számítás előrevetíti a fog alapállapotának morfológiáját.

A meghatározás hibája maximum 156 mikrométer távolsági eltérést eredményezhet a valódi felszíntől. Mivel ez a módszer természetesen okkluzáló fogak adataiból készíti el az eredményeket, gyakran hivatkoznak rá, mint „biogenerikus fogmodellezésre”.

A fog anatómiájának kialakításakor az első lépés a fogak számának megadása, így a program el tudja dönteni, mely információkat használja fel az adatbázisból. Más szavakkal, ha nem a megfelelő fogszámot adjuk meg, a tervezés a várttól teljesen eltérő eredményt adhat (1. ábra).

A kalkuláció következő lépéseként egy olyan fogat kell megadni, amelyet a számítógép a tervezés alapjának tud venni. Ez több különböző módon is megadható. Elsődlegesen a számítógép a tervezett fog kvadránsában automatikusan kiválaszt egy fogat, általában a disztális szomszédját (2. ábra). Ha a fogorvos egy másik fogat szeretne alapnak venni, egyszerűen kiválaszthat egy másikat a

1. ábra: Fog tervezése CEREC 4.0 programmal.

2. ábra: A biogenerikus tervezőprogram a szomszédos vagy egyéb kiválasztott fogak alapján mér.

3. ábra

5. ábra 4. ábra 3. ábra: A program okkluzális és interproximális kapcsolatok figyelembevételével is dolgozik.

4. ábra: A klinikus irányíthatja a forma kialakítását a legördülő fogadatbázis segítségével.

5. ábra: A digitálisan beolvasott fogakat tulajdonságaik alapján kategorizálva különböző könyvtárak tartalmazzák.

6. ábra: A képalkotás során az alsó és felső fogsor pozíciója nem megfelelő, közöttük rés látható.

7. ábra: A fogorvos észleli a hibát, majd szól a páciensnek, hogy változtasson a harapásán.

6. ábra 7. ábra

kvadránsban, a fogsor egy másik területén, vagy akár egy olyat is, amely nem a páciens saját szájüregében helyezkedik el. Az alap kiválasztása után a program elkezdi átnézni az adatbázisban található összes megfelelő számú fogat, ezek száma akár több száz is lehet.

Ezután a szoftver különböző fogalakokat vet össze az alapfog tulajdonságaival. A keresés során figyelembe vesz különféle alaktani tulajdonságokat, mint például a fog nagysága, illetve az elhelyezkedését is a fogsorban. Ez azért előnyös, mert a digitális fogászati tervezés így nem méretfüggő, bármilyen dimenziójú fog kialakítása lehetővé válik. A keresés végeztével a rendszer elhelyezi a kiválasztott morfológiájú fogat a szájüregben. A tervezett fogalakot meg lehet tekinteni háromdimenziós formában, az ellentétes fogíven elhelyezkedő fogpárjával együtt is (3. ábra). Ha a fogorvos esetleg másfajta fogmintákat is ellenőrizni akar, egy legördülő sorral az összes különböző illeszkedést elő lehet állítani. Ezt a módszert gyakran nevezik „biogenerikus variálásnak” is (4. ábra). Ezzel teljesen egyedi, a klinikai szituációhoz abszolút mértékben illeszkedő okklúziós tervezés valósulhat meg.

Digitális letapogatás

A kezelés során a felső és alsó fogsorok vagy kvadránsok digitalizálását egy CEREC Bluecam digitális kamerával végeztük. A különböző területekről képzett felvételeket a megfelelő könyvtárakba mentettük el, illetve különféle tulajdonságok (marginális integritás, előkészítési geometria, képkészítés iránya) alapján kategorizáltuk (5. ábra). A digitális lenyomatkészítés legnagyobb előnye, hogy szükségtelenné teszi a hagyományos, fizikai lenyomatot. A fogorvos azonnal ellenőrizni tudja a lenyomat helyességét, nem kell megvárni, amíg a valódi lenyomat elkészül, így a munkamenet is felgyorsul. Ezenkívül a digitális lenyomatvétel során a minta nem törhet el, illetve buborék sem kerülhet bele, gyakorlatilag nem torzulhat. Ezek alapján a módszer elképesztően nagy előnyöket hordoz mind a páciens, mind az orvosa számára, mivel a lenyomatvétel igen egyszerű, s így percek alatt lezajlik. Miután a felső, illetve az alsó állkapocsról is elkészültek a felvételek, bukkális irányból elrendezik őket.

A felső és alsó állkapocs helyzetét ezután egy statikus maximális intercuspidatiós állapotban elemzik. Ez az elrendezés hasonlít a valós lenyomatvételi módszerhez, de mivel digitalizált, a két állkapocs pozíciója mindig állandó. A modellt ezután szoftveresen elemzik, ahol ez a pozíció bármikor kinyerhető, elemezhető. Ha a lenyomatvétel pontosan zajlik, a bukkális harapás egyértelműen meghatározza a mandibuláris és maxilláris fogazat elhelyezkedését, így a tervezés néhány mikronos pontossággal végrehajtható. A bukkális állkapocs-

8. ábra

8–9. ábra: A bukkális harapással bemérhető a felső és alsó fogsorról készült modellek egymáshoz viszonyított helyzete.

10. ábra: Elkészült a digitális lenyomat.

11. ábra: A régebbi koronákat eltávolították, a fogat előkészítették. 9. ábra

helyzet beállításának egy másik fontos előnye, hogy mindez nyomon követhető a számítógépen, hasonlóan a lenyomatvételhez.

Hányszor történt meg önnel, hogy a páciens segíteni akart, ezért előreharapott a lenyomatkészítés közben? Vagy hányszor ütközött nehézségbe aneszteziológia alatt álló páciens okklúziójának beállítása? A valós kép rejtve marad a rögzítőelemek között egészen addig, míg a végső formát nem ellenőrzik egy artikulátorban. A digitalizált módszerrel azonnal látható, ha a harapás nem megfelelő, vagy az állkapcsok nem állnak stabilan (6. ábra). Ilyen esetekben a klinikus azonnal megszakíthatja a vizsgálatot, új tanácsokat adhat a páciensnek, majd a munkát az előző ponttól folytathatja (7. ábra). Ez nagymértékben növeli a végső okklúzió tervezhetőségét.

A szoftver használójának három modellt kell feltöltenie: egyet az alsó, egyet a felső állkapocsról, illetve egyet a bukkális harapásról. A bukkális harapás ezután korrigálódik a felső és alsó állkapocsról készült felvételek alapján. A szoftver felismeri az illeszkedő felszíneket, ezeket „összetolva” kialakítja az optimális képet. Ezt elvégzi az ellentétes fogívre is, így digitálisan beáll a maximális intercuspidatiós helyzet (8–10. ábra).

Mivel ez a módszer megismételhető, egy páciens esetében akár több fogat is tervezhetünk. Mindegy, hogy oldalanként vagy fogívenként haladunk, az okklúziós morfológia könnyen tervezhető, elemezhető, majd kialakítható.

1. eset

10. ábra

A páciens 45 éves nő, két fémkerámia koronával a 14-es és 15-ös fogakon, ezeken visszatérő káriesz volt megfigyelhető. Felhelyezésük hozzávetőleg öt éve történt. Legfőbb panasza az volt, hogy nem tud fogselymet használni a két fog között. Klinikailag a koronák interproximálisan nagyon közel álltak, közöttük rés gyakorlatilag nem volt észlelhető. Fogselyemmel majdnem lehetetlen volt bejutni a két fog közé, ennek hatása visszatérő kárieszképződés volt (11. ábra). A koronákat eltávolították, a csonkot megerősítették, majd intraorális képalkotással felvételt készítettek a következő területekről: – a koronák kvadránsa (bal felső); – az ellentétes kvadráns (bal alsó), – bukkális harapás.

Ezeket CEREC 4.0 szoftverrel elemezték, majd biogenerikus fogmodellezést végeztek a két fogra. Mivel a páciensnek az interproximális illeszkedéssel volt a legtöbb problémája, mindkét fogtervezetet átalakították úgy, hogy jobb adhéziós erők érvényesüljenek, valamint megfelelőbb résforma alakuljon ki. A 13-as és 14-es fogak közötti interproximális érintkezést a 12-es 13-as fogakról vett minta szerint készítették el. A szoftver által ajánlott biogenerikus tervezet a 15-ös fog meziális végét a 14-es fog disztális végéhez illesztette (12–13. ábra). Ezt felülírták a program félautomata tervezőfelületével (14. ábra). A 15-ös fog meziális felszínét bármely irányba át lehetett helyezni (15–16. ábra), végül csak eltolták disztális irányba. A két fog között így nagyobb felületű kapcsolat jött létre, a réskialakítás is jobb lett, mint az alapkoronáknál. Kisebb változtatásokat végeztek még ezután az okklúziós sémán is.

A koronák legyártását CEREC MC XL gyártóberendezéssel végezték, IPS e.max CAD tömbökből. Egy korona gyártása körülbelül 10 percet vett igénybe, ezután a nyers koronát bepróbálták a páciens szájába, ellenőrizték az interproximális kapcsolatot. A koronákat ezután kerámiakemencében kiégették, hogy a lítium-metaszilikát („kék tömb”) átalakuljon az e.max néven ismert lítium-diszilikát formába. Eközben megtörtént a megfelelő szín beállítása, valamint a polírozás is.

12. ábra 13. ábra 12. ábra: A 14-es és 15-ös fog kialakítása megfelelő, de a 15-ös fog rányomódott a 14-esre.

13. ábra: Jobb kattintással felhozható a tervezési felület.

14. ábra: A 15-ös fog meziális részét kijelöltük.

15. ábra: A meziális részt a megfelelő helyzetbe mozgattuk.

16. ábra: A biogenerikus anatómiai kialakítás, valamint a kiégetés előtt IPS e.max CAD összehasonlítása.

17. ábra: A befejezett CEREC okkluzális kapcsolat és az intraorális okkluzális kapcsolat összehasonlítása.

14. ábra 15. ábra

16. ábra

A koronákat kivették az égetőkemencéből, bepróbálták a páciens szájába, majd felhelyezték őket. A lenyomatkészítés, valamint a gyártás pontossága miatt nem volt szükség utólagos módosításokra (17. ábra). A páciens igen meglepődött, elmondása szerint a régebbi resztorációs beavatkozásai során mindig szükség volt különféle igazításokra. A páciens elégedett volt az eredménnyel.

Valami régi használata

Gyakorta történik meg az, hogy kiterjedt beavatkozásoknál a direkt restaurációs módszer csődöt mond, ezért indirekt módszerhez kell folyamodni. Lehet, hogy a régebben használt módszerek nem teljesen precízen működnek, de valószínű, hogy ezeknek az évek óta használt procedúráknak is megvan a gyakorlati hasznuk. Példának vegyünk egy olyan fogat, amelyen nagyméretű amalgámtömés található viszszatérő káriesz miatt, ezt a tömést kell kicserélni. Bár a tömés maga rosszul funkcionál, jelenléte igen nagy előnyt jelent a CAD szoftveres tervezésben. A régi tömés felszínén megfigyelhető a páciens mindennapi fogmozgatása során kialakult okklúzió (18. ábra). Ezen felületet vehetjük a helyreállító kezelés kiindulópontjának, amellyel kialakíthatjuk az új fogmintázat okklúziós alakját. Ezt a módszert a CEREC programja „biogenerikus másolatnak” nevezi. Ez

17. ábra

18. ábra: Egy régi restaurációs beavatkozás is hordozhat hasznos információkat.

19. ábra: A preoperatív modell és a biogenerikus modell összehasonlítása a képalkotás során.

20. ábra: A másolásra kiválasztott területet a zöld kör jelzi.

21. ábra: A preoperatív alap (szürke) és a tervezett restaurációs elem (fehér) összehasonlítása.

22. ábra: Az okklúzió új függőleges rögzítése kompozit segítségével.

23. ábra: A befejezett kerámiakoronák a 18-as, 19-es és 20-as fogakon a kompozittal kialakított ideiglenes mintázatra épültek. 18. ábra 19. ábra

20. ábra

a bukkális harapás helyett használható alternatív módszer.

A preoperatív okkluzális mintázat a kezelés előtt könnyen meghatározható. Ezt általában az anesztéziai várakozás közben érdemes levenni, hasonlóan az ideiglenes restaurációknál használt fizikai lenyomatokhoz. A preoperatív mérésnek precízen meg kell határoznia a kezelendő fog, illetve a mellette elhelyezkedő fogak háromdimenziós alakját. A szomszédos fogak figyelembevételével a rendszer az eltervezett összekötő részeket is ki tudja rajzolni. Ez azt jelenti, hogy a preoperatív állapotot összehasonlítja a digitalizált modellel, majd háromdimenziós formában összekapcsolja (19. ábra). Ha az összekötő részek a preoperatív és a tervezett modellen nem egyeznek meg, vagy kevés a felhasználható adat, a két részt nem lehet összekapcsolni. Az adatok ezután elmentődnek, így a restaurációs folyamat későbbi szakaszaiban is felhasználhatók.

A biogenerikus másolás tervezési szakasza gyakorlatilag annyi, hogy kiválasztanak a preoperatív fogazaton egy részt, amelyről a szoftver másolatot képez (20. ábra). Ezt a másolatot aztán a klinikus igény szerint alakíthatja. A munkafolyamat során bármikor össze lehet hasonlítani a tervezett és a preoperatív állapotot, a kiindulási felület gyakorlatilag az átalakítás magját adja. Ezután a

21. ábra

24. ábra

biogenerikus modellezés automatikusan kialakítja a másolt terület körüli alakzatokat. A tervezet (szürke) a preoperatív képpel (fehér) itt is bármikor összemérhető (21. ábra). Fehér-szürke pötytyözés jelzi a kétfajta felület egybevágóságát. A fehér terület kilóghat az eredeti fogformából, így okklúziós zavarokat okozhat. Ez megfelelő klinikai döntéshozatallal egyszerűen kiküszöbölhető.

2. eset

A páciens 38 éves férfi, aki kiterjedt állkapocsműtéten, valamint orthodontiai kezelésen esett át,

25. ábra

súlyos, kettes kategóriájú malokklúzió miatt. Az okklúziót függőlegesen megnyitották körülbelül 2 mmrel poszterior irányba, ezt kompozittal rögzítették. A beavatkozást követő hónapokban gyakran ellenőrizték a rágási hatékonyságot és kényelmet, kisebb módosításokat is végeztek, ha kellett (22. ábra). A megfelelő beállítás után eljött az ideje a maradandó restaurációs elemek felhelyezésének.

Mivel az ideiglenes okklúzióval a páciens elégedett volt, ezt csak át kellett alakítani maradandóvá. Ehhez a biogenerikus másolás technikáját választották. Anesztéziát alkalmaztak, valamint lenyomatot vettek az alsó kvadránsokról az amal-

24. ábra: Megtörténik az alsó és felső fogsor artikulációja, majd a biogenerikus kialakításuk.

25. ábra: A biogenerikus kialakítás összevetése a preoperatív állapottal, valamint a szükséges módosítások elvégzése.

DENTAL AEROSOL EXHAUSTOR

Egy megoldás a fogászatban!

A Dent-Art-Technik kifejlesztette a fogorvosok illetve a fogászatban dolgozók számára az Aerosol Exhaustor elszívófejet. Az elszívófej használata csökkenti a fertőzés átadásának kockázatát az orvos és személyzete valamint a páciens között.

Előnyei

Tegyük együtt biztonságosabbá • exhaustorra csatlakoztatható a fogászati • univerzális, mivel többféle méretben kezelést! és csatlakoztató adapterrel érhető el • sterilizálható és fertőtleníthető • speciális ergonomikus kialakítású • segíti a védekezést a levegőbe jutó vírusok ellen A fogtechnikai újdonságok úttörői • könnyű, kényelmes, zavartalan és egyszerű a használata • kialakítása biztosítja a tökéletes hozzáférhetőséget elszivo@dentarttechnik.hu +36 20 212 9220

26. ábra: A digitalizált okklúzió megvalósítása a valóságban. Nem volt szükség intraorális módosításokra. 26. ábra

gám és a kompozit eltávolítása előtt. Az így nyert adatokat a számítógép elemezte, majd a szoftver sikeresen lemásolta a több hónap alatt kialakított okklúziót. A koronákat legyártották, majd behelyezték a szájüregbe. Nem volt szükség utólagos módosításokra. A páciens örült az eredménynek, nem érzékelt különbséget az ideiglenes és a maradandó okklúzió elemei között (23. ábra). A módszer legfőbb előnye, hogy a legalapvetőbb artikulátort alkalmazza: a pácienst magát.

Valami új és valami régi ötvözése

A fentebb leírtak alapján tehát a CEREC 4.0 szoftverrel két módszer áll rendelkezésre az okklúzió megfelelő anatómiai kialakításához: 1. Biogenerikus tervezés: egy matematikai számítás a bukkális harapás alapján. 2. Biogenerikus másolás: a jelenlegi anatómia újbóli előállítása.

A bukkális harapással a fogakat egy statikus pozícióban elemezzük, ahol nincs laterális vagy nyúlási interferencia. Mivel ez csak egy helyzetet ábrázol, gyakorlatilag úgy kell felfogni, mint egy pillanatfelvételt a páciens okklúziójáról, a kezelőorvosnak figyelembe kell vennie a többi pozícióban fellépő esetleges interferenciákat is. Ha emellett külön felvétel készül a felső és az alsó állkapocsról is, könynyen kielemezhető az intermaxilláris terület is, így ehhez lehet igazítani a tervezést. A CEREC program viszont egyelőre nem rendelkezik mozgáselemző funkciókkal, ezeket érdemes lenne a jövőben beleintegrálni a programba. Az állkapocs mozgásmintázatainak követésére így a legegyszerűbb megoldás a preoperatív felszínek vizsgálata.

A biogenerikus másolás módszere ezzel szemben a használat alapján elemzi a mandibula mozgásait. Fontos kiemelni, hogy ennek is vannak korlátai: egy régebben behelyezett elemnél előfordulhat, hogy nem rendelkezik teljesen kialakított háromdimenziós okklúziós formával. Más szavakkal lehet, hogy nincs felvértezve az összes olyan funkcióval, amelyekkel a végső restaurációs elemnek rendelkeznie kell majd. Például elképzelhető, hogy egy amalgámtömés marginális szélei nem annyira magasak, hogy az okklúzióban részt vegyenek, mert évekkel ezelőtt a klinikus így készítette el. Ebből következik, hogy a biogenerikus másolással készült duplikátum marginális szélei szintén nem lesznek megfelelő magasságúak.

Mindkét módszernek megvannak a maga korlátai, ezeket a két eljárás elveinek együttes alkalmazásával minimalizálhatjuk, így az okklúziós pontok kialakításai és az interferencia elkerülése is lehetővé válik. Először a biogenerikus tervezés matematikai számításai alapján megtervezhető a legoptimálisabb anatómiai állapot, amely a bukkális harapásnál megfigyelhető. Ezután a biogenerikus másolás technikájával észlelni lehet az esetleg fellépő interferenciákat is, amelyek a megelőző elemeknél még nem voltak tapasztalhatók. A két elv együttes alkalmazásával a fogászati restaurációs beavatkozások egy új fejezetéhez érkeztünk el.

3. eset

Egy fog amalgámtömésén visszatérő káriesz volt megfigyelhető, ezért új tömés felhelyezésére volt szükség. A kiindulási helyzetről a biogenerikus másoláshoz digitális lenyomatot készítettünk. Az amalgám eltávolítása után három másik felvétel is készült: a beavatkozás kvadránsáról, az ellentétes kvadránsról, valamint a bukkális harapásról. A szoftver ezekből kiszámította a megfelelő fogalakot. A digitális modellt összevetették a másolással nyert modellel, esetleges interferenciákat keresve (24. ábra). Az összehasonlítás kimutatta, hogy a bukkális cuspis felszíne zavarja az okklúziót, ezért ezt a területet kézi vezérléssel áttervezték (25. ábra). A disztális marginális szélt a szoftver megfelelően kialakította, így ehhez nem nyúltak. A megfelelő elemeket IPS e.max CAD segítségével legyártották, majd behelyezték a szájüregbe, ahol nem volt szükség egyéb módosításokra (26. ábra).

Összefoglalás

Az új CEREC 4.0 szoftver újfajta megközelítéseket nyitott meg a restaurációs fogászatban. Gyorsabb munkamenet, hatékonyabb eszközök, többszörös modelltervezés vált lehetővé. A lehetőség, hogy egyszerre több elemet tervezzünk meg, leegyszerűsítette a beavatkozásokat. Fontos eszköz szomszédos fogak tervezésénél, sokkal egyszerűbb a megfelelő középvonali esztétika elérése. Mivel minden egyes fog egyénileg tervezhető, kialakítható és összemérhető a preoperatív állapottal, valamint az intermaxilláris térség is elemezhető, használata az esztétikai fogászatban is kiemelkedő. Ezek összessége igen hasznossá teszi a programot a megfelelő okklúzió megtervezésére, és végső soron növeli a páciensek elégedettségét is. Forrás: Cosmetic Dentistry 2012/4