9 minute read
A természetes fogazat pontos helyreállítása
Yuji Tsuzuki (Japán) A TERMÉSZETES FOGAZAT PONTOS HELYREÁLLÍTÁSA
Advertisement
A rendelkezésre álló anyagok és előállítási technikák sokszínűsége biztosítja, hogy minden indikációhoz megtaláljuk az ideális gyártási eljárást. Ha ez még a fogtechnikus ügyességével és a színek, színárnyalatok pontos érzékelésével is párosul, akkor kitűnő eredményekhez jutunk.
A protetikai fogpótlások készítésekor a legnagyobb kihívást a természetes fogazat leutánzása jelenti. A természetes megjelenést mindig a különböző, egyedi karaktervonások sokasága határozza meg, így a fogak helyreállításához alkalmazott technika sem lehet mindig ugyanaz. Éppen ezért fontos számunkra a finom részletek megfigyelése és felismerése, valamint a folyamatos fejlődés, lépésről lépésre, minden egyes nap. A természetes fogállomány imitálásának alapja, hogy tisztában legyünk az egészséges fog és a kerámiaanyagok karakterjegyeivel. A fényoptikai jellemzők helyreállítása különösen nagy kihívás, ami alapos színérzékelést követel. Az olyan tulajdonságok, mint a
1. ábra: Az implantátumok (11-21) gyógyulása utáni állapot. 2. ábra: A cirkónium-oxid váz. A váz transzlucenciája jó alapot biztosít a fogpótlásnak esztétika és színhatás szempontjából.
3. ábra: A gingiva leutánzását az IPS e.max ZirPress G4 biztosította. A koronák alap opacitását az IPS e.max Ceram Deep Dentin A3 határozta meg. Ezt követte az (1) IPS e.max Ceram Dentin A3.5, (2) IPS e.max Ceram Power Dentin 3.5 és (3) IPS e.max Ceram Selection Light Absorber fog (LA fo) és Light Absorber taupe (LA ta) rétegek felrakása. Csodálatos kontrasztot tudtunk elérni az elefántcsontszínű réteggel. 4. ábra: Ezután (4) IPS e.max Ceram Special Incisal grey és Cervical Transpa orange, (5) IPS e.max Ceram Selection Special Enamel quartz (SEqu) és IPS e.max Ceram Opal 2 (OE2) rétegek következtek a fognyak mélységének imitálására. Az incizális szegély karakterizálásához a következőket használtuk: (6) IPS e.max Ceram Mamelon light, (7) IPS e.max Ceram Selection LA salmon,(8) IPS e.max Ceram OE 1, (9) IPS e.max Ceram Selection LA taupe, (10) IPS e.max Ceram Power Incisal és (11) IPS e.max Ceram Deep Dentin (DD) BL3 + OE2. 5. ábra: Kiegészítésként mamelont raktunk fel közvetlenül a labiális és linguális régióban. Erre a célra az (12) IPS e.max Ceram DD A3 és OD orange anyagot használtuk, hogy létrehozzuk a mélység illúzióját az incizális szegélynél. Megjegyzés: egy incizális szegély transzlucenciáját a labiális oldalon lévő kerámiaréteg aránya és a linguális oldali cut-back határozza meg.
6–7. ábrák: Lehetővé vált a fogak és a lágyszövet funkcionális és esztétikai helyreállítása. A kerámia segítségével kitűnően sikerült a színhelyreállítás, sok egyedi karakterjegy kialakításával.
fényvisszaverés, fényáteresztés és fluoreszkálás, lényegesen hozzájárulnak az eredmény sikerességéhez. A fényoptikai jellemzők leképezésekor az alapszerkezet három különböző rétegből, transzlucens, szemi-transzlucens és opak rétegből áll. Az erre felrakott felszíni réteg egy háromdimenziós színkoncepción alapszik. Habár az anyagtudomány fejlődésének köszönhetően a legújabb anyagok (pl. a polikromatikus cirkónium-oxid) is népszerűvé váltak, az esztétikus fogpótlások kialakításához továbbra is nélkülözhetetlen a kerámiák kézzel végzett rétegezése. Ebben a cikkben jól bevált technikákat mutatunk be két esetismertetés kapcsán. A nagyszerű IPS e.max® Ceram Selection zománc- és effektmasszáit együtt használtuk az IPS Ivocolor® praktikus festékeivel és glazúrjaival. A fényoptikai jellemzők helyreállítása mindkét esetben kihívást jelentett. A természet leutánzása azonban lehetséges!
1. eset
Kiindulási helyzet és kezelési terv A kb. 50 éves páciens 11-es és 12-es fogának baleset következtében eltört a gyökere. A fogakat nem lehetett megmenteni. A gondosan kivitelezett húzás után a labiális lágyszövetnél jelentős reszorpció volt megfigyelhető. A konzultációt követően a páciens az implantációs terápia mellett döntött. Ezt megelőzően azonban beavatkozásra volt szükség a labiális lágyszöveti régióban. Célunk az volt, hogy korrigáljuk az íny vonalát, és így tökéletes eredményt érjünk el a magas mosolyvonal ellenére („gummy smile”). Az előrehaladott lágyszövet reszorpció miatt, az esztétikai és higiéniai szempontok figyelembevételével egy kivehető, implantátumos felépítményt készítettünk fogínyszínű kerámiából. A két felső központi metsző helyzete esztétikai szempontból nagyon fontos, mivel ezeknek meghatározó szerepük van a páciens egyedi megjelenésében. A központi metszők képezik emellett azt a kiinduló pontot, amely meghatározza a fogak folytonosságát és szimmetriáját. Épp ezért ezeknek a fogaknak a pótlása különlegesen egyedi, gondos megmunkálást igényel. A jelen esetben, protetikai szempontból fontos volt az aszimmetrikus frontfogak integrálása. Az alsó frontfogak torlódtak, és nem voltak érintkezési pontok az antagonistákkal. A funkcionális integráció érdekében a felső frontfogkoronákat egy szűk, meziodisztális régióban kellett beilleszteni. Az implantátumokat sebészeti és protetikai szempontok figyelembevételével helyeztük be a 11-21-es régióba. A csontosodási fázis után sínnel rögzített, csavarozható fémmentes kerámia-fogpótlást kellett készíteni az implantátumokra.
Inspiráció a rétegfelépítés során Amikor fémmentes koronákat készítünk, az alábbi lépéseket nagy körültekintéssel kell elvégezni: 1. A világosságot befolyásoló opacitás ellenőrzése. 2. Az incizális szegély karakterizálása transzlucens vagy opak anyaggal. Ami az első pontot illeti: A megfelelő világosság a vázaanyag fényelnyelésétől függően Deep Dentin vagy Power Dentin segítségével érhető el (IPS e.max Ceram), még az erősen transzlucens anyagok esetében is. A fényáteresztés és a fényvisszaverődés ismerete nagyon fontos a természetes fogszín helyreállításában. Ugyancsak jelentős szerepe van a fényoptikai effektek (pl. fluoreszcens, opal-
8. ábra: Kiinduló helyzet. A színbeli és morfológiai aránytalanságok mellett funkcionális problémák azonosítására is sor került.
9. a–b ábrák: 22-es régió helyzete a beavatkozás előtt és után. A lágyszövet-menedzsment sebészeti kezeléssel és provizóriumokkal történt.
eszcens) gyakorlott alkalmazásának, az IPS e.max Ceram Selection zománc- és effektmasszái pedig éppen ebben vannak hasznunkra. Ezzel a kitűnő anyagkínálattal még élethűbben reprodukálható a fogak karakterisztikája. A képek (3–5.) ezt a rétegfelépítést mutatják be. Az implantátumok tökéletes integrációja érdekében a szín és forma mellett a fogak felszíni textúráját is hozzá kell igazítani az adott szájkörnyezethez. Ahhoz, hogy a felszíni textúra a lehető legtermészetesebb hatást keltse, finom karakterjegyek (pl. felszíni csillogás) kialakítására van szükség. Tartsuk azonban szem előtt, hogy a felszíni csillogás megváltoztatja a fényvisszaverődést, ez pedig hatással van a színre. Éppen ezért a felszíni textúra kialakítása igen nagy körültekintést igényel. A fogpótlás felszínének kidolgozásához jelen esetben az IPS Ivocolor festék- és glazúranyagait használtuk. Eredmény Az elkészült koronákat rácsavaroztuk az implantátumokra és kiértékeltük az eredményt. A természetes megjelenést többek közt a két fog tudatos aszimmetriájával fokoztuk. Az ínykontúr kialakítása ideális lett. A fogak (koronák) és a lágyszövet szépen harmonizálnak. Egyediség! Ez az, ami itt tökéletesen megmutatkozik. Kihívást jelentő, komplex eset volt. Az eredménnyel minden érintett meg volt elégedve. Bőven túlszárnyalta a kezelés elején adott előrejelzést.
2. eset
Kiindulási helyzet Ez a páciens szintén 50 év körüli volt a kezelés idején, és a frontfogrégiót érintő esztétikai problémával érkezett a rendelőbe. A meglévő fogpótlás a 23–12 fogrégióban kifogásolható volt, erősen elszíneződött, és már nem felelt meg a páciens elvárásainak. Enyhe mélyharapás volt tapasztalható. A 23-as fog nem megfelelő módon érintkezett az antagonistával. Mindezek mellett a 22-es fogon az alveoláris gerinc vertikális és horizontális reszorpciója volt megfigyelhető. Ráadásul a fogvesztés miatti lágyszövet-reszorpció is befolyásolta a helyzetet. Ennél a páciensnél az esztétikailag kedvező eredmény érdekében átfogó kezelésre volt szükség. Elsőként állcsontgerinc augmentációra került sor. A preoperatív vizsgálat alapján lágyszöveti rekonstrukciót végeztünk. Célunk a gingivális régió harmóniájának kialakítása volt. Ebben az esetben nagyon fontos volt, hogy legyen elegendő szövet, mivel az állcsontgerinc horizontális reszorpciója hátrányosan befolyásolta a koronák vesztibuláris kiterjedését. Már az ideiglenes fogpótlás elkészítésekor meghatároztuk a végső célt, és megterveztük a végleges fogpótlás vázszerkezetét. Fontos hangsúlyoznunk, hogy esztétikai fogpótlások esetén alapvető fontosságú a fogorvos és a fogtechnikus szoros együttműködése. Természetesen a pácienst is be kell vonni a tervezésbe és a kezelésbe. A terápiás célokat együtt kell meghatározni, hogy az eredmény minden érintett számára kielégítő legyen.
A fogpótlás elkészítése
A váz (koronák és híd) az IPS e.max Press lítium-diszilikát üvegkerámiából készült (10. ábra). Mivel rétegezett kerámia-fogpótlásoknál a transzlucencia helyreállítása kihívást jelent, előzetes festési eljárással kontraszthatásokat hoztunk létre a korona belsejében (11. ábra).
12–13. ábrák: A koronák behelyezése után. A fogpótlás harmonikusan illeszkedik a száj környezetébe. Sikerült megfelelni az esztétikai és funkcionális követelményeknek.
14. ábra: Textúra és felszíni karakterisztika bemutatása.
Az IPS e.max Press kerámiából készült váz előnye, hogy az anyag kiemelkedően szilárd, a cut-back technika pedig nagyfokú szabadságot biztosít a fogszín helyreállításában. Az alapvető opacitást például a préskerámia-tömb transzlucenciája határozza meg.
Ráadásul az anyag előnyeit hangsúlyozó megjelenést érhetünk el részleges cut-back segítségével. Az IPS e.max Press számtalan lehetőséget kínál esztétikus fogpótlások készítéséhez. Ebben az esetben célzottan redukáltuk a vázat, így tökéletes alapot kaptunk. A vesztibuláris régiókat ezután kerámiarétegekből építettük fel. A színkompozíció és a morfológia tökéletesítése után IPS Ivocolort használtunk a felszíni karakterisztika leutánzására. A hagyományos festékekkel szemben ezek alacsonyabb hőmérsékleten, 710 °C-on égethetők.
A festési eljárás tényleges okai: 1. telítettség beállítása 2. karakterizálás és 3. belső szerkezet korrekciója. IPS e.max egy alacsony olvadáspontú kerámia. A felszíni textúra finom kialakítása fényre égetéskor nagy odafigyelést és a kiégető program pontos irányítását igényli. Az ehhez hasonló esetekben, amikor erőteljes karakterizálásra van szükség, a festékrögzítő égetés idejét meg kell hosszabbítani, ami nehezíti a textúra ellenőrzését. Ebből a szempontból az IPS Ivocolor kedvező termék, mivel alacsony hőmérsékleten teszi lehetővé a karakterizálást, így felvitele nem okoz veszteséget a felszíni textúrában. A befejező fényégetés során a finom karakterjegyek és a festett régiók megőrződtek. A természetes megjelenést a természetes fogakra jellemző karakterisztika felvitelével igyekeztünk megteremteni. Itt is az IPS e.max Ceram Selection kínálatából válogattunk. Sikerült elérnünk a fényáteresztés és fényvisszaverődés megfelelő kombinációját: a természetes szín tökéletes reprodukálását, mélységhatással párosítva (12–14. ábrák).
Végkövetkeztetés
IPS e.max Press legnagyobb előnye a magas szintű esztétika és a kivételes szilárdság. Az IPS e.max lítium-diszilikát esetében a beeső fény hasonló módon viselkedik, mint a természetes fogaknál, ez pedig maximálisan esztétikus megoldást biztosít. Az anyag ráadásul ötleteket ad és inspirál. Az IPS e.max Selection és IPS Ivocolor anyagok integrációja, valamint az IPS e.max Ceram Power Dentin és Power Incisal kerámiák jelentős mértékben szélesítik az esztétikai lehetőségek spektrumát. Az IPS e.max rendszer klinikai indikációja a jövőben várhatóan még tovább bővül!
Köszönetnyilvánítás: Köszönetünket szeretnénk kifejezni dr. Hiroyuki Takino és dr. Yusuke Yamaguchi uraknak, akik biztosították számunkra a fenti két esetet. Forrás: Reflect 2017/1
