Latex allergia a fogorvosi gyakorlatban

Dr. Hidvégi Edit

LATEX ALLERGIA A FOGORVOSI GYAKORLATBAN

Dr. William Stewart Halstead volt az első sebész, aki a XIX. század végén a Goodyear gumigyártól orvosi védőkesztyűt rendelt. Ez a szokás csak a XX. század második felében (1965) terjedt el, amikorra kifejlesztették az egyszer használatos eldobható latex kesztyűket, amit gammasugárral sterilizáltak.

Ettől kezdve sebészeti beavatkozásokhoz ezeket használták. Az 1990-es években a hepatitis és a HIV vírus terjedése hozta a következő nagy ugrást a latex kesztyűk alkalmazásában: az egészségügyben egyre többen vettek fel az infekciók megelőzése és a fertőzések terjedésének megakadályozása céljából gumikesztyűt. A 2000-es évek elején a fogászatban is elrendelték az infekciókontroll érdekében a védőkesztyű viselését. Egyrészt a beteget védi a fertőződéstől, eredjen az egy másik betegtől, vagy a fogászati rendelő személyzetétől, másrészt az orvost és asszisztensét is óvja a kórokozóktól. A gumikesztyűk viselése napjainkban még inkább indokolt, hiszen a SARS-CoV2 vírus elleni védekezésben nemcsak az egészségügyi személyzet, de az átlagemberek is ezt hordják. Így kifejezetten aktuális a latex allergiáról írni, hiszen a kesztyűnek mindkét oldalán lehet allergiára hajlamos személy.

Honnan ered a latex?

A Közép- és Dél-Amerikában őshonos kaucsukfa (Hevea brasiliensis) kérgét megsértve, abból egy tejszerű nedv csorog ki, mely megszilárdulva rugalmas anyagot eredményez. Ebből gyártják a gumit, aminek alapanyaga a latex. A hétköznapi gyakorlatban egyre elterjedtebben használják, amióta 1840-ben feltalálták a vulkanizálást. A latexre az első allergiás reakciót 1927-ben Németországban, egy csecsemőn észlelték.

Allergének a gumiban

A gumi cis-1,4-polyisopren láncból áll, melyet a preniltranszferáz enzim akár 105-106 Da molekulasúlyú egységekké alakíthat. Az elongációs faktorban 15 különböző Hev b proteint mutattak ki, melyek közül a latex profilin (Hev b 5) és a hevein (Hev b 6) a leginkább allergének, de a Hev b 1 és Hev b 3 (elongációs proteinek) a spina bifidások részére tekinthetők major allergénnek. A hevamin (Hev b 14) egy 30 kDa nagyságú protein, aminek lizozim és kitináz aktivitása van, a pathogenezis related (PR) fehérjék családjába tartozik. Szerepe van a latex-gyümölcs keresztreakciók létrejöttében. A kitináz (Hev b 11) az IL-13 indukálta Th2 reakciók fontos mediátora. Az akut allergiás reakciókat I-es típusú, IgE mediált hiperszenzitivitás váltja ki, a későbbiekben jelentkező tünetek IV-es típusú allergiás válasz révén jönnek létre. A gumikesztyűk eleinte összeragadtak, egy kis pára hatására már szinte használhatatlanokká váltak. Ezt megakadályozandó púdert szórtak a kesztyű belsejébe. A púderezésre használt kukoricakeményítő kötődik a fehérjékhez, ezáltal hordozójává válik az allergénnek. Így nemcsak helyi hatást (bőrtüneteket) vált ki, hanem belélegezve légúti panaszokat is okozhat. Ritkán, de anafilaxiás reakció is létrejöhet. A púderezés elhagyása (2017-ben tiltották be) jelentősen csökkentette az egészségügyi személyzet latex kiváltotta allergiás tüneteit.

A latex allergia klinikai tünetei

Leggyakoribb a IV-es típusú hiperszenzitivitás alapján létrejövő kontakt dermatitis, ekzema, kontakt urticaria. A szájnyálkahártyán megnyilvánuló tünetek: égő érzés, fájdalom, szájszárazság, illetve stomatitis, cheilitis alakulhat ki. Ezek a tünetek néhány óra, pár nap alatt jelennek meg, a Hev b 3 allergénhez kötik létrejöttüket. Az I-es típusú allergiás reakciók ritkábbak, de súlyosabbak. Ennek következménye lehet generalizált urticaria, ekzema, de orrfolyást, tüsszögést, köhögést, allergiás rhinitist, conjunctivitises és asztmás tüneteket is okozhat. A latex allergén közvetlen kontaktus révén a bőrön, a nyálkahártyán, illetve inhalált formában a légutakon keresztül bejuthat a szervezetbe és allergiás, súlyos esetben anafilaxiás tüneteket válthat ki. A gasztrointesztinális tünetek a szisztémás reakció részjelenségei lehetnek, de az ételkészítés során viselt latex kesztyűtől akár kontamináció is előfordulhat.

A latex allergia gyakorisága

Manapság már az élet minden területén találkozhatunk latex-tartalmú anyagokkal. A csecsemőkori kontaktus a játék és etetőcumikkal kezdődik, majd folytatódik a gumijátékokkal, ruhák, pelenkák gumírozásával (1. táblázat). Később is öltözködési és használati tárgyaink része a gu-

Cumi (etetőcumi, játék cumi) Pelenka-ragasztószalagok Ruha gumírozása, esőkabát Papucs, cipő, gumicsizma Konyhai gumikesztyű (mosogatáshoz, takarításhoz) Léggömb, labda, sportszerek, radír Condom TV távirányító gombja Matrac, úszógumi, búvárfelszerelés Autógumi, kerekesszék alkatrészek

1. táblázat: Latex tartalmú használati tárgyak.

Gumikesztyű Kofferdam izoláláshoz használható gumilepedő (Rubber dam vagy dental dam) AMBU ballon, AMBU maszk, intubáló tubus EKG elektróda Fonendoszkóp csöve, vérnyomásmérő mandzsettája Injekciós fecskendők, infúziós szerelékek Katéterek, szívók Oxigénszonda Ragtapaszok, rugalmas kötszerek

2. táblázat: Latex tartalmú egészségügyi eszközök.

mi, a sportszerekben is gyakran előfordul. Kiemelkedő fontosságú a latex egészségügyi felhasználása (2. táblázat, 1. ábra). Itt egyrészt a beteget érinti a latex, amely a műtétek, fogászati beavatkozások során leginkább a nyálkahártyával érintkezve okoz szenzibilizációt. A gumikesztyű másik oldalán azonban az egészségügyi személyzet van, akiknél szintén kialakulhat allergiás reakció. Foglalkozási ártalomként jelentkezik a gumigyártásban, az élelmiszeriparban dolgozóknál, a takarítóknál és a fodrászoknál is. A nem atópiás normál populációban 1% alatti a latex szenzitivitás mértéke (vérből specifikus IgE meghatározással igazolva), az egészségügyi személyzet körében mérve ez 10-12% közötti. Az egészségügyben eltöltött évek számával arányosan emelkedik a latex-érzékenység gyakorisága. Fogászok körében végzett felmérés szerint a leggyakoribb foglalkozási allergén a latex. Ennek aránya azonban csökkenhet, mivel egyre inkább latexmentes termékeket használnak a gyakorlatban. Latex-allergia kialakulására predisponáló tényező az atópiás alkat, illetve a spina bifida, vagy az urogenitális fejlődési rendellenesség miatti gyakori műtét egyéves kor alatt. Spina bifidások között 4065%-os a latex-allergia előfordulási gyakorisága. Az utóbbi években a gumikesztyűk és egyéb gumiáruk gyakoribb használata miatt a latex-allergiások száma világszerte egyre emelkedik. Három évtized alatt a kesztyűhasználat a 25-szörösére növekedett. Itt elsősorban az egészségügyi személyzet érintett. Amerikai statisztikai adatok a műtőben fellépő anafilaxiás reakciók 16,6%-ában a latex szerepét igazolták. Ilyenkor hamarabb gondolnak egyéb okokra (gyógyszerek iránti érzékenység, aneszteziológiai reakció), mint a latex-allergiára. Ez részben a későbbiek szempontjából lényeges, hogy a beteg latex-szel való érintkezése ne ismétlődjön, másrészt az ellátás során újabb és újabb latex felhasználásával készült eszközök alkalmazása ronthatja a páciens állapotát.

Diagnosztika

A diagnózis felállítására IgE mediált formák esetén a bőrpróba elvégzése, vagy vérből a latex specifikus IgE meghatározása ajánlott. Anafilaxiás reakció után kizárólag az utóbbi végezhető. A IV-es típusú hiperszenzitivitás patch teszttel mutatható ki. (A hát bőrére tett allergénnel átitatott korong helyén létrejövő korai és késői reakciót vizsgáljuk.) Ezeknél a teszteknél gondot jelent, hogy a különböző cégek más anyagokból készítik a latex-tartalmú egészségügyben használatos tárgyakat, más allergéneket, különböző mennyiségű proteineket tartalmaznak. A tárolás módja és ideje is befolyásolhatja ezeket a tényezőket. Így a különböző tesztek szenzitivitása csak 50-90% körüli. Anafilaxiás reakciót követően 30 percen belül levett vérből meghatározható a B-triptáz szint. Amennyiben ez meghaladja az 1 ng/ml-t, az anafilaxia igazolható. Ez a vizsgálat nem specifikus az allergénre, csak a masztocitákból felszabaduló mediátorok mennyiségét határozza meg. A bazofil aktivációs teszt inkább tudományos célokat szolgál.

1. ábra: Nyálrekesz, azaz kofferdam izoláláshoz használandó gumilepedő. De az ábrán ott van a gumikesztyű is!

Latex keresztreakciók

Említést kell tenni a latex-gyümölcs keresztreakciókról. Kimutattak egy 30 kDa-os epitopot, amely mind a latexben, mind a banánban, a kiviben, a gesztenyében és az avokadóban is megtalálható. A Hev b 2 és Ban Gluc (1,3-béta-glukanáz) allergénekben 5 felszíni epitóp egyezése igazolt. Ezen kívül még több más gyümölccsel, zöldséggel is megfigyeltek keresztreakciót. Csecsemőkorban a latexből készült cumik (etető és játék cumik) válthatnak ki periora-

lis dermatitist, amely tejérzékenységtől, vagy egyéb táplálék-allergiától különítendő el.

Kezelés, megelőzés

A latex tartalmú eszközök, használati tárgyak kerülése a latex-érzékenység jelenleg egyetlen megoldása, amely a szenzitizáció megelőzésének tekinthető. Ez a spina bifidás és urogenitális fejlődési rendellenességgel született újszülöttek esetében nagyon célravezető módszer. Az egészségügyben is egyre inkább elterjedt a latexmentes kesztyűk használata. A mindennapi életben is javasolt a gumi kontaktus után létrejött bőrtünetek esetén a latex kerülése. A beteget tájékoztatni kell a latex-allergia fennállásáról, a súlyos anafilaxiás reakció lehetőségéről. Javasolt az egészségügyi iratok között, vagy a személyi igazolványban egy figyelmeztető papírt hordani a latex-allergia tényéről. Az anafilaxiás reakciót az aktuálisan érvényes protokollok szerint, de a latex-mentesség figyelembevételével kell kezelni. Elsődleges az adrenalin intramuszkulárisan történő adása, majd i.v. folyadék, steroid, antihisztamin alkalmazása javasolt. Jelenleg Magyarországon epinefrint tartalmazó autoinjektorból 2 féle (gyermek és felnőtt dózisú) szerezhető be, melyet a beteg állandóan magánál hordhat az anafilaxiás reakció kialakulása esetén történő azonnali beadásra. Az intubációs tubusok, az infúziós szerelékek egyre inkább latex-mentesek, azok gumirészének átszúrása is újabb allergén molekulákat szabadíthat fel. A gumidugós porampullában forgalmazott gyógyszerek oldásakor az oldószer lehetőleg ne érintkezzen a dugóval, így alkalmazható latex-érzékenyeknek is. A latex aeroallergének ellen alkalmas a műtősmaszk viselése. Sikeres hiposzenzibilizáló kezelésről is beszámoltak gyermek- és felnőttkorban, de volt, aki ennek során súlyos mellékhatásokat észlelt. Magyarországon ez jelenleg még nem érhető el.

Összefoglalás

A latex allergia érintheti mind az orvost, mind a páciensét. Az egészségügyi személyzet a legveszélyeztetettebb a latexallergia szempontjából, így a fogászati rendelőkben különös figyelmet kell fordítani a kesztyűviselés következtében létrejövő enyhe/közepesen súlyos dermatitisekre, törekedni kell a latex expozíció kerülésére. A betegek körében fontos az anamnézis során rákérdezni az esetleges latex allergiára, valamint az ismerten atópiás egyéneknél a műtétek során előfordult anafilaxiás reakciók is utalhatnak a gumikesztyű érzékenységre.

Irodalom

• Ramsey A, Brodine AH: Allergy topics for dental practitioners.

Gen Dent 2019; 67(4): 38-45 • Syed M, Chopra R, Sachdev V: Allergic reactions to dental materials – A systematic review. 2015 doi: 10.7860/JCDR/2015/15640.6589 • Critchley E, Pemberton MN: Latex and synthetic rubber glove usage in UK general dental practice: changing trends. Heliyon 2020; 6(5): e 03889, doi: 10.1016/j.heliyon.2020.e03889 • Nucera E, Aruanno A, Rizzi A, Centrone M: Latex Allergy: Current status and future perspectives. J Asthma Allerg 2020, 13: 385398. doi: 10.2147/JAA.S242058 • Wu M, McIntosh J, Liu J. Current prevalence rate of latex allergy: why it remains a problem? J Occup Health. 2016;58:138–144. doi:10.1539/joh.15-0275-RA • Hidvégi E, Cserháti E, Arató A: Kinél okozhat a latex csecsemőkori ekzemát? Gyermekgyógyászat 1999, 50: 160-162. • Buss ZS, Kupek E, Fröde TS: Screening for latex sensitization by

Questionnaire: Diagnostic performance in health care workers. J

Investig Allergol Clin Immunol 2008, 18(1): 12-16. • Vandenplas O, Raulf M: Occupational latex allergy: the current state of affairs. Curr Allergy Asthma Rep. 2017. 17(3):14. doi: 10.1007/s11882-017-0682-5. • Bernardini R, Peccora S, Milani M, Burastero SE: Natural rubber latex allergy in children: clinical and immunological effects of 3 years sublingual immunotherapy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008, 40: 142-147. • Nucera E, Mezzacappa S, Buonomo A et al: Latex immunotherapy: evidence of effectiveness. Postepy Dermatol Allergol 2018, 35(2): 145-150. doi: 10.5114/ada.2018.75235 • Barre A, Culerrier R, Granier C et al: Mapping of IgE-binding epitopes on the major latex allergen Hev b 2 and the cross-reacting 1,3beta-glucanase fruit allergens as a molecular basis for the latex-fruit syndrome. Mol Immunol 2009, 40:1595-1604.