13 minute read
A bruxizmus és kezelésének a lehetőségei
A görögök már rendelkeztek egy kifejezéssel arra a jelenségre, amit mi manapság bruxizmusnak nevezünk. Ez a brychein volt, ami a fogak összeszorítását, csikorgatását jelenti. A fogak csikorgatására már Dante Isteni színjátékában és a Bibliában is találunk utalásokat, ez azt jelezheti, hogy a jelenség már az emberiséggel egyidős lehet. Ennek ellenére a kialakulásának okai, a folyamat patho-mechanizmusa, és a kezelés lehetőségei továbbra sem egyértelműek. A témában elérhető, egymásnak akár ellentmondó adatok pedig könnyen összezavarják mind a fogorvosokat, mind a pácienseiket. Annak érdekében, hogy megpróbáljuk eloszlatni ezt a témát övező homályt, felkerestük dr. François Mathonet belga fogorvost, aki saját maga is bruxizmusban szenved, és a temporomandibuláris diszfunkciók, továbbá az orofaciális fájdalom kezelésére szakosodott. Véleményünk szerint ennek köszönhetően ő lehet az egyik legalkalmasabb ember arra, hogy alaposabban megvilágítsa ezt a témát. Dr. Mahonet a következőt nyilatkozta: „Mindenekfelett az emberi test működése érdekel… Ha lenne rá lehetőségem, letörölném a különböző szakterületek és az e szakterületek specialistái között lévő határokat. A bruxizmus iránti érdeklődésem abból ered, hogy meg akartam tudni, hogy mi áll ennek az engem is érintő állapotnak a hátterében. Úgy éreztem, hogy az egyetemen az ezzel a betegséggel kapcsolatban tanult ismereteim hiányosak, jobban meg akartam érteni, továbbá különböző kezelési lehetőségeket akartam ajánlani a pácienseim számára. Ezért, miután befejeztem a fogorvosi tanulmányaimat a Liege-i Egyetemen, annak érdekében, hogy jobban megértsem a szervezet általános állapota és a szájüregi egészség közötti összefüggéseket, elkezdtem az okklúziót, a temporomandibuláris diszfunkciókat és a krónikus fájdalmat tanulmányozni. Mindig ámulattal tölt el az a tény, hogy a bruxizmus kezelése megköveteli a fogorvosoktól, hogy a szájüregen túl nézzenek. Ezekben az esetekben a teljes testtel, valamint a lehetséges pszichológiai és emocionális tényezőkkel is foglalkozni kell. Többek között azért tartom ezt a témát igazán lenyűgözőnek, mivel hatalmas anyagot ölel fel, és még mindig tele van nyitott kérdésekkel.”
Advertisement
A rágóizmok aktivitása szempontjából két különböző állapotot tudunk megkülönböztetni. Az első a funkcionálisan aktív állapot. Ez magába foglalja a rágás, a beszéd és a nyelés közben megfigyelhető
izomaktivitást. Ha összeadjuk azokat a pillanatokat, amikor a fogsorok normális esetben összeérnek – azaz rágás közben és a nyelés záró pillanataként –, akkor megközelítőleg napi 20 perces időtartamról beszélhetünk. A nap többi részében egy keskeny rés van a fogívek között, és a rágóizmok közel teljesen ellazult állapotban vannak. Csupán annyira vannak megfeszülve, hogy a gravitáció ellenében megőrizzék eredeti pozíciójukat, és ne nyíljon ki a szánk. A másik állapot a parafunkció mozgásokra vonatkozik. Ez magába foglalja a bruxizmust – azaz a fogak ismétlő összedörzsölését, csikorgatását, vagy az állkapocs előre- vagy oldalra tolását, amit a nyelvmozgás is kísérhet. A parafunkciós elmozdulások során az izmok olyan mozgást végeznek, amire a szervezet evolúciós szempontból nincs felkészülve. A bruxizmuson kívül a parafunkciós mozgások közé soroljuk még az orca, a nyelv vagy az ajkak harapdálását, a rágózást, az ujj szopását, a körömrágást, stb. Néhány esetben a szervezet jól alkalmazkodik ezekhez az elmozdulásokhoz, de a parafunkciós mozgások általában valamilyen szervezeti károsodást okoznak. A „muszkuláris hipertonicitás” kifejezést is alkalmazhatjuk annak az állapotnak a leírására, amikor olyan elmozdulásra vagy szokásra akarunk utalni, amely fiziológiás szempontból nem szükséges a szervezet számára.
A bruxizmus gyakorisága a népesség körében
Az Alvászavarok Nemzetközi Klasszifikációja alapján (International Classification of SleepDisorders) a népesség 85-90%-a csikorgatja a fogát valamilyen mértékben az élete során, de ez csupán a népesség 5%-ánál okoz manifeszt klinikai tüneteket. A legutóbbi átfogó vizsgálat, amely a bruxizmus epidemiológiai hátterét vizsgálta, a következő eredményre jutott: Az ébrenléti bruxizmus prevalenciája 22-31% között mozog, az alvás során megfigyelhető bruxizmusé pedig 9,7-15,9% között van, általánosságban pedig a bruxizmus prevalenciája a populáció 8-31,4%-át érinti. Szintén ebben a vizsgálatban állapították meg, hogy a férfiak és a nők körében egyforma arányban találhatunk bruxáló pácienseket, de ez az állapot az idősebbeket kevésbé érinti. A fenti adatokat azonban érdemes kellő óvatossággal kezelni, ugyanis ebben az esetben a bruxizmus diagnózisát a páciensek saját maguknak állították fel. Annak érdekében, hogy megbízhatóbb adatokat kapjunk az éjszakai bruxizmusról, szükség van további hosszú távú, randomizált, széles populációs rétegeket érintő, jól szervezett vizsgálatokra. Ezek megvalósulására jó esély látszik, mivel már elérhetővé váltak az olyan egyszerűen alkalmazható otthoni mérőeszközök, amelyek segítségével megbízhatóan lehet több különböző paramétert rögzíteni.
A bruxizmus következményei
A bruxizmus káros következményei a fogak okkluzális felszínének kifejezett kopásában, úgynevezett kopási fazetták kialakulásában, valamint a fognyaki kopások megjelenésében, továbbá a fogak fokozott mozgathatóságában, esetleges törésében és túlérzékenységében mutatkozhat meg. Az íny szempontjából a bruxizmus megnöveli a parodontális megbetegedések kialakulásának az esélyét. További következményei lehetnek a rágóizmok elfáradása, állkapocs-, nyak-, hát- és fejfájás kialakulása. A bruxizmus migrénes rohamok kiváltó oka is lehet, továbbá a temporomandibuláris ízület kopása és túlterhelése, fülbe sugárzó fájdalom megjelenése, fülcsöngés és fáradtságérzet is kísérheti. A krónikus fáradtság nem csak a pácienseket, hanem a közeli hozzátartozóikat is érintheti, ugyanis néhányan olyan erősen csikorgatják esténként a fogaikat, hogy arra mások is felébrednek. A tünetek páciensenként jelentősen eltérőek lehetnek, és ugyanilyen jelentős mértékben eltérhet az egyes páciensek tűrőképessége is. Néhányan egész nap és egész éjjel csikorgatják a fogaikat, de a panaszaik csak akkor jelentkeznek, amikor már megjelennek a fogaikon a kopási fazetták, és az íny elkezd visszahúzódni. Míg mások, egy-két nehéz nap után a szokásosnál némileg jobban szorítják a fogaikat, és ennek eredményeként azonnal megérzik az állkapcsukból kisugárzó fájdalmat, és tenziós fejfájás alakul ki náluk. A páciensek tünetei mindig a leginkább kitett pontokon jelentkeznek. Például azoknál a betegeknél, akik esetében altatásban távolították el a bölcsességfogakat, sokkal nagyobb eséllyel lesznek érintettek egy- vagy kétoldali temporomandibuláris ízületi diszlokációban. Tehát, amikor egy fokozott stresszhelyzetre adott válaszreakcióként kezdenek a szokásosnál jobban csikorgatni, akkor valószínűleg az általuk jelzett tünet az állkapocsízületből hallható erősebb kattanás vagy az ízületből kisugárzó fájdalom lesz.
A fogak csikorgatásának okai
Még napjainkban is sok fogorvos úgy gondolja, hogy a bruxizmus hátterében a páciensek nem megfelelő okklúziója állhat. A jelenleg elérhető szakirodalmi adatok szerint nincs, vagy csupán egészen kis összefüggés van a bruxizmus és az okklúzió között. Ezt jól mutatja, hogy a bruxizmus valódi okának megfejtésétől még elég messze vagyunk, de már jelenleg is meg tudunk határozni néhány olyan faktort, ami hozzájárul a fogcsikorgatás megjelenéséhez. Az ébrenléti fogcsikorgatást a páciensek gyakran tudat alatt végzik rossz szokások vagy a kellő figyelem hiányának eredményeként. Néhányan éveken keresztül képesek tudat alatt folyamatosan feszíteni a rágóizmaikat, hogy közben nem ébrednek rá az izmok megfeszítése és az ennek következtében megjelenő fájdalom közti összefüggésekre. Ez az izmokat érintő túlműködés, ami a fogak érintkezése mellett, vagy a fogak érintkezése nélkül jön létre, a szimpatikus idegrendszer túlműködésének eredménye. Bármely olyan inger, amit a szervezet veszélyes ingerként kategorizál, képes a szervezet védekező reakcióit aktiválni, és ennek eredményeként a test bizonyos izmai megfeszülnek. Éles helyzetekben, vagy amikor a paraszimpatikus idegrendszer képes a reakciót ballanszírozni, ez a folya-
mat nagyon hasznosnak, sőt életmentőnek is bizonyulhat. Ha a szervezet folyamatosan veszélyt érzékel, akkor addig veszi igénybe az erőtartalékait, amíg azok véglegesen ki nem merülnek. A stresszes környezet, a mindennapi életvitelt jelentősen érintő események, krónikus fáradtság, az egészségtelen életmód mind hozzájárul ennek a kialakulásához. Úgy gondolom, hogy a központi idegrendszer szabályzó folyamatait mind a genetikai tulajdonságainak, mind pedig az élet során szerzett tapasztalataink jelentős mértékben befolyásolják. Egyrészről a genetikánk határozza meg, másrészről pedig a környezeti hatások miatt tapasztalható változások is egyre erőteljesebben megjelennek, ahogy az élet során egyre több hatás ér minket. Az alvás közben tapasztalható bruxizmus prevalenciájáról, pathofiziológiájáról és lehetséges kezelési módszereiről, nagyon kevés megbízható információ áll rendelkezésünkre. Az alvás során a legtöbb, testünk által végrehajtott ciklikusan ismétlődő mozgás (kezek, lábak, állkapocs) a második alvási fázisban, a non-REM-ben, azaz a felületes alvás szakaszában következik be. Ebben a fázisban gyakoriak a pillanatnyi ébrenlétek, amelyek alatt fokozott agytörzsi aktivitás és központi idegrendszeri ortho-szimpatikus aktivitás mérhető. Jellemzi még a megemelkedett légzésszám, a gyorsabb szívverés és a fokozott izomöszszehúzódások (ez különösen igaz a rágóizmok esetében). Az alvás közbeni fogcsikorgatáshoz egyéb kóros légzési állapotok is köthetőek, ilyen például az obstruktív alvási apnoé, az inszomnia, a paraszomnia, a nyughatatlan láb szindróma, a faciomandibuláris myoklónus, az epilepszia és a gasztro-özofageális reflux. A szimpatikus idegrendszerben mérhető aktivitás mértéke összefüggésben van a szervezetet ért fájdalom nagyságával és a pszichológai stressz mértékével. A dopaminszint jó indikátora az aktivitás aktuális mértékének, továbbá a légzési frekvencia és a pulzus is ugyanígy jól mutatja a szimpatikus idegrendszer aktivitását. A szerotoninnal együtt jelentős szerepe van a perifériás érzékelésben, valamint a fájdalomérzet kialakulásában. Azok az anyagok, amelyek hatással vannak a dopaminerg rendszerre, például a levodopa, az amfetaminok, a nikotin, a bruxizmus mértékére is hatással vannak. A nikotin elősegíti a dopamin felszabadulását. Ez jól magyarázza azt, hogy a dohányosok körében miért kétszer olyan gyakori a fogcsikorgatás, mint a nemdohányzók esetében. A genetikai háttérnek is jelentős szerepe van a dompamin és a szerotonin előállításában. Egy vizsgálatban kimutatták, hogy azoknak az embereknek a 21-50%-a, akik éjszaki bruxizmusban szenvednek, van egy olyan közvetlen hozzátartozója, aki ugyanettől a problémától szenvedett gyermekkorában. A pontos genetikai háttér azonban még nem tisztázott, több különböző elmélet született már, amely a különböző személyiségtípusok szerepét, a streszszes környezetet, elnyomott érzelmeket, valamint különböző frusztrációkat sejt a háttérben.
Mind a nappali, mind az éjszakai fogcsikorgatás, vagy az ébrenléti és alvás közbeni fogcsikorgatás elfogadott terminológia, de én mégis az utóbbit pontosabbnak tartom, mivel azok az emberek is bruxálhatnak, akik csak napközben szundítanak egyet. Az ébrenléti és az alvás közbeni fogcsikorgatás között az az alapvető különbség, hogy az ébren lévő emberek tudatában lehetnek annak, hogy csikorgatják a fogaikat. Kellő figyelemmel és akarattal a páciensek tudatosan ellazíthatják a megfeszített izmaikat. Alvás közben ez nem ilyen egyszerű. Ahogy már említettem, sok tényező állhat az éjszaki fogcsikorgatás hátterében, ezért a kezelés is jelentősen eltérő lehet.
Abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy egy olyan rendelőben dolgozhatok, ahol fogorvosok, fizioterápiás szakemberek, csontkovácsok és logopédusok szoros együttműködésben dolgoznak együtt. Mindegyik szakma más-más szempontból közelíti meg ugyanazt a problémát. Például egy fogorvos először felállít egy pontos diagnózist, elmagyarázza a páciensnek a háttérben lévő lehetséges okokat, felhívja a páciens figyelmét, hogy milyen jelekre kell figyel-
nie, majd végül felállít egy kezelési tervet. A fizioterápiás szakember az izmok állapotával foglalkozik, és segít elérni, hogy az izmok visszakerüljenek az eredeti pozíciójukba. A logopédus segít a rágóizmok szabályzásában, és módszereket javasol a páciens állapotának fenntartására. A csontkovács a csontos vázzal és az izomrendszerrel foglalkozik, valamint figyelembe veszi az étkezésre gyakorolt hatásokat. A páciens alvásvizsgálatát az otthonában vagy kórházi körülmények között is el lehet végezni. A rendelőn kívül is együtt dolgozunk más szakemberekkel. Alvásszakértők, pszichológusok, neurológusok és fogszabályzó orvosok is részt vesznek a kezelésekben. Néhány esetben a páciensek önhipnózist vagy meditációt is tanulnak. Jelenleg nincs olyan csodagyógyszer vagy univerzális terápia, amelyet követve bárkit meg tudunk gyógyítani a bruxizmusból. Minden eset egyedi, és a kezelési terveket a páciensek egyéni panaszainak és állapotának megfelelően állítjuk össze. A célunk, hogy olyan módszerekkel, eszközökkel és tudással ruházzuk fel a betegeinket, amelyeket sikeresen tudnak alkalmazni az állapotuk javítása érdekében. Egy még nem publikált tanulmányban közel 100 olyan pácienst vizsgáltak, akik valamilyen bruxizmushoz köthető rágószervi diszfunkciótól szenvedtek (fájdalommal és/vagy funkcióbeli korlátozottsággal). A vizsgált alanyok 80%-a számolt be a panaszok 60-100%-ban való megszűnéséről, amit az addig tanultak saját magukon való alkalmazásának köszönhettek. Ebben a terápiában – annak ellenére, hogy végig szakemberek segítették őket – a páciensek saját magukat gyógyították meg.
A bruxizmus és a stressz összefüggései
Nem mondanám, hogy a stressz egy alapvetően rossz dolog. Én személy szerint az energia egy formájaként tekintek a stresszre. Amikor a szervezetet stressz éri, a test felkészül a terhelésre, felébred és felszabadítja az eddig tartalékolt energiáit. Ez az energia vagy elmozdulást hoz létre, vagy feszültséget kelt valahol. Mindkét esetben az energia létrehoz valamit – például futást, vagy elindít valamilyen cselekedetet –, vagy továbbra is a testen belül marad. A második lehetőség bekövetkezése esetén alakul ki a bruxizmus, vagy olyan más tünetek is, mint a magas vérnyomás, az irritábilis bél szindróma, a krónikus fáradtság, a megnövekedett izomtónus a fej-, a nyak- és a hát izmaiban. A stressz csökkentésének legjobb módja nagyban függ az emberek személyiségétől, ízlésétől, fizikai aktivitásától.
A bruxizmus, a stressz és a temporomandibuláris ízületi diszfunkció kapcsolata
Napközben egyes páciensek esetében még akkor is meg lehet figyelni a rágóizomzat fokozott tónusát, ha közben teljesen el vannak lazulva. Gyakran nincsenek tisztában ezzel a rossz szokásukkal, mivel nem tűnik fel számuk-
...és ami mögötte van
biztos megoldás a fogászati szakma elérésére
ra ez a folyamatos feszülés. Esténként pedig olyan faktorok is kiválthatják, mint a gasztro-özofageális reflux, légzési zavar vagy más okok. Néhány ok összefüggést mutat a stresszel, míg másoknak genetikai vagy anatómiai okai vannak. A temporomandibuláris diszfunkció egy hatalmas témát ölel fel. Sok tényező befolyásolhatja a kialakulását, ilyen lehet az okklúzió, a traumás sérülések, az egyén alkalmazkodási képessége. Például a fogcsikorgatás miatt krónikus mikrosérülések jönnek létre a muszkoszkeletális rendszerben, ami ízületi instabilitáshoz vezethet. Néhány esetben a fájdalommal járó tempromandibuláris ízületi diszfunkció hozzájárulhat a bruxizmus erősödéséhez. Néhány fogorvos azt állítja, hogy a bruxizmus nem okozhatja a fogazat kifejezett mértékű kopását, csak a túl agresszív fogmosási technika vezet a fogazat abráziójához. Én úgy gondolom, hogy a fogazat kopásának multifaktoriális háttere van. Ezek közé tartozik az erózió (kémiai kopás), az abrázió (mechanikai kopás, pl., rágás vagy fogmosás) és az attríció (bruxizmus). Véleményem szerint minden páciensnél mindhárom tényező jelen van, csupán az arányai eltérőek. Ezt az elméletet megerősítik a saját pácienseim esetében végzett megfigyeléseim. A zománc – cement határon (a korona és a gyökér találkozásánál) nagyon vékony zománcréteg található, ami már a fogakat kismértékben deformáló erők hatására is letörhet. Nagyon gyakran találkozunk abfrakciókkal recessziókkal rendelkező páciensek esetében.
Sokan alkalmaznak fogvédő síneket, hogy kivédjék a fogazat kopását, és megakadályozzák a recessziók megjelenését
A fogvédő sínek egyetlen bizonyított tulajdonsága, hogy megvédik a fogakat, és ezzel lelassítják a fogazat kopását, továbbá képesek a rágóerők csökkentésére. Minél jobban eltávolítják egymástól a két fogívet, annál kisebb rágóerők ébrednek. Ugyanezen elv megfigyelhető a krokodilok esetében is. Ha egy kis fadarabot teszünk a fogazatuk disztális részére, akkor képtelenek összecsukni a szájukat. Parodontális szempontból a fogvédő sínek előnye abból ered, hogy képesek a rágóerők egyenletes elosztására. Ez akkor válik kimondottan előnyössé, ha a páciensek hiányzó fogakkal vagy kezeletlen harapási rendellenességekkel rendelkeznek. A fogvédő sínek képesek csökkenteni a recessziók kialakulásához vezető hatások erejét is. A bruxizmus jelentősen rontja a parodontális megbetegedésben szenvedők fogazati állapotát. A fogvédő sínek használatával képesek lehetünk kifejezett mértékű parodontális károsodás megelőzésére, valamint jelentős mértékben meghosszabbíthatjuk a fokozott mobilitással rendelkező fogak megtarthatóságát. Az viszont nagyon fontos, hogy rendkívül körültekintően kell eljárnunk a fogvédő sínek használatával, ha a páciensek nehezen kapnak levegőt, vagy alvási apnoéban szenvednek. Ezen állapotok fennállása esetén az állcsont lazább helyzete az obstrukciós állapotok kialakulásához, s annak gyakoriságához vezethet. Ezeknél a nem is olyan ritkán előforduló állapotoknál szükség van egy komplex alvásvizsgálat elvégzésére.
Még egy lehetőségre is kitérek, esetenként az ún. „biofeedback” alkalmazása is segítséget jelenthet a fenti problémák kezelésére
A biofeedback alkalmazásával a páciensek az egész nap során figyelnek a megfelelő állkapocshelyzet fenntartására. Több különböző lehetőség is rendelkezésükre áll a figyelem fenntartására. Ezek lehetnek a telefonon beállított emlékeztetők vagy vizuálisan elhelyezett jelek, mint post-it-ekre írt emlékeztetők, amelyek felhívják a figyelmet az ellazított állkapocshelyzet fenntartásának a fontosságára. Ugyanakkor este teljesen megváltoznak a játékszabályok. Szerencsére elérhetőek olyan funkcionális készülékek, mint az ajaktartást megváltoztató „Labialinterceptorok”. Ezek felhelyezése kiváltja a szopó reflexet, ami elősegíti az orron keresztül történő lélegzést, az pedig hozzájárul az állkapocs ellazításához. Ezen kívül találkozhatunk még másfajta funkcionális készülékekkel is, pl. a Bionatornak rendkívül látványos hatása van a még váltó-fogazattal rendelkező gyermekek esetében. Jelenleg a felnőtt pácienseken való alkalmazhatóságának lehetőségeit és az ezzel járó lehetséges előnyöket vizsgálom. Továbbá vizsgálom annak a lehetőségét, hogy lehetséges-e a koponya bizonyos pontjait bilaterálisan stimulálni, hogy ezzel csökkentsem a limbikus rendszer aktivitását. Kíváncsian várom a vizsgálat végeredményét. Összegzésként elmondhatom, hogy egy páciens bruxizmusának csökkentésére akkor van lehetőség, ha a pácienst egy multidiszciplináris csapat kezeli, amely a bruxizmus kialakulásának okait több nézőpontból is vizsgálja, és hozzájárul ahhoz, hogy a páciens saját maga is aktívan részt vegyen ennek az állapotnak a megszüntetésében. Ebben az esetben lehetőség van arra, hogy a bruxizmus mértékét egy fiziológiás, kifejezett tünetekkel nem járó szintre csökkentse. Amennyiben az alvás közben fogcsikorgatáshoz légzési zavar is társul, akkor sebészi beavatkozások vagy az állcsont fogszabályzó készülékkel történő propulziója révén jelentős mértékben le tudjuk csökkenteni a bruxizmus mértékét, a páciens életminőségének jelentős mértékű javítása mellett. Forrás: Prevention; 2019:1 24-27
