Dental tribune ožujak 2013. - br. 1 by Dental Media Grupa

Dental Tribune

ISSN 1846-8888

The World’s Dental Newspaper • Croatian & BiH Edition OŽUJAK / MART 2013

Hrvatska

Br. 1/God. 6

O parodontologiji

O endodonciji

O okluziji

Dr.Amit Patel piše o osnovama parodontologije u praksi.

Dr.Philippe Sleiman piše o važnosti irigacije samo korijenskog kanala.

O važnosti okluzije piše dr.Peter Bausch.

•Više na stranici 16.

•Više na stranicI 10.

•Više na stranici 14.

Pacijent progutao stomatološko svrdlo tijekom operacije Prema izvješću Švedskih zdravstvenih ustanova, 3 cm dugo stomatološko svrdlo moralo je biti uklonjeno iz desnog plućnog krila pacijentice kada je slučajno upalo u usta 60-godišnjakinje tijekom ugradnje implantata. Kako je izvijestio The Local, Švedske online novine na engleskom jeziku, incident se dogodio u rujnu prošle godine u bolnici Västmanland Central Hospital u središnjoj Švedskoj. Prema pisanju novina, svrdlo je ispalo iz kirurškog kolječnika i palo u ženina usta. Iako je zatraženo da zakašlje, pacijentica je refleksno progutala svrdlo. Odmah je napravljena rentgenska snimka pluća i utvrđeno je da se svrdlo smjestilo u njenom desnom plućnom krilu. Svrdlo se moralo otkloniti bronhoskopijom. Pacijentica je bila u mogućnosti da napusti bolnicu drugi dan nakon zahvata, ali se u potpunosti nije oporavila još mjesec dana zbog komplikacija koje su nastupile, stoji u novinskom izvješću. Nakon incidenta, klinika je predstavila nove sigurnosne rutine, kao što su dvostruke provjere da je svrdlo sigurno postavljeno prije svakog postupka, izjavio je za novine dr. Po Weitz, glavni bolnički liječnik. Slučaj je prijavljen Nacionalnom odboru za zdravstvo i socijalnu skrb, u skladu s Lex Maria, pravilom koje obvezuje sve pružatelje zdravstvenih usluga da prijave incidente koji su doveli ili su mogli dovesti do ozbiljne štete za zdravlje pacijenta.

ANALIZA SLINE MOGLA BI OTKRITI VJEŠTINE DONOŠENJA ODLUKA Dental Tribune International

Razina kortizola u slini povezana je s ljudskom sposobnošću donošenja dobrih i produktivnih odluka u stresnim situacijama, zaključuju španjolski istraživači. Njihovo istraživanje dokazuje da u stresnim situacijama ljudi koji nisu vješti u donošenju odluka imaju veću razinu hormona stresa u slini nego ljudi koji to jesu. Istraživači s Odjela osobnosti, evolucije i psihološkog tretmana Sveučilišta u Granadi izložili su sudionike testiranja stresnim situacijama koristeći usavršenu realno virtualnu tehnologiju. Istraživanje je otkrilo da ljudi koji nisu vješti u donošenju odluka imaju veću razinu osnovne crte kortizola u svojoj slini u usporedbi s vještijim ljudima. Kortizol – poznat kao hormon stresa –steroidni je hormon kojeg luči korteks nadbubrežne žlijezde te je stimuliran od strane adenokortikotropnog hormona kojeg luči hipofiza. Kortizol je uključen u brojne tjelesne funkcije te igra važnu ulogu u funkciji lokomotornog sustava, krvne cirkulacije, imunološkog sustava, metabolizma masti, ugljikohidrata i proteina i živčanog sustava.

Istraživači su izmjerili razinu hormona stresa iz sline kod 40 žena.

Nedavna istraživanja prikazala su da stres može utjecati na čovjekove faze odlučivanja. Ova kognitivna sastavnica može biti smatrana kao izvor rješavanja stresa. Kako bi se potvrdilo da faze odlučivanja mogu prilagoditi ljudski odgovor na psihološki stres, španjolski istraživači ocijenili su proces donošenja odluka kod 40 zdravih žena. Sudionice su bile zatražene da izvedu Iowa zadatak kockanja, kompjuterizirani eksperiment koji je proveden u stvarnom životu i nalik je stvarnim nepredviđenim situacijama. Nadalje, sudionice su bile

izložene stresnim situacijama u virtualnom okruženju gdje se prenosio, odnosno čuo govor ispred virtualne publike. Istraživači su ocjenjivali

odgovor na stres ispitanica tako što su procjenjivali aktivaciju HPA osi kroz mjerenje razine kortizola u slini u različitim vremenskim periodima tijekom stresne situacije. Prema riječima profesorice Isabele Peralte i Ane Santos, ovo istraživanje pruža uvodni dokaz o vezi između sposobnosti donošenja odluka koja može igrati važnu ulogu u borbi sa stresom i niskom razinom kortizola u psihološki stresnim situacijama. To znači da efekt psihološkog stresa na zdravlje ljudi s niskom razinom kortizola može biti blaži. Istraživanje „Može li vještina donošenja odluka imati utjecaj na odgovor na psihološki stres kod zdravih žena?“ objavljeno je u prosinačkom izdanju časopisa Psychoneuroendocrinology.

VODEĆI SVJETSKI STRUČNI STOMATOLOŠKI ČASOPIS DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL HR&BIH IZDANJE

Aromatizirana pasta za zube potiskuje apetit za slatkišima Njemački proizvođač proizvoda za njegu usta i zubi proizveo je pastu za zube s okusom koja smanjuje čovjekovu želju za slatkim. Proizvod obećava zdrave zube, ali jedino čega se treba pridržavati je da se tri puta dnevno peru zubi u trajanju od najmanje tri minute. To je uvjet da bi se imala korist od proizvoda koji unapređuje prehrambene navike i može dovesti do gubitka tjelesne težine od gotovo 7 kg. Prema riječima dr. Weiler, novoosnovana tvrtka i prirodni

okusi u zubnoj pasti odgovorni su za taj dobrobitni učinak. Nasumično kontrolirano, slijepo istraživanje s 48 sudionika tijekom četiri tjedna te istraživanje s 36 sudionika koji su tijekom tri mjeseca upotrebljavali proizvod, otkrilo je da je 90 posto izjavilo da im je značajno smanjen apetit za slatkim. Neki od njih su primijetili smanjenje tjelesne težine i do 6.8 kg u roku od tri mjeseca jer je bilo lakše odustati od slatkiša kada su redovno upotrebljavali pastu za zube.

ZA VIŠE INFORMACIJA O PRETPLATI NA ČASOPIS NAZOVITE +385/1 62 51 990 ILI KLIKNITE NA WWW.DENTALMEDIA.HR

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

Umjetne kosti mogle bi promijeniti dentalnu implantologiju Dr. Jamil Alayan

Fotografije: Griffith University, Australija Dental Tribune International

SOUTHPORT, Australija: Novo istraživanje predlaže metodu po kojoj bi se kosti i zubi mogli nadomjestiti manje invazivnim postupkom i po nižoj cijeni u usporedbi s konvencionalnim metodama. Koristeći umjetnu kost, koju su sintetizirali tijekom četverogodišnje studije, znanstvenici vjeruju da bi se izgubljeni dijelovi čeljusti mogli obnoviti s manje komplikacija.

Autologni materijali koji se koriste za augmentaciju kosti izuzimaju se iz pacijentove čeljusti ili kuka postupkom koji je povezan sa značajnom boli, oštećenjem živca i poslijeoperativnim oteklinama. Koristeći najnoviju tehnologiju tkiva, dr. Jamil Alayan i njegov tim sa Stomatološkog fakulteta na Sveučilištu Griffith, uspjeli su stvoriti kost koja je sintetičke prirode i može se transplantirati u pacijentovu čeljust. Nakon perioda oseointegracije, materijal se može koristiti kao dobar temelj za ugradnju implantata.

Prema Alayanu nova tehnika nadogradnje kosti nudi brojne prednosti za pacijente koji su zbog bolesti ili traume ostali bez dijela čeljusti. „Velika prednost za pacijenta je što će rizik od komplikacija biti znatno niži jer se kost ne mora uzeti iz drugog dijela tijela. Isto tako nemamo problema s ograničenim količinama koje su uvijek problem kada se koristi autologna kost”, rekao je Alayan. Očekuje se da će testiranje na ljudima započeti kroz dvije do tri godine.

International Imprint Licensing by Dental Tribune International

Publisher Torsten Oemus

Group Editor Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com +49 341 48 474 107 Clinical Editor Magda Wojtkiewicz Online Editor Yvonne Bachmann Editorial Assistance Claudia Duschek Copy Editors Sabrina Raaff Hans Motschmann Publisher/President/CEO Torsten Oemus Director of Finance Dan Wunderlich & Controlling

Media Sales Managers Matthias Diessner Vera Baptist Peter Witteczek Maria Kaiser Marketing & Sales Nadine Parczyk Services License Inquiries Jörg Warschat Accounting Manuela Hunger Business Development Bernhard Moldenhauer Manager Executive Producer Gernot Meyer

International Editorial Board Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics Dr Karl Behr, Germany – Endodontics Dr George Freedman, Canada – Aesthetics Dr Howard Glazer, USA – Cariology Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry

Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology

Dental Tribune International

Regional Offices

Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com info@dental-tribune.com

Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199 The Americas Dental Tribune America 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

© 2012, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

Croatian & BiH edition Vlasnik licence Dental Media Grupa d.o.o. Zagrebačka 77 10410 Velika Gorica Izdavač Dental Media Grupa d.o.o. Telefon +385 (0)1 6251 990 E-mail info@dentalmedia.hr Internet www.dentalmedia.hr

Direktor Sanela Drobnjak Glavni urednik Tanja Milošak, DDM, MSc Grafika Fingere d.o.o. Miljena Girotto, DDM, MSc i Mr. Steady Prijevod Lektor Ivana Antolović, Prof. Marketing Dental Media Grupa d.o.o. Tisak Radin print d.o.o. Naklada 6000 primjeraka

Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u Lipnju / Junu 2013. Posjetite nas na www.dental-tribune.com

RIJEČ UREDNICE Zima je, ljudi! I nikako da prestane. U ovoj općoj depri u kojoj živimo malo sunca ne bi tu i tamo škodilo. Svi okorjeli proljetni likovi koji kategorički odbijaju zimu kao neizbježnu pojavu, ove su godine kupili ozbiljnu lopatu. I ja sam nažalost među njima. Ne volim bijelo! (nadam se da to nitko neće krivo shvatiti). Zeleno je boja koju volim - povrće, salate, trava, zdravi život, (nemojte i to krivo shvatiti!). No generalno, nema trenutno nekih velikih pomaka u struci, barem ne onih o kojima smijemo govoriti. Godina se tek lagano zahuktava i sezona dentalne medicine u Hrvatskoj ozbiljno započinje tek kad završi sezona skijanja u Austriji, Italiji i Francuskoj (onda uskoro započinje sezona jedrenja...).

njuje u dosta pojednostavljenoj varijanti i zgodan tekst o praktičnoj parodontologiji koju bi svaka ordinacija morala znati odraditi. Za prvo ovogodišnje izdanje Dental Tribune Internationala naši su partneri pripremili nekoliko članaka iz estetske dentalne medicine sa prikazima slučaja, a sigurno ćete pročitati i članak o novom proizvodu. Zapravo, napravili smo jedan „mirni“ prvi broj novina. No, nadamo se da ćete kao i do sada biti zadovoljni sa sadržajem. Jer,

Ne preživljava ni najjači niti najinteligentniji, nego onaj koji se najbolje prilagodi promjenama. Charles Darwin. Ove godine biti će dosta događanja među kojima je najveći sigurno IDS u Kölnu. Za sve što Vas zanima od novosti u dentalnoj medicini, tamo ćete sigurno naći adekvatni odgovor. Nekoliko interesantnih kongresa desiti će se i kod nas pa počnite planirati svoj godišnji raspored putovanja. Za Vas smo i ovaj puta pripremili od svega pomalo. Malo savjeta za poslovanje Vaše ordinacije, malo endodoncije s naglaskom na irigaciju koja se uglavnom primje-

kako bi rekla jedna naša poznata i nadasve skromna političarka „Ljudi nam moraju vjerovati!“. Nadam se da razumijete da ovo ne mogu izreći u originalu – ipak su tu autorska prava koja bi me mogla zateći nespremnu. U očekivanju sunca, lijep pozdrav svima od urednice! Tanja Milošak, DMD, MSc Glavna urednica Dental Tribune International Hrvatsko i BiH izdanje

DTI - vlasnička struktura Tvrtka, nakladnik: Dental Media Grupa d.o.o. Matični broj: 02293749, OIB: 82547088036 Odgovorna osoba nakladnika: Sanela Drobnjak Sjedište nakladnika: Zagrebačka 77, 10410 Velika Gorica Telefon i telefaks nakladnika: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-pošta i web-stranica nakladnika: www.dentalmedia.hr, info@dentalmedia.hr Vlasnik nakladnika i postotak udjela u vlasništvu: Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo Naziv medija: Dental Tribune Vrsta medija: tiskani

Dental Tribune

M A NAGEM EN T

Croatian & BiH Edition

Troškovna učinkovitost u implantologiji Danas oko 65% talijanskih stomatologa prakticira implantologiju. prof. dr. Mauro Labanca, Italija

Samo u Italiji godišnje se postavi više od milijun implantata. Istraživanje zatraženo od strane Italian Society of Osseointegrated Implantology (Zajednica oseointegracijske implantologije), na bazi potražnje implantata kod stanovništva, otkrilo je da bi 68% ispitanika tražilo implantat u slučaju potrebe za umjetnim zubom. Jedan od tri Talijana imao je implantološki zahvat. Također treba napomenuti da je ekonomska kriza jako utjecala i na područje stomatologije, a posljedice toga fenomena zabilježene su od strane tiska, profesionalnih udruga i Ministarstva zdravstva u Italiji. Bivši predsjednik Talijanske nacionalne udruge stomatologa (ANDi) dr. Roberto Callioni analizirao je posljedice ekonomske krize i budućih postupaka na konferenciji koja je održana pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva 29. ožujka 2011. Naveo je da prema istraživanju ANDIa u 2010. godini 30% talijanskih stomatologa ima manje posla zbog krize, a potražnja za ovom vrstom stomatološke usluge smanjena je zbog manje kupovne moći. Stomatolozi se isto tako moraju nadmetati protiv niskobudžetnih stomatoloških ponuda i dentalnog turizma iz istočne Europe (kao primjerice 90-ih Nizozemska). Povećanje ponuda i smanjenje potražnje rezultirali su višim cijenama i manjim prihodom do čega je došlo zbog nestabilnosti ponude i potražnje. Oralna implantologija pogođena je kao i ostale grane stomatologije trenutnom ekonomskom situacijom. Međutim, ipak je povećana potražnja za ovom vrstom usluge kao i potreba za prihvatljivijim cijenama. U Italiji ima više od 300 različitih implantoloških sustava (vjerojatno neprecizna brojka, jer je teško zabilježiti točan broj). Ti sustavi uglavnom imaju certifikate potrebne za tržište, ali samo mali dio njih imaju i znanstveno uporište koje se temelji na studijama koje su prilagođene i provedene od strane nezavisnih instituta koji atestiraju njihovu dugoročnu kliničku vrijednost. „Izbor implantološkog sustava koji odgovara zahtjevima profesionalca

jako se osjeti pri optimizaciji cijena kada se pokušava povećati profit, ako je to moguće bez utjecaja na isporučenu kvalitetu“, napisao je Pierlugi La Porta u kontekstu na raspravi o kvaliteti usluge u implantologiji.

Optimalna kvaliteta postupka

Profesionalna odgovornost zahtijeva da pod kontrolom budu svi faktori rada kako bi se postigla optimalna kvaliteta postupka. Nadalje, asimetrija informacija koja karakterizira odnos doktora i pacijenta poznata je u području zdravstva i tjera pacijente da imaju povjerenje u odluke profesionalca koji rješava njihove zdravstvene probleme. Ova dužnost esencijalno označava nemogućnost pacijenta da odluči što je stvarno najbolje za njega čak i ako je dobro informiran. Njegova očekivanja u skladu su s rješenjem problema, ali pacijent rijetko obraća pažnju na način na koji se dotični instrument koristi tako da je to isključivo odgovornost profesionalca. Zakon određuje da je odgovornost doktora da se ponaša poput “dobrog oca” kada je on taj koji mora odlučiti za svog pacijenta. Doktor jednostavno mora biti siguran da će kvaliteta njegovog rada biti na razini. Kada profesionalac počne ispitivati kvalitetu svog rada, onda svjedočimo pravoj i dubokoj kulturalnoj promjeni. Pa stoga zašto bi pacijent tražio terapiju u stomatološkoj ordinaciji? „Stomatolog? Mehaničar koji je promijenio dijelove vašeg auta, ali ako niste tehnički potkovani, ne znate jeste li zakinuti ili ne.“ Tako je odgovorio jedan ispitanik poznatom psihologu i profesoru marketinga i komunikacija Albertu Crescentiniju na pitanje kako bi opisao stomatologa. Prosječnom pacijentu teško je procijeniti kvalitetu medicinske usluge iz tehničke perspektive jer jednostavno nema znanje. Naša je dužnost ne izdati to povjerenje i ponašati se u skladu sa znanosti i našim znanjem. Imajući na umu sve to, moramo razmotriti moguće uštede u implantologiji i hoće li kupnja implantata pri ma-

njoj cijeni doprinijeti cjenovnoj efikasnosti.

Citiramo Charlesa Darwina:

„Ne preživljavaju najjače vrste niti najinteligentnije, već one koje najbrže reagiraju na promjene.“ U literaturi postoje razni članci o implantološkim protokolima i biomaterijalima, ali postoji jako malo informacija o cjenovnoj analizi u odnosu na implantološke procedure. Pitanja koja se odnose na cijenu implantata i iznos koji stomatolog može zaraditi ugradnjom implantata ne postavljaju se često na kongresima u smislu da je jedan i jedini aspekt finalizacija slučaja. U zemlji poput Italije gdje je stomatologija uglavnom privatna, ekonomski aspekti ključni su za prihvaćanje terapijskog plana od strane pacijenta. Čak i u etičkim terminima, ako stomatolog vjeruje da je implantat najbolje rješenje za određeni slučaj, cijene bi mogle onemogućiti pacijentu terapiju ili ga natjerati da traži druge mogućnosti: drugi implantološki brend ili drugog stomatologa s nižim cijenama. Implantološki sustavi u Italiji podijeljeni su u klase bazirane po raznim aspektima, od kojih je jedna od

bitnih cijena implantata. Skuplji implantati više se reklamiraju, ali u suštini su jednaki kao i ostali. U Italiji mnogi implantati u “domaćoj izradi” (kopije) imaju nisku cijenu gotovo se uopće ne spominju u literaturi pa njihovi proizvođači ne mogu garantirati dugoročnu pouzdanost.

Razmatranje troškova

Nakon ovih razmatranja procedura i etike okrećem se onome što može biti cjenovni aspekt predmeta potrebnih za realizaciju implanto-protetskog nadomjestka. Ova procjena ne dolazi od strane perspektive marketinškog ili ekonomskog stručnjaka, već od jasne i jednostavne perspektive svakodnevnog korisnika koji mora procijeniti koji elementi zapravo utječu na dnevnu kliničku praksu. Uzimaju se u obzir promjenjive i fiksne cijene. Promjenjive cijene odnose se na opseg postupka koji se planira za pacijenta (ugradnja 2 implantata i dvije krune veći su trošak od jedne). Fiksne cijene su definirane i ne ovise o opsegu postupka. Fiksne cijene u stomatologiji su sve cijene povezane s aktivnostima ordinacije poput onih koje se odnose na zaštitu od radijacije, provjere električnih sustava, sterilizacije, odlaganje

U zemlji poput Italije gdje je stomatologija uglavnom privatna, ekonomski aspekti ključni su za prihvaćanje terapijskog plana od strane pacijenta.

otpada, osiguranje, troškove gradnje/najma i ostalih potrepština. Fiksne cijene uzete su u obzir za svaku vrstu usluge koju pruža ordinacija (tablica 1.). Općenito se smatra da je jeftiniji implantatološki sustav potreban da bi se smanjila cijena (tablica 2.) implantološke terapije. Ako neki implantološki sustav zahtijeva više kirurških postupaka i upotrebu većeg broja svrdala za kost, ima više platformi ovisno o promjeru implantata, zahtijeva dodatni instrumentarij, završna cijena će se jako promijeniti kao i povećani rizik pogreške i nepreciznosti (tablice 3. i 4.). Posebice ako implantološki sustav ima više promjera implantata i za svaki je potreban drugi nosač, drukčiji način ugradnje, količina materijala koji moramo imati za taj postupak bitno se povećava. Osobito je važno ako pokrovni vijak dolazili pakiran zajedno sa implantatom. Cijena implantata tada je puno povoljnija.

Troškovi koji se odnose na sterilne uvjete

U istraživanju o stopi uspješnosti oseointegracije implantata postavljenih u sterilnim i čistim uvjetima, Scharf i Tarnow otkrili su da razlike između uspješnosti nisu bile statistički značajne. Osam sterilnih operacija izvedeno je u operacijskoj sali i pridržavalo se striktnih protokola sterilizacije. Čiste operacije provedene su u kliničkom okruženju s kritičnim

NASTAVAK NA SLJEDEĆOJ STRANICI ►

Dental Tribune

M A NAGEM EN T

faktorom da ništa nije diralo površinu implantata dok nije postavljen u prepariranu kost. Rezultati su pokazali da implantatske operacije provedene pod sterilnim i čistim uvjetima mogu postići istu visoku razinu kliničke oseointegracije. To znači da nije prijeko potrebno stvarati dodatne troškove postizanjem potpuno sterilnih uvjeta (tablica 5.), međutim, stomatolozi ne bi smjeli započeti operaciju bez poduzimanja adekvatnih mjera predstrožnosti. Osrednja ušteda postignuta u odnosu na cijenu cijelog zahvata može dovesti do povećanog rizika od neuspjeha. Moramo uzeti u obzir da nedovoljno testirani implantološki sustav može dovesti do trivijalnih grešaka (teškoće pri uzimanju preciznih otisaka, rotacija ili labavljenja protetskih komponenti) što dovodi do neizbježnog gubitka vremena koje onda utječe na cijenu i definitivni završetak postupka. Kakvog smisla ima uštedjeti 50€ na cijeni implantološkog sustava kad morate taj isti iznos potrošiti na kupovinu drugih posebnih komponenti ili kada morate vidjeti pacijenta više puta zbog trivijalnih grešaka (s obzirom na vrijeme rada)? Također, ako je neuspjeh faktor koji moramo uzeti u obzir, znači da stomatolozi moraju spriječiti predvidljive i zaobilazne greške za koje je stomatolog djelomično odgovoran (npr. loša sterilizacija, nepravilno planiranje operacije i neispravni ili neadekvanti operacijski postupci). Predvidive i zaobilazne greške mogu ne samo rezultirati u visokoj

Tablica 1. Analiza troškova različitih postupaka

Procedura

1 implantat+ 1 porculanska kruna

Protokol

Cementiranje posebnim cementom

Implantaski sustav

varijabilno

Cijena radnog sata operacije

€ 130

Cijena radnog sata protetike

€ 80

Cijena radnog sata drugih aktivnosti (konzultacije, pregled...)

€ 70

Tablica 3. Fiksni troškovi postavljanja implantata u privatnim ordinacijama

Zaštita od radijacije

Provjera električnih sustava Zbrinjavanje otpada Osiguranje

Dodatni troškovi (telefon, struja...) Tablica 4. Fiksne troškovi implantata

Tablica 2. Prosječna cijena jeftinih implantata na tržištu

Implantat Abutment Pokrovni vijak Kirurški odvijač Transfer za uzimanje otisaka Laboratorijski implantat Titanski nosač Protetski odvijač Individualna žlica Jedna keramička kruna Ukupno

ekonomskoj šteti već mogu dovesti i do štete u vidu reputacije i pouzdanosti ordinacije koja može poljuljati povjerenje pacijenta u doktora i njegovu volju da dalje preporuči ordinaciju.

Zaključak

U zaključku bismo trebali uvrstiti sljedeće vezano uz kontrolu troškova ugradnje implantata: - dati posebnu pozornost značajnim troškovima; - pojednostaviti kliničkih i izvankliničke postupke; - identificirati alternativneh terapije s drukčijim omjerima cijene i koristi;

€ 95 225:10 (Svrdlo/broj korištenja) € 28 € 54 € 45 € 27 € 55 € 31 + € 181 (DIN Raquet?) € 30 € 250 € 568

Tablica 5. Cijena sterilizacije

Sterilizacijska oprema Visoka sterilizacija Srednja sterilizacija Minimalna sterilizacija

Ako je nešto pozitivnog izašlo iz ovih teških financijskih vremena, to je spoznaja da je održavanje pozitivnog protoka novca od kritične važnosti kao i spoznaja da je važno održavati dobro upravljanje financijama. Jedan od načina poboljšavanja protoka novca i prihoda je da imamo jasnu cjenovnu politiku. Drugim riječima, trebali bismo prikupljati novac za usluge i dobra koja pružamo što je prije moguće i plaćati usluge i dobra koliko god sporije je moguće. Ali stanimo na trenutak – je li to etički? Da, ali samo ako su oba aspekta prihvaćena od obje stranke. Na primjer, ako se vi i vaš pacijent/klijent/kupac dogovorite da će vam plaćati usluge na dan kada su pružene, to je u redu. Ako se npr. vi i vaš dobavljač dogovorite da ćete plaćati unutar 30 dana od primljenog računa to je također u redu. Vaše je pravo i dužnost zauzeti sa za sebe i pregovarati najbolje u vašem interesu što se tiče popusta i brzine plaćanja. Tko god radi u stomatologiji samo zbog novca prikupit će bogatstvo na teži način – postoje i lakši načini kako doći do bogat-

grupnom sastanku, poslušajte komentare i prigovore i napravite promjene ako je potrebno.

stva. Kada smo to rekli, to je upravo zbog toga jer moramo raditi jako naporno da bismo maksimalno povećali naša primanja na bilo koji način koji je etički ispravan. Stoga, 1. Razmislite o svojim etičkim ciljevima. 2. Oformite te ciljeve, napravite etičku financijsku politiku koju mislite provoditi. 3. Izvijestite sve s kojima radite o ciljevima i politici. Raspravite sve u detalje na

Pokrov vijka

Kirurški pribor Svrdla

Kirurški odvijač

Prijenos (Transfer)

Analogni (Analogue) Titanski nosač

Protetski odvijač (ako treba)

Individualna žlica

Protetika (krunice, mostovi...)

S obzirom na sve ovo, rigoroznim izborom protokola i materijala i većim davanjem pažnje etici u našim procjenama možemo postići stvarno smanjenje troškova u područjima koja ne utječu na kvalitetu našeg rada. Trebamo probati štedjeti novac na područjima koja će utjecati na krajnji rezultat s važnim posljedicama za nas, za našu profesionalnost i pacijenta koji nam daje svoje povjerenje

Snaga desetke – etičko upravljanje financijama Addrianne Morris i Ed Bonner

Cijena implantata

Cijena € 80 € 40 €25

- izraditi program za smanjenje ili eliminaciju grešaka i visokih cijena koje one prate. Koji je pravi učinak cijene implantata na ukupnu cijenu? Ne bismo smjeli biti zavedeni činjenicama koje nisu najbitnije u izračunu konačnog troška. I na kraju moramo razmisliti je li cijena u skladu s reputacijom ordinacije, naročito kad se radi o greški koja se mogla izbjeći.

Croatian & BiH Edition

4. Kada je dogovor postignut pridobijte svoje osoblje da ga provodi. (Bonusi za dobar rad smatraju se jako dobrim poticajem, ali ja nisam uvjeren u to.) Onaj tko se opire tim principima bit će cijelo vrijeme trn u oku i treba biti zamijenjen nekim čiji su principi slični vašima – u ovom vlaku važni su vozači, a ne putnici. 5. Obavijestite svoje pacijente/kupce/klijente o svojoj financijskoj politici i pridobijte ih da daju svoju pismenu suglasnost. 6. Osigurajte se da vaše osoblje kruto provodi politiku i da rade iznimke samo u izvanrednim slučajevima i to samo kada imaju vaše dopuštenje. 7. Ako vaši pacijenti nisu u mogućnosti platiti odmah, pitajte ih da razmisle o obročnom plaćanju – na taj način vi ste plaćeni, oni dobiju uslugu i financijska tvrtka dobija dug.

O autoru Prof. dr. Mauro Labanca Konzultacijski Profesor Corso Magneta, 32 20123 Milan, Italija maurolab@tin.it

kada nam povjerava svoje zdravlje. Imamo li pravo izdati povjerenje pacijenta ili imamo dužnost zadržati i poštovati ga?

8. Imajte tjedni pregled dugova i dužnika – ako vaše osoblje radi svoj posao, zadatak će biti jako brzo završen! 9. Kada i gdje je potrebno, pošaljite prvo opomenu i zadnju opomenu unutar tjedan dana razmaka. Ako to ne dovede do željenog učinka, nemojte oklijevati osobno nazvati kupca. Kada i to ne uspije, obratite se banci ili pravniku. 10. Držite mjesečnu provjeru prema ljudima kojima vi dugujete novac. Promatrajte gdje su troškovi porasli neočekivano i saznajte zašto. Slijedeći ove korake osigurat ćete da broj loših dugovanja ostane na apsolutnom minimumu, nećete kupovati više nego što si možete priuštiti i optimizirat ćete si protok novca. To će vam osigurati bolje odnose i bolji san.

O autorima Adrianne Morris visoko je kvalificirani savjetnik za životni uspjeh čije tehnike dovode do puno uspješnijeg i profitabilnijeg načina rada koji ima odlične rezultate. Ed Bonner posjedovao je mnoge ordinacije i sada savjetuje i podučava stomatologe i njihovo osoblje kako da postignu svoj najveći potencijal.

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

Vodice za ispiranje usta učinkovitije su od samog četkanja Nova istraživanja objavljena u siječnju i veljači 2013.godine u jednom od izdanja General Dentistry, jednom od časopisa Academy of General Dentistry (AGD), pokazala su da primjena vodice za ispiranje usta s baktericidnim djelovanjem, kao dodatak redovitom četkanju, može značajno smanjiti plak i upalu gingive, više nego samo četkanje. “To je jednostavno, vodice za ispiranje usta dopiru do gotovo 100 % površina usne šupljine, dok četkanje najvećim dijelom dotiče zube, što je samo 25% usne šupljine,” izjavila je Christine A. Charles, RDH, BS, voditeljica istraživanja. “Čak sa normalnim četkanjem i primjenom zubne svile, bakterije još uvijek zaostaju.” Istraživanjem koje je proveo General Dentistry utvrđeno je da se primjenom vodice za ispiranje usta dva puta dnevno, kao do-

datak redovitom četkanju, može značajno smanjiti pojavljivanje plaka, kao i gingivitisa — početne faze bolesti desni. Istraživanje je trajalo šest mjeseci i uključilo je 139 odraslih osoba sa blagim do umjerenim mekim zubnim naslagama i gingivitisom, podijeljenim u dvije grupe. Članovi prve grupe četkali su zube i ispirali usta vodicom za ispiranje s baktericidnim djelovanjem dva puta na dan; članovi druge grupe četkali su zube i ispirali usta placebo vodicom za ispiranje dva puta dnevno. “Rezultati su pokazali da se kod grupe koja je koristila baktericidnu vodicu za ispiranje usta smanjilo stvaranje mekih zubnih naslaga do 26.3 %,” rekla je glasnogovornica AGD Janice Pliszczak, DDS, MS, MBA, MAGD. Nadalje, ta ista grupa pokazala je 20.4 % manju pojavu gingivitisa.”

Istraživanje je nastavljeno u narednih šest mjeseci i gotovo 100 % ispitanika, koji su koristili baktericidnu vodicu, pokazali su smanjenu sklonost gingivitisu, dok je samo 30 % placebo grupe ispitanika pokazalo slične rezultate. “Istraživanje je prikazalo prednosti za oralno zdravlje redovitim korištenjem baktericidne vodice za ispiranje usta,” rekla je Ms. Charles. “Većina ljudi četka zube manje od jedne minute, dok bi to trebali činiti najmanje dvije do tri minute. Dodatno, samo 2 od 10% pacijenata redovito koristi zubnu svilu” nadodala je Dr. Pliszczak. “Primjena baktericidne vodice za ispiranje usta dva puta dnevno, kao dio dnevne rutine održavanja oralne higijene, jedan je od načina kako napasti bakterije koje mogu uzrokovati ozbiljne probleme u usnoj šupljini.”

Umjetni zubi bili su zaglavljeni u grlu devet tjedana Zubne proteze teško je progutati. Kirurg koji ih je uklonio naveo je da se nikada do sada nije susreo s nečim sličnim. Dental Tribune International

BRAINTREE, UK: 75-godišnja žena iz Ujedinjenog Kraljevstva koja je slučajno progutala svoju zubnu protezu morala je čekati devet tjedana dok doktor

nije pronašao uzrok njene vrućice i bolesti. Umirovljenica pati od Parkinsonove bolesti i demencije, stoga nije bila u mogućnosti objasniti doktorima što se točno zbilo. Kao što je bilo objavljeno od strane BBC Newsa, Nermin Ke-

ating iz Braintreea u studenom je progutala svoju zubnu protezu. Njezina kći odvela ju je na hitno zakazani pregled nakon što se žena počela loše osjećati te joj se pojavila visoka temperatura. Tijekom pregleda kći je spomenula

izgubljeno zubalo, međutim, Keating je dijagnosticirana plućna infekcija i propisani su joj antibiotici. Kako se njeno stanje nije poboljšavalo, uslijedilo je nekoliko novih pregleda, ali niti jedan od doktora nije uspio naći uzrok. „Svaki put kada su posjetili liječničku ambulantu, gospođa Keating dobila je antibiotike te joj je bilo rečeno da su njena pluća uzročnik problema ili njena već tada postojeća bo-

ŽELITE LI SVOJE UČENJE TEMELJITI NA ZNANSTVENIM DOKAZIMA? Prema pravilniku o stručnom usavršavanju doktora dentalne medicine, Hrvatska komora dentalne medicine svakom pretplatniku dodjeljuje 2 boda.

lest“, rekla je za BBC News Umit Maddock, cjelodnevna njegovateljica umirovljenice. „Situacija se još uvijek nije popravljala“, rekla je. „Kada bih ju hranila, proizvodila je čudne zvukove, kao da se davi.“ Naposljetku, Maddock je odvela ženu kod drugog doktora koji je na kraju pronašao zubnu protezu u njezinom grlu te ju poslao u bolnicu. Proteza je uklonjena, a pacijentica se dobro oporavila.

www.ascro.hr

ISSN 0001-7019 (Print) • ISSN 1846-0410 (Online) • UDK 616.31 Indexed in: Chemical Abstracts, Index Copernicus, Directory of Open Access Journals (DOAJ), EBSCO, SCOPUS, EMBASE

Dental Tribune

T R EN DOV I I T EH N I K E

Croatian & BiH Edition

Jednostavna tehnika slojevanja s direktnim kompozitnim restauracijama Pročitajte savjete za tehniku slojevanja koje je za Vas napisao Valdas Vilkinis, doktor dentalne medicine iz Litve. Napisao: dr. Valdas Vilkinis, Litva

Dugi niz godina trend u restorativnoj stomatologiji bilo je postavljanje jedne ili dvije nijanse kompozitnih ispuna u dnevnoj praksi. Međutim, tim pristupom teško je postići zadovoljavajuće estetske rezultate anteriornih zuba. Postoje velike varijacije u vrijednosti boje (svijetlije ili mračnije), ovisno o dobi pacijenta i debljini cakline što će utjecati na sveukupnu boju zuba. Dokazano je da se kompozitnim restauracijama može postići visoka estetika ako je caklina tretirana kompozitnim materijalima slične translucencije. Zadnjih par godina tehnika anatomskog slojevanja bila je zagovarana od različitih kliničara koji ciljaju postizanju što prirodnijeg izgleda. Esencija tih tehnika je slična: ponovna izrada izgubljenih zubnih struktura sloj po sloj korištenjem kompozitnih materijala različite zatamnjenosti. Neke od tehnika su kompleksnije i koriste puno više nijansi i slojeva što ih čini teškima za savladavanje i primjenu u dnevnoj praksi. U ovom članku opisat ćemo jednostavnu i predvidivu restorativnu tehniku koja se koncentrira na tretman zubnih tkiva prirodne debljine, sloj po sloj. Vjerujemo da se posebna pozornost treba dati restauraciji caklinskog sloja. Slike 1 i 2 s poprečnim presjekom prirodnog inciziva pokazuju zašto je tako važno koncentrirati se na tretman tog krajnjeg sloja. Ako pripremite zub sa širokim kosinama na labijalnim i palatinalnim površinama (crne zamišljene preparacijske linije) oko dvije trećine restauracijskog volumena bit će sastavljeno od cakline. Caklina određuje vrijednost nijanse zuba, hoće li biti svjetliji (veći iznos) ili tamniji (manji iznos), dok dentin određuje nijansu zuba. Caklina postaje tamnija kako osoba stari pa je potrebno imati nekoliko prozračnih kompozitnih nijansi koje mogu oponašati staru caklinu. Za prirodni izgled anteriornih restauracija najvažniji je korak tretman cakline i zbog toga preporučujemo da započnete s određivanjem vrijednosti. Cijeli klinički postupak za ovu restaurativnu

tehniku opisan je korak po korak u sljedećem primjeru. Pretpostavimo da zub #21 pokazuje neestetsku restauraciju incizalnog brida koji bi se zamijenio na sljedeći način:

u ordinaciji doprinosi boljoj koncentraciji na incizalni brid i srednji dio susjednog zuba gdje je caklina debela što vam dopušta da odredite boju (slika 3.).

1. korak

2. korak

Kada određujemo vrijednost, smanjenje ambijetalne svjetlosti

Nijansa i zasićenje određuju se od cervikalnog područja krune

gdje je caklina najtanja i boja dentina prosijava (slika 4.).

3. korak

Stara restauracija uklanja se i preparacije širokih kosina rade se na labijalnim i palatinalnim površinama (svrdla u obliku plamena) (slike 5. i 6.).

4. korak

Postavlja se guma za koferdam i transparentne matrice (slika 7.).

5. korak

Prvo se palatinalni sloj translucentnog kompozitnog materijala G-aenial IE (GC) pozicionira silikonskim ključem ili savijanjem transparentnih

Dental Tribune

T R EN DOV I I T EH N I K E

Croatian & BiH Edition

matrica ili oblikovanjem palatinalne površine rukom. Da bi se sakrila tranzicija između zuba i translucentnih kompozitnih materijala dodaje se tanak sloj opaktnog G-aenial-a u posebnoj nijansi AO2 koja se dodaje unutra. Taj se sloj ne bi trebao produžiti previše do kraja incizalnog brida ili gingivalne preparacijske linije da se izbjegne prosijavanje neprovidnog materijala (slika 8.).

6. korak

Ostatak dentinskog sloja s kameleonskom strukturom stvara se s G-aenial-om u nijansi A2. Ovaj sloj trebao bi biti tanak i još više istanjen u području incizalnog brida da ne ometa prirodnu translucenciju (slika 9.).

7. korak

Na vrh toga postavlja se jako tanak sloj jako translucentnog G-aenial TE koji se proteže do kraja incizalnog brida da bi oponašao sklerotični dentinski sloj (slika 10.). Taj sloj pomaže u stvaranju dubinskog efekta i zbog toga inicizalni brid izgleda prirodnije. Primijetite da je nakon ovog koraka preostalo dosta prostora za debeli krajnji translucentni sloj.

8. korak

Krajnji translucentni sloj stvara se istom posebnom vanjskom nijansom koja se koristi pri stvaranju prvog palatalnog sloja, G-aenial IE (slika 11.).

9. korak

Restauracija se polira dijamantnim i Sof-Lex diskovima (3M

ESPE) da bi se oblikovala prirodna morfologija zuba. Završni sjaj postiže se Gradia Diapolisherom (GC). Završne slike restauracije otkrivaju dobru translucenciju i prirodan incizalni brid (slike 12. i 13.).

Zaključak

Ova tehnika koristi samo četiri ili pet različitih slojeva kompozitnih materijala u tri ili četiri stupnja zatamnjenja i daje predvidive rezultate. Zbog tih razloga može se koristiti svakodnevno u praksi za svaku Klasu IV ili restauraciju polomljenog incizalnog brida. Kompozitni

materijal uklapa se s prirodnom strukturom zuba tako dobro da je preparacijska linija nevidljiva i restauracija je dobro integrirana. Razina anatomskog slojevanja uvelike ovisi o veličini i klasi lezije. S malim restauracijama Klase III i V lakše je postići dobre estetske rezultate s jednim ili dva sloja kompozitnih materijala. Međutim, s velikim restauracijama Klase IV korištenje ove tehnike trebalo bi biti rutina uz kompozitne materijale koji daju širi spektar translucencije, prirodne opalscencije i florescencije kako bi dobili prirodan izgled.

O autoru Dr. Valdas Vilkinis rođen je 1965. u Kaunasu u Litvi. Doktorirao je stomatologiju na Medicinskom faklutetu u Kaunasu 1991. Nakon diplome radio je kao klinički instruktor na Stomatologiji Medicinskog fakulteta u Kaunasu do 2000. Od 1993. do 1994. išao je na poslijediplomski studij o karijesologiji, preventivi i operativnoj stomatologiji kao i endodonciji na Royal Dental College of Aarhus na Aarhus Sveučilištu u Danskoj. Obranio je svoju doktorsku disertaciju 2000. godine. Radi u privatnoj ordinaciji u Kaunasu od 1999. Dr. Vilkinis radi u uredništvu Journal of Oral and Maxillofacial Research od 2010. Ima ulogu konzultanta s GC Europe od 2000. Također podučava i pruža tečajeve na bazi restaurativnih tehnika u Litvi, Latviji, Estoniji i Finskoj.

TESTIRANJE SLINE MOŽE DIJAGNOSTICIRATI PARKINSONOVU BOLEST Nova istraživanja pokazuju da bi testiranje sline mogao biti novi način dijagnosticiranja Parkinsonove bolesti SAN DIEGO, Kalifornija, SAD: Istraživači su možda otkrili nov način dijagnosticiranja Parkinsonove bolesti. Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da se dio podjezične žlijezde slinovnice može koristiti za testiranje poremećaja motoričkih sustava u živih pacijenata. U istraživanju, biopsijom podjezične žlijezde i manje žlijezde slinovnice ispod donje usnice uzeti su uzorci od 15 pacijenata prosječne dobi od 68 godina koji su Parkinsonovu

bolest imali prosječno 12 godina. Kako su prethodne obdukcije pokazale, abnormalni proteini povezani s Parkinsonovom bolešću dosljedno se nalaze u podjezičnim žlijezdama slinovnicama. Istraživači su testirali uzorke na prisutnost tih proteina te ih otkrili kod devet pacijenata. Četiri uzorka nisu sadržavala dovoljno tkiva da bi se dovršilo testiranje. Osim toga, znanstvenici su primijetili da su pozitivni rezultati bili puno veći kod biopsije iz podjezičnih žlijezda slinovnica nego iz žlijezda donje usnice. Do danas ne postoji laboratorijski test ili test krvi koji dokazano pomaže pri dijagno-

sticiranju Parkinsonove bolesti. „Postavljanje dijagnoze kod živih pacijenata veliki je korak naprijed u našem nastojanju da razumijemo i bolje liječimo pacijenta”, rekao je dr. Charles Adler, profesor neurologije i voditelj istraživanja. „Rezultati mogu biti od velike koristi kada su potrebna tkiva za dokazivanje Parkinsonove bolesti, osobito kada se razmatra izvođenje invazivnih postupaka, kao što je operacija mozga”, dodao je. Prema podatcima Zaklade za Parkinsonovu bolest (Parkinson’s Disease Foundation),

čak milijun Amerikanaca boluje od Parkinsonove bolesti, a svake godine dijagnosticira se oko 60.000 novih slučajeva. Parkinsonova bolest najviše zahvaća ljude u dobi od 50 godina, a kod muškaraca je vjerojatnost da razviju bolest jedan i pol puta veća nego kod žena. Otkrića iz ovog istraživanja bit će predstavljena na 65. godišnjem sastanku u Američkoj akademiji za neurologiju (American Academy of Neurology) u San Diegu koji se održava od 16.–23. ožujka 2013. godine.

Dental Tribune

T R EN DOV I I T EH N I K E

Soda, osjetljivost i strategija

Croatian & BiH Edition

Isprva se očekivalo da će soda pop biti dobra za ljude. Ta se percepcija promijenila tijekom godina.

Pate li naši pacijenti od osjetljivosti na sodu zbog kiselinske erozije uzrokovane sastojcima koji se nalaze u pićima na bazi sode? Poticanje pacijenta da četka zube dva puta dnevno desenzibilizirajućom pastom za zube poput Sensodynea, ali ne odmah nakon ispijanja sode.

Autor: Doreen B. Johnson, RDH, Med

U ranom 17. stoljeću vjerovalo se da mineralna voda nađena u prirodnim izvorima ima ljekovita svojstva i da ispijanje vode vodi do dobrog zdravlja. Stari znanstvenici ubrzo su otkrili da su mjehurići ili ugljični dioksid koji se nalazi u toj vodi navodni lijek. Proizvođači bezalkoholnih pića ubrzo su počeli proizvoditi napitke koje su nazvali soda, pop ili coke s okusima i karbonizacijom pod istom pretpostavkom da će pijući tu mjehurićastu prirodnu vodu ili karbonizirano piće ta osoba biti zdrava. Ispijanje bilo prirodne ili umjetne vode smatralo se zdravim. Gdje smo onda pošli krivo? Istražimo par pitanja koja su vezana uz karbonizirana pića i kiselinsku eroziju koju danas često susrećemo u našim ordinacijama. Kako su karbonizirana pića prešla iz zdravih pića u nezdrava? Je li moguće da naši pacijenti pate od osjetljivosti na sodu zbog kiselinske erozije uzrokovane sastojcima koji se nalaze u tim pićima? To bi moglo biti pitanje koje moramo pitati tijekom faze procjene stanja pacijenta prilikom njegovog prvog posjeta. Zapanjujuća je statistika i podaci prikupljeni tijekom zadnjih 10 godina koji se odnose na konzumiranje sode. Stoga je potrebno pitati pacijente koja pića konzumiraju i to bi trebalo biti standardno pitanje u upitnicima koje dajemo pacijentima.

SODA danas

Komercijalna prodaja bezalkoholnih pića povećala se 56% tijekom zadnjih 10 godina i predviđa se da će se nastaviti dizati oko 2 do 3 posto godišnje. Prema istraživanjima kisela pića imaju potencijal izazvati dentalnu eroziju koja se definira kao kemijsko uklanjanje minerala iz strukture zuba. Erozija je tipično progresivna i rezultira trošenjem zubne površine koja joj je izložena. Stoga nam preostaje pitanje bismo li trebali prilikom prvog pregleda i

procjene stanja pacijenta ispitivati osjetljivost na sodu i koju količinu sode unose u organizam? Je li moguće da naši pacijenti pate od erozije cakline koja vodi do dentinske ili caklinske osjetljivosti? Imaju li sva karbonizirana pića različitih imena iste sastojke? Povijesno gledano riječ soda odnosila se na pića proizvedena otapanjem ugljikovog dioksida u običnoj vodi i pojavljuje se od 18. stoljeća. Izraz pop uveden je 1812. kada su proizvođači počeli dodavati nektar u vodu. Godine 1890. proizvođači su počeli stvarati alternativna pića koja su se bazirala na ekstraktima kole i sarsaparille s karbonizacijom. Zbog vjerovanja da su ta pića imala medicinska svojstva, bezalkoholna pića doživjela su eksploziju na tržištu s puno različitih okusa uključujući limun, limetu, naranču i još mnogo različitih okusa. Danas poznajemo ta pića pod različitim imenima od kojih se sva smatraju karboniziranim pićima. Sastojci koji se nalaze u tim pićima uključuju zaslađivače, vodu, šećer, nutritivne zaslađivače, kiseline, limunsku kiselinu, ugljikov dioksid, sumporov dioksid i boje. Soda pop današnjice sadrži mnoge sastojke, ali fosforna kiselina je ta koja može dovesti do kiselinske

erozije. Zašto je fosforna kiselina potrebna u sodi? Da bismo razumjeli povezanost između sode i dentalne preosjetljivosti, smatrajmo za početak da kemikalije u sodi mogu dovesti do zubne osjetljivosti. Kao što smo razmotrili kod prošlog pitanja, karbonizirana pića sadrže mnogo sastojaka, ali kiseline se dodaju da bi ublažile pića i uravnotežile slatkoću šećera. Fosforna kiselina je acidulant, sastojak koji se dodaje hrani i piću da smanji pH i pruži kiselkast okus. Fosforna kiselina, uz ugljikov dioksid, dodaje se da bi se ublažio rast plijesni i bakterija koje mogu rasti u šećerastoj otopini sode.

S toliko puno različitih pića na tržištu koja je razlika između njihova pH?

Obično pH pića ide od 0, što je jako kiselo, sve do 14, što je jako bazično. Razina pH od 7 obično je neutralna. Vrijednost pH vode je oko 7 dok je pH prosječne sode oko 3 ili manje. Većina karboniziranih pića ima pH od 2.5 dok dijetalne sode imaju prosječni pH od 3.3. Istraživanja napravljena na kiseloj hrani i pićima kao rizičnim faktorima caklinske erozije pokazala su da većina kiselih pića s pH razinom od

4.2 imaju manji rizik koji je postajao sve veći kako je razina pH padala. Te otopine niskog pH kontinuirano natapaju zube i mogu potencijalno uzrokovati dentinsku hiperosjetljivost zbog dentalne erozije. Kako soda može dovesti do dentinske osjetljivosti? Izlaganje i natapanje zuba u kiselini tijekom duljeg razdoblja može izazvati progresivan gubitak cakline i eventualno dentina. Ako pacijent ima izložen dentin na cervikalnoj trećini zuba ovaj dodatni kiselinski proces može ubrzo dovesti do dentinske preosjetljivosti. Ispijanje pića niskog pH može dovesti do osjetljivosti na dva načina. Prvo, manji pH pića može održavati pacijentova usta u konstantnom kiselom stanju što povećava rizik od dentinske preosjetljivosti. Drugo, pića se često konzumiraju hladna ili s ledom što također može izazvati osjećaj i simptome osjetljivosti kod pacijenta. Tipično dentin ima mrljasti ili mikrokristalični sloj i organske ostatke koji se nalaze na korijenu nakon instrumentacije, četkanja ili zbog formacije pelikula. Kada kiselina iz pića konstantno okružuje zub, taj se mrljasti sloj uklanja što otvara dentinske tubule i omogućuje protok tekućina iz i u smjeru pulpe što dovodi do ne-

lagode i boli. Taj je proces poznat kao hidrodinamička teorija. Ta teorija pretpostavlja da se tekućina kreće u i iz dentina i da ta tekućina aktivira interdentalne ili pulpne živce što uzrokuje bol. Kada zub nema mrljasti sloj koji pokriva dentinske tubule ta se tekućina može nesmetano kretati. Migracija ginigivalnog tkiva zbog gingivitisa ili parodontnih bolesti može također izazvati izloženost korijena tekućinama koje pijemo svakodnevno. Prava je dentinska osjetljivost višeuzročna. Konstantno kiselo okruženje samo je jedan od faktora. Esencijalno ne postoji prava osjetljivost izazvana samo sodom. Međutim, možemo izbaciti mogućnost da prehrana pacijenta sadrži prevelike količine kisele sode tijekom faze procjene stanja pacijenta.

Kako možemo procijeniti dentinsku osjetljivost i koju količinu sode pacijent konzumira?

Kao i sa svim strategijama procjene u stomatologiji prvo moramo pitati svakog pacijenta pitanja koja se odnose na konzumiranje sode i drugih kiselih pića. Važno je da razumiju što to znači i koja pića mogu biti kisela. Kada pokažemo pacijentu vizualnu tablicu tipično popularnih pića možemo im pomoći da razumiju kako ta pića mogu izazvati osjetljivost. Tablica pića lako je razumljiva i pregledan izvor informacija o tim pićima. Mnogi pacijenti nisu svjesni veze između tih popularnih pića i kako je pH važan faktor koji utječe na dentinsku preosjetljivost. Detaljni upitnik ili dijetalna analiza pokazat će potencijal za osjetljivost koju uzrokuju kiselinska erozija i prekomjerno konzumiranje kiselih pića. Kiselinska erozija također može biti izazvana od strane zdravstvenih problema poput gastroezofagealnog refluksa koji je također znan kao GERD. Međutim, ta bi bolest uzrokovala eroziju samo na lingvalnim površinama zuba zbog niskih razina

Dental Tribune pH želučanih sokova koji se pojavljuju u usnoj šupljini i ne bi uzrokovala eroziju koju izaziva soda, a to je erozija koja je podjedanko zastupljena u cijeloj usnoj šupljini. Bulimični pacijent također će pokazivati eroziju na lingvalnim površinama zuba iz istih razloga koji se pojavljuju kod GERD-a. Druga je strategija procjene vizualni klinički pregled. Pacijent bi trebao procijeniti sve vrste osjetljivosti uključujući lokalizirano, generalizirano, parodontnu, zubni karijes, frakture, apscesi, krunsku i dentinsku osjetljivost. Provedbom tipične kliničke procjene, doktor dentalne medicine trebao bi biti u mogućnosti prepoznati od koje vrste osjetljivosti pacijent pati.

Koje strategije možemo implementirati da smanjimo kiselinsku eroziju i pomognemo u neutralizaciji kiselina u sodi?

Postoji mnogo strategija koje mogu pomoći neutralizaciji kiseline u ustima pacijenta koja se pojavila zbog konzumiranja sode. Kada educiramo pacijenta o kiselim sastojcima sode i šteti koju ona radi caklini i dentinu svih zubnih površina, onda možemo razviti strategije koje se mogu slijediti od kuće. To je kontinuirana zaštita i briga o osjetljivosti zuba. Koja je prva linija terapije u kontinuiranoj skrbi o osjetljivim zubima? Prvo upućujemo pacijenta da brzo guta kisela pića i da ih ne zadržava u ustima dulje vrijeme. Korištenje slamke držat će kiselinu podalje od površine zuba i smanjit će vrijeme koje kiselo piće provede u blizini zuba. Također, uputite pacijenta da ne četka zube odmah nakon konzumiranja kiselog pića i da dopusti stvaranje mrljastog sloja na zubu. Iako je logično da potičemo četkanje zuba odmah poslije konzumiranja slatkih i kiselih pića, istraživanja ukazuju na to da četkanje cakline odmah poslije izlaganja kiselim pićima zapravo povećava vjerojatnost gubitka zuba. Nadalje, preporučite četkanje 2 puta dnevno zubnom pastom poput Sensodynea kao dio kućne njege osjetljivih zuba. Aktivni sastojak, kalijev nitrat, desenzibilizira živčane završetke koji su odgovorni za osjetljivost. To stvara barijeru oko zuba štiteći pacijenta od generalizirane osjetljivosti. Sensodyne koji se kupuje bez recepta može se preporučiti kao prva crta njege koja se može pružiti kod kuće dva puta dnevno. Koja je druga crta terapije u kontinuiranoj njezi osjetljivih zuba? Kada prva crta terapije nije dovoljna da ublaži bol dentinske hiper osjetljivosti, primjenjuje se NUPRO Sensodyne prophy pasta tijekom profesionalne profilakse u ordinaciji i to je strategija koja se može iskoristiti za trenutačno olakšanje. Aktivni sastojak ove prophy paste je NovaMin koji u reakciji sa slinom povećava pH. S povišenim pH-om, kalcij i fosfat talože se kao kalcijev fosfat i kristaliziraju se za izgradnju novog sloja poput

T R EN DOV I I T EH N I K E

Croatian & BiH Edition

hidroksiapatita koji će prekriti izložene dentinske tubule. Pacijent time dobiva jači i otporniji zaštitnički sloj koji štiti zube. Nakon završetka profesionalne profilakse, pacijentu se može dati Sensodyne NUPRO Professional pasta za zube. Ta pasta pruža kombinaciju 5% NovaMin i 5,000 ppm fluorida za svakodnevnu uporabu. Ta pasta kombinira fluoride za caklinsku i dentinsku remineralizaciju i NovaMin-ovu patentiranu tehnologiju za zaštitu od osjetljivosti.

Kako se povećava konzumacija bezalkoholnih pića kod naših pacijenata, doktori dentalne medicine trebaju se pripremiti da prouče situaciju, educiraju i primijene terapije za dentinsku osjetljivost. Implementacijom kontinuirane skrbi koja uključuje strategije koje se mogu provesti kod kuće i u ordinaciji, pacijent i doktor dentalne medicine mogu raditi kao tim u rješavanju dentinske osjetljivosti koju je izazvalo preveliko konzumiranje pacijentova omiljenog pića. Popis literature u uredništvu.

O autoru Doreen Johnson, RDH, Med klinički je edukator za DENTSPLY Professional i pokriva srednjezapadnu regiju Sjedinjenih Država. Završila je Fakultet dentalne medicine Sveučilišta u Pittsburghu i dobila je diplomu dentalnog asistenta i registrirani je dentalni higijeničar. Dobila je diplomu iz obrazovanja na Edinboro Sveučilištu i magisterij na Nacionalnom Louis Sveučilištu iz obrazovanja odraslih. Također djeluje kao aktivni dentalni higijeničar za North East Regional Board of Dental Examiners. Možete je kontaktirati na doreen.johnson@dentsply.com.

APARATI U KOJE SE MOŽETE POUZDATI

Inovativna digitalna tehnologija sa zvučnim i optičkim signalom, omogućuje Vam precizno i pouzdano prepoznavanje točne duljine korijenskog kanala.

Vrhunska naprava s D.S.P. i Bluetooth bežičnom tehnologijom za dobivanje prikaza u visokoj rezoluciji i kontrolu djelovanja endo igle, s jedinstvenim software-om za spremanje podataka o pacijentima.

Digitalni apeks lokator, namijenjen je za rad zajedno s endo nasadnikom s točnošću mjerenja do 0.1 mm.

Interdent d.o.o. · Opekarniška cesta 26 · 3000 Celje · Slovenia · Telefon: +386 3 425 62 00 · E-mail: info@interdent.cc Interdent d.o.o. · Vinogradski odvojak 2d · 10431 Sveta Nedelja · Hrvatska · Telefon: +385 1 38 73 644 E-mail: interdent@interdent.hr Dental Šehović · Envera Šehovića 44 · 71000 Sarajevo · Bosna i Hercegovina · Telefon: +387 33 658 058 SM Dental · Branka Popovića 266 · 78000 Banja Luka · Bosna i Hercegovina · Telefon: +387 51 370 724 Neodent · Branislava Nušića 5a · 75000 Tuzla · Bosna i Hercegovina · Telefon: +387 35 282 516

Let’s bite together!

Dental Tribune

O EN DODONCI J I

Croatian & BiH Edition

Ispiranje korijenskog kanala i ničeg drugog osim korijenskog kanala Dr. Philippe Sleiman govori o problemima do kojih može doći ako osim korijenskog kanala ispirete ono što ne treba ispirati! Napisao: dr. Philippe Sleiman, Libanon

Ispiranje je bitni korak u endodontskoj terapiji. Različite kemijske tvari koriste se da se postigne, što ja volim smatrati, kemijskom preparacijom korijenskog kanala. Natrijev hipoklorit (NaOCl) glavna je komponenta kemijske pripreme uglavnom zbog svoje sposobnosti da napada kolagenu komponentu pulpnog tkiva i jako je povoljna. Međutim, jedan od problema pri korištenju NaOCl njegova je sigurnost, posebice tijekom unosa u korijenski kanal i nemogućnost ograničavanja aplikacije isključivo u prostor korijenskog kanala i ničeg drugog osim prostora korijenskog kanala. Kada izađe izvan granica korijenskog kanala izaziva ozbiljne posljedice čija težina ovisi o tome koja je količina NaOCl prošla granice parodontnog ligamenta ili čak napala parodontni ligament. Mala količina može izazvati bol ili nelagodu nakon terapije dok veće količine, pogotovo u slučajevima otvorenih apeksa, mogu greškom doći u kost, putovati venama i arterijama do primarnih anatomskih organa i izazvati ekstenzivne, ozbiljne i jako opasne reakcije. Moguće je da većina tih slučajeva bude rješiva steroidima i antibioticima budući da se uglavnom javljaju upale mišića i kostiju i blaga reverzibilna nekroza. Ponekad nismo tako sretni. Ispiranje zadnjih par milimetara korijenskog kanala ključno je u uspješnom liječenju. Ako se dovoljno ne pazi, određena količina NaOCl može se dovesti u maksilarni sinus, osobito u području maksilarnog drugog premolara i prvog molara. Slučaj o kojem raspravljamo dalje rezultat je greškom dostavljenog NaOCl u maksilarni sinus.

Izvješće

Pacijentica je upućena u moju ordinaciju nakon što se žalila na maksilarni molar. Nakon pregleda pacijentice i pregleda njenih preoperativnih redgenskih snimki, nisam primijetio ništa neobično s postojećim ispunom korijenskog kanala, barem što se tiče korijena, ali sam našao malu nepravilnost u sinusu za koju sam mislio da može

ispunjeno upalnim tkivom (slika 2.); na snimkama koje prikazuju presjeke primijetio sam da posteriorni zid sinusa ne postoji na nekim mjestima (slike 3.-5.). Potencijalno to je mogao biti položaj pacijentice tijekom terapije korijenskog kanala koji je uzrokovao nakupljanje NaOCl na posteriornom zidu gdje se gomilao problem. Pacijenticu sam informirao o svome mišljenju i uputio je njenom otorinolaringologu koji je preuzeo slučaj koji je već bio izvan područja specijalizacije stomatološke struke. biti povezana s maksilarnim molarom i može biti izvor problema. Zamolio sam asistenta da napravi panoramsku snimku koja je pokazala mnogo veći problem unutar sinusa, ali čak ni onda nisam shvatio veličinu problema. Kada sam se vratio pacijentici, postavio sam joj neka pitanja poput „Imate li problema s disanjem kroz tu stranu nosa?“, „Možete li mi opisati bol ili nelagodu koju osjećate?“, „Možete li mi reći je li se išta neobično dogodilo tijekom prošle endodontske terapije?“ i „Koje su bile indikacije za tu terapiju prije nekoliko mjeseci?“. Pacijentica mi je neočekivano rekla

da je tijekom terapije osjetila okus klora u grlu koji je dolazio iz njenog nosa kao da je tekućina kapala iznutra. Također, kada je terapija završila, bila je na putu kući kada je čudna tekućina istog mirisa klora počela kapati iz njenog nosa. Nakon što sam to čuo zamolio sam pacijenticu da napravi CBCT pregled maksile jer bilo je potrebno ustanoviti situaciju u sinusu. Pacijentica je bila nervozna i zabrinuta pa sam zamolio radiološki centar da isti dan naprave CBCT. Par sati poslije pacijentica se vratila u moj ured i proučio sam snimke. U panoramskom pogledu jasno je vidljivo da je pola sinusa

Zaključak

Kako smo vidjeli, ono što se činilo jednostavnom terapijom korijenskog kanala može imati ozbiljne posljedice na zdravlje. Iako je istina da trebamo ispirati da bismo očistili korijenski kanal, te kemikalije moraju biti ograničene na sami korijenski kanal, budući da već par kapi NaOCl-a koje dospiju do parodontnog ligamenta mogu izazvati upalu regije i izazvati štetu na tkivu kao posljedicu agresivne kemijske reakcije. Ponekad je taj proces ograničen i može izazvati samo manju nelagodu nekoliko dana, ali kada je veća količina kemikalije u pitanju, mogu se pojaviti i veći problemi

za koje je onda preporučena primjena steroida i antibiotika. Velika nezgoda uvijek se može dogoditi kada neka količina kemikalije izađe izvan usne šupljine i izazove još ozbiljnije komplikacije. Jedna od nasigurnijih opcija koju trenutno imamo je EndoVac sustav (SybronEndo) koji je dizajniran specifično da donese svježe sredstvo za ispiranje cijelom dužinom korijenskog kanala i najvažnije da počisti zadnja 3mm korijenskog kanala korištenjem MicroCannula. Omogućuje nam da budemo sigurni da nema kemikalija koje mogu proći granice prostora korijenskog kanala ili koje mogu uzrokovati ozbiljnu ili manju štetu. Htio bih se zahvaliti Yuliji Vorobyevoj, tumaču i prevoditelju, što mi je pomogla oko ovog članka.

O autorima Dr. Philippe Sleiman Dubai Sky Clinic Level 21 Burjuman Business Tower Trade Center St. Bur Dubai Dubai UAE phil2sleiman@hotmail

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

Moj marketiški plan 2013: gledate li duboko u ponor? Jeste li razmislili o planu kako biste bolje unaprijedili svoj posao? by Dr. James Goolnik, UK

(DTI/Photo Dr. J. Goolnik)

Planirate li nastaviti istim tempomi pratiti kako današnja ekonomija opada ili se pokrenuti i prihvatiti prilike koje se nude? Moj je savjet da osmislite svoju viziju za naredne tri godine. Uključite sve segmente svoje prakse: ekipu, marketing, prodaju, postupke koje vaša ordinacija pruža, odjel za korisnike vaših usluga i financije. Trebate zamisliti da svaki dan ulazite u svoju praksu tri godine unaprijed. Što vidite? Što pacijenti govore o vašoj praksi? Što vaši zaposlenici govore o poslu i praksi u prostoriji za odmor? Kako izgleda vaš radni dan? Koje terapijske postupke pruža vaša ordinacija? Što planirate raditi navečer? Razmislite o tome SADA i NAPIŠITE na list papira. Istraživanja su pokazala da je veća vjerojatnost da se vaše zamisli ostvare ako ih zapišete i podijelite sa bliskim prijateljima. To vas čini odgovornim. Vaša vizija vjerojatno će ispuniti tri stranice. Ponovo pročitajte i dopunite, ako je potrebno. Kada konačno budete zadovoljni sa napisanim, podjelite to sa svojim timom. Pomoći će im da shvate svoju ulogu i bez obzira ako je to samo jedna mala vježba, oni bi sigurno bili sretni da mogu u njoj sudjelovati. Kada ste jednom definirali svoje planove, nemojte ih samo staviti u ladicu. Pročitajte ih barem jednom glasno svaki mjesec. Raduju li vas još uvijek? Možda ste se predomislili. Uštipnite se i redovito napravite reviziju napisanog.

Prvi koraci marketinga

Prije nego izradite skupi plan pomoću kojeg ćete povećati svoj promet i popuniti knjigu posjeta sa novim pacijentima, trebate se zapitati: znam li koju vrstu pacijenata želim vidjeti u svojoj ordinaciji? Da li znam zašto postojeći pacijenti dolaze kod mene? Kako izgleda idealni pacijent za moju ordinaciju? Razmišljanja što čini idealnog pacijenta su različita, o nekim karakteristikama pacijenta uopće ne želimo razgovarati kao npr. „plaća li račune na vrijeme?“, neke nam možda nisu važne kao „dobro miriše“. Za mene ovako izgleda idealni pacijent: Točan je, a ako kasni uvijek se javi; Plaća račune na vrijeme; Vjerni obožavatelj (uživa u vašoj ordinaciji i toplo ju preporučuje svojim prijateljima, koji isto postaju vjerni obožavatelji!)—nekim ordinacijama marketing uopće nije potreban, njihovi vjerni klijenti sami rade reklamu; Poštuje vas i članove vašeg tima— pacijenti često iskazuju poštovanje samo doktoru, a ne članovima tima; Sluša vaše savjete i na temelju njih donosi odluku; Dolazi redovito na kontrole i pridržava se svih savjeta; Dobro miriše i zna s kojim dijelom zubne četkice treba prati zube! Prelistajte vašu bazu pacijenata. Među njima se sigurno nalazi netko ko posjeduje sve navedene osobine, ali vas posjećuje samo kad se nešto počinje dešavati sa njegovim zubima. Oni su gotovo po svemu savr-

šeni jer kada vas posjete slušaju sve vaše savjete kako bi ponovo imali zdrave zube, premda se povremeno izgube dok se ponovo ne pojavi neki problem sa njihovim zubima. Pacijenti danas više nisu tako naivni. Web stranice, Facebook i Twitter pridonjeli su njihovoj edukaciji. Za pacijente je često stresan razgovor u kojem predlažete da dio postupaka na njihovim zubima preuzme netko iz vašeg tima. Zbog toga je korisno da na razgovoru sa pacijentom uvijek budu prisutni doktori koji rade u praksi kako bi pacijent stekao povjerenje za daljnje postupke u vašoj ordinaciji. Što radite kad vas pacijenti kontaktiraju? U prvom kontaktu pacijenti obično pitaju za cijenu. Teško je predvidjeti da li pacijent samo ispituje „teren“ kako bi usporedio cijene u više ordinacija i na taj način procijenio kakva je usluga. To je možda jedini način na koji pacijenti procjenjuju kvalitetu stomatološke usluge,a tu je vaša prilika da ih educirate da se kvalitetna dentalna medicine ne treba mjeriti samo cijenom usluge. Javlja li se vaš tim samo na pozive pacijenta ili se pacijent zovu i nudi im se usluga? Tim najčešće odgovara na email, a ako ne dobije odgovor, briše

mail. Kakav bi bio vaš rezultat da se pokuša ponovo kontaktirati pacijenta par dana kasnije?

Prisutnost „on-line“

Ne razgovaramo o dizajnerskim web stranicama, ali može li vas grupa pacijenata koja vam je interesantna pronaći na internetu? Kada vas pronađu, je li to što vide dovoljno atraktivno da im daje povjerenje da vas kontaktiraju? Na koliko vas različitih načina mogu kontaktirati? Facebook i Twitter u posljednje vrijeme postali su odličan medij koji koristi dosta ordinacija. Razlog tomu je što se stomatolozi čine nedohvatljivim iza tima koji komunicira sa pacijentom. Oni pitaju jednostavna pitanja i razgovor se razvija od te točke. Trenutno dogovaram posao sa pacijentom iz Beča. Pronašao me je preko Facebooka i tek nakon 24 emaila u dva mjeseca dogovorili smo posao. Koliko je jednostavno pacijentu razgovarati s vama? Zašto pacijent treba biti prijatelj s vašom praksom na Facebooku ili Twitteru? Ljudi žele pripadati nekoj grupi. Ljudi žele razgovarati, izmjenjivati iskustva i na taj način doći do jedinstvenih informacija. Razmislite o newsletterima na koje ste pretplaćeni, o ljudima koje slijedite na Twitteru. Kada bi vam oni uvi-

jek željeli nešto prodati, brzo biste izgubili interes. Bez obzira kojom se tehnologijom koristite, bitna je kvaliteta interakcije sa ljudima koji razmišljaju poput vas. Zabrine me kada se ljudi uzbude zbog neke novotarije, na primjer QR (quick response) koda. To ne znači da ćete s tom osobom drugačije komunicirati, to je samo brzi način dohvata informacija. Jesu li vam potpuno jasni načini na koje vas se može kontaktirati? Prošli su dani kada su stomatolozi bili nedohvatljivi. Korisnici vaših usluga danas su dobro informirani, njihov odnos prema vašim ponudama danas je potpuno drugačiji. U današnje vrijeme to više nije samo pitanje uštede novaca, tu je uzbuđenje, potraga, kontrola, mudrost i pitanje statusa. Pacijenti su otvorili oči! • VIŠE ZA MANJE: dok većina ljudi ima malo novaca koje baš sad može potrošiti, potrošačka masa će uvijek tražiti novo iskustvo. Kakva su vaša iskustva kao pacijenta? • SREDINA JE MOTIVACIJA: pacijentima se nude ponude preko novih, a time puno uzbudljivih i atraktivnijih tehnologija. • NAJBOLJE OD NAJBOLJEG: uz stalni pristup internetu preko pametnih telefona i tableta, ne samo ponuda nego i ocjena, pacijenti sada mogu biti sigurni da dobivaju najbolju cijenu za najbolji proizvod ili uslugu.

Ukratko:

Pregledajte sve svoje marketinške materijale. Je li sve brendirano oznakama vaše ordinacije? Pogledajte malo što Google Analytics kaže o vašim stranicama. Pogledajte kako vaša web stranica izgleda na mobilnim uređajima kao što su Blackberry, iPhone i iPad. Zašto bi vas pacijent pratio na društvenim mrežama? Nikada nije bilo bolje vrijeme za dentalnu medicinu. Ali, što nam donosi budućnost?

DENTALNI LABORATORIJ DRAŽEN JOVIČEVIĆ U našem radu uvijek težimo najboljem, zbog čega konstantno ulažemo u nove tehnologije i znanja. Nudimo vrhunske materijale, najsuvremeniju tehnologiju te najmodernije opremljen laboratorij sa stručnjacima na polju zubne protetike, i to s više od dvadeset godina iskustva u estetski i tehnički najzahtjevnijim radovima. Laboratorij je opremljen najmodernijom CAD/CAM tehnologijom za proizvodnju protetski i estetski najzahtjevnijih konstrukcija od titana i cirkona u najkraćem roku, kao i NobelProcera skenerom. Godine 2006. postali smo prvi ovlašteni NobelProcera laboratorij u Hrvatskoj.

Milivoja Matošeca 10 10000 Zagreb

Tel. 01/ 3734-238 mob. 098/ 228-552

Mail: drazen.jovicevic@gmail.com

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

Edukacija pacijenata treba biti uključena u dnevne aktivnosti unutar ordinacije Napisao Dental Tribune

My Dental Hub je softver za dentalnu edukaciju pacijenata na bazi interneta. Može mu se pristupiti s računala ili mobilnog uređaja uključujući iPad. Pacijentima pruža informativni materijal na velikim područjima u stomatologiji uključujući 3D animaciju. Pacijenti su onda u mogućnosti napraviti educirane odluke koje se odnose na predloženu terapiju. Dental Tribune Online razgovarao je s dr. Reenaom Gajjar o ideji i pogodnostima koje stoje iza softvera. Kako se ideja za My Dental Hub razvijala? Dr. Gajjar: My Dental Hub (prijašnji Click & Print) datira iz 1996. godine kada sam se pridružila suprugovoj ortodontskoj ordinaciji. Imajući iskustva u računalnoj grafici, razvila sam edukacijske materijale koristeći slike i jednostavna objašnjenja za našu ordinaciju. Ti su materijali bili korišteni ekskluzivno tijekom konzultacija pacijenata. Uskoro je postalo jasno da je s tim materijalima prihvaćanje terapija postalo jako visoko. Moj suprug, doktor Ken Hebel, počeo je koristiti te materijale i iskusio je istu reakciju. Pacijenti koji su me ispitivali o mogućnostima terapija dobili su materijale i mogli su ih uzeti doma. Oboje smo otkrili da su uz povećanje broja terapija ti materijali bili dobar izvor preporuka. Ovo digitalno edukacijsko sredstvo manifestiralo se u softverskom programu koji se originalno zvao Click & Print. On je sadržavao materijale koji su se dali ispisati i nekoliko animacija koje su demonstrirale stomatološke procedure. Click & Print je prodavan na disketama nekoliko godina. Prije četiri godine počeli smo primjećivati pomak u načinu kako su tvrtke poslovale – postale su bazirane na internetu. Tada smo investirali i pretvorili naš proizvod ,baziran na disketama, u internetsku aplikaciju. Razvoj je trajao malo više od godinu dana, ali se investicija pokazala pametnom odlukom jer smo se pojavili kao My Dental Hub – prva web bazirana aplikacija za edukaciju pacijenata i marketing ordinacija. Kao tvrtka bazirana na internetu imamo mogućnost konstantno nadograđivati i poboljšavati naš proizvod i prilagođavati ga potrebama naših klijenata. Kako stomatološka industrija napreduje prema internetu, dobro smo pozicionirani u pružanju usluga koje su potrebne individualno svakoj ordinaciji, a ispunjavamo i suradničke potrebe nekih stomatoloških organizacija. Kako ste skupili informacije sadržane u softveru? Surađujete li sa

sveučilištima ili drugim tvrtkama? Većina sadržaja softvera razvijena je i napisana od strane doktora Hebela i mene. Surađivali smo sa stomatološkim fakultetima za neke kliničke sadržaje, međutim, sve 3D animacije dizajnirane su i napravljene unutar kuće. Korisnici našeg programa igraju veliku ulogu u razvijanju sadržaja budući da razvijamo program ovisno o tome što naši klijenti trebaju. Klijenti podnose zahtjeve za sadržajem koji bi htjeli vidjeti i ovisno o popularnosti i potrebi razvijamo taj sadržaj. Znači, nas zapravo naši korisnici vode u dizajniranju sadržaja softvera. To je jedna od velikih prednosti internetskih tvrtki. Kako razvijamo novi sadržaj, dodajemo ga u program i on je odmah raspoloživ za korištenje. Nema potrebe za čekanjem sljedeće godine dok izađe novi disk za nadogradnju! Uvjeravanje pacijenata da ulože u stomatološku terapiju, primjerice terapiju implantatima, zahtjevan je zadatak. Kako My Dental Hub može pomoći? Vjerujemo da postoje tri primarna elementa u prihvaćanju terapije. Pacijent će investirati u stomatološku terapiju ako razumije problem i terapiju koja se nudi, ali još je važnije da pacijent treba razumjeti vrijednost terapije i kako će mu terapija poboljšati kvalitetu života (bilo funkcijski ili estetski). Sadržaj u My Dental Hubu specifično je razvijan da bi pacijenti što lakše razumjeli terapije. Sve 3D animacije korištene su da bi vizualno dočarale proceduru i pogodnosti terapije. Dokumenti koji se mogu ispisati (i poslati e-poštom) služe kao podrška animacijama i izvor su informacija koje pacijent može proučiti doma. Koje su dodatne mogućnosti koje softver može ponuditi? Jedna od ključnih funkcija mogućnost je slanja animacija i dokumenata e-poštom pacijentima. To omogućuje stomatološkim ordinacijama da prošire svoje mogućnosti savjetovanja iz svoje ordinacije u domove pacijenata gdje pacijenti mogu podijeliti i raspravljati o preporučenoj terapiji s onima koji su uključeni u procesu donošenja odluka. My Dental Hub ima nekoliko modula unutar programa. Mi nudimo animacije, slike, dokumente, prezentacije s tekstom, podesive tekstualne dokumente, kreator dokumenata, dio za uređivanje i pohranjivanje fotografija pacijenata i modul za kreaciju prezentacija. Naš najnoviji modul Easy Consult jako je popularan i trenutno je naš najkorišteniji modul. Easy Consult omogućuje jako zaposlenim ordinacijama konzultacije u tri jednostavna koraka i onda šalje konzultacije e-poštom svojim pacijentima. Taj modul automatizira proces konzultacija. Jako

je jednostavan i jako koristan! My Dental Hub također nudi mobilne aplikacije (apps) dostupne na iPadu, iPhone-u i Android tabletima sadržavajući sve naše animacije i prezentacije. U stomatološkim ordinacijama iPadov app jako je popularan jer je jednostavan način prikaza terapija pacijentima. Omogućuje izvrsnu prezentaciju i upute o oralnoj higijeni što je jako važno u svakoj ordinaciji. Nadalje, nudimo i proizvod nazvan Web Site Content koji omogućuje korisniku da postavi bilo koju od naših animacija ili prezentacija na svoju web stranicu ili barem njihov link. Visoko kvalitetne animacije na web stranicama omogućuju pacijentima da nađu informacije o postupcima koji se nude u ordinaciji i omogućuju dobar imidž i marketing ordinacije. Po vašem mišljenju koje su najčešće greške stomatologa u edukaciji pacijenata i marketingu njihove ordinacije? Postoje dvije vrste marketinga koji stomatološke ordinacije vrše – unutarnji i vanjski marketing. Unutarnji marketing uključuje postere, brošure, rasprave i slično unutar ordinacije. Vanjski marketing uključuje internet stranice, reklame i oglase, e-mail-ove i slično i vrši se putem klasične ili e-pošte. Mnogi stomatolozi nisu educirani o marketingu i teško im je primijeniti ga za porast svojeg posla. Mnogi ne znaju kako, a mnogi misle da ne trebaju. Mnogi stomatolozi ne koriste vrijeme da educiraju svoje pacijente ili ne razumiju vrijednost edukacije pacijenata. Mnogi misle da će pacijenti prihvatiti terapiju samo na račun toga što im je stomatolog rekao da ju trebaju. Tako je možda bilo prije, ali danas živimo u društvu temeljenom na informacijama i ako pacijent ne dobije adekvatnu količinu informacija od svog stomatologa, potražit će ih negdje drugdje. (Nadamo se da to neće biti konkurencija malo niže u ulici!) Napravili smo anketu My Dental Hub klijenata da odredimo kako efi-

kasno provode edukaciju pacijenata u svojim ordinacijama. Naši krajnji korisnici rekli su nam da su imali povećanje prihvaćanja terapija od čak 53%! Ovaj broj pokazuje važnost edukacije pacijenata i utjecaj koji ima u bilo kojem biznisu uključujući i stomatološki biznis. Proces edukacije pacijenata mora biti upleten u dnevne aktivnosti ordinacije. To zahtijeva dodatno obrazovanje osoblja i implementaciju. Mnogi stomatolozi ne ulažu svoje vrijeme da ugrade taj proces u dio procedura ordinacije. U ordinacijama treba prihvatiti filozofiju da je obuka za implementaciju jednako važna kao i obuka u tijeku. Može li se My Dental Hub koristiti kao sredstvo za pomoć pri jezičnim barijerama ili za komuniciranje s osobama s invaliditetom? Apsolutno! Slika je vrijedna tisuću riječi. Vizualne slike i posebno animacije govore priču makar se riječi ne mogu razumjeti. Mnogi naši stomatolozi koriste iPad aplikaciju zbog tog razloga. Čak i s ugašenim tekstom u prezentaciji pacijenti koriste iPad da bi pogledali animacije i dobili znanje o različitim stomatološkim procedurama koje se nude u ordinaciji. Većina nas uči vizualno. U situacijama kada može doći do komunikacijske barijere imamo uvid da naši klijenti koriste animacije kao izvor informacija za pacijenta. Je li softver moguće dobiti na drugim jezicima? Softver je trenutno dostupan samo na engleskom jeziku, međutim, radimo na prijevodu softvera na španjolski i francuski. Imamo mnogo međunarodnih ordinacija koje su od nas zatražile prijevod i naš je cilj ponuditi program na više jezika i tako biti na usluzi međunarodnoj klijenteli. Koliko košta softver? Jesu li nadogradnje besplatne? My Dental Hub je skup proizvoda i bazira se na pretplati. Sve su nadogradnje uključene u pretplatničku

naknadu. Puni paket uključuje animacije, prezentacije, dokumente, slike pacijenata, upravljanje fotografijama i Easy Consult. Softver dolazi s neograničenom licencom što znači da unutar ordinacije može biti neograničen broj računala i korisnika. Pretplata također uključuje neograničenu obuku, neograničenu podršku, sve nadogradnje, sav sadržaj, neograničen broj e-pošte, neograničen kapacitet pohrane podataka pacijenata, fotografija i dokumenata i svakodnevnu sigurnosnu kopiju. Pružamo posebnu ponudu za članove American Academy of Periodonotolgy (izabrani smo kao njihov ekskluzivni edukator pacijenata) i ostale organizacije. Cijene se mogu pronaći na našoj internet stranici. Također nudimo lite inačicu softvera koja omogućuje pristup svim našim animacijama i prezentacijama s tekstom na računalima i mobilnim uređajima. Web Site Content omogućuje ordinaciji da povežu svoju internet stranicu s čitavom bazom podataka animacija i prezentacija tako da pacijenti mogu proći kroz sav sadržaj ili mogu ugraditi specifične dijelove u svoju internet stranicu. Također nudimo besplatni desetodnevni test koji se može zatražiti na našoj internet stranici. Po vašem mišljenju kako će digitalna sredstva promijeniti stomatološke ordinacije i način na koji doktori komuniciraju sa svojim pacijentima? Cijeli svijet je digitalan, on ne postaje digitalan. Stomatolozi moraju prihvatiti da je ovo novi način poslovanja. Jednostavno jer je dio svega: od plaćanja računa u restoranu do putnih računa i računa iz trgovina ili nečega jednostavnog poput čitanja. U smislu komunikacije digitalna sredstva omogućuju stomatološkoj ordinaciji da brzo, jednostavno i efikasno komunicira s pacijentima. Nema više ispisivanja (printanja), e-mailova, nepotrebnih troškova i otpada. Društvo se mijenja. Ljudi su sve više svjesni svoje okoline i čine ono što mogu da budu zeleni. Jednostavnim sredstvima stomatološka ordinacija može omogućiti visoko kvalitetno obrazovanje i također prikazati ekološku osviještenost. Prije deset godina ako ste rekli ljudima da biste mogli poslati e-mailom animacije pacijentima i pokazati im stomatološke terapije, nitko vam ne bi povjerovao da je to moguće. Danas je to način na koji svijet i posao funkcioniraju. Vjerujem da će uključivanjem digitalnih sredstava u stomatološku ordinaciju elegantna jednostavnost i dobra povezanost s pacijentima i kolegama postati standard. Oni koji prihvate današnje tehnologije postat će sutrašnji vođe industrije.

Dental Tribune

O OK LUZI J I

Croatian & BiH Edition

Važnost okluzije Funkcija zuba u statičkoj i dinamičkoj okluziji od izuzetne je važnosti za opće zdravlje pacijenta Autor dr. Peter Bausch, Njemačka

Pravilna fiziološka restauracija okluzije predstavlja glavni izazov za svakog doktora dentalne medicine i tehničara. Čak i najmanji prekontakt, koji iznosi samo nekoliko mikrona, može izazvati disfukcije u pacijentovom mastikatornom sistemu. U restorativnoj dentalnoj medicini okluzalne proporcije stalno se mijenjaju. Stoga je esencijalno za dobrobit pacijenta razumjeti i pratiti funkciju zuba u statičkoj i dinamičkoj okluziji. Funkcijska okluzija važna je radi općenitog zdravlja pacijenta. Interdisciplinarna provjera simptoma i tretmana integralni je dio svakidašnje prakse. Stoga se provjera okluzije tijekom tretmana snažno preporuča.

Sl. 1. i 2. TMD sindrom (sindrom temporomandibularne disfunkije) i funkcijske osobine parodonta.

Okluzija i potencijalni učinci okluzijskih interferenci na pacijente

Svaka restauracija, ekstrakcija, protetska naprava i ortodontski tretman mijenjaju statiku i dinamiku okluzije. Najmanja okluzijska interferenca velika samo par mikrona smetnja je za proprioceptore stomatognatog sustava. To može izazvati bruksizam (stiskanje ili struganje) što može rezultirati u funkcijskim poremećajima kraniomandibularnog sistema. Posljedice su preopterećeni zubi, parodont, mišići i zglob. Važno je ne samo detektirati, već i izbjeći daljnje funkcijske poremećaje u kraniomandibularnom sistemu. Najmanja zapreka habitualnoj okluziji može izazvati značajne poremećaje pacijentu. Akutni funkcionalni poremećaj, kao što je stiskanje ili struganje zuba, dugoročno može postati kroničan. Pacijenti s novim ispunima, krunicama i mostovima ili koji su u ortodontskoj terapiji, koji se tuže na tipične simptome (kraniomandibularni disfunkcijski sindrom), trebali bi proći specifično ispitivanje njihove okluzije. Prekontakti su često neugodni budući da su proprioceptori osjetljivi na pritisak. Pacijent će pokušati kompenzirati okluzijsku zapreku novom habitualnom pozicijom što ima posljedice za vezivna tkiva.

Pozicija za restauraciju okluzije

Pozicija mandibule esencijalna je za bilo koju vrstu okluzijske restauracije. Većina pacijenata liječena je u poziciji njihove habitualne pozicije mandibule što je ispravna pozicija za većinu pacijenata. Za pacijente s kompleksnijim restauracijama ili za pacijente koji pate od poremećaja u temporomandibularnom zglobu, esencijalna je nova fiziološka pozicija mandibule. U većini slučajeva centrična okluzija nova je

Sl. 5. i 6. Najbolja fiziološka pozicija: kondili u centričnoj poziciji s dovoljnim brojem okluzijskih kontakata.

terapeutska pozicija. Centrična relacija je pozicija mandibule u odnosu na maksilu s interartikularnim diskom na svom mjestu, kad se glave mandibularnih kondila nalaze u najvišem superiornom dijelu distalnog nagiba glenoidalne fossae (tj. mandibularni kondili su u njihovoj najvišoj i prednjoj poziciji). Za balansiranu okluziju u statičkoj poziciji pacijent bi trebao imati dovolj-

no ABC kontakata u svakom kvadrantu u interkuspidalnoj poziciji. U ovoj poziciji zubi nasuprotnih čeljusti postižu potpunu interkuspidaciju i u maksimalnom su međusobnom kontaktu.

Fiziološki utjecaji početnih interferentnih kontakata

Za većinu pacijenata njihova habitualna pozicija mandibule u maksi-

malnoj okluziji preferirana je pozicija za okluzijsku restauraciju. Međutim, čak i mali prekontakt od samo 20 μ može trigerirati kompenzatornu reakciju postavljajući mandilu u novu fiziološku poziciju. Ovo je prirodna reakcija našeg biološkog sustava za izbjegavanje većih sila koje su fokusirane na samo jedno područje. Na primjer, ako jedete nešto i ugrizete zrno pijeska, automatski ćete

pomaknuti svoju mandibulu u drugu poziciju da zaštitite svoje zube. Kontinuirano “zrno pijeska” (okluzijska zapreka) može trigerirati prekomjerne sile biološkom sustavu. U tom će slučaju pacijent dostići svoj maksimalni kapacitet za kompenzaciju. Simptomi bola mogu tada postati kronični.

Okluzalna restauracija

Da bi se rekonstruiralo fiziološku

Dental Tribune

O OK LUZI J I

Croatian & BiH Edition

Zaključak

postoji širok raspon dostupnih elektroničkih naprava. Unatoč svim alatima, osnovno razumijevanje biomehaničkog dizajna okluzalne površine je esencijalno. Danas imamo širok izbor različitih okluzijskih indikatora za vizualiza-

Rekonstrukcija fiziološke okluzije nužna je za kompleksno funkcioniranje čitavog stomatognatog sustava. Postoje različiti koncepti okluzije. Za bilježenje i analizu kompleksnih pokreta mandibule,

Visoka kvaliteta proizvedena u Njemačkoj

avanje oklu uš

Zagreb

e zij

Ub r

okluziju, nužno je napraviti ispravnu vizualnu identifikaciju kontaktnih točaka. Materijali za ispitivanje okluzije (artikulacijski papirići) s učinkom progresivnog transfera boja mogu biti od pomoći u identificiranju okluzijskih sila u interkuspidalnoj habitualnoj poziciji. Područja s većim silama opterećenja mogu se identificirati kao tamnije obojene oznake s većim kontrastom. Ove oznake vrlo vjerojatno indiciraju početne kontakte. Područja s oznakama manjeg intenziteta boje indiciraju kontakte s manjim okluzalnim silama ili područja bez kontakta. Nakon pažljivog ispitivanja, ove oznake izgledaju poput krafni. Centar kontaktne točke ima svjetliju nijansu. Tamnije obojana vanjska područja kontaktnih točaka nisu dijelovi kontakta. Samo je svjetlije obojan centar pravo područje kontakta. Za okluzalnu ekvilibraciju samo bi se ova područja trebala prilagođavati. Za balansiranu okluziju pacijent bi trebao imati dovoljno ABC kontakta u svakom kvadrantu. Okluzijske korekcije mogu biti aditivne ili substraktivne. Ako je potrebna modifikacija okluzijskih odnosa u pacijenta koji dugo vremena škripi zubima i na taj način ih brusi, to može biti izazovno budući da su takvi pacijenti već izgubili značajni dio svojih tvrdih zubnih tkiva. Za tretiranje takvih pacijenata indicirana je izrada udlage.

Svibanj 2013

ciju ovih biomehaničkih struktura. Artikulacijski papiri impregnirani mekim bojama, u kombinaciji s tankim okluzijskim filmovima za kontroliranje okluzije, optimizirani su za vizualnu provjeru okluzijskih odnosa između maksile i mandibule.

Posjetite našeg zastupnika Labrum d.o.o. Telefon: +385.1.6183.775 Ubrušavanje okluzije, Zagreb Materijal za izradu privremenih krunica i mostova ● Vrijeme vezanja materijala do mogućnosti obrade manje 5 minuta ● Podnosi jaka funkcijska opterećenja ● Dugotrajni estetski rezultat ● Odlična biokompatibilnost

Visoko kvalitetni stakleno ionomerni cementi Prvoklasni kompozitni materijali Inovativni kompomeri Suvremeni adhezivni sistemi Materijali za dugotrajniju proﬁlaksu Rješenja za temporizaciju Proizvodi za izbjeljivanje zuba Svi naši proizvodi odlikuju se Odličnim ﬁzičkim svojstvima Odličnim estetskim rezultatima

PROMEDICA Dental Material GmbH

Svjetlom polimerizirajući mikro-hibridni kompozit ● Univerzalni raspon aplikacija ● Visoki sadržaj punjenja ● Odlična zička svojstva materijala ● Brza i jednostavna aplikacija ● Također dostupan i kao tekući kompozit: ● Odlično tečenje materijala, dobra adaptabilnost na površinu

phone: +49 43 21/5 41 73 · fax +49 43 21/5 19 08 · Internet: www.promedica.de · eMail: info@promedica.de

Privremeni cement ● Privremeno cementiranje krunica, mostova i inlaya ● Sigurna adhezija i elastičnost ● Lagano odstranjivanje ● Bez eugenola

O autorima Dr. Peter Bausch Dr. Jean Bausch GmbH & Co. KG Oskar-Schindler-Str. 4 50769 Cologne, Germany pb@bauschdental.de

Dental Tribune

O PA RODON TOLOGI J I

Croatian & BiH Edition

Praktična parodontologija u svakodnevnoj praksi Autor dr. Amit Patel, UK

Estetska i implantološka dentalna medicina postale su jako popularne među doktorima dentalne medicine i među pacijentima. Kako se povećava broj radova iz ove vrste dentalne medicine, tako raste i broj sudskih parnica. Organizacije pravne pomoći primijetile su da su im najveći troškovi parnica nastali radi povećanja nedijagnosticiranih parodontnih bolesti kao i radi loše planiranih estetskih i implantoloških zahvata u dentalnoj medicini. Propusti u dijagnosticiranju parodontne bolesti, neadekvatno vođenje pacijentovih kartona, tretmani i planiranje tretmana loše kvalitete, zanemarivanje nadzora i propust kod upućivnja specijalistu dovode do povećanih parnica unutar profesije. Vodilje za standarde koje su postavljene od strane General Dental Councila navode da bi kliničar trebao raditi unutar svojeg znanja, profesionalnih kompetencija i fizičkih sposobnosti, da bi trebao upućivati pacijenta dalje na druga mišljenja i tražiti daljnje savjete kad je to nužno te bi trebao upućivati pacijente na daljnje tretmane kad je to neophodno. Jako je važno da kao kliničari možemo procijeniti stanje parodonta prije nego započnemo s bilo kojim restorativnim zahvatom, bilo jednostavnim, bilo složenim. Postoji vrlo dobra dugoročna dokumentacija da jednom kada su temelji parodonta stabilni i postignuta je dobra kontrola plaka, restorativni tretman imat će bolju dugoročnu prognozu. U ovom ćemo članku kratko diskutirati o jednostavnim alatima koje imamo u našim praksama, a mogu nam pomoći u dijagnosticiranju parodontne bolesti i pri odlučivanju kada da se upuštamo u liječenje, a kada da pacijenta uputimo dalje na liječenje korištenjem vodiča za upućivanje pacijenta koje je izdala British Society of Periodontology. Klinički su znakovi kronične parodontne bolesti upala gingive i krvarenje, stvaranje parodontnih džepova, gingivna recesija, pomicanje zubi i migracija, gubitak alveolarne kosti i halitoza. Slika 1. pokazuje pacijenta s upalom gingive i krvarenjem po sondiranju s dubinom džepova većom od 5 mm. Do-

Sl. 1. Upala gingivnog tkiva i džepovi oko nosača mosta

Sl. 3. BPE sonda

Sl. 6. Radiografska snimka dugog stošca zuba 14 do 17

Sl. 10. Furkacija klase 3 na zubu 46

bar predznak gingivalnog zdravlja je kada nema krvarenja po sondiranju, ali važno je primijetiti da kod pušača gingivalna tkiva izgledaju relativno zdravo i u većini slučajeva ne krvare po sondiranju budući da pušenje maskira prisustvo bolesti (sl. 2.).

Sl. 4. Williamsova sonda

Sl. 2. Gingivna tkiva zdravog izgleda, ali pacijent je pušač i postoje džepovi od 5mm

Sl. 7. Furkacija klase 1 bukalno na zubu 16

Sl. 5. Sonda za ispitivanje furkacija

Sl. 8. Furkacija klase 2 bukalno na zubu 17

Sl. 9. Furkacija klase 1 lingvalno na zubu 47

Sl. 11. Furkacija klase 3 na zubu 46

Esencijalni alat za procjenu parodontnih tkiva je BPE (basic periodontal examination – osnovna parodontna mjerenja) sonda poznata i kao WHO 621 sonda (sl. 3.). Ova sonda ima kuglicu na vrhu promjera 0.5 mm i tamna područja koja

Sl. 12. Interdentalne četkice

su markirana na 3.5–5.5 mm. BPE je jednostavan i brz način skrininga naših pacijenata za otkrivanje parodontnih bolesti. Sonde po Williamsu također se uobičajeno koriste da bi se procijenila parodontna tkiva (ova sonda ima graduirane oznake na

1–2, 3–5, 7–8, 9–10 mm; sl. 4). BPE je razvijena od strane British Society of Periodontology. To je metoda skrininga pacijenata za određivanje potreba tretmana za stupanj prisutne parodnontne bolesti. BPE je indeks za terapijske potrebe i ne

Dental Tribune procjenjuje stupanj prisutne bolesti. Umjesto toga koristi se nalaz mjerenja gubitka pričvrstka. BPE dijeli usta na područja sekstanata. Svi zubi u sekstantu ispituju se i odgovarajuće vrednuju. Nedavno je British Society of Periodontology napravila male izmjene u BPE bodovanju. Kod * sada je promijenjen da bi opisao prisustvo samo furkacija dok je prije označavao prisustvo furkacija ili gubitka pričvrstka od 7 mm ili više. Društvo je također ustvrdilo da bi se druge BPE kodove i kod * trebalo zabilježiti za svaki sekstant gdje su prisutne furkacije. Sonda za ispitivanje furkacija ili Nabersova sonda također je esencijalni alat za procjenjivanje stupnja furkacijskih oštećenja na molarima. Možemo mjeriti količinu horizontalnog gubitka kosti koja se dogodila unutar furkacija, klasificirajući ih kao furkacije klase 1, 2 ili 3. Tamne oznake predstavljaju označavanja od 3 mm (sl. 5.). Furkacije klase 1 primjećuju se kada furkacijska sonda ulazi manje od 3 mm u furkaciju (sl. 6.). Klasa 2 je kada sonda uđe u furkaciju više od 3mm, ali ne prolazi cijelim putem kroz furkaciju (sl. 7. i 8.). Klasa 3 je kada sonda prolazi kroz furkaciju neometano (sl. 9. i 10.). Radiografske snimke još su jedno važno sredstvo koje se koristi u procjeni razine kosti okolo svakog zuba, morfologije korijena i zahvaćenosti furkacija i stoga podupire sadašnju i dugoročnu prognozu za zub (sl. 8.). Paralelne radiografije dugog stožca ili vertikalne bitewing snimke snimaju se za svaki sekstant gdje je vrijednost mjerenja 3 ili više mm (sl. 11.).

O PA RODON TOLOGI J I

Croatian & BiH Edition

Sl. 13. Interdentalna četkica korištena za održavanje bukalne furkacije Klase 2

Sl. 14. Konzultacijski posjet

Sl. 15. Radiografija dugog stošca zuba 43 do 46

Sl. 16. Zub #46 s 10 mm dubokim džepom mezijalno

Sl. 17. Zub #45 s 9 mm dubokim džepom mezijalno

Sl. 19. Najveća interdentalna četkica za zub 45

Sl. 18. Najveća interdentalna četkica za zub 46 pokazana pacijentu

Sl. 20. Zub #46 sa 6 mm dubokim džepom mezijalno nakon danih jednostavnih uputa za oralnu higijenu (aplikacija najveće interdentalne četkice)

Sl. 21. Zub #45 sa 7 mm dubokim džepom mezijalno nakon danih jednostavnih uputa za oralnu higijenu (aplikacija najveće interdentalne četkice)

Čimbenici rizika

Kliničari bi također trebali biti svjesni čimbenika rizika koji mogu pogoršati postojeću parodontnu bolest: dijabetesa, pušenja i genskih faktora. Kombinacija ovih triju čimbenika čini određene pacijente podložnijima za veći rizik od parodontne bolesti. Ovi slučajevi mogu se tretirati u praksi, ali upućivanje specijalistu bit će potrebno ako bolest nije stabilizirana. Prepoznavanje čimbenika rizika uključuje: • BPE kodovi 3, 4 ili * u pacijenata ispod 35 godina starosti; • pušenje deset ili više cigareta na dan; • medicinsko stanje koje direktno utječe na parodontnu bolest, poput dijabetesa, stresa ili određenih lijekova; • morfologija korijena koja loše utječe na prognozu; • rapidno propadanje parodonta (> 2 mm gubitka pričvrstka tijekom jedne godine); • visok postotak krvarenja s niskim postotkom plaka; i • obiteljska anamneza ranog gubitka zuba radi parodontne bolesti.

Oralna higijena

Oralna higijena visokih standarda kritična je za uspješnost parodontne terapije. Postoji velika dokumentacija dokaza koji pokazuju da regularno uklanjanje plaka uokolo zuba

Sl. 22. Zubi #43 do 46 pokazuju povećanu recesiju i redukciju u dubinama džepova na 3mm nakon nekirurške terapije

Sl. 23. Gingivalno zdravlje nakon inicijalne terapije sa smanjenjem dubina sondiranja džepova

zahvaćenih parodontnom bolešću na stupnju koji sprečava krvarenje po sondiranju dovodi do smanjenja progresije bolesti. Esencijalno je da pacijenta podučimo jednostavnim, a ipak učinkovitim načinima da poboljšaju svoju kontrolu plaka kod kuće svakodnevnim korištenjem rotirajuće-oscilirajućih električnih četkica i interdentalnih četkica (sl. 12.). Sistematski pregled Cochrane Libraryja pokazao je da je rotirajućeoscilirajuća električna četkica puno učinkovitija u uklanjanju plaka. Ispitivanje pokazuje da se korištenjem ispravne veličine interdentalnih četkica parodontno stanje može značajno poboljšati. Nedavni sistematski pregled također pokazuje da interdentalna njega koncem nema učinka na indeks plaka ili gingivalni indeks i da upotreba konca nije učinkovita u parodontno kompromitiranih pacijenata. Interdentalne četkice puno bolje uklanjaju plak od konca. Važno je motivirati vaše pacijente da koriste najveće interdentalne četkice (sl. 12. i 13.), ali to može biti malo teško radi toga što oni možda

agresivni parodontitis (sl. 14.–17.). Na konzultacijskom pregledu dobio je upute za provođenje oralne higijene i pokazana mu je uporaba najveće interdentalne četkice. Na sljedećem susretu napravljena je nekirurška terapija cijelih usta uz potporu sistemskih antibiotika. Iz slika 18. do 21. vidljivo je da korištenje ispravne veličine interdentalnih četkica može dovesti do smanjenja upale i stoga do smanjenja dubine džepova. Osam tjedana nakon nekirurške terapije, pacijent je došao na ponovni klinički pregled s ponovnom procjenom stanja parodonta. Primijećeno je da je parodontno tkivo imalo izuzetno dobar odgovor na inicijalnu tera-

neće uvidjeti prednosti odmah jer će njihove desni u početku možda čak i više krvariti, a interdentalni prostori postati većima. Esencijalno je ponavljati uvijek istu poruku. To će uvjeriti pacijenta i nakon kratkog vremena moći će se uvjeriti u vidljive rezultate, a to je manje krvarenja prilikom četkanja i izgledom zdravija gingiva.

Prikaz slučaja

Pacijent star 32 godine upućen mi je s pritužbom na pomične zube i krvareće desni što traje preko 12 mjeseci. On je bio pristao, naizgled zdrav i nepušač. Iz kliničkog pregleda dijagnosticiran je generalizirani

O autoru Dr. Amit Patel Specialist in Periodontics &Implant Dentist, Associate Specialist Birmingham Dental Hospital, Honorary Clinical Lecturer University of Birmingham School of Dentistry

piju s dubinama džepova od 3 do 4 mm u cijelim ustima (sl. 22. i 23.). U ovom trenutku, pacijent je stavljen u tromjesečni režim potporne parodontne terapije s kontrolnim pregledima, ponovnim instrukcijama za provođenje oralne higijene i subgingivalnim uklanjanjem plaka za bilo koji dublji džep. Ovo bi trebao provoditi njegov doktor opće dentalne medicine ili higijeničar. Moj je plan da ponovo pregledamo stanje parodonta nakon šest mjeseci. Važno je znati da je parodontna terapija uspješna i da je zdrav parodont osnov dobre restaurativne dentalne medicine. Liječenje parodontne bolesti može biti izazov, ali također i jako velika gratifikacija. Pažljiva procjena, tretman, upućivanje specijalistu ako je potrebno i praćenje vaših pacijenata esencijalno je za izbjegavanje bilo kakvih budućih problema. Za daljnje informacije o BPE-u i vodiču za upućivanje pacijenata kontaktirajte British Society of Periodontology ili pregledajte na ovoj stranici: www.bsperio.org.uk. Urednička bilješka: Potpuni popis literature dostupan je kod izdavača.

O I M PLA N TAT I M A

Dental Tribune

Croatian & BiH Edition

Sprečavanje neuspjeha u oralnoj implantologiji Treća dimanzija u dentalnoj medicini koju nam daje CBCT 3D dijagnostika danas je apsolutno neophodna za planiranje oralne rehabilitacije pacijenta Autor dr. Dov M. Almog, SAD

Intraoralne i panoramske snimke nisu 3D i kliničari mogu dobiti samo nejasne mjere tim putem radi promjena u povećanju zbog pozicioniranja. Dodatno, one nisu učinkovite za uočavanje nekih patologija. Kao odgovor na ta ograničenja, razvile su se CBCT 3D tehnologije. CBCT 3D hvata volumen podataka i kroz proces rekonstrukcije izrađuje sliku koja ne sadrži povećanja, distorzije i/ili preklapajuće anatomske detalje. Unazad nekoliko godina, CBCT 3D započeo je s prodorom u svaku disciplinu naše dentalne profesije šireći horizonte kliničke dentalne prakse dodajući treću dimenziju planiranju kranio-facijalnog tretmana. CBCT koristi naprednu 3D tehnologiju da omogući najpotpunije anatomske informacije o pacijentovim ustima, licu i području čeljusti što vodi do poboljšanog planiranja tretmana i predvidljivih rezultata.

Što s paradigmom?

U osnovi ovo predstavlja promjenu paradigme gdje su mjerenja i anatomski odnosi precizni i omogućuju praktičarima jasno razumijevanje anatomskih odnosa u njihovih pacijenata. Prema dentalnim praktičarima koji koriste ovu tehnologiju, ona im pomaže napraviti terapiju učinkovitije. Što se tiče oralne implantologije, pretpostavlja se da će rast proizvoda koji se temelje na implantološkoj rekonstrukciji nadmašiti sva druga područja dentalne medicine prema informacijama Kaloramae1. Tradicionalna metoda nadomještanja zuba mostom pokazala se problematičnom te su hitno potrebna trajnija rješenja.

Implantološki postupci

S populacijom koja rapidno stari u razvijenom svijetu, a što rezultira enormnom potrebom za dentalnim restauracijama, velik broj tvrtki uvidio je priliku za usvajanjem ovih sofisticiranih dentalnih tehnika. I doista, kao što su neki bili predvidjeli, rast u dentalnim procedurama koje se temelje na

Sl. 1. Fraktura implantata

Sl. 2. Oštećenje susjednog zuba

Dental Tribune

O I M PLA N TAT I M A

Croatian & BiH Edition

Sl. 3. Perforacija sublingvalnog područja

Sl. 4. Perforacija lijevog sinusa

implantatima značajno se povećao proteklih godina. Kao rezultat javio se rapidan rast u broju praktičara uključenih u postavljanje implantata, uključujući i specijaliste i doktore opće prakse s različitim stupnjevima ekspertize. U isto vrijeme povećao se broj neuobičajenih komplikacija vezanih za ove procedure.

Klinička opskrba vezana uz neke od ovih komplikacija ponekad je teška i smatra se vrlo invazivnom. Stoga, dok je kvantitativni odnos između uspješnih ishoda u terapiji dentalnim implantatima i prikazivanjem struktura temeljenim na CBCT nepoznat i čeka na ishod velikih prospektivnih kliničkih studija, ja čvrsto vjerujem da korištenje CBCT- i 3D-temeljenog dentalnog prikazivanja postaje pouzdana procedura u smislu predostrožnosti kako su pokazale serije nedavnih preliminarnih kliničkih studija i prikaza slučaja.

Komplikacije

Pretraga literature i interneta otkrila je nekoliko objavljenih izvješća o takvim komplikacijama koje uključuju frakture implantata (sl. 1.), oštećivanje susjednih zuba (sl. 2.), perforacija sublingvalnog područja (sl. 3.), perforacije sinusa (sl. 4.) i implantate pomaknute u maksilarni sinus (sl. 5.).

Također čvrsto vjerujem da se slikanjem 3D CBCT prikaza prije postavljanja implantata mnoge

Sl. 5. Implantati u maksilarnom sinusu

od gore spomenutih komplikacija mogu izbjeći. Urednička bilješka: prezentacija dr. Almoga „Introduction to CBCT, especially as it pertains to prevention of failures in oral implantology“ sa simpozija Dental Tribune Study Club Symposia na Greater New York Dental Meeting 2010 dostupna je online na www.DTStudyClub. com.

Literatura Kalorama Information, „Implant-based dental reconstruction: The worldwide implant and bone graft market“, 2007 www.kaloramainformation. com/pub/1099235.html, accessed 6 June 2011.

W EST MEETS E AST RESTORATIVE meets SURGEON CLINICIAN meets RESEARCHER DR. MARIUS

STEIGMANN

d avoidin n a g n i anag

DR. HOM-LAY

g complications in implant d

Santorini island, Greece, 22 - 26 May, 2013

WANG

entistry

Come join the revolutionary implant course that covers the Art of Esthetic Implant Restoration and the Science behind Implant Surgical Procedures giving you the desired excellent outcome.

Sponsors:

With passion for perfection

dental bone & tissue regeneration

botiss

biomaterials

Registration fee: 3.490€ Includes: ñ 4 days course ñ 23 CE hours ñ All materials for the hands-on courses ñ Coffee & lunch breaks ñ One day excursion (May 24th): Akrotiri excavations, winery museum and wine tasting, catamaran dinner cruise ñ Graduation gala dinner ñ Six nights accommodation at the venue hotel. For more Information & Registration please contact: Tel.: +44-7418.472.288 | e-mail: education.fidentalmed@gmail.com | www.wsfusion.com, www.fidentalmed.com From Greece: Tel.: +30 210 22.22.637, +30 672036900 | e-mail: info@omnicongresses.gr | www.omnicongresses.gr

Organized by:

Media Partner:

Dental Tribune

ZU BNA T EH N I K A

Croatian & BiH Edition

Estetska transformacija iz konvencionalne proteze do fiksnog nadomjestka poduprtog implantatima Zdrava 68-godišnja pacijentica došla je u Faculty Practice Clinic Herman Ostrow School of Dentistry na University of Southern California zbog tretmana. Pacijentica je došla sa starim potpunim protezama sa značajnom okluzijskom pohabanošću. Yoonjung Jang, CDT,

Kazunari Takanashi, RDT,

Domenico Cascione, CDT, BS,

Alireza Moshaverinia, DDS, MS

Pacijentica je spomenula da ne želi više nositi proteze, već želi nešto fiksno. Zatražila je estetsku promjenu osmijeha. Tretmanske opcije za ovu pacijenticu raspravljane su tijekom prve posjete. Nakon izrade otisaka i procjene slučaja, planiran je tretman fik-

snim nadomjestcima poduprtim implantatima. Postavljanje zuba za protezu napravljeno je na modelu (tip IV, GC, FujiRock (GC, IL)) i korišten je poput modela dijagnostičkog navoštavanja. Nakon probavanja u pacijentičinim ustima, postav se kasnije koristio kao vodilja prilikom vođenog postavljanja implantata (radiografski stent pretvoren je u kirurški stent). Nakon 4 mjeseca cijeljenja, konačni otisci na implantatima uzeti su koristeći

PVS otisni materijal. Napravljeno je završno navoštavanje, na koje je slijedila izrada konačnih privremenih nadomjestaka korištenjem odljevka navoštavanja u silikonskom puttymaterijalu. Za izradu konačnih privremenih radova korišteni su plastični privremeni cilindri. Akrilni materijali koji su korišteni bili su: ENA Temp od Miceriuma, Italija (www.synca.com). Potvrđeno je da je pacijentica zadovoljna oblikom zuba, obli-

kovanjem osmijeha i funkcijom. Konačna restauracija slijedila je dizajn odobrenih privremenih restauracija. Uslijedili su postupci cut-bak, probe metalne konstrukcije (Esteticor Implant 32,

Cendres Metaux), probe pečene neglazirane keramike i izrada konačnih restauracija. Za izradu porcelanskih nadomjestaka korišten je Creation Ceramic System Willyja Gellera.

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

m a v o m i d o v o d e n i d o g Svake ! e k u r t s e d z e j i v z e k s t e svj

S praktičarima otvoreno o praksi 6 ZAGREB / 22. - 23. 03. 2013. / Hotel Sheraton, Kneza Borne 2 Dr Stace Lind

Dr Bob Khanna

PETAK Menagement i organizacijakontrola kvalitete, izbor materijal i poboljšanje profitabilnosti

PETAK Nova dimenzija vaše prakse

SUBOTA Endodoncija-uspjeh prakse Sveučilište u Coloradu, Denver, USA Ovlašteni predavač Američkog društva stomatologa Predsjednik Rocky Mountain Dental Research and Education program

SUBOTA Demonstracija- upotreba botoxa i filera u praksi

Sveučilište u Sevilji, profesor estetike lica, Predsjednik međunarodne akademije za estetiku licu, CEO and Principal of DrBK The Ultimate Dental & Medical aesthetics clinic.

HKDM vrednuje tečaj za doktore dentalne medicine i dentalne asistente s 10 bodova.

Svim sudionicima tečaja GRATIS Demostracijski tečaj dr. Boba Khanne Vodeći stručnjak iz područja nekirurških tehnika pomlađivanja lica

Dental Tribune

M A LI SAVJ ET I U PR A KSI

Croatian & BiH Edition

Zamjena lijevane nadogradnje:

Preparacija i cementiranje kompozitnim cementom uz primjenu adheziva Prof. dr. Paulo Vinícius Soares (FOUFU – Brazil)

Ovaj slučaj prikazuje preparaciju tijela nadogradnje (bataljka) koja uključuje intraradikularni kolčić od staklenih vlakana uz naglasak na protokol aplikacije adheziva i modeliranja tijela nadogradnje i nadograđivanje kompozitnim materijalom. Početna situacija zuba na poziciji 12 s vrlo niskim ostatcima zubne krune (Sl. 1). Ovaj klinički prikaz slučaja izveden je primjenom dvokomponentnog kompoizitnog cementa i kolčića od staklenih vlakana te je prije cementiranja krunice zub nadograđen kompozitnim materijalom. Prema kliničkim i radiološkim nalazima primijećeno je da je korijen oslabljen i diskoloriran kao posljedica višestrukih promjena lijevane nadogradnje. Preparacija korijenskog kanala za EXACTO #2 translucentni kolčić od staklenih vlakana (Angelus – Brazil) (Sl. 2). Preparacija je napravljena kalibriranim Exacto #2 svrdlom. Na rtg snimci vidi se 5,0 mm gutaperka štapića u apikalnoj trećini korijena. Korijenski kanal jetkan je 37%tnom ortofosfornom kiselinom 15 sekundi. Kiselina se u kanal mora aplicirati od apikalne trećine prema otvoru korijenskog kanala kako bi se smanjila mogućnost nastanka mjehurića zraka (Sl. 3). Višak ortofosforne kiseline odstranjen je aspiratorom uz pomoć endodontskog nastavka za aspirator, višak vode iz korijenskog kanala i okolnog dentina ispiran je pomoću endodontske štrcaljke 15 sekundi. Višak vlage iz kanala odstranjen je papirnatim štapićima. Pažljivo treba promotriti završetke papirnatih štapića kako bi se utvrdila eventualna prisutnost ortofosforne kiseline (Sl. 4). Fusion Duralink Primer (Angelus) nanesen je u korijenski kanal pomoću Multibrush aplikatora. Nakon 60 sekundi primer (inicijator) je ishlapio. Višak primera iz kanala odstranjen je papirnatim štapićem. Drugim Multibrush aplikatorom nanesen je u kanal Fusion Duralink Catalyst (katalizator koji potiče kemijsko vezanje) i višak je odstranjen papirnatim štapićem.

Ovaj adheziv vezat će se samo kada dođe u kontakt s tercijarnim aminima iz kompozitnog cementa (Sl. 5). Za pripremu površine kolčića potrebno je slijediti navedeni protokol: 1) Uroniti kolčić u vodik peroksid 24%-tni 60 sekundi. 2) Isprati vodom 60 sekundi i lagano posušiti. 3) Nanijeti sloj Silana (primer za keramiku, Angelus) i pričekati 60 sekundi. 4) Nanijeti sloj Fusion Duralink Catlyst (katalizator koji potiče kemijsko vezanje) (Sl. 6). U ovom prikazu korišten je kom-

pozitni cement koji se kemijski veže. U kanal je apliciran pomoću endodontske igle. Kolčić je stavljen u korijenski kanal i odstranjen je višak cementa. Bataljak zuba nadograđen je nano-hibridnim kompozitom Ice (SDI) (Sl. 7). Bataljak je izrađen inkrementalnom tehnikom uz planiranje pravilne geometrije za izradu krunice. Svaki je sloj fotopolimeriziran 40 sekundi. Početni i završni aspekt preparacije. U ovom trenutku stomatolog odlučuje o završnoj obradi bataljka ovisno o tome kakva će biti krunica (Sl. 8).

Intraradikularni kolčići od staklenih vlakana

Velika propusnost za svjetlo i dvostruki konus • Radiopaktni: odlična vidljivost na RTG snimkama • Kalibrirana svrdla sa neaktivnim vrhom

- Precizna kalibracija kolčića koji odlično pristaju u preparaciju - Potreban je tanki sloj cementa • Visoka koncentracija staklenih vlakana - bolja mehanička svojstva

Dental Tribune

O EST ET ICI

Croatian & BiH Edition

Klinička uporaba staklenoionomera kao restorativnog materijala Mateos-Palacios, R; Lucena, C;

Gil, JA; Navajas, JM; Pulgar R.

SAŽETAK

Staklenoionomerni cement je jedini materijal za ispun koji per se prianja za tvrdo zubno tkivo. Novi staklenoionomerni cementi koji se koriste za ispune imaju svojstva poput otpuštanja fluorida, dimenzijske stabilnosti i nanošenja u jednom komadu, što znači da je izrada ispuna moguća u teškim kliničkim situacijama. Zagovaraju i reakcije kemijskog i dvostrukog stvrdnjavanja te uporabu akrilatom modificiranih materijala. Zajedno

s kompozitima čine temelj moderne adhezivne dentalne medicine te je za terapeute ključno detaljno poznavati svojstva, sastav i ograničenja svake vrste materijala, kako bi donosili odgovarajuće kliničke odluke vezano uz odabir najpogodnijeg materijala za svaki slučaj. Ovaj članak predstavlja niz kliničkih slučajeva kako bi se prikazale različite situacije u kojima se staklenoionomerni cement može koristiti kao valjana opcija materijala za ispun. Ključne riječi: staklenoionomerni cementi; direktni ispuni; karijes korijena.

UVOD

ne sustave praška i tekućine, gdje se prašak sastoji od kalcij-fluoridaluminosilikata koji djeluje kao baza te zamiješan s tekućinom koja sadrži polikiseline potiče reakciju na bazi kiseline, što otvrđuje materijal u prisutnosti vode. Sastav i reakcija stvrdnjavanja materijala modificirani su od njegova razvoja kako bi se poboljšali njegovi klinički rezultati. Međutim, održavana su specifičnija svojstva, npr. adhezija za caklinu i dentin putem izmjene iona, dimenzijska stabilnost i otpuštanje fluorida. Ovo posljednje svojstvo ima antikariogeni i antibakterijski učinak, što je vrlo Slika 1. Prikaz skenirajućim elektronskim mikroskopom spoja između staklenoionomera i dentina Slika 2. Prikaz skenirajućim elektronskim mikroskopom spoja između staklenoionomera, adheziva i kompozita Slika 3. Predoperativna slika karijesa korijena koji zahvaća zub 3.3 Slika 4. Predoperativna rendgenska slika zuba 3.3 kao potvrda raširenosti karijesa Slike 5 i 6. Čišćenje kaviteta nakon odstranjenja karioznog dentina Slika 7. Nakon čišćenja i kondicioniranja kaviteta poliakrilnom kiselinom postavljena je matrica. Slika 8. Ispun kaviteta akrilatom pojačanim staklenoionomernim cementom; polimerizacija 20 sekundi Slika 9. Akrilat nanesen bez opterećenja za sprječavanje presušivanja materijala tijekom stvrdnjavanja

Staklenoionomerne cemente prvo su opisali u Engleskoj Wilson i Kent 1972. godine, a zatim su ih za kliničku uporabu razvili McLean i Wilson 1974. godine. Cilj je bio kombinirati adhezivna i biokompatibilna svojstva polikarboksilatnih cemenata s estetskim svojstvima stakla. Otada su se ti materijali značajno razvili, što je dovelo do razvoja širokog spektra materijala na bazi staklenoionomera koji se koriste za različite kliničke indikacije. Ti materijali nude karakteristični sastav te predstavljaju uobičaje-

Tablica 1. Klasifikacija staklenoionomernih materijala i kliničke indikacije1,4 Vrsta ionomera

III. Za baze i podloge

IV. Ostalo

Klinička uporaba

Trgovačka marka

Prašak / tekućina 1,5:1 Brzo stvrdnjavanje Niska topljivost Visoko tečenje

Cementirana fiksna proteza Ortodontski prstenovi

Fuji I,Fuji CEM,Fuji Plus (GC), Ketac™ Cem, Relyx luting (3M ESPE), Meron (VOCO)

II.a.Kemijski

Prašak / tekućina 3:1 ili veće Sporo stvrdnjavanje Prihvatljiva tlačna čvrstoća Translucencija Niska topljivost Visoka otpornost na trošenje

Ispuni kaviteta klase III i V

Fuji IX GP (Fast), Fuji II (GC), Equia (GC), Ketac molar, Ketac fil (3MESPE) Ionofil molar (VOCO)

II.b. Akrilatom modificirani

Prašak / tekućina 3:1 ili veće Početak stvrdnjavanja, slika Translucencija Visoka otpornost Prihvatljiva otpornost na trošenje

Privremeni ispun za mliječne i trajne zube ART tehnika

Fuji VIII GP, Fuji II LC (GC), Ketac N 100, Vitremer, Photac fil (3MESPE) Ionolux (VOCO)

II.c. Pojačani metalom

Prašak / tekućina 3:1 ili veće Brzo stvrdnjavanje Visoka mehanička svojstva Opaknost

Baza

Prašak / tekućina 1,5:1 Brzo stvrdnjavanje Niska mehanička svojstva

Sendvič tehnika

Fuji Lining LC, Fuji Lining cement, Fuji IX GP (GC) Vitrebond, Ketac bond (3M ESPE)

DNO

Prašak / tekućina 3:1 ili veće Brzo stvrdnjavanje Visoka mehanička svojstva Opaknost Koristi se kao zamjena za dentin

Baza kaviteta

Vivaglass liner (IVOCLAR) Ionobond (VOCO) Cavalite (KERR)

I. Za cementiranje

II. Za restoracije

Svojstva

Sredstva za pečaćenje Osnova Endodoncija Ortodoncija

Miracle Mix (GC) Ketac silver (3MESPE) Argion (VOCO)

Fuji Ortho , Fuji Triage(GC)

zanimljivo za kliničku praksu doktora dentalne medicine. Slike 1 i 2 prikazuju fotografiju pod skenirajućim elektronskim mikroskopom na kojoj se može vidjeti spoj između dentina i staklenoionomernog cementa (Slika 1), kao i spoj kompozita, adheziva i staklenoionomernog cementa (Slika 2). Staklenoionomerni cement je porozni materijal s velikim česticama, kristalima silikata, aluminija i kalcija. Sukladno klasifikacijama McLeana1 i Mounta, materijali na bazi staklenoionomera mogu se kategorizirati s obzirom na sastav i kliničku indikaciju (Tablica 1). Vezano uz dentalnu kirurgiju, podtipovi II i III su od posebnog interesa. Sukladno tome, materijali iz skupine II ili za ispun podijeljeni su kako slijedi: • Tip II a: kemijski polimerizirajući. Isključivo reakcija stvrdnjavanja na bazi kiseline. Mora se postići točan postotak praška/tekućine te se iz tog razloga preporuča koristiti oblike u kapsulama. Vezano uz kliničko rukovanje, preporuča se prethodno kondicioniranje dentina poliakrilnom kiselinom u trajanju od 10 sekundi; površina materijala također se treba zaštititi tekućim akrilatom za sprječavanje presušivanja/hidracije tijekom stvrdnjavanja. Nakon postavljanja potrebno je izvršiti samo strogo nužne prilagodbe zbog osjetljivosti na ravnotežu vode; ako je moguće ispun završiti nakon 24 sata, kada je materijal mnogo stabilniji. • Tip II b, akrilatom pojačani: sastavljen od akrilata, što znači da se stvrdnjava na bazi dvostrukog mehanizma: reakcija na bazi kiseline nadopunjena je reakcijom polimerizacije. Kod takvih materijala može se odmah izvršiti završna obrada i poliranje ispuna. Neki autori predlažu da se sloj akrilata bez punila nanese na cement nakon stvrdnjavanja za postizanje glatke površine te popunjavanje malih poroznosti i pukotina do kojih može doći tijekom završne obrade. Međutim, drugi se autori suprotstavljaju ovom prijedlogu u uvjerenju da to može smetati mehanizmu otpuštanja fluorida, iako je sigurno da se akrilati bez punila brzo troše i izlažu cement oralnom okruženju. U ovoj je skupini izuzetno važno koristiti sredstva za kondicioniranje za postizanje pravilne adhezije; dentin stoga treba očistiti poliakrilnom kiselinom u trajanju od 10 sekundi kako bi se odstranio zaostatni sloj; zatim ga treba isprati i osušiti bez presušivanja. • Tip II c: Pojačan metalom: Kliničko rukovanje ovim tipom ne

Dental Tribune razlikuje se od prethodnih. Međutim, budući da ovaj tip nudi veću viskoznost, uvijek se preporuča kondicioniranje dentina. Danas se taj tip rijetko klinički koristi. Kliničke indikacije za tip II staklenoionomera su uglavnom klasa III, klasa V, karijes korijena, sendvič tehnike te privremeni ispuni kod klase I i II (trajni zubi), zbog ograničenih mehaničkih svojstava. Međutim, ova vrsta materijala ne može se koristiti kod klase I i II te kod mliječnih zubi ili kod primjene atraumatskog restorativnog tretmana (ART), što predstavlja alternativnu učinkovitu tehniku za sprječavanje i kontrolu karijesa kod ljudi koji nemaju pristup konvencionalnoj dentalnoj njezi.

KLINIČKI SLUČAJEVI

Za opis kliničke uporabe ovih vrsta restorativnih materijala predstavljamo tri klinička slučaja. SLUČAJ I Četrdesetosamgodišnja pacijentica javila se u dentalnu kliniku. Anamneza pacijentice ukazuje na nazalnu respiratornu insuficijenciju, pa je sukladno tome kontraindicirana izolacija radnog polja. Nakon kliničkog pregleda kod pacijentice je između ostalog dijagnosticiran karijes korijena na zubu 3.3 (Slika 3). Periapikalnom rendgenskom snimkom utvrđena je prisutnost karijesne lezije (Slika 4). Pacijentica je imala parodontnu

O EST ET ICI

Croatian & BiH Edition

bolest, koja je liječena prije restorativnog tretmana. Tehnika 1. Kariozni dentin je izložen i odstranjen primjenom konvencionalnih rotirajućih instrumenata i relativnom izolacijom zbog patologije pacijentice (Slike 5 i 6). 2. Kavitet je očišćen i dezinficiran klorheksidinom. Poliakrilna kiselina [20%] (GC Cavity Conditioner) nanošena je 10 sekundi za kondicioniranje dentina; područje je isprano i osušeno, bez presušivanja. Mali otvor urezan je u većem dijelu vestibularnog dijela matrice, kroz koji je uvedena kanila kapsule te je materijal prilagođen šupljem rubu; matrica je postavljena i stabilizirana pomoću klina (Slika 7). 3. Akrilatom pojačani staklenoionomer korišten je za ispun (Fuji II LC, GC). Kanila je postavljena u otvor za ispun kaviteta; postupno je odstranjena radi sprječavanja stvaranja mjehurića zraka, kako bi se osiguralo potpuno pečaćenje kaviteta. 4. Izvršena je polimerizacija u trajanju od 20 sekundi (Slika 8). 5. Kad je materijal stvrdnut, matrica je odstranjena zajedno s viškom materijala; završni sloj akrilata nanesen je bez opterećenja kako bi se spriječilo presušivanje (GC FUJI COAT LC). Ispun je završen nakon 24 sata (Slike 9 i 10). Slika 11 prikazuje stanje ispuna

nakon sedam godina. Materijal je malo promijenio boju, no ostao je na klinički prihvatljivoj razini. Još se uvijek može vidjeti optimalna rubna prilagodba. SLUČAJ 2 Osamdesetdvogodišnji pacijent s mobilnim gornjim i donjim protezama na nosačima s potpunim krunicama žalio se na krvarenje gingive nakon pranja zubi i zadržavanje hrane na zubu 1.6 (Slika 12). Nakon intraoralnog pregleda pacijentu je dijagnosticiran karijes korijena na palatinalnoj strani zuba 1.6 (Slika 13). Periapikalna rendgenska snimka otkrila je da su kanali pravilno liječeni i nije bilo patoloških znakova. Budući da je taj zub služio kao nosač za proteze pacijenta, odlučeno je da se karijes korijena ispuni staklenoionomernim cementom, koji je materijal indiciran za ove vrste lezija. Tehnika 1. Lokalno je izvršena gingivotomija kako bi se poboljšao pristup karijesnoj leziji (Slika 14). 2. Kariozni dentin odstranjen je primjenom konvencionalnih rotirajućih instrumenata i Fusayama bojanjem. 3. Kavitet je očišćen i dezinficiran klorheksidinom. Poliakrilna kiselina (20%) nanesena je (GC Cavity Conditioner) za odstranjenje zaostatnog sloja dentina; područje je isprano i osušeno bez presušivanja. 4. Za ispun kaviteta korišten je materijal Equia, koji predstavlja restorativni sustav koji uključuje EQUIA Fil, kemijsko stvrdnjavajući staklenoionomerni cement i EQUIA Coat, površinski lak s nano punilom. Površina je oblikovana te je nakon odstranjenja

Slika 10. Postoperativna slika nakon završetka i poliranja ispuna pomoću finog dijamantnog svrdla i traka za poliranje Slika 11. Kontrola nakon 7 godina; vidljivo je izvrsno stanje ispuna Slika 12. Pacijent s mobilnim gornjim i donjim protezama Slika 13. Predoperativna slika karijesa korijena na zubu 1.6 Slika 14. Izgled kaviteta nakon gingivotomije i odstranjenja karioznog tkiva Slika 15 Kavitet ispunjen akrilatom pojačanim staklenoionomernim cementom, sukladno uputama proizvođača Slike 16 i 17. Konačni izgled ispuna nakon završne obrade i poliranja Slika 18. Izgled kaviteta nakon odstranjenja dentina Slike 19 i 20. Nakon postavljanja matrice ispun je izrađen iz staklenoionomernog cementa kako bi se izravnala baza kaviteta Slika 21. Adheziv nanesen nakon kondicioniranja kaviteta ortofosfornom kiselinom Slike 22 i 23. Nakon ocjene okluzije i odstranjenja viška materijala mogu se vidjeti savršeno zapečaćeni rubovi ispuna

viška materijala nanesen završni sloj laka, koji se polimerizirao 20 sekundi (Slika 15). 5. Ispun je završen u 24 sata (Slike 16 i 17). SLUČAJ 3 Ovaj slučaj opisuje tehniku koja se koristi za staklenoionomerne cemente s otvorenom sendvič tehnikom. Nakon odstranjivanja karioznog tkiva baza kaviteta katkad ostaje neravna. U takvim slučajevima baza se može izravnati korištenjem svrdla te, čak i ako je dio tkiva izgubljen, pruža bazu za stabilizaciju materijala za okluzalni ispun, koja podnosi žvačne sile. Pored toga, kako je bilo u ovom slučaju, uporaba staklenoionomernog cementa maksimalno smanjuje količinu kompozita potrebnu za ispun zuba, smanjujući time kontrahirajuće sile na zubnim stijenkama koje izaziva kompozit. Postupak je bio sljedeći: 1. Nakon potpune izolacije terapijskog područja, kariozno tkivo odstranjeno je primjenom konvencionalnih rotirajućih instrumenata, što je ostavilo nepravilnu bazu kaviteta na distalnoj strani (Slika 18). 2. Nakon čišćenja i dezinfekcije kaviteta klorheksidinom, nanesena je 10%-tna poliakrilna kiselina i postavljen je staklenoionomerni cement (Fuji IX GP Fast, GC) (slike 19 i 20). 3. Tri minute nakon početka miješanja staklenoionomernog

cementa nastavljena je adhezivna tehnika za ispun kaviteta kompozitom: područje je isprano ortofosfornom kiselinom, isprano te je nanesen adheziv (Slika 21). 4. Pečaćenje je izvršeno kompozitom primjenom tehnike slojevanja; izvršena je okluzijska prilagodba te je ispun poliran (Slike 22 i 23).

ZAKLJUČAK

Staklenoionomeri nastavljaju biti priznata visokokvalitetna opcija za određene kliničke situacije. Poznavanje prednosti, ograničenja i odgovarajuće kliničke uporabe ove vrste materijala može značajno pomoći u teškim kliničkim situacijama. Mogu se koristiti i kao komplementarni materijal zbog sinergije s kompozitima.

Literatura 1. Mc Lean JW, Nicholson JW, Wilson AD.

Proposed nomenclature for glass-ionomer dental cements and related materials. Quintessence Int 1994; 25(9):587-9.

2. Nicholson JW, Croll TP. Glass-ionomer cements in restorative dentistry. Quintessence Int 1997; 28(11):705-14.

3. Macorra Garcia JC. Nuevos materiales a base

de vidrio-ionómero: vidrios-ionómeros híbridos y resinas compuestas modificadas. [New glass-

ionomer based materials: hybrid and modified-resin

composite glass ionomers] Rev Eur Estomat 1995;7: 259-72.

O autorima Mateos-Palacios, R; Lucena, C; Gil, JA; Navajas, JM; Pulgar R. Stomatološki fakultet, Sveučilište u Granadi. Campus de Cartuja s/n. 18071-Granada, Španjolska

4. Mount GJ. Clinical performance of glass-ionomers. Biomaterials 1998; 19 (6):573-9.

5. Chuang SF, Jin YT, Tsai PF, Wong TY. Effect of

various surface protections on the margin microleakage of resin-modified cements. J Prosthet Dent. 2001; 86(3): 309-14.

6. Frencken JE. The ART approach using glass-

ionomers in relation to global oral health care. Dent Mater. 2010; 26(1): 1-6.

Dental Tribune

O PROF I LA KSI

Croatian & BiH Edition

Interdentalne četkice u interdentalnim prostorima Tipa I: Nasumično, slijepo kliničko istraživanje krvarenja i učinkovitosti plaka (II. dio) Pauline H. Imai, MSc, i Penny C.

Hatzimanolakis, MSc; Canadian

Journal of Dental Hygiene 2011; 45, no.1.

Rezultati

Trideset odraslih osoba (20 žena, 10 muškaraca) završilo je tromjesečnu studiju, sa 224 mjesta održavana s interdentalnom četkicom i 223 sa zubnim koncem. Svi sudionici bili su desnoruki. Na početku (tjedan 0), nije bilo statistički značajne razlike između mjesta održavanih interdentalnom četkicom i mjesta održavanih sa zubnim koncem s obzirom na krvarenje i rezultate plak indeksa (tablica 1 i 2). Usporedba mjesta održavana interdentalnim četkicama i zubnim koncem u 6. i 12. tjednu pokazala je statistički značajne razlike u proizvodima što se tiče smanjivanja krvarećih mjesta (tablica 1). No međutim, oba su proizvoda slično djelovala za smanjivanje prosječnih vrijednosti plaka u 6. i 12. tjednu (tablica 2). Post-hoc analize na nivou ispitanika nastavile su potporu interdentalnoj četkici za statistički značajno smanjenje krvarenja u usporedbi s zubnim koncem u 12. tjednu (tablica 3), ali je također pokazala da nema statistički značajne razlike između proizvoda za prosječne vrijednosti smanjivanja plaka (tablica 4). Od početka do 6. tjedna, kao i od početka do 12. tjedna, prosječne vrijednosti krvarenja i plaka bile su značajno smanjene na mjestima uporabe interdentalne četkice (tablica 5). Srednje vrijednosti plaka su također značajno smanjene i na mjestima gdje se upotrebljavao zubni konac od početka do 6. tjedna i od početka do 12. tjedna (tablica 5). Iako prosječne vrijednosti krvarenja nisu postigle statistički značajnu različitost za mjesta gdje se koristi zubni konac od početka do 6. tjedna, to je postalo značajno kroz 12 tjedana (tablica 5). Uporaba interdentalne četkice i zubnog konca, koja je samobilježena od pacijenata i procjena proizvoda

bile su visoke. U 6. tjednu, ispitanici su koristili interdentalnu četkicu 89.13% vremena (SD 19.85) a zubni konac 88.93% (SD 19.70). U 12. tjednu, stopa uporabe je ostala visoka, s vrijednostima od 92.70% vremena za interdentalnu četkicu (SD 7.77) i 92.34% vremena za zubni konac (SD 8.70). Nije postojalo statistički značajnih razlika između korištenja interdentalne četkice i zubnog konca u 6. tjednu (p = 0.97) kao ni u 12. tjednu 12 (p = 0.88). Nije bilo nikakvih nuspojava ili nepoželjnih posljedica niti u jednom trenutku niti za jedan proizvod.

Rasprava

Dnevna oralna higijena je esencijalni dio ekvilibrija bolest-zdravlje 9 i ova je studija pokazala pozitivne učinke dnevne interdentalne oralne skrbi. Odsustvo krvarenja, koje je klinički znak zdravlja gingive25, značajno se poboljšalo na mjestima uporabe interdentalne četkice. Interdentalne četkice su učinkovite za čišćenje središnjeg dijela interdentalnog prostora u odnosu na zubni konac, koji ne može učinkovito ukloniti plak sa invaginiranih aksijalnih cervikalnih zubnih površina. 15,26 Vlakna interdentalne četkice pravilne širine u mogućnosti su napraviti disrupciju interdentalnog oralnog biofilma, osobito u konkavnih površina zuba i anatomiji korijena premolara i molara.27–29 U ovoj studiji korišteno je sredstvo za mjerenje za određivanje najbolje odgovarajuće interdentalne četkice za određeno mjesto. Rezultat je bio učinkovita disrupcija oralnog biofilma interdentalno u odnosu na ostale studije koje su koristile samo jednu veličinu interdentalne četkice za ispitanikove sve interdentalne prostore, te stoga nisu ni pokazale statističke razlike između proizvoda u smanjivanju krvarenja. 18,30 Poput ostalih studija i naša je studija pokazala smanjivanje plaka u

Tablica 1. Usporedba prosječnih vrijednosti indeksa krvarenja na mjestima uporabe interdentalne četkice (IDB) i zubnog konca (DF) u 0. tjednu, 6. i 12. tjednu

Proizvod

Tjedan

N (mjesta)

IDB

240

IDB

217

DF DF

IDB DF

0 6

Srednje vrijednosti 1.32

0.47

239

1.27

0.45

215

1.18

0.38

1.11

224

0.31

1.08

223

0.27

1.19

0.40

95% CI (gornji, donji) 1.26, 1.38 1.22, 1.33 1.06, 1.15 1.13, 1.23

1.04, 1.12 1.14, 1.25

p-vrijednosti 0.243 0.035 0.001

Tablica 2. Usporedba prosječnih vrijednosti plak indeksa na mjestima uporabe interdentalne četkice (IDB) i zubnog konca (DF) u 0. tjednu, 6. i 12. tjednu

Proizvod

Tjedan

N (mjesta)

IDB

240

IDB

IDB DF

Srednje vrijednosti 6.43

2.82

217

5.06

2.39

224

5.14

239

6.14

215

223

95% CI (gornji, donji) 6.07, 6.79

2.78

5.79, 6.50

4.85

2.29

5.54, 5.15

5.12

2.51

2.62

4.74, 5.38

4.80, 5.49 4.79, 5.45

p-vrijednosti 0.262 0.344 0.928

Tablica 3. Usporedba prosječnih vrijednosti indeksa krvarenja na mjestima uporabe interdentalne četkice (IDB) i zubnog konca (DF) u 0. tjednu, 6. i 12. tjednu na nivou ispitanika

Proizvod

Tjedan

N (mjesta)

IDB

IDB IDB DF

Srednje vrijednosti 0.30

0.05

0.27

0.06

0.17

0.04

0.20

0.04

0.11

0.03

0.08

0.02

95% CI (gornji, donji) 0.28, 0.32 0.25, 0.29 0.10, 0.12 0.15, 0.18

0.07, 0.09 0.18, 0.21

p-vrijednosti 0.31 0.14 0.01

Tablica 4. Usporedba prosječnih vrijednosti plak indeksa kod interdentalne četkice (IDF) i zubnog konca (DF) u 0. tjednu, 6. i 12. tjednu, na nivou ispitanika

Srednje vrijednosti

Proizvod

Tjedan

N (mjesta)

IDB

1.23

1.26

IDB DF

1.68

0.36

95% CI (gornji, donji) 1.55, 1.82

1.55

0.30

1.44, 1.67

1.23

0.18

1.16, 1.29

0.22

1.20, 1.37

0.18

0.24

1.28

1.17, 1.30 1.17, 1.35

p-vrijednosti 0.20 0.47 0.43

Table 5. Usporedba prosječnih vrijednosti indeksa krvarenja i plaka na mjestima uporabe interdentalne četkice (IDB) i zubnog konca (DF) od početka do 6. i 12. tjedna

Razlike u paru

Legenda za tablicu: CI = interval pouzdanosti; DF = zubni konac; EBI = Eastmanov indeks krvarenja; IDB = interdentalna četkica; n = broj ispitanika; OHI = upute o oralnoj higijeni; PI = Silness i Löe plak- indeks; SD= standardna devijacija; TB = četkica za zube

Tjedan

Proizvod

Index

Srednje vrijednosti

0-6

IDB

EBI

0.19

0-6

EBI

0-12

IDB

0-12

Interval razlike od 95% pouzdanosti Donji

Gornji

Sig (2 tailed)

0.49

0.12

0.25

<0.001

0.65

0.53

-0.01

0.14

0.07

EBI

0.23

0.51

0.16

0.29

<0.001

EBI

0.08

0.52

0.01

0.14

0.03

0-6

IDB

1.45

2.80

1.08

1.83

<0.001

0-6

1.34

2.60

0.99

1.69

<0.001

0-12

IDB

1.49

3.02

1.09

1.89

<0.001

0-12

1.14

2.87

0.77

1.52

<0.001

Dental Tribune periodu od 12 tjedana na mjestima gdje se upotrebljavala i interdentalna četkica i zubni konac, ali bez statistički značajne razlike između proizvoda. 18,30 Samo su Jackson i sur.24 pokazali statistički značajnu razliku između interdentalne četkice i zubnog konca za vrijednosti indeksa plaka. Ispitanici u toj studiji imali su dijagnosticirani kronični parodontitis i regrutirani su s liste čekanja za parodontnu terapiju. Kao takvi su bili veće šanse da imaju otvorene interdentalne prostore, što je možda povećalo mogućnosti ispitanika u uklanjanju interdentalnog plaka s interdentalnom četkicom i povećalo vidljivost za ispitivača pri mjerenju vrijednosti plak-indeksa. 24 U našem ispitivanju, ispitanici su imali intaktne interdentalne papile, što je ograničavalo i ispitanikove i ispitivačke mogućnosti vizualizacije obojanog plaka na interproksimalnim zubnim površinama i površinama korijena. Također, ispitanici u našem istraživanju prošli su profesionalno čišćenje prije faze intervencije, za razliku od onih u studiji Jacksona i sur.24 Pokazalo se da profesionalno čišćenje ima pozitivni učinak na zdravlje gingive radi uklanjanja oralnog biofilma i mijenjanja interproksimalnog i subgingivnog okoliša, osobito u brazdama korijena i konkavitetima molara i premolara, područjima koje zubni konac ne može učinkovito očistiti.4,15,26,29,30 Slično rezultatima Yosta i sur.,18 nedostatak razlika u vrijednostima plak-indeksa za mjesta koja su održavana interdentalnom četkicom i zubnim koncem u našoj studiji moglo bi biti vezano uz profesionalno čišćenje prije intervencije. Ponavljanje uputa u oralnu higijenu je također moglo imati utjecaj na klinička poboljšanja pokazana u našoj studiji. Da bi zubni konac bio učinkovit, klijenti moraju znati učinkovite tehnike čišćenja zubnim koncem 10,32 Prema jednoj studiji,32 40% ispitanika nisu koristili pravilne tehnike čišćenja zubnim koncem. Ispitanici u studiji Segelnicks32 pokazali su da imaju slične teškoće s zubnim koncem na početku serije uputa u oralnu higijenu, poput neispravne adaptacije zubnog konca uokolo zuba, te neadekvatne mehaničke pokrete za uklanjanje obojanih naslaga plaka. No međutim, nakon što su primili ponavljane, intenzivne, jedanna-jedan instrukcije, većina ispitanika pokazala je da koristi učinkovitu tehniku održavanja zubnim koncem i bili su u mogućnosti uklanjati vidljive, obojene naslage plaka. Dokaz za ovo poboljšanje u tehnici održavanja zubnim koncem demonstrira se statistički značajnim smanjivanjem vrijednosti plak-indeksa kroz vrijeme. Ovaj nalaz podupire zaključke ostalih studija, naime da tehnika održavanja zubnim koncem igra značajnu ulogu u učinkovitoj disrupciji biofilma. 9, 32 Ispitanici koji sudjeluju u istraživanju često pokazuju suradnju s ponašanjem koje se može ili ne mora nastaviti izvan parametara studije. Dnevna uporaba zubnog konca povijesno je niska, 11-14 ali ispitanici u ovom istraživanju imali su viso-

O PROF I LA KSI

Croatian & BiH Edition

ku uporabu s dnevnim korištenjem zubnog konca, što je imalo pozitivan učinak na kliničke parametre. Stoga, mora se razmisliti da možda nije stvar u određenom pomoćnom sredstvu za održavanje interdentalne higijene, a koje ima značajan utjecaj na klijentov status oralnog zdravlja, već radije njihova uporaba na dnevnoj osnovi. Dentalni profesionalci trebali bi moći osigurati kontinuiranu edukaciju u održavanju oralne higijene i poduprijeti klijente koji pokazuju spremnost za promjenom njihovog ponašanja da bi se pokazale kliničke dobrobiti dnevnog održavanja interdentalne

oralne higijene. Iako naša studija nije pokazala statistički značajnu razliku između korištenja interdentalne četkice i zubnog konca u vrijednostima plak-indeksa, interdentalna četkica pokazala je statistički značajna smanjenja u krvarenju, histološki poduprte kliničke manifestacije upale gingive. 25 Čini se da interdentalna četkica remeti interproksimalni oralni biofilm dovoljno da proizvede pomake u ekvilibriju prema gingivnom zdravlju u odnosu na mjesta koja su održavana s zubnim koncem. Rezultati ove studije podupiru preporuke za korištenjem interdentalnih čet-

kica za svakidašnju uporabu u održavanju oralne higijene u klijenata s intaktnom interdentalnom papilom, osobito za klijente koji ne vole upotrebljavati zubni konac za postizanje i održavanje oralnog zdravlja.

Charlesu Shuleru, DMD, PhD, za korištenje Nobel Biocare Oral Health Centera, University of British Columbia, Vancouver, Can¬ada za provođenje ovog istraživanja.

Zahvale

Tiskano uz dopuštenje The Canadian Dental Hygienists Association, 96 Centrepointe Drive, Ottawa, Ontario.

Autori bi htjeli zahvaliti G. Williamu (Billu) Merceru, PhD, iz G.W. Mercer Consulting— Research & Evaluation Solutions, za njegovu pomoć pri statističkoj analizi; gđi. Kaitlin Hong Tai igdinu. Eugene Chienuza njihovu pomoć u klinici; i dekanu

Popis stručne literature objavljen je u zadnjem prošlogodišnjem izdanju časopisa Dental Tribune International 4/2012

VAŠ OSMIJEH ĆE SJATI OD ZDRAVLJA Svaki dan očistite svoje interdentalne prostore s interdentalnom četkicom Curaprox i tako spriječite upalu gingive.

011

Interdentalne četkice Curaprox »prime«: pet veličina rješava 95% svih problema kod čišćenja interdentalnih prostora

Interdentalne četkice CURAPROX »prime« možete kupiti preko web trgovine www.zdrav-osmijeh.com, u ljekarnama, specijaliziranim trgovinama i Muller drogerijama. Zdrav Zdravosmijeh osmijeh jejeuspjeh! uspjeh!

HMZ-Albidus-1112-Curaprox-Interdentalne-A3.indd 1

Albidus d.o.o., R. Cimermana 14, 10000 Zagreb, www.albidus.hr tel.: 01/63 10 755, faks: 01/46 18 658, mobitel: 098/982 94 14, info@albidus.hr

11/8/12 6:01 PM

Dental Tribune

O EST ET ICI

Croatian & BiH Edition

Kompozit susreće potpunu keramiku Rehabilitacija jako abradirane denticije Prof Dr Daniel Edelhoff,

Munich/Germany and Oliver Brix, Wiesbaden/Germany

Adhezijska tehnika i moderni restauracijski materijali omogućuju terapijske koncepte kod kojih se štedi tvrdo zubno tkivo. U ovom prikazu slučaja opisana je složena rehabilitacija višestrukih defekata tvrdih zubnih tkiva kod mladog pacijenta pomoću potpune keramike i kompozita. Samo bliskom suradnjom između pacijenta, terapeuta i dentalnog tehničara moguće je točno utvrditi i realizirati terapijski cilj. Korisnim sredstvima za olakšavanje komunikacije i donošenje odluke o terapiji pokazali su se wax up, dijagnostička šablona te provizoriji koje je moguće modificirati.

6. Uzimanje otiska i izrada nadomjeska u laboratoriju 7. Proba i cementiranje potpuno keramičkog nadomjeska 8. Nadograđivanje donjih prednjih zubi kompozitom.

Priprema i preparacija

U pripremi je četiri tjedna nošena udlaga pomoću koje je vertikalna dimenzija, koja je određena wax up om, prenesena u usta pacijenta. Uspješno su rekonstruirani omjeri duljine i širine na gornjim prednjim zubima. Pomoću dijagnostičke ša-

blone pacijentu je također dat uvid u mogući ishod terapije (Slika 2.). Šablona je, osim toga, za vrijeme cijele terapije služila kao orijentacija i pomoć pri preparaciji. Na taj način je preparacija bila poštedna i u skladu s dimenzijama budućeg nadomjeska. Sve preparacije i određivanje među čeljusnih odnosa obavljeni su u istom posjetu. U gornjoj čeljusti je na prednjim zubima planirana izrada krunice (11) i ljuskica, dok je na lateralnim zubima odluka pala na okluzalne ljuskice, tzv. “table

Početna situacija

Dvadesetosmogodišnji pacijent dolazi sa željom za estetskim poboljšanjem situacije na prednjim zubima. Žali se na preosjetljivost za vrijeme jela i na sve veći stupanj abrazije koji se povećava s godinama. Zbog jakog oštećenja denticije došlo je i do funkcijskih poremećaja (Slika 1.).

Plan terapije

Prije konačne terapije svi ispuni su zamijenjeni novim, kompozitnima (Tetric EvoFlow, Tetric EvoCeram, Syntac), a jako oštećeni, endodontski liječeni zub 11 je nadograđen staklenim vlaknima ojačanim konfekcijskom nadogradnjom (FRC Postec Plus, Variolink II/Syntac). Na taj način je stvorena jasna slika o veličini defekata, kakvoći potencijalnih nosača i raspoloživoj caklini. Nakon laboratorijske i kliničke analize te procjene alternativnih terapijskih mogućnosti, tim se odlučio za sljedeći plan terapije: 1. Izrada dijagnostičkog wax upa radi rekonstrukcije estetike i funkcije te njegovo prenošenje na dijagnostičku šablonu. 2. Odabir prikladnog restauracijskog materijala (direktna ili indirektna tehnika) i odgovarajućeg oblika preparacije. 3. Prenošenje navoštavanjem određenih vertikalnih međučeljusnih odnosa na udlagu (nošenje najmanje 4 tjedna) 4. Preparacija zubi uz praćenje pomoću dijagnostičke šablone i određivanje međučeljusnih odnosa te postavljanje provizorija izrađenog na temelju wax upa 5. Probno nošenje provizorija uz mogućnost modifikacija

Slika 1. Početna situacija: protruzija Slika 2. Proba dijagnostičkih šablona dala je prvi uvid u planiranu terapiju Slika 3. Gotova preparacija donjih lateralnih zubi za staklokeramičke nadomjeske Slika 4. “Table tops” od IPS e.max Press HT keramike Slika 5. “Table tops” nakon adhezijskog cementiranja Slika 6. Palatinalni prikaz jako abradiranih gornjih prednjih zubi (početni nalaz) Slika 7. Rekonstrukcija estetike u vođenja očnjakom Slika 8. Na donjim prednjim zubima uočava se izrazita abrazija u incizalnom području. Dentinska jezgra je izložena. Svi drugi zubi već su opskrbljeni staklokeramičkim nadomjescima Slika 9. Slojevanje kompozita na donjim prednjim zubima. Kompozitni materijal je usklađen s keramikom. Lingvalne konture prenesene su pomoću silikonskog ključa. Napomena: Kako bi se dobio savršen prijelaz ,oponašani su mameloni.

Dental Tribune 10

O EST ET ICI

Croatian & BiH Edition

Slika 10. Labijalni prikaz kompozitom rekonstruiranih donjih prednjih zubi nakon okluzalnog usklađivanja i poliranja Slika 11. Lingvalni prikaz komozitnih ispuna naglašava aditivni postupak te prikazuje jedva vidljive prijelaze prema prirodnom zubnom tkivu Slika 12. Promjenom duljina zubi i linija smijeha teče harmonično prema donjoj usnici

tops” od staklokeramike (Slike 3. Do 5.). Svi keramički nadomjesci izrađeni su od IPS e.max sustava. Kao minimalna debljina za monolitne prešane okluzalne ljuskice zadana je debljina od 1 mm. Korišteni su visoko translucentni valjčići HT (IPS e.max Press HT) koji su individualizirani tehnikom bojenja.

Evetric

Evolucija nevidljivih ispuna

Privremena opskrba

Provizoriji su izrađeni klinički pomoću višestruko korisne dijagnostičke šablone i Bis-GMA kompozita. Kako bi se postigla što bolja estetika u šablonu je apliciran translucentni kompozit (Tetric EvoCeram, boja T). U lateralnom području provizoriji za onlaye, koji nemaju dovoljnu retenciju, ostavljeni su u bloku. Provizoriji su privremeno pričvršćeni adhezivom bez prethodnog jetkanja (Heliobond).

Proba i cementiranje

Radi provjere oblika i boje nadomjesci su isprobani pomoću obojenog glicerinskog gela (try in paste, Variolink II i Variolink Veneer). Provjera rubnog dosjeda i prva, pažljiva provjera dinamičke okluzije provedene su nakon privremenog pričvršćivanja niskoviskoznim silikonom A. Prije trajnog cementiranja unutarnje površine staklokeramičkih nadomjestaka jetkane fluorovodičnom kiselinom (≤ 5 % IPS Ceramic Etching Gel) u trajanju od 20 sekundi nakon čega je uslijedila silanizacija (Monobond Plus). Na zub je apliciran adhezijski sustav Syntac. Za cementiranje krunice 11 korišten je dualno stvrdnjavajući, nisko viskozni kompozitni cement (Variolink II Base i Variolink II Catalyst, boja 110). Sve labijalne i okluzalne ljuskice cementirane su uz isključivo svjetlosnu polimerizaciju koristeći Variolink II Base ili Variolink Veneer). Za polimerizaciju korištena je visokoenergetska lampa (bluephase s ≥ 1200 mW/ cm2) (Slike 6. i 7.). Nakon cementiranja staklokeramičkih nadomjestaka i finog usklađivanja okluzije donji prednji zubi su nadograđeni visoko estetskim kompozitnim sustavom (Artemis Professional Set) (Slike 8. do 11.). Zahvaljujući rekonstrukciji izgubljenih zubnih tkiva u potpunosti su ispunjena estetska očekivanja pacijenta (Slika 12.).

Nano èestice pigmenata boja, za impresivni kameleonski efekt Funkcionalne èestice punila, za izuzetnu rendgen vidljivost

Nano optimizirani univerzalni kompozit

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG Clinical Bendererstr. 2 | FL 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel. + 423 / 235 35 35 | Fax + 423 / 235 33 60

Dental Tribune

Novost i

Croatian & BiH Edition

Specijalizirani tečaj Talijanski u stomatologiji Tečaj koji ruši jezičnu barijeru između vas i vaših pacijenata Škola stranih jezika Intellecta pripremila je jedinstveni tečaj talijanskog jezika za stručnjake stomatološkog profila i djelatnike u dentalnom turizmu, kao odgovor na rastuće potrebe za ovim jezikom u području dentalne medicine. Tečaj talijanskog jezika u stomatologiji osposobljava polaznike za uspješnu usmenu i pismenu komunikaciju na talijanskom jeziku s pacijentima i klijentima te olakšava sve elemente poslovne svakodnevnice na talijanskom jeziku. Tečaj je namijenjen doktorima dentalne medicine, dentalnim tehničarima i asistentima, studentima stomatologije, djelatnicima u dentalnom turizmu i svim osobama koje u privatnom ili poslovnom okruženju imaju potrebu za komunikacijom na talijanskom jeziku koristeći kompleksnu stomatološku terminologiju.

Četiri stupnja specijaliziranog tečaja i Pripremni tečaj

Tečaj talijanskog jezika u stomatologiji u Intellecti realizira se u 4 stup-

nja, a za njegovo uspješno praćenje potrebno je minimalno jezično predznanje. Oni koji uopće ne poznaju talijanski jezik mogu upisati Pripremni tečaj i u 35 sati nastave naučiti njegove osnove koje su potrebne za uspješno praćenje specijaliziranog tečaja. Sam specijalizirani tečaj temelji se na simulaciji stvarnih poslovnih situacija, kao ključnom elementu suvremene jezične metode Intellecte, pa se tako na tečaju simuliraju komunikacija e-mailom i telefonom s pacijentima, narudžba pacijenta i otkazivanje narudžbe, objašnjavanje dijagnoze i tretmana, davanje uputa pacijentu za vrijeme tretmana, naplata usluge, rješavanje problema, doček klijenta, organizacija smještaja klijenta, vođenje klijenta u razgled grada i mnoge druge situacije. Na tečaju se ujedno usvajaju terminologija i ključne jezične strukture iz područja dijagnostike, preventivne i konzervativne stomatologije, endodoncije, paradontologije, oralne kirurgije i implantologije, protetike i estetske stomatologije, pedodoncije…

Škola stranih jezika Intellecta Ulica Petra Preradovića 20, 10000 Zagreb Tel.: 01/4854-561 www.intellecta.hr

Otvoren najmoderniji rtg dijagnostički centar u regiji snimke nisu optimalne ni za pacijente ni za stomatologe. Stoga ćemo tržištu ponuditi početnu trodimenzionalnu dijagnostiku po cijeni klasične RTG dijagnostike. Vjerujem da je to korak u pravom smjeru, a činjenica da ćemo sve navedeno raditi s najmanjom mogućom dozom zračenja, predstavlja izuzetnu korist za pacijente.« – izjavio je dr. Nadir Bičakćić, vlasnik poliklinike »Bičakćić«. Poliklinika »Bičakćić« će usporedo s najavljenim RTG dijagnostičkim centrom pokrenuti i izradu protetskih nadomjestaka pomoću najnovije CEREC MC XL glodalice, koja zadovoljava sve vrste indikacija od izrade inlay-a, onlay-a, krunica, ljuskica, trajnih i privremenih mostova, pa do kirurških šablona za implantologiju.

»Nismo očekivali da će stomatolozi iz ovog dijela Europe napraviti prvi korak u intergraciji naša tri najjača proizvoda: GALILEOS Comfort, CEREC Omnicem i CEREC MC XL. Ovakvu kombinaciju uređaja isporučujemo prvi put« Dr. Martin Vambera, general manager Sirone za centralnu i istočnu Europu

Poliklinika »Bičakćić« iz Sarajeva otvorila je vrata najmodernijeg RTG dijagnostičkog centra u regiji. Zahvaljujući suradnji ove zdravstvene ustanove s vodećim svjetskim proizvođačem dentalne opreme »Sirona«, pacijenti i stomatolozi imaju priliku koristiti sve prednosti koje pruža napredna radiološka CT dijagnostika. Dijagnostika se temelji na dentalnom CT uređaju najnovije ge-

neracije GALILEOS Comfort, koji je postavio novi standard u radiološkoj dijagnostici zahvaljujući nizu patentiranih riješenja koja za rezultat imaju poboljšanu kvalitetu slike uz značajno smanjenje doze zračenja. U praksi to znači mogućnost trodimenzionalnog slikanja svih stomatoloških i ORL indikacija u visokoj rezoluciji. Uz sve već standardne dijagnostičke programe za slikanje koji uključuju i cefalometrijske snimke, GALILEOS Comfort je opremljen i naprednim programom za računalom vođenu

Kontakt implantologiju koji je proglašen najboljim u svojoj kategoriji. »Svrha i cilj našeg RTG dijagnostičkog centra je približiti trodimenzionalnu CT dijagnostiku našim

pacijentima i kolegama, kao najbolji izbor sa stanovišta dijagnostike i buduće terapije. Upravo zato smo se odlučili na nabavku ovakvog uređaja, jer smo procjenili da klasične RTG

Sve dodatne informacije o uslugama RTG dijagnostičkog centra i Poliklinike »Bičakćić«, doznajte na njihovim službenim internet stranicama - www.bicakcic.com

Dental Tribune

NOV I PROI ZVOD

Croatian & BiH Edition

NOVI PROIZVOD MIS 4BONE TCP MIS 4BONE TCP je potpuno sintetički materijal za nadomještanje kosti, a čine ga hidroksiapatit (HA) 60% i trikalcij fosfat (TCP)40%. Njegova oseokonduktivna struktura, poroznost od 70% gdje su međusobno povezane makro i mikro poroznost, promiče kolonizaciju osteogenetskih stanica i dopušta difuziju bioloških tekućina. Kombinacija 4BONE-ove optimalizirane morfologije i resorptivnih svojstva omogućava predvidive rezultate terapije. 4BONE podržava regeneraciju novog zdravog koštanog tkiva. Hidroksiapatit, koji je sastavni dio 4BONE-a, specifičan je oblik kalcij fosfata stvoren da bi imitirao prirodnu kost. Zahvaljujući malim dimenzijama kristala hidroksiapatita, koji su po veličini nano čestice dobivene postupkom sinterizacije na niskoj temperaturi, hidroksiapatit u 4BONE materijalu u potpunosti se resorbira.

4BONE nije samo kombinacija HA i TCP, nego je kemijski sintetizirana smjesa čiji je zadatak da osigura homogenu raspodjelu obje faze materijala. 4BONE se integrira sa postupkom remodeliranja humane kosti i s vremenom se nadomješta prirodnom novostvorenom kosti. Učinkovitost ovog materijala, sigurnost u primjeni i biokompatibilnost klinički i znanstveno su dokazane u proteklih dvadeset godina. Dokumentacija o primjeni ovog tipa

materijala za augmentaciju kosti poduprijeta je opsežnom znanstvenom literaturom i kliničkim slučajevima još od 1986. godine. Preporuke na temelju iskustva i provedenih istraživanja za 4BONE: • Podizanje dna maksilarnog sinusa - 6 do 8 mjeseci • Očuvanje koštane alveole nakon ekstrakcije - 5 do 6 mjeseci • Vrijeme resorpcije / substitucije može se skratiti ako se 4BONE materijal pomiješa sa autolognom kosti.

4BONE PREDNOSTI: Remodeliranje kosti

Specifična mikro i makro struktura predstavlja dinamični proces, koji uključuje fizikalno-kemijske procese, interakciju proteina i kristala, kolonizaciju stanica i tkiva i remodeliranje kosti.

RESORPCIJA / SUBSTITUCIJA KOSTI

4BONE olakšava formiranje nove kosti tako da osigurava oseo konduktivnu „skelu“ po kojoj se odlaže novostvorena kost. Mehanička stabilnost augmentirane kosti održava se zahvaljujući sporoj resorpciji hidroksiapatita i prevenciji pretjerane resorpcije. Za razliku od drugih bifazičnih kalcij fosfata,

Učinkovitost

4BONE je bioaktivan. Omogućuje vezanje koštanih stanica, proliferaciju i njihovu ekspresiju.

Sigurnost

4BONE je 100% sintetičkog porijekla. Sigurnost u radu s ovim tipom materijala dokazana je u brojnim kliničkim istraživanjima tijekom proteklih dvadeset godina.

Jednostavnost

Primjena je jednostavna. Granule 4BONE-a jednostavno se pomiješaju s pacijentovom krvi ili fiziološkom otopinom unutar dispenzera i apliciraju u područje augmentacije.

INDIKACIJE ZA PRIMJENU DOZE OD 0.5 CC

Namjena 4BONE materijala je da popuni šupljine u kosti u svojstvu materijala za augmentaciju oralnih, parodontalnih ili maksilofacijalnih defekata. Materijal se može koristiti i u kombinaciji sa drugim tipom koštanog nadomijestka (autograft, alograft ili ksenograft). 4BONE je namijenjen za šupljine u kosti koje nisu bitne za stabilnost koštane strukture. Kada se aplicira in situ, 4BONE se postepeno resorbira i nadomješta novom kosti tijekom procesa cijeljenja. Uobičajene indikacije za primjenu: • Parodontalni / koštani defekti

• Podizanje nivoa koštanog grebena • Augmentacija koštane alveole nakon ekstrakcije zuba • Podizanje dna maksilarnog sinusa • Popunjavanje šupljina u kosti nakon cistektomije

4BONE 0.5 cc je pakiran u štrcaljke. • Količina: 0.5 cc(0.36g) • Veličina granula: 0.5-1mm

MIS 4BONE je dostupan na tržištu i u pakiranjima od 1 cc. Detaljne informacije o proizvodu potražite na web stranici MIS Dental Implants Croatia (Dentalni Megastore d.o.o.) www.mis-implants. com.hr ili originalnoj stranici kompanije MIS www.mis-implants. com.

Testirana preciznost tehnologije za postavljanje implantata Nova studija uspoređuje rezultate tehnologija za lociranje i mjerenje prednje petlje n. mentalisa s aktualnim anatomskim mjerenjima na ljudskim kadaverima. Studija objavljena u Journal of Oral Implantology koristi tri metode za mjerenje prednje petlje n. mentalisa na 12 ljudskih kadavera – kompjuteriziranu tomografiju stožastog konusa (CBCT), trodimenzionalni stereolitografski model (STL) i anatomiju. N. mentalis pruža se kroz čeljust poput petlje i komunicira s facijalnim živcem te omogućuje osjetilnu

inervaciju područjima brade i donje usne. Ozljeda prednje petlje mentalnog živca može izazvati osjetilne poremećaje, najčešće utrnutost ili promijenjenu senzornu percepciju. Izvješća o dužini i lokaciji mentalnog živca jako variraju između pacijenata. Jedna je studija pronašla prednju petlju u 28% pacijenata. Međutim, druga je studija izvjestila o 88% prisutnosti prednje petlje u ljudi. Neki kliničari preporučaju održavanje granice sigurnosti od oko 1 m između implantata i živca, drugi sugeriraju i do 6 mm razmaka. Radi konfliktnih izvješća kori-

štene su brojne metode za detektiranje i mjerenje prednje petlje. Bilo je ustanovljeno da panoramske i periapikalne radiografske snimke ne pružaju dovoljno informacija o petlji koje bi bile dovoljno pouzdane za kliničare prilikom postavljanja implantata. Ova studija ima za cilj ustanoviti preciznost CBCT i STL u identificiranju i mjerenju prednje petlje. Pronađeno je da je CBCT bio pouzdan i precizan. Međutim, ispostavilo se da STL ujedno značajno i precjenjuje i podcjenjuje prednju petlju. Stoga su autori donijeli sljedeće preporuke:

CBCT bi trebao biti preduvjet u identifikaciji i mjerenju prednje petlje mentalnog živca za implantološku kirurgiju. Fiksna udaljenost od mentalnog foramena (točke u čeljusti kroz koju prolazi živac) ne bi se trebao uzimati kao sigurnosna vodilja; radije bi se prednja petlja trebala locirati zasebno.

Sigurnosna razdaljina od najmanje 2 mm od najdalje prednje točke petlje trebala bi se poštovati prilikom postavljanja implantata. STL model trebao bi se koristiti s oprezom; u ovom trenutku model se nije pokazao jako preciznim u procjenjivanju prednje petlje.

U IL OF PR A OK JAM MA BO CI VI CE AK DO FA M BO M NI ŠE JED NIM NA O T AD NA E GR S SV NA NA E E JT IM IT NA TN ET Z A SJ SA OD PO I A D S

15+15

Naručite potrošni materijal iz našeg kataloga pomoću Košarice™ ... i nagrađujemo vas sa 15% popusta i dodatnih 15% popusta u Nagradnim bodovima.

KOŠARICA „15+15“

SEMAFOR

FISKALIZACIJA

Sve korisnike programa LAST nagrađujemo sa 10% uplaćenog iznosa ugovora o održavanju u Nagradnim bodovima.

POJAS ZA SPAŠAVANJE

Provjerite stanje svojih Nagradnih bodova na Semaforu™ i zamijenite ih za besplatne proizvode iz našeg kataloga.

AUTOMATSKA NADOGRADNJA

www.sdinformatika.hr

18 GODINA SA VAMA Dobre stvari u stomatologiji™