Dental Tribune Intenational_1_2020 by Dental Media Grupa

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition Hrvatska, ožujak 2020. - godina XIII br. 1

KLINIČKA PRAKSA

www.dental-tribune.com

MENADŽMENT

ORALNA HIGIJENA

Bioaktivni materijali

Otkazivanje termina

Interdentalna higijena

Što su bioaktivni materijali i kako se mogu upotrijebiti za pružanje najbolje stomatološke skrbi?

Kako smanjiti broj otkazanih ili nerealiziranih termina u vašoj ordinaciji?

Donosimo odgoovor na pitanje što je bolje - zubni konac ili interdentalna četkica.

stranica 14

stranica 20

stranica 24

ANKETA OTKRIVA UTJECAJ ZDRAVIH ZUBI NA SUBJEKTIVNU DOBROBIT Izvor: DTI BLOOMFIELD, SAD: CIGNA, svjetska organizacija za zdravstvene usluge, nedavno je objavila istraživanje koje potvrđuje vezu između oralnog zdravlja i samopouzdanja. Nije iznenađujuće što je ono pokazalo da ljudi koji su izvijestili da imaju "izvrsno" oralno zdravlje imaju više samopouzdanja od onih s "umjerenim do lošim oralnim zdravljem." Istraživači su također zaključili da nesigurnost u vezi s izgledom zubi utječe na mogućnost zapošljavanja mnogih ispitanika uključenih u istraživanje.

Anketa je bila osmišljena tako da se osigura da sastav ispitanika približno reprezentira populaciju američkih odraslih osoba s obzirom na spol i dob, a sudjelovalo je 1000 osoba starijih od 18 godina. U upitniku su sudionici zamoljeni da

osjećaju manje samopouzdano na razgovorima za posao zbog svog osmijeha ili stanja oralnog zdravlja, a 12 % je vjerovalo da ih osmijeh ili stanje oralnog zdravlja sprečava u zaposlenju ili napredovanju.

Izvor fotografije: Microgen/Shutterstock

odgovore na pitanja kao što su ocjena samopouzdanja, utjecaj osmijeha i oralnog zdravlja na zaposlenost, razinu stresa pri odlasku stomatologu, kao i njihova percepcija osmijeha i oralnog zdravlja drugih. Prema rezultatima istraživanja, od onih koji su bili potpuno

zadovoljni svojim osmijehom, 93 % svoje je samopouzdanje ocijenilo izvrsnim ili vrlo dobrim. Međutim, 15 % izjavilo je da "uopće nisu ili nisu baš zadovoljni", a 16 % reklo je da im osmijeh narušava samopouzdanje. Istraživači su također primijetili da su odrasli koji rutinski posjećuju stomatologa

imali znatno više samopouzdanja od ljudi koji stomatologu odlaze manje od jednom godišnje ili uopće ne odlaze. Budući da oralno zdravlje utječe na mnoge aspekte života, istraživan je i utjecaj na zaposlenost. Više od 21 % anketiranih osoba izjavilo je da se

Prema CIGNA-i, istraživanje je provedeno ne samo da bi se bolje razumio utjecaj oralnog zdravlja na samopoštovanje, samopouzdanje, mogućnost zapošljavanja i stres nego i na sposobnost uspostavljanja i održavanja socijalnih kontakata. Opći cilj istraživanja bio je steći uvid u to ima li oralno zdravlje izravan utjecaj na mentalno blagostanje. Istraživanje pod naslovom "Iza osmijeha - utjecaj oralnog zdravlja na samopouzdanje, povjerenje i mogućnost zapošljavanja" objavila je CIGNA krajem 2019. godine.

OGLAS

BODA

VODEĆI SVJETSKI STRUČNI STOMATOLOŠKI ČASOPIS

NEVJEROJATNE POGODNOSTI

International - hrvatsko izdanje

Jednim klikom do pretplate na WWW. DENTALMEDIA.HR

IZDANJA U GODINI

Novosti

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Novo istraživanje pokazuje da sredstva koja "olakšavaju" nicanje zubi mogu imati nuspojave Izvor: DTI LONDON, Velika Britanija: Iako je nicanje zubi često teško iskustvo i za roditelje i za njihove bebe, trebalo bi razumno odabrati proizvod za smanjenje tegoba tijekom tog procesa. To je barem zaključak nedavno objavljenog istraživanja o proizvodima za "olakšavanje" nicanja zubi u Velikoj Britaniji.

dvopostotonoj otopini povezana s 22 nuspojave, uključujući šest smrtnih slučajeva.

U istraživanje je uključeno svih 14 proizvoda za smanjenje boli tijekom nicanja zubi koji trenutačno imaju licenciju Regulatorne agencije za lijekove i zdravstvene proizvode (MHRA) za komercijalnu prodaju u Velikoj Britaniji. Rezultati su otkrili da su dva proizvoda sadržavala saharozu koja bi mogla uzrokovati karijes na tek izraslim mliječnim zubima jer se ti proizvodi primjenjuju izravno na zube. Otkriveno je da šest proizvoda sadrži alkohol koji ima brojne potencijalne nuspojave, uključujući oštećenje motoričkog razvoja.

"Roditelji koji kupuju sredstva za olakšavanje nicanja zubi kako

Otkriveno je da svih šest gelova koje je licencirala MHRA sadrži lidokain u otopini koncentracije 1% ili manje. Godine 2014. američka Uprava za hranu i lijekove utvrdila je da je prisutnost viskoznog lidokaina u

Kao odgovor na istraživanje, Britansko udruženje stomatologa (BDA) pozvalo je roditelje da budu svjesni koji proizvodi za olakšavanje nicanja zubi mogu biti štetni za njihovu djecu.

bi smanjili osjećaj nelagode neće nužno shvatiti da svojoj djeci nude šećere, alkohol ili lidokain", rekao je predsjednik glavnog izvršnog odbora BDA-e dr. Mick Armstrong.

ciranja i prodaje ovih proizvoda i jasne smjernice kako bi roditelji razumjeli rizike. Ako vaše dijete pati, sve što vam treba je obični prsten za žvakanje koji čuvate u hladnjaku", dodao je Armstrong.

"Kupnja licenciranog proizvoda trebala bi vam pružiti sigurnost. Realnost je da potrošači ulaze u minsko polje potencijalno štetnih sastojaka. Potrebne su stvarne promjene u načinu licen-

Istraživanje pod nazivom „Proizvodi za olakšavanje nicanja zubi mogu biti štetni za zdravlje“ objavljeno je u časopisu British Dental Journal.

INTERNATIONAL OFFICE/HEADQUARTERS PUBLISHER AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER: Torsten R. Oemus CHIEF CONTENT OFFICER: Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4847 4302 | Fax: +49 341 4847 4173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Material from Dental Tribune International GmbH that has been reprinted or translated and reprinted in this issue is copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such material must be published with the permission of Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark of Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. © 2020 Dental Tribune International GmbH. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune International GmbH makes every effort to report clinical information and manufacturers’ product news accurately but cannot assume responsibility for the validity of product claims or for typographical errors. The publisher also does not assume responsibility for product names, claims or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International GmbH.

CROATIAN EDITION

Novo istraživanje otkrilo je da svih šest gelova za zube koji su licencirani za komercijalnu prodaju u Velikoj Britaniji sadrže lidokain u otopini od 1 % ili manje. (Fotografija: GTbov/Shutterstock)

RIJEČ UREDNICE

Svjedoci smo kako se posljednjih godina u našoj struci veliki naglasak stavlja na estetiku. Dugo je pritom fokus prvenstveno bio na pravilnim i bijelim zubima. Međutim, danas se sve više teži holističkom pristupu kojim će se objediniti funkcijski i estetski zahtjevi. Pacijenti nam dolaze s jasnim zahtjevima što žele i ne žele, naoružani (polu) informacijama s interneta. Razvijaju vlastite ideje o krajnjem rezultatu i koje metode liječenja preferiraju. Žele sigurnost jer je naš rad često povezan s većim financijskim ulaganjem. Za nas to znači gledati izvan okvira. Sve je očitija nužnost pružanja visokokvalitetne skrbi kojoj prethode pouzdani dijagnostički postupci i analiza svih funkcijski bitnih parametara. Posljedice trajno zanemarene funkcije na cijeli mišićno-koštani sustav odavno

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

su poznate i zahtijevaju interdisciplinarni pristup. U posljednjih nekoliko godina svi ti zahtjevi doveli su do rapidnog razvoja stomatološke opreme i tehnologija. Nikada u povijesti dentalne medicine u tako kratkom vremenu nije došlo do toliko promjena i inovacija: digitalna slikovna dijagnostika, softveri za dizajniranje osmijeha, računalno navođena implantacija, intraoralni skeneri, CAD/ CAM tehnologija i 3D pisači već određuju našu svakodnevnu praksu. Koordinirani tijek rada od dijagnostike preko planiranja do konačnog liječenja omogućuju suvremene terapijske koncepte kakvi su bili nezamislivi prije nekoliko godina. Terapije trebaju biti minimalno invazivne. U tom smislu, suvremeni dentalni materijali otvaraju mnoštvo no-

vih mogućnosti i sve više pomiču granice. Zbog toga svojim pacijentima moramo dati što više informacija o tome kakav rezultat mogu očekivati. Što jasniju predodžbu imaju na početku terapije, to je manja mogućnost neugodnih iznenađenja na kraju. To je jedini način da se zaštitimo jer svi znamo koliki nemir može unijeti onaj jedan nezadovoljni pacijent. Stoga iskoristimo maksimalno sve prednosti koje nam donosi ovaj potpuno novi svijet u našoj struci. Međutim, mnoštvo stalno rastućih mogućnosti ujedno znači i da je teško sve pratiti i u potpunosti savladati sva područja. Zato je važno educirati se i ulagati u znanje. Nadam se da ćete i u ovom broju naći nešto zanimljivo što ćete moći implementirati u svoj svakodnevni rad.

VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. GRAFIKA Fil-art d.o.o. PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. LEKTOR Jasmina Škoda, prof. hr. jezika i književnosti MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Sljedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u srpnju 2020. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA

Urednica Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani

Novosti

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Istraživanje otkriva da žvakaća guma može pomoći u smanjenju incidencije karijesa Izvor: DTI LONDON, Velika Britanija: Iako su relativne prednosti žvakaćih guma često predmet rasprave, brojna istraživanja pokazala su da vrste bez šećera mogu promovirati oralno zdravlje. Nedavno objavljeni pregledni rad na ovu temu otkrio je dokaze da žvakaće gume bez šećera mogu pomoći u smanjenju daljnjeg razvoja zubnog karijesa i kod odraslih i kod djece. Sustavni pregledni rad objavili su istraživači s King's Collegea u Londonu. Analizirali su 12 istraživanja objavljenih tijekom posljednjih 50 godina koja su se bavila utjecajem žvakaćih guma bez šećera na oralno zdravlje i is-

hode intervencija. Istraživački tim otkrio je da žvakaće gume bez šećera smanjuju učestalost zubnog karijesa za 28% i da se mogu koristiti kao moguće preventivno sredstvo u kombinaciji s oralno-zdravstvenom edukacijom i nadziranim četkanjem zubi. Međutim, istraživači su pojasnili da su njihovi nalazi iz više razloga daleko od konačnog zaključka. "Postoji značajan stupanj varijabilnosti učinka objavljenih podataka, a uključena istraživanja općenito su bila umjerene kvalitete", objasnio je glavni autor dr. Avijit Banerjee, profesor kardiologije i operativne stomatologije na King's Collegeu u Londonu.

Sustavnim preglednim radom utvrđeno je da žvakaće gume bez šećera smanjuju incidenciju zubnog karijesa za 28 %. (Slika: Lizardfilms/Shutterstock)

"Međutim, smatrali smo da postoji potreba za ažuriranjem i osvježavanjem postojećih sazna-

nja o žvakaćim gumama bez šećera i njihovu učinku na zubni karijes i oralno zdravlje. Planiramo

daljnja istraživanja kako bismo utvrdili prihvatljivost i izvedivost korištenja ove metode u javnom zdravstvu", nastavio je Banerjee. Prethodna istraživanja pokazala su da žvakaće gume mogu povećati razinu određenih vitamina u krvnoj plazmi, o čemu je prošle godine izvijestio Dental Tribune International. Banerjee nije istraživao specifičan odnos između zubnog karijesa i žvakaćih guma bez šećera. Istraživanje pod naslovom "Sistematizirani pregledni rad i metaanaliza uloge žvakaćih guma bez šećera u incidenciji zubnog karijesa" objavljeno je u časopisu Journal of Dental Research: Clinical and Translational Research.

Jutarnji pacijenti najzadovoljniji Izvor: ZWP online ROCHESTER, SAD - Svakodnevna rutina zahtjevna je za cijeli tim. Puna čekaonica, mnoštvo poziva, papirologije, razne brige i strahovi pacijenata – to vam, naravno, oduzima snagu. Nedavno objavljeno istraživanje pokazalo je da i pacijenti to

osjećaju. Prema njemu, najzadovoljniji su pacijenti koji se liječe unutar prvih sat vremena nakon otvaranja ordinacije. Istraživači s klinike Mayo u Rochesteru, SAD, analizirali su upitnike više od 3000 pacijenata. Ukupno 80 posto pacijenata preporučilo bi "svoju" ordinaciju jer su vrlo zadovoljni s liječenjem. Među-

tim, najbolje ocjene dodijelili su jutarnji pacijenti, a ocjene su se tijekom dana pogoršavale. Sat vremena prije kraja radnog vremena, vjerojatnost najboljih ocjena bila je 45 posto niža nego na početku dana. Jedina odstupanja zabilježena su u vrijeme prije i nakon pauze za ručak.

Istraživači pretpostavljaju da stres svakodnevnog rada dovodi do iscrpljenosti, što se očituje u promijenjenom ponašanju koje pacijenti jasno percipiraju. Analiza je također pokazala da je na kraju dana propisano više antibiotika. Kao što je pokazalo istraživanje, najbolje ocjene najčešće su davali stariji oženjeni muškarci

s višom razinom obrazovanja. Vremena čekanja uzeta su u obzir u evaluaciji, ali ne i prethodno iskustvo s ordinacijom ili razlog posjeta.

Istraživanje je objavljeno u časopisu General General Medicine.

Istraživanje uspoređuje imedijatno s ranim i odgođenim opterećenjem dentalnih implantata Izvor: DTI GUANGZHOU, Kina: Imedijatno opterećenje dentalnih implantata postalo je popularna opcija jer skraćuje vrijeme liječenja, poboljšava estetiku i povećava pacijentovo prihvaćanje terapije. Ipak, do sada je ostalo nejasno može li imedijatno opterećenje postići jednake kliničke ishode kao rano ili odgođeno. U preglednom radu istraživači sa Sveučilišta Sun Yat-sen u Guangzhouu uspoređivali su učinkovitost imedijatnog opterećenja u odnosu na rano ili odgođeno opterećenje dentalnih implantata kod pacijenata opskr-

Istraživači sa Sveučilišta Sun Yat-sen otkrili su da imedijatno opterećenje dentalnih implantata donosi veći rizik od neuspjeha u usporedbi s odgođenim opterećenjem. (Slika: Stas Walenga/Shutterstock)

bljenih fiksnim nadomjescima. Otkrili su da postoji razlika u stopama preživljavanja imedijatno i odgođeno opterećenih implantata. Istraživački tim evaluirao je 39

randomiziranih kliničkih istraživanja, ukupno 1868 pacijenata i 3746 implantata. Razdoblja promatranja kretala su se od deset dana do 15 godina. U usporedbi

s odgođenim opterećenjem kod kojeg je utvrđena stopa preživljavanja od 98,6%, značajno niža stopa preživljavanja od 96,8% zabilježena je za imedijatno opterećene dentalne implantate. Što se tiče ostalih ishoda, uključujući promjene razine marginalne kosti, razine perimplantatne sluznice, dubine sondiranja i stabilnosti implantata, nisu primijećene statistički značajne razlike usporedbom imedijatnog i ranog opterećenja. "Rezultati su pokazali da imedijatno opterećenje donosi veći rizik od neuspjeha implantata nego od-

gođeno opterećenje, ali i da nema razlike u promjeni razine marginalne kosti ili dubine sondiranja. U usporedbi s ranim opterećenjem, imedijatnim opterećenjem postignute su slične stope preživljavanja implantata i promjene razine marginalne kosti." Istraživanje pod nazivom "Imedijatno naspram ranog ili odgođenog opterećenja dentalnih implantata s fiksnim nadomjescima: sistematizirani pregledni rad i metaanaliza randomiziranih kontroliranih kliničkih istraživanja" objavljeno je u časopisu Journal of Prosthetic Dentistry.

Six Month Smiles

Dental Tribune Int. Croatian Edition

SIX MONTH SMILES ortodoncija za doktore dentalne medicine Autor: Rafaela Vaccaro Žakula, dr.med.dent.

U današnje vrijeme zdravlje i ljepota zauzimaju visoko mjesto na listi prioriteta pacijenata, posebice mladih žena. 2a

Estetska dentalna medicina, koju najčešće povezujemo sa estetskim keramičkim ljuskicama i izbjeljivanjem zubi, danas obuhvaća najveći broj traženih zahvata među odraslim pacijentima. No, jesu li keramičke ljuskice uvijek ispravno rješenje za ispunjenje želja pacijenata? Ljepota osmijeha može biti narušena nepravilnim položajem, oblikom, veličinom ili bojom zubi. Prepoznavanjem i razlikovanjem ovih čimbenika možemo pravilno odabrati terapiju koja će pacijentu dati najbolje rezultate. Keramičke ljuskice koristimo za ispravljanje nepravilnog oblika zubi, dok će postupak izbjeljivanja dati željene rezultate kod nepovoljne boje zubi. Nepravilan položaj zubi zahtjeva njihovu repoziciju, što ćemo postići jedino ortodontskim napravama. Dok smo svjesni kako je klasična ortodontska terapija najbolji izbor za rješavanje nepravilnog položaja zubi, stvarnost je da mnogi odrasli pacijenti odbijaju takvu terapiju i posežu za bržim rješenjima, poput keramičkih ljuskica, iako one nisu uvijek najbolji izbor za određene situacije. Vrlo često je uzrok narušene estetike osmijeha kombinacija više navedenih čimbenika, pa će željeni rezultat zahtijevati kombiniranu terapiju. Upravo u ovakvim situacijama, sustavi estetske/brze ortodoncije poput Six Month Smilesa daju veliku vrijednost i otvaraju nove mogućnosti. Što je SIX MONTH SMILES? Six Month Smiles je sustav estetske korekcije osmijeha koji u prosječnom vremenu od šest mjeseci postiže željene pomake zuba. Glavni cilj ovog sustava je esteti-

ka osmijeha i zadovoljavanje pacijentovih želja, pa je tako prvenstveno fokusiran na odrasle pacijente, koji zbog različitih faza u životu nisu spremni za klasičnu ortodontsku terapiju. Six Month Smiles nije zamjena za klasičnu ortodontsku terapiju već samo manje invazivna estetska alternativa za odrasle pacijente koji odbijaju ortodontsku terapiju, a traže druga estetska rješenja. Six Month Smiles, ovisno o indikaciji i želji pacijenta, može biti „aligner“ odnosno set prozirnih udlaga, koje pacijent može skidati, ili fiksni aparatić koji se privremeno lijepi na vestibularne plohe zuba, a sastoji se od prozirnih Lucid Lok bravica i žica u boji zuba. Osim navedenog, pacijenti imaju opciju kombinirane terapije – aligneri u gornjoj čeljusti, a bravice u donjoj. Bez obzira na izbor mobilnih ili fiksnih naprava, zubi se pomiču djelovanjem nježnih sila u kratkom vremenskom periodu, što omogućuje sigurne i predvidljive rezultate uz minimalne rizike. DIGITALNA TEHNOLOGIJA – vrhunska preciznost

Sustav je stvoren kako bi omogućio doktorima dentalne medicine što jednostavnije korištenje uz maksimalnu uštedu vremena. Svaki slučaj individualno se planira u Six Month Smiles laboratoriju korištenjem CAD softvera Confidex ( Slika 1.). Softver pruža 3D vizualizaciju pomaka zubi, od početka do kraja terapije, uz mogućnost individualizacije svakog slučaja. Plan

terapije za Six Month Smiles pacijente izrađuju specijalisti ortodoncije koji, uz komunikaciju s doktorom koji planira voditi terapiju, dolaze do zajedničkog rješenja kako bi se ispravile sve pacijentove želje. Nakon planiranja i izrade, individualizirani aparatić šalje se doktoru u vidu prijenosnih udlaga za cementiranje. Bravice se lijepe na bukalne plohe zubi standardnom indirektnom ˝bonding˝ tehnikom što minimalizira mogućnost pogreške i nepravilne pozicije aparatića. Uz ponuđeni plan terapije, izrađen od specijalista ortodoncije, doktori mogu pratiti upute za uspješno provođenje terapije iz mjeseca u mjesec. Prikaz slučaja Dvadesetjednogodišnja pacijentica ima želju uljepšati svoj osmijeh te dolazi na konzultacije kako bi se raspitala o estetskim keramičkim ljuskicama. Nakon provedene dijagnostike utvrđeno je kako je nepovoljan položaj zubi uzrok narušene estetike osmijeha, dok su boja i oblik zuba zadovoljavajući. Prisutna je zbijenost fronte u obje čeljusti, zagriz je u klasi II po Angle-u u području očnjaka i prvih kutnjaka (Slika 2.a i 2.b). Pacijentici je preporučena klasična ortodontska terapija fiksnim aparatićem koju pacijentica odbija navodeći vrijeme trajanja terapije i neprivlačan izgled metalnog aparatića kao glavne razloge. S obzirom da estetske ljuskice nisu primarno indicirane za slučajeve nepovoljnog položaja zubi, pacijentici je ponuđena Six Month Smiles terapija kao manje invazivna alternativa. Predviđeno vrijeme terapije je devet mjeseci, a aparatić je svojim prozirnim bravicama i žicama u boji zuba zadovoljio vremenske i estetske zahtjeve pacijentice. Uspješnost terapije ovisi o dobroj

dijagnostici. Pacijentici je obavljena potpuna dentalna i medicinska anamneza, set od dvanaest intraoralnih i ekstraoralnih fotografija, RTG dijagnostika i sanacija zubi, a zatim je izrađen intraoralni digitalni otisak obje čeljusti i zagriza, te je dokumentacija poslana u Six Month Smiles kako bi se izradio Confidex plan terapije. Postavljen je Six Month Smiles aparatić s bravicama i žicama u obje čeljusti, te se pratio pomak zubi svaka 4 tjedna. (Slika 3.a i 3.b). Selektivnim provođenjem IPR-a, te retrakcijom očnjaka postignuto je estetsko rješenje. Posebnom rotacijom bravice zuba 21, za 15 stupnjeva u smjeru kazaljke na satu, omogućeno je kontrolirano uspravljanje krune zuba. Ovaj pomak omogućuje paralelnost korijena, što garantira veću stabilnost u retenciji te sprječava pojavu “crnog trokuta“ u interdentalnom području. Pacijentica je bila veoma zadovoljna rezultatima (Slika 4.a-c). Po završetku terapije, postavljen je fiksni lingvalni retainer na obje čeljusti, a pacijentica je dobila upute za nošenje mobilnog retainera noću. Pacijentica dolazi na kontrolu nakon dvije godine od završetka terapije. Faza retencije je i dalje stabilna, a rezultati postojani (Slika 5).

njem indikacija možemo odabrati dobre kandidate za Six Month Smiles terapiju i tako osigurati uspješne rezultate. Pacijenti koji imaju veće skeletne anomalije i nepravilnosti u zagrizu nisu dobri kandidati za estetske korekcije, te bi trebali biti upućeni na specijalističko liječenje. Dobra dijagnostika ključna je za uspjeh terapije. Kod pacijenata koji nemaju značajne probleme u međučeljusnim odnosima, estetska ortodoncija je zadovoljavajuća alternativa. Postoji više sustava estetske brze ortodoncije. Ono što ističe Six Month Smiles od ostalih sustava je vrlo precizno digitalno planiranje terapije koje vode specijalisti ortodoncije, video simulacija pomaka zubi po mjesecima koja pruža mogućnosti 3D vizualizacije i individualnog planiranja završnih rezutata prije samog početka terapije te izvanredna podrška mentora putem online Foruma za doktore dentalne medicine, od početka do kraja provođenja terapije. Osim kliničke vrijednosti, Six Month Smiles sustav ima vrlo atraktivan izgled prozirnih bravica i žica u boji zuba, zbog čega je omiljen izbor pacijenata.

Zaključak Ortodoncija je veoma bitna grana dentalne medicine koja je često potrebna prije drugih estetskih zahvata ili rehabilitacija. U situacijama gdje je glavni problem nepravilan položaj zubi, jedino ispravno rješenje jest pomak zubi. Kada pacijent odbija klasičnu ortodontsku terapiju i odlučuje se za sustav brze ortodoncije, vrlo je važno razumjeti indikacije kao i ključne razlike s klasičnom ortodontskom terapijom. Razumijeva-

O autoru Rafaela Vaccaro Žakula, dr.med. dent. MSc in Specialized Orthodontics Internacionalni Six Month Smiles Mentor / Clinical Instructor Osnivač International Dental Education Centra Croatia dr.vaccarozakula@gmail.com www.smshrvatska.com

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Klinička praksa

Dental Tribune Int. Croatian Edition

KOMPOZITNI MATERIJALI U ESTETSKOJ ZONI – adekvatna alternativa keramici? Autor: dr. Björn Dziedo

Jesu li suvremeni kompozitni materijali jednaki keramici u pogledu estetike, trajnosti i funkcije? Mogu li kompozitne ljuske izrađene u laboratoriju biti (pristupačna) alternativa keramičkim ljuskama? Keramika – bilo da je slojevita, prešana, glodana ili obrađena cut-back postupkom – zasigurno je najbolja opcija za pacijenta u pogledu estetike i trajnosti. Međutim, ona je i daleko najskuplja. Tako često kompozitna restauracija ostaje jedino rješenje koje pacijenti mogu platiti.

Slika 1. Početna situacija • Slika 2. Dijagnostičko navoštavanje • Slika 3. Stanje nakon izbjeljivanja • Slike 4. i 5. Silikonski ključ i termooblikovana udlaga • Slika 6. Oznaka dubine olovkom (© Dr. Björn Dziedo)

Slojevite kompozitne restauracije izrađene direktno različitim dentinskim i caklinskim materijalima, kao i pigmentima, estetski zasigurno nisu manje vrijedni u odnosu na keramičke ljuske. Međutim, vrlo malo stomatoloških ordinacija ih primjenjuje. Postavlja se pitanje koje su praktične alternative. Osobito kada se radi o nekoliko zubi u prednjem dijelu gornje čeljusti, postići estetski rezultat direktnim slojevanjem kompozita u ordinaciji često predstavlja velik izazov za kliničare. U prikazanom slučaju pacijent je opskrbljen s ukupno šest laboratorijski izrađenih prednjih ljuski od kompozita. Pri tome su zubi 12-22 zbog insuficijentnih velikih kompozitnih ispuna (slika 1.) preparirani konvencionalno minimalno invazivno, dok su na

zdravim zubima 13/23 izrađene non-prep ljuske. Tijek liječenja Nakon profesionalnog čišćenja zubi uzeti su situacijski otisci za navoštavanje dijagnostičkog modela gornjih prednjih zubi (slika 2.). Nadalje, određena je početna boja (A3), a potom je provedeno izbjeljivanje (slika 3.) do željene nijanse B1 (VITA Easyshade®, VITA Zahnfabrik). Nakon tri dana analizirano je dijagnostičko navoštavanje zajedno s pacijentom. Izrađen je silikonski ključ (slika 4.) i termooblikovana udlaga za izradu privremenog nadomjeska (slika 5.). Bilo je planirano kombinirati klasične ljuske (12-22) i ljuske bez brušenja (13/23). Pacijent je bio vrlo zadovoljan prijedlogom

terapije i odobrio je nastavak. Uz pomoć svrdla za kontrolu dubine urezani su 0,3 mm duboki utori i označeno olovkom radi kontrole količine uklonjenog tvrdog zubnog tkiva (slika 6.). Za zaštitu gingive postavljeni su retrakcijski konci debljine 1 (Ultrapak ™, Ultradent Products), stari ispuni su u potpunosti uklonjeni i podminirana mjesta ispunjena su kompozitom (Gænial® Universal Flo, A1, GC EUROPE). Zatim svi su rubovi i površine zubi polirani. S pomoću silikonskog ključa provjerena je dubina preparacije (slika 7.). Zatim je uzet otisak u kojem se granice preparacije i rub gingive moraju savršeno prikazati. Privremeni nadomjestak izrađen je na prepariranim zubima 12-22 s pomoću termooblikovane udlage

(slika 8.). Prethodno je točkasto nanesen adheziv i polimeriziran radi boljeg pričvršćivanja materijala za privremene nadomjeske (Structur 2 SC A1, VOCO). Višak je uklonjen finim dijamantnim svrdlom, interdentalne papile su oslobođene kako bi se izbjegla recesija, a površina je polirana. Nakon tri dana, laboratorijski izrađene individualno slojevane kompozitne ljuske (3M™ ESPE™ Sinfony™, 3M Njemačka) bile su spremne za pričvršćivanje u ustima (slika 9.). S pomoću prozirne try-in paste (PANAVIA™ V5 Try-In Paste, Kuraray) ljuske su isprobane u ustima (slike 10. i 11.). Dosjed i estetika bili su vrlo dobri, a ljuske su adhezijski cementirane u parovima (PANAVIA™ V5, Kuraray; slike 12. do

14.). Pacijent je oduševljen rezultatom. Prema našem protokolu liječenja, dobio je zaštitnu udlagu za noć. Popravak/zamjena za keramičke ljuske Šest mjeseci nakon cementiranja ljusaka došlo je do loma incizalnog dijela ljusaka na zubima 13 (non-prep) i 11 (klasična preparacija) (slika 15.). Tijekom naredne dvije godine nastavili su se ponavljati lomovi koji su direktno popravljani. Nakon nekoliko popravaka odlučeno je kompozitne ljuske zamijeniti keramičkima od (e.max®, Ivoclar Vivadent). Od prije više od dvanaest mjeseci nije bilo problema. Pacijent je naveo da su keramičke ljuske glađe i ugodnije u odnosu na prethodne kompozitne ljuske.

Klinička praksa

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Slika 7. Kontrola brušenja vestibularne plohe silikonskim ključem • Slika 8. Izrada privremenih nadomjestaka • Slika 9. Gotove kompozitne ljuske • Slike 10. i 11. Isprobavanje ljusaka s pomoću try-in paste • Slika 12. Jetkanje (© Dr. Björn Dziedo)

16a

16b

Slike 13. i 14. Nanošenje adheziva i polimerizacija • Slika 15. Lom incizalnog ruba na zubu 13 • Slika 16.a i b: Estetska usporedba kompozitnih ljuski 13/23 (a) i keramički ljuski13/23 (b) (© Dr. Björn Dziedo)

Rasprava Ovisno o indikacijama, kliničar danas ima na raspolaganju raznovrsne materijale za optimalnu opskrbu pacijenata. Trend je da se manje primjenjuju kruti materijali kao što je cirkonijev oksid, s većom težnjom prema biomimetičkim materijalima čija su biomehanička svojstva slična dentinu i caklini1. Odlučujući parametri su savojna čvrstoća i modul elastičnosti. Iz tablice 1. vidi se da biološki sustav zuba nema veliku savojnu čvrstoću, ali ima nizak modul elastičnosti (E-modul). Materijali s malim Emodulom smanjuju naprezanja i suprotstavljaju se lomu2,3. U konačnici, postavlja se pitanje jesu li suvremeni kompozitni materijali jednaki keramičkim u smislu estetike i trajnosti. Kao što se može vidjeti pri usporedbi slika 16.a i b, kompozitne ljuske u pogledu estetike ne zaostaju za keramičkima, barem ne na početku. Gresnigt i sur.5 u trogodišnjem istraživanju 2013. nisu otkrili statistički značajne razlike između keramičkih i kompozitnih ljusaka. Ipak, stopa preživljavanja keramičkih ljusaka tijekom razdoblja od 36 mjeseci iznosila je 100 posto, a za kompozitne ljuske 87 posto. Kompozitne ljuske imaju

u većem postotku rubna oštećenja i hrapaviju površinu nakon tri godine. Za razliku od toga, keramičke ljuske su stabilne boje, imaju izvrsnu površinsku teksturu6 i veću krajnju tvrdoću u usporedbi s kompozitnim6,7. Razlozi neuspjeha, bez obzira na upotrijebljeni materijal, mogu biti nepravilno adhezijsko cementiranje, lomovi ili rubni defekti8,9. U konačnici, uspjeh restauracije ovisi o savršenoj kombinaciji restaurativnog materijala i postupka pričvršćivanja10. Razlog loma kompozita u prikazanom slučaju zasigurno je eksponirano mjesto na očnjaku u kombinaciji s malom debljinom materijala (približno 0,3 mm). U ekscentričnim okluzijskim kontaktima debljina sloja kompozitnog materijala od najmanje 1 mm sigurno bi bila bolja da bi se smanjio rizik od lomova. Ili se može odabrati tvrđi keramički nadomjestak koji onda može biti tanji, ili je potrebno "žrtvovati" zdravo zubno tkivo kako bi se stvorio prostor za kompozitnu restauraciju. Nadalje, adhezijska veza između zuba i keramike je sa 63 MPa jača u odnosu na onu između zuba i kompozita s 31 MPa11, što smanjuje rizik od loma i neuspjeha keramičkih ljusaka u odnosu na kompozitne. Zadovoljstvo pacijenta neposredno nakon

završetka terapije s obje varijante je jednako veliko. Nakon dvije godine nošenja, međutim, pacijenti s keramičkim ljuskama značajno su zadovoljniji svojim izgledom12. Zaključak Kompozitne ljuske izrađene u laboratoriju u pogledu estetike ne zaostaju za keramičkima. Međutim, istraživanja pokazuju da je njihova trajnost (još uvijek) manja. Klinički tijek rada je identičan, samo su laboratorijski troškovi nešto niži. Keramičke ljuske u ovom su trenutku klinički superiorne u odnosu na kompozitne i treba im dati prednost.

O autoru Dr. med. dent. Björn Dziedo Fischerhüttenstraße 89 14163 Berlin Njemačka Tel.: 030 8138121 info@zahnarzt-in-zehlendorf.com www.zahnarzt-in-zehlendorf.com

Materijal Keramika Glinična keramika VITABLOCKS® Mark II (VITA Zahnfabrik) Leucitima ojačana staklokeramika Empress® CAD (Ivoclar Vivadent) Litij-disilikatna keramika e.max® CAD (Ivoclar Vivadent) Cirkonij-oksidna keramika Hibridna keramika GC CERASMART™ (GC Europe) Polimeri za privremene nadomjeske VITA CAD Temp® (VITA Zahnfabrik) Telio® CAD (Ivoclar Vivadent) 3M™ ESPE™ Sinfony™ (3M Njemačka) Biomehanika Dentin Caklina

Savojna čvrstoća (MPa)

E-modul (GPa)

96 – 112

160

360

1100 – 1200

257

238

160

2,8

130

3,2

105

3,1

200 – 350 300 – 400

15 86

Klinička praksa

Dental Tribune Int. Croatian Edition

ČESTO NIJE MOGUĆE POSTIĆI

SAVRŠENO BIJELE ZUBE Autor: Iveta Ramonaite, DTI

Mnogi ljudi izbjeljuju zube kako bi postigli ljepši osmijeh i poboljšali samopouzdanje. Međutim, često su nedovoljno informirani o potencijalnim nuspojavama određenih postupaka ili proizvoda za izbjeljivanje. Dental Tribune International razgovarao je s njemačkim istraživačima, prof. Matthiasom Eppleom, dr. Fredericom Meyerom i Joachimom Enaxom, o njihovu nedavno objavljenom kritičkom pregledu suvremenih koncepata izbjeljivanja zubi. Svoja otkrića podijelili su s DTI-om. Koje su uobičajene metode i proizvode za izbjeljivanje zubi?

Izbjeljivanje zubi može obaviti doktor u stomatološkoj ordinaciji ili pacijenti kod kuće. Komercijalni proizvodi za izbjeljivanje dolaze u obliku paste za zube, gelova i vodica za ispiranje usta, a uglavnom se temelje na peroksidima ili abrazivima. Peroksidi oksidiraju organske kromofore, to jest obojene spojeve koji se nalaze u kavi, čaju, crvom vinu ili duhanu. Oni se

nazivaju vanjskim obojenjima. Nakon izbjeljivanja zubi organski kromofori će se depigmentirati. Međutim, djelovanje izbjeljivanja nije ograničeno samo na neželjene obojene spojeve. Organske molekule dentina također se mogu oštetiti što može dovesti do osjetljivosti i mehaničkog slabljenja zubi. Formulacije paste za zube vrlo su složene i sastoje se od mnogo

OGLAS

različitih sastojaka, uključujući abrazive za učinkovito uklanjanje plaka. Neke vrste pasta mogu također sadržavati abrazive koji pomažu u uklanjanju vanjskih obojenja. Primjeri uključuju perlit, tj. silikat i glinicu. Međutim, upotreba sredstava s visokom abrazivnošću, na primjer onih koja se nalaze u pastama namijenjenim pušačima, može oštetiti izloženi dentin i gingivu te dovesti do štetne abrazije i slabljenja zuba. Pored peroksida i abraziva, u pastama za zube i drugim sredstvima za izbjeljivanje upotrebljavaju se i razne tvari za izbjeljivanje. Istraživanja su pokazala da sredstva poput boja, površinski aktivnih tvari i hidroksiapatita mogu također doprinijeti izbjeljivanju zubi. Tko bi trebao izbjegavati izbjeljivanje zubi?

Tablica 1. Pregled posljedica i primjeri iz prakse koji ukazuju na važnost anamneze

Upotreba tehnika izbjeljivanja na bazi peroksida i visoko abrazivnih paste za zube može rezultirati neželjenim nuspojavama. Osobe s izloženim dentinom, na primjer, zbog erozije ili recesije gingive trebaju izbjegavati izbjeljivanje zubi. Posebno trebaju izbjegavati paste za zube s visokim vrijednostima radioaktivne abrazije dentina (RDA) jer mogu oštetiti mekani dentin i gingivu. Nadalje, izbjeljivanje peroksidima često dovodi do preosjetljivosti zubi. Organska matrica zuba može se oštetiti peroksidima, posebno u dentinu koji sadrži oko 20% organske tvari, uglavnom kolagena. Oni koji žele upotrebljavati proizvode za izbjeljivanje trebaju znati da ona mogu biti štetna

Fotografija: Billion Photos/Shutterstock

za zube i gingivu. Koja kemijska sredstva treba izbjegavati u sredstvima za izbjeljivanje zubi? Kao što je navedeno, pasta za zube s visokim vrijednostima RDA može oštetiti mekani dentin. Perokside treba upotrebljavati samo nakon savjetovanja sa stručnjakom. Antibakterijska sredstva poput klorheksidina,soli poput kositrenog fluorida i klorid mogu uzrokovati mrlje na površini zubi. Također je važno napomenuti da niska koncentracija peroksida koji se upotrebljava u različitim vrstama paste za zube ne pridonosi izbjeljivanju zubi. Koji je najsigurniji i najučinkovitiji način izbjeljivanja zubi? Mnogi ljudi više vole bijele zube jer to pozitivno utječe na njihov izgled, samopouzdanje, a time i kvalitetu života. Boju zuba, međutim, uglavnom određuje boja dentina i određene životne navike. Dentin postaje vidljiviji starenjem zbog kontinuirane kemijske i mehaničke abrazije cakline. Dakle, često nije moguće postići savršeno bijele zube. Međutim, pranje zubi dva puta dnevno i izbjegavanje štetnih navika poput konzumiranja crnog vina, čaja ili kave i pušenja pomoći će poboljšati izgled zubi. Istraživanje pod naslovom „Kritički pregled suvremenih koncepata izbjeljivanja zubi“ objavljen je u časopisu Dentistry Journal.

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Klinička praksa

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Minimalna invazivnost - maksimalna učinkovitost Autor: dr. Maciej Zarow

Uvod Ovaj članak opisuje slučaj teškog oštećenja zubi zbog čega je planirana složena oralna rehabilitacija. Dio rehabilitacije završen je prije više od desetljeća, a ostatak tek nedavno. Iako je između terapija prošlo samo deset godina (gornji luk 2005. i donji luk 2015.), došlo je do značajne promjene paradigme u pogledu planiranja liječenja i u odnosu na količinu brušenja zuba. Prikaz slučaja Pacijentica u dobi od 25 godina prvi je put došla prije 12 godina kako bi poboljšala izgled svog osmijeha (slike 1. do 3.). Njezini gornji i donji prednji zubi bili su izrazito oštećeni zbog kroničnih poremećaja u prehrani koje je preboljela. Godine 2005. planirana je složena oralna rehabilitacija kod pacijentice, počevši od gornjeg luka. Na gornjim stražnjim zubima planirani su i izrađeni potpuno keramički onleji, dok su na gornjim prednjim zubima izrađene potpuno keramičke krunice (slike 4. do 6.). Prije desetak godina ovo je bio standardni postupak u takvom slučaju strukturnog oštećenja. Pacijentica koja je nakon toga bila zadovoljna izgledom gornjih zubi i svojim novim osmijehom nije se pojavila na završetak složene rehabilitacije sve do 2015. Tijekom posljednjih deset godina na nekim potpuno keramičkim krunicama došlo je do sitnih lomova obložne keramike (slike 7. do 9.), što je posljedica nedovršene sanacije. Nakon cijelog desetljeća napretka u planiranju liječenja i tehnologijama u dentalnoj medicini pacijentici smo mogli predložiti novu opciju koja je bila minimalno invazivna i bez brušenja zuba u opsegu kao deset godina prije. Plan terapije Upotrijebljen je Koisov deprogramer kako bi se registrirala centrična relacija i artikulirali modeli u tom položaju. Provedeno je dijagnostičko navoštavanje donjeg luka te je blago povišena vertikalna dimenzija okluzije (VDO) na temelju estetske analize. Očigledna korist povećanja VDO-a bila je i činjenica da bi se tada stvorilo dovoljno prostora za restaurativni materijal bez dodatnog brušenja

zubi. Kako bi se potvrdila valjanost isplanirane terapije, izrađen je mock up te je provedena fonetska analiza. Na stražnjim zubima planirani su litij-disilikatni onleji, dok su za prednje zube predviđene direktne kompozitne restauracije.

Restaurativna faza: stražnji zubi Na donjim stražnjim zubima provedena je minimalno invazivna preparacija, uglavnom samo kako bi se stvorili jasni, vidljivi prijelazi za laboratorijske postupke. Čitava površina preparacije

pažljivo je polirana, s iznimkom rubova koji su trebali ostati oštri i očiti za dentalnog tehničara. Kako bi se osigurao dovoljan okluzijski volumen restaurativnog prostora, od smole je izrađen jig na artikuliranim studijskim modelima s povećanim VDO-om i prenesen

u usta radi kontrole (slika 10.). Uzeti su otisci i u laboratoriju su izrađeni onleji od litijeva disilikata (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) (slika 11.). Tijekom sljedećeg posjeta onleji su isprobani kako bi se provjerila rubna prilagodba i Nastavak na str. 12

Dental Tribune Int. Croatian Edition

12 Klinička praksa adhezijski cementiralo pod koferdamom (slike 12. do 20.). Restaurativna faza: prednji zubi Zubi su očišćeni plavučcem, a incizilom dijelovi su abradirani česticama aluminijeva oksida veličine 50 µm. Na incizalnom vestibularnom rubu preparirana je zaobljena stepenica širine 1 mm s pomoću okruglog dijamantnog svrdla (001-006-2, Olident; slike 21 i 22). Donji prednji zubi bili su zbijeni; prema tome, kliničaru je bilo lakše restaurirati zube bez izolacije koferdamom. Caklina i dentin jetkani su 38-postotnom ortofosfornom kiselinom 20 sekundi, zatim je na dentin i caklinu pažljivo nanesen adheziv OliBOND (adheziv pete generacije, Olident), ispran vodom, osušen i polimeriziran svjetlošću u trajanju od 20 sekundi. Restaurativna faza na prednjim zubima sastojala se od stvaranja vanjskog okvira u koji je apliciran unutarnji sloj kompozita, nakon čega je slijedio završni vanjski sloj. Postupak ne mora biti previše složen da bi se postigao predvidljiv rezultat; potrebni slojevi mogu se dobiti sa samo dvije tube kompozitnog materijala (slika 23.). Na temelju dijagnostičkog navoštavanja (slika 24.), izrađen je silikonski ključ i izrezan u frontalnoj ravnini. Lingvalni dio ključa služio je kao kalup te je tankim slojem nano-punjenog kompozita (OliREVO, boja A3, Olident) izgrađena stražnja stijenka restauracije. U sljedećoj fazi aproksimalne stijenke izgrađene su od istog kompozitnog materijala i s pomoću matrice BlueView VariStrip (Garrison) koja osigurava anatomski oblik mezijalno i distalno (slike 25.a i 26.). Kad su pripremljeni svi okviri, apliciran je unutarnji, neprozirniji sloj (OliREVO, boja OA2), a mameloni su oblikovani prije polimerizacije kako bi se stvorila prirodna unutarnja karakterizacija (slike 25.b, 27. i 28.). Unutarnji je sloj polimeriziran i na kraju je apliciran vanjski sloj kompozita (Ol iREVO, boja OA2) u debljini od otprilike 0,5 mm (slike 25.c i 29.). Taj se sloj pažljivo modelirao četkicom i na kraju polimerizirao produljeno (40 sekundi za svaku površinu). Nakon manje korekcije okluzije, slijedila je završna karakterizacija. Najprije je postignuta primarna anatomija konturiranjem prijelaznih kutova i incizalnog ruba. Sljedeći korak bio je reprodukcija sekundarne anatomije, podjela režnjeva. Oni su ucrtani olovkom (slika 30.) i oblikovani dijamantnim svrdlom (831-204012, Komet Dental/Brasseler; slika 23.). Zatim je gumenim polirerom zaglađena gruba površina koja je ostala nakon svrdla. Upotrebljen je i gumeni polirer kako bi se restauraciji dao početni sjaj.

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Restauracija je ispolirana pastom s dijamantnim česticama nanesenom četkicom od prirodne kozje dlake pri 1000 do 10000 o/min. Zadovoljavajući klinički rezultat restaurativne terapije u donjem luku prikazan je na slikama 31. do 33. Na kontrolnom pregledu nakon 24 mjeseca klinička situacija s onlejima od litijeva disilikata i prednjim kompozitnim restauracijama bila je i dalje izvrsna (slika 34.). Zaključak Povećanjem VDO-a moguće je dobiti dodatni prostor za restauraciju i tako brušenje zuba svesti na minimum te maksimizirati adheziju zahvaljujući sačuvanoj caklini. Ispravno planiranje terapije i uporaba dijagnostičkog navoštavanja i silikonskog ključa omogućuju predvidljive rezultate konačnog oblika i boje kompozitnih restauracija.

25a

25b

Kontakt: Dr. Maciej Żarow Poljska maciej.zarow@dentist.com.pl

25c

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Klinička praksa

Dental Tribune Int. Croatian Edition

BIOAKTIVNI RESTAURATIVNI MATERIJALI Autor: dr. Fay Goldestep Pojam "bioaktivnost" sve se češće susreće u suvremenoj dentalnoj medicini. Ističe se kao obilježje mnogih restaurativnih materijala s različitim i često oprečnim tvrdnjama. To je izazvalo zbunjenost i kontroverzu oko cijelog koncepta. Ovim će se člankom pokušati svim kliničarima dati odgovore na sljedeća pitanja: što je bioaktivnost? Što su bioaktivni proizvodi? Kako se mogu upotrijebiti za pružanje najbolje stomatološke skrbi? Izraz "bioaktivni materijal" potječe od dr. Larryja Hencha iz 1969. Tražio je poboljšani transplantatni materijal za rekonstrukciju kosti kod vojnika nakon povratka iz Vijetnamskog rata. Hench je tražio materijal koji bi mogao tvoriti živu vezu s tkivima u tijelu. Sve tada dostupne materijale tijelo je odbijalo. Razvio je biostaklo (staklo kalcijeva silikofosfata), potpuno sintetički materijal koji se kemijski veže na kosti1. Hench je definirao bioaktivni materijal kao "onaj koji izaziva specifičan biološki odgovor na sučelju materijala što rezultira stvaranjem veze između tkiva i materijala"2. Danas postoji mnogo različitih definicija bioaktivnosti koje se nalaze u dentalnoj literaturi, ovisno o istraživanju i autoru. Definicija bi trebala odgovarati konceptu. Da bi se postigla jasnoća značenja, najbolje je poći od onoga što kliničari i pacijenti najlakše mogu razumjeti, a to je definicija koja se nalazi u rječniku: "bioaktivnost", imenica: bilo koji učinak, interakcija sa živim tkivom ili odgovor na njega. Povijesno su dentalni materijali imali "neutralan" učinak na zub3. Mnogi trenutačno dostupni dentalni materijali nisu neutralni. Oni su "aktivni", a ne "pasivni" sudionici restaurativnog procesa. Razvijaju se novi materijali kako bi se iskoristilo ovo potencijalno ponašanje. To su "bioaktivni" materijali. Radi pojednostavljenja i jasnoće rasprave o bioaktivnom restaurativnim materijalima, najbolje ih je podijeliti u skladu s njihovim mehanizmom djelovanja. Postoje

Slika 1. Promjene oralnog pH tijekom kariogenih izazova u prirodnom hidroksiapatitu

Slika 2. Biciklizam oralnog pH tijekom kariogenih izazova u fluoridiranom hidroksiapatitu

Slike 3.a i b Primjeri staklenoionomera, Riva self cure (SDI) i EQUIA Forte (GC). To su bioaktivni materijali koji remineraliziraju.

tri odvojena mehanizma djelovanja bioaktivnih restaurativnih materijala (u tablici 1. navode se primjeri bioaktivnih restaurativnih materijala prema njihovu mehanizmu djelovanja). Bioaktivni restaurativni materijal može imati jedan ili više navedenih učinaka: 1. remineralizira i jača strukturu zuba oslobađanjem fluora i/ili drugih minerala 2. tijekom vremena formira materijal sličan apatitu na svojoj površini ako se uroni u tjelesnu tekućinu ili simuliranu tjelesnu tekućinu4 3. regenerira živo tkivo i održava vitalitet zuba. Materijali koji remineraliziraju Dentalni karijes je kumulativni rezultat uzastopnih ciklusa demineralizacije i remineralizacije na sučelju između biofilma i površine zuba. Oralne bakterije izlučuju ki-

selinu nakon konzumiranja šećera, što dovodi do demineralizacije. Kristali hidroksiapatita otapaju se ispod površine. Remineralizacija je prirodni proces popravljanja nekavitiranih lezija. Oslanja se na kalcijeve i fosfatne ione potpomognuto fluorom za obnovu površine na postojećim kristalnim ostacima ispod površine5. U normalnim fiziološkim uvjetima pri pH vrijednosti od 7, slina je zasićena kalcijevim i fosfatnim ionima zbog čega karijes sporo napreduje. Kako se pH snižava, potrebne su veće koncentracije kalcija i fosfata da bi se postiglo zasićenje hidroksiapatita5. To se naziva "kritičnim pH", točkom u kojoj postoji ravnoteža i nema otapanja ni taloženja minerala. Kritični pH hidroksiapatita je oko 5,5, a fluorapatita oko 4,5. To varira od pacijenta do pacijenta. Ispod kritičnog pH dolazi do deminera-

lizacije, dok se iznad kritičnog pH događa remineralizacija (slike 1. i 2.)43. Ako je u tekućini plaka prisutan fluor, on će prodrijeti u caklinu zajedno s kiselinama ispod površine, apsorbirati se na površini kristala apatita i štititi kristale od otapanja6. Ovaj omotač čini kristale slične fluorapatitu (kritični pH 4,5) osiguravajući da ne dođe

do demineralizacije dok pH ne dosegne ovu točku. Niske razine fluora u otopini oko kristala cakline mogu znatno smanjiti demineralizaciju7,8. Kada se pH vrati na 5,5 ili više, slina koja je prezasićena kalcijem i fosfatom tjera minerale natrag u zub8. Fluor povećava remineralizaciju spajajući kalcijeve i fosfatne ione i ugrađuje se u remineralizi-

Slika 4. Staklenoionomeri na sučelju sa zubom stvaraju ionima obogaćenu tvrđu površinu dentina

Klinička praksa 15

Dental Tribune Int. Croatian Edition

i oslobađanju kalcija14,15. Giomeri se upotrebljavaju u restaurativnoj dentalnoj medicini kao ekvivalent kompozitnim materijalima u svim njihovim primjenama.

Slika 5. ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE bioaktivni je restaurativni materijal koji remineralizira.

Slika 6. Obitelj restaurativnih materijala Beautifil giomer, uključujući Beautifil II i Beautifil Flow Plus bioaktivni su restaurativni materijali koji remineraliziraju

ranu površinu koja je sada otpornija na djelovanje kiselina. Prednosti fluora dugoročno se održavaju mehanizmom stvaranja rezervoara. Fluor se zadržava intraoralno nakon fluoridacije s pomoću paste za zube i nanošenja fluoridnog laka i nakon toga se s vremenom oslobađa u slinu9,10. Fluor može ostati na zubima, sluznici ili dentalnom plaku ili pak u bioaktivnim restaurativnim materijalima. Retencija fluora je klinička prednost jer se može osloboditi tijekom kariogenih izazova kako bi se smanjila demineralizacija i poboljšala remineralizacija5. Kada caklina i dentin više nemaju odgovarajuću strukturu za održavanje mineralnog kostura, dolazi do kavitacije jer jednostavna remineralizacija više nije dovoljna. Tada je potrebna preparacija i restauracija zuba. Bioaktivni restaurativni materijali nadomještaju tvrdo zubno tkivo i pomažu u remineralizaciji preostalog zubnog tkiva. Staklenoionomerni cementi i njihovi derivati, poput staklenoionomera modificiranih smolom, kompomera i giomera, spadaju u ovu kategoriju. Staklenoionomerni cementi Staklenoionomerni cementi razvijeni su ranih 1970-tih. Posebno su vrijedni u kontroli karijesa kod visokorizičnih pacijenata i na područjima gdje lokacija ili izo-

lacija predstavljaju restaurativni izazov (slike 3.a i b). Staklenoionomeri stvaraju pravu kemijsku vezu sa zubnim tkivom. Potiču remineralizaciju okolnog zubnog tkiva i sprečavaju mikropropuštanje razmjenom iona s caklinom i dentinom11. Na sučelju zuba i staklenoionomera stvara se novi sloj obogaćen ionima. Ovaj sloj sadrži fosfatne i kalcijeve ione iz zubnog tkiva i kalcij, fosfat i aluminij iz staklenoionomernog cementa11. Postupak remineralizacije stvara tvrđu površinu dentina (slika 4.)12,43. Lomovi restauracije obično su kohezivni, pri čemu sloj ionske razmjene ostaje čvrsto pričvršćenim na stijenku kaviteta. Dentinski tubulusi zatvoreni su i zaštićeni od prodora bakterija13. Kako bi se eliminirali nedostaci fizičkih svojstava staklenoionomera i iskoristile njihove remineralizirajuće prednosti, istraživači su proizveli asortiman derivata staklenoionomera: smolom modificirani staklenionomeri, kompomeri i giomeri. Dvije linije proizvoda u ovoj kategoriji su ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE (Pulpdent; slika 5.) i giomerni restaurativni materijal Beautifil, uključujući Beautifil II i Beautifil Flow Plus (SHOFU; slika 6.). Istraživanja su pokazala da se remineralizacijski potencijal ACTIVA-e temelji na oslobađanju i dopunjavanju fluora

Giomeri Giomeri su hibridi staklenoionomera i kompozitnih materijala koji kombiniraju njihova svojstva: oslobađanje fluora staklenoionomera i estetiku, fizička svojstava i rukovanje kompozitnih materijala16. Koncept giomera zasnovan je na PRG tehnologiji (Pre-Reacted Glass): staklena jezgra okružena staklenoionomernom fazom. Istraživanja pokazuju da se remineralizacija dentina javlja na površini dentina uz giomer17. Giomeri stvaranjem rezervoara fluora učinkovito otpuštaju i nadopunjuju fluor znatno bolje od kompomera18 i kompozitnih materijala, iako ne tako dobro kao staklenoionomeri19. Klinička učinkovitost giomera testirana je u usporedbi s hibridnim kompozitima. Giomeri su u usporedbama ispunili sve kriterije20. Materijali koji talože hidroksiapatit Neki bioaktivni materijali uz remineralizaciju zubnog tkiva stvaraju i materijal sličan apatitu na svojoj površini kada su uronjeni u tjelesne tekućine ili simulirane tjelesne tekućine tijekom vremena4. Postoje dva kemijska razreda tih bioaktivnih restaurativnih materijala: kalcijevi silikati i kalcijevi aluminati21,22. Ovi se materijali ne temelje na smoli. Oba materijala stvrdnjavaju se acido-baznom reakcijom i nakon toga stvaraju alkalni pH. Čini se da visoke razine pH (7,5 ili više) stimuliraju aktivniju i potpuniju bioaktivnost4. Ceramir (Doxa Dental; slika 7.) kalcijev je aluminat, materijal razvijen za cementiranje. In vitro istraživanje utvrdilo je da ovaj aktivni cement koji stvara apatit može začepiti umjetne rubne pukotine. To je korisno na rubu prepariranog zuba i cementirane restauracije. Stoga bi bioaktivni dentalni materijali mogli značajno poboljšati kliničke ishode i trajnost dentalnih restauracija23. Pokazalo se da kalcijevi silikati također talože hidroksiapatit23. I što je još važnije, mogu potaknuti regeneraciju živog tkiva: dentina, pulpa, krvnih žila i kosti24–26. Materijali koji mogu regenerirati živo tkivo Neki bioaktivni materijali ne samo da remineraliziraju i tvore hidroksiapatit nego i regeneriraju živo tkivo. Ovo je presudno u mnogim restaurativnim zahvatima. Jedan od glavnih primjera je terapija na vitalnoj pulpi. Cilj je terapije na vitalnoj pulpi (direktno prekrivanje pulpe i pulpotomija)

liječenje reverzibilnih oštećenja pulpe koje proizlaze iz traume, karijesa ili restaurativnih zahvata. Ova oštećenja uništavaju normalnu arhitekturu tkiva na sučelju pulpe i dentina, ali mogu zacijeliti ako je rana pravilno zaštićena27. Liječenje mora održavati vitalitet i funkciju pulpe i restaurirati kontinuitet dentina ispod rane formiranjem mosta od tvrdog tkiva28. Optimalna kvaliteta ovog tvrdog tkiva važna je za dugoročan uspjeh terapije na vitalnoj pulpi29,30. Postoji specifičan odgovor pulpnog tkiva na materijale za prekrivanje i to određuje kvalitetu dentinskog mosta28. Proizvodi na temelju kalcijeva hidroksida dugi su niz godina upotrebljavani za prekrivanje vitalne pulpe. Sposobnost kalcijeva hidroksida da potiče formiranje dentinskog mosta i poboljšava zacjeljivanje rane već je dokumentirana 31. Međutim, kalcijev hidroksid nema odgovarajuća fizička svojstva i proizvodi slabo formirane dentinske mostove koji sadrže tunele32. Ovo je usmjerilo istraživanja na traženje novih materijala za ovu terapiju. Prvi od tih materijala stvoren za praktičnu kliničku upotrebu bio je mineralni trioksidni agregat (MTA)33. MTA je izvorno razvijena kao materijal za punjenje korijenskog kanala kod apikotomije i za zatvaranje perforacija korijena34. Indikacije za njezinu uporabu uvelike su se proširile unutar restaurativne i dječje dentalne medicine21.

MTA je materijal temeljen na kalcijevu silikatu (dobiven iz Portland cementa) velike sposobnosti brtvljenja i izvrsne biokompatibilnosti. Materijali na bazi MTA-e stimuliraju brže formiranje dentinskog mosta bolje kvalitete nego kod kalcijeva hidroksida35,36. Od sredine 1990-ih, MTA je prepoznata kao standard u postupcima očuvanja vitaliteta pulpe37. Međutim, materijali na bazi MTA-e imaju ograničenja: - dugo vrijeme stvrdnjavanja38 - loša mehanička svojstva38 - teško rukovanje38 - može uzrokovati promjenu boje zuba39 - može sadržavati teške metale40. Slijedila su mnoga istraživanja da bi se nadogradile prednosti MTA-e, a eliminirala većina nedostataka. Jedan takav materijal je Biodentine (Septodont; slika 8.). Formuliran je poboljšanjem fizičkih svojstava i svojstava rukovanja cementa i stvoren je materijal za nadomještanje dentina sa značajnim reparativnim svojstvima. Biodentine se može upotrijebiti kao nadomjesni materijal za liječenje oštećenog dentina i na kruni i na korijenu s kliničkim indikacijama koje nadilaze one MTA-e i drugih srodnih Portland cemenata na bazi kalcijeva silikata21. Biodentine se može upotrijebiti kao: - baza/podloga u kavitetu kod dubokih karijesnih lezija - sredstvo za zatvaranje pulpe u terapiji vitalne pulpe (direktno prekrivanje pulpe i pulpotomija);

Slika 7. Ceramir je bioaktivni cement koji remineralizira i taloži hidroksiapatit

Slika 8. Biodentine je bioaktivni restaurativni materijal koji remineralizira, taloži hidroksiapatit i regenerira živo tkivo

Klinička praksa

- materijal za zatvaranje perforacija korijena, resorpcije, apeksifikaciju i materijal za punjenje korijena u endodontskoj kirurgiji - restaurativni materijal za nadomještanje izgubljenog ili oštećenog dentina. Ne može se upotrijebiti za nadomještanje cakline. Prednosti Biodentinea nad MTA-om i modificiranim MTA materijalima uključuju: - jednostavnost rukovanja - veliku viskoznost - kraće vrijeme stvrdnjavanja (12 minuta) - bolja fizička svojstva41 - sastav koji sadrži sirovine poznatog stupnja čistoće42 - dobru stabilnost boje43. Biodentine je materijal koji se temelji na trikalcijevu silikatu. Njegova mehanička svojstva usporediva su sa svojstvima dentina i može se upotrijebiti za njegovo nadomještanje i u kruni i u korijenu44–46. Potiče taloženje hidroksiapatita kada je izložen tkivnim tekućinama47. Netoksičan je u testovima na ljudskim stanicama pulpe48. Istraživanja su pokazala potpunu formaciju dentinskog mosta nakon šest tjedana na ljudskim zubima49. Biodentine osigurava hermetičko brtvljenje koje štiti zubnu pulpu sprečavanjem bakterijske infiltracije. Ovo stvara zaštićeno okruženje u kojem tkivo može nesmetano cijeliti. Brtvljenje je posljedica mikromehaničke retencije infiltriracijom dentinskih tubulusa i poticanjem odontoblasta na taloženje dentina25. Sposobnost materijala za prekrivanje pulpe da potiču regeneraciju pulpnog tkiva temelji se na oslobađanju kalcija. Materijali temeljeni na trikalcijevu silikatu poput Biodentinea stvaraju kalcijev hidroksid kao proizvod hidracije50. Reakcija stvrdnjavanja kalcijeva silikata je sljedeća:

Dental Tribune Int. Croatian Edition

uporabi materijala na bazi smole za terapiju na vitalnoj pulpi. Biodentine ima dobru biokompatibilnost i bioaktivnost zbog čega je pogodan za upotrebu na vitalnoj pulpi.

Slika 9. BioRoot je bioaktivno endodontsko punilo koje remineralizira, taloži hidroksiapatit i regenerira živo tkivo

2(3CaO.SiO2)

trikalcijev silikat

→3CaO.2SiO2.3H2O + 3 Ca(OH)2 hidrirani kalcijev silikatni gel+kalcijev hidroksid

Kalcijev silikat u prahu reagira s vodom što dovodi do stvrdnjavanja cementa. Ovo stvara hidrirani kalcijev silikatni gel i kalcijev hidroksid. Kalcijev hidroksid sada može potaknuti regeneraciju pulpe unutar materijala sličnom gelu koji je čvrst i nije porozan; tu se iskorištava regenerativna moć kalcijeva hidroksida bez fizičkih nedostataka. Biodentine u prekrivanju vitalne pulpe pojačava taloženje reparacijskog dentina odontoblastima djelovanjem kalcijeva hidroksida u poboljšanom fizičkom stanju. To stvara gustu dentinsku barijeru51,52 te liječi oštećene fibroblaste pulpe53. Klinički rezultati potvrdili su sposobnost Biodentinea da očuva vitalitet pulpe čak i u vrlo teškim slučajevima. Kalcijevi silikati modificirani smolom Istraživanja su pokazala da matrica od smole mijenja mehanizam stvrdnjavanja i ispiranje kalcija iz kalcijeva silikata54. Kliničko istraživanje uspoređivalo je TheraCal (BISCO), svjetlosno polimerizira-

ni smolom modificirani kalcijev silikat za direktno i indirektno prekrivanje pulpe, s materijalima koji ne sadrže smole Biodentine i ProRoot MTA (Dentsply Sirona). Rezultati su pokazali da je Biodentine postigao potpuno formiranje dentinskog mosta u svim zubima. Stope formiranja mosta iznosile su 56% za ProRoot MTA i 11% za TheraCal55. Uočena je normalna organizacija pulpe u 66,6% zubi u skupini Biodentine, 33,3% u skupini ProRoot MTA i 11,1% u skupini TheraCal. U istraživanju je zaključeno da su materijali za djelomičnu pulpotomiju koji se ne temelje na smolama učinkovitiji u odnosu na materijale na bazi smola i imaju potencijal za najpovoljnije kliničke ishode55. Drugo nedavno objavljeno istraživanje uspoređivalo je Biodentine s TheraCalom s obzirom na to kako svaki utječe na upalu i regeneraciju pulpe u in vitro modelu s direktnim prekrivanjem pulpe. Pokazalo se da TheraCal povećava broj upalnih stanica i potišće regenerativne procese pulpe, dok Biodentine nije povećao upalu i podržavao je regenerativne procese pulpe56. Čini se da ova dva istraživanja sugeriraju da je potreban oprez pri

Kalcijevi silikati kao endodontski cementi Sposobnost taloženja hidroksiapatita i regeneracije živog tkiva kalcijeve silikate učinila je pogodnima za brtvljenje endodontskog prostora. Nakon punjenja općenito postoji kontakt između materijala za punjenje i periapikalnog tkiva. Uspjeh liječenja uvelike ovisi o kvaliteti brtvljenja da bi se spriječila rekurentna infekcija periapikalnog prostora. Uvođenje bioaktivnih materijala za endodontsko punjenje promijenilo je koncept od hermetičkog brtvljenja inertnim materijalima do biološkog vezivanja s bioaktivnošću57. Kalcijevi silikati pogodni su za endodontsku opturaciju zbog sljedećih svojstava58: - visoki pH (antibakterijski) - hidrofilnost (iskorištavaju vlagu prisutnu u dentinskim tubulusima za iniciranje stvrdnjavanja) - biokompatibilnost - ne kontrahiraju se i ne resorbiraju - izvrsno brtvljenje (vežu se kemijski i mehanički na dentin) - jednostavnost primjene (mogu se upotrijebiti s mnogim metodama kondenzacije). Nadalje, bioaktivni: - remineraliziraju tvrdo tkivo - talože hidroksiapatit kako bi se poboljšalo brtvljenje tijekom vremena - obnavljaju i potiču cijeljenje okolnog periapeksnog tkiva.

je pokazalo: - Nastajanje hidroksiapatita nakon reakcije stvrdnjavanja: biokeramička punila tijekom postupka vežu se na dentin procesom alkalnog jetkanja. To je zbog alkalnosti punila. Između dentina i punila razvija se mineralna infiltracijska zona59. - Cijeljenje tkiva: istraživanje koje je usporedilo učinke BioRoot RCS-a na stanicama ljudskog parodontnog ligamenta sa standardnim punilima za korijenske kanalom na bazi cinkoksid-eugenola, Pulp Canal Sealer (Kerr Dental), pokazalo je da BioRoot ima manje toksičnih učinaka na stanice parodontnog ligamenta i da je inducirao veću sekreciju angiogenih i osteogenih faktori rasta. Ova su svojstva bitna u regeneraciji periapikalnog tkiva60,61. BioRoot je također pokazao izvrsnu biokompatibilnost u usporedbi s mnogim drugim suvremenim endodontskim punilima62. Zaključak Sve je jasnije da je bioaktivnost bitan dio kliničke stomatologije. Kliničari sada mogu iskoristiti potencijal remineralizacije i stvaranja novog zubnog tkiva i liječiti biološku strukturu kako bi postigli svoj krajnji cilj: najbolji mogući klinički ishod za svoje pacijente. Napomena: Popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Fay Goldstep Toronto Canada epdot@rogers.com

BioRoot (Septodont; slika 9.) razvijen je kako bi obuhvatio ova bioaktivna svojstva. Istraživanje

Tablica 1. Primjeri bioaktivnih restaurativnih materijala prema njihovu mehanizmu djelovanja. Bioaktivnost se povećava sa svakim mehanizmom: materijali koji remineraliziraju, samo remineraliziraju; materijali koji talože hidroksiapatit i remineraliziraju; materijali koji potiču regeneraciju pulpe i također remineraliziraju i talože hidroksiapatit.

PORAST BIOAKTIVNOSTI S MEHNIZMOM→

MEHANIZAM DJELOVANJA

KATEGORIJA MATERIJALA

NISU BIOAKTIVNI

PASIVNI MATERIJALI ZA ISPUNE

BIOAKTIVNI

REMINERALIZACIJA

AMALGAMI KOMPOZITI STAKLENOINOMERI DERIVATI STAKLENOIONOMERA GIOMERI KALCIJEVIALUMINATI KALCIJEVI SILIKATI

ODLAGANJE HIDROKSIAPATITA REGENERACIJA PULPE

PRIMJERI PROIZVODA

SDI – Riva Self Cure; GC – Equia Forte Pulpdent – ACTIVA BioACTIVE Shofu – Beautifil II i Flow Plus Doxa – Ceramir Cement Mineralni trioksidni endodontski cement s agregat (MTA) reparativnim učinkom, nije nadomjestak za dentin

Septodont - Biodentine

Nadomjestak za dentin krune i korijena. Liječenje pulpe i endodontski cement

Dental Tribune Int. Croatian Edition

SFZG

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Dubrovnik, 9. - 11. rujna 2020.

NASTAVNICI STOMATOLOŠKOG FAKULTETA DOVODE SVJETSKU ELITU FORENZIČKIH STOMATOLOGA U HRVATSKU Područje stomatologije koje se temelji na legislativi, otkrivanju identiteta, analizi ugriznih rana te na utvrđivanju profesionalnih nepravilnosti u radu doktora dentalne medicine, naziva se forenzička stomatologija. Ta grana stomatologije koketira s dvama velikim područjima – pravom kao društvenom znanošću te medicinom kao prirodnom. Poznata je u cijelom svijetu, a razvijena je samo u zemljama visokog standarda i pravne regulative. Potre-

ba za stručnjacima forenzičke stomatologije danas je najčešća u slučaju utvrđivanju nepravilnosti u kliničkom radu kada se moraju ustanoviti ili isključiti činjenice koje su ugrozile zdravlje ili život pacijenta. Mnogobrojna stradavanja diljem svijeta koja nastaju kao posljedica prirodnih katastrofa, prometnih nesreća, terorizma i ratova imaju posljedicu stradavanje mnoštva ljudi. U takvim se situacijama, a nakon što se pronađu ljudski ostaci,

primjenjuju tehnike za dentalnu identifikaciju. Rezultati ovise o tome postoje li zubni kartoni, rendgenske snimke zuba i čeljusti, fotografije te sadreni modeli za osobe koje se traže. Očekuje se da mi, stomatolozi, to provodimo redovito i prema pravilima struke jer isti podaci mogu pomoći u otkrivanju identiteta nepoznatih ljudskih ostataka. Rezultati objavljenih studija pokazuju da su zubi iznimno kvalitetni i postojani ljudski organi koji, uz

prirodna obilježja, sadržavaju i ona stečena poput restauracija, endodontskih liječenja, protetičkih nadomjestaka, ekstrakcija zuba, implantata i ostaloga, pa su veoma korisni za identifikaciju. Prema stajalištu Interpola identifikacija s pomoću zuba glavni je, najbolji i najpovoljniji postupak u sudskoj praksi. Edukacija, obrazovanje i usvajanje vještina obavlja se u sklopu studijskih programa na sveučilištima diljem svijeta te cjeloživotnim obrazovanjem kolega na terenu. Sveučilište u Zagrebu uvodi forenzičku stomatologiju 1997. godine te otvara katedru za to znanstveno područje na Stomatološkom fakultetu. U protekle 23 godine njezini djelatnici te djelatnici Zavoda za dentalnu antropologiju educirali su velik broj studenata i kolega stomatologa. Zahvaljujući svojim stručnim tekstovima i posjetima inozemnim institucijama, oni su međunarodno poznati, a dokaz za to jest i organiziranje najvećeg kongresa Međunarodnog udruženja forenzičkih stomatologa – International Organization of Forensic Odonto-Stomatology. Suorganizatori toga skupa su Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu te Hrvatska udru-

ga forenzičkih stomatologa, a održat će se od 9. do 11. rujna 2020. u Dubrovniku, u preuređenim prostorima Sveučilišta u Dubrovniku. Neposredno prije kongresa domaći i strani stručnjaci održat će šest poludnevnih radionica. Na kongresu se očekuje stotinjak usmenih i posterskih prezentacija te bogat društveni program – piće dobrodošlice u središtu stare gradske jezgre, stručno vodstvo tijekom razgledavanja grada, gala večera te cjelodnevni izlet na Pelješac, s obilaskom stare jezgre Stona, stonske solane te ručkom i degustacijom vina u vinariji Korta - Katarina u Orebiću. Na kongresu ćemo predstaviti i najnoviji udžbenik na engleskome jeziku iz područja forenzičke stomatologije u čijem su pisanju, uređivanju i tehničkom oblikovanju sudjelovali nastavnici Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te kao izdavač Naklada Slap iz Jastrebarskoga. Radujemo se vašem dolasku! Predstojnik Zavoda za dentalnu antropologiju i Katedre za forenzičku stomatologiju i predsjednik IOFOS-a prof. dr. sc. Hrvoje Brkić

WORKSHOP 1

WORKSHOP 2

WORKSHOP 3

Human Identification by Comparative Dental Analysis in Disaster Victim Identification

Bite mark analysis: understanding the concepts of 3D pattern fit and addressing the realities of warping and distortion

AgEstimation project

Cristiana Palmela Pereira & Ricardo Henrique Alves da Silva

Prof. Herman Bernitz

University of Macerata

University of Lisbon & University of Sao Paulo

University of Pretoria

Prof. Roberto Cameriere

WORKSHOP 4

WORKSHOP 5

WORKSHOP 6

Application of artificial intelligence in forensic dentistry

ASUDAS scoring system – the application of tooth morphology in ancestry estimation

How to write and publish articles in forensic odontology

Associate prof. Marin Vodanović & associate prof. Marko Subašić

Associate prof. Jelena Dumančić & assistant prof. Ivana Savić Pavičin

Professor Vilma Pinchi

University of Zagreb

University of Florence

Dentsply Sirona 19

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Dentsply Sirona: Uz CEREC® Primemill izvrsnost je lako dostižna CEREC je napravio još jedan veliki iskorak uvođenjem CEREC Primemilla, potpuno nove jedinice za frezanje i glodanje tvrtke Dentsply Sirona. Izrada nadomjestaka direktno u ordinaciji time postaje znatno jednostavnija i brža. Zahvaljujući vrhunskoj tehnologiji, sada se može proizvesti širok spektar nadomjestaka mnogo brže i uz izvanredne rezultate. Zajedno s CEREC Primescanom i CEREC softverom, CEREC Primemill upotpunjuje suvremeni sustav za postizanje predvidljivih rezultata s potpuno novim iskustvom – i za korisnika i za pacijenta. Charlotte/Bensheim, 24. siječnja 2020. CEREC Primemill, nova glodalica tvrtke Dentsply Sirona, omogućuje proizvodnju impresivnih restauracija s preciznim rubovima i vrlo glatkom površinom što je rezultat brzine obrade s dvije osovine i četiri motora. CEREC Primemill ima snažno 7-inčno sučelje koje se aktivira na dodir, integriranu kameru za skeniranje blokova s kompatibilnim matričnim kodom podataka i RFID skener za čitanje podataka sa svrdala. Također je kompatibilan sa širokim rasponom materijala. Novi dizajn omogućuje znatno jednostavnije upravljanje i rad. "CEREC Primemill uistinu mijenja čitav proces rada", rekla je dr. Gertrud Fabel, doktorica dentalne medicine iz Münchena (Njemačka) i glavna promotorica tvrtke Dentsply Sirona. "Sve djeluje znatno brže nego prije, kvaliteta restauracija je izvrsna zbog vrlo preciznih rubova i glatke površine, a rukovanje je više nego jednostavno: ubrzava se cijeli tijek rada kako bi iskustvo bilo još ugodnije za pacijenta." Navođeno upravljanje za maksimalnu praktičnost Pri razvoju nove glodalice CEREC Primemill posebna se pažnja

Slika 1. CEREC Primemill: brza izrada, izvrsna kvaliteta i jednostavno rukovanje. • Slika 2. Poznato rukovanje preko sučelja osjetljivog na dodir. Jednostavni i navođeni procesi ubrzavaju tijek rada. • Slika 3. Obnovljeni CEREC sustav. CEREC Primemill pokazao se kao pravi pokretač igre

posvetila korisniku: veliki zaslon osjetljiv na dodir vodi korisnika kroz sve procese tijeka rada. Svaki korak prikazan je redom kao, na primjer, koje se svrdlo upotrebljava za odabrani materijal i koje su mogućnosti obrade. Svrdla su kodirana bojom, ovisno o tome koji se materijal obrađuje i zato ih je lako razlikovati. Svako svrdlo također sadrži malu oznaku radiofrekvencijske identifikacije (RFID) koja se može očitati integriranim skenerom u CEREC Primemillu. Uređaj obavještava korisnika o statusu svrdla i treba li i kada zamijeniti novim. Navođenje korisnika upravljanje čini još jednostavnijim. Radi dodatne praktičnosti, blokovi materijala s kompatibilnim matričnim kodom mogu se skenirati s pomoću integrirane kamere. Time se registriraju svi podaci o bloku, uključujući vrstu, veličinu, boju i faktor uvećanja. LED

svjetlosna traka na jedinici također obavještava korisnika o statusu uređaja, uključujući pokretnu plavu traku koja se mijenja u zelenu kada je proizvodni postupak završen. Osim toga, sučelje vodi korisnika kroz postupke rutinskog održavanja i tako olakšava jednostavno održavanje CEREC Primemilla. Atraktivniji, brži i jednostavno odličan Uz CEREC Primemill, nadomjesci, posebno oni od cirkonijeva oksida, mogu se glodati još brže zahvaljujući novim svrdlima i poboljšanoj tehnologiji. Vrijeme potrebno za izradu cirkonij-oksidne krunice smanjeno je za više od polovice: može se smanjiti s otprilike 10-12 minuta na samo pet minuta upotrebom našeg novog "Super Fast" načina rada. Rezultati govore sami za sebe.

Upotrebom novorazvijenih iznimno tankih svrdala (0,5 mm) u načinu "Extra Fine" glodalica može izraditi sitne detalje poput okluzalnih fisura i interdentalnih područja na mostovima, omogućujući korisnicima postizanje predvidljivih prvoklasnih rezultata. Vrhunski doživljaj direktno u ordinaciji Cijeli CEREC sustav poprima sasvim novu dimenziju s CEREC Primemillom. Za one kupce koji sada žele zakoračiti u svijet CAD/ CAM tehnologije i integrirati je u svoju ordinaciju, uz potpuno novi CEREC dobivaju potpun sustav s maksimalnom fleksibilnošću za pouzdane rezultate. Korisnici koji se već uspješno koriste CERECom u svojoj praksi profitirat će od veće brzine, visoke razine kvalitete i praktičnosti koju pruža CEREC Primemill.

„Bilo nam je važno stvoriti pravu dodanu vrijednost s pomoću CEREC Primemilla, kako za nove korisnike, tako i za one koji su strastveni Korisnici CERECa već godinama", objasnio je dr. Alexander Völcker, dopredsjednik grupacije CAD/CAM & Orthodontics u Dentsply Sironi. "Znatno smo povećali brzinu proizvodnog postupka, istodobno osiguravajući izvanredne rezultate. Raznolikost materijala koji se mogu upotrijebiti ne ostavlja otvorene želje, a rukovanje jedinicom nikad nije bilo lakše. Cijeli sustav ne zahtijeva uvoz ili izvoz podataka. Svi procesi međusobno su usklađeni i potpuno validirani za besprijekorno iskustvo rada direktno u ordinaciji." Zbog različitih razdoblja certificiranja i registracije, nisu svi proizvodi odmah dostupni u svim zemljama. Napomena: Sve usporedne izjave u ovom priopćenju odnose se na usporedbu proizvoda tvrtke Dentsply Sirona. Spominju se registrirani brendovi, trgovačka imena i logotipovi. Čak i u određenim slučajevima kada se pojavljuju bez zaštitnog znaka, vrijede sva odgovarajuća pravna pravila i odredbe.

OGLAS

20 Menadžment

Dental Tribune Int. Croatian Edition

ISTRAŽIVANJE: Suvremeno uređene ordinacije dobivaju manje preporuka Izvor: Stiftung Gesundheit Utjecaj pojedinih čimbenika na zadovoljstvo pacijenata i spremnost za preporuku (usporedba bruto koeficijenata)

Liječnica / liječnik (0,714) Organizacija (0,209) Osoblje (0,080) Izgled ordinacije (-0,074)

Izvor: Liječnici na zdravstvenom tržištu budućnosti 2019., Stiftung Gesundheit Slika: Andjela Grozdanic/Shutterstock

HAMBURG – Presavršeno čini skeptičnim: Stiftung Gesundheit analizirala je spremnost pacijenata za preporuku – sa zadivljujućim rezultatima. Ordinacije "visokog sjaja" manje se preporučuje: to je rezultat istraživanja "Liječnici na zdravstvenom tržištu 2019." koji je objavila Stiftung

Gesundheit. U njemu su prof. dr. Konrad Obermann, voditelj istraživanja u zakladi, i analitičar prof. Axel Faix sa Sveučilišta Dortmund analizirali više od 150.000 liječničkih recenzija pacijenata kako bi se utvrdili čimbenici koji utječu na spremnost za preporuku. Prema istraživanju, odlučujući čimbenik za preporuku

je sam liječnik, a slijedi dobra organizacija ordinacije i ljubazno osoblje, kao što se i očekivalo, svi ti čimbenici pozitivno utječu na spremnost za preporuku. S druge strane, izgled ordinacije ima suprotan učinak: "Što je bila bolja ocjena uređenosti ordinacije, pacijenti su rjeđe preporučili tog liječ-

nika", izvještava Obermann. Mogući razlozi su razni: "Možda pritom ulogu igraju elementi društvene nelagode, zavist ili duboka sumnjičavost prema vanjskom izgledu – ili jednostavno strah da visoki sjaj ide ruku pod ruku s većim troškovima liječenja."

stvenom tržištu budućnosti" kojom Stiftung Gesundheit istražuje trendove i razvoj u zdravstvenom sektoru od 2005. Za aktualno izdanje zaklada je analizirala više od 150.000 ocjena liječnika, kao i liječničke ocjene liječnika i ostale čimbenike.

Aktualno istraživanje dio je serije "Liječnici na zdrav-

Smanjite broj nedolazaka na termine u svojoj ordinaciji Autor: Sally McKenzie Sestra vam je upravo rekla da je pacijentica zvala da otkaže termin u 16.30. Sada je 16.15 sati i šanse da nađete nekoga tko će popuniti prazninu prilično su male, što znači da ćete pretrpjeti i vre-

menske i ekonomske gubitke. Opet. Koliko se često ovaj scenarij odigrao u vašoj ordinaciji u protekloj godini? Jednom tjedno? Gotovo svakodnev-

no? Ako su otkazani termini ili nedolasci česta pojava, sigurna sam da vama i članovima vašeg tima to stvara dodatni stres i nanosi financijsku štetu. Želimo biti sigurni da se to neće nastaviti

događati i ubuduće. Iako nikad nećete moći potpuno spriječiti otkazivanja termina ili nedolaske, postoje koraci koje možete poduzeti kako biste ih značajno sma-

njili, kao i da biste olakšali popunjavanje nastalih rupa u rasporedu u posljednji čas. Ovi savjeti mogu vam pomoći da se produktivnost i prihodi povećavaju.

Menadžment 21

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Potvrdite svaki termin

Vašim se pacijentima mnogo toga događa u životu, a posjet stomatologu obično nije na popisu prioriteta. Ako su zakazali termin prije nekoliko mjeseci, vjerojatno se neće sjećati. Zato ih morate podsjetiti. Predlažem da onaj tko se bavi organizacijom rasporeda u vašoj ordinaciji provjeri i potvrdi svaki termin dva dana unaprijed. To možete učiniti preko poruka, e-pošte ili telefonskih poziva, ovisno o tome što pacijent preferira. Da biste dodatno pojednostavili proceduru, podsjetnike možete automatizirati putem svog sustava komunikacije s pacijentima. Možete početi slati podsjetnike nekoliko tjedana ili čak nekoliko mjeseci unaprijed.

Pazite kad zakazujete termine previše unaprijed

Ako za svakog pacijenta zakažete kontrolni pregled šest mjeseci unaprijed, velike su šanse da se ne pojave – a to šteti učinkovitosti i prihodima ordinacije. To također

daje iluziju da je vaš raspored pun, iako zapravo nije. Zato predlažem uvođenje sustava hibridnog planiranja. Nastavite zakazivati svoje pouzdane pacijente ako treba i šest mjeseci unaprijed, a ostale što bliže njihovu željenom terminu. Tako će više pacijenata doći u zakazano vrijeme.

Kontaktirajte pacijenta koji se ne pojavi

Neka osoba zadužena za organiziranje rasporeda provjeri je li s pacijentom koji se nije pojavio sve u redu. Nakon što potvrdi da je u redu i da je jednostavno zaboravio na termin ili ga je spriječilo nešto drugo, ponudite mu novi termin u vrijeme koje je pogodnije. Ali nemojte se zaustaviti na tome. Iskoristite ove pozive kao priliku za edukaciju. Podsjetite pacijente na važnost održavanja oralnog zdravlja i kako im odaziv na stomatološke preglede može pomoći u tome.

Pazite na detalje

Kada pacijenti zakazuju termin, nemojte im ga samo zapisati na karticu i poslati ih kući. Umjesto toga, prođite kroz detalje planiranog posjeta. Potvrdite naglas dan i vrijeme i obavijestite ga o predviđenom trajanju. To će pomoći da se pacijentu termin ureže u pamćenje. Obavezno mu naglasite i pravila u slučaju otkazivanja termina. Zamolite pacijente da nazovu najmanje dva dana unaprijed ako trebaju otkazati.

Napravite popis pacijenata koji vam mogu pomoći popuniti rupe

Uvijek postoje pacijenti koji bi željeli termin prije nego što im je zakazano. Držite popis tih pacijenata pri ruci i posegnite za njima kada imate rupu u terminima. Također je dobro pitati pacijente jesu li f leksibilni oko termina. Ako jesu, dodajte ih i na ovaj popis. Tako ćete mnogo jednostavnije pronaći zamjenu, bez dodatnog stresa pri odluci komu se obratiti.

Označite nepouzdane pacijente

To su pacijenti koje ne volite vidjeti na rasporedu. Čini se da uvijek otkazuju u posljednji čas ili se jednostavno ne pojavljuju. Označite te pacijente i pustite ih da sami odabiru termine. Oni će imati bolju predodžbu o svom rasporedu i bit će bolje pripremljeni da svoj termin održe u svom užurbanom danu.

Ne puštajte pacijente da čekaju

Mnogi se pacijenti ne pojavljuju samo zato što smatraju da nemaju vremena – posebno ako znaju da će sjediti u vašoj čekaonici 30 do 40 minuta prije nego što njihov termin uopće počne. Ako je vaš raspored racionaliziran i dani isplanirani tako da osiguravaju maksimalnu produktivnost, a ne samo da vas čine zaposlenima, manja je vjerojatnost da će dugo čekanje pacijenata biti problem.

za vrijeme i nakon termina. Postavite brošure na recepciju, stavite video na divovski TV ekran u svojoj čekaonici i objesite na zidove fotografije prije i poslije zahvata koje ilustriraju vašu vještinu. Educirajte pacijente fotografijama i videozapisima i budite u kontaktu nakon njihova dolaska s edukativnim newsletterima. Sve to pomoći će pacijentima da vide vrijednost onoga što radite, povećavajući vjerojatnost da će se pojaviti. Otkazani termini smanjuju vašu učinkovitost. Slijedite ove savjete da biste umanjili štetu koju uzrokuju, u konačnici povećavajući produktivnost i prihode.

O autoru Sally McKenzie McKenzie Management

Naglasite im vrijednost pružene usluge To znači informiranje prije,

OGLAS

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Zatvaranje razmaka između zuba direktnim kompozitnim materijalom

Jedna boja opaciteta cakline IPS Empress Direct Enamel Bleach XL Autor: Dr. Ivan Raycev

Posljednjih godina raste broj estetskih zahtjeva pacijenata. Danas je ključno pronaći ravnotežu između potrebe za estetikom i potrebe žrtvovanja zubnog tkiva kako bi se postigli željeni rezultati. Adhezija i dentalni kompoziti postali su snažan alat za minimalno invazivni koncept. Sa suvremenim dentalnim kompozitima postizanje prekrasnih, dugoročnih rezultata je neinvazivan, siguran i predvidljiv postupak.

Početna situacija. Nakon ortodontskog liječenja, pacijent je upućen na zatvaranje razmaka između zuba.

Caklinska boja Enamel Bleach XL kompozita IPS Empress Direct tvrtke Ivoclar Vivadent nanesena je na labijalnu stranu centralnog inciziva.

Sloj kompozita mijenja oblik zuba i istovremeno zatvara prostor.

Incizalni pogled. Vizualna percepcija oblika zuba stvara se labijalnim kompozitnim slojem.

Matrice drži labijalni sloj kompozita.

Nanašanje kompozita prema matricama. IPS Empress Direct Enamel Bleach XL.

Isti se protokol izvodi i za bočne zube.

3 mjeseca nakon skidanja bravica. To vrijeme čekanja bilo je potrebno za oporavak mekog tkiva nakon ortodontske terapije. U tom je vremenu provedeno izbjeljivanje zuba kod kuće s 10% karbamid peroksidom. Izbjeljivanje zuba je minimalno invazivni postupak koji poboljšava estetski izgled zuba i olakšava izbor boje. Uvijek je jednostavnije odrediti boju svjetlijeg zuba.

Ivocla Vivadent 23

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Završno poliranje. OptraGloss tvrtke Ivoclar Vivadent

Prijelaz kompozita

Konačni rezultat. Jedna boja, jedan opacitet IPS Empress Direct Enamel Bleach XL

Prijelaz kompozita s palatinalnog aspekta Ova minimalno invazivna tehnika s direktnim kompozitima čuva strukturu zuba i poboljšava estetski izgled pacijenta. IPS Empress Direct i njegova sposobnost da vrati optičke i mehaničke karakteristike prirodnog zuba, snažan su alat za minimalno invazivni koncept.

Prije i poslije

24 Oralna higijena

Dental Tribune Int. Croatian Edition

INTERDENTALNA HIGIJENA - pomoćna sredstva i tehnike Autori: dr. med. dent. Caroline Sekundo, prof. (apl.) dr. Cornelia Frese

Utjecaj zubnog plaka na razvoj karijesa parodontnih bolesti već je dugo poznat¹⁵. Posljedično je prepoznata važnost učinkovite kontrole plaka kao glavnog cilja preventivne stomatologije. S obzirom na kontinuiranu organizaciju i prilagodbu oralnih mikroorganizma u vrlo složenom biofilmu mogućnost kemijske intervencije (npr. ispiranje usta raznim otopinama ili uzimanje antibiotika) ograničena je. Iako se novijim pristupima pokušava biološki i kemijski utjecati na biofilm⁶, mehaničko uklanjanje zasad je strategija koja se dokazala u praksi. Sve manje stope gubitka zubi i prevalencije karijesa7 odraz su uspjeha preventivnih mjera. Spoznaja i svijest velikog dijela stanovništva da odgovornost za njihovo oralno zdravlje (pasivna prevencija) nije samo na stomatologu nego i da aktivno mogu učiniti puno da bi ga unaprijedili (npr. uravnoteženom prehranom, mjerama fluoridacije prema potrebi i posljednje, ali ne najmanje bitno, ciljanim oralnohigijenskim mjerama) "kulturno-higijenski" je doseg. Ovo je među ostalim dovelo do veće potražnje i veće ponude na tržištu proizvoda za oralnu higijenu. Čišćenje interdentalnih prostora Čišćenje interdentalnih pro-

stora, koji u odraslih osoba čine predilekcijsko mjesto za karijes i ulazna vrata mikroorganizama prema parodontu, smatra se posebno kritičnim jer samo klasično pranje zubi tu nije dovoljno8–10. U tu svrhu dostupna su različita sredstva, a najpopularnija među njima su čačkalice, zubni konac i interdentalne četkice. Dok se čačkalice rijetko spominju preporukama jer ne mogu optimalno smanjiti količinu plaka11, uporaba zubnog konca dugo se smatrala standardom. Međutim, zbog nedostatka dokaza o preventivnom učinku zubni konac je 2016. izbrisan iz "Prehrambenih smjernica za Amerikance"12 , smjernice za zdrav život koje je objavila vlada Sjedinjenih Država. Sa znanstvenog stajališta isti-

na je da nedostaje podataka o učinkovitosti smanjenja zubnog plaka i gingivitisa zubnim koncem. Iako neki radovi pokazuju da čišćenje koncem ima pozitivan učinak13–15, sistematizirani pregledni radovi pokazuju slabosti dostupnih istraživanja16,17. Glavna je kritika što nema raspoloživih istraživanja koja pored gingivnog indeksa ili indeksa plaka analiziraju dugoročni učinak na prevalenciju karijesa, gubitak pričvrska ili kvalitetu života povezanu s oralnim zdravljem. Iako su sve su površine zuba prekrivene plakom zbog čega bi se trebale redovito mehanički čistiti18, ipak postoje različiti prioriteti. Kao što je već objašnjeno, interdentalnom području teško je pristupiti pa tvori nišu

za nakupljanje mikroorganizama. Budući da zubni konac, kao što se danas zna, ima ograničenja u smislu čišćenja ovog područja slično kao čačkalice, njihova primjena prema trenutačnim spoznajama preporučuje se samo ako anatomska situacija ne dopušta upotrebu ostalih sredstava (slika 1.). Interdentalne četkice Trenutačno najviše dokaza o smanjenju plaka i gingivitisa u interdentalnom prostoru govori u korist interdentalnih četkica18–24. Stoga se one spominju i u novim S3 smjernicama Njemačkog društva za parodontologiju12 gdje su navedene kao preferirano sredstvo za interdentalnu higijenu. Prema preporukama odgovarajuću četkicu treba-

5e 5f

5k 5l

la bi odabrati stručna osoba u skladu s anatomskim uvjetima odgovarajućeg interdentalnog prostora. Međutim, na pitanja kako točno odabrati četkicu, koji su koji oblici ili raspored četkica najbolji ili kojom silom gurati interdentalnu četkicu u interdentalni prostori još uvijek nema znanstveno utemeljenog odgovora25. U praksi se na pacijentima ponekad mjernim sondama isprobavaju različite veličine26 kako bi se mogla dati odgovarajuća preporuka. Međutim, njihova je vrijednost kontroverzna. Interdentalna četkica treba očistiti cijeli interdentalni prostor i mora se moći umetati i izvlačiti uz "srednji" pritisak. Kada je četkica pretanka učinak čišćenja je preslab, a kad je predebela, postoji opasnost od traume. Na Slici 2. prikazani su proba i odabir na primjeru interdentalnog prostora 41/42. Međutim, kada je pronađena prikladna četkica rijetko je moguće veličinu prenijeti na druge proizvođače. Asortiman se razlikuje od proizvođača do proizvođača i nema jedinstvenog sustava koji slijede. Za bolju preglednost i usporedivost u međuvremenu postoji norma za interdentalne četkice "Međunarodne organizacije za standardizaciju" (ISO): DIN EN ISO 16409:2016. Prema tome se odabire najmanji promjer rupe u milimetrima kroz koji testirana interdentalna četkica prolazi "klinički relevantnom" silom bez savijanja27, takozvani Passage Hole Diameter (PHD vrijednost u mm). Više PHD vrijednosti sažimaju se u jednu ISO grupnu veličinu. Pritom ISO grupe veličine 1 – 3 obuhvaćaju dvije PHD vrijednosti, veličine 4 – 5 tri i veličine 6 – 7 pet PHD

Slika 1. Budući da zubni konac ima malu kontaktnu površinu s malim učinkom čišćenja, treba ga upotrebljavati samo ako su interdentalni prostori jako uski ili zbijeni i ne dopuštaju prolaz ni najmanjoj interdentalnoj četkici • Slika 2. Odabir odgovarajuće interdentalne četkice. a) Premala: CPS 06 prime, PHD = 0,6 mm. Interdentalna četkica za ne ispunjava interdentalni prostor i može se umetnuti i izvući bez jakog pritiska. b) Prikladna: CPS 09 prime, PHD = 0,9 mm. Čisti interdentalni prostor, interdentalna četkica može se umetnuti i izvući uz srednji pritisak. c) Prevelika: CPS 14Z regular, PHD = 1,5 mm. Umetanje i izvlačenje moguće je samo uz primjenu velike sile, nije isključena traumatizacija tvrdih i mekih tkiva. • Slika 3. Dvije interdentalne četkice iste ISO veličine (veličina 6) i različitog PHD-a. a) Lijevo: GUM Trav-ler # 1618, SUNSTAR GUM, Etoy, Švicarska, PHD = 1,9 mm; desno: paro ISOLA long #1017, paro, Zürich, Švicarska, PHD = 2,3 mm. b - d) Primjena na realnom modelu zubi sa simuliranim gubitkom parodontne kosti i velikim interdentalnim prostorom. Dok je lijeva interdentalna četkica pravilno prilagođena i može se pravilno koristiti, umetanje desne četkice nije moguće unatoč istoj ISO veličini. • Slika 4. Ortopantomogram pacijenta s parodontitisom. Interdentalni prostori različitih veličina uzrokovani upalom označeni su žutom bojom. • Slika 5. Stanje kod 74-godišnjeg pacijenta s gingivitisom i parodontitisom različitih razmjera. Stanje nakon parodontološke terapije. a i b) Zub 25 je distobukalno i distopalatinalno imao dubinu sondiranje od 8 mm s krvarenjem unatoč parodontološkoj terapiji. c) Rendgenska snimka prikazuje velik interdentalni gubitak kosti. d i e) Interdentalna četkica koju je pacijent upotrebljavao nije imala dovoljan doseg za ovu situaciju. Mogla se bez otpora uvesti u interdentalni prostor i ostala je uglavnom čista od plaka nakon prolaza. Time je pacijentu ostavljala lažni dojam "čistoće". f) Doseg premale interdentalne četkice projiciran na rendgensku snimku. Dno džepa nije dosegnuto. g i h) Kada se upotrebljava interdentalna četkica većeg dosega može se ukloniti veća količina plaka. Mješavina plaka i krvi (posebno oko žičane jezgre četkice) bila je jasno vidljiva. i i j) Pacijentu je preporučena veća interdentalna četkica. Nakon kratkog vremena prestalo je krvarenja i četkica se nakon prolaska kroz interdentalni prostor izvukla čista i bez mirisa. k) Doseg veće interdentalne četkice projiciran na rendgensku snimku. l i m) Nakon nekoliko mjeseci dubina sondiranja smanjena je na 4 do 5 mm. • Slika 6. Krajnosti trenutačno dostupnog raspona veličina. Lijevo: IDBG-R, Top Caredent, PHD = 5,2 mm; desno: CPS 06 prime, Curaden, PHD = 0,6 mm.

Oralna higijena 25

Dental Tribune Int. Croatian Edition

vrijednosti. Sve četkice s PHD vrijednošću ≥ 2,9 odgovaraju ISO veličini 8. Iako je nova norma velik iskorak, heterogene ISO grupe dovode do nedovoljne diferencijacije, posebno za veće interdentalne četkice. Ne mogu sve interdentalne četkice jednake ISO grupne veličine proći kroz isti interdentalni prostor (slika 3.). Stoga je presudno orijentirati se prema pojedinačnoj PHD vrijednosti, a ne veličini ISO grupe28. Bez obzira na nedovoljno jasno definiranu silu potrebnu za utvrđivanje PHD-a, on ima veliku ponovljivost koja omogućuje pouzdano određivanje veličine interdentalnih četkica. Za sada, međutim, tu vrijednost navodi samo 25 posto svih proizvođača. Najčešći se za razlikovanje veličine upotrebljava promjer četkice koji zbog različitih debljina žice i krutosti vlakana ne odgovara PHD-u i stoga nije moguće jedinstveno obilježavanje veličine četkice29. Interdentalne četkice najučinkovitije su sredstvo za kontrolu plaka u interdentalnom prostoru, posebno za pacijente s parodontnim bolestima. Obično su u tim slučajevima zbog bolesti ti prostori široki i različitih dimenzija (slika 4.). Upravo u takvim situacijama potreban je dovoljan raspon većih interdentalnih četkica ako je cilj je doprijeti do dna odgovarajućeg džepa (slika 5.). Kako u početnoj fazi liječenja nakon dijagnoze parodontitisa, tako je i u okviru terapije održavanja važan individualni trening oralne higijene s redovitom prilagodbom interdentalnih četkica prostoru. Međutim, preporuka o najprikladnijoj interdentalnoj četkici otežana je među ostalim nedovoljnim izborom proizvoda većeg dometa. Trenutačno 90 posto interdentalnih četkica dostupnih na njemačkom tržištu ima PHD ≤ 2 mm29. Veće četkice ima samo nekoliko proizvođača. Tek povremeno mogu se pronaći proizvodi s većim PHDom (slika 6.). Zaključak Ukratko, mehanička interdentalna higijena još je uvijek važna komponenta dentalne profilakse. Interdentalna četkica odabire se individualno za svaki interdentalni prostor. Kad prolazi kroz interdentalni prostor, četkica ne smije biti pretanka (nedovoljan učinak čišćenja) ili predebela (opasnost od traume). Veličinu interdentalnih četkica za odgovarajući prostor (prolaz uz primjetan otpor tako da se četkica može uvesti u dubinu džepa) mora se redovito provjeravati i po potrebi prilagoditi. Asortiman koji nude proizvođa-

či često ne prati nikakvu pravilnost s obzirom na kontinuirano povećanje vrijednosti PHD-a za pacijente s posebnim zahtjevima (npr. pacijenti s parodontitisom). Ovdje proizvođači trebaju djelovati. Zahvaljujemo prof. dr. Hansu Jörgu Staehleu iz Sveučilišne bolnice Heidelberg, na prepuštanju slike 5.

O autoru Dr. med. dent. Caroline Sekundo caroline.sekundo@med.uni-heidelberg.de

Prof. (apl.) Dr. Cornelia Frese Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Sektion f. Präventive u. Restaurative Zahnheilkunde Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

CURAPROX

Dental Tribune Int. Croatian Edition

ZA PACIJENTE, okus Perio Plus+ linije proizvoda zaista čini razliku Preuzeto s www.perioplus.com Dr. Stojanović, koje ste uzorke Perio Plus+ proizvoda koristili u nedavnom istraživanju? Imali smo sreću što smo mogli koristiti uzorke na 15 dugogodišnjih pacijenata. Za troje pacijenata s fiksnim protetskim nadomjescima propisali smo Perio Plus+ Protect i Focus te Perio Plus+ Forte nakon kirurških zahvata poput postavljanja implantata i ekstrakcije trećeg molara. Prema našem iskustvu, Perio Plus+ Forte je pokazao izuzetnu učinkovitost nakon kirurških zahvata i nismo primijetili nuspojave ni post-kiruršku infekciju rana. Općenito, zacjeljivanje rana bilo je savršeno za sve pacijente, a moj tim je zaključio da su sve kirurške rane zacijelile vrlo dobro i bez komplikacija - čak bih rekao i bolje nego s proizvodima koji su samo na bazi klorheksidina.

Spomenuli ste dugotrajne pacijente. Kakve su bile njihove reakcije na Perio Plus+? Povratne informacije pacijena-

ta bile su jednoglasno pozitivne. Oni smatraju da su novi proizvodi Perio Plus+ vrlo ugodni i osvježavajući te da bi ih svakako nastavili koristiti. Budući da smo ranije radili s vrlo sličnim proizvodom, promjena nije bila problematična niti za nas, niti za naše pacijente. Inače, naši pacijenti obično dolaze ponovno u našu ordinaciju da bi dobili proizvod ili ga kupuju u ljekarnama, pa je važno da Perio Plus+ bude dostupan i na tim mjestima. Dr. Milan Stojanović sa suprugom dr. Almom Stojanović bio je jedan od prvih dentalnih profesionalaca koji je koristio CURAPROX Perio Plus+ proizvode na pacijentima i vrlo je pozitivan u pogledu utjecaja proizvoda na cijeljenje rana njegovih pacijenata. (Fotograf: Milan Stojanović)

Imate li specifičan protokol za prepisivanje tekućina za ispiranje usta? S prijašnjim proizvodima imali smo određeni protokol koji je ovisio o statusu i pacijentu. Taj

protokol može se još bolje postići s Perio Plus+ linijom. Ukratko, pacijentima bez komplikacija nakon operacije propisujemo Perio Plus+ Balance kao svakodnevni dodatak oralnoj higijeni. Pacijentima s ponavljajućim parodontitisom propisuje se svakodnevna primjena Perio Plus+ Protect s pastom za zube Perio Plus+ Support za upaljena područja. Pacijentima s parodontitisom daje se Perio Plus+ Forte u kombinaciji s Perio Plus+ Support, sa strogo određenim terminima kontrolnih pregleda. Nakon kirurških zahvata dajem pacijentima Perio Plus+ Forte na dva do tri tjedna, zatim prelazim na Perio Plus+ Protect, a ako pacijent provodi optimalnu oralnu higijenu, prelazim na Perio Plus+ Balance. Uz implantate dodatno propisujem Perio Plus+ Support. I na kraju, propisujem Perio Plus+ Protect kad je potrebna komplementarna oralna higijena tijekom fiksne ortodontske terapije.

Perio Plus+ trebao bi dovesti do bolje suradnje s pacijentom zahvaljujući

svom ugodnom okusu. Jeste li ranije imali negativnih iskustava s klorheksidinom? Klorheksidin kod pacijenata nije omiljen i zbog toga vrlo često dovodi do prekida liječenja. Pacijenti s kojima smo razgovarali u našoj ordinaciji bili su izuzetno pozitivni u vezi s Perio Plus+ i potvrdili su da voljni koristiti Perio Plus+ proizvoda i ubuduće. Naša će ordinacija zasigurno nastaviti s korištenjem ovih proizvoda.

"Mehaničko čišćenje na početku cijeljenja rana je ograničeno nakon tretmana, pa dodavanjem CITROX®-a definitivno može smanjiti patogeni mikrobni film na rani." Po čemu se Perio Plus+ razlikuje od ostalih klorheksidinskih tekućina za ispiranje usta? Za pacijente, okus Perio Plus+ proizvoda zasigurno čini razliku. Osobno sam isprobao Perio Plus+ i smatram ga vrlo ugodnim i bez većih nuspojava poput pečenja ili diskoloracije.

Kakvu ulogu ima uklanjanje biofilma kada se koristi sredstvo za ispiranje usta na bazi klorheksidina? Pravilno uklanjanje biofilma ključno je za dobru oralnu higijenu. Bez nje, patogenost se odgađa, umjesto da se potpuno suzbija, čak i uz ispiranje usta. Kombinacija pravilnog uklanjanja biofilma

manualnim četkicama i interdentalnim čišćenjem s jedne strane te korištenjem tekućine za ispiranje usta s druge strane, optimalan je oblik profilakse. Glavni razlog nastanka diskoloracija (mrlja) od klorheksidina je vezanje klorheksidina za biofilm u ustima. Ova diskoloracija je vrlo neugodna i duže se zadržava. Uklanjanje biofilma smanjit će mogućnost nastanka diskoloracija.

Dugoročno, CURADENova namjera je da dentalni stručnjaci brže prelaze na niže doze klorheksidina i nadopunjuju ga sa CITROX®-om. Da, pozdravljam pristup koji omogućava brže prebacivanje na niže doze klorheksidina. Veće doze klorheksidina često dovode do nuspojava poput diskoloracija i promjene osjeta okusa ili čak uzrokuju da pacijenti prekinu terapiju. Dodatak prirodnih antiseptika je prednost i po mom mišljenju definitivno potiče cijeljenje rana. Također, mehaničko čišćenje na početku cijeljenja rana je ograničeno nakon dentalnog tretmana, pa dodavanje CITROX®-a definitivno može smanjiti patogeni mikrobni film na rani.

O autoru Dr. Milan Stojanović studirao je dentalnu medicinu na Sveučilištu u Bernu u Švicarskoj, a nakon što je radio kao maksilofacijalni kirurg u Bernovoj Inselspital (Sveučilišnoj bolnici), vratio se u alma mater kao istraživač. Od 1996. godine vodio je obiteljsku dentalnu ordinaciju u švicarskom gradu Niederbipp. Nakon 2000-te godine, radio je kao predavač budućim dentalnim asistentima na master tečajevima ortodoncije i estetske stomatologije, te educirao liječnike širom svijeta o ortodontskim sustavima. U ovom intervjuu dijeli svoja iskustva o tretmanu pacijenata s novom antiseptičkom linijom CURAPROX Perio Plus+

Dental Tribune Int. Croatian Edition

28 GC

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Učinkovit pristup restauraciji istrošenih sjekutića Tehnika uštrcavanja kompozita u silikonski ključ je poludirektni restaurativni postupak koji omogućuje predvidiv prijenos dijagnostičkog navoštavanja (wax-up) u kompozitnu restauraciju1. Ova tehnika zahtijeva detaljniju pripremu, no to se vrijeme može nadoknaditi u završnoj fazi. Štoviše, više se pažnje može posvetiti funkcijskim aspektima restauracija, koji su ključni za dugoročni rezultat. Autor: dr. Florian Klumpp, Njemačka

Slika 1: Ekstraoralni izgled početnog stanja. a) frontalno; b) iz profila. Vidljivi su prekomjerno istrošeni sjekutići. ● Slika 2: Intraoralni izgled početnog stanja ● Slika 3: Okluzalni izgled donje čeljusti prije terapije. Vidljiva je labijalna nagnutost zuba 41, koja je uzrok deflektivnih interferencija ● Slika 4: Boja zubi nakon izbjeljivanja ● Slika 5: Dijagnostički wax-up. a) vestibularni izgled; b) palatinalni izgled ● Slika 6: a) Djelomične neperforirane žlice ispunjene su prozirnim vinil polisiloksanskim materijalom (EXACLEAR). Izrada prozirnog kalupa na temelju wax-upa.

Prikaz slučaja Pacijent u dobi od dvadesetosam godina posjetio je našu ordinaciju dentalne medicine jer je bio nezadovoljan izgledom gornjih prednjih zubi (slika 1). Kliničkim pregledom utvrđena je prisutnost starih kompozitnih ispuna na zubu 11 te prekomjerna istrošenost svih gornjih sjekutića i očnjaka, s izloženim dentinom na incizalnim rubovima (slika 2). Labijalna nagnutost zuba 41 uzrokovala je preuranjeni dodir, uslijed čega je došlo do deflektivnih interferencija (slika 3). To je prethodno ispravljeno mobilnim

aparatom (alignerom). Prvo su zubi izbijeljeni u kućnom postupku, 6%-tnim hidrogen peroksid gelom tijekom 2-3 tjedna, za postizanje ljepše i ravnomjernije boje (slika 4). U izradi dijagnostičkog wax-upa (slika 5), prvo su oblikovani očnjaci te je u artikulatoru provjereno vođenje očnjacima2,3. Zbog diskluzije tijekom lateralnih i protruzijskih kretnji u artikulacijskoj matrici trošenje zubi se svodi na minimum te se time sprječava njegova ponovna prekomjerna pojava na incizalnim rubovima.

Dijagnostički wax-up je pomoću prozirnog vinil polisiloksanskog materijala (EXACLEAR, GC) kopiran u neperforiranu, djelomičnu žlicu za otiske (slika 6), kako bi se izradio proziran kalup. Nakon stvrdnjavanja, silikon je odstranjen iz žlice te su izbušene rupe na incizalnim rubovima sjekutića i očnjaka. Na oba središnja sjekutića izbušena je dodatna rupa kao otvor za istjecanje materijala. Prije početka postupka, boja cakline i dentina određena je na incizalnoj i cervikalnoj trećini zuba kompozitnim uzorcima (Essentia,

GC) te pomoću slika s polarizacijskim filterom, kako bi se otklonio utjecaj refleksije (slika 7). To je izvršeno jer je planirana restauracija incizalnog ruba tehnikom slojevanja da se dobije prirodni izgled. Odstranjen je stari kompozitni ispun na zubu 11. Zubi su jetkani te je nanesen i polimeriziran adheziv sukladno uputama proizvođača. Kalup je postavljen, uštrcan je kompozit (G-ænial Universal Injectable, boja A2) (slika 8), zub po zub, te je polimeriziran svjetlom kroz kalup (slika 9). Odstranjen je kanalić za uštrcavanje i višak

materijala. Nije bilo potrebno međusobno odvajati zube, budući da aproksimalne površine nisu bile uključene te je proziran silikonski ključ precizno prianjao, čime je izbjegnuto prelijevanje kompozita. Kod središnjih sjekutića reduciran je incizalni dio (slika 10), kako bi se u incizalnom sloju postigli različiti stupnjevi translucencije i opaciteta. Izraženiji mameloni na tim zubima odgovaraju crtama lica pacijenta te pružaju prirodan, mladenački i živ izgled. Adhezivni postupci (jetkanje i spajanje) (slika 11) ponovljeni su na reduciranom

Slika 7: Izbor boje (Essentia) tehnikom kompozitnih uzoraka i slika s polarizacijskim filterom ● Slika 8: Uštrcavanje kompozita G-ænial Universal Injectable, boja A2 ● Slika 9: Svjetlosna polimerizacija kompozita kroz EXACLEAR kalup ● Slika 10: Vestibularni incizalni dio središnjih sjekutića je reduciran zbog tehnike slojevanja ● Slika 11: Postupak spajanja ponovljen je na reduciranoj površini ● Slika 12: Izrađeni su mameloni na središnjim sjekutićima (Essentia, boja MD), za oponašanje prirodne anatomije zuba ● Slika 13: Restaurirana vestibularna površina središnjih sjekutića (Essentia, boja LE) ● Slika 14: Intraoralni izgled nakon rehidratacije

GC 29

Dental Tribune Int. Croatian Edition

16a

16b

O autoru Florian Klumpp, dr. med. dent.

Slika 15: Palatinalna površina dovoljno je konkavna da nema interferencija s putanjom prednjeg zatvaranja ● Slika 16: Ekstraoralni izgled završnih restauracija; a) frontalno; b) iz profila

dijelu te su izrađeni mameloni pomoću kompozita u prvobitno odabranoj dentinskoj boji (Essentia, boja MD) (slika 12). Valja paziti da se dobije odgovarajuća debljina; s predebelim dentinskim slojem restauracija će izgledati opakno i manje prirodno, pa treba ostaviti prostora za postavljanje caklinskog sloja na vrh. S druge strane, ako je sloj pretanak, učinak neće biti dovoljno vidljiv te restauracija može izgledati sivkasto. Nakon toga je korištena odabrana caklinska boja (Essentia, boja LE) za završno oblikovanje vestibularne površine (slika 13) te je restauracija završena. Nakon rehidratacije, boja zuba bila je dobro integrirana, kao i površinski sjaj (slika 14). Palatinalne površine imaju odgovarajuću morfologiju i dovoljnu konkavnost da nema interferencija s putanjom prednjeg zatvaranja (slika 15). Ekstraoralni dojam je cjelokupno prirodan i estetski izgled (slika 16), s kojim je pacijent bio zadovoljan.

Zaključno, ova se tehnika može koristiti kao minimalno invazivna i pojednostavljena terapijska alternativa. U ovom je slučaju kombinirano uštrcavanje u kalup s tehnikom redukcije, za postizanje mladenačkog, živog izgleda zubi, koji estetski optimalno odgovara pacijentu. Pouzdana reprodukcija wax-upa omogućuje postizanje krajnjeg rezultata s pravilnom okluzijom i načinom vođenja na relativno jednostavan način. Literatura 1. Mehta SB, Francis S, Banerji S. A Guided, Conservative Approach for the Management of Localized Mandibular Anterior Tooth Wear. Dent Update. 2016 Mar;43(2):106-8, 110-2. 2. Ash MM and Nelson S. Wheeler’s Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. 10th ed. Philadelphia: Sounders Elsevier; 2015. 3. Klineberg I and Eckert S. Functional Occlusion in Restorative Dentistry and Prosthodontics. 1st ed. Maryland Heights: Mosby Ltd. Elsevier; 2015. “Prvi puta objavljeno u GC get connected 13 - https://www.gceurope.com/news/ newsletter/”

diplomirao je dentalnu medicinu na Sveučilištu Eberhard Karls u Tübingenu, Njemačka, 2008. godine. Doktorat znanosti s velikom pohvalom (magna cum laude) stekao je obranom disertacije pod nazivom “Usporedba BMP-4 i BMP-2 za osteogenetsku diferencijaciju periostalnih stanica”. Nakon što je radio u nekoliko ordinacija dentalne medicine u okolici Stuttgarta, sada je vlasnik ordinacije dentalne medicine u Metzingenu, Njemačka.

30 Menadžment

Dental Tribune Int. Croatian Edition

Stavite vlastiti pečat na svoju ordinaciju Kako se ponašamo kada pacijenti ulaze u našu ordinaciju? Ustajemo li da ih pozdravimo? Rukujemo li se s pacijentom? Smiješimo li se? Ili ne činimo ništa jer smo trenutačno toliko zauzeti i puštamo pacijenta najprije da čeka? Razmišljamo li unaprijed o tome kako se ponašati kada pacijent dođe u našu ordinaciju?

Ljudsko ponašanje – korporativno ponašanje –ponašanje je prema našim pacijentima, našim partnerima, naš timski duh, psihološka podrška (naše strategije smanjenja anksioznosti). Danas je važno pacijentima smanjiti strah od stomatologa i tu postoje razni pristupi. Istodobno je važno razviti djelovanje koje odgovara našoj filozofiji na takav način da se odvija dosljedno i to ne samo kad je netko trenutačno dobro raspoložen. Ali to je moguće samo ako osvijestite svoje postupke.

ketinški koncept od bilo kojeg stručnjaka iz marketinške agencije. Čuvajte se slogana koji nisu ispunjeni sadržajem. Razvijanje koncepta također zahtijeva VRIJEME! Ujedno, razviti praktični koncept zahtijeva predanost, kreativnost, upornost, snagu u suočavanju sa svakodnevnim neuspjesima i iznad svega hrabrost. Morate sami kreirati vlastitu budućnosti.

Mjesto za komunikaciju Primjer inovacije iz naše nove ordinacije je redizajnirano područje recepcije. Ideja mi je došla za vrijeme jednog odmora u Danskoj u knjižnici Hjørring. Inspirirani ovim iskustvom, nalijepili smo tlocrte novih soba, testirali ih, igrali uloge, a zatim smo planirali.

Reakcija – ponašanje – ciljano djelovanje Prof. Hans-Peter Rosemeier, bivši direktor Instituta za medicinsku psihologiju u FU Berlin, objasnio je da ljudsko ponašanje čini trijada. Ako zaposlenica pozdravi pacijenta i jednostavno podigne obrve ili zakoluta očima, uspostavi kontakt očima ili kimne glavom, to je reakcija. Ako na telefonu izrecitira formulu pozdrava "ordinacija ta i ta", to je ponašanje. Dakle, ponašanje je gotovo nesvjestan proces, automatska reakcija. Ali ako zaposlenica kaže: "Dobro došli u našu ordinaciju, lijepo što ste nam došli. Mogu li vam za dobrodošlicu donijeti piće, čaj, mineralnu vodu", ovo je namjerno, ciljano djelovanje. Planirano je, dobro osmišljeno i upravo to i želimo. Ona mala razlika počinje upravo ovdje. Svojim postupcima karakteriziramo našu tvrtku i signaliziramo: "Tako mi to radimo ovdje."

Pacijente primiti kao prijatelje Korporativno ponašanje je akcija koja odgovara filozofiji naše ordinacije. Ne prepuštamo slučajnosti kako će se pacijent primiti, kako ćemo se ponašati, bilo na telefonu ili u ordinaciji. Ne prepuštamo trenutačnom raspolože-

nju zaposlenika kako će dočekati pacijenta, bilo da se radi o odraslom ili djetetu. Ne prepuštamo slučajnosti ni kako se opraštamo od pacijenta. Tako smo se u svojoj ordinaciji odlučili za čitav niz mjera. Stvorili smo kontrolne liste, vježbali tehnike opuštanja, posjećivali seminare, druge davatelje usluga i pozivali stručnjake da bismo postigli ovaj cilj. Činjenica da je pacijent u fokusu mora se jednostavno odmah osjetiti, sve ostalo moji zaposlenici mogu oblikovati prema svojim potrebama i osobnosti. Definiranje radnji u ovom kontekstu znači iznenaditi naše pacijente opet i opet svjesnim pozitivnim stavom.

Odvojite vrijeme i slušajte Svaka ordinacija je drukčija i ono što odgovara jednoj ne mora i drugoj, naprotiv može imati potpuno suprotan učinak. Nemojte slušati svaki savjet drugih. Ostanite autentični, orijentirajte se na svoje vrijednosti jer je to jedini način da stvorite nešto jedinstveno, nešto posebno.

Praktični savjet: gledajte oko sebe! To znači: ako nešto ne znamo sami ili želimo naučiti, poticaje moramo uzeti izvana jer nam neće pasti s neba – trebamo izaći u svijet i vratiti se s barem jednom idejom. Od koga možemo učiti, tko to radi bolje od nas, što možemo naučiti od ortodonta, tko će nam pokazati kako koristiti mikroskop itd.? Čak i naši pacijenti sa sobom donose nove ideje. Na primjer, s putovanja u Japan ideju da na zahodu pokraj obveznog dozatora za dezinfekciju ruku stoje i maramice za dezinfekciju mobitela.

Učite od najboljih Pogledajte druge branše – većinom su u svakoj poslovni modeli identični. Tako i većina ordinacija nalikuje jedna drugoj pa je teško razlikovati se od konkurencije. Cilj je razviti plan koji je u svojoj koncepciji i izvršenju poseban. Naravno, jedinstvenost nije svrha sama sebi već je pacijenti moraju prepoznati i cijeniti: • U kojoj mjeri naš koncept za

ordinaciju ovisi o onome što je uobičajeno u branši? • Koliko točaka diferencijacije postoji? • Pružaju li naše točke diferencijacije pacijentima dodanu vrijednost?

Obično ili izvanredno? Koncept ili inovativan poslovni model ne možete kupiti, on nastaje iznutra. Pitajte Renéa Redzepija. On je jedan od najinovativnijih i najboljih kuhara u cijelome svijetu. Njegov restoran NOMA u Kopenhagenu četiri je puta postao najbolji restoran na svijetu. René Redzepi sam se odlučio biti poseban. To je odluka, baš kao i njegova odluka da zatvori NOMA-u i pretvori je u autonomnu zajednicu Christiania s potpuno novim konceptom. Naravno da se svi bojimo napustiti staru ordinaciju kako bismo na novoj lokaciji radili na daljnjem razvoju ordinacijskog koncepta.

Radi se o viziji, ideji Svatko je svoj vizionar. Ne možete dobiti personalizirani mar-

Danas je naša recepcija otvoreno mjesto za komunikaciju i informiranje. Nekoliko djelatnika može istodobno pozdravljati i ispraćati pacijente, razjasniti pitanja, ugovarati termine bez kolizije različitih skupina. Ima puno prostora na kojem se posebno djeca mogu slobodno kretati. Otvoreno, a opet diskretno s mjestom gdje se može popiti kava.

Zaključak Usudite se pogledati dalje od horizonta i pronaći nekonvencionalno. Inovacija nastaje iz novog načina gledanja na stvari, razvija se u potraži za novim iskustvima, a ponekad i pogreškama ili nesporazumima.

O autoru Dr.Gabriele Marwinski Alleestraße 80 44793 Bochum, Njemačka Tel.: +49 234 13233 g.marwinski@t-online.de www.angstfrei-zum-zahnarzt.deå

Dental Tribune Int. Croatian Edition