Dental Tribune International HR -LIPANJ 2- 2019 by Dental Media Grupa

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, lipanj 2019. - godina XII br. 2

ESTETIKA

ZDRAVLJE

INTERDISCIPLINARNO

Arhitektura osmijeha

Kvaliteta života

Postendodontska opskrba

Vizija, planiranje i provedba estetske restauracije

Kako postići ravnoteži između stresa i opuštanja?

Kako ojačati zub nakon endodontskog liječenja

stranica 10

stranica 14

stranica 16

NOVO ISTRAŽIVANJE OTKRIVA GENETSKE PROMJENE POVEZANE S KARCINOMOM KOD KORISNIKA ELEKTRONIČKIH CIGARETA Izvor: Dental Tribune International LOS ANGELES, SAD: Unatoč njihovu uspjehu na tržištu, čini se da elektroničke cigarete ipak nisu bezopasna alternativa pušenju. Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da korisnici e-cigareta razvijaju neke od molekularnih promjena povezanih s rakom u oralnom tkivu kao i pušači cigareta, što dodatno povećava zabrinutost.

nu ekspresiju ili deregulaciju u velikom broju gena povezanih s razvojem raka. Oko 26 posto dereguliranih gena u korisnika e-cigareta bilo je identično onima koji se nalaze kod pušača. Neki deregulirani geni koji se nalaze kod korisnika e-cigareta, ali ne i kod pušača, povezani su s rakom pluća, rakom jednjaka, rakom mjehura, rakom jajnika i leukemijom.

U istraživanju su istraživači sa Sveučilišta Southern California (USC) analizirali ekspresiju gena u oralnim epitelnim stanicama 42 korisnika e-cigareta, 24 pušača cigareta i 27 nepušača kako bi analizirali promjenu gena jer određene promjene u genskoj ekspresiji mogu dovesti do raka. I pušači i korisnici e-cigareta imali su abnormal-

"Postojeći podaci pokazuju da dim iz e-cigareta nije samo vodena para, kao što neki ljudi vjeruju", rekao je glavni autor dr. Ahmad Besaratinia, izvanredni profesor istraživačke preventivne medicine na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Keck. "Iako su koncentracije većine kancerogenih spojeva u e-cigaretama mnogo niže od

onih u dimu cigareta, ne postoji sigurna razina izloženosti kancerogenim tvarima." Besaratinia je primijetio da molekularne promjene viđene u istraživanju nisu kancerozne, pa čak ni prekanceroze, već rano upozoravanje na prekancerozne koji bi potencijalno mogao dovesti do raka ako se ne liječi. Znanstvenici planiraju ponoviti istraživanje s većom skupinom ispitanika i istražiti mehanizme koji uzrokuju deregulaciju gena. Oni također pokreću još jedno istraživanje u kojem će se pušači prebaciti na e-cigarete kako bi vidjeli jesu li se dogodile promjene u regulaciji gena nakon promjene. „Većinom su sudionici jednako znatiželjni kao i mi da saznaju jesu li ti proizvodi sigurni“, rekao je Besaratinia.

Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da molekularne promjene koje se vide kod korisnika e-cigareta mogu poslužiti kao rano upozorenje na proces koji na kraju može dovesti do raka. (Fotografija: Andrey_Popov/Shutterstock)

Istraživanje pod naslovom "Deregulacija biološki značajnih gena i povezanih molekularnih puteva u oralnom epitelu korisnika elektroničkih ciga-

reta" objavljena je online u časopisu International Journal of Molecular Sciences.

OGLAS

Smanjiti birokraciju zadatak je za EU:

UKLANJANJEM NEPOTREBNOG BIROKRATSKOG TERETA OSTAJE VIŠE VREMENA ZA PACIJENTE Izvor: Dental Tribune International Sve se više nameće pitanje nesrazmjernog birokratskog opterećenja i pored nacionalne razine, postavlja se i na europskoj razini. Stoga njemačka Savezna komora dentalne medicine (BZÄK) usmjerava pažnju na rastući problem i poziva politiku da eliminira nepotrebnu birokraciju u stomatološkoj praksi i doktorima ostavi više vremena za pacijente.

"Relativno male jedinice kao što su manje stomatološke ordinacije, opterećene su birokratskim zahtjevima kao što je obveza izrade izvješća i vođenja složene dokumen-

tacije. Zbog toga im ostaje manje vremena za ono što bi zapravo trebali raditi, naime liječenje i promicanje zdravlja njihovih pacijenata ”, rekao je predsjednik BZÄK-a Peter Angel. Stoga zahtijeva da se zastupnici u Europskom parlamentu više zalažu za debirokratizaciju. Europski zakonodavci moraju biti svjesni (poslovnih) posljedica birokratskog tereta, posebno za manje ordinacije. Prije usvajanja bilo kojeg novog zakona EU-a, trebalo bi provjeriti birokratski utjecaj na one o kojima se radi. Rezultat te analize trebalo

bi objaviti zajedno s odgovarajućim pravnim aktom. Bez ugrožavanja sigurnosti pacijenata, manje jedinice kao što su ordinacije dentalne medicine ne smiju se u birokratskom smislu izjednačavati s bolnicama. Ovdje je hitno potrebna distinkcija. „Male ordinacije dentalne medicine su zbog birokratskih zahtjeva zatrpane. Zbog toga se ne mogu usredotočiti na svoj stvarni zadatak, odnosno liječenje i promicanje zdravlja svojih pacijenata," izjavio je dr. Peter Engel, predsjednik BZÄK-a.

VODEĆI SVJETSKI STRUČNI STOMATOLOŠKI ČASOPIS International - hrvatsko izdanje

BODA

NEVJEROJATNE POGODNOSTI

ZA VIŠE INFORMACIJA O PRETPLATI NA ČASOPIS NAZOVITE +385/1 62 51 990 ILI KLIKNITE NA WWW. DENTALMEDIA.HR

IZDANJA U GODINI

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

IDS POTVRĐUJE SVOJU VODEĆU POZICIJU

kao svjetski sajam dentalne medicine Izvor: DTI KÖLN, Njemačka: Međunarodni dentalni sajam (IDS), koji se održao u Kölnu od 12. do 16. ožujka, ispunio je visoka očekivanja svjetske industrije i još jednom istaknuo svoj položaj vodećeg sajma. Uz sudjelovanje 2327 tvrtki iz 64 zemlje, ovogodišnji je događaj ugostio 20 izlagača više u usporedbi s 2017., kao i 160.000 posjetitelja iz 166 zemalja. Ukupan broj posjetitelja porastao je za 3,2 posto (oko 5.000 više ljudi), a broj vanjskotrgovinskih posjetitelja za 6,0 posto u odnosu na prošli sajam. Gerald Böse, predsjednik Uprave Koelnmessea koji organizira manifestaciju, rekao je: “IDS je klasa za sebe i uvijek postavlja nova mjerila. Uspijeva svaki put nadmašiti već izvrsne rezultate prethodnog događaja.” I posjetitelji i izlagači impresionirani su IDS-om: samo se ovdje susreće ponuda i potražnja u tolikoj količini, kvaliteti i razini internacionalnosti. "IDS je neosporan vodeći svjetski sajam za dentalnu industriju", nastavio je.

posto ispitanika već je planiralo posjetiti sljedeći IDS 2021. Dr. Markus Heibach, izvršni direktor Udruge njemačke dentalne industrije koji je uključen u organizaciju događaja, također je zadovoljan ishodom sajma: "Visoka razina zadovoljstva naših posjetitelja i izlagača za nas je impresivna potvrda naših napora da svojim gostima boravak učinimo što ugodnijim i uspješnijim nudeći im kozmopolitsku, gostoljubivu i savršenu uslugu." Međunarodni stomatološki sajam 2019. premašio je rezultate prethodnog događaja, a organizatori su postigli svoje ciljeve veće internacionalnosti i kvalitetnije ponude i potražnje, povećavajući zadovoljstvo i izlagača i sudionika. (Fotografija: Dental Tribune International)

Službene brojke potvrđuju visoku razinu internacionalnosti IDS-a: 73 posto izlagača i 62 posto posjetitelja došlo je iz 166 stranih zemalja, uključujući Argentinu, Australiju, Brazil, Kanadu, Čile, Egipat, Japan, Koreju, Novi Zeland, Južnu Afriku i SAD. Što se tiče povećanja od šest posto stranih posjetitelja, IDS 2019 bilježi značajan porast broja posjetitelja iz Azije (+23,1 posto), istočne Europe (+19,6 po-

sto), Afrike (+17,0 posto), središnje i južne Amerike (+14,6 posto) i Sjeverne Amerike (+5,3 posto). Neovisno istraživanje pokazalo je da su najveće skupine posjetitelja došle iz dentalne industrije. Škole i sveučilišta također su bili jako zastupljeni. Gotovo 80 posto ispitanika izjavilo je da su zadovoljni ili vrlo zadovoljni ponudom izložbe. Više od 93 posto ispitanika reklo je da će preporučiti posjet IDS-u, a 70

IDS je ponudio idealnu poslovnu platformu, posebno novim tvrtkama na dentalnom tržištu koje se žele etablirati visokokvalitetnim inovacijama, kao što su one za poboljšane digitalne radne procese i aditivne proizvodnje, nove profilaktičke formule i materijale za punjenje, pionirske intraoralne skenere i dizajn implantata, kao i fleksibilne radne procese u laboratoriju. Sljedeći, 39. IDS trebao bi se održati od 9. do 13. ožujka 2021.

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL OFFICE/HEADQUARTERS PUBLISHER/CHIEF EXECUTIVE OFFICER - Torsten R. Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich DIRECTOR OF CONTENT - Claudia Duschek SENIOR EDITORS - Jeremy Booth; Michelle Hodas; CLINICAL EDITORS - Nathalie Schüller; Magda Wojtkiewicz EDITORS - Franziska Beier; Brendan Day, Monique Mehler; Kasper Mussche ASSISTANT EDITORS - Luke Gribble; Iveta Ramonaite COPY EDITORS - Ann-Katrin Paulick; Sabrina Raaff BUSINESS DEVELOPMENT & MARKETING MANAGER Alyson Buchenau DIGITAL PRODUCTION MANAGERS - Tom Carvalho; Andreas Horsky; Hannes Kuschick WEBSITE DEVELOPMENT - Serban Veres PROJECT MANAGER ONLINE - Chao Tong DATABASE MANAGEMENT & CRM - Annachiara Sorbo SALES & PRODUCTION SUPPORT - Puja Daya; Hajir Shubbar; EXECUTIVE ASSISTANT - Doreen Haferkorn ACCOUNTING - Karen Hamatschek; Anita Majtenyi; Manuela Wachtel E-LEARNING MANAGER - Lars Hoffmann EDUCATION & EVENT MANAGER - Sarah Schubert MEDIA SALES MANAGERS - Melissa Brown (International); Hélène Carpentier (Western Europe); Matthias Diessner (Key Accounts); Maria Kaiser (North America); Weridiana Mageswki (Latin America); Barbora Solarova (Eastern Europe); Peter Witteczek (Asia Pacific) EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer ADVERTISING DISPOSITION - Marius Mezger DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 info@dental-tribune.com | www.dentaltribune.com ©2019, DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. All rights reserved. Dental Tribune International makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names, claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

CROATIAN EDITION

RIJEČ UREDNICE

Često u razgovoru s kolegama raspravljamo o svojim terapijskim odlukama i, htjeli priznati ili ne, osjećamo se baš dobro kad još netko potvrdi da bi napravio isto što i mi. Konzervativna terapija ispunima ili protetika, kompozit ili keramika, nadogradnja ili ne, liječenje ili vađenje, zub ili implantat... Sve su to pitanja koja se postavljaju svakodnevno u našem radu. I sve su to pitanja na koja zapravo nema jednoznačnog odgovora. U svakodnevnoj praksi, uzimajući u obzir situaciju, treba razmotriti sve terapijske mogućnosti. Važno je razumjeti biologiju i fiziologiju stomatognatog sustava. Ako je zub jako oštećen, treba razmotriti kakva je njegova dugoročna prognoza. Može li se zub endodontski liječiti, a još važnije – može li se

nakon toga restaurirati? Je li taj zub strateški bitan nosač veće protetske konstrukcije? Ako se mora izvaditi, kako će se nadomjestiti? Izazov je zadržati pregled nad terapijskim mogućnostima i pojedine grane uskladiti u smislen cjelokupni koncept kako bi se postigao uspješan i održiv rezultat. Često nije "ili-ili", nego je potrebno pristupiti multidisciplinarno i kombinirati ono najbolje za dobrobit pacijenta. Terapijska odluka donosi se individualno, u dogovoru s pacijentom, uzimajući u obzir njegove želje. Međutim, često želja pacijenta nije ujedno i najbolje rješenje za njega. A još češće se najbolje rješenje ne poklapa s njegovim financijskim mogućnostima. I ono što je iznimno važno – treba biti realan oko vlastitih mogućnosti i kliničkih

vještina. Izgledno je da ćete bolje rezultate postići postupkom s kojim imate iskustva i u kojemu ste vješti, nego onime koji isprobavate prvi put. Zato pažljivo birajte slučajeve za nove metode. Terapija nije samo mehaničko „krpanje‟ nekog defekta. Iza toga stoji cijela filozofija – kako shvaćamo dentalnu medicinu, kako shvaćamo pacijenta. U terapijsku odluku utkani su naša znanja, stavovi i etičnost. Specijalist određene grane težit će rješenjima iz njegove oblasti. Tako se objašnjavaju i različiti pristupi doktora sličnim kliničkim slučajevima. Međutim, svi smo mi specijalizirani za oralno zdravlje. I često više puteva vodi u Rim. Zato se nemojte osjećati loše ako kolega ponekad ne dijeli vaše mišljenje!

VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. GRAFIKA Fil-art d.o.o. PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. LEKTOR Jasmina Škoda, prof. hr. jezika i književnosti MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Sljedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u rujnu 2019. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA

Urednica Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

PRVO PRANJE ZUBI PA ZUBNI KONAC? Znanstveno istraživanje provjerilo je koji je pravilan redoslijed Izvor: DTI Treba li prvo oprati zube četkicom pa onda koristiti zubni konac ili je pravilno obrnuto ili je potpuno svejedno? Znanstveno istraživanje potvrdilo je da je redoslijed bitan i da postoji razlika i u količini plaka i u koncentraciji ﬂuora. Doktori dentalne medicine preporučuju pacijentima svakodnevno četkanje zubi i upotrebu zubnog

konca i svima je poznato da je je vrlo važna primjena pravilne tehnike prilikom održavanja oralne higijene. Međutim, znanstvenici sa Sveučilišta za medicinske znanosti u Mashadu u Iranu dokazali su da je vrlo bitno da se prvo primjenjuje zubni konac i poslije toga zubi očetkaju. Njihovo istraživanje obuhvatilo je 25 studenata

dentalne medicine koji su primjenjivali obje moguće kombinacije prilikom održavanja oralne higijene. Nakon primjene oralnih preventivnih mjera sudionici istraživanja 48 sati nisu primjenjivali ni jednu od dvije tehnike održavanja oralne higijene i potom su u prvom dijelu istraživanja prvo četkali zube i nakon toga koristili

zubni konac, a nakon dva tjedna promijenili su redoslijed, tj. prvo su primjenjivali zubni konac da bi nakon toga četkali zube. Nakon obje faze istraživanja mjerena je količina plaka (preko plak indeksa) i koncentracija fluora. Rezultati su pokazali da su u drugoj fazi testiranja, tj. kada

je prvo korišten zubni konac, a nakon toga četkica, rezultati bili značajno bolji – zabilježena je veća koncentracija fluora i manja količina zubnog plaka, posebno između zubi. Rezultati ovog istraživanja objavljeni su u časopisu Journal of Periodontology.

Istraživanje pokazuje da djeca koriste veću količinu zubne paste od preporučene ATLANTA, SAD: Kada se radi o oralnom zdravlju, stvaranje dobrih navika u djece može imati trajne pozitivne učinke kasnije u životu, no kao i kod većine stvari, svako pretjerivanje može biti i opasno. U nedavno provedenom istraživanju, istraživači iz Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) analizirali su podatke za razdoblje 2013. – 2016. o različitim načinima četkanja i količini zubne paste koju je koristilo 5157 djece i adolescenata u dobi od tri do 15 godina, a rezultati su pokazali da mnogi koriste više paste za zube nego što je preporučeno.

U istraživanju koje je proveo specijalist za oralno zdravlje dr. Gina Thornton-Evans iz Nacionalnog centra za prevenciju kroničnih bolesti i promicanje

na koristilo je više paste za zube nego što to preporučuju CDC i druge profesionalne organizacije. Osim toga, gotovo 80 posto djece u dobi od tri do 15 godina počelo je četkicu koristiti kasnije nego što je preporučeno.

U novom istraživanju istraživači su otkrili da djeca koriste više zubne paste nego što je preporučeno. (Fotografija: Africa Studio/Shutterstock)

zdravlja, istraživači su pregledali podatke iz Nacionalnog istraživanja o zdravlju i prehrani iz kojeg su izvukli podatke o načinu četkanja i korištenju paste za zube analizirajući odgovore roditelja ili skrbnika na određeni niz pitanja. Ona su uključivala kada je dijete počelo

četkati svoje zube, dob u kojoj je dijete počelo koristiti pastu za zube, učestalost četkanja zubi te količinu zubne paste koja se trenutačno koristi ili koristila u vrijeme istraživanja. Prema rezultatima, 38 posto djece u dobi od tri do šest godi-

Međutim, CDC je naveo da treba uzeti u obzir najmanje tri ograničenja istraživanja. Prvo, primijenjene mjere temeljile su se na samoprocjeni roditelja, tako da je moguća pristranost; drugo, pitanje o količini upotrijebljene zubne paste usredotočilo se na sadašnju uporabu i stoga se mogla precijeniti količina koja se koristila u mlađoj dobi; i treće, vrsta zubne paste (sa ili bez fluorida) nije specificirana. Unatoč tomu CDC s Američkom akademijom za pedijatriju (AAP) započeo je zajednički

rad na razvoju poruka usmjerenih trudnicama i mladim majkama u vezi s preporučenim postupcima čišćenja četkicom za zube. CDC je primijetio da „roditelji i skrbnici mogu igrati važnu ulogu u osiguravanju da djeca čiste zube dovoljno često i koriste preporučenu količinu paste za zube“. CDC, AAP, Američka akademija za dječju stomatologiju i Američka dentalna udruga preporučuju djeci u dobi od tri do šest godina četkanje zubi dva puta dnevno koristeći zubnu pastu u količini veličine zrna graška. Istraživanje pod naslovom „Korištenje paste za zube i načini četkanja među djecom i adolescentima — SAD, 2013. – 2016.“ objavljeno je na internetskoj stranici CDC-a.

Pacijenti alergični na penicilin imaju povećan rizik od gubitka dentalnih implantata Izvor: DTI BARCELONA, Španjolska: Nekoliko znanstvenih istraživanja već je istraživalo moguće uzroke neuspjeha dentalnih implantata. Ono što je najčešće utvrđeno kao rizični faktor jesu pušenje i prehrana. Nedavno provedeno istraživanje na Universitat Internacional de Catalunyi u Barceloni ispitivalo je postoji li kod pacijenata koji su alergični na penicilin povećana incidencija neuspjeha dentalnih implantata nego kod osoba koje nisu alergične.

U istraživanju su analizirani pacijenti kod kojih su na sveučilišnoj klinici u bezubu čeljust ugrađeni dentalni implantati u razdoblju od rujna 2011. do srpnja 2015. Svim pacijentima preventivno je propisana antibiotska terapija i to amoksicilin kod osoba koje nisu alergične na penicilin i klindamicin kod pacijenata s alergijom na penicilin. Ista vrsta antibiotika pacijentima je propisana i postoperativno kao prevencija ranoga gubitka implantata i razvoja postoperativne infekcije.

Neuspjeh dentalnih implantata smatra se kada je neophodno uklanjanje implantata iz bilo kojeg razloga, a klasificira se kao rani i kasni gubitak implantata. Od 1210 pacijenata koji su uključeni u istraživanje, kod 24,68 posto osoba alergičnih na penicilin i 8,03 posto koji to nisu, došlo je do gubitka bar jednog dentalnog implantata. Kod osoba alergičnih na penicilin kod 21,05 posto gubitak implantata klasificiran je kao kasni, a 78,95 posto kao rani gubitak implantata, pri čemu

je izostanak oseointegracije (80 posto) bio osnovni razlog gubitka implantata. Kod osoba alergičnih na penicilin utvrđen je povećan rizik od gubitka implantata u visokom postotku rizika od 3,84 (95 posto CI) u usporedbi s pacijentima koji nisu bili alergični na penicilin. Ovo istraživanje dokazuje da je kod pacijenata alergičnih na penicilin koji su tretirani klindamicinom gotovo četiri puta veći rizik od gubitka dentalnih im-

plantata. Ipak, na rezultate mogu utjecati varijable, kao što su vrsta i proizvođač implantata, lokacija u usnoj šupljini i vještina kirurga. Istraživanje “Do penicillinallergic patients present a higher rate of implant failure?”, objavljeno je u časopisu the International Journal of Oral and Maxillofacial Implants.

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

Razvijen alat za probir parodontitisa koji mogu koristiti liječnici opće prakse Izvor: DTI MADRID – U povodu Svjetskog dana oralnog zdravlja European Federation of Periodontology (EFP) u okviru saopćenja za medije ukazao je na to da ljudi koji ne posjećuju redovito doktora dentalne medicine, u okviru posjeta liječniku opće prakse provjere imaju li znakove parodontnih bolesti1. U tu svrhu razvijen je novi alat za probir namijenjen upravo obiteljskim liječnicima. Loša oralna higijena uzrokuje opće zdravstvene probleme. Stoga bi nemarni pacijenti trebali barem u okviru posjeta obiteljskom liječniku provjeriti imaju li znakove parodontnih bolesti. To je glavni zaključak znanstvenog istraživanja koji je na Svjetski dan oralnog zdravlja objavljen u časopisu Journal of Clinical Periodontology, službenom časopisu EFP-a. Oko 50 posto osoba starijih od 30 godina imaju neke znakove parodontitisa. Ako se to stanje ostavi neliječenim, dugoročno dovodi do gubitka zubi i upala u cijelom tijelu što povećava rizik od dijabetesa, srčanog i moždanog udara. Parodontitis je jedna od najčešćih nezaraznih bolesti s izravnim učincima na oralno i opće zdravlje. Kod mnogih pacijenata se ne dijagnosticira jer ne posjećuju stomatologa – u

navedenom istraživanju više od 40 posto odraslih osoba u protekloj godini nije išlo na kontrolni pregled. Obično su češći posjeti obiteljskom liječniku, tako da je razvijen alat za probir s pet rutinski prikupljenih informacija koje trebaju identificirati osobe s povećanim rizikom od parodontitisa, a ako je potrebno za daljnju dijagnozu i liječenje pacijent se upućuje doktoru dentalne medicine, izjavio je dr. Eduardo Montero/Sveučilište Complutense u Madridu i prvi autor istraživanja. Razvijeni alat za probir analizira stanje na temelju dobi, spola, etničke pripadnosti, pušenja i šećera u krvi. Dr. Corneliu Sima sa Stomatološkog fakulteta Sveučilišta Harvard i direktor istraživanja: "Postoji potreba za kliničkom podrškom pri odlučivanju kako bi se stomatološka skrb u svijetu bolje integrirala, poboljšala kvaliteta života i smanjili zdravstveni troškovi. Razvili smo alat za probir parodontitisa s uobičajenim registriranim kardiometaboličkim čimbenicima rizika koji pomaže liječnicima u koordiniranoj skrbi s parodontolozima. Istraživanje je provedeno u suradnji sa Sveučilištem Complutense u Madridu, Institutom Forsyth i Stomatološkim fakultetom Sveučilišta Harvard.

Dugoročno istraživanje otkriva faktore rizika za kratke dentalne implantate Izvor: DTI

U dugoročno istraživanju istraživači su utvrdili visoke stope preživljavanja kratkih dentalnih implantata. (Fotografija: DenDor/Shutterstock)

ANKARA, Turska: Uporaba standardnih dentalnih implantata postala je široko prihvaćena metoda liječenja za rehabilitaciju potpune i djelomične bezubosti. Međutim, kod teške alveolarne resorpcije postavljanje implantata standardne dužine nije moguće bez dodatne kirurške intervencije. U takvim slučajevima, uporaba kratkih implantata smatra se velikim doprinosom u području implantologije. Nedavno provedeno istraživanje utvrdilo je faktore rizika za preživljavanje kratkih implantata. Cilj istraživanja koje su proveli Sveučilište Yildirim Beyazit u Ankari, Sveučilište Cumhuriyet u Sivasu u Turskoj i privatna stoma-

tološka ordinacija u Ankari bio je identificirati različite čimbenike rizika za dugoročni uspjeh kratkih dentalnih dentalnih implantata povezane s implantatima i pacijentima. Retrospektivnim pregledom zapisa triju centara prikupljeni su podaci o pacijentima poput demografskih varijabli, navike pušenja, povijesti parodontitisa i sistemskih bolesti te uzimanja lijekova. Osim toga, prikupljene su informacije koje se odnose na parametre za postavljanje kratkih implantata, uključujući proizvođača implantata, dizajn, anatomsko mjesto, promjer i dužinu te način umetanja. Za statističku analizu korišteni su univarijatni regresijski modeli na razini implantata i pacijenta.

Pregledano je ukupno 460 kratkih implantata – duljine od 4 do 9 mm – ugrađenih kod 199 pacijenata i praćenih do devet godina. Stopa preživljavanja kratkih implantata iznosila je 95,86 % i 92,96 %, a stopa uspješnosti bila je 90,00 % i 83,41 % za analize temeljene na implantatima i pacijentima. Periimplantitis je prijavljen kao uzrok zatajenja kratkih dentalnih implantata u 73,91 % slučajeva. Univarijatni regresijski modeli otkrili su da je ženski spol bio snažno povezan s uspjehom kratkih implantata. Osim toga, utvrđeno je da pušenje i povijest parodontitisa imaju značajan negativan utjecaj na uspjeh kratkih implantata na razini implantata i pacijenta. Ovi rezultati podržavaju uporabu kratkih implantata kao predvidljive dugoročne mogućnosti liječenja; međutim, pušenje i povijest parodontitisa potencijalni su faktori rizika za uspjeh kratkih implantata. Prema istraživačima, ovi rezultati u skladu su s nalazima drugih dugoročnih istraživanja. Istraživanje pod nazivom „Čimbenici rizika povezani s uspjehom kratkih dentalnih implantata: dugoročna retrospektivna evaluacija pacijenata praćenih do devet godina“ objavljeno je online u časopisu Brazilian Oral Research. OGLAS

Dental Tribune Croatian Edition

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

Navođena imedijatna implantacija i privremena protetska opskrba Autor: Mr. sc. Sebastian Stavar, dr. med. dent.

Želja za ponovnim uspostavljanjem estetike i funkcije nakon gubitka zubi u najkraćem mogućem vremenu od velike je važnosti za pacijente. Ovaj prikaz slučaja slikovit je primjer minimalno invazivnog postupka nadomještanja gornjeg prednjeg zuba koji se ne može očuvati s pomoću navođene imedijatne implantacije i privremene protetske opskrbe. Početno stanje Pacijent u dobi od 45 godina upućen je na daljnje liječenje zbog nejasnih simptoma na desnoj strani gornje čeljusti u području zuba 11. Pacijent je bio nepušač i nije imao značajne sistemske bolesti te je njegovo zdravstveno stanje klasificirano kao ASA 11. Imao je tanki gingivni biotip, a kvaliteta kosti klasificirana kao D2 prema Mischu2,3. Oralna higijena bila je zadovoljavajuća.

Dijagnostika Kliničkim pregledom utvrđena je osjetljivost na perkusiju i negativna reakcija na test osjetljivosti dotičnog zuba s pomoću hladnog

spreja. Nisu bile vidljive otekline ili crvenilo u području marginalne gingive i sluznice alveolarnog nastavka. Ožiljak u obliku polumjeseca vestibularno na razini apeksa u graničnom području između pričvršćene gingive i slobodne sluznice ukazivao je na prethodni kirurški zahvat na vrhu korijena (slika 1.a). Sumnja na prethodno kombinirano endodontsko-kirurško liječenje zuba potvrđeno je rendgenskom snimkom snimljenom u istom posjetu (Kodak 2100, Eastman Kodak Company, Rochester) (slika 1.b). Istodobno se na rendgenskoj snimci moglo vidjeti difuzno prosvjetljenje u području vrha korijena kao i unutarnji resorpcijski proces u distal-

nom dijelu kliničke krune. Osim neznatne diskoloracije kliničke krune nije bilo klinički evidentnih dokaza interne resorpcije. Resorpcijski proces još nije bio doveo do perforacije u području krune.

Plan terapije Nakon detaljnog objašnjenja i konzultacija, pacijent se odlučio na poštedno vađenje zuba, imedijatnu implantaciju i privremenu protetsku opskrbu. Terapija se temeljila na planiranju unatrag kako bi se omogućila estetski zadovoljavajuća protetska opskrba. Izabran je implantat (BEGO Semados RS, BEGO Implant Systems, Bremen) dužine

15,0 mm i promjera 4,1 mm. Kao osnova za dijagnostiku i planiranje terapije poslužio je CBCT (PaXPrimo 3D, VATECH Europe HQ GmbH, Rüsselsheim, slika 2.) na kojemu je s pomoću softvera trodimenzionalno pozicioniran pojedinačni implantat (3Shape Implant Studio, 3Shape, Kopenhagen, slika 3.). Na temelju CBCT podataka i trodimenzionalnog virtualnog planiranja položaja implantata proizveden je kirurški predložak za potpuno navođenu implantaciju (VarseoWax Surgical Guide, BEGO Bremer Goldschlägerei, Bremen).

Kirurški postupak Vađenje i ugradnja implantata

provedeni su nakon oralne primjene 3 g amoksicilin kao antibiotske profilakse (Amoxicillin, GlaxoSmithKline, London) i ispiranja usne šupljine 0,2%-tnim klorheksamedom (Procter & Gamble, Schwalbach im Taunus) kako bi se smanjio broj bakterija. Najprije je atraumatski i minimalno invazivno pod lokalnom anestezijom izvađen zub 11 s pomoću sustava Benex (Hager & Meisinger, Neuss, slika 4.a i b) kako bi se očuvala bukalna stijenka alveole (slika 5.). Preparacija implantatnog ležišta u ugradnja implantata provedeni su minimalno invazivno nakon pozicioniranja kirurškog predloška s dentalnim uporištem bez formiranja muko-

Slika 1.a i b Klinički i rendgenski nalazi prije početka terapije. ● Slike 2. i 3. Trodimenzionalno planiranje položaja implantata s pomoću softvera 3Shape. ● Slika 4.a i b Primjena Benex sustava za atraumatsko vađenje zuba 11. ● Slika 5. Intaktna bukalna alveolarna stjenka nakon vađenja. ● Slika 6. Kirurška šablona pozicionirana u ustima. ● Slika 7. Priprema ležišta za implantat BEGO Guide pilot svrdlima i BEGO Guide graničnicima. ● Slika 8. Ugradnja implantata.

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

Schaan) od litij-disilikatnog keramičkog valjčića i zatim individualno karakterizirana bojama i pigmentima. Keramička krunica je na implantatnu nadogradnju pričvršćena s pomoću cementa (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent).

Rasprava

Gubitak zuba često je povezan s gubitkom kvalitete života i može dovesti do negativnih psihosocijalnih učinaka, osobito ako je zahvaćen vidljivi segment4,5. Nadomještanje pojedinačnih zubi u prednjem segmentu stoga ne ovise samo o funkcijskim, već i o estetskim čimbenicima6. U ovom prikazu slučaja, na odluku pacijenta da zub nadomjesti implantatom bitno je utjecala činjenica da se na taj način može izbjeći brušenje intaktnih zubi koji ograničavaju bezubi prostor i trebali bi služiti kao nosači. Da pošteda zdravog zubnog tvrdog tkiva za pacijente može biti ključni čimbenik u odlučivanju za implantoprotetsku umjesto konvencionalne fiksnoprotetske terapije, podupiru i rezultati kliničkog istraživanja6. Opskrba adhezivnim mostom još je jedna konvencionalna, minimalno invazivna terapijske opcija, ali zbog dugoročne prognoze ove vrste nadomjestaka prema kliničkom iskustvu i literaturi ni pacijent ni terapeut nisu je razmatrali7.

18a

19a

18b

19b

Slika 9.a Aksijalno pozicioniranje implantata u alveoli. ● Slika 9.b Palatinalni položaj implantata radi zaštite bukalne alveolarne stjenke. ● Slika 10. Punjenje šupljine između implantata i alveolarne stjenke koštanim materijalom BEGO OSS. Slike 11. i 12. Tunelska preparacija i augmentacija mekog tkiva mucodermom. ● Slike 13 i 14. Individualne implantatne nadogradnje od cirkonijeva dioksida. ● Slika 15. Pričvršćivanje implantatne nadogradnje. ● Slika 16.Nadogradnja od cirkonij-oksida u ustima. ● Slika 17. Privremena krunica. ● Slika 18.a i b Postoperativna rendgenska provjera položaja implantata. ● Slika 19.a i b Uredan nalaz rane prije (a) i nakon uklanjanja šavova (b) deset dana nakon operacije.

periostalnog režnja prema standardnom protokolu proizvođača uz korištenje sustava Bego Guide Tray RS/RSX-line (Bego Implant Systems, Bremen, slike 6. do 8). Implantat duljine 15 mm ugrađen je s pomoću predloška za potpuno navođenje aksijalno paralelno s osi susjednih zubi (slika 9.a). Kako bi se zaštitila bukalna koštana lamela, ležište implantata preparirano je prema palatinalno (slika 9.b). Na ovaj način postignuta je primarna stabilnost implantata u okolnoj spongiozi apikalno, kao i u palatinalnom kortikalisu s insercijskim okretnim momentom od 45 Ncm. Šupljina između implantata i koštane stijenke ispunjena je ksenogenim koštanim nadomjesnim materijalom gove-

đeg porijekla (BEGO OSS, BEGO Implant Systems, Bremen) (slika 10.). Osim toga, vestibularno je augmentirano meko tkivo ksenogenom acelularnom dermalnom kolagenskom matricom svinjskog porijekla (mucoderm, botiss biomaterials, Zossen) nakon tunelske preparacije režnja, uz fiksiranje dubokim madrac šavovima i krestalnim pojedinačnim šavovima neresorptivnim koncem (Resolon 6/0, Resorba Medical, Nürnberg). To je služilo podebljavanju vestibularne sluznice kako bi se postigao stabilan estetski rezultat unatoč tankom biotipu (slike 11. i 12.). Da bi se postigao prirodan izlazni profil implantoprotetskog nadomjeska, korištena je individualna cirkonij-oksidna nadogradnja

(BEGO Medical, Bremen, slike 13. – 16.). Privremeni nadomjestak izrađen je s pomoću prethodno pripremljenog vakuumski oblikovanog kalupa izravno u ustima pacijenta od akrilata (Structur 2 SC Voco, Cuxhaven). Privremeni nadomjestak izbačen je iz okluzijskih i artikulacijskih kontakata kako bi se izbjeglo nepravilno opterećenje implantata i omogućilo nesmetano zacjeljivanje. Osim toga, privremeni nadomjestak pričvršćen je na dva susjedna zuba adhezivnom tehnikom (slika 17.). Na postoperativnim rendgenskim snimkama potvrđeno je pravilno trodimenzionalno pozicioniranje implantata (slika 18.a i b). Deset dana nakon implantacije uklonjeni su šavovi. Cijeljenje rane bilo je

uredno (slika 19.a i b). Pacijent je naveo da je uzeo samo jednu tabletu ibuprofena od 600 mg za postoperativnu kontrolu boli.

Protetska opskrba radovi Četiri mjeseca nakon ugradnje implantata započeta je definitivna protetska opskrba. U području rubne gingive nije bilo znakova recesije, upale ili krvarenja. Zbog povoljnog stanja mekog tkiva otisak za trajnu krunicu mogao se uzeti bez komplikacija (slike 20. i 21.). Otisak je uzet konvencionalno otisnim materijalom na bazi silikona koji se stvrdnjava aditivnim mehanizmom bez uklanjanja implantatne nadogradnje. Krunica je izrađena toplo-tlačnim postupkom (IPS e.max, Ivoclar Vivadent,

U sistematiziranom preglednom radu navodi se prosječan gubitka visine od 1,24 mm i horizontalni gubitak volumena od 3,8 mm unutar prvih šest mjeseci poslije vađenja8. Takvim gubitkom volumena funkcijski i estetski ishod implantoprotetske terapije nakon završetka procesa cijeljenja nakon vađenja zuba postaje nepredvidljiv. Mjere prezervacije grebena/ alveole načini su očuvanja volumena alveolarnog nastavka nakon vađenja zuba. Međutim, još uvijek nisu dostupni znanstveni dokazi o tome u kojoj mjeri postupci prezervacije alveole utječu na očuvanje mekog i tvrdog tkiva u prvih šest mjeseci nakon vađenja. Također, ne postoji jasna izjava o tome koja metoda prezervacije grebena/ alveole dovodi do značajno boljih kliničkih rezultata9,10. Neovisno o tome, u literaturi su opisane brojne metode za očuvanje mekotkivnog i koštanog ležišta nakon vađenja zuba. Greben se prema tome može među ostalim očuvati primjenom vlastite kosti ili nadomjesnog koštanog materijala, kolagenske matrice, faktora rasta ili okosnica u ekstrakcijsku alveolu. Imedijatna implantacija može također pridonijeti očuvanju volumena u području ekstrakcijske alveole, kao što su pokazali rezultati nekih sistematiziranih preglednih radova8,11,12.

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

24a

24b

Slike 20 i 21. Oseointegracija implantata bez komplikacija i uredno stanje mekog tkiva četiri mjeseca nakon operacije u vrijeme uzimanja otiska. ● Slike 22 i 23. Nema promjene tijeka mekog tkiva prije operacije (lijevo) i nakon završetka terapije (desno). ● Slika 24.a Konačni rezultat nakon izrade keramičke krunice. ● Slika 24.b Prikaz uspješnog trodimenzionalnog pozicioniranja implantata projekcijom rendgenskog nalaza preko fotografije. ● Slika 25. Rendgenska kontrola godinu dana nakon operacije.

Stope preživljavanja imedijatno ugrađenih implantata ne čine se značajno različitima od stopa preživljavanja kod odgođene implantacije13. Međutim, čini se da je imedijatna implantacija povezana s većim rizikom od recesija8,11,12,17. S obzirom na opisani fiziološki proces remodeliranja kosti koji se javlja u prvih nekoliko mjeseci nakon ekstrakcije zuba kao posljedica cijeljenja tkiva i dovodi do gubitka visine i osobito širine alveolarnog nastavka, kao mjera prezervacije grebena/alveole odabrana je imedijatna implantacija. Međutim, za uspjeh terapije kod imedijatne implantacije presudno je postići dostatnu primarnu stabilnost, što često može biti teško zbog anatomskih uvjeta u ekstrakcijskoj alveoli. U ovom slučaju, oštećenje bukalne koštane lamele spriječeno je atraumatskim vađenjem zuba 11 s pomoću Benex sustava, a bukalna stijenka pošteđena je i palatinalno pomaknutim položajem implantata. Smatra se da obje mjere smanjuju potencijalni rizik od recesije kod imedijatne implantacije18-20. Za preparaciju ležišta implantata i implantaciju korišten je kirurški predložak za potpuno navođenje. Iako još nema znanstvenih dokaza o dodatnoj kliničkoj koristi kirurških predložaka za pojedinačne implantate u estetskom području, oni se mogu upotrijebiti za povećanje preciznosti implantacije i

predvidljivosti ishoda terapije te za smanjenje mogućih perioperativnih komplikacija16. Osim toga, nudi mogućnost preoperativne izrade individualnih implantatnih nadogradnji kao i privremenih protetskih komponenti. Korištenjem kirurških predložaka implantati se također mogu ugraditi transgingivno i minimalno invazivno bez odizanja mukoperiostalnog režnja. Iako trenutno ne postoje uvjerljivi dokazi o vezi između tankog biotipa i povećanog rizika od postoperativnih komplikacija kod ispravnog trodimenzionalnog položaja implantata, minimalno invazivna implantacija bez odizanja mukoperiostalnog režnja u ovom slučaju učinila nam se svrsishodnom zbog tankog biotipa kako bi se izbjegle moguće komplikacije i kako se ne bi negativno utjecalo na estetiku mekog tkiva16,21. Dodatno je šupljina između implantata i vestibularne alveolarne stijenke ispunjena ksenogenim koštanim nadomjesnim materijalom i provedeno je zadebljanje vestibularne sluznice acelularnom dermalnom matricom (ADM) ksenogenog podrijetla (mucoderm). ADM graftovi sada se koriste kao zamjena za transplantate vezivnog tkiva. Transplantati vezivnog tkiva vrlo se uspješno primjenjuju u kontekstu imedijatne implantacije, kao u ovom slučaju, i dovode do značajnog povećanja pojasa keratinizirane sluznice i volumena

mekog tkiva22. Međutim, ADM se također može uspješno koristiti kao alternative autolognim transplantatima vezivnog tkiva. Ona sprečava morbiditet donorskog mjesta kod pacijenta i daje usporedive kliničke rezultate kao autologno meko tkivo23. Ispunjavanje šupljine između implantata i vestibularne alveolarne stjenke također može značajno doprinijeti očuvanju konture alveolarnog nastavka24,25. Pozicioniranjem implantata palatinalno u kortikalnu kost s okretnim momentom od 45 Ncm postignuta je dovoljna primarna stabilnost. Ova je vrijednost u literaturi opisana kao dovoljna za primarnu stabilnost implantata i čak pogodna za protokol imedijatnog opterećenja jer nije uočen povećan rizik od gubitka implantata i/ili gubitka krestalne kosti26. S druge strane, dvije nove metaanalize općenito dovode u pitanje imedijatno opterećenje kao koncept jer se čini da postoji znatno povećan rizik od gubitka implantata u slučaju imedijatnog opterećenja27,28. Zbog nejasne situacije u pogledu znanstvene potvrde, imedijatna opskrba bez okluzijskih kontakata činila se najrazumnijim i najnapredvidljivijim protetskim rješenjem kojim se može postići dodatna kontrola estetskog rezultata mekog tkiva. Kao što je pokazano u nekoliko publikacija, vrlo je jednostavno postići fiziološki oblik

periimplantatnog izlaznog profila individualnim nadogradnjama i privremenim krunicama21-32. Dok titanijske implantatne nadogradnje u području rubne gingive mogu tamno prosijavati, cirkonijoksidnim nadogradnjama može se postići bolji estetski rezultat zbog boje slične zubima33-35. Stoga se činilo da je korištenje cirkonij-oksidne nadogradnje u ovom slučaju najbolja mogućnost, posebno u odnosu na tanki biotip kod pacijenta. Nadogradnja je korišten prema principu "one abutment at one time" kako se ne bi uništilo ili oštetilo kritično periimplantatno meko tkivo poslije operacije. Aktualna istraživanja ukazuju na to da direktna opskrba konačnom nadogradnjom bez ponovljenog uklanjanja i stavljanja ima pozitivan učinak na stanje mekog tkiva i rezultira manjim gubitkom krestalne kosti.

Zaključak Prema rendgenskom nalazu nije došlo do promjene tijeka krestalne kosti odmah i četiri odnosno sedam mjeseci nakon ugradnje implantata. Usporedba oblika mekog tkiva prije i osam mjeseci nakon implantološke terapije pokazala je da je stanje mekog tkiva stabilno (Slike 22. i 23.) i da je odabranom terapijom postignut estetski povoljan konačni rezultat (Slika 24.a i b). Potpuno navođena implantacija omogućila je precizno trodimenzionalno pozicioniranje implantata i

s kirurškog i s protetskog stajališta, tako da su ispunjeni svi zahtjevi da se zadovolje želje i pacijenta i terapeuta u jednakoj mjeri. Rendgenska kontrola godinu dana nakon operacije nije otkrila nikakve vidljive znakove gubitka krestalne kosti mezijalno i distalno od implantata (Slika 25.). Odabrana terapijska opcija imedijatne implantacije u kombinaciji s virtualnim planiranjem, palatinalnim pozicioniranjem implantata, minimalno invazivnom, potpuno navođenom implantacijom bez odizanja mukoperiostalnog režnja, upotreba ADM-a kao i punjenje šupljine ksenogenim nadomjesnim koštanim materijalom stvorili su osnovu za konačni estetski rezultat i uspješno očuvanje periimplantatnog mekog tkiva. Preoperativna izrada individualne implantatne nadogradnje od cirkonijeva dioksida, protokol odgođenog opterećenja, kao i primjena principa "one abutment at a time" mogu dodatno pozitivno djelovati na dugoročni estetski i funkcijski rezultat.

Kontakt: mr. sc. Sebastian Stavar, med. dent. Tandheelkunde Houten Centrum Achterom 16B 3995 EB Houten, Nizozemska Tel.: +31 30 8200547 dr.stavar@tandheelkundehouten.nl

Dental Tribune Croatian Edition

Estetika

Dental Tribune Croatian Edition

O ARHITEKTURI OSMIJEHA vizija, planiranje i provedba Autori: Yasin Aktas, Jessica Mertens

Estetske restauracije danas su pored boli najčešći razlozi posjeta stomatologu. Sveopća prisutnost društvenih medija stalno sugerira nove ideale ljepote. Uzimajući sve to u obzir, došlo je do velikih promjena u dentalnoj medicini pa se naglasak s liječenja sve više prebacuje na kozmetičko-estetske zahtjeve. Na temelju prikaza slučaja autori daju smjernice za estetske restauracije. gingivektomijom. Ako biološka širina nije dovoljna, potrebno je provesti kirurško produljenje krune kako bi se postigla skladnija ukupna slika. U oba postupka intraoralne oznake pomažu u vizualizaciji koliko koštanog tkiva treba ukloniti. Budući da se u slučaju našeg pacijenta ionako mora provesti gingivektomija kako bi se optimizirala crveno-bijela estetika (slike 4. i 5.), incizalno je potrebno skraćivanje, a time i prilagodba različitih dužina kruna kako bi se održala estetska visina zubi. Simetrija se opet provjerava s pomoću zubnog konca.

Luk osmijeha Spojna crta incizalnih rubova gornjih zubi treba biti paralelna s donjom usnom i imati konveksan tijek. Ravan ili konkavan luk podsvjesno se percipira kao strog ili čak antipatičan.

Bukalni koridor Što je lijepo? Dobro poznati citat "Ljepota je u oku promatrača" (Tukidid, oko 455. – 396. pr. Kr.) ilustrira raznolikost koja leži u osnovi pojma "ljepota". Dakle, postoje različiti parametri koje različiti ljudi percipiraju lijepima. Stoga je jedan od ključnih izazova ciljano filtrirati želje pacijenta kako bi se postigao optimalan sklad između lica, usta i zubi koji će on u konačnici percipirati estetskim. Stoga se u nastavku prikazuje kako se estetski zahtjevi i želje pacijenta mogu optimizirati i implementirati prema standardiziranim estetskim smjernicama. Cilj je pružiti smjernice za estetsku analizu, planiranje terapije i restauraciju. Dugo su doktori dentalne medicine pokušavali oblike zubi uskladiti s pacijentovim licem na temelju parametara poput spola, dobi, osobnosti i pojedinačnih očekivanja1-4. Stoga se postavljaju sljedeća središnja pitanja: o čemu treba voditi računa pri planiranju, kako ću otkriti koji osmijeh odgovara mom pacijentu? Da bismo

vam pomogli razumjeti naš pristup, objasnit ćemo vam ga korak po korak na kliničkom primjeru.

Prvi korak: upoznavanje pacijenta Nakon detaljnog intraoralnog pregleda (slike 1. i 2.) pacijent već u okviru prvog posjeta iznosi svoje ideje i želje. Tada morate razmisliti kako uskladiti potrebne zahvate kod pacijenata s njegovim željama. Pritom vam mogu pomoći rentgenske snimke, fotografije ili videozapisi. Njima se može produbiti planiranje. O prednostima ove vrste vizualizacije raspravljalo se u mnogim istraživanjima, a koriste se u DSD-u (Digital Smile Design)5 ili Visagismu6.

Drugi korak: analiza stanja i planiranje terapije S pomoću pripremljene dokumentacije sada se može analizirati pacijentova situacija i planirati terapija korak po korak (slika 3.). Najbolje je početi od najvažnijeg estetskog aspekta i napredovati prema sitnijim detaljima.

Središnja crta Podudara li se središnja linija zubi sa sredinom lica? Odstupanja promatrače obično smetaju, što znači da je središnja linija zubi važan aspekt kod estetskih restauracija. Da biste to provjerili, za lokalizaciju upotrijebite komad zubnog konca. Pritom se koriste dvije anatomske točke - nasion i baza filtruma. Ako postoji odstupanje središnjih linija, označite ispravan položaj središnje linije. Ova oznaka je uz fotografije lica ključna da bi tehničar mogao točno prenijeti položaj središnje linije na novu situaciju.

Okluzalna ravnina Prednja okluzalna ravnina (linija koja povezuje vrhove očnjaka) trebala bi biti paralelna s bipupilarnom linijom. Na pacijentu se to može provjeriti npr. drvenom lopaticom i odnose obraznim lukom prenijeti u artikulator.

Gingiva Glavne gingivne komponente osmijeha su boja, kontura, tekstura i visina zubi. Upala ili nepravilan

tijek ruba gingive utječe na estetsku kvalitetu osmijeha. Linija usana u žena u prosjeku je 1,5 mm viša, tj. kod njih se 1 – 2 mm vidljivosti gingive kod osmijeha mogu smatrati estetskima7,8. Važno je da su zeniti gingive iznad središnjih sjekutića jednaki ili nešto niži od očnjaka, dok bi zenit gingive lateralnih sjekutića trebao biti niži nego kod središnjih sjekutića9. Prosječna vertikalna visina središnjih sjekutića u gornjoj čeljusti iznosi 10,6 mm kod muškaraca i 9,8 mm kod žena10. Uz pomoć pomične mjerke ili parodontne sonde određuje se visina kliničke krune i određuje se treba li zube prilagoditi koronarno ili incizalno na temelju linije osmijeha. Idealan omjer duljine i širine je između 75 i 85 posto. Kada je u mirovanju mala vidljivost zubi ili oni uopće nisu vidljivi, visina kruna može se povećati prema incizalno. Gingivektomija ili kirurško produljenje krune preporučuje se kod kratkih kliničkih kruna u kombinaciji s gingivnim osmijehom ("gummy smile")11. Prilagodba crveno-bijele estetike kod našeg pacijenta provedena je

To je lateralni negativni prostor između stražnjih zubi i kuta usana u smiješku, a ovisi o obliku i širini gornjeg zubnog luka13. U prikazanom slučaju bukalni koridor u 2./3. kvadrantu očito je veći. Dentalnom tehničaru prenosi se informacija da su zubi u 1./4. kvadrantu gracilniji i da se modeliraju manje trbušasto kako bi se stvorila skladna ukupna slika. Osmijeh također u velikoj mjeri ovisi o zubima i njihovoj skladnoj integraciji. U estetski relevantne stomatološke parametre ubrajaju se, među ostalim, veličina, oblik, boja i orijentacija zubi. Kao što je gore spomenuto, prosječna vertikalna visina središnjeg sjekutića u gornjoj čeljusti iznosi 10,6 mm kod muškaraca i 9,8 mm kod žena10. Također treba paziti da se oblik zubi uklapa u cjelokupnu vizualnu sliku pacijenta i naglasi njegov karakter. Tako npr. pravokutni, ravni zubi daju koleričan, agresivan izgled6. Odabir oblika zubi s jedne strane ovisi o izgledu i različitim individualnim očekivanjima i namjerama pacijenta. Odabir boje također bi trebalo provesti s pacijentom jer i ovdje vrijedi: ljepota je u oku promatrača.

Dental Tribune Croatian Edition

12 Estetika

Dental Tribune Croatian Edition

7 5

Slike 1. i 2. Početna intraoralna situacija: nekoliko insuficijentnih krunica, asimetrična crveno-bijela estetika, različite dužine kruna, različiti nagibi zubi, skraćen zubni niz u četvrtom kvadrantu ● Slika 3. Plan terapije uz pomoć orijentacijskih linija: korekcija središnje linije, prilagodba osovina zubi i dužine kruna, usklađivanje crveno-bijele estetike, optimiziranje bukalnih koridora ● Slike 4. i 5. Intraoralna oznaka gingivektomije za postizanje crveno-bijele estetike ● Slike 6. i 7. Situacija nakon potpune restauracije gornje i donje čeljusti

Ono što se često zaboravlja su karakteristike zubi. Znak kuta označava da žvačna ploha, odnosno incizalni brid mezijalno zatvara oštriji kut s aproksimalnom plohom u usporedbi s distalnim. Znak luka ilustrira da vestibularna ploha zuba mezijalno ima veću zakrivljenost nego distalna. Na ove parametre treba obratiti pozornost pri integraciji privremenog nadomjeska, inače se ne može postići estetski savršen rezultat.

Treći korak: Preparacija i vizualizacija Prije preparacije na temelju fotografija razrađuje se plan terapije i dentalni tehničar informacije pretvara u dijagnostičko navoštavanje.

S pomoću silikonskog ključa ova estetski optimizirana verzija nakon preparacije intraoralno se prenesi u usta kao mock up. Pacijent sada može izraziti svoje mišljenje i reći što je zamislio drugačije. Izmjene se tada vrše izravno na terapijskoj stolici. Ako je pacijent zadovoljan rezultatom, ova konačna situacija registrira se alginatnim otiskom da se tehničaru sve informacije učine dostupnima kako bi mogao izraditi trajni nadomjestak. Između integracije privremenog nadomjeska i izrade trajnog obično prođu tri do četiri tjedna. Tijekom tog razdoblja pacijent se može navikavati na novu situaciju i, ako je potrebno, izraziti bilo kakve zahtjeve za promjenom.

Četvrti korak: Cementiranje nadomjeska Ako se razmotre svi ti parametri, na kraju se dobiva ne samo estetski optimalan rezultat nego i vrlo zadovoljan pacijent (slike 6. i 7.). Kod probe trajnog nadomjeska možete biti sigurni da će pacijent biti zadovoljan estetikom jer je već testirao situaciju u privremenoj verziji. Osobito estetski zahtjevni slučajevi u kojima je nadomjestak izrađen od litijeva disilikata privremena faza igra vrlo važnu ulogu. Budući da se krunice ne mogu privremeno cementirati, terapeut i pacijent moraju biti sigurni da će konačna situacija ispuniti očekivanja.

Zaključak Ukratko se može reći da cilj nije savršenstvo, nego simetrija i sklad. To se može postići samo individualno kroz suradnju doktora, dentalnog tehničara i pacijenta. Mogu se koristiti brojni parametri u planiranja kako bi se olakšao intraoralni prijenos i osigurao najbolji mogući estetski rezultat. Međutim, na te se komponente ne smije gledati previše kruto, nego samo kao smjernice za pomoć u liječenju koje zatim zahtijevaju prilagodbu ovisno o pacijentu. Napomena: Članak prethodno objavljen u časopisu Cosmetic Dentistry 2/2019.

O autoru Dr. Jessica Mertens Angermunder Straße 53 47269 Duisburg Njemačka Tel.: 0203 766717 www.draktas.de

Dr. Yasin Aktas Angermunder Straße 53 47269 Duisburg Njemačka Tel.: 0203 766717 www.draktas.de

Popis literature dostupan na upit.

METAL-KERAMIKA ostaje zlatni standard

Izvor: DTI ŽENEVA, Švicarska: I pored velikih mogućnosti izbora na današnjem tržištu dentalnih materijala, ipak je i dalje jedna od najtežih stvari za doktora dentalne medicine odabrati najbolju opciju za određenog pacijenta. Najviše istraživan protetski materijal su metalno-keramički sustavi. Doktori dentalne medicine danas sve češće biraju cirkonijev oksid, naročito kod pojedinačnih krunica na implantatima i prilikom izrade fiksnih nadomjestaka. U znanstvenom istraživanju provedenom na Sveučilištu u

Ženevi uspoređivani su dugoročni rezultati cirkonij-oksidnih keramika s metal-keramikama kako bi se odredilo koji se materijal može smatrati “zlatnim standardom”. U istraživanju je analizirano 240 stručnih članaka, a od toga je 19 odgovaralo kriteriju da su fiksni protetski radovi imali rezultate “praćenja” od najmanje tri godine. Rezultati ove metaanalize, koja je obuhvatila 932 metalno-keramička i 175 cirkonij-oksidna keramička protetska rada, pokazali su da je očekivan petogodišnji “vijek” kod protetskih radova izrađenih od

metalno-keramičkih materijala u 98,7 posto slučajeva, a za cirkonijev oksid 93 posto. U 13 znanstvenih radova koji su obuhvatili 781 metalno-keramički nadomjestak, pet godina nakon izrade pronađena su oštećenja i frakture kod 11,6 posto, u usporedbi s mnogo većim postotkom od 50 posto pojave komplikacija kod cirkonij-oksidnih nadomjestaka (iako se taj rezultat odnosio na puno manji broj od 13 protetskih radova). Znatno je veći bio broj cirkonij-oksidnih protetskih radova na implantatima koji su se morali zamijeniti novima (4,1 posto) u odnosu na metalno-keramičke (0,2 posto).

Detaljnija analiza čimbenika kao što su npr. broj članova fiksnih nadomjestaka i njihova lokacija nisu se mogli analizirati u ovom istraživanju zbog heterogene strukture analiziranih znanstvenih radova. Kod fiksnih protetskih nadomjestaka koji se rade na implantatima konvencionalni cirkonij-oksidni materijali ne bi trebali biti materijal izbora zbog većeg rizika od oštećenja i fraktura materijala. Ova metaanaliza nije obuhvatila fiksne nadomjeske na implantatima izrađene od monolitnog cirkonij-oksidnog materijala jer nisu bili na raspolaganju znanstveni radovi koji su

odgovarali kriterijima za koje se smatralo da bi mogli biti zanimljiva alternativa konvencionalnim cirkonij-oksidnim materijalima. Za sada se ipak metalno-keramički materijali smatraju “zlatnim standardom” u izradi višečlanih fiksnih protetskih nadomjestaka na implantatima. Ovo istraživanje, pod naslovom “A systematic review of the survival and complication rates of zirconia ceramic and metalceramic multiple unit fixed dental prostheses”, objavljeno je u časopisu Clinical Oral Implants Research.

Dental Tribune Croatian Edition

Kvaliteta života

Dental Tribune Croatian Edition

Za mnoge ljude postići ravnotežu između stresa i opuštanja pravi je izazov Autor: Ekkehard Jagdmann

Od gubitka koncentracije do glavobolje i bolova u leđima, od nedostatka sna do izgaranja: simptomi neuravnoteženosti između posla i privatnog života su raznoliki. Jednako tako brojni su i uzroci. Svakodnevni poslovni izazovi Dostupnost izvan radnog vremena, financijski pritisak, prekovremeni rad, nefleksibilno radno vrijeme – sve to dobro poznaje većina doktora dentalne medicine i dentalnih tehničara. A posebno u dentalnoj medicini tu je i sve zastupljenija digitalizacija koja dovodi do fizičkog i mentalnog disbalansa. Ona je između ostalog uzrok da se sve više poslova obavlja sjedeći ili da se smanjuje verbalna komunikacija. Stoga je posebno važno upravo u dentalnoj medicini staviti veći naglasak na ravnotežu između posla i privatnog života. Jagdmann je do sada jedan od rijetkih koji su se bavili ovom temom u svijetu dentalne medicine, ali svakako ne prvi koji je te procese primijetio u izravnom i neizravnom radnom okruženju. Zato želi da njegov praktični koncept postizanja ravnoteže između posla i privatnog života dotakne što više kolega. Pritom Jagdmann zapravo nije obožavatelj načina razmišljanja da treba napraviti distinkciju između poslovnog i privatnog života. Posao i "život" po njegovu su mišljenju usko povezani. Uostalom, posao je uvijek dio života i (privatni) život uvijek je dio posla. S druge strane, pojam "životna ravnoteža" označava uravnotežen način života i bolje opisuje smisao svega. Umjesto polarizacije, životna ravnoteža integrira važna područja života poput obitelji, prijatelja, zdravlja, karijere i dovodi ih u dugoročnu ravnotežu. Uspješna životna ravnoteža u tri koraka Jagdmannov koncept životne ravnoteže temelji se na tri osnovna elementa: razmišljanju, kretanju i prehrani. Iako je značaj ovih triju esencijalnih gradivnih elemenata različit u postizanju

uravnoteženog života – razmišljanje 80 posto, kretanje 15 posto, prehrana pet posto – sva tri su neizostavna i zajedno čine cjelinu. Osnovni element razmišljanje najvažniji je jer utječe na izražavanje drugih dvaju elemenata. Primjer: odluka o tome je li i koliko često netko fizički aktivan ili što i koliko jede najprije se donosi mentalno. Zato koncept u tri koraka predviđa mentalne procese, pravila fizičke aktivnosti i prehrambene savjete koji se mogu optimalno integrirati u laboratorij i praksu. Prvo: konstruktivno razmišljati! Prvi korak prema unutarnjem miru je meditacija. "Time-out umjesto burn-outa" naglašava značaj meditacije kao iznimno učinkovitog načina upravljanja stresom i kontrole poremećaja funkcija povezanih sa stresom. Bilo da je riječ o kratkotrajnom

spavanju ili rutinskim zadacima – dopušteno je sve što pridonosi opuštanju. Uz malo mentalne vježbe može se kontrolirati i takozvani "Awfulizing" koji strašne misli čini još više zastrašujućima i većinom nas muči noću u krevetu. Tko usto uspije ne staviti naglasak na propuste i pogreške, nego na uspjehe i pozitivne vijesti, oslobađa dodatnu energiju. Također je korisno treniranje mozga: koji je IBAN vaše ordinacije ili laboratorija? Koji broj kartona nekog pacijenta? Takvi trikovi konstruktivno utječu na razmišljanje. Važno: dovoljno kretanja Uz mentalna često postoje i fizička ograničenja, ne samo zbog nedostatka tjelesne aktivnosti i lošeg držanja: doktori i dentalni tehničari danas sjede čak i više nego prije. Koraci zbog kojih su prije bili prisiljeni ustati danas su digitalno racionalizirani. Ne-

fiziološki sjedeći položaj dovodi do tjelesnih oštećenja. Potiskuje se prirodni nagon za kretanjem, nedostatak vježbanja uzrokuje atrofiju mišića i također slabi kardiovaskularni sustav. Stoga se preporučuje da se čovjek u svakodnevnom radnom životu uvijek iznova osvijesti koliko dugo i koliko često sjedi. Osim toga, korisno je uvrstiti jednostavne vježbe u svakodnevni život – rastezanje na stolici, šetnja tijekom pauze za ručak s kolegama ili vožnja biciklom na posao – mogućnosti su različite. Neophodno: zdrava prehrana Osim samih energetskih vrijednosti, važno je uzeti u obzir i mehanizme djelovanja koje namirnice imaju preko svojih sastojaka i hranjivih tvari na krvne vrijednosti i time na zdravlje. Prvi je korak u ordinacijskoj i laboratorijskoj svakodnevici paziti na energetsku vrijednost namir-

nica i napitaka. Osim toga, važno je ciljano uzeti vrijeme za obroke, a ne jesti između dvaju pacijenata u žurbi. Pri kupnji namirnica treba slijediti jednostavno pravilo: idealno je kupovati samo ono što nema barkod ni popis sastojaka jer to je obično prirodna, neprerađena hrana. Što vrijedi zapamtiti? Ravnoteža između poslovnog i privatnog života je važna, ali često se planirana promjena života teško provodi u praksi. Statistički gledano, samo onaj tko stvarno planira promjenu, prvi korak mora učiniti u roku 72 sata. Onaj tko ga učini i čini svaki dan iznova, najteže je prevladao. Ako vam određeni procesi postanu svakodnevna rutina, cilj je veliki korak bliže.

* Na skali od 1 do 10, na temelju pokazatelja kao što su tjedno radno vrijeme, slobodno vrijeme, vrijeme za zadovoljavanje osnovnih potreba u 35 zemalja OECD-a i Rusiji, Brazilu i Južnoj Africi. Zemlje s najboljom ravnotežom između posla i privatnog života Države članice OECD-a s najboljom ravnotežom između posla i privatnog života u 2017. (Izvor: OECD)

Dental Tribune Croatian Edition

Interdisciplinarno

Dental Tribune Croatian Edition

OPSKRBA ENDODONTSKI LIJEČENIH ZUBI

– iz inženjerske perspektive Autor: dr. Gregori M. Kurtzmann, SAD Uvod Pronalaženje kanala i njihova pravilna instrumentacija i opturacija neophodni su za klinički uspjeh endodontskog liječenja, ali je postendodontska opskrba zuba ključna za dugoročni uspjeh. Nije važno može li se endodontsko liječenje provesti ako se zub nakon toga ne može restaurirati. Imajući to na umu, na fazu restauracije treba gledati iz inženjerske perspektive. Što je potrebno da bi se ojačalo preostalo zubno tkivo tako da može podnijeti ponovljeno opterećenje kojem je izloženo tijekom žvakanja? U ovom članku raspravljat će se o važnosti efekta obruča (ferrule efekt) u adhezivnoj stomatologiji, kao i kada koristiti nadogradnje i koji su materijali najbolji.

stepenica potrebna je dodatna visina od 1 mm između ruba stepenice i gornjeg ruba koronarnog dijela preostalog zubnog tkiva. Zbog toga zaobljena stepenica nije nužno najbolji oblik preparacije na endodontski liječenim zubima ili zubima sa znatnim gubitkom tvrdog zubnog tkiva. S obzirom na današnje trendove prema skeniranju i glodanju nadomjestaka u fiksnoj protetici, bilo u ordinaciji ili u laboratoriju, treba napomenuti da je teško jednolično skenirati unutarnji dio pravokutne stepenice i preporučuje se korištenje pravokutne stepenice sa zaobljenim unutarnjim prijelazom. Takva stepenica osigurava okomitu stijenku na rubu, pri čemu je unutarnji dio blago zaobljen pod kutom od 90 stupnjeva. Time se osigurava bolja reprodukcija rubova kod skeniranja i glodanja.

Cervikalni obruč: koliko je danas važan? Efekt obruča bio je važan koncept u dentalnoj medicini, ali se razvojem adhezivnog koncepta pokušao umanjiti njegov značaj. Međutim, on je danas jednako važan kao i prije doba adhezivne dentalne medicine. Ali što je cervikalni obruč? To je obruč tvrdog zubnog tkiva koji obuhvaća vanjsku dimenziju preostale zubne krune, slično kao metalni obruči oko bačve koji drže letvice. Do-

Slika 1. Analiza naprezanja na stražnjem zubu koja pokazuje koncentraciju opterećenja na cervikalnom dijelu (Slika: dr. Gene McCoy)

voljna visina zubnog tkiva koje će biti obuhvaćeno budućom krunicom nužna je kako bi se omogućio efekt obruča. Pokazalo se da efekt obruča značajno smanjuje učestalost lomova endodontski liječenih zubi1,2.

Za ovaj koncept važan je rub preparacije za krunicu koji može biti u obliku zaobljene ili pravokutne stepenice. Budući da stepenica ima nakošeno područje koje nije paralelno s okomitom osi zuba, ne pridonosi visini obruča. Stoga, kada se koristi zaobljena

Neka istraživanja upućuju na to da iako je efekt obruča sigurno poželjan, ne bi se trebao postizati na štetu preostalog zubnog/ korijenskog tkiva3. Alternativno, također se pokazalo da o razlici između učinkovite dugoročne restauracije i neuspjeha može odlučivati samo 1 mm tvrdog zubnog tkiva koje, kada čini cervikalni obruč osigurava veću zaštitu.

Kada se ne može predvidljivo postići takva dugotrajna, funkcionalna restauracija, potrebno je kirurški produljiti kliničku krunu kako bi se osigurao efekt obruča, ali to također ovisi o parodontološkom statusu zubi. Ako se ne može postići efekt obruča, treba razmotriti vađenje zuba4. Ichim i sur. sažeto zaključuju: „Istraživanja potvrđuju da efekt obruča povećava mehaničku otpornost restauracije koja uključuje nadogradnju i krunicu.‟

Koliko je obruča tvrdog zubnog tkiva potrebno? Kod restauracije endodontski liječenog zuba najbolje je sačuvati sav raspoloživi dentin. On je jaka poveznica između krunskog i korijenskog dijela nadogradnje i između krunice i korijena6. Važno je pokušati sačuvati što je moguće više zubne strukture, a to pomaže u postizanju efekta obruča, kao i održavanju čvrstoće u cervikalnom području gdje je najveća koncentracija sila. Kod žvačnog opterećenja sila se koncentrira u cervikalnom dijelu zuba, stoga je važno izbjeći prekomjernu preparaciju u tom području tijekom endodontskog liječenja i očuvati ga tijekom restauracije zuba (slika 1.).

Slika 2. Kako se gornji prednji zub opterećuje tijekom žvakanja, dolazi do vlačnih i tlačnih sila na rubovima krunice (Slike: dr. Gregori M. Kurtzman) ● Slika 3. Otvaranje ruba na strani vlačne sile s vremenom može dovesti do rekurentnog karijesa ili oštećenja krunice i endodontskog neuspjeha. ● Slika 4. Razlika intenziteta naprezanja ovisno o visini cervikalnog obruča tvrdog zubnog tkiva tijekom okluzalnog opterećenja (Libman)

Interdisciplinarno 17

Dental Tribune Croatian Edition

Nekoliko istraživanja koja su se bavila pitanjem koliko je obruča potrebno otkrilo je da zubi s najmanje 2 mm preostalog zubnog tkiva u cervikalnom području imaju znatno bolju dugoročnu prognozu s restaurativnog stajališta od onih s manje tkiva ili koji su u razini gingive. Libman i sur. izvijestili su: „Testovi zamora lijevanih nadogradnji s krunicama s različitim visinama obruča govore u prilog potrebi za najmanje 1,5 mm do 2,0 mm visine obruča zubnog tkiva. Preparacija s 0,5 mm i 1,0 mm obruča zakazala je na znatno manjem broju ciklusa opterećenja od obruča visine 1,5 mm i 2,0 mm i kontrolne skupine7.‟ Libman je nadalje pokazao kada je opterećenje ekstraaksijalno kakvo se pojavljuje u prednjem dijelu gornje čeljusti, na rubu restauracije strane gdje je opterećenje dolazi do vlačne sile, dok je suprotna strana pod tlačnim opterećenjem (slika 2.). Ovo ponavljajuće opterećenje i mikro naprezanje zbog vlaka na lingvalnoj strani dovodi do otvaranja ruba što može dovesti do rekurentnog karijesa i/ili gubitka endodontskog brtvljena ili restauracije (slika 3.). Osim toga, ako pogledamo Libmanovo istraživanje koje uspoređuje različite visine obruča, primjećuje se da je kod obruča od 0,5 mm veće naprezanje na rupu pod vlakom i koncentrira se na srednjem dijelu zuba gdje se nalazi nadogradnja. Zub s 2,0 mm obruča pokazao je značajno manje naprezanje na rubovima ili središtu cervikalnog dijela zuba. Što je manje naprezanje u centru vratnog dijela zuba, manja je mogućnost preopterećenja i restaurativnog neuspjeha (slika 4.).

Otkrivanje neuspješnog koronarnog brtvljenja Nije neobično da pacijent dođe na rutinski pregled i da liječnik otkrije rekurentni karijes uz rub krunice, a da pacijent nije svjestan problema. To je kompliciranije kod zubi koji su prethodno endodontski liječeni jer nema pulpe koja može upozoriti pacijenta da je problem prisutan pa često dolazi do opsežnog propadanja zuba ili se krunica odvoji od preostalog zubnog tkiva. Freeman i sur. zaključili su: „Testovi zamora na tri različita dizajna nadogradnji s lijevanim krunicama dovode do mikropropuštanja između restauracije i zuba koje je klinički neprimjetno8.‟ U literaturi se podupire teza da je koronarno propuštanje glavni čimbenik neuspjeha u endodontskom liječenju9-11. Kao što se prije raspravljalo, kada se opterete tijekom žvakanja, rubovi s neadekvatnim obručem tvrdog zubnog tkiva mogu se otvarati na strani vlačnog naprezanja što s vreme-

nom dovodi do mikropropuštanja. To se u početku može manifestirati kao rekurentni karijes, ali kako se produbljuje i izlaže materijal za punjenje, može doći do endodontskog neuspjeha zbog migracije oralnih bakterija prema apeksu. To je smanjeno kada je prisutna adhezivna nadogradnja, ali kada nije prisutna dovoljna visina obruča tvrdog zubnog tkiva s vremenom će ipak doći do neuspjeha.

Funkcioniraju li sve intrakanalne nadogradnje jednako? Zubi funkcioniraju različito, ovisno o materijalu od kojeg je izrađena intrakanalna nadogradnja, pri čemu se opterećenje raspoređuje unutar korijena u odnosu na modul elastičnosti nadogradnje u usporedbi s dentinom korijena (slika 5.). Kada zbog preopterećenja dođe do loma zuba restauriranog kompozitnom nadogradnjom ojačanom vlaknima (FRC), lom je ograničen koronarno, štiteći preostali korijen i strukturu zuba12. Ovakav način loma zubi s kompozitnim nadogradnjama obično dopušta da se zub ponovno restaurira jer su vertikalne frakture korijena u tim slučajevima rijetka pojava. Bitter je zaključio: „U usporedbi s metalnim nadogradnjama, FRC nadogradnje imale su smanjenu otpornost na lom in vitro, ali je obrazac lomova dopuštao ponovnu restauraciju zuba13.‟ (slika 6.). S druge strane, kod metalnih nadogradnji, bilo da su prefabricirane ili individualno lijevane, lomovi su se događali na štetu korijena pri čemu je u 91 posto uzoraka došlo do loma korijena, dok nijedan uzorak s kompozitnom nadogradnjom nije imao lom korijena. Kod kompozitnih nadogradnji lom se obično javljao na sučelju zuba i kompozitne nadogradnje14. Kako se naprezanje koncentrira na apikalnom vrhu metalne nadogradnje zbog većeg modula elastičnosti od okolnog korijena, vertikalne frakture korijena česta su pojava (slika 7.). To također može biti posljedica razgradnje cementa kojim se pričvršćuje kolčić čime se dopušta mikroskopsko klizanje nadogradnje u zub pod opterećenjem, što dovodi do zakretanja u cervikalnom području i rezultira vertikalnom frakturom korijena. Budući da su metalne nadogradnje kruće (veći modul elastičnosti) od korijenskog dentina, s metalnim nadogradnjama naprezanje se koncentrira na apikalnom dijelu dovodeći do vertikalnog loma korijena i gubitka zuba. Ansari je izvijestio: „Rizik od neuspjeha bio je veći s metalnim nadogradnjama (kod devet od 98 metalnih nadograd-

Slika 5. Usporedba distribucije opterećenja kompozitnih nadogradnji ojačanih vlaknima, lijevanih nadogradnji i konfekcijskih metalnih nadogradnji ● Slika 6. Zub opskrbljen kompozitnom nadogradnjom s horizontalnom frakturom suprakrestalno kakva se obično se javlja na zubima s takvim nadogradnjama kada se preopterete ● Slika 7. Vertikalna fraktura korijena zuba opskrbljenog s metalnom nadogradnjom

nji došlo je do neuspjeha) nego s nadogradnjama od karbonskih vlakana (od 97 nijedna nije zakazala)15. Budući da kompozitne nadogradnje ojačane vlaknima imaju jednaku ili veću fleksibilnost od korijena (niži modul elastičnosti), naprezanja su koncentrirana u cervikalnom području što

dovodi do horizontalne frakture nadogradnje, ali se zub obično može spasiti. Modul elastičnosti odnosi se na relativnu krutost materijala. Što je materijal krući, veći je njegov relativni modul elastičnosti. Kada su dva različita materijala

Slika 8. Usporedba modula elastičnosti različitih materijala

povezana, kao primjer, nadogradnja postavljena u korijen zuba, modul elastičnosti je pod utjecajem materijala koji je krući. Dentin u prosjeku ima modul elastičnosti od 17,5 (+/- 3,8) GPa, kompozitne nadogradnje ojačane staklenim vlaknima 24,4 (+/- 3,4) GPa, titanijski konfekcijski kol-

Interdisciplinarno

Dental Tribune Croatian Edition

čići 66,1 (+/- 9,6) GPa, konfekcijski kolčići od nehrđajućeg čelika 108,6 (+/- 10,7) GPa i lijevane zlatne nadogradnje 53,4 (+/- 4,5) GPa. Nadogradnje od neplemenitih metala imaju veći modul elastičnost od visoko plemenitih legura i približavaju se vrijednostima konfekcijskih nadogradnji od nehrđajućeg čelika. Kompozitne nadogradnje ojačane vlaknima imaju modul elastičnosti koji se približava onome dentina (slika 8.). Savojna čvrstoća kompozitnih i metalnih nadogradnji bila je četiri odnosno sedam puta veća u usporedbi s korijenskim dentinom i još se raspravlja o tome može li nadogradnja ojačati zub16,17. Osnovna svrha nadogradnje je retencija koronarne restauracije.

no veću otpornost na lom u usporedbi s kompozitnom. Obrazac loma karbonskih nadogradnji bio je povoljniji u odnosu na preostalo zubno tkivo od konfekcijskih nadogradnji od nehrđajućeg čelika i keramičkih nadogradnji24. Keramičke nadogradnje uvedene su prije kompozitnih kao estetska alternativa konfekcijskim metalnim nadogradnjama, a iako danas nisu u širokoj uporabi, i dalje su dostupne. Modul elastičnosti keramičkih nadogradnji je 170 – 221 GPa, što je približno 15 puta više od dentina. Kako su te keramičke nadogradnje previše krute i prenose više naprezanja u korijenski kanal od kompozitnih, što dovodi do ireverzibilnog oštećenja korijena u obliku vertikalne frakture kakvo se susreće kod metalnih nadogradnji, njihova se upotreba danas ne preporučuje kod endodontski liječenih zubi25.

Odsutnost efekta obruča odlučujući je negativan čimbenik koji potiče znatno više razine naprezanja unutar korijena. Kada nije bilo uopće cervikalnog obruča, konfekcijski metalni kolčić u kombinaciji s kompozitom generirao je znatno veće naprezanje u cervikalnom području nego lijevana nadogradnja. Ipak, čini se da efekt obruča ukida mehanički učinak materijala za rekonstrukciju na intenzitet naprezanja. Uz efekt obruča izbor materijala za rekonstrukciju nije imao utjecaja na razinu cervikalnog naprezanja. Korijenska nadogradnja, čija je svrha i zaštita cervikalnog područja, pokazala se korisnom i uz dovoljno rezidualnog koronarnog dentina. U prisutnosti korijenske nadogradnje, razina cervikalnog naprezanja bila je manja nego kada nije bilo korijenske nadogradnje. Pierrisnard je zaključio da što je veći modul elastičnosti to je niži stupanj naprezanja18. Materijal od kojeg je izrađena nadogradnja trebao bi imati jednak modul elastičnosti kao i korijenski dentin kako bi se primijenjena sila rasporedila duž intrakanalnog kolčića i korijena, a ne koncentrirala na apikalnom vrhu nadogradnje. Istraživanja su pokazala da kada se opterete komponente različite krutosti, kruća komponenta može se oduprijeti silama bez distorzije. Ovo se naprezanje koncentrira apikalno kada je materijal nadogradnje krući. Manje kruta komponenta uvijek popušta kada se koristi nadogradnja koja je kruća od dentina19. Nadogradnja s modulom elastičnosti znatno većim od dentinskog stvara naprezanja na sučelju zub/cement/nadogradnja s mogućnošću odvajanja nadogradnje i loma. Kako se ciklički ponavlja opterećenje na endodontski liječenom zubu, cement na kraju popušta na granici između metalne nadogradnje i korijenskog dentina dopuštajući mikropomake nadogradnje. Tako dolazi do većeg naprezanja u korijenu što dovodi

Odluka o opskrbi endodontski liječenih zubi Opskrba endodontski liječenih zubi zahtijeva inženjerski pogled kako najbolje rekonstruirati preostali zub kako bi dugoročno opstao. Imajući to na umu, kliničar mora kategorizirati zub na temelju toga koliko je prirodnog zubnog tkiva ostalo nakon endodontskog liječenja i koliko je restaurativnog materijala prisutno u zubu.

● Slika 9. Minimalni gubitak tvrdog zubnog tkiva ili mali ispun nakon endodontskog liječenja ● Slika 10. Umjereni gubitak tvrdog zubnog tkiva ili veličina ispuna nakon endodontskog liječenja ● Slika 11. Veliki gubitak tvrdog zubnog tkiva ili veliki ispun nakon endodontskog liječenja

do vertikalnog loma korijena i gubitka zuba. Veći modul elastičnosti metalnih nadogradnji čini ih krutima i ne mogu apsorbirati naprezanja. Osim toga, prijenos okluzalnih i lateralnih sila kroz metalnu nadogradnju može koncentrirati naprezanja, što rezultira mogućnošću nepovoljnog loma korijena 20. Modul elastičnosti dentina je približno 14 do 18 GPa. Kompozitne nadogradnje ojačane vlaknima imaju modul koji je približno 9 do 50 GPa, ovisno o proizvođaču. Time je krutost kompozitnih nadogradnji i korijenskog dentina slična što omogućuje fleksiju nadogradnje koja oponaša fleksiju zuba. Kompozitna nadogradnja apsorbira i raspodjeljuje naprezanja i tako dovodi do smanjenog prijenosa naprezanja u

korijen21. Longitudinalni raspored vlakana u kompozitnoj nadogradnji i modul elastičnost koji je manji ili jednak onome dentina može preraspodijeliti naprezanje u zub podalje od zaobljene stepenice i povećati vjerojatnost zakazivanja na sučelju nadogradnje i korijena umjesto lomova korijena. Kada do neuspjeha dođe zbog preopterećenja, obično se lom događa u koronarnom dijelu, često uz lom koronarnog dijela nadogradnje na sučelju sa zubom ostavljajući mogućnost ponovne restauracije22.

Savitljivost kompozitnih nadogradnji bila je veća nego metalnih i sličnija dentinu23. Konfekcijska nadogradnja od nehrđajućeg čelika imala je znat-

Minimalni nedostatak zubnog tkiva ili mali ispun: Stražnji zubi su jači kada su marginalni grebeni i aproksimalne stijenke očuvani, a ne restaurirani. Zubi koji su bili podvrgnuti endodontskom liječenju zbog okluzalnog karijesa koji je doveo do zahvaćenosti pulpe ili malog do umjerenog prethodno postavljenog amalgamskog ili kompozitnog ispuna, dozvoljavaju konzervativnu restauraciju (slika 9.). Ovi zubi mogu se opskrbiti uklanjanjem postojećeg restaurativnog materijala i čišćenjem pulpne komore od materijala za punjenje kanala uključujući 2 do 3 mm ulaza u kanale. Postavljanje konvencionalnog kompozitnog ispuna dobro je dugoročno restaurativno rješenje, a izrada krunice obično nije potrebna. Trepanacijski kavitet ili postojeći ispun trebaju sačuvati što više širine kvržica. Kada preparacija nakon uklanjanja karijesa i postojećih restaurativnih materijala zadire u kvržice dovodeći do gubitka polovice zubne strukture, indicirana je opsežnija restauracija. Umjereni gubitak tvrdog zubnog tkiva ili postojeći ispun umjerene veličine: Kada zubu koji se restaurira nedostaje jedan ili oba marginalna grebena i ova područja prethod-

no su restaurirana ili će biti restaurirana, postavljanje običnog kompozitnog ispuna neće biti dovoljno kao konačna restauracija (slika 10.). Marginalni rubovi pružaju otpor savijanju kvržica zuba čime se povećava čvrstoća. Kada ih nema, funkcijsko opterećenje zuba omogućit će veću fleksibilnost kvržica i posljedično veću vjerojatnost loma pod žvačnom funkcijom. Restauracija ovih zubi zahtijevat će nadogradnju krunskog dijela zuba eventualno uz dodatne retencijske elemente, nakon čega slijedi potpuno prekrivanje krunicom. Intrakanalni kolčići često nisu potrebni jer je preostalo zubno tkivo nakon preparacije dovoljno da retinira koronarnu nadogradnju i osigura efekt obruča. Intrakanalna nadogradnja može se razmotriti kod onih pacijenata koji su brukseri ili čija okluzija može uzrokovati veće sile na restauriranom zubu zbog relativnog položaja zuba u odnosu na okluzijsku ravninu. Kada se ne može osigurati efekt obruča, kliničar bi trebao razmotriti kirurško produljenje kliničke krune ili prisilnu erupciju. Inleje treba izbjegavati na endodontski liječenim zubima, trepanacijski otvor slabi zub sa stajališta fleksibilnosti kvržica i inlej, čak i kada je adhezivno cementiran, može djelovati kao klin koji razdvaja kvržice i dovodi do loma zuba. Može se izraditi onlej koji uključuje podminirane kvržice kako bi ograničio njihovu fleksiju. Znatan gubitak tvrdog zubnog tkiva ili veliki ispun: Ti su zubi izazov jer nakon uklanjanja starog restaurativnog materijala i karijesa velike dijelove zuba treba nadomjestiti (slika 11.). Ovi će zubi zahtijevati postavljanje intrakanalnog kolčića kako bi se retinirao koronarni dio nadogradnje. Budući da je svrha kolčića retencija koronarne restauracije, preporučuje se u zubima s više kanala u svaki kanal postaviti nadogradnju (slika 12.). Projekcija kolčića na stražnjim zubima zbog angulacije kanala dovodi do njihove konvergencije u koronarnom dijelu zuba. Time se koronarni dio nadogradnje zaglavljuje i pomaže u sprječavanju loma nadogradnje ili pomaka u funkciji što se može dogoditi kada je postavljen samo jedan intrakanalni kolčić. Ovi zubi zahtijevaju potpuno prekrivanje krunicom kako bi se ograničila fleksija kvržica pod opterećenjem. Kao kod zubi s umjerenim gubitkom zubnog tkiva, korištenje inleja treba izbjegavati jer dopušta fleksiju kvržica. U nekim se slučajevima može koristiti onlej, ali trebao bi uključivati podminirane kvržice kako bi se ograničila njihova fleksija. I ovdje vrijedi da kada se ne može osigurati efekt obruča, treba razmotriti kirurško produljenje kliničke krune ili prisilnu erupciju.

Interdisciplinarno 19

Dental Tribune Croatian Edition

Zaključak

Slika 12. Postavljeno više kompozitnih nadogradnji u kutnjak kako bi se bolje retinirao koronarni dio nadogradnje za preostalo zubno tkivo

Za restauraciju endodontski liječenih zubi potreban je inženjerski pogled kako bi se osigurao dugoročni opstanak zuba. U današnjem dobu adhezivne stomatologije često se zanemaruje važnost efekta obruča koji je danas jednako važan kao što je bio u prošlosti. Pokazalo se da nedostatak cervikalnog obruča utječe na preživljavanje zuba, a u literaturi se spominje potrebna visina od 2,0 mm tvrdog zubnog tkiva u tom području. To je još važnije kod gornjih prednjih zubi zbog smjera opterećenja tijekom žvakanja. Osim toga, način na koji restauriramo preostali zub igra ulogu u pogledu potencijalnih dugoročnih problema. Metalne nadogradnje rjeđe se koriste zbog opasnosti od vertikalnih fraktura korijena kada je zub preopterećen. Sve se češće koriste kompozitne nadogradnje

ojačane vlaknima koje oponašaju modul elastičnosti korijena. Kada je zub koji je restauriran kompozitnom nadogradnjom preopterećen, dolazi do loma u koronarnom (supragingivnom) dijelu, ostavljajući dovoljno preostalog zubnog tkiva za ponovnu restauraciju. Napomena: Popis literature dostupan je na upit. Rad prethodno objavljen u časopisu Roots 3/14.

O autoru dr. Gregori M. Kurtzmann Silver Spring, SAD dr_kurtzman@ maryland-implants. com

ZNANSTVENICI NALAZE VEZU IZMEĐU UPOTREBE OTOPINE ZA ISPIRANJE USTA I POVIŠENOG KRVNOG TLAKA Izvor: Dental Tribune International

"Dva od tri pacijenta kojima je propisan lijek za visoki krvni tlak nemaju adekvatnu kontrolu nad krvnim tlakom", dodao je. "Nijedan od [aktualnih] lijekova za liječenje hipertenzije nije usmjeren prema tim bakterijama koje proizvode NO."

HOUSTON, SAD: Uravnoteženi oralni mikrobiom može pridonijeti dobrom kardiovaskularnom zdravlju pretvaranjem nitrata u dušikov oksid (NO), signalnu molekulu koja pomaže u održavanju normalnog krvnog tlaka. Novo istraživanje pokazalo je da klorheksidin, antiseptička tvar koja se nalazi u otopini za ispiranje usta, može ubiti bakterije koje stvaraju NO i povećati sistolički krvni tlak.

Prema Bryanu, zbog raširenosti molekule, oralne bakterije mogu imati i druge učinke na ljudsko zdravlje osim regulacije krvnog tlaka. “Znamo da čovjek ne može biti dobro bez odgovarajuće količine NO koja cirkulira po cijelom tijelu. Ipak, prva stvar koju više od 200 milijuna Amerikanaca svakodnevno radi je korištenje antiseptičke otopine za ispiranje usta koja uništava "dobre bakterije" koje pomažu u stvaranju NO. Ta navika koja se nekad smatrala dobrom možda čine više štete nego koristi.

Istraživači su koristili 16S rRNA sekvenciranje gena i analizu kako bi utvrdili mijenja li upotreba antiseptičke otopine s klorheksidinom, koja se koristi dvaput dnevno tijekom tjedan dana, oralni mikrobiom i razinu krvnog tlaka u 26 zdravih osoba. Prikupili su uzorke brisa sline i jezika sudionika i izmjerili krvni tlak na početku, kao i sedam, deset i 14 dana poslije. Rezultati su pokazali da je korištenje klorheksidina dva puta dnevno povezano sa značajnim povećanjem sistoličkog krvnog tlaka i da je oporavak od upotrebe rezultirao povećanjem broja bakterija koje reduciraju nitrate

Nedavna studija pokazala je da pravilno liječenje mikrobioma jezika može poboljšati sistolički krvni tlak u mirovanju. (Fotografija: Gecko Studio / Shutterstock)

na jeziku. Pojedinci s relativno visokom razinom bakterijske nitritne reduktaze imali su niži sistolički krvni tlak u mirovanju.

"Demonstracija da prisutnost bakterija koje stvaraju NO u usnoj šupljini može pomoći u održavanju normalnog krvnog tlaka daje nam još jedan poticaj da pomognemo ljudima koji žive

s visokim krvnim tlakom", rekao je glavni istraživač dr. Nathan S. Bryan, izvanredni profesor na Odjelu za molekularnu i ljudsku genetiku na Medicinskom fakultetu u Bayoru u Houstonu.

Istraživanje pod nazivom "Učestalost čišćenja jezika utječe na sastav mikrobioma ljudskog jezika i enterosalivarnu cirkulaciju nitrata", objavljeno je na internetskoj stranici Frontiers in Cellular and Infection Microbiology.

20 W&H

Dental Tribune Croatian Edition

Minimalna radna visina za optimalan pristup tijekom poliranja rotacaijskim instrumentima NOVI LATCHSHORT SUSTAV ZA POLIRANJE TVRTKE W&H Autor: Dr. Stephane Browet, Belgija

U suvremenom stomatološkom liječenju, profesionalno, mehaničko uklanjanje plaka i biofilma sastavni je dio profilakse i terapije parodontitisa. Novim Proxeo TWIST LatchShort sustavom za poliranje, W&H sada predstavlja sustav s 4 mm kraćom radnom visinom od standardnih sustava. Savršena kombinacija kolječnika WP-66 W s W&H Prophy gumicama i četkicama korisnicima nudi još više slobode kretanja u usnoj šupljini.

Rotacijski instrumenti za poliranje kao oni koje već godinama proizvodi i prodaje W&H, sada uklanjaju naslage i promjene boje sa savršeno usklađenim Prophy gumicama i četkicama u skladu s preporukama Konsenzusnog izvješća Europske udruge za parodontologiju (EFP) [1]. Prema konsenzusnom izvješću EFP-a, uz svakodnevnu oralnu higijenu kod kuće, profesionalno uklanjanje plaka kalcificiranih i mekih naslaga (biofilma) predstavlja jednu od najvažnijih profilaktičkih mjera protiv gingivitisa i parodontitisa/periimplantitisa koji se razvijaju kao posljedica. Kao najnoviji član Proxeo TWIST obitelji tvrtke W&H, LatchShort sustav za poliranje pruža korisnicima bolji pristup površinama zuba, omogućujući im da savršeno ispoliraju čak i teško dostupna područja gornje čeljusti i područje donjih kutnjaka. To je omogućeno znatno smanjenom radnom visinom novog LatchShort sustava za poliranje tvrtke W&H. Mala glava kolječnika WP-66 W u kombinaciji s novim Prophy gumicama i četkicama s skraćenom drškom omogućuje još jednostavnije poliranje. To znači još veću udobnost tijekom profesionalnog poliranja zubi kako za korisnike tako i za pacijente.

Slika 1: Novi Proxeo TWIST LatchShort sustav za poliranje u usporedbi sa standardnim sustavom. ● Slika 2: Maksimalna udobnost tijekom profesionalnog poliranja. ● Slika 3: Novi Proxeo TWIST LatchShort sustav oduševljava gracilnim dizajnom.

Kvalitetna obrada za lijepe zube sa savršenom površinom Novim LatchShort sustavom za poliranje, W&H nudi idealno sastav-

ljen sustav koji obuhvaća kolječnik WP-66 W i savršeno prilagođene Prophy gumice i četkice. Proxeo TWIST Prophy gumice optimalno se prilagođavaju površini zuba. Poseban dizajn s unutarnjim naborima

osigurava preciznu primjenu paste. Utori na vanjskoj strani sprečavaju prskanje polirne paste. Glatka površina uz rub korisnicima omogućuje precizan rad u području sulkusa. Prophy gumica nalazi se u ravnini s

glavom kolječnika kako bi se spriječilo da slina i pasta za poliranje uđu u nju. Tipka olakšava mijenjanje gumica i četkica Prophy sustava. Nove W&H Prophy gumice i četkice dostupne su u različitim tvrdoćama.

W&H 21

Dental Tribune Croatian Edition

Slika 4: Nove W&H Prophy gumice i četkice pomažu u ciljanom uklanjanju biofilma i obojenja. ● Slika 5: Novi W&H LatchShort sustav omogućuje brzu izmjenu W&H Prophy gumica. ● Slika 6: W&H Prophy gumice s unutarnjim naborima za precizno nanošenje paste. ● Slika 7: Novi Proxeo TWIST LatchShort sustav za poliranje rotacijskim instrumentima.

Kontakt za medije: Agnes Hufnagl Odnosi s medijima i javnošću +43 62746236285 agnes.hufnagl@wh.com

Susanne Kruzhuber Odnosi s medijima i javnošću +43 627462365219 susanne.kreuzhuber@wh.com

O tvrtki W&H:

Tvrtka W&H jedna je od vodećih kada je riječ o suvremenoj tehnologiji u dentalnoj medicini već 125 godina. Postavlja visoke standarde u razvoju rješenja usmjerenih korisniku i vrijedan je partner ordinacijama dentalne medicine, klinikama i laboratorijima, kao i suvremenoj maksilofacijalnoj kirurgiji. W&H trenutačno ima preko 1100 zaposlenih širom svijeta i stopu izvoza od 95%. W&H Dentalwerk Büromoos GmbH Ignaz-Glaser-Straße, PP 1 5111 Büromoos, Austrija Tel +43 62746236-0 Faks +43 6274623655 office@wh.com Informacije na: wh.com video.wh.com

OGLAS

Dental Tribune Croatian Edition

Voco 23

Dental Tribune Croatian Edition

SVE JE U MATRICI Autor: Prof. Dilek Tağtekin, Turska Tijekom proteklih desetljeća restaurativni zahvati u dentalnoj medicini doživjeli su nezamislive promjene. Sve veće zanimanje za estetskim restauracijama i u stražnjemu segmentu te navodno štetni učinci žive po zdravlje i briga za okoliš potaknuli su kontroverzne rasprave o korištenju amalgama. Uvođenjem novih i poboljšanih smolastih materijala koji se primjenjuju adhezivnom tehnikom, poštujući načelo minimalno invazivnih intervencija, i na stražnjim zubima sve više se potiskuje amalgam u korist kompozitnih smola. Izrada kompozitnoga ispuna drugoga razreda često predstavlja izazov. Otvoreni kontakti, neadekvatne anatomske konture i nedostatno rubno brtvljenje samo su neki problemi s kojima se suočavaju terapeuti. Ti problemi mogu biti povezani s uporabom interdentalnih matrica za amalgamske ispune. Idealna matrica stvara čvrsti interproksimalni anatomski kontakt s minimalnim odstojanjem i dobrim rubnim zatvaranjem. Pokazalo se kako kompozitni materijali imaju premalu čvrstoću kojom bi se suprotstavili sili koju stvara matrica. Stoga se u odnosu na amalgame koji imaju visoku otpornost na deformacije kompoziti s lakoćom potiskuju u svoj prvobitni položaj čvrsto stegnutom matricom koja obuhvaća cijeli opseg zuba, što rezultira otvorenim kontaktima. Taj problem posljedica je nekoliko čimbenika, između ostalog da se kompozit ne može kondenzirati kao amalgam pa se zbog toga matrica nedovoljno prilagodi susjednome zubu i polimerizacijska kontrakcija kompozitnoga materijala. Aproksimalni kontakti imaju važnu ulogu u stomatognatom sustavu. Neadekvatni kontakti mogu rezultirati impakcijom hrane i prouzročiti bolest parodonta i pomičnosti zuba. Istraživači su pokušali prevladati te probleme poboljšanjem svojstava materijala i načina aplikacije. Odabir interdentalne matrice i metode odvajanja zuba važan su dio izrade ispuna. U svrhu poboljšanja aproksimalnoga kontakta izrađeni su instrumenti koji bi omogućili postizanje tjesnijega kontakta tijekom polimerizacije. Ostalim tehnikama je zagovarano korištenje izvan usta polimeriziranih kompozitnih ili keramičkih inleja koji bi omogućili postizanje predvidvidljivih kontakta i fizioloških kontura. Viskozniji kompoziti razvijeni su kao pokušaj oponašanja svojstava amalgama pri rukovanju i stvaranju povoljnijih kontakta. Kao odgovor na te frustrirajuće kliničke probleme razvijene su sekcijske i prstenaste matrice koje pokazuju značajan napredak u odnosu na prethodne sustave. U suvremenoj dentalnoj medicini tradicionalne cirkumferentne matrice vrlo su popularne, ali postoje nedostaci u pogledu nepravilna oblika i uspostavljanja tijesnoga aproksimalnog kontakta. Te vrste matrica oblikuju su znatno

šire aproksimalne kontakte u istraživanjima koja su se bavila kavitetima drugoga razreda, što bi se moglo objasniti debljinom matrice pri postavljanju dvoplošnoga ispuna. U posljednjih nekoliko in vitro i in vivo istraživanja matrični sustavi u kombinaciji

sa separacijskim prstenima omogućili su postizanje tijesnih aproksimalnih kontakta kod dvoplošnih kaviteta drugoga razreda. Upotreba sekcijskih matrica za navedene kavitete rezultirala je znatno tjesnijim aproksimalnim kontaktima od cirkumferentnih matričnih sustava.

Znanstvenici su pokazali kako je ipak matrica, a ne svojstva kompozita ono što određuje kakav će biti kontakt. Kompozitni materijal osjetljiv je na proceduralne pogreške i zahtijeva interdentalnu matricu prilagođenu upravo njemu.

OGLAS

24 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

STOMATOLOŠKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Istraživanje i razvoj novih mikro - i nanostrukturnih bioaktivnih materijala u dentalnoj medicini Autor: dr. sc. Valentina Brzović Rajić Na Stomatološkom fakultetu u tijeku je istraživanje i razvoj novih mikro- i nanostrukturnih bioaktivnih materijala uz financijsku potporu Hrvatske zaklade za znanost. U posljednje vrijeme, Svjetska zdravstvena organizacija te brojna stručna i znanstvena udruženja u području dentalne medicine ističu važnost primjene bioaktivnih materijala zbog specifičnog biološkog odgovora i sveze između tvrdog zubnog tkiva i samog materijala. Bioaktivni materijali proizvode se u različitim oblicima i različitog su sastava. U području dentalne medicine u njih se ubrajaju stakleno-ionomerni i kalcij-silikatni cementi. Spomenuti materijali koriste se za remineralizaciju, rekonstrukciju tvrdih zubnih tkiva, prekrivanje zubne pulpe i za regeneraciju koštanog tkiva. Mogućnost remineralizacije kristalne strukture zuba unaprijedila je terapiju karijesa. Umjesto operativnog pristupa, inicijalne karijesne lezije tretiraju se remineralizirajućim sredstvima. Unatoč naporima struke u prevenciji, uznapredovali karijes je i dalje globalni problem koji pogađa 60-90 % školske djece i većinu odraslih. Pored prevencije, struka pokušava odgovoriti na taj globalni problem razvojem dentalnih materijala, tzv. bioaktivnih ili biomimetičkih materijala koji bi pored nadoknade tvrdih zubnih tkiva trebali potaknuti određene biološke odgovore uz postizanje otpornosti i dugotrajnosti restauracija. Stoga je svrha ovog projekta interdisciplinarno ispitivanje i poboljšanje svojstava bioaktivnih materijala koji se primjenjuju u različitim granama dentalne medicine za rekonstrukciju tvrdih zubnih tkiva, regeneraciju i reparaciju. Druga skupina bioaktivnih materijala temeljena je na kalcij-silikatu. Osnovni preduvjet primjene tih materijala su biokompatibilnost s periapikalnim

tkivom i dobro brtvljenje korijenskih kanala. Većina podataka o kvaliteti punjenja u literaturi potječe iz in vitro istraživanja. Podaci tih istraživanja su kontroverzni. Suvremena metoda koja se danas smatra standardnom za procjenu brtvljenja je mikro CT analiza koja će se koristiti u istraživanjima ovog znanstvenog projekta. Ranije navedena problematika otvara veliki broj znanstvenih pitanja na koja je moguće odgovoriti samo multidisciplinarnim pristupom više znanstvenih područja i korištenjem postojećih resursa koji su dostupni na različitim visokoškolskim ustanovama i znanstvenim institutima Republike Hrvatske, kao i nabavkom nove opreme koja će se moći koristiti u budućim sličnim projektima. Osim suradnje različitih ustanova potrebna je suradnja stručnjaka različitih grana. Biomehanička istraživanja u dentalnoj medicini su vremenski i financijski zahtjevna, a visokorezolutna mikro CT analiza koja će se provesti u ovom projektu dat će vrijedne podatke. Dobiveni podaci poslužit će za razvoj 3D matematičkog modela metodom konačnih elemenata kako bi se u budućnosti moglo procijeniti ponašanje zuba u interakciji s različitim materijalima i čimbenicima stomatognatog sustava. U sklopu projekta realizirana je nabava operativnog mikroskopa Extaro 300 koji je potreban za sve faze pripreme uzoraka za mikro CT analizu. U tijeku je realizacija nabave precizne vage koja će služiti za odmjeravanje količine mikro- i nanočestica koji se dodaju bioaktivnim materijalima. Iz sredstava projekta planira se nabaviti inkubator za pohranu uzoraka za mikro CT analizu te laboratorijski PH Ionometar te fluorov i kalcijev ion selektivne elektrode. Projektni prijedlog prof. dr. sc.

Ivane Miletić „Istraživanje i razvoj novih mikro- i nanostrukturnih bioaktivnih materijala u dentalnoj medicini“ zaprimljen je nakon provedenog natječaja (šifra natječaja: IP-01-2018) i vrednovanja u studenom 2018. te je u tijeku njegova četverogodišnja provedba i praćenje. Kao članica brojnih domaćih i međunarodnih udruženja, ambasador pri International Association for Dental Researchu, predsjednica Hrvatskog društva za minimalno intervencijsku dentalnu medicinu - HLZ-a, voditeljica i predlagateljica ovog znanstvenog projekta prof. dr. sc. Ivana Miletić ostvarila je suradnju s mnogim međunarodno istaknutim i priznatim stručnjacima te je odlučila rezultate provedenih znanstvenih istraživanja nastaviti hrvatskim istraživačkim projektom i novom suradnjom nastavnika Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te Fakulteta strojarstva i brodogradnje Sveučilišta u Zagrebu. Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu provedbom ovog projekta unaprijedit će suradnju s Fakultetom strojarstva i brodogradnje interdisciplinarnim pristupom u istraživanju, a ishodovanim sredstvima Hrvatske zaklade za znanost omogućit će se financiranje sofisticiranih uređaja te napredna provedba postupaka i analiza rezultata. Ovim projektom te realizacijom planiranih aktivnosti nabave i istraživanja omogućit će se sveobuhvatno ispitivanje bioaktivnih materijala te razvoj poboljšanih protokola njihove kliničke primjene. dr. sc. Valentina Brzović Rajić Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet KBC Zagreb, Klinika za stomatologiju

Dental Tribune Croatian Edition

Ivoclar Vivadent 27

Dental Tribune Croatian Edition

VJEŠTA KOMBINACIJA CAD/ CAM-A I MANUALNOG RADA Suvremeni materijali i manualne vještine vješto kombinirane kako bi se postigli dugotrajni estetski nadomjesci Autor: Aiham Farah, Dubai i Anas Aloum, Abu Dhabi/oboje Ujedinjeni Arapski Emirati

Cilj je restaurativne terapije ponovno uspostaviti obilježja zubnog tkiva kako bi se osiguralo uklapanje nadomjeska s bojom i vitalnosti prirodnih struktura uz minimalno invazivne metode. Teške diskoloracije često pogoršavaju početnu situaciju, kao i oštećenja zubi i/ili postojeći nadomjesci. Opsežne rekonstrukcije zahtijevaju kombinaciju suvremenih materijala i tehnologija s manualnim vještinama. Izvanredni rezultati mogu se postići pažljivim odabirom prikladnih materijala, maskiranjem obojenog tvrdog zubnog tkiva i primjenom optimalnog oblika preparacije. Uspjeh se može vidjeti u nadomjescima koji ostaju stabilni i intaktni tijekom niza godina. Ovaj prikaz opisuje restaurativnu terapiju uz korištenje litij-disilikatne staklokeramike – materijala koji se odlikuje izvrsnim dugoročnim kliničkim svojstvima. CAD/ CAM proizvodni proces odabran je kako bi se poboljšala učinkovitost terapije. Nakon probe u plavom (nekristaliziranom) stanju, nadomjestak je dovršen i ručno individualiziran u laboratoriju kako bi se dobio konačan rezultat s izvrsnim estetskim svojstvima.

Pitanja na koja treba odgovoriti: 1. Kako se može kombinirati CAD/CAM tehnologija s manualnim vještinama kako bi se postigli izvanredni rezultati terapije? 2. Kako odabrati prikladne materijale za maskiranje boje supstrata i iskoristiti inteligentnu aplikaciju (SNA) za odabir odgovarajuće boje i translucencije? 3. Kako se zubi izrazito promijenjene boje mogu maskirati da se njihova boja podudara s bojom susjednih zubi?

Početna situacija Pacijentica u dobi od 29-godina došla je u ordinaciju sa željom da ima prirodni i lijep osmijeh. Bila je nezadovoljna gornjim prednjim restauracijama i izgledom okolnog mekog tkiva. Poželjela je funkcionalno i estetsko rješenje (slika 1.). Snimljene su fotografije intraoralne situacije i razgovaralo se o očekivanjima pacijentice. Intraoralnim pregledom utvrđeni su: izrazita promjena boje, devitalizirani zubi i loša estetika. Osim neprikladne boje, krunice i ljuske na gornjim prednjim zubima nisu bile proporcionalne što je uzrokovalo

koja je korištena za označavanje odgovarajućih linija i ravnina, poravnavanje uzdužnih osi, podešavanje duljine i implementaciju estetske optimizacije u skladu s konceptom digitalnog dizajna (slika 3.). Provedeno je dijagnostičko navoštavanje. Zatim je od voska napravljen silikonski ključ za izradu privremenih nadomjestaka. Silikonski ključ također je služio kao vodič u preparaciji zubi.

Priprema

Slika 1. Početni izgled osmijeha ● Slika 2. Početna intraoralna situacija s parodontitisom, obojenim restauracijama i devitaliziranim zubima. Neodgovarajuća estetika pojedinačnih zubi i neharmonična linija osmijeha ● Slika 3. Dizajn osmjeha s novom proporcionalnom duljinom i širinom sjekutića u skladu s konceptom digitalnog dizajniranja osmijeha

Slika 7.a Određivanje boje donjih zuba ● Slika 7.b Određivanje boje bataljaka s pomoću ključa boja IPS Natural Die

Uklonjeni su postojeći ispuni na gornjim prednjim zubima. Gornji bočni sjekutići preparirani su sa zaobljenom stepenicom ši-

incizalnom redukcijom 1 mm (slika 5.). Uzet je otisak nastale situacije s pomoću A-silikona i zatim su direktno uz pomoć silikonskog ključa izrađeni privremeni nadomjesci (slika 6.). Parodontna situacija praćena je tijekom sljedeća dva tjedna. Liječenje gingive prošlo je bez komplikacija. Privremeni nadomjesci omogućili su vizualizaciju konačnog rezultata. U ovoj fazi intraoralnom prilagodbom može se postići skladna simbioza između usnica, osmijeha i lica.

Odabir boje Željena boja zubi i boja prepariranih bataljaka određeni su u uvjetima dnevne svjetlosti. Kada su snimljene fotografije zubi, tamniji i svjetliji uzorci iz ključa boja stavljeni su pored prirodnih zubi, bljesak je isključen i sve fotografije snimljene su iz sličnog kuta. Ove fotografije bile su vrlo korisne u izradi nadomjestaka u laboratoriju (slike 7.a i b).

Odabir materijala u korist klinički dokazanih svojstava

5 Slika 8. Litij-disilikatni blok (IPS e.max CAD) u plavoj boji što označava međufazni kristalni stupanj na nosaču e.matrix (za Zenotec glodalicu) spreman za mokru obradu

Slika 4. Preparacija za krunice na središnjim i bočnim sjekutićima i preparacija za ljuske na oba očnjaka ● Slika 5. Potrebna je dublja preparacija bukalnog područja gornjeg desnog središnjeg sjekutića zbog izražene tamne diskoloracije prisutne u tom području u odnosu na susjedni zub ● Slika 6. Direktno izrađeni privremeni nadomjesci na temelju navoštane situacije

neharmoničan osmijeh (slika 2.). Rendgenska snimka potvrdila je sumnju da su endodontska punjenja na dva središnja sjekutića bila insuficijentna. Bočni sjekutići bili su restaurirani velikim kompozitnim ispunima. Zbog neadekvatnog oblika, pacijentica je imala jasne znakove parodontitisa u području svih četiriju prednjih zubi. Uzet je situacijski otisak. Studijski model dao je fizičku referencu

rine 1 do 1,2 mm u razini gingive prema smjernicama za keramičke krunice. Debljina je blago varirala zbog stupnja promjene boje zuba. Tamna diskoloracija dentina desnog središnjeg sjekutića zahtijevala je dublju preparaciju kako bi se mogla prikriti boja preostalog zubnog tkiva (slika 4.). Gornji očnjaci preparirani su za ljuske sa stepenicom u razini gingive, bukalnom redukcijom od 0,5 mm i

Odluka je pala na isprobanu i testiranu staklokeramiku koja osigurava dugotrajnu kliničku stabilnost zajedno s visokom čvrstoćom i impresivnom estetikom: IPS e.max® litijev disilikat. Ovaj materijal prikladan je za uobičajenu tehniku prešanja, kao i za CAD/CAM. Može se obraditi u obliku monolitnog nadomjeska ili nadomjeska koji se može individualizirati obložnom keramikom. Kako nas je ovaj slučaj već odveo na digitalni put s 2D softverom za dizajn osmijeha, odlučili smo nastaviti s digitalnom tehnikom. Situacija je digitalizirana D2000 skenerom (3Shape). Restauraci-

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Slika 9. Transluminirani nadomjesci prije kristalizacije (plava faza): uočavaju se razlike u debljini materijala ● Slika 10. Proba nadomjestaka u plavoj međufazi ● Slika 11. Nadomjesci na radnom modelu: nadomjesci u plavoj fazi na jednoj strani i rezultat na drugoj strani, tj. nadomjesci u boji zubi nakon kristalizacije i oblaganja keramikom IPS e.max Ceram ● Slika 12. Provjera kontura i mikroteksture zlatnim prahom ● Slika 13. Provjera na nesegmentiranom modelu: zatvoreni interdentalni prostori nakon pečenja glazure i ručnog poliranja

je su dizajnirane u softveru u skladu s prethodno definiranim proporcijama i zatim glodane od IPS e.max CAD blokova s pomoću Zenotec hibridne CAD/CAM glodalice (slika 8.). Blokovi IPS e.max obrađeni su u predkristalnoj međufazi (plava faza) koja je optimalno koordinirana s procesom glodanja osiguravajući vrlo precizne rezultate. Zatim su nadomjesci kristalizirani u konvencionalnoj keramičkoj peći, tijekom čega su dobili konačna svojstva materijala (npr. boju). Nakon kristalizacije čvrstoća materijala povećava se do 530 MPa (prosječna biaksijalna čvrstoća). IPS e.max CAD blokovi dostupni su u različitim razinama translucencije, od srednje neprozirne do visoko translucentne (MO, LT, MT, HT), te u dvije opalescentne nijanse. Materijal se može koristiti za izradu osnovnih konstrukcija za oblaganje keramikom ili izradu monolitnih nadomjestaka (npr. ljusaka, inleja, krunica i mostova do tri člana). Također je indiciran za hibridne abutment-krunice. IPS e.max CAD pogodan je za širok raspon indikacija koje inače pokriva staklokeramika. Čak je prikladan za minimalno invazivne nadomjeske poput tankih ljusaka (0,4 mm) i adhezivnih krunica (1 mm).

Odabir bloka s pomoću aplikacije Što se tiče zasićenosti boje, boja 1M2 (Vita 3D-Master) bila je idealna i najbliža boji A1 (A-D ključ boja). Međutim, svjetlina u središnjoj trećini bila je veća od one bloka IPS e.max CAD LT u boji A1. Ipak, zasićenost boje svijetlijeg bloka (npr. LT BL4) bila bi prevelika za ljusku. Blokovi IPS e.max CAD HT (High Translucency) u Bleach bojama možda bi bili prikladan izbor. Međutim, korištenje visoko translucentnog materijala kod nadomjestaka s malo debljim stjenkama uvijek nosi rizik da se smanji svjetlina i poveća zasićenost u odnosu na ciljane boje. Iz tih razloga, blok HT nije se smatrao idealnim izborom za krunice na gornjim bočnim sjekutićima. IPS e.max aplikacija za navigaciju boja (SNA) korištena je za pronalazak najpogodnijeg materijala. Ova aplikacija uzima u obzir sve čimbenike koji utječu na boju nadomjeska radi identifikacije bloka koji najbolje odgovara zadanoj boji. Aplikacija je brza i jednostavna za korištenje. Morate unijeti samo podatke koji se odnose na slučaj. Aplikacija daje izvrsne rezultate. Uneseni podaci za krunice: • Željena boja zubi: 1M2 (= A1) • Indikacija: krunice za gornje središnje i bočne sjekutiće

• Boja bataljka: ND2 • Debljina materijala: 1,2 mm • Materijal: IPS e.max CAD Na temelju unesenih podataka aplikacija je preporučila IPS e.max CAD blok u boji MT BL4. Ovaj blok bio je potreban za maskiranje malog diskoloriranog područja (ND4) na gornjoj lijevoj jedinici i kako bi se kompenzirao neznatan pad zasićenosti i svjetline uzrokovan bukalnom redukcijom i slojevanjem keramike. Kako bi se identificirao pogodan blok za ljuske na gornjim očnjacima, na aplikaciji je aktivirana opcija "Dodaj novu restauraciju" i uneseni su sljedeći podaci: • Željena boja zuba: 1M2 (= A1) • Indikacija: ljuske za 13 i 23 • Boja bataljka: ND1 • Debljina materijala: 0,5 mm • Materijal: IPS e.max CAD Opcija "Slobodni odabir" korištena je kako bi se vidjelo je li nijansa prikladna i za krunice. Bilo je moguće procijeniti je li blok MT BL4 bio prikladan za sve restauracije, što je i bio. Tako je boja MT BL4 korištena za obje krunice i ljuske.

Proba Nakon glodanja provedena je klinička proba dok su nadomjesci još uvijek bili u plavoj međufazi

(slike 9. i 10.). Procjena je provedena u skladu s pretpostavkama terapeuta i očekivanjima pacijenta. U tom kontekstu, fotografije usnica i lica pacijenta igraju bitnu ulogu za kvalitetu rada tehničara. Prilagodbe se mogu provesti prema potrebi, a fotografije se mogu gledati iz različitih kutova.

Slojevanje ili bojenje? Jednostavan i ujednačen rezultat mogao se postići jednostavnim glaziranjem/bojenjem i kristalizacijom "plavog" nadomjeska u jednom ciklusu pečenja. U ovom slučaju, međutim, govorimo o estetski zahtjevnoj situaciji. Krunice i ljuske stoga su dovršene IPS e.max Ceram obložnom keramikom nakon kristalizacije da bi se postigao prirodan rezultat, povećala translucencija i postiglo optimalno podudaranje dubine, zasićenosti, svjetline i boje. Karakterizacija je na cervikalnim i interdentalnim područjima započeta već tijekom procesa kristalizacije (npr. IPS e.max CAD Crystall/Shades).

Prijenos boje bataljka na model Dentinsku boju prepariranih zubi trebalo je prenijeti na model prije nanošenja slojeva obložne keramike i odabira odgovarajućeg materijala. To je neophodno kako bi se zadržala dosljedna podudarnost boje tijekom proizvodnog procesa do cementiranja nadomjeska. Bataljci na modelu izrađeni su od IPS Natural Die materijala. Čak i neke narančaste mrlje na dentinu (npr. cervikalno područje desnog središnjeg sjekutića) reproducirane su na modelu (koristeći svjetlosno polimerizirajuće materijale za karakteriziranje iz SR Nexco® palete).

Dovršavanje nadomjestaka

Slika 14. Rezultat nakon četiri tjedna. Obratite pažnju na "mekši" ženski oblik zubi ● Slika 15. Nadomjesci nakon šest mjeseci. Postignut je sklad sa zubima u donjoj čeljusti – nešto svjetlija boja bila je zahtjev pacijentice ● Slika 16. Nadomjesci nakon 4,5 godine: četiri krunice i dvije ljuske su izdržljive, njihova boja ostala je stabilna i meka tkiva koja ih okružuju izgledaju zdravo

Nakon jednostavne redukcije (cut back) incizalne trećine, stvoren je prirodni prijelaz između slojeva korištenjem IPS e.max Ceram Mamelon i Opal materijala kao i različitih svjetlijih nijansi (slika 11.). Nakon pečenja uloženo je mnogo truda u usavršavanje teksture, kontura i površinskih karakteristika (slika 12.). Na kraju, podudarnost boja provjerena je na modelu. Za prilagodbu svjetline

između ljusaka i krunica mogu se koristiti različiti materijali (try in paste) kao i za provjeru dosjeda nadomjestaka. Osim toga, prirodan sjaj skladno se uklapa s prirodnim okruženjem u ustima pacijenta. Glazurno pečenje stoga je važna i kritična faza. To bi trebao biti rezultat uzajamnog djelovanja ručnog poliranja, kvalitete glazure i parametara pečenja (slika 13.).

Cementiranje i praćenje Krunice i ljuske cementirane su adhezivno Variolink® Esthetic kompozitnim cementom. Ovaj materijal idealan je za trajno cementiranje zahtjevnih keramičkih nadomjestaka. Višak kompozita uklonjen je s pomoću finih dijamantnih svrdala, gumica i polirera. Uklonjene su okluzijske smetnje. U okviru prve kontrole nadomjesci su pregledani i provedene su posljednje modifikacije (slika 14.).

Zaključak U estetskoj stomatologiji keramički nadomjesci koriste se više od trideset godina. Dosadašnje iskustvo pokazalo je da kvaliteta i dugovječnost tih nadomjestaka u velikoj mjeri ovise o iskustvu liječničkog tima. Suvremeni materijali, međutim, nude sve veću pouzdanost i fleksibilnost. Nadomjesci opisani u ovom radu provjereni su nakon oko 4,5 godine (slike 15. i 16.). Oni su i dalje u vrlo dobrom stanju, odražavajući učinkovitost materijala i proizvodnog procesa.

O autoru Aiham Farah majstor dentalne tehnike Keramičar, predavač i konzultant za materijale Dubai, United Arab Emirates aihamfarah@gmail.com

Anas Aloum BDS, FACP Medicinski direktor i protetičar Abu Dhabi, United Arab Emirates anasaloum@ yahoo.com

Dental Tribune Croatian Edition

30 GC

Dental Tribune Croatian Edition

Jednostavna i brza metoda za lijepe individualizirane privremene radove Autor: Dr. Christian Lampson

Previše često se malo važnosti pridaje privremenim radovima u procesu restauracije. To je šteta, jer visokokvalitetni privremeni radovi pružaju brojne prednosti. U početku može izgledati da će povećati troškove terapije, no zapravo sprječavaju mnoge probleme. Na kraju također povećavaju učinkovitost, osobito kod planiranja složenih terapija. Dobar privremeni rad ne samo da štiti preparirane zube, već i pruža pregled završnog rada te osigurava pacijentu udobnost, funkciju i estetiku dok čeka na završni rad. 1

Slika 1: Pacijentica sa znatno istrošenim zubima treba opsežnu restauraciju. ● Slika 2: Potrebno je restaurirati smanjenu vertikalnu dimenziju. Zbog složenosti ove terapije, navoštavanje i silikonski ključ izrađeni su u laboratoriju nakon detaljnog plana terapije. ● Slika 3: Zubi nakon preparacije. ● Slika 4: Nakon preparacije zubi, izrađeni su jedan po jedan privremeni mostovi pomoću TEMPSMART DC, kompozita s dvostrukim stvrdnjavanjem za privremene radove. ● Slika 5: Nakon početne autopolimerizacije, silikonski ključ s privremenim nadomjeskom je izvađen iz usta te je rad svjetlosno polimeriziran, za brzo stvrdnjavanje i veću čvrstoću. ● Slika 6 i 7: Višak je lako odstranjen svrdlom, kako bi rubovi bili glatki. Zbog svjetlosne polimerizacije materijal vrlo brzo postiže tvrdoću te se može lako polirati u nekoliko koraka. ● Slika 8, 9 i 10: Postupak je ponovljen za druge segmente. ● Slika 11: Za cijelu gornju čeljust, svi su privremeni nadomjesci završeni i polirani kroz ne više od 20 minuta. ● Slika 12: Privremeni radovi cementirani su u ustima cementom za privremene radove koji ne sadrži eugenol (Freegenol, GC). ● Slika 13: Odmah nakon postavljanja privremenih nadomjestaka, pacijentica i terapeut dobivaju uvid u izgled završnog rada. ● Slika 14: Završni rezultat terapije nakon postavljanja privremenih radova.

Najnovija tehnološka postignuća omogućila su brzu izradu lijepih i pouzdanih privremenih radova, koji se mogu polirati do visokog sjaja u samo nekoliko jednostavnih koraka, kao što se vidi u sljedećem prikazu slučaja. Pacijentica ima dovoljno vremena

naviknuti se na povećanu vertikalnu dimenziju te se po potrebi lako mogu izvršiti prilagodbe. TEMPSMART DC se vrlo lako može prilagoditi ili popraviti kompozitom (npr. G-ænial Universal Injectable), bisakrilnim akrilatom (npr. Unifast TRAD) ili samim materijalom TEMPSMART DC.

Umjesto da se smatra nužnim zlom, razdoblje izrade i nošenja privremenog rada pruža terapeutu i pacijentu dovoljno vremena za ocjenu plana terapije. U ovoj se fazi još uvijek mogu izvršiti prilagodbe te budući da je materijal vrlo čvrst i otporan na trošenje, može se koristiti duže vrijeme. To je osiguranje

i za pacijenta i terapeuta te se stoga treba smatrati ključnim i sastavnim dijelom procesa restauracije. ''Prvi puta objavljeno u GC Get Connected No. 12 - https://www.gceurope.com/news/newsletter/''

O autoru Dr. Christian Lampson Dr. Christian Lampson stekao je titulu doktora dentalne medicine 2007. godine na Sveučilištu Heidelberg (Njemačka) te je doktorirao 2008. godine. Zaposlen je u ordinaciji Praxisklinik D. Thein und Kollegen u Karlsruheu od 2009. godine. Fokus njegovog rada je estetska dentalna medicina.

Dental Tribune Croatian Edition

Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

iTOP u mojoj ordinaciji Autor: Ivana Nedoklan, dr.med.dent.

Prije svega je bitno educirati trudnice i uputiti ih o promjenama u ustima koje mogu očekivati i na koji se način boriti sa njima dok su u drugom stanju. Nakon rođenja djeteta kreće edukacija o čišćenju i zadaći roditelja u održavanju higijene njihove djece. Od velike važnosti mi je od najranije dobi preporučiti proizvode kao što je ortodontska duda za djecu od 0-36 mjeseci koja omogućuje pravilan razvoj nepca i čeljusti, pravilno disanje te smiruje dijete. Oralna higijena je od iznimne važnosti za djecu od najranije dobi. Briga o mliječnim zubima, osim što stvara dobre navike u djece, zapravo je ključna za kasnije stanje usne šupljine. Ranim usvajanjem zdravih na vika u dječjoj dobi mogu se prevenirati mnogi zdravstveni problemi kod odraslih.

Kao mladoj doktorici dentalne medicine izuzetno mi je važno prenijeti znanja o održavanju oralne higijene i zdravlju usne šupljine te educirati svoje pacijente. Za vrijeme studija sam sudjelovala na edukaciji „iTOP ADVANCED for students“ koja se održala u Pragu 2014. godine. Predavač nam je bio osnivač iTOP-a dr.med.dent. Sedelmayer Jiri uz koordinaciju Breitschmid Laure. U predivna tri dana saznala sam mnoštvo informacija o oralnoj higijeni, korištenju dentalnih pomagala i usmjeravanju pacijenata ka boljem pranju zubi odnosno stjecanju vještina četkanja. Također sam i podrobnije

upoznala CURAPROX proizvode s kojima sam bila izuzetno zadovoljna. Tijekom trodnevne edukacije i sama sam popravila svoj način četkanja zubi i saznala važnost i pravilan način korištenja međuzubnih četkica koje prije nisam imala naviku koristiti. Započevši svoju avanturu u ordinaciji, shvatila sam važnost edukacije pacijenata, počevši od malih uzrasta do starijih. Svakodnevno primjenjujem iTop u ordinaciji i svoje pacijente educiram o važnosti oralne higijene i pravilnoj tehnici četkanja ( koliko god oni mislili da znaju uvijek se

iznenade koliko su bilo u krivu). Prije samog rada prolazimo “touch to teach” metodom četkanja zubi i upotrebu interdentalne četkice, te smatram rad nedovršenim ako ukoliko pacijent nije upoznat i nije usvojio osnovnu higijenu. Također ne garantiram za protetske i implantološke radove dugoročno ukoliko se pacijent ne pridržava pokazanog načina održavanja određenog rada. Zato svi pacijenti dobivaju Curaprox četkicu i interdentalnu sukladno potrebama pojedinca. Kao liječnici mi je želja, a smatram i dužnost svoja znanja i isku-

stva o održavanju oralne higijene prenositi na svoje pacijente. Veliku ulogu u edukaciji pacijenata imaju i dentalni asistenti. Upravo smo iz tog razloga 2016. godine prisustvovali na još jednoj radionici iTOP-a (iTOP INTRODUCTORY) koja se održala u Splitu, pod vodstvom Marijete Jerkin, dr.med.dent. i prof. dr.sc. Andrije Bošnjaka, dr.med.dent.spec.parodotologije. Sam cilj iTOP-a je kontinuirano educiranje i usavršavanje u pogledu održavanja oralnog zdravlja te osvježavanja i nadogradnje znanja na recall radionicama koje planiram posjećivati i u budućnosti.

Također je uz održavanje higijene djeteta bitno uputiti roditelje o prehrambenim navikama. Potrebno je ograničiti unos šećera, ali i učestalost izlaganja zuba šećeru odnosno pokušati konzumirati slatko piće i hranu samo za vrijeme obroka, a slatke poslastice u međuvremenu zamijeniti zdravijima. Uz nadzor roditelja, posjeti stomatologu svakih 6 mjeseci omogućuju ne samo pregled djeteta već i razgovor o kvaliteti provođenja četkanja i prehrani. Podučavanjem pacijenata tehnici pravilnog načina četkanja zubi, prenoseći im stečena znanja i iskustva zauzvrat dobivamo ono najvrijednije, a to je njihovo povjerenje.

Dental Tribune Croatian Edition

34 Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Postanite bolji LIDER svoje klinike Autor: Sally McKenzie Vjerojatno niste naučili puno o tome kako učinkovito voditi ordinaciju ili voditi tim dok ste studirali na Stomatološkom fakultetu. Većini se stomatologa nije ugodno naći u ovom položaju, što u konačnici šteti njihovoj praksi. Ako želite postići puni potencijal u poslovanju, stvarno morate prihvatiti svoju ulogu kao CEO. Da biste započeli, evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći da poboljšate svoje vještine vodstva kako bi vaša ordinacija mogla napredovati. Predlažem da sjednete sa svojim članovima tima kako biste razvili viziju ordinacije. Angažiranjem svog tima u tom procesu pokazujete da cijenite njihovo mišljenje i da zajednički možete povećati produktivnosti i prihod ordinacije. Članovima tima pružite smjernice, što bi trebalo doći u obliku dokumenta s detaljnim opisom

Izvor fotografije: Shutterstock

poslovnih zadataka, obuke i kontinuirane povratne informacije. Bez ovih smjernica, članovi tima osjećat će se izgubljeno – što dovodi do neučinkovitosti, frustracije i pada motiviranosti. Zapamtite, članovi tima oslanjaju

se na vas da ih usmjerite. Neka vaša očekivanja budu jasna i pružite im konstruktivnu i pozitivnu kritiku kada god možete. Kada to učinite, primijetit ćete velika poboljšanja u performansama, pa čak i u zadovoljstvu s poslom, što je korisno za

vašu ordinaciju. Budite otvoreni za prijedloge. Dobar vođa sluša svoje članove tima kad imaju ideje za poboljšanje prakse ili kad iskažu zabrinutost – a zatim poduzmu mjere. Pobrinite se da članovi tima znaju da prijedloge i rješenja mogu dati u bilo kojem trenutku. Stvorite sigurnu radnu okolinu, a članovi vašeg tima bit će motivirani da vam pomognu u ispunjavanju vaših ciljeva. Ostanite strastveni u stomatologiji. Kada se vaša praksa bori s izazovima, možda je teško prisjetiti se što vam se zapravo sviđa u stomatološkoj kirurgiji i zašto ste se odlučili za nju. Kada se usredotočite na stres, nažalost, izgubite iz vida sve velike stvari zbog kojih dolazite na posao. Da biste bili uspješan vođa, stvarno morate voljeti ono što radite. Ako počnete gubiti strast za stomatologi-

jom, to će uzrokovati loše interakcije s članovima tima, ali i pacijentima. Kako ostati strastven, čak i kad je poslovanje loše? Nastavite učiti. Investirajte u tečajeve kontinuiranog obrazovanja kako biste naučili nove vještine koje možete dodati na svoj popis usluga (što će također pomoći privući nove pacijente i dati trenutnim pacijentima razloge za povratak). Posjetite sajmove kako biste saznali o novim proizvodima koji vam mogu pomoći u razvijanju prakse i mreže s drugim zubarima. I, naravno, ne zaboravite uzeti vremena za sebe. Ako se samo usredotočite na svoju praksu, izgubit ćete je za trenutak. Vježbajte, provodite što više vremena s obitelji i prijateljima ili uživajte u omiljenom hobiju. Održavajte zdravu ravnotežu između posla i života i bit ćete puno učinkovitiji u vođenju ordinacije/ klinike.

STRES — prijatelj ili neprijatelj? Autor: Michèle Reners “Stres” je pojam koji se često zloupotrebljava i primjenjuje neprimjereno. U današnjem svijetu, pojam stres često se povezuje sa zaposlenim, aktivnim načinom života. U stvarnosti, ono što nazivamo "stresom" zapravo je složen fenomen koji slabi naš organizam i čija je glavna svrha održavanje unutarnje ravnoteže. Stres se okrivljuje za mnoge bolesti i, više od samog faktora rizika, to je prava bolest. Ali nije uvijek bilo tako. Primitivni ljudi živjeli su u mnogo stresnijim uvjetima nego mi danas jer je njihov opstanak bio stalno ugrožen. Morali su loviti da bi preživjeli i morali su se boriti ili bježati. Reakcije stresa bile su izvor energije koja im je omogućila da prežive u agresivnom svijetu u kojem su živjeli. Odmah su pretvarali svoju energiju u akciju. U današnjem svijetu agresija je očito češće verbalna i nemoguće je boriti se ili pobjeći od ispitivačke komisije, šefa ili prometne gužve. Stres često traje duže i intenzivniji je (na primjer, zlostavljanje na radnom mjestu) i upravo ovdje se inicira patologija.

Ali što je zapravo stres? To je adaptivni odgovor. Godine 1920. Cannon je predložio znanstveni opis stresa: "Tijelo bilo koje složene životinje pokazuje stereotipni obrazac odgovora na bilo

koju ekološku prijetnju koja remeti njegovu ravnotežu", dobro poznati odgovor – borba ili bijeg. Selye ga je 1936. nazvao "općim adaptacijskim sindromom". Opisao je tri faze fizioloških odgovora. Prvi je stadij uzbune, kada je suočen s teškom situacijom. Cilj ove faze je mobilizirati resurse: disanje se ubrzava, mast izgara i oslobađa se glukoza. Brzina otkucaja srca se povećava i izoštrava se svih pet osjetila. Probava se prekida i smanjuje se proizvodnja sline. Prioritet se daje mišićima i mozgu. Sve te reakcije, ili pokušaji prilagodbe, normalni su i korisni i omogućuju našem tijelu da se prilagodi okolini koja se stalno kreće. Ako nije moguće poduzeti nikakvu akciju i ne može se naći rješenje za prilagodbu prijetnji, počinje stupanj otpora. Ova faza odgovara stanju heterostaze i upravo u ovoj fazi mogu započeti psihološki i/ili psihosomatski problemi. Stadij iscrpljenosti označava kraj stupnja otpora iscrpljivanjem resursa i prekidanjem napora. To se označava kao izgaranje (burn-out). Naravno, svatko drugačije reagira na stresore jer svatko promatra stvari drugačije i ima vlastitu sposobnost prilagodbe (ili sposobnosti da se s nečim nosi). Govorimo o uspješnom suočavanju sa stresom kada pojedinac ima osjećaj konfrontacije i kontrole. Bio bi neuspjeh kada bi

on ili ona bili preplavljeni događajima (stresorima). Selye je također napravio razliku između negativnog stresa (distresa) i pozitivnog stresa (eustres). Potonji je koristan za svakoga jer dopušta pomicanje granica bez gubitka unutarnje ravnoteže i postizanje fiksnog cilja (naprimjer, stres kod sportaša prije natjecanja).

ka, a zanemarivanje oralne higijene povećava količinu biofilma i mijenja njegov sastav. Nutritivni nedostaci također su odgovorni za smanjeni imunitet. Upotreba duhana je priznati faktor rizika za parodontnu bolest. Nagomilavanje svih tih promjena u ponašanju povećava rizik od razvoja parodontitisa ili recidiva.

Zanimljivo je primijetiti da je ponašanje u suočavanju sa stresom odlučujući čimbenik u ishodu liječenja parodontne bolesti: rezultati su bolji u pacijenata koji su dobri u suočavanju. Najnovija istraživanja ističu emocionalnu inteligenciju; što je ona veća, pacijenti bolje reagiraju na parodontno liječenje.

naših pacijenata i usmjeriti ih specijaliziranim terapeutima. Međutim, pacijenti nisu jedini koji pate od stresa; dentalna medicina je vrlo stresna profesija. Stoga je važno rano otkriti stres i učinkovito upravljati njime. Sada znamo više nego ikad o uzrocima stresa, kako on djeluje, njegove posljedice i antidote. Za početak možemo usvojiti zdrav način života i slijediti neke preporuke. Sport je idealan način smanjenja stresa jer fizička aktivnost oslobađa energiju akumuliranu u stresnim situacijama. Koji god sport odabrali, treba uživati u njemu i postaviti početne ciljeve. Neki preferiraju opuštanje uz jogu ili meditaciju kako bi smanjili stres. Također se pokazalo da ove tehnike izravno stimuliraju područja mozga povezana s dobrobiti, opuštaju mišiće i imaju analgetski učinak. Ugodne društvene interakcije i izbjegavanje izolacije smanjuje izlučivanje kortizola. Slično tomu, tehnike relaksacije smanjuju koncentraciju kateholamina. Stres je alarm našeg tijela i važno ga je otkriti. Može ostati naš prijatelj ako ga slušamo. Međutim, ako zanemarimo znakove upozorenja i ne uspijemo vratiti unutarnju ravnotežu, brzo može postati naš najgori neprijatelj.

Koja je veza između stresa i parodontne bolesti? Parodontna bolest je upalna multifaktorska bakterijska bolest. Kod nekrotičnog parodontitisa stres je odavno prepoznat kao glavni faktor rizika. Vojnici Aleksandra Velikog već su bolovali od te patologije, a poslije je utjecala na vojnike u Prvom svjetskom ratu kada je bila poznata kao "bolest rova". Faze aktivnosti opisane su u razvoju parodontne bolesti. Stres se smatra otegotnim čimbenikom zbog dvije pojave: stres stvara promjene u ponašanju s jedne strane i smanjenje imunološku obranu s druge strane. Mnoga istraživanja, neka vrlo stara, pokazala su da pacijenti s depresijom imaju tendenciju da slabo jedu, manje se brinu o sebi i povećavaju potrošnju duhana, alkohola i lijekova. Poznato je da se parodontna bolest stabilizira ako pacijenti svakodnevno obavljaju temeljito čišćenje zubi i interdentalnih prostora. Unutarnja motivacija je smanjena kod depresivnih bolesni-

Način na koji stres djeluje na imunološki sustav sažeto na os hipotalamus-hipofiza-adrenalne žlijezde. Psihosocijalni stres može aktivirati hipotalamus koji izlučuje adrenokortikotropni hormon, što će zatim potaknuti adrenokortikalne žlijezde da proizvode glukokortikoide, od kojih kortizol ima imunosupresivno djelovanje. Kora nadbubrežne žlijezde proizvest će kateholamine jer se stimulira autonomnim živčanim sustavom.

Kako se nositi sa stresom? Moramo dijagnosticirati stres kod

Popis literature dostupan je na upit.

Napomena:

Dental Tribune Croatian Edition

PROGRAM POSLOVNIH EDUKACIJA SPECIJALIZIRANIH ZA RAZVOJ VJEŠTINA NEOPHODNIH ZA USPJEŠNO VOĐENJE I RAST U SVAKODNEVNOJ LIJEČNIČKOJ I DENTALNOJ PRAKSI. Specijalizirani seminari i treninzi za vlasnike ordinacija i klinika, liječnike i doktore dentalne medicine, asistente, kao i za djelatnike u prodaji, marketingu i administraciji u dentalnoj medicini i zdravstvu. Seminari u najavi u Zagrebu: •Zadovoljan pacijent i kako ga zadržati 12.09.2019. •Kako povećati broj pacijenata u praksama 26.09.2019. •Komunikacijske vještine 10.10.2019. •Optimizacija poslovanja u dentalnim praksama 24.10.2019. •Marketing u dentalnom turizmu 07.11.2019. •Ciljevi i upravljanje vremenom 21.11.2019.

Uskoro se vidimo i u Rijeci, Splitu i Varaždinu.

NIJE DOVOLJNO BITI DOBAR, TREBA BITI IZVRSTAN! Više na www.dentalmedia.hr/dental BIZ edukacije Pratite nas putem službenog e-newslettera Dental Media Grupe i društvenih mreža Posebni popusti za rane prijave i za pretplatnike na časopis Dental Tribune international

Dental Tribune Croatian Edition