Dental Tribune lipanj 2015. - br. 2 by Dental Media Grupa

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, lipanj 2015. - godina VIII br. 2

SPECIJAL: ENDODONCIJA

MENADŽMENT

Uvodnik: prof. dr. sc. Ivica Anić

Nepojavljivanje na termin

Što je potrebno za uspješnu endodontsku terapiju?

Kako postupiti s pacijentima koji ne dolaze na ugovorene termine? stranica 2

PREVENTIVA Preventivna oralno-zdravstvena skrb za cijelu obitelj

stranica 24

Kako preventivnim mjerama od najranije dobi do duboke starosti unaprijediti oralno zdravlje?

stranica 22

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RH PREDSTAVILO STRATEŠKI PLAN ZA PROMICANJE ORALNOG ZDRAVLJA U povodu Svjetskog dana oralnog zdravlja, 20. ožujka 2015. u Hrvatskom liječničkom zboru u Zagrebu predstavljen je Strateški plan promicanja i zaštite oralnog zdravlja. Dokument je donijela Vlada Republike Hrvatske na sjednici održanoj 18. ožujka. Cilj je Strateškog plana unaprijediti oralno zdravlje hrvatskih građana koje je jedno od najlošijih u Europskoj uniji i koje se od 1999. godine konstantno pogoršava. „Daleko smo od europskog prosjeka i moramo poduzeti sve, ne samo da te zube popravimo, nego da preventivnim djelovanjem postignemo da se zubi ne kvare“, rekao je ministar zdravlja, prim. Siniša Varga, i dodao kako ovaj Strateški plan stavlja veliku odgovornost svim doktorima dentalne medicine, liječnicima, pedijatrima te tetama u vrtićima i školama da obrate pozornost na dentalno zdravlje i njegov utjecaj na opće zdravlje. „Puno je područja na kojima trebamo raditi kako bismo poboljšali skrb o dentalnom zdravlju, a posebno mjesto zauzimaju preventivne mjere“, naglasio je ministar Varga. Gubitak zubi u Hrvatskoj se javlja daleko ranije nego u zemljama EU, a gotovo 90 posto populacije treba neki kurativni dentalno-medicinski zahvat. Procjenjuje se da u Hrvatskoj gotovo 95 posto stanovnika ima patološke promjene na zubima, bilo da je riječ o karijesu ili o lošem stanju zubnog potpornog tkiva. Pokazatelj oralnog zdravlja starije populacije gubitak je zubi, dok je to kod mladih KEP indeks. KEP je skraćenica od karijes, ekstrakcija, „plomba“, a predstavlja zbroj broja zubi zahvaćenih karijesom, izvađenih ili saniranih ispunom. Prosječni KEP indeks dvanaestogodišnjaka u Hrvatskoj

iznosi 3,99. Od zemalja EU, jedino Bugarska ima višu vrijednost KEP indeksa (4,4), dok najniže vrijednosti imaju Danska, Velika Britanija i Njemačka, i to 0,7. Sekundarna zbijenost koja nastaje isključivo zbog preranog gubitka mliječnih zubi u potpornoj

stoji. Bolesti parodonta, koje su u EU bolesti osoba nižeg socioekonomskog statusa, u Hrvatskoj zahvaćaju sve slojeve društva i javljaju se u oko 80 posto populacije. Predsjednica Povjerenstva za izradu Strategije i prorektorica za studente, studije i kontrolu

Prosječni KEP indeks dvanaestogodišnjaka u Republici Hrvatskoj iznosi 3,99. zoni u Republici Hrvatskoj čini preko 30 posto liječenih ortodontskih anomalija koje zahtijevaju dugotrajno i skupo specijalističko liječenje. U razvijenim zemljama EU ova anomalija gotovo ne po-

kvalitete Sveučilišta u Zagrebu, prof. dr. sc. Ivana Čuković-Bagić, predstavljajući Strateški plan, iznijela je zabrinjavajući podatak da se KEP indeks kod dvanaestogodišnjaka od 1991. godine, kada

je iznosio 2,6, u 2009. godini povećao na 4,8. “Vizija naše Strategije je da cjelokupno stanovništvo obuhvatimo kvalitetnom zaštitom oralnog zdravlja te se dobrim pokazateljima na ovom području približimo prosjeku “starih” članica Europske unije”, rekla je prof. ČukovićBagić i dodala kako se u konačnici očekuje smanjenje oralnih bolesti, osobito karijesa koji je jedna od najčešćih bolesti usne šupljine od koje pati gotovo 90 posto svjetske populacije. Provedbom Strateškog plana planirano je povećanje zdravih zubi kod petogodišnjaka i šestogodišnjaka na 60 posto, smanjenje KEP indeksa kod dvanaestogodišnjaka na 3,5, povećanje primjene fluoridacijskih i remineralizacij-

skih preparata, i poboljšanje higijenskih i prehrambenih navika. U podlozi je potrebno ostvariti infrastrukturne ciljeve koji uključuju uspostavu temeljnih uvjeta za funkcioniranje mreže dentalno-medicinske djelatnosti sukladno prioritetima i potrebama radi poboljšanja oralnog zdravlja, kao i stvaranje integralnog informacijskog sustava mreže Zavoda za javno zdravstvo Republike Hrvatske povezanog s CEZIH-om i adekvatno ustrojenim informacijskim sustavima drugih sektora, u cilju kontrole izvedbe i kvalitete mjera zaštite i promicanja oralnog zdravlja. Željko Rotim, predsjednik Nacionalnog povjerenstva za djelatnost dentalne medicine, naglasio je važnost povećanog izdvajanja za preventivne programe oralne higijene i zaštite oralnog zdravlja, osobito kod djece. Rektor Zagrebačkog sveučilišta, prof. dr. sc. Damir Boras, naglasio je kako će Sveučilište pomoći i podržati promociju oralnog zdravlja te istaknuo kako ovakve strategije čine da društvo u cjelini postane zdravije. Prema podacima Vijeća europskih doktora dentalne medicine iz 2009. godine, u Hrvatskoj na 1100 stanovnika dolazi jedan doktor dentalne medicine, što je iznad prosjeka zemalja EU, gdje prosječno jedan doktor dentalne medicine dolazi na 1500 stanovnika. U nekim europskim zemljama dio preventivnog rada obavlja manje obrazovani kadar, tzv. dentalni higijeničari, a taj kadar u Hrvatskoj ne postoji. Posljednjih se godina povećava broj specijalista, no zabrinjava činjenica da čak ni u većim gradovima nema dovoljno specijalista dječje i preventivne dentalne medicine, a ondje gdje postoje, rade polivalentno i sustav ih ne prepoznaje niti koristi njihova znanja.

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

Švicarski proizvođač predstavio ugljičnu soničnu četkicu za zube TEUFEN, Švicarska: Nakon uspjeha svoje inovativne manualne četkice za zube, švicarski proizvođač “megasmile” razvio je prvu soničnu četkicu za zube s integriranim česticama ugljika koje imaju abrazivni učinak. Za razliku od abraziva u zubnim pastama, oni su vrlo mekani i poliraju zube bez trošenja cakline ili dentina. Prema osnivaču megasmilea, dr. Rolandu Zettelu, učinak izbjeljivanja postiže se djelovanjem poput gumice za brisanje: tijekom

četkanja mikročestice se otpuštaju iz čekinja i pomažu ukloniti mrlje i biofilm sa zuba. Glava nove četkice Sonic Black Whitening polira zube brzinom do 45 000 udara-

ca u minuti i na taj način pojačava učinak izbjeljivanja. Nova četkica ima i brojač vremena. Nadalje, korisnici mogu birati između tri načina čišćenja.

RIJEČ STRUČNJAKA

Od rujna četkica Sonic Black Whitening dostupna je u online trgovini “megasmilea”, specijaliziranim online trgovinama i ljekarnama po preporučenoj maloprodajnoj cijeni od € 90. U 2013. manualna četkica Black Whitening dobila je nagradu GOOD DESIGN. Nagrada svake godine prepoznaje nove potrošačke proizvode iz Europe, Azije, Afrike i Amerike zbog svog izvanrednog dizajna. To je jedna od najstarijih i najvažnijih nagrada za industrijski dizajn u svijetu.

RIJEČ UREDNICE

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL PUBLISHER - TORSTEN OEMUS GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com Tel.: +49 341 48 474 107 CLINICAL EDITOR - Magda Wojtkiewicz ONLINE EDITOR - Yvonne Bachmann; Claudia Duschek COPY EDITORS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann PUBLISHER/PRESIDENT/CEO - Torsten Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER - Claudia Salwiczek JUNIOR MANAGER BUSINESS DEVELOPMENT Sarah Schubert EVENT MANAGER - Lars Hoffmann MARKETING SERVICES - Nadine Dehmel SALES SERVICES - Nicole Andrä EVENT SERVICES - Esther Wodarski PROJECT MANAGER ONLINE - Martin Bauer MEDIA SALES MANAGERS - Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Peter Witteczek (Asia Pacific); Weridiana Mageswki (Latin America); Maria Kaiser (USA); Hélène Carpentier (Europe): Barbora Solarova (Eastern Europe) ACCOUNTING - Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger ADVERTISING DISPOSITION - Marius Mezger EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

RODITELJI MOGU BITI ODGOVORNI ZA DENTALNU ANKSIOZNOST KOD DJECE Oak Brook, Illinois, SAD: Strah od stomatologa vrlo je čest u svim populacijama diljem svijeta. Mnogi ljudi osjećaju stres ili su čak prestrašeni tijekom stomatološkog pregleda, što na kraju može dovesti do potpunog izbjegavanja dentalnih zahvata. Novo istraživanje sada je potvrdilo da roditelji s dentalnom fobijom prenose svoj strah na djecu, a to bi moglo znatno utjecati na njihov odnos prema stomatološkim posjetima u kasnijem životu. Rezultati istraživanja, koji se temelje na intervjuima s 1325 roditelja djece do 12 godina, pokazali su da

Redoviti stomatološki posjeti neophodni su za održavanje oralnog zdravlja u djece

se 48 posto roditelja bojalo posjeta stomatologu. Otprilike isti broj dje-

ce (47 posto) dijelilo je strah. Prema istražiteljima, više je ženskih ispi-

tanika imalo dentalnu fobiju. Dok je 55 posto majki priznalo strah od stomatologa, samo 40 posto očeva učinilo je isto. Međutim, samo 19 posto majki reklo je da im je teško uvjeriti svoje dijete da ide kod stomatologa. Oko 37 posto očeva je izjavilo da je to za njih jedna od najtežih stvari. Glavni razlog za nervozu uoči stomatološkog posjeta bio je strah od boli (54 posto). Drugi razlozi uključuju nesimpatije prema stomatologu (17 posto) i strah od dodatnih stomatoloških zahvata (25 posto). “Lako je prenijeti roditeljske strahove na djecu kada je u pitanju strah

od stomatologa”, rekao je dr. Bill Kohn, potpredsjednik udruge Delta Dental Plans koja je naručila istraživanje. “Ako djeca imaju loše iskustvo, to bi moglo ugroziti njihovu spremnost posjetima stomatologu tijekom djetinjstva i u odrasloj dobi.” Kohn dodatno ohrabruje roditelje da ostanu pozitivni prije i tijekom posjeta stomatologu ispred svoje djece. Osim toga, oni bi trebali početi s posjetima stomatologu sa svojim djetetom u roku od šest mjeseci od erupcije djetetovog prvog zuba i omogućiti im da se naviknu na stomatološko okruženje u ranoj dobi.

Stječe se dojam da mnoge kolege endodontsku terapiju smatraju teškim i neugodnim zadatkom. Neki će pojednostaviti postupak pristankom na niz upitnih kompromisa. Za sve ostale, zamolila sam jednog od najuglednijih stručnjaka iz područja endodoncije, prof. dr. sc. Ivicu Anića, da nam kao uvod u specijalno izdanje DT-a o endodonciji predstavi suvremene smjernice za uspješno endodontsko liječenje. Vaša urednica Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. Endodontska terapija je zahvat kojim produljujemo vijek zuba u usnoj šupljini. Prema svjetskoj literaturi, uspješnost primarno izvedenog zahvata kreće se između 75% i 90%, a revizije oko 65%. Uklanjanjem upalno promijenjenog ili nekrotičnog pulpnog tkiva, zaostaje prostor koji trebamo proširiti, dezinficirati i napuniti umjetnim materijalom koji će čvrsto zabrtviti prostor i onemogućiti prolaz bakterijama iz usne šupljine prema periapeksnom tkivu. Nažalost, anatomija endodontskog prostora toliko je raznolika i komplicirana da, uz sva naša nastojanja i tehnike, otprilike 40 – 60% prostora i nakon terapije ostaje ispunjeno tkivom ili bakterijskim biofilmovima. Uz navedeno, otvaraju se brojna, nazovimo ih “tehnička pitanja”, na koja kliničari više ili manje uspješno traže odgovore. 1. Koliki treba biti trepanacijski otvor? Izuzevši slučajeve kada je klinička kruna velikim dijelom ili u potpunosti razorena, trebamo maksimalno čuvati preostalo tvrdo zubno tkivo. S druge strane, treba ukloniti točno onoliko tkiva da možemo uspješno i što ravnije uvesti endodontske instrumente u korijenski kanal. Ako postoji nedoumica, bolje je ukloniti malo više, nego terapijom kroz tzv. “mišji otvor” ugroziti cijeli zub. 2. Koju tehniku rada i instrumente koristiti? Iako ručna endodoncija zadovo-

ljava kliničke zahtjeve i u konačnici može biti jednako uspješna kao i strojna tehnika, smatram da je danas u većini slučajeva bolje rabiti strojnu tehniku instrumentacije. Osim što je jednostavnija i predvidljivija za terapeuta, neusporedivo je brža i samim time puno ugodnija i podnošljivija za pacijenta. S druge strane, znatno je skuplja i zahtijeva iskusnog praktičara. 3. Koje su najučinkovitije tehnike ispiranja i dezinfekcije? Klasično ispiranje iglom i štrcaljkom, čime se uklanjaju samo plutajući, tzv. “planktonski mikroorganizmi”, treba ostaviti prošlosti. Bez agresivnog i aktiviranog ispiranja ne možemo smanjiti broj bakterija, slobodnih i vezanih u biofilmu, ispod granice (103 – 104) koja omogućuje ozdravljenje periapeksnog tkiva. Uz natrijev hipoklorit (i dalje najučinkovitije sredstvo), rabimo i klorheksidin, EDTA te novije, tvorničke preparate – MTAD (koji sadrži antibiotik tetraciklin), i Qmix (bez antibiotika), koji sadrže deterdžente i kelatore. Za aktivaciju navedenih tekućina u korijenskom kanalu rabimo instrumente: Rins Endo (tlačno ispiranje), Endoactivator (titranje nastavka u zvučnom dijelu spektra), lasere (tzv “tsunami učinak“ i fotodinamska terapija uz dodatak boje) ili ultrazvučne nastavke. Svaka od navedenih tehnika ima svoje prednosti (jednostavnost uporabe i učinkovitost) i nedostatke (od visoke cijene do složenosti zahvata), ali ih svakako treba rabiti u kliničkom radu. 4. Koji su najbolji materijali za punjenje i tehnike punjenja? Tu je još uvijek neprikosnoveni vladar, gutaperka, neovisno o pojavi novijih, rezilon materijala. Termoplastične tehnike polako preuzimaju primat u odnosu na hladnu lateralnu kondenzaciju ili tehniku “jedne gutaperke povećane koničnosti”. Iako ih smatram boljima, prepreka široj upotrebi su cijena i vrijeme potrebno da bi se kanali napunili uporabom jednom od termoplastičnih tehnika. 5. Liječenje u jednom ili više posjeta?

Desetljećima pristaše jednog ili drugog pristupa iznose razloge za i protiv i, naravno, nalaze znanstvena uporišta za oba. Na ovo pitanje mogu iznijeti samo osobna iskustva nakon više od 30 godina kliničkog, endodontskog rada, a mislim da ga većina čitatelja zna. Kada god je to moguće (u skoro 99% slučajeva), endodontsku terapiju treba završiti u jednom posjetu. Preostale slučajeve, koje ne možemo odmah završiti, treba završiti u dva ili najviše tri posjeta u što kraćem vremenskom roku. 6. Koliko RTG snimaka je potrebno napraviti? Obavezno je napraviti RTG snimak prije i nakon terapije, a po potrebi i tijekom zahvata. U slučajevima kada je potrebno praćenje, RTG kontrola provodi se do četiri godine nakon zahvata u razumnim razmacima, vodeći računa o tome da se pacijent što manje izlaže zračenju. 7. Je li normalno da nakon endodontskog liječenja zub boli? Nakon zahvata moguća je pojava osjećaja napetosti, boli ili utrnulosti. Bitno je pacijenta prije terapije upoznati s predviđenim ishodom terapije i mogućim komplikacijama. Osjećaj napetosti i punoće obično je kratkotrajan i posljedica je edema u području periapeksa. Bol koja se može javiti odmah nakon zahvata može biti spontana ili na zagriz, obično je posljedica proguravanja instrumenta ili malih količina tkiva ili materijala za punjenje kroz apeksni otvor te povećanja tlaka zbog eksudacije ili krvarenja u periapeksu. Obično traje dan ili dva i može se kontrolirati malom količinom analgetika. Kod malog broja ljudi, bol može biti jačeg intenziteta te trajati do dva tjedna i zahtijeva agresivniju analgetsku terapiju. Vrlo mali broj pacijenata može osjećati tzv. fantomsku bol mjesecima i godinama nakon zahvata. Osjećaj utrnulosti češće se javlja u donjoj čeljusti. Posljedica je mehaničke iritacije živca ili edema i krvarenja. Obično spontano prolazi i ne zahtijeva terapiju, ali može pomoći zagrijavanje i davanje vitamina B. Osjećaj parestezije može biti

Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 www.dental-tribune.com info@dental-tribune.com

Prof. dr. sc. Ivica Anić, dr. med. dent.

posljedicom uguravanja materijala za punjenje u prostor mandibularnog kanala, što može zahtijevati agresivniju terapiju kortikosteoridima da se smanji oteklina i upalna reakcija, vitaminima B kompleksa, a po potrebi i kirurško uklanjanje materijala. Ako je bol nakon endodontske terapije prolongirana, najvjerojatnije kanali nisu obrađeni i ispunjeni do pune duljine ili postoje neotkriveni kanali. U takvim slučajevima potrebno je revidirati liječenje. To je razlog zašto je važna RTG kontrola nakon punjenja. Posljednja točka ujedno dovodi do zadnjeg važnog pitanja, koje se nažalost ne postavlja, a glasi: Tko radi endodontsku terapiju? Hrvatski stomatolozi obučeni su i sposobni napraviti većinu endodontskih zahvata. Ostale treba prepustiti specijalistima endodoncije. Treba naglasiti da iskusniji doktori dentalne medicine lakše i mnogo prije prepoznaju slučajeve koje treba prepustiti specijalistima, koji su dodatno obučeni i opremljeni za takve zahvate. Endodontsku terapiju, u pravilu, treba izvoditi samo u ordinacijama koje su tehnički u potpunosti opremljene za takve zahvate. I na kraju, treba prihvatiti i dobro zapamtiti da endodontska terapija nije završena punjenjem korijenskog kanala, već postavljanjem najkvalitetnijeg mogućeg trajnog ispuna ili protetske nadogradnje. Prof. dr. sc. Ivica Anić, dr. med. dent. Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu anic@sfzg.hr

Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, NY 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

CROATIAN EDITION VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. GRAFIKA BirmanDizajn

Nova pasta za zube s okusom suzbija apetit za slatkim Nürnberg, Njemačka: Njemački proizvođač predstavio je pastu za zube s okusom koja smanjuje želju za slatkišima. Proizvod obećava zdrave zube, a korisnici trebaju samo tri puta dnevno četkati zube u trajanju od najmanje tri minute čime se potiču prehrambene promjene, što u konačnici može dovesti do gubitka tjelesne mase do 7 kg. Prema navodima novoosnovane tvrtke Dr. Weiler, prirodne arome u pasti za zube odgovorne su za učinak. Tijekom četkanja razvijaju se okusi koji znatno smanjuju želju za slatkim, navode iz tvrtke. “Prednost naših proizvoda je da ispunjavaju prazninu na tržištu. Mi ne predstavljamo stotu običnu pastu za zube, nego potpuno novi proizvod koji korisniku nudi neviđene dodatne prednosti”, rekao je dr. Matthias Weiler, predsjednik Uprave tvrtke Dr. Weiler. Randomizirano, slijepo istraživanje s placebom provedeno na 48 ispitanika tijekom četiri tjedna i kontrolirana primjena

paste tijekom tri mjeseca u kojoj je sudjelovalo 36 ljudi pokazali su da je 90 posto ispitanika imalo znatno smanjen apetit za slatkim. Neki od njih izgubili su i do 6,8 kg tjelesne mase u roku od tri mjeseca jer im je odricanje od slatkiša postalo lakše kad

su redovito koristili pastu za zube. Prema navodima proizvođača, najbolji mogući rezultati dobiveni su kada je korisnik četkao tri puta dnevno nakon svakog obroka. Osim toga, pasta se može koristiti kada se osjeti želja za slatkim. “Jedna tuba

Nova pasta sadrži prirodne okuse koji smanjuju želju za slatkišima.

od 100 ml traje najmanje četiri ili pet tjedana, što znači da kupac treba oko deset do 12 tuba godišnje”, rekao je Cenk Özöztürk, direktor tvrtke Dr. Weiler. Pasta je dostupna diljem Europe putem online trgovine po preporučenoj maloprodajnoj cijeni od 14 €. Proizvod je za početak dostupan s okusom jabuka-vanilija. Proizvođač najavljuje i druge proizvode koji će koristiti isti učinak okusa. Tvrtku je u ožujku 2014. osnovao dr. Weiler, stomatolog s više od 20 godina iskustva, a čiji je cilj promicanje zdravije i manje slatke prehrane kako bi se postiglo bolje oralno i cjelokupno zdravlje stanovništva. “U posljednjih 50 godina u svijetu se potrošnja šećera utrostručila. Za mnoge ljude to je razlog dentalnih, kao i metaboličkih bolesti, kao što su pretilost i dijabetes”, rekao je Weiler, koji je razvio pastu za zube u suradnji sa svojom suprugom, koja je mnogo godina radila u kozmetičkoj industriji.

PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. LEKTOR Petra Birman, prof., dipl. lingvist MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u rujnu 2015. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani

Pet iznimno uspješnih dana-IDS superlativa KÖLN, NJEMAČKA - 14. ožujka zatvoren je 36. najveći svjetski međunarodni dentalni sajam, IDS. Jednoglasno je zaključeno da se radilo o pet iznimno uspješnih dana - IDS superlativa! Na ukupnom izložbenom prostoru od 157 000 m² (2013.: 147 900 m²) sudjelovala je 2 201 tvrtka iz 56 zemalja (2013.: 2 058 tvrtki iz 56 zemalja). Među njima 638 izlagača i 20 dodatno zastupljenih tvrtki bilo je iz Njemačke (2013.: 647 izlagača i 7 dodatno zastupljenih tvrtki) te 1489 izlagača i 54 dodatno zastupljenih tvrtki iz inozemstva (2013: 1 355 izlagača i 49 dodatno zastupljenih

tvrtki). Strani udio bio je veći od 70 posto (2013.: 68 posto). Došlo je oko 138 500 posjetitelja iz 151 zemlje (2013.: 125 000 posjetitelja iz 149 država), od kojih oko 51 posto iz inozemstva (2013.: 48 posto).

Visoka kvaliteta kontakata

Vodeća svjetska dentalna izložba bila je najuspješnija od svog osnutka. To se prije svega pokazalo visokom kvalitetom ostvarenih kontakata između industrije, trgovine, doktora dentalne medicine i dentalnih tehničara, zbog čega se očekuje pozitivan utjecaj na poslovanje nakon sajma.

Velika navala posjetitelja

Među posjetiteljima izložbe zabilježen je porast gostiju iz SADa, Kanade, Brazila, Koreje, Kine i Japana, kao i s Bliskog i Srednjeg istoka. Južna Europa također je bila značajno zastupljena.

Suvremeni trendovi

Istaknuta tema IDS-a bila je digitalna dentalna medicina, posebno umrežavanje različitih tehnologija. Učinci na stomatološku svakodnevicu bit će ogromni jer su više ili manje zahvaćena sva područja. To znači rendgensko snimanje, intraoralni otisak bez materijala za oti-

ske, korištenje intraoralnih skenera, CAD/CAM i 3D tisak. Terapeut će pacijente liječiti učinkovitije, sigurnije i brže, a time i ekonomičnije. I taj razvoj, osim područja implantologije i protetike, u budućnosti sve više zahvaća i područje endodoncije

i ortodoncije.

Rezervirajte datum

Sljedeći IDS treba već sad označiti u kalendaru jer razvoj u dentalnoj medicini ostaje uzbudljiv. IDS 2017. održat će se od 21. do 25. ožujka u metropoli na Rajni.

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

ENDODONCIJA: Pregled najvažnijih događaja u protekloj godini Područje endodoncije nastavlja razvoj putem inovacija koje omogućuju pružanje najbolje moguće skrbi pacijentima. Napredak uključuje unapređenje tehnika koje povezuju nova otkrića u znanosti i tehnologiji materijala s boljim razumijevanjem bioloških procesa. Tehnologija nam omogućuje postavljanje točne dijagnoze i liječenje svake jedinstvene anatomije pulpe.

Trodimenzionalni slikovni prikazi

Digitalno snimanje u velikoj je mjeri utjecalo na poboljšanje naše sposobnosti da sagledamo anatomiju zuba i okolnog tkiva. Dobivene dvodimenzionalne snimke omogućile su nam trenutno dobivanje točnih i jasnih informacija. Međutim, najnoviji tehnološki napredak s volumetrijskom kompjuteriziranom tomografijom, CBCT, daje trodimenzionalne slike kojima se može upravljati uz pomoć specijalnog softvera kako bi se anatomija zuba sagledala iz različitih kutova i ravnina. Time je kvaliteta dobivenih informacija dignuta na novu razinu pa je olakšano postavljanje točnih dijagnoza i pravilno liječenje. Taj tehnološki napredak omogućuje detaljniji i jasniji pogled na zub kao cjelinu i može se koristiti i za pregled presjeka ili slojeva tkiva radi preciznijeg određivanja položaja kanala, otkrivanja zakrivljenosti i drugih anatomskih specifičnosti. Sve većom dostupnošću te tehnologije raste i shvaćanje različitih mogućnosti kliničke primjene, odnosno indikacija. Iako tomografija može otkriti mnogo više informacija od klasičnog rendgenskog snimanja, moramo postupati racionalno i s najvećom pažnjom donositi odluke o tome kada je neophodno pacijente izlagati povećanim dozama zračenja.

Nove tehnike ispiranja

S pojavom naprednijih tehnika slikovnog prikaza dolaze i nova saznanja o tome koliko se anatomija kanalnog sustava prostire izvan glavnih kanala koje smo dosad obično liječili. Kanalni sustav je kompleksan, a naša sposobnost da ga temeljito očistimo i zatvorimo i dalje predstavlja ozbiljan izazov. Irigacija je kritičan aspekt endodontskog liječenja. Kako su istraživanja pokazala, endodontskim instrumentima obradi se svega 35% ukupne površine stijenki kanalnog sustava pa se oslanjamo na kemijsko odstranjivanje debrisa i bakterija ispiranjem različitim otopinama za irigaciju. Cilj kojemu težimo jest mogućnost ubriz-

gavanja otopine duž cijelog kanala kako bi se osiguralo ispiranje svih njegovih dijelova. Tijekom prošle godine susreli smo se s navodima u literaturi koji idu u prilog ultrazvučnoj irigaciji koja je pokazala daleko veći napredak u odnosu na konvencionalne metode. Ultrazvučna irigacija može biti aktivna ili pasivna. Aktivna ultrazvučna irigacija podrazumijeva ubrizgavanje otopine u kanal dok je aktivirana endodontska ultrazvučna igla postavljena unutar kanala, a pasivna irigacija se opisuje kao postupak tijekom kojeg se najprije na klasičan način otopinom ispuni kanal korijena, a potom se aktivira ultrazvučna endodontska igla dok je kanal ispunjen tekućinom. Pasivna ultrazvučna irigacija pokazuje značajno bolje rezultate u odnosu na samo ispiranje štrcaljkom. U postupku pasivne ultrazvučne irigacije postiže se debridman prostora do 3 mm udaljenoga od vrha ultrazvučne igle postavljene u kanal. Malki i sur. ukazali su na činjenicu da je protok otopine za irigaciju neometen zakrivljenošću kanala. Potrebno je i dalje težiti pronalaženju novih naprednijih metoda irigacije s obzirom na to da uspješnost liječenja ovisi o sposobnosti otopine da očisti kanalne strukture do kojih instrumenti ne dopiru.

Očuvanje vitaliteta pulpe

Teorija vitalnog liječenja zubne pulpe jedna je od najaktualnijih tema u endodonciji. Iako su postupci direktnog prekrivanja pulpe i parcijalne pulpotomije u prošlosti zabilježili slabe rezultate, u budućnosti ćemo im se možda ponovo okrenuti. Bioaktivni hidrofilni materijali, kao što je na primjer MTA (mineralni trioksidni agregat), sa sposobnošću indukcije stvaranja tvrdih

tkiva, doveli su do povećanih mogućnosti održavanja vitalnosti pulpe u otvorenoj pulpnoj komori. Istraživanja su dokazala sposobnost održivog rasta mladih stanica pulpe i regeneracije cementa preko površine MTA. Zbog urođene sposobnosti vitalnog tkiva pulpe da oživljava dentin, potiče se prirodno formiranje dentinske stijenke i zatvaranje korijenskog kanala zuba; održanje vitalnosti tog tkiva je najvažnije. Stoga dostupnost odgovarajućeg bioaktivnog materijala za prekrivanje vitalnog tkiva pulpe omogućuje uklanjanje upaljenog

dodatno ispire, a nakon toga se izaziva krvarenje iz periapikalnog područja u kanal. Kada se formira ugrušak na području caklinsko-cementnog spojišta, apikalni čep od MTA postavlja se preko ugruška, a pulpna komora se zatvara restaurativnim materijalom. Mogućnost regeneracije tkiva postiže se na temelju prisustva izvora matičnih stanica u apikalnoj papili. Matične stanice iz apikalne papile mogu migrirati u krvni ugrušak. Tako ugrušak služi kao svojevrsna armatura koja podržava urastanje matičnih stanica u vi-

Održavanje vitaliteta pulpe i revaskularizacija neke su od najaktualnijih tema u endodonciji pulpnog tkiva uzrokovanog karijesom i potpuno ozdravljenje preostalog tkiva. Postupak omogućuje i završetak prirodnog formiranja korijena. Takvo liječenje ima značajne prednosti u odnosu na tradicionalno endodontsko liječenje zubi s nezavršenim rastom korijena.

Regenerativna endodoncija

Regenerativna endodoncija danas predstavlja još jedno uzbudljivo područje endodontskog liječenja. Prvi put uveden 2004., koncept revaskularizacije prethodno nekrotičnog tkiva korijenskog kanala, postao je realnost. Indikacija za takvo liječenje je nekroza tkiva unutar kanala kod nezavršenog formiranja korijena trajnog zuba. Protokol nalaže pristup kanalu, debridman kanalnog prostora samo irigacijom i umetanje uloška od antibiotske paste u razdoblju od dva tjedna. Tijekom drugog posjeta kanal se

talno tkivo. Tom procedurom ponovo se uspostavlja proces rasta korijena i nastavak njegovog formiranja do zatvaranja korijenskog kanala. Prednost takvog liječenja u usporedbi s konvencionalnim postupkom apeksifikacije ili apikalnog zatvaranja leži u postizanju veće prirodne čvrstoće dentinskih stijenki, što i sam zub čini čvršćim i otpornijim na lomove. Opisani protokol liječenja nastavlja svoj razvoj.

Recipročna tehnika instrumentacije

Rotirajući Ni-Ti instrumenti predstavljaju malo čudo inženjerskog umijeća i nastavljaju se usavršavati. Posljednja vijest na području razvoja endodonstskih instrumenata jest uvođenje koncepta naizmjeničnog recipročnog kretanja. Metoda instrumentacije recipročnim pokretima je desetljećima stara tehnika koja se

izvodi iglama od nehrđajućeg čelika naizmjeničnim pokretima naprijed-nazad pod kutom od 45 stupnjeva. Novije Ni-Ti sustave, koji rade prema principu recipročnog kretanja (WaveOne, DENTSPLY Tulsa Dental; Reciproc, VDW), pokreće mikromotor unutar posebnog kolječnika koji tijekom postupka instrument pokreće u različitim smjerovima. Ova tehnika podrazumijeva korištenje samo jednog instrumenta za cjelokupno endodontsko liječenje. Za recipročno kretanje vjeruje se da utječe na smanjenje rizika od loma instrumenta na minimum. Obrada korijenskog kanala instrumentom recipročnim kretnjama razlikuje se od obrade rotirajućim instrumentima čije je kretanje na principu punog okreta. Kretanje rotirajućeg NiTi instrumenta je u okretima od 360 stupnjeva. Trenutno su dostupni instrumenti u nekoliko tehničkih izvedbi, s različito oblikovanim segmentima različite funkcionalnosti. Najnovija verzija rotirajućeg Ni-Ti instrumenta ima oštre rubove nastale uvijanjem metala, što je drugačija tehnika izrade u odnosu na prethodnu gdje su oštrice dobivene urezivanjem u metal (Twisted Files, Axis SybronEndo). Prednost izrade uvijanjem metala naspram urezivanja je u očuvanju zrnate strukture materijala. Ovakva metoda proizvodnje osigurava najbolja svojstva, kao na primjer, visoku otpornost na ciklični zamor materijala, u usporedbi s drugim instrumentima. Hashem i sur. demonstrirali su učinkovitost ovih instrumenata u pogledu očuvanja originalnih zakrivljenja, bolje centriranosti instrumenta unutar zakrivljenog kanala, smanjenje neželjenog uklanjanja dentina tijekom postupka u usporedbi s drugim sustavima endodontskih instrumenata koji se trenutno mogu pronaći na tržištu. Ključna razlika između konvencionalnih rotacijskih instrumenata i instrumenata naizmjenično recipročnog kretanja je tok uklanjanja dentinskog i pulpnog debrisa tijekom instrumentacije. Dok rotirajući instrumenti debris usmjeravaju koronarno i izvan kanala, konstantno naizmjenično recipročno kretanje unutar kanala jednog instrumenta može potencijalno dovesti do apikalnog nakupljanja debrisa. Potiskivanje dentinskog i pulpnog debrisa apikalno može uzrokovati periapikalnu iritaciju. Taj neželjeni učinak može se svesti na minimum ako je riječ o iskusnom kliničaru koji se striktno pridržava odgovarajuće tehnike rada. Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan na upit.

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Recipročna instrumentacija – pripadaju li lomovi instrumenata prošlosti? Recipročna kretnja nije novost

Recipročna kretnja u instrumentaciji korijenskog kanala nije novost. Ona se temelji na Balanced-Force tehnici koju je 1985. opisao Roane u svojoj publikaciji1. U svom je radu naveo nekoliko istraživanja koja su opisivala lomove tadašnjih standardno korištenih instrumenata od nehrđajućeg čelika. Zbog isključivo rotirajućeg rada instrumenata u kanalu su se često događali lomovi. Kako bi se suprotstavio tim lomovima, Roane je zaključio da bi nakon rotacije u smjeru kazaljke na satu trebala uslijediti rotacija suprotno od smjera kazaljke na satu radi rasterećenja instrumenta. Dokazao je da su se kod njegove tehnike instrumentacije rjeđe događali lomovi. No, to nije bila jedina prednost Balanced-Force tehnike. Izmjeničnim kretnjama instrumenata dodatno je bolje očuvana zakrivljena anatomija kanala. Spili i sur. su 2005. naveli kako lomovi i u doba NiTi-instrumenata ostaju problem. U gotovo 8500 slučajeva koji su stručno instrumentirani ručnim ili strojnim tehnikama, u 3,3 posto slučajeva došlo je do loma instrumenta2. Ako se gledaju isključivo strojni rotirajući NiTi-instrumenti, stopa prijeloma, prema literaturi, povećava se i do 5 posto.

Lomovi instrumenata

Kod lomova instrumenata razlikuju se dvije vrste loma: torzijski lom događa se kada vrh instrumenta zapne u apikalnom dijelu korijenskog kanala, dok se koronarni dio nastavi okretati. To rezultira plastičnom deformacijom koja može dovesti do loma instrumenta. Ta vrsta loma može se spriječiti ako se koriste motori koji kontroliraju okretni moment. Individualnim podešavanjem okretnog momenta za svaki instrument motor prepoznaje kada je sila kojoj je izložen instrument prevelika, nakon čega ga zaustavlja i okreće u suprotnom smjeru, čime se obično izbjegava lom. Veliki izazov predstavlja lom zbog zamora materijala. Višestrukom uporabom instrumenata i rotacijom instrumenata u zakrivljenim kanalima dolazi do zamora metalne strukture, što u konačnici dovodi do loma instrumenta. Novija istraživanja usporedila su rizik od loma zbog zamora rotirajućih instrumenata s instrumentima koji rade recipročnom kretnjom. Gavini i sur. su 2012. u standardiziranom zakrivljenom metalnom modelu kanala ispitivali vrijeme i broj okretaja koji su bili potrebni da bi došlo do loma instrumenta zbog cikličkog

Pukotine

Slika 1. Lom instrumenta. • Slika 2.a i b Revizija punjenja korijenskog kanala RECIPROC instrumentima.

zamora . U tu svrhu koristio je instrumente ISO veličine 25 i konusa od osam posto koje je pri jednakoj brzini u jednoj skupini rotirao, a u drugoj skupini izvodio recipročnu kretnju do loma. Uz recipročnu kretnju instrumenti su se mogli više nego dvostruko duže vrtjeti u simuliranom kanalu, nego kada su korišteni rotacijskom kretnjom. Autori su došli do zaključka da recipročna kretnja znatno smanjuje ciklički zamor materijala. Te rezultate potvrdili su Kim i sur. 2012. u sličnom istraživanju. Kim je uspoređivao instrumente za recipročnu instrumentaciju RECIPROC R25 i WaveOne Primary s rotirajućim instrumentima ProTaper F24. Opet su recipročni instrumenti pokazali znatno smanjenje cikličkog zamora u odnosu na rotacijske instrumente. Stoga se prema današnjim spoznajama može zaključiti da recipročna tehnika povećava otpornost instrumenata na lomove zbog zamora. Preporuke proizvođača da se recipročni instrumenti bacaju nakon prve uporabe, još su jedna mjera opreza kako bi se spriječili lomovi. Otežano čišćenje i sterilizacija rabljenih instrumenata mogu promijeniti svojstva ma3

terijala i učinkovitost oštrica. Zamor korištenih instrumenata ne može se prepoznati golim okom.

Instrumentacija

Neobjavljeno istraživanje sa Sveučilišta u Baselu pokazuje da nema značajnih razlika u centriranju simuliranih zakrivljenih kanala recipročnim instrumentima u odnosu na rotirajuće instrumente. To se odnosi i na uzorke koje su instrumentirali iskusni endodonti, kao i na one neiskusnih studenata. Iz toga se može zaključiti da su i rotirajući i recipročni sustavi jednostavni za korištenje neiskusnom korisniku. Studentima je za instrumentaciju rotirajućim instrumentima trebalo značajno više vremena nego s recipročnim sustavima. Međutim, razlike kod recipročne instrumentacije između skupina korisnika nisu bile statistički značajne. To znači da je studentima za instrumentaciju plastičnih blokova recipročnim instrumentima trebalo približno jednako vremena kao iskusnim endodontima. Kratko vrijeme instrumentacije recipročnim instrumentima također su opisali Bürklein i sur. 2013. godine5.

U aktualnim istraživanjima ispitivalo se uzrokuju li sustavi za strojnu obradu kanala, posebice oni koji koriste recipročne kretnje, mikropukotine dentina tijekom instrumentacije. Pritom je rad iz Münstera u prošloj godini izazvao pomutnju6. Donji prednji zubi instrumentirani su dvama rotirajućim i dvama recipročnim sustavima. Nakon instrumentacije zubi su prerezani horizontalno kako bi se ispitalo jesu li postojale pukotine u dentinu. Svi sustavi korišteni u istraživanju uzrokovali su pukotine u dentinskim stijenkama tijekom instrumentacije. Zubi koji su instrumentirani recipročnim kretnjama, međutim, imali su znatno više pukotina. Stoga je recipročni način rada u tom istraživanju doveden u pitanje. Druga istraživanja koja su istraživala stvaranje pukotina u kanalu djelomično su pokazala drukčije rezultate. Rezultati Liua i sur. iz 2013. sa sličnim studijskim dizajnom ukazuju na to da rotirajući instrumenti uzrokuju više pukotina na donjim prednjim zubima od recipročnih sustava7. Istraživanje provedeno na donjim kutnjacima pokazalo je da je rizik od mikropukotina najmanji kod ručnih instrumenata. Rotirajući sustavi, međutim, povezani su s dvostruko većom opasnosti od nastanka mikropukotina u usporedbi s recipročnim sustavima8. Ako se pokušaju sažeti današnje spoznaje o indukciji pukotina recipročnim sustavima zbog vrlo heterogenih rezultata, nije moguće dati konačni iskaz. Međutim, oprez je svakako potreban kada se gracilni korjenovi instrumentiraju velikim instrumentima recipročnom tehnikom. Na to prije svega ukazuje prvo navedeno istraživanje u kojem su donji prednji zubi instrumentirani samo 40/06 instrumentom6.

Potiskivanje debrisa preko apeksa

Potiskivanje debrisa preko apeksa često se dovodi u vezu s postoperacijskom boli. Tri in vitro istraživanja, u kojima je mjerena ekstruzija debrisa recipročnom instrumentacijom, pokazala su međusobno kontradiktorne rezultate. Bürklein i Schäfer u svom istraživanju pronašli su da se recipročnom instrumentacijom potiskuje gotovo dvostruko veća količina debrisa preko apeksa, nego rotirajućim instrumentima5. Novije istraživanje s dvama rotirajućim sustavima za pripremu (ProTaper i Revo-S), samoprilagodljivom instrumentu (SAF = Self Adjusting File) i recipročnim sustavom RECIPROC, nisu pronašli značajne razlike u količini potisnutog

debrisa9. Tinoco i njegov tim u svom su istraživanju pokazali da se rotirajućom obradom kanala potiskuje više bakterija preko apeksa nego recipročnom instrumentacijom10. In vitro istraživanja mogu biti indikativna, ali se ne mogu izravno usporediti s kliničkom situacijom. Upitno je i dalje u kojoj je mjeri potiskivanje debrisa preko apeksa uzrok postoperativne tegobe i koja se količina potisnutog debrisa smatra graničnom za uzrokovanje problema. Stoga su potrebna dodatna, po mogućnosti in vivo istraživanja, kako bi se mogao donijeti zaključak.

Revizija

Novija istraživanja navode da je recipročnom instrumentacijom moguće revidirati punjenje korijenskog kanala. Dr. Klaus Neuhaus sa Sveučilišta u Bernu predstavio je prve obećavajuće rezultate o reviziji korijenskog punjenja. Recipročni instrumenti mogu predstavljati alternativu rotirajućim instrumentima za reviziju. Međutim, nedostaju znanstveni dokazi koji bi potvrdili superiornost recipročnih instrumenata u odnosu na rotirajuće u endodontskoj reviziji.

Zaključak

Mehanizam recipročne kretnje endodontskih instrumenata pokazuje mnoge prednosti u odnosu na isključivu rotaciju. Instrumenti su u recipročnom načinu rada otporniji na lomove u usporedbi s rotirajućom kretnjom. Zub se s manjim brojem instrumenata može potpuno obraditi u kraćem vremenu bez većih promjena anatomije kanala. Trendovi pokazuju da se recipročni instrumenti osim za obradu korijenskog kanala mogu koristiti i za reviziju punjenja. Znanstveni dokazi trenutno još nisu dovoljni da bi odgovorili na sva pitanja. Tako je stvaranje mikropukotina već i kod rotirajuće obrade ostalo neriješeno pitanje koje je sada s recipročnim instrumentima ponovno otvoreno. Potiskivanje debrisa preko apeksa također je nepoželjna nuspojava strojne obrade kanala čiji značaj još nije razjašnjen.

O autoru Mauro Amato, dr. med. dent. Zavod za parodontologiju, endodonciju i karijesologiju Sveučilišna bolnica za dentalnu medicinu Hebelstr. 3, 4056 Basel, Švicarska Tel:. + 41 61 2671259 mauro.amato@unibas.ch

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

RECIPROC SUSTAV – je li moguća instrumentacija samo jednim instrumentom? Morfologija korijenskih kanala otežava njegovu ravnomjernu obradu i zaglađivanje bez da se pri tome promijeni anatomija. Može li se to stvarno postići samo jednim instrumentom? To obećava recipročni sustav. Klasična primjena NiTi instrumenata podrazumijeva rotirajuću kretnju, u idealnom slučaju ograničenu motorom s kontroliranim okretnim momentom. Među mnoštvom NiTi instrumenata dostupnih na tržištu pri odabiru dva parametra igraju ključnu ulogu: sugirnost korištenja (fleksibilnost i rizik od loma) kao i preglednost, tj. jednostavnost sustava.

Princip recipročne instrumentacije i simultanog oblikovanja

Recipročni instrumenti dentin korijenskog kanala najprije skidaju supotno smjeru kazaljke na satu, nakon čega slijedi rasterećenje instrumenata u smjeru kazaljke na satu. Potrebne oko četiri sekvence recipročnih kretnji da instrument završi jedan ciklus. Kutovi recipročne kretnje prilagođeni su tako da instrumenti u interakciji s endomotorom ne mogu prijeći svoje granice elastičnosti. Time se rizik od loma instrumenta svodi na minimum.

koji kontrolira okretni moment gotovo u potpunosti može eliminirati rizik od torzijskog loma2.

Preglednost sustava 2

Slika 2. RECIPROC® instrumenti – crveni (R25) za uske kanale, crni (R40) za srednje kanale i žuti (R50) za široke kanale • Slika 3. Presjek instrumenta

RECIPROC® sustav proizvođača VDW uključuje tri instrumenta koji su označeni ISO-bojama (slika 1.). R25 kanal instrumentira na promjer 0,25 mm, uz konus od 0,08 u prvih nekoliko apeksnih milimetara. R40 instrumentira promjer od 0,40 mm, s konusom od 0,06 i R50 promjera od 0,50 mm, s konusom od 0,05. Proizvođač navodi da su instrumenti izrađeni od tzv. M-Wire® nikaltitana. Postupkom termičke obrade M-Wire® navodno postiže veću otpornost na ciklički zamor od tradicionalnih NiTi unstrumenata, ali i veću fleksibilnost. Vrh instrumenta ne reže i ima poprečni presjek slova S (slika 2.).

Fleksibilnost i sigurnost

Preduvjet za sigurnu strojnu endodonciju pravilan je oblik trepanacijskog otvora. Važno je postići pravocrtan pristup i klasificirati ka-

nalni sustav. Što su korijenski kanali zakrivljeniji, zahtjevnije je osigurati dobar pristup. Kod recipročnog načina rada proširenje ulaza u kanale nije obavezno. RECIPROC® instrumenti sterilno su pakirani i ne mogu se sterilizirati ili autoklavirati i stoga su namijenjeni isključivo jednokratnoj uporabi. To povećava sigurnost i smanjuje rizik od loma na najmanju mjeru u odnosu na instrumente kod kojih je moguće višestruko korištenje1. Instrumente nakon svakog koraka treba vizualno provjeriti na znakove trošenja, također radi smanjenja rizika od loma. Dok torzijski lom nastaje zbog prekoračenja okretnog momenta specifičnog za određenu leguru u korijenskom kanalu, do loma zbog zamora može doći kad se u zakrivljenim kanalima instrumenti koriste i nakon nepovratnih promjena stukture materijala. Primjena endomotora

“Osiguravanje prohodnosti kanala može biti izazovno i komplicirano za što je u određenim okolnostima potrebna kombinirana uporaba različitih čeličnih i rotirajućih NiTi instrumenata3.” Istina je da je rad s RECIPROC® sustavom zahtijeva samo jedan instrument. Također je istina da za razliku od mnogih sustava, nije potrebno koronarno proširenje ulaza u kanala. No ipak je potrebno osigurati prohodnost kanala; ograničavanje na samo jedan instrument neće biti dovoljno za sve kliničke situacije. Ono što endodontsko liječenje čini uspješnim dosljedan je protokol ispiranja. Istraživanja su pokazala da je za djelotvornu eliminaciju bakterija presudno intenzivno ispiranje kanalnog sustava jer se mehaničkim čišćenjem može dohvatiti maksimalno 65 posto površine stijenki kanala. Važno je kombinirati različite otopine u dovoljnoj koncentraciji, po mogućnosti uz zvučnu ili ultrazvučnu aktivaciju.

Zaključak

RECIPROC® sustavom mogu se

Slika 1. RECIPROC® sustav za strojnu endodonciju

postići jednako dobri rezultati kao sa sustavima koji uključuju slijed instrumenata 5-8. Praktičar mora poznavati morfologiju korijenskog kanala, kao i svojstva materijala i instrumenata koje koristi. Jedina prednost sustava sa slijedom instrumenata je to što je terapeut prisiljen na češće ispiranje zbog česte promjene instrumenata. No ako se kod recipročnog instrumentiranja primjenjuje strogi protokol ispiranja, ta se prednost gubi. Iz mog iskustva, rizik od loma instrumenta znatno je manji kod RECIPROC® sustava te se rjeđe javljaju komplikacije poput stvaranja stepenica i premještanja korijenskog kanala. Subjektivno se doima da je rezanje dentina mnogo učinkovitije s RECIPROC® sustavom. U slučaju nabave novog sustava ili prelaska na strojnu endodonciju smatram da prevladavaju prednosti recipročne tehnike.

O autoru Kristina Džeko Varga Ordinacija dentalne medicine Kristina Varga Friedrich-Ebert-Anlage 11a 63450 Hanau, Njemačka kontakt@zahnarzt-hanau.net www.zahnarzt-hanau.net

ProTaper Next™ – nova generacija NiTi instrumenata ProTaper Next™ je prvi predstavnik nove generacije nikal-titanskih instrumenata. S prethodnim sustavom (ProTaper Universal ™) osim naziva nema više mnogo sličnosti: još uvijek se radi o sporo rotirajućim instrumentima sustavu s aktivnim oštricama, koji kanal oblikuju s promjenjivom koničnošću. Ima mandrel skraćen na 11 mm i izrađen je od M-Wire NiTi žice koja je 400 posto otpornija na zamor materijala. Posve novi oblik ProTaper Next™ temelji se na ideji “vijugajućih instrumenata” dr. M. Scianambloa iz SADa: ProTaper Next™ instrumenti imaju simetričan pravokutan poprečni presjek koji je u odnosu na rotacijsku os pomaknut tako da se os središta mase vijuga oko osi rotacije instrumenta, slično lentulo spirali. Kao rezultat nastaje instrumenat koji ima mnogo više prostora za rezanje dentina uz veću učinkovitost rezanja, veću fleksibilnost, manji moment opterećenja tijekom instrumentacije, veći otpor na lom, mnogo lakše vođenje i bolji taktilni osjećaj. Time se i kompliciraniji kanali mogu strojno obraditi, a navodno se bolje čuva i izvorna anatomija kanala tijekom instrumentacije. Zahvaljujući spiralnom obliku in-

ProTaper Next™ sustav za strojnu endodonciju

strument u slučaju djelovanja prejake sile djeluje kao svojevrsna opruga: višak sile pohranjuje i nakon rasterećenja iskorištava je za oblikovanje kanala. Slično manualnoj „balanced force“ tehnici po Roaneu sile se uravnotežuju. Postoji pet veličina instrumenata (X1 = 017 /0.04T; X2 = 025 /0.06T; X3 = 030/0.075T; X4 = 040/0.65T i X5 = 050/0.06T) u tri duljine (21 mm, 25 mm i 31 mm), od kojih se obično nakon osiguravanja prohodnosti koriste samo dva do tri. Instrumenti se isporučuju u sterilnom pakovanju i

preporučuje se jednokratna uporaba, ne samo iz higijenskih razloga, nego i zbog fizičkih svojstava. Naime, instrumenti imaju samo dva aktivna brida i uvelike je smanjen slijed pa je mnogo veće opterećenje.

Način rada i preporučeni tijek instrumentacije

ProTaper Next™ instrumenti koriste se uz stalnu rotaciju s 250 – 300 okretaja u minuti i ograničenje okretnog momenta od 2 Ncm ili manje, po mogućnosti bez pritiska prema apikalno. Postupci su sljedeći:

1. Stvaranje pravocrtnog pristupa kanalu. 2. Tankim ručnim instrumentom ispitati kanal, odrediti radnu duljinu, provjeriti i osigirati prohodnost. 3. Stalno ispirati i putanju instrumenta prema potrebi definirati i proširiti ručnim ili posebnim rotirajućim instrumentima (npr. Path-Files™). 4. U vlažne kanale (NaOCl ili lubrikant) unijeti ProTaper Next™ X1 instrument do radne duljine. 5. Nakon toga unosi se ProTaper Next™ X2 do pasivnog dosezanja radne duljine. 6. Provjeriti vrh instrumenta ProTaper Next™ X2; ako je ispunjen dentinom, obrada je gotova. Slijedi proba master-gutaperke odgovarajuće veličine i kanal se dezinficira. 7. Alternativno se foramen može izmjeriti fleksibilnim ručnim instrumentom (npt. NiTi-Flex™) veličine 025; ako taj instrument doseže radnu duljinu i tijesno leži u kanalu, instrumentacija je završena i može se prijeći na dezinfekciju. 8. Ako ručni instrument 025 uz postignutu radnu duljinu ne zapinje u kanalu, instrumentaciju bi trebalo nastaviti ProTaper Next™ X3 i prema potrebi ProTaper Next™ X4 ili

ProTaper Next™ X5 instrumentom i nakon svakog ručnim fleksibilnim instrumentom (npr. NiTiFlex™) odgovarajuće veličine, tj. 030, 040 ili 050, izmjeriti foramen. Tijekom instrumentacije redovito ispirati, nakon svakog ProTaper Next™ instrumenta rekapitulirati malim ručnim instrumentom i ponovno isprati.

Zaključak

ProTaper Next™ konceptualno je potpuno nov, vrlo učinkovit sustav za strojnu instrumentaciju. Malim brojem instrumenata i vrlo složeni kanalni sustavi mogu se potpuno zadovoljavajuće obraditi. Jednostavniji kanali mogu se također obraditi sa nekoliko instrumenata kao što obećavaju i drugi sustavi (npr. WaveOne™ ili RECIPROC®), u idealnom slučaju, čak i sa samo jednim instrumentom.

O autoru Dr. med. dent. Beat Suter Freiburgstr. 2 3008 Bern, Švicarska Tel.: +41 31 3822233 bsuter@compuserve.com

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Zašto i kako koristiti endometar? Autor: dr. L. Stephen Buchanan, SAD

Endometar je moj “najbolji prijatelj” u liječenju korijenskog kanala. Od svih uređaja koje koristim u praksi, endometar mi je najneophodniji (slika 1.). To potvrđuje i činjenica da većina endodonata koristi endometre za određivanje duljine korijenskih kanala koje liječe. Zašto uopće koristiti endometar? Kratak pregled literature otkriva da konvencionalne rendgenske snimke mogu samo u do 80 posto slučajeva pomoći u točnom određivanju duljine, dok su endometri točni u 97 posto slučajeva. Jedan od najgorih endodontskih koncepata ikada bila je preporuka da se korijenski kanal instrumentira i puni do određene udaljenosti od apeksa korijena –strategija temeljena na prosječnom položaju apeksnog otvora. Nažalost, nitko od naših pacijenata nije prosječan. Svaki korijenski kanal u koji uđete u idućih 35 godina svoje prakse bit će drugačiji od onog prethodnoga. Pa kako onda može funkcionirati zamisao da proizvoljno odredimo apeksne dimenzije na temelju prosjeka? Ne baš najbolje. Ako odlučimo da se svi uski kanali trebaju proširiti do veličine instrumenta # 35, na kraju instrumentacije često ćemo imati jedan od dvaju negativnih ishoda: apeksna destrukcija ili nepotpuna instrumentacija. Tako je i s određivanjem duljine. Uz endometar odmah ćete znati kada ste dosegnuli kraj korijenskog kanala s najmanjim, inicijalnim instrumentom – podatak koji je od presudne važnosti kako bi se spriječilo razaranje apeksnog otvora. Bez endometra nikada nećete znati gdje se nalazite u korijenskom kanalu dok ne umetnete proširivač veličine #15 na procijenjenu dužinu i snimite rendgensku snimku; u malim zakrivljenim kanalima kutnjaka to može biti pogubno. Prekratka inicijalna instrumentacija u uvjerenju da je dosegnuta puna duljina može uzrokovati stvaranje čepa, dok preduboka instrumentacija kanale zakrivljene u apeksnim dijelu može izravnati – posljedice koje se događaju češće nego što mislimo. Ipak, mnogi, čak i većina doktora dentalne medicine ne koriste endometre. Zašto? Mnogi nisu imali uspjeha pri prvoj uporabi. To nije iznena-

đenje; endometri su vrlo osjetljivi na proceduralne greške. Ovdje su ključne točke o kojima treba voditi računa kada koristite endometar:

veći od inicijalnog instrumenta djeluje gotovo svaki put kada prvi ili drugi instrument daju dvosmislene signale. Veći instrument u kombinaciji s lubrikantom tijekom elektroničkog određivanja duljine riješit će problem promjenjivog signala kod većine endometara.

1. Stanje endometra

Provjerite ispravnost endometra, stanje baterija, kabela i ispitivača koji se spaja na endodontske instrumente (slika 2.). Radi se o osjetljivim elektroničkim uređajima koji se mogu oštetiti u slučaju pada ili udarca. Budite nježni s njim. Kad signal pokazuje pola jačine, napunite baterije ili ih zamijenite za set novih. Nakon ponovljenog autoklaviranja može doći do oksidacije ispitivača koja može inhibirati provođenje signala. U tom slučaju potrebno je metalne dijelove očistiti četkicom za svrdla. U idealnom slučaju preporučuje se koristiti ravne pozlaćene ispitivače (to sprečava oksidaciju). To su po mom iskustvu najbolji ispitivači (slika 3.). Najmanje praktičnima smatram ispitivače u obliku kukica s oprugama koje se najčešće koriste u praksi tako da se zakače na vratni dio instrumenta. One su preširoke da stanu između gumenog graničnika i drške u kanalima dužima od 22 mm. Ispitivači pričvršćeni na instrument tijekom ispitivanja kanala narušavju taktilni osjećaj, povećavajući rizik od oštećenja krivudave apikalne anatomije. Ravni ispitivači mogu se privremeno odložiti na gazu natopljenu alkoholom koja se nalazi na pacijentovoj pregači, dok je kukica ispod koferdama zakačena za usnicu pacijenta na suprotnoj strani od zuba koji se liječi sa zaslonom endometra u vidnom polju. Kada je približno dosegnuta procijenjena duljina, ispitivač se jednostavno uzima ispod pacijentove brade i dodiruje se dostupni dio instrumenta između gumenog graničnika i drške (slika 4.). Instrumentom u ruci ulazi se dublje u kanal dok mjerač na zaslonu ne dosegne najudaljeniji crveni indikator “apeksa”, a instrument se polako okreće u smjeru suprotnom od smjera kazaljke na satu, dok indikator ne pokaže oznaku “0,5 mm” i zelena traka nasuprot te oznake ne prestane treptati. Vodilice je obično potrebno zamijeniti svakih šest do 12 mjeseci. Izbjegavati autoklaviranje kabela en-

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Korijen u obliku slova S – jedan od najvećih izazova u endodonciji

5. Koristite endometar što češće

Koristite endometar u svakom kanalu koji liječite i postat ćete stručnjak. Izvlačenje endometra iz kuta prašnjavog ormara jednom u dva mjeseca, kada rendgensko određivanje duljine ne funkcionira, i očekivati trenutni uspjeh nije realno. Isto tako, kad imam endometar, mogu biti na misiji u pustinji bez ikakve dodatne opreme i napraviti pristojnu endodonciju bez rendgenske snimke. Nabavite endometar ako ga već nemate i koristite ga svaki put – endodoncija će vam postati mnogo zabavnija.

Slika 1. Osigurajte da je endometar spreman za rad, provjerite stanje baterija, žica i ispitvača.

6. Radiološko određivanje duljine Slika 2. Ovaj ravni ispitivač ima pozlaćeni radni dio radi sprečavanja oksidacije. Slika 3. Kada se dosegne procijenjena radna duljina, ispitivač se jednostavno prisloni na vrat instrumenta.

dometra i ispitivača nije dobro, a visoke temperature i para s vremenom oštećuju izolaciju, tako da to treba prihvatiti i nakon određenog razdoblja promijeniti kablove.

2. Pristupni kavitet

Oblikujte primjeren pristupni kavitet. Često me pitaju kako koristim endometar kada radim u blizini metalnih nadomjestaka jer je tada teško izbjeći kratke spojeve signala. Važno je osigurati nesmetani pristup instrumentu tako da bez problema dopire do svakog kanala bez značajnijeg savijanja. Dobro oblikovan pristupni kavitet omogućit će jednostavno držanje instrumenta podalje od metalne krunice ili ispuna. Instrument centrirajte unutar kanala i usmjerite pozornost na zaslon endometra dok instrument pomičete naprijed-natrag, dok ne dosegnete ponovljivu duljinu. Potrebno je samo malo vježbe. Ne želim se hvaliti, ali nemam više nikakvih većih

poteškoća pri korištenju endometara kroz metalne nadomjeske, čak mi je to draže nego raditi na zubima uništenim karijesom.

3. Upotreba lubrikanta

Koristite sredstva za podmazivanje, kao što je RC Prep ili ProLube umjesto NaOCl-a tijekom elektronskog određivanja duljine. To je ujedno i drugi uvjet za uspješan rad kroz pristupne kavitete okružene metalom. Zapravo, uvijek se na početku preporučuje pristupni kavitet ispuniti lubrikantom kako bi se spriječila apeksna blokada. Pritom je najbolje koristiti male instrumente kroz lubrikant u suvišku. Osim toga, prema kliničkom iskustvu, lubrikant dodatno olakšava prolaz kroz male zakrivljene kanale.

4. Veličina instrumenta

Uzmite veći instrument kod dvojbenih mjerenja duljine. Prelazak na instrument jednu ili dvije veličine

Prestanite određivati duljinu rendgenskim snimkama. Zapamtite, one su točne samo u 80 posto slučajeva u odnosu na 97 posto s endometrima. Pa što onda postižemo kada prestajemo sa svime da bismo snimili RTG za određivanje duljine? Da bismo vidjeli kako instrument izlazi iz kanala obično je potrebno nekoliko snimki – čemu onda sve to? Nadalje, zakrivljeni kanali mijenjaju duljinu dok se instrumentiraju. Korištenjem endometra nakon svakog instrumenta uobičajeno je zabilježiti gubitak ¼ - ½ mm duljine kanala prelaskom s instrumenta 08 na instrument 10, samo izravnavanjem izvorno nepravilnog kanala. Onda bi nakon svakog instrumenta trebalo snimiti RTG za određivanje duljine? Umjesto trošenja vremena na radiološke snimke kako bi se odredila duljina koja će se ionako promijeniti nekoliko minuta kasnije, radije razmislite o strojnoj endodonciji. Doslovno mogu obaviti pola endodoncije u manje vremena nego što obično traje snimanje RTG-a iz dobrog kuta. Eventualno se može na kraju radi provjere prije punjenja snimiti RTG s gutaperkom u kanalu, iako to nije neophodno.

mogućnost određivanja endodontske radne duljine. U istraživanju provedenom na Sveučilištu u Granadi u Španjolskoj ocjenjivana je točnost određivanja radne duljine na temelju tih suvremenih metoda. U tu svrhu 150 izvađenih zubi nasumično je podijeljeno u pet skupina. Radne duljine određene su elektronski s

pomoću RAYPEX 6 endometra u četiri skupine u suhim uvjetima1 ili u prisutnosti triju različitih otopina za ispiranje. Radne duljina pete skupine određene su radiološki CBCT skenom. Mjerne točke bile su glavni foramen i apikalno suženje. Rezultati dobiveni elektronskim mjerenjem bili su pouzdaniji nego oni dobiveni

CBCT snimkom, osobito u pogledu određivanja glavnog foramena. Istraživanje je potvrdilo da je korišteni endometar (RAYPEX 6) pouzdaniji u određivanju radne duljine od CBCT-a.

Autor dr. Friedrich Müller, Njemačka

Osamdeset jednogodišnja pacijentica došla je s tipičnom pulpitičnom boli na desnoj strani donje čeljusti. Ispitivanje vitaliteta pokazalo je prolongiranu pozitivnu reakciju zuba 45 i negativnu reakciju zuba 44. Ispitivanje perkusijom pokazalo je suprotne rezultate; nije bilo reakcije zuba 45 uz blago pozitivnu reakciju zuba 44. Rendgenskom snimkom otkrivena je apikalna lezija endodontskog porijekla na zubu 44, dok na zubu 45 nije bilo patoloških nalaza. Iako je endodontska lezija na zubu 44 morala biti prisutna već nekoliko mjeseci s obzirom na dimenziju, uzrok akutne boli bio je zub 45. Nadalje, snimka je pokazala morfologiju korijena zuba 44 u obliku slova S,

što endodontsko liječenje nije činilo samo otežanim, nego i pravim izazovom. Pulpne komore oba zuba otvorene su nakon anestezije te je dijagnoza ireverzibilnog pulpitisa zuba 45 i infektivne nekroze zuba 44 potvrđena intrakoronalnom inspekcijom. Dok je produženo intrakanalno krvarenje uočeno na zubu 45, iz zuba 44 izbio je gnoj. Nakon ispiranja 3%-tnim natrijevim hipokloritom, endometrom je izmjerena radna dužina od 21 mm na zubu 45. Čišćenje i oblikovanje korijenskog kanala zuba 45 završeno je u prvom posjetu. Kombinacija tetraciklina i kortizona unesena je u korijenski kanal do pune duljine. U zub 44 uvedena je Hedström iglica (ISO 08/02) kako bi se drenirao gnoj. Druga faza liječenja zuba 44 također je uključivala dreniranje

Istraživanje i kompletan popis literature dostupni online na http://

onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10,1111/iej.12140/abstract_

Kontakt VDW info@vdw-dental.com www.vdw-dental.com

Slika 1. Dijagnostička rendgenska snimka zubi 45 i 44 • Slika 2. Rendgenska snimka s master-gutaperkom u zubu 45 i Hedström iglicom u zubu 44 • Slika 3. Rendgenska snimka s master-gutaperkom u zubu 44 • Slika 4. Rendgenska snimka nakon punjenja kanala zubi 45 i 44

Endometar precizniji od CBCT-a Elektronsko određivanje duljine postalo je zlatni standard u posljednjih nekoliko godina. Njemačka udruga za liječenje zubi, usne šupljine i čeljusti (DGZMK) potvrdila je u saopćenju da je ta tehnika bolja od određivanja radne duljine s konvencionalnim snimkama. Međutim, 3D radiografija (CBCT) pruža dodatnu

6 Slika 5. Trepanacijski otvor i pristupni kanal Slika 6. Zatvaranje pristupnog otvora kompozitnim materijalom

i ispiranje, kao i mjerenje radne duljine endometrom čime je dobivena vrijednost od 21 mm. Nakon ručnog čišćenja i oblikovanja kanala Hedström iglicama recipročnim kretnjama i ispiranjem, snimljena je rendgenska snimka kojom je potvrđena duljine korijenskog kanala. U trećem posjetu potvrđena je radna duljine i oba korijenska kanala napunjena su

gutaperkom kombinacijom tehnika toplog i hladnog punjenja. Kao što se može vidjeti, jedan od glavnih rizika kod instrumentacije kanala u obliku slova S je izravnavanje zakrivljenosti. Zbog toga ne bi trebalo koristiti instrumente deblje od ISO 25 kako bi se spriječilo slučajno slabljenje ili strip perforacija unutarnjeg zavoja.

O autoru Dr. Friedrich Müller Specijalist parodontologije, implantologije i endodoncije Privatna stomatološka ordinacija Dr. Janine + Dr. Friedrich Müller Tannenring 76 65207 Wiesbaden-Auringen Njemačka www.muellerzahnaerzte.de

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

pouzdanost: DentalLegendarna Tribune Croatian Edition

A-dec 500 – stvoren da traje!

Pristupačan. Snažan. Stiliziran. A-dec 400 11 Specijal restaurativna dentalna medicina

Mineralni trioksidni agregat: cement za sva godišnja doba Autor Dr. Gary Glassman, Kanada

Patološke reakcije zubne pulpe i periradikularnog tkiva javljaju se kada su ta tkiva izložena mikroorganizmima. U eksperimentalnim uvjetima pulpa i periradikularna tkiva ne pokazuju patološke reakcije i s time povezane lezije kada su izložene bakterijama1,2. Zaključak: mikroorganizmi su glavni iritansi u zubnoj pulpi i parodontu te je brtvljenje putova komunikacije između korijenskog kanala i periradikularnog tkiva imperativ ako se želi spriječiti propuštanje bakterija. Idealni materijal za ortogradno i retrogradno punjenje koji zatvara putove komunikacije između kanalnog sustava i okolnih tkiva ne smije biti toksičan, ne smije biti kancerogen, treba biti biokompatibilan, netopljiv u staničnoj tekućini i dimenzijski stabilan3,4. Nadalje, prisutnost vlage ne bi trebala utjecati na njegovu sposobnost brtvljenja; trebao bi biti jednostavan za korištenje i biti radioneproziran radi vidljivosti na rendgenskim snimkama4. Budući da dostupni materijali koji se koriste u endodonciji ne posjeduju ta “idealna” svojstva4, razvijen je mineralni trioksidni agregat (MTA) koji je u početku preporučen kao materijal za trajno punjenje kanala, a nakon toga se koristio za prekrivanje pulpe, pulpotomiju, apeksogenezu, stvaranje apikalne barijere kod zubi s otvorenim apeksom, popravak perforacija korijena i, nedavno, za revaskularizaciju. MTA je prepoznat kao bioaktivni materijal5,6. Pokazalo se da MTA zabrtvljuje putove komunikacija između korijenskih kanala i okolnog tkiva čime znatno smanjuje bakterijsku migraciju7. Sastoji se od sitnih hidrofilnih čestica koje se vežu u prisutnosti vode, a čine ih trikalcijev silikat, dikalcijev silikat, trikalcijev aluminat, tetrakalcijev aluminoferit, kalcijev sulfat dihidrat (gips) i bizmutov oksid za radioneprozirnost8. Portland cement je najčešći tip cementa u općoj uporabi diljem svijeta, a koristi se kao osnovni sastojak betona, žbuke, štukature itd. Obično potječe od vapnenca. MTA je dostupan kao sivi i bijeli MTA. Kristalna struktura i kemijski sastav oba cementa su slični, osim što je u sivom MTA prisutno željezo. Oba sadrže bizmutov oksid i kalcijev silikatni oksid. Portland cement sastoji se uglavnom od kalcijevog silikatnog oksida i ne sadrži bizmutov oksid, ali sadrži kalij. I u sivi i u bijeli MTA proizvođača Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) dodaje se kalcijev oksid kako bi se skratilo vrijeme stvrdnjavanja, koje je općenito predugo kod MTA cemenata drugih proizvođača (slika 1.). MTA ima sličan mehanizam djelovanja kao kalcijev hidroksid kod kojeg glavna komponenta materijala, kalcijev oksid, u dodiru s vlaž-

caklinskog spojišta. Potom je koronarni pristup dvostruko zabrtvljen, prvo s MTA cementom preko krvnog ugruška, a zatim kompozitnim cementom. Čini se da kombinacijom dezinfekcije kanala, matrice u koju može urastati novo tkivo i učinkovitog koronarnog brtvljenja nastaje okruženje neophodno za uspješnu revaskularizaciju13. Smatra se da razvoj normalnog, sterilnog granulacijskog tkiva unutar korijenskog kanala pomaže u revaskularizaciji i potiče cementoblaste ili nediferencirane mezenhimske stanice periapeksa, što dovodi do odlaganja materijala na apeksu, kao i na bočnim dentinskim stijenkama12.

Prikaz slučaja

Slika 1. MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) dostupan je u bočici koja se može ponovno hermetički zatvoriti. • Slika 2. Rendgenska snimka nekrotičnog donjeg lijevog drugog pretkutnjaka s velikim periradikularnim prosvjetljenjem s nepotpuno formiranim korijenom. • Slike 3.a-d EndoVac sustav za ispiranje koji radi na principu negativnog tlaka (Axis/SybronEndo, SAD). • Slika 4. Nakon što je u kanal umetnut trostruki antibiotski uložak, stavljen je privremeni ispun. • Slika 5. Izazvano je stvaranje krvnog ugruška preko kojeg je stavljen MTA Angelus (Angelus, Brazil), a zatim je zub zatvoren kompozitnim ispunom. • Slika 6. Na kontrolnom pregledu nakon tri mjeseci uzdužni apikalni i lateralni razvoj dentina tekao je izvrsno. • Slika 7. Snimka nakon godinu dana otkriva da je novi stomatolog pacijentice proveo endodotsko liječenje.

nom okolinom prelazi u kalcijev hidroksid10. To rezultira visokom pH vrijednošću od 12,5, što je nepovoljno za rast bakterija pa je posljedica dugoročni antibakterijski učinak. Ali za razliku od proizvoda na bazi kalcijeva hidroksida, kao što je Dycal (DENTSPLY, SDA), MTA ima vrlo nisku topljivost tako da dugoročno osigurava rubno brtvljenje. Naposljetku, za razliku od većine dentalnih materijala, MTA zapravo treba vlagu da bi se vezao tako da jamči uspjeh u vlažnom oralnom okruženju. Od komercijalno dostupnih MTA cemenata, MTA Angelus je pogodan za većinu indiciranih endodontskih postupaka zbog svog vremena stvrdnjavanja od 10 minuta u usporedbi s četverosatnim stvrdnjavanjem drugih komercijalno dostupnih MTA cemenata. Također je pakiran u spremnicima koji omogućuju točno doziranje bez kontaminacije ostatka

cementa vlagom11.

Endodontska revaskularizacija

Liječenje avitalnih zubi s apikalnom patologijom i nezavršenim rastom korijena predstavlja izazov. Predvidljivo mehaničko čišćenje i oblikovanje kanala takvog zuba teško je, ako ne i nemoguće. Tanke, krhke bočne dentinske stijenke mogu puknuti tijekom mehaničkog punjenja, a velika količina nekrotičnog debrisa sadržana u širokom korijenskom kanalu teško se u potpunosti dezinficira12. Predstavljena je nova tehnika revaskularizacije nezrelih trajnih zubi s apikalnim parodontitisom. Kanal se dezinficira kombinacijom obilnog ispiranja i triju antibiotika. Nakon dezinfekcije područje apeksa mehanički se nadražuje kako bi se izazvalo krvarenje u kanal i potaknulo stvaranje krvnog ugruška krvi na razini cementno-

Petnaestogodišnja djevojka došla je u autorovu privatnu endodontsku kliniku radi procjene stanja donjeg lijevog drugog pretkutnjaka. Zdrava mlada pacijentica došla je zbog bukalnog otoka lijevog mandibularnog područja i nelagode nakon izravnog pritiska na zub. Na kliničkom pregledu pacijentica nije imala simptome, a zub se doimao intaktnim, bez karijesa. Prisutnost caklinskog bisera na zubu 45 ukazivala je da bi jednak takav mogao biti prisutan i na tom zubu, i da je došlo do njegovog loma u funkciji, što je rezultiralo mikroizlaganjem i nekrozom pulpe. Zub je imao otvoren apeks povezan s velikim prosvjetljenjem (slika 2.). Parodontološki nalaz, tj. dubine sondiranja bile su u granicama normale za sve zube u donjem lijevom segmentu. Test vitalliteta hladnoćom i strujom bio je negativan, s blagom osjetljivošću na perkusiju i palpaciju. Zbog širine otvorenog apeksa od 4 mm i tankih dentinskih stijenki bio je povećan rizik od loma14 pa se težilo regeneraciji pulpe tehnikom sličnoj onoj koju su opisali Rule i Winter15 te Iwaya i sur.16. Zub je trepaniran, dreniran je gnoj i potvrđena je nekroza pulpe. Korijenski kanal polako je ispran s 20 ml 5,25%-tnom otopinom NaOCl 15 minuta. Otopina je aplicirana makrokanilom i odgovarajućim nastavkom EndoVac sustava za ispiranje pod negativnim tlakom (Axis/SybronEndo, SAD) (slika 3.). Kanal je osušen papirnatim štapićima nakon čega je mješavina ciprofloksacina, metronidazola i minociklinske paste pomiješana do kremaste konzistencije, kao što su opisali Hoshino i sur.17 i aplicirani u kanal lentulo spiralnim instrumentom do dubine od 8 mm. Pristupni otvor zatvoren je sterilnom vaticom i plavim Cosmecoreom (Cosmedent, SAD) (slika 4.). Pacijentica se vratila tri tjedna kasnije i bila je bez simptoma. Zub je ponovno otvoren i kanal je opet ispran s 20 ml 5,25%-tne otopine NaOCl 15 minuta. Otopina je aplicirana na jednak način kao u prvom posjetu makrokanilom EndoVac sustava. Kanal je bio čist i suh, bez znakova upalnog

eksudata. K-iglica #30 umetnuta je u kanal dok nije napipano vitalno tkivo na dubini od 10 mm. Cilj je bio iritirati tkivo da se izazove lagano krvarenje u kanal. Krvarenje je zaustavljeno na razini od 5 mm ispod razine caklinsko-cementnog spojišta (CCS) i ostavljeno je 30 minuta kako bi se stvorio krvni ugrušak na toj razini. Nakon 30 minuta potvrđena je prisutnost krvnog ugruška otprilike 5 mm apikalno od CCS-a. Bijeli mineralni trioksidni agregat (MTA Angelus) pažljivo je stavljen preko krvnog ugruška i ostavljen da se stvrdnjava 20 minuta. Nakon potvrde da je cement stvrdnut, zub je zatvoren kompozitnim materijalom i zakazana je kontrola za tri mjeseca. Nažalost, MTA je bio postavljen apikalnije nego što bi to bilo poželjno (slika 5.). Na kontrolnom pregledu nakon tri mjeseca pacijentica je bila potpuno bez simptoma, a snimka je pokazala potpuni nestanak prosvjetljenja, sa zatvaranjem apeksa i zadebljanjem dentinskih stijenki. Testiranje vitaliteta pulpe pokazalo je dvojbene rezultate (slika 6.). Na kontrolnom pregledu nakon godinu dana snimka je pokazala da je liječenje tog zuba nastavio drugi liječnik, a ne onaj koji ju je prvotno uputio. Novi terapeut koji nije bio upoznat s postupkom revaskularizacije, ušao je u kanalni prostor, očistio ga i napunio gutaperkom i cementom. Srećom, liječenje je bilo uspješno (slika 7.).

Zaključak

Budućnost endodoncije je svijetla jer se i dalje nastavlja razvoj novih tehnika i tehnologija koje će nam omogućiti bezbolno i predvidljivo liječenje zadovoljavajući jedan od glavnih ciljeva u dentalnoj medicini, a to je da se sačuvaju prirodni zubi kad god je to moguće. Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan na upit.

Za zdravlje Vaše ordinacije: A-dec 300

Superioran izvor svjetla: LED reflektor

Ljetni promotivni period od sredine lipnja do sredine rujna 2015. godine: O autoru Gary D. Glassman diplomirao na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Torontu 1984. godine; završio je program iz endodoncije na Sveučilištu Temple 1987. gdje je dobio Louis I. Grossman Study Club Nagradu za akademsku i kliničku stručnost u endodonciji. Autor je brojnih publikacija, drži predavanja diljem svijeta iz područja endodoncije, izvanredni je profesor na Zavodu za endodonciju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Torontu. Član je Royal Collegea u Kanadi i urednik za endodonciju časopisa Oral Health dental journal. Ima privatnu ordinaciju, Endodontic Specialists, u Torontu, Ontario, Kanada. Moguće ga je kontaktirati na mrežnoj stranici www.rootcanals.ca.

popust od 20% na modele A-dec 200 i A-dec 300, a na modele A-dec 400 i A-dec 500 popust od 25%!

Nazovite s povjerenjem i zatražite ponudu za željenu konfiguraciju stomatološke jedinice. Instalaciju, održavanje i servis vrše certificirani djelatnici.

Kamenarka 21, 10010 Zagreb / tel: 01 660 9731 / fax: 01 660 9615 / e-mail: info@dentagra.hr / www.dentagra.hr

12 Coltene

Dental Tribune Croatian Edition

NiTi IGLE ZA STROJNU OBRADU ELEKTRIČNIM PRAŽNJENJEM

HyFlex™ EDM

Kako postići brtvljenje pod tlakom? Jedan od najvećih izazova za uspješno endodontsko liječenje je stvaranje pouzdanog brtvljenja korijenskog kanalnog sustava nepropusnog za bakterije. Međutim, u nekim slučajevima manji lateralni kanali i ogranci ne mogu se lako prepoznati unaprijed. Ovaj prikaz opisuje inovativnu metodu koja jamči temeljito brtvljenje kanalnog sustava uz pomoć novog endodontskog nastavka za aspiraciju. 1

Nakon što je kanal oblikovan i očišćen, cilj je učinkovito zabrtviti pripremljeni endodontski prostor. U tu svrhu na tržištu je već dostupan veliki broj inovativnih materijala za punjenje s dobrim svojstvima tečenja. Međutim, više kanala, kao i skriveni akcesorni ili lateralni kanali, otežavaju stvaranje trajnog pečata protiv bakterija i tekućine koje mogu ponovno ući u kanalni sustav. Nepravilnosti, poput suženja ili izbočenja, teško se uočavaju, a kamoli pravilno ispunjavaju. Nova, jednostavna tehnika u kojoj se koriste standardni instrumenti, praktičarima može pomoći da što jednostavnije i brže obave zadatak. Sve što je potrebno je tekući materijal za punjenje i novi, posebni endodontski nastavak za aspiraciju koji stvara malo negativnog tlaka, kao što pokazuje sljedeći endodontski slučaj.

Periapikalna lezija sa simptomatskim apikalnim parodontitisom

Pedesetogodišnji pacijent došao je u moju endodontsku ordinaciju kako bismo procijenili je li moguće liječenje njegovog lijevog gornjeg drugog pretkutnjaka. Zub je bio bolan na perkusiju s bukalnom oteklinom. Test vitaliteta hladnoćom bio je negativan. Rendgenskim nalazom otkrivena je periapikalna lezija, kao i vrlo zakrivljena anatomija korijena (slika 1). Time je dijagnosticirana nekroza pulpe, a periapikalni nalaz odgovarao je simptomatskom apikalnom parodontitisu. Nakon stavljanja koferdama, pulpna komora otvorena je dijamantnim svrdlom DiaDent pod mikroskopskim povećanjem. Identificirana su dva kanala te je na rendgenskom snimku za određivanje duljine otkrivena vrlo zakrivljena anatomija korjenova. Duljina je provjerena korištenjem endometra CanalPro. Instrumentacija je provedena Hyflex CM rotacijskim instrumentima korištenim u protokolu s jednom duljinom. Nakon instrumenta 25/0.8, slijed instrumenata činili su 15/0.4, 20/0.4, 25/0.4, 20/0.6 i 30/0.4 do pune duljine. Nakon provedenog postupka

• Posebno otvrdnuta površina

• Manje ispuna potrebno za uspješno liječenje

pozitnom nadogradnjom i metal-keramičkom krunicom. Na završnom rendgenskom snimku zuba odmah nakon endodontskog punjenja bili su vidljivi lateralni otvori (slika 9). Godinu dana nakon liječenja rendgenskim snimkom utvrđeno je potpuno liječenje. Neresorbirajući GuttaFlow 2 bio je nepromijenjen u lateralnim kanalima (slika 10). Bukalni i okluzijski prikaz zuba i mekih tkiva može se vidjeti na slici 11.

Zaključak

Slika 1. Klinička situacija • Slika 2. Instrumentacija HyFlex CM rotirajućim instrumentima • Slika 3. Lateralne lezije koje ukazuju na lateralne komunikacije • Slika 4. Surgitip-endo aspiracijski nastavak • Slika 5. GuttaFlow uvodni set • Slika 6. Fiksiranje nastavaka na ulaze u kanal • Slika 7. Priključivanje Surgitip-endo i GuttaFlow 2 Fast kapsule • Slika 8. Stavljanje prilagođenih master gutaperki • Slika 9. Prikazuju se lateralni kanali • Slika 10. Rendgenska snimka godinu dana nakon punjenja neresorbirajućim materijalom GuttaFlow 2 • Slika 11. Okluzijski prikaz

instrumentacije rendgenski snimak potvrdio je da je sačuvana izvorna anatomija kanala (slika 2). Dodatno su na periapikalnoj slici uočene dvije lateralne lezije koje su ukazivale na dodatne komunikacijske otvore (slika 3). Kanali su isprani nakon svake promjene instrumenata prema strogom protokolu irigacije. Dva odgovarajuća štapića master gutaperke 30/0.4 umetnuta su u kanale. Otopina za ispiranje aktivirana je dinamičkim ručnim miješanjem uz pomoću master gutaperke (štapić se drži pincetom te se lagano pomiče gore-dolje). Tijekom tog procesa endodontski nastavak za aspirator korišten je za sušenje korijenskog kanala. Švicarski specijalist za dentalne materijale i opremu, COLTENE, nedavno je predstavio posebno razvijeni endodontski nastavak za aspirator za sušenje korijenskih kanala. S vanjskim promjerom koji odgovara normi ISO 60, Surgitip-endo može se umetnuti izravno u pripremljeni korijenski kanal gdje uklanja otopine za ispiranje i ostalu vlagu brzo i učinkovito. Zahvaljujući posebnom potpuno rotirajućem kuglastom zglobu, usisni nastavak vrlo je fleksibilan (slika 4). Može se jednostavno prilagoditi korijenskom kanalu bez potrebe za prethodnim savijanjem. Nakon su-

šenja kanala, Surgitip-endo nastavak postavljen je na ulaz bukalnog kanala te je kroz lingvalni kanal uštrcana otopina za ispiranje. Simultani negativni i pozitivni tlak iz različitih otvora stvorio je stalnu struju svježeg irigansa za potpuno ispiranje debrisa. U sljedećem koraku kanalni sustav pripremljen je za punjenje pod negativnim tlakom. Taj posebni sustav za punjenje čine Surgitip-endo i materijal za punjenje, GuttaFlow 2 (slika 5). U tom materijalu za punjenje kombinirana je hladna tekuća gutaperka i cement za brtvljenje zbog čega je jednostavan za rukovanje i ima dobra svojstva tečenja te dokazano stvara pouzdanu barijeru koja sprečava ponovni ulazak bakterija i tekućina u korijenske kanale. Rad traje deset do petnaest minuta. Prije početka postupka potrebno je Surgitip-endo i CanalTip GuttaFlow kapsule smjestiti na ulaze u kanale. I Surgitip-endo i CanalTip čvrsto se fiksiraju svaki u svoj ulaz kanala materijalom za brtvljenje koji se polimerizira otprilike 10 sekundi (slika 6). Pečat na ulazu u kanal djeluje kao privremeni čep koji omogućuje stvaranje negativnog tlaka ispod njega uz pomoću aspiratora. Uz ovaj posebni trik stvara se zona negativnog tlaka koja omogućuje utiskivanje mate-

rijala za punjenje u manje lateralne kanale i ogranke koji se teško otkrivaju. Potom je kapsula GuttaFlow 2 priključena na CanalTip, kao i Surgitip-endo na prednjem dijelu (slika 7). Dok je zrak isisan nastavkom Surgitip-endo, materijal za punjenje otpušten je u kanalni sustav te se istovremeno i brzo proširio kroz njega. Općenito, inovativni dizajn usisnog nastavka osigurava nesmetanu visoku usisnu učinkovitost pod svim kutovima, stoga je gutaperka ravnomjerno raspoređena te je ispunila kanale u roku od nekoliko sekundi. Posljedično je postignuta potpuna kontrola ekstruzije materijala. Nakon što je ubrizgani GuttaFlow 2 dosegnuo Surgitip-endo, privremeni materijal za brtvljenje mogao se ukloniti. Ostatak kapsule GuttaFlow 2 korišten je za klasično punjenje uz pomoć štapića gutaperke koji su vrlo polako umetnuti u kanale (slika 8). Zub je opskrbljen endodontskim kolčićem ojačanim vlaknima, kom-

Vješta kombinacija suvremene opreme i kreativnih ideja pomaže terapeutu u stvaranju nepropusnog brtvljenja korijenskog kanala. Suvremeni sustav za punjenje s izvrsnim svojstvima tečenja ubrzava postupak punjenja, osobito ako terapeut vješto iskoristi svoje endodontske instrumente. Kako bi se uštedjelo dodatno vrijeme u tom procesu, zona negativnog tlaka jednostavno se može stvoriti posebnim endodontskim nastavcima za aspirator. Brtvljenje iskorištavanjem negativnog tlaka s materijalom GuttaFlow2 jednostavno se usvaja i obično se može primijeniti bez dodatnih materijala ili instrumenata. Gutaperka automatski ravnomjerno teče u lateralne kanale koji se teško unaprijed uočavaju. Ta tehnika omogućuje ne samo apsolutnu kontrolu nad materijalom, nego i optimalnu zaštitu od ponovne infekcije kanalnog sustava u svoj svojoj prirodnoj složenosti.

ORIFICE OPENER

(opcionalno)

25 / .12 Glidepath File 10 / .05

HyFlex™ OneFile 25 / ~

O autoru Dr. Antonis Chaniotis diplomirao je na Stomatološkom fakultetu Sveučilištu u Ateni 1998. godine. Godine 2003. na istom je fakultetu završio trogodišnji poslijediplomski studij iz endodoncije. Sudjeluje u izvođenju dodiplomskog i poslijediplomskog studija na Odsjeku za endodonciju Stomatološkog fakulteta u Ateni. Dr. Chaniotis je objavio brojne članke u domaćim i inozemnim časopisima te je predavao na više od 40 domaćih i međunarodnih kongresa.

FINISHING FILES (opcionalno)

40 / .04 50 / .03 60 / .02

Kontakt Dr. Antonis Chaniotis 140 EL. Venizelou Av., Stoa Karantinou, 17676 Kallithea, Atena antch@otenet.gr www.coltene.com

www.coltene.com 002425

Dr. Antonis Chaniotis

• Do 700% veća otpornost na lom

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Specijal: Endodoncija 15

Dental Tribune Croatian Edition

Vertikalne frakture nužno ne znače vađenje zuba Walter Weilenmann, Švicarska

Zubi s vertikalnim frakturama obično se smatraju izgubljenima. Često se pritom radi o avitalnim stražnjim zubima. Autor je prije dvanaest godina poduzeo prve pokušaje spašavanja takvih zubi. Iz toga je postupno proizašla sljedeća klasifikacija vertikalnih fraktura s mogućnostima sanacije (slika 1.) i prognozama: Lateralne frakture obično teku koso postranično. Lom obično završava malo iznad ili ispod bukalnog ruba alveole. Manji ulomak je pomičan i boli pri opterećenju. Prognoza je dobra. Centralne frakture razdvajaju zub točno između korjenova. Obje polovice zuba su nepomične. Prognoza je uvjetno dobra. Apikalne frakture korijen dijele na mezijalni i distalni dio duž korijenskog kanala do apeksa. Obje polovice zuba su nepomične. Prognoza je i dalje neizvjesna. Uspjeh se može očekivati ako tijekom preparacije ne dođe do krvarenja, ako su preostali fragmenti čvrsti i ako je osigurana dovoljna retencija. Gotove nadogradnje mogu se odmah bezbolno opteretiti. Kod spiralnog ili transverzalnog tijeka frakture korijena, zasad još nije uspjela sanacija.

tenciju. Najprije se duž ruba defekta urezuje žlijeb. Svrdlom se postupno preparira više uzastopnih utora dubine 1 mm (slika 3. b), koji se zatim relativno sigurno mogu spojiti u žlijeb. Kosa ploha zahtijeva nekoliko stepenica kao horizontalni oslonac nadogradnji. Parapulpni vijci koriste se kada je fragment nizak. Oni se ugrađuju prema sredini korijena.

Prethodno je potrebno razjasniti neka temeljna pitanja: “Mora li se pukotina što prije sanirati kako ne bi došlo do infekcije? “ Ne. Lateralne i centralne frakture nisu smještene duboko subgingivno pa time ne ugrožavaju parodont. Mogu se čak i nakon nekoliko tjedana uspješno restaurirati. Kod apikalnih fraktura džepovi duž linije loma također se razvijaju polako. Ti su džepovi uski i duboki i dovode do rasklimavanja oba ulomka, kao i bolova pri opterećenju. “Treba li nahrapaviti preparaciju?” Ne. Tvrdi dentin ostvaruje najbolju adheziju. Umjesto hrapavljenja, indicirani su utori, stepenice, parapulpni kolčići i eventualno unutarnja žičana

Centralne frakture

(slika 4.) Ono što je važno, stanje je furkacijskog prostora. Ondje se može nalaziti mnogo kamenca.

Slika 1. Tri vrste fraktura: lateralna, centralna i apikalna s načinima restauracije

Pukotina u kruni zuba U području aproksimalnih stijenki pukotina se minimalno ekskavira, tek toliko da kruna, po mogućnosti, ne kolabira pod pritiskom matrice. Pukotina na dnu kaviteta ekskavira se dublje i eventualno se na jednom mjestu malo proširuje kako bi se moglo dijagnosticirati stanje furkacijskog prostora. Ako je inficiran, obično krvari duže ili se uočava šupljina. Zatim se dno kaviteta mora šire otvoriti kako bi se uklonio kamenac. Na kraju se zatvara tekućim kompozitom.

Materijali i metode

Korišteni materijali su: • Ultra-Etch (za jetkanje cakline) (Ultradent, SAD) • mikro-aplikatori, Syntac® (primer i adheziv), Heliobond® (brtvilo), Tetric EvoFlow® (tekući kompozit), Tetric® (ljepljivi kompozit), i Tetric EvoCeram® (kompozit koji se može modelirati) (Ivoclar Vivadent, Lihtenštajn). • Filpin® 0,6 mm (parapulpni vijci) (Filhol Dental, SAD). • NiTi žica 016 x 022 četvrtastog presjeka (za unutarnju žičanu udlagu) (Dentaurum Njemačka).

Slika 3. Preparacija bez krvarenja (zub 14): bimanualni oslonac i prevencija sklizanja celuloznim tupferima; b) precizna preparacija retencijskog utora zahvaljujući bimanualnoj kontroli instrumenta. • Slika 4. Centralna fraktura (zub 16) – retencije se sastoje od dva parapulpna vijka u bukalnom ulomku i utora u postojećoj palatinalnoj nadogradnji. Pukotina na dnu kaviteta je ekskavirana. Nema kamenca.

Slika 2. Lateralna fraktura (zub 14); početno stanje; b) bukalni ulomak; c) komora i lomna površina preparirane bez krvarenja; d) prvi sloj EvoFlowa®, pri čemu gingiva služi kao matrica; e) gotova nadogradnja.

udlaga za povećanje retencije. “Je li potrebno zaobliti rubove?” Da i ne. Oštre rubove duž frakturne linije treba ukloniti. Ali, kod namjerno urezanih retencijskih utora i žljebova, rubovi se trebaju zaobliti samo ako je kompozitni sloj inače pretanak. “Smiju li se fragmenti koronarno lijepiti samo ako se mogu savršeno priljubiti jedan uz drugoga?” Ne. Priljubljivanjem fragmenata ne poboljšava se histologija unutar pukotine. Pukotina se proširuje kako bi se mogla bolje ispuniti ljepilom. Što manje šupljina zaostane unutar pukotine, to su bezopasniji ostaci biofilma i to se duže parodontni ligament može oduprijeti stvaranju džepa. “Kako pukotina izgleda histološki?” Na povećanoj fotografiji popravljenog i zatim izvađenog puknutog kutnjaka, fraktura nije vidljiva. Ali on sadrži biofilmove, rastrgani dentin, korozijske proizvode materijala za punjenje, stanice parodontnog ligamenta i nepravilno raspoređeni

kompozit. Za parodont predstavlja opterećenje kao subingivno smješteni rub krunice ili jaz između implantata i implantantne nadogradnje. Kod restauracijskih tehnika ne spominju se općepoznati koraci, poput zakošavanja caklinskog ruba, jetkanja, poliranja, oblikovanja interdentalnih kontakata, vremena djelovanja itd. Neophodno je korištenje lupa s čeonim svjetlom. Kod restauracije nije važno štedjeti tvrdo zubno tkivo, nego postići stabilnost.

Priprema

Kvržice preostalih ulomaka skraćuju se za 2 do 3 mm. Iz pulpne komore uklanja se sav strani materijal. Uklanja se čak i tamni dentin jer je često omekšan. Ulazi u korijenske kanale prepariraju se barem 2 do 3 mm u dubinu dok se ne dođe do tvrdog materijala za punjenje. To neznatno povećava retenciju, ali osigurava bolje brtvljenje korijenskih kanala (slike 2.c, 4. i 5.b).

Leteralne frakture

(slika 2.a) Za uspjeh je presudna preparacija bez krvarenja. Zbog toga se labavi fragment uklanja odmah na početku uz pomoć dezmotoma (slika 2.b). Krvarenje se zatim samo zaustavlja tijekom zahvata. Preparacija bez krvarenja Lomna površine mora se do ruba defekta očistiti od biofilma i rastrganog dentina. Koriste se nova okrugla čelična svrdla, uz minimalni pritisak (0 – 5 g) i brzinu (400 – 1000 rpm), na suho, kako bi se osigurao najbolji pregled. Svrdlo se vodi bimanualno radi što bolje stabilizacije kako ne bi nekontrolirano okrznulo gingivu i izazvalo veće krvarenje. Autor također pritom skida rukavice i koristiti celulozne tupfere radi sprečavanja slučajnog sklizanja (slika 3 a). Retencija Na kosoj površini prijeloma, osim adhezije, potrebno je osigurati i re-

Unutarnja žičana udlaga Kako bi se oba ulomka stabilizirala, potrebno je izraditi unutarnju žičanu udlagu. Ako su prisutne obje kvržice, u svaku se buši rupa dubine 3 mm (slika 5.d), koja služi za prihvat žice u obliku slova U (slika 5.e). Ona se stabilizira kompozitom. Ako je prisutna samo jedna kvržica, koriste se parapulpni vijci.

Apikalne frakture

(slika 5.a) Presudno je čišćenje pukotine u korijenskom kanalu. Pukotina u korijenskom kanalu Punjenje iz korijenskih kanala čisti se velikim okruglim svrdlom do dubine oko 15 mm. Apikalna 2 do 3 mm čiste se endodontskim instrumentima. Potom se, što je bolje moguće, malim okruglim čeličnim svrdlom ekskavira pukotina. Sada mikro-aplikator može dosegnuti prošireni kanal kako bi se nanijeli primer, adheziv ili brtvilo. Za punjenje se u početku kap po kap unosi tekući kompozit koji se polimerizira (slika 5.c). Potom se u kanal unosi transparentni kompozit u malim porcijama uz dovoljno vrijeme polimerizacije.

Nadogradnja

Parodontni ligament i gingiva služe kao matrica i ne smiju krvariti. Stoga se adheziv nanosi mikro-aplikatorom. Četkice mogu izazvati krvarenje. Nakon sušenja najprije se nanosi

Slika 5. Apikalna fraktura (zub 15); a) lom ispuna; b) očišćeni kavitet, nema džepa duž pukotine!; c) prošireni korijenski kanal s tekućim kompozitom EvoFlow® na apeksu; d) retencije za unutarnju žičanu udlagu; e) žica četvrtastog presjeka; f) gotova nadogradnja sa sniženim kvržicama. malo tekućeg kompozita u pukotinu, odnosno uz gingivu (slika 2. d). Potom se na cijelu lomnu plohu nanosi sloj transparentnog ljepljivog kompozita debljine oko 1 – 2 mm koji se tapkajućim kretnjama povezuje s površinom. Zatim se zračnim mlazom provjerava prianjanje kompozita uz rub te se ondje gdje se kompozit odiže od dentina, vrše korekcije. Nakon polimerizacija nadogradnja se može završiti tako da se materijal aplicira u manjim porcijama. Pritom zbog velike slobodne površine nema opasnosti od polimerizacijskog naprezanja (slika 2. e). Posljednji sloj čini kompozit

koji se može modelirati (slika 5. f). Modeliranje je obično prostoručno odgovarajućim instrumentima.

furkacijski prostor ne sadrži nimalo kamenca, a kod apikalnih fraktura dugoročni se rezultati još čekaju.

Prilagodba okluzije

Rasprava i ostala zapažanja

Široke kontaktne plohe i preuranjene kontakte potrebno je eliminirati. Duge, strme kvržice, skraćuju se kako bi se izbjegli duboki kontakti. Prema potrebi se provode i korekcije na suprotnom zubu.

Rezultati

Uz opisanu tehniku čini se da kod lateralnih fraktura uvijek uspijeva sanacija, kod centralnih samo ako

Neuspjesi su ukazali put prema opisanim tehnikama. U početku su neoprezna manipulacija i jake vibracije tijekom bušenja često uzrokovale krvarenje, što je onemogućilo daljnji rad. Iz toga je proizašla bimanualna preparacija bez krvarenja (slika 3.a). Zatim je došlo do popuštanja veze kod kosih lomnih površina. Zbog toga je adheziju bilo potrebno poja-

čati mehaničkim retencijama (slika 4.). Međutim, ponovljeno su se javljale centralne frakture novoizrađenih restauracija zbog zamora (slika 5.a). Tako je nastala ideja s unutarnjom žičanom udlagom (slika 5.e). Koliki je rizik od razvoja nezamijećenog žarišta oko restauriranih fraktura? Lateralne i centralne pukotine smještene su plitko subgingivno tako da bilo kakav eksudat, koji nastane, može dobro otjecati. Za razliku od toga, apikalne pukotine nalaze se duboko tako da upala dovodi do rasklimavanja zuba i boli pri opterećenju. Zbog toga se pacijent brzo pojavi na

Istraživanje o frakturama nakon instrumentacije korijenskih kanala BERLIN – Dvojica istraživača, dr. Paul Zaslansky iz Brandenburškog centra za regenerativnu terapiju, Charité Berlin i dr. Hagay Shemesh iz Akademskog centra za dentalnu medicinu (ACTA) u Amsterdamu, istražili su može li instrumentacija korijenskog kanala dovesti do napuklina dentina. Otkrili su da su mikropukotine koje se otkriju nakon instrumentacije, vidljive i prije nje. Ponekad je endodontsko liječenje jedini način da se spasi zub. Pritom terapeut otvara krunu zuba s dijamantnim svrdlima kako bi stvorio pristup često inficiranog endodontskog prostora. Potom uklanja pulpu (popularno “živac”) iz korijenskog kanala te korijenski kanal instrumentira slijedom instrumenata, dezinficira ga i napuni gutaperkom ili nekim drugim materijalom. No može se dogoditi da se nakon intenzivnog liječenja jave komplikacije i zub se ipak mora izvaditi. Jedan od razloga za takve kompli-

Na uređaju BESSY II istraživači su pomoću μCT-a mogli točno izmjeriti i analizirati detalje na granici između punjenja i kanala te mikropukotine u zubnom tkivu.©P. Zaslansky kacije može biti lom korijena zuba. A moguće je da mehanička obrada uzrokuje mikropukotine u korijenu. Tu su hipotezu sada provjerila dvojica istraživača na uređaju KMC2-Beamline BESSY II. Dr. Paul Zaslansky iz Brandenburškog centra za regenerativnu terapiju, Charité Berlin i dr. Hagay Shemesh iz Akademskog centra za dentalnu medicinu (ACTA) u Amsterdamu, pregledali nekoliko desetaka korjenova prije i nakon en-

dodontskog zahvata. “Može li obrada korijenskog kanala dovesti do napuklina unutar zubne strukture, zapravo nikada nije sustavno istraživano. A zapravo se to pitanje nameće”, kaže Zaslansky. Stoga je prikupio nekoliko desetaka kutnjaka s pretežno intaktnim korjenovima tijekom kliničkog rada i proveo mjerenja na uređaju KMC2Beamline Bessy II. Istraživanje je proveo u suradnji s dr. Hagayem

Shemeshem koji se smatra jednim od najboljih stručnjaka za endodontsku terapiju. Njegov je zadatak bio obraditi korijenske kanale različitim vrstama instrumenata i zatim ih napuniti. Zaslansky je korjenove pregledao prije, za vrijeme i nakon liječenja uz pomoć kompjutorizirane tomografije (CT) visoke rezolucije na uređaju KMC2-Beamline Bessy II Saveznog zavoda za istraživanje materijala kako bi pronašao mikropukotine. Bessy II daje koherentne X-zrake s pomoću kojih se može pojačati kontrast između područja slične gustoće, čime je značajno poboljšan prikaz (slikovni prikaz u načinu faznog kontrasta). “Prvi puta smo mogli detaljno ispitati granicu između punjenja i zubnog tkiva pod visokom rezolucijom. Ondje se mogu pojaviti dva glavna problema: prvo, šupljine koje kasnije mogu dovesti do bakterijskih infekcija i drugo, mikropukotine zubnog tkiva”, kaže Zaslansky. Njegov prvi dojam o rezultatima: vjerojatno nije problem u instrumen-

kontroli. Stoga se čini da je rizik od razvoja žarišta manji nego kod periimplantitisa sa spontanim krvarenjima, što pacijenti često godinama trpe zbog izostanka bolova.

O autoru Walter Weilenmann, dr. med. dent. Zentralstr. 4 8623 wetzikon Švicarska Tel:. +41 44 9303303 w.weilenmann@ hispeed.ch www.zahnarztweilenmann.ch

taciji ako liječenje korijenskog kanala pođe po zlu. Mikropukotine koje se mogu vidjeti nakon obrade kanala, postojale su i prije. “Neke smo zube obrađivali i nešto grubljim instrumentima i očekivali smo veću štetu, ali to se nije dogodilo”, kaže Zaslansky. Pretpostavlja da bi stvarno kritičan dio moglo biti punjenje kanala: “Kod žvakanja nastaju ogromne sile i ako punjenje te sile ne rasporedi savršeno, može doći do loma zuba.” Rezultati istraživanja su od interesa ne samo za doktore dentalne medicine, nego i za proizvođače materijala za punjenje i ljepila (adheziva). “Naši rezultati s 30 zubnih korjenova daju tek preliminarne rezultate. Moramo proširiti ovo istraživanje”, izjavio je Zaslansky. Sustavno, sveobuhvatno istraživanje može pokazati gdje se kod endodontskog liječenja događaju kritične pogreške i koji bi postupci i materijali za punjenje osigurali pouzdaniji uspjeh. Tada bi pacijenti mogli biti sigurni da će im zub još dugo vremena ostati očuvan.

Kontakt Julius Wolff Institut (JWI) Charité Dr. Paul Zaslansky Tel: +49 (0)30-450559-589 E-mail: paul.zaslansky@charite.de

Specijal: Endodoncija

Intervju

Dental Tribune Croatian Edition

TEHNIKA DUBOKOG IZVLAČENJA FOLIJA

Tajna veza između endodontske i restaurativne terapije Dr. Jason H. Goodchild, SAD

Uspješno endodontsko liječenje zuba ostaje jedan od najvećih izazova u dentalnoj medicini. Razlog je, prije svega, složenost postupka, kao i mnoštvo mogućnosti liječenja. Mnogo je dostupne literature na tu temu – od temeljnih knjiga do aktualnih časopisa. Svi se oni bave mnogim detaljima tog bogatog područja – čak i uz rizik da mi, kao čitatelji, od mnoštva drveća više ne vidimo šumu1.

Može li se zub restaurirati ili ne?

Dugoročno očuvanje endodontski liječenog zuba ovisi o zbrojnom uspjehu punjenja korijenskog kanala i poslijeendodontske koronarne opskrbe. Ako samo jedan od tih čimbenika zakaže, to neminovno dovodi do neuspjeha cijele terapije2. Stoga je prvi korak u planiranju endodontskog liječenja odgovor na pitanje: Hoće li se taj zub na kraju moći restaurativno ili protetski opskrbiti? Čimbenici koji mogu utjecati na odgovor su sljedeći: količina preostalog zubnog tkiva nakon čišćenja karijesa, mogućnost postizanja „ferrule efekta“ s obručem tvrdog zubnog tkiva 1,5 – 2 mm iznad razine gingive, položaj zuba, stanje parodonta te omjer duljina krune i korijena. S funkcijskog stajališta potrebno je procijeniti opće okluzijske odnose i eventualno postojeće parafunkcije, dok je s protetskog stajališta potrebno procijeniti broj susjednih zubi i mogućnost korištenja zuba kao no-

Slika 1. Klinički prikaz zuba 4 nakon liječenja korijenskog kanala. Budući da su sačuvane tri stijenke, nije potrebna nadogradnja sidrena korijenskim kolčićem. • Slika 2. Zub je izoliran djelomičnom matricom (Palodent plus, Dentsply). • Slika 3. Kruna endodontski liječenog zuba nadograđena je SDR-om (Dentsply). • Slika 4. Nakon 20 sekundi osvjetljavanja SDR je polimeriziran • Slika 5. Nadograđivanje krune zuba 4: završno je apliciran sloj hibridnog kompozita debljine 2 milimetara • Slika 6. Rendgenska provjera pokazuje punjenje korijenskog kanala i nadogradnju krune: uočava se izvrsna prilagodba SDR-a stijenkama kaviteta i rendgenska vidljivost materijala. sača fiksnog ili mobilnog nadomjeska.

Nadogradnja – da ili ne?

Ako je procijenjeno da se zub može restaurirati, nakon liječenja korijenskog kanala slijedi još jedna odluka: nadograditi zub intraradikularno sidrenom nadogradnjom ili samo nadograditi izgubljenu strukturu krune zuba? Korijenski kolčić u endodonciju je uveden kako bi se osigurala retencija krunskog dijela nadogradnje i stabilizirala cijela kruna4. Čimbenici za donošenje odluke u toj fazi uključuju procjenu visine i debljine dentina preostalog nakon preparacije, broj preostalih dentinskih stijenki i okluzijskih odnosa5. Ako je ostalo malo dentina (manje od 4 mm koronarne zubne strukture ili barem 2 mm dentinskog obruča),

“Rendgenska snimka samo je jedan alat u postavljanju dijagnoze, ali nije mudro koristiti je kao jedini.” Thomas Philip Hinman, 1921.

Dan nakon Božića, 76-godišnji pacijent koji je trpio velike bolove, došao je dežurnom stomatologu. Pacijent je naveo da je osjetio “lupkajuću” bol na lijevoj strani donje čeljusti. Bol je bila nepodnošljiva zbog čega nije mogao spavati cijelu noć. Liječnik je napravio rendgenske snimke zubi 36 i 37 te ortopantomogram (slike 1. i 2.). Iako snimka nije pokazala cijelu anatomiju zuba 37 i okolnih struktura, terapeut je dijagnosticirao apikalni parodontitis i savjetovao endodontsku reviziju ili vađenje i usađivanje implantata. Da bi pacijentu olakšao tegobe, propisao mu je amoksicilin od 500 mg i ibuprofen. Nakon druge neprospavane noći, pacijent je konzultirao još jednog dežurnog doktora dentalne medicine 27. prosinca. Analgetici mu nisu smanjivali bolove i postajao je očajan. Drugi doktor dentalne medicine potvrdio je izvornu dijagnozu i uputio pacijenta

Laminirani sportski štitnik za usta najbolja je moguća zaštita za srednji dio lica prilikom bavljenja kontaktnim sportovima. Pouzdano laminiranje najmanje dvaju slojeva duboko vučenog materijala te oblikovanje bukalnog štita pomoću zagriza donjom čeljusti predstavljaju, među ostalim, optimiranje ove zaštite. NAPISAO: dr. Christoph Kreidler/ Grünmettstetten

indiciran je korijenski kolčić. Ako su ostale dvije ili više stijenki ili je očuvano preko polovice koronarnog zubnog tkiva, terapeut se može odlučiti samo za nadogradnju krunskog dijela zuba kompozitnim materijalom (slika 1.).

Svjetlosno, dvostruko ili kemijski polimerizirani?

Kod odabira materijala terapeut mora uzeti u obzir veličinu i oblik prepariranog zuba. Osim toga važnu ulogu igra mogućnost pristupa dovoljne količine svjetlosti za potpunu polimerizaciju. Ondje gdje je to teško ili nemoguće ostvariti, indicirani su dvostruko ili kemijski polimerizirani kompoziti. Međutim, ako se zub može djelomičnom ili potpunom matricom izolirati i ako mu se može pristupiti

s polimerizacijskom lampom (slika 2.), može se koristiti neki od kompozita namijenjenih “bulk” tehnici (npr. SDR, Dentsply) (slike 3. i 4.). To znači da se kompozit aplicira u slojevima debljine do 4 mm, pa se čak i veliki kaviteti mogu napuniti u manje koraka. Ako se izrađuje konvencionalni ispun, SDR bi završno uvijek trebalo prekriti slojem hibridnog kompozita debljine 2 mm (slika 5.). Osim jednostavne aplikacije poželjno je da materijal za izradu ispuna bude rendgenski vidljiv radi postoperativne provjere (slika 6.).

Direktno ili indirektno?

U mnogim slučajevima endodontsko liječenje završava opskrbom indirektno izrađenim nadomjeskom. Općenito se to preporučuje kako bi se izbjegle frakture i povećala trajnost6,7.

Zaključak

Završno se može zaključiti: holistički pristup endodontskoj terapiji, koji uključuje liječenje korijenskog kanala u užem smislu i nadoknađivanje krune zuba, omogućuje pouzdano planiranje terapije i postepenu provedbu plana. Također je važno koristiti kvalitetne i međusobno usklađene materijale kako bi se osigurao terapijski uspjeh.

O autoru Dr. Jason H. Goodchild 40 Brookline Blvd Havertown, PA 19083 Tel.: +1 610-4464225 DrGoodchild@ yahoo.com www.havertowndentist.com

Liječimo li pacijente samo na temelju nalaza rendgenske snimke? – Prikaz slučaja

Autor: dr. Sander Loos

Laminirani sportski štitnik za usta bez kompromisa

oralnom kirurgu jer endodont nije bio dostupan u tako kratkom roku. Zatražio je apikotomiju zuba 37. Sljedećeg dana oralni kirurg još je jednom pogledao ortopantomogram i zaključio da operacija nije bila najbolje rješenje u ovom slučaju jer se apeks nalazio preblizu donjeg alveolnog živca te je pristup apeksu zuba 37 bio otežan. I on je potvrdio dijagnozu apikalnog parodontitisa i predložio je vađenje ili endodontsku reviziju. Dana 5. siječnja pacijent je prvi puta došao u moju ordinaciju. Bol se smanjila, ali nije nestala. Intraoralnim pregledom utvrđeno je da su zubi bili sanirani, zubi 36 i 37 nosili su privjesni most s privjeskom 35. Zub 37 imao je okluzijski ispun u krunici. Palpacija vestibularnog forniksa nije bila bolna i nije utvrđena pomičnost zubi 36 i 37. Džepovi oko zuba 36 bili su u granicama normale. Međutim, sondiranje distalno na zubu 37 izazvalo je snažnu bol i ekstremno krvarenje. Distalni džep bio je dubok oko 6 mm.

Budući da ranije snimljene rendgenske snimke nisu bile dostupne, a ortopantomogram se smatrao neprikladnim za pravilno postavljanje dijagnoze, snimljena je periapikalna snimka (slika 3.). Snimka je pokazala da je zub 37 prethodno bio endodontski liječen.

Mezijalni kanali bili su ispunjeni srebrnim štapićima pri čemu je punjenje bilo prekratko. Također se činilo da se u distalnom kanalu nalazio veliki metalni kolčić s nešto gutaperke. Osim toga, oko apeksa mezijalnog korijena bilo je vidljivo prosvjetljenje. Prema navodima pacijenta, endodontski zahvat proveden je prije oko 15 godina zbog bolova nakon cementiranja mosta. Zub je od tada bio bez simptoma. S obzirom na povijest bolesti te klinički i radiološki nalaz, moja diferencijalna dijagnoza bila je: 1. bolni apikalni parodontitis zbog reinfekcije ili mikropropuštanja 2. bolni marginalni parodontitis distalno od zuba 37 zbog manjkave oralne higijene 3. vertikalna fraktura distalnog korijena zuba 37. Budući da bi dijagnoze 1 i 3 zahtijevale prilično invazivne terapije (reviziju ili vađenje), odlučili smo najprije isključiti lokalni marginalni parodontitis. Pod lokalnom anestezijom distalni džep je temeljito očišćen i pacijentu je rečeno da svakodnevno koristi zubni konac distalno od zuba 37. Dana 31. siječnja, tri tjedna nakon

Ozljede srednjeg dijela lica, naročito zuba, u velikoj se mjeri mogu smanjiti uporabom sportskih štitnika za usta (sl. 1). Pritom veliku važnost imaju pravilan odabir i konstrukcija sportskog štitnika za usta. Klasifikacija sportskog štitnika za usta, poznata iz različitih studija i priznata od strane Saveza za sportsku dentalnu medicinu (www.sportsdentistry.com), jasno pokazuje da samo laminirani sportski štitnik za usta, izrađen za određenog pojedinca i visokog stupnja kvalitete, pruža optimalnu zaštitu (sl. 2a i b). Učinkovita izrada pomoću dentalne tehnike dubokog izvlačenja

donju čeljust zagrizom u materijal (sl. 6 i 7). Taj zagriz ne smije pokazivati detalje slične otisku, nego treba nuditi slobodu kretanja do lateralnog završetka, bukalnog štita (sl. 8). Zubi se uglavnom stišću refleksno kad se očekuje udarac. Pritom se donja čeljust potiskuje iza bukalnog štita i ostaje zaštićena. Još je važniji lateralni prekid. Ako sportaš osjeti udarac sa strane (npr. kroše), bukalni štit zaustavlja odstupanje donje čeljusti, što sprečava ozljede kondilarnog nastavka i tako predstavlja važan dio zaštitnog djelovanja

Skup laminirani sportski štitnik za usta i izmjena zubi?

Dentalna tehnika dubokog izvlačenja idealna je za izradu laminiranih, to jest višeslojnih, sportskih štitnika za usta. EVA (etil-vinil-acetat), materijal koji se najčešće koristi, omogućuje pouzdano laminiranje dvaju ili više slojeva samo pomoću topline. Preduvjet za to jest korištenje kratkog vremenskog okvira unutar kojeg materijal pokazuje optimalnu temperaturu za laminiranje. Ta temperatura odgovara temperaturi za duboko izvlačenje. Odlučujuća je, dakle, brzina oblikovanja bez gubitka vremena tijekom koje se temperatura površine sloja koji treba nanijeti ponovno može spustiti. Samo visokokvalitetni vakuumski sustavi (tehnologija s internim vakuumom, sl. 3) omogućavaju ovakvo oblikovanje bez odgađanja. S obzirom na to da je za trajno laminiranje odgovorna samo toplina, oba su sustava ravnopravna. Tlak niti poboljšava međusobno prianjanje slojeva, niti zbija duboko vučeni materijal.

Naravno da je nošenje sportskog štitnika za usta u fazi izmjene zuba ograničeno – ili se mora izraditi novi ili se postojeći treba prilagoditi novom stanju u ustima. Potonje može uspjeti samo laminiranjem. Pritom ono djeluje kao preinačavanje oblika. To znači da štitnik za usta zadržava svoj oblik i prilikom zagrijavanja do stanja deformiranosti. U tu se svrhu uranja na cca 30 sekundi u ključalu vodu, zatim se vadi žlicom i hladi cca tri sekunde u pripremljenoj posudi s hladnom vodom. Pritom se hladi samo površina, tako da se sportski štitnik za usta može staviti u usta bez opasnosti od opeklina. Tada sportaš pažljivo zagrize štitnik pri čemu se apsolutno mora paziti na to da se štitnik za usta ne pregrize jer se okluzalna debljina mora sačuvati u najvećoj mogućoj mjeri. Asistent, ili sam sportaš, zatim stavlja palac i kažiprst na rub zubnog mesa, s određenim pritiskom prema van na obraz i gornju usnu. Taj položaj treba zadržati cca dvije minute kako bi se osiguralo optimalno prilagođavanje.

Apsorpcija i raspodjela sile

Nema kompromisa

Primijenjeni, elastični materijal može apsorbirati dio udarne sile koja nastane. S obzirom na to da sportski štitnik za usta ne može biti debeo po želji, prilikom teških udaraca, koji zahvaćaju malu površinu, najveći se dio sile mora rasporediti što je moguće ravnomjernije na cijelu površinu štitnika za usta. U usporedbi s jednoslojnim sportskim štitnikom za usta, samo laminiranje dvaju istih materijala povećava raspodjelu sile kod konačne debljine za cca 20%. Ugradnja također laminiranog, tvrdog međusloja još i više poveća raspodjelu sile (sl. 5).

4 5

Čvrst, a opet komforan položaj na zubima, omogućava onome tko nosi laminirani štitnik za usta ostvarenje vrhunskih rezultata bez ikakvih ograničenja. Tehnološki jednostavna izrada, maksimalna apsorpcija i raspodjela sila koje ga pogađaju te idealan odnos debljine – s bukalnim štitom za zaštitu donje čeljusti i mogućnošću ponovne prilagodbe, laminirani sportski štitnik za usta jest – u smislu „ako već nešto radiš, napravi to pošteno“ – prvi izbor.«

6 8

Zaštita donje čeljusti pomoću bukalnog štita

početka liječenja, pacijent se vratio na reevaluaciju i nije imao nikakve tegobe. Nije bilo krvarenje na sondiranje niti je izazvana bol. Treba napomenuti da odabirom ove strategije nisu definitivno isključeni ni apikalni parodontitis ni vertikalna fraktura kao uzrok boli. Treba uzeti u obzir da je zbog primjene antibiotika moguće da su simptomi možda privremeno nestali i da će se vratiti u kasnijoj fazi. Ipak, u tom trenutku pacijenta smo liječili na temelju povijesti bolesti, rendgenske snimke i simptoma, a ne samo na temelju prosvjetljenja evidentnog na snimkama. Pet mjeseci kasnije pacijent se vratio u našu ordinaciju. Nije imao nikakve tegobe, džepovi su bili u granicama normale i nije bilo krvarenja nakon sondiranja.

Međusobno spojene zaštitne šipke za gornju i donju čeljust (monoblok) pružale bi, zasigurno, najbolju zaštitu – no one, nažalost, nisu pogodne za bavljenje sportom. Optimalni se sportski štitnik za usta izrađuje za gornju čeljust i pritom štiti

IZVOR: 1 Hoffmann, J.; Alfter, G.; Rudolph, NK.; Göz, G.: Experimentalcomparative study of various mouthguards. EndodDent Traumatol 1999.;15:157-163, Danska.

O AUTORU: dr. Christoph Kreidler rođ. 18.07.1963. u Freudenstadtu, maturirao 13.05.1982.,zubotehničar, 25.01.1986., majstorski ispit, stomatolog, 05.06.1992., aprobacija Kontakt 72160 Grünmettstetten (Horb)

Erkoform-3d

Uređaj za termoformiranje folija s integriranim vakuumom i ekranom osjetljivim na dodir.

Occluform-3

Occluform 3 uklopljen je u uređaj za termoformiranje folija, a po svojoj funkciji odgovara okludatoru odnosno fiksatoru za otiskivanje suprotnog zagriza i za točnu reprodukciju čeljusnih odnosa. U idealnom slučaju stoji na raspolaganju i konstrukcijski zagriz.

Sl. 1: nezgoda na skvošu. Sl. 2A i 2B: struktura laminiranog sportskog štitnika za usta (troslojni s tvrdim međuslojem). Sl. 3: uređaj s internim vakuumom Erkoform 3d Sl. 4:uređaj za pritisak Erkopress 300 Tp Sl. 5: ispitivanje naudarce, Sveučilište u Tübingenu. Vrijednosti apsorpcije pritom su očuvane Sl. 6 i 7: Occluform-3 Sl. 8: bukalni štit.

Udlage

Playsafe Triple -sportske udlage Udlage protiv bruxizma Silensor SL - udlage protiv hrkanja Ortodontski retaineri Zagrizne udlage Udlage za izbjeljivanje

O autoru Dr. Sander Loos Heuvelweg 21, 3761 XL Soest, Nizozemska s.loos@acta.nl

Vinogradski odvojak 2d · 10431 SVETA NEDELJA · T: +385 (0)1 3873 - 644 · E:interdent@interdent.hr · www.interdent.hr

Specijal: Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Mikroendodoncija? Pronalaženje savršenog kompromisa između učinkovite instrumentacije i maksimalne snage zuba Dr. Eric Hebranson

Slika 1. Pericervikalni dentin proteže se od vrha pulpne komore do gornje trećine kanala. Očuvanje tog dentina kritično je za održavanje čvrstoće zuba i otpornosti na lom. • Slika 2. Značajno udubljenje na stijenci mezijalnog korijena na strani furkacije. Ta skrivena udubljenja su sveprisutna i smanjuju količinu raspoloživog dentina. Dobro razumijevanje anatomije zuba je neophodno kako bi se spriječile proceduralne

Oblik koronarnog pristupa

Tradicionalna preporuka kako oblikovati koronarni pristup predviđa skidanje krova pulpne komore i nakon pronalaženja ulaza u korijenske kanale njihovo proširivanje. Taj pretjerano veliki pristup opravdan je potrebom za ispiranjem, vizualizacijom i pristupom instrumentima. Sve to može se postići i manjim, konzervativnijim oblikom pristupa koji ne narušava čvrstoću zuba.

Pravocrtni pristup – uklanjanje dentinskog trokuta

Preporuka za uklanjanje dentinskog trokuta iz gornjeg dijela kanala temelji se na potrebi za pravocrtnim pristupom kanalnom sustavu. Pravocrtni pristup bio je diktiran korištenjem krutih instrumenata od nehrđajućeg čelika i kasnije NiTi instrumenata koji su zbog veličine također bili kruti. Današnja

pogreške i smanjila vjerojatnost loma zuba. • Slika 3. Oba instrumenta imaju promjer vrha od 0,25 mm i u osnovi isti profil u apikalnoj trećini, ali postoji bitna razlika u promjeru na D16. Najnovija generacija SS Bijela vTaper instrumenta znatno je manja i stvara mnogo prikladniji oblik korijena nego ProTaper F2. • Slika 4. Naslijeđeni koncept oblikovanja pristupa lijevo; suvremeni konzervativni koncept stvaranja pristupa desno s okluzijskim obrisom u skladu s položajem ulaza u kanal, minimalnim proširenjem komore i oblikovanjem primjerenim prirodnoj anatomiji. Obratite pozornost na značajne razlike u očuvanju kritičnog cervikalnog dentina ovim pristupom. Više dentina – veća čvrstoća i otpornost na lomove. • Slika 5. Slučaj dr. Jeffa Pafforda ima sve značajke dobro osmišljenog konzervativnog pristupa, uključujući poštivanje prirodnih dimenzija pulpne komore, okluzijski obris ovisan o položaju ulaza u kanale i oblikovanje kanala primjereno prirodnoj anatomiji s odgovarajućim oblikom u dubini i konzervativnijim gornjim oblikom. To pokazuje tipičan profil pješčanog sata ovog načina prep. (slike: dr. Eric Herbranson)

najnovija generacija termički obrađenih NiTi instrumenata mnogo je fleksibilnija - imaju manji gornji promjer i ne zahtijevaju tu značajku.

Oblik instrumenta

Instrumenti promjenjive koničnosti uvedeni su kako bi riješili određene probleme svojstvene običnim koničnim instrumentima. Oni automatski stvaraju dublji oblik za bolju irigaciju i strmije apikalno suženje za bolju kontrolu brtvljenja. Dobra ideja – međutim, instrumenti promjenjive koničnosti prve generacije i njihovi nasljednici po mojoj procjeni svi imaju mane u dizajnu. Prosječni promjer na gornjem kraju tih instrumenata prevelik je za većinu zubi. Svakako je prevelik za većinu kanalnih sustava kutnjaka, što rezultira nepotrebnim uklanjanjem kritičnog dentina, posebno u zubima s duljim korjenovima. Najnoviji instrumenti

imaju profile koji bolje odgovaraju stvarnoj anatomiji i tako čuvanju vrijedni pericervikalni dentin, a da pri tome stvaraju oblike koji omogućuju zadovoljavanje kvalitativnih zahtjeva. Oni imaju znatno manji promjer vrha od starijih generacija instrumenata, a stvaraju sličan duboki oblik za ispiranje i punjenje (slika 3.). Taj manji promjer u kombinaciji s novijim protokolima termičke obrade rezultira mnogo fleksibilnijim instrumentom koji eliminira potrebu za “pravocrtnim pristupom”.

Nova paradigma

Očuvanje dentina potrebno je planirati već tijekom trepanacije, a kasnije i obrade kanala. To uključuje smanjenje prekomjernog širenja pulpne komore, eliminaciju pravocrtnog pristupa i korištenje instrumenata s manjim promjerom na gornjem kraju. Obris okluzijskog otvora ovisi o projekciji

O autoru Eric Herbranson suosnivač je i predsjednik tvrtke Brown & Herbranson Imaging koja razvija edukacijske softvere za zubnu i ljudsku anatomiju pod nazivom eHuman. S gotovo 40 godina u praksi, Herbranson je strastveni klinički endodont. Studij fizike i 40 godina iskustva u filmu i digitalnoj fotografiji omogućuju mu razumijevanje makro i mikrofotografije te mu daju jedinstvenu viziju prikaza endodontskog prostora. Sa svojim inovativnim pristupom i naprednim vještinama slikovnog prikaza, Herbranson je razvio jedinstveni proces i metodologiju za snimanje slika ljudske i dentalne anatomije koje se sada koriste kao osnova za eHuman 3D Tooth Atlas, TMZ okluzijski atlas i druge proizvode. Herbranson je koautor poglavlja o anatomiji zuba u “Pathways of the Pulp”, izdanja 7. i 8. Često predaje na sveučilištima i konferencijama na temu integracije novih tehnologija u dentalnu medicinu, korištenja softvera i računala u prezentacijama, kirurške mikroskopske fotografije i endodontskih tehnika. Herbranson je stekao doktorat iz dentalne kirurgije i magisterij iz endodoncije s Loma Linda Sveučilišta. Možete ga kontaktirati na eherbranson@yahoo.com.

LACTOCARE DAILY Dodatak prehrani s bakterijama mliječne kiseline za svakodnevnu primjenu. Sadrži cink koji doprinosi normalnom metabolizmu ugljikohidrata i makronutrijenata. Za vaš sjajan dan, u ljekarni zatražite svoj Lactocare. DATAK PREH DO R I N

IN E

Ekskluzivni uvoznik i distributer za Hrvatsku: PHOENIX Farmacija d.d., Ozaljska ulica 95, 10 000 Zagreb.

IJ A

DN EV

Naravno. Nedavno provedeno istraživanje na Sveučilištu u Torontu, koje su objavili dr. Rajesh Krishan i suradnici, trebalo je odgovoriti na to pitanje. Pokazalo je da što je veća količina dentina očuvana, veća je čvrstoća. Konzervativnije preparirani kutnjaci imali su čvrstoću koja se približavala vrijednostima intaktnih zubi iz kontrolne skupine, i bili su 2,5 puta čvršći od zubi s tradicionalnim oblikom pristupa. Lom krune čest je uzrok neuspjeha endodontske terapije pa konzervativniji pristup s većim očuvanjem zubnog tkiva može smanjiti rizik od loma. Vrijeme je da ove koncepte i instrumente integriramo u svoju kliničku praksu. Ali nemojmo to zvati “mikroendodoncija”. Nazovimo je “konzervativna endodoncija” koja poštuje anatomiju. “Oblikovanje primjereno prirodnoj anatomiji korijena”, ako vam je draže!

Rad s mikro-CT skenerima u 1990ima dao nam je mnogo bolji uvid u anatomiju zuba. Uz očitu složenost građe kanala na tim skenovima prikazana su i udubljenja koja su se pokazala sveprisutnima i smanjuju količinu dentina. Primjer je mezijalni korijen donjeg kutnjaka. Gotovo svi oni imaju izrazita udubljenja koja počinju na furkaciji i nastavljaju se na strani furkacije (slika 2.). Tu je jednostavno mnogo manje dentina nego što većina kliničara shvaća u tom trenutku, a pretjerano proširivanje kanala mora se spriječiti kako bi se osigurala čvrstoća i spriječila strip perforacija.

Je li to važno?

Anatomija zubi

linije koja prolazi kroz središte kanala na okluzijskoj plohi kako bi se izbjeglo višestruko savijanje instrumenta (slika 4.). Posljedično svaki zub ima drugačiji oblik pristupnog kaviteta, ovisno o svojim specifičnim potrebama (slika 5.).

I SA AN

Ne volim izraz “mikroendodoncija”. Više volim pojam “minimalno invazivna endodoncija”, ali oba impliciraju cilj koji nije nužno primjenjiv u stvarnosti. Mijenjaju se koncepti kako bi u idealnom slučaju trebali izgledati pristupni kavitet i završni oblik nakon instrumentacije. Ne radi se o tome koliko je mali pristupni kavitet, nego o razvijanju terapijskih protokola kojima će se maksimalno štedjeti dentin ispunjavajući ciljeve liječenja. Radi se o očuvanju dentina i zakrivljenosti korijenskog kanala, a ne o najmanjem mogućem pristupnom kavitetu. Sve više raste svijest o tome da su naslijeđeni koncepti i načela rezultirali nepotrebnim uklanjanjem kritičnog dentina, čime je strukturno ugrožen zub. Dr. David Clark i dr. Ivan Khademi zaslužni su za prepoznavanje važnosti očuvanja pericervikalnog dentina. Pericervikalni dentin je dentin koji se proteže od vrha pulpne komore do gornjeg dijela kanala (slika 1.). Taj se dentin smatra kritičnim za čvrstoću zuba i treba se očuvati u što većoj mjeri. Čvrstoća rezultira dugotrajnijim restauracijama, što je naš krajnji cilj. Dvije značajke konvencionalnog oblikovanja predstavljaju problem za očuvanje dentina. Prva je preporuka da se u potpunosti ukloni krov pulpne komore. Drugi je stvaranje “pravocrtnog pristupa” u koronarnom dijelu kanala uklanjajući unutarnji trokut dentina. Oba dovode do nepotrebnog uklanjanja dentina kojeg bi trebalo čuvati zbog čvrstoće. Branitelji naslijeđenog koncepta ukazuju na pet mehaničkih zahtjeva u oblikovanju pristupa koje je 1974. postulirao dr. Herbert Schilder. Iako je bio div u endodonciji koji je dramatično utjecao na tu specijalnost, gotovo religiozno branjenje njegovih ideja stoji na putu napretka. Njegovi postulati trebaju reevaluaciju s obzirom na bolje razumijevanje anatomije zubi, suvremene materijale i nove instrumente.

M LIJEČ NE

www.lactocare.hr

20 Ministarstvo zdravlja

Dental Tribune Croatian Edition

Strateški plan za promicanje i zaštitu oralnog zdravlja

Urednica hrvatskog izdanja časopisa Dental Tribune International, razgovarala je s posebnim savjetnikom Ministra zdravlja za područje dentalne medicine i predsjednikom Nacionalnog povjerenstva za djelatnost dentalne medicine (u nastavku: NPDDM ), univ. mag. Željkom Rotimom, dr. med. dent., i zamjenicom predsjednika NPDDM te predsjednicom Radne skupine za preventivu i promicanje zaštite oralnoga zdravlja, prof. prim. dr. sc. Ivanom Čuković-Bagić, dr. med. dent., specijalisticom dječje i preventivne stomatologije, koja je ujedno i prorektorica za studente, studije i upravljanje kvalitetom Sveučilišta u Zagrebu. Možete li našim čitateljima ukratko objasniti što je Nacionalno povjerenstvo za djelatnost dentalne medicine i koja je njegova uloga? Rotim: Nakon dugotrajnih priprema i iščekivanja, konačno je 20.03.2015. u Hrvatskom liječničkom zboru u organizaciji Ministarstva zdravlja javno predstavljen temeljni dokument zaštite oralnog zdravlja u RH – Strateški plan promicanja i zaštite oralnog zdravlja. Kao ključni dokument koji predstavlja strategiju razvoja dentalne medicine do 2017., u dijelu dokumenta pod naslovom “Razvojni prioriteti u zaštiti i promicanju oralnog zdravlja” u točki 3. stoji i obaveza da je pri Ministarstvu zdravlja potrebno imenovati “Nacionalno interdisciplinarno tijelo za koordinaciju i praćenje aktivnosti zaštite oralnog zdravlja” u čijem će radu, uz predstavnike dentalne medicine, sudjelovati i drugi stručnjaci navedenih suradničkih institucija. Izvršitelj tog projekta je Ministarstvo Zdravlja RH, a suradnici su MZOS, HZZO, HZZJZ, HKDM, Agencija za odgoj i obrazovanje, HKMS, stručna društva HLZ-a i ostala relevantna stručna društva te institucije koje provode studij dentalne medicine . Stoga je početkom godine pri Ministarstvu zdravlja osnovano

Nacionalno povjerenstvo za djelatnost dentalne medicine. Ciljevi i zadaci Nacionalnog povjerenstva su na jednome mjestu okupiti te koordinirati sve sudionike u javnozdravstvenom i privatnom sustavu u dentalnoj medicini u RH, s osnovnom idejom – smanjiti KEP indeks u RH te bitno podignuti razinu oralnog zdravlja. Koja su ovlaštenja Radnih skupina i koliki utjecaj ona mogu imati na pozitivne promjene u dentalnoj medicini? Rotim: NPDDM ima svoje predsjedništvo te nekoliko Radnih skupina. Svaka od tih Radnih skupina ima svoje jasne kratkoročne i dugoročne ciljeve, posebno sada u svjetlu najave izmjena Zakona o zdravstvenoj zaštiti, gdje će predložiti pozitivne promjene, svaka Radna skupina u svom djelokrugu rada, na dobrobit dentalno-medicinske struke u Lijepoj našoj. Međutim, posebno težište i interes ovo Nacionalno povjerenstvo stavilo je na provođenje nacionalnih preventivnih programa, i to je u ovom trenutku naš primarni zadatak . Taj projekt, kao predsjednica Radne skupina za preventivu i promicanje zaštite oralnog zdravlja, vodi prof. prim. dr. sc. Ivana Čuković-Bagić, te će u kratkom vremenu kompletan program tog

projekta biti predstavljen javnosti. Radne skupine su sljedeće : • Radna skupina za specijalistiku, obrazovanje i edukaciju u dentalnoj medicini • Radna skupina za ordinacije dentalne medicine, kontrolu kvalitete, certifikaciju i informatizaciju u dentalnoj medicini • Radna skupina za preventivu i promicanje zaštite oralnog zdravlja • Radna skupina za odnose s medijima, marketing i dentalnu industriju u dentalnoj medicini • Radna skupina za odnose s javnim ustanovama u Republici Hrvatskoj • Radna skupina za dentalne tehničare Ministarstvo zdravlja i Nacionalno povjerenstvo nedavno su predstavili trogodišnji Strateški plan promicanja i zaštite oralnog zdravlja (u nastavku: Strateški plan). Zašto smatrate da je takav Strateški plan važan za hrvatsko stanovništvo, ali i struku, i koji su očekivani rezultati? Čuković-Bagić: Strateški plan iznimno je bitan za Republiku Hrvatsku jer nikad do sada niti jedan strateški plan za očuvanje oralnog zdravlja nije odobren niti usvojen od Vlade RH. Zadatak naše struke je ne samo

kurativno djelovanje, već i mnogo važnije, preventivno, koje uključuje niz aktivnosti kojima se podiže svijest populacije kako je oralno zdravlje dio integralnog zdravlja svakog pojedinca! Naravno, u visoko razvijenim zemljama, pogotovo u onima u kojima postoji mreža specijalista dječje i preventivne stomatologije koji se brinu o oralnom zdravlju populacije od najranije dobi, rezultati su sjajni – mi smo, nažalost, gotovo na dnu te ljestvice među europskim zemljama, čemu je pridonijelo i ukidanje mreže specijalista dječje i preventivne stomatologije prije otprilike 25 godina. Ovo današnje loše stanje nažalost je posljedica i toga. Pet je glavnih segmenata koji se očekuju kao rezultat provođenja Strateškog plana: • Uspostavljeni temeljni uvjeti za funkcioniranje mreže dentalnomedicinske djelatnosti sukladne prioritetima i potrebama za poboljšanje oralnog zdravlja • Uspostavljen integralni informacijski sustav mreže Zavoda za javno zdravstvo Republike Hrvatske povezan s CEZIH-om i adekvatno ustrojenim informacijskim sustavima drugih sektora, u cilju kontrole izvedbe i kontrole kvalitete mjera zaštite i promicanja oralnog zdravlja • Smanjenje oralnih bolesti, s naglaskom na karijes: • Povećanje postotka zdravih zuba kod peto/šestogodišnjaka na 60% • Smanjenje KEP indeksa dvanae-

stogodišnjaka na 3,5 • Povećana primjena fluoridacijskih i remineralizacijskih preparata • Poboljšanje oralno-higijenskih i prehrambenih navika cjelokupne populacije • Uspostavljen sustav upravljanja i kontrole kvalitete preventivnih aktivnosti • Unaprijeđena kvaliteta, primjenjivost i usporedivost informacija i zdravstvenih pokazatelja te uspostavljen sustav za analizu financijskih zdravstvenih pokazatelja prema metodologiji sustava zdravstvenih računa Tko je aktivno sudjelovao u izradi Strateškog plana? Čuković-Bagić: Izradu Strateškog plana započeo je sadašnji ministar zdravlja, prim. Siniša Varga još tijekom svog rada u HZZO-u, a prelaskom u Ministarstvo zdravlja zamolio me da preuzmem predsjedanje Radne skupine. Još devet kolegica i kolega aktivno su sudjelovali u izradi ovog dokumenta (abecednim redom): mr. sc. Snježana Andrlić Prgomet, dr. med. dent. Vesna Barac Furtinger, dr. med. dent. prof dr. sc. Andrija Petar Bošnjak, dr. med. dent. doc. dr. sc. Davor Brajdić, dr. med. dent.

Ministarstvo zdravlja 21

Dental Tribune Croatian Edition

Ana Malenica, dr. med. dent. mr. sc. Hrvoje Pezo, dr. med. dent. prof. dr. sc. Mladen Šlaj, dr. med. dent. doc. dr. sc. Marin Vodanović, dr. med. dent. mr. sc. Goran Žurić, dr. med. dent. Prof. Čuković-Bagić, predsjednica ste Radne skupine za preventivu i promicanje zaštite oralnog zdravlja pri Nacionalnom povjerenstvu. Možete li imenovati članove Vaše Radne skupine? Čuković-Bagić: Naravno, s velikim zadovoljstvom! Članovi ove Radne skupine su prof. dr. sc. Hrvoje Jurić, specijalist dječje i preventivne stomatologije, ujedno i predstojnik Zavoda za dječju i preventivnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu; prof. dr. sc. Silvana Jukić Krmek, specijalistica dentalne patologije i endodoncije na Zavodu za endodonciju i restaurativnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu; doc. dr. sc. Jelena Dumančić, specijalistica obiteljske stomatologije na Zavodu za dentalnu antropologiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Jesenka Jeličić, dr. med. dent., specijalistica dječje i preventivne stomatologije, zaposlena u DZ Istok. Navedeni članovi ne samo što su iznimni stručnjaci, prepoznatljivi, sjajni nastavnici i kliničari, to su i osobe prepune entuzijazma i željne angažmana koji će dovesti do pomaka nabolje, prije svega, za našu djecu i mlade – užitak je s njima surađivati! Što vaša Radna skupina konkretno planira poduzeti vezano za preventivne programe i poboljšanje oralnoga zdravlja, i koje su ciljane skupine? Čuković-Bagić: Ponajprije, odgovorit ću da su nam ciljane skupine djeca i mladi, što je i logično, jer se na njima mogu najbrže očitovati rezultati prevencije – uostalom, ako zaštitimo njih već od mlade dobi, imat ćemo automatski odrasle, zrele ljude s dobrim oralnim zdravljem. A konkretni planovi? Uskoro ćete ih i vidjeti i čuti – neka to zasad ostane iznenađenje. Prevencija karijesa, kao jedne od najrasprostranjenijih bolesti, zasigurno zahtijeva i velika državna sredstva. Smatrate li da je to isplativa investicija u doba gospodarske krize? Čuković-Bagić: Prevencija je uvijek isplativa “investicija” – naime, neusporedivo isplativija od bilo kojeg kurativnog postupka. Prevencija je i jedini način na koji

se može zaustaviti ovaj trend porasta karijesa koji se vidi u našoj zemlji. Rotim: Prof. Čuković-Bagić potpuno je u pravu, no moram napomenuti da se ne planiraju bitna izdvajanja sredstava iz proračuna za provođenje ovih programa. Ono što mi radimo je sustavna promjena koja uključuje MIZ, HZZO, HZJZ, MZOS. Koordinacijom svih tih institucija i uvođenjem određenih zakonskih obaveza želimo poboljšati stanje oralnog zdravlja i preventi-

područjima zdravstvene zaštite i razvoj analitičkih kapaciteta u sustavu zdravstva. Uzimajući u obzir i ostale prioritete Nacionalne strategije razvoja zdravstva 2012. - 2020. godine i rezultate situacijske analize, definirani su i prioriteti razvoja zaštite oralnog zdravlja za 2015. - 2017. • Promicanje oralnog zdravlja i jačanje svijesti i odgovornosti građana za njihovo oralno zdravlje • Prevencija bolesti i upravljanje preventivnim aktivnostima

branog doktora dentalne medicine koji će skrbiti o oralnom zdravlju. Svi podaci upisani u karton generirat će se na CEZIH-u te će se tako kontrolirati i dolasci pacijenata, a i rad doktora. CEZIH već sada generira sve te podatke te na taj način znamo koliki je KEP indeks u RH. Isto tako želja nam je da se djeca upisuju u školu samo sa saniranim zubima, ali da to postane obaveza, odnosno da se ne može dogoditi da se dijete koje nema sanirane zube, upiše u prvi razred.

Primjerice, u nekim skandinavskim zemljama, ako dijete prilikom upisa u prvi razred ima puno karijesa, automatski roditelju ide prijava za zanemarivanje djeteta. Kod nas još ima dosta slučajeva da djeca kad dolaze kod izabranog dr. dent. med. zbog potvrde za upis u školu, i ustanovi se da imaju više karijesa te budu naručeni na sanaciju, više ne dođu, ali ipak se mogu upisati, i nema nikakvih posljedica bez obzira na narudžbu za sanaciju... to moramo promijeniti. Želite li našim čitateljima, pripadnicima struke, čiju ćete podršku zasigurno trebati u provođenju Strateškog plana, za kraj nešto poručiti?

Univ. mag. Željko Rotim, dr. med. dent.

ve. Za to nam ne trebaju gotovo nikakva financijska sredstva. Htio bih naglasiti da je razina prava pacijenata kod nas među najvećima u Europi, i da već sada pacijenti imaju pravo na dosta preventivnih postupaka samo, nažalost, ne konzumiraju svi ta prava iz raznoraznih razloga. Isto tako potrebna je podrška medija, i specijaliziranih dentalnih časopisa gdje se nadamo da će nam DTI biti partner i promotor svega što radimo, kao i ostali stručni mediji. Naravno računamo i na sve druge medije u RH, pogotovo novine i televiziju . Koji su prioriteti razvoja zaštite oralnoga zdravlja 2015.2017. godine? Čuković-Bagić: Kao jedan od osam prioriteta Nacionalne strategije razvoja zdravstva 2012.-2020. godine definirano je jačanje preventivne aktivnosti uz istaknute mjere povećanja udjela izdvajanja za preventivne programe i aktivnosti, uspostavu modela ugovaranja zdravstvene zaštite temeljene na mjerljivoj uključenosti u preventivne programe, poticanje preventivnih aktivnosti u svim

Prof. prim. dr. sc. Ivana Čuković-Bagić, dr. med. dent.

• Donošenje nacionalnih programa za najčešće poremećaje oralnog zdravlja • Uspostava analitike dentalnomedicinskih podataka pri Zavodima za javno zdravstvo • Osnivanje nacionalnog interdisciplinarnog tijela za koordinaciju aktivnosti zaštite oralnog zdravlja pri Ministarstvu zdravlja Republike Hrvatske Hoće li razdoblje od tri godine, za koliko je plan napravljen, biti dovoljno da se implementira nova praksa s naglaskom na prevenciju u dentalnoj medicini? Rotim: Uvjeren sam da je tri godine dovoljan period, i da će već ove godine, početkom školske godine, biti vidljivi prvi pomaci na nacionalnom nivou. U projekt su uključeni Ministarstvo znanosti obrazovanja i sporta i HZZO, jer se za uspješno provođenje projekta moraju nadopuniti određeni pravilnici i u HZZO te u MZOS preko Agencije za odgoj i obrazovanje. Želja nam je da se svako dijete od trenutka rođenja upiše kod iza-

Također, započet će se s programima edukacije majki, preko programa za koje će biti educirane patronažne sestre, a i obaveznim uvođenjem u školski program dentalno-medicinske edukacije koju bi u školama provodili edukatori, studenti šeste godine Stomatološkog fakulteta. Cilj je da se djeca od rođenja uključe u dentalno-medicinsku skrb, i da se redovitim preventivnim pregledima te ostalim mjerama dođe do konačnog cilja – smanjenja KEP indeksa dvanaestogodišnjaka, koji nam je među najvišima u Europi. Razmišlja se o uvođenju određenih modaliteta odgovornosti pacijenata za svoje zdravlje, ali i o dentalnom zdravlju djece.

Rotim: U zadnjih nekoliko godina u Hrvatskoj je bilo nekoliko grupa entuzijasta koji su na lokalnim razinama provodili ozbiljne i hvalevrijedne preventivne programe. Bili su vođeni čistim entuzijazmom, i za to im je jedina nagrada bila osobno zadovoljstvo dobro odrađenim poslom. Međutim, ono što je potrebno je da se na nivou cijele zemlje, prema jasno utvrđenim pravilima i protokolima, počnu provoditi mjere oralne zaštite stanovništva, pogotovo djece, od rođenja do upisa u školu, i dalje u životu. Poručio bih svim kolegama da svim srcem podrže sve preventivne mjere i akcije koje će NPDDM provoditi. Imamo vrhunske doktore dentalne medicine, i na svima nama je odgovornost da konačno, nakon dugo godina, ponovno zaživi preventiva, pogotovo kod djece, te da se kroz nekoliko godina podignemo na nivo prosjeka EU, što se tiče KEP-a kod dvanaestogodišnjaka. Trenutno je stanje KEP indeksa kod nas 3,9, što znači da smo na predzadnjem mjestu u EU. Lošiji KEP od nas ima samo Bugarska. Uvjeren sam da se uz vrijedni rad i požrtvovanje kolega, doktora dentalne medicine, taj podatak u roku dvije godine može bitno popraviti te da možemo dosegnuti prosjek zemalja EU. Hvala na razgovoru i puno uspjeha u provođenju Strateškog plana!

Preventiva

Dental Tribune Croatian Edition

Preventivna oralno-zdravstvena skrb za cijelu obitelj Doc. dr. sc. Jelena Dumančić, specijalist obiteljske stomatologije Zavod za dentalnu antropologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

U današnjoj polivalentnoj stomatologiji od stomatologa se očekuje da brine za oralno zdravlje svojih pacijenata svih generacija. Da se karijes ne može iskorijeniti pa ni suzbiti liječenjem ispunima te da je potrebno pronaći nove načine za borbu protiv ove bolesti obrazložio je još 1922. godine dr. Eduard Radošević, prvi hrvatski nastavnik stomatologije, u svome djelu „Problemi zubarstva u vidu fizikalne kemije“. Evo nas nakon 93 godine na istome mjestu, stomatologa ima dovoljno, ali je u hrvatskoj populaciji karijes i dalje uvelike proširen i nije se suzbio liječenjem ispunima. Oralno zdravlje zanemareno je, a bolesti usta i zuba proširene poput požara, kojeg nastojimo ugasiti žličicama vode. Zapuštena usna šupljina izvor bakterija i upalnih produkata koji udisanjem i cirkulacijom dospijevaju u pluća i do drugih udaljenih organa te izazivaju upalu pluća, značajan porast rizika od moždanog i srčanog udara, pogoršavaju dijabetes te izazivaju prerani porod i smanjenu težinu novorođenčadi. Ove činjenice dobro su poznate u stručnim krugovima, međutim slabo ili nikako predstavljene širokoj javnosti i općoj populaciji. U 21. stoljeću zdravi osmijeh na dohvat nam je ruke – mjere preventive brojne su i dobro istražene, treba ih samo primijeniti i to od najranije dobi do duboke starosti. Preventivu na društvenoj razini diktira zdravstvena politika dok individualne preventivne mjere donosi obiteljski stomatolog za svakog pacijenta pojedinačno. Umjesto blistavih implantata i keramike, izvucimo iz škrinjice preventive pravo blago za svoje pacijente – očuvanje vlastitog zdravlja.

Razdoblje ranog djetinjstva

Temelj prevencije najčešćih oralnih bolesti – karijesa i parodontne bolesti – jest oralna higijena. Možda mislite da svi već znaju sve o četkici i pasti, ali nije tako! Čak i mnogi kolege zanemaruju činjenicu da je zubni konac obvezno sredstvo za svakodnevnu oralnu higijenu. Da bi naši najmlađi pacijenti započeli s oralnom higijenom na vrijeme, trebamo educirati buduće majke i potaknuti ih da nam predstave novog člana obitelji već u dobi nicanja prvog mliječnog zuba. Čišćenje desni i mliječnih zuba vlažnom gazom bit će dovoljni prvo vrijeme nakon nicanja, no treba što prije uvesti četkicu i zube četkati s minimalnom količinom dječje paste za zube. Mladi roditelji često će trebati potporu da se četkanje zuba beskompromisno provede čak i

ako dijete negoduje. Dobar način za privikavanje na četkanje setovi su gumenih grickalica nalik na četkicu koji su široko dostupni na tržištu. Pokreti za povratak prirodnim pripravcima i izbjegavanje svega što je „umjetno“ dio će roditelja navesti na pitanje je li neophodan fluor u pasti za zube. Tu smo u prilici objasniti roditeljima remineralizacijski učinak fluorida, koja ih alternativa čeka ako ga zaobiđu te savjetovati dječju pastu za zube s 500 ppm natrijevog fluorida. Osim pasta s fluorom, možemo preporučiti i sredstva za remineralizaciju na bazi kalcijevog fosfata, a sve u skladu s individualnom procjenom rizika za karijes. Kontrolni pregledi u dječjoj dobi trebaju biti najmanje svaka tri mjeseca te ćemo tada, osim kontrole higijene i praćenja rasta i razvoja, biti u prilici savjetovati roditelje i o zdravoj prehrani. Treba osvijestiti rizike za razvoj karijesa koje nose noćno hranjenje (bočicom ili dojenjem), zaslađeni napitci te kasnije visokoprerađene namirnice bogate ugljikohidratima i savjetovati režim prehrane koji ne mora nužno biti asketski, ali učestalost pranja zuba treba slijediti učestalost konzumacije slatkiša, a izloženost zuba kariogenoj hrani/napitku biti što kraća. Prevencija karijesa i očuvanje mliječnih zuba do fizioloških termina ispadanja istodobno će spriječiti nastanak ortodontskih anomalija vezanih za prerani gubitak mliječnih zuba. U djece sa smetnjama u razvoju već u ranoj dječjoj dobi treba napraviti procjenu rizika od karijesa i, ovisno o ostalim čimbenicima, preporučiti primjenu remineralizacijskih preparata. Često se čuje od mladih majki da su ih neki stomatolozi odbili jer „ne liječe djecu“. Treba li nam malo dijete u našoj ordinaciji? Mislim da nema poželjnijeg pacijenta od zdravog djeteta, koje će veselo dolaziti zabaviti se na stomatološkom stolcu, i nema ugodnijih zahvata od preventivnih - profesionalnog čišćenja zuba, topikalne fluoridacije i pečaćenja mliječnih zuba.

Školska djeca

S kretanjem djece u prvi razred osnovne škole javljaju nam se često i roditelji koji inače ne dovode djecu redovito na preglede, ali trebaju potvrdu za upis u školu. Kumovi, prijatelji, rođaci i susjedi sjetit će se da smo po zanimanju stomatolozi i moliti nas za pregled (i potvrdu!), koji im odavno nudimo. Bit će to prilika da u mrežu preventive, nažalost i kurative, dobijemo nove pacijente u kojih su najčešće rizici već odigrali svoju ulogu i narušili oralno zdravlje. Pečaćenjem ili ispunom moći ćemo spasiti šestice. U nekih kolega postoji predrasuda prema pečatima da se ispod njih može razviti karijes, međutim ako se pečat radi lege artis, to je isključeno. Ovo je i najkasnije vrijeme da roditelje upoznamo sa zubnim koncem u svrhu prevencije ra-

zvoja aproksimalnih karijesa od kojih pečaćenje ne štiti. Što su zubi zbijeniji, interdentalno čišćenje će biti to važnije. Poduka o oralnoj higijeni i prehrani treba biti temeljita jer je ovo razdoblje nicanja i zrenja cakline trajnih zuba. Vrijeme je i za prelazak na zubnu pastu s 1000 ppm fluorida, a prema procjeni rizika u svakog pojedinog pacijenta, preporučamo i topikalnu fluoridaciju preparatima veće koncentracije.

Adolescenti

Adolescencija je razdoblje traženja vlastitog identiteta kad mlada osoba preispituje dotad priznate autoritete i razvija vlastite životne stavove. Oralna higijena i posjete stomatologu teško da će se naći na listi prioriteta tinejdžera, a roditeljski nadzor popušta. Ovo je možda i najkritičnije razdoblje

za razvoj karijesa jer su svi trajni zubi osim umnjaka iznikli, uspostavljaju se kontaktne točke i plohe, a zrenje cakline odvija se kroz dvije godine od nicanja. S druge strane, često je zanemarivanje oralne higijene, neznanje o nužnosti korištenja zubnog konca, konzumiranje slatkiša i gaziranih i slatkih pića. Osobito je visok rizik od razvoja aproksimalnog karijesa, koji može promaknuti i iskusnom oku stomatologa ukoliko na kontrolnim pregledima ne uporabimo i rendgensku dijagnostiku (tehnika ugriza u traku). Kontrole trebaju biti svaka tri mjeseca, a stomatolog treba preuzeti obvezu pozivanja. Prelazi se na pastu za zube za odrasle s 1450 ppm fluorida. Osim karijesa, u ovom se razdoblju mogu naći i prvi znakovi erozije zuba te je potrebno pažljivo pristupiti analizi i uklanjanju etioloških čimbenika

kako bi se zaustavio nepovratni gubitak zubnih tkiva. Loše navike mogu uključivati konzumaciju alkohola i pušenje. Ukoliko stomatolog liječi mladu osobu od djetinjstva, razvijeno povjerenje i poziciju stručnjaka treba iskoristiti da nenametljivo savjetuje pacijenta i ukaže na rizike za oralno i opće zdravlje.

Odrasla dob

Do odrasle dobi završilo je razdoblje zrenja cakline i aktivnost karijesa se smanjuje. U pacijenata koji revno, ali nepravilno četkaju zube nalazimo klinaste defekte, koje svakako treba ispuniti. Rizik od razvoja aproksimalnog karijesa je konstantan i njegovo podmuklo napredovanje često završava pulpitisom. Na oralno zdravlje u ovoj dobi često utječe stres, koji izaziva bruksizam te je po-

trebno prepoznati ga i pacijentu izraditi zaštitnu udlagu. Stres može rezultirati i zanemarivanjem oralne higijene, pušenjem i pretjeranom konzumacijom alkohola. Negativni učinci ovih faktora akumuliraju se kroz godine i uzrokuju promjene na oralnoj sluznici od kojih neke mogu prijeći u karcinom usne šupljine. Stomatološki pregled preporuča se u periodima od šest mjeseci do godine dana, pri kojem svakako treba pregledati parodont kako bi se na vrijeme dijagnosticirala ta skrivena bolest i započelo liječenje.

Starija životna dob

Stariju životnu dob karakteriziraju tri osnovna problema – abrazija i atricija, suhoća usta i karijes korijena zuba. Trošenje zubne supstance kroz desetljeća dovodi do smanjene vertikalne dimenzije u međučeljusnim odnosima,

koju je potrebno protetskim radovima adekvatno restaurirati i tako prevenirati disfunkciju temporomandibularnog zgloba. Teret sistemskih bolesti i njihovo liječenje brojnim lijekovima odrazit će se na oralno zdravlje najčešće u obliku kserostomije. S nedostatkom sline povećava se sklonost karijesu. Apikalna migracija epitelnog pričvrstka, sa ili bez parodontne bolesti, dovodi do ogoljavanja zubnih vratova i izlaganja cementa korijena zuba. S povećanjem interdentalnih prostora održavanje oralne higijene postaje sve zahtjevnije, dok se istodobno psihomotoričke i perceptivne mogućnosti pojedinca smanjuju, pa je održavanje oralne higijene sve lošije. Uz nedovoljnu higijenu i gubitak zaštitnog učinka sline, doći će do demineralizacije i karijesa cementa. U takvim uvjetima temelj prevencije bit će preparati umjetne sline, profesionalno čišćenje zuba i fluoridacija, a kontrolni pregledi su najmanje svakih šest mjeseci. Posebno su ugrožene osobe koje ovise o tuđoj skrbi jer je kod njih oralna higijena često zanemarena. Istraživanja su pokazala da potpuna bezubost utječe na smanjenje prokrvljenosti u području glave te se čak povezuje s većom učestalošću demencije. Bolesti usne šupljine u ovoj dobi značajno narušavaju kvalitetu života te je potrebno pacijentima pružiti sveobuhvatnu oralnu rehabilitaciju ili ih uputiti specijalistima ako obim potrebnih zahvata nadilazi naše kompetencije. Edukacijom pojedinca ili zdravstvenim odgojem djece ne može se puno postići ako pojedinac u svome domu ne dobije podršku obitelji. Primarni, obiteljski stomatolog, koji brine o oralnom zdravlju svih članova obitelji, dobro poznaje obiteljske prilike i navike a one diktiraju prehranu, higijenu i posjećivanje stomatologa te je u povoljnijem položaju od specijalista pojedinih stomatoloških disciplina da potakne mijenjanje loših zdravstvenih navika. Na politici je pak da odredi šire društvene mjere koje je potrebno poduzeti za poboljšanje oralnog zdravlja na nivou cijele populacije. Edukacija i promicanje oralnog zdravlja trebaju dosegnuti sve društvene slojeve i podići svijest o važnosti i nedjeljivosti oralnog zdravlja od općeg zdravlja. Hrvatska ima socijalni zdravstveni sustav u kojem su oralno-zdravstvene usluge uglavnom besplatne do 18. godine, a usprkos tome pokazatelji oralnog zdravlja svrstavaju nas među najgore u Europi. Nužno je uspostaviti učinkovitu preventivnu oralno-zdravstvenu skrb u čijem će pružanju najvažniju ulogu imati primarni, obiteljski doktori dentalne medicine. Druga komponenta nužna za poboljšanje oralnog zdravlja tiče se samih pacijenata: potrebno je osigurati da odrasli pojedinac preuzme odgovornost za vlastito zdravlje, a roditelji za zdravlje svoje djece.

TePe 23

Dental Tribune Croatian Edition

NAPOKON U HRVATSKOJ Poznati visokokvalitetni švedski brand TePe, krajem prošle godine napokon je došao u Hrvatsku. Kompletan asortiman različitih proizvoda za oralnu higijenu u potpunosti zadovoljava sve potrebe korisnika.

TePe – 50 godina interdentalnog čišćenja Zdravi zubi tijekom života

ne 1993. godine, priznaju se po svojoj visokoj kvaliteti i učinkovitosti diljem svijeta. Izvorna serija uključuje devet veličina (prema boji) za uže i šire intedentalne prostore. Također postoje i varijante s mekšim vlaknima ili angulirane interdentalne četkice. Najnovija dopuna setu za interdentalno čišćenje je Tepe EasyPick ™ učinkovit, jednostavan za korištenje i dostupan u dvije konusne veličine da pristaje u najviše interdentalnih prostora. Asortiman također uključuje konac, zubne štapiće i interdentalne gelove.

Tepe Munhygienprodukter AB je švedska tvrtka u obiteljskom vlasništvu osnovana 1965. godine na temelju vizije zdravih zubi za sve. Tepe radi na podizanju svijesti oralne higijene i prevencije bolesti usne šupljine kako bi omogućili vrhunsko oralno zdravlje za svakoga. Zahvaljujući povjerenju zarađenom od stručnjaka i potrošača, tvrtka Tepe sada je tržišni lider u mnogim zemljama.

Izrađen je u Švedskoj, a koristi se u svijetu

Sva proizvodnja se odvija u sjedištu u Malmöu u južnoj Švedskoj. Tepe ima 250 zaposlenika, promet od MSEK 500 i podružnice u Njemačkoj, Italiji, Nizozemskoj i Velikoj Britaniji. Društvo je certificirano u skladu s međunarodnim standardima kvalitete i zaštite okoliša, ISO 9001 i 14001. Svi proizvodi klinički su ispitani i ocjenjeni kako bi se zadovoljile potrebe potrošača i profesionalaca diljem svijeta.

Tradicija i inovacija od 1965

Tijekom pet desetljeća, Tepe je evoluirao iz malog proizvodnog društva

Profesionalna njega za u high-tech proizvodno poduzeće za različite potrebe distribuciju u 60 zemalja. Povijest je počela 1965. godine, kada je drvorezbar Henning Eklund razvio inovativnu trokutasti zubni štapić u suradnji sa “Stomatološkim fakultetom” u Malmöu. Od tada bliska suradnja sa dentalnim profesionalcima je rezultirala širokim rasponom proizvoda oralne higijene.

Tepe – stručnjak za interdentalno čišćenje

Tepe četkica prvi put je predstavljena 1973. godine, a danas dolazi u različitim modelima i veličinama za odrasle i djecu. Tepe također nudi jedinstven niz proizvoda za određene oralne higijenske potrebe, kao što su skrb za implantate i ortodontske aparate, uz niz pedagoških materijala, što omogućuje individualno obrazovanje i upute za pacijente.

Tepe interdentalne četkice, uvede-

SVE ZA ZUBE – MALOPRODAJNI DUĆAN U Zagrebu, na adresi Kralja Držislava 4, po prvi puta u Hrvatskoj otvoren je specijalizirani dućan za sve korisnike i potrebe (svakodnevne i profesionalne). U dućanu su zastupljeni vodeći brandovi na području oralne higijene (Tepe), izbjeljivanja (Xwhite – profesionalne trakice za izbjeljivanje zubi su zadnji krik tehnologije i novi tretman u

izbjeljivanju zubi), alata za profesionalce (GZ Instrumente – globalni proizvođač i distributer rotacijskih dijamanata visoke klase, karbida, glodala i instrumenata za dentalni, ortopedski, kozmetički i industrijski sektor) i radne odjeće (Amelia – Conenzioni Amelia je vodeći talijanski proizvođač radne odjeće za dentalne ordinacije i laboratorije).

www.svezazube.hr svezazube.hr/webshop

ZUBNE ČETKICE

Tepe četkice prilagođene korisniku su razvijene za učinkovito i nježno odstranjivanje zubnog plaka. Raznovrsne glave četkica, niti i dizajn ručke olakšavaju dnevnu oralnu higijenu za odrasle i djecu.

INTERDENTALNO ČIŠĆENJE

Tepe ima dugu tradiciju u razvoju proizvoda za preventivnu dentalnu skrb s posebnim osvrtom na interdentalno čišćenje. Naš izbor interdentalnih četkica je opsežan, s izborom veličina četkica, teksture vlakana i dizajna, koji odgovaraju zahtjevima stručnjaka i pacijenata u svijetu.

SPECIJALNI PRODUKTI

Tepe nudi široku paletu pribora za čišćenje, razvijenih za osobe s posebnim potrebama za održavanje usne higijene (implantati, protetika...). Bliska suradnja s dentalnim stručnjacima jamči izvrsnu funkciju i visoku razinu kvalitete. Svi proizvodi su klinički ispitani i ocijenjeni.

NJEGA IMPLANTATA

Pravilna njega implantata je bitna za dugoročni uspjeh. Stručne smjernice o dobrim navikama oralne higijene i prikladnim proizvodima od velike su važnosti kako bi se spriječio razvoj peri-implantat mucositisa i peri-implantitisa.

ORTODONTSKA NJEGA

Fiksni ortodontski aparati čine čišćenje složenijim. Zubni plak se brzo nakuplja oko aparatića i žice. Kako biste spriječili nastanak gingivitisa i karijesa, sustavno čišćenje je ključno.

DJEČJA NJEGA

Uspostavljanje rutine dobre oralne higijene u mlađoj dobi, prvi je korak za zdrava usta tijekom života. Nakon što je prvi zub izrastao, vrijeme je za početak korištenja zubne četkice

ALL-IN-ONE RJEŠENJE ZA NJEGU IMPLANTATA Svake godine milijuni ljudi dobivaju dentalne implantate. Pravilno čišćenje istih je ključno za doživotno očuvanje. Švedska tvrtka za oralnu higijenu Tepe predstavlja Tepe implant kit - idealan izbor četkica za potpunu čistoću. Anna Nilvéus Olofsson, menadžer za stomatologiju i znanstveni poslove u Tepe-u, objašnjava prednosti kompleta: - Dobra oralna higijena je apsolutno presudna da implantati traju, ali kao što su mnogi

ljudi iskusili, čišćenje ponekad može biti teško. Pronalaženje pravih uređaja i alata može biti izazov. To je razlog zašto smo razvili Tepe implant kit, koji uključuje tri profesionalno odabrane četkice za optimalno čišćenje svih površina implantata. Svaka četkica u kompletu je razvijena u suradnji sa stručnjacima dentalne medicine i izabrana zbog svoje posebne kvalitete, te olakšava pristup u teško dostupna područja.

24 Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Nepojavljivanje na zakazani termin Koliko bi vaših pacijentica propustilo zakazani termin kod frizera? Odgovor je vjerojatno “ne mnogo njih”. Znate li da mnoge žene potroše oko 300 – 400 kn na svoju kosu i to čine svakih 4 do 6 tjedna? To je preko 2500 kn godišnje samo za kosu! I to sve iz džepa, bez potrebe da ih se poziva ili podsjeća na termin. Potpuno dobrovoljno. Možda ste čak imali pacijenta koji je otkazao termin kod vas da bi mogao otići kod frizera! Pa zašto je frizerima toliko lakše nego doktorima dentalne medicine? Razlog je što ljudi žele ići na frizuru. To je ono što morate postići s pacijentima u svojoj ordinaciji. Pacijente morate educirati o higijenskim mjerama, preventivnoj stomatologiji i navesti ih da žele vašu uslugu i da je cijene. Postati grub nije pravi način. Morate otkriti i pokušati eliminirati razloge zašto pacijenti preskaču termine. Naravno, određeni je udio nepojavljivanja na termin neizbježan pa ako se samo 4% pacijenata ne pojavi na dogovoreni termin (prihvaćeni prosjek), ne trpite mnogo. Ali nije neobično za ordinacije da 10, 20 ili 30% pacijenata preskoči svoj termin. Neke praznine možete popuniti s pacijentima koji samo ušetaju ili terminima koje zakažete istoga dana, ali vjerojatno ne sve i takvi slučajni pacijenti obično neće donijeti toliko prihoda. Jedno istraživanje uzelo je u obzir te čimbenike i procijenilo da pacijenti koji se ne pojave, za ordinacije znače gubitak od 14% očekivanih prihoda. Nepojavljivanje ne znači samo gubitak novca. Bespotrebno se troši vrijeme djelatnika koji se pripremaju za termin, pacijent ne dobiva potrebnu skrb te postoji mogućnost komplikacija ako se stanje pogorša zato što nije liječeno na vrijeme. Neki liječnici su uveli drakonske kazne naplaćujući propuštene termine. Osobno se slažem s takvim pristupom, ali ima umjerenijih načina da se ovom problemu stane na kraj.

Dijagnosticirati problem: Tko su vaši pacijenti koji se ne pojavljuju na termin?

Tradicionalni način suprotstavljanja propalim terminima je naručivanje pacijenata u suvišku. Međutim, to ne pomaže u smanjivanju problema, nego stvara dodatne. U danima s manje nepojavljivanja nego što se očekivalo, liječnik će zaostajati. Što je još gore, čini se da duže čekanje zbog nepredvidljivog pretrpavanja termina potiče nepojavljivanje. Istraživanja pokazuju da pacijenti koji se osjećaju kao da ih njihov liječnik ne poštuje, dolaze u veću napast preskočiti termin. Da biste ozbiljno riješili problem nepojavljivanja pacijenata, najprije dijagnosticirajte uzroke. Na primjer, što je termin više unaprijed dogovoren, veća je mogućnost da se pacijent neće pojaviti. Zaboravljanje je također jedan od vodećih razloga. Pacijenti koji se ne pojavljuju, češće su mlađi muškarci. Stariji pacijenti narušena zdravlja ta-

kođer su skloniji preskakanju termina, dijelom zbog problema s prijevozom i dijelom zbog zdravstvenih problema. Da biste dobili bolju sliku o tome što se događa u vašoj ordinaciji, analizirajte koji se pacijenti nisu pojavili tijekom protekla tri mjeseca. Izradite tablicu sa stupcima za spol, dob, status osiguranja (ako je primjenjivo), dan u tjednu za koji je termin zakazan, ujutro ili poslijepodne, novi ili redoviti pacijent, područje stanovanja ili bilo koju drugu varijablu koju želite istražiti. Možda ćete, na primjer, otkriti da se većinom ne pojavljuju novi pacijenti u popodnevnim satima.

Učinite se dostupnijim

Veća je vjerojatnost da će pacijenti zaista doći na zakazani termin ako ste dostupniji. Ako doživljavate prekomjeran broj neispoštovanih termina koji su dogovoreni predugo unaprijed jer kratkoročno nemate mjesta, razmislite o zapošljavanju dodatnog doktora ili asistenta tako da pacijenti termin mogu dobiti u razumnom roku. Akutni pacijenti posebna su priča. Ako nekome s akutnim bolovima ili izvanrednom situacijom date termin tri dana kasnije, riskirate da se ne pojavi. Ili će se problem sam riješiti prije toga ili će pacijent potražiti drugog liječnika koji ga može primiti ranije. Neki doktori takav scenarij izbjegavaju tako da dio termina ostave praznim za pacijente koji nazovu toga dana. Takav sustav može uključivati i pacijente čiji slučaj zahtijeva redovito praćenje. Jednostavno ih kontaktirajte telefonskim pozivom, e-mailom ili SMS-om i tražite da dođu u određeno vrijeme.

Uspostavite sustav podsjetnika koji vam odgovara

Ako zakazujete termine unaprijed, strategija izbjegavanja nepojavljivanja treba uključiti podsjetnike za pacijente. Neke ordinacije prednost daju osobnom kontaktu telefonskim pozivima, ali treba imati na umu da u danima s napornim rasporedom nema vremena za telefoniranje. Još jedan problem je što se pacijenti ponekad ne jave na poziv. Mnoge ordinacije koriste SMS poruke koje osiguravaju da pacijent primi poruku, čak i ako je u tom trenutku zauzet ili na poslu. Postoje i računalni programi za upravljanje poslovima ordinacije, koji uz sustav naplate sadržavaju i aplikaciju za upravljanje rasporedom kojim može imati ugrađen alat za telefonske podsjetnike. Dobri programi za upravljanje mogu generirati pismene podsjetnike koji se šalju poštom. To može biti bolje za starije pacijente. Pacijentima koji se služe računalom, mogu se slati podsjetnici e-mailom. U idealnom slučaju svaki bi pacijent trebao dobiti podsjetnik. Međutim, prije svega treba ciljati na pacijente kod kojih se vašom analizom otkrije da su skloniji preskakanju termina. I svakako koristite podsjetnike za važne, složene zahvate i praćenje ozbiljnih stanja te za nove pacijente. Složeni zahvati obično se više plaćaju i takve pacijente ne smijete izgubiti. Koji god sustav implementirate, podsjetnike treba slati dva dana unaprijed. Dva dana i vama daju dovoljno vremena da ubacite novog pacijenta ako je potrebno. Međutim, kako biste

povećali mogućnost improvizacije, možete voditi popis pacijenata koji bi željeli prije doći na red.

Vodite računa o emocionalnoj i mentalnoj komponenti

Visokosofisticirani podsjetnici sami po sebi neće spriječiti nepojavljivanje pacijenata. Također su potrebne dobre komunikacijske vještine. Uostalom, istraživanja su otkrila emocionalne zapreke u pridržavanju zakazanih termina. Pacijenti se često brinu da će liječenje ili postupak biti neugodni ili da će čuti loše vijesti. Uzimanjem dovoljno vremena da saslušate strahove svojih pacijenta, možete im pomoći da ih prebrode. Također pacijenti s kroničnim stanjima često podcjenjuju važnost praćenja jer im njihov liječnik nije objasnio. Reći samo “Vidimo se za tri mjeseca” nije dovoljno. Morate im objasniti zašto je potrebno praćenje i koje su moguće posljedice nepojavljivanja. Pacijenti mogu pogrešno pretpostaviti da njihov izostanak neće škoditi vašoj ordinaciji i da će vam možda čak dobro doći mali predah od napornog dana. Poruka koju biste trebali ostaviti na dobro vidljivim mjestima, web stranici, kao i kroz zaposlenike: „nepojavljivanje na termin remeti raspored rada ordinacije i uzima mogućnost pomaganja drugom pacijentu kojemu je to potrebno“.

Trebate li naplaćivati za nepojavljivanje na termin?

Neke ordinacije pokušavaju spriječiti nepojavljivanje pacijenata uvo-

đenjem globe. Da bi izbjegli plaćanje određene svote zbog propuštenog termina, pacijenti obično moraju otkazati barem 24 sata unaprijed. To je pristup koji ima mješovite reakcije. Ali, zar i hoteli to ne čine? Zašto pacijenti to prihvaćaju od hotela i zrakoplovnih kompanija, ali ne i od nas? Takav pristup privući će pacijentovu pažnju, ali ako stvarno nekome naplatite, to je loše za odnos s pacijentima i imidž ordinacije. To je nešto što ima negativan prizvuk. Kao da objavljujete, “Dobrodošli u našu ordinaciju – ovo su stvari koje će vas dovesti u nevolje.” Također postoji mogućnost da pacijenti izbjegavaju daljnje posjete upravo da ne bi morali platiti globu koju duguju – takav pacijent je zauvijek izgubljen. Ipak, neke ordinacije tvrde da ipak imaju uspjeha s takvim pristupom i da su im stope nepojavljivanja na termine znatno pale. No, neke druge prikupljaju samo mali dio globa jer se pacijenti žale da ni oni ne dobivaju naknadu za izgubljeno vrijeme u čekaonici, iako se i kod njih postiže primarni cilj, a to je smanjenje stope nedolazaka. Uvijek postoji prostor za opraštanje zbog jednog propuštenog termina iz opravdanih razloga, ali sustav kažnjavanja definitivno podiže svijest pacijenata o vlastitoj odgovornosti.

Blaži način kažnjavanja nedolaska

Dok naplaćivanje nedolaska pacijenta ostaje sporno, gotovo svatko se slaže da ordinacija ima pravo otežati pacijentu koji više puta ne dođe na zakazani termin dobivanje novoga. Mogući pristup je pacijentu nakon tri nepojavljivanja onemogućiti da se naruči u određenom razdoblju, recimo, šest mjeseci. Zabilježite prvi nedolazak i pošaljite mu pismo ili e-mail tražeći od njega da zakaže novi termin. Nakon drugog nepojavljivanja slijedi dopis s upozorenjem. Nakon trećeg nedolaska donosi se odluka o blokadi takvog pacijenta. Svakako bi ipak trebalo kontaktirati pacijenta da se ogradite od bilo kakvih olakotnih okolnosti koje bi zahtijevale blaži pristup. Najbolja je politika, međutim, sprječavanje nepojavljivanja u startu. Shvatite da nitko ne voli ići doktoru. Pomažući pacijentu u prevladavanju subjektivnih prepreka za dolazak na zakazani termin manje ćete vremena i energije potrošiti za glumljenje policajca.

Kontakt Dr. Ehab Heikal BDS.MBA.DBA Konzultant za upravljanje ordinacijom eheikal@eheikal.com

VOCO 25

Dental Tribune Croatian Edition

Admira® Fusion/Admira® Fusion x-tra

Prvi materijal za ispune na bazi keramike

VOCO je predstavio Admira Fusion, prvi univerzalni materijal za ispune na bazi keramike. U podlozi je inovativna kombinacija dokazane nanohibridne i ORMOCER® tehnologije razvijene u suradnji s Fraunhofer institutom za istraživanje silikata. Nakon što je već 1999. predstavio Admira sustav, prvi materijal za ispune na bazi ORMOCER®-a, i njegovog nasljednika, prvog nanohibridnog kompozita Grandio 2003., intenzivna istraživanja sada su omogućila da VOCO kombinira prednosti oba restaurativnih sustava. Silicijev oksid čini kemijski temelj za novi nanohibridni materijal Admira Fusion ojačan ORMOCER®-om, ne samo za punilo, nego i za smolastu matricu – a to predstavlja inovativno dostignuće.

Prava evolucija!

Ta jedinstvena, “čista silikatna tehnologija”, nudi nekoliko izvanrednih prednosti odjednom: na primjer, činjenicu da Admira Fusion, u usporedbi sa svim kompozitima za ispune koji se nalaze na tržištu, pokazuje daleko najniže stope polimerizacijskog skupljanja (1,25% u volumenu) i s time povezano izuzetno nisko kontrakcijsko naprezanje. ORMOCER® („Organically Modified Ceramics“ = organski modificirana keramika), koji se koristi za proizvodnju Admira Fusion sustava, čini ga vrlo biokompatibilnim jer ne sadrži klasične monomere, od kojih se neki inače mogu otpuštati nakon polimerizacije. Svjetlosno polimerizirani, rendgenski vidljivi nanohibrid, ORMOCER®, ima 84% težinskog udjela anorganskih punila i pokriva širok spektar indikacija. To, između ostalog, uključuje ispune I. do V. razreda, podloge za kavitete I. i II. razreda, rekonstrukciju traumatski oštećenih prednjih zubi, izradu udlaga kod klimavih zubi, kao i pečaćenja fisura, nadograđivanje krune i izradu kompozitnih inleja. Admira Fusion odlikuje se osobitom stabilnošću boje, što je dodatna prednost koja omogućuje njegovu apsolutno univerzalnu upotrebu – čak i u najzahtjevnijim situacijama u prednjem i stražnjem području zubnog niza. Radi se o iznimno homogenom materijalu koji je kompatibilan sa svim uobičajenim adhezijskim sustavima. Sustav nadopunjava Admira Fusion x-tra “fast track” materijal za ispune koji omogućuje postavljanje slojeva do 4 mm debljine, uz apsolutno identična fizička svojstva. Brža inačica također se odlikuje niskim stupnjem volumnog skupljanja, kao i izvanrednom biokompatibilnošću. Univerzalna boja U dodatno pojednostavljuje rukovanje jer daje estetske rezultate u stražnjem području prilagodbom okolni poput kameleona. Admira Fusion i Admira Fusion x-tra dostupni su u rotirajućim štrcaljkama i kapsulama za izravnu primjenu.

PRVA KERAMIKA ZA PUNJENJE

Admira Fusion

• Prvi materijal za ispune na svijetu samo na bazi keramike

NOVO

• Najmanji postotak skupljanja uslijed polimerizacije (1,25 vol. postotka) i posebno nizak stres zbog polimerizacijskog skupljanja* • Inertna čime je visoko biokompatibilna i izuzetno postojane boje • Za najviše zahtjeve u području prednjih i bočnih zubi • Odlično rukovanje, jednostavna politura do visokog sjaja te visoka površinska čvrstoća jamče prvoklasne dugotrajne rezultate • Kompatibilna sa svim konvencionalnim adhezivnim sredstvima

*u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitima za ispune

Proizvođač:

VOCO GmbH, Anton-Flettner-Straße 1-3, 27472 Cuxhaven, Njemačka, www.voco.com, info@ voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Njemačka · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

VOCO_DT-HR_0215_Admira Fusion_210x297mm.indd 1

07.05.2015 16:19:41

Oralno zdravlje

Dental Tribune Croatian Edition

Dobrobiti žvakaće gume za oralno zdravlje Izvadak iz članka izvorno objavljenog u časopisu Journal of Irish Dental Association nje remineralizacije33,34. Pokazalo se da kalcijev laktat dodan u žvakaće gume također poboljšava remineralizaciju35,36.

Michael WJ Dodds

Žvakanje žvakaćih guma bez šećera ima dokazani protukarijesni učinak, ali su drugi oralno-zdravstveni učinci nedovoljno razjašnjeni. Pozitivni učinci žvakaćih guma bez šećera na oralno zdravlje, osobito na smanjenje karijesa, dokumentirani su u mnogim istraživanjima i preglednim radovima1-6. Dodatno se na žvakaću gumu sve više gleda kao na medij za otpuštanje aktivnih tvari koje bi mogle izravno pozitivno utjecati na oralno zdravlje. Žvakanje žvakaćih guma bez šećera potiče lučenje sline, koja ima niz pozitivnih učinaka na oralnu šupljinu: • veći protok sline potiče brži oralni klirens šećera; • visoki pH i puferski kapacitet stimulirane sline pomaže neutralizirati pH plaka nakon konzumiranja šećera; • istraživanja su pokazala poboljšanu remineralizaciju ranih karijesnih lezija, dok su prospektivni klinički pokusi ukazali na smanjuje učestalosti karijesa kod djece koja su žvakala žvakaće gume bez šećera. Znanstveni dokazi pokazuju da žvakaće gume imaju svoje mjesto kao dodatni način prevencije dentalnih bolesti u kombinaciji s tradicionalnijim prevencijskim metodama.

Dobrobiti žvakaćih guma bez šećera

Oralni klirens i stimulacija sline, neutralizacija pH vrijednosti plaka Glavne prednosti žvakanja žvakaćih guma bez šećera posredovane su oralnom fiziologijom: stimulacija žlijezda slinovnica da proizvode slinu (povećanje za 10 do 12 puta u odnosu na nestimuliranu slinu) izazvana je kombinacijom žvačnog i okusnog podražaja7. Iako je tok sline najveći tijekom prvih sedam minuta žvakanja kada je maksimalno otpuštanje sladila i okusa, dvostruko povećanje protoka (u odnosu na nestimulirani) održava se sve dok se žvakaća guma nastavi žvakati8. Jedan od neposrednih kratkoročnih učinaka pojačanog toka sline povećani je klirens šećera i ostataka hrane iz oralnog kaviteta9. Veći protok, pH i puferski kapacitet stimulirane sline nadalje pomažu neutralizirati kiseline

Potencijalni negativni učinci žvakaćih guma

pronađene u ustima, a naročito je važna uloga u podizanju pH vrijednosti plaka10,11. Kratkoročna neutralizacija pH vrijednosti plaka do prestanka najkritičnije faze za demineralizaciju također je jedan od srednjoročnih pozitivnih učinaka jer se pokazalo da često žvakanje povećava bazalni (nestimulirani) tok sline te povećava pH vrijednost plaka i posljedično smanjuje njegovu sposobnost stvaranja kiselina iz šećera12,13. Neka istraživanja čak su pokazala da se žvakanje žvakaćih guma bolje podnosi od umjetne sline za simptomatsku terapiju kserostomije14,15. Remineralizacija i kliničko smanjenje karijesa Osim neutralizacije pH, povećana stopa otpuštanja topljivog kalcija i fosfatnih iona iz stimulirane sline pomaže remineralizirati površinske caklinske lezije, kao što je prikazano u brojnim in vivo istraživanjima16-19. Klinička istraživanja provedena na djeci koja žvakaću gumu žvaču najmanje tri puta dnevno u razdoblju od dvije do tri godine pokazuju da su znatno niže stope pojavnosti karijesa nego u djece koja ne žvaču žvakaće gume20-22. Nadalje je učinak smanjenja karijesa potvrđen sistematiziranim preglednim radovima2,5,23. Doista, Američka dentalna udruga (ADA) nedavno je objavila kliničke smjernice za uporabu žvakaćih guma bez saharoze u visoko karijesno rizične djece i odraslih23. Smanjenje vanjskih obojenja Žvakaće gume mogu smanjiti vanjsko obojenje zubi, bilo uklanjanjem

Američka tvrtka predstavila prvu komercijalnu pastu za zube od kokosovog ulja SCOTIA, NY, SAD: Greensations, tvrtka specijalizirana za prirodne proizvode za zdravlje i ljepotu, nedavno je predstavila Co-

codent, prvu komercijalnu pastu za zube od kokosovog ulja na svijetu. Niz istraživanja pokazao je da kokosovo ulje pogoduje zdravlju zubi

postojećih mrlja ili inhibicijom nastanka novih24, dok dodatak specifičnih aktivnih tvari (obično polifosfata) može pružiti dodatni učinak25,26. Međutim, treba napomenuti da su ti učinci kozmetički i ne utječu izravno na oralno zdravlje, a učinak je mali u usporedbi s profesionalnim izbjeljivanjem. S druge strane, ubrzani oralni klirens sredstva koji uzrokuje obojenja, kao što su čaj ili kava, mogao bi znatno smanjiti stvaranje vanjskih obojenja i tako može pomoći u održavanju rezultata izbjeljivanja i dentalne profilakse. Zanimljivo je da žvakaća guma sprečava kratkotrajnu preosjetljivost povezanu s profesionalnim izbjeljivanjem zubi27, iako mehanizam tog učinka nije jasan. Utjecaj na plak i gingivitis Postoje dokazi da redovito korištenje žvakaćih guma, u kombinaciji s uobičajenom oralnom higijenom, dovodi do blagog, ali značajnog smanjenja indeksa plaka28-30, iako jedno istraživanje nije potvrdilo takav učinak31. Nadalje, dva istraživanja dokazala su utjecaj na parametre, kao što su indeks krvarenja ili gingive29,30. U nedavno objavljenom sistematiziranom preglednom radu zaključeno je kako žvakaće gume bez šećera omogućuju malo, ali značajno smanjenje plaka kada se koriste kao dodatak uobičajenim mjerama kontrole plaka32. Stoga sve tvrdnje u vezi učinka žvakaćih guma bez šećera bez aktivnih tvari na plak treba tumačiti samo kao potencijalni potporni učinak, a ne kao namjeru nadomještanja redovitog četkanja i korištenja zubne svile. zahvaljujući svojim antibiotskim svojstvima koja koče rast bakterija - uzročnika oralnih infekcija. Uz kokosovo ulje pasta sadrži sodu bikarbonu i ulje zelene metvice, ali ne sadrži fluor, dodatne kemikalije, veziva i zaslađivače. Prema tvrdnjama Greensationsa, sastav se temelji na starom receptu bake, osnivača tvrtke, koja se također bavila

Aktivne tvari za remineralizaciju/sprečavanje karijesa Bilo je mnogo pokušaja poboljšati inherentni remineralizacijski učinak sline stimulirane žvakaćim gumama dodavanjem specifičnih aktivnih sastojaka. U nastavku je pregled nekih od njih. Specifični učinci poliola Žvakaće gume bez šećera obično su zaslađene poliolnim zaslađivačima (šećerni alkohol), kao što su sorbitol, manitol, ksilitol i maltitol. Svi ovi polioli nakon odgovarajućih testiranja pH vrijednosti plaka potvrđeno su sigurni za zube; dok njihova inherentna slatkoća pomaže stimulirati tok sline, njihov metabolizam i proizvodnja kiselina preko oralnih bakterija (iz plaka) spori su i ne izazivaju pad pH vrijednosti u plaku, nego naprotiv povećanje pH. Postoje istraživanja u kojima je testirano jesu li određeni polioli učinkovitiji, ali nedavno objavljeni sistematizirani pregled23 navodi da nije moguće razlikovati između koristi koja proizlazi iz samoga čina žvakanja u odnosu na one povezane sa specifičnim učincima poliola. Kalcijeve i fosfatne soli Ostali pristupi za poboljšanje protukarijesnog učinka žvakaćih guma bez šećera usmjereni su na upotrebu prikladnih kalcijevih ili kalcij-fosfatnih soli radi dopune prirodne razine kalcija i fosfata u slini, podizanja razine zasićenosti tim ionima u neposrednoj okolini zuba i u vezi s tim olakšava-

Treba napomenuti da postoji i određena zabrinutost zbog uporabe žvakaćih guma, uključujući i opasnost od gušenja kod male djece, njihovo bacanje u javnosti te laksativni učinak. Potrošačima treba naglasiti da žvakaće gume nisu za djecu mlađu od školske dobi i da ih odgovorno odlažu na mjesta predviđena za otpad. Laksativni prag većine poliolnih sladila koja se koristi u žvakaćim gumama obično je od 15 g/dan, što bi zahtijevalo konzumiranje od 10 ili više žvakaćih guma dnevno.

Zaključak

Znanstveni podaci koji idu u prilog nespecifičnim prednostima žvakaćih guma bez šećera analizirani su i potvrđeni od strane ključnih dentalnih organizacija širom svijeta, uključujući FDI (Svjetsku stomatološku udrugu), ADA (Američku dentalnu udrugu) i EFSA (Europsko tijelo za sigurnost hrane). Tradicionalno je preventivna dentalna medicina usmjerena na ograničenje unosa šećera, uklanjanje plaka/oralnu higijenu, korištenje fluorida, pečaćenje fisura i edukaciju. U novije vrijeme ti su pristupi modificirani poboljšanim dijagnostičkim metodama kako bi se omogućilo rano otkrivanje bolesti, zajedno s točnom procjenom njezine aktivnosti. Postoji mogućnost da se žvakaće gume smatraju još jednim načinom prevencije pomažući održavanju oralne ekologije kod visoko, ali i niskorizičnih pojedinaca i populacija. Namjera ovog članka nije dati kliničke smjernice za uporabu žvakaćih guma bez šećera, nego je cilj informirati praktičare tako da mogu točno odgovoriti na pitanja svojih pacijenata u vezi ove teme. Dok žvakaća guma ne može liječiti oralne bolesti, može spriječiti poremećaje oralne ekologije koja dovodi do kliničke bolesti potičući stvaranja zdrave količine sline. Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan je na upit.

prirodnom medicinom. Godine 2012. irski istraživači otkrili su kako je kokosovo ulje učinkovito u suzbijanju razvoja većine sojeva streptokoka, uključujući Streptococcus mutans, koja je glavni uzročnik dentalnoga karijesa. Pasta za zube prodaje se na stranici www.greensations.com i stoji oko 13 USD.

Dental Tribune Croatian Edition

BEGO 27

28 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

ABC hitnih stanja za studente stomatologije Na Stomatološkom fakultetu 11. travnja 2015. održana je po mnogočemu jedinstvena edukacija – “ABC hitnih stanja” koju su organizirali studenti dentalne medicine, ujedno i aktivni instruktori u StEPP-u. Udruga StEPP već sedam godina marljivo osmišlja i organizira izobrazbu studenata kako bi teoretski i praktično stekli vještine potrebne za spašavanje života. Članovi su vrijedni volonteri koji, uz sve obveze na fakultetu i radnome mjestu, ipak uspijevaju pronaći dovoljno vremena kako bi podučavali laike, studente i učenike. Instruktori su studenti medicine i dentalne medicine te doktori medicine. Prva pomoć sastavni je dio kurikuluma medicinskih i stomatoloških fakulteta, no naše ankete za polaznike prije edukacije pokazuju da se studenti ne osjećaju nimalo spremni ni sposobni reagirati ako nekome zatreba takva pomoć. Nakon mnogih edukacija za medicinare i stomatologe, StEPP-ov tim za odlučio se za korak dalje – organizaciju edukacije usmjerene isključivo potrebama budućeg doktora dentalne medicine. Online sustav prijave za edukaciju pokazao je golem interes studenata –

24 mjesta popunjena su za samo šest minuta. Prijavili su se studenti svih godina, a raspoređeni su u skupine po šest polaznika. Predavanja, posebno pripremljena za stomatologe, trajala su od 9,30 do 19 sati, a najposjećenija su bila ona o anafilaksiji (predavač dr. med. Franko Haller) te o hitnim stanjima u dentalnoj medicini (predavač prof. dr. sc. Darko Macan, ujedno i prodekan za nastavu na Stomatološkom fakultetu).

Na predavanju o anafilaksiji studentima je detaljno objašnjen mehanizam alergijske reakcije i anafilaksije, njezini simptomi i klinička slika te smjernice za liječenje. Predavanje o hitnim stanjima u stomatologiji bilo je posebno po tome što je prof. Darko Macan bio prvi stomatolog i profesor Stomatološkog fakulteta koji je u sklopu StEPP-ove edukacije govorio o hitnim stanjima s kojima će se vjerojatno u karijeri

susresti svaki doktor dentalne medicine. Na radionicama studenti su naučili tehnike otvaranja venskoga puta, zatim kako prepoznati opstrukciju dišnoga puta te kako postupati i kojim se pomagalima koristiti u takvom slučaju. No najvažnija je dakako bila KPR-AVD radionica, osnovna u StEPP-ovoj edukaciji, na kojoj studenti uče o pravilnim algoritmima kardio-pulmonalne reanimacije, a pritom se koriste vanjskim

automatskim defibrilatorom te svatko od njih, zahvaljujući različitim scenarijima, može izvrsno uvježbati te vještine. Kao provjera uspješnosti prenošenja znanja poslužio nam je praktični ispit koji su polaznici, na naše veliko oduševljenje, iznimno lako i uspješno položili. U StEPP-ovu timu za stomatologiju bili su Antonia Ivoš, Dario Novak, Iva Japundžić, Ive Miletić, Mia Maltar i Ana Pap.

Projekt “Unaprjeđenje studijskog programa Dentalna medicina u skladu s HKO-om”

Na temelju poziva Ministarstva znanosti, obrazovanja i sporta da se dostave projektni prijedlozi za korištenje fondova EU (Razvoj ljudskih potencijala), a u sklopu unaprjeđivanja kvalitete u visokom obrazovanju uz primjenu Hrvatskoga kvaliﬁkacijskog okvira (HKO-a), Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu prijavio je projekt pod nazivom “Unaprjeđenje studijskog programa Dentalna medicina u skladu s Hrvatskim kvalifikacijskim okvirom”. Svrha projekta je uskladiti nastavni sadržaj studijskog programa Dentalna medicina i u 12. semestar uvrstiti stručnu praksu. Ulaskom Hrvatske u EU u našoj se zemlji od iduće godine ukida pripravnički staž pa se od doktora dentalne medicine nakon stjecanja diplome očekuje samostalan rad. Stomatološki fakultet u Zagrebu, svjestan novonastale situacije, pokrenuo je proceduru za izmjenu i usklađivanje sadržaja studijskog programa kako bi se u 12. semestru

studentima omogućila 15-tjedna stručna praksa (500 sati). Projektom će se omogućiti razvoj ishoda učenja uz provjeru i vrjednovanje programa stručne prakse. Zbog ograničenih fakultetskih prostornih kapaciteta, stručnu praksu nije moguće obavljati kvalitetno u njegovoj organizaciji i opsegu koji je nužan za stjecanje potrebnih kompetencija za samostalan rad (15 tjedana – trajanje 500 sati). Zato se razvijanje mreže suradničkih ordinacija u Hrvatskoj nameće kao prihvatljivo rješenje, i to iz više razloga – studenti će pod nadzorom mentora obavljati zadatke iz programa stručne prakse i usvajati kliničke vještine u realnom okruženju i na neselektivnoj grupaciji pacijenata; suradničke ordinacije dobit će mlade i motivirane osobe koje od mentora zahtijevaju odgovornost za svoj profesionalni razvoj; Stomatološki fakultet dobit će partnere u edukaciji te tako pridonositi povećanju broja podučavatelja u širem smislu. Projektom planirane edukacije mentora iz 40-tak suradničkih ordinacija pridonijet će ostvarivanju cilja, a to je poticanje cjeloživotnog učenja doktora dentalne medicine koji će se kontinuirano educirati kako bi bili osposobljeni za mentore. Ujedno, Stomatološki fakultet planira ovim projektom razviti informatički sustav vođenja e-dnevnika koji će mentori redovito popunjavati kako

bi se osigurala kvaliteta programa stručne prakse. Osim toga, organizacijom studentske prakse u ordinacijama na otocima ili u slabije razvijenim područjima, poticat će se rad u zajednici i društvena odgovornost studenata – budućih doktora dentalne medicine te njihova motiviranost za zapošljavanje u tim dijelovima zemlje, čime bi se dugoročno i tamo osigurao potreban broj doktora dentalne medicine. Konkretna korist od ovog pro-

jekta, koja će biti i te kako vidljiva i nakon njegova završetka, jest razvijen program stručne prakse za studente šeste godine studija Dentalne medicine temeljen na ishodima učenja i primjerima dobre prakse iz EU; razvijena mreža suradnih ordinacija koja će osigurati kvalitetnu stručnu praksu za 80-tak studenata godišnje; unaprijeđen studijski program dentalne medicine i razvijen standard kvalifikacije u skladu s načelima HKO-a, posebice na postizanju zapošljivosti na temelju prijenosa specifičnih znanja i vještina; razvoj studentske prakse izražene u ishodima učenja usklađenima s odgovarajućim standardom kvalifikacija te razvoj i primjena provjere i vrjednovanja ishoda učenja stečenih studentskom praksom. Studentima uključenima u program stručne prakse kroz mrežu suradnih ordinacija bit će omogućeno praktično stjecanje kliničkih vještina koje će zatim primijeniti u svojem radu te tako utjecati na poboljšanje stomatološke skrbi u društvu. Projektom je planirana i edukacija profesora i nastavnika kako bi se podignula razina njihovih stručnih kompetencija i usvajanja novih metoda podučavanja, primjena e-učenja, korištenje tzv. pametne ploče itd., što će svakako dodatno pridonijeti kvaliteti obrazovanja na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu.

HKDM 29

Dental Tribune Croatian Edition

HRVATSKA KOMORA DENTALNE MEDICINE, 1995. – 2015. GODINE Prof. dr. sc. Zvonimir Kaić, dr. med. dent.

U vrijeme brojnih promjena u hrvatskom zdravstvenom sustavu devedesetih godina prošloga stoljeća, postupno je napuštano državno okrilje, a doktor stomatologije sve češće postaje privatnik i poduzetnik. Osnivanjem strukovnih komora očekivalo se da će one dati veliki doprinos u rješavanju svakodnevnih problema u jednom tranzicijskom društvu. Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske donijelo je prethodnu suglasnost na osnivanje Hrvatske stomatološke komore – stručne organizacije doktora stomatologije, koji na području Republike Hrvatske rade na neposrednim poslovima zubozdravstvene zaštite, Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu i Hrvatskom stomatološkom društvu Hrvatskog liječničkog zbora, jer su ispunjeni uvjeti. Ovaj akt br. 534-02-10-95-0002 od 28. Travnja 1995. godine potpisao je prof. dr. sc. Andrija Hebrang, tadašnji ministar zdravstva.

OSNUTAK I RAD KOMORE

Hrvatska komora dentalne medicine utemeljena je kao Hrvatska stomatološka komora na osnivačkoj skupštini održanoj u Hrvatskom liječničkom domu u Šubićevoj 9, u Zagrebu, 26. Lipnja 1995. godine, kada je prihvaćen Statut Komore i drugi potrebni normativni akti, te formirana tijela Komore. Tridesetpet vijećnika prve Skupštine izabrano je na prethodnim izborima, koji su bili provedeni diljem Hrvatske od 27. Ožujka do 30. Travnja 1995. godine. U to vrijeme članovi Komore mogli su bit doktori stomatologije s položenim državnim ispitom. Doktori stomatologije koji na području Republike Hrvatske obavljaju neposrednu zdravstvenu zaštitu obvezno su članovi Komore. Nadalje, članovi Komore plaćaju članarinu po načelu ravnopravnosti. Tako su se stekli uvjeti da Komora počne djelovati u okviru svojih ovlasti na rješavanju organizacijskih i strukovnih zadataka, ali i u ukupnoj društvenoj preobrazbi u Republici Hrvatskoj. Donošenje posebnog Zakona o sto-

matološkoj djelatnosti NN 121/2003 i kasnije njegove dopune, NN 117/2008, i 120/2009, bitno će utjecati na promjenu organiziranosti i rada cijele struke u Republici Hrvatskoj. Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o stomatološkoj djelatnosti (NN 120/2009) stupio je na snagu 13. Listopada 2009. godine. Hrvatska stomatološka komora bila je obvezna uskladiti Statut s odredbama ovoga Zakona u roku od tri mjeseca od dana stupanja na snagu ovoga Zakona. Ostale opće akte Hrvatska stomatološka komora bila je obvezna uskladiti s ovim Zakonom i Statutom u roku od šest mjeseci od dana stupanja na snagu ovoga Zakona. Vijećnici Skupštine Komore su u mandatu 2007. – 2011. godine, a na prijedlog predsjednika Komore, mr. sc. Hrvoja Peze, dr. med. dent., prihvatili ustrojavanje dva strukovna razreda – razred dentalnih tehničara i dentalnih asistenata. Skupština Hrvatske stomatološke komore na 6. Izvanrednoj sjednici održanoj u Zagrebu, 11. Prosinca 2009. godine utvrdila je pročišćeni tekst Statuta Komore, koji je objavljen u NN 13/2010, 27. Siječnja 2010. Godine. Ovaj Statut omogućio je buduća rješenja u preobrazbi dentalne medicine u Hrvatskoj. Komora je promijenila svoj naziv u Hrvatska komora dentalne medicine. Izraz “stomatološka djelatnost” zamijenjena je s riječima “dentalna medicina”, riječi “doktor stomatologije” zamijenjen je s riječima “doktor dentalne medicine”, riječi “stomatološki studij”, zamijenjen je riječima “studij dentalne medicine”, a riječi “osnovna mreža stomatološke djelatnosti” zamjenjuje se s riječima “mreža javne zdravstvene službe za dentalnu medicinu u odgovarajućem broju i padežu.” (Čl. 94.) Komora je samostalna i neovisna staleška i stručno poslovna organizacija doktora dentalne medicine, dentalnih tehničara i dentalnih asistenata na području Republike Hrvatske sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora je osnovana s ciljem da štiti prava i interese svojih članova te da brine o ugledu i unapređenju njihove struke.

Komora zastupa i predstavlja svoje članove pred državnim tijelima u zemlji i inozemstvu (Čl. 2.). Članstvo u Komori je obvezno. Obvezni članovi Komore su: • Doktori dentalne medicine koji obavljaju dentalnu medicine na području Republike Hrvatske; • Dentalni tehničari koji obavljaju djelatnost dentalne tehnike na području Republike Hrvatske; • Dentalni asistenti koji obavljaju djelatnost dentalnih asistenata na području Republike Hrvatske • Članstvo u Komori dobrovoljno je za doktore dentalne medicine, dentalne tehničare i dentalne asistente koji ne obavljaju neposredno svoju djelatnost, koji obavljaju svoju djelatnost izvan Republike Hrvatske, koji su u mirovini, koji su nezaposleni. Obvezno i dobrovoljno članstvo u Komori stječe se danom upisa u Registar članova Komore (Čl. 7.) Doktoru dentalne medicine i dentalnom tehničaru koji je položio stručni ispit i koji je upisan u registar članova Komore, Komora će izdati odobrenje za samostalan rad (licencu). Odobrenjem za samostalan rad dokazuje se stručna osposobljenost doktora dentalne medicine, odnosno dentalnog tehničara za samostalno obavljanje dentalne medicine, odnosno djelatnosti dentalnog tehničara. Odobrenje za samostalan rad izdaje se, obnavlja i oduzima doktoru dentalne medicine, odnosno dentalnom tehničaru na način propisan općim aktom Komore (čl. 84.). Dentalnom asistentu koji je upisan u registar dentalnih asistenata Komora će izdati dozvolu za rad. Dozvolom za rad dokazuje se stručna osposobljenost dentalnog asistenta za obavljanje njihove djelatnosti prema uputama i nadzoru doktora dentalne medicine na području Republike Hrvatske (čl. 85.).

RASPRAVA

Samostalna Komora dentalne medicine u Republici Hrvatskoj postupno postaje zamašnjak ukupnog razvoja struke. Pet područnih sjedišta Komore (Osijek, Rijeka, Split, Varaždin i Zagreb) trebaju bit enzim harmoničnog napretka ove zahtjevne i skupe zdrav-

stvene skrbi. Komorski sustav dentalne medicine postojao je u određenim oblicima i u prethodnim društvenim uređenjima na ovim područjima. Liječnička komora u Kraljevini Srba, Hrvata i Slovenaca, od 1923. Godine, a nakon 1929. Kraljevini Jugoslaviji, u članstvo je primala doktore ukupne medicine, specijaliste stomatologije, u koje nisu priznavali doktore medicine dentariae, te stoga ovaj kadar nije mogao bit član Liječničke komore. Zubni tehničari, zubari dentisti, godinama su imali svoja društva kao npr. Društvo hrvatskih samostalnih zubotehničara u Zagrebu. Hrvatsko društvo dentista u Zagrebu, također je djelovalo dugi niz godina. U Zagrebu je 19. Studenoga 1933. godine bio održan i I. Jugoslavenski kongres dentista i dentista-tehničara. Među zaključcima Kongresa bilo je i osnivanje Dentističke komore Jugoslavije, sa sjedištem u Zagrebu. Međutim to se nije dogodilo u Zagrebu. “Ministar socijalne politike i narodnog zdravlja Kraljevine Jugoslavije propisao je pod brojem SN.83779 od 28. XI. 1938. Uredbu o organizaciji dentističke komore u koju se moraju začlaniti svi dentisti-tehničari, zubni lekari bez fakultetske spreme i bez titule doktora zubne kirurgije, doktora zubne medicine ili zubnog kirurga do uključivo 31. Ožujka 1939. Prema gornjoj uredbi centralna komora je imala sjedište u Beogradu, dok se za ostale banovine uspostavljaju 4 komorska povjereništva sa sjedištima: • Beograd, • Zagreb, • Ljubljana • Sarajevo Pod komorsko povjereništvo Zagreb, spadaju sva gore navedena lica iz Savske i Vrbaske Banovine, koji vrše dentističku praksu, te su dužni prema zakonskim propisima da se u komorsko povjereništvo začlane do uključivo 31. Ožujka 1939. g. do kojega se roka vrši učlanjenje dok će se komorski izbori izvršiti za cijelu Savsku i Vrbasku banovinu u Zagrebu u nedjelju dne 16. Aprila o.g. između 8 do 12 sati prije podne u komorskim prostorijama…” Početak Drugog svjetskog rata zakočio je rad Dentističko-tehničke komore. Nakon završetka rata, 1945. godine,

IMPLANTATI & SUPRASTRUKTURE 11. i 12.09.2015. Solaris, Šibenik Hotel Ivan

ukinuta je Liječnika komora. Zadatke stomatologije nastavlja pratiti Stomatološka sekcija Zbora liječnika Hrvatske od 1947. godine. Članovi Sekcije su liječnici ukupne medicine, specijalisti stomatologije. Društvo zubo-zdravstvenih radnika Hrvatske primalo je u članstvo zubare, zubne tehničare, zubne asistentice, doktore medicine, specijaliste stomatologije, i kasnije svršene stomatologe, od 1954. godine. Naime, te godine diplomiralo je prvih osam studenata Medicinskog fakulteta – Odontološkog otsjeka Sveučilišta u Zagrebu. Prikazani podaci ukazuju na činjenicu da je osnutak Hrvatske stomatološke komore & Hrvatske komore dentalne medicine, bio ključan za suštinsku preobrazbu dentalne medicine u Republici Hrvatskoj, u organizacijskom, stručnom i tehnološkom pravcu. Zakon o stomatološkoj djelatnosti iz 2003. godine i njegove kanije dogradnje 2008. i 2009., bile su preduvjet za strukturnu reorganizaciju Komore. Činjenica da su danas svi kadrovi u dentalnoj medicini u Hrvatskoj pod jednim krovom, omogućit će, racionalan, sinergijski, pristup ukupnog života struke. Nadamo se da će Komora uspješno pratiti buduće izazove koje postavlja personalizirana dentalna medicina pred strukovne profesionalce. Europska unija kao širi dom Republike Hrvatske prvi put je pružila priliku hrvatskoj dentalnoj medicini da se ravnopravno pridruži brojnim članovima Vijeća europskih doktora dentalne medicine CED (od 22. 11. 2013. godine) i dentalnim tehničarima, te uskoro i dentalnim asistentima... Ove veze trebat će održavati, razvijati i ugraditi u našu svakodnevicu. Poželimo Komori da uspješno savlada sve domaće i inozemne izazove na korist svojih članova i pacijenata, te cijele zajednice čija je sastavnica.

ZAKLJUČCI

Hrvatska komora dentalne medicine od osnutka, kao Hrvatska stomatološka komora, u protekla dva desetljeća, djeluje u skladu s pravilima struke štiteći vjerodostojno, korisnike i svoje brojne članove. Poželimo Komori da živi, djeluje i cvate i u budućem razdoblju.

30 Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

Korak po korak do pravilne kontrole biofilma Prof. dr. sc. Andrija Bošnjak, dr. med. dent.

spec. parodontolog, Marija Nosić, dr.med.dent., Leon Berislavić, dr.med.dent. i Lucija Ljumović

Prva posjeta u Ordinaciji Bošnjak d.o.o. obično je vezana za razgovor o problemu koji muči pacijenta. Nerijetko su pacijenti upućeni od strane doktora dentalne medicine koji procjenjuje da opseg i težina pacijentove parodontalne bolesti premašuju njegove vremenske i stručne kapacitete pa je s time u vezi i logično da pacijent više-manje zna zbog čega je upućen specijalistu parodontologu. Terapija parodontitisa, tvrdokorne, ali savladive, infekcije potpornog aparata zuba traži izuzetnu predanost terapeuta i pacijenta, a ključni element te predanosti je edukacija.

U trećoj posjeti započinjem s uklanjanjem supragingivalnih naslaga te s pacijentom raspravljam o interdentalnom čišćenju koje također vježbam uz pomoć ogledala – kada se vidi, odmah se i razumije. Iako u stručnoj literaturi možete naći tvrdnje da pacijenta ne treba zatrpati različitim veličinama interdentalnih četkica, ja uvijek od prve podijelim onoliko različitih veličina koliko pacijentu treba, bez obzira radi li se o dvije, ili o četiri veličine. Osoba koja je uspjela „izdržati“ tretman u prve dvije posjete, sigurno će prihvatiti i novu metodu interdentalnog čišćenja.

Edukacija, koja je i dalje jedan od mojih najdražih elemenata naše profesije, uvijek predstavlja izazov. Iz tog sam se razloga prije nekih osam godina upustio u avanturu koja se naziva individualni trening oralne profilakse (iTOP) u suradnji s tvrtkama Curaden i Flegis i, sada već to stvarno mogu napisati, doajenkom oralne higijene u Hrvatskoj, mr. sc. Miom Girotto, dr. med. dent. spec. parodontolog. iTOP je filozofija, reći će vam svi koji sudjeluju u njemu, ili koji su pohađali neki od tečajeva na različitim razinama. iTOP je stil života, rekao bih, nešto što vam otvara oči i omogućava vam jasniji i jednostavniji pogled i na svakodnevni život, kako u privatnom, tako i profesionalnom smislu. Prva posjeta pacijenta upućenog u moju ordinaciju obično započinje, naveo sam, razgovorom o problemu koji pacijenta muči. Oticanje, crvenilo, osjetljivost zubnoga mesa, razmicanje zuba, zadah, naslage, pigmentacije, sve su to riječi i fraze koje su dobro poznate. No, kako od zabrinutog pacijenta napraviti suradnika, partnera u borbi protiv biofilma? Kako objasniti pacijentu da je njegova uloga možda i važnija od moje? Kako stil života (barem u smislu oralne higijene) prenijeti na nekog nepoznatog? Nekoliko je puteva do tog cilja, a ja bih želio predstaviti svoj. Nezaobilazna sredstva za edukaciju, motivaciju i aktivaciju pacijenta su četkica, ogledalo (ne malo, dentalno, već pravo, veliko) i jaka svjetlost. (slika 1) Pacijenti, naime, nerijetko uopće ne znaju kako izgleda unutrašnjost njihove usne šupljine – da bismo ih educirali kako, moramo im prvo pokazati gdje. Stoga je „ulazak“ u usnu šupljinu pacijenta od presudne važnosti, a prva posjeta je odličan trenutak u kojem bez skrivanja i tajni pacijentu

kama korištenja. I upravo je druga posjeta trenutak u kojem najviše vremena posvećujem pravilnom pritisku i sistematskom četkanju. Od presudne je važnosti da pacijent razumije što se od njega traži, tako ćete osigurati pravilnu dugotrajnu motivaciju.

uobičajena pitanja o sredstvima za održavanje oralne higijene (četkici, frekvenciji mijenjanja četkice, navikama i frekvenciji četkanja). Razgovor o tehnici četkanja ostavljam za drugu posjetu. Iako već u prvoj posjeti dogovaram terapiju, objašnjavam uzroke i načine progresije parodontalne bolesti, ne zamaram pacijenta previše s detaljima oko same kontrole biofilma, to ostavljam za sljedeću posjetu.

možete pokazati izgled njegove usne šupljine. Pritom ne koristim intraoralnu kameru, već pacijentu prikazujem usta upravo onakvima kakva ih on vidi u svojoj kupaonici, uz malo pojačano svjetlo, radi preglednosti i vidljivosti.

Otkrivanje svih površina zuba, naslaga na njima, protetskih konstrukcija i ispuna zanimljiv je i prilično motivirajući korak u uspostavljanju suradnje između pacijenta i (budućeg) terapeuta. Nakon pregleda postavljam

U drugoj posjeti ozbiljno se posvećujem tehnikama. Osim što od pacijenta tražim da mi demonstrira svoj način četkanja, govorim mu o važnim elementima pri odabiru četkice: gustoći i mekoći vlakana, adaptabilnosti drške te veličini glave četkice kao jednom od ključnih elemenata pri odabiru sredstva. (slika 2) Nerijetko pacijenti već od ranije koriste Curadenove proizvode bez da imaju prava znanja o njima, odnosno o pravilnim tehni-

Četvrta posjeta prva je parodontološka. Započinje se sa sistematskim struganjem i poliranjem korjenova, po kvadrantima. Nerijetko se broj posjeta smanji u smislu da se dva ili čak svi kvadranti instrumentiraju u jednoj posjeti, prvenstveno kod pacijenata koji putuju iz drugih gradova. Od instrumentarija koji koristim prednjače sonični nastavci (SonicFlex) i subgingivalna pjeskara (EMS PerioFlow). Osim što su ugodni za rad, maksimalno štede meka tkiva, a primjećujem i brže cijeljenje nakon zahvata. Tijekom svake posjete u aktivnoj terapiji s pacijentom raspravljam o poteškoćama u kontroli biofilma, bilo o onima koje on ima, bilo o površinama ili mjestima za koje ja smatram da ne čisti pravilno. Najveći problem uvijek predstavljaju lingvalne površine donjih zuba i lateralni interdentalni prostori gornje čeljusti. Dijapazon sredstava koja stoje na raspolaganju (prvenstveno različiti držači interdentalnih četkica) mogu olakšati pristup, ali morate biti spremni i na pacijente koji jednostavno neće moći koristiti odabrana sredstva. Nakon završene aktivne terapije, na posljednjem (ili jedinom!) sastanku ponavljam sve upute i puštam pacijenta da kroz sljedećih 5 do 6 tjedana sam preuzme na sebe kontrolu biofilma. Prilikom re-evaluacije procedura je baš kao i na prvom pregledu – zajedno kontroliramo površine, krvarenje, naslage i ocjenjujemo uspješnost zajedničkog „projekta“. Nerijetko su rezultati više nego zadovoljavajući, a pacijenti sami navode kako je došlo do promjene pogleda na samu koncepciju oralne higijene. Takvi pacijenti izvrsno reagiraju i na profesionalni dio terapije i s pravom se mogu svrstati u skupinu onih koji su iTOP prihvatili kao stil života.

Dental Tribune Croatian Edition

Specijal restaurativna dentalna medicina 31

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Suvremena direktna restaurativna tehnika za stražnje ispune Tetric EvoCeram Bulk Fill: prikaz slučaja Prof. dr. Jürgen Manhart, München/Njemačka “Bulk” kompoziti rezultat su dosljednog unapređenja materijala za direktnu adhezijsku tehniku. Ti kompoziti odlikuju se izvrsnom dubinom polimerizacije i omogućuju brzu i jednostavnu izradu direktnih ispuna na stražnjim zubima. Uvod

Donedavno se tehnika slojevitog nanošenja smatrala zlatnim standardom u primjeni svjetlosno polimeriziranih kompozita 1. Konvencionalni kompoziti obično se apliciraju u slojevima maksimalne debljine do 2 mm zbog ograničene dubinske polimerizacije. Svaki sloj polimerizira se zasebno. Vrijeme polimerizacije može varirati između 10 i 40 sekundi, ovisno o učinkovitosti lampe i boji te stupnju translucencije kompozita 2. Kompozitni materijali koji su do sada bili dostupni nisu se mogli aplicirati u debljim slojevima, jer bi to onemogućilo potpunu polimerizaciju i time oslabilo njihova mehanička i biološka svojstva 3,4,5. Naročito nakon punjenja velikih stražnjih kaviteta, konvencionalna tehnika slojevanja može biti vrlo dugotrajna i osjetljiva na proceduralne greške. Iz tog razloga mnogi kliničari u potrazi su za alternativom tom složenom i dugotrajnom postupku. Oni žele tehniku koja zahtijeva manje vremena te je stoga ekonomičnija uz povećanu pouzdanost i sigurnost [6, 7, 8]. Kao odgovor na taj zahtjev u posljednjih nekoliko godina razvijeni su kompoziti za “bulk” tehniku. Ti kompoziti mogu se aplicirati u slojevima debljine 4 do 5 mm i polimerizirati kratkim izlaganjem svjetlosti (od 10 do 20 sekundi po sloju) ako se koristi lampa koja emitira svjetlost visokog intenziteta. Rezultat je brža tehnika punjenja kaviteta na stražnjim zubima 7,9,10,11.

“Bulk” kompoziti

Što se tiče njihovog kemijskog sastava, “bulk” kompoziti vrlo su slični hibridnim kompozitima i stoga ne čine novu kategoriju materijala. Sastoje se od organske matrice koju čine dokazani sustavi monomera i anorganskih punila 2,12. “Bulk” kompoziti dostupni su u dva stupnja viskoznosti. Oni zahtijevaju različitu tehniku postavljanja: 1. Niskoviskozni, tekući kompoziti zahtijevaju postavljenje završnog pokrovnog sloja konvencionalnog hibridnog kompozita radi zaštite površine ispuna jer sadrže relativno velike čestice punila i imaju mali udio punila. To za posljedicu ima nepovoljna mehanička svojstva tekućih “bulk” kompozita što se očituje njihovom podložnošću trošenju, povećanom površinskom hrapavošću i

lošijim poliranjem 2,13,14,15. Osim toga, pokrovni sloj pomaže u oblikovanju funkcijske okluzijske morfologije što bi bilo teško postići tekućim materijalom koji se ne može modelirati. 2. Obični do visokoviskozni materijali stabilne su konzistencije koja se može modelirati. Ti se kompoziti mogu koristiti i na okluzijskoj površini. Oni ne zahtijevaju pokrovni sloj pa nije potreban dodatni kompozitni materijal. Za obje inačice materijala maksimalna debljina sloja ograničena je na 4 do 5 mm zbog osiguravanja dubinske polimerizacije. To znači da se samo visokoviskozni predstavnici koji se primjenjuju u kavitetima čija dubina ne prelazi maksimalnu debljinu sloja mogu smatrati “bulk” materijalima u pravom smislu riječi. Ako je defekt dublji od maksimalne dubine polimerizacije ili ako se koristi tekući materijal, uvijek će biti potreban dodatni sloj materijala. Godine 2011. Ivoclar Vivadent lansirao je visokoviskozni kompozit Tetric EvoCeram® Bulk Fill. U pogledu tehnologije materijala taj je proizvod srodan hibridnom kompozitu Tetric Evo Ceram koji se uspješno održava na tržištu više od deset godina. Materijal sadrži inovativni fotoini-

Tetric EvoCeram sadrži visoko reaktivni i poboljšani fotoinicijator Ivocerin® cijator Ivocerin temeljen na derivatu dibenzoil-germanija koji ima sličan apsorpcijski spektar kao kamforkinon koji se inače često koristi kao inicijator u polimerima. Međutim, Ivocerin ima veću stopu apsorpcije vidljive svjetlosti, omogućujući povećanu kvantnu učinkovitost i poboljšanu svjetlosnu polimerizaciju 16,17. Posljedično je mala količina svjetlosti (fotona) dovoljna da se potakne reakcija polimerizacije i postigne dubina polimerizacije od 4 mm uz kraće vrijeme ekspozicije 16,18. Zahvaljujući pažljivoj koordinaciji indeksa loma punila i indeksa loma polimerne matrice, fotoinicijator stvara povoljna optička svojstva koja odgovaraju onima prirodnog zubnog tkiva (osobito cakline). To rezultira

Slika 1. Stanje prije zahvata: gornji prvi kutnjak nakon endodontskog liječenja i privremenog zatvaranja kaviteta • Slika 2. Stanje nakon uklanjanja postojećeg materijala za ispune i pokrivanja otvora kanala staklenoionomernim cementom • Slika 3. Kondicioniranje adhezivom Adhese Universal samojetkajućom tehnikom (vrijeme reakcije: 20 sekundi) nakon stavljanja koferdama i parcijalne matrice • Slika 4. Svjetlosna polimerizacija adheziva u trajanju od 10 sekundi Bluephase Style lampom • Slika 5. Prvi sloj Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozita: punjenje mezijalnog ormarića

Slika 6. Modeliranje kompozita i prilagođavanje mezijalne stijenke visini marginalnog grebena microbrush kistićem • Slika 7. Svjetlosna polimerizacija kompozita u trajanju od 10 sekundi Bluephase Style lampom • Slika 8. Oblikovanje mezio-palatinalne kvržice • Slika 9. Oblikovanje mezio-bukalne kvržice • Slika 10. Oblikovanje disto-bukalne kvržice • Slika 11. Oblikovanje disto-palatinalne kvržice

Ivoclar Vivadent 33

Dental Tribune Croatian Edition

uspješnom estetskom integracijom nadomjeska 17,19. Gotovo nevidljivi ispuni mogu se postići u stražnjim kavitetima s pomoću jedne od triju raspoloživih boja (IVA, IVB, IVW).

Prikaz slučaja

Nakon uspješnog endodontskog liječenja, pacijent je izrazio želju da mu se zamijeni ispun na gornjem prvom kutnjaku (slika 1.). Nakon što je informiran o terapijskim mogućnostima i pratećim troškovima, pacijent se odlučio za ispun izrađen od kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill. Tetric EvoCeram Bulk Fill je hibridni kompozit koji sadrži tipičnu matricu od dimetakrilatnog monomera i čestice anorganskog punila. Iznimo jednostavno se modelira. Kompozit se može aplicirati u slojevima do 4 mm i svaki se sloj može polimerizirati za 10 sekundi (intenzitet svjetlosti ≥ 1 000 mW/cm2). S obzirom na konzistenciju i svojstva ovaj kompozit omogućuje punjenje kaviteta samo jednim materijalom i “bulk” tehnikom. Nije potreban drugi materijal za pokrivanje okluzijske površine – korak koji je obično potreban ako se koristi tekući “bulk” kompozit. Budući da je Tetric EvoCeram Bulk Fill dostupan u tri osnovne boje (IVA, IVB, IVW), olakšan je postupak odabira. Nakon što je zub očišćen, postojeći kompozitni ispun u potpunosti je uklonjen. Nakon ekskavacije otvori punjenih korijenskih kanala pokriveni su staklenoionomernim cementom te je kavitet završno prepariran

Slika 12. S obzirom na veliki promjer vodiča svjetla Bluephase Style lampe, svi okluzijski slojevi mogu se polimerizirati u jednom koraku osvjetljavanjem od 10 sekundi. • Slika 13. Nakon što je uklonjena matrica, provjereno je postoje li nepravilnosti na ispunu. • Slika 14. Gotovi ispun poliran do visokog sjaja: uspješno obnovljena funkcija i estetika

finim dijamantnim svrdlima (slika 2.). Zatim je radno polje izolirano koferdamom te je oko kaviteta postavljena parcijalna metalna matrica. Za kondicioniranje kaviteta korišten je Adhese® Universal samojetkajućom tehnikom u skladu s uputama proizvođača. Adhese Universal je napredni jednokomponentni adheziv koji je kompatibilan sa svim tehnikama jetkanja: samojetkajuće i tehnike temeljene na fosfornoj kiselini (selektivno jetkanje cekline i jetkajuće-ispiruće tehnike koje

uključuju caklinu i dentin). Slika 3. prikazuje izravnu primjenu Adhese Universal adheziva na caklinu i dentin. Materijal je nježno utrljan u površinu kaviteta najmanje 20 sekundi s pomoću kistića na vrhu kanile VivaPen®. Zatim je otapalo raspršeno blagim mlazom komprimiranog zraka dok nije ostao sjajni, nepomični sloj adheziva. Potom je adheziv svjetlosno polimeriziran 10 sekundi s pomoću Bluephase® Style lampe (slika 4.). Uočava se sjajni sloj koji ravnomjerno pokriva cijelu po-

vršinu kaviteta. U sljedećem koraku kompozit Tetric EvoCeram Bulk Fill boje IVB apliciran je u mezijalni ormarić dok preostala dubina u cijelom kavitetu nije bila manja od 4 mm (slika 5.). Istovremeno mezijalna stijenka izgrađena je do visine marginalnog grebena (slika 6.). Zatim je kompozit svjetlosno polimeriziran 10 sekundi s pomoću Bluephase Style LED lampe (slika 7.). Zahvaljujući visokom intenzitetu svjetlosti (1100 mW/cm2), kompoziti se mogu pouzdano polimerizirati uz kratko vrijeme ekspozicije. Skraćeni vodič svjetla olakšava pristup stražnjim kavitetima te se materijali za ispune mogu osvjetliti pod idealnim kutom kako bi se osigurala pouzdana polimerizacija. Narednim slojevima kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill obnovljena je okluzijska morfologija zuba kvržicu po kvržicu (slike 8. do 11.). Uspjeli smo polimerizirati materijal samo jednim izlaganjem od 10 sekundi zbog velikog promjera vodiča svjetla Bluephase Style lampe (slika 12.). Nakon skidanja metalne matrice provjereno je jesu li postojale nepravilnosti. Na kraju je uklonjen koferdam (slika 13.). Ispun je pažljivo obrađen te je prilagođena statička i dinamička okluzija. Nakon toga slijedilo je poliranje do sjajne glatke površine s pomoću dijamantima impregniranih silikonskih polirera (OptraPol®) i Astrobrush® četkica. Slika 14. prikazuje gotov direktni kompozitni ispun kojim je obnovljen izvorni oblik zuba s anatomski i funkcijski oblikovanom okluzijskom plohom, fiziološkim

aproksimalnim kontaktima i povoljnom estetikom. Završno su zubi premazani fluoridnim lakom.

Zaključak

Pojava “bulk” kompozita s većom dubinom polimerizacije, zbog čega su dobro prihvaćeni među teraputima, predstavlja još jednu prekretnicu u stalnom napretku direktne tehnike izrade ispuna. Direktni adhezijski postupci na stražnjim zubima modernizirani su mogućnošću korištenja tih svjetlosno polimeriziranih kompozita kako bi se veliki kaviteti ispunili s manje koraka. Rezultat je jednostavna, brza i učinkovita tehnika izrade stražnjih ispuna. S obzirom na pozitivno kliničko iskustvo s kompozitom Tetric EvoCeram nakon deset godina na tržištu, od Tetric EvoCeram Bulk Fill materijala očekuje se jednako uspješna dugoročna klinička učinkovitost jer su ta dva materijala srodna. Popis literature dostupan je na zahtjev.

O autoru Prof. Dr Jürgen Manhart Poliklinika za restaurativnu stomatologiju i parodontologiju Goethestrasse 70, 80336 München Njemačka manhart@manhart.com www.manhart.com

34 GC

Dental Tribune Croatian Edition

Dizajn osmijeha STUDIJA SLUČAJA

GC 35

Dental Tribune Croatian Edition

Dr. Moises Fleitman, Hertzelia, Izrael • dr.fleitman@012.net.il Dentalna estetika je danas vrlo važna u svakodnevnom kliničkom radu doktora dentalne medicine. Svakim danom dolaze pacijenti u ordinaciju s ciljem poboljšanja svog izgleda kada se smiju. To objašnjava važnost razumijevanja osnova ove grane dentalne medicine za izradu idealnog plana terapije, u svrhu izrade savršenog osmijeha. 1

Zajednički rad nekoliko specijalista, od kojih svaki ima vlastito gledište, olakšava postizanje savršenog rezultata. Važno je naglasiti da ovaj zajednički rad zahtijeva vodstvo doktora dentalne medicine koji koordinira cijeli proces.

Dizajn osmijeha

Doktor dentalne medicine koji radi estetsku dentalnu medicinu treba osigurati sklad i ravnotežu između mekih tkiva, kao što je gingiva, i tvrdih tkiva, kao što su zubi. Sklad i ravnoteža vodilja su u postizanju najboljeg mogućeg rezultata s estetskog gledišta. Ovaj članak prikazuje studiju slučaja kao primjer dizajniranja osmijeha. Osnove gingivne estetike dobro su utvrđene1-3. S obzirom na svojstva zubi, osnovna područja estetske terapije su sljedeća: 1. Oblik i dimenzije zubi 2. Karakterizacija izgleda zubi

3. Tekstura 4. Boja

Izvješće o studiji slučaja

27-godišnja pacijentica posjetila je moju ordinaciju dentalne medicine u pratnji roditelja u cilju poboljšanja svog izgleda. Najviše ju je brinuo izgled zubi. Maksilarnom kliničkom analizom utvrđene su dvije dijasteme. Jedna ekstremno velika dijastema između zubi 21 i 11 i nešto manja dijastema između zubi 21 i 22. Središnji zubi bili su klinički distalno pomaknuti. Zub 23 bio je meziodistalno rotiran, kao i zub 13 (slika 1). Vezano uz zube donje čeljusti, klinička analiza je pokazala veliku dijastemu između zubi 31 i 41, koji su istodobno bili blago distalno rotirani, kao i dijasteme između zubi 31 i 32, 32 i 33, 41 i 42, 42 i 43, 43 i 44. Zubna higijena i dentalno zdravlje pacijentice bili su savršeni. Gingivno stanje bilo je idealno za bilo kakvu vrstu estetskog dentalnog tretmana.

Plan terapije sastojao se od tri faze: a) Izrađeni su studijski modeli, kliničke fotografije snimljene su iz različitih kutova, razmatrane su različite vrste osmijeha i profili, naručena je izrada izvješća i dentalne analize uključujući cefalografiju, patografiju i cefalometrijsku analizu (Cephanalisis, Steiner-Tweed). b) Izrađena je estetska analiza i dijagnostičko navoštavanje, koji su pokazali idealni položaj zubi. c) Na kraju se razgovaralo o materijalu za završni izgled protetskog rada, pružajući pacijentici mogućnost odabira izrade ljuski iz keramike ili dentalnih kompozita.

Terapija

Nakon završetka čišćenja zubi i profilakse, pacijentica je primila upute o održavanju zubne higijene te je započeta ortodontska terapija. Tehnika koja je korištena u ovom slučaju bila je MBT. Vrsta bravica koje su se koristile bila je Clarity

(3m-Unitek). Trajanje dentalne terapije bilo je tri i pol mjeseci, tijekom kojih je razmak između dijastema stalno mjeren, dok nije postignut razmak između zubi planiran u estetskoj analizi (slika 2).

Estetska analiza

a) Dijastema 21 11 = 2 mm b) Dijastema 11 12 = 2 mm c) Dijastema 12 13 = 2,75 mm d) Razmak između zubi 11 13 = 9 mm e) Razmak između zubi 21 23 = 9 mm f) Dimenzije središnjih zubi

Oblik i dimenzije

Sljedeći dio objašnjava način izračuna dimenzija prednjih zubi. Idealna dimenzija gornjih središnjih zubi dobiva se iz odnosa njihove duljine i širine. Idealna dimenzija je kada širina zuba iznosi 86% duljine središnjeg zuba kod žena i 85% duljine središnjeg zuba kod muškaraca. Idealna dimenzija donjih zubi iz-

mjerena je na drugačiji način. Idealna dimenzija donjih sjekutića je širina središnjeg zuba plus pola širine donjeg lateralnog zuba5. Dimenzija lateralnih sjekutića izmjerena je na sljedeći način: d) Dimenzija lateralnih zubi: Lateralni zubi su manji od središnjih (2-3 mm) te je njihov odnos duljine i širine 79% kod žena i 76% kod muškaraca5. e) Odnos duljine i širine očnjaka iznosi 81% kod žena i 77% kod muškaraca.

Boja

Iz analize boje proizašla je A-1 Vita boja sa smrznutom i transparentnom caklinom, bez obilježja specijalnih boja. Tekstura zubi bila je potpuno glatka bez nepravilnosti. Boja je određena pomoću LED lampe jačine 5.500 stupnjeva (Optilume Trueshade),6 i Vita ključa za boje.

Klinički postupak

1. Zubna profilaksa pomoću pa-

ste plovučca bez fluorida, arome ili ulja (Individuals Profi-paste sultam); isprati i osušiti. 2. Izolacija područja koje se tretira i blokiranje zubi koji se neće jetkati pomoću teflonske trake. 3. Jetkanje cakline 37%-tnom fosfornom kiselinom u trajanju od 25 sekundi (slika 3). 4. Ispiranje 15 sekundi (slika 4). 5. Nanošenje 4. generacije adheziva. Izrada prvog sloja obuhvaća četkanje materijala 3 do 4 puta preko cijele jetkane površine te čekanje 20 sekundi da se otopina upije; sušenje blagim zračnim mlazom dok se materijal ne učvrsti; kraj primjene nanošenjem drugog sloja istog adheziva, koji se suši snažnim zračnim mlazom (slika 5). 6. Polimerizacija adheziva pomoću LED lampe u trajanju od 10 sekundi, 1.200 mW/cm2 (GC G-Light) (slika 6). 7. Nakon postizanja adhezivnog sloja, započinje rekonstrukcija kompozitom. Materijali koji se koriste u

procesu su različite vrste. Prvo se koristio GC Gradia Direct BW. To je opakni materijal, koji je vrlo važan zbog spoja između sintetskog i prirodnog materijala. (Pomoću ravne pločice plastike, stakla ili papira, iz opaknog kompozita izrađuje se mali valjak poput strune špageta [BW]) (slika 7). Pomoću ručnog instrumenta (Aelmore) (slika 8) materijal se postavlja na meziopalatinalnu površinu, ostavljajući prostora za preostali materijal. Korištenjem finog kista (Cosmedent) (slika 9) materijal se savršeno prilagođava te se kist blago vlaži tekućim akrilatom (GC Composite Primer). Polimerizacija prvog sloja u trajanju od 20 sekundi pri 1,200 mW/ cm2. Ovaj isti postupak se ponavlja na mezijalnoj površini zuba 21, uvijek imajući na umu dimenziju koja se želi postići (slika 10, 11).. Ista načela primjenjuju se na distalnom dijelu središnjih zubi, koristeći isti

opakni materijal (GC Gradia Direct BW) te vodeći računa o odnosu njihove duljine i širine (86%) (slika 12-15).. Sada je moguće i odrediti definitivnu duljinu zuba, dodavanjem dva sloja različite vrste materijala. Za prvi sloj koristi se transparentni materijal, u ovom slučaju GC Gradia Direct NT, uz izradu iste vrste valjka (slika 16-17). Za drugi sloj koristi se translucentni materijal, A1 (GC Gradia Direct). Ta je boja određena na početku terapije. Treba izraditi isti mali valjčić i postaviti ga ispod materijala za prednje područje NT (GC Gradia Direct) (slika 18-19). Na ovaj se način može stvoriti halo efekt. Taj se efekt postiže spajanjem tri sloja materijala. Prvi sloj čini translucentni materijal, nakon kojeg slijedi sloj transparentnog materijala i završno sloj translucentnog materijala. Tijekom procesa važno je voditi računa o odnosu duljine i širine zuba (slika 20-21). Završni sloj na bukalnoj površini

koji se stvara je sloj cakline, korištenjem potpuno transparentnog materijala bijelog izgleda za postizanje konačne A1 boje (slika 22-23). Materijal koji se koristi je WT (GC Gradia Direct). Isti se koraci ponavljaju na susjednom zubu (slika 24-25). Na završetku rekonstrukcije dva središnja zuba 21-11, započinje rekonstrukcija lateralnih zubi. Koristi se ista tehnika. Mijenja se odnos duljine i širine. Idealni odnos za lateralni zub kod žena je da širina iznosi 79% duljine zuba (slika 26-29). Naposljetku se rekonstruiraju očnjaci, za koje odnos duljine i širine iznosi 81% (slika 30-31). Završni rezultat prilagođen je odnosima i postocima koji su izneseni na početku terapije. Taj je rezultat postignut nakon rekonstrukcije zubi donje čeljusti, imajući na umu da je odnos usko povezan s dimenzijom zubi u čeljusti (slika 32).

Nakon postizanja odgovarajućih anatomskih oblika pomoću super finih dijamantnih svrdala za kompozite (Crosstec), započinje se poliranje fleksibilnim diskovima (Moore’s FlexiDisc). Započinje se s najgrubljim (bijeli), nastavlja sa standardnim (zeleni) i finim (plavi) te se završava s ekstra finim diskom (boja kave). Sljedeći korak je poliranje zuba četkicom sa silikonskim vlaknima i dijamatnom pastom (odlična četkica Clinician’s Choice) te se na kraju nanosi pasta za završno poliranje (Enamelize, Cosmedent) pomoću FlexiBuff diska (Cosmedent). Sljedeće fotografije prikazuju završni rezultat terapije Završni rezultat (slika 33-35) Nakon 18 mjeseci (slika 36-43) Nakon 24 mjeseca (slika 44-47).

Za poliranje kompozita koristi se sljedeća tehnika:

Dental Tribune Croatian Edition

OSVRT 37

Dental Tribune Croatian Edition

Međunarodni simpozij u organizaciji Hrvatskog društva za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora • Inicijalni tečaj “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica” • Napredni tečaj “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica” Hands - on radionica • Inicijalni tečaj “Primjena Botulinum toksin tip A u estetici lica Univ.mag.Željko Rotim, dr.med.dent. Predsjednik HDEL-a HLZ

Kratkim osvrtom na Međunarodni simpozij “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica„ i „Primjena Botulinum toksina tipa A u estetici lica„ održanog u Opatiji od 10. do 12. 04. 2015. godine pokušat ćemo vam prenijeti dojmove i dio atmosfere koja je vladala tijekom tri dana trajanja ovog događaja. Nakon već nekoliko uspješnih tečajeva, ovo je bio prvi Međunarodni simpozij u organizaciji HDEL-a HLZ. Simpozij i tečaj je organiziran od strane Hrvatskog društva za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora u suradnji s tvrtkom „Allergan“, zastupnicima hijaluronskih filera „Juvederm“ te medijskim pokroviteljem - marketinškom agencijom „ Dental Media Grupa“ d.o.o. i turističkom agencijom „Maks Travel“ d.o.o. Simpozij je otvorila i sve prisutne uvodnim govorom pozdravila direktorica i vlasnica tvrtke „ Dental Media Grupa“ d.o.o., gđa. Sanela Drobnjak, dipl.oec. Nakon toga je uspješan rad skupu poželio i prof.dr.sc.Viktor Peršić, ravnatelj Specijalne bolnice „Thalassotherapije“ Opatija, kao domaćin skupa. Predsjednik HDEL-a HLZ, univ.mag. Željko Rotim, dr.med.dent., ukratko je predstavio HDEL i istaknuo najvažnije o samom društvu Hrvatskog liječničkog zbora u kojemu su okupljeni vodeći domaći i strani lideri pojedinih specijalističkih grana medicine. U jednom takvom multidisciplinarnom društvu djeluju specijalisti - od maksilofacijalnih (dr. Glumičić) i plastičnih kirurga (dr. Džepina), dermatologa (prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med. Bolanča ), doktora dentalne medicine (univ. mag. Željko Rotim dr.med. dent), otorinolaringologa (prof. dr. sc. Mirko Ivkić) i oftalmologa (prof. dr. sc. Zoran Vatavuk) . HDEL HLZ izdaje Certifikate o osposobljenosti za rad, ovisno o nivou tečaja koji polaznik završi, te posjeduje preporuku i pozitivno mišljenje Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske za svoj rad. HDEL HLZ je i punopravni član svjetske organizacije WOSIAM ( Word Society Antiaging Medicine ). HDEL nudi i pravnu i stručnu zaštitu svojim članovima, te ima svoj edukacijski centar u wellness centru Specijalne bolnice Thalassotherapie u Opatiji. Nakon toga su slijedila uvodna predavanja Luke Lubine, dr. med. dent., o anatomiji i fiziologiji u regiji lica, te izuzetno atraktivno i zanimljivo predavanje prof. dr.sc. Mirne Šitum o zaštiti terapeuta od nerealnih očekivanja klijenata kod estetskih zahvata. Nakon uvodnih predavanja uslijedila su stručna predavanja univ.mag. Željka Rotima, dr. med. dent., predsjednika HDEL-a HLZ, i dr. med. Siniše Glumi-

Univ.mag. Željko Rotim, dr. med.dent. • Prof. Bob Khanna DMD • Prof. dr. sc. Mirna Šitum • Siniša Glumičić, dr.med. spec. maksilofacijalne kirurgije • Željana Bolanča dr.med. spec. dermatovenerologije

čića, počasnog predsjednika HDEL-a HLZ, kojima su uveli sve polaznike u svijet hijaluronskih filera i teoretski im objasnili osnovne tehnike i metode pri aplikaciji filera, indikacijama i kontraindikacijama, te mogućim komplikacijama. Stručnom timu predavača HDEL-a pridružio se i poznati maksilofacijalni kirurg, dr. Tomica Bagatin, koji je izveo In-live zahvat na pacijentu - remodelacija lica hijaluronskim filerima. Drugi dan je bio rezerviran za napredni Hands -on tečaj i tehnike aplikacije hijaluronskih filera, ne samo perioralne regije, već i regije obraza i podočnjaka. Male grupe polaznika (pet), s voditeljima – edukatorima HDEL-a, bile su organizirane u edukacijskom centru HDEL-a, wellness centru specijalne bolnice Thalassotherapia Opatija, gdje su svi zahvati

rađeni u strogo kontroliranim uvjetima u ambulantama edukacijskog centra HDEL-a. Napredni dio tečaja su vodili instruktori HDEL-a, dr. med. Siniša Glumičić, spec. maksilofacijalne kirurgije, dr. med. Željana Bolanča, spec. dermatovenerologije, i univ. mag. Željko Rotim, dr.med. dent., koji su, kao iskusni praktičari u primjeni hijaluronskih filera, demonstrirali praktičnu primjenu u radu na pacijentima. Poslijepodne istog dana bilo je rezervirano za novi tečaj: „ Inicijalni tečaj primjene Botulinum toksina tipa A u estetici lica“ Na ovaj simpozij je kao član HDEL-a i posebni gost po prvi put došao svjetski poznati specijalist u estetici lica, profesor Bob Khanna (London), koji je održao izvrsno predavanje o mogućnostima te-

rapije hijaluronskim filerima i Botulinum toksina tipa A u medicinskim i dentalnomedicinskim terapijama, kao i antiaging terapiji i remodelaciji lica. Specijalistica dermatovenerologije, dr. med. Željana Bolanča, polaznike je uvela u svijet Botulinum toksina tipa A predavanjem o samom preparatu i doziranju prema pojedinim indikacijama. Nakon iscrpnog uvoda dr. Bolanče, doktor Siniša Glumičić imao je izvrsno predavanje s In-live zahvatom na modelu, a posebno atraktivno je bilo kada mu se u diskusiji na pozornici pridružio i prof. Bob Khanna, te su zajedničkom razmjenom iskustava podijelili izuzetno znanje polaznicima tečaja. Tečaju su prisustvovali, uz polaznike iz Hrvatske, i kolege iz Slovenije, Bosne i Hercegovine te Crne Gore . Tvrtka „Allergan“, kao generalni pokrovitelj, predstavila je svoje proizvode i ponudu za polaznike simpozija, kao i posebnu akciju s promotivnim cijenama za pakete hijaluronskih filera „Juvederm“, najnovije Vycross tehnologije, kroz liniju proizvoda Voluma, Volift i Volbella za sve polaznike. Osim njih, kao pokrovitelji i učesnici izlagačkog dijela simpozija, predstavila se i vrhunska svjetska senzacija i atrakcija – piling za lice „dr. Obagi“, te vrhunske linije proizvoda „SkinCeuticals“ kozmetike. Nakon uspješno završenog dvodnev-

nog simpozija, došlo je i vrijeme za svečanu podjelu Certifikata o osposobljenosti za rad. Organizirana je i bogata tombola na kojoj su podijeljene nagrade organizatora. Naravno, nije izostao ni zabavni program, uz gala večeru i atraktivne goste iznenađenja. S obzirom na zadovoljstvo sudionika ovakvom vrstom tečaja i dodatnim upitima zainteresiranih, organizatori su odlučili organizirati barem još jedan ovakav simpozij u Hrvatskoj, ali i šire u regiji. Sljedeći simpozij održat će se početkom listopada, također u Opatiji bajnoj, u edukacijskom centru HDEL-a wellnes centra specijalne bolnice Thallasotherapia, te najavljujemo, uz već dobro poznate predavače, također nove i atraktivne predavače, članove HDEL-a iz zemlje i svijeta, s naravno, neponovljivim prof. Bob Khanom. Svi zainteresirani bit će pravodobno obaviješteni o novim tečajevima, a ono što možemo najaviti su nove atraktivne teme s najnovijim svjetskim metodama pomlađivanja, predavanja i prikazi slučajeva od PRP plazma terapije pomlađivanja matičnim stanicama, transfera masnih stanica u rejuvenaciji lica, ginekološke rejuvenacije, radni, napredni Hands on tečaj primjene Botulinum toksina tipa A, kao i još neka atraktivna predavanja i teme, što ćemo ostaviti kao iznenađenja. Svi kolege koji su zainteresirani za naredne simpozije HDEL-a HLZ, mogu se prijaviti na web stranici www.hdel.hr

38 Novi proizvod

Dental Tribune Croatian Edition

Variolink Esthetic Novi estetski kompozitni cement za trajno cementiranje keramičkih I kompozitnih restauracija. Dostupan u 5 boja (light+, light, neutral, warm, warm+) i 2 oblika stvrdnjavanja: Variolink Esthetic LC (light curing) svjetlom stvrdnjavajući Variolink Esthetic DC (dual curing) dvostruko stvrdnjavajući

Ne samo punjenje, nego i liječenje GuttaFlow® Bioseal aktivno podupire regeneraciju u korijenskom kanalu Bioaktivni materijali sve se više koriste kao potpora tradicionalnom punjenju korijenskih kanala. Prednost: prirodna sposobnost regeneracije učinkovito se koristi za povoljne dugoročne rezultate.

Bioaktivni material za punjenje

GuttaFlow proizvođača COLTENE prvi je inteligentni materijal za punjenje koji može učiniti više nego samo zabrtviti i ispuniti korijenski

kanal. U dodiru s tekućinama bioaktivni materijal otpušta prirodne reparacijske komponente, kao što su kalcij i silikati. On također pokreće odgovarajuće biokemijske procese koji dodatno potpomažu regeneraciju korijenskog

kanala. Ideja je iznimno jednostavna: nakon sušenja, inovativni GuttaFlow Bioseal stvara hidroksilapatitne kristale na površini. Ti kristali značajno poboljšavaju adheziju, dok prirodni aktivatori potiču regeneraciju koštanog tkiva i dentina. Taj katalitički

FDI 2015BANGKOK

učinak podjednako pomaže iskusnim stručnjacima za endodonciju kao i početnicima u stvaranju dugotrajnog rješenja za svoje pacijente, a time predstavlja još jedan iskorak na putu do optimalnog endodontskog zahvata.

Izvrsna svojstva tečenja

Do sada su samo dentalni materijali kao što su MTA ili biostaklo imali slična regeneracijska svojstva. Međutim, nedostatak tih tradicionalnih

JA ĐAN D.O.O. A G DO UPE A SVA EDIA GR Z I T US LM I POP JI DENTA ERA N T A N I DOD ANIZAC IH PART Š G U OR ENTE NA V I ZA E

materijala ponajprije je njihovo dugo vrijeme stvrdnjavanja ili komplicirano rukovanje. Kao i dokazani GuttaFlow 2 sustav, GuttaFlow Bioseal također kombinira tekuću gutaperku s odgovarajućim cementom za brtvljenje na sobnoj temperaturi. To rezultira jednostavnim materijalom s izvrsnim svojstvima tečenja i radnim vremenom od 10 do 15 minuta. Osim toga osigurana je optimalna radiološka vidljivost. GuttaFlowa Bioseal isporučuje se u praktičnim Automix-štrcaljkama od 5 ml te će biti dostupan od svibnja 2015. godine.

Vrijednost pakiranja 675 kn Pretplatnicima Dental Tribunea Variolink Esthetic Test Pack - Gratis

ERKOFORM 3d+/ OCCLUFORM 3 – aparat za duboko izvlačenje folija

Redovna cijena: 18.364,93 kn + PDV ( 22.956,16 kn)

Više informacija na: www.coltene.com

Cijena za pretplatnike s 25% popusta: 13.773,70 + PDV = 17.217,12 kn

Annual World Dental Congress 22 - 25 September 2015 - Bangkok Thailand

Deadline for early bird registration 15 June 2015

O tvrtki COLTENE

Coltène/Whaledent je vodeća međunarodna tvrtka za razvoj, proizvodnju i prodaju dentalnog potrošnog materijala i sitne opreme. Temelji za Coltène AG položeni su 1963. godine na području proizvodnje i trgovine s dentalnim proizvodima i građevinskom kemijom. Brojna spajanja i reorganizacije tvrtke rezultirala su stavljanjem težišta na dentalno tržište 1970-ih godina, a osobito na otisne materijale i materijale za ispune. Preuzimanje američke tvrtke Whaledent, specijalizirane za parapulpne kolčiće i intraradikularne kolčiće, dovelo do stvaranja Coltène/Whaledent grupe 1990. Daljnjom akvizicijom tvrtki nadopunjena je paleta proizvoda s naglaskom na ortodonciju, rotirajuće instrumenate i različit dentalni potrošni materijal. Danas Coltène/Whaledent Grupa posjeduje proizvodne pogone u Švicarskoj, Njemačkoj, Mađarskoj, Brazilu i SAD-u, kao i svjetsku distribucijsku mrežu s vlastitim podružnicama i distribucijskim partnerima. Doktori dentalne medicine i dentalni laboratoriji diljem svijeta oslanjaju se na proizvode Coltène/ Whaledent Grupe, bez obzira na to radi li se o tradicionalnim oblicima liječenja ili implantoprotetskoj terapiji i rekonstrukciji zubi. Dodatne informacije o tvrtki Coltène/Whaledent i našim proizvodima možete pronaći na web stranici www.coltene.com.

Novo!!! DIA-PROSEAL - pasta za definitivno punjenje korijenskih kanala na bazi epoksi smole i calcium hydroxida s izvrsnim tekućim svojstvima za bolje prianjanje uz stijenke kanala • Pakiranje: 1 automix šprica od 16 gr. (6,5 gr. baze + 9,5 gr. katalizatora)

Redovna cijena: 650,00 kn + pdv ( 682,50 kn ) Cijena za pretplatnike Dental Tribune-a: 445,00 kn + pdv = 477,75 kn

-15% popusta na

Novi Carestreamov RVG senzor stvarne rezolucije 24 lp/mm, uključujući petogodišnje jamstvo i 5 licenci softvera DIS na hrvatskom jeziku!

PAKET CURAPROX PROIZVODA

2x Curasept tekućina ADS 920 (900 ml) + 4x Curaprox CS 5460 duo pakiranje “Hawaii Edition” (NOVO limitirano izdanje!) + 4x Parodontalni gel Curasept ADS 350 (30 ml)

Ukupna cijena paketa s popustom: 652,40 kn (s uključenim PDV-om)

Na sve Megasonex® proizvode za pretplatnike DTI odobravamo popust 20%. Popusti i akcije se međusobno isključuju.

Redovna cijena RVG 6200 seta za radioviziografiju: 52.360 kn + PDV ( 65.450 kn) Cijena za pretplatnike s 20% popusta: 41.888 kn + PDV = 52.360 kn

Pretplata za Dental Tribune International 2015 g. =300,00

HRK

HR4523600001101986296

HRK

=300,00

HR4523600001101986296 Upisati OIB, JMBG ili MB

Kontakt

www.fdi2015bangkok.org www.fdiworldental.org

Coltène/Whaledent GmbH + Co. KG Raiffeisenstrasse 30, 89129 Langenau/Njemačka Tel.: +49-(0)7345-805-0 Fax: +49-(0)7345-805-201 info.de@coltene.com

Dental Media Grupa Kolodvorska 1A 10410 Velika Gorica

Pretplata na časopis DTI za 2015.g. Pretplata na časopis DTI za 2015.g.

Hrvatsko društvo za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Organiziraju

S A V J E T O V A NJ E na temu Prikaz i javna rasprava o prijedlogu Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i prijedlogu Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju

SAVJETOVANJE JE NAMIJENJENO: 1. Javnim zdravstvenim ustanovama -

ravnateljima/sanacijskim upraviteljima, predsjednicima upravnih vijeća, zamjenicima i pomoćnicima ravnatelja, rukovoditeljima ekonomsko -financijskih službi, rukovoditeljima pravnih službi, rukovoditeljima računovodstva,

2. Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje

- ravnatelju, zamjeniku i pomoćnicima, - rukovoditeljima Područnih službi

3. Pročelnicima županijskih ureda za zdravstvo i njihovim suradnicima 4. Privatnim zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima - članicama Udruge 5. Komorama i sindikatima u zdravstvu 6. Poslovnim partnerima zdravstvenih ustanova

Opatija, 18. i 19. lipnja 2015. Grand Hotel Adriatic, kongresna dvorana Tehnički organizator

On-line registracija: http://savjetovanje-opatija2015.conventuscredo.hr/

UDRUGA POSLODAVACA U ZDRAVSTVU i HRVATSKO DRUŠTVO ZA POSLOVNU ETIKU I ZDRAVSTVENU EKONOMIKU HLZ-a