Dental Tribune International HR - RUJAN 3-2019 by Dental Media Grupa

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, rujan 2019. - godina XII br. 3

ENDODONCIJA

PEDODONCIJA

Jednoposjetno ili dvoposjetno liječenje? Prednosti i nedostaci jednoposjetnog endodontskog liječenja i aktualne preporuke

MENADŽMENT

Djeca i zdravi zubi

Vođenje ordinacije

Savjeti za očuvanje oralnog zdravlja osnovnoškolaca

10 sjajnih savjeta za upravljanje ordinacijom dentalne medicine

stranica 6

stranica 12

stranica 30

ISTRAŽIVANJE POKAZUJE DA GENETIKA IMA MALO UTJECAJA NA ORALNO ZDRAVLJE Izvor: DTI MELBOURNE, Australija: Ideja da se oralno zdravlje svodi na genetiku može biti štetna. Prema autorima nedavno provedenog istraživanja koje je pratilo oralno zdravlje blizanaca od rođenja do šeste godine, ne postoji takva veza, a ideja da postoji može spriječiti ljude da mijenjaju svoje štetne oralnozdravstvene navike.

Na čelu s dr. Mihiri Silva iz Murdochovog dječjeg instituta za istraživanje praćeno je 173 blizanaca, jednojajčanih i dvojajčanih. „Kako se genetski utjecaji na zdravlje zubi nisu često proučavali, ovo je prvo istraživanje na blizancima koje proučava genetiku i čimbenike rizika u ranom životu, poput bolesti i načina života."

Prema Silvi, rezultati istraživanja otkrili su da identični blizanci – s identičnim genima – imaju različit stupanj karijesa. "To znači da su okolišni

čimbenici, poput nedostatka f luora u vodi, glavni razlog karijesa, a ne genetski sastav", objasnila je. Unatoč tomu što genetika ne

igra ulogu u oralnom zdravlju, istraživanje je otkrilo povezanost majčina zdravlja i životnog stila tijekom trudnoće i djetetova budućeg oralnog zdravlja, a

pretilost u trudnoći definitivan je pokazatelj povećanog rizika od karijesa u djetinjstvu. "Možda debljina majke ima biološki utjecaj na plod u razvoju ili je možda rizik od karijesa porastao zbog povećane potrošnje šećera u tom domaćinstvu", pretpostavila je Silva. „Naši nalazi također naglašavaju koliko je važno da pedodonti, pedijatri i drugi zdravstveni radnici educiraju djecu da započnu preventivne mjere u ranom životu, prije početka oštećenja zubnog tkiva“, zaključila je Silva.

Novo istraživanje pokazalo je da je oralno zdravlje djeteta povezano s nedostatkom fluora, majčinim zdravljem tijekom trudnoće i drugim čimbenicima, ali ne i genetskim. (Fotografija: Fab_1/Shutterstock)

Istraživanje pod naslovom „Genetski i rani utjecaji okoline na rizik od karijesa: istraživanje na blizancima“ objavljeno je u časopisu Pediatrics.

OGLAS

International - hrvatsko izdanje

VODEĆI SVJETSKI STRUČNI STOMATOLOŠKI ČASOPIS Pretplata na časopis moguća je tokom cijele tekuće godine i sa njom ostvarujete:

BODA

NEVJEROJATNE POGODNOSTI

IZDANJA U GODINI

ZA VIŠE INFORMACIJA O PRETPLATI NA ČASOPIS NAZOVITE +385/1 62 51 990 ILI KLIKNITE NA WWW. DENTALMEDIA.HR

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

PACIJENTI KOJI SU ALERGIČNI NA PENICILIN izloženi su većem riziku od neuspjeha dentalnih implantata Izvor: DTI BARCELONA, Španjolska: Nekoliko istraživanja bavilo se mogućim uzrocima neuspjeha implantata. Ponavljajuće teme uključuju prehranu i pušenje. Najnovije istraživanje na Sveučilištu Internacional de Catalunya u Barceloni procijenilo je imaju li pacijenti alergični na penicilin veću učestalost neuspjeha implantata u usporedbi s nealergičnim pacijentima. Kliničko presječno istraživanje analiziralo je pacijente liječene dentalnim implantatima između rujna 2011. i srpnja 2015. na Stomatološkoj klinici Sveučilišta. Profilaktička antibiotička terapija prije implantacije propisana je svim pacijentima, a sastojala se od amoksicilina za pacijente koji nisu bili alergični na penicilin i klindamicina za pacijente s aler-

Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da pacijenti koji su alergični na penicilin i koji su liječeni klindamicinom imaju povećan rizik od neuspjeha dentalnih implantata. (Fotografija: 2j architecture/ Shutterstock)

gijom na penicilin. Isti antibiotici propisani su postoperativno kako bi se spriječio rani neuspjeh implantata i postoperativna infekcija. Neuspjeh implantata definiran je kao potrebno uklanjanje implantata iz bilo kojeg razloga i klasificiran je kao rani ili kasni neuspjeh.

Od 1210 pacijenata uključenih u istraživanje, 8,03 posto nealergičnih i 24,68 posto pacijenata alergičnih na penicilin imalo je najmanje jedan neuspjeh implantata. U pacijenata s alergijom na penicilin 21,05 % klasificirano je kao kasni neuspjeh implantata, a 78,95 % kao rani neuspjeh im-

plantata, pri čemu je nedostatak oseointegracije (80 posto) bio je glavni razlog ranog neuspjeha implantata. Pacijenti koji su bili alergični na penicilin pokazali su veći rizik od neuspjeha implantata s omjerom rizika od 3,84 (95 % CI) u usporedbi s nealergičnim pacijentima. Istraživanje je otkrilo da pacijenti koji su alergični na penicilin i liječeni klindamicinom imaju gotovo četiri puta veći rizik od neuspjeha dentalnih implantata. Međutim, varijable poput marke i lokacije implantata te vještine kirurga možda su utjecale na ove rezultate, zaključili su istraživači. Istraživanje pod naslovom "Imaju li pacijenti s alergijom na penicilin veću stopu neuspjeha implantata?" objavljena je u časopisu International Journal of Oral and Maxillofacial Implants.

RIJEČ UREDNICE Mi doktori dentalne medicine smo timski igrači. Iako osobnost i stručnost pojedinca imaju veliki utjecaj na pacijenta, uloga cijelog tima ne smije se ni u kojem slučaju podcjenjivati. Tako, koliko god kompetentni i stručni bili, često trebamo savjet ili pomoć kolege kirurga, ortodonta, endodonta... Usto, i članovi našeg užeg tima značajno pridonose uspješnom obavljanju posla. Bez asistenta, medicinske sestre, nekoga tko će se brinuti za organizaciju termina i slično, doktor bi često bio izgubljen. Priča o uspjehu počinje već pri pacijentovu prvom kontaktu. To se obično događa telefonski. Ugodan, ljubazan i kompetentan glas s druge strane linije idealan je otvarač vrata. Ali čak i uz sve češće dogovaranje termina preko internetskih obrazaca, gotovo svaki potencijalni pacijent pregleda web-stranicu ordinacije gdje se informira o osoblju i tako stječe prvi dojam. I prije nego što prvi puta vidimo svog pacijenta, on je već formirao neku sliku o nama na

temelju dotadašnjih virtualnih i osobnih kontakata s našim timom. Upravo slika koju je stvorio u velikoj mjeri odlučuje hoće li nam pokloniti povjerenje. Osobito u estetskoj dentalnoj medicini gdje naglasak nije na pružanju brze pomoći, kao u slučaju bolova, osoblje može pridonijeti pridobivanju i zadržavanju pacijenata zahvaljujući svojoj ljubaznosti, stručnosti i njegovanom izgledu. Pacijenti pri odluci o predloženoj terapiji vjeruju u unutarnji osjećaj koji im izaziva osoblje ordinacije, prije svega doktor, ali i cijeli tim. Pacijenti često izgovore rečenicu poput: "Željela bih imati zube poput vaše zaposlenice na recepciji." Logično je da ćete takvog pacijenta lakše uvjeriti u prednosti određene terapije, na primjer, izbjeljivanja, izrade ljusaka ili ortodontskog liječenja. Konstruktivna suradnja doktora i njegova tima ključna je za mjerljiv ekonomski uspjeh u procesu liječenja. Samo ako su i ordinacija i pacijenti dobro pripremljeni i ako je asistent

uvijek pri ruci, mogući su nesmetani radni procesi. Dobar tim povećava ugled ordinacije. Pacijenti teško mogu unaprijed procijeniti kvalitetu liječenja. Zato je na početku važnije da se u prostorijama ordinacije osjećaju ugodno. To može pozitivno utjecati na njih kad odlučuju o terapiji. Takva odluka često se donosi se brzo i intuitivno. Tek kad na emocionalnoj razini odluče, uključuje se um: on važe i procjenjuje je li nešto ispravno ili pogrešno. Tek tada postaju važni objektivni čimbenici, poput primjerice cijene. Stoga treba napore usmjeriti na to da se pacijent od početka osjeća ugodno i stekne povjerenje. U stomatološkoj ordinaciji ovo povjerenje stvaraju prije svega ljudi koji tamo rade, ali i uređenje. Kao "vođe" tima trebamo više cijeniti svoje suradnike, prepoznati i maksimalno iskoristiti njihov potencijal. Stalno preopterećenje generira stres i nezadovoljstvo. S druge strane, ako im posao ne predstavlja izazov, osjećaju dosadu, ravnodušnost i imaju smanjenu koncentraci-

ju. Ulažite u svoje suradnike, potičite ih da se dodatno educiraju i kvalificiraju. I zapamtite, doktor je onoliko dobar koliko njegov tim!

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL OFFICE/HEADQUARTERS PUBLISHER/CHIEF EXECUTIVE OFFICER Torsten R. Oemus DIRECTOR OF CONTENT Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Editorial material translated and reprinted in this issue from Dental Tribune International, Germany is copyrighted by Dental Tribune International GmbH. All rights are reserved. Published with the permission of Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune is a trademark of Dental Tribune International GmbH. ©2019, DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL GMBH. All rights reserved. Dental Tribune International GmbH makes every effort to report clinical information and manufacturers’ product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names, claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International GmbH.

CROATIAN EDITION VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. GRAFIKA Fil-art d.o.o. PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. LEKTOR Jasmina Škoda, prof. hr. jezika i književnosti MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Sljedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u prosincu 2019. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA

Urednica Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani

Dental Tribune Croatian Edition

Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

OD OTVARANJA BOCA DO KIDANJA SELOTEJPA istraživanja otkrivaju opasne uporabe zubi Izvor: DTI

RUGBY, UK/AMSTERDAM, Nizozemska: Prema nalazima novog istraživanja, većina ljudi ne koristi zube samo za jelo. Istraživanje Fondacije za oralno zdravlje i Philipsa otkrilo je da 65 posto ispitanika često svoje oralno zdravlje izlaže riziku koristeći zube kao multifunkcijski alat.

nije da će se dogoditi traume koje bi mogle rezultirati invazivnim i skupim hitnim stomatološkim zahvatima." "Trebamo koristiti zube za ono za što su namijenjeni – odgrizanje i žvakanje hrane kako bi bila lakše probavljiva. Zubi nam pomažu i u razgovoru i stvaranju zvukova. Oni također daju našem licu oblik. Zbog toga ne bismo trebali raditi ništa što bi ih nepotrebno moglo ugroziti", zaključio je.

Najčešća zlouporaba zubi je kidanje selotejpa – četiri od deset ispitanika priznalo je da to rade redovito. Više od četvrtine grize nokte, a više od petine koristi zube za nošenje stvari kada su im ruke pune. Ostale popularne uporabe uključuju skidanje etiketa s odjeće (20 posto), žvakanje olovke (16 posto), otvaranje boca (devet posto) i potezanje patent zatvarača (četiri posto). Komentirajući nalaze, dr. Nigel Carter, izvršni direktor Zaklade za oralno zdravlje, rekao je da, iako se može činiti beznačajnim, korištenje zubi kao alata predstav-

Četvero od pet ispitanika u dobi od 18 do 35 godina u istraživanju je priznalo da je zlorabilo zube obavljajući neobične zadatke s njima. To je značajno više od 70 posto u dobnoj skupini od 35 do 54 godina i 54 posto starijih od 55 godina koji su ovo priznali. Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da pacijenti koji su alergični na penicilin i koji su liječeni klindamicinom imaju povećan rizik od neuspjeha dentalnih implantata. (Fotografija: ShotPrime Studio/Shutterstock)

lja značajan rizik za naše oralno zdravlje. Carter je rekao: "Sve od otvaranja boca do žvakanja

predmeta može oštetiti postojeću restauraciju ili dovesti do pucanja zuba. Postoje i primjeri pomicanja

zuba s mjesta, abrazije, a u nekim slučajevima i loma zbog pritiska i naprezanja. Također je vjerojat-

Rezultati su dio Nacionalnog mjeseca osmijeha, zdravstvene kampanje u cijeloj Velikoj Britaniji koja promiče blagodati zdravog osmijeha.

Razina stresa ogleda se u zubima Izvor: DTI psihijatrije na Sveučilištu u Kaliforniji, San Francisco, pojedini slojevi koji grade zubnu caklinu tanji su i manje gusti ako su izloženi stresu, što "povećava ranjivost od karijesa", objasnio je njemačkom međunarodnom televizijskom servisu Deutsche Welle. Te se promjene mogu mjeriti ispitivanjem mliječnog zuba u 3D modelu na temelju radiografije.

WASHINGTON, SAD: Sve više dokaza upućuje na to da eksfolirani mliječni zubi mogu biti obećavajući biomarker u suvremenoj medicini. Oni su jedno od rijetkih tkiva u tijelu koji trajno bilježe povijest vanjskih utjecaja. Na sastanku Američkog udruženja za napredak u znanosti (AAAS) u Washingtonu, istraživači su pokazali što zubi mogu otkriti o razini stresa kod pacijenata.

Najvažniji nalaz bio je da se kod dječjih zubi može primijetiti jesu li bili izloženi stresnim čimbenicima u ranoj dobi. Prema dr. W. Thomas Boyceu, profesoru pedijatrije i dječje

Istraživači su otkrili da velika izloženost kortizolu u krvi mijenja gustoću zubne cakline. (Fotografija: slika-savez/BSIP/AJ FOTO)

Stres ne proizlazi samo iz pretjeranih zahtjeva u školi, već, primjerice, iz problema s roditeljima, stalne buke ili čak fizičkog i/ili mentalnog zlostavljanja. Tijela onih koji doživljavaju veliki stres stvaraju

puno hormona stresa kortizola. Njegova koncentracija može se mjeriti u krvi i slini, rekao je Boyce. "Ali, naravno, ono što stvarno želimo i što stvarno tražimo, a što ove snimke ne pokazuju, jest apsolutna izloženost kortizolu", dodao je Boyce. Stoga ispitivanje stvarnih zubi može otkriti upravo to jer hormon stresa utječe na njihov razvoj. Prezentacija pod nazivom „Socijalne razlike u oralnom zdravlju djece: interakcije stresa i patogena“ predstavljena je na znanstvenom zasjedanju na godišnjem sastanku AAAS-a.

Dental Tribune Croatian Edition

Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Jednoposjetno ili višeposjetno liječenje u endodonciji? Autor: dr. Andreas Simka

Još se raspravlja o optimalnom broju posjeta u endodonciji. Autor ukazuje na prednosti i nedostatke jednoposjetnog liječenja i iz toga izvodi preporuke za terapiju i protiv nje u samo jednom posjetu. Zamislite sljedeći scenarij: u ordinaciju vam ulazi muški pacijent u kasnim tridesetima koji se žali na jaku bol neovisnu o podražaju zuba 45 (slike 1. i 2). Nadalje, pacijent navodi da vruća pića znatno pogoršavaju bol i da se ona donekle može ublažiti ispiranjem hladnom vodom. Rendgenska snimka pokazuje insuficijentan most koji je izrađen prije otprilike četiri godine. Parodontna pukotina može se neprekidno pratiti. Postavite dijagnozu: "ireverzibilni pulpitis" i započinjete endodontsko liječenje. Na sreću, neposredno prije otkazao je jedan pacijent i imate termin od dva sata, a opisani pacijent pristaje na liječenje. Teoretski imate mogućnost provesti endodontsko liječenje u samo jednom posjetu. A što u sljedećem slučaju? Isti pacijent dođe na dogovoreni termin u vašu ordinaciju. U okviru planiranja protetske terapije napravite rendgensku snimku i otkrijete neadekvatno napunjen kanal s periapikalnim prosvjetljenjem na zubu 36 (slike 3. i 4.). I ovdje imate dovoljno vremena i otvorenu mogućnost jednoposjetnog liječenja.

Kalcijev hidroksid

Jednoposjetna endodoncija U akutnom slučaju ireverzibilnog pulpitisa ne očekuje se da je došlo je do prodora bakterija u sustav korijenskih kanala. Vitalnom ekstirpacijom uklanja se upaljeno tkivo. Time bi se trebali potpuno ukloniti ili rapidno smanjivati bolovi. Situacija u drugom slučaju malo je drugačija. Apikalna osteoliza ukazuje na veliku količinu bakterija u sustavu korijenskih kanala. Toliko veliku da imunološki sustav nije mogao učinkovito djelovati. Samo adekvatno endodontsko liječenje može dovesti do smanjenja broja bakterija. Ali čak i nakon potpune instrumentacije i dezinfekcije, terapeut se suočava

s odlukom treba li odmah napuniti korijenski kanal ili za početak pribjeći medikamentoznom ulošku. Svrha medikamentoznog uloška zasigurno je dodatna dezinfekcija kako bi kod sljedećeg posjeta sustav korijenskih kanala bio "sterilan". U većini slučajeva pritom se koriste preparati kalcijeva hidroksida ili, ako postoje simptomi, Ledermix.

Kalcijev hidroksid razvija svoj antibakterijski učinak povećanjem pH vrijednosti, što je u korelaciji s brzinom otpuštanja kalcijevih iona1. Rezultat je jako lužnato okruženje (pH 12,5) koje između ostalog djeluje neselektivno antibakterijski uništavajući membrane bakterijskih stanica. Do značajnog smanjenja negativnih bakterijskih kultura i njihovih endotoksina dolazi nakon otprilike sedam do deset dana2,3. Valja naglasiti da kalcijev hidroksid ima slabu aktivnost protiv Enterococcusa faecalisa (E. faecalis)4. Jedan je od razloga da E. faecalis može preživjeti i u uvjetima visoke pH vrijednosti (pH 11,5)5. Zbog puferskog kapaciteta hidroksilapatita u dentinu ne može se postići dovoljno visoka pH vrijednost u dentinskim tubulusima za učinkovito uklanjanje E. faecalisa6. Osobito kolonije bakterije zaostale u dentinskim tubulusima, kao i bakterije koje se nalaze u debrisu u suženjima i bočnim kanalima ne dosegnu se mehaničkom, a dijelom ni kemijskom obradom kanala. Učinkovitost tekućina za ispiranje može se povećavati aktivacijom7. Slika 1. Akutni ireverzibilni pulpitis na zubu 45. ● Slika 2. Stanje nakon punjenja kanala; jednoposjetno liječenje ● Slika 3. Zub 36 s insuficijentnim punjenjem i periapikalnim prosvjetljenjem na mezijalnoj i distalnoj strani korijena ● Slika 4. Stanje nakon punjenja kanala; jednoposjetno liječenje ● Slika 5. Zub 36 sa šest korijenskih kanala; stanje nakon punjenja kanala ● Slika 6. Intoperativna situacija zuba 36 nakon punjenja kanala

Endodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Ovako se mogu djelomično smanjiti retencijske niše. Dubina prodiranja natrijeva hipokloritita varira između 77 i 300 µm, ovisno o koncentraciji, vremenu i temperaturi izlaganja8. Time patogeni mikrobi zbog dublje penetracije izbjegavaju antibakterijski učinak natrijeva hipoklorita9. Kada se ne može postići potpuno čišćenje kanalnog sustava s eliminacijom svih retencijskih niša, ne treba izostaviti medikamentozni uložak.

ispod granice potrebne za sigurnu obturaciju13-15. Uvjet je da se cijeli kanalni sustav može dosegnuti otopinom za ispiranje. Složene anatomske situacije (slike 5. i 6.), ili čak revizije (slike 7. i 8.) predstavljaju poseban izazov. Ako terapeut želi provesti li-

Periapikalni status zuba Ako je u okviru revizije potpuno uklonjeno "staro" korijensko punjenje, otkriven, obrađen i kemijski očišćen cijeli kanalni sustav, postavlja se pitanje periapikalnog statusa zuba. Opsežna periapikalna osteoliza, koja je

ne ovisi o prisutnosti apikalnog parodontitisa, bilo da se radi o jednoposjetnom ili dvoposjetnom liječenju16. Međutim, i druga istraživanja postulirala su prednosti dvoposjetnog liječenja u smislu dodatne dezinfekcije17,18. Ova kontroverza dodatno se

Rezultati istraživanja Istraživanje Vere i sur. usporedilo je histološki ishod jednoposjetnog i dvoposjetnog liječenja10. U skupini I (jednoposjetno) zabilježeno je značajno više mikroorganizama nego u skupini II (dvoposjetno). Pritom su posebno važnu ulogu igrala područja koja se teško dosežu, poput suženja i ramifkacija. U dentinskim tubulusima kao još jednom području kolonizacije bakterija u skupini II (dvoposjetno) nisu pronađeni mikroorganizami oko glavnih kanala u srednjoj i apikalnoj trećini. U usporedbi s tim, u skupini I (jednoposjetno) u pet od šest slučajeva histološki nalaz bio je pozitivan. U istraživanju nije mjerena količina mikroorganizama. Pored toga, broj slučajeva (skupina I: n = 6, skupina II: n = 7) nije dopustio generaliziranje rezultata. Peters i sur. u svom su istraživanju o učinkovitosti ispiranja i medikamentoznih uložaka pokazali da bakterije u dentinskim tubulusima zbog relativno malog broja uglavnom ne utječu na rezultat liječenja11. In vitro istraživanje ostavlja otvoreno odumiru li trajno bakterije unutar dentinskih tubulusa nakon obturacije zbog nedostatka hranidbenih tvari ili se dugoročno mogu ponovno kolonizirati i time postati patološki relevantne.

Ledermix Ledermix kao još jedan medikamentozni uložak sa svojim komponentama ima malo utjecaja na bakterijski milje12. Umjesto toga, on sa svojim sadržajem kortikosteroida među ostalim inhibira sintezu prostaglandina i smanjuje osjetljivost živaca. Rezultat je suzbijanje upalne reakcije i simptomatsko olakšanje boli za pacijenta. Međutim, kortikosteroid istodobno inhibira imunološki sustav tijela. Dodatak tetraciklina trebao bi kompenzirati ovaj učinak.

Natrijev hipoklorit Ako se teži jednoposjetnom liječenju, otopina natrijeva hipoklorita igra presudnu ulogu. Njegova svojstva otapala i antibakterijski učinak, uz dovoljnu koncentraciju i/ili vrijeme izlaganja, mogu smanjiti bakterijsko opterećenje

ili komplikacije. Postojala je samo tendencija uzimanja analgetika u prvom tjednu nakon jednoposjetnog liječenja.

Prednosti i nedostaci jednoposjetnog liječenja Odabir strategije liječenja može biti čisto praktičan i/ili ovisiti o daljnjim kliničkim razmatranjima. Odlukom za jednoposjetno liječenje otpada potreba za drugim terminom. Iako prvi termin traje duže, ukupno se skraćuje trajanje liječenja u usporedbi s dva zasebna posjeta. Preduvjet za to je da se tako dugačak termin može integrirati u svakodnevni rad i da pacijent prihvaća trajanje liječenja. U isto vrijeme treba razmotriti i ekonomski aspekt. Jednoposjetnim liječenjem oslobađaju se dodatni kapaciteti za terapeuta. Za pacijenta je to također praktičnije jer ne mora ponovno dolaziti. Još jedna točka koja govori u prilog jednoposjetnom endodontskom liječenju je što otpada potreba za uklanjanjem medikamentoznog uloška u sljedećem posjetu, što je ponekad dugotrajno ili nepotpuno. Međutim, ostavljeni ostaci kalcijeva hidroksida mogu negativno utjecati na mjerenja endometrom 20 ili na mehaničko brtvljenje korijenskog kanala za vrijeme obturacije. U slučaju akutnih pritužbi pacijenta treba izbjegavati neposredno punjenje kanala. Isto vrijedi u slučaju oteklina ili apscesa (slika 11.). U osnovi treba osigurati obuhvaćanje cijelog kanalnog sustava ako se želi provesti liječenje u jednom posjetu. To uključuje otkrivanje i potpunu obradu svih glavnih i sporednih korijenskih kanala, uklanjanje stranog materijala (npr. fragmenata instrumenta) i "starog" materijala za punjenje te dovoljno dugo vrijeme izlaganja otopini za ispiranje. Međutim, čini se da prisutnost apikalne osteolize ne igra ulogu pri odluci o jednoposjetnom ili višeposjetnom liječenju19.

Zaključak Slika 7. Zub 26 s fragmentom instrumenta, jatrogenom stepenicom mezijalno i opasnošću od perforacije, zub 27 s insuficijentnim punjenjem i nadogradnjom ● Slika 8. Stanje zuba 26 nakon revizije, uklanjanje fragmenta, uklanjanja stepenice; jednoposjetno liječenje, stanje zuba 27 nakon revizije, uklanjanja nadogradnje i punjenja korijenskog kanala, dvoposjetno liječenje. ● Slika 9. Zub 37 Stanje prije revizije ● Slika 10. Stanje nakon revizije i punjenja kanala, C-konfiguracija sustava korijenskih kanala ● Slika 11. Gnojenje s apikalnim apscesom na vrhu zuba 22

ječenje u samo jednom posjetu, mora biti siguran da je obuhvatio cijeli sustav korijenskih kanala. To uključuje otkrivanje svih glavnih i sporednih kanala (slika 2.) i adekvatno proširivanje kanala radi postizanja kemijske dezinfekcije u blizini apeksa; u nekim slučajevima s uklanjanjem separacije prema susjednim korijenskim kanalima (slike 9. i 10.).

glavna indikacija za reviziju, govori u prilog dugotrajnijem patološkom procesu. Unatoč idealno provedenoj reviziji, terapeut treba donijeti odluku o dodatnoj primjeni medikamentoznog uloška s krajnjim motivom postizanja potpunije dezinfekcije10. Sistematizirani pregledni rad skupine oko Sathorna pokazao je da rezultat endodontskog liječenja

naglašava aktualnim preglednim radom Manfredija i sur.19 koji pokazuje ekvivalentnost tih dviju metoda liječenja. Pritom je radna skupina analizirala dvadeset i pet randomiziranih kontroliranih istraživanja uzimajući u obzir različite aspekte. Nisu pronađene razlike između dviju metoda liječenja s obzirom na radiološki nalaz, oteklinu, recidive, fistule

Jednoposjetno endodontsko liječenje unatoč svim kontroverzama kod pravilno postavljene indikacije predstavlja valjanu i ekvivalentnu alternativu višeposjetnom liječenju. Jedino bi pacijenta trebalo upozoriti na veću mogućnost postoperativnih bolova unutar prvog tjedna nakon liječenja.

O autoru Andreas Simka, dr. med. dent. Vojnička bolnica Hamburg Odjel XXIII, Dentalna medicina Lesserstraße 180, 22049 Hamburg Njemačka andreassimka@bundeswehr.org

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

Digitalne tehnike obnove estetike i funkcije Autori: dr. Kleanthis Manolakis, dr. Nikolaos Kournetas, dr. Alexandros Manolakis Diamantis Tsifoutakos, majstor dent. teh., Georgios Nikolaou, majstor dent. teh.

Implantoprotetska terapija djelomično bezubog pacijenta terapijski tim često stavlja pred veliki estetski i funkcijski izazov. Osobito terapija u estetskoj zoni obično je povezana sa složenim donošenjem odluka. Potrebno je uzeti u obzir nekoliko kriterija odlučivanja kako bi se odgovorilo na pitanja o broju, dimenziji i položaju implantata, kao i tipu konačne restauracije. S druge strane, raspoloživost kosti i potreba za augmentacijom tvrdog i mekog tkiva često kompliciraju donošenje odluke. Također, problem privremene opskrbe u mnogim slučajevima može biti relativno složen. Za složene slučajeve prednost treba dati timskom planiranju. Samo na taj način moguće je optimalno uskladiti kompetencije.

2 5

Slika 1. Nakon završetka inicijalnog liječenja, pacijentica je u gornjem stražnjem segmentu opskrbljena metalno-keramičkim mostovima na implantatima s vijčanim spojem. ● Slika 2. Karijes na zubima nosačima.

U sljedećem kliničkom slučaju ilustriraju se kombinacija analogne i digitalne dijagnostike, ograničena augmentacija kosti, navođena implantacija, različiti dijagnostički vrijedni fiksni privremeni nadomjesci i visokokvalitetni trajni keramički nadomjesci izrađeni CAD/CAM postupkom.

Prikaz slučaja Pacijentica u dobi od 70 godina došla je u našu ordinaciju sa željom za novim fiksnim nadomjescima u prednjem dijelu gornje čeljusti. Stražnje regije gornje čeljusti opskrbljene su prije četiri godine mostovima na implantatima. U to vrijeme, pacijentica je izrazila želju da zamijeni mobilnu djelomičnu pro-

Slika 3. Nakon uklanjanja mosta postalo jasno da su koronarni dijelovi nekih zubi nosača potpuno uništeni. ● Slike 4. i 5. Estetika postojećeg mosta nije zadovoljavajuća; svi prednji zubi relativno su jako izbačeni labijalno. ● Slika 6. i 7. Privremeni nadomjestak pruža dovoljno slobode za promjenu estetike i dodavanje novih akcenata.

Slike 8 i 9. Vađenje korijena zubi 13, 11 i 21. ● Slika 10. Bukalna koštana stijenka ostaje očuvana. ● Slika 11. Poštedno odizanje mukoperiostalnog režnja oko ekstrakcijske alveole. ● Slika 12. Punjenje ekstrakcijske alveole humanim liofiliziranim alograftom. ● Slika 13. Membrana uvedena ispod mukoperiostalnog režnja. ● Slika 14. PTFE šavovi fiksiraju membranu.

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

tezu, retiniranu ekstrakoronalnim retencijskim elementima, fiksnim nadomjeskom nošenim implantatima. Zbog smanjene raspoloživosti kosti u lateralnim segmentima, osobito na lijevoj strani, i izričite želje pacijentice da izbjegne bilo kakve augmentacijske postupke na sinusu, korišteni su manji metalnokeramički nadomjesci s distalnim privjescima (slika 1.). Stoga je njezino iskustvo s nadomjescima nošenim implantatima bilo isključivo pozitivno. Postojeći metalno-keramički most 13-23 bio je star već 15 godina. Nažalost, neke od zubi nosača više nije bilo moguće očuvati. Zubi 13 i 11 morali su se endodontski liječiti zbog pulpitisa, a na nekoliko zubi nosača postojale su palatinalne karijesne lezije (slika 2.). Most je bio pomičan, a pacijentica je često osjećala bol tijekom žvakanja. Preostala denticija u donjoj čeljusti sastojala se od prirodnih zubi. Opća anamneza pacijentice bila je uredna. Bila je nepušač uz zadovoljavajuću oralnu higijenu. Redovito je dolazila na kontrolne preglede.

Dijagnostika: Prvi korak Nakon skidanja mosta pod anestezijom (Artikamine 1:100.000, Adipharm SA) i na temelju kliničkog (slika 3.) i rendgenskog nalaza na osnovi periapikalnih snimki, pacijentica je obaviještena da se neki od nosača ne mogu očuvati (zubi 11 i 13 imali su karijes, 21 je bio parodontološki kompromititran). S druge strane, druga dva nosača u drugom kvadrantu smatrali su se potencijalno vrijednima očuvanja (zubi 22 i 23), ali ih je svakako trebalo endodontski liječiti. Već u to vrijeme, pacijentica je izrazila želju za opskrbom prednjeg bezubog prostora restauracijom na implantatima. Na samom početku, osim nedostatne funkcije, s pacijenticom se raspravljalo o nepovoljnoj estetici postojećeg nadomjeska (slika 4.). Njezina gornja usnica bila je relativno tanka, zubi postojećeg nadomjeska izgledali su prilično dugački. U sagitalnom presjeku dao se naslutiti retralni položaj frontalnog segmenta maksile (slika 5.). Osim toga, postoje velika estetska očekivanja pacijentice. Već na početku bilo je jasno je da je ovo izazovan slučaj. Nakon alginatnog otiska i situacijskog modela montiranog u artikulator u laboratoriju je izrađen privremeni akrilatni most ojačan metalom (slike 6. i 7.). Za izradu privremenog mosta korištene su prefabricirane ljuske od PMMA (artVeneer, Merz Dental) koje su palatinalno podložene akrilatom. Privremeni most sidren je na nosačima 22 i 23. Osim toga stabiliziran je masivnim okluzalnim upiračem na zubu 14.

Dijagnostika: Drugi korak Nakon što se očuvanje zubi 22 i

Slika 15. (gore) i 16. (dole) Odgovarajućim softverom za planiranje moguće je provjeriti brojne kirurške i protetske parametre.

Slika 17. Ležišta za implantate preparirana su kroz predložak na posebno jednostavan, jasan i predvidljiv način.● Slika 18. Optimalna preciznost može se postići s pažljivim umetanjem implantata.● Slika 19. Dva mjeseca nakon ugradnje implantata. Cijeljenje mekog tkiva bez komplikacija.● Slika 20. Preparacija režnja prema Abramsu.● Slika 21. Optimalan mekotkivni ovratnik oko nadogradnji Sub-Tec MultiPlus postavljenih u skladu s protokolom "one abutment – one time".● Slika 22. Oba otisna transfera MultiPlus u ustima. Implantati su pozicionirani prema planu.● Slika 23. Prirodni zubi i otisni transferi precizno su otisnuti.● Slika 24. Poželjne ograničene promjene profila mekog tkiva mogu se ostvariti privremenim nadomjescima pričvršćenim vijcima.

23 klinički pokazalo ostvarivim, započeti su definitivni dijagnostički koraci. Kako bi se što točnije planirali dimenzija i trodimenzionalni položaj konačnog nadomjeska, istražena su dva osnovna aspekta. Prvi aspekt je procjena estetike, za što privremeni nadomjestak igra važnu ulogu. Postavom zubi na privremenom nadomjesku terapeut dobiva bitne informacije o željenom obliku i položaju zubi, kao i fonetici. Drugi je aspekt i položaj potrebnih implantata. U tu svrhu posebno važnu ulogu ima CBCT. Na temelju

CBCT-a i odgovarajućeg softvera za planiranje terapijski tim može i treba raspravljati o raznim načinima liječenja bez žurbe (kirurg, protetičar, dentalni tehničar). Uvijek je dobro dogovoriti se kao tim što detaljnije o konačnoj vrsti nadomjeska prije nego što se dotakne skalpel. I u našem timu, kao i u mnogim drugim timovima, vlada mišljenje da bi implantologija trebala biti prvenstveno protetska disciplina; naravno s odgovarajućom osnovnom kirurškom komponentom. Kod smislenog planiranja resta-

urativne terapije nije bitna samo raspoloživa kost i meko tkivo, nego i povoljan smjer implantata tako da se po mogućnosti može izraditi nadomjestak pričvršćen vijcima. Općenito, suprastrukture pričvršćene vijcima prema istraživanjima imaju manje bioloških komplikacija od cementiranih nadomjestaka1. Osim toga, kod vijaka u bilo kojem trenutku moguć je brži i jednostavniji pristup implantatima. U tom smislu, u planiranje treba uključiti i kirurške i protetske aspekte. U ovom slučaju u planiranju je

također bilo važno apikalno održati sigurnosnu udaljenost od postojećeg implantata u području 14. U tako složenim procesima donošenja odluka važno je uzeti dovoljno vremena i planirati u miru. Kritična točka kod ove pacijentice uočena je odmah na početku: izražen deficit tvrdog i mekog tkiva u prednjem segmentu gornje čeljusti. Osnovno je pitanje bilo treba li augmentirati bukalni segment maksile. Naravno, promjenom volumena frontalnog segmenta gornje čeljusti pojednostavilo bi se i kirurško i protetsko planiranje. Međutim, odgovorni terapeut treba uvijek slijediti želje i ideje pacijenta. U ovom slučaju, pacijentica je odmah odbila opsežnu kiruršku augmentaciju povezanu s relativno visokim morbiditetom. Nakon detaljnog informiranja o potencijalnim prednostima i nedostacima različitih opcija, odlučili smo se u skladu sa željom pacijentice za rješenje s dva implantata. Planirana je ugradnja dvaju implantata na pozicijama 13 i 21. Dva implantata dovoljne duljine i promjera po našem su mišljenju dovoljna za potporu četveročlanom mostu. Također, naš tehničar kod smanjenog broja implantata ima više slobode kod oblikovanja izlaznog profila, postizanja estetike mekog tkiva i higijene.

Klinički koraci Pod lokalnom anestezijom pažljivo su luksirani i izvađeni korijenovi zubi 13, 11 i 21 (slike 8. i 9.) štedeći bukalnu koštanu stijenku (slika 10.). Nakon pažljive kiretaže odignut je mukoperiostalni režanj u području papila tankim elevatorom za papile (Papillex po dr. Wengu, Helmut Zepf Medizintechnik, slika 11.). Zatim su ekstrakcijske alveole napunjene humanim liofiliziranim alograftom (PHOENIX®, TBF Tissue Engineering) kako bi se sačuvala arhitektura grebena (slika 12.). Za prekrivanje napunjenih alveola korištena je resorptivna membrana (Cytoplast TXT-200, Osteogenics Biomedical). Membrana je modificirana kirurškim škarama i pažljivo uvučena ispod uskog mukoperiostalnog mosta i preko ekstrakcijskih alveola zubi 13, 11 i 22 (slika 13.). Ekstrakcijska alveola zuba 23 prekrivena je zasebnom membranom. Membrane su imobilizirane PTFE šavovima 6.0 (MEDIPAC SA) (slika 14.). Propisani su antibiotici širokog spektra (Augmentin 625 mg, GlaxoSmithKline) tijekom osam dana. Uvijek je korisno u takvim slučajevima reducirati privremeni nadomjestak u području vrha grebena kako bi se izbjegao pritisak na tek operirano područje. Nakon cijeljenja bez komplikacija, osam mjeseci kasnije digitalno je provjeren optimalni smjer implantata. S pomoću implantacijskog softvera SMOP (Swissmeda AG), nagib implantata odabran je tako da se vijci implantatnih na-

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

32 26

29 33

Slika 25. Privremenim nadomjeskom postavlja se estetski i funkcijski okvir. Oblik trajnog nadomjeska slijedit će oblik privremenog nadomjeska. ● Slika 26. Osnovna konstrukcija od cirkonij-oksida za most na implantatima i cirkonij-oksidne osnove za pojedinačne krunice bukalno se reduciraju u skladu s cut-back tehnikom CAD-CAM postupkom. ● Slika 27. Proba cirkonij-oksidne konstrukcije. ● Slike 28. do 30. Cirkonij-oksidna konstrukcija obložena estetskom keramikom, titanijski cilindri zalijepljeni su u osnovnu konstrukciju kompozitnim cementom. ● Slike 31. do 33. Cirkonij-oksidni most u ustima. ● Slika 34. Na rendgenskoj snimci provjerava se dosjed.

dogradnji praktički podudaraju s palatinalnim cingulumom zuba koji se nadomješta. Kasnije je, u skladu s planiranim položajem implantata, izrađen kirurški predložak 3D ispisom (Objet Eden260VS Denal Advantage, Stratasys) kako bi se planirana prostorna orijentacija implantata u potpunosti kirurški provela (slike 15. i 16.). Sva su ležišta izbušena kroz predložak posebno dizajniranim svrdlima BEGO Implant sustava (slika 17.). Nakon toga ugrađena su dva implantata BEGO Semados® RS 4.1 x 11.5 mm (slika 18.). Postignuta je optimalna primarna stabilnost, okretni moment iznosio je 40 Ncm na oba implantata. Zapravo se navođenom implantacijom može postići zapanjujuća preciznost. Implantati su ostavljeni da oseointegriraju zatvoreni pod sluznicom. Nakon cijeljenja bez komplikacija (slika 19.), dva mjeseca kasnije izvedena je druga operacija. U tu svrhu formiran je mukoperiostalni režanj kako bi se na implantate stavili gingivaformeri. Mukoperiostalni režanj u ovom slučaju bio je podijeljen u smislu rotiranog režnja kako je opisao Abrams 1980. Kod rotiranog režnja rez se izvodi na dubini od oko 1 do 2 mm na alveolarnom grebenu, zatim se drška skalpela zakreće bukalno, a oštrica se usmjerava nekoliko milimetara palatinalno i onda pod pravim kutom prema periostu (slika 20.). Peteljkasto preparirano subepitelno tkivo premješta se bukalno i zašiva. Istodobno se pokrovni vijci na implantatima zamjenjuju za gingi-

vaformere. Nakon cijeljenja peteljkastog režnja bukalno se na relativno jednostavan način postiže optimalna debljina tkiva oko izlaznih profila implantata. Tako je na alveolarnom grebenu i na bukalnom dijelu prednjeg segmenta gornje čeljusti izvorno relativno tanko tkivo preoblikovano u kvalitetnije deblje tkivo. U isto vrijeme zadebljan je biotip u krestalnoj zoni implantata; vrlo pozitivan aspekt u smislu stabilnosti i dugoročne prognoze strukture periimplantatnog tkiva. U to su vrijeme na oba implantata definitivno pričvršćene ravne sterilne titanijske implantatne nadogradnje Sub-Tec MultiPlus visine 1 mm (BEGO)

okretnim momentom od 30 Ncm u skladu s protokolom "one abutment – one time" (slika 21.). Zatim se uzima otisak za prvi privremeni fiksni nadomjestak na implantatima. U tu svrhu korišteni su otisni transferi MultiPlus za otvorenu žlicu (slika 22.). Otisak prirodnih nosača i dvaju otisnih transfera uzet je u individualnoj žlici materijalom Honigum Heavy (DMG) (slika 23.). Honigum Heavy karakterizira optimalna stabilnost otisnih transfera i pouzdana reprodukcija detalja. U laboratoriju se na radnom modelu na MultiPlus titanijskom cilindru izrađuje vijčano pričvršćeni privremeni most od prefabriciranih

Slike 35. i 36. Prirodan oblik zubi i površinska tekstura keramičkih nadomjestaka. Složeni slučaj riješen je na zadovoljavajući način.

akrilatnih ljusaka koje se podlažu (artVeneer, Merz Dental). Privremeni most izvrstan je alat za detaljnu analizu estetskih i funkcijskih aspekata s pacijentom i terapijskim timom. U isto vrijeme profil mekog tkiva oko implantata i na grebenu može se modificirati u skladu s estetskim i funkcijskim zahtjevima terapeuta. Prilikom zatezanja pričvrsnih vijaka privremenog nadomjeska na implantatima, pritisak na određene dijelove mekog tkiva može dovesti do željene modifikacije profila mekog tkiva (slika 24.). Također, u ovom trenutku postaje jasno da je pravilno provedeno planiranje donijelo plodove; protetski su pričvrsni vijci centrirani iznad odgovarajućih implantata palatinalno u području cinguluma prednjih zubi. Pacijentica je tri mjeseca nosila privremeni most koji je po potrebi neznatno izmijenjen. Opsežne promjene nisu bile potrebne jer je estetski okvir već bio postavljen prvim mobilnim privremenim nadomjescima. Po našem mišljenju, dva do tri mjeseca obično su dovoljna za analizu funkcijskih i estetskih aspekata u timu. Naravno, željena promjena estetskog profila također se mora raspraviti s pacijenticom. Njezini prednji zubi sada su uspravniji i nisu tako nagnuti; područje zubnih vratova dobilo je više volumena. Pomicanjem prednjih zubi često se značajno utječe na potporu usnica i fonetiku. U privremenoj fazi ima dovoljno slobode za modifikacije s pomoću materijala za privremene nadomjeske (slika 25.).

Kada je pacijentica prihvatila novi oblik zubi i naviknula se na novi izgled, započela je faza trajne protetske opskrbe. U tu svrhu privremeni nadomjestak kopiran je 1:1, tj. izvađen je iz usta, skeniran u laboratoriju te su njegov oblik i dimenzije izravno preuzeti u trajnom nadomjesku. Trajni nadomjestak glodan je od cirkonij-oksidnog bloka cut-back tehnikom (Zenostar MO 1, Wieland Dental + Technik), znači da je bukalno reducirana osnovna konstrukcija izrađena CAD/ CAM tehnologijom (slika 26.). Dvije pojedinačne krunice za zube 22 i 23 izrađene su istom metodom. Nakon probe osnovne konstrukcije u ustima pacijentice (slika 27.), slijedilo je oblaganje vestibularnih ploha estetskom keramikom (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent, slike 28. do 30.) u laboratoriju. Titanijski cilindri zalijepljeni su u osnovnu konstrukciju dvostruko polimerizirajućim kompozitnim cementom koji je posebno prikladan za cirkonijev oksid (PermaCem 2.0, DMG). Najprije su u ustima cementirane dvije pojedinačne krunice istim dvostruko polimerizirajućim kompozitnim cementom na endodontski liječene nosače 22 i 23. Nakon toga, gotovi cirkonij-oksidni most intraoralno je pričvršćen na implantatne nadogradnje Sub-Tec MultiPlus (slike 31. do 33.). Pristupni kanali za vijke zabrtvljeni s teflonskom trakom i kompozitom. Optimalan položaj mosta na implantatima potvrđeno je rendgenski (slika 34.). Konačni rezultat u potpunosti je bio u skladu s očekivanjima liječnika i pacijenta (slika 35.). U prikazanom složenom kliničkom slučaju i estetika i funkcija obnovljene su bez kompromisa (slika 36.).

Zaključak Terapijski tim i pacijenti mogu se osloniti na suvremene digitalne postupke. Obogaćivanje dijagnostičkih, kliničkih i laboratorijskih koraka digitalnim postupcima omogućuje siguran i predvidljiv rezultat. Time se postižu zadovoljavajući dugoročni rezultati u suvremenoj implantologiji. 1 Sailer I., Mühlemann S., Zwahlen M., Hämmerle C. H. F., Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin. Oral Implants Res. 23 (Suppl. 6), 2012 Oct., 163–201 doi: 10.1111/j.16000501.2012.02538.x.

O autoru Kleanthis Manolakis, dr. med. dent. 95 Tsimiski Straße 54622 Solun, Grčka kleanthis@manolakis.net

Dental Tribune Croatian Edition

12 Pedodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Savjeti za očuvanje oralnog zdravlja osnovnoškolaca Autori: dr. Julian Schmoeckel, dr. Said Mourad, prof. Christian H. Splieth

Među glavne "probleme" dobne skupine osnovnoškolaca ubrajaju se:

Karijes Nedavno provedeno nacionalno istraživanje u Njemačkoj pokazalo je da djeca od šest do sedam godina u prvom razredu imaju prosječan dmft* indeks 1,7, pri čemu je oko 56 posto djece imalo dmft = 0. Prosječan dmft indeks kod trećine djece s najvećim brojem karijesa iznosio je čak 4,8. Osim toga, oko 43 posto karioznih mliječnih zubi u dobi od šest do sedam godina nije bilo sanirano. To znači da gotovo svaki drugi osnovnoškolac već ima karijes na mliječnim zubima prilikom upisa u školu koji često zahvaća četiri do pet mliječnih zubi i samo tek oko polovice je sanirano. Gledajući vrijednosti dvanaestogodišnjaka u šestom razredu u Njemačkoj, situacija je drugačija: prosječni DMFT indeks iznosi 0,4, pri čemu 79 posto djece ima DMFT = 0. Tako je srednji DMFT iznosio 2,1. Međutim, oko 30 posto karioznih trajnih zubi u 12-godišnjaka nije bilo sanirano (Team DAJ 2017.). To znači da svako peto dijete tijekom osnovne škole razvija karijes na trajnim zubima, što nije uvijek bilo tako. Istraživanja vrlo jasno ukazuju na kontinuirani pad prevalencije karijesa u dvanaestogodišnjaka u zadnjih 20 godina od oko 80 posto počevši od prosječne

vrijednosti DMFT-a od 2,4 (Team DAJ 2017.), što danas predstavlja najvišu međunarodnu poziciju, tako da se prevencija karijesa na trajnim zubima u ovom razdoblju kod djece u dobi od šest do dvanaest godina u Njemačkoj uspješno smanjila. *Vrijednost dmft označava broj karioznih, izvađenih i saniranih zubi po djetetu u istraženoj skupini. Za mliječne zube koristi se oznaka "dmft", a za trajne zube "DMFT".

Znanje o oralnom zdravlju Otprilike svaki drugi dvanaestogodišnjak (45 posto) naveo je da zna za preporuke o održavanju oralne higijene i da ih se pridržava. Zanimljivo je da se dvanaestogodišnjaci koji su naveli da barem dva puta dnevno peru zube imaju značajno manju prevalenciju karijesa od ostale djece koja su izjavila da četkaju zube maksimalno jednom dnevno (IDZ 2016.).

Traume Prevalencija zubnih trauma gotovo u svim dobnim skupinama bez obzira na regiju visoka je i iznosi oko 25 do 30 posto širom svijeta. U Njemačkoj su slične frekvencije koje se kreću od šest do 38 posto u djetinjstvu i adolescenciji (Maurer 2010., Brüllmann 2011.). Dječaci su češće pogođeni od djevojčica, osobito u dobi od sedam do devet godina. Dislokacijske ozljede, tj.

pomaci zubi, češće se javljaju u mliječnoj denticiji, dok se lomovi krune češći na trajnim zubima (Andreasen 2007., Maurer 2010., Bücher 2013.). Pacijenti s malokluzijama, osobito s protrudiranim gornjim prednjim zubima (klasa ll po Angleu) češće su pogođeni (Bauss 2008., DGMKG 2015.).

Molarno-incizivna hipomineralizacija (MIH) Tipičan nalaz MIH-a su bjelkasto-žute do žuto-smeđe jasno ograničene mliječne mrlje na caklini prvih kutnjaka i sjekutića različitog stupnja zahvaćenosti (slika 1.). MIH je naizgled sve češći fenomen i prema najnovijim nalazima reprezentativnog istraživanja na dvanaestogodišnjacima u Njemačkoj prevalencija (prisutan barem jedan zub s MIH-om) iznosi 28,7 posto (IDZ 2016.). Ostala istraživanja proteklih godina pokazala su da je oko deset posto sve djece u dobi od šest do devet godina bilo zahvaćeno (Petrou i sur. 2014.b), odnosno da je 24 posto imalo najmanje jedan zub s MIHom (Kühnisch i sur., 2014.). Prema definiciji EAPD-a MIH zahvaća barem jedan prvi trajni kutnjak i fakultativno sjekutić (Lygidakis i sur., 2010,). Međutim, slični defekti mogu postojati i na drugim zubima kao na drugom mliječnom kutnjaku (HSPM: Hypomineralized Second Primary Molar; hipomine-

Slika 1. Teški oblik MIH-a na zubu 36: i na najmanji dodir, to znači i kod četkanja ili na hladni zrak, zub je unatoč zaštiti staklenoionomernim cementom bolan. Rizik od razvoja karijesa povećan je kod MIH-a. (fotografija: ZA Mourad) ● Slika 2. HSPM (Hypomineralized Second Primary MIH) na drugom mliječnom kutnjaku u gornjoj čeljusti, istovremeno molarno-incizivna hipomineralizacija (MIH) na 26. Rizik od MIH-a je povećan s HSPM-om. (fotografija: dr. Schmoeckel)

Slika 3. Karijes na glatkim površinama gornjih sjekutića i jaka upala gingive zbog neadekvatne oralne higijene. (Foto: ZA Mourad)

ralizirani drugi mliječni kutnjak; slika 2.) i ostale trajne zube poput pretkutnjaka ili drugi trajni kutnjak (Elfrink i sur., 2015.). Točni uzroci još nisu poznati. Sumnja se u višečimbenične uzroke tijekom prve tri godine života. Dijagnoza nije uvijek jednostavna, ali MIH se zbog izgleda i lokalizacije obično može dobro diferencijalno dijagnostički razlikovati od karijesa, genetski uvjetovanih promjena struktura zuba ili fluoroze. Kod djece s MIH-om treba primjenjivati dokazane metode prevencije karijesa, a kod preosjetljivost treba koristiti desenzibilizirajuće paste, na primjer, arginin (npr. elmex sensitive professional) ili CPP-ACP (GC Tooth Mousse). Kod djece s MIH-om povećan je rizik od karijesa, stoga je indicirano pečaćenje fisura. Ovisno o ozbiljnosti stanja mogu biti potrebne i daljnje restaurativne mjere (kompozitni ispun ili konfekcijske čelične krunice), a u vrlo teškim oblicima mogu biti čak indicirane kirurške mjere (tj. vađenje zuba). Osim toga würzburški koncept predlaže dobru shemu (Steffen i sur., 2017.).

velike pomoći (Miller i Rollnick, 2015.). Uz to, važno je u suradnji s djecom proći relevantna pitanja o bolestima i održavanju oralne higijene. Alternativno se djeci mogu postaviti u nastavku postavljena pitanja kako bi se saznalo kakvo znanje već imaju i kako mogu dugoročno usvojiti nove aspekte. Uglavnom su roditelji prisutni i tako se i oni upoznaju sa sadržajem.

Način prijenosa znanja

Kako nastaje upala zubnog mesa?

Važno je djeci bitne aspekte približiti na jednostavan i razumljiv način. Uključivanje roditelja također je vrlo važno jer sve dok djeca ne ovladaju pisanim slovima, preporučuje se pomoći im pri četkanju zubi, osobito izbijajućih prvih stalnih kutnjaka. Općenito vrijedi da je većina osnovnoškolaca vrlo motivirana, ali posebno s djecom koja su izložena većem riziku tehnike motivacijskog intervjuiranja mogu biti od

Pitanja i odgovori o oralnom zdravlju Zajedničko razrađivanje važnih sadržaja s učenicima osnovne škole (ovisno o dobi, broju karijesa, oralnoj higijeni i drugim osobitostima kao što je MIH) posebno je korisno u obliku interaktivne razmjene.

Kako se razvija karijes? Karijes nastaje kada meke zubne naslage, stručno plak, nesmetano sazrijevaju na zubima i bakterije u njima redovito dobivaju šećer kojim se hrane. Tada proizvode kiselinu koja demineralizira zube, tj. otapa ih i tako s vremenom nastaju rupice (slika 3.).

Upala zubnog mesa ili gingivitis također nastaje ako se zubni plak ne uklanja pravilno uz rub zubnog mesa. Tada će se prvo upaliti meko tkivo: to se prepoznaje po tome što je zubno meso crvenkasto i natečeno i primjerice kod četkanja krvari. Dakle, ako zubno meso krvari, ne smije se prestati četkati, već još bolje čistiti (slika 4.).

Dental Tribune Croatian Edition

Pedodoncija

Dental Tribune Croatian Edition

Slika 4. Poprečno četkanje (završno čišćenje uz roditeljsku pomoć) kod izbijanja prvog kutnjaka važan je savjet za održavanje zdravlja ovih zubi. (fotografija: dr. Schmoeckel)) ● Slika 5. Gornji zubi sedmogodišnjeg djeteta. Na kutnjacima su naizgled prilično male, ali duboke karijesne lezije u interdentalnom području. (fotografija: ZA Mourad) ● Slika 6. Čišćenje zubi prema ŽVU tehnici: Ž – žvačne plohe, V - vanjska površina, U - unutarnja površina. (fotografija: ZA Mourad)

Između obroka po mogućnosti piti samo vodu tako da su zubi što duže vremena bez unosa šećera kako bi se mogli ponovno remineralizirati preko sline. Posebno noću ne bi trebalo ništa jesti i ništa drugo piti osim vode.

Do kada bi roditelji trebali djeci pomoći kod pranja zubi? Sve dok djeca ne savladaju pisana slova, tj. do devete godine života. Pritom treba obratiti posebnu pažnju na trajne kutnjake.

Treba li uvijek zapečatiti kutnjake?

Slika 7.a i b: Gornja i donja česljust kod šestogodišnjaka prije (a) i poslije (b) bojenja plaka indikatorskom otopinom. Tek nakon bojenja postaje jasno da se prije svega žvačne plohe prvih kutnjaka moraju bolje očistiti (poprečno četkanje). Osim toga, postoji povećan rizik od karijesa zbog postojećeg karijesa u mliječnoj denticiji. (fotografije: dr. Schmoeckel)

Na koje zube trebam obratiti posebnu pažnju tijekom četkanja?

To nije uvijek potrebno, pogotovo ako mliječni zubi nisu imali karijes. Ako već postoji karijes na ostalim zubima i/ili je zub loše očišćen (slika 7.), ili čak već ima aktivan početni karijes, pečaćenje ima smisla.

(slika 8.) i/ili rano vađenje zubi.

Što trebam učiniti u slučaju nesreće? Najbolje što je prije moguće posjetiti stomatologa. Ako je na primjer komad zuba odlomljen (slika 9.), trebalo bi ga sačuvati u kutiji za spašavanje zuba ili, ako nije dostupna, u vodi ili mlijeku pohraniti na putu do stomatologa. Tada se obično može ponovno zalijepiti.

Što mogu učiniti da zaštitim zube tijekom vježbanja? U određenim sportovima poput borilačkih sportova (boks), hokeja na ledu itd. trebali biste imati štitnik za zube. On se može, na primjer, kupiti u trgovinama sa sportskom opremom (slika 10.) i kod kuće prilagoditi s pomoću tople vode. Alternativno se također može izraditi

Obratite posebnu pozornost na posljednji kutnjak jer ovaj zub posebno često zahvaćen karijesom kod djece. Najbolje ga je očistiti poprečnim četkanjem (slika 5.).

Kada bi trebalo prati zube? Jednom ujutro i jednom navečer neposredno prije spavanja, tj. barem dva puta dnevno.

Što trebam učiniti ako otkrijem rupicu u zubu? Rupicu posebno dobro čistiti fluoridiranom zubnom pastom i dogovoriti pregled kod stomatologa.

Slika 8.a i b: Opskrba prvog kutnjaka u gornjoj čeljusti čeličnom krunicom zbog teškog oblika MIH-a s jakim simptomima boli kod četkanja i pijenja hladnih ili toplih napitaka. (fotografija: ZA Mourad) Slika 10. Štitnik za usta kupljen u sportskoj trgovini koji se kod kuće može prilagoditi s pomoću tople vode. (fotografija: ZA Mourad)

Koji su najveći "neprijatelji" zubi?

individualni štitnik kod stomatologa.

može biti korisna.

Osobito stari zreli plak u kombinaciji sa šećerom favorizira razvoj karijesa. Osim toga, traume zubi u djece, koje su posebno česte kod dječaka u dobi od sedam do devet godina, mogu imati ozbiljne posljedice za zube.

Karijes, traume i MIH važni su aspekti oralnog zdravlja osnovnoškolaca jer utječu na kvalitetu života te su stoga rana prevencija i liječenje posebno važni.

Što da radim kad zubi nisu pravilni?

Što da radim kod promjena na caklini (MIH)?

Tada je najbolje savjetovati se sa stomatologom ili ortodontom.

Budući da je molarno-incizivna hipomineralizacija s prevalencijom od oko 29 posto dvanaestogodišnjaka relativno česta u Njemačkoj, ali srećom se obično javlja u blagim oblicima, terapijski su indicirani pečati, prekrivanje staklenoionomernim cementom i kompozitni ispuni. Za teške oblike indicirane su prefabricirane čelične krunice

Koju pastu za zube trebam koristiti? Pastu za zube za djecu ili odrasle s najmanje 1000 ppm fluora (uglavnom 1450 ppm) koji zube čini otpornijim na kiseline, a uz to jednom tjedno fluoridni gel za još bolju zaštitu. Od upisa u školu (ili prvog trajnog zuba) više ne bi trebalo koristiti dječju pastu (za mliječne zube) jer sadrži premalo fluora za učinkovitu zaštitu trajnih zubi.

Kako je najbolje četkati zube? Važno je tehnikom četkanja obuhvatiti sve površine, na primjer tri minute prema obrascu ŽVU (slika 6.); Ž – žvačna ploha, V - vanjska površina, U - unutarnja površina. Električna četkica za zube koja se

Slika 9. Frontalni prikaz gornjih sjekutića kod osmogodišnjeg djeteta s traumom. Nakon pregleda postavljena je dijagnoza subluksacije s nekompliciranim frakturom cakline - dentina na zubu 21. (fotografija: ZA Mourad)

koristi pravilno i redovito također može biti od velike pomoći.

Koja je najbolja četkica za zube? Ona koja se redovito koristi! Električna četkica za zube doduše pojednostavljuje čišćenje, ali i njome se mora sustavno prijeći preko svih zubi i zubnih površina. Aplikacije za četkice za zube također pokazuju obećavajuće rezultate u poboljšanju oralne higijene (Höfer i sur. 2017.), stoga njihova upotreba

Koliko često trebam ići stomatologu? U pravilu se preporučuje dva puta godišnje, tj. svakih šest mjeseci obaviti pregled, osim ako stomatolog ne preporuči manje razmake.

Kako se hraniti ispravno?

Zaključak

O autoru Dr. Julian Schmoeckel Mhd Said Mourad Prof. dr. Christian H. Splieth Zavod za preventivnu stomatologiju i perodonciju Walther-Rathenau-Straße 42 17475 Greifswald Njemačka Tel.: 03834 867136 julian.schmoeckel@uni-greifswald.de

Dental Tribune Croatian Edition

Novi proizvod

Dental Tribune Croatian Edition

BEGO GUIDE

Jednostavno i brzo do kirurške šablone za potpuno navođenu implantaciju

Ljudi kao glavni KAPITAL Naši zaposlenici značajno pridonose uspjehu posla. Bez ovog vrijednog resursa svaki vlasnik ordinacije bio bi manje ili više izgubljen. Stoga je ključno vrednovati svoje osoblje i njihov rad iz dana u dan. Instinktivno svi to znamo. A ipak su teorija i praksa često dva različita para cipela. Stoga je vrijedno razmisliti o temi motivacije i poticanja zaposlenika. NOVA IDEJA ŽELJA ZA NOVIM IZAZOVIMA

OTVORENOST ZA NOVO

PROTOK POZITIVNO ISKUSTVO

SAMOPOUZDANJE

ZABAVA

USPJEŠNO RJEŠAVANJE

Slika 1. Shematski prikaz čimbenika koji čine "protok"

BEGO centar za planiranje BEGO Guide kirurški predlošci optimalno nadopunjuju BEGO Semados® implantološki sustav.

Maksimalna fleksibilnost – mali troškovi • priprema ležišta implantata pilot svrdlom ili potpuno navođenje • oslonac na zubima ili sluznici • kao opcija moguća transgingivna, minimalno invazivna operacija Nije potreban vlastiti softver za planiranje Na BEGO Guide portalu naručujete vlastiti prijedlog plana terapije – mi planiramo za vas!

Pregled Vaših prednosti

Moguće planirati sa svim implantološkim sustavima Prijedlozi planova terapije za BEGO Semados® implantate i implantološke sustave drugih proizvođača. Pilot šablona • za pripremu ležišta implantata pilot svrdlom • kompatibilan sa svim implantološkim sustavima • vodilice promjera 2 mm Cijena (neovisno o broju implantata): planiranje 1.000,00 kn / šablona 600,00 kn + PDV Šablona za potpuno navođenje • za potpuno navođenu ugradnju BEGO Semados® S/SC/SCX/ RS/RSX implantata • opremljen BEGO Guide Master vodilicama

• navođenje svih koraka implantacije • definirana dubina Cijena (neovisno o broju implantata): planiranje 600,00 kn / šablona 600,00 kn + PDV

Tijek U tri koraka do BEGO Guide kirurške šablone: 1. Registracija na BEGO Guide portalu Registrirajte se na guide. bego.com kako biste dobili svoje osobne podatke za pristup. 2. Dostavljanje kliničkog slučaja i prijenos CT/ CBCT podataka • dostavljanje kliničkog slučaja i individualnih želja u planiranju • prijenos CT /CBCT podataka preko portala ili slanje podataka na CD-u • slanje modela dostavnim servisom • izrada individualnog prijedloga plana terapije 3. Procjena i odobravanje plana • prijedlog plana spreman je za procjenu • moguće online konzultacije u slučaju potrebe za izmjenama (na engleskom jeziku) • odobravanje plana na portalu • izrada šablone u Bremenu • dostava kirurške šablone za nekoliko dana

Kontakt: BEGO Croatia d.o.o. Hrvoja Macanovića 16, Zagreb – HR T: +385 (0)1 3375 921 E: info-croatia@bego.com

Glavni cilj treba i mora biti daljnji razvoj čitavog tima. Ovaj razvoj otvara nove mogućnosti, pridonosi samopoštovanju, identifikaciji s radnim mjestom i pomaže ojačati stav prema novome. Zaposlenici koji su poticani i kvalificirani shvate da imaju vještine i kompetencije. To ih čini ponosnim, povećava samopouzdanje i osigurava automatski pozitivniju radnu klimu koja se prenosi i na pacijente.

te biti svjesni. Odgovornost leži u tome da se ispravno postave izazovi. Ovo je ekstremno važno za: • pozitivan osjećaj koji dolazi s uspješnim ispunjavanjem zadatka (hormoni sreće) • rast osobnog samopouzdanja

Uspjeh tima jača vlastitu sliku o sebi Kao vođa tima mi smo ključni faktor u cijelom procesu. Trebali bismo poticati svoje zaposlenike i

kad neće doživjeti iskustvo protoka. Drugi, međutim, razigrano provode inovativne ideje i doživljavaju kako su novi zadaci zabavni i cijeli se tim veseli rješavanju novih izazova. Nagrada za sve uključene je dobar osjećaj koji dolazi s nečim novim što se stvori. Svatko je ponosan na svoja postignuća, ali i na ostvarenje zajedničkih ciljeva i projekata. Usput: ovaj osjećaj može izazivati ovisnost i pokreće vas gotovo automatski za daljnje vrhunske rezultate.

Slika 2. Preporuke za vođenje tima

Poticanjem i motivacijom u stanje protoka U psihologiji je poznat pojam "protok" (slika 1.). Time se misli na pozitivan osjećaj kod učenja novih aktivnosti. Tko svoj tim želi dovesti u takvo stanje, mora voditi primjerom, podržavati svoje zaposlenike i pružiti im osjećaj sigurnosti. Kao šefovi imamo ulogu uzora, naše ponašanje usmjerava osoblje (slika 2.). Stoga je važno: • pohvaliti osoblje • prepoznati postojeće talente zaposlenika • ojačati povjerenje zaposlenika u vlastite sposobnosti Iskustva ostavljaju tragove u mozgu. Naravno, takva iskustva nisu uvijek pozitivna, toga mora-

sebe i ne bojati se izazova. Moramo se sami uvjeriti u to da timski možemo riješiti sve zadatke. Konačno, trebali bismo inspirirati svoj tim; entuzijazmom se može brže i više naučiti i mijenjati nepoželjno ponašanje. Ukratko: smatrajte sebe izvorom ideja, strateškim vođom i pouzdanim partnerom – vaši će zaposlenici tako postići ambiciozne ciljeve (slika 3.).

Zaključak Vođenje znači preuzimanje odgovornosti, podržavanje svojih zaposlenika i pružanje osjećaja sigurnosti. Ako motiviramo zaposlenike promjenom ponašanja, stvaramo nova iskustva i novu klimu u ordinaciji. Rezultat je nevjerojatan.

Ne razmišljajte, već implementirajte

Kontakt

Ne radi se o osmišljavanju plana. Važno je taj plan provesti. Za trajni uspjeh važno je razvijati se, napredovati – to u osnovi svi znamo. Mnogo kolega odgađa zadatke i misli: "Pobrinut ću se za to čim..." Dakle, oni ostaju u svojoj zoni komfora i ni-

Dr. Michael Visse Specijalist ortodoncije Georgstrasse 24 49809 Lingen Njemačka Tel .: 0591 59077 info@dr-visse.de www.dr-visse.de

Dental Tribune Croatian Edition

EMS

Dental Tribune Croatian Edition

Od muke po implantatima do implantatne nirvane MOJE ISKUSTVO S GUIDED BIOFILM THERAPY Autor: Tabitha Acret

Po završetku sveučilišnog obrazovanja, bila sam uzbuđena što ću konačno imati priliku liječiti pacijente. Kada sam započela sa svojim svakodnevnim kliničkim radom, postalo je očigledno da učenje nije završeno. Preda mnom je bilo još uvijek toliko toga što trebam naučiti, primjerice vezano za neke od kompleksnih slučajeva koji su se našli na mojoj stomatološkoj stolici. Na fakultetu nisam imala puno kontakata s pacijentima s pojedinačnim zubnim implantatima, a još manje s onima koji su prošli potpunu oralnu rehabilitaciju ili s fiksnim protetskim radovima na implantatima ugrađenima prema konceptu All-On-Four™ . ordinacijama u kojima sam radila. Na žalost, dok tvrtke koje se bave proizvodnjom implantata nude brojne tečajeve o njihovoj ugradnji ili postkirurškim komplikacijama, postojala je velika praznina kada je u pitanju bio model preventivne skrbi i izbjegavanje tih istih komplikacija. Pohodila sam konferencije i stručne skupove o implantatima na kojima sam znala provesti i po 2 dana kako bih čula samo 20 minuta predavanja o održavanju zdravlja implantata. Koristila sam čak i tražilicu Google kako bih pronašla dostupne informacije o održavanju implantata. Putovala sam u SAD i Švicarsku na tečajeve na kojima se raspravljalo na tu temu te provodila dane iza leđa specijalista parodontologa, prateći što oni čine u terapiji održavanja implantata. Suglasni stav svih edukacija na kojima sam sudjelovala bila je upotreba tehnologije AIRFLOW.

Nakon što sam diplomirala, započela sam s radom u punom radnom vremenu u jednoj privatnoj ordinaciji dentalne medicine te sam se barem jednom dnevno susretala s pacijentima s dentalnim implantatima. Potom sam počela raditi u ordinaciji u kojoj je glavni stomatolog bio izuzetno zainteresiran za dentalnu implantologiju te je čitav jedan dan u tjednu posvećivao ugradnji implantata. To me ujedno činilo zabrinutom, ponajviše zbog subjektivnog osjećaja nespremnosti da se potpuno suvereno brinem za održavanje implantata tih paci-

jenata, a naročito u slučaju nastalih komplikacija. Znala sam da, poput noja, nema smisla zabijati glavu u pijesak, uz istovremenu želju da svoje pacijente liječim najboljim i najmodernijim stomatološkim metodama koje su utemeljene na dokazima. Tada je započelo moje obrazovno „putovanje“ u području terapije održavanja implantata. Cilj mi je bio samopouzdano liječiti svoje pacijente, pružajući im najbolju moguću skrb. U početku sam tražila informacije od prodajnih predstavnika koji bi dolazili doktorima u

Otprilike sam u to vrijeme sudjelovala i na tečaju koji je organizirala Swiss Dental Academy (SDA) na temu upotrebe tehnologije AIRFLOW u svrhu općeg održavanja, parodontne terapije i terapije implantata. Naoružana informacijama, istraživanjima i poslovnim planom, dogovorila sam sastanak s poslodavcem kako bismo razmotrili koristi ove tehnologije kada su u pitanju ishodi za naše pacijente te financijske obaveze i pogodnosti koje donosi uvođenje tehnologije AIRFLOW u naše poslovanje. Pojasnila sam znanstvene dokaze koji su u pozadini tehnologije AIRFLOW, poboljšanju ergonomije rada terapeuta te utjecaju na pacijentovu zubnu

strukturu i okolno tkivo. Povećana udobnost za pacijenta i smanjena osjetljivost zubi prilikom provođenja terapije ne samo da doprinose da ovo iskustvo bude ugodno za pacijenta, već i potiču pacijente da se pravilno pridržavaju danih uputa te pomažu u prezentaciji ordinacije usmenom preporukom. Mislim da nije potrebno posebno naglašavati - zadovoljni pacijenti i njihova pozitivna riječ najbolja su reklama za vašu ordinaciju. Uvođenjem tehnologije AIRFLOW i protokola GUIDED BIOFILM THERAPY u svakodnevnu kliničku praksu moje bismo termine od 1 sata po pacijentu uspjeli skratiti na 45 minuta, što bi značilo da dnevno mogu primiti dva pacijenta više; tjedno je to 8 pacijenata više, a na godišnjoj razini čak njih 384 više. Kad se to pretvori u ekonomsku računicu, riječ je o značajnoj financijskoj koristi za ordinaciju. Svom sam poslodavcu predstavila poslovni plan. Dva dodatna pacijenta dnevno otplatila bi novi uređaj AIRFLOW u vremenskom razdoblju od 4 i pol mjeseca. Nakon toga ta dva dodatna pacijenta dnevno predstavljala bi isključivu dobit za ordinaciju, a ta bi se dobit samo nastavljala u godinama koje slijede. Razgovarali smo i o etici ugradnje implantata i pružanju adekvatne skrbi za implantološke pacijente. Ako se veliki dio prakse naše ordinacije odnosio na ugradnju dentalnih implantata te smo te pacijente kasnije i pratili kroz sustav kontrolnih pregleda, tada je naša dužnost osigurati da pružena skrb bude što bolja, a u tom trenutku to nismo činili. Naš je posao pomoći i osigurati pacijentima što dulju trajnost implantata. Moj je

poslodavac bio uzbuđen zbog te nove tehnologije te je entuzijastično prihvatio moje prijedloge. Već sljedećeg tjedna stigao je uređaj EMS AIRFLOW Prophylaxis Master, a moje je putovanje s tehnologijom GUIDED BIOFILM THERAPY [GBT] moglo započeti. Rad s ovim instrumentom zavoljela sam od prvog dana, kao i čitav koncept GBT-a. GUIDED BIOFILM THERAPY je zapravo vrlo jednostavan koncept koji nas vraća na osnove o kojima učimo na fakultetu, ali i koje vrlo brzo zaboravimo kada započnemo sa svakodnevnim kliničkim radom. U pitanju je povratak na osnove bojenja i prikazivanja plaka, što potom koristimo za motiviranje pacijenata u svrhu ostvarivanja boljih dugoročnih rezultata. Zamjenom gumica i čašica za poliranje s AIRFLOW-om kojim se uklanjaju biofilm i pigmentacije sa zubi, za početak, bila sam u mogućnosti smanjiti i upotrebu ultrazvučnih uređaja. Moji su pacijenti sada sretniji, a na njihovim se zubima provodi manje intervencija s agresivnijim instrumentima. Dugoročno to znači da je i manjom potrebom za klasičnom instrumentacijom u parodontnim džepovima smanjena i mogućnost modifikacije površine korijena. Također sam primijetila koliko sam efikasnija u svom provođenju profilakse i potporne parodontološke terapije. Bojanjem plaka, što mi sada služi kao svojevrsni vodič prilikom rada, uočila sam koja sam mjesta prethodno nesvjesno izostavljala. Tako sam, primjerice, utvrdila kako mi prilikom čišćenja zuba 24 veoma često u interdentalnom području zaostane

EMS 19

Dental Tribune Croatian Edition

plak, koji mi prethodno, kada nije bio obojan, nije bio uočljiv. Stoga smatram kako je oko 10.000 pacijenata iz mojih dana prije usvajanja koncepta GBT imalo zaostali plak u interproksimalnom prostoru između zubi 24 i 25 (... i neka mi oproste zbog toga).

Vjerojatno najveći uspjeh korištenje ove tehnologije i pridržavanja koncepta GBT jest 100 % uklanjanje biofilma. Svi znamo da je biofilm neprijatelj parodontnog zdravlja i parodontne terapije, a sada mogu pristupiti i teško dostupnim područjima kao

što su površine oko ortodontskih bravica i gornji umnjaci. Moje se zadovoljstvo poslom povećalo jer sam mogla ukloniti pigmentacije koje je prije bilo gotovo nemoguće ukloniti te dosegnuti teško pristupačna područja. To je značilo da sam ostvarivala bolje rezultate u

radu, i samim time bila sretnija. Protokol GBT ne samo da je dodatno motivirao moje pacijente, motivirao je i mene! Druga stvar koja je postajala očigledna bilo je poboljšanje u parodontnom statusu mojih pacijenata. Kod pacijenata kojima sam biofilm prethodno mo-

gla uklanjati samo ručnim instrumentima, jer su im temperatura vode i rad ultrazvučnog uređaja uzrokovali bol, sada sam to mogla činiti upotrebom AIRFLOW-a. Mogli su ujedno, zbog specifične tehnologije rada bez boli, tolerirati i rad ultrazvučnog instrumenta koji je dio EMS AIRFLOW Prophylaxis Mastera. Koncept GBT učinio me strastvenijim terapeutom, a to mi opet omogućuje da motiviram svoje pacijente i unaprijedim njihovo oralno i opće zdravlje. Zbog ove mi je strasti tvrtka EMS ponudila da postanem njihov klinički edukator. Ponudu sam najprije odbila. Kako bih ja uopće mogla stati pred grupu ljudi i početi im govoriti o tome kako održavati implantate i liječiti parodontnu bolest? Nakon malo uvjeravanja, otputovala sam u Švicarsku u središnjicu tvrtke EMS gdje sam prošla dodatnu obuku i započela svoje putovanje kao klinički edukator. Bilo je to nevjerojatno iskustvo. Imala sam zadovoljstvo držati predavanja i na nacionalnoj i na međunarodnoj razini te sam izuzetno počašćena što sam bila u mogućnosti zastupati EMS u brojnim prigodama. Tvrtka EMS ne samo da proizvodi izvr-

stan uređaj koji razinu udobnosti za pacijenta, njegovo zdravlje i ishode terapije podiže na višu razinu, ona je i izuzetno strastvena kada je u pitanju edukacija. Tvrtka EMS puno ulaže u edukaciju stomatologa i dentalnih higijeničara diljem svijeta na temu najnovijih istraživanja i nekirurške parodontne terapije i terapije održavanja implantata. Omogućila mi je mnogo prilika za razvoj karijere, pružajući podršku mom dodatnom obrazovanju i potičući moju strast za dentalnom medicinom. Doživotno sam zahvalna na svom putovanju s konceptom GBT jer iskreno vjerujem da je potaknuo i poboljšao moju karijeru kliničara te povećao moje osobno iskustvo unutar dentalne medicine. Ako „odvrtimo“ priču unaprijed do danas, sada radim u stomatološkoj ordinaciji koja se isključivo bavi ugradnjom implantata. Tvrtka EMS pomogla mi je odagnati strah od implantata i pretvoriti ga u strast. Sada rutinski i samouvjereno liječim pacijente, čak i one sa složenim zigomatičnim implantatima i pacijente koji su prošli terapiju oralne rehabilitacije implantatima. Dajem savjete na forumima o implantatima i pružam mentorsku

podršku drugim kliničarima. Tehnologija GBT promijenila mi je život na način koji nisam nikada očekivala. Sretnija sam i samouvjerenija kao kliničar, a moji su pacijenti zdraviji i također sretniji. Hvala tvrtki EMS što, kako meni, tako i kliničarima diljem svijeta uvijek pruža podršku i pomoć. Čast mi je biti dio obitelji tvrtke EMS i moći dijeliti svoju strast prema održavanju implantata sa svijetom. Moje GBT putovanje jedno je izuzetno zabavno iskustvo, a tek sam na njegovu početku! Za dodatne informacije o cjelokupnoj paleti proizvoda tvrtke EMS posjetite www.ems-dental.com.

O autoru Tabitha Acret Tabitha Acret završila je obrazovanje za dentalnog higijeničara, a u dentalnoj je industriji prisutna već 22 godine. Trenutno vrši dužnost potpredsjednice australskog Udruženja dentalnih higijeničara. U svom je radu usmjerena na preventivnu dentalnu skrb i nekiruršku parodontološku terapiju.

20 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

Dentalno-medicinski turizam i novi interdisciplinarni poslijediplomski specijalistički studij na Stomatoškom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu Autor: izv. prof. dr. sc. Marin Vodanović

Turizam je jedna od najvažnijih gospodarskih aktivnosti Republike Hrvatske koja ima svoju dugu tradiciju. Još su u doba Rimskog carstva na području današnje Hrvatske postojali objekti poput termalnih lječilišta u kojima su se odmarali i relaksirali bogatiji građani iz raznih dijelova carstva. Prave početke turizma, ali i zdravstvenog turizma u Hrvatskoj u današnjem smislu te riječi nalazimo sredinom 19. stoljeća kada je u Opatiji otvoren prvi turistički hotel na prostoru današnje Hrvatske. Danas je Republika Hrvatska jedna od najposjećenijih turističkih zemalja na Sredozemlju koja privlači turiste iz cijeloga svijeta, a to turizam s pravom stavlja u središte skupine pokretača gospodarstva.

Zdravstveni turizam Dominantni turistički proizvodi u Hrvatskoj, a koji imaju najveći doprinos u strukturi prihoda su ljetni odmorišni turizam baziran na suncu i moru, nautički turizam, poslovni turizam, te kulturni turizam. U skupini proizvoda s izraženom perspektivom razvoja u „Strategiji razvoja turizma Republike Hrvatske do 2020. godine“ na prvom mjestu je naveden zdravstveni turizam. Osim toga „Nacionalna strategija razvoja zdravstva Republike Hrvatske 2012.-2020.“ u zdravstvenom turizmu prepoznaje velike mogućnosti razvoja i povećanja dostupnih kapaciteta za pružanje zdravstvenih usluga osiguranicima iz drugih zemalja Europske unije uvažavajući druge prednosti Hrvatske kao turističke zemlje. Ulaskom u Europsku

Fotografija: SFZG

uniju, Hrvatska je suočena s novim izazovima, ali i novim prilikama za razvoj turizma. Prema „Strategiji razvoja turizma Republike Hrvatske do 2020. godine“ zdravstveni turizam je turistički proizvod koji na globalnoj razini raste po stopi između 15 i 20% i procjenjuje se da generira prihod od više od 200 milijardi američkih dolara godišnje. Proizvodi zdravstvenog turizma su lječilišni, termalno-kupališni, wellness i medicinski turizam. Zbog blizine velikih emitivnih tržišta Europe, ali i šire, dobre prometne povezanosti zračnim i cestovnim prijevozom, prirodnih ljepota, kulturnih znamenitosti, povoljne klime, sigurnosti zemlje, duge turističke tradicije, konkurentnih cijena, te dobre reputacije s obzirom na kvalitetu zdravstvenih usluga, Hrvatska ima brojne komparativne prednosti za razvoj zdravstvenog turizma.

Medicinski turizam Medicinski turizam je jedna od podvrsta zdravstvenog turizma koja podrazumijeva putovanja izvan mjesta stalnog boravka odnosno u destinacije radi ostvarivanja zdravstvene zaštite koja može uključivati različite zahvate i tretmane, od stomatoloških i kirurških zahvata (plastična i estetska kirurgija, ortopedija, oftalmologija i dr.) pa do dermatoloških, psihijatrijskih, alternativnih i drugih tretmana, umjetne oplodnje te fizikalne medicine i rehabilitacije, sve uz pripadajuće usluge njege i oporavka. Medicinski turizam odvija se u medicinskim ordinacijama, klinikama, poliklinikama i specijalnim bolnicama. Prema aktualnom „Akcijskom planu razvoja zdravstvenog turizma u Republici Hrvatskoj“ usprkos dobroj reputaciji, visokoj kvaliteti usluge i nižim cijenama u odnosu na konkurenciju, Hrvatska još uvijek nije međunarodno prepoznatljiva zemlja medicinskog turizma. Europa je najrazvijenija svjetska regija zdravstvenog turizma s tradicijom koja seže još od doba antike. Potražnja

za uslugama medicinskog turizma u Europi koncentrirana je na nekoliko specijalističkih usluga, a najtraženije među njima su dentalna medicina i estetska kirurgija. Prema podacima iz 2014. u Europi u sklopu medicinskog turizma, stomatološke usluge zauzimaju oko 50% tržišta, nakon toga dolaze usluge iz područja estetske kirurgije sa udjelom od oko 34%, te usluge ortopedske kirurgije, tretmana pretilosti, umjetne oplodnje i oftalmološke kirurgije čiji se udjeli pojedinačno kreću od 3 do najviše 7% (izvor: „Akcijski plan razvoja zdravstvenog turizma u Republici Hrvatskoj“).

prožimanju i udruživanju stručnjaka različitih područja u svrhu podizanja konkurentnosti turističkog proizvoda. Prema „Strategiji razvoja turizma Republike Hrvatske do 2020. godine“ uspješno i dugoročno održivo pozicioniranje hrvatskog turizma na međunarodnom tržištu podrazumijeva unaprjeđenje postojeće razine kvalitete i izvrsnosti, pri čemu je posebno naglašena potreba usustavljivanja postojećeg sustava obrazovanja za potrebe turizma, ali i uvođenja obveznih programa cjeloživotnog učenja za različite kategorije djelatnika zaposlenih u turizmu.

Dentalno-medicinski turizam

Poslijediplomski specijalistički Dentalno-medicinski turizam je mul- studij „Dentalno-medicinski tidisciplinarno područje koje uspješno turizam“ povezuje dentalnu medicinu kao zdravstvenu disciplinu i turizam kao primarno društvenu disciplinu tvoreći jedan samoodrživ i profitabilan gospodarski model dokazan na globalnom nivou, a koji u Hrvatskoj iako ima sve potrebne predispozicije nije planski i sustavno razvijen niti primjereno tržišno valoriziran. Neadekvatna izobrazba u smislu multidisciplinarnosti kod dionika dentalno-medicinskog turizma (kako stomatologa tako i ne-stomatologa) jedan je od razloga koji onemogućava njegov razvoj i ostvarenje punih potencijala kao i njegovo uklapanje u turističku ponudu Hrvatske. Jedan od ograničavajućih čimbenika razvoja zdravstvenog, a prvenstveno medicinskog turizma u Hrvatskoj je nedostatak adekvatno obrazovane radne snage posebno u skupini visokokvalificiranih radnika. Primjetan je manjak kvalitetnih visoko specijaliziranih obrazovnih programa multidisciplinarnog karaktera koji bi visokokvalificiranim radnicima pružili mogućnost oplemenjivanja njihovih znanja i vještina dodatnim vrijednostima izvan zanimanja za koje imaju formalne kvalifikacije. Posljedica toga je nedostatak vizije razvoja utemeljenog na multidisciplinarnom

Prateći i analizirajući trendove na tržištu stomatoloških usluga u Hrvatskoj i zemljama u okruženju, a u svrhu osmišljavanja primjerenih programa cjeloživotne izobrazbe koji bi zadovoljavali potrebe suvremenih stomatologa, na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu pokrenut je novi interdisciplinarni poslijediplomski specijalistički studij „Dentalno-medicinski turizam“. Riječ je o jednogodišnjem studiju (2 semestra) čijim se završetkom dobiva ukupno 60 ECTS bodova i stječe akademski naziv sveučilišni specijalist/sveučilišna specijalistica dentalno-medicinskog turizma. Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu je nositelj studija. Studijski program je osmišljen u suradnji s Institutom za turizam, Ekonomskim fakultetom Sveučilišta u Zagrebu i drugim suradnim ustanovama sa Sveučilišta u Zagrebu: Medicinski fakultet, Pravni fakultet, Prirodoslovno-matematički fakultet, Učiteljski fakultet, Hrvatski studiji; sa Sveučilišta u Rijeci: Medicinski fakultet; sa Sveučilišta u Splitu: Medicinski fakultet, sa Sveučilišta u Dubrovniku: Odjel za ekonomiju i poslovnu ekonomiju, sa Sveučilišta Jurja Dobrile u Puli: Fakultet za interdiscipli-

narne, talijanske i kulturološke studije, te Institutom društvenih znanosti Ivo Pilar iz Zagreba. Kako bi studij bio što kvalitetniji i kako bi se ostvarila što bolja povezanost s realnim gospodarskim sektorom, u izvedbi studija sudjeluju i suradnici s velikim praktičnim iskustvom u raznim segmentima turizma, a posebno dentalnog i zdravstvenog turizma. Studij je zamišljen na način da njeguje interdisciplinaran pristup dentalno-medicinskom turizmu čemu je najbolji dokaz činjenica da u njegovom izvođenju sudjeluje 50-ak stručnjaka koji pokrivaju područje dentalne medicine, medicine, ekonomije, turizma, prava, geografije, psihologije, financija, poduzetništva, etike, menadžmenta, prostornog planiranja, marketinga, prometa, organizacije, upravljanja ljudskim potencijalima, te informacijsko-komunikacijskih tehnologija. Pažljivim odabirom predmeta na studiju stvoren je jedinstven multidisciplinarni studijski program poslijediplomske specijalističke izobrazbe namijenjen stomatolozima i ne-stomatolozima. Po prvi put neki studij na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu mogu upisati i oni koji nisu stomatolozi, liječnici i slično jer ovaj studij mogu upisati svi sa završenim nekim od sveučilišnih studija u skladu s uvjetima natječaja. Preporuku za pokretanje studija dali su Hrvatsko stomatološko društvo, Hrvatska udruga poslodavaca i Hrvatska gospodarska komora (sektor za turizam). Natječaj za upis prve generacije studenata je otvoren, a više informacija moguće je pronaći na: https://www.sfzg. unizg.hr/studiji/specijalisticki_studij_ dentalno-medicinski_turizam

Studij ukratko Naziv: Interdisciplinarni poslijediplomski specijalistički studij Dentalno-medicinski turizam; Nositelj: Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu; uradne ustanove i suradnici: u izvedbi studija sudjeluje 5 hrvatskih sveučilišta; 13 institucija; 49 suradnika; Tko može upisati studij: studij mogu upisati stomatolozi ali i sve osobe sa završenim nekim od sveučilišnih studija u ukupnom trajanju od najmanje 4 godine (za one koji su studij završili prije uvođenja Bolonjskog procesa) odnosno najmanje 5 godina za sve ostale; Titula koja se dobiva završetkom studija: sveučilišni specijalist/sveučilišna specijalistica dentalno-medicinskog turizma; Jezik: studij se izvodi na hrvatskom jeziku; Trajanje studija: jedna akademska godina (2 semestra); Broj ECTS bodova: 60; Cijena studija: 25.000 kn; Mrežna stranica: https://www.sfzg. unizg.hr/studiji/specijalisticki_studij_dentalno-medicinski_turizam; Telefon: 01 4802 123; E-pošta: dentalni_turizam@ sfzg.hr ; Voditelj studija: izv. prof. dr. sc. Marin Vodanović

Dental Tribune Croatian Edition

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Lakoća postavljanja uz nove izvore svjetlosti Autor: Doc. dr. sc. Danijela Marović Još nedavno, pravilno postavljanje kompozitnih ispuna bilo je komplicirano i vremenski zahtjevno. Mogućnosti pogreške javljale su se na svakom koraku, od načina preparacije, preko izrade adheziva, do slojevanja kompozita.

Kompozitni materijali dominiraju restaurativnom dentalnom medicinom danas, prvenstveno zbog estetike, ali i dobrih mehaničkih svojstava. Konvencionalni kompozitni materijali, osobito opakne dentinske i tamnije nijanse, ne propuštaju svjetlost polimerizacijske lampe više od

1,5-2 mm. S druge strane, polimerizacijsko skupljanje dovodi do pojave polimerizacijskog stresa i pukotina ukoliko materijalom povezujemo nasuprotne stjenke kaviteta. Stoga se razvila tzv. kosa inkrementna tehinka postavlja-

nja kompozita koja je odgovorna za iscrpan i dugotrajan postupak izrade kompozitnih ispuna. Povrh toga, nije rijetka pojava mjehurića zraka ili ugradnje nečistoća između pojedinih slojeva. Pojava bulk fill kompozita označava novu eru u stomatologiji i promjenu paradigme o kompoziti-

ma kao zahtjevnim materijalima. Postupak izrade ispuna uvelike je pojednostavljen jer dozvoljavaju postavljanje u slojevima od 4 mm koji mogu ispunjavati cijeli kavitet zbog malog skupljanja i polimerizacijskog stresa1-3. Pouzdanost

njihove kliničke primjene dokazana je dugogodišnjim kliničkim ispitivanjima4-6. Nakon deset godina, nije bilo razlike u kvaliteti ispuna između konvencionalnih slojevito postavljanih i bulk-fill kompozita6. Potaknuti jednostavnošću primjene, stomatolozi ih sve više koriste, pa je tako utvrđeno

da se za čak 27% ispuna rabe bulk-fill kompoziti. U preostalih 73% spadaju i ispuni na prednjim zubima, za koje nisu indicirani bulk-fill kompoziti zbog pojačane translucencije7. Jasno je da je adekvatna polimerizacija izrazito važna za kompozite koji se postavljaju u tako izazovnim uvjetima. Nepažljivo rukovanje lampom tijekom polimerizacije dovest će do nedovoljno polimeriziranih dijelova i kompromitirati mehaničku stabilnost te biokompatibilnost konačnog ispuna. Dobro je poznato kako povećanje udaljenosti vrha svjetlosnog vodiča polimerizacijske lampe od kaviteta smanjuje intenzitet svjetlosti koji dopire do najdubljih dijelova ispuna i dubinu polimerizacije8. To će ugroziti dugotrajnost ispuna u najosjetljivijem dijelu, kao što je gingivna stepenica kod kaviteta drugog razreda. Promjena nagiba polimerizacijske lampe također izrazito smanjuje jačinu svjetlosti koja dopire do ispuna, do 50% ako se radi o dubini od 5 mm9. Inovativni prethodnik nove, četvrte generacije LED polimerizacijskih uređaja koji pristupa problemu pravilnog pozicioniranja polimerizacijske lampe je Bluephase PowerCure (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Patentirana Polyvision tehnologija ugrađena u ovu lampu onemogućuje polimerizaciju ukoliko nije u blizini zuba ili slične reflektirajuće površine (slika 1). Time se osigurava dovoljna blizina radi učinkovitosti, ali i onemogućuje slučajna aktivacija u prostoru i eventualno oštećenje vida. Princip rada je u detekciji reflektiranog svjetla unutar nekoliko milisekundi nakon aktivacije te tijekom cijelog trajanja iluminacije. Ukoliko nema povratnog signala, lampa se isključuje uz zvučni signal, a ako

tijekom polimerizacije dođe do pomicanja lampe ili njenog nagiba, korisnik je upozoren vibracijom te se trajanje polimerizacije produžava za 10% 10. Druga novina Bluephase PowerCure u odnosu na svoje prethodnike je iznimno visoki intenzitet svjetlosti od 3050 mW/cm2 (slika 2). Na tržištu dentalne opreme i materijala do sad su se pojavljivale lampe sa slično visokim intenzitetima svjetlosti. Po konceptu reciprociteta izlaganja (engl. exposure reciprocity), što je viši intenzitet svjetlosti, potrebno je kraće vrijeme polimerizacije jer ukupna predana energija potrebna za inicijaciju polimerizacije ostaje ista. Tako se preporučivalo da se korištenjem lampa vrlo visokog intenziteta svjetlosti može izrazito skratiti vrijeme polimerizacije, do nekoliko sekundi. Međutim, dosadašnja znanstvena istraživanja nisu podupirala njihovu uporabu10. Kinetika polimerizacije ne ovisi samo o intenzitetu svjetlosti i dužini ekspozicije, nego i o sastavu materijala. Većina suvremenih konvencionalnih i bulk fill materijala polimerizacijom stvara duge, unakrsno povezane polimerne lance. Za što potpuniju polimerizaciju ovakvih materijala poželjno je što više produžiti fazu u kojoj su monomeri mobilni kako bi dosegnuli sva slobodna mjesta na koja se mogu vezati. Kad se takvi materijali osvijetle svjetlom visokog intenziteta jako kratko, veliki broj aktiviranih monomera ostaje nevezan i zarobljen u nehomogenoj polimernoj mreži. Izlaganjem vodenom mediju kakav je u ustima, monomeri se mogu osloboditi u slinu te razgraditi u međuprodukte i djelovati alergeno, citotoksično ili genotoksično na naše pacijente11, 12. Mehanička svojstva takvih materijala također nisu zadovoljavajuća te dolazi do

Dental Tribune Croatian Edition

bržeg trošenja materijala i pucanja ispuna. Ove probleme je anticipirao tim iz Ivoclar Vivadenta, istovremeno izdajući dva nova bulk-fill materijala izmijenjenog sastava, kompaktni, visoko-viskozni Tetric PowerFill, te tekući, niskoviskozni Tetric PowerFlow. Brza polimerizacija svjetlom visokog intenziteta omogućena je dodatnim reagensom koji potiče stvaranje kratkih polimernih lanaca i time potpuniju polimerizaciju u kratkom vremenu. Oni zajedno s Adhese Universal i Bluephase PowerCure čine takozvani 3s PowerCure sustav (slika 3). Svaki od materijala u sustavu polimerizira se samo 3 sekunde 3s programom Bluephase PowerCure s intenzitetom od 3050 mw/cm2. Tetric PowerFill i Tetric PowerFlow koriste se u slojevima debljine 4 mm, s tim sa Tetric PowerFlow zbog većeg udjela smole zahtijeva nadsloj od kompaktnog kompozita poput Tetric PowerFill ili drugog visoko-viskoznog kompozita. Kao otvoreni sustav, ovi materijali mogu se polimerizirati i drugim lampama nižeg intenziteta s produženim vremenom iluminacije (npr. 10 s sa lampom intenziteta 1200 mW/cm2), no tu se gubi prednost uštede vremena. Konačni materijal je čvršći i ima manji polimerizacijski stres nego kod materijala bez navedenog reagensa13. Duboka polimerizacija osigurana je i specijalnom Aessencio tehnologijom, koja je zasnovana na promjeni refraktornog indeksa svjetlosti u kompozitnom materijalom tijekom polimerizacije. Praktično, to znači da svjetlost u nepolimeriziranom materijalu neometano prolazi do 4 mm i omogućuje dobru polimerizaciju, dok polimerizirani materijal postaje manje translucentan kako bi zadovoljio današnje visoke estetske zahtjeve (slike 4 i 5). Zbog razvoja topline kod lampi iznimno visokog intenziteta, poput Bluephase PowerCure, razumljivo je da postoji zabrinutost za stanje pulpe i gingive kod njezine primjene. Originalno istraživanje dr. Arraisa iz Brazila 9, 14 na zubima planiranim za ekstrakciju iz ortodontskih razloga utvrdilo je da takva zabrinutost nije opravdana i da je sigurna za pulpu ukoliko se koristi prema preporukama proizvođača. Lampa je programirana da ne dopušta više od 2 uzastopne aktivacije 3s programa, koji je indiciran samo za I i II razrede, te je kontraindiciran kod dubokih kaviteta. Za sve ostale kliničke situacije postoje opcije Turbo programa od 2000 mW/cm2 ili High Power programa od 1200 mW/cm2, te PreCure program za inicijalno kratko osvjetljivanje od 2 s za kompozitne cemente (950 mW/cm2). Ovakav sustav omogućuje brži

rad s minimalnom mogućnošću pogreške i pouzdanim rezultatima (slika 6). Očito, svaki kavitet je različit i svaki pacijent zahtijeva individiualan pristup. No u standardiziranim laboratorijskim uvjetima prosječno vrijeme izrade ispuna drugog razreda od postavljanja adheziva do završne polimerizacije traje samo 3,5 minute, što iznosi uštedu od 57%

u odnosu na konvencionalno postavljanje kompozita u slojevima9. Istovremeno, brzina postavljanja kompozita ne znači kompromis u kvaliteti, koja je zadržana. Postupak izrade je jednostavniji za upotrebu, a tipične pogreške koje su se javljale u prošlosti su se danas razvojem materijala eliminirale. Izrada kompozitnih ispuna evoluirala je u sustav koji svakodnevno

olakšava rad stomatologa, a pacijentima čini posjet stomatologu kraćim, a s time i ugodnijim.

Ukratko: • 3s PowerCure sustav čine adheziv Adhese Universal, tekući bulk fill kompozit Tetric PowerFlow, kompaktni Tetric PowerFill te polimerizacijska lampa Bluephase PowerCure.

• U samo 3,5 minute moguće je postavljanje ispuna od adheziva do njegove završne obrade uz 3s PowerCure sustav Literatura je dostupna na zahtjev u uredništvu ili kod autora

24 Oralno zdravlje

Dodatak vitamina D tijekom trudnoće poboljšava oralno zdravlje kod potomaka

Dental Tribune Croatian Edition

Izvor: DTI COPENHAGEN, Danska: Autori nedavno provedenog istraživanja analizirali su poboljšava li dodavanje visoke doze vitamina D tijekom trećeg tromjesečja trudnoće dugoročno oralno zdravlje potomstva tijekom djetinjstva. Rezultati su pokazali smanjenje vjerojatnosti hipoplazije cakline, bez povezanosti suplementacije kod majke i karijesa kod njihove djece. Istraživači su proveli post-hoc analizu dvostruko slijepog, randomiziranog kliničkog ispitivanja koje je obuhvatilo 623 žene regrutirane u 24. tjednu trudnoće i 588 njihove djece. Ukupno su istraživači obavili 496 stomatoloških pregleda na djeci koja su imala šest godina i potom analizirali podatke. "Caklinski defekti su globalni zdravstveni izazov koji utječe na trećinu školske djece, čak i više u nekim regijama", rekla je Pia Elisabeth Nørrisgaard, doktorska studentica u bolnici Herlev i Gentofte na Sveučilištu u Kopenhagenu. „Vitamin D je bitan za mineralizaciju cakline, kao i za mineralizaciju kostiju. Provedeno je nekoliko opservacijskih istraživanja o povezanosti između vitamina D i oštećenja cakline, ali nijedno prethodno istraživanje nije procijenilo učinak visoke doze vitamina D u trudnoći. Pretpostavili smo da rano programiranje u maternici može potaknuti mehanizam razvoja zuba. To prije nije proučavano i doista smo bili iznenađeni kada je potvrđena naša hipoteza ”, nastavila je. „Naši rezultati pokazali su da je dodatak vitamina D visoke doze smanjio oštećenja cakline kod potomstva za oko 50 posto, kako na trajnim, tako i na mliječnim zubima. Prethodno smo također pokazali da suplementacija vitaminom D smanjuje rizik od astme, a ovaj učinak vitamina D koji se daje tijekom trudnoće na više organa pokazuje kako se temelji za zdravlje ili bolest postavljaju u trudnoći ”, zaključila je. Istraživači se nadaju da će istraživanje potaknuti trudnice da povećaju suplementaciju vitaminom D jer će to znatno unaprijediti oralno i opće zdravlje. Istraživanje pod nazivom „Povezanost dodataka vitamina D visoke doze tijekom trudnoće s rizikom oštećenja cakline u potomstva: Šestogodišnje praćenje randomiziranog kliničkog istraživanja“ objavljeno je u časopisu JAMA Pediatrics.

Dental Tribune Croatian Edition

Voco 25

Novi dokazi potvrđuju dugoročne prednosti korištenja električne četkice za zube Izvor: DTI SCHWALBACH, Njemačk a /GR EI FSWA LD, Nje mačka: Novo istraživanje pokazalo je da dugotrajna upotreba električne četkice za zube usporava napredovanje parodontne bolesti i pomaže u sprečavanju gubitka zubi. Kao što je pokazalo 11-godišnje opservacijsko istraživanje, korisnici električnih četkica imaju 20 posto manji gubitak zubi nego korisnici ručnih četkica. Koristeći podatke od 2819 ispitanika iz Studije zdravlja u Pomeraniji s vrstom četkice za zube kao varijablom izloženosti, istraživači sa Sveučilišta u Greifswaldu u Njemačkoj analizirali su parodontni status, karijes i gubitak zubi. Sveukupno, istraživanje je utvrdilo da upotreba električnih četkica za zube poboljšava zdravlje parodonta uklanjanjem plaka, što rezultira smanjenjem dubine džepova i gubitka kliničkog pričvrska. Naknadno je utvrđeno da su ti korisnici imali 20 posto više zubi od korisnika ručne četkice. Dakle, istraživači su zaključili da se može preporučiti upotreba električnih četkica za zube. Uz oralno-zdravstvene prednosti električnih četkica za zube, na njihovu sve veću popularnost ukazuju i nalazi na terenu. Na početku 11-godišnje studije, 18 posto sudionika koristilo je električnu četkicu za zube. Broj se prema kraju popeo na 37 posto. Ovom trendu govori činjenica da je tržište električnih četkica od 2012. do 2016. poraslo za šest posto. Treći put superiornost električnih četkica nad ručnima potvrdila je poznata organizacija Cochrane - međunarodni, neovisni institut koji je pregledao 51 kliničko istraživanje s 4624 sudionika. Rezultati su potvrdili da oscilirajuće rotirajuće električne četkice za zube učinkovitije uklanjaju plak, poboljšavajući oralno, a posebno gingivno zdravlje, kratkoročno i dugoročno, u usporedbi s ručnim četkicama za zube. Istraživanje pod nazivom „Dugoročni utjecaj električne četkice za zube na oralno zdravlje: 11-godišnje kohortna istraživanje“ objavljeno je u časopisu Clinical Periodontology.

Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

Zanima me proizvod prirodnog porijekla, koji ne utječe na prirodni okoliš Preuzeto s www.perioplus.com

S vlastitom specijalističkom parodontološkom ordinacijom u Zagrebu, prof. dr. sc. Andrija Bošnjak je parodontolog s gotovo 20 godina kliničkog iskustva. Parodontologiju predaje na fakultetima u Splitu i Rijeci. Nedavno je bio jedan od prvih profesionalaca koji je testirao CURAPROX Perio Plus+ proizvode. Razgovarali smo s njim o liječenju pacijenata novim antisepticima te kako prirodni antiseptici mogu poboljšati liječenje. Prof. Bošnjak, koje ste otopine Perio Plus+ koristili? Koristio sam sve četiri otopine Perio Plus+, kao i Perio Plus+ Focus gel. Ovisno o situaciji i anamnezi pacijenta, davao sam im onu formulaciju koju sam smatrao prikladnom. Pacijenti u recallu dobili su otopinu Balance, pacijenti kod kojih je proveden parodontalni kirurški zahvat dobili su otopinu Protect, pacijenti koji su po prvi puta bili u parodontalnoj terapiji dobili su otopinu Forte, a pacijenti kod kojih je bio proveden mukogingivalni ili implantološki kirurški zahvat dobili su otopinu Regenerate. Na kraju, dva pacijenta s periimplantitisom dobila su Focus gel zajedno s uputama da ga primjenjuju u inflamiranom području pomoću interdentalne četkice.

pacijenti pokažu da su savladali taj dio terapije, započinjemo s kemijskim liječenjem. Dio terapije koji uključuje dentalne profesionalce započinje tako da dentalni higijeničar provodi supragingivalno čišćenje, a zatim idemo korak dalje sa subgingivalnim struganjem, kvadrant po kvadrant. No, nikad ne zaboravimo ponoviti instrukcije o pravilnoj oralnoj higijeni.

Koje su bile reakcije pacijenata na Perio Plus+? Moram reći da su svi pacijenti reagirali pozitivno, neki su čak komentirali svježinu i blago „peckanje“ koje im se činilo sasvim ugodno. Nisam primijetio uobičajene nuspojave primjene kloreksidina, no ordinirao sam Perio Plus+ samo na tjedan dana. Možda bih mogao

sežnih pigmentacija na zubima i jeziku. Nešto što nikad neću zaboraviti je primjedba koju je izrekao jedan moj prijatelj koji se žalio na neugodan okus u ustima nakon ispiranja klorheksidina. Rekao je da mu se čini kao da je večer prije jeo pečenu janjetinu s jako, jako puno luka.

Što biste rekli da je glavna razlika između otopina Perio Plus+ i drugih klorheksidinskih otopina? Mislim da je glavna razlika okus, a što se aktivnih spojeva tiče, to su definitivno Citrox® i polilizin.

Kakvo je bilo cijeljenje rana?

Kakva je inače terapija kod ovih pacijenata? U mojoj ordinaciji terapija obično počinje s uputama u oralnu higijenu, bez obzira na dijagnozu i stanje pacijenta. U prvoj fazi raspravljamo o mehaničkoj prevenciji akumulacije biofilma i sredstvima za čišćenje, a tek kad

nešto više reći kada bih imao pacijente koji su koristili proizvode dulje, posebno otopine Balance i Regenerate. Neka moja ranija iskustva s klorheksidinskim otopinama su dosta negativna, od neugodnih ulceracija na mukozi nakon primjene alkoholnih otopina do op-

Cijeljenje je stvarno bilo izvrsno. Iz iskustva znam da nakon mojih operacija pacijenti cijele brzo, dobro i bez komplikacija, ali pacijenti koji su koristili otopine Regenerate i Forte stvarno su imali savršeno cijeljenje. Vjerujem da to možemo zahvaliti svojstvima otopina Perio Plus+.

Hoćete li koristiti Perio Plus+ ubuduće, i ako da, zašto? Sigurno ću koristiti otopine Perio Plus+, čim se pojave na tržištu u Hrvatskoj i svi moji pacijenti preći će na njih.

Perio Plus+ sadrži Citrox®, prirodni antiseptik sastavljen od niza bioflavonoida. Mislite li da bi bilo bolje da se prije i nakon kirurškog zahvata koriste uobičajene doze klorheksidina, a da se brzo nakon toga pređe na manju količinu klorheksidina koja je pojačana prirodnim antisepticima?

ustima je pogrešno i loše, no ne smijemo dopustiti parodontalnim patogenima da se množe i žive u našim ustima. Prelazak na manju dozu klorheksidina pojačanu prirodnim antisepticima je nešto što bismo trebali istraživati i poticati.

Bilo bi stvarno izvrsno da imamo nešto što bi zamijenilo klorheksidin, budući da je upravo homeostaza oralnog mikrobioma presudna za održavanje oralnog zdravlja i izostanak bolesti. Etiologija parodontalne bolesti još uvijek nije jednoznačna i potpuno jasna, najnovija klasifikacija bolesti je upravo dokaz tome u prilog. Ja sam diplomirao 1996. godine i ovo je treća „nova“ klasifikacija parodontalnih bolesti kojoj svjedočim. Mislim da se kod osoba sa zdravim parodontom moramo fokusirati na održavanje te ravnoteže u njihovim ustima, a kod pacijenata koji boluju od oralnih (parodontalnih, zapravo) bolesti trebali bismo pokušati postići upravo tu ravnotežu koju vidimo kod ljudi sa zdravim parodontom. Ubijanje svih bakterija u našim

Budući da sam upravo u pregovorima s jednom kompanijom koja proizvodi probiotike i prebiotike u nadi da će mi financirati istraživanje u tom području, jako se veselim prirodnim antisepticima. Bilo koji proizvod koji nije potpuno sintetski, bilo što što imitira zdravu, biološku okolinu u kojoj se nalazi naše tijelo više je nego dobrodošlo. Ponovna uspostava ravnoteže u ustima i ponovno uspostavljanje prirodnog odnosa između domaćina i njegovih bakterija trebala bi biti temom naših istraživanja, ne samo zbog pacijenata koji boluju od parodontalnih bolesti, već i zbog zdravih pacijenata, kako bi mogli održavati to što imaju. Mene zanimaju proizvodi koji dolaze iz prirode i omogućavaju prirodi da i dalje živi.

Na kraju, mislite li da prirodni antiseptici imaju potencijal u oralnom zdravlju?

Dental Tribune Croatian Edition

28 GC

Dental Tribune Croatian Edition

Tehnika uštrcavanja kompozita u silikonski ključ za predvidljiv estetski rezultat Autor: dr. Ali Salehi, Francuska

Klinički korak po korak prikaz primjene G-ænial® Universal Injectable kompozita i EXACLEAR transparentnog silikona

Slika 1-2: Početna situacija. ● Slika 3: Navoštavanje je izrađeno u dogovoru s pacijenticom. ● Slika 4-7: Metalna otisna žlica ispunjena je transparentnim vinil polisiloksanom (EXACLEAR, GC) i korištena za kopiranje navoštanog sadrenog modela. ● Slika 8: Igličasto svrdlo korišteno je za bušenje rupa kroz silikonski ključ koji završava na sredini incizalnog brida. ● Slika 9: Provjereno je jesu li rupe dovoljno velike da omoguće lak i potpun prolaz vrha štrcaljke s kompozitom.

Primjenom tehnike uštrcavanja kompozita u silikonski ključ, kompozitni radovi izrađuju se uštrcavanjem kompozita u silikonski ključ postavljen direktno u ustima pacijenta. Glavna prednost ove tehnike je da se radovi prvo mogu modelirati u vosku na sadrenom modelu, a zatim kopirati i prenijeti

sa svim detaljima na prirodne zube. Za složene morfologije, zahtjevne estetske slučaje ili slučajeve koji zahtijevaju ponovnu uspostavu okluzijske vertikalne dimenzije, može se postići predvidljiv rezultat i skratiti vrijeme izrade rada uz relativno jednostavni postupak. Ako je potrebno, kasnije se mogu izvr-

šiti i prilagodbe. Budući da takvi restauracijski zahvati obično obuhvaćaju velike površine, kompozit koji se koristi treba biti dovoljno čvrst i otporan na trošenje te imati željena optička svojstva. G-ænial Universal Injectable je idealni proizvod za takvu indikaciju, zahvaljujući visokoj tiksotropnosti te

izvrsnim mehaničkim i estetskim svojstvima. 34-godišnja trudnica došla je u ordinaciju sa zahtjevom za poboljšanjem estetike zubi. Najviše joj je smetao oblik lateralnih sjekutića (slika 1-2). Već je prošla terapiju bijeljenja zubi i postavljanja dvije ljuske na znatno diskoloriranim

zubima 14 i 15, zbog prethodno endodontski liječenih zubi restauriranih velikim amalgamskim ispunima. Nakon rasprave različitih ponuđenih mogućnosti, odlučila se za terapiju direktnim kompozitima iz financijskih razloga i ideje minimalno invazivne prirode takvog postupka.

Slika 10: Susjedni zubi 11 i 22 izolirani teflonskom trakom. ● Slika 11: Caklina zuba 21 jetkana za poboljšanje mikromehaničke retencije. ● Slika 12: Površina cakline nakon jetkanja ima mat izgled. ● Slika 13: Univerzalni adheziv G-Premio BOND (GC) nanesen je i polimeriziran svjetlom sukladno uputama proizvođača. ● Slika 14: G-ænial Universal Injectable (GC) uštrcan je u silikonski ključ. ● Slika 15: Zbog visoke transparentnosti ključa, može se vizualno provjeriti je li uštrcana dovoljna količina kompozita da pokrije cijelu površinu. Kompozit se kroz ključ također može lako svjetlosno polimerizirati. ● Slika 16: Višak je odstranjen skalpelom (oštrica br. 12). Zbog prisutnosti teflonske trake višak se nije zalijepio za susjedne zube i mogao se lako odstraniti. ● Slika 17: Korišteno je plamičasto svrdlo za završnu obradu. ● Slika 18: Rubovi su aproksimalno završno obrađeni pomoću metalnih traka. ● Slika 19: Isti postupak kako je prikazano za zub br. 21 ponovljen je i za druge zube. Nanošenje adheziva G-Premio BOND na zub 12. ● Slika 20: Uštrcavanje kompozita G-ænial Universal Injectable (GC) u ključ iz EXACLEAR silikona. ● Slika 21-22: Rezultat neposredno nakon polimerizacije kompozita.

Dental Tribune Croatian Edition

O autoru Dr. Ali Salehi

Slika 23-25: Cijeljenje gingive tri dana nakon postupka. ● Slika 26-28: Završno poliranje izvršeno je na kontrolnom pregledu. ● Slika 29-30: Rezultat nakon završnog poliranja.

Izrađeno je navoštavanje željene morfologije zubi, određene u dogovoru s pacijenticom (slika 3). Zatim je neperforirana metalna otisna žlica napunjena transparentnim vinil polisiloksanskim materijalom (EXACLEAR, GC) i postavljena preko navoštanog sadrenog modela (slike 4-5). Jedina svrha žlice je da se koristi kao kalup za izradu silikonskog ključa. Izabrana je žlica punog luka s glatkom unutarnjom površinom, da se silikon može lako u cijelosti izvaditi bez da se ošteti (slike 6-7). Pazilo se da se ne pritišće previše snažno, pa su svi incizalni bridovi prekriveni dovoljno debelim slojem, kako bi se izbjeglo moguće trganje ili deformacije koje bi mogle dovesti do loše reprodukcije navoštavanja u ustima pacijentice. Žlica je napunjena dovoljnom količinom materijala da prekrije sve zube, sve do drugih pretkutnjaka. Kao iskustveno pravilo, silikonski ključ treba biti raspona da uključuje barem dva zuba distalno od zubi koji se liječe, na obje strane. To osigurava stabilnost ključa kada je postavljen u ustima i točnu reprodukciju estetike za predvidljiviji završni rezultat. Treba istaknuti da se u idealnijoj situaciji može koristiti koferdam. U tom slučaju zubi trebaju biti dovoljno izloženi kroz koferdam, a stezaljke postavljene dovoljno distalno da se izbjegne interferencija s ključem. Ključ treba cervikalno obrezati da se omogući točno postavljanje bez naprezanja između ključa i koferdama. Potrebno je fino igličasto svrdlo za bušenje rupa u ključu kroz koje će se uštrcati kompozit (slika 8). Te se rupe postavljaju na sredinu incizalnog brida svakog zuba, na pola udaljenosti između distalnih i mezijalnih granica, te su izrađuju što su manje moguće, no dovoljno široke da vrh štrcaljke s kompozitom može lako i do kraja proći (slika 9). Pazilo se da se svrdlom ne ošteti vestibularni dio unutar silikonskog ključa te da se zadrži informacija o teksturi površine koja je izrađena tijekom navoštavanja. To jamči točan prijenos i pridržavanje ideje o predvidljivom završnom estetskom rezultatu. Nakon čišćenja započet je postupak sa središnjim sjekutićem. Susjedni zubi su izolirani teflonskom trakom (slika

10). Za dodatnu mehaničku retenciju jetkana je caklina (slika 11), zatim pažljivo isprana i osušena. Postignuta je bjelkasta površina (slika 12). Nanesen je univerzalni adheziv (G-Premio BOND, GC), ostavljen stajati 10 sekundi te je temeljito osušen pod maksimalno stlačenim zrakom u trajanju od 5 sekundi prije svjetlosne polimerizacije (slika 13). Zatim je na zube postavljen silikonski ključ i uštrcan kompozit (slika 14). Za postupak je izabran G-ænial Universal Injectable (GC), boje A1, zbog svog visokog udjela punila i otpornosti na trošenje. Štrcaljka je postavljena u rupu i usmjerena blago u vestibularnom smjeru. Uštrcavanje se izvodi u određenoj mjeri prekomjerno, kako bi se osiguralo punjenje svih malih praznina na rubovima i u aproksimalnim prostorima. To se lako može provjeriti pomoću transparentnog ključa (slika 15). Zatim je G-ænial Universal Injectable polimeriziran svjetlom kroz transparentni silikon. Nakon odstranjenja ključa, višak je izvađen kirurškim skalpelom (oštrica br. 12, SwannMorton; slika 16). Daljnja obrada izvršena je plamičastim svrdlom na cervikalnom rubu, za ispravljanje mogućeg prekomjernog oblikovanja, (slika 17) te pomoću metalnih traka (New Metal Strips, GC) aproksimalno (slika 18). Metalne trake su čvršće od transparentnih, što ih čini učinkovitijim i lakšim za uporabu. Valja uzeti u obzir da iako u ovoj fazi može doći do krvarenja, završnu obradu i poliranje treba izvršiti temeljito, budući da će glatki rubovi pomoći u bržem cijeljenju gingive i održati zdravlje gingive kroz duže vrijeme. Isti je postupak ponovljen na drugim sjekutićima i očnjacima (slike 19-20). Odmah nakon toga može se vidjeti da je površinska tekstura navoštavanja detaljno prenesena na direktne ljuske u oralnoj šupljini, što zubima daje vrlo prirodan i vjeran izgled (slike 21-22). Tri dana nakon postupka, gingivno tkivo je potpuno zacijelilo (slike 23-25). Tijekom kontrolnog posjeta tjedan dana kasnije, površina je ponovno polirana mekim gumicama, pamučnim kotačićima i pastom za poliranje (DiaPolisher Paste, GC)

(slike 26-28), kako bi se poboljšao sjaj uz istodobno zadržavanje teksture (slike 29-30). Tehnika uštrcavanja u silikonski ključ je jednostavan pristup koji omogućuje prethodno planiranje radova složene morfologije i njihovo kopiranje na predvidljiv način s obzirom na kliničku situaciju. Čak se i tekstura površine može kopirati iz navoštavanja, čime se štedi dragocjeno vrijeme

postupka. Kako bi rezultat bio dugotrajan, kompozit treba imati dobra mehanička svojstva. S obzirom na zanimljiva svojstva G-ænial Universal Injectable kompozita, koji je čvršći od mnogih kompozita u pasti, isti se može sigurno koristiti za tu svrhu. Prvi put objavljeno u GC get connected XI - http://www.gceurope.com/news/ newsletter/

Dr. Ali Salehi stekao je titulu magistra znanosti/ doktora dentalne medicine (MSc) 2007. godine na Stomatološkom fakultetu u Strasbourgu, Francuska. Tijekom magisterija stažirao je kroz Erasmus program na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta Johannes Gutenberg u Mainzu, Njemačka. Od 2008. do 2015. godine radio je kao klinički konzultant na Zavodu za protetiku Sveučilišta u Strasbourgu. Od prosinca 2015. godine je klinički sveučilišni asistent u pola radnog vremena na istom zavodu. Istodobno radi u vlastitoj privatnoj dentalnoj ordinaciji u Strasbourgu od 2011. godine. Njegov klinički rad nagrađen je nizom nagrada, kao što su prva nagrada u kliničkoj kategoriji Europske nagrade za talente tvrtke 3M ESPE (2015. godine), treća nagrada na GC europskom Essentia Facebook natjecanju (2016. godine) i prva nagrada na Grand Prix natjecanju za estetsku dentalnu medicinu francuskog časopisa “Réalités Cliniques” (2017. godine). Dr. Salehi aktivno sudjeluje i u brojnim edukacijama i konferencijama na raznim nacionalnim i međunarodnim događanjima. Glavna područja zanimanja su mu dentalna fotografija, estetska dentalna medicina, adhezivna dentalna medicina i minimalno invazivna dentalna medicina. silikona.

30 Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

10 sjajnih savjeta za upravljanje ordinacijom dentalne medicine Autor: Ivica Kocman

Ivica Kocman business trainer ivica.kocman@ gmail.com

Budimo iskreni, uspješno voditi stomatološku ordinaciju nije nimalo lagan i jednostavan zadatak. Dobra je vijest da uz ovih deset djelotvornih savjeta, koje prakticiraju uspješni vlasnici, direktori i ravnatelji ordinacija i klinika, može postati zanimljiv i ugodan posao:

1. Budite lider Jasno odredite što je Cilj, Misija i Vizija vaše ordinacije, a pri tome odbacite floskule i općenite fraze. Neka to bude nešto što će vaš tim moći artikulirati, prihvatiti i implementirati. Pobrinite se da svakom zaposleniku, neovisno o poziciji, bude jasno što točno time mislite i kako to želite ostvariti. O svom poslu razmišljajte kao o velikom poslu i zapitajte se – kako mogu stvoriti maksimalnu učinkovitost u svojoj ordinaciji uz smanjenje troškova, a istodobno pacijentu omogućiti fantastično novo iskustvo?! Ordinacija koja to shvati i nađe odgovore, preživjet će sve recesije i napredovati. Očekivani rast vašeg poslovanja svake bi godine trebao biti najmanje 10-20%, a ako se to ne događa napravite procjenu svog sustava upravljanja i primijenite tri pravila za promjene… • Ako nešto dobro funkcionira; „to“ unaprijedite i nastavite raditi još bolje. • Ako nešto NE funkcionira; „to“ odmah odbacite bez obzira na cijenu i krenite raditi stvari sasvim drugačije od dosadašnje prakse. • Ako ne znate je li nešto dobro ili ne, stanite i analizirajte, zatražite savjet profesionalaca zatim pronađite sva područja koja možete unaprijediti ili promijeniti i to učinite u što kraćem roku. 2. Uložite u svoj tim Uzmite si vremena i naučite zaposlenike svojoj kulturi poslovanja i trenirajte ih u skladu s tim. Recite im

svojih 5 najboljih vrijednosti i jasno definirajte očekivanja. Samo timovi koji dobro razumiju ciljeve ordinacije i ponašaju se u skladu s tim, mogu izgraditi uspješno poslovanje. Educirajte svoje ljude jer ih time potičete na nove načine razmišljanja, inicijativu, proaktivnost te jačate motivaciju. Motivirani i educirani zaposlenici svakako su kreativniji i profesionalno predaniji poslu tako da izravno utječu i na kvalitetu rada tvrtke. Pozitivna posljedica svega navedenoga je fokus na rezultate, dakle profitabilnost. Često vidimo da su djelatnici frustrirani jer je netko bio postavljen na „položaj“ bez dovoljno iskustva i treninga te nastavlja raditi posao na isti (starinski) način. Dodijeliti nekome titulu "office manager" ne čini tu osobu u konačnici menadžerom, jer čak i iskusni menadžer mora savladati nove vještine kako bi se mogao nositi s novim izazovima. Zato postoje mnogi specijalizirani seminari, treninzi, radionice, online tečajevi, konferencije, bilteni i časopisi da vam olakšaju poslovanje. Ulaganjem u edukaciju svog tima nikada ne trošite novac, a često je baš to potrebno kako bi se osoba ili ordinacija podigla na višu razinu.

3. Detaljno odredite prioritete i očekivanja Jedna od najčešćih pritužbi koju čujem od članova tima je da ne znaju što liječnik, vlasnik ili vođa tima želi. Oni stvarno žele pomoći i ugoditi nadređenom i zato je važno da prije toga svoja očekivanja podijelite s timom. Kod delegiranja trebate jasno dati do znanja svakom djelatniku što očekujete od njega, npr. - nije dovoljno reći; „idem u ordinaciju 1“ i očekivati da će vas asistent slijediti, već je nužno da kažete zašto sada odlazite tamo i što ćete tamo raditi, tko će ići s vama i koji će biti njegov zadatak. 4. Ključ za uspjeh je u rukovođenju, a ne u procesima, sustavima, tehnologiji ili čak kliničkoj vještini. Vodstvo je određeno time da radite ono što samo vi kao liječnik, vlasnik ili menadžer možete učiniti. Važno je stil rukovođenja prilagoditi situaciji. „Upitali smo pastira da li vodi svoje stado tako da je iza njega i „tjera“ ili ide ispred kako bi ga stado moglo slijediti?" Pastir je odgovorio: "Ovisi. Ako

idem tamo gdje su ovce već bile, tada pustim stado da ide naprijed i tjeram ga odostraga. Ako idem tamo gdje ovce nikad nisu bile, onda idem ispred i vodim ih." U poslovnom okruženju to znači da će vaš tim u područjima gdje poznaje procese i posjeduje vještine preuzeti inicijativu, a vi im pružite podršku, ohrabrenje i jasne smjernice. Kada uvodite nove sustave, promjene u praksi ili nove ciljeve, zadatak vođe je da ide naprijed i vodi primjerom.

5. Zapošljavajte najbolje, a ne dobre Zato obratite pažnju kod primanja novih zaposlenika da ne zapošljavate pod izgovorom, “ovo je najbolji kandidat od ponuđenih“. Ako nije izvrstan, ponovo raspišite natječaj i ne zapošljavajte samo zato da popunite „rupu“. Zaposlite samo onoga tko posjeduje ili teži tome da posjeduje vaše vrijednosti. Vaš business ne gradi novo uređena ordinacija, najbolji materijali ili oprema, vaš business mogu izgraditi samo izvrsni ljudi koji posjeduju strast prema poslu i želju za dodatnom edukacijom. 6. Privlačenje novih pacijenata i zadržavanje postojećih Od presudne je važnosti za dugoročno poslovanje i profitabilnost bilo koje stomatološke prakse. Unatoč tome koliko god truda, vremena i energije ulažete u taj dio poslovanja, ipak vam se dešava da mnogi pacijenti s vremenom jednostavno nestanu i nikada više ne čujete za njih. Zašto? Što to radite, ili ne radite, ili ste mogli bolje raditi, a što je uzrokovalo takav rezultat? Vjerojatno to nema nikakve veze s vašom vještinom kao doktora. Izglednije je da vi i vaše osoblje ne slijedite pravila koja pomažu da se pacijenti angažiraju i ulože u svoje oralno zdravlje: Služba za korisnike - Komunikacija - Stalna briga. Ako želite da vaša praksa uspije, naučite kako pružiti izvrsnu korisničku podršku i uslugu baš svakom pacijentu i u baš u svakoj interakciji. Komunikacijske vještine vas i vašeg tima ne trebaju biti samo dobre i adekvatne, već izuzetne. Uz to osigurajte kontinuiran program brige o pacijentu koji će svi razumjeti (zaposlenici i pacijenti) i to prihvatiti kao „uobičajenu“ poslovnu praksu.

7. Fokusirajte se na vrijednost. Pacijenti teško prihvaćaju liječenje i tretman koje ne razumiju. Zato krenite od vaše preporuke za liječenje koje dovodi do kvalitetnijeg života pacijenta; a ne tehničkih aspekata predloženog sveobuhvatnog plana liječenja. Prodajte tretman koji pacijent treba i želi, a uz to se potrudite da uvijek prilagodite termin dolaska prema pacijentu. Pravilo je, što prije to bolje, i zato ne prolongorajte pacijente koji žele kvalitetniji život samo zato što trenutno ne znaju kako zatvoriti financijsku konstrukciju da se to i ostvari.

online preporuka je brzina kojom protječu informacije. Ipak, na kraju ne zaboravite na snagu izgovorene riječi i preporuku usta na usta. Zatražite i dobit ćete, jer ljudi vole dijeliti dobra iskustva pisanim putem, a nove generacije pacijenata i putem videa. Jedan od najvažnijih uvjeta kako bi dobili izvrsnu preporuku je, osigurati vašem cijelom timu od recepcionera pa sve do doktora da su stručno osposobljeni za etičku prodaju i komunikacijske vještine vrhunske razine. Na kraju, preporuka je i dalje najučinkovitiji marketinški alat koji zapravo nema cijenu!

8. Zakazivanje i otkazivanje termina Pacijentu je jednostavno otkazati termin ako ga doživljava kao „obično“ čišćenje kamenca ili zuba, ali nikada neće otkazati uklanjanje rizika od karijesa, paradontalnih bolesti, oralnog karcinoma i bilo čega što je direktno povezano sa zdravljem. Revidirajte riječi koje upotrebljavate za opis kod zakazivanja termina i saznajte zašto vaši pacijenti ne mogu vidjeti vrijednost održavanja zubne higijene. Jeste li znali da 90 posto ljudi čita poruke u roku od nekoliko minuta od primanja? Devedeset posto! Slanje podsjetnika za termin putem tekstualne poruke jamči da će pacijent vidjeti vašu poruku i to u jako kratkom vremenu. Obavezno šaljite prve podsjetnike i poruke više od tjedan dana prije zakazane obveze. Dobro je to ponoviti barem još jednom i to 24 sata prije termina. U slučaju da se unatoč svih vašim akcijama pacijent ne pojavi, pošaljite mu poruku koja će ga ohrabriti da nazove za novi termin i zato je važan „ton“ poruke, npr; „Nedostajali ste nam, ali sigurno još uvijek želite sjajne i zdrave zube. Nazovite za novi termin.” Ovakav tekst uključuje način komunikacije koja će pacijenta potaknuti da odredi i zakaže novi termin dolaska u vašu ordinaciju.

10. Nikada ne prestajte s marketingom Važno je znati na pravilan način koristiti sve mogućnosti Google oglašavanja, Facebooka i ostalih društvenih mreža. Takva vrsta marketinga može davati izvrsne rezultate, ali jedino pod uvjetom ako se to radi na dovoljno dobar način. Pobrinite se da imate osobu koja iz različitih kanala zna izvući najviše i zato je važno da ju adekvatno educirate. Ukoliko nemate takvu osobu, puno je učinkovitije i jeftinije koristiti mogućnosti outsourcinga. Prije odluke o odabiru suradnika (tvrtke) dobro je tražiti preporuke i provjeriti kvalitetu potencialnog partnera. Društveni mediji mogu biti zabavan način komunikacije, a jezik koji koristite na stranicama društvenih medija odražavati će vašu poruku o tome kako vi i pacijenti gledate na svoj posao. Uza sve marketinške aktivnosti sjetite se da je vaš web ogledalo vašeg poslovanja, zato obavezno ažurirajte biografiju cijelog tima, i ne zaboravite na sebe. Vaš web čitaju i gledaju potencijalni pacijenti koji traže novog stomatologa. Ako vaša biografija ne postoji ili je loše napisana sa zastarjelim fotografijama, mala je šansa da će vas potencialni pacijent nazvati i zakazati termin. Puno novih pacijenata može riješiti i puno problema. Unatoč tome baš nikada ne zanemarite svoje postojeće pacijente. Oni bi trebali znati da vam je stalo i zato bi bilo dobro da od vas prime poruku ili mail svaki mjesec. Računajte s time da svaki novi oglas koji je usmjeren na novog pacijenta daje poticaj i sadašnjim pacijentima.

9. Tražite preporuke Dobro je znati da je 65 osoba od 100, koje su dobile preporuku preko društvenih mreža za određenu uslugu ili proizvod, tu uslugu i kupilo. Čak 93 posto korisnika društvenih mreža dalo je ili primilo preporuku o određenom proizvodu ili usluzi. Jedan od razloga djelotvornosti

Dental Tribune Croatian Edition

PROGRAM POSLOVNIH EDUKACIJA SPECIJALIZIRANIH ZA RAZVOJ PROFESIONALNIH VJEŠTINA NEOPHODNIH ZA USPJEŠNO VOĐENJE I RAST U SVAKODNEVNOJ LIJEČNIČKOJ PRAKSI. Specijalizirani seminari i treninzi za vlasnike ordinacija i klinika, liječnike i doktore dentalne medicine, asistente, kao i za djelatnike u prodaji, marketingu i administraciji u dentalnoj medicini i zdravstvu. Seminari u najavi u Zagrebu: •Komunikacijske vještine 10.10.2019. •Optimizacija poslovanja u dentalnim praksama 24.10.2019. •Marketing u dentalnom turizmu 07.11.2019. •Ciljevi i upravljanje vremenom 21.11.2019. •Zadovoljan pacijent i kako ga zadržati 05.12.2019.

Iskoristite popust od 20% za rane prijave i osigurajte Vaše mjesto na vrijeme. Broj mjesta je ograničen!!!

NIJE DOVOLJNO BITI DOBAR, TREBA BITI IZVRSTAN! Više na www.dentalmedia.hr/dental BIZ edukacije Pratite nas putem službenog e-newslettera Dental Media Grupe i društvenih mreža Posebni popusti za rane prijave i za pretplatnike na časopis Dental Tribune international

Dental Tribune Croatian Edition