NATUURLIJKE TANDHEELKUNDE

Het vak van tandarts verandert onder invloed van gezondheidsbewuste en materiaalkritische patiënten, maar ook door ontwikkeling van materialen. Dat zien Maartje Brands en Jasper Thoolen ook. Maar waar Maartje zo integraal mo gelijk werkt vanuit de oosterse en westerse geneeskunst, kiest Jasper ervoor om in de ‘traditionele’ tandheelkunde een holisti sche visie mee te nemen. Voornamelijk in de diagnose. Wanneer de uiteindelijke be handeling, of het gebruik van materialen ter sprake komt verschillen ze nogal eens van mening.

“Tot voor kort hadden patiënten weinig vra gen over de gestelde diagnose en een voorstel tot behandeling werd veelal klakkeloos geaccepteerd,” geeft Jasper aan. “Maar mensen zijn tegenwoordig steeds meer bezig met hun eigen gezondheid en stel len kritische vragen aan hun behandelaar. Over de behandeling, maar ook over be paalde materialen die we gebruiken. Deze verandering in de maatschappij in combi

Maartje Brands (1981) studeert in 2009 af als tandarts aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en als Acupuncturist in september 2017 aan Qing Bai. Ze werkt bij tandartspraktijk de Liefde in Amsterdam en kan daar iedere dag haar passie uitvoeren om de westerse en oosterse geneeskunst samen in te zetten.

Jasper Thoolen (1986) studeert in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts bij Lassus tandartsen in Oisterwijk en is als opleider betrokken bij de postacademische scholing binnen gaaf.care en IAS Academy. natie met de ontwikkelingen van nieuwe technieken binnen ons vak beïnvloeden de manier waarop we tandheelkunde bedrij ven. Traditioneel doen we dat volgens de biotechnische benadering die uitgaat van de westerse wetenschappelijke methodiek. Daarbij wordt de diagnose gesteld door een specialist met veel kennis over een spe cifiek gedeelte van het lichaam, die daar de best mogelijke oplossing voor zoekt. De bio-energetische stroming gaat uit van een holistische visie waarbij het hele lichaam wordt meegenomen in de diagnostiek en niet een klein onderdeel. De basis hiervan ligt in de oosterse geneeswijze en behan deling geschied hierbij doorgaans via het ondersteunen van het zelf genezende ver mogen van het lichaam. We noemen dat ook wel Biologische tandheelkunde (Pao lo Bellavite - Homeopathy and integrative medicine: keeping an open mind; J Med Pers (2015) 13:1–6).”

Biologische tandheelkunde “Dan hebben we het over mijn vakgebied,” springt Maartje bij. “Veel collega’s zien dat nog wel eens als iets alternatiefs, maar de mondzorg die ik als tandarts verleen is de zelfde als die in een reguliere praktijk. Het verschil zit ‘m in de werkwijze en de bena dering. Aan de ACTA heb ik mij de westerse zorgvisie eigen gemaakt en deze kan ik nu complementeren met de oosterse visie. Zo combineer ik het beste van twee zorgwe relden. Als biologisch tandarts gebruik ik lichaamsvriendelijke en metaalvrije mate rialen, zodat het lichaam zo min mogelijk door tandheelkundige ingrepen wordt be last. Hierin schuilt ook de holistische benadering die Jasper al noemde; we richten ons tijdens de diagnose en behandeling niet alleen op de mond en het gebit, maar ook op het effect van het gebit en de mond op onze hele gezondheid. Een betere bena ming zou dan ook zijn; integrale tandheelkunde. De tandarts die zich bezighoudt met de gehele patiënt waar de mond met tanden aan vast zit. Binnen de integrale tandheelkunde kij ken we onder meer naar verbanden tussen hoofdpijn, vermoeidheid of darmklachten door toepassing van amalgaamvullingen en andere belastende materialen, hoofd pijn en de stand van de kaken, problemen met de spijsvertering door klachten aan het

gebit en andersom, tandvleesproblemen en problemen aan het immuunsysteem en systemische ziektes, gewrichtsklachten en ontstekingen in de kaak. Daarbij maken we in sommige gevallen gebruik van ad - ditieve geneeswijzen als homeopathie en acupunctuur. Ik heb zelf de opleiding tot acupuncturist gevolgd en pas dat regelma - tig toe in de praktijk.”

Mond als onderdeel van het lichaam Tandheelkunde lijkt tot op heden alleen nog wel een los onderdeel te zijn van de al - gehele gezondheidszorg. Maartje: “Terwijl de mond en de goed doorbloede tongspier het begin vormen van het spijsverterings - kanaal. Wanneer de spijsvertering niet goed verloopt, is dat bijvoorbeeld goed af te lezen aan de mond. Dat werkt ook an - dersom. Een onrustige mond veroorzaakt juist een slechte vertering. Vanuit de af - deling parodontologie op ACTA wordt nu al regelmatig probiotica geadviseerd voor een goede bacteriebalans in de darmen. Het is dus belangrijk om de mond niet als los onderdeel te zien maar als deel van het gehele lichaam. Ook de patiënten vragen steeds vaker van ons als behandelaars een holistische kijk te hanteren waarbij we na - denken over wat het effect is van ziektepro- cessen en van behandelingen in de mond op het hele lichaam. Het is niet zonder re - den dat op dit vlak de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan wordt, waarin wordt geconcludeerd dat de mond een spiegel is van de algehele gezondheid (Beukers et al, 2016; Loos et al, 2015).”

”Je kunt de gezondheid van iemand voor stellen als een emmer,” zegt Jasper. “Ieder letsel dat iemand oploopt, hoe klein ook, is een drupje in de emmer. Maar ook elke behandeling die wij uitvoeren, de lifesty - le van de patiënt, het microbioom, de af- komst en cultuur en nog tal van andere factoren. Allen dragen bij aan de belasting van de gezondheid. Langzaam loopt de em - mer vol en dat heeft zijn weerslag op het lichaam. En wanneer de emmer overloopt wordt iemand ziek en zijn we vaak geneigd om snel en adequaat symptomatisch te be - handelen. Nu heb ik altijd geleerd om naar de druppels te kijken, maar niet om in te schatten groot de emmer is. Die grootte verschilt namelijk per persoon. Dát inzicht in combinatie met de integrale kijk heeft mij geleerd de tandheelkunde en genees - kunde in het algemeen met een bredere blik te benaderen en niet alleen te focussen op het herstel van iets dat kapot is. Noem het het verschil tussen behandeling van de oorzaak in plaats van alleen de sympto - men. Stiekem denk ik dat je als tandarts meer werkt volgens de concepten van ‘In - tegrated Medicine’ dan je zelf door hebt. Als bio-technische geneeskunde gekleurd kan worden als wit, en biologische genees - kunde gekleurd kan worden als zwart, dan is iedere tandarts in zekere zin grijs ge - kleurd. Het is alleen aan jezelf om te bepa- len welke kleur grijs je wilt zijn. ”

Technieken en materialen Jasper: “Het grootste deel van de tandart- sen werkt biotechnisch, maar juist door de vraag naar natuurlijke materialen en op - lossingen kantelt de manier waarop we als tandartsen werken. Dat is bij mij ook het geval. Ik zie namelijk in dat steeds meer behandelingen niet automatisch in gang moeten worden gezet, maar dat je in je di - agnosestelling moet kijken naar de rest van het lichaam. De klacht kan namelijk ergens anders in het lichaam zijn oorsprong ken - nen.

Los van de veranderende geneeskundige fi - losofie, verandert ook onze kennis en visie op materialen. Als logisch gevolg hiervan is het belangrijk dat we bewust zijn wat voor materialen we in de mond stoppen. Er is tegenwoordig al veel keuze uit plastische en keramische materialen om metaalvrij te kunnen werken. Waarin voorheen in het kader van assemblage gehandeld werd (sa - menvoegen van verschillende elementen tot een eindresultaat), kiezen we tegen - woordig steeds vaker voor bio-engineering waarin we een matrix aanleveren, maar het lichaam zelf het eindresultaat laten be - palen. Een goed voorbeeld hiervan is bij- voorbeeld ‘guided bone regeneration’, een behandeling die breed wordt toegepast in de orale implantologie. Daarnaast worden steeds meer technieken ontwikkeld die de tandarts in staat stellen esthetisch te werken en daarbij gebruik te maken van de biologische wetten van het natuurlijke weefsel.” Kijk ook buiten de mond is dus het devies van Jasper. “Ik ben iemand die veel wil le - ren over verschillende onderdelen binnen de tandheelkunde. Biologische tandheel - kunde biedt zeker zaken waar ik als tand- arts rekening mee wil houden, maar op sommige vlakken verschillen we wel van opvatting. De onderstaande casussen laten zien hoe onze aanpak verschilt.” >>>

1

afbeelding 1. OPG d.d. 23-01-2019. Element 18 is nog in situ.

Autotransplantatie van een verstandskies, het perfecte natuurlijke implantaat?

Gelukkig biedt de moderne tandheelkunde de patiënt en behandelaar tal van behan delopties wanneer een tand of kies verloren gaat. Oplossingen als een uitneembare voorziening of een brug zijn reeds lange tijd behandelingen die op grote schaal uitgevoerd worden en ook het vervangen van een tand of kies middels een implan taat heeft inmiddels zijn weg in de dagelijkse praktijk gevonden als voorspelbare en duurzame oplossing. Een dergelijk im plantaat kan echter uit meerdere materialen bestaan. De meest gebruikelijke keuze hiervoor is een titanium implantaat, maar ook keramische implantaten beginnen te winnen aan populariteit. Maar zou het niet veel mooier zijn om een implantaat te plaatsen van volledig eigen lichaamsmate riaal?

Het toepassen van geautotransplanteer de elementen in de mond wordt al sinds 1981 door bijvoorbeeld de Deen Jens Ove Andreasen in de literatuur besproken. De onderzoeksresultaten lijken erg positief en sinds een aantal jaren heeft deze toepas sing zijn weg naar Nederland steeds meer weten te vinden. Kennis van het bestaan en de etiologie van deze lichaamsvriendelijke oplossing is dan ook voor iedere tandarts algemeen practicus van waarde.

Medische achtergrond en onderzoek De mevrouw uit deze casus is 61 jaar oud met ASA 1. Zij werd verwezen voor het plaatsen van een implantaat ter plaatse van regio 16. Na aanvullende diagnostiek bleek element 18 van dusdanige kwaliteit te zijn dat deze wellicht zou kunnen func tioneren als vervanging van element 16. Na overleg met de verwijzend tandarts en pati ënt werd besloten tot het autotransplanteren van element 18 naar regio 16.

Aanpak Sinds de extractie van element 16 is veel kaakbot geresorbeerd en verloren gegaan. Om op langere termijn voldoende stabili teit te kunnen garanderen aan element 18 diende er aanvullend aan de transplan tatie een elevatie van de sinus maxillaris uitgevoerd te worden, welke tegelijkertijd met de transplantatie uitgevoerd werd. Na chirurgische benadering van regio 16 werd het preparatie-bed voor element 18 voorbereid en de sinus-elevatie uitgevoerd. Hierna werd element 18 atraumatisch ge ëxtraheerd en in het preparatie-bed ter plaatse van element 16 geplaatst. Na het checken van de occlusie van de getrans planteerde 18 met element 46 werd het element overhecht. Voorafgaand aan de transplantatie werd door de eigen tandarts een endodontische behandeling uitgevoerd op element 18, dit geniet doorgaans de voorkeur. Mocht een endodontische behandeling voorafgaand aan de autotransplantatie omwille van de ligging of positie van het element niet mo gelijk zijn, dan verdient het aanbeveling dit twee weken na de ingreep uit te voeren.

Verdere behandeling Na één week werden de hechtingen verwijderd, en werd mevrouw meerdere keren volgens vast protocol terug gezien voor monitoring en evaluatie. Zowel klinisch als op de OPG is na ruim een half jaar een rus tig beeld te zien, element 18 is mooi ingegroeid in het kaakbot en functioneert goed als vervanging voor element 16. Hoewel het getransplanteerde element tijdens de ingreep zeer licht occlusaal contact maakt, is het zinvol om deze na twee tot drie we ken zo snel mogelijk binnen occlusie en articulatie te laten functioneren. Herstel van de occlusale anatomie kan doorgaans eenvoudig uitgevoerd worden middels een composiet- of keramische restauratie.

5

afbeelding 2. Preparatiebed voor het transplantaat en de sinus-elevatie zijn reeds uitgevoerd.

afbeelding 5. OPG d.d. 25-04-2019. Post-operatief. De endodontische behandeling werd voorafgaand aan de transplantatie uitgevoerd.

6

afbeelding 3. Element 18 is naar het preparatiebed in regio 16 getransplanteerd en de ruimte onder het transplantaat is opgevuld met Gen-Os (OsteoBiol)

afbeelding 4. Occlusie tussen de getransplanteerde 18 en de antagonist 46 werd gecontroleerd.

afbeelding 6. OPG d.d. 02-12-2019. Evaluatie. De OPG laat een rustig beeld zien rondom de getransplanteerde 18.

Commentaar vanuit Maartje op

het artikel van Jasper en Peter Hoezeer dit een prachtige oplossing is, rijst vanuit mijn visie de vraag op: waarom gebruiken jullie hier geen keramisch implantaat? Dit vanwege 2 redenen. 1: Ook al is het een “steriele” endo, toch worden er voor het lichaam behoorlijk toxische materialen gebruikt om deze wortelkanaalbehandeling te doen, in tegenstelling tot het biocompatibele materiaal van een keramisch implantaat. De slagingspercentages voor keramische implantaten liggen tegenwoordig zeer hoog in verhouding tot een autotransplantatie. En keramische implantologie tot titanium is het slagingspercentage inmiddels gelijk en kent het geen peri-implantitis. 2: De extra extractie, wat ook weer problemen kan geven en daarom hierop aansluitend een casus betreffende ischemische osteonecrose na extractie.

Jasper Thoolen is tandarts bij Lassus Tandartsen Oisterwijk te Oisterwijk en als opleider betrokken bij de postacademische scholing binnen Gaaf.care en IAS Academy. Peter Thoolen is tandarts-implantoloog (NVOI erkend) en restauratief tandarts (NVVRT en EPA erkend) bij Lassus Tandartsen Oisterwijk te Oisterwijk en als hoofddocent betrokken bij de postacademische opleidingen CEPCD en CEPID.

Ischemische necrose, na verwijdering element 48 en 38

Het ontstaan van ischemische osteonecrose in de extractieholte als gevolg van verwijdering van een element, is in de tandheelkunde een relatief onbekend gebied. Na onderzoek blijkt dat dit in 90 procent van de gevallen voorkomt, wel in verschil lende mate van grootte. Het lastige is dat deze cavitaties moeilijk te detecteren zijn in een OPT of solo, ze zijn wel te zien in een CBCT. Histologisch lijkt de inhoud van dit soort cavitaties op nat gangreen, een soort vettig weefsel wat zich in deze holte heeft genesteld, ook wel FDOJ (fatty degenerative osteonecrosis of the jaw) ge noemd. Een bijzondere vorm van de FDOJ is NICO (neuralgia inducing cavitational osteonecrosis). In dit weefsel worden de cytokines CCL5 gevonden. De afvalstoffen van dit weefsel geven een toxische belas ting voor het lichaam via de afvoerende lymfevaten van het kaakbot.

Medische achtergrond en onderzoek Vrouw 48 jaar, ASA 2 geen medicatie. Mevrouw kwam bij ons in de praktijk vanwege de integrale visie en het verband tussen de mondgezondheid en haar lichamelijke conditie. Mevrouw heeft sinds de verwijdering van haar M3’s 20 jaar geleden een slechter ge hoor, ze heeft al langere tijd behoorlijk last van darmklachten en vochtige ontlasting, en vermoeidheidsklachten. Met behulp van aanvullende diagnostiek zijn de ischemi sche necrotische cavitaties gedetecteerd.

Na de verwijdering van het vettige weefsel heeft ze een verschil in sensatie bij haar oor, alsof er meer lucht is. Direct na ver wijdering van weefsel tpv de 48 is haar ontlasting verbeterd en na verwijdering van 38 merkt ze duidelijk dat ze minder moe is. Ook is haar gemoedstoestand duidelijk verbeterd en zegt haar omgeving dat ze er fit en opgewekter uitziet. Voor mevrouw voelt het alsof er een zware last weg is.

Aanpak Er wordt een incisie gemaakt in de gingiva, waarna met een ronde boor een bot luik wordt geprepareerd. Met een excava tor curetteren we de caviteit volledig en met een grote ronde boor en als laatst met een frees wordt de cavitatie gefreesd en na gefreesd, totdat er macroscopisch gezond bot avue komt. Na een grondig wondtoilet wordt het mucoperiost primair gesloten.

Commentaar vanuit Jasper en Peter op de casus van Maartje Interessante casus met een onderwerp waar in de dagelijkse praktijk erg weinig aandacht aan besteed wordt en waar in een eventueel volgend artikel wellicht meer over verteld en uitgelegd kan worden.

Wij vinden het lastig om in deze casus een gefundeerde mening te hebben, omdat we graag wat meer informatie zouden willen hebben over bijvoorbeeld de algemene lichamelijke gesteldheid van mevrouw.

Het is, denken wij, misschien wat gevaarlijk om te snel een verband te leggen tussen het verwijderen van de ‘NICO’ en de plotselinge positieve lichamelijke verbeteringen; er mag best rekening gehouden worden met een placebo-effect en psychologische belasting van een patiënt die al zo lange tijd zoekt naar een oplossing voor haar probleem. Daarnaast zijn wij benieuwd wat de aanvullende diagnostiek is geweest om de diagnose ischemische necrose vast te stellen en hoe deze zicht verhoud tot de differentiaal diagnose. Dat zou ons inziens een chirurgische verwijdering of in andere gevallen extractie van een gebitselement eerder rechtvaardigen. Dat doet niet af aan de klinische relevantie van een dergelijk aanwezig proces maar deze aanvullingen zouden het misschien iets meer in perspectief plaatsen. Desalniettemin interessante materie waar wij graag meer over willen leren!

Natuurlijk Congres, 9 oktober 2020 Maartje en Jasper waren de initiatiefnemers van het Natuurlijk congres dat op 11 oktober plaatsvond in de Efteling en met 120 bezoekers een zeer geslaagde editie had. Het onderwerp van het congres ging en elementen kunnen blijven. Het congres laat zien hoe we de gezondheid van de pa tiënt nog meer kunnen benaderen vanuit een integrale visie. Dit jaar zal op 9 ok tober een tweede editie plaatsvinden met Maartje Brands is Tandarts en Acupuncturist bij Tandartspraktijk de Liefde in Amsterdam. Roger Polsbroek is kaakchirurg in het st Antonius ziekenhuis in Woerden.

Literatuur: 1. Thomas E. Levy en Johan Lechner

over de vraag hoe duurzaam, holistisch, voorspelbaar en efficiënt wij als tandart sen nu eigenlijk werken. Het congres geeft een praktische handleiding hoe een goede, volledige anamnese af te nemen waaruit een zo lichaamsvriendelijk plan kan rollen en waarbij we zo dicht mogelijk bij de na tuurlijke materialen, anatomie van de kaak

daarin meer verdieping en aandacht voor de bewustwording van het effect van de mondsituatie op het hele lichaam. We zijn vol enthousiasme bezig met het nieuwe programma en houden je op de hoogte.

The DigiTal Overlay waar Twee verschillenDe DigiTale Technieken samenkOmen

welkOm in De nieuwe werelD van DigiTale TanDheelkunDe

Met uw intraorale scanner kunt u nu de occlusie van uw patiënt optimaal monitoren en mogelijke storende contacten direct opsporen. De allernieuwste software van de T-Scan, voor digitale occlusie en articulatie analyse gaat u deze mogelijkheid bieden. De digitale impressies van de boven- en onderkaak van uw intraorale scanner kunnen nu probleemloos worden geïmporteerd in de T-Scan software. Dankzij een eenvoudige kalibratie-tool worden deze impressies over de met de T-Scan gegenereerde contactpunten heen geprojecteerd. Zo kunt u premature- en eventuele storende contacten direct opsporen en behandelen.

vraag Om een vrijblijvenDe DemOnsTraTie binnen uw prakTijk

Nieuwsgierig geworden? Wij bieden u een vrijblijvende demonstratie met de T-Scan binnen uw praktijk.

Bel met Easier Dental Care: 0174-752060 of mail naar: info@easierdentalcare.nl www.easierdentalcare.com www.tscan.nl

Verbeter uw efficientie Bespaar tijd en geld door terugkerende bezoeken te verminderen

Verbeter de resultaten Objectieve gegevens zorgen voor effectievere behandelingen en resultaten Data Integratie Integreer met digitale afdrukken en biometrische gegevens

Patiëntenvoorlichting Gemakkelijk te begrijpen, visuele gegevens verhogen de acceptatie van uw patiënt Digitale workflow Bespoedig uw workflow door digitaal te werken Onderscheid jezelf Verruim uw behandelingsmogelijkheden en vergroot uw patientebestand

The more I learn, the less I know

Ken je dat gevoel? Je hebt een zeer interessante lezing of cursus gevolgd over bijvoorbeeld ‘cracks’ in elementen. De volgende dag zie je ineens bij bijna elke patiënt cracks. Hoogstwaarschijnlijk hadden deze patiënten de vorige keer dat ze in de stoel lagen ook al deze cracks, maar ze vielen je niet op omdat je er niet specifiek naar keek. Door een dergelijke uitbreiding van mijn kennis realiseer ik me vaak dat ik een bepaald probleem al die jaren ervoor over het hoofd heb gezien. Had ik deze kennis eerder al gehad, had ik wellicht wel anders gehandeld bij deze patiënten.

Mijn ervaring is dat ik door het vergaren van dit soort extra kennis, ik de tandheelkunde in de dagelijkse praktijk soms ook als een stuk complexer ervaar. Deze nieuwe kennis moet ik direct op een adequate wijze toepassen om goede en duurzame resultaten te behalen. De ervaring leert echter dat wanneer je deze kennis vervolgens goed beheerst en kunt implementeren de behandeling vanzelf weer eenvoudiger voor je wordt.

Toen ik in de zomer van 2015 afstudeerde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen ging ik aan de slag met het idee dat ik de tandheelkunde al wel redelijk beheerste. Naar mijn gevoel was mijn tandheelkundige kennis op peil en zou ik prima zelfstandig als tandarts aan de slag kunnen. Gaandeweg het eerste jaar na afstuderen merkte ik dat er veel meer is dan alleen datgene wat we tijdens de opleiding hebben geleerd. Ik kwam in aanraking met tandartsen met een andere visie en mening, maar ook met andere behandelopties en problemen waar ik het bestaan niet van wist. Ik werd ineens geconfronteerd met het feit dat ik eigenlijk helemaal niet zoveel wist als dat ik eigenlijk dacht te weten. Ik kende slechts het topje van de spreekwoordelijke ijsberg.

Nu, ruim 4,5 jaar na afstuderen leer ik nog steeds elke dag. Zoals al eens beschreven in een van mijn eerdere columns volg ik zelf redelijk veel bij- en nascholing. Ik wil graag mijn kennis up to date houden en blijven innoveren. Dit jaar ben ik gestart met een 12 maanden durende opleiding over restauratieve (biomimetische) tandheelkunde. Deze opleiding gaat volledig terug naar de basis van de restauratieve tandheelkunde. Van de verschillende bondingsystemen, naar de verschillende materiaaleigenschappen van composiet en porselein en hoe we deze materialen op een zo voorspelbaar mogelijke en meest duurzame manier kunnen toepassen tijdens onze dagelijkse werkzaamheden. Dit alles wordt ondersteund met meer dan 100 wetenschappelijke artikelen en hierdoor word ik wederom bijna dagelijks geconfronteerd met het feit dat mijn parate kennis lang niet zo paraat is als dat ik zelf dacht.

In mijn ogen is het hartstikke goed om af en toe te realiseren dat je nog een hoop kunt leren. Dit houdt je scherp en zorgt ervoor dat je kunt groeien als tandarts. Het belangrijkste van dit alles is dat het de uiteindelijke zorg voor de patiënt ten goede komt, en dat is toch waar we het allemaal voor doen?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.