Tratamiento de mordida cruzada anterior, simple y predecible Dos casos

La mordida cruzada anterior (MCA) es el término que usamos para describir una anomalía de la oclusión en el plano anteroposterior donde los dientes inferiores están delante de los superiores.1 Tiene una incidencia reportada de 4-5% y generalmente se hace evidente durante la fase temprana de dentición mixta.2 La MCA es de gran preocupación, tanto para los padres como para los tratantes siendo precedente de serias complicaciones dentofaciales. Para la corrección de estas anomalías, existe una diversa gama de modalidades de tratamiento. No existe un tratamiento único, sino un rango de opciones que pueden ir de los más sencillos a los más complejos. Este artículo refiere 2 casos de MCA, dentaria y funcional. En el primero, el arco palatino demostró una aplicación sencilla, fiable y un patrón importante de efectividad, y en el segundo, el ajuste dentario comprobó la corrección de mordida y eliminación de hábito funcional.

Palabras clave: mordida cruzada anterior (MCA), arco palatino, ajuste dentario.

La MCA obedece a diferentes factores etiológicos: interfe rencia entre los incisivos provocando un desplazamiento anterior de la mandíbula, el trauma a los incisivos con desplazamiento del brote del diente permanente, exfoliación de los incisivos primarios con la desviación a palatino del incisivo permanente ocasionando el colapso de la premaxila, dientes supernumerarios, odontomas, patrones congénitos anormales de erupción y perímetro de arco deficiente. mencionándose en la literatura que el factor etiológico más común es la falta de espacio para los incisivos permanentes, los incisivos superiores se mantienen linguales a la línea del arco dental y erupción hacia la mordida cruzada, usualmente involucra uno o más dientes: el perfil facial es recto en oclusión céntrica y relación céntrica, relación molar y canina clase I. En el análisis cefalómetrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales.3

La MCA es de muy buen pronóstico y debe ser corregida tan pronto sea posible, muchos autores han sugerido que una MCA o una MCA funcional puede desarrollar una MCA esquelética;4 si las MCA no se corrigen oportunamente, los incisivos superiores continúan su erupción por lingual de los inferiores ejerciendo sobre estos un componente anterior de fuerza al ocluir y repercutir en un movimiento de adelantamiento mandibular al momento del cierre provocando de inmediato una “mordida trabada” con una pobre función muscular labial y facial, función masticatoria deficiente, abrasiones en la corona clínica de incisivos superiores e inferiores, problemas e inflamaciones en el tejido periodontal y de soporte e incluso pérdida de espacio por migración del diente adyacente. En muchos casos es notoria en la parte anterior de la cavidad bucal por la apariencia hundida del labio superior.

Las siguientes son las razones para realizar un tratamiento de ortodoncia preventiva a una edad temprana:

• Evita que una maloclusión dental se convierta en esqueletal.

• Permite que el crecimiento del cráneo, la cara y la mandíbula se produzca sin desviaciones.

• Evitar desviaciones en las funciones de respiración, deglución, masticación y postura.5

El objetivo del tratamiento en dentición primaria y mixta temprana es equilibrar la oclusión, favoreciendo un desarrollo armónico, evitando y reduciendo la complejidad del tratamiento en dentición permanente, el cual puede llegar a ser muy invasivo involucrando ortodoncia y técnicas quirúrgicas.6 Siendo esta etapa propicia para el tratamiento de las mordidas cruzadas, pues en ellas es mucho más factible normalizar las relaciones transversales al promover un correcto desarrollo de la oclusión, pudiendo corregirse con un buen diagnóstico, un plan de tratamiento adecuado y el seguimiento eventual a través de la etapa de desarrollo y crecimiento de los pacientes.

Caso 1

Paciente de 4 años y 8 meses, femenino que se presentó acompañada de su madre para valoración y consulta, presentando dentición mixta y movilidad clase 3 en el diente 71 y caries en diente 72, normoclusión molar y mordida cruzada anterior (Figura 1). Se realizó el plan de tratamiento integral, señalando la necesidad de llevar a cabo la exodoncia y la restauración. Dada la característica clínica presentada, se le conminó a la madre a atender ortodóncicamente a la niña de manera próxima inmediata, la cual refirió solo la asistencia para la atención de la exodoncia del deciduo 71, así como la atención de la caries del deciduo 72. La paciente cooperó adecuadamente catalogándola como Tipo IV (+ +) según la clasificación de la conducta Frankl y Wright.7 Se realizaron ambos procedimientos, acordando programar cita para estudios de ortodoncia tras los tratamientos de rutina. Sin embargo, la madre la presentó nuevamente hasta 8 meses después, señalado que tras “caerse” los dientes 51 y 61 “habían salido mal los nuevos”, confirmando la presencia de las posibles anomalías ya previstas, y con mordida cruzada unilateral izquierda, por lo que se le planteó nuevamente la atención ortodóncica a la cual finalmente accedió.

Tratamiento

Es importante diferenciar un problema esquelético de una mordida cruzada debido a un desplazamiento dental.

Tipos:

• Mordida cruzada anterior dentaria.

• Mordida cruzada anterior funcional (pseudo clase III).

• Mordida cruzada anterior esqueletal.8

El diagnóstico rebela una mordida cruzada anterior dentaria, debido a esta naturaleza, se designa una terapéutica sencilla viable y económica, decidiendo el empleo de aparatología semifija. El plan de tratamiento fue explicado al tutor y a la paciente, obteniendo la aprobación del mismo.

Se plantearon los principios postulados por el ortodoncista español Pedro Planas, que creó y desarrolló una técnica de tratamiento que denominó “rehabilitación neuro oclusal” (RNO). Según Planas, el correcto contacto de las piezas dentarias superiores e inferiores son las guías para otras estructuras faciales, las cuales incluyen los huesos, los músculos y las articulaciones temporomandibulares, que trabajan sincrónicamente para permitir la función de la masticación. Esto hace que todas estas estructuras crezcan y se desarrollen de manera adecuada. Para solucionar a mediano y largo plazo deformidades faciales y alteraciones del crecimiento craneal, entender las repercusiones futuras de la nula atención para estos casos promueve menores dificultades en la atención de los mismos.9 llevando con ello a la toma de decisión de tratamiento, basada en el uso de un arco palatino.

La filosofía Moulin provee la posibilidad de utilizar arcos adaptados a las caras palatinas con una ejecución de fuerza mecánica ligera y controlada, mediante la cual se aplicará una biomecánica de desplazamiento vertical del diente 21(>) y 11. Los alambres de TMA estructuralmente contienen titanio en fase β , molibdeno y zirconio en una estructura fijada a alta temperatura que proporciona unas propiedades elásticas muy singulares e intermedias entre los aceros y las aleaciones típicas del níquel-titanio.

Su ventaja respeto a estos es que permiten la introducían de dobleces y pueden ser incluso soldados.

Procedimiento

Toma, medición y montaje de modelos de trabajo (Figura 2). En oclusión céntrica se obtiene una sobremordida horizontal positiva de 1 mm con una relación molar clase I. Se confeccionó el arco con un calibre con alambre TMA 0.032 impreso sobre las caras palatinas de los dientes 11 (>) y 21 en el modelo, con el objetivo de ejercer un movimiento de vertical anterior de 2.5 mm sobre los dientes ya en boca. Se colocaron módulos de separadores interdentales y se aplicó flúor. En la cita de inicio de tratamiento, se cementaron las bandas ya con las cajas palatinas soldadas sobre las cuales se posiciono el arco de alambre TMA calibre 32; hay que recordar que es obligatorio pulir cuidadosamente las puntas del alambre TMA, dejándolas romas para evitar irritación en la lengua de los pacientes, común en pediátricos, así como el adosamiento y calibración de las bandas. Se descansó sobre las caras palatinas el alambre del arco a 3 mm del cíngulo de los dientes 11 y 21, fijándose con alambre número 8, entorchado, sujetando con amarre firme, circunscrito a la corona de los dientes 54 y 64, cuidando de no provocar movilidad, avulsión o situación periodontal negativa (Figura 3), recordando que los omegas de los arcos deben de quedar separados de la mucosa de 1 a 2 mm después de ser ligados para no lesionar la encía.

Protocolo de activación

Se retiro el arco cada 72 horas, activando los omegas, abriéndolos ligera y simétricamente generando el contato propicio del arco con la cara palatina para generar la rotasión y protrución del diente 21, así como del 11 en su momento. El control a las 2 semanas demostró el acomodo correcto de los dientes centrales superiores, propiciando el avance deseado y los contactos apropiados entre los bordes incísales (Figura 4). Se mantuvo el aparato una semana posterior, con evaluación cada 72 horas para el sostenimiento del movimiento logrado. No hubo modificación o alteración de la clase I molar, tampoco en el ancho intermolar e intercanino superior, siendo que la corrección de la mordida cruzada vestibular se realizó a expensas de modificaciones anatómicas dentarias solamente. A pesar de la colocación del amarre con el alambre entorchado, tampoco hubo movilidad de los deciduos o alteración de su periodonto.

Caso 2

Paciente de 2años y 4 meses, femenino que fue presentada para valoración y consulta, primera dentición y sin caries, presentando hábito pernicioso de protrusión mandibular; normoclusión molar con mordida cruzada anterior (guía canina alterada) (Figura 5). La paciente presentó durante la valoración y consulta una conducta tipo I (- -) según la clasificación de la conducta Frankl y Wright. Mediante una cuidadosa valoración del caso, dada la situación habitual negativa, se diagnosticó como MCA funcional. El plan de tratamiento basado en la posibilidad de realizar un procedimiento práctico y adecuado fue el de realizar solo un ligero y cuidadoso desgaste de los puntos de contacto en la cúspide canina y distal de reportó la eliminación gradual de la parafunción.

Discusión

Los diversos tratamientos sugeridos en la literatura para la corrección de la mordida cruzada anterior incluyen diferentes aparatos, tanto fijos como removibles con fuertes fuerzas intermitentes o fuerzas ligeras continuas. El tratamiento de estas anomalías puede ser de las más fáciles si se realiza en edades tempranas buscando como objetivo primordial una oclusión normal, morfológicamente estable a largo plazo, funcional y estéticamente aceptable; pero si no se corrige, se puede convertir en uno de los problemas más difíciles, por las distrofias de las bases óseas que puede ocasionar y que serían irreversibles. El éxito de estos tratamientos radica fundamentalmente en el momento en que se detecte y en una correcta selección del caso. Mato, en su estudio, refiere que la totalidad de las MCAS fueron corregidas fundamentalmente en la primera semana de tratamiento, el resto dentro de los otros 15 días y su uso nunca excedió de los 21 días. Por lo tanto, se sugirió que el manejo temprano de la mordida cruzada anterior en este tipo de casos sea exitoso en la mayoría de los casos de los pacientes jóvenes tratados en su estudio.10 Ambos casos presentados en este artículo entran en el parámetro, confirmándolo.

Conclusiones

La corrección de mordida cruzada anterior será exitosa en el caso que los factores como el estadio de crecimiento, el crecimiento remanente, dirección del crecimiento sea guiado correctamente con supervisión a mediano y largo plazo (Figura 6 y 7), evitando menor riesgo de progresión a una verdadera maloclusión clase III y proveyendo de resultados más estables. De forma general se puede concluir que el arco palatino tipo Moulin en la corrección de esta anomalía demostró patrón importante de efectividad, lo que conlleva a recomendarlo como una opción rápida y con una relación costo-beneficio aceptable, siendo su utilización de manejo sencillo y práctico. En cuanto al desgaste dentario, es necesario identificar la causa, y además evaluar la cooperación del paciente para llevarlo a cabo.