Corrección de mordida proafunda con péndulo de Hilgers y microtornillos

Paciente de 13 años 1 mes de edad, presenta una mordida profunda la cual es una maloclusión que se define como una condición clínica donde los incisivos superiores recubren de manera exagerada a los incisivos inferiores. Al examen radiográfico y clínico la paciente presenta Clase II esqueletal, hipodivergente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento moderado en superior y severo en inferior así como también mordida profunda. Objetivo: corregir el perfil facial y labial, el apiñamiento maxilar y mandibular, cierre de espacios, obtención de la clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, el overjet y overbite adecuados, nivelar la curva de Spee, corrección de mordida profunda, lograr una correcta intercuspidación, la desoclusión canina y guía incisiva. Tratamiento: consistió en 2 fases, 1.- Ortopédica la cual se realizó por medio de la distalizacion con péndulo de Hilgers y la 2.- Ortodontica la cual consistió en la alineación, nivelación, control transversal, cierre de espacios, distalización superior e inferior, detallado y retención. Tiempo del tratamiento: 3 años y 5 meses.

Palabras clave: Biprotrusión, distalizacion, expansión, microtornillos, mordida, Shelf mandibular, cresta infracigomatica, péndulo de Hilgers.

La mordida profunda es una maloclusión con una etiología multifactorial y se define como una condición clínica donde los incisivos superiores recubren de manera exagerada a los incisivos inferiores, el primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusión es la identificación de su origen, considerando el grado de compromiso dental, esquelético y funcional.1

Los diferentes análisis realizados a pacientes clase II esquelética afirman que las mordidas profundas pueden producir un movimiento posterior del cóndilo de la mandíbula durante los movimientos de cierre e incluso provocar una luxación anterior del disco articular.2 La mordida profunda se considera una maloclusión de tipo vertical. Puede ser medida en milímetros, tanto en la cavidad bucal como en modelos de estudio y en cefalometrías. Conceptualmente, es cuando existe sobrepase excesivo. En condiciones normales, los incisivos superiores cubren un tercio de la altura de la corona clínica de los incisivos inferiores. Por tanto, cuando esta relación se altera y los superiores cubren completamente los inferiores, se evidencia una mordida profunda.3-6 Además, se considera responsable de una variedad de condiciones que afecta el aparato masticatorio, tales como periodontopatías, interferencias en el patrón normal de crecimiento mandibular, masticación inadecuada, trauma o estrés excesivo, bruxismo y trastornos de la articulación temporomandibular.7,8 Generalmente hace parte de discrepancias maxilomandibulares que comprometen además los planos sagital y transversal; se relaciona con mayor frecuencia con maloclusiones clase II, división 2 de Angle y patrón esquelético hipodivergente.9-11

Francisco Andrés Rodríguez Fernández. Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) Ciudad de México.

Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM.

Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Caso clínico

Se presenta una paciente de 13 años y 1 mes de edad diagnosticada como clase II canina y molar bilateral, en las fotografías intraorales tenemos en la derecha (Figura 1) e intraoral izquierda (Figura 2), el colapso maxilar y apiñamiento moderado superior (Figura 3) e inferior (Figura 4), la mordida profunda anterior, la línea media inferior desviada respecto a la superior, el overjet 4mm y overbite 30% aumentados (Figura 5).

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo se ve la clase II esquelética, con crecimiento hiperdivergente, hiperplasia sagital maxilar y proinclinación del incisivo mandibular (Figura 6).

En la radiografía panorámica se observan 32 piezas dentales, con los terceros molares que se encuentran en estadio 6 de Nolla (Figura 7).

Tratamiento

Constó de 2 fases:

1. Fase ortopédica, principalmente de distalización superior y corrección de mordida profunda, la cual se realizó con péndulo de Hilgers modificado con bite plate

2. Fase ortodóntica, siguió a la fase ortopédica, en esta fase se hizo como primer tratamiento la alineación de las arcadas por medio de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior, SS 0.018, 0.020.

En la nivelación se utilizaron arcos

Niti 0.017x 0.025 superior e inferior.

En cuanto al cierre de espacios se utilizó la mecánica de elásticos, principalmente elásticos clase II largos 3/1

6 ½ oz. Ferulizando del órgano dentario 17 al 15 y del 25 al 27, cadenas elásticas del 25 al 24 y del 14 al 15

.Posteriormente el ferulizado de los OD del 27 al 24 y del 17 al 14; cadenas elásticas del 24 al 23 y del 14 al 13 y ansas de retracción en Nitinol 0.021x0.025 (Figura 8 y 9).

Estudios intraorales de progreso

Para resolver la mordida profunda y nivelar la curva de Spee se optó por el uso una curva inversa en inferior y de un Biteplate, para lograr una intrusión en el sector anterior y extrusión en el sector posterior, la clase 1 molar y canina, para la corrección de la biprotrusión se hizo con la distalización con microtornillos de acero 2x12 mm en la cresta infracifomatiza (IZC) y 2x10 mm en Shelf mandibular de acero, además de cadenas intramaxilares y mecánica de elásticos (Figura 10-12). En la corrección del overbite, overjet y de las líneas medias se realizó stripping con la mecánica de elásticos y cadenas intermaxilares. El detallado se realizó en arcos de acero de 0.017x0.025, 0.019x0.025 superior e inferior con dobleces de primer, segundo y tercer orden, conjuntamente con el uso elásticos en caja.

Resultados

La duración del tratamiento fue de 3 años y 5 meses, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular (Figura 13), se llevó a clase I molar y canina derecha (Figura 14) e izquierda (Figura 15), la discrepancia transversal de las arcadas y la mordida profunda anterior (Figura 16), se obtuvo tripoidismo, estabilidad oclusal, máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, se observa coincidencia de las líneas medias superior inferior y facial. En cuanto a la dimensión transversal la distancia intermolar inferior aumentó 1.3 mm desde el inicio hasta el final.

Discusión

La mordida profunda es una alteración oclusal muy frecuente, que compromete al maxilar y la mandíbula, para el correcto tratamiento y abordaje de esta maloclusión es necesario un correcto diagnóstico de las bases óseas y procesos alveolares ya que se puede tratar únicamente a 1 de las maxilares o conjuntamente a los 2 así también un correcto diagnóstico acompañado de una buena planificación nos permitirá elegir el dispositivo adecuado y de esa manera mejorar el pronóstico en el paciente, para tratar esta anomalía podemos emplear diferentes mecánicas, las cuales pueden incluir el uso de elásticos intermaxilares,12 aparatología fija con arco transpalatino,13 microtornillos,14 arco lingual.15. En el CESO se manejó al paciente con anclaje esquelético temporal, colocando microtornillos en la cresta infracigomatica (IZC) maxilar y el Shelf mandibular y péndulo de Hilgers para distalizar de manera bilateral, permitiendo así realizar movimientos en un solo sentido con el fin de corregir la relacion molar y canina que al iniciar el tratamiento se encontraba alterada, además la utilización del péndulo con un bite plate permitió corección vertical de la mordida profunda.

Conclusiones

Es importante realizar un análisis y diagnóstico minucioso para establecer un tratamiento adecuado con el fin de mejorar el pronóstico y garantizar estabilidad a largo plazo siempre y cuando el paciente tome una conducta adecuada en su periodo de retención. La corrección de estas anomalías dentofaciales permitirá estabilidad oclusal, salud periodontal y de los tejidos mineralizados, así como mejoría a nivel neuromuscular y en la calidad de vida general del paciente.